ti_gerichte · 32.2018.45 · 2018-02-19 · it
Richiesta di una rendita AI. Rinvio degli atti all'amministrazione per l'allestimento di una perizia pluridisciplinare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2019 32.2018.45
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2019 32.2018.45
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2019 32.2018.45

Raccomandata
Incarto
n.
32.2018.45
cs
Lugano
6 febbraio 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 aprile 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 19 febbraio 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 1965, di
professione cameriere, il 17 novembre 2016 ha inoltrato una richiesta di
prestazioni dell’AI (doc. 5, pag. 20/444 incarto AI).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
ritenuti necessari, con decisione del 19 febbraio 2018, preavvisata dal
progetto del 28 novembre 2017, l’UAI ha rifiutato qualsiasi prestazione
all’interessato poiché il grado d’invalidità è nullo (doc. B).
1.3.   RI 1, rappresentato dall’avv.
RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione, chiedendone l’annullamento
e domandando di essere posto al beneficio di almeno ¼ di rendita AI con effetto
dal 1° maggio 2017 (doc. I). Il ricorrente, allegando numerosa documentazione
medica, contesta le conclusioni cui è giunto il medico SMR, dr. med. __________,
il quale ha attestato una totale incapacità lavorativa quale cameriere dal 1°
maggio 2016, mentre ha stabilito che in attività leggere e confacenti al suo
stato di salute il medesimo insorgente è completamente abile al lavoro dal 24
febbraio 2017.
1.4.   Con risposta del 23 aprile
2018, cui ha allegato una presa di posizione di 9 pagine del 19 aprile 2018 del
medico SMR, dr. med. __________ e la valutazione medica di __________ del 15
marzo 2018 del __________ della dr.ssa med. __________, l’UAI ha proposto la
reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno
riprese in corso di motivazione (doc. IV).
1.5.   Con osservazioni del 24
maggio 2018 l’insorgente ha preso posizione sulla risposta di causa, producendo
un certificato del 7 maggio 2018 del dr. med. __________, FMH medicina interna
e del 14 maggio 2018 della dr.ssa med. __________, FMH neurologia (doc. VIII).
1.6.   In data 30 maggio 2018 l’UAI
ha confermato la richiesta di reiezione del ricorso, allegando una presa di
posizione di medesima data del medico SMR, dr. med. __________.
1.7.   Il 2 luglio 2018 il
ricorrente ha prodotto un nuovo certificato del 18 giugno 2018 del dr. med. __________
(doc. XIV).
1.8.   Il 9 luglio 2018 l’UAI ha
allegato l’annotazione del 9 luglio 2018 del medico SMR, dr. med. __________ ed
ha ribadito che il ricorso deve essere respinto (doc. XVI).
1.9.   Il ricorrente si è nuovamente
espresso il 23 agosto 2018 (doc. XVIII).
in
diritto
2.1.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente
esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in
media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo
anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita
un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale
definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione
dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini
,
op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende,
d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità
di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale
dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al
guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1°
gennaio 2007: TF] con sentenza
U
156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.2.   In
concreto l’interessato, affetto da un’insufficienza/instabilità segmentaria e
da una sciatalgia bilaterale S1 (cfr. pag. 5 incarto assicuratore malattie), il
18 luglio 2016 è stato sottoposto ad un intervento di decompressione e
stabilizzazione ad opera del dr. med. __________, FMH in neurochirurgia, presso
__________ di __________.
Lo
specialista, in data 10 aprile 2017, ha rilevato che sarebbe stato possibile
per l’insorgente, dal punto di vista medico, esercitare un’attività adatta. Alla
questione di sapere “
qual è il profilo di prestazione del paziente e quali
sono gli adattamenti necessari al caso
” ha risposto: “
da valutare dopo
visita 30/5/17 e cmq con perizia multidisciplinare (AI o SAM)
” (pag. 12
incarto assicuratore malattie). Circa lo “
sviluppo del disturbo e stato
attuale
” il dr. med. __________ ha affermato: “
decorso da valutare a
circa 12-18 mesi dall’intervento
”, mentre per quanto concerne la prognosi
ha indicato che essa è “
favorevole se verranno rispettate le limitazioni e
effettuati gli esercizi costantemente + nuoto dorso
” (pag. 13 incarto
assicuratore malattie).
Il 30 maggio 2017 il dr. med. __________, dopo aver visitato
l’insorgente, ha evidenziato come “
secondo il paziente l’andamento clinico è
stato favorevole solo per quel che concerne gli arti inferiori, con una
scomparsa della sintomatologia algica. Dal punto di vista lombare invece la sintomatologia
dolorosa, secondo lui, sarebbe addirittura peggiorata rispetto al contesto
pre-operatorio
.
Di fronte all’eventuale proposta di rimuovere i mezzi di
osteosintesi per cercare di ripristinare una situazione antecedente
l’intervento oppone però una chiara resistenza
” (
pag. 15 incarto assicuratore malattie).
Il 4 luglio 2017 il medico SMR, dr. med. __________, perito certificato
SIM, specialista FMH in chirurgia, ha riassunto la fattispecie, rilevando che
l’insorgente, cameriere affetto da lombo-sciatalgia cronica deficitaria operata
con esiti algici residuali, si oppone all’indicazione dello specialista
neurochirurgo di sottoporlo ad intervento di asportazione del materiale di
osteosintesi che potrebbe ripristinare una situazione antecedente l’intervento
svolto. Quale diagnosi principale con influenza sulla capacità lavorativa il
medico SMR ha indicato “
esiti algici residuali dopo PLIF L5/S1 il 18.07.2016
per insufficienza/instabilità segmentaria e sciatalgia bilaterale S1 (destra >
sinistra)
” ed ha attestato una completa incapacità lavorativa quale
cameriere dal 1° maggio 2016 ed una capacità lavorativa del 100% in attività
adatte dal 24 febbraio 2017.
Quali
limitazioni funzionali il dr. med. __________ ha indicato la possibilità di
alzare al massimo 5kg, di alternare la postura al bisogno, ed ha precisato: “
indicata
attività diurna molto leggera che rispetti l’ergonomia del rachide lombare e
dove si possa variare la postura al bisogno. Può sollevare e trasportare pesi
fino a 5Kg all’altezza del tronco; sollevare pesi oltre il livello della testa:
massimo 2 Kg e mai ripetitivamente. Non può manipolare / utilizzare attrezzi
medio-pesanti o vibranti. Non deve mai lavorare con le braccia sopra
l’orizzonte. Non può camminare su terreni accidentati. Può camminare su terreni
piani in continuo fino a 200mt senza pausa. Deve evitare di salire/scendere
ripetutamente da rampe di scale e mai su scale a pioli o impalcature. Non
indicata la guida di autoveicoli secondo indicazione del medico curante Dr. med.
__________ (FMH med. Interna) del 24.02.2017 per gli esiti algici del rachide
lombare
” (pag. 203-204/444 incarto AI).
Egli ha
aggiunto che “
secondo quanto certificato dai colleghi medici si attesta dal
lato medico-assicurativo, allo stato attuale della situazione clinica che le
cure mediche instaurate permettono di definire una consolidazione dello stato
di salute, tale per cui si attesta per l’attività abituale una IL del 100% ma
una CL medico-teorica del 100% (intesa come presenza sull’arco di una giornata
lavorativa normale di 8-9 ore e rendimento completo) per un’attività confacente
di tipo molto leggero rispettosa dei limiti funzionali sopraccitati che
rispettano l’ergonomia del rachide. Utile aiuto al collocamento
”. Il medico
SMR ha inoltre indicato che sarebbe utile un’asportazione del materiale di
osteosintesi al rachide lombare come da indicazione del 30 maggio 2017 del dr.
med. __________, FMH in neurochirurgia.
Il 30 agosto
2017 il dr. med. __________, in uno scritto all’assicuratore malattie del
ricorrente, ha affermato:
"
(…)
1. Essendo trascorso poco più di un anno dall’intervento
chirurgico è ancora auspicabile aspettarsi un cambiamento delle condizioni
cliniche, eventualmente un miglioramento, entro 18 mesi dall’intervento stesso.
Al momento gli unici trattamenti e consigliati sono il rinforzo della
muscolatura paravertebrale posteriore e addominale scegliendo tra l’attività
natatoria stile dorso o un rinforzo mirato in palestra.
2. I disturbi residui sono legati alla sintomatologia algica
lombare che compare a seguito di postura seduta o eretta fissa prolungata per
oltre mezz’ora, così come dolori che compaiono a seguito di movimenti
ripetitivi in flesso-estensione o torsione del tronco. La sintomatologia
dolorosa viene infine scatenata anche dal sollevamento di pesi superiori a 10
kg.
3. Concordo anch’io che nonostante l’incapacità lavorativa per
l’attività precedentemente svolta, il paziente possa ancora svolgere
un’attività, eventualmente anche solo a tempo parziale, purché vengano tenute
in considerazioni le precisazioni/limitazioni elencate nel punto 2.” (pag. 16 incarto
assicuratore malattie)
Il 29
gennaio 2018 la dr.ssa med. __________, FMH neurologia, dopo aver visitato
l’insorgente in data 25 gennaio 2018, ha affermato che:
"
(…)
Abbiamo visitato per la prima volta il paziente RI 1 il 14
settembre 2017. Il medico curante, dr. __________, lo aveva inviato a consulto
neurologico, in relazione ad una richiesta di rapporto AI del 17.7.2017.
Il paziente è stato operato dal dr. __________, nel luglio 2016 a
livello lombosacrale con un intervento di fusione intervertebrale lombare
posteriore (PLIF L5/S1), al quale è seguito un periodo di recupero
post-operatorio nella norma. Tuttavia i dolori nella fascia lombare e nella
fascia cervicale dopo l’intervento non sono regrediti, anzi sono aumentati (…)
All’epoca della mia prima valutazione, il paziente riferiva dolore
lombare a fascia lombare, dolore cervicale con irradiazione al braccio destro,
mancanza di forza e dolore agli arti inferiori, soggettivamente peggiorati dopo
l’intervento. All’obiettività neurologica era tutto nella norma, in
particolare, i riflessi erano presenti e simmetrici, anche i rotulei che gli
achillei e le sensibilità superficiali agli arti apparivano integre. La manovra
di Lasègue, invece era fortemente positiva a 70° bilateralmente (…)
In data 25.1.18 abbiamo condotto una nuova obiettività in cui
abbiamo riscontrato la persistenza di positività alla manovra di Lasègue, a 70°
bilateralmente, franca dolorabilità alla pressione sulle spinose lombari e
vertebrali. Abbiamo eseguito un esame più approfondito delle sensibilità a
livello degli arti. AS: lieve ipoestesia a distribuzione metamerica L3/L4 sulla
coscia destra ed S1 sulla gamba dx, con lieve riduzione di forza e trofismo sul
quadricipite e gastrocnemio a destra. (…) Abbiamo inteso aumentare il dosaggio
del Pregabalina, perché riteniamo che vi sia una Sindrome di dolore cronico e
abbiamo inserito un antidepressivo SSRI, in quanto il paziente ha delle
manifestazioni distimiche reattive (ridotta qualità del sonno, insonnia
intermedia, tendenza serotina all’umore deflesso), legate alla situazione
salute-lavoro e alla separazione.
(…).
Da quanto emerso sul piano clinico e radiografico, riteniamo che
non sia più possibile per il paziente esercitare la professione di cameriere
per l’eccesso di carico sulla colonna e sugli arti inferiori che tale lavoro
comporta.
Riteniamo inoltre che l’intervento chirurgico sulla colonna,
benché riuscito dal punto di vista del decorso operatorio e post-operatorio,
non abbia sostanzialmente migliorato il quadro vertebrale lombo sacrale,
poiché, rispetto alla RMN del maggio 2016, dove erano già evidenti i segni di
una artrosi interfaccettaria da L2 a S1, nella RMN del novembre 2017 sono
chiari i conflitti radicolari su L4 ed L5 a destra e addirittura una lieve
riduzione dell’ampiezza del canale vertebrale. Tale dinamica/statica posturale
è quindi peggiorata. Forse anche agli arti superiori (braccio dx) per la
presenza di ernie discali multiple, documentate dalla stessa RMN.
Su questo quadro posturale anomalo si è innescata una Sindrome di
dolore cronico, reiterata e amplificata anche dall’atteggiamento distimico del
Paziente, per cui abbiamo chiesto anche una valutazione fisiatrica per la
riabilitazione.
Riteniamo, in definitiva, che non sia possibile una attività
lavorativa al 100% della capacità, in attività abituale.
Riteniamo che sia esigibile un’attività lavorativa adeguata, che
tenga opportunamente conto dei carichi lavorativi. La percentuale di abilità
lavorativa, secondo il nostro parere, non dovrebbe superare il 50%, in attività
adeguata” (doc. 85, pag. 278-279/444 incarto AI)
L’8 febbraio
2018 il medico SMR, dr. med. __________, si è riconfermato nelle precedenti
conclusioni (doc. 88, pag. 283/444 incarto AI).
Il 12 marzo
2018 la consulente IP ha indicato tra le attività adeguate, l’addetto ad una
pompa di benzina con mansioni di vendita al chiosco, addetto all’imballaggio,
addetto alla vendita, agente di rione, operaio di fabbrica (pag. 295/444).
Con il
ricorso l’insorgente ha prodotto nuova documentazione medica (cfr. doc. I).
Con
certificato del 21 marzo 2018 la dr.ssa med. ____________________, FMH
neurologia, ha affermato:
"
(…)
in data 25 gennaio u.s. ho condotto una nuova obiettività sul
paziente in epigrafe. Rilevavo i medesimi deficit già documentati nelle
obiettività precedenti.
Confermiamo il disturbo di sensibilità metamerico C5C6 sul braccio
destro, con perdita di forza su deltoide e sovraspinato, peraltro confermato
anche durante il controllo del neurochirurgo, Dr. __________, condotto in data
7.3.18. Tale reperto, su richiesta dello stesso neurochirurgo, verrà
confrontato anche con una elettromiografia/elettroneurografia, che abbiamo
provveduto a richiedere.
Per quanto riguarda gli arti inferiori, confermiamo la presenza di
lieve riduzione di forza e trofismo sul quadricipite e gastrocnemio destro e
Lasègue positivo a 70 gradi. Anche questo reperto collima con le conclusioni di
valutazione del neurochirurgo, che mette in relazione i sintomi con una
calcificazione intracanalare in sede paramediana DX esito di lieve esuberanza
dell’artrodesi intersomatica.
In questo periodo, il paziente continua a lamentare dolori intensi
ai lombi bilateralmente e a livello cervicale, con irradiazione del dolore e
del fastidio al braccio destro. Sostiene che prima dell’intervento il dolore e
il deficit stenico agli arti inferiori era bilaterale, e che dopo l’intervento
c’è stato un rimaneggiamento dei sintomi: il dolore è ora irradiato sulla
faccia posteriore della coscia per quanto riguarda l’arto inferiore sinistro e
in sede lombare e glutea, sull’arto inferiore destro.
Questi sintomi probabilmente sono in relazione, a dx alla
calcificazione intracanalare in sede paramediana dx in esito all’artrodesi, e a
sn al forame intervertebrale L5S1 più stretto, rispetto a quello
controlaterale.
Non vi sono, quindi, sostanziali modificazioni del quadro clinico,
già riscontrato nei mesi scorsi.” (doc. M)
Il medico
curante, dr. med. __________, FMH medicina interna, ha affermato:
"
(…)
Rammento una spondilodesi L5 – S1 nel 2016, eseguita dal Dr. med. __________
a causa di dolori cronici ormai di difficile soluzione. Nonostante il tentativo
chirurgico di riportare una situazione soddisfacente, il paziente ha sempre
continuato a lamentare dolori, in particolare irradianti alla gamba destra ed
anche sinistra. Si trattava di radicolopatia S1 bilaterale ed i dolori
irradiano probabilmente, anche nelle articolazioni sacroiliache.
Vi è un calo della forza ed un subentrare dell’artrofia muscolare
ad entrambe le gambe ed ai glutei.
Anche delle sedute di radiofrequenza non hanno portato ad alcun
beneficio. Il paziente ha provato anche cure farmacologiche con
somministrazione di Pregabalin e Fluoxetina, oltre a vari farmaci
antidolorifici usuali.
I dolori sono tali che il paziente ha delle posture antalgiche con
iperestensione della colonna e questo porta ad un inspessimento dei legamenti
gialli visibile alla risonanza magnetica.
Rammento che il paziente ha anche un’ernia discale paramediana a
destra con conflitto radicolare su L4 a destra e L5. La motilità del rachide
lombare risulta ridotta di circa un 30% nella flessione, estensione e nella
rotazione laterale.
A causa della sintomatologia cronica, il paziente ha sviluppato
uno stato ansioso depressivo con tratti chiaramente ridotti dell’umore ed a
peggiorare la situazione, è subentrata anche una problematica, in realtà già
lamentato dal paziente fin dall’inizio, a livello cervico brachiale ed in
particolare a destra. In questa sede è presente un’artropatia delle faccette
articolari ed un’ernia discale C6-C7 paramediana destra con radicolopatia
conseguente.
Per il reperto, è già stata eseguita una risonanza magnetica della
spalle per meglio quantificare eventuali origini muscolari della cuffia, dei
rotatori sintomi che angustiano il paziente.
È prevista una risonanza magnetica per una nuova valutazione dello
stato vertebrale cervicale che sarà eseguita proprio in questi giorni, oltre ad
una quantificazione ulteriore della sofferenza neurologica tramite
elettroneuromiografia.
Per i motivi sopra esposti, risulta evidente che il paziente è
inabile misura completa l’attività lavorativa.” (doc. N)
Agli atti è
stato prodotto anche l’esame del 28 marzo 2018 eseguito dal dr. med. __________,
FMH radiologia medica, il quale ha diagnosticato una discopatia parzialmente
(ri-)acutizzata a livello C6-C7 sotto forma di osteocondrite e alterazioni nel
disco dal lato destro. Associata un’erniazione discale paramediana destra con
indentazione sul midollo spinale. Componente foraminale C7 destra più limitata.
Discopatia cronica a livello C5-C6 con più ripercussione verso sinistra.
Significative nel contesto clinico le due ernie foraminali dal lato destro
segnatamente a carico delle radici di C4 e C5 destra senza segni di ernie
(sub)acute. Neuroforame di C4 destro ristretto con palese conflitto (doc. O).
Infine è
stato prodotto un referto del 5 marzo 2018 della dr.ssa med. __________, FMH
medicina fisica e riabilitazione, redatto in seguito alla visita del ricorrente
del 7 febbraio 2018 e da cui emerge:
"
(…)
Secondo me è presenta uno squilibrio posturale discendente con
importante disfunzione a livello del rachide lombare.
Dal punto di vista fisatrico-riabilitativo ho potuto osservare un
baricentro anteposto con piani posturali paralleli sovraelevati a sinistra,
minima scoliosi sinistro-convessa lombare, piedi extraruotati.
Ho potuto verificare uno squilibrio discendente in disfunzione
cranio-mandibolare con iperattività dei muscoli masseteri, degli
sterno-cleido-mastodei, dei trapezi e degli scaleni soprattutto a sinistra,
iperattività della catena posteriore a sinistra con torsione a livello del
cingolo scapolare sinistro, blocco della cervico-cefalica con limitata
rotazione cervicale soprattutto verso destra. Iperattività della catena
cervicale laterale sinistra, disfunzione di D4-D6 con limitata rotazione del
tronco verso sinistra, marcata rigidità lombare con vivo dolore in sede di
intervento, alterato ritmo lombo-pelvico con bending anteriore limitato di
circa 2/3, blocco sacrale, bending posteriore molto doloroso e limitato di
circa 1/3, retrazione degli ischiocrurali soprattutto a sinistra, accorciamento
del tendine d’Achille a sinistra, piedi extraruotati vari, blocco della sottoastragalica
sinistra, limitazione in rotazione tibio-peroneale per rigidità della membrana
interossea, test della marcia positivo verso destra.
(…).
Per poter beneficiare di un percorso riabilitativo volto non
solo alla gestione del dolore ma al recupero delle capacità funzionali del
rachide è indispensabile che il sig. RI 1 non svolga attività lavorativa oltre
il 50% e solo attività leggere con astensione da sovraccarico della colonna e
delle braccia, astensione da movimenti ripetuti, in torsione del tronco o in
posizioni fisse prolungate, soprattutto in anteflessione del tronco
.”
(doc. Q)
Il 19 aprile
2018 il medico SMR, dr. med. __________, ha diffusamente preso posizione, in 9
pagine, in merito all’intera fattispecie ed alla documentazione medica prodotta
(doc. IV). Lo specialista FMH in chirurgia, ha affermato:
"
(…)
Con decisione del 04.07.2017 rappresentato dal Rapporto Medico del
Servizio Medico Regionale (RAF_SMR) lo scrivente Dr.med. __________ in qualità
di Medico SMR, specialista FMH in chirurgia, perito SIM (Swiss Insurance
Medicine) e specialista assessore di capacità lavorativa SIM, riscontrava dai
relativi dati anamnestici, esami obiettivi, indicazioni e proposte terapeutiche
sia conservative che chirurgiche, dal mansionario lavorativo (questionario DL),
formazione scolastica e curriculum vitae dell’A.to, presenti nella
documentazione allegata al dossier incluso alla domanda di prestazioni AI
quanto segue:
In sintesi che si trattasi di un A.to 51enne, di professione
abituale cameriere (da oltre 10 anni) affetto da lombo-sciatalgia cronica
deficitaria con inabilità in attività abituale dal 01.05.2016, sanata
chirurgicamente (PLIF L5/S1 il 18.07.2016 per insufficienza/instabilità
segmentaria e sciatalgia bilaterale S1 (destra > sinistra) con esiti algici
residuali.
La documentazione medica, inviate in successive riprese, dopo
l’allestimento del RAF-SMR, da parte dell’A.to con attestazione di presunte
“nuove” affezioni mediche che di seguito saranno riprodotte, non
alterano, ad oggi, lo stato valetudinario ovvero lo scrivente riconosce che pur
essendo l’A.to di salute cagionevole è però anche perennemente in apprensione
per il suo essere (manifestazioni distimiche reattive, sindrome del dolore
cronico), essendo afflitto da una patologia cronica-degenerativa, antecedente
l’inabilità lavorativa abituale per il quale ritengo esigibile secondo il
diritto assicurativo svizzero definire consolidato lo stato
clinico-sintomatologico-terapeutico ed è quindi ragionevolmente plausibile
attendere che l’A.to metta in atto un determinato comportamento, anche se
questo può implicare fastidi e un certo sacrificio, collaborando e minimizzando
il suo danno alla salute; ciò significa che anche l’assicurato deve dare il
proprio contributo per il suo reinserimento professionale, anche accettando
le misure terapeutiche idonee per il suo caso (art. 7 LPGA).
Sebbene il Dr. med. __________ sia, in qualità di specialista
curante, giustamente ottimista per un decorso clinico favorevole, ha potuto
solo prescrivere esclusivamente trattamenti conservativi fisioterapici (in
palestra ed attività natatoria) al fine di un rinforzo muscolare, a seguito
della categorica opposizione da parte dell’A.to di sottoporsi ad una revisione
chirurgica con asportazione del materiale di osteosintesi (per l’SMR
applicabile l’art. 7 LPGA), al fine di ristabilire una condizione antecedente
l’intervento chirurgico con possibilità quindi di incrementare la CL fino
all’80-100% per l’attività abituale (attività di cameriere) entro 3 mesi
(congruo periodo di convalescenza post-operatoria); inoltre rammendo che tali
esercizi fisioterapici, già prescritti nell’immediato periodo post-operatorio
(lista esercizi ed indicazioni scrupolose redatta dallo stesso Dr. med. __________),
non sono stati assolti completamente da parte dell’A.to, vedasi attività
natatoria con mancato beneficio e successiva cristallizzazione del quadro
clinico-sintomatologico.
Pertanto la situazione clinica ormai protratta da mesi, dopo
l’intervento chirurgico del 18.07.2016, è da ritenersi dal lato
medico-assicurativo, consolidata, già dal lato chirurgico, dopo ben 7 mesi, non
essendo attestate e/o oggettivabili complicazioni chirurgiche o mediche e
soprattutto dopo un congruo periodo di cura fisioterapica e di convalescenza.
Anche le valutazioni della Dr.ssa __________ (FMH neurologia)
attestano problematiche neurologiche con un impatto clinico lieve, dove
si evidenzia chiaramente l’amplificazione algica da parte dell’A.to su una
sindrome da dolore cronico reiterata e da un atteggiamento distimico, ad
esordio post-chirurgico, ormai consolidato e definitivo visto che non vi
sono attestate misure terapeutiche né dal profilo conservativo (es. blocchi
infiltrativi, radiofrequenza, neuro-modulazione… o terapia farmacologica con
oppioidi) né da quello chirurgico che potrebbe migliorare in modo
significativo la caricabilità psico-fisica dell’A.to rispettivamente la sua
capacità funzionale.
Lo scrivente si trova confrontato con una nuova documentazione
mediche al solo fine puramente diagnostico descrittivo, senza un
evidente intento terapeutico, in cui è indubbio che le diagnosi/alterazioni
attestate siano senza influsso sulla capacità lavorativa (CL) di tipo
confacente (protrusioni discali al rachide cervicale, tendinite plantare ai
piedi, sindrome del dolore cronico, atteggiamenti distimico) in cui anche
l’influsso sulla CL abituale sarebbe in maniera verosimilmente preponderante
ridotta o nulla, perché non sono lesioni acute invalidanti bensì
cronico-degenerative, antecedenti alla data del riscontro diagnostico e in
concomitanza con la completa CL svolta dall’A.to come cameriere (ricordo negli
ultimi 10 anni senza assenze per queste patologie di “nuovo” riscontro).
(…).
Ricordo come l’A.to come ben attestato dallo specialista
neurochirurgo (31.08.2016) riferiva già di non voler più esercitare
l’attività di cameriere, richiedendo certificato di inabilità lavorativa per
2 anni, del resto come già a più riprese chiarito dallo stesso Dr. med. __________
prima dell’intervento chirurgico. Ciò è in relazione al fatto che una
variazione dello stato osteoarticolare del rachide con posa di mezzi di
osteosintesi (viti, placche) condiziona una “rigidità” del tratto di colonna
vertebrale interessato che non può più essere “elastica” a tal punto da
svolgere un’azione ammortizzante per le sollecitazioni addotte da mansioni
lavorative medio-leggere o leggere-ripetitive; È altresì evidenziabile ed
indiscutibile che tale perdita di “elasticità” determina un movimento
inergonomico della colonna vertebrale, e possa essere correlato a più reperti
di malattie (es. pseudoartrosi, crollo e calcificazione vertebrale) ma anche
indotto da un atto chirurgico con la posa dei mezzi di osteosintesi (=
irrigidimento iatrogeno), e tali situazioni sono da considerarsi uguali, ai
soli fini
della medicina-assicurativa, improntata ad allestire la CL
abituale e confacente allo stato di salute
(appunto indotta dalla
alterazione ergonomica).
Si evince che il termine peraltro di normale follow-up
post-chirurgico, indicato dallo spec. neurochirurgo Dr. __________
quantificato in controlli clinici e strumentali, fino a 18 mesi per documentare
un processo degenerativo di pseudo-artrosi versus un grado variabile di fusione
ossea vertebrale, non assume significato che puramente descrittivo della
diagnosi finale, senza influsso sulla CL confacente come espresso nel
RAF SMR (= CL 100% per attività ergonomica confacente Molto-Leggera, con
limitazioni restrittive)
Il dolore è un “sintomo” non una diagnosi, ed in questo caso
causato inizialmente da alterazione cronica-degenerativa della colonna
vertebrale poi come esito da intervento neurochirurgico in cui già lo
specialista neurochirurgo Dr. med. __________ evidenziava dubbi sul risultato
clinico-sintomatologico, già pre-operatoriamente, ponendo quindi le basi per
un’indicazione all’intervento neurochirurgico di stabilizzazione della colonna
vertebrale con intento antalgico e di ritardare l’evoluzione di una patologia
cronica-degenerativa già inveterata da anni.
Di conseguenza anche gli accertamenti diagnostici, le valutazioni
specialistiche nel caso specifico, permettevano di concludere come certificato
dalla Dr.ssa __________ (25.01.2018) e confermate dal Dr.med. __________ “
che
lievi sintomi arti inferiori siano causa di calcificazione intracanalare in sede
paramediana destra esito di lieve esuberanza dell’artrodesi intersomatica
”.
Reperto evolutivo che dimostra la giusta indicazione da parte del
Dr. med. __________ per un ulteriore intervento di revisione chirurgica e
asportazione dei mezzi di osteosintesi (art. 7 LPGA, RAF-SMR del 04.07.2017).
Altresì evidenzio la valutazione del __________ (Dr.ssa __________,
FMH medicina legale e __________) del 14.02.2017 in contrapposizione a quanto
attestato dal Dr. med. __________ il 24.02.2017 (non idoneità alla guida), in
cui dall’esame obiettivo veniva confermata una positività al segno Lasegue (a
70-80°) bilateralmente, senza deficit sensitivo-motori agli arti inferiori,
senza deficit osteo-articolari (ampiezze articolari nei limiti), ma solo un
lieve deficit visivo bilaterale per cui concludeva che l’A.to è abile alla
guida di veicoli del gruppo 1 con obbligo di guida con lenti (codice 01).
Questo dimostra ragionevolmente che l’A.to può assumere e
mantenere una posizione seduta anche per tempi prolungati, eseguire movimenti
del tronco di flesso estensione, torsione, anche sul tratto cervicale e
movimenti  con gli arti inferiori (esula il fatto che l’A.to riferisca di
guidare un’auto con il cambio automatico), o liberi movimentazione degli arti
superiori (manovre con lo sterzo) e ciò assimilabile dal lato
medico-assicurativo ad una esigibilità per una CL sull’intero arco della
giornata, in presenza e rendimento, pause comprese, per attività confacente
molto leggera.
Inoltre l’A.to aveva dimostrato una buona caricabilità, capacità
di adeguamento, concentrazione e forte motivazione nell’intraprendere sia il
percorso __________ (da marzo a giugno 2017) sia il successivo ciclo di lezioni
private di informatica, per questo non era stato attestato, nel RAF – SMR
volutamente un sterile elenco di attività lavorative confacenti allo stato di
salute, proprio perché era ritenuto plausibile ed esigibile valutarlo su più
punti (ad esempio lavoro precedente, età, formazione scolastica, limiti
funzionali, disponibilità sul mercato, percentuale di CL confacente, limiti
funzionali, ergonomia del mansionario, abilità alla guida), in collaborazione
con il responsabile integrazione dell’Ufficio AI; lo scrivente nel RAF-SME
richiedeva l’aiuto al collocamento (soprattutto perché età media e senza
specifica formazione, ma esperienza decennale nel settore ristorazione, con
patente valida di categoria 1, risulta una disponibilità sul mercato per
un’attività confacente allo stato di salute); esempi come il rappresentante
settore ristorazione, attività di logistica, venditore al dettaglio, operaio
semplice con attività al nastro, o trasportatore di furgoni (es. celle
frigorifere) in cui il servosterzo, cambio automatico e un mansionario privo
del carico-scarico merce, possono garantire una CL del 100% in presenza e
rendimento del massimo rispetto anche dell’ergonomia della colonna vertebrale. (…)”
Il medico
SMR, dr. med. __________, ha poi esaminato nel dettaglio i certificati medici
prodotti e le censure ricorsuali, riconfermandosi nella sua valutazione (doc.
IV/1, da pag. 4 a pag. 9).
Pendente
causa il ricorrente ha prodotto un certificato del 7 maggio 2018 del dr. med. __________
e un referto del 14 maggio 2018 della dr.ssa med. __________ (doc. R1 ed R2).
Il curante, FMH medicina interna, ha affermato:
"
(…) il
paziente non può essere dichiarato abile al 100% come prima della malattia,
essendo la stessa tutt’ora vigente. Un minimo d’incapacità lavorativa deve
quindi essere riconosciuta e rimane altrimenti implicito che il paziente
avrebbe una restitutio ad integrum mentre così non è.
Vi sono persistenti dolori che non permettono posture continue in
posizione eretta o seduta ed il tipo di lavoro che il paziente può fare, è
sicuramente quasi inesistente. Credo che bisognerebbe almeno specificare in
quale attività può essere adeguata la capacità lavorativa e che sicuramente non
può essere del 100%, viste le problematiche di fondo. Non entro poi in merito,
all’ulteriore peggioramento recente che ho già segnalato all’A.I. e che credo
dovrà essere preso in esame in sede separata” (doc. R1)
La dr.ssa
med. __________, FMH neurologia, il 14 maggio 2018, ha affermato:
"
(…)
Il paziente lamenta dolore continuativo anche di notte, al margine
del collo e alla spalla dx. All’obiettività si riscontra riduzione di forza e
dolorabilità nel movimento di sollevamento della spalla dx (trapezio, C4),
riduzione di forza e dolorabilità nell’estensione del polso dx (muscoli
estensori del polso, C7), dolorabilità e riduzione di forza nel movimento di
flessione dell’avambraccio sul braccio sn (bicipite, C6).
In particolare emerge un deficit nei distretti serviti dalle
radici C4 e C7 a dx da C6 a sn. Tali segni sono congrui con i reperti di RMN
dell’esame del 28 marzo c.a.
La colonna lombare appare lievemente deviata a dx sull’asse
lineare, nella zona di apposizione della cage chirurgica L4/L5, la muscolatura
paravertebrale in stazione eretta è molto rigida, marmorizzata, mentre è
rilassata nel paziente disteso in posizione prona.
Conseguenti sono il dolore e la ridotta mobilità dei segmenti
lombo sacrali interessati e superiori, in quanto, pur essendo stato condotto un
intervento neurochirurgico impeccabile, l’intervento sulla colonna ha alterato
gli equilibri dinamico posturali della stessa, la prova ne è la contrazione
abnorme, durante la stazione eretta a piedi uniti, della muscolatura
paravertebrale lombare, che è antalgica in maniera continuativa e porta alla
cronicità del dolore a fascia.
Tale condizione, a nostro modesto avviso, non si concilia con una
capacità lavorativa al 100%, neanche in attività adeguata.
A tale limitazione nella stazione eretta, si aggiunga anche il
grave scompenso di tutta la colonna cervicale con ernie “incrociate” C4 e C7 a
dx e C6 a sn, tipiche di un riassestamento del sistema di leve. Il dolore
cronico che ne consegue è peggiorato dall’uso dell’arto dominante.
Si deduce che tale condizione rende difficile una attività al
100%.
Nel corso di quest’ultimo controllo clinico, ho trovato il tono
dell’umore, benché sempre oppresso dagli svariati esami clinici e consulti
specialistici, senza deflessioni importanti né tendenza al pianto, come nelle
prime visite.
Ritengo che gli aspetti distimici di amplificazione del dolore si
siano ridotti e che, in maniera più evidente, ai fini della inabilità, siano
importanti le alterazioni organiche sulla colonna, ben documentate dalle
neuro-immagini (in allegato copia dei referti).
Sorprende dunque, in tale vicenda, una certa resistenza a volere
ammettere le evidenti multiple sofferenze radicolari, estremamente congrue con
la clinica (dolore e ipostenia spalla dx, senza compromissione della cuffia,
riduzione di forza con anchilosi incipiente del polso dx in estensione dolore
lombare continuo).
A noi medici curanti ovviamente non spetta la quantificazione
dell’impedimento. Tale valutazione la lasciamo all’obiettività degli esperti,
tuttavia consigliamo un consulto sul paziente in presenza, per evitare che i
molteplici punti di vista dei diversi specialisti, contenuti nei rapporti,
possano appesantire una valutazione obiettiva da parte del Collega, chiamato ad
affrontare tale quantificazione.
(…).
Infine, ribadisco che il pregresso intervento chirurgico, pur
eseguito in maniera eccellente dal punto di vista tecnico, ha sortito, a mio
avviso e in maniera evidente un peggioramento delle condizioni
statico-dinamiche del paziente, con dolore continuativo, persistente,
altalenante nella intensità, nei distretti cervicale e lombo sacrale.
A maggiore sostegno oggettivo delle condizioni di deficit
segmentale, abbiamo richiesto un’EMG-ENG del distretto cervicale, che il
paziente eseguirà il 22 maggio p.v.
Inoltreremo al medico curante ed al legale il referto, appena lo
riceveremo.” (doc. R2)
Il 30 maggio
2018 il medico SMR, dr. med. __________ ha nuovamente preso diffusamente
posizione (doc. X/1) ed ha confermato la sua valutazione precedente.
In data 18
giugno 2018 il dr. med. __________ si è espresso in merito, contestando le
valutazioni del medico SMR, dr. med. __________:
"
(…)
Premetto che con la frase “non è più abile nella professione
abituale ma, è da ritenersi abile in altra attività adeguate confacente”, si
potrebbe includere anche persone senza i quattro arti oppure, persone in sedia
a rotelle. Per fortuna, il buon senso ci permette di discernere tra cosa sia opportuno,
Anche nel caso del sig. RI 1, credo sia soprattutto una questione di buon senso
e spiegherò nella conclusione cosa intendo.
Al collega Dr. med __________, sembra sfuggire la nozione che il
paziente è già stato sottoposto a terapie con oppioidi e farmaci piuttosto
forti ma, che gli stessi non sono stati sopportati. A causa degl’effetti
collaterali, si è dovuto interrompere la terapia. Ritengo comunque che lavorare
con parallelamente una farmacoterapia invasiva e forte come quella degli
oppioidi, sia assolutamente impensabile.
Al collega Dr. __________, sembra mancare la nozione di ulteriori
tentativi antalgici in realtà eseguiti più volte al paziente e mi riferisco in
particolare, alle infiltrazioni peridurali eseguiti dal Dr. med. __________ già
nel 2010 poi nel 2012 e nel 2013, oltre a quella eseguita la prima volta nel
2009 quando il paziente è stato sottoposto finalmente a risonanza magnetica
lombare.
Il discorso della cronicità è tale che permette di vedere come il
paziente, già da ormai oltre 10 anni, lotta con la problematica lombare ed ha
tentato  nonostante tutto di mantenere l’attività lavorativa. Quindi, la
motivazione è documentata e dimostrata ed il paziente ha cercato
d’intraprendere provvedimenti per rimanere collocabile ed attivo nel mondo del
lavoro.
Quanto ai secondi pareri richiesti dal Dr. __________, anch’essi
sono già stati eseguiti ed anche questa nozione sembra essere non ritenuta
nella sua valutazione del 30.05.2018. Il paziente Infatti, è stato sottoposto a
valutazione sia da Dr. med __________ nel 2017 poi dal Dr. med __________ ed
infine, dal Dr. med. __________ nel marzo 2018. Come si vede, sono tutti
neurochirurghi.
(…).
La sofferenza non permette un collocamento a mio avviso ed il
dolore cronico in particolare, non permette una concentrazione sufficiente per
un lavoro, sebbene leggero.
Apro infine una parentesi, sulla valutazione del Dr. __________ in
merito alla risonanza magnetica cervicale perché ritengo rasenti veramente la
malafede. Non si tratta di “lesioni degenerative croniche cervicali senza
chiari conflitti radicolari” ma bensì, di una problematica ampiamente da
rivalutare. Rammento che il neuro radiologo Dr. med. __________, serio è molto
competente descrive una discopatia ACUTA C6 – C7 con osteocondrite associata ad
erniazione discale paramediana destra con IDENTAZIONE sul midollo spinale con
componente foraminale C7 destra.
Discopatia C5-C6 con CONTATTO preforaminale. Discopatia C6-C7 con
ernia che TOCCA IL MIDOLLO SPINALE con appiattimento del profilo antero laterale
destro. Significative, nel contesto clinico le due ernie foraminali dal lato
destro, segnatamente a carico delle radici C4 e C5 a destra. Il neuroforame C4
destro, è ristretto con PALESE CONFLITTO.
Quanto descritto dal Dr. __________, si commenta da solo.
Come annunciavo all’inizio della mia lettera, ritengo quindi che
il buon senso dovrebbe permettere di capire che questo paziente, ha dolori da
anni ed ha tentato attività a lui nota e nella quale capace, ossia il
cameriere. Purtroppo, l’usura e gl’anni hanno logorato la colonna spinale e non
solo ed hanno portato alla fine alla classica goccia che ha fatto traboccare il
vaso. Bisogna riconoscere a questo paziente, anche solo per pura onestà
intellettuale, che ha tentato tutto il possibile e che la situazione
attualmente, è chiaramente compromessa. Il dolore è un sintomo non una
diagnosi, come dice giustamente il Dr. __________ ma, i reperti oggettivi
forniti sono sufficienti per capire e valutare la situazione.” (doc, XIV/1)
Con
annotazione del 9 luglio 2018 il medico SMR, dr. med. __________, ha confermato
la sue conclusioni ed ha affermato:
"
(…)
Nello scritto del Dr. __________ si evince e si conferma solo che
la patologia degenerativa alla colonna vertebrale è cronica e antecedente da
anni l’inizio della inabilità lavorativa nella professione abituale di
cameriere: ho seri dubbi che nel secolo 2000 non vi siano terapie antalgiche o
altre possibilità terapeutiche, come asserito dal Dr. med. __________.
Appunto poi che non corrisponde al vero che persone senza 4 arti o
in sedie a rotelle come asserito dal Dr. med. __________, non possano lavorare,
anzi talvolta riescono addirittura a colmare la loro perdita di guadagno,
ovviamente con un’attività a loro confacente.
Il dr. med. __________ indica che “il buon senso dovrebbe
permettere di capire che questo paziente, ha dolori da anni ed ha tentato
attività a lui nota nella quale capace, ossia il cameriere …… il dolore è un
sintomo e non una diagnosi”.
Ed infatti le nostre proposte SMR/AI sono orientate verso un’altra
attività lucrativa molto leggera e confacente allo stato di salute con
limitazioni funzionali e suggerimenti del caso (art 7 e art 21 LPGA cpv 4),
visto anche l’abilità alla guida di autoveicoli e considerando che l’A.to ha
“tentato da solo” di proseguire in un’attività di indubbia inergonomicità in
relazione allo stato funzionale e alle lesioni degenerative attestate negli
anni e che appunto sono “sfuggite” come nozioni ai diversi e numerosi medici
curanti specialisti (ortopedici, neurochirurghi e neurologi) che ben potranno
dimostrare le alterazioni “oggettive” grazie a mezzi di indagine diagnostica
(tipo TAC e RMN, EMG) ma poi non riescono a curare (esempio se ci fosse un
chiaro conflitto radicolare o il dolore non solo con terapie farmacologiche ma
con termoablazione ecc ecc) ma soprattutto di capire la necessità di un cambio
di professione proprio per evitare situazioni di logoramento pisco-fisico; ad
ognuno le proprie competenze.
Inoltre, ricordo che una perizia basata sui soli atti senza
visitare l’Assicurato, esplica validamente i suoi effetti se si dispone di
sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali e se si tratta
di valutare la fattispecie sulla base di dati medici oggettivi già accertati,
di modo che la valutazione medica diretta della persona assicurata viene messa
in secondo piano (sentenza 9C_524/2017 del 21 marzo 2018).”
2.3.
Per
costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali attività professionali
siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante
di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano
stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia
stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi
in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il
Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta
Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è
incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'
art. 44
LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di
accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376
il Tribunale Federale
ha specificato che la qualità formale di
parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura
giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia
di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove
assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di
principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.
72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul
Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta
Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per
poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni
come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo
nelle procedure giudiziarie è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente
le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM
nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò
ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei
mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle
tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e
uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei
diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze
l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale
impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale
federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza
secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata
spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad
esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità
giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA
1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11
aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione
invalidità (consid. 4.4.2).
Il Tribunale federale ha
concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non
perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel
contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche
caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi
esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione
impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF
9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
2.4.   Questo Tribunale, chiamato a
verificare se lo stato di salute del ricorrente sia stato accuratamente
vagliato dall’Ufficio AI prima dell’emanazione della decisione impugnata, dopo
attenta analisi della documentazione medica agli atti non può confermare l’operato
dell’amministrazione.
Infatti, per i motivi che
seguono, questo Tribunale ritiene che, nel preciso caso di specie, la sola
valutazione del medico SMR, sulla base degli atti dell’incarto, senza
l’allestimento di una perizia pluridisiciplinare, non sia sufficiente per
stabilire se l’interessato in un’attività adatta e confacente al suo stato di
salute sia capace al lavoro al 100% dal 24 febbraio 2017.
Per l’art. 49 cpv. 1 OAI i
servizi medici regionali (SMR) valutano le condizioni mediche del diritto alle
prestazioni. Nel quadro della loro competenza medica e della istruzioni
tecniche di portata generale dell’Ufficio federale, essi sono liberi di
scegliere i metodi d’esame idonei. Ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 OAI se occorre
i servizi medici regionali possono eseguire direttamente esami medici sugli
assicurati. Mettono per scritto i risultati degli esami. L’art. 49 cpv. 3 OAI
prevede che i servizi medici regionali sono disponibili a fornire consulenza
agli uffici AI della regione.
Come rileva l’UAI in sede
di risposta i servizi interni del SMR, se ritengono la documentazione prodotta
sufficiente, apprezzano sotto l’aspetto medico i reperti esistenti. Il loro
compito è di sintetizzare – a beneficio dell’amministrazione e dei tribunali
che altrimenti non dispongono necessariamente di simili conoscenze
specialistiche – la situazione medica. Non è dunque indispensabile che la
persona assicurata venga visitata. Il SMR esegue direttamente esami medici solo
se lo ritiene necessario. L’assenza di propri esami diretti non costituisce, di
per sé, un motivo per mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso
soddisfa altrimenti le esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute
(sentenza 9C_323/2009 pubblicata in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174; cfr. anche
sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012, consid. 4.2 e sentenza 9C_787/2012
del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).
Non va tuttavia
dimenticato, come emerge dalla sentenza pubblicata in DTF 135 V 465 (cfr.
consid. 4.4), che anche se la giurisprudenza assegna, di principio,
ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione pieno valore probante, se adempiono i
presupposti previsti dalla giurisprudenza, essi non hanno tuttavia la medesima
forza probatoria di una perizia amministrativa allestita in applicazione della
procedura prevista dall’art. 44 LPGA o di una perizia giudiziaria (cfr. DTF 125
V 351, consid. 3a; DTF 122 V 157 consid. 1c). Se la fattispecie viene decisa
sulla base di un rapporto di un medico interno e sussistono solo lievi dubbi
circa
la fondatezza e le conclusioni della valutazione espressa, occorre procedere
con accertamenti supplementari (DTF 135 V 465 consid.
4.4 in
fine: “[…]
Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne
Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die
Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (
BGE 122 V 157
E. 1d S. 162 f.)
”).
Nel
caso di specie se è vero che il medico SMR, dr. med. __________, FMH chirurgia,
il 4 luglio 2017, ha esaminato la documentazione medica agli atti ed ha
stabilito che l’interessato, completamente inabile al lavoro dal 1° maggio 2016
nella sua precedente attività lavorativa di cameriere, può svolgere un’attività
leggera e confacente al suo stato di salute dal 24 febbraio 2017 ed ha posto
una serie di limitazioni funzionali assai severe (cfr. pag. 203-204
dell’incarto AI), d’altra parte non va sottaciuto come la sua valutazione non
trova completo conforto nelle affermazioni del dr. med. __________, FMH
neurochirurgia che ha effettuato l’intervento del 18 luglio 2016 sul ricorrente
e della neurologa __________.
In primo luogo questo
Tribunale non può condividere con la necessaria tranquillità la conclusione
secondo cui l’interessato avrebbe potuto riprendere un’attività leggera dal 24
febbraio 2017. Tale data si riferisce infatti unicamente alla compilazione da
parte del dr. med. __________, FMH medicina interna, del rapporto medico per la
valutazione dell’invalidità, trasmessogli dall’UAI, dove peraltro il curante
sostiene esservi ancora una completa incapacità lavorativa (cfr. pag. 122 e
seguenti incarto AI), ma non fa stato di alcun miglioramento dello stato di
salute dell’insorgente. È vero che il medico SMR nell’annotazione del 19 aprile
2018, a proposito della data del 24 febbraio 2017, afferma che la situazione
clinica dopo l’intervento del 18.07.2016 “
è da ritenersi dal lato
medico-assicurativo, consolidata, già dal lato chirurgico, dopo ben 7 mesi, non
essendo attestate e/o oggettivabili complicazioni chirurgiche o mediche e
soprattutto dopo un congruo periodo di cura fisioterapica e di convalescenza
”
(doc. IV/1, pag. 2). Tuttavia non va dimenticato che ancora in data 10 aprile
2017 il dr. med. __________, FMH neurochirurgia, che meglio conosce la
situazione valetudinaria del ricorrente, avendo effettuato l’intervento del 18
luglio 2016 ed avendo poi seguito l’evoluzione dello stato di salute del
ricorrente, nell’ambito di una richiesta dell’assicuratore malattie, ha certo
affermato che il ricorrente avrebbe potuto esercitare un’attività lavorativa
confacente al suo stato di salute, ma che essa poteva essere valutata dopo la
visita prevista per il 30 maggio 2017 (pag. 12 incarto assicuratore malattie).
Egli non ha invece indicato alcuna data a partire dalla quale l’insorgente
avrebbe potuto essere ritenuto capace al lavoro in attività leggera (pag. 12
incarto assicuratore malattie) ed ha inoltre precisato che il decorso sarebbe
stato da valutare “
a circa 12-18 mesi dall’intervento
” (pag. 14 incarto
assicuratore malattie).
Vi sono pertanto più che
fondati dubbi circa l’inizio della capacità lavorativa in attività leggere.
In secondo luogo, non può
neppure essere confermato con la necessaria tranquillità il grado d’incapacità
lavorativa in attività adeguate, che secondo il medico SMR sarebbe del 100%.
Infatti, il 30 agosto
2017, sempre interpellato dall’assicuratore malattie, il dr. med __________,
oltre a ribadire che “
essendo trascorso poco più di un anno dall’intervento
chirurgico è ancora auspicabile aspettarsi un cambiamento delle condizioni
cliniche, eventualmente un miglioramento, entro 18 mesi dall’intervento
”,
pur essendo d’accordo che l’interessato avrebbe potuto svolgere un’attività
leggera con limitazioni meno severe rispetto a quelle poste dal medico SMR, non
ha tuttavia quantificato la capacità lavorativa, rilevando che l’attività
avrebbe potuto essere esercitata “
eventualmente anche solo a tempo parziale
”
(pag. 16 incarto assicuratore malattie). Sulla base, tra l’altro, di queste
risposte, l’assicuratore malattie ha poi concluso che la capacità lavorativa in
un’altra professione può essere svolta al 50% fino al mese di marzo 2018 (cfr.
pag. 19 incarto assicuratore malattie). Anche un’altra specialista, ossia la
dr.ssa med. __________, FMH neurologia, pur indicando, il 29 gennaio 2018, come
rileva il medico SMR, che vi è la presenza di una
lieve
ipoestesia
metamerica sul braccio destro di tipo C6 e C7 con
lieve
perdita di forza
su sovraspinato e tricipite omerolaterali e una
lieve
ipoestesia a
distribuzione metamerica L3/L4 sulla coscia destra ed S1 sulla gamba destra con
lieve
riduzione di forza e trofismo sul quadricipite e gastrocnemio a
destra ha evidenziato la presenza di un dolore cronico ed ha sostenuto che la
percentuale di capacità lavorativa in attività adeguata non dovrebbe superare
il 50% (doc. P). Essa ha in particolare evidenziato che l’intervento del 18
luglio 2016, benché riuscito dal punto di vista del decorso operatorio e
post-operatorio, non ha sostanzialmente migliorato il quadro vertebrale
lombo-sacrale e la dinamica/statica posturale è peggiorata.
Anche perché, come
evidenzia in un certificato del 14 maggio 2018, l’operazione ha alterato gli
equilibri dinamico posturali della colonna vertebrale. La conseguente
contrazione abnorme, durante la stazione eretta a piedi uniti della muscolatura
paravertebrale lombare che è antalgica in maniera continuativa e porta alla
cronicità del dolore a fascia, non si concilia con una capacità lavorativa al
100% in attività adeguata.
In presenza di queste
valutazioni da parte di due specialisti, dr. med. __________, FMH neurochirurgia
e __________, FMH neurologia, non è possibile confermare la valutazione del
medico SMR, senza prima procedere con ulteriori accertamenti.
È vero che l’interessato
ha partecipato al __________ del centro di formazione professionale da marzo a
giugno 2017 ed a un corso di informatica nel mese di luglio dello stesso anno.
Tuttavia questa circostanza non permette di concludere per una completa
attività lavorativa in attività adeguate. Del resto il __________ è consistito
in 10 incontri per complessive 14 ore (pag. 352/353 incarto AI), dove
l’insorgente si è in sostanza limitato a compilare delle schede (cfr. pag. 353
e 354 incarto AI) mentre i corsi di informatica si sono tenuti dal 19 al 26
luglio 2017 per un totale di 11 ore. Ciò non è manifestamente sufficiente per poter
concludere che l’interessato è completamente abile al lavoro in attività
leggere.
Neppure la circostanza che
il __________, dr.ssa med. __________, non ha rilevato impedimenti alla guida
(cfr., doc. IV/2), permette di trarre una conclusione circa la capacità
lavorativa in attività adeguate.
Inoltre, se è vero, come
rileva il medico SMR con riferimento alla sentenza 9C_524/2017 del 21 marzo
2018, che una perizia basata sugli atti senza visitare la persona assicurata
esplica validamente i suoi effetti se si dispone di sufficienti elementi
risultanti da altri accertamenti personali e se si tratta di valutare la
fattispecie sulla base di dati medici oggettivi già accertati in modo che la
valutazione medica diretta della persona viene messa in secondo piano, non va
dimenticato che nel caso giudicato dal TF il medico curante aveva condiviso le
conclusioni dei medici SMR, i quali, del resto, avevano acquisito ulteriore
documentazione medica ed avevano compiutamente ed approfonditamente spiegato le
ragioni per le quali non avevano ritenuto le opinioni mediche divergenti (cfr.
consid. 5.2.1).
In quel caso gli atti erano
stati sottoposti a due medici SMR distinti, specialisti in psichiatria,
rispettivamente in ortopedia chirurgica, i quali, dopo aver valutato la
documentazione, hanno tratto le loro conclusioni dapprima discutendone insieme
ed in seguito acquisendo ulteriore referti medici per l’aspetto somatico. Il
medico SMR specialista in ortopedia ha poi allestito un rapporto dettagliato
dove ha preso nuovamente posizione. Le conclusioni del SMR sono state condivise
dal medico curante della persona assicurata ed in seguito ad un’ulteriore
valutazione globale dei medici SMR è poi stato emanato il progetto di
decisione. Dopo le osservazioni della persona assicurata ed un nuovo incontro
tra i due medici SMR, è stata emessa la decisione formale (cfr. consid. 5.2).
In quel caso, a differenza della fattispecie in esame, l’insorgente non era
stato in grado di insinuare alcun lieve dubbio circa le valutazioni dei medici
SMR (cfr. consid. 5.3).
Infine, non va dimenticato
che sia il medico curante, dr. med. __________, sia la dr.ssa med. __________,
hanno costatato, pur non essendo specialisti, anche la possibile presenza di
una patologia psichica. Il 10 marzo 2017 il dr. med. __________ ha indicato uno
stato ansioso depressivo (pag. 149, incarto AI), confermato con certificato del
27 marzo 2018.
Da parte sua il 29 gennaio
2018 la dr.ssa med. __________ ha precisato di ritenere “
che vi sia una
Sindrome di dolore cronico e abbiamo inserito un antidepressivo SSRI, in quanto
il paziente ha delle manifestazioni distimiche reattive (ridotta qualità del
sonno, insonnia intermedia, tendenza serotina all’umore deflesso) legate alla
situazione salute-lavoro e alla separazione
” (pag. 277 incarto AI). È vero
che di principio la distimia, da sola, non è invalidante (cfr. DTF 143 V 418,
consid. 8.1) e che il 14 maggio 2018 la dr.ssa med. __________, che tuttavia non
è psichiatra e comunque in un referto che riferisce di uno stato di fatto
posteriore alla decisione impugnata e dunque di principio non va preso in
considerazione, sembra ritenere che tale patologie è guarita.
Tuttavia, va qui
rammentato che per quel che concerne l’invalidità psichica, in due sentenze
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre, 2017 pubblicate in DTF 143 V 409 e
143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata
per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e
di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di
indicatori, troverà in futuro applicazione per tutte le malattie psichiche (ciò
significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che non
avrà più il medesimo significato il precedente criterio della “
resistenza
alle terapie
” come condizione necessaria per la concessione di una rendita
AI; cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Nelle
due sentenze del 30 novembre 2017 il Tribunale federale è giunto alla
conclusione che la procedura appena descritta deve essere applicata in futuro
all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di
disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione
lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e
dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri
oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la
scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi
solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni
funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un’affezione
psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto
da quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative
della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie
psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori,
soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per
problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella
valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi
scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un procedimento
probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o addirittura inadatto.
La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata secondo la necessità
probatoria concreta. La prova di un'invalidità pensionabile può in genere
essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esa
me
complessivo risulta un quadro coerente di limitazione della capacità lavorativa
in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare
conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare una limitazione della
capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote conseguentemente a sfavore della
persona toccata.
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale
riguardante le depressioni da lievi a medio gravi, le malattie corrispondenti
potevano essere considerate invalidanti, solo se era stata dimostrata una
"resistenza alle terapie". Con il cambiamento di prassi adottato dal
Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta.
Ora invece, come
nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona
interessata riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo
la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità
di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a
medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente
nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia
conseguente e adeguata
(cfr. comunicato stampa del Tribunale federale
del 14 dicembre 2017).
Ora, ritenuto che nel
preciso caso di specie il medico curante, anche se non specialista, ha comunque
rilevato la presenza di uno stato ansioso depressivo con possibile influenza
sulla capacità lavorativa del ricorrente, anche questa patologia dovrà essere
oggetto di un approfondimento.
In conclusione, alla luce
di tutto quanto sopra esposto, visti i succitati referti degli specialisti
curanti, segnatamente del dr. med. __________, FMH neurochirurgia e della
dr.ssa med. __________, FMH neurologia,
questo Tribunale
ritiene
che vi siano elementi sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la
fondatezza della valutazione espressa dal dr. med. __________, posta alla base
della decisione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V 465) e rendere
im
prescindibile la messa in atto di un approfondimento peritale
specialistico pluridisciplinare reumatologico, neurologico e psichiatrico volto
ad accertare da quando l’interessato è capace al lavoro in attività adatta (con
quali limitazioni) e la percentuale di tale capacità lavorativa.
2.5.   Nella DTF 137 V 210 il TF ha
precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una
perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze
ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché
ha
ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che
necessitavano di un complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen
Ausführungen
”; cfr STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016)
o perché
vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione
(“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein
in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem
kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine
Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).
Ora,
rilevato come ci troviamo di fronte ad un accertamento dei fatti lacunoso – ribadita
la necessità dell’allestimento di una perizia -
si giustifica il
rinvio degli atti all’amministrazione
affinché metta in atto gli
accertamenti necessari.
Di
conseguenza la decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’UAI
per i suoi incombenti.
2.6.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
In
concreto, visto l’esito del ricorso, le spese per fr. 500.-- vanno messe a
carico dell’UAI che verserà al ricorrente, rappresentato da un avvocato, le
ripetibili (cfr. art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è
annullata e l’incarto rinviato all’UAI per l’allestimento di una perizia e
l’emissione di una nuova decisione.
2.   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’UAI che verserà al
ricorrente fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti