ti_gerichte · 35.2004.98 · 2005-09-14 · it
Vittima di un incidente stradale con grave politrauma a livello ortopedico e cerebrale. Diritto all'assegno per grandi invalidi. Causa rinviata all'assicuratore per nuovi accertamenti.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2005 35.2004.98
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2005 35.2004.98
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2005 35.2004.98

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.98
mm
/DC
/td
Lugano
14 settembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 luglio
2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 18
gennaio 1999, RI 1 – all’epoca dipendente dello __________ in qualità di
docente di teatro nell’ambito dei __________ e, perciò, assicurata d’obbligo
contro gli infortuni presso la CO 1 – è rimasta vittima di un incidente della
circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di __________.
A causa
di questo sinistro, essa ha riportato un grave politrauma, con, in particolare,
frattura aperta del III distale del ginocchio destro, lussazione posteriore
dell’anca con frattura della parete posteriore dell’acetabolo sinistro,
frattura olecranica sinistra e dialisi ulnare sinistra, frattura al III distale
del radio sinistro, nonché emorragia subaracnoidea con paresi del loculomotore
bilateralmente con apopia.
Le prime
cure sono state prestate all'assicurata presso l’Ospedale regionale di __________,
dove è rimasta degente sino al 4 marzo 1999 (cfr. doc. ZM 3).
L’assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità e ha regolarmente corrisposto
le prestazioni di legge.
1.2.   Alla
chiusura del caso, esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, la CO
1, con decisione formale del 31 marzo 2004, ha riconosciuto all’assicurata una
rendita di invalidità dell’80% e un’indennità per menomazione all’integrità del
55%.
Per contro,
a RI 1 è stato negato il diritto all’assegno per grandi invalidi ex art. 26
LAINF (cfr doc. Z 384).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. Z
402), la CO 1, in data 16 luglio 2004, ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (doc. Z 407).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 14 novembre 2004, RI 1, sempre patrocinata dall’avv. RA
1, ha chiesto, in via principale, che le venga riconosciuta una grande
invalidità di grado elevato, rispettivamente medio, rispettivamente lieve e, in
via subordinata, che gli atti vengano retrocessi all’amministrazione per
ulteriori accertamenti volti alla determinazione del grado della sua grande
invalidità, argomentando:
"
2.        IL
RAPPORTO
DI CAUSALITÀ TRA L'ATTUALE STATO DI
BISOGNO E L'INCIDENTE DEL GENNAIO
1999
2.1.     La decisione impugnata nega sulla base della valutazione pluridisciplinare
7.05.2004 dell'Ospedale Cantonale Universitario di __________ (__________),
l'esistenza di un rapporto di causalità tra l'attuale stato di bisogno della
ricorrente e il gravissimo incidente della cir­colazione del gennaio 1999 (con politrauma
e in particolare con trauma cranico).
Sorprendentemente, a
dire il vero, la decisione impugnata nega il rapporto di causalità dopo aver
però pienamente e senza riserve riconosciuto, come tutti i medici interpellati,
un rapporto di causalità tra l'incidente del gennaio 1999 e lo stato di totale
invalidità attuale della ricorrente.
Vero è che la
decisione impugnata giunge a tale conclusione sulla base di un'interpretazione
sommaria della valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 __________ e a questo
proposito la ricorrente ribadisce per intero gli argomenti dell'opposizione
18.05.2004 (e delle precedenti contestazioni) che riprenderà nella misura del
necessa­rio in seguito.
D'altro
canto
osserviamo
subito
che
la
valutazione
pluridiscliplinare 7.05.2003
conclude
pure
che
"...
l'agravation actuelle des troubles cognitifs
(mnésique, verbal et non verbal, gnosique) est le reflet d'une aggravation
secondaire non directement liée à l'accident:
La situation
est
donc
mixte" (a
pag. 7 ad 4.3.1.
"discussion").
(considerazione circa
la
natura mista ripresa
pure ad 5. a pag. 8
della valutazione
pluridisciplinare
7.05.2003).
Aspetto
importante
in
materia
LAINF (art.
36)
del tutto ignorato nella decisione impugnata.
Pur contestando per
i motivi che vedremo tale affermazione, la ricorrente contesta alla CO 1 di non
aver neppure enunciato e/o distinto gli eventuali (e contestati) fattori
aggravanti non infortunistici che vengono evocati in termini del tutto
generici. Mentre d'altro canto la CO 1 non spiega però neppure il motivo per
cui quei gravi fattori certi post infortunistici, identificati da tutti gli
specialisti, non sarebbero sufficienti a causare in modo esclusivo lo stato di
bisogno della ricorrente.
D'altro canto ancora
lo stato di bisogno non viene contestato a mano di motivazioni convincenti,
anzi viene in definitiva negato senza motivazione, in contrapposizione con un
insieme di disturbi oggettivamene gravi di natura neurologica e neuropsicologica,
psichiatrica, neuro-oftalmologica e ortopedica.
2.2.     La ricorrente richiama pure le risultanze dell'incarto Al
che la riguarda e in particolare la decisione 28.05.2004 di cod. Lod.
Tribunale (causa inc. n. 32.2003.57) in materia di rionoscimento di assegno
per grande invalido ai sensi dell'AI. Infatti gli accertamenti Al circa un
rapporto di causalità esclusiva sono
in netta contraddizione
con quelli
ritenuti dalla CO 1 LAINF per rifiutare, in definitiva con motivazione sommaria
e improvvi­damente, il diritto all'assegno grande invalido LAINF.
Dapprima consideriamo
che con decisione 29.01.2003 l'Ufficio Al aveva negato l'assegno per grande
invalido in ragione di accertamenti medici AI che avevano per­messo di
stabilire che i disturbi alla salute della paziente sono esclusivamente dovuti
all'infortunio. Contro quella decisione la paziente aveva ricorso al TCA che
nella deci­sione 28.05.2004 (causa inc. n. 32.2003.57) aveva rilevato che:
"
Nel caso in esame, accertato come, secondo perizia 17 maggio
2002 del
SAM,
il danno alla salute per il quale la
ricorrente ha chiesto l'assegno grandi invalidi sia esclusivamente
(sottolineato nel testo)
ri­conducibile
all'infortunio del gennaio 1999 (doc. Al 46 pag. 15, ..."
(de­cisione
TCA 28.05.2004 a pag. 7 ad 2.7.).
II rapporto di
causalità, diretta ed esclusiva, tra il gravissimo incidente della circolazione
e l'insieme dei diffusi disturbi neurologici e organici alla salute della
ricorrente è circo­stanza tanto evidente quanto da sempre sostenuta dalla
ricorrente e da tutti medici cu­ranti, in particolare dagli atti medici dell'AI,
del medico curante Dr. med. __________
,
prima, e dal Dr. med. __________ successivamente.
2.3.     La decisione su opposizione qui impugnata nega tale
evidenza sulla base della perizia pluridisciplinare 7.05.2003 dell'Ospedale
cantonale universitario di __________ (__________) e di un successivo rapporto
medico del Dr. med. __________. Sorprende che contraria­mente agli accertamenti
medici precedenti il rapporto di causalità venga negato in modo assoluto e
senza vera motivazione: ossia in termini generali nonostante la com­plessità
dell'esame che una risposta a tale questione merita a' sensi dell'art. 38
OLAINF.
Fatto
è
che
la CO 1
nega
il
diritto
all'assegno di
grande
invalido
poiché
"II
perito sulla
base
delle valutazioni
pluridisciplinari
giunge infatti
alla
conclusione che
la
causalità naturale
non è data per i
fattori aggravanti
riconosciuti nel caso
in
oggetto, ossia
les troubles de l'adaptation
ne sont pas directement liés à l'accident (au sense de causali­té) et aggravent
la symptomatologie neuropsychiatrique.
Ces troubles
ont à faire avec la personalité prémorbide. L'intensité des douleurs est
aggravée par les troubles de l'adaptation (zm-86, S. 8, Ziff. 5
"causalité")"
In questo senso,
errato, si sarebbe pure espresso il Dr. med. __________ il quale all'attenzione
della CO 1 osservava che "...la
paziente non può essere considerata
grande invalida dai postumi infortunistici secondo i
normali parametri di
valutazione.
(il grassetto è di chi scrive)...
la paziente è da
considerare inabile in misura completa, ma non è né una grande, né una media,
né una piccola invalida a fronte delle attività normali della vita quotidiana (zm-
90)".
D'altro canto però a
voler leggere bene il rapporto 3.11.2003 del Dr. med. __________ si scopre che
il medico - dopo aver precisato che la sindrome post traumatica da stress (F
43.1) è prettamente post traumatica, precisa pure che:
"...
Contemporaneamente si può ammettere che queste turbe di
adat­tamento non sarebbero sopravvenute senza l'effetto stressante"
(pag.
1).
Giustamente il Dr. med.
__________ relativizza in seguito l'importanza della questione rite­nuto il
disposto dell'art. 36 LAINF. Ossia nel caso di specie la chiara
"situazione com­plessa e mista" di cui riferisce pure la valutazione pluridisciplinare
7.05.2003 benché del tutto omessa dalla decisione impugnata (cfr. sopra).
D'altro
canto però anche il Dr. med. __________ non spiega il motivo per cui la
ricorrente, dichiarata interamente invalida sulla scorta di un insieme
oggettivamente grave di disturbi di diversa
natura,
non
sarebbe
né grande né media né
piccola
invalida.
Se quelle riprese
dalla decisione impugnata sono veramente le conclusioni del Dr. med. __________
e/o del Dr. med. __________ queste sono errate.
Tali conclusioni
(4.2. e 5. Valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 e Dr. med. __________) sono
pure in contraddizione con gli accertamenti specialistici di natura neuro
psicologi­ca e psichiatrica che avrebbe invece dovuto integrare (e applicare) e
dalle quali avreb­be potuto distanziarsi solo previa convincente motivazione.
Infatti leggasi nel
rapporto d'esame 29.10.2002 dell'unità di neuropsicologia dello stes­so __________
quanto segue:
"Madame RI 1 a été victime d'un TCC suite à un accident de la
circulation le 14.01.1999 (recte 18.01.1999), avec hémorragie
sous-arachnoïdienne, et lésions du tronc et du genou du corps calleux"
(la
sottolineatura
è
di
chi
scrive)
"Une évaluation neuropsychologique effectuée le 10.03.1999 .... A
mis en évidence des performances déficitaires dans la reconnaissance d'un
matériel verbal (....), ainsi que des difficultés à test de fluence non
verbale"
Conclusion
.... Ce tableau
est compatible avec les séquelles du traumatisme crânien dont a été victime la
patiente en janvier 1999. Il est toute­fois difficile de se pronocer quant à
l'étiologie de cette aggravation
….
Dans ce sens, une neuroimagerie
de contrôle ainsi qu'un examen psychiatrique seraient indiqués"
(Rapporto
29.10.2002
dell'unità
di
neurospicologia dell'__________ a pag. 3)
2.4.     In merito alla questione del nesso di causalità la
ricorrente ha immediatamente conte­stato la valutazione dell'__________ con le
lettere 23 maggio 2003 e 30 giugno 2003. Con i citati scritti si evidenziavano
le contraddizioni tra la valutazione pluridisciplinare e i rap­porti medici
specialistici che la stessa valutazione pluridisciplinare avrebbe dovuto inte­grare
e
dai quali si è invece distanziata senza darne peraltro a vedere i
motivi.
In particolare con
scritto 23.05.2004 in contrapposizione alla perizia pluridisciplinare dell'__________
il sottoscritto scriveva
Ad
pag. 7 n. 4.2.
....
Omissis
A questo proposito il Dr. Med. __________ mi sembra peraltro concludere
diversamente: "D'altra parte i di­sturbi attuali alla salute così come
espressi ed osservati sono tuttora riconducibili all'infortunio stesso come
unica causa" (rapporto Dr.med. __________, pag. 5). Nello stesso rapporto
il peso di "condizionamenti del carattere premorboso della perizianda"
(non qualificati comunque di patologici), sull'insieme dei disturbi neurologici
e
psichiatrici attuali,
è
relativizzato
ancora dai termini utilizzati
a
pag. 4 in fine (ad b).
Del
resto ancora lo stesso
Dr. Med.
__________
nella lettera
25.11.2002,
circa
le
sue
constatazioni sullo stato
di salute della signora RI 1
,
scrive che
:"
...
a été victime
d'une polytraumtisme sévère avec conséquences orthopédiques, ophtalmologiques, neurologiques
et psychiatriques".
Dagli atti medici risulta che la signora RI 1, prima dell'incidente, era
una persona attiva, animata da grande autostima, grande lettrice e assetata di
sapere, ecc. (perizia __________ a pag. 2).
Ritengo quindi che la distinzione operata dal Dr. Med. __________ non
sia pertinente (né fondata) poiché, tra altro, significherebbe attribuire ad
aspetti positivi del carattere la qualifica di "fattori preesistenti ag­gravanti"
(o concause al fine di ridurre il risarcimento) il grado di sofferenza che
questa stessa persona prova per la loro perdita a causa di un infortunio.
La distinzione operata dal Dr. Med. __________ si scontra peraltro alla
diagnosi
F43.2
(e F 43.1) che pre­suppone appunto
l'insorgenza di un evento stressante (in concreto l'infortunio del 18.01.1999)
e pro­lungato (in concreto l'importante sofferenza psico-fisica).
Per il resto non è neppure accertata una patologia o altra disfunzione
preesistente d'ordine neurologico o psichiatrico. Conseguentemente la
distinzione tra fattori preesistenti e conseguenze post-traumatici, alla quale
sembra affidarsi plasticamente il Dr. Med. __________, potrebbe avere interesse
scientifico ma in concreto si fonda su elementi non dimostrati quanto eterei.
In conclusione è incontestabile che l'incidente (oggettivamente
gravissimo per l'insieme della salute e dell'equilibrio psicofisico e a causa di un prolungato periodo
di sofferenza) è
causa (unica e preponderante)
dell'insieme complesso
dei disturbi neurologici e psi­chiatrici della signora RI 1 (in questo senso la
conclusione a pag. 5 perizia Dr. Med. __________) e nel caso concreto
l'affermazione di una situazione "mista" (contestata) non ha valenza
pratica alcuna.
Ad
pag. 7 in fine
"discussion"
e pag. 8 n. 5.
causalité
Per sostanzialmente gli stessi motivi, non si può condividere l'accenno
a fattori preesistenti
(non defi­niti)
che avrebbero aggravato il
ciclo del dolore e la sua intensità. Questa conclusione si scontra
all'accertamento di
una condizione (necessariamente conseguenza
dell'infortunio) di prolungato malessere psico-fisico e di dolore diffuso.
L'accenno
a fattori preesistenti è pure inconciliabile con l'accertamento di un insieme
complesso di disturbi psico-fisici (e neurologici-organici), che trova causa
unica nell'infortunio, così come con la diagnosi di
sindrome post-traumatica
da stress (F 43.1).
In particolare per quest'ultima la medicina ritiene che la sua comparsa
non dipende necessariamente da "fattori di predisposizione (come tratti di
personalità o una precedente storia di patologia nevrotica" (peraltro
"in alcuni soggetti la condizione può presentare un decorso cronico per
molti anni con pas­saggio ad una modificazione persistente della
personalità"; cfr. ICD-10,
F43.
1).
Ad
pag.
9 n. 8.2.
La reale situazione psicofisica della signora RI 1 è quella di persona
priva di una qualsivoglia (seria) residua capacità di lavoro e questo anche in
un ambiente professionale protetto quale diretta conse­guenza del grave evento politraumatico.
In questo senso deve essere inteso il Dr. Med. __________ laddove scrive che è
oggi illusorio un qualsivoglia ridotto grado di capacità lavorativa residua
(pag. 10).
In termini generali e riservandomi comunque ulteriori
contestazioni/osservazioni anche su altri punti, ritengo di dover contestare
subito l'eccessiva enfasi ed importanza che il Dr. Med. __________ sembra attri­buire
(contrariamente agli accertamenti del Dr. Med. __________
)
a fattori psicologici e/o tratti del ca­rattere
(entrambi del tutto normali) preesistenti quali fattori di aggravamento
secondario dell'attuale si­tuazione totalmente invalidante della signora RI 1.
Inoltre contesto decisamente, anche alla luce degli accertamenti che ho
potuto personalmente svolge­re, le conclusioni circa il ridotto grado di
bisogno d'aiuto di terze persone per svolgere alcuni importanti atti del vivere
quotidiano
(la questione non era del
resto
neppure
stata sottoposta
al Dr. Med. __________
dalle parti).
Ricordo
infine che nella mia lettera congiunta del 7.05.2002 scrivevo
Premetto subito che le domande formulate in questa mia non possono in
alcun modo essere conside­rate complete né esaustive poiché il caso della
Signora RI 1 - in particolare la sua definizione - è molto complesso sia da
punto di vista medico che da un punto di vista assicurativo.
L'accertamento medico del
Prof.
Dr. Med. __________ costituisce certo una fase importante. Ciononostante
il referto non sarà idoneo né potrà essere interpretato quale contributo
definitivo. In questo senso il re­ferto medico non pregiudica in qualche modo
il diritto di una delle parti a chiedere e far assumere ulte­riori
accertamenti, precisazioni o complementi d'ordine medico, o medico assicurativo
oppure legale.
Con scritto del
30.06.2003 la ricorrente ribadiva e precisava le proprie opposizioni in par­ticolare
come segue:
….
Con la presente tengo a evidenziare (e
contestare)
l'anamnesi
allestita dal Dr. Med. __________ che con­trasta con gli accertamenti univoci
del Dr. Med. __________ circa l'inesistenza di elementi o disturbi preesi­stenti,
che possono aver condizionato (peggiorandolo) l'evoluzione dello stato attuale
della salute psi­cofisica della mia cliente.
D'altro canto contesto pure l'esistenza di un grado di abilità residua
di addirittura il 40%; e ancora limi­tatamente alle condizioni di:
-     non
portare pesi di oltre 7kg;
-     non camminare per oltre
1 km
al giorno (di conseguenza neppure poter restare in
piedi);
-     non
lavorare in gruppo;
-     avere un ambiente in cui non vi
siano rumori superiori a quello provocato da un elettrodomestico;
condizioni che come ammette peraltro il perito, determinano l'impossibilità
di un'attività professionale.
Le osservazioni/contestazione esposte nella mia precedente del
23.05.2003 sono dunque riconfermate e in particolare.
­
-     non vi è alcun
disturbo d'ordine psicologico e/o psichiatrico preesistente all'infortunio.
Come accertato dal Dr. Med. __________ lo stato di salute psichica invalidante
della signora RI 1 è conseguenza diretta dell'infortunio quale unica causa:
"D'altra parte i disturbi attuali alla salute così come espressi ed
osservati sono tuttora riconducibili all'infortunio stesso come
unica
causa"
(rapporto Dr.med. __________, pag. 5). Del resto anche
il Dr. Med. __________ nella lettera 25.11.2002, circa le sue constatazioni
sullo stato di salute della signora__________, scri­ve che :" ... a
été victime
d'une polytraumtisme
sévère avec conséquences orthopédiques,
o­phtalmologiques,
neurologiques
et
psychiatriques".
-     nel vissuto e
nell'anamnesi della signora RI 1 emerge con chiarezza che,
prima
dell'incidente, era una persona
attiva,
animata da grande
autostima,
grande
lettri­
ce e assetata
di
sapere, ecc.
(tra altri riscontri cfr. anche perizia __________ a
pag. 2) (il piacere di vivere e di informarsi della siqnora RI 1
prima dell'incidente, così come la sua normalità psi­cofisica potranno essere
dimostrate da testimoni e dai medici curanti).
-
È accertata l'insorgenza di un
evento stressante
(in concreto l'infortunio dei 18.01.1999) e
prolungato
(in concreto l'importante sofferenza psico-fisica)
cronico
(F43.2
(e F 43.1). L'incidente (oggettivamente qravissimo
per l'insieme della salute e dell'equilibrio psico­fisico e a causa di un prolungato periodo di soffe­renza)
è
causa
(unica
e
preponderante)
dell'insieme
complesso dei disturbi neuroloqici e psi­chiatrici della signora RI 1
(in questo senso la conclusione a pag. 5
perizia Dr. Med. __________), così come dei problemi e disturbi oftalmologici,
ortopedici, ecc..
-     È accertata
una condizione di
prolungato
malessere
psico-fisico e di
dolore
diffuso
conseguenza
dell'infortunio
(F43.2
(e F 43.1) .
-     La reale situazione psicofisica
della signora RI 1 è quella di persona priva d'una qualsivoglia (seria) residua
capacità di lavoro e questo anche in un ambiente professionale protetto quale
diretta conseguenza del grave evento politraumatico.
-     Identicamente è accertata una
situazione di bisogno costante di cure e di assistenza per lo svolgimento dei
compiti della vita quotidiana e per il mantenimento di un minimo di contatti e
relazioni sociali.
Attendo quindi da parte Vostra una presa di posizione chiara su come
intendete procedere poiché a mente del sottoscritto gli atti medici, nonostante
i distinguo,
già confermano
la sostanza
e le conclu­sioni formulate nella mia
del 23.05.2003
e nella presente.
Nella misura in cui le Vostre conclusioni dovessero divergere da quelle
esposte sarà necessario proce­dere con ulteriori esami. Questo però
potrebbe
costituire un accanimento nei
confronti della vitti­ma dell'incidente che oggi ha l'esigenza e il diritto di veder
chiarita
la sua
posizione assicurativa e ricevere risarcimento.
Alla luce delle
citate motivate opposizioni non è dato a vedere come sia possibile per la CO 1
appoggiare la sua decisione negativa su valutazioni che si scontrano, senza
motivazione apparente, con le ipotesi e/o gli accertamenti elementi sui quali
dovrebbero invece fondarsi.
2.5.     La ricorrente si permette ancora di sottolineare la
stridente contraddizione: da un canto, tra l'incarico affidato dal Dr. med. __________
allo psichiatra Dr. med. __________ che verteva, su esplicita indicazione del
primo, all'accertamento di eventuali fattori extra-traumatici, e, d'altro
canto, la diagnosi di
sindrome post-traumatica da stress
(già posta
nella lettera di incarico 25.11.2002 dal Dr. med. __________; vedi pure
rapporto psichiatrico 24.02.2002 Dr. med. __________ a pag. 4:
recte
rapporto 24.02.2003
) e le relative chiare e univoche
valutazione dello specialista psichiatra in ordine al nesso di causalità certo.
In altri termini:
nonostante le riserve espresse dal Dr. med. __________ già nell'affidare
l'incarico, lo psichiatra __________,
dopo aver descritto nel dettaglio la
gravità del trauma e la complessità della situazione medico psicologica della
ricorrente
, ha concluso che
"Si conferma il nesso causale fra l'infortunio e il disturbo alla
salute la­mentato dalla perizianda. D'altra parte i disturbi attuali alla
salute così come espressi ed osservati sono tuttora riconducibili
all'infortunio stesso come unica causa".
(rapporto psichiatrico 24.02.2002, recte 2003, a pag.
5).
2.6.     D'altro canto ancora, a mano di accertamenti medici post
infortunistici a disposizione (nonché pure del rapporto psichiatrico Dr. med. __________),
non
si giustifica neppure la considerazione espressa dal Dr. med. __________
al punto 5.2.2. della sua valutazione plu­ridisciplinare 7.05.2003; ossia che
nel corso del 2000 si sarebbe avverata una sorta di
"aggravation
sécondaire"
e
"quelques difficultés cognitives
supplémentaires ..."
dovute
a
"facteurs étrangers"
a
l'incidente
del gennaio
1999
come
avrebbe messo evidenza
il
rapporto
29.10.2002
dell'unità di
neuropsicologia
(Dr.ssa __________
).
Infatti, come già
ricordato sopra
(ad 2.3.), il
rapporto
dell'unità di
neuropsicologia
con­cludeva
in
termini ben diversi, ossia:
....
Ce tableau est compatible avec les séquelles du
traumatisme crânien dont a été victime la patiente en janvier 1999. Il est
toutefois difficile de se pronocer quant à l'étiologie de cette aggravation
....
Dans ce sens, une neuroimagerie de contrôle ainsi qu'un examen
psychiatri­que seraient indiqués"
(Rapporto
29.10.2002
dell'unità di
neurospicologia
dell'__________ a pag. 3)
mentre, d'altro
canto, lo stesso rapporto riteneva necessario
proprio quell'approfondimento
psichiatrico affidato al Dr. med. __________
con il quale si con­clude che:
i disturbi attuali
alla salute così come espressi ed osservati sono tuttora riconducibili
all'infortunio stesso come unica causa"
(rapporto
psichiatri­co 24.02.2002, recte 2003, a pag. 5).
In un senso analogo
(ossia diversamente dalla conclusione Dr. med. __________ - CO 1) vedasi pure
la valutazione 17.05.2002 del
SAM
e il rapporto 23.06.1999 (7 mesi dopo l'infortunio) del neurologo
Dr. med. __________, conosciuto alla CO 1 (zm-15), in cui a pag. 3 il neurologo
si esprime nei seguenti termini:
"...
non
saprei come interpretare i sintomi psichici (non totalmente ina­bituali dopo un
tale politrauma). D'altra parte non potrei escludere total­mente una certa
relazione con la lesione a livello calloso (anche in as­senza di segni di
disconnessone interemisferica). "
Questa lesione è
certamente esclusiva conseguenza del violento trauma cranico patito dalla
ricorrente in occasione dell'incidente della circolazione del gennaio 1999 (cfr.
pure zm-14 e zm-12).
2.7.     In altri termini il Dr. med. __________ esclude la
causalità tra il gravissimo politrauma del gennaio 1999 e oggettivi fattori
aggravanti riconosciuti (!) sulla base di accertamenti neuropsicologici e
psichiatrici che invece postulano precisamente il contrario.
In definitiva per
tutti i motivi indicati sopra la CO 1 esclude il rapporto di causalità tra
l'attuale stato di bisogno
(che invero sembra essere ammesso)
e
l'incidente della circolazione del gennaio 1999 fondandosi su di una
valutazione medica che a tal propo­sito è in stridente contraddizione con
quegli stessi specifici accertamenti medici specia­listici (neurologici e neuropsicologici
psichiatrici) che era chiamata a considerare.
D'altro canto appare
subito che, contrariamente a quanto scritto a pag. 4 (in mezzo) delle decisione
impugnata,
non è vero
che il Dr. med. __________ avrebbe motivato
la sua valutazione in ordine alla negazione del rapporto di causalità. In
particolare non ha mi­nimamente spiegato il motivo per cui si è distanziato
dalle risultanze degli accertamenti neuropsicologici e psichiatrici.
2.8.     Del resto nello schematico formulario ("__________27-4-03")
entro il quale il Dr. med. __________ si è espresso circa i requisiti dello
stato di grande invalido - rassegnato con sor­presa del sottoscritto poiché non
minimamente concordato (cfr. sotto) - si precisa che la valutazione verteva sui
soli postumi diretti dell'incidente del gennaio 1999 (cfr. ultima pagina
riquadro
"Remarques).
Orbene anche per
questa ragione la valutazione pluridisciplinare non è conclusiva poi­ché il Dr.
med. __________ non ha sviluppato la necessaria chiara distinzione tra quelli
che sarebbero i fattori estranei all'incidente del gennaio 1999 e fattori post
traumatici in re­lazione di causalità con lo stato di bisogno ai sensi
dell'art. 38 OLAINF.
Si tratta di una
grave lacuna
ai sensi dell'art. 36 LAINF
ritenuto che la valutazione plu­ridisciplinare
7.05.2003 riconosce (anche a questo riguardo : causalità) l'esistenza di una
situazione mista e complessa
(" ...
La
situation
est
donc
mixte"
;
cfr.
pag. 7 ad 4.3.1.
"discussion"
e ad 5. a pag. 8 della valutazione pluridisciplinare 7.05.2003).
3.        LA
VALUTAZIONE
PLURIDISCIPLINARE DELL'__________ E'
VINCOLANTE
PER
LE
PAR­
TI
ANCHE
AI FINI
DELL'APPLICAZIONE
DELL'ART. 26 LAINF ?
La decisione
impugnata insiste sull'aspetto vincolante della valutazione pluridisciplinare
7.05.2003 dell'__________ in particolare con riferimento alla determinazione
dei requisiti dell'assegno per grande invalido ai sensi dell'art. 26 LAINF.
E' evidente, in ogni
caso, che una valutazione medico scientifica può aspirare ad esse­re vincolante
solo se appare convincente e non in contraddizione con altri fattori e/o ac­certamenti
oggettivi.
Nel caso concreto la
valutazione 7.05.2003 non è convincente ed entra in contraddizio­ne con altri
accertamenti medici e con lo stato di oggettiva gravità e complessità dei di­sturbi
peraltro causa di totale invalidità (cfr. sopra tutto il punto 2.): la
valutazione 7.05.2003 non può essere considerata
nel merito
conclusiva
laddove esclude il nesso di causalità esclusivo tra l'attuale stato di bisogno
della ricorrente e il gravissimo inci­dente del gennaio 1999.
Nel caso di specie
comunque tra
le parti non vi è stato alcun accordo
in ordine
all'allestimento di una perizia vincolante e ciò innanzitutto in merito
all'accertamento dei requisiti dello stato di grande invalido e il rapporto di
causalità ex art. 26 LAINF (que­stione superata in definitiva dall'affermazione
anche nella valutazione 7.05.2003 di una situazione mista ai sensi dell'art. 36
LAINF).
Peraltro la
valutazione che sarebbe stata necessaria ai fini dell'applicazione seria e
coerente dell'art. 38 OLAINF non poteva certo limitarsi all'allestimento di un
formulario prestampato senza alcun aggancio nella realtà. E ciò tanto più vista
la reale situazione di bisogno effettivo di aiuto di terze persone per compiere
alcuni atti importanti del vive­re quotidiano come definiti dalla
giurisprudenza in materia (DTF 107 V 149; DTF 107 V 141 ; in A. Rumo-Jungo,
Bundesgesetz über
die Unfallverischerung, 2a
ed., Zurigo ad art. 26).
A questo proposito
si veda la corrispondenza tra le parti a partire dai primi mesi del
2002
in
cui si fa riferimento solo ed unicamente alla necessità di disporre di un
quadro medico destinato a determinare la ragionevolezza di una continuazione
delle cure e te­rapie (letera 31.01.2002 Avv. RA 1) in un contesto di disturbi
gravi e complessi di natura neurologica e neuropsicologica, psichiatrica, neuro-oftalmologica
e ortopedica (domande CO 1 del 12.03.2002 e lettera 7.05.2002 Avv. RA 1 e
lettera
di incarico 12.06.2002 CO 1).
Tra le parti non vi
è invece mai stato accordo, né invero discussione (e neppure posa di quesiti in
contraddittorio ai sensi dell'art. 44 LPGA), in merito alla questione
dell'accertamento dei requisiti del diritto all'assegno grande invalido (nei
diversi gradi considerati dall'art. 38 OLAINF). In questo senso si veda pure la
lettera 29.01.2003 della CO 1 (citata doc. z-306 nella decisione impugnata,
pag. 3) in cui non viene fatto riferimento alcuno al fatto di aver affidato al
Dr. med. __________ l'incarico anche in merito alla definizione dello stato di
bisogno ai sensi dell'art. 26 LAINF e dell'art. 38 OLAINF!
D'altro canto il
sottoscritto non ritrova nei suoi atti lo scritto 27.03.2003 indicato dalla CO
1 quale doc. z-326.
Anzi dalla
corrispondenza agli atti si evince che la CO 1 il
26.03.2003
scrive­va
all'Ufficio Al (nel contesto della procedura Al sfociata nella decisione
28.05.2004 di cod. Lod. TCA : causa inc. n. 32.2003.57) per contestare di
essere tenuta quale assicu­ratrice LAINF al versamento di tale assegno.
Nel suo scritto
26.03.2003 la CO 1 scriveva all'Ufficio Al che
"In questa ottica già è
stato affidato un incarico di perizia interdisciplinare presso l'ospedale
Cantonale di __________ "
allorquando mai in precedenza le parti
avevano discusso di tale questione (cfr. corrispondenza citata sopra) e mai
neppure erano stati discussi e posti dei quesiti specifici e in contraddittorio
volti all'accertamento del complesso insieme dei requisiti dello stato di
grande invalido nei diversi gradi indicati dall'art. 38 OLAINF.
E' quindi con grande
disappunto e sorpresa che il sottoscritto scopre all'atto della tra­smissione
della valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 (peraltro contraddittoria e lacu­nosa
; cfr. sopra) che al Dr. med. __________ sono stati posti
unilateralmente
dalla CO 1
dei quesiti volti al chiarimento della situazione di bisogno
della ricorrente.
Peraltro ai quesiti
della CO 1 il Dr. med. __________ ha risposto solo il 27.04.2003 (vedi
formulario prestampato annesso alla valutazione 7.05.2003), ossia alcuni mesi
dopo aver visitato la ricorrente a __________!
Il procedere
unilaterale della CO 1 non è ortodosso e non vincola le parti tanto più che il
sottoscritto aveva riservato, già con lettera del 7.05.2002 (ripresa nella
lettera (contestazione 26.052003), che
..
le domande formulate in questa mia non possono in alcun modo
essere considerate complete né esaustive poiché il caso della Signora RI 1 - in
particolare la sua definizione - è molto complesso sia da punto di vista medico
che da un punto di vista assicurativo.
L'accertamento medico del
Prof.
Dr. Med. __________ costituisce certo una fase importante. Ciononostante
il referto non sarà idoneo né potrà essere interpretato quale contributo
definitivo. In questo senso il re­ferto medico non pregiudica in qualche modo
il diritto di una delle parti a chiedere e far assumere ulte­riori
accertamenti, precisazioni o complementi d'ordine medico, o medico assicurativo
oppure legale.
D'altro canto la
valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 è incompleta e lacunosa tanto che la
complessità effettiva della situazione di bisogno della ricorrente non viene
mini­mamente evocata nelle risposte rassegnate nel formulario prestampato
trasmesso dalla CO 1 senza coinvolgimento del legale della ricorrente.
Di conseguenza, le
laconiche e necessariamente schematiche risposte che ritroviamo nel formulario
prestampato appaiono il risultato di un apprezzamento teorico (even­tualmente
affrettato) fondato su elementi (in parte in contraddizione con altri, cfr.
sopra tutto il punto 2 del ricorso) che non scaturiscono da un esame in
contraddittorio ai sensi dell'art. 44 LPGA fondato sull'oggettiva gravità e
complessità dei disturbi in stretta rela­zione alla
reale e concreta
situazione di bisogno ai fini dell'applicazione dell'art. 38 OLAINF.
Del resto in più
parti vengono evocate difficoltà linguistiche che, a mente di chi scrive,
possono aver condizionato il risultato della valutazione. Ne abbiamo una
dimostrazione concreta nello scambio di corrispondenza tra il sottoscritto e il
Dr. med. __________ (lettera 31.10.2002 Avv. RA 1 e risposta 6.11.2002 Dr. med.
__________) in merito a un que­stionario destinato alla ricorrente che è invece
stato compilato dal marito che lo credeva
per sé. Questo questionario, accertamento necessario
(?), è poi stato distrutto senza ri­petere l'esperienza.
In altri termini si
contesta la natura vincolante della valutazione pluridisciplinare per la
ricorrente che non ha avuto alcuna occasione di porre dei controquesiti
allorquando
la reale / concreta situazione di bisogno e la complessità del caso imponevano
ai fini dell'applicazione dell'art. 38 OLAINF un procedere in contraddittorio.
Peraltro quel procedure seguito dalle parti per l'allestimento della
valutazione pluridisci­plinare per questioni d'ordine generale sulla salute e
anamnesi della ricorrente e la ragionevolezza della continuazione delle cure e
terapie.
In definitiva a
questo riguardo la ricorrente ribadisce quanto già affermato nella sua op­posizione
18.05.2004, in particolare al punto 8 della stessa.
4.        LA CONCRETA SITUAZIONE DI BISOGNO DI AIUTO DI TERZE
PERSONE
4.1.     Secondo
l'art.
38, cpv. 2 OLAINF
La grande
invalidità é considerata di grado elevato se l'assicurato é totalmente grande
invalido. Ne é il caso se necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi,
per compiere gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure
permanenti o una sorveglianza personale.
Secondo il
cpv. 3 dell'art. 38 OLAINF
La grande
invalidità é di grado medio se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari,
necessita:
a. dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior
parte degli atti ordinari della vita, oppure
b. dell'aiuto regolare e considerevole di terzi per compiere almeno
due atti ordinari della vita e abbisogna di una sorveglianza personale
permanente.
Mentre secondo il
cpv. 4,
La grande
invalidità é di grado esiguo se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari necessita:
a. dell'aiuto di terzi in modo regolare e considerevole per
compiere almeno due atti ordinari della vita, oppure abbisogna
b. di una sorveglianza personale
permanente, oppure
c. in modo durevole, di cure particolarmente impegnative richieste
dalla sua infermità, oppure
d. se a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave
infermità fisica può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solo grazie a
servizi regolari e considerevoli di terzi.
La complessità
dell'esame per la determinazione dell'esatto/concreto grado di grande invalido,
con riferimento ai diversi atti ordinari della vita ai sensi della citata
disposizio­ne, è illustrata dalla giurisprudenza citata in A. Rumo-Jungo,
Bundesgesetz über
die Unfallverischerung, 2a
ed., Zurigo ad art. 26 1. (in particolare: DTF 107 V 149; 107 V 141; 106 V
158).
Nel caso concreto
l'Assicuratore LAINF ha mancato di procedere ad un esame con­creto e specifico
circa la determinazione dell'esatto grado di grande invalido.
La decisione impugnata
si è fondata sulla sola valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 dell'__________
che,
per questa specifica questione
(peraltro non oggetto di mandato
peri­tale ai seni dell'art. 44 LPGA; cfr. sopra il punto 3 del ricorso), è
stata affrettata (poiché non intesa rispondere alla questione), lacunosa e
contraddittoria (cfr. punto 2, del ricor­so).
D'altro canto la
valutazione 7.05.2003 è stata di natura generale, avvenuta mesi dopo la visita,
a mano di questionario prestampato, e forzatamente riduttivo (
sul quale non
viene indicato il grado di bisogno ai sensi dell'art. 38 OLAINF
), allestito
unilate­ralmente
dalla sola parte CO 1: tutto ciò nonostante la
complessità della reale si­tuazione e dell'esame concreto necessario.
4.2.     E' convinzione della ricorrente che il suo stato di bisogno
risulti da diversi elementi qua­li:
-
lo stato di salute
oggettivamente grave e caratterizzato
da un insieme complesso di disturbi di diversa natura
: neurologica e neuropsicologica,
psi­chiatrica, neuro-oftalmologica e ortopedica come accertato da tutti i
medici (in particolare: valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 dell'__________
e 17.05.2002
SAM);
-
gli
accertamenti del medico curante Dr. med. __________;
-
le constatazioni pratiche delle terze persone che aiutano la ricorrente, del
marito della ricorrente e del sottoscritto legale;
-    le costanti e coerenti
dichiarazioni della ricorrente;
-    le
numerose cure e terapie che settimanalmente la ricorrente deve ancora seguire
per conservare l'attuale precario stato di salute;
-
da ultimo la valutazione 1.06.2004 del Dr. med. __________, specialista in
neurologia e primario presso la Clinica __________
di __________ e complemento del 20.07.2004 (allegate).
Vero è che non vi è
la presunzione di disporre di un accertamento definitivo circa lo stato di
grande invalido differenziato nei diversi gradi indicati dall'art. 38 OLAINF.
Questo esame deve
ancora avvenire in modo specifico sia in materia AI (sentenza 23.05.2004 TCA ad
2.7. pag. 8 ultimo par., causa inc. n. 32.2003.57) che in materia LAINF: la
valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 non essendo vincolante né conclusiva
per i motivi esposti sopra ai punti 2 e 3 del ricorso.
Al fine di avere un
indirizzo si è quindi deciso, in collaborazione con il medico curante della
ricorrente, il Dr. med. __________, di incaricare il Dr. med. __________,
specialista in neurologia e primario presso la Clinica __________
di __________ di valutare, nel limite del
possibile, i termini dello stato di bisogno in cui vive la ricorrente per svol­gere
alcuni atti ordinari quotidiani a causa dell'incidente del gennaio 1999.
Le valutazioni sono
qui prodotte assieme alla corrispondenza rilevante circa i termini
dell'incarico e le precisazioni richieste allo specialista.
Con valutazione 1.06.2004
lo specialista ha rappresentato l'insieme dello stato psico­fisico della
ricorrente caratterizzato da sicura precarietà. La ricorrente necessiterebbe di
aiuto e sorveglianza per evitare incidenti e, conclude il Dr. med. __________:
"che non ci
sono dubbi sul bisogno di aiuto della paziente per lo svolgi­mento delle
attività della vita di tutti i giorni a livello personale e concer­nenti
l'accudire delle faccende domestiche.
Il quadro è tale per il quale
bisogna prevedere un aiuto consistente.
"
(sottolineatura
e grassetto sono di chi scrive).
II Dr. med. __________
è tanto certo dello stato di bisogno della ricorrente che ne azzarda, ri­servandosi
ulteriori approfondimenti, finanche una quantificazione oraria e giornaliera
(valutazione Dr. med. __________ 01.06.2004 a pag. 5).
Richiesto di
precisare alcuni aspetti della sua valutazione 1.06.2004, con complemento del
20.7.2004 il Dr. med. __________ precisa che
l'aiuto consistente
è da
intendersi in ogni caso con riferimento allo svolgimento delle faccende
domestiche e alle relazioni sociali esteso oltre la semplice interazione a
contenuto banale.
A questo stato di
cose si aggiungono fattori e limitazioni d'ordine ortopedico e neurolo­gico
(verificate oggettivamente anche da altri specialisti) che pregiudicano il
vivere quo­tidiano e la sicurezza della ricorrente (quale il camminare
all'interno della casa e all'esterno, seguire le molteplici cure e visite
mediche prescrittele, cucinarsi i pasti : di­mentica i fornelli accessi, ecc.)
(valutazioni 1.06.2004 e 20.07.2004 Dr. med. __________, al­legate).
La ricorrente non
pretende di aver completato l'opera di verifica del suo stato di bisogno ma
chiede che questo suo stato venga
effettivamente
verificato con
riferimento alla realtà dei fatti quotidiani e del suo stato di salute e
considera la valutazione del Dr. med. __________ un elemento, che con gli altri
già evocati, contribuisce a dimostrare le lacu­ne e le contraddizioni delle
valutazioni riprese dalla CO 1 nella decisione im­pugnata."
(I)
1.4.   La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
1.5.   In replica,
rispettivamente, in duplica, le parti si sono essenzialmente riconfermate nelle
loro allegazioni e conclusioni (cfr. IX e XI).
1.6.   In data 4
settembre 2005, il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA uno
scritto del seguente tenore:
"
informo che
-   il giorno 28.01.2005, a seguito della sentenza 28.05.2004 (TCA
inc. n. 32.2003.57), l'Ufficio Al ha esperito l'accertamento medico empirico
circa il grado del bisogno della signora RI 1 ai fini della determinazione dei
requisiti di un assegno per grande invalido;
-   con rapporto / proposta di decisione 8 febbraio 2005 e successive
annotazioni mediche del 15.03.2005, i responsabili dell'Ufficio Al hanno
espresso il parere che il grado di bisogno della signora RI 1 giustifica
l'assegnazione di un asseqno per grande invalido di grado medio;
-   a mia conoscenza, l'Ufficio ha già da alcuni mesi trasmesso il
suo rapporto e parere alla CO 1, la quale, nonostante alcune sollecitazioni,
non ha ancora preso posizione.
Alla luce di queste nuove circostanze, chiedo
cortesemente di
1.
acquisire nella causa ricorsuale TCA inc. n.
35.2004.98
l'interno
incarto Al con riferimento particolare ai rapporti e accertamento dei requisiti
dell'assegno per grande invalido;
2.   invitare
la CO 1 ad esprimersi in merito all'accertamento dell'Uffici Al e consecutivo
riconoscimento di un assegno per grande invalido di grado medio." (Doc.
XII)
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno
2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa
pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K
133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 16 luglio 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è
una prestazione, l’assegno per grandi invalidi, il cui diritto è insorto, se
del caso, posteriormente al 31 dicembre 2002 (cfr. art. 37 OAINF), tornano
applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1°
gennaio 2003.
2.2.   Secondo
l’art. 26 cpv. 1 LAINF, in caso di grande invalidità ai sensi dell’art. 9 LPGA,
l’assicurato ha diritto all’assegno per grandi invalidi.
Da parte
sua, l’art. 9 LPGA prevede che è considerato grande invalido colui che, a causa
di un danno alla salute, ha bisogno in modo permanente dell’aiuto di terzi o di
una sorveglianza personale per compiere gli atti ordinari della vita.
In una
sentenza del 2 giugno 2004 nella causa L., I 127/04, pubblicata in SVR 1/2005,
IV 4, p. 14s., il TFA ha precisato che il menzionato art. 9 LPGA prevede una
definizione della grande invalidità leggermente più ampia, che non ha comunque
alcuna incidenza sul diritto vigente, di modo che la giurisprudenza sviluppata a
proposito di questo concetto continua ad essere applicabile.
L'art. 38
OAINF distingue tre gradi di grande invalidità:
- il
grado
elevato
, quando il grande invalido "necessita               dell'aiuto
regolare e notevole di terzi per compiere gli atti                  ordinari
della vita" e "il suo stato richiede inoltre cure      permanenti o
una sorveglianza personale";
-  il
grado
medio
, quando il grande invalido, anche se munito di             mezzi
ausiliari, "necessita di aiuto regolare e notevole di terzi     per
compiere la maggior parte degli atti ordinari della vita"                        oppure
"di aiuto regolare e considerevole di terzi per compiere                    almeno
due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di una                                     sorveglianza
personale permanente";
-  il
grado
esiguo
, quando il grande invalido, anche se munito di            mezzi
ausiliari, necessita, "in modo regolare e considerevole      dell'aiuto di
terzi per compiere almeno due atti ordinari della             vita",
oppure "di sorveglianza personale permanente", oppure                          "in
modo durevole, di cure particolarmente impegnative,                              richieste
dalla sua infermità" oppure ancora se "a causa di un                                      grave
danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica,                                    l'assicurato
può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solo                                   grazie
a servizi regolare e considerevoli di terzi".
Il
diritto all’assegno per grandi invalidi previsto dall’assicurazione contro gli
infortuni va valutato secondo gli stessi criteri validi nell’assicurazione per
l’invalidità e in quella per la vecchiaia e i superstiti (cfr. DTF 127 V 115, consid.
1d; SVR 2004 AHV 19, p. 61, consid. 1.2; STFA del 25 aprile 2005 nella causa
M., U 442/04, consid. 1).
2.3.   Secondo
costante giurisprudenza, sono considerati come atti ordinari della vita gli
atti consistenti nel vestirsi e svestirsi, alzarsi, sedersi e sdraiarsi,
mangiare, provvedere all’igiene personale, andare al gabinetto, spostarsi all’interno
o all’esterno e stabilire dei contatti sociali (cfr. DTF 127 V 97, consid. 3c e
riferimenti ivi menzionati).
Per atti
che permettono di stabilire dei contatti sociali con l’ambiente bisogna
intendere il comportamento normale all’interno della società, così come
richiesto dall’esistenza quotidiana (cfr. DTF 117 V 27 consid. 4b e 146 consid.
2; DTF 105 V 52; DTF 104 V 127; RCC 1980 p. 62).
La
giurisprudenza federale ha inoltre stabilito che un assicurato deve essere
ritenuto “totalmente” grande invalido quando abbisogna dell’aiuto di terzi in
tutti gli atti ordinari della vita rilevanti. È tuttavia sufficiente che
l’aiuto sia necessario in “misura notevole” in ogni singolo atto (DTF 106 V
157; 105 V 55 consid. 2; 104 V 130).
Negli
atti ordinari della vita che si compongono di più operazioni parziali non è
necessario che l'assicurato abbisogni dell'aiuto di terzi nella maggior parte
di essi, ma basta che in una singola operazione parziale abbisogni regolarmente
ed in misura notevole di tale aiuto, diretto o indiretto.
L'aiuto è
da ritenere notevole quando, ad esempio:
-     nel
cibarsi l'assicurato provvede da solo a tale atto, ma non può spezzettare gli
alimenti oppure è in grado di portare il cibo alla bocca soltanto con l'aiuto
delle dita;
-     nel
farsi la pulizia personale quotidiana l'assicurato non può lavarsi, pettinarsi
o radersi, oppure fare il bagno o la doccia da solo;
-     nello
spostarsi e nel contatto con l'ambiente abituale    l'assicurato non può
spostarsi da solo in casa o fuori di casa            oppure abbisogna
dell'aiuto di terzi per stabilire il contatto con                                   l'ambiente
abituale (cfr. DTF 121 V 91, consid. 3c).
Nella già
menzionata DTF 121 V 88ss., il TFA - modificando la propria precedente
giurisprudenza - ha ancora stabilito che pure la messa in ordine degli abiti,
la pulizia del corpo, l’utilizzazione di gabinetti speciali in relazione con la
necessità di fare i propri bisogni, costituiscono funzioni parziali di quest'ultimo
atto ordinario della vita. La persona che per effettuare una di queste funzioni
necessita dell’aiuto di terzi, è pertanto considerata grande invalida per
questo atto fisiologico ordinario.
Inoltre,
l’Alta Corte ha precisato che l'aiuto di cui abbisogna l'assicurato può essere
inteso sia come aiuto diretto di terzi, sia come sorveglianza
dell'assicurato
durante il compimento degli atti ordinari della vita rilevanti: ad esempio,
quando la persona che lo sorveglia lo esorta a compiere un atto, che rimarrebbe
incompiuto senza l'espresso incitamento di un terzo a causa dello stato
psichico dell'assicurato (aiuto indiretto di terzi: DTF 107 V 149 consid.
1c, DTF 106 V 157, DTF 105 V 56 consid. 4a; RCC 1990 p. 50, RCC 1986
p. 512).
Infine, la giurisprudenza federale ha stabilito che la condizione
dell'aiuto di terzi (diretto, rispettivamente, indiretto) è talmente ampia che
gli altri presupposti cumulativamente richiesti dall'art. 36 cpv. 1 OAI delle
cure permanenti o della sorveglianza personale assumono soltanto importanza
secondaria.
Il
termine "permanente" deve essere inteso quale antitesi di transitorio
e non nel senso di 24 ore su 24. Le cure e la sorveglianza non sono da riferire
agli atti ordinari della vita: si tratta invece di prestazioni di ordine medico
o di aiuto sanitario rese necessarie dallo stato fisico o psichico
dell'assicurato. Come cure si intendono, per esempio, la necessità di
somministrare giornalmente dei medicamenti o fare delle fasciature. Il presupposto
della sorveglianza personale è dato, per esempio, quando l'assicurato non può
essere lasciato solo tutta la giornata a causa delle sue assenze mentali (DTF
107 V 139, DTF 106 V 158; DTF 105 V 56 consid. 4b; RCC 1990 p. 51, RCC 1986 p.
512).
2.4.
Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
In una
sentenza pubblicata in DTF 127 V 105, consid. 5d, la Corte federale ha inoltre
precisato che l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed adeguata) costituisca
un presupposto necessario per fondare il diritto alle prestazioni, a
prescindere dalla loro natura.
2.5.   Dalle tavole processuali
emerge che le condizioni di salute di RI 1 sono state indagate in più occasioni.
Nel corso del mese di
marzo 2002, essa è stata sottoposta, per conto dell’Ufficio AI, ad accertamenti
pluridisciplinari (di natura psichiatrica, neurologica, ortopedica, oftalmologica
e neuropsicologica) presso il SAM di __________.
Per quanto qui di
interesse, i sanitari hanno posto le seguenti diagnosi (con influsso sulla
capacità lavorativa):
"
Esiti
di grave politrauma il 18.01.1999 con
-   contusione cerebrale, lesione del ginocchio del corpo calloso,
paresi bilaterale del nervo cranico VI, discreta emisindrome               sensitiva
sin.,
-   disturbo di personalità organico (ICD 10 F 07) con disturbi            neuropsicologici
di entità media),
-   limitazione dello sguardo verso ds. in stato dopo resezione
del retto         laterale e del retto mediale occhio sin., 22.11.2001,
-   frattura-lussazione dell’acetabolo sin. trattato con osteosintesi,
-   frattura aperta del femore distale ds. trattato con osteosintesi,
-   frattura olecranica sin. e dialisi ulnare sin., nonché del
radio sin.   trattate con osteosintesi,
-   f.l.c. vestibolare del labbro inferiore.
Sindrome ossessiva-compulsiva, associazione di pensieri ossessivi
ed atti compulsivi (ICD 10 F 42.2)”
(doc. ZM 69, p. 12).
Per quanto riguarda
l’aspetto eziologico, i medici del SAM hanno affermato che tutte le patologie
diagnosticate costituiscono una naturale conseguenza dell’incidente della
circolazione del mese di gennaio 1999 (doc. ZM 69, p. 15).
Trattandosi della
questione della capacità lavorativa, essi hanno giudicato l’assicurata non più
in grado di esercitare una qualsiasi attività lucrativa (l’abilità lavorativa
quale casalinga è invece stata ritenuta limitata in misura del 50%), e ciò a
causa dei postumi del sinistro del 18 gennaio 1999 (doc. ZM 69, p. 14).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione formale del
31 marzo 2004, la Zurigo
Assicurazioni ha ordinato una perizia medica, affidandone l’allestimento al PD
dott. __________, medico aggiunto presso la Clinica di neurologia dell’Ospedale
universitario di __________ (doc. ZM 86), il quale ha, a sua volta, fatto capo
al dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. ZM 86/2), alla
Clinica di oftalmologia dell’Ospedale universitario di __________ (doc. ZM
86/1), nonché alla neuropsicologa __________ (doc. ZM 86/3).
Dal
referto peritale del 7 maggio 2003 si evince che, secondo il dott. __________, solo
una parte dei disturbi denunciati dall’insorgente - suddivisi in diagnosi
neurologiche, psichiatriche e oftalmologiche, da un canto, e diagnosi
ortopediche, dall’altro - si trovano in una relazione di causalità naturale con
l’infortunio assicurato, e meglio:
"
(…)
4.1.1   Encéphalopathie
post-traumatique de sévérité modérée à moyenne avec diffusions hémorragiques
sous-arachnoïdiennes et contusion cérébrale mise en évidence à l'IRM au niveau latéro-calleux
droit. Une petite souffrance du tronc cérébral est possible (vertiges), mais
non démontrées (F 06.9 et F 07.0)
•
Des troubles mnésiques et exécutifs discrets (mis en évidence en
mars 1999 à la Clinque __________).
•
Des troubles comportementaux décrits dès le début, associant
impulsivité, précipitation et modification de l'expérience émotionnelle (ce qui
explique la perte du sentiment de familiarité), tels que nous le trouvons
parfois dans certaines lésions préfrontales et cingulaires.
•
Une hypoesthésie modérée thermo-algique de l'hémicorps gauche et
d'un trouble du schéma corporel à ce niveau (comme une sensation d'avoir une
partie du corps plus petite surtout lorsqu'elle se regarde dans le miroir). La
sensibilité profonde n'est pas interprétable.
•
Une double atteinte du VI, (partiellement améliorée par
l'intervention faite à __________ le 22.11.2001).
4.1.2   Un syndrome de stress post-traumatique (F
43.1).
(…).
4.3.
Diagnostics orthopédiques en rapport avec
l’accident
:
•
Status post-fracture
ouverte du 1/3 distal du genou droit.
•
Status post-luxation
postérieure de la hanche gauche avec fracture
de la paroi postérieure de l'acétabule.
•
Status post-fracture de
l'olécrâne et de la diaphyse ulnaire gauche
•
Status post-contusion de la
région inféro-antérieure de la lèvre.
•
Status post-fracture du 1/3
distal du radius gauche.
•   Status post-fracture de D10 stable."
(ZM
86, p. 6s.)
Per
contro, sono stati ritenute senza nesso di causalità naturale preponderante,
rispettivamente, senza nesso di causalità naturale con l’evento infortunistico
in questione, le diagnosi seguenti:
"
•
4.2       Diagnostics neurologiques et psychiatriques sans rapport    prépondérant
avec l'accident.
•
4.2.1  Un trouble de l'adaptation compensatoire avec
caractéristiques
phobiques, psychasthéniques et obsessives compulsives, sans rapport direct avec
l'accident (cf. rapport du Dr. __________), et expliquant l'aggravation
secondaire depuis sa sortie de la clinique (F 43.2).
•
4.2.2  Céphalées bi-occipitales
d'origine mixte (tensionnelles, post-
traumatiques et médicamenteuses).
•
4.2.3  Syndrome douloureux
chronique diffus, prédominant au
niveau de la hanche droite, et dont
l'intensité s'est aggravée
par rapport aux évaluations de 2001 (F
45).
(…).
4.3.1 Diagnostics orthopédiques sans rapport avec
l'accident:
Le status séquellaire est caractérisé par une bonne
récupération de la mobilité, mais avec persistance de douleurs à la
mobilisation des articulations traumatisées le 18.01.1999. De plus, il y a
évolution vers une aggravation secondaire de type syndrome douloureux
chronique."
(ZM
86, p. 7)
Rispondendo
al quesito n. 5 postogli dalla __________, il PD __________ ha confermato che i
disturbi cognitivi, comportamentali e oftalmologici sono riconducibili, con
probabilità preponderante, all’encefalopatia post-traumatica.
Per quel
che concerne invece i disturbi dell’adattamento, fobici, ossessivi-compulsivi,
nonché psicoastenici, la relazione è improbabile oppure semplicemente
possibile.
Infine,
l’esperto consultato dall’assicuratore ha sottolineato la difficoltà a
pronunciarsi a proposito dei sintomi dolorosi (cefalee e dolori ortopedici),
nella misura in cui la loro intensità é influenzata dai disturbi psichiatrici
dell’adattamento (doc. ZM 86, p. 8).
A mente
del dott. __________, i disturbi dell’adattamento, legati alla personalità
preesistente all’infortunio, hanno giocato, a decorrere dal 2000, un ruolo
aggravante per rapporto alla sintomatologia neuropsichiatrica e a quella
dolorosa:
"
5.2.     Existe-il des facteurs aggravant?
Il existe des facteurs aggravants.
5.2.1. Lesquels?
Les troubles de l'adaptation ne sont pas directement
liés à l'accident (au sens de causalité) et aggravent la symptomatologie
neuropsychiatrique. Ces troubles ont à faire avec la personnalité prémorbide.
L'intensité des douleurs est aggravée par les
troubles de l'adaptation.
5.2.2.
Depuis quand ces facteurs étrangers
jouent un rôle?
À mon avis, ils jouent un rôle depuis le courant de
l'an 2000. C'est la période à laquelle le mari décrit de début d'un
"découragement et d'une aggravation secondaire. Il est intéressant de
noter que lors d'une évaluation neuropsychologique le 19.08.2000, Mme __________,
psychologue, note quelques difficultés cognitives supplémentaires par rapport à
un examen effectué le 10 mars 1999 à la Clinque __________. Même si la fatigue
et le "setting" ont expliqué quelques différents, cette aggravation
secondaire (qui devient nette dans l'évaluation de Mme __________ d'octobre
2002) rentre à mon avis dans ce problème de l'adaptation. Ces troubles semblent
s'être aggravés pendant l'année 2002 et avoir grevé le handicap; par exemple
les douleurs étaient rapportés comme "quelques douleurs résiduelles en
février 2002 et le périmètre de marche était de 1 km en juin 2001 (cf. rapports
du Dr __________)."
(doc.
ZM 86, p. 8)
I disturbi post-traumatici
sono stati ritenuti responsabili di una totale incapacità lavorativa nella pre
cedente professione di insegnante di scuola (doc. ZM 86, p. 9).
L’esercizio
di un’attività sostitutiva adeguata sarebbe possibile soltanto con un
rendimento del 40% (doc. ZM 86, p. 9s.).
La
menomazione all’integrità di cui è portatrice la ricorrente a seguito
dell’incidente stradale del 18 gennaio 1999, è stata quantificata nel 55% (30%
per la sindrome psico-organica, fatta astrazione dai disturbi dell’adattamento,
20% per le sequele oftalmologiche e 5% per i dolori; cfr. doc. ZM 86, p. 10).
Mesi dopo
avere conferito al PD dott. __________ il mandato peritale principale, in data
27 marzo 2003, l’assicuratore infortuni convenuto gli ha chiesto di
pronunciarsi anche sul diritto dell’assicurata all’assegno per grande invalida
(doc. Z 326).
A tale
scopo, al perito è stato trasmesso un apposito questionario da compilare (doc.
Z 326/1).
Secondo
il dott. __________, RI 1 necessita di un aiuto regolare e notevole di terzi
unicamente per entrare ed uscire dalla vasca da bagno, specificatamente per
controllare la temperatura dell’acqua, e ciò in ragione dei dolori all’anca.
Da notare
che l’esperto ha precisato di avere preso in considerazione soltanto la
situazione post-infortunistica (doc. ZM 86/4).
Fondandosi
sulle risultanze della perizia del Prof. __________, la CO 1 ha assegnato
all’assicurata una rendita di invalidità dell’80% e un’indennità per
menomazione all’integrità del 55%.
Per
contro, a RI 1 è stato negato il diritto all’assegno per grandi invalidi ex
art. 26 LAINF (cfr doc. Z 384).
La lite
sub
judice
ha per oggetto unicamente
la questione a sapere se la
ricorrente ha diritto o meno ad un assegno per grandi invalidi e,
nell’affermativa, di quale grado.
Gli altri aspetti sono
cresciuti in giudicato.
In sede di procedura di
opposizione, l’assicurata si è rivolta al dott. __________, spec. FMH in
neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione __________ di __________.
Dal relativo referto,
datato 1° giugno 2004, risulta che il sanitario ha visitato l’insorgente il 25
maggio 2004, allo scopo di “analizzare il grado del bisogno della signora RI 1
di essere aiutata nello svolgere le mansioni della vita di tutti i giorni”
(doc. A 6).
Queste le conclusioni a
cui è pervenuto il dott. __________ a proposito della necessità che RI 1 venga
aiutata da terze persone:
"
Basandomi
sull’anamnesi attuale offerta dalla paziente e dal marito, non ci sono dubbi
sul bisogno di aiuto della paziente per lo svolgimento delle attività della
vita di tutti i giorni a livello personale e concernenti l’accudire alle
faccende domestiche. Il quadro è tale per il quale bisogna prevedere un aiuto
consistente. Lo potrei definire – basandomi sulle conoscenze attuali – nel modo
seguente:
-   Un aiuto il mattino di un’ora (vestirsi, igiene)
-   Un aiuto il pomeriggio di un’ora ogni due giorni (igiene,
movimento)
-   Un aiuto serale di un’ora (igiene)
-   L’aiuto notturno è difficile da definire. Forse si può
prevedere un    aiuto provvisorio per alcune notti, per poi decidere la
necessità in        funzione dell’esperienza fatta.
-   Non posso decidere se è veramente necessario che una persona           sorvegli
la paziente su tutto l’arco delle 24 ore. Penso sia possibile        da
decidere solo dopo aver approfondito la domanda se c’è                            pericolosità
reale lasciando la paziente alcune ore da sola."
(doc. A 6, p. 5)
Il neurologo, quale
premessa alla propria valutazione, ha comunque sottolineato che:
"
Un’analisi
dettagliata degli aiuti necessari può essere fatta osservando la paziente in
regime stazionario e interagendo con lei. Le do un’analisi per quanto mi è
possibile basandomi sul colloquio fatto e sulle mie osservazioni cliniche. Mi
rendo conto ora, dopo la visita della paziente, che probabilmente un
approfondimento sarà necessario."
(doc. A 6, p. 5)
In data 20 luglio 2004, il
dott. __________ ha risposto ad alcune domande complementari postegli dal
patrocinatore dell’assicurata,
Questo il tenore del suo
rapporto:
"
Ad
1.
Sì, in effetti a pagina 5 del mio rapporto del 01.06.2004 al Dr. __________
ho scritto: "Basandosi sull'anamnesi attuale offerta dalla paziente e dal
marito non ci sono dubbi sul bisogno di aiuto della paziente per lo svolgimento
delle attività della vita di tutti i giorni a livello personale e concernenti
l'accudire alle faccende domestiche. Il quadro è tale per il quale bisogna
prevedere un aiuto consistente." Giustamente pensavo anche agli aiuti
necessari per accudire alle faccende domestiche, anche se non ho ricordato
questi aspetti espressamente. L'esecuzione delle faccende domestiche da Lei
ricordate, come fare la pulizia della casa, cucinare, fare gli acquisti e le
compere, lavare, stirare, ecc. non può essere fatta dalla paziente se non in
parte.
Penso che la paziente sia in grado di intrattenere relazioni
sociali normali a secondo del loro scopo e delle condizioni nelle quali esse
succedono. Se si tratta di interazioni semplici concernenti contenuti banali,
penso che non ci siano grossi problemi. La situazione psichica della paziente è
tale però da compromettere interazioni complesse per esempio concernenti
aspetti finanziari, aspetti relazionali che possono aver conseguenze per
esempio in campo assicurativo, concernenti relazioni con parenti o terze
persone se hanno lo scopo di prendere decisioni che possono influenzare il
futuro della paziente. In questo senso e in questi casi la paziente deve essere
aiutata da terzi per poter gestire relazioni sociali che si possano definire
come normali.
Ad 2.
Io ho scritto nella mia lettera del 01.06.2004 al Dr. __________:
"Mi dispiacerebbe deluderla, ma non penso che possiamo offrire alla
paziente ciò che lei (la paziente) desidera. Penso che la sindrome psichiatrica
e le conseguenze psichiatriche da un'interazione non specialistica da noi
vadano ben al di là di ciò che noi possiamo offrire a garantire."
In effetti la paziente mi informava per iscritto dopo la visita da
me avvenuta il 25.05.2004 dei suoi sentimenti riguardanti un'eventuale
ospedalizzazione da noi a scopo diagnostico nel senso anche di chiarire i suoi
reali bisogni in modo particolare nella notte.
La paziente sentiva un eventuale ricovero come "forzato"
e chiedeva di poter usufruire di cure tali da poter ricevere le sue
"forzate esigenze", che qui non vorrei elencare. Le esigenze sono
tali e di tale tipo da poter essere garantite, perché l'indicazione non può
essere condivisa dal punto di vista medico.
Sì, come Lei scrive, in queste condizioni ci potrebbe essere il
rischio di ripercussioni negative che scaturirebbero da una ospedalizzazione
con lo scopo primario di valutare il bisogno di cure o altri sostegni nella
notte.
Dunque ritengo giusto rinunciare a questo passo potenzialmente
problematico. Penso anche che il mio rapporto del 01.06.2004, come anche Lei
ricorda, offre già un quadro sufficientemente completo per poter in parte
extrapolare giudizi ulteriori sui bisogni della paziente."
(doc. A 8)
2.6.   Chiamata a
pronunciarsi, questa Corte osserva che la fattispecie
sub judice
presenta delle difficoltà già per quanto attiene all’eziologia dei complessi
disturbi accusati dall’insorgente.
Tale
questione è rilevante nell’ottica di stabilire il diritto dell’assicurata
all’assegno per grandi invalidi, posto come il PD dott. __________, nel negare la
necessità di un aiuto regolare e notevole di terzi, rispettivamente, di una
sorveglianza personale permanente, ha precisato di avere tenuto conto
unicamente dello stato post-traumatico (cfr. doc. ZM 86/4), lasciando sottintendere
che la valutazione potrebbe essere diversa qualora si considerassero anche i
disturbi da lui giudicati estranei all’evento infortunistico del mese di gennaio
1999.
Ora, il
TCA ritiene che alla documentazione medica agli atti, specificatamente alla
perizia 7 maggio 2003 della Clinica di neurologia dell’Ospedale universitario
di __________, sulla quale la CO 1 si è fondata per escludere il diritto
all’assegno per grandi invalidi, non possa essere riconosciuto un sufficiente
valore probante.
Da una
parte, il dott. __________, nel negare la natura traumatica ai disturbi
dell’adattamento, fobici, ossessivi-compulsivi, nonché psicoastenici, ha fatto
esplicito riferimento al rapporto peritale 24 febbraio 2002 elaborato dallo
psichiatra dott. __________, proprio per conto dell’esperto incaricato
dall’assicuratore LAINF convenuto (cfr. doc.
ZM 86, p. 7:
“… Un trouble de l’adaptation compensatoire avec caractéristiques phobiques,
psychasthéniques et obsessives compulsives, sans rapport direct avec l’accident
(cf. rapport du Dr. __________), et expliquant l’aggravation secondaire
depuis sa sortie de la clinique (F 43.2)” – la sottolineatura é del redattore).
Senonché
il citato psichiatra ha, da parte sua, sostenuto che, citiamo: “Si conferma il
nesso causale fra l’infortunio e il disturbo alla salute lamentato dalla perizianda.
D’altra parte, i disturbi attuali alla salute così come espressi ed
osservati sono tuttora riconducibili all’infortunio stesso come unica causa”
(doc. ZM 86/2, p. 5 – la sottolineatura è del redattore).
È vero che, secondo il
dott. __________, nel meccanismo compensatorio presentato da RI 1
, gioca un certo ruolo causale anche la personalità premorbosa di quest’ultima
(cfr. doc.
ZM 86/2, p. 5), tuttavia ciò non è ancora sufficiente per
concludere all’assenza di un qualsiasi nesso di causalità naturale con
l’infortunio assicurato.
In effetti,
conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso
di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola
causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente
che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato
l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo
senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134
consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U
136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid.
2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
D’altra
parte, non può essere ignorato che, nel quadro degli accertamenti pluridisciplinari
predisposti dall’assicurazione per l’invalidità, i medici del SAM di __________
sono giunti alla conclusione che tutti i disturbi di cui soffre la
ricorrente, dunque anche quelli di natura psichica, sono riconducibili
all’incidente della circolazione occorsole il 18 gennaio 1999 (cfr. doc. ZM 69,
p. 15).
In esito
a quanto precede, il TCA ritiene che la CO 1 non abbia posto in atto tutto
quanto era possibile per delucidare in maniera attendibile la questione
relativa all’eziologia dei disturbi denunciati da RI 1, e ciò contravvenendo al
disposto dell'art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. art. 47 cpv. 1 vLAINF). Gli atti devono
dunque essere rinviati all'assicuratore per ulteriori accertamenti di carattere
medico.
2.7.   La CO 1 ha negato
il diritto all’assegno per grandi invalidi basandosi sul contenuto di un
questionario compilato dal dott. __________ in data 24 aprile 2003 (doc. ZM
86/4).
Questo
Tribunale osserva al riguardo che il perito si è limitato a rispondere con un
“sì” oppure con un “no” ai quesiti sottopostigli dall’amministrazione, senza
minimamente motivare tali sue risposte.
Simile
agire non soddisfa i requisiti minimi richiesti dalla giurisprudenza federale
affinché a un referto medico possa essere riconosciuto pieno valore probante,
tenuto conto oltretutto che, da parte sua, il neurologo dott. __________, nel
rapporto del 1° giugno 2004 (al quale non può parimenti essere riconosciuto un valore
probatorio sufficiente, date le premesse da cui egli è partito), ha sostenuto
che RI 1 necessita di un aiuto consistente, citiamo: “… per lo svolgimento
delle attività della vita di tutti i giorni a livello personale e concernenti
l’accudire alle faccende domestiche” (doc. A 6, p. 5).
D’altro
canto, dalle tavole processuali non risulta che l’assicuratore convenuto abbia condotto
un’indagine domiciliare allo scopo di definire l’assistenza di cui eventualmente
abbisogna la ricorrente, e ciò disattendendo la
giurisprudenza federale,
secondo cui la determinazione delle basi per la valutazione della grande
invalidità necessita di una stretta collaborazione fra il medico e
l’amministrazione.
Il medico deve indicare in
quale misura il danno alla salute limita la persona assicurata nelle sue
funzioni corporee, rispettivamente, intellettuali.
L’amministrazione effettua
ulteriori accertamenti a domicilio.
In caso di imprecisioni
riguardanti i disturbi fisici oppure psichici e/o a proposito della loro
incidenza sugli
atti ordinari della vita, si devono porre dei
quesiti complementari al medico (cfr. DTF 130 V 61, consid. 6.1.1; AHI-Praxis
2000, p. 319s., consid. 2b).
Nella
sentenza pubblicata in DTF 128 V 93 consid. 4, la nostra Corte federale – dopo
aver precisato che l’inchiesta a domicilio costituisce il provvedimento appropriato
per determinare il fabbisogno di assistenza - ha stabilito che un rapporto
d’inchiesta dell’Ufficio AI acquista valore probatorio, in analogia con la
giurisprudenza in merito alla fedefacenza dei rapporti medici (cfr. DTF 125 V
352 consid. 3a), se sono adempiuti determinanti fattori:
"
Die in Art. 69 Abs. 2 IVV vorgesehene Abklärung
an Ort und Stelle ist die geeignete Vorkehr für die Ermittlung des
Betreuungsaufwandes. Für
den Beweiswert eines
entsprechenden Berichtes sind - analog zur Rechtsprechung zur Beweiskraft von
Arztberichten gemäss BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis - verschiedene Faktoren
zu berücksichtigen. Es ist wesentlich, dass als Berichterstatterin eine
qualifizierte Person wirkt, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen
Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich
ergebenden Beeinträchtigungen und Behinderungen der pflegebedürftigen Person
hat. Weiter sind die Angaben der die Pflege Leistenden zu berücksichtigen, wobei
divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der
Berichtstext schliesslich muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich
der einzelnen, konkret in Frage stehenden Massnahmen der Behandlungs- und
Grundpflege sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen
Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist der Abklärungsbericht voll
beweiskräftig. Das Gericht greift, sofern der Bericht eine zuverlässige
Entscheidungsgrundlage im eben umschriebenen Sinne darstellt, in das Ermessen
der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare
Fehleinschätzungen vorliegen. Das gebietet insbesondere der Umstand, dass die
fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachverhalt ist als das
im Beschwerdefall zuständige Gericht. Obwohl von zentraler Bedeutung für die
Beurteilung des Anspruchs auf Beiträge an die Hauspflege und im Hinblick auf
die Beweiswürdigung regelmässig zumindest wünschenswert, besteht an sich keine
strikte Verpflichtung, die an Ort und Stelle erfassten Angaben der versicherten
Person (oder ihrem gesetzlichen Vertreter) zur Durchsicht und Bestätigung
vorzulegen. Nach Art. 73bis Abs. 1 IVV genügt es, wenn ihr im Rahmen des
Anhörungsverfahrens das volle Akteneinsichtsrecht gewährt und ihr Gelegenheit
gegeben wird, sich zu den Ergebnissen der Abklärung zu äussern (vgl. - generell
– BGE 125 V 404 Erw. 3; bei Abklärung der gesundheitlichen Behinderung der im Bereich
der Haushaltsführung tätigen Personen nach Art. 27 IVV: Urteil S. vom 4.
September 2001, I 175/01)"
(DTF succitata; cfr.,
pure, DTF 130 V 62, consid. 6.1.2).
Sulla
scorta di quanto precede, occorre concludere che anche in relazione alla
determinazione del diritto all’assegno per grandi invalidi, l’accertamento dei
fatti compiuto dall’assicuratore LAINF convenuto si appalesa come approssimativo.
2.8.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe
a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una
sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio
all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i
fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li
avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nell’evenienza
concreta, ci si trova dunque confrontati ad un accertamento sommario dei fatti
(cfr. consid. 2.5. e 2.6.).
La
decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato
all’amministrazione, affinché, da una parte, ordini nuovi accertamenti medici
con lo scopo di chiarire l’eziologia dei disturbi lamentati dall’insorgente,
nonché di determinare
in quale misura il danno alla salute post-traumatico
limita quest’ultima nelle sue funzioni fisiche, rispettivamente, intellettuali
e, d'altra parte
proceda ad un indagine a domicilio e
allestisca un rapporto che rispetti i requisiti posti dalla giurisprudenza di
cui alla citata DTF 128 V 93.
In tale
contesto, la CO 1 esaminerà pure gli atti dell’UAI, che avrebbero consentito a quest’ultimo
di assegnare alla ricorrente un assegno per grande invalido di grado medio (cfr.
consid. 1.6.).
In
seguito, l'assicuratore LAINF convenuto si pronuncerà di nuovo, mediante
l’emanazione di una decisione formale, sul diritto di RI 1
di percepire
l’assegno per grandi invalidi e, se del caso, sul grado della grande
invalidità.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§      La
decisione su opposizione 16.7.2004 è annullata.
§      Gli atti sono
rinviati alla CO 1 per nuovi accertamenti ai sensi del considerando 2.7..
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1
verserà all’assicurata l’importo di fr. 1'500.— (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti