ti_gerichte · 32.2015.176 · 2005-10-18 · it

Nuova domanda. Viste le risultanze della perizia SAM con complemento, a ragione l'Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni risultando lo stato di salute sostanzialmente invariato rispetto alla precedente perizia del SAM. Valutazione anticipata delle prove: rifiuto di una perizia giudiziaria

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.10.2016 32.2015.176
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.10.2016 32.2015.176
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.10.2016 32.2015.176

Raccomandata
Incarto
n.
32.2015.176
fs
Lugano
27 ottobre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 dicembre 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione dell’11 novembre 2015 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, classe 1962, da ultimo
attiva quale donna delle pulizie a tempo pieno presso il __________ di __________
(doc. AI 10 ), nel mese di agosto 2003 ha inoltrato una domanda di prestazioni
AI (doc. AI 1).
Con decisione del 18
ottobre 2005, cresciuta incontestata in giudicato, l’Ufficio AI ha negato il
diritto a prestazioni non raggiungendo il grado d’invalidità la soglia
pensionabile del 40%
(
doc. AI 49; dall’esame degli atti medici ed
economici, in particolare della perizia pluridisciplinare del 20 luglio 2005
del SAM (doc. AI 40) e dal rapporto finale del 14 ottobre 2005 del consulente
in integrazione professionale con tabella allestita il 13 ottobre 2005 (doc. AI
46 e 47) è emerso infatti che l’assicurata è stata inabile totalmente al lavoro
dal 25 agosto 2002 al 15 giugno 2003, che dal 16 giugno 2003 è abile al 50%
nell’attività abituale e all’85% in un’attività adeguata, che dal confronto dei
redditi da valido e invalido è risultato un grado d’invalidità del 28% e che
non si intravvedevano provvedimenti professionali che potessero aumentare la
capacità di guadagno residua
)
.
1.2.   Sulla domanda di prestazioni
dell’ottobre 2011 (doc. AI 55) l’Ufficio AI non è entrato nel merito con
decisione del 29 novembre 2011, preavvisata il 10 ottobre 2011 (doc. AI 56),
cresciuta incontestata in giudicato (doc. AI 58).
1.3.   Nel mese di agosto 2014
l’assicurata ha inoltrato una nuova richiesta di prestazioni adducendo quale
danno alla salute
“(…) disturbi nervosi + fibromialgia + dolori reumatici +
asma (…)”
(doc. AI 63).
L’Ufficio AI
–
dopo aver in un primo tempo preavvisato
l’11 agosto 2014 la non entrata nel merito (doc. AI 65), ritenute le osservazioni
12 settembre 2012 presentate tramite l’avv. RA 1 corredate dai referti 1. settembre
2014 del dr. __________ e 12 settembre 2014 del dr. __________ (doc. AI 69), vista
l’annotazione 15 settembre 2014 nella quale il medico SMR dr. __________ ha concluso
che una rivalutazione clinica fosse medicalmente giustificata (doc. AI 66) e
ritenuti i rapporti medici del dr. __________, medico pratico, inviato il 15
settembre 2014 (doc. AI 70), della dr.ssa __________, FMH in psichiatria e
psicoterapia, del 2 ottobre 2014 (doc. AI 71) e del dr. __________, FMH in
reumatologia, del 14 ottobre 2014 (doc. AI 75)
–
è entrato nel merito della nuova domanda.
Con decisione dell’11
novembre 2015, preavvisata il 7 agosto 2015 (doc. AI 93) e oggetto della
presente vertenza
–
visti la
perizia pluridisciplinare del SAM del 3 agosto 2015 con complemento del 5
novembre 2015 (doc. AI 91 e 102) e il rapporto finale 5 agosto 2015 con
annotazioni del 6 ottobre e del 10 novembre 2015 del medico SMR dr. __________
(doc. AI 92, 99 e 103)
–
l’Ufficio
AI ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni risultando lo stato di
salute invariato rispetto alla precedente decisione del 18 ottobre 2005 (doc.
AI 104).
1.4.   Con il presente ricorso
l’assicurata, sempre tramite l’avv. RA 1, ha contestato la valutazione medica e
chiesto l’annullamento della decisione dell’11 novembre 2015 con il
riconoscimento del diritto ad una rendita intera (grado d’invalidità almeno del
70%) senza specificare da quando. L’insorgente ha, infatti, addotto che
“(…)
è evidente l’esistenza di pareri medici contrastanti. […] Nella fattispecie il
parere medico del perito incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità
non è stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), in quanto
la qui ricorrente non assume più il medicamento Deanxit da ormai parecchi anni
e questo è stato riportato più volte dalla stessa peritata e ribadito anche dal
medico curante, il quale ha espressamente indicato di aver prescritto il
medicamento Escitalopram e Lorazepam (cfr. certificato medico 12 settembre 2014
Dr. med. __________) e di aver appurato l'interruzione, già prima del 3
settembre 2014, del medicamento Deanxit in quanto non tollerato dalla paziente
e qui ricorrente. Senza essere a conoscenza della terapia farmacologia della
qui ricorrente (
"Non so attualmente
che terapia stia assumendo"
, cfr. decisione 11 novembre 2015, p. 3)
il medico incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità dichiara però
che i sintomi descritti dall'assicurata potrebbero (ma forse no?) essere
determinati dalla terapia farmacologica (che però il medico non conosce!) e si chiede
quindi perché continuare con i suddetti farmaci (di cui il medico, lo si
ripete, non è a conoscenza né dei nominativi né dei dosaggi). Già solo per
questo motivo il parere medico esposto nella decisione 11 novembre 2015 - e di
riflesso anche la sua valutazione effettuate in occasione della perizia
pluridisciplinare - merita di essere giudicato inaffidabile. Il medico in
questione, confrontato con due altri pareri medici, non è in grado di difendere
la sua opinione e, pur riconoscendo l'esistenza
"ciclicamente di fenomeni di tipo depressivo"
(cfr.
decisione 11 novembre 2015, p. 3), ipotizza (
"potrebbero"
, cfr. decisione 11 novembre 2015, p. 3)
presunte intolleranza a medicamenti, senza però sapere né se la qui ricorrente ne
assume né gli eventuali nominativi e dosaggi (
"Non so attualmente che terapia stia assumendo"
, cfr.
decisione 11 novembre 2015, p. 3). Ma non vi sono solo possibili (!)
intolleranze a farmaci secondo il medico SMR, ma anche possibili (!) reazioni
di scontento e di delusione rispetto alle sue aspettative di ottenere una
rendita di invalidità. Se, come sembrerebbe sostenere il suddetto medico, tutto
è possibile, allora non si vede per quale ragione non sia possibile che quanto
riscontrato in seno alla qui ricorrente sia ascrivibile ad una sindrome
depressiva ricorrente, con una importante componente di somatizzazione, come
sostenuto da due medici specialisti, sicuramente competenti in materia. Oltre a
ciò vi è anche una critica per rapporto alle modalità di assunzione della
perizia, in quanto, a mente della qui ricorrente, due soli colloqui, in un
lasso di tempo molto ravvicinato (uno il 7 maggio 2015 e l'altro il 28 maggio
2015), non sono sufficienti per poter valutare compiutamente il suo stato di
saluto ed esprimersi in merito agli elementi di depressione riscontrati. Lo
stesso perito SMR conferma la presenza
"ciclicamente"
(cfr. decisione 11 novembre 2015, p. 3) di fenomeni di tipo depressivo, ciò che
lascia quindi pensare ad una sindrome depressiva ricorrente, che varia nel tempo
e che necessita quindi di un'osservazione durante un lungo periodo. In effetti
una delle caratteristiche della sindrome depressiva ricorrente, che è stata
evidenziata in passato anche dalla Dr.ssa med. __________, allora medico
curante della qui ricorrente, prima dell'intervento del Dr. med. __________
(cfr. perizia pluridisciplinare, p. 4), è quella di variare nel tempo, ciò che
impone un'osservazione di lunga durata per permettere una valutazione corretta e
completa, che non trascuri elementi importanti (cfr. decisione TCA del 21
luglio 2015, incarto n. 32.2014.134, consid. 7). Anche il Dr. med. __________,
sulla scorta degli atti in suo possesso, ha evidenziato la presenza di questa
variazione nel tempo:
"vi è una
importante fragilità psichica di base che rende possibile solo per alcuni periodi
il raggiungimento di una discreta stabilità psichica ed emotiva"
(cfr.
valutazione psichiatrica Dr. med. __________ 18 settembre 2015, p. 2). La
risposta al quesito del medico incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione
invalidità a sapere come mai, allorquando è a __________, lo stato di salute
della qui ricorrente migliora leggermente, è forse proprio quella fornita dal
Dr. med. __________ e citata al paragrafo precedente e non, come invece
pretenderebbe il medico incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità,
il difficile adattamento alla cultura del nostro Paese. ll parere del medico
curante (avvallato anche dal Dr. med. __________) è quindi da ritenersi più
affidabile di quello redatto dai medici incaricati dall'Ufficio
dell'assicurazione invalidità, in quanto a) non presenta contraddizioni, b) si
fonda sull'anamnesi completa della persona oggetto di perizia, c) definisce la
patologia secondo una classificazione riconosciuta (ICD) e d) è caratterizzato da
una certa forza probante in quanto egli ha avuto modo di osservare la qui
ricorrente durante un periodo di tempo prolungato (dodici mesi!), elemento
questo indispensabile nell'ambito di una sindrome depressiva ricorrente. […] Ella
non è in grado di svolgere nessuna attività lucrativa al 100% e questo è stato
evidenziato sia dal medico curante che dal Dr. med. __________ che ha
analizzato la qui ricorrente nell'ottica di un mandato peritale e non di un
mandato terapeutico. […] Se poi, e per denegata ipotesi, codesto Lodevole
Tribunale non ritenesse sufficienti i pareri medici del Dr. med. __________ e
del Dr. med. __________, si chiede già sin d'ora l'allestimento di una perizia
giudiziaria (psichiatria/pluridisciplinare), tramite la quale sarà nuovamente
analizzato lo stato di salute della qui ricorrente da parte di un perito
nominato espressamente da codesto Lodevole Tribunale e non dall'Ufficio
dell'assicurazione invalidità. (…)”
(I, pagg. 6-10).
1.5.   Con la risposta di causa
–
evidenziato che la ricorrente ribadisce
le censure già sollevate avverse alla perizia psichiatrica, che non adduce
ulteriore documentazione medica e viste le annotazioni 26 gennaio 2016 del
medico SMR specialista in psichiatria dr. __________ del seguente tenore:
“(…)
Ho preso visione sia della documentazione recentemente inviata dal
rappresentante legale, priva di referti medici, sia della documentazione medica
pregressa. La valutazione psichiatrica SAM allestita dalla Dr.ssa __________ è
aderente alle linee guida per le perizie psichiatriche, adeguatamente motivata
nelle sue conclusioni. I colloqui si sono svolti a sufficiente distanza uno
dall'altro. Nella sua successiva risposta alle osservazioni presentate, la
stessa Dr.ssa __________ ha ulteriormente argomentato le sue conclusioni. Il
rapporto del Dr. __________ riporta un diverso apprezzamento del curante dello
stesso stato clinico osservato dalla perita psichiatrica SAM. Riguardo
all'accertamento del Dr. __________, questo riporta lo stato soggettivo
dell'assicurata non confortato da osservazioni oggettive. E' assente una
descrizione anche breve della realtà quotidiana e un riscontro anamnestico. La
stessa diagnosi di depressione ricorrente è basata sul fatto che l’assicurata
"sembra" avere sofferto in passato di disturbi di questo tipo, senza
alcuna indicazione oggettiva. Riguardo ai medicamenti elencati dalla Dr.ssa __________
non ho elementi per dubitare che tale medicazione sia stata riferita alla
perita psichiatrica dall'assicurata stessa. Se l'assicurata abbia, in effetti,
fatto confusione con i medicamenti, non posso escludere una scarsa compliance
alla terapia medicamentosa. Infine, in confronto alla perizia SAM del 2005
esperita per la parte psichiatrica dal Dr. __________, l'osservazione della
Dr.ssa __________ non si discosta in modo significativo nella descrizione di
status psichico, rendendo verosimile uno status stazionario nel tempo. Riguardo
alla differente valutazione diagnostica, noto come la nozione di sindrome
depressiva ricorrente riportata dal Dr. __________, non è confortata nella sua
stessa perizia dalla descrizione oggettiva di episodi certi di depressione
maggiore pregressi, mentre la diagnosi di disturbo dell'adattamento valutata
dalla Dr.ssa __________ è argomentata sia in perizia sia ulteriormente
approfondita il 5.11.2015 sulla base della classificazione DSM-V. In
conclusione, sono confermate le precedenti prese di posizione SMR. (…)”
(IV/1)
–
l’Ufficio AI ha chiesto
di respingere il ricorso.
1.6.   Con osservazioni del 1.
febbraio 2016 l’insorgente
–
contestata l’annotazione 26 gennaio 2016 del dr. __________ adducendo che
“(…)
la qui ricorrente assume dei medicamenti che le sono stati prescritti dal
medico curante e questo lo ha sempre segnalato alla perita, la quale però -
malgrado la sua possibilità di informarsi espressamente presso terzi per
assicurarsi sullo stato di salute della qui ricorrente - dichiara di non sapere
(!) quale terapia stia assumente
[ndr. recte: assumendo]
la peritata ma
che tale terapia (di cui ella non è a conoscenza, per sua stessa ammissione)
potrebbe (ma non ne è, evidentemente, certa!) essere la causa dei sintomi
descritti dall'assicurata. Una simile conclusione peritale non può essere ritenuta
valida e non può essere seguita, in quanto, secondo costante giurisprudenza, le
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, ciò che non è il caso nella
fattispecie, in quanto a) la conclusione a cui giunge la perita è tutt'altro
che logica: la perita non è stata in grado di esprimersi in merito alle cause
dei sintomi riscontrati dalla qui ricorrente ed ipotizza una intolleranza a
medicamenti di cui ella non ne conosci i nominativi b) le conclusioni peritali
non si basano su accertamenti approfonditi, in quanto la perita non si è
informata circa la terapia medicamentosa assunta dalla qui ricorrente e, malgrado
il riscontro (da parte della stessa perita SAM) di fenomeni di tipo depressivo,
in modo ciclico, ella ha visitato la qui ricorrente unicamente due volte e in
un lasso di tempo ristretto, in contrasti
[ndr. recte: contrasto]
con
quanto prescritto dalla giurisprudenza in merito. Ritenute tutte le
incongruenze sopra esposte e già evidenziate in sede di ricorso mal si
comprende come, nell'annotazione 26 gennaio 2016, si possa sostenere che
"la valutazione psichiatrica SAM [...] è aderente
alle linee guida per le perizie psichiatriche, adeguatamente motivata nelle sue
conclusioni"
. Secondo il medico interpellato dall'Ufficio
dell'assicurazione invalidità il parere dello specialista __________ sarebbe
inutilizzabile, in quanto
"riporta
lo stato soggettivo dell'assicurata non confortato da osservazioni
oggettive"
, ma egli dimentica come la stessa perita SAM ha
dichiarato, con riferimento alla qui ricorrente, che
"è vero che presenta ciclicamente fenomeni di
tipo depressivo"
, di modo che effettivamente la qui ricorrente, in
modo ciclico, presenta uno stato depressivo, ciò che, secondo gli specialisti __________
e __________, costituisce la malattia denominata
"sindrome depressiva ricorrente"
, che la perita SAM
esclude, senza però apportare conclusioni logiche al riguardo. Da ritenersi
poco oggettiva è quindi semmai la perizia SAM, che non adempie i requisiti
posti dalla giurisprudenza in materia di perizie esperite in ambito
amministrativo. (…)”
VI, pagg. 2-3)
–
si è confermato nelle proprie allegazioni.
1.7.   Con scritto del 10 febbraio
2016 (trasmesso per conoscenza all’insorgente; IX) l’Ufficio AI ha comunicato
al TCA che in merito alle osservazioni del 1. febbraio 2016 di controparte non
ha nulla di particolare da osservare e si è confermato nella risposta di causa
(VIII).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il diritto a
prestazioni risultando lo stato di salute invariato rispetto alla precedente
decisione del 18 ottobre 2005. L’assicurata postula il riconoscimento del
diritto ad una rendita intera senza precisare da quando.
2.2.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente
a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer
(Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit,
2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).
Giusta l'art. 28 cpv. 1
LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16
LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al proposito va precisato
che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA,
dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono
determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del
diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere
rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di
eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della
decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e
suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01
del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid.
4.1).
2.3.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo l’Alta Corte
ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine).
(…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2).
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;
STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a
con riferimenti).
In una sentenza I 384/06
del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno
alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno
specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)”
(STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
Nella DTF 141 V 281 il TF
ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere
valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera
strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati
predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono
generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente
esigibile è stata abbandonata.
2.4.   Qualora una prima richiesta
di rendita sia stata negata perché il grado di invalidità era insufficiente o
perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto se l'assicurato rende verosimile che il grado di
invalidità si è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni
(art. 87 cpv. 2 e 3 OAI, fino al 31 dicembre 2011 cpv. 3 e 4 OAI). Il TFA,
nella DTF 133 V 263, chiamato a pronunciarsi nel caso di nuova domanda
presentata dopo l’assegnazione retroattiva di una rendita limitata nel tempo,
ha precisato la propria giurisprudenza e stabilito che in una tale evenienza la
nuova domanda deve rispettare i requisiti posti dall’art. 87 cpv. 2 e 3 OAI.
Scopo di questo requisito è quello di impedire che l'amministrazione debba
costantemente chinarsi su domande identiche e non motivate, quando la
prestazione in causa è già stata rifiutata da una precedente decisione
cresciuta in giudicato (DTF 130 V 64 consid. 5.2.3; 117 V 198 consid. 4b con
riferimenti). Se tale condizione non è soddisfatta l'amministrazione non entra
nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per contro è
resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il diritto
alla rendita l'amministrazione è obbligata ad entrare nel merito della
richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; 117 V 198 consid. 4b; 109 V 108 consid. 2b;
SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision
in der Invalidenversicherung, Universitätsverlag Freiburg Schweiz, 2003, pagg.
84-86).
Se l'amministrazione entra
nel merito della nuova domanda deve esaminare la fattispecie da un punto di
vista materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di
invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF
109 V 115, vedi anche STF 9C_80/2013 del 18 settembre 2013 consid. 3.2). In tal
caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in
corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, art. 41 vLAI, art. 87segg. OAI; Pratique VSI 1999
pag. 84; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von
Invalidenrentenrevisionen, in Schaffhauser/Schlauri, Die Revision von
Dauerleistungen in der Sozialversicherung, Veröffentlichungen des
Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999,
pag. 15; DTF 117 V 198). La giurisprudenza sopra menzionata va applicata anche
dopo l’entrata in vigore della LPGA il 1. gennaio 2003, il nuovo tenore
dell’art. 87 OAI valido dal 1. marzo 2004 (STF I 630/06 del 20 giugno 2007,
consid. 3 con riferimenti; DTF 130 V 343 consid. 3.5) e l’entrata in vigore il
1. gennaio 2012 dei cpv. 2 e 3 dell’art. 87 OAI corrispondenti ai precedenti
cpv. 3 e 4 dello stesso articolo.
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento
determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni
dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo
si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv.
1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è
applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).
Al riguardo nella DTF 140
V 2 l’Alta Corte ha stabilito che se l'invalidità rinasce per motivi diversi da
quelli che avevano giustificato in passato l'erogazione di una rendita
temporanea (nel frattempo soppressa) ci si trova in presenza di un nuovo evento
assicurato. In tal caso il versamento della nuova rendita interviene al più
presto dopo sei mesi dal nuovo annuncio all'AI (art. 29 cpv. 1 LAI). L'art.
88bis cpv. 1 lett. a OAI non è applicabile, nemmeno per analogia.
L’art. 88a cpv. 2 OAI è
applicabile nei casi in cui al momento del cambiamento determinante il diritto
a prestazioni esisteva già un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF
8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre 2012, consid. 5.3 con riferimenti).
Va ancora rilevato che
nella STF 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 pubblicata in DTF 141 V 9 e SVR 2015
IV Nr. 21, pag. 62, il TF ha stabilito che
“(…) se i fatti determinanti per
il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da lasciar apparire una
notevole modificazione dello stato di salute da giustificare una revisione, il
grado d'invalidità deve essere stabilito nuovamente sulla base di fatti
accertati in maniera corretta e completa, senza rinvii a precedenti valutazioni
dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; sentenze 9C_378/2014 del 21
ottobre 2014 consid. 4.2; 9C_226/2013 del 4 settembre 2013). Per questa
ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di salute e della
capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro clinico
esistente non osta alla soppressione di una rendita (consid. 5 e 6). (…)”
(regesto della DTF 141 V 9).
2.5.   Nella fattispecie in esame,
come accennato (cfr. consid. 1.3; vedi anche l’annotazione 15 settembre 2014
del medico SMR dr. __________ sub doc. AI 66), l’Ufficio AI è entrato nel
merito della nuova domanda di prestazioni del mese di agosto 2014.
L’amministrazione
–
visti i referti 1. settembre 2014 del dr. __________, medico pratico (doc. AI
69/A) e 12 settembre 2014 del dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia
(doc. AI 69/B)
(
indirizzati all’avv. RA 1 e allegati alle osservazioni
12 settembre 2014 sub doc. AI 69 interposte al progetto dell’11 agosto 2014 sub
doc. AI 65
)
, l’annotazione 15 settembre 2014 del medico SMR dr. __________
(doc. AI 66) e i rapporti medici del dr. __________ inviato il 15 settembre
2014 (doc. AI 70), della dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia,
del 2 ottobre 2014 (doc. AI 71) e del dr. __________, FMH in reumatologia, del
14 ottobre 2014 (doc. AI 75)
–
ha ordinato una perizia pluridisciplinare
a cura del SAM (doc. AI 72, 73 e da 76 a 90).
Dalla perizia
pluridisciplinare del SAM del 3 agosto 2015 (doc. AI 91), risulta che i periti
hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura
psichiatrica (dr.ssa __________), reumatologica (dr. __________) e
neuropsicologica (dr. __________).
Sulla base delle
risultanze dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente presso il
citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
"
(…)
5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Disturbo dell’adattamento con umore depresso (ICD-10 F 43.21)
5.2    Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Disturbo da sintomi somatici (ICD-10 F 45.1).
Fibromialgia.
Disturbi cognitivi di entità moderata (difficoltà di memoria, di
approfondimento, diminuzione dell’attenzione e difficoltà di pianificazione).
Pregressa frattura lunga obliqua del quarto metacarpo a sin.
con/su:
-  trauma del 25.8.2002
Gastrite ed ernia iatale.
Dislipidemia.
Asma bronchiale (non trattata).
(…)" (doc. AI 91/14-15)
Visti tutti gli atti
medici raccolti
–
dopo un’attenta valutazione e posta la seguente
valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa:
“(…) l’A
presenta una capacità lavorativa dell’80%. (…)”
(doc. AI 91/27)
–
i
periti hanno espresso la seguente valutazione circa le conseguenze sulla
capacità lavorativa e d’integrazione:
"
(…)
8       CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
8.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale
8.1.1    A
quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità
lavorativa?
La diminuzione della capacità lavorativa è dovuta alle ridotte
capacità cognitive, alla facile stancabilità, alla presenza di una personalità
molto probabilmente incapace di adattarsi ai cambiamenti.
8.1.2    Indicare
la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al
giorno.
80%.
8.1.2.1 Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.
Presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto (80%).
8.1.2.2 Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.
Decade.
8.1.2.3 Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
Sono già state conteggiate.
8.1.3    Facendo
riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?
Questa capacità lavorativa è presente da anni (sicuramente
dall'agosto 2014 allorché l'Ufficio Al del Canton Ticino ha ricevuto l'ultima
richiesta di prestazioni Al per adulti).
9       CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE
9.1    Capacità di lavoro in un'attività adeguata
9.1.1    Quali
caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso
di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza limitazioni
e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)
Dal lato reumatologico non vi sono limiti funzionali.
Si consigliano, però, attività senza l'esposizione ad agenti
irritativi delle vie respiratorie (facendo riferimento al dato anamnestico di
asma bronchiale).
9.1.2    Indicare
la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al
giorno.
80%.
9.1.2.1 Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.
Presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto (80%).
9.1.2.2 Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.
Decade.
9.1.2.3 Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
Sono già state conteggiate.
9.1.3    Facendo
riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa indicata
dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?
E' presente da parecchio tempo, sicuramente da agosto 2014
(ricezione della nuova richiesta di prestazioni Al per adulti).
9.1.4    Esprimersi
anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle
diverse funzioni.
100%
9.2    Reintegrazione professionale
9.2.1    Sono
medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione
nella libera economia?
Sì!
9.2.2    In
caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?
Da subito.
9.2.3    Di
quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?
Si consiglia un'attività senza l'esposizione ad agenti irritativi
delle vie respiratorie.
9.2.4    Se
in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è
presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato
attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.
Lo stato è invariato, si consiglia un riallenamento progressivo al
lavoro, essendo l'A. lontano dal mondo lavorativo da più di 10 anni.
9.3    Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.
9.3.1    Adeguatezza
della terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee guida?
Si consiglia una modificazione del trattamento farmacologico
psichiatrico.
9.3.2    Quale
miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare
con una terapia adeguata e in quanti mesi?
Al momento non siamo in grado di rispondere.
9.3.3    Altri
suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di
lavoro, mezzi ausiliari ecc.)
Non ve ne sono.
10     OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
10.1  Altri quesiti del medico SMR.
Non sono poste.
10.2 Si chiede
al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo
rappresentante legale.
Non sono poste.
Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio
Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante,
affinché sia informato sulle conclusioni peritali.
(…)" (doc. AI 91/27-31)
Nel rapporto finale SMR
del 5 agosto 2015 il dr. __________, confermate le diagnosi poste dai periti
del SAM, ha quindi concluso per un’incapacità lavorativa del 20% dall’agosto
2014 sia nell’attività abituale che in un’attività adeguata e dello 0% quale
casalinga (doc. AI 92).
L’insorgente (sempre
tramite l’avv. RA 1), nell’ambito delle osservazioni dell’8/25 settembre 2015
(doc. AI 96 e 97; interposte al progetto del 7 agosto 2015 sub doc AI 93; cfr.
consid. 1.3), ha contestato la valutazione psichiatrica producendo la presa di
posizione 31 agosto 2015 del medico curante dr. __________ (doc. AI 96/A) e la
valutazione 18 settembre 2015 del dr. __________, FMH in psichiatria e
psicoterapia (doc. AI 97/A).
Il SAM, interpellato
dall’Ufficio AI (cfr. doc. AI 99 e 100), con complemento peritale del 5
novembre 2015 (doc. AI 102 nel quale è stato riprodotto integralmente il
rapporto del 29 ottobre 2015 della consulente psichiatrica sub doc. AI 102/A)
si è confermato nella propria valutazione.
Nell’annotazione del 10
novembre 2015 il dr. __________ ha pertanto confermato il rapporto finale SMR
del 5 agosto 2015 (doc. AI 103).
L’Ufficio AI, viste le
risultanze mediche suenunciate, con decisione dell’11 novembre 2015 ha negato
all’assicurata il diritto a prestazioni risultando lo stato di salute invariato
rispetto alla precedente decisione del 18 ottobre 2005 (cfr. consid. 1.3).
2.6.   Per poter graduare
l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre
di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri
specialisti.
Il compito del medico
consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale
misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel
fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano
ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo
2008; DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2
pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158).
Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni
sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili
(Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a,
pag. 389).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio
delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF
ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza
9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il
TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e
l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del
SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto
senza aver visitato personalmente l’assicurato.
Al riguardo, l’Alta Corte,
nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha precisato quanto segue:
"
(…)
per il nuovo art. 59 cpv. 2bis LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008
e - almeno in parte - applicabile in concreto, i servizi medici regionali sono
a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto
alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato -
determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - ad esercitare un'attività
lucrativa o a svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente
esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico
nei singoli casi.
A questo riguardo va ricordato che scopo e senso del nuovo
disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli
uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti
sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche
conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità
funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara
separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla
base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può
ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza
9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 con
riferimenti).
(…)" (STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, consid. 2)
Tuttavia, nel caso in cui
sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei
pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali
rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con riferimenti, in
particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_947/2011 del 27 gennaio
2012; 8C_5/2011 del 27 giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011;
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001
pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
La giurisprudenza federale
sottolinea cosi costantemente la necessità di tenere conto della differenza, a
livello probatorio, tra mandato di cura e mandato peritale (STF 9C_697/2013 del
15 novembre 2013 consid. 3.2.; 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 consid. 4.4. con
riferimenti; 9C_457/2012 del 28 agosto 2012, consid. 6.2).
Il TF ha comunque già
avuto modo di sottolineare che non va dimenticata la potenziale forza dei
rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha
l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato
(cfr. Pladoyer 3/09 pag. 74 e sentenza 9C_468/2009 del 9 settembre 2009,
consid.
3.3.1; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des
assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n°
44-2010 pag. 124).
Questa
giurisprudenza viene applicata da questo Tribunale (cfr. la STCA 32.2013.183
del 20 ottobre 2014 confermata dal TF con la STF 9C_816/2014 del 17 dicembre
2015; vedi inoltre le STCA 32.2012.185 del 14 febbraio 2013; 32.2011.326 del 31
maggio 2012; 32.2011.200 del 19 gennaio 2012; 32.2010.308 del 19 maggio 2011 e
32.2010.137 del 21 marzo 2011) e dal Tribunale amministrativo federale
(sentenza C-2693/2007 del 5 dicembre 2008).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).
2.7.   Ritornando al caso concreto,
dopo attento esame della documentazione medica agli atti, questo TCA, chiamato
a verificare se lo stato di salute è stato accuratamente vagliato dall’Ufficio
AI prima dell’emissione della decisione impugnata, non ha motivo per mettere in
dubbio la valutazione peritale del SAM, da considerare dettagliata,
approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati al
considerando precedente.
2.7.1.   Per quanto riguarda la
patologia reumatologica, l’assicurata è stata sottoposta ad una valutazione
specialistica da parte del dr. __________, FMH in reumatologia, il quale, nel
consulto del 13 maggio 2015 (doc. AI 91/B), con influsso sulla capacità ha
indicato
“nessuna”
diagnosi e senza influsso sulla capacità ha posto
quella di
“Fibromialgia Sindrome somatoforme”
(doc. AI 91/B, pag. 3).
Secondo il dr. __________
“(…)
la paziente presenta una fibromialgia secondo i criteri ACR 1990 e i nuovi
criteri diagnostici ACR/Eular 2010. Sono riempiti anche i criteri ICD 10 per la
diagnosi di sindrome somatoforme in accordo con tutte le valutazioni riportate
agli atti. Dal mio punto di vista non vi sono patologie invalidanti in questa
assicurata. La capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico è piena in
accordo con tutte le valutazioni precedenti. […] Da un punto di vista
reumatologico, come ausiliaria in cucina e ausiliaria di pulizia l'assicurata è
totalmente abile al lavoro. […] Non vi è mai stata dal mio punto di vista una
riduzione della capacità lavorativa nelle attività finora svolte e in qualunque
altra attività. […] Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a medio-lungo
termine. […] Non vi è alcuna diminuzione della capacità lavorativa e non vi
sono limitazioni funzionali in alcuna attività lavorativa. […] Non vi sono
possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute. A mio avviso non
sono indicati provvedimenti professionali in quanto l'assicurata è in grado (da
un punto di vista reumatologico) di riprendere il proprio lavoro a tempo pieno
e con pieno rendimento in qualunque momento. […] Non sono indicati provvedimenti
di integrazione professionale in presenza di una piena capacità lavorativa in
qualunque attività. […] L'assicurata è in grado di svolgere qualunque attività
professionale a tempo pieno e con pieno rendimento. […] Come casalinga
l'assicurata è totalmente abile al lavoro. […] La mia valutazione concorda
pienamente con quelle precedenti. Non vi è stato alcun rilevante cambiamento
per quanto riguarda lo stato di salute o la capacità lavorativa nel decorso.
(…)”
(doc. AI 91/B, pagg. 4-5).
Le conclusioni a cui è
giunto il dr. __________ non sono state contestate dall’insorgente e il TCA non
ha ragioni per scostarsi da questa valutazione.
2.7.2.   Per quanto riguarda l’esame
neuropsicologico del 26 maggio 2015 (doc. AI 91/C) il dr. __________,
neuropsicologo, nel consulto dello stesso giorno ha concluso che
“(…) l’esame
neuropsicologico mette in evidenza una diminuzione del funzionamento cognitivo
che appare globalmente di entità moderata. Si riscontrano in particolar modo
difficoltà di memoria e apprendimento, diminuzione dell’attenzione selettiva e
difficoltà di pianificazione. I disturbi neuropsicologici potrebbero trovare
origine nella patologia psichiatrica dell’assicurata ed essere accentuati dai
problemi somatici associati. (…)”
(doc. AI 91/C, pag. 3).
Lo stesso specialista non
ha indicato alcuna inabilità lavorativa.
Le conclusioni a cui è
giunto il dr. __________ non sono state contestate dall’insorgente e il TCA non
ha motivo per distanziarsi da questa valutazione peritale, che non è del resto
stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie
maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa
residua dell’interessata.
2.7.3.   Per quanto riguarda la
patologia psichiatrica, l’assicurata è stata sottoposta a una valutazione
specialistica da parte della dr.ssa __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia, la quale, nel rapporto del 18 giugno 2015 (doc. AI 91/A)
–
riportati gli atti medici rilevanti per questa patologia e descritti i dati
clinici emersi dall’
“esame clinico secondo AMDP 8 – System”
–
circa
le conseguenze sulla capacità di lavoro si è così espressa:
“(…)
Descrizione
di risorse e deficit – secondo schema MINI ICF - APP -
Rispetto delle
regole:
nessun
grado di disabilità. Rispetta gli appuntamenti che
ha, si reca puntualmente, anzi in anticipo, ai colloqui medici. Non si
ritrovano deficit alla capacità di integrazione nei processi organizzativi. Organizzazione
dei compiti: grado di disabilità
lieve
, senza conseguenze negative
in quanto bilancia correttamente gli impegni, i compiti domestici, anche se non
segue un programma giornaliero non ha nessun problema ad organizzare le cose o
a essere organizzato dagli altri. Flessibilità: grado di disabilità
lieve
in quanto riesce a presentare capacità di adattamento alle nuove situazioni, ma
solo se è in una situazione in cui non viene disturbata. Competenze:
nessun
grado di disabilità. Non pensa di fare errori o che qualcun altro pensi che lei
ne faccia, tranne che pensa di non essere giudicata positivamente dal marito. Giudizio:
nessun
grado di disabilità. Non ha difficoltà a formulare decisioni o
conclusioni corrette. Persistenza: grado di disabilità
lieve
senza
conseguenze negative. Fatica a mantenere la medesima prestazione nel tempo per
il calo della quota energetica e della volontà di portare avanti i lavori. Assertività:
grado di disabilità
lieve
senza conseguenze negative. L'A. sa esprimersi
bene in contesti sociali, ha qualche difficoltà nel farsi ascoltare dal marito.
In altri contesti sociali invece non ha alcun tipo di problema. Contatto con
gli altri:
nessun
grado di disabilità. Mantiene le relazioni formali
senza difficoltà. Non fatica a sostenere una conversazione. Integrazione nel
gruppo:
nessun
grado di disabilità. L'A. si integra e coopera senza problemi
in gruppi e nelle organizzazioni sociali. Attualmente è ben integrata ed attiva
nella chiesa che frequenta assiduamente. Relazioni intime: grado di
disabilità
lieve
senza conseguenze negative. ll rapporto con la sua
famiglia d'origine è solida, mentre ha qualche problema come già espresso con
il marito. Attività spontanee:
nessun
grado di disabilità. Non ha
nessun problema a svolgere i lavori casalinghi e si impegna in attività
personali senza sforzo. Partecipa ad attività ricreative del suo gruppo di
chiesa. Cura di sé:
nessun
grado di disabilità. E' autonoma
rispetto alle necessità di base. Mobilità:
nessun
grado di
disabilità. L'A. si muove senza ostacoli, usa i comuni mezzi di trasporto, può
andare e stare in tutti i posti e le situazioni.
Conclusioni
: La
professione di aiuto cucina per quanto riguarda il piano strettamente
psichiatrico può ancora essere svolto. Non ha difficoltà nelle interazioni con
gli altri e possiede anche un certo grado di assertività.
2. ANAMNESI
PSICOFARMACOLO-GICA
L'A. ha assunto nel passato Cymbalta, Remeron, con a
suo dire reazioni negative. Deanxit, Lexotanil, Dafalgan nel 2005. Nel 2014:
Escitalopram e Lorazepam. Nell'ottobre 2014: Temesta e Deanxit. Ritrovo agli
atti anche una psicoterapia cognitivo-comportamentale (senza però con chi né
per quanto, l'A. non ricorda).
3. APPROFONDIMENTI TESTALI
Esame
neuropsicologico eseguito dal Dott. Giuseppe Foderaro, neuropsicologo.
4.
DESCRIZIONE Dl ATTIVITA' ED ABITUDINI
L'A. si alza tra le 8:30-9:00 del
mattino. Prega, legge la bibbia. Fa colazione. Fa un po' di polvere. Ascolta
musica cristiana. Legge il giornale. In mattinata va a passeggio durante 30
min. Esegue poi qualcosa in casa. Prepara il pranzo che consuma da sola (il
marito torna più tardi). Nel pomeriggio è stanca ma cerca di fare qualcosa;
cambia posizione: seduta, in movimento, sul terrazzo. Dopo cena, consumata con
il marito, non esce più di casa. Si corica a letto verso le 21:00 e guarda la
TV. Si addormenta tardi tra le 24:00-1:00. La notte è disturbata per esempio da
dolori, formicolio alle mani e necessità di recarsi in bagno.
5. TRATTAMENTO
PSICHIATRICO ATTUALE
Zoldorm
10 uno in serata (zolpidem);
Deanxit
1 a mezzogiorno (10 mg melitracen, 0,5 mg flupentixol);
Temesta Expidet
2,5 alla sera (clorazepam).
(…)” (doc. AI 91/A, pagg. 5-7).
La dr.ssa __________
–
ritenute le seguenti constatazioni:
“(…)
L'A. arriva puntuale agli appuntamenti, accompagnata dal marito. Si presenta
sufficientemente curata a parte la ricrescita dei capelli, ma adeguata
nell'abbigliamento. Ha una
espressione
improntata alla tristezza,
durante il colloquio vi sono anche piccoli episodi di pianto.
L'atteggiamento
è collaborativo anche se a tratti emerge una certa difesa. Vi è un leggero
rallentamento psicomotorio e la mimica è adeguata anche se a tratti è ipo-mobile.
Per quanto riguarda la coscienza è
lucida e ben orientata
nei rapporti
spazio-temporali.
L'eloquio
è fluido ed appropriato. Il
tono
della voce è molto basso. Non presenta
disturbi del linguaggio
e non vi
sono aspetti negativi né qualitativi né nel contenuto del discorso e del
pensiero. l due colloqui che ho avuto con l'A, si sono svolti senza fatica. L'A.
è stata molto collaborante. Durante il primo colloquio si è alzata un paio di
volte lamentando delle dolenzie diffuse. l due colloqui sono stati caratterizzati
da una esposizione più che sulla presenza di sintomi somatici, sulle sue
condizioni psichiche e sociali, la deflessione del tono dell'umore e la
condizione di vita che le fa vivere il marito e che lei non riesce a
contrastare. Si è come "rassegnata" a subire le ristrette economiche
e l'indifferenza che l'A. descrive agita nei suoi confronti. Oltre a questo è
molto preoccupata per i suoi deficit cognitivi. Durante il colloquio riporta
quello che poteva essere Ia malattia per cui è morto il padre che, da quello
che ho capito, poteva essere un Morbo di Alzheimer o una demenza. A questo
proposito riporto le conclusioni dell'esame neuropsicologico del Dott. __________,
richiesto viste le dichiarazione dell'A. sulle sue difficoltà di concentrazione
e memorizzazione, che afferma come:
"l’esame
neuropsicologico mette in evidenza una diminuzione del funzionamento cognitivo
che appare globalmente di entità moderata. Si riscontrano in particolar modo
difficoltà di memoria e apprendimento, diminuzione dell’attenzione selettiva e
difficoltà di pianificazione. I disturbi neuropsicologici potrebbero trovare
origine nella patologia psichiatrica dell’A. ed essere accentuato da problemi
somatici associati"
. (…)”
(doc. AI 91/A, pagg. 7-8)
–
ha concluso che
“(…) a mio parere, dai
colloqui avuti con l'A., dagli atti, dall'esame neuropsicologico eseguito dal
Dott. __________, neuropsicologo, posso esprimere il mio punto di vista
specialistico, quale il ritrovare nell'A. una condizione sì di deflessione del
tono dell'umore , ma non così grave come descritto dalla dr.ssa __________, e
come da lei diagnosticato come un disturbo dell'adattamento. Adattamento a mio
avviso alla sua condizione di vita, vedi le difficoltà coniugali quali
l'indifferenza del marito, il dover dipendere da lui in tutto e per tutto e
"subire", ("cosa vuole lui mi paga il biglietto per __________ ").
Questo andare a __________ per vari mesi, dove da lei dichiarato, sta meglio, è,
a mio parere, per poter reggere i restanti mesi in Svizzera. Quindi per quanto
riguarda l'aspetto psichiatrico posso esprimere le seguenti diagnosi: […]
Diagnosi
con influsso sulla capacità lavorativa: ICD-10 F 43.21 disturbo dell'adattamento
con umore depresso, lieve
. Diagnosi
senza
influsso sulla
capacità lavorativa:
ICD-10 F 45.1 disturbo da sintomi somatici
. I
criteri principali per cui faccio queste diagnosi sono in linea con le diagnosi
riportate dai curanti dell'A., ma non per gravità con conseguente minima
ricaduta sulla capacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico. Aggiungo,
come già specificato, che a mio parere molto influisca la situazione affettiva-relazionale
con il marito, la distanza dai figli e il mancato inserimento nella società
svizzera e non la condizione somatica. Criteri di Foerster: In questo soggetto
il quadro somatoforme da dolore cronico si colloca in una dimensione in cui non
esiste una patologia psichica di rilevante intensità. Non esiste ritiro
sociale. Siamo in presenza di una malattia somatica collaterale in cui però non
si può parlare di una pluriennale evoluzione della malattia divenuta cronica. Penso
che l'A. nel momento in cui riuscirà ad essere meno dipendente dal marito, in
particolare economicamente, avrà un miglioramento nelle sue condizioni
psico-fisiche, oltre che ad un supporto terapeutico più incisivo rispetto
all'attuale. […] Nell'attività da ultimo svolta come aiuto-cucina valuto dal
punto di vista psichiatrico una
capacità lavorativa dell'80%
da ridotto
rendimento, viste le difficoltà di concentrazione e memorizzazione e la facile
stancabilità. […] Dal mio punto di vista presumo una riduzione della capacità
lavorativa dal 2005 come evidenziato dalla precedente perizia
pluridisciplinare. Sempre dall'analisi degli atti posso dichiarare che la
condizione psichica dell'A. sia evoluta sino al momento dell'attuale perizia,
in modo stazionario. […] La prognosi a medio-lungo termine è difficile da
evidenziare ma viste le caratteristiche personologiche, la situazione famigliare
attuale, probabilmente posso determinare una prognosi stazionaria. Anche se dal
mio punto di vista la possibilità di trovare un'occupazione potrebbe aiutare
l'A. a stare meglio psicologicamente, riscattandosi dalla dipendenza del marito.
[…] A mio parere la diminuzione della capacità lavorativa nell'attività
precedentemente svolta sono legate alle ridotte capacità cognitive (vedi esame
neuropsicologico), la facile stancabilità, la presenza di una personalità rigida,
molto probabilmente incapace di adattarsi ai cambiamenti che purtroppo nella
sua vita ha dovuto affrontare, sottovalutando la fatica per inserirsi in una
realtà nuova e diversa da come se l'aspettava. Certamente non aiutata in questo
dal marito. […] L'A. deve a mio parere continuare la presa in carico psichiatrica
con un monitoraggio della terapia psicofarmacologica per riuscire a trovare il
farmaco più adatto all'A. senza effetti collaterali disturbanti e potrebbe
essere di aiuto un percorso psicoterapeutico di sostegno. […] L'A. dal punto di
vista psichiatrico possiede risorse tali da poter essere integrata, riformata
in attività lavorative che tengano conto delle sue condizioni fisiche e la ridotta
"tenuta" di concentrazione e facile affaticabilità. […] L'A. è da me
ritenuta in grado di svolgere altre attività con capacità lavorativa
dell’80%
in attività in cui non vi siano elevate richieste di attenzione e concentrazione.
[…] Nessuna limitazione a svolgere l'attività di
casalinga (100%)
cosa
che già fa in quanto può determinare i tempi ed i modi. […] L'ambiente di
lavoro precedente dell'A. come aiuto-cuoca a mio giudizio, può reggere le
caratteristiche psichiche dell'A. […] A mio giudizio, dal punto di vista
psichiatrico, vi è una condizione psicopatologica invariata, e penso che sia di
aiuto un riallenamento progressivo al lavoro tenuto conto della componente
somatica. La mia valutazione concorda con quelle precedenti. Purtroppo non vi è
stato alcun rilevante cambiamento per quanto riguarda le condizioni psichiche e
le condizioni relazionali. (…)”
(doc. AI 91/A, pagg. 8-10).
La ricorrente, come
accennato (cfr. consid. 2.5), dopo il referto del 12 settembre 2014 del dr. __________
indirizzato all’avv. RA 1 (doc. AI 69/B già considerato dai periti del SAM essendo
lo stesso menzionato nell’elenco atti sub doc. AI 91/3), ha prodotto la presa
di posizione 31 agosto 2015 nella quale il dr. __________ ha evidenziato che
“(…)
la prima osservazione riguarda le diagnosi poste che non riflettono la reale
gravità del quadro psicopatologico. Da notare inoltre che, in riferimento alla
classificazione delle sindromi secondo l'lCD-10, non si parla di disturbo
dell'adattamento ma di sindrome da disadattamento e di sindrome somatoforme e
non disturbo da sintomi somatici. La signora RI 1 presenta una sindrome
depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità, (ICD-10 F33.1)
persistente e con una importante componente di somatizzazione (tendenza a
cortocircuitare sul soma le emozioni a causa delle scarse capacità di
elaborazione e di insight). La sintomatologia è caratterizzata da deflessione
del tono dell’umore, sentimenti di autosvalutazione, vergogna ed inutilità,
ansia pervasiva, riduzione dello slancio vitale e della motivazione, apatia ed
abulia, disturbi del sonno, della memoria e della concentrazione, diminuzione
dell'autostima, inappetenza, diminuzione della libido, scarsa progettualità ed
ideazione suicidale passiva. La signora è in cura presso il mio studio dal 3
settembre 2014 e, nonostante le cure, l'evoluzione non è stata favorevole. A
questo proposito occorre precisare che essa non tollera gli antidepressivi ed
assume benzodiazepine che, tuttavia, non sono risolutive. Sto valutando
soluzioni farmacologiche alternative che possano essere tollerate e quindi
assunte con regolarità dalla paziente. Quanto ho potuto oggettivare nel corso
dei 12 mesi di presa a carico mi permette di concludere che la signora RI 1 è
da considerare inabile al lavoro, in qualsiasi attività lavorativa, nella
misura del 70% a partire dal 3 settembre 2014. (…)”
(doc. AI 96/A)
Come preavvisato (cfr.
doc. AI 96 e 97), l’insorgente ha inoltre prodotto la valutazione 18 settembre
2015 nella quale il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia
–
basandosi su due colloqui avuti nelle prime due settimane di settembre 2015 e
sull’esame dell’incarto
–
, si è così espresso:
“(…) L'assicurata si
presenta puntuale all'appuntamento, curata nell'igiene e nell'abbigliamento.
L'aspetto corrisponde all'età biologica. Durante tutto il colloquio appare
lucida, vigile, orientata nello spazio, nel tempo, nella persona e anche
rispetto alla situazione attuale. È collaborante, accessibile e,
complessivamente, appare tranquilla. È cordiale, gentile e risponde a tutte le
domande poste. Il pensiero è adeguato nella forma, i contenuti sono
pessimistici con tematiche di inguaribilità. Non verbalizza la presenza di
dispercezioni di alcun tipo. La mimica e la gestica appaiono ridotte ed
esprimono tristezza. Il corso del pensiero appare un po' rallentato.
L'assicurata mostra deficit nella concentrazione. La paziente appare depressa
nell'umore; manifesta una riduzione del suo repertorio comportamentale ed una
polarizzazione ideoaffettiva su temi di sfiducia. La visione di sé, della
realtà e del futuro è pessimistica. L'assicurata lamenta apatia, abulia,
anedonia e inibizione psichica con appiattimento ideativo, la deficitaria
reattività emotiva nei confronti delle circostanze e degli eventi normalmente
piacevoli; una sensazione di vuoto. Lamenta una facile affaticabilità con
ripercussioni anche nel portare a termine le attività quotidiane in ambito
domestico. La paziente esprime la perdita di interesse e di piacere nelle
attività che normalmente sono fonte di piacere; la mancanza di reattività
emotiva nei confronti delle circostanze e degli eventi normalmente piacevoli;
una sensazione di vuoto; di sentirsi stanca; il peggioramento mattutino della
depressione; un sentimento di incapacità a fare progetti per il futuro, o a
continuare nella presente condizione, nonché un certo grado di compromissione
delle prestazioni delle attività quotidiane.
DIAGNOSI con ripercussioni
sulla capacità di lavoro
Sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di
media gravità (ICD-10: F33.1)
DlSCUSSIONE e CONCLUSIONE
Dall'esame
clinico attuale e dalla raccolta anamnestica emerge una sintomatologia della
sfera depressiva che depone per una diagnosi attuale di episodio depressivo
di gravità media essendo presente una moderata deflessione timica, una
facile esauribilità della quota energetica, una inibizione psichica con
appiattimento ideativo, una diminuzione della capacità di provare piacere un
calo della libido in concomitanza a sentimenti di rabbia e a una quota ansiosa
osservata e riferita. Ritengo che l'attuale episodio depressivo possa essere
l'espressione di una sindrome depressiva ricorrente in quanto la
sintomatologia attualmente presente sembra essere stata già osservata nel
passato. A livello prognostico l'assicurata continua a presentare una
condizione di malessere che interferisce marcatamente con il funzionamento e le
prestazioni sociali e ne compromettono le risorse adattative. Presenta una
importante fragilità psichica di base che rende possibile solo per alcuni
periodi il raggiungimento di una discreta stabilità psichica ed emotiva
comportando una inabilità lavorativa totale nell'ambito di una prognosi quo ad
valetudinem che appare verosimilmente sfavorevole.
OSSERVAZIONl
Si
escludono comportamenti tendenti alla simulazione o alla amplificazione dei
sintomi. (…)”
(doc. AI 97/A).
L’Ufficio AI ha sottoposto
al SAM le succitate presa di posizione 31 agosto 2015 del dr. __________ e la
valutazione 18 settembre 2015 del dr. __________ (cfr. doc. AI 99 e 100) che,
con complemento peritale del 5 novembre 2015, ha concluso che
“(…) i
documenti inviatici non permettono di modificare la nostra valutazione SAM del
3.8.2015 (capacità lavorativa dell’80% in qualsiasi tipo di attività e del 100%
come casalinga). (…)”
(doc. AI 102). I periti hanno infatti confermato il
rapporto del 29 ottobre 2015 nel quale le dr.ssa __________ ha rilevato che
“(…)
in risposta alla Vostra richiesta di presa di posizione sul caso in oggetto, ho
preso visione dei nuovi atti presentati e mi esprimo come segue. In particolare
la novità è riferita al materiale prodotto, dal Dr. med. __________ del 31
agosto 2015 e dal Dr. med. __________ del 18.09.2015 che diagnosticano: ICD-10
F.33.1 Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità
Premessa:
il mio consulto si basa sulle
“Linee
guida per la qualità delle perizie psichiatriche nell'assicurazione federale
per l'invalidità - Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia SSPP.”
Berna, febbraio 2012. Facendo mie le raccomandazioni esposte utilizzo per
l’esame clinico l'AMDP-8 System, in quanto: cito
“A prescindere da quanto indicato di propria iniziativa
dall'intervistato, un esame psichiatrico deve raccogliere tutti i dati anamnestici
(in parte cfr. "Referto", infra) per quanto riguarda tutti i più
importanti sintomi catalogati nel sistema AMDP (pag. 13 delle linee guida)”
,
altresì per la valutazione delle limitazioni funzionali, somministro lo
strumento valutativo sulle conseguenze sulla capacità lavorativa il
MINI-ICF-APP (vedi pag. 16 delle linee guida). La mia diagnosi si fonda su
tutti i dati raccolti e sulla loro valutazione. Mi limito quindi a esprimere il
mio punto di vista, basandomi sugli elementi raccolti. La diagnosi che ne
deduco deve essere fondata e per tale scopo utilizzo i criteri attuali delle
classificazioni DSM equiparata a ICD (pag. 16 6.2 delle linee guida). Ora nel
2014 è stata pubblicata l'ultima versione del DSM-V (manuale diagnostico e
statistico dei disturbi mentali) utilizzato da tutti gli psichiatri nel mondo
per poter arrivare a diagnosi univoche; l'lCD-10 è uno standard di
classificazione per gli studi statistici ed epidemiologici, nonché valido
strumento di gestione di salute e igiene pubblica di tutte le categorie delle
malattie, in cui vi è una parte dedicata alle malattie mentali, pubblicato nel
1990 e applicato dal 1994. Io preferisco utilizzare il DSM-V, ritenendolo più
completo e più chiarificatore nei suoi criteri diagnostici e decisamente più
aggiornato dell'lCD-10, ma in equivalenza con il DSM-V. A tal proposito,
rispondo al collega Dr. med. __________: nell'ultima versione del DSM-V (2014)
si parla di
Disturbo dell'adattamento con umore depresso lieve *309.0
(ICD-10 F43.21)
; così vi è stato un cambiamento della classificazione dei
disturbi somatici con una nuova categoria diagnostica quali i
**300.82
Disturbi da sintomi somatici (ICD-10 F.45.1)
. Rispetto alla terapia
farmacologica, l'A. riferisce di non tollerare gli antidepressivi, ma al momento
delle mie visite assumeva il Deanxit (melitracem + flupentixolo) un farmaco che
aveva già assunto, con "intolleranze"? Perché continuare? E Lorazepam
alla sera, con Zolpidem, da diverso tempo. Mi permetto di segnalare che alcuni
dei sintomi descritti dall'A. possono essere determinati dalla terapia
farmacologica in atto in particolare al flupentixolo, che è un neurolettico e
vista la "sensibilità" dell'A anche a basso dosaggio può essere il
responsabile dell'apatia, abulia, così come sulla riduzione delle capacità
cognitive, su cui influiscono anche le benzodiazepine. Eviterei pertanto di
somministrare benzodiazepine in questo caso, il rischio è quello di acuire
ulteriormente i deficit. Punterei quindi a cercare il farmaco antidepressivo
più idoneo al dosaggio minimo efficace tra le varie categorie recettoriali che
abbiamo a disposizione, con un monitoraggio costante, ravvicinato nei tempi di
osservazione, degli eventuali effetti collaterali. A proposito dei deficit
cognitivi segnalati, abbiamo sottoposto I'A. ad una indagine neuropsicologica,
anche perché in anamnesi emerge anche se non chiaramente, il padre come affetto
da Alzheimer, una delle preoccupazioni dell'A. Escludiamo però tale evenienza.
Non so attualmente che terapia stia assumendo, ma i sintomi segnalati dai
colleghi potrebbero essere anche ascrivibile ai farmaci, oltre che ad una
reazione di scontento, delusione rispetto alle sue aspettative circa la mancata
assegnazione di una rendita. E qui vengo a ciò che ho evidenziato nel mio
consulto, espresso in più punti, e alla base della mia diagnosi, cioè la
condizione di vita dell'A. così differente da quella che era la sua
aspettativa, quando aveva deciso di sposare il marito e di trasferirsi da __________
in Svizzera. L'A. riferisce che dopo i primi due anni, in cui si è sentita
amata, poi lui non si è più occupato di lei se non come "oggetto
sessuale" a volte anche contro la sua volontà, negli ultimi tempi si è
sostituita l'indifferenza nei suoi confronti, e mi pare di aver capito che lui
"cerca fuori le attenzioni"; in più non ha accettato i suoi figli;
dopo che dal 2003 non ha più lavorato, la tiene in ristrettezze economiche,
creando una dipendenza in tutto e per tutto in cui lei non riesce ad
affrancarsi, anche perché "le paga il biglietto per __________ ".
Tutto questo crea grande tensione, insoddisfazione, dolore: dal mio punto di
vista l'A. andrebbe aiutata ad affrontare la sua situazione coniugale alla base
del suo star male e nel trovare un'occupazione per affrancarsi economicamente.
E più dei farmaci che la sedano e accrescono la sua abulia, andrebbe approntato
un percorso psicoterapeutico di sostegno ed eventualmente una mediazione di
coppia. Questo è alla base del malessere dell'A., che ha ritrovato il Dr. med. __________,
e non una depressione maggiore, ma un disturbo dell'adattamento, in quanto, a
mio parere, pensava di potersi riscattare economicamente dal marito ottenendo
una rendita. E' vero che presenta ciclicamente fenomeni di tipo depressivo, ma
come si spiega che quando è a __________, per circa quattro/cinque mesi sta
bene? Il vero depresso anche se si trova in paradiso non riesce a goderne.
Rientra in Svizzera e sta di nuovo male, certo, in una realtà per lei fitta di
tensioni e delusioni. Oltretutto non è riuscita ad adattarsi alla diversa
cultura e modo di vita, solo nella cerchia della comunità religiosa di cui fa
parte, in cui è oltretutto attiva e partecipe. Di fatto i nuovi dati presentati
non producono elementi di reale novità e appare difficile sostenere in tal
senso qualsiasi modifica della mia posizione di allora. (…)”
(doc. AI
102/A).
2.7.4.   Alla luce di quanto sopra
esposto, questo Tribunale non ha ragioni per scostarsi dalle conclusioni del
perito del SAM per i seguenti motivi.
L’assicurata presenta,
secondo il perito dr.ssa __________, un
“disturbo dell'adattamento con umore
depresso, lieve”
(ICD-10 F 43.21). A mente della specialista i disturbi
rientrano in una problematica del disadattamento che comporta un’inabilità del
20% (doc. AI 91/A e 102/A).
L’assicurata ha contestato
le risultanze peritali alle quali è giunto il medico del SAM, che sarebbero in
contrasto con quanto valutato sia dallo psichiatra curante dr. __________ che
dallo specialista consultato dr. __________, secondo i quali la paziente è affetta
da
“Sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di media gravità”
(ICD-10: F33.1) con un’inabilità al lavoro del 70% secondo il dr. __________ e
totale secondo il dr. __________ (cfr. doc. AI 96/A e 97/A).
Il TCA ricorda
innanzitutto che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione
invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità
lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con
riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali
decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso
concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto
delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio
alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).
Va qui comunque
evidenziato che nel rapporto medico 2 ottobre 2014 la dr.ssa __________,
precedente curante e FMH in psichiatria e psicoterapia, quale diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa ha posto:
“(…) Sindrome da disadattamento
ICD 10 F 43.20 Reazione mista ansioso-depressiva ICD 10 F 43.22 (…)”
(doc.
AI 71).
Circa la ripartizione dei
compiti tra l'autorità incaricata di applicare il diritto e la persona
incaricata di esaminare la situazione da un punto di vista medico nell'ambito
della valutazione dell'incapacità al lavoro come condizione del diritto alla
rendita d'invalidità vedi anche la DTF 140 V 193.
Va inoltre rilevato che
lievi e medi disturbi depressivi – siano essi episodici o ricorrenti – vanno
ritenuti a priori quale malattia invalidante quando sono dimostratamente
resistenti alla terapia
(
“(…) Leichte bis mittelgradige depressive
Störungen fallen - ob rezidivierend oder episodisch - zum Vornherein nur dann
als invalidisierende Krankheiten in Betracht, wenn sie erwiesenermassen
therapieresistent sind (Urteil 9C_13/2016 vom 14.
April
2016 mit Hinweis auf BGE 140 V 193 E. 3.3 S. 197). (…)”
(STF 8C_212/2016 dell’8 Agosto 2016)
)
.
La
terapia messa in atto dal dr. __________ ha avuto un esito positivo visto che
–
dopo aver attestato nel referto del 12
settembre 2014 che
“(…) al momento non mi è possibile esprimermi sulla
prognosi quo ad valetudinem. La signora RI 1, dal lato prettamente
psichiatrico, è da considerare inabile al lavoro per qualsiasi attività nella
misura del 100% almeno a partire dal 3 settembre 2014, data dell’inizio della
presa a carico presso il mio studio. (…)”
(doc. AI 69/B)
–
lo stesso specialista nelle succitate considerazioni
del 31 agosto 2015 ha attestato che
“(…) quanto ho potuto oggettivare nel
corso dei 12 mesi di presa a carico mi permette di concludere che la signora RI
1 è da considerare inabile al lavoro, in qualsiasi attività lavorativa, nella
misura del 70% a partire dal 3 settembre 2014. (…)”
(doc. AI 96/A).
Dal canto suo il dr. __________,
FMH in psichiatria e psicoterapia, nel consulto del 17 maggio 2005 (doc. AI
40/B, svolto nell’ambito della precedente perizia pluridisciplinare del SAM del
20 luglio 2005 sub. doc. AI 40)
–
rilevato nell’anamnesi patologica che
“(…) dal punto di vista psichico,
negli ultimi anni a causa di vari problemi e conflitti con il marito e la
lontananza dai figli, gradualmente ha sviluppato uno stato ansioso-depressivo
che all'inizio veniva curata dal medico di famiglia Dr. __________ che gli
aveva prescritto del Lexotanil 3 mg a dosaggi anche più alti per migliorare le
sue ansie e paure. Negli ultimi 2 anni in seguito al peggioramento della
relazione di coppia, essa ha sviluppato una depressione reattiva che le causava
un'insonnia, angoscia, ansia e varie preoccupazioni che persistono nel tempo ma
che finora non era stato necessario una presa a carico di tipo psichiatrico.
(…)”
(doc. AI 40/B, pagg. 2 e 3)
–
aveva espresso la seguente conclusione e prognosi:
“(…) Siamo di fronte ad
una 43enne originaria di __________ che ha avuto un’infanzia molto difficile e
problematica ed un primo matrimonio sfortunato dopo la morte precoce del marito
ed essa doveva arrangiarsi ed occuparsi dei 3 figli, lavorando in vari settori.
Nel 1991 fa conoscenza del suo attuale marito che dopo qualche anno appare un
fallimento e che è fattore importante del suo malessere psichico attuale con un
degrado continuo. Riferisce di passare le giornate facendo le pulizie di casa e
lavori domestici, altrimenti esce solo per andare in chiesa. Presenta una serie
di somatizzazioni sottoforma di vari dolori addominali e vari disturbi
neurovegetativi dovuti ad una tensione endopsichica importante, causati da una
parte dalla relazione di coppia che ormai non funziona, il marito non concede
il divorzio ed a quanto pare ha una relazione extra-coniugale con un’altra
donna dominicana e tutto ciò sicuramente provoca stress e malessere psichico
fino allo sviluppo di uno stato depressivo che attualmente è ancora gestibile
ma causa un malessere importante. D'altra parte vede poco i suoi figli, salvo
qualche contatto telefonico e ha molta nostalgia di quest'ultimi che vivono con
l’anziana madre a __________. Per quel che riguarda la sua diagnosi
psichiatrica si tratta di una
sindrome depressiva ricorrente episodio
attuale lieve con sindrome biologica (ICD-10 F33.01)
che causa un’inabilità
lavorativa dal 10-15%. Per quel che concerne l'evoluzione della sua patologia
depressiva, rimane pressoché invariata e negli ultimi 2 anni, come già
accennato causa un'inabilità lavorativa come operaia, ausiliaria, nella misura
del 10-15% con la possibilità terapeutica che effettivamente esiste per
migliorare questa incapacità, eventualmente bisogna introdurre una terapia
psicofarmacologica antidepressiva in primo tempo e, se non migliora, una presa
a carico di tipo psichiatrico sicuramente potrebbe migliorare questo disagio
che dura già da diversi mesi. Dal punto di vista psichiatrico essa è capace di
svolgere anche altre attività nella misura del 85%, percentuale che è anche
valida come casalinga. (…)”
(doc. AI 40/B, pagg. 3 e 4).
Da allora, dagli atti non
risulta che l’assicurata
–
fino al trattamento presso la dr.ssa __________
effettuato dal 17 giugno al 25 agosto 2014 con ultimo controllo il 25 agosto
2014; cfr. il rapporto medico della specialista del 2 ottobre 2014 sub. doc. AI
71
–
si sia rivolta ad uno specialista in psichiatria. La dr.ssa __________,
nell’anamnesi, ha infatti rilevato che
“(…) da circa cinque anni la paziente
non lavora come donna tutto fare (pulizia), in quanto Iamenta algie diffuse su
tutto il corpo di tipo fibromialgico. Per questi motivi si rivolge al suo
medico curante Dr. __________, di __________ che la invia dalla sottoscritta
per una presa a carico psichiatrica. La paziente appare depressa, ansiosa e
preoccupata per la sua salute fisica, insiste di stare male, a volte di non
poter camminare dai forti dolori e si fa capire che vorrebbe che la sua
malattia fosse riconosciuta dai curanti. Emergono, pensiero rigido poco
propenso ad elaborazione ed introspezione. Durante i colloqui avvenuti con la
paziente è emersa la sua grande delusione che la sua malattia non è stata
riconosciuta per ben tre volte, l'ultima agosto 2014 (Al respinta). La paziente
era sempre più tesa, ansiosa, depressa, lamentando insonnia, nausea difficoltà
alla deglutizione, mancanza di respiro. La terapia farmacologica con Deanxit è
stata interrotta (non ha tollerato). Alla paziente che si è rivolta alla
sottoscritta per essere aiutata ad ottenere un riconoscimento della sua
malattia, la sottoscritta ha precisato che la fibromialgia di cui sembrerebbe
affetta non è riconosciuta dall'Assicurazione Invalidità. Dopo questa
affermazione da parte mia la paziente ha interrotto ed annullato le sedute di psicoterapia.
(…)”
(doc. AI 71, punto 1.4).
Riguardo al referto 12
settembre 2014 del dr. __________
–
nel quale lo specialista ha, in particolare, indicato che
“(…) seguo la
signora RI 1 nel mio studio dal 3 settembre 2014. Vi sono stati finora due
incontri, il terzo è previsto in data 19 settembre 2014. Quanto ho potuto
oggettivare mediante un approfondito esame clinico è attualmente riconducibile
ad un franco episodio depressivo di entità medio-grave (ICD 10 F32.1-2). In
passato la signora è già stata seguita da un collega e da una psicologa dei
quali non ricorda il nome. (…)”
(doc. AI 69/B)
–
già si è detto che lo stesso è stato considerato dai
periti nel SAM nella perizia pluridisciplinare del 3 agosto 2015 (cfr. doc. AI
91).
Quanto all’ulteriore referto
del 31 agosto 2015 dello specialista curante dr. __________, la consulente
dr.ssa __________, nel succitato rapporto del 29 ottobre 2015 (confermato dai
periti del SAM nel complemento del 5 novembre 2015; cfr. consid. 2.7.3) ha
preso dettagliatamente posizione ed espresso in modo convincente le ragioni per
le quali non si scostava dalla propria valutazione e nella procedura ricorsuale
l’insorgente non ha più prodotto alcuna documentazione medica specialistica.
Per quanto riguarda la
valutazione del 18 settembre 2015 dell’interpellato specialista dr. __________
(doc. AI 97/A), anche a questo riguardo la consulente dr.ssa __________ (sempre
nel succitato rapporto del 29 ottobre 2015; cfr. consid. 2.7.3), si è espressa
in modo dettagliato e convincente:
“(…) E qui vengo a ciò che ho evidenziato
nel mio consulto, espresso in più punti, e alla base della mia diagnosi, cioè
la condizione di vita dell'A. così differente da quella che era la sua
aspettativa, quando aveva deciso di sposare il marito e di trasferirsi da __________
in Svizzera. L'A. riferisce che dopo i primi due anni, in cui si è sentita
amata, poi lui non si è più occupato di lei se non come "oggetto
sessuale" a volte anche contro la sua volontà, negli ultimi tempi si è
sostituita l'indifferenza nei suoi confronti, e mi pare di aver capito che lui
"cerca fuori le attenzioni"; in più non ha accettato i suoi figli;
dopo che dal 2003 non ha più lavorato, la tiene in ristrettezze economiche,
creando una dipendenza in tutto e per tutto in cui lei non riesce ad
affrancarsi, anche perché "le paga il biglietto per __________ ".
Tutto questo crea grande tensione, insoddisfazione, dolore: dal mio punto di
vista l'A. andrebbe aiutata ad affrontare la sua situazione coniugale alla base
del suo star male e nel trovare un'occupazione per affrancarsi economicamente.
E più dei farmaci che la sedano e accrescono la sua abulia, andrebbe approntato
un percorso psicoterapeutico di sostegno ed eventualmente una mediazione di
coppia. Questo è alla base del malessere dell'A., che ha ritrovato il Dr. med. __________,
e non una depressione maggiore, ma un disturbo dell'adattamento, in quanto, a
mio parere, pensava di potersi riscattare economicamente dal marito ottenendo
una rendita. (…)”
(doc. AI 102/A, pagg. 2 e 3).
Al riguardo il medico SMR
dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nell’annotazione del 26
gennaio 2016 ha evidenziato che
“(…) riguardo all’accertamento del Dr. __________,
questo riporta lo stato soggettivo dell’assicurata non confortato da osservazioni
oggettive. È assente una descrizione anche breve della realtà quotidiana e un
riscontro anamnestico. La stessa diagnosi di depressione ricorrente è basata
sul fatto che l’assicurata “sembra” aver sofferto in passato di disturbi di
questo tipo, senza alcuna indicazione oggettiva. (…)”
(IV/1). Anche in
questa occasione, pur avendone avuto la possibilità (V), l’insorgente non ha
allegato ulteriore documentazione medico specialistica alle proprie
osservazioni del 1. febbraio 2016 sub VI.
In conclusione, visto
tutto quanto sopra esposto e conformemente alla giurisprudenza in materia di
valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.6), questo Tribunale
ritiene che
–
senza che sia
necessario esperire ulteriori accertamenti psichiatrici
(
nella STF 9C_267/2013
del 27 maggio 2013 il TF ha rilevato che
“(…) A tal riguardo occorre
ricordare che anche tenendo conto della più recente giurisprudenza della Corte
europea dei diritti dell'uomo, nelle procedure concernenti l'assegnazione o il
rifiuto di prestazioni di assicurazioni sociali non sussiste un diritto formale
di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'ente assicuratore -
e tanto meno a una perizia giudiziaria -, una tale perizia dovendo unicamente
(ma pur sempre) essere ordinata qualora sussistano dubbi - anche solo minimi -
riguardo all'attendibilità e alla concludenza delle attestazioni mediche
interne dell'assicurazione (DTF 135 V 465). (…)”
)
–
la valutazione peritale della dr.ssa __________
secondo la quale l’assicurata è inabile al lavoro nella misura del 20% e che
“(…)
dal punto di vista psichiatrico, vi è una condizione psicopatologica invariata,
e penso che sia di aiuto un riallenamento progressivo al lavoro tenuto conto
della componente somatica. La mia valutazione concorda con quelle precedenti.
Purtroppo non vi è stato alcun rilevante cambiamento per quanto riguarda le
condizioni psichiche e le condizioni relazionali. (…)”
(doc. AI 91/A, pag. 10),
va confermata.
In questo senso la domanda
di
“(…) una perizia giudiziaria (psichiatrica/pluridisciplinare) tramite la
quale sarà di nuovamente analizzato lo stato di salute della qui ricorrente da
parte di un perito nominato espressamente da codesto lodevole Tribunale e non
dall’Ufficio dell’assicurazione invalidità. (…)”
(I, pag. 9) va respinta.
In effetti, quando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre
2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti).
Va qui ricordato che se da
una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio,
secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio
dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto,
atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare
all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con
riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare
l'obbligo delle parti di apportare ove ciò fosse ragionevolmente esigibile le
prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati,
ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della
carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
In concreto, lo si
ribadisce, l’insorgente
–
dopo
l’esauriente complemento peritale 5 novembre 2015 del SAM e la valutazione del
26 gennaio 2016 del medico SMR dr. __________, FMH in psichiatria e
psicoterapia, nonostante abbia avuto la facoltà di presentare eventuali altri
mezzi di prova
–
non ha prodotto
nessuna documentazione medica in sede di procedura ricorsuale.
Nemmeno è possibile
concludere differentemente anche avuto riguardo alla censura stante la quale la
dr.ssa __________
“(…) senza essere a conoscenza della terapia farmacologia
della qui ricorrente (
"Non so
attualmente che terapia stia assumendo"
, cfr. decisione 11 novembre
2015, p. 3) il medico incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità
dichiara però che i sintomi descritti dall'assicurata potrebbero (ma forse no?)
essere determinati dalla terapia farmacologica (che però il medico non
conosce!) e si chiede quindi perché continuare con i suddetti farmaci (di cui
il medico, lo si ripete, non è a conoscenza né dei nominativi né dei dosaggi).
(…)”
(I, pag. 7).
In effetti, come visto
sopra (cfr. consid. 2.7.3), nell’anamnesi psicofarmacologica del consulto del 18
giugno 2015 (doc. AI 91/A), la dr.ssa __________ ha evidenziato che
“(…)
l'A. ha assunto nel passato Cymbalta, Remeron, con a suo dire reazioni
negative. Deanxit, Lexotanil, Dafalgan nel 2005. Nel 2014: Escitalopram e
Lorazepam. Nell'ottobre 2014: Temesta e Deanxit. Ritrovo agli atti anche una
psicoterapia cognitivo-comportamentale (senza però con chi né per quanto, l'A.
non ricorda). (…)”
(doc. AI 91/A, pag. 8) indicando quale trattamento
psichiatrico attuale
“(…)
Zoldorm
10 uno in serata (zolpidem);
Deanxit
1 a mezzogiorno (10 mg melitracen, 0,5 mg flupentixol);
Temesta Expidet
2,5 alla sera (clorazepam). (…)”
(doc. AI 91/A, pag. 7).
La frase
“(…) non so
attualmente che terapia stia assumendo (…)”
è stata invece estrapolata dal
succitato rapporto del 29 ottobre 2015 (cfr. consid. 2.7.3) nel quale la dr.ssa
__________ non poteva dire altro essendo stata chiamata ad esprimersi sulla presa
di posizione 31 agosto 2015 del dr. __________ rispettivamente sulla
valutazione 18 settembre 2015 del dr. __________.
Inoltre, questo Tribunale
può fare propria anche la conclusione del medico SMR dr. __________, FMH in
psichiatria e psicoterapia, che nell’annotazione del 26 gennaio 2016 ha
evidenziato che
“(…) riguardo ai medicamenti elencati dalla Dr.ssa __________
non ho elementi per dubitare che tale medicazione sia stata riferita alla
perita psichiatrica dall’assicurata stessa. Se l’assicurata abbia, in effetti,
fatto confusione con i medicamenti, non posso escludere una scarsa compliance
alla terapia medicamentosa. (…)”
(IV/1).
Quanto, infine, alla
critica stante la quale
“(…) a mente della qui ricorrente, due soli
colloqui, in un lasso di tempo molto ravvicinato (uno il 7 maggio 2015 e l’altro
il 28 maggio 2015), non sono sufficienti per poter valutare compiutamente il suo
stato di salute ed esprimersi in merito agli elementi di depressione
riscontrati. Lo stesso perito SMR conferma la presenza
“ciclicamente”
(cfr. decisione di fenomeni di
tipo depressivo, ciò che lascia quindi pensare ad una sindrome depressiva
ricorrente, che varia nel tempo e che necessita di un osservazione durante un
lungo periodo. (…)”
(I, pag. 8), va rilevato quanto segue.
Ribadito che per
l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze
sulla capacità lavorativa, già si è detto sopra delle valide argomentazioni e
precisazioni addotte dai periti del SAM che confermano la valutazione della
consulente dr.ssa __________.
Va qui ancora evidenziato
che dopo la perizia pluridisciplinare del SAM del 20 luglio 2005 non risulta
che l’insorgente abbia più interpellato degli specialisti in psichiatria fino al
trattamento presso la dr.ssa __________ effettuato dal 17 giugno al 25 agosto
2014. In seguito, dopo aver interrotto il rapporto di cura con la dr.ssa __________
–
al riguardo la specialista ha
precisato che
“(…) alla paziente che si è rivolta alla sottoscritta per
essere aiutata ad ottenere un riconoscimento della sua malattia, la
sottoscritta ha precisato che la fibromialgia di cui sembrerebbe affetta non è
riconosciuta dall'Assicurazione Invalidità. Dopo questa affermazione da parte
mia la paziente ha interrotto ed annullato le sedute di psicoterapia. (…)”
(doc. AI 71, punto 1.4)
–
, dal 3
settembre 2014 l’assicurata si è rivolta al dr. __________.
Inoltre, ma non da ultimo,
questo Tribunale non ha alcun motivo per scostarsi dalle conclusioni del medico
SMR dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, che nell’annotazione del
26 gennaio 2016 ha evidenziato che
“(…) la valutazione psichiatrica SAM
allestita dalla Dr.ssa __________ è aderente alle linee guida per le perizie
psichiatriche, adeguatamente motivata nelle sue conclusioni. I colloqui si sono
svolti a sufficiente distanza uno dall'altro. Nella sua successiva risposta
alle osservazioni presentate, la stessa Dr.ssa __________ ha ulteriormente
argomentato le sue conclusioni. Il rapporto del Dr. __________ riporta un
diverso apprezzamento del curante dello stesso stato clinico osservato dalla
perita psichiatrica SAM. (…)”
(IV/1).
2.8.   In simili circostanze, visto
tutto quanto precede e ritenute quelle del dr. __________ e del dr. __________ solo
delle diverse valutazioni, questo Tribunale deve quindi confermare la perizia
pluridisciplinare del 3 agosto 2015 del SAM con relativo complemento del 5
novembre 2015 (doc. AI 91 e 102).
Risultando uno stato di
salute sostanzialmente invariato rispetto a quello della precedente perizia del
SAM del 20 luglio 2005 (cfr. consid. 1.1), è dunque a ragione che l’Ufficio AI
ha respinto la nuova domanda di prestazioni dell’agosto 2014 (cfr. consid.
1.3).
2.9.   Secondo l'art. 29 cpv. 2
LPTCA e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra fr. 200.-- e fr. 1'000.-- in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7
aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico
dell'insorgente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese per complessivi
fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti