ti_gerichte · 36.2001.38 · 2001-04-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2001 36.2001.38
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2001 36.2001.38
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2001 36.2001.38

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00038
36.2001.00084
IR
/sc
Lugano
12 dicembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 maggio 2001 e
sulla petizione 28 settembre 2001 di
__________
,
già rappr. da: __________ __________
contro
la decisione del 5 aprile 2001 emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata presso la Cassa Malati __________ per l’assicurazione di base e per
alcune prestazioni complementari tra le quali:
·
l’Assicurazione
delle cure medico sanitarie __________;
·
l’Assicurazione
complementare in caso d’infortunio;
·
l’Assicurazione
delle spese d’ospedalizzazione per il ricovero in reparto privato in ospedali
che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un cantone;
·
l’Assicurazione
per le cure dentarie.
La
signora __________ è stata ricoverata, in classe privata, presso la Clinica
__________ dal 27 giugno al 10 luglio 2000 per ordine del suo medico curante
dott. __________ la quale ha ritenuto l’esistenza di uno stato
depressivo-ansioso latente che ha portato ad uno scompenso psicofisico della
paziente. La ragione dello stato di depressione è stato ricondotto ad una serie
di patologie preesistenti, dall’avere subito una laparotomia, da un’astenia con
conseguente accentuazione di disturbi gastrici ed intestinali, dalla presenza
di una sindrome algica lombare e di un linfonodo ingrossato (doc. _). Al
momento del ricovero presso la Clinica la signora __________ presentava anche,
come detto, un linfonodo ascellare a sinistra ingrossato. L’origine di tale
ingrossamento non è stata chiarita a causa della partenza forzata dalla clinica
della paziente causata dal rifiuto di garanzia della Cassa resistente.
Il
ricovero è infatti stato interrotto volontariamente dalla paziente e la
dimissione è stata forzata siccome – a richiesta della Clinica di fornire
garanzia per il pagamento – la Cassa ha rifiutato. Più specificatamente la
Cassa si è rivolta alla Clinica in due circostanze: con scritto 4 luglio 2000
essa ha fatto pervenire all’istituto di cura un formulario prestampato in cui
ha indicato il “Rifiuto della garanzia di ospedalizzazione” a causa della
“mancanza di convenzione”. In una lettera, del giorno successivo, tale signora
__________, sempre rivolta alla direzione della Clinica, ha ribadito l’assenza
di una Convenzione con l’aggiunta dell’assenza di un mandato di prestazioni,
sempre da parte della Clinica, per cure psichiatriche “… pertanto non ci
assumiamo le spese per la degenza per esaurimento o stato depressivo” (doc. _).
A questa lettera la direzione della Clinica __________ ha reagito con scritto 7
luglio 2000 (doc. _) in cui si osserva come l’unica Cassa con cui la Clinica
__________ non abbia concluso una convenzione sia la __________ che “… mantiene
il regime di terzo garante”, la direzione della Clinica ha poi osservato come i
“… mandati di prestazione … nel Canton Ticino non esistono ancora, né per le
cure psichiatriche né per altre discipline mediche”.
Dopo la
dimissione della paziente la stessa è stata seguita dai  dott. __________ e
__________, psichiatri.
La
Clinica __________ ha fatturato le sue prestazioni alla signora __________
indicando in CHF 690.- la diaria durante 14 giorni, nonché prestazioni ed
analisi intervenuti tra il ricovero e la dimissione per complessivi CHF
1'141,90. D’altra parte i medici curanti dott. __________ e dott. __________,
specialista in medicina interna il primo e psichiatra i secondo, hanno emesso a
loro volta fatture per le prestazioni di loro competenza. In particolare le
prestazioni del dott. __________ sono avvenute, secondo fattura, dal 5 al 10
luglio 2000 (doc. _) mentre le prestazioni del dott. __________ sono state
eseguite durante tutto il periodo di degenza.
Le
fatture sono state trasmesse alla Cassa Malati __________ (doc. _ e _) da parte
del figlio della signora __________, il quale già si era rivolto alla Cassa il
12 luglio 2000 per la controversia sorta (doc. _). La Cassa ha tardato in
maniera eccessiva a prendere una posizione in merito ed ha espresso la sua
decisione solo dietro sollecitazione del figlio dell’assicurata (doc. _) ed
unicamente dopo 100 giorni dalla dimissione della signora __________ dalla
Clinica. __________ ha deciso formalmente, con scritto del 18 ottobre 2000
(spedito il successivo 20 ottobre 2000), che non avrebbe preso a suo carico le
spese cifrate in CHF 12'741,90 pari agli importi indicati nelle fatture dei
medici dott. __________ (CHF 776.-), dott. __________ (CHF 1'164.-) e della
clinica stessa (CHF 10'801,90) adducendo la mancanza di una convenzione tra la
Clinica __________ e la Cassa rispettivamente il non riconoscimento nella
pianificazione ospedaliera (non entrata in vigore ancora in Ticino al momento
dei fatti) della Clinica quale ospedale a vocazione psichiatrica (doc. _).
1.2.   __________
si è opposta alla decisione della Cassa con atto del 14 novembre 2000 indicando
l’urgenza del suo ricovero e contestando puntualmente, con argomenti che – se
del caso - saranno ripresi in corso di motivazione, le argomentazioni di
__________. In particolare l’assicurata ha rilevato che il decreto del 17
dicembre 1997 del Consiglio di Stato del Cantone del Ticino non abbia
determinato i mandati di prestazione per gli ospedali siccome non entrato in
vigore e come i curanti fossero due medici FMH. __________ rileva ancora come
presso la medesima Clinica fossero ricoverate in maniera stazionaria “… almeno
una quindicina di pazienti che beneficiavano di cure per esaurimento o stato
depressivo … non invitati ad abbandonare l’ospedale”. Nuovamente la __________
non ha preso posizione sull’opposizione in tempi ragionevoli e necessari alla
luce della questione da trattare. L’assicurata ha dovuto sollecitare la Cassa
ad emanare la decisione di sua competenza con scritto del 24 marzo 2001 (ossia
di 4 mesi successivo alla opposizione). Unicamente il 5 aprile 2001 la
__________ ha, finalmente, emanato la decisione su opposizione, decisione che
poco si scosta dalla precedente presa di posizione. La Cassa rileva che la
lista approntata dall’esecutivo cantonale per la pianificazione ospedaliera
“non attribuisce ancora i mandati di prestazione agli istituti” pur fissando “…
un elenco esaustivo dei fornitori di prestazioni riconosciuti in Ticino,
riassumendo, per specialità” il numero dei letti. Per la resistente non
sarebbero stati attribuiti letti per trattamenti di psichiatria alla Clinica
__________. __________ rammenta poi l’assenza di convenzione con la Clinica
citata con conseguente applicazione del sistema del terzo garante. La
resistente ha inoltre argomentato che il ritardo nell’emanazione di una
decisione formale ed una decisione su opposizione, non permette alla ricorrente
di esigere il rimborso, la Cassa – riservandosi (in una decisione formale) “…
la facoltà di approfondire e sollevare nuovi argomenti nel caso di un eventuale
ricorso … “ – ha respinto l’opposizione.
1.3.   Insoddisfatta
per la decisione __________ si è rivolta a questo TCA chiedendo la condanna
della Cassa al pagamento delle prestazioni fatturate sia dalla Clinica
__________ che dai medici curanti. __________, inizialmente patrocinata
dall’avv. __________ ed ora dallo studio legale dell’avv. __________, indica
come lo Stato del Cantone Ticino non abbia ancora conferito dei mandati di
prestazioni in favore di determinati ospedali, che la pianificazione
ospedaliera appare bloccata, come l’art. 39 LAMal abbia un chiaro tenore e come
– con riferimento alla Clinica __________ – questo TCA si sia pronunciato con sentenza
pubblicata in RDAT 1998 n. 61 pag. 228 su analoga tematica. La ricorrente
rammenta poi di essere stata ricoverata con urgenza per una forma acuta di
patologia leggera di natura psichiatrica e che:
"
(…)
Al momento della degenza il Cantone non aveva conferito
alcun mandato di prestazione in via esplicita. Nella attuale situazione,
ovvero assenza di mandati di prestazione specifici e circostanziati non vi è
motivo di negare la copertura, essendo la Clinica __________ perfettamente in
grado di prestare i trattamenti idonei a casi psichiatrici acuti di tipo
leggero. (…)" (Doc. _)
ed
ancora:
"
(…)
La Clinica __________ può essere certamente
ritenuta una struttura adeguata per la cura di patologie psichiche leggere in
tal senso oltre alla giurisprudenza citata si richiama pure la decisione di
questa camera relativa all'Istituto __________. Neppure la __________ ha
preteso che la Clinica __________ non fosse
adeguata
a tale trattamento,
ritenendo unicamente che la clinica __________ non dispone di un mandato cantonale
per la cura delle malattie psichiatriche. (…)" (Doc. _)
1.4.   __________
si è opposta al ricorso indicando le stesse argomentazioni sollevate in
precedenza, ossia l’assenza di una convenzione e l’assenza di attribuzione di
letti della Clinica __________ alla psichiatria. In più la Cassa ha sollevato
la non economicità delle cure prestate alla paziente, cure che non imponevano
un ricovero ospedaliero. Degli argomenti della Cassa si dirà – se necessario –
in corso di motivazione.
1.5.   Pendente causa
il giudice delegato del TCA ha acquisito una serie di elementi probatori
rilevanti, in particolare è stata interpellata la dott. __________, curante la
signora __________, in merito alle condizioni di salute presentate dalla
ricorrente al momento in cui fu ordinato il ricovero; sono stati interpellati
anche i medici che hanno seguito la signora __________ presso la Clinica
__________ dott. __________ e dott. __________. Ancora alla Cassa sono stati
domandati documenti specifici e la Clinica __________ è stata invitata a
rispondere a specifiche domande. Ritenuto come la __________ ha contestato il
fatto che presso la Clinica fossero attribuiti posti alla psichiatria leggera,
e come detto ospedale non fosse abilitato a curare detto tipo di patologie, il
giudice delegato ha chiesto al Dipartimento delle Opere Sociali, e per esso
alla Sezione Sanitaria, informazioni specifiche di cui si dirà in corso di
motivazione (doc. _).
1.6.   Successivamente
al ricorso, in data 28 settembre 2001 la signora __________ ha inoltrato al TCA
una petizione (inc. __________) per il pagamento – nel medesimo ambito di cui
alle precedenti considerazioni – di prestazioni per il ricovero 27 giugno – 10
luglio 2000 preso la Clinica __________ grazie alle coperture complementari di cui
è beneficiaria (reparto privato). L’atto è stato trasmesso alla Cassa per una
risposta che non è stata inoltrata nei termini concessi. In sostanza nel suo
allegato la signora __________ rammenta come essa abbia sottoscritto una
copertura per le spese ospedaliere per il ricovero in reparto privato mediante
la copertura complementare ciò che le darebbe diritto al rimborso completo
delle spese assunte presso la Clinica __________ nel periodo citato ritenuto
come, secondo l’attrice, il ricovero ospedaliero sarebbe giustificato e
rispettoso del precetto di cui all’art. 32 LAMal. Dalle disposizioni delle
condizioni del contratto __________ deduce suo diritto a pieno indennizzo per
le spese sopportate a seguito del suo ricovero.
Le parti sono
state citate per un’udienza di discussione il 20 luglio 2001 successivamente
alla quale il dott. __________ è stato ulteriormente interpellato quo alla
natura del ricovero, lo specialista ha indicato – con scritto del 26 luglio
2001 (XXVI) – che “__________ è stata ricoverata esclusivamente per
salvaguardare la sua salute e la sua vita e per curare la depressione e non per
motivi ”. Il 14 agosto 2001 la Cassa ha potuto prendere
posizione in merito allo scritto del dott. __________ (XXVII).
in
diritto
In ordine
2.1.   La procedura
dipendente da ricorso del 7 maggio 2001 e quella conseguente alla petizione del
28 settembre 2001 hanno per oggetto il medesimo complesso fattuale, ossia il
ricovero della signora __________ presso la Clinica __________ durante il periodo
27 giugno – 10 luglio 2000 a seguito di ordine impartito dalla dott.
__________, con l’indicazione di un esaurimento nervoso e depressione. Per
questo complesso fattuale la Cassa Malati __________ rifiuta prestazioni in
toto. Le pretese della signora __________ si fondano sia sull’assicurazione di
base che sulle prestazioni complementari. Le due procedure vanno quindi
congiunte, ai sensi dell’art. 23 della legge di procedura per le cause dinanzi
al TCA ed a norma dell'art. 72 CPC, ed evase con un’unica decisione di questo
TCA.
Nel
merito
2.2.   La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 2000 - è, dunque, applicabile la
LAMal.
2.3.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato
che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate
sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le
assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a
giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni
complementari.
A.
assicurazione sociale contro le malattie
2.4.   Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.5.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.6.   Gli art 35 -
40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono
autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a) garantiscono
una sufficiente assistenza medica
b) dispongono
del necessario personale specializzato
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;
e) figurano
nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le
diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.7.   Giusta l’art
2 cpv. 2 dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione della
LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il
fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art 39 LAMal entro il 1.
gennaio 1998.
A norma
dell’art. 101 cpv. 2 prima parte LAMal, fintanto che non é compilato l’elenco
degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e, gli
stabilimenti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il
diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni
ai sensi del nuovo diritto.
Su questo
punto si veda la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e
polizia del 3.4.1998 sul ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto
esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del Consiglio di Stato inerente l’elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia
obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:
"
…
l’art 101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998  nella misura
in cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o,
come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine
previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un
termine d’ordine e non perentorio ...”
2.8.   La
pianificazione ospedaliera approntata dal Canton Ticino non aveva, nel 2000,
ancora forza di cosa giudicata.
Pertanto,
in applicazione dell’art 101 cpv. 2 prima parte LAMal, gli istituti di cura o i
loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente
continuavano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del
nuovo diritto.
In questi
casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli
assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione, sono
applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale o sino a
successiva elaborazione definitiva della pianificazione, le previgenti
convenzioni o tariffe.
La
Clinica __________ é uno stabilimento di cura ai sensi della LAMI.
Esso é,
pertanto, sino a crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera
cantonale, un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal. Si tratta, dunque,
di un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Con la nuova
pianificazione dal 1° luglio 2001 la Clinica di __________ non si è vista
assegnare letti in psichiatria, ciò non muta l'esito della presente vertenza
ritenuto come ci si debba fondare sulla situazione esistente al momento dei
fatti.
2.9.   La cassa
convenuta contesta che la Clinica __________ sia un istituto adeguato per la
cura di malattie di tipo psichiatrico poiché non disporrebbe del necessario
riconoscimento in tal senso richiamato il decreto esecutivo 17 dicembre 1997
del Consiglio di Stato. La Cassa non ha preteso nella decisione su opposizione
e neppure nelle osservazioni al gravame che la Clinica __________ non
disponesse delle strutture sufficienti ed adeguate alla cure di persone affette
da malattie psichiatriche semplici, o minori ancorché acute, rispettivamente
che il personale medico o paramedico in servizio presso la clinica non fosse
detentore di adeguata formazione o qualifica (come è stato il caso nell’incarto
TCA __________ sfociato nella sentenza del 22 marzo 1999 in re __).
2.10.   Questo TCA
giunge alla conclusione contraria a quella auspicata dalla __________. In
effetti la struttura ospedaliera in questione è tradizionalmente chiamata ad
accogliere pazienti aventi problematiche psichiatriche cosiddette semplici.
Questa definizione (semplici) non comporta, come sembra pensare la Cassa, che
le stesse non possano comportare delle cure stazionarie, la semplicità delle
patologie permette infatti la loro cura in strutture che non corrispondono
necessariamente alla __________ come si vedrà in corso di motivazione.
Nell’ambito dell’istruttoria di una causa che ha occupato il TCA alcuni anni fa
(STCA 16.12.1992 in re __ ripresa nella sentenza TCA __________ in re __ del 15
marzo 2000) è stato chiesto al dott. __________, capo del servizio medico
dell’allora __________, di indicare quali istituti di cura in Ticino fossero da
ritenere adeguati alla cura di affezioni psichiatriche, lo specialista così ha
risposto:
"
(…)
L'Ospedale __________ accoglie pazienti con
problematiche di psichiatria acuta; inoltre, garantisce prese a carico
prolungate ad intendimento riabilitativo, e la presa a carico dei casi di
psicogeriatria. E' quindi un ospedale che già tradizionalmente è dedicato ad
una cura specializzata, intensa e stazionaria, delle malattie psichiatriche.
Tale destinazione __________ è oggi codificata nel paragrafo 17 LASP.
(...)
Tuttavia, mai l'Ospedale __________ fu l'unica
istituzione ove vengono curate persone con problemi di rilevanza
psichiatrica. Da sempre, nel campo, operano ospedali periferici e
cliniche private.
Di questo dato storico ha tenuto conto la LASP,
che al paragrafo 21 afferma che "ogni persona bisognosa di assistenza ha
il diritto di essere ammessa in una unità terapeutico-riabilitativa adeguata
alla sua situazione".
Questo significa che non tutte le situazioni di
sofferenza psichica necessitano di un'ammissione in Ospedale __________, per
quanto l'Ospedale __________ stesso sia in grado di curare anche queste
affezioni.
Storicamente, la psichiatria ticinese ha fatto
ampio uso di Ospedali periferici e di Cliniche private, che accoglievano
pazienti con affezioni di tipo psichiatrico.
In particolare
(…)
La Clinica di __________ gode della
supervisione regolare del Dr. __________, psichiatra FMH."
Come
riportato nella sentenza citata lo psichiatra incaricato aveva risposto ad
altre domande del TCA nei seguenti termini:
"1) L'__________ è strutturato ed organizzato per la presa a
carico di quali patologie?
Risposta
: L'__________ è strutturato ed organizzato per la presa a carico
specializzata nella cura intensa e stazionaria delle affezioni psichiatriche
acute, delle affezioni psichiatriche che necessitano soggiorni di
riabilitazione, e nelle cure psico-geriatriche.
2) Corrisponde, secondo lei, al vero, l'affermazione secondo cui
l'__________ è Istituto adeguato alla presa a carico di patologie psichiatriche
gravi, ma non per la cura di affezioni psichiche, senza o con una moderata
agitazione psico-motoria, prevalentemente di tipo depressivo, ansioso, oppure
psico-somatico?
Risposta:
L'__________ è un Istituto adeguato alla presa a carico di
tutte
le
patologie psichiatriche; tuttavia, non tutte le patologie psichiatriche
necessitano di una presa a carico in __________: alla luce dell'art. 21 della
LASP, sono pensabili altre istituzioni meglio indicate che non l'__________,
perché dotate d'un ambiente più tranquillo, ciò che quindi facilita le rese a
carico come quelle descritte nella sua seconda domanda.
A
noi sembra però necessario che per queste prese a carico sia comunque confidata
ad un medico specialista in psichiatria, che sia consulente regolare presso la
Clinica, che prenda a carico i casi segnalati, oppure che abbia a disposizione
un certo numero di letti per le prese a carico specificatamente psichiatriche.
3) L'__________ è un istituto di cura adatto per una persona affetta
da una sindrome depressivo-ansiosa di intensità medio-grave, senza tendenze
suicidali, con personalità sensibile ed estremamente impressionabile, con
reazioni psicologiche fortemente dipendenti dall'ambiente, necessità anche di
una terapia ansiolitico-antidepressiva sotto forma di fleboclisi?
In
caso di risposta negativa, quale altro Istituto di cura entrerebbe in considerazione?
Risposta
: Per quanto l'__________ sia tecnicamente in grado di affrontare
una problematica come quella sovradescritta, è però vero che si cerca di
evitare il ricovero di questi tipi di pazienti, sia perché sono passibili di
cure meno intensive, sia ambulatoriali, che in altre istituzioni, a condizione
che siano ivi seguite da uno psichiatra, sia perché, in effetti, le circostanze
specifiche del ricovero in __________, per la gravità di certi pazienti ivi
ricoverati, non sono sempre le migliori per dei pazienti particolarmente
impressionabili, e non gravemente malati.
Noi
stessi evitiamo di procedere a ricoveri in __________ per casi, per cui
esistono soluzioni migliori altrove.
Alla
luce di quanto detto sopra, riteniamo positivo che esistano psichiatri che nei
loro studi facciano infusioni medicamentose a base di medicamenti
ansiolitico-antidepressivi, e, se le circostanze del caso lo richiedono,
riteniamo positiva la possibilità di ricoverare dei pazienti in cliniche non
necessariamente specializzate in psichiatria, a condizione però che ci sia un
medico, consulente regolare, specialista in psichiatria, che sorvegli
l'andamento delle cure, sia che esso venga chiamato dal Collega internista, sia
che abbia a disposizione dei letti per le cure."
(consid. 2.5. STCA
16.12.1992 in re ___. c. _. e consid. 2.8.1. STCA 15.3.2000 in re ___. c. _.)
Il
carattere adeguato della Clinica __________ per la cura di affezioni di tipo
psichiatrico come quella in discussione, affezione di tipo semplice come ricordato
dal dott. __________ nella sua risposta ai quesiti posti dal giudice delegato,
non è, del resto, mai stato - sin qui - contestato dalle casse malati. Le Casse
hanno sempre, per quanto a conoscenza di questo TCA e come d’altra parte
sostenuto dalla ricorrente nel suo gravame e nelle sue corrispondenze (senza
contestazione da parte della __________), assunto i costi delle degenze in
detto ospedale per affezioni psichiche dei loro assicurati.
Il
giudice delegato ha potuto accertare, mediante quesiti posti sia al dott.
__________ che alla direzione della Clinica, come il personale medico, che fa
capo al dott. __________, sia adeguato. Il dott. __________ è non solo titolare
del titolo FMH in psichiatria e psicoterapia e titolare di uno studio privato dove
pratica la psichiatria, ma da anni è a capo del reparto attribuito alle cure
psichiatriche della Clinica e può far capo a personale adeguatamente formato.
In effetti la Clinica può contare sulla collaborazione di infermieri esperti.
Più dettagliatamente il professionista ticinese così si è espresso:
"
(…)
dall'estate del 1987 sono consulente in psichiatria presso la
Clinica __________. Sono presente in clinica ogni lunedì e mercoledì pomeriggio
e il venerdì più o meno durante tutto il giorno; con una certa regolarità il
sabato. Inoltre vado in clinica, quando le cure esigono una mia presenza più
intensa, rispettivamente, quando sono chiamato per urgenze dai medici oppure
dagli infermieri.
(…)
Durante le mie assenze sono sempre sostituito da colleghi, che non
si recano con la mia regolarità in clinica, ma che sono disposti a venire in
clinica su richiesta dei medici. In questi anni di attività mi hanno sostituito
i seguenti medici, tutti specialisti FMH in psichiatria e psicoterapia: il
dottor __________, il dottor __________, la dottoressa __________ e il dottor
__________.
Gli infermieri presso la Clinica __________ non sono di regola
infermieri psichiatrici. Negli ultimi 10‑15 anni si è sviluppata con la
regolare presenza di pazienti psichiatrici nei reparti della Clinica __________
un sapere, una cultura per questo tipo di cure. Le continue discussione in
merito ad aspetti psicofarmacologici, psicodinamici (sia intrapsichici che
interpersonali) e psicosociali hanno permesso di accumulare un notevole tesoro
di esperienza all'interno delle équipe terapeutiche, équipe, che sono formate
in parte da infermieri, con i quali la collaborazione dura da oltre 10 anni. La
loro capacità di ascoltare i pazienti, di reagire in maniera professionalmente
modulata e di segnalare con precisione ai medici eventi di rilievo è notevole.
(…)
i pazienti psichiatrici ricoverati presso la Clinica __________
vengono inviati da medici generalisti FMH, da medici internisti FMH, da medici
con FMH in psichiatria e psicoterapia con studio proprio, dai servizi
psicosociali, in modo particolare quelli di __________ e di __________, dagli
ospedali pubblici (Ospedale __________ tramite il servizio medico‑psicologico,
la cui direzione è affidata ad un medico con titolo di FMH in psichiatria e
psicoterapia; Ospedale __________, Ospedale __________), dalla Clinica
__________, da cliniche psichiatriche private e da servizi come il Servizio
__________.
Presso la __________ vengono curate cosa concerne le diagnosi più
o meno tutte le affezioni: sindromi e disturbi psichici di natura organica,
sindromi e disturbi psichici dovuto all'uso di sostanze psicoattive, disturbi
nel campo della schizofrenia, sindromi affettive, sindromi nevrotiche, disturbi
alimentari e disturbi della personalità e del comportamento dell'adulto. Le
patologie più frequentemente curate presso la Clinica __________ sono comunque
le sindromi affettive e quelle nevrotiche. (…)" (Doc. _)
Dal
canto suo la Clinica __________ ha specificato come:
"
(…)
La Clinica __________ ha da sempre curato pazienti con patologie
psichiatriche, mettendo a loro disposizione, medici psichiatrici formati FMH e
coadiuvati dai medici FMH in medicina interna. Questo approccio permette una
cura del paziente globale e multidisciplinare.
La Clinica __________ accoglie pazienti inviati dai medici di base
sul territorio (medici di famiglia). Capita sovente che patologie somatiche
siano combinate con patologie psichiatriche; spesso al momento del ricovero non
si conosce quale di queste patologie sia preponderante.
(…)
Vengono curate tutte le persone con una sofferenza psichica, che
non riescono a risolvere da sole, e per le quali i medici curanti ritengono che
la Clinica __________ sia la struttura che permetta cure adeguate.
(…)
é garantita un'assistenza psichiatrica costante, coadiuvata dalla
presenza dei medici internisti, dei medici assistenti e del personale
paramedico.
(…)
in collaborazione con gli altri internisti, l'assistenza é
affidata al dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, tramite
presenza in Clinica e servizio di picchetto 24/24h.
‑   Il dr. __________ collabora con la nostra struttura dal
1987.
‑   Per il
servizio pianificato, il Dr. __________ é presente in Clinica il lunedì
pomeriggio, il mercoledì pomeriggio ed il venerdì pomeriggio.
‑   Per le urgenze il Dr. __________ é rintracciabile
24/24h.
‑   In
caso di assenza prevista o imprevista vi é sempre un sostituto designato dallo
stesso Dr. __________i.
‑   Come
detto sopra, in caso di assenza il Dr. __________ organizza uno o più sostituti
che assicurano la continuazione delle cure previste e straordinarie
(picchetto).
(…)
Mediamente in clinica vengono ricoverati ca. 20 pazienti al mese
che presentano anche disturbi di tipo psichiatrico.
(…)
Fatta eccezione per alcune rare situazioni (legate
all'assicurazione __________), tutte le assicurazioni malattia corrispondono
alla Clinica __________ l'importo pieno della fattura emessa, senza sollevare
particolari contestazioni di sorta.
(…)
La Clinica __________ dispone di personale diplomato con una lunga
esperienza nella cura di pazienti psichiatrici derivante dalla decennale
collaborazione con il consulente psichiatrico, che tiene ciclicamente corsi di
formazione per gli assistenti ed infermieri." (Doc. _)
L’istituto
dispone quindi di personale medico specialista e personale medico comunque
adeguatamente informato nonché da personale paramedico adeguatamente formato
(come rammenta la direzione della Clinica) e può quindi contare su di una
struttura più che adeguata come rammenta d’altra parte la direzione
dell’istituto che indica come nessuna Cassa Malati, esclusa la __________, ha
mai sollevato problemi.
Questo
TCA ritiene inoltre che le cure dispensate in un ambiente come quello della
Clinica __________, dove maggiormente sono presenti pazienti affetti da
depressioni ed esaurimenti, sia certamente maggiormente adeguato per queste
cure rispetto alla __________ dove può avvenire una maggiore psichiatrizzazione
del paziente. Il ricovero a __________ evita il marchio che purtroppo ancora oggi
viene attribuito a chi subisce un ricovero presso la clinica __________ (in
questo senso STCA __________ sentenza del 15.3.2000 citata pag. __ con
riferimento alla Clinica __________ ma valevole, mutatis mutandis, nel caso
concreto).
La
struttura ospedaliera appare quindi adeguata alle cure praticate in ambito
psichiatrico leggero, anche cure stazionarie, siccome convenientemente
strutturata ed opportunamente assistita da personale medico specialista, in
particolare il dott. __________, da personale medico e da personale paramedico
cui sono stati impartiti corsi di formazione.
2.10.3.   Il giudice
delegato ha richiamato dalla Sezione sanitaria la decisione di autorizzazione
d'esercizio rilasciata alla Clinica (XIV). Dallo scritto 21 giugno 2001 del Capo
Ufficio di Sanità __________ si desume che “la Clinica __________ è
autorizzata, giusta l’art. 80 della Legge Sanitaria, all’esercizio di un
istituto di cura per il trattamento di pazienti acuti. La Clinica dispone, tra
l’altro, anche di un servizio di medicina interna”. E’ quindi stato chiesto
alla sezione sanitaria del DOS se tale struttura ospedaliera fosse adeguata per
il trattamento delle affezioni psichiatriche “leggere” quali la depressione,
gli stati d’ansia,
ecc. …,
che non presentano comportamenti aggressivi o distruttivi. Il DOS, sempre a
penna del responsabile dell’Ufficio Sanità, ha specificato come:
"
(…)
Relativamente alla questione che attiene al trattamento di
pazienti con patologie psichiche "leggere", ci permettiamo di
richiamare la nostra lettera del 28 dicembre 1999 a codesto lodevole Tribunale
della quale, per comodità, trasmettiamo fotocopia in allegato. Le
considerazioni e le conclusioni di quella nostra presa di posizione possono
essere assunte anche per il caso in esame." (Doc. _)
L’Ufficio
amministrativo ha quindi trasmesso a questo TCA copia di uno scritto 28
dicembre 1999 destinato all’allora vice Presidente del TCA nell’ambito di
un’istruttoria relativa alla Clinica di __________.
Con
riferimento alla procedura relativa alla citata clinica il DOS (cfr. STCA
15.3.2000 citata pag. _) aveva già indicato al TCA come, secondo il parere del
dott. __________, giurista del dipartimento:
"
E' noto che l'ammissione di un paziente,
specialmente affetto da patologie psichiatriche leggere e facilmente
recuperabile in un istituto o in una struttura specificatamente destinata alla
psichiatria acuta, incontra sovente qualche difficoltà ad essere accettata da
parte dell'interessato per il timore del giudizio sociale e del fatto di subire
un "marchio" e difficilmente eliminabile, che gli può causare
problemi in futuro.
Si può tuttavia oggettivamente giustificare la
richiesta di un paziente, al primo contatto con la malattia psichiatrica di
essere curato in una struttura di cure generali o comunque in una struttura non
specificatamente destinata a casi psichiatrici. Questa scelta ha
giustificazioni di carattere sociale ma, a causa delle possibili ripercussioni
sulla psiche momentaneamente labile dell'interessato, anche un fondamento di
carattere medico-terapeutico. Quindi, anche se di regola un ospedale di cure
generali o una clinica per pazienti lungodegenti non sono indicati per terapie
appartenenti alla psichiatria, in casi particolari può di fatto ritenersi
giustificato per i motivi anzidetti il collocamento ad esempio di pazienti
depressi o esauriti che non richiedono terapie particolarmente intense o
specifiche anche in un ambiente di cura non proprio della psichiatria.
Pertanto, tenendo conto di queste considerazioni, si dovrebbe poter concludere
che comunque la definizione della missione sociale dell'istituto di cura debba
esser intesa con sufficiente elasticità anche
da parte delle Casse malati e
non precludere rigidamente la possibilità, specialmente in casi di psichiatria,
che un paziente con patologie leggere possa essere curato anche in strutture
per cure generali o comunque non psichiatriche."
Da ciò
emerge chiaramente come l’autorità amministrativa preposta a concedere le
autorizzazioni d’esercizio consideri come la Clinica __________ sia abilitata a
trattare pazienti con malattie psichiche leggere. Anche dal profilo
dell’autorizzazione ottenuta dal DOS non vi sono elementi che permettano di
concludere che la __________, riservata la nuova pianificazione cantonale, non
sia istituto adeguato per la trattazione di casi psichiatrici leggeri.
2.11.   Nel caso di
specie va ammesso senz’altro che la Clinica __________ era istituto adatto ad
ospitare la signora __________. In effetti come dimostrano gli atti, in
particolare il certificato medico allestito dalla dott. __________ ed il
certificato medico d’entrata del dott. __________, ma anche come sostanziano le
risposte alle domande poste dal giudice delegato ai medici curanti, __________
soffriva, al momento del suo ricovero alla Clinica, di uno stato ansioso
depressivo con un completo deperimento psico fisico. Le affezioni multiple
presentate dalla paziente rientrano in quelle la cui cura va ammessa presso la
Clinica di __________, sia dal punto di vista fisico che psichico (v. STFA
18.10.1993 in re P. c.4b; v. anche RDAT 1994 I pag. 204). Dal profilo psichico
va evidenziato come un rischio suicidale entrava in considerazione a livello
latente assente comunque era un’aggressività verso terzi.
2.12.   Resta ora da
esaminare, considerato come la Clinica __________ sia struttura adeguata alla
cura delle patologie psichiatriche leggere, ritenuto come la cura di dette
patologie possa rientrare nell’ambito della autorizzazione rilasciata alla
Clinica (fatta salva la pianificazione ospedaliera di recente emanazione) e
rilevato come la signora __________ fosse affetta da patologie psichiatriche di
questa natura (ossia stato ansioso depressivo, con conseguente scompenso psico
fisico, con latente rischio di suicidio ed assenza di aggressività verso terzi),
se l’intensità della patologie imponeva il ricovero stazionario dal 27 giugno
al 10 luglio 2000. Non vanno poi dimenticate le ulteriori patologie non
psichiatriche presentate dalla ricorrente al momento del ricovero (Doc. _).
Agli atti è
consegnato in particolare il certificato medico della dott. __________ presso
la quale la ricorrente è paziente dal 1992. La curante ha segnalato l’esistenza
di patologie gastriche, addominali,  un linfonodo ingrossato a livello
ascellare rispettivamente l’esistenza di patologie di natura psichica,
precisando:
"
(…)
Ho scelto __________ come luogo di ricovero perché sapevo che la
paziente poteva essere seguita bene sia dal punto di vista organico (patologie
gastriche, addominali, linfonodo ascellare, ecc. ...) che psicologico.
Già per altri pazienti ero stata soddisfatta di come erano state
seguite in parallelo le patologie prettamente internistiche e quelle
psicologiche.
(…)
In un ospedale di cure generali non sarebbe stata seguita in modo
soddisfacente, secondo il mio parere. dal punto di vista psicologico.
Nell'__________, viceversa non sarebbe stata seguita per le
patologie internistiche di cui sopra." (Doc. _)
Dal canto suo
il dott. __________ così ha precisato la sua diagnosi e la sua valutazione del
caso:
"
(…)
Prima di me la signora __________ è stata curata presso la Clinica
__________ dal dottor __________, medicina interna FMH, __________. Mi permetto
di aggiungere a questo punto che negli oltre 10 anni di collaborazione con i
medici internisti della Clinica __________ quest'uffici hanno acquisito una
notevole esperienza nelle cure di pazienti psichiatrici.
(…)
In occasione del primo colloquio ho osservato un'importante
sofferenza depressiva con diminuzione del tono dell'umore, incapacità di
provare interesse e piacere, facile affatticabilità, scarsa autostima e,
soprattutto, incapacità di programmare anche minimamente il proprio presente e
il futuro; anche i lavori quotidiani più semplici rappresentavano in quel
momento per la signora __________ un ostacolo insuperabile.
Questi disturbi corrispondono ad un episodio depressivo grave.
(…)
Cure ambulatorie non erano sufficienti e per una cura semi‑stazionaria
in una Clinica di giorno mancava alla signora __________ la capacità di
spostarsi da sola.
Il ricovero a __________ era adeguato. Un ricovero in una
struttura specializzata nel trattamento di affezioni psichiatriche
difficilmente poteva offrire più di quanto è stato dato alla signora __________
presso la Clinica __________, cioè un intenso sostegno psicoterapeutico con tre
colloqui alla settimana fatti personalmente da un medico FMH in psichiatria e
psicoterapia e non delegati ed una adeguata psicofarmacoterapia. A proposito di
quest'ultima voglio sottolineare  come la visita giornaliera del paziente da
parte di un medico specialista in medicina interna FMH permette di
somministrare terapie psicofarmacologiche incisive. Inoltre esiste presso non
poche persone, ma sicuramente presso la signora __________, il problema di
essere stigmatizzato per un ricovero in una clinica psichiatrica. In questo
senso la Clinica __________ ha sempre agito nello spirito della LASP, che
voleva integrare la psichiatria nel resto della medicina e porre fine alle
enclavi psichiatriche.
Presso la signora __________ era presente un latente rischio
suicidale. Ella non era invece aggressiva nei confronti di terzi.
(…)
dopo il 10 luglio ho visitato la signora __________ fra il 12
luglio e il 11 agosto 2000 ambulatoriamente tredici volte. In questo periodo la
signora __________ ha abitato presso il figlio, il quale, per poter accudire la
madre, è rimasto inizialmente a casa dal lavoro. Il figlio ha ogni volta
accompagnato la propria madre al rispettivo appuntamento dal sottoscritto.
(…)
la dimissione dalla Clinica è avvenuta precocemente per motivi
assicurativi. In nessun caso avrei dimesso la signora già il 10 luglio 2000.
(…)" (Doc. _)
Il dott.
__________ specificatamente interpellato ha comunque escluso assolutamente che
il ricovero in clinica fosse dettato da motivi sociali come indicato dalla
__________ in sede d’udienza. In quella sede, anzi, la signora __________ ha
specificato come:
"
(…)
-   Io soffrivo ed ancora soffro di una osteoporosi conseguente alla
menopausa, ho subito biopsie per sospetto tumori, ho avuto un intervento di
cisti ovarica, ho subito 2 interventi chirurgici recentemente dal dott.
__________. Il giudice legge dal certificato 11 luglio del dott. __________ che
al momento del ricovero aveva uno stato generale alterato, avevo perso 7 chili,
avevo anche un linfonodo ingrossato sotto il braccio che non è stato curato a
__________ perché non hanno fatto in tempo.
-   Il giudice legge dal certificato __________ che ho subito anche
patologie gastriche addominali.
-   Adesso la mia situazione, compatibilmente con le mie patologie
va abbastanza bene. Questa situazione di conflittualità della mia Cassa malati
mi ha creato dei problemi.
(…)
Preciso a domanda della Cassa che io mi sono
recata dalla dott.ssa __________ un lunedì mattina perché stavo male, neppure
ho notificato con una telefonata il mio arrivo, sono stata ricevuta verso le
11:00 circa e vista la situazione la dott.ssa ha ordinato il mio immediato
ricovero in Clinica, in via d'urgenza.
Sono andata a casa ho impacchettato due cose e
accompagnata da due persone, vicini di casa, sono andata in Clinica. (…)"
(Doc. _)
Dal canto suo
il dott. __________ specialista FMH in medicina interna, oncologia –
ematologia, ha confermato sostanzialmente il dire degli altri colleghi
interpellati evidenziando in particolare la grave situazione psichica della
signora __________ che presentava uno stato fisico discreto. Le patologie
presentate dalla paziente al momento del ricovero, in particolare quella
psichiatrica che si innestava su pregresse patologie descritte in particolare
dal dott. __________ e riprese in corso di motivazione, e la presenza di un
linfonodo ingrossato, imponevano il ricovero in clinica per una cura
stazionaria. Detto ricovero, vista l’intensità e la gravità delle malattie,
appariva non solo utile ma assolutamente necessario ed urgente come rammenta in
particolare la dott. __________.
2.13.   Giusta l’art
49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1, 2 e 3
finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio. Da notare che la __________, in sede d’udienza, ha
ammesso il suo obbligo di versare almeno quanto fatturato come se le
prestazioni fossero avvenute a livello ambulatoriale. Alla promessa di
versamento (verbale udienza XXIV pag. 1 in fine) non ha fatto seguito alcun
pagamento.
Un
soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo
delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle
prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero
(SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e
seg. consid 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154
e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). (
...)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. __________)
Nella
sentenza SVR 2000 KV 40 citata il TFA rammenta come:
"
(…)
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la
LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas
à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
c'est‑à‑dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur
l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres
soins nécessités par sa maladie ne justi­fie pas séjour à l'hôpital (ATF 115 V
48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute
sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et
leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à
l'exécution, en milieu hospitalier, de mesure médicales de réadaptation
(hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA
1998 no. KV 34 p. 289; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social
et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence,
en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de
l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1
Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à
l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge
des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)"
2.14.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più economicamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni
corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli
stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di
vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA
27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht
mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er
gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in
der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt
aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse
nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw.
3b/aa;
vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (…)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. __________
pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg -)
2.15.   Nel concreto
caso alla luce delle certificazioni raccolte agli atti va senz’altro ammesso,
vista la giurisprudenza del TFA in materia, come il ricovero ospedaliero
stazionario di __________ fosse indispensabile. Il dott. __________ indica il
carattere certamente non sociale del ricovero, tutti i medici interpellati
indicano la necessità del ricovero alla luce dello status psichico della
paziente accompagnato da una situazione medica complessa che, per la dott.
__________ non permetteva un ricovero in una struttura diversa poiché
unicamente la Clinica __________ avrebbe offerto sufficienti garanzie per le
congiunte patologie presentate dall’assicurata, più marcatamente affetta da
patologie psichiche. La Cassa Malati, dal canto so, si è limitata genericamente
a contestare la necessità del ricovero, senza produrre alcuna certificazione
medica.
Come più
sopra rilevato lo stato di malattia della paziente imponeva il ricovero in
ambiente ospedaliero, sia per l’intensità delle cure mediche necessarie sia per
la necessità di avere un ambiente tranquillo sotto sorveglianza medica dove
affrontare adeguatamente lo stato depressivo ed ansioso in cui versava la
signora __________ e per indagare adeguatamente il linfonodo ingrossato (in una
paziente che aveva già subito interventi per una cisti ovarica, e biopsie per
sospetto tumore). I medici interpellati hanno escluso il ricovero
semiospedaliero in una clinica diurna rispettivamente la possibilità di
eseguire il trattamento in via ambulatoriale. La dott. __________ ha anzi
specificatamente indicato la particolare adeguatezza della Clinica __________
alla luce della situazione particolare in cui versava la paziente.
2.16.   Alla luce di
tutto quanto precede va ritenuto come le patologie di cui soffriva la signora
__________ il 27 giugno 2000, e per tutto il periodo in cui è avvenuta la cura
a __________, imponevano certamente il ricovero stazionario in una struttura
adeguata alla patologia quale la Clinica __________. Altra struttura (quale ad
esempio la __________) – come rammenta rettamente la dott. __________ – non
sarebbe stata adatta per l’inadeguatezza delle cure necessarie per le patologie
internistiche. In effetti la signora __________ aveva presentato, in epoca
appena precedente il suo ricovero, patologie importanti con interventi medici
severi quali l’intervento di cisti ovarica, biopsie al seno per il sospetto di
un tumore, la presenza di una osteoporosi post menopausale, un’alterazione
complessiva dello stato generale (ancorché definito discreto al momento
dell’ammissione in Clinica) con una perdita di 7 Kg. Non va poi dimenticato il
linfonodo ingrossato (in paziente già sospetta portatrice di tumore) che non ha
potuto essere indagato a causa della mancata garanzia della __________, con
conseguente rischio per la paziente. Ne discende che la Cassa malati resistente
deve assumersi le spese del ricovero presso la Clinica __________.
Per
quanto attiene alla tariffa applicabile, ritenuta la natura del ricovero ed in
particolare della necessità di ricovero presso la Clinica __________ per le
ragioni appena descritte, il rimborso avverrà sulla scorta delle tariffe in
vigore a partire dal 1° gennaio 2000 presso la Clinica __________ (v. STFA 1993
cit. c.4b). La Cassa dovrà inoltre assumere i costi dei medici dott. __________
e __________ come alle fatture degli stessi più sopra evocate.
Alla luce di
quanto precede il ricorso va quindi integralmente accolto e la decisione
impugnata va annullata. Alla Cassa va fatto obbligo di assumersi le spese
derivanti dalla degenza della ricorrente per il periodo 27 giugno – 10 luglio
2000 presso la Clinica __________ in virtù delle cure medico sanitarie
obbligatorie imposte dalla LAMal. L’esito del gravame impone il carico delle
tasse e spese allo Stato mentre la __________ verserà alla ricorrente, a titolo
di ripetibili di questa sede, l’importo di CHF 2'000.-.
B.
assicurazione complementare per il ricovero in reparto privato
2.17.   Oltre
all’assicurazione di base la signora __________ era assicurata presso la
__________ anche per talune complementari (v. pto. 1.1.) tra le quali
l’Assicurazione delle spese d’ospedalizzazione per il ricovero in reparto
privato in ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un cantone.
La copertura è retta dalle condizioni contrattuali che vincolano le parti (CGA
rispettivamente dalle Condizioni complementari d’assicurazione – CCA – vigenti
nell’anno 2000). Alla luce delle considerazioni che precedono la Clinica
__________ appare istituto ospedaliero abilitato all’esercizio ed è quindi da
ritenere quale titolare di un mandato di prestazioni. D’altra parte lo stesso
rappresentante della cassa, in sede di udienza di discussione, ha ammesso che
“in caso di ricovero a __________ di persone con affezioni classiche … la Cassa
paga senza discussione” ritenendo che anche per quanto concerne le prestazioni
complementari ciò avvenga senza problemi (XXIV).
L’art. E1 CCA
prevede che __________ copra le spese cagionate da un trattamento stazionario
per cure acute che non sono coperte dall’assicurazione obbligatoria delle spese
medico sanitarie, escluse le spese strettamente personali (telefono, giornali,
ecc.) come rammenta l’art. E4. Vista la natura del ricovero, imposto – come
rammentato nelle considerazioni precedenti – sia dalle affezioni psichiche di
cui soffriva la signora __________ ma anche dal suo complesso status che non
permetteva (come rammentato dal certificato medico doc. _ della dott.
__________) un ricovero in una struttura quale la Clinica __________, alla
Cassa va imposto il pagamento integrale delle spese di ricovero in reparto
privato. La Cassa, che ha omesso di fare pervenire a questo TCA una risposta
alla petizione del 28 settembre 2001, non ha fatto valere alcun elemento (oltre
a quelli avanzati in sede di risposta al ricorso della signora __________ del 7
maggio 2001) per rifiutare il pagamento. In particolare non torna qui
applicabile l’art. E7.2 riferito al ricovero psichiatrico stazionario per il
quale, normalmente, __________ versa un importo forfetario, nelle classi 3 e 4
CHF 200.- giornalieri, a partire dal 91 giorno, mentre per i primi 90 giorni
viene corrisposta l’intera spesa del trattamento. In effetti – come più volte
ripetuto – il ricovero presso la Clinica __________ appariva necessario per
quanto accertato ed attestato dalla curante della signora __________.
La petizione
va allora accolta integralmente e l’assicuratrice convenuta va condannata a
versare l’intero importo delle fatture emesse dalla Clinica __________ e dai
medici curante per il periodo di ricovero in discussione durante 14 giorni.
L’esito della
petizione impone il carico delle tasse e spese giudiziarie allo Stato mentre la
convenuta __________ va condannata a versare all’attrice, a titolo di
ripetibili per la petizione in discussione, l’importo di CHF 400.-.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
1.1.
Di conseguenza le decisione impugnata è annullata ed alla __________ Cassa
Malati è fatto obbligo di assumersi le spese della degenza di __________ presso
la Clinica __________ per il periodo dal 27 giugno al 10 luglio 2000 in virtù
dell’assicurazione medico sanitaria obbligatoria.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ Cassa Malati verserà alla ricorrente l’importo di CHF 2’000.- a
titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24,
6006
Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
accolta
.
1.1.  __________
ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito
alla cura stazionaria presso la Clinica __________ a cui si è sottoposta dal 27
giugno al 10 luglio 2000 in reparto privato.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
__________
verserà all’attrice l’importo di CHF 400.- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti