ti_gerichte · 35.2003.12 · 2002-10-22 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.12.2003 35.2003.12
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.12.2003 35.2003.12
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.12.2003 35.2003.12

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.12
mm
/tf
Lugano
2 dicembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 febbraio 2003
di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 22 ottobre 2002 emanata
da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 19
settembre 1990, __________ - all'epoca dipendente della __________ in qualità
di ausiliaria e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso La
__________ - è scivolata ed è caduta a terra (cfr. doc. _).
A seguito
di questo sinistro, l'assicurata ha riportato - stando al certificato medico 8
ottobre 1990 del dott. __________ - una contusione della colonna vertebrale ed
una borsite olecranica (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto da La __________, la quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
Con
decisione formale del 25 marzo 1998, __________ - tenuto conto dei soli postumi
residuali interessanti l'arto superiore destro - è stata posta al beneficio di
una rendita di invalidità del 40% a contare dal 1° aprile 1998 e di
un'indennità per menomazione all'integrità del 20% (cfr. doc. _).
Da notare
che, conformemente all'art. 20 cpv. 2 LAINF, la succitata rendita di invalidità
è stata calcolata quale rendita complementare a quella percepita
dall'assicurazione per l'invalidità (un quarto di rendita a far tempo dal 1°
gennaio 1995).
1.2.   L'11 maggio
2000, __________ è rimasta vittima di un nuovo evento traumatico.
Mentre
stava per tagliare della stoffa da un rotolo, quest'ultimo le è scivolato dal
tavolo da lavoro e, per non farlo cadere a terra, l'assicurata l'ha preso al
volo, procurandosi in questo modo uno strappo alla spalla destra (cfr. doc. _).
Il suo
medico curante, dott. __________, ha diagnosticato una traumatizzazione della
spalla destra (doc. _).
Accertamenti
successivamente predisposti, hanno consentito di mettere in luce un'ampia
lesione trasmurale del tendine del muscolo sovraspinato (doc. _), trattata
chirurgicamente dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, nel
corso del mese di marzo 2001 (cfr. doc. _).
Anche per
questo secondo infortunio, l'assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria
responsabilità.
1.3.   Un terzo
evento infortunistico - anch'esso assunto da La __________ - è avvenuto in data
17 marzo 2002.
__________
stava salendo su una sedia, quanto quest'ultima le è scivolata, provocandone la
caduta a terra (cfr. doc. _).
L'assicurata
ha così lamentato una piccola frattura composta a livello dell'osso sacro e
contusioni alla spalla sinistra ed al bacino (cfr. doc. _).
1.4.   Fondandosi
essenzialmente sulle risultanze di una visita fiduciaria di controllo eseguita
dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _), l'assicuratore
infortuni, con decisione formale del 25 settembre 2002, ha, da un canto, posto
termine, a far tempo dal 1° marzo 2002, rispettivamente, 1° agosto 2002, alle
prestazioni di corta durata a dipendenza degli infortuni dell'11 maggio 2000 e
del 17 marzo 2002 e, d'altro canto, negato a __________ il diritto ad una
rendita e ad un'indennità per menomazione all'integrità aggiuntive (cfr. doc.
_).
A seguito
dell'opposizione interposta personalmente da __________ (cfr. doc. _),
l'assicuratore LAINF, in data 22 ottobre 2002, ha ribadito il contenuto della
sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 7 febbraio 2003, __________, patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che La __________ venga condannata a versarle, da un
lato, una rendita di invalidità corrispondente ad una totale incapacità
lucrativa a far tempo dal 1° gennaio 2002 e, dall'altro, un'IMI adeguata alla
rendita di invalidità riconosciutale (cfr. I, p. 7), osservando, in
particolare, quanto segue:
"
(…).
In data 31 gennaio 2002 è stato pure consegnato
all'assicuratore LAINF il referto peritale del medico fiduciario LAINF dott.
__________.
Nell'esame della fattispecie, il dott. __________
afferma quanto poi dichiarato dal dott. __________ e cioè che la ricorrente
risulta attualmente capace al lavoro per due ore e mezza al giorno con
difficoltà anche in questa misura.
Per il nesso di causalità, il dott. __________
dichiarava che "l'attuale stato interessante la spalla destra" è da
ricondurre in maniera preponderante all'infortunio del maggio 2000.
Le conclusioni della perizia del dott. __________
appaiono tuttavia contraddittorie e di difficile interpretazione. Il dottore
afferma da un lato che la signora __________ viene dichiarata abile al lavoro
nella misura massima possibile a partire dal 1 marzo 2002.
D'altro canto consiglia alla paziente di
presentare all'__________ una domanda di rivalutazione della rendita (cosa
questa che è poi avvenuta in seguito).
Rimane oscuro in base a quali considerazioni il dott.
__________ sia arrivato a tale contraddittoria conclusione. Pur ammettendo che
la signora soffra di una sindrome cervico-brachiale di origine non
infortunistica (così come sembrerebbe emergere dai diversi referti medici) il
dott. __________ non ha minimamente indicato quale rilevanza abbia tale
sindrome nella valutazione dell'incapacità lavorativa.
La conclusione del dott. __________ è inoltre
contraddittoria e difficilmente comprensibile anche da un altro punto di vista.
Egli ha infatti dichiarato che si ritengono possibili occupazioni da svolgere
con il cingolo omero-scapolare destro in posizione declive o in elevazione-abduzione
entro i 60° quali lavori in fabbrica in qualità di operaia di lavori manuali,
di controllo, di addetta alla vendita nel ramo tessile, biancheria intima,
profumeria o simili. Occupazioni di questo genere, a fronte delle sole
conseguenze infortunistiche interessanti alla spalla destra, potrebbero essere
svolte in misura medio-elevata.
La conclusione implicita del dott. __________ è
quindi che la signora __________, per ragioni infortunistiche, non può svolgere
il proprio lavoro fino ad allora svolto di stiratrice, cucitrice e ausiliaria
di lavanderia. Vista l'impossibilità (in considerazione dell'età) di procedere
ad una riqualifica professionale, si impone già solo per questo l'assegnazione
di una rendita per infortunio al 100%.
Tale implicita conclusione è stata poi ripresa dall'__________,
la quale con decisione 30 ottobre 2002 ha assegnato alla ricorrente una rendita
__________ intera.
(…).
In data 17.03.2002, l'assicurata rimane vittima
di un terzo incidente. Scivolando, subisce una contusione della colonna
lombosacrale, una contusione al bacino e alla spalla sinistra.
(…).
In data 5 giugno 2002, la ricorrente viene visitata
dal dott. __________, medico fiduciario dell'assicuratore LAINF.
Il medico giunge alla diagnosi riportata nello
stesso rapporto medico (al quale si rinvia) e alla diagnosi collaterale di
sindrome cervico-brachiale non di pertinenza infortunistica.
Le conclusioni, per quanto riguarda l'inabilità
lavorativa, oltre ad essere incomprensibili, sono in aperta contraddizione con
quelle del dott. __________.
Il dott. __________ afferma infatti che la
signora __________ può riprendere l'attività di stiratrice, cucitrice e
ausiliaria di lavanderia nella misura della rendita. L'affermazione, oltre che
scontrarsi con le conclusioni del dott. __________, il quale prima ancora del
terzo infortunio (che certamente non può aver giovato alla salute della
ricorrente) concludeva che la signora __________ non poteva più svolgere la
propria professione, si scontra pure con le conclusioni dello stesso dott.
__________ il quale afferma che la ricorrente non può più fare lavori sopra
l'orizzonte o portare continuamente pesi da 2 kg a 3 kg con il braccio destro
(peso che grossomodo corrisponde a quello di un ferro da stiro che l'attrezzo
di lavoro più usato dalla ricorrente).
Pure incomprensibile appare la valutazione data
al fattore non infortunistico nella ponderazione generale. Infatti il dott.
__________
afferma da un lato che
nell'attuale invalidità medica completa la sindrome cervico-brachiale ha
un'importanza di almeno un terzo (cf. perizia alla risposta n. 4.1, pag. 8),
mentre poco dopo al punto 6.1.1 sostiene che per la sintomatologia
infortunistica insieme alla sintomatologia non infortunistica (sindrome cervico-brachiale)
risulta un'invalidità medico-teorica del 60% fino al 66 2/3% che sarebbe però
da stabilire da parte degli esperti dell'__________.
(…).
Tali e tante contraddizioni e quesiti non possono
rimanere indecisi, anche perché la situazione medica descritta
dall'assicuratore LAINF si scontra con la realtà dei fatti. Va ricordato in
proposito che la sindrome cervico-brachiale (indipendentemente dalla propria
origine) era preesistente agli infortuni 11.05.2000 e 17.03.2002 ed era stata
già diagnosticata in occasione dell'infortunio del 1990 (cf. anamnesi remota
redatta dal dott. __________). Malgrado tale sindrome, la signora __________ ha
potuto continuare regolarmente a svolgere il proprio lavoro (seppure in maniera
parziale e proporzionale alla rendita). Nessuna inabilità lavorativa superiore
al 40% le era stata riconosciuta.
Il peggioramento dello stato di salute si ha
invece con l'infortunio 11.05.2000. La stessa __________ afferma a chiare
lettere nello scritto 30 ottobre 2002 che
"si attesta un peggioramento
dello stato di salute risalente all'11.05.2000 (…) ragion per la quale secondo l'art.
88bis cpv. 1 lett. a viene riconosciuta una rendita intera dal
01.02.2002".
Come è possibile, così come sembra sostenere
l'assicuratore LAINF, che il peggioramento intervenuto a partire dal giorno del
secondo incidente sia attribuibile esclusivamente alla sindrome cervico-brachiale?
La spiegazione non può che essere che la conclusione alla quale è giunto
l'assicuratore LAINF è del tutto priva di fondamento e deve pertanto essere
rivista.
La verità è infatti che il peggioramento dello
stato di salute della ricorrente è interamente riconducibile all'infortunio
11.05.2002 ed eventualmente 17.03.2002.
Si chiede già sin d'ora che, nella denegata
ipotesi in cui codesto Tribunale avesse dei dubbi in merito alla posizione
sopra riportata, venga ordinata un'ulteriore perizia medica per chiarire
definitivamente la situazione da un punto di vista medico-lavorativo.
(…).
Sulla base delle precedenti considerazioni, si
chiede che alla ricorrente venga concessa una rendita di invalidità LAINF
completa. L'indennità per menomazione all'integrità fisica deve essere adeguata
di conseguenza"
(I).
1.6.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
III).
1.7.   In corso di
causa, il TCA ha richiamato dall'__________ l'intero incarto riguardante la
ricorrente (VI).
Le parti
hanno avuto modo di formulare le loro osservazioni al riguardo (cfr. VIII e
IX).
1.8.   In data 12
maggio 2003, questa Corte ha interpellato il dott. __________, medico
fiduciario de La __________, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni
quesiti attinenti al caso
sub judice
(XII).
La
risposta del dott. __________ è pervenuta il 30 maggio 2003 (XIII).
L'assicuratore
LAINF ha preso posizione in merito il 5 giugno 2003 (cfr. XV), mentre __________,
da parte sua, lo ha fatto in data 13 giugno 2003 (cfr. XVI).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 22
ottobre 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore
fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   L’oggetto
della lite é circoscritto alla questione a sapere se, a dipendenza degli eventi
infortunistici di cui l’assicurata é rimasta vittima nel maggio 2000,
rispettivamente, nel marzo 2002, la rendita di invalidità del 40%, assegnatagli
dall’assicuratore convenuto a seguito dell’infortunio del 19 settembre 1990,
debba o meno essere aumentata.
Analogo
discorso vale per l’indennità per menomazione all’integrità.
2.4.
Rendita
d’invalidità
2.4.1.   A norma dell'art.
22 LAINF, se il grado d'invalidità del beneficiario muta notevolmente, la
rendita sarà corrispondentemente aumentata, ridotta oppure soppressa. La revisione
non potrà, però, più essere effettuata a decorrere dal mese in cui il
beneficiario ha compiuto 65, rispettivamente 62, anni d'età (cfr., su questo
aspetto, STFA del 31 dicembre 1991 nella causa C.V., non pubblicata).
L'istituto
della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle
mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione
dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione
successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 114).
La
revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali
mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.
Conformemente
alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art.
41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite
d'invalidità assegnate dall'__________, indipendentemente dal fatto che essa
sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p.
446s.).
2.4.2.   L'invalidità
può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo
stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si
ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla
sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323, consid.
2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116, consid. 3b).
L'assicurato
può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini
professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività
meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di
salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una
situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le
sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.4.3.   Il mutamento
deve, inoltre, essere notevole.
Secondo
la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica
doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente
accertato: così, un mutamento del 5% é stato considerato notevole per rapporto
ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità
iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi
citata).
2.4.4.   Per rivedere
una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento
passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo
termine.
In
particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno
dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.4.5.   Determinante
per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al
momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.
Tanto nel
fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla
successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di
normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I
mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad
una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.
Non si
tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della
salute.
Ad
esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti
attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione
dell'invalidità.
Ciò che
importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di
rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica
conseguente ad infortunio (art. 4 cpv. 1 LAI, art. 18 cpv. 2 LAINF, art. 9 cpv.
1 OAINF). Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità,
l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua
volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in
relazione causale con l'infortunio).
2.4.6.   A seguito
dell’infortunio del 19 settembre 1990, l’assicurata é stata posta al beneficio
di una rendita di invalidità del 40% a contare dal 1° aprile 1998 (cfr. doc.
_).
La
__________ è giunta a questa decisione riprendendo il tasso di invalidità
ritenuto dall'assicurazione per l'invalidità, la quale, a sua volta, si era
fondata sulle risultanze di una perizia allestita il 13 settembre 1996 dal
dott. __________, spec. FMH in reumatologia, secondo il quale __________ era in
grado di riprendere in misura del 60% la sua abituale attività di cucitrice,
rispettivamente, di ausiliaria con mansioni anche in lavanderia (cfr. rapporto
13.6.1996 del dott. __________ presente in VI, p. 7s.: "Nella luce di
quanto constatato clinicamente tenendo conto degli ultimi referti radiologici è
credibile un limite della caricabilità della spalla rispettivamente del braccio
destro (dominante), che determina un'incapacità lavorativa nella professione di
cucitrice, rispettivamente di ausiliaria con mansioni anche in lavanderia che
giudico del 40% con una rimanente capacità lavorativa del 60%. Il limite
riguarda in particolare movimenti ripetitivi del braccio (in particolare stirare)
rispettivamente posizioni monotone in parziale abduzione od elevazione del
braccio. Considero le possibilità terapeutiche esaurite al punto che ritengo il
limite proposto definitivo. In assenza di alterazioni strutturali secondarie
maggiori (in particolare un'artrosi dell'articolazione gleno-omerale) questa
valutazione non dovrebbe subire a medio termine dei cambiamenti
sostanziali").
Dalle
tavole processuali emerge che, nel frattempo, l'insorgente è rimasta vittima di
due ulteriori infortuni, entrambi assunti da La __________.
Il primo,
avvenuto in data 11 maggio 2000, ha nuovamente interessato la spalla destra,
sede di un trauma indiretto (cfr. doc. _).
Nel corso
del mese di novembre 2000, __________ è stata sottoposta ad un'artro-risonanza
magnetica della spalla destra, accertamento che ha consentito di mettere in
luce la presenza di un'ampia lesione transmurale del tendine del muscolo sovraspinato
(doc. _).
In data 7
marzo 2001, la cuffia dei rotatori della spalla destra ha fatto oggetto di un
intervento chirurgico di ricostruzione (apoil spalla destra), eseguito dal
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. _).
L'assicurata
ha ripreso ad esercitare la propria professione nella misura del 50% (2 ore e
mezza al giorno) a far tempo dal 15 ottobre 2001 (cfr. doc. _), tentativo che
non è però stato coronato da successo, se è vero che essa è stata di nuovo
dichiarata totalmente inabile dal 30 novembre 2001 (cfr. doc. _).
Il 21
gennaio 2002 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dott.
__________, medico-chirurgo.
Questo
sanitario - giudicate ormai stabilizzate le condizioni di salute della
ricorrente, nella misura in cui ulteriori misure terapeutiche non avrebbe
consentito un loro sensibile miglioramento - ha così valutato l'esigibilità
lavorativa di __________, tenuto conto dei soli postumi residuali interessanti
la spalla destra:
"
(…).
Il caso richiama l'applicazione dell'art. 28 al.
4 Oainf che prevede di eseguire la valutazione come se il paziente contasse
un'età media di 40-42 anni, poiché l'interessato supera l'età di cinquant'anni
e secondo il libero mercato del lavoro.
Con questa premessa e sottolineando che la
valutazione si esegue limitatamente allo stato della spalla destra (facendo
astrazione quindi dalla stato della colonna cervicale e lombosacrale), si
conclude che la paziente non è in grado di eseguire lavori che richiedono l'elevazione-abduzione
del cingolo omero-scapolare sopra i 60/80° con pesi superiori al chilogrammo;
risultano altresì limitate le funzioni di rotazione del cingolo omero-scapolare
destro con pesi superiori al chilogrammo. Per contro non vi è alcuna
limitazione funzionale alla flesso-estensione del gomito. Pro-supinazione del
polso, alla prensione rozza e fine con la mano destra. Ritenuti questi elementi
si ritengono possibili occupazioni da svolgere con il cingolo omero-scapolare
destro in posizione declive o in elevazione-abduzione entro i 60° quali lavori
di fabbrica in qualità di operaia di lavori manuali, di controllo, di
precisione, cassiera in stazione di carburanti con vendita di articoli di
frontiera o di sigarette, addetta alla vendita nel ramo tessile, biancheria
intima, profumeria e simili. Occupazioni di questo genere, a fronte delle sole
conseguenze infortunistiche interessanti al spalla destra, potrebbero essere
svolte in misura medio-elevata
"
(doc. _).
Il
secondo evento traumatico è sopravvenuto in data 17 marzo 2002, allorquando
l'assicurata aveva da poco ripreso il proprio lavoro nella misura massima
possibile (a partire dal 1° marzo 2002, cfr. doc. _), ed ha interessato la
spalla sinistra, il bacino nonché il coccige, sede di una piccola frattura
composta (cfr. doc. _).
Il 5
giugno 2002 __________ è stata periziata, per conto dell'assicuratore LAINF
convenuto, dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale - fatta
astrazione dalla cervicobrachialgia recidivante cronica a destra, ritenuta
essere di natura squisitamente morbosa - l'ha riconosciuta in grado di
riprendere la propria professione entro i limiti della rendita di invalidità
del 40%, a contare dal 1° agosto 2002:
"
(…).
6.1        Gli
infortuni dell'11.5.00 e del 17.3.02 impediscono all'assicurata di riprendere
un'attività professionale?
-
No. La paziente può senza dubbio riprendere l'attività
lavorativa
di stiratrice, cucitrice e ausiliaria di lavanderia in misura della rendita dal
1.8.02.
6.1.1 Per un periodo determinato o definitivo?
-
Sì, per quanto concerne gli infortuni del 19.9.90, dell'11.5.00
e
del 17.3.02, l'assicurata può senza dubbio riprendere l'attività lavorativa
nella misura della rendita LAINF dal 1.8.02. Per la sintomatologia
infortunistica insieme alla sintomatologia non infortunistica (sindrome cervico-brachiale)
risulta una invalidità medico-teorica del 60% fino al 66 2/3% che è però da
stabilire da parte degli specialisti __________.
6.1.2 In
che misura l'assicurata nella sua professione non è più in grado di eseguire i
lavori legati alla sua attività?
-    La paziente può fare il suo lavoro
di cucitrice, stiratrice e
ausiliaria di
lavanderia. Non può più fare lavori sopra l'orizzontale o portare continuamente
pesi da 2 kg fino a 3 kg con il braccio destro.
I pregiudizi alla
capacità di guadagno sono dovuti in misura di 2/3 a fattori infortunistici e in
misura di 1/3 a fattori estranei agli infortuni"
(doc. _,
p. 8).
Facendo
proprio l'apprezzamento della residua capacità lavorativa enunciato dal dott.
__________, La __________, con decisione formale del 25 settembre 2002 - poi
confermata in sede di opposizione - si è rifiutata si aumentare il grado
dell'invalidità presentata da __________ (cfr. doc. _, p. 3: "Lei è
pertanto capace al lavoro nella misura del 60% (= capacità residua dopo
l'assegnazione della rendita LAINF), ciò significa che gli infortuni dell'11.05.2000
e del 17.03.2002 non hanno alterato la sua capacità di guadagno").
Da parte
sua, l'__________, con decisione del 25 novembre 2002, ha assegnato
all'assicurata una rendita di invalidità intera a decorrere dal 1° febbraio
2002, e ciò sulla base delle risultanze di una perizia allestita dal Servizio
medico regionale di ___________ il 17 ottobre 2002.
Il dott.
__________, considerando la globalità dei disturbi accusati dall'interessata,
l'ha giudicata non più in grado di svolgere la sua abituale professione di
cucitrice - parere pure condiviso dal dott. __________, reumatologo
privatamente consultato da __________ il 28 agosto 2002 (cfr. VI) - e, d'altra
parte, definito come "difficilmente immaginabile" l'esercizio di
un'attività alternativa, attività che comunque "… sarebbe proponibile in
misura di 6 ore al giorno a causa dell'affaticamento aumentato causato dalla
sintomatologia dolorosa presente, …":
"
7.        Diagnosi con influsso sulla CL
Sindrome panvertebrale cronica su
- Evidenti turbe statiche
- Alterazioni
degenerative multisegmentarie (compresa
conosciuta ernia discale
C4-C5)
- Tendenza alla
cronicizzazione e alla generalizzazione del
dolore nel senso
di una sindrome fibromialgica.
Periartropatia omeroscapolare
cronica destra
- Stato dopo trauma contusivo
nel 1990 con conseguente
lesione della
cuffia dei rotatori.
- Stato dopo duplice
intervento di ricostruzione della cuffia del
gennaio 1992 e
nel luglio 1994
- Stato dopo nuova
rottura della cuffia stessa nel maggio
2000 e conseguente
reintervento nel marzo 2001
Fascite plantare a
sinistra (tallonite)
Metatarsalgia piede
destro
8.        Diagnosi senza influsso sulla CL
Adiposità
Lieve coccigedynia in stato dopo
contusione dell'osso sacro il
17.3.2002
Stato dopo appendicectomia
Ipertensione arteriosa trattata
9.        Discussione
L'assicurata, a beneficio di rendita __________
del 40%, presenta un peggioramento dello stato di salute in seguito alla riacutizzazione
dei problemi alla spalla destra con seguente inabilità lavorativa del 100% a
partire dal 11.5.2000. Da allora lo stato di salute è degradato con presenza di
disturbi a livello della spalla destra, della colonna dorsale e a livello dei
piedi con tendenza alla generalizzazione dei dolori nel senso d'una fibromialgia
come costatato dal Dr. __________, reumatologo, in agosto 2002. L'intervento
alla spalla destra del 7.3.2001 non ha portato ad miglioramento di rilievo,
mentre la caduta del 17.3.2002 ha nuovamente accentuato la sintomatologia
dolorosa presente.
La patologia presenta a livello della colonna
dorsale ed in particolare a livello della colonna cervicale rendono
l'assicurata non più idonea a svolgere lavori in posizione forzata, in
particolare con il tronco piegato in avanti o indietro, o per lavori che
richiedono una rotazione del tronco o del collo ripetuta, o che richiedono una
posizione forzata della testa prolungata.
L'affezione presenta a livello della spalla
destra con funzionalità molto ridotta ed inoltre dolente rendono l'assicurata
non più idonea a svolgere lavori con le braccia elevate o sopra il piano
orizzontale. Sono pure non più proponibili lavori richiedenti il sollevare o
trasportare pesi superiori ai 10 kg con il braccio destro, se discosto dal
tronco al massimo 5 kg. Risultano inoltre controindicati lavori ripetitivi da
svolgere con il braccio destro.
La patologia presenta ai piedi limitano
l'assicurata nelle attività da svolgere in posizione eretta o che richiedono
spostamenti prolungati. Risultano non più proponibili attività richiedenti
spostamenti su terreno sconnesso o che richiedono di salire o scendere le scale
ripetutamente.
10.      Conclusioni
Le patologie
presenti rendono l'assicurata inabile nella misura completa a svolgere il
lavoro di cucitrice a partire dal 11.5.2000 in modo definitivo, constatazione
condivisa dal reumatologo consultato Dr. __________.
Le patologie
presenti rendono l'assicurata inabile nella misura completa a svolgere il
lavoro di cucitrice a partire dal 11.5.2000 in modo definitivo, constatazione
condivisa dal reumatologo consultato Dr. __________.
La molteplicità
delle limitazione funzionali rendono difficilmente immaginabile un'attività
confacente proponibile, attività che sarebbe proponibile in misura di 6 ore al
giorno a causa dell'affaticamento aumentato causato dalla sintomatologia
dolorosa presente, sempre a partire dal 11.5.2000"
(rapporto
17.10.2002 del dott. __________, presente in VI).
2.4.7.   La __________
ha dichiarato __________ in grado di riprendere la sua abituale attività
professionale entro i limiti della rendita di invalidità del 40%, tenuto
esclusivamente conto dei disturbi localizzati a livello della spalla destra
(facendo quindi completa astrazione dalla sindrome cervico-brachiale).
Ciò
emerge in modo chiaro dalla perizia allestita il 5 giugno 2002 dal dott.
__________, medico fiduciario de La __________ (cfr. doc. _, risposta ai
quesiti n. 6.1.1.: "Sì, per quanto concerne gli infortuni del 19.9.90, del
11.5.00 e del 17.3.02, l'assicurata può senza dubbio riprendere l'attività
lavorativa nella misura della rendita LAINF dal 1.8.02. Per la sintomatologia
infortunistica insieme alla sintomatologia non infortunistica (sindrome cervico-brachiale)
risulta una invalidità medico-teorica del 60% fino al 66 2/3% (…)" e
6.1.2.: "(…). I pregiudizi alla capacità di guadagno sono dovuti in misura
di 2/3 a fattori infortunistici e in misura di 1/3 a fattori estranei agli
infortuni"), nonché dall'impugnata decisione su opposizione del 21 ottobre
2002 (cfr. doc. _, p. 5: "Sulla base di queste conclusioni risulta che
l'invalidità a seguito dell'infortunio corrisponde dunque ai 2/3
dell'invalidità riconosciuta dall'esperto (2/3 del 60%), ovvero al 40%
riconosciuto all'assicurata già a partire dal 01.04.1998").
Il modo
di precedere dell'assicuratore LAINF convenuto non può essere condiviso dal
TCA.
Secondo l'art.
36 cpv. 2 LAINF, le rendite di invalidità, le indennità per menomazione
all'integrità e le rendite per superstiti sono adeguatamente ridotte se il
danno alla salute o la morte è solo in parte imputabile all'infortunio (prima
frase). Per la riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto delle
affezioni anteriori non pregiudizievoli alla capacità di guadagno (seconda
frase).
L'applicazione
di questa disposizione presuppone che l'infortunio ed un evento non assicurato
abbiano causato assieme il danno alla salute. Per contro, l'art. 36 cpv. 2
LAINF, non è applicabile quando l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano
provocato dei danni senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie
differenti, ad esempio, perché interessano parti diverse del corpo. In questo
caso, le conseguenze dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente
(cfr. DTF 126 V 117 consid. 3a, 121 V 333 consid. 3c, 113 V 58 consid. 2 ed i
riferimenti ivi menzionati).
La
riduzione di una rendita di invalidità secondo l'art. 36 cpv. 2 seconda
frase LAINF è legittima soltanto se il preesistente stato patologico, che
ha causato il danno alla salute unitamente all'infortunio, già prima di
quest'ultimo evento era all'origine di una riduzione della capacità di
guadagno. Al proposito, occorre rilevare che, secondo il tenore letterale e lo
scopo di questa disposizione, non è sufficiente una riduzione della capacità
lavorativa. Affinché si possa procedere ad una riduzione della rendita, è
necessario che lo stato patologico preesistente abbia carattere invalidante e
che l'incapacità lucrativa insorta già prima dell'infortunio, abbia raggiunto
un grado importante (cfr. DTF 121 V 331s. consid. 3b; RAMI 1996 U 244 p. 148ss.
consid. 6b).
In
considerazione del fatto che il dott. __________, nel suo referto del 5 giugno
2002, aveva evidenziato una sovrapposizione della sintomatologia legata
alla sindrome cervico-brachiale a quella invece derivante dal danno alla spalla
destra, il TCA gli ha chiesto di indicare se, a suo avviso, vi fosse la
possibilità di distinguere nettamente i due tipi disturbi.
In data
12 maggio 2003, lo scrivente Tribunale ha invitato il dott. __________ a
rispondere, segnatamente, al seguente quesito:
"
(…).
È o meno possibile distinguere nettamente i
disturbi ancora provocati dal danno alla salute in relazione di causalità
naturale con gli infortuni assicurati (rispettivamente, con le sequele delle
misure terapeutiche resesi necessarie nel prosieguo) da quelli invece da
ricondurre a fattori extra-infortunistici, considerato come lei stesso abbia
affermato che la sintomatologia legata alla sindrome cervicobrachiale a destra
si sovrappone a quella invece derivante dalla spalla destra (cfr. perizia
5.6.2002, p. 7)? Voglia puntualmente motivare la sua risposta.
(…)
"
(XII).
Questa la
risposta fornita dal chirurgo il 25 maggio 2003:
"
(…).
La paziente soffre di una periartropatia omero-scapolare
post traumatica cronica destra (valore di infortunio) e di una sindrome cervico-brachiale
cronica recidivante destra, sulla base di un'ernia discale C4-C5 e C5-C6
diagnosticata nel 1993 (valore di malattia). Per questa malattia la paziente
percepisce una rendita ________ pari al 40% dal 1.04.92.
Per gli esiti dell'infortunio del 19.09.90 la
paziente percepisce una rendita LAINF pari al 40% dal 1.04.98.
Nel frattempo la paziente è andata in pensione.
Per quanto concerne la cervico-brachialgia
(malattia) la paziente ha problemi al collo e talvolta anche al braccio destro.
Per quanto riguarda la spalla destra (infortunio)
la paziente ha disturbi alla spalla e al braccio destri.
Per i problemi al braccio destro vale la nostra
osservazione della perizia del 5.06.02, dove vediamo un'invalidità medico
teorica del 60% suddivisa per 2/3 a fattori infortunistici e per 1/3 a fattori
di malattia, dal 1.08.02.
In occasione della nostra visita del 5.06.02
abbiamo trovato una spalla destra ancora abbastanza mobile anche sopra la
orizzontale.
La misura delle circonferenze ha evidenziato una
predominanza del braccio destro in una paziente destrimane.
La conoscenza in merito derivante dalla
letteratura e la nostra esperienza quotidiana, ci insegnano che un braccio che
viene usato di meno perde la muscolatura e l'altro braccio viene usato maggiormente.
Per quanto riguarda la Signora __________ abbiamo
potuto constatare che lei, in quanto destrimane, non ha perso la muscolatura e
che il braccio destro ha le circonferenze più alte rispetto a quello sinistro.
Questo fatto ci indica che la paziente ancora oggi usa di più il braccio destro
che quello sinistro.
Vista la relativamente buona mobilità del braccio
destro e la predominanza di questo braccio nella vita quotidiana, malgrado
l'affezione alla spalla e alla colonna cervicale, abbiamo giudicato che
l'invalidità medico teorica ammonta al massimo al 60% rispettivamente 66 2/3%.
Di questa invalidità medico teorica 2/3 vanno a carico della problematica alla
spalla (infortunio) e 1/3 carico dell'affezione alla colonna cervicale, con cervico-brachialgia
destra (malattia).
Il nostro giudizio è stato fatto in base
all'anamnesi posta nel corso dell'esame avvenuto presso il nostro studio in
data 5.06.02, in base all'esame clinico effettuato lo stesso giorno e in base
al colloquio telefonico di accertamento con il medico curante della paziente,
Dr. med. __________ di __________, prima della stesura della perizia
".
(XIII)
Da notare
che anche l'altro medico di fiducia de La __________, il dott. __________, in
occasione della visita di controllo del mese di gennaio 2001, aveva rilevato
che la sintomatologia provocata dall'ernia discale cervicale si sovrapponeva
alla sintomatologia fissa della spalla destra (cfr. doc. _, p. 4).
Questa
Corte constata che non è oggetto di contestazione la natura morbosa delle
alterazioni localizzate a livello del rachide cervicale (cfr. I, p. 3:
"Pur ammettendo che la signora soffra di una sindrome cervico-brachiale di
origine non-infortunistica …" - la sottolineatura è del redattore).
Tuttavia,
essa ritiene che il quadro dei disturbi sia a tal punto complesso che una
chiara differenziazione fra disturbi di natura traumatica e disturbi derivanti
invece da fattori extra-infortunistici, si avvera assai difficoltosa.
In
realtà, così come hanno sottolineato gli stessi medici fiduciari
dell'assicuratore LAINF, le due problematiche, sebbene trovino il loro fulcro,
l'una a livello della spalla destra, l'altra a livello del rachide cervicale,
si accavallano, nel senso che entrambe contribuiscono a pregiudicare la
funzionalità della medesima parte del corpo, ovvero dell'arto superiore destro.
Perciò,
contrariamente a quanto fatto dall'assicuratore LAINF, le conseguenze
dell'infortunio assicurato non possono essere valutate separatamente.
Con le
considerazioni espresse il 25 maggio 2003 (XIII), il dott. __________, in
realtà, non ha risposto al pur chiaro quesito postogli dal TCA in data 12
maggio 2003. In effetti, il medico si è limitato a ribadire quanto già aveva
sostenuto in occasione della visita peritale del giugno 2002, ossia che le due
patologie causano, assieme, una incapacità lavorativa tra il 60 ed il 66 2/3%,
di cui i 2/3 vanno a carico della problematica (di natura infortunistica)
interessante la spalla destra.
Così come
ha pertinentemente sottolineato il patrocinatore di __________, il medico di
fiducia ha pure omesso di indicare secondo quali criteri ha ritenuto di
ricondurre ai disturbi di natura traumatica i 2/3 dell'inabilità lavorativa
presentata dall'insorgente (cfr. XVI: "I complementi d'informazione forniti
dal Dr. med. __________ appaiono quindi ristretti a considerazioni d'ordine più
empirico che scientifico caratterizzati dall'affermazione di una ripartizione
proporzionale tra cause traumatiche e patologiche, della quale però non sono
dati a vedere i criteri").
Al
proposito, va segnalato che in una sentenza del 7 agosto 2001 nella causa K., U
240/99, consid. 3a - parzialmente pubblicata in RAMI 2001 U 439, p. 347ss. - il
TFA ha deciso in questo stesso modo, trattandosi di un assicurato che aveva riportato
una contusione del nervo ulnare, lamentando finalmente una paresi ulnare
prossimale con punto di partenza a livello del gomito destro. Successivamente,
egli aveva pure presentato degli impedimenti nella mobilità della spalla
destra. Orbene, in questa fattispecie, la Corte federale ha applicato l'art. 36
cpv. 2 seconda frase LAINF, sottolineando l'impossibilità di chiaramente
separare, l'uno dagli altri, il danno alla salute di origine infortunistica ed
i disturbi alla spalla destra, e ciò già da un punto di vista anatomico,
considerato il percorso del nervo ulnare nella regione dell'avambraccio e della
spalla. Il danno infortunistico al gomito destro è quindi stato giudicato
suscettibile di influenzare la funzionalità della spalla destra:
"
(…).
Aufgrund dieser auf einer umfassenden Berücksichtigung
der Vorakten, der geklagten Beschwerden sowie der objektiven Untersuchungsbefunde
beruhenden Aussagen, welche auch von den Ärzten der SUVA nicht in Zweifel gezogen
werden, lassen sich der unfallbedingte Gesundheitsschaden und die Beeinträchtigung
der Schulterbeweglichkeit nicht klar voneinander trennen, und zwar schon rein anatomisch
aufgrund des Verlaufes des Nervus ulnaris im Oberarm- und Schulterbereich nicht.
Der unfallbedingte Gesundheitsschaden im Bereich des Ellenbogens erscheint somit
durchaus geeignet, die Funktionen des Schultergelenkes zu beeinflussen. Davon geht
auch Prof. Dr. med. S.________ aus, wenn er sagt, die Folgen der Kontusion des Nervus
ulnaris beschränkten sich nicht auf die sensible Ulnarisparese, sondern es sei insgesamt
eine erhebliche Funktionsbehinderung des ganzen rechten Armes entstanden. Dass
die Ellenbogen-Verletzung in keinem Zusammenhang mit der resp. einer allfälligen
(vorbestandenen) Periarthropathie an der Schulter steht, wie Dr. med.
P.________ in seiner Stellungnahme vom 26. November 1996 schreibt, leuchtet ohne
weiteres ein. Dies hindert indessen nicht die Feststellung, dass im Sinne eines
neurologischen Zusammenhangs in Bezug auf die Beeinträchtigung im Bereich von Ellenbogen
und Hand rechts sowie der Schulter rechts zwei sich überschneidende Krankheitsbilder
vorliegen. Dieser Konnex ergibt sich daraus, dass gemäss Bericht des Dr. med.
R.________ vom 15. November 1995 bei bestimmten Armbewegungen, insbesondere bei
Armstreckung starke Schmerzen u.a. an der Beugeseite des ulnaren Vorderarmes auftreten,
welche, wie dargelegt, zum Oberarm und zur Schulter ausstrahlen und zumindest auf
diese Weise deren Beweglichkeit einschränken. Da Hinweise in den Akten fehlen, dass
vor dem Unfall die Erwerbsfähigkeit wegen Affektionen im rechten Schulterbereich
erheblich vermindert war, ist entgegen Vorinstanz und SUVA die Behinderung im Gebrauch
dieses Körperteils bei der Invaliditätsbemessung selbst dann zu berücksichtigen,
wenn sie auf einen unfallfremden (degenerativen) Vorzustand oder eine spätere Erkrankung
zurückzuführen wäre (Art. 36 Abs. 2 zweiter Satz UVG)"
(STFA
succitata).
Nella
concreta evenienza, La __________ avrebbe dunque dovuto valutare l'esigibilità
lavorativa dell'assicurata (e, di conseguenza, anche il suo eventuale diritto
ad un aumento del grado d'invalidità), prendendo pure in considerazione la
sintomatologia cervico-brachiale.
Posto
come dagli atti all'inserto non emerga affatto che, anteriormente agli
infortuni del maggio 2000 e del marzo 2002, __________ abbia presentato
un'incapacità lucrativa a causa dei disturbi derivanti dalle alterazioni
degenerative plurisegmentali esistenti a livello cervicale (il grado di
invalidità del 40% ritenuto dall'Ufficio __________ e ripreso, in seguito,
anche dallo stesso assicuratore infortuni, è stato stabilito in considerazione
degli impedimenti risultanti dal solo danno alla spalla destra, cfr. perizia
13.6.1996 del dott. __________ presente in VI), non vi è spazio per una riduzione
della rendita di invalidità ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Gli
elementi che possono essere estrapolati dalla documentazione presente agli
atti, non consentono però a questa Corte di procedere direttamente alla
definizione del grado dell'invalidità presentata dalla ricorrente.
Da un
canto, l'Ufficio __________, nel ritenere __________ totalmente invalida, ha
considerato anche quegli impedimenti risultanti da affezioni estranee
agli infortuni assicurati.
A questo
proposito, dalla perizia 29 agosto 2002 del dott. __________ (cfr. VI), reumatologo
privatamente consultato dall'assicurata, emerge che essa è portatrice, a
livello della colonna vertebrale, di importanti turbe statiche (rotoscoliosi destroconvessa
e abbassamento del bacino a destra) e di alterazioni degenerative plurisegmentali
(spondilartrosi tra L4 e S1, osteocondrosi e osteofitosi laterale sinistra,
soprattutto tra L3 ed L4), reperti preesistenti agli infortuni del maggio 2000
e del marzo 2002.
Quest'ultimo
evento, che ha comportato - oltre ad una contusione della spalla sinistra,
guarita senza reliquiati, e ad una piccola frattura composta a livello
dell'osso sacro, i cui disturbi residuali non hanno alcuna incidenza sulla
capacità lavorativa dell'assicurata (cfr. perizia 17.10.2002 del dott.
__________, p. 5, presente in VI) - una contusione della regione del bacino
(cfr. doc. _), può avere provocato, tutt'al più, un temporaneo
aggravamento dei disturbi in sede lombare, conformemente a quanto stabilito
dalla dottrina medica dominante, ripresa dalla giurisprudenza federale, secondo
cui, dopo traumi quali contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore
del rachide può generalmente considerarsi ristabilito al più tardi 6
mesi a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai
sopraggiunto (
status quo sine
; cfr. STFA dell'8 luglio 2003 nella causa
B., U 259/02, consid. 2.2., e riferimenti ivi citati).
Va
ricordato che l'assicuratore LAINF convenuto, in relazione all'infortunio del
17 marzo 2002, ha corrisposto le proprie prestazioni sino alla fine del mese di
luglio 2002, quindi per circa 5 mesi.
D'altro
canto, la valutazione del dott. __________ non è sufficientemente precisa,
nella misura in cui fa accenno ad una invalidità medico-teorica "del 60%
fino al 66 2/3%" (cfr. doc. _, p. 8, risposta al quesito 6.1.1.),
ricordato che, in ambito LAINF, il grado di invalidità va determinato in
maniera esatta (cfr. DTF 127 V 129ss.: "In der Unfallversicherung hingegen,
in welcher ein Invaliditätsgrad von selbst ganz wenigen Prozenten die schlussendlich
ausgerichtete Rente beeinflusst, hat eine exakte Berechnung des Invaliditätsgrades
zu erfolgen, an die sich ein konsequentes Rundungsverbot anschliesst").
Va
inoltre sottolineato che la giurisprudenza federale ha, più volte, confermato
il principio che, nella determinazione dell’invalidità, non vi è la possibilità
di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto
all’infortunio e che occorre basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno
(cfr. DTF 116 V 249 consid. 1b, 110 V 275 consid. 4a; RAMI 1991 U 130, p. 272 consid.
3b).
In esito
a quanto precede, la decisione su opposizione impugnata va annullata e la causa
retrocessa a La ___________ per un complemento d'istruttoria. Successivamente,
l'assicuratore LAINF convenuto dovrà procedere, in via di revisione, a fissare
nuovamente il grado dell'invalidità presentata da __________.
2.5.
Indennità
per menomazione all'integrità
2.5.1.   Secondo l'art.
24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito
all'in­fortunio, accusa una menomazione importante e dure­vole all'in­tegrità
fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.5.2.   L'art. 36
cpv. 1 OAINF definisce i pre­supposti per la concessione dell'indennità giusta l'art.
24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se vero­similmente
sussisterà tutta la vita al­meno con identica gravità ed importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di
accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto
morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato
(DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è,
dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il
pretium
doloris
e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 121).
2.5.3.   Giusta l'art.
36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nel­l'Allegato
3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di le­sioni indicando per cia­scuna il tasso normale
di indenni­z­zazione, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo
del guadagno assicu­rato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48, p. 235 consid. 2a e
sentenze ivi cita­te). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso
normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate se­condo i tas­si previsti tabellarmente
per menoma­zioni di ana­loga gra­vità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La
perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo
stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente
ridotta; tuttavia nes­suna indennità verrà versata se la menomazione
dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si terrà
adeguatamente conto di un aggravamento prevedibile della menomazione
dell'integrità. È esclusa la revisione.
2.5.4.   L'__________
ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che
integrano quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
2.5.5.   In
concreto, l'assicuratore LAINF convenuto, con decisione formale del 25 marzo
1998, ha assegnato all'assicurata un'indennità per menomazione all'integrità
del 20%, facendo riferimento all'apprezzamento enunciato dal proprio medico di
fiducia, il dottor __________, in occasione della visita di controllo del 3
marzo 1998, nella quale il citato sanitario si è così espresso:
"
(…).
VALUTAZIONE DELLA MENOMAZIONE ALLA INTEGRITÀ
FISICA:
base legale articoli 24 e 25 LAINF; articolo 36
all. 3 OAINF.
Valutazione:                20%
Secondo pubblicazione medica __________, tabella
1.2 causa periartropatia omero scapolare di grado medio-grave.
(…)
"
(doc. _).
Dopo
essere rimasta vittima dell'infortunio dell'11 maggio 2000, che ha anch'esso
interessato la spalla destra, __________ a, nel corso del mese di gennaio 2002,
è stata nuovamente visitata dal dott. __________, il quale si è così
pronunciato a proposito dell'entità della menomazione all'integrità presentata
dall'assicurata:
"
(…).
VALUTAZIONE DELLA MENOMAZIONE ALLA
INTEGRITÀ FISICA:
base legale articoli 24 e 25 LAINF; articolo 36
all. 3 OAINF.
si ricorda che per i postumi dell'infortunio del
1990 sempre interessanti la spalla destra, la paziente percepì un indennizzo.
Attualmente, valutando globalmente la menomazione alla integrità fisica della
spalla destra, si stima la percentuale massima prevista dalla Legge ossia il
25% secondo la tabella 1.2 delle pubblicazioni mediche __________ (massimo
previsto per una grave periartropatia omero-scapolare) e sia in base alla
tabella 5.3 che prevede la medesima percentuale a seguito di grave omartrosi.
Essendo questa stima complessiva, dovrà essere
computata naturalmente con quanto riconosciuto già precedentemente in punti
percentuali
".
(doc. _)
Circa due
mesi dopo, per la precisione il 17 marzo 2002, a __________ è occorso un terzo
infortunio che ha riguardato il bacino, l'osso sacro e la spalla sinistra.
In data 5
giugno 2002, essa è stata sottoposta ad una visita medica di chiusura a cura
del dott. __________.
Queste le
sue considerazioni a proposito della menomazione all'integrità:
"
L'indennità per menomazione all'integrità fisica
del 20% che è stata versata conformemente all'articolo 36, annesso 3
dell'ordinanza dell'assicurazione contro gli infortunio (OAINF) in seguito
all'infortunio del 19.9.90 corrisponde ancora oggi agli esiti post-infortunistici
alla spalla destra. L'attuale situazione non si è aggravata in modo direzionale
dopo gli infortuni del 11.5.00, rispettivamente, del 17.3.02. La attuale
situazione della spalla destra, dove la paziente riesce a fare l'abduzione e
l'elevazione fino a 130° con una rotazione esterna e interna diminuita del 50%
e una perturbazione anche della postergazione, è uno stato sicuramente migliore
rispetto a uno stato dove esiste una grave artrosi. La tabella 1 per la
menomazione d'integrità (revisione 2000) dell'INSAI, prevede che la spalla può
essere alzata fino a 30° sopra l'orizzontale (la paziente fa l'elevazione e
l'abduzione fino a 130°) prevede una menomazione d'integrità del 10%.
La stessa tabella per una periartrosi omero-scapolare
da media fino a grave entità, che è il caso di questa paziente, prevede una
menomazione d'integrità da 15% fino a 20%.
Il caso può anche essere paragonato con una
spalla dove esiste un'artrosi da media fino a grave entità. Per un tale caso,
la tabella 5.2 (revisione 2000) prevede una menomazione all'integrità da 10
fino a 20%.
Questo caso è però molto meno grave che un'artrodesi
che prevede una menomazione d'integrità del 25%.
Con l'attribuzione di una menomazione d'integrità
del 20% la paziente è ben remunerata.
Il caso del 11.5.00 non ha aggravato la
situazione della spalla destra in modo direzionale. La paziente è stata ben
operata, dal miglior chirurgo per la spalla presente attualmente in Ticino, e
con un buon risultato se si pensa che si tratta del terzo intervento in questa
parte del corpo.
L'infortunio del 17.3.02 non ha cambiato la
situazione della spalla destra
"
(doc. _).
Con il
ricorso, __________ ha postulato che l'IMI venga adeguata conseguentemente alla
concessione di una rendita di invalidità più elevata, senza tuttavia motivare
oltre tale sua pretesa (cfr. I, p. 6).
Il TCA
ritiene invece di poter fondare il proprio giudizio sul parere espresso dal
dottor __________ - specialista nella materia che qui interessa - a mente del
quale la ricorrente non ha diritto ad un'indennità per menomazione
all'integrità aggiuntiva.
La tesi
difesa dall'assicurata - che pretende un'IMI superiore, in ogni caso, al 20% -
si appalesa, già a prima vista, come infondata, ritenuto che un'indennità del
25% viene accordata, ad esempio, in presenza di un'articolazione gleno-omerale
in cui è stata impiantata una protesi con un pessimo risultato
funzionale (tabella n. 5.2 edita dalla Divisione medica dell'INSAI).
D'altro
canto, la pretesa di __________ appare parimenti insostenibile alla luce del
fatto che la medesima tabella n. 5.2 prevede, per un'articolazione gleno-omerale
completamente bloccata (artrodesi), la corresponsione di un'IMI del 25%.
A mente
del TCA, le due menomazioni all'integrità citate sono più gravi rispetto a
quella di cui è portatrice l'assicurata.
Del
resto, la valutazione del medico di fiducia de La __________
é persino largheggiante rispetto a quanto
deciso da questa Corte in una sentenza del 26 febbraio 2002 nella causa R.,
inc. n. 35.2001.29, consid. 2.3.5., riguardante un assicurato, anch'egli
rimasto vittima di una rottura traumatica della cuffia dei rotatori, posto al
beneficio di un'IMI del 12.5% in presenza di una spalla destra la cui mobilità
era fortemente limitata (100° in elevazione e 90° in abduzione).
Queste,
in particolare, le considerazioni allora espresse dal TCA:
"
(…).
Il TCA ritiene che la valutazione dell'IMI
effettuata dal medico di circondario, paragonando il quadro clinico
dell'assicurato a una periartropatia della spalla destra di media entità (cfr.
doc. _), meriti d'essere parzialmente seguita, nella misura in cui l'assicurato
- benché non possa più ingaggiare l'arto superiore destro in lavori da compiere
sopra l'altezza delle spalle - è comunque in grado di alzarlo al di là
dell'orizzontale.
Al ricorrente, che pretende avere diritto a
un'indennità del 15% dato che l'uso del braccio destro è limitato sopra
l'orizzontale, il TCA segnala - con riferimento a quanto deciso nella suevocata
procedura ricorsuale - che la tabella 1.2. edita dalla Divisione medica dell'INSAI
prevede la corresponsione di un'IMI del 15% in presenza di un impedimento
totale, blocco meccanico, del movimento della spalla sopra i 90°. Ciò
che non è tuttavia il caso del ricorrente, il quale presenta una limitazione
funzionale dell'arto superiore al di sopra dell'orizzontale.
D'altro canto, però, non può essere ignorato che,
per rapporto all'assicurato V., le limitazioni - in elevazione e in abduzione -
di cui è portatore R., sono sostanzialmente più gravi: se la spalla destra di
V. raggiungeva in elevazione i 170° e in abduzione i 160° - quindi un'ampiezza
di movimenti solo leggermente inferiore a quella di sinistra (cfr. XIX) - la
spalla destra di R. raggiunge 100° in elevazione e 90° in abduzione (cfr. doc.
_, p. 2). La differente gravità delle menomazioni è stata espressamente
riconosciuta anche dal medico di circondario dell'__________ (cfr. XXV:
"Condivido pienamente il tenore della vostra osservazione e posso pure
confermare il fatto che i due casi da lei citati si trovano effettivamente
verso gli estremi contrapposti di una periatropatia della spalla di media
entità" - la sottolineatura è del redattore).
Il dottor C. ha nondimeno precisato che, per
prassi, egli si astiene "… dall'effettuare una suddivisione supplementare
del tasso della IMI, rispetto alle tabelle da noi adottate", e ciò per,
citiamo: "… evitare di cadere in speculazioni nel voler adattare una
tabella numerale rigida a maglie strette a dei reperti caricati di un certo
margine d'apprezzamento. Personalmente ho interpretato in questo senso lo
spirito del legislatore nel porre dei limiti della rilevanza di un certo
postumo, per esempio nell'amputazione completa di due falangi di un dito senza
considerare i diversi stadi intermedi" (cfr. XXV).
Questa Corte constata, da parte sua, come la
dottrina riconosca la possibilità di graduare più "finemente", a
seconda delle particolarità del caso di specie, il grado della menomazione
all'integrità:
"                                     Die
Liste kennt nur Prozentsätze, die durch 5 teilbar sind. Es fragt sich, ob auch feiner
abgestuft werden kann. Die Frage darf grundsätzlich bejaht werden. Die Liste erfasst
nur die
Regelfälle
(Ziff. 1 Abs. 1 der Richtlinien). Wenn ein zu beurteilender
Schaden kleiner oder grösser ist als der klassische Fall, so rechtfertigt es sich
ausnahmsweise, eine Feinabstufung vorzunehmen und Zwischenwerte wie 331/3% oder
662/3% oder 121/2% usw. zu wählen."
(W.
Gilg/H. Zollinger, Die Integritätsentschädigung, Berna 1984, p. 54; cfr., nello
stesso senso, Th. Frei, Die Integritätsentschädi- gung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes
über die Unfall- versicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 41, nonché p. 44, a
proposito della possibilità di scostarsi dai valori indicativi contenuti nelle
tabelle edite dalla Divisione medica dell'NSAI: "Die Richtwerte der SUVA-Tabellen
gelten also auch nur für den "Regelfall", weshalb bei medizinischen Sonderfällen
Abweichungen zulässig sind").
D'altro
canto, anche la giurisprudenza federale ha già avuto modo di pronunciarsi in
questo senso, avallando - nella DTF 113 V 218ss. concernente un assicurato
portatore di un'amputazione transmetacarpale del dito indice destro - la
valutazione enunciata dai medici fiduciari dell'INSAI:
"
(…).
…
Dr. med. B. bemass in
seinem Bericht vom 24. Juni 1985 den Integritätsschaden auf 7.5%. Er ging davon
aus, dass nach Figur 17 der Tabelle 3 betreffend Integritätsschaden bei
einfachen oder kombinierten Finger-, Hand- und Armverlusten (Mitteilungen der
Medizinischen Abteilung der SUVA, Nr. 57 S. 22 ff.) für eine transmetakarpale
Amputation des Kleinfingerstrahls der Integritätsschaden mit 5% gleich hoch wie
für den Verlust des Kleinfingers im Grundgelenk. Der Zeigefinger sei aber für
die Gebrauchsfähigkeit der Hand bedeutsamer als der Kleinfinger, weshalb der
Schaden für einen Zustand nach transmetakarpaler Zeigefingeramputation höher
als 5% zu bemessen sei. Er liege indessen nicht so hoch, als wenn Zeigefinger
und Kleinfinger beide im Grundgelenk amputiert wären, was nach Figur 29 der
Tabelle 3 einen Integritätsschaden von 10% ergibt. Die Einschätzung wurde durch
Dr. med. R., Spezialarzt FMH für Chirurgie und Chef der Gruppe Unfallmedizin
der SUVA, bestätigt: Namentlich im Vergleich zur vorliegenden Schädigung zeigte
die Totalamputation des Zeigefingers und des Kleinfingers einen Zustand, der
funktionell und vor allem kosmetisch wesentlich gravierender sei. Im übrigen
lasse sich für die Vierfingerhand hinsichtlich der Integritätsschädigung eine
Unterscheidung zwischen dominanter und nicht dominanter Hand nicht begründen
(Bericht vom 9. Juli 1986).
(…).
… Es bestand nach dem Gesagten kein Grund, von
der Einschätzung des Integritätsschadens durch die SUVA, welche sich im Rahmen
der Tabelle 3 ihrer Medizinischen Abteilung hält, abzuweichen. (…). Der vorinstanzliche
Entscheid ist deshalb insoweit aufzuheben, als die SUVA verpflichtet wurde,
eine über 7.5% liegende Integritätsentschädigung auszurichten
"
(DTF succitata, consid. 3a e 5).
Nel caso di specie, è stato accertato che la
menomazione di cui è portatore il ricorrente è più importante rispetto a quella
dell'assicurato V., indennizzata con un'indennità del 10%. Per contro, il caso
di R. è meno grave rispetto a quello di colui che presenta una "spalla
mobile fino all'orizzontale", il quale ha diritto ad un'IMI del 15% (cfr.
tabella INSAI 1.2).
Tutto ben considerato, in ossequio a quanto
stabilito dalla dottrina e dalla giurisprudenza, nonché allo scopo di garantire
l'uguaglianza di trattamento fra gli assicurati, questa Corte ritiene corretto
assegnare all'insorgente un'indennità per menomazione dell'integrità del
12.5%
.
Come è possibile arguire dallo scritto 7 gennaio
2002 del dottor C. (cfr. XXV), un'ulteriore, più "sottile",
graduazione non può entrare in linea di conto, siccome racchiude in sé il
rischio di cadere nell'arbitrio
"
(STCA
succitata)
Al
patrocinatore dell'insorgente, che chiede un adeguamento dell'IMI in funzione
del preteso aumento del grado dell'invalidità, si fa ancora presente che la
finalità dell’indennità per menomazione é quella d’indennizzare una diminuzione
durevole dell’integrità fisica o mentale, a prescindere totalmente dagli
effetti di quest’ultima sulla capacità di guadagno dell’assicurato (cfr. art.
36 cpv. 1 2a frase OAINF).
La
decisione impugnata deve dunque essere confermata su questo punto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
§    La
decisione del 22.10.2002 de La __________ è annullata, nella misura in cui
all'assicurata è stato negato un aumento del grado di invalidità.
§§ L'incarto
è retrocesso a La __________ per un complemento istruttorio e affinché, in via
di revisione, determini nuovamente il grado dell'invalidità presentata
dall'assicurata.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà all'assicurata l'importo di
fr.
1'000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti