ti_gerichte · 35.2017.147 · 2018-09-14 · it
Entità indennità per spese di cura a domicilio fornita ad assicurato tetraplegico. Adeguamento pro futuro dell'indennità in vigore. Diritto intertemporale. Rinvio atti all'amministrazione per nuovo accertamento dei bisogni

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2018 35.2017.147
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2018 35.2017.147
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2018 35.2017.147

Raccomandata
Incarto
n.
35.2017.147
mm
Lugano
14 settembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 dicembre 2017 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 9 novembre 2017 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 26 dicembre 2015, RI
1, dipendente delle __________ in qualità di capo settore e, perciò, assicurato
d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto vittima di una caduta
con la bicicletta, riportando in particolare la frattura del corpo vertebrale
di C2 con compressione midollare a livello di C2-C4 e C6-C7.
A causa di questo
sinistro, egli è portatore di una tetraplegia incompleta sub C4.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurato è stato posto
al beneficio di una rendita d’invalidità del 100% a decorrere dal 1° luglio
2017, di un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) pure del 100% e di
un assegno per grandi invalidi (AGI) di grado elevato.
1.2.   Con decisione formale del 29
giugno 2017 – accertato, mediante rilevamento eseguito dalla Federazione
svizzera di consulenza sui mezzi ausiliari per persone andicappate e anziane (FSCMA),
un fabbisogno complessivo giornaliero di cure domiciliari pari a 141.43 minuti
(72.43 minuti per esami e cure ex art. 7 cpv. 2 lett. b OPre e 69 minuti per
cure di base ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre) –, l’amministrazione ha comunicato all’assicurato
che, a decorrere dal 1° luglio 2017, avrebbe riconosciuto un contributo mensile
di fr. 5’706 a titolo di spese di cura a domicilio (cfr. doc. 294, p. 3 s.).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 328 e doc. 363),
in data 9 novembre 2017, l’CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. 365).
1.3.   Con tempestivo ricorso
dell’11 dicembre 2017, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in
via principale
, che l’assicuratore convenuto venga condannato a
corrispondergli un’indennità mensile per spese di cura a domicilio di fr.
15'275.25 dal 1° luglio 2017 e,
in via subordinata
, il rinvio degli atti
all’istituto per complemento istruttorio.
A sostegno delle proprie
pretese ricorsuali, l’insorgente fa valere innanzitutto che nel caso di specie
troverebbe applicazione il nuovo art. 18 OAINF, sebbene l’infortunio sia
accaduto antecedentemente alla sua entrata in vigore (il 1° gennaio 2017) (cfr.
doc. I, p. 4).
D’altro
canto, il ricorrente contesta la correttezza del contributo stabilito
dall’amministrazione, dato che “… non considera tutte le attività mediche
necessarie (…) a fronte della sua concreta situazione di salute. (…). Nel caso
di specie devono essere riconosciuti al signor RI 1 gli esami e cure ai sensi
dell’art. 7.2b OPre (quali ad esempio terapia di respirazione con sorveglianza
del respiro, rifornire/comandare/somministrare medicamenti, eseguire e togliere
bendaggi e garze, cura del catetere, mettere il catetere, battere e pressare la
vescica, applicare un profilattico con tubo urinario, rimediare all’ingorgo urinario
e rimozione fecale manuale). Anche le cure di base accessorie sono
eccezionalmente da rimborsare, quando nel caso concreto siano necessarie per
l’esecuzione di esami e cure (…). A ciò si aggiungono poi le cure di base ex
art. 7.2c OPre. Ai sensi dell’art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF, l’assicuratore
contro gli infortuni deve prendersi a carico, dopo l’inizio della distribuzione
della rendita, anche quei trattamenti che sono necessari a presentare
l’assicurato da un’importante compromissione dello stato di salute. (…). Si
deve inoltre considerare il tempo di attesa e di osservazione all’esecuzione di
cure mediche (cfr. DTF 142 V 144 consid. 5.2 e STF 8C_457/2014 del 05.09.2014
consid. 3.2 e 9C_43/2012 del 12.07.2012 consid. 4.1.1). In particolare è
assicurata anche la sorveglianza 24 ore su 24 (cfr. STF 8C_457/2014 del
05.09.2014 consid. 3.2). (…). A fronte di quanto precede, senza considerare
l’applicazione del nuovo art. 18 OAINF (che qui si invoca ed in relazione al
quale si chiede siano effettuati i conteggi), si hanno esami e cure per 120.8
minuti al giorno (ex art. 7.2b OPre) e cure di base per 264.50 minuti al giorno
(ex art. 7.2c OPre) (cfr. tabelle con indicati i tempi del __________ già
prodotti in sede di opposizione). Si deve peraltro ammettere che determinate
attività possono essere svolte solo da due persone e non solo da una come erroneamente
rilavato da FSCMA con conseguente raddoppio del tempo (mobilizzazioni, aiuto
all’igiene corporale e personale, transfer, ecc.), mentre in genere  il
minutaggio considerato in decisione è troppo ristretto, non considera a torto
alcune attività necessarie (valutazione dei bisogni con medico/paziente, l’uso
delle calze compressive, applicare le lenti a contatto, aiuto alla nutrizione,
aiuto nell’igiene della bocca e del corpo, ecc.), altre attività sono indicate
e considerate in modo incompleto e parziale (indicate in verde nelle tabelle
allegate), ed in alcuni frangenti il tempo di attesa (attesa dopo la
somministrazione della supposta). Da quanto precede discende che, applicando le
tariffe utilizzate da CO 1 (CHF 83.-/h per esami e cure e CHF 76.-/h per cure
di base), il contributo dovuto da CO 1 è di complessivi CHF 502.10/giorno [(CHF
83.-/h x 120.8/60) + (CHF 76.-/h x 264.5/60)], pari a CHF 15'275.25 al mese.”
(doc. I, p. 4 s.).
1.4.
L’CO 1,
in risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5.   In data 13 aprile 2018, il
rappresentante dell’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione (elenco
delle prestazioni RAI-HC 2015) e, d’altra parte, si è essenzialmente
riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni. Egli ha chiesto che il
TCA indica un pubblico dibattimento, che ordini una perizia giudiziaria e che
proceda all’audizione testimoniale della responsabile delle cure a domicilio e
dell’assistente sociale di __________ (cfr. doc. XV).
L’istituto assicuratore
convenuto ha preso posizione in merito il 23 aprile 2018 (doc. XVIII).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   L’oggetto della lite è
circoscritto all’entità del contributo mensile per spese di cura a domicilio a
carico dell’assicuratore LAINF convenuto.
2.3.   Giusta l'art. 10 cpv. 1
LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio,
segnatamente:
a. alla cura ambulatoria
da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del personale
paramedico, nonché, in seguito, del chiropratico;
b. ai medicamenti e alle
analisi ordinati dal medico o dal dentista;
c. alla cura, al vitto e
alloggio in sala comune ospedaliera;
d. alle cure complementari
e a quelle balneari prescritte dal medico;
e. ai mezzi ed agli
apparecchi occorrenti per la sua guarigione.
Il diritto alla cura
medica cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF). Determinata la rendita, le prestazioni sanitarie e il rimborso
delle spese (art. 10 a 13) sono accordati, a norma dell'art. 21 cpv. 1 LAINF,
se il beneficiario:
a. è affetto da malattia
professionale;
b. soffre di ricaduta o di
postumi tardivi e la capacità di guadagno può essere migliorata sensibilmente
con cure mediche o queste ne possono impedire una notevole diminuzione;
c. abbisogna durevolmente
di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di guadagno;
d. è incapace di guadagno
e il suo stato di salute può essere migliorato sensibilmente con cure mediche o
queste ne possono impedire un notevole peggioramento.
Le condizioni del diritto
all'assunzione delle spese di cura medica differiscono quindi a seconda che
l'assicurato sia o meno titolare di una rendita (
DTF 116 V 41
consid. 3d). Nell'ipotesi contemplata dall'art. 10 cpv. 1 LAINF, la cura medica
dev'essere assunta qualora sia atta a migliorare lo stato di salute o a
impedirne un peggioramento. Non è invece necessario che la cura sia di natura
tale da ristabilire o da aumentare la capacità di guadagno. Per contro,
nell'ipotesi di cui all'art. 21 cpv. 1 LAINF, le spese di cura possono essere
assunte solo alle condizioni previste dalla norma stessa.
2.4.   Come risulta dal succitato
art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF, determinata la rendita, le prestazioni sanitarie
e il rimborso delle spese sono accordati se il beneficiario è incapace di
guadagno e le sue condizioni di salute possono essere migliorate sensibilmente
con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole peggioramento. La
disposizione si riferisce agli assicurati completamente invalidi, le cui
condizioni di salute possono venir migliorate o perlomeno stabilizzate mediante
appropriate misure sanitarie, anche se ciò non ha alcun influsso sulla loro
capacità di guadagno (A. Maurer, Schw. Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p.
384). L'assunzione dei costi di tali misure da parte dell'assicuratore
infortuni non osta al mantenimento del diritto dell'assicurato a un assegno per
grandi invalidi (
DTF 124 V 52
consid. 4).
Nel caso di specie, non è
oggetto di contestazione il fatto che l’assicurato soddisfa le condizioni
previste dall'art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF.
2.5.   Secondo l'art. 10 cpv. 3
LAINF, nella versione in vigore sino al 31 dicembre 2016, il Consiglio federale
può definire più in dettaglio le prestazioni d'obbligo a carico
dell'assicurazione e limitare il rimborso delle spese di cura all'estero. Esso
può inoltre fissare le condizioni relative al diritto alle cure domiciliari e
la loro entità. Facendo uso di tale delega, il Consiglio federale ha emanato in
particolare l'art. 18 OAINF che disciplina le
cure a domicilio
. Giusta
tale disposto, sempre nella versione in vigore sino al 31 dicembre 2016, l'assicurato
ha diritto alle cure a domicilio prescritte dal medico, a condizione che queste
siano prestate da personale o da organizzazioni autorizzati conformemente agli
art. 49 e 51 dell'ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie
(cpv. 1). Eccezionalmente l'assicuratore può concedere anche contributi per le
spese di cure a domicilio prestate da persone non autorizzate (cpv. 2).
Nella
DTF 116 V 41
,
il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha precisato il senso di "
cure a
domicilio
" secondo le succitate disposizioni.
In tale nozione rientrano
innanzitutto le
cure mediche dispensate a domicilio a scopo terapeutico
,
applicate o prescritte da un medico.
Essa comprende parimenti
le
cure mediche nel senso di cure infermieristiche
, senza azione
terapeutica, ma tuttavia indispensabili per il mantenimento dello stato di
salute dell'assicurato. Si tratta in particolare dei provvedimenti medici nel
senso dell'art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF che mantengono, sostengono, assicurano
o sostituiscono le funzioni organiche vitali.
Una terza forma di cure a
domicilio è costituita dalle
cure non mediche
ossia, da una parte,
l'aiuto personale fornito all'interessato per compiere gli atti ordinari della
vita (farsi la pulizia personale quotidiana, cibarsi, vestirsi e svestirsi,
ecc.) e, dall’altra, l'aiuto relativo all'ambiente in cui la persona assicurata
vive (ad esempio la gestione dell'economia domestica) (
DTF 116 V 41
consid. 5a).
Gli assicuratori sociali
non devono assumere tutte le cure a domicilio bensì unicamente quelle per le
quali la legge o l'ordinanza ha istituito un obbligo di prestazione. In materia
di assicurazione contro gli infortuni, l'obbligo prestativo dell'assicuratore
per cure a domicilio è disciplinato in modo chiaro dall'art. 18 OAINF (nella
versione in vigore sino al 31 dicembre 2016). Questa norma obbliga
l'assicuratore al versamento di prestazioni per "cure a domicilio
prescritte dal medico" (cpv. 1). Ne discende che l'obbligo prestativo è
limitato al trattamento terapeutico e alle cure mediche. Si può in effetti
parlare di prescrizione medica soltanto se si tratta di misure aventi carattere
medico; le cure non mediche non sono, per natura, subordinate a un‘indicazione
medica. Una prescrizione medica formale non è tuttavia necessaria; è
sufficiente che le misure mediche da applicare a domicilio siano indicate dal
profilo medico (
DTF 116 V 45
consid. 5b e 5c).
Ne consegue che
l'assicurazione contro gli infortuni è tenuta a prestare solo nella misura in
cui si tratta di un trattamento medico o di cure mediche ai sensi dell'art. 10
cpv. 1 LAINF, ossia per le cure a domicilio nel senso delle prime due categorie
succitate.
Nella succitata DTF 116 V
41 - a fronte del fatto che l’assicuratore interessato e la precedente istanza
pretendevano che il diritto al rimborso dei provvedimenti medici secondo l'art.
21 cpv. 1 lett. d LAINF fosse decaduto a seguito del riconoscimento dell’assegno
per grandi invalidi di grado elevato, volto a coprire in modo forfetario le
spese legate alla cura e all’assistenza a domicilio dell’assicurato -, l’Alta
Corte ha altresì osservato che per cure permanenti, richieste a complemento
della necessità di aiuto per compiere tutti e sei gli atti ordinari della vita
determinanti, si deve intendere un genere di prestazione medica o
infermieristica, necessaria in ragione dello stato fisico o psichico (ad
esempio, la necessità quotidiana di somministrare medicamenti oppure di
applicare un bendaggio). Nel caso in cui l’aiuto (diretto o indiretto) di terzi
nel compiere i singoli atti ordinari della vita sia già ampio a tal punto che
l’ulteriore presupposto delle cure permanenti o della sorveglianza personale permanente
ha un significato soltanto secondario, è già sufficiente una minima
realizzazione di una di queste esigenze supplementari (consid. 6b).
Se, in presenza di una
manifesta necessità di aiuto per compiere tutti e sei gli atti ordinari della
vita di rilievo, per ammettere la grande invalidità di grado elevato basta un
minimo adempimento dell’ulteriore esigenza delle cure permanenti (o della
sorveglianza personale permanente), allora vi è spazio per una retribuzione
supplementare nell’ambito dell’art. 18 OAINF, la quale non consiste però in una
presa a carico completa delle cure (consid. 6c). In questo senso, la Corte
federale ha precisato che il cateterismo, il battere e pressare la vescica,
l’applicazione di un profilattico urinario, come pure lo svuotamento manuale
dell’ampolla rettale, sono da considerare degli atti medici, in quanto la
corretta scelta di questi provvedimenti, la loro armonizzazione con altre
misure e la loro perfetta esecuzione, sono infatti di primaria importanza per
preservare le precarie condizioni di salute (consid. 4b).
Sempre in questo contesto,
nella STF 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013 consid. 7.2, il TF ha chiarito che,
tenuto conto dei principi esposti in precedenza, non può essere fornita una
risposta generale alla questione di sapere se le
cure di base accessorie
ai sensi dell’art. 18 cpv. 1 OAINF siano da indennizzare oppure siano già
coperte dall’assegno per grandi invalidi.
Tale aspetto va verificato in ogni
singola fattispecie, alla luce dell’atto di cura in discussione in concreto
.
Va ancora segnalato che,
in base alla raccomandazione n. 7/90 della Commissione ad hoc danni LAINF del
27 novembre 1990 (revisione 17 marzo 2008), gli assicuratori LAINF erano
invitati a corrispondere dei contributi adeguati per le
cure non mediche
(igiene del corpo, vestirsi e svestirsi), provocate dall’infortunio, a
condizione che non esistesse ancora il diritto all’assegno per grandi invalidi.
Al riguardo, era tuttavia indicato che l’esistenza di un diritto all’assegno
per grandi invalidi comportava il decadimento di qualsiasi diritto a una
partecipazione ai costi per tutti quei deficit nel compimento degli atti
correnti coperti dall’assegno per grandi invalidi.
Si precisava inoltre che
per i
lavori domestici puri
(il bucato, lo stirare, le pulizie di casa e
altri compiti correnti), l’assicuratore LAINF non aveva di principio alcun
obbligo prestativo.
2.6.   Il 1° gennaio 2017, è entrata
in vigore la prima revisione della Legge federale sull’assicurazione contro gli
infortuni (cfr. FF 2015 5583), nel cui contesto sono state modificate anche le
disposizioni che disciplinano l’assunzione delle cure a domicilio.
Il
nuovo art. 10 cpv. 3 LAINF ha il seguente tenore:
"
Il Consiglio federale può definire più in dettaglio le prestazioni
d'obbligo a carico dell'assicurazione e limitare il rimborso delle spese di
cura all'estero. Esso può inoltre fissare le condizioni relative al diritto
all'assistenza e alle cure a domicilio.”
Nel Messaggio concernente
la modifica della legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni del 30
maggio 2008, il Consiglio federale si è espresso al riguardo nei seguenti
termini:
"
(…) Attualmente
il Consiglio federale può stabilire a quali condizioni e in che misura
l’assicurato ha diritto alle cure domiciliari. Questa disposizione tuttavia è
contraria agli accordi internazionali sottoscritti dalla Svizzera.
Conformemente al Codice Europeo di Sicurezza Sociale (CESS) e alla Convenzione
n. 102 dell’Organizzazione Internazionale del Lavoro concernente le norme
minime della sicurezza sociale (Convenzione OIL n. 102), le cure mediche
comprendono infatti le cure infermieristiche, a prescindere dal fatto che
vengano fornite a domicilio, in un ospedale o in un altro istituto medico. In
virtù di questo accordo, le cure a domicilio devono essere assunte senza che
l’assicurato debba partecipare alle spese (cfr. art. 10 cpv. 3).” (FF 2008
4719)
Il nuovo art. 18 OAINF,
che il Consiglio federale ha emanato in base alla delega di cui all’art. 10
cpv. 3 seconda frase LAINF, anch’esso in vigore a partire dal 1° gennaio 2017,
prevede quanto segue:
"
(…).
¹
L'assicurato ha diritto alle
cure mediche a domicilio prescritte dal medico, a condizione che queste siano
prestate da personale o da organizzazioni autorizzati conformemente agli
articoli 49 e 51 dell'ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie.
²
L'assicuratore assegna un
contributo per:
a.
un'assistenza medica a domicilio prescritta dal
medico prestata da una persona non autorizzata, a condizione che questa
assistenza sia eseguita in modo professionale;
b.
un'assistenza non medica a domicilio, se questa non
è rimborsata dall'assegno per grandi invalidi secondo l'articolo 26.”
Per quanto
qui d’interesse, trattandosi della lettera b dell’art. 18 cpv. 2 OAINF, nel suo
rapporto esplicativo concernente la modifica dell’ordinanza sull’assicurazione
contro gli infortuni (OAINF) dell’ottobre 2016, allegato al comunicato stampa
del Consiglio federale del 9 novembre 2016, l’UFSP ha precisato che con la
norma in questione “… viene sancito il diritto a un contributo per
un’assistenza non medica a domicilio se questa non è già rimborsata da un
assegno per grandi invalidi …” (rapporto esplicativo, p. 7).
Secondo la
raccomandazione n. 7/90 della Commissione ad hoc sinistri LAINF, rivista il 23
giugno 2017, l’assicuratore LAINF è tenuto a partecipare alle spese risultanti
dall’aiuto domiciliare non medico (dunque alle cure di base ai sensi dell’art.
7 cpv. 2 lett. c OPre), a condizione che esse non siano già coperte
dall’assegno per grandi invalidi o fintanto che una decisione in proposito non
sia stata presa. Nella medesima raccomandazione si precisa inoltre che fintanto
e sempre che la persona assicurata ha diritto a un
assegno
per grandi invalidi, essa non ha diritto, nel quadro dell’aiuto
domiciliare non medico, ad alcuna partecipazione dell’assicuratore
LAINF per gli atti ordinari della vita (ad esempio, l’igiene personale,
l’alimentazione, il vestirsi/svestirsi, ecc.).
2.7.
Nel caso
di specie, controversa è innanzitutto la questione di sapere se torna
applicabile il vecchio o il nuovo diritto.
Secondo l’amministrazione,
applicabile in concreto sarebbe il
diritto in vigore sino al 31 dicembre
2016
, in ossequio al chiaro disposto di cui al capoverso 1 delle disposizioni
transitorie della modifica del 25 settembre 2015 (cfr. doc. III, p. 7: “Secondo
le norme transitorie, le prestazioni assicurative infortunistiche che sono
state erogate prima dell’entrata in vigore delle menzionate modifich, devono
essere concesse secondo il precedente diritto. Nel nuovo diritto, come nel
precedente, le prestazioni dell’assicuratore sono concesse unicamente per cure
mediche a domicilio prescritte dal medico. Per contro non vi è un obbligo per
l’assicurazione di assumere integralmente i costi di cura.
Considerato che
nella fattispecie l’infortunio è avvenuto prima del 1. gennaio 2017, è
applicabile l’art. 18 OAINF valido fino al 31 dicembre 2016
.” – il corsivo
è del redattore).
L’assicurato fa invece
valere la tesi opposta, e ciò per le ragioni esposte a pagina 3 s. del ricorso.
Secondo questo Tribunale,
la questione del diritto applicabile al caso di specie può rimanere aperta (per
un altro caso in cui il TCA ha deciso in questo senso, si veda la STCA
35.2017.119 del 7 giugno 2018 consid. 2.5., cresciuta incontestata in
giudicato).
Al riguardo, va rilevato
che tra il vecchio e il nuovo diritto la situazione giuridica si è modificata
nel senso che, sino al 31 dicembre 2016, non esisteva un diritto a beneficiare
di prestazioni per l’assistenza non medica a domicilio mentre, a contare dal 1°
gennaio 2017,
è stato introdotto il
diritto
a un
contributo, a condizione che l’assistenza non sia già rimborsata da un assegno
per grandi invalidi (cfr. art. 18 cpv. 2 lett. b OAINF e il rapporto
esplicativo dell’UFSP, citato al consid. 2.4.). In questo contesto, va
ricordato che già sotto il vecchio diritto agli assicuratori LAINF veniva
raccomandato di corrispondere un contributo adeguato per le cure non mediche a
domicilio, sempre a condizione che non fossero già coperte dall’assegno per
grandi invalidi (cfr. la raccomandazione n. 7/90 della Commissione ad hoc danni
LAINF, menzionata al consid. 2.4. in fine).
A ciò va
aggiunto che, secondo questa Corte, la restrizione prevista dal nuovo art. 18
cpv. 2 lett. b OAINF al diritto di ottenere un contributo per l’assistenza non
medica a domicilio (“se questa non è rimborsata dall’assegno per grandi
invalidi secondo l’articolo 26”, “
soweit diese nicht durch die
Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist”, “à condition qu'ils ne
soient pas couverts par l'allocation pour impotent selon l'art. 26”), va
interpretata alla luce dei principi che la Corte federale ha sviluppato nella
DTF 116 V 41 e precisato nella STF 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013 (sentenze
entrambe citate al consid. 2.5.), nel senso che l’esistenza del diritto a un
AGI di grado elevato non consente di ritenere a priori coperte le spese legate
alla cura e all’assistenza a domicilio dell’assicurato. Occorre piuttosto verificare,
per ogni singolo atto di cura prestato in un caso concreto, se possiede un
carattere
accessorio
, nel senso che è necessariamente inserito in un
complesso di cure mediche, oppure
preventivo
, nel senso che è
indispensabile ad impedire un notevole aggravamento dello stato di salute della
persona assicurata.
2.8.
Questo
Tribunale constata che nel maggio 2017 l’amministrazione ha disposto un
rilevamento del fabbisogno in termini di cure a domicilio, incaricando la FSCMA
(cfr. doc. 259; concretamente, il rilevamento è stato eseguito dall’infermiera __________,
cfr. doc. 293).
L’accertamento in
questione ha avuto luogo il 22 maggio 2017 presso la __________ di __________, dove
l’assicurato soggiornava, alla presenza in particolare della responsabile della
__________ e dell’infermiere __________ (cfr. doc. 836).
Dal relativo rapporto
risulta che il ricorrente avrebbe bisogno di esami e cure ai sensi dell’art. 7
cpv. 2 lett. b OPre in misura di
72.43 minuti/giorno
(corrispondenti a
1.20
ore
), e meglio 2 minuti/giorno per il “controllo dei segni vitali,
pressione sanguigna”, 2 minuti per “applicare e togliere mascherina
BiPaP/mattina”, 5 minuti per “applicare e togliere mascherina BiPaP/sera”, 1
minuto per “applicare crema nasale”, 15 minuti per “esercizi respiratori
semplici”, 1.43 minuti per “preparazione medicamenti”, 11.5 minuti per
“somministrazione medicamenti 4 volte al giorno”, 12 minuti per “vuotare sacco
urine”, 0.50 minuti per “cambiare sacco urine”, 2 minuti per “cura/controllo
catetere”, 2 minuti per “somministrazione Microklis” e 18 minuti per “massaggio
addome + evacuazione manuale delle feci”.
Per quanto riguarda invece
le cure di base giusta l’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, il fabbisogno è stato
quantificato in
69 minuti/giorno
(corrispondenti a
1.15 ore
), e
meglio 10 minuti/giorno per “mobilizzazione attiva/passiva”, 16 minuti/giorno
per “mobilizzazione/massaggi serali”, 6 minuti/giorno per “controllo cutaneo 3
volte al giorno”, 10 minuti/giorno per “massaggi mattutini/serali per rossore”,
3.50 minuti/giorno per “applicazione/togliere condome urinale”, 3 minuti/giorno
per “mobilizzazione attiva/passiva della braccia e gambe durante il vestirsi”,
5 minuti/giorno per “mobilizzazione attiva/passiva delle mani per applicazione
tutore”, 7.50 minuti/giorno per “posizione per rilassare e scaricare glutei” e 8
minuti/giorno per “posizione e applicazione ortesi” (cfr. allegato al doc. 293
e doc. 298).
Si evince inoltre che
non
è stato considerato il tempo legato al corretto posizionamento per fare
colazione (prestazione già coperta dall’AGI), al transfer eseguito da due
persone e con l’aiuto del disco girevole letto/comoda da doccia/letto (prestazione
già coperta dall’AGI), alla cura del corpo e alla doccia (prestazione già
coperta dall’AGI), al lavare i denti e all’igiene orale dopo la doccia e
successivo transfer a letto (prestazione già coperta dall’AGI), all’indossare
le calze compressive (prestazione già coperta dall’AGI), alla consumazione di
pranzo e cena (prestazione già coperta dall’AGI), al transfer a letto con
l’aiuto del disco girevole dopo il pranzo (prestazione già coperta dall’AGI) e al
transfer dal letto alla carrozzina elettrica per la terapia respiratoria
(prestazione già coperta dall’AGI) (cfr. allegato al doc. 293).
La valutazione sulla quale
l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata, viene
contestata dall’insorgente, il quale fa essenzialmente riferimento ai tempi
rilevati dal personale curante __________, contenuti nella tabella allegata
all’atto di opposizione del 27 ottobre 2017 (cfr. allegato al doc. 363),
rispettivamente a quelli standard contenuti nel “elenco delle prestazioni
Svizzera RAI-HC 2015” (cfr. doc. C allegato al doc. XV).
Dal primo documento
risulta che il fabbisogno dell’insorgente in termini di cure e trattamenti ai
sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre ammonterebbe a
120.79 minuti/giorno
(pari a 2.01 ore/giorno), mentre quello in termini di cure di base giusta
l’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre sarebbe di
264.50 minuti/giorno
(pari a
4.40 ore/giorno).
Per quanto riguarda le
“cure e trattamenti” – limitandosi soltanto a quegli atti che
divergono
dalla valutazione della FSCMA - sono stati conteggiati 10 minuti/giorno a
titolo di controllo dei segni vitali (contro i 2 minuti/giorno stabiliti dalla
FSCMA) con la precisazione che il controllo non si limita alla pressione
sanguigna ma comprende pure la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e
l’ossigenazione, 10 minuti/giorno per applicare e togliere la mascherina
BiPaP/mattina (2 minuti/giorno) con la precisazione che occorre togliere la
mascherina, lavarla e riporre le parti del BiPaP, 10 minuti/giorno per
applicare e togliere la mascherina BiPaP/sera (5 minuti/giorno) con la
precisazione che occorre ricomporre le parti del BiPaP e posizionare la
mascherina, 5 minuti/giorno per la preparazione dei medicamenti (1.43
minuti/giorno), 15 minuti/giorno per la somministrazione dei medicamenti (11.50
minuti/giorno) con la precisazione che va considerata la valutazione dei
bisogni con medico/paziente, 9 minuti/giorno per cambiare il sacco dell’urina
(0.50 minuti/giorno) con la precisazione che il sacchetto dell’urina della
notte viene sostituito con quello del giorno al mattino, al momento della messa
a letto pomeridiana viene applicato un sacchetto più capiente e al momento
della messa a letto per la notte viene applicato il sacchetto per la notte, 20
minuti per la somministrazione delle supposte (2 minuti/giorno) con la
precisazione che va tenuto conto del tempo di attesa e 18 minuti/giorno per il
massaggio addominale + evacuazione manuale delle feci (7.5 minuti/giorno) con
la precisazione che occorre controllare l’alvo e, se non fosse vuoto, svuotarlo
manualmente.
Trattandosi invece delle
“cure di base”, sono stati conteggiati 50 minuti/giorno per la mobilizzazione
durante l’atto dello svestirsi al mattino, del vestirsi al mattino e dello
svestirsi per la notte (3 minuti/giorno), 40 minuti per la mobilizzazione
attiva/passiva di mani e braccia per la rimozione dei tutori notturni, per l’applicazione
dei tutori diurni al mattino e dopo il riposino pomeridiano, per la rimozione
del tutore al momento del riposino pomeridiano e della messa a letto per la
notte compreso il controllo dei segni di compressione e applicazione delle
specifica crema antirossore e per l’applicazione dei tutori notturni (5
minuti/giorno), 15 minuti/giorno per (infilare e sfilare le calze compressive
(atto non considerato), 10 minuti/giorno per mettere e togliere le lenti a
contatto monouso (atto non considerato), 9 minuti/giorno per l’aiuto
nell’igiene della bocca (atto non considerato), 40 minuti/giorno per l’aiuto
nell’igiene corporale e meglio il transfer letto/comoda doccia/letto (atto non
considerato), 4 minuti/giorno per rinfrescare il viso a letto mattino e sera (atto
non considerato), 30 minuti/giorno per la doccia giornaliera (atto non
considerato), 5 minuti/giorno per l’aiuto nel fare la barba e pulire le
orecchie (atto non considerato), 20 minuti/giorno per il posizionamento per
rilassare e scaricare glutei (7.50 minuti/giorno) con la precisazione che si
tratta del posizionamento per rilassare e scaricare i glutei al momento della
messa a letto pomeridiana e notturna da parte di due operatori, 16
minuti/giorno per il transfer letto-sedia a rotelle e per il corretto
posizionamento eseguito da due operatori due volte al giorno (atto non
considerato) e 12 minuti/giorno per dare da bere all’assicurato (atto non
considerato).
2.9.   Secondo
la giurisprudenza sviluppata in materia di assicurazione per l’invalidità, ma
applicabile anche in ambito di assicurazione contro gli infortuni (cfr. STF
8C_1037/2012 consid. 6.1 succitata), un rapporto di accertamento riguardante la
grande invalidità o il bisogno di cure deve soddisfare le seguenti esigenze:
l’autore del rilevamento deve essere una persona qualificata che è a conoscenza
dello stato dei luoghi, come pure degli impedimenti e dei bisogni in termini di
aiuto risultanti dalle diagnosi poste dai medici. In presenza di dubbi circa i
disturbi fisici o psichici e/o a proposito dei loro effetti sul compimento
delle attività quotidiane, è necessario interpellare i medici specialisti. Le
indicazioni del personale curante devono essere prese in considerazione e le
opinioni divergenti dei partecipanti annotate nel rapporto. Il contenuto del
rapporto deve essere plausibile, motivato e dettagliato in relazione ai singoli
atti ordinari della vita, come pure ai presupposti delle cure permanenti, della
sorveglianza personale e dell
’accompagnamento nell’organizzazione
della realtà quotidiana. Infine, esso deve essere coerente per rapporto agli
elementi raccolti sul posto. Purché il rapporto rappresenti una valida base di
giudizio nel senso appena indicato, il tribunale interviene nell’apprezzamento
espresso dalla persona che ha svolto l’accertamento, soltanto se sussistono
degli errori di valutazione manifesti. Ciò si giustifica in particolare per il
fatto che la persona qualificata che ha eseguito il rilevamento si è trovata
più prossima alla fattispecie rispetto al tribunale competente in caso di
ricorso. Nel caso in cui un tribunale si discosti dalla valutazione in
questione, senza accertare la presenza di errori, viola una regola
d’apprezzamento delle prove e il principio inquisitorio (cfr. STF 8C_741/2017
del 17 luglio 2018 consid. 5.1 e i riferimenti ivi menzionati).
2.10.   Chiamato a
pronunciarsi nel caso di specie,
questo Tribunale
constata
che il rilevamento dei bisogni eseguito
il 22 maggio 2017
dall’infermiera
__________
, diverge in più punti dalla valutazione espressa dal personale
curante dell’insorgente. Vi sono in effetti atti che non sono stati presi in
considerazione dall’infermiera incaricata dall’amministrazione (poiché giudicati
già coperti dall’AGI o di cui non ne ha fatto menzione), ve ne sono altri che
sono sì stati considerati ma per i quali ella ha conteggiato un minutaggio
differente.
D’altro canto, va osservato
che la tabella di confronto con i dati rilevati dall’infermiera incaricata
dall’assicuratore convenuto, allestita dal personale curante, era stata prodotta
già nel corso della procedura di opposizione (cfr. doc. 363, p. 4-8).
Ora, secondo il TCA,
anziché limitarsi a dichiarare di non voler “… discostarsi dal rilevamento
effettuato dal FSCMA, istituzione da lei sistematicamente interpellata nei casi
in cui si tratta di determinare l’importanza delle cure a domicilio e quindi
particolarmente qualificata a valutare i bisogni degli assicurati affetti da
gravi patologie come il signor RI 1” (doc. 365, p. 4), l’amministrazione
avrebbe dovuto chiedere all’infermiera Brechbühl di prendere puntualmente
posizione in merito ai rilevamenti divergenti del __________, in particolare
laddove quest’ultimo ha considerato degli atti di cura da lei non rilevati con
conseguente aumento del minutaggio (
ad esempio
, per quanto attiene al
cambio del sacchetto dell’urina oppure al controllo dei segni vitali).
In merito
allo scopo della procedura di opposizione secondo l’art. 52 LPGA, il
Tribunale
federale
ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)  Le but de la procédure d'opposition est d'obliger
l'assureur à revoir sa décision de plus près, parfois même en confiant l'examen
du dossier à une autre personne que l'auteur de la décision contestée. Elle
doit lui permettre, en particulier, de compléter au mieux le dossier, par des
mesures d'instruction appropriées - souvent nécessitées par les nouveaux
allégués de l'assuré - afin de décharger les tribunaux, ce qui est le but final
recherché (
ATF 125 V 188
consid.1b p. 191).”
(STF
C 273/06 del 25 settembre 2007 consid. 3.2; sul tema, si veda pure la STFA C
279/03 del 30 settembre 2005 consid. 4)
In una sentenza
9C_675/2009 del 28 maggio 2010 consid. 8.3,
la Corte federale
ha,
inoltre, ricordato che l'accertamento dei fatti incombe in primo luogo
all'amministrazione in forza dell'obbligo derivante dall'art. 43 LPGA, e ha
rilevato:
"
(…).
8.3 Ad ogni modo si ricorda alla ricorrente che
l'accertamento dei fatti incombeva in primo luogo a lei stessa in forza
dell'obbligo derivante dall'art. 43 LPGA, secondo il quale l'assicuratore
esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie
le informazioni di cui ha bisogno (cfr. per analogia la sentenza 8C_122/2008
del 10 marzo 2008 consid. 3). Anche per questa ragione essa non può ora
rimproverare alla Corte cantonale un accertamento asseritamente lacunoso per
non avere approfondito un aspetto - per altro insufficientemente sostanziato in
sede cantonale come pure in sede federale, non potendosi dal solo doppio ruolo
assunto da F.________ inferire un serio indizio di manifesto abuso di diritto -
che avrebbe potuto e dovuto essere da lei acclarato. Come già avuto modo di
affermare in altro ambito, l'amministrazione non può infatti rimandare gli
approfondimenti necessari all'accertamento dei fatti determinanti alla
procedura di opposizione e tanto meno a quella giudiziaria di ricorso senza in
questo modo contravvenire allo scopo perseguito dalle relative disposizioni che
è quello di sgravare in definitiva i tribunali (cfr.
DTF 132 V 368
consid.
5 pag. 374; sul tema cfr. pure RAMI 1999 n. U 342 pag. 410 [U 51/98])."
In queste condizioni, non
si può prescindere dall’eseguire un nuovo accertamento dei bisogni
dell’assicurato in termini di cure domiciliari. Gli atti devono dunque essere
retrocessi all’CO 1 affinché proceda in tal senso (in questo senso, si veda la
STF 8C_1037/2012 consid. 8, summenzionata).
2.11.   Ai fini del prosieguo
dell’istruttoria, il TCA ritiene comunque utile formulare le seguenti
considerazioni.
Per quanto concerne la
questione relativa all’applicabilità nel caso di specie del
metodo RAI-HC
(
Resident
Assessment Instrument – Homecare
- cfr. doc. XV) – si tratta, così il TF,
di raccomandazioni in materia di cure domiciliari emananti da un gruppo di
lavoro prive di carattere normativo -, basti fare riferimento alla STF
8C_1037/2012 succitata, in cui l’Alta Corte ha chiarito questo aspetto
(cfr. il consid. 5.2.4 di quella pronunzia).
Trattandosi degli atti di
cura ritenuti
già coperti dall’assegno per grandi invalidi e,
quindi, non a carico dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni in
virtù dell’art. 18 cpv. 2 lett. b OAINF (rispettivamente della giurisprudenza
emanata sotto il vecchio diritto e della raccomandazione
n. 7/90 della
Commissione ad hoc danni LAINF, revisione 17 marzo 2008
), il TCA
condivide
il parere della sanitaria interpellata dall’CO 1 per quanto
concerne l’aiuto per il
corretto posizionamento per fare colazione
, per il
transfer letto-comoda doccia-letto
, per la
cura del corpo e per la
doccia
, per l’
igiene orale e per il successivo transfer a letto
, per
la
consumazione di pranzo e cena
e per il
transfer a letto dopo aver
pranzato
.
In proposito, è utile
segnalare che l’
igiene corporale
(compresa quella orale, ma pure il fare
la barba, pulire le orecchie e rinfrescare il viso) costituisce un atto privo
di carattere medico, già coperto dall’AGI in quanto atto ordinario della vita
(cfr.
DTF 127 V 94
consid.
3c: “provvedere all'igiene personale”).
Il medesimo discorso vale
per la
consumazione dei pasti
(e pure per il dare da bere all’assicurato
- “mangiare”).
In merito ai
transfert
(e al posizionamento per consumare la colazione), va segnalato che, nella più
volte citata sentenza 8C_1037/2012 consid. 7.3.2, il TF ha stabilito che il
trasferimento dell’assicurato dal letto al letto verticalizzabile (“Stehbrett”)
e viceversa, rappresenta un atto necessario al compimento di una misura
indicata dal profilo medico (“Stehbretttraining”) e, di conseguenza, non
rientra negli atti correnti della vita “alzarsi/sedersi/coricarsi” e “spostarsi
(in casa e all'esterno)”. Nel caso concreto, i trasferimenti qui in discussione
non hanno luogo nel contesto dell’esecuzione di provvedimenti medicalmente
indicati, ragione per la quale l’istituto assicuratore non ne ha giustamente
tenuto conto.
Premesso che,
conformemente la giurisprudenza, il semplice trasferimento dal letto alla
carrozzella (e viceversa) costituisce di principio un atto ordinario della vita
(“alzarsi/sedersi/coricarsi”, già coperto dall’AGI), secondo il TCA, una
soluzione diversa s’impone nella presente fattispecie, per il
transfer dal
letto alla carrozzina elettrica per effettuare la terapia respiratoria
. In
effetti, dal momento in cui l’amministrazione ha ammesso che la terapia
respiratoria rappresenta una cura ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre
(cfr. doc. 298), anche il relativo trasferimento avrebbe dovuto essere preso in
considerazione.
Per quanto riguarda l’atto
d’
indossare le calze compressive e di sfilarle
, va tenuto conto che, in
una sentenza 35.2016.17-18 del 24 novembre 2016 consid. 2.9., cresciuta
incontestata in giudicato, questo Tribunale ha stabilito che “…
l’applicazione/rimozione delle calze compressive rientra nella categoria delle
cure infermieristiche, visto che si tratta di un provvedimento indispensabile
per il mantenimento dello stato di salute dell'assicurato (in questo senso, si
veda la STFA I 761/03 del 9 febbraio 2004 consid.
4.1: “…, on
doit admettre que le port de bas de compression se rattache à une thérapie
continue, nécessaire pour empêcher l’évolution défavorable de l’état
pathologique. En regard de la jurisprudence susmentionnée, le traitement par
compression des jambes doit être considéré comme participant du traitement de
l’affection comme telle.“).
Dal
rapporto di __________ si evince che le calze compressive sono state prescritte
da un medico e aiutano l’assicurato contro le vertigini (cfr. doc. 293, p. 3). Se
ne deduce pertanto che l’utilizzo come tale delle calze compressive risponde a
una precisa indicazione medica, di modo che l’atto di infilarle/sfilarle
avrebbe dovuto essere considerato dall’CO 1.
Trattandosi infine del
tempo
di attesa
legato all’applicazione delle supposte, è utile segnalare che, in
una sentenza 9C_43/2012 del 12 luglio 2012 consid. 4.1.1 e 4.1.2 (pubblicata in
SVR 2013 KV Nr. 3 p. 6), emanata in materia di assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie, riguardante un bambino affetto da tumore cerebrale per
il quale sussisteva un rischio di aspirazione, il TF ha stabilito che anche le
prestazioni spitex fornite durante i tempi „morti“ vanno qualificate quali
esami e cure ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre,
siccome i necessari
interventi, rispettivamente i provvedimenti di cura non potevano essere né
pianificati né organizzati mediante un sistema di allarme
(cosicché il
personale curante era tenuto a garantire una costante disponibilità).
D’altra parte, in un’altra
sentenza 8C_457/2014 del 5 settembre 2014 consid. 3.2, emanata in materia di
assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, la Corte federale ha
precisato, con riferimento anche al giudizio appena citato, che i tempi „morti“
intercorrenti tra le diverse cure mediche prestate all’assicurata durante la
notte (terapia respiratoria, somministrazione di medicamenti, controllo della
cannula nasale, ecc.), dipendevano dalle cure stesse, le quali non erano
pianificabili e richiedevano pertanto la costante disponibilità del personale
curante.
2.12.   Con la propria impugnativa,
l’insorgente ha chiesto che venga indetto un pubblico dibattimento.
Confrontato con una
richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio
darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dall’art. 6 § 1
seconda frase CEDU, ossia quando la domanda è abusiva, quando appare
chiaramente che il ricorso è infondato, irricevibile o, al contrario,
manifestamente fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle
questioni altamente tecniche (cfr. STF 8C_528/2017 del 19 dicembre 2017 consid.
1.3 e i riferimenti ivi citati). Nella DTF 136 I 279 consid. 3, il Tribunale
federale ha precisato che non è possibile rinunciare al pubblico dibattimento
per il motivo che la procedura scritta sarebbe più adeguata per discutere una
questione di natura medica, anche se l’oggetto del litigio verte essenzialmente
sul confronto di pareri specialistici riguardanti lo stato di salute e l’incapacità
lavorativa di un assicurato in materia di assicurazione per l’invalidità.
Nel caso di specie,
essendo realizzata una delle eccezioni previste dall’art. 6 § 1 seconda frase
CEDU (accoglimento del ricorso), il TCA può astenersi dal dare seguito alla
richiesta dell’assicurato.
2.13.   Vincente in causa,
l’assicurato, rappresentato da un avvocato, ha diritto alle ripetibili (cfr.
art. 61 lett. g LPGA), quantificate in
fr. 2'500
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti