ti_gerichte · 35.2000.63 · 2000-06-08 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.07.2001 35.2000.63
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.07.2001 35.2000.63
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.07.2001 35.2000.63

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2000.00063
mm
Lugano
2 luglio 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 11 settembre 2000
di
__________
,
rappr. da: st.leg. __________,
contro
la decisione del 8 giugno 2000 emanata da
__________
,
rappr. da: St.leg. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 19
dicembre 1992, __________ - alle dipendenze della Casa per anziani __________ in
qualità d'ausiliaria di cure - è rimasta coinvolta, al volante della propria
autovettura, in un incidente della circolazione stradale
,
avvenuto in territorio del Comune di __________.
A causa
del sinistro, l'assicurata ha riportato un trauma indiretto alla colonna
cervicale, contusioni toraciche ed una contusione cranica a sinistra senza
commotio
cerebri
.
Il caso è
stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni assicurative.
1.2.   Con
decisione formale 14 dicembre 1999 - a conferma di quanto già comunicato al
patrocinatore dell'assicurata nel corso del maggio 1996 (doc. _) -
l'assicuratore infortuni ha negato, a decorrere dal 1° maggio 1996, la propria
responsabilità relativamente ai disturbi, sia fisici che psichici, accusati da
__________. A prescindere dall'aspetto eziologico, all'assicurata è stato
rifiutato il riconoscimento di una rendita d'invalidità, giacché i disturbi di
cui essa è portatrice non inciderebbero sulla sua capacità di guadagno (cfr.
doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurata
(cfr. doc. _), la __________, in data 8 giugno 2000, ha sostanzialmente
ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso 11 settembre 2000, __________, sempre patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che l'assicuratore LAINF convenuto venga condannato a
versarle una rendita d'invalidità del 20% (cfr. I, p. 7).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…).
Nel caso in esame la __________ ha ritenuto di
classificare l'incidente in cui è stata coinvolta la signora __________ quale
infortunio di media gravità all'interno della categoria medio grave.
A mente dell'assicurazione si tratterebbe infatti
di un incidente come quelli che si verificano quotidianamente un po’ ovunque e
ha così concluso, in applicazione della giurisprudenza menzionata nella STF 115
V 133, nella mancanza, a suo parere, di nesso di causalità adeguata fra
l'infortunio e le sue conseguenze.
Per queste ragioni ha negato le prestazioni
richieste dalla signora __________.
… Contro questa decisione ricorre tempestivamente
la signora __________, essenzialmente per le ragioni che seguono.
Si conviene con la __________ sul fatto che
l'infortunio in cui è stata coinvolta la signora __________ può essere
considerato infortunio appartenente alla categoria di eventi di grado medio.
Contrariamente però a quanto considerato
dall'Istituto assicuratore, con riferimento ai sottogruppi nei quali il TFA ha
suddiviso gli eventi di grado medio, devesi assegnare l'evento che ci occupa al
sottogruppo di infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto di detta
categoria.
Dal rapporto di polizia si evince in particolare
come il veicolo del protagonista signor __________ è stato praticamente
distrutto, il medesimo signor __________ (il cui veicolo è stato sospinto verso
quello condotto dalla signora __________) ha subito una grave frattura del bacino,
il veicolo della signora __________ è stato danneggiato su più lati e la
conducente stessa ferita, come pure feriti gravemente sono stati di due
passeggeri del veicolo condotto dal signor __________, pure ferito leggermente
ed il cui veicolo ha pure subito ingenti danni.
Il rapporto di polizia sottolinea la gravità
dell'incidente (il passeggero __________ era ritenuto in pericolo di morte),
gravità che aveva portato all'immediato intervento anche del SIR.
Oggettivamente non appare pertanto condivisibile
l'opinione della __________ secondo la quale si sarebbe trattato di un
incidente come ne capitano regolarmente un po’ ovunque: dei tre veicoli
coinvolti uno era completamente distrutto e due fortemente danneggiati mentre
tutte e cinque le persone coinvolte come conducenti o passeggeri hanno subito
delle lesioni, in parte anche molto gravi.
Con riferimento alla menzionata giurisprudenza
del Tribunale Federale, trattandosi dunque di un evento di grado medio del
sottogruppo superiore.
Basta pertanto che uno solo dei fattori elencati
dall'alta Corte Federale quali requisiti oggettivi ricorra per ammettere
l'esistenza del nesso causale adeguato necessario per obbligare l'assicuratore
LAINF ad erogare delle prestazioni.
Nel caso della signora __________ vi è stata una durata
eccezionalmente lunga della cura medica (v. elenco dei ricoveri e delle
degenze), accompagnata forse anche da una cura medica probabilmente errata:
l'attività lavorativa è stata ripresa troppo presto, con la conseguenza che la
muscolatura interessata dal "colpo di frusta" non ha avuto modo di
godere del necessario rilassamento, soprattutto per il tipo di lavoro
fisicamente impegnativo (ad es. sollevamento di pazienti) svolto dalla signora
__________ quale ausiliaria di cure in una casa per anziani: si veda a tal
proposito in particolare quanto attestato dalla Clinica __________ nel rapporto
del 8 settembre 1993 ove si conferma che fino a quel momento non era stata
attuata alcuna terapia efficiente, come pure quanto riferito dal Dr. __________
nel suo referto del 19 gennaio 1994.
Va poi anche ricordato che tuttora la signora
______ accusa dolori somatici persistenti (v. atti medici in atti).
La signora __________ ha tentato di riprendere
l'attività lavorativa a più riprese, purtroppo senza il dovuto esito malgrado
gli sforzi profusi.
Il Comune di __________ ha infine risolto di
sciogliere il rapporto di lavoro con la signora __________, ciò che ha
costituito un'ulteriore conseguenza negativa determinata dall'infortunio
medesimo.
… In via subordinata, quand'anche si volesse
considerare (come ritenuto dalla __________) l'evento appartenente alla
categoria degli eventi di media gravità del sottogruppo medio, poiché ricorrono
contemporaneamente più fattori di quelli chiesti dalla giurisprudenza del TFA,
si deve ammettere l'esistenza del nesso causale adeguato fra l'infortunio e la
conseguente incapacità lavorativa stabilita in ragione del 20% (v. in
particolare il referto del Dott. __________)
" (I).
1.4.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
VII).
in
diritto
2.1.   Oggetto
della lite é soltanto la questione a sapere se la ricorrente presenta ancora
dei postumi - organici e/o psichici - dipendenti dall’infortunio del 19
dicembre 1992.
2.2.   Giusta l’art.
6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni
assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale, d’infortunio non
professionale e di malattie professionali.
2.3.   Secondo l’art.
10 LAINF, l’assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d’infortunio e, se parzialmente o totalmente incapace al lavoro, all’indennità
giornaliera in forza dell’art. 16 LAINF.
Inoltre,
a norma dell’art. 18 LAINF, l’assicurato invalido a seguito d’infortunio ha
diritto alla rendita d’invalidità.
2.3.1.   Va comunque
ricordato che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte
dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità,
morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.3.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità della assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286;
DTF 117 V 365 in fine).
2.3.3.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causa­lità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione
negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per
rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in
cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli
infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché fondarsi direttamente
sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma
all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte
Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio
propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa
fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in
fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale.
"È noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la
loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica
dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
dolori somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia
distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.3.4.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige
una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U221,
p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
La somma
Istanza ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più
potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del
nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità
fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un
“colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il
metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti,
statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso
d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di
lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza
di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid.
5d/bb).
2.3.5.   Alla luce dei
principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a
dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario,
dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei
disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF
122 V 415=SVR 1997 UV85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA 17.3.1995 in
re Z.; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton
Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (vedi al proposito: DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82).”
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV85, p. 310).
2.4.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale (cfr. DTF 117 V 369).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b.
In caso
contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata,
trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati
dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U395, p. 316ss. consid.
3 = SVR 2001 UV1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
2.5.   Nella
presente fattispecie, in data 19 dicembre 1992, __________ rimasta coinvolta in
un incidente della circolazione stradale
, avvenuto
sulla strada cantonale che da __________ porta a __________, in territorio del
Comune di __________.
L'assicurata
è stata immediatamente ricoverata presso l'Ospedale regionale di __________ (),
dove è rimasta degente sino al 22 dicembre 1992. I sanitari le hanno prescritto
l'utilizzo di un collare morbido ed instaurato una terapia medicamentosa
conservativa (Ponstan e Torecan - cfr. doc._).
Posteriormente
alla dimissione dall'____________________ è stata seguita dal suo medico
curante, il dottor __________, il quale ha attestato la chiusura della cura
medica per il 19 febbraio 1993 ed una ritrovata piena capacità lavorativa a
decorrere dal 2 febbraio 1993 (cfr. doc. _).
In data 7
aprile 1993, il datore di lavoro della ricorrente ha annunciato una ricaduta
dell'infortunio del dicembre 1992 (cfr. doc. _). Il dottor __________ -
interpellato al proposito dalla __________ - ha fatto stato di una
recrudescenza della sintomatologia algica a livello del capo, del collo e del
dorso, con inabilità lavorativa del 50% dal 2 aprile 1993 e completa dal 9
aprile 1993 (cfr. doc. _).
La
ricorrente è stata successivamente sottoposta ad innumerevoli accertamenti
specialistici, di varia natura, allo scopo d'individuarne l'eziologia:
-
rapporto
7.5.1993 del Servizio di neurologia dell'__________
:
"
(…).
Le cervicalgie con irradiazione al vertice e la
sensazione di "stordimento-dondolamento" manifestata dalla paziente
sono probabilmente da ricondurre ancora al trauma distorsivo della colonna
cervicale. Il test di Shellong esclude con buona sicurezza un problema di disregolazione
ortostatica.
Per quanto riguarda gli episodi di vertigine
rotatoria accompagnata da nausea, ricordano invece un problema vestibolare pur
se all'esame clinico non si ritrovano elementi in questo senso; per un morbo di
Menière non vi sono elementi sufficienti. Non vi è un calo dell'udito ed il
ronzio alle orecchie bilateralmente accusato in modo saltuario dalla paziente
non è mai in relazione con le crisi.
Abbiamo comunque previsto un esame audiometrico
ed una prova calorica di eccitabilità vestibolare (la paziente verrà convocata
direttamente per questo esame), per ora abbiamo consigliato alla paziente di
rimanere il più possibile attiva per acquistare un sufficiente compenso
centrale dell'eventuale déficit vestibolare. A seconda del risultato dell'esame
__________ e dell'evoluzione dei sintomi decideremo in merito all'esecuzione o
meno di ulteriori esami
"
(doc. _);
-
rapporto
15.7.1993 del Servizio di neurologia dell'__________
:
"
(…).
Sequela di sintomi difficilmente inquadrabili in
un'entità nosologica precisa, probabilmente riconducibile al trauma distorsivo
della colonna cervicale.
Tenuto conto della tendenza alla cronicizzazione
abbiamo programmato una risonanza magnetica della fossa posteriore della
colonna cervicale alta all'esclusione per esempio di un'anomalia al transito cervico-occipitale
e di una lesione legamentaria.
Nel contempo verrà pure eseguita una radiografia
funzionale della colonna cervicale
" (doc. _);
-
rapporto
5.8.1993 del Servizio di neurologia dell'__________
:
"
(…).
La risonanza magnetica cerebrale risulta
perfettamente normale, per contro le radiografie della colonna cervicale hanno
mostrato un raddrizzamento patologico della lordosi fisiologica ed angolazione
tra le vertebre C5 e C6.
Questo reperto può spiegare almeno parte della
sintomatologia.
Dal punto di vista terapeutico sono indicate
sedute di prudente manipolazione chiropratica allo scopo di sbloccare il
sopraccitato segmento e ristabilire le catene cinetiche
" (doc. _);
-
rapporto
8.9.1993 della __________
:
"
(…).
Bei Status nach indirektem HWS-Trauma mit Hyperextensionsmechanismus
im Dezember 92 besteht nach wie vor ein ausgeprägtes Beschwerdebild mit Nackenschmerzen
sowie muskulärer Ausstrahlung in die obere Extremität sowie entlang der BWS. Zusätzlich
noch Induktion von Migräne. Die Patientin arbeitet nach wie vor 100% als Krankenschwester
in einem Altersheim für pflegebedürftige. Die körperliche Belastung dort ist doch
erheblich, auch wurde keine effiziente Therapie bis anhin durchgeführt. Wir würden
deshalb empfehlen, die Patientin arbeitsunfähig zu schreiben und sie für eine stationare
physiotherapeutische Behandlung mit Muskelaufbautraining für Nacken- und Rückenmuskulatur
während ca. 3-4 Wochen einzuweisen. Dies könnte auch in ______ in der ________ geschehen
" (doc. _);
-
rapporto 19.1.1994 del dottor __________, spec. FMH in
fisiatria e riabilitazione
:
"
… a mio parere, dopo una prima visita, anamnesi
approfondita e studio della documentazione messami a disposizione, si tratta di
una paziente con uno stato dopo un politrauma con colpo di frusta cervicale e
lombare, così come "strappi muscolari" generalizzati dopo una
collisione in macchina senza aver allacciato la cintura ad una velocità di 70
km/h.
Visto che la paziente ha continuato a lavorare a
tempo pieno come aiuto infermiera in una casa per anziani non c'è mai stata la
possibilità di un rilassamento muscolo-tendineo ed il tutto si è indirizzato in
un "circolo vizioso" delle parti molli a parte la problematica
segmentale precisa sia a livello della colonna cervicale che lombare.
Concordo assolutamente con la valutazione della
Clinica __________ del 08.09.93 sul fatto che sia indicata una cura stazionaria
molto intensiva al più presto possibile, soprattutto con lo scopo di eliminare
tutti i fattori secondari dei postumi infortunistici per poter in seguito
concentrarsi (anche ambulatoriamente) sui problemi segmentali più precisi che
attualmente sono celati sotto il "fa male dappertutto" della paziente
" (doc. _);
-
rapporto
10.5.1994 della Clinica di riabilitazione di __________
:
"
Das Therapieprogramm bestand aus Einzelheilgymnastik,
Rückengymnastik im Wasser, Wandergruppe, Rückenschule, Heublumenwickel,
Massage. Schwerpunkte der Behandlung lagen im Finden von Entlastungsstellungen,
Atmungsübungen zur Entspannung sowie in der Schulung der Körperwahrnehmung. Es
könnte insgesamt gesehen jedoch keine Schmerzreduktion erzielt werden, punktuell
traten zeitweise Verbesserungen ein während sich an anderen Stellen die
Schmerzen verstärkten. Wir konnten keinen Therapieansatz finden, der über
längere Zeit anhält. Diese Erfahrung was für Frau __________ sehr deprimierend,
da sie grosse Hoffnungen in den Aufenthalt gesetzt hatte.
Zur Verarbeitung der Unfallfolgen wurde
begleitend eine Gesprächstherapie durchgeführt. Auffallend war in den
Gesprächen eine intensive Beschäftigung mit dem eigenen Körper (früher im Sport
ausgelebt), so sämtliche Missempfindungen in hypochondrischer Manier minuziös
ausgelebt und beschrieben werden. Gleichzeitig besteht eine grosse Verunsicherung
über die Zukunft. Es ist anzunehmen, dass das Beschwerdebild durch eine psychogene
Komponente im Sinne einer psychosomatischen Überlagerung von Restbeschwerden mitverursacht
wird. Um eine drohende psychische Dekompensation rechtzeitig abzuwenden, wäre
eine Weiterführung der Gespräche unbedingt sinnvoll. Es wurde Frau __________
eine entsprechende Adresse mitgeteilt (Dr. med. __________ ).
Es wurde weiterhin eine neuropsychologische
Abklärung durchgeführt, hier zeigte sich eine leichte neuropsychologische
Funktionsstörung mit zusätzlicher ausgeprägter, algogenbedingt reduzierter
Belastbarkeit. Bei zeitlich deutlich begrenzter
Dauerbelastbarkeit und guter Kooperation finden sich bei einem
durchschnittlichen Leistungsniveau deutliche Hinweise auf reduzierte Aufmerksamkeitsleistung,
reduzierte Informationserfassung sowie verminderte Frischgedächnisleistungen,
sobald die inhaltliche Komplexität steigt. Die Befunde weisen auf eine
Umschriebene leichte neuropsychologische Funktionsstörung hin, wie wir sie
öfters nach Traumen der Halswirbelsäule beobachten.
In der darauf durchgeführten Ergotherapie zeigte
sich deutlich die schmerzbedingte herabgesetzte Belastbarkeit. Auch hier
bestand ein ausgeprägtes Bedürfnis über die jetzige Situation zu sprechen.
Beurteilung
:
Cervico-thoraco-lumbo-spondylogenes
Schmerzsyndrom mit Tendenz zur Ausbreitung in Arme
und Beine bei Status nach Schleudertrauma HWS sowie multiplen Thorax- und LWS-Kontusionen,
bei vorbestehendem Flashrücken.
Im Rahmen dieser Hospitalisation konnte trotz
intensiven physiotherapeutischen Massnahmen keine Schmerzreduktion erzielt
werden.
Die Verarbeitung der Unfallfolgen ist für die
Patientin sehr schwierig, eine Weiterführung der bereits hier begonnenen
stützenden Gesprächstherapie wäre sinnvoll. Eine entsprechende Adresse wurde
der Patientin vermittelt.
Wir vereinbarten weiterhin mit dem Arbeitgeber,
dass Frau __________ Halbtags eine leichte Tätigkeit zugewiesen wird, sobald
sie dazu körperlich in der Lage ist. Mit diesem Vorgehen ist die Patientin
einverstanden
" (doc. _);
-
rapporto 26.9.1994 della Clinica di reumatologia dell'Ospedale __________
:
"
(…).
Frau __________ erlitt am 19.12.1992 einen
Autounfall mit Kopfkontusion und HWS-Distorsion sowie multiplen Thoraxkontusionen
und Kontusion der LWS. Initial litt sie an einem cervico-spondylogenen Syndrom
rechts, im Verlauf leidet sie nun an einem sekundär generalisierten
Schmerzsyndrom. In den bereits durchgeführten ausgedehnten bildgebenden
Untersuchungen (unter anderem MRI von Schädel, HWS, BWS und LWS) liess sich
keine signifikante traumatische Schädigung nachweisen. In Uebereinstimmung mit
der in ________ durchgeführten psychologischen Abklärung sind wir der Meinung,
dass das Beschwerdebild durch eine psychogene Komponente im Sinne einer psychosomatischen
Ueberlagerung von Restbeschwerden mitverursacht wird. Die von uns
vorgeschlagene psychiatrische Abklärung wurde von der Patientin vehement
abgelehnt. Eine neuropsychologische Abklärung wurde ebenfalls bereits in
_______ durchgeführt: Es zeigte sich eine leichte neuropsychologische
Funktionsstörung mit zusätzlicher ausgeprägter schmerzbedingt reduzierter
Belastbarkeit.
Durch die durchgeführten physiotherapeutischen
Massnahmen (funktionelle Bewegungstherapie, Therapie im Bewegungsbad, Fango,
Massage und Elektrotherapie nach dem TENS-Prinzip) sowie durch die medikamentöse
Therapie mit Parafon liess sich keinerlei Verbesserung der Beschwerden
erreichen. Eine Weiterführung der Physiotherapie ist daher unseres Erachtens
nicht indiziert.
Wir haben mit der Patientin die Wichtigkeit einer
regelmässigen körperlichen Betätigung und eines geregelten Tagesablaufs
besprochen. Unseres Erachtens ist nun die Eingliederung der Patientin in den
Arbeitsprozess im Vordergrund. Bereits in _______ wurde mit der Vorgesetzten
der Patientin eine Arbeitsaufnahme Halbtags mit Zuweisung einer leichten
Tätigkeit besprochen, dies sollte nun in den nächsten -4 Wochen erfolgen. Im
weiteren verlauf ist aus rheumatologischer Sicht eine langsame Steigerung der Arbeitsfähigkeit
zu erwarten. Frau _____ erhofft sich von einer Akupunkturbehandlung eine
Reduktion ihrer Beschwerden, ein diesbezüglicher begrenzter Therapieversuch
kann unsererseits unterstützt werden. Eine psychiatrische Betreuung zur
Verarbeitung der Unfallfolgen wurde bereits durchgeführt, zur Zeit lehnt die
Patientin aber eine weitere psychiatrische Betreuung ab. Sollte sich im
weiteren Veraluf die Frage nach der unfallbedingten Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit stellen, empfehlen wir diesbezüglich eine Begutachtung zu
veranlassen
" (doc. _);
-
rapporto
30.1.1995 del dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia
:
"
(…).
L'assicurata, in data 19.12.'92, è stata vittima
di un incidente della circolazione riportando una contusione al torace, al
collo, alla schiena ed una lieve commotio cerebri in contusione cranica.
In un primo tempo si
considerava che i problemi fisici riportati dall'incidente potevano essere
risolti in un periodo relativamente breve.
L'assicurata continuava però ad accusare delle
difficoltà sotto forma di dolori al capo, al collo e al dorso.
Vennero poi effettuati degli esami approfonditi
di tipo neurologico e neuroradiologico che misero in evidenza uno stato
patologico delle vertebre C4, C5 e C6 su un probabile colpo di frusta che
l'assicurata avrebbe riportato durante l'incidente.
Più tardi vennero anche evidenziati dei problemi biomeccanici
a livello della colonna vertebrale con discopatia L5-S1 e con spondilolistesi
L5-S1.
Solo in un secondo tempo venivano messi in evidenza
dei problemi di tipo psichico a carattere depressivo (rapporto della Dr.ssa
__________ del 14.11.'94).
L'assicurata, nei suoi antecedenti, non segnala
particolari difficoltà di ordine psichico. Avrebbe per contro ora delle
difficoltà psichiche legate ai problemi di tipo somatico: in particolare modo
sopporta male i dolori, non riesce più a svolgere i lavori ai quali prima era
abituata, è diventata una persona ipersensibile.
Ha pure sviluppato l'impressione di non essere
stata seguita in modo adeguato durante i vari ricoveri.
Evidenzia inoltre una grossa incomprensione nei
confronti degli Enti assicurativi che, a suo modo di vedere, non
riconoscerebbero in modo giusto e corretto i suoi disturbi.
Clinicamente, a livello psichiatrico, questa
assicurata non presenta dei disturbi particolari e in particolar modo non si
sono riscontrati disturbi a livello intellettivo o neuropsicologico.
Non esistono nemmeno problemi cognitivi maggiori.
A livello affettivo troviamo unicamente una
sintomatologia reattiva legata alla situazione momentanea di frustrazione che
apporta un lieve disturbo d'ansia.
Sul piano psichiatrico è quindi unicamente
ammissibile un disturbo da dolore somatoforme.
In questo caso si tratta effettivamente di
un'alterazione della percezione della sintomatologia dolorosa con un'ipervalutazione
dei sintomi senza un chiaro referto corrispondente a livello neurologico.
Sappiamo che risulta estremamente difficile
apporre questo tipo di diagnosi nelle patologie da trauma cervicale.
In effetti, i disturbi post-traumatici
evidenziati da questi pazienti possono assumere delle tinte multiformi: le
alterazioni sono poco specifiche e frequentemente non si riscontra un correlato
anatomopatologico alla sintomatologia.
Probabilmente a livello di questo tipo di trauma
non è possibile dare un'interpretazione partendo solo da un punto di vista
meccanicistico o puramente psicologico-psichiatrico. Gli Enti assicurativi sono
frequentemente confrontati con questo tipo di difficoltà poiché la ricerca
causale alla patologia del paziente è solo raramente soddisfatta.
I criteri attualmente a disposizione non
soddisfano né l'Ente assicurativo né l'assicurata: i primi tendono a ritenere
la posizione dell'assicurata come una posizione aggravante mentre i secondi
ritengono che l'Ente assicurativo non voglia riconoscere in modo adeguato e
corretto i disturbi post-traumatici.
Questa situazione conflittuale porta, in genere,
ad un aggravamento della sintomatologia del paziente che a lungo andare cronicizza
e fissa la sua problematica al trauma e, presto o tardi, l'Ente assicurativo
sarà costretto a riconoscere una causalità diretta fra le lesioni subite e i
disturbi attualmente presenti.
Ripeto: sono sempre difficili da valutare gli
esiti, i postumi, di una lesione da colpo di frusta o altri traumi a livello
della colonna vertebrale.
In questo caso possiamo effettivamente assistere
ad una continuità sintomatica con tendenza alla cronicizzazione del disturbo.
Referti obiettivabili al disturbo dell'assicurata
esistono ma, in qualche modo, sono considerati insufficienti per le difficoltà
da lei presentate.
Si tratta quindi di un problema di
interpretazione e di lettura del discorso sintomatico in correlazione con le
manifestazioni anatomopatologiche
"
(doc. _);
-
rapporto 28.8.1995 del Servizio di neurologia
del __________
:
"
(…).
Les différents examens radiologiques pratiqués
par le passé n'ont pas permis d'observer de lésion ostéo-ligamentaire ou
cérébrale posttraumatique. Lors d'une expertise psychiatrique en avril 1994,
l'expert a retenu un état d'anxiété léger, ainsi que des troubles algiques somatoformes,
pour lesquels une atteinte à l'intégrité avec incapacité de travail de 20% a
été retenue.
L'examen neurologique actuel est caractérisé par
un syndrome douloureux diffus des parties molles (de type fibromyalgique),
ainsi que par un hémisyndrome subjectif droit, sans signes d'atteinte organique
central ou périphérique associée.
La symptomatologie actuelle est caractéristique
d'un syndrome posttraumatique, où prédominent les éléments suivants:
-   des
cervico-dorso lombalgies en relation avec une polyinsertionite, associées à un
syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire (myofascial
pain),
-   des
brachialgies et des cruralgies droites associées à un hémisyndrome droit à
prédominance sensitive, subjectif, sans signes (ni irritatifs, ni déficitaires)
d'atteinte radiculaire ou centrale; ce diagnostic a pu être posé sur la base
des caractéristiques de l'examen clinique, les résultats des examens neuroradiologiques
ainsi que de l'examen des potentiels évoqués somatosensoriels normal
-   des
céphalées mixtes, à caractère migraineux et tensionnel
-   des
acouphènes bilatéraux avec des vertiges chroniques (sans signes d'atteinte
vestibulaire ni centrale, ni périphérique aux examens oto-neuro-vestibulaires
et aux potentiels évoqués auditifs du tronc)
-   un
léger état d'anxiété chronique.
Il s'agit d'une symptomatologie bien connue après
traumatismes indirects de la colonne, cervicale en particulier; dans un
pourcentage réduit des cas, ces symptômes ont tendance à persister de façon
chronique, entraînant d'importantes conséquences sur le plan du fonctionnement
social. Madame __________ présente plusieurs facteurs qui sont jugés
aggravants, et prédisposent à une évolution chronique: l'âge, le sexe féminin
et l'absence dans la phase aiguë du syndrome douloureux (en particulier des
cervicalgies) d'un traitement antalgique maximal.
Du point de vue thérapeutique, nous préconisons
une nouvelle prise en charge physiothérapeutique dans un centre où le personnel
médical et paramédical a l'habitude de prendre en charge ce type de pathologies
(par exemple un séjour de 3 à 4 semaines à Loèche- les-Bains avec
physiothérapie active maximale, pouvant ensuite être poursuivie ambulatoirement).
Un traitement par des médicaments pouvant augmenter le seuil de la douleur nous
paraît aussi indiqué, à des dosages très lentement progressifs (par ex. sous
forme de Fluctine, amitriptyline ou un autre anti-dépresseur à action sérotoninergique).
L'introduction d'un tel traitement, bien que toujours refusé par la patiente
(crainte d'effets secondaires importants, de dépendance, etc…) nous paraît
important si on considère que dans ces syndromes douloureux posttraumatiques
chroniques, un rôle probablement très important est joué par un mécanisme de
"fixation" de la douleur au niveau central, pour lequel on ignore
encore le mécanisme patho-physiologique précis. Un soutien psychologique
s'avère aussi généralement nécessaire, par un spécialiste ou par le médecin
traitant.
Du point de vue assécurologique, nous retenons
les éléments suivants:
-   Compte
tenu des aspects psychiatriques (cf expertise de janvier 1995 ainsi que la
présence d'un syndrome douloureux chronique, une atteinte à l'intégrité globale
de maximum 20% peut être accordée.
-   Nous
retenons une incapacité de gain d'origine posttraumatique de 15% maximum. Ceci,
compte tenu des facteurs aggravants sus-décrits et de l'évolution naturellement
présentée par ces cas sur la base de l'expérience clinique générale. Ceci tient
aussi compte de l'état douloureux chronique.
-   Par
contre, du point de vue général, en considération surtout de la symptomatologie
algique (et des différents diagnostics sus-mentionnés), une incapacité de
travail de 100% pour une durée limitée d'encore six mois au maximum peut être
retenue.
Pendant
ce laps de temps, les efforts thérapeutiques sus-décrits pourront être
entrepris, et cette attitude devra être ensuite réévaluée
" (doc. _);
-
rapporto 13.8.1997 della dottoressa __________, spec. FMH in neurologia,
interpellata nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari ordinati
dall'assicurazione per l'invalidità
:
"
(…).
Sono passati 5 anni da un incidente stradale
d'importanza non rilevante e al proposito del quale la paziente stessa mi ha
descritto un meccanismo non del tipo "colpo di frusta" ma
semplicemente a carattere di distorsione cervicale (è stata investita sul lato
sinistro della propria auto dall'autoveicolo anteriore).
Ricorderò che- se l'incidente non ha comportato
nessun elemento evocatore di una commozione cerebrale - in nessun momento sono
state constatate turbe neurologiche obiettive e riferibili all'incidente.
Inoltre è da notare un'iniziale evoluzione favorevole con, dopo 2 mesi, una
ripresa del lavoro al 100% (della durata di sei mesi). In seguito c'è stato lo
sviluppo di una polisintomatologia soggettiva che ha condotto ad una miriade di
investigazioni di tutte le possibili specialità. Malgrado i risultati normali
degli esami, questi sono stati ostinatamente seguiti da varie forme di terapia
(psichica, reumatologica, fisioterapia stazionaria, medicamentosa, ecc.) che
naturalmente non hanno avuto nessun successo. Anzi la paziente asserisce ora di
stare peggio.
Se una piccola ernia del disco C5-C6 è stata recentemente
costatata alla MRI, questa non ha nessuna corrispondenza sul piano clinico, né
la paziente stessa verbalizza eventuali turbe di tipo radicolare C6.
Risponderò alle domande postemi come segue:
1) Si può confermare l'assenza di deficit neurologici (vedi perizia
__________ 28.08.1995)?
Si: l'ipoestesia sull'emicorpo non concorda con
un territorio d'innervazione fisiologico, non è dunque obiettivabile.
2) Dal punto di vista neurologico si può considerare lo stato della
paziente come stabilizzato oppure è prevedibile un peggioramento?
Lo stato neurologico della paziente è normale ed
è sempre stato normale. Un peggioramento obiettivabile non è constatabile. I
disturbi soggettivi non sono dunque di natura organica.
3)
Valutare l'attuale capacità lavorativa
della paziente in qualità d'ausiliaria di cura in una casa per persone anziane?
Da 4 anni la paziente non lavora più quale aiuto
infermiera in casa per persone anziane. Comunque vive una vita normale è madre
di una bambina piccola e guida la macchina. Non vedo nessuna controindicazione
per un reinserimento al lavoro in misura piena.
Osservazioni
:
durante il colloquio approfondito e soprattutto
dopo l'esame ho posto alla paziente le due domande cardinali:
-   A
che cosa lei stessa potrebbe attribuire il peggioramento dei suoi pretesi
dolori?
Non mi ha risposto, limitandosi a chiedere
soddisfazione per questi 5 anni di "vita d'inferno che ha vissuto
d'allora".
Le ho fatto notare che di per natura nel seguito
di un trauma l'organismo tenta di riorganizzarsi verso un miglioramento,
soprattutto in una giovane paziente sana. La paziente nega veementemente
eventuali problemi psichici.
-   Che cosa potrebbe migliorare il suo stato di
salute?
Anche a questa domanda la paziente scuote le
spalle reiterando la rivendicazione di un compenso (senza entrare pertanto nei
dettagli: ha rimesso la questione nelle mani del proprio avvocato)
" (doc. _);
-
rapporto 13.8.1997 del dottor __________, spec. FMH in ortopedia,
interpellato nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari ordinati
dall'assicurazione per l'invalidità
:
"
La valutazione di questo caso è resa difficile
dall'importante discordanza tra gli esami clinici, l'anamnesi e gli esami
radiologici. L'esame ortopedico odierno, malgrado le difficoltà legate alla
resistenza antalgica della paziente, non ha permesso di mostrare una chiara
limitazione. I dolori lamentati dalla paziente, sia al momento dell'esame che
dell'anamnesi, non possono essere correlati adeguatamente con una patologia osteoarticolare.
Gli esami radiologici a disposizione, in particolare quelli della colonna
cervicale, non mostrano instabilità o lesioni ossee.
In assenza di lesioni in questa paziente che
lamenta dolori da 5 anni, non posso che essere d'accordo con le diverse
diagnosi riportate negli atti "sindrome doloroso complessa della colonna
vertebrale con irradiazione non riferibile ad un dermatoma nelle gambe e nelle
braccia" clinica di __________ aprile '94, o con le conclusione del prof.
__________: "fino ad ora non si è potuto evidenziare lesioni osteolegamentari
o cerebrali post-traumatiche. L'esame neurologico attuale è caratterizzato da
una sindrome dolorosa diffusa delle parti molli, tipo fibromialgico, così come
di una emisindrome soggettiva dx, senza segni per una patologia organica
centrale o periferica associata".
Per quanto riguarda la capacità lavorativa, dal
punto di vista strettamente ortopedico e secondo l'esame odierno valuto
un'incapacità del 15-20% per i lavori pesanti, ed una capacità completa per un
lavoro adatto
" (doc. _);
-
rapporto 13.8.1997 del dottor __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, interpellato nell'ambito degli
accertamenti multidisciplinari ordinati dall'assicurazione per l'invalidità
:
"
(…).
Ci troviamo di fronte ad una A. che in generale è
ancora ben accessibile, ma che da l'impressione, specie alla visita organica,
di produrre un potenziamento del tutto, con una componente, nel sottofondo, di
tipo isteroideo-convertivo che si manifesta in una patoplastica piuttosto ricca
di interpretazioni soggettive per tutti i disturbi che la travagliano, i quali
sono vissuti in maniera quasi drammatica e gravemente inficiante la sua
capacità lavorativa.
Il collega dr. __________ e la dr.ssa __________,
dopo la visita, confermano questo chiaro potenziamento psicogeno che provoca
difficoltà nell'esame clinico generale.
Coscienza integra, senza dispercezioni od idee
deliranti, ma la sua ideazione è costantemente incentrata sui problemi derivati
dai noti disturbi soggettivi, con sensazione di essere stata trattata
ingiustamente dal profilo assicurativo.
La sua timia è leggermente disforica e si notano
anche disturbi d'ansia che tengono questa peritanda in uno stato di tensione endopsichica,
irrequietezza e preoccupazione eccessiva al riguardo di tutta la nota polisintomatologia
che trascina da anni.
Come detto le possibilità cognitive intellettive
non sono decisamente alterate, non abbiamo evidenziato elementi psicotici.
Come già codificato nella perizia del dr.
__________, non si possono oggettivare disturbi a livello intellettivo e neuropsicologico,
né della sfera mnestica o del suo potenziale ad esami visuo-spaziali e mnestici.
La serie di test psicometrici eseguiti dallo psicologo Sig. __________
escludono l'ipotesi di un danno cerebrale responsabile delle turbe accusate dall'A.
Praticamente non si trovano gravi alterazioni del
suo psichismo centrale e periferico, ma si nota un potenziamento psicogeno del
tutto, con massive elaborazioni di tipo ipocondriaco a colorito isteroideo, che
sembrano ben "fissatesi" nella sua mente e riprodotte con diligenza.
Alla luce degli atti e della nostra esplorazione,
questa peritanda è andata anche "imparando" ed amministrando tutta la
sua sintomatologia. Una reazione tendenziosa alla malattia è probabile. L'A. ha
affermato infatti che non firmerà nulla.
La sua personalità di fondo mostra tratti
d'immaturità, d'infantilità, con messa in atto di meccanismi di tipo
convertivo.
Dopo il noto incidente questa personalità premorbosa
si ripresenta con tratti più attenuati che si esprimono attraverso il noto
potenziamento psicogeno di tipo convertivo. L'emisindrome del corpo ds. rientra
in questo contesto.
Nel sottofondo si ha l'impressione che questa peritanda
teme un "crollo" della sua situazione sociale ed economica a seconda
della decisione presa circa la sua incapacità lavorativa.
Questo disturbo da Dolore Somatoforme dura ormai
da tempo, precisamente da dopo l'incidente del 1992, e con i vari interventi
medici è stato molto probabilmente potenziato.
Sembra non abbia voluto affrontare veri e propri
interventi psichiatrici con resistenze relative.
Diagnosi
L'A. presenta un Disturbo da Dolore Somatoforme,
con un potenziamento psicogeno del tutto ed una molto probabile reazione
tendenziosa alla malattia somatizzata al massimo, con meccanismi anche di tipo
regressivo e convertivo a colorito morbo di Charcot.
Il grado
d'incapacità lavorativa, dal profilo psichiatrico, può essere valutato
attualmente alla luce della nostra esplorazione, nelle sue professioni
esercitate prima ed affini, nella misura dello 0%.
Siamo dell'opinione che dal profilo psichiatrico,
l'A. non ha mai portato seri momenti invalidanti, sia alla luce dell'anamnesi
che da documentazione e dopo nostra esplorazione.
La neurologa dr.ssa __________ riconferma la
patologia psichica in atto da tempo, purtroppo cristalizzatasi, con momenti
iatrogeni, come da suo rapporto del 13.8.1997
" (doc. _).
2.6.   Una attenta
valutazione della documentazione medica agli atti permette senz’altro
d’affermare che nessuno degli specialisti che hanno avuto modo, man mano, di
visitare __________, é riuscito ad oggettivare delle lesioni strutturali di
carattere post-traumatico, suscettibili di spiegare la sintomatologia accusata
dall’assicurata.
Il TCA si
trova, pertanto, confrontato ad un caso in cui i disturbi avvertiti
dall’assicurata non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano
oggettivo. Normalmente, in casi del genere, la decisione non potrà che essere
sfavorevole all’interessata, nella misura in cui, non essendo stata
individuata, sul piano medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice
delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può certo riconoscere
l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento
traumatico assicurato (cfr., in questo senso, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversiche- rungsrechts, SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich
der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde,
ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit
der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem
Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit
überwiegender Wahrschein- lichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht
der Unfallversicherer ohne weiteres”).
Con la
giurisprudenza inaugurata con la nota sentenza S. (cfr. consid. 2.3.4.), il TFA
si é, tuttavia, scostato dal summenzionato principio, quando si é in presenza
di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale (idem per quel che riguarda i
traumi equivalenti - cfr. SVR 1995 UV23, p. 67 consid. 2).
A questo
preciso proposito, la nostra Corte federale ha ricordato che il fatto che in
molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili
mediante gli attuali mezzi tecnici, non deve spingere a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni loro rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
2.7.   __________,
in sede di ricorso, ha fatto valere di essere rimasta vittima proprio di un
trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, circostanza
quest'ultima pacificamente ammessa da diversi sanitari (cfr., ad esempio, doc.
_: rapporto d'uscita 22.12.1992 dell'____, doc. _
:
rapporto 7.5.1993
del Servizio di neurologia dell'___, doc. _: rapporto 8.9.1993 della
____________ e doc. _: rapporto 28.8.1995 del Servizio di neurologia del
__________).
La
dottoressa __________, neurologa consultata dall'UAI, ha per contro sostenuto
che la ricorrente, in occasione del noto incidente stradale, avrebbe riportato
una semplice distorsione cervicale, difettando un meccanismo del tipo
"colpo di frusta" (cfr. doc. _, p. 2).
Questa
Corte osserva, da parte sua, che il “colpo di frusta” classico non contempla
una contusione del capo, ciò che
in casu
é
invece, incontestabilmente, avvenuto (cfr. RAMI 1995 U221, p. 112: “Aus medizinischer
Sicht handelt es sich bei der gemeinhin als Schleudertrauma der HWS bezeichneten
Einwirkung um einen Beschleunigungsmechanismus an der HWS -
ohne Kopfanprall
- mit der dazugehörigen Diagnose einer Distorsion der HWS resp. des Nackens”;
cfr., pure, R. P. Steinegger, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Stand
der Diskussion, SZS 4/1995, p. 246). Tale tesi é stata, del resto, recentemente
confermata anche dal dottor B. Zumstein, già Primario del Reparto di
neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di Winterthur, autore della perizia 7
marzo 2001 che questo TCA aveva ordinato nel quadro della causa S. Z. c/ INSAI
(inc. 35.2000._):
"
(…).
Ausserdem hat der Patient eine Commotio cerebri erlitten,
was auf einen Kopfanprall schliessen lässt. Ein HWS-Trauma mit Kopfanprall schliesst
die Diagnose eines Schleudertraumas aus. Die Diagnosen Commotio cerebri und
Schleudertrauma sind nicht vereinbar. Es handelt sich ganz eindeutig um eine HWS-Distorsion
mit Abnickmechanismus, wobei die Art des Kopfanpralles unbekannt ist, aber ein solcher
sicher stattgefunden hat
"
(STCA 7.5.2001 consid. 2.3.).
D'altronde,
s
apere se l'assicurato ha lamentato
un traumatismo del tipo "colpo di frusta" classico oppure una
semplice distorsione del rachide cervicale, é una questione che può rimanere
insoluta, nella misura in cui la giurisprudenza non opera alcuna distinzione a
seconda che l'interessato abbia accusato un vero e proprio trauma
d'accelerazione oppure un meccanismo equivalente con distorsione della colonna
cervicale (RAMI 2000 U359 p. 29, 1999 U341 p. 408 consid. 3b e STFA 11.4.2000
in re V. [U 271/99]).
Nella
presente fattispecie, lo scrivente Tribunale ritiene, comunque, di non doversi
dilungare oltre a questo proposito. Infatti, secondo la giurisprudenza
dell'Alta Corte, il tema dell’esistenza del nesso di causalità adeguata va
affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce
dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla
colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel
quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate
turbe psichiche (
RAMI 2000 U397, p.
327ss.,
DTF 123 V
98ss. = SVR 1997 UV96, p. 349ss.; STFA 17.3.1995 in re Z., STFA 6.1.1995
pubblicata parz. in RAMI 1995 U221, p. 177; STFA 9.9.1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U221, p. 115; STFA 12.4.1991 in re N.).
In casu
- e l'abbondante documentazione medica esposta al considerando 2.5. lo dimostra
- si è assistito ad una progressiva sovrapposizione di disturbi di natura
psichica, i quali hanno viepiù assunto un ruolo predominante per rapporto ai
restanti disturbi. Ciò è stato, del resto, implicitamente riconosciuto da
__________ stessa, se è vero che, in sede di ricorso 11 settembre 2000, essa ha
discusso la fattispecie dal profilo della DTF 115 V 133.
A questo
proposito, va osservato che già gli specialisti del Servizio di neurologia dell'__________,
interpellati dall'assicurata durante la primavera/estate del 1993, erano
riusciti ad oggettivare soltanto parte dei disturbi da essa lamentati (cfr., in
particolare, il doc. _). La presenza di un chiaro sovraccarico psicogeno è poi
stata espressamente riconosciuta dai medici della Clinica di riabilitazione di
__________ (cfr. doc. _: "Es ist anzunehmen, dass das Beschwerdebild durch
eine psychogene Komponente im Sinne einer psychosomatischen Überlagerung von Restbeschwerden
mitverursacht wird" - la sottolineatura è del redattore) come pure,
successivamente, da quelli della Clinica di reumatologia dell'Ospedale
__________ (cfr. doc. _: "In Uebereinstimmung mit der in __________ durchgeführten
psychologischen Abklärung sind wir der Meinung, dass das Beschwerdebild durch
eine psychogene Komponente im Sinne einer psychosomatischen Ueberlagerung von Restbeschwerden
mitverursacht wird. Die von uns vorgeschlagene psychiatrische Abklärung wurde
von der Patientin vehement abgelehnt" - la sottolineatura è del
redattore). D'altro canto, non può neppure venire ignorata la circostanza che
lo psichiatra __________, chiamato ad esprimersi nell'ambito degli accertamenti
pluridisciplinari predisposti dall'assicurazione per l'invalidità, ha
diagnosticato un "disturbo da dolore somatoforme con un potenziamento psicogeno
del tutto ed una molto probabile reazione tendenziosa alla malattia somatizzata
al massimo, con meccanismi anche di tipo regressivo e convertivo a colorito
morbo di Charcot" (cfr. doc. _, p. 13).
2.8.   Dopo esame
degli atti medici, lo scrivente TCA ritiene che si possa ammettere l'esistenza
di una relazione di causalità naturale fra le turbe psichiche e l'evento
traumatico assicurato. Ciò non è comunque sufficiente per impegnare la
responsabilità della __________.
In
effetti, si tratta ancora d’esaminare l’adeguatezza del legame causale fra i
disturbi psichici di cui è portatrice l’assicurata e l’infortunio del 19
dicembre 1992, questione che, come detto, deve essere valutata alla luce dei
principi elaborati dalla nostra Corte federale, la prima volta nella DTF 115 V
133.
Occorre, avantutto,
procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all'insorgente.
La
dinamica dell'evento traumatico 19 dicembre 1992 - così come è stata descritta
dalla ricorrente medesima - risulta dal rapporto di polizia 15 gennaio 1993 e,
d'altronde, non è mai stata oggetto di discussione fra le parti:
"
In data ed ora di cui sopra mi trovavo alla
guida della mia autovettura marca __________ targata (I) __________ e stavo
percorrendo la strada cantonale __________. Sul veicolo ero sola e non ero
allacciata con la cintura di sicurezza. Circolavo ad una velocità di circa 60
km/h ed ero preceduta da una __________.
Giunta in territorio di __________ percorrevo il
rettilineo sito a fianco del nucleo del paese. Giunta in prossimità di una
curva piegante per me a sinistra, notavo che dalla corsia opposta
sopraggiungeva un __________. La stessa nell'effettuare la curva sbandava ed
invadeva la corsia di contromano. Dapprima veniva urtata alla fiancata destra
dalla __________ che mi precedeva ed in seguito sempre in fase di sbandata
urtava la recinzione metallica a lato della carreggiata per poi strisciare per
una ventina di metri a ridosso della citata recinzione.
Preciso che al momento in cui vi è stato
l'urto tra l'__________ e __________ quest'ultima veniva spinta all'indietro e
malgrado la mia pronta frenata non riuscivo ad evitare la collisione che
avveniva tra la parte anteriore della mia auto contro la fiancata destra della
__________
.
(…).
Voglio precisare che al momento della collisione
con la __________ ero quasi ferma
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
Dalla
documentazione fotografica presente all'inserto (cfr. doc. _), si evince che
l'autovettura guidata da __________ - a differenza delle altre due automobili
coinvolte - non ha subito degli ingenti danni materiali (cfr., in particolare,
foto n. 13 e 14).
Per la
ricorrente le conseguenze immediate si sono rivelate essere, tutto sommato,
assai contenute. I sanitari dell'__________, istituto di cura dove l'assicurata
ha soggiornato - in osservazione - dal 19 al 22 dicembre 1992, hanno
diagnosticato un semplice trauma distorsivo alla colonna cervicale ed una
contusione cranica, limitandosi finalmente a prescriverle l'utilizzo di un
collare morbido e l'assunzione di anti-infiammatori, rispettivamente, di un
"anti-nausea" (in riserva). Dimessa dall'ospedale, l'insorgente è
entrata in cura dal dottor __________, generalista, il quale, da un profilo
terapeutico, ha disposto essenzialmente l'esecuzione di fisioterapia
ambulatoriale (cfr. doc. _). Il caso iniziale è stato dichiarato chiuso dal
suddetto medico curante a distanza di soli due mesi dall'evento infortunistico,
con una ritrovata piena capacità lavorativa (cfr. doc. _).
Alla luce
della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a
__________ non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure - e su
questo punto le parti appaiono perfettamente concordi (cfr. I, p. 4 in fine
e VII, p. 6 in fine) - fra quelli gravi: si tratta, secondo il TCA, di
un infortunio di media gravità all'interno della categoria media. Del resto,
confrontati a fattispeci analoghe a quella ora sub judice, tanto questa Corte
quanto il TFA hanno, nel recente passato, proceduto ad identiche classificazioni.
Si vedano
ad esempio:
-
STFA 11 novembre 1998 in re R.
, riguardante uno scontro frontale fra due autovetture, a seguito
del quale l’interessato ha riportato una commotio cerebri, un trauma lombare ed
una contusione al torace;
-
STCA 23 novembre 1998 in re V.-R.
- confermata dal TFA con sentenza 18 giugno 1999 - concernente un
incidente della circolazione stradale in cui il veicolo su cui viaggiava
l’assicurata, si é frontalmente scontrato con un’autovettura condotta da un
individuo in grave stato d’ebrietà. L’assicurata ha riportato un trauma del
tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale nonché una ferita lacerocontusa
alla fronte;
-
STCA 22 aprile 1999 in re K.
, riguardante un incidente della circolazione stradale in cui
l’assicurato, al volante della propria autovettura, stava urgentemente
trasportando all’ospedale il figlio in preda ad una crisi epilettica, quando,
nel superare due automobili che lo precedevano, é entrato in collisione con la
parte anteriore destra di una vettura proveniente in senso inverso. A seguito
del violento scontro, l’assicurato ha riportato essenzialmente un trauma distorsivo
al rachide cervicale;
-
STCA 27 aprile 1999 in re M. K. I. - confermata dal TFA con sentenza
30 agosto 1999 - riguardante un incidente della circolazione stradale, accaduto
sull'isola di Grenada, in cui l'autovettura su cui viaggiava l'assicurata è
entrata in collisione frontale con un veicolo della polizia locale.
L'interessata ha riportato una ferita lacero-contusa alla guancia destra ed una
frattura composta del tubercolo maggiore della spalla destra;
-
STCA 17 aprile 2001 in re L. G., concernente un incidente della
circolazione stradale, avvenuto sul tratto autostradale Lugano-Chiasso, in cui
l'autovettura condotta dal ricorrente ha iniziato una manovra di sorpasso ad
una velocità di circa 110/120 km/h, allorquando la vettura che stava per essere
superata si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso.
Onde evitare uno scontro, l'assicurato ha sterzato bruscamente verso sinistra,
entrando con le ruote nel manto erboso laterale. A questo punto, il conducente
ha perso la padronanza del veicolo, il quale, sbandando, ha attraversato la
carreggiata ed è andato a collidere contro il guardrail di destra. L'automobile
ha terminato la propria corsa, più avanti, sulla corsia di sorpasso.
L'assicurato ha riportato una
commotio cerebri
con amnesia pericircostanziale
completa e diverse contusioni, in particolare a livello del rachide cervicale e
della spalla destra.
A
mero titolo di raffronto, si ricorda che il TCA, in una sentenza 7
giugno
1999 nella causa K. K. - confermata dal TFA con giudizio 13 gennaio 2000 - ha
classificato fra gli infortuni di categoria grave, l'incidente della
circolazione stradale in cui, a causa di un colpo di sonno, l'assicurato, al
volante della propria autovettura, a bordo della quale avevano trovato posto
altre 5 persone, ha invaso la corsia di contromano ed è entrato in collisione,
ad una velocità di 100/110 km/h, con un camion a rimorchio che viaggiava alla
velocità di 80/85 km/h, riuscendo ad arrestarsi soltanto ad una distanza di
circa 19 metri dal punto d'impatto. A seguito dell'urto, l'assicurato ha
riportato gravi lesioni in diverse parti del corpo. Il figlio dell'assicurato
si è anch'esso procurato delle gravi lesioni fisiche. Il cognato
dell'interessato, che era seduto sul sedile posteriore sinistro, è deceduto sul
luogo dell'incidente.
Parimenti,
nella sentenza 15 dicembre 1994, citata in RAMI 1995 U215, p. 91, il TFA ha
classificato nella categoria degli infortuni gravi, l'incidente della
circolazione stradale in cui, a causa di una collisione frontale fra due
autovetture, il conducente di una di loro è deceduto e l'assicurato/passeggero
ha subito un grave politrauma.
Nella
sentenza 4 settembre 2000 in re H. E., questa Corte ha giudicato di grado medio
al limite della categoria degli infortuni gravi, l'incidente della circolazione
stradale, avvenuto sull'autostrada Basilea-Karlsruhe, in cui l'automobile,
sulla quale si trovava l'assicurato, ha iniziato una manovra di sorpasso ad una
velocità di circa 130 km/h, allorquando la vettura che la precedeva si è,
anch'essa, improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno
scontro, il conducente ha dapprima sbattuto contro il guardrail di sinistra per
poi ritornare sulla carreggiata. A questo punto, egli ha completamente perso la
padronanza del veicolo, il quale si è rovesciato sul tetto ed è scivolato
trasversalmente sulla carreggiata per circa 200
metri, terminando la propria corsa contro un albero situato sul fondo di una
scarpata. A causa del sinistro, l'assicurato ha riportato una distorsione al
rachide cervicale nonché un'importante ferita lacero-contusa al cranio, nella
zona fronto-parietale. Sua figlia di sei anni - in stato di coma, con uno schock
emorragico ed un'instabilità al bacino - è stata intubata sul luogo
dell'incidente e trasportata d'urgenza presso l'Ospedale cantonale di Basilea.
Qui, i medici - constatate le gravi lesioni riportate (
commotio cerebri
,
frattura dell'osso pubico destro con lussazione della sinfisi pubica, frattura
della tibia destra,
ematoma retro-peritoneale su
tamponamento della vescica con
distacco completo dell'uretra dal collo vescicale,
lacerazione completa della parete posteriore della vagina e lacerazione della
parete anteriore del retto fino alla muscolaris mucose) - l'hanno sottoposta ad
una laparatomia d'urgenza con
revisione e sutura
dell'uretra, della vagina e del retto nonché stabilizzazione del bacino con
posa di un fissatore esterno.
Il TFA ha
valutato allo stesso modo l'incidente della circolazione stradale, avvenuto
all'interno di una galleria, in cui l'automobile sulla quale viaggiava
l'assicurata è stata investita da una vettura che aveva invaso la corsia di
contromano. Va sottolineato come il coinvolgimento dell'autovettura
dell'assicurata abbia avuto luogo soltanto in una seconda fase dell'incidente,
cioè dopo che il conducente responsabile si era già scontrato con una
precedente auto, il cui conducente è peraltro deceduto. L'assicurata, così come
gli altri occupanti, ha riportato molteplici lesioni, segnatamente la rottura
del legamento della caviglia destra nonché lo stiramento del "plexus brachialis"
(RAMI 1999 U335, p. 207ss.).
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.3.3.. Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri.
In
concreto - ponendo mente al fatto che, nell'apprezzamento dell’adeguatezza del
nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati
unicamente i
postumi di natura organica
(cfr. RAMI 1999 U341 p. 409)
- l’unico criterio che potrebbe entrare in considerazione é quello della
particolare spettacolarità dell'infortunio.
In
effetti, esaminato
il contenuto del rapporto di
polizia 15 gennaio 1993, non può essere negata una certa spettacolarità
all'infortunio di cui __________ è rimasta vittima (cfr. al riguardo, la STFA
14.1.2000 in re F. B. [U327/98) - riguardante un incidente della circolazione
stradale nel quale l'autovettura su cui viaggiava l'assicurato è entrata in
collisione, ad una velocità di circa 80 km/h, con una seconda automobile, il
cui conducente è finalmente deceduto - nella quale la Corte federale, da un
lato, ha negato l'esistenza di circostanze drammatiche e, dall'altro, ha invece
riconosciuto una certa spettacolarità). Nondimeno, ciò non basta ancora per
poter ammettere l'esistenza di un rapporto di causalità adeguata fra l'evento
19 dicembre 1992 ed il danno alla salute psichica, facendo chiaramente difetto
tutti gli altri criteri di rilievo.
In simili
condizioni occorre concludere che l’infortunio del 19 dicembre 1992 non ha
avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un
significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui
__________ soffre: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir
ammessa.
In
siffatte condizioni, non è censurabile il fatto che la __________ abbia
ritenuto estinto il diritto della ricorrente di beneficiare d'ulteriori
prestazioni assicurative.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti