ti_gerichte · 36.2002.23 · 2002-01-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2002.23
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2002.23
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2002.23

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00023
-24
cs
/cd
Lugano
8 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso e sulla petizione del
14 febbraio 2002 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 14 gennaio 2002
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
autista postale, affiliato presso la Cassa malati __________, beneficiava, nel
2000, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di
alcune assicurazioni complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie
__________, assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni
3, reparto privato e assicurazione complementare per le cure dentarie).
1.2.   Nel corso
del mese di marzo 2000 il Dr. med. __________, medico curante dell'assicurato,
ha invitato l'interessato a presentarsi presso il Dr. med. __________,
specialista in pneumologia, poiché verosimilmente sofferente di una sindrome da
apnee notturne di tipo ostruttivo. La diagnosi è stata confermata tramite una
polisonnografia eseguita il 19 aprile 2000.
Con
effetto dal 5 maggio 2000 è stata iniziata una terapia ambulatoriale con
ventilatore C-PAP. L'assicurato ha poi iniziato un'importante cura dimagrante
che lo ha portato a perdere 20 Kg ed a pesare 103 Kg.
In
seguito, il Dr. medico __________ ha deciso il ricovero dell'interessato a
partire dal 17 ottobre 2000 presso l'Ospedale __________ (doc. _).
La
degenza è durata dal 17 ottobre 2000 al 3 novembre 2000 (doc. _), per un costo
di fr. 14'562 per la camera privata e
fr. 2'148
per gli onorari dei medici (doc. _ e _).
1.3.   Con scritto
22 gennaio 2001 la cassa ha rifiutato di assumersi i costi delle due fatture
poiché il periodo della degenza (18 giorni) sarebbe stato sproporzionato tenuto
conto della diagnosi annunciata nella garanzia ed ha riconosciuto unicamente
fr. 1'618, corrispondente a due giorni d'ospedalizzazione (doc. _).
Con
decisione formale del 28 maggio 2001 la Cassa ha confermato la sua presa di
posizione (doc. _). Con decisione su opposizione del 14 gennaio 2002 la
__________ ha parzialmente accolto le censure dell'assicurato, riconoscendogli,
in funzione della diagnosi posta in entrata, un massimo di 5 giorni per il
soggiorno ospedaliero, e assumendosi le diarie secondo tariffa privata pari a
fr. 4'045 e il rimborso degli onorari medici litigiosi per un importo di fr.
1'015.20, limitatamente al corrispondente importo che le medesime prestazioni
prodigate in ambito ambulatoriale e calcolate secondo le posizioni del
Tariffario dell'ordine dei medici del Canton Ticino, avrebbero generato (doc.
_).
1.4.   Con gravame
del 14 febbraio 2002 l'assicurato, rappresentato dall'avv. __________, è
tempestivamente insorto contro la predetta decisione, rilevando quanto segue:
"
(…)
7.   Nel caso in
esame il dr. __________ ha tentato all'inizio, nonostante la gravità della
sindrome, una cura ambulatoriale. Purtroppo dopo quattro mesi tale cura non
aveva dato i risultati sperati e necessari affinché il sig. __________ non
perdesse il proprio posto di lavoro. II paziente era ancora affetto della
sindrome di
sleep-apnea
e ne subiva giornalmente le conseguenze, accusando stanchezza durante l'orario
di lavoro. Questa situazione ri­schiava di compromettere gravemente la
situazione professionale del ri­corrente, motivo per cui il medico specialista
ha ritenuto opportuno con­sultarsi con il proprio medico primario, oltre che
con il medico di fiducia del datore di lavoro del ricorrente, concordando con
questi un ricovero preventivato sin dall'inizio in 19 giorni (
doc. _, _
).
II dr.
__________, d'accordo con i suoi colleghi, aveva considerato necessario
procedere al ricovero per agire contemporaneamente su tre fronti: da un lato
ottenere un ulteriore calo ponderale in un momento di stasi, dall'altro lato
eseguire una valutazione internistica ed endocrinologica approfondita e non da
ultimo procedere ad un riadattamento della terapia con ventila­tore
C-PAP,
rieducando profondamente il paziente all'utilizzo regolare di tale apparecchio.
È
sintomatico che sin dall'inizio il dr. __________ abbia previsto un periodo di
degenza lungo, nonostante gli ospedali non amino prolungare i ricoveri
ospedalieri oltre una settimana. È sintomatico pure che il primario di me­dicina,
dr.ssa __________, abbia dato il suo consenso a tale valutazione e al periodo
di ricovero proposto. Di fatto solo una degenza prolungata avreb­be permesso di
rieducare il paziente all'utilizzo del ventilatore, permet­tendogli di
eliminare le apnee notturne. Di fatto inoltre solo in questo modo si sarebbe
riusciti ad ottenere un ulteriore calo ponderale di 5 kg, in un momento in cui
il paziente accusava grosse difficoltà a ridurre ulte­riormente il proprio
peso.
II
ricovero di diciotto giorni deve dunque senz'altro essere considerato ef­ficace
e appropriato. Proprio sulla base delle considerazioni summenzio­nate, esso
deve però essere considerato anche economico, in quanto solo la degenza
ospedaliera prolungata ha permesso di raggiungere lo scopo che ci si era
prefissati e dunque la guarigione del ricorrente.
8.   A questa
valutazione si contrappone l'opinione della Cassa malati e dei suoi medici di
fiducia, che non hanno mai visto né tantomeno visitato il ricorrente e oltretutto
mai controllato la sua documentazione medica!
La
resistente, che aveva ricevuto ed accettato senza riserve la richiesta di
garanzia da parte dell'ospedale al momento del ricovero, ha in un primo
momento, con scritto del 22 gennaio 2001, riconosciuto e accettato la presa a
carico di soli due giorni d'ospedalizzazione
(
doc.
_
, _
). Essa non aveva senz'altro capito la gravità della
situazione e la necessità di agire con fermezza, in seguito ai mancati
risultati scaturiti dalla cura ambulato­riale, ed aveva quindi giudicato il
ricovero "non necessario". Essa si è
ba­sata
sui rapporti dei suoi medici di fiducia, che hanno valutato il caso senza aver
visitato il paziente, qui ricorrente.
9.   In seguito
all'opposizione, e forse per aver finalmente compreso, almeno parzialmente, le
ragioni del ricorrente, la Cassa malati si è decisa ad as­sumere i costi
relativi ad almeno cinque giorni di degenza, probabilmente nella speranza che
il ricorrente desistesse dall'impugnare la decisione su opposizione. La resistente
ha motivato la propria decisione, osservando in modo lapidario - e senza
peraltro fornire alcuna prova documentale o
ri­ferimento
a dottrina medica - che il periodo di degenza riconosciuto equivale al massimo
normalmente permesso per poter curare la sindrome da apnee notturne. Essa ha
però voluto ripartire i costi in funzione dello scopo ai quali essi erano
destinati, contestando l'assunzione dei costi legati alla cura dell'obesità,
non essendo dato un MBI residuo superiore a
40
(
doc. _
).
Orbene, così
facendo la Cassa malati non ha innanzitutto riconosciuto si­no in fondo la
gravità della sindrome in esame, che ha reso necessaria la degenza ordinata dal
medico specialista. Essa non ha neppure compreso che i singoli costi non
possono essere separati, proprio perché tutte le misure ordinate - la
rieducazione al ventilatore, gli esami approfonditi e l'ulteriore riduzione di
peso - rientravano in un pacchetto di misure
in­scindibili,
che andava attuato proprio per ottenere il risultato finale desi­derato.
Ne deriva
che la tesi della resistente va respinta e che di conseguenza essa si deve
assumere l'integralità di costi di ospedalizzazione e degli o­norari
medici." (cfr. doc. _)
Lo stesso
giorno l'insorgente ha inoltrato una petizione, con la quale postula
l'assunzione integrale dei costi d'ospedalizzazione dal 17.10 2000 al 3.11.2000
e relativi onorari medici, nell'ambito della copertura assicurativa
complementare di cui beneficiava, sollevando argomentazioni simili a quelle
presentate in sede ricorsuale (doc. _ inc. __________).
Con
un'unica risposta del 12 aprile 2002 la Cassa propone di respingere il gravame
e osserva:
"
(…)
6.   Oggetto
della presente lite è unicamente il tema di sapere se il Signor __________, per
i tredici giorni trascorsi presso l'Ospedale __________, oltre i cinque già
riconosciuti dalla convenuta, abbia diritto alle prestazioni per cure
medico-sanitarie in ambiente ospedaliero previste dall'assicurazione
obbligatoria.
(…)
7.   (…)
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso
di un trattamento non economico
(DTF 125 V 98, consid. 2b), e questo
indipendentemente dal fatto che il Signor __________ faccia valere, nel suo
ricorso, che la degenza litigiosa, già preventivata sin dall'inizio con la
durata di diciannove giorni, era stata decisa di comune accordo da tre medici
(allegato _, pti. 4 e 7, agli atti).
II ricorrente, e per esso i suoi medici, non
provano però minimamente che un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero fossero realmente
indispensabili. L'indicazione clinica di entrata per l'ottenimento della
garanzia, rilasciata in buona fede dalla convenuta
per il trattamento della
sindrome da apnee notturne di tipo ostruttivo
, appare quasi come un
pretesto per coprire il reale scopo del soggiorno: "ricoverare il paziente
per un periodo previsto dal 17.10. al 4.11.2000
al fine di intensificare la
dieta ipocalorica
, effettuare una
regolare fisioterapia
(...) ed
eseguire infine una
rivalutazione internistica completa
" (allegato
_, pto. 4, agli atti).
Non potendo appoggiarsi su un rapporto medico
di uscita (allegato _, pto. 5, agli atti), alla convenuta non resta che
fondarsi sulle dichiarazioni dei medici. Si apprende che è fallito il tentativo
di adattare una terapia con ventilatore a domicilio per curare la sindrome
delle apnee ostruttive (allegato _, pto. 2, agli atti). Questo insuccesso a
seguito di una terapia ambulatoriale potrebbe giustificare la permanenza da uno
a cinque giorni presso un ospedale con il chiaro scopo di riprendere il
trattamento, seguendo il paziente nell'uso regolare ed efficace del ventilatore
C-PAP (allegati _, agli atti).
La __________ ribadisce il diritto del Signor
__________, in funzione della diagnosi posta in entrata, al rimborso di un
massimo di cinque giorni per il soggiorno presso l'Ospedale __________.
8.   Per i restanti tredici giorni la convenuta non
può affidarsi che sulle informazioni rilasciate dai medici: "Si è (...)
ritenuto opportuno un
breve ricovero
ospedaliero per
reimpostare tale
cura (dimagrante)
". L'obbiettivo della degenza consiste chiaramente in
una "
reimpostazione di dieta e ulteriore riduzione ponderale
".
I trattamenti effettuati durante la degenza sono semplicemente la "
reimpostazione
di dieta ipocalorica
" (allegato _, agli atti).
Solamente più tardi i medici dell'ospedale
cominceranno ad ammettere la
lunghezza del ricovero
(ma non era stato
preventivato sin dall'inizio in diciannove giorni? Allegato _, pto. 7, agli
atti). Essi puntano sull'assoluta necessità di una "
drastica riduzione
del peso
" con l'intento di poter nuovamente adattare il ventilatore
notturno C-PAP. Concretamente però il ricovero non è avvenuto per curare la
sindrome da apnee notturne di tipo ostruttivo, come da richiesta di garanzia
(allegato _, agli atti), bensì con gli intenti di operare un "
controllo
drastico del peso
" e "
rimotivare il paziente
"
(allegato _, agli atti).
II risultato di diciotto giorni di degenza?
Se il Signor __________ in ambito ambulatoriale ha ottenuto in quattro mesi un
dimagrimento di 21 kg (e gli stessi medici parlano di una drastica riduzione
del peso
riuscita in ambito ambulatoriale
, allegato _, agli atti), in
ambito stazionario, grazie ad una dieta ipocalorica intensificata e ad una
regolare fisioterapia, esso ha subito un ulteriore calo ponderale di ... 5 kg
(allegato _, agli atti).
9.   Una richiesta di garanzia per la presa a
carico dei costi per un trattamento stazionario, seppur appoggiate dal medico
curante, non concedono direttamente all'assicurato il diritto alla presa a
carico da parte del suo assicuratore dei costi legati a tale trattamento (DTF
125 V 100, consid. 5). Come precisato dall'art. 32, cpv. 1 LAMal, il
trattamento
eseguito deve risultare efficace, appropriato ed
economico
.
Nel caso in esame, il ricorrente sostiene che
"il ricovero di diciotto giorni deve dunque senz'altro essere considerato
efficace ed appropriato. (...) esso deve però essere considerato anche
economico" (allegato _, pto. 7, agli atti).
Come già evidenziato in sede di decisione su
opposizione (allegato _, pto. 3 delle considerazioni, agli atti), la __________
mette fortemente in dubbio la necessità di cure e assistenza medica in ambito
ospedaliero sull'arco di diciotto giorni con l'obbiettivo di
reimpostare una
dieta ipocalorica
(allegato _, agli atti) e di
rimotivare il paziente
ottenendo un ulteriore
calo ponderale di 5 kg
(allegato _, agli atti).
Due medici di fiducia della convenuta hanno
più volte analizzato il caso (allegati _, agli atti), senza trovare dei motivi
giuridicamente validi per giustificare una degenza ospedaliera così lunga.
La Dr.ssa med. __________, in una prima
lettera all'istituto, faceva notare che secondo l'Annesso 1 dell'OPre una cura
dimagrante non costituisce prestazione obbligatoria a carico delle casse e non
giustifica comunque un'ospedalizzazione così lunga. Essa rilevava ancora che il
trattamento della sindrome da apnee notturne di tipo ostruttivo è
prioritariamente eseguito in modo semi-ambulante o richiede, come nella
fattispecie, una notte passata in ospedale (allegato _, agli atti).
La stessa
dottoressa metteva ancora in dubbio la necessità dell'ospedalizzazione acuta,
dopo che il paziente era riuscito a perdere già 21 kg grazie ad un trattamento
ambulatoriale. In quasi tre settimane di ospedalizzazione, il Signor __________
ha perso ancora 5 kg. Questa misura, stando all'istituto, si era resa
necessaria in quanto il ventilatore C-PAP non si fissava correttamente al viso.
La Dr.ssa med. __________ continuava osservando come l'ospedale abbia omesso di
richiedere la garanzia per i costi di questa reimpostazione di dieta e
ulteriore riduzione ponderale, mettendo la __________ di fronte ad un
"fait accomplit". Essa confermava il riconoscimento dei costi per una
notte di degenza, quanto cioè utile per chiarire il problema delle apnee
notturne (allegato _, agli atti).
A seguito
dell'opposizione sollevata dall'assicurato, il servizio giuridico della
convenuta sottoponeva il caso al proprio medico di fiducia, Dr. med.
__________. Esso, considerate le difficoltà dell'assicurato nell'applicazione
dei ventilatore C-PAP, constatava che a volte una notte poteva anche non essere
sufficiente per il ristabilimento della terapia e, rifacendosi alla prassi,
accordava il benestare per quattro notti, cioè il massimo necessario per
garantire il corretto utilizzo e la necessaria sopportazione dei ventilatore.
Come la Dr.ssa med. __________, anche il Dr. med. __________ rileva tuttavia
che, oltre al ristabilimento della terapia oggetto della garanzia rilasciata dalla
convenuta, l'ospedalizzazione è servita più che altro per intraprendere una
cura dimagrante, e questo senza che la cassa fosse stata preventivamente
avvisata.
Ora,
esistono delle chiare indicazioni per una cura stazionaria di dimagrimento.
Queste indicazioni non sono nella fattispecie per niente riempite. II Dr. med.
__________ concludeva che per la perdita dei 5 kg restanti, la dieta
ipocalorica e la regolare fisioterapia potevano essere eseguite
ambulatoriamente, ed in nessun caso richiedevano un controllo medico intenso e
l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero
(allegato _, agli atti).
Analizzando
nuovamente la situazione sulla base delle argomentazioni addotte dal ricorso al
Lodevole Tribunale delle assicurazioni, il Dr. med. __________ osserva che il
caso litigioso non presenta nessuna indicazione atta a giustificare un
soggiorno stazionario di diciotto giorni per effettuare una dieta ipocalorica e
della regolare fisioterapia. La __________ ha infatti fornito la sua garanzia
dei costi sulla base di una diagnosi che prevedeva di reinstaurare la terapia
con il ventilatore C-PAP con l'obbiettivo di curare la sindrome da apnee
notturne di tipo ostruttivo. Questo trattamento si salda con una a due notti
passate in ospedale. Data l'eccezionalità della situazione, la cassa ha
accordato il benestare per cinque giorni. Quello che in realtà è stato fatto
nei diciotto giorni è ben diverso dal trattamento accettato dalla convenuta. Il
Dr. med. __________, appoggiandosi sul Manuale del medico di fiducia svizzero
(allegato _, agli atti), osserva come le condizioni poste per perdere dei peso
durante un soggiorno stazionario non siano nella fattispecie riempite. Se
solamente la convenuta fosse stata informata preventivamente del reale scopo
dei soggiorno, essa non avrebbe sicuramente fornito la sua garanzia per il
periodo oltre a quello giudicato necessario al fine di riadattare la terapia
con il ventilatore C-PAP (allegato _, agli atti).
Contrariamente
a quanto sostenuto dal Signor __________, il ricovero litigioso non può, oltre
i cinque giorni già riconosciuti dalla convenuta, essere considerato
appropriato, ed ancora meno esso è da ritenersi economico.
Se, come
lascia intendere il ricorrente (allegato _, pto. 7, pag. 6, agli atti), per
raggiungere lo scopo della guarigione e dell'utilizzo regolare del ventilatore
C-PAP era necessaria la perdita di ancora 5 kg, questa doveva avvenire tramite
una dieta ipocalorica ed eventualmente una regolare attività fisica svolte
ambulatoriamente.
10.                                 Nella
fattispecie, data la diagnosi posta per l'ottenimento della garanzia dei costi
legati al ricovero, considerato come in realtà il ricovero era preventivato sin
dall'inizio della durata di diciannove giorni con lo scopo di ottenere un
ulteriore calo ponderale intensificando la dieta ipocalorica ed effettuando una
regolare fisioterapia, comparati gli ottimi risultati già ottenuti
dall'assicurato, che ambulatoriamente è riuscito a perdere fino a 21 kg, a
fronte dei magri risultati ottenuti con la degenza, osservato come i 5 kg
superflui potevano e dovevano essere persi ambulatoriamente, denunciata la
totale mancanza dei presupposti legali e delle condizioni poste per un ricovero
allo scopo di perdere del peso, è a ragione che la __________ ha rifiutato il
versamento delle prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie per la totalità della degenza di diciotto giorni presso
l'Ospedale __________, limitandosi al riconoscimento dei primi cinque giorni.
11.                                 Non
essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di
un'ospedalizzazione così lunga, automaticamente vengono a mancare le premesse
per l'applicazione della copertura da parte di un'assicurazione complementare,
come da CGA per le Assicurazioni complementari, art.
A23,
lett.
c, e CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, art. E1 cpv. 2 e
art. E4 cpv. 1 (allegato _, agli atti).
Ne deriva
che, oltre il quinto giorno, la convenuta non riconosce il diritto
dell'assicurato al rimborso della diaria in camera privata. L'insieme delle
prestazioni prodigate dall'Ospedale __________ non possono quindi venir
fatturate secondo la tariffa per le degenze in camera privata, ma vanno
ricalcolate limitatamente al corrispondente montante che le medesime prestazioni,
prodigate in modo ambulatoriale e calcolate secondo le posizioni del Tariffario
dell'ordine dei medici del Cantone Ticino, avrebbero generato." (cfr. doc.
_)
1.5.   Infine, con
scritto 22 aprile 2002 l'assicurato ha rilevato:
"
Ancora
una volta la cassa malati non prende in considerazione la
gravità e la delicatezza della situazione, così come i risultati
poi effettivamente ottenuti. Va infatti innanzitutto messo in evidenza che
siamo in presenza del più grave caso di sleep-apnea avuto in cura dal dr. __________,
specialista in materia. Va poi messo in evidenza che dopo quattro mesi di cura
ambulatoriale il ricorrente ancora era affetto in modo grave della sindrome di
sleep-apnea e il suo im­piego quale autista postale era seriamente in pericolo.
Questa situazione ha indotto tre medici - il medico curante, il medico
fiduciario del Personale della __________ e il primario di medicina
dell'Ospedale __________ - a optare per una cura stazionaria di relativamente
lunga durata, al fine di trovare una soluzione de­finitiva al problema di
salute del ricorrente.
In questo senso ribadisco la domanda formulata con il ricorso e
chiedo nuo­vamente che venga sentito il dr. __________, che meglio di altri
potrà illustra­re le condizioni di salute del signor __________ al momento del
ricovero e la ne­cessità di ricoverarlo per il periodo di 18 giorni.
Propongo poi quale ulteriore teste il dr. __________,
vice-primario di me­dicina interna dell'Ospedale __________, che ha redatto il
rapporto 22.12.2000 e che ha comunque contribuito alle prese di decisione nel
caso specifico.
Chiedo inoltre, se codesto Giudice lo dovesse ritenere opportuno,
che venga ordinata una perizia medica che determini la necessità del ricovero
in questo specifico e particolare caso. Tale valutazione permetterà senz'altro
di giunge­re alla conclusione che il ricovero non è andato oltre a quanto
richiesto dallo scopo concreto del trattamento e che tale ricovero non poteva
comunque es­sere sostituito con misure meno costose, tenuto conto che il trattamento
in ambiente ospedaliero è stato comunque preceduto da un trattamento
ambu­latoriale di quattro mesi, che purtroppo non ha migliorato in
modo sufficiente le condizioni di salute del ricorrente." (cfr. doc. _)
1.6.   Pendente
causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________ (doc. _ inc. __________).
Alle parti è stata offerta la possibilità di prendere posizione in merito (doc.
da _ a _).
in
diritto
2.1.   L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31
dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1.
gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur
l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4,
1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
L’art.
75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze
relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra
assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a
praticare l’assicurazione malattia obbligatoria
Pertanto
la vertenza in questione verrà decisa in due fasi: da un lato relativamente
alle pretese derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle pretese derivanti dalle
assicurazioni complementari per le quali, come visto, è data una competenza del
TCA.
A.
assicurazione obbligatoria
2.2.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche".
2.4.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1, 2 e 3  finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che
possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV
40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid.
6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)
Nella
sentenza SVR 2000 citata il TFA rammenta come:
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de
la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit
pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue Indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque
cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais simplement
un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements médicaux qu'exige
la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie
une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vi­vant seul est dans
l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par
son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si
une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré
n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si
l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa maladie
ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no
K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve
toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les
établissements ci leurs divisions qui servent au traite­ment hospitalier de
maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales
de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179
consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER,
Kranken- versicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungs­recht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social
et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lau­sanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue
Krankenver­sicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence,
en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de
l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1
Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à
l'art. 32 al. 1 LA­Mal, relatif aux conditions générales de la prise en charge
des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."
2.5.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più econo­micamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988
N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso
hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw.
statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren
Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung,
die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett
frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter
trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt
untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den
Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und
mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115
V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a).
...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia
pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
2.6.   In concreto
la vertenza ha per oggetto il pagamento delle spese cagionate dal ricovero di
__________ oltre a quanto riconosciuto dalla Cassa.
Nel caso
di specie dagli atti di causa emerge che l'assicurato soffre di grave sindrome
delle apnee ostruttive nel sonno con indice di apnea/ipopnea 78h (doc. _). Non
essendo riuscito il tentativo di adattare una terapia con ventilatore C-PAP, il
Dr. med. __________ ha consigliato all'assicurato una drastica riduzione del
peso (doc. _). L'insorgente è così passato da 124 Kg a 103 Kg con scomparsa
completa della stanchezza diurna. In una lettera del 22 settembre 2000 alla Dott.ssa
__________, Primario di medicina presso l'Ospedale __________, il Dr. med.
__________ propone, dal 17.10. al 4.11.2000, un ricovero presso i Servizi di
medicina interna dell'__________ "
per intensificare la dieta
ipocalorica ed effettuare inoltre una regolare fisioterapia e una rivalutazione
internistica
" (doc. _).
Il 18
ottobre 2000 l'Ospedale __________ ha chiesto la garanzia per un ricovero dal
17.10.2000 per "
s. apnee notturne di tipo ostruttivo
". La
Cassa ha concesso la garanzia (doc. _).
Con
scritto del 22 dicembre 2000 il Dr.med. __________, Vice-Primario medicina
interna presso l'Ospedale __________ ha risposto ad alcune domande postegli
dalla __________, affermando:
"
(…)
1.      Chi è il medico inviante?
Dr. __________, pneumologia FMH, Ospedale __________.
2.      Quali
trattamenti sono stati effettuati ambulatorialmente prima del ricovero in
ospedale?
Prima
del ricovero è stata eseguita una polisonnografia che ha confermato la diagnosi
di sindrome delle apnee ostruttive. E' inoltre fallito un tentativo di adattare
una terapia con ventilatore a domicilio. Si è quindi iniziata un'importante
cura dimagrante che dopo un iniziale successo (21 kg perdita di peso) non ha
più avuto efficacia. Si è quindi ritenuto opportuno un breve ricovero ospedaliero
per reimpostare tale cura.
3.      Quali
trattamenti sono stati effettuati durante la degenza ospedaliera?
Reimpostazione
di dieta ipocalorica.
4.      La
ragione per cui il trattamento effettuato nel vostro istituto non poteva
avvenire in ambito ambulatoriale?
La dieta dimagrante a domicilio non ha più avuto
successo.
5.      P.F. inoltrare il rapporto medico d'uscita.
Non è
nostra abitudine inviare agli enti assicurativi i rapporti allestiti ad uso del
medico curante.
6.      L'obiettivo di tale degenza:
Reimpostazione di dieta e ulteriore
riduzione ponderale. Obiettivo riuscito." (cfr. doc. _)
Il 10
gennaio 2001 il Dr. med. __________ ha precisato:
"
le
invio qualche considerazione sulla lunghezza del ricovero
ospedaliero del summenzionato paziente, rispondendo così a quanto
lei afferma trattarsi "di una semplice cura dimagrante e di chiarimenti di
una sindrome delle apnee del
sonno possibile in ambito
ambulatoriale".
Si tratta indubbiamente di un caso particolare. Il signor
__________ è già conosciuto al nostro pneumologo, Dr. __________, per la
gravità del caso. Nell'impossibilità di adattare una maschera notturna, si è
resa opportuna in effetti una drastica riduzione del peso. Riuscita in ambito
ambulatoriale con un dimagrimento di 21 kg, si era poi arrivati
all'impossibilità di ridurre ulteriormente l'eccesso, con un BMI residuo di
ancora 36.4.
Di fronte alla spiccata sintomatologia ancora presente, si è reso
opportuno un ricovero ospedaliero con un controllo drastico del peso.
Durante questa degenza si é potuto riprecisare la diagnosi e
soprattutto rimotivare il paziente con un ulteriore calo ponderale di 5 kg.
Anche la sintomatologia clinica è ulteriormente, seppur
lievemente, migliorata.
Senza questo ricovero ospedaliero non sarebbe stato possibile agganciare
nuovamente il paziente." (cfr. doc. _)
Il dott.
med. __________, con rapporto del 16 febbraio 2001 all'attenzione del servizio
medico dell'amministrazione generale della Confederazione ha rilevato:
"
(…)
si tratta di un paziente 34enne inviato dal medico curante
sospettando la presenza di una sindrome delle ap­nee ostruttive nel sonno.
L'esame polisonnografico del 19.4.2000 ha confermato la presenza
di una grave sindrome di sleep-apnea. II 5.5.2000 abbiamo instaurato una
terapia con ventilatore C-PAP, senza incontrare difficoltà di adattamento alla
maschera nasale o un'intolleranza alla pressione esercitata dall'apparecchio.
Purtroppo nei giorni se­guenti il signor __________ non riusciva a dormire con
la maschera nasale e il ventilatore C-PAP, motivo per cui avevamo consigliato
una riduzione drastica di peso. Nei mesi seguenti il paziente è riuscito in
modo molto disciplinato a perdere 30 kg, la lieve stanchezza presente
all'inizio dell'anno era completamente scomparsa.
L'esame polisonnografico di controllo del 9.11.2000 confermava
però la persistenza di una sindrome di sleep-apnea grave con indice di
apnea/ipopnea diminuito rispetto al 19.4.2000 da 78 a 69/ora.
Il test delle latenze multiple di sonno effettuato il giorno
seguente era indicativo per un'eccessiva sonnolenza diurna di lieve-moderata
gravità.
Abbiamo quindi ridiscusso con il signor __________ l'assoluta
necessità di ritentare una terapia con ventilatore C-PAP, soprattutto in
considerazione della professione di autista postale.
Il paziente effettua dal 12.12.2000 una regolare terapia con
ventilatore C-PAP a domicilio, senza difficoltà di adattamento alla maschera
nasale o alla pressione esercitata dall'apparecchio.
Al controllo del 5.2.2001 utilizza il ventilatore C-PAP tutte le
notti, in media 4.4 ore/notte e ad una pressione di 7 cm H
2
O
le apnee ed ipopnee sono completamente scomparse.
Il
paziente
non è stanco durante la giornata e non presenta una tendenza patologica
all'assopimento.
In conclusione il signor __________ è portatore di una grave
sindrome di sleep-apnea adeguatamente trattata con ventilatore C-PAP e con una
documentata scomparsa delle apnee/ipopnee durante il sonno. Per questo moti­vo
ritengo il paziente abile al 100% nell'attività lavorativa di autista
postale." (cfr. doc. _)
Con
scritto 13 giugno 2001 Dr. med. __________ ha scritto al dr. med. __________
precisando:
"
(…)
Ho in seguito scritto una
lettera alla Dott.ssa __________, Primario di medicina all'__________, con cui
richiedevo un ricovero nel suo servizio a partire dal 17.10.2000, allo scopo di
tentare di riadattare la terapia con ventilatore C-PAP sotto stretta osservanza
medica temevo infatti la possibilità che il paziente perdesse il lavo­ro di
autista postale se non fosse stato possibile eliminare completamente le apnee
durante la notte. Durante il ricovero avvenuto dal 17.10 al 3.11.2000 siamo
riusciti ad adattare una terapia con ven­tilatore
C-PAP, nel contempo il paziente
ha perso altri 5 kg di peso e abbiamo colto l'occasione per effettuare una
valutazione internistica ed endocrinologica più approfondita nel contesto della
sin­drome da apnee nel sonno. In data 9.11.2000 abbiamo ripetuto un esame
polisonnografico senza ventilatore C-PAP, che malgrado l'importante riduzione
ponderale confermava la persistenza di una grave sindrome di sleep-apnea con
indice di apnea/ipopnea
69/h.
Il test delle latenze multiple di sonno effettuato
il 9.11.2000 era patologico ed evidenziava un lieve-moderato allungamento della
latenza media di sonno (7.9 minuti). Ai controlli ambulatoriali del 12.12 e
21.12.2000 il paziente utilizzava il ventilatore C-PAP in media 3-4 ore per
notte. Ad una pressione C-PAP di 7 cm H
2
O le apnee sono
completamente scomparse. In considerazione del regolare utilizzo notturno del
ventila­tore C-PAP con scomparsa della apnee ed ipopnee ho quindi dichiarato il
signor __________ abile a proseguire la sua professione di autista
postale." (cfr. doc. _)
Il medico
di fiducia della Cassa, __________, in data 7 novembre 2001 si è così espresso
circa la degenza ospedaliera:
"
Der Patient leidet an einem Schlafapnoe-Syndrom.
Die Behandlung besteht in:
•
Verhinderung weiterer Schäden bei der nächtlichen Hypoxämie mittels
Anpassung eines C-PAP Gerätes
•    Konsequente
Gewichtsabnahme mit Instruktion der entsprechenden Diät
•
Operative Massnahmen am Gaumen beim Versagen der anderen Methode
Im vorliegenden Fall hat der Patient bereits vor der
Hospitalisation über 20 kg an Gewicht verloren und damit bewiesen, dass er auf
diese Behandlung angesprochen hat.
Auf Ersuchen von
Dr. __________
wird nun das C-PAP Gerät im Spital angepasst und die __________ gewährt die
entsprechende Kostengutsprache. Das Tragen des Gerätes wird nicht immer
toleriert weshalb Anpassungen und ergänzend auch Schlafmittel eingesetzt werden
müssen um den Erfolg zu gewährleisten. Aus diesem Grund könnte ich mir
vorstellen, dass 1 Nacht nicht immer genügt und würde sogar maximal 4 Nächte
gewähren, dies bedeutet aber die maximale Zeit, die in praxis sehr selten
benötigt wird um die Akzeptanz des Gerätes zu garantieren.
Leider wird bei unserem Patienten im Spital eine
Abmagerungskur durchgeführt, ohne dass dazu die Bewilligung eingeholt wird. Es
gibt sicher Indikationen zur stationären Abmagerungen. Die Indikation dazu
besteht bei Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz, schweren Arthrosen,
Asthma oder bei zwingend durchgeführten Operationen, die in kurzer Zeit
ausgeführt werden müssen und der Patient zur Verminderung des Operationsrisikos
an Gewicht verlieren muss.
In unserem Fall bestehen aber die zwingenden
Umstände nicht und die Abmagerung kann ohne weiteres auch ambulant zu Hause
erfolgen.
Aus den oben genannten Gründen würde ich die Kosten
nur für 4 Nächte oder 5 Tage übernehmen." (cfr. doc. _)
Il 7
marzo 2002 il medico di fiducia della Cassa, __________ ha precisato:
"
Eine erneute Prüfung dieses Dossiers hat meine
Überlegungen, die
im Brief vom 7.11.2001 gemacht habe, nur bekräftigt.
Die __________ hat Kostengutsprache erteilt für eine
Anpassung des CPAP Gerätes unter Spitalbedingungen. Erfahrungsgemäss kann eine
Adaptation in einer Nacht gemacht werden. Selten muss der Patient eine weitere
Nacht im Spital verbringen. In äusserst grosszügiger Weise haben wir 5 Nächte
übernommen. Als ehemaliger Chefarzt an einem Bezirkspital musste ich keinen
Patienten länger im Spital behalten um ein optimales Resultat beim Tragen
dieses Gerätes während der Nacht zu erreichen.
Leider wurden wir getäuscht und als
Hospitalisationsgrund wird nun hinterher eine Abmagerungskur erwähnt, die
vorher bereits geplant war und 19 Tage betragen sollte.
Die Indikationen zur stationären Abmagerungskuren
werden heute nur unter folgenden Bedingungen gewährleistet ( Ich stütze mich
auf das Manual der Schweizer Vertrauensärzte, Ausgabe 1998, das immer noch
seine Gültigkeit hat).
1.    unter
Zeitdruck eine raschest mögliche Gewichtsreduktion erzielt werden muss,
beispielsweise vor einer dringend notwendigen Operation.
2.    bei
einer schweren Herzinsuffizienz, die eine dringende Gewichtsabnahme erfordert.
3.    bei
einer schweren Arthrose, die zu einer Immobilität des Patienten führt und damit
wird das Resultat einer Gewichtsabnahme ungleich viel schwieriger erreicht.
4.    schwere
Asthmaanfälle mit hohem Risiko eines letalen Ausganges vorhanden sind.
In der Krankengeschichte finden sich keine der
obgenannten Indikationen. Wäre uns der effektive Grund zur Hospitalisation
mitgeteilt worden, so wäre dafür keine Kostengutsprache erteilt worden mit der
Begründung, dass die früher so erfolgreiche ambulant durchgeführte Abmagerung
mit Verlust von 20 Kg wieder hätte fortgesetzt werden müssen. Der Einwand eine
weitere Kur hätte keinen Erfolg gebracht lasse ich nicht gelten, da die
Bedingungen unter denen diese Kur erfolgt ist wurden nicht aufgezeigt und eine
dazu notwendige ärztliche Begleitung ist ebenfalls nicht dokumentiert."
(cfr. doc. _)
Infine,
interpellato dal TCA il Dr. med. __________ ha osservato:
"
(…)
1.      Qual
era lo scopo della degenza presso l'Ospedale __________ dal 17.10.2000 al
4.11.2000? Quali trattamenti/interventi ha subito __________ in quel periodo?
Con quali risultati?
Ho
richiesto un ricovero nei Servizi di medicina interna dell'Ospedale __________
allo scopo di tentare di riadattare una terapia con ventilatore C-PAP sotto
stretta osservanza medica, in quanto i tentati­vi fino ad allora effettuati in
forma ambulatoriale non avevano portato ad un successo. Durante il ricovero
proponevo di intensificare la dieta ipocalorica per raggiungere un ulteriore
calo ponderale e proponevo di effettuare una rivalutazione a carattere internistico.
Durante
il ricovero avvenuto dal 17.10 al 3.11.2000 è stato possibile adattare con
successo una terapia con ventilatore
C-PAP
per trattare la grave sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. Si è inoltre
ottenuto un ulteriore calo ponderale di 5 kg ed è stata effettuata una
valutazione internistica ed endocrinologica.
2.      Gli
obiettivi prefissati sono stati raggiunti?
Sì,
sono stati raggiunti.
Era
possibile ottenere gli stessi risultati in ambito ambulatoriale? In caso di
risposta negativa, per quale motivo una degenza presso l'Ospedale di __________
era necessaria? Per quale motivo é stata fissata fin dall'inizio una degenza di
18 giorni (confronta Sua lettera del 18.9.2000)?
Il
19.4.2000 abbiamo confermato polisonnograficamente la diagnosi di grave
sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in un paziente autista postale di
professione. Ripetuti tentativi di adattare un tratta­mento con ventilatore
C-PAP in forma ambulatoriale avvenuti in data 5.5, 11.5, 30.5 e 13.6.2000 erano
falliti. La degenza nei Servizi di medicina interna dell'Ospedale __________
era quindi necessaria per tentare di riadattare la terapia con ventilatore
C-PAP sotto stretta osservanza medica. Temevo infatti di dover dichiarare il
paziente inabile nella professione di autista postale se non fossimo riusciti
ad instau­rare un corretto trattamento della sindrome di sleep apnea.
Constatando le difficoltà fino ad allora incon­trate ambulatoriamente
nell'adattare la terapia con ventilatore C-PAP in questo paziente proponevo un
pe­riodo di ricovero prolungato.
3.      Vi sono
state complicazioni, in particolare nell'adattamento del ventilatore C-PAP?
Durante la prima settimana di degenza il
paziente riusciva ad utilizzare il ventilatore per poco tempo la notte. A
partire dalla seconda settimana è riuscito progressivamente ad utilizzare
l'apparecchio da 3 a 4 ore ogni notte. I problemi iniziali erano dati da
difficoltà nel mantenere la bocca chiusa sotto terapia con ventilatore C-PAP,
da difficoltà di ventilazione nasale e di intolleranza alla maschera.
4.      In
allegato le trasmettiamo due pareri del Dr.med. __________, medico fiduciario
della Cassa. Le chiediamo di voler prendere dettagliatamente posizione.
Lettera del 7 novembre 2001
Lo scopo principale della terapia con ventilatore
C-PAP è eliminare i disturbi respiratori nel sonno (ap­nee, ipopnee, episodi di
aumentata resistenza a livello delle vie aeree superiori) per risolvere i
problemi di stanchezza diurna e tendenza patologica all'assopimento, che
provocano complicazioni essenzialmente di tipo sociale (personali, familiari e
lavorativi). Le possibili conseguenze legate all'ipossiemia indotta dalle
apnee/ipopnee, che insorgono solitamente in una fase molto avanzata della
malattia, sono corrette da un trattamento con ventilatore C-PAP.
Un calo ponderale è sempre auspicabile in
pazienti obesi con sindrome di sleep apnea.
Un
intervento chirurgico (uvulo-palato-faringoplastica) in pazienti
portatori di grave sindrome di sleep apnea come il signor __________ non solo
non è indicato, ma è altamente controindicato. L'unico approccio terapeutico
valido e riconosciuto in questa situazione è l'applicazione di un ventilatore
C-PAP durante la notte.
Presso
il Centro del sonno di __________ l'istruzione e l'adattamento della terapia
con ventilatore C-PAP viene effettuata sempre ambulatoriamente. Al contrario
degli altri centri svizzeri, da sei anni non ricove­riamo pazienti per
instaurare un trattamento
C-PAP,
neppure per una notte, ottenendo solitamente ottimi risultati.
Il
caso del signor __________ sotto questo aspetto deve essere considerato
un'eccezione per i motivi citati al punto 2 (tentativi falliti
ambulatoriamente, professione autista postale).
Lettera del 7 marzo 2002
Il motivo principale del ricovero è
costituito dalla necessità di riuscire ad adattare una terapia con venti­latore
C-PAP dopo ripetuti tentativi falliti ambulatoriamente. La riduzione ponderale
non è il motivo principale del ricovero." (cfr. doc. _
inc. __________)
2.7.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
2.8.   In casu
secondo questa Corte non dev'essere riconosciuta la necessità del trattamento
stazionario ai sensi degli art. 32, 49 e 56 LAMal oltre ai 5 giorni
riconosciuti dalla Cassa.
Come
emerge innanzitutto dalle risposte alla Cassa del Dr. med. __________ nella
lettera del 22 dicembre 2000 (doc. ­_), il trattamento effettuato durante la
degenza ospedaliera di 18 giorni era una "
reimpostazione di dieta
ipocalorica
" che non poteva essere effettuata in ambito ambulatoriale
poiché "
la dieta dimagrante a domicilio non ha più avuto successo
".
Il medico afferma inoltre che si è "
ritenuto opportuno un breve
ricovero ospedaliero per reimpostare la cura
." (sottolineature del
redattore). Dalla lettera del 22 settembre 2000 alla Dott.ssa __________,
primario di medicina dell'Ospedale __________, emerge che il dott. med.
__________, ha proposto "
dal 17.10 al 4.11.2000 ricovero nei Servizi
di medicina interna dell'__________ (paziente privato) per intensificare la
dieta ipocalorica ed effettuare inoltre una regolare fisioterapia e una
rivalutazione internistica
" (doc. _).
Va
anzitutto rilevato come la cura stazionaria per il ricorrente abbia comportato
dei risultati modesti (cfr. in tal senso anche la STCA del 14 febbraio 2002
nella causa __, inc. __________). In particolare dopo aver perso 21 kg in
ambito ambulatoriale, passando da 124 a 103 kg (doc. _, referto del 13 giugno
2001 del dott. __________), egli, in 18 giorni di ricovero, è ulteriormente
dimagrito di soli 5 kg.
Ciò, a
mente del TCA dimostra, perlomeno dal punto di vista della perdita di peso,
l'inefficacia di un ricovero così lungo. Pur ammettendo la grave malattia cui è
confrontato l'insorgente, appare sproprozionato un ricovero di 18 giorni per un
risultato così esiguo.
Inoltre,
come emerge dall'opinione del medico fiduciario della Cassa, supportato dal
"Manual der Schweizerischen Vertrauensärzte" (doc. _), ricoveri per
dimagrire in ospedale o case di cura vanno effettuati, di regola,
unicamente" um eine Verbesserung gravierenderer Begleiterscheinungen wie
Herzinsuffizienz oder schwere Arthrose zu erreichen oder um das
Operationsrisiko bei einem geplanten Eingriff zu verringern. An und für sich
werden diese Behandlungen aber weder als adäquat noch als Wirtschafltich
betrachtet." (doc. _)
In
concreto dai numerosi atti medici non risulta una patologia come quelle sopra
descritte.
Nel caso
di specie, ritenuti gli scarsi risultati della cura dimagrante, va esclusa la
necessità di un ricovero così lungo volto unicamente a perdere peso.
L'assicurato
è tuttavia stato degente anche per permettere di adattare la maschera notturna
ed utilizzare il ventilatore C-PAP, che, come emerge dal referto del dott.
__________ del 16 febbraio 2001 (doc. _). L'assicurato sa ormai utilizzare in
maniera adeguata l'apparecchiatura.
In questo
caso il medico di fiducia della Cassa ritiene che un periodo massimo di 4 notti
per permettere di adattare il C-PAP sono sufficienti (doc. _).
Nei
referti agli atti gli altri medici non si esprimono sulla necessità di una
degenza così lunga allo scopo di adattare la maschera al viso dell'insorgente.
Come visto, il dott. __________ vice-primario di medicina interna presso
l'Ospedale __________, indica unicamente che "
nell'impossibilità di
adattare una maschera notturna, si è resa opportuna in effetti una drastica
riduzione del peso."
(doc. _), che, come visto ha tuttavia portato nel
caso di specie ad una riduzione ponderale di soli 5 Kg.
Solo il
Dr. __________, interpellato dal TCA, e contraddicendo le precedenti
affermazioni dei suoi colleghi (doc. _ e _) laddove rileva che la riduzione
ponderale non è il motivo principale del ricovero, dà una spiegazione alla
lunga degenza presso l'Ospedale __________, affermando in particolare che
durante la prima settimana il paziente riusciva ad utilizzare il ventilatore
per poco tempo la notte e che la seconda settimana è riuscito progressivamente
ad utilizzare l'apparecchio da 3 a 4 ore ogni notte.
Va tuttavia rilevato che fin dall'inizio, ossia
prima di sapere quanto tempo sarebbe stato necessario all'adattamento del
ventilatore, la durata della degenza era stata fissata in 18 giorni, "
constatando
le difficoltà fino ad allora incontrate ambulatoriamente nell'adattare la
terapia con ventilatore C-PAP"
(doc. _ inc. __________), senza che ci
fossero altri motivi atti a giustificare un ricovero così lungo.
Va qui rammentato che il Dr. __________ afferma
che di regola l'istruzione e l'adattamento della terapia con ventilatore C-PAP
avvengono sempre ambulatoriamente e che il caso in esame sarebbe un'eccezione a
causa da una parte dei tentativi falliti ambulatoriamente e dall'altra della
professione (autista postale).
Le spiegazioni date (in particolare la difficoltà
nell'adattamento della maschera in ambito ambulatoriale) possono senz'altro
giustificare il ricovero ospedaliero, ma non la durata della degenza e la
conseguente necessità di una continua presenza di personale medico. Del resto
il Dr. __________ e gli altri medici fanno riferimento alla particolarità del
caso, senza tuttavia indicare per quale motivo una degenza così lunga sarebbe
stata necessaria.
Va poi rammentato che nelle risposte alle domande
poste dal TCA il medico afferma che a partire dalla seconda settimana il
paziente è riuscito progressivamente ad utilizzare l'apparecchio da 3 a 4 ore
ogni notte (risposta tre doc. _, inc. __________), ciò che significa che già a
partire dalla seconda settimana l'assicurato sapeva utilizzare l'apparecchio in
esame e non necessitava più di una costante presenza di personale curante.
Infatti, in uno scritto trasmesso al Dr. __________, indicava che ai controlli
ambulatoriali "
del 12.12 e 21.12.2000 il paziente utilizzava il
ventilatore C-PAP in media 3-4 ore per notte"
(doc. _,
sottolineature del redattore), ossia ciò che già riusciva a fare
progressivamente dopo una settimana di ospedalizzazione (doc. _).
Per cui, una degenza lunga come quella in esame
non era necessaria.
Alla luce
di quanto precede il TCA non ha motivo per non far sue le valutazioni del
medico di fiducia della Cassa circa la durata necessaria per permettere
all'assicurato di adattarsi all'uso regolare ed efficace del ventilatore C-PAP
(doc. _ e _).
Va a
questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia
all’art. 56,
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto
alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico
di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un
eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF
127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e
dottrina citata).
Il medico fiduciario appare, nel caso concreto,
indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata
il suo parere. In particolare non emerge, dai rapporti medici agli atti, la
necessità di un ricovero ospedaliero superiore ai 5 giorni riconosciuti dalla
cassa convenuta.
Neppure la valutazione endocrinologica ed
internistica, cui fa riferimento il Dr. __________ nel suo ultimo scritto,
giustifica un ricovero più lungo.
La
decisione della Cassa di riconoscere unicamente un ricovero di 5 giorni appare
di conseguenza corretta.
2.9.   Alla luce di
quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere
all’erezione di una perizia giudiziaria rispettivamente ad un’audizione dei
dott. __________ e __________ come richiesto dal ricorrente. Infatti,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, IIa ed., pag.
274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi
Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid.
3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto
di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Nel caso concreto agli atti sono state acquisite
informazioni dettagliate presso il dott. __________, sono consegnati i
certificati medici (anche del dott. __________) e sono state assunte le prese
di posizione del medico fiduciario della __________. Nel corso dell’istruttoria
al dott. __________ sono state poste precise e specifiche domande cui il
professionista ha risposto e sulle quali le parti hanno potuto prendere
posizione. Il materiale probatorio acquisito appare dettagliato e completo e la
fattispecie è chiarita in maniera sufficiente. Una perizia, le audizioni
testimoniali o l'assunzione di altre prove non potrebbero portare nessun
elemento di novità per la valutazione della fattispecie.
B.
Assicurazioni complementari
2.10.   __________,
beneficiario della copertura complementare delle cure medico-sanitarie
__________, delle spese d'ospedalizzazione oltre che dell'assicurazione per le
cure dentarie, con la petizione chiede l'assunzione dei costi della degenza
ospedaliera in camera privata dal 17 ottobre al 3 novembre 2000 e gli onorari
medici conseguenti, in base alle CGA e CCA applicabili. Nella petizione fa in
particolare riferimento agli art. E1 ed E4 delle condizioni complementari
d'assicurazione E (doc. _, inc. __________).
In merito
la Cassa osserva che, non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti
la necessità di un'ospedalizzazione così lunga, automaticamente vengono a
mancare le premesse per la copertura da parte di un'assicurazione
complementare.
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza
ospedaliera anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le
condizioni generali e complementari dell'assicurazione delle spese
d'ospedalizzazione (reparto privato in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera,
a condizione che figurino nell'elenco compilato dal Cantone e dispongano di un
suo mandato di prestazioni; doc. _ inc. __________) nella versione in vigore
nel 2000.
Per
l'art. A23 lett. c CGA non vi è copertura assicurativa per i costi di un
trattamento inefficace, inadeguato, o non economico. Sono considerate misure
mediche non economiche quelle che non si limitano a quanto necessario
nell'interesse della persona assicurata e a fini terapeutici. L'efficacia deve
essere comprovata mediante metodi scientifici.
L'art. E4
regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene
precisato che
"
(…)
1
Nel caso di un trattamento stazionario attuato in un ospedale per
cure acute, le prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato,
purché vi sia la necessità di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga
curata una patologia con valore di malattia.
2
Se un assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente
alla classe di prestazioni assicurata, la __________ prende a suo carico tutte
le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie giusta la LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per
il trattamento e il soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi
dall'obbligo di prestazioni i punti:
- Art. E1 capoverso 2;
- conversazioni
telefoniche;
- affitto di radio, televisori e video;
- acquisto e affitto di videocassette;
- bibite e snacks;
- giornali e riviste;
- prodotti per fumatori;
- cibi consumati da visitatori;
- pratiche in caso di decesso;
- spese amministrative. (…)" (cfr. Doc.
_, pag. 58)
Dal
tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi
per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in
base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti
dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data
la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre
essere economici, adeguati ed efficaci (cfr. consid. 2.2-2.5).
Poiché
quindi in ambito LAMal questa Corte ha riconosciuto la necessità della cura
stazionaria in ambiente ospedaliero solo per 5 giorni, le medesime conclusioni
devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in
esame.
Ora,
nella decisione su opposizione viene indicato che:
"
(…)
Ne consegue che la __________ riconoscerà al Signor __________, in
funzione della diagnosi posta in entrata, un massimo di cinque giorni per il
sog­giorno ospedaliero. La Cassa si assumerà quindi le diarie secondo tariffa
priva­ta pari a Fr. 4'045.- per un montante residuo, deduzione fatta dei Fr.
1'618.- già versati dalla convenuta, di
Fr. 2'427.-.
La __________ concederà altresì al Signor __________ il rimborso
degli onorari medici litigiosi, fatturati separatamente giusta la convenzione
che ci le­ga con I'__________ per il regime delle camere private, ma
limitatamente al corrispon­dente montante che le medesime prestazioni,
prodigate in modo ambulatoriale e calcolate secondo le posizioni del Tariffario
dell'ordine dei medici del Cantone Ticino, avrebbero generato, ossia
Fr.
1'015.20
." (cfr. doc. _, inc. __________)
Per cui
la Cassa già ha riconosciuto in precedenza la necessità della degenza per i
primi 5 giorni, versando le relative prestazioni all'assicurato. Ogni ulteriore
pretesa, come visto, non è invece giustificata.
La petizione
dev'essere quindi respinta.
Circa
l'assunzione delle prove richieste anche in sede di petizione, valgono le
medesime considerazioni esposte al consid. 2.9.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti