ti_gerichte · 36.2000.93 · 2002-03-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2002 36.2000.93
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2002 36.2000.93
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2002 36.2000.93

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00093
cs
/
sc
Lugano
14 marzo 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 21 agosto
2000 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ e
sua moglie __________ sono assicurati contro le malattie presso la Cassa malati
__________.
La
copertura comprende, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, l'assicurazione __________ e l'assicurazione malattie
complementari ambulatoriale, complementare e ospedale.
Dal 29
aprile 1998 al 1° maggio 1998, __________ è stata in degenza per un parto in un
ospedale degli Stati Uniti. Sulla fattura della Clinica la __________ ha
versato un importo complessivo di fr. 16'254.50, corrispondente a $ 11'081.80.
1.2.   In occasione
di un controllo di revisione, la __________ si è accorta di un errore nel
versamento delle prestazioni ed ha chiesto ai coniugi __________ la
restituzione di un importo di fr. 10'458.35.
Dopo un
intenso scambio di corrispondenza, la __________ ha fatto spiccare un precetto
esecutivo nei confronti di __________. In seguito all'opposizione interposta
dall'assicurato al PE no. __________ dell'UE di __________ la Cassa malati ha
presentato una petizione al TCA, con la quale chiede la condanna di __________
al pagamento di fr. 10'458.35, oltre alle spese amministrative di fr. 240, e il
rigetto in via definitiva dell'opposizione.
Nella
petizione la __________ precisa quanto segue:
"
(…)
Le prestazioni furono dunque erroneamente versate
per intero. Solo più tardi, in occasione di un controllo di revisione, ci si
accorse che in base alla copertura di cui l'assicurata disponeva si sarebbero
dovute applicare le disposizioni seguenti:
·
Art. 36, cpv.
4 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal), secondo il quale le
presta­zioni per i trattamenti in caso d'urgenza durante un soggiorno
all'estero sono assunti nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria al massimo
fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
·
Cifra 5.1
delle Condizioni generali di assicurazione (CGA) per l'assicurazione __________
secondo Ia quale le spese sono assicurate solo in caso di parto
imprevisto
.
·
Cifra 3.4
delle Condizioni complementari per l'assicurazione LCA, secondo Ia quale se un
assicurato in camera comune é degente al di fuori dell'Europa, i relativi costi
vengono corris­posti nella misura del 25 % (una volta trascorse 8 settimane di
soggiorno all'estero per anno civile).
Nell'applicare Ia detta disposizione Ia
richiedente parte del presupposto che il soggiorno all'estero aveva già
superato le 8 settimane al momento del ricovero in ospedale.
Sulla base di tali disposizioni, il conteggio fu
rettificato come segue:
Totale dei costi come sopra                                              Fr.
16'254.50
Prestazioni dall'assicurazione obbligatoria:
Fr. 770.00 al giorno (doppio tariffa Ospedale di
Lugano)
per 3 giorni di degenza                                                  ./.
Fr.   2'310. 00
Importo non coperto dall'assicurazione
obbligatoria         Fr.  13'944.50
Prestazioni dall'assicurazione complementare cat.
E/A
nella misura del 25 %                                                    ./.
Fr.   3'486.15
Differenza a carico dell'assicurata
Fr.
10'458.35
Mezzi di prova
‑   Condizioni generali di assicurazione e Condizioni
complementari "LCA",
edizione 1998 (vedi a pag. 26)                                            allegato  _
‑   Condizioni generali di assicurazione
__________,
edizione 1997
valida anche per il 1998 (vedi a pag. 6)                              allegato
_
‑   Copia convenzione Ente ospedaliero cantonale/Casse
malati per il 1998                                                                 allegato  _
Con lettere datate 6.10.1998 rispettivamente
23.10.1998, Ia richiedente comunicò all'assicurata che le prestazioni
corrisposte erano troppo elevate e Ia pregò di mettersi in contatto con Ia
richiedente. Non avendo ottenuto alcuna risposta, Ia richiedente invitò
l'assicurata con scritto datato 9.11.1998 a rimborsarle l'importo di Fr.
10458.35 versato a torto. Ne seguì un primo sollecito di pagamento, poi una
lettera esplicativa da parte della richiedente e quindi un secondo sollecito
rimasto anche esso infruttuoso. Vi fu infine una lettera dell'opponente
all'indirizzo della richiedente datata 14.7.1999 alla quale Ia richiedente
rispose con scritto del 12.8.1999. Dal contenuto di questo scambio di
corrispondenza sono desumibili le rispettive posizioni in merito alla
fattispecie.
Mezzi di prova
‑   Copia lettera richiedente/assicurata
del 06.10.1998      allegato    _
‑   Copia lettera richiedente/assicurata
del 23.10.1998      allegato  __
‑   Copia lettera richiedente/assicurata
del 09.11.1998      allegato  __
‑   Copia sollecito di pagamento del
16.03.1999
con messaggio via fax dell'assicurata                           allegato  __
‑   Copia lettera richiedente/assicurata
del 13.04.1999      allegato  __
‑   Copia sollecito di pagamento del
18.05.1999                allegato  __
-   Copia lettera opponente/richiedente del
14.07.1999
con allegati                                                                     allegato  __
‑   Copia lettera richiedente/assicurata del 12.08.1999 e
copia del questionario firmato a cui si fa riferimento     allegato  __
La richiedente fu quindi costretta a inoltrare in
data 5.7.1999 una domanda di esecuzione nei confronti dell'opponente per un
importo di Fr. 10'458.35 più spese amministrative di complessivi fr. 240.00. Si
fa presente che in tale importo non sono comprese le spese esecutive, ma
si tratta di spese interne che Ia richiedente fa valere per il trattamento del
caso. L'opponente interpose in seguito opposizione al precetto esecutivo n°
__________ emesso dall'Ufficio esecuzione di __________
in data 12.7.1999 e recapitato il 31.8.1999. In
data 2.9.1999, Ia richiedente emise quindi una decisione passibile di
opposizione dichiarante il rigetto dell'opposizione al precetto esecutivo.
Tale decisione, alla quale l'opponente fece poi
opposizione, fu emessa però per errore, visto che nella fattispecie non si
tratta di prestazioni derivanti dall'assicurazione obbligatoria secondo Ia
LAMal, bensì come sopra esposto dalle assicurazioni complementari secondo Ia
LCA.
Mezzi di prova
‑   Copia domanda di esecuzione del
05.07.1999              allegato  __
‑   Precetto esecutivo n° __________ del
12.07.1999       allegato  __
‑   Copia decisione passibile di
opposizione
del 02.09.1999                                                                allegato  __
‑   Copia lettera opponente/richiedente del
29.09.1999
(opposizione alla decisione)                                           allegato  __
Spese, tasse di giustizia e ripetibili devono
andare a carico dell'opponente. Alla richiedente va concessa un'indennità di
parte adeguata." (Doc. _)
1.3.   Con risposta
del 27 settembre 2000 __________ chiede la reiezione della petizione rilevando
in particolare:
"
(…)
·
Siamo in
possesso di una dichiarazione firmata dall'ex collaboratore della __________ in
data 11.6.99, che dichiara di essere sempre stato al corrente del fatto che i
Sign. __________ sono spesso tenuti a frequentare corsi di perfezionamento
negli USA che spesso durano a lungo. Però quando noi abbiamo stipulato il contratto
con il Sign. __________ della __________, gli abbiamo presentato tutti i nostri
fabbisogni e in base alla nostra situazione egli ci ha assicurato che non
dobbiamo preoccuparci perchè saremo pienamente assicurati. (vedi allegato _)
·
Secondo allegato
certificato medico del Dott. __________ un rientro in patria era assolutamente
proibito perciò e considerato un'urgenza non solo Ia degenza ospedaliera ma
anche le cure e visite mediche che Ia paziente necessitava. (vedi allegato _)
·
Desidero
chiarire che Ia camera all'ospedale era camera comune che negli USA viene
chiamata semiprivata. Vedi allegato informativo _.
·
La fattura di
frs. 1514.00 per prestazioni al neonato non é a carico della madre, bensì il
responsabile impiegato della __________ avrebbe, al momento del nuovo
contratto, dovuto proporre un'assicurazione di copertura che favorisca al
massimo Ia situazione attuale."
(Doc. _)
1.4.   Con scritto
del 18 ottobre 2000 la Cassa ha affermato:
"
(…)
In merito alla controversia stessa precisiamo che
Ia risposta in oggetto non contiene nulla che possa modificare Ia nostra
valutazione della situazione giuridica. Ciò vale in particolare per quanto
riguarda Ia dichiarazione di un ex collaboratore della __________, allegata
alla risposta. Se l'assicurazione stipulata non corrispondeva a quanto
auspicato dall'assicurato, egli avrebbe dovuto reagire in tempo utile. Secondo
l'art. 12 LCA, quando il contenuto della polizza non concorda con le
convenzioni intervenute, lo stipulante deve chiederne Ia rettifica entro
quattro settimane dal ricevimento della polizza. Tale rettifica non é mai stata
richiesta. Per questo motivo lo stipulante l'assicurazione è vincolato
all'esistente contratto d'assicurazione." (Doc. _I)
1.5.   Il 12
gennaio 2001 __________ è stato sentito dal TCA, ed ha affermato:
"
Posso dire di non ricordare più esattamente
quando è iniziato, nel 1998, il soggiorno di mia moglie negli Stati Uniti.
Esaminata la fattura 8 aprile 1998 prodotta sub doc. _, ritengo, tuttavia, che
mia moglie si trovasse già all'estero nel corso del mese di gennaio 1998.
Non posso neppure affermare che per il soggiorno
all'estero qui in discussione, avessimo preventivamente stabilito una precisa
durata. Io e mia moglie andiamo e torniamo dagli USA senza alcuna regola.
La gravidanza di mia moglie è iniziata nel corso
del mese di agosto 1997. Il termine per il parto è stato previsto dal dottor
__________ nella dichiarazione acclusa al doc. _, ossia il 29 aprile 1998.
Voglio aggiungere che, dopo aver stipulato il
contratto, mi sono recato più volte presso l'Agenzia di __________ della Cassa
malati __________, per assicurarmi che la mia copertura non aveva, nel
frattempo, subito alcuna modifica. La risposta fornitami dal signor __________
e dal signor __________, ex collaboratori della __________, è sempre stata
positiva, nel senso che nessun cambiamento era intervenuto.
Riguardo alla lettera 18 ottobre 2000 della
__________ (VII), non ho ritenuto di rispondere, anche se il suo contenuto è da
considerare manifestamente fuori luogo e, perciò, contestato." (Doc. _)
1.6.   In data 23
gennaio 2002, alla presenza della parti, sono stati sentiti __________ e
__________ (doc. XVIII).
1.7.   Infine,
interpellata dal TCA, la Cassa ha ancora rilevato quanto segue:
"1. Come si rileva dall'allegato estratto
informativo, il pagamento dell'importo in discussione di 16'254.50 franchi, è
stato fatto al signor __________, sotto il cui numero di famiglia __________
figura anche l'assicurazione della moglie, __________.
2. Quale data di pagamento l'estratto informativo
indica il 3 luglio 1998. A tale data l'importo è stato versato sul conto
corrente postale __________ (__________, c/o __________). La richiesta di
rimborso dell'importo di 10'458.35 franchi è avvenuta il 9 novembre 1999, dopo
che l'errore era stato rilevato in occasione di una revisione. Il 5 luglio
1999, otto mesi dopo l'accertamento del diritto al rimborso, è stata avviata
l'esecuzione." (doc. _)
in
diritto
2.1.   In concreto,
oggetto della vertenza è la questione a sapere se la __________ può chiedere in
restituzione a __________ l'importo di fr. 10'458.35.
Occorre
anzitutto verificare la competenza di questo TCA a giudicare la fattispecie.
L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari
offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione
(art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in
applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. art. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1°
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
In
concreto la contestazione si fonda sull'importo chiesto in restituzione fondato
sulle prestazioni complementari.
In queste
circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12
cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed.
Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli
altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA
è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base
all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2.   Rilevanti,
per la verifica della fondatezza delle pretese dell'attrice, sono le Condizioni
generali d'assicurazione (in seguito CGA), le condizioni complementari
(in
seguito CC), nonché la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia
il rapporto fra le parti.
Giusta
l'art. 100 cpv. 1 LCA "per tutto quanto non sia previsto nella presente
legge il contratto d'assicurazione è retto dalle disposizioni del diritto delle
obbligazioni."
In DTF
127 III 421 il TF, in una causa che opponeva una clinica ad una cassa malati
relativa alla richiesta di rimborso per spese di cura che si ritenevano pagate
di troppo, ha stabilito che,  avendo l'assicuratore saldato la fattura senza
riserve, un'eventuale pretesa di restituzione non è di natura contrattuale.
L'Alta Corte ha di conseguenza applicato al caso di specie le norme relative
all'indebito arricchimento (art. 62 ss CO). Il TF ha in particolare ribadito
che:
"
Im Hinblick auf eine zu Unrecht bezogene
Versicherungsleistung hat das Bundesgericht ausgeführt, die Rückforderung
ergebe sich nicht aus Vertrag, sondern aus ungerechtfertiger Bereicherung (BGE
42 II 674 E. 2a S. 680)." (DTF 127 III 421, pag. 426 consid. 3bb)
Ai sensi
dell'art. 62 cpv. 1 CO chi senza causa legittima si trovi arricchito a danno
dell'altrui patrimonio, è tenuto a restituire l'arricchimento. Si fa luogo alla
restituzione specialmente di ciò che fu dato o prestato senza valida causa, o
per una causa non avveratasi o che ha cessato di sussistere (art. 62 cpv. 2
CO).
L'art. 63
cpv. 1 CO prevede che chi ha pagato volontariamente un indebito può pretenderne
la restituzione, solo quando provi d'aver pagato perché erroneamente si credeva
debitore.
Per
l'art. 64 CO chi si è indebitamente arricchito non è tenuto a restituire ciò di
cui provi che, al momento della ripetizione, non è più arricchito, a meno che
se ne sia spossessato di mala fede o che dovesse prevedere la domanda di
restituzione.
L'art. 67
cpv. 1 CO prevede che l'azione di indebito arricchimento si prescrive in un
anno decorribile dal giorno in cui il danneggiato ebbe conoscenza del suo
diritto di ripetizione, in ogni caso nel termine di dieci anni dal giorno in
cui nacque tale diritto. Trattandosi di un termine di prescrizione non può
essere rilevato d'ufficio, ma deve essere sollevato dalla parte che intende
prevalersene (art. 142 CO; A. Koller in: Das Schweizerische Obligationenrecht,
9. Ed., Zurigo 2000, pag. 327).
2.3.   In concreto
__________ non nega di aver ricevuto la somma chiestagli in restituzione, né
afferma di essersene spossessato.
L'attrice,
da parte sua, asserisce di aver pagato la prestazione volontariamente, credendo
erroneamente di esserne debitrice, accorgendosi in un secondo tempo, in
occasione di un controllo di revisione, che in realtà andavano applicate altre
disposizioni.
Ora,
nella citata sentenza pubblicata in DTF 127 III 421 il TF ha affermato:
"
Es stellt sich bei dieser Sachlage die Frage, ob
die Klägerin nachzuweisen vermag, dass sie sich über die Schuldpflicht im
Irrtum befunden hat. Nach ihren eigenen Angaben, hat sie die Rechnungen vorerst
nicht geprüft, sondern erst nach deren Bezahlung bei nährer Prüfung
festgestellt, dass mehrere Posten nach ihrer Auffassung nicht gerechtfertigt
seien. Gleichwohl trifft zu, dass sie die fehlerhaften Posten auf den
detaillerten Rechnungen ohne weitere Abklärungen hat erkennen und farblich
kennzeichen können.
Diese Möglichkeit bestand ab Erhalt der
Rechnungen, so dass fraglich ist, ob sie den Irrtum über die Schuldpflicht
nachweisen kann. Die Frage kann dahingestellt bleiben, weil allfällige
Rückforderungsansprüche ohnein verjährt sind" (consid. 4a)
Nella
presente fattispecie, questa Corte ritiene che la Cassa ha provato di essersi
trovata nell'errore, avendo pagato la prestazione poiché non ha preso in
considerazione, a torto, come si vedrà nel successivo considerando, le norme
applicabili alla fattispecie e sgorganti, in particolare, dalle condizioni
generali delle prestazioni complementari. Va qui rilevato che esiste un errore
ai sensi dell'art. 63 CO anche quando colui che ha versato a torto la
prestazione avrebbe potuto conoscere l'errore (H. Schulin, in Basler Kommentar,
n. 9 ad art. 63 CO, pag. 427; DTF 64 II 129).
2.4.   Si tratta di
conseguenza di determinare se il convenuto aveva effettivamente diritto alle
prestazioni percepite.
Così come
indicato al consid. 1.1., la copertura del convenuto comprendeva, oltre
all'assicurazione sociale obbligatoria, alcune assicurazioni complementari.
In
particolare l'assicurazione __________ e le assicurazioni malattie
complementari ambulatoriale, complementare e ospedale.
Per
l'art. 5.1 dell'assicurazione __________ "la società assume durante 6 mesi
al massimo dall'inizio del trattamento la parte non coperta dei costi
ospedalieri e di quelli del trattamento ambulatoriale sostenuti all'estero in
caso di malattia, infortunio o parto imprevisto" (sottolineatura
del redattore).
L'art.
5.3. prevede invece che "se l'assicurato si reca all'estero per essere
curato di una malattia o dei postumi di un infortunio, o per parto o
interruzione di gravidanza, le spese non sono assicurate anche se la cassa
prende le spese a suo carico."
Un contratto d’assicurazione deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II
253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268). Se questa non
può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg1997
pag 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversicherungsrecht 1986, p. 231;
DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag,
ed 1968 p. 459).
Nel caso
di specie, emerge chiaramente che le parti hanno voluto stipulare una copertura
assicurativa limitatamente ai casi di malattia, infortunio o parto imprevisti.
Ritenuto
come l'assicurato stesso ha affermato, in corso di causa, che il termine per il
parto della moglie è stato previsto dal dottor __________ il 29 aprile
1998 (doc. _), il convenuto non può prevalersi della suddetta assicurazione.
L'art.
3.4. dell'assicurazione complementare dei costi di guarigione Ospedale (delle
assicurazioni malattie complementari ambulatoriale, complementare e ospedale)
prevede che "per le degenze in un ospedale estero dovute ad urgenza e
quando il viaggio di rientro a casa, rispettivamente il trasferimento in un
ospedale svizzero non è possibile o non può essere ragionevolmente preteso, la
__________ corrisponde le seguenti prestazioni: durante un periodo di 8
settimane per anno civile la piena copertura dei costi secondo l'assicurazione
per vacanze e viaggi __________. Una volta trascorse 8 settimane di soggiorno
all'estero per anno civile, l'assunzione dei costi si basa sulla copertura
assicurativa." In concreto, al di fuori dell'Europa, il 25% dei costi per
l'assicurato in camera comune.
In sede
di udienza __________ ha affermato di ritenere che la moglie di trovasse già
all'estero nel corso del mese di gennaio 1998 (doc. _). Per cui, in
applicazione del citato art. 3.4., essendo trascorse più di 8 settimane il
giorno del ricovero (aprile 1998), la Cassa ha rettamente pagato a __________
il 25% dei costi in camera comune.
Infine,
circa la fattura di fr. 1'514 per prestazioni per il neonato, il convenuto non
sostiene che questa fattura è coperta da un'assicurazione complementare, ma si
limita ad affermare che il responsabile della __________, avrebbe dovuto
proporre una copertura per favorire la situazione attuale (doc. _).
2.5.   L'insorgente
si prevale infine di un'attestazione di __________, ex collaboratore della
__________, il quale in uno scritto dell'11 giugno 1999 ha affermato:
"
Dichiaro che, quando lavoravo presso la ditta
__________, ero sempre al corrente del fatto che i Signori __________ passano
la maggior parte dell'anno negli Stati Uniti d'America e che volevano
assolutamente una copertura assicurativa del 100% su tutti i casi relativi
all'assistenza medica, sia per degenza ospedaliera o parto ecc."
(Doc. _)
Sentito
in merito dal giudice delegato del TCA __________ ha affermato:
"
Non sono più attivo in seno alla __________ dal
1996. Sono stato dipendente dell'assicurazione dal 1° agosto 1990. Fungevo da
acquisitore della clientela e consulente presso la precedente __________ sino
al 1997 e quindi presso alla __________ in seguito alla fusione di __________,
__________ e __________.
Io mi sono occupato del contratto assicurativo
del signor __________ e della sua famiglia sino alla mia partenza. La copertura
ha subito diverse modifiche nel corso degli anni a dipendenza delle esigenze e
dei costi dei premi. E' giusto dire che ero al corrente durante la mia attività
in __________ dell'esigenza dei signori __________ di avere una copertura che
si estendesse anche all'estero perché sapevo che essi erano domiciliati a
__________ ma erano spesso all'estero.
Questa loro esigenza mi era nota sin da prima
della modifica di legge in precedenza alla LAMal, loro infatti, come nucleo
famigliare, disponevano di una copertura molto estesa, quella imposta dalla
LAMI e dalle complementari rette dalla stessa legge.
Con la modifica della legge, come precisa il
signor __________ (nota del redattore: responsabile del centro liquidazioni
della __________) la __________ si è dotata di nuovi regolamenti e ciò a
partire dal 1.1.1997.
Effettivamente confermo di non avere più avuto
contatto con i signori __________ per le questioni relative alle loro
coperture.
Mi viene riletta in questa sede la dichiarazione
datata 11.6.1999. La confermo nella misura in cui va contestualizzata con
quanto appena verbalizzato, ossia va riferita al mio periodo di collaborazione
presso la cassa.
Preciso a domanda che dalla __________ sono
partito verso maggio/giugno 1996.
Io ho sempre esclusivamente avuto contatto col
signor __________ e non con la moglie." (doc. _)
__________,
anch'egli sentito come teste, funzionario presso la __________, ha affermato:
"
E' giusto dire che mi sono occupato delle
polizze relative alla famiglia __________ con la partenza del collega
__________. Il giudice rammenta che con l'1.1.1996 è entrata in vigore la LAMal
e mi chiede se in conseguenza di ciò abbia avuto contatto col signor
__________. Preciso che l'ho visto il 27.8.1997 perché con effetto a quella
data ho agli atti una modifica di copertura per le cure ospedaliere riferita
alla moglie del signor __________ con il passaggio dalla classe semi-privata
alla classe comune.
Posso riscontrare agli atti che successivamente a
ciò vi è stata, nel marzo del 1998, la proposta di modifica della polizza per
l'arrivo del bimbo e quindi una copertura prenatale. La copertura si riferiva
al bambino che doveva nascere e tendeva alla possibilità di avere già delle
assicurazioni in corso ed evitare possibili riserve alla nascita sulle
complementari.
Io sapevo che il signor __________ passava gran
parte del suo tempo all'estero, in particolare negli Stati Uniti. In occasione
del nostro incontro del 1997 la polizza è stata modificata nell'ottica di
conseguire dei risparmi sulla spesa, ossia di risparmiare sui premi con
l'esclusione del reparto semi-privato in caso di ospedalizzazione ed al
passaggio in camera comune. Si trattava di passare quindi ad un'altra forma di
prestazione complementare offerta da __________. Questa complementare
permetteva in sostanza il ricovero in qualsiasi ospedale svizzero, pubblico o
privato, in reparto comune.
Preciso che una delle offerte __________ era una
polizza privata ______, una sorta di copertura totale, sia territorialmente che
per prestazioni. Non ho memoria precisa di avere accennato di questa
possibilità al signor __________.
Il signor __________ dichiara che in occasione
della visita dell'agosto 1997 ci tenne a che fosse chiaro che il passaggio di
sua moglie da una copertura ospedaliera semi-privata a quella comune
nell'ambito delle assicurazioni complemenatri non avesse nessuna incidenza se
non sul numero di letti presenti nella stanza e che quindi non vi fosse una
diminuzione nell'ambito degli altri aspetti assicurativi.
Non ricordo in particolare questo aspetto del
nostro colloquio. Preciso che la differenza più significativa del passaggio
della signora __________ dalle due coperture citate era la presenza di più
letti nella stanza. Non vi era invece una differenza nell'aspetto della
territorialità delle coperture.
Non posso dire che si sia rinnovata la polizza
relativa a questa complementare ai sensi della LAMal, nel senso che la
copertura, modificata nel 1997, esisteva già in precedenza. Preciso che ogni
anno __________ trasmette le polizze nuove e le Condizioni generali di
assicurazione ai propri affiliati.
Vista l'esigenza dei signori __________ di
risiedere per lunghi periodi all'estero, era stata conclusa con loro una
copertura "Assicurazione ambulatoriale complementare di __________ "
che tendeva a coprire la differenza di costo e quindi a pagare le prestazioni
mediche ambulatoriali di cui l'assicurato beneficiava all'estero. Una copertura
di cui hanno sempre fruito.
A domanda del signor __________ preciso
nuovamente che, sapendo la famiglia __________ molto spesso in America,
l'esigenza di copertura era in particolare soddisfatta dalla
"Ambulatoriale classe _" di cui ha parlato. Ricordo di non avere a
memoria offerto la privata _______ma comunque visto l'esigenza manifestata a
fine agosto dal signor __________, relativa alla diminuzione dei costi dei
premi, una tale offerta non entrava in linea di conto." (Doc. _)
Dalle
risultanze testimoniali emerge come i dipendenti della __________ fossero a
conoscenza dei continui viaggi all'estero della famiglia __________. Ciò
risulta del resto pure dallo scritto di __________ dell'11 giugno 1999 (doc.
_). Tuttavia, da questo scritto e dalle affermazioni dei testi, emerge
unicamente la consapevolezza dei continui viaggi all'estero, ma non la
concretizzazione, tramite assicurazioni complementari, di una copertura totale.
In particolare dalle parole di __________ risulta che la __________ prevede la
possibilità di essere assicurati in tutto il mondo per le prestazioni richieste
dal convenuto tramite la polizza "__________". Tale tipo di
assicurazione, e il convenuto non lo contesta, non è tuttavia stata
sottoscritta dalla famiglia __________. Ciò anche perché, come emerge dalle
tavole processuali, nell'agosto del 1997, con lo scopo di contenere i costi, vi
è stata una riduzione delle condizioni assicurative, in particolare quelle
concernenti la moglie.
Va qui
rilevato che, come emerge dalle testimonianze, la complementare sottoscritta da
__________ permetteva il ricovero in qualsiasi ospedale svizzero in
reparto comune. Esclusa pertanto la copertura dei costi in caso di ricovero
all'estero, prevista dalla polizza privata __________, non sottoscritta
tuttavia dal convenuto e forse neppure presentatagli, proprio perché, scopo del
suo incontro con il consulente nell'agosto del 1997, era quello di conseguire
dei risparmi sui premi pagati.
Come rilevato
dalla __________, nella misura in cui il convenuto non era d'accordo con il
contenuto delle polizze, o delle aggiunte, doveva chiedere la rettifica entro
quattro settimane dal ricevimento, pena l'accettazione del loro tenore (cfr.
art. 12 cpv. 1 LCA).
In queste
circostanze, ritenuto come l'importo di fr. 10'458.35, il cui ammontare non è
contestato, è stato versato erroneamente al convenuto, in virtù delle regole
sull'indebito arricchimento (art. 62ss CO, cfr. consid. 2.2 e 2.3) la
__________ ne ha rettamente chiesto la restituzione.
Per
contro, a mente del TCA, non si giustifica la rifusione dell'importo di fr. 240
per spese amministrative. Infatti, questo importo non è costitutivo di
arricchimento da parte del convenuto.
La
petizione va di conseguenza parzialmente accolta nel senso che il convenuto è
tenuto a pagare fr. 10'458.35.
L'opposizione
al precetto esecutivo no. __________ del 12 luglio 1999 dell'UE di __________
va rigettata in via definitiva limitatamente a tale importo.
Le spese
sono a carico dello Stato, mentre non si assegnano indennità di parte.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
parzialmente
accolta
.
§    __________
è condannato a pagare alla __________
fr.
10'458.35.
§§ L'opposizione
al PE no. __________ del 12 luglio 1999 dell'UE di __________ è rigetta in via
definitiva limitatamente a fr. 10'458.35.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti