ti_gerichte · 36.2018.61 · 2018-11-12 · it
Richiesta di rimborso di un bendaggio sulla base dell'EMAP. In assenza di correzione della fattura emessa dal medico non vi sono motivi per dubitare della correttezza della nota d'onorario


Raccomandata

Incarto
 n.36.2018.61

cs

Lugano

12 novembre 2018

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 agosto 2018 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 14 giugno 2018 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

in diritto

in ordine

Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V164 consid.2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

Lart.
25 cpv. 1 LAMal prevede che lassicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo
lart. 25 cpv. 2 LAMal queste prestazioni comprendono (lett. a) gli esami e le
terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in
ospedale dispensate (cifra 1) dal medico, (cifra 2) dal chiropratico, (cifra 3)
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un
medico o di un chiropratico; (lett. b) le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli
apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti
stabili dal Consiglio federale, dal chiropratico; (lett. c) un contributo alle
spese di cure balneari prescritte dal medico; (lett. d) i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; (lett. e) la degenza
in ospedale secondo lo standard del reparto comune; (lett. f bis) la degenza in
caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); (lett. g) un contributo
alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
(lett. h) la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i
medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

Lart.
33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di
cui allarticolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le
prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31
capoverso 1.

In
applicazione dellart. 33 cpv. 5 LAMal che prevede che il Consiglio federale
può delegare al Dipartimento o allUfficio federale le competenze di cui ai
capoversi 1-3, lEsecutivo ha subdelegato la competenza al Dipartimento
federale dellInterno (art. 33 lett. d LAMal) il quale ha inserito nel capitolo
6 dellOPre le condizioni per lassunzione dei costi dei mezzi e apparecchi
diagnostici e terapeutici.

Per
lart. 59 cpv. 1 OAMal i fornitori di prestazioni devono fornire nelle loro
fatture tutte le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica
del calcolo della rimunerazione e delleconomicità delle prestazioni
conformemente allarticolo 42 capoverso 3 e 3ter della legge. Devono fornire in
particolare le indicazioni seguenti:

a.   le
date delle cure;

b.   le
prestazioni dispensate, dettagliate secondo la tariffa determinante;

c.
  le diagnosi e le procedure necessarie al calcolo della tariffa applicabile;

d.
  il numero didentificazione della tessera dassicurato ai sensi dellarticolo
3 capoverso 1 lettera f dellordinanza del 14 febbraio 2007 sulla tessera
dassicurato per lassicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;

e.
  il numero dassicurato ai sensi della legge federale del 20 dicembre 1946
sullassicurazione per la vecchiaia e per i superstiti.

Secondo
lart. 59 cpv. 2 OAMal il fornitore di prestazioni emette due fatture separate
per le prestazioni a carico dellassicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e per le altre prestazioni.

Lart.
59 cpv. 3 OAMal prevede che per le analisi, la fatturazione al debitore della
rimunerazione è effettuata esclusivamente dal laboratorio che ha eseguito
lanalisi. Le tariffe forfettarie secondo larticolo 49 della legge rimangono
salve.

Ai
sensi dellart. 59 cpv. 4 OAMal se gli assicuratori e i fornitori di
prestazioni hanno convenuto che lassicuratore è il debitore della
rimunerazione (sistema del terzo pagante), il fornitore di prestazioni deve far
pervenire allassicurato la copia della fattura prevista nellarticolo 42
capoverso 3 della legge. Può convenire con lassicuratore che questultimo
trasmetta la copia della fattura.

2.6.   Ai
sensi dellart. 20 OPre lassicurazione assume una determinata rimunerazione
dei mezzi e degli apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per
sorvegliare il trattamento e le conseguenze di una malattia, consegnati previa
prescrizione medica dai centri di consegna secondo larticolo 55 OAMal e
utilizzati dalla persona assicurata da sola o con laiuto di una persona non
professionista che collabora alla diagnosi e alla cura.

Per
lart. 20a cpv. 1 OPre i mezzi e gli apparecchi sono definiti per metodi e per
gruppo nellallegato 2.

Secondo
lart. 20a cpv. 2 OPre i mezzi e gli apparecchi che sono impiantati nel corpo o
utilizzati da fornitori di prestazioni secondo larticolo 35 capoverso 2 LAMal
nel quadro della loro attività a carico dellassicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie non figurano nellelenco. La loro rimunerazione e quella
della corrispettiva diagnosi o cura sono stabilite nelle convenzioni tariffali.

Lart.
20a cpv. 3 OPre prevede che lelenco dei mezzi e degli apparecchi non è
pubblicato né nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) né nella
Raccolta sistematica del diritto federale (RS). Le modifiche sono pubblicate
nel sito Internet dellUFSP. Lelenco completo è pubblicato di regola una volta
allanno.

Per
lart. 24 cpv. 1 OPre i mezzi e gli apparecchi sono rimunerati al massimo fino
a un importo pari a quello indicato nellelenco per la corrispettiva categoria.

Ai
sensi dellart. 24 cpv. 2 OPre se limporto fatturato dal centro di consegna
supera quello indicato nellelenco, la differenza è a carico dellassicurato.

Secondo
lart. 24 cpv. 3 OPre lammontare della rimunerazione può corrispondere al
prezzo di vendita o di noleggio. I mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere
riutilizzati da altri pazienti vengono di regola noleggiati.

Lart.
24 cpv. 4 OPre prevede che lassicurazione assume i costi conformemente
allallegato 2 solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso
di vendita, può essere prevista nellelenco una rimunerazione dei costi
dadeguamento e di manutenzione necessari. I costi dadeguamento e di
manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio.

2.7.   Lelenco
dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) commentato del 1° gennaio 2014 che tiene
conto delle modifiche approvate dal Dipartimento federale dellInterno (DFI) il
6 dicembre 2013, al punto 2.2 prevede che la LAMal rimborsa i mezzi e gli
apparecchi contenuti nellEMAp fino allimporto massimo rimborsabile (IMR) per
quanto corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp, sono omologati sul
mercato svizzero, adempiono il necessario scopo terapeutico o lo scopo di
vigilanza del trattamento di una malattia e delle sue conseguenze, siano
prescritti da un medico o da un chiropratico nellambito dellarticolo 4
lettera c OPre, siano consegnati allassicurato direttamente da un servizio di
consegna autorizzato secondo larticolo 55 OAMal. Mezzi e apparecchi che non
corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp non possono essere fatturati
a carico della LAMal. Emettere fatture facenti riferimento a un numero di
posizione analogo è illecito. Gli IMR elencati nellEMAp rappresentano
limporto massimo che gli assicuratori possono rimborsare nellambito
dellassicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. 24 cpv. 1
OPre). Limposta sul valore aggiunto (IVA) è compresa in questi importi. Per la
fatturazione è determinante il prezzo effettivo che include lIVA.

Gli
IMR dellEMAp corrispondono di regola a un prezzo medio dei prodotti
appropriati disponibili sul mercato. La valutazione delleconomicità tiene
conto anche del prezzo allestero.

Nellambito
di questo IMR lassicurato può scegliere liberamente uno specifico prodotto
idoneo, fermo restando che un eventuale prezzo più elevato è a suo carico (art.
24 cpv. 2 OPre). I mezzi e gli apparecchi non sono pertanto compresi nella
protezione tariffale (art. 44 cpv. 1 LAMal).

Inoltre,
anche per quanto concerne i mezzi e gli apparecchi, lassicurato partecipa ai
costi con aliquota percentuale e franchigia sul massimo importo rimborsabile.

Lelenco
dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) commentato del 1° gennaio 2014 che tiene
conto delle modifiche approvate dal Dipartimento federale dellInterno (DFI) il
6 dicembre 2013, al punto 4.1 prevede che i prodotti sono suddivisi in gruppi
secondo la loro funzione. Rispetto agli altri elenchi dellassicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie lEMAp ha la particolarità di
menzionare solo descrizioni generali dei prodotti senza indicare alcuna marca.
Le disposizioni citate sotto il titolo di un gruppo o sottogruppo di prodotti
valgono per tutte le posizioni del gruppo (p. es. per formati diversi, non
elencati, del materiale per medicazione).

Per
il numero 4.2le prime due cifre del
numero di posizione definiscono il gruppo di prodotti. Le coppiedi cifre che seguono, separate da un punto,
designano in successione il sottogruppo,il
relativo prodotto e laccessorio/il materiale di consumo. Lultima cifra
specifica se laposizione è
applicabile in sistema di noleggio e/o di acquisto: cifra 1 = acquisto, 2 =noleggio, 3 = acquisto e noleggio. Un
numero di posizione per lacquisto di un apparecchiotermina con la cifra 1 e quello per il suo
noleggio con la cifra 2. Nel caso diposizioni
per accessori, materiale di consumo e altri indennizzi (p. es. consegna) inrelazione ad un apparecchio, le
posizioni che terminano con la cifra 1 possono essereaggiunte alla fattura solo in caso di
acquisto del relativo apparecchio, le posizioni cheterminano con la cifra 2 solo in caso di
noleggio dello stesso. Le posizioni che terminanocon la cifra 3 possono essere aggiunte alla
fattura sia che si tratti di un apparecchioacquistato che di un apparecchio noleggiato.

I
bendaggi rimborsabili dallassicurazione delle cure medico-sanitarie figurano
nel gruppo di prodotti 05. I bendaggi sonoprodotti
perlopiù confezionati, che avvolgono parti del corpo o cheaderiscono al corpo, e che hanno lo scopo
di comprimere e/o garantire una funzionecorporea
(sostenendo, stabilizzando o guidando i movimenti).

I
bendaggi di compressione speciali sono elencati nel gruppo di prodotti 17
(mezzi per la terapia compressiva).

Per
la mano (gruppo 05.07) lEMAp prevede che lassicuratore sociale deve rimborsare
i seguenti costi:

05.07.01.00.1 Bendaggio
per larticolazione a sella del pollice: unità: 1 pezzo, importo massimo fr.
63.00; valido a partire dal 1.1.1999.

05.07.02.00.1 Bendaggio
per il polso senza fissazione del dito: unità: 1 pezzo, importo massimo fr.
22.50, valido a partire dal 1.1.1999.

05.07.03.00.1 Bendaggio
per il polso con fissazione del dito: unità: 1 pezzo, importo massimo fr.
45.00, valido a partire dal 1.1.1999.

05.07.04.00.1 Bendaggio
stabilizzante per il polsocon parte per le dita e
per il pollice: unità: 1 pezzo; importo massimo fr. 108.00; valido a partire
dal 1.1.1999.

2.8.   Nel
caso di specie il 9 settembre 2014 il dr. med. __________, attivo presso la
Clinica __________, per il trattamento dal 23 aprile 2014 al 6 maggio 2014, ha
emesso una nota donorario comprendente la prescrizione, in data 5 maggio 2014,
del bendaggio Manex Optima Plus, per un importo di fr. 81.50. Quale
codice lo specialista ha indicato il numero 05.07.03.00.1 (doc. 12),
corrispondente al bendaggio per il polso con fissazione del dito.
Lassicuratore ha rimborsato allassicurata limporto di fr. 45 come previsto
al punto 05.07.03.00.1 dellEMAp.

La
ricorrente sostiene che il dr. med. __________ ha emesso una fattura con unindicazione
errata, poiché avrebbe dovuto far figurare la posizione 05.07.04.00.1 e
sostiene che ha diritto al rimborso totale di fr. 81.50, poiché lEMAp prevede
un importo massimo di fr. 108.

Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale
delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio.

Il Tribunale accerta d'ufficio, con la collaborazione delle
parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le
apprezza liberamente ed il giudice delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori
non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che
le parti hanno notificato. È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in
modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.

Questo principio
non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle
parti di collaborare(DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). Questo
obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti
si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente
richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti
invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze
dell'assenza di prove.

L'obbligo di
accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle
parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere
della provaincombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del
conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che,
ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una
circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.

In
concreto lassicuratore ha informato linsorgente che se vi fosse stato un errore
nella compilazione della nota donorario del 9 settembre 2014, sarebbe spettato
alla ricorrente produrre una fattura rettificata o una conferma del dr. med. __________
secondo cui sarebbe stato indicato un numero errato della posizione 05 dellEMAp
(cfr. doc. 8).

Nel
caso di specie la ricorrente, la quale evidenzia come non è possibile, malgrado
la richiesta dellassicuratore, chiedere al dr. med. __________ di rettificare
la fattura, poiché questultimo è andato in pensione (doc. A11; doc. I), non ha
prodotto quanto richiesto, né ha comprovato, perlomeno secondo il principio
della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (STF
9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 5.1; DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221;
129 V 177 consid. 3 pag. 181; 126 V 353 consid. 5b pag. 360 e 125 V 193 consid.
2 pag. 195), che lindicazione della posizione 05.07.03.00.1 nella nota
donorario del 9 settembre 2014 sarebbe frutto di una svista o di un errore ed
andrebbe di conseguenza rettificata.

Linsorgente
non ha chiesto al proprio medico alcuna correzione, né ha prodotto una lettera
dello specialista in cui viene eventualmente confermata lerrata indicazione
della posizione dellEMAp.

La
fotografia della scatola del bendaggio (cfr. doc. A) prodotta più volte
dallinteressata, non è atta a portare alla correzione dellindicazione
figurante nella fattura del 9 settembre 2014, poiché non vi figura alcun numero
dellEMAp e non può supplire la rettifica della fattura emessa dal medico. Del
resto, abbondanzialmente, va evidenziato come la fotografia di cui al doc. A tende
semmai a confermare la correttezza dellindicazione della posizione n. 05.07.03.00.1
nella nota donorario del dr. med. __________ (cfr. www.orthopartner.ch/domains/profishop_ortho-partner_ch/data
/free_docs/ordner_komplett_franz_oP_2017.pdf pag. 96-97; cfr. anche omnimed.ch /epaper/epaper/epaper.pdf;
cfr. anche www.bauerfeind.ch/fileadmin/user_upload/bauerfeind.ch/ Produktkatalog_Orthopaedie_Deutsch.pdf
pag. 52 e 53).

Alla
luce di tutto quanto sopra esposto, in assenza di qualsiasi indizio che possa
in qualche modo mettere in dubbio la correttezza della fattura del 9 settembre
2014 del dr. med. __________, questo TCA deve confermare lagire della Cassa.

2.9.   Nei
suoi scritti allassicuratore, ripresi nel ricorso, la ricorrente accenna al
fatto che per lo stesso ed identico tutore di cui vi ho trasmesso la
fattura No. 05.2975 in data 7.9.2012 dell__________ di __________ che mi venne
consegnato il 31.7.2012, unitamente al certificato medico del Dr. med. __________,
il costo era di Fr. 89.40 mi venne da voi rimborsato. Anzi, era molto peggiore
di questo, perché dopo 15 giorno si ruppe addirittura anche la stecca dentro,
perché era addirittura di plastica e non di ferro (doc. I, pag. 3).

Linsorgente
fa implicitamente valere la sua buona fede.

2.10.   In
concreto dagli atti prodotti dalle parti non emerge che il tutore che la
ricorrente sostiene aver ricevuto il 31 luglio 2012 e che afferma essere stato
integralmente rimborsato dal medesimo assicuratore è lo stesso di quello
ottenuto dal dr. med. __________ il 5 maggio 2014.

La
questione può tuttavia rimanere aperta. Infatti, in ogni caso, nel caso di
specie, a differenza di quanto giudicato da questo Tribunale nella sentenza
36.2015.69 del 2 dicembre 2015, leventuale errore nel rimborso della prima prestazione
sarebbe semmai avvenuto in una sola ed isolata occasione, presentatasi oltre un
anno e mezzo prima, e non può pertanto assurgere ad informazione errata che
avrebbe potuto indurre linteressata a ritenere che in tutti i casi in cui
richiedeva il medesimo bendaggio si sarebbe vista rimborsare lintero importo
(cfr. sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005: []Per
contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha
assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il
rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in
seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo
trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi
costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela
della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti). []).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti