ti_gerichte · 32.2009.133 · 2009-05-27 · it
Beneficiaria di mezza rendita A fa valere un peggioramento dello stato di salute. La documentazione medica agli atti (valutazione SAM) non permette di oggettivare un globale peggioramento del quadro valetudinario. Viene confermato il diritto dell'A. ad una mezza rendita d'invalidità

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2009 32.2009.133
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2009 32.2009.133
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2009 32.2009.133

Raccomandata
Incarto n.
32.2009.133
LG
/
sc
Lugano
15 ottobre
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 giugno 2009 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 27 maggio 2009 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1960, precedentemente attiva in qualità di operaia presso la __________, __________,
in data 27 marzo 2001 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di
prestazioni AI per adulti segnalando di essere affetta da “discopatia
degenerativa L5/S1” (doc. AI 3-1/5).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, l’UAI con decisione del 17 settembre
2002, cresciuta incontestata in giudicato, ha attribuito all’assicurata una
mezza rendita d’invalidità a far tempo dal 1° gennaio 2001 (doc. AI 20-1).
1.3.   Con scritto
del 27 marzo 2006 RI 1 ha chiesto all’Ufficio AI una revisione del caso “…
in
quanto la mia malattia (discopatia degenerativa lombare L5-S1), mi dà seri
problemi anche agli arti inferiori, i dolori s’irradiano alle caviglie e ai
piedi, e questo comporta molti disagi a stare in piedi a lungo. Vi faccio
presente che dal mese di dicembre 2005, si è riacceso il problema della discopatia
cervicale cronica C5-C6, causandomi forti dolori al collo e al braccio destro
”
(doc. AI 26-1). Con certificato medico del 19 aprile 2006 il Dr. __________ ha
confermato all’UAI il peggioramento della patologia vertebrale (doc. AI 28-1).
1.4.   L’Ufficio AI
ha avviato nel mese di ottobre del 2006 una procedura di revisione e in data 26
giugno 2007 ha comunicato all’assicurata la necessità di un accertamento medico
presso il Dr. __________, spec. FMH in reumatologia e medicina interna, che ha
avuto luogo in data 2 luglio 2007 (doc. AI 52-1).
1.5.   Il 10 maggio
2008 la Dr.ssa __________, medico curante dell’assicurata, ha chiesto all’UAI di
rivalutare il quadro clinico di RI 1, a seguito di un nuovo importante
aggravamento dei sintomi lamentati (doc. AI 66-1)
1.6.   In data 18
agosto 2008 l’UAI ha comunicato all’assicurata la necessità di un accertamento
medico ambulatoriale presso il SAM (doc. AI 76-1, 80-1).
Esperito
tale accertamento, per il tramite di una perizia bidisciplinare (doc. AI 86-1),
l’Ufficio AI, con decisione del 27 maggio 2009 (doc. AI 101-1), preavvisata con
progetto del 27 marzo 2009, ha respinto la richiesta di aumento della rendita
d’invalidità.
1.7.   Contro
questa decisione l’insorgente, rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un
tempestivo ricorso al TCA postulando in via principale l’annullamento della
decisione e il riconoscimento di una rendita AI al 100%, a far tempo dal 26
marzo 2006. In via subordinata l’assicurata ha chiesto di essere messa al
beneficio di misure di reintegrazione professionale (doc. I).
Sostanzialmente
la ricorrente ha contestato la valutazione medica svolta dall’amministrazione
che non avrebbe tenuto conto del peggioramento del quadro valetudinario.
In
particolare, dall’estate del 2005 l’assicurata ha cominciato a soffrire, oltre
alla patologie precedentemente diagnosticate, anche di dolori cervicali e dal
2008 di una fibromialgia e di una sindrome somatoforme da dolore persistente.
Secondo l’avv.
RA 1 “…
ritenuto come la mezza rendita AI fosse stata erogata nel 2002 per
patologie legate alla schiena e che nessun altra patologia era stata allora
riscontrata, non vi è alcun dubbio che lo stato di salute della ricorrente
abbia subito delle modifiche dal 2002 ad oggi
”.
Sulla
base delle certificazioni del medico curante e del Dr. __________ l’insorgente
ha dunque chiesto che venga svolta una nuova valutazione peritale che possa
confermare l’inabilità lavorativa totale, o nella misura del 70%, per qualsiasi
genere di attività. In merito alle valutazioni peritali svolte dal SAM viene
contestato, in particolare, il mancato cumulo dell’incapacità lavorativa in
ambito reumatologico (50%) con quella in ambito psichiatrico (20%). I disturbi
psichici subentrati negli ultimi 2-3 anni, sommati alle patologie fisiche
croniche,  non permetterebbero infatti di esigere dall’assicurata che sfrutti
la sua residua capacità lavorativa (doc. I).
A
sostegno delle proprie argomentazioni la ricorrente ha prodotto la perizia del
5 maggio 2006 svolta dal Dr. __________ per conto dell’assicurazione __________
(doc. H) e il certificato medico del 29 aprile 2009 del Dr. __________ (doc.
N).
1.8.   L’UAI, in
risposta, fondandosi sulla valutazione peritale del SAM e sulle indicazioni del
SMR si è riconfermato nel proprio provvedimento negando il riconoscimento di un
grado d’inabilità maggiore come richiesto dall’assicurata. Anche dal profilo
economico non vi sono i presupposti per una rivalutazione del caso. L’UAI ha
infatti reputato che è nella precedente attività lavorativa, possibile nella
misura del 50%, che vige il minor discapito economico (doc. IV).
1.9.   In data 25
agosto 2009 la rappresentante dell’assicurata ha trasmesso a questa Corte copia
dello scritto del 20 agosto 2009 del Dr. __________ della Clinica __________ di
Zurigo chiedendo che venga esperita una perizia giudiziaria (doc. IV).
1.10.   Con
osservazioni del 4 settembre 2009 l’UAI ha ribadito che la perizia svolta dal
SAM in data 19 gennaio 2009 è consona ai presupposti dettati dall’Alta Corte e
le va pertanto riconosciuta piena forza probatoria (doc. VIII).
Il doc.
VIII è stato trasmesso all’assicurata per conoscenza (doc. IX)
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza
(ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle
prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai
sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione di sapere se vi sia stato o meno un peggioramento
delle patologie invalidanti di cui è affetta l’assicurata giustificante, in via
di revisione, un aumento del grado di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore sino dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati
hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre
quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.     Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di
una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande
invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si
ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del
grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è
stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il
grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è
modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3
OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno
per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era
insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni
previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione
allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente
continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di
aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento
determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi
senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994
nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che
le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una
modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invaria­ta,
sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a;
STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268;
Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag.
258).
Circa gli
effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un
assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la
riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è
messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la
notifica della decisione.
2.4.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA
del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i
danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1
LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette
- le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti
di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F.,        I
148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata
in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che
un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno
duratura.
Tali criteri sono stati
così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.:
pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente
confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di
regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della
capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René
Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San
Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in
quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti
medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile
dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua
sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società
(DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127
V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in
casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una
comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza
qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti
affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale
con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento
di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante
gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte,
la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da
dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da
notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel
novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di
guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr.
sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento
ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Questa
giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte nella sentenza 9C_830/2007
del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22 luglio 2008.
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn")
oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle
regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi
profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2;
VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131
V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante
di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della
situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono
considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di
prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra
Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata
nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente
sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione
nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve
presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza 9C_35/2007
del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
"
(...)
Quanto agli effetti invalidanti della
fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo
giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X.________, basta il rilievo
che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme da
dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per
eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in
concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu:
sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una
(chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J.________ (DTF 132 V
65 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352
consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In una sentenza
I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(…) il
riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio
2007, I 384/06).
2.5.   Nella decisione del 27 maggio
2009 l’UAI ha negato all’assicurata un aumento della rendita d’invalidità
fondandosi, in particolare, sulle conclusioni della perizia bidisciplinare del
SAM del 19 gennaio 2009 (doc. AI 86-1).
In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato sia la patologia
psichiatrica (Dr. __________), sia quella reumatologica (Dr. __________).
Dal
profilo psichiatrico il Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, nel suo referto del 20 novembre 2008, dopo aver illustrato
l’anamnesi della paziente e lo status psichico, ha posto la diagnosi di
“Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4)”.
Lo
specialista ha quindi espresso la seguente valutazione e         conclusione:
"
(...)
VALUTAZIONE:
L'assicurata presenta dal punto di vista psichiatrico
una sindrome somatoforme da dolore persistente. Ha ricevuto un'educazione
rigida e autoritaria che ha generato in lei un alto senso del dovere e una
tendenza a controllare i sentimenti e a vivere le relazioni sociali in modo
austero e superficiale.
In questo modo l'assicurata ha consacrato la sua
vita per il lavoro e per la cura della sua famiglia nucleare ( genitori e
nipoti) trascurando i suoi bisogni individuali. Infine dopo il suo matrimonio e
senza la nascita di figli la sua vita ha continuato ad essere quella in cui il
lavoro occupava una parte importante della sua vita pulsionale. È stata sempre
un'operaia perfezionista e metodica così come una casalinga pignola e
ossessionata dall'ordine e dalla pulizia.
Conseguentemente la caduta dei meccanismi
intrapsichici di controllo hanno comportato l'insorgenza della sintomatologia
algica che ha progressivamente avuto una incidenza sulla sua capacità
lavorativa.
Il quadro psicopatologico attuale ha le
caratteristiche di una gravità lieve.
Le constatazioni oggettivano coincidono in parte
con le lamentele soggettive dell'assicurata.
CONCLUSIONE:
1. Diagnosi.
Vedi sopra.
2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa
nell'attività da ultimo svolta dall'assicurata.
L'assicurata presenta una incapacità lavorativa
nella misura del 20 % per ragioni psichiatriche.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata dal
punto di vista specialistico. Prognosi.
Da un punto di vista clinico l'esordio del quadro
somatoforme è diventato di una gravità rilevante come per considerarlo con una
valenza di tipo psicosomatico a partire dal 2005. Da allora presenta una
incapacità lavorativa del 20 %.
La prognosi è stazionaria.
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Le limitazioni funzionali sono date soprattutto
dai continui dolori generalizzati che la rendono lenta, con una maggiore affaticabilità,
un minore rendimento e una diminuzione della resistenza al lavoro.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa
Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Si tratta di un quadro psicopatologico cronico. È
indicato l'uso di farmaci antidepressivi di provata efficacia nella soglia del
dolore quale la Venlafaxina o l'Amitriptilina.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione
professionale?
No, in quanto le condizioni passive in cui si
presenta l'assicurata la escludono da un processo di apprendimento.
7. Ritiene che l'assicurata sia in grado di svolgere altre attività?
Se sì descrivere il limite funzionale e la capacità lavorativa in altre
attività adatte.
Sì, sempre con una incapacità lavorativa del 20
%. Quale casalinga presenta una incapacità del 10%." (Doc. AI 86/23-25)
Dal
profilo reumatologico il Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, nel suo
rapporto del 25 novembre 2008, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente, le
limitazioni soggettive, la descrizione della giornata, lo status e la radiologia
ha posto la seguente diagnosi:
"
(…)
Sindrome cervicospondilogena cronica
-   modiche alterazioni degenerative
(osteocondrosi C5/C6,                           incipiente uncartrosi C4/C5 e
C6/C7, stenosi foraminale                        C4/C5 e C5/C6 a destra)
Sindrome lombospondilogena cronica
-   avanzata osteocondrosi con ernia discale
mediale L5/S1 senza       neurocompressione (IRM 06.07.04)
-   osteocondrosi L5/S1 Modic II e parziale
regressione dell’ernia                   discale (IRM 07.04.08)
-   mobilità lombare mediamente ridotta
-   assenza di una sindrome radicolare irritativa
o deficitaria
Fibromialgia
Stato dopo dito a scatto V a destra,
infiltrazione 11/07."
(Doc. AI 86-30)
Il
Dr. __________ è quindi giunto alle conclusioni qui esposte:
"
(...)
2.   DISCUSSIONE
In accordo con le valutazione precedenti, l'assicurata
mostra attualmente una sindrome cervicospondilogena cronica. La mobilità
cervicale è solo lievemente ridotta in modo simmetrico. I movimenti della
colonna cervicale non provocano un'irradiazione dolorosa di tipo radicolare.
Clinicamente non ho segni per una neurocompressione. Le indagini radiologiche e
neuroradiologiche a disposizione mostrano modiche alterazioni degenerative Tra
C4 e C7 senza neurocompressione.
La sindrome cervicospondilogena è nota dal 2005
ca.
Un secondo problema è una sindrome
lombospondilogena cronica. Clinicamente trovo una mobilità lombare mediamente
ridotta. Nessuna evidenza per una problematica radicolare irritativa o
deficitaria. Le radiografie convenzionali a disposizione mostra una avanzata
ostecondrosi L5/S1. La RM del 06.07.04 mette in evidenza un'ernia discale
mediolaterale destra allo stesso livello di piccole dimensioni, senza
neurocompressione. Il controllo del 07.04.08 mostra una parziale regressione
dell'ernia mentre si sono sviluppate alterazioni degenerative di tipo Modic Il
(alterazioni dell'osso sottocondrale e edema osseo).
La sindrome lombospondilogena ha avuto inizio
anamnesticamente all'incirca nel 1986.
In accordo con la valutazione del Dr. __________
e del medico di famiglia, Dr.ssa __________, la paziente lamenta dolori cronici
generalizzati che non possono essere spiegati dai problemi precedentemente
discussi o da altri problemi locali. In presenza di 18/18 punti di fibromialgia
eccessivamente dolorosi ad una pressione digitale di ca. 4 kg., sono formalmente
riempiti i criteri ACR 1990 per la diagnosi di fibromialgia.
Non ho evidenza per una malattia reumatologica
infiammatoria o per altre patologie associate alla fibromialgia. Si tratta
dunque molto probabilmente di una fibromialgia "primaria".
3.   INFLUENZA DELLE DIAGNOSI ELENCATE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
NELL'ATTIVITÀ DA ULTIMO SVOLTA DELL'ASSICURATO/A (PRECISARE SE POSSIBILE LE ORE
AL GIORNO O LA RIDUZIONE DEL RENDIMENTO SUL LAVORO).
Dal punto di vista reumatologico teorico, come
operaia nell'industria dolciaria o in altre attività analoghe, l'assicurata è
abile al lavoro a tempo pieno ma con un rendimento ridotto nella misura del
50%.
4.   DESCRIVERE L'EVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE DELL'ASSICURATO/A
DAL SUO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO RIGUARDO ALLE PROBLEMATICHE SEGNALATE AGLI
ATTI E LA PROGNOSI A MEDIO-LUNGO TERMINE.
Da un punto di vista oggettivo, la situazione a
livello lombare è probabilmente leggermente migliorata tra il 2004 e il 2008.
In base all'anamnesi, i problemi cervicali si sono manifestati attorno al 2005.
Da un punto di vista oggettivo non ho evidenza per cambiamenti di rilievo fino
a oggi. La fibromialgia si è probabilmente progressivamente manifestata dal
2000 a oggi. Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a medio-lungo termine.
5.   COME SI GIUSTIFICA LA DIMINUZIONE DELLA CAPACITÀ LAVORATIVA?
QUALI SONO LE LIMITAZIONI FUNZIONALI CONSTATATE?
La capacità lavorativa è diminuita
prevalentemente a causa dei problemi cervicali e lombari. Anche la
fibromialgia, attraverso dolori diffusi, disturbi del sonno e stanchezza,
limita parzialmente la capacità lavorativa.
6.   POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE PER MIGLIORARE LA CAPACITÀ LAVORATIVA
DELL'A.? CHE EFFETTI AVREBBERO QUESTI PROVVEDIMENTI SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA?
Non vi sono possibilità terapeutiche per
migliorare la capacità lavorativa, sono da evitare interventi chirurgici (non
indicati a priori e particolarmente in una paziente con fibromialgia).
7.   RITIENE POSSIBILE EFFETTUARE PROVVEDIMENTI D'INTEGRAZIONE
PROFESSIONALE PRESSO QUEST'A.? DESCRIVERE LE RISORSE DI CUI L'ASSICURATO ANCORA
DISPONE.
Dal punto di vista reumatologico è teoricamente
possibile realizzare provvedimenti di integrazione. La massiva sottovalutazione
delle proprie capacità fisiche non rende però realistica questa possibilità.
8.   RITIENE CHE L'ASSICURATO/A SIA IN GRADO DI SVOLGERE ALTRE
ATTIVITÀ?
SE
SÌ, DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI E LA CAPACITÀ LAVORATIVA DI TALE ATTIVITÀ
ADATTA (ORE/DIE O RIDUZIONE DEL RENDIMENTO).
L'assicurata è in grado di svolgere un lavoro
leggero, che implichi posizioni statiche prolungate (eretta) o seduta ma
permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena a tempo pieno, con
un rendimento ridotto nella misura del 50%. In un'attività leggera e variata,
che permetta una certa alternanza delle posizioni e anche brevi pause al
bisogno per sgranchirsi (come quella che la paziente avrebbe svolto tra il 1996
e il 2003), l'assicurata è abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento
ridotto nella misura del 30%." (...)" (Doc. AI 86/30-32)
Globalmente
nel rapporto peritale del 19 gennaio 2009 il Dr. __________ e il Dr. __________,
sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali
della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno ritenuto l’assicurata
dal punto di vista
reumatologico
abile al lavoro nella misura del 50%,
nell’ultima attività esercitata di operaia nell’industria dolciaria. La
capacità è diminuita prevalentemente a causa dei problemi cervicali, lombari e
per la fibromialgia (doc. AI 86-17).
Dal punto
di vista
psichiatrico
l’incapacità lavorativa è valutata al 20% in
qualunque attività: le limitazioni funzionali sono date soprattutto dai
continui dolori generalizzati che rendono l’assicurata lenta, con maggiore
affaticabilità, un minore rendimento e una diminuzione della resistenza al
lavoro (doc. AI 86-17).
I periti
del SAM ritengono che le inabilità in ambito reumatologico e psichiatrico “
non
debbano essere sommate, dato che tutte le patologie che causano una limitazione
della capacità lavorativa comportano sempre una riduzione del rendimento
”.
Globalmente quindi viene fissato un grado d’inabilità lavorativa, nell’ultima
attività esercitata, del 50% (doc. AI 86-18).
In attività
leggere e adeguate, dal punto di vista reumatologico, l’assicurata è invece
considerata inabile al 30%, mentre dal punto di vista psichiatrico viene
confermata un’incapacità lavorativa del 20%. Globalmente quindi i periti hanno
posto un’incapacità lavorativa del 30% (doc. AI 86-18).
2.6.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16
ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e
periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto
segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée
par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les
références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause
une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de
nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont
une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins
traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va
ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito
psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni
(D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota
158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle
assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing
& Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.7.   Nella
concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute
della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione
della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica
agli atti, questo TCA non ha motivo per mettere in dubbio la valutazione
peritale effettuata dal SAM, da considerare dettagliata, approfondita e quindi
rispecchiante i parametri giurisprudenziali sopra ricordati.
2.7.1.   Per quanto
riguarda la patologia psichiatrica l’assicurata è stata sottoposta ad un
accurato esame specialistico in data 17 novembre 2008, nell’ambito della
perizia SAM, dal Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che
nel referto del 20 novembre 2008 ha posto la diagnosi di “
Sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4)
”.
A mente
dello specialista il quadro psicopatologico dell’assicurata è cronico e ha le
caratteristiche di una gravità lieve che influenza la capacità lavorativa nella
misura del 20%. Le limitazioni funzionali sono date soprattutto dai continui
dolori generalizzati che rendono RI 1, con una maggiore affaticabilità, un
minore rendimento e una diminuzione della resistenza al lavoro (doc. AI 86-25).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale del Dr. __________,
che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici
attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla
capacità lavorativa residua dell’interessata.
Tale non
può essere la certificazione del 10 maggio 2008 della Dr.ssa __________, FMH in
medicina generale, che nel proprio referto, antecedente alla perizia del Dr. __________,
aveva diagnosticato, oltre alla patologia reumatologica, una “
Sindrome
ansiosa depressiva reattiva su dolori cronici con disturbi della percezione dei
dolori e somatizzazione
” (doc. AI 66-1) limitandosi ad indicare che era
subentrato un peggioramento importante dei sintomi. Nel rapporto del 12 luglio
2008 il medico curante riprendeva la medesima diagnosi indicando poi una
completa inabilità lavorativa (doc. AI 74-5).
Questi
due referti, stesi peraltro da un medico non specialista in psichiatria,
stringati e privi di una diagnosi psichiatrica secondo una classificazione
riconosciuta,
senza una valutazione delle patologie dell’interessata,
senza esporre il decorso della patologia e fornire una descrizione dei
trattamenti intrapresi, non adempiono i requisiti richiesti dalla
giurisprudenza per ritenere che un rapporto medico abbia valore probatorio
(cfr. consid. 2.6.) e
non sono atti a mettere in dubbio le
conclusioni alle quali è giunto il perito interpellato dall’amministrazione.
È peraltro
utile ricordare che
la
nostra Massima Istanza ha ripetutamente
deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr.
STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un
valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al
suo paziente
(cfr. RAMI
2001 U 422, p. 113ss.
[= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; STFA
del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid.
2.2; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Questa Corte ritiene
pertanto che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo psichiatrico,
sia stato dettagliatamente e approfonditamente vagliato dal Dr. __________ e
non vi sono motivi per distanziarsi da tali conclusioni.
2.7.2.   Per quanto
riguarda la patologia reumatologica l’UAI ha inizialmente fatto
riferimento alle valutazioni del Dr. __________, spec. FMH in fisiatria e
riabilitazione, svolte per contro dell’assicuratore __________, quando con
decisione del 17 settembre 2002 ha attribuito all’assicurata una mezza rendita
d’invalidità a far tempo dal 1° gennaio 2001 (doc. AI 19-1, 20-1).
Nei
referti del 31 marzo 2000 (doc. AI 16-10) e 12 febbraio 2001 (doc. AI 16-16) il
Dr. __________ aveva diagnosticato una “
Sindrome lombo vertebrale cronica
con / da turbe statiche ed alterazioni degenerative in parte rilevanti
(osteocondrosi, spondilartrosi ed ernia discale dorso laterale a sinistra nel
segmento L5/S1)
”. Lo specialista aveva quindi indicato un’inabilità del 50%
nella precedente attività lavorativa specificando che la valutazione era “
da
ritenere probabilmente definitiva
”.
In sede
di revisione l’assicurata è stata sottoposta ad un primo esame specialistico da
parte del Dr. __________, spec. FMH in reumatologia e medicina interna.
Il Dr. __________,
in data 2 luglio 2007, ha diagnosticato una “
Sindrome cervicospondilogena
cronica bilaterale  in - Alterazioni degenerative della colonna cervicale
(restringimento foraminale destro di origine ossea C4/5 e C5/6, discopatia
cronica C5/6) – Tendenza allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli –
Disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale, iperlodosi lombare,
minima scoliosi sinistroconvessa dorsale, destro convessa lombare). Sindrome
lombospondilogena cronica bilaterale in – Alterazioni degenerative della
colonna lombare (discopatia L5/S1) . Disturbi statici del rachide (ipercifosi
della dorsale, iperlordosi lombare, minima scoliosi sinistro convessa dorsale,
destroconvessa lombare). – Decondizionamento lombare
” (doc. AI 52-7).
Il medico
ha quindi indicato una capacità lavorativa del 50%, nella precedente attività
lavorativa, e del 100% in un’attività adeguata (doc. AI 52-7).
In
seguito RI 1 è stata sottoposta ad un ulteriore esame specialistico in data 21
novembre 2008, nell’ambito della perizia SAM, dal Dr. __________, spec. FMH in
reumatologia, che sostanzialmente ha confermato la valutazione del Dr. __________,
sia dal profilo della diagnosi che, parzialmente, da quello della capacità
lavorativa residua.
Nel
referto del 25 novembre 2008 il Dr. __________ ha posto la diagnosi di ”
Sindrome
cervicospondilogena cronica; -modiche alterazioni degenerative (osteocondrosi
C5/C6, incipiente uncartrosi C4/C5 e C6/C7, stenosi foraminale C4/C5 e C5/C6 a
destra). Sindrome lombospondilogena cronica; - avanzata osteocondrosi con ernia
discale mediale L5/S1 senza neurocompressione (IRM 06.07.04); - osteocondrosi
L5/S1 Modic II e parziale regressione dell’ernia discale (IRM 07.04.08); -
mobilità lombare mediamente ridotta; - assenza di una sindrome radicolare
irritativa o deficitaria. Fibromialgia. Stato dopo dito a scatto V a destra,
infiltrazione 11/07
." (Doc. AI 86-30)
Il Dr. __________
ha quindi indicato che dal punto di vista reumatologico, nella precedente
attività di operaia nell’industria dolciaria, l’assicurata è abile al 50%,
mentre in un’attività leggera e variata, che permetta una certa alternanza
delle posizioni e anche brevi pause al bisogno per sgranchirsi, l’abilità al
lavoro è del 70% (doc. AI 86-32).
Nella
descrizione dell’evoluzione dello stato di salute lo specialista ha asserito
che “
da un punto di vista oggettivo, la situazione a livello lombare è
probabilmente leggermente migliorata tra il 2004 e il 2008
”
, mentre i problemi
cervicali si sono manifestati attorno al 2005. Il Dr. __________ non ha
evidenziato cambiamenti di rilievo fino alla data della perizia
(25.11.2008). La fibromialgia si è per contro progressivamente manifestata dal
2000 (doc. AI 86-31).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi nemmeno dalla valutazione peritale del Dr. __________,
che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici
attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla
capacità lavorativa residua dell’interessato.
Il
referto del Dr. __________, svolto per conto dell’assicuratore malattia __________,
datato 5 maggio 2006 e prodotto in sede ricorsuale (doc. H), non permette a
questa Corte una diversa valutazione della fattispecie.
In primo
luogo tale documento è antecedente sia alla perizia del Dr. __________ (luglio
2007) sia a quella del Dr. __________ (novembre 2008). Secondariamente la
diagnosi posta dal Dr. __________ non si discosta da quella formulata dai
periti interpellati dall’amministrazione. Egli ha infatti diagnosticato una “
Sindrome
lombo-vertebrale, rispettivamente lombo-spondilogena bilaterale in presenza di
marcate alterazioni degenerative segmentali lombo-sacrali. Non escluso un
disturbo dal carattere neuropatico ad ambedue i talloni, distribuzione
piuttosto S1. – Cervico-branchialgia destra in presenza di alterazioni
degenerative segmentali C5/C6 con restringimento del foramen intervertebrale di
destra e uncartrosi C5/C6, in parte minore anche C6/C7)
” (doc. H).
Per
quanto riguarda la capacità lavorativa il Dr. __________ ha indicato invece un’incapacità
completa in qualsiasi attività nell’ambito della normale economia di mercato
(doc. H).
Anche la
Dr.ssa __________ nel rapporto del 12 luglio 2008 ha sostanzialmente ripreso la medesima diagnosi certificando poi un’inabilità lavorativa
completa (doc. AI 74-1).
Alla luce
di quanto esposto e della giurisprudenza in materia di valore probatorio
(consid. 2.6) il TCA ritiene che lo stato di salute dell’assicurata, dal
profilo reumatologico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato
sia dal Dr. __________ che dal Dr. __________, e che il referto del Dr. __________
e quello della Dr.ssa __________ non apportano nuovi elementi, non apprezzati
in sede peritale, in grado di influire sulle valutazioni specialistiche dei
periti dell’amministrazione. Le conclusioni del Dr. __________ e della Dr.ssa __________
seppur divergenti, ma solo per quanto riguarda la valutazione della capacità
lavorativa, non apportano nuovi elementi oggettivi ignorati dai referti
peritali del SAM e vanno quindi intese nel senso di una diversa valutazione
delle conseguenze che le patologie dell’interessata hanno sulla sua capacità di
lavoro.
Infine,
il referto del 26 maggio 2006 del Dr. __________, spec. FMH in neurologia, ha
confermato la diagnosi posta dai periti del SAM (cfr. doc. I, doc. AI 86-30,
52-7), ma non ha posto alcuna indicazione circa la capacità lavorativa residua.
Mentre il Dr. __________, FMH in medicina generale, nel referto del 29 aprile
2009 (doc. AI 97-7) si è limitato ad indicare che la paziente “
soffre di
dolori cervicali con irradiazione all’arto superiore destro
” a partire
dall’agosto 2005. Secondo il medico curante “
sono presenti soprattutto
dolori cervicali frequenti che provocano cefalea tensionale e dolori alle
spalle
” che creano difficoltà a svolgere attività lavorative anche al
proprio domicilio. Anche il medico curante inoltre ha diagnosticato una
discopatia C5/6 e restringimento foraminale C4/5 e C5/6.
Una
diagnosi dunque che ricalca quanto hanno indicato i periti del SAM.
2.7.3.   Per quanto concerne la censura
relativa al grado d’inabilità globale stabilito al 50% nell’ultima attività
esercitata, e al 30% in attività adeguate, nella perizia SAM, ma contestato dalla
ricorrente, va detto quanto segue.
S
econdo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità
lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono
semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un
giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti
gli esperti interessati.
La
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di
principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001
nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In
una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha
inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità
lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare,
ciò che nella causa in esame è stato fatto.
In una sentenza
I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45, il
Tribunale federale ha osservato che “una semplice addizione di diverse
inabilità lavorative parziali, eventualmente presa in considerazione in
occasione di una perizia pluridisciplinare, può produrre, a seconda delle
peculiarità concrete del caso, un risultato troppo consistente oppure troppo
esiguo”.
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le
perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249).
I periti del SAM, Dr. __________
e Dr. __________ nella loro valutazione globale del 19 gennaio 2009 hanno
infatti rilevato che le incapacità lavorative dal punto di vista psichiatrico e
reumatologico non debbano essere sommate, in quanto “
tutte le patologie che
causano una limitazione della capacità lavorativa comportano sempre una
riduzione del rendimento
” (doc. AI 86-18).
Dalla perizia SAM si
evince infatti che in ambito reumatologico la capacità lavorativa è diminuita
dai problemi cervicali, lombari e dalla fibromialgia attraverso dolori
diffusi, disturbi del sonno e stanchezza.
In ambito psichiatrico le
limitazioni funzionali sono date dai continui dolori generalizzati che
rendono l’assicurata lenta, con maggiore affaticabilità, un minore
rendimento e una diminuzione della resistenza al lavoro (doc. AI
86-17).
Nelle annotazioni del 3
febbraio 2009 il medico del SMR, Dr.ssa __________ ha confermato che “
Globalmente
non si può dichiarare che vi siano stati dei significativi miglioramenti
rispetto al passato ma, a livello globale, non si può nemmeno affermare che vi
sia un peggioramento clinico (se non a livello della fibromialgia) con impatto
diverso rispetto al passato sulla CL. Per questo motivo, malgrado la CI sia ora
definita in modo più preciso rispetto al passato, in attività adeguata in
particolare, siamo in una situazione che non ha subito sostanziali mutamenti e
non sono da prevedere cambiamenti di rilievo in futuro (stato di salute e
limiti funzionali)
” (doc. AI 87-2)
La fibromialgia secondo il Dr. __________ “
si
è probabilmente progressivamente manifestata dal 2000 a oggi
”. Tuttavia, secondo il perito si tratta di una fibromialgia ‘primaria’ non essendoci
una malattia reumatologica infiammatoria o altre patologie associate alla
fibromialgia. La capacità lavorativa è diminuita prevalentemente a causa dei
problemi cervicali e lombari e della fibromialgia, attraverso dolori diffusi,
disturbi del sonno e stanchezza (doc. AI 86-31).
Va rilevato che nella diagnosi posta dal Dr. __________
nella valutazione globale del SAM è stata inserita anche la sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4) che giustifica quindi la valutazione psichiatrica del Dr. __________ (doc. AI 86-13, 87-2).
Nella valutazione globale del Dr. __________ e
del Dr. __________ è stato dunque tenuto conto di tutte le patologie di cui
soffre la ricorrente: dei disturbi cervicali subentrati nel 2005 (sindrome
cervicospondilogena), della sindrome lombospondilogena leggermente migliorata
tra il 2004 e il 2008 (parziale regressione dell’ernia con sviluppo di
alterazioni degenerative di tipo Modic II) e della fibromialgia manifestatasi
dal 2000 (doc. AI 86-31, 87-2).
Alla luce
di quanto sopra esposto, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze
del SAM, le quali hanno permesso di vagliare accuratamente lo stato di salute
dell’interessata e richiamato inoltre l'obbligo che incombe all'assicurato di
intraprendere
tutto
quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito
economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid.
3c, 117 V 278 consid. 2b,
400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur
Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das
Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo
1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid.
4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221), il TCA ritiene dimostrato con
il grado della verosimi-glianza preponderante valido nell'ambito delle
assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti
ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c,
111 V 188 consid. 2b),
che l'assicurata è tuttora abile
in misura
del 50% nell’ultima attività esercitata, e al 30% in attività
adeguate
.
Questa
Corte ritiene dunque che dalla documentazione medica agli atti non sia
oggettivabile un globale peggioramento del quadro valetudinaro rispetto a
quanto era stato valutato dall’amministrazione in occasione della decisione del
17 settembre 2002.
Nella misura in cui l’UAI ha confermato il diritto dell’assicurata
ad una mezza rendita d’invalidità (grado del 50%), la decisione 27 maggio 2009
deve, perciò, essere confermata.
2.8.   L’assicurata
in sede ricorsuale ha chiesto l’esecuzione di una perizia giudiziaria (doc. I,
IV).
Va
qui ricordato
che, q
uando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con
riferimenti).
In
concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la
fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere
ad altri accertamenti medici.
2.9.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso. Visto l’esito della vertenza,
le spese per fr. 200.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’assicurata ricorrente.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti