ti_gerichte · 36.2001.30 · 2000-12-05 · it

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2002 36.2001.30
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2002 36.2001.30
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2002 36.2001.30

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00030
ir
/nh
Lugano
30 gennaio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 marzo 2001 di
__________
,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di denegata giustizia in
ambito di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto che                 -   con ricorso 26
marzo 2001 __________ si è rivolto al TCA richiamando esplicitamente l’art. 86
cpv. 2 LAMal lamentando sostanzialmente l’assenza di una presa di decisione
formale da parte della Cassa Malati __________ in ambito di assicurazione
sociale contro le malattie e ciò nonostante i suoi solleciti. __________ ha
rammentato nella sua impugnativa di avere subito un ricovero ospedaliero
nell’estate 1999 (dal 26 luglio al 18 agosto 1999) presso la Clinica __________
su indicazione del dott. __________, ricovero che la Cassa Malati __________ ha
rifiutato di rimborsargli siccome ineconomico (circostanza questa contestata
dall’assicurato). La Cassa ha preso più volte posizione in merito alle
richieste di garanzia da parte dei responsabili della clinica (in particolare
il 30 luglio ed il 17 agosto 1999), ed ha confermato il suo rifiuto di coprire
i costi dell’ospedalizzazione con scritto 11 gennaio 2000 ed ancora con lettera
11 aprile 2000 al medico curante ed ordinante il ricovero dott. __________.
Unicamente dopo due lettere dell’assicurato del 2 maggio 2000 e del 3 ottobre
2000 __________ ha emanato una decisione formale il 5 dicembre 2000 in merito
alla controversia rifiutando formalmente la presa a carico dei costi cagionati
dal ricovero ospedaliero. A tale decisione __________ si è opposto con scritto
del 14 dicembre 2000. Ritenuta l’assenza di ogni presa di posizione da parte
della Cassa l’assicurato il 26 marzo 2001 si è rivolto al TCA richiamando
l’art. 86 cpv. 2 LAMal. Con il suo gravame __________ non solo ha lamentato la
mancata decisione ma è pure entrato nel merito della controversia postulando
l’annullamento della decisione (soggetta ad opposizione) del 5 dicembre 2000. A
fronte del gravame la Cassa Malati __________ ha emanato la decisione su
opposizione il 4 aprile 2001, decisione  che l’assicurato ha trasmesso
direttamente a questo TCA. __________ ha quindi confermato il suo gravame nel
merito con allegato del 30 aprile 2001, impugnativa che ha fatto oggetto di
nuova registrazione da parte di questo Tribunale (inc. __________). Il merito
della vertenza sarà giudicato separatamente;
-  come
indicato il ricorso 26 marzo 2001 è stato intimato alla cassa convenuta con
l'assegnazione di un termine di 20 giorni per la risposta (II) e la Cassa ha
proceduto a decidere sull'opposizione presentata dall'assicurato (doc. _);
-   la
__________ non ha preso posizione in merito al ritardo nell’emanare la
decisione richiesta con l’opposizione del signor __________. Essa ha rettamente
preso posizione, invece, sul ricorso di merito che forma l’incarto __________ e
che sarà oggetto di decisione separata. __________ non ha inteso ritirare il
ricorso per ritardata giustizia che va ora esaminato senza pregiudizio per il
merito della fattispecie sottoposta a questo TCA;
-   in forza
dell'art. 86 cpv. 2 LAMal l'assicurato ha facoltà di adire, mediante ricorso,
il tribunale cantonale delle assicurazioni competente anche nei casi in cui
l'assicuratore rifiuta di emanare una decisione.
In
quest'ambito il TFA ha negato la ricevibilità di un ricorso fondato sull'art 86
cpv. 2 LAMal nel caso in cui un assicuratore non aveva ancora deciso in merito
ad un'ospedalizzazione dopo 4 mesi dalla presentazione dell'opposizione:
"
...
En matière d'assurance-maladie, comme en matière d'assurance-accidents (voir l'art.
105 al. 1 LAA), la contestation éclate donc au moment où l'assuré forme son
opposition; c'est à partir de ce même moment, d'ailleurs, que commence à courir
le délai raisonnable dans lequel toute personne a droit à ce que sa cause soit
entendue au sens de l'art. 6 § 1 CEDH et qui couvre l'ensemble de la procédure,
y compris la phase administrative ayant précédé la saisine du Tribunal
compétent (voir sur ce point la décision de la Commission européenne des droits
de l'homme du 16 octobre 1996, JAAC 1998 n° 122 p. 1010). Dans cette mesure, la
procédure d'opposition fait partie du contentieux administratif au sens large
…; en cela, elle se distingue de la procédure de prise de décision selon l'art.
80 al. 1 LAMal, dont elle n'est pas la simple répétition.
Compte tenu de cette différence et en l'absence
d'une norme qui obligerait l'assureur à se prononcer dans un délai déterminé
sur l'opposition, on ne saurait appliquer, même par analogie, le délai de
trente jours prévu par cette disposition.
...
Il reste que la procédure d'opposition est
soumise aux garanties de procédure de l'art. 4 al. 1 Cst. (voir à ce sujet
Rumo-Jungo, Das Verwaltungsverfahren in der Unfallversicherung, in Schafhauser
/ Schlauri (Hrsg.), Verfahrensrecht in der Sozialversicherung, St. Gall 1996,
p. 204 sv), qui exige notamment qu'une procédure soit achevée dans un délai
raisonnable (ATF 119 II 389 consid. 1b et les références; cf. aussi l'art. 29
al. 1 de la Constitution fédérale du 18 avril 1999). Ainsi, en l'absence de
dispositions spéciales sur le délai dans lequel l'assureur-maladie doit statuer
sur l'opposition, il faut appliquer les principes développés par la
jurisprudence en matière de retard injustifié.
Il y a retard injustifié de la part de l'autorité
lorsque celle-ci diffère sa décision au-delà de tout délai raisonnable. Le
caractère raisonnable de la durée de la procédure s'apprécie en fonction des
circonstances particulières de la cause. Il faut notamment prendre en
considération l'ampleur et la difficulté de celle-ci, ainsi que le comportement
du justiciable (ATF 119 Ib 325 consid. 5b et les références citées; RAMA 1997
n° U 286, p. 339; SJ 1998, p. 247), mais non des circonstances sans rapport
avec le litige, telle une surcharge de travail de l'autorité (ATF 108 V 20
consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).
On doit admettre que la nature de l'affaire
justifiait une instruction assez approfondie de la part de la caisse, sur le
plan médical notamment. Juridiquement le litige posait en outre la question
relativement complexe, à laquelle d'ailleurs le mandataire de la recourante a
consacré plusieurs publications (par exemple Duc, Statut des assurés dans les
établissements médico-sociaux selon la LAMal, RSAS 1996 p. 257 ss) et qui se
situe dans le contexte d'un arrêt de principe que vient de rendre le TFA (arrêt
B. du 27 avril 1999 K 71/98, destiné à la publication). Il s'est écoulé moins
de 4 mois entre l'opposition et le recours devant le TCA. Cette durée
n'apparaît pas excessive en regard des circonstances.
..."
(STFA 10.5.1999 in re M.R. c. __________ non
pubbl.)
-   in
concreto, la questione su cui la __________ doveva pronunciarsi riguardava la
richiesta copertura di prestazioni ospedaliere stazionarie a fronte di una
diagnosi di ricovero  per “epigastralgia ricorrente in paziente con st. d. 2
trattamenti eradicativi di Helicobacter … dispnea con probabile Apnea-sonno”
una problematica che la Cassa aveva sin dall’inizio sottoposto all’esame del
suo medico di fiducia dott. __________ e sulla quale il medico di fiducia della
__________ aveva già preso posizione il 4 agosto 1999. Il caso, dal profilo sia
medico che giuridico non presentava alcuna particolare difficoltà, e comunque
la Cassa ha preso posizione in merito con decisione formale, soggetta ad
opposizione, il 5 dicembre 2000 con cui già era stata analizzata la pretesa
ineconomicità della cura;
-   da
osservare ancora come __________, con la sua opposizione del 14 dicembre 2000,
non ha sollevato problematiche fattuali che imponevano particolari
accertamenti, o temi giuridici, con necessità di approfondimenti, tali da
giustificare un ritardo di quasi 4 mesi – dopo un iter già particolarmente ed
ingiustificatamente lungo – per giungere all’emanazione di una decisione che
sostanzialmente ricalca la decisione 5 dicembre 2000. In casu va comunque
ritenuto come la Cassa nel frattempo abbia emanato la decisione di sua
competenza il 4 aprile 2001. Il ricorso formulato da __________ per denegata
giustizia va quindi stralciato dai ruoli siccome divenuto privo d'oggetto.
Il merito
della vertenza sarà esaminato con giudizio separato.
Viste le disposizioni della Legge di
procedura 6.4.61;
decreta
1.   il
ricorso è
stralciato dai ruoli
siccome divenuto privo d'oggetto;
2.   non si percepiscono né
tasse né spese;
3.
intimazione alle parti a sensi ed effetti di legge.
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano
Ranzanici