ti_gerichte · 35.2022.8 · 2022-10-17 · it
Necessità di approfondimenti riguardo alla questione della gravità del tinnitus oggettivabile, di fondamentale importanza al fine di esprimersi riguardo all'adeguatezza del nesso causale dei disturbi psichici. Atti rinviati

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2022 35.2022.8
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2022 35.2022.8
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2022 35.2022.8

Incarto
n.
35.2022.8
cr
Lugano
17 ottobre 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia
Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24
gennaio 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del
9 dicembre 2021 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.  In data
2 dicembre 2010 RI 1, nata nel 1963, di professione infermiera, ma a quel
momento in disoccupazione – e proprio per questo motivo assicurata
obbligatoriamente contro gli infortuni presso l’CO 1 - è rimasta coinvolta in
un incidente della circolazione stradale.
L’automobile sulla quale viaggiava
come passeggera è stata tamponata sull’autostrada, con un importante urto
laterale, ed ella ha riportato un trauma distorsivo della colonna cervicale con
probabile contusione del labirinto a sinistra. Ella ha pure sviluppato dei
disturbi psichici.
L’Istituto assicuratore ha assunto
il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Con comunicazione del 14 novembre
2017 l’CO 1 ha informato l’assicurata della sospensione del versamento delle
prestazioni di breve durata a partire dal 1° gennaio 2018, eccezion fatta per i
costi dei controlli medici ancora necessari.
1.3.  In data 26 febbraio 2018
l’assicuratore infortuni ha attribuito all’assicurata un’indennità per
menomazione dell’integrità (IMI) del 22.5% per tenere conto degli importanti
disturbi a livello ORL, rifiutando per contro di assegnarle una rendita di
invalidità, in quanto tali affezioni non influiscono in maniera apprezzabile
sulla sua capacità lucrativa.
L’amministrazione ha inoltre
rifiutato di prendere a carico i disturbi psichici dell’interessata, così come
pure gli altri disturbi che non trovano un sufficiente correlato sul lato
organico (tinnitus e vertigini), ritenendo non data l’adeguatezza del nesso
causale.
Tale decisione è poi stata
confermata dall’CO 1 in data 3 luglio 2018, dopo l'opposizione interposta dall’allora
patrocinatore per conto dell’assicurata.
Con
STCA 35.2018.78 del 14 febbraio 2019, questo Tribunale - dopo avere concordato
con l’amministrazione, sulla base della convergente e concordante
documentazione medica agli atti, nel ritenere che le vertigini fossero prive di
un sufficiente sostrato organico oggettivabile - ha accolto il ricorso,
annullato la decisione impugnata e rinviato gli atti all’amministrazione
affinché chiarisse se il
tinnitus
di cui soffre l’interessata fosse da
considerare oggettivo oppure no, prima di valutare nuovamente i
l
diritto alle prestazioni, dal profilo materiale e temporale, a contare dal 1°
gennaio 2018
.
1.4.  Eseguiti
gli accertamenti del caso, conformemente a quanto disposto dal TCA, con
decisione del 13 settembre 2021 l’CO 1, accertato il carattere oggettivo del
tinnitus e dopo avere escluso che i disturbi psichici siano in relazione
causale adeguata con l’infortunio, ha attribuito all’assicurata una rendita di
invalidità del 20% a partire dal 1° gennaio 2018 e un’IMI
del 22.5%
(cfr. doc. 582).
A seguito dell’opposizione
cautelativa del 13 ottobre 2021, poi motivata in data 1 dicembre 2021,
interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurata, in data 9 dicembre
2021 l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. B).
1.5.  Con
tempestivo ricorso del 24 gennaio 2022 l’assicurata, nel frattempo rappresentata
dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il
ricalcolo sia della rendita di invalidità, che dell’IMI, tenendo conto anche
dei disturbi psicopatologici e di quelli al rachide lombare e cervicale, da
considerare in nesso di causalità naturale ed adeguata con l’infortunio.
Sostanzialmente
l’insorgente ha contestato il fatto che i disturbi psichici e quelli al rachide
lombare e cervicale non siano stati considerati dall’Istituto assicuratore come
in nesso causale naturale e adeguato con l’infortunio, contrariamente a quanto
chiaramente affermato dal dr. __________ (per quanto riguarda le problematiche
psichiche, ritenute ripercussioni secondarie del tinnitus) e dal dr. __________
(con riferimento ai disturbi al rachide cervicale, di origine neurologica).
L’insorgente
ha anche evidenziato la mancata presa in considerazione delle vertigini, da
considerare in nesso causale con i disturbi ORL.
Il
legale ha pure criticato gli aspetti economici, ritenendo che l’amministrazione
abbia, a torto, omesso di applicare una riduzione percentuale almeno del 15%
sul reddito da invalida.
Infine,
l’insorgente ha chiesto che l’entità dell’IMI sia rivista, per tenere conto
anche delle affezioni psichiche e dei disturbi al rachide cervicale (doc. I).
1.6.  L’CO 1,
in risposta, dopo avere richiesto una presa di posizione al proprio medico
fiduciario (cfr. doc. III/1), ha postulato che l’impugnativa dell’assicurata
venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (doc. III).
1.7.  In data
25 marzo 2022 l’insorgente ha nuovamente evidenziato il nesso causale esistente
tra i disturbi psichici, da un canto e quelli a livello cervicale, dall’altro,
e l’infortunio.
A
mente del suo legale, si impone quindi una rivalutazione peritale globale delle
patologie che affliggono l’interessata.
Tale
soluzione, secondo il patrocinatore dell’insorgente, appare tanto più
indispensabile, alla luce della diagnosi di “
dizziness posturale percettiva
persistente
” posta dal dr. __________ (doc. VII).
1.8.  Con osservazioni
del 5 aprile 2022 l’assicuratore infortuni ha confermato la correttezza della
propria decisione (doc. IX).
1.9.  In data
29 aprile 2022 il legale dell’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione
medica, chiedendo nuovamente che venga messa in atto una rivalutazione peritale
(doc. XI).
1.10.  Con
osservazioni del 9 maggio 2022 l’Istituto assicuratore ha rilevato come il
referto medico prodotto non abbia messo in luce alcun nuovo elemento di
giudizio, a fronte di un esito analogo a quanto già riscontrato in passato da
altri medici specialisti consultati dall’assicurata (doc. XIII).
Tale scritto è stato trasmesso
all’assicurata (cfr. doc. XIV), per conoscenza.
considerato,
in
diritto
in
ordine
2.1.  Preliminarmente,
richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso
in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del
27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8
giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel
merito
2.2.  L'oggetto
della lite è circoscritto all’entità della rendita di invalidità e dell’IMI
riconosciute all’assicurata tenuto conto del tinnitus e dei disturbi ORL.
Questa
Corte è, però, innanzitutto tenuta ad esaminare principalmente se l’Istituto
assicuratore resistente era legittimato a negare la propria responsabilità
relativamente ai disturbi psichici.
2.3.  Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
2.5.  Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo
così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni
medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in
merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9
p. 122s.).
2.6.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare
caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo
l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata eccezionalmente lunga
della cura medica;
-  i disturbi somatici persistenti;
-  la cura medica errata che
aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della
cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il grado e la durata
dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che
tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico
criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando
l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi
gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di
quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi
oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il
carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb
e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.7.  La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
2.8.  Nella
concreta evenienza, con la decisione del 13 settembre 2021 l’Istituto
assicuratore ha negato la propria responsabilità per quanto riguarda i disturbi
psichici, con la seguente motivazione:
"
La capacità
lucrativa è ridotta, oltre che dalle conseguenze organiche dell’infortunio, da
disturbi psicogeni.
La CO 1 deve rispondere
per i disturbi psicogeni solo se essi sono una conseguenza naturale e adeguata
dell’infortunio assicurato.
Dagli elementi
d’apprezzamento di cui disponiamo, risulta che i disturbi psicogeni non sono in
relazione causale adeguata con l’infortunio per cui, per essi, non sono dovute
prestazioni.” (Doc. 582)
A fronte delle contestazioni
dell’assicurata, nella decisione su opposizione impugnata l’CO 1 ha ribadito la
propria posizione, osservando:
"
6.
Per quanto riguarda i
disturbi psichici si ricorda che l’1.7.2013 il dr. __________ ha in sostanza
rilevato che il nesso causale può essere chiuso tenuto conto per altro che
secondo le direttive in vigore un disturbo dell’adattamento non giustifica
un’inabilità lavorativa di oltre sei mesi. La dr.ssa __________, incaricata
dall’AI, ha ammesso la presenza di una personalità di base
istrionica-depressiva che ha un’influenza sulla capacità di lavoro.
7.
Come già deciso a suo tempo in ogni
caso la causalità adeguata – quesito giuridico – può essere negata.
L’infortunio, tenuto conto della sua dinamica, fermo restando che non devono
essere prese in considerazione le conseguenze né le circostanze concomitanti,
da un lato prettamente oggettivo, può essere classato nella categoria
intermedia propriamente detta. Ne consegue che la causalità adeguata può essere
ammessa se sono normalmente adempiuti almeno tre criteri o se un criterio è
dato in maniera particolarmente incisiva (cfr. ad es. la sentenza del TF
8C_463/2014 del 24.06.2015 consid. 5.2.2.). Se una certa spettacolarità non può
essere negata vista la velocità tenuta dai veicoli che stavano viaggiando
sull’autostrada, l’infortunio non può essere definito particolarmente
spettacolare tenuto conto peraltro che tutti gli infortuni di grado medio comportano
una certa spettacolarità fatto che non permette però di ammettere tale criterio
(sentenza del TF 8C_560/2015 del 29.04.2016). L’infortunio non è stato
accompagnato da nessuna circostanza particolarmente drammatica. Le lesioni ORL
presenti (sordità a sinistra e moderata a destra e conseguente tinnitus
medio-grave) non possono essere considerate delle lesioni gravi o atte a
influenzare negativamente la guarigione. Le terapie effettuate e i medicamenti
prescritti non bastano. La cura medica non è stata eccezionalmente lunga tenuto
conto peraltro che non ci si deve basare solo sulla durata ma sull’intensità
della stessa (sentenza del TF 8C_605/2010 del 9.11.2010). Delle blande cure
conservative come, ad esempio, la fisioterapia o la somministrazione di
antidolorifici non sono sufficienti per ammettere tale criterio (sentenza del TF
8C_566/2013 del 18.08.2014). Nessuna cura errata. La durata della capacità
lavorativa – o meglio del pagamento delle indennità giornaliere – non è stata
influenzata dai diversi accertamenti disposti dalla CO 1 in modo tardivo dopo
che – in un primo tempo – essa aveva sospeso le prestazioni con il 20.03.2013
partendo dal principio che non sussisteva più nessuna inabilità lavorativa in
quanto l’assicurata aveva frequentato l’__________. L’assicurata non ha
presentato in modo continuativo dei disturbi importanti su base organica aventi
comportato dei notevoli impedimenti nella vita quotidiana.” (Doc. B)
Con il ricorso, il legale
dell’insorgente ha contestato tali argomentazioni dell’amministrazione, ritenendo
per contro che i disturbi psichici sviluppati dall’assicurata siano in nesso
causale naturale e adeguato con l’incidente, costituendo una ripercussione del
tinnitus, come espressamente indicato dal dr. __________.
Con la risposta di causa, l’Istituto
assicuratore ha ancora una volta ribadito la propria posizione, osservando:
"
Il fatto che l’CO 1, visto l’esito della perizia amministrativa, ha
ammesso la propria responsabilità per il tinnitus non permette di riconoscere
la causalità adeguata tra i disturbi psichici e l’infortunio non essendo dato
nessuno dei criteri elaborati dalla giurisprudenza federale. Il Tinnitus
medio-grave, in aggiunta alla diminuzione dell’udito, non è una lesione grave o
atta a comportare dei disturbi psichici.” (Doc. III)
2.9.  Chiamato
a pronunciarsi, questo Tribunale non può concordare con l’amministrazione.
Nel caso di specie, va evidenziato come
la perizia otorinolaringoiatrica del 18 novembre 2019 del dr. __________, spec.
FMH in malattie orecchio, naso, gola, abbia appurato in maniera inequivocabile
che il tinnitus di cui soffre l’assicurata costituisce un danno alla salute
oggettivabile. Il dr. __________ ha, infatti, espressamente indicato che:
"
(…) i danni subiti dall’apparato uditivo dell’assicurata sono stati
repentini e di grave entità: a seguito della contusione labirintica l’orecchio
interno sinistro ha riportato danni irreversibili alla totalità delle cellule
ciliate, deputate alla trasformazione delle onde sonore in impulsi elettrici
attraverso il nervo acustico sinistro e le vie uditive centrali. I postumi
cicatriziali nel canale cocleare dell’orecchio interno sinistro sono stati
documentati in modo oggettivo tramite esame di risonanza magnetica cerebrale
del 03.04.2012.
Dalla recente letteratura scientifica
riguardante gli studi sul tinnito si è potuto dimostrare come nelle sordità
brusche proprio la mancanza di un input acustico periferico dal lato sordo
genera l’attivazione di interconnessioni neuronali “ipereccitatorie” della
corteccia cerebrale uditiva con il sistema limbico e con il talamo, i centri
delle nostre emozioni. Ne consegue che la presenza di questi segnali acustici
aberranti a livello del sistema uditivo centrale venga percepita coscientemente
dal soggetto come “tinnito”, spesso con una connotazione negativa che ne
rinforza la persistenza (di fatto un circolo vizioso).
La sordità totale sinistra e
l’apparizione improvvisa del tinnito a sinistra pochi istanti dopo l’incidente
della circolazione del 02.12.2010 sono quindi con probabilità preponderante
riconducibili al danno cocleare definitivo sul lato sinistro, il cui substrato
organico patologico è stato radiologicamente documentato. Per le ragioni appena
esposte la mia risposta alla prima domanda se il tinnito lamentato
dall’assicurata può essere spiegato dal lato organico è affermativa e concorda
con le conclusioni della maggioranza dei colleghi ORL finora interpellati.” (Doc.
530).
Il carattere oggettivo del tinnitus è quindi
stato pacificamente riconosciuto dall’amministrazione stessa con la decisione
qui impugnata.
Ora, il
TCA rileva che la giurisprudenza federale ha già avuto modo di esprimersi
riguardo alla valutazione del nesso causale adeguato in caso di scompensi
psichici derivanti da un acufene grave decompensato (art. 6 cpv. 1 LAINF).
Con sentenza U 116/03 del 6 ottobre
2003, pubblicata in RAMI 2004 no U 505 p. 246, l’Alta Corte aveva rilevato che
l’acufene è un disturbo fisico la cui vera causa va cercata in danni minori o
maggiori all’orecchio interno. Qualora l’infortunio abbia conseguenze di tipo
organico, il nesso causale naturale è pressoché equivalente al nesso causale
adeguato; nella fattispecie l’adeguatezza del nesso causale è praticamente
irrilevante rispetto al nesso causale naturale (consid. 2.1). Per valutare
l’adeguatezza del nesso causale dello scompenso dovuto all’acufene grave
(elaborazione psichica alterata) non è determinante la formula secondo la
giurisprudenza concernente le alterazioni dello sviluppo psichico a seguito
d’infortunio ai sensi del DTF 115 V 138 consid. 6, bensì la normale formula di
causalità, vale a dire secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza
generale della vita (DTF 123 V 103 consid. 3d, 139 cons. 3c, 122 V 416 consid.
2a; cfr. STFA U 71/02 del 27 marzo 2003, consid. 6.2,).
Tale
giurisprudenza è poi stata ulteriormente precisata nella STF 8C_451/2009 del 18
agosto 2010, con la quale l’Alta Corte ha sottolineato come il grado di
intensità del tinnito va valutato dapprima secondo i criteri fissati nella
Tabella 13 delle indennità per menomazione dell’integrità a norma della LAINF
e, in seguito, alla luce della gravità dello scompenso psichico. Affinché il
nesso causale adeguato tra i disturbi psichici e l’infortunio possa venire
riconosciuto, occorre quindi, da una parte, stabilire che il tinnito in
questione sia molto grave e, dall’altra, che una perizia psichiatrica accerti
che lo scompenso psichico sia la conseguenza diretta di tale tinnito molto
grave. In caso contrario, ossia se il tinnitus non rappresenta che una causa
secondaria, l’adeguatezza va invece valutata secondo la giurisprudenza concernente
le alterazioni dello sviluppo psichico a seguito d’infortunio.
Il Tribunale
federale, difatti, ha specificato che:
"
5.
5.1 D'après la science
médicale, un traumatisme sonore peut engendrer un tinnitus. Ce point est admis
de longue date aussi bien par l'assurance-militaire que l'assurance-accidents
obligatoire qui indemnisent l'atteinte à l'intégrité subie par un assuré en cas
de tinnitus résultant d'un accident lorsque ce trouble présente un certain
degré d'intensité et qu'on peut établir qu'il est durable (en matière
d'assurance-militaire: voir JÜRG MAESCHI, Kommentar zum Bundesgesetz über die
Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Berne 2000, n. 41 ad art. 49;
également JÜRG MAESCHI/MAX SCHMIDHAUSER, Die Abgeltung von Integritätsschäden
in der Militärversicherung, in: RSAS 1997, p. 199 ss; en matière
d'assurance-accidents: voir la table 13 d'indemnisation des atteintes à
l'intégrité relative aux cas de tinnitus établie par la Division médicale de la
CNA).
5.2 La table 13 de la
CNA distingue trois catégories de tinnitus en fonction de leur gravité :
Le tinnitus léger ou
minime
-acouphène
intermittent ou continu, uni- ou bilatéral;
-d'intensité
subjective faible;
-n'influençant ni la
vie quotidienne ni les activités professionnelles du patient.
Il s'agit d'un
tinnitus quasi-totalement compensé, sans incidence personnelle notable, et peu
gênant.
Atteinte à l'intégrité = 0 %
Le tinnitus
important
-est le plus souvent
continu, uni- ou bilatéral,
-d'intensité
subjective marquée, souvent masqué par les bruits ambiants de la vie
quotidienne;
-gêne le repos du
patient (empêchant souvent celui-ci de dormir);
-perturbe à un degré
moyen ou plus marqué par moments certaines occupations (lecture, écriture,
écoute etc...) ainsi que les activités nécessitant concentration et ambiance de
calme.
Ce tinnitus n'est que
partiellement compensé et représente une gêne personnelle de degré moyen.
Atteinte à l'intégrité = 5 %
Tinnitus très
important
-est continu, uni- ou
bilatéral, avec gêne subjective très marquée, étant difficile voire très
difficile à supporter;
-est rarement masqué
par les bruits ambiants de la vie quotidienne;
-gêne régulièrement
l'endormissement, voire est perçu durant le sommeil;
-perturbe de façon
notable, de façon permanente ou discontinue, des activités telles la lecture,
l'écriture, l'écoute etc...;
-prend subjectivement
le pas sur une surdité coexistante ou sur d'autres handicaps.
C'est un tinnitus
«décompensé», d'importance subjective considérable, très pénible.
Atteinte à l'intégrité = 10 %
5.3 Quand bien même
l'objectivation d'un tinnitus peut poser des problèmes, il apparaît néanmoins
possible, par des méthodes d'investigations médicales, d'en vérifier la plausibilité,
d'en apprécier le degré d'intensité et d'écarter l'implication d'autres
facteurs que l'accident à son origine (voir les remarques introductives de la
CNA figurant à la table 13). La CNA retient ainsi qu'une expertise médicale est
indispensable pour procéder à l'évaluation de l'atteinte à l'intégrité d'un
assuré se plaignant d'un tinnitus à la suite d'un accident. Cette expertise
doit comprendre des consultations répétées et des examens audiométriques
complets tels un audiogramme tonal et une détermination tinnitométrique de
l'intensité subjective, en dB, des acouphènes ainsi que de leur fréquence.
L'expert est appelé à poser son diagnostic sur la base des résultats obtenus et
des données d'anamnèse, et à confirmer que les affirmations de l'assuré
concernant le préjudice subi sont plausibles, que les acouphènes sont à
attribuer avec une forte probabilité à l'événement assuré et qu'ils risquent
vraisemblablement de persister toute la vie avec la même intensité.
5.4 Il est permis de
considérer que les critères et méthodes d'évaluation que l'on vient d'exposer -
élaborés par la Division médicale de la CNA et approuvés par la Commission
d'audiologie et d'expertise de la Société suisse d'ORL et de chirurgie
cervico-faciale - permettent d'établir, au degré de la preuve requis en matière
d'assurance sociale, si les symptômes présentés par un assuré sous la forme
d'un tinnitus constituent une atteinte à la santé importante et durable
résultant d'un accident au sens de l'art. 24 al. 1 LAA. De jurisprudence
constante, le Tribunal fédéral s'est d'ailleurs référé à la table 13 de la CNA
pour statuer sur le droit d'un assuré à une indemnité pour atteinte à
l'intégrité en cas de tinnitus (cf. arrêt U 14/96 du 25 septembre 1996, consid.
6b; arrêt U 51/88 du 7 décembre 1988 consid. 5 non publié dans RAMA 1989 n° U
71 p. 221).
5.5 Lorsqu'un tinnitus
imputable à un accident est à l'origine d'une décompensation psychique, le
Tribunal fédéral a jugé que la jurisprudence relative au caractère adéquat du
rapport de causalité entre des troubles psychiques et un accident (
ATF 115 V 133
) n'était pas applicable et qu'il fallait, dans ces cas, s'en tenir
à la formule habituelle relative au cours ordinaire des choses et à
l'expérience générale de la vie. Il a retenu qu'en cas de tinnitus très
important (ou très grave), voire à la limite du cas très grave, l'existence
d'un rapport de causalité adéquat entre l'accident et la décompensation
psychique devait en principe être admise (arrêt U 71/02 du 27 mars 2003 et
arrêt U 116/ 03 du 6 octobre 2003 publié in RAMA 2004 no U 505 p. 246). Cette
manière de voir trouve sa justification dans les répercussions particulièrement
marquées qu'un tinnitus qualifié de «très important» d'après la table 13 de la
CNA est de nature à entraîner sur la qualité de vie d'un assuré. Dans les
arrêts précités, le Tribunal fédéral n'a cependant pas dit que le degré
d'intensité du tinnitus devait s'apprécier à l'aune de la gravité de la décompensation
psychique. La gravité d'un tinnitus doit d'abord être évaluée selon les
méthodes et critères d'évaluation indiquées à la table 13. Si le diagnostic
d'un tinnitus «très important» (ou très grave) peut être posé, encore faut-il
qu'il soit également établi par une expertise psychiatrique que la
décompensation psychique constatée est la conséquence directe de ce tinnitus
très important (ou très grave). Dans cette éventualité seulement, l'événement
accidentel assuré est considéré comme la cause adéquate de cette décompensation
psychique. Lorsque le tinnitus n'en constitue qu'une cause secondaire, c'est la
jurisprudence en matière de troubles psychiques consécutifs à un accident qui
est applicable pour l'examen de la causalité adéquate (cf. arrêt U 71/02 du 27
mars 2003 consid. 6.2). Si, au terme de l'instruction médicale, l'expert arrive
à la conclusion que le tinnitus dont souffre l'assuré se présente sous la forme
d'un tinnitus «léger» ou «important» selon la table 13 de la CNA, il y aura
également lieu d'appliquer la jurisprudence tirée de l'
ATF 115 V 133
pour déterminer l'étendue de la prise en charge par
l'assureur-accidents des troubles psychiques qui en résultent. En effet, la
gêne dans la vie quotidienne d'un tinnitus léger ou même important est
sensiblement moins intense que celle d'un tinnitus très important selon la
définition qu'en donne la CNA dans ses tables. On doit donc admettre que le
développement de troubles psychiques à la suite d'un tinnitus léger ou
important ne correspond pas au cours ordinaire des choses et de l'expérience de
la vie, et que d'autres facteurs ont concouru à entraîner ou à favoriser le
résultat tel qu'il s'est produit. Dans ces deux cas, le tinnitus apparaît comme
une cause secondaire de l'affection psychique, ce qui justifie l'application
des critères jurisprudentiels en matière de troubles psychiques consécutifs à
un accident. C'est dans ce sens qu'il faut comprendre la jurisprudence du
Tribunal fédéral.
5.6 La recourante
n'apporte aucun argument décisif qui pourrait justifier de revenir sur le
fondement de cette jurisprudence. D'une part, ses critiques découlent
partiellement d'une interprétation inexacte des arrêts du Tribunal fédéral.
D'autre part, on voit mal pour quelle raison les méthodes diagnostiques et les
critères d'évaluation qui servent à fixer le degré d'atteinte à l'intégrité
d'un assuré souffrant d'un tinnitus ne seraient pas transposables à la question
de savoir si l'atteinte constatée est propre, selon l'expérience, à entraîner
des troubles psychiques. Il y a par conséquent lieu de s'en tenir à la
jurisprudence actuelle dans les termes qui viennent d'être précisés.
6.
6.1 En l'espèce, les
troubles auditifs de l'intimée n'ont pas fait l'objet d'une évaluation qui
réponde aux exigences formulées à la table 13. Les constatations figurant dans
les rapports des médecins oto-rhino-laryngologues sont trop lacunaires pour
évaluer la gravité de l'atteinte à l'intégrité subie pour ces troubles. Au plan
psychiatrique, il est établi que l'intimée souffre d'un état dépressif sévère.
Si les docteurs M.________ et E.________ partagent l'opinion que l'état
dépressif est lié à l'événement accidentel (condition sine qua non), ils ne
semblent cependant pas tout à fait d'accord en ce qui concerne l'influence
éventuelle de facteurs préexistants à l'accident pouvant faire apparaître le
tinnitus comme une cause secondaire du développement psychique défavorable
constaté. Le docteur M.________ évoque à cet égard un trouble mixte de la
personnalité avec traits dépendants immatures anxieux et pré-psychotiques
(F.61.0), tandis que le docteur E.________ retient qu'on peut tout au plus
parler d'une certaine vulnérabilité psychique constitutionnelle non significative
et que l'état dépressif est la conséquence directe de la présence des
acouphènes. Leurs avis divergent également fortement au sujet des répercussions
de l'état dépressif sur la capacité de travail de l'assurée - le docteur
M.________ conclut à une incapacité de travail de 25 % tandis que le docteur
E.________ atteste d'une incapacité de travail totale - sans que l'on comprenne
très bien les raisons d'une telle différence d'opinion.
6.2 En l'absence d'une
expertise oto-rhino-laryngologique en bonne et due forme, il n'est donc pas
possible de statuer sur le droit de l'intimée à l'indemnité pour atteinte à
l'intégrité et il est également prématuré de se prononcer sur la rente
d'invalidité. Il convient par conséquent de renvoyer la cause à la recourante
pour qu'elle procède à une instruction médicale complémentaire sur le degré de
gravité du tinnitus présenté par l'intimée et fixe à nouveau le taux de
l'atteinte à l'intégrité. En fonction des conclusions auxquelles aura abouti
l'expert, la CNA examinera ensuite la question du droit à la rente d'invalidité
de l'assurée pour ses troubles psychiques conformément à la jurisprudence
énoncée au consid 5.5. Au besoin, elle ordonnera une instruction complémentaire
au plan psychique. Après quoi, il lui appartiendra de rendre une nouvelle
décision sur le droit de l'assurée aux prestations de l'assurance-accidents
(indemnité pour atteinte à l'intégrité et rente d'invalidité).
Dans cette mesure, le
recours se révèle bien fondé et le jugement entrepris doit être annulé.”
Infine, con la STF 8C_498/2011 del 3
maggio 2012, pubblicata in DTF 138 V 248, la nostra Massima Istanza ha
ulteriormente specificato che in presenza di un tinnitus
non
ascrivibile
a un'affezione organica oggettivabile d'origine traumatica, la relazione causale
adeguata con l'infortunio non può essere ammessa senza avere fatto l'oggetto di
un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza
prova di deficit organico (rettificazione della giurisprudenza; consid. 5).
Nel caso di specie, come ricordato, il
tinnitus di cui soffre l’assicurata è di tipo oggettivabile (cfr. perizia del
dr. __________).
Pertanto, ai sensi della giurisprudenza
federale appena riassunta, al fine di potere stabilire secondo quali modalità
procedere alla valutazione dell’adeguatezza del nesso causale tra i disturbi
psichici e l’infortunio, occorre, da un lato, stabilire il grado di gravità
dell’acufene e, dall’altro, qualora si sia in presenza di un tinnitus molto
grave, accertare se le affezioni psichiche presentate dall’interessata
costituiscano una conseguenza diretta o indiretta di tale tinnitus. Nel primo
caso l’adeguatezza andrebbe ammessa secondo la normale formula di causalità del
corso ordinario delle cose e l’esperienza generale della vita, mentre nel
secondo caso secondo la giurisprudenza concernente le alterazioni dello
sviluppo psichico a seguito d’infortunio.
Ora,
il TCA constata che il dr. __________, nel proprio referto peritale, non si sia
espresso in merito al grado di gravità dell’acufene dell’assicurata secondo la
scala di valutazione riportata nella Tabella 13 concernente le menomazioni
dell’integrità da acufeni.
Il perito, inoltre, non ha neppure determinato
l’entità dell’IMI derivante dal tinnitus.
A tale riguardo va difatti
precisato che l’Istituto assicuratore, già con la decisione del
26
febbraio 2018 poi confermata con la decisione su opposizione del 3 luglio 2018
– e quindi
ben prima dell’apprezzamento peritale del dr. __________,
predisposto conformemente a quanto stabilito da questo Tribunale nella STCA di
rinvio 35.2018.78 del 14 febbraio 2019 al fine di accertare se il tinnitus
dell’interessata fosse da considerare oggettivabile oppure no – aveva assegnato
all’interessata un’IMI del 22.5%
quale somma del disturbo uditivo
(con diritto ad un’IMI del 15%) e del tinnitus (IMI del 7.5% sulla base della
Tabella 13) (cfr. doc. 470).
Tale valutazione non è
poi stata oggetto di attualizzazione dopo la perizia del dr. __________.
Il TCA
non può avallare il modo di procedere dell’amministrazione, ritenendo
indispensabile un complemento istruttorio.
La percentuale del 7.5% di IMI relativamente
al tinnitus accordata dall’CO 1 sembrerebbe, quindi, corrispondere ad un
tinnitus grave al limite del caso molto grave secondo la scala di valutazione
di cui alla Tabella 13.
Tale conclusione sembrerebbe
supportata dall’apprezzamento medico del 9 maggio 2012 del dr. __________,
spec. FMH in ORL e medico fiduciario dell’assicuratore LAINF, il quale, dopo
avere considerato ben documentata e corretta la valutazione del dr. __________,
ha indicato che “beim Tinnitus handelt es sich endeutig um einen
schweren
bis sehr schweren
, entsprechend also einem Integritätsschaden von 7.5%
gemäss Tabelle 13 der Integritätsschäden” (doc. 181, corsivo della redattrice).
Tale valutazione è poi stata confermata
anche dalla dr.ssa __________, specialista in ORL e medico fiduciario dell’CO 1,
nel rapporto del 10 febbraio 2016 (cfr. doc. 361) e con apprezzamento medico
otoneurologico del 20 maggio 2016 (cfr. doc. 386).
La questione, di fondamentale
importanza al fine della corretta valutazione dell’adeguatezza del nesso
causale dei disturbi psichici, merita quindi di essere chiarita, interpellando
il dr. __________ affinché si esprima a proposito della gravità del tinnitus
presentato dall’assicurata e fissi il corrispettivo tasso di IMI spettantele.
Sulla base delle conclusioni del
perito, poi, spetterà all’amministrazione esaminare nuovamente la questione del
diritto alla rendita di invalidità per le affezioni psichiche, conformemente
alla giurisprudenza sopra esposta (cfr. STF 8C_451/2009 del 18 agosto 2010
consid. 5.5), se del caso ordinando pure una perizia psichiatrica.
A tale riguardo il TCA rileva che,
secondo il referto dello psichiatra curante prodotto dall’insorgente, le
patologie psichiatriche che affliggono l’assicurata sono una chiara conseguenza
del tinnitus. Il dr. __________, con referto del 21 gennaio 2022, ha infatti
rilevato che “la patologia psichiatrica è da riferire principalmente alle
complicazioni fisiche (ORL e neurologiche) e sociali insorte dopo l’incidente
più che all’incidente stesso” (cfr. doc. F).
Non è tuttavia chiaro se si tratti di
una conseguenza diretta o indiretta, ai sensi della giurisprudenza sopra
esposta: nel caso fosse una conseguenza diretta di un tinnitus molto grave, il
nesso causale andrebbe ammesso secondo la normale formula di causalità e non,
invece, secondo la giurisprudenza concernente le alterazioni dello sviluppo psichico
a seguito d’infortunio (cfr. STF 8C_451/2009 del 18 agosto 2010 consid. 5.5).
Gli
atti vanno quindi nuovamente rinviati all’Istituto assicuratore affinché,
compiuti gli approfondimenti peritali necessari, renda una nuova decisione in
merito alle prestazioni spettanti all’interessata (indennità per menomazione
dell’integrità e rendita di invalidità).
Va
comunque rilevato che nella misura in cui il patrocinatore dell’insorgente
pretende la corresponsione di un’IMI per il danno psichico, al di là di quello
che saranno le risultanze peritali,
non
potrà essere riconosciuta alcuna IMI aggiuntiva per tali problematiche, conformemente
a quanto stabilito dalla giurisprudenza consolidata del Tribunale federale (cfr.,
in particolare, la STF 8C_518/2019 del 19 febbraio 2020), trattandosi nel caso
concreto di un infortunio di entità media (e non grave).
Un danno
all'integrità conferisce il diritto ad un'indennità soltanto se è durevole.
Tenuto conto del fatto che, secondo la dottrina psichiatrica maggioritaria,
soltanto degli eventi infortunistici di una gravità eccezionale determinano dei
pregiudizi durevoli all'integrità psichica, l'esame di questo aspetto deve
prendere in considerazione l'evento infortunistico in quanto tale. In
quest'ambito, la giurisprudenza si rifà alla classificazione stabilita per
statuire sul rapporto di causalità adeguata tra evento infortunistico e
disturbi di natura psichica (DTF 115 V 140 consid. 6c, 409 consid. 5c). Per
prassi, il diritto a un'
IMI
dev'essere di
principio negato - senza necessità di procedere a misure istruttorie ulteriori
in merito alla natura e al carattere durevole della menomazione psichica - in
caso di infortunio insignificante o leggero, come pure di un infortunio di
grado medio. Una deroga a questo principio è eccezionalmente ammissibile in
presenza di un evento classificabile al limite degli infortuni gravi se gli
atti all'inserto mettono in evidenza degli elementi che permettono di
concludere per l'esistenza di una menomazione dell'integrità psichica particolarmente
grave che non sembra doversi più esaurire. Simili elementi sono ravvisabili
nelle circostanze strettamente connesse all'infortunio che servono da criterio
per l'esame della causalità adeguata, se rivestono un'importanza e un'intensità
particolari e se, in quanto fattori che causano stress, hanno favorito in
maniera evidente l'instaurarsi di disturbi durevoli per tutta la vita. Infine,
(anche) in caso di infortuni gravi, il carattere durevole della menomazione
psichica deve sempre e comunque essere oggetto di verifica - se del caso previo
allestimento di una perizia psichiatrica - se non risulta già in maniera
evidente sulla base degli atti all'inserto (DTF 124 V 44 consid. 5c; DTF 124 V
214 consid. 4; STCA 32.2012.4 del 3 aprile 2013, consid. 2.6). Questa
giurisprudenza è stata confermata pure nelle STF 8C_518/2019 del 19 febbraio
2020, consid. 6.4 e nella recente STF 8C_68/2021 del 6 maggio 2021, consid.
4.2).
2.10.  Il
patrocinatore dell’insorgente ha pure preteso che l’Istituto assicuratore, nella
valutazione della capacità lavorativa e quindi del diritto alla rendita di
invalidità, tenga conto anche dei disturbi interessanti il rachide lombare e
cervicale, non reputando corretta la decisione con la quale l’amministrazione ha
concluso che tali disturbi “sono da ritenersi in modo prevalentemente probabile
dipendenti dal quadro degenerativo diffuso” (cfr. doc. 582).
Facendo
riferimento alle problematiche cervicali, in sede ricorsuale il legale ha
evidenziato come, secondo quanto attestato dal Prof. dr. __________, Direttore
medico del __________, si tratti di disturbi riconducibili ad una patologia
neurologica (distonia cervicale) in nesso causale con l’infortunio assicurato
(doc. I).
Il Prof. dr. __________, con referto
del 19 gennaio 2022, ha in particolare rilevato che:
"
(…) Vorrei innanzitutto confermare che la paziente soffre di torticollis
spasmodicus (distonia cervicale). Nella lettera della CO 1 del 9.12.2021 prendo
nota con sorpresa che non c’era stata una discussione ed analisi di questa
malattia neurologica. Vi è anche l’affermazione medico scientifica scorretta,
che se non ci sono dei disturbi visibili alla risonanza magnetica cervicale,
allora non può essere post-traumatico.
Ricordo che si tratta di una malattia
del sistema nervoso centrale organica, non visibile agli esami di risonanza
magnetica (simile, per esempio, alla malattia di Parkinson) che può essere
dovuta a una causa genetica, che può essere idiopatica o anche post-traumatica,
come nella paziente.” (Doc. C)
L’amministrazione ha respinto tale
pretesa, facendo riferimento alle motivazioni esposte dal dr. __________
nell’apprezzamento del 2 febbraio 2022 allegato alla risposta di causa, nel
quale il neurologo fiduciario è giunto alle seguenti conclusioni:
"
Schlussfolgerung
Auf neurologischem Fachgebiet liegt ein
einfaches HWS-Schleudertrauma Grad II ohne dokumentierte objektivierbar
ausgewiesene fokalneurologische Defizite vor. Dies bei bilddiagnostisch craniaIen
und cervicalen kernspintomografischen Normalbefunden bis auf eine vermutete
Labyrinthkontusion links, derzeit jedoch ebenfalls ohne objektivierbare
vestibuläre Störung. Im Rahmen einer am ehesten funktionelle
Beschwerdeausweitung und -wandel bei einem psychiatrischen Beschwerdebild mit
einer Persönlichkeitsstörung sowie einer Anpassungsstörung und Depression erst
mit einem Zeitverzug aufgetretene mögliche posttraumatische Bewegungsstörung in
Form eines klinisch nur möglichen Torticollis spasmodicus ist bereits in
zeitlichem Zusammenhang mit einer Latenz von mindestens sechs Jahren als nicht
wahrscheinlich versicherungsmedizinisch-neurologisch einzustufen und
hinsichtlich fehlender struktureller Basalganglienverletzung auch kausal nicht
wahrscheinIich in der wissenschaftlichen Abwägung. Der Beweisgrad eines überwiegend
wahrscheinlich unfallkausalen Zusammenhangs ist somit nicht festzustellen weder
in Hinblick auf eine posttraumatísche Bewegungsstörung noch auf dauerhafte und
unbeeinflussbare Kopfschmerzen bei einem leichten HWS-Schleudertrauma ohne
Kopfanprall und ohne objektivierbare neurologische Defizite”. (Doc. III/1)
Chiamato a pronunciarsi, il TCA non ha
motivo per distanziarsi da quanto deciso dall’Istituto assicuratore.
Questo Tribunale rileva, innanzitutto,
che il
torcicollo spasmodico
(o distonia cervicale)
citato dal
Prof. dr. __________ nel referto del 19 gennaio 2022 – il quale rappresenta
un disturbo neurologico che colpisce i
muscoli del collo e causa stiramento, torsione e movimenti rapidi del capo
verso la spalla (cfr.
https://www.distonia.it/clinica/torcicollo.shtml
)
– è stato in un primo tempo
unicamente sospettato dal Prof. dr. __________ (cfr. referto del 23 ottobre
2017, doc. 462, nel quale è stata indicata la diagnosi di “
sospetto di torcicollo
spasmodico
”), divenendo invece, nel referto del 19 gennaio 2022, una
diagnosi vera e propria, ma senza alcun tipo di spiegazione clinica del perché
di tale cambiamento.
Oltre alla diagnosi, il referto del Prof.
dr. __________ presenta delle contraddizioni anche a proposito della natura
post-traumatica del disturbo in esame. In particolare, nel referto del 23
ottobre 2017, il Prof. dr. __________ indicava il sospetto di un torticollis
spasmodicus, “
possibilmente
” post-traumatico (cfr. doc. 462), mentre nel
referto del 2 luglio 2020 distingueva espressamente la distonia (torticollis
spasmodicus) dai dolori post-traumatici (cfr. doc. 541, nel quale ha indicato
che “la paziente soffre di una sindrome cervicale,
dovuta da un lato da una
distonia (torticollis spasmodicus) e dall’altro da dolori post-traumatici
”).
Inoltre, come giustamente messo in
evidenza dal dr. __________, il tempo di latenza con il quale si è manifestata questa
sospetta distonia (
sei anni
, essendo stata sospettata dal Prof. dr. __________
nel referto del 23 ottobre 2017, indicando che l’assicurata soffriva di tale
disturbo
da circa un anno
, cfr. doc. 462) depone contro la natura
post-traumatica della stessa.
Al
riguardo, va segnalato che, secondo una costante giurisprudenza federale, più
il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione è lungo
e
più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale
devono essere severe
(cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188 ss.; STF 8C_24/2013
del 18 giugno 2013 consid. 2.2; STF 8C_175/2009 del 26 giugno 2009 consid. 2;
STF U 60/07 del 17 gennaio 2008 consid. 2; STF U 249/05 del 20 febbraio 2006
consid. 1).
In
questo senso, ad esempio, in una sentenza U 66/05 del 17 agosto 2005 consid. 4,
la Corte federale ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale,
trattandosi di un assicurato, vittima di un infortunio nell’ottobre 2001, i cui
disturbi al polso, braccio e spalla destra nonché alla regione del collo, erano
stati refertati, per la prima volta, nel mese di gennaio 2003. In quella
fattispecie, il TF ha giudicato che il lungo tempo di latenza trascorso sino
alla constatazione anamnestica di tali disturbi, costituiva un importante
indizio a favore dell’assenza di una causalità con l’infortunio. Inoltre, esso
ha rilevato che nessuno dei medici curanti aveva refertato un qualsiasi reperto
oggettivo (ad esempio, contusioni, stiramenti oppure abrasioni) atto a
giustificare il quadro clinico in questione (il Tribunale federale è giunto a
questa stessa conclusione nella STF 8C_783/2011 del 6 gennaio 2012 consid.
5.2.2.2, riguardante un assicurato i cui disturbi alla spalla sinistra erano
stati documentati a distanza di 8 mesi dall’infortunio, come pure nella STF
8C_920/2012 del 28 maggio 2013 consid. 4.1, in cui il tempo di latenza era di
alcune settimane: “
Aufgrund der fehlenden initialen Beschwerden in diesem
Bereich und der asymptomatischen Latenzzeit von mehreren Wochen sowie unter
Berücksichtigung der Tatsache, dass nach einer AC-Gelenksdistorsion in der
Regel von einer raschen Genesung auszugehen sei, könne die Unfallkausalität
nicht bejaht werden. Hätte der Versicherte von Anfang an eine ACG-Symptomatik
aufgewiesen, wäre dies durch den erstbehandelnden Arzt Dr. med. S.________ oder
im Spital X.________ festgestellt worden.
”; STCA 35.2020.3 del 28 settembre
2020 consid. 2.9.).
Pertanto, il carattere post-traumatico
della distonia indicata dal Prof. dr. __________ nel referto del 19 gennaio
2022 va inteso, a mente del TCA, non quale dimostrazione dell’esistenza del
nesso causale, come preteso dall’insorgente, quanto invece come una descrizione
di tipo cronologico, nel senso di un’affezione intervenuta temporalmente dopo l’infortunio
(cfr. STF 8C_108/2020 del 22 dicembre 2020 consid. 4.4.5; 8C_650/2019 del 7
settembre 2020 consid. 4.3.3.).
Ora
, secondo la
giurisprudenza federale, non è possibile basare l’origine traumatica di
determinati disturbi esclusivamente sul principio “post hoc ergo propter hoc” (cfr.
DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 ss.).
Infine, questo Tribunale non ha motivo
per distanziarsi da quanto valutato in maniera approfondita e motivata dai
diversi medici fiduciari dell’assicuratore LAINF che, nel corso del tempo,
hanno avuto modo di esprimersi a proposito delle problematiche a livello
vertebrale presentate dall’assicurata.
Al riguardo, nel rapporto del 22
settembre 2015 relativo alla visita __________ del 21 settembre 2015, il dr. __________,
spec. FMH in chirurgia generale e della mano e medico __________, aveva
indicato che “dal punto di vista strettamente traumatologico ortopedico, per
quanto riguarda la colonna vertebrale cervicale, l’esame RM di quest’ultima non
ha rilevato lesioni traumatiche o post-traumatiche per cui a partire dalla data
della visita odierna su può estinguere il nesso causale
ortopedico-traumatologico con la colonna vertebrale cervicale” (cfr. doc. 343).
Analoga la conclusione alla quale era
poi giunto il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell’apparato locomotore e medico __________, il quale, nel rapporto relativo
alla visita __________ del 4 agosto 2017, chiamato proprio ad esprimersi in
merito alla rivalutazione del quadro esclusivamente ortopedico relativo alla
colonna vertebrale dopo la visita di chiusura a firma del dr. __________ del 21
settembre 2015, aveva ritenuto che “
possiamo pertanto confermare che a
distanza di questo lungo lasso di tempo e dopo adeguate cure, per quanto
attiene specificatamente alla problematica ortopedica relativa al rachide ed in
particolare al tratto cervicale, le conseguenze dell’evento infortunistico
assicurato possono ritenersi concluse e i disturbi accusati dall’assicurata
sono da ritenersi in modo prevalentemente probabile dipendenti dal quadro
degenerativo diffuso presente a livello del rachide cervicale. Dal punto di
vista ortopedico possiamo quindi confermare la posizione di assunzione di
chiusura del caso
” (doc. 442).
Infine, con apprezzamento medico del 2
novembre 2022, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia dell’apparato locomotore e medico __________, ha confermato le
conclusioni dei suoi colleghi, rilevando che:
"
ll Prof. dr. __________ non descrive nessuna motivazione perché i
disturbi della colonna cervicale, che non presentavano lesioni post-traumatiche
nella RMN del 2012, sarebbero a causa dell’infortunio del 2010.
Si sono riscontrate varie ernie discali
senza ematoma, senza rottura legamentaria e senza segno di contusione ossea o
di una grave distorsione dell’allineamento dei corpi vertebrali che – secondo i
criteri di Krämer – non presentano segni post-traumatici.
La valutazione del Prof. dr. __________
non cambia quindi la presa di posizione del dr. __________ del 21 settembre
2015 per quanto concerne un’estinzione del nesso causale per il rachide
cervicale che è stata riconfermata nella visita del 4 agosto 2017.” (Doc. 549)
In questo contesto, va sottolineato
che secondo la dottrina medica dominante, dopo traumi quali contusioni o
distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di
regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento
traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr.
Bär/Kiener
, Traumatismes vertébraux,
in
Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui
viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina
medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali;
si veda pure
E. Morscher
, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach
Unfällen: Wirbelsäule,
in
Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst,
Berna 1973; 3. Auflage 1985
).
Questa tesi dottrinale è stata
peraltro recepita dalla giurisprudenza. Secondo il Tribunale federale, infatti,
un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno
stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente
asintomatico,
cessa
di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo
un anno
(
cfr. SVR 2009 UV Nr. 1 p. 1; STF
8C_793/2018
del 7 maggio 2019 consid.
3.1.4;
8C_42/2017
del 16
febbraio 2017 consid. 4.3; 8C_217/2013 del 4 settembre 2013 consid. 3.4;
8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011
consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3
e
8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3
).
Un aggravamento significativo e
quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna
vertebrale in seguito ad un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine
radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché
la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46; cfr. pure STFA U 193/98 del 4 giugno 1999 consid. 3c).
In una sentenza
8C_677/2007 del 4 luglio 2008 - pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1 - il
TF
ha precisato che non soltanto in caso di aggravazione traumatica di uno
stato degenerativo preesistente non manifesto alla colonna vertebrale (STF
8C_326/2008), ma pure in caso di alterazioni degenerative della colonna
vertebrale sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio, occorre ammettere, in via
di massima, che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.
È inoltre utile segnalare che, in
una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002
consid. n. 2.2
,
il TFA ha precisato che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul
criterio della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in
considerazione dei principi basati sull'esperienza medica, a condizione che
essi riflettano l'opinione dominante.
Sempre secondo l’Alta Corte, ciò
deve valere in particolare per la dimostrazione del raggiungimento dello
status
quo sine
:
"
Im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises können
durchaus medizinische Erfahrungssätze berücksichtigt werden, sofern sie der
herrschenden Lehrmeinung entsprechen (vgl. BGE 126 V 189 Erw. 4c; RKUV 2000 Nr.
U 363 S. 46 Erw. 3a). Dies hat insbesondere für den Nachweis des Status quo
sine zu gelten, bei dem es sich um einen hypothetischen Zustand handelt,
welcher sich häufig nur mit Erfahrungswerten bestimmen lässt. Dass es sich bei
der zitierten Literatur um eine Publikation von SUVA-Ärzten handelt, steht
einer Berücksichtigung nicht entgegen, zumal es sich im Wesentlichen um eine
Zusammenstellung wissenschaftlicher Erkenntnisse und Lehrmeinungen handelt.
"
2.11.  Infine,
a proposito della “dizziness posturale percettiva persistente” attestata dal
dr. __________, specialista in otorinolaringoiatria, nel referto del 18 marzo
2022, questo Tribunale rileva che lo specialista ha espressamente escluso che
il disturbo di disequilibrio posturale alla marcia sia riconducibile ad una
problematica vestibolare (cfr. doc. M, dal quale risulta che: “per l’aspetto
vestibolare, sembra attualmente dagli esami eseguiti presso il mio ambulatorio
la situazione funzionale sincronizzata senza scompensi vestibolari”), facendolo
invece dipendere dagli scompensi muscolari a livello cervicale.
Ora,
visto che, come sopra esposto, le problematiche cervicali non sono (più) da
considerare in nesso causale con l’infortunio (cfr. consid. 2.10.), anche per il
disequilibrio posturale dipendente da queste ultime si deve giungere ad un
analogo risultato.
2.12.  Visto
l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,
cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a
DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà alla
ricorrente l’importo fr. 2'000.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
2.13.   L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le
parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere
imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo
l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi
pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore
della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In
concreto, il ricorso è del 24 gennaio 2022 per cui si applica la nuova
disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni
LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul
tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021 (al riguardo cfr.
A.
Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§  La decisione su opposizione del
9 dicembre 2021 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 affinché
proceda agli accertamenti indicati al consid. 2.9. e decida di nuovo circa il
diritto a prestazioni.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 v
erserà
all’assicurata l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti