ti_gerichte · 32.2018.70 · 2018-04-05 · it
Richiesta di un assegno per grandi invalidi dell'AI a causa di crisi epilettiche. Domanda respinta poiché l'assicurata necessita unicamente dell'aiuto notevole e regolare di terzi per l'atto di spostarsi. Assistenza giudiziaria negata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2019 32.2018.70
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2019 32.2018.70
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2019 32.2018.70

Raccomandata
Incarto
n.
32.2018.70
cs
Lugano
8 aprile 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’8 maggio 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 5 aprile 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1961, attualmente
al beneficio di una rendita AI intera con grado d’invalidità del 70% (cfr. doc.
138 incarto AI), l’8 marzo 2017 ha inoltrato una domanda volta all’ottenimento
di un assegno per persone grandi invalide dell’AI (doc. 147 e seguenti incarto
AI).
1.2.   Con decisione 5 aprile 2018
l’UAI, dopo aver acquisito il rapporto d’inchiesta del 29 novembre 2017 e le
annotazioni del 7 dicembre 2017 del medico SMR dr. med. __________ e del 13
marzo 2018 del medico SMR dr. med. __________, ha respinto la richiesta poiché
l’interessata necessita dell’aiuto di terzi per compiere un solo atto ordinario
della vita, ossia spostarsi.
1.3.   RI 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendo l’accoglimento
della richiesta volta all’ottenimento dell’assegno per grande invalida e
domandando contestualmente di essere posta al beneficio dell’assistenza
giudiziaria (doc. I). L’insorgente rammenta di essere affetta, sin dall’età di
6 anni, da una forma di epilessia con crisi tonico-cloniche generalizzate e di
aver presentato, negli ultimi anni, diverse crisi recidivanti. La sua
quotidianità risulta gravemente compromessa. Il 2 aprile 2018 ha presentato un
nuovo episodio di crisi epilettica focale con alterazione della coscienza. Ella
sostiene di necessitare, oltre che di un aiuto regolare e considerevole di
terzi per compiere l’atto ordinario di spostarsi, anche di una sorveglianza
personale permanente, poiché le crisi epilettiche si presentano in maniera
imprevedibile, con improvvise perdite di coscienza seguite da pericolose cadute
al suolo. Queste valutazioni sono confermate sia dalla dr.ssa med. __________
che dal dr. med. __________. La ricorrente chiede l’edizione della presa di
posizione del medico SMR su cui l’UAI si è fondata per negare il diritto
all’assegno per grande invalida e del rapporto effettuato dall’assistente
sociale in data 2 novembre 2017. L’interessata richiama infine l’intero incarto
AI.
1.4.   Con risposta del 22 maggio
2018, cui ha allegato, oltre all’intero incarto AI, l’annotazione del 15 maggio
2018 del medico SMR, dr. med. __________, l’UAI ha chiesto la reiezione del
ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. V).
1.5.   Con osservazioni del 4 giugno
2018 la ricorrente ha ribadito le sue richieste, rilevando che oltre
all’epilessia, soffre di un grave problema al ginocchio sinistro, operato
recentemente con l’impianto di una protesi. Inoltre è antiaggregata, condizione
che comporta un aumento sensibile del rischio di emorragie post-traumatiche
(doc. IX).
in diritto
in ordine
2.1.   L’assicurata nel ricorso, a
pag. 5, afferma che “
alfine di poter chiarire il perché della presunta
valutazione medica del Servizio Medico Regionale dell’Ufficio AI, in netta
contrapposizione a quanto invece accertato da due altri medici, uno dei quali
specialista in ambito di patologie neurologiche, l’edizione del contestuale
rapporto stilato dal suddetto servizio per l’Ufficio AI risulta essere
necessaria. Parimenti, si chiede l’edizione del rapporto effettuato
dall’assistente sociale per conto dell’Ufficio AI in data 2 novembre 2017, dal
quale risulterebbe che la ricorrente necessita  dell’aiuto di terzi unicamente
per spostarsi
” (doc. I, pag. 5). Ella richiama inoltre l’intero incarto AI.
Con ordinanza del 9 maggio
2018 il TCA ha assegnato all’amministrazione un termine di 20 giorni per
presentare la risposta di causa “
unitamente all’incarto completo
” (doc.
II).
L’UAI ha prodotto l’intero
incarto, compresi i documenti di cui l’assicurata ha chiesto l’edizione (doc.
162 e doc. 170), con la risposta di causa del 22 maggio 2018 (cfr. doc. V, pag.
4 in fine: “
Allegati: […]  incarto AI
”).
L’insorgente, se avesse
voluto visionare l’incarto prodotto dall’UAI, avrebbe potuto farne richiesta in
ogni momento a questo Tribunale. Malgrado il tempo trascorso, ella non si è
tuttavia presentata presso questo Tribunale per visionare l’incarto, né ha
domandato l’invio della documentazione.
Il TCA può pertanto
emanare la sentenza (cfr. anche sentenza 32.2016.22 del 31 gennaio 2017,
consid. 2.7; sentenza 32.2015.175 del 28 aprile 2016 [ricorso al TF stralciato
dai ruoli in seguito al suo ritiro: decreto 9C_386/2016 del 3 ottobre 2016];
cfr. anche René Wiederkehr, Ivy Angelli Rosales-Geyer, Informationspflichten
nach Art. 29 Abs. 2 BV, in: AJP 2019, pag. 63).
Del resto l’interessata
con le osservazioni del 4 giugno 2018 ha ancora potuto prendere posizione
sull’intera fattispecie e segnatamente sulla presa di posizione del medico SMR
del 15 maggio 2018, dove sono state spiegate le ragioni alla base della
reiezione della domanda.
nel merito
2.2.   Secondo l'art. 9 LPGA - che
ha ripreso la definizione contenuta nell’art. 42 vLAI (DTF 133 V 450) -, è
considerato grande invalido colui che, a causa di un danno alla salute, ha
bisogno in modo permanente dell'aiuto di terzi o di una sorveglianza personale
per compiere gli atti ordinari della vita.
La giurisprudenza ha precisato che l'aiuto di cui abbisogna
l'assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto di terzi che come
sorveglianza dell'assicurato durante il compimento degli atti ordinari
rilevanti della vita, per esempio quando la persona che lo sorveglia lo esorta
a compiere un atto che rimarrebbe incompiuto senza l'espresso incitamento di un
terzo a causa dello stato psichico dell'assicurato (cosiddetto aiuto indiretto;
DTF 133 V 463; STF 8C_479/2007 del 4 gennaio 2008; DTF 121 V 91; 107 V 149).
Gli atti ordinari della vita sono i seguenti (DTF 127 V 97; DTF
125 V 303; DTF 117 V 146 consid. 2):
- vestirsi/svestirsi
- alzarsi/sedersi/coricarsi
- mangiare
- provvedere all'igiene
personale (cura del corpo)
- andare al gabinetto
(fare i propri bisogni)
- spostarsi (in casa e
all'esterno) e stabilire contatti sociali.
Per atti che permettono di stabilire dei contatti sociali con l'ambiente
la giurisprudenza ha precisato che bisogna intendere il comportamento normale
all'interno della società così come richiesto dall'esistenza quotidiana (DTF
117 V 27 e 146, 105 V 52, 104 V 127).
2.3.   L’art. 42 cpv. 1 LAI prevede
che l’assicurato grande invalido (art. 9 LPGA) con domicilio e dimora abituale
(art. 13 LPGA) in Svizzera ha diritto a un assegno per grandi invalidi.
La grande invalidità può essere di grado elevato, medio o lieve (art.
42 cpv. 2 LAI).
Giusta l’art. 42 cpv. 3 LAI, è considerato grande invalido anche
chi a causa di un danno alla salute vive a casa e necessita in modo permanente
di essere accompagnato nell’organizzazione della realtà quotidiana. Chi soffre
unicamente di un danno alla salute psichica ha diritto almeno a un quarto di
rendita. Chi ha bisogno unicamente di essere accompagnato in modo permanente
nell’organizzazione della realtà quotidiana è considerato grande invalido di
grado lieve.
L'art. 37 cpv. 1 OAI stabilisce che la grande invalidità è
reputata di
grado elevato
se l'assicurato è totalmente grande invalido.
Ciò è il caso quando necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per
compiere tutti gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre
cure permanenti o una sorveglianza personale.
Per il capoverso 2 dell’art. 37 OAI, l
a grande invalidità è di
grado medio
se l'assicurato, pur munito
di mezzi ausiliari, necessita:
a.   di
aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti
ordinari della vita,
b.
di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari
della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente,
c.
di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari
della vita e abbisogna, inoltre, di un accompagnamento permanente nell'organizzazione
della realtà quotidiana ai sensi dell'art. 38 OAI.
Infine, l'art. 37 cpv. 3 OAI stabilisce che la
grande invalidità è di
grado lieve
se l'assicurato, pur munito di mezzi
ausiliari:
a.   è
costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole, all'aiuto di terzi per
compiere almeno due atti ordinari della vita;
b. necessita di una sorveglianza personale
permanente;
c.   necessita,
in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua
infermità;
d. a
causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica,
può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di
terzi forniti in modo regolare e considerevole; oppure
e. è
costretto a ricorrere a un accompagnamento costante nell'organizzazione della
realtà quotidiana ai sensi dell'art. 38.
A norma dell'art. 38 cpv. 1 OAI, esiste un bisogno di accompagnamento
nell'organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell'art. 42 cpv. 2 LAI
quando un assicurato
maggiorenne
non vive in un'istituzione e a causa di
un danno alla salute:
a.
non può vivere
autonomamente senza l'accompagnamento di una terza persona;
b.
non può compiere
le attività della vita quotidiana e intrattenere contatti fuori casa senza
l'accompagnamento di una terza persona; oppure
c.
rischia
seriamente l'isolamento permanente dal mondo esterno.
Per l'art. 38 cpv. 3 OAI, nel testo in vigore dal 1° gennaio 2015,
è considerato unicamente l'accompagnamento nell'organizzazione della realtà
quotidiana che è regolare e necessario in relazione a una delle situazioni di
cui al capoverso 1.
Fra queste non rientrano in particolare le attività di rappresentanza
e di amministrazione nel quadro delle misure di protezione degli adulti
conformemente agli articoli 390-398 del Codice civile.
Secondo l’art. 42 cpv. 4 LAI, l’assegno per grandi
invalidi è accordato al più presto dalla nascita e al più tardi fino alla fine
del mese in cui l’assicurato ha fatto uso del diritto al godimento anticipato
della rendita secondo l’articolo 40 capoverso 1 LAVS o in cui raggiunge l’età
di pensionamento. L’inizio del diritto è retto, a partire dal compimento del
primo anno di età, dall’articolo 29 capoverso 1
.
Va qui rilevato che nella sentenza pubblicata in DTF 137 V 351 il
TF ha precisato che contrariamente
al rinvio dell'art. 42 cpv. 4
in fine LAI, l'inizio del diritto all'assegno per grandi invalidi non è
disciplinato dall'art. 29 cpv. 1 LAI. Continua invece ad essere applicabile,
per analogia, l'art. 28 cpv. 1 LAI sui presupposti del diritto alla rendita.
Giusta
l’art. 42ter cpv. 1 LAI
il
grado personale di grande invalidità è determinante per stabilire l'importo
dell'assegno per grandi invalidi: l’assegno mensile in caso di grande
invalidità di
grado elevato
ammonta all’80%, in caso di grande
invalidità di
grado medio
al 50% e in caso di grande invalidità di
grado
lieve
al 20% dell’importo massimo della rendita di vecchiaia secondo
l’articolo 34 capoversi 3 e 5 LAVS.
L'assegno per gli assicurati
minorenni
è calcolato sotto forma di importo giornaliero.
2.4.   Nel caso di specie
l’interessata è attualmente al beneficio di una rendita intera con grado
d’invalidità del 70% a causa di una sindrome depressiva persistente (F 34.9),
di una sindrome ansiosa generalizzata grave con attacchi di panico (F 41.01),
di una sindrome lombovertebrale e spondilogena cronica a sinistra, senza segni
clinici radiologici di neurocompressione e di uno stato dopo spondilodesi
posteriore L4/L5/S1 per insufficienza bisegmentaria di tipo degenerativo
(rapporto finale del medico SMR, dr. med. __________, del 23 luglio 2013, pag.
502 incarto AI). Quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa sono
stati posti lo stato dopo frattura traumatica del corpo vertebrale T10 senza
sequele, lo stato dopo infarto miocardico da occlusione dell’arteria
circonflessa per dissezione spontanea, l’epilessia tipo grand-mal in
trattamento e lo stato dopo ustioni all’emicorpo destro nell’infanzia (rapporto
finale del medico SMR, dr. med. __________, del 23 luglio 2013, pag. 502
incarto AI).
Il 22 settembre 2017 la
ricorrente ha inoltre subito un intervento di protesi al ginocchio sinistro
(cfr. pag. 581 incarto AI).
Nella domanda volta
all’ottenimento di un assegno per grandi invalidi del 6 marzo 2017,
l’interessata ha
rilevato che dal 2010, all’aperto, si sposta
sempre accompagnata per timore delle crisi epilettiche o cardiache e, per
questo motivo, evita di stare da sola (pag. 532-533 incarto AI). Ella ha
precisato che è sempre necessario che ci sia qualcuno in casa con lei nel caso
in cui abbia delle crisi epilettiche o cardiache, sia di giorno che di notte
(pag. 534 incarto AI).
Il 14 marzo
2017 il dr. med. __________, primario di neurologia presso l’__________ di __________,
ha indicato di aver in cura l’interessata dal 2011, di averla vista l’ultima
volta nell’aprile 2016 e che “
non vedo motivazioni alla grande invalidità
”,
“
sul piano neurologico non vi è grande invalidità di alcun grado
” (pag.
537 incarto AI). In un referto datato 2 maggio 2016 lo specialista aveva posto
le diagnosi principali di epilessia con crisi generalizzata di probabile
origine criptogenetica e sindrome mista ansioso-depressiva in trattamento (pag.
538 incarto AI).
Da parte loro
il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, in data 17 marzo 2017 e
il medico curante dr. med. __________, FMH medicina interna e oncologia, in
data 19 aprile 2017, hanno confermato quanto indicato nel formulario di
richiesta per l’assegno per grande invalido dall’assicurata (pag. 542 e 547
incarto AI).
L’11 giugno
2017 il medico SMR, dr. med. __________, ha rilevato:
"
Si evidenzia
come il dr. med. __________, che segue l’assicurata da anni, non ravvisi la
necessità dell’aiuto di terzi regolare e notevole. Il dr. med. __________ ha
visitato l’assicurata a partire dal 30.03.2017 per cui ha avuto una finestra di
osservazione limitata nel tempo e conseguentemente le sue indicazioni
potrebbero riferirsi ad una breve riacutizzazione delle patologie non
necessariamente indicante limitazioni a lungo termine (non indica nemmeno tutte
le diagnosi somatiche a noi note dell’assicurata, ad.es. la cardiopatia). Resta
il rapporto medico del dr. med. __________ che giustifica, a mio parere,
soltanto la necessità di accompagnamento nell’organizzazione della realtà
quotidiana, esclusivamente a causa della patologia psichiatrica, a partire non
prima dell’ottobre 2013 (nel settembre 2013 non venivano sollevate obiezioni
dai medici, dall’assicurata e dalla sua rappresentante legale al progetto di
decisione, si può dedurre che le condizioni di salute dell’assicurata non
giustificassero le limitazioni attuali e la domanda AGI)” (pag. 555)
Il 2
novembre 2017 l’assistente sociale ha eseguito una visita a domicilio presso la
ricorrente (pag. 579 e seguenti incarto AI). Dal rapporto del 29 novembre 2017
emerge che l’interessata vive al proprio domicilio insieme al compagno ed al
figlio __________.
Ella svolge
autonomamente i seguenti atti ordinari della vita: vestirsi, svestirsi,
preparare i vestiti, alzarsi, sedersi e coricarsi, mangiare, igiene personale,
andare al gabinetto.
Circa gli
spostamenti “
in casa e nelle strette vicinanze dell’abitazione
”, la
ricorrente “
si sposta in totale autonomia ma richiede l’accompagnamento dei
famigliari per lunghi spostamenti per la forte paura a rimanere da sola; il
timore di un improvviso malessere le causa forte ansia con attacchi di panico e
per tale motivo non riesce neanche a servirsi dei mezzi pubblici ed evita i
luoghi affollati
”. L’interessata “
esegue le attività domestiche leggere
ed affida ai famigliari quelle pesanti; si occupa degli acquisti personali in
totale autonomia; gestisce personalmente i contatti con gli uffici
amministrativi; fa i pagamenti; si occupa personalmente delle questioni
inerenti il suo stato di salute ed afferma di non trascurare mai gli
appuntamenti con i medici
.”
L’assistente
ha affermato che “
sulla base delle dichiarazioni dell’assicurata non ritengo
ci siano i presupposti per un accompagnamento nell’organizzazione della realtà
quotidiana; tuttavia ritengo che sia lo psichiatra SMR a doversi esprimere al
riguardo
”. Circa la sorveglianza personale l’assistente ha evidenziato che
“
da moltissimi anni
” l’assicurata “
ha paura a restare sola, sia di
notte che di giorno, per il timore di un improvviso malessere. Il costante pensiero
dell’eventualità di una crisi epilettica o un infarto le causa una forte ansia
con attacchi di panico e si sente rassicurata dalla presenza dei famigliari, ai
quali condiziona la quotidianità in base alle sue esigenze. L’assicurata
segnala inoltre circa 3 crisi epilettiche l’anno”.
Per l’assistente “
sulla
base delle dichiarazioni dell’assicurata, confermate anche dallo psichiatra
curante, dottore __________, nel rapporto del 26 settembre 2017, ritengo ci
siano i presupposti per una sorveglianza personale; tuttavia chiedo allo
psichiatra SMR la conferma di tale necessità
”.
L’assistente
ha concluso affermando che la persona assicurata dipende da terzi per compiere
un atto ordinario della vita: spostarsi, mentre ha chiesto una presa di
posizione del medico psichiatra SMR per stabilire se vi sia o meno la necessità
di sorveglianza personale e di accompagnamento nell’organizzazione della realtà
quotidiana (pag. 583 incarto AI).
Il 7
dicembre 2017 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato:
"
La
necessità di un accompagnamento nell’organizzazione della realtà quotidiana ai
sensi della legge è data se l’assicurato: non può vivere autonomamente senza
l’accompagnamento di una terza persona oppure non può compiere le attività
della vita quotidiana e intrattenere contatti fuori casa senza
l’accompagnamento di una terza persona oppure rischia seriamente l’isolamento
permanente dal mondo esterno.
La necessità di sorveglianza personale va invece intesa come una
prestazione medica e assistenziale necessaria a causa dello stato di salute
fisico e/o psichico dell’assicurata. Ad esempio, è necessaria una sorveglianza
personale permanente se, per assenze mentali, un assicurato non può essere
lasciato solo durante tutta la giornata.
L’assicurata risulta autonoma negli acquisti personali, nei
contatti con gli uffici amministrativi, nella gestione degli appuntamenti
medici. La necessità di sorveglianza personale e di accompagnamento
dell’organizzazione della realtà quotidiana non sono giustificate dal punto di
vista medico.” (pag. 584 incarto AI)
Il 29
dicembre 2017 la dr.ssa med. __________, capoclinica presso il __________, ha rilevato
che “
nonostante la terapia antiepilettica, la paziente ha presentato negli
ultimi anni diverse recidive di crisi. Queste si presentano in genere con
improvvise perdite di coscienza e cadute al suolo, le cui conseguenze possono
essere molto gravi. La paziente è inoltre antiaggregata e ciò la espone ad un
incrementato rischio di emorragie post-traumatiche. In considerazione della imprevedibilità
delle crisi riteniamo quindi auspicabile che la paziente non rimanga da sola al
domicilio
” (pag. 595 incarto AI).
Il 13 marzo
2018 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato:
"
Secondo il
rapporto medico SMR del 23.03.2009, firmato dal collega Dr. med. __________,
l’assicurata non andava incontro a crisi da almeno 5 anni e tale
condizione non implicava ulteriori limitazioni se non attività esposte al
rischio di cadute.
All’epoca del citato rapporto l’epilessia era ritenuta come senza
influsso sulla capacità lavorativa.
In realtà secondo la ricostruzione anamnestica fruibile nella
perizia __________ del 09.03.2009, l’assicurata ha manifestato crisi di grand
mal tra i sei e i dodici anni, ed in seguito tra il 2000 ed il 2003.
Nel rapporto specialistico del Dr. med. __________, FMH
Neurologia, del 03.03.2007, il collega afferma che l’assicurata non aveva
manifestato alcuna crisi epilettica negli ultimi tre anni.
Nel rapporto del Dr. med. __________ del 25.07.2003 il collega,
rivedendo l’assicurata a distanza di sei mesi, riporta che l’assicurata aveva
presentato ancora una recidiva due mesi prima.
Nel rapporto medico del __________ del 14.06.2011, firmata dal Dr.
__________, viene indicata la diagnosi di “
probabile epilessia con
sporadiche crisi generalizzate
”, ma viene specificato che si tratta di una
diagnosi anamnestica con nessuna recidiva negli ultimi otto (8) mesi. In
effetti, la polisonnografia con monitoraggio EEG risultava nella norma tranne
che per una roncopatia di entità lieve. Anche la RMN cerebrale non aveva
mostrato reperti patologici alla base del quadro epilettico.
L’entrata in materia da parte del nostro ufficio il 04.03.2013 fu
dovuta a motivi psichiatrici e non all’epilessia.
Nel rapporto (formulario AI) del 24.03.2013, la collega __________
annovera uno stato di male epilettico dai 6 ai 12 anni scomparso ma recidivato
a seguito dei maltrattamenti del proprio coniuge nel 2000. All’epoca
l’assicurata riferiva tre episodi epilettici all’anno. Dopo la prescrizione di
Topiramato da parte del neurologo __________ nel 2003, l’assicurata riferisce
solo due episodi all’anno.
Nella richiesta di perizia psichiatrica del 07.05.2013 così come
nel RAF SMR del 23.07.2013, l’epilessia era annoverata fra le patologie senza
influsso sulla capacità lavorativa.
Nel formulario sulla grande invalidità del 14.03.2017, il Dr. med.
__________, __________ dell’Ospedale __________ di __________, afferma che non
vede motivazioni alla grande invalidità ed insiste confermando “
sul piano
neurologico non vi è invalidità di alcun grado
”.
Nel rapporto del __________ del 02.05.2016 l’epilessia riportata
in diagnosi principale parla di una autosospensione della terapia con Topamax
ad inizio 2016, ma anche di una probabile, ultima crisi notturna, avvenuta in
Novembre 2014. Più avanti, i colleghi affermano che gli episodi di malessere
con sensazione divedere buio, già descritti in precedenza, si manifestano
tuttora, associati a tachicardia e sensazione di paura, ma sono stati
interpretati come di origine presincopale non epilettica.
Alla luce delle suesposte considerazioni, stante la storia clinica
dell’assicurata con solo sporadiche crisi anamnestiche nel corso di molti anni
e la documentazione medica disponibile agli atti, non vi è alcuna
giustificazione medica alla necessità di una sorveglianza personale continua
per la patologia epilettica.” (pag. 600-601 incarto AI)
L’8 gennaio
2018 il curante, dr. med. __________, FMH medicina interna, FMH oncologia
medica, ha sostenuto che “
la patologia epilettica da cui è affetta, obbliga
l’enturage ad una sorveglianza continua, poiché la possibilità di eventi
caratterizzati da perdita di coscienza sono sempre possibili
” (pag. 590
incarto AI).
La dr.ssa
med. __________ ha nuovamente visitato l’insorgente in data 17 aprile 2018 ed
ha affermato:
"
(…)
Anamnesi intermedia
Rivedo la signora RI 1 su sua segnalazione dopoché ha presentato
in data 02.04 un episodio compatibile con una recidiva di crisi epilettica
focale con alterazione della coscienza con secondaria generalizzazione. In
particolare la paziente riferisce che il giorno dopo Pasqua si trovava da sola
al proprio domicilio, ricorda un improvviso stato di confusione, non sapeva chi
fosse, non riconosceva la sua casa, di essersi quindi risvegliata in terra e di
essersi spostata sul divano e di essersi addormentata. Al risveglio dal sonno
si è accorta di sangue a terra e sul collo proveniente da morsus linguale
laterale sinistro e dolori diffusi in particolare alla protesi del ginocchio
sinistro recentemente operato. Nei giorni successivi mialgie diffuse (…)
Valutazione
Recidiva di crisi epilettica focale con alterazione qualitativa di
coscienza e successiva generalizzazione con morsus linguale. La paziente è
trattata con Rivotril 4 mg/die che già assume da tempo e non vuole ridurre, che
prende regolarmente. Il Topamax è sottodosato come antiepilettico. Ho proposto
terapia con Lamotrigina da incrementare fino a 200 mg/die nell’arco di 8
settimane sperando in una buona tolleranza. (…)” (doc. B)
Il 15
maggio 2018 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato:
"
(…)
Desidero innanzitutto ricordare che nella mia precedente
annotazione SMR del 04.04.2018 (recte: 13.3.2018), citavo il rapporto medico
del 14.06.2011 redatto dal Dr. med. __________, primario __________ al __________
di __________, che poneva diagnosi di:
“Probabile epilessia con sporadiche crisi generalizzate”.
Il Dr. med. __________ specificava che si trattava di una diagnosi
anamnestica con nessuna recidiva negli ultimi otto mesi.
La polisonnografia eseguita in quell’occasione risultava nella
norma ed anche la RMN cerebrale non aveva mostrato reperti patologici alla base
del quadro epilettico.
Desidero ancora ricordare che nel rapporto del __________ del
02.05.2016, i colleghi neurologi affermavano che gli episodi di malessere
associati a “
sensazione di vedere buio
”, già descritti in precedenza, si
manifestavano tuttora accompagnandosi a tachicardia e “
sensazione di paura
”
ma venivano interpretati come di origine pre-sincopale e non epilettica.
Intendo ora porre l’accento sul fatto che nel formulario sulla
grande invalidità del 14.03.2017 compilato sempre dal Dr. med. __________, il
Primario affermava di non vedere motivazioni alla grande invalidità scrivendo
che
“sul piano neurologico non vi è invalidità di alcun grado”.
Infine, concludevo la mia annotazione ribadendo che tutta la
storia clinica dell’assicurata era stata caratterizzata solo da sporadiche
crisi anamnestiche, perlopiù non testimoniate, che si erano presentate nel
corso di molti anni. Ritenevo poi esaustiva la documentazione medica
disponibile all’incarto, con ovvio riferimento alle affermazioni del Dr. med. __________
che abbiamo già considerato.
Ritengo ora opportuno ricostruire attraverso i dati più salienti
la storia clinica dell’assicurata secondo la documentazione medica disponibile
agli atti.
- Nel Febbraio 1990 l’assicurata veniva ricoverata per tre volte
alla Clinica __________ di __________ per sindrome lombovertebrale, ma
l’epilessia veniva descritta come “anamnestica” (non testimoniata e non
documentata).
- In Agosto 1991 l’assicurata è stata vittima di un infortunio
automobilistico con ricovero urgente all’__________, con ferita lacero-contusa
al cuoio capelluto, ma senza alcuna manifestazione epilettica peri o
post-traumatica.
- La TAC del Settembre 1991 e la RMN del maggio 1992 non parlavano
per ripercussioni a livello del canale spinale. Pertanto, la topografia dei
disturbi sensitivi asseriti dall’assicurata veniva giudicata
neurologicamente inaccettabile. Gli specialisti ritenevano che fattori
psicogeni giocassero un ruolo in simile evoluzione. L’EEG eseguito dal
neurologo __________ mostrava un tracciato nella norma, (si fa notare
che l’EEG dell’assicurata è sempre stato normale).
- L’assicurata è stata sottoposta a perizia pluridisciplinare __________
il 10.05.1993. Nell’anamnesi patologica di quella perizia si legge che
l’assicurata, dall’età di 5 anni ai 12 anni, soffriva di epilessia, senza
alcuna specificazione. L’assicurata sarebbe caduta nel fuoco durante una crisi
e sarebbe stata curata nel corso successivi tre anni in ospedale. Proseguendo
nell’intervista, l’assicurata affermava di non avere terapia anti-epilettica
da sei-sette mesi. Ancora, l’assicurata affermava di non avere più avuto
problemi neurologici dopo lo “sviluppo” a dodici anni. A questo proposito
non posso non osservare che l’assicurata ha poi avuto due gravidanze dal
decorso scevro da complicanze, coronate da parto spontaneo senza alcuna
crisi epilettica intercorrente e senza aver alcuna terapia antiepilettica.
A pagina 5 della medesima perizia __________ si legge: “
consulto neurologico
del Dr. __________, neurologo: EEG nella norma. Le contraddizioni anamnestiche
indicano che la paziente non dice la verità a proposito della
comizialità
.” Sempre a pag. 5 della perizia, il dr. med. __________, in
data 02.09.1992, scrive: “
l’assicurata non deve essere considerata grave
invalida. Le affezioni preesistenti extratraumatiche non hanno ripercussioni
sulla capacità lavorativa
”. Si fa anche notare che il perito ortopedico di
allora, Dr. __________, si esprimeva nel seguente modo:
“i disturbi
lamentati dalla paziente, in pratica non hanno alcun substrato organico. Si
tratta di disturbi funzionali psicogeni
”. Pongo ancora una volta in evidenza
che in quella perizia, la diagnosi di epilessia veniva descritta come “
status
di post-epilessia
” e veniva annoverata tra le diagnosi non invalidanti.
Mi preme porre l’accento anche sulla diagnosi non invalidante di “
parestesia
alla gamba sinistra di origine sconosciuta
”. A pagina 11 della stessa
perizia si legge: “
Il Dr. med. __________ parla di risposte contraddittorie
dell’assicurata per le dichiarate parestesie. Anche un EMG è negativo. Dal
punto di vista EEG, e per la pregressa epilessia, lo specialista non propone
una terapia anticomiziale
.”
- Nel suo rapporto del 25.07.2003, il Dr. med. __________, FMH
Neurologia, riporta di una recidiva di crisi (da lui comunque mai osservata)
avente quali possibili fattori scatenanti il persistente conflitto coniugale
che induceva un disturbo del sonno.
- Il rapporto di Pronto Soccorso __________ del 11.01.2005, si
riferisce ad una contusione della spalla destra e ad una distorsione della
caviglia destra. Non vi è stato alcun riferimento a crisi epilettiche.
- Nel suo rapporto del 03.03.2007, Il Dr. med. __________, FMH
Neurologia, afferma che dal suo incarto “
non risultano iscritte negli ultimi
tre anni crisi epilettiche
”.
- Nel rapporto medico del __________ __________ di __________ del
06.08.2007, l’epilessia veniva annoverata tra le diagnosi secondarie
come “
epilessia dall’età di 6 anni (ricomparsa delle crisi di tipo complesso
dopo 20 anni)
”. In quell’occasione, i colleghi neurochirurghi sottoponevano
l’assicurata a diversi esami diagnostici strumentali, tra cui una RM del tratto
cervico-dorsale, non riscontrando lesioni in grado di spiegare la
sintomatologia riferita dall’assicurata (dolori dorsali, parestesie agli
arti superiori).
Alla luce di quanto emerge dallo studio approfondito dell’incarto,
mi permetto di ricordare che al momento dell’osservazione medica di una crisi
epilettica occorre verificarne la durata. Nel caso in cui la durata
della crisi superi i 20 minuti, si prefigura la condizione di male epilettico.
Alla fine della crisi, la raccolta anamnestica deve essere effettuata
preferibilmente interrogando un testimone della crisi. In ogni caso, il
medico deve poi procedere alla diagnosi differenziale per escludere altri
episodi di origine neurologica, psichica o sistemica (endogena o esogena) come
ad esempio le
convulsioni psicogene non epilettiche
(PNES). Nel
caso dell’assicurata, le presunte crisi non sono mai state osservate da un
medico, inoltre non sappiamo nulla sulla durata delle presunte crisi, nulla su
eventuali testimoni, nulla su eventuali fenomeni motori o nessun fenomeno
motorio di accompagnamento, nulla sulla ricerca di altre possibili condizioni
cliniche simulanti epilessia.
Dalla disamina degli atti medici disponibili emergono dubbi
rilevanti sull’attendibilità di quanto riferisce l’assicurata a proposito della
sua epilessia, ma non solo. Anche per quello che concerne le altre condizioni
oggetto di valutazione peritale, e, in seguito, specialistica, viene più volte
sottolineata la contraddittorietà delle affermazioni dell’assicurata,
l’inaccettabilità neurologica, l’inspiegabilità dei sintomi da lei riferiti
rispetto alle oggettivazioni strumentali nonché l’origine disfunzionale
psicogena dei suoi disturbi.
Ora, secondo la
Operational classification of seizure types
by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission
for Classification and Terminology
(…) pubblicata l’otto marzo 2017, la
maggior parte delle crisi epilettiche possono essere classificate come a “
esordio
focale
” o “
a esordio generalizzato
”.
Nelle crisi focali viene coinvolta una zona limitata del cervello,
mentre nelle crisi generalizzate vengono coinvolte immediatamente aree più
estese del cervello in entrambi gli emisferi cerebrali.
La crisi focale può manifestarsi senza alterazioni della coscienza
oppure con alterazioni della coscienza, può accompagnarsi a fenomeni motori
(automatismi gestuali, modificazioni muscolari di segmenti corporei, fenomeni
motori
a carico di segmenti corporei) oppure accompagnarsi a fenomeni
non motori
(crisi focali vegetative, cognitive, sensoriali).
Le crisi epilettiche focali in cui l’abnorme attività elettrica
neuronale si estende fino a coinvolgere aree cerebrali più estese e bilaterali
prendono il nome
di crisi epilettiche focali secondariamente bilaterali
tonico-cloniche
, denominate in precedenza crisi epilettiche parziali
secondariamente generalizzate.
Nel suo rapporto del 18.04.2018, la Dr.ssa med. __________ parla
di recidiva di crisi epilettica focale con alterazione qualitativa di coscienza
e successiva generalizzazione con
morsus
linguale.
La collega giunge a questa conclusione esclusivamente sulla base
del racconto dell’assicurata.
Abbiamo già verificato l’inattendibilità delle affermazioni
dell’assicurata sulla base di quanto è stato osservato ed affermato dagli
specialisti reumatologi, neurologi, ortopedici e neurochirurghi che l’hanno
valutata in diverse occasioni nel corso di ben 27 anni.
A questo punto, non posso non osservare quanto segue:
- La presunta crisi epilettica del 02.04.2018 non è
testimoniata;
- Non si dispone di alcuna informazione sulla durata della
presunta crisi;
- Non si dispone di alcuna informazione circa le condizioni dell’assicurata
al momento della presunta crisi;
- L’assicurata è anche nota per aver autosospeso la terapia
con Topiramato (vedi rapporto __________ del 02.05.2016);
- Dal rapporto della Dr.ssa med. __________, non si evince che
l’assicurata si è presentata in PS per farsi suturare la lingua in seguito
all’episodio di morsus, né per verificare altri eventuali danni dovuti alla
caduta;
- Ci si chiede perché l’assicurata riferisce la presunta crisi il
02.04.2018 mentre si rivolge alla Dr.ssa med. __________ soltanto il
17.04.2018, ossia quindici giorni dopo.
- Nell’esame obiettivo descritto dalla Dr.ssa __________ non vi è
traccia di un esame ispettivo della lingua dell’assicurata, perlomeno la
collega non lo ha riportato nel suo rapporto del 17.04.2018.
- L’EEG eseguito il 17.04.2018 anche questa volta non mostrava
anomalie epilettiformi.
Data la considerevole mole di informazioni dirimenti, scaturita
dal più approfondito esame della documentazione medica disponibile agli atti,
pur volendo ritenere veridica la presunta crisi epilettica del 02.04.2018, non
si può certo sostenere, sulla base di questa, che sia necessaria una sorveglianza
personale continua in una situazione clinica nella quale le presunte
crisi si manifesterebbero mediamente ogni tre-quattro anni.
Pertanto, confermo integralmente le conclusioni da me già espresse
nella precedente risposta 04.04.2018 e confermo che l’assicurata necessita
unicamente dell’aiuto regolare e notevole da parte di terzi per l’atto di
spostarsi.” (doc. V/1)
La
ricorrente si è espressa in merito, senza produrre ulteriori documenti (doc.
IX).
2.5.   Va qui ancora rammentato che
per il marg. 8035 della Circolare sull’invalidità e la grande invalidità
nell’assicurazione per l’invalidità (CIGI), nel tenore in vigore fino al 31
dicembre 2017, il concetto di sorveglianza personale permanente non si
riferisce allo svolgimento degli atti ordinari della vita. Le prestazioni di
cui si è già tenuto conto come aiuto diretto o indiretto in un ambito degli
atti ordinari della vita non possono essere prese in considerazione ancora una
volta per valutare la necessità della sorveglianza. Questo concetto va invece
inteso come una prestazione medica e assistenziale necessaria a causa dello
stato di salute fisico e/o psichico dell’assicurato. Ad esempio, è necessaria
una sorveglianza personale permanente se, per assenze mentali, un assicurato
non può essere lasciato solo durante tutta la giornata (RCC 1986 pag. 512
consid. 1a con rinvii) o se l’assicurato deve avere vicino, con brevi
interruzioni, un terzo perché non può essere lasciato solo (RCC 1989 pag. 190
consid. 3b, 1980 pag. 66 consid. 4b; v. N. 8020). Per essere rilevante per il
diritto alla prestazione la sorveglianza personale deve presentare un certo
grado d’intensità. Non è sufficiente che l’assicurato soggiorni in
un’istituzione specializzata e sia soggetto alla sorveglianza generale di
quest’ultima. Si deve valutare in modo obiettivo, secondo le condizioni di
salute dell’assicurato, se sia necessario un aiuto permanente o una
sorveglianza personale (9C_608/2007). È di regola irrilevante l’ambiente in cui
soggiorna l’assicurato. Nella valutazione della grande invalidità non si deve
fare alcuna differenza a seconda che l’assicurato viva nella sua famiglia, in
un alloggio privato o in una casa di cura. Si può ritenere che vi sia necessità
di sorveglianza quando l’assicurato, con ogni probabilità, nuocerebbe a sé
stesso o a terzi se non fosse sorvegliato.
Il
marginale 8035 CIGI, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, è simile al
precedente, con la sola precisazione che il concetto di sorveglianza va inteso “
come
una prestazione necessaria a causa dello stato di salute fisico, psichico e/o
mentale dell’assicurato
”.
Per il marginale 8036 CIGI, la
sorveglianza deve essere di lunga durata e non “
transitoria
”, come ad
esempio in caso di malattia intercorrente.
Con sentenza 8C_741/2017 del 17
luglio 2018 il TF ha in sostanza ripreso quanto stabilito nella citata sentenza
9C_608/2007 del 31 gennaio 2008 e figurante nel marginale 8035 CIGI, affermando:
"
(…)
3.3.2 Eine dauernde persönliche
Überwachungsbedürftigkeit darf angenommen werden, wenn die versicherte Person
infolge ihres physischen und/oder psychischen Gesundheitszustands ohne
Überwachung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sich selbst oder andere
Personen gefährden würde (vgl. Ziff. 8035 i.V.m. Ziff. 8078 KSIH; auch zum
Folgenden). Die Überwachung ist z.B. erforderlich, wenn eine versicherte Person
wegen geistiger Absenzen nicht während des ganzen Tages allein gelassen werden
kann oder wenn eine Drittperson mit kleineren Unterbrüchen bei der versicherten
Person anwesend sein muss, da sie nicht allein gelassen werden kann (
BGE 107 V 136
E. 1b S. 139;
106 V 153
E. 2a S. 158;
Urteil 9C_831/2017 vom 3. April 2018 E. 3.1 mit Hinweisen). Um als
anspruchsrelevant zu gelten, muss die persönliche Überwachung ein gewisses Mass
an Intensität aufweisen. "Dauernd" heisst nicht rund um die Uhr,
sondern ist als Gegensatz zu "vorübergehend" zu verstehen. Dies kann
nach der Rechtsprechung erfüllt sein, wenn bei einer versicherten Person z.B.
Anfälle zuweilen nur alle zwei bis drei Tage auftreten, diese aber unvermittelt
und oft auch täglich oder täglich mehrmals erfolgen, sodass tägliche
Überwachung vonnöten ist (Urteil 9C_598/2014 vom 21. April 2015 E. 5.2.1, in:
SVR 2015 IV Nr. 30 S. 92). Das Erfordernis der Dauer bedingt auch nicht, dass
die betreuende Person ausschliesslich an die überwachte Person gebunden ist. Ob
Hilfe und persönliche Überwachung notwendig sind, ist objektiv nach dem Zustand
der versicherten Person zu beurteilen (Urteil 9C_608/2007 vom 31. Januar 2008
E. 2.2.1; vgl. zum Ganzen Urteil 9C_598/2014 vom 21. April 2015 E. 5.2.1, in:
SVR 2015 IV Nr. 30 S. 92).
Anche in una sentenza
9C_831/2017 del 3 aprile 2018 il TF ha ribadito il medesimo concetto:
"
(…)
3.1.
Selon la
jurisprudence, la notion de surveillance personnelle permanente au sens de
l'art. 37 al. 2 let. b et al. 3 let. b RAI, qui est traduite en temps destiné à
apporter de l'aide supplémentaire (cf.
art.
39 al. 3 RAI
), ne se confond pas avec l'aide
apportée pour réaliser les actes ordinaires de la vie, ni avec le surcroît de
temps consacré aux traitements et aux soins de base, si bien que des
prestations d'aide qui ont déjà été prises en considération en tant qu'aide
directe ou indirecte au titre d'un acte ordinaire de la vie ne peuvent pas
entrer à nouveau en ligne de compte lorsqu'il s'agit d'évaluer le besoin de
surveillance. Cette notion doit au contraire être comprise comme une assistance
spécialement nécessaire en raison de l'état de santé de l'assuré sur le plan
physique, psychique ou mental. Une telle surveillance est nécessaire par
exemple lorsque ce dernier ne peut être laissé seul toute la journée en raison
de défaillances mentales, ou lorsqu'un tiers doit être présent toute la
journée, sauf pendant de brèves interruptions. Pour qu'elle puisse fonder un
droit, la surveillance personnelle doit présenter un certain degré d'intensité.
Il ne suffit pas que l'assuré séjourne dans une institution spécialisée et se
trouve sous une surveillance générale de cette institution. La surveillance
personnelle permanente doit en outre être nécessaire pendant une période
prolongée; s'il n'est pas nécessaire que le besoin de surveillance existe 24
heures sur 24, en revanche, il ne doit pas s'agir d'une surveillance passagère,
occasionnée, par exemple, par une maladie intercurrente. La condition de la
régularité est donnée lorsque l'assuré nécessite une surveillance personnelle
permanente ou pourrait en nécessiter une chaque jour; il en est ainsi, par
exemple, lors de crises susceptibles de ne se produire que tous les deux ou
trois jours, mais pouvant aussi survenir brusquement chaque jour ou même
plusieurs fois par jour. La question de savoir si une aide ou une surveillance
personnelle permanente est nécessaire doit être tranchée de manière objective
selon l'état de l'assuré. En principe, peu importe l'environnement dans lequel
celui-ci se trouve. En évaluant l'impotence, on ne saurait faire aucune
différence selon que l'assuré vit dans sa famille, en logement privé ou dans un
foyer. La nécessité d'une surveillance doit être admise s'il s'avère que
l'assuré, laissé sans surveillance, mettrait en danger de façon très probable
soit lui-même soit des tiers (
ATF 107 V 136
consid. 1b p.
139;
106 V 153
c. 2a p. 158;
arrêts 9C_598/2014 du 21 avril 2015 consid. 5.2.1; 8C_158/2008 du 15 octobre
2008 consid. 5.2.1; 9C_608/2007 du 31 janvier 2008 consid. 2.2.1 et les
références).”
2.6.   Questo Tribunale, chiamato a
verificare se lo stato di salute della ricorrente sia stato accuratamente
vagliato dall’Ufficio AI prima dell’emanazione della decisione impugnata, dopo
attenta analisi della documentazione medica agli atti, deve confermare l’operato
dell’amministrazione.
Il medico SMR, dr. med. __________,
ha infatti attentamente valutato l’intera documentazione medica acquisita
dall’UAI e prodotta dalla ricorrente ed ha potuto stabilire che l’insorgente
non necessita
di una sorveglianza personale permanente ai sensi
dell’art. 37 cpv. 3 lett. b OAI e della giurisprudenza (cfr. consid. 2.5.).
A questo proposito va
rammentato che i servizi interni del SMR, se ritengono la documentazione
prodotta sufficiente, apprezzano sotto l’aspetto medico i reperti esistenti. Il
loro compito è di sintetizzare – a beneficio dell’amministrazione e dei
tribunali che altrimenti non dispongono necessariamente di simili conoscenze
specialistiche – la situazione medica. Non è dunque indispensabile che la
persona assicurata venga visitata. Il SMR esegue direttamente esami medici solo
se lo ritiene necessario. L’assenza di propri esami diretti non costituisce, di
per sé, un motivo per mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso
soddisfa altrimenti le esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute
(sentenza 9C_323/2009 pubblicata in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174; cfr. anche
sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012, consid. 4.2 e sentenza 9C_787/2012
del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).
Nel caso di
specie l’insorgente, a sostegno dell’asserita necessità di una sorveglianza
permanente, che fa risalire al 2010 (cfr. pag. 534 incarto AI), afferma di
essere affetta da una grave forma di epilessia che comporterebbe l’esigenza di
una presenza continuativa di terzi.
Come emerge
dal sito dell’Ente Ospedaliero cantonale (https://www.eoc.ch/Centri-specialistici/NSI/Neurologia/Cosa-trattiamo/Epilessia.html),
le crisi epilettiche e l’epilessia sono disturbi neurologici molto frequenti
che si possono verificare a qualsiasi età. L’incidenza è più alta nel primo
anno di vita, si riduce progressivamente fino all’adolescenza, rimanendo
relativamente stabile durante l’età adulta per poi crescere di nuovo nell’età
avanzata. Nei paesi industrializzati la prevalenza dell’epilessia attiva è
compresa tra il 3.5 e il 10.7 per 1000 abitanti. La crisi epilettica è un
evento conseguente a un’attività abnorme ed eccessiva di un gruppo di neuroni
cerebrali. Le manifestazioni cliniche sono improvvise e transitorie e variano a
seconda delle aree cerebrali coinvolte dalla scarica epilettica: potranno
quindi esserci sintomi motori, sensoriali, autonomici o mentali, rilevati dal
paziente o da un osservatore, durante i quali il paziente può avere una
compromissione della coscienza. Le crisi di solito si autolimitano, quando
invece sono prolungate o continue si parla di stato epilettico.
In concreto,
come sottolineato dal medico SMR, dr. med. __________, dagli atti emerge una
certa sporadicità degli episodi di epilessia.
Nel rapporto
del 23 marzo 2009 il medico SMR, dr. med. __________, che ha posto l’”
epilessia
tipo grand-mal in trattamento
” quale diagnosi
senza
influsso sulla
capacità lavorativa, ha indicato l’assenza di episodi epilettici almeno dal
2003 (pag. 305 incarto AI), aggiungendo che “
anche l’epilessia, sotto
trattamento, senza crisi da almeno 5 anni, non implica ulteriori limitazioni se
non attività esposte a pericolo di cadute
” (pag. 306 incarto AI).
Il 14 giugno
2011, ossia in un periodo in cui l’interessata già ritiene di aver necessitato di
una sorveglianza personale permanente (cfr. domanda, pag. 534 incarto AI), il
dr. med. __________, allora viceprimario del __________, diagnosticata una “
probabile
epilessia con sporadiche crisi generalizzate
”, ha accertato l’assenza di
recidive negli ultimi 8 mesi ed ha precisato che la frequenza degli episodi
epilettici, come rilevato dalla medesima assicurata (cfr. referto dell’8
febbraio 2011, pag. 459 incarto AI) si attesta sui due all’anno circa (pag. 404
incarto AI). Gli esami effettuati (EEG e RMN) sono risultati nella norma, con
la sola eccezione della presenza di una roncopatia lieve.
Pochi mesi
dopo, ossia
il 27 giugno 2012, l’interessata ha inoltrato una domanda di
revisione della rendita AI senza segnalare la presenza di nuovi episodi
epilettici, ma affermando di essere affetta da dolori alla schiena e chiedendo
un aiuto domestico per “
difficoltà a svolgere le faccende domestiche
”
(pag. 386 e seguenti; cfr. anche il referto del 27 giugno 2012 del medico
curante, dr. med. __________, pag. 393 e seguenti).
I
n
seguito alla decisione di non entrata in materia della richiesta di revisione
della rendita AI, nella successiva domanda del 15 marzo 2013 l’interessata ha
affermato di necessitare della presenza costante di una persona “
a causa
della situazione psichica
” perché “
ha paura a rimanere a casa da sola
”,
senza alcun accenno all’epilessia (pag. 432 incarto AI) e nel rapporto finale
del medico SMR del 23 luglio 2013, che ha portato all’aumento del grado
d’invalidità, l’epilessia figura tra le diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa (pag. 135 incarto AI).
In un successivo referto
del 2 maggio 2016 il dr. med. __________, nel frattempo divenuto primario del __________
del __________, ha rilevato una “
probabile ultima crisi epilettica notturna
novembre 2014
” (pag. 538/539 incarto AI), ossia circa un anno e mezzo
prima. Anche in questo caso l’EEG effettuato ha presentato valori nei limiti
della norma (pag. 540 incarto AI).
Interpellato
dall’UAI, il 14 marzo 2017 il dr. med. __________ ha precisato di aver in cura
l’interessata dal 2011, di averla vista l’ultima volta nell’aprile 2016 e che “
non
vedo motivazioni alla grande invalidità
”, “
sul piano neurologico non vi
è grande invalidità di alcun grado
” (pag. 537 incarto AI). Lo specialista
ha inoltre negato che le indicazioni sulla grande invalidità contenute nel
formulario per la richiesta dell’assegno corrispondessero alle sue costatazioni
(pag. 537 incarto AI).
In concreto
l’epilessia di cui è affetta la ricorrente si presenta sporadicamente, 2 volte
all’anno, e non comporta di conseguenza quella necessità di una sorveglianza
personale permanente ai sensi dell’art. 37 cpv. 3 lett. b OAI e della
giurisprudenza che le permetterebbe di essere posta al beneficio di un assegno
per grandi invalidi (consid. 2.5 e sentenza
9C_831/2017 del 3 aprile
2018
). La sorveglianza personale deve infatti presentare un
determinato grado di intensità e deve essere necessaria durante un periodo
prolungato; anche se non è indispensabile che la sorveglianza sia continua 24
ore su 24, non deve neppure trattarsi di una sorveglianza passeggera,
occasionata da una malattia intercorrente. La condizione della regolarità è
adempiuta se la persona assicurata necessita di una sorveglianza personale
permanente o potrebbe necessitarne una ogni giorno; è il caso per esempio
laddove delle crisi sono suscettibili di prodursi tutti i giorni o ogni due o
tre giorni, o possono intervenire bruscamente ogni giorno o anche più volte al
giorno.
A questo
proposito va segnalata,
nell’ambito della richiesta di un assegno per
grandi invalidi per minorenni, la sentenza 9C_802/2018 del 25 gennaio 2019 dove
al consid. 5.2 il TF ha affermato che “
[…]
Schliesslich
kamen gemäss der behandelnden Neuropädiaterin Dr. med. C.________ (vgl. deren
Bericht vom 19. März 2018) - entgegen der beschwerdeführerischen Behauptung
mehrerer epileptischer Anfälle über 24 Stunden, die sich insofern als
aktenwidrig erweist - im Verfügungszeitpunkt nurmehr vereinzelt kurze, wenig
belastende epileptische Anfälle maximal 1x pro Monat vor. Dass
hierdurch ein wesentlicher zusätzlicher Betreuungsaufwand entstehen würde,
wird in der Beschwerde weder (substanziiert, vgl.
Art. 42
Abs. 2 BGG
) geltend gemacht, noch ergibt es sich aus den Akten. Dem
Hauptbegehren der Beschwerdeführerin kann nach dem Gesagten nicht stattgegeben
werden
.” (sottolineatura del redattore; cfr. anche
la sentenza
8C_994/2010 del 20 giugno 2011, dove alla persona
assicurata, affetta tra l’altro da un’epilessia, curata con Topamax e che da alcuni
anni non ha presentato crisi epilettiche, non è stato riconosciuto l’assegno
per grandi invalidi).
I
casi dove la gravità dell’epilessia è stata accertata concernono fattispeci in
cui la patologia si manifesta frequentemente, anche più volte al giorno: sentenza
8C_461/2015 del 2 novembre 2015 (relativa ad un minorenne: consid. 4.1: “[…]
Sie leide an starker Epilepsie mit zahlreichen Anfällen pro Tag
.”
); sentenza 8C_72/2017
del 23 maggio 2017 (consid. 3.1: “
Die Abklärungsperson der IV-Stelle sei
übereinstimmend mit dem Bericht des Kinderspitals B.________ vom 12. Oktober
2015 von bis zu vier Epilepsie-Anfällen täglich von bis zu 90 Sekunden
ausgegangen”
).
Le affermazioni contrarie
del medico curante (da febbraio 2017; cfr. pag. 530 incarto AI), dr. med. __________,
FMH medicina interna ed oncologia, per il quale
“
la patologia
epilettica da cui è affetta, obbliga l’enturage ad una sorveglianza continua,
poiché la possibilità di eventi caratterizzati da perdita di coscienza sono
sempre possibili
” (pag. 590 incarto AI), non sono atte a sovvertire le conclusioni
del medico SMR ritenuta la sporadicità degli episodi e meglio l’assenza del
grado d’intensità previsto dalla giurisprudenza essenziale per ritenere la
necessità di una sorveglianza personale permanente.
Né
possono essere d’aiuto all’insorgente le certificazioni del 29 dicembre 2017 e del
18 aprile 2018 della dr.ssa med. __________
, cui la
ricorrente si è rivolta 15 giorni dopo una nuova crisi epilettica e che in
sostanza riporta quanto descritto dalla medesima insorgente. A prescindere dal
lungo tempo trascorso tra la crisi epilettica e la visita medica, la sola
circostanza che l’interessata sia affetta da tale patologia e che, secondo
quanto da lei stessa affermato, in tre occasioni all’anno (cfr. pag. 582
incarto AI), due secondo quanto riferito dal neurologo dr. med. __________ (459
incarto AI), si verificano delle crisi epilettiche, non è sufficiente, come
visto in precedenza, per ritenere la necessità di una sorveglianza personale permanente.
Dalla
documentazione agli atti emerge inoltre che l’interessata non necessita di
alcun aiuto permanente neppure per la sua problematica cardiologica, ossia l’infarto
miocardico inferiore del 16 aprile 2008 su dissezione spontanea del ramo
circonflesso, trattato conservativamente (cfr. pag. 544 incarto AI).
Interpellato in merito, il dr. med. __________, FMH medicina interna e cardiologia,
il 16 marzo 2017 ha infatti rilevato di aver effettuato ancora recentemente
degli esami che “
non hanno documentato nulla di particolare. La cardio-TAC,
effettuata il 25.11.15, non aveva evidenziato alterazioni coronariche
significative
” (pag. 544 incarto AI).
Infine,
l’insorgente non ha prodotto alcun atto a sostegno della tesi secondo cui la
protesi al ginocchio sinistro comporterebbe la necessità di una sorveglianza personale
permanente. Né vi sono elementi per ritenerlo.
Rammentato,
per concludere, che il medico SMR, dr. med. __________, ha potuto constatare
che, per quanto concerne la patologia psichica, la necessità di sorveglianza
personale e di accompagnamento dell’organizzazione della realtà quotidiana non
sono giustificate dal punto di vista medico (pag. 584 incarto AI), occorre
concludere, conformemente a quanto stabilito dai medici SMR, che l’insorgente
necessita unicamente dell’aiuto regolare e notevole di terzi per l’atto di
spostarsi.
Va ancora rammentato, a
proposito del medico SMR, che
per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i
servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le
condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità
funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA -
di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una
misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le
decisioni in ambito medico nei singoli casi.
Scopo e
senso del disposto come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per
gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti
sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche
conoscenze medico-assicurati-ve, sono quindi chiamati a valutare la capacità
funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara
separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla
base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può
ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza
9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in
SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).
Stabilito
che l’insorgente necessita “unicamente” dell’aiuto regolare e notevole di terzi
per l’atto di spostarsi, è a giusta ragione che l’UAI ha respinto la domanda
tendente all’ottenimento di un assegno per grande invalida dell’AI.
2.7.
Secondo l'art.
69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative
all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale
delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra
200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo
al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/ 2009 del 7 aprile 2009; STF
8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della
vertenza, le spese per fr. 500.-- vanno poste a carico della ricorrente.
Quest’ultima chiede tuttavia di essere messa al beneficio dell’assistenza
giudiziaria e del gratuito patrocinio.
Ai sensi dell’art. 61
lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il
diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente
può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia
sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in
vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso
doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza
giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del
diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base
del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta
al diritto cantonale (DTF 110 V 362).
A norma dell’art. 3 cpv. 1
della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio (Lag), nel
tenore in vigore dal 1° gennaio 2011, l’assistenza giudiziaria si estende
all’esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni; all’esenzione dalle tasse e
spese processuali; all’ammissione al gratuito patrocinio.
I presupposti (cumulativi)
per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se
l’istante si trova nel bisogno, se il processo non è palesemente privo di esito
positivo e se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato (DTF
125 V 202 consid. 4a e 372 consid 5b con riferimenti, cfr. anche artt. 2 e 3
Lag).
Nella presente fattispecie
non risulta soddisfatto il requisito della probabilità di esito favorevole.
Tale presupposto difetta quando le possibilità di vincere la causa sono
così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione,
rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si esporrebbe (RAMI
1994 pag. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b, 119 Ia 251). Dopo
un esame
forzatamente sommario, sulla base degli atti all’inserto, la presente vertenza
appariva sin dall’inizio destinata all'insuccesso in quanto le prospettive di
esito favorevole erano considerevolmente minori dei rischi di perdere la causa.
In effetti, dalla documentazione agli atti (cfr. consid. 2.6), dalla
giurisprudenza federale citata (segnatamente sentenza 9C_608/2007 del 31
gennaio 2008,
sentenza
8C_994/2010 del 20 giugno 2011) e
dalle direttive (CIGI) emerge chiaramente che la ricorrente non necessita
di una sorveglianza personale permanente ai sensi della legge.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   La domanda d’assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio è
respinta
.
3.   Le spese, per fr. 500.--,
sono poste a carico della ricorrente.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti