ti_gerichte · 32.2005.66 · 2005-11-29 · it
domanda di revisione di un'assicurata affetta da fibromialgia e sindrome somatoforme; in casu la patologia psichiatrica non ha registrato un peggioramento della situazione valetudinaria rispetto alla prima domanda di prestazioni; respinta la richiesta di rendita

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2005 32.2005.66
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2005 32.2005.66
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2005 32.2005.66

Raccomandata
Incarto n.
32.2005.66
BS
/ss
Lugano
29 novembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Marco Bischof, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 maggio 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25 aprile
2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, classe
1954, precedentemente attiva quale ausiliaria ed inserviente, nel mese di
agosto 1995 ha inoltrato una prima richiesta di prestazioni AI per adulti a
causa di problemi lombari e depressivi (doc. AI 1).
Con decisione 2 aprile 1997 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni,
poiché sulla base della perizia del Servizio di accertamento medico dell’AI di
Bellizona (in seguito: SAM) è stata accertata un’abilità del 75% nella
professione abitualmente esercitata dall’assicurata. Con sentenza del 27 luglio
1998 lo scrivente Tribunale ha confermato la succitata decisione amministrativa
(inc. 32.1997.56; doc. AI 67).
1.2.   In data 22
giugno 1998 l’amministrazione non è entrata nel merito della seconda domanda di
prestazioni avanzata dall’assicurata, non essendo stata in concreto resa
verosimile una modifica della situazione valetudinaria (doc. AI 80)
1.3.   Nel mese di
aprile 2000 l’assicurata ha nuovamente richiesto delle prestazioni AI. Dopo
aver eseguito un’altra perizia a cura del SAM, con decisione 13 marzo 2002
l’Ufficio AI ha riconosciuto una mezza rendita (grado d’invalidità del 55%),
con effetto retroattivo dal 1° ottobre 2000 (doc. AI 113).
1.4.   Il 10
febbraio 2003 l’assicurata ha chiesto la revisione del suo grado d’invalidità,
domanda respinta dall’amministrazione, con decisione 13 maggio 2003, in quanto
non era stato oggettivato un rilevante cambiamento della situazione clinica (doc.
AI 123):
1.5.   In occasione
di una seconda domanda di revisione del 10 dicembre 2003, l’assicurata, a
sostegno dell’asserito peggioramento del suo stato di salute, ha prodotto un
certificato del dr. __________ (psichiatra) e del dr. __________ (reumatologo)
(doc. AI 127 e 130).
Con decisione 22 luglio 2004 l’Ufficio AI ha nuovamente respinto la domanda di
revisione, sostenendo che dalla nuova documentazione prodotta non risultava
alcun peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata rispetto alla
perizia SAM del novembre 2001 (doc. AI 132).
1.6.   A seguito
dell’opposizione, con decisione 25 aprile 2005 l’amministrazione ha confermato
la reiezione della domanda di revisione osservando:
"
(…)
In concreto, occorre
stabilire se l'evoluzione della patologia ha comportato un aumento
dell'incapacità lavorativa.
Nel presente caso, in
sede di revisione il dottor __________ responsabile del servizio medico
regionale dell'AI (SMR), ha stabilito che il rapporto del dottor __________ ha
attestato unicamente un peggioramento soggettivo, dal quale emerge una
stazionarietà dello stato di salute (eccetto la lieve progressione
dell'artrosi). In concreto siamo dunque confrontati, per quanto riguarda lo
stato reumatologico, ad una diversa interpretazione dell'incapacità lavorativa
per uno stesso danno alla salute.
Per quanto riguarda
l'aspetto psichico, il medico SMR ha constatato che la descrizione dello stato
psichico effettuata dal dottor __________ (nell'ambito della perizia SAM)
risulta essere più severa, mentre quella eseguita dal dottor __________ non è
molto dissimile dalla normalità. Nel caso concreto, per quanto riguarda la
valutazione della capacità lavorativa, ci si trova confrontati con valutazioni
divergenti dove l'incapacità lavorativa meno severa è attestata con uno stato
di sofferenza più intenso (anche oggettivamente) mentre l'incapacità lavorativa
più elevata è attestata con uno stato psichico di poco alterato. Il medico SMR
considera dunque che nel rapporto del dottor __________ sia stato messo
l'accento in modo maggiore sui dati anamnestici che non su i dati oggettivi ed
oggettivabili.
Egli ha rilevato inoltre
che nel rapporto del dottor __________ è stato pure riportato il colloquio
avuto con la dottoressa __________ (psichiatra curante) che ha affermato:
"in teoria sarebbe meglio che l'assicurato lavorasse, ma in considerazione
del tempo trascorso d'inattività lavorativa una tale ipotesi è più che
improbabile". Questo dimostra come, viene attestata un'incapacità
lavorativa non tanto per un quadro clinico che lo ha imposto, ma perché si è
stati confrontati con una soluzione che non è di tipo medico. Dal lato
diagnostico, è solo apparente l'assenza del connotato di disturbo somatoforme
da dolore persistente, essendo questo inscindibile dalla diagnosi di
fibromialgia, quando questa è attestata.
In conclusione, si può
affermare che non vi è stato alcun peggioramento dello stato salute dopo la
perizia SAM del novembre 2001. In altre parole, l'assicurato non ha reso
verosimile l'insorgenza di un peggioramento, mentre l'amministrazione ha
adeguatamente valutato lo stato di salute dell'assicurato giungendo alla
conclusione che non vi è un aggravamento nel caso di specie." (Doc. AI
136)
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H.,
H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C.,
I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del
6 ottobre 2000, la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in
ambito AI.
Al
riguardo occorre rilevare che unicamente le norme di procedura, in via di
principio, entrano immediatamente in vigore (DTF 130 V 4 consid. 2.4; SVR 2003
IV Nr. 25, consid. 1.2.,
pag. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4°). Per quanto concerne
invece le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie,
nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in
vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli
effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Nella DTF 130 V 445ss., il TFA ha precisato che per l'esame relativo
all'eventuale insorgenza di un diritto a una rendita dell'assicurazione per
l'invalidità già prima dell'entrata in vigore della LPGA, occorre rifarsi ai
principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che
dichiarano applicabile l'ordinamento in vigore al momento della realizzazione
dello stato di fatto giuridicamente determinante. Di conseguenza, per il
periodo fino al 31 dicembre 2002, l'esame del diritto alla rendita avviene
sulla base del precedente ordinamento, mentre a partire da questa data esso
avviene secondo le nuove norme (DTF 130 V 446 consid. 1.2.2.).
Tale
questione riveste una scarsa importanza visto che, come evidenziato dallo
stesso TFA, l’introduzione della LPGA non ha portato alcuna modifica
sostanziale per quel che concerne, in ambito dell’assicurazione per
l’invalidità, i concetti di incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno,
d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione (della rendita
d'invalidità e di altre prestazioni durevoli) e che per tale motivo le
succitate nozioni precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza rimangono
tuttora valide (DTF 130 V 343).
Le
disposizioni di legge citate in seguito, per motivi di più facile comprensione,
vengono riferite al tenore dell’ordinamento giuridico posteriore al 1° gennaio
2003, mentre in parentesi sono menzionate le rispettive norme valide sino al 31
dicembre 2002.
2.3.   Oggetto del
contendere è sapere se, nel periodo intercorso tra la decisione 13 marzo 2002, mediante
la quale l’assicurata è stata posta al beneficio di una mezza rendita dal 1°
ottobre 2000 (doc. AI 113), e la decisione su opposizione qui in esame, vi è
stata una modifica delle condizioni invalidanti dell’interessata tale da
giustificare una revisione del suo diritto alla rendita.
2.4.   Se il grado
d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in
modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.
1 LPGA, articolo che ha sostituito l’art. 41 vLAI).
La
revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile
modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato
stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno
per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti
che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della
grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI).
Invece,
se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che
il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a sé stesso è
modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3
OAI).
Infine,
prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi
invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o
perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 3.
Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato
tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a
durare (art. 88 a cpv. 1 OAI).
Analogamente,
in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI).
Queste
norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma
anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel
tempo (STFA 29 maggio 1991 in re St.; DTF 125 V 417 consid. 2d con riferimenti;
RCC 1984
pag. 137).
2.5.   La costante
giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non
solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso
sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto
invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un
cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 in re P. P. pag. 4;
RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113
V 275, consid. 1a, 109 V 116, consid. 3 b, 105 V 30).
Affinché
sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni
cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da
influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28
cpv. 1 LAI.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata,
sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile
1991 in causa G. C., Bellinzona, non pubblicata,
consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30;
Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258; cfr. anche DTF 130 V 71).
2.6.
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un
danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che
il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato
di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia
persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102
V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992
pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F.,
I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
Al
riguardo l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b).
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono per le psicopatie, le
alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre
1999 nella causa B. [I 441/99]; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F.
[I 148/98], pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Va poi
fatto presente che, secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo da dolore somatoforme
rientra nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento
di una perizia psichiatrica si rende generalmente necessario alfine di
stabilirne le ripercussioni invalidanti (DTF 130 V 353 consid. 2.2.2; Pratique
VSI 2000 pag. 161 consid. 4b come pure le sentenze del 2 dicembre 2002 in re
R.,I 53/02, consid. 2.2, del 6 maggio 2002 in re L., I 275/01, consid. 3a/bb e
b nonché dell'8 agosto 2002 in re Q., I 783/01, consid. 3a).
A determinate condizioni tale disturbo può infatti causare un’incapacità
lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione,
rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa da parte
dell’assicurato.
Al
riguardo, va fatto presente che nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF
130 V 352 s, l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni
caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali
criteri sono
(1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche
croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili
o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante
simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del
conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti
ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di
provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona
assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I
702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02,
consid.
3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c;
Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Infine, nella sentenza pubblicata in DTF
131 V 49,
confermando la succitata sentenza, ha inoltre fatto presente che nell’ambito
dell’esame dell’effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme sono
da considerare anche gli aspetti che parlano a sfavore di un obbligo di
prestazione dell’assicurazione invalidità.
2.7.   Nell’ambito
della seconda domanda di prestazioni, l’assicurata è stata sottoposta ad un (secondo)
esame pluridisciplinare eseguito dal SAM.
Sulla base degli accertamenti medici eseguiti precedentemente, dell’anamnesi,
dei consulti specialistici esterni di natura reumatologica e psichiatrica,
nonché della valutazione oggettiva delle diverse affezioni, con rapporto 6
novembre 2001 i periti del SAM, accertate quali patologie invalidanti una
sindrome depressiva ricorrente d’intensità media ed una fibromialgia, avevano riscontrato
un’incapacità lavorativa globale tra il 50 e 60% nelle precedenti attività svolte
dall’assicurata. La capacità lavorativa quale casalinga era stata invece fissata
nella misura del 65% (doc. AI 102).
Di conseguenza, con decisione 13 marzo 2002 l’Ufficio AI aveva riconosciuto una
mezza rendita d’invalidità per un grado d’incapacità al guadagno del 55% (doc.
AI 113)
La situazione valetudinaria è stata successivamente confermata con decisione 13
maggio 2003, crescita in giudicato (doc. AI 123).
2.8.   Con il presente
ricorso l’assicurata sostiene un sensibile peggioramento delle sue affezioni
reumatologiche e psichiatriche.
A sostegno di quanto sopra, essa ha prodotto una dettagliata perizia (di parte)
del 15 marzo 2004 eseguita dal dr. __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia.
Diagnosticata
una sindrome da dolore persistente (ICD 10:
F45.4),
una sindrome depressiva ricorrente con episodio attuale lieve (ICD 10: F 33.0),
nonché tratti di personalità dipendente/passiva, lo specialista ha stilato e
motivato una prognosi sfavorevole nonostante il trattamento psichiatrico
ricevuto dall’assicurata.
Egli ha poi proceduto alla valutazione dello stato attuale della paziente
facendo riferimento ai precedenti accertamenti medici:
"
(…)
A livello fenomenologico non
c'è alcun riscontro deponente per un peggioramento della sintomatologia
rispetto a quanto descritto nella perizia SAM del 2001. Neppure abbiamo potuto
evidenziare, in raffronto con quanto constatato precedentemente dai colleghi,
un peggioramento della sintomatologia depressiva.
C'è stato tuttavia un
evidente
peggioramento, nel senso di una definitiva cronicizzazione della sintomatologia
dolorosa,
caratterizzata dal fatto che il dolore è diventato per la
paziente il fattore determinante nel proprio stile di vita. Questa situazione
causa malessere clinicamente significativo e menomazione nel funzionamento
sociale e lavorativo per cui
l'incapacità lavorativa,
per
ragioni
psichiatriche,
può attualmente essere valutata al
65%-70%.
Non è prevedibile,
neppure a lungo termine, una ripresa dell'attività precedentemente svolta.
La p. necessita ancora di
un sostegno medico ma è altamente controproducente, da un punto di vista
psichico, procedere ad ulteriori indagini diagnostiche." (Doc. H)
Il
succitato rapporto è stato vagliato dal dr. __________, responsabile del
Servizio medico regionale dell’AI (in seguito: SMR).
Nella nota 21 luglio 2004 egli ha dapprima raffrontato la valutazione oggettiva
risultante dall’accertamento 23 ottobre 2001 eseguito dal dr. __________ nell’ambito
della perizia SAM del 6 novembre 2001 con quella del dr. __________ qui in
discussione:
"
Dr. __________
Dr. __________
Aspetto
normale, curata nella persona leggermente confusa, ma orientata nel tempo
nello spazio e verso se stessa
Discretamente
ordinata dalla persona
Orientata
nelle coordinate temporo-spaziali e autopsichiche
Eloquio
in coordinato a volte risposte di traverso
Eloquio
spontaneo talvolta esitante
Mimica
diminuita di tipo depressivo
Gestica
e mimica vivaci
Percezione
pronta e libera da errori
Decorso
del pensiero senza particolarità
Nessun
disturbo dispercettivo ne dissociativo
Assenza
di deliri, allucinazioni o dispercezioni
Attenzione
discontinua
Facoltà
d'attenzione intatta
Lieve
diminuzione della memoria e della concentrazione
Funzioni
mnemoniche e di concentrazione intatte
Comprensione
lenta e a volte incompleta
Ideazione
scarsa e monotona
Personalità
poco differenziata e per poco introspettiva
Intelligenza
nella sua globalità limitata
Intelligenza
al limite inferiore della norma
Labilità
emotiva e affettività di tipo depressivo, accompagnata da stato d'ansia
L'umore
non appare depresso
Non
si notano segni per stato d'ansia
Non
presenta difficoltà alla deambulazione. Si muove senza limitazioni.
Atteggiamento collaborante.
(Doc. AI 131)"
In
seguito, il dr. __________ ha rimarcato quanto segue:
"
La discussione verte sulla valutazione della CL.
Si considera che il Dr. __________,
nell'ambito della perizia SAM ha descritto lo stato psichico dell'assicurata in
modo ben confrontabile con quello redatto dal Dr. __________. Il confronto tra
le due descrizioni fa apparire come lo stato accertato dal Dr. __________ non
sia molto dissimile dalla normalità, mentre il collega precedente aveva
descritto uno stato più severo.
Ora, per quanto riguarda
la valutazione della CL ci troviamo di fronte a valutazioni divergenti dove
l'IL meno severa è attestata con uno stato di sofferenza più intenso (anche
oggettivamente), mentre l'IL elevata è attestata con uno stato psichico di poco
alterato. Consideriamo dunque nel caso del rapporto del Dr. __________ sia
stato messo l'accento in modo maggiore sui dati anamnestici che non sui dati
oggettivi e oggettivabili.
Nel rapporto del dr. __________
viene pure riportato il colloquio avuto con la dr.ssa __________, psichiatra
curante, che afferma: "In teoria sarebbe meglio se lavorasse, ma in
considerazione del tempo trascorso d'inattività lavorativa una tale ipotesi è
più che improbabile".
Ciò dimostra come, non
solo nel caso presente, si attesti un'IL non tanto per un quadro clinico che lo
impone, ma perché si è confrontati con una soluzione che non è di tipo medico.
Dal lato diagnostico è
solo apparente l'assenza del connotato di "disturbo somatoforme da dolore
persistente" essendo questo inscindibile dalla diagnosi di fibromialgia,
quando questa è attestata." (Doc. AI 131)
Sostenendo
dunque che non vi è stato alcun peggioramento dello stato di salute psichico
dell’assicurata, il medico responsabile del SMR ha ritenuto come non vi sia
alcun motivo per una valutazione diversa della residua capacità lavorativa.
2.9.   Occorre qui
rilevare che, conformemente alla giurisprudenza del TFA, affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi,
si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si
lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o
nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (
STFA del 26 agosto 2004 nella
causa G. S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P. G.,
U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF
122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352
consid.
3a e riferimenti;
Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella
causa M
[I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O. B.; STFA del
28 novembre 1996 nella causa G. F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.
H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre
considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo
l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel
senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in
particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. del
22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI
2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione
e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne
all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità
di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V
157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125
V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un
rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in
dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag.
95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G. C., I
355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i
rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di
fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.
G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine,
va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito
psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (cfr. D.
Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota
158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
can
tonali, in particolare la DTF 127 V
294).In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni
di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata. Del resto, un
rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali
le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal
paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.10.   Da un attento
esame della fattispecie, questo TCA non può concludere per un rilevante peggioramento
della patologia psichiatrica invalidante dell’assicurata.
Innanzitutto, come pertinentemente esposto dal dr. __________ nella citata nota
del 21 luglio 2004, i dati oggettivi riportati dal dr. __________ corrispondono
in linea di massima con quanto riscontrato dal dr. __________; anzi, lo status psichico
descritto dal primo risulta essere più severo. Non volendo minimizzare le
affezioni lamentate dall’assicurata, va comunque rilevato come il dr. __________
abbia accertato una situazione non molto dissimile dalla normalità (ad esempio:
eloquio spontaneo talvolta esistente; decorso del pensiero senza particolarità;
assenza di deliri, allucinazione o dispercezioni; funzioni mnenomiche e di
concentrazione intatte; intelligenza al limite inferiore della norma; l’umore
non appare depresso, non si notano segni di stato d’ansia; non presenta
difficoltà alla deambulazione, si muove senza limitazioni ecc., cfr. punto no.
3 del rapporto 15 marzo 2004). In merito al disturbo di somatizzazione,
presente secondo il dr. __________ da più di 20 anni (rapporto 15 marzo 2004
pag. 8), e confermato dalla dr.ssa __________, attuale psichiatra curante (doc.
AI 119), ma non menzionato dall’allora psichiatra curante, dr. Iorno, nel
rapporto 4 maggio 2000 (doc. AI 97) né dal dr. __________ il 23 ottobre 2001
(sub doc. AI 102), il medico responsabile del SMR ha fatto presente come
l’assenza di tale diagnosi risulti essere apparente, poiché un disturbo da
dolore somatoforme persistente è inscindibile dalla diagnosi di fibromialgia
attestata. Al riguardo, la giurisprudenza ha avuto modo di evidenziare (cfr.
STFA 19 giugno 2001 in re E., I 605/00, STFA 26 maggio 2003 in re V., I 196/03)
che, secondo la dottrina medica la fibromialgia molto spesso conduce ad una
invalidità (Spott, Warum wir die Fibromyalgie-Forschung betreiben, in: Rheuma Nachrichten
Spezial, 1998 pag. 12ss) e la stessa - suscettibile di essere assimilata ad un
disturbo somatoforme (segnatamente ad una sindrome dolorosa somatoforme
persistente, cfr. Revue médicale del Suisse romande, 2001 pag. 443ss; cfr. STFA
9 settembre 2003 in re C., I 423/03, STFA 9 ottobre 2001 in re A., I 229/01,
STFA 10 marzo 2003 in re P., I 721/02) - può essere determinata (anche) da fattori
psichici (cfr. MSD-Manual der Diagnostik und Therapie, Monaco 1993, pag. 145ss;
cfr. STFA 27 maggio 2002 in re W., I 240/01).
Non va comunque
dimenticato che l’attuale psichiatra curante, nel colloquio avuto dal dr. __________
e da questi riportato nel rapporto 15 marzo 2004 (pag. 6), seppur facendo presente
come la paziente si sia
"fissata nella sua patologia
e che da un
punto di vista psichiatrico è poco probabile che ci possano essere ancora dei
miglioramenti"
, ha comunque ritenuto che
"in teoria sarebbe
meglio se lavorasse (l’assicurata) ma considerato il tempo trascorso
d’inattività lavorativa una tale ipotesi è più che improbabile"
.
Determinante
è tuttavia la circostanza che, dai dati oggettivi risulta che, rispetto alla
perizia 2001 del SAM, la situazione extra-somatica dell’assicurata è rimasta
sostanzialmente invariata, motivo per cui una diversa valutazione della
capacità lavorativa non si giustifica.
2.11.   Dal lato
reumatologico, la ricorrente ha prodotto una perizia privata del 27 aprile 2004
eseguita dal dr. __________.
Diagnosticata la presenza di fibromialgia con sindromi cervico-spondilogena e
lombo-spondilogena croniche e recidivanti, lo specialista in reumatologia ha
proceduto alla seguente valutazione:
"
Dal punto di vista
reumatologico puro la paziente presenta essenzialmente dei dolori diffusi a
predominanza del rachide, presenti già dal 1992, cronici, costanti, notturni e
diurni, accentuati dagli sforzi e dal porto di pesi, soggettivamente in
aggravamento dal 2001 (si è passati da una gradazione di 7/10 a 10/10).
Anamnesticamente non vi sono altri indizi per una malattia reumatologica
infiammatoria o grave.
L'esame clinico rivela
una limitazione funzionale discreta in parte antalgica sia dal segmento
cervicale che dal segmento lombare. Vi è una certa discrepanza con i referti
radiologici che mostrano a ambedue i livelli solo iniziali turbe
statico-degenerative relativamente comuni e frequenti per l'età della paziente.
Non vi è nessun segno per
una malattia discogena o infiammatoria del rachide.
Le valutazioni
susseguenti eseguite dai miei colleghi reumatologi (essenzialmente Dr. __________
per la perizia SAM 2001) concludevano ad una parziale incapacità lavorativa nel
suo mestiere precedente di aiuto cucina o assistente di cura (incapacità
valutata al 25%) e ancor meno in un lavoro adattato (15%).
Attualmente si assiste
rispetto al 2001 ad un peggioramento soggettivo marcato dei dolori, mentre
oggettivamente, sia clinicamente che radiologicamente, si può definire solo un
lieve peggioramento (spondilartrosi in particolare al rachide lombare). Dal
punto di vista reumatologico puro, ignorando quindi completamente la
problematica psichiatrica, si può definire, tenendo conto del peggioramento
soggettivo della paziente, attualmente un'incapacità lavorativa nel suo
mestiere precedente di aiuto cuoca o ausiliaria di donne delle pulizie in
misura del 50%. In un mestiere invece adattato dove la paziente possa cambiare
frequentemente posizione da in piedi a seduta, portare pesi non superiori ai
3-4 kg ed in maniera occasionale con le braccia al corpo e non superiori a 1 kg
ed in maniera occasionale con le braccia al di là dell'orizzontale evitare
movimenti ripetuti di rotazione, flessione sia del rachide cervicale che
lombare risulta invece un'incapacità lavorativa del 25% (6 ore di lavoro con pause
di circa 10 minuti ogni mezz'ora).
È da notare che la mia
valutazione tiene conto anche del fatto che per problemi di fibromialgia,
raramente fino a qualche anno fa, si concedeva un'incapacità lavorativa
superiore al 20-30%. In questo campo, anche dal punto di vista medico, si è
assistito negli ultimi anni ad una parziale revisione ed attualmente pur in
assenza di patologie organiche chiare, si tiene conto della difficoltà che
presenta il paziente fibromialgico nell'eseguire le attività quotidiane, ragione
per cui si accetta un lieve aumento dell'incapacità lavorativa." (Doc. AI
130)
Prendendo posizione sulla
citata valutazione, nella nota 21 luglio 2004 il dr. __________ ha sì evidenziato,
rispetto all’esame reumatologico 15 ottobre 2001 del dr. __________ eseguito
per conto del SAM, un peggioramento soggettivo, ma ha pure rimarcato una stazionarietà
delle condizioni di salute (eccetto una lieve progressione dell’artrosi),
nonché una diversa valutazione del grado di capacità lavorativa ad opera dello
specialista, sostenendo tuttavia come
"tale diversità sia causata dalle
considerazione di tipo "psichico", valutate però specificatamente in
altra sede"
(doc. AI 131), motivo per cui egli è del parere che non vi
sia stato un sostanziale e rilevante peggioramento.
Orbene, questo TCA concorda con quanto riportato dal medico responsabile del
SMR.
Innanzitutto perché lo status reumatologico è rimasto sostanzialmente
inalterato, salvo un lieve peggioramento della spondilartrosi a livello del
rachide [
"…oggettivamente, sia clinicamente che radiologicamente, si
può definire solo un lieve peggioramento (spondiloartrosi in particolare al
rachide lombare"
), cfr. rapporto __________ citato sopra].
Vero che
il dr. __________ ha attestato un grado d’incapacità
lavorativa (50% in attività originarie e 25% in quelle esigibili) superiore a
quello valutato dal dr. __________ (25% quale cuoca, aiuto cuoca e ausiliaria
di pulizie; 15% in altre attività adeguate). Ma è altrettanto vero che, come
traspare dal rapporto 27 aprile 2004, nel formulare la succitata valutazione
della capacità lavorativa residua il dr. __________ ha tuttavia tenuto conto anche
di un peggioramento soggettivo
("Attualmente si assiste rispetto al
2001 ad un peggioramento soggettivo marcato dei dolori…"
;
"Dal
punto di vista reumatologico puro, ignorando quindi completamente la
problematica psichiatrica, si può definire, tenendo conto del peggioramento
soggettivo della paziente, attualmente un’incapacità lavorativa nel suo
mestiere precedente di aiuto cuoca o ausiliaria di donne delle pulizie in
misura del 50%...";
sottolineature del redattore).
In conclusione, non riscontrando un rilevante peggioramento della situazione invalidante
dell’assicurata, rettamente l’Ufficio AI ha respinto la domanda di revisione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti