ti_gerichte · 36.2007.6 · 2007-10-10 · it
Assunzione dei costi di una protesi dentaria parziale amovibile in luogo della protesi fissa proposta del dentista curante. Nozione di cura efficace, appropriata ed economica.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.10.2007 36.2007.6
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.10.2007 36.2007.6
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.10.2007 36.2007.6

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.6
cs
Lugano
10 ottobre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’8 gennaio 2007
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 30
novembre 2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato il __________, è assicurato contro le malattie per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie presso la CO 1.
In
seguito ad una radioterapia eseguita nel 2002 a livello della regione del cavo
orale, che ha fatto seguito ad un trattamento aggressivo di chemioterapia,
l’assicurato ha evidenziato dei danni post-attinici diffusi a livello dentario.
In
data 1° luglio 2005 il dentista curante di RI 1, dr. med. dent. __________, ha
chiesto all’assicuratore l’assunzione dei costi di un trattamento odontoiatrico
(posa di impianti fissi) resosi necessario in seguito alle lesioni dentarie
verificatesi in seguito alla terapia cui si era sottoposto, valutandoli in fr.
25'293.80.
Dopo
una serie di corrispondenze tra il dentista curante ed il medico fiduciario
della Cassa, dr. med. __________, quest’ultimo, in applicazione dell’art. 19
lett. c OPre, ha ammesso, perlomeno in parte, un obbligo prestativo della Cassa
malati (doc. 13), limitatamente al trattamento con due protesi amovibili
parziali.
L’8
febbraio 2006 il dr. med. __________ ha trasmesso all’assicuratore un nuovo
preventivo di fr. 26'080.25, a cui ha aggiunto fr. 1'444.60 per ulteriori
prestazioni. Pur concordando con la necessità di estrarre i denti 17, 47, 45,
35 e 37, il curante ha confermato la necessità di sostituirli con impianti
fissi e con sovrastrutture a causa dell’ipersensibilità della mucosa
dell’assicurato e del  rischio di accumulo di placca sulla parete protesica.
Il
dr. med. __________ ha approvato il preventivo di fr. 1'444.60 ma rifiutato
quello di fr. 26'080.25 poiché non conforme al principio dell’economicità delle
cure.
Con
decisione formale del 29 agosto 2006 l’assicuratore ha riconosciuto una prestazione
obbligatoriamente a suo carico, in applicazione dell’art. 19 lett. c OPre, ed
ha confermato di attenersi esclusivamente al rimborso delle due protesi
amovibili, oltre agli interventi previsti dal preventivo di fr. 1’444.60. La
Cassa ha invece rifiutato di assumersi i costi dell’intervento stimato in fr.
26'080.25 e consistente nella posa di impianti fissi nella mascella superiore
ed inferiore, con le relative sovrastrutture.
B.   Il
provvedimento è stata confermato tramite decisione su opposizione del 30
novembre 2006, con la quale l’assicuratore ha parzialmente accolto le richieste
di RI 1, nel senso di riconoscere, in applicazione dell’art. 19 lett. c OPre,
l’assunzione dei costi per i trattamenti che si sono resi necessari dopo il
preventivo di fr. 1'444.60 per quanto finalizzati alla confezione e alla posa
due protesi amovibili. Inoltre, affiancando i due interventi annui di
profilassi e di fluorazione a carico del ricorrente, la Cassa ha deciso di
partecipare in futuro all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione
annua, affinché l’insieme di queste misure impedisca l’insorgere di ulteriore
carie o danni al parodonto. La Cassa ha invece stabilito di non essere tenuta
al riconoscimento di prestazioni derivanti dalla LAMal per i costi afferenti il
risanamento dell’apparato masticatorio così come proposto dal dr. med __________
tramite un trattamento odontoiatrico che prevede la posa di impianti fissi
nella mascella superiore ed inferiore, con le relative sovrastrutture, secondo
un preventivo di fr. 26'080.25 giacché, pur efficace, dal punto di vista
dell’adeguatezza e dell’economia anche il trattamento preso in considerazione
dal dentista della Cassa non appare inappropriato (doc. A1).
C.   Contro
la predetta decisione è tempestivamente insorto RI 1, il quale, contestando le
conclusioni cui è giunta la Cassa malati, ha chiesto da una parte l’assunzione
dal 2002 ad oggi di tutti i costi di tutti gli interventi riferibili alle
conseguenze delle chemio e radioterapie non ancora presi a carico dall’assicuratore,
soprattutto quelli necessari a mantenere una masticazione efficace, durevole e
appropriata e dall’altra che venga accettato l’inserimento di impianti fissi in
sostituzione dei denti mancanti e non più consoni alla loro funzione, come da preventivo
del dr. med. __________ (doc. I).
D.   Con
risposta del 24 gennaio 2007 l’assicuratore ha proposto il parziale
accoglimento del ricorso (cfr. doc. III, punto 1). In particolare ha affermato:
“2. In tal senso,
riconoscendo l’assunzione, per quanto non già avvenuta, delle misure di igiene
e di profilassi eseguite durante e dopo la radioterapia, la cassa affianca i
due interventi annui di profilassi e di fluorazione, a carico del ricorrente,
partecipando pro futuro all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione
annua, affinché l’azione congiunta di queste misure impedisca l’insorgere di
ulteriore carie o danni al parodonto.
3. Parimenti, in applicazione dell’art.
19 lett. c OPre, la CO 1 riconosce a suo carico l’assunzione dei costi per i
trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di CHF 1'440.60, per
quanto finalizzati al ristabilimento della funzione masticatoria tramite la
confezione e la posa di due protesi parziali amovibili.
4. Confermando per il resto il contenuto
della decisione su opposizione impugnata, la CO 1 ribadisce non essere tenuta
al riconoscimento di prestazioni dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie per i costi afferenti il risanamento dell’apparato
masticatorio dell’assicurato, così come proposto dal Dr. med. dent. __________,
tramite un trattamento odontoiatrico che prevede la posa di impianti fissi
nella mascella superiore ed inferiore, con le relative sovrastrutture, secondo
il preventivo di CHF 26'080.25.” (doc. III)
E.   Pendente
causa le parti hanno ribadito le loro posizioni (doc. V e seguenti). Il TCA ha
fatto allestire una perizia ad opera del dr. __________, medico dentista
diplomato (cfr. doc. XIX), sulla quale le parti hanno potuto esprimersi in
merito (doc. XX e seguenti).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è da una parte l’intervento proposto dal dentista curante, dr.
med. __________, consistente nella posa di impianti fissi con sovrastrutture i
cui costi sono stimati in oltre fr. 26'000, e dall’altra il pagamento di tutte
le fatture non ancora solute emesse dal 2002 e riferibili alle conseguenze
delle chemio e radioterapie subite in questi anni.
3.   Per
quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di
attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.
17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la
lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti
dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,
ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in
applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347
consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332
consid. 3a e 343 consid.
3b, 124 V 347 seg. consid. 3a;
cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.
419 e seguenti).
Mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si
determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con
gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il
TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli
interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in
generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in
cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella
causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V
199 consid. 2d).
L’Alta
Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento
medicamentoso di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1
OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare
l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione
dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
4.   In
concreto le parti sono concordi nel ritenere che, di principio, i costi degli
interventi ai denti causati dalla grave affezione di cui è affetto l’insorgente
vanno assunte dall’assicuratore in virtù dell’art. 19 lett. c OPre.
A
questo proposito va rilevato che secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche;
cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi delle cure
dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c
LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia
maligna;
d. endocardite."
Questa
norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì
garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva),
nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una
delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio
2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4,2 non pubblicato;
cfr. anche DTF 124 V 199 consid.
2; G. Eugster,
Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société
suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
Come emerge dalla decisione su opposizione “
all’occorrenza, non è
contestato che il Signor RI 1 accusi delle conseguenze della radioterapia e
chemioterapia eseguita per curare una patologia maligna. Si può dunque
pacificamente ritenere che il ricorrente soffre delle conseguenze di una cura
resasi necessaria per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi
postumi, che giustifica, nel rispetto dell’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal, l’assunzione
dall’assicurazione malattia obbligatoria di un trattamento atto a rimediare al
danno subito e a ristabilire la capacità di masticazione
.”
Poiché
su questo punto le parti sono d’accordo, non occorre esaminare oltre la
questione.
5.
L’obbligo di assunzione dei costi da parte dell’assicuratore malattie
di una prestazione implica che tutte le esigenze legali richieste siano
adempiute (cfr. DTF 128 V 54 consid. 1b).
P
er l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31
devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere
comprovata secondo metodi scientifici.
A
norma dell’art. 56 cpv. 1 LAMal il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.
Con
sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 l'Alta Corte, a proposito del ripristino
della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile
progressiva ha stabilito che l’inserzione di impianti dentari, quand’anche
presentante certi vantaggi, nei confronti della consegna di protesi amovibili,
notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in
cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere ad una ponderazione tra
i costi ed i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette
di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione
masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più
economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento
più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF
127 V 336).
In
quell’occasione l’Alta Corte ha inoltre affermato:
"
Il est vrai que, par rapport au traitement par
prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les
plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un
meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous
l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types
de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait
d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf.
FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de traitement dans l'assurance-maladie
sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le
75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot
nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung,
ST-Gall 2001, p. 40 sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence
pas être considéré comme économique au sens de l'art.
32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante
n'a pas droit à sa prise en charge."
6.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se il ricorrente può pretendere il
rimborso del trattamento proposto dal dentista curante, consistente nella posa
di impianti fissi per un importo superiore ai fr. 26'000, oppure se, come
ritiene la Cassa, nel caso di specie va rimborsato solo il costo di due protesi
amovibili.
In
concreto il medico curante ha allestito un preventivo di fr. 26'080.25 (doc. 15
e 16), proponendo il seguente intervento:
"
in risposta alla vostra lettera del
1.2.2006 il pericolo che i denti possano ricariarsi è effettivo e quindi la
nostra proposta è quella di estrarre i denti come da voi indicato e sostituirli
con degli impianti con le relative soprastrutture. A sostegno di questo nel
novembre 2002 (dopo aver già subito la terapia radiante) è stato inserito un
impianto (regione 24) che a tuttora è stato integrato in modo pienamente
soddisfacente senza provocare alcun minimo problema.
Al
paziente mancano solamente nell’arcata superiore i denti: 15-21-26, e
nell’arcata inferiore i denti: 36-46. Il paziente ha sostituito i denti
mancanti da lungo tempo ed ha sempre avuto cura del proprio stato dentale.
Senza l’avvenire della malattia (con conseguenti terapie devastanti per
l’apparato masticatorio) il paziente avrebbe ancora una dentatura completa e
fissa.
Dallo
status radiografico il paziente non presente nessun difetto parodontale. Si può
solamente notare la presenza di carie a livello cervicale presente in tutta la
bocca, dovuto a una salivazione insufficiente (vedi test salivare a voi già
inviato).
La
terapia da voi proposta di una protesi parziale è altamente sconsigliata in
quanto il paziente soffre già di una mucosa ipersensibile e l’accumulo di
placca sulla parte protesica sarebbe ulteriormente devastante. Per questo
motivo ribadiamo la terapia sopraindicata l’unica possibile.” (doc. 16)
Da
parte sua il medico fiduciario della cassa ha proposto alla Cassa di non
assumere i costi degli impianti fissi poiché il trattamento non è economico. La
posa di due impianti amovibili sarebbe infatti più economica (circa fr. 5'000)
e avrebbe lo stesso effetto (doc. 18).
Ai
fini di valutare la fattispecie, il TCA ha fatto allestire una perizia ad opera
del Dr. med. __________, medico dentista diplomato federale, membro SSO-STMD.
Il
Tribunale ha posto le seguenti domande:
“1. La
profilassi dentaria alla quale si è sottoposto RI 1, vista la malattia di cui
ha sofferto, era sufficiente ed adeguata oppure, come indica il medico
fiduciario, il paziente avrebbe dovuto recarsi 3/4 volte all’anno dal dentista?
2. Lo stato attuale della dentatura di RI
1 è esclusivamente da ricondurre al trattamento radioterapico eseguito nel 2002
a livello della regione del cavo orale oppure è dovuto anche ad una carente
igiene orale? Si sarebbe potuto evitare o limitare il degrado dell’apparato
masticatorio con un’altra profilassi dentale (quale)?
3. Le prestazioni del dentista curante,
med. dent. __________ (cfr. doc. 16), sono efficaci, appropriate ed economiche?
Oppure
concorda con le conclusioni del medico fiduciario della Cassa, Dr. med. dent. __________
(doc. 13 e 18) secondo il quale per RI 1, dal punto di vista dell’efficacia,
dell’appropriatezza e dell’economicità, la posa di due protesi amovibili, con
estrazione dei denti 17, 47, 45, 35 e 37, sarebbe la soluzione migliore?
In altre parole quale dei due interventi
proposti è il più (a) efficace, (b) appropriato e (c) economico?
4. In particolare, concorda con il dr.
med. dent. __________ che ritiene che la proposta della Cassa (protesi
amovibile) è meno appropriata a causa della mucosa ipersensibile di cui soffre
il paziente e potrebbe portare ad un accumulo di placca sulla parte protesica,
ciò che sarebbe particolarmente devastante (doc. 16)?
5. Per quanto concerne la funzione
primaria, ossia quella masticatoria, quali sono le differenze tra i due tipi di
trattamento? In particolare le differenze sono minime oppure sono così
importanti da giustificare la presa a carico da parte dell’assicuratore della
cura proposta dal dentista curante?
6. Quale delle due soluzioni proposte
provocherebbe nel paziente il maggior disagio? In particolare la soluzione con
la protesi amovibile quali svantaggi provocherebbe?
7. Eventuali osservazioni.” (doc. XVIII)
Il
13 settembre 2007 il perito, dopo aver visitato il ricorrente, ha così
risposto:
“1) un trattamento di
profilassi e prevenzione da parte di professionisti del settore (medico
dentista e/o igienista dentale) è indicato, in questi casi, con una frequenza
di tre quattro mesi al massimo, quindi 3/4 volte all’anno. A questo si deve
sommare un grande rigore quotidiano da parte del paziente per le operazioni di
igiene attiva e di fluorizzazione tramite ferule e gel al fluoro (cfr. allegato
1). Durante la mia visita del 7.9.2007 ho però potuto constatare un’ottima igiene
orale. Si può quindi presumere che il livello di igiene e prevenzione erano e
sono sufficienti.
2)  Valutando le radiografie panoramiche
a disposizione (14.11.2000/29.11.2002/3.2.2005/17.5.2006) si nota come il
maggior declino sia avvenuto fra il 2002 e il 2005/2006. I danni sono
particolarmente da localizzare nella mandibola, quindi nella zona maggiormente
interessata dalla radioterapia ionizzante. L’igiene orale, come ho potuto
personalmente constatare già in data 7.9.2007, è molto buona. Posso quindi
affermare che la causa principale per il degrado attualmente riscontrabile sia
la radioterapia subita, non un’igiene orale insufficiente. (cfr. anche punto
1).
3)  Le cure proposte dal Dr. med. dent. __________
sono sicuramente efficaci, ma non economiche. Ritengo pure che, in un osso che
ha subito una intensa radioterapia, la posa di impianti non sia indicata (cfr.
allegato 2 e 3). Concordo quindi con le conclusioni del medico fiduciario della
Cassa, dr. med. dent __________. Mi spingo addirittura ad affermare che nella
mascella opterei per tenere una occlusione parzialmente ridotta, cioè fino al
dente 16 (primo molare superiore destro) a destra e fino al dente 27 (secondo
molare superiore sinistro) a sinistra senza esecuzione di una protesi parziale.
In questo modo il paziente ha sufficienti denti per un armonia occlusale,
masticatoria, fonetica ed estetica senza la necessità di protesi ulteriori.
Quindi posso affermare che, in teoria, l’intervento più efficace da un punto di
vista meccanico è quello preconizzato dal Dr.med.dent __________, ma il più
appropriato è quello proposto dalla cassa che, nel contempo è pure quello più
economico (a/b/c).
4)  La mucosa del paziente è sicuramente
più sensibile del normale a causa della radioterapia subita, il fenomeno però è
meno acuto sulla gengiva cheratinizzata. Una protesi parziale si appoggia solo
sulla gengiva cheratinizzata, quindi nella zona meno sensibilizzata. Non
concordo per nulla sull’affermazione che ci sia un accumulo di placca sulla
parte protesica: già il fatto di potere togliere la protesi per l’igiene intraorale
e del manufatto protesico stesso permettono una perfetta pulizia e quindi
l’accumulo di placca è annullato.
5)  La sensazione di forza masticatoria
che il paziente percepisce con gli impianti è sicuramente maggiore che quella
percepita con una protesi parziale. Una protesi parziale appoggia, nella parte
distale, sulla mucosa e quindi subisce la resilienza di quest’ultima che va a
diminuire la forza occlusale. La pratica quotidiana dimostra però che l’effetto
masticatorio prodotto da delle protesi parziali è ampiamente sufficiente e
soddisfacente per una normale funzione.
6)  L’ipotesi di una soluzione protesica
fissa su impianti racchiude in se, oltre a tempi lunghi, il rischio chirurgico
primario, che si somma alla controindicazione data dalla terapia radiante;
inoltre la possibilità di reintervento e di adattamento ad eventuali ulteriori
problemi futuri è limitata. La soluzione con protesi amovibile è per certi
versi meno confortevole per il paziente, ma presenta, oltre ai costi minori,
minori rischi intrinseci e la possibilità di adattamento a problematiche future
con relativamente semplici modifiche alle protesi stesse.” (doc. XIX)
7.
Va qui rammentato che in caso di perizia giudiziaria, il giudice non
si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo
consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria
scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V
161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto
peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia,
richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV
130).
Egli
può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di
altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio
l'esattezza della perizia giudiziaria.
Va
tuttavia sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al perito di
parte o allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto
speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo
sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a).
8.
Nell'evenienza concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli
impediscono di far proprie le conclusioni del perito, non contestate dalle
parti, basate su un approfondito e completo esame di tutte le affezioni
lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere quindi attribuita forza
probante piena conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali.
Il
perito ha accertato che il livello di igiene e prevenzione erano e sono
sufficienti e che la causa dei danni attualmente riscontrabili sono da
ricondurre principalmente alla radioterapia subita e non ad un’igiene orale
insufficiente.
Per
quanto concerne il tipo d’intervento lo specialista propende chiaramente per la
soluzione proposta dal medico fiduciario, e meglio per la posa delle protesi
parziali amovibili, affermando che “
in teoria l’intervento più efficace da
un punto di vista meccanico è quello preconizzato dal Dr. med. dent. __________,
ma il più appropriato è quello proposto dalla cassa che, nel contempo, è pure
quello più economico.
”
Il
medico ha inoltre smentito le affermazioni del dentista curante che riteneva la
proposta della Cassa meno appropriata a causa della mucosa ipersensibile di cui
soffre l’insorgente ed ha precisato che una protesi parziale si appoggia solo
sulla gengiva cheratinizzata, quindi nella zona meno sensibile, e che non vi è
alcun accumulo di placca sulla parte protesica.
Inoltre
l’effetto masticatorio prodotto dalle protesi parziali è ampiamente sufficiente
e soddisfacente per una normale funzione.
Per
contro l’ipotesi di una soluzione su impianti fissi contiene il rischio
chirurgico primario che si somma alla controindicazione data dalla terapia
radiante e limita la possibilità di un intervento futuro in caso di eventuali
problemi.
La
posa di una protesi amovibile pur essendo meno confortevole, costa meno,
comporta meno rischi ed offre la possibilità di un migliore adattamento in caso
di futuri nuovi interventi.
Per
cui, pur comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva l’assunzione dei
costi di una protesi fissa, questo Tribunale non può che confermare, sulla base
dell’art. 32 LAMal, la decisione dell’assicuratore di assumersi i costi di due
protesi parziali amovibili, soluzione più appropriata e più economica (cfr.
anche DTF 128 V 54).
Non
spetta tuttavia a questo Tribunale pronunciarsi sull’ammontare esatto dei costi
del trattamento che la Cassa malati dovrà assumersi (cfr. DTF 128 V 54 consid.
4). L’importo di fr. 7'000 indicato dalla Cassa con le osservazioni alla
perizia (cfr. doc. XXIII), non vincola questo Tribunale. Spetta infatti
all’assicuratore fissare, sulla base dei costi derivanti da un trattamento con
protesi amovibili, le prestazioni che è tenuta a rimborsare (DTF 128 V 54
consid. 4).
9.   L’insorgente
fa valere che in passato l’assicuratore si è assunto i costi derivanti dalla
posa di un impianto fisso in seguito ad un infortunio. Egli fa implicitamente
valere la sua buona fede.
Di
regola un'informazione erronea è vincolante quando l'autorità, intervenendo in
una situazione concreta nei confronti di persone determinate, era competente a
rilasciarla, il cittadino non poteva riconoscerne l'inesattezza e, sempre che
l'ordinamento legale non sia mutato nel frattempo, fidandosi dell'informazione
ricevuta egli abbia preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio
(DTF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a; RAMI 2000 no. KV 126 pag. 223,
no. KV 133 pag. 291 consid. 2a; cfr., riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost.,
la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 121 V 66 consid.
2a e sentenze ivi citate).
Secondo
la giurisprudenza, una cassa malati che si assume – per sbaglio e per un certo
periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97
pag. 526 consid. 5c]) – delle prestazioni (ad es. una medicina o un trattamento
medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell’assicurato l’aspettativa che
queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso la
Cassa non può interrompere l’assunzione delle prestazioni accordate a torto se
l’assicurato, che non era a conoscenza dell’errore e nemmeno doveva esserlo,
fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non
reversibili senza pregiudizio (STFA del 25 ottobre 2005, K 107/05 e sentenze
ivi citate). In siffatta evenienza, la buona fede deve essere tutelata ed
all’assicurato deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e
modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della
prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con
effetto retroattivo (STFA del 25 ottobre 2005, K 107/05 e sentenza ivi citata).
Per
contro nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un
trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento
identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della
malattia dev’essere negato, l’assunzione del primo trattamento essendo da
considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura
tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (STFA del 25
ottobre 2005, K 107/05; RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con
riferimenti).
In
concreto, la circostanza che in passato, alcuni anni or sono, in un caso
relativo ad un infortunio (e non una malattia come nel caso in esame), la Cassa
malati si sia assunta i costi della posa di un impianto fisso, mentre nel caso di
specie l’assicuratore nega questa possibilità, non costituisce una violazione
della buona fede già solo per il motivo che non vi è un trattamento medico che
si protrae nel tempo.
Inoltre
non risulta che vi sia stata un’informazione erronea da parte della Cassa
malati e neppure che l’assunzione dei costi del trattamento nel precedente caso
non fosse corretta.
10.   In
secondo luogo l’insorgente chiede che l’assicuratore si assuma, dal 2002 ad
oggi ed in futuro, tutti i costi di tutti gli interventi riferibili alle
conseguenze della chemio e radioterapia non ancora presi a carico, soprattutto
quelli necessari a mantenere una masticazione efficace, durevole ed appropriata
(doc. I).
In
concreto, il 27 luglio 2006, l’interessato, dopo che l’assicuratore aveva
rifiutato l’assunzione dei costi del trattamento proposto dal dentista curante,
stimati in fr. 26.080.25 ed accettato il pagamento di altre cure costate fr. 1'444.60,
ha chiesto l’emanazione di una decisione formale.
La
successiva decisione formale del 29 agosto 2006 porta sull’assunzione dei costi
per il trattamento odontoiatrico di fr. 26'080.25 (rifiutato) e del trattamento
costato fr. 1'444.60 (assunto dall’assicuratore, cfr. doc. 30).
Solo
con l’opposizione l’insorgente ha chiesto l’assunzione dei costi di tutti gli
interventi riferibili alle conseguenze della chemio e radioterapia, necessari
in futuro a mantenere una masticazione efficace, durevole e soddisfacente,
nonché per i trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di fr.
1’444.60 (doc. 31).
Dalla
decisione su opposizione emerge che la causa concerne “
il rifiuto di presa a
carico da parte della cassa dei costi afferenti il risanamento dell’apparato
masticatorio dell’assicurato tramite un trattamento odontoiatrico che preveda
la posa di impianti fissi nella mascella superiore ed inferiore, con le
relative sovrastrutture, secondo il preventivo di CHF 26'080.25
” (pag. 1
doc. 35). Con il citato provvedimento la Cassa ha inoltre deciso di partecipare
nel futuro all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione annua
(affiancata alle due visite annue a carico del paziente), affinché l’insieme
delle misure impedisca l’insorgere di ulteriore carie o danni al parodonto,
oltre ai costi e trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di
fr. 1'444.60 per quanto finalizzati alla confezione e alla posa di due protesi
amovibili (doc. 35 pag. 2).
Con
il ricorso l’insorgente ribadisce la richiesta di assunzione, dal 2002 ad oggi,
di tutti i costi di tutti gli interventi riferibili alle conseguenze delle chemio
e radioterapie non ancora presi a carico, soprattutto quelli necessari a
mantenere una masticazione efficace, durevole e appropriata.
Tramite
la risposta l’assicuratore ha ampliato il suo obbligo prestativo e, proponendo
il parziale accoglimento del ricorso, ha riconosciuto l’assunzione, per quanto
non già avvenuta, delle misure di igiene e di profilassi eseguite durante e
dopo la radioterapia, nonché la partecipazione, pro futuro, all’assunzione di
una profilassi ed una fluorazione annua, oltre alle due a carico del ricorrente.
Con
osservazioni del 2 febbraio 2007 l’interessato ha precisato che la Cassa malati
non si è ancora fatta carico delle spese di molte fatture dall’inizio delle
cure tumorali fino all’8 febbraio 2006 se non per la parte dovuta
dall’assicurazione complementare (doc. V).
Da
parte sua la Cassa ha prodotto alcuni estratti informatici relativi al
pagamenti delle fatture (cfr. doc. VII) ed ha affermato che queste sono già
state oggetto di analisi da parte del dentista di fiducia e di informazione all’assicurato,
nel senso che sono state messe in parte totalmente a carico dell’assicurazione
obbligatoria ed in parte dell’assicurazione complementare. L’assicuratore
rileva che restano due fatture inerenti i costi di profilassi che sono state
inavvertitamente liquidate tramite l’assicurazione complementare e non l’assicurazione
obbligatoria.
Questo
importo non è stato dimenticato poiché la Cassa con la risposta ha proposto il
parziale accoglimento del ricorso nel senso di riconoscere l’assunzione, per
quanto non già avvenuta, delle misure di igiene e di profilassi eseguite durante
e dopo la radioterapia.
L’insorgente
afferma tuttavia che i costi non totalmente assunti dall’assicuratore non sono
solo quelli delle due fatture citate. Vi sarebbero infatti altre fatture liquidate
alla stessa maniera. Inoltre, per le cure effettuate dal 2005 l’assicurato non
ha ancora ricevuto le note d’onorario dal suo curante, che dovrebbero ammontare
a circa fr. 5'000, e che non sono ancora state assunte dall’assicuratore.
Quest’ultimo
ha rilevato che mentre le prestazioni dentarie direttamente collegate con la
terapia applicata per debellare il tumore che ha colpito il ricorrente sono a
carico della LAMal, le prestazioni prettamente dentarie che nulla hanno a che
vedere con il trattamento dell’affezione primaria non lo sono e dopo attento
esame delle fatture fino ad ora inviate, l’importo ancora litigioso, per i
motivi esposti in precedenza, è di fr. 199.80.
Alla
luce di quanto sopra esposto, considerato che lo stesso assicuratore con la
risposta di causa ha chiesto il parziale accoglimento del ricorso, dovendo
essere messa a suo carico, per quanto non già avvenuta, l’assunzione delle
misure di igiene e di profilassi eseguite durante e dopo la radioterapia (cfr.
per esempio gli importi inavvertitamente messi a carico della assicurazione
complementare), rilevato che solo con la decisione su opposizione la Cassa ha
accennato alla presa a carico delle spese di igiene e profilassi ma non di
altre fatture cui fa riferimento, senza produrle, l’insorgente, tutto ben
considerato, questa Corte, allo scopo di evitare di privare l’assicurato di un
grado di impugnazione, ritiene corretto, visto che l’incarto va comunque
rinviato alla Cassa per un nuovo calcolo delle prestazioni a suo carico, ritenere,
relativamente alla sola problematica delle fatture, la decisione su opposizione
impugnata alla stregua di una decisione formale ex art. 49 LPGA e quindi
invitare la CO 1 a emanare una decisione su opposizione su questo tema
specifico.
In
particolare la Cassa, prima di emanare la decisione su opposizione, dovrà
interpellare il ricorrente chiedendogli di indicare precisamente gli importi
non ancora soluti di cui chiede il rimborso.
L’assicuratore,
dopo aver ottenuto questa informazione, dovrà esaminare attentamente tutte le
fatture ed indicare, nella sua decisione su opposizione, i motivi degli
eventuali rifiuti e, tra l’altro, come richiesto dall’interessato, perché non
si assume i primi due interventi annui di profilassi e fluorazione.
Per
quanto concerne invece le note d’onorario relative al periodo successivo al
2005, che l’assicurato afferma di non aver ancora inviato alla Cassa e che
stima in circa fr. 5'000, va rilevato che l’assicuratore potrà decidere in
merito definitivamente solo quando ne sarà in possesso. In tal caso tuttavia la
procedura dovrà cominciare dall’inizio, con l’emissione di una decisione
formale, non avendo la Cassa ancora potuto prendere specifica posizione in
merito.
Va
comunque rilevato da una parte che l’assicuratore ha già deciso di assumersi,
per quanto non già avvenuto, i costi delle misure di profilassi e di igiene
eseguite durante e dopo la radioterapia e, per il futuro, perlomeno i costi di
una profilassi e di una fluorazione annua (oltre alle due a carico del
paziente).
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto nel senso
che la decisione su opposizione va modificata come indicato dalla Cassa con la
risposta.
L’incarto
va inoltre trasmesso alla Cassa affinché emetta una decisione su opposizione in
merito alle richieste dell’interessato circa l’assunzione dei costi delle cure
dal 2002.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
parzialmente accolto ai sensi dei considerandi
.
§      La decisione impugnata
è confermata per quanto concerne il rifiuto di assumersi i costi afferenti il
risanamento dell’apparato masticatorio dell’assicurato così come proposto dal
dr. med. __________, tramite un trattamento odontoiatrico che prevede la posa
di impianti fissi nella mascella superiore ed inferiore, con le relative
sovrastrutture, secondo il preventivo di fr. 26’080.25.
§§    Per il resto la
decisione impugnata è modificata conformemente al consid. 10.
§§§ La CO 1 emetterà una
decisione su opposizione circa l’assunzione dei costi dei trattamenti riferibili
alle conseguenze delle chemio e radioterapie non ancora presi a carico conformemente
al consid. 10.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Gianluca
Menghetti