ti_gerichte · 36.2007.146 · 2008-03-13 · it
Esonero dall'obbligo assicurativo in applicazione dell'art. 2 cpv. 4 LAMal poiché nel preciso caso di specie è data l'equivalenza tra le prestazioni dell'assicurazione svizzera e le prestazioni dell'assicurazione estera

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2008 36.2007.146
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2008 36.2007.146
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2008 36.2007.146

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.146
cs
Lugano
13 marzo 2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 agosto 2007 di
RI 1
rappr. da:
RA 1
contro
la decisione su reclamo del 31 luglio
2007 emanata da
Istituto assicurazioni sociali Ufficio
assicurazione malattia,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, cittadina __________ nata nel __________, studentessa presso l’__________, dove
svolge un __________ di due anni (allegato al doc. 2), titolare di un permesso
di tipo __________ (cfr. ricorso, doc. III), ha chiesto l’esonero dall’obbligo
assicurativo giacché assicurata in __________ tramite la __________.
L’UAM,
con decisione formale del 22 maggio 2007, confermata tramite decisione su
reclamo del 31 luglio 2007, ha respinto l’istanza non essendo adempiute le
condizioni previste dall’art. 2 cpv. 4 OAMal, giacché la copertura estera non
risulta essere equivalente a quella svizzera poiché l’assicuratore __________ prevede
delle limitazioni per prestazioni come la riabilitazione, la gravidanza, il
parto, l’interruzione legale della gravidanza e la psicoterapia e siccome
l’ulteriore scritto della Cassa non è sufficiente a comprovare l’adempimento
delle condizioni per ottenere l’esonero (doc. 12).
B.   Contro
la predetta decisione l’interessata ha interposto ricorso direttamente all’UAM,
il quale ha trasmesso al TCA lo scritto del 17 agosto 2007 per competenza.  Il
31 agosto 2007 l’avv. RA 1, in rappresentanza dell’assicurata, ha completato
l’impugnativa (doc. III).
In
sostanza la ricorrente fa riferimento ad uno scritto del 30 maggio 2007 con il
quale l’assicuratore estero avrebbe specificato che è previsto un rimborso
anche per quelle cure che l’UAM ritiene non essere coperte a sufficienza.
Del
resto le prestazioni la cui copertura è messa in dubbio dall’UAM non possono
essere dichiarate di primaria ed impellente necessità, per cui non vi è un
rischio che le spese vengano sopportate da istituti svizzeri e se anche non vi
fosse una perfetta concordanza, la misura dell’autorità cantonale non appare
idonea e sufficiente ad escludere l’equivalenza ai sensi della legge.
L’insorgente
ribadisce che l’assicuratore __________ ha dichiarato e certificato
l’equivalenza delle prestazioni estere con quelle svizzere e sostiene che la
copertura assicurativa complessiva della ricorrente prevede prestazioni
superiori a quelle obbligatoriamente previste dalla LAMal.
Con
il ricorso l’interessata ha prodotto una nuova dichiarazione dell’assicuratore
che, secondo l’insorgente, dovrebbe permettere di ottenere l’esonero
dall’obbligo assicurativo.
C.   Con
osservazioni del 15 ottobre 2007, l’UAM propone di respingere il ricorso
rilevando in particolare che le spese riconosciute per il parto e per le
prestazioni dentarie sono plafonate. Inoltre la composizione e l’applicazione
del premio non seguono i criteri di solidarietà previsti dalla legge svizzera
poiché il premio è stabilito in funzione del sesso e dell’età e può essere
rimborsato in caso di mancato ricorso a prestazioni (doc. VII).
D.   Pendente
causa la ricorrente ha prodotto nuova documentazione, ribadendo le sue censure
(doc. XI e seguenti), mentre il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti (doc.
XV e seguenti).
in
diritto
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge sull
'
organizzazione
giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1
LPTCA.
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è quello di stabilire se la ricorrente, studentessa __________ con
un permesso __________, possa beneficiare dell'esonero dall'assicurazione
obbligatoria svizzera in virtù del rapporto assicurativo in __________.
3.   Secondo
l'art. 3 LAMal
"
1
Ogni persona domiciliata in Svizzera deve
assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure
medico-sanitarie entro tre mesi dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita
in Svizzera.
2
Il Consiglio federale può prevedere eccezioni
all’obbligo d’assicurazione, segnatamente per i dipendenti di organizzazioni internazionali
e di Stati esteri.
3
Può estendere l’obbligo d’assicurazione a persone
non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che:
a. esercitano un’attività in Svizzera o
vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA);
b. lavorano all’estero per conto di un
datore di lavoro con sede in Svizzera".
L'art. 1
cpv. 1 OAMal precisa in proposito che
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera ai sensi degli
articoli 23 a 26 del Codice civile svizzero (CC) sono tenute ad assicurarsi
conformemente all’articolo 3 della legge."
Per
l’art. 1 cpv. 2 lett. a OAMal sono inoltre tenuti ad assicurarsi:
“
gli stranieri con permesso di dimora ai
sensi dell’art. 5 della legge federale del 26 marzo 1931 concernente la dimora
e il domicilio degli stranieri (LDDS), valevole almeno tre mesi;”
A
norma dell’art. 5 LDDS:
"
1
Il permesso di dimora è sempre di durata limitata;
la prima volta non supererà, di regola, un anno. Esso può essere condizionale.
2
Nei casi
dell’articolo 25 capoverso 1 lettera e il permesso di dimora può essere
accordato con riserva di revoca.
3
I
Cantoni possono esigere dagli stranieri, sprovvisti di documenti di
legittimazione nazionali riconosciuti e valevoli, una garanzia per
l’adempimento di tutti gli obblighi di diritto pubblico e per l’osservanza
delle condizioni imposte.”
Nel
caso di specie la ricorrente ha un permesso di tipo __________ (cfr. doc. III),
ed è pertanto tenuta ad affiliarsi contro le malattie in Svizzera.
4.   Va
ora esaminato se in virtù del diritto internazionale l’interessata deve essere
assicurata in un altro Paese.
Il
1° giugno 2002 è entrato in vigore l’ALC che rinvia, per quanto concerne la
sicurezza sociale al "
Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14
giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai
lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si
spostano all'interno della Comunità
".
Ratione
temporis sono applicabili sia l’ALC che il regolamento (CEE) n. 1408/71 poiché
le decisioni sono state emanate nel 2007 e concernono la richiesta di esenzione
dall’obbligo assicurativo per un periodo successivo all’entrata in vigore
dell’accordo (cfr. STF del 25 gennaio 2007, C 124/06, consid. 4.2; STFA del 24
luglio 2006 nella causa M., I 667/05, consid. 6.2; DTF 130 V 53 consid. 4.3;
Pratique VSI 2004 pag. 209 consid. 3.2 [sentenza del 27 febbraio nella causa
M., H 281/03]; SVR 2004 AHV no. 12 pag. 38 consid. 5 [sentenza del 5 febbraio
2004 nella causa S., H 37/03]; cfr. pure la sentenza della CGCE del 7 febbraio
2002 nella causa C-28/00, Kauer, Racc. 2002, pag. I-1343, punto 45).
L’Accordo
ed il regolamento si applicano pure ratione personae. L’assicurata è di
nazionalità __________ e pertanto cittadina di uno Stato contraente (art. 1
cpv. 2 Allegato II ALC). Quanto al necessario nesso transfrontaliero, esso è
senz’altro dato
.
La
presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione del
regolamento.
Quest’ultimo
si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza
sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le
prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare la
capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai
superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie
professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di
disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1; cfr. a tal proposito:
DTF 132 V 50 consid. 3.2.3; DTF 131 V 395 consid. 3.2).
Tuttavia,
per quanto concerne l’affiliazione degli studenti all’assicurazione contro le
malattie, come ricorda Eugster (Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea, Ginevra, Monaco 2007, n. 70, pag.
422):
"
Die VO 1408/71 sieht für Studierende und
Berufsbildungsabsolventen, die sich zum Zwecke ihrer Ausbildung in einem
EU-Staat aufhalten, und deren Familienangehörigen, keine ausdrückliche
Zuweisung zu einem  bestimmten Sozialrechtsstatut vor (Art. 34a VO
1408/71). Aufgrund der unterschiedlichen Regelungen in den einzelnen
Mitgliedsstaaten bezüglich der sozialen Sicherheit der Studierenden war es
nicht möglich, ein umfassendes System der Koordinierung zu schaffen. Die VO
1408/71 stellt aber immerhin sicher, dass Studierende im Falle von Krankheit
und Unfall in den persönlichen Geltungsbereich der VO 1408/71 einbezogen sind
und sich auch auf die Grundprinzipien der Verordnung, wie etwa den
Gleichbehandlungsgrundsatz, berufen können.
Die VO 1408/71 legt mithin nicht fest, welcher Staat den Studierenden
versichern muss, geht aber offenbar davon aus, dass Studierende und
Berufsbildungsabsolventen nach dem Landesrecht der Herkunftsstaates in diesem
der Versicherung unterstellt sind. Aus Art. 34a VO 1408/71 lässt sich keine
Pflicht zur Unterstellung unter das KVG ableiten, sondern setzt die Anbindung
an ein System der sozialen Sicherung bei Krankheit voraus.
Im Falle der Schweiz als Herkunftsland ist Voraussetzung der
Versicherungspflicht nach KVG, dass die Studierenden während des ausbildungsbedingten
Auslandaufenthalts weiterhin Wohnsitz in der Schweiz behalten (Art. 3 Abs. 1
KVG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVV; s. insbesondere Art. 26 ZGB).
Doppelversicherungen und damit doppelte Beitragszahlungen aufgrund einer
ausländischen Versicherungspflicht lassen sich nicht immer vermeiden.“
(sottolineatura del redattore)
Per
cui, in mancanza di una norma d’affiliazione nel regolamento (CEE) 1408/71, va
applicato il diritto interno svizzero. Conformemente a quanto stabilito al
considerando precedente, l’interessata è pertanto tenuta ad affiliarsi in
Svizzera.
5.   Va
ora esaminato se l’insorgente può chiedere l’esonero dall’obbligo assicurativo.
L'art.
3 cpv. 2 e 3 LAMal dà infatti facoltà al Consiglio federale di prevedere
eccezioni all'obbligo di assicurazione, segnatamente per le persone che possono
godere dei privilegi del diritto internazionale, in particolare i dipendenti di
organizzazioni internazionali e di stati esteri
.
Facendo
uso della delega di cui all'art. 3 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale ha
emanato l'art. 2 OAMal che prevede diverse ipotesi di eccezione all'obbligo di
assicurazione. Tale disposto ha subito un'importante modifica con l'entrata in
vigore, il 1° giugno 2002, dell'
Accordo tra la Comunità europea ed i suoi
Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall'altra, sulla
libera circolazione delle persone
" (a proposito della conformità alla
Costituzione ed all’ALC dell’art. 2 cpv. 2 e 8 OAMal: DTF 132 V 310).
Per l’art. 2 cpv. 4 OAMal:
"
A domanda, sono esentate
dall’obbligo di assicurazione le persone che soggiornano in Svizzera
nell’ambito di una formazione o di un perfezionamento, quali studenti, allievi,
praticanti, stagisti, come pure i familiari ai sensi dell’articolo 3 capoverso
2 che li accompagnano, purché durante l’intera durata di validità
dell’esenzione beneficino di una copertura equivalente per le cure in Svizzera.
La domanda dev’essere corredata di un attestato scritto dell’organo estero
competente che dia tutte le informazioni necessarie. L’autorità cantonale
competente può esonerare queste persone dall’obbligo di assicurarsi per al
massimo tre anni. A domanda, l’esenzione può essere prolungata di altri tre
anni al massimo. L’interessato non può revocare l’esenzione o la rinuncia
all’esenzione senza un motivo particolare.”
6.
La ricorrente segue un __________ della
durata di due anni a far tempo dal 23 ottobre 2006 e beneficia, in __________,
dell’assicurazione privata __________.
Il 10 ottobre 2006 l’assicuratore estero, alla domanda: “
Sieht die
Police eine Deckung für einen unbegrenzten Betrag vor?
”, ha risposto
affermativamente.
Chiamato ad indicare in che
misura le prestazioni sono coperte (100% della tariffa svizzera, 90%, 80%) ha
posto la crocetta su “
Anderes
” ed ha indicato: “
ambulante Absicherung,
stationäre Regelleist.
+ stationäre
Wahlleistungen, Zahnversicherung mit Höchstgrenzen, beim Versicherungsschutz
für Erholungskuren, Reha nur begrenzt, Psychotherapien begrenzt, alternative
Heilmassnahmen begrenzt unter best.
Voraussetzungen, Mutterschaft:
nur medizin. nötig
”. (doc. allegato al doc. 2).
In seguito
al primo rifiuto da parte dell’IAS di riconoscere l’equivalenza delle
prestazioni __________ con quelle svizzere, il 30 maggio 2007 l’assicuratore ha
rilasciato una dichiarazione tramite la quale ha affermato che,
“
der vertraglich vereinbarte
Versicherungsschutz gewährt, im vertraglichen Rahmen, Kostenersatz für
medizinisch notwendige Heilbehandlung bei Schwangerschaft und Geburt. Weiterhin
ist auch der medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbruch versichert.
Auch für die medizinisch notwendige ambulante und stationäre psychotherapie
wird Kostenersatz im vertraglichen Rahmen gewährt.
Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz sieht ebenfalls
Leistungen für eine rehabilitative stationäre Behandlung vor wenn eine
medizinische Indikation gegeben ist.
Die vorstehenden Erläuterungen ersetzen die vertraglichen
Vereinbarungen nicht.“
(allegato al
doc. 10)
In sede di
ricorso, dopo il secondo rifiuto da parte dell’UAM di accordare l’esonero
dall’obbligo assicurativo, l’interessata ha ripresentato il formulario per la
richiesta di esenzione, nuovamente compilato dall’assicuratore, il quale, in
questa occasione, c
hiamato ad indicare in che misura le
prestazioni sono coperte (100% della tariffa svizzera, 90%, 80%) ha posto la
crocetta su “
Anderes
”, ma ha precisato “
100% gleichwertige Versicherungsschutz
”
(doc. G) ed ha affermato:
“
der vertraglich vereinbarte
Versicherungsschutz gewährt, im vertraglichen Rahmen, Kostenersatz für medizinisch
notwendige Heilbehandlung bei Schwangerschaft und Geburt. Weiterhin ist auch
der medizinisch notwendige Schwangeschaftsabbruch versichert.
Auch für die medizinisch notwendige ambulante und stationäre
Psychotherapie wird Kostenersatz im vertraglichen Rahmen gewährt.
Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz sieht ebenfalls
Leistungen für eine rehabilitative stationäre Behandlung vor, wenn medizinische
Indikation gegeben ist, und kein gesetzlicher Versorgungsträger die
Kostenübernahme erklärt.“ (doc. F)
Il 24 ottobre 2007 l’assicuratore ha ancora attestato che,
„
zum Nachweis eines vollständigen
Versicherungsschutzes erklären wir nachstehend:
Der Zahnversicherungsschutz beträgt bis zu einem Rechnungsbetrag von
1250 € 100% für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Ab 1250€
besteht ein Versicherungsschutz von 80% für alle drei Bereiche, wobei eine
Aufstockung auf 100% grundsätzlich möglich ist.
Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz gewährt, im
vertraglichen Rahmen, Kostenersatz für medizinisch notwendige Heilbehandlung
bei Schwangerschaft, sowie Entbindung und Nachsorge. Weiterhin ist auch der
medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbruch versichert.
Auch für die medizinisch notwendige ambulante und stationäre
Psychotherapie wird Kostenersatz im vertraglichen Rahmen gewährt. Der
vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz sieht ebenfalls Leistungen für eine
rehabilitative stationäre Behandlung vor, wenn eine medizinische Indikation
gegeben ist, und kein gesetzlicher Versorgungsträger die Kostenübernahme
erklärt.
Durch das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) werden die Beiträge
von Frauen und Männern zum 01.01.2008 neu berechnet und z.B.
Schwangerschaftskosten auf beide Personengruppen gleichberechtigt verteilt, so
dass hier eine Gleichbehandlung stattfindet.
Es besteht somit ein Versicherungsschutz, der gleichwertig mit der
Schweizer Versicherung ist.“
Nella lettera accompagnatoria la ricorrente ha sottolineato che per
quanto concerne le spese dentarie le stesse sono coperte in qualsiasi caso
(anche se non a causa di malattia) e il “
plafond cui fa riferimento
”
l’UAM “
è in tutti i casi ragguardevole e sufficiente per ogni evenienza:
come minimo 570'000.-- EUR all’anno
.” (doc. XI).
Al fine di meglio chiarire la fattispecie il TCA ha interpellato
l’assicurata chiedendo quanto segue:
“1. dagli atti emerge
che RI 1 dispone, tra l’altro, della “
Auslandsreise-Versicherung
”. Le
chiediamo di voler precisare se durante il suo soggiorno in Svizzera la sua
cliente beneficia solo di questo tipo di assicurazione (con le conseguenti “
Einschränkungen
der Leistungspflicht
”, cfr. § 4), oppure anche (o solamente), delle
altre assicurazioni (Krankheitskosten-Tarif GS für ambulante, stationäre und zahnärztliche
Heilbehandlung, Krankheitskosten-Tarif SEK, Tarif SE, Tarif ZS ecc.). Nel caso
in cui beneficia di tutte le assicurazioni, le chiediamo di voler precisare se
queste si applicano in Svizzera alle stesse condizioni alle quali si sarebbero
applicate in __________.
2. Nello scritto del
19 settembre 2006 l’assicuratore __________ ha indicato che “
Abweichend von
§ 1,5/§ 1,6 der Allg.
Versicherungsbedingungen
für den Tarif AR gilt als Ausland das Gebiet ausserhalb von __________ und
der Schweiz
” (sottolineatura del sottoscritto,
doc.
H).
Le chiediamo di voler precisare cosa
intende l’assicuratore con questa frase (in particolare, significa che, per le
assicurazioni [tutte o solo alcune?] di cui beneficia la sua cliente, la Svizzera,
nel periodo di soggiorno all’estero per studi, non è considerata estero?).
3. Per quale motivo
nella prima versione delle “
Angaben zum Deckungsgrad der Versicherung
”
del 10.10.06 erano state indicate delle limitazioni (doc. E), mentre nella
successiva versione del 30.08.07 (doc. G) viene indicato “
100% gleichwertige
Versicherungsschutz
”?
4. Nel suo scritto del
5 novembre 2007 indica che il plafond per i costi delle spese dentarie è come
minimo di 570'000 euro all’anno. Le chiediamo di indicarci dove risulta questo
importo.”
L’interessata ha trasmesso nuove attestazioni dell’assicuratore __________
ed ha precisato che l’assicurazione, in particolare le tariffe GS1, ZS80, SE1
SEK, si applica sia in __________ sia in Svizzera, senza eccezioni (“
la
Svizzera non risulta quindi essere considerata “estero” e l”Auslandsreiseversicherung”
risulta essere un’assicurazione in caso di viaggi
”). L’insorgente ha
precisato che la sua permanenza in Svizzera è limitata a soli due anni e solo
per studio, dopodiché ritornerà in __________ ed ha sottolineato che non può
far fronte ad un doppio onere assicurativo e che d’altra parte uscendo dalla
copertura __________ subirebbe un grave pregiudizio. Infine, sempre secondo
l’assicurata, le cure dentarie risultano coperte in caso di malattia,
analogamente al sistema svizzero (“
Im Dentalbereich werden die Leistungen
nicht gedeckelt, müssen aber medizinisch notwendig sein.
” Doc. N1).
Da parte sua l’UAM ha ribadito il suo rifiuto di concedere
l’esonero, poiché permangono le limitazioni evidenziate con la risposta di
causa, in particolare le limitazioni per le spese in caso di parto e per le
prestazioni dentarie, ciò che sarebbe sufficiente per negare l’equivalenza
della copertura estera, la ricorrente non ha inoltre indicato per quale motivo
inizialmente sono state indicate delle limitazioni, lo scritto del 24 ottobre
2007 precisa che la copertura delle spese per i denti è limitata all’80% dei
costi a partire da Euro 1'250.--, mentre il diritto elvetico prevede una
copertura illimitata per le malattie gravi e non evitabili dell’apparato
masticatorio (doc. XXXIII).
L’assicurata ha nuovamente
ribadito che l’assicuratore __________ ha confermato la copertura al 100% delle
prestazioni quali la riabilitazione, gravidanza, parto, aborto e psicoterapia,
ciò è stato espressamente ribadito il 29 agosto 2007 (doc. F) anche per le
spese del parto. Anche per le spese dentarie necessarie in caso di malattia,
l’assicuratore prevede una copertura illimitata (al 100%) ed esiste, in più,
una copertura nei casi non legati a malattia. L’assicurata si appella infine al
principio della proporzionalità che dovrebbe trovare applicazione nel caso
concreto, poiché l’interessata vive in __________, resterà in Svizzera ancora
pochi mesi e non potrebbe disdire la copertura assicurativa senza pregiudizio.
D’altra parte non sarebbe proporzionale pretendere un doppio onere assicurativo
da una persona senza attività lucrativa (doc. XXIV).
Infine, l’UAM ha rilevato che l’assicuratore estero non ha
confermato una copertura al 100%, bensì una copertura secondo quanto stabilito
per contratto. Siccome il contratto specifico, per le sue clausole particolari,
non consente di essere equiparato ad un concetto di equivalenza rispetto a
quanto previsto dal diritto sociale elvetico in materia, l’istanza di esenzione
non può venir accolta. Per quanto concerne le prestazioni dentarie,
l’assicuratore rimanda alla propria attestazione del 24 ottobre 2007 la quale
riporta le limitazioni indicate in scritti precedenti (80% a partire da EURO
1'250). Infine, per quanto concerne il principio della proporzionalità,
l’autorità cantonale ritiene che una permanenza di due anni non sia così
insignificante (doc. XXVII).
7.   Come
visto,
per l’art. 2 cpv. 4 OAMal a domanda, sono esentate dall’obbligo
di assicurazione le persone che soggiornano in Svizzera nell’ambito di una
formazione o di un perfezionamento, quali studenti, allievi, praticanti, stagisti,
come pure i familiari ai sensi dell’articolo 3 capoverso 2 che li accompagnano,
purché durante l’intera durata di validità dell’esenzione beneficino di una copertura
equivalente per le cure in Svizzera.
Con recente sentenza K 109/06 del 5 dicembre 2007 il Tribunale
federale ha affermato che per la dottrina sviluppata a proposito dell’art. 2
cpv. 2 OAMal (applicabile per analogia anche al cpv. 4, cfr. STCA del 7 gennaio
2008, 36.2007.81), l’equivalenza è data se l’assicurazione estera copre
sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e
semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle
legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di
una struttura semiospedaliera in Svizzera. Va tenuto presente in quest’ambito
che, al di fuori del coordinamento internazionale delle prestazioni, le persone
assicurate contro le malattie all’estero non godono della protezione tariffaria
in Svizzera. La copertura dev’essere di conseguenza di principio illimitata. In
presenza di differenze corrispondenti all’importo della partecipazione ai costi
prevista per legge, l’equivalenza è comunque considerata salvaguardata (G.
Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer,
[editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit
[SBVR], Basilea, Ginevra, Monaco 2007, 2a edizione, no. 34 pag. 411). Con sentenza
K 167/00 del 4 ottobre 2002 il TF ha negato l’equivalenza in un caso di
copertura dei costi dell’80% delle spese di malattia.
Recentemente
il TCA ha negato l’esonero dall’obbligo assicurativo ad una studentessa al
beneficio di un’assicurazione privata che prevedeva una copertura annua massima
di Euro 281'635 e che copriva al massimo l’80% della tariffa applicata in
Svizzera (STCA del 7 gennaio 2008, inc. 36.2007.81).
Infine
va segnalata la sentenza del 25 gennaio 2005 (inc. 36.2004.142), dove il TCA
aveva rammentato che:
“L’UFAS, con scritto del 9 luglio 2002
ai Governi cantonali, agli Uffici competenti per il controllo dell’obbligo
assicurativo e per l’applicazione della riduzione dei premi, a pag. 5, a
proposito dell’esenzione sulla base delle disposizioni del diritto svizzero in
materia di assicurazione malattie e degli art. 2 cpv. 4, 4bis, e 7 OAMal
afferma:
(…) Nelle
disposizioni (ndr. art. 2 cpv. 4 OAMal e art. 2 cpv. 4bis OAMal) viene
utilizzata l’espressione “copertura assicurativa equivalente”, il che però
non vuol dire che debbano essere fornite esattamente le stesse prestazioni
previste dalla LAMal: è sufficiente se sono coperte grossomodo le
stesse prestazioni della LAMal. Le modifiche alle disposizioni non provocano
quindi cambiamenti ai compiti dei Cantoni. Alla domanda va accluso un attestato
scritto dell’organo estero competente con tutte le informazioni necessarie.
L’organo estero competente è l’assicuratore malattie competente il quale deve
certificare che per le cure in Svizzera sono coperte le stesse prestazioni
previste dalla LAMal. Gli stessi presupposti valgono anche per il nuovo
articolo 2 capoverso 7 OAMal che prevede l’esenzione di persone le quali, in
virtù dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone, dispongono di un
permesso di dimora per persone senza attività lucrativa." (sottolineature
del redattore)
Nella versione francese, a proposito
dell’equivalenza delle prestazioni, l’UFAS afferma:
Cela
signifie que les prestations fournies ne doivent pas être exactement les mêmes
que celles qui sont prévues par la LAMal.
Autrement dit, il suffit que les prestations couvertes soient
plus ou moins identiques. (…)
L’organisme
étranger compétent est l’assureur-maladie concerné, qui doit attester que les
prestations selon la LAMal sont couvertes en cas de traitement effectués en
Suisse."
(sottolineature
del
redattore)
Nella versione tedesca l’UFAS afferma:
In
der Bestimmung wird der Ausdruck “gleichwertiger Versicherungsschutz”
verwendet. Das heisst, dass nicht genau die identischen Leistungen nach KVG
erbracht werden müssen. Es genügt, wenn mehr oder weniger die gleichen
Leistungen wie nach KVG abgedeckt sind. (…) Bei der zuständigen
ausländischen Stelle handelt es sich um den zuständigen Krankenversicherer, der
bestätigen muss, dass für Behandlungen in der Schweiz die Leistungen nach KVG
gedeckt sind."
(sottolineature del
redattore)
Alla luce di quanto sopra esposto
emerge che l’assicuratore estero deve attestare che le sue prestazioni
corrispondono “
grossomodo
” (“
plus ou moins
”, “
mehr oder weniger
”)
a quelle previste dalla LAMal. Non è necessario che vi sia identità assoluta, è
infatti sufficiente un’equivalenza.”
8.
In
concreto dagli atti emerge innanzitutto che, dopo aver inizialmente indicato
che l’assicurazione estera prevede alcune limitazioni, l’assicuratore __________
ha attestato, il 30 agosto 2007, che la polizza assicurativa prevede una
copertura illimitata dei costi che vengono coperti al 100% (“
gleichwertige Versicherungschutz
”,
doc. G). Anche successivamente l’assicuratore ha attestato un copertura
completa delle prestazioni previste dalla legislazione elvetica (cfr. consid.
6). Certo, l’assicuratore fa continuo riferimento al
„
vertraglichen Rahmen
“.
Tuttavia, questo non è un motivo
per rifiutare, di primo acchito, un‘equivalenza con il sistema assicurativo
svizzero. L’assicuratore estero può infatti necessariamente garantire una
copertura solo nell’ambito del contratto sottoscritto dal proprio assicurato e
non può garantire un copertura che va al di là di quanto pattuito tra le parti.
L’UAM
rileva che vi sono in particolare due elementi che escluderebbero l’equivalenza
tra le due coperture assicurative: le spese per il parto (è previsto un importo
forfetario di EURO 1'070, cfr.
“
Krankheitskosten-Tarif GS
für ambulante, stationäre und  zahnärztliche Heilbehandlung
”) e le prestazioni
dentarie (coperte all’80% a partire da 1'250 EURO).
Inoltre la
composizione e l’applicazione del premio non seguono i criteri previsti dalla
legislazione elvetica. In particolare il premio è stabilito in funzione del
sesso e dell’età (mentre in Svizzera è uniforme all’interno dello stesso
assicuratore, tranne per i minorenni e la fascia di età dai 18 ai 25 anni) e
l’assicuratore estero prevede che il premio può essere rimborsato in caso di
mancato ricorso a prestazioni. Ciò non è il caso in Svizzera.
Queste
ultime differenze tuttavia, non possono essere poste a motivazione del rifiuto dell’esonero
assicurativo, giacché le norme dell’ordinanza richiedono un’equivalenza per
quanto concerne la copertura assicurativa e non la modalità di composizione e pagamento
del premio.
Per
quanto concerne la differenza circa la copertura dei costi delle prestazioni
dentarie, va evidenziato come l’assicurazione “
Krankheitskosten-Tarif GS für
ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung
” (doc. J), prevede ,
al punto 3, una copertura più estesa per quanto concerne il catalogo delle
prestazioni, rispetto a quella svizzera (“
…
allgemeine und prophylaktische
zahnärztliche Leistungen, konservierende und chirurgische Zahnbehandlung einschliesslich
Röntgenleistungen, Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums,
prothetische und kieferorthopädische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen, funktionsanalytische,
funktionstherapeutische und implantologische Leistungen …
”), ma limita il
rimborso delle prestazioni al 100% fino ad un massimo di 1'250 EURO all’anno. Da
parte sua la “
Krankheitskosten-Tarif ZS für zahnärztliche Heilbehandlung
”
prevede, a complemento della precedente assicurazione, il pagamento dell’80%
dei costi delle cure dentarie se l’importo supera, annualmente, i 1'250 EURO
(doc. J).
Ora,
secondo questo TCA, rilevato che l’art. 31 LAMal (cfr. anche  art. 17-19a OPRe)
prevede una copertura delle cure dentarie certo completa, ma solo in casi
limitati (se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile
dell’apparato masticatorio, se le affezioni sono causate da una malattia grave
sistemica o dai suoi postumi, se le cure sono necessarie per il trattamento di
una malattia grave sistemica o dei suoi postumi) e tenuto conto della
giurisprudenza restrittiva in merito all’assunzione dei costi in questo ambito,
occorre concludere che su questo aspetto le due assicurazioni si equivalgono. Infatti
la minor copertura percentuale dei costi è ampiamente compensata dalla maggior
estensione del catalogo delle prestazioni coperte.
In
queste circostanze un esonero non può essere rifiutato per il solo motivo che
l’assicuratore estero versa, in caso di parto, solo un importo forfetario di
1'070 EURO.
Tutto
ben considerato, questo Tribunale ritiene pertanto che nel preciso e
particolare caso di specie, le due assicurazioni possono essere considerate
equivalenti e che l’autorità cantonale debba accordare all’insorgente l’esonero
dall’obbligo assicurativo in applicazione dell’art. 2 cpv. 4 OAMal per al
massimo tre anni, ritenuto che a domanda l’esenzione può essere prolungata di
altri tre anni al massimo.
Alla
luce di quanto sopra esposto il ricorso va accolto. Alla ricorrente,
rappresentata da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
.
La
decisione impugnata è modificata conformemente ai considerandi.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. L’UAM verserà a RI 1 fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti