ti_gerichte · 35.2024.25 · 2024-05-23 · it
Negato diritto a prestazioni in relazione a caduta dalle scale poiché contusione a spalla sx guarita e intervento per lesione sovraspinato non in nesso causale. Valutazione spec. curante è atta a generare lievi dubbi circa parere dei medici fiduciari. Rinvio atti per approfondimento esterno

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2024 35.2024.25
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2024 35.2024.25
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2024 35.2024.25

Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.25
rs
Lugano
23 maggio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini
,
cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 marzo 2024 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 20 febbraio 2024 emanata
da
CO 1
rappr. da:   RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nato il __________ 1970, attivo
dal 1° luglio 2022 in qualità di aiuto cuoco presso la __________ di __________
e, perciò, assicurato contro gli infortuni presso la CO 1 (in seguito CO 1), il
3 luglio 2022 è caduto mentre scendeva le scale al proprio domicilio,
riportando una contusione alla spalla sinistra (cfr. doc. A1).
Dal
certificato medico del Pronto soccorso dell’Ospedale __________, dove
l’assicurato è stato visitato il 10 luglio 2022 e dove è stata effettuata una
RX alla spalla sinistra che non ha evidenziato fratture (cfr. doc. M11),
risulta, quale diagnosi, una contusione alla spalla sinistra (cfr. doc. M10).
Il 18 agosto 2022 presso l’Istituto
__________, RI 1, il quale a quel momento presentava dolore al movimento di
sovraelevazione della spalla e di abduzione, si è sottoposto a un’artro RM e a
un’artrografia della spalla sinistra che hanno posto in luce una
“lesione
parziale a tutto spessore del sovraspinato. Lesione del labbro glenoideo di
tipo SLAP. Sublussazione dell’articolazione acromion claveare, classificabile
come Rockwood 2-3”
(cfr. doc. M4).
Il Dr. med. __________, spec. in
chirurgia ortopedica e traumatologica presso la Clinica __________, il quale il
23 settembre 2022 aveva confermato che l’assicurato necessitava di un
trattamento di tipo chirurgico artroscopico ricostruttivo (cfr. doc. M2; M1),
il 21 ottobre 2022 ha eseguito un intervento di artroscopia alla spalla
sinistra, ricostruzione del sovraspinato, tenotomia del capolungo del bicipite,
sinovectomia ventrale e decompressione sottoacromiale (cfr. doc. M5).
1.2.  Con decisione formale del 24 febbraio
2023 CO 1 ha stabilito che a partire dal 21 ottobre 2022 non sussisteva più
alcun diritto alle prestazioni dell’assicurazione contro gli infortuni, poiché sulla
base della valutazione del suo servizio medico del 20 ottobre 2022 (cfr. doc.
M8) non si riconosceva più alcun nesso causale tra l’evento del 3 luglio 2022,
da un lato, e i disturbi accusati da RI 1, nonché l’intervento chirurgico del
21 ottobre 2022, dall’altro (cfr. doc. A16).
1.3.  A
seguito dell’opposizione interposta sia dall’assicurato personalmente l’8 marzo
2023 (cfr. doc. M19), sia dalla __________ il 10 marzo 2023 (cfr. doc. M20), l’CO
1, il 20 febbraio 2024, dopo aver sottoposto la documentazione medica al
proprio medico fiduciario, Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia (cfr. doc. M12), ha emanato una decisione su
opposizione con la quale ha confermato il precedente provvedimento del 24
febbraio 2023, rilevando:
"
(…) alla
luce della documentazione agli atti non può essere considerata oggettivata una
lesione traumatica in nesso di causalità con l’evento.
I referti dei medici curanti agli atti, che
secondo la giurisprudenza citata più in alto hanno un valore probatorio
ridotto, non permettono infatti di discendere una tale conclusione secondo la verosimiglianza
preponderante e, anzi, secondo il parere del medico fiduciario interpellato,
ampiamente motivato e di per sé scevro di contraddizioni e che gode dunque di
piena valenza probatoria, un nesso di causalità va per contro escluso. Tale
conclusione, motivata e resa in conoscenza dell'anamnesi e dei dati obiettivi e
sulla scorta della documentazione medica, non è messa in dubbio dagli elementi
medici agli atti e merita di essere qui seguita, sia per quanto attiene all'assenza
di dimostrazione di un nesso di causalità naturale, sia perché un nesso di
causalità adeguata appare qui mancante in funzione della dinamica dell'evento.
Le conseguenze di una contusione alla spalla sinistra, per la
quale non è però stato possibile oggettivare alcun danno strutturale, sono
dunque state a giusto titolo considerate guarite dopo sei settimane e un
intervento chirurgico per la lesione della cuffia dei rotatori non risulta in
relazione causale dimostrata con l'evento del 3 luglio 2022. (…)” (Doc. A1)
1.4.  Contro la decisione su opposizione RI
1 ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, facendo valere che l’assicuratore
LAINF resistente, senza consultare il Dr. med. __________ e senza visitarlo, ha
cambiato posizione non riconoscendo più che i suoi disturbi sono attribuibili a
infortunio, ma ha considerato che essi devono essere fatti risalire a malattia.
Egli ha precisato, da una parte,
che lo specialista curante ha più volte ribadito che si tratta di infortunio.
Dall’altra, di avere dovuto
pagare tutte le spese e la fisioterapia con grandi sacrifici, nonostante sia l’CO
1 tenuta a coprire i costi post-operatori (cfr. doc. I).
1.5.  L’assicuratore
LAINF, rappresentato dall’avv. RA 1, in risposta, ha postulato la reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6.  Il
5 aprile 2024 il presidente del TCA ha assegnato alle parti un termine di 10
giorni per presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. doc. VI). Esse sono
rimaste silenti.
considerato
in diritto
in
ordine
2.1.
La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF
9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023; STF
8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF 9C_699/2014 del 31
agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel
merito
2.2.  Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente era
legittimato a negare a far tempo dal 21 ottobre 2022 il diritto alle
prestazioni dell’assicurazione obbligatoria conto gli infortuni in relazione ai
disturbi lamentati alla spalla sinistra dal ricorrente.
2.3.  Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio
assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso
di
causalità naturale
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora
si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non
si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non
occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
conditio sine qua
non
del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento
infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su
detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio
della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura
possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle
prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_315/2023 del 9 gennaio
2024 consid. 3.2.; STF 8C_302/2023 del 16 novembre 2023 consid. 4.2.; DTF 142 V
435 consid. 1; DTF 129 V 177 consid. 3. pag. 181, 402 consid. 4.3 pag. 406).
Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (cfr. STF
8C_307/2023 del 9 aprile 2024 consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023
consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid.
3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992
U 142 pag. 75 consid. 4b;
A.
Maurer
, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, pag. 469;
U.
Meyer-Blaser
, Die Zusammenarbeit
von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, pag. 1093).
2.5.  Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il
fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid.
5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,
l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il
requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew,
Ramelet, Ritter
,
Commentaire
de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992,
pag. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (cfr.
DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, pag. 104 s.;
M. Frésard
,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.  Nella
presente evenienza dalle carte processuali emerge che RI 1, il 9 settembre
2022, a seguito dei dolori accusati alla spalla sinistra (
“dolori nel lavoro
al di sopra del piano orizzontale, dolori presenti anche quando si corica e si
appoggia sulla spalla sinistra adominante”
; cfr. doc. M1), spalla che,
contestualmente alla caduta dalle scale del 3 luglio 2022, aveva subito un
trauma contusivo e in relazione a cui l’artro RM del 18 agosto 2022 aveva
evidenziato una l
esione parziale a tutto spessore del
sovraspinato, lesione del labbro glenoideo di tipo SLAP e sublussazione
dell’articolazione acromion claveare, classificabile come Rockwood 2-3
(cfr.
doc. M10; M11; M4), è stato visitato dal Dr. med. __________, spec. in
chirurgia ortopedia e traumatologica.
Lo specialista ha attestato:
"
Alla mia
valutazione clinica ispettivamente posso notare la presenza di una rottura dei
legamenti coraco clavicolari e acromio clavicolare con instabilità della
clavicola, che però risulta asintomatica dal lato dolori. Mobilità della spalla
è buona ma presenta un deficit di levazione di circa 20° e 10° di abduzione.
I test della cuffia mostrano un'ipostenia nella porzione ventrale
del sovraspinato, dolore a livello del capo lungo del bicipite con la
possibilità di ottenere una sub-lussazione.
Non vi è un segno per lesione SLAP o labbrale o di instabilità
gleno omerale.
Esame complementare
Il referto della risonanza magnetica descrive proprio la lesione a
livello clavicolare, descrive una lesione a tutto spessore ventrale del
sovraspinato e una lesione SLAP (dal lato clinico questa non si manifesta
quindi non posso escludere che si possa trattare di sub labbral Hole come
variante anatomica).
Purtroppo il paziente non mi ha fornito le immagini della
risonanza magnetica che chiederemo al più presto per valutare, in modo
corretto, tutta la sua situazione ma se è già presente una lesione transmurale
ventrale sintomatica è bene che il paziente possa usufruire del trattamento
chirurgico per ripristinare l'anatomia. (…)” (Doc. M1)
Il 23 settembre 2022 il Dr. med. __________,
dopo aver visionato il referto dell’artro RM di rottura transmurale
inserzionale del sovraspinato e il distacco del labbro a livello superiore
(SLAP), ha indicato che
“alla valutazione clinica con impotenza funzionale
in corrispondenza della rottura del sovraspinato, va ripristinata la continuità
e l’anatomia”
e ha confermato la necessità di un trattamento di tipo
chirurgico artroscopico ricostruttivo, durante il quale sarebbe stata
riverificata la lesione SLAP ed eventualmente risanata, come pure valutato lo
stato del capolungo del bicipite (cfr. doc. M2).
Dal “Questionario per il
consulente medico” dell’CO 1 risulta che il Dr. med. __________
, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell’apparato locomotore, il 20 ottobre 2022 ha risposto negativamente alla
domanda se l’intervento chirurgico programmato al 21 ottobre 2022 fosse una
conseguenza dell’evento annunciato rispettivamente delle lesioni corporali
subite secondo l’art. 6 cpv. 2 LAINF.
Al
quesito
“come viene stimata la durata del periodo di guarigione per i
trattamenti attuali?”
ha specificato
“trattamento conservativo per contusione
spalla sinistra, con fisioterapia per 3 mesi”.
Egli ha altresì asserito
che non sono da prevedere delle complicazioni, né un decorso prolungato
rispettivamente complicato richiedente ulteriori trattamenti e/o interventi
chirurgici o danni alla salute permanenti (cfr. doc. M8).
L’assicurato, il 21 ottobre 2022,
è stato operato dal Dr. med. __________, il quale ha proceduto ad artroscopia
alla spalla sinistra, a ricostruzione del sovraspinato, a tenotomia del
capolungo del bicipite, a sinovectomia ventrale e a decompressione
sottoacromiale.
Dal rapporto operatorio si
evince:
"
(…) Si
nota subito una rottura transmurale ventrale del sovraspinato. Il capolungo del
bicipite ha una sublussazione mediale per incompetenza delle fibre della pulley
che risultano rotte, flogosi del capolungo del bicipite, sinovite ventrale.
Il labbro appare distaccato ventralmente tra ore 10 e ore 11, ma
per la presenza di una variante anatomica," non per uno strappo o rottura.
Lesione di I grado della porzione superiore con lieve iper-mobilità ma senza
distacco.
Dopo aver effettuato la tenotomia del capolungo del bicipite
rinfresco i bordi del foot print, dallo spazio sottoacromiale alla rottura
risulta più ampia, viene debridata, effettuo una sutura side-to-side a mano
libera e un ulteriore punto FiberTape con ancora SwiveLock che mi riesce a
determinare una copertura completa della cuffia con re-inserzione del
sovraspinato.
Lisi del legamento coraco acromiale, vista la ristrettezza dello
spazio sottoacromiale effettuo l'acromioplastica.” (Doc. M5)
Con scritto del 28 ottobre 2022 CO
1 ha comunicato all’insorgente che il suo servizio medico, al quale è stata
sottoposta la documentazione del caso, ha ritenuto che l’intervento chirurgico
del 21 ottobre 2022 non fosse in diretta correlazione con l’evento del 3 luglio
2022 con un grado di verosimiglianza preponderante, che per le sole conseguenze
infortunistiche le cure, mediante trattamento conservativo, erano da
considerare giustificate per tre mesi e che quindi dal 21 ottobre 2022 non
sussisteva più alcun diritto alle prestazioni LAINF (cfr. doc. A9).
Al riguardo il 2 dicembre 2022 il
Dr. med. __________ ha affermato:
"
(…) Chiedo
gentilmente una delucidazione in merito in quanto siamo di fronte ad un trauma
con una caduta dalle scale, presenza di rottura netta inserzionale del
sovraspinato senza alcun tipo di degenerazione a questo livello, presentando
inoltre una lesione di tipo SLAP (lesione
labbrale).
Dal tipo di lesione visualizzata all'artro risonanza magnetica da
noi eseguita (piano coronale immagine 17, 18,19) è chiaro che il tipo di
distacco è post-traumatico e non sicuramente degenerativo.
Vige sì la presenza di un'alterazione degenerativa acromio
clavicolare ma che nulla ha a che vedere né con i sintomi del paziente né con
eventuali ulteriori limitazioni. (…)” (Doc. M7)
Con decisione del 24 febbraio
2023 l’assicuratore LAINF resistente, fondandosi sull’apprezzamento del suo
servizio medico, ha negato al ricorrente il diritto alle prestazioni
dell’assicurazione contro gli infortuni a decorrere dal 21 ottobre 2022 con la
motivazione che non sussisteva più alcun nesso causale tra l’evento del 3
luglio 2022, da un lato, e i disturbi accusati, nonché l’intervento chirurgico
del 21 ottobre 2022, dall’altro (cfr. doc. A16; consid. 1.2.).
L’8 marzo 2023, dopo aver letto
il provvedimento del 24 febbraio 2023, lo specialista curante ha puntualizzato:
"
(…) chiedo
gentilmente di donarmi una spiegazione affinché si possa capire il caso del mio
paziente. In particolar modo come riesce ad affermare il collega, vostro
consulente, che la situazione del signor RI 1 non possa essere riconosciuta con
nesso causale tra l'evento summenzionato ed il disturbo nonché l'intervento
chirurgico. Il paziente ha subito un infortunio con una caduta e atteggiamento a
mo' di difesa dell'arto superiore, le immagini dell'artroRM del 18.08.22
risultano chiare con un netto distacco senza alcun tipo di degenerazione
riguardante il tendine, vi è la concomitante presenza di un'alterazione
degenerativa dell'acromioclavicolare che in nessun modo determina lo stato
della rottura post-traumatica del tendine sovraspinato. Tale tendine alle
immagini appare di ottima qualità senza alcuna degenerazione e oltretutto senza
una preponderante flogosi (tendinosi), ciò che testimonia la presenza di una
rottura posttraumatica.
Oltretutto anche la muscolatura non presenta alcuna involuzione
che possa far pensare ad un processo di tipo cronico.
Ritengo in modo decisamente imperativo che questa rottura,
considerando l'evento traumatico, le valutazioni mediche e radiologiche
effettuate, nonché la valutazione intraoperatoria eseguita dal sottoscritto,
posso ricondurre un evento traumatico, quindi il caso è da trattare come tale.
Chiedo gentilmente di rendermi noto il perché il medico che ha
deciso l’orientamento della vostra valutazione definitiva, in questo caso che
ai miei occhi risulta palesemente infortunio, oltre che delucidarmi sulle sue
motivazioni di tipo mediche” (Doc. M9)
L’CO 1 ha sottoposto la
documentazione medica al proprio medico fiduciario Dr. med. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale, il 19 novembre 2023, ha
allestito un rapporto medico-assicurativo.
Da tale parere emerge:
"
(…)
3. valutazione dei dati a disposizione
Osservando i soli dati anamnestici, il
nesso causale non appare preponderantemente probabile. È documentato un trauma
poco chiaro alla spalla, apparentemente una contusione. Il paziente si è
presentato dal medico una settimana dopo il trauma in questione e inizialmente
al pronto soccorso dell'Ospedale __________ non sono stati riscontrati segni rilevanti
di trauma. Non è presente alcun dolore alla pressione della clavicola,
dell'articolazione acromioclavicolare o della testa dell'omero. Tutti i test di
provocazione del tendine sovraspinato, infraspinato e del bicipite / SLAP sono
risultati negativi. L'unica limitazione riguardava l'abduzione oltre il piano
orizzontale, per la quale la l'RMT evidenzia una lesione all'articolazione
acromioclavicolare (asintomatica dal punto di vista clinico) nonché una lesione
parziale in prossimità dell'inserzione del tendine sovraspinato, in posizione
tipica nella sua zona critica avascolare (6, 9, 10). Si tratta di una delle degenerazioni
più diffuse nel corpo umano (6).
L'esame radiologico diretto evidenzia come correlazione
radiologica, anche se in forma solo lieve e pertanto poco significativa, una
testa dell'omero lievemente alta nonché una leggera sclerosi al tubercolo
maggiore craniale come indizi di un'eventuale insufficienza del tendine sovraspinato.
Inoltre, la retrazione di 6 - 8 mm descritta nell'RMT del 18 agosto, sei settimane
post-trauma, corrobora la possibilità di un evento cronico. La lieve retrazione
già dopo la distanza temporale di sei settimane tra infortunio e RMT può essere
fisiologica, l'assenza di altre lesioni strutturali, in particolare di edema
contusivo nel tessuto muscolare, nelle strutture ossee nonché l'assenza di
indizi generali di un meccanismo distorsivo rilevante nel tendine
sottoscapolare, depongono a sfavore di un nesso causale per il tendine sovraspinato.
Inoltre non è chiaro se la dislocazione dell'articolazione
acromioclavicolare sia fresca o vecchia. L'assenza di correlazione clinica non
sembra confermare una lesione fresca e a quanto pare anche il dott. __________
la vede allo stesso modo. Una distorsione dell'articolazione acromioclavicolare
è perlopiù causata da un impatto diretto o anche da un forte trauma di
iperabduzione, che però causa ulteriori lesioni conseguenti. Questo meccanismo
non è tuttavia idoneo a disintegrare la cuffia dei rotatori, che è elastica. Le
lesioni alla cuffia dei rotatori sono causate da eventi distorsivi con un
vettore di forza in direzione contraria a quella del rispettivo tendine (2,
11). La collocazione fisiologica del tendine sovraspinato limita tuttavia in
modo significativo i possibili meccanismi di infortunio atti a causare lesioni
isolate dello stesso. Di fatto si tratta di un unico trauma di iperabduzione
che, con muscolatura in tensione e un vettore di forza che agisce su di essa,
supera il limite di elasticità del tendine.
Nella letteratura medico-assicurativa per questo caso viene
menzionato il classico tenersi alla maniglia appiglio di un mezzo di trasporto
che frena (2). È possibile inoltre un'improvvisa trazione in direzione distale
a causa di un inaspettato carico di peso (mentre due persone trasportano un
peso, una delle due lascia improvvisamente la presa). Altri meccanismi in rotazione
verso l'esterno o verso l'interno portano per forza in primo luogo alla lesione
del tendine sottoscapolare che impedisce la rotazione o del tendine
infraspinato/muscolo rotondo e in questo caso la lesione del tendine
sovraspinato è una lesione conseguente.
Ne deriva la nozione lapalissiana in ortopedia che il tendine
sovraspinato, strutturalmente perlopiù avascolare, si altera quasi
esclusivamente a livello degenerativo mentre il tendine sottoscapolare e
infraspinato vengono lesionati perlopiù a livello traumatico (6 - 9). Un meccanismo
traumatico combinato che determina sia una lesione dell'articolazione acromioclavicolare
causata da contusione, sia una lesione isolata del tendine sovraspinato è improbabile
dal punto di vista biomeccanico, dato che dovrebbe trattarsi di due meccanismi diversi.
Nel caso in questione, come già sottolineato, è improbabile un
trauma fresco all'articolazione acromioclavicolare.
Non è inoltre chiaro perché l'eventuale lesione SLAP I (che per
via della sua asintomatologia clinica potrebbe costituire una variante
anatomica) venga elencata come conseguenza dell'infortunio. Com'è noto, le
lesioni SLAP I con labbro sfilacciato sono causate da degenerazione. Possono
tuttavia essere valutate come causate da infortunio, a condizione che sia
presente un relativo meccanismo, le lesioni SLAP Il e IV (2, 3, 4).
Le alterazioni tendinopatiche in prossimità dell'inserzione del
tendine sovraspinato sono invece causate dalla riduzione dello spazio
subacromiale ad es. in caso di artrosi dell'articolazione acromioclavicolare o
in presenza di deiscenza capsulare. Ciò può portare a una sindrome da
impingement (funzionale) come quella emersa a livello clinico al pronto soccorso
dell'Ospedale __________ (8). Il corretto trattamento di questo processo cronico
degenerativo è l'acromionplastica effettuata dal dottor __________.
Riassumendo, si può affermare che per l'età dell'assicurato si
presentano lievi alterazioni degenerative ma a livello di risonanza tomografica
nessun segno traumatico collaterale, che il referto lieve del pronto soccorso
una settimana dopo il trauma in questione depone a sfavore di una lesione
traumatica fresca del tendine sovraspinato (1) e che la patogenesi della
deiscenza dell'articolazione acromioclavicolare - normale dal punto di vista
clinico - non è stata chiarita.
Di conseguenza e in sintesi, secondo i criteri della probabilità
almeno preponderante può essere escluso il nesso causale per l'inserzione in
seguito a lesione del tendine sovraspinato.” (Doc. M12 pag. 3-5)
Il Dr. med. __________ ha poi
indicato che nel caso in questione in parte sono presenti referti di infortunio
alla spalla sinistra dimostrati a livello radiologico, specificando, però, che
la problematica al tendine sovraspinato è degenerativa.
Al riguardo egli ha osservato:
"
(…) Da
l pu
n
t
o di vis
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(Doc. M12 pag. 5)
Inoltre il medico fiduciario di CO
1 ha asserito che l’operazione del 21 ottobre 2022 non è con probabilità
preponderante in nesso di causalità con l’evento del 3 luglio 2022. In
proposito egli ha argomentato che
“è stata operata una lesione del tendine
sovraspinato in prossimità dell'inserzione che è causata quasi unicamente da
degenerazione e per la quale praticamente non esistono meccanismi traumatici. È
stata curata inoltre la causa frequente di una lesione di questo tipo, ovvero
l'ipertrofia dell'articolazione acromioclavicolare che favorisce l'impingement,
anche se nel presente caso ha causa non chiara (8, 12). È stato curato anche un
tendine del bicipite dislocato in direzione mediale con complesso pulley
insufficiente e lesione SLAP 1. Anche in questo caso si tratta di alterazioni
degenerative. Una lussazione della pulley con sublussazione mediale del tendine
del bicipite può essere indotta da un trauma di rotazione esterna forzata. Ciò
causa tuttavia un'alterazione di segnale visibile e una lesione al tendine
sottoscapolare. Entrambe non sono visibili nelI'RMT”
(cfr. doc. M12 pag.
6).
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ha risposto che
“
l'esatto meccanismo dell'infortunio non è descritto.
A quanto pare l'assicurato è caduto dalle scale effettuando un movimento di
protezione con il braccio interessato. Un trauma distorsivo assiale di questo
tipo o anche un urto diretto della spalla può causare la riscontrata lussazione
dell'articolazione acromioclavicolare, che sarebbe tuttavia perlopiù dolorosa
(2, 3, 4). Il tendine sovraspinato protetto al di sotto dell'acromion e dello
strato di muscoli non viene generalmente danneggiato da un urto diretto. Se ciò
fosse il caso, dovrebbero presentarsi necessariamente evidenti segni di
contusione sia nella muscolatura antistante, sia nel tessuto osseo sottostante
(1, 2, 3,4). Questo non è il caso.”
, come pure che
“una distorsione
della spalla, ad es. in modo classico a causa di una caduta dalle scale con
mano ancora fissata al corrimano e pertanto con un movimento forzato di
rotazione esterna e retroversione è idoneo a strappare il tendine sovraspinato.
Questo meccanismo si ripercuote tuttavia in primo luogo sul tendine
sottoscapolare che limita la rotazione verso l'esterno e si presenta quindi
come una rottura traumatica complessa della cuffia dei rotatori con alterazioni
edematose, alterazioni di segnale e spesso in aggiunta anche edemi da
contusione alla testa dell'omero e all'acromion (2, 3, 5). Nessuno di questi
elementi appare nei referti e inoltre il meccanismo non è stato nemmeno
descritto”
(cfr. doc. M12 pag. 6).
Infine lo specialista fiduciario
dell’assicuratore LAINF ha aggiunto che
“la contusione senza lesione
strutturale che si presume sussista in caso di articolazione acromioclavicolare
asintomatica e che evidentemente è stata supposta anche dal medico di fiducia
incaricato della valutazione (e per la quale al pronto soccorso è emersa
unicamente una costellazione di impingement con test di provocazione negativi
della cuffia dei rotatori), secondo la linea guida di reintegrazione in caso d'infortunio
dell'Associazione Svizzera d'Assicurazioni e sulla base dell'esperienza clinica
generale sarebbe guarita dopo sei settimane. Questo a condizione che non
sussistano lesioni strutturali causate da contusione, come l'articolazione
acromioclavicolare asintomatica suggerisce”
(cfr. doc. M12 pag. 6).
2.7.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018
del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid.
4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U
259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1;
U. Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, pag. 30segg.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag.
572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici
alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore
probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
In
proposito cfr. pure STF 8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF
8C_47/2024 del 20 marzo 2024 consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024 consid.
6.1.; STF 8C_370/2022 del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021 del 21
dicembre 2021 consid. 4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid. 3.3.; STF
8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5.
Giova,
in ogni caso, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr.
STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008,
consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il
paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo
paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018
del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V
353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che
uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (cfr. STF 9C_710/2011 del
20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4,
entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Trattandosi, invece,
di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la
procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni all’amministrazione o
a servizi specializzati indipendenti, esse godono
di
piena forza probatoria, a condizione che non esistano
indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_668/2021
del 18 febbraio 2022 consid. 5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid.
4.2.; STF 8C_801/2018 del 13 febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag.
169 segg.; STF 8C_6/2019 del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2
aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF
8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF
125 V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF
122 V 160 segg., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di
prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid.
4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È,
infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011
del 27 giugno 2011 consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5
in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid.
4b).
2.8.  Nel caso di specie dalla decisione
su opposizione impugnata si evince che l’assicuratore LAINF resistente ha
negato la propria responsabilità in relazione alla caduta dalle scale del 3
luglio a partire dal 21 ottobre 2022, considerando che le conseguenze della
contusione alla spalla sinistra erano guarite dopo sei settimane e che
l’intervento chirurgico per la lesione della cuffia dei rotatori non risultava
in relazione causale con l’evento del luglio 2022.
Dapprima è utile segnalare che,
nella DTF 146 V 51 consid. 9.1, il Tribunale federale si è chinato segnatamente
sulla questione di sapere quale disposizione torna applicabile allorquando
l’assicuratore contro gli infortuni ha ammesso l’esistenza di un infortunio ex
art. 4 LPGA e che l’assicurato soffre di una lesione corporale ai sensi
dell’art. 6 cpv. 2 LAINF. La Corte federale ha stabilito che in tale ipotesi,
l’assicuratore contro gli infortuni deve prendere a proprio carico le
conseguenze della lesione in questione in virtù dell’art. 6 cpv. 1 LAINF. Per
contro, in assenza di un infortunio ai sensi di legge, il caso deve essere
esaminato dal profilo dell’art. 6 cpv. 2 LAINF.
In concreto è incontestato che il
3 luglio 2022 l’insorgente è rimasto vittima di un infortunio ai sensi
dell’art. 4 LPGA (CO 1, nella decisione del 24 febbraio 2023 e nella decisione
su opposizione del 20 febbraio 2024, utilizza semplicemente il termine evento,
tuttavia nei quesiti posti al Dr. med. __________ ha fatto in ogni caso più
volte riferimento all’infortunio del 3 luglio 2022 alla spalla sinistra; cfr.
doc. A1; A16; M12. Del resto l’assicuratore LAINF resistente ha pure assunto il
caso, perlomeno fino al 20 ottobre 2022), ragione per la quale la fattispecie
va esaminata esclusivamente dal profilo dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, a esclusione dell’art.
6 cpv. 2 LAINF relativo alle lesioni corporali parificate ai postumi di
infortunio (l’art. 6 cpv. 2 lett. f LAINF contempla comunque le lacerazioni dei
tendini; cfr.
STFA U 235/02 del 6
agosto 2003; STF 8C_956/2011 del 20 giugno 2012 consid. 2.2.; 8C_895/2010 del
1° febbraio 2011 consid. 3.2.1).
Al riguardo cfr. STF 8C_445/2021
del 14 gennaio 2022 consid. 3, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137
segg.; STCA 35.2023.62 del 14 dicembre 2023 consid. 2.7., il cui ricorso al TF
è stato ritenuto inammissibile con giudizio 8C_47/2024 del 20 marzo 2024.
2.9.
Attentamente vagliato
l’insieme della documentazione a sua disposizione
, questo Tribunale
non
ritiene di poter confermare la decisione su opposizione impugnata, mediante la
quale l’CO 1 ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi alla
spalla sinistra che sono stati oggetto dell’intervento del 21 ottobre 2022 di,
in particolare, artroscopia e ricostruzione del sovraspinato e ha dichiarato
estinto il diritto alle prestazioni a contare dal 21 ottobre 2022.
Preliminarmente,
va rilevato che, non essendo la decisione impugnata
fondata su una perizia
esterna
(cfr. consid. 2.6.),
può trovare applicazione la giurisprudenza
di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi dubbi
circa
l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare
(cfr. consid. 2.7.).
Ora, ai referti dei dr. med. __________
e __________ (cfr. doc. M12; M8; consid. 2.6.), sui quali si fonda la decisione
su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore probatorio
sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che la lesione
della cuffia dei rotatori della spalla sinistra non era in relazione causale
con il sinistro del 3 luglio 2022.
Infatti, come è già stato messo in
evidenza al considerando
2.6.
, su questo
aspetto di natura squisitamente medica agli atti figurano i rapporti medici elaborati
dallo specialista curante, Dr. med. __________ (per il quale invece, sulla base
dell’evento traumatico, delle valutazioni mediche e radiologiche effettuate,
nonché dell’esame intraoperatorio da lui eseguito, la rottura netta del
sovraspinato era post-traumatica senza alcun tipo di degenerazione a quel
livello. Lo specialista ha, d’altronde, rilevato che il tendine era di ottima
qualità senza flogosi,
“ciò che testimonia la presenza di rottura
post-traumatica
”; cfr. doc. M9; M7), il cui contenuto è atto a generare dei
dubbi, perlomeno lievi (cfr. consid. 2.7.), circa la correttezza della
valutazione su cui l’CO 1 ha finalmente fondato la propria posizione (per dei
casi analoghi,
riguardanti delle
fattispecie in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante
specialista interessavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti la
spalla della persona assicurata, si vedano le
STF 8C_410/2022 del 23
dicembre 2022 e
8C_637/2020 del 4
marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2).
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la
vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a
disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico
indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia
giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid.
6.2.2).
2.10.
In una sentenza
di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il
Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In
der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine
Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten
- und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf
die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in
jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen.
Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung
finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die
Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen
(im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt
überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine
Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist
(vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O.,
S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der -
anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt
über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem
kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine
Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise
das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch
SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata
in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha
ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in
presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di
fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente
una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché
disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation
du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de
procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble
des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves
nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368
consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses
références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio
2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10; STCA
35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12 del 16 giugno 2021
consid. 2.10).
Con la pronunzia 8C_445/2021 del
14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg.,
l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il
diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto
nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di
un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un
perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai
giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in
effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti
istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti
e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria
decisione.
Infine, con un giudizio
9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato l’agire dei
giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione affinché
procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie non
sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“
Rien par ailleurs n'empêchait les premiers
juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur
arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire.
Ce renvoi était en effet motivé
par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet
d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel
renvoi dans ce genre de situation
.”).
Nella
presente fattispecie i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore LAINF
resistente (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465) sono
soddisfatti già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione su
opposizione impugnata sul solo parere dei suoi medici fiduciari.
In casi del genere, d’altronde,
per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una perizia
giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una perizia
esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_445/2021 del
14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg.;
STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2., STCA 35.2022.78 del 16
febbraio 2023; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA
35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio
2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e
35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid.
2.13;
D. Cattaneo
,
Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances
sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).
2.11.  Per le
ragioni già esposte al considerando
2.9.
, si giustifica,
pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’amministrazione affinché disponga un approfondimento esterno
(art. 44 LPGA) volto a stabilire se i disturbi alla spalla sinistra oggetto dell’intervento
chirurgico del 21 ottobre 2022 costituivano una conseguenza naturale
dell’evento traumatico del luglio 2022.
Sulla scorta delle relative
risultanze, l’CO 1 si pronuncerà di nuovo sul diritto alle prestazioni
dell’assicurato.
È utile, infine, evidenziare che
nel giudizio 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.3, pubblicato in SVR
10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., già citato, l’Alta Corte ha stabilito:
"
4.3. Contrairement à ce que soutient la recourante, il ne
ressort pas de la jurisprudence fédérale qu'un traumatisme consistant en un
choc direct sur l'épaule ne serait jamais de nature à causer une lésion de la
coiffe des rotateurs. Dans l'arrêt le plus récent cité par la recourante (
8C
_59/2020 du 14 avril 2020), le Tribunal fédéral a
justement souligné que la question faisait l'objet d'une controverse dans la
littérature médicale récente (voir le consid. 5.4 de cet arrêt). Il a considéré
qu'il n'y avait pas lieu de donner une trop grande importance au critère du
mécanisme accidentel pour l'examen du lien de causalité, eu égard aux
difficultés à reconstituer avec précision le déroulement de l'accident sur la
base des déclarations de la victime. Il convenait bien plutôt, sous l'angle
médical, de mettre en présence et de pondérer entre eux les différents critères
pertinents plaidant en faveur ou en défaveur du caractère traumatique de la
lésion, de manière à déterminer l'état de fait présentant une vraisemblance
prépondérante (voir également l'arrêt
8C
_672/2020
du 15 avril
2021
consid.
4.1.3
et 4.5).”
2.12.  L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Il
1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a
LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica.
Dalla
medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in
caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se
la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Nella
presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni
LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.76 del 21
febbraio 2024 consid. 2.9.; STCA 35.2023.36 del 14 agosto 2023 consid. 2.9.;
35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; 35.2022.95 del 10 maggio 2023
consid. 2.14.).
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio, conformemente a quanto
indicato al consid. 2.11., e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti