ti_gerichte · 36.2001.60 · 2002-08-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.08.2002 36.2001.60
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.08.2002 36.2001.60
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.08.2002 36.2001.60

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00060
IR/cr
/sc
Lugano
5 agosto 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 18 luglio
2001 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
Cassa malati __________
,
rappr. da: __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata da numerosi anni presso la __________ Cassa Malati (cfr. doc. _) sia
per la copertura obbligatoria delle cure medico sanitarie che per le coperture
complementari, in particolare la copertura definita __________, la copertura
__________ per le cure di ospedalizzazione in reparto privato in tutti i
nosocomi pubblici o privati svizzeri e per il caso di Decesso (cfr. doc. _).
1.2.   Dal 4 al 15
luglio 2000 __________ è stata ricoverata presso la Clinica __________ con
fatturazione da parte dell’istituto di fr. 10'418,70.- e da parte dei medici
curanti Dr. Med. __________ e Dr. Med. __________ rispettivamente di fr. 264.-
e fr. 1'674.- (doc. _, doc. _ e doc. _). Le fatture sono state trasmesse
all’assicuratore malattia - che aveva rifiutato la garanzia per il ricovero in
divisione privata (cfr. doc. _) - che ha riconosciuto unicamente l’importo di
fr. 4'200.- (corrispondente al trattamento in camera comune) dovuti in virtù
dell’assicurazione per le cure medico sanitarie obbligatoria, mentre ha
rifiutato per il resto un intervento siccome l’ospedalizzazione sarebbe
avvenuta per abuso di alcol, rischio escluso dalle condizioni contrattuali (cfr.
doc. ­_).
1.3.   Già in data
5 agosto 2000 __________ ha interpellato il Dr. Med. __________, su consiglio
del medico curante Dr. Med. __________, al fine di chiarire le motivazioni del
ricovero (doc. _). Il professionista ha allestito un certificato medico di data
7 agosto 2000 (doc. _) dal quale si evince come __________ soffra di:
"
una depressione con marcata componente ansiosa,
di ipertensione arteriosa e di un'epatopatia etilitica.
Il motivo principale per il ricovero era uno
scompenso della situazione psichica; poiché l'abuso etilico chiaramente
aggravava la situazione abbiamo colto l'occasione per eseguire una
disintossicazione dall'alcool." (Doc. _)
1.4.   Il 9 agosto
2000 __________ ha ribadito il suo buon diritto ad un rimborso integrale delle
spese sopportate (cfr. doc. _).
La Cassa
Malattia ha risposto il 31 agosto successivo indicando come, dalla
documentazione medica in possesso del medico fiduciario dell’assicuratore, il
ricovero sarebbe stato dettato da uno dei motivi esclusi dalle condizioni
contrattuali, ragione per la quale la Cassa ha potuto riconoscere unicamente le
spese dovute per la degenza in camera comune (cfr. doc. _).
1.5.   Il
successivo 12 ottobre 2000 il Dr. Med. __________ si è rivolto al medico di
fiducia della Cassa nei seguenti termini:
"
(…)
Dall'inizio 1999 seguo la paziente per una
depressione ansiosa-agitata con crisi di iperventilazione; in data 8.2.1999 ho
prescritto del Surmontil per questa diagnosi.
Il ricovero alla Clinica __________, in data
4.7.2000, si è reso necessario per un grave peggioramento della depressione
nonostante una cura antidepressiva ed ansiolitica intensa con Zoloft 100 mg/dì,
Xanax 2 x 0,5 mg ret/dì e Lexotanil al bisogno.
Siccome la signora mostrava inoltre un moderato
abuso etilico abbiamo provveduto anche ad una cura disintossicante durante la
medesima ospedalizzazione.
A mio avviso la degenza dovrebbe essere a carico
della CM __________, anche nel reparto privato, in quanto il motivo del
ricovero era in prima linea la depressione e non l'abuso etilico. (…)"
(Doc. _)
A tale
scritto l’assicuratore ha reagito con lettera del 4 gennaio 2001 nella quale ha
indicato che dalle informazioni complementari assunte dal medico fiduciario
presso la Clinica __________ non sono emersi motivi per ritornare sulla
decisione assunta (cfr. doc. _).
L’intervento,
in data 18 gennaio 2001, del legale patrocinatore della signora __________ non
ha dato miglior esito (cfr. doc. _).
1.6.   Il 4 aprile
2001 __________ ha inoltrato alla Pretura di __________ un’azione tendente ad
ottenere la condanna della __________ al pagamento di fr. 8'156,70.- oltre
accessori.
Il
Pretore competente, dopo avere svolto l’udienza preliminare, ha provveduto a
verificare la sua competenza rationae materiae accertando, con sentenza del 6
luglio 2001, la sua incompetenza (cfr. doc. _).
1.7.   Con
petizione del 18 luglio 2001 __________ si è quindi rivolta al TCA per far
valere il suo diritto al rimborso delle spese sostenute in seguito al ricovero
ospedaliero in questione, argomentando:
"
(…)
1. L'attrice è assicurata presso la __________ cassa malati.
La polizza assicurativa prevede
espressamente la copertura ospedaliera in camera privata presso qualsiasi
ospedale o clinica (doc. _).
(…)
2. La signora
__________ è stata ricoverata dal 4 al 15 luglio 2000 presso la Clinica
__________ ove è pure stata visitata dal medico.
Le fatture relative a tale degenza sono le seguenti:
Fr. 10'418,70
fattura
28.9.2000
Clinica __________
(doc. _);
Fr.      264,00
nota onorario
22.8.2000
Dr.
med. __________ a (doc. _);
Fr.   1'674,00
nota onorario
13.9.2000
Dr.
med. __________ (doc._);
Fr. 12'356,70 TOTALE
(…)
3. Come si
evince dalla fattura della Clinica (doc. _), la cassa malati ha contribuito
pagando unicamente l'importo di Fr. 4'200.--.
La
convenuta applica infatti
l'art.
9 lett. d delle
condizioni speciali della cassa malati in merito alle assicurazioni
complementari. (doc. _).
In
altre parole la __________ rifiuta il pagamento integrale delle spese ritenendo
che il ricovero dell'attrice sia stato causato dall'abuso di
alcool.
La
signora __________ ha protestato e inviato diversi certificati medici a
controparte che attestano nero su bianco come la causa del ricovero non sia
dovuta assolutamente ad un problema di
alcool
(cfr. in
particolare doc. _ e _).
(…)
4. Purtroppo la
convenuta mantiene la sua posizione e l'inoltro della presente causa è quindi
inevitabile.
La
signora __________ non è infatti per niente d'accordo che la __________ rifiuti
la copertura dei costi con la scusa dell'abuso di
alcool.
Dalla
documentazione versata agli atti si evince chiaramente la posizione
ingiustificata che adotta controparte, la quale va pertanto condannata a
versare il saldo delle prestazioni mediche, segnatamente Fr. 8'156,70 (Fr.
12'356,70 - Fr. 4'200,00) oltre interessi al 6% dal 18 gennaio 2001."
(Doc. _)
1.8.   Alla
petizione si è opposta la Cassa con il patrocinio dell’avv. __________.
Nel suo
allegato di risposta del 31 agosto 2001 la __________ ha in particolare
evidenziato:
"
(…)
__________, per quanto concerne le spese ospedaliere, ha stipulato
l'assicurazione complementare
"__________,
per le
spese ospedaliere (Condizioni speciali dell'assicurazione complementare
__________ per le spese ospedaliere)" (edizione 1997 pag. 60 e segg. dato
che la convenuta ha sottoscritto la domanda d'ammissione nel novembre 1995 con
effetto al 1.3.1996; vedi a questo proposito circolare inviata da __________ ai
suoi assicurati nel giugno 1999).
(…)
Secondo
l'art. 9 lett. d)
di tali condizioni:
" Oltre ai rischi citati all'art. 21
delle CGA, le spese d'ospedalizzazione relative a cure causate da alcolismo,
tabagismo e tossicomania sono escluse dall'assicurazione complementare."
(…)
La
convenuta contesta l'obbligo
alla prestazione sulla base dell'art. 9 lett. d delle condizioni speciali
dell'assicurazione complementare __________ in quanto i diversi rapporti
allestiti dai medici, sia all'inizio del ricovero sia durante lo stesso,
indicavano che la diagnosi prevalente era l'abuso etilico.
Più particolarmente, dal rapporto
di entrata del 4 luglio 2000, risulta che il medico curante della signora
__________, Dott. __________
,
aveva inviato la paziente alla Clinica __________
per uno stato ansioso associato ad abuso etilico, dopo il rifiuto da parte
della paziente di farsi ricoverare alla Clinica "__________" per
l'effettuazione di una cura di disintossicazione alcolica.
Inoltre, dal certificato medico
di entrata presso la Clinica allestito in data 5 luglio 2000, il medico, Dr.
__________, confermava la diagnosi stabilita al momento del ricovero, ossia
"epatopatia etilica". Quale durata probabile della cura ospedaliera,
il medico aveva previsto un periodo di 2 o 3 settimane. Successivamente, nel
proprio scritto 6 luglio 2000, il medico curante della signora __________, Dr.
__________
,
ringraziava la Clinica "per la pronta
accettazione della paziente nei propri servizi, con importante abuso etilico,
ultimamente esacerbato." Nella relazione di dimissioni del 18 luglio 2000,
il Dr. __________ ripeteva la diagnosi precedente effettuata al momento del
ricovero, ossia "epatopatia etilica".
(…)
ln secondo luogo, occorre
sottolineare che anche il medico di fiducia della __________
,
Dr.
__________, nel suo preavviso del 30 ottobre 2000 esprimeva il dubbio in merito
al motivo del ricovero della signora __________, laddove evidenziava che, sia
sul certificato di entrata che su quello di uscita, era indicato chiaramente
quale diagnosi l'abuso etilico.
Riferendosi, poi, al certificato
medico del 7 agosto 2000 allestito dal Dr. __________
,
nonché
allo scritto 12 ottobre 2000 del Dr. __________
(prodotti da controparte quali doc. _ e _), il medico di fiducia della
__________
ha ritenuto che un ricovero di soli 12 giorni per
una depressione fosse stranamente corto, esprimendo la sua perplessità circa la
mancata cura della paziente da parte di uno psichiatra. Dopo aver visionato
l'insieme della documentazione clinica, il medico di fiducia giungeva alla
conclusione secondo la quale la diagnosi principale e l'indicazione per il
ricovero risultavano essere l'etilismo cronico con necessità di cura
disintossicante.
Da tale preavviso emergeva,
pure, che il disturbo ansioso-depressivo, oltre a problemi organici, era da
considerare come una diagnosi secondaria.
Di conseguenza, sulla scorta degli argomenti sopra esposti, nonché
dei documenti prodotti con il presente allegato, la __________ Cassa Malati non
può che confermare che la degenza presso la Clinica __________ della signora
__________ è avvenuta per una disintossicazione alcolica e non per il
trattamento psichiatrico di una depressione con ricovero. A questo proposito si
osserva, pure, che nessuno psichiatra ha mai diagnosticato una depressione, né
tanto meno ha mai curato la signora __________ per tale patologia.
Inoltre, dalla documentazione medica fornita dalla Clinica
__________, non emerge in nessun modo che lo stato ansioso menzionato più volte
sia stato di un'intensità tale da essere qualificato come un disturbo
psichiatrico.
(…)
Quindi, in conclusione, la convenuta mantiene la propria
posizione, confermando che alla presente fattispecie deve essere applicato
l'art.
9 lett. d) delle Condizioni speciali dell'assicurazione
complementare __________ per le spese ospedaliere che recita.
" Oltre
ai rischi citati all'art. 21 delle CGA sono esclusi dall'assicurazione:
a)
omissis
b)
omissis
c)
omissis
d)    le
spese d'ospedalizzazione relative a cure causate da alcolismo, tabagismo e
tossicomania."
Infatti, anche se la signora __________ ha sofferto di disturbi
depressivi, questi sono sicuramente secondari rispetto alla causa principale
del ricovero, ossia l'abuso di alcol.
In questo senso, quindi, sulla base del precitato articolo delle
Condizioni assicurative dianzi citate, __________ contesta di doversi assumere
i costi della degenza nel reparto privato della Clinica, che deve quindi
rimanere integralmente a carico dell'attrice. (…)"
(Doc. _)
1.9.   In data 5
settembre 2001 __________ ha proposto l’audizione dei testi Dr. Med. __________
e Dr. Med. __________ (cfr. doc. _).
1.10.   Pendente
causa il TCA ha richiesto alla rappresentante della convenuta di produrre le
condizioni che “reggevano i rapporti con l’assicurata al momento dell’entrata
della stessa presso la __________ ” (cfr. doc. _).
1.11.   In data 14
settembre 2001 la Cassa ha prodotto quanto richiesto, precisando:
"
(…)
1. La vertenza
che ci riguarda, e che oppone la signora __________ alla Cassa Malati
__________
,
si riferisce all'assicurazione complementare
per le spese ospedaliere, in particolar modo alla degenza in classe privata o
semi-privata retta, per l'anno 1995, dalle "Condizioni speciali per
l'assicurazione complementare combinata per spese e degenze ospedaliere in
semi-privato e in privato", e, per l'anno 1996, dalle "Condizioni
speciali dell'assicurazione complementare delle spese di
ospedalizzazione". (Per entrambi gli anni, vedi formulario arancione
annesso alla presente).
2.
L'art.
11 delle predette Condizioni speciali applicabili per
l'anno 1995, in ossequio alla riserva prevista dall'art. 19 delle condizioni
generali per lo stesso anno, prevede che oltre ai rischi citati dall'art. 18
delle condizioni generali, sono escluse dall'assicurazione:
a)
omissis
b)
omissis
c)
omissis
e)    le
spese di degenza consecutive a malattie della dipendenza (alcolismo, tabagismo,
tossicomanie, ecc.)
3. Pure
l'art.
10 delle condizioni speciali dell'assicurazione
complementare delle spese d'ospedalizzazione valide a partire del 1996 recita:
" Oltre
ai rischi citati dall'art. 16 delle condizioni generali, sono esclusi
dall'assicurazione:
a)
omissis
b)
omissis
c)
omissis
d)    le
spese di degenza consecutive a malattie della dipendenza (alcolismo, tabagismo,
tossicodipendenza, ecc.)
4. Infine
desidero pure attirare la Sua attenzione sul fatto che, a norma dell'art. 102
cpv.  2 della LAMAL, attualmente in vigore;
" Le
disposizioni delle casse in materie di prestazioni medico-sanitarie eccedenti
quelle menzionate all'art. 34 cpv. 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni
complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorre
dall'entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli
assicurati sono retti dal previgente diritto sino all'effettuazione
dell'adeguamento. La cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti
di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano
prima. I periodi d'assicurazione compiuti secondo il previgente diritto sono
computati per la determinazione dei premi."
In
questo senso
la __________ ha inviato nel giugno del 1999 (e non 1997
come erroneamente indicato nell'elencazione dei documenti al punto 1 della
risposta) una circolare ai propri assicurati, già prodotta dal sottoscritto
legale con la risposta quale doc. _, e nella quale vengono fornite le seguenti
precisazioni: per le assicurazioni complementari inerenti ai contratti
corrispondenti alle classi _____, decesso, __, _, _, _ e ___, entrate in vigore
prima del 1 gennaio 1999, la __________ indicava che sarebbero state applicate
le vecchie condizioni generali e speciali d'assicurazione (edizione 1.1.97).
Gli assicurati avevano, tuttavia, la
possibilità di richiedere che il proprio contratto venisse proseguito secondo
le nuove condizioni, a norma dell'art. 35 LCA. Dato che la signora __________
non ha richiesto per iscritto l'applicazione di tali nuove condizioni, la
__________ ritiene che alla signora __________ debbano essere applicate le
condizioni secondo l'edizione 1.1.1997; tale data viene pure indicata nella
polizza di assicurazione che le viene inviata ogni anno." (Doc. _)
1.12.   Il doc. _ e
il doc. _ sono stati trasmessi all’attrice per una presa di posizione (cfr.
doc. _).
Con scritto del 24 settembre 2001 __________ ha
risposto di non avere ulteriori osservazioni da presentare, riconfermando
integralmente quanto richiesto con la petizione del 18 luglio 2001 (cfr. doc.
_).
1.13.   Pendente
causa il giudice delegato ha chiesto al Dr. Med. __________ e al Dr. Med.
__________ di rispondere a precise domande, rispettivamente di produrre
attestazioni mediche relative al ricovero in discussione (cfr. doc. _ e doc.
_).
1.14.   Il giudice
delegato ha pure richiesto alla rappresentante della convenuta di inviare al
Tribunale un rapporto medico da parte del Dr. Med. __________, interpellato
quale medico fiduciario della Cassa in merito al ricovero della signora
__________ dal 4 al 15 luglio 2000 presso la Clinica __________ (cfr. doc. _).
1.15.   Con scritto
del 27 marzo 2002 il Dr. Med. __________ ha risposto:
"
in
risposta al suo scritto del 22.3.2002 posso confermare quanto espresso nel mio
certificato del 12.10.2000.
Per quel che concerne il rapporto della Clinica __________ posso
solo esprimermi in modo approssimativo, non avendo seguito allora la vicenda in
prima persona (a suo tempo non ero ancora accreditato alla Clinica __________).
Sicuramente la componente etilica ha contribuito a peggiorare lo
stato ansioso depressivo di questa paziente.
In una situazione simile è comunque sensato, anche per evitare
delle complicazioni future, di procedere ad una disintossicazione etilica.
In merito all'osservazione che non vi è stata nessuna visita da
parte di un medico psichiatra è da notare unicamente il fatto che questi stati
ansioso depressivi sono risolvibili, nella maggior parte dei casi, dai medici
internisti e generalisti, essendo una patologia molto frequente che colpisce
fino al 25 % della popolazione secondo dati statistici recenti.
Gli psichiatri, inoltre, sono di regola difficilmente recuperabili
d'urgenza per cura di questi pazienti.
Inoltre, il decorso, rapidamente favorevole della situazione, non
ha giustificato la convocazione di uno specialista.
Effettivamente la paziente ha potuto essere dimessa a domicilio
già dopo 11 giorni, in uno stato psicologico molto migliorato.
L'atteggiamento assunto dai medici curanti in Clinica ha
unicamente contribuito a diminuire la spese della medicina.
Come osservazione personale e privata vorrei aggiungere che il
comportamento della Clinica __________ dovrebbe essere salutato favorevolmente
da parte dell'assicuratore in quanto significa un chiaro contributo ed una
chiara volontà al risparmio e contro l'esplosione dei costi medici e degli
ospedali." (Doc. _)
1.16.   In data 28
marzo 2002 il Dr. Med. __________ ha inviato al TCA il seguente scritto:
"
Come
già dichiarato nel mio certificato del 07.08.2000 la paziente era ricoverata
presso la Clinica __________ per un peggioramento dello stato ansioso
depressivo.
Come ben noto un abuso etilico può aggravare la summenzionata
patologia. Considerando che la paziente era già sotto intensa terapia
antidepressiva farmacologica iniziata dal medico curante Dr. __________, il
passo terapeutico più adeguato era una disassuefazione etilica che abbiamo
effettuato durante la sua degenza dal 04. al 15.07.2000.
Mi dispiace se le annotazioni della cartella clinica, da lei
citate, non sono servite a chiarire tale situazione. L'assenza della diagnosi
psichiatrica sul certificato medico d'uscita è una mia casuale omissione.
Lo stato depressivo di per sè giustificava l'ospedalizzazione
della paziente.
II decorso clinico favorevole ci ha permesso di non consultare uno
psichiatra a proposito e di limitare il ricovero a una durata di 11 giorni.
Sono convinto che i risparmi così ottenuti saranno graditi dalla
cassa malati __________
,
che secondo la mia opinione,
dovrebbe prendere a carico i costi di tale degenza." (Doc. _)
1.17.   Le risposte
inviate dai medici interpellati sono state trasmesse alle parti con la
possibilità di presentare osservazioni scritte (cfr. doc. _).
In data 8 aprile 2002 il rappresentante della
signora __________ ha osservato che i medici interpellati hanno confermato che
il ricovero dell'assicurata non si è reso necessario a causa di problemi dovuti
al consumo di alcol così come invece sostenuto dalla Cassa malati (cfr. doc. _).
Con scritto del 9 aprile 2002 la rappresentante
della convenuta ha chiesto al TCA una proroga per presentare le osservazioni
agli scritti dei Dr. Med. __________ e __________ (cfr. doc. _), proroga che è
stata concessa da questo Tribunale in data 10 aprile 2002 (cfr. doc. _).
1.18.   Con scritto
del 22 aprile 2002 la rappresentante della convenuta ha inviato al TCA il
rapporto medico allestito dal Dr. Med. __________, medico di fiducia della
Cassa malati __________ (cfr. doc. _), del seguente tenore:
"
volentieri
prendo posizione in merito al caso sopra indicato. In particolare mi si
chiede di motivare la mia decisione, in base alla quale è stato considerato che
la degenza sopra indicata sia stata necessaria per effettuare una
disintossicazione e non per la cura di altre patologie.
Le mie considerazioni si basano sullo studio dell'ampia
documentazione che mi è stata messa a disposizione. Non ho eseguito particolari
accertamenti e non ho interpellato terzi, perché non necessario. Gli atti
disponibili sono infatti sufficienti per una valutazione conclusiva degli
aspetti medico-assicurativi.
Avevo valutato il caso una prima volta il 30.10.00: in
quell'occasione costatavo una discrepanza tra i certificati sia d'entrata sia
d'uscita dalla Clinica, su cui figurava la diagnosi di abuso etilico, e lo
scritto del Dr. __________ datato 12.10.00, che mi era stato nel contempo
sottoposto. Per questo motivo avevo chiesto alla cassa malati di risottopormi
il caso con la completa documentazione ed in particolare copia della cartella
clinica relativa alla degenza.
Ho quindi proceduto ad una nuova valutazione con la completa
documentazione il 13.12.00, giungendo alla conclusione di confermare la mia
precedente presa di posizione.
Riguardando ora l'incarto, non posso che confermare quanto allora
era stato deciso.
Sul certificato medico d'entrata datato 05.07.00 (documento numero
_) figura la diagnosi:
abuso etilico, epatopatia etilica, disintossicazione
.
Sul certificato d'uscita della Clinica, datato 18.07.00 (documento _) figura la
diagnosi:
epatopatia etilica (abuso etilico).
Il Dr. __________, medico curante della paziente, scrive alla
Clinica __________ in data 06.07.00 nel modo seguente: cari Colleghi, vi
ringrazio per pronta accettazione della paziente in epigrafe nei vostri
servizi, con
importante abuso etilico, ultimamente esacerbato
. Scrive
poi che la paziente ha sviluppato degli importanti disturbi del tipo crisi di
panico sin dal 1987, senza accennare ad un peggioramento di questi disturbi
negli ultimi tempi. Scrive che aveva già prenotato una camera alla Clinica
__________ presso il Dr. __________ per il 07.07.00, lasciando aperta la
possibilità di un successivo trasferimento. Questo documento (numero _) risulta
in contraddizione con quello che lo stesso Dr. __________ ha scritto, questa
volta all'indirizzo del medico fiduciario della cassa malati __________
,
in data 12.10.00 (documento numero _). In questa occasione il
medico parla di un grave peggioramento della depressione e di un moderato abuso
etilico, affermando che il ricovero a partire dal 04.07.00 si era reso
necessario per l'aggravamento della depressione, in evidente contrasto con
quanto da lui stesso scritto quando aveva richiesto il ricovero.
Sfogliando la cartella clinica trovo una richiesta di consulto
medico inoltrata dal Dr. __________ al Dr. __________ in data 13.07.00, in cui
il Dr. __________ scrive:
paziente etilista, ricoverata per una cura di
disintossicazione, ...............
Nel decorso clinico del Dr. __________ in
data 05.07.00 figura:
la paziente inizia la cura di disintossicazione con
Temesta. Si installa una terapia infusionale con vitamine. Si valuterà se
trasferirla nei prossimi giorni presso la Clinica __________
. Al giorno
07.07.00 figura:
la paziente non vuole essere trasferita presso la Clinica
__________. Si annulla il ricovero e continuerà la disintossicazione presso la
nostra struttura
.
A parte che sui certificati rilasciati per la cassa malati, non
risulta da nessuna parte scritto in modo evidente che la paziente presentava
disturbi depressivi che rendessero necessario un ricovero in ambito
ospedaliero. E' sicuramente possibile, ritengo anzi molto probabile, che il
problema dell'abuso etilico sia in relazione con il disturbo depressivo e crisi
di panico: dagli atti risulta però in modo inequivocabile che la Signora
__________ è stata ricoverata per effettuare una cura disintossicante
dall'alcool.
In questo senso parlano tutti i documenti relativi alle
informazioni tra medico curante e Clinica come pure gli atti relativi alla
degenza. In contrasto con questo, figurano solo i documenti che sono stati
rilasciati direttamente all'indirizzo della cassa malati.
Dopo aver attentamente rivalutato tutta la documentazione, giungo
alla seguente conclusione:
il ricovero della Signora __________ presso la
Clinica __________ dal 04.07. al 15.07.00 è avvenuto per effettuare una
disintossicazione etilica. La paziente presentava nel contempo disturbi sia di
natura somatica che psichica, i quali però anche nel loro insieme non
giustificavano una cura stazionaria ma potevano essere gestiti in ambulatorio,
senza alcun pregiudizio per la salute della paziente.
Il ricovero è invece stato necessario per permettere la
disintossicazione fisica dall'alcool e in questo senso deve essere considerata
una misura terapeutica adeguata e quindi rimborsabile in LAMal. Per quanto
riguarda le assicurazioni complementari, fanno stato le condizioni di
assicurazione
.
(Doc. _)
1.19.   In data 22
aprile 2002 la rappresentante della convenuta ha pure osservato:
"
con
riferimento ai rapporti 27 marzo 2002 del Dr. __________, e 28 marzo 2002 del
Dr. __________
,
trasmessimi in data 5 aprile u.s., in
ossequio al termine assegnato, con la presente formulo le seguenti
osservazioni:
Dato che entrambi gli scritti
contengono essenzialmente
delle valutazioni di natura medica, gli stessi sono stati trasmessi al Dr.
__________ medico di fiducia della Cassa malati __________ che ha rassegnato un
suo rapporto che unisco alla presente, e che deve essere considerato parte
integrante delle presente osservazioni.
Le considerazioni ivi contenute permettono di mantenere la
posizione già espressa dalla Cassa malati __________ nella risposta 31 agosto
2001 ossia che, anche se la signora __________ ha sofferto di disturbi
depressivi, la disintossicazione dall'alcool deve essere considerata la causa
principale del ricovero presso Clinica __________ nel periodo dal 4 al 15
luglio 2000. Alla fattispecie in esame, deve pertanto essere applicato
l'art.
9, lett. d delle Condizioni Speciali dell'assicurazione
complementare __________ edizione 1.01.1997 della Cassa malati __________ per
le spese ospedaliere, come precisato nel mio scritto 14.09.2001 e che recita:
" oltre i rischi citati all'art.
21
delle CGA, sono escluse all'assicurazione
a) ...omissis...
b) …omissis…
c) ... omissis...
d) le spese d'ospedalizzazione relative a
cure causate da alcoolismo, tabagismo e tossicomania
.
"
"(Doc
. _
)
Al riguardo, il Dr. Med. __________ ha osservato:
"
(…)
Dopo aver costatato che dagli atti relativi alla degenza risulta
in modo inequivocabile che la Signora __________ è stata ricoverata per
effettuare una cura disintossicante dall'alcool, costato che i medici Dr.
__________ e Dr. __________ nei loro scritti successivi indirizzati alla cassa
malati, cambiano atteggiamento e pongono l'accento sullo stato depressivo.
Il Dr. __________ nel suo scritto del 27.03.02 rivede parzialmente
il suo scritto del 12.10.00, che risulta in contrasto con il suo precedente
scritto del 06.07.00. Il Dr. __________ é ora più possibilista, limitandosi ad
affermare che
"sicuramente la componente etilica ha contribuito a
peggiorare lo stato ansioso-depressivo di questa paziente. In una situazione
simile è comunque sensato anche per evitare delle complicazioni future, di
procedere ad una disintossicazione etilica".
Siccome a suo tempo avevamo fatto rilevare che durante la degenza
non era stato coinvolto nella gestione del caso uno psichiatra, il Dr.
__________ scrive:
"questi stati
ansioso-depressivi sono risolvibili, nella maggior parte dei casi, dai medici
internisti e generalisti, essendo una patologia molto frequente che colpisce
sino al 25% della popolazione secondo dati statistici recenti. Gli psichiatri
inoltre sono di regola difficilmente recuperabili d'urgenza per cura di questi pazienti.
Inoltre il decorso rapidamente favorevole della situazione, non ha giustificato
la convocazione di uno specialista. Effettivamente la paziente ha potuto essere
dimessa a domicilio già dopo 11 giorni, in uno stato psicologico molto
migliorato".
Posso condividere solo parzialmente quanto scritto dal Collega Dr.
__________: in effetti concordo che questi disturbi ansioso-depressivi sono
piuttosto frequenti e che nella maggior parte dei casi possono essere gestiti
dai medici internisti e generalisti. Questo però soltanto fin che il caso è
gestibile in ambulatorio. E' infatti a tutti noto che sia i generalisti sia gli
internisti nella loro pratica quotidiana si occupano delle patologie
psichiatriche minori. Quando però il quadro clinico diventa tale da rendere
necessaria una cura stazionaria, penso che il ricovero deve essere effettuato
necessariamente in una struttura adeguata con il supporto dei medici
specialisti.
Come non viene ricoverato in ortopedia il paziente infartuato o in
neurologia il paziente con una colica renale, penso che la cura stazionaria dei
pazienti depressi sia da lasciare agli specialisti psichiatri, che
evidentemente potranno valersi della collaborazione di tutti gli altri
specialisti.
Non può in alcun caso essere condiviso il principio secondo cui
medici internisti e generalisti ricoverano sotto la loro diretta responsabilità
in Clinica pazienti primariamente psichiatrici, gestendo questi casi senza il
coinvolgimento di specialisti. Non penso d'altra parte che questo atteggiamento
sia compatibile con quanto previsto dalla pianificazione ospedaliera.
Il Dr. __________
,
nel suo scritto del
28.03.02, conferma che durante la degenza dal 04.07. al 15.07.00 è stata
effettuata in Clinica una disassuefazione etilica.
Che la paziente presentasse anche uno stato depressivo è stato
appurato e può sicuramente essere condiviso: non posso invece condividere
l'affermazione che lo stato depressivo di per sé giustificava
l'ospedalizzazione della paziente. Come già detto sopra, dalla documentazione
della cartella clinica risulta evidente che la Signora __________ è stata
ricoverata per effettuare la disintossicazione dall'alcool, non è stato
coinvolto nessuno specialista psichiatra nella gestione del caso e non sono
state impostate terapie psichiatriche particolari. Anche il decorso, con netto
miglioramento dello stato di salute della paziente in pochi giorni, depone
contro uno stato depressivo grave che non potesse essere gestito
ambulatoriamente." (Doc. _)
1.20.   Con scritto
del 25 aprile 2002 l'assicurata ha osservato:
"
Ho
preso atto dei rapporti allestiti dal Dr. __________, medico di fiducia della
Cassa Malati __________ e quindi dal punto di vista procedurale chiaramente di
parte.
Per il resto osservo quanto segue
­
:
-   il Dr.
__________ ha effettuato le proprie osservazioni basandosi esclusivamente sulla
documentazione scritta
a
sua disposizione e senza mai aver
incontrato la signora __________. Le conclusioni alle quali egli giunge sono
quindi da interpretare con la dovuta precauzione ritenuto che non possono
essere ovviamente considerate esaustive e sicure;
-   per contro i
medici che hanno avuto in cura l'assicurata e che quindi conoscono sicuramente
meglio e nel dettaglio le condizioni di salute di quest'ultima hanno
certificato e pure ribadito che il ricovero dell'assicurata non si è reso
necessario a causa di problemi dovuti al consumo di alcol, patologia che
tuttavia correttamente è pure stata seguita visto che la signora __________ già
si trovava degente per altri motivi in clinica.
Chiedo quindi la conferma di quanto richiesto con la Petizione
introdotta." (Doc. _)
in diritto
2.1.   La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- è stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 2000 - è, dunque, applicabile la
LAMal.
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994
sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e
spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente
le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
L’art
75 cpv. 2 LCAMal dà quindi competenza al TCA - competente a dirimere le
vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni
sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a
praticare l’assicurazione malattia obbligatoria. In queste circostanze,
trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel
quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a
emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata.
2.3.   Nel caso in
discussione __________ ha chiesto sostanzialmente che la Cassa Malati __________,
in virtù della copertura complementare per le spese di degenza in camera
privata, sia tenuta al pagamento della differenza di spesa tra quanto ammesso
(importo di fr. 4'200.- derivante dall’assicurazione obbligatoria per le cure
medico sanitarie) e le spese cagionate dal ricovero in reparto privato della
Clinica __________.
In
discussione è dunque la natura del ricovero dovuto, secondo l’assicuratore, ad
abuso etilico e pertanto escluso dalla copertura complementare.
Occorre
innanzitutto notare che nel giugno del 1999 la Cassa malati __________ ha
inviato ai propri assicurati, compresa la signora __________, una circolare con
la quale ha precisato che per le assicurazioni complementari inerenti ai
contratti corrispondenti alle classi _____, decesso, __, _, _, _ e __ entrate
in vigore prima del 1° gennaio 1999 vanno applicate le vecchie condizioni
generali e speciali di assicurazioni (edizione 1.1.1997), salvo la possibilità
per gli assicurati in questione di scegliere, a norma dell'art. 35 LCA, di sottoporre
i propri contratti di assicurazione alle nuove condizioni (edizione 1.1.1999),
facendone semplicemente richiesta per iscritto (cfr. doc. _).
Pur
avendone avuto la possibilità, la ricorrente non ha richiesto per iscritto alla
Cassa malati di venire sottoposta alle nuove condizioni d'assicurazione, motivo
per cui alla presente controversia vanno applicate le condizioni generali e
speciali di assicurazione nella loro edizione 1.1.1997 (cfr. doc. _), come
peraltro indicato sulla polizza d'assicurazione (cfr. doc. _).
Secondo le condizioni speciali dell'assicurazione
complementare __ (denominata anche __________ sulle CGA edizione 1997), cui ha
aderito la parte attrice, la Cassa - in caso di ricovero in un ospedale da essa
non inserito in una lista di preclusione (art. 4 CSA) - copre i costi derivanti
dalla differenza tra le prestazioni obbligatorie e quelle - complete - previste
per la divisione privata. Tra le cure ed i rischi esclusi, l'art. 9 delle
condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ delle spese di
ospedalizzazione elenca espressamente, oltre ai rischi citati all'art. 21 CGA,
anche:
"d) le
spese d’ospedalizzazione relative a cure causate da alcolismo, tabagismo e
tossicomania.”
Occorre quindi verificare i presupposti del
ricovero, che la Cassa ha comunque ritenuto necessario ammettendo il suo
intervento in base all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
2.4.   Giusta l’art
33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo
questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p.
92).
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti
non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997
pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p.
231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den
Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente
descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che non sussista,
tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato
(DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B.
Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72; p.
77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I
612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una
clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II
268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986,
ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92)
ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando,
dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può
essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è
applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola -
costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623
seg.).
2.5.   Nel caso
concreto le parti hanno voluto escludere dalla copertura quelle prestazioni
derivanti da un’ospedalizzazione relativa a cure causate dall’alcolismo (art. 9
lett. d delle condizioni speciali dell'assicurazione complementare delle spese
di ospedalizzazione; cfr. doc. _, pag. 60).
Il senso delle espressioni usate e la volontà
delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci. In effetti l’alcolismo è
definito dai più diffusi dizionari quale "intossicazione per abuso di
bevande alcoliche".
2.6.   Essendone
palesemente escluso il rischio (art. 9 lett. d CSA), l'ospedalizzazione in
reparto privato per una cura dovuta all’alcolismo non è coperta
dall'assicurazione complementare __________ conclusa da __________ con la
convenuta. Poco importa se quella cura stazionaria era necessaria, come
riconosciuto implicitamente dall’assicuratore malattia, per curare gli effetti
dell'abuso etilico.
La Cassa malati __________ ha quindi ritenuto che
il rimborso del ricovero dell'assicurata in reparto privato presso la Clinica
__________ non sia dovuto poiché determinato da una cura disintossicante per
abuso alcolico, ossia per epatopatia etilica. Occorre quindi domandarsi se, nel
caso concreto, il ricovero di __________ presso la Clinica __________ dal 4 al
15 luglio 2000 sia da considerare quale ricovero ospedaliero relativo a cure
causate da alcolismo: la risposta appare decisamente positiva.
2.7.   Dalla
documentazione medica agli atti appare chiaramente che il motivo del ricovero
fosse un'epatopatia etilica dovuta ad abuso etilico. Lo comprova il certificato
medico di entrata alla Clinica __________. La diagnosi in data 5 luglio 2000
descritta dal Dr. Med. __________ è: "abuso etilico, epatopatia
etilica" (cfr. doc. _). Il certificato medico di uscita dalla stessa
clinica, redatto in data 18 luglio 2000 sempre dal Dr. Med. __________,
specifica la diagnosi finale: "epatopatia etilica (abuso etilico)"
(cfr. doc. _).
Soprattutto la cartella clinica della ricorrente
stilata presso la Clinica __________ induce a ritenere un ricovero per cura
disintossicante, risulta infatti che l'affezione di cui soffre la paziente è
"uno stato ansioso con associato abuso etilico (circa 1 litro di vino al
giorno); è previsto un ricovero presso la Clinica __________ per effettuare una
cura di disassuefazione alcolica per venerdì 7 luglio. Dato l'aumento dello
stato ansioso, non essendo gestibile a livello ambulatoriale, viene ricoverata
oggi presso la nostra struttura" (cfr. doc. _) ed ancora "ha iniziato
la cura disintossicante con Temesta (…). Si valuterà se trasferirla nei
prossimi giorni presso la Clinica __________. 7 luglio 2000: la paziente non vuole
essere trasferita presso la Clinica __________. Si annulla il ricovero e
continuerà la disintossicazione presso la nostra struttura (…)" (cfr. doc.
_).
In una comunicazione confidenziale del 6 luglio
2000 del Dr. Med. __________ (medico curante della signora __________) alla
Clinica __________, il medico ringrazia i colleghi per la pronta accettazione
della sua paziente presso la loro struttura, indicando che l'assicurata
presenta "un importante abuso etilico, ultimamente esacerbato" (cfr. doc.
_).
Inoltre,
in una richiesta di consulto medico datata 13 luglio 2000, il Dr. __________
spiega al Dr. __________ (medico consulente) che la signora __________ è una
"paziente etilista, ricoverata per una cura di disintossicazione"
(cfr. doc. _).
Per
contro, nei certificati medici stilati su richiesta della ricorrente
successivamente al rifiuto da parte della Cassa malati __________ di pagare le
spese per l'ospedalizzazione in reparto privato dell'assicurata, sia il Dr.
__________, sia il Dr. __________ hanno attenuato  le loro precedenti
attestazioni affermando che il motivo principale del ricovero di __________
presso la Clinica __________ fosse riconducibile ad un peggioramento della
depressione della paziente e non all'abuso etilico (cfr. doc. _ e doc. _).
Occorre notare, in relazione allo scritto 12
ottobre 2000 del Dr. __________ all'assicuratore, che il curante accenna a
"moderato abuso etilico", mentre in precedenza il medesimo Dr.
__________, nella sua comunicazione confidenziale del 6 luglio 2000 alla
Clinica __________, precisava che la paziente presentava un "importante
abuso etilico, ultimamente esacerbato" (cfr. doc. _).
Il Dr. Med. __________, fiduciario
dell'assicuratore, in data 30 ottobre 2000 ha espresso perplessità in merito ai
motivi del ricovero dell'assicurata presso la Clinica __________ formulati nei
certificati medici del 7 agosto 2000 del Dr. Med. __________ (cfr. doc. _) e
del 12 ottobre 2000 del Dr. Med. __________ (cfr. doc. _). La motivazione
appare in netto contrasto con quanto riportato sia nel certificato di entrata
alla Clinica (cfr. doc. _), sia nel certificato di uscita dalla stessa (cfr.
doc. _), dove la diagnosi medica si riferisce espressamente a "abuso
etilico - epatopatia etilica" ed evidenzia i soli 12 giorni di ricovero,
periodo stranamente corto per una depressione, rispettivamente e chiede quale
psichiatra abbia seguito la paziente durante la degenza rispettivamente quali
le cure eseguite (cfr. doc. _).
Dopo avere esaminato la cartella clinica completa
della signora __________, il Dr. __________ (scritto del 13 dicembre 2000)  ha
ribadito che la diagnosi principale che ha portato al ricovero dell'assicurata
è stato l'etilismo cronico con la conseguente necessità di una cura
disintossicante; quali diagnosi secondarie, ha ammesso i disturbi
ansioso-depressivi, oltre a problemi organici, patologie per le quali non si
sarebbe resa necessaria l'ospedalizzazione (cfr. doc. _).
Chiamato successivamente da questo Tribunale ad
esprimere le motivazioni della sua presa di posizione (cfr. doc. _ e doc. _),
il Dr. __________ ha rilevato che tutti i documenti fra medico curante e
Clinica (cfr. doc. _ e doc. _) come pure gli atti medici relativi alla degenza
della paziente presso la Clinica __________ (cfr. doc. _; doc. _; doc. _) indicano
in modo inequivocabile che la signora __________ è stata ricoverata per
effettuare una cura disintossicante dall'alcol; gli unici documenti in
contrasto con tale conclusione sono costituiti dagli scritti rilasciati
direttamente all'indirizzo della Cassa malati (cfr. doc. _; doc. _). Il medico
fiduciario ha poi osservato che il problema dell'abuso etilico è molto
probabilmente correlato ai disturbi depressivi e alle crisi di panico di cui
soffre l'assicurata, ma questo non ha influenza alcuna sul motivo principale
della degenza presso la Clinica, vale a dire la necessità di sottoporre
l'assicurata a cura di disintossicazione dall'alcol. Il Dr. __________ ha
ribadito che il ricovero della paziente presso la Clinica __________ dal 4 al
15 luglio 2000 si è reso necessario al fine di effettuare una disintossicazione
da alcol, rischio espressamente escluso dalle condizioni di assicurazione della
Cassa malati __________ (cfr. doc. _; consid. 1.18.).
Dal canto loro i dott. __________ e __________
hanno confermato le valutazioni espresse alla Cassa.
Quanto al fatto che nessun medico psichiatra
abbia seguito la paziente durante l'ospedalizzazione, il Dr. __________ ha
indicato che "gli stati ansioso-depressivi, molto diffusi fra la
popolazione, sono risolvibili, nella maggior parte dei casi, da medici
internisti e generalisti; inoltre, il rapido decorso favorevole della
situazione della paziente non ha reso necessario tale intervento".
Il Dr.
__________ ha ribadito invece che, appurato lo stato depressivo della paziente,
un'ospedalizzazione per il solo stato depressivo non era giustificata alla luce
dell'assenza di terapie psichiatriche e di intervento di specialista nonché per
la breve durata del ricovero con conferma di ricovero per procedere alla
disintossicazione etilica della paziente (cfr. doc. _; consid. 1.19.).
2.8.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente,
se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se
è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui
perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati).
Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI
2000 p. 214).
2.9.   Nel caso in
discussione le valutazioni del Dr. __________, anche in assenza di una visita
diretta della paziente, appaiono convincenti. In effetti il professionista è
stato completo ed esaustivo nella sua indagine. Ha approfondito il suo esame ed
ha trovato - a livello di sue conclusioni - conforto in numerose certificazioni
mediche e comunicazioni agli atti, in particolare i certificati medici di
entrata (cfr. doc. _) e di uscita (cfr. doc. _) dalla Clinica __________ in cui
viene indicata chiaramente, quale diagnosi clinica, "epatopatia etilica -
abuso etilico"; la cartella clinica della paziente, in cui è specificato
che la stessa ha seguito una cura disintossicante (cfr. doc. _; doc. _; doc. _);
la comunicazione confidenziale del medico curante alla Clinica __________,
nella quale il medico ha indicato che la paziente presentava un
"importante abuso etilico, ultimamente escerbato" (cfr. doc. _).
L'asserito motivo principale dell'ospedalizzazione della signora __________,
vale a dire il peggioramento dello stato depressivo della paziente  sostenuto
dal Dr. Med. __________ e dal Dr. Med. __________ (cfr. doc. _, doc. _; doc. _
e doc _), che non è stato seguito nei fatti da trattamento di tipo psichiatrico
né ha dato luogo ad una visita specialistica da parte di un medico psichiatra
(cfr. doc. _ e doc. _) rafforzano la valutazione del Dr. __________. Questo
Tribunale non può che concludere che il ricovero della ricorrente presso la
Clinica __________ dal 4 al 15 luglio 2000 sia stato reso necessario al fine di
procedere ad una disintossicazione dall'alcol della paziente, lo stato
depressivo costituendo solo un aspetto secondario e collaterale rispetto
all'abuso etilico. Questa circostanza appare ulteriormente rafforzata
dall'esame delle fatture sia della Clinica che dei medici che si sono alternati
nella cura, dalle quali non appaiono interventi di natura psichiatrica ma solo
internistica (doc. _, fattura del Dr. __________, FMH in medicina interna,
endocrinologia) e dalla breve durata del ricovero più idonea ad una cura
disintossicante (esplicitamente ammessa nel doc. _) inizialmente prevista alla
Clinica __________ che non alla cura di una depressione.
E’ quindi
provato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle
assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss;
DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che il ricovero fu determinato
dalla necessità di eseguire una cura disintossicante.  Le spese cagionate dal
ricovero in reparto privato della ricorrente presso la Clinica __________, dal
4 al 15 luglio 2000, non possono quindi essere poste a carico della Cassa
Malati __________, in virtù della copertura complementare disciplinata dalle
condizioni speciali dell'assicurazione complementare delle spese di
ospedalizzazione e in particolare dall'art. 9d di tali condizioni di
assicurazione, poiché sono escluse espressamente dalla copertura le spese
d'ospedalizzazione causate da alcolismo.
La
petizione va respinta senza carico di tasse e spese alla parte attrice e senza
attribuzione di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione del 18 luglio 2001 di __________ è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43 seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti