ti_gerichte · 36.1999.157 · 1999-10-08 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2000 36.1999.157
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2000 36.1999.157
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2000 36.1999.157

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00157
36.2000.00027
grw
/nh
Lugano
17 aprile 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 8
novembre 1999 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 8 ottobre 1999 emanata
da
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata  contro le malattie presso l__________. La sua copertura
assicurativa comprende l’assicurazione obbligatoria  e integrativa  delle cure
medico sanitarie, e l’assicurazione complementare ospedaliera (reparto
semiprivato),
1.2.
Il 14 giugno 1999 l’assicurata, sofferente di uno stato
ansioso-depressivo, di una sindrome parkinsoniana e di un ITA, è stata
ricoverata all’Ospedale __________.
Nel
certificato d’entrata, quale motivo del ricovero è stato indicato “episodio
depressivo grave” .
La
degenza si è protratta sino al 17 luglio 1999.
1.3.
L'__________, con scritto 21 giugno 1999, ha comunicato
all’assicurata di non ritenere l’istituto di cura scelto adeguato alle sue necessità
di cura. Tuttavia, per permettere all’assicurata di scegliere un altro istituto
di cura, la cassa si è dichiarata disposta ad assumere i costi di 3 settimane
di degenza all’Ospedale __________ in reparto semiprivato.
Il 7
luglio 1999 l’Ospedale __________ ha chiesto il prolungamento della garanzia
che l’__________ ha rifiutato con scritto 13 luglio 1999.
Quindi,
il 5 agosto 1989 l’__________ ha comunicato all’assicurata di ritenere il suo
un caso di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata  e, quindi, ha
garantito, a far tempo dal 6 luglio 1999,  il versamento di un importo
giornaliero di fr. 54.-.
1.4.
Dopo aver esaurito senza esito soddisfacente la procedura di
dissenso, prima, e, poi, di opposizione, l’assicurata, rappr. dall’avv. __________,
ha adito lo scrivente TCA chiedendo la condanna dell’__________ al pagamento di
fr. 4.536,50 pari ai costi integrali causati dalla degenza al __________ dal 6
al 17 luglio 1999.
A
sostegno di tale richiesta, nel ricorso viene, in particolare, affermato:
"
…
Come risulta dallo scritto 28 settembre 1999 del medico curante dottor
__________, la signora __________ soffriva di una polipatologia grave. La
paziente è stata sottoposta a delle perfusioni a base di antidepressivi ed
ansiolitici; il suo stato ha avuto un lento miglioramento fino al 5 luglio. A
partire da quel momento sono subentrati però dei forti dolori al cavo orale che
rendevano praticamente impossibile la nutrizione, con conseguente calo di peso
in pochi giorni. Questo nuovo evento ha causato un peggioramento dello stato
psichico della paziente, rendendo necessario modificare il trattamento
antidepressivo. Le è stata pure accertata la presenza di un fungo nel cavo
orale: infezione, secondo il dottor __________, sicuramente favorita dagli antidepressivi.
Lo stato di salute della ricorrente abbisognava quindi
di cure specifiche ed efficaci, che unicamente un ente ospedaliero poteva
garantire.
Il dottor __________ aveva prospettato come unica
alternativa all'Ospedale __________ il trasferimento della ricorrente
all'Ospedale psichiatrico di __________. Tale trasferimento tuttavia avrebbe
interrotto il rapporto terapeutico tra la paziente e il suo medico curante, che
conosce la paziente da oltre dieci anni. Ciò comporta che tra i due si sia creato
un profondo rapporto di fiducia che, senza ombra di dubbio, è andato a
beneficio della qualità della cura medica. Un trasferimento a __________
avrebbe comportato di conseguenza un ulteriore prolungamento complessivo della
degenza, contribuendo così ad aumentare i costi d ospedalizzazione della
ricorrente (v. scritto 25 ottobre 1999).
La condizione fisica e psichica della ricorrente deve
quindi essere definita come caso acuto. Come tale non poteva in nessun caso
essere considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata.
La ricorrente, pur soffrendo di altre patologie legate
alla sua età, è stata ricoverata all'Ospedale __________ a causa di uno stato
depressivo grave, che le ha causato ineluttabilmente altre conseguenze, tanto
da necessitare che fosse tenuta costantemente sotto stretto controllo medico e
che fosse prolungata la sua degenza nell'ente ospedaliero.
Una casa di cura medicalizzata non avrebbe sicuramente
potuto offrire lo stesso trattamento, né naturalmente la stessa efficacia. D'altronde
l'esito dei trattamenti è stato positivo: la signora __________ è stata dimessa
in condizioni nettamente migliorate. Non è compito di una casa per anziani
medicalizzata curare delle patologie acute che, come nel caso della ricorrente,
si risolvono in un periodo di circa 4 settimane.
E a questo proposito è importante rilevare che la
ricorrente è una persona anziana che vive tuttora in modo autonomo al proprio
domicilio, non ha nessuna intenzione di trasferirsi in una casa per anziani.
Per questo motivo il ricovero in tale istituto le avrebbe sicuramente causato
un trauma. Nell'ipotesi migliore, avrebbe avuto come conseguenza un
peggioramento del suo stato fisico e psichico,
che avrebbe
protratto la
sua degenza. Degenza che non avrebbe soddisfatto né il principio di efficacia
né quello di appropriatezza, e a lungo andare, nemmeno quello di economicità….
"
Comunque,
secondo la ricorrente, anche non dovesse venire ammessa la necessità di
ospedalizzazione, il ricorso dovrebbe essere accolto in applicazione del
principio giurisprudenziale sviluppato in RAMI 1991 pag 3 secondo cui, quando
si giustifica un trattamento stazionario in un istituto di cura con
caratteristiche diverse, la cassa deve concedere all’assicurato un termine
adeguato per l’organizzazione della nuova degenza:
"
…
Nella fattispecie la __________ ha accordato alla ricorrente circa due
settimane di tempo per scegliere un nuovo istituto (v. doc. _), lasso di tempo
assolutamente troppo breve per trovare un posto in una casa di cura per anziani
medicalizzata. E' infatti notorio che in Ticino è impossibile decidere in cosi
poco tempo di far capo a una casa per anziani medicalizzata, poiché vi sono
lunghe liste d'attesa per accedere a un tale istituto…. "
1.5.   In risposta,
la cassa ha postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per
quanto necessario, in seguito.
1.6.   Con atto 20
dicembre 1999 la ricorrente ha chiesto l’audizione quale teste del dott.
__________, direttore medico dell’Ospedale __________ (V).
Con
ordinanza 23 dicembre 1999, la giudice delegata ha disposto la sostituzione
dell’audizione orale del dott. __________ con una sua dichiarazione scritta
(VI)
La
dichiarazione scritta del dott. __________ è stata consegnata allo scrivente
TCA il 17 gennaio 2000 (VIII) e subito è stata intimata alla parte convenuta
per una presa di posizione (X).
L’__________
ha preso posizione in merito il 31.1.2000 (XI).
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi  nel 1999  - è, dunque, applicabile
la LAMal.
2.3.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei  rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato
che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate
sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le
assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal),  la questione sottoposta
a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni
complementari.
A.
assicurazione sociale contro le
malattie
2.4.   Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
-   per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
-   per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
2.5.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.6.       Gli art 35 -
40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono
autorizzati  ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a)
garantiscono una sufficiente assistenza media
b)
dispongono del necessario personale specializzato
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente
gli enti privati;
e)
figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
Giusta
l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione
della LAMal, i Cantoni devono approntare la pianificazione intesa a coprire il
fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1°
febbraio 1998.
Finché
non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39
cpv. 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro
reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano
ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo
diritto.
Giusta
l’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti
di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali
fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto finché non è compilato
l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e.
2.7.   La
pianificazione ospedaliera approntata dall’esecutivo ticinese non aveva ancora
acquisito, nel 1999, forza di cosa giudicata.
Pertanto,
in applicazione dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli istituti ritenuti stabilimenti
di cura secondo il diritto previgente  continuano ad essere autorizzati quali
fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
L’Ospedale
__________ era ed è  un istituto di cura secondo il diritto previgente: sino
alla crescita in giudicato della pianificazione, dunque, esso è da considerare
un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche.
2.8.   Giusta l’art
49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 23
finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
Un
soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo
delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle
prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o,
almeno, diagnostiche   che possono essere applicate soltanto in uno
stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag  32 e
seg; 1977 pag 167 e seg; 1989 pag  154 e seg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28)...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c.
__________ pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg )
2.9.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più econo­micamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura
ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli
stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabili­menti, destinati alle
categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal;
cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA
27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare
che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta
per la determinazione dell’obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte
nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er
gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in
der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt
aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse
nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120
V 206 Erw. 6a)...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c.
__________ DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg )
2.10.   La
distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a discriminare
fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a determinare la tariffa
applicabile.
Una volta
accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere
alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa
applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.
Le
convenzioni stipulate nel passato fra la FTCM e l'EOC (art 4) rispettivamente
le Cliniche e gli istituti di cura privati (art 10) hanno stabilito che un'ospedalizzazione
rientra nei casi definiti
acuti
allorquando l'affezione del paziente
richiede per misure diagno­stiche e/o terapeutiche l'utilizzo di infra­strutture
presenti soltanto in ambienti ospedalieri.
Per
contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal
profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza
e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono
necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà
definito
cronico
.
Per
contro, un caso verrà considerato di pertinenza di una casa per anziani
medicalizzata allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi
di quanto sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica
e paramedica generica.
Questa
interpretazione é stata più volte giudicata positiva­mente e, quindi, fatta
propria dal TCA.
2.11.   In concreto,
il litigio concerne le prestazioni dovute dalla Cassa per la degenza
dell'assicurata alla Clinica __________ per il periodo dal 6 al 17 luglio 1999.
La
questione va risolta in funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie
all'assicurato: l'obbligo contributivo delle Casse si limita, in effetti, in
forza dell'art  56 LAMal  (23 LAMI), a quanto richiesto dalla cura
dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Relativamente
all’affezione causa del ricovero e alle cure instaurate durante la degenza, il
dott. __________, nella sua dichiarazione  13.1.2000, ha dichiarato quanto
segue:
"
…
1
.
Diagnosi:
si tratta di una paziente
ricoverata a causa di un grave episodio depressivo. Non si tratta del primo
episodio, infatti la paziente soffre da anni di una forma ciclica depressiva
nota.
Oltre alla depressione la paziente è affetta da varie malattie
somatiche importanti tra le quali una malattia di Parkinson, un'insufficienza
cerebro vascolare, una grave poliartrosi, un'ipertensione arteriosa e un'asma
bronchiale.
2. Trattamento subito:
la paziente è sottoposta
ad un trattamento infusionale a base di Seropram, antidepressivo molto
utilizzato, ben sopportato dalle persone anziane e riconosciuto quale ottimo
medicamento nelle cure delle depressioni delle persone anziane. (referenza:
congresso mondiale sul Seropram a Malta in data 19 e 20 novembre 1999)
Durante la degenza la paziente ha presentato alcune
complicazioni somatiche a causa di un infetto micotico della bocca con
praticamente impossibilità di nutrirsi per os. Questa infezione, sicuramente
favorita dagli antidepressivi, è migliorata dopo adeguato trattamento
antimicotico e dopo cambiamento della terapia antidepressiva, sostituendo il
Seropram con il Tolvon, medicamento che notoriamente ha meno effetti
collaterali, in quanto rende meno secche le mucose boccali.
Durante la degenza, inoltre, la paziente ha beneficiato
di un trattamento di sostegno psicoterapico.
3. Decorso:
il decorso è stato in sé molto
favorevole. Dopo una degenza di appena un mese (una degenza di un mese per la
cura di una depressione è largamente al di sotto delle degenze medie per il
trattamento di queste affezioni) la paziente ha potuto ritornare al proprio
domicilio dove risiede tuttora in condizioni di salute più che accettabili.
Lo scopo della degenza, perciò, è stato pienamente
rispettato. Le condizioni iniziali della paziente erano tali da lasciar temere
quale unica soluzione un trasferimento in una Casa per Anziani.
Grazie al trattamento la paziente da luglio '99 risiede
nuovamente al proprio domicilio, vive in modo autonomo, sola, unicamente con
l'aiuto del Spitex. … "
(VII)
Risulta,
dunque, chiaramente – e la cassa convenuta non è stata in grado di apportare
elementi contrastanti questa conclusione – che il ricovero della signora
__________ è stato motivato da un grave episodio depressivo e non da affezioni
di tipo degenerativo direttamente collegabili all’età avanzata .
Per tale
affezione è stata applicata una terapia infusionale antidepressiva che ha avuto
un ottimo esito ritenuto che la paziente ha potuto essere dimessa e far ritorno
al proprio domicilio dove continua a condurre una vita autonoma dopo appena un
mese di degenza.
Secondo
la cassa convenuta, il trattamento infusionale antidepressivo avrebbe potuto
essere effettuato con successo anche in una casa per anziani medicalizzata
(XI).
Lo scrivente
TCA non può condividere tale opinione.
Le case
per anziani medicalizzate garantiscono in Ticino  ormai da diversi anni la cura
di anziani che, a causa di patologie croniche o di tipo degenerativo legate al
decadimento fisico e psichico causato dall’avanzare dell’età, non riescono più
a condurre un’esistenza autonoma e necessitano quotidianamente di cure - di
natura squisitamente ed eminentemente infermieristica o paramedica (la
prevenzione dei decubiti, somministrazione dei medicamenti, igiene  perso­na­le,
cure fisioterapiche) - finalizzate, in particolare, alla nutrizione, alla
mobilizzazione ed, infine, all'i­giene personale.
Queste
sono le  cure che sono normalmente offerte nelle case per anziani medicalizzate
(cfr. STFA 23.3.1992 in re B;
dott.
__________., "La situazione socio-demografica nei 49 istituti per anziani
del Cantone Ticino", in Tribuna medica ticinese, agosto 1990;
cfr. STFA
27.10.1992 in re P. in cui il TFA ha considerato indicata la degenza in una
casa per anziani di un paziente affetto da marasma senile, poliartrosi, obesità
accompagnata da totale immobilità; disturbi addominali cronici, dispepsia,
incontinenza urinaria, sindrome psicoorganica con discreta demenza senile
progressiva;
RDAT 1988
N. 82 pag. 248ss in cui il TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa per
anziani medicalizzata il caso di una paziente disorientata nel tempo e nello
spazio, a tratti sfinterica, completamente dipendente per tutte le funzioni,
praticamente immobilizzata a letto con l'eccezione di poche ore al giorno in
cui veniva seduta su una carrozzella).
Le case
per anziani – pur se medicalizzate -  non risultano, invece, essere
stabilimenti di cura atti a prendere a carico affezioni di natura acuta e
suscettibili di evoluzione positiva quali quella che ha colpito la signora
__________.
Visto il
carattere acuto della manifestazione depressiva e  le cure intense necessarie,
adeguato alle necessità di cura dell’assicurata appare soltanto un istituto di
cura meglio attrezzato dal punto di vista, soprattutto, dell’assistenza medica.
Ammettere
la tesi della cassa convenuta in un caso come quello in esame porterebbe,
invece, a dovere escludere la necessità di ricoveri in strutture ospedaliere
nella maggior parte dei casi in cui il malato ha un’età avanzata. Anche nel
caso di una polmonite, per esempio, la cura si limita – come in concreto - alla
somministrazione di medicamenti: dovremmo ammettere, per questo, che la cura
delle polmoniti può essere fatta in modo adeguato nelle case per anziani medicalizzate
in tutti i casi in cui il malato supera i 70 anni?
La
risposta non può, evidentemente, che essere negativa.
In tutti
i casi in cui vi è una manifestazione acuta di una patologia che richiede un
trattamento in ambito ospedaliero e che è suscettibile di un’evoluzione
positiva nel senso dell’eliminazione dello stato patologico acuto, va ammessa
la necessità di ospedalizzazione in un istituto di cura convenientemente
attrezzato, indipendentemente dall’età del malato.
Non si
può, dunque, che concludere che, in concreto, la degenza in una casa per
anziani medicalizzata non era sufficiente ad assicurare alla signora __________
una cura adeguata alle sue necessità  ed allo scopo del trattamen­to.
Lo stato
di salute dell'assicurata  richiedeva, invece, anche nel breve periodo oggetto
di contestazione ( 6 – 17 luglio 1999) , il ricovero in un istituto
ospedaliero.
2.12.   Relativamente
all’adeguatezza dell’Ospedale __________ per la presa a carico di patologie di
natura psichica, lo scrivente TCA non può che richiamare la sentenza 15 marzo
2000 in re M.R. c. __________ in cui, dopo un'attenta ed accurata analisi della
struttura e del personale medico e paramedico nonché una verifica ed
interpretazione dell'autorizzazione d'esercizio rilasciata all'Ospedale
__________, è stato concluso che il citato istituto deve essere considerato
come adeguato alla presa a carico di patologie psichiche leggere.
2.13.   L’Ospedale
__________ appare, poi, anche nel caso concreto, meglio adeguato rispetto, ad
esempio, alla Clinica psichiatrica cantonale, alla presa a carico del caso
della signora __________. A questo proposito, si richiama quanto detto dal
dott. __________:
"
La
paziente è stata messa a beneficio di cure riconosciute a livello mondiale
nella cura delle depressioni e sono assolutamente d'accordo che il trattamento
venga giudicato da un Comitato di esperti.
Trattandosi, inoltre, di una paziente con una grave
polipatologia somatica (vedi sopra) è stato sicuramente più adeguato curare la
depressione nell'ambito di un ospedale per malattie acute che in una clinica
Psichiatrica dove si ha notoriamente meno esperienza nelle cure delle patologie
somatiche.
La depressione in sé era tale da non rendere necessario
ed indispensabile un ricovero
in una Clinica Psichiatrica come
d'altronde il decorso ed il risultato finale pienamente confermano…. "
Pertanto,
concludendo, la richiesta ricorsuale va accolta.
B.
assicurazioni complementari
2.14.   Determinante
per la verifica delle fondatezza delle pretese dell’attrice sono le Condizioni
generali d’assicurazione (CGA), le Condizioni supplementari  relative alle
assicurazioni complementari da lei stipulate (in seguito: CSA) e la LCA che
costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
Fra le
assicurazioni complementari stipulate dall’attrice sola può entrare in linea di
conto l__________ (reparto semiprivato).
Ritenuto
che, nel giudizio relativo all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, è stata ammessa la necessità di degenza anche per il periodo
dal 3 al 23 gennaio 1999, l’__________ va condannata ad erogare, anche per tale
periodo, le prestazioni previste dall’art 5 CSA relativo all’assicurazione
_____.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
è
accolto.
Di
conseguenza, la decisione 8.10.1999 è annullata ed all’_______ è fatto ordine
di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i
costi della degenza al _____ quale caso acuto anche per il periodo dal 6 al
17.7.1999.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati ________ verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
accolta
.
Di conseguenza, l’_________
è condannata a versare, per degenza dell’attrice al _________ dal 6 al
17.7.1999, le prestazioni previste dall’art 5 CSA relativo all’assicurazione
________.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati _________ verserà alla ricorrente fr. 400.- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                        Olivier Schmid