ti_gerichte · 36.2005.229 · 2006-02-02 · it
Prestazioni complementari, clacolo degli importi dovuti dall'assicuratore. Azione in esecuzione del contratto. Petizione accolta parzialmente.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2006 36.2005.229
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2006 36.2005.229
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2006 36.2005.229

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.229
ir
/
td
Lugano
2 febbraio 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 4 gennaio
2006 interposta da
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   AT
1 è assicurata, per le coperture complementari, presso CV 1. Nel 2005 essa
beneficiava, tra altre, anche delle coperture __________, assicurazione
integrativa per prestazioni speciali, e __________, integrativa ospedaliera in
reparto comune in tutta la Svizzera.
Dal
30 settembre al 1° ottobre AT 1 è stata ricoverata alla Clinica __________ di __________,
dove si è sottoposta ad un intervento chirurgico alle vene delle gambe.
Le
prestazioni sono state fatturate dalla Clinica il 30 settembre 2005 ed alla
signora AT 1 è stato chiesto il versamento di CHF 9'210.-- composto dalle spese
per la camera (2 giorni) a CHF 580.-- al giorno, dalle spese di anestesia per
CHF 1'850.-- (con dettaglio della fatturazione trasmesso all'assicurata), dalla
"Operations-Grundpauschale" di CHF 1'300.-- e dai supplementi a questa
posta per CHF 4'550.-- nonché dal forfait per materiale e medicamenti cifrato
in CHF 350.--.
Parallelamente
il dott. __________ di __________ ha fatturato CHF 5'160.- per l'intervento
(CHF 3'600.--), per l'assistenza (CHF 1'200.--) e per visite e rapporti
(complessivamente CHF 360.--).
B.   Tramite
il marito RA 1 AT 1 ha trasmesso all'assicuratore di base __________ ed a CV 1
le fatture. __________ ha ricusato ogni intervento e, come accertato dal
giudice delegato, non è stata chiesta l'emanazione di decisione formale. La
procedura nei confronti di __________ e dipendente dallo scritto 20/23 dicembre
2005 è oggetto di separata decisione (inc. 36.2006.13).
CV
1 ha ammesso un obbligo di intervento ed ha eseguito il conteggio della fattura
del dott. __________ rettificandola di CHF 516.--, riconoscendola quindi per
CHF 4'644.-- ed ammettendo prestazioni per CHF 1'857.60 (conteggio 19 novembre
2005 n° 75980711) poiché la partecipazione contrattualmente emessa assommerebbe
al 40%. L'assicuratore CV 1 ha poi considerato la fattura di CHF 1'850.- al
dott. __________ per l'anestesia e l'ha conteggiata riconoscendo CHF 740.-- conteggio
n° 75805256).
C.   Con
scritto 20/23 dicembre 2005 AT 1, rappresentata dal marito RA 1, si è rivolta
al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, segnalando un rimborso  insufficiente
di CV 1 con il versamento di soli CHF 2'597.60 complessivi. AT 1 ha inoltre contestato
l'agire di __________ che non ha assunto almeno in parte spese nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria. La vertenza relativa all'assicurazione di base
è trattata separatamente (inc. 36.2006.13).
Con
risposta di causa 10/16 gennaio 2006 CV 1 propone la reiezione della petizione.
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N.,
I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4
febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R.
e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99;
STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si applica soltanto
all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte
dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in
applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA). Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla
sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA), per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione
sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e
spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente
le prove. La nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 è simile all’art. 47LSA
attuale, è entrato in vigore il 1° gennaio 2006 (FF 2005, N. 48, pag. 5269).
In
ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al
TCA. In concreto la causa concerne una vertenza relativa a copertura
complementare alla LAMal, copertura esercitata da un assicuratore malattia
autorizzato. Il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni è quindi competente a
statuire.
nel
merito
3.   Il
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni deve decidere se il complessivo
versamento di CHF 2'597.60 per l'intervento subito dall'attrice e fatturato
come descritto nelle considerazioni che precedono, sia corretto a fronte delle
coperture assicurative complementari di cui beneficia AT 1.
4.
Per interpretare i contratti d'assicurazione privata bisogna
applicare le regole generali d'interpretazione del diritto privato (per rinvio
dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi
sulle regole generali tratte dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art.
18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22).
L'interpretazione delle CGA prestampate avviene secondo gli stessi
principi che valgono pure per l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III
388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I
727). Tuttavia, per l'interpretazione delle CGA conviene tenere conto del loro
valore normativo: dal momento che esse sono applicabili a tutte le persone
assicurate per un medesimo rischio, è necessario che le stesse siano
interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha capito questo
o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale
sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA).
L'interpretazione di CGA che sono oggetto di una larga diffusione deve lasciare
uno spazio preponderante all'elemento sistematico (DTF 122 III 118, JdT 1987 I
805). Inoltre, spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola
limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che
esso attribuisce loro (STF in RUA XIX n. 55). Pure la prova di fatti
giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD
di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33
LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito all'assicurato da una
clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352 citate in: CARRÉ, op.
cit., pag. 248 ad art. 33 LCA).
Come qualsiasi altro,
un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT
1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253). Se la reale e
concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla
loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la
teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid.
2.5;
DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444
consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées,
Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione
del
contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)aa;
DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16 consid.
4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II
253).
Ci si atterrà all’uso
generale e quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF
118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ
1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,
Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che gli
assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960
I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360) invece che al senso giuridico o tecnico
dei termini utilizzati (DTF 59 II 318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini
che limitano i diritti dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che
generalmente hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF
115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un
senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però
riservate le accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342).
Di principio, dunque,
le clausole dei contratti d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle
parti devono essere interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole
della buona fede e conformemente al principio dell'affidamento che deriva
dall'art.
2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF
128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid.
1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609,
JdT 1992 I 727).
In caso di dubbio in
merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta
dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola
contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo
un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2
cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si
deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF
100 II 403, JdT 1976 I 254).Si tratta del principio
in dubio contra
assicuratorem
, secondo cui, nel dubbio, la clausola contrattuale va
interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (
in dubio contra stipulatorem o
proferentem
), per cui l’assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 III
155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF
117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER,
Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/
SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep. 1993 213
segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
5.   Le
condizioni d'assicurazione della complementare __________ (__________qui di
seguito) della convenuta impongono l'assunzione dei costi di degenza e
trattamento negli ospedali elencati dai cantoni nelle loro pianificazioni. CV 1
copre in particolare i costi della degenza stazionaria in una camera a più
letti del reparto comune. Se inesistente tale reparto, per l'art. 2.5 CSA,
"trovano applicazione le stesse disposizioni come se la persona assicurata
fosse degente nel reparto privato".
Per
l'art. 5 CSA CV 1 riconosce in caso di degenza ospedaliera di almeno 24 ore e
di trattamento stazionario - e ciò nell'ambito delle tariffe riconosciute -, i costi
di vitto, alloggio (in casu nel reparto comune), gli onorari dei medici, i
costi dei provvedimenti diagnostici e terapeutici scientificamente riconosciuti,
la cura medica in ospedale, i costi per medicamenti, materiali di medicazione,
sala operatoria e narcosi, i costi per mezzi ausiliari e gli oggetti presenti
dell'ospedale.
Questi
costi vengono assunti se sussiste - e qui non vi è discussione in proposito -
obbligo di prestazione secondo la LAMal. In caso di copertura nel reparto
comune e ricovero in reparto semi privato l'art. 7.1 CSA prevede per CV 1
l'obbligo di versare il 40% delle prestazioni. Il contratto appare chiaro nella
sua formulazione e nella sua interpretazione. Non contiene clausole dubbie od
ambigue e non sembra che la disputa tra le parti abbia per oggetto la sua
interpretazione. Occorre allora verificare se la convenuta ha correttamente
eseguito i suoi obblighi contrattuali.
6.   In
concreto il ricovero e la cura in favore di AT 1 sono costati CHF 5'160.--
(fattura dott. __________
) e CHF 9'210.-- (fattura Clinica __________ comprensiva
della fattura del dott. __________ per anestesia di CHF 1'850.--).
La
fattura del dott. __________ é stata ammessa ma "rettificata" ossia
diminuita del 10% poiché "stilata - effettivamente - in base alla tariffa
per il ceto medio dell'Ordine dei medici di __________ ma, secondo CV 1"
il medico avrebbe dovuto, automaticamente, procedere ad una
"rettifica". CV 1 non ha dimostrato, come a suo obbligo a fronte
della fattura stilata dal professionista __________ e prodotta da parte attrice,
l'errore nella mancata deduzione del 10%. L'assicuratore non ha prodotto il
tariffario per lui vincolante e non ha specificato il perché del sussistere
degli estremi della deduzione operata se non con un ragionamento tautologico
contenuto nella risposta di causa.
Su
questo punto la petizione va accolta. Correttamente è stato ritenuto - alla
luce del reparto semi privato del ricovero (circostanza non contestata dalle
parti) - il coefficiente di copertura dei costi fissato nel 40%. Per la
fatturazione del dott. __________ CV 1 avrebbe dovuto versare complessivamente
l'importo di CHF 2'064.-- (parti a CHF 5'160.-- x 40 : 100) in luogo dei CHF
1'857.60 riconosciuti con il conteggio 75980711.
7.   Per
quanto attiene alle cure ospedaliere CV 1 ha liquidato la fattura intestata:
Praxisgemeinschaft für Anästhesiologie" "Klinik __________, __________
" del dott. __________, per CHF 1'850.--. Non ha invece considerato la
fattura complessiva della Clinica di CHF 9'210.-- comprensiva dei CHF 1'850.--
cui è cenno. La fattura della Clinica comprende, come evidenziato sub. A, sia i
costi dell'anestesia, che la camera, i medicamenti ed il materiale nonché i
costi dell'operazione.
Si
tratta, a ben vedere, di costi che rientrano tra quelli che l'assicuratore, in
virtù delle CSA vincolanti, si è impegnato ad assumersi. CV 1 deve quindi
riconoscere alla signora AT 1, sulla fattura della Clinica l'importo di CHF
3'684.-- (CHF 9'210.-- x 40 : 100).
8.   Alla
luce di quanto precede dunque AT 1 ha diritto di beneficiare di versamenti
complessivi da parte di CV 1 per complessivi CHF 3'684.-- + CHF 2'064.-- ossia
5'748.--. Di questo importo sono stati riconosciuti solo, complessivamente, CHF
2'597.60. La petizione va quindi accolta per l'importo di CHF 3'150.40.
Non
si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili. La presente sentenza
è definitiva non essendo dati gli estremi di cui all'art. 43 OG per
un'impugnazione in riforma dinanzi al Tribunale Federale di Losanna e viene
intimata alle parti ed all'UFAP, Berna, ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LSA che fa
obbligo ai Tribunali di trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza
le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   La
petizione è
accolta
nel senso delle considerazioni esposte.
§    Di
conseguenza CV 1 è condannata a
versare ad AT 1, __________, un ulteriore importo di CHF 3'150.40.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.-   Intimazione
alle parti ed all'UFAP, Berna ai sensi ed effetti di legge.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti