ti_gerichte · 36.2019.116 · 2020-05-08 · it
Infortunio ai denti a carico della LAMal. Conferma dell'assunzione dei costi di una protesi amovibile in quanto soluzione efficace, appropriata ed economica. Non sono dati i presupposti per un rimborso di un impianto


Raccomandata

Incarto
 n.36.2019.116

cs

Lugano

8 maggio 2020

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 9 dicembre 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 7 novembre 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

1.2.
  In data 26 novembre 2018 RI 1 ha notificato al CO 1 (doc. 3) un infortunio, indicando
che mentre stava andando in bagno è scivolata in corridoio (in un bar in Italia)
sbattendo il viso sulla porta ed ha fratturato lincisivo superiore destro
(dente 11; doc. 3 e 4). Il dentista curante, dr. __________, ha emesso un
preventivo di fr. 1'446.25 per lestrazione della radice e linserimento di una
protesi parziale provvisoria al dente 11, indicando la necessità di effettuare
una radiografia in 3D per stabilire il trattamento definitivo (doc. 4).

Dopo
numerosi scambi di corrispondenza, in seguito ai quali lassicuratore sociale ha
negato la presenza del nesso di causalità naturale tra il danno al dente e
levento annunciato (doc. 6 e 9), linteressata ha inoltrato un ricorso per
denegata giustizia al TCA.

La
causa è stata stralciata il 9 settembre 2019 (inc. 36.2019.59; cfr. anche la
successiva sentenza 9C_686/2019 del 17 febbraio 2020), in seguito allemissione
della decisione formale del 7 agosto 2019 con cui CO 1 ha riconosciuto il nesso
causale ed ha stabilito di prendere a carico limporto di fr. 1'446.25 di cui
al preventivo del dr. __________ (doc. 15). Lassicuratore ha rifiutato di
assumersi i costi supplementari relativi al trattamento con protesi fissa
(impianto dentale in posizione 11) e della valutazione radiologica tridimensionale.

"()

Oggetto della controversia è sapere se lassicuratore
ha rifiutato a ragione di assumere i costi del check-up radiologico complementare
tridimensionale previsto dal Dr. __________, nonché di un eventuale trattamento
di protesi fissa.

Come indicato nella precedente decisione, il nostro
medico dentista di fiducia sottolinea che nella radiografia del 19 novembre
2018 si può osservare che tutti i denti nella zona della mandibola anteriore
sono restaurati (tramite trattamento endodontico e un perno radicolare).
Specifica, inoltre, che il dente 21 è una corona protesica supportata da
impianto con una lesione paradontale che coinvolge anche il dente 11.

Per quanto riguarda il dente 11, il nostro medico
dentista di fiducia constata che è stato sottoposto a un trattamento
radicolare, restaurato con un perno radicolare e presenta un riassorbimento
osseo interdentale, associato a una perimplantite sul dente 21 (corona
protesica su impianto). Fa inoltre osservare che il trattamento previsto dal
Dr. __________ (preventivo di CHF 1446.25) corrisponde a una cura efficace
appropriata ed economica, che consente di ripristinare la funzione masticatoria
dopo levento infortunistico del 15 novembre 2018.

().

Lei specifica che, nel suo caso, lunica soluzione sia
linserimento di un impianto. Tuttavia, data la situazione paradontale (grave
riassorbimento interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e lo spazio limitato
disponibile tra il dente 11 e il dente 12, linserimento di un impianto si
preannuncia sin dallinizio un lavoro delicato, e persino controindicato, col
rischio che insorgano complicazioni di natura funzionale (perdita dellimpianto
11 e/o del dente 12) o di natura estetica (grave riassorbimento osseo verticale
a seguito dellestrazione del dente 11 e dellinserimento di un impianto
dentale nel dente 11).

Per tutti questi motivi, il trattamento non è una
soluzione adeguata e/o appropriata.

Accusa altresì problemi di masticazione e di
pronuncia. Senza il dente 11, ci sono ancora 11 denti mascellari e 11 denti
mandibolari. Questi 22 denti rimanenti sono articolati tra loro e devono
consentire una masticazione soddisfacente. Inoltre, è risaputo che una protesi
mobile può avere ripercussioni sulla fonazione, ma è altrettanto risaputo che
esiste un progressivo adattamento di pazienti dotati di protesi che alla fine
le tollerano e parlano normalmente.

Per quanto riguarda la mancanza di osso orizzontale,
nella radiografia del 2019 si può osservare un grave riassorbimento
interdentale che non è successivo allinfortunio e che rende controindicato
linserimento di un impianto dentale.

().

Pertanto, tenuto conto di quanto precede e in base al
parere del nostro medico dentista di fiducia, è a ragione che CO 1 rifiuta di
assumere tramite lassicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i
costi del check-up radiologico complementare tridimensionale previsto dal Dr. __________,
così come qualsiasi trattamento con protesi fissa (impianto). (doc. 19)

1.3.   RI
1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I). La
ricorrente evidenzia che dopo mesi di corrispondenza lassicuratore ha infine
riconosciuto levento quale infortunio, ma si rifiuta di riconoscere
lintegralità dellimporto necessario per lintervento al dente, di cui non
conosce ancora lammontare definitivo. Ella evidenzia come il dentista fiduciario,
dr. __________, non condivide loperato del proprio curante, dr. __________, il
quale ha già inserito limpianto e deve ancora mettere il dente definitivo. La
ricorrente rileva pure di beneficiare di alcune assicurazioni complementari che
prevedono, in casi simili al suo, il pagamento di un importo massimo di fr.
4'000.--.

1.4.   Con
risposta del 9 gennaio 2020 CO 1 propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).

1.5.   In
data 20 gennaio 2020 la ricorrente ha prodotto ulteriori prove, prendendo
posizione sulla risposta di causa (doc. V).

1.6.   Il
6 febbraio 2020 le parti sono state sentite nel corso di unudienza da cui è
emerso:

"() Lassicuratore ribadisce in
questa sede la posizione del medico dentista fiduciario __________ secondo cui
la soluzione è lapplicazione di una protesi mobile parziale provvisoria
superiore.

Lassicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione
proposta dal suo medico curante tiene conto della situazione particolare della
sua bocca per la quale ci sono dei denti devitalizzati che impongono la
soluzione del dott. __________ ritenuto come la struttura provvisoria attuale
non permette una corretta masticazione, non permette di parlare senza un
difetto di pronuncia, fa passare dellaria e non è destinata a durare nel
tempo.

Il Tribunale valuterà se e come interpellare dettagliatamente
il medico fiduciario rispettivamente il curante formulando quesiti di
chiarimento e domande di specifica, si riserva lerezione di una perizia alla
luce delle risposte che eventualmente saranno date rispettivamente del
materiale probatorio acquisito, la perizia che sarà affidata a dentista
sperimentato.

Nello scritto del scorso 20 gennaio lassicurata ha
fatto riferimento anche alle prestazioni che può rivendicare sulla base della
copertura __________ per la quale è assicuratore la __________, la cui sede è a
___________. I qui rappresentanti dellassicuratore sociale, nonostante il
tenore della procura sia riferito solo allassicurazione CO 1, dichiarano di
essere legittimati a rappresentare anche lassicuratore, appartenente al
madismo gruppo che copre le ass. complementari sottoscritte dalla sig.ra __________.

().

Le parti prendono atto che il Tribunale registrerà una
procedura nuova derivante dalle pretese della sig.ra RI 1 nei confronti
dellassicuratore che copre le assicurazioni complementari. ()

Lassicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione
proposta dal suo curante è lunica possibile, alla luce della situazione
particolare della sua bocca e quindi ribadisce il suo buon diritto ad ottenere
il risarcimento della spesa che non è ancora stata affrontata e che dovrebbe
assommare a circa fr. 6'000.--.

La sig.ra ribadisce inoltre che la radiografia in 3
dimensioni è necessaria alla luce della posizione del dente e per una corretta
valutazione delle cure da prestare.

Lassicurata ribadisce che nel 1994 ha eseguito
limpianto del dente prossimo al dente 11 (21) come visibile sul doc. B3 e che
questa situazione non ha inciso minimamente sulla sua situazione come
daltronde neppure la frattura sulla parte destra che ha coinvolto lo zigomo e
indirettamente anche la parte destra del volto, e non certo la zona centrale
dove è ubicato il dente 11.

A questo punto la sig.ra RI 1 precisa che allo stato
attuale lei porta il dente provvisorio inserito in un supporto di materiale
sintetico ma allinterno dellosso è già stato inserito il perno che servirà da
supporto al dente che dovrà essere applicato da qui a un paio di settimana.
Lassicurata precisa che dovrà essere prima effettuato un calco e quindi sarà
inserito un dente.

La sig.ra spera che tutto possa essere risolto entro 1
mese e precisa di avere versato degli acconti al curante.

La sig.ra specifica che tutta questa vicenda
giudiziaria le ha portato un importante stress ed attualmente è curata con
degli ansiolitici.

Il giudice a questo punto precisa che sarà
interpellato il dott. __________ perlomeno per avere contezza delle cure sin
qui prestate e di quelle ancora previste affinché possa essere determinata in
maniera precisa la pretesa della sig.ra RI 1 fondata sulle prestazioni complementari
e anche rilevanti ai fini della procedura LAMal. Una volta ottenuta la risposta
del curante su questo punto e sulle altre eventuali richieste di chiarimento
del TCA lassicuratore potrà esercitare il suo diritto di essere sentito.

Le parti danno atto che tutti gli atti acquisiti
nellambito della procedura 36.2019.116 sono ripresi pari nella procedura
36.2020.7 e lassicuratore LCA dà atto di conoscere queste documentazioni.
(doc. IX)

1.7.   Il
7 febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________ (doc. XI), mentre il
10 febbraio 2020 la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione, tra cui
uno scritto del 13 maggio 2019 della Cassa cantonale di compensazione, Servizio
prestazioni complementari, che rifiuta lassunzione dei costi del preventivo di
fr. 1'446.25 sia perché i casi dinfortunio non sono di competenza della Cassa,
sia perché la cura proposta (impianto) non aderisce ai requisiti di semplicità
ed economicità previsti nellambito delle prestazioni complementari (doc.
XII/1).

1.8.   Il
13 febbraio 2020 linsorgente ha allegato un certificato del 12 febbraio 2020
del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ed il preventivo del
10 febbraio 2020 del dr. __________ di complessivi fr. 6'696.70 (comprensivo
dellimporto di fr. 1'446.25; doc. XIII, C1 e C2).

1.9.   In
data 17 febbraio 2020 il dentista curante, dr. __________, ha risposto ai
quesiti del TCA ed ha prodotto due distinti preventivi di medesima data, il
primo per le cure effettuate subito dopo linfortunio (fr. 1409.05) ed il
secondo per lallestimento dellimpianto e della corona in ceramica (fr.
5'204.70; doc. XIV/1+2).

1.10.   Chiamato
ad esprimersi in merito, lassicuratore con scritto datato 9 gennaio 2020 e
pervenuto il 4 marzo 2020 (doc. XVII), ha confermato la richiesta di reiezione
del ricorso, allegando una presa di posizione del 27 febbraio 2020 del dentista
fiduciario, dr. __________ (doc. XVII/1). Il 16 marzo 2020 la ricorrente ha
contestato le considerazioni di CO 1, rilevando che nel frattempo è stata
sottoposta allintervento prospettato dal proprio curante con linserimento
dellimpianto fisso, ciò che le permette di masticare e parlare perfettamente,
a differenza di quanto avveniva in precedenza con la protesi amovibile (doc.
XIX).

in diritto

in ordine

2.1.   Oggetto
della presente procedura è unicamente il ricorso inoltrato dallassicurata
contro la decisione su opposizione emessa da CO 1 il 7 novembre 2019 e meglio
le prestazioni richieste in applicazione della LAMal.

Nella
misura in cui linsorgente fa valere prestazioni che si fondano sulle
assicurazioni complementari __________ e __________, il suo ricorso si rivela
irricevibile. Esse saranno esaminate nellambito della parallela procedura
36.2020.7, come indicato nel corso delludienza del 6 febbraio 2020 (doc. IX).

nel
merito

2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal
accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio
(definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna
assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5
LPGA).

La copertura del rischio
d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo
sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le
lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare
quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre
1991, pag. 123;Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di specie trova
applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 15 novembre
2018 su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento
previsto dal dr. ___________, medico dentista, non risulta essere a carico di
un altro assicuratore contro gli infortuni (doc. 3).

2.3.   Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio
l'assicuratore copre le medesime
prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure
di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio
come segue:

"È considerato infortunio qualsiasi
influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un
fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che
provochi la morte.".

La definizione di infortunio
voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa
nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore
sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA
(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18
settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

"Par accident, on entend
toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain
par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou
mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo
il considerando 1 della DTF 122 V 232,

"Depuis l'entrée en
vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal)
du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une
définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi.
Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision
relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante:«Par accident, on entend toute atteinte
dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause
extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle
une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil desÉtats
à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances sociales («qui compromet
temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui
entraîne la mort»[FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid.2b, 283 consid. 2a ainsi que les
références)." ().

Dal canto suo, Ueli Kieser si
esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed.,
Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78):

"b) Bei der Ausarbeitung
des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene
vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4
Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232
 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG
weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in
Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt,
dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse.
Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen
Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen
Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition
von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung
der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde
(vgl.Maeschi, Kommentar, N 10 zu
Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt
das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im
bisherigen Sozialversicherungsrecht eineinheitlicher UnfallbegriffVerwendung
fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV
sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster
Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S
176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche
Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff
weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E.
1.1)."

Come rammenta l'autore
zurighese, con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente
relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata
in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e
alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria
validità (RAMI 2004 pag. 576).

A mente di questo TCA, i
concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere
parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione contro
le malattie.

Cinque sono dunque gli elementi
costitutivi essenziali dell'infortunio, che devono essere realizzaticumulativamente(fra le ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o
psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di
tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Sul tema si vedano inoltre le
puntualizzazioni diAldo Borella,
La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di
infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato
dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 eGhélew/Ramelet/Ritter,Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.

2.4.   Il
diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza
di unnesso di causalità naturale, anche solo parziale, tra l'evento
infortunistico ed il danno alla salute. Questo presupposto è da considerarsi
adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il
danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel
modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato
la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se
del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una condizionesine qua nondel danno.

È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi
essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il
principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende
che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri
possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto
a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF
8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid.3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid.1b).

2.5.   Inoltre,
secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, STF
8C_313/2012 del7 giugno 2012, consid. 2;STF 8C_790/2010,
consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si
manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli
infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce
(più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da
ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici (STFA U
319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò
si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il
raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; RAMI
1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b [U 61/91]).

L'estinzione del nesso di
causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza
preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la
semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente
(STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4). Trattandosi della
soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe
all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid.2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76
consid. 4b [U 61/91]; STF8C_313/2012 del 7 giugno 2012,
consid. 2), chedeve provare che le cause
riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza
di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U
180/93]).

2.6.   Il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di unnesso
di causalità adeguatatra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STF
8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 7.1).

Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle
cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come quello che
si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea generale propiziata
dall'avvenimento (DTF 129 V 177consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125
V 456 consid.5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla
salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone,
in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni
particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si
producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in
presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante
(DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).

2.7.   Per quanto riguarda i danni alla
salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari, la causalità naturale
si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo contesto, la questione di
sapere se l'evento infortunistico,secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a provocare un effetto come
quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato
dall'evento in questione (DTF 129 V 177 consid. 3.2), non gioca praticamente
alcun ruolo per ammettere l'obbligo a prestazioni (DTF 134 V 109 consid. 2.1 e
riferimenti).

Trattandosi di danni dentari
con stato morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a quella
naturale - potrebbe venire negata soltanto se si potesse ammettere che il dente
indebolito dallo stato morboso preesistente,approssimativamente
allo stesso momento,non avrebbe resistito a una normale sollecitazione(DTF 114 V 169 consid. 3b).

2.8.   In
concreto, dopo un iniziale tergiversare da parte dellassicuratore,
questultimo ha infine riconosciuto che quanto accaduto alla ricorrente il 15 novembre
2018 mentre si trovava in un bar in Italia (doc. 3: stavo andando in bagno
e sono scivolata in corridoio sbattendo il viso sulla porta () rottura radice
incisivo centrale superiore destro) va considerato quale infortunio, anche
se lo stato in cui versava il dente 11, la cui radice e la cui corona si è
fratturata, avrebbe svolto un ruolo preponderante (75 per cento; cfr.
doc. 15).

Accertato
che lassicuratore ha riconosciuto levento del 15 novembre 2018 quale
infortunio, non è più necessario disquisire oltre circa lincidenza avuta dal
dente danneggiato (11).

Unico
oggetto del contendere resta pertanto il tipo di cura cui ha diritto
linsorgente (protesi amovibile oppure impianto) e leventuale presa a carico
della radiografia tridimensionale (cfr. anche decisione su opposizione
impugnata).

Con
la decisione su opposizione lassicuratore ha riconosciuto allinsorgente il
rimborso di un importo di fr. 1'446.25, pari al preventivo del 18 gennaio 2019
del curante, dr. __________ quale intervento per il ripristino della frattura
della corona e della radice del dente 11, e meglio lestrazione del dente e
linserimento di una protesi provvisoria (doc. 19).

CO
1 rileva che il trattamento previsto dal Dr. __________ (preventivo di CHF
1'446.25) corrisponde a una cura efficace, appropriata ed economica, che
consente di ripristinare la funzione masticatoria dopo levento infortunistico
del 15 novembre 2018 (doc. 19).

Lassicuratore
ha invece rifiutato di assumersi i costi di un impianto, aggiungendo che data
la situazione parodontale (grave riassorbimento interdentale tra il dente 11 e
il dente 21) e lo spazio limitato disponibile tra il dente 11 e il dente 12,
linserimento di un impianto si preannuncia sin dallinizio un lavoro delicato,
e persino controindicato, col rischio che insorgano complicazioni di natura
funzionale (perdita dellimpianto 11 e/o del dente 12) o di natura estetica
(grave riassorbimento osseo verticale a seguito dellestrazione del dente 11 e
dellinserimento di un impianto dentale nel dente 11) (doc. 19).

Da
parte sua la ricorrente sostiene che la posa di un impianto sia lunica
soluzione possibile applicabile al caso di specie.

Unitamente
alla risposta del 17 febbraio 2020 ai quesiti posti dal TCA, il dr. med. __________
ha prodotto due preventivi datati 17 febbraio 2020 (doc. XIV/1+2).

Con
il primo ha esposto le cure effettuate subito dopo linfortunio (segnatamente
estrazione del lembo, cura della ferita e protesi provvisoria). Limporto di
fr. 1'409.05 differisce rispetto a quello indicato nel preventivo del 18
gennaio 2019 di fr. 1'446.25, poiché non figura più lammontare di fr. 37.20
relativo alla posta controllo della ferita.

Il
secondo preventivo di fr. 5'204.70 è inerente il lavoro necessario per la posa
dellimpianto e della corona al dente 11.

2.9.   Va
qui evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni
definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni
di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e
l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33
cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14
ottobre 2002, consid. 1.3).

L'art. 56 cpv. 1
LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a
quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli
assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di
trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid.
3).

Per costante giurisprudenza
sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;
RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b)
sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate
nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto
dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il
diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287).

L'assicurato non ha alcun
diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi se due misure risultano
efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del
trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal
attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) che è
divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si
occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.
Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico
di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d).

In presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamenteprevedere il buon
esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare
efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster,
Krankenversicherung in:Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],
Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza
prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.
5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità
diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su
quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene
mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in
base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg.
494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici
(DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti,
l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve
essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un
determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni,
vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta
rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne
eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento aMaurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno
1996, pag. 52).

2.10.   Una
misura èefficacequando è dimostrata secondo metodi scientifici e
permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico
ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.4.4.1,
pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche
sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV
132 pag. 279).

L'adeguatezzadella misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel
valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli
effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi
delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare
a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei
rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138
consid. 5;STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.4.4.2,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si
intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione
medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del
carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a;STF
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.4.4.2, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicitàinterviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o
terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione
degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure
permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto
all'altra, l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura
più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4;STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,
consid.4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il
criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle
misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento,
segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere effettuata in
ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b;STF
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.4.4.3, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti).

2.11.Come ricordato nella STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015, e ripreso nelle
successive STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 e STCA 36.2019.35 del 4 dicembre
2019, la sentenza9C_576/2013 del 15 aprile 2014 emanata in ambito di
prestazioni complementari all'AVS/AIprevede la possibilità di
rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali
della Svizzera (VKZS-Empfehlungen) per interpretare le nozioni di una
cura dentaria semplice, economica ed adeguata (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio
2015 consid. 10).

In
quell'occasione, l'Alta Corte ha respinto la censura ricorsuale secondo cuidette
Raccomandazioni, espressamente indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul
rimborso delle spese di malattia e di invalidità nelle prestazioni
complementari emessa dal Consiglio di Stato del Cantone di Basilea Città [KBV;
SG 832.720], non sarebbero incluse nella delega dell'art.14 cpv.
2 LPC, laddove esse limitano il rimborso dei costi all'esigenza
dell'economicità e dell'appropriatezza delle prestazioni. Contrariamente all'opinione
del ricorrente l'obbligo prestativo non viene quindi limitato ulteriormente, ma
le Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti cantonali della
Svizzera (AMDCS) servono piuttosto nel senso di linea guida per interpretare e
concretizzare i concetti giuridici indefiniti di "semplice",
"economico" e "appropriato" per i trattamenti dentari
nell'ambito delle prestazioni complementari, dell'aiuto sociale e dell'asilo.
In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato, unitamente alla Società Svizzera di
Odontostomatologia, specifiche direttive (cfr. N. 5308 e Allegato IV delle DPC
in essere fino al 31 dicembre 2007).

Pertanto, il
rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle Raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile
(Carigiet/Koch,
Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210).

È conforme al
diritto federale se le autorità amministrative che si occupano delle
prestazioni complementari si attengono a queste Raccomandazioni d'uso alla
stregua di linee direttive.

Secondo queste
direttive, una prestazione medica èefficacequando essa è
oggettivamente utile per la diagnosi posta, per le misure terapeutiche e per le
cure desiderate.

L'efficaciadesigna il nesso di causalità tra le misure mediche ed il successo
medico sulla guarigione.

L'adeguatezzaha per condizione l'efficacia e si valuta principalmente secondo criteri
medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici
e terapeutici.

L'economicitànell'ambito della LAMal presuppone l'efficacia e l'adeguatezza. È il criterio
determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra
vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio
d'economicità.

Adeguatezza ed
economicità presuppongono la necessità di una misura medica.

Inoltre, le
Raccomandazioni G dell'AMDCS relative alle corone, ai ponti e alle protesi su
impianti prevedono chele protesi fisse di dentiele corone su impiantisono molto confortevoli, costano molto e non rispondono ai criteri di
semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le
protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi
eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione
molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine
superiore normalmente a 10 anni.

In effetti, il
Tribunale federale (delle assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti
entrano in considerazione conviene, nell'ambito delle prestazioni
complementari, come in quello della malattia, comparare i rispettivi costi e i
benefici dei trattamenti previsti. Se uno fra questi permette di raggiungere lo
scopo ricercato - il ristabilimento della funzione masticatoria - ed è
sensibilmente meno caro degli altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso
dei costi del trattamento più caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5
agosto 2002 consid. 2).

Nella citata DTF
124 V 196, lallora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale) ha stabilito nel 1998 che lecure dentarie di
cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino
della funzione masticatoria mediante protesi dentaria qualora sia stato
necessario procedere all'estrazione di denti.

LAlta Corte si è
chinata sul caso di un assicurato che nel 1996 ha subìto un intervento
chirurgico di sostituzione di una valvola cardiaca. A tale scopo, egli ha
dovuto farsi estrarre diversi denti per evitare dei focolai infettivi, ciò che
in seguito ha comportato la necessità di confezionare due protesi. La Cassa
malati non ha voluto assumersi lonorario del dentista (Fr. 5'000.-),
affermando che soltanto i trattamenti dentaripreoperatori sono a carico
dellassicurazione malattia obbligatoria, mentre nel caso concreto si trattava
di una curapostoperatoria.

Il TFA ha
concluso diversamente e ha accolto il ricorso, affermando che le cure dentarie
a carico della Cassa malati comprendono anche le misure protesiche destinate a
conservare o a ristabilire la funzione masticatoria che diventano necessarie
con lestrazione di denti, visto che il trattamento medico comprende non solo
le misure mediche per la cura della malattia, ma ingloba anche le misure che
servono ad eliminare i danni secondari dovuti alla malattia. Ciò vale in
particolare per la presa a carico di impianti o di protesi volte al rispristino
della situazione anteriore nel caso delleliminazione di una parte del corpo.
La confezione delle protesi in questione è quindi stata ritenuta come un
trattamento necessario alleliminazione dei focolai infettivi, ma il carattere
economico della misura doveva ancora essere esaminato dalla Cassa malati.

Inoltre, con sentenza
pubblicata in DTF 128 V 54, al consid. 2 l'Alta Corte, a proposito del
ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite
giovanile progressiva, ha stabilito che linserzione di impianti dentari,
quandanche presentante certi vantaggi nei confronti della consegna di protesi
amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica.
Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere a una
ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti
previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della
funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera
più economica, lassicurato non ha diritto al rimborso dei costi del
trattamento più oneroso (DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).

In quelloccasione lAlta Corte
ha inoltre affermato:

"3.

c) () Il est vrai que, par rapport au
traitement par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des
avantages sur les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant
éventuellement aussi un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction
masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments pour la patiente, la
différence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en
l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement
le moins économique (cf. FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de
traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne
le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536;
voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:
Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40
sv.).

Par conséquent, le traitement au moyen
d'implants ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens
de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en
charge.".

In una recente STF 9C_637/2018
del 28 marzo 2019, il Tribunale federale ha respinto il ricorso di
un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 ha chiesto alla sua Cassa malati di
assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la ricostruzione della parte
anteriore del mascellare superiore, in parte con impianti, danneggiata in un
incidente. L'assicuratore malattia era disposto a riconoscere solo i costi in
ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata e il Tribunale
cantonale, che si è fondato sui pareri del medico dentista fiduciario siccome
comprensibili e conclusivi (cfr. consid. 3.1), ha confermato tale soluzione
(cfr. consid. 2.1).

Il medico dentista interpellato
dalla Cassa malati ha riferito che corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su
impianti quanto una protesi scheletrata erano efficaci e adeguati per colmare
l'assenza dei denti frontali superiori. Ciò poteva essere ottenuto in modo
accettabile con entrambe le soluzioni. Se veniva effettuata una buona igiene
orale, la possibilità di comparsa di carie nei denti fissi non aumentava. Il
medico dentista fiduciario ha sottolineato che l'espressione facciale cambiava
quando non si indossava la protesi scheletrata, che però, a parte quando
avveniva la pulizia, la stessa poteva essere indossata tutto il tempo. Una
protesi ben fatta non è riconoscibile in quanto tale. Inoltre, la durata delle
due possibili soluzioni era pressoché la stessa (cfr. consid. 3.2).

Per l'autorità di prima
istanza, sia la ricostruzione con impianti sia la protesi amovibile
rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma il Tribunale cantonale è
giunto alla conclusione che una fornitura di impianti circa quattro volte più
costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (cfr. consid. 3.3).

La ricorrente ha segnalato
alcuni inconvenienti della protesi parziale e ne ha negato l'adeguatezza. Essa
ha sostenuto che l'estetica era gravemente compromessa durante il mancato
utilizzo della protesi, poiché la sua espressione facciale cambiava e ciò
capitava più volte al giorno quando doveva levarla per pulirla. Il Tribunale
federale ha tuttavia affermato che questa circostanza non poteva portare a
ritenere non adeguata la protesi scheletrata; era comprensibile che la
ricorrente si volesse appartare quando doveva pulire la protesi e non svolgere
questa procedura davanti ad amici e familiari, ma questo era anche l'unico
momento in cui la protesi doveva essere rimossa, poiché altrimenti poteva
essere portata in modo permanente (cfr. consid. 4.1).

L'Alta Corte ha poi osservato
che il Tribunale cantonale era giunto alla conclusione, basandosi sul parere
del medico dentista di fiducia della Cassa malati, che una protesi mobile, come
tale, non è visibile dalla distanza che si tiene quando si parla con qualcuno.
Inoltre, l'obiezione della ricorrente secondo cui la sua capacità di parlare
era parzialmente compromessa da una tale protesi non era stata comprovata (cfr.
consid. 4.2).

Pertanto, il Tribunale federale
ha concluso che l'autorità inferiore non ha violato il diritto federale
affermando che entrambi gli approcci terapeutici fossero efficaci e adeguati.
Fra varie misure appropriate può essere riconosciuta solo la prestazione
obbligatoria significativamente più economica. Di conseguenza, non vi è
fondamentalmente nessun diritto al trattamento con impianti, se l'occlusione
della parte anteriore mascellare può essere ripristinata in modo adeguato ed
economico anche con un restauro protesico convenzionale. Nella fattispecie, il
TF ha concluso che il trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi
per la ricorrente in termini di estetica e comfort rispetto alla protesi
amovibile. Contrariamente a quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli
inconvenienti tra i due tipi di trattamento non erano così significativi da
giustificare la presa a carico dei costi di un impianto (cfr. consid.4.4: "Zusammengefasst
verletzte die Vorinstanz mit der Annahme, beide Behandlungsansätze seien
wirksam und zweckmässig, kein Bundesrecht. Von verschiedenen zweckmässigen
Massnahmen kann nur die deutlich kostengünstigere Pflichtleistung sein (BGE
139 V 135E.
4.4.3 S. 140;128 V
66E. 6 S. 69
f.;124 V
196E. 3 S.
200; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018,
S. 244 Rz. 46 zu Art. 31 KVG). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein
Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der Oberkieferfront
auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen
prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im vorliegenden Fall
mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich zur
herausnehmbaren Prothese Vorteile für die Beschwerdeführerin in Bezug auf die
Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die
Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall,
insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten
psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden können (E. 4.3 oben),
jedoch nicht derart signifikant, dass sie eine Kostengutsprache für die
Implantatversorgung rechtfertigen würden (vgl.BGE
128 V 54E. 3c
S. 58 f. mit Hinweisen).".

2.12.   In
concreto il medico fiduciario, dr. __________, nelle more amministrative, il 25
luglio 2019, diagnosticata una frattura corono-radicolare del dente 11
(incisivo centrale superiore destro), ha evidenziato che considerato il
danno, il fornitore di cure propone lestrazione del dente e la sua
sostituzione con una protesi temporanea. È prevista una valutazione
radiografica complementare tridimensionale; lassicuratore deve pertanto
mettere in conto il pagamento di trattamenti aggiuntivi i cui costi potrebbero
essere relativamente elevati (doc. 14). Il fiduciario ha aggiunto che sulla
radiografia del 19.11.2018 tutti i denti della zona mascellare anteriore sono
restaurati (mediante trattamento endodontico e perno radicolare). Il dente 21 è
costituito da una corona protesica impiantata che presenta una lesione
parodontale che coinvolge anche il dente 11. Rispondendo ad alcune domande
poste dallassicuratore, il dr. __________ ha affermato che il dente 11 ha
subito un trattamento canalare, è stato restaurato mediante perno radicolare e
presenta un riassorbimento osseo interdentale, associato a una perimplantite
sul dente 21 (corona protesica su impianto).

Circa la cura proposta lo
specialista ha rilevato che il trattamento suggerito (preventivo di 1446.25
franchi fatto dal Dr. __________ in data 29.12.2018) consiste nellinserimento
di una protesi mobile (estrazione del dente 11 e sostituzione mediante protesi
provvisoria mobile parziale superiore). I trattamenti di questo tipo sono
considerati economici. Tuttavia, lassicuratore deve mettere in conto il
pagamento dei costi di un ulteriore trattamento con protesi fissa impiantata,
siccome il medico specialista prevede di svolgere una valutazione radiografica
tridimensionale del profilo ossoso del mascellare superiore. Questo tipo di
trattamento con protesi fissa è molto più costoso a quello proposto dal dr. __________.

Dopo aver risposto ad alcune
domande relative al nesso di causalità, circa la proposta di risoluzione del
caso, il dentista fiduciario ha affermato: lassicuratore accetta la presa
a carico dellestrazione del dente 11 e la sua sostituzione mediante protesi
mobile parziale superiore; tuttavia, per le ragioni sopraesposte,
lassicuratore può rifiutare di assumersi i costi della valutazione
radiografica complementare tridimensionale o di altri eventuali ulteriori
trattamenti (doc. 14).

In une-mail del 1° settembre
2019 del dentista curante, dr. __________ alla ricorrente, lo specialista
evidenzia: alternative economiche DEFINITIVE in questo specifico caso non
ne vedo. A dire il vero una ci sarebbe. Una protesi mobile scheletrata di un
solo dente. Vorrei vedere se il loro dentista di fiducia se accetterebbe una
soluzione simile nella sua bocca. (doc. B4).

Il 17 ottobre 2019, prendendo
posizione sullopposizione della ricorrente, il dentista fiduciario ha aggiunto
che tenuto conto della situazione parodontale (grave riassorbimento
interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e dello spazio limitato disponibile
tra il dente 11 e il dente 12, linserimento di un impianto si preannuncia sin
dallinizio un lavoro delicato, e persino controindicato, col rischio che
insorgano complicazioni di natura funzionale (perdita dellimpianto 11 e/o del
dente 12), o di natura estetica (grave riassorbimento osseo verticale a seguito
dellestrazione del dente 11 e dellinserimento di un impianto dentale nel
dente 11). Per tutti questi motivi, il trattamento tramite impianto non è una soluzione
adeguata e/o appropriata.

Egli, circa la censura
sollevata dalla ricorrente, secondo cui non può più masticare, mangiare e
parlare correttamente in quanto le manca un dente (incisivo superiore destro),
ha affermato senza il dente 11, rimangono ancora alla paziente 11 denti
mascellari e 11 denti mandibolari. Questi 22 denti rimanenti sono articolati
tra loro e devono consentire alla paziente di masticare in modo soddisfacente.
È risaputo che una protesi mobile può avere ripercussioni sulla fonazione, ma è
altresì risaputo che esiste un progressivo adattamento di pazienti dotati di
protesi che alla fine le tollerano e parlano normalmente. Lo specialista
ha poi aggiunto che nella radiografia del 2019 si può osservare un grave
riassorbimento interdentale che non è successivo allinfortunio e che rende
controindicato linserimento di un impianto dentale (doc. 18).

Il 18 gennaio 2020 il dentista
curante, dr. __________, ha preso posizione, affermando che il mio
preventivo inviato a __________ riguardava unicamente un trattamento durgenza
immediato, ossia PROVVISORIO. Sul formulariolesioni dentarie era
stato specificato che avrei proposto una cura definitiva dopo aver eseguito una
radiografia 3D () ed ha poi aggiunto:

"()

().

Leggendo lincarto in mio possesso mi sembra di capire
che per ben due volte la ES non abbia voluto riconoscere linfortunio e che
dopo i vari ricorsi è disposta a prendersi a carico unicamente una cura
provvisoria! Pratico questa professione da 37 anni e di casi assicurativi ne ho
trattati diversi ma un modus operandi simile, fortunatamente, non lho mai
visto.

I signori della ES si sono arroccati sullarticolo 32
LAMal che parla di proposta/cura efficace, appropriata ed economica. Per quanto
riguarda i due primi parametri la mia lo è. Non è economica ma alternative
DEFINITIVE sensate per questo specifico caso non ne vedo e non ce ne sono.

La radiografia 3D, inoltre, è una procedura
riconosciuta scientificamente soprattutto in zone delicate. In questo caso è
quasi dobbligo in quanto tra i due impianti è presente il canale incisivo, una
struttura anatomica contenente vasi sanguigni e un nervo. Lo stesso __________
parla di lavoro delicato. () (doc. B2)

Il 7
febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli:

Il 7 agosto 2019 lassicuratore ha riconosciuto la
presa a carico del trattamento come a preventivo di fr. 1'446.25. Il medico
fiduciario dellassicuratore sostiene infatti che lestrazione del dente 11 e
la sua sostituzione con una protesi amovibile parziale provvisoria superiore
rientra nei parametri di una cura efficace, economica ed appropriata.  CO 1 ha
invece rifiutato di assumersi i costi della radiografia tridimensionale e di
uneventuale applicazione di protesi fissa poiché non adempirebbe le condizioni
dellart. 32 LAMal (efficacia, appropriatezza ed economicità).

Ai fini del giudizio le chiediamo di rispondere,entro
15 giorni, alle seguenti domande, motivando adeguatamente le risposte.
A questo proposito alleghiamo copia dello svincolo dal segreto professionale
sottoscritto da RI 1 il 6 febbraio 2020 (doc. X, 36.2019.116):

1. Quali cure sono state effettuate fino ad ora in
relazione con lavvenimento del 15 novembre 2018?

2. Quali cure devono ancora essere prestate e per
quale motivo sono necessarie? In particolare perché occorre effettuare una
radiografia tridimensionale e procedere con la posa di un impianto?

3. È già stata emessa una fattura definitiva per le
cure mediche riconosciute dallassicuratore malattie (preventivo del 29
dicembre 2018)? In caso di risposta positiva le chiediamo di trasmettercene una
copia. In caso di risposta negativa le chiediamo di indicarcene le ragioni.

4. A quanto ammonta il preventivo per lapplicazione
della protesi fissa e per la radiografia tridimensionale? Le chiediamo di
trasmettercene una copia.

5. La soluzione approvata dallassicuratore, nel
preciso caso di specie, è appropriata, efficace ed economica? In caso di
risposta negativa, voglia motivare la sua risposta.

6. Il medico fiduciario afferma che la posa di un
impianto del dente 11 non è adeguata e/o appropriata a causa della situazione
paradontale (grave riassorbimento interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e
dello spazio limitato disponibile tra il dente 11 e il dente 12. Egli afferma
che linserimento di un impianto, nel caso di specie, è un lavoro delicato e
controindicato col rischio che sorgano complicazioni di natura funzionale
(perdita dellimpianto 11 e/o del dente 12) o di natura estetica (grave
riassorbimento osseo verticale a seguito dellestrazione del dente 11 e
dellinserimento di un impianto dentale nel dente 11). Con scritto del 18
gennaio 2020 Lei ha già in parte preso posizione su queste affermazioni. Le
chiediamo di voler precisare per quale motivo la posa di un impianto rispetto
alla soluzione della protesi amovibile fissa è, a suo parere, maggiormente
efficace, appropriata ed economica.

7. Vi sono altre cure, oltre a quelle qui in
discussione, maggiormente economiche rispetto alla posa di un impianto al dente
11, ma altrettanto efficaci ed appropriate per la cura di RI 1? (doc. XI)

Il
17 febbraio 2020 il dr. __________, medico dentista, ha affermato:

La
ricorrente ha inoltre prodotto un referto del 12 febbraio 2020 del dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, il quale ha affermato che la persona
summenzionata è sotto trattamento specialistico dal 21.07.2009. Nel corso del
mese di giugno 2019 si è assistito ad un peggioramento del suo stato
psicopatologico. Questo stato in parte è reattivo al contenzioso che la stessa
mantiene con la sua cassa malati (doc. XIII/C2).

2.13.   Alla
luce delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante della
ricorrente, sia dal medico dentista fiduciario della Cassa malati, tenuto conto
dellart. 32 LAMal secondo cui soltanto le spese per trattamenti dentari
efficaci, economici e appropriati sono rimborsate, come pure della consolidata
giurisprudenza in materia ribadita ancora recentemente (cfr. la sentenza
9C_637/2018 del 28 marzo 2019), d'avviso di questo Tribunale si deve concludere
che le cure dentarie approntate dal dr. __________, medico dentista,
indipendentemente dalla questione dellefficacia e dellappropriatezza,nonadempiono al principio dell'economicità della cura previsto dall'art. 32 LAMal.

Lopzione della protesi
parziale amovibile, riconosciuta in quanto efficace, appropriata ed economica
dallassicuratore (ed anche dal dentista curante [doc. XIV, risposta 5: La
soluzione è appropriata, efficace ed economica ma è pur sempre provvisoria])
va confermata,non presentando, dal profilo medico, differenze di
rilievo con la protesi fissa.

Certo, per il medico dentista
curante la motivazione alla base della sostituzione del dente estratto con
l'inserimento di un impianto risiede nel fatto che è definitiva, fissa,
duratura e con una prognosiestremamentefavorevole. Ciò di principio
vale tuttavia per tutti gli impianti.

Nel caso concreto,rispetto alla realizzazione di una protesi amovibile,il
confezionamento di un impianto nonpresenta comunque vantaggi di
natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi
minori, una prognosimaggiormentefavorevoleper quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive-, tali da
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara.Non vi è
alcun motivo particolare, dettato dall'eccezionalità della situazione, per
concludere che l'inserimento di un impianto, seppure meno economico, possa
avere la meglio sul confezionamento di una protesi mobile.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti