ti_gerichte · 36.2006.31 · 2005-11-17 · it

Contestazione dell'aumento dei premi dell'assicurazione malattie obbligatoria. Limite del potere d'esame da parte del Tribunale. Esame della conformità della clausola tariffaria ai principi della ripartizione delle spese e dell'autofinanziamento conformemente a quanto prevedono LAMal e OAMal.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2007 36.2006.31
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2007 36.2006.31
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2007 36.2006.31

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.31
cs
Lugano
22 marzo 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 31 gennaio 2006
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione dell’11
gennaio 2006 emanata da
Cassa Malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   __________
RI 1 è affiliato presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione malattie
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Dopo
aver ricevuto dalla Cassa malati, nel corso del mese di ottobre 2005, la
polizza assicurativa per l’anno 2006, l’assicurato ha chiesto l’emanazione di
una decisione formale contenente i motivi dell’aumento del premio
dell’assicurazione di base, passato da fr. 257 nel 2005 (franchigia fr. 500) a
fr. 272 nel 2006 (franchigia fr. 500).
Con
decisione del 17 novembre 2005 (doc. A4), confermata mediante decisione su
opposizione dell’11 gennaio 2006 (doc. A6), l’assicuratore ha indicato le
ragioni della modifica dell’ammontare del premio dovuto, facendo valere in particolare
di aver ottenuto l’approvazione da parte dell’Ufficio federale della sanità
pubblica.
B.   RI
1 è tempestivamente insorto al TCA, chiedendo contestualmente il ripristino
dell’effetto sospensivo. L’insorgente sostiene di non aver ottenuto tutti i dati
economici rilevanti per poter controllare la correttezza dell’aumento del
premio e chiede l’allestimento di una perizia che verifichi la contabilità
della Cassa e l’incidenza sulla variazione dei premi oppure, se troppo onerosa,
l’audizione, come testi, dei funzionari dell’amministrazione cantonale che si
occupano dell’analisi della contabilità delle casse malati.
Il
ricorrente chiede inoltre di valutare la chiamata in causa dell’Ufficio
federale della sanità pubblica affinché, alla luce della perizia contabile,
modifichi o confermi la decisione di approvazione dei premi 2006.
L’insorgente,
con riferimento agli interventi di __________ e __________ in occasione di una
conferenza stampa tenutasi il 27 settembre 2005, rileva che anche le autorità
cantonali ritengono ingiustificato l’aumento generalizzato dei premi di cassa
malati nel Canton Ticino (doc. I).
C.   Con
risposta del 10 marzo 2006 l’assicuratore chiede la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. V).
D.   Con
decreto del 3 aprile 2006 il Giudice delegato del TCA ha confermato che il
ricorso non ha effetto sospensivo (doc. VII).
E.   Il
28 luglio 2006 il TCA ha posto all’organo di revisione della Cassa alcune
domande (doc. VIII). Le risposte sono state trasmesse al Tribunale il 24 agosto
2006 (doc. X, inc. 36.2006.28).
F.   Con
scritti del 19 dicembre 2006 e del 5 febbraio 2007, il Giudice delegato del TCA
ha chiesto al TFA di poter conoscere i tempi di evasione di un ricorso presentato
da un assicurato in una causa parallela a quella in esame contro un decreto del
TCA che ha disposto la non trasmissione alle parti, se non in forma
anonimizzata, di specifica documentazione, ritenuta l’attualità della questione
e la pendenza, innanzi al TCA, di numerosi ricorsi contro l’aumento dei premi.
G.   Con
sentenza dell’8 febbraio 2007 (ricevuta dal TCA il 26 febbraio 2007, K 127/06),
l’Alta Corte ha giudicato inammissibile il ricorso, poiché l’assicurato non
poteva prevalersi di un danno irreparabile, affermando:
"
4.2. (… omississ … ). In applicazione dei principi
giurisprudenziali suesposti (consid. 3.2), si deve piuttosto ritenere che il
rifiuto di accesso alla documentazione non anonimizzata disposto dal giudice
delegato cantonale nel caso di specie non causa al ricorrente un danno
irreparabile. Non vi è in particolare motivo di pensare che la documentazione
chiesta dall’insorgente rischi di andare persa. Né sono per il resto
ravvisabili motivi di economia processuale che giustificherebbero eventualmente
l’immediata impugnazione della decisione incidentale per il rischio di dovere
altrimenti ripetere l’intera procedura (sentenza inedita 2A.444/1995 del 13
agosto 1996, consid. 1a; Gygi, op. cit., pag. 142). L’insorgente potrà, se del
caso (si veda tuttavia la giurisprudenza sviluppata da questo Tribunale in
materia: DTF 131 V 66 segg.), impugnare il rifiuto di consultazione del testo
personalizzato nell’ambito di un eventuale ricorso contro il giudizio sul
merito che verrà reso dal Tribunale cantonale.
4.3. Stante quanto precede, non potendo il ricorrente prevalersi di un
danno irreparabile, il ricorso si avvera irricevibile."
H.   Con
scritto 6 marzo 2007 il Giudice delegato del TCA ha informato le parti
dell’esito del ricorso e degli accertamenti effettuati nell’ambito di altre
cause parallele a quella in esame, anch’esse inerenti contestazioni circa gli
aumenti dei premi di cassa malati, ed ha allegato, per osservazione, copia
della documentazione acquisita, rigorosamente anonimizzata, laddove necessario
(doc. XVI).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
Infatti,
con STCA del 15 marzo 2007, nella causa __________, inc. 36.2006.18+19, questo
Tribunale ha emanato una decisione di principio concernente una fattispecie
analoga alla presente, nella composizione di tre giudici, ed ha respinto il
ricorso degli insorgenti con argomentazioni che verranno riprese anche in
questa sede.
nel
merito
2.   Per
l’art. 60 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
è finanziata secondo il sistema della ripartizione delle spese. Gli
assicuratori costituiscono riserve sufficienti per sopperire ai costi delle
malattie già insorte e garantire la solvibilità a lungo termine.
A
norma dell’art. 60 cpv. 2 LAMal il finanziamento dev’essere autosufficiente.
Nel bilancio, gli assicuratori devono esporre separatamente gli accantonamenti
e le riserve per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Gli
assicuratori tengono un conto d’esercizio distinto per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L’anno contabile corrisponde all’anno
civile. I premi e le prestazioni concernenti i casi di malattia e d’infortunio
devono essere indicati separatamente (art. 60 cpv. 3 LAMal).
Per
l’art. 60 cpv. 4 LAMal, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni,
segnatamente sulla tenuta della contabilità, l’esposizione e il controllo dei
conti, la costituzione delle riserve e i collocamenti di capitale.
Come
emerge dal Messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale, FF 1992 I 65,
in particolare pag. 96 e seguenti (commento all’art. 52 LAMal; ora art. 60), il
legislatore ha deciso di mantenere il sistema della ripartizione delle spese,
in vigore vigente LAMI:
"
Il sistema della ripartizione delle spese
attualmente in vigore nell'assicurazione malattia sociale va mantenuto. Ciò
significa che le spese correnti devono di regola
essere coperte dalle entrate correnti. Gli
assicuratori devono dunque fissare i loro premi in modo da poter coprire le
prestazioni dovute per uno stesso periodo. Il bilancio annuo permetterà di
constatare se si procede effettivamente in questo modo. Tuttavia, gli
assicuratori dovranno pure costituire riserve sulla
base
dalle loro entrate. Si distinguono due specie di riserve: le riserve per
malattie già manifestatesi, vale a dire per gli impegni esistenti che non sono
ancora soddisfatti al momento della presentazione dei conti (provvigioni) e le
riserve che devono generalmente garantire a lungo termine gli impegni e la
solvibilità dell'assicuratore.
Dal
principio menzionato al capoverso 2 (secondo il quale il finanziamento deve
essere autonomo) risulta chiaramente che l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico- sanitarie può essere finanziata solo dalle entrate provenienti da
questa stessa assicurazione e che gli assicuratori devono distinguere il
finanziamento di questo tipo d'assicurazione da quello di altre assicurazioni
da essi praticate. Per questo motivo è prescritto che, nel bilancio che
l'assicuratore deve stabilire per l'insieme delle sue attività, le riserve
destinate all'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie devono
figurare separatamente dalle altre riserve nella colonna dei passivi. Non si
esige invece che l'assicuratore giustifichi separatamente i suoi attivi (
titoli, ecc.) riferibili ai diversi rami d'assicurazione.
Contrariamente
alla precedente registrazione al bilancio, comprendente l'insieme delle
attività dell'assicuratore, il capoverso 3 esige un conto d'esercizio speciale
per l'assicurazione obbligatoria delle cure sanitarie. Ciò non presenta
problemi particolari per le parti contabili più importanti, vale a dire i premi
e le prestazioni. Quanto alle entrate e alle spese che non possono essere
nettamente separate dalle altre assicurazioni (interessi, spese
d'amministrazione), l'assicuratore può procedere ad approssimazioni circa la
loro ripartizione, comunque corrispondenti alla realtà.
Il
capoverso 4 precisa che spetta al Consiglio federale emanare le disposizioni
necessarie riguardanti il sistema di finanziamento e l'esposizione dei conti.
Queste disposizioni concernono in particolare la tenuta della contabilità,
l'esposizione dei conti (struttura dei conti, ecc.), il controllo dei conti
(organi di controllo dell'assicuratore, controlli eseguiti dall'autorità di
vigilanza), la costituzione delle riserve (importi, principi di valutazione) e
gli investimenti di capitale."
A
questo proposito l’art. 78 cpv. 1 OAMal prevede che gli assicuratori devono
garantire l’equilibrio tra le entrate e le uscite per un periodo di
finanziamento di due anni. Devono inoltre disporre costantemente di una riserva
di sicurezza.
Per
l’art. 78 cpv. 4 OAMal la riserva di sicurezza dell’assicuratore deve, secondo
l’effettivo dei membri dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, corrispondere per esercizio annuo almeno al 20% dei premi
dovuti fino a 250'000 assicurati e al 15% oltre i 250'000 assicurati.
L’art.
78 cpv. 5 OAMal prevede che gli assicuratori con meno di 50'000 assicurati
devono riassicurarsi. E’ fatta salva l’assicurazione facoltativa d’indennità
giornaliera.
3.
Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei
propri assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore
riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio
federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli
assicuratori (cpv. 2).
Per
gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni),
l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli
assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel
caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il
Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3
(cpv. 3bis).
Per
gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda
o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il
Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei
premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio
federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in
merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura
d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
Per
l’art. 81 cpv. 1 OAMal gli assicuratori tengono una contabilità distinta per
l’assicurazione sociale malattie. Gli oneri e i proventi devono essere
contabilizzati separatamente per:
a.
l’assicurazione obbligatoria ordinaria delle
cure medico-sanitarie;
b.
ogni forma particolare d’assicurazione ai sensi
dell’art. 62 della legge;
c.
l’assicurazione indennità giornaliera.
A
norma del cpv. 2 gli assicuratori che tengono una contabilità distinta per
l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera (art. 75 cpv. 2 LAMal),
devono poter presentare i risultati annui di ogni contratto collettivo.
L’UFSP
può dare istruzioni circa la tenuta della contabilità. In mancanza
d’istruzioni, sono applicabili gli articoli 662a e 957 a 963 CO (art. 81 cpv. 3
OAMal).
Per
l’applicazione dell’assicurazione malattie sociale, gli assicuratori approntano
in comune un piano contabile uniforme e regole uniformi per la tenuta della
contabilità che sottopongono per approvazione all’UFSP. Se approvati, essi
vincolano tutti gli assicuratori. Se gli assicuratori non possono accordarsi in
merito, il dipartimento, sentito il Dipartimento federale di giustizia e
polizia, emana le necessarie direttive (art. 82 OAMal).
Ogni
assicuratore deve costituire accantonamenti per casi di assicurazione non
liquidati, concernenti:
a.
l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie;
b.
l’assicurazione d’indennità giornaliera.
Nel
conto d’esercizio corrente, gli assicuratori rettificano gli accantonamenti
esposti a bilancio se non corrispondono ai bisogni effettivi calcolati secondo
i costi dell’anno precedente (art. 83 OAMal).
Per
l’art. 84 cpv. 1 OAMal i costi di amministrazione dell’assicurazione malattie
devono essere ripartiti tra:
a.
l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie;
b.
l’assicurazione d’indennità giornaliera;
c.
le assicurazioni complementari e le altre forme
d’assicurazione.
Questa
ripartizione va effettuata secondo gli oneri effettivi (art. 84 cpv. 2 OAMal).
Gli
assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 30 aprile dell’anno seguente,
il bilancio, i conti di esercizio e il rapporto di gestione relativi all’anno
contabile precedente. La risoluzione di approvazione dei conti da parte
dell’organo competente dell’assicuratore può essere trasmessa più tardi, ma non
oltre il 30 giugno (art. 85 cpv. 1 OAMal).
Per
l’art. 85 cpv. 2 OAMal gli assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 31
luglio dell’anno contabile corrente, il preventivo per l’anno contabile
seguente.
Il
bilancio, i conti d’esercizio e il preventivo vanno presentati mediante i
formulari stabiliti dall’UFSP (art. 85 cpv. 3 OAMal).
A
norma dell’art. 85a cpv. 1 OAMal ogni anno gli assicuratori pubblicano un
documento che comprende in particolare il rapporto di gestione sull’esercizio
trascorso, i dati principali per ramo assicurativo e i dati di cui all’articolo
31 capoverso 2.
Essi
mettono il documento a disposizione di ogni persona interessata (art. 85a cpv.
2 OAMal).
Per
l’art. 86 cpv. 1 OAMal ogni assicuratore designa un organo di revisione esterno
e indipendente, che disponga di approfondite conoscenze nel campo
dell’assicurazione malattie.
Possono
fungere da organo di revisione:
a.
i revisori con particolari qualifiche
professionali ai sensi dell’articolo 727b CO e relative disposizioni
d’applicazione;
b.
per gli assicuratori con meno di 10000
assicurati: anche le persone seguenti se hanno esercitato durante almeno 5
anni:
1.
contabili con diploma federale,
2.
fiduciari con diploma federale.
3.
titolari di un attestato di capacità estero,
equipollente a quello di cui ai numeri 1 e 2, purché dispongano di
un’esperienza pratica corrispondente e delle necessarie conoscenze di diritto
svizzero in materia di revisione d’imprese svizzere;
c.
per le casse malati di diritto pubblico
cantonale: anche i servizi ufficiali di controllo delle finanze.
Per l’art. 86 cpv. 3 OAMal l’organo di revisione e i propri
collaboratori sono tenuti a mantenere il segreto sulle constatazioni fatte
durante le revisioni.
Secondo l'art. 86 cpv. 4 OAMal la responsabilità dell’organo di
revisione soggiace alle disposizioni applicabili alle società cooperative
concessionarie di assicurazione (art. 920 CO).
Se, malgrado intimazione, l’assicuratore non ha designato alcun
organo di revisione, quest’ultimo è scelto dall’UFSP (art. 86 cpv. 5 OAMal).
Se un organo di revisione non adempie più le esigenze di cui ai
capoversi 1,2 e 3 oppure se assolve il proprio compito soltanto in parte o non
lo assolve affatto, l’assicuratore deve designarne un altro (art. 86 cpv. 6
OAMal).
L’UFSP può impartire agli assicuratori istruzioni circa il mandato
da conferire all’organo di revisione (art. 86 cpv. 7 OAMal).
L'art. 87 OAMal prevede al cpv. 1 che l’organo di revisione verifica
ogni anno se la contabilità, i conti annui e le statistiche sono formalmente e
materialmente conformi alle esigenze legali (revisione annua). Esamina inoltre
se l’amministrazione offre tutte le garanzie d’una gestione corretta e
regolare, segnatamente se la sua organizzazione è adeguata e se si attiene alle
disposizioni legali e interne (cpv. 1).
L’organo di revisione può effettuare revisioni intermedie in loco e
senza preavviso, segnatamente in caso di dubbi riguardo la tenuta dei conti e
l’amministrazione (art. 87 cpv. 2 OAMal).
Per l’art. 88 cpv. 1 LAMal l’organo di revisione stende un rapporto
su ogni revisione annua e su ogni revisione intermedia. Questi rapporti
indicano la data e l’entità delle revisioni, le constatazioni fatte e le
conseguenze da trarne.
Un esemplare completo e identico di ogni rapporto dev’essere
trasmesso sia al competente organo dell’assicuratore sia all’UFSP. Il rapporto
sulla revisione annua va trasmesso all’UFSP entro il 30 giugno dell’anno
seguente e i rapporti sulle revisioni intermedie entro tre mesi dalle
corrispettive effettuazioni (art. 88 cpv. 2 OAMal).
L’organo di revisione, se constata mancanze, irregolarità, anomalie
o altri fatti che rendono dubbia la sicurezza finanziaria dell’assicuratore o
la capacità dello stesso di adempiere i suoi compiti, invia senza indugio il
proprio rapporto alla direzione dell’assicuratore e all’UFSP (art. 88 cpv. 3
OAMal).
L’UFSP può impartire istruzioni relative alla forma e al contenuto
dei rapporti e rinviare all’organo di revisione i rapporti non corrispondenti
alle previste esigenze (art. 88 cpv. 4 OAMal).
4.   A
proposito del potere di esame dei Tribunali circa l’ammontare dei premi, il
TFA, in una sentenza del 1. febbraio 2005 (K 45/03), pubblicata in DTF 131 V
66, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 n. 1 CEDU non autorizzano
uno Stato contraente a sottrarre a ogni controllo giudiziario la validità di
una clausola tariffaria dell’assicurazione malattia obbligatoria se un assicurato
è toccato da una decisione presa in applicazione di questa clausola in una
situazione concreta.
Ai
consid. 5.2 – 5.3 della sentenza citata l’Alta Corte ha posto i limiti
dell’estensione del controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata
in una fattispecie concreta.
Infine
al consid. 5.4 la nostra Massima Istanza ha precisato che la limitazione del
potere d’esame giudiziario a un controllo di legalità della clausola tariffaria
litigiosa è conforme alle esigenze poste dalla CEDU.
Il
TFA ha affermato:
"
5.1  Le droit d'accès au juge consacré à l'
art.
6 par. 1 CEDH
commande notamment que le tribunal soit apte à décider, c'est-à-dire
à "trancher, sur la base de normes de droit et à l'issue d'une procédure
organisée, toute question relevant de sa compétence" (ACEDH Belilos, du 29
avril 1998, Série A, vol. 132 par. 64). Une fois admis que la validité d'une
clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire ne peut être soustraite à
tout contrôle juridictionnel, il n'apparaît toutefois pas contraire à l'
art. 6 par. 1 CEDH
,
compte tenu de la marge d'appréciation dont disposent les Etats contractants
(cf. en matière fiscale, ACEDH National & Provincial Building Society, du
23 octobre 1997, Recueil 1997-VII, p. 2325), de restreindre le pouvoir d'examen
du juge appelé à statuer sur la validité d'une clause tarifaire particulière en
tant que telle.
5.2  Cela étant, il n'y a pas lieu de revenir sur la jurisprudence
selon laquelle le recours de droit administratif est irrecevable contre des décisions
qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarif dans son
ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particulières en
tant que telles. En revanche, il convient de déterminer le pouvoir d'examen du
juge, lorsque le recours est dirigé contre une décision prise en application
d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie
obligatoire dans une situation concrète.
Dans
ses déterminations sur le recours, l'OFAS soutient que le Tribunal
fédéral des assurances doit se limiter à
examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime
déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif
approuvé par l'OFAS, la franchise et
les rabais ont été appliqués correctement à l'intéressé.
5.2.1
Dans un arrêt RAMA 1989 n° K 821 p. 336, concernant une affaire tombant sous le
coup de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances a
considéré que le juge a, dans tous les
cas, le pouvoir de contrôler si la clause tarifaire déterminante a été
appliquée et si elle l'a été correctement.
A cet effet, il peut vérifier si les règles légales de la LAMA concernant
la fixation des tarifs de cotisations ont été respectées et si la disposition
tarifaire en cause ne viole pas le principe de l'égalité de
traitement, pour autant que la loi ne prévoie pas
explicitement des
différences
de traitement. Le cas échéant, le contrôle porte essentiellement sur le point
de savoir si un assuré, dans un groupe de risques autorisé par la loi, a droit,
pour les mêmes cotisations, à des prestations moins élevées que d'autres
assurés du même groupe ou si, pour les mêmes prestations, il doit payer des
cotisations plus élevées que d'autres assurés du même groupe, et cela sans
qu'un motif relevant de la technique d'assurance le justifie et sans que la loi
prévoie de différence de traitement (RAMA 1989 n° K 821 p. 338 consid. 1b/aa).
Dans le même arrêt, le Tribunal a relevé que les cotisations ne
peuvent faire l'objet d'un contrôle de l'opportunité que dans une mesure très
limitée. En particulier, le juge n'a pas le pouvoir d'examiner si la cotisation
exigée correspond au risque spécifique présenté par chaque assuré pris
individuellement. Le seul point pouvant faire l'objet d'un contrôle judiciaire
est bien plutôt celui de savoir si, au sein d'un même groupe de risques - tels
ceux que l'on rencontre dans la pratique et qui sont autorisés par la loi - les
cotisations sont raisonnablement proportionnées aux prestations (principe de
l'équivalence). La fixation des cotisations est fondée toutefois essentiellement
sur des prévisions, de sorte que, compte tenu de la liberté d'appréciation dont
jouit l'administration, d'une part, et de la relative insécurité des prévisions
effectuées, d'autre part, elle ne saurait être remise en cause qu'en cas
d'arbitraire.
En résumé, le Tribunal a considéré que le juge peut uniquement
effectuer un contrôle de l'opportunité lorsque, s'agissant d'un groupe de
risques déterminé, il existe une disproportion évidente entre les charges et
les cotisations exigées et que des prestations de solidarité ne sont pas
exigibles de la part des assurés concernés ou, à tout le moins, pas dans une
telle mesure. En d'autres termes, le contrôle judiciaire peut s'exercer
uniquement en cas de violation du principe de proportionnalité (RAMA 1989 n° K 821
p. 338 s. consid. 1 b/bb).
5.2.2  Sous l'empire de la LAMal, le principe de l'équivalence ne joue
pratiquement plus aucun rôle, puisque désormais les prestations
légales sont les mêmes pour les différents assureurs (
art.
34 al. 1 LAMal
) et qu'en règle générale, les assurés affiliés à un même
assureur-maladie s'acquittent d'un même montant des primes (
art. 76 al. 1 LAMal
; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 28,
note de bas de page 104). Dès lors, il paraît opportun de s'écarter des
principes développés sous l'empire de la LAMA (ATF
112 V 287
s. consid.
3
et 295 consid. 3b; RAMA 1989 n° K 821 p. 338 s. consid. 1b). Il convient bien
plutôt de considérer que l'échelonnement d'un tarif des primes ne repose pas
exclusivement sur la valeur de la prestation assurée mais procède également
d'autres critères - d'ordre social, politique ou technique - qui sont, dans
certaines circonstances, difficilement accessibles au simple citoyen (ATF 116 V
133 consid. 2a et les références; cf. aussi STEPHAN BERNHARD, Primes
d'assurance-maladie 1996 – verification et approbation par l'OFAS, in: Sécurité
sociale [CHSS] 1996 p. 32 s.; RUDOLF GILLI, Augmentation des primes ne signifie
pas nécessairement recettes supplémentaires: principes de la détermination des
primes, in: infosantésuisse, 11/2002, p. 17; Veränderungen im Bereich der
Prämiengenehmigung aufgrund des KVG: Schlussbericht, in: Beiträge zur Sozialen
Sicherheit, Forschungsbericht Nr. 23/03; L'OFAS doit se concentrer sur la
solvabilité des assureurs: analyse et recommandations relatives à l'approbation
des primes, in: infosantésuisse, 3/2004 p. 13). Etant donné l'autonomie des
assureurs dans la fixation des primes (
art. 61 al. 1 LAMal
),
ainsi que la liberté d'appréciation étendue de l'Office fédéral de la santé
publique (autrefois, l'OFAS) dans l'approbation des tarifs des primes (
art. 61 al. 5 LAMal
[jusqu'au 31 mai 2002
art. 61 al. 4 LAMal
];
art. 92 OAMal
)
et du Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration
(décision du Conseil fédéral du 22 octobre 1997 dans la cause S.
Gesundheitsorganisation contre Département fédéral de l'Intérieur et OFAS, in:
RAMA 1997 n° KV 18 p. 420 consid.
7.2), il ne convient pas que l'autorité juridictionnelle
appelée à trancher un cas concret puisse, d'une manière indirecte, substituer
sa propre appréciation à celle de l'autorité administrative. Aussi, le juge
est-il appelé à faire preuve d'une grande retenue lors du contrôle d'une
décision prise en application d'une clause tarifaire dans une situation
concrète. Dans un arrêt ATF 125 V 21, le Tribunal fédéral des assurances a
défini la retenue dont le juge doit faire preuve dans un litige en matière de
liste des prestations obligatoirement à la charge de l'assurance. Il a
considéré que le juge, lors du contrôle de la légalité de dispositions
d'application prises par l'autorité administrative, est en principe habilité à
examiner le contenu d'une liste de maladies à
prendre en considération ou de prestations; du
moment que l'établissement de
telles listes requiert le concours de commissions consultatives de spécialistes,
le Tribunal fédéral des assurances ne dispose pas des connaissances nécessaires
pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. Le
Tribunal en déduit qu'il n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené
en parallèle par la voie judiciaire lorsque se pose la question des conditions
d'admission dans des domaines médicaux complexes (ATF 125 V 30 s. consid. 6a).
5.3  Vu ce qui précède, on ne saurait partager le point de vue de
l'OFAS, selon lequel le Tribunal fédéral des assurances doit se limiter à
examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime
déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif
approuvé par l'OFAS, la franchise et les rabais ont été appliqués correctement
à l'intéressé. Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause en
question, il doit bien plutôt examiner si celle-ci est conforme au système de
la répartition des dépenses (
art. 60 al. 1 LAMal
) et
au principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins (
art. 60 al. 2 et 3 LAMal
). En particulier, il lui incombe
de vérifier si la
clause
contestée repose, en ce qui concerne les charges et les produits, sur
une comptabilité distincte pour
l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour
l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières
d'assurance au sens de l'
art. 62 LAMal
et pour
l'assurance d'indemnités journalières (
art. 81 al. 1 OAMal
).
L'exigence d'une comptabilité distincte doit être contrôlée également
en ce qui concerne les frais d'administration (
art. 84
OAMal
).
Appelé dans un cas particulier à se prononcer sur la légalité d'une
position d'un tarif des primes de l'assurance-maladie obligatoire, le juge des
assurances sociales devra faire appel à des spécialistes des organes de
fixation et d'approbation des tarifs de primes. Au demeurant, il faut tenir
compte d'une autre particularité propre aux litiges en matière de tarifs de
primes de l'assurance-maladie: la production des comptes des assureurs peut
poser des problèmes procéduraux très délicats au regard des droits des parties
(droit de l'assuré de consulter les pièces, d'en effectuer des copies) ou du
droit au secret des affaires (le risque étant que la comptabilité d'un assureur
se retrouve chez un concurrent). C'est pourquoi la plupart des questions
auxquelles le juge pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du
contrôle qui lui incombe peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit ou oral) de
l'organe de révision (
art. 86 OAMal
), dont
l'indépendance est présumée de par la loi.
5.4  La limitation du pouvoir d'examen du juge appelé à examiner la validité
d'une décision prise en application d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie
obligatoire dans une situation concrète n'apparaît pas contraire au droit
d'accès au juge consacré à l'art. 6 par. 1 CEDH. Cette disposition pose
seulement l'exigence qu'un administré puisse faire valoir ses droits devant une
juridiction apte à connaître des questions aussi bien de droit que de fait. Le
juge doit pouvoir corriger d'éventuelles erreurs de droit et de fait, ainsi
qu'examiner la cause sous l'angle de la proportionnalité.
En revanche, la jurisprudence des
organes de la CEDH n'exige pas que la juridiction saisie ait un plein pouvoir
d'appréciation (MARK E. VILLIGER, Handbuch der Europäischen
Menschenrechtskonvention
EMRK], unter besonderer Berücksichtigung der schweizerischen
Rechtslage, 2e édition, Zurich 1999, p. 271 ch. 427). Certes, le contrôle
judiciaire doit être effectif (MEYER-BLASER, Die Bedeutung von Art. 4
Bundesverfassung für das Sozialversicherungsrecht, in: RDS 111/1992 II/3, p.
459 ch. 9), mais le juge ne doit pas substituer son pouvoir d'appréciation à
celui de l'administration, ce qui aurait pour conséquence de détourner l'
art. 6 par. 1 CEDH
de son but (HEINER WOHLFART,
Anforderungen der Art. 6 Abs. 1 EMRK und Art. 98a OG an die kantonalen
Verwaltungsrechtspflegegesetze, in: PJA 1995 p. 1430)."
In
un'altra sentenza del 4 dicembre 2006 nella causa C., K 103/06 l'Alta Corte ha
ancora così illustrato gli accertamenti che il giudice deve compiere in questo
contesto ed il suo potere di controllo:
"
2.2 Des principes posés par le Tribunal fédéral des
assurances en matière de contrôle d'une clause tarifaire de
l'assurance-maladie, il ressort que l'audition de l'organe de révision de la
caisse-maladie concernée permet en principe au juge de se prononcer en
connaissance de cause sur les points qu'il doit examiner dans ce contexte. En
règle générale, d'autres mesures d'instruction ne devraient pas se révéler
nécessaires, à moins que les réponses de l'organe de révision soient lacunaires
ou contradictoires, voire
apparaissent contraires
à d'autres éléments du dossier. On rappellera à cet égard que le juge est
appelé à faire preuve d'une grande retenue lors du contrôle d'une décision
prise en application d'une clause tarifaire dans une situation concrète, compte
tenu notamment de la liberté d'appréciation étendue de l'OFSP (autrefois
l'OFAS) dans l'approbation des primes et du Conseil fédéral en tant qu'autorité
de recours interne à l'administration (ATF 131 V 74 consid. 5.2.2). Ainsi, un
examen qui s'étendrait de manière
générale aux tarifs de primes élaborés par un assureur-maladie dans
son ensemble dépasserait le cadre de la vérification prévue. Les mesures
d'instruction doivent bien plutôt rester en proportion avec le litige dans le
cas concret et avec la retenue que s'impose le juge en ce domaine.
Cela étant, le point de savoir si une autre mesure d'instruction
s'impose dans un cas concret, en plus de l'audition de l'organe de révision,
dépend des circonstances particulières de la cause et relève de la libre
appréciation de la juridiction cantonale appelée à statuer. En vertu de la
maxime d'office prévue par l'art. 61 let. c LPGA - applicable ratione temporis
à la procédure devant le Tribunal administratif genevois, dont la décision a
été rendue après le 1er janvier 2003 -, le tribunal établit avec la
collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il
administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
Aussi, appartient-il à l'autorité cantonale de recours d'apprécier quelles
mesures d'instruction sont (encore) nécessaires à l'établissement des faits et,
partant, à l'examen des questions juridiques à trancher. En l'occurrence, sur
le vu des liens entre __________ (et 13 autres caisses-maladie) et
l'association Groupe Y.________, ainsi que la structure particulière de
celle-ci - motivation qui apparaît suffisante dans le cadre de l'administration
des preuves menée en l'occurrence - le juge du Tribunal administratif genevois
délégué à l'instruction a estimé nécessaire d'entendre le réviseur du
groupe."
Nella
sentenza appena citata il TFA ha peraltro ricordato che:
"
le caractère obligatoire de l'assurance-maladie au
sens de la LAMal n'exclut pas la concurrence entre les institutions qui la
pratiquent, surtout dans un système qui maintient la pluralité des assureurs et
la fixation des primes par l'assureur, la concurrence devant se traduire par la
réduction des différences de primes pour les ramener à un niveau déterminé par
une gestion efficace, une administration performante et un contrôle étendu des
coûts (cf. Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision
de l'assurance-maladie, FF 1992 77 ss, p. 109 et 117 sv.)."
5.   Al
fine di effettuare verifiche necessarie, il TCA, in una causa parallela (inc. 36.2006.19),
ha interpellato l’UFSP.
All’UFSP
è stato chiesto quanto segue:
"
1.   Quale documentazione deve
presentare la Cassa malati per
l’approvazione, da parte vostra,
dell’ammontare dei premi di ogni singolo Cantone (cfr. anche art. 85 OAMal)?
2.   Quali formulari allestiti da Voi
devono essere compilati dalle Casse (vi chiediamo di trasmettercene una copia)?
3.   Che tipo di esame effettuate?
Vengono esaminati sistematicamente tutti i documenti oppure viene eseguito un
controllo a campione?
4.   Avete la possibilità di effettuare
accertamenti? In caso di risposta affermativa, quale tipo di accertamenti
eseguite e in quali occasioni vengono effettuati?
5.   In seguito al controllo dei conti
della Cassa malati X, avete riscontrato delle anomalie? In particolare siete
dovuti intervenire per modificare l’ammontare dei premi proposti per gli
assicurati del Canton Ticino?
6.   L’autorità cantonale competente del
Canton Ticino vi ha fatto pervenire osservazioni e/o contestazioni circa
l’aumento dei premi 2006 dell’assicuratore X? In caso di risposta affermativa,
quali censure sono state sollevate dal Canton Ticino? Quali risposte avete
dato?
7.   Che tipo di rapporto devono
trasmettere gli organi di revisione delle Casse all’UFSP? In particolare,
esistono dei formulari da compilare per attestare la correttezza dei conti
degli assicuratori? Nel caso concreto, avete riscontrato anomalie per quanto
concerne i conti di X (se sì, quali e che tipo di interventi avete effettuato)?
8.   Con quale atto amministrativo approvate
l’ammontare dei premi di una cassa malati? In particolare emettete una
decisione formale impugnabile (vogliate trasmettere una copia di tale atto per
la Cassa malati X)?
9.   Eventuali osservazioni." (Doc. allegato al doc. VIII)
Con
scritto del 12 giugno 2006 l'UFSP ha così risposto:
"
1.
L'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)
controlla
l'evoluzione finanziaria degli assicura­tori in
base ai conti di chiusura definitivi dell'anno precedente, alle proiezioni
dell'anno corren­te e al preventivo dell'anno venturo. Gli assicuratori
gestiscono tali dati separatamente per
ogni
Cantone. Questo per garantire che i premi pagati in un determinato Cantone
vengano
impiegati a copertura delle spese ivi generate.
2.
Per quanto riguarda il
rendiconto, I'UFSP raccoglie i dati mediante formulari di rilevamento (ve­
di formulario di rilevamento
EF1 23 per l'anno 2005; allegato 1 a in tedesco e 1 b in francese;
il formulario non è stato
tradotto in italiano) e mediante un programma di gestione dati per le proposte
di premio (vedi rilevamento per l'approvazione dei premi del 2006, allegato 2a
in te­
desco
e 2b per il francese; attenzione: il formulario può essere stampato solo se
contiene da­
ti;
quelli forniti sono quindi fittizi).
3.   Nella procedura di approvazione
dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad essere
re­
sponsabile della
determinazione dei premi e di conseguenza anche della propria situazione fi­
nanziaria.
L'UFSP attribuisce particolare importanza all'esame
dei premi sulla base dei seguenti fattori:
sicurezza
finanziaria degli assicuratori, protezione degli interessi degli assicurati e
osservanza
delle basi legali per il
finanziamento nonché per la determinazione dei premi nell'ambito del­
l'assicurazione
malattie sociale. L'Ufficio verifica che tutti i premi rispettino le
disposizioni
le­
gali, in particolare quelle riguardanti le
riduzioni, ed esamina dettagliatamente i preventivi.
Nel­
l'esame attribuisce particolare importanza anche
ai costi amministrativi nonché alla situazione relativa alle riserve delle
singole casse.
4.
Se I’UFSP riscontra lacune nell'allestimento del
preventivo (in riferimento sia all'esattezza sia
alle modalità), ne informa gli assicuratori. Se l'UFSP riscontra
irregolarità nella determinazione dei premi invita gli assicuratori ad
effettuare le dovute rettifiche.
Se un assicuratore constata
che la propria situazione finanziaria è cambiata dopo l'approvazio­ne dei
premi, è tenuto ad informare l'UFSP della nuova situazione finanziaria nonché
delle dif­
ferenze intervenute
nel preventivo, proponendo nel contempo misure per ovviare ai cambia­
menti intervenuti.
5.  I
premi e il preventivo per il
2006 inoltrati X
-
tra le cui prestazioni
figura l'assicurazione malattie sociale
-
e approvati dall'UFSP, rispettano le disposizioni legali
concernenti il finanziamento e la determinazione
dei premi. Fanno stato i premi approvati
dal­
l'UFSP alla fine di
settembre.
6.
L'ammontare dei premi dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio
federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posi­
zione in merito alle tariffe dei premi previste
per la loro popolazione; la procedura
d'approvazione
non deve esserne ritardata (art. 61 cpv. 5 LAMal).
Il Cantone Ticino ha
preso posizione nei confronti dell'UFSP in merito alle proposte di premio del
2006. L'UFSP ha tenuto conto delle osservazioni presentate dal Cantone Ticino
nel quadro
dell'approvazione dei premi ed
ha risposto alle autorità cantonali competenti.
7.
L'organo di revisione legale verifica, giusta
l'articolo 87 OAMal e le relative disposizioni del
di­
ritto delle obbligazioni,
se la contabilità e i conti annui sono formalmente e materialmente
con­formi
alle esigenze legali. Le verifiche costituiscono l'oggetto di un rapporto di
revisione,
co­
me previsto all'articolo 88 OAMal. I rapporti
ordinari contengono il rapporto sulla revisione
e il
questionario EF4 fornito
dall'UFSP (vedi formulario per la verifica dei conti annuali 2005,
alle­
gato 3a in tedesco, 3b in francese) in
riferimento alle regole di finanziamento specifiche della
LAMal. I documenti trasmessi dall'organo di
revisione dell'X non
sono
stati
contestati dall'UFSP.
8.   Gli assicuratori
propongono all'UFSP i premi che desiderano riscuotere a partire da un deter­
minato momento. L'UFSP li verifica e, se del caso,
li contesta. Assicuratori e UFSP riescono, di regola, ad accordarsi, dopodiché
l'UFSP conferma per scritto l'approvazione all'assicuratore
(vedi approvazione della tariffe dei premi 2006
emessa in data 23 settembre 2005, allegato 4). Con la sua decisione 18 AMal del
22 ottobre 1997 (RAMI 1997, p. 399 segg.)
il Consiglio fe­
derale ha sancito che i provvedimenti dell'UFAS
(oggi dell'UFSP) in materia di approvazione delle tariffe dei premi
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie vanno
intesi
come
decisioni, giusta l'articolo 5 capoverso 1 della legge federale del 20 dicembre
1968 sulla
procedura amministrativa
(PA; RS 172.021).
L'autorità può rinunciare a
indicare i motivi e il rimedio giuridico allorché la decisione sia
inte­
ramente conforme alle domande
delle parti e nessuna parte chieda la motivazione (art. 35 cpv. 3 PA). In base
a questa disposizione, l'UFSP ritiene che i premi approvati sono passati
in
giudicato se l'assicuratore
non li contesta entro un determinato termine a partire dalla ricezio­
ne dell'approvazione scritta.
Se l’UFSP e gli assicuratori non trovano un
accordo, l'UFSP motiva la propria approvazione ed
indica i rimedi giuridici.
9.
Osservazioni
II Tribunale federale delle assicurazioni si è espresso
in merito con la sua decisione K 45/03
del
1° febbraio 2005 (DTF 131 V 66) sull'estensione del
controllo giudiziario di una clausola tariffaria
appli­
cata in una fattispecie:
« Dans le cadre du contrôle de la légalité de la
clause tarifaire en question, le juge doit examiner
si
celle-ci est conforme
au système de la répartition des dépenses (art. 60 al. 1
LAMal) et au principe
du
financement
autonome de l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al. 2 et 3 LAMal).
En particulier, il
lui incombe de
vérifier si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges et les
produits,
sur une
comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre,
une comptabilité
séparée pour l'assurance
obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance
au
sens
de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance d'indemnités journalières (art. 81
al. 1 OAMal). L'exigence
d'une comptabilité
distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais d'administra­
tion (art. 84 OAMal, Erw.
5.3). »
Sulla base di quanto precede, sorgono le seguenti
domande:
1.
La clausola tariffaria
applicata per il 2006 da parte X agli assicurati
era conforme al sistema di ripartizione delle
spese?
2.   Tale clausola tariffaria era conforme al
principio del finanziamento autonomo dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie?
In particolare
:
a.
La clausola contestata si
basava, in rapporto agli oneri e ai proventi, su una contabilità
distinta dell'assicurazione
malattie sociale e, in questo quadro, su tre contabilità sepa­rate, la prima
concernente l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
la
seconda concernente le forme particolari
d'assicurazione ai sensi dell'articolo 62 LA­
Mal
e la terza concernente l'assicurazione d'indennità giornaliera (art. 81
OAMal)?
b.
L'esigenza di una contabilità
distinta è stata ugualmente rispettata relativamente ai costi di
amministrazione (art. 84 OAMal)?
Inoltre,
nella decisione summenzionata il TFA sancisce:
« La plupart des questions auxquells le juge
pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui
incombe peuvent s'appuyer sur le témoignange (écrit ou oral) de l'organe de
révi­sion (art. 86 OAMal), dont l'indépendance est présumée de par la loi (Erw.
5.3). »
In
base a queste considerazioni, l'UFSP ritiene che il tribunale possa trasmettere
le domande sum­menzionate all'organo di revisione e ottenere da esso la
documentazione necessaria.
In via di princi­
pio, tali domande trovano risposta nei rapporti
degli organi di revisione e nei documenti delle
casse
malati. II tribunale
dovrebbe ricevere conferma in questo senso non solo dall'autorità di vigilanza,
ma
anche dall'organo di revisione legale." (Doc. XXII)
Preso
atto di questa risposta, il 19 giugno 2006 il TCA ha ancora chiesto all’UFSP:
"
1.   Alla risposta 6 indicate di aver
tenuto conto delle osservazioni
presentate dal Cantone Ticino nel quadro
dell’approvazione dei premi e di aver risposto alle autorità cantonali
competenti. Vi chiediamo di precisare in che modo avete tenuto conto delle
osservazioni e di trasmetterci la risposta inviata alle autorità cantonali.
2.   Alla risposta 8 indicate che gli
assicuratori possono contestare la decisione dell’UFSP in caso di divergenze sull’aumento
dei premi. Questa decisione viene notificata anche ai Cantoni? I Cantoni
possono ricorrere contro la vostra decisione?" (Doc. XXIII)
Il
24 luglio 2006 l’UFSP ha risposto:
"
Ad 1
La
presa di posizione del Cantone Ticino è da ritenersi molto dettagliata e
contiene, oltre a considera­zioni di carattere generale sull'evoluzione dei
costi nel Cantone, anche indicazioni specifiche sulla si­tuazione cantonale dei
singoli assicuratori. Nel quadro dell'approvazione dei premi, il contributo che
i Cantoni possono fornire all'UFSP nell'ambito della valutazione della
determinazione dei premi dei sin­goli assicuratori è solo parziale. Infatti,
determinanti per tale valutazione sono, oltre ai risultati d'eserci­zio
raggiunti dall'azienda nel singolo Cantone, anche e soprattutto la sicurezza
finanziaria dell'azienda nella sua globalità. Se ad esempio le riserve di un
assicuratore sono al di sotto della soglia minima, occorrerà dare la massima
priorità alla ricostituzione di tali riserve, aumentando i premi in tutti i
Canto­ni. L'UFSP dispone di dati precisi concernenti la società nella sua
totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione essenziale per
valutare le possibilità dell'assicuratore nel quadro della determi­nazione dei
premi. Pertanto, l'UFSP valuta le prese di posizione cantonali pressoché
unicamente in riferimento agli sviluppi globali in seno al Cantone interessato,
il che implica, tuttavia, la necessità d'intervenire presso i singoli
assicuratori, anche ai sensi della presa di posizione cantonale. L'UFSP ha
quindi tenuto conto di tale presa di posizione nella misura in cui a medio
termine sarà possibile raggi­ungere mediante interventi opportuni nell'ambito
della determinazione dei premi da parte dell'assicu­ratore - e nei limiti delle
possibilità della società - un rapporto equilibrato tra premi e costi. Va qui
ricor­dato che i premi non vengono determinati dalle autorità, bensì dalle
singole compagnie assicurative
(Gebhard
Eugster, in Diritto
amministrativo federale, pubblicato da H.
Koller
et al., Basilea
1998, capito­lo 2: Assicurazione malattie, n. di rubrica 329). Gli assicuratori
sono stati tenuti a confrontare, a medio termine, i loro risultati individuali
cantonali. In tal modo la situazione globale della copertura assicurati­va a
lungo termine del Cantone Ticino è risultata relativamente equilibrata rispetto
alla media svizzera già nell'ambito della determinazione dei premi degli ultimi
anni.
Ad
2
Premettiamo
che l'UFSP procede raramente all'approvazione dei premi sotto forma di una
decisione accompagnata da rimedi giuridici. Finora l'UFSP (rispettivamente,
fino alla fine del 2003, l'Ufficio fede­rale delle assicurazioni sociali) non
ha consentito ai Cantoni di esprimersi in merito a tali decisioni. Riteniamo
infatti che ai Cantoni non vada riconosciuto lo statuto di parte ai sensi
dell'articolo 38 della legge federale sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA).
Prima
dell'approvazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie da parte dell'UFSP, i Cantoni possono prendere posizione in
merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione (art. 61 cpv. 5
LAMal). Siamo dell'opinione che questa disposizione dia il diritto ai Cantoni
di prendere posizione in merito, ma non di ricorrere legalmente contro la
decisione di approvazione dei premi." (Doc. XXVI)
Al
citato scritto l’UFSP ha allegato la risposta data al Canton Ticino, che ha il
seguente tenore:
"
La ringraziamo per averci fatto pervenire il Suo parere scritto in merito
alle proposte relative ai premi per il 2006 nel Cantone Ticino. Abbiamo preso
atto delle Sue osservazioni e ne abbiamo tenuto conto nelle nostre analisi e
nelle trattative con gli assicuratori.
Nella
procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad
essere responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della
propria situazione finanziaria. Agli organi di revisione delle singole
compagnie assicurative spetta il compito di verificare che la contabilità sia tenuta
regolarmente, conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai regolamenti
amministrativi.
L'Ufficio
federale della sanità pubblica (UFSP) attribuisce particolare importanza
all'esame dei premi sulla base dei seguenti fattori: sicurezza finanziaria
degli assicuratori, protezione degli interessi degli assicurati e osservanza
delle basi legali per il finanziamento nonché per la determinazione dei premi
nell'ambito dell'assicurazione malattie sociale.
Le
lacune nell'allestimento del preventivo (sia per quanto concerne l'esattezza
sia per quanto riguarda le modalità) constatate dall'UFSP sono segnalate agli
assicuratori. Se si verificano irregolarità nella determinazione dei premi gli
assicuratori sono invitati ad effettuare le dovute rettifiche. Se un assicu­ratore
constata che dopo l'approvazione dei premi 2006 la sua situazione finanziaria è
mutata, è tenuto a presentare all'UFSP un rapporto in merito alla situazione
finanziaria attuale e alle differenze rispetto alle cifre preventivate e a
sottoporgli nel contempo i provvedimenti che intende adottare.
Nella
nostra analisi è attribuita particolare importanza anche ai costi
amministrativi nonché alla situa­zione relativa alle riserve delle singole
casse.
Se
per il 2006 l'entità dell'abbassamento dei premi per i bambini, sancito
obbligatoriamente dall'artico­lo 61 capoverso 3 LAMal, sarà mantenuta tale o
leggermente aumentata, la riduzione per i giovani adulti, non obbligatoria
secondo l'articolo succitato, sarà più attenuata di quanto si potesse ritenere
alla luce della tendenza delineatasi nel corso degli anni precedenti.
Per
l'approvazione dei premi 2006, le basi per la determinazione dei premi sono
costituite, in linea di massima, dai risultati del 2004, che in ultima analisi
si rispecchiano nel livello delle riserve, dalle cifre ottenute dalle
estrapolazioni del 2005 e dai preventivi per il 2006.
Oltre
all'evoluzione dei costi e alla situazione relativa alle riserve occorre
tuttavia tener conto anche della situazione individuale dei singoli assicuratori-malattie.
Di conseguenza la struttura dei premi è condizionata anche dalla struttura dei
rischi, dall'attrattiva dei premi all'interno del mercato nonché dalle
modifiche pronosticate della loro entità.
Gli
assicuratori-malattie sono obbligati a dichiarare lo stato delle riserve sulla
base di un calcolo effet­tuato per ogni Cantone affinché l'autorità di
vigilanza possa controllare l'andamento degli utili e delle perdite. In questo
modo è possibile evitare il sovvenzionamento trasversale tra i Cantoni."
(Doc. XXVIbis)
Con
scritto 25 agosto 2006 l’UFSP ha confermato che quanto indicato vale anche per
la Cassa malati CO 1 (allegato IX al doc. XVI).
L’organo
di revisione ha inoltre rilasciato due attestati del seguente tenore:
"
Nous soussignés __________ dont le siège est à __________,
attestons en notre qualité d’organe de révision (agréé par l’Office fédéral de
la santé publique) que la caisse maladie CO 1, __________ dont le siège est à __________,
satisfait pleinement aux conditions des art 60 al. 1, al. 2, al. 3 et art 62
LAMal ainsi qu’aux art 81 al. 1 et 84 OAMal qui prévoient en substance:
que l’assurance obligatoire des soins est financée
d’après le système de la répartition des dépenses,
que le financement doit être autonome,
que les assureurs tiennent un compte
d’exploitation distinct pour l’assurance obligatoire des soins,
que l’assureur peut réduire les primes des
assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations,
que les charges et produits sont comptabilisés
séparément pour l’assurance obligatoire des soins, pour chaque forme
particulière d’assurance au sens de l’art 62 LAMal et pour l’assurance
d’indemnités journalières,
que les frais d’administrations afférents à
l’assurance-maladie doivent être répartis entre l’assurance obligatoire des
soins, l’assurance d’indemnités journalières, les assurances complémentaires et
les autres branches d’assurance.” (doc. X/3, allegato al doc. XVI)
“Nous vous confirmons également que:
Les comptes de l’assurance de base sont tenus
correctement.
Nous avons accés à toute la documentation, à
toutes les pieces comptables de l’assureur et avons tout loisir d’interroger
l’ensemble du personnel de la caisse.
Nous procédons à la vérification des comptes
annuels conformément aux normes de la __________ et aux instructions
spécifiques de l’OFSP.
Il ne nous appartient pas de nous prononcer sur
la fixation des primes, cette décision relève d’un acte de gestion soumis à
l’approbation de l’OFSP.
Nous ne sommes pas gestionnaire mais réviseur de la
caisse.
Nous joignons en annexe une copie de notre rapport de
révision 2005 et du formulaire EF4 exigés des organes de révision par l’OFSP.
L’OFSP n’accuse jamais réception des rapports de
révision qui lui sont envoyés.
Nous n’avons jamais eu de remarques à leur sujet.” (doc.
X2, allegato al doc. XVI)
6.   Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale, preso atto delle
risposte fornite dall’organo di revisione della Cassa e dall'UFSP, richiamato
il limitato poter d'esame di cui dispone (cfr. consid. 4), non può che
confermare la correttezza del premio stabilito dall’assicuratore.
Come
visto, nella sentenza del 1. febbraio 2005 pubblicata in DTF 131 V 66 l’Alta
Corte se, da una parte, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 CEDU
non autorizzano uno Stato a sottrarre la validità di una clausola tariffaria
dell’assicurazione malattia obbligatoria al controllo giudiziario quando
l’assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa
clausola in una situazione concreta (consid. 4-4.3), d’altra parte, ha
sottolineato che non è contrario all’art. 6 CEDU, tenuto conto del margine
d’apprezzamento di cui dispongono gli Stati contraenti, limitare il potere
d’esame del giudice chiamato a decidere circa la validità della clausola
tariffaria particolare (DTF 131 V 66 consid. 5.1).
In
concreto il TCA, interpellando l’UFSP e l’IAS e sulla base di quanto attestato
dall’organo di revisione della Cassa, ha esaminato se il premio litigioso è
stato calcolato conformemente a quanto previsto dalla legge, in particolare se
l’assicurazione è finanziata secondo il sistema della ripartizione delle spese
(ossia se le spese correnti sono coperte dalle entrate correnti), se è stato
calcolato in base al principio del finanziamento autonomo dell’assicurazione obbligatoria
di base (art. 60 cpv. 2 e 3 LAMal), ossia su una contabilità separata per
l’assicurazione obbligatoria di base, per le forme particolari d’assicurazione
ai sensi dell’art. 62 LAMal e per l’assicurazione d’indennità giornaliera (art.
81 cpv. 1 OAMal) e se esiste una contabilità separata per quanto concerne le
spese amministrative (art. 84 OAMal).
Dall’attestazione
dell’organo di revisione emerge che l’assicurazione è finanziata secondo il
sistema della ripartizione delle spese, che la clausola tariffaria è conforme
al principio del finanziamento autonomo dell’assicurazione obbligatoria di
base, che l’assicuratore tiene una contabilità separata per l’assicurazione
obbligatoria di base, per le forme particolari d’assicurazione ai sensi dell’art.
62 LAMal e per l’assicurazione d’indennità giornaliera (art. 81 cpv. 1 OAMal) e
che i costi d’amministrazione sono ripartiti tra l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione d’indennità giornaliera, le
assicurazioni complementari e le altre forme d’assicurazione (art. 84 OAMal).
Anche
l’UFSP ha certificato che
i
premi e il preventivo per il 2006 inoltrati
dall’assicuratore,
tra le cui
prestazioni
figura l'assicurazione
malattie sociale
, rispettano le disposizioni legali
concernenti il finanziamento e la determinazione
dei premi e sono di conseguenza stati approvati dall’autorità federale (sui
compiti dell'UFSP, cfr. R. Nyffeler, "Surveillance de l'assurance maladie
sociale" in Securité sociale 3/2006 pag. 153 seg.).
Inoltre,
dalla documentazione allegata, emerge che l’autorità federale procede ad un
minuzioso controllo dei conti della Cassa malati sulla base di precise risposte
fornite dall’organo di revisione, la cui indipendenza è presunta dalla legge.
In particolare, come emerge dal formulario EF4 (
scaricabile da
www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/01156/01157/
index.html?lang=fr
), l’organo di revisione deve compilare il
questionario per la verifica dei conti annuali, dove sono poste decine di
domande sulla tenuta della contabilità dell’assicuratore nell’ambito
dell’assicurazione sociale di base che permettono all’UFSP di approvare, o
rifiutare, l’aumento dei premi.
In
queste condizioni, alla luce delle risposte fornite dall’UFSP e dall’organo di
revisione, che attestano la correttezza del calcolo del premio 2006 della Cassa
malati CO 1, il quale è stato effettuato secondo i requisiti posti dalla LAMal
e dall’OAMal, nonché secondo i principi contabili riconosciuti in Svizzera,
considerato che il ricorrente non fornisce argomentazioni atte a sovvertire
queste conclusioni, questo Tribunale deve concludere che l’ammontare del premio
chiesto all’assicurato per il 2006 merita conferma.
Neppure
lo studio prodotto dall’IAS e relativo all’analisi dettagliata dei dati
contabili di 16 assicuratori malattie operanti nel Canton Ticino è d’aiuto al
ricorrente.
Infatti,
come visto, le osservazioni dell’amministrazione cantonale sono state prese in
considerazione dall’UFSP (cfr. risposta alla domanda 6). L’autorità federale
rileva inoltre che determinante per la valutazione dei premi non sono solo i
risultati d’esercizio raggiunti dall’azienda nel singolo Cantone, ma anche la
sicurezza finanziaria dell’azienda nella sua globalità. Per cui se le riserve
di un assicuratore sono al di sotto della soglia minima, va data la priorità
alla ricostituzione delle riserve aumentando i premi in tutti i Cantoni.
L’autorità federale rammenta di disporre di dati precisi concernenti le società
nella sua totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione
essenziale per valutare le possibilità dell’assicuratore nel quadro della
determinazione dei premi e ricorda che gli assicuratori sono stati tenuti a confrontare,
a medio termine, i loro risultati individuali cantonali.
In
questo contesto va ancora ricordato come a seguito di un intervento in
Consiglio Nazionale del 3 ottobre 2005 relativo all'aumento significativo dei
premi di cassa malati per il 2006 nel nostro Cantone il Consiglio Federale ha,
per bocca del responsabile del Dipartimento, indicato come:
"
Il est vrai que les tarifs des primes pour
l'assurance-maladie obligatoire soumis pour approbation à l'Office fédéral de
la santé publique par les caisses-maladie sont en général plus élevés que les
prévisions de coûts. En effet, les assureurs, qui par définition doivent être
prudents, tiennent compte, en plus de l'évolution prévisible des coûts, de
l'état de leurs réserves cantonales, de leur porte-feuille d'assurés et des
frais administratifs nécessaires. Ils doivent aussi veiller au maintien des
provisions suffisantes.
Il appartient à l'Office fédéral de la santé publique de contrôler les
propositions des assureurs. A cet effet, l'office se base sur leurs prévisions,
mais aussi sur les remarques des cantons et les tendances prévisionnelles. Il
veille en particulier à ce que des subventionnements croisés de canton à canton
soient exclus. Il empêche des accroissements inutiles de réserves, veille à ce
que les montants des frais administratifs ne dépassent pas les normes usuelles
et protège les assurés contre d'éventuels abus dans la fixation des primes.
Dans le cadre de la procédure d'approbation des primes 2006, l'Office
fédéral de la santé publique a examiné l'évolution financière des assureurs sur
la base des résultats définitifs de l'année 2004, des extrapolations 2005 et
des budgets 2006. Compte tenu de l'ensemble des critères analysés, une
augmentation des primes de 5,4 pour cent dans le canton du Tessin, basée sur
une augmentation moyenne prévue des coûts de 5,2 pour cent, se justifie. Il
semblerait de plus que les réserves calculatoires pour le canton du Tessin
atteindront dans la plupart des caisses-maladie les taux nécessaires grâce aux résultats
de 2004, et probablement de 2005." (cfr. BU CN 2005 pag.
1325)
A
seguito di postulato del 6 ottobre 2005 (05.3625. "Per una migliore
informazione degli assicurati"), il Consiglio federale, nel settembre
2006, ha elaborato un dettagliato Rapporto di 46 pagine intitolato
"Determinazione e approvazione dei premi nell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie".
Le
conclusioni riguardanti l'approvazione dei premi da parte dell'UFSP sono state
così riassunte:
"
Secondo il Consiglio federale, i dati ai quali si
riferisce l’approvazione dei premi da parte dell’autorità di vigilanza e
l’analisi di questi dati sono trasparenti e adeguati. Sia la procedura attuale
sia le descritte verifiche e i descritti criteri decisionali applicati dall’autorità
di vigilanza consentono sostanzialmente di raggiungere gli obiettivi
dell’approvazione dei premi, ossia la determinazione dei premi corrispondente
ai costi generati, la solvibilità degli assicuratori-malattie e l’applicazione
uniforme delle disposizioni legali applicabili alla determinazione dei premi e
alle riduzioni di premio, senza limitare inutilmente il margine discrezionale
di cui dispongono assicuratori per la determinazione dei premi, necessario alla
concorrenza. Da quando è stata introdotta la LAMal, nel 1996, la prassi seguita
dall’autorità di vigilanza in materia di controllo e approvazione dei premi è
stata più volte oggetto di verifiche da esperti esterni. Le raccomandazioni
formulate nelle varie ricerche sono state attuate nell’ambito del continuo
sviluppo della procedura di verifica, sicché la procedura oggi applicata
all’approvazione dei premi è efficace e pragmatica. Per tutte queste ragioni,
il Consiglio federale non ravvisa alcuna necessità di intervento relativamente
alle disposizioni legali su cui essa poggia." (pag. 5)
A
proposito dell'informazione degli assicurati in merito al finanziamento e alla
determinazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie il Consiglio federale, nel suo Rapporto, ha invece rilevato:
"
La trasparenza del finanziamento, della
determinazione dei premi nonché dell’evoluzione dei premi in una prospettiva
globale e per ciascun assicuratore è garantita in misura sufficiente dalle
pubblicazioni dell’UFSP e da quelle degli assicuratori. La concorrenza tra
assicuratori è garantita dal libero passaggio integrale concesso agli
assicurati, dalla notifica del nuovo premio da parte degli assicuratori e dalla
confrontabilità dei premi. La necessaria trasparenza è garantita agli
assicurati dalla notifica del nuovo premio da parte degli assicuratori e dalla
confrontabilità del premio per tutte le forme assicurative offerte da tutti gli
assicuratori. Per queste ragioni, il Consiglio federale non ravvisa alcuna
necessità di intervento per quanto riguarda l'informazione degli assicurati e
non propone alcuna misura di carattere organizzativo o legislativo." (pag.
6)
In
conclusione, come più volte rammentato, il potere di verifica del Tribunale è
assai limitato (cfr. DTF 131 V 6). Inoltre, come rileva l’UFSP, “
nella
procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è l’assicuratore ad
essere responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della
propria situazione finanziaria. Agli organi di revisione delle singole compagnie
assicurative spetta il compito di verificare che la contabilità sia tenuta
regolarmente, conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai regolamenti
amministrativi.
” (Doc. C).
Nell'evenienza
concreta, sulla base delle verifiche esperite
e dalle informazioni
fornite dall'organo di revisione e dall'UFSP, questa Corte ha preso atto di
come la clausola tariffaria in questione applicata agli assicurati della Cassa
malati CO 1 per il 2006 tenga conto dei principi della ripartizione delle spese
e dell'autofinanziamento dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
Di
conseguenza la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
7.   L’assicurato
ha chiesto l’allestimento di una perizia contabile, o, in via subordinata, di
sentire come testi i funzionari dell’amministrazione cantonale che si occupano
dell’analisi della contabilità della casse malati. L’insorgente chiede inoltre
se non sia il caso di “
ordinare la “chiamata in causa di terzi” ai sensi
dell’art. 19 a
” della LPTCA, in particolare dell’UFSP affinché, alla luce
della perizia, modifichi o confermi la decisione di approvazione dei premi
2006.
Questo
Tribunale rinuncia all’assunzione delle prove richieste ed alla chiamata in
causa dell’UFSP, così come alla prospettata udienza di discussione. Infatti le
risposte scritte dell’UFSP, che fa riferimento a numerosa documentazione (in
particolare i formulari EF 123 ed EF 4), e l’attestato dell’organo di revisione
della Cassa, sono sufficienti per decidere la causa in esame.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti