ti_gerichte · 32.2022.83 · 2022-10-20 · it
Seconda domanda di prestazioni respinta. Conferma della valutazione medico-teorica dell'assicurato. Lo stato di salute rispetto alla precedente decisione di rifiuto è sostanzialmente lo stesso

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.02.2023 32.2022.83
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.02.2023 32.2022.83
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.02.2023 32.2022.83

Incarto
n.
32.2022.83
BS
/sc
Lugano
24 febbraio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 novembre 2022 di
RI 1
contro
la decisione del 20 ottobre 2022 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.  RI
1, classe 1966, da ultimo esercitante un’attività lucrativa al 62,55% (presso
due datori di lavoro) e per il resto attiva quale casalinga, nel luglio 2018
inoltrava una domanda di prestazioni AI a seguito di un infortunio occorsole il
23 dicembre 2016 e di una malattia risalente al 2 novembre 2017 (doc. 7,
inc. AI, se non indicato diversamente i documenti citati si riferiscono
agli atti dell’Ufficio AI prodotti con la risposta di causa).
Con
decisione del 24 settembre 2020, debitamente preavvisata, l’Ufficio AI
respingeva la richiesta poiché l’assicurata presentava un grado d’invalidità
globale non pensionabile del 31.92%, determinato in applicazione del metodo
misto. Per quel che concerne la valutazione medico-teorica dell’abilità
lavorativa, tenuto conto della perizia pluridisciplinare (di ordine ortopedico
e psichiatrico) eseguita dal __________ (__________) di __________, pervenuta
all’Ufficio AI il 12 marzo 2020 (doc. 73 e 74) e fatta propria dal SMR con i rapporti
25 marzo 2020 e 23 settembre 2020 (doc. 76 e 96), l’assicurata è stata ritenuta
totalmente inabile in qualsiasi attività dal 23 dicembre 2016 e abile al 50% dal
gennaio 2018 nella sua abituale attività ed al 40% in attività adeguate da
gennaio 2018. È stata inoltre considerata inabile al 34,5% nelle mansioni
domestiche (cfr. rapporto 15 maggio 2020 dell’Inchiesta economica per le
persone che si occupano dell’economia domestica; doc. 80). All’assicurata è
inoltre stata fatta presente la possibilità di chiedere un aiuto al
collocamento. La decisione è cresciuta in giudicato.
1.2. In
data 28 settembre 2021 l’assicurata ha inoltrato una nuova domanda di prestazioni,
allegando diversa documentazione medica (doc. 104). Analizzata tale
documentazione, con annotazioni 29 settembre 2021 il dr. __________ del SMR ha ritenuto
esservi un sospetto peggioramento delle condizioni di salute giustificante un’entrata
in materia sulla nuova domanda (doc. 100).
In
seguito, raccolta la necessaria documentazione dai medici curanti, con
annotazioni 21 giugno 2022 la dr.ssa __________ del SMR ha concluso per
l’assenza di fatti nuovi, rispettivamente di modificazioni significative di
fatti noti, stabilendo come ancora valide le conclusioni del precedente
rapporto del 20 marzo 2020 (doc. 121).
Di
conseguenza, essendo lo stato di salute dell’assicurata rimasto invariato
rispetto alla decisione del 24 settembre 2020, con progetto di decisione del 2
agosto 2022 l’Ufficio AI ha nuovamente respinto la domanda di prestazioni (doc.
122).
Con
osservazioni 13 settembre 2022 l’assicurata, allora rappresentata dal sindacato
__________, contestando il progetto di decisione ha invece sostenuto un
peggioramento delle sue condizioni di salute, allegando altra documentazione
medica (rapporti 31 agosto 2022 del reumatologo curante, dr. __________ e
quello datato 23 agosto 2022 dello psichiatra curante, dr. __________) ed informando
del suo ricovero avvenuto il 31 agosto 2022 presso la Clinica __________ di __________
(doc. 129).
La
nuova documentazione è stata vagliata dai medici SMR, dr.ssa __________ e dr. __________
(specialista in psichiatria e psicoterapia), i quali con annotazioni 13 ottobre
2022 hanno confermato le precedenti valutazioni SMR. Riguardo in particolare al
ricovero, i medici hanno rilevato che la documentazione prodotta non contiene informazioni
mediche che giustifichino una valutazione diversa da quella espressa in
precedenza (doc. 131).
Di
conseguenza, con decisione 20 ottobre 2022 l’Ufficio AI ha confermato il
diniego di prestazioni sulla base delle seguenti considerazioni:
"
(…) l’esauriente nuova
documentazione medica acquisita in seguito giustifica l’assenza di fatti nuovi,
rispettivamente di modificazioni significative di fatti noti.
Infatti nelle relazioni dei curanti non vi è una
diagnosi nuova, non esiste la prescrizione di una nuova terapia farmacologica
fondamentalmente diversa da quella fino ad ora assunta, anzi viene caldeggiata
la riduzione di assunzione di alcuni farmaci da parte dei curanti.
Dai rapporti non esiste alcuna recente attestazione di
ricovero ospedaliero e/o accesso al pronto soccorso; non vi è esame obiettivo
somatico e psichiatrico condotto che evidenzia una diagnosi ai sensi dell’ICD10
diversa da quelle poste fino alla nostra decisione cresciuta in giudicato; non
vi è prescrizione di nuova terapia fisica, fisiatrica e riabilitativa e non
viene attestato alcun blocco funzionale.
Osservazioni
La documentazione medica inoltrata in fase d’audizione
è stata sottoposta al vaglio del Servizio medico regionale, lo stesso si è
espresso ritenendo che dal rapporto del Dr. __________ datato 31.08.2022, così
come il rapporto 23.08.2022 del Dr. __________ non vi sono elementi atti a
permettere di giungere ad una differente valutazione rispetto a quelle
effettuate in precedenza che vengono pertanto confermate.” (Doc. 132)
1.3.  L’assicurata
è tempestivamente insorta contro la suddetta decisione, postulandone
l’annullamento con conseguente rinvio degli atti all’Ufficio AI per un riesame
della fattispecie tenendo conto di un peggioramento risultante dal ricovero
presso la Clinica __________ di __________. Essa ha allegato il relativo
rapporto della degenza dal 31 agosto al 29 settembre 2022.
1.4.  Con
la risposta di causa l’Ufficio AI – allegando la presa di posizione 12 dicembre
2022 dello psichiatra SMR in merito al rapporto di degenza prodotto dalla
ricorrente – ha chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione
contestata.
considerato
in
diritto
in
ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto
2015; 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).
nel
merito
2.2.  Oggetto
del contendere è sapere se a ragione o meno l’Ufficio AI ha respinto la seconda
domanda di prestazioni inoltrata dall’assicurata il 28 settembre 2021.
Va anzitutto rilevato che il 1° gennaio
2022, ossia prima dell’emanazione della decisione impugnata, è entrata in
vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI denominata “Ulteriore
sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla rendita (cfr. RU 2021
705).
Per
la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto
in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto
intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al
momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1,
pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).
Per
la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto
in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto
intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al
momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, pag.
446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).
Tornando
alla modifica legislativa di cui sopra, si rileva che il calcolo delle rendite,
il cui diritto era sorto sotto l’egida del precedente sistema, viene effettuato
secondo il nuovo sistema se nell’ambito di una revisione il grado d’invalidità
subisce una modificazione ai sensi dell’art. 17 cpv. 1 LPGA (ossia di almeno 5%
o un aumento fino al 100%)
e
l’assicurato, al momento dell’entrata in
vigore della modifica legislativa di cui sopra, non aveva ancora compiuto 55
anni (Disposizione transitoria lett. b cpv. 1 della modifica del 19 giugno 2020
(Ulteriore sviluppo dell’AI); cfr. anche Moser, Die Weiterentwicklung der
Invalidenvorsorge in der Ersten und Zweiten Säule - «stufenloses» Rentensystem,
vorsorgliche Leistungseinstellung, in: BVG-Tagung 2022 Aktuelle Fragen der
beruflichen Vorsorge, pag. 7).
Per
contro, qualora al momento dell’entrata in vigore della modifica legislativa
l’assicurato aveva già compiuto (almeno) 55 anni e il suo diritto alla rendita
era sorto sotto l’egida del precedente sistema, quest’ultimo trova applicazione
in virtù della protezione della situazione acquisita (
Besitzstandsschutz
)
conferita dalla citata Disposizione transitoria, circostanza peraltro
desumibile anche dalla Disposizione transitoria lett. c (cfr. Moser, op. cit.,
pag. 8 e 10; Dupont, Weiterentwicklung der Invalidenversicherung: Was bringt
sie wem?, in: Recht Aktuell: 5. Basler Sozialversicherungstagung «Sozialversicherungsrecht
zwischen Dynamik, Reform und Kontinuität» 2021, pag. 12 [con refuso, n.d.r.];
Hürzeler, Diritto delle assicurazioni sociali, in: Formazione continua e
aggiornamento per giuristi 2021, pag. 29; UFAS, Bollettino della previdenza
professionale nr. 156 del 1. luglio 2021, n. 1067, p.to B.4.a.; ASIP,
Fachmitteilung Nr. 127 del 25 agosto 2021: 7. IV-Revision: stufenloses
Rentensystem, pto. 3.2.).
In
tal senso il marg. 9201 CIRAI (Circolare sull’invalidità e sulla rendita
nell’assicurazione per l’invalidità, valida dal 1° gennaio 2022) prevede che
“le
rendite correnti delle persone assicurate che il 1° gennaio 2022 non hanno
ancora compiuto 55 anni (persone nate negli anni dal 1967 al 2003) sono
trasferite nel nuovo sistema di rendite lineare (art. 28b LAI), se sono
adempiute le condizioni di cui all’articolo 17 LPGA (modificazione del grado
d’invalidità di almeno 5 punti percentuali)
”.
Infine,
secondo il marg. no. 9102 CIRAI in merito alla determinazione del diritto
applicabile nel caso di prima concessione di rendite con quote decrescenti o a tempo
determinato e casi di revisione, prevede
“che se
la modifica
determinante avviene prima del 1° gennaio 2022, si applicano le disposizioni
della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2021.
Se la modifica determinante avviene dopo il 31 dicembre
2021, si applicano le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore
dal 1° gennaio 2022. La data della modifica determinante è determinata secondo
l'articolo 88a OAI
(v. N. 5500 segg.).”
Nel
caso concreto, ammettendo per ipotesi di lavoro che al momento della seconda
domanda di prestazioni (28 settembre 2021) vi fosse un grado d’incapacità al
guadagno pensionabile, l’inizio dell’eventuale diritto alla rendita non sarebbe
sorto prima di marzo 2022, ossia 6 mesi dal deposito della domanda di prestazioni
(art. 29 cpv. 1 LAI).
Per
questi motivi è applicabile il diritto in vigore il 1° gennaio 2022.
2.3.  Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.),
Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,
2007, p. 1411, n. 46
).
Per
incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività
abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo
d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità
al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o
parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che
entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle
misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo
l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale
o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La
nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di
carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art.
28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua
capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può
essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti
d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro
(art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole
interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al
40%.
Con
il nuovo art. 28b LAI, entrato in vigore al 1° gennaio 2022, il legislatore ha
voluto introdurre un sistema di rendite (relativamente) lineare per la
determinazione dell'importo della rendita: gli assicurati hanno diritto ad una
rendita intera se sono invalidi almeno al 70% (cpv. 3) e ad un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40% (cpv. 4), mentre se il grado
d'invalidità si pone tra il 40% e il 49%, l'importo della rendita viene
computato del 2,5% per ogni grado d'invalidità supplementare (cpv. 4); se il
grado d'invalidità è compreso tra il 50% e il 69%, la quota percentuale
corrisponde al grado d'invalidità (cpv. 2).
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità
dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che
egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe
potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit.,
p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei
redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84)
.
S
econdo
la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.4.
Q
ualora l'amministrazione entra nel merito di una nuova domanda
di prestazioni, essa deve esaminare la fattispecie da un punto di vista
materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità
resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115).
In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di
rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 v.LAI, art. 87ss.
OAI;
VSI 1999 p. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen,
in
Schaffauser/ Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen,
Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der
Uni St. Gallen, 1999, p. 15; DTF 117 V 198).
L’art.
17 cpv. 1 LPGA stabilisce che “
se il grado d’invalidità del
beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la
rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su
richiesta."
I
principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto
il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art.
17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
In particolare, l
a costante giurisprudenza ha stabilito che le
rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante
dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche
quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla
capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl.
del 28 giugno 1994 in re P. P. p. 4; RCC 1989 p. 323, consid. 2a; DTF 113 V
275, consid. 1a, 109 V 116 consid. 3 b, 105 V 30).
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità
al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a
prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole.
L’art. 29
bis
è applicabile per analogia (art. 88
a cpv. 2 OAI).
Nel
caso di nuova domanda il punto di partenza per la valutazione di una modifica
del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla
prestazione costituisce, dal profilo temporale, è l'ultima decisione cresciuta
in giudicato che è stata oggetto di un esame materiale del diritto alla rendita
dopo contestuale accertamento pertinente dei fatti, apprezzamento delle prove e
confronto dei redditi (DTF 130 V 71). Tale giurisprudenza è valida anche nel
caso di revisione della rendita (DTF 133 V 108).
2.5.  Nel
caso in esame, con riferimento alla suevocata giurisprudenza secondo cui il punto
di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica
rilevante del grado di invalidità suscettibile di incidere notevolmente sul
diritto alla prestazione è costituito dall’ultima decisione cresciuta in
giudicato, occorre valutare se successivamente alla decisione 24 settembre 2020
di diniego di prestazioni e sino alla decisione 22 ottobre 2022 (che delimita
dal punto di vista temporale il potere cognitivo del giudice delle
assicurazioni sociali (STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022; DTF 144 V 210 consid.
4.3.1, 136 V 24 consid. 4.3,  130 V 445 consid. 1.2 con rinvii) lo stato di
salute della ricorrente sia peggiorato in misura tale da giustificare il
diritto alla rendita.
Come
visto (cfr. consid. 1.1), a seguito della prima domanda di rendita l’Ufficio AI
aveva ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del __________, recepita
dal SMR con annotazioni 25 marzo 2020 dal SMR (doc. 76), confermate il 23
settembre 2020 (doc. 96). Quali diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa
sono state indicate quelle di sindrome cervicovertebrale in osteocondrosi C4/5
e in osteocondrosi ed artrosi C5/6 con possibile leggero contatto radicolare su
entrambi i lati, leggera artrosi dell’articolazione acromioclavicolare con
lieve impingement e lesioni SLAP II sinistra, disturbo depressivo ricorrente,
episodio attualmente moderato con sindrome somatica ICD10 F.33.11. Quali
diagnosi non invalidanti i periti hanno invece posto quelle di stato dopo trauma
del 23 dicembre 2016 con distorsione caviglia sinistra, contusione della
schiena parte sinistra e stiramento della spalla sinistra, emicrania,
ipertricosi con segni di ipercortisone, noduli della ghiandola tiroidea, dolore
mediale al gomito destro, sindrome lombovertebrale, piedi piatti, obesità. L
’assicurata è stata ritenuta totalmente inabile in qualsiasi attività
dal 23 dicembre 2016 e abile al 50% dal gennaio 2018 nella sua abituale
attività ed al 40% in attività adeguate, il tutto da gennaio 2018.
2.6.  Dopo
la seconda domanda di prestazioni, con annotazioni 21 giugno 2022 la dr.ssa __________
del SMR, esaminata dettagliatamente la documentazione medica agli atti, ha
concluso:
"
(…) A riprova che non emergono
fatti nuovi il curante di base Dr. __________ attesta e sottolinea la presenza
delle note patologie presenti da anni (18.20.2021):
Diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa
-    Sindrome depressiva cronica, ICD F32.2 – Da molti
anni
-    Sindrome lombo-vertebrale cronica – Da molti anni
-    Tendenza al reumatismo delle parti molli – Da
molti anni
-    Obesitas permagna – Da molti anni
-    Peri-artropatia cronica delle spalle – Da molti
anni
-    Emicrania cronica mista – Da molti anni
-    Sindrome vertiginosa ricorrente – Da molti anni
Diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa
-    ITA trattata – Da molti anni
-    St. d. isterectomia per fibroma nel 2019
-    Insonnia cronica con sospette apnee da sonno
-    Cecità OS su caduta accidentale in età pubere
Considerazioni
-     Nelle relazioni dei curanti non esiste una
diagnosi nuova ai sensi dell’ICD 10;
-     non esiste la prescrizione di una nuova
terapia farmacologica fondamentalmente diversa da quella fino ad ora assunta ed
anzi viene caldeggiata riduzione di assunzione di alcuni farmaci da parte dei
curanti. Ricordo inoltre quanto accertato dal Collega SMR Dr. __________:
in
base ai medicamenti ritirati nel corso del 2021, emerge una presa irregolare di
Trittico, Imovane, Temesta, Xanax, Quetiapine, Venlafaxine, Redormin,
Duloxetine; ritiro costante di Emgality.
Emerge una compliance inadeguata rispettivamente una verosimile
assenza di coordinazione tra il neurologo e lo psichiatra.
Verosimile, invece, il trattamento adeguato
di cefalea/emicrania;
-     non esiste alcuna recente attestazione di
ricovero ospedaliero e/o accesso al pronto soccorso, se non il soprariportato
verbale di PS __________ del 21.05.2021, a firma Dr.ssa __________ per
Verosimile escoriazione traumatica del condotto uditivo esterno, rapporto
medico già valutato in sede di audizione del 14.07.2021;
-     non esiste un esame obiettivo somatico e
psichiatrico condotto che evidenzi una diagnosi ai sensi dell’ICD10 diversa da
quelle poste fino alla decisione cresciuta in giudicato e basata sulla perizia
pluridisciplinare __________;
-     non esiste la prescrizione di una nuova
terapia fisica, fisiatrica e riabilitativa;
-     non viene attestato nessun blocco
funzionale.
In conclusione in assenza di fatti nuovi,
rispettivamente di modificazioni significative di fatti noti sono ancora valide
le conclusioni del rapporto finale SMR redatto nel marzo 2020.” (pag. 529
incarto AI)
Quindi,
a mente della dr.ssa __________, lo stato di salute dell’assicurata e, di
conseguenza, le incapacità lavorative sono sostanzialmente rimaste inalterate
rispetto alla decisione del 24 settembre 2020.
Lo
stesso concetto è stato ribadito anche dopo la ricezione del rapporto 31 agosto
2022 del dr. __________ e del rapporto 23 agosto 2022 dello psichiatra curante,
dr. __________, prodotti con le osservazioni al progetto di decisione (doc.
104). Con annotazioni 13 ottobre 2022 i medici SMR (dr.ssa __________ e dr. __________)
hanno concluso:
"
(…)
Dal profilo psichiatrico il Dr. __________, la signora __________ ed il
Dr. __________ presentano un riassunto della situazione medica generale della
loro paziente a partire dal 2019 e dichiarano, a pagina 8,
che
è parere di tutti i curanti che si tratta di un
caso clinico complesso, critico, allarmante che ha visto un progressivo
peggioramento negli anni.
Si tratta di un apprezzamento soggettivo di alcuni
certificati medici, peraltro già analizzati in precedenza e non di carattere
psichiatrico, senza che siano prodotti fatti nuovi, rispettivamente modificazioni
significative attuali di fatti noti che ci permettano di cambiare la nostra
posizione.
In effetti le conclusioni dello studio __________ sono:
Su fronte psichico confermiamo nuovamente le diagnosi sovraesposte,
evidenziando un progressivo peggioramento del quadro generale,
senza alcuna
indicazione di status, diagnosi e prognosi che non siano state in precedenza certificate
sia dallo studio psichiatrico sia da altri medici curanti.
Il referto dello studio __________ riporta in effetti
un riassunto del decorso clinico noto e compiutamente valutato sia in sede
peritale sia SMR. Non sono riportate chiare indicazioni oggettive di status che
permettano di discostarsi da quanto precedenza verificato.
Anche riguardo le modificazioni di trattamento
medicamentoso non sono fomiti dati aggettivi bensì riferimenti a verosimili
disturbi soggettivi riferiti dall'assicurata e non aggettivamente verificati.
La lista di medicamenti riportata nei precedenti certificati appare farmacologicamente
contraddittoria con ad esempio più medicamenti ansiolitici e ipnotici non privi
di effetti collaterali se assunti congiuntamente.
Somaticamente a più riprese il Dr. __________ pone
l'accento sul carattere fibromialgico dei disturbi patiti dall'A:
manifesta
fibromialgia vista la presenza di numerosi punti dolenti alla digito-pressione
soprattutto ripartiti all'emisoma sinistro (dalla regione
cervico-scapolo-omerale fino all’avambraccio e coscia-gamba).
Anche relativamente alla cefalea (noto corteo
sintomatologico della fibromialgia unitamente ai disturbi del sonno, alla
difficoltà ad addormentarsi, ai frequenti risvegli notturni ed al sonno non ristoratore),
abbastanza assillante, questa ha mostrato un certo miglioramento (specie per
quanto riguarda gli attacchi più rilevanti) da quando (12.2020) è stata
introdotta terapia preventiva.
D'altro canto lo stesso Dr. __________ evidenzia come
ai suoi occhi la situazione più allarmante da un punto di vista somatico sia
soprattutto dovuta alla presenza dei
fattori di rischio determinati dal sovrappeso,
eventualmente dalla tendenza farmaco resistente della pressione arteriosa.
...
Di più lo stesso Dr. __________ sottolinea l'importante
riduzione dell'esercizio fisico con riflessi sulla perturbazione del sonno
con
slatentizzazioni della prima fase e tendenza alla frammentazione (nonché con
relativa rimuginazione ed ansie notturne),
nell'ottica sia della fibromialgia,
come sopra espresso, sia del noto disturbo depressivo ricorrente.
Giova qui ricordare come l’intervento bario-gastrico a
cui l'A si è sottoposta, ha portato, così come attestato dal Dr. __________, ed
un calo ponderale significativo,
con relativo conseguente verosimile miglioramento
delle condizioni generali dell'A a ricomprendere anche
l'insonnia cronica
con risvegli frequenti nell'ambito dell'obesità di grado II secondo OMS,
così come era classificata l'A stessa al momento di sottoporsi al sopracitato
intervento bariatrico. Ricordo in ogni caso come al bilancio sonnologico con
poligrafia del 30.04.2020 le apnee non fossero state nemmeno oggettivate ma era
emerso un disturbo ventilatorio del sonno di grado lievissimo verosimilmente
nel contesto della sindrome ansiosa depressiva e
dell'insonnia cronica.
Riguardo la mail del 05.09.2022 in cui viene riferito
circa un ricovero dell'A presso la Clinica __________ non sono riportate
informazioni mediche che ci permettano di prendere una posizione diversa da
quella sopra esposta.
In conclusione in assenza di fatti nuovi,
rispettivamente di modificazioni significative di sono ancora valide le
conclusioni del rapporto finale SMR redatto nel marzo 2020.” (pag. 567-568
incarto AI)
Con
il ricorso l’assicurata ha prodotto il rapporto di degenza dal 31 agosto 2022
al 29 settembre 2022 presso la Clinica __________ di __________. Per quel che
concerne la valutazione, il decorso e le proposte terapeutiche gli psichiatri della
Clinica (dr.ssa __________, dr.ssa __________ e dr. __________) hanno osservato
(sottolineatura del redattore):
"
(…)
Valutazione, decorso e proposte:
La paziente è stata accolta volontariamente in __________,
e si è dimostrata da subito collaborante con l’equipe.
Il quadro nelle prime fasi era caratterizzato da
deflessione timica, importanti quote d’ansia, ritiro sociale ed apatia,
anergia, anedonia.
Inoltre, agli approfondimenti sono emerse
somatizzazioni algiche osteomuscolari e cefalea, limitazioni della mobilità, difficoltà
nella gestione delle proprie relazioni e scarsa capacità di proiettarsi nel
futuro.
L’analisi della storia di vita personale, unitamente
all’osservazione clinica, ci consentono di porre diagnosi di episodio
depressivo di media gravità.
Per quanto concerne la terapia farmacologica
psichiatrica è stata proseguita l’assunzione della terapia in ingresso composta
da Cymbalta a scopo antidepressivo, ridotto senza giungere a sospensione e
successivamente associato ad Escitalopram come terapia antidepressiva in
add-on.
Durante il ricovero è stata rivalutata terapia con
Trittico a scopo ipnoinducente, riducendo il dosaggio del farmaco ed inserendo
in terapia Atarax.
Inoltre, è stato inserito Lyrica al fine di ridurre le
algie e le quote d’ansia in accordo con il neurologo curante.
La paziente ha inoltre assunto Relaxane dalla riserva
per stemperare stati di tensione.
Alla Signora RI 1 sono state prescritte misure
fisiorilassanti al fine di stemperare la tensione psico-fisica e di ridurre le
algie e le limitazioni della mobilità anche in considerazione dell'importante
variazione ponderale a seguito di chirurgia bariatrica.
È stato prescritto un trattamento di ergoterapia al
fine di aiutarla nella pianificazione della propria giornata e migliorare quindi
l'autonomia una volta dimessa.
Per quanto concerne la terapia farmacologica somatica,
è proseguita l'assunzione della terapia in ingresso che comprendeva Torasemide,
ed Inderal per ipertensione arteriosa.
Proseguita ma ridotta senza giungere a sospensione
terapia antipertensiva con Candesartan, con buon controllo pressorio globale ed
al fine di ridurre fattori di rischio per episodi ipotensivi da dumping
syndrome.
La paziente ha assunto inoltre Magnesio per crampi,
Pantoprazolo come gastroprotettore, vitamine per prevenire stati carenziali
anche considerato il possibile ridotto assorbimento di nutrienti conseguente a chirurgia
bariatrica.
Sempre in considerazione dell'intervento chirurgico di
bypass gastrico, è stata posta particolare attenzione alla dieta ed all'idratazione,
anche in conseguenza di episodio lipotimico riferibile a dumping syndrome ed
allo stato di disidratazione concomitante, verificatesi a ridosso dell'ingresso
nella notte tra il 31.08.2022 ed il 01.09.2022.
Assunti Brufen e Dafalgan dalla riserva per algie
somatiche osteo-muscolari.
In una occasione ha assunto Bulboid per stipsi.
Dalla riserva inoltre la paziente ha assunto Eletriptan
per emicrania con aura.
Nelle fasi finali di ricovero il quadro mostrava un
sensibile miglioramento del tono dell'umore, una riduzione delle quote d'ansia
che, seppur ancora presenti, si manifestavano con minore intensità e frequenza.
Aumento della spinta vitale e della progettualità,
mimica più distesa e sorridente, riduzione delle somatizzazioni algiche.
Viene dunque confermata la data di dimissione
concordata.
Termina il ricovero con dimissione ed invio al
domicilio, si riaffida al curante per il proseguimento ambulatoriale del percorso.”
(doc. B pag. 2-3)
Con
annotazioni 12 dicembre 2022 il medico SMR dr. Prolo ha di conseguenza
rilevato:
"
La lettera di uscita dalla Clinica __________
riporta un apprezzamento diagnostico e di status non significativamente diverso
da quanto valutato in perizia dal Dr. __________ il 05.02.2022 (il perito psichiatrico
della perizia __________; n.d.r.); non vi è, inoltre, alcuna variazione
sostanziale di trattamento farmacologico. Tra l’altro gli psichiatri Dr.ssa __________,
Dr.ssa __________, Dr. __________ scrivono che per quanto concerne la terapia
farmacologica psichiatrica è stata proseguita l’assunzione della terapia in
ingresso. Con alcune modifiche (inserimento di Lyrica e Trittico), l’assicurata
all’uscita mostrava un sensibile miglioramento del tono dell’umore.
Non vi è, dunque, alcuna evidenza di un peggioramento
rispettivamente di uno status oggettivo diverso rispetto a quanto evidenziato
in perizia due anni or sono rispettivamente appare verosimile un ulteriore
miglioramento all’uscita dalla Clinica il 29.09.2022.
In assenza di dati oggettivi che giustifichino uno
stato di salute significativamente diverso rispetto a quanto valutato in
precedenza, non ho elementi per modificare le precedenti prese di posizione
SMR.” (Doc. VI/1)
Visto
quanto sopra, questo TCA non può che aderire alle convincenti conclusioni dei
medici SMR, che non sono state del resto smentite da alcun medico curante.
Va
qui ricordato che
per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici
regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni
mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale
dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di
esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una
misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le
decisioni in ambito medico nei singoli casi.
Scopo
e senso del disposto come pure dell’art.. 49 OAI risiedono nella possibilità,
per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli
aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro
specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la
capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una
chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale.
Sulla base delle indicazioni del SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si
può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (cfr. STF
9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in
SVR 2009 IV n. 56 p. 174, con riferimenti).
Visto
che lo stato di salute dell’assicurata è rimasto invariato rispetto alla
precedente decisione, non vi è quindi motivo per ammettere un peggioramento della
capacità nello svolgimento delle mansioni casalinghe.
Confermata
quindi l’assenza di un grado d’invalidità pensionabile, la decisione impugnata risulta
corretta. Il ricorso va pertanto respinto.
2.7.  Secondo
l'art. 69 cpv. 1bis LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in
concreto (cfr. la disposizione transitoria dell’art. 83 LPGA in combinazione
con gli art. 61 lett. a e f
bis
LPGA nel tenore in vigore dal 1°
gennaio 2021) la procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle
assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta
a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402;
STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese di fr. 500 sono poste a carico
dell’insorgente.
Per questi motivi
dichiara e
pronuncia
1.  Il
ricorso è
respinto
.
2.  Le
spese di fr. 500 sono poste a carico della ricorrente.
3.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente                                           Il
segretario di Camera
giudice Raffaele
Guffi                                   Gianluca Menghetti