ti_gerichte · 36.2002.143 · 2003-11-20 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2003 36.2002.143
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2003 36.2002.143
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2003 36.2002.143

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.143-144
TB
Lugano
20 novembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sui ricorsi del 3 dicembre 2002
di
__________
contro
le decisioni del 12 e del 13 novembre
2002 emanate da
__________________
rappr. da: ________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nato nel 1931, nel 2001 era assicurato presso la __________ (cassa malati __)
assicurazioni malattia e infortuni per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie __________ e per alcune assicurazioni complementari
(__________: assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali,
__________: assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune e __________:
assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina
complementare, doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.2.   Dal 20 al 22
febbraio 2001 l'assicurato è stato ricoverato all'Ospedale __________ per
urolitiasi ureterale a sinistra e quindi per sottoporsi ad un intervento di
asportazione di un calcolo renale. L'operazione non è riuscita, per cui
l'interessato avrebbe dovuto ripresentarsi all'Ospedale dopo tre settimane
(doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.3.   Nel
frattempo, su prescrizione del suo medico curante dr. __________, dal 26
febbraio al 9 marzo 2001 __________ è stato degente presso la Clinica
__________
"(…) per bronchite febbrile acuta con importante dispnea e
per scompenso depressivo reattivo ad un primo tentativo infruttuoso di
asportazione di un calcolo renale (…)"
(doc. _ dell'Inc. n.
__________).
1.4.   Dopo diversi
altri ricoveri all'Ospedale __________ nel reparto di urologia (docc. _
dell'Inc. n. __________), dal 7 al 16 maggio 2001 l'assicurato ha soggiornato
presso la Clinica __________ per
"iperplasia prostatica con stato dopo
TUR-P il 30.04.01, nefrolitiasi renale sx con stato dopo estrazione per via
transuretrale il 03.01, ipotireosi trattata, cardiopatia ischemica con stato
dopo IMA il 10.2000, sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative
(osteocondrosi L4/L5 e L5/S1), turbe statiche ed insufficienza muscolare."
(doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.5.   La Cassa
malati __________ ha rimborsato all'assicurato i costi di tutti i ricoveri
all'Ospedale __________, rifiutandosi per contro di prendere a carico gli
importi concernenti le degenze presso la Clinica __________ e la Clinica
__________.
Per la prima degenza essa sostiene che il
ricorrente soffriva "(…) di disturbi non proprio legati direttamente al
ricovero all'Ospedale __________ ma, comunque, problematiche che potevano pure
essere seguite e curate con successo a domicilio facendo capo, ad esempio,
all'assistenza Spitex. (…)" (doc. _ dell'Inc. n. __________).
Per il ricovero alla Clinica __________
__________ ritiene "(…) che un'assistenza di tipo ambulatoriale sarebbe
stata assolutamente adeguata rispetto alle esigenze fisiche del signor
__________." (doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.6.   Con due
distinte decisioni formali del 18 luglio 2002 (docc. _ degli Incc. nn.
__________ e __________), confermate in data 12 (doc. _ dell'Inc. n.
__________) rispettivamente 13 novembre 2002 (doc. _ dell'Inc. __________)
tramite decisione su opposizione, la Cassa __________ ha ribadito di
riconoscere soltanto i costi derivanti da una cura di convalescenza (Fr.
843,15) presso la Clinica __________ rispettivamente di cura ambulatoriale per
il ricovero alla Clinica __________.
1.7.   Contro le
predette decisioni l'assicurato è tempestivamente insorto il 3 dicembre 2002
con due distinti ricorsi (docc. _ degli Incc. n. __________ e __________),
rilevando quanto segue:
"
(…)
Nel periodo che va dal 20 febbraio al 16 maggio
2001 sono stato ripetutamente ospedalizzato come dalla seguente cronistoria:
-   dal
20 al 22 febbraio 2001 ricovero all'Ospedale __________ per intervento di
asportazione di calcolo renale (diagnosi: urolitiasi colica), intervento non
riuscito;
-   dal
26 febbraio al 9 marzo 2001 ricovero presso la Clinica __________ (diagnosi:
litiasi renale – in trattamento da dott. __________), obesità, ipotireosi acuta
febbrile con dispnea, stato dopo tentativo di estrazione del calcolo renale);
-   dal
12 al 13 marzo 2001 ricovero all'Ospedale __________ per posa catetere;
-   dal
20 al 26 marzo 2001 ricovero all'Ospedale __________ – reparto urologia;
-   dal
29 aprile al 7 maggio 2001 ricovero all'Ospedale __________ – reparto urologia
per intervento alla prostata;
-   dal
7 al 16 maggio 2001 ricovero presso la Clinica __________ per "iperpalsia
prostatica con stato dopo TUR-P il 30 aprile 2001, nefrolitiasi sinistra, con
stato dopo estrazione per via transuretale il 3-1, ipotireosi trattata,
cardiopatia ischemica con stato dopo infarto miocardio in ottobre 2000,
sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative, turbe statiche ed
insufficienza muscolare".
Vorrei precisare che il quadro clinico con le
relative degenze ospedaliere si riferisce a un uomo di settant'anni e reduce da
poco più di quattro mesi da un infarto miocardico.
Rilevo inoltre che i quattro ricoveri
all'Ospedale __________ non hanno dato adito a contestazione alcuna.
(…)
A sostegno del suo rifiuto la cassa convenuta si
rifà al giudizio espresso dal suo medico di fiducia che, dopo aver esaminato il
caso sulla base delle informazioni già in suo possesso e di due rapporti
supplementari del Dott. __________ e del Dott. __________ (vedi doc. _
allegato) conclude "… lei non ha avuto bisogno di esami e di cure che
necessiterebbero una cura ospedaliera".
Nella decisione su opposizione (Doc. _) la Cassa
completa la sua argomentazione con la seguente singolare e sorprendente
considerazione "… Il ricovero presso la Clinica __________ ha avuto luogo
dal domicilio dell'assicurato e non da una struttura ospedaliera."
Obietto subito che la degenza nella Clinica
__________ è avvenuta, ed è stata giustificata per concorde parere, sia dal
Dott. __________, mio medico curante sia dal Dott. __________ medico della
Clinica che mi ha assistito e curato, unitamente al personale infermieristico,
per 12 giorni; essi hanno sicuramente preso questa decisione, considerando le
mie condizioni di salute in quel preciso momento e le possibilità di una cura a
domicilio alternativa.
A quanto mi consta il medico di fiducia della
Cassa non ha ritenuto opportuno consultare nessuno dei due medici suddetti né
tantomeno mi ha chiamato per accertamenti e per una migliore conoscenza del
caso.
Vorrei peraltro osservare che il principio
dell'economicità, invocato dalla Cassa, è stato ossequiato disponendo il
ricovero nella Clinica __________, poiché, a quanto mi consta, la tariffa
applicata da quest'ultima era notevolmente inferiore (fr. 100.- al giorno) a
quella praticata dall'Ospedale __________, e lì sembrerebbe che un mio nuovo
ricovero o un prolungamento della mia degenza non avrebbe dato adito a
contestazioni di alcun genere.
(…)
Per queste considerazioni chiedo a codesto
lodevole Tribunale di riconoscere il mio diritto alla
copertura integrale
delle spese ospedaliere
oggetto della contestazione.
Nella denegata ipotesi che il mio ricorso fosse
respinto rinnovo esplicita richiesta di essere rappresentato dalla cassa
davanti al competente tribunale arbitrale, ai sensi degli art. 56 e 89 LAMAL,
nel procedimento contro i fornitori delle prestazioni per violazione del
principio dell'economicità delle cure.
In conclusione chiedo al tribunale:
1. di
accogliere il ricorso
2. di
condannare la cassa al pagamento integrale delle prestazioni dovute per la
degenza ospedaliera ai sensi della LAMAL e secondo le norme della convenzione
allora in atto con la clinica per il periodo che va dal 26 febbraio al 9 marzo
2001 (Inc. n. __________) rispettivamente per il periodo che va dal 7 al 16
maggio 2001 (Inc. n. __________).
3. Subordinatamente
di trasmettere gli atti al tribunale arbitrale cantonale per la decisione di
sua competenza."
Per quanto concerne il secondo ricorso (Inc. n.
__________) relativo alla degenza presso la Clinica __________, in aggiunta a
quanto sopra riportato l'assicurato ha precisato:
"
(…)
A giustificazione del suo rifiuto la cassa si
rifà al giudizio espresso dal suo medico di fiducia il quale sostiene che la
degenza presso la clinica __________ non rientrerebbe nell'ospedalizzazione per
casi acuti, ma piuttosto nel concetto di cura ambulatoriale e come tale da
liquidare.
A questa argomentazione della cassa obietto:
-   Il
trasferimento dall'Ospedale __________ alla clinica __________ per la
continuazione delle cure in ambito
stazionario
(mia sottolineatura) è
stato ordinato dalla direzione medica del servizio di urologia dell'Ospedale
__________ a causa ancora di problemi alla minzione uniti ad un disturbo
transitorio della deambulazione.
-   Il
Dottor __________ nel suo rapporto del 5 ottobre 2001 (all. _) al Dottor
__________ aggiunge: "… da parte mia posso solo confermare l'indicazione
ad un periodo di cure stazionarie, infatti, in pochi giorni (degenza totale 9
giorni) siamo riusciti a risolvere i problemi in modo tale che il paziente
potesse tornare a casa con sicurezza. Non riesco quindi a capire come, senza
aver visto il paziente, e a quattro mesi di distanza si possa valutare
ingiustificata la degenza sopraccitata e che le cure effettuate potevano essere
fatte ambulatoriamente".
Di fronte a queste esplicite dichiarazioni del
medico ospedaliero, che faccio proprie, il giudizio del medico di fiducia della
cassa – il quale non mi ha mai contattato né ha tanto meno interpellato i
medici curanti – appare privo di qualsiasi fondamento per non dire arbitrario.
Vorrei peraltro osservare che il principio
dell'economicità, invocato dalla Cassa, è stato ossequiato disponendo il
ricovero nella Clinica __________, poiché, a quanto mi consta, la tariffa
applicata da quest'ultima era di quasi la metà inferiore (fr. 186.- al giorno)
a quella praticata dall'Ospedale __________, e lì sembrerebbe che un
prolungamento della mia degenza non avrebbe dato adito a contestazioni di alcun
tipo e di alcun genere.
(…)".
1.8.   Nella
risposta del 27 dicembre 2002 (doc. _ dell'Inc. n. __________) l'assicuratore,
rappresentato dalla __________, propone di respingere il ricorso ed osserva:
"
(…)
I.    IN FATTO
(…)
4.   Con scritto 14 febbraio 2002 l'assicuratore malattia ha
comunicato al proprio assicurato, fra l'altro, che per quanto attiene al
soggiorno presso la Clinica __________ (26 febbraio - 9 marzo 2001) lo stesso
poteva tranquillamente rientrare nel concetto di cura di convalescenza e non di
caso acuto.
(…)
6.   A seguito del succitato scritto, l'assicuratore malattia ha
emesso in data 18 luglio 2002 una decisione formale in base alla quale
riconosceva la degenza presso la Clinica __________ (periodo 26 febbraio – 9
marzo 2001) nel concetto di cura di convalescenza sicché dall'assicurazione di
base la __________ riconosceva al proprio assicurato un importo di fr. 843.15.
Circa le coperture complementari in essere, l'unica copertura
assicurativa pattuita dal signor __________ passibile di erogare prestazioni
risultava essere quella denominata __________ e pertanto la __________
riconosceva un importo di Fr. 360.- (fr. 30.- al giorno per 12 giorni di
degenza).
(…)
III.  NEL MERITO
(…)
2.   Secondo una costante giurisprudenza del TFA – giurisprudenza
peraltro applicabile anche dopo l'entrata in vigore della LAMal (cfr. Maurer,
Das neue Krankenversicherungsrecht, n. 181, p. 71) – il solo fatto di
soggiornare in uno stabilimento ospedaliero non è sufficiente per far nascere
un diritto alle prestazioni. Presupposto indispensabile per la nascita del
diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure
terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in
uno stabilimento ospedaliero.
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone,
in virtù dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta
dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè,
essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon
esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato
in modo adeguato.
D'altro canto, il solo fatto che un trattamento e un soggiorno
in ambiente ospedaliero siano prescritti dal medico curante dell'assicurato non
è decisivo al fine dell'assunzione delle spese d'ospedalizzazione (RAMI 1989,
p. 418).
(…)
4.   In
virtù dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal
devono essere efficaci, appropriate ed economiche, ossia avere un effetto sul
piano generale, l'effetto prefisso nel caso specifico e presentare una giusta
relazione fra lo scopo prefisso ed i costi che ne risultano (cfr. Messaggio
LAMal del 6.11.91 ad art. 26 cpv. 1).
(…)
6.   Sulla base
degli atti versati nell'incarto appare che le argomentazioni esposte dal
ricorrente non possano essere condivise. Infatti, da una lettura attenta
dell'incarto scaturisce, indiscutibilmente, che il ricovero presso la Clinica
__________ ha avuto luogo dal domicilio dell'assicurato e non da una struttura
ospedaliera. Più precisamente, se il signor __________ avesse necessitato di
nuove e/o ulteriori cure inerenti il proprio stato di salute – qualificato di
precario - egli avrebbe dovuto essere nuovamente ospedalizzato. Va pur detto
che dalla lettura del certificato medico 18 aprile 2001 steso dal dr. med.
__________ risulta che il ricovero alla citata Clinica era da imputare ad una
"bronchite
febbrile acuta con importante dispnea e per scompenso depressivo reattivo ad un
primo tentativo infruttuoso di asportazione di un calcolo renale all'Ospedale
__________ "
e cioè di disturbi non proprio legati direttamente al
ricovero all'Ospedale __________ ma, comunque, problematiche che potevano pure
essere seguite e curate con successo a domicilio facendo capo, ad esempio,
all'assistenza
spitex
. Sulla base di quanto sopra, sostenere che la
situazione fisica era tale che imponeva un soggiorno in ambiente ospedaliero
appare, a tutti gli effetti, improponibile. Infatti, va ricordato che una
degenza rientrante nel concetto di caso acuto presuppone una situazione fisica
che effettivamente necessiti un'ospedalizzazione: la richiesta del signor
__________ appare, oggettivamente, inappropriata ed eccessiva rispetto alla
reale situazione – condizione fisica del signor __________ – sicché, in
quest'ottica, tale richiesta non può essere assecondata.
Del resto,
se il signor __________ avesse avuto bisogno di cure rientranti nel concetto di
caso acuto egli sarebbe, molto probabilmente, ritornato all'Ospedale __________
per continuare il trattamento già avviato, oppure, non sarebbe nemmeno stato
dimesso dal citato nosocomio __________ se la situazione fisica fosse stata
critica. Anzi, il fatto incontestabile che il signor __________ sia stato
dimesso dimostra, direttamente, che lo stato fisico dell'assicurato tendeva ad
un graduale e certo miglioramento e rafforzamento generale sicché le
valutazioni del medico fiduciario, dr. med. __________, appaiono convincenti.
Le stesse sono particolarmente convincenti rilevato come il qui ricorrente non
porti elementi tali da giustificare un cambiamento di valutazione e neppure
l'argomentazione in base alla quale il medico fiduciario non abbia conferito
con i colleghi dev'essere relativizzata poiché uno scambio fra specialisti ha
avuto effettivamente luogo.
(…)".
Quanto al secondo ricorso, la Cassa malati
__________ (doc. _ dell'Inc. n. __________) ha ripreso in sostanza le
motivazioni sopra esposte, così adattandole per il caso concreto:
"
(…)
III.  NEL MERITO
(…)
5.   A mente della qui convenuta sulla base degli atti versati
nell'incarto appare che le argomentazioni esposte dal ricorrente non possano
essere condivise. Infatti, da una lettura attenta dell'incarto scaturisce,
indiscutibilmente, che il ricovero presso la Clinica __________ non era
giustificato in quanto tale poiché i problemi fisici cui accusava il signor
__________ potevano essere seguiti e curati con successo a domicilio facendo
capo, ad esempio, all'assistenza
spitex
. Sulla base delle valutazioni
mediche del dr. med. __________ non si può condividere l'argomentazione del qui
ricorrente secondo la quale la situazione fisica era tale che imponeva –
assolutamente – un soggiorno in ambiente ospedaliero. A tal proposito va
ribadito che una degenza rientrante nel concetto di caso acuto presuppone una
situazione fisica che effettivamente necessiti un'ospedalizzazione: la
richiesta del signor __________ appare, oggettivamente, inappropriata ed
eccessiva sicché in quest'ottica non può certo essere assecondata.
(…)".
1.9.   Pendente
causa questo Tribunale (doc. _ dell'Inc. n. __________ e doc. _ dell'Inc. n.
__________) ha ottenuto dalla Cassa malati i certificati medici (docc. _
dell'Inc. n. __________ e doc. _ dell'Inc. n. __________) sui quali si è basato
il suo medico fiduciario e li ha sottoposti al ricorrente per osservazioni
(doc. _ dell'Inc. n. __________ e doc. _ dell'Inc. n. __________). Quest'ultimo
(doc. _ dell'Inc. n. __________) ha ribadito che
"
(…) nessun medico, curante o ospedaliero, che ha
prescritto i miei ricoveri in strutture ospedaliere o mi ha curato in degenza,
mai mi ha avvertito che le cure potevano essere effettuate a domicilio; in
altri termini i due ricoveri contestati non sono avvenuti per mia libera
scelta. (…)".
in
diritto
In ordine
2.1.   I due ricorsi presentati il 3
dicembre 2002 da __________ vengono congiunti a norma degli artt. 23 della
Legge cantonale per i ricorsi al TCA e 72 CPC siccome relativi allo stesso
assicurato ed al medesimo assicuratore, nonché a due degenze ravvicinate nel
tempo che il ricorrente ritiene riconducibili alla medesima patologia.
2.2.   Va
innanzitutto osservato che con l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della
Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
(LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche di carattere
formale alla LAMal. Tuttavia, dal profilo del diritto materiale si applicano le
disposizioni in vigore in precedenza, poiché da un punto di vista temporale
sono di principio determinanti le norme (sostanziali) in vigore al momento in
cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid.
1) ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una
vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento
dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio
2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b). Il
giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche
legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del
provvedimento amministrativo (STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C
130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G. G., H 305/01; STFA del 29
gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Pertanto, ogni riferimento alle norme applicabili
in concreto va inteso nel loro tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 cpv. 1 LAMal, di tenore analogo rispetto all'art.
1a LAMal in vigore dal 1° gennaio 2003, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato
della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause
davanti al TCA.
Nel caso concreto l’assicurato fa sostanzialmente
valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMal che
dall’assicurazione complementare. L’esame del caso va eseguito sia nell’ottica
delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal - ciò che avviene con il
presente giudizio - sia alla luce della copertura complementare conclusa
dall’assicurato - oggetto di un giudizio separato (Incc. nn. __________ e
__________).
Nel merito
2.4.   Con i suoi
due ricorsi __________ chiede che gli venga riconosciuta l'integrale copertura
delle spese sorte dalle degenze presso la Clinica __________ dal 26 febbraio al
9 marzo 2001 e presso la Clinica __________ dal 7 al 16 maggio 2001, nel senso
che sia riconosciuto il suo bisogno fisico e medico di cure stazionarie e non
di sola convalescenza presso le predette Cliniche.
Il ricorrente invoca inoltre, qualora dette
pretese non vengano accolte da questo Tribunale, l'applicazione degli artt. 56
e 89 LAMal, ossia che la Cassa malati __________ lo rappresenti – a sue spese -
davanti al Tribunale arbitrale nella causa contro i fornitori di prestazioni
che gli hanno prescritto dei soggiorni stazionari nei citati Istituti.
2.5.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello
stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
-  per
la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per
la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico;
-    per la lett. e: la degenza nel reparto comune di
un ospedale;
-  per
la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.6.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25
e seg. LAMal sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che
“le prestazioni di
cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche"
.
2.7.   Secondo
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera la rimunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure ed
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art. 50.
Giusta questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente rimunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in casa di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di
per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla
nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di
misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate
soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV 40 consid. 2, pag. 124;
SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.
32 e seg.; RAMI 1977 pag. 167 e seg.; RAMI 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non
deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza
compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto
dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella sentenza del 26 novembre 1998 nella causa
E.F e H.F. contro K., pubblicata in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999
pag. 31 e seg., il TFA si è al proposito così espresso:
"
(…)
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein
Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so
lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt
im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28). (…)".
Nella citata sentenza pubblicata in SVR 2000 KV
40, il TFA rammenta al considerando 2 come
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de
la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit
pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou
si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa
maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA
1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve
toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les
établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de
maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales
de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179
consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289; EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social
et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence,
en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de
l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1
Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à
l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge
des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)".
2.8.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più economicamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura
ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli
stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle
categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal;
cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va
dunque ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli
assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o
reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato
soffre (DTF 101 V 72 segg.; RDAT 1988 n. 82 pag. 248 segg.).
In particolare, il TFA (citata STFA del 26
novembre 1998 pubblicata in DTF 124 V 362 e segg.) ha avuto modo di precisare
che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta
per la determinazione dell'obbligo contributivo di una Cassa:
"
(…)
Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen
bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er gezwungenermassen in einer
teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der
Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und
billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür
aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl. auch BGE 120
V 206 Erw. 6a). (
...).”.
2.9.   In concreto,
come detto, la vertenza ha per oggetto il pagamento delle spese cagionate dal
ricovero di __________ per cure stazionarie presso la Clinica __________ e la
Clinica __________ nei periodi indicati.
Nel caso di specie dagli atti di causa emerge che
l'assicurato è stato ricoverato dapprima presso l'Ospedale __________ (dal 20
al 22 febbraio 2001) dove, data la diagnosi di urolitiasi colica, egli ha
subìto un intervento - non andato a buon fine - di asportazione di un calcolo
renale.
L'assicuratore, per questa degenza, ha
regolarmente versato le prestazioni previste dalla legge.
Successivamente il ricorrente è stato curato
presso la Clinica __________, dove è stato degente dal 26 febbraio 2001 al 9
marzo 2001. La Cassa malati si è rifiutata di rimborsare le spese del ricovero
non ritenendolo necessario, mentre ha deciso di rimborsare la fattura della
Clinica come se si trattasse di una cura di convalescenza (doc. _ dell'Inc. n.
__________).
L'ente assicuratore, nel contestare la tesi
dell'insorgente, si rifà in particolare al rapporto dell'11 settembre 2001
(doc. _ dell'Inc. n. __________) del proprio medico fiduciario, dr. med.
__________, il quale si è così espresso:
"
(…)
Hier wurden Erholungskurleistungen bewilligt
. Es bleibt augrund der Akten unklar, ob der Patient am
Entlassungstag aus dem Ospedale __________ oder nach einem kurzen Aufenthalt zu
Hause hospedalisiert worden ist. Eine fieberhafte Bronchitis ist an sich
kein Grund für eine stationäre Behandlung. Dass eine chronische Bronchitis
vorliegen soll, kommt in den Akten sonst nicht zum Ausdrück und hat offenbar
auch bei den verschiedenen Eingriffen keine besondere Rolle gespielt. Die
Depression kommt im Austrittsbericht zur Sprache, dürfte aber kaum der
Hospitalisationsgrund gewesen sein. Der Harnwegsinfekt hätte auch
ambulant behandelt werden können.
Der Patient hat weder Untersuchungen noch
Behandlungen gebraucht, welche eine stationäre Behandlung nötig gemacht hätten
. Vom medizinischen Standpunkt aus sind die Kurleistungen gerechtfertigt.
(...)". (sottolineature della redattrice).
A questo soggiorno in Clinica ne sono seguiti
altri sempre presso l'Ospedale __________, finché il 7 maggio 2001 il
ricorrente è stato ricoverato alla Clinica __________. Per quanto concerne
questa degenza, anch'essa non considerata dalla convenuta come stazionaria, nel
rapporto già citato il medico di fiducia della Cassa __________ ha affermato
che
"
(…)
Hier war eindeutig keine stationäre Behandlung
erforderlich
. Eigentlich wäre Eine Entlassung aus
dem Ospedale __________ nach Hause möglich und wohl auch vorgesehen gewesen.
Nicht einmal die Rückenschmerzen, welche einen Grund für eine Kur hätten
darstellen können, wurden behandelt. Die Untersuchungen und Behandlungen,
welche der Patient in der Klinik erhalten hat, hätten ambulant durchgeführt
werden können." (sottolineature della redattrice).
Al fine di ulteriormente chiarire entrambe le
suddette situazioni, il 26 ottobre 2001 il dr. med. __________ ha convocato
l'assicurato nel suo studio ed ha redatto il rapporto del 1° novembre 2001
(doc. _ dell'Inc. n. __________), in cui ha concluso che
"
(…)
Zusammenfassend kann ich feststellen, dass auch
die Unterredung mit dem Patienten zu keiner Klarheit über die ärztliche
Indikation der beiden zur Diskussion stehenden Hospitalisationen gebracht hat.
Im Gegenteil, die Vielfalt der Hospitalisationsgründe und der in diesem
Zusammenhang notwendigen Massnahmen hat zugenommen. Immerhin versichert der
Patient, in Treu und Glauben gehandelt zu haben, wenn er den Vorschlägen der
jeweiligen behandelnden Ärzte Folge geleistet habe. Von Dr. __________ ist
diesbezüglich eine Verordnung vorhanden, welche inhaltlich allerdings mit dem
Austrittsbericht nicht ganz deckungsgleich ist, für die Hospitalisation in der
Clinica __________ fehlt eine solche Verordnung völlig und war wohl auch nicht
ursprünglich geplant." (…).
2.10.
A proposito delle perizie mediche eseguite
nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des
Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione quale
perizia o rapporto (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S.,
U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia,
altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108
consid. 3b/aa e riferimenti citati; STFA
del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV 10 pag. 33 segg.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il
medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve
tener conto del fatto che, in dubbio, alla luce del rapporto di fiducia
esistente col paziente, egli attesta a suo favore (STFA del 25 febbraio 2003
nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);
MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura
senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.11.   In specie, secondo
questa Corte, non esistono gli estremi per riconoscere in entrambi i casi
oggetto dei presenti ricorsi la necessità di trattamenti acuti ai sensi degli
artt. 32 e 56 LAMal.
2.11.1.   Degenza dal
26 febbraio al 9 marzo 2001 alla Clinica __________.
Dal certificato medico allestito il 18 maggio
(così sembra) 2001 (doc. _ dell'Inc. n. __________) dal dr. med. __________,
medico curante dell'assicurato, emerge chiaramente che quest'ultimo è stato
indirizzato dal suo medico alla Clinica __________
"(…) per bronchite
febbrile acuta con importante dispnea e per scompenso depressivo reattivo ad un
primo tentativo infruttuoso di asportazione di un calcolo renale all'Ospedale
__________."
.
Ora, tali patologie non hanno fisiologicamente
attinenze con la diagnosi principale di urolitiasi ureterale a sinistra
accertata dal dr. med. __________ dell'Ospedale __________, la quale ha causato
la precedente degenza dal 20 al 22 febbraio 2001 con relativo intervento, non
riuscito, di asportazione di un calcolo renale. Inoltre il servizio di urologia
del predetto nosocomio ha accertato che, al momento della dimissione del
paziente, le sue condizioni generali erano discrete (doc. _ dell'Inc. n.
__________), tanto che __________ ha potuto rientrare al proprio domicilio.
In merito a questo punto le opinioni sono
discordanti: la Cassa malati afferma nella propria risposta di causa che il
ricovero alla Clinica __________ non ha fatto direttamente seguito all'uscita
dall'Ospedale __________, ma che l'assicurato vi è andato dopo essere stato a
casa sua per qualche giorno (doc. _ dell'Inc. n. __________).
Il certificato d'uscita della citata Clinica,
invece, recita che
"(…) Il paziente ci viene inviato dal medico curante
il giorno stesso della sua dimissione dell'Ospedale __________, dove era stato
ricoverato per urolitiasi (…)"
(doc. _ dell'Inc. n. __________).
Questa divergenza è stata poi chiarita dal medico
fiduciario di __________ che, come visto, ha intrattenuto un colloquio
personale con il ricorrente (doc. _ dell'Inc. n. __________):
"
(…) Die Hospitalisation in der Clinica
__________ vom 26. Februar bis 9. März 2001 erfolgte nach einem kurzen
Aufenthalt zu Hause auf Verordnung von Herrn Dr. __________, es handelt sich
nicht, wie im Austrittsbericht behauptet wird, um eine Verlegung am
Entlassungs-tag aus dem Ospedale __________. (…)".
Secondo la scrivente Corte, questo fatto permette
di giungere alla conclusione che durante il soggiorno alla Clinica __________
al ricorrente non sono state dispensate delle cure acute post-operatorie tali
da necessitare una degenza stazionaria. L'essere rientrato a casa per un certo
tempo comporta in effetti, inevitabilmente, una non continuità delle cure
dispensategli all'Ospedale. Peraltro, se __________ avesse effettivamente avuto
necessità di farsi pure curare per i postumi dell'operazione subìta – senza
successo - per l'urolitiasi ureterale di cui soffriva, lo stesso non sarebbe
stato dimesso
"(…) in discrete condizioni generali il giorno successivo
all'intervento."
.
Inoltre, il medico ospedaliero che l'ha avuto in
cura non ha neppure fatto menzione della necessità di un successivo ricovero
dell'assicurato per cure acute da dispensarsi in un altro istituto (doc. _
dell'Inc. n. __________).
Oltre a ciò con il summenzionato certificato il
medico curante ha attestato di aver indirizzato il 26 febbraio 2001
l'assicurato alla Clinica __________, quindi proprio il giorno stesso del suo
effettivo ricovero e non al momento in cui il ricorrente è stato dimesso
dall'Ospedale __________.
Come appena evidenziato, i motivi del ricovero in
Clinica (febbre, bronchite, difficoltà di respirazione e depressione) non hanno
relazione (se non per la depressione) con la degenza al reparto di urologia del
predetto nosocomio. Detti sintomi, come tali, nemmeno sono stati a suo tempo
individuati dal medico assistente dr. __________ nella sua diagnosi secondaria.
Sono pertanto degli elementi nuovi che sono emersi durante i giorni in cui
__________ è rimasto a casa sua dopo il mancato intervento di asportazione di
un calcolo renale.
Il dr. med. __________, specialista FMH in
medicina interna, ha avuto in cura il ricorrente durante il soggiorno in
questione alla Clinica __________. In data 30 marzo 2001 (doc. _ dell'Inc. n.
__________) lo specialista ha comunicato al dr. __________ che la diagnosi
effettuata indicava
"esacerbazione di BPCO, urolitiasi, sindrome
ansioso-depressiva, ipotireosi compensata e infetto urinario."
. Di
conseguenza, ha curato l'assicurato con Bactrim forte e Spasmo-Urgenin per i
disturbi urinari, ha migliorato la timia grazie al Seropram ed ha mantenuto la
prescrizione di Eltroxin e Xatral.
Nello stesso certificato si legge pure che il
paziente, dopo essere stato ricoverato per urolitiasi al __________, gli è
stato inviato
"(…) a causa di tosse e stato subfebbrile."
.
Da quanto precede si possono dunque operare le
seguenti constatazioni: da una parte, fra un'ospedalizzazione e l'altra
l'assicurato ha trascorso dei giorni di permanenza a casa sua; dall'altra, v'è
una differenza nelle patologie che hanno portato l'insorgente ad essere
ricoverato all'Ospedale di __________ (urolitiasi) ed in Clinica (febbre,
bronchite, difficoltà di respirazione, depressione).
Peraltro, come confermano i citati pareri del
medico di fiducia dr. med. __________ (cfr. consid. 2.9.) stesi sulla scorta
dei predetti referti sia del dr. med. __________ che del dr. med. __________,
una bronchite con stato febbrile non è di per sé un motivo per una degenza
ospedaliera. Anche l'affezione alle vie urinarie poteva essere curata ambulatoriamente.
Inoltre, il fatto che il ricorrente soffrisse di depressione non comporta
comunque un soggiorno stazionario in una struttura ospedaliera.
Tutti questi elementi portano dunque questo TCA a
ritenere che la degenza alla Clinica __________ non era dovuta ad un caso
acuto. Le cure terapeutiche o diagnostiche non necessitavano di essere
applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero. Le malattie riscontrate dal
dottor __________ non necessitavano infatti un trattamento medico ed esami tali
da dover considerare il ricovero del ricorrente come un caso acuto che
abbisognava dunque di una cura stazionaria in istituto. La bronchite, la
febbre, la difficoltà nel respirare e la depressione post-operatoria non
comportavano, in sé, dei trattamenti medici particolari al punto che un
soggiorno in una struttura ospedaliera era l'unica soluzione che si presentava
al medico curante del ricorrente. Le patologie emerse dopo il ricovero
all'Ospedale __________ potevano e dovevano essere trattate sia nell'ambito di una
cura di convalescenza sia a domicilio.
2.11.2.   Degenza dal
7 al 16 maggio 2001 alla Clinica __________.
In proposito le osservazioni del 31 maggio 2001
(doc. _ dell'Inc. n. __________) del dr. med. __________, che ha avuto in cura
__________ durante il suo soggiorno presso la Clinica __________, al dottor
__________ sono le seguenti:
"
(…) si tratta di un paziente 70enne che ci viene
trasferito dal servizio di urologia dell'ospedale __________ in stato dopo
TUR-P. All'entrata troviamo un paziente in buone condizioni generali con ancora
presenza di una minima incontinenza urinaria senza però più dolori. Il paziente
riferisce poi di un dolore lombare irradiante al fianco sx sul lato. Allo stato
dell'entrata paziente in buone condizioni generali, toni cardiaci validi, non
soffi, polmoni MVU, addome trattabile non organomegalie modica dolenza
soprapubica. A livello dell'apparato locomotorio presenza di una tendenza al
dorso piatto, mobilità diminuita di 1/3 per la flessione laterale sx, dolenza a
livello L3/L4 e da L4/L5, articolazioni delle anche normo movibili senza
dolenze.
Gli esami di laboratorio erano nella norma ad
accezione di una modica insufficienza renale in via di risoluzione al momento
della dimissione. Ho ancora effettuato una radiografia del bacino che ha
permesso di escludere qualsiasi artrosi alle anche ma nello stesso tempo di
mostrare delle alterazioni degenerative a livello lombosacrale.
Durante la degenza non si sono riscontrati
particolari problemi ed il paziente ha potuto essere dimesso abbastanza
velocemente. Al momento delle dimissione in paziente era continente doveva
andare circa 6/7 volte al giorno alla toilette, non presentava temperature
febbrili e la pressione era normotonica.
Per quel che riguarda la sindrome
lombospondilogena su alterazioni degenerative degli ultimi 2 livelli ed
insufficienza muscolare non abbiamo proceduto a terapie in quando il paziente
desiderava al momento essere lasciato in pace."
Successivamente, con scritto del 5 ottobre 2001
(doc. _ dell'Inc. n. __________) egli ha precisato alla Cassa malati che
"
(…)
L'indicazione a una continuazione delle cure in
ambito stazionario è stata presa dalla direzione medica del servizio di
urologia dell'Ospedale __________ a causa ancora di problemi alla minzione
uniti ad un disturbo transitorio della deambulazione. Da parte mia posso solo
confermare l'indicazione ad un periodo di cure stazionarie. Infatti in pochi
giorni (degenza totale di 9 giorni) siamo riusciti a risolvere i problemi in
modo tale che il paziente potesse tornare a casa con sicurezza. Non riesco
quindi a capire come, senza aver visto il paziente e a quattro mesi di distanza
si possa valutare ingiustificata la degenza sopraccitata e che le cure
effettuate potevano essere fatte ambulatorialmente.".
Dal rapporto d'uscita dell'11 maggio 2001 (doc. _
dell'Inc. n.    __________) firmato sia dal primario di urologia dell'Ospedale
__________ dr. med. __________ sia dal suo medico assistente dr. med.
__________, risulta che __________ è stato ricoverato nel reparto di urologia
dal 29 aprile al 7 maggio 2001 per
"TUR-P per ritenzione urinaria da
iperplasia prostatica"
. L'intervento effettuato il 30 aprile 2001 è
stato ben sopportato dal paziente, il quale è stato poi dimesso
"(…)
senza residuo urinario ed asintomatico dal lato minzionale."
. La
valutazione finale degli specialisti è stata di
"ritenzione urinaria
con ectasia caliceale sin. in paziente con nota iperplasia prostatica."
.
Detto rapporto non prevede alcuna misura post-operatoria particolare, ma solo
che il ricorrente avrebbe dovuto sottoporsi, ad un mese di distanza, ad un
nuovo controllo da parte del primario.
Sia dalla richiesta di garanzia (doc. _ dell'Inc.
n. __________) formulata dalla Clinica __________, e per essa dal dottor
__________, alla __________, sia dalla fattura emessa dal predetto istituto
(doc. _ dell'Inc. n. __________), figura che il medico richiedente il
contestato soggiorno in Clinica è "l'Ospedale __________ ".
Ora, può rimanere aperta la questione a sapere se
il ricovero alla Clinica __________ sia stato effettivamente ordinato dal
predetto primario di urologia a titolo di cura post-operatoria dell'intervento
subìto dal ricorrente alla prostata.
Questo Tribunale constata comunque che __________
è parso al dr. med. __________ in buone condizioni generali, che gli esami
effettuati erano nella norma e che, malgrado il riscontro della sindrome
lombo-spondilogena su alterazioni degenerative degli ultimi due livelli ed
un'insufficienza muscolare, il medico responsabile non ha proceduto a terapie per
espresso desiderio dell'interessato.
Secondo il medico di fiducia della Cassa (cfr.
consid. 2.9.), gli esami esperiti e le cure ricevute non dovevano rientrare
nell'ambito di una degenza stazionaria, ma potevano e dovevano essere
dispensate ambulatorialmente, specialmente per il mal di schiena, che neppure è
stato trattato.
Di conseguenza, da quanto emerge dal rapporto del
31 maggio 2001, durante la degenza nella Clinica __________ il ricorrente non
ha subìto particolari trattamenti resi indispensabili dal suo stato di
malattia. Pertanto, a mente della scrivente Corte, detto ricovero ospedaliero
non era richiesto né dall'interesse dell'assicurato né dallo scopo dei
trattamenti subìti, proprio perché, alla luce dei referti sopra riportati per
esteso, non ne sono stati dispensati di necessari e di particolari.
2.12.   In
conclusione, dai rapporti medici presenti agli atti emerge chiaramente che nei
casi di specie non vi era alcuna necessità di un ricovero stazionario acuto
nelle cliniche in questione.
Questo Tribunale non ha quindi motivo per non far
sue le valutazioni del medico di fiducia della Cassa circa la necessità dei
ricoveri presso la Clinica __________ e la Clinica __________.
Va poi ricordato a proposito dei medici di
fiducia delle Casse malati, che la nuova LAMal regola la materia all’art. 57:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine
medico
come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle
tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione
d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide
autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive
federazioni possono impartirgli istruzioni.".
La LAMal attribuisce quindi, al medico
fiduciario, un ruolo importante rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il
medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione
malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e
l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00,
pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il medico fiduciario dr. med. __________ appare,
nel caso concreto, indipendente nel suo esame delle situazioni ed ha motivato
in maniera adeguata il suo parere dell'11 settembre 2001 (doc. _ dell'Inc. n.
__________ e doc. _ dell'Inc. n. __________). In particolare, come visto, non
emerge dai diversi rapporti medici agli atti che vi è stata la necessità di un
ricovero ospedaliero acuto di __________ né in seguito all'operazione, fallita,
di asportazione di un calcolo renale, né dopo l'intervento TUR-P per ritenzione
urinaria da iperplasia prostatica eseguito il 30 aprile 2001, sempre presso
l'Ospedale __________.
Infine, si osserva che, d'un lato, la Cassa ha
già deciso di rimborsare per la prima contestata degenza l'equivalente di un
ricovero per caso di convalescenza (Fr. 843,15) secondo l'assicurazione
__________, per cui risulta superfluo esaminare il costo di una cura Spitex
(cfr. consid. 1.6.).
D'altro lato, l'assicuratore ha riconosciuto,
correttamente, che il soggiorno presso la Clinica __________ rientra nel
concetto di cura ambulatoriale per cui l'assicurato sarebbe stato tacitato di
conseguenza. Nelle more istruttorie degli incarti paralleli relativi
all'assicurazione complementare (Incc. nn. __________ e __________), la Cassa
malati __________ ha prodotto il giornale di valorizzazione allestito dalla Clinica
__________, da cui risulta che i costi sorti da detta degenza assommano a Fr.
2'447,85, di cui Fr. 2'000.- per la sola diaria giornaliera di Fr. 200.-. In
virtù dell'art. 50 LAMal, l'assicuratore ha comunicato al TCA che si sarebbe
preso a carico Fr. 402,60, mentre della diaria per la degenza stazionaria
rimane debitore il ricorrente, giacché essa, come visto, non è stata ritenuta
necessaria (doc. _ dell'Inc. __________).
I ricorsi, congiunti, vanno pertanto
integralmente respinti.
2.13.   Infine, l'interessato,
rifacendosi all'art. 89 cpv. 3 LAMal, richiede di poter essere rappresentato
nella lite contro i fornitori di prestazioni, nella misura in cui le sue
pretese non fossero accolte (cfr. consid. 1.7.).
Per l'art. 89 cpv. 1 LAMal le liti tra assicuratori
e fornitori di prestazioni sono decise dal Tribunale arbitrale. Il capoverso 2
prevede che è competente il Tribunale arbitrale del Cantone di cui è
applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è
installato in modo permanente.
Giusta l'art. 89 cpv. 3 LAMal il Tribunale
arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione
(sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo
rappresenta a proprie spese.
Ogni Cantone designa un Tribunale arbitrale. Il
Tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una
rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I
Cantoni possono affidare i compiti di Tribunale arbitrale al Tribunale cantonale
delle assicurazioni; in tal caso, detto Tribunale è completato da un
rappresentante di ciascuna delle parti (cpv. 4).
Il capoverso 5 prevede che il Cantone disciplina
la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il Tribunale arbitrale
accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il
giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
Infine, per il capoverso 6 le sentenze, motivate
e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del
Tribunale, sono notificate per scritto.
Nel caso di specie l'insorgente ha formulato
richieste specifiche circa la rappresentazione nella lite contro i fornitori di
prestazioni e la trasmissione degli atti al Tribunale arbitrale. Domanda
subordinata che va accolta con la trasmissione al Tribunale arbitrale,
(competente in materia) dei ricorsi e delle risposte di causa, affinché
statuisca sulle domande dell'assicurato (cfr. consid. 1.7.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   I ricorsi,
congiunti, sono
respinti
per quanto attiene alle richieste di condanna
della Cassa Malati __________ ad assumersi le spese dei ricoveri ospedalieri.
§   È invece
accolta
la domanda di trasmissione degli atti al Tribunale arbitrale in materia di
assicurazione. Di conseguenza:
1.1.-   Copia
della sentenza con copia di entrambi i ricorsi del 3 dicembre 2002 e delle
risposte di causa della Cassa malati __________ del 27 dicembre 2002 (Inc. n.
__________) e del 30 dicembre 2002 (Inc. n. __________) sono trasmesse al
Tribunale arbitrale in materia di assicurazione per i suoi incombenti.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non vengono attribuite ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti