ti_gerichte · 32.2003.40 · 2003-04-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.03.2004 32.2003.40
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.03.2004 32.2003.40
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.03.2004 32.2003.40

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
32.2003.40
BS
/sc
Lugano
29 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice
Raffaele Guffi
redattore:
Marco Bischof,
vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 maggio 2003 di
___________
rappr. da: ______________
contro
la decisione del 10 aprile 2003 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità 6501
Bellinzona 1 caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1941, cameriere ed aiuto gerente, a causa di patologie ortopediche e
cardiache, è stato posto al beneficio di una mezza rendita d’invalidità (50%
d’incapacità al guadagno) dal 1° maggio 1997 (cfr. decisione 25 agosto 1998,
cresciuta in giudicato, doc. _).
1.2.   Con
certificato medico 15 giugno 2000 il medico curante dell’assicurato, dr.
__________ (specialista in ortopedia e chirurgia ortopedica), ha segnalato
all’amministrazione un peggioramento delle condizioni di salute e sostenuto una
totale incapacità lavorativa dal 1° gennaio 2000 (doc. _), chiedendo quindi di
procedere ad una revisione della rendita.
Dopo aver
raccolto la documentazione medica del caso ed incaricato il dr. __________ di
eseguire una perizia reumatologica, con progetto di decisione 4 gennaio 2002
l’amministrazione ha respinto la domanda di revisione in quanto :
"
(…)
Dalla documentazione raccolta agli atti ed in particolare dal
rapporto peritale stilato dal Dr. __________ risulta che la patologia
reumatologica non limità l’attività precedentemente svolta di gerente o
cameriere. Per contro resta sempre la componente cardiologica valutata dal Servizio
Accertamento Medico nel 1998 con un’incapacità lavorativa e di guadagno del
50%.
Viene pertanto confermato l’attuale diritto ad una mezza rendita AI."
(Doc. _).
Con
osservazioni 15 febbraio 2002 l’assicurato, per il tramite del figlio
__________, ha contestato quanto stabilito dall’amministrazione (doc. _).
1.3.   Ritenuto
come la fattispecie necessitasse di alcune delucidazioni mediche ed annullato
quindi il succitato progetto di decisione, l’UAI si è dapprima rivolto al dr.
__________ per un complemento peritale (doc. _), ordinando in seguito una
perizia a cura del dr. __________, cardiologo all’Ospedale __________ (doc. _).
Sulla
scorta delle due perizie specialistiche e delle relative delucidazioni, con
decisione 10 febbraio 2003 l’amministrazione ha confermato il diniego della
domanda di revisione, rilevando che:
"
Dopo aver fatto esperire una perizia
reumatologica presso il Dr. __________ ed una perizia cardiologica presso il
Dr. __________, l’Ufficio AI ritiene conclusa la serie di accertamenti che
quantificano globalmente lo stato attuale dell’assicurato ed una capacità
lavorativa del 50% nella precedente attività di gerente o cameriere.
In effetti, pur ritenendo dal lato reumatologico
il signor __________ totalmente abile in attività ergonomicamente adatte, la
patologia cardiaca limita in misura del 50% l’attività svolta." (Doc. _).
A seguito
della tempestiva opposizione dell’assicurato, con decisione su opposizione 15
aprile 2003 (doc. _) l’amministrazione, confermando il diritto alla mezza
rendita, ha in particolare evidenziato:
"
(…)
3.   L'assicurato
in buona sostanza ritiene che il proprio stato di salute si sarebbe aggravato
al punto da giustificare l'assegnazione di una rendita intera.
Oggetto
di contestazione risulta essere innanzitutto la valutazione peritale esperita
dal dottor __________, il quale non avrebbe segnatamente considerato le
peculiarità delle mansioni che un cameriere, rispettivamente un aiuto gerente,
è chiamato a svolgere.
L'assicurato
auspica inoltre l'erezione di una perizia pluridisciplinare, che abbia a meglio
considerare l'insieme di patologie patite dal medesimo.
4.   In
merito alla prima obiezione, si rileva che secondo costante giurisprudenza, le
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa da medici
specializzati hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducano a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176).
In
casu la perizia effettuata dal dottor __________ appare dal punto di vista
clinico completa ed affidabile.
L'unico
punto in merito al quale potevano permanere dubbi risultava la valutazione
finale in merito alla capacità lavorativa nella precedente attività. Il perito
ha infatti ritenuto che, quale aiuto gerente, l'assicurato avesse la facoltà di
sedersi saltuariamente. Considerato però che, in base alle descrizioni fornite,
l'attività svolta dall'assicurato può essere assimilata più a quella di
cameriere che di gerente, si è ritenuto opportuno contattare nuovamente il
perito, chiedendogli di quantificare la capacità lavorativa nell'ambito di
un'attività svolta esclusivamente in posizione eretta.
Tramite
risposta 8 aprile u.s. il dottor __________ ha reso noto di ritenere una
capacità lavorativa pari al 70%, che permette comunque di confermare la
decisione contestata.
Si
rilievi inoltre che il perito ha implicitamente ammesso che, seppur con una
certa limitazione di rendimento, l'assicurato è comunque in grado di svolgere
un'attività lucrativa che esige una posizione costantemente eretta (la
riduzione di rendimento è verosimilmente motivata anche dalla necessità di
effettuare alcune pause).
Ne
discende che l'assicurato può comunque essere considerato idoneo al collocamento
nell'ambito della precedente attività di cameriere / aiuto gerente.
5.   Per
quel che concerne la richiesta di ulteriori misure istruttorie - segnatamente
una perizia pluridisciplinare -, si rileva innanzitutto che la questione a
sapere se l'assicurato debba essere sottoposto ad una perizia, e se del caso a
quale perizia, è questione che spetta esclusivamente al medico giudicare.
Giova
inoltre rammentare che la perizia pluridisciplinare a suo tempo esperita si
componeva di due perizie specialistiche, l'una cardiologica, l'altra
ortopedica.
Nell'ambito
della presente istruttoria l'assicurato è stato sottoposto ad una perizia cardiologica
e ad una reumatologica.
In
entrambi i casi sono quindi state valutate in modo approfondito entrambe le
problematiche aventi influsso sulla capacità lavorativa.
Ulteriori accertamenti medici appaiono
pertanto superflui."
(Doc. _)
1.4.   Con
tempestivo ricorso __________, rappresentato dal figlio __________, ha
postulato l'annullamento della decisione su opposizione ed il riconoscimento di
una rendita intera dal mese di giugno 2000
In via
subordinata egli ha chiesto il rinvio degli atti all’UAI per l’esecuzione di
una perizia interdisciplinare (ortopedica, neurologica, reumatologica e
cardiologica), al fine di stabilire l’effettiva e complessiva capacità
funzionale e lavorativa residua nella professione di cameriere ed aiuto
gerente.
Delle
singole motivazioni verrà detto, per quanto occorra, nei considerandi in
diritto.
1.5.   Mediante
risposta di causa 5 giugno 2003 l’UAI ha per contro chiesto la reiezione del
ricorso, allegando una presa posizione del proprio Servizio medico (IV), alla
quale il ricorrente ha presentato delle osservazioni (VIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Siccome
dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr.
25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e
poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si
basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione
contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel
presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore a partire dal 1°
gennaio 2003.
Non
applicabili sono per contro le norme di legge introdotte, al 1° gennaio 2004,
dalla 4a revisione dell’AI.
Per
quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in
vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a
–70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge
non preveda espressamente una deroga.
2.3.   Oggetto del
contendere è sapere se sono dati i presupposti per una revisione della mezza
rendita attualmente percepita da ____________.
2.4.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con l’art. 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio.
Gli
elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono
quindi:
-  un
danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia
o infortunio, e
-  la conseguente
incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 216ss).
Va
precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, gli assicurati hanno diritto a una
rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50 % o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40
%.
Va altresì rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire
se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato
dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua
invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992, pag. 182 consid. 3; RCC 1990, pag. 543 consid. 2;
Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations,
Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può
tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa
in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato
del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo
generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid.1, 104 V 136 consid. 2a
e 2b; VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio
la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello
assicurato (RCC 1989, pag. 325 consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c;
Scartazzini, op. cit, pag. 232; Cattaneo, Les mésures préventives et de
réadaptation de l'assurance-chômage, pagg. 316 e s. nn. 1158 e 1159 e la
giurisprudenza citata).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile
dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla
possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno.
Secondo
il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete
(SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
2.5.   Se il grado
d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in
modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.
1 LPGA).
La
revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile
modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato
stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno
per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti
che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della
grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI).
Invece,
se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che
il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a sé stesso è
modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3
OAI).
Infine,
prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi
invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o
perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 3.
Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato
tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a
durare (art. 88 a cpv. 1 OAI).
Analogamente,
in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI).
Queste
norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma
anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel
tempo (STFA 29 maggio 1991 in re St., RCC 1984 pag. 137).
2.6.   La costante
giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non
solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso
sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto
invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un
cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 in re P. P. pag. 4;
RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116,
consid. 3 b; DTF 105 V 30).
Affinché
sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni
cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da
influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI che prevede
l'assegnazione di un quarto di rendita se il grado d'invalidità è di almeno il
40%, una mezza rendita quando il grado d'invalidità è di almeno il 50% e una
rendita intera quando l'invalidità raggiunge almeno il 66 2/3%.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invaria­ta,
sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile
1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
consid. 2 con riferimenti; DTF 109 V 262; 105 V 30; Valterio, op. cit., pag.
268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag.
258).
2.7.   Nell’evenienza
concreta, in occasione della prima domanda di prestazioni, __________ è stato
visitato dal Servizio di accertamento medico dell’assicurazione invalidità
(SAM) che ha proceduto ad una perizia multidisciplinare (cardiologica ed
ortopedica).
Nel
rapporto 15 maggio 1998, esposte le diagnosi, con e senza influsso sulla
capacità lavorativa (perizia, pag. 7), gli specialisti del SAM hanno proceduto
alla discussione dei consulti esterni di natura cardiologica (dr. __________) e
ortopedica (dr. __________):
"
(…)
Patologia cardiologica
Nel dicembre 1987 compaiono dolori di tipo
anginoso. Al __________ di __________ se esegue prima una PTCA e poi la posa di
Wallstent sulla coronaria ds.. L'A. è in regolare cura cardiologica dal dr.
__________. Nel 1996, al __________, un controllo coronarografico mostra
l'ostruzione dello stent coronarico ds.. Il dr. __________ parla d'angor stadio
I-II.
Fa il punto sulla situazione cardiologica il dr.
__________, che esegue pure un test da sforzo, ECG Graficamente negativo, e
l'ecocardiogramma (FE ca. 65%). Il dr. __________ parla di un'occlusione
cronica della coronaria ds., con un angor cronico NYHA I-II. Come cameriere
l'A. è abile solo al 50%; teoricamente, in attività più sedentarie, potrebbe
lavorare fino al 100%.
L'incapacità lavorativa cardiologica è quindi da
fissare al 50%. Pretendere che quest'A., cinquantasettenne, cambi lavoro, per
quarant'anni attivo nell'ambito alberghiero, non è proponibile.
Segnalo pure che l'A. presenta un'anamnesi
familiare pos. per cardiopatia, con padre deceduto per infarto miocardico e la
sorella invalida per cardiopatia.
Patologia ortopedica
Le lombalgie compaiono nel 1992. Si esegue una
TAC lombare nel 1992, che già allora evidenzia un canale spinale stretto. Nel
1995 compare pure una coxartrosi ds., che in pochi anni peggiora a tal punto
che il 13.09.1996 si pratica un'endoprotesi all'anca ds.. Da allora quest'anca
va veramente bene; tuttavia, lo scorso anno vi è un peggioramento all'anca
sin., ora dolente.
L'A. entra dunque al SAM con una patologia
lombare e delle anche. Abbiamo provveduto ad una TCA lombare, parlante per
importanti segni di stenosi acquisita del canale spinale a livello dei segmenti
L3-4 e L4-5.
Fa il punto sulla situazione ortopedica il capo
clinica dr. __________. Le sue diagnosi sono di canale stretto acquisito L3-5,
di lombalgie croniche, spindilartrosi L3-S1, stato dopo protesi totale anca ds.
e principio di coxartrosi sin.. Non vi è una chiara claudicatio spinale, né
segni d'irritazione radicolare. Il dr. __________ propone una cura
conservativa, sia per la colonna, sia per l'anca sin., almeno per il momento. L'ortopedico
conclude dichiarando il paziente non più idoneo a lavori pesanti, né a lavori
da svolgere costantemente in piedi. Dal punto di vista strettamente ortopedico,
egli valuta un'incapacità lavorativa del 40% nella professione di cameriere,
maître di hotel o gerente di ristorante.
Concludendo con un giudizio d'insieme, tenendo
conto delle  sopraccitate patologie, appare evidente come l'A., nelle sue
professioni, non sia più in grado di svolgere il suo lavoro in maniera
superiore al 50%. (…)" (Doc. _)
I periti
del SAM hanno inoltre escluso l’adozione di provvedimenti medici e
professionali idonei a migliorare la capacità lavorativa dell’assicurato.
Ritenuto
dunque che l’assicurato presentava una residua capacità lavorativa del 50%
nella propria professione, l’UAI ha ha riconosciuto il diritto ad una mezza
rendita.
2.8.
2.8.1.   Nell’ambito
della procedura di revisione, al fine di valutare se le condizioni di salute di
__________ sono rimaste invariate o meno, l’UAI ha incaricato il dr. __________
di eseguire una perizia reumatologica (doc. _).
Nel
referto 8 ottobre 2001, dopo aver proceduto ad una dettagliata anamnesi, alla
descrizione dei dati soggettivi ed alle constatazioni oggettive, nonché ad una
valutazione complessiva, lo specialista in reumatologia ha posto la seguente
diagnosi:
"
(…)
Sindrome lombovertebrale cronica su
-   esito da decompressione ai segmenti L3/L4 e L4/5 il 24 agosto
2000, in noto canale spinale stretto di origine degerativa,
-   disturbi statici del rachide (tendente al piatto con ampia
scoliosi dorsolombare compensata),
-   decondizionamento muscolare.
Esito da artroprotesi delle anche bilaterali in
coxartrosi bilaterale
-   a destra il 13 settembre 1996,
-   a sinistra il 31 marzo 2000
Obesità (peso 92 kg/statura 170. 5 cm).
Malattia coronarica con impianto di stenti nel
1998, ed occlusione dello stesso nel 1996.
Diabete mellito tipo 2, non insulinodipendente.
(…)"
(Doc. _)
Per quel
che concerne il giudizio sulla capacità lavorativa, il dr. __________ ha
concluso:
"
(…)
Dal lato strettamente reumatologico, l'assicurato
è abile al lavoro, nella misura del 100% ad un rendimento al 100%, anche a
partire da subito, per un'attività con carichi variabili (al massimo di 20 kg)
e con possibilità di cambiare spesso la posizione del rachide, per un lavoro
che non richiede una flessione o rotazione ripetitiva della colonna vertebrale.
Ricordiamo che l'ultimo lavoro svolto era quello
di cameriere rispettivamente gerente di un ristorante è probabile che nella sua
vecchia attività, l'assicurato possa trovare le condizioni ergonomiche appena
menzionate.
Considerata l'anamnesi, sussiste una
coronaropatia per la quale il cardiologo curante nel 1997 aveva dichiarato
l'assicurato inabile al lavoro nella misura del 50%: è dunque proponibile una
perizia cardiologica per definire se quest'incapacità sussiste tuttora."
(Doc. _)
A seguito
delle osservazioni 15 febbraio 2002 dell’assicurato nonché del certificato 12
febbraio 2002 del medico curante (doc. _), l’UAI, a titolo di complemento
peritale, ha posto al dr. __________ le seguenti domande, alle quali lo
specialista ha dato risposta il 24 marzo 2002:
"
(…)
1.
Nei dati soggettivi
dell'assicurato in perizia figura che il paziente non è che parzialmente
asintomatico "dolori stilettanti lombari che migliorano …" ma
nonostante ciò si valuta che possa effettuare al 100% un lavoro in piedi
potendo cambiare posizione regolarmente del rachide e che non richieda
flessione o rotazione ripetitiva della colonna: tale valutazione viene
convalidata? Se no, perché?
Ad 1.   Confermo che l'assicurato è abile al lavoro in misura
completa per un'attività con carichi variabili (al massimo 20 chilogrammi) con
la possibilità di cambiare spesso la posizione del rachide, per un lavoro che
non richiede una flessione o rotazione ripetitiva della colonna vertebrale.
L'assicurato
può dunque lavorare anche (ma non esclusivamente) stando in piedi se ha la
possibilità di cambiare la posizione del corpo per esempio sedendosi,
specialmente quando risente i dolori alla colonna vertebrale nei dati
soggettivi dell'assicurato in perizia.
2.        Nell'esame reumatologico in perizia figura che la motilità
della anche è ridotta di 1/3 ed è indolente: pur presentando questo fatto si
convalida che il paziente possa effettuare un lavoro come aiuto gerente o
cameriere sempre in piedi? Se no, perché? (Si ricorda che al SAM nel 1998 si
valutava che l'assicurato dal lato ortopedico veniva ritenuto incapace al 40%
come cameriere, maître d'hotel o gerente di ristorante ma allora vi era
ancora l'iniziale coxartrosi sinistra poi operata nel marzo 2000 ed il canale
stretto lombare degenerativo poi operato in agosto 2000).
Ad. 2.  Riconfermo quanto detto in perizia e precisato sopra al
punto 1, ossia che l'assicurato a causa delle patologie riassunte nella
diagnosi al punto 4 della perizia, deve avere la possibilità di cambiare spesso
la posizione del corpo e quindi non può esercitare un'attività lucrativa
esclusivamente in piedi.
3.        Nell'esame neurologico in perizia figura che non è zoppia
alla marcia e non figurano deficit di forza agli arti inferiori (per cui
risulta evidente un miglioramento funzionale rispetto alla perizia SAM del
1998); si riconvalida tale dato clinico? Se no, perché?
Ad. 3.  Posso confermare quanto scritto sotto esame neurologico
della perizia in questione, ossia che l'8 ottobre 2001 l'assicurato non
presentava deficit di forza agli arti inferiori e che non presentava una
zoppia.
4.
Come si spiega allora la discrepante valutazione sulla
capacità residua da parte dell'ortopedico Dr. __________? (solo differente
valutazione soggettiva? Oppure si tratta di una valutazione reumatologica
globale in fase di miglioramento stabile dopo gli ulteriori approcci chirurgici
dopo la perizia SAM?). (si ricorda che a dossier vi è un certificato medico del
Dr. __________ dell'11.9.2000 che riporta giustificata un'inabilità lavorativa
del 100% a tempo indeterminato ma si trattava allora di solo 2 mesi dopo
l'operazione di compressione lombare del Dr. __________. Un'analoga
attestazione viene ripetuta e riportata attualmente su richiesta
dell'assicurato il 12.2.2002 senza però riportare nel dettaglio esame di
funzionalità).
Ad. 4.  La perizia da me allestita è una valutazione reumatologica
approfondita e globale. Dopo l'ultima perizia presso la SAM del 1998
l'assicurato è stato sottoposto ad un intervento neurochirurgico per canale
lombare stretto degenerativo e ad artroprotesi dell'anca sinistra, operazioni
che hanno portato ad un miglioramento dello stato di salute dell'assicurato e
quindi della capacità lavorativa." (Doc. _)
2.8.2.   L’amministrazione
ha inoltre ordinato una perizia cardiologica.
Nel
referto 14 gennaio 2003 il dr. __________ ha rilevato la seguente diagnosi con
ripercussione sulla capacità di lavoro:
"
(…)
Diagnosi con ripercussione sulla capacità
di lavoro:
Ø
Malattia coronarica con:
- stato
dopo PTCA della coronaria destra (1988) seguita da impianto di Stent (Wall
Stent) pure nel 1988 per ristenosi;
- nel
1998 documentazione di occlusione della coronaria destra, terapia conservativa;
- angor e dispnea NYHA grado II.
Ø
FRCV: tabagismo,
famigliarità, ipercolesterinemia, diabete mellito di tipo II, obesità,
ipertensione arteriosa anamnestica.
Ø
Lombosciatalgia cronica con:
- stato
dopo operazione per canale spinale stretto acquisito L3-5 (08.2000);
- spondilartrosi L3-S1.
Ø
Altre diagnosi: coxartrosi bilaterale con:
- PTA a destra (09.1996);
- PTA a sinistra (03.2000)." (Doc. _)
Per quel
che riguarda la valutazione sull’abilità al lavoro, lo specialista in
cardiologia all’Ospedale __________, ha rilevato:
"
Conseguenze sulla capacità lavorativa:
Anamnesticamente la limitazione maggiore del
signor __________ nella professione di cameriere, capo cameriere ed aiuto
gerente, è causata dalle affezioni reumatologiche.
Teoricamente, al momento attuale, il signor
__________ è da considerare abile nella funzione di cameriere al 50% alle
seguenti condizioni:
-   lavoro massimo giornaliero della durata di 4
ore;
-   è necessario evitare il sollevamento ripetuto
di pesi superiori a 10-15 kg.
Considerata l'età, la formazione e la situazione
generale del paziente, non sono a mio avviso proponibili alternative."
(Doc. _)
2.8.3.   Ritenuto che
dal profilo reumatologico l’assicurato non presenta alcuna inabilità e che la
patologia cardiaca limita nella misura del 50% l’attività lucrativa, con
decisione formale 10 febbraio 2003 l’UAI ha dunque respinto la domanda di
revisione, essendo lo stato valetudinario rimasto invariato rispetto al 1998.
2.9.
Va qui ricordato che affinché un rapporto medico
abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera
completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto
di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena
conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle
correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le
conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate.
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14
aprile 1998 in re O.B. inedita, STFA del 28 novembre 1996 in re G.F. inedita,
STFA 24.12.1993 in re S.H. inedita; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329
e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Per
quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta
a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), cfr. Meyer-Blaser, op.
cit., pag. 111).
2.10.   Con il
presente ricorso, ribadendo quanto esposto in sede di opposizione, __________
ritiene la perizia del dr. __________ non approfondita ed inattendibile,
sostenendo inoltre che l’UAI avrebbe dovuto procedere anche ad una valutazione
ortopedica e neurologica.
Per quanto concerne l’ultimo punto, con nota 13 marzo 2002 il dr. __________,
del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) ha pertinentemente spiegato i
motivi per cui non si è proceduto ad una perizia ortopedica e neurologica,
evidenziando in particolare:
"
(…)
Perché si è deciso
per
una valutazione reumatologica
e non ortopedica?
La decisione di effettuare una perizia reumatologica all'A. prima
di emanare una nuova decisione di rendita si basa sul fatto che un reumatologo
FMH presenta una ampia conoscenza delle funzionalità articolari e dei carichi
possibili potendosi esprimere in modo globale sulle funzionalità residue sia a
livello degli arti inferiori (anche) che del rachide (dopo operazione di canale
stretto lombare) specialmente poiché il caso specifico dell'A. non si tratta di
valutare l'indicazione di un nuovo trattamento chirurgico ma nel valutare il
carico esigibile.
(…)
Perché una valutazione neurologica non è stata effettuata?
A livello medico una valutazione peritale neurologica non avrebbe
migliorato il giudizio finale poiché uno stato neurologico viene effettuato
normalmente durante una perizia reumatologica e pertanto conglobata nella
stessa (come lo è stato il caso attualmente). (…)" (Doc. _)
2.11.   __________ ha
quindi contestato la perizia reumatologica, da lui ritenuta superficiale ed
incompleta.
Orbene,
innanzitutto occorre rilevare che il dr. __________ ha formulato il proprio
giudizio sulla capacità lavorativa sulla base di un’approfondita valutazione
oggettiva dei disturbi accusati dall’assicurato (cfr. punto 3:
"Constatazione oggettive”, perizia pag. 3 e 4, doc. _).
Nell’ambito
dell’esame reumatologico, egli ha in particolare riscontrato una limitazione
delle motilità sia a livello della colonna vertebrale
("Dorsale
limitata di due terzi alla flessione, bloccata all’estensione, limitata di 1/3
alle lateroflessioni; lombare libera ai movimenti di flessione ed estensione,
limitata 1/3 alle lateroflessioni con dolori risentiti locali lombari a fine
corsa"
cfr. perizia pag. 3 in basso), che delle articolazioni
periferiche
("Anche bilaterali in esito da impianto di protesi totale,
con cicatrici calme, non indolenzite. Articolazioni limitate di 1/3 in ogni
direzioni, simmetriche ai movimenti assistiti passivi, indolori
”, perizia
pag. 4 in alto), per poi costatare che il paziente, dopo l’operazione del 24
agosto 2000 (decompressione ai segmenti L3/4 e L4/5) "
risente
unicamente dolori lombari stilettanti che insorgono quando sta in piedi
prolungatamente, in particolare quando deve portare dei pesi"
(perizia
pag. 4). Il perito ha quindi ritenuto l’assicurato abile nella misura piena in
attività senza carichi pesanti (oltre 20 chili), con possibilità di cambiare la
posizione del rachide, evitando ripetute flessioni o rotazioni della colonna
vertebrale (perizia pag. 5, doc. _).
In risposta
alle domande complementari formulate dall’UAI, con scritto 24 marzo 2002, il
perito ha ribadito che
“l’assicurato può dunque lavorare (ma non
esclusivamente) stando in piedi se ha la possibilità di cambiare la posizione
del corpo per esempio sedendosi, specialmente quanto risente i dolori alla
colonna vertebrale descritti nei dati soggettivi dell’assicurato in
perizia"
(risposta no. 1, doc. _).
In questo
profilo, secondo questo TCA, rientra l’attività di aiuto gerente, professione
che permette di variare la posizione del rachide, che non necessita ripetute
flessioni o rotazioni della colonna vertebrale e che non implica
necessariamente una costante postura eretta.
Siccome
il ricorrente, stando alle sue dichiarazioni, contemporaneamente svolgeva anche
la mansione di cameriere, giustamente in data 1° aprile 2003 l’amministrazione,
facendo riferimento alla perizia reumatologica, ha chiesto al dr. __________ di
quantificare la capacità lavorativa nell’ambito di una attività svolta tutto il
tempo in posizione eretta. Nello scritto 6 aprile 2003 il perito ha quindi
indicato una riduzione di rendimento del 30% ( “
Giudico l’assicurato abile
al lavoro nella misura del 70% in un’attività svolta tutto il tempo in
posizione eretta”
, cfr. doc. _).
Non va
del resto dimenticato che, rispetto al 1998, il perito ha evidenziato come
l’artoprotesi dell’anca sinistra (31 marzo 2000) – un precedente intervento di
endoprotesi all’anca destra, avvenuto nel settembre 1996, è stato già
considerato dal SAM - e l’operazione neurochirurgica di decompressione al
canale spinale (24 agosto 2000) "
hanno portato un miglioramento dello
stato di salute dell’assicurato e quindi della capacità lavorativa"
(cfr.
scritto 24 marzo 2002 all’UAI, riposta no 4, doc. _).
Al riguardo, citando Fredenhagen (Das ärztliche Gutachten, 3 ed. Berna 1994,
pag. 186; corrispondente alla medesima pagina nella 4a edizione del 2003), il
ricorrente ha rimarcato come la sostituzione protetica di un’anca implichi in
ogni caso un impedimento funzionale invalidante, precisando, sempre con
riferimento al succitato contributo dottrinale (Frendenhagen, op. cit., pag.
225 sia nella 3.a che 4. edizione), che l’esperienza medica generale dimostra
che l’impedimento funzionale è maggiore quando l’operazione e l’innesto di una
protesi concerne entrambe le anche, vista l’impossibilità di compensare la
limitazione con la parte sana restante (cfr. ricorso punto 12).
In merito
va comunque evidenziato che la succitata valutazione del dr. __________ è
conseguente ad una accurata visita dell’assicurato. Del resto è stato lo stesso
_____________ a riferire in sede peritale un giovamento agli arti inferiori a
seguito dell’intervento di decompressione
(“ Dopo l’intervento – di
decompressione l’assicurato riferisce che la sintomatologia algica alle gambe è
nettamente diminuita, la forza alle estremità inferiori ristabilita
”; cfr.
perizia pag. 2, doc. _).
Anche il
medico curante, dr. __________, specialista in ortopedia e chirurgia
ortopedica, nel rapporto 1° luglio 2003 ha affermato come questi interventi
“
relativamente invasivi si sono svolti in un modo ottimo e questo malgrado una
cardiopatia coronarica e ipertensiva e uno stato dopo stent cardiaco anni fa
con un occasionale angor instabile “
, per poi rimarcare che
“ per questi
motivi il paziente è stato ritenuto inabile al lavoro come cameriere dal
1.01.2000
” (VIII).
Non trova
quindi spiegazione il fatto che egli ha ritenuto il suo paziente inabile al
lavoro nella misura dell’80%/100% dal
1° gennaio 2000 (cfr. certificati 15 giugno 2000, doc. _; 11 settembre 2000,
doc. _ e 12 febbraio 2002, sub doc. _), ciò che rappresenta di fatto un
peggioramento delle condizioni di salute poiché in occasione della perizia SAM
l’abilità ortopedica è stata valutata nella misura del 60%.
Nel seppur
stringato rapporto 17 settembre 2000 il dr. __________, neurochirurgo che ha
effettuato l’intervento di decompressione dell’agosto 2000, ha comunque
certificato un miglioramento delle condizioni di salute (doc. _).
Sta di
fatto che con il complemento 6 aprile 2003 il dr. __________ ha valutato
un’incapacità lavorativa del 30% dell’assicurato nell’attività di aiuto gerente
e cameriere svolta prevalentemente in posizione eretta.
2.12.   Tenuto conto
che sulla base della perizia del dr. __________, alla quale va dato valore
probatorio pieno (cfr. consid. 2.9), lo stato di salute dell’assicurato è da
ritenere per lo meno invariato rispetto alla precedente procedura, va comunque
fatto presente che la valutazione reumatologica risale all’ottobre 2001,
motivo per cui occorre verificare se sino alla decisione contestata 10 aprile
2003 sia subentrato un peggioramento delle condizioni di salute
dell’interessato (
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto e di diritto esistente sino al momento in cui essa è stata
resa; cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3,
99 V 102).
Ora, nel rapporto 14 gennaio 2003 il perito cardiologo dr. __________ (che ha
visitato il ricorrente il 16 settembre 2002) ha attestato
un’acutizzazione dei dolori alla gamba destra ed al dorso
(“…
presenza di dolori cronici a tutta la gamba destra e al dorso,
sintomatologia che si è esarcerbata nel corso degli ultimi 6 mesi e che
richiede regolarmente l’assunzione di Tilur anche per il dolore alla gamba
destra reinsorto dopo un intervento operatorio dell’anca. Camminando
infatti duole sia l’anca che tutta la gamba destra”;
[le sottolineature
sono del redattore]
,
cfr. doc. _). Tale sintomatologia non era del resto
stata riscontrata in occasione della precedente perizia SAM (quale dato
d’anamnesi il dr. _________ aveva segnatamente evidenziato un esito favorevole
dell’intervento di endoprotesi all’anca destra (1996), a seguito alla
coxartorsi destra, e che il paziente
“ non descrive più dolori importanti a
livello dell’anca dx. in particolare il dolore inguinale non è più presente,
descrive unicamente dei dolori sul lato anteriore della coscia occasionalmente
allo sforzo, descritti sopportabili”
[sottolineatura del redattore], cfr.
rapporto 7 maggio 1998 pag. 1, sub doc. _).
Del resto, il dr. __________ ha sostenuto che la limitazione maggiore alla
capacità lavorativa è di natura reumatologica (cfr. consid. 2.8.2).
Vero che non si tratta di una valutazione di uno specialista in reumatologia,
ma è altrettanto vero che, considerata la succitata modificata sintomatologia
agli arti inferiori, non può essere escluso un rilevante peggioramento
delle condizioni di salute del ricorrente, visto che prima del danno alla
salute __________ esercitava la professione di cameriere e aiuto gerente,
attività svolta prevalentemente in piedi.
In simili circostanze, questa Corte ritiene pertanto necessario che
l’amministrazione esamini approfonditamente, mediante una valutazione
reumatologica, in che misura il ricorrente sia da ritenere ancora in grado (per
lo meno sino al momento della resa del querelato provvedimento) di svolgere la
sua ultima attività.
2.13.   Riguardo
all’affezione cardiaca, inizialmente l’UAI aveva rinunciato a procedere ad una
perizia specialistica poiché, come rilevato dal dr. __________, dagli atti non
è risultato alcun peggioramento rispetto alla situazione esaminata
precedentemente dal SAM (cfr. doc. _).
Tale
circostanza è stata del resto sostanzialmente confermata dalla valutazione
peritale 14 gennaio 2003 del dr. __________. Quest’ultimo ha precisato che “
rispetto
alla valutazione del marzo 1998, la sintomatologia del signor __________ sembra
essere lievemente progrediente, motivo per cui è consigliabile un’ulteriore
valutazione da parte del Dr. __________
” (sottolineatura del redattore,
cfr. doc. _), mentre con scritto 14 maggio 2002 il dr. __________ ha riferito
di non aver più visto il paziente dal novembre 2000 allorquando "
mi
riferiva ancora sensazioni di dolori toracali ed ansie notturne, a quanto mi
diceva praticamente stabili da molti anni"
(doc. _).
Il fatto che dal 2000 il ricorrente non si è più rivolto ad un cardiologo fa
ritenere che la patologia cardiologica sia rimasta per lo meno stazionaria.
È quindi
da ritenere che per motivi cardiaci, __________ - come attestato dal perito -
presenta un’incapacità lavorativa del 50% tenuto conto delle limitazioni
indicate in perizia (lavoro massimo di 4 ore, senza il ripetuto sollevamento di
pesi superiori a 10-15 chili).
In
conclusione, visto quanto precede, annullata la decisione 10 aprile 2003, gli
atti sono rinviati all’UAI affinché proceda all’accertamento di cui al
considerando precedente e renda un nuova decisione tenuto conto dell’insieme
delle patologie invalidanti (reumatologica e cardiologica).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
ai sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione 10 aprile 2003 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’UAI affinché proceda agli accertamenti
di
cui al consid. 2.12 e renda una nuova decisione.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti