ti_gerichte · 32.2013.172 · 2013-09-04 · it
Rinvio degli atti all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici pluridisciplinari

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.01.2014 32.2013.172
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.01.2014 32.2013.172
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.01.2014 32.2013.172

Raccomandata
Incarto n.
32.2013.172
FS
Lugano
15 gennaio
2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1° ottobre 2013
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 4 settembre 2013 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI
1, nata nel 1957, da ultimo attiva quale ausiliaria di cura presso una casa per
anziani (doc. AI 5/1-7, 29/1-7, 29/8 e 29/9), n
el marzo 2008, a seguito degli sviluppi di una ricaduta concernente un infortunio al ginocchio sinistro
occorsole nel giugno 2002 (cfr. gli atti dell’incarto Lainf, in particolare la
relazione 24 luglio 2009 del dr. __________; doc. 99/1-5), ha presentato u
na prima domanda di prestazioni per adulti (doc. AI 1/1-11).
Con
decisioni dell’11 giugno 2009, preavvisate il 16 marzo 2009 (doc. AI 12/1-3),
l’Ufficio AI
–
ritenuti i seguenti periodi d’incapacità lavorativa riconosciuti
dall’assicuratore infortuni: 100% dal 27.10.2006 al 1.6.2008, 50% dal 2.6.2008
al 30.9.2008 e 0% dal 1.10.2008
–
ha riconosciuto all’assicurata il diritto
ad una rendita intera dal 1. ottobre 2007 al 30 giugno 2008 e ad una mezza
rendita dal 1. luglio 2008 al 30 settembre 2008 (doc. AI 15/2-9).
Queste
decisioni sono cresciute incontestate in giudicato.
1.2.   Con
decisioni del 21 dicembre 2009 e del 23 agosto 2010
–
decisioni, anche queste,
cresciute incontestate in giudicato (doc. AI 20/1-2 e 24/1-2)
–
l’Ufficio AI
non è entrato nel merito delle nuove domande di prestazioni inoltrate nei mesi
di novembre 2009 rispettivamente giugno 2010 (doc. AI 16/1-9 e 22/1-8).
1.3.   Nel
giugno 2011, tramite il dr. __________, l’assicurata ha presentato una nuova
domanda di prestazioni (doc. AI 25/1).
Sulla
base degli atti medici raccolti e le annotazioni 1. settembre 2011, 3 novembre
2011, 20 dicembre 2011, 17 ottobre 2012 e 6 giugno 2013 dei medici SMR dr. __________
e dr. __________ (doc. AI 37/1, 42/1, 47/1, 59/1 e 70/1), con decisione 4
settembre 2013, preceduta da un progetto del 26 giugno 2013 (doc. AI 74/1-2), l’Ufficio
AI negato il diritto a prestazioni ritenuto un peggioramento momentaneo dello
stato di salute dal 1. luglio al 31 dicembre 2009 con nuovamente capacità
lavorativa del 100% dal 1. gennaio 2010 (doc. AI 75/1-2).
1.4.   Con
il ricorso qui in oggetto l’assicurata, per il tramite della dr.ssa __________,
ha contestato la valutazione medica.
1.5.
C
on la risposta di causa l’Ufficio AI ha postulato il rinvio degli
atti per l’esecuzione di ulteriori accertamenti pluridisciplinari (di natura
internistica, cardiologica e reumatologica) proposti, nell’allegata nota del 7
ottobre 2013, dal proprio medico SMR dr. __________ e per la resa di una nuova
decisione (IV e IV/1).
1.6.
Dal
canto suo l’assicurata, sempre tramite la dr.ssa __________, con scritto del 29
ottobre 2013 ha comunicato al TCA di aderire alla proposta dell’Ufficio AI
(doc. VI).
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF
9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).
Nel
merito
2.2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute
abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perchè il caso
possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc,
L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco
di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46
).
Giusta
l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al
proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale
delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il
raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(even-tuale)
inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono
però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere
conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa
della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione)
e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I
600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid.
4.1).
Per
l’art. 29 cpv. 1 LAI i
l diritto alla rendita nasce al più presto dopo
sei mesi dalla data in cui l’assicurato ha rivendicato il diritto alle
prestazioni conformemente all’art. 29 cpv. 1 LPGA.
2.3.   Nell’evenienza
concreta, l’Ufficio AI, in evasione della prima domanda di prestazioni
–
facendo
propri i periodi d’incapacità lavorativa riconosciuti dall’assicuratore
infortuni e senza alcun ulteriore accertamento medico
–
aveva
riconosciuto all’assi-curata il diritto ad una rendita intera dal 1. ottobre
2007 al 30 giugno 2008 e ad una mezza rendita dal 1. luglio 2008 al 30 settembre
2008 (cfr. consid. 1.1).
L’amministrazione,
come accennato, non era poi entrata nel merito delle ulteriori domande del
novembre 2009 rispettivamente del giugno 2010 (cfr. consid. 1.2).
Nell’ambito
della domanda di prestazioni del giugno 2011, oggetto della presente vertenza,
il dr. __________, FMH in medicina generale
–
poste le diagnosi di
“(…)
1.
cardiopatia ischemica con STEMI inferiore (01.07.09) con: sub occlusione
del RCA distale e stenosi del 70% del RCA media trattate con PTCA-stenting
2.
poliartrosi generalizzata
3.
stato dopo operazione alla gamba sinistra
con: osteotomia di valgizzazione nel marzo 2007 e plastica del crociato anteriore
del ginocchio in dicembre 2007 con persistenti dolori; TVP gamba sinistra
dicembre 2007
4.
stato dopo operazione per ernia discale L5/S1 a
sinistra nell’88 con persistente lombalgia (…)”
(doc. AI 25/1)
–
, ha concluso
che
“la paziente continua a presentare importanti dolori lombari di
difficile gestione con tentativi terapeutici risultati inefficaci con
Neurontin. Una ripresa lavorativa in casa per anziani come ausiliaria di cura è
sicuramente da escludere. Una ripresa lavorativa in un’altra attività potrebbe
essere possibile, ma non oltre il 50%. Ritengo quindi che la paziente sia
inabile al 50% almeno a lungo termine. (…)”
(doc. AI 25/1).
Dall’ulteriore
documentazione medica raccolta dall’Ufficio AI risulta inoltre che:
-  il dr. __________ ha
attestato un’incapacità lavorativa del 100% dal 1. luglio 2009 al 30 giugno
2011 (cfr. gli atti dell’incarto Cassa malati);
-  nel rapporto medico 6
settembre 2011 (doc. AI 38/1-5)
–
poste le diagnosi note e rilevato che
“(…)
la paziente presenta ormai da diversi anni dolori lombari, che ultimamente si
sono generalizzati in tutto il corpo. Difatti oltre alla lombalgia cronica
presenta da oltre un anno poliartralgie a livello delle mani, polsi, gomiti,
ginocchia, caviglie e piedi. I dolori sono in parte anche infiammatori, si
accompagnano di una rigidità mattutina di circa mezz’ora e di rigonfiamenti visibili
soprattutto quando utilizza le mani. Gli esami eseguiti hanno permesso di
escludere in particolare un’artrite reumatoide, ma hanno evidenziato fenomeni
degenerativi diffusi. […] Dolori in tutto il corpo, aggravati al minimo sforzo.
Difficiltà alla deambulazione causa persistente gonalgia malgrado gli
interventi summenzionati. (…)”
(doc. AI 38/2)
–
il dr. __________ ha
confermato l’incapacità lavorativa del 100% quale ausiliaria di cura e ritenuta
non valutabile l’attività lavorativa ancora ragionevolemente esigibile;
-  il dr. __________, FMH
in reumatologia, nel rapporto 24 marzo 2010 indirizzato al dr. __________
–
ritenuti gli esami
complementari eseguiti, in particolare radiografie delle mani, dei piedi ed una
scintigrafia ossea
–
ha concluso che
“(…) la questione della capacità lavorativa e
senz’altro delicata in una paziente che ha difficoltà soprattutto all’arto inferiore
sx in seguito all’intervento al ginocchio e fenomeni degenerativi del piede
nonché alle mani e alla schiena. Con tutte queste problematiche in effetti il
suo mestiere precedente di ausiliaria di cura risulta impossibile da eseguire
quanto meno in misura completa. (…)”
(doc. AI 38/6);
-  nel rapporto medico 10
novembre 2011 (doc. AI 44/1-4), il dr. __________, circa la capacità lavorativa
nella sua ultima attività, ha rilevato che
“(…) non posso esprimermi. Sicuramente
non vi è piena capacità per lavori fisicamente impegnativi (…)”
(doc. AI
44/2) evidenziando:
“(…) paziente vista l’ulti-ma volta in marzo 2010. Non
sono a conoscenza dell’evolu-zione ulteriore. Non posso quindi esprimermi compiutamente
sulla capacità lavorativa (…)”
(doc. AI 44/3);
-  il 1. luglio 2009
l’assicurata è stata visitata presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di __________
e trasportata lo stesso giorno con la __________ al __________ di __________
che, dopo gli esami effettuati, ha predisposto il trasferimento a __________
(doc. AI 45/67-72, 45/66, 45/39-40, 45/37 e 45/64). Nel rapporto 17 luglio 2009
il dr. __________, primario di medicina interna dell’Ospedale di __________, ha
riferito del il ricovero presso il loro istituto dal 1. all’8 luglio 2009 e
attestato un’inabilità lavorativa totale dal 1. al 17 luglio 2009 poi da
rivalutare (doc. AI 45/4-6). Il dr. __________, capo servizio del Servizio di
riabilitazione e prevenzione cardiovascolare dell’Ospedale regionale di __________,
nel rapporto 14 gennaio 2010 ha attestato che l’assicurata ha partecipato al
programma di prevenzione e riabilitazione cardiovascolare in regime
ambulatoriale dal 24 luglio 2009 al 12 gennaio 2010 (doc. AI 45/1-3);
-  il dr. __________, FMH
in medicina interna e cardiologia, invitato a produrre tutti i rapporti e
documenti relativi alle visite cardiologiche e agli esami eseguiti, con scritti
del 12 settembre 2011 e del 3 gennaio 2012 non ha trasmesso quanto richiestogli
evidenziando che il rapporto medico-paziente è stato interrotto a causa di un
contenzioso (doc. AI 39/1 e 49/1).
2.4.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V
160 consid. 1c), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Inoltre,
in DTF 125 V 351, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti
da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il
solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di
ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354)
.
Va poi evidenziato
che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353
) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano
un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una
perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti
(STF 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, consid. 3.4 e i rinvii giurisprudenziali
ivi menzionati).
Va
poi ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/ 2007
del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.5.   Nell’evenienza
concreta, richiamata la suesposta giurispru-denza in materia di valore
probatorio di rapporti medici e rilevato, in particolare, come l’Ufficio AI (oltretutto
nonostante non disponesse di tutta la documentazione medica richiesta; cfr.
anche la lettera del 18 gennaio e la comminatoria del 26 marzo 2013 indirizzate
all’assicurata sub doc. AI 62/1 e 66/1-2) non abbia predisposto alcun accertamento
medico, questo Tribunale ritiene che sulla sola base degli atti di causa non è
possibile concludere che l’assicurata sia abile al lavoro al 100% in qualsiasi
attività a contare dal 1. gennaio 2010 (cfr. consid. 1.3).
Giova
qui rilevare che anche il medico SMR dr. __________, nell’annotazione del 7
ottobre 2013, ha espresso la seguente valutazione:
“(…) caso con istruttoria
carente. Necessaria valutazione peritale in ambito pluridisciplinare con valutazione
internistica, cardiologica e reumatologica per definire esigibilità lavorativa
in attività abituale e in attività adatta. (…)”
(IV/1).
2.6.   Nella
STF 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha
precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una
perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze
ha
già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché
ha
ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che
necessitavano di un complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen
Ausführungen
”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011)
,
o perché
vi erano delle carenze negli accertamenti svolti
dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich,
wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten
Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen,
wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen
Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA
32.2011.115 del 27 ottobre 2011)
.
Nella fattispecie, l’amministrazione, chiesta la retrocessione degli
atti, conformemente a quanto concluso dal medico SMR nella succitata
annotazione del 7 ottobre 2013, ha indicato che avrebbe direttamente proceduto all’allestimento
di una perizia pluridisciplinare (IV).
Ora,
rilevato come ci troviamo di fronte ad un accertamento dei fatti lacunoso,
considerate le patologie di cui è portatrice l’assicurata,
si giustifica
il rinvio degli atti all’amministrazione,
affinché metta in
atto un approfondimento pluridisciplinare (a livello internistico, cardiologico
e reumatologico)
, ritenuto come la documentazione all’inserto non
consenta di
addivenire ad un chiaro e attendibile giudizio
sull’evoluzione della capacità lavorativa dell’assicurata, che tenga conto
delle varie patologie di cui soffre, sia nella sua professione abituale di ausiliaria
di cura che in un’attività adeguata.
Una
volta effettuata la perizia, l’Ufficio AI si determinerà nuovamente, mediante
la resa di una nuova decisione, sull’even-tuale diritto alla rendita, se necessario
mediante il consueto raffronto dei redditi, e questo nel rispetto dei principi
legali e giurisprudenziali applicabili (cfr. in proposito il consid. 2.2).
2.7.   Per
quanto precede, il ricorso va accolto, la decisione impugnata annullata e gli
atti rinviati all’amministrazione affinché, effettuati gli accertamenti sopra
enunciati, si pronunci nuovamente sul diritto a prestazioni.
Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l'esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico
dell'Ufficio AI.
Per
questi motivi
dichiara
e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La
decisione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’Ufficio AI affinché proceda agli accertamenti di cui ai consid. 2.5 e 2.6 e
renda una nuova decisione
.
2.   Le
spese, per fr. 500.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti