ti_gerichte · 36.2000.75 · 2000-05-08 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.75
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.75
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.75

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00075
-76
grw
/nh
Lugano
25 settembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 1
giugno 2000 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 8 maggio 2000 emanata da
Cassa Malati __________
,
e contro
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel
settembre 1995 __________ ha fatto inviare alla __________ - presso cui è
assicurata contro le malattie - un certificato in cui il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia mascellare e facciale, attestava che, a seguito di
un'atrofia della mascella superiore e all'incompatibilità della protesi,
l'assicurata non era quasi più in grado di nutrirsi normalmente. Era, pertanto,
prevista la ricostruzione della mascella superiore.
Dopo
avere sottoposto il caso al proprio servizio medico fiduciario, la __________,
con lettera 28 dicembre 1995, ha comunicato all'assicurata quanto segue:
"
per l'intervento operatorio previsto dal dott.
__________ da parte nostra parteciperemo ai costi , a titolo volontario, nella
misura del 75% ma al massimo fr. 3.000 ciò considerato il fatto che trattasi di
un intervento non obbligatoriamente a carico della cassa malati" (Doc. _)
La
fattura emanata dalla Clinica __________ - comportante un onorario di fr.
10.294,65 - è stata assunta dalla  __________ nei limiti da essa indicati con
la corresponsione all'assicurata (avvenuta nell'aprile 1996) del contributo di
fr. 3.000.- promesso con la comunicazione di cui sopra.
1.2.   Il 23
novembre 1998 __________ ha inviato alla __________ altre fatture relative
all'intervento di cui sopra.
Si
trattava  dei costi di anestesia, dell'onorario del dott. __________ per
l'intervento e della fattura della Clinica __________ relativamente alla
degenza 1° - 5 febbraio 1996. A queste si aggiungeva la nota d'onorario del
dott. __________ per i trattamenti eseguiti nel periodo dal 30 maggio 1996 al
20 maggio 1998.
Con
lettera 15 marzo 1999, la __________ ha comunicato all'assicurata che sull'assunzione
dei costi del trattamento dentario si era già espressa nel dicembre 1995 e che
non avrebbe corrisposto prestazioni in aggiunta a quanto già versato.
Con
lettera 6 aprile 1999 l'assicurata, per il tramite dell'avv. __________, ha
chiesto alla cassa l'emanazione di una decisione formale.
In
seguito a tale richiesta, la __________ ha chiesto informazioni agli operatori
sanitari coinvolti.
La
Clinica __________ ha dato seguito alla richiesta di informazioni con lettera
15 maggio 1999.
Più
difficoltoso è stato l'ottenimento delle informazioni chieste al dott.
__________:
"
… In seguito abbiamo ricevuto la risposta della
Clinica __________ del 15 maggio 1999 con il rapporto d'operazione. Per contro,
nonostante i nostri richiami del 7 luglio e del 28 ottobre 1999, non abbiamo
ottenuto risposta dal dott. __________, di modo che non abbiamo potuto chiarire
definitivamente la questione del nesso con il trattamento del dott. __________.
… " (V pag. 3)
1.3.   Con ricorso
16.11.1999 __________, rappr. dall'avv. __________, ha chiesto la condanna
della __________ all'assunzione dei costi causati da una cura dentaria
eseguita dal dott. __________ e __________ rilevando, in particolare, quanto
segue:
"
Il presente gravame ha per oggetto la ritardata
prolazione di una decisione formale a' sensi dell'art. 80 LAMal, obbligo
implicitamente riconosciuto dalla convenuta con lettera di data 11 maggio 1999
("Non appena gli accertamenti saranno conclusi, le faremo pervenire la
decisione passibile d'opposizione da lei richiesta")
ma non ossequiato
per motivi che (verbalmente) la stessa addossa all'ostruzione di uno dei due
operatori sanitari coinvolti.
La richiesta di una decisione
suscettibile di impugnativa a' sensi dell'art. 80 LAMal è stata formulata con
lettera 7 aprile 1999. La legge è tassativa: il responso dev'esser dato entro
30 giorni. Manifestamente (e non a torto) il legislatore parte dal punto di
vista, che i fatti devono esser accertati in modo completo ed esauriente già
quando la Cassa malati comunica la decisione mediante lettera semplice… "
(I)
1.4.   Con risposta
13.12.1999 la __________ ha chiesto, in via principale, la reiezione in ordine
del gravame inoltrato dalla signora __________ rilevando che la decisione
formale non era ancora stata emanata non per cattiva volontà della cassa ma per
la mancata collaborazione dei dentisti che avevano avuto in cura l'assicurata
che, inspiegabilmente, non avevano fornito la documentazione necessaria
all'esame della richiesta:
"
… Con lettera del 6 aprile 1999 l'avv. __________ ha richiesto
l'emissione di una decisione. Noi non contestiamo il fatto che il termine di 30
giorni per l'emissione di tale decisione è scaduto già da
tempo.
Siamo però convinti che il ricorso in base all'art. 86 cpv. 2
LAMal non è possibile in ogni caso di questa sorta. Nel
caso singolo va piuttosto verificato se l'assicuratore è stato impedito di
emettere in tempo utile tale decisione a causa di motivi indipendenti dalla sua
volontà.
Questo avviso è condiviso anche dall'Ombudsman dell'assicurazione
sociale di malattia, Gebhard Eugster. In "Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung, Helbing & Lichtenhahn, Basilea
‑ Ginevra ‑ Monaco, 1998, Rn1039) egli adduce in merito a tale
argomento: "Le decisioni devono essere emanate entro 30 giorni a decorrere
dalla ricezione della relativa domanda (art. 80 cpv. 1 LAMal). Quando
l'assicuratore non è obiettivamente in grado di concludere i necessari
accertamenti della fattispecie entro tale termine, ciò deve essere comunicato
alla persona assicurata entro il termine stesso con indicazione dei motivi e
del probabile tempo d'attesa." Gebhard Eugster giunge alla conclusione che
in caso di giustificazione sufficiente, la via legale del ricorso secondo
l'art. 86 cpv. 2 LAMal debba restare interdetta.
Con lettera del 27 aprile 1999 è stato comunicato
all'avv. __________ che non sarebbe stato possibile emanare la decisione
richiesta entro il 7 maggio 1999. In tale contesto veniva anche fatto notare
che la procura dell'avvocato ci era giunta tardivamente. In seguito, con
lettera dell'11 maggio 1999 veniva comunicato all'avvocato che in relazione
alle fatture inviate era stato necessario richiedere informazioni supplementari
ai relativi fornitori di prestazioni. Lo stesso giorno venivano spedite le
lettera alla clinica __________, al dott. __________ ed al dott. __________.
Dato che il dott. __________ non ha risposto alla nostra lettera, abbiamo
sollecitato la sua risposta il 7 luglio 1998 ed il 28 ottobre 1999.
Per quanto riguarda le citate lettere di sollecitazione,
abbiamo purtroppo omesso di inviare le copie all'avv. __________. Egli era
comunque informato del fatto che per emettere la decisione ci mancavano ancora
atti medici, come egli stesso conferma esplicitamente nel secondo paragrafo alla
pagina 4 del ricorso del 16 novembre 1999: "Stando ad una informazione
telefonica ( ... ) responsabile del ritardo sarebbe il dott. __________ che non
avrebbe ancora fornito la documentazione richiesta alla __________." In
definitiva va dunque detto che la __________ era impedita, per motivi obiettivi
che erano noti alla persona assicurata, ad emanare la decisione richiesta. In
queste condizioni le premesse per un ricorso ai sensi dell'art. 86 cpv. 2 LAMal
non sono date. Pertanto non si può entrare nel merito del ricorso.
E' ovvio che, anche in mancanza degli atti medici
necessari, l'emanazione della decisione non può essere rimandata in eterno. Non
appena è acquisito che le informazioni in oggetto non possono essere ottenute,
la decisione va emessa in base ai fatti, così come si presentano in quel
momento. Nell'ottica del principio d'ufficialità devono però prima essere
tentate tutte le possibilità di accertamento dei fatti. In tale contesto
rientra anche il tentativo di ottenere l'informazione richiesta con l'aiuto
della persona assicurata. Nel frattempo abbiamo nuovamente sollecitato il dott.
__________, pregando nel contempo anche l'avv. __________ di richiedere il
rapporto medico mancante al dott. __________, per poi trasmetterlo a noi. Se
anche questo tentativo non dovesse dare il risultato sperato, allora ci
limiteremo nella valutazione ai fatti noti ed emaneremo la relativa decisione…
"
(V pag. 4 e 5)
1.5.   Dopo avere
rilevato che, il 6.1.2000 la __________ - ricevuta la documentazione dei
dentisti citati - aveva provveduto ad emanare la decisione formale con cui ha
respinto la richiesta di prestazioni dell'assicurata e sottolineato che la
richiesta di emanazione di una decisione formale era datata 6 aprile 1999 e il
ricorso era stato inoltrato il  16.11.1999, il TCA lo ha ritenuto irricevibile
sulla base delle seguenti considerazioni:
"
… Giusta l'art 86 cpv. 1 LAMal, l'interessato
può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione
emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal.
Il cpv. 2 dell'art 86 LAMal concede facoltà  di
inoltrare ricorso anche in assenza di una decisione o di una decisione su
opposizione quando l'assicuratore, malgrado la domanda dell'interessato, non
agisce in tal senso.
In concreto, l'assicurata ha inoltrato ricorso
senza avere atteso l'emanazione di una decisione su opposizione.
Al momento dell'inoltro del ricorso
(16.11.1999), evidentemente, il termine di 30 giorni posto dall'art. 80 cpv. 1
LAMal non è stato rispettato.
Secondo la ricorrente,  questa situazione
giustificava l'applicazione dell'art 86  cpv. 2 LAMal.
A torto.
Va, rilevato che il termine posto dall'art 80
cpv. 1 LAMal - secondo cui l'assicuratore deve rendere una decisione formale
entro 30 giorni dalla richiesta dell'assicurato - è un termine d'ordine che va,
secondo il TFA, interpretato nel senso che l'assicuratore deve, in caso di
disaccordo dell'assicurato,  confermargli entro un breve termine la sua
posizione in un atto formale  così da permettergli di determinare in modo
preciso l'oggetto del litigio (cfr. STFA 10.3.1999 in re M.R. c. __________
pubbl. in RAMI 4/1999 pag. 332 e seg. consid 1b).
In concreto, va, poi, ancora, sottolineato che la
cassa non è rimasta  inattiva per sua negligenza ma non ha emanato la decisione
richiesta perché il dentista dell'assicurata non ha prontamente reagito alla
richiesta di invio della documentazione necessaria all'esame della richiesta di
prestazioni inoltrata dall'assicurata  (cfr. documenti prodotti dalla
__________ con la risposta).
Tale ritardo è stato, peraltro, ammesso dal dott.
__________ che, per esso, nella lettera inviata  il 6.12.1999 all'avv.
__________, si è anche scusato:
"
… mi creda, sono sinceramente dispiaciuto
per l'enorme ritardo accumulato nel redigere questo rapporto. Il motivo è da
ricercare nella quasi insostenibile mole di lavoro ….." (doc. _)
Dunque, occorre ritenere che il ritardo della
cassa nel rendere la decisione formale era giustificato da fattori oggettivi -
impossibilità di reperire la documentazione necessaria alla disanima della
richiesta - che non erano ad essa imputabili.
In queste circostanze non si può ritenere
applicabile l'art 86 cpv. 2 LAMal.
Nel frattempo, come visto sopra, la cassa ha
emanato la propria decisione formale.
In applicazione dell'art 86 cpv. 1 LAMal,  tale
decisione dovrà essere oggetto, prima di potere essere esaminata in ambito
giudiziario, di una procedura di opposizione: l'opposizione è, infatti, una via
di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art. 46 LPA;
cfr., per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents, p. 286; S.J. 1997 p. 452ss).
…"
Il TCA
ha, così, trasmesso  gli atti  alla __________ con il seguente compito:
"
affinché proceda ad emanare - in tempi brevi
ritenuto che essa ha apparentemente già acquisito tutta la documentazione
necessaria e proceduto alle verifiche del caso - una decisione su opposizione:
la volontà dell'assicurata di opporsi alla decisione formale risulta, infatti,
dall'atto inviato al TCA il 12.1.2000 e le motivazioni di tale opposizione
risultano ampiamente sviluppate negli allegati  16.11.1999 (I) e  29.12.1999
(VIII)."
1.6.  La
__________ ha dato seguito alla sentenza di cui sopra con l'emanazione, l'8
maggio 2000, della decisione su opposizione  in cui ha ribadito che "per i
trattamenti praticati dal dott. __________ e dal dott. __________ nel periodo
dal 30 maggio 1996 al 20 maggio 1998 per la paziente __________ non c'è obbligo
di prestazione " (doc. _).
In tale
decisione la cassa ha, poi, sottolineato quanto segue:
"
…
Innanzi tutto facciamo riferimento alla motivazione della decisione formale
impugnata del 6 gennaio 2000, che dichiariamo parte integrante della presente
decisione su opposizione.
Ribadiamo qui esplicitamente che dopo la decisione informale del
28 dicembre 1995 sono trascorsi quasi tre anni, durante i quali l'assicurata
non ha dato segno
di sé e confermiamo la nostra convinzione
giuridica, secondo la quale tale tempo trascorso, comporta il fatto che la
decisione citata sia passata in giudicato. In tale contesto richiamiamo la
giurisprudenza del TFA citata nella  decisione formale.
Noi ribadiamo che i trattamenti eseguiti dal dott. __________ e
quelli del dott. med. dent. __________ costituiscono un cosiddetto complesso di
cure, di modo che la decisione passata in giudicato del 28 dicembre 1995 si
estende a tutte le fatture in discussione. Questa conclusione viene confermata
dalle indicazioni del dott. __________ nel suo rapporto del 6 dicembre 1999.
Nello stesso la terapia viene descritta come segue:
1.   Estrazione
denti inferiori.
2.   Ricostruzione
creste alveolari: dott. __________, (v. rapporto).
3.   Inserzione
di 2 protesi immediate.
4.   Inserzione
di 6 impianti tipo ITI su arcata inferiore e 8 impianti tipo ITI su arcata
superiore (osso trapiantato regione anteriore superiore e superiore sinistro
parzialmente riassorbito).
5.   Inserzione
di 2 protesi avvitate su impianti con ristabilimento dimensione verticale e
funzionalità masticatoria.
Quale motivo di consultazione si indica che "la paziente
desidera sostituire le protesi attuali eseguite parecchi anni prima e che
rendono difficile la masticazione perché molto instabili, con una soluzione
protesica più confortevole".
Da queste indicazioni del dott. __________ risulta evidente che
tra i suoi trattamenti e quelli del dott. __________ di __________ esiste una
stretta relazione. Gli interventi eseguiti dal dott. __________ non sarebbero
pensabili senza il trattamento del dott. __________. Ciò conferma che le diverse
parti costituiscono un complesso di cure, per cui la decisione passata in
giudicato in merito ai trattamenti eseguiti dal dott. __________ include anche
quelli eseguiti dal dott. __________. In tali circostanze si deve ammettere lo
stato di res judicata per tutte le fatture in
discussione e
pertanto la richiesta di rimborso delle prestazioni non
può essere presa in
considerazione
Nulla cambiano a questo stato di fatto gli argomenti contenuti
nello scritto al TCA del 12 gennaio 2000 né i documenti medici annessi allo
stesso. Per questo motivo l'opposizione da giudicare si rivela infondata e
pertanto va respinta.
Anche se si dovesse partire dal presupposto che la lettera del 28
dicembre 1995 non rappresenta una decisione legalmente valida, oppure che la
stessa sia applicabile unicamente ad una parte delle fatture, l'obbligo di
prestazione per i trattamenti eseguiti andrebbe riesaminato. In tale contesto
facciamo notare che l'atrofia della mascella superiore diagnosticata nel caso
della signora __________i, non darebbe luogo ad un obbligo di prestazione per
trattamenti di medicina dentaria neanche secondo la nuova LAMal. La diagnosi
non é indicata nelle liste degli art. 17 ‑19a OPre. Secondo la
giurisprudenza costante del TFA si deve partire dal presupposto che la lista
delle malattie dalle quali possono derivare trattamenti di medicina dentaria é
da intendere come esaustiva (RAMI 5/1998 pag. 379). … "
(doc.
_)
1.7.   L'assicurata,
sempre rappr. dall'avv. __________, ha impugnato tale decisione.
Dopo
avere espresso alcune severe critiche alle scelte effettuate dal legislatore in
materia di termini imposti da un lato all'assicurato e dall'altro
all'assicuratore, relativamente ai termini diversi previsti dalla LAMal, l'avv.
__________ ha contestato l'opinione secondo cui la comunicazione del dicembre
1995 è divenuta definitiva. Nel merito egli ha fatto valere che l'intervento
deve essere posto a carico della cassa convenuta in forza degli art 31 cpv. 1
LAMal e 17 OPre.
1.8.   In risposta
la cassa ha chiesto la reiezione del gravame.
Dapprima
in ordine rilevando che, siccome le cure prodigate dal dott. __________ e dal
dott. __________ "sono connesse tra loro in maniera tanto stretta da non
poter considerare separatamente i singoli interventi".., "gli effetti
della decisione informale del 28 dicembre 1995 non si limitano alle cure
prestate dal dott. __________ ma si estendono anche alle cure dentarie
prodigate prima e dopo dal dott. __________ "  (V pag. 5).
Nel
merito la cassa ha ribadito di non essere tenuta a prestazioni nella misura in
cui l'assicurata non presentava nessuna delle affezioni indicate all'art 17
OPre.
Considerato
in diritto
I.
in ordine
La
presente vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26
ottobre 1999 nella causa D.C.).
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei  rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato
che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate
sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le
assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal),  la questione sottoposta
a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni
complementari.
2.2.   Secondo
l'art. 80 LAMal, se un assicurato non accetta una risoluzione
dell'assicuratore, quest'ultimo  deve, entro 30 giorni dall'esplicita domanda
dell'assicurato, emanare una decisione scritta che deve essere motivata e
contenere l'indicazione dei motivi, dei mezzi e del termine di ricorso.
Gli
assicuratori non hanno, quindi, l'obbligo di definire, in ogni caso, i rapporti
con i loro membri mediante decisioni formali, ma possono limitarsi a comunicare
informalmente all'assicurato le modalità secondo le quali intendono regolare le
questioni che lo concernono.
Soltanto
in caso di disaccordo dell'assicurato, essi hanno l'obbligo di emanare una
decisione formale.
La LAMal
non quantifica il termine entro il quale l'assicu­rato deve esprimere il
proprio dissenso riguardo una risoluzione del proprio assicuratore.
Secondo
giurisprudenza costante stabilita in ambito LAMI, tale dichiarazione va fatta
"entro un congruo termine d'esame e di riflessione" (RAMI 1988, pag.
395 e seg consid. 3) che va determi­nato in funzione delle circostanze del caso
concreto (DTF 102 V pag. pag. 16 consid. 2a).
Secondo
la giurisprudenza, si deve esigere dall'assicurato che non accetta una
determinata presa di posizione di una Cassa e che, quindi, desidera
l'emanazione di un atto amministrativo suscettibile di ricorso, che faccia
valere il suo punto di vista entro un ragionevole termine d'esame e di riflessione
(DTF 110 V pag. 168 consid. 2b, 102 V pag. 16 consid. 2a; RAMI 1989, pag. 20,
consid. 1; 1988 pag. 249 e seg. consid. 1a; 1981 pag. 244; 1980 pag. 167,
consid 1; 1979, pag. 208 consid 3; 1973 pag. 190; DTFA 18 maggio 1993 in re B.,
non pubbl.).
Il
"ragionevole termine d'esame e riflessione" - nozione creata dalla
giurisprudenza - va determinato secondo le particolarità di ogni caso concreto:
non c'è, dunque, un termine assoluto (RAMI 1986 pag. 391 consid 3c; 1973 pag.
190).
Così il
TFA ha ammesso l'esistenza di una rinuncia tacita alle prestazioni da parte
dell'assicurato quando quest'ul­timo ha manifestato il suo disaccordo soltanto
dopo 7 anni (RAMI 1981, pag. 244), dopo 40 mesi (RAMI 1980, pag. 167 e seg.,
consid. 1: caso in cui l'assicurato era provvisto di un tutore), dopo 3 anni
(RAMI 1973, pag. 190 e seg. consid. 2), dopo 33 mesi (RAMI 1989, pag. 18 e
seg.), dopo 2 anni (DTF 102 V pag. 16 e seg., consid. 2b).
Per
contro, un termine di 14 mesi è stato giudicato conve­niente viste le
circostanze del caso concreto (RAMI 1986, pag. 391 e seg., consid. 3c).
Parimenti,
dei termini di un anno (RAMI 1979, pag. 209 consid. 3), di 9 mesi (RAMI 1981,
pag. 219 consid. 1b) e di 11 mesi (RAMI 1988, pag. 396 e seg. consid. 3b) sono
stati ritenuti ragionevoli in relazione alle circostanze particolari dei
diversi casi concreti, in particolare in presenza di assi­curati con poca
dimestichezza con le questioni assicurative e che agivano soli (RAMI 1989, pag.
18 e seg. consid. 1 in fine).
In
concreto, la questione a sapere se, effettivamente, la comunicazione del 26
dicembre 1995 poteva e doveva essere intesa dall'assicurata come riguardante
l'insieme del trattamento previsto e se, in tale ipotesi, occorre ritenere,
visto il tempo trascorso, una sua rinuncia tacita a rivendicare le prestazioni
in un primo tempo richieste può essere lasciata in sospeso.
Infatti,
anche se si dovesse rispondere negativamente a tali questioni, il ricorso
andrebbe respinto nel merito per i motivi che seguono.
II.
nel merito
A. assicurazione
sociale contro le malattie
2.3.   In ambito
LAMI, le casse malati non avevano alcun obbligo contributivo in caso di cure
dentarie, qualunque fosse l’origine della necessità delle cure dentarie
effettuate.
La LAMal
ha sostanzialmente  mantenuto il principio secondo cui le cure dentarie non
sono a carico degli assicuratori malattia (cfr, ad esempio, DTF 125 V pag. 278
e seg in cui il TFA ha ricordato che interventi volti a risanare delle
otturazioni non sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie), ma vi ha apportato delle eccezioni. Ciò significa che gli
assicuratori devono assumere i costi delle cure dentarie soltanto nei casi
definiti dalla legge e precisati nell'OPre (sul carattere
esaustivo
del
catalogo di cui agli art 17 - 19a OPre, cfr, in particolare,  DTF 124 V pag.
346 e seg e RAMI 6/1998 pag. 557 e seg in cui il TFA ha osservato che:
"
La liste des affections de nature à nécessiter des
soins dentaire à la charge de l'assurance selon les art 17 à 19 OPAS est
exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 4
1
). Cela résulte déjà de l'art.
33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au Conseil fédéral de désigner en
détail les prestations visées par l'art. 31 al. 1 LAMal. En outre, rien dans le
texte des normes de délégation susmentionnées (art. 33 al. 2 LAMal, art. 33
let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des dispositions citées de l'OPAS, ne
permet de dire qu'il puisse s'agir d'une liste exemplative. Enfin, l'examen des
travaux préparatoires révèle que le législateur a voulu que soit dressé par
voie d'ordonnance un catalogue exhaustif des maladies pour lesquelles
l'assurance doit prendre en charge les traitements dentaires. Tant la
commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie (rapport du 2
novembre 1990, p. 52) que le Conseil fédéral dans son message du 6 novembre
1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la nécessité d'établir un tel
catalogue. Par la suite, cet impératif a été constamment réaffirmé, en
particulier lors des délibérations de la Commission de la sécurité sociale et
de la santé publique (CSSS) du Conseil national (procès-verbal de la séance du
1
er
avril 1993, p. 34 ss), puis devant la plénum du Conseil national
(BO CN 1993 p. 1843)... " )
Giusta
l’art 31 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi delle cure dentarie nei seguenti casi:
a)
se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile
dell’apparato masticatorio
b)
se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi
c)
se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave
sistemica o dei suoi postumi.
L’assicurazione
obbligatoria assume inoltre, in forza dell’art 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Con l'art
33 cpv. 2 LAMal, il legislatore ha dato competenza al Consiglio federale di
precisare nel dettaglio le prestazioni previste dall'art 31 cpv. 1 LAMal.
A sua
volta, il Consiglio federale ha, con l'art 33 lett. d OAMal, delegato questa
competenza al Dipartimento federale dell'interno che ne ha fatto uso emanando
gli art  17, 18 , 19 e 19a OPre (29.9.1995; RS 832.112.31) in cui sono elencati
esaustivamente
i casi in cui l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie deve assumere i costi di cure dentarie (cfr RAMI 5/1998 pag.
379 e seg; RAMI 6/1998 pag. 557 e seg consid 3a; Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, pag. 51; Messaggio del Consiglio federale alle
camere concernente la revisione dell'assicurazione malattia del  6.11.1991 pag.
67).
All'art
17 OPre (art 31 cpv. 1 lett. a LAMal) si trova l'elenco delle
malattie gravi
e non evitabili del sistema masticatorio.
Tale
disposto recita quanto segue:
"
L'assicurazione
assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non
evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La
condizione é che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta
dall'as­sicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a. malattie dentarie:
1. granuloma
dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1. parodontite
prepuberale,
2.  parodontite
giovanile progressiva,
3.  effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo‑tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti (senza
legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;
d. malattie
dell'articolazione temporo‑mandibolare e dell'apparato motorio:
1. artrosi
dell'articolazione temporo‑mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione
del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
1. rimozione di
denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2.  fistola oro‑antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie,
quali:
1. sindrome
dell'apnea del sonno,
2.  turbe gravi
di deglutizione,
3.  asimmetrie
cranio‑facciali gravi."
2.4.   Così come
risulta dal rapporto inviato il 6.12.99 dal dott. __________ alla __________,
gli interventi dentari di cui viene chiesta l'assunzione dei costi sono stati
prospettati poiché "la paziente desiderava sostituire le protesi attuali,
eseguite parecchi anni prima e che rendevano difficile la masticazione perché
molto instabili, con una soluzione protesica più confortevole" (doc. _).
"Clinicamente
e radiologicamente" - prosegue il dott. __________ nel suo rapporto -  le
arcate superiori e inferiori si presentavano con una pronunciata atrofia
alveolare" e "la protesi totale superiore e la protesi parziale
inferiori erano instabili e male adattate al profilo alveolare".
Il dott.
__________ ha posto, quale ipotetica causa di tale male adattamento, il fatto
che le protesi non sono mai state ribasate dopo l'inserzione.
Quindi,
sempre il dott. __________ ha rilevato quanto segue:
"
La forte usura delle stesse (n.d.r: protesi) e i
mancati ribasaggi unitamente all'atrofia alveolare hanno portato ad una perdita
di dimensione verticale. I denti residui sull'arcata inferiore (33, 32,
31,41,42, 43) presentano gravi problemi parodontali e non sono utilizzabili per
una futura riabilitazione protesica."(doc. _)
Vista
tale situazione, è stata prospettata la seguente terapia:
"
Terapia:
1: estrazione
denti inferiori
2:  ricostruzione
creste alveolari: Dr. __________
(v.
rapporto)
3:  inserzione
di 2 protesi immediate
4:  inserzione
di 6 impianti tipo ITI su arcata inferiore e 8 impianti tipo ITI su arcata superiore
(osso trapiantato regione anteriore superiore e superiore sinistro parzialmente
riassorbito)
5:  inserzione
di 2 protesi avvitate su impianti con ristabilimento dimensione verticale e
funzionalità masticatoria.
Terapia di mantenimento:
Consigliato
paziente di sottoporsi a controlli e pulizie professionali (igienista) ogni 3
mesi." (doc. _)
Appare
con evidenza da tale rapporto che i trattamenti dentari non sono stati causati
da una delle malattie elencate all'art 17 OPre.
Come
rilevato dalla cassa convenuta, non si può, in particolare, ritenere  l'ipotesi
di cui alla lett. c cifra 3 ("osteopatie dei mascellari").
Secondo
le direttive "Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer-und
Gesichtschirurgie" edite dalla Società svizzera di chirurgia maxillo-facciale
(ed 1999) il gruppo di malattie previsto da tale disposto comprende le malattie
delle ossa che si manifestano anche a livello mascellare.
"
Sie treten auf
aIs pathologische Skelettrarifizierung (z. B.
primäre/ sekundäre Osteoporose)
als echte Mineralisationsstörungen (z. B.
Osteomalazie)
als lokale pathologische Knochenneubildungen mit
Funktionsein-schränkung (z. B. lokale Osteodystro­phie)
als extreme, nicht altersentsprechende Atrophie
des Kieferknochens (z. B. Morbus Blunschli/ Uehlin­ger)
Weitere Osteopathie‑Beispiele:
Renale, alimentäre, hypertrophe, hämorrhagische,
ovaripriva, toxische, postmenopausale, condensa disseminata‑Osteopathien.
Osteogenesis imperfecta, Osteopoikilose usw."
Nessuna
di queste affezioni era presente in concreto.
La
signora __________ non presentava nessuna di queste affezioni. Così come
rilevato dalla cassa convenuta in risposta:
"
… Secondo il nostro medico fiduciario rientrano
tra le osteopatie le affezioni delle ossa come l'osteoporosi, l'osteomalacia e
l'osteodistrofia. In base agli atti medici risulta chiaro che nel caso in
oggetto non c'era nessuna di queste affezioni. Né il rapporto del dott.
__________ né quello del dott. __________ del 6 dicembre 1999 contengono
indicazioni relative ad una simile affezione. Dagli atti medici risulta che il
trattamento non ha avuto luogo a causa di una malattia inevitabile ai sensi
dell'art. 17 OPre, bensì in seguito alla perdita della maggior parte dei denti,
subita in precedenza.
La protesi e gli impianti, come pure il
trattamento delle zone organiche destinate ad accogliere una dentatura
artificiale, che con ciò si sono resi necessari, non soggiacciono a nessun
obbligo di prestazione dell'assicurazione malattie sociale. … " (V pag. 6)
In queste
condizioni, nessun obbligo contributivo può essere imposto alla __________
nell'ambito dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie.
2.5.   Ritenuto
che, così come rilevato dalla __________, nel 1996 - anno in cui le
assicurazioni complementari praticate dalla __________ soggiacevano ancora, in
forza dell'art 102 cpv. 2 LAMal , alla LAMI - l'assicurata beneficiava di
un'assicurazione complementare (cat. __________) che prevedeva, per le cure
dentarie, contributi fino ad un massimo di fr. 100.- annui e che, in
quell'anno, la __________ ha versato all'assicurata fr. 3000.- per le cure
dentarie cui essa si è sottoposta, alla cassa convenuta non può essere imposto,
nemmeno in quest'ambito, un obbligo contributivo supplementare.
B.
assicurazioni complementari
2.6.   Va avantutto
respinta la censura sollevata dalla __________ secondo cui l'assicurata non
avrebbe fatto valere pretese fondate sulle assicurazioni complementari.
Dal petitum - condanna della cassa convenuta
all’assunzione dell’integralità dei costi delle prestazioni dentarie - e dalle
motivazioni  si evince che essa reclama prestazioni non soltanto
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ma anche dalle
assicurazioni complementari.
Del resto,  per costante prassi dello scrivente
TCA, ritenuta la complessità della materia e la stretta connessione fra le
pretese fondate sull'assicurazione obbligatoria e quelle fondate sulle
assicurazioni ad essa complementari, nella misura in cui nell'atto introduttivo
della causa la pretesa non viene esplicitamente limitata all'assicurazione
delle cure medico-sanitarie, viene ritenuta l'introduzione non soltanto di un
ricorso ma anche di una petizione.
2.7.   Oltre che
dell’assicurazione obbligatoria, __________ dispone di alcune assicurazioni
complementari.
Essa dispone
dell’assicurazione complementare dei costi di guarigione Ambulatoriale (cat.
),
dell'assicurazione complementare dei costi di guarigione __________ (cat. E_
)
e, infine, dell'assicurazione complementare per cura a domicilio e di lunga
durata.
Le categorie
E10 e L non prevedono prestazioni in caso di cure dentarie.
Per
contro, l'assicurazione Ambulatoriale prevede determinate prestazioni in caso
di cure dentarie.
Esse sono
definite nel catalogo delle prestazioni contenuto nella Condizioni complementari
(in seguito: CC) relativo a quest'assicurazione nei seguenti termini:
Interventi di chirurgia dentaria
(secondo la tariffa vigente per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie)
·
resezione del filetto delle labbra
·
resezione apicale
·
estrazione dentaria con separazione e
apertura
·
estrazione di un dente incluso
·
estrazione chirurgica di denti del
giudizio (compresi l'anestesia, le radiografie necessarie ed il trattamento
successivo)
importo massimo per anno
civile
25%
fr. 500.-
50%
fr. 1000.-
90%
illimitato
Ortodonzia (correzione della posizione
dei denti)
(secondo la tariffa vigente per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie)
importo massimo per trattamento (diagnosi, pianificazione,
trattamento, compresi gli apparecchi ed i controlli successivi fino alla fine
del trattamento)
75%
fr.
10000.-
75%
fr.
10000.-
90%
illimitato
Dalla
lettura del già citato rapporto del dott. __________ risulta evidente che
nessuna delle ipotesi considerate dalle CC si è realizzata in concreto.
Pertanto,
nemmeno nell'ambito delle assicurazioni complementari alla __________ può
essere fatto obbligo di versare prestazioni per il trattamento dentario cui
l'assicurata si è sottoposta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti