ti_gerichte · 36.2008.21 · 2008-02-21 · it
Richiesta di assunzione dei costi, da parte dell'assicurazione complementare contro le malattie, di farmaci assunti nell'ambito di un trattamento contro la fertilità

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2008 36.2008.21
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2008 36.2008.21
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2008 36.2008.21

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.21
cs
Lugano
21 febbraio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 19 settembre
2007 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   AT
1 è assicurata presso CV 1 per alcune assicurazioni complementari rette dalla
LCA (__________).
Il
22 marzo 2006 l’interessata è stata visitata dal dr. med. __________,
specialista FMH ginecologia e ostetricia, il quale ha rilevato la presenza di
un mioma, patologia che può essere messa in relazione con la sterilità (doc.
3).
Dal
2 maggio 2006 l’assicurata è stata in cura dal dr. med. __________, ginecologia
e ostetricia, per sottoporsi ad un trattamento di fertilizzazione in vitro IVF
(doc. 4).
L’assicuratore,
l’11 maggio 2006, ha informato AT 1 che le tecniche ICSI (microinseminazione) e
IVF (fertilizzazione in vitro) non sono prestazioni rimborsate dalla LAMal
(doc. 5).
Malgrado
questa presa di posizione, l’assicurata ha trasmesso a CV 1 una fattura del 9
ottobre 2006 di __________, per un importo di fr. 4'730, relativa ad un
trattamento di inseminazione artificiale secondo la tecnica ICSI dal 4
settembre al 9 ottobre 2006 (doc. 6).
La
Cassa malati ha rifiutato di assumersi i costi del trattamento (doc. 7).
AT
1 ha in seguito trasmesso ulteriori fatture, per trattamenti dei mesi di
settembre e ottobre 2006 (doc. 8 e seguenti).
Il
30 marzo 2007 ed il 18 giugno 2007 l’assicurata ha scritto alla propria Cassa
malati chiedendo l’assunzione dei costi dei farmaci utilizzati durante il
trattamento, essendo gli stessi presenti nell’elenco delle specialità
farmaceutiche rimborsate dalla LAMal (doc. 14 + 18).
Con
decisione formale del 13 luglio 2007, confermata dalla decisione su opposizione
del 21 agosto 2007, l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione del costo dei
farmaci, a motivo che, poiché il trattamento principale non è a carico
dell’assicurazione di base, anche la somministrazione di medicamenti non può
essere assunta dall’assicurazione obbligatoria (doc. 19 + 21).
B.   AT
1 ha inoltrato una petizione, ribadendo che “
non si richiede il rimborso per
l’intervento ma esclusivamente per i medicamenti.
” (doc. I).
C.   Tramite
risposta del 28 settembre 2007 l’assicuratore propone la reiezione della
petizione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso
di motivazione (doc. III).
D.
Pendente causa le parti si sono ancora espresse in merito (doc. da V a XIV).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA) per le controversie relative alle
assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni
prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In
ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti al
TCA (LPTCA).
In
concreto, con atto del 19 settembre 2007 AT 1 ricorre contro la decisione su
opposizione del 21 agosto 2007 tramite la quale l’assicuratore ha pure preso
posizione sulle prestazioni LCA che l’interessata aveva espressamente chiesto
di esaminare tramite la sua opposizione. Anche con la risposta la Cassa malati
accenna a prestazioni derivanti dalla LCA, affermando tuttavia che nel caso di
specie non sono dati gli estremi per riconoscerle.
Nella
misura in cui l’assicurata contesta la decisione su opposizione del 21 agosto
2007, il ricorso è oggetto di giudizio separato da parte di questo Tribunale
(inc. 36.2006.154).
nel merito
3.   Il
TCA
deve determinare il diritto
dell
'
attrice di poter
beneficiare del rimborso dei costi dei farmaci assunti nel corso del
trattamento dell’infertilità.
Occorre quindi
verificare se le coperture complementari stipulate dall
'
attrice prevedano un tale diritto e, se sì, a quali condizioni.
4.
Per costante giurisprudenza, al contratto
d'assicurazione si applicano i principi generali dell'interpretazione dei
contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle
obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (DTF 118 II 342 consid. 1a pag.
344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e
delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,
come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta
interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la "vera e concorde volontà
dei contraenti", se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art 18
cpv. 1 CO). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se
constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa
dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano
attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio
dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid.
2.5 pag. 122; DTF 126 III 119
consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid.
2a). Punto di
partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il
giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato
la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 125 III 305
consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza decisiva
ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO
traspare che non si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un
testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione;
sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed
indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze
possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente
il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212
consid. 2b/bb pag. 215,
consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid.
1b; Christine
Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation
d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155).
Sussidiariamente,
all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed
alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio "in
dubio contra stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore
di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a).
L'art. 33
in fine
LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a
pag. 269). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le
parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa
deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve
essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare
altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II
342 consid. 1a pag. 344).
5.
In concreto l’attrice beneficia
dell’assicurazione __________, assicurazione integrativa di cura medica per
prevenzione e medicina complementare, dell’assicurazione __________,
assicurazione integrativa ospedaliera e dell’assicurazione __________,
Assicurazione infortuni in caso di morte ed invalidità.
A prescindere dalla competenza di questo Tribunale a giudicare in
merito alle prestazioni derivanti dall’assicurazione __________ (cfr. STCA del
21 maggio 2002, inc. 36.2001.110) va comunque esclusa una sua applicazione,
giacché il suo scopo è quello di accordare prestazioni per le conseguenze
economiche in caso di infortunio, decesso e invalidità (cfr. introduzione delle
condizioni generali d’assicurazione: CGA) e in concreto questi rischi non si
sono realizzati.
Scopo
della __________ è quello di coprire i costi di degenza e trattamento in un
ospedale e corrispondere contributi per cure balneari e di convalescenza, per
la cura medica a domicilio e l’aiuto domiciliare, come pure per le operazioni
ambulatoriali. La premessa per il riconoscimento di tutte le prestazioni è data
dalla necessità medica. Sono considerati ospedali per malattie acute quelli che
figurano nel piano ospedaliero cantonale e sono atti al trattamento sanitario
di persone ai sensi dell’articolo 4 delle condizioni supplementari
d’assicurazione (cfr. __________).
Dalla
__________ si assumono i costi di degenza e trattamento negli ospedali che sono
indicati negli elenchi cantonali ospedalieri e di pianificazione, ai sensi
dell’art. 39 LAMal (__________). La __________ copre, nell’ambito delle
disposizioni delle CSA, i costi della degenza stazionaria in una camera a due
letti del reparto semiprivato in un ospedale.
In
concreto, l’attrice chiede il rimborso di farmaci assunti nell’ambito del
trattamento di sterilità e di inseminazione artificiale presso la __________
del dott. __________, ossia di una struttura che, comunque, non si trova
nell’elenco del Canton Ticino ai sensi dell’art. 39 LAMal (cfr. il Decreto
esecutivo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a
carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie 6.4.6.1.2).
Sia
come sia, come rileva la convenuta, il trattamento cui si è sottoposta l’interessata
non rientra tra quelli previsti dalla copertura assicurativa. Infatti l’art. __________
prevede che le prestazioni per le terapie scientificamente riconosciute
nell’ambito di una degenza ospedaliera vengono corrisposte se lo stato della
persona assicurata richiede il trattamento stazionario in un ospedale,
rispettivamente in quel reparto ospedaliero, nel quale la persona assicurata
deve essere ricoverata per motivi medici. In concreto questa fattispecie non si
è realizzata.
Non
può neppure trovare applicazione l’art. __________ per il quale se un
intervento ambulatoriale meno costoso permette di evitare una degenza
stazionaria in un ospedale per malattie acute, l’assicuratore assume i costi
nell’ambito degli accordi presi con il relativo ospedale o con l’istituto semistazionario,
giacché nel caso concreto l’attrice non fa valere di aver evitato una degenza
stazionaria grazie ad un intervento ambulatoriale.
Infine,
l’attrice non può neppure far capo a prestazioni derivanti dall’assicurazione __________,
poiché il trattamento a cui si è sottoposta non rientra in quelli previsti da
questo tipo di copertura (medicina complementare, misure preventive e
promozione della salute). Certo, l’attrice, con scritto del 18 febbraio 2008
(doc. XIV) afferma che le cure intraprese hanno avuto lo scopo di prevenire e
promuovere lo stato di salute psicologico nel quale si trovava a causa
dell’impossibilità di poter avere un figlio.
Tuttavia,
per quanto concerne la prevenzione, l’assicurazione __________ prevede,
all’art. __________, l’assunzione del 75% dei costi fatturati (al massimo fr.
500 all’anno), per i provvedimenti di medicina preventiva eseguiti o prescritti
da un medico nell’ambito delle vaccinazioni, delle visite profilattiche, delle
terapie d’allenamento, della riduzione del peso per bambini e della disassuefazione
dal fumo, ossia prestazioni che non concernono il caso in esame.
Per
quanto concerne invece la promozione della salute, l’art. __________ prevede
l’assunzione del 75% dei costi fatturati, al massimo fr. 200 per anno civile,
nell’ambito di corsi per la schiena (compresi i programmi collaterali), del
fitness, della gravidanza, dei corsi sull’alimentazione, del rilassamento e del
movimento, come pure dei corsi su altri temi della salute. In concreto
l’assicurata chiede l’assunzione dei costi dei farmaci nell’ambito di un
trattamento contro la sterilità (fecondazione in vitro), ossia un ambito non
previsto dall’assicurazione __________. Infatti, i provvedimenti di promozione
della salute nell’ambito della gravidanza devono essere intesi quali
prestazioni accordate allorquando la persona assicurata si trova già in
gravidanza e fa capo a prestazioni per promuovere la sua salute (cfr. __________,
provvedimenti atti a promuovere la salute nell’ambito della ginnastica in
gravidanza). In concreto, purtroppo, questo non è il caso.
Non sono
invece previste prestazioni in caso degli asseriti disagi psicologici cui
l’attrice afferma di aver dovuto far fronte.
In
queste condizioni la petizione va respinta.
6.   Con
il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale
del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1
LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale
federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica
soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in
vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di
diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.
72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1
lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile
soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo
importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per
l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate
dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo
federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere
la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.
b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni
cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97
cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è
stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai
sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per
l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di
prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono
ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato
presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo
integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il
ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.
Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei
limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in
materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2
lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui
l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai
sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non
può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il
ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia
ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il
valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di
eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito,
Bernard Corboz
, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,
n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore
litigioso è rappresentato dalla pretesa di rimborso del costo dei farmaci
formulata dall’attrice. Agli atti vi è una nota d’onorario di fr. 4'730 del 9
ottobre 2006 del dr. med. __________ (doc. 6), comprensivo dell’importo di fr.
540 (54 X 10) dell’allegata fattura, un’altra fattura di fr. 1'386.65 del 22
settembre 2006 (doc. 8), una fattura di fr. 686.75 del 27 settembre 2006 (doc.
9), una fattura del 29 settembre 2006 di fr. 1'120.60 (doc. 10), una fattura
del 3 ottobre 2006 di fr. 708.10, una fattura del 4 ottobre 2006 di fr. 301.15,
per complessivi fr. 8’933.25.
Trattandosi di una
causa di carattere pecuniario, non sono quindi dati gli estremi per
interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla
base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Il ricorso è
ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di
importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art.
49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone
perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14
, entro 30
giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause di
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso
ammonta almeno a:
a.   Fr. 15
'
000.- nelle controversie in materia di
diritto del lavoro e di locazione;
b.   Fr.
30
'
000.- in tutti gli altri
casi.
Quando il valore
litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il
ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di
importanza fondamentale.
4.   Qualora
non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione
è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale
federale entro il termine di trenta
giorni dalla notificazione.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti