ti_gerichte · 32.2009.153 · 2009-07-02 · it
La decisione di limitare nel tempo la durata dell'ergoterapia in connessione con l'infermità congenita (cifra OIC 404 sulla base dell'art. 13 LAI) é rispettosa della scienza medica. Rinvio degli atti all'UAI per stabilire se sono dati i presupposti per un'ergoterapia sulla base dell'art. 12 LAI

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.02.2010 32.2009.153
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.02.2010 32.2009.153
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.02.2010 32.2009.153

Raccomandata
Incarto n.
32.2009.153
FS
/sc
Lugano
15 febbraio
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 agosto 2009 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 2 luglio 2009 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
il 7 novembre 1995, è stato posto al beneficio delle seguenti prestazioni AI
per assicurati che non hanno ancora compiuto i 20 anni:
-  Provvedimenti
per l’istruzione scolastica speciale (art. 19 LAI) dal 01.09.2000 al 31.08.2002
(doc. AI 8/1-2);
-  Provvedimenti
sanitari (art. 13 LAI) per il trattamento dell’infermità congenita di cui alla
cifra 404 OIC dal 12.06.2002 al 30.06.2007 e dal 01.07.2007 al 30.06.2012 (doc.
AI 14/1-2 e 38/1-2);
-  Garanzia
per provvedimenti di scolarizzazione speciale dal 01.09.2004 al 30.06.2005 e
dal 01.09.2005 al 30.06.2010 (doc. AI 21/1-2 e 25/1-2);
-  Garanzia
per ergoterapia ambulatoriale in connessione con l’infermità congenita di cui
alla cifra 404 OIC dal 01.09.2005 al 30.09.2006 e dal 1.10.2006 al 30.09.2008
(doc. AI 27/1-2 e 39/1-2).
1.2.   Nel mese di
novembre 2008 l’assicurato, tramite il __________ (doc. AI 40/1-2), ha chiesto
il rinnovo della garanzia per il trattamento di ergoterapia.
1.3.   Con
decisione 2 luglio 2009 (doc. AI 48/1-2), preavvisata con progetto 6 maggio
2009 (doc. AI 45/1-2), l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prolungo della
garanzia per ergoterapia, adducendo:
"
(…)
Nell’ambito dell’infermità congenita cifra 404
finora sono stati assunti i costi per l’esecuzione di ergoterapia.
Secondo la marginale 404.11 la durata di un
trattamento (come ad esempio l’ergoterapia) è al massimo di due anni. Un
prolungamento della garanzia può venir concesso una volta su presentazione di
una certificazione medica di un medico specializzato.
Nel caso specifico abbiamo riconosciuto
l’ergoterapia dal 01.09.2005 al 30.09.2006 ed in seguito tale garanzia è stata
prolungata fino al 30.09.2008.
Visto quanto sopra ci risulta pertanto
impossibile prolungare ulteriormente la garanzia dei costi per l’esecuzione di
ergoterapia.
(…)” (doc. AI 48/1)
1.4.   Contro
questa decisione, tramite i suoi genitori, l’assicurato ha inoltrato un
tempestivo ricorso al TCA, rilevando:
"
(...)
Nostro figlio RI 1, di 14 anni, presenta
purtroppo una malattia invalidante congenita designata con la cifra 404 OIC. A
causa di questa sua malattia, egli frequenta attualmente le scuole speciali a __________
e da alcuni anni si sottopone a sedute settimanali d'ergoterapia presso il __________
a __________
Ergoterapia prescritta dal neuropediatra Dr. __________,
per ovviare agli importanti disturbi della coordinazione presenti sia a livello
motorio generale che di motricità fine, che causano reali difficoltà nella vita
quotidiana.
Gli obiettivi dell'ergoterapia prescritta nei
primi anni tendevano da un lato a sostenere il ragazzo in tutte le attività
della vita quotidiana (vestirsi, lavarsi, mangiare, ecc...), come pure per
supporto scolastico, permettendogli così di acquisire una maggiore autonomia.
D'altro canto si puntava a migliorare le sue competenze motorie e la motricità
fine.
Grazie ad alcuni anni di trattamento
ergoterapeutico, RI 1 ha fatto dei progressi; permangono, però, ad oggi ancora
delle lacune che rendono difficoltoso lo svolgimento delle attività quotidiane,
sia nella pratica sia a livello scolastico (v. rapporto allegato
dell'ergoterapia del 20 novembre 2008).
Gli obiettivi sono stati in parte raggiunti, ma
sono ancora attuali per migliorare le sue competenze in genere e, soprattutto,
per quanto riguarda il sostegno alla ricerca di un futuro professionale
adeguato alle sue capacità.
Le difficoltà che presenta RI 1 non hanno, infatti,
ripercussioni solo sulla quotidianità attuale del ragazzo, ma anche sulla sua
capacità lavorativa futura, restringendo assai la gamma di potenziali attività
professionali che il ragazzo potrebbe svolgere.
Se non sostenuto e adeguatamente trattato, RI 1
potrebbe ritrovarsi quindi invalido ai sensi della LAI.
Ecco perchè noi genitori, il suo terapista ed i
medici curanti, insistiamo sulla necessità di continuare con il trattamento
ergoterapeutico, alfine, appunto, di prevenire un difetto permanente e di
migliorare le future capacità di guadagno di nostro figlio RI 1. Avendo egli 14
anni, tra non molto sarà chiamato ad intraprendere una prima formazione
professionale, a fare cioè una scelta idonea alle sue capacità e possibilità.
Scelta che potrà essere reale e migliore solo con il dovuto trattamento
prescritto dal medico specialista.
Quanto esposto è sostenuto dal neuropediatra dr. __________,
che precisa le necessità di ergoterapia di nostro figlio nello scritto del 20
agosto scorso che vi alleghiamo.
Vi alleghiamo pure un ulteriore scritto del
signor __________, del __________, dove viene precisato quanto sinora svolto
con RI 1 e che obiettivi sono già stati raggiunti e quali da perseguire.
Tenuto conto di quanto precede, interponiamo
ricorso contro la decisione allegata e chiediamo che si apra, per nostro figlio
RI 1, il diritto ai provvedimenti sanitari d'integrazione secondo l'articolo 12
LAI.
(…)" (I)
1.5.   Con la
risposta di causa – rilevato che con il gravame non viene contestato il rifiuto
del prolungamento della garanzia per ergoterapia quale complemento
dell’infermità congenita di cui alla cifra 404 OIC sulla base dell’art. 13 LAI
– l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso e, circa i presupposti del
diritto ad una ergoterapia sulla base degli artt. 12 e 5 cpv. 2 LAI, ha
osservato:
"
(...)
Nella fattispecie si sottolinea che il Servizio
Medico Regionale, al quale lo scrivente Ufficio ha provveduto a sottoporre per
valutazione pure il referto di data 20 agosto 2009 del Dr. __________ (doc.
A 2) e il rapporto del __________ (doc. A 3) prodotti con il ricorso
in esame, ha esplicitamente negato l'esistenza dei presupposti per
riconoscere l'ergoterapia quale provvedimento sanitario ai sensi dell'art. 12
LAI (vedi annotazioni del medico 16 settembre 2009 allegate).
In effetti al proposito il Dr. __________,
richiamando la cifra marginale 32 della CMRM - in cui sono elencati i
vari criteri cumulativi da prendere in considerazione allorquando si
tratta di applicare l'art. 12 LAI -, indica in maniera inequivocabile che nel
concreto non è segnatamente adempiuta la
condizione secondo cui non devono
esserci patologie collaterali suscettibili di minare a loro volta la capacità
di guadagno:
"l'assicurato presenta un quoziente intellettivo al
limite inferiore con seguente necessità di scolarità speciale con probabile
inserimento lavorativo in ambito protetto.
Si tratta qui di patologia
collaterale rilevante con influsso sulla futura capacità lavorativa che non
viene influenzata dall'ergoterapia in questione
"
.
Ciò impedisce dunque di principio un'assunzione
da parte dell'AI, secondo l'art. 12 LAI, del trattamento richiesto, visto che
anche in sua assenza la futura capacità lavorativa o la formazione
professionale dell'interessato non risulteranno così ad ogni modo ulteriormente
danneggiate.
Il medico AI precisa inoltre che
"secondo
la marginale 62
[della CMRM]
provvedimenti sanitari d'integrazione di regola vengono concessi
1 volta e per un periodo limitato: nel presente caso l'ergoterapia è in
atto sin dal 2002, poco probabile che un ulteriore prolungo di 1 anno porti ad
un sostanziale miglioramento del risultato globale. Da notare che la marginale
404.11 si base sull'osservazione che di regola una ergoterapia della durata di
oltre 3 anni non porta più a dei miglioramenti tangibili nei casi di OIC
404"
.
Alla luce di ciò risulta quindi evidente
l'impossibilità di riconoscere la chiesta terapia, anche ai sensi dell'art. 12
LAI (e dell'art. 5 cpv. 2 LAI).
(…)" (IV)
1.6.   Con scritto 4
dicembre 2009 (VI) il vicepresidente del TCA ha interpellato l’Ufficio federale
delle assicurazioni sociali UFAS ponendo alcuni quesiti circa le modifiche
della CPSI in merito all'ergoterapia ambulatoriale in connessione con
l’infermità congenita di cui alla cifra 404 OIC.
Con
lettera 21 dicembre 2009 (VII) l’UFAS ha risposto al TCA.
1.7.   I succitati
quesiti e risposte sono stati trasmessi alle parti per osservazioni con
l’avvertenza che il CD-ROM allegato al doc. VII poteva essere visionato presso
la Cancelleria negli usuali orari d’ufficio.
Con
osservazioni 12 gennaio 2010 l’Ufficio AI – rilevato “(…) come il SMR, al quale
lo scrivente Ufficio ha provveduto a sottoporre detti scritti per valutazione,
sottolinei nuovamente che
“nel presente caso siamo confrontati con un
trattamento
ergoterapico in atto sin dal 2002
(vedi rapporto __________)”
. Il dr. __________
pertanto conclude così (vedi annotazioni del medico del 12 gennaio 2010
allegate):
“Siamo quindi
ben oltre l’abituale durata di trattamento che
fa prospettare ancora un sostanziale miglioramento
(vedi presa di posizione
UFAS)”
. (…)” (IX) – ha confermato la domanda di reiezione del gravame.
L’assicurato
– a cui è stata pure trasmessa la presa di posizione dell’Ufficio AI unitamente
al suo allegato – è rimasto silente.
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurato, quale
portatore dell’infermità congenita di cui alla cifra 404 OIC, il prolungamento
della garanzia per ergoterapia ai sensi degli artt. 13 e 12 LAI.
2.2.   Secondo
l’art. 13 cpv. 1 LAI gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno
diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità
congenite. Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a
nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste
indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o
di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il
Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite
per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere
le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo
uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato
l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa
autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare
per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei
criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli
aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 pag. 173
consid. 2b con riferimenti).
Giusta
l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in
allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni
anno, sempreché le uscite supplementari per l’adeguamento a carico
dell’assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi
all’anno.
Sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.
3 OIC).
Oggetto
del diritto ai provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite
elencate alle singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle
infermità congenite si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti
collaterali che, dal punto di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi dell'infermità
congenita in questione.
Il
diritto ai provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 LAI si estende quindi pure
al trattamento e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più
parte dell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza
medica sono spesso la conseguenza dell'infermità stessa.
Tra
l'infermità congenita e il danno alla salute secondario – direttamente o
indirettamente causato da quest'ultima – deve però esistere un nesso di
causalità adeguato e la cura di questo danno secondario deve rivelarsi
necessaria (DTF 100 V 41).
Secondo
la costante giurisprudenza federale è sufficiente, dal profilo probatorio, che
secondo il parere del medico specialista sussista un'infermità figurante
nell'OIC (DTF 100 V 108 consid. 2 in fine; Valterio, Droit et pratique de
l’assurance-invalidité, Losanna 1995, pag. 121).
2.3.   Quale misura
integrativa, a norma dell'art. 12 cpv. 1 LAI, l'assicurato sino all’età di 20
anni compiuti ha diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla
cura vera e propria del male ma direttamente all'integrazione professionale e
atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o a
evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità. Di regola, per cura vera
e propria dell'affezione si intende la guarigione o il miglioramento di un
fenomeno patologico labile. L'assicurazione per l'invalidità, di principio,
prende a proprio carico unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a
correggere degli stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili,
oppure delle perdite di funzione, a condizione che tali misure permettano di
prevedere un successo durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI
(DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, pag. 301
consid. 2a).
La
succitata disposizione legale persegue lo scopo di delimitare il campo di
applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione
contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio
secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla
durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione
contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid.
1; RCC 1981 pag. 159 consid. 3a).
Inoltre,
l'art. 5 cpv. 2 LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non
esercitano un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base
dell’articolo 8 capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli
assicurati minorenni senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno
un danno alla salute fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà
un’incapacità al guadagno totale o parziale.
Al riguardo, nella STFA
del 10 novembre 2006 nella causa R. (I 436/05), il Tribunale federale delle
assicurazioni (TFA; dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF) ha, in
particolare, sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 Per quanto riguarda gli assicurati minorenni
che non svolgono attività lucrativa il Tribunale federale delle assicurazioni
ha già avuto modo di rilevare che, conformemente all'art. 5 cpv. 2 LAI, per
valutare il diritto a provvedimenti sanitari non è rilevante il momento in cui
la misura viene eseguita, bensì l'istante in cui il giovane entrerà a far parte
della vita attiva (
DTF 100 V 103
).
Secondo giurisprudenza - purché si possa prevedere il necessario successo
integrativo (
DTF 100 V 43
consid.
2a, 99 consid. 3; cfr. pure la sentenza del 29 settembre 2005 in re O., I
426/04) - provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati minorenni che non
svolgono attività lucrativa possono essere diretti in modo prevalente
all'integrazione professionale ed essere così assunti, nonostante il carattere
ancora momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per
l'invalidità, se, senza queste misure - che possono essere subitanee (ad es.
un'operazione) oppure estese nel tempo (ad. es. fisioterapia, ergoterapia), ma
comunque non illimitate (RCC 1984 pag. 523) -, si otterrebbe una guarigione
incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile,
pregiudicante la formazione professionale o/e la capacità di guadagno (
DTF 131 V 21
consid.
4.2 con riferimenti, 105 V 20; VSI 2003 pag. 105 consid. 2 [sentenza del 10
dicembre 2001 in re G., I 340/00]). Dev'essere, in altre parole, impedita la
sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro esclusi i provvedimenti
che si
limitano a ritardare l'insorgere di uno stato
stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata indeterminata
(sentenza citata del 23 settembre 2004 in re Z., consid. 2.1). (…)."
(STFA del 10 novembre 2006 in re R., [I 436/05],
consid. 3.2)
2.4.   Nella
fattispecie l’Ufficio AI, come accennato, sulla base dell’art. 13 LAI ha
riconosciuto all’assicurato il diritto ai provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità
congenita di cui alla cifra 404 OIC dal 12.06.2002 al 30.06.2007 e dal
01.07.2007 al 30.06.2012 (doc. AI 14/1-2 e 38/1-2). Con provvedimenti 3 ottobre
2005 (doc. AI 27/1-2) e 5 novembre 2007 (doc. AI 39/1-2) all’assicurato è stata
pure riconosciuta la garanzia per ergoterapia ambulatoriale in connessione con
l’infermità congenita di cui alla cifra 404 OIC per i periodi dal 01.09.2005 al
30.09.2006 e dal 1.10.2006 al 30.09.2008.
Per
quanto qui interessa, giusta le cifre marginali 404.11 e 1017 della Circolare
UFAS sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità
(CPSI in vigore fino al dicembre 2004), nel caso dell’infermità congenità OIC
404, la durata del trattamento ergoterapico é al massimo di due anni ritenuto
che il prolungamento della terapia è possibile se si presenta un certificato
dello specialista, che domande in tal senso sono da valutare criticamente e
devono essere motivate da un punto di vista medico.
Il tenore
della CPSI è stato in seguito a più riprese modificato e precisato nelle
lettere circolari AI n° 203, 206 e 217 dell’8 luglio 2004 rispettivamente del
23 settembre 2004 e del 24 marzo 2005. In particolare è stato specificato che
una proroga di un anno è possibile solo una volta su richiesta di un medico
specialista.
2.5.   Le
direttive
amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il
giudice delle assicurazioni sociali (cfr. STFA C 124/06 del 25 gennaio 2007).
Quest’ultimo deve tenerne
conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste ultime
permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili giustificata
nel caso di specie (DTF 132 V 125 consid. 4.4; DTF 132 V 203 consid. 5.1.2; DTF
131 V 286 consid. 5.1; DTF 131 V 45 consid.
2.3; DTF 130 V 229
consid. 2.1; DTF 127 V 57 consid.
3a; STFA del 22 agosto 2000 nella
causa C.-G., I 102/00, DTF 125 V 377, consid. 1c, pag. 379 e riferimenti; SVR
1997 ALV Nr. 83 consid. 3d, pag. 252, ALV Nr. 86 consid. 2c, pag. 262, ALV Nr.
88 consid. 3c, pag. 267-268 = DLA 1998 N. 24, consid. 3c, pag. 127 e ALV Nr. 98
consid. 4a, pag. 300).
Il giudice deve invece
scostarsene quando esse sono incompatibili con i disposti legali in esame (DTF
130 V 229 consid. 2.1.; STFA dell'8 maggio 2001 nella causa Z., H 183/00; DTF
126 V 68 consid. 4b; DTF 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi citate; SVR 1997
ALV Nr. 86, consid. 2c, pag. 262, SVR 1997 ALV Nr. 88, consid. 3c, pag. 267-268
= DLA 1998 N. 24, consid. 3c, pag. 127, SVR 1997 ALV Nr. 98, consid. 4a, pag.
300; DTF 120 V 163 consid.
4b, DTF 119 V 65 consid. 5a; RCC
1992 pag. 514, RCC 1992 pag. 220 consid. 16; DLA 1992 N. 5, consid. 3b, pag.
91; DTF 117 V 284 consid. 4c, DTF 116 V 19 consid. 3c, DTF 114 V 16 consid. 1,
DTF 112 V 233 consid. 2a, DTF 110 V 267 consid.
1a, DTF 109 V 4 consid.
3a; vedi inoltre Bois, "Procédures applicables aux requérants
d'asile" in RSJ 1988 pag. 77segg; Duc-Greber: "La portée de l'art. 4
de la Constitution fédérale en droit de la sécurité sociale" in RDS 1992
II pag. 527; Cattaneo, "Les mesures préventives et de réadaptation de
l'assurance-chômage", Ed.
Helbing & Lichtenhahn, Basilea e Francoforte sul Meno 1992, pag. 296-297).
Secondo la giurisprudenza,
infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte limitazioni ad una
pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze
(DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).
2.6.   Come
accennato (cfr. consid. 1.6), il vicepresidente del TCA
–
avuto
riguardo dell’evoluzione della CPSI in merito all'ergoterapia ambulatoriale in
connessione con l’infermità congenita di cui alla cifra 404 dell’allegato OIC (cfr.
consid. 2.3 in fine)
–
, il 4 dicembre 2009, ha indirizzato all’UFAS una lettera del
seguente tenore:
"
(…)
il Tribunale cantonale delle assicurazioni é
chiamato a statuire in una vertenza che oppone un assicurato nato nel 1995 e
affetto da infermità congenita secondo la cifra 404 OIC all’Ufficio AI.
Quest’ultimo ha segnatamente negato il prolungamento della garanzia per
ergoterapia
adducendo che secondo la cifra marginale 404.11 della Circolare sui
provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione per l’invalidità
(CPSI) la durata di un trattamento ergoterapico è al massimo di due anni e che
un prolungamento della garanzia può venire concesso una sola volta su presentazione
di una certificazione medica di un medico specializzato.
Considerato che secondo l’art. 2 cpv 3 OIC sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un’infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico, vogliate,
per cortesia, rispondere alle seguenti domande.
1. Secondo il tenore delle cifre marginali 404.11 e 1017 CPSI, in
vigore fino al dicembre 2004, nel caso dell’infermità congenita OIC 404 la
durata del trattamento ergoterapico é al massimo di due anni ritenuto che il
prolungamento della terapia è possibile se si presenta un certificato dello
specialista, che domande in tal senso sono da valutare criticamente e devono
essere motivate da un punto di vista medico.
Nel
tenore valido dal gennaio 2005 le medesime cifre marginali (404.11 e 1017 CPSI;
vedi in questo senso anche le cifre marginali 404.11 e 1015.2.2 della CPSI in
vigore dal 1. gennaio 2009 nelle versioni tedesco e francese finora
disponibili) limitano invece la possibilità del prolungamento del trattamento
ergoterapico a un anno specificando che una proroga di un anno è possibile solo
una volta su richiesta di un medico specialista.
Nel
novembre 2005 il tenore della cifra marginale 1017 CPSI è stato ancora modificato
e sono state introdotte le nuove cifre marginali 1015.1 e 1015.2. Queste cifre
marginali sono poi state riprese nel medesimo tenore nella CPSI valida dal 1.
gennaio 2008 e al 1. gennaio 2009 sono entrate in vigore le nuove cifre marginali
1015.1, 1015.2.1 e 1015.2.2.
Quali
sono state le ragioni esatte che vi hanno portato a modificare a più riprese,
tra il 2004 e il 2009, il tenore delle cifre marginali della CPSI sopra
menzionate?
Su
quali basi (mediche scientifiche e/o giuridiche) avete deciso di limitare la
durata di un trattamento ergoterapico nell’ambito dell’infermità congenita OIC
404 ad un massimo di tre anni?
Vogliate
cortesemente rispondere in maniera dettagliata e se possibile documentando le
vostre risposte.
Gradirei
inoltre l’invio da parte vostra di copia di tutte le cifre marginali
della CPSI sopra enunciate nelle versioni valide dal 2004 e delle modifiche
in seguito entrate in vigore fino al 2009, se possibile nelle tre le lingue
nazionali.
2. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali di Zurigo in
una sentenza del 31 marzo 2009 (IV.2008.00062), chiamato a pronunciarsi in un
caso analogo a quello che occupa tuttora questo Tribunale, in merito alle
modifiche delle cifre marginali della CPSI sopra enunciate, visto anche il
tenore delle lettere circolari AI numero 203 dell’8 luglio 2004, 206 del 23
settembre 2004 e 217 del 24 marzo 2005, ha concluso che il limite della durata
di tre anni stabilito nella CPSI per un trattamento ergoterapico nell’ambito
dell’infermità congenita OIC 404 non è conforme all’art. 2 cpv 3 OIC.
Avete
impugnato questa sentenza? Se no, è dato di sapere per quali motivi?
Vogliate
cortesemente trasmettere a questo Tribunale copia delle lettere circolari AI
sopra citate, se possibile nelle tre lingue nazionali.
(…)” (VI)
Con
lettera 21 dicembre 2009 l’UFAS ha così risposto al TCA:
"
(...)
La durata dell'ergoterapia è un oggetto di
discussione costante degli esperti. Oggi, questi ritengono che in generale
l'ergoterapia dopo 2-3 anni non apporti più alcun miglioramento alla prognosi
nei casi di disturbo dello sviluppo. Dalle discussioni svoltesi all'UFAS in
occasione della seduta della commissione tecnica per i provvedimenti sanitari
dell'AI del 6 aprile 2006 (v. CD-Rom allegato) è emerso che attualmente sono
di regola necessarie 100 ore di ergoterapia, anche ripartite su più anni.
Se il miglioramento della prognosi o dell'idoneità all'integrazione del bambino
è comprovato, questi 100 trattamenti sono di solito rimborsati, soprattutto nei
casi di disturbo dello sviluppo neuromotorio (IC 390); meno, invece, nei casi
di psicosindrome organica (IC 404). Se a quel punto lo stato di salute non si è
stabilizzato, non ci si può più attendere un miglioramento da ulteriori sedute
di ergoterapia. La direttiva dell'AI secondo cui la durata dell'ergoterapia è
limitata a due anni (senza precisazione del numero di trattamenti) e può essere
prolungata di un anno in caso di indicazione medica è pertanto generosa.
Sulla base del parere degli esperti della
commissione tecnica per i provvedimenti sanitari (v. sopra).
La durata di 3 anni è calcolata in modo generoso,
tanto più che l'UFAS non prescrive il numero di trattamenti. Per quanto
concerne i provvedimenti sanitari, l'UFAS emana soltanto direttive generali. Se
un ufficio AI/SMR cantonale ritiene che nel caso di un assicurato, dopo 3 anni
di ergoterapia, i trattamenti debbano essere prolungati una seconda volta
poiché vi è un miglioramento dimostrato dell'idoneità all'integrazione, la
decisione è di sua competenza. La decisione deve però essere motivata
dai medici curanti mediante un controllo del decorso e l'ergoterapia deve
essere svolta da uno specialista riconosciuto.
La Circolare sui provvedimenti sanitari d'integrazione
dell'AI è attualmente disponibile soltanto in tedesco e in francese (v. CD-Rom
allegato). Nel corso del primo trimestre del 2010 sarà tradotta in italiano.
(…)" (VII, sottolineature del redattore)
Nel
menzionato protocollo della seduta 6 aprile 2006, alle trattande numero 3, 4, 5
e 6, la Commission spécialisée pour les questions de réadaptation médicale de
l’AI, ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
3. Fonction de la commission spécialisée
Mme __________ explique que, du fait des grands
changements survenus ces dernières années et des divers départs de l’OFAS, plus
personne n'a assumé la responsabilité de la FAKO. Celle-ci est une commission
consultative spécialisée dans les questions médicales de réadaptation,
notamment les modifications de l’ordonnance concernant les infirmités
congénitales (OIC). L’OFAS se base sur les conclusions des débats de la
commission pour prendre une décision préalable, qu’il transmet au Conseil
fédéral en vue d’une décision définitive. Mme __________ souhaite que, à
l’avenir, les organisations spécialisées et les spécialistes externes communiquent
leur avis à l’OFAS par l’intermédiaire des membres de la FAKO, et qu’ils ne
s’adressent plus directement au Conseil fédéral.
Selon __________, la FAKO était à l’origine une
commission spécialisée fédérale, mais elle a été supprimée il y a une vingtaine
d’années par le Conseil fédéral. Elle a toutefois continué à fonctionner à la
demande de l’OFAS et des membres de l’époque. C’est la raison pour laquelle il
n’existe aucun règlement interne.
Mme __________ propose donc que l’OFAS élabore
d’ici septembre 2006 un projet de règlement et le soumette aux membres de la
FAKO afin qu’ils prennent position. Les modifications proposées seront
discutées et approuvées à la prochaine séance.
Décision:
La proposition de l’OFAS est adoptée à
l’unanimité.
4. Point sur les chiffres 390 et 404 de l’OIC
(…)
M. __________ constate que le nombre de demandes
au titre du ch. 404 OIC est très différent en Suisse orientale et en Suisse
romande. Selon lui, la raison en est qu’il n’existe aucun code CIM
correspondant à ce diagnostic, qui nécessite la présence concomitante de
plusieurs facteurs: un QI dans la moyenne, un trouble des pulsions, une
adynamie, un trouble de la faculté d’attention, un trouble de la perception et
un trouble du comportement. La question est de savoir quelle est la tendance
actuelle.
__________ explique que l’infirmité 404 n’existe
en tant que telle que depuis 1971 et qu’auparavant ce diagnostic correspondait
au ch. 496 OIC; en faisaient partie les nouveau-nés présentant des atteintes
périnatales graves à la santé. Avant cette date, ce chiffre définissait les
droits des assurés à des prestations visant également les séquelles psychiques
de lésions périnatales du SNC.
__________ signale que pour l’administration,
l’infirmité 404 doit être diagnostiquée avant l’âge de 9 ans. Il demande si
cette règle est encore nécessaire.
__________ indique que le SMR __________ a
préparé des documents qui facilitent l’évaluation uniforme des dossiers
demandant l’octroi de mesures médicales en cas d’infirmité 404 OIC. Selon son
expérience au service médical de l’IVB et au SMR __________, le diagnostic
différentiel est difficile surtout dans trois cas:
•
l’enfant présentant des
difficultés d’apprentissage globales, chez qui on méconnaît l’atteinte générale
des capacités en raison de la présence de diverses atteintes partielles,
•
l’enfant présentant un THADA
(diagnostic que les pédopsychiatres posent par élimination!) sans trouble
partiel de la perception, diagnostiqué par des tests psychologiques (trouble de
la perception selon la CMRM ch. marg. 404.5),
•
l’enfant présentant un «trouble
spécifique du développement moteur» (CMI-10 F82).
__________ estime très difficile de juger le
comportement en l’absence d’anamnèse suffisante du médecin traitant. C’est
souvent pour des raisons liées à la protection des données que celui-ci ne la
fournit pas.
Mme __________ propose que l’OFAS prépare un
projet de modification du ch. 404 OIC contenant une définition actuelle et
scientifiquement fondée de l'infirmité 404. Ce projet serait soumis pour avis,
en juillet 2006, aux membres de la FAKO ainsi qu’aux sociétés et spécialistes
suivants:
Groupe de travail G13 (D
r
__________),
-  Société suisse de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents
(Prof. __________),
-  Société suisse de neuropédiatrie (D
r
__________).
Décisions:
La FAKO approuve les propositions de l’OFAS de
préparer des textes explicatifs pour les ch. 390 et 404 OIC et de les
communiquer pour avis, en juillet/août 2006, aux membres de la FAKO ainsi
qu’aux sociétés et aux spécialistes recommandés par la commission. L’ajout du
texte explicatif dans l’OIC devrait permettre de supprimer les subdivisions
correspondantes des ch. marg. 390 et 404 de la CRMR.
Après la prise de position de l’OFAS, le texte de
loi modifié sera transmis aux offices AI et aux SMR sous forme de
lettre-circulaire ayant valeur de directive.
Ce n’est qu’après la prochaine séance de la FAKO
que l’OFAS soumettra au Conseil fédéral, en vue d’une décision, les
propositions de modification de l’OIC.
5. Utilisation de l’ergothérapie dans les troubles du développement
neuromoteur
__________ propose de ne prolonger une
ergothérapie, comme indiqué d’ailleurs dans la CRMR, qu’en présence de troubles
du développement neuromoteur et que sur indication médicale évidente. Le nombre
de séances devrait être limité à 80 par année et les séances seraient
poursuivies seulement si elles sont clairement indiquées sur le plan médical.
__________ estime préférable de ne pas limiter
les médecins dans la prescription d’ergothérapie, afin d’éviter les conflits.
Il faudrait plutôt, après un certain nombre de séances, demander l’avis d’un
neuropédiatre quant à l’intérêt de séances supplémentaires.
S’ensuit une vive discussion entre les membres de
la FAKO, dont seules les remarques intéressantes ont été notées sous le point 6
de l’ordre du jour.
Décisions:
1. L’AI ne peut décider une ergothérapie que si l’indication médicale est
nette, pour au maximum 100 séances d’une heure, pouvant être réparties sur
plusieurs années.
2. L’AI peut ensuite octroyer au maximum 50 heures supplémentaires, si la
poursuite de l’ergothérapie est indiquée sur le plan médical et si les 100 premières
séances ont notablement amélioré l’aptitude à la réadaptation.
3. L’OFAS rédigera pour juin/juillet 2006 une lettre-circulaire relative aux
modifications concernant l’ergothérapie et, avant de l’envoyer aux offices AI
et aux SMR, la soumettra pour avis aux membres de la FAKO et aux sociétés et
aux spécialistes externes proposés.
6. Utilisation de l’ergothérapie pour la réadaptation
(professionnelle) dans les troubles du développement neuromoteur non remboursés
au titre de l’art. 13 LAI
__________ indique que les troubles neuromoteurs
ne sont pas rares chez les enfants ne présentant pas les symptômes concomitants
d’une paralysie cérébrale minime (infirmité 390 OIC). Souvent, ces enfants ne
satisfont pas non plus aux critères d’une infirmité au sens du ch. 404. Ce
n’est que quand les troubles les handicapent nettement dans leur vie
quotidienne que l’AI doit pouvoir octroyer une ergothérapie au titre de l’art. 12
LAI.
Selon __________, pour qu'il y ait invalidité, il
faut que tous les critères figurant à l’art. 12 LAI soient remplis et que le
pronostic soit favorable.
Mme __________ signale que les seuls traitements
d’ergothérapie que l’AI doive prendre en charge sont ceux dont les assurés
concernés peuvent attendre une nette stabilisation des troubles neuromoteurs.
Selon __________, au vu de la situation après la
fin des débats au Conseil national, l’art. 12 LAI sera supprimé pour les
adultes dans le cadre de la 5
e
révision de l’AI. En revanche, il
sera certainement conservé pour les enfants et les adolescents jusqu’à 20 ans.
Le message concernant la 5
e
révision de l’AI est actuellement en
discussion au Conseil des Etats.
(…)” (punti 3, 4, 5 e 6 del protocollo della
seduta 6 aprile 2006 della Commission spécialisée pour les questions de
réadaptation médicale de l’AI, sottolineature del redattore)
Questo
Tribunale, ritenuto in particolare che gli esperti della Commissione hanno
stabilito un numero massimo di sedute di ergoterapia pari a 100 con possibilità
(se date le premesse) di 50 ore supplementari, deve concludere innanzitutto che,
nel suo principio, la decisione dell’UFAS di limitare nel tempo la durata
dell’ergoterapia in connessione con l’infermità congenita di cui alla cifra 404
OIC sulla base dell’art. 13 LAI è corretta e rispettosa della scienza medica.
Quanto
alla durata di tre anni fissata nella CPSI (vedi da ultimo le cifre 404.11, 1015.1
e 1015.2.1 della Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI
[CMRM] in vigore dal 1. gennaio 2009) il TCA rileva che, nel caso concreto, la
garanzia per ergoterapia ambulatoriale in connessione con l’infermità congenita
di cui alla cifra 404 OIC è già stata riconosciuta per un periodo superiore ai
tre anni (più precisamente dal 01.09.2005 al 30.09.2008 come risulta dai
provvedimenti 3 ottobre 2005 e 5 novembre 2007 sub doc. AI 27/1-2 e 39/1-2) e che,
in ogni caso, visto che l’inizio dei trattamenti di ergoterapia risale al
settembre 2002 (cfr. il rapporto del __________ sub. doc. A3), a ragione
l’Ufficio AI ha respinto
la
domanda di un ulteriore
prolungo della garanzia per ergoterapia ai sensi dell’art. 13 LAI.
Va qui
rilevato che in sede di ricorso i genitori dell’assicurato hanno precisato che
“(…) chiediamo che si apra, per nostro figlio RI 1, il diritto ai provvedimenti
sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI. (…)” (I,
sottolineatura del redattore).
In questo
senso questo Tribunale si scosta dalle conclusioni a cui è giunto il Tribunale
cantonale delle assicurazioni sociali di Zurigo che, nella sentenza del 31
marzo 2009 (IV.2008.00062), senza tuttavia tenere conto o per lo meno menzionare
il protocollo della seduta 6 aprile 2006 della Commission spécialisée pour les
questions de réadaptation médicale de l’AI, ha concluso che il limite della
durata di tre anni stabilito nella CPSI per un trattamento ergoterapico
nell’ambito dell’infermità congenita OIC 404 non sarebbe conforme all’art. 2
cpv 3 OIC sviluppando le seguenti considerazioni:
"
(…)
3.2.3  Nach Rz 404.11 KSME in der bis Ende 2004
in Kraft gewesenen Fassung hatte beim Geburtsgebrechen Ziffer 404 die Dauer
unter anderem einer ergotherapeutischen Behandlung höchstens zwei Jahr zu
betragen, wobei eine Verlängerung aufgrund eines spezialärztlichen Zeugnisses
möglich war. Nach Rz 1017 KSME in der bis Ende 2004 in Kraft gewesenen Fassung
musste eine Ergotherapie in jedem Fall ärztlich verordnet sein und war jeweils
für maximal zwei Jahre zu verfügen; Verlängerungsanträge waren kritisch zu
prüfen und mussten ebenfalls ärztlich begründet werden.
In Rz 404.11 KSME in der ab Januar 2005
gültigen Fassung wurde die Verlängerung einer ergotherapeutischen Behandlung
nach zwei Jahren explizit auf ein einziges weiteres Jahr begrenzt. Desgleichen
wurde in Rz 1017 KSME in der ab Januar 2005 gültigen Fassung festgeschrieben,
dass beim Geburtsgebrechen Ziffer 404 eine Verlängerung für ein Jahr nur
einmalig und nur auf fachärztlich begründetes Gesuch hin möglich sei. Ferner
wurde - wie auch für andere explizit aufgezählte Geburtsgebrechen - für die
Verlängerung ein aussagekräftiger neuropädiatrischer Bericht verlangt, der sich
zum bisherigen Verlauf, der weiteren Zielsetzung und den angewandten Methoden
äusserte.
Per November 2005 wurde Rz 1017 KSME
dahingehend geändert, dass die Indikation zur Therapie durch neurologisch oder
neuropsychologisch fassbare Störungen begründet sein musste, die mit
entsprechenden Befunden dokumentiert sein mussten und sich auf den Erwerb von
Fähigkeiten und Fertigkeiten auswirkten, und dass aus dem Antrag zur
Ergotherapie die Ziele der Behandlung hervorgehen mussten. Ferner wurde in Rz
1015.1 KSME festgehalten, dass Anträge zur Verlängerung der Ergotherapie
aufgrund der vom Arzt im Verlauf erhobenen detaillierten Befunde, deren
Auswirkungen im Alltag und eines ausführlichen Therapieberichts zu prüfen
seien, wobei auf eine nachvollziehbare Therapieplanung zu achten sei, aus der
auch die Ziele der Behandlung hervorgingen. In Rz 1015.2 KSME wurde für das
Geburtsgebrechen Ziffer 404 unter Wiederholung des entsprechenden Inhalts von
Rz 404.11 KSME an der Begrenzung der Dauer auf zwei Jahre und einer einmaligen
Verlängerung um ein Jahr festgehalten.
In der ab Januar 2008 gültigen Fassung
des KSME blieben die Regelungen in Rz 404.11, Rz 1015.1, Rz 1015.2 und Rz 1017
KSME unverändert, soweit vorstehend zitiert.
(…)
Ausschlaggebend für die Neufassung von
Rz 1017 KSME per 1. Januar 2005 war gemäss dem Rundschreiben Nr. 203 vom 8.
Juli 2004 die Kritik des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV), dass
Ergotherapie oft über Jahre hin verordnet und von den IV-Stellen übernommen
werde, ohne dass in regelmässigen Abständen überprüft und evaluiert werde, ob
die Therapie überhaupt noch zweckmässig sei. Der Inhalt von Rz 1017 KSME in
dieser Neufassung betraf zum einen strengere Vorschriften zur
Indikationsstellung, indem eine Verlängerung der ergotherapeutischen Behandlung
neu vom Vorliegen eines Berichts der Fachrichtung der Neuropädiatrie abhängig
gemacht wurde, der sich zum Verlauf, zur Zielsetzung und zu den angewandten
Methoden äusserte. Zum andern wurde in zeitlicher Hinsicht eine ausdrückliche Begrenzung
auf drei Jahre festgeschrieben. Per 1. November 2005 wurde das Erfordernis
einer neuropädiatrischen Beurteilung wieder gestrichen, dies wegen der
eingeschränkten Zahl verfügbarer Neuropädiater. Am Erfordernis einer genauen
ärztlichen Dokumentation der Befunde, des Therapieverlaufs und der Zielsetzung
wurde jedoch mit den Ausführungen in Rz 1015.1 und Rz 1015.2 KSME festgehalten
(Rundschreiben Nr. 206 und Nr. 217 des BSV vom 23. September 2004 und vom 24.
März 2005). Desgleichen blieb die zeitliche Begrenzung auf drei Jahre bestehen.
Art. 2 Abs. 3 GgV schreibt in
genereller Weise vor, dass sämtliche Vorkehren als medizinische Massnahmen zur
Behandlung von Geburtsgebrechen zu übernehmen sind, die nach bewährter
Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den
therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.
Diejenigen der dargelegten Richtlinien, welche im Hinblick auf die Indikation
für eine ergotherapeutische Behandlung eine Dokumentation der Befunde, eine
Überwachung des Therapieverlaufs und eine Festlegung des Therapieziels
verlangen, sind ohne Weiteres als Spezifizierungen einzustufen, die der
Verwirklichung der Grundsätze in Art. 2 Abs. 3 GgV dienen. Denn die
entsprechenden Angaben dienen unmittelbar der Beurteilung, ob die Anordnung
oder Weiterführung einer ergotherapeutische Behandlung im Einzelfall als
erfolgversprechend und damit als zweckmässig im Sinne der zitierten
Verordnungsbestimmung erscheint. Dort, wo aber anhand solcher Unterlagen die Kriterien
in Art. 2 Abs. 3 GgV auch nach drei Jahren noch als erfüllt zu beurteilen sind,
stünde eine Leistungsablehnung allein unter Berufung auf eine gewillkürte,
nicht durch wissenschaftliche Argumente begründbare zeitliche Limite im
Widerspruch zu Art. 2 Abs. 3 GgV. Dies führt zum Ergebnis, dass die im KSME
festgesetzte dreijährige Limite insoweit nicht im Einklang mit Art. 2 Abs. 3
GgV steht, als sie nicht nur als ungefähres Richtmass, sondern als strikt zu
befolgende Norm gehandhabt wird, von der auch im Einzelfall nicht abgewichen
werden kann. Vergleichbar hat das Sozialversicherungsgericht im Übrigen in
einem Urteil vom 17. Februar 2006 im Zusammenhang mit der - unterdessen nicht
mehr zu übernehmenden (vgl. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG in der seit Januar 2008
in Kraft stehenden Fassung) - psychomotorischen Therapie entschieden (Prozess
Nr. IV.2005.000343).
(…)
” (succitata sentenza del 31 marzo 2009
[IV.2008.0062] del Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali di Zurigo)
2.7.   L’Ufficio AI ha negato all’assicurato
il diritto ad una ergoterapia anche sulla base dell’art. 12 LAI.
Dagli
atti di causa risulta quanto segue.
Il __________,
nel rapporto 20 novembre 2008 (doc. AI 40/1), ha attestato che:
"
(...)
Malgrado i progressi che RI 1 ha già fatto permangono
delle notevoli lacune nel suo modo di confrontarsi con il mondo esterno. Dal
punto di vista
motorio generale
egli è tuttora impacciato, si muove in
modo goffo, facendo notare il suo tono generale piuttosto basso. Ricerca
costantemente appoggi per sostenersi ed è facilmente affaticabile; risulta poco
adeguato negli esercizi e nei giochi di abilità motoria.
Nella
motricità fine
vi sono ancora
problemi specifici al dosaggio della forza e nel contenere l'ampiezza del
gesto. L'aspetto modulatorio del gesto è tuttora deficitario.
Permangono inoltre le difficoltà e
livello prassico
.
Malgrado RI 1 abbia fatto notevoli progressi la sua azione sugli oggetti
(azione di natura organizzativa dell'atto) è tuttora perturbata.
Anche il suo
grado di attenzione
è ridotto
anche perchè RI 1 è cosciente delle proprie difficoltà e disinveste in quei
settori d'azione nei quali sa di essere particolarmente inadeguato.
Consiglio pertanto la continuazione di almeno 1
regolare trattamento di ergoterapia a settimana per:
-    migliorare le sue capacità motorie in generale.
Trattandosi di difficoltà legate ad aspetti modulatori dei gesti è importante
collegare all'azione motoria delle adeguate e ben dosate stimolazioni
sensoriali.
-    Aumentare le sue competenze motorie agli arti superiori
per facilitarlo nelle attività della vita quotidiana ed in particolare nelle
attività scolastiche, scrittura, geometria, ecc.).
-    Diminuire le sue difficoltà prassiche che purtroppo
spesso gli fanno notare la sua inadeguatezza nei confronti dei propri compagni.
Una migliore efficacia nelle attività scolastiche dovrebbero renderlo più
sicuro dei propri mezzi ed aumentarne l'autostima.
(…)" (doc. AI 40/1)
Il dr. __________,
FMH in pediatria spec. neuropediatria e primario di pediatria presso l’Ospedale
__________ di __________, nel rapporto medico 30 gennaio 2009 (doc. AI 43/1-2),
dopo aver constatato che “(…) RI 1 è un ragazzo di 13 anni e 3 mesi che
presenta un quadro clinico di Attention Deficity Hyperactivity Disorder con
difficoltà nella motricità fine e generale con disturbi della coordinazione e
che causano delle difficoltà sia a livello scolastico che a livello della
quotidianità. (…)” (doc. AI 43/2), ha concluso che “(…) per i motivi elencati
ritengo che un intervento ergoterapico sia necessario almeno ancora per un
anno. Questo ha lo scopo di aumentare le competenze motorie degli arti
superiori, facilitare le attività della vita quotidiana, in particolare nelle
attività scolastiche. Inoltre ha lo scopo di diminuire le sue difficoltà prassiche
che fanno notare la sua inadeguatezza nei confronti dei propri compagni, così
da renderlo più sicuro nei propri mezzi ed aumentare l’autostima. (…)” (doc. AI
43/2).
Lo stesso
specialista, nel rapporto 20 agosto 2009, poste la diagnosi e la valutazione
note, ha ribadito che “(…) per i motivi elencati ritengo che un intervento
ergoterapico sia necessario almeno ancora per un anno. Questo ha lo scopo di
aumentare le competenze motorie agli arti superiori, facilitare le attività
della vita quotidiana. Inoltre ha lo scopo di diminuire le sue difficoltà
visuo-spaziali e di coordinazione, così da renderlo più sicuro nei propri mezzi
ed aumentare la sua autostima per rendere più facile l’inserimento della vita
lavorativa. (…)” (doc. A2).
Viste le
risultanze appena esposte (necessità di un’ergoterapia indicata sia dall’ergoterapeuta
che dallo specialista dr. __________ e relativa possibilità di facilitare tanto
le attività quotidiane che l’inserimento nel mondo del lavoro) questo Tribunale
ritiene che la fattispecie merita di essere ulteriormente indagata, gli atti dell’inserto
non permettendo di concludere se, conformemente alla giurisprudenza citata
(cfr. consid. 2.2), sono o meno dati i presupposti per riconoscere la domanda
di prolungo della ergoterapia ai sensi dell’art. 12 LAI.
Quanto
alle argomentazioni assunte dall’Ufficio AI e sviluppate dal dr. __________
nelle annotazioni 16 settembre 2009:
"
(...)
-   Secondo la marginale 32 non devono esserci patologie collaterali
che minano a loro volta la capacità lavorativa: l'assicurato presenta un
quoziente intellettivo al limite inferiore con seguente necessità di scolarità
speciale con probabile inserimento lavorativo in ambito protetto. Si tratta qui
di patologia collaterale rilevante con influsso sulla futura capacità
lavorativa che non viene influenzata dall'ergoterapia in questione.
-   Secondo la marginale 62 provvedimenti sanitari d'integrazione di
regola vengono concessi 1 volta e per un periodo limitato: nel presente caso
l'ergoterapia è in atto sin dal 2002, poco probabile che un ulteriore prolungo
di 1 anno porti ad un sostanziale miglioramento del risultato globale. Da
notare che la marginale 404.11 si basa sull'osservazione che di regola una
ergoterapia della durata di oltre 3 anni non porta più a dei miglioramenti
tangibili nei casi di OIC 404.
(…)" (IV/1)
questo
Tribunale osserva quanto segue.
Circa il
significato del concetto “quoziente d’intelligenza” il TFA, in una sentenza I
373/01 del 2 maggio 2002, ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
aa) Zur grundsätzlichen Bedeutung des Begriffs
"Intelligenzquotient" wies das Eidgenössische Versicherungsgericht in
EVGE 1968 S. 55 f. Erw. 2f auf folgende Punkte hin (vgl. dazu das Gutachten,
das in EVGE 1961 S. 322 erstattet wurde [publiziert in der Schweiz. Zeitschrift
für Sozialversicherung, 1962, S. 29]; H. Hiltmann, Kompendium der
psychodiagnostischen Tests, 2. Aufl. , 1966; ZAK 1962 S. 50 ff., vor allem S.
54/55). Der sogenannte Intelligenz-Quotient gäbe lediglich über das
Verhalten der Versuchsperson zu den Aufgaben eines bestimmten Tests Auskunft.
Ob die Versuchsperson hinsichtlich eines anderen Tests oder gegenüber den
allgemeinen Anforderungen des Lebens relativ gleich viel zu leisten imstande
sei, lasse sich bloss vermuten. Bedeutende Unterschiede seien möglich. So
hätten die Fachleute in EVGE 1961 S. 322 einen Intelligenzquotienten von 85
nach Binet-Kramer, von 77 nach Binet-Simon-Probst und von 99 nach
Hamburg-Wechsler ermittelt (EVGE 1968 S. 55 f.). Dass die Bedeutung des
Intelligenzquotienten als Massstab für eine Vielzahl von kognitiven Fähigkeiten
zu relativieren ist, zeigt sich unter anderem auch daran, dass dem Klinischen
Wörterbuch von Pschyrembel in der 256. Auflage (Berlin und New York, 256. Aufl.
1990, S. 1205) zum Stichwort "Oligophrenie" noch eine Aufteilung in
Unterbegriffe anhand einer Klassifikation nach den IQ-Werten zu entnehmen war
(vgl. dazu nachfolgen Erw. 3b/dd), während die aktuelle Ausgabe (Pschyrembel,
a.a.O., 259. Auflage 2002, S. 1208) den Begriff "Oligophrenie"
abschliessend nur noch als "veraltete Bezeichnung für geistige
Behinderung" aufführt (vgl. dazu auch Roche, Lexikon Medizin,
München-Wien-Baltimore, 4.
Aufl. 1998, S. 1233).
(…)” (STFA del 2 maggio 2002, I 373/01, consid.
3b)aa), la sottolineatura è del redattore)
Stante
ciò, a mente di questo Tribunale, conformemente alla giurisprudenza suesposta,
per il solo fatto che l’assicurato presenti un quoziente intellettivo al limite
inferiore non si può ancora concludere per una patologia collaterale rilevante
con influsso sulla capacità lavorativa che non viene influenzata
dall’ergoterapia in questione.
Quanto
alla durata dell’ergoterapia il TCA si limita qui a rilevare che l’Alta Corte, nella
STFA del 6 agosto 2002 nella causa F. (I 635/01), ha, in particolare, osservato
che “(…) dass bereits seit zwei Jahren eine psychomotorische Therapie
durchgeführt wird, besagt für sich allein nichts Entscheidendes.
Auch zeitlich ausgedehntere, aber nicht unbegrenzte Massnahmen wie
namentlich auch Physio- oder Ergotherapien können unter Art. 12 in Verbindung
mit Art. 5 Abs. 2 IVG fallen (ZAK 1984 S. 502 f. Erw. 3).
(…)” (STFA del 6 agosto 2002, I 653/01, consid. 2.3).
In casu
dagli atti risulta solo che l’inizio dei trattamenti di ergoterapia risalirebbe
al settembre 2002
(
dal fax del
25 agosto 2008 sub doc. A3 non risulta infatti né la frequenza della cura
ergoterapica né l’evoluzione e/o la continuità della stessa e l’ergoterapeuta
ha, in particolare, concluso che “… per l’avvenire oltre ai due punti sopra
citati è auspicabile un intervento ergoterapeutico per pianificare il suo
futuro professionale sulla base delle sue competenze attuali …”) e che la
garanzia per ergoterapia ambulatoriale in connessione con l’infermità congenita
di cui alla cifra 404 OIC è stata riconosciuta limitatamente al periodo dal
01.09.2005 al 30.09.2008 doc. AI 27/1-2 e 39/1-2).
Va qui
evidenziato che lo stesso UFAS, rispondendo al TCA, ha osservato che “(…) se un
ufficio AI/SMR cantonale ritiene che nel caso di un assicurato, dopo 3 anni di
ergoterapia, i trattamenti debbano essere prolungati una seconda volta poiché
vi è un miglioramento dimostrato dell’idoneità all’integrazione, la decisione è
di sua competenza. La decisione deve però essere motivata dai medici curanti
mediante un controllo del decorso e l’ergoterapia deve essere svolta da uno
specialista riconosciuto. (…)” (VII/Bis).
D’altra
parte, dagli atti non emerge in alcun modo quali siano stati finora i risultati
concreti dell’ergoterapia sulla patologia dell’assicurato. Nemmeno è dato a
sapere se ci sono stati dei miglioramenti duraturi e se il prolungo della
terapia é atto a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al
guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete o a evitare una
diminuzione notevole di tale capacità come disposto dall’art. 12 cpv. 1 LAI.
2.8.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni:
o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere
personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, pag. 136ss., il TFA ha comunque
stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in
particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione
puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993, pag. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio
secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se
necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è – secondo l'autore – quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura,
di porre a carico dello Stato – a meno che una parte abbia agito temerariamente
o per leggerezza – costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
pag. 169, la Corte federale ha ricordato – facendo riferimento ad una sua
pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, pag. 87 – che il rinvio all'amministrazione
appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera
sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque
puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all’Ufficio AI
affinché esperiti i necessari accertamenti si pronunci nuovamente sul diritto
ad una ergoterapia sulla base dell’art. 12 LAI
.
Visto tutto quanto precede
la decisione impugnata va pertanto annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI
affinché proceda come sopra indicato.
2.9.
Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
accolto
ai sensi dei
considerandi.
§    La decisione impugnata
è annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché proceda
conformemente ai considerandi.
2.   Le spese,
per fr. 200.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti