ti_gerichte · 36.2002.102 · 2003-05-13 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.05.2003 36.2002.102
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.05.2003 36.2002.102
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.05.2003 36.2002.102

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00102
cs
/sc
Lugano
13 maggio
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano
Ranzanici
con redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 27 agosto
2002 di
1.
__________,
2.
__________,
1.,2. rappr. da: __________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ e
__________ affiliati presso la __________ beneficiavano, nel 2001,
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di alcune
assicurazioni complementari (cure medico sanitarie __________ e assicurazione
delle spese d'ospedalizzazione, reparto semiprivato in tutta la Svizzera).
Dal 3
ottobre 2001 al 31 ottobre 2001 i due assicurati sono stati degenti presso la
Clinica __________ per completare la loro riabilitazione dopo un periodo di
degenza ospedaliera di tre settimane.
Dopo un
intenso scambio di corrispondenza tra le parti la __________ ha rimborsato il
75% dei costi inerenti il ricovero e le fatture mediche.
1.2.   Con
petizione del 27 agosto 2002 gli assicurati, rappresentati dalla figlia,
chiedono il pagamento anche della somma restante, ossia di fr. 2'943,20,
affermando:
"
(…)
RICONOSCIMENTO DI DEBITO
-   Il 3.10.01, giorno del ricovero dei Sigg. __________i, la
Clinica __________ mi conferma di essere convenzionata con le Casse malati
e fa un'immediata richiesta di garanzia presso la __________.
Inoltre,
mi invita a depositare l'importo di
Fr. 9'000.--
a titolo di garanzia.
RICHIESTA DI GARANZIA PER RICOVERO IN
OSPEDALE
-   rilasciata dalla __________ in data
8.10.01:
reparto comune in tutta la Svizzera per
21 giorni.
A questo punto faccio
cortesemente notare che la __________ nella sua comunicazione, garantisce sì la
copertura nel reparto comune, ma non fa nessun accenno alla non copertura
del reparto semiprivato, e che la Clinica __________ da me interpellata mi
assicura che la differenza fra le due classi (comune e semiprivata) verrà
interamente rimborsata, visto il contratto d'assicurazione dei Sigg. __________
con la __________.
Allegato no. _
(vedi anche allegato no. _) facsimile rilasciatomi dalla Clinica __________.
CONTI RICEVUTI:
Fatt. no. __________
della Clinica __________ per __________ per il periodo 3.10.2001 al
30.10.2001
Fr. 9138.75.
Nota d'onorario Dr. __________
(Fatt. no. __________) per __________ per il periodo 3.10.2001 al
30.10.2001
Fr. 452.--.
Fatt. no. __________
della Clinica __________ per __________ per il periodo 3.10.2001
30.10.2001
Fr. 9463.--
Nota
d'onorario
Dr. __________
(Fatt.no.__________) per
__________ per il
periodo
3.10.2001 al 30.10.2001
Fr.
433.­--.
Il 16.11
2001 ricevo i suddetti
conti e il 26.11.2001, dopo averli pagati, li inoltro alla __________
per il rimborso.
-
In
data 10.01.2002
ricevo dalla __________ il
conteggio prestazioni
riguardante i suddetti conti e constato che mi è stato rimborsato solo il
75%
degli importi da me pagati:
Allegati No
-No.
-No._-No._
-
Il
22.01.02
, ritenendo non giusto il conteggio, invio una raccomandata
alla Sig.ra __________, responsabile della sezione __________ di __________
alla quale i coniugi __________ sono affiliati, chiedendone spiegazione.
-
L'11.03.02
non avendo ricevuto nessuna risposta scritta da parte della __________,
(malgrado i miei ripetuti appelli telefonici,) inoltro una seconda raccomandata
chiedendo una
DECISIONE FORMALE
in merito alla copertura delle
degenze in oggetto.
-
Il
17.05.02
,
dopo quasi 2 mesi, la __________ mi comunica che la
Clinica __________ non è convenzionata per il reparto semiprivato e che
non possono emettere una
decisione formale
. (vedi allegato)
" Solo
il 7 maggio mi si comunica per iscritto che la Clinica __________ non è
convenzionata per il reparto semiprivato."
-
L'8.07.02
,
dopo altri due mesi di assoluto silenzio, richiedo una sollecita risposta a
questa vertenza che si trascina da mesi.
-
Il
7.08.02
la __________ conferma di voler liquidare il caso come da
rimborso effettuato; cioè
il 75% dell'importo da me pagato
, allegandomi
una copia del regolamento evidenziando il caso Clinica __________.
Conclusione
Nonostante
la mia opposizione la __________ ha confermato di volermi rimborsare solo il
75% dei conti da me pagati, relativo al reparto semiprivato e ai due conti
medici.
-   Tutto ciò
premesso chiedo che il TRIBUNALE verifichi l'operato dalla __________ e che in
applicazione delle leggi e dei regolamenti applicabili la __________ sia
obbligata a pagare integralmente i conti in questione." (Doc. _)
1.3.   Nella sua
risposta del 24 settembre 2002 la Cassa propone di respingere la petizione e
osserva:
"
(…)
In data 3 ottobre 2001, l'__________ di __________ ha trasferito i
ricorrenti per la continuazione della degenza presso la Clinica __________. La
__________ Cassa malati ha rilasciato una garanzia di copertura dei costi,
secondo il sistema del terzo pagante, per il reparto comune. Conformemente allo
spirito della LAMal, essa ha preso a suo carico la totalità dei costi afferenti
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
La __________ è pure intervenuta rimborsando generosamente per il
medesimo periodo, senza tuttavia mai aver rilasciato una garanzia di presa a
carico secondo il sistema del terzo garante e senza essere contrattualmente
vincolata giusta le condizioni complementari che reggono l'Assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione, un importo di
CHF
8829.55, pari
al 75% dei costi totali esclusivamente dovuti al reparto semiprivato (allegati
_ a _).
(…)
Secondo le condizioni d'assicurazione, come appare, per quanto
d'interesse nella fattispecie, nelle CGA sub.
E
nella
versione 2001, la __________ Cassa malati fornisce all'assicurato le
prestazioni previste dalla LAMal (assicurazione di base), mentre per le
prestazioni non coperte la __________ corrisponde delle coperture facoltative a
dipendenza della categoria d'assicurazione.
L'art.
E2 cpv. 2 prevede in particolare, per
quanto attiene alla copertura voluta dai ricorrenti, il rimborso delle spese
per l'ospedalizzazione in classe semiprivata di un ospedale in Svizzera che
figuri nell'elenco compilato dal cantone e disponga di un mandato di
prestazione, purché il nosocomio possa prevalersi di un
impegno tariffale
riconosciuto
. II cpv. 5 del medesimo articolo precisa che "
sono
considerati ospedali con tariffa riconosciuta gli ospedali con i quali
l'assicuratore ha concluso una convenzione circa la determinazione delle
tariffe
".
L'assicurato può in qualsiasi momento ottenere, "
su
richiesta
, l'elenco degli ospedali che figurano nell'elenco compilato da un
cantone e dispongono di un suo mandato di prestazione" (art. E2 cpv. 6).
Giusta
l'art.
E2 cpv. 7, "se l'ospedale non dispone
di alcun criterio di ripartizione o ne applica altri, per il reparto assicurato
presso la __________
è determinante l'elenco stilato dalla Direzione della
__________
. Questo elenco e le eventuali modifiche vengono inviati,
su
richiesta
, agli assicurati e
pubblicati nella rivista per i clienti
__________
". Conformemente all'art.
A33
cpv. 5
delle CGA, le comunicazioni d'interesse generale che vengono pubblicate nella
rivista per i clienti __________, lo sono "
in forma giuridicamente
vincolante
" per le parti.
Nel caso concreto, la convenuta non è mai riuscita a concludere un
accordo tariffale interessante, per quanto attiene al reparto semiprivato, con
la Clinica __________. Per questo motivo, l'istituto figurava, e figura tuttora,
sulla
lista degli ospedali senza reparto comune e/o semiprivato riconosciuto
,
pubblicata in forma giuridicamente vincolante sulla rivista __________ 3/99,
lista inoltre facilmente ottenibile in qualsiasi momento su
semplice
richiesta
da parte dell'assicurato (allegato _).
I ricorrenti, in una lettera del 11 marzo 2002, sostengono che
"la __________ ha rilasciato una garanzia di copertura in terzo pagante
per il reparto comune". Ciò corrisponde a verità. Infatti, la __________
Cassa malati ha preso totalmente a suo carico le prestazioni sanitarie
conformemente alla LAMal.
I coniugi __________ fanno tuttavia valere, nel medesimo scritto,
che la convenuta avrebbe pure rilasciato "una garanzia di copertura (...)
in terzo garante per il reparto semiprivato" (allegato _). Nella petizione
27 agosto 2002 dinnanzi al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni,
gli stessi correggono l'affermazione precisando che "la __________ nella
sua comunicazione garantisce sì la copertura nel reparto comune, ma non fa
nessun accenno alla non copertura del reparto semiprivato".
Che poi la Clinica __________, interpellata dalla figlia dei
ricorrenti, abbia rilasciato assicurazioni quanto alla presa a carico della
differenza dovuta al reparto semiprivato che non corrispondono al vero,
costituisce una
res
inter
alios
acta
che non vincola l'obbligo di presa a carico da parte della __________.
Coerentemente, la figlia dei coniugi __________ non avrebbe dovuto
interpellare la clinica, bensì l'assicuratore, il solo cioè in grado di fornire
informazioni attendibili circa la reale copertura nella fattispecie.
I ricorrenti, sempre nella loro lettera 11 marzo 2002, biasimano
il comportamento della __________, scaricando su di lei il dovere di informare
subito l'assicurato, all'inizio della degenza, la "prassi di negare
l'intera copertura della differenza in camera semiprivata". Ai loro occhi,
infatti, "non risulta che le condizioni generali prevedano tale
eventualità" (allegato _).
Tuttavia, come risulta chiaramente dai pti. 10 e 11 della presente
risposta, i quali forniscono il quadro normativo all'interno del quale agiscono
le parti, nulla si può biasimare all'operato della convenuta. Essa ha
specificato nelle sue CCA cosa si intenda per reparto semiprivato di un
ospedale svizzero con mandato di prestazioni ed
impegno tariffale
riconosciuto. La stessa ha pubblicato, nella rivista per i clienti __________
ed "
in forma giuridicamente vincolante
", la
lista degli
ospedali senza reparto comune e/o semiprivato riconosciuto
. Questa lista è
dunque ritenuta come conosciuta dagli assicurati, i quali, oltre ad averla
ricevuta direttamente per posta, possono in qualsiasi momento e su
semplice
richiesta
ottenerne una copia.
L'obbligo di informarsi, in caso di dubbi, presso la __________ circa
l'effettiva copertura per un caso concreto spetta dunque all'assicurato.
Nel caso di specie va ancora osservato che secondo l'applicazione
alla lettera delle CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, non
riempiendo la Clinica __________ i requisiti per una presa a carico di una
degenza nel reparto semiprivato,
la convenuta
, non interpellata e senza
mai aver garantito una copertura secondo il sistema del terzo garante,
avrebbe
tranquillamente
potuto escludere qualsiasi rimborso
.
Ora, così non è stato. Senza costituire un precedente, ma
considerando la particolare situazione degli assicurati, la __________ ha
deliberatamente pagato in via eccezionale il 75% delle spese afferenti la
copertura del reparto semiprivato, come risulta chiaramente dagli allegati _ a
_, lasciando a carico dei ricorrenti il 25% dei costi dovuti al
reparto
semiprivato non riconosciuto della Clinica __________
, pari a
CHF
2'943.20.
In conclusione, va ancora osservato come all'art. E2 sopra citato
si faccia riferimento alle condizioni per erogare le prestazioni delle spese
dovute alla classe di copertura scelta. Inoltre, le CGA prevedono in sostanza,
al loro art. A17, che gli assicurati sono di principio i debitori degli onorari
in favore dei fornitori di prestazioni. In concreto,
non vi è diritto a
prestazioni dalla __________
se non nel quadro delle tariffe da lei
riconosciute per il fornitore di prestazione interessato. Inoltre,
"convenzioni in materia di rimunerazione tra coloro che allestiscono le
fatture e le persone assicurate
non sono vincolanti per la __________
".
Le tariffe riconosciute dalla __________ per le prestazioni
private servono da base per la copertura delle spese e quindi per la presa a
carico delle prestazioni di cui ha beneficiato l'assicurato.
In quest'ottica, alla parte attrice può senz'altro essere opposto
il contenuto delle CGA e CCA, la mancanza di una tariffa riconosciuta per le
degenze in reparto semiprivato presso la Clinica __________, così come il
misconoscimento delle comunicazioni diramate dalla convenuta tramite
l'__________, rivista ufficiale d'informazione dei clienti, nonché la
negligenza nell'interpellare non l'assicuratore, ma il fornitore di
prestazioni, quanto alla definizione della presa a carico del primo.
Non esistono altri argomenti di diritto privato che permettano ai
ricorrenti di addossare alla __________ quel simbolico 25% di partecipazione
che è stato posto a loro carico." (Doc. _)
1.4.   Con
osservazioni del 2 ottobre 2002 gli insorgenti hanno rilevato:
"
Ho
preso atto della
risposta di causa
, rilasciata dalla __________
in data 25 sett. 2002, inerente la vertenza coniugi __________ Cassa malati
__________.
Dirò subito che non sono in grado di produrre altre prove diverse
da quelle già allegate alla petizione del 27.08.02.
Il punto cruciale, che voglio ancora una volta sottolineare, è il
malinteso iniziale; cioè la mancata informazione ( sia da parte della direzione
della Clinica __________, che dalla __________) della non convenzione del
reparto semiprivato fra la clinica e la cassa.
Quanti pazienti, in un momento difficile come il ricovero in
Ospedali o Clinica,
certi della loro copertura assicurativa
, si
preoccupano di chiedere se ci sono eventuali restrizioni fra l'istituto e la
cassa malati?
È vero che ci sono i regolamenti e che uno sarebbe tenuto a
conoscerli, ma non è forse anche compito del personale di accettazione
informare il paziente?
Ecco, questo tipo di informazione non c'è stato, mentre mi è stato
più volte confermato dalla Direzione della __________ che la __________ avrebbe
regolarmente rimborsato la differenza fra la copertura di reparto comune e
semiprivato.
Come si può immaginare che un Istituto non sia convenzionato
per la Classe semiprivata, sicuramente la più richiesta? É incredibile.
Il mio errore è stato di fidarmi delle assicurazioni verbali,
tralasciando di consultare la lista degli Istituti convenzionati ed è amaro
costatare come degli anziani, che hanno pagato la complementare
per tutta la loro vita, vengano penalizzati da cavilli burocratici."
(Doc. _)
1.5.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti di cui si dirà nei
successivi considerandi.
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme della LAMal va inteso nel tenore in vigore fino al
31 dicembre 2002.
L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur
l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4,
1996, p. 225-251).
Giusta l'art.
47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli
istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della
LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
L’art.
75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra
assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a
praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
Nel caso
concreto, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2
e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et
Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri
istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dagli interessati in base
all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.3.   Nel caso di
specie oggetto del contendere è la questione a sapere se l'assicuratore deve
rimborsare agli attori l'importo di fr. 2'943.20, derivante dal soggiorno
presso la Clinica __________ dal 3 ottobre al 31 ottobre 2001.
Gli
assicurati nel 2001 beneficiavano dell'assicurazione complementare delle spese
d'ospedalizzazione (reparto semiprivato in tutta la Svizzera).
Va
preliminarmente rilevato che le eventuali garanzie fornite dalla Clinica
__________ circa il pagamento della fattura da parte della __________ non sono
vincolanti per quest'ultima trattandosi di un rapporto interno tra gli attori e
la Clinica ("
res inter alios
").
Del
resto, come emerge dagli atti, l'assicuratore ha a suo tempo chiaramente
indicato che la garanzia sarebbe stata accordata unicamente per il reparto
comune. La __________ ha infatti compilato, nel mese di ottobre 2001, la
"Richiesta di garanzia per ricovero in ospedale", mettendo l'apposita
crocetta unicamente alla voce
"reparto comune, in tutta la Svizzera
"
e lasciando vuoto lo spazio inerente il reparto semiprivato, così come quelli
concernenti il reparto privato, il "
reparto comune (cantone di
domicilio)
" e il complemento LAINF-AM-AI (doc. _).
Di
conseguenza, ai fini di stabilire l'obbligo prestativo dell'assicuratore, vanno
esaminate le convenzioni sottoscritte dalle parti.
L'art.
A33 cpv. 5 delle CGA prevede che "
le comunicazioni d'interesse generale
vengono pubblicate, in forma giuridicamente vincolante, nella rivista per i
clienti __________ " oppure mediante lettera circolare. In caso di più
membri della stessa famiglia viene inviato soltanto un esemplare per ogni
famiglia"
.
Per
l'art. A7 cpv. 2 CGA "
ulteriori fornitori di prestazioni riconosciuti o
restrizioni sono menzionati nelle condizioni concernenti le singole
assicurazioni complementari
."
Per
l'art. E2 cpv. 2 CCA dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione,
l'assicurato è coperto in "
reparto semiprivato (camera a due letti
oppure, eccezionalmente, a più letti, con impegno tariffale riconosciuto) di
tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell'elenco
compilato dal cantone d'ubicazione e dispongano di un suo mandato di
prestazioni."
Il cpv. 5
prevede che sono considerati "
ospedali con tariffa riconosciuta gli
ospedali con i quali l'assicuratore ha concluso una convenzione circa la
determinazione delle tariffe o gli ospedali che pur non avendo concluso una
convenzione si attengono a tali tariffe."
Per il cpv. 6 "
su
richiesta, l'elenco degli ospedali che figurano nell'elenco compilato da un
cantone e dispongono di un suo mandato di prestazioni sarà a disposizione
dell'assicurato
."
"
Se
l'ospedale non dispone di alcun criterio di ripartizione o ne applica altri,
per il reparto assicurato presso la __________ è determinante l'elenco stilato
dalla Direzione della __________. Questo elenco e le eventuali modifiche
vengono inviati, su richiesta, agli assicurati e pubblicati nella rivista per i
clienti __________ "
(cpv. 7).
"
Per
le spese in ospedali sprovvisti di un mandato di prestazioni di un cantone,
soltanto gli assicurati con la classe di prestazioni 4 usufruiscono di
prestazioni
" (cpv. 8).
2.4.   Un contratto
d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà
delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF
115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita,
occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio
della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla
conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della
lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF
118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B. Carron,
La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar
z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
2.5.   Alla luce
delle CGA e CCA applicabili al caso di specie risulta che, affinché
l'assicuratore sia tenuto al pagamento della degenza ospedaliera in reparto
semiprivato, occorre innanzitutto che il nosocomio figuri nell'elenco compilato
dal Cantone d'ubicazione e che disponga di un suo mandato di prestazioni (art.
E2 cpv. 2 CCA). Quale seconda condizione vi è la conclusione di una convenzione
circa la determinazione delle tariffe o, se non vi è una convenzione, occorre
che l'ospedale si attenga a tali tariffe (art. E2 cpv. 5 CCA).
Infine,
se l'ospedale non dispone di alcun criterio di ripartizione o ne applica altri,
per il reparto assicurato presso la __________ è determinante l'elenco stilato
dalla Direzione della __________, pubblicato nella rivista per i clienti
__________ (cpv. 7).
2.6.   Con il 1°
luglio 2001 è entrata in vigore in Ticino la pianificazione ospedaliera. Il
Decreto esecutivo del 20 giugno 2001 concernente l'elenco degli istituti
autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le
malattie (art. 39 LAMal) è stato pubblicato nel Bollettino ufficiale delle
leggi e degli atti esecutivi del 2 novembre 2001 e per quanto concerne la
Clinica __________ prevede 45 letti sotto la voce "
istituti per anziani
".
Tuttavia,
nel decreto esecutivo viene altresì indicato che contro lo statuto, tra gli
altri, della Clinica __________, è stato inoltrato ricorso. In virtù dell'effetto
sospensivo concesso al ricorso, a questo istituto si applica il regime
previgente di cui al Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti
autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione malattia di base (art. 39
LAMal) del 17 dicembre 1997, ove per la Clinica in esame, figurano 39 letti per
lunga e media degenza (LMD).
Va a
questo proposito rammentato che il 3 maggio 2000 il Consiglio federale ha
deciso sul ricorso presentato dalla FTAM contro il citato decreto esecutivo del
17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato del Canton Ticino (DE), decidendo
dell'entrata in vigore con effetto immediato (ossia il 3 maggio 2000) del
decreto, con una modifica inerente la Clinica __________, e ha assegnato al
Canton Ticino un termine per rivedere la pianificazione ospedaliera.
Nel
Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare
a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (art. 39 LAMal) del
20 giugno 2001, viene indicato che contro lo statuto dell'Ospedale __________,
della Clinica __________, della Clinica __________ e del __________ è stato
inoltrato ricorso.
In virtù
dell'effetto sospensivo concesso ai ricorsi, a questi istituti si applica il
regime previgente di cui al Decreto esecutivo concernente l'elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie di base
(art. 39 LAMal) del 17 dicembre 1997. L'art. 11 del Decreto prevede che tosto
che è cresciuto in giudicato, il Decreto esecutivo è pubblicato nel Bollettino
delle leggi e degli atti esecutivi della Repubblica e Cantone del Ticino ed
entra immediatamente in vigore. Esso abroga quello precedente del 17 dicembre
1997, entrato in vigore il 3 maggio 2000 con decisione del Consiglio federale.
Dalla
sentenza del Consiglio federale risulta che l'Esecutivo ha confermato la lista
(ossia l'elenco degli Istituti che possono esercitare a carico
dell'assicurazione di base), ma ha rinviato al Cantone affinché stabilisse una
nuova pianificazione degli Istituti per quanto concerne le autorizzazioni a
esercitare nei diversi ambiti dell'assicurazione malattia (STCA del 9 aprile
2003 nella causa G., 36.2002.67, non ancora cresciuta in giudicato).
La
circostanza che nel 1999 nella rivista __________ è stato indicato che la Clinica
__________ figura sulla lista degli ospedali senza reparto comune e/o
semiprivato riconosciuto non è determinante, visto che la Clinica di __________
nel 2001 figurava nell'elenco compilato dal Cantone ed in ogni caso la sentenza
del Consiglio federale circa l'entrata in vigore immediata del Decreto
esecutivo cantonale è del 3 maggio 2000, ossia posteriore alla comunicazione
figurante nella rivista dell'assicuratore.
2.7.   Interpellata
dal TCA circa l'elenco cantonale degli ospedali autorizzati ad esercitare, la
Cassa ha affermato:
"
(…)
Alleghiamo alla presente la lista degli ospedali che figurano
nell'elenco compilato dal Cantone Ticino e che dispongono di un mandato di
prestazioni. Tale lista, comparsa nel Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti
esecutivi, del 2 novembre 2001, non è altro che la pubblicazione del Decreto
esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a
carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, del 20 giugno 2001.
Questa lista trova quindi piena applicazione nella
litispendenza (sottolineatura del redattore).
Non va tuttavia tralasciato che questa lista, comprendente gli
istituti riconosciuti dal Cantone, si riferisce esclusivamente all'esercizio
dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie. Questa prima condizione, al
fine di essere valida anche per una copertura complementare, come il reparto
semiprivato, deve essere completata dalla condizione relativa la conclusione,
tra l'assicuratore ed il fornitore di prestazioni, di una convenzione circa la
determinazione delle tariffe (art. E2 cpv. 2 e 5 CCA). Se ciò non dovesse
essere il caso, giusta
l'art.
E2 cpv. 7 CCA e gli art. A7
cpv. 2 e
A33
cpv. 5 CGA, fa fede l'elenco stilato dalla
Direzione della __________ (allegato _, agli atti).
L'obbligo di dare avviso del sinistro, previsto dall'art. 38 cpv.
1 LCA, impone inoltre all'assicurato, se non vuole incorrere in una reticenza,
di prendere senza tardare contatto con l'ente assicurativo
per essere
certo della propria copertura assicurativa
.
L'art.
A15
cpv. 1 CGA recita, alla seconda frase, che la notifica della
garanzia per la copertura dei costi deve aver luogo prima
dell'ospedalizzazione.
In conclusione, se mancata informazione, o disinformazione, c'è
stata, questa è dovuta esclusivamente alla violazione dei più elementari
obblighi che la LCA impone all'assicurato. Le conferme quanto alla presa a
carico o meno di una degenza in reparto semiprivato andavano chieste a colui
che avrebbe potuto fornire la garanzia del pagamento, l'assicuratore, e non a
colui che in ogni caso alla fine sarebbe stato pagato, il fornitore di
prestazioni." (Doc. _)
Considerato
che l'assicuratore medesimo ha ammesso la presenza della Clinica di __________
nell'elenco cantonale, il Tribunale ha chiesto alla __________ quanto segue:
"
con riferimento alla vertenza a margine,
rileviamo che l'art. E2 cpv. 5 CCA, da voi più volte citato, indica che sono
considerati ospedali con tariffa riconosciuta gli ospedali con i quali
l'assicuratore ha concluso una convenzione circa la determinazione delle
tariffe degli ospedali o gli ospedali che pur non avendo concluso una
convenzione si attengono a tali tariffe.
Ai fini del giudizio vi chiediamo di indicarci:
1. In base a quale criterio stabilite se un ospedale che non ha
concluso una convenzione con la __________, si attiene alle tariffe della
convenzione?
Vogliate
precisare in particolare a quale convenzione e a quali tariffe viene fatto
riferimento se non esiste alcun accordo tra le parti.
2. In concreto, la Clinica __________ a quali tariffe avrebbe dovuto
attenersi (vi chiediamo di trasmettercene una copia)?
Vi
è stato con la Clinica uno scambio di corrispondenza circa la tariffa
applicabile al caso in esame? In caso di risposta positiva, vi chiediamo di
trasmettercene una copia. In caso di risposta negativa vi chiediamo di
precisare per quale motivo." (Doc. _)
L'assicuratore
ha affermato:
"
(…)
AI fine di meglio comprendere i complessi meccanismi che precedono
la conclusione e l'adozione di un contratto che leghi le parti a delle tariffe
chiare e riconosciute, è doveroso segnalare a codesta autorità che la
__________ non provvede ella stessa alla conduzione di trattative, bensì si
avvale dell'aiuto di __________.
__________ è un'associazione con sede a __________, composta da
diversi assicuratori (__________, __________, __________, __________, altri
assicuratori minori), che persegue lo scopo di intavolare trattative con tutti
gli istituti svizzeri che propongono dei reparti semi- e privati, in vista di
concludere, a nome dei suoi membri, delle convenzioni uniformi. Lo scopo
perseguito è quindi quello di proporre ai fornitori di prestazioni il
potenziale dei clienti (circa 900'000) rappresentati dai membri di __________,
in modo da ottenere, grazie anche alla globalizzazione ed al confronto della
totalità delle tariffe a livello svizzero da parte di un unico ente, le
condizioni per delle tariffe convenzionate che siano il più vantaggiose
possibile. Gli accordi tariffali conclusi verranno in seguito adottati ed applicati
nella pratica quotidiana dagli assicuratori membri di __________.
Fatta questa doverosa premessa, forza è constatare come la
__________ non abbia mai
sua sponte
avuto uno scambio di corrispondenza
diretto con la Clinica __________ circa la tariffa applicabile per il reparto
semiprivato. Per il tramite di __________, infatti, la prima ha sempre e solo
avuto con il fornitore della fattispecie una tariffa riconosciuta per il
reparto privato, pari a
CHF
590.- . Per questo motivo la
clinica in esame figurava, e figura tuttora, sulla lista degli istituti senza
un reparto semiprivato riconosciuto stilata dalla convenuta e resa pubblica ai
suoi assicurati tramite gli organi ufficiali di comunicazione.
Il Servizio giuridico della __________, a seguito della richiesta
inoltrata dal Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni, ha preso
contatto con il Signor __________, della __________, al fine di conoscere i
motivi che avevano condotto ad un fallimento delle trattative con la Clinica
__________ circa la definizione di una tariffa per il reparto semiprivato.
Il Signor __________ ha potuto spiegare le difficoltà incontrate
con l'istituto in questione in sede di contrattazione. Non va dimenticato, al
fine di definire una tariffa eventualmente comparabile con altri istituti, il
ventaglio di prestazioni che la clinica offriva. Ora, la Clinica __________,
con la quale già in sede di trattative per le tariffe LAMal la __________ aveva
incontrato non poche difficoltà dovute alla mancanza di una sala operatoria e di
un apparato medico degno di un istituto di cura, dovute più al suo carattere
alberghiero che non sanitario, era stata ammessa per il rotto della cuffia ad
esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure-medico
sanitarie, applicando una tariffa giornaliera onnicomprensiva di
CHF
200.- (allegati _ a _).
In questo contesto, tenuto conto delle prestazioni (mediche?)
offerte e della spropositata tariffa di
CHF
490.-
richiesta dall'istituto per il reparto semiprivato, considerato che il reparto
comune veniva fatturato
CHF
200.-, mentre quello privato
CHF
590.-, poco stupisce che __________, confrontata ad una
simile richiesta non negoziabile, abbia rinunciato alla conclusione di un
accordo, rinviando i suoi membri all'applicazione delle disposizioni nelle loro
CGA e CCA per i casi senza base convenzionale.
In concreto, risulta difficile per la __________ indicare al
Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni a quale tariffa la Clinica
__________ avrebbe dovuto attenersi per il reparto semiprivato. Un montante,
seppur teorico, può tuttavia scaturire dalla prassi che __________ ha già
adottato in passato per definire altri contratti, e cioè una differenza del 40%
tra la tariffa esposta nel reparto privato e quella esigibile per il
semiprivato (allegato _).
Nel caso in esame, la Clinica __________ fatturava una diaria in
camera privata pari a
CHF 590.
Questa tariffa è stata
oggetto di una convenzione negoziata da __________ e sottoscritta dalla
convenuta. Seguendo lo spirito contrattuale di __________, è altamente
probabile che la base per la definizione di una tariffa per il reparto
semiprivato fosse costituita dal 60% della tariffa esposta nel reparto privato,
ossia
CHF
354.-.
A questo punto è doveroso osservare come la __________, giusta le
CGA e CCA applicabili alla fattispecie, ampiamente illustrate nella risposta di
causa 24 settembre e nelle osservazioni 18 ottobre, rimborsando il 75% della
tariffa esposta dall'istituto per il reparto semiprivato, ossia
CHF
367.50, sia andata oltre la base tariffale di partenza ritenuta da
__________.
Ricordiamo per il restante che i coniugi __________ ed __________
non hanno mai ottenuto una garanzia dalla convenuta a copertura dei costi
dovuti al reparto semiprivato. Non si sono d'altronde neanche mai preoccupati
di domandarla. Essendo il presente litigio di diritto civile basato su un
contratto conosciuto e firmato dagli attori, retto esclusivamente dalla LCA, il
contenuto delle CGA e CCA della convenuta è loro totalmente opponibile."
(Doc. _)
Da parte
loro gli insorgenti hanno affermato:
"
Non
ho più altre argomentazioni da aggiungere se non quelle già più volte elencate.
In sostanza la __________ continua a ritenerci responsabili di non
aver mai richiesto una garanzia di copertura per reparto semiprivato.
Noi continuiamo ad insistere che al momento del ricovero nella
Clinica __________ non siamo stati informati che la stessa non era
convenzionata con la __________ e che il Sig. __________, direttore della
Clinica, ci ha sempre confermato che, vista la nostra assicurazione
complementare (reparto semiprivato in tutta la svizzera), la __________
avrebbe sicuramente rimborsato la differenza fra diaria in camera comune e
semiprivata.
Questa è la ragione (fiducia) per cui non ci siamo
preoccupati di chiedere alla __________ una garanzia di copertura." (Doc.
_)
Infine la
Cassa ha osservato:
"(…)
Tenuto conto dell'art. 13 lett. a della Legge di procedura per le
cause amministrative, approfittiamo del termine di 5 giorni gentilmente
concessoci per segnalare al Lodevole Tribunale, oltre gli argomenti già
validamente esposti nei precedenti corrieri, che le assicurazioni e le
informazioni fornite ai ricorrenti dal Signor __________
,
Direttore
della clinica, costituiscono una
res
inter
alios
acta
che lega esclusivamente colui che le ha
pronunciate a coloro che in buona fede vi hanno creduto.
Come affermato dai ricorrenti, proprio a seguito di questa
relazione di fiducia venutasi a creare con la clinica, e che avrebbe
allontanato la preoccupazione di richiedere una regolare garanzia della
copertura dei costi alla __________, la convenuta conclude, a suo discarico,
alla chiamata in causa della responsabilità a corrispondere, per l'ammanco del
25% oggetto del presente litigio, di coloro che in seno all'istituto hanno fornito
delle informazioni inveritiere o incomplete." (Doc. _)
2.8.   Va
innanzitutto rilevato che la Cassa aveva in un primo tempo pagato il 75% dei
costi fatturati poiché riteneva che, non essendo stato riconosciuto il reparto
semiprivato, l'ospedalizzazione andava trattata come se effettuata in reparto
privato in applicazione delle disposizioni dell'art. E5 CGA (doc. _).
Per
l'art. E5 se un assicurato si reca in un reparto dell'ospedale di classe
superiore rispetto a quella assicurata, le spese non coperte dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattie
facoltativa vengono prese a carico conformemente alla classe di prestazioni
assicurata, sempreché possano essere calcolate esattamente in base alle
tariffe. Se è impossibile effettuare un simile calcolo, le spese non coperte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o
dall'assicurazione malattie facoltativa sono assunte dalla __________ nel modo
seguente: (…) classe prestazioni 2 (reparto semiprivato):  degenza nel reparto
privato: 75 per cento delle spese non coperte.
Nel caso
di specie tuttavia questa disposizione non è applicabile, poiché dagli atti non
risulta che gli assicurati si sono recati nel reparto privato.
Va poi
rilevato che il TCA non condivide l'opinione della __________ laddove afferma
che gli attori (classe 1908 e 1914) non avrebbero ottemperato all'obbligo di
dare l'avviso del sinistro, come prevede l'art. 38 cpv. 1 LCA giusta il quale
accaduto il sinistro, l'avente diritto, tosto che sia venuto a conoscenza del
medesimo e del diritto derivante per lui dall'assicurazione, deve darne avviso
all'assicuratore.
Infatti,
poiché la Cassa ha dato la garanzia di copertura dei costi per il reparto
comune, era al corrente del sinistro accaduto agli assicurati (doc. _).
2.9.   Nel caso in
esame la Clinica __________ ha fatturato una tariffa giornaliera in Camera
semi-privata di fr. 490 (doc _). L'assicuratore afferma di aver concluso una
convenzione con la predetta clinica tramite la quale in camera privata la
diaria ammonta a fr. 590 (doc. _).
La
__________, rifacendosi ad una Convenzione conclusa in un altro Cantone,
afferma che verosimilmente, come in quel caso, la diaria per la Camera
semiprivata sarebbe stata del 40% inferiore rispetto a quella prevista per la
camera comune. In concreto fr. 354 contro i fr. 590 della camera privata.
L'assicuratore
tuttavia sbaglia laddove indica che a fronte di un importo per camera privata
di fr. 590 per il reparto semiprivato si giungerebbe a fr. 354. Infatti, da
un'attenta analisi della citata Convenzione prodotta dall'assicuratore, cui fa
espressamente riferimento la Cassa, emerge che a fronte di fr. 5000 in reparto
semiprivato, per il reparto privato la diaria ammonta a fr. 7000 (5000 : 100 X
40 + 5000) oppure a fr. 7'500 nella camera semiprivata corrispondono fr. 10'500
nella privata (7500 : 100 X 40 + 7500). Ora, in concreto, utilizzando i
parametri della __________, dai quali non vi è motivo di scostarsi avendoli
essa stessa applicati al caso di specie in sede di osservazioni, a fronte di un
importo di fr. 590 per la camera privata, la camera semiprivata dovrebbe
ammontare a fr. 421 (421 : 100 X 40 + 421 = 589.40).
Per cui,
sulla base di quanto affermato dalla __________, ritenuto che la Clinica
__________ avrebbe dovuto attenersi ad un importo per la camera privata del 40%
superiore rispetto alla diaria della camera semiprivata, la Cassa avrebbe
dovuto rimborsare agli attori un importo giornaliero onnicomprensivo (dunque
comprese le prestazioni del medico Dr. __________) di fr. 421. Ora, la
__________ afferma di aver rimborsato il 75% di fr. 490, ossia fr. 367.50. In
realtà, come si vedrà di seguito, il rimborso è avvenuto differentemente.
Da un
attento esame degli atti prodotti dagli assicurati emerge che la Clinica
__________, per quanto concerne la copertura semiprivata, ha emesso 4 fatture,
due delle quali concernono le prestazioni effettuate dal Dr. __________ a
favore dei coniugi __________ per degli importi di fr. 433, rispettivamente fr.
452 (doc. _ e _). La Cassa ha rimborsato fr. 339, rispettivamente fr. 324.75,
ossia il 75% dell'ammontare richiesto (doc. - e _).
Le altre
due fatture concernono la degenza presso il nosocomio di __________.
Per
__________, nell'ambito della copertura semiprivata, è stato chiesto un importo
complessivo di fr. 9'138.75 (doc. _), così composto:
-  fr.
8'410 di diarie per la camera semiprivata (ossia fr. 290 (corrispondente alla
deduzione dai fr. 490 della tariffa per la semiprivata dei fr. 200 della
tariffa per la camera comune regolarmente rimborsata separatamente da parte
dalla Cassa in ambito di copertura LAMal, cfr. doc. _) x 29 giorni);
- fr.
433.20 per fisioterapia;
- fr.
9.20 per materiale sanitario;
- fr.
281.40 per medicamenti;
- fr.
4.95 per prestazioni mediche.
Dell'importo
di fr. 9'138.75 la Cassa ha riconosciuto fr. 3'857 per prestazioni LAMal e fr.
3'961.30 corrispondente al 75% dell'importo di fr. 5'281.75 (9'138.75 - 3'857,
doc. _).
Per
__________ la Clinica __________ ha emesso, nell'ambito della copertura
semiprivata, una fattura di fr. 9'463 così composta (doc. _):
- fr.
8'410 di diarie per la camera semiprivata (ossia fr. 290 (corrispondente alla
deduzione dai fr. 490 della tariffa per la semiprivata dei fr. 200 della
tariffa per la camera comune regolarmente rimborsata separatamente da parte
dalla Cassa in ambito di copertura LAMal, cfr. doc. _) x 29 giorni);
- fr. 40
per extras diversi;
- fr.
433.20 per la fisioterapia;
- fr.
88.80 per materiale sanitario;
- fr. 491
per medicamenti.
La cassa
ha riconosciuto fr. 3'857 per prestazioni LAMal e fr. 4'204.50 corrispondente
al 75% dell'importo di fr. 5'606 (9'463 - 3'857, doc. _).
L'assicuratore,
per quanto concerne le fatture emesse dalla Clinica __________ nell'ambito
delle prestazioni con copertura semiprivata, ha pertanto rimborsato un importo
complessivo di fr. 16'543.55 (339 + 324.75 + 3'857 + 3'857 + 3'961.30 +
4'204.50).
Ora,
applicando una tariffa di fr. 221 al giorno (ossia i fr. 421 sopra calcolati
meno i fr. 200 di tariffa onnicomprensiva della LAMal rimborsata separatamente)
per i 29 giorni di degenza dei coniugi __________ si giungerebbe ad un importo
di fr. 12'818 (221 x 29 x 2), ossia un ammontare ampiamente inferiore a quanto la
Cassa ha già versato agli attori.
Alla luce
di quanto sopra, la petizione va di conseguenza respinta non avendo i coniugi
__________ alcun diritto ad un rimborso superiore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato                                                 Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti