ti_gerichte · 36.2001.104 · 2002-04-22 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2002 36.2001.104
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2002 36.2001.104
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2002 36.2001.104

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00104
IR
/cd
Lugano
22 aprile 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 5 dicembre
2001 di
__________
,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata presso la __________ dal 1994. La sua copertura comprende le cure
medico sanitarie obbligatorie ed assicurazioni complementari, in particolare la
copertura denominata __________ per le spese di degenza in divisione privata
valida per gli ospedali pubblici o privati.
Il 18
giugno 2001 __________ è stata ricoverata nella camera __________della Clinica
__________ ed il successivo 21 giugno 2001 la direzione dell’istituto ha
chiesto all’assicuratore malattia della signora __________ la garanzia per le
spese (doc. _). Quale diagnosi è stata segnalata, per quanto leggibile, una
lombalgia acuta su alterazioni statico degenerative, ernie discali. La diagnosi
è stata precisata in una lettera 22 giugno 2001 del dott. __________,
generalista, all’attenzione del dott. __________ medico fiduciario della Cassa.
Nello scritto il curante ha segnalato l’ospedalizzazione :
"
(…)
per una esacerbazione delle problematiche osteo-articolari a
carico della colonna vertebrale con la comparsa di una lombalgia acuta,
refrattaria al trattamento antidolorifico ­antinfiammatorio orale. La suddetta
sintomatologia dolorosa ha presentato un tendenziale peggioramento nell'ambito
di alcuni giomi, per cui si decideva un ricovero in ambiente ospedaliero onde
effettuare adeguati accertamenti in merito ed un trattamento intensivo
combinato farmacologico-fisioterapico, una volta escluse eventuali altre
concause determinanti l'esacerbazione dolorosa {fratture, lesioni di altra
natura, .....). Collateralmente viene trattato lo scompenso psichico
determinato dalla sintomatologia dolorosa." (Doc. _)
Lo
scritto della Clinica si è incrociato con lettera, sempre del 22 giugno 2001,
dell’assicuratore malattia della signora __________ che – a fronte della richiesta
iniziale di garanzia – ha ammesso la stessa unicamente per il ricovero in
camera comune trattandosi di cure riabilitative (doc. _).
1.2.   Lo scritto
22 giugno 2001 del dott. __________ è stato esaminato dal medico di fiducia
della Cassa dott. __________ che, inizialmente, ha ribadito la proposta di
rifiuto della garanzia (doc. _ annotazione datata 26 giugno 2001) salvo poi, a
fronte delle informazioni ottenute verbalmente dal dott. __________ il 28
giugno 2001, ammettere necessità di ricovero con indicazione psichiatrica (doc.
_ annotazione 2 luglio 2001).
La Cassa
ha quindi comunicato alla Clinica __________ con lettera 18 luglio 2001
trasmessa in copia all’assicurata, l’ammissione della garanzia nei seguenti
termini:
"
(…)
●    Le
nostre prestazioni sono limitate alla tariffa convenzionata per la divisione
comune equivalente a Fr. 200.-- al giorno + il 50 % delle rimanenti
spese (mediche, farmaceutiche e ospedaliere) non rimborsate dall'assicurazione
obbligatoria delle cure (classe _) per la divisione privata, ma fino ad un
massimo di Fr. 30'000.-- per anno civile.
Visto quanto precede, spetta a voi richiamare l'attenzione della
nostra assicurata sul fatto che se non verrà trasferita nella divisione
generale della vostra Clinica, dovrà assumersi una parte importante delle spese
riconducibili alla differenza di tariffa che abbiamo evidenziato." (Doc.
_)
A seguito
dell’intervento dell’assicurata, tendente al pagamento della fattura della
clinica per un importo di CHF 6'714,15 non rimborsata integralmente
dall’assicuratore, __________ ha  comunicato il pagamento di CHF 3'357,10 pari
al 50% dell’importo richiesto dalla clinica con la fattura relativa alla
degenza durata sino al 28 giugno 2001.
1.3.   Con
petizione del 5 dicembre 2001 __________ si è rivolta al TCA chiedendo il
pagamento integrale della fattura per il ricovero in reparto privato della
Clinica __________ nel periodo dal 18 al 28 giugno 2001. Per l’attrice il
ricovero era dovuto a caso acuto, a sostegno della sua posizione __________ ha
prodotto un certificato medico del dott. __________ e corrispondenza
intervenuta con __________.
L’assicuratore
si oppone all’accoglimento della petizione con risposta di causa del 12
febbraio 2002 in cui evidenzia:
"
La
questione da risolvere, è di sapere se __________ ha il diritto di rifiutare la
presa a carico totale del soggiorno alla Clinica __________ dal 18 al 28 giugno
2001 sull'assicurazione complementare delle
spese d'ospedalizzazione in divisione privata.
(…)
Secondo la premessa delle Condizioni speciali dell'assicurazione
complementare delle spese d'ospedalizzazione (qui sotto: CSA, Ed. 1997), la
cassa prende a suo carico le spese generate dal trattamento delle malattie e/o
degli infortuni, nei limiti delle condizioni d'assicurazione. Dietro riserva
delle disposizioni contenute negli articoli 4, 6 et 8, __________ prende quindi
a carico la differenza tra le prestazioni dovute dall'assicurazione
obbligatoria delle cure e le spese fatturate dall'istituto ospedaliero come pure
gli onorari medici per le cure fornite all'ospedale (art. 3 cpv. 1 CSA). In
base all'articolo 8 CSA in caso di malattia mentale o nervosa, le prestazioni
sono limitate al 50% della parte delle spese superiori a quello che è
rimborsato dall'assicurazione obbligatoria delle cure, ma al massimo a CHF
30'000.- per anno civile per le classi __________ (prova: documento _).
Nella misura in cui conviene dare alle parole utilizzate
l'accettazione usuale che hanno nel linguaggio quotidiano (ATF 104 II 281)
secondo l'uso e la buona fede, bisogna ammettere che la nozione di malattia
mentale o nervosa deve essere intesa come I'opposto delle affezioni organiche o
fisiologiche.
In questo caso, in base ai documenti medici che figurano nel
dossier, l'ospedalizzazione della richiedente dal 18 al 28 giugno 2001 è stata
resa necessaria da una depressione (prova: documenti _ e _). Ora, poiché
la depressione fa parte della malattia nervosa, __________ ha il diritto di
limitare la presa a carico da parte dell'assicurazione -
complementare delle spese d'ospedalizzazione conformemente
all'articolo 8 CSA. Per questo motivo le spese di soggiorno della Clinica
__________ sono state rimborsate il 4 e 13 settembre 2001 nella misura di CHF
200.- al giorno sull'assicurazione obbligatoria delle cure, rispettivamente CHF
3'357.10 - cioè il 50% di CHF 6'714.15 - sull'assicurazione complementare (prova:
documenti _). È' quindi a torto che la richiedente adduce che __________
rifiuta di pagare il soggiorno del litigio." (Doc. _)
Con
presa di posizione del 18 febbraio 2002 __________ ha ribadito la sua posizione
rilevando quanto segue in particolare:
"
Mi
assumo il non indifferente onere per la camera privata per poterne Usufruire
quando mi serve.
Nessuno va a cercarsi le malattie ma quando queste arrivano
bisogna curarle di qualsiasi tipo esse siano. Dato, per mia sfortuna, che sono
soggetta a periodi di depressione, oltre ai medicinali mi necessita la Quiete,
per questo mi sono tutelata assicurandomi in divisione privata. (…)" (Doc.
_)
in
diritto
2.1.   La parte
attrice contesta il mancato pagamento da parte della Cassa Malati __________
dell’importo integrale della fattura di CHF6’714,15 per il ricovero presso la
Clinica __________.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2.   Come
indicato __________ è beneficiaria, in particolare, della copertura
complementare __________. Nel suo gravame l’assicurata non specifica
dettagliatamente le sue pretese chiedendo che la Cassa venga astretta al
pagamento integrale delle prestazioni di cui essa ha beneficiato durante il
ricovero.
Secondo
le condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ (denominata
anche __________ sulle CGA edizione 1999), cui ha aderito la parte attrice, la
Cassa - in caso di ricovero in un ospedale da essa non inserito in una lista di
preclusione (art. 4 CSA) - copre i costi derivanti dalla differenza tra le
prestazioni obbligatorie e quelle - complete - previste per la divisione
privata. Tra le cure ed i rischi esclusi, già secondo l'art. 21 delle
condizioni generali di assicurazione (CGA qui di seguito), vi sono:
"
l) le cure di riposo, di rivitalizzazione e di
ristabilimento"
oltre che:
"c)
i costi di una cura inefficace, inadeguata o
non economica. Non è economico il provvedimento medico che non si limita
all'interesse della persona assicurata e non è conforme allo scopo della cura.
L'efficacia va provata con metodi scientifici."
Occorre quindi interpretare i termini
"reintegrazione" rispettivamente "rivitalizzazione e
ristabilimento" - in sè diversi letteralmente dall'espressione
riabilitazione rammentata all'art. 3 lettera f CGA - per comprenderne il
significato e la portata.
Va comunque sin d’ora sottolineato che, per
quanto attiene le cure di natura psichiatrica, laddove un ricovero ospedaliero
appaia necessario, le prestazioni sono limitate contrattualmente alla presa a
carico del 50% della parte delle spese superiore a quanto è rimborsato
dall’assicurazione obbligatoria, ma al massimo – per la copertura di cui
beneficia la signora __________– CHF 30'000.- annui.
In altri termini in caso di ricovero necessario
per ragioni somatiche la copertura è integrale, mentre che – in caso di
ricovero per “reintegrazione” somatica – non vi è copertura delle spese per il
reparto privato. Se invece il ricovero è dovuto a ragioni psichiatriche,
ancorché si tratti di un ricovero necessario, la copertura massima è quella
poc’anzi indicata.
2.3.   Giusta l’art
33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo
questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p.
92).
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti
non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997
pag. 72).
L’interpretazione di una clausola  - ovvero la
sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p.
231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den
Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente
descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che non sussista,
tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (
DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B.
Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72;, p.
77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I
612 citate In B. Caron, op. cit. p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo cui una clausola, nel
dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubbio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.4.   Nel caso
concreto le parti hanno voluto escludere dalla copertura quelle prestazioni che
appaiono inefficaci inadeguate e non economiche e quelle che tendono non alla
cura vera e propria ma allo ristabilimento della persona ossia a rivitalizzare
il paziente ed a reintegrare lo stesso.
L'espressione ristabilimento e meglio ristabilire
significa il rimettere stabilmente in vigore, il ricostituire, ossia il rendere
di nuovo sano e rimettere in salute ed ancora il rimettersi in forze (Il nuovo
Zingarelli, undicesima edizione 1988, Milano, pag. 1641).
Anche la reintegrazione ha senso analogo
significando la ricollocazione di qualcuno nella posizione precedente il
verificarsi di un evento dannoso (in questo senso Zingarelli citato, pag.
1565).
Palesemente (Zingarelli cit., pag. 1650) anche il
termine "rivitalizzazione" tende a significare una riabilitazione
riferendosi al rivificare di nuovo (in senso figurato).
Tutti i termini impiegati dalle condizioni
contrattuali, interpretati nella loro accezione letterale indicano,
inequivocabilmente, la volontà di escludere dai rischi coperti quelli riferiti
all'ospedalizzazione per una riabilitazione, ossia quelle cure che permettono
al paziente, dopo una fase di ricovero acuto, di recuperare le funzioni affette
dalla malattia o dall'infortunio.
Il senso delle espressioni usate e la volontà delle
parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci.
Per
verificare se le cure debbano essere coperte in reparto privato da parte della
__________ occorre verificare se le patologie somatiche alla schiena imponevano
un ricovero ospedaliero. In merito alla necessità del ricovero ospedaliero va
rilevato come – in ambito di assicurazione medico sanitaria obbligatoria -
secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé
l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a
prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non
pubbl. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e
seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag.  154 e seg; Eugster, Krankenversicherung,
p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va
stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c.
Konkordia).
Il
presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre
l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i
provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati
per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza
ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31
gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206
consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è
lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI
1994 K 939).
Va
inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un
programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti
già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era
prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la
ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare
la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo
oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè
di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie
fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo
il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere
le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).
Nel caso specifico, senza che appaia necessario
far esperire una perizia, si può senz’altro concludere che i problemi di salute
presentati alla schiena dalla signora __________, ad essi soli, non imponevano
un ricovero ospedaliero. Si trattava infatti di una lombalgia esacerbata,
acuta, nei confronti della quale il trattamento orale antidolorifico si era
rivelato inefficace. Secondo il dott. __________ il ricovero sarebbe stato
imposto dalla necessità di eseguire “accertamenti” e per un “trattamento
intensivo combinato farmacologico-fisioterapico”.
La fattura presentata dall’assicurata alla
__________ indica la natura delle cure prestate consistenti sostanzialmente –
per quanto attiene sempre la cura della patologia somatica – in massaggi. A non
averne dubbio tali prestazioni e la patologia presentata non imponevano il
ricovero in ospedale. __________, per le sue problematiche, avrebbe senz’altro
potuto far capo a prestazioni ambulatoriali, di fisioterapia, senza essere
ricoverata. Nell'ottica delle affezioni somatiche lamentate, i massaggi di cui
la signora __________ ha beneficiato, costituiscono quindi solo cure
rigeneranti.
Le cure
offerte per la lombalgia all’assicurata rivestono dunque il carattere di
riabilitazione, nel senso più sopra specificato, e comunque non appaiono
manifestamente rispettose del principio di economicità ripreso nelle condizioni
contrattuali.
2.5.   Il ricovero
di __________ è stato ammesso dall'assicuratore, su indicazione del dott.
__________, quale ricovero acuto unicamente per l’aspetto psichiatrico. La
circostanza è stata ammessa dalla Cassa che in merito ha interpellato il
proprio medico fiduciario. Il dott. __________, FMH medicina interna, dopo
avere sentito le informazioni del dott. __________, ha accettato l’indicazione
psichiatrica del ricovero. L'ospedalizzazione appariva quindi necessaria in
ottica psichiatrica unicamente.
Per tale genere di ricovero le condizioni
contrattuali pongono delle restrizioni nella copertura. La regola posta
dall’art. 8 CSA appare comunque chiara e va interpretata letteralmente. In caso
di malattia mentale o nervosa, quale è senz’altro la patologia presentata dalla
signora __________ al momento del suo ricovero, l’assicuratore paga unicamente
il 50% delle spese costituite dalla differenza tra il rimborso della camera
comune e le prestazioni del reparto privato. Nel caso concreto il dott.
__________ ha indicato – v. doc. _ – come il ricovero fosse dettato da una
depressione reattiva in fase di scompenso, circostanza questa che è sorretta
dalla valutazione del dott. __________, medico fiduciario della Cassa, e dalla
fattura per le prestazioni eseguite in favore della signora __________.
A
proposito del medico fiduciario e della valutazione da parte dello stesso non
va dimenticato che, per la nuova LAMal che regola la materia all’art 56:
4
Il medico di
fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il
suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la
presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di
versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4
consid. 2d e dottrina citata).
E’ ben vero che, nel caso di specie, si
tratta di applicare le condizioni relative ad assicurazioni complementari che
garantiscono la copertura delle spese per il ricovero in reparto privato e non
invece di verifica dell’esistenza o meno di un obbligo della Cassa di prestare
in virtù dell’assicurazione medico sanitaria di base. Questa considerazione non
toglie comunque valenza all’esame del fiduciario della cassa ed alla sua
valutazione. Il medico fiduciario appare indipendente nel suo esame della
situazione che, nel caso concreto – come evidenziato -, é adeguatamente
motivato e sorretto da un lato dalla fattura dettagliata delle prestazioni
eseguite in favore della signora e dall’altro dalle attestazioni del dott.
__________.
Il ricovero ospedaliero, acuto, dal 18 al 26
giugno 2001 è avvenuto per ragioni psichiatriche, circostanza questa che non
viene contestata dalla signora __________. Ciò ha imposto alla __________ il
pagamento delle prestazioni eseguite dai sanitari ed in ospedale in virtù
dell’assicurazione obbligatorie delle cure medico sanitarie. Per quanto attiene
invece alle spese per le cure prestate in reparto privato, oggetto della
copertura __________, questa Corte deve ritenere che le parti hanno pattuito un
rimborso solo parziale, limitato – come evidenziato – al 50% dei costi
supplementari.
Se ne deve concludere che l’assicuratore ha
rettamente limitato le sue prestazioni al versamento, operato direttamente alla
Clinica, di CHF 3'357,10. Il resto della somma è dovuto dall'assicurata.
La petizione va quindi respinta senza carico di
tasse e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione 5 dicembre 2001 di __________ é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti