ti_gerichte · 36.2001.45 · 2001-05-08 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2002 36.2001.45
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2002 36.2001.45
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2002 36.2001.45

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00045
ir
/
nh
Lugano
14 febbraio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 8 giugno 2001 di
Eredi fu __________
,
rappr. da: __________,
rappr. da: __________,
__________,
contro
la decisione del 8 maggio 2001 emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
era assicurata per le prestazioni obbligatorie della LAMal presso la
__________. Essa ha subito, il 14 luglio 2000, un ictus celebrale con
successivo ricovero ospedaliero. Il caso acuto è stato riconosciuto dalla
__________ sino al 1° settembre 2000. Dal successivo 2 settembre 2000 e sino
all'11 ottobre 2000, termine dell'ospedalizzazione presso l'Ospedale
__________, il caso è stato considerato dalla Cassa malati quale cronico.
__________
ha quindi ammesso solo un rimborso di CHF 54.- al giorno invece dell'importo di
CHF 274.- in precedenza riconosciuti per il caso acuto.
Successivamente
all'ictus ed al ricovero del 14 luglio 2000 di __________, nata il __________,
la __________ aveva ricevuto una richiesta di garanzia da parte dell'ospedale
__________, garanzia ammessa per un periodo di 15 giorni.
Il
successivo 10 agosto 2000 la resistente ha deciso di prolungare la garanzia con
il riconoscimento del caso acuto sino al 4 agosto successivo e quindi, il 25
ottobre 2000, la garanzia è stata estesa al 1° settembre 2000 sempre quale caso
acuto. Per il periodo corrente dal 2 settembre all'11 ottobre 2000 __________,
come detto, ha ammesso solo un rimborso di fr. 54.-.
Come si
evince dagli atti la rappresentante della signora __________ ha trasmesso alla
__________, il 31 ottobre 2001, due fatture (ni. 8819 e 8840) per CHF 13'040.-
rispettivamente CHF 566.-. Dette fatture sono relative al periodo di
ospedalizzazione dal 2 settembre all'11 ottobre 2000 per 40 giorni e si
riferiscono al ricovero in classe semiprivata (la nota per CHF 13'040.-) ed a
prestazioni del dott. __________ dal 13 settembre al 9 ottobre 2000 (la nota
per CHF 566.-).
Il 12
dicembre 2000, viste le fatture citate, __________ ha reso la sua decisione
secondo cui il caso acuto è stato riconosciuto solo fino al 1° settembre 2000
mentre per il periodo successivo sono stati riconosciuti all'assicurata solo
CHF 54.- giornalieri "Tarif EMS". La Cassa ha quindi ammesso le sue
prestazioni solo entro detti limiti.
1.2.   Insoddisfatta
della decisione l'assicurata, tramite la figlia, si è opposta alla stesa con
scritto 10 gennaio 2001 con i seguenti rilievi:
"
Dal 02.09.2000 il caso è stato considerato come
cronico e quindi indennizzato a fr. 54.- al giorno.
La sottoscritta tuttavia ha avuto un
peggioramento dello stato di salute dovuto al fatto di essere stata colpita da
un edema polmonare, motivo per cui ho dovuto rimanere degente ancora presso
l'Ospedale __________ e non ho potuto essere trasportata nel reparto Casa per
Anziani sino al 12.10.2000. Ritengo quindi che per il periodo 02.09.2000 -
11.10.2000 la vostra spettabile Cassa malattia debba versare le prestazioni
come caso acuto versando per detto periodo l'importo di fr. 274.- al
giorno." (doc. _)
Con decisione su opposizione dell'8 maggio 2001
la Cassa ha ribadito il contenuto della sua precedente presa di posizione.
In particolare __________ ha rilevato il parere
del suo medico fiduciario dott. __________ secondo cui:
"
La signora __________ ha subito un ictus cerebri
di origine ischemica per il quale è stata ricoverata presso l'Ospedale
__________ in data 14.07.2000. Il decorso si svolge in modo favorevole e la
paziente denota un continuo miglioramento dal suo quadro neurologico. Dal
momento che l'obiettivo è il rientro a domicilio dove la paziente potrà vivere
con una figlia e non il collocamento in una casa anziani ritengo sia
giustificato un prolungo dalla garanzia come ricovero acuto fino al 25.08.2000.
In effetti tenendo conto dell'età, del quadro
clinico e del decorso una degenza acuta di 6 settimane mi sembra giustificata
dal profilo medico." (doc. _)
__________
rileva poi che il dott. __________, altro suo medico fiduciario, ha proposto
alla Cassa di prolungare il riconoscimento del caso acuto sino al 1 settembre
2000 per la riabilitazione. La resistente ha respinto i pareri medici dei
curanti ed ha quindi confermato la sua precedente decisione.
1.3.   Con atto
dell'8 giugno 2001, con il patrocinio dell'__________, gli eredi di __________,
morta il __________ 2001, si sono aggravati a questo TCA rilevando la
fondatezza dei pareri medici dei curanti e ribadendo la richiesta di
"
annullare la decisione della Cassa malati
__________ su opposizione del 08.05.2001 e di voler di conseguenza accogliere
il presente ricorso, intimando alla Cassa malati __________ il pagamento della
retta di fr. 274.- per il periodo 02.09.2000-11.10.2000."
La Cassa
malati si è opposta all'accoglimento del gravame con risposta di causa del 22
giugno 2001.
In essa
l'amministrazione ribadisce il contenuto della decisione su opposizione,
richiama le valutazioni dei suoi medici di fiducia e scarta l'opinione dei
medici curanti.
Con
scritto 28 giugno 2001 (VII) la rappresentante della ricorrente ha segnalato
che
"
la signora __________ ha avuto verso la fine di
agosto un peggioramento dello stato di salute, dovuto all'insorgere di un edema
polmonare che non ha permesso il trasferimento nel reparto Casa per Anziani
previsto. Il passaggio alla Casa per Anziani è avvenuto unicamente in data
12.10.2000.
Si ritiene quindi che se il servizio medico
competente dell'Ospedale __________ abbia preso detta decisione, la stessa era
più che motivata.
Per questo motivo si è chiesto il pagamento delle
spese di degenza come caso acuto per il periodo 02.09.2000-11.10.2000."
In merito
a tale evidenza la __________ ha osservato che non ci sarebbe "elemento di
novità in tale questione".
Da
rilevare ancora come il parere del dott. __________, medico fiduciario della
resistente, consegnato agli atti e recante data del 17 agosto 2000 (doc. _), si
riferisce alla richiesta di intervento della Cassa del precedente 11 agosto
2000. Contrariamente all'assunto del dott. __________ - secondo cui
l'assicurata sarebbe andata a vivere con la figlia dopo la dimissione - la
signora __________ è invece stata ricoverata in casa per anziani il 12 ottobre
2000.
1.4.   Il giudice
delegato ha chiesto alle parti specifica documentazione ed ha sottoposto al
dott. __________, medico curante presso l'Ospedale __________, alcune domande
precise (doc. _) alle quali è stata data risposta il 12 novembre 2001 (XVIII).
In merito alle risposte del dott. __________ è stata data la possibilità alle
parti di prendere posizione. __________ si è espressa il 26 novembre 2001.
in
diritto
Nel
merito
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité
sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la
nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et
de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
L’art
75 cpv. 2 LAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze
relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra
assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a
praticare l’assicurazione malattia obbligatoria
In casu, come detto, a giudizio è sottoposto
unicamente il ricorso contro la decisione 8 maggio 2001 di __________ relativa
all'assicurazione medico sanitaria obbligatoria, in particolare gli eredi di
__________ hanno esplicitamente chiesto l’annullamento della decisione su opposizione
chiedendo la condanna della Cassa al pagamento dell’importo di CHF 274.-
giornalieri per il periodo dal 2 settembre all’11 ottobre 2000.
2.2.   Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
-
per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e
gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
- per la lett. f: la degenza in un istituto che
fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e
seg. sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che "le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche".
2.4.   Giusta l’art
49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1, 2 e 3 finchè
il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di
riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che
possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V
pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.;
1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento.
Non
deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza
compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto
dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”
(STFA 26.11.1998 in re
E.F. e H.F. c. Konkordia)
Più specificatamente
in una sentenza del 18 febbraio 2000 (in re X c./__________ in SVR Rechtsprechung
2000 KV pag. 123e segg), l'Alta Corte federale ha precisato come (considerando
2):
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire. D'après la
jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans
un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les
caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par
l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément
un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier.
L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère
pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment
lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à
domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit
aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu
uniquement pour des motifs sociaux, c'est-à-dire si l'assuré n'est pas malade
au sens de la loi sur l'assurance-maladie ou si l'ensemble du traitement
médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour
à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et
la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve
toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements
et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou
à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation
(hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA
1998 no KV 34 p. 289;
eugster,
Kranken-
versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss;
duc
, L'établissement médico-social et
la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316;
maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note
181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le
besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de
soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas
d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du
traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; CF. ATF 125 V 98 consid. 2),
qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux
conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi
l'art. 49 al. 3 LAMal)."
2.5.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più economicamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA
27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso
hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw.
statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren
Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der
Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und
billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür
aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120
V 206 Erw. 6a). ...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V
pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
Va ancora
evidenziato come il TFA nella sentenza 125 V pag. 177 (181) ritenga che il
testo dell'art. 49 cpv. 5 LAMal sia chiaro e che non ci si possa scostare dallo
stesso. L'Alta Corte ha rilevato come:
"
En particulier, le fait que le projet du conseil
fédéral - qui reposait sur un régime de planification hospitalière développée -
a été considérablement modifié par le législateur ne constitue pas un motif de
s'écarter d'un texte clair, adopté par celui-ci.
Par ailleurs, le recourant soutient que les
prestations pour séjour en établissement médico-social doivent s'ajouter aux
prestations en cas d'hospitalisation et non les remplacer, faute de quoi l'une
des améliorations essentielles voulues par le législateur serait supprimée. Ce
pont de vue est mal fondé. En effet, la LAMal ne fixe pas de terme à partir
duquel un patient atteint d'une affection chronique ne nécessite plus des soins
réservés à des maladies aiguës. Tant que l'on peut attendre d'un traitement
qu'il améliore notablement l'état de santé, un tel patient peut donc prétendre
des soins pour maladie aiguë en milieu hospitalier (cf.
gebhard eugster,
Krankenversi- cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 304 ad ch. 139). Au demeurant, la jurisprudence mentionnée au consid.
1b considère que les critères de distinction entre le séjour en milieu
hospitalier et le séjour en établissement médico-social sont en principe les
mêmes que sous l'ancien droit."
2.6.   Da evidenziare ancora come, in virtù di consolidata
giurisprudenza, nei casi in cui la continuazione della degenza in un ospedale
per malattie acute di una persona anziana non si rivela più necessaria dal
profilo medico mentre indicata appare la prosecuzione delle cure in una casa di
cura, l’assicuratore deve concedere all’assicurato un breve periodo di
adattamento in vista del trasferimento nell’istituto o nel reparto meglio
adeguato alle sue necessità.
"
...Insbesondere wenn es - wie hier - darum geht,
die Akutspitalbe- dürftigkeit von einer anschliessenden blossen
Pflegebedürftigkeit abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt ein gewisser
Ermessens- spielraum zuzugestehen. Entgegen Maurer (a.a.O. S. 39) rechtfertigt
es sich, an der bisherigen Praxis (BGE 115 V 52 Erw. 3d; RKUV 1991  Nr. 853 S.
4f. Erw. I/2) festzuhalten, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein
Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit
einzuräumen ist.
...” (DTF 124 V pag. 362 e seg consid. 2c)
"
...Daraus wäre konsequenterweise an sich der
Schluss zu ziehen, dass  der Leistungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne Uebergangfrist
erlischt. Kies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von Versicherten
zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehan- dlung bedürfen, aber
anderweitig stationär untergebracht werden müssen und für die im Hinblick auf
die Umplazierung erst noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen.
Darum drängt sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpas- sungszeit
auf, welche einerseits dem erwähnten Interesse der Versicherten Rechnung trägt
und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr)
versichertes Risiko nicht aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen
haben, wenn einer Umplazierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten
scheitert oder sich hinauszögert.
...” (RAMI 1989 pag. 267 e seg consid. 3d)
Di
regola, la giurisprudenza ha ritenuto, in questi casi, adeguato un periodo di
un mese (cfr. RAMI 1989 N. K 814 pag. 267 e seg.; RAMI 1986 N. K675 pag. 205 e seg.;
DTF 101 V pag. 7 consid. 5 in fine e 6).
2.7.   Nel caso
concreto il litigio concerne le prestazioni per l'assicurazione di base dovute
da __________ all'assicurata per la degenza presso l'Ospedale __________ dal 2
settembre all’11 ottobre 2000.
Il ricovero
ospedaliero della signora __________ era stato ordinato a seguito di un grave
episodio di ictus cerebri di origine ischemica. Per tale episodio la Cassa ha
ritenuto giustificato un ricovero (dapprima sulla scorta dell’avviso del dott.
__________ e quindi del dott. __________) sino e compreso il 1 settembre 2000.
Per il periodo successivo e sino all’effettiva dimissione per l’accoglienza in
casa per anziani l’assicurata è stata degente presso l’Ospedale di __________
per il suo status generale ed anche per un improvviso aggravamento della
situazione medica che ha fatto oggetto di approfondimento istruttorio.
I medici che
si sono alternati nella cura della paziente hanno tutti certificato la gravità
della sua salute (dott. __________, dott. __________ e dott. __________, cfr.doc.
_). In particolare la dott. __________ ha certificato, il 29 settembre 2000
come:
"
Si certifica che la suddetta pz. è ricoverata
presso il ns. reparto dal 14.07.00.
E' stata portata d'urgenza tramite Croce Verde,
per un improvviso malessere con caduta presso il domicilio. Al momento del
ricovero sì evidenziava un importante stato ipertensivo con lo sviluppo di una emiparesi
sx. Al controllo tomografico veniva confermata la diagnosi di ictus cerebri su
base ischemica, con una recente lesione ischemica su decorso del tratto cortico‑spinale
dx a livello retrolenticolare e corona raggiata. Le condizioni sono rimaste pressochè
invariate, senza nessuna regressione del deficit sensitivo motori riportati. E'
stato inoltre evidenziata la comparsa di uno stato depressivo probabilmente reattivo,
che limita la collaborazione della pz, nell'esecuzione di una fisioterapia neuroriabilitativa
che comunque viene eseguita giornalmente. Le condizioni attuali non permettono
comunque alla pz un rientro al domicilio dove vive sola
ed andrà presa in considerazione, come già
riferito ai parenti prossimi, l'ipotesi di una collocazione presso una casa per
anziani, anche in relazione ad una scarsa compliance terapeutica della stessa
che presumibilmente è da collegare all'episodio ischemico acuto (la pz aveva
infatti già in precedenza la prescrizione di derivati nitrici transcutanei, ma anamnesticamente
è stato rilevato che non venivano regolarmente applicati)." (doc. _)
Dal canto suo
la dott. __________ ha accertato come:
"
Si certifica che la paziente citato a margine è
stata ricoverata presso il nostro Ospedale dal 14‑7‑00 all'11‑10‑00
in seguito ad una lesione ischemica sul decorso del tratto cortico­spinale dx a
livello retrolenticolare. L'intensa terapia riabilitativa cui la paziente è
stata sottoposta ha portato ad un lento, ma progressivo miglioramento dello
stato emiplegico, esito dell'ictus ischemico." (doc. _)
Il dott.
__________, che ha avuto in cura la paziente durante la sua degenza, ha preso
posizione su domande del TCA, sull’aggravamento delle condizioni di salute
della signora __________ nel corso della degenza (come alla pertinente
segnalazione del rappresentante dei ricorrenti) esprimendosi nei seguenti
termini:
"
La signora __________ durante la notte dal
23.8.00 al 24.8.00 ha presentato in maniera repentina un'insufficienza cardiaca
congestizia (edema polmonare acuto) sulla nota cardiopatia ipertensiva che
aveva pure condotto all'evento apoplettico che ne ha determinato il ricovero
prolungato.
La situazione clinicamente riacutizzatasi di cui
sopra è perfettamente documentata dalle scritture rilevabili nella cartella
clinico ‑
infermieristica. La situazione cardiocircolatoria
caratterizzata da un'insufficienza cardiaca instabile e dal degrado marcato
dello stato generale e della collaborazione della paziente ha inevitabilmente
ritardato il processo riabilitativo precedentemente già arrivato a buon punto.
Ciò ha determinato e giustificato appieno il prolungamento della degenza oltre
i termini inizialmente previsti e arbitrariamente limitati dall'assicuratore
malattia." (XVIII)
In merito la
Cassa Malati __________ è stata invitata a prendere posizione limitandosi al
rinvio alle proprie tesi.
Da parte della
Cassa è stato consegnato agli atti unicamente il certificato medico del dott.
__________ del 17 agosto 2000.
2.8.   Va osservato
come il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti
i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente,
se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se
è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui
perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati).
Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI
2000 p. 214).
2.9.  Nell’evenienza concreta
l’assicurata era stata ricoverata all’Ospedale __________ per un grave episodio
di ictus cerebri che ha imposto le cure che la stessa resistente ha ritenuto
giustificare un ricovero stazionario sino al 1 settembre 2001. Non va
dimenticato come __________ fosse, al momento dei fatti, 85enne. In una
paziente con questo status, la cui riabilitazione stava “arrivando a buon
punto” vi è stato il grave episodio rammentato dal dott. __________. La grave
crisi oggettivata dalle scritture nella cartella medico infermieristica, come
rammenta il professionista __________, ha comportato – a fronte di una
situazione generale già provata – la necessità di prolungamento della degenza
stazionaria della paziente. Tale degenza appare giustificatamente intervenuta,
d’avviso di questo TCA, sino alla dimissione dell’11 ottobre 2000. Il parere
del dott. __________ d’altra parte trova conforto, se ancora ne avesse bisogno,
nell’attestazione medica della dott. __________ prodotta agli atti che giustifica,
essa pure, pienamente l’intero periodo della degenza come necessaria data la
gravità della patologia a fronte delle necessità terapeutiche e di
riabilitazione, ed in quella della dott. __________.
La Cassa non
ha portato alcun elemento utile di valutazione atto a contrastare l'indicazione
del medico curante dott. __________ se non il dire del dott. __________
semplicemente ripreso nei suoi atti. Non è dato quindi a sapere quale esame
abbia operato il medico fiduciario della Cassa per giustificare il ricovero
limitatamente al 1 settembre 2001, non è dato a sapere in che misura il medico vodese
abbia approfondito la vicenda valetudinaria della paziente, in che misura abbia
considerato il  grave episodio intervenuto la notte tra il 23 ed il 24 agosto
2000, quanto abbia analizzato la diagnosi, la prognosi e le cure prestate. Agli
atti della Cassa nulla è prodotto in questo senso.
Non giova alla
tesi della Cassa neppure il certificato medico del dott. __________ senz’altro
più completo che le semplici parole del dott. __________ riportate in un
allegato. Il dott. __________ è comunque intervenuto nella sua valutazione a
seguito di richiesta dell’11 agosto 2001, quindi in epoca relativamente
precoce, non ha potuto valutare (nella sua esposizione del 17 agosto 2000)
l’evolversi della situazione successivamente alla sua analisi, gli eventi
rammentati dal dott. __________ relativi al grave episodio del 23/24 agosto
2000 e – soprattutto – riteneva che la dimissione potesse avvenire con la
successiva accoglienza della paziente presso la figlia, ciò che invece non si è
realizzato. Questi limiti permettono di distanziarsi dal certificato medico del
dott. __________ e di ritenere le certificazioni dei curanti come complete,
serie affidabili e disinteressate. In particolare il dott. __________ ha
seguito da vicino la cura della paziente certificando la necessità della cura
stazionaria sino alla dimissione dell’11 ottobre 2000.
2.10.   Va ancora
osservato che, anche se si volesse ritenere giustificato il ricovero stazionario
unicamente sino agli inizi del mese di settembre 2000 come vorrebbe la cassa,
alla luce della giurisprudenza citata in precedenza (DTF 124 V 362 cpv. 2c e 3
d) l’assicuratore dovrebbe onorare le spese del ricovero stazionario sino
all’11 ottobre 2000. Va infatti ritenuta la necessità per __________ di essere
ricoverata in una casa di cura successivamente alla dimissione dall’Ospedale
__________ (v. certificato medico __________) ed il TFA ammette, in questi
casi, un periodo di adattamento per il trasferimento che fissa, di regola, in
un mese (RAMI 1989 pag. 267 e 1986 pag. 205). In casu sarebbe comunque
pienamente giustificato il ricovero stazionario sino all’avvenuta dimissione
anche se di durata superiore al mese ammesso “di regola” dalla giurisprudenza,
e ciò dato il particolare status della paziente e le conseguenze del grave
episodio ischemico subito.
Si ribadisce
comunque che le certificazioni mediche agli atti giustificano sufficientemente,
con particolare riferimento all’episodio grave del 23/24 agosto 2000 e le
conseguenze dello stesso, il ricovero stazionario sino alla dimissione.
2.11.   Il ricorso va
di conseguenza integralmente accolto e la __________ dovrà versare agli eredi
della signora __________ l'importo derivante dall'assicurazione per le cure
medico sanitarie obbligatorie per tutta la durata della degenza.
Visto l'esito della procedura si giustifica
l'attribuzione in favore degli eredi fu __________ di ripetibili che appare
equo fissare in CHF 800.-.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
accolto
e la decisione su opposizione è annullata.
§    Di conseguenza è fatto
ordine alla Cassa Malati __________ di pagare, nell’ambito dell’assicurazione
per le spese medico sanitarie di base, l’intero ricovero di __________ presso
l’Ospedale __________ durante il periodo dal 14 luglio all'11 ottobre 2000.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa Malati __________ verserà alla parte
ricorrente l’importo di CHF 800.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti