ti_gerichte · 36.2000.140 · 2000-11-09 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2001 36.2000.140
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2001 36.2000.140
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2001 36.2000.140

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00140
MB
/sc
Lugano
27 aprile 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delelgato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Michela Bürki
Moreni
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 dicembre 2000
di
__________
,
contro
la decisione del 9 novembre 2000 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato presso la Cassa malati __________ contro la perdita di guadagno in
caso di malattia nell'attività dipendente svolta presso la __________ e
indipendente quale concertista.
In
seguito ad una sindrome cervicovertebrale cronica e recidivante da turbe
statiche ed alterazioni degenerative in parte rilevanti (osteocondrosi tra C4/5
e C6/7) l'assicurato è stato dichiarato inabile al lavoro al 100% nella sua
attività di concertista dal 18 febbraio 2000 (doc. _; XV, 4).
La Cassa
malati gli ha quindi assegnato indennità giornaliere al 75% a far tempo dal 18
febbraio 2000.
1.2.   Su consiglio
del consulente della Cassa malati, dr. __________, specialista in medicina
interna, l'assicurato è stato sottoposto ad un esame medico approfondito da
parte del dottor __________, specialista in malattie reumatiche, fisiatria e
riabilitazione, in data 5 settembre 2000 (doc. _).
1.3.   Alla luce
delle risultanze del rapporto medico redatto dallo specialista, la Cassa malati
ha, quindi, stabilito, con decisione formale 12 settembre 2000, che a partire
dal 15 settembre 2000 l'abilità lavorativa dell'assicurato è pari al 50% e di
conseguenza anche le indennità giornaliere di malattia vanno ridotte (doc. _).
In data
10 ottobre 2000 l'interessato ha presentato opposizione alla decisione della
Cassa malati precisando quanto segue:
"
Il mio reddito è costituito da:
Attività quale insegnante dipendente
capacità lavorativa come da rapporto del Dr.
__________
del 4.9.00: 50 %
Attività quale indipendente __________
capacità lavorativa come da rapporto del Dr.
__________
del 4.9.00: 0 %
Calcolando le due fonti di reddito che possono
essere definite in proporzioni uguali (50% dipendente e 50% indipendente)
l'incapacità attuale si attesta sempre al 75 %.
Vi prego pertanto di voler rivedere la vostra
decisione con effetto retroattivo al 15.9.00." (Doc. _)
1.4.   Con
decisione su opposizione emanata il 9 novembre 2000 la __________ ha rigettato
l'opposizione e confermato il precedente provvedimento formale. La Cassa malati
ha in proposito precisato che:
"
(…)
3.                                                                            Dans
son rapport du 5 septembre 200 le docteur __________ écrit que vous souffrez de
divers douleurs. Le docteur __________ constate une incapacité de 100 % comme
musicien. Le docteur __________ dit clairement que, comme enseignant
__________, vous êtes capables de travailler à 50 %.
4.   Selon
l'article 23 de nos conditions d'assurance ainsi que selon l'article 72 alinéa
2 de la LAMal une incapacité doit être d'au moins 50% qu'il y ait une prise en
charge de la Caisse maladie. Vous êtes tenu d'utiliser toute votre capacité de
travail résiduelle. Cela signifie que, si vous ne pouvez plus travailler comme
musicien, vous devez travailler à 50% comme enseignant. Et même si vous avez
des difficultés à enseigner le __________ à cause de la position pour jouer cet
instrument vous devez utiliser votre capacité de travail résiduelle et
commercer à enseigner ou un autre instrument ou la théorie de musique.
Sur
la base de ces constats, la Caisse ne peut plus verser de indemnités
journalières maladie supérieurs à 50% dès le 15 septembre 2000. (…)" (Doc.
_)
1.5.   Con
tempestivo ricorso 6 dicembre 2000 __________ ha impugnato la decisione della
Cassa malati, dichiarando che la capacità lavorativa stabilita dalla __________
non è accettabile.
1.6.   Con risposta
di causa 8 gennaio 2001 la Cassa malati ha proposto di respingere il gravame,
con le seguenti motivazioni
"
(…)
3.   Secondo l'articolo 23 delle nostre
condizioni d'assicurazione nonché secondo l'articolo 72 comma 2 della LAMal,
l'incapacità dev'essere almeno del 50 % perché venga presa a carico dalla Cassa
malattia. Il sig. __________ è tenuto a utilizzare tutta la sua residua
capacità di lavoro. Ciò significa che, se non può più lavorare come musicista,
deve lavorare al 50 % come insegnante. E persino se ha delle difficoltà per
insegnare il __________ a causa della posizione per suonare questo strumento,
deve utilizzare la sua residua capacità di lavoro e incominciare ad insegnare
un altro strumento o la teoria della musica.
Sulla base di tali constatazioni, la Cassa, a
partire dal 15 settembre 2000, non può più versare delle indennità giornaliere
per malattia superiori al 50 %." (Doc. _)
1.7.   Pendente
causa il ricorrente ha trasmesso al TCA, per conoscenza, copia dello scambio di
corrispondenza intercorso con la __________.
Il 19
gennaio 2001 l'interessato ha trasmesso la replica, in cui ha ribadito le
censure sollevate con il ricorso.
Questa
Corte ha dal canto suo chiesto alla convenuta di trasmettere le condizioni
generali applicabili e tutti i certificati medici riguardanti l'assicurato.
in
diritto
in
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è il grado di inabilità lavorativa dell'assicurato nella propria
professione a partire dal 15 settembre 2000, stabilito dalla __________ nel
50%. Secondo il ricorrente il grado è del 50% unicamente nell'attività di
insegnante di musica, è invece nullo nell'attività di concertista.
Giusta
l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 -  le previgenti
assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate
dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere
dall'entrata in vigore della LAMal stessa.
Questa
disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle
prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).
A partire
dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art
67ss LAMal e dalle disposizioni interne delle casse, in concreto il regolamento
dell'assicurazione d'indennità giornaliera della Cassa malattia della Società
svizzera degli albergatori (ed 1.00; XV).
Il
fatto non è del resto contestato.
2.3.   A differenza
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione
d’indennità giornaliera non ha fatto oggetto di una radicale revisione (cfr.
Messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991, p. 46ss. e 107ss.), così
che il titolo terzo della LAMal “Assicurazione facoltativa d’indennità
giornaliera” corrisponde, in grandi linee, al vecchio diritto (cfr. G. Eugster,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en
l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 e
J.-L. Duc, Quelques réflexions relatives à l’assurance d’une indemnité
journalière selon la LAMal, in SZS 1998/4, p. 251ss.). La giurisprudenza
elaborata allorquando era ancora in vigore la LAMI deve pertanto essere
ossequiata anche sotto il nuovo diritto.
2.4.   Giusta
l'art  72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
L'art. 16
cif. 2 del regolamento dell'__________ precisa che "in caso di incapacità
lavoro parziale di almeno il 50% saranno versate all'assicurato delle indennità
giornaliere proporzionalmente ridotte".
2.5.   Secondo la
giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI  - applicabile anche
all'art 72 LAMal -  viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi
di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo
soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'eser­ci­zio di una tale
attività rischia di aggravarne le condi­zioni di salute (DTF 114 V 283 cons.
1c; 111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, t. I,
p. 286 ss).
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a ri­spet­tare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della
capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V
283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Il grado
dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere
ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.6.   In concreto
la documentazione agli atti attesta che il medico curante dell'assicurato,
dottor __________, ha fissato un'inabilità lavorativa nella precedente
professione del 75% dal 18 febbraio 2000 (XV, 4), mentre il dottor __________i,
consulente della __________, non si è espresso, proponendo di sottoporre il
caso ad uno specialista (XV, 5).
Nel
rapporto redatto in seguito all'accurata visita specialistica a cui
l'assicurato è stato sottoposto in data 5 settembre 2000, il dottor __________,
specialista in reumatologia, ha diagnosticato una sindrome cervicovertebrale
cronica e recidivante da turbe statiche ed alterazioni degenerative in parte
rilevanti (osteocondrosi tra C4/5 e C6/7), precisando che il paziente presenta
un impedimento fisico dato da alterazioni statiche ed in particolare
degenerative non indifferenti. Il medico ha inoltre attestato che dal lato
funzionale vi è una certa riduzione della motricità cervicale che rende
senz'altro credibili le considerazioni del paziente concernenti i suoi disturbi
e la riduzione delle sue prestazioni musicali.
A
proposito delle conseguenze concrete del danno alla salute accertato
sull'abilità lavorativa dell'assicurato, il perito ha precisato che
nell'attività di concertista indipendente l'inabilità è del 100%, mentre in quella
di insegnante di _____ del 50%, in quanto, malgrado il danno alla salute abbia
provocato la riduzione del numero degli allievi, questa professione permette
all'assicurato un certo adattamento durante le lezioni, che non richiedono
l'uso continuato del __________ (doc. _).
2.7.   Trattandosi
di una procedura di ricorso il giudice delle assicurazioni sociali deve
esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque sia la provenienza,
e quindi decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di
concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero
rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza
valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le
quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il
valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è
completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami
approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se è stato redatto
conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella
presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate
(DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo
probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la
designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto
o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA
29.9.98 in re UAI c. F non pubbl.).
2.8.   L'assicurato
contesta in particolare l'affermazione del dottor __________ secondo cui
sarebbe in grado di esercitare al 50% l'attività di maestro di __________. A
suo dire infatti i bambini, soprattutto se piccoli, imparano per imitazione.
Quanto
asserito dal ricorrente è senz'altro credibile per quanto riguarda i
principianti e in modo particolare i bambini piccoli. In seguito, tuttavia,
durante gran parte della lezione, è l'allievo a  cimentarsi personalmente con i
brani che, tra una lezione e l'altra, ha dovuto studiare, mentre il maestro si
occupa della correzione dell'esecuzione dei brani imparati. Durante la lezione
vi è pure, di regola, la parte teorica, di solfeggio e lettura delle note, che
non provoca nell'assicurato alcuna limitazione. Alla luce di queste
considerazioni, quindi, fondate anche sulla generale esperienza della vita, si
deve ritenere provato con il grado della verosimiglianza preponderante valida
nelle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p.
263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che il ricorrente è in
grado di svolgere almeno parzialmente l'attività precedentemente svolta di
insegnante di musica.
In
proposito va ancora rilevato che neppure l'attestazione del medico curante (XV,
4), che fissa un grado di inabilità lavorativa più elevato, permette di
concludere in un senso differente. In effetti il dottor __________ non è
specialista in malattie reumatologiche. Egli non ha inoltre indicato quali
sarebbero le mansioni che il suo paziente non può più svolgere. Le sue
affermazioni non sono quindi sufficienti per statuire nel senso da lui inteso.
Il dottor __________ infine non ha preso posizione sulla capacità lavorativa
dell'assicurato, limitandosi a proporre il consulto presso uno specialista.
A mente
di questa Corte quindi la perizia del dottor __________, su incarico della
__________, perizia che risulta completa e convincente, tien conto delle
censure sollevate dal paziente e giunge a conclusioni logiche, può essere posta
alla base del presente giudizio, in quanto ha forza probatoria piena (RAMI 4-5
1996 p. 191; ZAK 1986 p. 189; RAMI U 167 p. 96; DTF 104 V 212; SZDS 1987 p.
237-239; SZS 1988 p. 329 e 332; DTF non pubbl. del 24. 12 1993 in re S. H;
Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).
2.9.   Non
dev'essere infine dimenticato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro
le malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle assi­cu­razioni
sociali - secondo cui l'assicurato é tenuto all'ob­bligo di ridurre le
conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un
principio genera­le del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale
anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della
normativa statutaria delle Casse (DTF 115 V 53; 114 V 285, cons. 3; 111 V 239
cons. 2a; 105 V 178 cons. 2; Maurer, op. cit. t. II p. 377; STFA 26.11.'90 in
re G. c/ H non pubblicata).
Quindi,
se da un lato, la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione
esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare
quanto da lui é ragionevolmente esigibile per attenuare il più possi­bile le
ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto,
in caso di incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, é
obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavora­tivi
diversi, ragionevolmente prospettabili.
Va rilevato
che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della
proporzionalità che, secondo la dottrina, permette di pretendere un determinato
comportamento dalla persona interessata, malgrado ciò presenti degli
inconvenienti (E. Peter, Die Koordination des Invalidenrente, Schulthess 1997
pag 71 e dottrina ivi citata).
2.10.   Ritenuto,
quindi correttamente, che l'assicurato esercitava al 50% l'attività di
concertista e al 50% quella di insegnante di __________ con dei redditi
equivalenti (doc. _), correttamente la Cassa malati ha ritenuto che,
conformemente al principio alla riduzione del danno è esigibile che il
ricorrente continui a svolgere al 100% l'attività di insegnante, fissando
l'inabilità in questa professione al 50% e adeguando le indennità dovute a
questo grado di incapacità lavorativa.
In quanto
conforme alla legge la decisione su opposizione dev'essere confermata, mentre
il ricorso va respinto.
Dal 12
settembre 2000 __________ ha diritto unicamente a indennità giornaliere per
perdita di guadagno stabilite in base ad un grado di inabilità lavorativa
nell'attività di insegnante di __________ pari al 50%.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
§ La
decisione su opposizione del 9 novembre 2000 è confermata.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti