ti_gerichte · 36.2007.90 · 2007-07-17 · it
Gravidanza extra uterina. Il trattamento non può essere considerato come prestazione di maternità, bensì malattia.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.07.2007 36.2007.90
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.07.2007 36.2007.90
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.07.2007 36.2007.90

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.90
ir
/
td
Lugano
17 luglio 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 9 giugno 2007 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 10 maggio
2007 emanata da
Cassa Malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato,
in fatto
A.   RI
1 è assicurata per la copertura delle cure medico-sanitarie presso CO 1 con una
franchigia di CHF 2'000.--. In stato interessante dal dicembre 2006 la signora RI
1 è stata sottoposta a cure presso l'Ospedale __________ di __________ per una
gravidanza extra-uterina.
In
particolare in favore della signora sono state predisposte cure per ecografie,
consultazioni, prelievi, emogrammi ed esami di gonadotropina, bilirubina,
creatinina, fatturate all'assicuratore - che ha onorato le richieste - come
segue:
"
•
CHF 683.75 per trattamenti ambulatoriali ed esami dal 15 al
29.12.2006 all'Ospedale __________ di __________;
•
CHF 99.95 per trattamenti ambulatoriali dal 22 al
29.12.2006 all'Ospedale __________ di __________;
•
CHF 123.-- per esami di laboratorio del
05.01.2007 presso l'Ospedale __________ di __________;
•
CHF 59.-- per analisi di laboratorio del
19.01.2007 presso il laboratorio __________;
•
CHF 118.60 per prestazioni ambulatoriali del
05.01.2007 presso l'Ospedale __________ di __________;
•
CHF 153.95 per delle analisi del 12.01.2007
presso l'Ospedale __________ di __________;
•
CHF 142.75 per analisi dal 23.01 al 05.02.2007
presso l'Ospedale __________ di __________;
•
CHF 223.90 per prestazioni ambulatoriali dal
29.01 al 06.02.2007 presso l'Ospedale __________ di __________." (Doc. 1)
Considerando
queste spese non rientranti nella maternità CO 1 ha comunicato all'assicurata
che le stesse (come rilevabile d'altronde dal motivo del trattamento indicato
sulle fatture, si veda doc. 9, 10, 11 a titolo d'esempio) venivano ritenute
quali spese di cura per malattia con percezione della franchigia opzionale.
B.   Visto
il disaccordo della signora RI 1 CO 1 ha emanato decisioni formali in merito
l'11 e 16 aprile ed il 1° maggio 2007, decisioni cui RI 1 si è opposta. Il 10
maggio 2007 CO 1 ha emanato un'unica decisione su opposizione con cui ha sostanzialmente
confermato il rifiuto di prendere a carico le spese nell'ambito della maternità
con esclusione della percezione della franchigia.
C.   Con
lungo e dettagliato gravame del 9 giugno 2007 RI 1 si aggrava al Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni chiedendo l'annullamento della decisione
impugnata ed il riconoscimento del pagamento di CHF 1'604.90 oltre accessori.
Nelle sue motivazioni la signora RI 1 ribadisce la sua gravidanza extra-uterina
sinistra a seguito della quale è stata sottoposta a cure ambulatoriali
fatturate complessivamente, dai fornitori di prestazioni, CHF 1'604.90 come
evocato. Facendo capo ad interventi parlamentari dei deputati Teuscher, del
capo gruppo radicale alla Camera, medico e docente universitario, Felix
Gutzwiller e di Chantal Galladé, RI 1 ha evidenziato come
"Legislativo
ed Esecutivo"
si stanno muovendo attivamente
"per risolvere il
tema di un concetto eccessivamente ristretto della maternità operato dal TFA"
.
Dal
canto suo CO 1, nelle osservazioni 19 giugno 2007, ribadisce le sue
motivazioni. Alla parte ricorrente è stata offerta la possibilità di
ulteriormente esprimersi e di chiedere l'acquisizione di specifiche prove.
in
diritto
in
ordine
1.   Il
ricorso 9 giugno 2007 della signora RI 1 è pervenuto nei 30 giorni
dall'intimazione della decisione su opposizione è adeguatamente motivato e
presenta conclusioni precise e chiare. Lo stesso è dunque ricevibile in ordine.
2.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel
merito
3.   Il
tema qui all'esame è stato oggetto, nel recentissimo passato, di due sentenze
di questo Tribunale. La prima, emessa dal Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni nella sua composizione a 3 giudici, (36.2006.175 in re C.),
datata 1° febbraio 2007 ed impugnata al Tribunale Federale. L'Alta Corte ha
stralciato il ricorso, siccome ritirato, in data 4 maggio 2007. La seconda
sentenza è del 26 febbraio 2007 (36.2007.19). Per semplicità può qui essere
fatto pieno rinvio alle considerazioni di diritto evidenziate in quelle
sentenze non senza rilevare come il giudice deve applicare le norme legali
vigenti così come interpretate dalla giurisprudenza, da ultimo quella del TF.
Una legge insoddisfacente o la cui applicazione conduca a risultati
insoddisfacenti per una parte della società, può essere modificata dal
legislatore ma, sino a quando un cambiamento non sia intervenuto, la stessa va
applicata salvo eccezioni qui palesemente non ricorrenti e che non occorre
esplicitare.
Ebbene
a norma dell’art. 3 cpv. 1 LPGA della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) è considerata
malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un’incapacità al lavoro. Il cpv. 2 prevede che sono considerate
infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta. Giusta l’art. 5
LPGA la maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva
convalescenza della madre.
Queste
definizioni della LPGA sono applicabili in concreto. In virtù dell'art. 1 cpv.
1 LAMal infatti all'assicurazione malattia, sempre che nella LAMal non siano
contenute norme specifiche di deroga, si applicano le disposizioni della LPGA.
A
norma dell’art. 29 cpv. 1 LAMal oltre i costi delle prestazioni in caso di
malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
quelli delle prestazioni specifiche di maternità.
Per
il cpv. 2 queste comprendono:
a.
gli esami di controllo durante e dopo la
gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un
medico;
b.
il parto a domicilio, all’ospedale o in
un istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del medico o della
levatrice;
c.
la necessaria consulenza per
l’allattamento;
d.
i costi delle cure e della degenza del
neonato sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.
Per
l’art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni
fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni.
L’art.
33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di
cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le
prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31
capoverso 1.
A
norma dell’art. 33 cpv. 5 LAMal può delegare al Dipartimento o all’Ufficio
federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.
Il
Consiglio federale, incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha
delegato la competenza al Dipartimento federale dell’interno (art. 33 lett. d
OAMal), il quale ha emanato l’OPre.
Le
prestazioni specifiche di maternità a carico della LAMal, senza prelievo di
franchigia, sono elencate agli art. da 13 a 16 dell’OPre.
Per
l’art. 13 Opre prevede la presa a carico di esami di controllo. L'art. 14
regola invece il contributo per un corso di preparazione al parto mentre l'art.
15 il tema della consulenza per l'allattamento e l'art. 16 le prestazioni delle
levatrici.
4.   Per
l’art. 64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute.
La
partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia; art.
64 cpv. 2 lett. a LAMal) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia
(aliquota percentuale; art. 64 cpv. 2 lett. b LAMal).
L’art.
64 cpv. 7 LAMal prevede che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non
può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.
Kieser,
in ATSG-Kommentar, Basilea-Zurigo-Ginevra 2003, n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77
seg., a proposito della differenza tra maternità e malattia, afferma:
"
b) Auszugehen ist davon, dass die komplikationslos
verlaufende Mutterschaft nicht als Krankheit betrachtet wird (vgl. BGE 112 V
304; Duc, Les assurances sociales, 95; Locher Grundriss, 78; Eugster,
Krankenversicherung, 97, Fn. 205). Darunter fallen insbesondere:
- Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (vgl. 29
Abs. 2 2 lit. A KVG; BGE 97 V 194, 112 V 304 ff.);
- alle medizinischen Massnahmen der Geburtshilfe (insbesondere auch
Massnahmen bei Frühgeburt, Kaiserschnitt) (vgl. Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG;
Eugster, Krankenversicherung, Rz. 435).
c) Als Behandlung einer Krankheit zählen demgegenüber Vorkehren, die
im Zusammenhang mit folgenden Sachverhalten stehen:
- sämtliche interkurrenten Erkrankungen während einer Schwangerschaft,
d.h. gesundheitliche Beeinträchtigungen, die in keinem Zusammenhang mit der
Mutterschaft stehen (vgl. BGE 107 V 101; Eugster, Krankenversicherung, Rz.
343);
- Schwangerschaftsabbruch (vgl. BGE 108 V 34; Eugster,
Krankenversicherung, RZ. 154);
- gesundheitliche Störungen, die bei einer (zur
Mutterschaftsbehandlungen zählenden) Kontrolluntersuchung festgestellt wurden
(vgl. BGE 94 V 194);
- Spitalpflege wegen Gefahr einer Früh- oder Fehlgeburt (vgl. Eugster,
Krankenversicherung, Rz. 343);
- Fehlgeburt (vgl. RKUV 1988 323; Eugster, Krankenversicherung, Rz.
345, Fn. 847)."
In
una sentenza pubblicata in DTF 127 V 268 (sentenza citata da entrambe le parti
e che la ricorrente sembra ben conoscere), in merito alla questione a sapere se
l’assicuratore poteva chiedere la partecipazione ai costi nel caso di
complicazioni intervenute nel corso della gravidanza (art. 29 e 64 cpv. 7
LAMal), l’Alta Corte ha stabilito che la distinzione fra le prestazioni in caso
di gravidanza normale e quelle in caso di gravidanza a rischio è compatibile
con la ratio legis dell’ordinamento che prevede l’esonero dalla partecipazione
alle spese per prestazioni in caso di maternità.
In un’altra sentenza del 16 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004
pag. 383, il TFA ha stabilito che le misure mediche applicate in relazione a un
aborto spontaneo non sono escluse dalla partecipazione ai costi. Una soluzione
differente deve essere voluta dal legislatore e non può essere decisa mediante
l’evoluzione giudiziaria del diritto vigente.
In questa
sentenza, al consid. 6, il TFA ha rammentato che “
Es ist dazu vorweg
festzuhalten, dass die Behandlung von gesundheitlichen Störungen, die während
einer Schwangerschaft auftreten, keine besondere Leistung bei Mutterschaft
darstellt, auch wenn die gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft
begünstigt ist (
BGE 127 V 268
, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes
Urteil H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01). Die in Art. 29 Abs. 2 KVG
aufgeführten Leistungen verlieren anderseits ihren Charakter als besondere
Leistungen bei Mutterschaft nicht, wenn sie im Rahmen einer
Risikoschwangerschaft bzw. einer Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht
werden (
BGE 127 V 268
Erw. 3b letzter Satz)
.“
Come
rammentato anche in sede di ricorso il 6 ottobre 2005 (n. 05.3589) la
consigliera nazionale Chantal Galladé ha presentato una mozione con le seguenti
motivazioni:
"
L'articolo 64 capoverso 7 della
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) deve essere formulato nel
modo seguente.
Per
le prestazioni di maternità l'assicuratore non può riscuotere alcuna
partecipazione ai costi. Sono considerate prestazioni in caso di maternità:
a.
le prestazioni garantite in caso di malattia;
b.
le prestazioni specifiche elencate all'articolo 29 capoverso 2.
Motivazione
Esonerando le future madri dalla partecipazione ai costi per la
gravidanza e il parto, il vecchio diritto voleva sgravarle sul piano dei costi
e garantire così alle famiglie una protezione a livello finanziario. In questo
modo s’intendeva proteggere le donne e i nascituri.
Dall’entrata in vigore della LAMal la situazione
giuridica non è più la stessa. Le donne che hanno una gravidanza a rischio
devono partecipare ai relativi costi, mentre le donne con una gravidanza senza
complicazioni sono esonerate da qualsiasi partecipazione ai costi. Questo è
stato confermato dal Tribunale federale delle assicurazioni in diverse sentenze
diventate giurisprudenza.
Le
donne per esempio devono partecipare ai costi legati a un trattamento
(ricovero, prescrizione di medicamenti ecc.) volto a prevenire un parto
prematuro. Un altro esempio: le donne che perdono il loro bambino a causa di un
aborto spontaneo durante i primi 180 giorni di gravidanza (i primi sette mesi)
devono assumere una parte dei costi nonostante la nuova LAMal precisi che “per
le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna
partecipazione ai costi.”
Gli
esempi citati mostrano chiaramente che l’attuale prassi “punisce” le donne che
durante la gravidanza hanno complicazioni a loro non imputabili. Questo effetto
della LAMal, imprevedibile e non voluto dal legislatore, va corretto.”
È
noto alle parti che il Consiglio federale il 9 dicembre 2005 ha proposto di
accogliere la mozione, affermando:
"
(…) Nelle sentenze più recenti il
Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) interpreta questa disposizione in
modo molto restrittivo ed è del parere che un esonero dalla partecipazione ai
costi debba entrare in linea di conto esclusivamente nel caso in cui vengono
fornite le prestazioni specifiche di maternità di cui all’articolo 29 capoverso
2 LAMal. Le madri assicurate sono dunque esonerate dall’obbligo di versare la
partecipazione ai costi unicamente in caso di gravidanza e parti normali, ma
non nel caso in cui sorgano complicazioni. Il TFA motiva la sua interpretazione
basandosi segnatamente sulla genesi e l’evoluzione della vecchia legge
sull’assicurazione malattia (LAMI). Dal suo punto di vista per estendere
l’esonero dalla partecipazione ai costi alle gravidanze ed ai parti che
presentano complicazioni è necessario modificare la base legale. A causa
dell’attuale tenore dell’articolo 64 capoverso 7 LAMal e della giurisprudenza
del TFA si è venuta a creare una grande incertezza giuridica e una prassi non
uniforme degli assicuratori in materia di partecipazione ai costi in caso di
maternità. Il Consiglio federale è dunque disposto a proporre una precisazione
della legislazione che permetta di tener conto della richiesta,
fondamentalmente giustificata, esposta nella mozione.”
Come
rammentato nei due giudizi ticinesi evocati più sopra il Consiglio nazionale
non ha ancora trattato questa mozione.
In
una recente sentenza del 3 novembre 2006 nella causa M., K 101/06, il TFA ha
confermato la sua giurisprudenza accogliendo il ricorso di una Cassa malati che
ha chiesto ad un’assicurata il pagamento di fr. 162.60 per il medicamento
Rhophylac, destinato alla profilassi prenatale in caso di possibile
incompatibilità del fattore rhesus tra mamma e bambino.
L’Alta
Corte, a proposito della citata DTF 127 V 268, ha in particolare sottolineato
che:
"
Il ressort de cette jurisprudence que les
prestations en cas de maternité pour lesquelles une participation ne peut pas
être exigée sont les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les
prestations médicales en cas de complications survenues pendant la grossesse ne
sont pas considérées comme des prestations de maternité mais, comme des
prestations en cas de maladie qui ne bénéficient pas du privilège de
l'art. 64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V 273 consid. 3b, ainsi que l'arrêt H.
du 14 octobre 2002 [K 14/01], à propos d'un traitement médicamenteux).
4.
4.1 L'injection administrée à l'intimée est un traitement préventif
permettant de neutraliser les anticorps maternels dirigés contre les
érithrocytes de l'enfant en cas d'incompatibilité des groupes sanguins rhésus
de la mère et de l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas partie des
prestations en cas de maternité énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il
ne s'agit pas d'un examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal en
corrélation avec l'art. 13 OPAS).  On est en présence d'une mesure
thérapeutique qui donne lieu à participation aux coûts. Il n'est pas décisif, à
cet égard, que la nécessité du traitement soit apparue à l'occasion d'un
examen de contrôle (ATF 97 V 193).
4.2 Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster,
selon lequel le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également les
prestations énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il
s'agit de soins médicaux liés aux risques typiques de la grossesse
(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344).
Cette question a toutefois été tranchée
entre temps de manière négative dans l'arrêt ATF 127 V 268.
La juridiction cantonale se prévaut également de la critique
de cet arrêt par Ueli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei
Mutterschaft - Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un
arrêt plus récent, le Tribunal fédéral des assurances a cependant répondu
clairement à cette critique, en rappelant en particulier que rien dans les
travaux préparatoires de la LAMal ne permettait de considérer que
le législateur ait voulu modifier le régime antérieur en matière de
participation aux coûts en cas de maternité (RAMA 2004 n° KV 300 p. 387
sv. consid.
6).”
5.   Va
ancora evidenziato come nella sentenza 1° febbraio 2007 (36.2007.175) questo
Tribunale ha ritenuto che un raschiamento per ritenzione placentare successivo
alla nascita non potesse essere considerato come rientrante nella definizione
di maternità ma nel concetto di malattia. Il TCA ha in particolare richiamato
il rigore interpretativo dell'art. 29 cpv. 2 LAMal.
Nella
sentenza 26 febbraio 2007 (36.2007.19) il TCA aveva invece condiviso la
valutazione dell'assicuratore che aveva ritenuto due ricoveri ospedalieri per
la maturazione polmonare fetale di due gemelli quale intervento per malattia.
In
particolare nella sentenza 1° febbraio 2007, a proposito dell'asserita disparità
di trattamento (in quel caso) tra interventi subiti al momento del parto ed
interventi subiti successivamente questo TCA ha rilevato che il legislatore ha
elencato in maniera vincolante, nell’art. 29 cpv. 2 LAMal, le prestazioni di
maternità non soggette a prelievo di franchigia e partecipazione ai costi.
In
particolare mentre il parto e le misure mediche necessarie in quell’occasione
(ad es. taglio cesareo), sono comprese nella prestazioni di maternità (cfr.
Kieser, op. cit., n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77 seg.), gli interventi effettuati
successivamente ne sono esclusi. Le due situazioni sono differenti e
giustificano un trattamento diverso.
Del
resto, trattandosi di una norma contenuta in una legge federale, né le autorità
giudiziarie, né le autorità amministrative possono esaminarne la
costituzionalità (art. 191 Cost. fed.; cfr. STFA del 1. luglio 2003 nella causa
C., H 29/02, consid. 3.3; cfr. DTF 126 I 5 consid. 2e).
6.   Nel
caso concreto la ricorrente, poco più che trentunenne, è rimasta incinta ma la
gravidanza si è presentato problematica. Come rammenta la capo Clinica dell'__________
di __________ dott. __________ la signora RI 1 ha avuto una gravidanza
extra-uterina nella tuba sinistra, diagnosticata il 15 dicembre 2006. La dott. __________
ha evidenziato come l'ovaio di sinistra mostrava un corpo luteo cistico. Alla
signora RI 1 i medici curanti del __________ hanno somministrato
"secondo
protocollo la prima dose di Methotrexate"
il 15 dicembre 2006 ed
"una
seconda dose …"
il 22 dicembre 2006. I valori
"del bHCG sono
lentamente scesi fino ad essere inferiori a 2 U/I il 5 febbraio 2007, giorno in
cui la paziente ha iniziato l'anticontezione con Meloden 21"
. La capo
Clinica ha quindi attestato, il 12 febbraio 2007, terminato il trattamento per la
gravidanza extra-uterina.
Alla
luce di questi rilievi medici appare comprovato come la gravidanza che la
ricorrente stava portando avanti - dopo una amenorrea (ossia in assenza di
ciclo mestruale)
"… di circa 6 + 6 sdg"
- e diagnosticata
extrauterina il 15 dicembre 2006 vada considerata patologia ai sensi della
LAMal e non possa quindi rientrare nel concetto di cui all'art. 29 LAMal più
sopra esposto. Alla luce di ciò i costi delle cure subiti dalla ricorrente non
sono esenti dalla percezione della franchigia. Ciò anche se, per gli interventi
intervenuti in sede parlamentare, sembra vieppiù concretizzarsi una volontà di,
perlomeno, estendere il concetto di maternità  rendendolo più ampio. Il giudice
deve ritenere la volontà del legislatore quando la stessa si trasforma in norma
di legge avverso la quale sia possibile l'esercizio dei diritti democratici
(referendum).
Alla
luce di quanto precede il ricorso va allora respinto senza carico di tassa di
giustizia e spese.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti