ti_gerichte · 36.1999.154 · 2000-03-21 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.03.2000 36.1999.154
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.03.2000 36.1999.154
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.03.2000 36.1999.154

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00154
36.2000.00020
grw
/nh
Lugano
21 marzo 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 22
ottobre 1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
(ora deceduta) era  assicurata contro le malattie presso la  __________.
La sua
copertura comprendeva, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, le seguenti assicurazioni complementari:
-
assicurazione delle cure medico-sanitarie __________
-
assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, reparto privato
-  assicurazione
per le cure dentarie (XIV 5)
1.2.   Degente alla
Clinica __________, l'assicurata è stata trasferita con un'autoambulanza
all'Ospedale __________ (istituto di cura presso cui la signora __________ era
in cura dal 1998).
1.3.   La
__________ ha comunicato alla figlia della signora __________ di non ritenere
dati gli estremi posti dalla legge per ammettere un suo obbligo contributivo
relativamente al trasporto in autoambulanza.
1.4.   Con atto
22.10.1999 __________,  figlia dell’assicurata, ha chiesto la condanna della
__________ al pagamento del trasporto in questione:
"
…
Con l'allegata decisione dell'11 ottobre, l'assicurazione malattia __________
comunica la sua decisione di rimborso parziale (447,60) di una fattura globale
di 4'119,10 Fr.
Il trasporto in ambulanza dall'ospedale __________
all'ospedale __________ (unico stabilimento responsabile delle cure di mia
madre dall'agosto 1998), rientra a far parte dell'articolo 33g dell'Ordinanza
sull'assicurazione malattia, essendo fondato sulla decisione medica del Dr.
__________, medico curante.
Allego la relativa decisione e chiedo che la __________
debba essere tenuta a rivedere la sua decisione rimborsando il saldo della
fattura…
“ (I)
1.5.   In risposta,
la __________ ha postulato la reiezione delle richieste avanzate con l'atto di
cui sopra osservando quanto segue:
"
…
Abbiamo corrisposto alla Sig.ra __________ un contributo di fr. 500.‑,
che corrisponde alle prestazioni previste dall'OPre, senza però un
riconoscimento di obbligo di prestazioni da parte nostra, visto che tali
prestazioni sono corrisposte per trasporti indicati medicalmente, e che da
parte nostra abbiamo dì principio contestato. Dobbiamo quindi presupporre che
la petizione della Sig.ra __________ sì riferisce a prestazioni a carico
dell'assicurazione complementare.
Constatiamo che l'assicurata era degente presso la
Clinica __________, un fornitore di prestazionì del tutto competente per trattamenti/cure
di affezioni tumorali, oppure se qualcuno non fosse di questo parere, esiste
nel Canton Ticino l'Ospedale Regionale di __________ che dispone di un reparto
di oncologia, in qualità quindi di fornitore di prestazioni più vicino presso
il quale le cure potevano essere dispensate.
Visto che nel caso della Sig.ra __________ non si è
trattato di un'urgenza e visto che non vi era alcun motivo di trattare la sua
malattia al di fuori del proprio cantone di domicilio, é chiaro che il
trasporto é avvenuto per interesse privato, pertanto le condizioni degli
articoli D2 cpv. 3 e E7.6 delle nostre condizioni d'assicurazione 1999 non sono
rispettate, la __________ non é tenuta al rimborso di prestazioni… " (III)
1.6.   Con replica
8.12.1999 __________ ha ribadito le proprie pretese:
"
…
Sembrerebbe che la risposta di causa, occulti volontariamente l'esistenza di un
certificato medico emesso precisamente dal medico curante di mia madre, il Dr.
__________ (copia già in possesso della Cassa e del Tribunale); tale documento
motiva non soltanto l'ordine di trasferta, ma prova inoltre la natura medica
della prestazione svoltasi in condizioni di estrema urgenza. Pertanto, il
contributo di 400.­(e non 500.‑ come indicato nella lettera) non copre
che parzialmente la prestazione spettante all'assicurata in categoria semi‑privato.
Quanto alle osservazioni sulla qualità dei servizi
apportati dalle cliniche ed ospedali ticinesi, quest'ultime appaiono totalmente
inutili ed impertinenti nella fattispecie, vista che l'assicurata disponeva non
soltanto della libertà quanto alla scelta dello stabilimento medico più adatto
allo svolgimento efficace delle cure, ma che da una lettura del dossier medico
della stessa é possibile dedurre, senza alcuna ombra di dubbio, che dal mese di
luglio 98 l'unico ospedale competente e responsabile delle cure in causa
risulta essere per l'appunto la __________.
Pertanto, degente da oltre 5 mesi presso lo stabilimento
__________, il «passaggio» di 2 settimane all'Ospedale __________, caratterizza
proprio la condizione d'urgenza e strettamente temporanea legata alle
prestazioni della Clinica __________. E' proprio l'aggravazione dello stato
della paziente durante la degenza in Ticino ad aver giustificato il rimpatrio
immediato di quest'ultima. Da notare, che per ragioni strettamente legate al
lutto profondo intervenuto 5 giorni dopo la trasferta, non é stata inoltrata
procedura penale nei confronti della Clinica ticinese; diversi indicatori
medici e di procedura stabiliti all'arrivo a __________, hanno rivelato
negligenza e responsabilità quanto al trattamento dell'infezione in corso.
Quindi, « contestando di principio » il plaidoyer di
forma della __________ in favore della Clinica ticinese, reitero le pretese
avanzate nella fattispecie. Qualora la Cassa dovesse ritenere l'ospedale
__________ uno stabilimento medico dotato di grande legittimità medica, la
invito inoltre a pagare i numerosi richiami di pagamenti inerenti sempre ad
altri trasporti ambulatori locali (per assenza di infrastrutture interne
adeguate), sottomessi dall'ospedale alla cassa e restati tuttora in
sospeso."
(V)
1.7.   Con duplica
21.12.1999 la __________ ha rilevato quanto segue:
"
…
Dagli atti risulta chiaro che nella fattispecie si è trattato di un trasporto
di trasferimento da un ospedale all'altro. Ciò si rileva esplicitamente dal
rapporto medico del dott. __________ del 22 aprile 1999, laddove egli scrive:
…."dès qu'elle était transportable, il
était justifié qu'elle soit repatriée, à __________, à
la clinique __________ ...." (allegato). Inoltre, dalla fattura della
Croce Verde di __________ del 6 gennaio 1999, risulta che si è trattato di un
trasporto di trasferimento di una persona malata e non di un trasporto di
pronto soccorso. Il motivo del trasporto è chiaramente indicato con
"Malattia" ed è stato, per conseguenza, anche fatturato secondo la
tariffa per trasporti di malati (allegato).
La libertà di scelta del medico e dell'ospedale,
chiamata in causa dalla signora __________, non ha nessuna relazione con i
costi di trasporto. Nelle assicurazioni complementari questi sono disciplinati
in maniera speciale. In tale contesto richiamiamo le condizioni d'assicurazione
della __________, già in vostro possesso, come pure le argomentazioni da noi
già presentate nel contesto della fattispecie."
(VII)
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo
procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici
nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per
la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa
(cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
Lo
scrivente TCA, oltre ad essere competente a dirimere le vertenze fondate
sull'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, è competente a
dirimere i litigi in merito alla assicurazioni ad essa complementari. Infatti,
l'art 75 LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i
loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione
praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e
delle relative ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
E'
applicabile per analogia la  legge di procedura per le cause davanti al TCA.
A. assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.3.   Giusta l’art. 25 cpv. 1
LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito
dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Fra le altre prestazioni,
per il cpv. 2 lett. g, le casse sono tenute ad accordare un contributo alle
spese di trasporto necessarie dal profilo medico.
Tale
obbligo è precisato dall’art 26 Opre secondo cui l’assicurazione assume il 50%
delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della
somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che
il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli
consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il
contributo massimo è di fr. 500.- per anno civile.
2.4.   In concreto,
l’assicurata ha fatto capo al trasporto in autoambulanza per lasciare la
Clinica __________ e far rientro alla Clinica  __________ di __________.
A questo
proposito, agli atti vi è il certificato allestito il 22.4.1999 dal dott.
__________, spec. FMH in medicina interna e malattie del sangue in cui si legge
quanto segue:
" Le médecin soussigné certifie que la
patiente susnommée a dû être transférée, pour des raisons médicales, à la
Clinique __________, à __________, depuis l'Hôpital de __________, en date du 6
janvier
1999.
La patiente avait été admise en urgence à l'Hôpital de
__________ et, dès qu'elle était transportable, il était justifié qu'elle soit
repatriée, à __________, à la Clinique __________ où tous Ies traitements
précédents avaient été effectués."  (doc _)
Secondo
la cassa, i costi di questo trasporto non sarebbero obbligatoriamente a suo
carico.
La
questione di sapere se l'interpretazione data dalla __________ ai disposti che
regolamentano l'obbligo di assunzione dei costi di trasporto - interpretazione
apparentemente in contraddizione con i principi posti dal TFA in RAMI 6/1998
pag. 488 e seg) - può rimanere insoluta.
Risulta,
infatti, dagli atti che, nonostante le sue dichiarazioni di principio, la
__________ ha versato, per il trasporto dell'assicurata alla Clinica
__________, l'importo massimo definito dall'art 26 OPre (VIII, doc. 1 allegato
a XI): nessun obbligo supplementare potrebbe, comunque, essere imposto alla
cassa nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
B. assicurazioni
complementari
2.5.   Come visto
sopra, l'assicurata aveva stipulato presso la cassa convenuta - oltre
all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie -  delle
assicurazioni complementari.
Fra
queste possono entrare in considerazione l'assicurazione delle cure
medico-sanitarie __________ (cat. __________) e l'assicurazione delle spese
d'ospedalizzazione in reparto privato.
La verifica
delle pretese derivanti all'assicurata da tali  assicurazioni  va effettuata in
applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali assicurazioni (art 12
cpv. 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o
speciali o complementari ad esse relative.
2.5.1.
assicurazione
delle spese d'ospedalizzazione
L'art E
7.6. delle Condizioni complementari d'assicurazione (in vigore nel 1998)
relative a quest'assicurazione (in seguito: CCA) prevede quanto segue:
"
Per
i trasporti d'urgenza nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati
ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico, la __________
accorda  le seguenti prestazioni in via suppletiva a quelle erogate
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o
dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di prestazioni _.:   fr.
6.000.-"
In forza di
questo disposto, dunque, la __________ accorda prestazioni per trasporti "
d'urgenza
all'ospedale più vicino".
Il
trasporto dell'assicurata alla Clinica __________ non può , evidentemente,
essere definito in questo senso: se esso poteva essere considerato medicalmente
indicato, esso non era né
d'urgenza
né in direzione
dell'ospedale
più vicino"
Come
correttamente rilevato dalla cassa in risposta, l'assicurata non poteva
pretendere prestazioni da quest'assicurazione: non erano, infatti, dati i
presupposti  indicati dall'art E __________ per il  diritto a prestazioni.
2.5.2.
assicurazione
delle cure medico-sanitarie  __________
Le
prestazioni assicurate nell'ambito di quest'assicurazione sono elencate all'art
__________ CCA.
Il cpv. 3
di tale articolo dispone quanto segue.
"
Nel
caso in cui, per ragioni di ordine medico, si rendono necessari trasporti fino
al prossimo medico oppure fino all'ospedale più vicino, la __________ prende a
suo carico le spese di trasporto fino a concorrenza di 400 franchi su un lasso
di tempo di 90 giorni. Se un trattamento ambulatoriale può venire attuato
soltanto presso determinati centri di cura molto lontani dal luogo di domicilio
dell'assicurato, la __________ prende a suo carico le spese dei mezzi di
trasporto pubblici (2a classe) fino a concorrenza di fr. 400.- per anno civile.
Questa prestazione viene tuttavia concessa soltanto in quanto la __________ sia
anche tenuta ad assumere le spese di trattamento."
Nell'ambito
di quest'articolo è assicurato "unicamente un contributo ai costi di
trasporto verso il medico o l'ospedale più vicino".
In
concreto, l'assicurata è stata trasportato dall'istituto di cura in cui già si
trovava ad un altro. Si tratta di un ipotesi fattuale non prevista dall'art
__________ cpv. 3.
Pertanto,
l'assicurata non poteva dedurre il diritto a prestazioni nemmeno
dall'assicurazione __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti