ti_gerichte · 35.2007.2 · 2007-05-24 · it
Assicurato con rendita LAINF al 40%.Per 6°infortunio negata ricaduta.Per disturbi alla spalla non oggettivato lesioni post-traumatiche.Relativamente al gomito,solo in sede ricorsuale indicato dolori.Inoltre comunque non è dato un nesso causale con uno degli infortuni assunti dall'assicuratore.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.05.2007 35.2007.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.05.2007 35.2007.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.05.2007 35.2007.2

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.2
rs
/td
Lugano
24 maggio
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 gennaio 2007 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 19
settembre 2006 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 19 aprile
1970 RI 1 è stato vittima di un incidente della circolazione stradale in cui ha
riportato shock traumatico, una commozione cerebrale con frattura cranica,
frattura dell’orbita sinistra, ferite lacero contuse al viso, ptosi palpebrale
superiore occhio sinistro, contusione del bulbo oculare, cataratta traumatica
parziale occhio sinistro, lussazione ascellare della spalla destra, frattura
traversa dell’avambraccio destro, pneumotorace traumatico a destra, frattura
pertrocanterica comminuta del femore sinistro, frattura del talo sinistro (cfr.
Fascicolo atti 5 doc. 1, 2, 66).
Il caso è
stato assunto dall’CO 1, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni
assicurative.
Dal 1° aprile
1973 all’assicurato è stata assegnata una rendita d’invalidità del 50%, ridotta
al 33 1/3% dal 1° aprile 1975 (cfr. Fascicolo atti 5).
1.2.   RI 1 ha
subito un secondo infortunio il 14 settembre 1992. Smontando un cambio è caduto
all’indietro battendo il basso schiena. Allo stesso è stata riscontrata una
contusione lombo-sacrale e al bacino.
A quel
momento l’assicurato era già affetto da un’ernia discale L5-S1 (cfr. Fascicolo
atti 2).
L'assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità pure in relazione a questo
secondo evento.
1.3.   Il 3 gennaio
1993 all’assicurato è occorso un terzo evento traumatico. Mentre stava
pattinando è caduto, subendo una lussazione alla spalla destra (cfr. Fascicolo
atti 3).
Anche
questo caso è stato assunto dall’CO 1.
1.4.   L’CO 1, nel
mese di febbraio 1993, ha stabilito che non sussistevano più conseguenze relativamente
agli infortuni del 1992 e 1993 (cfr. Fascicolo atti 3 doc. 7).
Inoltre
con decisione del 30 settembre 1994, confermata con decisione su opposizione
del 17 gennaio 1995, l’assicuratore LAINF ha stabilito che non era intervenuto
un peggioramento, dello stato postinfortunistico rispetto alla fissazione della
rendita pari a un grado del 33 1/3%, per cui il grado di invalidità restava invariato
(cfr. Fascicolo atti 5 doc. 76, 81).
Il TCA ha
respinto il ricorso inoltrato dall’assicurato con sentenza del 5 dicembre 1996.
Dal rapporto peritale allestito dal Dr. med. __________ della Clinica __________
dell’__________ di __________, a seguito di un ordine di questa Corte,
risultava che le condizioni di RI 1 restavano le stesse anche successivamente
al 1° aprile 1975, data della revisione della rendita (cfr. inc. 35.1995.156).
1.5.   L’assicurato
ha subito un ulteriore incidente della circolazione il 28 novembre 1995, in
relazione al quale è stata diagnosticata una contusione/distorsione del tratto
cervicale, nonché una contusione dorsale, una contusione alla scapola e spalla
destre e una contusione al pugnetto e mano destri (cfr. Fascicolo atti 4 doc.
1,3).
L’assicuratore
LAINF, che ha riconosciuto la propria responsabilità, ha ritenuto l’assicurato,
in considerazione dei postumi di questo sinistro, abile al 100%, nell’ambito
della rendita di cui beneficiava, a partire dal 18 marzo 1996 (cfr. Fascicolo
atti 4 doc. 12).
1.6.   RI 1, il 23
agosto 2000, è rimasto vittima di un quinto infortunio. Egli è caduto dalla
bicicletta riportando una contusione alla mano destra, escoriazione al gomito
destro e alla spalla destra, escoriazione temporale destra, contusione
dell’emitorace destro (cfr. Fascicolo atti 1 doc. 1, 2).
L’CO 1 ha
riconosciuto la propria responsabilità per questo caso.
1.7.   Il 2 luglio
2003 l’assicurato e l’CO 1 hanno concluso una “transazione” secondo cui, in
considerazione dei postumi dei sinistri del 1970 e del 2000, a RI 1 è stata
riconosciuta una rendita di invalidità del 40% a decorrere dal 1. agosto 2003
(cfr. Fascicolo atti 1 doc. 82).
1.8.   Il 4
novembre 2004 RI 1 ha subito un nuovo infortunio che è stato così descritto:
"
Nello smontaggio di un cambio causa rottura di
un bullone, ho preso un colpo al gomito e alla spalla destra." (Fascicolo
atti 6 doc. 1)
Il Dr.
med. __________, allora capoclinica del reparto di ortopedia dell’Ospedale __________
di __________, ha attestato un’epicondilite cronica radiale destra e
un’insufficienza del sovraspinato destro (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 2).
L’CO 1 ha
assunto anche questo evento traumatico fino al 28 luglio 2005, allorché
l’assicurato è stato considerato abile al lavoro al 100% nei limiti della
rendita in vigore e non più necessitante di una cura medica (cfr. Fascicolo
atti 6 doc. 35).
1.9.   Il 13
dicembre 2005 all’assicuratore LAINF resistente è stata annunciata una ricaduta
dell’evento infortunistico del 4 novembre 2004, determinata da disturbi alla
spalla destra.
L’attività
presso il __________ __________, in qualità di meccanico, è stata interrotta il
1. dicembre 2005. Il Dr. med. __________ ha certificato un’inabilità lavorativa
all’80% dal 15 dicembre 2005 (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 39, 45).
1.10.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’CO 1, con decisione formale del
19 gennaio 2006, ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai
disturbi oggetto della ricaduta, poiché non esisterebbe alcun nesso causale
almeno probabile con un avvenimento assicurato (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 43).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurato (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 46a),
l’Istituto assicuratore resistente, il 19 settembre 2006, ha confermato il
contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. A).
Al
riguardo va osservato che anche la cassa malati __________, il 2 febbraio 2006,
ha inoltrato opposizione cautelativa contro la decisione del 19 gennaio 2006
(cfr. Fascicolo atti 6 doc. 46). Tuttavia l’opposizione è stata ritirata dalla __________
il 23 marzo 2006, dopo esame degli atti messi a disposizione dall’CO 1 da parte
del servizio medico fiduciario (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 55, 51).
1.11.   Contro la
decisione su opposizione l’assicurato ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA,
chiedendo il riconoscimento delle prestazioni conseguenti alla ricaduta
annunciata nel dicembre 2005.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali, egli ha addotto:
"
(…)
1. Dal 4 novembre 2004,
data in cui mi sono fatto visitare dal dott. __________ per i dolori che
accusavo alla spalla destra, ma soprattutto al gomito destro a seguito di un
infortunio sul lavoro, la CO 1 mi ha riconosciuto le prestazioni assicurative
(indennità giornaliera e spese di cura) fino al mese di agosto 2005.
2. Il 19 agosto sono stato
visitato dal medico di fiducia della CO 1 dott. __________. Durante il mese di
agosto ero in vacanza.
Pur accertando le
conseguenze all'infortunio al gomito, che tuttavia in quel periodo non lavorando
era meno dolorante, il dott. __________ (vedi rapporto 22.8.2005 agli atti n.
34) mi dichiarava abile al lavoro nei limiti della rendita CO 1 che percepisco.
3. Alla ripresa del lavoro
si sono tuttavia ripresentate le difficoltà e i dolori alla spalla destra e al
gomito. Dal 1° dicembre 2005 il mio medico curante dott. __________ mi ha
dichiarato inabile al lavoro all'80%, annunciando una ricaduta.
4. La CO 1 mi ha rifiutato
le prestazioni con decisione 19.1.2006 ritenuto che non sussisterebbe  un nesso
causale sicuro o probabile tra l'infortunio e i disturbi accertati dal mio
medico curante.
5. Contro tale decisione
ho fatto opposizione.
L'opposizione mi è stata
respinta con la motivazione che la ricaduta annunciata si riferisce solo ai
disturbi alla spalla (di natura non post-infortunistica) e poiché i disturbi al
gomito pure non sarebbero di origine infortunistica.
6. Con il presente ricorso
contesto la decisione della CO 1 in quanto ritengo che i dolori al gomito,
insorti dopo l'infortunio del 2004 per il quale la CO 1 mi ha riconosciuto le
prestazioni e per il quale lo stesso dott. __________ ha espressamente
riservato ogni ulteriore terapia e considerazione (che poi però mi sono state
negate), sono stati causati esclusivamente dagli infortuni.
La lesione al gomito era
stata accertata in occasione degli esami effettuati nel corso del 2005.
Il parere del dott. __________,
che fa riferimento al rapporto 19 luglio 2006 del dott. __________, mi appare
contraddittorio con le sue precedenti considerazioni del mese di agosto 2005.
Osservo che nel suo
rapporto il dott. __________ non menziona nemmeno l'infortunio al gomito del
2004. Ritengo che l'esame del medico sia stato parziale e non abbia considerato
in modo completo le cause dei miei dolori.
Ritengo che gli
accertamenti medici siano stati a torto orientati unicamente ai disturbi alla
spalla destra, mentre le limitazioni conseguenti alla lesione al gomito non
siano stati oggetto della necessaria attenzione e valutazione. Chiedo quindi
che sia ordinata una perizia per gli accertamenti medici completi e
specialistici atti a chiarire le cause dei miei disturbi al gomito, che ritengo
siano la conseguenza dell'infortunio, e che, come da certificazioni mediche, mi
hanno provocato una incapacità lavorativa.
Mi riservo inoltre di
produrre ulteriori certificazioni del mio medico curante." (Doc. I)
1.12.   L’avv. RA 1,
rappresentante dell’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del
ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (cfr. doc III).
1.13.   Il 28
febbraio 2007 l’assicurato ha prodotto un certificato medico del 26 febbraio
2007 del Dr. med. __________, FMH medicina generale, e un rapporto del 27
febbraio 2007 del Dr. med. __________ (cfr. doc. VII; B, C).
1.14.   L’assicuratore
LAINF resistente, tramite l’avv. RA 1, si è espresso in merito con scritto del
5 marzo 2007 (cfr. doc. IX).
1.15.   Il doc. IX è
stato inviato per conoscenza all’assicurato (cfr. doc. X).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’CO 1 era o meno legittimato a negare il diritto alle
prestazioni relativamente ai disturbi accusati dall’assicurato a livello della
spalla destra e del gomito destro quale ricaduta dell’infortunio del novembre
2004.
Più
concretamente, occorre verificare se le suddette problematiche si trovano o
meno in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro del
novembre 2004.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute
o
conseguenze tardive
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e
A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
2.7.   Dalle carte
processuali emerge che il 6 novembre 2004 la __________ __________ ha
annunciato un infortunio occorso il 4 novembre 2004 a RI 1, già al beneficio di
una rendita pari a un grado di invalidità del 40% da parte dell’CO 1 (cfr.
consid. 1.7.).
Quest’ultimo
mentre stava smontando un cambio, a causa della rottura di un bullone, ha preso
un colpo al gomito e alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 1).
Il Dr.
med. __________, allora capoclinica del reparto di ortopedia dell’Ospedale __________
di __________, ha attestato un’epicondilite cronica radiale destra e
un’insufficienza del sovraspinato destro (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 2).
L’assicuratore
resistente ha erogato le prestazioni del caso.
Il Dr.
med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, medico __________, il 27
gennaio 2005, ha certificato che lo stato della spalla destra era stabile, che non
vi erano particolari dolori e la mobilità era completa. Il medico ha pure
indicato che, per quanto riguardava i problemi alla spalla, l’assicurato
avrebbe dovuto essere considerato abile al lavoro nella misura della rendita.
Per
quanto concerneva i disturbi al gomito, il Dr. med. __________ ha, invece,
precisato di ritenere che il ricorrente doveva ancora essere considerato
inabile al lavoro nella misura totale fino a chiarimenti (cfr. Fascicolo atti 6
doc. 8).
La
risonanza magnetica al gomito destro, esperita il 14 febbraio 2005, ha messo in
luce segni di epicondilite radiale con un edema sia a livello dell’inserzione
dei tendini che dei tessuti molli, discrete alterazioni degenerative dell’articolazione
radio-omerale e discreto versamento intra-articolare. Gli ulteriori reperti
risultavano nella norma (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 10).
Dal
rapporto del 16 febbraio 2005 del Dr. med. __________, capo-clinica del
servizio di anestesiologia dell’Ospedale __________ di __________, emerge che
il sanitario non è stato in grado di definire con precisione l’origine della
problematica accusata dall’insorgente al braccio destro. Egli ha comunque
rilevato di ritenere
“improbabile, se non esclusa, un’origine di tipo
spondilogeno, nonostante i notevoli antecedenti traumatici a livello cervicale
e toraco-vertebrale, vista la scarsa riproducibilità dei dolori alla
mobilizzazione dei corrispondenti segmenti vertebrali”
(cfr. Fascicolo atti
6 doc. 11).
Il Dr. __________,
il 24 febbraio 2005, ha attestato che:
"
(…)
Ho ricevuto il risultato
della risonanza magnetica che ma mostrato la presenza di una minima artrosi in
corrispondenza omero radiale (non credo che questa scateni la sintomatologia
presente), nonché la presenza di un tessuto infiammatorio peri epicondilare radiale.
Il fenomeno di scatto, essendo eseguito l'esame in completa estensione del
gomito, non può essere chiarito in quanto non vi è altra anomalia strutturale
visualizzabile.
Clinicamente invece è
evidente lo "snapping" in corrispondenza dell'epicondilo radiale che
sarebbe motivo della presenza del tessuto infiammatorio peri epicondilare
doloroso.
E'  probabile che si
tratti uno "snapping" in corrispondenza dell'epicondilo radiale del
carpo lungo. In ogni caso ho proposto al signor RI 1 l'esplorazione chirurgica
con atto terapeutico connesso associato ad una denerazione secondo Wilheim.
Solo in quel caso si potrà dire con esattezza la causa di questo
"snapping", approfittando con una denervazione ed esplorazione del
nervo introsseo.
Il caso è stato discusso
con il Dr. __________ il quale sarà lieto di essere presente durante
l'intervento.
Il paziente attualmente
vuole riflettere su questa opzione e chiedo gentilmente alla CO 1 il permesso
di poter procedere in questo senso." (Fascicolo atti 6 doc. 15)
Il
medesimo medico, il 29 aprile 2005, ha poi rilevato che:
"
(…)
Il signor RI 1, a livello
del gomito destro dove vi è un'epicondilite cronica radiale, lamenta una
diminuzione della sintomatologia tanto da spingerlo a rifiutare momentaneamente
l'intervento.
Per quanto riguarda la
problematica alla spalla destra, lamenta una sintomatologia clinica decisamente
in aumento con dolore irradiante a metà del braccio destro, irradiante anche
alla muscolatura paravertebrale cervicale omo-laterale.
Al test della cuffia dei
rotatori non vi è un'evidenza di deficit di forza, solcus sign positivo, senza
apprehansion. Cassetto antero-posteriore modicamente positivo.
È presumibilmente
veritiero l'aumento della sintomatologia algica rispetto alla presenza di una
modica instabilità gleno-omerale.
Ho indicato in questo caso
un'artro-risonanza e comunque spiegato al paziente che questo non risulta
essere un caso per la CO 1, ma bensì andrà annoverato tra le malattie
sopportate dalla cassa malattia." (Fascicolo atti 6 doc. 20)
Dall’artro-risonanza
della spalla destra effettuata il 30 maggio 2005 risultano esiti di lussazione
dell’omero con alterazioni del tipo Hill-Sachs nelle porzioni superiori dorso
laterali della testa omerale, minime irregolarità delle porzioni inferiore del
labbro glenoideo anteriormente, senza comunque evidenti lesioni significative
in particolare del tipo SLAP.
Sono
stati, inoltre, messi in luce segni di tendinopatia del sovraspinoso con
irregolarità del tendine soprattutto nelle porzioni inferiori, con iniziale
assottigliamento dello spazio sottoacromiale e soprattutto ipertrofia delle
articolazioni acromio-claveari, possibile fonte di attrito. Non erano evidenti
lesioni post-traumatiche di significato attuale o lesioni del capo lungo del
bicipite o sottoscapolare (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 27).
Il Dr.
med. __________, il 18 luglio 2005, ha suggerito di sottoporre l’assicurato a
valutazione da parte del Prof. __________ della __________, in quanto secondo
lui non esisteva indicazione per intervenire in corrispondenza della spalla
destra e risultava inspiegabile, dal lato oggettivo, la forte dolenza a volte
denunciata a livello interscapolare. Egli ha altresì osservato che l’intervento
da effettuare a livello del gomito per l’epicondilite radiale cronica non
sarebbe risultato risolutivo e che del resto l’assicurato stesso lamentava
scetticismo al riguardo (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 30).
Fondandosi
su quanto espresso dal Dr. med. __________, il 22 agosto 2005, ossia che non
era necessario procedere a un consulto universitario e che, essendo lo stato
clinico stabile e non necessitando di terapie particolari, l’assicurato era da
considerare abile nella misura della rendita percepita (cfr. Fascicolo atti 6
doc. 34), l’CO 1 ha chiuso il caso a fare tempo dal 29 agosto 2005 (cfr.
Fascicolo atti 6 doc. 35).
Nel mese
di ottobre 2005 il ricorrente ha comunicato all’assicuratore LAINF resistente
che da quando aveva ripreso l’attività lavorativa nella misura della rendita i
dolori alla spalla erano aumentati (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 37).
Il 13
dicembre 2005 l’assicurato ha, poi, notificato all’Istituto assicuratore una
ricaduta dell’evento traumatico del 4 novembre 2004 da ricondurre a problemi
alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 39).
Il Dr. med.
__________, chirurgo ortopedico, nel suo rapporto del 13 dicembre 2005
allestito all’attenzione del Dr. med. __________, ha indicato che:
"
(…)
Clinicamente
trovo, come già accennato da Te e dal Dr. __________, due problemi
ben distinti. Il primo problema, quello attualmente più importante, è
sottoacromiale dove presenta un impingement sottoacromiale ventrale importante.
Radiologicamente
documentato con una degenerazione AC ed uno spazio sottoacromiale
ristretto con la conseguente lesione parziale del sovraspinato.
Attualmente trovi pochi
segni per un'instabilità anteriore clinicamente, comunque radiologicamente
documentata.
Posso soltanto sospettare
che, con l'instabilità comunque esistente, sotto sforzi si procuri una lieve
decentralizzazione della testa omerale verso la zona ventrale diminuendo in
questo caso successivamente lo spazio sottoacromiale e aumentando anche il
dolore sottoacromiale."
(Fascicolo atti 6 doc. 41)
Il 19
gennaio 2006 l’CO 1 ha negato le prestazioni assicurative in relazione ai
disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, in quanto difetterebbe un nesso
casuale almeno probabile con l’infortunio del 2004 (cfr. Fascicolo atti 6 doc.
43, 46a).
L’assicurato
ha interposto opposizione contro la decisione del 19 gennaio 2006 (cfr.
Fascicolo atti 6 doc. 46a). Inoltre egli si è sottoposto a una visita da parte
del Prof. Dr. med. __________ della __________ di __________, medico ortopedico
specialista nella spalla e nel gomito, su indicazione del Dr. med. __________.
Dalla
valutazione del 9 maggio 2006 del professore __________ emerge che:
"
(…)
Befund
Die klinische Untersuchung zeigt eine freie passive
Beweglichkeit. Lift-off-Test negativ. Belly-press-Test negativ, allerdings mit
etwas Schmerzen. Jobe-Test negativ. Beim Prüfen des Apprehension-Tests
Schmerzen auch diffus im Arm, welche ich nicht genau lokalisieren kann. Keine
positive Apprehension. Kein Subluxationsgefühl. Die Schulter ist nach hinten
stabil, nach unten ebenfalls stabil, der Deltoideus ist ausgesprochen kräftig. Ellbogenflexion
/-Extension frei. Die Sensibilität der Finger ist allen Fingern gleich,
ausgeprägte Beschwielung in der rechten Hand. Bicepssehnen-, Tricepssehnen-,
Brachiradialissehnen-Reflexe sind recht gut auslösbar.
Keine Schmerzen beim Drehen des Kopfes. Klopfdolenz
über der Brustwirbelsäule.­
Zusätzliche Untersuchungen
Es stehen mir ausschliesslich Röntgenbilder der
Schulter und des Ellbogens zur Verfügung. Der Ellbogen steht im Moment nicht
zur Diskussion. Dagegen ist der Schmerz in der Schulter für mich nicht
zuzuordnen. Ich finde eine eindeutige Pathologie der HWS mit neurologischen
Ausfällen, das AC-Gelenk ist ganz diffus indolent, der Subscapularis ist ebenos
dolent
wie der Supraspinatus, die
Bicepssehnen-Region ist ebenfalls
dolent,
obwohl man keine sichere Bicepssehnen-Ruptur nachgewiesen hat, kann ich
den
Biceps
nicht sicher palpieren
habe aber den Eindruck dass er retrahiert sei. Die Schultergelenksbeweglichkeit
ist passiv und aktiv normal, das Muskeltesting für Subscapularis,
Supra-
und Infraspinatus ist eigentlich auch
normal.
Das A-MRI zeigt Zustand nach einer durchgemachten
Luxation mit einer Hill-Sachs­artigen Läsion, ohne dass ich aber eine
Bankart-Läsion finden würde und ohne dass ich eine residuelle Instabilität
finde.
Beurteilung und Procedere
Ich kann die Beschwerden von Herrn RI 1 im Bereiche
der Schulter nicht erklären. Er ist nur 50% arbeitsunfähig, die Schmerzen sind
im Bereiche des gesamten rechten Armes vorhanden, die Schulter alleine kann
sicher die Beschwerden nicht erklären.
Ich bitte Herrn
Dr. __________
noch eine Abklärung auf ein Carpaltunne-Synddrom zu machen, resp.
gezielt noch nach eine Thoracic outlet-Syndrom zu suchen. Meinerseits habe ich
keine konkreten Therapievorschläge da ich das Ausmass der
Beschwerden mit meinen Untersuchungsbefunden nicht
vereinbaren kann.
Ich bin an den Ergebnissen der elektromyographischen
und der Beurteilung des fraglichen Thoracic-outlet-Syndroms interessiert, habe
aber keine weiteren Kontrollen bei mir vorgesehen.
Ich denke auch, dass eine Abklärung mittels MRI der
Wirbelsäule (HWS / BWS) notwendig wäre, die Bilder könnten zur Einsicht Herrn
Prof.
N. __________ zugestellt werden mit der
Frage zur weiteren Abklärungsnotwendigkeit."
(Doc.
Fascicolo atti 6 doc 58)
Il
ricorrente è stato pure esaminato dal Dr. med. __________, spec. FMH
neurologia, il 12 luglio 2006.
Il medico
ha così valutato il caso dell’insorgente:
"
Da un punto di vista clinico trovo un lieve
ipotrofismo dell'ipothenar destro in paziente che mantiene le dita IV e V in
lieve flessione e riferisce in questa sede una ipoestesia algica ma non tattile
sia sul palmo che sul dorso. Presenti anche delle contratture cervicali di una
certa importanza con restante stato neurologico nella norma. All'esame
ENG
segni di una moderata compressione del
nervo ulnare in corrispondenza del solco cubitale, l'esame EMG dei muscoli
primo interosseo dorsale destro e abduttore del V° dito destro evidenzia una
sofferenza neurogena cronica di moderata entità. Si può quindi concludere per
una sindrome del solco cubitale destro con compressione del nervo ulnare
cronica in questa sede senza segni di -una sofferenza neurogena acuta.
Personalmente ho osservato diversi casi di pazienti che lamentavano una
sensazione di rigidità oppure mano o dita "dure" in caso di una
sofferenza moderata del nervo ulnare come nel caso del paziente. Reputo quindi
questi sintomi proprio legati ad una neuropatia del nervo ulnare destro.
Presente inoltre una sindrome cervicale cronica nonché delle cefalee che in
base all'anamnesi descritta dal paziente sono da inquadrare nell'ambito di
cefalee muscolo-tensive. Ho concordato col paziente un tentativo di terapia con
Tryptizol® 10 mg 0-0-1. Come summenzionato si può escludere una compressione
del nervo mediano, ho effettuato anche un esame
ENG
differenziato sul I° e II° dito riscontrando dei valori
completamente nella norma Non trovo un'apparente causa del dolore riferito dal
paziente sul palmo del I° dito della mano destra sopra la prima falange.
Infine, dal lato clinico, non vi sono segni clinici di una radicolopatia
cervicale o di un Thoracic outlet
syndrome
e non trovo alterazioni neurogene per quanto riguardo la spalla
destra." (Fascicolo atti 6 doc. 63)
Al
riguardo il Dr. med. __________, l’8 settembre 2006, ha osservato:
"
(…)
la
ricaduta
è annunciata per pro­
blemi alla spalla destra. Inoltre sono conosciuti
dei lievi problemi d'epicondilopatia radiale al gomito
destro.
Ora il rapporto del dott. __________ aggiunge
problemi al nervo ulnare del gomito destro, nel senso di una neuropatia del
solco cubitale. Il nervo ulnare si trova però dal lato appunto ulnare dei
gomito destro e nulla ha a che vedere con l'epicondilopatia radiale quindi non
vedo nessuna causalità tra i pregres­
si
infortuni e l'attuale problema del nervo ulnare.
Ricordo inoltre che
l'assicurato ha annunciato una ricaduta per problemi alla spalla destra e non
per
problemi al gomito.
Alla luce di queste considerazioni il rifiuto
della ricaduta va mantenuto in quanto da un lato i pro­blemi al nervo ulnare
non provocano disturbi alla spalla, dall'altro lato in ogni caso la neuropatia
del nervo ulnare al solco cubitale del gomito destro non è di origine post
traumatica." (Fascicolo atti 6 doc. 65)
L'CO 1,
il 19 settembre 2006, ha conseguentemente emesso una decisone su opposizione
con cui ha confermato il contenuto della decisione formale del gennaio 2006
(cfr. doc. A).
In sede
ricorsuale l’assicurato ha prodotto, da un lato, un certificato medico del 26
febbraio 2007 del Dr. med. __________, FMH medicina generale, in cui ha
attestato la persistenza dei disturbi al braccio destro, diagnosticati quali:
"
-                                     tendinopatia
del sovraspinato con impigment pos. della spalla destra con instabilità, stato
dopo probabile lussazione antero-inferiore gleno-omerale con lesione di tipo
Hill-Sachs, nota lesione del labbro glenoidale;
-                                     epicondilite
cronica radiale destra.” (doc. B)
Dall’altro,
un apprezzamento del 27 febbraio 2007 del Dr. med. __________, diventato nel
frattempo medico capo del servizio di ortopedia dell’Ospedale __________ di __________,
da cui si evince che:
"
(…)
All
e mie successive valutazioni siamo
riusciti
a caratterizzare
la
sintomatologia
algica
a
livello del
gomito
attribuibili
ad
un'epicondil
ite radiate
cronica per la quale
la rison
anza magnetica non
è
stata esaustiva
s
e non nel mostrare un processo infiammatorio; a
livello clinico
vi
è
"
salto" della
muscolatura
co
n un fenomeno di scatto che però
rimane di
eziopatogenesi ancora incerta.
Alla valutazione approfondita con risonanza magnetica questa ha
mostrato anche la presenza di un
processo degenerativo
artrosico in corrispondenza
omero
radiale. Questo forte salto può essere determinato dalla presenza di
alcune
fibre
dell'estensore
comune o
estensore radiale del carpo lungo
che
per un
motivo
poco
spiegabil
e, poco
chiaro, sormonta
l'epicondilo determinando un processo
infiammatorio doloroso
.
Per questo mot
ivo il caso
era stato
discusso
assieme al Dr. __________ e
quindi
indicata
l'esplorazione
chirurgica che per il
momento
il paziente
non ha mai accettato in
quanto non ci
sono
gara
nzie sufficienti di riuscita
.
Pe
r
quanto
riguarda i
dolori in corrispondenza interscapolare posteriore il paziente è stato valutato
dal collega Dr. __________ ambulatorio di terapia del dolore il quale esclude o
definisce poco probabile l'origine di tipo spondilogeno di
dolori nonostante gli
antecedenti traumatici a livello cervicale e
toraco vertebrale. È
stato eseguito u
n consulto anche
con il Dr. __________,
FMH neurologia che
testimonia
la presenza di
un ipotrofismo all'ipothenar destro, co
ntratture
cervicali di
una certa
importanza con segni
elettroneuro
logici di compressione del
nervo ulnare
in corrispondenza
del solco cubitale pur essendo questo
clinicamente poco conclamato: escluso la presenza di una radic
o
lopatia
o Th
o
r
a
cic
outlet
syndrome
per i dolori alla spalla destra. Per
questo motivo il
paziente
è stato valutato
anche
dal Prof.
Dr. med.
__________, clinica __________, per i
dolori
recidivanti
alla spalla destra:
il prof. __________
consiglia l'esecuzione eventuale di
risonanza
magnetica
del
tratto
vertebrale toracico
e
cervicale
per cercare di spiegare
i dolori presenti
alla spalla
in quanto non riesce a
stabilire un'eziopatogenesi proveniente
dall'omero scapolare.
Vista la valutazione del Dr. __________ e Dr.
__________ i quali
escludono
una
componente
spondilogena
non
abbiamo proceduto con l'esecuzione di tale risonanza
magnetica come proposto
d
al Prof. __________ per altro
un tale esame era già stato effettuato il 12 09.200
2 con
referti di st. d. frattura vertebrale D7 D8 senza segni di per mielopatia o per
restringimento del canale spinale, lieve protrusione discale C5 C6 senza segni
di conflitto radicolare, discreti segni di uncartrosi bilaterale C3 C6 senza
restringimento di forame intra-articolari e conflitti radicolari.
Il 18.07.2005 dichiaravo che la sintomatologia
con la sua forte dolenzia in corrispondenza della spalla destra risultava a mio
modo di vedere ancora insipegabile dal lato oggettivo. Così come a livello
della zona interscapolare sul rachide toracico non chiara risulta tuttora
l'eziopatogenesi in corrispondenza dello snapping presente a livello
dell'epicondilo radiale destro. A suo tempo già ritenni di non poter offrire al
paziente una soluzione magica per lenire la sua sintomatologia in
corrispondenza di tutto l'arto superiore destro. Tutt'ora vige l'incapacità
lavorativa all'80% dal 23.02.2005." (Doc. C)
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame
del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata
resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile
2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003
pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre
2001 nella causa C., U 213/01; STFA del
12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa
J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re
C., pag. 5, non pubblicata;
RCC 1989 pag. 123 consid.
3b; DTF 116 V 248 consid. 1a;
DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid.
1; DTF107
V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi
ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005,
nella causa C. R:,
K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del
17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa
G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio
1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non
pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente,
il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti
intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in
modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di
influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138;
RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582
consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso
di specie i certificati medici del 26 e 27 febbraio 2007 dei Dr. med. __________,
rispettivamente __________ sono posteriori all'emissione della decisione su
opposizione impugnata.
Tuttavia
essi sono stati prodotti con l’intento di acclarare l’eziologia dei disturbi
accusati dall’assicurato e oggetto dell’annuncio di ricaduta del dicembre 2005
ai fini della presente vertenza. La situazione del ricorrente non risulta del resto
cambiata rispetto al periodo antecedente il 19 settembre 2006.
Pertanto
tali documenti sono rilevanti ai fini del presente giudizio.
Essi sono
suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo
della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2
settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.8.   L’CO 1 non ha
riconosciuto la propria responsabilità relativamente alle problematiche alla
spalla destra e al gomito destro accusate dall’assicurato.
L’Istituto
assicuratore, fondandosi sulle valutazioni del proprio medico __________, Dr.
med. __________, ha infatti negato che si sia in presenza di una ricaduta del
sinistro del novembre 2004, siccome i disturbi lamentati non sarebbero in
relazione di casualità almeno probabile con il citato infortunio (cfr. doc. 43,
A).
Il
ricorrente, dal canto suo, sostiene che i problemi alla spalla destra e
soprattutto i disturbi al gomito destro sono esclusivamente di origine
traumatica (cfr. I).
In tale
contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B.,
U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una
sentenza dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, l'Alta Corte ha stabilito
che il fatto che un medico venga interpellato con regolarità da un istituto
assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di per sé
sufficiente per dubitare della sua obiettività e imparzialità.
Il TFA ha
infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato
dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a
suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8 settembre 2000
nella causa C., U 291/99).
Il TFA ha, peraltro,
precisato che i pareri redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore
probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti,
dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre
1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U
49/95).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
2.9.   Per quanto
attiene alla spalla destra, va osservato che un’attenta valutazione della
documentazione medica agli atti - riassunta al considerando 2.7. - consente di
affermare che il Prof. Dr. med. __________ e i Dr. med. __________ e __________
non sono riusciti ad oggettivare delle lesioni strutturali di natura
post-traumatica, suscettibili di spiegare sufficientemente la sintomatologia
accusata dal ricorrente quale ricaduta dell’evento traumatico del novembre 2004.
In
effetti il Prof. Dr. med. __________, nel suo rapporto del 9 maggio 2006, dopo
avere effettuato una dettagliata indagine dal profilo ortopedico dello stato
della spalla destra del ricorrente, ha puntualizzato di non poter spiegare i
disturbi in questione. Egli ha conseguentemente consigliato di effettuare degli
esami ad altri livelli (cfr. consid. 2.7.; Fascicolo atti 6 doc. 58).
Per
questo motivo l’assicurato è stato visitato dal Dr. med. __________, neurologo,
il quale ha riscontrato una moderata compressione del nervo ulnare in
corrispondenza del solco cubitale, ritenuta responsabile della sensazione di
rigidità e della mano/dita “dure”. Egli non ha però messo in luce segni clinici
di una radiocolopatia cervicale o di un Thoracic outlet sindrome, né
alterazioni neurogene per quanto riguarda la spalla destra (cfr. consid. 2.7.;
Fascicolo atti 6 doc. 63).
Il Dr.
med. __________, nel febbraio 2007, ha specificato che già nel luglio 2005
aveva dichiarato che la sintomatologia con la sua forte dolenza in
corrispondenza della spalla destra risultava a suo modo di vedere inspiegabile
dal lato oggettivo (cfr. consid. 2.7.; doc. C).
Il TCA si
trova, pertanto, confrontato ad un caso in cui i disturbi avvertiti dal
ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano
oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole
all’interessato, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal
profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice delle
assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l’esistenza di una
relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr.,
in questo senso, la STCA del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n.
35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90,
confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre
2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13
marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e
del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U.
Meyer-Blaser, op. cit., p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche
Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die
vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung
zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem
konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der
Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
E’ vero
che il Dr. med. __________, nel dicembre 2005, ha messo in luce, da una parte,
un impingement sottoacromiale ventrale importante, dall’altra, un’instabilità (cfr.
Fascicolo atti 6 doc. 41).
Tuttavia
l’impingement era già presente nel mese di agosto 2005, prima della chiusura
del caso relativo all’infortunio del novembre 2004.
Il 22
agosto 2005 il Dr. med. __________, che disponeva del referto
dell’artrorisonanza della spalla destra del 30 maggio 2005, ha indicato che
l’assicurato presentava un’artrosi dell’articolazione acromio-clavicolare e un
incipiente assottigliamento dello spazio sotto-acromiale con una classica
sindrome da impingement sotto-acromiale di origine, però, degenerativa e non
post traumatica (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 34).
Per
quanto riguarda l’instabilità, il Dr. med. __________ ha in ogni caso precisato
che a quel momento trovava pochi segni per un’instabilità anteriore
clinicamente, comunque radiologicamente documentata (cfr. Fascicolo atti 6 doc.
41).
E’ utile
rilevare che la documentazione radiologica risale a un periodo precedente la
chiusura del sinistro del 4 novembre 2004 (cfr. consid. 2.7.).
La
pochezza del reperto clinico in relazione all’instabilità riscontrato dal Dr.
med. __________ corrisponde del resto a quanto messo in luce dal Dr. med. __________
nell’agosto 2005, ossia che vi era uno stato dopo lussazione della spalla
destra con importante lesione di Hill-Sachs senza però instabilità clinicamente
rilevante (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 34).
Il Dr. __________
non ha, quindi, messo in correlazione i disturbi accusati dal ricorrente con
elementi oggettivi di natura postraumatica e neppure ha evidenziato uno stato
oggettivo differente da quello presentato dall’assicurato nel mese di agosto
2005 al momento della chiusura del caso del novembre 2004, allorché accusava
comunque sempre disturbi alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 34).
Di
conseguenza la certificazione del Dr. med. __________ non è atta a sovvertire
il giudizio per quanto attiene all’assenza di un nesso causale naturale tra i
disturbi alla spalla destra e l’infortunio del 4 novembre 2004 o in ogni caso
un altro evento traumatico occorso all’assicurato nel passato e assunto
dall’assicuratore LAINF resistente.
2.10.   In relazione
alla problematica al gomito destro, occorre rilevare che nell’ottobre 2005,
l’assicurato ha comunicato all’CO 1 unicamente che i dolori alla spalla destra
erano aumentati (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 37).
Anche sul
formulario afferente alla notifica della ricaduta del dicembre 2005 è stato
soltanto menzionato che il ricorrente accusava forti dolori alla spalla destra
(cfr. Fascicolo atti 6 doc. 39).
Nell’opposizione
del 3 febbraio 2006 inoltrata contro la decisione dell’CO 1 del 19 gennaio 2006
di non corrispondere prestazioni assicurative l’insorgente ha altresì fatto
riferimento esclusivamente a “motivi di salute peggiorati alla spalla destra”
(cfr. fascicolo atti 6 doc. 46a).
Nemmeno i
medici che hanno potuto visitare l’assicurato a fare tempo dal dicembre 2005
hanno menzionato disturbi particolari al gomito destro.
Più
precisamente il Dr. med. __________, il 19 gennaio 2006, compilando il “Certificato
medico LAINF per ricaduta”, ha menzionato l’epicondilite recidivante radiale
destra non quale reperto locale da assumere nel contesto della ricaduta, bensì
quale condizione particolare che poteva influenzare negativamente il decorso
della guarigione (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 45).
Il Dr.
med. __________, nel dicembre 2005, ha indicato solamente persistenti disturbi
alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 41).
Nel mese
di maggio 2006 il Prof. Dr. med. __________ ha sì specificato che l’assicurato
ha affermato di avere dei crampi alla mano che gli impedivano in una certa
maniera di utilizzare correttamente il braccio. Tuttavia il medico ha
puntualizzato che ciò non disturbava l’insorgente. Il problema che lo disturbava
particolarmente era quello alla spalla (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 58).
Al Dr.
med. __________ il ricorrente, nel mese di luglio 2006, ha segnatamente
dichiarato, oltre ai dolori alla spalla destra, di avvertire la mano destra
“dura”, rigida, ma senza parestesie e che un mese prima era comparso un dolore
importante sul palmo del pollice destro a livello della prima falange. Egli non
ha però fatto alcuno specifico riferimento al gomito destro (cfr. Fascicolo
atti 6 doc. 63).
I
disturbi al gomito destro sono stati menzionati dall’assicurato soltanto in
sede di ricorso al TCA. Ci si potrebbe pertanto chiedere se siamo realmente confrontati
con un nuovo disturbo non presente nell’agosto 2005, al momento della chiusura
del sinistro del 2004.
Comunque
non risulta, secondo il grado della verosimiglianza preponderante, che i dolori
al gomito destro siano in relazione di causalità naturale con l’infortunio del
2004 o con un altro infortunio assunto dall’CO 1 in precedenza.
In primo
luogo, per quanto attiene all’epicondilite radiale il Dr. med. __________, nel rapporto
del mese di febbraio 2007 prodotto dall’assicurato stesso, ha affermato che
“non
chiara risulta tuttora l’eziopatogenesi in corrispondenza dello shapping
presente a livello dell’epicondilo radiale destro”
(cfr. doc. C).
Siccome
tale valutazione è stata espressa dal medico specialista curante
dell’insorgente non vi è motivo per non ritenere valido tale apprezzamento.
In
secondo luogo, il Dr. med. __________ ha diagnosticato una compressione del nervo
ulnare del gomito destro alla quale ha attribuito i sintomi della sensazione di
rigidità e della mano/dita “dure”. Al riguardo va considerato che questi
disturbi sono stati segnalati dall’assicurato unicamente a tale medico con
l’indicazione che sarebbero comparsi un mese prima, ossia nel mese di giugno
2006, sei mesi dopo l’annuncio di ricaduta (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 63).
Questi
disturbi sembrano, altresì, nuovi rispetto a quelli descritti fino alla
chiusura dell’infortunio del novembre 2004.
E’ vero
che dal rapporto della visita medica __________ dell’agosto 2005 risulta che il
ricorrente accusava diminuzione della forza e della mobilità del pollice (cfr.
Fascicolo atti 6 doc. 34). E’ altrettanto vero, tuttavia, che i problemi appena
menzionati si differenziano da quanto indicato al Dr. med. __________, ovvero dalla
sensazione di avere la mano destra “dura”, rigida e un dolore sul palmo del
pollice destro a livello della prima falange (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 63).
E’ poi
irrilevante la questione affrontata dal Dr. med. __________ di sapere se la
neuropatia del solco cubitale è o meno in relazione con l’epicondilopatia (cfr.
Fascicolo atti 6 doc. 65)
Non
essendo stata dimostrata secondo il grado della probabilità preponderante una
relazione di causalità naturale tra l’epicondilite e un infortunio, nemmeno può
essere considerata di origine traumatica la neuropatia citata.
In
proposito va pure ricordato che il fatto che l'Istituto assicuratore resistente
abbia assunto il caso iniziale non significa che esso debba,
ipso facto
,
ammettere la propria responsabilità anche per i disturbi notificati quali
ricaduta.
In
effetti, nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha
precisato che, trattandosi specificatamente di una ricaduta, la responsabilità
dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del
nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale o di
una precedente ricaduta. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni
dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi
disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è
provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
In merito
cfr. pure STFA U165/05 del 22 settembre 2006 consid. 2.1.
2.11.   Alla luce di
quanto sopra esposto risulta che
non è stato accertato, perlomeno con il
grado di verosimiglianza richiesta dalla giurisprudenza federale, un legame
causale tra i disturbi alla spalla destra e al gomito destro e l’infortunio del
novembre 2004 o altri sinistri assunti dall’assicuratore LAINF.
In simili condizioni, il
TCA ritiene, senza che si riveli necessario dare seguito a ulteriori atti
istruttori pretesi dall’insorgente (perizia medica, doc. I), che correttamente
l’CO 1 non ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente a tali problematiche
A tale riguardo è utile
sottolineare che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV
Nr. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio
2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H
299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò
costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv.
2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
La decisione su
opposizione impugnata deve, di conseguenza, essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti