ti_gerichte · 36.2002.73 · 2002-06-06 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2003 36.2002.73
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2003 36.2002.73
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2003 36.2002.73

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.73
IR
/cd
Lugano
8 aprile 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1 luglio 2002 di
__________
contro
la decisione del 6 giugno 2002 emanata da
__________
in materia di assicurazione sociale contro
le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel corso
del gennaio 1998 la signora __________, __________ 1957 domiciliata a
__________ ed assicurata contro le malattie presso l'__________, ha subito, per
la cura di un carcinoma del seno sinistro (cfr. certificato dott. __________
del 14 marzo 2002, _), una mastectomia al seno sinistro e svuotamento
ascellare. La signora __________ ha subito cure di chemioterapia tra il
febbraio ed il luglio 1998. Il successivo 2 febbraio 2001 il Dott. __________,
specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva, ha iniziato la ricostruzione
del seno sinistro operato mediante l’introduzione di una protesi d’espansione.
Il 25 settembre 2001 la dott. __________, specialista in chirurgia plastica e
ricostruttiva, ha segnalato alla Cassa Malati __________ la sua intenzione di
operare la paziente sostituendo la protesi provvisoria mediante una protesi
definitiva e di intervenire sul seno sano per un suo rimodellamento
esprimendosi nei termini seguenti:
"
(…)
il 20.9.01 ho visto in consultazione la Signora
__________, che ho previsto di operare in Clinica __________ il 24.10.01.
(…)
L'intervento da me previsto per il 24.10.01 è
quello dell'ablazione della protesi d'espansione, l'innesto della protesi
definitiva sinistra e il rimodellamento del seno controlaterale sano."
(cfr. doc. _)
L’amministrazione
ha reagito allo scritto della specialista ammettendo un rimborso unicamente per
l’intervento di ablazione della protesi d’espansione e l’innesto della protesi
definitiva al seno sinistro. __________ ha rifiutato l'assunzione dei costi
relativi al rimodellamento del seno destro (lettera 17 ottobre 2001, doc. _).
Il successivo 29 ottobre 2001 la curante ha segnalato all’amministrazione di
avere operato la signora __________ con l’asportazione della protesi di
espansione sostituita dall’innesto della protesi definitiva sinistra. La
ricostruzione dell’aureola e del capezzolo non è stata eseguita l’intervento
essendo posticipato nel tempo. La dott. __________ ha quindi comunicato:
"
(…)
A seguito della vostra lettera del 17.10.01, non
ho proceduto all'adattamento del seno controlaterale. Permettetemi di
segnalarvi che è la prima volta che una cassa malati non accordi la presa a
carico dell'adattamento del seno controlaterale, come parte integrante del
trattamento chirurgico del carcinoma del seno. Vi sarei quindi ben grata nel
caso possiate rivedere la vostra posizione."
(cfr. doc. _)
Il
successivo 19 dicembre 2001, con l’assistenza della __________, la signora
__________ ha ribadito il suo buon diritto a vedere rimborsato
dall’amministrazione l'intervento di adattamento del seno destro.
1.2.   Il 15
gennaio 2002 __________ ha emesso una decisione formale in cui ha ribadito la
sua posizione, rifiutando la presa a carico dell’intervento di adattamento del
seno destro con le seguenti osservazioni:
"
(…)
E' considerata malattia, qualsiasi danno alla
salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Inoltre, l'art. 1 dell'allegato 1 dell'Ordinanza
sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(OPre) prevede la ricostruzione mammaria per ristabilire l'integrità fisica e
psichica della paziente dopo un'amputazione indicata dal profilo medico.
Pertanto e visto quanto sopra menzionato, la
informiamo che manteniamo la nostra decisione di rifiuto del 17 ottobre 2001
delle spese di rimodellamento del seno destro." (cfr. doc. _)
Contro la
stessa l’assicurata ha interposto valida opposizione con scritto del 27 marzo
2002 facendo riferimento alla necessità del modellamento per ragioni psichiche.
L'amministrazione, con decisione su opposizione del 6 giugno 2002, ha ribadito
ulteriormente la sua posizione richiamando la giurisprudenza pubblicata in RAMI
1985 K638 pag. 197 e la sentenza K80/00 (del 28 dicembre 2001) del TFA in un
caso analogo a quello in discussione.
1.3.   Contro la
decisione su opposizione che conferma il rifiuto di assumere i costi di
adattamento del seno destro, l'assicurata, è insorta dinanzi a questo Tribunale
postulando la condanna di __________ all'assunzione di tutti i costi
“inglobando quindi anche l’adattamento del seno controlaterale destro” (_ pag.
3). A sostegno di questa richiesta __________ (oltre a produrre fotografia
significativa) ha fatto valere quanto segue:
"
(…)
con l'intervento proposto dalla Dr.ssa __________
non si tratta assolutamente di migliorare l'estetica del seno sano,
"approfittando" della ricostruzione del seno amputato (come sembra
voglia far credere l'__________). Piuttosto si tratta di rendere simmetrici i
due seni, in quanto risulta impossibile ricostruire il seno amputato
esattamente come è il seno sano. Inoltre il mio seno sinistro, grazie
all'inserimento della protesi, manterrà una certa qual stabilità nella sua
forma, ciò che non sarà il caso per il mio seno destro, il quale con gli anni
(oltre alla differenza già evidenziabile oggi) subirà il naturale
invecchiamento, e la differenza tra i due seni aumenterà ancora di più.
Differenza, e quindi menomazione della mia integrità psico-fisica, dovuta
unicamente alle conseguenze della malattia tumorale.
Ritengo quindi che il rimodellamento del seno
destro sia una diretta conseguenza della malattia del seno sinistro e che nel
caso di organi doppi simmetrici debba essere ristabilita l'integrità fisica nel
suo insieme.
Riguardo alle conseguenze psichiche che tale
danno mi provoca, tengo a far presente che sono in cura con medicamenti
antidepressivi, in quanto non riesco purtroppo ad accettare di avere due seni
diversi." (cfr. doc. _)
1.4.   Con risposta
11 luglio 2002 __________ ha postulato la reiezione del gravame evidenziando,
tra altre considerazioni, quanto segue:
"
(…)
In concreto contriariamente a quanto sostiene
l'assicurata non è provato con il grado della verosimiglianza preponderante,
che essa soffra di una malattia psichica a causa dell'asimmetria mammaria,
evidenziatasi in seguito all'operazione subita del seno sinistro. L'esistenza
di disturbi attingenti il grado di malattia non sono infatti attestati da uno
psichiatra." (cfr. doc. _)
L’assicuratore
ha prodotto la copia della corrispondenza ed il rapporto dell’intervento della
dott. __________, oltre ad una richiesta del dott. __________ di assunzione dei
costi di modellamento e copia di un certificato medico (già prodotti alla
ricorrente con il suo gravame) di data 14 marzo 2002 del dott. __________ da
cui si desume che:
"
(…)
Nel decorso della malattia è subentrato uno stato
depressivo che a tutt'oggi viene trattato con Floxifral 100mg al giorno.
Oltre che alla malattia tumorale di base (a
tutt'oggi sotto controllo dal profilo oncologico) la depressione della paziente
come ben si può capire è legata all'aspetto estetico della situazione motivo
per cui a mio giudizio si impone la ricostruzione del seno sinistro con la
relativa correzione del seno destro secondo il programma operatorio previsto
dalla Collega Dottoressa __________ spec. FMH in chirurgia plastica e
ricostruttiva, __________." (cfr. doc. _)
__________
ha pure interpellato il dott. __________ il 2 maggio 2002 per sapere se la
signora __________ segua un trattamento psichiatrico, semmai presso quale
medico, da quando e per quale ragione. Il medico curante ha indicato cure di
tipo psichiatrico non eseguite da uno specialista con prescrizione (dello
stesso dott. __________) di Floxyfral 100 mg/d per una sindrome depressiva
ansiosa.
1.5.   II giudice
delegato ha chiesto alla dott. __________ di indicare i motivi per cui il seno
ricostruito non ha caratteristiche analoghe a quelle del seno ancora esistente
e di fornire alcune informazioni relative all’intervento sul seno destro.
La dott.
__________ ha preso posizione in merito con scritto del 18 luglio 2002
trasmesso alle parti per eventuali osservazioni.
Con atto
del 7 agosto 2002 è stata ordinata una perizia di natura psichiatrica sulla
ricorrente ad opera del dott. __________ cui sono stati posti i quesiti
dettagliati (doc. _ del 27 settembre 2002) seguenti:
"
è
pendente presso questo TCA un litigio che oppone la signora
__________ e l'assicuratore malattia della stessa __________,
membro del __________.
Va osservato, quale necessaria premessa, che la signora __________
(1957 e madre di 4 figli), nel corso del gennaio 1998 ha subito, per la cura di
un carcinoma del seno sinistro (cfr. certificato dott. __________ del 14 marzo
2002, _), una mastectomia al seno sinistro e svuotamento ascellare. La signora
__________ ha subito cure di chemioterapia tra il febbraio ed il luglio 1998.
II successivo 2 febbraio 2001 il Dott. __________, specialista in chirurgia
plastica e ricostruttiva, ha iniziato la ricostruzione del seno sinistro
operato mediante l'introduzione di una protesi d'espansione. II 25 settembre
2001 la dott.ssa __________, specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva,
ha segnalato alla Cassa Malati __________:
" il
20.9.01 ho visto in consultazione la Signora __________, che ho previsto di
operare in Clinica __________ il 24.10.01.
(…)
L'intervento da me previsto per il
24.10.01 è quello dell'ablazione della protesi d'espansione, l'innesto della
protesi definitiva sinistra e il rimodellamento del seno controlaterale
sano."
(cfr. doc. _)
L'amministrazione ha ammesso il suo intervento unicamente per
l'ablazione della protesi d'espansione e l'innesto della protesi definitiva al
seno sinistro. __________ ha rifiutato l'assunzione dei costi relativi al
rimodellamento del seno destro (lettera 17 ottobre 2001, doc. _). Il successivo
29 ottobre 2001 la curante ha segnalato all'amministrazione di avere operato la
signora __________ con l'asportazione della protesi di espansione sostituita
dall'innesto della protesi definitiva sinistra. La ricostruzione dell'aureola e
del capezzolo non è stata eseguita l'intervento essendo posticipato nel tempo.
La dott.ssa __________ ha risposto ad alcuni quesiti a questo TCA
con atto del 18/23 luglio 2002. Da tale scritto è comprensibile la natura
dell'intervento eseguito.
Dagli atti prodotti con il gravame è desumibile come il dott.
__________ attesti:
" Nel decorso della malattia è subentrato uno stato
depressivo che a
tutt'oggi viene trattato con Floxifral 100mg al giorno.
Oltre che alla malattia tumorale di base (a tutt'oggi sotto
controllo
dal profilo oncologico) la depressione della paziente come ben
si
può capire è legata all'aspetto estetico della situazione motivo
per
cui a mio giudizio si impone la ricostruzione del seno sinistro
con la
relativa correzione del seno destro secondo il programma
operatorio
previsto dalla Collega Dottoressa __________
spec. FMH in chirurgia plastica e ricostruttiva,
__________." (cfr. doc. _)
Lo stesso medico ha risposto all'assicuratore indicando che la
signora __________ non è stata curata da uno specialista con un trattamento
psichiatrico e che la patologia ritenuta è stata "Sindrome depressivo
ansiosa" (v. doc. _)
Mi permetto evidenziare come la giurisprudenza recente del
Tribunale Federale delle Assicurazioni ha precisato che il legislatore ha
inteso, alla luce della cifra 1.1. dell'allegato all'Opre,
" unicamente disciplinare la ricostruzione di un seno
amputato per
motivi medici, non anche la ricostruzione del seno sano in caso
di
amputazione e ricostruzione del seno malato con successiva
asimmetria mammaria."
L'alta Corte ha ritenuto (sentenza 28.12.2001 in re MPM):
" Alla luce di quanto sopra esposto i costi della
ricostruzione di un
seno sano in seguito ad amputazione e ricostruzione del seno
malato non possono ... essere posti a carico dell'assicurazione
obbligatoria in base alla cifra 1.1. dell'allegato 1
all'Opre."
" Ciò non significa
tuttavia che i costi di questo provvedimento non
possano, a determinate
condizioni, essere posti obbligatoriamente
a carico della LAMal ..."
In effetti:
" una riduzione del seno tendente a correggere un'ipertrofia
mammaria va posto a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria
se l'ipertrofia causa disturbi fisici o psichici aventi valore
di malattia e
lo scopo dell'intervento è l'eliminazione di questi disturbi.
Decisiva
non è la presenza di un determinato quadro di disturbi, ma la
rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano in secondo piano
altri
motivi, come ad esempio quelli di carattere estetico. È in
particolare
sufficiente che il nesso di causalità tra i disturbi e l'ipertrofia
mammaria sia provato con il grado della verosimiglianza
preponderante valido nelle assicurazioni sociali ... Nella
sentenza in
RAMI 2000 no. KV 138 questa Corte ha pure precisato che il
carattere di prestazione obbligatoria di una plastica riduttiva,
di una
displasia mammaria o di una asimmetria dei seni si esamina
secondo gli stessi principi."
Nella sentenza in RAMI 2000
citata il TFA ha dichiarato infondata l'assunzione dei costi dell'operazione
per correggere un'asimmetria mammaria congenita non essendo stato riconosciuto
il carattere di malattia psichica ai disturbi di cui soffriva l'assicurata.
Nella sentenza 28 dicembre 2001 (K80/00) il TFA ha analizzato il caso di una
asimmetria conseguente all'asportazione di uno dei due seni a seguito di un
tumore. In quel caso l'alta Corte federale non ha considerato come comprovata
(secondo le esigenze valide nelle assicurazioni sociali) l'esistenza di una
malattia psichica causata dall'asimmetria dei seni, e ciò smentendo la Corte
Cantonale Ticinese. In quel caso il certificato medico dello specialista
psichiatra attestava sostanzialmente che:
" l'opponente presenta un equilibrio psichico nel quale
l'immagine del
proprio corpo assume un ruolo fondamentale ed evidenzia che la
richiesta di ricostruzione riveste in questa persona, di
professione
estetista, un'importanza anche preponderante sul suo equilibrio
psichico. In un secondo certificato, di tenore quasi identico,
redatto
nel mese di ottobre 1999, il medico aggiunge che la richiesta di
ricostruzione "partecipa ad un sostegno psicofisico
primordiale
senza il quale si rischia di assistere ad un crollo psicofisico
profondo, di difficile cura e con prognosi riservata". Dal
chiaro tenore
di questi atti emerge che la realizzazione di disturbi psichici
era, al
momento della decisione impugnata, unicamente una mera
possibilità. L'esistenza di disturbi attingenti il grado di
malattia non
sono infatti attestati dallo psichiatra, che si limita a
definire la
paziente dipendente, per quanto riguarda la propria autostima,
dall'immagine fisica.
In simili circostanze le spese per la ricostruzione del seno
sano non
possono quindi essere poste a carico della ricorrente. II
ricorso
dev'essere pertanto accolto e la decisione impugnata
annullata."
Sulla scorta di queste necessarie premesse di natura
giurisprudenziale le sarei grato se potesse visitare la signora __________
esaminando il suo caso. Come indicato la signora è stata in cura dal dott.
__________ per una sindrome depressivo ansiosa.
Voglia cortesemente rispondere ai seguenti quesiti:
Indicarmi se la diagnosi posta dal medico curante (v. doc. _) è
corretta. Può semmai precisare l'affezione psichica di cui soffre (o soffriva)
la signora __________?
La signora __________ presenta un equilibrio psichico?
A suo modo di vedere
l'asimmetria del seno sano della signora __________, conseguente all'intervento
per la cura del tumore, causa disturbi psichici aventi valore di malattia?
Qual'è la rilevanza dei disturbi
psichici? Gli stessi pongono in secondo piano altri motivi quali quelli di
carattere estetico?
Esiste un nesso di causalità tra
i disturbi psichici e l'asimmetria mammaria (la sola possibilità come indicato
non basta anche se non è imposto un nesso in senso scientifico)?
Alla luce della giurisprudenza
riportata la patologia psichiatrica rispettivamente il disagio che Ella dovesse
riscontrare nella paziente impone l'intervento previsto dalla dott.ssa
__________, e meglio può affermare che lo scopo dell'intervento previsto dalla
dott.ssa __________ è l'eliminazione dei disturbi psichici?
Ha altre osservazioni?."
(cfr. doc. _)
La
professionista, sollecitata dal giudice delegato, ha rassegnato il suo rapporto
peritale in data 7/10 febbraio 2003. Alle parti è stata concessa facoltà di
esprimersi in merito.
Le parti
sono state invitate a prendere posizione in merito e, tardivamente, __________
ha aderito alle conclusioni di causa della ricorrente.
considerato,
In
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________r, a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria,  dei costi necessari alla
ricostruzione del seno destro della signora __________, seno divenuto
asimmetrico in seguito all'amputazione e ricostruzione del seno sinistro,
colpito da tumore. In seguito a questo intervento l'assicurata ha chiesto
all'assicuratore malattia la conferma dell'assunzione dei costi per la
ricostruzione del seno sinistro e per l'adattamento del seno destro, sano,
divenuto asimmetrico. Come indicato in precedenza l'amministrazione ha
dichiarato di assumere solo i costi di ricostruzione del seno sinistro,
confermando la propria presa di posizione con decisione su opposizione.
Conformemente
all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le
condizioni di cui agli art. 32-34. Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni
di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Come rammenta anche la
sentenza del TFA del 28 dicembre 2001 in re MPM (inc. K 80/00 avente per
oggetto una situazione di fatto del tutto simile a quella in discussione e
pronunciata in seguito ad una sentenza di questo TCA) il Consiglio federale può
designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono
assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono
soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con
l'art.
33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda sulla
presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi
all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E’
pertanto
compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che
non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a
determinate condizioni (RAMI 2000 no.
KV
113 pag. 130
consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale determina inoltre in
quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o
economicità sia ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in
relazione con
l'art.
33 lett. c OAMal).
Questa
autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di
cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Nel
commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale aveva
affermato quanto segue:
"
...Occorre considerare questa disposizione
potestativa come una “presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei
medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o
da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle
cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo
“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto
catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul
fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per
motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla
prassi attuale in materia di prestazioni generali , il cui principio non è mai
stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13).
Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto
le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo
parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni
(ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro
poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
...” (Messaggio, pag. 66 e 67)
Il
concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
"
....cette disposition se fonde sur la
présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et
mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V
28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste
“négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y
répondraient que partiellement ou sous condition.
...”
(STFA 8.9.1999 in re Y.V-A c. Supra consid. 1a)
Le
citate competenze sono quindi state delegate
al
Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995,
ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
2.2.   L’OPre
definisce le prestazioni i cui costi:
a) sono presi a carico
b) sono presi a carico a
determinate condizioni
c)   non sono presi a
carico dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Secondo quanto indicato
nella sua premessa, nell'Allegato I OPre sono registrate:
-
le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o
economicità sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e i cui
costi sono sia presi a carico in ogni caso o a determinate condizioni sia non
assunti
-
le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o
carattere economico sono ancora in corso di valutazione ma i cui costi sono
presi a carico a determinate condizioni
-
le prestazioni particolarmente costose o
difficili i cui costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie soltanto se sono praticate da fornitori di prestazioni
qualificati
Non va
dimenticato come, sempre nella premessa dell’allegato 1 della normativa citata,
è indicato comunque come la lista delle prestazioni mediche non sia esaustiva,
ciò che viene ancora rammentato nella sentenza del TFA 28 dicembre 2001 in re
MP a pag. 4 con rinvio, per quanto attiene al significato giuridico di tale
lista alle sentenza TFA 29 gennaio 2001 in re L., K 171/00 e TFA 125 V 30.
2.3.   In
particolare, e per quanto qui interessa, l'Allegato I all'Ordinanza sulle
prestazioni prevede, al punto 1.1.intitolato “chirurgia in generale”, che
l’intervento di ricostruzione mammaria viene preso a carico dell’assicurazione
obbligatoria se eseguito per ristabilire l'integrità fisica e psichica della
paziente dopo un'amputazione indicata dal profilo medico.
L'inserimento
nell'OPre della ricostruzione del seno quale prestazione obbligatoriamente a
carico degli assicuratori malattia si fonda su una sentenza (DTF 111 V 229) in
cui il TFA ha ricordato il principio secondo il quale la ricostruzione
dell’integrità fisica - menomata dalla cura di affezioni gravi, in specie
affezioni tumorali o postumi di gravi infortuni - va ancora considerata cura di
una malattia e, quindi, va posta a carico degli assicuratori quando serve
all'eliminazione delle conseguenze secondarie della malattia o dell'infortunio
se queste concernono parti del corpo visibili e particolarmente importanti dal
punto di vista estetico.
In altri
termini le casse devono assumere i costi degli interventi che hanno come scopo
l'eliminazione di rilevanti imperfezioni fisiche dovute a malattia o ad
infortunio a condizione che le altre condizioni desunte dalla giurisprudenza
dall'art 12 LAMI (carattere scientifico del trattamento ed economicità) siano
soddisfatte (RAMI 1986, pag. 121 e seg., consid. 2c).
Certo,
come ha rilevato la giurisprudenza, tali interventi - che pur servono alla
riparazione di un danno corporale - ristabiliscono un'apparenza esteriore ed
hanno, quindi, una connotazione marcatamente estetica. Ciò nonostante, si
tratta di misure terapeutiche nei casi in cui l'alterazione fisica cui si vuole
porre riparo costituisce un danno all'integrità fisica dell'assicurato.
Applicando
questi principi il TFA ha ritenuto che l’amputazione del seno a seguito di un
tumore costituisce una menomazione grave dell'integrità fisica la cui
riparazione é a carico delle casse:
"
.. aussi, selon la ratio legis, l’assurée
a-t-elle droit en principe , à la suite d’une amputation mammaire prise en
charge par une caisse-maladie au titre des prestations légales obligatoires,
aux mesures nécessaire au rétablissement de son état physique, sous réserve de
contre-indications médicales ...” (RAMI 1986 pag. 121 e seg. consid.
3b in fine)
Nella
sentenza 28 dicembre 2001 in re MP (K80/00) il TFA ha ritenuto in particolare
come:
"
Preliminarmente va rilevato che in RAMI 1984
pag. 209 la
Commissione di esperti per le prestazioni
generali dell'assicurazione malattia ha indicato che la rico­struzione
chirurgica di un seno per ricostituire l'integrità fisica e psichica della
paziente dopo un'amputazione indicata da un punto di vista medico dovrebbe
essere a carico dell'assicurazione malattia., Nella sentenza pubblicata in DTF
111 V 229 seg. questa Corte ha quindi modificato la propria giurisprudenza,
ponendo a carico dell'assicuratore malattia i costi per la ricostruzione di un
seno amputato in seguito a malattia. A motivazione della nuova prassi il
Tribunale federale delle assicurazioni ha addotto che lo scopo di un
trattamento medico, nei limiti dell'assicura­zione malattia, è quello di
eliminare nel modo più completo possibile il danno alla salute fisica e
psichica subito dalla paziente. Essendo l'amputazione, indicata da un punto di
vista medico, considerata un pregiudizio secondario ri­conducibile alla
malattia, essa dev'essere eliminata grazie ad un intervento chirurgico a carico
dell'assicurazione ma­lattia. Questa Corte ha pure precisato che, nel caso di
una mastectomia, entrano in linea di conto i provvedimenti ten­denti in primo
luogo a sopprimere il danno al corpo, che
vanno
considerati terapeutici
se vi è un pregiudizio al­l'integrità della persona interessata. Ciò dipende
dalle circostanze del caso concreto e meglio dalla questione cir­ca le
conseguenze dell'amputazione sullo stato fisico della paziente. Alla luce di
questa nuova giurisprudenza, nell'allegato 1 all’OPre (e già in precedenza
nell'Ordinanza 9 del DFI concernente alcune misure diagnostiche e terapeutiche;
cfr. RAMI 2000 no.
KV
113 pag. 126
seg.) è quindi stata introdotta, a carico della LAMal, l'assunzione dei costi
della ricostruzione di un seno amputato per motivi medici, per ristabilire
l'integrità psichica e fisica della
paziente.
Ritenuto che la cifra 1.1 dell'allegato all'OPre si
fonda sul parere della Commissione di esperti e sulla giurisprudenza succitata
(a cui è quindi conforme, cfr. RAMI 2000 no.
KV
113
pag. 130 consid. 4b), è lecito dedurre che il legislatore ha intes
o unicamente disciplinare la ri
costruzione di un seno amp
utato per motivi medici, non an
che la ricostruzione del seno sano in caso di
amputazione e
ricostruzione
del seno malato con successiva asimmetria mammaria. Alla luce di quanto sopra
esposto i costi della ricostruzione di un seno sano in seguito ad amputazione e
ricostruzione del seno malato non possono … essere posti a carico
dell’assicurazione obbligatoria in base alla cifra 1.1. dell’allegato 1
all’Opre.”
L’alta
Corte Federale ha comunque ritenuto, sulla scorta della sua giurisprudenza, che
ciò non significa
"
tuttavia
che i costi di questo provvedimento non possano, a
determinate condizioni, essere posti
obbligatoriamente a carico della LAMal (sentenza del 29 gennaio 2001 in re L. K
171/00; RAMI 2000 no.
KV
138 pag.
359 consid. 3; no.
KV
113 pag. 131
consid. 4c; premessa all'allegato Opre, in cui la lista non è indicata quale
esaustiva).
In
una sentenza
pubblicata in RAMI 2000 no.
KV
138
pag. 357 seg. questa Corte ha avuto modo di stabilire che nei limiti
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, l'assunzione di
provvedimenti operatori, segnatamente le plastiche di riduzione in caso di
ipertrofia mammaria, di displasia o d'asimmetria del seno si fonda - oltre che
sui criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal)
- sulla prassi (giurisprudenziale e amministrativa) valevole vigente la LAMI
(cfr. DTF 121 V 213 segg. consid. 4 e 5; RAMI 1994 no. K 931 pag. 57 consid.
2b, 1992 no. K 903 pag. 231 consid. 2c e 3). Secondo questa giurisprudenza una
riduzione del seno tendente a correggere un'ipertrofia mammaria va posto a
carico dell'assicurazione malattia obbligatoria se l'ipertrofia causa disturbi
fisici o psichici aventi valore di malattia e lo scopo dell'intervento è
l'eliminazione di questi disturbi. Decisiva non è la presenza di
un
determinato quadro di disturbi, ma la
rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano
in
secondo piano altri motivi, come ad esempio quelli di
carattere estetico. È in particolare sufficiente
che il nesso di causalità tra i disturbi e l'ipertrofia mammaria sia provato
con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni
sociali (RAMI 2000 no.
KV
138 pag. 359 consid. 3a;
DTF 121 V 208 consid. 6b e riferimenti). La sola possibilità non è quindi
sufficiente. D'altro lato un nesso in senso scientifico stretto non è
necessario. Nella sentenza pubblicata in
RAMI
2000 no.
KV
138 pag. 359 questa Corte ha pure
precisato che il carattere di prestazione obbligatoria di una plastica
riduttiva, di una displasia mammaria o di un'asimmetria dei seni si esamina
secondo gli stessi principi (sentenza del 29 settembre 2001 in re L. consid. 2b
K 171/00; RAMI 2000
no.
KV
138 pag. 359 consid. 3a, 1994 no. K 931 pag. 59 consid. 3d e
riferimenti).
In
RAMI
2000
no.
KV
138 è stata inoltre
esaminata e dichiarata infondata l'assunzione dei costi dell'operazione per
correggere un'asimmetria mammaria congenita. In particolare non è stato
riconosciuto il carattere di malattia psichica ai disturbi di cui soffriva
l'assicurata in seguito a questo difetto."
Alla stessa conclusione si
deve giungere nel caso di specie, come d’altra parte ammesso nella situazione
posta a giudizio del TFA ed oggetto della sentenza 28 dicembre 2001 citata. In
effetti, pur non trattandosi, nel caso qui in discussione, di asimmetria
congenita, bensì provocata dalla ricostruzione di uno dei due seni, le
conseguenze relative all'integrità fisica e psichica di cui soffrono o
potrebbero soffrire le persone interessate dal difetto sono senz'altro
paragonabili. Conformemente alla giurisprudenza federale (da ultimo la citata
TFA 28 dicembre 2001 in re MP, K 80/00) è necessario, con sufficiente grado di
verosimiglianza valido nel diritto delle assicurazioni sociali, dimostrare, per
l’assunzione del costo dell’intervento da parte dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie,
che la paziente
soffra di una malattia psichica a causa dell'asimmetria mammaria, affezione
evidenziatasi in seguito all'operazione subita per curare
il tumore al
seno (sinistro nel caso concreto). Il TFA ha
indicato come non qualsiasi disagio psichico è sufficiente per imporre il
carico delle spese di cura all’assicuratore, ma occorre l'esistenza di disturbi
attingenti il grado di malattia. Non bastano quindi valutazioni di natura
prettamente estetica od attinenti all’autostima della paziente.
2.4.   In concreto,
per la cura di un tumore, all'assicurata è stato amputato il seno sinistro.
Ricostruito, il nuovo seno, ha caratteristiche evidentemente diverse dal seno
destro come rilevato nelle certificazioni in atti dei medici curanti. Non è
contestato che tale differenza sia una conseguenza inevitabile della tecnica
ricostruttiva applicata (VI).
In
concreto risulta evidente che, con la sola ricostruzione del seno sinistro, la
ratio della messa a carico degli assicuratori dei costi di tali interventi non
è raggiunta: l'integrità fisica dell'assicurata non è stata ristabilita come
attestano le fotografie consegnate agli atti (doc. _).
Dagli
atti medici prodotti risulta in modo chiaro che tale situazione ha gravi
ripercussioni sull’equilibrio psichico della paziente. La perizia fatta
allestire dalla dott. __________ ha permesso infatti di accertare quanto segue:
"
Il proprio fisico e il proprio corpo sono sempre
state le uniche armi a
sua disposizione, le uniche forze su cui contare.
La malattia tumorale (ca. mammella. sx), è stata sì vissuta come evento
imprevisto, ma risolvibile. La diagnosi è stata quasi concomitante alla
mastectomia.
Fu la mastectomia e non la diagnosi del tumore il
vero evento catastrofico: l'ablazione della mammella sx rappresenta per la
perizianda una mutilazione grave, evidente, non mascherabile, della propria
femminilità e della propria identità. La mastectomia l'ha colpita nel lato più
visibile della propria persona ("una donna è donna perché ha il seno"
cfr. parole della paziente).
Anche nella famiglia d'origine il corpo riveste
un ruolo fondamentale.
La madre viene descritta come persona istrionica,
legata al culto della immagine esterna, frivola, superficiale, bella. La madre,
di professione sarta, sapeva mettersi e vestirsi in maniera perfetta, in modo
da essere ammirata da tutti pur con abiti modesti. La sorella era bella,
femminile, affascinante. La donna nella famiglia di origine è quindi vissuta
come puro corpo, come esteriorità. L'immagine femminile si qualifica come
l'espressione dei caratteri sessuali secondari, in cui le mammelle hanno una
forte valenza.
Sulla base di tale identificazione, di tale
vissuto, di tale organizzazione strutturale la mastectomia subita rappresenta
un elemento mutilante inaccettabile, in grado di scardinare l'immagine di se,
del proprio corpo e della propria persona.
La mancanza di un seno porta all'incompletezza,
alla domanda "chi sono io adesso?", al sollevamento di una serie di
dubbi sulla propria identità, al crollo dell'unica immagine positiva di se
(quella fisica), costruitasi fino ad allora.
Di fronte a tale grave trauma (ferita
narcisistica grave) la perizianda sviluppò un stato depressivo.
La depressione reattiva era legata alla perdita
di una parte di sé, la parte più importante per l'identificazione femminile.
Il quadro depressivo era caratterizzato da una
sindrome apatico, abulico, anedonico, insonnia; insorse nel settembre 1998 e
peggiorò nel corso del 1999.
Anamnesticamente la perizianda fino ad allora non
aveva mai sviluppato stati depressivi, nonostante le difficoltà personali
vissute nell'infanzia, nell'adolescenza, nella prima vita adulta. Ha sempre
affrontato le difficoltà con determinazione, impegno, coraggio e speranza. Non
ha sviluppato alcun episodio depressivo neppure nel post partum, ne dopo la
separazione.
É la grave ferita narcisistica della mutilazione
(mastectomia sx) a fungere da fattore scatenante della depressione.
Del proprio corpo, la parte considerata migliore,
più bella dalla perizianda erano proprio i "seni".
Di bassa statura, aveva dovuto rinunciare alla
professione di indossatrice e di ballerina. Ha sempre considerato il proprio
corpo come molto proporzionato e femminile; per anni è stata molto attenta alla
propria linea e al proprio peso, ha sempre amato vestirsi in maniera elegante,
distinta.
Ha scelto una professione molto femminile, quella
di parrucchiera, che svolge tuttora al 50% " per poter rendere belle e
quindi felice anche altre donne"
(cfr.
sue
parole). Ama il contatto con le persone: dal lavoro di parrucchiera, lavoro di
grande contatto sociale è passata a quello di ristoratrice, amata e apprezzata
dai clienti. Cessò l'attività di ristoratrice perché al di sopra delle proprie
forze sia finanziarie che personali é poi, nonostante la malattia, ritornata
alla propria professione iniziale.
Il lavoro, soprattutto, ha aiutato e aiuta la
perizianda a non cadere nel baratro della suicidalità: l'iperattivismo le
impedisce di pensare.
Il seno amputato è stato ricostruito durante il
2001.
Durante l'attesa della ricostruzione lo stato
depressivo era migliorato
(2000)
in
relazione all'aspettativa di riacquisto della propria immagine di donna
completa.
Nel corso del
2002
in relazione alla asimmetria mammaria dovuta alla mancata simmetrizzazione
ha sviluppato un nuovo quadro depressivo grave, con sindrome apatico, abulico,
anedonico.
La depressione attuale è causata dall'asimmetria
mammaria conseguente alla ricostruzione del seno sx di dimensione ed elasticità
ideale e alla mancata simmetrizzazione del seno sano che per l'età, le
gravidanze e l'allattamento non ha volume ed elasticità paragonabile
all'ideale".
La depressione
e
una malattia, di entità grave, senza sintomi psicotici (allucinazioni e
deliri).
Ed
ancora la dott. __________ ha indicato come:
"
La depressione
è
una malattia, di entità grave, senza sintomi psicotici (allucinazioni e
deliri).
Tutte le aspettative attuali appaiono incentrare
su di sè, sulla possibilità di un rimodellamento e di una ricostruzione
completa ed esauriente dei propri seni che possa ridare un'immagine corporea
completa, simmetrica, piacente a sé e agli altri.
Tutto quello che la perizianda svolge oggi è
legato alla speranza di poter riacquistare il proprio aspetto esteriore
femminile e bello: "la bellezza dentro dipende dalla bellezza fuori"
(cfr.
sue parole).
Attualmente evita di specchiarsi, di guardarsi
nuda, l'immagine del proprio corpo allo specchio le rimanda un aspetto di
mostruosità, di non simmetria, che non si può correggere neppure con gli abiti.
Un seno è più basso dell'altro, "questo si sente quindi automaticamente
viene notato e visto dagli altri".
Sulla base della strutturazione della sua
personalità e del disturbo depressivo presentato, l'intervento proposto di
rimodellamento del seno contro-laterale (seno) non è assolutamente da
considerasi un intervento di carattere estetico ma, un intervento curativo
indispensabile dal punto di vista psichiatrico.
Vi è un nesso di causalità tra la mastectomia sx
subita e la sindrome depressiva scaturita. Vi è un nesso di causalità tra
l'asimmetria mammaria e lo stato depressivo attuale. Lo stato depressivo
attuale, sviluppatosi dopo l'innesto della, protesi definitiva sx e la non
risoluzione della asimmetria creatasi, é tuttora grave. L'asimmetria mammaria causa
un grave disturbo psichico consistente in uno stato depressivo conseguente
all'alterazione dell'immagine di se e del proprio corpo e quindi della propria
identità. L'intervento consistente nella simmettrizzazione del seno
controlaterale sano permette di ricostruire l'immagine di sé e pertanto di
eliminare lo stato depressivo conseguente. L'intervento non ha pertanto un
valore estetico ma, un valore psicologico curativo e terapeutico.
Nell'equilibrio psichico della perizianda l'immagine del proprio corpo ha un
ruolo fondamentale e centrale: la richiesta di simmetrizzazione riveste nella
perizianda un importanza centrale per il proprio equilibrio psichico.
La depressione presentata dalla perizianda ha il
carattere di malattia; è grave."
La
professionista ha quindi risposto ai quesiti peritali nel seguente modo:
a) La diagnosi posta dal medico curante (v. doc.
_
)
di sindrome
ansioso-depressiva
non è corretta. La perizianda soffre attualmente di uno stato depressivo grave
senza sintomi psicotici (ICD­10 F 32.2): presenta depressione del tono
dell'umore, riduzione dell'energia, anedoma, apatia, abulia, astenia, disturbi
del sonno e perdita dell'autostima.
Come spiegato nel
punto discussione (6), l'equilibrio psichico della perizianda dipende
dall'immagine del proprio corpo, immagine gravemente compromessa
dall'asimmetria mammaria.
Il mancato
rimodellamento della mammella sana (dx) impedisce l'armonia e la simmetria
necessaria, lasciando un vissuto di mutilazione e di incompletezza.
La non soddisfacente e completa
ricostruzione mammaria determina e mantiene lo stato depressivo, di cui la
paziente attualmente soffre.
Al momento non ha un equilibrio psichico.
b) Sì: l'asimmetria legata alla ptosi del seno
sano (destro) determina
un quadro depressivo
grave con apatia, abulia, astenia, anedoma.  Si tratta di una malattia
codificata nell'ICD-10 e nel DSM IV.
c) La rilevanza dei disturbi psichici della
perizianda è grande: tali
disturbi psichici
causano una compromissione del suo funzionamento personale, lavorativo e
famigliare. Lavora al 50% con estrema fatica, ha limitato i contatti sociali
per "vergogna", si sente a disagio davanti agli altri. I disturbi
psichici presentati dalla perizianda mettono in secondo piano i motivi di
carattere estetico (v. p.to 6).
d) Sì, esiste un nesso di causalità tra i
disturbi psichici presentati
dalla perizianda (depressione grave) e
l'asimmetria mammaria. La
perizianda ha un'anamnesi muta per
depressione fino al settembre
1998. Il crollo dell'immagine di sé, dopo
l'avvenuta mastectomia
(ferita narcisistica grave), vissuta come
grave mutilazione
dell'organo espressione della femminilità e
della bellezza, ha
determinato l'insorgenza di uno stato
depressivo, migliorato
durante la ricostruzione mammaria. L'asimmetria
dei seni
attualmente presente è la causa dello stato
depressivo attuale di
entità grave.
e) La patologia psichiatrica presentata della
perizianda (depressione
grave, senza sintomi psicotici ICD 10
F32.2)
impone l'intervento
previsto dalla dott. med. __________. Infatti
lo stesso
intervento ha lo scopo di eliminare la
patologia psichiatrica
presentata dalla perizianda, derivante dalla
asimmetria mammaria.
L'intervento di simmetrizzazione del seno
controlaterale deve
essere fatto in modo esauriente,
soddisfacente e completo."
A domanda
dell’assicuratore la dott. __________ ha precisato come:
"
Dopo la ricostruzione del seno malato la
perizianda non è stata in cura da uno specialista per disturbi psichici.
È al beneficio di una terapia antidepressiva e
ipnotica adeguata, gestita dal curante dott. med. __________ che ha una buona
relazione terapeutica con la perizianda."
2.5.   In merito a
quanto sopra va rilevato che, secondo costante giurisprudenza federale, le
perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili, se giungono a conclusioni
logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi (ZAK
1986 pag. 189; RAMI U 167 pag. 96; DTF 104 V 212; SZS 1987 pagg. 237-239; SZS
1988 pagg. 329 e 332; DTF non pubblicato del 24.12.1993 in re S.H.; LOCHER,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Lo stesso vale per quel che riguarda perizie
dell’Amministrazione presso medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188;
RAMI 1993 pag. 95).
Per quanto concerne il valore probatorio d'un
rapporto si deve accertare se è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure sollevate,
se è chiaro nella presentazione e se le conclusioni cui perviene sono fondate.
Elemento determinante dal profilo probatorio non è in linea di principio l'origine
del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto
qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160
consid. 1c; STFA del 29 settembre 1998 in re S.F.).
Il giudice non si scosta, senza motivi imperativi,
dalle risultanze di una perizia, compito del perito essendo infatti proprio
quello di mettere a disposizione della giustizia le sue specifiche conoscenze,
allo scopo di chiarire gli aspetti specialistici di una determinata fattispecie
(DTF 122 V 161).
2.6.   Nel caso in
esame la perizia della dott. __________ appare decisamente approfondita, segue
ben cinque incontri con la paziente, analizza minuziosamente il suo passato, le
relazioni personali della signora __________ sia con il suo ambiente famigliare
che nei rapporti con il marito e nell’ambito del lavoro. La professionista ha
indicato la patologia di cui soffre la ricorrente, ha verificato le cause della
stessa, ha approfondito la sua ricerca al fine di accertare se la sofferenza
della signora __________ fosse da ricondurre ad un aspetto prettamente
estetico, da riferire invece al tumore, od invece all’asimmetria del seno
giungendo alla conclusione più sopra riportata. La dott. __________ ha inoltre
verificato l’intensità delle sofferenze. Il lavoro peritale appare completo,
esaustivo ed approfondito, allo stesso questa Corte si rifà pienamente non
ostandovi alcuna altra valutazione d’ordine medico se non una indicazione poco
precisa della patologia del dott. __________ che non è specialista in materia.
Va quindi palesemente ammessa l’esistenza di una patologia psichiatrica
importante causata dall’asimmetria del seno destro in conseguenza
all’intervento chirurgico al seno sinistro ed al suo rimodellamento. La signora
__________ vive un senso di mutilazione ed incompletezza che comporta un
importante scompenso e grave depressione. Questo TCA ritiene quindi che le
spese di intervento per il rimodellamento del seno destro (controlaterale
rispetto a quello malato, operato e nel quale è stata impiantata una protesi)
vadano assunte dall’assicuratore malattia nell’ambito della copertura
obbligatoria come esplicitamente evidenziato nelle risposte della perizia. Il
ricorso va quindi accolto e la decisione impugnata annullata con il rilievo che
l’assicuratore malattia avrebbe potuto, autonomamente e prima di emanare la
decisione su opposizione, verificare gli aspetti psichici della fattispecie
chiedendo un parere ad uno specialista suo fiduciario,
invece di
rinviare tale valutazione alla ricorrente (cfr. risposta di causa foglio _ in
fine).
Non si
prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
e la decisione è annullata.
1.1.
Alla Cassa malati __________ è fatto ordine di prendersi carico delle spese
di rimodellamento del seno destro della ricorrente come indicato nei
considerandi.
2.-   Non si
prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti