ti_gerichte · 35.2023.106 · 2024-05-13 · it

Infortunio al ginocchio destro (trauma diretto). Lesione meniscale orizzontale: di origine degenerativa. Peggioramento temporaneo di un preesistente stato morboso. Status quo sine raggiunto dopo quasi 4 mesi. A ragione, l'amministrazione non ha assunto i costi di un intervento. AG concessa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.05.2024 35.2023.106
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.05.2024 35.2023.106
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.05.2024 35.2023.106

Incarto
n.
35.2023.106
PC
/
sc
Lugano
13 maggio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 novembre 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 ottobre 2023 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 27 maggio 2022 RI 1, nato
il __________ 1969, di professione carrellista, a quel tempo domiciliato nel
Canton __________, ha subito un infortunio mentre stava scaricando della merce
al lavoro e il suo piede destro è rimasto incastrato tra il camion e la
piattaforma di sollevamento (doc. 17 e IV-bis).
L’CO 1 ha assunto il caso (inf.
n. __________) e ha corrisposto le prestazioni di legge.
A causa di una sintomatologia
dolorosa persistente al ginocchio destro, RI 1 si è dovuto sottoporre il 21
giugno 2022 ad una RM che ha evidenziato l'avulsione di un frammento nel corno
dorsale del menisco mediale, una condropatia di grado II medialmente, un
ematoma sottocutaneo ventromediale e un edema contusivo del piatto tibiale
mediale oltre a una lesione orizzontale del menisco laterale di grado III (doc.
18 e doc. V-2 pag. 2).
Il 1° agosto 2022 RI 1 si è
trasferito, insieme alla moglie e ai due figli (nati nel 2010) a __________
(cfr. doc. IV-bis).
Il 17 novembre 2022 si è
sottoposto ad un intervento di meniscectomia selettiva artroscopica del menisco
mediale ad opera del dr. med. __________ (doc. V-2, pag. 3) e il 27 marzo 2023
ad un intervento di meniscectomia mediale e laterale artroscopica ad opera del
dr. med. __________ (doc. V-2, pag. 4).
Con decisione formale del 15
maggio 2023, l’CO 1 ha chiuso il caso a partire dalla medesima data, per
raggiungimento dello
status quo sine
, sulla base delle seguenti
considerazioni:
"
(…). Abbiamo
riesaminato il nostro obbligo di versare le prestazioni in base al decorso
della guarigione.
(…).
Secondo il servizio medico l'operazione del 17 novembre 2022 non
concerne i postumi dell'infortunio. Tuttavia abbiamo preso a carico i costi
dell'intervento. Conformemente al parere del medico __________
al più tardi
dopo 13 febbraio 2022
(recte: 2023)
i disturbi non sono più
riconducibili all'infortunio.
Dobbiamo pertanto chiudere il caso con il
15 maggio 2023
e
mettere un termine al versamento delle prestazioni da tale data. Sospenderemo
alla data citata le prestazioni assicurative finora accordate (indennità giornaliera
e spese di cura). (…)” (doc. 48, pag. 1-3; n.d.r.: il corsivo è della
redattrice).
Questa decisone è cresciuta,
incontestata, in giudicato.
1.2.  In data 27 maggio 2023 RI 1, a quel
tempo disoccupato e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso
l'CO 1, mentre stava scendendo le scale interne dell’abitazione con una busta
in mano per andare in garage, ha mancato l’ultimo gradino ed è scivolato;
nonostante abbia provato ad aggrapparsi al corrimano, è caduto e ha sbattuto il
ginocchio destro contro una superficie dura (doc. 1, 6, 7, 19, 21, 23).
A causa della persistenza di una sintomatologia dolorosa, egli si è sottoposto
il 31 maggio 2023 ad una RM del ginocchio destro che ha messo in evidenza un “
versamento
intrarticolare con persistente borsite di gastroecmio-smimembranoso; sospetta
fissurazione radiale del corpo meniscale mediale; attuale aspetto da lesione di
I grado di LCA
” (doc. 3).
L’istituto assicuratore ha
assunto anche questo caso (inf. n. __________) e ha corrisposto le prestazioni
di legge (doc. 25).
Inabile al lavoro al 100% dal 6
giugno 2023 (doc. 1, 6, 8, 19, 27, 28, 46, 48, pag. 13, 52, 57, doc. H, I, XI-1
e H1), RI 1 si è sottoposto a svariate sedute di fisioterapia.
Nel frattempo, il 4 settembre 2023 si è pure sottoposto ad un intervento di “
artroscopia
ginocchio destro: remeniscetomia mediale
”, sempre ad opera del dr. med. __________
(doc. 27).
1.3.   Con decisione formale del 15
settembre 2023 (doc. 38), l’CO 1 ha rifiutato la presa a carico del citato intervento
del 4 settembre 2023 e ha chiuso il caso a partire dal 18 settembre 2023, per
raggiungimento dello
status quo sine
, sulla base delle seguenti
considerazioni:
"
(…). Abbiamo
riesaminato il nostro obbligo di versare le prestazioni in base al decorso
della guarigione.
(…).
In base alla valutazione del servizio medico, i disturbi presenti
al ginocchio destro, per i quali è stato necessario ricorrere all'Intervento
chirurgico del 4 settembre 2023, non sono causati dall'infortunio.
(…).
Non possiamo quindi prendere a carico i costi dell'operazione del
4 settembre 2023.
Dobbiamo inoltre chiudere il caso con il 18 settembre 2023 e
mettere un termine al versamento delle prestazioni da tale data. Sospenderemo
alla data citata le prestazioni assicurative finora accordate (indennità
giornaliera e spese di cura).”
1.4.   A seguito dell’opposizione
interposta il 9 ottobre 2023 da RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1 (doc. 49), in
data 12 ottobre 2023 (doc. 55) l’CO 1 ha confermato integralmente il contenuto
della sua prima decisione, in particolare puntualizzando quanto segue:
"
6. II
fatto che la CO 1 non sia ritornata sulla presa a carico dell'intervento del
17.11.2022 (incarto __________) malgrado il fatto che lo stesso non era in
relazione con l'infortunio del 27.5.2022 ma si è limitata a sospendere le
prestazioni con il 15.5.2023 non soccorre l'assicurato. La decisione del
15.5.2023 è formalmente cresciuta in giudicato fermo restando che la CO 1 non
ha evidenziato nessuna tesi contrastante dato che la CO 1 ha sempre sostenuto
che tutti i tre interventi sono da ascrivere a problematiche di natura
morbosa.” (doc. 55, pag. 4 e 5)
1.5.   Con ricorso del 17 novembre 2023
l’avv. RA 1, per conto dell’assicurato, ha chiesto l’annullamento della
decisione su opposizione impugnata, la copertura dei costi dell’intervento del
4 settembre 2023 e il riconoscimento delle prestazioni di corta durata anche
dopo il 18 settembre 2023, in particolare argomentando quanto segue:
"
11. Dalla
RM al ginocchio destro effettuata dal ricorrente e comparata dal dottor dott. __________
non si evince nella maniera più assoluta che gli eventi infortunistici accorsi
al ricorrente, rispettivamente del 2022 e del 2023, siano interdipendenti tra
loro. Invero, la stessa CO 1 dichiara che l'opponente non avesse più
conseguenze derivanti dall'infortunio dopo l'intervento alla data del 15 maggio
2023. Specificatamente, il dottor __________ rileva un versamento
intrarticolare con la presenza di borsite, ad avviso della scrivente
compatibile con l'evento infortunistico (doc. E; doc. F).
12. Contrariamente a quanto sostenuto nella decisione avversata, riportando
quando dichiarato dal dottor __________, medico assicurativo, il dottor __________,
che ha seguito il ricorrente per entrambi gli eventi infortunistici ha emesso
un certificato in cui ha evidenziato che "
il paziente suddetto è stato
operato 2 volte per una rilesione del menisco mediale al ginocchio destro,
la
seconda in seguito ad un nuovo infortunio
. Le causa della rirottura del
moncone meniscale residuo, dopo una prima meniscectomia eseguita in seguito ad
un precedente infortunio, potrebbe essere dettata da 2 fattori: o una rilesione
che può essere una delle complicazioni contemplate secondaria ad un primo
intervento di meniscectomia oppure il nuovo trauma che ha sviluppato una nuova
lesione sul moncone residuo.
I dati radiologici e clinici per determinare
una differenza tra uno e l'altro non ci sono, se non quello più preponderante e
giustificativo della nuova lesione. ovvero che il nuovo infortunio possa avere
nuovamente lesionato il moncone meniscale
"(doc. G; n.d.r.: le
sottolineature non sono della redattrice).
13. Invero, nella decisione avversata la CO 1 evidenzia una tesi
contrastante da quanto riportato nella decisione del 15 maggio 2023 della
stessa CO 1 ovvero che alla data del 15 maggio il signor RI 1 a seguito
dell'intervento non avesse conseguenze derivanti dall' infortunio N. __________,
di fatti la CO 1 procede con la conclusione del caso (doc. G).
14. Censurando anzitutto un accertamento manifestamente errato dei fatti, il
ricorrente contesta che si possa enunciare che le sue attuali problematiche
siano riconducibili a una situazione preesistente posto che il danno alla
salute del signor RI 1 è assolutamente l'effetto del suo infortunio. Di fatto,
come si evince dall'incarto, le problematiche mediche dell'opponente sono state
definitivamente risolte dopo l'intervento del 17 novembre 2022 volto
precisamente a risolvere i problemi al ginocchio. Non è possibile sostenere che
senza
l'evento infortunistico di cui è stato vittima la situazione
medica del signor RI 1 sarebbe la medesima.
(…).
16. Nel caso di specie la probabilità preponderante è data dal certificato
medico del dottor __________ di cui sopra, in cui viene evidenziato
specificatamente tale fattispecie.
(…).
19. Di fatto, quanto evidenziato dalla CO 1 nella decisione
avversata è assolutamente irrilevante nel caso di specie poiché qualunque sia
l'angolo visuale la fattispecie risulta la medesima, senza l'evento
infortunistico, la causa, non ci sarebbe stata la lesione meniscale
necessitante l'intervento. Di conseguenza la tesi della CO 1 è assolutamente
inconsistente e inapplicabile al caso di specie. (…)” (doc. I, pag. 3-6)
A sostegno delle proprie
argomentazioni, ha prodotto, tra l’altro, documentazione medica già agli atti (cfr.
doc. F e G). Da ultimo, ha chiesto che il suo assistito sia posto al beneficio
dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (cfr. doc. I, pag. 6 e 7).
1.6.  Il 7 dicembre 2023 (doc. IV) la
patrocinatrice dell’insorgente ha versato agli atti il certificato municipale
per l’ammissione all’assistenza giudiziaria, debitamente compilato e vidimato,
corredato della relativa documentazione (doc. I-V-bis).
1.7.  Con risposta dell’11 dicembre 2023
(doc. V), l’CO 1, dopo avere sollevato delle perplessità in merito alla
tempestività del ricorso, ne ha postulato la reiezione con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto. In particolare
l’amministrazione ha puntualizzato che:
"
Giova
rilevare che - per quanto concerne il precedente infortunio risalente al
27.5.2022 - l'CO 1, con decisione del 15.5.2023 formalmente cresciuta in
giudicato, aveva sospeso le prestazioni e precisato che l'intervento del
17.11.2022 (meniscectomia selettiva artroscopia del menisco mediale e laterale)
non concerne i postumi di tale evento anche se è stato assunto in quanto, a
mente del servizio medico, l'infortunio non gioca più alcun ruolo causale dopo
il 13.2.2022 (
recte
: 2023).
Il secondo intervento (artroscopia con meniscectomia mediale e
laterale) - che ha avuto luogo il 27.3.2023 - non è stato assunto dall'CO 1.”
(doc. V, pag. 3)
Nella medesima occasione l’amministrazione
ha pure versato agli atti l’apprezzamento medico del 9 dicembre 2023 del medico
fiduciario, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia dell’apparato locomotore (doc. V-2).
1.8.   In data 20 dicembre 2023 la
rappresentante dell’insorgente ha contestato la risposta di causa e il relativo
apprezzamento medico allegato, riconfermando integralmente le motivazioni del
ricorso (doc. VII). Nella medesima occasione ha pure versato agli atti i
certificati medici del 24 aprile e 27 luglio 2023 del dr. med. __________ (doc.
H e I, quest’ultimo già agli atti quale doc. 8).
1.9.  Il 9 gennaio 2024, l’CO 1 ha in
sostanza ribadito la richiesta di reiezione dell’impugnativa (doc. IX).
1.10.  In data 11 marzo e 19 aprile 2024 la
patrocinatrice del ricorrente ha confermato integralmente la propria posizione
(doc. XI e XII), versando agli atti alcuni documenti medici di cui si dirà nei
considerandi di diritto (doc. XI-1 e 2; doc. H-1).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto
era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto
per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF
8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la
presente vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102
del 27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione
dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  L’oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a sospendere dal 18
settembre 2023 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del
27 maggio 2023, oppure no. Parimenti contestata la mancata assunzione dei costi
relativi all’intervento del 4 settembre 2023.
Preliminarmente il TCA rileva che
le censure sollevate dalla patrocinatrice del ricorrente in questa sede, volte
a contestare la decisione del 15 maggio 2023 (doc. 48, pag. 1-3: consid. 1.1),
cresciuta incontestata in giudicato - nella misura in cui non sono relative alla
mancata presa a carico dell’intervento del 4 settembre 2023 e alla chiusura
dell’infortunio del 27 maggio 2023 per
status quo sine
raggiunto al 18
settembre 2023, oggetto della decisione del 12 ottobre 2023 (doc. 55), qui
avversata - sono irricevibili.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un nesso di
causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(
status quo sine
).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_458/2023 del
18 dicembre 2023 consid. 3.2.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e
riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
Giova qui pure ricordare un
principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello
secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in: Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della
diversità dell’incarico assunto (a scopo terapeutico anziché peritale) in caso
di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante,
anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del
5 gennaio 2007 consid. 2).
Inoltre, a tal proposito è pure
utile ricordare che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1,
l’Alta Corte ha ribadito che:
"
Di
principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per
cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in
caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla decisione
su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione non ha assunto
l’intervento del 4 settembre 2023 e ha chiuso il caso con il 18 settembre 2023,
in quanto da quella data i disturbi lamentati dall'assicurato al ginocchio
destro non costituivano più una conseguenza naturale dell’infortunio del 27
maggio 2023, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia. Parimenti dicasi
per il danno alla salute trattato con la citata operazione.
Risulta pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa
in merito dal proprio medico fiduciario (cfr. doc. 55 pag. 4).
Dal canto suo, la patrocinatrice
dell’insorgente lamenta una prematura chiusura del caso da parte dell’CO 1, in
quanto i dolori e disturbi di cui il suo patrocinato soffre al ginocchio
destro, per i quali si è pure dovuto sottoporre al citato intervento,
sarebbero ancora da ricondurre all’infortunio del maggio 2023.
2.8.
2.8.1.  Dalle tavole processuali emerge che
l’assicurato, successiva-mente all’infortunio del 27 maggio 2022, si è
sottoposto ad una RM del ginocchio destro il 21 giugno 2022, che ha messo in
risalto l'avulsione di un frammento nel corno dorsale del menisco mediale, una
condropatia di grado II medialmente, un ematoma sottocutaneo ventromediale e un
edema contusivo del piatto tibiale mediale, una lesione orizzontale del menisco
laterale (grado III; doc. 18 e doc. V-2 pag. 2) e nuovamente il 13 ottobre 2022
(eseguita dal dr. med. __________) che ha segnatamente evidenziato quanto
segue:
"
(…) Non
alterazioni morfostrutturali dei segmenti ossei visualizzati.
Rima di frattura a decorso orizzontale che interessa il corno
anteriore, il corpo e il corno posteriore del menisco mediale con presenza di
cisti parameniscale sul versante laterale di circa 16x6mm e ulteriore piccola
cisti parameniscale anteriormente al corno anteriore di circa 6x4mm.
La fibrocartilagine meniscale mediale appare assottigliata con
lievi aspetti degenerativi a livello del corno posteriore.
Continui ed inseriti i legamenti crociati ed i legamenti
collaterali.
Rotula in sede, con mantenuto asse trasverso.
Integro il tendine rotuleo e il tendine quadricipitale.
Non lesioni delle cartilagini di rivestimento articolare.
Non falde di versamento articolare.
Piccola cisti di Baker.” (doc. 2)
Il 17 novembre 2022 RI 1 si è
sottoposto ad un intervento di meniscectomia selettiva artroscopica menisco
mediale ad opera del dr. med. __________ (doc. V-2, pag. 3).
Il 13 febbraio 2023 RI 1 si è sottoposto nuovamente ad una RM del ginocchio
destro che ha messo in evidenza quanto segue: “
Nel corpo - corno posteriore
del menisco mediale, fessura orizzontale associata a degenerazione mucoide. Nel
corno posteriore del menisco mediale, fessura radiale incompleta. Nel corno
anteriore - corpo - corno posteriore del menisco laterale, fessura orizzontale
associata a degenerazione mucoide e multipli gangli parameniscali.
Degenerazione mucoide del legamento crociato anteriore, non rottura
” (doc.
V-2, pag. V).
Il 27 marzo 2023 RI 1 si è sottoposto ad un intervento di meniscectomia mediale
e laterale artroscopica ad opera del dr. med. __________ (doc. V-2, pag. 4).
Successivamente all’infortunio del 27 maggio 2023, RI 1 si è sottoposto il 31 maggio
2023 ad una RM del ginocchio destro (eseguita dal dr. med. __________) che ha
messo in evidenza quanto segue:
"
Referto
Indagine comparata con precedente analoga eseguita in data
13.10.2022.
È attualmente presente versamento intrarticolare. Persiste borsite
di gastrocnemio-semimembranoso.
Comparto mediale:
all'attuale controllo si osserva aspetto
" tronco " del corpo meniscale mediale, con sottile alterazione di
segnale a decorso verticale al passaggio corpo-corno posteriore: esiti di meniscectomia
selettiva con fissurazione radiale del menisco? Indicato raffronto con il dato
anamnestico.
Regolare il legamento collaterale interno.
Comparto laterale:
all'attuale controllo non è più
riconoscibile la cisti parameniscale precedentemente descritta.
La fissurazione orizzontale precedentemente evidenziata risulta
nettamente meno evidente e con aspetto "tronco" del corpo meniscale.
Anche quest'aspetto è suggestivo per esiti di meniscectomia selettiva, da
raffrontare con dati in anamnesi. Regolare il complesso postero-laterale.
Comparto centrale:
aspetto edematoso e francamente
disomogeneo del legamento crociato anteriore con attuale aspetto della lesione
di I grado. Legamento crociato posteriore morfologicamente regolare.
Comparto femoro-rotuleo:
rotula in asse. Non lesioni osteocondrali.
Conclusioni
1. Comparsa di
versamento intrarticolare con persistente borsite di
gastrocnemio-semimenbranoso.
2. Cambiamento
di morfologia del menisco mediale e del menisco laterale rispetto al precedente
controllo: esiti di meniscectomia selettiva? Indicato raffronto con il dato
clinico-anamnestico.
3. Sospetta fissurazione radiale del corpo meniscale mediale.
4. Attuale aspetto da lesione di I grado di LCA.
”
(doc. 3 e doc. F; n.d.r.: il grassetto e le sottolineature non
sono della redattrice mentre il corsivo è della redattrice)
Sulla base delle risultanze
della citata risonanza magnetica, il dr. med. __________ ha posto il 9 giugno
2023 la diagnosi di “
Rilesione del menisco mediale (del moncone del residuo
meniscale mediale) del ginocchio destro, in esiti di nuovo trauma distorsivo
del ginocchio destro a seguito di una caduta accidentale mancando l'ultimo
gradino, avvenuta il 27.05.2023
” (doc. 6) e il 27 luglio 2023 l’indicazione
per un intervento chirurgico di rimeniscectomia mediale selettiva per via
artroscopica (doc. 8).
Su richiesta del 23 agosto 2023 del medico fiduciario (doc. 22),
l’amministrazione ha contattato RI 1 per chiarire il tipo di trauma avvenuto il
27 maggio 2023. Dalla relativa notizia telefonica del 28 agosto 2023 agli atti
(doc. 23) si evince quanto segue:
"
(…) Evento:
l'assicurato stava scendendo le scale interne dell'abitazione per andare in
garage, aveva una busta in mano. Dice di essere scivolato e ha provato ad
aggrapparsi al corrimano. Non è stata una caduta da poco, ma è successo tutto
velocemente e non ricorda dove ha picchiato il ginocchio, se sui gradini oppure
a terra. Non ricorda nemmeno se lo ha picchiato sulla parte davanti o
lateralmente oppure se ha fatto un movimento distorsivo. È sicuro di averlo
picchiato, ma il resto non ricorda.
(…).
Dopo la caduta del 27.05.2023 non si è recato subito dal medico.
Ha aspettato qualche giorno, ma i dolori sono aumentati e quindi ha contattato
il chirurgo che Io ha operato telefonicamente, dr. __________. Gli ha detto di
andare a fare una risonanza magnetica e poi di andare in visita, eseguita il
06.06.2023. (…)” (doc. 23)
Il 4 settembre 2023 RI 1 si è
sottoposto ad un intervento di “
artroscopia ginocchio destro: remeniscetomia
mediale
” ad opera del dr. med. __________ (doc. 27).
Interpellato
dall’amministrazione, il 13 settembre 2023, il dr. med. __________ ha risposto
negativamente
alla domanda se l’infortunio assicurato del 27 maggio 2023 avesse causato con
probabilità preponderante un danno strutturale oggettivabile, rispettivamente a
quella di sapere se il danno oggetto dell’intervento chirurgico del 4 settembre
2023 fosse imputabile a quell’evento, precisando a quest’ultimo riguardo che si
trattava del: “
terzo intervento avvenuto la medesimo corno posteriore del
menisco mediale indebolito da una patologia meniscosica; inoltre i primi due
interventi erano palesemente volti alla cura di una patologia degenerativa.
Infine la descrizione dell'infortunio offerta dall'assicurato non è chiara e
appare poco esaustiva.
” (doc. 31). Nella medesima occasione ha pure
puntualizzato che: “
La sintomatologia non è più influenzata con probabilità
preponderante dalle conseguenze dell'infortunio (senza tenere conto
dell'influsso dell'operazione) a partire dalla data del 03.09.2023
” (doc.
31).
In data 17 ottobre 2023 il dr.
med. __________ ha attestato quanto segue:
"
Certifico
che il paziente suddetto è stato operato 2 volte per una rilesione del menisco
mediale al ginocchio destro, la seconda in seguito ad un nuovo infortunio.
Le causa della ricottura del moncone meniscale residuo, dopo una
prima meniscectomia eseguita in seguito ad un precedente infortunio, potrebbe
essere dettata da 2 fattori: o una rilesione che può essere una delle complicazioni
contemplate secondaria ad un primo intervento di meniscectomia oppure il nuovo
trauma che ha sviluppato una nuova lesione sul moncone residuo.
I dati radiologici e clinici per determinare una differenza tra
uno e l'altro non ci sono, se non quello più preponderante e giustificativo
della nuova lesione, ovvero che il nuovo infortunio possa avere nuovamente
lesionato il moncone meniscale.” (doc. 60)
2.8.2.  Davanti al TCA, interpellato
nuovamente dall’amministrazione, con apprezzamento medico del 9 dicembre 2023
(doc. V-2), il dr. med. __________ ha puntualizzato quanto segue:
"
(…). Il
signor RI 1 in data 27.05.2022 incorse in un infortunio all'arto inferiore
destro: mentre scaricava la merce da un camion per le consegne, mise il piede
destro sul nastro trasportatore, riportando un trauma di natura moderata. Nella
notifica di infortunio Lainf del 10.06.2022 fu denunciato un trauma alla
caviglia destra. (…). Praticò successivamente un recupero riabilitativo e
riposo che mostrò una riduzione delle problematiche all'arto inferiore destro
progressivamente nel tempo.
A causa della ripresentazione di disturbi invalidanti al ginocchio
destro dopo 3 mesi la data dell'infortunio, in data 13.10.2022 II Sig. RI 1
eseguì un nuovo esame RM, che mostrò la presenza di
un'estesa lesione a
decorso orizzontale
(…) con presenza di cisti (…); la fibrocartilagine
meniscale mediale appariva assottigliata con lievi aspetti degenerativi a
livello del corno posteriore: tale quadro lesionale appariva di franca natura
degenerativa per cui in data 17.11.2022 fu operato artroscopicamente dal Dott.
med. __________, FMH in chirurgia ortopedica, con un intervento di
meniscectomia selettiva artroscopica al menisco mediale e laterale. (…).
A causa del persistere dei disturbi al ginocchio destro si rese
necessaria l'esecuzione di un ciclo infiltrativo che non sortì i dovuti effetti
positivi, per cui in data 13.02.2023 fu eseguito un nuovo esame RM del
ginocchio destro, che mostrò: “Nel corpo - corno posteriore del menisco
mediale,
fessura orizzontale
associata a degenerazione mucoide. Nel
corno posteriore del menisco mediale, fessura radiale incompleta. Nel corno
anteriore - corpo - corno posteriore del menisco laterale,
fessura
orizzontale
associata a degenerazione mucoide e multipli gangli
parameniscali. Degenerazione mucoide del legamento crociato anteriore, non
rottura.", quadro radiologico rappresentativo della progressione di
conclamate noxe patogene degenerativa tessutali distribuite ubiquitariamente in
tutti i comparti; inoltre dalla visione delle immagini radiologiche è possibile
rilevare la presenza di una
patologia meniscosica di grado avanzato sia al
menisco mediale che laterale del ginocchio, il che pose la conclusione di
trovarci di fronte ad una malattia meniscosica, probabilmente già ai tempi
dell'infortunio di maggio 2022 che il trauma del 27.05.2022 modificò solo
transitoriamente: se l'infortunio del 27.05.2022 avesse determinato alterazioni
meniscali di tenore lesionale importante, considerando il quadro tegumentario
complessivo compromesso, si sarebbe assistiti ad un quadro clinico algico
disfunzionale del ginocchio su base meniscale con dolore ed immobilità e si
sarebbe riconosciuta l'esigenza di ricorrere ad un intervento di meniscectomia
mediale nel breve tempo, non assistendo alla scomparsa dei sintomi invalidanti
dopo un periodo di riposo ed un recupero riabilitativo.
Quindi sulla scorta delle evidenze emerse alla RM del 13.02.2023,
in data 27.03.2023 il Sig. RI 1 fu sottoposto ad un secondo intervento
artroscopico da parte del Dott. med. __________; nel rapporto operatorio del
27.03.2023 il Dott. med. __________ certificò: «Operazione: artroscopia
ginocchio destro: meniscectomia mediale e laterale, diagnosi rilesione del
menisco mediale e lesione menisco laterale del ginocchio destro. A livello del
comparto mediale si evidenzia la rilesione del corno posteriore del menisco
mediale complessa. A livello del Pivot centrale non si evidenziano lesioni a carico
del legamento crociato posteriore e lesione parziale del legamento crociato. A
livello del comparto laterale lesione corpo e corno posteriore in assenza di
lesioni condrali. Attraverso l'accesso anteromediale si provvede ad effettuare
mediante shaver e basket la regolarizzazione del moncone del menisco mediale e
laterale ottenendo monconi stabili» descrivendo appunto una
lesione
meniscale mediale complessa
.
(…).
In data 25.05.2023 vi fu anche un'opposizione cautelativa
dell'assicuratore __________ in merito alla decisione CO 1 del 15.05.2023 di
definizione del caso con causalità estinta, con seguente ritiro dell'opposizione
del 26.06.2023, a riprova del riconoscimento di una patologia morbosa
degenerativa al ginocchio destro dell'assicurato per entrambe i comparti
meniscali per quanto atteneva i disturbi disabilitanti ancora lamentati.
(…).
In tale contesto il signor RI 1 in data 27.05.2023 denunciò un
nuovo infortunio; nella nota telefonica CO 1 del 28.08.2023 fu riportato che
«l'assicurato stava scendendo dalle scale interne dell'abitazione per andare in
garage, aveva una busta in mano. Dice di essere scivolato e ha provato
d'aggrapparsi al corrimano. Non è stata una caduta da poco, ma è successo tutto
velocemente e non ricorda dove ha picchiato il ginocchio, se sui gradini oppure
a terra. Non ricorda nemmeno se lo ha picchiato sulla parte davanti o
lateralmente oppure se ha fatto un movimento distorsivo. È sicuro di averlo
picchiato, ma il resto non ricorda [...] Dopo la caduta del 27.05.2023 non si è
recato subito dal medico. Ha aspettato qualche giorno, ma i dolori sono
aumentati e quindi ha contattato il chirurgo che lo ha operato telefonicamente
il Dr. med. __________. Gli ha detto di andare a fare una risonanza magnetica e
poi di andare in visita, eseguita il 06.06.2023»:
dalla lettura di tale
documento emerge che in data 27.05.2023 avvenne un infortunio di natura moderata
su un ginocchio già investito da un quadro patologico degenerativo meniscale; a
riprova vi è la costatazione che nei momenti immediatamente successivi l'evento
del 27.05.2023 non si ebbe un'immediata esigenza di recarsi ad un'attenzione
medica, non vi fu platealità, non vi fu la necessità di un trasferimento con
ambulanza, non vi fu la necessità di recarsi immediatamente al pronto soccorso
nonostante il ginocchio destro si trovasse ancora in convalescenza per il
pregresso intervento del 27.03.2023; inoltre, se si fosse trattato di un trauma
da alta energia, l'assicurato avrebbe ricordato l'esatta dinamica
infortunistica.
Quindi, in data 31.05.2023, dopo solo 3 giorni la data del
27.05.2023, fu eseguita una nuova risonanza magnetica ove non fu palesato alcun
segno riportabile ad un recente trauma, nessun edema post traumatico tessutale
recente, nessun versamento articolare neppure minimo
, con un referto
radiologico a firma del Dott. med. __________, FMH radiologia, che certificò
(…) la presenza di una sola sospetta fissurazione radiale del corpo meniscale
mediale, fissurazione che si presentava nella medesima regione anatomica, già
interessata del precedente intervento artroscopico del 27.03.2023.
A riprova di trovarci di fronte una
ri-lesione patologica della
precedente noxa meniscale trattata dal Dott. med. __________
, vi è quanto
riportato dal medesimo Dott. med. __________ all'interno del rapporto
operatorio del 27.03.2023 dove lo stesso riferì: «A livello del comparto
mediale si evidenzia la rilesione del corno posteriore del menisco mediale
complessa» confermando la presenza di un
tessuto meniscale interessato da
una lesione complessa, nota lesione
rappresentativa di un quadro fibrocartilagineo compromesso da più lesioni di
vario tipo e vario orientamento spaziale; se si fosse trattato di una chiara
lesione post traumatica non si avrebbe avuto alcun sospetto e considerando il
quadro generale avremmo dovuto attenderci una lesione con FLAP
.
Quindi in data 04.09.2023, ossia dopo 3 mesi la data del trauma
del 27.05.2023, il signor RI 1 si sottopose ad
un terzo intervento
artroscopico alla medesima regione anatomica del menisco me-diale, trattata in
data 27.03.2023 e in data 17.11.2022
; nel rapporto operatorio del Dr. __________
del 04.09.2023 fu riportato: «A livello del comparto mediale si evidenzia la
ri-lesione del corpo-corno posteriore del menisco mediale. A livello del Pivot
centrale non si evidenziano lesioni a carico del legamento crociato anteriore e
del legamento crociato posteriore. A livello del comparto laterale assenza di
lesioni condrali»: la
conferma che si sia trattato di una lesione patologica
del menisco mediale nasceva già dalla visione delle immagini della risonanza
magnetica del ginocchio destro del 13.10.2022, dove con il referto radiologico
a firma del Dott. med. __________ del 14.10.2022 fu refertato: «Rima di
frattura a decorso orizzontale
che interessa il corno anteriore, il corpo e
il corno posteriore del menisco mediale con presenza di cisti parameniscale sul
versante laterale [...] La fibrocartilagine meniscale mediale appare
assottigliata con lievi aspetti degenerativi a livello del corno posteriore»,
rima mediale associata a lesioni degenerative,
quadro morboso
che fu
descritto anche dal Dott. med. Ferrero all'interno del suo rapporto operatorio
del 17.11.2022; dove descrisse un
quadro meniscosico al menisco mediale
laterale
.” (doc. V-2, pag. 4-7; n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
Sempre nel medesimo apprezzamento
medico (doc. V-2), il dr. med. __________ ha pure precisato quanto segue:
"
(…) Seguì
il rapporto medico del Dott. med. __________ del 17.10.2023, il quale riferì:
«La causa della ri-rottura del moncone meniscale residuo, dopo una prima
meniscectomia eseguita in seguito ad un precedente infortunio, potrebbe essere
dettata da due fattori: o una rilesione che può essere una delle complicazioni
contemplate secondaria ad un primo intervento di meniscectomia oppure il nuovo
trauma che ha sviluppato una nuova lesione sul moncone residuo. I dati
radiologici e clinici per determinare una differenza tra uno e l'altro non ci
sono, se non quello più preponderante e giustificativo della nuova lesione,
ovvero che il nuovo infortunio possa avere nuovamente lesionato il moncone
meniscale»:
dalla lettura del testo emerge che lo stesso Dott. med. __________
non sia sicuro con un grado di probabilità preponderante circa la genesi
dell'ultima lesione meniscale del menisco mediale del ginocchio destro già
operata due volte in un quadro meniscosico; inoltre la sola evidenza che prima
dei trauma del 27.05.2023 tale lesione non fosse presente e successivamente la
data di tale trauma si sia palesata non è di per se un fattore dirimente ad
affermare una connessione probabile tra il trauma del 27.05.2023 e la
ri-lesione del corpo - corno posteriore del menisco mediale, che fu riscontrata
durante l'intervento artroscopico del 04.09.2023.
Non si possono condividere le valutazioni espresse dall'avvocato RA
1 all'interno del suo scritto del 19.10.2023, quando la stessa riferisce: «Con
la presente si intende rilevare che il dottor __________, che ha seguito il
signor RI 1 sia nel primo che ne secondo infortunio, evidenzia che il dato
preponderante e giustificativo è quello della nuova lesione che «possa avere
nuovamente lesionato il moncone meniscale. Inoltre, nel menzionato certificato
si rileva, altresì, che non vi è alcun dato per affermare che la causa
dell'attuale situazione del menisco non sia il nuovo trauma che ha sviluppato
una nuova lesione» in quanto contestualmente
non vi è alcun dato dirimente
per negare, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, che la
causa dell'ultima patologia del menisco mediale sia consistita nella patologia
degenerativa meniscosica, già rilevata ai tempi della prima artroscopia del
17.11.2022; ed ancora una volta si ribadisce che la sola evenienza che la
lesione meniscale si sia palesata successivamente all'infortunio del 27.05.2023
non è condizione sufficiente a confermare una connessione probabile
.
Sulla scorta di tali incertezze non è possibile affermare con un
grado di probabilità preponderante che la lesione al menisco mediale del
ginocchio destro del signor RI 1, emersa dalla visione della RM del ginocchio
destro del 31.05.2023 ed operata artroscopicamente dal Dott. med. __________ in
data 04.09.2023, sia da mettere in connessione probabile all'evento del
27.05.2023,
trauma di natura moderata, da cui l'assicurato stesso non
ricordò bene la biomeccanica ed ove neppure dalla visione delle immagini della
RM del 31.05.2023, ossia dopo solo 3 giorni la data del 27.05.2023, furono
palesati chiari segni post infortunistici acuti inclusi edemi post traumatici
tessutali recenti e nessun versamento articolare neppure minimo, trauma che tra
l'altro fu riportato al medico operatore Dott. med. __________ solo tre giorni
dopo l'evento. A questo va aggiunto, che la ripresentazione della nuova lesione
meniscale avvenne a soli due mesi da un trattamento artroscopico di una lesione
meniscale similare nel quadro di un tessuto fibrocartilagineo meniscosico con
presentazione di una lesione complessa, precedentemente già trattata con due
precedenti interventi artroscopici. Si tratta quindi del 3° intervento avvenuto
al medesimo corno posteriore del menisco mediale, indebolito dalla patologia
meniscosica.
Per questi motivi, per rispondere alla domanda posta dal servizio
legale CO 1, si conferma che la sintomatologia del ginocchio destro del signor RI
1
non è più influenzata
con probabilità preponderante dalle conseguenze
dell'infortunio del 27.05.2023 (senza tener conto dell'influsso
dell'operazione)
a partire dalla data del 03.09.2023
.” (doc. V-2, pag.-
7 e 8; il corsivo è della redattrice)
2.8.3.  Davanti al TCA la patrocinatrice dell’insorgente
ha prodotto nuovamente il certificato medico del 17 ottobre 2023 del dr. med. __________
(doc. G, già agli atti quale doc. 60) oltre ad altra documentazione medica.
In particolare, il certificato
medico del 24 aprile 2023 del dr. med. __________ in cui è posta la diagnosi di
“
Esiti di meniscectomia mediale laterale selettiva del ginocchio di destra
avvenuto il 27.03.2023
” ed è stato attestato, a distanza di un mese
dall’intervento, sia un’ottima deambulazione sia un’inabilità lavorativa del
100% fino al controllo successivo del 12 maggio 2023, con consiglio di
proseguire la fisioterapia a quel momento già in atto (doc. H).
Il certificato medico del 5 marzo
2024 del dr. med. __________ in cui è attestata un’inabilità lavorativa al 100%
dal 5 marzo al 3 aprile 2024, con successiva ripresa al 100%, con la seguente
indicazione “
Legge garante caso: LAMal
” (doc. XI-1).
Il referto della RM del ginocchio destro del 28 febbraio 2024 nel quale il dr.
med. __________ ha attestato quanto segue: “
Indagine comparata con precedente
analoga eseguita in data 31.05.2023. (…). Rilievi immodificati rispetto al
precedente controllo.
” (doc. XI-2).
Il certificato medico del 10
aprile 2024 del dr. med. __________ in cui è attestata un’inabilità lavorativa
al 100% dal 4 aprile al 7 maggio 2024, con la seguente indicazione “
Legge
garante caso: LAMal
” (doc. H-1).
2.9.  Chiamato ora a pronunciarsi,
attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli atti (in particolare,
quella riassunta al consid. 2.8.1, 2.8.2 e 2.8.3), questo Tribunale ritiene che
la valutazione espressa dal dr. med. __________, specialista nella materia che
qui interessa che vanta una vasta esperienza in materia di medicina
infortunistica e assicurativa (in questo contesto, va comunque segnalato che,
secondo una costante giurisprudenza, i medici __________, così come gli
specialisti del Centro __________ dell’CO 1, sono considerati, per la loro
funzione e per la loro posizione professionale, come degli specialisti in
materia di traumatologia, a prescindere dalla loro specializzazione medica -
cfr. STF 8C_108/2020 del 22 dicembre 2020 consid. 4.4.2), secondo la quale
l’evento infortunistico del 27 maggio 2023 ha peggiorato soltanto
temporaneamente
il preesistente stato (morboso) del ginocchio destro, possa validamente
costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
In effetti, il medico fiduciario
ha spiegato dettagliatamente e in modo convincente, alla luce dell’insieme
della documentazione medica agli atti riassunta al considerando 2.8.1 (in
particolare, degli esiti delle RM del 21 giugno 2022, 13 ottobre 2022, 13
febbraio 2023 e 31 maggio 2023 come pure dei rapporti operatori del 17 novembre
2022, del 27 marzo 2023 e del 4 settembre 2023), i motivi per i quali egli
ritiene che i disturbi lamentati dal ricorrente al ginocchio destro siano da
ascrivere,
successivamente al 3 settembre 2023
, a fattori
extra-infortunistici.
In particolare, egli ha
sottolineato che l’insorgente presentava una
patologia meniscosica di grado
avanzato
sia al menisco mediale che laterale del ginocchio destro (
fessure
orizzontali, associate a degenerazione mucoide e multipli gangli
para-meniscali, per entrambe i comparti meniscali
) già ai tempi
dell'infortunio di maggio 2022 che il trauma del 27 maggio 2022 modificò solo
transitoriamente. Infatti, se il citato infortunio avesse determinato
alterazioni meniscali di tenore lesionale importante, considerando il quadro
tegumentario complessivo compromesso, si sarebbe assistito ad un quadro clinico
algico disfunzionale del ginocchio su base meniscale con dolore ed immobilità e
si sarebbe riconosciuta l'esigenza di ricorrere ad un intervento di
meniscectomia mediale nel breve tempo, non assistendo alla scomparsa dei
sintomi invalidanti dopo un periodo di riposo ed un recupero riabilitativo. Il
dr. __________ ha pure evidenziato che nel rapporto operatorio del 27 marzo
2023 il dr. med. __________ aveva descritto appunto una
lesione meniscale
mediale complessa
(caratterizzata da un quadro fibrocartilagineo
compromesso da più lesioni di vario tipo e vario orientamento spaziale). Il dr.
med. __________ ha precisato che, se si fosse trattato di una lesione post
traumatica, considerando il quadro generale, ci si sarebbe dovuti attendere una
lesione con FLAP. Ciò che non si era verificato nel caso di specie.
Il medico fiduciario ha inoltre ricordato
che in questo contesto si è verificata la caduta del 27 maggio 2023, in seguito
alla quale il ricorrente non si è recato subito dal medico, ma ha aspettato
qualche giorno e, quando ha contattato il dr. med. __________, che lo ha
visitato il 6 giugno 2023, dopo che era già stata eseguita una nuova RM. Il dr.
__________ ha osservato che
l’infortunio in questione
(su un ginocchio
già caratterizzato da un quadro patologico degenerativo meniscale) doveva
essere stato
di natura moderata
. Infatti, nei momenti immediatamente
successivi tale evento non si ebbe un'immediata esigenza di recarsi ad
un'attenzione medica, non vi fu platealità, non vi fu la necessità di un
trasferimento con ambulanza, non vi fu la necessità di recarsi immediatamente
al pronto soccorso nonostante il ginocchio destro si trovasse ancora in
convalescenza per il pregresso intervento del 27 marzo 2023; inoltre, se si
fosse trattato di un trauma da alta energia, l'assicurato avrebbe ricordato
l'esatta dinamica infortunistica. Il dr. __________ ha pure sottolineato che la
nuova RM eseguita il 31 maggio 2023, e quindi solo 3 giorni dopo l’infortunio
in questione, non aveva messo in evidenza alcun segno riportabile ad un recente
trauma, alcun edema post traumatico tessutale recente, alcun versamento
articolare neppure minimo, quanto piuttosto una sola sospetta fissurazione
radiale del corpo meniscale mediale che si presentava nella medesima regione
anatomica, già interessata del precedente intervento artroscopico del 27 marzo
2023.
Il dr. med. __________ ha quindi osservato che il 4 settembre 2023, ossia dopo
3 mesi dal trauma del 27 maggio 2023, il ricorrente si era sottoposto ad un
terzo intervento artroscopico alla medesima regione anatomica del menisco
mediale, trattata in data 27 marzo 2023 e in data 17 novembre 2022, per una
lesione patologica del menisco mediale (come confermato dal relativo rapporto
operatorio) già risultante sia dalla RM del 13 ottobre 2002 sia dal rapporto
operatorio del 17 novembre 2022.
Il medico fiduciario ha pertanto
concluso che la sintomatologia del ginocchio destro del ricorrente non era più
influenzata con probabilità preponderante dalle conseguenze dell'infortunio del
27 maggio 2023 (senza tener conto dell'influsso dell'operazione)
a partire
dal 3 settembre 2023
.
Questa Corte non ignora le svariate certificazioni mediche che sono state
versate agli atti (cfr., in particolare, doc. 60 e doc. G; doc. H, H-1, XI-1 e
XI-2). Tuttavia esse non sono atte a generare dei dubbi,
nemmeno lievi
,
a proposito della fondatezza della valutazione enunciata dal medico __________.
Innanzitutto, va osservato che il
certificato medico del 17 ottobre 2023 del dr. med. __________ (doc. 60 e doc.
G) riportato al consid. 2.8.1 è stato esaminato nel dettaglio e in modo
convincente dal dr. med. __________ nell’apprezzamento medico del 9 dicembre
2023, pure riportato al consid. 2.8.2. In particolare il medico fiduciario ha
evidenziato come già dalla lettura del testo emergeva che lo stesso specialista
operatore none era sicuro, con un grado di probabilità preponderante, circa la
genesi dell'ultima lesione meniscale del menisco mediale del ginocchio destro
già operata due volte in un quadro meniscosico; inoltre la sola evidenza che
prima del trauma del 27 maggio 2023 tale lesione non fosse presente e che
solamente dopo tale trauma si fosse palesata non era di per se un fattore
dirimente ad affermare una connessione probabile tra il trauma del 27 maggio .
2023 e la ri-lesione del corpo - corno posteriore del menisco mediale, che fu
riscontrata durante l'intervento artroscopico del 4 settembre 2023.
In effetti, a questo proposito, è qui utile ricordare che la regola “
post
hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha
valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo
fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già
essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo
della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “
Der Versicherte
argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre
1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?"
Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo
propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch
praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht
zulässig, …
”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8
agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei,
Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25
settembre 2017, consid.
2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.
2.6; STCA 35.2023.83 del 26 febbraio 2024, consid. 2.9.4; STCA 35.2023.116 del 18
marzo 2024, consid. 2.9).
Per i medesimi motivi non va considerata decisiva neppure l’argomentazione
ricorsuale, secondo la quale, dopo l’operazione del 27 marzo 2023 (e prima
dell’infortunio del 27 maggio 2023), l’insorgente avrebbe goduto di buona
salute in relazione al ginocchio destro, come attestato dal certificato medico
del 24 aprile 2023 del dr. med. __________ versato agli atti in questa sede (cfr.
doc. H).
Anche gli stringati certificati medici del 5 marzo e 10 aprile 2024 del dr.
med. __________ in cui è attestata un’inabilità lavorativa al 100% dal 5 marzo
al 3 aprile 2024 e dal 4 aprile al 7 maggio 2024 (doc. XI-1 e doc. H-1) non
consentono di giungere ad una diversa conclusione. Non ci si può tuttavia
esimere dal rilevare che comunque in essi il medico specialista ha indicato
quanto segue. “
Legge garante caso: LAMal
” (doc. XI-1 e doc. H-1).
Neppure il referto della RM del ginocchio destro del 28 febbraio 2024 (doc.
XI-2) permette di arrivare ad una conclusione differente. In esso, infatti, il
dr. med. __________ ha attestato “
Rilievi immodificati
” rispetto al
precedente controllo del 31 maggio 2023, che era già noto al dr. med. __________
ed è stato debitamente  considerato nell’apprezzamento del 9 dicembre 2023.
Del resto, va sottolineato che quanto sostenuto dal consulente medico dell’assicuratore
resistente trova piena conferma nella letteratura specialistica, dalla quale si
evince che le lesioni meniscali sono solitamente causate da
traumi indiretti
(nel caso di specie, dagli atti di causa si evince invece che il ricorrente ha
riportato un
trauma diretto
al ginocchio destro, sbattendolo contro una
superficie dura: cfr. consid. 1.2). Il più delle volte si tratta di movimenti
di torsione con il ginocchio piegato. Quale esempio classico viene menzionata
la rottura meniscale insorta al momento di rialzarsi repentinamente dalla
posizione accovacciata (cfr. E. Baur/H. Nigst (ed.), Versicherungsmedizin, 2a
ed., p. 207 ss., J. Jerosch/J. Heisel/A.B. Imhoff (ed.), Fortbildung Orthopädie
– Traumatologie, Band 12: Knie, 2007, p. 40, www.chirurgie-toulouse.fr: “
Dans
les lésions isolées du ménisque, on distingue le mécanisme de flexion forcée
associée ou non à une certaine rotation externe forcée.
La position en flexion forcée prolongée du genou diminue
temporairement les qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa
lubrification). Lorsque le sujet se relève brutalement, la corne postérieure du
ménisque médial est alors comprimée entre fémur et tibia et en même temps les
insertions capsulaires le tirent vers l'avant: le ménisque se déchire (mécanisme
de relèvement après une position accroupie prolongée). L'autre mécanisme de
survenue d'une lésion méniscale est un mouvement de rotation externe du tibia
sur un genou légèrement fléchi, pied fixé en appui au sol. Cela favorise un
conflit entre le condyle médial et la corne postérieure du ménisque médial,
responsable d'une déchirure de celui-ci. (…). Lors de lésions du ligament
croisé antérieur, une translation antérieure violente et soudaine du tibia peut
entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque médial (qui
normalement contribue à limiter la translation antérieure du tibia). D'autre
part, la répétition de mouvements anormaux de translation antérieure excessive,
sans forcément de nouveaux accidents d'entorse, entraîne progressivement une rupture
du ménisque médial.
Il s'agit souvent de lésions très périphériques
réalisant une désinsertion capsulo-méniscale.
” e www.clinique-arthrose.fr,
in cui si legge tra l’altro che la rottura meniscale traumatica è sovente una
rottura verticale e mobile nel ginocchio, per contro la lacerazione meniscale
degenerativa è
orizzontale
oppure detta talvolta complessa con plurime
mini lacerazioni ed è talora accompagnata da un inizio di artrosi; in questo
senso, cfr., tra le tante, la STF 8C_112/2023 dell’11 dicembre 2023 e le STCA
35.2022.49 del 16 agosto 2022 consid. 2.10.; 35.2022.30 dell’11 luglio 2022
consid. 2.13.; 35.2017.137 del 28 marzo 2018 consid. 2.7.; 35.2017.88 dell’8
marzo 2018 consid. 2.7.).
In concreto, va del resto
considerato che l’amministrazione non ha negato a priori ogni ruolo causale
all’infortunio assicurato ma ha stabilito che, trascorso un determinato periodo
di tempo (durante il quale il diritto a prestazioni è stato riconosciuto),
questo ruolo si è estinto completamente.
Stante tutto quanto precede,
questo Tribunale ritiene dimostrato, con il grado di verosimiglianza
preponderante abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali
(cfr. DTF 138 V 218 consid. 6 e riferimenti), che l’evento infortunistico del 27
maggio 2023 ha provocato un peggioramento soltanto
transitorio
del
preesistente stato (morboso) del ginocchio destro (e, quindi, nessuna lesione
strutturale rispettivamente nessun peggiora-mento direzionale) e che, pertanto,
i disturbi al ginocchio destro presentati dall'assicurato,
al più tardi dal
18 settembre 2023
(data in cui l’CO 1 ha chiuso il caso), non costituivano più una
conseguenza naturale, nemmeno parziale, dell’infortunio del 27 maggio 2023, ma
erano da attribuire esclusivamente a malattia (per dei casi analoghi, cfr. la
STF 8C_112/2023 dell’11 dicembre 2023, consid. 3.1 e la STCA 35.2023.116 del 18
marzo 2024, consid. 2.9 e la STCA 35.2023.112 del 22 aprile 2024, consid. 2.9).
Parimenti dicasi per il danno alla salute trattato con l’operazione del 4
settembre 2023 (per un caso analogo, cfr. la già STF 8C_112/2023 dell’11
dicembre 2023).
Va inoltre segnalato che l’Alta Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni
non è tenuto a dimostrare l’esistenza di una
causa extra-infortunistica
a cui imputare i disturbi accusati dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21
aprile 2005 e riferimenti ivi menzionati; cfr., tra le tante, la STCA
35.2018.113 del 5 marzo 2019, consid. 2.9 e la STCA 35.2023.69 del 21 febbraio
2024, consid. 2.10).
2.10.   Da ultimo, il momento a partire dal
quale l’assicuratore infortuni ha posto termine alle proprie prestazioni (dal
18 settembre 2023), ovvero a distanza di quasi 4 mesi dal sinistro del 27 maggio
2023, è conforme alla giurisprudenza federale e cantonale (cfr. segnatamente la
già STF 8C_112/2023 dell’11 dicembre 2023, nella quale l’Alta Corte ha
confermato il parere espresso dal medico consulente dell’assicuratore in
questione, secondo il quale i disturbi accusati da un assicurato al ginocchio
destro dopo il 15 dicembre 2020 non erano più in relazione causale con
l’infortunio del 22 agosto 2020; su quest’ultimo aspetto, si vedano anche, tra
le tante, la STCA 35.2023.116 del 18 marzo 2024, consid. 2.10 e i numerosi
rinvii alla giurisprudenza federale ivi citati e la STCA 35.2023.112 del 22
aprile 2024, consid. 2.9). Inoltre non si può neppure pretendere che l’Istituto
assicuratore prenda a carico i costi di un intervento che ha la finalità di
sanare una problematica di natura morbosa (cfr. STF 8C_514/2023 del 12 dicembre
2023 e la STCA 35.2023.112 del 22 aprile 2024, consid. 2.9).
In esito alle considerazioni che precedono la decisione su opposizione
impugnata è, dunque, corretta. Dal momento che essa deve pertanto essere
confermata, il TCA ritiene di potersi esimere dall’approfondire le perplessità
sollevate dall’CO 1 in merito alla tempestività del gravame.
2.11.  A fronte di una situazione giudicata
sufficientemente chiarita (cfr. consid. 2.8.1, 2.8.2, 2.8.3 e 2.9), il TCA
rinuncia all'esecuzione di ulteriori atti istruttori.
In proposito, va ricordato che,
per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione anticipata delle
prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10
gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca
una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.12.   L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del
18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
2.13.   Deve ancora essere verificato se il
ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, pag. 6 e 7).
I presupposti (cumulativi) per la
concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si
trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno
indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V
202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Dalla documentazione agli atti (cfr. doc. IV-bis) risulta che il ricorrente è
sposato e padre di 2 figli (nati nel 2010). La famiglia si è trasferita a __________
dal Canton __________ il 1° agosto 2022 e vive in un appartamento dal 3 ½
locali (108 mq). Dalla notifica di tassazione del 27 agosto 2021, relativa
all’anno fiscale 2020, emerge che i coniugi avevano un reddito annuo lordo di
complessivi fr. 100'893.00 (di cui: fr. 66'434.00 il marito e fr. 32'060.00 la
moglie) e un reddito annuo imponibile di fr. 44'900.00. RI 1 e la moglie non
lavorano da tempo ormai. Con decisioni provvisorie del 6 dicembre 2022, ambedue
i coniugi hanno ricevuto il conteggio dei “
contributi d’acconto per persone
senza attività lucrativa
” per l’anno 2023, pari a fr. 1’051.30 cadauno. RI
1 il 23 novembre 2023 ha dichiarato di essere “
senza attività lucrativa,
nessuna fonte di sostentamento, si attinge ai risparmi per vivere
” e che “
nessuna
proprietà immobiliare in Svizzera, ci sono delle proprietà della famiglia in
Italia ma sono ipotecate da istituzioni in Italia
” (cfr. doc. IV-bis, pag.
1) e il 28 novembre 2023 si è pure annunciato allo Sportello regionale LAPS di __________
per una richiesta di prestazioni assistenziali. Egli è, quindi, indigente.
Ritenuto,
inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono
adempiute, l’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria con
il gratuito patrocinio va accolta, riservate eventuali modifiche della
situazione economica dell’interessato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Nella misura in cui è ricevibile,
il ricorso è
respinto
.
2.  L'istanza tendente alla
concessione dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio è
accolta
.
3.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti