ti_gerichte · 35.2021.96 · 2022-12-05 · it
Discussa eziologia di disturbi interessanti il rachide lombare (ernia discale, causata da una caduta, oggetto d'intervento di erniectomia). Perizia giudiziaria su rinvio del TF. Confermata l'estinzione del diritto a prestazioni alla data stabilita dall'assicuratore convenuto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2022 35.2021.96
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2022 35.2021.96
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2022 35.2021.96

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.96
MM
Lugano
5 dicembre 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul rinvio di cui alla
sentenza 8C_339/2021 del 10 novembre 2021 del Tribunale federale nella causa
promossa con ricorso del 22 marzo 2021 (35.2020.75) di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 ottobre 2020 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.  In data 7 ottobre 2006, RI 1, nata
nel 1967, dipendente a tempo parziale della Clinica __________ di __________ in
qualità di assistente di cure e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli
infortuni e le malattie professionali presso la CO 1, è caduta da un cavallo
“artificiale” e ha battuto a terra il fianco destro.
Gli esami radio-strumentali
disposti nel prosieguo hanno evidenziato la presenza di un’ernia discale a
livello di L5/S1 con compressione della radice di L5 a destra e possibile
compressione di S1 a destra.
Il 22 novembre 2006, RI 1 è stata
sottoposta a un intervento di erniectomia L5-S1 più sospensione dinamica tra
L5-S1 e L4-L5, eseguito presso l’Ospedale __________ di __________.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Con decisione formale del 27 luglio
2017 - poi confermata in sede di opposizione - la CO 1 ha dichiarato estinto il
proprio obbligo a prestazioni retroattivamente a far tempo dall’8 gennaio 2007,
ritenuto che, da quella data, l’assicurata avrebbe raggiunto lo
status quo
sine
a margine dell’evento traumatico dell’ottobre 2006.
1.3.  Con sentenza 35.2018.57 del 27
febbraio 2019, questa Corte, in accoglimento del ricorso, ha dichiarato
accertato che i disturbi accusati dall’assicurata costituivano una conseguenza
naturale e adeguata dell’intervento chirurgico del 22 novembre 2006, reso
necessario dall’infortunio del 7 ottobre 2006 e rinviato gli atti
all’amministrazione affinché definisse il proprio obbligo a prestazioni a
contare dall’8 gennaio 2007, dal profilo temporale e materiale (doc. 196).
La pronunzia appena citata è
cresciuta in giudicato incontestata.
1.4.  Esperiti gli accertamenti medici
del caso, con decisione formale dell’11 dicembre 2019, l’assicuratore LAINF ha
dichiarato estinto dal 7 ottobre 2007 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’infortunio dell’ottobre 2006, ritenuto che da quella data i
disturbi non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità naturale
con l’evento assicurato.
A seguito dell’opposizione
interposta dalla RA 1 per conto dell’assicurata, in data 21 luglio 2020,
l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
210).
1.5.  Con pronunzia 35.2020.75 del 22
marzo 2021, il TCA ha accolto il ricorso interposto nel frattempo
dall’assicurata e ha condannato l’assicuratore resistente a ripristinare il
diritto alle prestazioni, da definire dal profilo temporale e materiale, a
contare dall’8 ottobre 2007.
1.6.  Con sentenza 8C_339/2021 del 10
novembre 2021, il Tribunale federale ha parzialmente accolto ricorso presentato
dalla CO 1 e ha rinviato la causa al TCA per nuovo giudizio (doc. I).
1.7.  In data 14 dicembre 2021, questo
Tribunale ha assegnato alle parti un termine per formulare osservazioni scritte
in merito al contenuto del giudizio federale appena menzionato e di un messaggio
mail che il patrocinatore dall’amministrazione aveva inviato al presidente del
TCA (doc. III).
La CO 1 ha preso posizione il 17
dicembre 2021 (doc. IV), mentre la rappresentante dell’assicurata lo ha fatto
in data 12 gennaio 2022 (doc. V).
1.8.  Riprendendo l’istruttoria, in data
14 febbraio 2022, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del PD
dott. __________ (doc. VI), al quale ha sottoposto i quesiti presentati dalle
parti (doc. XIII).
1.9.  Il 2 novembre 2022, l’esperto
giudiziario ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XVII), il quale è
stato intimato alle parti per osservazioni (doc. XVIII).
L’istituto convenuto ha
presentato le proprie osservazioni l’8 novembre 2022 (doc. XIX). Quelle
prodotte dalla patrocinatrice della ricorrente sono datate 22 novembre 2022
(doc. XX + allegati).
considerato
in diritto
2.1.  Litigiosa è la questione di sapere
se l’assicuratore resistente era legittimato a dichiarare estinto dal 7 ottobre
2007 il nesso di causalità naturale con l’infortunio accaduto il 7 ottobre 2006
e, con esso, il proprio obbligo a prestazioni, oppure no.
2.2.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.3.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A.
Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato.
2.4.
Il diritto
alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di
causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di
danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente
ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V
102 consid. 5b/bb p. 103).
2.5.  È utile aggiungere che l’art. 6
cpv. 3 LAINF prevede che l’assicurazione effettua inoltre le prestazioni per
lesioni causate all’infortunato durante la cura medica ai sensi dell’art. 10
LAINF.
Le prestazioni sanitarie sono
delle prestazioni in natura fornite dall’assicurazione contro gli infortuni,
che esercita un controllo sul trattamento (art. 48 LAINF). Corollario di ciò è
che l’assicurazione contro gli infortuni prende a carico le conseguenze di una
lesione provocata dalla cura in questione, a prescindere dal fatto che la
lesione costituisca di per sé stessa un infortunio o risulti da una violazione
delle regole dell’arte da parte del medico curante. La nascita del diritto alle
prestazioni implica comunque l’esistenza di un rapporto di causalità naturale e
adeguata tra la lesione riscontrata e la cura delle conseguenze dell’infortunio
(cfr., fra le tante, la STF 8C_883/2012 del 24 ottobre 2013 consid. 2.3).
2.6.  In concreto, con la decisione su
opposizione impugnata, l'assicuratore resistente ha sostenuto che
il nesso di causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
presentati dall’assicurata si sarebbe estinto a decorrere dal 7 ottobre 2007
,
e ciò in base agli apprezzamenti
11 luglio 2019 e 18 giugno
2020
del
dott. __________,
spec. FMH in medicina interna generale
(
cfr. doc. 213
).
Da parte sua, la patrocinatrice
della ricorrente ha fatto valere
da una parte che
“la
sentenza del 27 febbraio 2019 non è stata contestata dall’assicuratore
infortuni. È dunque cresciuta in giudicato e esplica tutti gli effetti del
caso, nel senso che è accertato il nesso di causalità naturale ed adeguato tra
i disturbi lamentati dall’assicurata, rilevati ancora in occasione della
perizia dell’__________ del 6 febbraio 2017, e l’intervento chirurgico del 22
novembre 2006, reso necessario dall’infortunio del 7 ottobre 2006
” e d’altra parte che
“
con la decisione su
opposizione qui impugnata l’assicuratore mette nuovamente in discussione il
nesso di causalità, ritenendo raggiunto lo status quo sine dall’8 ottobre 2017,
senza tuttavia presentare nuovi mezzi di prova o rilevare fatti nuovi che
potrebbero far ammettere una revisione della sentenza cresciuta in giudicato
come previsto dall’art. 61 lett. i LPGA, ripreso dall’art. 24 lett. a) Lptca.”
(cfr. doc. I – inc. 35.2020.75).
Con la propria pronunzia 35.2020.75
del 22 marzo 2021, il TCA ha innanzitutto constatato che
la
decisione su opposizione impugnata si trovava
“…
in aperto
contrasto con quanto è stato disposto con la sentenza
35.2018.57 del 27
febbraio 2019. In quella pronunzia, riferendosi al contenuto della perizia 6
febbraio 2017 dell’__________ (come pure a quello dei precedenti referti del
neurologo dott. __________ e del reumatologo dott. __________, medico
fiduciario della CO 1), in base al quale i disturbi refertati a margine della
consultazione del dicembre 2016 erano (ancora) riconducibili al noto intervento
di erniectomia (per le cui conseguenze l’assicuratore convenuto è stato
giudicato responsabile in forza dell’art. 6 cpv. 3 LAINF), questa Corte ha accertato,
al punto 1 del dispositivo, l’esistenza di un nesso causale naturale e
adeguato.”.
D’altro canto, visto che la CO 1
aveva lasciato crescere in giudicato il giudizio cantonale, “… l’aspetto della
causalità (naturale e adeguata) ha acquisito
autorità di cosa giudicata
e, come tale, vincola l’assicuratore. Posto che il potere di esame del TCA si
estende, da un profilo temporale, sino alla data di emanazione della decisione
amministrativa in lite (cfr. DTF 129 V 4 consid. 1.2;
in casu
, il 25
maggio 2018), ciò significa che il dispositivo della sentenza vincola
l’assicuratore resistente sino a quel momento (cfr., in questo senso, la STF
8C_253/2012 del 29 novembre 2012). La CO 1
non
era pertanto legittimata
a ritenere estinto il nesso causale naturale dal
7 ottobre
2007
.” (doc. XII – inc. 35.2020.75).
Con la sentenza 8C_339/2021 del
10 novembre 2021, il Tribunale federale ha invece ritenuto che la sentenza
cantonale del 27 febbraio 2019 configurasse una decisione incidentale non passata
in giudicato, con la conseguenza che il TCA “…
si sarebbe ancora dovuto chinare, alla luce dei nuovi fatti,
sui disturbi accusati dalla ricorrente e chiedersi se questi costituiscano una
conseguenza naturale e adeguata dell'intervento chirurgico del 22 novembre
2006, reso necessario dall'infortunio del 7 ottobre 2006. In queste condizioni
i giudici cantonali, senza violare il diritto federale, non potevano
accontentarsi di affermare che la precedente sentenza cantonale era passata in
giudicato e che si sarebbe potuto (e dovuto) far capo soltanto all'istituto
della revisione processuale. Ad ogni modo, non compete al Tribunale federale
ora in prima e unica istanza valutare il caso praticamente dall'inizio
(sentenze 8C_234/2019 del 7 ottobre 2019 consid. 4.4 e 8C_227/2019 del 13
settembre 2019 consid. 4.3). Le censure di merito della ricorrente possono
rimanere aperte. La causa va quindi rinviata al Tribunale cantonale delle
assicurazioni per nuovo esame alla luce dei criteri appena esposti. In tale
contesto esso dovrà anche chiedersi se si imponga l'esperimento di una perizia
giudiziaria.” (doc. I).
A seguito della citata pronunzia
federale, sentita preliminarmente l’opinione delle parti (doc. IV e doc. V),
questa Corte ha disposto una perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al
PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, in particolare nella
chirurgia vertebrale, attivo presso il __________ della Clinica __________ di __________
(doc. VI).
2.7.  In data 2 novembre 2022, al TCA è
pervenuto il referto peritale elaborato dal dott. PERI 1 (doc. XVII).
Dopo aver ricostruito l’anamnesi
dell’assicurata (cfr. doc. XVII, p. 2 – 37, in particolare le p. 36-37 in cui
sono stati esposti i disturbi raccontati dalla ricorrente a seconda delle
diverse fasi della giornata [“
Aktuelle Beschwerden aus Sicht der Probandin im
Tagesablauf
”]), e averne descritto lo
status
clinico e radiologico
(doc. XVII, p. 38 - 46), lo specialista incaricato dal Tribunale ha indicato che
RI 1 presenta le seguenti patologie:
"
(…).
Systemisch panvertebral plurilokuläre Discopathie mit
-   Evolutiv
degenerativer Retro-/spondylose/Osteochondrose mit Spondylarthrosen und
neuroforaminären Stenosen L4/5/S1 beidseits
- Status
nach Dekompression L4/S1 rechts mit Implantation von       DIAM-Implantaten
interspinös L4/5 und L5/S1
-   Degerativem
Cervikalsyndrom bei Chondrosen/Retrospondylosen/Uncovertebralarthrosen C4/5/6
mit relativer Stenose C5/6
-   Degenerativer
Chondrose mit Protusionen Th4/5/6 und Th7/8”
Queste invece le diagnosi di
natura
traumatica
:
"
(…).
-   Status nach temporärer Verschlechterung einer
lumbosakralen              Spondylose/Chondrose/Discopathie L5/S1 (
10/2006-10/2007
)
-   Status nach Kreuzbandläsion am linken Knie
durch Skiunfall                        1996” (doc.
XVII, p. 56 – il
corsivo è del redattore)
Pronunciandosi in merito ai
reperti
soggettivi e oggettivi
da lui refertati, il PD __________ ha rilevato di
non aver riscontrato indizi a favore di una problematica psichica. Certo, a
causa dei disturbi alla schiena con delle limitate risorse residue per una vita
privata ancora sostenibile, l’assicurata si sente spesso ai limiti con
accresciuto tono depressivo dell’umore, senza manifesto valore di malattia. Attualmente,
gli impedimenti derivano principalmente dai disturbi alla schiena con limitata
capacità nella posizione seduta, come pure da moderate nucalgie con disturbi
alla reclinazione in caso di lavoro sopra l’altezza della testa, ciò che
nell’attuale professione viene richiesto in misura minore. Per quanto concerne
le alterazioni degenerative radiologicamente oggettivate a livello del rachide
toracale, sono presenti dei dolori panvertebrali dipendenti dal carico, che da
un profilo segmentale non possono però essere attribuiti alla colonna toracale
in quanto tale, ma che, nel quadro di contrazioni muscolari lombari, vengono irradiati
verso quel livello. Infine, trattandosi della lesione del legamento crociato
del ginocchio sinistro insorta nel 1996, la ricorrente non accusa più disturbi
(doc. XVII, p. 55).
In merito all’esistenza di un
legame
causale naturale con l’infortunio del 7 ottobre 2006
, il dott. __________
ha innanzitutto ricordato che la TAC dell’8 ottobre 2006 aveva mostrato
l’assenza di fratture e una sospetta ernia foraminale L5/S1 a destra in
presenza di avanzate alterazioni degenerative L5/S1 con retrospondilosi
degenerativa L5/S1 bilateralmente e che, da parte sua, la RMN del 10 ottobre
2006 aveva confermato l’esistenza di un piccolo sequestro erniario L5/S1 a
destra in presenza di un’avanzata condrosi, accompagnato da spondilosi con
osteocondrosi (Modic I) L5/S1, in misura minore anche a livello di L4/L5. A suo
avviso, tali alterazioni sono il risultato di un’evoluzione degenerativa pluriennale
e non sono direttamente imputabili a un trauma. Trattandosi specificatamente di
pazienti che svolgono lavori leggeri o a tempo parziale, in caso di lenta evoluzione
degenerativa, simili alterazioni sono atte a provocare lievi disturbi, in parte
anche soltanto intermittenti, eccezionalmente appena percettibili.
In questo contesto, l’esperto
giudiziario ha sottolineato che dal rapporto relativo alla consultazione che ha
avuto luogo il 26 ottobre 2006 presso il neurochirurgo dott. __________ (si
veda il doc. 194/3) si apprende che l’assicurata lamentava da anni dei “
dolori
lombari recidivanti
”. Dal punto di vista della medicina vertebrale, tale circostanza
è assolutamente plausibile alla luce dell’avanzato stato degenerativo da L4
sino a S1 (doc. XVII, p. 47 s.).
D’altro canto, sempre secondo
l’esperto giudiziario, all’evento dell’ottobre 2006 può certo essere attribuito
un ruolo causale per rapporto a un
temporaneo
peggioramento, ma non per
rapporto alla discopatia/condrosi/osteocondrosi con immediata insorgenza di una
sindrome radicolare a destra. Senza il preesistente rilevante danno
strutturale, in presenza oltretutto di un evento piuttosto inadeguato, sarebbe
difficilmente immaginabile un’irritazione del nervo da parte della piccola
ernia del disco e che quest’ultima sia stata causata da un evento moderatamente
violento. Dato un preesistente rilevante stato morboso - in concreto, è
inconferente sapere se quest’ultimo si fosse o meno già manifestato clinicamente
in precedenza -, la precessione del decorso naturale è stata attivata dall’infortunio
del 7 ottobre 2006. Dopo regressione dei disturbi a
destra
, nel febbraio
2007 sono apparsi dei nuovi disturbi, questa volta a
sinistra
, senza
alcun plausibile nuovo evento. Tenuto conto della retrospondilosi L5/S1
degenerativa con restringimento osseo bilaterale dei forami, a destra e, almeno
nella medesima misura, a sinistra, vi era da attendersi una simile evoluzione che
nemmeno l’intervento operatorio del novembre 2006 è stato in grado d’impedire.
Il dott. __________ ha quindi affermato che, già soltanto alla luce dell’evoluzione
dei sintomi, la valutazione espressa dal dott. __________ nei suoi rapporti dell’11
luglio 2019 e del 18 giugno 2020 è assolutamente corretta, nel senso che, in
assenza di modifiche strutturali imputabili a infortunio, un obbligo a
prestazioni è di regola ammissibile per sei, massimo 12 mesi. In concreto, sfruttando
il potere d’apprezzamento a favore dell’assicurata, volendo tener conto che lo
stato degenerativo preesistente è stato trattato chirurgicamente, è proponibile
un’assunzione del caso per un periodo massimo di 12 mesi, ovvero sino al
raggiungimento dello
status quo sine
. I disturbi denunciati al di là di
questo termine sono da spiegare - “
mit medizinisch praktischer Sicherheit
”
– con il progrediente processo degenerativo e, pertanto, non sono più a carico
dell’assicurazione contro gli infortuni.
La valutazione contenuta nella
perizia dell’__________ del 6 febbraio 2017, è corretta soltanto nel senso che
la tecnica operatoria scelta ha comportato, in base al referto 3 gennaio 2007
del dott. __________, un temporaneo miglioramento durante i primi due mesi,
tuttavia essa era metodologicamente inadeguata a ottenere un risultato sufficientemente
stabile alla parte destra per oltre due mesi e ad arrestare la progressione
delle alterazioni degenerative. In effetti, già dopo tre mesi, sono apparse
delle irradiazioni alla parte sinistra, le quali non possono essere in nessun
modo poste in relazione di causalità con l’infortunio, nemmeno da un semplice
punto di vista cronologico.
Sempre in questo contesto, il PD __________
ha inoltre sottolineato che, in base alla letteratura specialistica, un legame
di causalità naturale può essere ammesso soltanto se sono immediatamente
oggettivabili delle alterazioni strutturali traumatiche, quali fratture, lacerazioni
tendinee, lussazioni, ecc., in presenza di un evento infortunistico adeguato. Ciò
non è il caso in concreto, a fronte di un manifesto stato (morboso)
preesistente dimostrato dal materiale iconografico a disposizione e di un
sinistro inadeguato a causare una significativa lesione del disco
intervertebrale. Egli ha quindi spiegato le ragioni che l’hanno indotto a
condividere, rispettivamente a distanziarsi dalle valutazioni agli atti del __________
di __________, del dott. __________, del dott. __________ e del dott. __________
(cfr. doc. XVII, p. 49 ss.).
L’esperto giudiziario si è poi
pronunciato riguardo all’intervento del 22 novembre 2006, osservando che agli
atti non figura alcuno specifico documento preoperatorio dal quale risulti
l’indicazione a procedervi. Fa parimenti difetto un formale rapporto
operatorio. Non è documentabile un’eventuale indicazione formulata in corso di
operazione. L’esatto procedere tecnico rimane oscuro. In queste condizioni, conformemente
ai criteri EAE (efficacia, adeguatezza ed economicità), applicabili anche in materia
LAINF, difettava un corrispondente obbligo a prestazioni. La CO 1 ha comunque assunto
in buona fede i costi generati dall’ospedalizzazione 22 – 29 novembre 2006. Il
dott. PERI 1 ha precisato che quanto fatto valere dalla patrocinatrice dell’insorgente,
ovvero che secondo l’art. 6 cpv. 3 LAINF l’assicuratore è tenuto a fornire le
proprie prestazioni anche per le conseguenze della cura medica resa necessaria
dall’infortunio, è certamente corretto, tuttavia soltanto se vengono trattati dei
postumi diretti dell’infortunio e non, come in concreto, uno stato degenerativo
preesistente, oltretutto mediante un metodo manifestamente poco sostenibile
(doc. XVII, p. 48 s.).
Per quanto qui d’interesse, rispondendo
ai quesiti sottopostigli dalle parti, lo specialista incaricato dal TCA ha
ribadito che, siccome è da ammettere, con il grado della verosimiglianza
preponderante, un peggioramento soltanto
temporaneo
del processo
degenerativo nel quadro di un avanzato stato (morboso) preesistente, va negata
l’esistenza di un nesso di causalità naturale al di là dei 12 mesi, dato il
raggiungimento dello
status quo sine
(“
Da aus expertemedizinischer
Sicht aufgrund der Aktenlage, der aktuellen Befundaufnahme und gemäss
obenstehenden Erwägungen eine Unfallkausalität der nach dem Unfall vom
07.10.2006 geltend gemachten Beschwerden über das Ausmass einer temporären
Verschlechterung hinaus gehenden Präzession/Verschlechterung des degenerativen
Ohnehinverlaufes im Rahmen des dokumentierbar fortgeschrittenen Vorzustandes
mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, ist die
Unfallkausalität der geltend gemachten Beschwerden über den nach 12 Monate
einwendbaren Status quo sine hinaus sachlich mit medizinisch weit überwiegender
Wahrscheinlichkeit zu verneinen
.”).
Va negata un’implicazione da
parte dell’intervento chirurgico del novembre 2006, la cui indicazione era
discutibile e mediante il quale è comunque stato trattato un quadro
degenerativo preesistente (“
Eine Implikation durch den operativen Eingriff,
der nicht-unfallkorrelierte degenerative Veränderungen zu behandeln versuchte,
ist zu verneinen
.”). A suo avviso, infatti, non può essere dimostrata
alcuna diretta complicazione operatoria né un’incidenza negativa sul decorso
degenerativo da parte dell’intervento del 22 novembre 2006 che ha interessato
la parte destra. Anche in seguito, dal profilo radiologico non è documentabile
alcuna dislocazione degli elementi protesici nel canale spinale, comportante un
effetto neurocompressivo diretto (“
Eine nachweisbar direkte
operationstechnische Komplikation oder unmittelbar negative Beeinflussung des
degenerativen Verlaufes durch den von der rechten Seite her durchgeführten
Eingriff vom 22.11.2006 ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
definierbar
.
Auch im weiteren bildgebenden Verlauf ist keine Dislokation
von Prothesenanteilen in den Spinalkanal dokumentierbar, der eine direkt
neurokompressive Wirkung hätte ausüben können
.”). L’impianto di Diam si
trova già posizionato leggermente a destra. Può rimanere indeciso se ciò è da
imputare all’accesso chirurgico oppure all’anatomia dell’apofisi spinale di S1,
non risultando da ciò alcun danno strutturale (“
Das DIAM-Implantat lag
primär bereits leicht rechtsseitig, ob dies mit der Zugangsseite des Eingriffs
oder der lokalen Anatomie des Dornfortsatzes erklärt werden kann, muss offen bleiben.
Ein struktureller Nachteil lässt sich dadurch nicht ableiten
.”). Il fatto
che, nel decorso postoperatorio, siano insorte delle alterazioni dei tessuti
molli nella regione dell’accesso chirurgico, è nella natura delle operazioni.
Sapere se si tratti di tessuti riparativi oppure piuttosto di aderenze cicatriziali,
non può più essere stabilito (cfr. doc. XVII, p. 54 ss.).
2.8.  Con allegato d’osservazioni dell’8
novembre 2022, segnalato che il perito giudiziario è incorso in alcuni errori
nel trascrivere talune date, l’assicuratore resistente ha osservato che “la
perizia si presenta nel rispetto di tutti i presupposti, così come anche
stabiliti dalla giurisprudenza, per poter validamente essere presa in
considerazione ai fini della presente procedura. Lo status quo sine, tenuto
anche in considerazione l’intervento chirurgico, va quindi stabilito al 7
ottobre 2007. Da allora CO 1 poteva quindi a giusta ragione rifiutare
all’assicurata il diritto a prestazioni di breve durata (p.e. indennità
giornaliere e rimborso delle cure mediche) così come pure il diritto alle
prestazioni di lunga durata (p.e. rendita e cure mediche). Considerando quanto
è stabilito nella perizia, a giusta ragione CO 1 può anche negare
all’assicurata il diritto ad un’indennità per menomazione dell’integrità
fisica.” (doc. XIX).
Da parte sua, con osservazioni
del 22 novembre 2022, la patrocinatrice si è limitata a ribadire che “… fino al
giorno dell’infortunio l’assicurata non ha mai fatto un giorno di inabilità
lavorativa o necessitato di cure per i problemi lombari.”. Ella ha inoltre
prodotto un memoriale di RI 1, sottolineando che la sua trasmissione al
Tribunale le è apparsa doverosa, “… in quanto come Servizio a difesa delle
persone con andicap siamo sconcertati della mancanza di discrezione dimostrata
dal perito!” (doc. XX).
Nel suo resoconto della visita
peritale, trasmesso alla rappresentante in data 8 novembre 2022, la ricorrente
si lamenta innanzitutto per il fatto che il consulto peritale ha avuto luogo a __________,
ciò che l’ha costretta a una lunga trasferta in automobile, poco adatta a una
persona che presenta patologie vertebrali.
D’altro canto, ella rimprovera all’esperto
giudiziario una mancanza di empatia nei suoi confronti che si sarebbe
manifestata attraverso una serie di episodi puntuali (ad esempio, il fatto che
il dott. PERI 1 non l’avrebbe aiutata a sollevare la pesante borsa contenente
la documentazione, il fatto che, dopo aver chiesto di potersi alzarsi dalla
sedia a causa dell’insorgenza di disturbi, da parte del perito “non c’è stato
alcun cenno: né “prego faccia pure” e nemmeno uno sguardo … senza nessuna pausa
o interruzione” oppure ancora il fatto di aver avuto l’impressione che
l’esperto non la stesse nemmeno ascoltando allorquando lei gli riferiva dei
disturbi lamentati) e di aver proceduto a una visita pro-forma “… in quanto lui
aveva già tratto le sue decisioni e non aveva nessuna intenzione di
ascoltarmi.”.
Inoltre, a proposito della
“mancanza di discrezione” a cui ha fatto accenno la patrocinatrice, l’assicurata
racconta di aver a un certo punto seguito il perito in un altro locale per
effettuare delle radiografie, di fronte al quale vi era una stanza con tre
operai. Il dott. __________ le ha quindi chiesto di “abbassare i pantaloni ma
non ha chiuso la porta … io vedendo che gli operai ci avevano seguito con lo
sguardo sorridendo gli ho chiesto se potevo chiudere la porta ma lui mi ha
risposto “non fa niente …! Loro sono abituati anche a vedere le donne mentre
sono al gabinetto …!” (infatti dopo ho capito il motivo dei loro sorrisetti
mentre ci recavamo a fare le radiografie: erano ormai abituati a simili
spettacolini …)”.
Per quanto riguarda infine il
dott. __________, la cui certificazione del 26 ottobre 2006 è stata menzionata
dall’esperto giudiziario a comprova della preesistenza di disturbi a livello
lombare, RI 1 rileva di aver “… cercato ripetutamente qualunque tipo di
relazione in cui ci sia scritto quanto viene riportato riguardo ai miei dolori
lombari pre esistenti ma non ho trovato nulla (vorrei sapere a quale referto
del 7.10.2006 si riferisce perché io fisicamente non ho mai incontrato il
Dottore ma l’ho solo contattato telefonicamente … mi ricordo esattamente anche
da dove l’ho chiamato …).” (doc. B1 e B2).
2.9.
In caso di perizia
giudizia
ria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi
imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto,
nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per
fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (
DTF 135 V 465
consid.
4.4 e il riferimento).
Il giudice può disattendere le
conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale
contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre,
laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere
seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario,
non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle
conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario,
un’istruttoria complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351
consid. 3b/aa e riferimenti).
2.10.  Attentamente vagliato l’insieme
della documentazione agli atti,
questa Corte non vede motivi
imperativi che le impongano di distanziarsi dalla perizia giudiziaria, in base
alla quale lo
status quo sine
a margine dell’infortunio assicurato è
stato raggiunto, al più tardi, a distanza di
12 mesi dall’evento medesimo
,
quindi il
7 ottobre 2007
, con estinzione da quella medesima data del
nesso di causalità naturale.
D’altra parte, trattandosi
dell’intervento chirurgico effettuato nel novembre 2006, il PD dott. __________
ha dichiarato, in modo altrettanto motivato e convincente, che con esso
non
sono state trattate delle conseguenze infortunistiche ma esclusivamente delle alterazioni
degenerative, nel quadro di un avanzato stato morboso preesistente.
Tale circostanza
consente già di per sé di escludere l’applicazione dell’art. 6 cpv. 3 LAINF (cfr.,
in questo senso,
la STF 8C_625/2017 del 5 aprile 2018 consid.
5.2: “Par ailleurs l'assureur-accidents n'a pas à prendre en charge
les effets secondaires (paresthésies, fourmillements, faiblesse musculaire des
membres inférieurs et céphalées frontales) de l'infiltration réalisée par la
doctoresse F.________,
dès lors que cette intervention avait pour but de
traiter l'arthrose facettaire (rapport du docteur E.________ du 11 avril 2016),
de sorte qu'elle ne constituait pas un traitement médical de l'événement du 18
septembre 2015, au sens de l'art.
10 LAA (art. 6 al. 3 LAA)
.”
e
la STF 8C_843/2014 del 18 marzo 2015 consid. 6: “
Auch
Dr. med. I.________ kam in der Aktenstellungnahme vom 19. November 2013 zum
Schluss, mit der Operation vom 27. Januar 2009 seien
keine Unfallfolgen,
sondern einzig der Vorzustand behandelt worden
. Diese Stellungnahmen sind
überzeugend, weshalb darauf abgestellt werden kann (vgl. auch E. 5.3 f.
hievor). Die Vorinstanz hat in diesem Lichte zutreffend erkannt, dass die
Operation vom 27. Januar 2009 nicht unfallbedingt erfolgte.
Deshalb besteht
keine Leistungspflicht der AXA nach Art. 6 Abs. 3 UVG
.” – il corsivo è del
redattore).
Oltre a ciò, il
perito giudiziario ha precisato che l’intervento in questione non ha causato
alcun danno strutturale al rachide. In effetti, l’impianto di Diam non si
presenta dislocato nel canale spinale né provoca neurocompressioni. La tecnica operatoria
utilizzata è sì di per sé suscettibile di aver accelerato, piuttosto che
arrestato, l’inesorabile processo degenerativo naturale, tuttavia è impossibile
dimostrarne in modo affidabile l’entità così come i tempi. Il PD __________ si
è in tal modo scostato dalla valutazione dei medici dell’__________, i quali
avevano sostenuto che,
a far tempo dall’8 gennaio 2007, i disturbi erano
da addebitare alle conseguenze dell’operazione.
Anche da questo
punto di vista, non può dunque trovare applicazione la norma di cui all’art. 6
cpv. 3 LAINF, ritenuto che i disturbi che l’assicurata lamenta alla schiena non
costituiscono, con verosimiglianza preponderante, una conseguenza naturale
dell’intervento chirurgico del 22 novembre 2006.
Le obiezioni sollevate dalla
patrocinatrice, rispettivamente dalla ricorrente stessa nel suo memoriale, non
appaiono del resto suscettibili di scalfire il valore probatorio attribuito
alla perizia giudiziaria, così come verrà meglio dimostrato qui di seguito.
Innanzitutto, per quanto concerne
la critica riguardante il luogo in cui si è svolta la visita peritale, questa
Corte rileva che l’identità dell’esperto designato e l’istituto in cui egli
opera (la Clinica __________ di __________), erano state rese note
all’assicurata già nel mese di febbraio 2022 (cfr. doc. VI). Pertanto, se
riteneva che il suo stato di salute non gli avrebbe consentito di affrontare
una trasferta di tale entità, ella avrebbe dovuto tempestivamente segnalarlo.
Del resto, per recarsi a __________ l’insorgente avrebbe potuto utilizzare,
anziché l’autovettura, il treno, ciò che le avrebbe consentito di cambiare più
di frequente la propria posizione.
D’altro canto, la circostanza
secondo la quale l’assicurata, prima dell’infortunio dell’ottobre 2006, non
avrebbe mai necessitato di cure né presentato inabilità lavorative a causa dei
problemi lombari, non consente di mettere in dubbio l’affermazione peritale
secondo la quale l’avanzato stato degenerativo oggettivato grazie agli
accertamenti compiuti nei giorni immediatamente successivi l’evento traumatico,
preesisteva all’evento stesso. Il dott. __________ ha in effetti ben spiegato
che, a dipendenza delle attività svolte e del modo in cui le alterazioni
degenerative evolvono, l’interessato può avvertire soltanto dei lievi disturbi,
in alcuni casi appena percettibili. In questo senso, il (preteso) fatto che RI
1 non sarebbe mai stata in cura, né assente dal lavoro a causa dei dolori
lombari, non inficia dunque la conclusione peritale.
È inoltre utile segnalare che in
una perizia
del novembre 2004, ordinata dal TCA
nel quadro della causa 35.2004.39, riguardante un assicurato, vittima di una
caduta a terra nel scendere da un autocarro, al quale erano state diagnosticate
un’ernia intraforaminale L3-L4 con compressione di L3 ed eventuale lussazione
caudale, un’ernia discale L4-5, nonché una lieve stenosi del canale spinale, il
dott. __________, già Primario del Reparto di neurochirurgia dell’Ospedale
cantonale di __________, aveva in particolare rilevato che, secondo
l’esperienza generale, alterazioni degenerative dei dischi intervertebrali
possono
rimanere silenti per lungo tempo
e rese sintomatiche per lo più da eventi
insignificanti.
In merito al dott. __________,
l’insorgente sostiene che la certificazione citata dal perito giudiziario
risulterebbe inesistente e che ella non avrebbe d’altronde mai incontrato
personalmente quel specialista.
In proposito, il TCA constata che
il rapporto in questione figura agli atti
sub
doc. 194/3 e che esso
contiene effettivamente la frase citata dal dott. __________ (“
da anni la
paziente lamenta
dolori lombari recidivanti
”). Inoltre, dal
documento stesso si evince che l’assicurata è stata
personalmente
visitata dal dott. __________ in data 26 ottobre 2006, come lo dimostra il
fatto che il medico ha riportato gli esiti dell’esame clinico (“
Esame
clinico: deambulazione normale con leggero Stepper a dx. Mobilità ridotta e
dolente in inclinazione lungo la gamba dx. Palpazione dolente in sede
lombosacrale e gluteo a dx. Lasègue bilateralmente negativo con pesudolasègue a
dx. Paresi grado III dell’estensione dorsale del piede e grado III
dell’eversione del piede dx. Riflessi conservati
.”), evidentemente
impossibile da effettuare nel quadro di una conversazione telefonica.
Il contatto tefefonico a cui fa
riferimento la ricorrente ha avuto luogo successivamente, il 13 novembre 2006 (cfr.
doc. 194/3).
Non deve stupire il fatto che in
occasione della visita l’esperto abbia insistito sul dott. __________, alla
luce del fatto che nel suo referto si fa esplicito accenno alla preesistenza di
dolori lombari.
Riguardo alla pretesa mancanza di
empatia dimostrata dal PD __________, questo Tribunale rileva che egli è intervenuto
nella procedura in veste di perito giudiziario e che l’instaurare un rapporto
empatico, di fiducia con la peritanda non faceva parte del suo ruolo. In questo
senso, va segnalato che, in una sentenza pubblicata in DTF 124 I 170 consid. 4,
in seguito più volte confermata anche in materia di assicurazioni sociali (cfr.,
fra le tante, la STF 8C_29/2018 del 6 luglio 2018 consid. 3.2.2), la Corte
federale ha precisato che un medico curante tende a evitare tutto quanto potrebbe
perturbare il suo lavoro e di provocare nel suo paziente un risentimento che
renderebbe la sua missione più difficile o persino impossibile (
mandato
terapeutico
). I periti sono per contro scelti in tutta indipendenza
dall’autorità con il solo scopo di fornire alla giustizia le necessarie informazioni
(
mandato peritale
). Corollario di ciò è che le perizie, in particolare
quelle giudiziarie, hanno di principio un valore probatorio ben maggiore
rispetto a quello attribuibile a una certificazione del medico curante (cfr.,
sul tema, la STF 9C_275/2022 del 6 settembre 2022 consid. 4.2).
Per il resto, gli avvenimenti segnalati
dalla ricorrente non appaiono atti, nemmeno lontanamente, a suscitare dubbi
circa l’imparzialità dello specialista incaricato dal TCA, né a falsare il suo
apprezzamento della situazione ortopedica.
In particolare, non trova
riscontro il rimprovero secondo il quale il dott. __________ non avrebbe prestato
attenzione a quanto l’assicurata ha dichiarato a proposito dei disturbi lamentati.
A pagina 36 s. del rapporto peritale figura invero una precisa descrizione
delle attività svolte sull’arco di una giornata con indicazione, segnatamente, dei
disturbi risentiti.
Inoltre, è del tutto normale che
l’esperto, specie se coscienzioso, esamini la documentazione a sua disposizione
già prima della visita peritale in modo tale da individuare eventuali aspetti problematici
da approfondire in quella sede e che, in tal modo, si faccia già un’idea di
quelle che potrebbero essere le sue conclusioni. Affermare che, nel caso
concreto, il PD __________ ha visitato l’assicurata soltanto per pura formalità,
non è però corretto. In effetti, egli ha esplicitamente dichiarato di aver
fondato le proprie conclusioni, oltre che sulla documentazione, anche sulle
dichiarazioni della peritanda e sui reperti da lui refertati, ad esempio sulle
risultanze degli esami radiologici eseguiti a livello del rachide cervicale e
lombo-sacrale (cfr. doc. XVII, p. 54: “
Im Lichte der umfangreich
vorliegenden Aktenlage, der Angaben der Patientin und der erhobenen Befunde
sowie der obigen Erwägungen können die vorliegenden Fragen aus Expertensicht
wie folgt beantwortet werden
.”).
Per quanto concerne infine l’episodio
degli operai, se il racconto dell’assicurata fosse vero, il fatto che il perito
giudiziario abbia ignorato la sua richiesta di chiudere la porta sarebbe da
stigmatizzare. Tuttavia, la gravità dell’accaduto non va nemmeno eccessivamente
enfatizzata, non fosse altro perché la ricorrente non ha reagito immediatamente
come ci si sarebbe aspettato da qualcuno rimasto gravemente turbato, ma lo ha
fatto soltanto dopo aver preso conoscenza delle risultanze peritali (a lei
sfavorevoli). In ogni caso, si tratta di circostanze che non appaiono suscettibili
di inficiare la validità scientifica della valutazione espressa dal PD dott. __________.
In esito a tutto quanto precede,
questo Tribunale ritiene dunque dimostrato, con un sufficiente grado di
verosimiglianza (cfr.
supra
, consid. 2.3.), che a far tempo dal 7
ottobre 2007 i disturbi alla schiena ancora lamentati dall’assicurata non
costituivano più una conseguenza naturale dell’infortunio occorsole in data 7
ottobre 2006 e che, nel caso di specie, un più ampio diritto a prestazioni non
possa essere fondato sull’art. 6 cpv. 3 LAINF.
L’assicuratore LAINF convenuto
era pertanto legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal
7
ottobre 2007
.
In queste condizioni, il ricorso
presentato da RI 1 deve essere respinto e la decisione su opposizione 12
ottobre 2020 della CO 1 confermata.
2.11.
L’art. 61
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del
22
marzo 2021
per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di
una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto
di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF,
8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux
des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti