ti_gerichte · 36.2021.4 · 2021-04-07 · it
Decisione materiale.Danno ai denti.Infortunio o malattia? Il dentista curante e un collega sentito dalla ricorrente ritengono dato il nesso di causalità con l'infortunio occorso all'assicurata,ma il medico dentista di fiducia no.Occorre accertare meglio la situazione.Rinvio atti a Cassa per perizia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.04.2021 36.2021.4
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.04.2021 36.2021.4
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.04.2021 36.2021.4

Incarto
n.
36.2021.4
IR
/
sc
Lugano
7 aprile 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja
Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28
gennaio 2021 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del
21 dicembre 2020 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Il
16 dicembre 2015 (doc. N) RI 1, 1995, ha notificato alla sua Cassa malati di
essere stata vittima di un incidente stradale all'estero il 10 luglio 2015 e di
avere riportato la rottura della milza - che ha comportato una splenectomia
totale d'urgenza - e la frattura di cinque costole a sinistra.
B.   Il
29 marzo 2018 (doc. M) la dr.ssa med. dent. __________ ha allestito il
formulario per le lesioni dentarie secondo la LAMal e l'ha trasmesso a CO 1.
La dentista ha indicato di avere visto
in consultazione l'assicurata la prima volta il 5 settembre 2017, ma di avere
inoltrato in ritardo il formulario e la fattura avendo ricevuto solo due giorni
prima la documentazione relativa all'incidente stradale. A suo dire, il dente
11 risultava più scuro degli altri incisivi e dalla radiografia v'era una
evidente obliterazione della polpa e il dente risultava negativo al test di
vitalità, ritenendo perciò che si trattasse di una tardiva conseguenza ad una
forte contusione durante l'incidente.
C.   Con
lettera del 15 maggio 2018 (doc. L) la Cassa malati dell'assicurata ha risposto
alla dentista curante che non era dato un suo obbligo di prendere a carico la
fattura di Fr. 131,75, giacché il nesso causale fra l'infortunio e il primo
trattamento si poteva soltanto supporre, visto che dalla documentazione medica
non risultavano danni nell'area facciale e dal 2012 non era stata presentata
documentazione relativa a trattamenti dentari, ciò che lasciava supporre che
l'assicurata non avesse alcun disturbo né prima né dopo il sinistro. La Cassa
malati ha concluso il suo scritto affermando che "
Se non dovesse essere d'accordo con la nostra
decisione, la invitiamo a richiedere un riesame per iscritto.
".
D.   Il
22 maggio 2018 (doc. I) la dr. __________ si è opposta alla decisione della
Cassa malati, chiedendo un riesame da parte di un medico dentista. Essa ha
affermato che dai documenti medici risultava che un controllo approfondito del
mascellare superiore era stato effettuato, perciò i curanti di allora hanno
avuto un motivo specifico per ispezionare la piramide nasale e per fare una TAC
cerebrale del cranio, intendendo che c'era sicuramente il sospetto di lesioni
anche in quella parte del corpo. L'odontoiatra ha infine precisato che
l'incisivo 11 era privo di carie o di traumi occlusali quali bruxismus o
habitus, ritenendo dunque che l'elemento abbia subito un trauma durante
l'incidente.
E.   Sentito
il 17 giugno 2018 (doc. H) un medico dentista di fiducia (il cui nome non
compare sul referto allestito), il 21 giugno 2018 (doc. G) la Cassa malati ha
comunicato alla dr. __________ che non erano dati i criteri per assumersi i
costi, ribadendo l'assenza di lesioni documentate nell'area facciale né danni
ai denti e neppure l'interessata si era lamentata di dolore ai denti o si era
sottoposta a cure dentarie.
Non era dunque possibile stabilire un
nesso causale altamente probabile tra l'infortunio del 2015 e la sclerosi
polpare del dente 11, sclerosi che poteva anche essere stata causata da
bruxismo, riscontrando segni di abrasione sui margini incisali. Lo scritto si
conclude con la formula "
Qualora non
fosse d'accordo con la nostra decisione, possiamo emanare su richiesta della
signora RI 1 una decisione su opposizione.
".
F.   Con
scritto del 30 ottobre 2019 (doc. 2) il medico dentista curante dell'assicurata
ha chiesto un nuovo riesame del caso della sua paziente e il giorno seguente
(doc. F) l'assicuratore malattia ha risposto che non era necessario procedere
in tal senso, avendo il medico dentista di fiducia indipendente constatato che
i criteri per un'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattia di
base non erano soddisfatti. La Cassa malati ha concluso affermando che "
Qualora la signora RI 1 non fosse d'accordo con la
nostra decisione, possiamo emanare su richiesta in cartace della signora RI 1
una decisione su opposizione.
".
G.   A
richiesta del 12 febbraio 2020 della rappresentante dell'assicurata, il 2 marzo
2020 (doc. D) CO 1 ha emanato una decisione formale con cui ha confermato il
rifiuto di assumersi i costi per il trattamento dentario del dente 11.
Per la Cassa, rilevato che nella
documentazione medica ospedaliera non v'erano indicazioni che rimandavano a un
danno generale ai denti né al dente 11 e che nella notifica di infortunio del
16 dicembre 2015 non erano stati fatti valere dei danni ai denti, non era
possibile stabilire un nesso causale altamente probabile tra l'infortunio e la
sclerosi polpare del dente 11, che andava piuttosto attribuita a bruxismo.
Ciò era pure stato confermato dal
medico dentista di fiducia, secondo cui non era stato menzionato nei rapporti
medici un interessamento dei denti né l'assicurata si era recata dal dentista a
seguito di dolori o disturbi causati dall'incidente.
Inoltre, l'ultimo trattamento
ortodontico a carico dell'assicurazione malattia di cui l'assicurata ha
beneficiato risaliva al 2012.
H.   L'opposizione
del 30 aprile 2020 dell'assicurata, completata il 22 maggio 2020 (doc. C) con
l'invio del parere del dr. med. dent. __________ del 19 maggio 2020 (doc. E), è
stata respinta dalla Cassa malati con decisione su opposizione del 21 dicembre
2020 (doc. B).
Interpellato nuovamente il medico
dentista esterno di fiducia (doc. 3), CO 1 ha confermato il rifiuto di
assumersi i costi in assenza di un nesso causale tra l'infortunio e il danno ai
denti.
La Cassa malati ha osservato che il
secondo parere raccolto dall'assicurata non aveva un fondamento scientifico,
non essendo supportato da radiografie, fotografie o da un referto medico
obiettivamente comprensibile. Inoltre, la posizione del dr. __________ non
aggiungeva nuove informazioni, perciò rimaneva una rappresentazione soggettiva.
Inoltre, il medico di fiducia a cui essa ha fatto capo, ha richiesto tutte le
radiografie dell'assicurata per potere ricavare informazioni sullo stato
antecedente l'infortunio. Tuttavia, né l'assicurata né la rappresentante legale
hanno fornito le radiografie richieste affermando che non ne esistevano e ciò
andava a discapito dell'interessata, dovendo il dentista fiduciario basarsi sui
fatti oggettivi, perciò ha concluso che, come confermato dalla cartella
clinica, nell'incidente l'assicurata non si era procurata lesioni nella zona
orale. La necrosi della polpa non poteva essere attribuita con probabilità
preponderante all'incidente, ma poteva anche essere la conseguenza del
trattamento ortodontico o del bruxismo.
I.   Con
ricorso del 28 gennaio 2021 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha
chiesto che sia riconosciuto il nesso causale tra l'infortunio e il danno al
dente 11 come sostenuto sia dalla dr. __________ sia dal collega __________.
Gli elementi che essi hanno sollevato sarebbero sufficienti per poter affermare
che vi sono dei dubbi sull'attendibilità e la concludenza del parere del medico
di fiducia della Cassa malati.
Pertanto, la ricorrente ha preteso in
via principale che il Tribunale ordini alla Cassa malati ulteriori accertamenti
quali una perizia indipendente che si esprima sul nesso causale; in via
subordinata, esperiti i necessari accertamenti, che l'assicuratore si assuma i
costi per il trattamento del danno al dente 11.
L.   Nella
risposta del 22 febbraio 2021 (doc.
III) CO 1, patrocinata
dall'avv. RA 2
, ha in primo luogo proposto al TCA di dichiarare il
ricorso irricevibile per tardività, poiché la dr. __________ si è rivolta a lei
soltanto il 30 ottobre 2019, quando però la lettera del 15 maggio 2018 con cui
le comunicava il rifiuto dell'assunzione dei costi era ormai cresciuta in
giudicato.
La Cassa malati ha infatti evidenziato
che lo scritto con cui ha rifiutato l'assunzione dei costi non è stato oggetto
di contestazione entro un anno (DTF 134 V 145 consid. 5), perciò ha assunto
carattere di valida decisione cresciuta in giudicato. Di conseguenza, la
richiesta di assunzione dei costi del 29 marzo 2018 non può essere nuovamente
decisa.
Al di là di ciò, per quanto concerne il
merito della vertenza, la Cassa malati ha evidenziato che la ricorrente non è
stata in grado di dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità e ha ribadito
le medesime argomentazioni espresse con la decisione impugnata, vista anche
l'assenza di documentazione medica radiografica antecedente all'incidente. Non
essendo verosimile in modo preponderante la sussistenza di un nesso di
causalità, il diritto a prestazioni sarebbe stato giustamente negato, senza che
occorra ordinare una seconda perizia ai sensi dell'art. 44 LPGA, essendosi la
Cassa già avvalsa di un dentista esterno indipendente.
La
ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. IV).
considerato
in
diritto
in ordine
1.
La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non complessa a livello
d’istruttoria o per la valutazione delle prove sicché Il TCA può decidere nella
composizione di un giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge
sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in
particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF
8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid.
2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi
pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre
2015 = SVR 2015, EL Nr. 13, pag. 37 e seguenti). Su questi temi si veda
Ivano Ranzanici
: La possibilità concessa
dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di
Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza
federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg., in particolare ad 4.3.3 pag. 328
e segg., con cui è criticata la STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, invero
modestamente argomentata, resa in una fattispecie del tutto simile, per
complessità istruttoria, per la natura delle prove acquisite e per l’importanza
del caso rispettivamente per i precedenti esistenti, a quella che ha condotto
alla sentenza 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ma con esito opposto. Va
segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015
dell’11 novembre 2015, l’Alta Corte è ritornata ed ha confermato la sua prassi
antecedente il 31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in
Ticino per i suoi effetti negativi (
Ranzanici
,
op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.).
Non
va dimenticato infatti che l’art. 30 cpv. 1 Cost. fed. prevede che nelle cause
giudiziarie ognuno ha diritto d’essere giudicato da un tribunale fondato sulla
legge, competente nel merito, indipendente e imparziale. Nell’organizzazione
dei Tribunali i cantoni gioiscono di competenza, e quando un Cantone consideri
composizioni alternative per la medesima materia, a dipendenza di specifici
criteri prestabiliti e oggettivi, ovvero razionali, volti a evadere la vertenza
in modo appropriato e in un termine ragionevole (DTF 144 I 37 consid. 2), come
il Ticino ha fatto (ritenendo la difficoltà probatoria, la complessità
giuridica o l’entità dei valori in gioco), l’intervento di controllo
dell’autorità giudiziaria superiore deve avvenire con doverosa cautela.
Nel caso
all’esame il tema è relativo all’assunzione del costo di una modesta cifra
relativa a cure prestate ad un dente che la ricorrente ritiene danneggiato da
infortunio mentre la Cassa da malattia. Il quesito giuridico di fondo non
appare complesso ed ha fatto, a più riprese, oggetto di analisi da parte di
questa Corte che ha emanato in merito numerose decisioni (reperibili mediante
una semplice ricerca sul sito: sentenze.ti.ch). La dottrina ha poi sviscerato a
fondo il tema delle condizioni sottostanti un evento infortunistico (per tutte:
Aldo Borella
, La giurisprudenza
del Tribunale federale delle assicurazioni sulla nozione d'infortunio, in: Temi
scelti di diritto delle assicurazioni sociali, 2006) e, come rammenta il
Giudice federale Borella nel testo citato, pure la giurisprudenza federale si è
ampiamente chinata su questo aspetto.
Anche
l’aspetto relativo alla comunicazione con cui  la Cassa nega una prestazione
non avente veste di decisione ed i suoi effetti (ampiamente esaminati dalla
giurisprudenza come appare dalle considerazioni che seguono) non è tale da
imporre un giudizio che non sia monocratico.
Non
essendovi difficoltà giuridiche il giudizio in questa fattispecie può essere
emanato monocraticamente, alla luce del fatto che – anche per l’esito che qui
vien dato al ricorso – gli elementi probatori acquisiti agli atti
(manifestamente insufficienti a un giudizio di merito) sono comunque
comprensibili e non complessi. Per queste ragioni si giustifica un giudizio a
giudice unico.
2.   La
Cassa malati, dopo essere entrata nel merito della richiesta di rimborso
formulata dalla ricorrente, respingendola sia in sede di decisione formale
emessa il 2 marzo 2020 (doc. D) sia di decisione su opposizione del 21 dicembre
2020 (doc. B), per la prima volta in sede di risposta ha sostenuto che la
decisione del 15 maggio 2018 era cresciuta incontestata in giudicato, poiché
non è stata oggetto di contestazione entro un anno, ma solo il 30 ottobre 2019.
Pertanto, avendo già evaso la questione con una decisione cresciuta in
giudicato, a suo dire la richiesta di assunzione dei costi del 29 marzo 2018
(doc. M) non poteva essere decisa nuovamente.
3.   Per
quel che concerne l'assicurazione federale sull'assicurazione malattie (LAMal;
RS 832.10), l'art. 1 cpv. 1 LAMal prevede che le
disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione
malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 2014 sulla
vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una
deroga alla LPGA.
Per l'art. 49 cpv. 1 LPGA, nei casi di
ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore
deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e
ingiunzioni. Una domanda relativa a una decisione d'accertamento deve essere
soddisfatta se il richiedente fa valere un interesse degno di protezione (art.
49 cpv. 2 LPGA). Secondo l'art. 49 cpv. 3 LPGA, le decisioni sono accompagnate
da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non
corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione
irregolare di una decisione non deve provocare pregiudizi per l'interessato.
Ai sensi dell'art. 51 cpv. 1 LPGA, le
prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell'art. 49
cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata.
L'art. 51 cpv. 2 LPGA prevede che
l'interessato può esigere che sia emanata una decisione.
Per l'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni
possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il
servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e
pregiudiziali.
A norma dell'art. 52 cpv. 2 LPGA le
decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato in maniera
motivata e con l'avvertimento relativo ai rimedi giuridici.
Secondo l'art. 56 cpv. 1 LPGA le
decisioni su opposizione e quelle contro cui un'opposizione è esclusa possono
essere impugnate mediante ricorso.
Per l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso
può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato,
non emana una decisione o una decisione su opposizione.
4.   Nella
DTF 134 V 145 emessa in ambito di assicurazione contro gli infortuni, al
considerando 5 il Tribunale federale ha stabilito che se l'assicuratore ha
comunicato a torto il rifiuto (parziale o integrale) di prestazioni non già
nella forma di una decisione, ma in modo informale, e la persona interessata
non accetta il disposto rifiuto, quest'ultima deve di principio manifestare il
proprio disaccordo entro il termine di un anno. In tale ipotesi l'assicuratore
emanerà una decisione formale, contro la quale è data la facoltà di presentare
opposizione. Senza tempestiva reazione, la decisione informale diventa valida,
così come se fosse stata resa correttamente giusta l'art. 51 cpv. 1 LPGA.
Il Tribunale federale ha applicato tale
giurisprudenza anche in materia AVS (sentenza 9C_1010/2008 del 9 marzo 2009,
consid. 1 [contributi paritetici]), AI (cfr., fra le tante, sentenza
8C_485/2018 dell'11 febbraio 2019, consid. 4.2) e LADI (sentenza 8C_627/2009
dell'8 giugno 2010, consid. 3.1; cfr. anche in ambito LPP la sentenza 9C_702/2014
del 1° dicembre 2014, consid. 4.2.1).
L'Alta Corte ha in sostanza affermato
che una decisione emanata per errore in via informale ha gli stessi effetti di
una decisione emessa in maniera corretta ai sensi dell'art. 51 cpv. 1 LPGA, con
l'unica differenza che il termine entro il quale esse possono essere impugnate
è, di principio, di un anno (cfr. sentenza 9C_1010/2008 del 9 marzo 2009,
consid. 1), rilevato tuttavia che potrebbe essere più lungo in circostanze
particolari (DTF 134 V 145, consid.
5.3.2 in fine
:
"
[…] Eine längere Frist kommt
allenfalls dann in Frage, wenn die Person - insbesondere, wenn sie
rechtsunkundig und nicht anwaltlich vertreten ist - in guten Treuen annehmen
durfte, der Versicherer habe noch keinen abschließenden Entscheid fällen wollen
und sei mit weiteren Abklärungen befasst"
; cfr. anche sentenza
9C_788/2014 del 27 novembre 2014, consid.
4.3).
La persona assicurata che riceve una
decisione erroneamente emanata in via informale non può, in applicazione dei
principi della buona fede e della sicurezza del diritto, rimanere passiva e
rimettere in discussione il provvedimento in ogni tempo. In caso di mancata
contestazione entro il termine, prolungato, di un anno, la decisione informale
esplica i medesimi effetti di una decisione formale (DTF 134 V 145 consid.
5.2 in fine
:
"
[…]
ist deshalb insofern zu präzisieren, als die versicherte
Person einen unzulässigerweise im formlosen Verfahren erlassenen Entscheid des
Unfallversicherers, den Fall abzuschließen, nicht zeitlich unbeschränkt in
Frage stellen kann, sondern nur innerhalb einer Frist, deren Dauer nachfolgend
zu definieren ist. Unterbleibt eine fristgerechte Intervention, entfaltet der
im formlosen Verfahren ergangene Entscheid in gleicher Weise Rechtswirkungen,
wie wenn er im durch Art. 51 Abs. 1 ATSG umschriebenen Rahmen erlassen worden
wäre.
")
.
L'Alta Corte ha ancora di recente rammentato
che il termine di un anno vale segnatamente laddove l'assicurato può, in buona
fede, ritenere che una decisione in buona e dovuta forma sarebbe stata emanata
in un prossimo futuro (STF 8C_485/2018 dell'11 febbraio 2019, consid.
4.2:
"
[…] Leistungen, Forderungen und
Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1
ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen
Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach Art. 51 Abs. 2 ATSG
den Erlass einer Verfügung verlangen. Zwar bezieht sich Art. 51 ATSG
ausdrücklich nur auf das zulässige formlose Verfahren, doch erachtet es die
Rechtsprechung - in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG - auch dann als angezeigt,
dass die betroffene Person einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen
kann, wenn der Versicherungsträger zu Unrecht formlos und nicht mittels
Verfügung entschieden hat (BGE 134 V 145 E. 5.1 S. 149). Die Frist für eine
solche Intervention gegen den unzulässigerweise formlos mitgeteilten Entscheid
beträgt im Regelfall ein Jahr seit der Mitteilung. Eine längere Frist kommt
allenfalls dann in Frage, wenn die betroffene Person - insbesondere, wenn sie
rechtsunkundig und nicht anwaltlich vertreten ist - in guten Treuen annehmen
durfte, der Versicherer habe noch keinen abschließenden Entscheid fällen wollen
und sei mit weiteren Abklärungen befasst. Ohne fristgerechte Intervention
erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie wenn er zulässigerweise im
Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen wäre (BGE 134 V 145 E. 5.3 und 5.4 S.
151 ff.; Urteil 8C_536/2017 vom 5.
März
2018 E. 3.4 mit Hinweis
.
Va inoltre citata la sentenza
9C_646/2017 del 9 marzo 2018, dove, in un caso in ambito AVS, il Tribunale
federale ha affermato:
"
(…)
4.2.
Une décision, qu'elle soit formelle (art. 49 al. 1 LPGA) ou
qu'elle ait été rendue selon une procédure simplifiée (art. 51 al. 1 LPGA),
implique un rapport juridique obligatoire et contraignant entre l'autorité et
l'administré. Elle se distingue à cet égard des simples déclarations, comme des
opinions, des communications, des prises de position, des recommandations et
des renseignements, qui, faute de caractère juridique contraignant, n'entrent
pas dans la catégorie des décisions (ATF 130 V 288 consid. 2.3 p. 391; arrêts
2C_282/2017 du 4 décembre 2017 consid. 2.1 et 8C_220/2011 du 2 mars 2012
consid. 4.1.2 in: SJ 2013 I 18). Pour déterminer si l'on est ou non en présence
d'une décision, il y a ainsi lieu de considérer les caractéristiques
matérielles de l'acte. Un acte peut ainsi être qualifié de décision
(matérielle), si, par son contenu, il en a le caractère, même s'il n'est pas
intitulé comme tel et ne présente pas certains éléments formels typiques d'une
décision, telle l'indication des voies de droit (ATF 143 III 162 consid.
2.2.1 p. 164 s.; 134 V 145, consid. 3.2 p. 148). A cet égard, la décision qui
présente un vice de forme (absence d'indication des voies de droit ou de
motivation, par exemple) ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé
(art. 49 al. 3 LPGA). Cela étant, la jurisprudence n'attache pas nécessairement
la nullité à l'existence de vices dans la notification d'une décision; la
protection des parties est suffisamment garantie lorsque la notification
irrégulière atteint son but malgré cette irrégularité. Il y a lieu d'examiner,
d'après les circonstances du cas concret, si la partie intéressée a réellement
été induite en erreur par l'irrégularité de la notification et a, de ce fait,
subi un préjudice. Il convient à cet égard de s'en tenir aux règles de la bonne
foi qui imposent une limite à l'invocation du vice de forme; ainsi l'intéressé
doit agir dans un délai raisonnable dès qu'il a connaissance, de quelque
manière que ce soit, de la décision qu'il entend contester. Cela signifie
notamment qu'une décision, fût-elle notifiée de manière irrégulière, peut
entrer en force si elle n'est pas déférée au juge dans un délai raisonnable
(arrêt 9C_202/2014 du 11 juillet 2014 consid.
4.2
et les références; cf. aussi ATF 134 V 145 consid. 3.2).
(…)
5.
5.1 Selon la
jurisprudence, le rapport juridique entre l'assureur social et la personne
assurée qui repose sur une décision rendue en application de la procédure
simplifiée selon l'art. 51 al. 1 LPGA acquiert force de chose décidée
(produisant ainsi les mêmes effets qu'une décision entrée en force) si l'assuré
ne manifeste pas, dans un délai d'examen et de réflexion convenable, son
désaccord avec la solution adoptée ou sa volonté de voir statuer sur ses droits
dans un acte administratif susceptible de recours (cf. ATF 134 V 145 consid.
5.2 p. 150 s.; 129 V 110 consid. 1.2.2 p. 111). En présence d'une telle
réaction de l'assuré, l'assureur doit alors se prononcer par une décision
formelle (art. 51 al. 2 LPGA).
La loi ne précise pas
la durée du délai d'examen et de réflexion convenable. La jurisprudence admet
que cette durée varie selon les circonstances du cas d'espèce; si elle excède
en tous les cas le délai de recours contre une décision formelle, elle ne
saurait, en revanche, être supérieure à une année (ATF 134 V 145 consid.
5.3
p. 151 s.; cf. aussi arrêt K 172/04 du 13 mars 2006 consid. 2). (…)"
Su questi aspetti si veda anche la STCA
33.2020.8 del 15 maggio 2020 e STCA 30.2018.18-20 del 5 novembre 2018, consid.
2.4.
Va ancora evidenziato che, c
ome emerge dalla STF
8C_433/2018 del 14 agosto 2018 al consid. 5.2,
"
[…] per determinare se si tratta di una
decisione o no occorre considerare le condizioni materiali dell'atto
contestato, in particolare se l'autorità competente abbia inteso creare una
relazione giuridica obbligatoria e con carattere d'imperio fra l'autorità
amministrativa e il cittadino (da ultimo sentenza 2C_282/2017 del 4 dicembre
2017 consid. 2.1 con riferimenti)
".
Nella citata sentenza 2C_282/2017 del 4
dicembre 2017, al consid. 2.1 il Tribunale federale ha affermato che nel
diritto pubblico la nozione di decisione in senso largo concerne di principio
ogni risoluzione emanata da un'autorità che è destinata a produrre un effetto
giuridico concreto o a constatare l'esistenza o l'inesistenza di un diritto o
di un obbligo; in senso stretto è un atto che, rispondendo a questa
definizione, interviene in un caso individuale e concreto. L'Alta Corte ha
rammentato che semplici dichiarazioni, come opinioni, comunicazioni, prese di
posizione, raccomandazioni od informazioni non rientrano nella categoria di
decisioni, in mancanza di un carattere giuridico vincolante. Per stabilire se
si è in presenza o meno di una decisione, occorre considerare le
caratteristiche materiali dell'atto che può essere qualificato come decisione
se, per il suo contenuto, ne ha le caratteristiche, anche se non è intitolato
come tale e non presenta alcuni elementi formali tipici di una decisione, quali
l'indicazione dei mezzi di diritto (sentenza 1C_532/2016 del 21 giugno 2017,
consid. 2.3.1, sentenza 2C_271/2012 del 14 agosto 2012 consid. 1.3, non
pubblicato in DTF 139 II 384).
5.   Nel
caso di specie, la qualifica giuridica dei suoi scritti del 15 maggio 2018 in
risposta alla richiesta della dr. __________ del 30 marzo 2018 di assumersi i
costi del trattamento al dente 11 e del 21 giugno 2018 a seguito della
contestazione del 22 maggio 2018, è stata superata dagli eventi e, di
conseguenza, la tesi della Cassa malati di irricevibilità del ricorso non può
essere seguita.
Infatti, anche se si volesse ritenere
che questi scritti costituiscono delle decisioni, benché non contengano i rimedi
di diritto e non siano intitolati come tali pur spiegando le ragioni della
Cassa per cui non sarebbe soddisfatto il criterio del nesso di causalità fra il
danno ai denti e l'infortunio del 2015 implicando in tale modo un rapporto
giuridico e vincolante tra la Cassa malati e la ricorrente (STF 9C_646/2017 del
9 marzo 2018, consid. 4.3; cfr. anche STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018,
consid. 5.2, STCA 33.2020.8 del 15 maggio 2020, consid. 8; STCA 30.2018.18-20
del 5 novembre 2018, consid. 2.4, STF 9C_646/2017 del 9 marzo 2018, consid.
4.3; cfr. anche STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018, consid. 5.2, cfr. STCA
30.2018.18-20 del 5 novembre 2018, consid. 2.4), tali scritti hanno perso la
loro valenza di decisione informale con l'emanazione, da parte della Cassa,
della decisione formale del 2 marzo 2020 e della decisione su opposizione del
21 dicembre 2020.
Con tali atti la Cassa malati ha, infatti,
accettato di entrare nel merito della domanda dell'interessata di riconoscerle
i costi del trattamento dentario, esaminandola, senza sollevare alcuna
obiezione circa la tardività della richiesta. È solo con la risposta di causa
che CO 1 ha sollevato il tema della tempestività della richiesta, affermando
che la decisione del 15 maggio 2018 era cresciuta in giudicato essendo stata
impugnata soltanto il 30 ottobre 2019, ciò che in realtà non è corretto, vista
la ferma opposizione del 22 maggio 2018 espressa dalla dr. __________ per la
sua paziente (sul tema generale si faccia riferimento alla STCA 36.2013.61 del
17 aprile 2014).
Nella sentenza pubblicata in DTF 134 V
145, l'assicuratore contro gli infortuni si era rifiutato, il 4 agosto 2005, di
emanare nel merito di una nuova decisione, ritenendo che la questione fosse
ormai risolta tramite la notifica di uno scritto inviato l'8 maggio 2002 e non
era perciò entrato nel merito della domanda.
In concreto, se l'assicuratore
resistente avesse voluto prevalersi della crescita in giudicato dello scritto
del 15 maggio 2018 (doc. L) o, piuttosto, del successivo del 21 giugno 2018
(doc. G), avrebbe potuto rifiutarsi di emanare una decisione di merito o dovuto
dichiarare irricevibile per tardività la richiesta del 14 febbraio 2020 dell'assicurata
tesa ad ottenere una decisione formale, siccome già emessa il 21 giugno 2018,
decisione che, in forza della giurisprudenza citata, nel frattempo era già
cresciuta incontestata in giudicato.
La Cassa non ha proceduto in tal modo
ma, come indicato, è entrata nel merito della domanda della sua assicurata. Da ciò
consegue che non sussiste un provvedimento già emanato e divenuto definitivo in
assenza di tempestiva contestazione e che l'oggetto del ricorso è la decisione
su opposizione del 21 dicembre 2020. Il Tribunale è quindi tenuto ad entrare
nel merito della contestazione della ricorrente tesa a riconoscerle prestazioni
assicurative per il danno al dente 11 da ricondurre a un infortunio del 2015.
nel merito
6.   Secondo quanto disposto
dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art.
1a cpv. 2 LAMal, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita
dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento
non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o
privata - e maternità (art. 5 LPGA). La copertura del rischio d'infortunio
prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e
complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune
assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando
può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre
1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).
Nel caso di
specie trova applicazione la LAMal, siccome l’infortunio occorso alla qui
ricorrente il 10 luglio 2015, su cui essa ha fonda la richiesta di rimborso
delle spese di trattamento al dente 11 contestate, non risulta essere a carico
di un altro assicuratore contro gli infortuni (doc. N).
7.   Secondo l
'
art. 28 LAMal, in caso d
'
infortunio l
'
assicuratore
copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L
'
art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema
masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4
LPGA definisce l'infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e
involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che
comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
La
definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente
uguale a quella ripresa nella LPGA.
In virtù
della LAMal in vigore sino alla fine del 2002,
l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al
considerando 2a, nel seguente modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2
LAMal)."
Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V 232,
"
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la
loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe
désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui
figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de
l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte
corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et
involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire
qui compromet la santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle
une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale
du droit des assurances sociales (
«
…qui compromet temporairement ou de manière permanente
la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition
même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al.
2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les
effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il
importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences
graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire
lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des
situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels
(ATF 118 V 61 consid.
2b, 283
consid. 2a ainsi que les références)." (…).
Dal canto
suo,
Ueli Kieser
si esprime così
sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 4a ed., 2020, nn.
9-13 ad art. 4, pag. 99):
"
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine
Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei
bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl.
BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in
einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das
Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde
sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche
Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur
unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in
der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine
relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer
gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei
der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die
zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als
Präzisierung betrachtet wurde (vgl.
Maeschi
,
Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung
des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach
dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon
auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher
Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen
von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde
in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999
4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende
einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum
Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04,
E. 1.1)."
Come
rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della LPGA la
giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1
OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso
dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della
definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576). A mente di
questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono
essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione
contro le malattie (cfr, da ultimo, STCA 36.2019.116 dell'8 maggio 2020 consid.
2.4).
Cinque sono
dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio, che devono essere
realizzati
cumulativamente
(fra le ultime, STF 8C_534/2020 del 17
febbraio 2021 consid. 4.1; DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla
salute (fisica o psichica)
- un fattore causale
esterno e
- la straordinarietà
di tale fattore
Scopo della
definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia. Sul
tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di
Aldo
Borella
, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni
sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni
sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg.
44-51.
8.   Il diritto a prestazioni a
dipendenza di un infortunio presuppone innanzitutto l'esistenza di un
nesso
di causalità naturale
tra l'evento infortunistico e il danno alla salute.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere
che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre,
viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla
salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori,
abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione
sine
qua non
del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento
infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su
detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su
indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della
probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende
che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri
possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nella fattispecie, il
diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato
(STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.2; DTF 129 V 177 consid.
3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid.
1b).
Inoltre, per la causalità naturale una
concausa
(
Teilursache
) può essere sufficiente. Infatti, al riguardo è sufficiente
che l'evento, unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità fisica o psichica (STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid.
4.3).
9.   Secondo la costante
giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, STF 8C_313/2012 del
7 giugno 2012, consid. 2;
STF 8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato
patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un
infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere
le prestazioni decade se l'evento non costituisce (più) la causa naturale (e
adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed
esclusivamente a fattori extra-infortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre
2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in
particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente
prima dell'infortunio (
status quo ante
) oppure con il raggiungimento di
quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe
intervenuto anche senza l'infortunio (
status quo sine
; RAMI 1994 n. U
206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b [U 61/91]).
L'estinzione
del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza
preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la
semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è
sufficiente (STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4). Trattandosi della
soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe
all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid.
2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76
consid. 4b [U 61/91]; STF
8C_313/2012 del 7 giugno 2012,
consid. 2
), che
deve provare che le cause
riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza
di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U
180/93]).
10.   Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio
2011, consid. 7.1).
Un evento è
da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea
generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V 177
consid. 3.2,
402 consid. 2.2, 125 V 456 consid.
5a e sentenze ivi citate). In
presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata
praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di
complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza
medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi
essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata
riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa,
DTF 117 V 367 consid. 6a).
11.   Per quanto
riguarda i danni alla salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari,
la causalità naturale si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo
contesto, la questione di sapere se l'evento infortunistico,
secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177
consid. 3.2), non gioca praticamente alcun ruolo per ammettere l'obbligo a
prestazioni (DTF 134 V 109 consid. 2.1 e riferimenti). Trattandosi di danni
dentari con stato morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a
quella naturale - potrebbe venire negata soltanto se si potesse ammettere che
il dente indebolito dallo stato morboso preesistente,
approssimativamente
allo stesso momento,
non avrebbe resistito a una normale sollecitazione
(DTF 114 V 169 consid. 3b).
12.   In concreto, la ricorrente è
stata vittima di un incidente stradale il 10 luglio 2015, a seguito del quale,
secondo i certificati medici (doc. N), essa ha riportato la rottura della milza
con presenza di versamento libero in sede perisplenica, periepatica e nello
scavo pelvico e la frattura di quattro coste di sinistra (VI, VII, VIII e IX).
Nel formulario di notifica di
infortunio che il 16 dicembre 2015 (doc. N) l'assicurata ha inviato alla Cassa
malati sono indicate la rottura della milza e la frattura di cinque coste a
sinistra quali lesioni subite, con conseguente splenectomia in urgenza.
A quasi tre anni di distanza, il 29
marzo 2018, la dr. __________ ha notificato alla Cassa malati dell'assicurata
il formulario per le lesioni dentarie secondo la LAMal, indicando l'infortunio del
10 luglio 2015, quale probabile causa (tardiva conseguenza di una forte
contusione, doc. M). La prima consultazione è avvenuta il 5 settembre 2017, ma
sia il formulario sia la fattura sono stati inoltrati alla Cassa malati solo a
fine marzo 2018, poiché la documentazione relativa all'infortunio le era
pervenuta soltanto due giorni prima. La dentista curante ha effettuato un
controllo, una radiografia e una fotografia, fatturando il 30 marzo 2018 Fr.
131,75 per le sue prestazioni e chiedendone il relativo rimborso alla Cassa
malati.
Essa ha riscontrato che l'incisivo nel
quadrante destro superiore, dente 11, era più scuro degli altri incisivi.
Inoltre, in base alla radiografia, ha annotato quanto segue:
"
un'evidente obliterazione della polpa e il
dente risulta negativo al test di vitalità
" (…) "
Siccome la
paziente non ha avuto altri traumi al di fuori dell'incidente automobilistico
del 10.07.2015, ritengo che si tratti di una tardiva conseguenza ad una forte
contusione al dente 11 durante l'incidente in questione. Essendo il dente
asintomatico, probabilmente risulta devitale a causa dell'obliterazione della
polpa. Per questo motivo propongo di tenere il dente 11 sotto controllo
radiografico annuale e in seguito biennale per escludere infezioni.
"
(doc. M).
Il 15 maggio 2018 la Cassa malati ha preso
posizione in merito evidenziando come il controllo avvenuto in ospedale
immediatamente dopo l'infortunio del 2015 non ha evidenziato lesioni dentarie e/o
danni nell'area facciale, neppure menzionati nel formulario di infortunio
presentato dall'assicurata a fine 2015. La Cassa ha osservato che, dal 2012,
non le è più stata trasmessa documentazione relativa a trattamenti dentari, ciò
che lascia supporre che l'interessata non avesse alcun disturbo, né prima né
dopo il verificarsi dell'incidente. L'assicuratore malattia non ha ritenuto
dato il requisito del nesso causale e quindi non ha respinto la richiesta
dell’assicurata di assumere i costi delle cure dentarie.
La dr. __________, per conto
dell’assicurata, si è opposta a questa conclusione il 22 maggio 2018 (doc. I), con
le seguenti argomentazioni:
“Dalla
documentazione inviatavi si evince che i medici intervenuti d'urgenza dopo
l'incidente hanno eseguito un controllo approfondito anche alla PIRAMIDE
NASALE, direttamente adiacente alla SPINA NASALE, che fa parte del mascellare
superiore e che si trova nelle immediate vicinanze della radice degli incisivi
superiori, come evidenziato nella copia dell'atlante di anatomia qui allegato.
Ora, suppongo che i medici curanti
abbiano avuto un motivo specifico per ispezionare la piramide nasale,
rispettivamente per fare una TAC cerebrale del cranio. Senza ombra di dubbio
sussisteva il sospetto di lesioni anche in quelle parti del corpo dovute al
trauma.
Nonostante la piramide nasale o il
cranio non presentassero delle lesioni ossee, i tessuti hanno subito
presumibilmente un forte trauma che può tramutarsi in tardive lesioni dentali,
proprio per la vicinanza delle radici degli incisivi superiori alla base del
naso, come sopra descritto.
Prima dell'incidente la paziente
aveva tutti gli incisivi di un colore omogeneo e unicamente a seguito
dell'incidente, si è accorta di un leggero cambiamento nel colore del dente 11
e per questo motivo si è rivolta al mio studio.
Tengo precisare che l'incisivo in
questione è privo di carie o di traumi occlusali quali bruxismus o habitus.
Inoltre, anamnesticamente non mi
risultano altri traumi al di fuori di quello del 2015.
Di conseguenza a quanto sopra
descritto, ritengo fermamente che il dente 11 della Signora RI 1 abbia subito
un trauma durante quell'incidente stradale del 2015, non può sussistere
un'altra spiegazione plausibile.
In conclusione a quanto sopra
richiedo un riesame da parte del vostro dentista di fiducia.".
Il 17 giugno 2018 (doc. H) la dr. __________,
medico dentista di fiduciario della Cassa, si è espressa in merito basandosi
sulla documentazione medica prodotta dalla dentista curante, per rilevare che a
seguito dell'incidente del 2015 non sono state documentate lesioni nell'area
del viso e a suo tempo non sono stati segnalati danni ai denti. Se il dente 11
fosse stato contuso in questo incidente, l'assicurata avrebbe lamentato dolore
ai denti. In nessun referto è stato menzionato un coinvolgimento dei denti e inoltre
l'assicurata non è andata dal dentista dopo l'incidente a causa di dolori o disturbi
causati dall'incidente. D’avviso della dentista di fiducia della Cassa non
sarebbe possibile ritenere, con una probabilità preponderante, che la sclerosi
polpare del dente 11 sia una conseguenza dell'infortunio del 10 luglio 2015. La
sclerosi potendo anche essere una conseguenza del bruxismo, visto che erano
riconoscibili dei segni di abrasione sui margini incisali nel dente 11. La dr. __________
ha consigliato l’assicuratore di non assumere il consto della cura non potendo
presumere con probabilità preponderante che il dente 11 sia stato danneggiato
nell'incidente del 10 luglio 2015 in assenza di accertate lesioni nell'area
facciale e di tracce di abrasione visibili sui margini incisali del dente 11.
Sulla base di questo parere, il 21
giugno 2018 (doc. G), la Cassa malati ha confermato il rifiuto di assumersi i
costi dentari ciò che ha ribadito con lo scritto del 30 novembre 2019 (doc. F)
e in seguito con la decisione formale del 2 marzo 2020 (doc. D).
Dal canto suo l’assicurata ha
interpellato un altro dentista neutro, non suo curante, il dr. __________, che
l'ha visitata l'8 maggio 2020 e che, nel referto del 19 maggio 2020 (doc. E), si
è così pronunciato:
"
(…)
·
nelle fotografie si può notare che in laterotrusione destra e
in protrusione il dente 11
non
presenta guide, sia in laterotrusione
(destra e sinistra), sia in protrusione
·
Tutti i denti risultavano vitali tranne
il dente 11 CO2-
·
La Muscolatura masticatoria risulta dolente alla palpazione dx
= sx
·
NON rumori e/o dolori articolari
·
Le escursioni mandibolari risultano nella norma
Considerato quanto sopra posso
escludere una componente funzionale tra le concause che possono aver portato
alla problematica presente sul dente 11.
A mio modo di vedere quanto
interpretato quale faccetta d'abrasione sul bordo incisale distale
dell'elemento 11 potrebbe corrispondere ad una lesione dovuta a un
trauma.".
A fronte di tale nuova valutazione, prima
di emanare la decisione su opposizione del 21 dicembre 2020 (doc. B),
l'assicuratore malattia ha nuovamente interpellato il suo medico dentista di
fiducia che, il 24 novembre 2020, ha sostanzialmente ribadito che la necrosi
polpare non può essere ricondotta con verosimiglianza preponderante
all'incidente del 2015, che potrebbe anche essere la conseguenza del
trattamento ortodontico o del bruxismo. In dettaglio la dentista si è così
espressa:
"
Ich
halte an meiner Stellungnahme fest: Bei Unfällen besteht nur eine
Kostenübernahmepflicht, wenn ein Zahnschaden mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit kausal mit einem Unfallereignis ist. Im vorliegenden Fall
hatte die Versicherte beim Unfall von 2015 keine Verletzungen im Bereich des
Mundes. Es sind keine Verletzungen im Mundbereich in der Krankenakte vermerkt.
Hätte sie den Zahn 21 damals kontusioniert, wären auch äussere Verletzungen an
der Lippe und am Zahnfleisch vorhanden gewesen, welche dokumentiert worden
wären. Des Weiteren hätte die Versicherte auch Symptome, d.h. Zahnschmerzen
gehabt. Im vorliegenden Fall kann die Polpanekrose des Zahnes 21 nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall von 2015 zurückgeführt werden.
Die Polpasklerose
kann auch eine Folge der kieferorthopädischen Behandlung sein oder des
Bruxismus. Ich empfehle die Kostenübernahme für die Behandlung des Zahnes 21
abzulehnen, da die Unfallkausalität nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nahvollzogen werden kann.".
13.   Quanto
alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108
segg.).
Nella
sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da
medici interni che si trovano alle
dipendenze dell'amministrazione
, a condizione che non sussista un minimo
dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle conclusioni contenute in
tali rapporti (fra le ultime, STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1).
Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la
Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità
dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda le
perizie
allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
o
da servizi specializzati indipendenti
in sede di istruttoria
amministrativa,
il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (
DTF 125 V 353,
consid. 3b/bb;
DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05
del 25 aprile 2007; STFA U 168/02 del 10 luglio 2003;
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg.
329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
Ancora recentemente (STF 8C_532/2020
del 3 febbraio 2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente
dai (semplici) rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un
minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché
l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno, alle
perizie esperite
nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da
medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante
nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non si presentano
indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353). Tali perizie non possono
essere messe in dubbio soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni
diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si dovesse
imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una
conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti
importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal
riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di perito
(fra tante sentenze 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del
27 settembre 2017 consid. 5.3).
Per
costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella
fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di
attuare il diritto oggettivo (
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Per quel che riguarda i rapporti del
medico curante
, secondo la
generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, a suo favore
(
STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre,
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto
ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese
-, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti
interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion
entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale,
nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des
rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard
des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent
de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de
rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STF I 462/05 del 25 aprile
2007).
14.   Nell'evenienza
concreta, la dr. __________, che il 5 settembre 2017 e il 29 marzo 2018 ha
visitato di persona la ricorrente, l'ha sottoposta a una radiografia e ha
scattato una fotografia del cavo orale. Essa ha riscontrato che l'elemento 11
era più scuro degli altri incisivi, che v'era un'evidente obliterazione della
polpa e che il dente risultava negativo al test di vitalità. Essendo il dente
asintomatico, probabilmente risultava devitale a causa dell'obliterazione della
polpa, che a sua volta non poteva che essere la conseguenza di un trauma
subito. Nel suo successivo parere del 22 maggio 2018, la dentista curante ha
inoltre affermato che l'incisivo era privo di carie o di traumi occlusali quali
bruxismus o habitus, perciò verosimilmente i tessuti avevano subito un forte
trauma che poteva tramutarsi in tardive lesioni dentali per la vicinanza delle radici
agli incisivi superiori alla base del naso.
Anche il dr. __________, che ha
visitato l'assicurata l'8 maggio 2020, ha escluso delle parafunzioni (bruxismo
e altre), ovvero non ha ritenuto una qualsiasi componente funzionale
all'origine del danno al dente 11. Pertanto, a suo dire, la faccetta
d'abrasione sul bordo incisale distale dell'elemento 11 individuata dal medico
fiduciario avrebbe potuto corrispondere a una lesione dovuta a un trauma.
D’altro canto la dentista di fiducia
della Cassa ha, senza visitare l’assicurata, ha ritenuto delle conclusioni
diverse. Secondo suo vedere i referti medici conseguenti all’infortunio 2015
non danno risposte e non permetterebbero di considerare la situazione attuale
constatata dalla dr. __________ e dal dr. __________ come riconducibile a
quell’evento. Ciò perché non emergerebbero riferimenti alla dentatura della
ricorrente, a lesioni facciali quali il taglio di un labbro o il sanguinamento
delle gengive oppure a un ematoma al naso o intorno alla bocca.
Qui occorre subito notare come le
circostanze evidenziate dalla dr. __________ non siano, come tali, decisive. La
fiduciaria della Cassa non ha infatti chiarito se, pur in assenza di lesione
del labbro o sanguinamenti, un forte urto del dente potrebbe condurre a un
effetto, tardivo, quale quello riscontrato dalla curante. Non ha specificato se
gli effetti tardivi possano presentarsi anche a distanza (come qui) di oltre 20
mesi, se prima di tale oggettivo riscontro vi siano segnali che il paziente
recepisce (fastidio, dolore, cambiamento del colore pulpare della gengiva o del
dente, o altri ancora). La dr. __________, come meglio di vedrà, indica solo in
via di possibilità, che la causa del danno al dente 11 possa essere ricondotta al
bruxismo senza esprimersi in merito all’assenza di elementi oggettivi classici
di questa patologia, senza avere indagato altrimenti l’esistenza o meno di
abrasioni che il bruxismo produce, come invece fa il dr. __________. Per ritenere
tale ipotesi la fiduciaria evidenzia l’esistenza di un’abrasione del dente 11
che, d’avviso invece del medico esperto in infortunistica interpellato dalla
ricorrente, potrebbe invece essere conseguenza dell’infortunio. La dr. __________
si è invece particolarmente concentrata sull’assenza di elementi di
accertamento svolti in conseguenza dell’incidente stradale del 2015, da parte
dei sanitari italiani, giustamente più protesi a salvare la vita della paziente
a fronte dei danni alla milza.
15.   Va
evidenziato come, in concreto, i documenti ospedalieri sono di tipo
radiologico, presentano cioè le condizioni anatomico strutturali di un organo o
di una parte solida del corpo radioopaca, e come tali non permettono di
verificare tutte le conseguenze che l'interessata può avere subito a seguito
dell'incidente del 10 luglio 2015. Va rilevato come una radiografia non consenta
di evidenziare, ad esempio, eventuali ematomi, escoriazioni cutanee, ferite o
abrasioni. L'assicurata, la mattina stessa del giorno dell'incidente, è stata
sottoposta, in via d'urgenza, ai seguenti esami radiologici ed ecografici:
-  ore
9.38: TAC cerebrale, TAC cranio osseo;
-  ore
10.14: radiografie esame diretto ossa nasali (1 proiezione), clavicola sinistra
(2 proiezioni), scheletro costale monolaterale sinistro (2 proiezioni), torace
(1 proiezione);
-  ore
10.50: ecografia addome inferiore, ecografia addome superiore;
-  ore
10.56: TAC addome inferiore, TAC addome superiore, TAC torace.
Inoltre, tre giorni dopo, il 13 luglio
2015 alle ore 10.18, sono state effettuate delle nuove radiografie al torace (2
proiezioni), alla spalla sinistra (2 proiezioni) e alla clavicola sinistra (2
proiezioni).
La
TAC cerebrale e quella cranio osseo possono essere state svolte quale esame di
verifica generale di fronte al politrauma subito dalla ricorrente con
l'incidente stradale o, più verosimilmente, per escludere conseguenza di un
colpo alla parte frontale e al viso. Rammentiamo qui che l’incidente ha
comportato l'asportazione in urgenza della milza e la frattura di quattro
costole ciò che dimostra il coinvolgimento della parte anteriore toracica
dell’assicurata (seduta sul sedile posteriore, doc. N), questo con
interessamento verosimilmente anche del visto alla luce dell’usuale
posizionamento dei sedili anteriori delle auto. In concreto poi tali esami
erano giustificati a fronte di una epistassi (ossia perdita di sangue dal naso),
ciò che poteva suggerire che l'assicurata avesse urtato la testa e/o il naso
nel tamponamento del veicolo su cui viaggiava contro il camion che la precedeva
(doc. N). In effetti l'insorgente è stata sottoposta quasi subito a una
radiografia delle ossa nasali e meglio della piramide nasale, dalla quale il
medico operante non ha fortunatamente evidenziato lesioni traumatiche ossee a
carico dei segmenti scheletrici esaminati.
Questi
aspetti non sembrano avere adeguatamente ritenuto l’attenzione della dentista
di fiducia della Cassa quali elementi connotanti un trauma subìto al volto coinvolgente
i denti che potrebbe avere condotto alle tardive conseguenza riscontrate dalla dr.
__________.
Come ha rilevato la curante, e come
risulta dall'estratto dell'atlante della regione nasale che ha allegato, le
radici degli incisivi superiori sono in vicinanza anatomica con la piramide
nasale e quindi i tessuti molli - non perfettamente ispezionabili con la
radiografia - attornianti, in particolare, l'elemento 11, possono avere subito
un trauma, che si è verosimilmente scaricato anche sull'incisivo centrale
superiore destro. Le conseguenze del trauma sull'elemento dentario in oggetto
potrebbero essere rimaste silenti per due anni, e potrebbero avere determinato
la necrosi della polpa e la derivante discromia del dente 11. La dentista
curante ha infatti ritenuto che il problema a questo dente risultava
dall'obliterazione della polpa che l'ha devitalizzato e che una tale
conseguenza, che si è manifestata tardivamente, derivasse da una forte
contusione.
Analogamente ha ritenuto anche il dr. __________
che ha considerato come un trauma potrebbe essere alla base dell'abrasione del
bordo incisale distale del dente 11, avendo egli escluso una componente
funzionale quale causa che ha portato detto elemento a diventare di colore più
scuro. La dentista fiduciaria si è limitata invece a considerare come possibile
causa della devitalizzazione una malattia e come non fosse verosimile
ricondurre gli effetti constatati all’infortunio in assenza di chiara
documentazione acquisita al momento dell’infortunio in sede di ospedalizzazione,
forse proprio perché le conseguenze dell’urto, sufficientemente indiziato, del
volto dell’assicurata, sono state tardive, aspetto sul quale la dr. __________
non si è espressa.
16.   Dall'analisi
della documentazione medica esposta appare indiziato un nesso di causalità
tra l'evento del 10 luglio 2015 e le lesioni al dente 11
riscontrate il 5 settembre 2017 e ribadite il 29 marzo 2018 dalla dentista
curante. Questo fatto non è però stato adeguatamente istruito, approfondito e
verificato dalla Cassa. La dentista incaricata si è limitata all’esame della
documentazione ricevuta, ha semplicemente ipotizzato una possibilità di lesione
dentale causata da altro fattore che non fosse di natura infortunistica, invero
in maniera poco approfondita e ricercata alla luce delle argomentazioni della
curante e del dr. __________, esperto in materia.
La
fiduciaria non ha valutato da un lato le ragioni per cui le radio hanno
coinvolto il volto dell’assicurata (ancorché nella parte alta, come descritto),
non ha adeguatamente ritenuto l’epistassi e la sua origine nonché le possibili
cause tardive di un colpo subito al dente che, senza rompersi (fatta salva
l’abrasione riscontrata dal dr. __________) e senza essere in presenza di una
lesione labiale, gengivale o interna della bocca, possono comparire come in
concreto.
Questo Tribunale constata anzitutto che
la dr. __________ è stata direttamente incaricata dall’assicuratore, ha quindi
una veste di medico fiduciario. Le sue valutazioni non costituiscono
accertamenti di natura peritale (art. 44 LPGA). La dentista incaricata dalla
Cassa va ritenuta alla stregua di un consulente interno all’amministrazione,
essa non si è particolarmente chinata su taluni aspetti come il caso avrebbe
imposto. Da un lato l’epistassi riscontrata alla ricorrente, ciò che ha indotto
verosimilmente gli esami radiografici al volto, la natura dell’abrasione
riscontrata e indicata dall’esperto incaricato dall’assicurata quale
conseguenza dell’infortunio. La dr. __________ non si è adeguatamente
rapportata alle valutazioni della curante e del dr. __________, concentrandosi
sugli accertamenti svolti in luglio 205 in Italia mentre il punto di partenza
era la lesione oggettivata, la sua causa possibile e quindi quella probabile.
L’accertamento (o meno) di un possibile effetto tardivo di un colpo al dente,
la dottrina medica in merito, la possibilità che ciò avvenga a distanza di
quanto tempo, se anche una ventina di mesi come in concreto sia un termine
ammissibile in medicina dentaria. La dr. __________ si è accontentata del
materiale prodotto, senza procedere a una visita personale dell’assicurata, ciò
che di per sé è legittimo, in una costellazione che appare comunque inusuale e
particolare ciò che imponeva maggiore approfondimento e confronto con le tesi
dei due dentisti (curante ed esperto incaricato dall’assicurata) cui la
ricorrente si è rivolta.
La causa traumatica della lesione al
dente 11 sembra adeguatamente indiziata così come appare, prima facie, da
escludere la possibilità concreta di ricondurre le lesioni a una malattia, come
genericamente indicato dalla dr. __________. Gli elementi raccolti però agli
atti (pro futuro la Cassa vorrà produrre ordinatamente gli allegati completi da
acquisire agli atti) non sono sufficienti e tranquillanti per accertare
compiutamente che le lesioni riscontrate al dente 11, che potrebbero essere
state causate da un infortunio, siano da riportare a quanto capitato nel 2015
all’assicurata, ciò che potrebbe essere. Gli accertamenti svolti
dall’amministrazione non sono sufficienti e adeguati al caso particolare.
In concreto, vista la documentazione consegnata
agli atti, il Tribunale cantonale delle assicurazioni non ritiene di poter
fondare il proprio giudizio sui pareri espressi dalla dentista incaricata
dall'amministrazione, secondo la quale la lesione dentale potrebbe avere una
causa diversa dall’infortunio, senza specifica indicazione di quale patologia
potrebbe trattarsi ma solo un’indicazione di generica possibilità, e non può
finalmente ritenere pienamente affidabile il rapporto della curante che giunge
alla conclusione che quanto riscontrato al dente 11 della ricorrente sia da
porre a carico dell’infortuno del 2015 e ciò per mera esclusione di altre
possibili cause, specificatamente altri infortuni.
In concreto non è stato eseguito uno
studio approfondito e specifico della situazione concreta a fronte di una situazione
anomala con il presentarsi a oltre 20 mesi da un evento, probabilmente di
origine traumatica, di conseguenze serie al dente 11 della ricorrente. Non è
stata verificata puntualmente l’origine della colorazione del dente e della sua
devitalizzazione (la constatazione è intervenuta dopo quanto tempo dal
verificarsi del cambiamento di colore e dalla presumibile devitalizzazione?),
non è stato accertato se l’evento del luglio 2015 possa essere la causa del
danno oggi lamentato o se altri effetti traumatici possano esserne all’origine,
se il ritardo nel presentarsi degli effetti di un evento traumatico (che non ha
lasciato lesioni evidenti e ripercussioni a breve segnalate all’assicuratore)
sia noto a livello di letteratura medica, se sia usuale, per quale ragione
siano intervenute le conseguenze a tanto tempo di distanza, se altri elementi
possano avere avuto un effetto scatenante, se tali cause possano essere
semplici concause o cause primarie dell’effetto. Le verifiche eseguite dai
dentisti intervenuti non chiariscono le ragioni dei danni dentali rimasti
silenti o sospesi per tutto il lasso temporale indicato e le ragioni
dell’assenza di problemi ai denti dell’assicurata prima della segnalazione
della dr. __________.
Le considerazioni espresse dagli specialisti
privatamente consultati dalla ricorrente sono atte a generare più che fieri
dubbi sulle conclusioni della dentista fiduciaria incaricata. In concreto gli
elementi raccolti agli atti rendono indiziata la causa infortunistica della
lesione constatata al dente 11, con possibilità che essa sia da ricondurre
all’evento del 10 luglio 2015. È pure possibile che
il
trauma subito dall'elemento 11
abbia determinato una necrosi della polpa
con conseguente perdita di vitalità del dente stesso e successivamente una
modificazione del colore della corona, ma queste circostanze non sono chiarite
a sufficienza.
Se poi l’incidente di luglio 2015 sia
proprio l’evento che ha causato la lesione, o se non possano essere intervenuti
altri fattori di natura infortunistica (o meno) che l’assicurata non ricordi,
non è possibile stabilire con la dovuta tranquillità in questa sede.
Il TCA non è
quindi in grado di dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente
vertenza sulla base della documentazione agli atti, ragione per la quale
s’impone l’esecuzione di un approfondimento peritale.
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia. In concreto, alla luce della situazione e delle necessità
in essere, nonché per garantire un doppio grado di giudizio, si giustifica
l’annullamento del provvedimento impugnato ed il rinvio degli atti
all’amministrazione per gli approfondimenti peritali necessari e la resa di una
nuova decisione.
Il ricorso deve pertanto essere accolto. L’amministrazione
provvederà ad erigere una perizia tesa a risolvere i dubbi evidenziati nelle
considerazioni che precedono.
17.   Visto l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, si veda da ultimo, la STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 pag. 271 e riferimento), la Cassa qui soccombente verserà all’insorgente,
rappresentata da una giurista dipendente di una società di protezione
giuridica, l’importo CHF 2’000 (IVA, se dovuta, inclusa) a titolo d’indennità
per ripetibili.
18.
Il
1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a
LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica, ma non più anche gratuita.
Su quest'ultimo aspetto, il nuovo art.
61 lett. f
bis
LPGA dispone che in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Nel
caso di specie, trattandosi del riconoscimento del costo di una prestazione
(dentaria) e non essendoci nella LAMal alcuna norma specifica in merito, la
procedura deve essere gratuita.
Ne segue che non vanno prelevate nè
tasse nè spese di giustizia.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
accolto
nel senso delle considerazioni esposte, la decisione impugnata
è annullata e gli atti sono rinviati alla CO 1, __________, per lo svolgimento
di una perizia e la resa di una nuova decisione.
2.
Non si percepiscono
tasse di giustizia e spese, che rimangono a carico dello Stato.
3.
CO 1, __________, verserà alla ricorrente l'importo di CHF 2’000 a
titolo di ripetibili (IVA, se dovuta, inclusa).
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario di Camera
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti