ti_gerichte · 35.2021.26 · 2021-11-15 · it
Discussa eziologia disturbi psichici. Ammessa causalità naturale in base alle conclusioni della perizia giudiziaria. Esame della causalità adeguata (ammessa)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2021 35.2021.26
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2021 35.2021.26
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2021 35.2021.26

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.26
mm
Lugano
15 novembre 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza 8C_532/2020 del 3
febbraio 2021 del Tribunale federale nella causa promossa con ricorso del 23 ottobre
2019 (inc. 35.2019.128) di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 settembre 2019 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 13 marzo 1998, RI 1,
nato nel ___________, attivo quale ___________ presso il __________ e, perciò,
assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la
CO 1 (in seguito: CO 1), è stato colpito dalla motosega utilizzata per tagliare
la legna e ha riportato gravi lesioni al volto.
La CO 1 ha riconosciuto la
propria responsabilità e, alla chiusura del caso, ha in particolare assegnato
all’assicurato una rendita d’invalidità con un grado di invalidità del 25% dal
1° dicembre 2001 al 30 ottobre 2010 e, nel 2002, un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 30% per le lesioni oculari subite.
Successivamente
all’infortunio del 1998, l’assicurato si è sottoposto nel corso degli anni a numerose
operazioni chirurgiche per le conseguenze fisiche alla mascella, all’occhio e
al naso.
L’assicurato è stato pure
in cura dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale
il 12 settembre 1998 ha attestato una “evoluzione depressiva grave, traumatismo
all’occhio destro”.
1.2.   In data 22 ottobre 2018, il
medico curante dell’assicurato, dott. __________, ha certificato l’insorgenza a
far tempo dal 18 ottobre 2018 di un’incapacità lavorativa provocata dalle
conseguenze infortunistiche (cfr. doc. 23).
Da parte sua, il 4
dicembre 2018, lo psichiatra dott. __________ ha attestato una completa inabilità
a partire dal 4 dicembre 2018 e per un periodo indeterminato (cfr. doc. 22).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 26 aprile 2019, la CO
1 ha rifiutato l’assunzione della problematica psichica posto che essa non
costituirebbe una conseguenza naturale del sinistro accaduto nel 1998 (cfr.
doc. 18).
A seguito dell’opposizione
interposta dalla RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 13), in data 23 settembre
2019, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. 1).
1.4.   Con sentenza 35.2019.128 del
6 luglio 2020, questa Corte ha accolto il ricorso interposto nel frattempo
dall’assicurato contro la decisione su opposizione del 23 settembre 2019, nel
senso che ha accertato che i disturbi psichici oggetto dell’annuncio di ricaduta
e la conseguente inabilità lavorativa, costituivano una conseguenza, naturale e
adeguata, almeno parziale, dell’infortunio del 13 marzo 1998 e ha rinviato gli
atti all’amministrazione affinché definisse il diritto alle prestazioni dal
profilo materiale e temporale.
In sintesi, il TCA ha
ritenuto che vi fossero indizi concreti per discostarsi dalle conclusioni a cui
era pervenuto il perito amministrativo, dott. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, considerando più convincenti quelle formulate dal
medico curante specialista, dott. __________, anch’egli spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia. Per quanto attiene all’adeguatezza del nesso di
causalità, esso ha ritenuto di potersi esimere dall’approfondire tale aspetto,
“… constatato che tale circostanza è stata implicitamente ammessa
dall’amministrazione, avendo essa riconosciuto per lungo tempo le
corrispondenti prestazioni.”.
1.5.   Con sentenza 8C_532/2020 del
3 febbraio 2021, il Tribunale federale ha parzialmente accolto il ricorso interposto
nel frattempo dalla CO 1, annullato la sentenza cantonale e rinviato la causa
al TCA affinché disponesse l’esecuzione di una perizia giudiziaria. In estrema
sintesi, la Corte federale ha riconosciuto che in effetti esistevano degli
indizi concreti che giustificavano il discostarsi dalla valutazione enunciata
dal dott. ___________ ma ha ritenuto che questo Tribunale non poteva fondare il
proprio giudizio semplicemente sul parere del medico curante specialista:
"
(…).
4.4. Si pongono dunque domande anche sulle concause e le
conseguenze indirette. Poiché il Dr. med. __________ ha presentato indizi
concreti atti a minare l'affidabilità della perizia amministrativa, il
Tribunale cantonale delle assicurazioni avrebbe però dovuto esperire una
perizia giudiziaria (sentenze 8C_246/2020 del 10 settembre 2020 consid. 3.3 e
8C_503/2019 del 19 dicembre 2019 consid. 2.2) e non fondarsi semplicemente sui
pareri del medico curante. A maggior ragione se si pensa che lo stesso Dr. med.
__________ non ha inteso espressamente assumere il ruolo di perito, ma nel
certificato del 12 ottobre 2019 ha affermato che è indicato procedere a una
perizia super partes, presso uno psichiatra super partes, ben specializzato a
livello universitario nelle questioni psico-traumatologiche. In sede di rinvio
la Corte cantonale potrà poi anche richiamare al fascicolo la valutazione
dell'8 agosto 2019 eseguita per conto di __________ dal Dr. med. __________,
che l'assicuratore lamenta non essere stata annessa agli atti.”
Sempre in quella sede, la
Corte federale si è invece così pronunciata a proposito del nesso di causalità
adeguata:
"
(…).
5.2. La causalità adeguata è una questione di diritto (
DTF 145 III 72
consid.
2.3.1 pag. 81; 8C_847/2017 del 27 settembre 2018 consid. 2.3 con riferimenti).
La Corte cantonale non poteva quindi dare la causalità semplicemente per
scontata, siccome la controparte non ha evocato la questione. A maggior ragione
se si pensa che per prassi invalsa l'accertamento della causalità naturale può
rimanere aperto se dall'esame del carattere adeguato della causalità se ne deve
concludere che non ci sia alcuna relazione tra l'infortunio e i disturbi
psichici (
DTF 135 V 465
consid.
5.1 pag. 472). Nell'ipotesi in cui dai nuovi accertamenti dovesse essere data
la causalità naturale, in sede di rinvio i giudici cantonali dovranno quindi
per lo meno succintamente stabilire in maniera esplicita il grado
dell'infortunio e l'adempimento dei criteri sviluppati dalla giurisprudenza (
DTF 115 V 133
consid.
6c/aa pag. 140, 403 consid. 5c/aa).
”
1.6.   Riprendendo l’istruttoria,
l’8 marzo 2021, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del dott.
__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. II), al quale ha
sottoposto i quesiti presentati dalle parti (doc. X).
1.7.   Il 10 settembre 2021,
l’esperto giudiziario ha consegnato il proprio referto (doc. VIII + allegati),
il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (doc. IX).
Il patrocinatore
dell’assicurato ha formulato le proprie osservazioni in data 30 settembre 2021,
producendo un rapporto dello psichiatra curante (doc. X + allegato).
In data 21 ottobre 2021,
l’amministrazione ha comunicato al Tribunale di aver preso atto del contenuto
della perizia giudiziaria e di rinunciare a formulare delle osservazioni in
merito (doc. XIII).
in diritto
2.1.   Nel caso di specie, alla luce
del contenuto della decisione su opposizione impugnata (doc. 1, p. 8:
“L’oggetto della decisione e del litigio è il nesso di causalità naturale tra
l’infortunio e l’incapacità lavorativa attuale.”), il quale determina l’oggetto
della lite (cfr. DTF 134 V 428 consid. 5.2.1), il TCA è unicamente tenuto a
esaminare se l’assicuratore convenuto era legittimato a negare il diritto
all’indennità giornaliera in relazione all’inabilità lavorativa insorta nell’ottobre
2018 per il motivo che i disturbi psichici che l’hanno determinata non
costituivano più una conseguenza naturale dell’evento infortunistico del 13
marzo 1998, oppure no.
2.2.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.3.   Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. È questione di fatto lo stabilire se tra
evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.4.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.5.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6.   Nel caso concreto, dando
seguito a quanto ordinato dal TF (cfr.
supra
, consid. 1.6.), il TCA ha
disposto l’esecuzione di una perizia giudiziaria, affidandone l’esecuzione al
dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, già direttore del
Centro peritale per le assicurazioni sociali.
Dal referto pervenuto al
Tribunale il 10 settembre 2021 risulta che l’esperto giudiziario ha
personalmente incontrato l’assicurato nel corso dei mesi di maggio e giugno
2021, allorquando ha minuziosamente ricostruito la sua anamnesi e refertato lo
status
psichiatrico (cfr. doc. VIII, p. 3-18).
Secondo il dott. __________,
l’insorgente soffre di un disturbo di personalità di base, accentuatosi dopo i
primi anni di lavoro come poliziotto (F60.8 – ICD10), di una sindrome
depressiva ricorrente, almeno a partire dal 1992 (F33.1 – ICD10), con attuale
episodio di media gravità, e di un disturbo da stress post-traumatico (309.81 –
DSM-V) con andamento cronico, diretta conseguenza dell’infortunio del marzo
1998 e che non è mai regredito completamente (doc. VIII, p. 19-21).
Trattandosi della
prima
diagnosi
, l’esperto giudiziario ha rilevato come, a suo avviso, “… le
alterazioni fondamentali della personalità del periziando, aggravate nella loro
componente dissociativa dai diversi traumi cumulativi che egli ha vissuto sul
lavoro, fossero già tutte presenti prima del 1998. In relazione all’incidente e
al suo decorso, la personalità di base è stata quindi un fattore predisponente,
che ha contribuito, insieme ad altri fattori, come i numerosi interventi
chirurgici che ne sono seguiti, a determinare la gravità del PTSD dopo
l’infortunio del 1998 e a provocarne la sua cronicizzazione nel tempo. La
personalità del periziando, con la fragilità narcisistica che essa comporta,
con la vulnerabilità emotiva che presenta, è anche il terreno sul quale, di
fronte a esperienze di vita stressanti, si sono innestati i periodici e gravi
scompensi depressivi, allorquando le difese psichiche non hanno retto.
Osservando però l’altro lato della medaglia, la personalità del periziando,
stenica, volitiva, a tratti ipertimica, è stata anche la risorsa che, seppur
attraverso difese rigide, ha permesso all’individuo di tornare a lavorare, in
certe fasi della sua vita anche a tempo pieno, nonostante i sintomi residui del
PTSD non fossero mai scomparsi.” (doc. VIII, p. 20 s.).
A proposito della
diagnosi
di sindrome depressiva ricorrente
, il dott. __________ ha precisato che
“episodi depressivi maggiori e ricorrenti sono stati ampiamente documentati
lungo tutta la vita del periziando. Il curante ha parlato a più riprese di
sindrome depressiva ricorrente e il Dr. __________ ha confermato a sua volta un
problema di depressione ricorrente, che trova degli elementi probatori anche
nell’obiettività clinica passata e attuale. La semplificazione della Dr.ssa __________,
che ha confermato anch’ella la presenza di sintomi ansioso depressivi, ma che
li ha ricondotti a una semplice e transitoria sindrome da disadattamento, pare
una mera “scelta lessicale” e non una diagnosi adeguatamente fondata sui dati
obiettivi e sull’analisi completa del dossier. Non vi è dubbio che gli
scompensi depressivi del periziando possano essere stati innescati da fattori
di vita stressanti, ma questa considerazione vale pacificamente e quasi sempre,
anche per tutte le sindromi depressive ricorrenti.” (doc. VIII, p. 21).
In merito infine alla
diagnosi
di disturbo da stress post-traumatico
, il perito incaricato dal Tribunale
ha in particolare formulato le considerazioni seguenti:
"
(…).
Il disturbo da stress post-traumatico, con i suoi residui cronici,
è stato diagnosticato già nel 2000 e del 2001 dal perito Dr. __________ ed è
stato confermato da tutti i curanti che hanno seguito il periziando, venendo
giustamente assunto anche dall’assicurazione contro gli infortuni per svariati
anni.
Non occorre qui specificare nuovamente tutti i criteri del PTSD,
cosa che diventerebbe prolissa e sovrabbondante. Basta semplicemente ribadire
tre osservazioni fondamentali, che permettono di chiudere definitivamente il
discorso.
I primi due elementi importantissimi sono che:
-   Facendo ricorso ai criteri diagnostici introdotti dal DSM-V,
non      occorre andare a modificare la diagnosi nel caso in cui un PTSD       abbia
un decorso cronico, come è evidente nella situazione            presente.
-   L’intensità, la frequenza e la combinazione delle varie        manifestazioni
croniche di un PTSD possono essere                  estremamente variabili nel
tempo. Questo riguarda soprattutto le                              ripercussioni
funzionali, anche in relazione all’età più o meno                                  avanzata
del soggetto o ai fattori ambientali più o meno supportivi                          che
egli incontra.
Da quanto esposto deriva che un transitorio miglioramento nel      contesto
socio – lavorativo non può essere automaticamente               preso come una
conferma di estinzione di un PTSD cronico,        soprattutto quando ci sono,
come in questo caso, delle evidenze                              cliniche e
terapeutiche che sottolineano la persistenza dei sintomi                 residui,
lungo tutto l’arco di vita del soggetto.
(…).
-   Il terzo elemento fondamentale, ultimo in ordine, ma non meno     importante
degli altri due, è di ordine più strettamente medico-    assicurativo.
In occasione dell’ultima perizia del Dr. __________, i limiti
obiettivi           che venivano elencati erano: irritabilità, fatica,
faticabilità e           disturbo della concentrazione, che sembravano essere i
fattori più   limitanti sul lavoro. Inoltre, il soggetto evitava le carni e tutti
i cibi                     rossi e aveva un evidente distacco affettivo. Questi
sintomi residui              del PTSD, fissati nel tempo, giustificavano una IL
25%,                                    probabilmente non modificabile mediante
ulteriori terapie.
Anche nei periodi di migliore funzionamento, questi sintomi           sembrano
essere sempre stati presenti e il periziando non risulta           aver mai
recuperato una condizione di vita completamente                 normale,
persino quando il suo contratto di lavoro è stato portato
al 100%, posto l’investimento notevole sulle cure e sull’EMDR
in particolare.
Quello che emerge chiaramente, piuttosto, è un’interazione     particolarmente
favorevole, che si era creata tra il ___________
e il periziando, posto che il primo aveva trovato in lui, per
delle soggettive “alchimie” individuali, un uomo del quale
poteva   fidarsi ciecamente e un poliziotto che voleva insistentemente           aiutare.
Questo non stupisce, visto che la personalità del periziando          comporta
un iper-adeguamento, in tutto e per tutto, alle           aspettative dei
superiori per compiacerli, unito a una volontà                           ferrea
di superare i propri limiti e allo slancio ipomaniacale, volto a                         negare
qualsiasi fragilità depressiva di base, pur rinunciando ai                 propri
privilegi di posizione come la rendita d’invalidità.
(…).
Se un PTSD cronico, già assodato nel 2001 e riconfermato
ancora           nel 2012, presenta un transitorio miglioramento funzionale, in
presenza però di molti fattori contestuali favorenti e alla luce delle         oscillazioni
pacificamente previste anche dal DSM, non è logico                  andare poi
a negare le conseguenze dei sintomi post traumatici              cronici quando
il funzionamento si logora nuovamente.
Certamente, un perito che voglia negare qualsiasi conseguenza   dell’infortunio,
ha il gioco facile adesso a ricondurre tutti i sintomi      del PTSD cronico,
sui quali si era basata la decisione                                     determinante
(irritabilità, fatica, faticabilità, disturbo della                                       concentrazione,
evitamento delle carni e di tutti i cibi rossi e                                     distacco
affettivo), alla sola sintomatologia depressiva, la quale                     spesso
implica questi medesimi sintomi.
Tuttavia, tale conclusione non è rigorosa e pecca di un vizio          sostanziale
e anche logico che non possono essere in alcun    modo avallati.
Questo modus operandi nega infatti magicamente nel presente    caso
quanto è stato già dimostrato essere cronico e non            responsivo alle
cure nel passato. Parallelamente, sfrutta il caos                               attuale
generato dalla grave malattia mentale, per fare abilmente                    scomparire
ogni componente infortunistica già assodata in                                passato,
che è sempre stata presente, almeno tanto quanto è                          sempre
stata presente la sindrome depressiva ricorrente, che                    anch’essa
ha avuto conseguenze funzionali molto variabili nel                                  tempo.
(…).” (doc. VIII, p. 21 ss.)
Il dott. __________ ha
quindi dichiarato l’assicurato totalmente inabile nella sua precedente
professione di poliziotto ma ancora in grado di svolgere in misura del 20% (4
ore/giorno di presenza con un discapito di rendimento di almeno il 60-70% a
causa dei problemi cognitivi e di persistenza) un’attività sostitutiva
adeguata, di natura puramente amministrativa, e ciò a decorrere dal 1° ottobre
2019 (doc. VIII, p. 28 s.).
Rispondendo
ai quesiti sottopostigli dalle parti, per quanto qui più interessa, l’esperto
ha riconosciuto l’esistenza di un nesso di causalità naturale probabile tra
l’incapacità lavorativa e l’evento traumatico e, in questo senso, ha sostenuto
che “il PTSD con andamento cronico è evidentemente una
causa parziale
anche dell’attuale inabilità lavorativa e vi contribuisce per la sua parte,
aggravando il decorso della malattia depressiva e dei problemi di personalità
che sono ormai scompensati. La sua persistenza, già ammessa in passato, è anche
dimostrata lungo tutto l’arco degli anni che sono trascorsi dal 1998 fino ad
oggi. Segni attuali, diretti e indiretti, ne confermano ancora la presenza. Il
transitorio miglioramento occupazionale non ha quindi estinto le conseguenze
post traumatiche, ma si è trattato solo di un’oscillazione dei sintomi e del funzionamento
personale, che è prevista peraltro dai manuali diagnostici.” (doc. VIII, p. 31
– il corsivo è del redattore).
Interpellato
a proposito della presenza di fattori estranei all’infortunio assicurato
influenzanti il decorso della guarigione, il dott. __________ ha spiegato che
“i fattori di vita stressanti, che si sono accumulati dal 2014 fino al 2018,
unitamente alla problematica personologica e alla sindrome depressiva
ricorrente, rappresentano i principali elementi esterni all’infortunio, che influenzano
il decorso della guarigione. I problemi determinati dal PTSD con andamento
cronico, già precedentemente ammessi e stabili, ripropongono il loro limite del
25% a partire dalla nuova fase di inabilità lavorativa, che si è inaugurata il
18.10.2018. I restanti limiti funzionali dell’individuo devono ragionevolmente
essere attribuiti al processo della malattia depressiva e allo scompenso dei
meccanismi difensivi a livello della personalità, che hanno avuto un ruolo
preponderante nella nuova fase di inabilità lavorativa.” (doc. VIII, p. 31 s.).
In questo senso, egli ha quindi sostenuto che “i sintomi cronici del PTSD sono
ancora presenti e non vengono oscurati dalla patologia depressiva e di
personalità; essi aggravano, per la loro parte, le compromissioni funzionali e
la severità della psicopatologia generale.
Per questo motivo, non si può
considerare ripristinato lo status quo ante e nemmeno si può ritenere raggiunto
lo status quo sine
. Non è possibile attualmente dire quando questo lo
sarà.” (doc. VIII, p. 32 – il corsivo è del redattore).
A proposito
dell’incidenza della patologia infortunistica sull’inabilità lavorativa globale
presentata dall’assicurato, il perito giudiziario si è così pronunciato,
discostandosi esplicitamente dal parere del medico curante specialista:
"
(…) Il 25% di questa inabilità globale deve essere ragionevolmente
attribuito all’incidente del 1998 e alle sue conseguenze croniche sulla psiche
del periziando.
L’ipotesi dello psichiatra curante che il limite
complessivo attuale debba essere attribuito per metà all’infortunio, come
ritiene sia stato fatto in passato, non trova invece alcun fondamento
oggettivo. Non vi è nulla nel dossier che possa giustificare una simile presa
di posizione.
Non si trovano prove in tal senso né nelle cause che
hanno portato all’attuale scompenso, né nelle conseguenze post infortunistiche
già appurate una volta per tutte in passato e perduranti in maniera cronica,
neppure nell’obiettività clinica e nemmeno rimanendo in un ambito di semplice
ragionevolezza. laddove si consideri il tempo trascorso e l’abbondanza di
fattori extra infortunistici che si sono accumulati negli ultimi anni.” (doc.
VIII, p. 34)
2.7.
A titolo
d’osservazioni, il patrocinatore di RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 26
settembre 2021, del dott. __________.
Lo
psichiatra curante ha innanzitutto dichiarato di concordare
“… quasi completamente con le sue conclusioni
(quelle contenute nella perizia giudiziaria, n.d.r.), già a partire dalle 3
diagnosi di disturbo post-traumatico in primis, poi di disturbo depressivo
cronico e per finire di disturbo della personalità. Infatti queste tre diagnosi
sono del resto quelle già menzionate 16 anni fa nel mio rapporto all’AI redatto
il 15 ottobre 2005! Il merito principale della perizia __________ è quello di
aver definitivamente riconosciuto, anche se in maniera solo parziale (25%) le
conseguenze a lungo termine dell’infortunio del 13.3.1998 nella lunga e
infausta evoluzione patologica presentata dal paziente (che lo ha portato
all’invalidità completa con il crollo psichico avvenuto nel 2018)
”.
Il dott. __________
si è per contro distanziato dalla valutazione dell’esperto giudiziario nella
misura in cui quest’ultimo ha quantificato in un 25% l’incidenza della
componente post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale. In
particolare, secondo lo psichiatra curante:
"
(…) Se RI 1 fosse stato un impiegato d’ufficio, sarei perfettamente
d’accordo che la sua inabilità lavorativa attuale “infortunistica” (o forse
sarebbe meglio dire post-traumatica) sarebbe quasi certamente rimasta del 25% e
non del 40-50%, perché non sarebbe cresciuta in quanto non "coltivata” da
tutta una serie di traumi aggiunti legati alla sua professione!
In realtà il suo mestiere è stato quello di un
___________
, che se si impegna ha notoriamente una vita ben più pericolosa,
movimentata ed emotivamente stravolgente di quella di un impiegato,, compresi i
tempi di lavoro, gli straordinari, i servizi festivi e notturni, le situazioni
complesse e pericolose, non solo sul piano fisico, ma anche (se non
soprattutto) sul piano cognitivo, che coinvolgono anche colleghi, magari non
sempre ineccepibili, per tacere di certe dinamiche interne ai
___________
che notoriamente possono essere “difficili” e che spesso portano,
come è risaputo, a pensionamenti anticipati o a invalidità precoci, o ad
abbandoni della professione.
Sottolineo che l’impegno e la dedizione notevole del
paziente sono state riconosciute bene e a diverse riprese non solo dai suoi
superiori e colleghi, ma anche dal collega perito dr. __________ (cf. pag. 23 e
ancora pag. 24 della perizia).
Cito ad abundantiam l’episodio del febbraio 1997,
avvenuto dunque prima dell’incidente della motosega: RI 1 era alla guida di
un’auto della
___________
e si dirigeva velocemente verso
la Clinica __________, dove un paziente psichiatrico scompensato stava mettendo
a soqquadro il pronto soccorso, quando è stato investito violentemente da un
automobilista che aveva bruciato il semaforo rosso: l’auto della
___________
ha subito un danno totale, il poliziotto è andato a piedi a fare
il suo dovere e solo dopo è stata evidenziata una contusione cervicale
sintomatica che ha necessitato di alcune settimane di inabilità lavorativa.
Per queste ragioni mi risulta difficile capire e
condividere l’ipotesi “restrittiva” che limita asetticamente al 25% l’influenza
“infortunistica” in questo caso, soprattutto se si considera il noto meccanismo
sopra descritto del traumatismo cumulativo che tuttavia il collega __________
così ben descrive nelle pagine centrali del suo rapporto peritale.” (doc. A 1,
p. 3 s.)
Da parte
sua, l’istituto assicuratore resistente ha invece rinunciato a formulare delle
osservazioni in merito al contenuto della perizia elaborata dal dott. __________
(cfr. doc. XIII).
2.8.
In caso di
perizia giudizia
ria, il giudice - di regola - non si scosta, senza
motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste,
appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza
medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (
DTF 135 V 465
consid.
4.4 e il riferimento).
Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto
peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre,
laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere
seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario,
non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle
conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario,
un’istruttoria complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351
consid. 3b/aa e riferimenti).
2.9.   Attentamente vagliato
l’insieme della documentazione agli atti,
questa Corte non vede
motivi imperativi che le impongano di distanziarsi dalla perizia giudiziaria,
in base alla quale
l’incapacità lavorativa che ha avuto inizio nell’ottobre
2018, oggetto dell’annuncio di ricaduta, è stata causata - in parte (nella
misura del 25%) - dal diagnosticato disturbo da stress post-traumatico,
conseguenza naturale dell’infortunio occorso in data 13 marzo 1998. In questo
senso, occorre constatare come l’esperto giudiziario sia giunto alle proprie
conclusioni dopo aver proceduto a un approfondito esame dei dati anamnestici e
dello
status
psichiatrico, avendo peraltro cura di spiegare i motivi per
i quali egli si è finalmente distanziato dai pareri (divergenti) che figurano
agli atti (in particolare, da quello del dott. __________, alla base della
decisione impugnata, riguardante la natura dei disturbi all’origine
dell’inabilità lavorativa insorta nell’ottobre 2018 e da quello del dott. __________
In queste
condizioni, non può quindi essere confermata la decisione su opposizione
impugnata mediante la quale la CO 1 ha negato che i disturbi psichici che hanno
causato l’inabilità lavorativa a partire dal 18 ottobre 2018, si trovassero
ancora in una relazione di causalità naturale con l’infortunio del
marzo
1998.
Al riguardo
, è utile segnalare che, secondo una
costante giurisprudenza federale, l’esigenza di un nesso di causalità naturale
è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il
danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non
è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata
del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri
fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che
si presenti come la
conditio sine qua non
di quest’ultimo (cfr. DTF 129
V 177 consid. 3.1;
si veda pure
la
DTF 146 V 51 consid. 8.5: “Hinsichtlich der Leistungseinstellung ist
aber Folgendes zu berücksichtigen: Während bei einem Unfallereignis im Sinne
von Art. 4 ATSG die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst entfällt, wenn
der Unfall keine auch nur
geringe Teilursache
der Körperschädigung mehr
bildet (…).” – il corsivo è del redattore).
Per quanto attiene alle
obiezioni contenute nel referto 26 settembre 2021 del dott. __________ (cfr.
supra
,
consid. 2.7.), le medesime appaiono irrilevanti.
Così come già rilevato in
precedenza (cfr.
supra
, consid. 2.1.), questo Tribunale è chiamato esclusivamente
a stabilire se alla base dell’incapacità lavorativa che ha avuto inizio nel
mese di ottobre 2018, vi fosse una problematica psichica almeno in parte in
relazione di causalità, naturale e adeguata, con l’evento traumatico accaduto
il 13 marzo 1998. In caso di risposta affermativa, spetterà
all’amministrazione, alla quale gli atti di causa andranno rinviati, definire
il diritto e l’entità delle prestazioni dipendenti dalla ricaduta dell’ottobre
2018. In questa sede, è pertanto prematuro che il TCA si pronunci a proposito
della questione, dibattuta dai dottori __________ e __________, riguardante
l’incidenza
della componente post-traumatica sull’incapacità globale
imputabile ai disturbi psichici.
In esito a tutto quanto
precede, questo Tribunale ritiene dunque dimostrato, con un sufficiente grado
di verosimiglianza (cfr.
supra
, consid. 2.3.), che l’incapacità
lavorativa iniziatasi il 18 ottobre 2018, oggetto dell’annuncio di ricaduta qui
in discussione, è stata causata da turbe psichiche imputabili, almeno in parte,
all’evento infortunistico del 13 marzo 1998.
2.10.   Conformemente a quanto
ordinato dalla Corte federale nella sua sentenza di rinvio (cfr.
supra
,
consid. 1.5.), occorre ora chiedersi se i disturbi psichici in questione (sindrome
da stress post-traumatico) costituiscono pure una
conseguenza adeguata
dell’infortunio assicurato.
A questo proposito, va
comunque osservato che, con il proprio ricorso in materia di diritto pubblico
al TF, la CO 1 non ha affatto censurato, nemmeno in subordine, il fatto che il
TCA avesse riconosciuto, senza valutare l’adempimento in concreto dei fattori
di rilievo elaborati dalla giurisprudenza federale (DTF 115 V 133), anche il
carattere adeguato del nesso causale, per la ragione che quest’ultima circostanza
era stata “… implicitamente ammessa dall’amministrazione, avendo essa
riconosciuto per lungo tempo le corrispondenti prestazioni.” (cfr. doc. XVI –
inc. 35.2019.128).
La dinamica dell’evento in
questione non è mai stata oggetto di discussione tra le parti e risulta, in
particolare, dal verbale d’interrogatorio di polizia del 28 marzo 1998:
"
(…) Per
tagliare la legna usavo una motosega marca Jonsered della ditta citata, siccome
la mia non tagliava bene.
La legna che tagliavo era sciolta e si trovava su dei travetti di
legno.
Mi mettevo in posizione con un ginocchio sul terreno e continuavo
a tagliare la legna. Improvvisamente la motosega si è alzata di colpo
colpendomi al viso. Preciso che il colpo è stato riparato dal casco con la
relativa protezione.
Dopo il colpo mi sono ritrovato in piedi e la motosega mi è
scivolata da mano. Pure il casco è caduto a terra.
In un primo momento io ho udito unicamente il colpo sul casco poi
subito dopo ho notato del sangue invadermi il viso.
A questo punto, sono andato a prendere il natel ed ho chiamato il
144. Dopo di ché ho spento la motosega e mi sono poi sdraiato a terra in attesa
dei soccorsi. Dopo questo fatto ricordo unicamente dei particolari in merito ai
primi soccorsi.
In merito all’improvviso colpo della motosega, posso dire che con
la cima della catena ho toccato un legno e per questo motivo la motosega si è
alzata verso l’alto.
Chiaramente si tratta di una ipotesi. (…).” (doc. 164, p. 2 s.)
A causa di questo
sinistro, RI 1 ha riportato, secondo il rapporto di uscita del Servizio di
oftalmologia dell’Ospedale __________ di __________, una ferita lacero-contusa
all’emiviso destro con lacerazione della palpebra superiore ed inferiore,
erosione della cornea dell’occhio destro e prolungamento della ferita fino al
labbro superiore con lesione di un ramo dell’arteria facciale destra, la
sezione ossea del bordo orbitale inferiore e della parete anteriore del seno
mascellare superiore destro e una distorsione cervicale (cfr. doc. 167).
T
enuto conto
della dinamica oggettiva dell’evento, secondo il TCA,
il sinistro
occorso al ricorrente deve essere classificato, tra gli
infortuni di grado
medio al limite della categoria di quelli gravi
.
In questo contesto, non
può essere ignorato che lo psichiatra stesso interpellato a suo tempo
dall’amministrazione (dott. __________) aveva definito addirittura
grave
l’infortunio occorso all’insorgente (doc. 100, p. 6: “L’accident peut être
considéré comme
grave
.
On peut aussi dire que le
traitement a été long et pénible. Les conditions requises pour admettre que
cette situation puisse générer des troubles psychiques chez la plupart des gens
qui y seraient exposés sont à mon avis réunies.” – il corsivo è del redattore).
Del
resto, in una sentenza U 102/04 del 20 settembre 2004 consid. 3.2, riguardante
un assicurato che si era ferito alla fronte nel tagliare una trave con una
motosega, il Tribunale federale non aveva escluso che l’evento in questione
potesse essere classificato proprio nella categoria degli infortuni intermedi
al limite di quelli gravi, la questione potendo finalmente rimanere insoluta ai
fini del giudizio (diritto a un’IMI per la menomazione psichica).
Il giudice è, quindi,
tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri
elaborati dalla Corte federale e qui evocati al consid. 2.5. Affinché possa
essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, è sufficiente, secondo la DTF
115 V 140 consid. 6c/bb, la presenza di
uno solo
dei fattori di rilievo,
anche se non adempiuto con una particolare intensità.
A
titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza
del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati
unicamente
i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di
causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999
U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto,
va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che
non
possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico
, non devono
essere presi in considerazione
(cfr. STF 8C_1044/2010
del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch
nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz
nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008
vom 9. April 2009 E. 4.6).”).
Tutto ben considerato,
secondo questo Tribunale, il fattore della
gravità o della particolare
caratteristica delle lesioni organiche riportate
, è in concreto realizzato.
In
merito a questo criterio, la giurisprudenza ha precisato che il fatto che le
conseguenze infortunistiche abbiano costretto l’assicurato a cambiare
professione, non basta per ritenerlo soddisfatto. Il criterio in questione
implica l’esistenza di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della loro
particolare natura, di lesioni interessanti organi ai quali l’uomo attribuisce
una particolare importanza soggettiva come ad esempio la perdita di un occhio
oppure la mutilazione della mano dominante (cfr. STF 8C_566/2013 del 18 agosto
2014, consid. 6.2.2).
Nel
caso di specie, il TCA attribuisce un’importanza decisiva al fatto che la lama
della motosega abbia interessato il viso e, in particolar modo, l’occhio
destro, il quale, malgrado le innumerevoli cure prestate, ha reliquato diverse
problematiche (in questo senso, si veda ad esempio il doc. 99, p. 2: “…: plaie
grave de l’hémiface droite avec participation palpébrale et orbitale.
Traitement dans les services spécialisés,
ce
qui a permis de limiter le dommage fonctionnel de la vue, qui reste important
au niveau oculomoteur
sous forme d’une diplopie persistente en regardant
vers le bas, ce qui comporte des difficultés considérablés de lecture et
d’écriture,
puis au niveau des paupières (fermeture incomplète de la cornée
et problèmes d’hypolacrimation)
.”
– il corsivo è del redattore).
Precisato
che l’adempimento di un solo fattore basterebbe già di per sé per ammettere l’adeguatezza
del legame causale, a titolo abbondanziale, questa Corte giudica soddisfatto anche
il criterio della
durata eccezionalmente lunga della cura medica
.
Conformemente alla
giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr.
STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la
somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre
2010 consid. 5.3.4), non fanno parte della cura medica ai sensi del criterio in
discussione. Inoltre, provvedimenti quali la fisioterapia, la chiropratica,
l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale, l’osteopatia, nonché le sedute di
neuropsicologia/psicoterapia, non possono essere definiti come particolarmente
gravosi (cfr. STF 8C_726/2010 del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010
del 15 novembre 2010 consid. 4.2.4 e riferimenti).
Dalle carte processuali
emerge che, in ragione delle conseguenze organiche dell’evento traumatico del
marzo 1998, il ricorrente è stato costretto a sottoporsi a un numero
considerevole d’interventi chirurgici che, come già detto, hanno consentito di
risolvere soltanto in parte i problemi. Infatti, in data 13 marzo 1998, nel
quadro dell’iniziale degenza presso il Reparto di oftalmologia dell’Ospedale __________
di __________, ha avuto luogo un’operazione di sutura delle ferite facciali e
palpebrali superiori e inferiori (doc. 171). Il 30 aprile 1998, è stata
eseguita la revisione del seno mascellare destro con liberazione del muscolo
retto inferiore e posa di dura liofilizzata (doc. 160). Nel mese di dicembre
1998, presso la Clinica di oftalmologia dell’Ospedale __________ di __________,
è stata effettuata l’escissione delle cicatrici mediante escissione a cuneo
della palpebra inferiore destra e correzione delle cicatrici mediante una
plastica a Z nonché, nell’ambito del medesimo intervento, la ricostruzione del
pavimento e del margine orbitale (doc. 136, p. 3). In data 7 aprile 1999,
l’assicurato si è sottoposto a un’operazione di escissione a cuneo delle
cicatrici interessanti la palpebra superiore destra (doc. 124). ll 4 febbraio
2000, si è reso necessario operare la ptosi a destra mediante raccorciamento
del muscolo levatore (doc. 109). In data 27 febbraio 2003, la dott.ssa __________,
spec. FMH in ORL, ha sottoposto RI 1 a un’operazione di settoplastica e
concotomia parziale dei turbinati inferiori, come pure di correzione delle
valvole bilateralmente (doc. 78, p. 1). Infine, all’inizio di gennaio 2014, ha
avuto luogo, presso la Clinica oftalmologica dell’Ospedale __________ di __________,
un intervento di elettrodepilazione delle palpebre dell’occhio destro con
scissione del tarso dell’intera palpebra superiore destra (doc. 43, p. 1).
In conclusione,
l'infortunio del 13 marzo 1998 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita, un significato decisivo per l'instaurazione del
disturbo da stress post-traumatico di cui RI 1 è ancora portatore. In queste
condizioni, l'adeguatezza del nesso di causalità può, pertanto, essere ammessa.
Ora, accertato che la
problematica psichica in questione costituisce una conseguenza, naturale e
adeguata, dell'evento traumatico assicurato, la decisione su opposizione
impugnata mediante la quale l’assicuratore resistente ha negato la propria
responsabilità al riguardo, non può essere confermata in questa sede. Gli atti vanno
quindi rinviati alla CO 1 affinché definisca il diritto alle prestazioni dal
profilo materiale e temporale.
2.11.
L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
del 23 ottobre 2019 per cui si applica il diritto previgente che prevedeva la
gratuità
della procedura.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
.
§      La decisione
su opposizione impugnata è annullata.
§§    È accertato che i
disturbi psichici alla base dell’incapacità lavorativa iniziatasi il 18
ottobre 2018, costituiscono,      almeno in parte, una conseguenza naturale e
adeguata                    dell’infortunio del 13 marzo 1998.
§§§ Gli atti sono rinviati
alla CO 1 affinché definisca il diritto      alle prestazioni dal profilo
materiale e temporale.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un’assicurazione di protezione giuridica,
l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia
di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti