ti_gerichte · 36.2013.61 · 2014-04-17 · it
Assunzione dei costi di una cura urgente all'estero a causa di una puntura di "dengue clasico" parzialmente accolta. Diritto di chiedere all'assicuratore malattie la riscossione di una prestazione anticipata in caso di domanda di assunzione dei costi anche all'assicuratore contro gli infortuni

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2014 36.2013.61
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2014 36.2013.61
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2014 36.2013.61

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.61
cs
Lugano
17 aprile
2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 settembre 2013
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 agosto
2013 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1 (cfr.
doc. XVIII), coniugata con __________ (cfr. doc. 10) è affiliata presso CO 1
(di seguito: CO 1), per l’assicurazione malattie delle cure medico-sanitarie.
Il 24
novembre 2010 l’interessata ha trasmesso all’assicuratore alcune fatture, di un
importo complessivo di fr. 2'449.10 (__________), relative a cure effettuate
nel corso di una vacanza in __________.
Tramite
conteggio del 29 novembre 2010 CO 1 ha rifiutato la presa a carico delle
fatture. In seguito alle contestazioni dell’assicurata, la medesima è stata
invitata a compilare un formulario (doc. H), pervenuto all’assicuratore il 21
dicembre 2010. Alla luce delle risposte, CO 1 ha invitato l’interessata a
fornire ulteriori informazioni (doc. allegato doc. M).
1.2.   Con scritto
del 24 settembre 2012, l’allora rappresentante dell’assicurata, il __________,
si è rivolto a CO 1 per ottenere informazioni circa l’esito della procedura
(doc. 8).
1.3.   Dopo
ulteriori scambi di corrispondenza, con decisione formale dell’11 marzo 2013,
confermata dalla decisione su opposizione del 23 agosto 2013 (doc. B),
l’assicuratore ha respinto la richiesta di assunzione dei costi.
CO 1, nella
decisione su opposizione, sostiene che l’intervento effettuato in __________
non giustifica una presa a carico delle prestazioni, potendo essere effettuato
in Svizzera. Per l’assicuratore si è trattato di un trattamento volontario
effettuato all’estero senza carattere di urgenza (doc. B).
1.4.   L’assicurata,
rappresentata da __________ dello RA 1, è insorta al TCA contro la predetta
decisione su opposizione.
L’insorgente
rammenta che nel corso di un soggiorno temporaneo in __________, avvenuto nel 2010, ha subito una puntura di “
dengue clasico”
, che l’ha obbligata a sottoporsi ad un intervento
immediato, tra cui un ricovero stazionario presso il __________ di __________.
Essa
evidenzia che non si tratta di “
trattamenti volontari all’estero
”, bensì
di un intervenuto d’urgenza per evitare il complicarsi della situazione
valetudinaria.
La
ricorrente rileva inoltre che l’assicuratore non si è accorto che la
fattispecie avrebbe potuto essere collocata nell’alveo di un infortunio e che,
di conseguenza, in applicazione dell’art. 27 LPGA, avrebbe dovuto informarla
circa le esatte procedure da seguire, e meglio di segnalare l’accadimento anche
all’assicuratore contro gli infortuni del proprio datore di lavoro. Nel
frattempo l’assicurata ha informato l’assicuratore Lainf della fattispecie ed è
in attesa di una decisione in merito.
1.5.   Il 7
novembre 2013 l’insorgente ha prodotto copia della decisione formale emessa il
3 ottobre 2013 dal proprio assicuratore contro gli infortuni, __________,
tramite la quale l’assicuratore nega il suo obbligo prestativo non essendo in
presenza di un infortunio (doc. III/R), mentre il 29 ottobre 2013 ha trasmesso copia dell’opposizione alla decisione in ambito di assicurazione contro gli
infortuni (doc. VII/1-2). La documentazione è stata trasmessa a CO 1 (doc. IV e
VIII).
1.6.   Con risposta
del 13 novembre 2013 l’amministrazione ha sostenuto che, visto il tempo
trascorso tra l’emanazione del conteggio del 29 novembre 2010 e la richiesta
della decisione del 24 settembre 2012, in applicazione della giurisprudenza (sentenza 8C_23/2007 del 12 marzo 2008 e sentenza 8C_63/2008 del 3 giugno 2008)
ogni domanda è ormai tardiva. L’assicuratore ha affermato che:
“(…)
1. Oggetto del contendere è la questione
dell’ammissibilità in tempo della lettera della ricorrente, prima rappresentata
dal Signor __________ dei __________ (e dopo dal Signor __________) dell’24
settembre 2012 che chiede l’emanazione di una decisione formale.
(…)
6. In
considerazione di
quanto precede, RI 1 non emette una decisione formale, il rifiuto di prendere a
carico il caso al estero e le sue conseguenze sono entrati in vigore. La
richiesta del rappresentante di emanare una decisione formale ai sensi
dell’art. 51 cpv. 2 LPGA, è stata presentata troppo tardi. Il conteggio del 29
novembre 2010 costituisce dunque della decisione informale. Come correttamente
indicato dalla Cassa l’assicurata poteva contestare il suo contenuto chiedendo,
entro un anno, l’emanazione di una decisione formale.
7. L’assicurata, rappresentata dal Signor __________
dei __________ ha manifestato tempestivamente, il 24 settembre 2012, il proprio
disaccordo con tali conteggi chiedendo l’emanazione di una decisione formale.
Egli lo ha tuttavia fatto troppo tardi. Il presente ricorso è dunque respinto.”
(doc. IX)
1.7.   Con
osservazioni del 21 novembre 2013 la ricorrente evidenzia che con l’emanazione
della decisione formale dell’11 marzo 2013, confermata dalla decisione su
opposizione del 23 agosto 2013, l’assicuratore è già entrato nel merito della
sua richiesta, per cui l’argomentazione sollevata per la prima volta in sede di
risposta circa la tardività della domanda non può trovare alcuna applicazione
(doc. XI).
1.8.   Il 10
gennaio 2014 l’assicuratore ha ribadito le sue affermazioni rilevando di non
essere in possesso delle fatture originali relative a quanto accaduto nel 2010
(doc. XIX).
in
diritto
in
ordine
2.1.   L’assicuratore, dopo essere entrato nel merito della
richiesta di rimborso formulata dal ricorrente, respingendola sia in sede di
decisione formale emessa l’11 marzo 2013 (doc. 12), che di decisione su
opposizione emessa il 23 agosto 2013 (doc. 14), per la prima volta in sede di
risposta sostiene che la richiesta di emettere una decisione è tardiva poiché
presentata il 24 settembre 2012, allorché il 29 novembre 2010, tramite un
conteggio, aveva già rifiutato la presa a carico della prestazione, mentre il
20 dicembre 2010 si è limitato a domandare ulteriori documenti, senza ottenere
alcuna risposta. Visto il tempo trascorso l’assicurata non potrebbe far
nuovamente valere le sue pretese e pertanto la convenuta “
non emette una
decisione formale
” (doc. IX).
2.2.
Per l’art. 49 cpv. 1 LPGA
nei casi di
ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato l'assicuratore
deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e
ingiunzioni
.
Ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 LPGA una domanda relativa a
una decisione d'accertamento deve essere soddisfatta se il richiedente fa
valere un interesse degno di protezione.
Secondo l’art. 49 cpv. 3
LPGA le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi
giuridici. Devono essere motivate se non corrispondono interamente alle
richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve
provocare pregiudizi per l'interessato. A norma dell’art. 49 cpv. 4 LPGA se
prende una decisione che concerne l'obbligo di un altro assicuratore di fornire
prestazioni, l'assicuratore deve comunicare anche a lui la decisione.
Quest'ultimo dispone dei medesimi rimedi giuridici dell'assicurato.
Per
l’art. 51 cpv. 2 LPGA, laddove l’amministrazione applica la procedura
semplificata, l’assicurato può esigere che sia emanata una decisione entro un
termine di riflessione adeguato.
A questo proposito, in DTF
126 V 23, il TF ha affermato:
"
Ces principes sont aussi applicables lorsque des prestations ont été
accordées sans avoir fait l'objet d'une décision formelle et que leur
versement, néanmoins, a acquis force de chose décidée. Il y a force de chose
décidée si l'assuré n'a pas, dans un délai d'examen et de réflexion convenable,
manifesté son désaccord avec une certaine solution adoptée par l'administration
et exprimé sa volonté de voir statuer sur ses droits dans un acte administratif
susceptible de recours (ATF 122 V 369 consid.
3)"
Kieser, ATSG-Kommentar, 2a
edizione, Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, n. 14 ad art. 51 pag. 646, rammenta che
il legislatore, che ha rinunciato ad inserire un termine fisso nella LPGA, ha
rilevato che di norma un lasso di tempo di circa un anno è conforme alla prassi
ed alla giurisprudenza. A questo proposito nel rapporto della Commissione del
consiglio nazionale e della sicurezza sociale e della sanità del 26 marzo 1999,
pubblicato nel Foglio Federale 1999 a pag. 3979, nel commento all’art. 57 (poi
diventato 51) figura:
"
Capoverso
2: la procedura informale può rivestire forme molto diverse nelle assicurazioni
sociali. Non sarebbe appropriato fissare un termine. E vero che
nell'assicurazione malattia, sia nella pratica che nella giurisprudenza, si
considera che si possa esigere una decisione entro un anno, ma non è possibile
prevedere un siffatto termine uniforme per tutti i casi che possono
verificarsi. La Commissione segue pertanto su questo punto la proposta del
Consiglio degli Stati."
Kieser afferma poi che
occorre esaminare la situazione concreta e che in ambito di assicurazione
malattie la giurisprudenza ha posto un termine temporale di un anno dalla
notifica della decisione informale, ritenuto che in presenza di una persona
cognita in materia il termine va raccorciato. In DTF 102 V 13 l’allora TFA ha
ritenuto tardiva la contestazione dell’insorgente che nei primi mesi del 1974 ha messo in discussione una presa di posizione dell’assicuratore del dicembre 1971.
L’assicuratore, in sede
di risposta, si riferisce inoltre alla sentenza 8C_73/2008 del 12 marzo 2008,
pubblicata in DTF 134 V 145, dove il TF ha affermato che s
e
l'assicuratore ha comunicato a torto il rifiuto (parziale o integrale) di
prestazioni non già nella forma di una decisione, ma in modo informale, e la
persona interessata non accetta il disposto rifiuto, quest'ultima deve di
principio manifestare il proprio disaccordo entro il termine di un anno. In
tale ipotesi l'assicuratore emanerà una decisione formale, contro la quale è
data la facoltà di presentare opposizione. Senza tempestiva reazione, la
decisione informale diventa valida, così come se fosse stata resa correttamente
a norma dell'art. 51 cpv. 1 LPGA (consid. 5).
2.3.   Nel caso di specie la tesi dell’assicuratore non può essere
seguita. Da una parte infatti la Cassa è entrata nel merito della domanda
dell’insorgente, senza sollevare alcuna obiezione circa la tardività della
medesima, emanando la decisione formale dell’11 marzo 2013 e la decisione su
opposizione del 23 agosto 2013 ed esaminando le censure sollevate dalla
ricorrente. Solo con la risposta di causa l’assicuratore ha sollevato la
questione della tardività della richiesta, affermando inoltre contrariamente a
quanto già avvenuto che “
non emette una decisione formale, il rifiuto di
prendere a carico il caso al estero e le sue conseguenze sono entrati in vigore
”
(doc. IX). Nella sentenza citata dalla convenuta e pubblicata in DTF 134 V 145,
l’assicuratore contro gli infortuni il 4 agosto 2005 si era rifiutato di
emanare una nuova decisione, ritenendo che la questione fosse ormai risolta
tramite la notifica di uno scritto inviato l’8 maggio 2002 e non era entrato
nel merito della domanda.
Se l’assicuratore avesse voluto prevalersi della crescita in giudicato
del conteggio del 29 novembre 2010 (doc. G), avrebbe semmai dovuto rifiutarsi
di emanare una decisione in merito.
In
secondo luogo va comunque evidenziato che dopo l’invio del conteggio del 29
novembre 2010 (doc. G), tramite il quale l’assicuratore rifiutava la presa a
carico delle prestazioni fruite in __________ indicando che la LAMal “
prende
a carico i costi dei trattamenti dispensati in caso d’urgenza all’estero. In
caso di trattamento volontario, nessuna prestazione viene versata
”, il 7
dicembre 2010 aveva nuovamente scritto all’interessata affermando che “
per
pronunciarci su un suo eventuale diritto alle prestazioni, la preghiamo di
voler rispondere con precisione a tutte le domande sotto elencate e di
ritornarci per posta il presente modulo debitamente firmato
” (doc. H), ciò
che l’insorgente ha fatto il 17 dicembre 2010 (cfr. doc. H). Il 22 dicembre
2010 l’assicuratore ha nuovamente scritto alla ricorrente evidenziando che “
le
indicazioni di cui disponiamo sono insufficienti per permetterci di stilare un
conteggio delle sue prestazioni
” ed ha chiesto l’invio di ulteriore
documentazione (doc. 7). Nel caso di specie l’assicuratore non ha mai chiuso la
procedura con l’emissione di una decisione informale, poiché lo scopo degli
ultimi due scritti (doc. 5 e 7), prima della richiesta di informazioni della
ricorrente del 24 settembre 2012 (doc. 8), era quello di chiedere ulteriori
precisazioni all’interessata per stabilire l’eventuale diritto al
riconoscimento delle prestazioni fruite all’estero.
Alla luce
di quanto sopra, a giusta ragione lo stesso assicuratore è entrato nel merito del
sollecito del 24 settembre 2012 (doc. 8), emanando dapprima la decisione
formale dell’11 marzo 2013 (doc. 12) ed in seguito la decisione su opposizione
del 23 agosto 2013 (doc. 14).
2.4.   Parallelamente alla procedura in ambito LAMal, l’interessata
ha fatto valere il rimborso delle medesime prestazioni all’assicuratore contro
gli infortuni che ha respinto la sua domanda non ritenendo adempiute le
condizioni per ritenere la puntura di dengue clasico quale infortunio. Contro
la decisione su opposizione del 25 novembre 2013 l’assicurata ha presentato, il
3 gennaio 2014, un ricorso a questo Tribunale (35.2014.1).
L’insorgente chiede tuttavia di decidere comunque la questione in
ambito LAMal, facendo valere il diritto a prestazioni anticipate e l’obbligo
dell’assicuratore di informarla in tal senso in applicazione dell’art. 27 LPGA.
Per l’art. 70 cpv. 1 LPGA l
'avente diritto può chiedere di
riscuotere una prestazione anticipata se un evento assicurato fonda il diritto
a prestazioni delle assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio quanto al
debitore delle suddette prestazioni.
A norma dell’art. 70 cpv.
2 lett. a LPGA sono tenute a versare prestazioni anticipate per le prestazioni
in natura e le indennità giornaliere la cui assunzione da parte
dell'assicurazione contro le malattie, dell'assicurazione contro gli infortuni,
dell'assicurazione militare o dell'assicurazione per l'invalidità è contestata:
l'assicurazione contro le malattie
Per l’art. 71 LPGA l'assicuratore tenuto a versare prestazioni
anticipate eroga le prestazioni secondo le disposizioni che disciplinano la sua
attività. Se il caso è assunto da un altro assicuratore, questi deve rimborsare
gli anticipi entro i limiti del suo obbligo di versare prestazioni.
Ne segue
che questo Tribunale può decidere nel merito del ricorso in ambito LAMal prima
della conclusione della parallela procedura in ambito di assicurazione contro
gli infortuni.
Nel
merito
2.5.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- a.
gli esami e le terapie ambulatoriali, in
ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
1. dal medico,
2. dal chiropratico,
3. da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un
chiropratico;
- b. le analisi, i
medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal
medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
- c. un contributo alle
spese di cure balneari prescritte dal medico;
- d. i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
- e.
la degenza in ospedale secondo lo standard del
reparto comune;
- fbis. la degenza in caso
di parto in una casa per partorienti (art. 29);
- g. un contributo alle
spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
- h.
la prestazione effettuata dal farmacista al
momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che in
caso di cura ambulatoriale l’assicurato ha
la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura
della sua malattia. L’assicuratore assume i costi al massimo secondo la tariffa
applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei
relativi dintorni.
Per
l’art. 41 cpv. 1bis
LAMal
in caso di cura ospedaliera l’assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali
che figurano nell’elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone
di ubicazione dell’ospedale (ospedale figurante nell’elenco). In caso di cura
ospedaliera in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e il Cantone
di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l’articolo 49
a
al massimo secondo la
tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco
del Cantone di domicilio.
A norma dell’art. 41 cpv. 1ter
LAMal il capoverso 1bis si applica per analogia
alle case per partorienti.
Per l’art. 41 cpv. 2 LAMal
se in caso di cura ambulatoriale, per motivi d’ordine medico, l’assicurato
ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la remunerazione è calcolata
secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Se
in caso di cura ospedaliera, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre
ai servizi di un ospedale che non figura nell’elenco del Cantone di domicilio,
l’assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta
l’articolo 49
a
.
Salvo nei casi d’urgenza,
è necessaria un’autorizzazione del Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 3 LAMal).
Per l’art. 41 cpv. 3bis LAMal sono
considerati motivi di
ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d’urgenza e quelli in cui le
prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio
o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura
ambulatoriale;
b. in un ospedale che
figura nell’elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.
L’art. 41 cpv. 4 LAMal
prevede che d’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare la
propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore secondo
criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L’assicuratore
deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da
questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le
prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.
2.6.   A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Secondo
il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della
legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
L’allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che
sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non
possono essere prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271
segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo
che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile
l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico
dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere
in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha
pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8
ottobre 2002 K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua,
effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù
del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34
cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero
(DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà
manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art.
34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di
allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in
Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi
(Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
L’allora
TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non
può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare
una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,
visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata
(DTF 128 V 81).
Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a
carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.7.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3).
L’Alta
Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del
trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai
sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto
dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici
(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se
per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre
applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea
e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
Non
potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle
prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a
quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per
necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio
(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,
mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare
l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:
all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un
valore aggiunto considerevole
("einen erheblichen diagnostischen
oder therapeutischen Mehrwert").
Di
conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36
cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in
Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto
per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato
in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto
del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento
responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile
in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito
(sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico
dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il
fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel
settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid.
1.3).
2.8.   Va qui
rilevato che nell’ambito delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF)
si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il rimborso
delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per sottoporsi ad
interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Ciò, sia per
quanto concerne le cure d’urgenza, sia per quanto concerne le cure che non possono
essere effettuate in Svizzera.
Nell’ambito
delle cure d’urgenza l’allora TFA ha stabilito che si può pretendere da
un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso
di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo del
biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco) è
proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, sentenza del
31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K
7/02, ha affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e
che soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi
curare, rilevando tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un
assicurato si rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame e per
ottenere dei medicamenti:
"
4.- Es ist grundsätzlich nachvollziehbar,
dass sich ein Versicherter beim Auftreten akuter Schmerzen sofort an einen Arzt
vor Ort zur ersten Untersuchung und eventuellen Verschreibung eines Medikaments
wendet. Allein hiefür in die Schweiz zurückzukehren und nochmals die Reise
zum Kuraufenthalt in die Slowakei anzutreten, wäre wohl unangemessen.
Vorliegend verhält es sich indes anders. Die
erste Abklärung des Gesundheitszustandes erfolgte ausweislich der Aktenlage
erst einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.
Wie sich aufgrund der Abrechnung von Dr. med. D.________
vom 27. Oktober 1999 ergibt, wurden in der Klinik X.________ folgende
medizinischen Leistungen erbracht: Planung eines operativen Eingriffs;
Organsystemuntersuchung (präoperative Befunderhebung zur OP-Planung); MRT eines
oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT Positions-/Spulenwechsel; MRT
ergänzende Serie. Es handelt sich dabei ausschliesslich um Untersuchungen, wie
auch das Schreiben von Dr. med. D.________ an den Vertrauensarzt der
Krankenversicherung Dr. med. M.________ vom 12. März 2001 bestätigt. Nachdem
somit eine Behandlung des akuten Schmerzzustandes nicht erforderlich war und
effektiv auch nicht erfolgte und der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden
am 26. Oktober 1999 in der Lage war, selbständig eine Nacht im Hotel zu
verbringen, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass das Ausmass der
Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise in die Schweiz zugelassen hätte.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
beurteilt sich die Angemessenheit der Rückreise indes nicht ausschliesslich
nach medizinischen Kriterien. Vielmehr sind die gesamten Umstände des jeweils
einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen
diagnostischen Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in
den USA die Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem,
dass keine Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die
Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise
in einem vernünftigen Verhältnis zu den Untersuchungskosten standen (Urteil M. vom
31. August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zusätzlichen
Umstände, die eine Rückreise als unangemessen erscheinen liessen, nicht
ersichtlich. So hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren
selbst ausführte, seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor
seiner Konsultation in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt.
Entgegen der Vorinstanz ging der Beschwerdegegner somit davon aus, dass er
seine Reise aufgrund der eingetretenen Behandlungsbedürftigkeit definitiv werde
abbrechen müssen. Zudem wäre eine Rückreise von A.________ in die Schweiz
zeitlich und kostenmässig zumutbar gewesen.
Mithin steht fest, dass eine Notfallsituation im
Sinne von Art.
36 Abs. 2 KVV
nicht bestand und
die Beschwerdeführerin für die Behandlung im Ausland nicht leistungspflichtig
ist.“ (sottolineatura del redattore)
Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il
ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza
in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria
famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che
escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata
effettuata due giorni dopo la visita medica:
"
2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil
fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des
soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies
à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase). Par «raison
médicale», il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels
il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V
77 consid. 1b).
2.2 D'après l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur la
délégation de compétence de l'art.
34 al. 2 LAMal),
l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements
effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence selon la même
disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a
besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié;
il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de
suivre ce traitement.
Ce qui est donc déterminant c'est
que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à
l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du
traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (Eugster,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale
Sicherheit, p. 88 n° 176).
3.
En l'espèce, on doit constater avec les premiers
juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence.
L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime
d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de
la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier
2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital
X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les
documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie
ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un
service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi
que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en
Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse,
même par ses propres moyens, pendant ce laps de temps.
Il faut observer enfin que, dans le questionnaire
qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14 février 2002, la recourante a
indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à l'utérus et qu'il
s'était agi d'une «maladie soudaine» (en réponse à la question lui demandant si
l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie soudaine). A celle lui
demandant pour quelle raison le traitement avait été effectué à l'étranger,
elle a répondu : «Haute qualification et spécialisation». Sur le vu de cette
dernière réponse et de l'ensemble des circonstances, on est fondé à considérer
que la raison liée au choix d'un spécialiste en Italie a été l'élément
prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement à l'étranger. On
retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la procédure, n'a produit
d'attestation médicale qui eût permis de penser que l'intervention fût urgente
ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement inapproprié.”
C
on sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
"
4.3
Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero
in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera
risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo
scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato
necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza
del Tribunale federale delle assicurazioni
K 65/03
del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi
giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in
esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato
pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente
è peggiorato nel corso del 2003.”
Con sentenza 9C_35/2010
del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in Svizzera, il TF
ha affermato:
"
Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer der
Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begab.
Streitig ist einzig, ob die Rückreise in die Schweiz "nicht
angemessen" i.S.v. Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der
Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des einzelnen Falles
(Urteil
K 7/02
vom 23. August 2002 E. 4). Dazu
gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise
im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die
Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine
Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des
Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005
E. 2).
(…)
5.
Die Angemessenheit der Rückkehr beurteilt sich
nicht allein nach der Transportfähigkeit, sondern auch nach anderen Kriterien
(E.3), die hier aber ebenfalls nicht erfüllt sind.
5.1 Argumente bezüglich der Kosten der Rückreise
im Verhältnis zu den Behandlungskosten werden nicht geltend gemacht und wären
unbegründet, hat der Beschwerdeführer doch in der vorinstanzlichen Beschwerde
selber angegeben, er sei mit einem Rückflugticket nach X.________ gereist und
habe beabsichtigt, in zwei Monaten zurückzukommen.
5.2 Ein weiteres Kriterium ist, ob die Rückkehr
in die Schweiz einen Aufschub der Behandlung mit für den Beschwerdeführer
gesundheitlich nachteiligen Folgen verursacht hätte (vgl. Urteil K 69/04 vom 8.
April 2005 E. 2.3). Es ist unbestritten, dass die Transplantation auch in der
Schweiz möglich gewesen wäre, aber mit längerer Wartezeit, wobei die Vorinstanz
von einer durchschnittlichen Wartezeit von zwei Jahren ausgeht. Während dieser
Zeit hätte der Beschwerdeführer dialysiert werden müssen, was sicher ein
Nachteil gewesen wäre, der sich durch die vorgezogene Operation in X.________
vermeiden liess. Indessen bringt der Beschwerdeführer nicht substantiiert vor,
der Aufschub der Operation hätte zu einer unzumutbaren Verschlechterung seines gesundheitlichen
Zustands geführt. Zudem überzeugt das Argument der Vorinstanz, jeder andere
Nierenpatient in der Schweiz hätte ebenfalls eine ebensolche Wartezeit zu
erdulden. Die Bestimmungen über die Auslandsbehandlung bezwecken, dass die
Grundversicherung im Notfall im Ausland die gleichen Behandlungen übernimmt,
die sie in der Schweiz übernehmen müsste. Sie sollen aber nicht dazu führen,
dass Patienten dank der Auslandsbehandlung besser gestellt werden als sie bei
einer Behandlung im Inland gestellt werden könnten. Das dient auch abstrakt der
Vorbeugung von Missbräuchen, auch ohne dass im konkreten Fall dem
Beschwerdeführer eine Missbrauchsabsicht unterstellt würde. Die subjektiv gut
nachvollziehbaren Gründe, weshalb der Beschwerdeführer die Transplantation in
X.________ bevorzugte (familiäre Gründe und kürzere Wartezeit), können deshalb
nicht ausschlaggebend sein.
Con
sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un
intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l’urgenza poiché l’intervento è
avvenuto 1 mese dopo il ricovero:
"
3.1 Dabei ist
unbestritten, dass ein Behandlungsbedarf bestand und kein medizinischer Notfall
vorlag. Die Übernahme der Kosten wurde mit der Begründung verweigert, der
Versicherte sei im fraglichen Zeitraum reisefähig und der Heimflug nicht
riskant gewesen. Bei den festgestellten Metastasen habe es sich nicht um eine
lebensbedrohliche Situation gehandelt. Die Tatsache, dass die behandelnden
Ärzte in Thailand erst einen Monat nach Feststellung des erhöhten PSA-Werts mit
der Strahlentherapie begonnen hätten, zeige, dass es dem Beschwerdeführer
zumutbar gewesen wäre, in der Zwischenzeit in die Schweiz zurückzureisen und
sich dort der Behandlung zu unterziehen. Die Vorinstanz hat mit Recht
festgestellt, dass der Versicherte mangels einer Notfallsituation und aufgrund
des Territorialitätsprinzips verpflichtet gewesen wäre, sich in der Schweiz
behandeln zu lassen, da eine Rückreise möglich und angemessen gewesen wäre,
wenn er Leistungen der Krankenversicherung beanspruchen wollte.
2.9.   Nel
caso di specie l’interessata ha effettuato una vacanza in __________ dal 14
giugno 2010 al 16 agosto 2010 (doc. 6) ed al suo ritorno ha presentato all’assicuratore
fatture relative a ricoveri ed altre prestazioni fruite dal 25 giugno 2010 al
14 agosto 2010 per complessivi fr. 2'449.10 (in moneta locale: __________
), importo che,
calcolato dal medesimo assicuratore nel
conteggio del 29 novembre 2010 (doc. G), non è contestato dall’insorgente.
Dagli atti emerge che l’interessata
è stata ricoverata d’urgenza il 25 giugno 2010 presso il “
Centro medico __________
a __________ (__________), a causa, tra l’altro, di forti dolori addominali,
vomito, nausea ed emoglobina bassa. L’ospedalizzazione è durata 5 giorni (doc.
3: “
paciente que asistio por urgencias con fuerte dolor abdominal, vomito,
mareos, decaimiento, debido a presentar emoglobina baja se hospitaliza, se
ordena aplicar venofer endovenoso amp. No. 5. Hospitalizacion por 5 dias
”)
per un costo complessivo di fr. 899.35, ossia __________ (cfr. doc. D e G; da
rilevare che in calce alla fattura del 25 giugno 2010, a mano è stato scritto: “RI 1
1a volta infezione virale + ricovero 5 giorni
”). Il 1°
luglio 2010 alle ore 22.30 l’interessata è stata nuovamente ricoverata, questa
volta presso la “__________” (doc. E e 3) a causa di vomito, nausea (cfr. doc.
E: “
vomito y mareo
”) e dolori epigastrici (doc. E: “
dolor en
epigastrio
”)  ed è stata lasciata andare a casa alle 0.50 (doc. E).
L’interessata è stata
sottoposta ad esami che hanno comportato un costo complessivo di fr. 54.60
(22.05 + 32.55; cfr. doc. 3: __________; cfr. anche doc. 4).
Il 6 luglio 2010 è stata
emessa una fattura di fr. 79.80 (__________) dal “
Centro medico __________”
per
l’ ”
aplicacion venofer
” (doc. 3). Un’ulteriore fattura del medesimo
centro medico, di __________ (fr. 90.50), è stata pagata l’8 luglio 2010, senza
tuttavia che sia dato sapere a cosa si riferisca (cfr. doc. 3).
Il 10 luglio 2010 il dr.
med. __________, del __________, ha stabilito che vi era un’incapacità per 15
giorni, a causa di una puntura di dengue clasico (doc. F: “
incapacidad per
quince (15) dias partir del dia 10.07.2010 por dengue clasico
(enfermedad
viral severa producida por picadura de insecto: zancudo o moscquito) presento
descenso de plaquettas y dolor global severo osteomuscular e inflamacion
hepatica necesito reposo, hidratacion, altas dosis de vitamina […] y
antinflamatorios […]”
).
In calce al certificato
figura: “RI 1
infezione virale + medicine e visite mediche 2a volta
”
(cfr. doc. 3).
In seguito l’interessata
ha ancora usufruito di prestazioni il 17 luglio 2010, per fr. 5,50. Il 26
luglio 2010 il dr. __________ ha emesso una fattura per “
consultos medicos,
controles, terapias
” ed altro (doc. 3)  di un importo complessivo di fr.
1'145 (__________).
Agli atti vi sono poi
fatture che concernono anche il figlio __________, in particolare quella del 30
luglio 2010, per un visita presso il medesimo medico per fr. 61.85 (__________).
Il 30 luglio 2010 il medico __________ ha poi prescritto medicamenti sia per il
figlio __________, che per la madre. Agli atti risultano pagamenti e
prescrizioni di medicamenti, nonché documenti difficilmente leggibili per fr.
6.30 (__________) il 31 luglio 2010, fr. 25.35 (__________) il 5 agosto 2010,
fr. 33.85 (__________) il 13 agosto 2010, mentre il 14 agosto 2010 sono state
emesse fatture per fr. 18.75 (__________), fr. 11.30 (__________) e fr. 16.95 (__________;
cfr. doc. 3 a 4).
Va ancora evidenziato che
dalla decisione del 3 ottobre 2013 dell’assicuratore contro gli infortuni
emerge che l’interessata ha prodotto un referto del 16 maggio 2013 del proprio
medico curante, dr. med. __________ di __________, da cui emerge che “
durante
il soggiorno in __________, la paziente è stata in contatto con un insetto
(puntura). Il 09.07.2010 [recte: 25.06.2010], la paziente è stata ricoverata
per un quadro clinico di febbre, dolori addominali accompagnati di vomito. Al
controllo emato-chimico risulta un profilo infettivo (Leucociti 20.000, PCR
69). Dalla documentazione medica (allegata), risulta la diagnosi di Dengue
classico, la paziente viene trattata in regime stazionario. Decorso: Il
23.08.2010, la paziente se presenta in studio. Un controllo ematologico
evidenzia una chiaro stato infettivo con Leucociti a 10.400, neutrofili 80.6%.
Non avendo la documentazione medica per un confronto, la paziente viene
trattata con antibioterapia empirica a largo spettro (Zinat 500 mg) per una
settimana. Il decorso ulteriore favorevole. Alla luce della documentazione
medica e del controllo ulteriore, si conferma un quadro clinico di dengue, a
seguito di puntura di insetto
” (doc. VII/1).
Va ancora evidenziato che dal
sito dell’UFSP, a proposito della febbre dengue (
www.bag.admin.ch/themen/medizin
/00682/00684/01066/index.html?lang=it
), emerge che:
"
La febbre dengue è una malattia virale trasmessa
dalle punture di zanzare infette del genere Aedes (principalmente Aedes
aegypti, ma anche Aedes albopictus). Questi insetti diurni si adattano molto
bene alle zone abitate, dove possono riprodursi in piccoli ristagni d'acqua
(recipienti, pneumatici, pozzanghere). Di conseguenza, durante i periodi
piovosi aumentano i casi di trasmissione del virus dengue nelle zone colpite
dalla febbre dengue (zone endemiche). La malattia non è trasmissibile da uomo a
uomo.
Quadro clinico
Nella maggioranza dei casi, la febbre dengue si
manifesta da 3 a 7 giorni (raramente fino a 14 giorni) dopo la puntura di una
zanzara infetta. Nel 90 per cento dei casi, il decorso della malattia è di
gravità modesta ed è accompagnato da sintomi simili a quelli di un raffreddore.
Per il rimanente 10 per cento, la patologia si manifesta con febbre acuta accompagnata
da brividi, mal di testa e dolori articolari. Dopo 3 a 4 giorni possono insorgere eruzioni cutanee diffuse su tutto il corpo eccetto il viso. Di regola,
la guarigione dalla febbre dengue interviene spontaneamente dopo 10 giorni. La
terapia è di tipo sintomatico, vale a dire che i disturbi possono essere
soltanto attenuati con antipiretici e analgesici.
La forma più grave della febbre dengue, anche se
rara, è quella emorragica. Si manifesta dopo una nuova infezione indotta da un
altro tipo di virus dengue e provoca all'inizio della malattia sintomi simili a
quelli della febbre dengue. Tuttavia, la situazione del paziente si aggrava
molto rapidamente dopo 2 a 5 giorni dall'insorgenza dei sintomi. Il sistema
circolatorio sanguigno collassa e si verifica una sindrome acuta da shock con
emorragie interne ed esterne.”
Da parte sua il governo
italiano (
www.salute.gov.it/malattieInfettive/documenti/Dengue.pdf
),
rammenta che:
"
La dengue è una malattia virale acuta che può
presentarsi, dal punto di vista sintomatologico e prognostico, in due forme
distinte:
•
dengue classica;
•
dengue emorragica
, con o senza stato di
shock.
(…)
La dengue classica, forma benigna della malattia,
a sua volta, può presentare una sintomatologia più o meno spiccata a seconda
dell'età: nei bambini piccoli si manifesta sotto forma di affezione febbrile
lieve accompagnata da una eruzione cutanea di tipo maculo-papuloso (macchie e
bolle poco sporgenti sul piano della cute), mentre nei ragazzi più grandi e
negli adulti si presenta come un'affezione di tipo simil-influenzale, con
febbre, cefalea, dolori osseo-articolari e muscolari (viene chiamata anche
febbre rompiossa), disturbi gastrointestinali, con o senza comparsa
dell'esantema maculo-papuloso. A volte nella dengue classica possono aversi
lievi manifestazioni emorragiche, sotto forma di perdita di sangue dal naso e
dalle gengive, e di emorragie sottocutanee puntiformi (petecchie).
La forma di dengue emorragica (DE) è
particolarmente frequente nelle regioni del Sud-Est Asiatico e del Pacifico, ma
epidemie di questa forma sono state segnalate, in tempi recenti, anche dalle
regioni caraibiche e dall'America meridionale.
La DE si manifesta con un andamento a due fasi.
Nella prima fase si ha comparsa improvvisa di febbre, arrossamento del viso,
inapptenza, lievi disturbi a carico dell'apparato gastrointestinale e delle vie
aeree superiori. Segue un periodo di sfebbramento, in concomitanza del quale le
condizioni del paziente possono improvvisamente peggiorare con comparsa di
profonda debolezza, irritabilità, pallore, colorito cianotico, soprattutto
intorno alla bocca, abbassamento della pressione sanguigna, polso rapido e
debole, eruzioni cutanee. In questa seconda fase sono frequenti i fenomeni
emorragici, dalle petecchie, alle ecchimosi, alle epistassi, alla perdita di
sangue dalle gengive, alle emorragie a carico dell'apparato gastrointestinale
(presenza di sangue nel vomito e nelle feci). Sono possibili complicazioni a
carico del fegato e del sistema nervoso centrale. Nei casi gravi si può
arrivare allo stato di shock.
La letalità della DE nei casi non trattati o
trattati in modo improprio può arrivare al 40-50%; nei casi trattati
adeguatamente la letalità è inferiore al 2%.”
Dal sito
www.cesmet.com/it/malattia-dengue
,
emerge che:
"
La febbre da Dengue si presenta come una
influenza con varie caratteristiche. Molto spesso i bambini la manifestano come
una influenza con semplici reazioni cutanee. Gli adolescenti e gli adulti
possono avere febbre più leggera, ma frequentemente la malattia si presenta con
febbre alta, mal di testa, dolore agli occhi, dolore alle articolazioni e ai
muscoli con reazioni cutanee.
Generalmente, se viene contratto un sierotipo di
infezione, l’individuo si immunizza a questo sierotipo. Contraendo una
infezione da differente sierotipo, viene ad aumentare notevolmente la
probabilità che venga ad essere contratta la febbre emorragica da Dengue (DHF),
che è una infezione molto seria e potenzialmente fatale. La DHF è
caratterizzata da febbre alta, fenomeni emorragici, ingrossamento del fegato e
collasso del sistema circolatorio. Un rapido inizio di febbre è la prima
indicazione di sospetta DHF, accompagnata da arrossamenti facciali. La febbre
persiste per 2-7 giorni e può raggiungere i 41° C seguita da convulsioni
febbrili e fenomeni emorragici. Se il paziente viene ricoverato, si può avere
una diminuzione dei sintomi, ma se la malattia non viene curata, il paziente
può subire uno shock (DSS) con pulsazioni rapide e lente, seguite da segni di
collasso circolatorio che si presentano con pelle fredda ed echimosi. Senza un
adeguato trattamento il paziente può morire in 12-24 ore. Il tasso di letalità
della febbre emorragica dengue varia dal 6 al 30%; la maggior parte dei
decessi si verifica nei neonati < 1 anno.
(…)
La terapia della dengue è sintomatica: importante
è il riposo assoluto a letto, l’uso di farmaci antipiretici e la somministrazione
di liquidi per combattere la disidratazione; nella maggior parte dei casi le
persone guariscono completamente in due settimane. La malattia può svilupparsi
sotto forma di febbre emorragica con gravi emorragie in diverse parti del corpo
che possono causare veri e propri collassi e, in rari casi, risultare fatali. Lo
sviluppo di un vaccino contro la Dengue e la DHF è molto difficile perché
ognuno dei quattro diversi virus può causare infezione e anche perché la
protezione contro uno o due virus del Dengue possono incrementare il rischio di
contrarre infezione più severe. Sono stati comunque fatti progressi nello
sviluppo di un vaccino che può proteggere contro tutti e quattro i virus.
Questo vaccino dovrebbe essere disponibile entro alcuni anni.”
2.10.   In concreto l’insorgente è
stata ricoverata d’urgenza il 25 giugno 2010 a causa di uno stato complessivo di malessere, costituito da febbre, vomito, nausea e dolori addominali. Dopo un
ricovero di 5 giorni, il 1° luglio 2010, ha dovuto nuovamente presentarsi presso un centro medico dove sono state effettuate ulteriori analisi.
Il medico __________ dr. __________
ha diagnosticato, il 10 luglio 2010, la presenza della dengue classica, ossia
la forma più leggera della patologia virale contratta dalla ricorrente nel
corso della sua vacanza (cfr.
www.salute.gov.it/malattieInfettive/documenti/Dengue.pdf
).
In ragione delle
caratteristiche della malattia, della sua evoluzione nei primi giorni dalla sua
comparsa (cfr. sito dell’UFSP citato in precedenza: “
dopo 3 a 4 giorni possono insorgere eruzioni cutanee diffuse su tutto il corpo eccetto il viso
”; nella
forma più grave “
la situazione del paziente si aggrava molto rapidamente
dopo 2 a 5 giorni dall’insorgenza dei sintomi
”), della necessità di riposo
assoluto per circa due settimane (cfr.
www.cesmet.com/it/malattia-dengue
)
e della necessità di assumere specifici medicamenti (
www.cesmet.com/it/malattia-dengue
),
questo Tribunale ritiene che le prestazioni fruite dall’insorgente nei primi giorni
seguenti il ricovero del 25 giugno 2010 presso il “__________
”
debbano essere
messe a carico dell’assicuratore in quanto derivanti da un’urgenza medica.
In presenza di sintomi
quali febbre, vomito, nausea e dolori addominali l’interessata non poteva far
altro che presentarsi presso una struttura medica per accertare l’origine della
sua patologia. La necessità di riposo assoluto a letto per due settimane e
dell’assunzione di
farmaci antipiretici nonché di liquidi per
combattere la disidratazione e le caratteristiche della malattia (cfr. sito
UFSP sopra citato) possono senz’altro giustificare il ricovero iniziale di 5
giorni presso l’ospedale __________, nonché, vista la persistenza dei sintomi,
il successivo ricovero presso la clinica
comfandi tequendema
del 1°
luglio 2010 (cfr. anche la sentenza K 7/02 del 23 agosto 2002, consid. 4, prima
frase).
La
fattura del 25 giugno 2010 di fr. 899.35 per il ricovero di 5 giorni, quelle del
1° luglio 2010 di fr. 22.05 e fr. 32.55 per gli esami presso la clinica
comfandi
tequendema
, nonché la fattura di fr. 79.80 del 6 luglio 2010 del __________
per l’applicazione del “
venofer
”, per complessivi fr. 1'033.75 sono
pertanto a carico dell’assicuratore nei limiti dell’art. 36 cpv. 4 OAMal, di
cui si dirà in seguito.
Per contro, tutte le
fatture successive non vanno assunte dall’assicuratore malattie. Quella dell’8
luglio 2010 del __________ di fr. 90.50 (__________) non è dato a sapere a cosa
si riferisce, mentre le fatture successive, oltre a concernere anche il figlio
Enea, non parte della presente procedura, sono state emesse per prestazioni
fornite successivamente o per periodi non precisati, senza che l’interessata
abbia giustificato in alcun modo le ragioni che le avrebbero impedito di
tornare in Svizzera per farsi curare o che le avrebbero imposto di dover
prolungare il soggiorno in __________. Con sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio
2010 il TF ha rammentato al consid. 5 che l’appropriatezza del viaggio di
ritorno ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal va esaminata non solo in funzione
della trasportabilità dell’assicurato, dal punto di vista medico, nel nostro
Paese, ma anche dei costi del viaggio di ritorno in proporzione ai costi di
cura all’estero e della circostanza di sapere se un rientro in Svizzera
potrebbe avere conseguenze negative sullo stato valetudinario della persona
assicurata. In concreto l’insorgente non fa valere alcuno di questi argomenti.
Del resto dagli atti non
emerge che l’interessata non avrebbe potuto essere trasportata in Svizzera e la
ricorrente ha sostenuto di essere stata in vacanza in __________, per cui, a
non averne dubbio, essa era in possesso anche del biglietto di ritorno (cfr.
consid. 5.1 della sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010). Infine, nulla fa
pensare che un rientro in Svizzera dopo le cure iniziali avrebbero potuto avere
una conseguenza negativa sul suo stato valetudinario. Nell’attestato del 10
luglio 2010 del dr. med. __________ figura infatti che l’interessata necessita
di un riposo di 15 giorni, ma non che un rientro in Svizzera è incompatibile
con il suo stato di salute o che il suo stato di salute sarebbe peggiorato in
caso di ritorno in Svizzera e tanto meno che una cura adeguata nel nostro Paese
non sarebbe stata possibile.
In queste condizioni un viaggio
di ritorno in Svizzera dopo le prime cure ed in assenza di qualsiasi indicazione
medica contraria va ritenuto appropriato e poteva essere esatto dalla
ricorrente.
2.11.   Per l’art. 36 cpv. 4 OAMal i
costi di degenza all’estero in caso di urgenza, fatte salve le disposizioni
sull’assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, di norma
sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo
rimborso in Svizzera.
Il nostro Paese non ha
sottoscritto una convenzione in materia di assicurazione conto le malattie con
la __________. Ne segue che il rimborso va effettuato ai sensi dell’art. 36
cpv. 4 OAMal, ossia l’assunzione dei costi al massimo fino a un importo pari al
doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
Con il ricorso
l’insorgente evidenzia che la fatturazione media LAMal per una giornata di
degenza per l’anno 2010 si aggirava sui fr. 450 tenuto conto del valore del
punto APDRG del
case mix index
EOC (valore medio), della durata di
degenza medica e del tasso di copertura dei costi LAMal negli ospedali
sussidiati dall’ente pubblico, ai sensi delle disposizioni LAMal allora
vigenti. L’assicuratore non ha contestato questa circostanza (cfr. del resto
www.gdk-cds.ch/fileadmin/pdf/Themen
/Tariffragen/Spitaltarife_Kantone/Spitaltaxen_TI_2010.pdf
).
Considerato che in
concreto la sola degenza presso il nosocomio __________ è durata 5 giorni per
costi che in Ticino, secondo la tesi ricorsuale, avrebbero raggiunto fr. 2'250,
l’assicuratore è tenuto a rimborsare l’intero importo di fr. 1'033.75, riservato
il calcolo della franchigia e della partecipazione ai costi (cfr. art. 103
OAMal), eventualmente ancora dovuti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
parzialmente accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
L’assicuratore è condannato a versare l’importo
fr. 1'033.75, riservato
il calcolo della franchigia e della partecipazione ai costi.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’assicuratore è condannato a versare fr. 1’000 (IVA inclusa se dovuta)
all’insorgente a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti