ti_gerichte · 35.2020.24 · 2021-01-25 · it
Discussa questione di sapere se i disturbi denunciati dall'assicurato alla caviglia sx costituivano ancora una conseguenza naturale dell'infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.01.2021 35.2020.24
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.01.2021 35.2020.24
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.01.2021 35.2020.24

Raccomandata
Incarto
n.
35.2020.24
mm
Lugano
25 gennaio 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 27 marzo 2020 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 febbraio 2020 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 11 marzo 2019, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di aiuto giardiniere
e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, è stato colpito alla parte laterale della caviglia
sinistra da un blocco di cemento autobloccante.
Dal rapporto di uguale data
del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ risulta la diagnosi
di trauma contusivo-distorsivo alla caviglia sinistra, in assenza di lesioni
ossee recenti alla rx (doc. 62).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 1° ottobre 2019,
l’assicuratore ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare
dal 31 luglio 2019, ritenuto che da quella data i disturbi denunciati
dall’assicurato non sarebbero più stati imputabili all’evento traumatico del
marzo 2019 (doc. 80).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 90), in data 24
febbraio 2020, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. 96).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 27
marzo 2020, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione venga
condannata a riconoscere le proprie prestazioni anche dopo il 31 luglio 2019,
argomentando in particolare quanto segue:
"
(…) Nella
propria relazione del 26 luglio 2019 all’indirizzo della CO 1, il dr. med. __________,
specialista FMH in fisiatria e medicina manuale, evidenzia che, a suo giudizio
e sulla base delle risultanze del referto TAC alla caviglia sinistra del 3
luglio 2019 e della risonanza magnetica del 4 giugno 2019, non sono state
riscontrate alterazioni di natura traumatica, bensì segni di alterazioni
degenerative. La diagnostica per immagini ha posto in evidenza una irregolarità
della corticale calcaneare sul versante mediale e laterale da ricondurre a
sospetta pregressa frattura. Risulta presente uno sperone calcaneare e
un’estesa zona di rarefazione ossea nel calcagno, compatibile in prima ipotesi
con un lipoma intra-osseo. Il paziente, che zoppica in modo vistoso (zoppia di
fuga a sinistra), accusa dolore a livello del legamento peroneo astragalico
anteriore e nella zona inferiore del malleolo perimalleolare laterale.
Tuttavia, il dr. med. __________, specialista FMH in ortopedia e
traumatologia, nella sua valutazione del 6 dicembre 2019, pone quale diagnosi
in nesso causale con l’infortunio sul lavoro dell’11 marzo 2019
“un’algodistrofia di tipo Sudeck post-traumatica”.
Tale diagnosi è stata contestata dal dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia nel proprio apprezzamento del 18 febbraio 2020;
(…).
Ora, a seguito della pandemia di coronavirus non è stato possibile
sottoporre l’apprezzamento del dr. med. __________ al dott. __________ per una
controvalutazione.
Per non pregiudicare la posizione assicurativa del signor RI 1 si
rende pertanto necessario l’inoltro della presente memoria ricorsuale.
L’assicurato si riserva pertanto di meglio articolare l’esistenza
dell’algodistrofia di tipo Sudeck post-traumatica in preseguo di procedura, una
volta che potrà sottoporre la refertazione del dr. med. __________ al dott. __________.”
(doc. I)
1.4.   Nel maggio 2020, il
patrocinatore del ricorrente ha trasmesso al Tribunale la dichiarazione
sostitutiva dell’atto di notorietà, a sostegno della propria domanda di
assistenza giudiziaria (doc. V + allegato).
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.6.   Il 19 giugno 2020, al TCA è
pervenuto il referto della RMN della caviglia e piede sinistro eseguita in data
28 maggio 2020 (doc. XI + allegato).
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 25 giugno 2020 (doc. XIII + allegato).
1.7.   In data 14 agosto e 9 ottobre
2020, nonché 5 gennaio 2021, il rappresentante dell’assicurato ha versato agli
atti ulteriore documentazione medica (doc. XVII, doc. XXV e doc. XXXVII +
allegati).
Le osservazioni formulate
in proposito dall’CO 1 sono datate 1° settembre e 26 ottobre 2020, nonché 13
gennaio 2021 (doc. XXI, doc. XXIX e doc. XXXIX + allegati).
in diritto
in ordine
2.1.   Preliminarmente, richiamata
la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui
l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N.
043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una
comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato
trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti
(in concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia
del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata.
nel merito
2.2.   Litigiosa è la questione di
sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine dal 31 luglio 2019 alle proprie
prestazioni dipendenti dall’evento infortunistico del mese di marzo 2019,
oppure no.
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la
cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre stabilito
che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF
va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino
della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata
dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.   S
econdo il già citato art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o
parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia
professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro
ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività.
L’entità
dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex
art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è
concretamente
chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale
professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p.
572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al
lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute
nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione
contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una
precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto
quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima
cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali
sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia a
utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti
da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità
lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe
esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di
volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2;
1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op.
cit., p. 91).
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999
in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.;
SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC
1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
);
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.6.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in
fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Nel
caso di specie, dalle carte processuali si evince che, in data 11 marzo 2019, a
RI 1, è caduto un blocco di cemento autobloccante sulla parte laterale della
caviglia sinistra.
I sanitari del Servizio di
PS dell’Ospedale __________ di __________ che lo hanno visitato quello stesso
giorno, hanno diagnosticato un trauma contusivo-distorsivo alla caviglia
sinistra, dopo aver escluso la presenza di lesioni ossee recenti mediante
esecuzione di radiografie convenzionali (doc. 62).
Nel mese di aprile 2019,
l’assicurato è entrato in cura dal dott. __________, spec. FMH in fisiatria
(doc. 26).
A margine del consulto del
29 maggio 2019, il sanitario in questione ha disposto una RMN della caviglia e
piede sinistro (doc. 35), esame che ha avuto luogo in data 4 giugno 2019. Dal
relativo referto risulta la presenza di segni di entesopatia/entesite
inserzionale del tendine d’Achille e dell’aponeurosi plantare sul calcagno con
sfumato edema del tessuto adiposo sottocutaneo nella regione plantare, di
piccole alterazioni degenerative sul profilo articolare del processo anteriore
del calcagno e di un modesto versamento intra-articolare tibio-astragalico
(doc. 38).
Il 3 luglio 2019, sempre
su indicazione del dott. __________ (doc. 39), l’insorgente è quindi stato
sottoposto a una TAC della caviglia sinistra, la quale ha mostrato un’estesa
zona di rarefazione ossea nel calcagno compatibile in prima ipotesi con un
lipoma intra-osseo, un’irregolarità della corticale calcaneare sul versante
mediale e laterale (compatibile con una pregressa frattura?) e uno sperone
calcaneare (doc. 52).
Con referto del 26 luglio
2019, il dott. __________ ha rilevato che, a fronte della presenza di dolore a
livello del legamento peroneo astragalico anteriore e nella zona inferiore del
malleolo perimalleolare laterale, gli esami radio-strumentali eseguiti nel
frattempo
non
avevano messo in luce “alterazioni di natura traumatica,
bensì segni di alterazioni degenerative” e ne ha concluso che la sintomatologia
denunciata dal ricorrente
non
era “… associata in maniera preponderante
all’infortunio dell’11.3.2019, ma piuttosto ad alterazioni di natura
degenerativa.” (doc. 52).
Nel quadro della procedura
di opposizione, è stata prodotta una certificazione, datata 6 dicembre 2019,
del dott. __________, spec. in ortopedia e traumatologia, il quale ha sostenuto
che la sintomatologia denunciata era da addebitare a una “algodistrofia di tipo
Sudeck post traumatica” (doc. 90, p. 3).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha
interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
Con apprezzamento del 18
febbraio 2020, il medico di __________ ha sottolineato come gli accertamenti
radio-strumentali non avessero mostrato “alcuna alterazione di tipo
traumatico”, chiedendosi poi come il dott. __________ “… possa parlare di
sofferenza edematosa della spongiosa ossea, dell’astragalo, dello scafoide e
del cuboide, (…), inoltre collegare queste supposte alterazioni all’atrofia
post-traumatica di tipo Sudeck sembra un tantino complicato, in quanto per
parlare di nuovo di Sudeck bisogna avere delle alterazioni ben definite e
supportarle con un’analisi clinica che in questo caso non è stata minimamente
accennata.”. A proposito della diagnosi di algodistrofia di Sudeck (o di
sindrome dolorosa regionale complessa [CRPS]) posta dal medico curante
specialista, dopo aver illustrato quali sono i criteri diagnostici di Budapest,
il dott. __________ ha sostenuto che “nel caso in esame appare evidente come
sia assai difficile porre la diagnosi di CRPS in quanto vi è totale assenza di
edema midollare e l’unico aspetto di osteoporosi è come rarefazione ossea
semplice senza alcun aspetto maculare, causata dal supposto lipoma osseo. Altre
alterazioni non hanno il valore di una diagnosi di CRPS. Tra l’altro l’edema è
estremamente ridotto e citato a livello esclusivo del malleolo laterale, mentre
uno dei criteri fondamentali è quello di una sproporzione tra il gonfiore
esteso ben oltre l’articolazione rispetto a quanto visionato in questa
occasione. Tra l’altro la diagnosi di morbo di Sudeck a seguito della sindrome
da irritazione del simpatico lombare causata dallo stesso e citata nella
certificazione del 20.09.2019 per quanto sopraesposto circa la
compartecipazione al sistema simpatico appare decisamente quanto meno
inappropriata, visto e considerato il consenso internazionale da cui partono le
considerazioni sopraesposte.” (doc. 95).
In data 28 maggio 2020,
l’assicurato è stato nuovamente sottoposto a un esame di RMN della caviglia e
del piede sinistro. Da questo accertamento è emersa la presenza di una sfumata
disomogeneità del segnale a livello del calcagno, con assai tenue iperintensità
del segnale della midollare con piccole irregolarità del profilo corticale sul
versante laterale e craniale al III medio-anteriore e posteriore, in un quadro
di possibile esito fratturativo composto di data non recente (doc. XI 1).
Chiamato
dall’amministrazione a commentare gli esiti della RMN, il dott. __________ ha
segnatamente osservato che l’esame in questione ha evidenziato “… appena una
sfumata disomogeneità del segnale a livello del calcagno ben distante da un
quadro osteoporotico diffuso come quello di una algodistrofia, che è
sovrapponibile a quello della prima RMN, quindi in un periodo vicinissimo al
trauma; da notare che in quella RMN vi è totale assenza di edema midollare e
l’unico aspetto minimo di osteoporosi è una rarefazione semplice senza alcun
aspetto midollare causata proprio dal lipoma osseo. Nell’ultima risonanza
magnetica la tecnica di soppressione del grasso è estremamente risolutiva ai
fini diagnostici perché elimina proprio quella quantità di grasso che poteva
lasciare qualche dubbio sulla interpretazione delle immagini. In particolare
non si vedono alterazioni di segnale intraspongioso in altri segmenti
scheletrici, in particolare l’astragalo, il malleolo peroneale e lo scafoide
tarsale che invece in quadro di algodistrofia avrebbero dovuto essere
ampiamente interessati come d’altronde il dottor __________ postulava nella sua
precedente relazione e di cui in realtà il medico di __________ nel suo
precedente apprezzamento dimostra la totale assenza. Per quanto riguarda le
incongruità a livello della corticale del calcagno sul versante laterale
craniale al III medio anteriore e posteriore anche nei precedenti accertamenti
radiografici e RMN venivano rilevati, ma tuttavia il quadro può essere
attribuito ad alterazioni degenerative in prima battuta e solo con scarse
possibilità a un’area fratturativa. L’attuale risonanza magnetica da luogo a un
possibile esito fratturativo composto di data non recente e ripeto parla di
questa possibilità, in realtà se si guardano le alterazioni alla precedente
risonanza magnetica e soprattutto anche si comparano con le radiografie prese
in prossimità del trauma, si nota che non c’è in nessun caso edema
perilesionale, cosa che sia in sede TAC ma soprattutto in sede RM all’epoca dei
fatti si sarebbe dovuta evidenziare in quanto una frattura per la sua genesi,
per quanto composta, dà luogo a un’intensa reazione midollare che corticale con
dell’edema perilesionale, cosa che qui non si vede assolutamente, né nella
prima risonanza magnetica che ripeto va rapportata all’immediatezza del trauma
sia nella risonanza magnetica attuale dove di edema non se ne parla
assolutamente, anche perché a distanza di un anno una frattura composta
guarisce quasi sempre e non lascia traccia di sé. La RMN attuale inoltre non
registra alcun edema delle parti molli.” (doc. XIII 1).
Il 16 luglio 2020 è stata
effettuata una TAC della caviglia e piede sinistro che ha messo in luce in
particolare una “intensa disomogenea osteoporosi del calcagno coinvolgente
soprattutto corpo dell’epofisi anteriore. Artrosi locoregionale modesta
prevalente al mesopiede. Duplice piccola lesione avulsiva corticalizzata dal
margine laterale dell’astragalo verso malleolo peroneale.” (doc. XVII 1).
Con referto del 29 luglio
2020, il dott. __________, spec. in ortopedia a __________ (__________), ha
dichiarato di aver refertato, all’esame clinico, un lieve edema del collo del
piede a livello peri e sotto malleolare mediale e laterale con dolore lungo di
tendini peronei, una limitazione della pronazione a livello dell’articolazione
sottoastragalica che non consente il trasferimento mediale del carico durante
la deambulazione con sovraccarico doloroso sul bordo laterale del piede e
callosità reattiva plantare a livello della testa di M5, come pure una lieve
limitazione dolorosa anche dell’articolazione mediotarsica. A suo avviso, il
quadro clinico è da imputare alle lesioni da schiacciamento riportate in
occasione del noto infortunio (doc. XVII 2).
Con apprezzamento datato
31 agosto 2020, il medico __________ ha rilevato che dalla TAC del luglio 2020
sono risultate “… delle piccole alterazioni degenerative perfettamente
compatibili con l’età e non dimostra assolutamente esiti post-traumatici
apprezzabili in diretta correlazione con l’evento. L’insieme degli accertamenti
precedenti se confrontati con questo ultimo prodotto dal ricorrente danno un
quadro assolutamente chiaro sul quesito fratturativo.”.
In merito alle considerazioni
espresse dal dott. __________, il dott. __________ ha osservato che il
refertato lieve edema del collo del piede “… non corrisponde ad un quadro
radiografico che possa essere attribuito all’infortunio in quanto il difetto
successivamente evidenziato non è a livello della tibiotarsica ma bensì a
livello della sottoastragalica.”. D’altro canto, riguardo alla limitazione
articolare alla pronazione, secondo il fiduciario dell’CO 1, essa non è
supportata da alcuna evidenza radiografica e clinica, a fronte dell’assenza di
lesioni ossee e legamentose tali da poter avere un effetto di alterazione
post-traumatica dell’asse di carico caviglia/piede. A tale proposito, egli ha
spiegato che esistono soltanto due possibilità suscettibili di spiegare
un’alterazione dell’asse di carico:
"
(…).
1. Una frattura effettivamente tale e rilevante, capace di
modificare   l’anatomia strutturale e provocare quindi una guarigione anomala           in
varo, cosa che non si è minimamente verificata, oppure una              lesione
legamentosa tale per cui vi sia una insufficienza a livello                             del
legamento peroneo astragalico anteriore e posteriore che                  possa
sbilanciare quindi l’asse di carico, potrebbero produrre una                           situazione
come quella descritta. Nessuna di queste due evidenze                          è
presente. Anche se vi fosse una lieve alterazione della corticale                      ossea
(peraltro già chiarita in altra sede), questa non comporta                         assolutamente
un deficit di orientamento dell’asse di carico per                     motivi
anatomici come sopra rilevato.
2. Un deficit
della pronazione è determinato spesso da alterazioni    anatomiche anche
costituzionali della persona che poi si evolvono        nel tempo. Si osserva
in particolare in un piede cavo il quale di          per sé produce un
sovraccarico laterale con dolori ai piedi, alle                          caviglie,
instabilità delle caviglie e presenza di dita a martello o ad                        uncino,
cosa che è presente nella situazione del ricorrente a detta                        dello
stesso ortopedico che cita la presenza di piede cavo e di                              dita
a griffe. La presenza di alluce valgo, di dita a griffe, di piede                           cavo
e delle alterazioni artrosiche entesopatiche rilevate già a suo                       tempo
dai precedenti accertamenti radiologici depongono                 assolutamente
per una alterazione estranea all’infortunio. Peraltro      quando si fa
un’analisi dell’asse di carico non si fa su un solo                             piede
ma si fa su entrambi i piedi ed in particolare si effettua                                generalmente
una radiografia delle due articolazioni tibiotarsiche                   in
piedi, un esame podoscopico, il quale spesso depone per una                           bilateralità
della lesione.” (doc. XXI 1)
Dal canto suo, con
rapporto del 16 settembre 2020, il dott. __________ ha precisato che “i danni
riportati dal paziente non sono conseguenti a “fratture” o lesioni
capsulolegamentose riscontrabili agli esami strumentali, ma ad un trauma da
schiacciamento che ha prodotto lesioni dei tessuti molli e vascolonervosi con
dolore cronicizzato che ha portato gradualmente ad alterazioni trofiche dei
tessuti e limitazione della funzionalità articolare; è sufficiente un esame
clinico comparativo con il piede controlaterale per verificare il danno
funzionale conseguente al trauma riportato il 11/03/2019.” (doc. XXV 1).
Il 19 ottobre 2020, il
medico ___________ ha ribadito che per “… la diagnosi di CRPS, sindrome
dolorosa regionale complessa e più semplicemente definita come algodistrofia, i
sintomi caratterizzanti sono edema, dolore, iperalgesia, in particolare
allodinia, sudorazione anomala, ipertricosi, ridotta escursione articolare,
oltre a un’osteoporosi distrettuale visualizzabile agli esami strumentali.
Tutto questo praticamente viene riassunto nei criteri di Budapest, come precedentemente
spiegato, e il non soddisfacimento di questi criteri, non fa porre la diagnosi
di algodistrofia. (…). Se peraltro si volesse esaminare con attenzione la
situazione da un punto di vista micro-vascolare e linfatico, tali alterazioni
sarebbero ampiamente visibili alla risonanza magnetica, tant’è vero che,
riferendosi ai precedenti criteri di Budapest, la risonanza magnetica, la TAC
comparata unitamente all’esame clinico così come a suo tempo riferito, riescono
a vedere nettamente se vi è o non vi è una CRPS e gli esami che il collega
definisce di dubbia utilità sono proprio quelli che fanno la differenza nella
diagnosi rispetto ad uno stato degenerativo come in questo caso. Se così non
fosse, basterebbe un semplice edema più o meno localizzato per far pensare a
una CRPS. (…). Si conferma pertanto quanto già precedentemente detto negli
altri apprezzamenti e si conferma la totale assenza di CRPS, bensì alterazioni
degenerative che di per sé possono comportare edema e quindi un’assimetria
nell’esame clinico comparato.” (doc. XXIX 1).
Nel dicembre 2020, il
dott. __________ ha ancora fatto valere che “… stabilito che la sintomatologia
presentata dal paziente è diretta conseguenza del noto trauma subito, fa fede
l’esame clinico e la quantificazione della limitazione funzionale o perdita
della stessa, indipendentemente dall’esito degli esami strumentali.” (doc.
XXXVII 1).
2.8.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.
21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.   Nel caso concreto,
attentamente valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione, il
TCA non vede alcun valido motivo che gli imponga di scostarsi dalla valutazione
espressa dal dott. __________, specialista proprio nella materia che qui
interessa, secondo il quale, a partire dall’agosto 2019, i disturbi denunciati
dall’insorgente all’estremità inferiore sinistra correlavano con delle
alterazioni di natura morbosa e non (più) con dei postumi residuali dell’evento
traumatico assicurato.
Del resto, va rilevato
come l’apprezzamento del medico __________ trovi pieno riscontro nel parere del
dott. __________, specialista presso il quale l’assicurato è stato in cura sino
al mese di luglio 2019 (cfr. doc. 52: “…, in relazione alla TAC e alla
risonanza magnetica della caviglia sinistra effettuata il 4.6.2019, non si
rilevano alterazioni di natura traumatica, bensì
segni di alterazioni
degenerative
. Di conseguenza, rifacendomi a tali immagini e alla
sintomatologia riferita dal paziente, ritengo che questa non sia associata in
maniera preponderante all’infortunio dell’11.03.2019, ma piuttosto ad
alterazioni di natura degenerativa.” – il corsivo è del redattore).
Questa Corte non ignora
che i sanitari privatamente consultati dal ricorrente nel contesto della
procedura di opposizione e pendente causa, hanno invece postulato l’esistenza
di un legame causale naturale tra la sintomatologia denunciata e l’infortunio
del marzo 2019, tuttavia i loro referti non appaiono suscettibili di generare
dei dubbi - neppure lievi - circa la fondatezza dell’apprezzamento enunciato
dal dott. __________ (e dal dott. __________).
Per quanto riguarda la
certificazione 6 dicembre 2019 del dott. Favalli in cui si sostiene, senza
peraltro fornire un’adeguata motivazione, la presenza di un’algodistrofia di
Sudeck (o CRPS) imputabile al noto sinistro (cfr. doc. 90, p. 3), va
sottolineato come, al di là delle approfondite considerazioni espresse in
proposito dal dott. __________ volte a dimostrare l’inadempimento in concreto
dei criteri di Budapest (cfr., in particolare, il doc. 95; a proposito della
CRPS, si veda la STF 8C_416/2019 del 15 luglio 2020), la diagnosi in questione
non sia neppure stata ripresa dallo specialista interpellato in un secondo
tempo dall’insorgente, dott. __________ (cfr. doc. XVII 2, XXV 1 e XXXVII 1).
Trattandosi delle
certificazioni agli atti di quest’ultimo sanitario, egli ha sì fatto valere che
i disturbi sarebbero da ricondurre ai danni residuali provocati dallo
schiacciamento del piede sinistro riportato nel marzo 2019, ma non si è
confrontato con il fatto che i numerosi esami radio-strumentali effettuati non
hanno evidenziato la presenza di lesioni strutturali di natura traumatica,
aspetto quest’ultimo che del resto il dott. __________ neppure contesta (cfr.
doc. XXV 1: “I danni riportati dal paziente
non
sono conseguenti a
“fratture” o lesioni capsulolegamentose riscontrabili dagli esami strumentali,
…” e doc. XXXVII 1: “… fa fede l’esame clinico e la quantificazione della
limitazione funzionale o perdita della stessa,
indipendentemente dall’esito
degli esami strumentali
.” – il corsivo è del redattore). D’altro canto,
nella misura in cui il sanitario in questione sembra fare dipendere la
persistenza dell’origine traumatica dei disturbi dal fatto che il piede
infortunato presenta un danno funzionale assente invece in quello
controlaterale (cfr. doc. XXV 1: “è sufficiente un esame clinico comparativo
con il piede controlaterale per verificare il danno funzionale conseguente al
trauma riportato il 11/03/2019.”), è utile segnalare che
la regola “
post hoc, ergo propter hoc
”
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La
giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto
dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica
e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013
consid.
7.2.2:
“Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall
aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen
Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel
"post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.)
ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich
nicht zulässig, …”; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22
giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach
Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998,
p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
In
esito a tutto quanto precede, questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno
con il grado della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore
della sicurezza sociale, che a far tempo dal mese di agosto 2019 i disturbi all’estremità
inferiore sinistra, non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento accaduto
l’11 marzo 2019.
In queste condizioni,
posto che l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto il proprio obbligo a
prestazioni a contare dal 31 luglio 2019, la decisione su opposizione impugnata
deve essere confermata.
Da ultimo, va qui
ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (
valutazione
anticipata delle prove
; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure STF 9C_632/2012
del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012). Un tale modo di
procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2
Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Il TCA, ritenendo
sufficientemente chiarite le circostanze rilevanti, rinuncia quindi
all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, all’esecuzione della perizia
giudiziaria richiesta dal patrocinatore del ricorrente).
2.10.   Deve ancora essere verificato
se il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con
il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 5 s.).
I presupposti (cumulativi)
per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se
l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o
perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo
(DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Il requisito della
probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità di vincere la
causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole
riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si
esporrebbe (cfr. STFA U 220/99 del 26 settembre 2000; RAMI 1994 p. 78; DTF 125
II 275 consid. 4b; DTF 119 Ia 251).
A tal proposito, si
osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole non si deve
adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di
primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di essere
accolto che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un
ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA K
75/05 del 9 agosto 2005; STFA I 173/04 del 10 agosto 2005; STFA I 422/04 del 29
agosto 2005; STFA non pubbl. del 29 giugno 1994 in re A.D.; DTF 125 II 275; DTF
124 I 304 consid. 2c).
Inoltre, quando le
prospettive di successo e i rischi di perdere il processo si eguagliano o le
prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non
possono essere considerate senza esito favorevole (cfr. DTF 125 II 275; DTF 124
I 304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b).
Nel caso concreto,
trattandosi di decidere una questione di natura squisitamente medica, alla luce
della relativa documentazione a disposizione e dei principi che disciplinano
l’apprezzamento delle prove nell’ambito del diritto delle assicurazioni
sociali, sviluppati nelle sentenze pubblicate sia nella Raccolta ufficiale che
nel sito web della Confederazione, rispettivamente in quello del Cantone
Ticino, al patrocinatore di RI 1 doveva apparire evidente che il rischio di
perdere il processo era maggiore rispetto alle prospettive di un successo,
ragione per la quale il requisito della probabilità di esito favorevole va
giudicato inadempiuto e, dunque, la domanda di assistenza giudiziaria respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.
L'istanza tendente alla concessione dell'
assistenza
giudiziaria
è
respinta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti