ti_gerichte · 36.2011.69 · 2012-03-28 · it
La richiesta di garanzia per una cura stazionaria fuori Cantone è una questione dell'assicurazione malattia obbligatoria. Il rifiuto del rimborso deve essere per motivi LAMal,non LCA. Cassa doveva emanare una decisione formale.Il ricorso al TCA vale come richiesta di emanazione di decisione formale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.03.2012 36.2011.69
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.03.2012 36.2011.69
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.03.2012 36.2011.69

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.69
TB
Lugano
28 marzo 2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 settembre 2011
di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   AT
1, nata nel 1940, è assicurata contro le malattie per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso CV 1, dove beneficia anche di
alcune assicurazioni complementari (doc. 1).
B.   Con
scritto del 19 settembre 2011 l'assicurata si è rivolta al TCA, affermando che,
malgrado paghi Fr. 1'100.- al mese per i premi, l'assicuratore si rifiuta di riconoscerle
la garanzia per un ricovero stazionario in una clinica di __________ per riabilitazione
e quindi non vuole assumersi i costi della degenza riabilitativa di tre settimane
ordinata dal suo medico curante (docc. A4-A7), cura che la aiuterebbe molto a migliorare
i suoi problemi di salute.
Con un ulteriore
scritto del 26 settembre 2011 (doc. III) l'interessata ha affermato che il
soggiorno di tre settimane a __________ costa tra i Fr. 7'000.- e i Fr. 8'000.-
e almeno è curata bene. Per contro, le visite dalla dottoressa e le sedute di fisioterapia
sono solo parzialmente efficaci, e per di più il costo delle loro prestazioni
raggiunge la cifra per la degenza stazionaria in clinica.
C.   CV
1 ha proposto con la sua risposta dell'11 ottobre 2011 (doc. V) di respingere
la "petizione" dell'assicurata, poiché "
non ritiene esistano
le premesse per la presa a carico del soggiorno presso la __________ di __________
nel concetto di ospedalizzazione a carico dell'assicurazione di base (artt. 25
e 32 LAMal).
" (doc. V punto 4.1). Dopo avere esposto i concetti di
necessità di ospedalizzazione, di riabilitazione medica e di cura di
convalescenza, l'assicuratore malattia ha argomentato che sì l'interessata è
stata ben curata negli anni precedenti nella clinica di __________, ma non va
negato che anche le cure erogate a livello ambulatoriale possano raggiungere il
medesimo risultato. Infatti, "
secondo il parere dei medici di fiducia
di CV 1 quanto richiesto dalla signora AT 1 non può rientrare nel concetto di
"Spitalbedürftigkeit".
In quest'ottica, la prestazione riconosciuta ex coperture integrative disponibili
trova la propria ragione d'essere poiché l'obiettivo del trattamento può essere
raggiunto con una cura di convalescenza ("Erholungskuren") atteso
come nel caso in disamina non sussistono, fra l'altro, diagnosi che richiedono
un'assistenza ed una sorveglianza in un reparto ospedaliero. Pertanto, in
difetto del diritto a prestazioni dall'assicurazione di base, CV 1 riconosce a
titolo di cura di convalescenza - in favore della signora AT 1 - riprendendo la
copertura integrativa __________, un forfait di CHF 70.-/giorno per i 21 giorni
di degenza richiesta e ciò poiché è stato appurato come le altre coperture a
disposizione non prevedano qualsivoglia altro diritto a prestazioni
assicurative.
". Alla luce di ciò, l'assicuratore ritiene di avere
rispettato il proprio obbligo contrattuale nei confronti della sua assicurata e
quindi ritiene che il ricorso sia in realtà privo di oggetto.
D.   Il
13 ottobre 2011 (doc. VI) l'interessata ha elencato le diverse coperture complementari
di cui dispone e ha precisato che i Fr. 70.- al giorno che l'assicuratore le riconosce
non hanno nulla a che vedere con la richiesta di copertura del ricovero a __________.
L'assicurata si è lamentata che il medico di fiducia di CV 1 non è concorde con
il suo medico curante e di conseguenza essa non può farsi curare a __________,
ciò che non è assolutamente giusto; si sente presa in giro dall'assicuratore.
E.   Nelle
sue osservazioni del 3 novembre 2011 (doc. X) l'assicuratore malattia ha ribadito
che non v'è necessità di un ricovero inteso come
Spitalbedürftigkeit
e che
i disturbi di cui è affetta l'assicurata necessiterebbero semmai di riposo
assoluto piuttosto che di una riabilitazione impegnativa in clinica. Inoltre,
tenuto conto delle sue condizioni di salute e delle coperture integrative di
cui l'interessata dispone, l'assicuratore le avrebbe erogato un forfait di Fr.
70.-/giorno per i 21 giorni di cura di convalescenza ("
Erholungskuren
")
previsti alla __________ di __________.
F.   Nel
successivo scritto l'assicurata, per mano del suo medico curante, ha contestato
il rifiuto di una riabilitazione stazionaria che le porta benessere fisico per
un tempo prolungato e si è chiesta a cosa dovrebbero servire i Fr. 70.- al
giorno, ossia se quale contributo per la struttura alberghiera o per le cure
(doc. XII).
La Cassa malati ha
contestato le lamentele dell'assicurata e ha precisato che il suo medico
fiduciario si è già pronunciato sullo stato di salute dell'interessata senza necessità
di visitarla personalmente, dato che dalla documentazione medica disponibile si
può ben discernere l'entità dei problemi di cui quest'ultima soffre, come pure
che tali problematiche sono note e stazionarie da anni. Infine, l'assicuratore
ha dichiarato che l'importo riconosciuto è da intendere come una partecipazione
ai costi della struttura alberghiera (doc. XIV).
G.   Il
20 dicembre 2011 (doc. XVII) la ricorrente ha prodotto diverse fatture della
sua dottoressa e della fisioterapista, comprovando che tali costi raggiungono così
già i Fr. 4'800.- senza ottenere però un risultato medico soddisfacente, mentre
il previsto ricovero a __________, già sperimentato positivamente nel 2009 e
2010, darebbe i suoi frutti ed il costo è di circa Fr. 7'000.-/Fr. 8'000.-.
L'assicurata ha dapprima
criticato la Cassa malati e i suoi collaboratori (doc. XXI). Poi, il 24 gennaio
2012 (doc. XXIII) ha da ultimo prodotto un nuovo certificato rilasciato dalla
dr.ssa __________, suo medico curante, la quale ha esposto la diagnosi e la sua
valutazione medica, concludendo di dare il benestare per un ricovero
riabilitativo di tre settimane presso la clinica di __________, dove la
paziente è già stata ricoverata e ha ottenuto ottimi risultati.
L'assicuratore
malattia non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XXIV).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF 8C_855/2010
dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del
7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   L'art.
49 cpv. 1 LPGA prevede che, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è
disaccordo con l'interessato, l'assicuratore deve emanare per scritto le
decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni.
Queste decisioni
formali possono essere impugnate entro trenta giorni facendo
opposizione
presso l
'
autorità stessa che le
ha emanate (art. 52 cpv. 1 LPGA).
Per l'art. 52 cpv. 2
LPGA, le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato.
Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici.
Le decisioni su
opposizione emanate dall
'
assicuratore
possono poi essere impugnate mediante
ricorso
(art. 56 cpv. 1 LPGA)
presso il Tribunale delle assicurazioni del Cantone dove l
'
assicurato è domiciliato nel momento in cui
interpone ricorso (art. 58 cpv. 1 LPGA).
3.   Al
riguardo, va rilevato che
se vi è disaccordo con l'assicurato su
prestazioni, crediti e ingiunzioni, l'amministrazione deve emanare,
a fronte
della richiesta dell'assicurato medesimo
(
Kieser
,
ATSG-Kommentar, pag. 486 e seg., note 9-13 ad art. 49), una formale decisione
passibile d'opposizione. Successivamente, la decisione emessa sull'opposizione
può essere impugnata al Tribunale delle Assicurazioni mediante ricorso.
Nella procedura
giudiziaria amministrativa la decisione determina l'oggetto della lite che può
essere deferito a un tribunale per mezzo di ricorso (STF 9C_393/2011 del 16
settembre 2011).
L'allora Tribunale
federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha infatti
più volte stabilito che l'autorità di ricorso può pronunciarsi su un determinato
oggetto solo in presenza di una decisione emessa dall'autorità amministrativa
(SVR 2003 EL Nr. 2; STFA del 23 dicembre 2003, U 105/03, consid. 4; STFA del 19
novembre 2003, U 355/02, consid. 3; RAMI 2001 pag. 36; DTF 125 V 413 = SVR 2001
IV Nr. 27; DTF 118 V 313; DTF 110 V 51 consid.
3b, DTF
105 V 276 consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152;
Gygi
, Bundesverwaltungrechtspflege,
pag. 44 in fine).
Infatti, nella DTF 130
V 388, l'allora TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata in vigore della LPGA,
applicabile ai settori delle assicurazioni sociali disciplinati dal diritto
federale, il rilascio di una decisione è una condizione materiale necessaria
per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura amministrativa
o giudiziaria.
Quindi, p
er costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata
costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame
giudiziale (DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza
ivi citata; SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).
Se non è stata emessa
nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere
pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V
164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).
4.   Nel
caso di specie,
l'assicuratore malattia
non
ha emesso una
decisione impugnabile sul rifiuto di assumersi, ai sensi dell'assicurazione
malattia obbligatoria LAMal, i costi del ricovero stazionario di tre settimane fuori
Cantone di domicilio a cui l'assicurata intendeva sottoporsi per migliorare le
proprie condizioni di salute.
Eppure, questo Tribunale rileva che la
volontà dell'assicurata era ben chiara al riguardo. La richiesta della garanzia
per un ricovero stazionario a __________ doveva forzatamente essere intesa come
una richiesta di assunzione dei relativi costi nell'ambito dell'assicurazione
malattia obbligatoria. L'interessata era comunque perfettamente cosciente di
disporre,
oltre a ciò
, delle coperture complementari, che però ripagano
solo in minima parte i costi totali preventivati di Fr. 7'000.-/Fr. 8'000.- per
3 settimane di ricovero. Pertanto, era chiaro che la sua pretesa di riconoscimento
dei costi andava intesa secondo i disposti della copertura LAMal.
D'altronde, nel suo scritto del 7
settembre 2011 (doc. A3) l'assicuratore ha motivato il suo rifiuto proprio
invocando argomenti derivanti dall'assicurazione malattia obbligatoria, quali
l'assenza di motivi medici per giustificare la necessità di una cura stazionaria,
ovvero adducendo che non era comprovata una necessità di ospedalizzazione.
Anche nel seguente scritto del 20
settembre 2011 (doc. 16) la Cassa malati dell'interessata ha espressamente
motivato il rifiuto di assunzione dei costi di una degenza stazionaria
osservando che non v'era la necessità di una riabilitazione medica stazionaria,
dato che non v'era una necessità di un'ospedalizzazione. Infatti, lo scopo
perseguito - il miglioramento del suo stato di salute - poteva essere raggiunto
anche nell'ambito di una cura di convalescenza. D'altronde, le riabilitazioni
mediche possono avvenire ambulatorialmente, in via parzialmente stazionaria e
stazionariamente in una clinica (specializzata), ciò che però necessita di una
comprovata necessità medica.
Inoltre, l'art. 32 LAMal prevede che la
prestazione sia efficace, appropriata ed economica.
In assenza di questi motivi,
l'assicuratore non ha quindi rilasciato una garanzia di pagamento LAMal per la
riabilitazione stazionaria prescritta dalla dr.ssa __________.
Perfino nella risposta di causa (doc. V
punto 4.1) CV 1 ha esposto i principi alla base della presa a carico delle
prestazioni secondo la LAMal - e non ha quindi citato le Condizioni generali e
speciali di assicurazione relative alle coperture LCA di cui dispone l'assicurata
-, ribadendo che nel caso concreto non era data la necessità di ospedalizzazione
giusta gli artt. 25 e 32 LAMal.
Ciò nonostante, come rilevato, malgrado
le rimostranze dell'assicurata e della dottoressa __________ sulla non
concessione - implicitamente secondo i disposti della LAMal - della garanzia
per recarsi a __________ per tre settimane di cura riabilitativa stazionaria, l'assicuratore
malattia
non
ha emanato una decisione formale in questo senso, che
avrebbe poi potuto essere impugnata mediante opposizione presso l'assicuratore
medesimo e poi al TCA.
Neppure, invero, la ricorrente -
certamente meno non avvezza ai principi giuridici e procedurali sull'argomento
- ha comunque formalmente richiesto all'assicuratore l'emanazione di una decisione
impugnabile per potere fare valere debitamente le proprie ragioni.
Infine, il Tribunale
evidenzia che il preannunciato rimborso di una tale degenza in conformità delle
coperture complementari di cui l'assicurata disponeva nel 2011 non è affatto
stato messo in discussione da quest'ultima.
Ciò dimostra ulteriormente
che la contestazione in oggetto porta unicamente sull'assicurazione malattia
obbligatoria.
5.   Stante
quanto precede,
siccome il rifiuto dell'assicuratore malattia
di assumersi i costi della preventivata degenza stazionaria di tre settimane
presso la __________ di __________ non è ancora stato oggetto di una decisione
formale impugnabile giusta l'art. 49 LPGA - la sola ed unica decisione
contestabile secondo l'art. 52 LPGA presso la stessa amministrazione mediante
un'opposizione -, l
'
atto del 19
settembre 2011 dell
'
assicurata inoltrato
al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve di conseguenza essere
dichiarato formalmente irricevibile in questa sede, non essendo ancora stata
emanata neppure una decisione su opposizione, la sola ed unica decisione
impugnabile davanti al TCA ex art. 56 LPGA.
Il "ricorso"
dell'assicurata va considerato come una richiesta all'amministrazione di emanare
una decisione formale ai sensi dell'art. 49 LPGA.
Il TCA trasmetterà
quindi immediatamente, per competenza, ad CV 1 l
'
intero incarto, affinché la stessa emani una decisione formale ex
art. 49 LPGA sulla questione del rilascio della garanzia di assunzione dei
costi secondo LAMal per la preannunciata degenza stazionaria di tre settimane
presso la __________ di __________ per cure riabilitative, così come sollevata
dall'assicurata nell'atto del 19 settembre 2011.
L'assicuratore
malattia si pronuncerà su questa tematica tenendo presente sia che tale cura
riabilitativa stazionaria è stata prescritta all'assicurata dal suo medico curante
stanti le sue condizioni di salute (cfr. i numerosi certificati medici agli
atti), sia che già nel 2009 e nel 2010 l'interessata è stata ricoverata nel medesimo nosocomio per un trattamento stazionario riabilitativo, ottenendo
risultati incoraggianti stanti le sue numerose patologie.
Qualora questa degenza
stazionaria abbia invece nel frattempo già avuto luogo, la Cassa malati si
pronuncerà quindi sulla presa a carico, secondo i dettami dell'assicurazione
malattia obbligatoria, dei relativi costi fatturati dalla struttura che ha
curato l'assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
irricevibile
ed evaso nel senso delle considerazioni esposte.
§   Gli
atti sono immediatamente trasmessi a CV 1
per l'emanazione della
decisione di sua competenza alla luce delle considerazioni che precedono
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti