ti_gerichte · 36.2024.35 · 2024-12-16 · it

Premi arretrati e partecipazioni ai costi. Ricezione diffide e richiami da parte dell'assicurato contestata. Portata dell'obbligo di diffidare, previa sollecitazione, il debitore. Onere della prova di una diffida, conseguenze della mancata prova della sua notifica. Premi figli minorenni e coniugi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.12.2024 36.2024.35
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.12.2024 36.2024.35
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.12.2024 36.2024.35

Incarto
n.
36.2024.35
36.2024.37
IR
/
sc
Lugano
16
dicembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sui ricorsi del 5
settembre 2024 e 12 settembre 2024 formulati da
RI 1
contro
CO 1
avverso le decisioni su
opposizione rese il 9 e il 16 luglio 2024 dall’assicuratore sociale in tema
di premi (relativi al mese di luglio 2023),
inc. 36.2024.35
;
rispettivamente in tema di premi (da settembre a dicembre 2023) e partecipazione
ai costi di cura,
inc. 36.2024.37
considerato
in
fatto
1.1.  RI 1 (cittadino italiano,
domiciliato a __________, nato nel 1968, di professione avvocato) era
assicurato (doc. 2), nel corso del 2023, unitamente alla moglie __________
(1989) e alla figlia __________ (2022), presso CO 1 (CO 1 o Cassa qui di
seguito). RI 1 ha scelto, per i tre membri della famiglia, una forma
particolare d’assicurazione denominata __________. I premi stabiliti per tale
copertura, nell’anno d’interesse, assommavano a CHF 341,60 per ciascun adulto e
CHF 105,10 per la minore, al netto della distribuzione della tassa ambientale.
1.2.  Come appare dagli atti prodotti
dalla Cassa nell’inc. 36.2024.35, con conteggio del 13 maggio 2023
l’assicuratore ha chiesto il versamento (entro il 30 giugno 2023) dei premi del
mese di luglio 2023 per i membri della famiglia __________ pari a CHF 788,30
(doc. 5). Visto il mancato pagamento nei termini, il 9 agosto 2023 l’assicuratore
ha sollecitato il pagamento del dovuto (doc. 6), diffidando RI 1, dato il
mancato adempimento dell’obbligo legale, il successivo 26 agosto 2023 inserendo
nel conteggio le spese amministrative di CHF 25 causate dalla necessaria
diffida (doc. 7).
Il 31 agosto 2023, mediante
messaggio di posta elettronica, l’assicurato, facendo riferimento al “
conteggio
__________ - … __________ … periodo 1.7.23 …”
si è rivolto alla Cassa
postulando una proroga del pagamento “
al 15.09.23 o quell’altro concedibile”
(doc. 8).
Mediante lettera datata 31 agosto
2023 intestato “
Conferma blocco del sollecito
” l’assicuratore (doc. 9)
ha concesso una proroga del termine per il pagamento dei premi del mese di
luglio sino a fine settembre 2023, confermando il blocco del sollecito
ed
indicando al signor RI 1 di attendersi il versamento di CHF 788.30.
Considerato il mancato rispetto
del termine della fine di settembre 2023 concesso per il pagamento, l’assicuratore
ha fatto spiccare (doc. 11) un PE (__________) il 5 gennaio 2024 chiedendo il
versamento dell’importo dei premi con interessi al 5% dal 22 dicembre 2023,
oltre a CHF 150 a titolo di spese amministrative (stante il mancato puntuale
pagamento del premio e la necessità di sollecito, diffida e procedura esecutiva)
e CHF 19.05 di interessi maturati sino alla data del PE. Il debitore si è
opposto all’atto esecutivo e, con decisione del 5 febbraio 2024, l’assicuratore
ha rigettato l’opposizione considerando un aumento degli interessi a CHF 24,10
per un importo complessivo di CHF 962.40 (nella tabella di calcolo
accompagnante la decisione è indicata una richiesta di interessi moratori del
5% dal 30 giugno 2023; doc. 12).
1.3.  Mediante scritto 5 marzo 2024
(pervenuto il giorno successivo all’amministrazione), RI 1 si è opposto alla
decisione formale di CO 1 osservando come il PE sia stato emanato in periodo
festivo senza previa intimazione (e violando così l’art. 5 Cost. fed.) di
avvisi e/o diffide. Egli rileva di avere, dopo le festività natalizie, chiamato
l’assicuratore per “
verificare i pagamenti eventualmente dovuti e quindi
provvedere al caso”
, verifica che sarebbe stata vana stante l’emanazione
del PE prima ancora della fine delle festività. L’assicurato osserva come
notifiche non avvenute per mezzo di raccomandata non sarebbero certe
nell’esito. L’agire della Cassa avrebbe violato gli art. 5 e 6 CEDU oltre
all’art. 5 Cost. fed. Per i conteggi di prestazioni (incarto 36.2024.37)
l’assicurato indica mancanza di spiegazioni e quindi violazione del suo diritto
di essere sentito. La decisione oggetto dell’opposizione non sarebbe poi
motivata. Egli ha quindi postulato l’accoglimento della sua opposizione e la
cancellazione del PE con spese poste a carico dell’assicuratore (doc. 13).
Mediante decisione resa su opposizione
il 9 luglio 2024 CO 1 ha confermato il suo buon diritto imponendo
all’assicurato di pagare complessivamente CHF 938,30 (doc. 14).
1.4.  Con ricorso del 5 settembre 2024 (doc.
I inc. 36.2024.35) RI 1 contesta il provvedimento emesso dalla Cassa con argomenti
ripresi dalla sua opposizione, che egli ripropone integralmente, contestando le
argomentazioni dell’amministrazione. L’assicurato rileva poi la sproporzione
tra spese amministrative postulate da CO 1 e l’importo del credito vantato così
come pure gli interessi pretesi. Nuovamente sono invocate, in maniera generica,
norme della CEDU (art. 5, 2, 3 ed 8) senza però specifiche e dettagliate
argomentazioni, ed è invocata la disparità nella tutela degli assicurati
considerati soggetti deboli rispetto agli assicuratori. RI 1, da ultimo, constata
il fatto che gli assicurati siano tre soggetti diversi e contesta per questo la
sua “
legittimazione passiva”
poiché gli altri soggetti interessati non
sarebbero stati oggetto di richiamo e diffida per il pagamento dei premi.
L’atto è stato intimato a CO 1 il
9 settembre 2024 (doc. II) e l’amministrazione ha presentato la sua risposta di
causa il successivo 3 ottobre 2024 (doc. III). Si osserva come la risposta è stesa
su ben 7 fitte pagine di argomentazioni di cui occorre qui brevemente evocare
genericamente quanto esposto nelle considerazioni al punto 3.6. relativo alla
possibilità per l’assicuratore di prelevare spese amministrative, 3.7. avente
per oggetto il tema degli interessi postulati, il punto 3.8. che tratta della
quantificazione della pretesa assicurativa (limitata ai premi per CHF 788,30)
ed alle spese amministrative (CHF 150) mentre non sono oggetto d’esecuzione le
spese esecutive stesse (come riconosce l’assicuratore, invero ogni volta che è
confrontato con incasso forzato di premi). Nelle sue conclusioni (punto 3.10.) CO
1 ribadisce quindi il suo buon diritto d’incassare dall’escusso l’importo dei
premi (CHF 788,30) e le spese amministrative (CHF 150) oltre interessi al 5%
sui premi dal 30 giugno 2023 e di ottenere il rigetto dell’opposizione al PE.
Le argomentazioni dell’amministrazione saranno riprese, laddove necessario, in
corso di motivazione.
Il 4 ottobre 2024 (doc. IV) le parti
sono state avvisate della possibilità di esercitare i loro diritti processuali,
il 15 ottobre 2024 il ricorrente ha consultato gli atti presso il Tribunale ed
ha quindi prodotto ulteriori osservazioni con documenti, ribadendo le sue
ragioni, cui sarà cenno in corso di motivazione.
1.5.  Come emerge dagli atti prodotti
dall’assicuratore nell’inc. 36.2024.37, con conteggio dell’8 luglio 2024, CO 1
ha chiesto a RI 1, alla scadenza del 31 agosto 2024, il versamento dei premi
relativi al mese di settembre 2023 dovuti per sè, per la moglie e per la figlia
__________ (doc. 5), il 19 agosto 2024 sono stati invece chiesti i premi
relativi al mese di ottobre 2023 (con scadenza il 30 settembre 2024, doc. 6) il
16 settembre 2024 è stato chiesto il pagamento dei premi del mese di novembre 2023
(scadenza il 30 ottobre 2024, doc. 7) ed il 14 ottobre 2024 è stato chiesto il
pagamento dei premi del mese di dicembre 2023 (scadenza 30 novembre 2024, doc.
8). Parallelamente all’assicurato è stato domandato il versamento di CHF 84.75
e CHF 36.25 a titolo di partecipazione ai costi di cura (doc. 9 e 10). Per
quanto rilevabile dalla documentazione prodotta dalla Cassa, il pagamento dei
premi di settembre 2024 è stato sollecitato il 23 settembre 2024 (doc. 11),
quello di ottobre il 25 novembre 2024 (doc. 12), in stessa data quello di
novembre 2024 (doc. 13) e quello di dicembre il 16 dicembre 2024 (doc. 14). A
loro volta le partecipazioni ai costi sono state sollecitate il 25 novembre
2024 (doc. 15 e 16). Con una maggiorazione di spesa di CHF 25 ciascuna (per i
costi amministrativi) i premi descritti e le partecipazioni indicate sono state
oggetto di diffide (doc.17 a 22 inc. 36.2024.37). Visto il mancato pagamento
degli importi pretesi CO 1 ha fatto spiccare, nei confronti di RI 1, un PE (__________)
il 24 aprile 2024 per gli importi indicati, maggiorati di spese ammnistrative
complessive cifrate in CHF 250, ed accessori.
RI 1 si è opposto all’atto
esecutivo ed il 31 maggio 2024 l’amministrazione ha emanato una decisione
formale con cui ha confermato il proprio credito complessivo (doc. 25 inc. 36.2024.37).
L’escusso si è opposto alla decisione formale della Cassa con argomenti nella
sostanza uguali a quelli esposti nella sua opposizione e nel suo ricorso al
Tribunale cantonale delle assicurazioni formante l’inc. 36.2024.35 (ci si
riferisca all’esposizione del punto 1.3. precedente).
L’assicuratore ha emesso la sua
decisione su opposizione il 16 luglio 2024 confermando il suo buon diritto ad
incassare quanto preteso ed al rigetto dell’opposizione interposta al PE (doc.
27 inc. 36.2024.37).
1.6.  Con ricorso del 12 settembre 2024
(doc. I inc. 36.2024.37), che riprende gli argomenti del gravame doc. I incarto
36.2024.35, l’assicurato contesta la decisione per l’inosservanza dei termini
di notifica, l’incertezza nella conoscenza di eventuali importi dedotti
solleciti e diffide, inosservanza del principio della buona fede (art. 5 Cost.
fed.) e questo nel modus operandi complessivo di CO 1, violazione dei principi
“
sottesi all’art. 5 CEDU non consentendo una adeguata conoscenza ed attività
di controllo circa l’effettiva conoscenza di tutte le comunicazioni CO 1”
con lamentata violazione del diritto di essere sentito da parte
dell’assicuratore. Il ricorso invoca poi la violazione degli art. 2, 3 ed 8
CEDU per la tutela del diritto alla salute e la violazione dell’art. 9 Cost.
fed. in materia di buona fede l’assicuratore non consentendo rateizzazioni del
debito. RI 1 ribadisce una carenza di legittimazione passiva e lamenta
l’assenza di motivazione relativa alla richiesta di partecipazione alle spese
di cura. Egli ritiene irrite le procedure poste in atto da CO 1 siccome non è dimostrato
il rispetto dei 30 giorni di cui all’art. 64a LAMal dalla sua conoscenza del
debito. L’esposto ritiene poi una violazione dell’art. 14 CEDU (che ha per
oggetto il divieto di discriminazione), e postula la produzione delle fatture
relative alle postulate spese di partecipazione. Da ultimo è lamentata la
mancata audizione personale (da parte della Cassa) in sede amministrativa e
richiamata la gravidanza a rischio della moglie che ha imposto le spese di cura
per cui contesta la partecipazione richiesta da CO 1.
L’atto è stato notificato
all’assicuratore il 16 settembre 2024 (doc. II) che ha presentato la risposta
di causa il successivo 10 ottobre 2024 (doc. III). Con ordinanza dell’11
ottobre 2024 alle parti sono stati notificati i rispettivi diritti processuali
(doc. IV). RI 1 ha potuto consultare gli atti delle due procedure che lo
riguardano il 15 ottobre 2024 presso la Cancelleria del Tribunale ed ha formulato
osservazioni producendo ulteriori atti (doc. V).
1.7.  Come indicato, RI 1 ha presentato
osservazioni il 16 ottobre 2024 (doc. V) con cui ha ribadito le sue
motivazioni, ribadendo che nulla sarebbe certo quo alle notifiche, confermando
nuovamente il difetto di legittimazione passiva con riferimento all’art. 166
cpv. 1 CCS citato dalla controparte, insistendo sulla violazione degli art. 2,
3, 5 e 8 CEDU siccome sarebbe posto un “
favor ulteriore alla parte cd più
forte, rispetto al consumatore”
e conferma come l’agire dell’assicuratore
in periodo natalizio svuoterebbe “…
il senso ed i principi sottesi all’art.
5 CF”
.
Lo scritto è stato notificato
all’assicuratore per conoscenza (doc. VI).
Il 4 novembre 2024 (doc. VII)
il Giudice delegato, riferendosi alle due procedure pendenti, ha interpellato
l’assicuratore in merito alla modalità di invio dei richiami e dei solleciti di
pagamento in atti, a sapere se i medesimi siano stati notificati mediante
lettera raccomandata, lettera A-Plus o tramite posta
“normale”
(A o B).
Con risposta del 12 novembre 2024 (doc. VIII) l’assicuratore ha, in
particolare, evidenziato quanto, per completezza, occorre riportare qui di
seguito:
"
(…)
comunichiamo che solleciti e diffide inerenti al pagamento di premi e
partecipazioni LAMal di CO 1 vengono di regola inviati per posta B
all’assicurato, e meglio B2 (previsto per gli invii in grandi quantità); solo
in casi eccezionali l’invio avviene per lettera A-plus o per raccomandata.
Anche al signor RI 1 gli invii venivano trasmessi per posta B. CO 1 non solo
invia una diffida formale, ma anche un preventivo sollecito per ogni fattura:
le possibilità che nessuno degli invii venga notificato al destinatario sono
assai remote.
(…).
(…) se un invio non è potuto venir notificato, la posta lo ritorna
a CO 1 informando che la notifica era impossibile; in tal caso CO 1 registra la
corrispondenza a sistema informatico come “ritorno postale”
(…) e prevede ad effettuare verifiche per capire il motivo del
mancato recapito postale (…).
Nella fattispecie segnaliamo che il signor RI 1 è registrato
presso CO 1 anche come utente del portale on-line CO 1 e quindi ha la
possibilità di vedere le fatture di CO 1 e il relativo stato di pagamento, se
la fattura non è ancora stata saldata e i relativi termini, con l’indicazione
se l’esecuzione è prossima (vedi allegato estratto informatico doc. 17).
L’ipotesi generica sollevata dal signor RI 1 circa la mancata notifica non è
sufficiente per dedurre una mancata notifica degli (svariati) invii di CO 1
allo stesso.” (doc. VIII inc. 36.2024.35)
Quindi CO 1 ha confermato che
richiami e diffide sono stati trasmessi all’assicurato mediante invii di posta
semplice, non tracciati, e non è stata in grado di comprovare la loro notifica
al ricorrente se non per un ragionamento deduttivo. Pur indicando
l’accessibilità al sistema informatico della Cassa da parte del ricorrente,
l’amministrazione non ha sostenuto che RI 1 abbia potuto prendere visione e
conoscenza (rispettivamente abbia preso visione e conoscenza) dei diversi
solleciti e delle diffide consegnate agli atti. CO 1 non ha sostenuto tale circostanza
e neppure l’ha corroborata mediante la produzione di estratti informatici o
documentazione atta allo scopo.
Lo scritto della Cassa è stato
trasmesso al ricorrente (doc. IX del 13 novembre 2024) per presentare sue
osservazioni, pervenute con scritto del 23/26 novembre 2024 (doc. X con
allegati) cui sarà fatto cenno in corso di motivazione laddove necessario.
L’assicurato ha ribadito le sue precedenti prese di posizione.
considerato
in
diritto
in ordine
2.1.  Secondo l’art. 76 della Legge sulla
procedura amministrativa LPAmm, in vigore dal 1° marzo 2014, simile all’art. 51
LPAmm in vigore fino al 28 febbraio 2014 - disposizione applicabile in virtù
del rinvio di cui all’art. 31 della Lptca - quando siano proposti davanti alla
stessa autorità più ricorsi il cui fondamento di fatto sia il medesimo,
l’autorità può ordinare la congiunzione delle istruttorie, decidere i ricorsi
con una sola decisione o sospendere una o più procedure in attesa
dell’istruzione o della decisione delle altre.
In concreto i ricorsi del 5 e 12
settembre 2024 sono formulati dallo stesso assicurato, avverso due distinte (ma
simili nel contenuto) decisioni rese su opposizione da CO 1. I gravami hanno in
particolare per oggetto l’incasso di premi (rispettivamente premi e
partecipazione ai costi per complessivi CHF 121 per l’incarto 36.2024.37). Si
tratta di premi dell’assicurazione di base della famiglia del ricorrente
relativi al medesimo anno d’assicurazione, e il ricorrente solleva gli stessi argomenti
per contestare l’esigibilità dei crediti dell’assicuratore. Per economia
processuale le procedure vanno congiunte in un unico procedimento giudiziario
(cfr. STCA 36.2018.70 del 15 febbraio 2018; STCA 35.2014.57 e STCA 35.2014.85
del 4 maggio 2015; DTF 128 V 124 consid. 1; SVR 2005 AHV Nr. 15 p. 48; STFA C
23/04 e C 26/04 del 26 agosto 2005) e sono evase con questo giudizio.
nel merito
2.2.  Per riprendere quanto già esposto
nelle STCA 36.2024.20 del 23 settembre 2024; 36.2023.5 e 9 del 2 ottobre 2023 e
36.2022.24 dell’11 luglio 2022, a norma dell’art. 61 cpv. 1 LAMal,
l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati.
Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri
assicurati premi uguali. L’art. 64 cpv. 1 LAMal prevede che gli assicurati
partecipino ai costi delle prestazioni ottenute. Secondo l’art. 64 cpv. 2 LAMal
la partecipazione ai costi comprende (lett. a) un importo fisso per anno
(franchigia) e (lett. b) il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia
(aliquota percentuale). Secondo l’art. 64a cpv. 1 LAMal, se l'assicurato non
paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l'assicuratore,
dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine
supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).
Giusta l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante la diffida, l'assicurato non paga
i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine
assegnato, l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione. Il Cantone può esigere
che l'assicuratore comunichi all'autorità cantonale competente il nome dei
debitori escussi. L’art. 90 OAMal dispone che i premi devono essere pagati in
anticipo e di regola mensilmente. A norma dell’art. 105a OAMal, il tasso degli
interessi di mora sui premi scaduti secondo l'art. 26 cpv. 1 LPGA è del 5%
all'anno. In caso di mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai
costi, l'assicuratore invia la diffida al più tardi entro tre mesi
dall'esigibilità degli stessi. Egli la presenta separatamente da eventuali
altri pagamenti in arretrato (art. 105b cpv. 1 OAMal). Se l'assicurato causa
per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento
tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una
misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli
obblighi dell'assicurato (art. 105b cpv. 2 OAMal).
Per maggiore completezza
occorre qui porre in evidenza, alla luce delle motivazioni del ricorrente (per
cui non gli sarebbero state notificati richiami e diffide di pagamento), come,
in base alle norme dell’Ordinanza (OAMal), i premi devono essere pagati in
anticipo e di regola mensilmente (art. 90 OAMal). Nel capitolo 3a dell’OAMal
l’Esecutivo federale ha regolato il tema del mancato pagamento dei premi e
delle partecipazioni, evocando anzitutto (art. 105a OAMal) che sui premi
scaduti sono dovuti interessi al 5% (art. 26 cpv. 1 LPGA). Per quanto attiene
invece alla procedura in caso di mancato pagamento dei premi (e delle
partecipazioni) l’OAMal (art. 105b cpv. 1) prevede che
“l’assicuratore invia
la diffida al più tardi entro tre mesi dall’esigibilità degli stessi. Egli la
presenta separatamente da eventuali altri pagamenti in arretrato”
,
rammentando (cpv. 2) che se l’assicurato causa per propria colpa spese che
avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l’assicuratore può
riscuotere adeguate spese amministrative, se previste dalle disposizioni
generali sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato. Dal 1. gennaio 2024 la
norma prevede che il DFI ne stabilisca gli importi massimi.
2.3.  L’art.
64a LAMal, al cpv. 1, prevede che
“Se l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore, dopo almeno
un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di
30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora …”
, le conseguenze della
mora sono quelle previste al capoverso 2 della norma ossia:
“se, nonostante
la diffida, l’assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli
interessi di mora entro il termine assegnato, l’assicuratore deve richiedere
l’esecuzione. Il Cantone può esigere che l’assicuratore comunichi all’autorità
cantonale competente il nome dei debitori escussi”
.
In
merito al mancato ossequio dei precetti formali della norma da parte
dell’assicuratore, il TF si è pronunciato nella DTF 131 V 147 consid. 5 (questa
giurisprudenza è fondata sul tenore dell’art. 9 cpv. 1 OAMal in vigore sino
alla fine del 2002 il cui testo prevedeva:
"Se, nonostante diffida,
l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore
deve promuovere una procedura esecutiva"
, sostituita poi dal
precedente tenore dell’art. 90 cpv. 3 OAMal di tenore pressoché uguale). L’Alta
Corte ricorda che il tenore della norma è chiaro:
"
Der Wortlaut ist insoweit klar, als dass ein Vollstreckungsverfahren
zwingend einzuleiten ist, wenn die versicherte Person fällige Prämien oder
Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht beglichen hat. Hingegen ist er nicht
eindeutig hinsichtlich der Frage, ob - so die Überzeugung der Vorinstanz - das
Vollstreckungsverfahren umgekehrt auch nur eingeleitet werden kann, wenn die
fälligen Ausstände vorgängig gemahnt worden sind, oder - so im Ergebnis die
Auffassung der Beschwerdeführerin - fällige Forderungen auch ohne spezielle
Zahlungserinnerung direkt in Betreibung gesetzt werden können. Der vom
Verordnungsgeber gewählte Satzaufbau gibt hierzu keine eindeutige und
unmissverständliche Antwort.
(…)
Indessen wäre die Bestimmung ohne die gleichzeitige
Verpflichtung des Versicherers, sämtliche fälligen Prämien und
Kostenbeteiligungen zwingend zu mahnen, ihres Sinnes beraubt. Denn diesfalls
wäre letztlich der Entscheid, ob eine fällige Forderung auf dem Betreibungsweg
durchgesetzt werden soll oder nicht, dem Versicherungsträger anheimgestellt:
Mahnt er, muss er bei ausgebliebener Zahlung zwingend das
Vollstreckungsverfahren einleiten; verzichtet er auf die Zahlungserinnerung,
muss er die Ausstände auch nicht auf dem Betreibungsweg vollstrecken und
allfällige Krankheitskosten und Prämienausstände gingen damit zu Lasten der
Versichertengemeinschaft. Dies widerspricht aber der gesetzlichen
Zahlungspflicht des Versicherten (Art. 61 und 64 KVG), welche mit Blick auf die
in der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsätze der Gegenseitigkeit
und der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG) auf der
anderen Seite vom Krankenversicherer verlangt, Ausstände einzufordern (vgl.
EVGE 1967 S. 11 Erw. 3b; bestätigt in RSKV 1973 Nr. 178 S. 155 Erw. 3).”
In quel giudizio l’Alta Corte
ha esaminato la conformità costituzionale e alla legge dell’imposizione di
passare, prima dell’esecuzione, attraverso una procedura di solleciti e diffide
obbligatoria. Il TF ne ha concluso che l’obbligo previsto dall'ordinanza di
procedere a una diffida per premi e partecipazioni ai costi prima di promuovere
la procedura esecutiva è conforme alla Costituzione e alla legge.
(consid. 6):
"
6.1 Die Erfüllung der Prämienzahlungs- und der
Kostenbeteiligungspflicht durch die Versicherten ist - wie bereits erwähnt -
für die Finanzierung der Krankenpflegeversicherung (Art. 60 ff. KVG) und damit
den Gesetzesvollzug unentbehrlich. Art. 88 Abs. 2 KVG (in der bis 31. Dezember
2002 gültig gewesenen Fassung; nunmehr: Art. 54 ATSG) bestimmt, dass die gemäß
Art. 88 Abs. 1 KVG vollstreckbaren Verfügungen und Einsprache entscheide, die
auf Geldzahlung oder Sicherheitsleistung gerichtet sind, vollstreckbaren
Urteilen im Sinne von Art. 80 SchKG gleichstehen. Ansonsten finden sich keine
weiteren Bestimmungen zur Durchsetzung der Geldforderungen; auch keine solchen,
die den Bundesrat ausdrücklich ermächtigen, die Vollstreckung näher auf
Verordnungsebene zu regeln (BGE 125 V 273 Erw. 6c). Indessen ist er in Art. 96
KVG allgemein beauftragt, Ausführungsbestimmungen zu erlassen.
6.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat
bereits an anderer Stelle entschieden, dass auf Grund dieser Gesetzeslage neben
der Zwangsvollstreckung nach SchKG in der KVV keine weiteren Formen des
Vollzugszwangs eingeführt werden dürfen (BGE 125 V 266, insbesondere 272 ff.
Erw. 6).
Die im SchKG geregelte Ordnung der
Zwangsvollstreckung von Geldforderungen verlangt für die Erteilung der
Rechtsöffnung nur, dass die betriebene Forderung fällig ist
(STAEHELIN/BAUER/STAEHELIN [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über
Schuldbetreibung und Konkurs, SchKG I, Art. 1-87, Basel 1998, N 39 zu Art. 80
und N 77 zu Art. 82, je mit Hinweisen). Alt Art. 9 Abs. 1 Satz 1 KVV bestimmt
dagegen, dass fällige Prämien und Kostenbeteiligungen erst nach vorgängiger
Mahnung der Zwangsvollstreckung nach SchKG zugeführt werden dürfen. Damit wird
jedoch keine neue Form der Zwangsvollstreckung geschaffen, sondern es werden
lediglich deren Modalitäten für Prämien und Kostenbeteiligungen näher
umschrieben. Der Gläubiger ist gefordert, neben dem geltend gemachten Ausstand
dessen Mahnung durch Urkunde nachzuweisen, es sei denn, beides werde von der
Gegenpartei ausdrücklich anerkannt oder wenn beides notorisch oder
gerichtsnotorisch ist (in diesem Sinne ebenso bei zur Vollstreckung anstehenden
suspensiv bedingten Forderungen: PETER STÜCHELI, Die Rechtsöffnung, Diss.
Zürich 2000, S. 116 und 203; STAEHELIN/BAUER/STAEHELIN, a.a.O., N 44 zu Art.
80). Macht die Verwaltungsbehörde dagegen von der weitaus häufiger
anzutreffenden Möglichkeit Gebrauch, einen im Rahmen des von ihr eingeleiteten
Betreibungsverfahrens erhobenen Rechtsvorschlag selbst als ordentlicher Richter
im Sinne von Art. 79 SchKG zu beseitigen (BGE 119 V 331 Erw. 2b, BGE 128 III 41
Erw. 2; Pra 2003 Nr. 31 S. 159 Erw. 4; vgl. ROTH, Die Krankenkasse als
Rechtsöffnungsrichterin in eigener Sache, in: Festschrift 75 Jahre Konferenz
der Betreibungs- und Konkursbeamten der Schweiz, Basel 2000, S. 235, sowie grundsätzlich
AMONN/WALTHER, Grundriss des Schuldbetreibungs- und Konkursrechts, 7. Aufl.
2003, § 19 Rz 15 u. 15a), wird sie dies ebenfalls nur tun dürfen, falls
vorgängig gemahnt worden ist. Alt Art. 9 Abs. 1 Satz 1 KVV verstößt entgegen
der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung ebenso wenig gegen
betreibungsrechtliche Grundsätze. Zwar mag darin ein gewisser Widerspruch zur
für privatrechtliche Rechtsverhältnisse geltenden Regelung erblickt werden,
wonach die Mahnung einer fälligen Forderung im Rechtsöffnungsverfahren nur dann
von selbstständiger Bedeutung ist, wenn Verzugszinsen im Streit stehen (Art.
102 in Verbindung mit Art. 104 Abs. 1 OR; vgl. BGE 129 III 541 Erw. 3.2). In
Frage steht indessen die öffentlich-rechtliche "Zwangsversicherung"
und das KVG schreibt keine analoge Anwendung des OR oder einzelner seiner
Bestimmungen vor.
6.3 Das Versicherungsobligatorium zeichnet sich
dadurch aus, dass die versicherungspflichtige Person bei einem
Versicherungsträger nach Art. 11 KVG ungeachtet der persönlichen
wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zwingend im vom Gesetzgeber näher
definierten obligatorischen Umfang angeschlossen sein muss und die
entsprechenden Prämien (Art. 61 KVG) wie auch Kostenbeteiligungen (Art. 64 KVG)
zu tragen hat (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 331 und 342). Wenn der
Bundesrat mit Rücksicht auf das Versicherungsobligatorium bei fälligen Prämien
oder Kostenbeteiligungen in alt Art. 9 Abs. 1 Satz 1 KVV eine Mahnung verlangt,
ehe der Versicherungsträger zur Vollstreckung schreitet, ist darin insbesondere
im Hinblick auf die den Kassen offenstehende Möglichkeit, sich selber im
Anerkennungsprozess gemäss Art. 79 SchKG die Rechtsöffnung zu erteilen, ein vernünftiger
Grund zu erblicken. Als willkürlich kann diese Bestimmung nicht bezeichnet
werden, auch wenn sich die vom Bundesrat getroffene Regelung im Einzelfall
ausnahmsweise als wenig zweckmässig erweisen mag, etwa wenn sich die
versicherte Person aus grundsätzlichen Überlegungen von vornherein einer
Prämienzahlung verweigert. Der mit einem solchen Prozedere verbundene, im
Allgemeinen eher geringfügige Mehraufwand der Kassen ist hinzunehmen.
6.4 Gesamthaft gesehen ist die vorgängige Mahnung
gemäss alt Art. 9 Abs. 1 Satz 1 KVV durch die allgemeine, einen weiten
Spielraum des Ermessens für die Regelung auf Verordnungsebene einräumende
Delegationsnorm von Art. 96 KVG gedeckt. Weder fällt die Verordnungsbestimmung
offensichtlich aus dem Rahmen der dem Bundesrat im Gesetz delegierten Kompetenz
noch ist sie aus anderen Gründen verfassungs- oder gesetzwidrig. Dem
Verordnungsgeber wäre es jedoch nicht verwehrt, die Bestimmung differenzierter
auszugestalten, so dass Fälle, in denen das vorbehaltlose Mahnerfordernis von
vornherein einen Leerlauf produziert, davon ausgenommen sind.”
In un successivo giudizio
l‘Alta Corte ha ribadito le sue conclusioni. In discussione era una procedura
d’incasso relativa a premi non preceduta, come correttamente avrebbe dovuto, da
richiami e diffide, ma sfociata subito in un precetto esecutivo (PE). Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni del Cantone di Argovia, cui
l’assicurato si è aggravato contro la decisione resa su opposizione
dall’assicuratore, ha in parte accolto il ricorso. L’assicurato è stato
riconosciuto debitore dei premi pretesi dall’assicuratore, e obbligato al
versamento dei medesimi, ma la Corte non ha invece obbligato il medesimo al
pagamento delle spese di sollecito e diffida e non ha rigettato l’opposizione
al PE che la Cassa aveva fatto notificare al debitore. Nelle sue considerazioni
il TF (cfr. STF 9C_78/2016 e 9C_79/2016 del 21 luglio 2016 consid. 3.2.) ha, in
particolare, fatto riferimento alla giurisprudenza appena esposta ribadendo che:
"
Prämienausstände allein nicht zur Anhebung einer Betreibung
berechtigen. Vielmehr hat der Versicherer einer versicherten Person vorerst
nach mindestens einer schriftlichen Mahnung eine Zahlungsaufforderung
zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen
des Zahlungsverzugs hinzuweisen.”
2.4.  Nel caso
concreto, a RI 1, CO 1 chiede il pagamento di premi sia propri, sia della
coniuge, sia della figlia minorenne __________. L’importo postulato
dall’assicuratore appare in sé corretto (siccome desumibile dalle polizze
prodotte agli atti) e, come tale, non è contestato dall’assicurato. Si tratta
dei premi dovuti dai membri della famiglia __________ per i mesi di luglio,
settembre, ottobre, novembre e dicembre 2023 (inc. 36.2024.35 e 37).
Partecipazioni ai costi sono invece chieste nell’ambito della procedura
formante l’inc. 36.2024.37. Si tratta, come recita la decisione resa su
opposizione del 16 luglio 2024, delle partecipazioni alle spese di cura del 18
agosto e 8 settembre 2023, spese il cui preteso rimborso sarà esaminato più avanti
in corso di motivazione.
2.5.  Per quanto riguarda la “
legittimazione
passiva
” del ricorrente, va rilevato come la solidarietà per il pagamento
dei premi della moglie (rispettivamente del marito) di un/una assicurato/a, è
stata in particolare oggetto della recente STCA 36.2024.20 del 23 settembre
2024, ed ancora della STCA 36.2023.5 ed il relativo giudizio federale STF
9C_694/2023 (per non citarne che due). Più dettagliatamente, in una sentenza K
60/00 del 18 novembre 2002 (pubblicata in DTF 129 V 90), il Tribunale federale
ha ritenuto una responsabilità solidale dei coniugi per il pagamento dei premi
dell’assicurazione sociale obbligatoria contro le malattie. Fondandosi sugli
art. 163 cpv. 1 e 166 cpv. 1 e 3 CCS l’Alta Corte ha considerato che, in virtù
dell'art. 166 cpv. 1 e 3 CC, con l'entrata in vigore dell'assicurazione
malattia obbligatoria un coniuge rispondesse solidalmente per i debiti
contributivi dell'altro coniuge indipendentemente dal fatto che il rapporto di
assicurazione a fondamento del credito contributivo sia stato costituito
durante la vita comune oppure per soddisfare dei bisogni correnti della
famiglia. Questa giurisprudenza è stata, di poi, ripresa in diverse occasioni
(si vedano le STF del 29 ottobre 2012 9C_14/2012 consid. 4 e 9C_756/2016 del 18
gennaio 2017, in particolare consid. 2.1.).
Il ricorrente contesta
genericamente il suo obbligo argomentando semplicemente che gli assicurati
sarebbero 3 (e non lui solo) e che non gli potrebbe essere riconosciuta la “
legittimazione
passiva
”. La tesi, per quanto riferibile alla consorte, non può essere
seguita in base alla citata giurisprudenza federale (e cantonale) pubblicata ed
ampiamente nota.
2.6.  Per quanto attiene ai premi della
figlia __________, minorenne, vanno qui evocati gli art. 163 CC in uno con
l’art. 272 CC per cui:
"
I genitori
ed i figli si devono vicendevolmente l’assistenza, i riguardi e il rispetto che
il bene della comunione richiede.”
Secondo l’art. 276 CCS il
mantenimento da parte dei genitori consiste nella cura, nell’educazione e in
prestazioni pecuniarie. I genitori provvedono in comune, ciascuno nella misura
delle sue forze, al debito mantenimento del figlio e assumono in particolare le
spese di cura, di educazione, di formazione e delle misure prese a sua tutela.
Essi sono liberati dall’obbligo di man-tenimento nella misura in cui si possa
ragionevolmente pretendere che il figlio vi provveda da sé con il provento del
suo lavoro o con altri mezzi. Come rammenta l’art. 277 cpv. 1 CCS l’obbligo di
mantenimento dura fino alla maggiore età del figlio. Se, raggiunta la maggiore
età, il figlio non ha ancora una formazione appropriata, i genitori, per quanto
si possa ragionevolmente pretendere da loro dato l’insieme delle circostanze,
devono continuare a provvedere al suo mantenimento fino al momento in cui una
simile formazione possa normalmente concludersi (su questi aspetti:
Francesca Ranzanici
: L’entretien de
l’enfant majeur, Ed. Weblaw, 2011, Berna; si veda inoltre la STCA 36.2023.3 del
14 dicembre 2023).
L’obbligo di pagamento del premio
dei figli minorenni (come qui siccome __________ è nata il __________ 2022)
incombe quindi ai genitori come prevede l’art. 276 CCS. Il TF ha ritenuto che i
genitori sono responsabili solidalmente unicamente per quanto attiene il
pagamento dei premi dei figli sin quando siano minorenni, i figli maggiorenni
sono invece responsabili per il pagamento del loro premio e delle loro
partecipazione ai costi (STF 9C_660/2007 del 25 aprile 2008, consid. 3.2.).
Con riferimento ai premi dei
figli minorenni, con vigenza dal 1° gennaio 2024 è stata introdotta nella LAMal
una nuova norma: l’art. 61a LAMal che reca la marginale “Debitore dei premi dei
figli”. La legge impone quanto segue:
"
1
I premi del figlio sono esclusivamente coperti dai genitori fino alla fine del
mese in cui diventa maggiorenne. Il figlio non può essere tenuto responsabile
di questi premi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età.
2
I premi sono coperti dai genitori in modo solidale.
Se un genitore attesta che, in virtù di un contratto di mantenimento o di una
decisione giudiziaria, è obbligato a pagare all’altro genitore contributi di
mantenimento per il figlio che comprendono i premi e che questi contributi di
mantenimento sono stati pagati, soltanto l’altro genitore è debitore dei premi.”
Quanto indicato per i premi,
sulla scorta delle medesime basi, vale per l’obbligo di solvere le
partecipazioni ai costi di cura oggetto dell’inc. 36.2024.37 a carico di __________
(spese pediatriche) e della moglie del ricorrente (spese di vaccino durante la
gravidanza). Questo tema sarà trattato più avanti (consid. 2.8).
Si osservi come, a seguito
della modifica legislativa in vigore dal 1° gennaio 2024 che ha introdotto il
capoverso 1
bis
dell’art. 64 LAMal, la partecipazione ai costi per i
figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni,
esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere
tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta
raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo
motivo sono nulle.
Va qui soggiunto che, in base
alle norme transitorie della modifica legislativa approvata il 18 marzo 2022 ed
entrata in vigore il 1° gennaio 2024, “
gli articoli 61a e 64 capoverso 1
bis
si applicano agli assicurati ancora minorenni al momento dell’entrata in vigore
della modifica del 18 marzo 2022. Si applicano anche ai premi, alle
partecipazioni ai costi, agli interessi di mora e alle spese di esecuzione di
questi assicurati non ancora pagati al momento dell’entrata in vigore
”. Non
sussiste alcun dubbio che il ricorrente possa essere considerato debitore dei
premi della figlia, da un lato, e della moglie dall’altro. In merito alla modifica
legislativa in vigore da inizio di quest’anno ci si riferisca al Rapporto
esplicativo della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del
Consiglio degli Stati del 27 gennaio 2021 relativo all’ “
Iniziativa
cantonale. Complemento all’articolo 64a della legge federale sull’assicurazione
malattie concernente l’esecuzione dell’obbligo di pagare i premi da parte degli
assicurati
” pubblicato nel FF 2021 745.
2.7.  In concreto l’importo dei premi
richiesto dall’assicuratore non è stato in sé contestato dal ricorrente,
giurista e cognito in materia. L’importo va quindi ritenuto in questa sede.
L’assicuratore ha prodotto agli atti le polizze assicurative (doc. 2) dalle
quali sono desumibili i premi dei tre membri della famiglia __________ assicurati
presso CO 1 nel 2023 (un’altra figlia del ricorrente è assicurata presso altra
Cassa malati), che ammontavano per i genitori a CHF 341,60 e per la figlia __________
a CHF 105,10.
La somma di questi premi è
correttamente cifrata in CHF 788,30 da parte della Cassa. Il ricorrente non ha
indicato di avere soluto i premi pretesi dall’assicuratore per i mesi indicati
in precedenza e non ha, soprattutto, comprovato tale pagamento. Il debito
preteso dalla Cassa appare quindi assolutamente corretto. Si tratta dei premi
per i mesi di luglio 2023 (inc. 36.2024.35) e per i mesi da settembre a
dicembre 2023 (inc. 36.2024.37).
RI 1 è quindi debitore nei
confronti di CO 1 dei seguenti importi:
- premi luglio 2023                                 CHF
788,30
- premi settembre a dicembre 2023        CHF
3'153,20
2.8.  Nell’ambito dell’inc. 36.2024.37
l’assicuratore domanda il pagamento di partecipazioni ai costi per complessivi
CHF 121 riferiti a cure prestate nel corso del 2023 in favore della moglie del
ricorrente __________ e della piccola __________ (doc. 27 inc. 36.2024.37).
Le cure in favore della signora __________
sono state fornite dalla sua ginecologa dott. __________ nel periodo corrente dal
27 giugno al 27 luglio 2023. Le medesime sono state fatturate per CHF 1'462,60.
Trattandosi di prestazioni di maternità, e quindi esenti da partecipazione per
la gravidanza in corso, CO 1 ha ritenuto di porre a carico dell’assicurata l’importo
di CHF 36,25 siccome prestazione di natura preventiva.
Le cure in favore della piccola __________
sono state prestate dalla dott. __________ nel periodo corrente dal 13 gennaio
al 25 luglio 2023, e fatturate per CHF 847,60. CO 1 ha applicato un’aliquota di
partecipazione del 10% pari a CHF 84,75. Si ha così l’importo di CHF 121
(ossia: CHF 36.25 + CHF 84,75 = CHF 121). Le fatture sono contenute agli atti,
si tratta dei doc. 30 e 31 dell’inc. 36.2024.37. Queste partecipazioni ai costi
di cura sono state conteggiate il 18 agosto e l’8 settembre 2023 (doc. 9 e 10).
In particolare nelle sue
penultime osservazioni presentate al Tribunale cantonale delle assicurazioni
(doc. V del 22 ottobre 2024) così come nelle ultime (doc. X) il ricorrente
contesta queste partecipazioni ed in particolare la fatturazione della pediatra
e non si capacita del fatto che CO 1 abbia soluto detta fattura senza svolgere
istruttoria e senza accertamenti. Per i costi richiesti con riferimento alle
cure della dott. __________, operante in uno studio pediatrico di __________,
il ricorrente contesta quindi di dovere l’importo siccome non concorda con i
termini della fattura della professionista. Per quanto attiene alla
fatturazione della ginecologa invece, a suo avviso, la partecipazione richiesta
per le cure alla moglie (per la gravidanza a rischio) non poteva essergli
fatturata.
Egli si esprime, in particolare,
come segue su questi aspetti:
"
(…) Altri
cenni di replica meritano le partecipazioni ai costi, a tale riguardo si
precisa che le prestazioni della ginecologa dr.ssa __________ tutte erano tese
in riferimento ad una cd “gravidanza a rischio”, come ben potrà confermare
anche la dottoressa __________, pertanto alcuna partecipazione potrebbe essere
chiesta, in quanto non siamo in presenza di una semplice gravidanza, bensì a
“rischio”, elemento determinante, ritenuto che la cd “prevenzione”, seppur
altra ipotesi contestata (dato che tutto ciò che è prevenzione dovrebbe essere
garantito e non escluso, visto che lo scopo dovrebbe essere la tutela della
salute della persona). Infatti lo stesso art. 26 Legge federale
sull’assicurazione malattie prevede l’assunzione dei costi da parte
dell’assicurazione obbligatoria delle “misure preventive in favore di
assicurati particolarmente in pericolo”, nota la circostanza a CO 1 dello
status di gravidanza a rischio, circostanza ripetiamo, che ben potrà essere
confermata dalla dr.ssa __________, anche con l’esibizione di tutte le cartelle
mediche in suo possesso.
(…) Inoltre, per quanto concernono invece le partecipazioni della
dr.ssa __________, in allegato si produce contestazione delle prestazioni della
stessa effettuata di recente (inviata anche a CO 1) con storno delle stesse
effettuate, quindi con richiesta di restituzione di tutta la documentazione, ad
oggi non trasmessa, anzi negata, in quanto sarebbe trasmissibile solo al nuovo
pediatra, assunto del tutto infondato dato che gli scriventi sono i diretti
interessati; tale circostanza ai fini di meglio inquadrare tali posizioni e
quindi le stesse fatture riportate da CO 1; infatti, le fatture prodotte, mai
consegnate allo scrivente, visionabili quindi solamente ora, riportano copiose
“consultazioni” e “consultazioni telefoniche”, che sinceramente non se ne
comprende natura e tipo di svolgimento in concreto, che appaiono senz’altro
ripetitive, contestate e da accertare. Anche a tal fine CO 1 non pare svolga e
non metta in condizione di conoscere l’assicurato delle partecipazioni delle
prestazioni, poi pretese. (…)” (doc. V punti 6-7, inc. 36.2024.37)
In merito a tali aspetti in
particolare, RI 1 ritiene violato il suo diritto di essere sentito siccome la
Cassa non lo avrebbe convocato per presentare verbalmente le sue contestazioni
sia riferite alle partecipazioni ai costi sia per quanto riferito ai premi. Da
notare come, a fronte della decisione formale del 31 maggio 2024 (doc. 25 inc.
36.2024.37), egli abbia contestato genericamente le partecipazioni ai costi fatturate
sostenendo che la Cassa pretenderebbe importi non dovuti, chiedendo un’audizione
personale all’amministrazione che la medesima non ha ossequiato.
2.9.  In merito alla pretesa mancata
convocazione da parte di CO 1 occorre rilevare come, in base all’art. 42 LPGA,
“
Le parti hanno il diritto di essere sentite. Non devono obbligatoriamente
essere sentite prima di decisioni impugnabili mediante opposizione
”. La
dottrina (
Anne-Sylvie Dupont
in CR
LPGA ad art. 42 n. 10) ricorda come
"
Le droit d’être entendu peut-être exercé à tout moment par les
parties, qui peuvent notamment exiger en tout temps la consultation du dossier
(cf. art. 47 N 6 ss) et faire valoir leur point de vue, en
cours d’instruction déjà. … Le droit d’être entendu n’entraîne toutefois pas,
pour les parties, la garantie de pouvoir être entendues de manière illimitée
dans le temps, ni de pouvoir obtenir l’administration de toutes les preuves
qu’elles désirent 33. L’assureur social est en effet fondé à apprécier de
manière anticipée les preuves d’ores et déjà réunies et, sous réserve d’une décision
arbitraire, d’estimer que les nouveaux éléments requis ne sont pas de nature à
influencer sa décision34. Il en va de même pour l’autorité judiciaire en
procédure de recours.”
Al
successivo punto (12) la prof. Dupont rileva ulteriormente come:
"
En matière d’assurances sociales, la procédure se déroule
principalement par écrit. L’art. 42 LPGA ne garantit pas à l’assuré le droit
d’être entendu par oral.”
2.10.  In concreto
la Cassa non ha violato il diritto di essere sentito del signor RI 1 non convocandolo
nella fase amministrativa per un’audizione personale, rispettivamente
successivamente all’opposizione alle decisioni formali e prima dell’emanazione
delle decisioni su opposizione. Egli ha potuto, infatti, esprimersi
dettagliatamente e specificatamente nel corso della procedura dinanzi
all’amministrazione, presentando la documentazione che riteneva opportuna, ciò
che ha fatto in particolare con l’opposizione alla decisione 31 maggio 2024
(doc. 26 inc. 36.2024.37) e all’opposizione del 5 marzo 2024 alla decisione
formale del 5 febbraio 2024 (doc. 13 inc. 36.2024.35). Come indicato egli non
poteva pretendere invece di essere sentito personalmente, ciò che – in quanto
avvocato abilitato all’esercizio nel Cantone Ticino – non poteva non sapere.
D’altro canto il diritto di essere
sentito su tutti gli aspetti, invocato in maniera generica dall’assicurato
senza una specifica di dettaglio su tale lamentela, è stato comunque
adeguatamente garantito al signor RI 1 nelle more della procedura, sia amministrativa
sia, soprattutto, giudiziaria, come evocato nelle considerazioni di diritto
punto 2.4. e 2.5. della STCA 36.2024.8. L’argomento del ricorrente non è quindi
di pregio, fatto salvo quanto sarà indicato per la partecipazione ai costi
delle cure prestate alla moglie nelle considerazioni seguenti.
2.11.  La partecipazione alle prestazioni
mediche fatturate al ricorrente sono state conteggiate dall’assicuratore il 18
agosto e l’8 settembre 2023. I conteggi sono consegnati agli atti ai doc. 9 e
10. Dagli stessi è perfettamente desumibile la natura delle prestazioni, l’operatore
sanitario che le ha fornite, tempi delle cure ed importi fatturati.
In base all’art. 59 cpv. 1 OAMal,
i fornitori di prestazioni devono trasmettere agli assicuratori malattia tutte
le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica del calcolo
della rimunerazione e dell'economicità delle prestazioni conformemente all'art.
42 cpv. 3 e 3
bis
LAMal. Devono fornire in particolare le indicazioni
seguenti:
a.
le
date delle cure;
b.
le prestazioni dispensate, dettagliate secondo la
tariffa determinante;
c.
le diagnosi e le procedure necessarie al calcolo della
tariffa applicabile;
d.
il numero d'identificazione della tessera d'assicurato
ai sensi dell'art. 3 cpv. 1 lettera f dell'ordinanza del 14 febbraio 2007 sulla
tessera d'assicurato per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie;
e. il numero AVS
.
Giusta l'art. 59
cpv. 2 OAMal, il fornitore di prestazioni emette due fatture separate per le
prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e per le altre prestazioni. In virtù dell'art. 59 cpv. 4
OAMal, i fornitori di prestazioni assicurano che le loro fatture siano chiare
per gli assicurati e che in particolare indichino in modo comprensibile il
genere, la durata e il contenuto delle cure.
L'art.
42 LAMal dispone infatti, in particolare, quanto segue:
"
1
Se
assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti,
l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di
prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal
suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22
capoverso 1 LPGA, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.
2
Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono
convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del
terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera
l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.
3
Il fornitore di prestazioni deve consegnare al
debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure
trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo
della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo
pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi
debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore. Il
fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale
trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per
via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente
la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale
disciplina i particolari.
3bis
I fornitori di prestazioni devono indicare nella
fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata,
conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera
pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana
disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione
dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità."
La Cassa, qui terzo pagante, ha
conteggiato le prestazioni fatturate dai fornitori di prestazioni, ossia la
ginecologa della moglie e la pediatra della figlia, sulla scorta dei doc. 30 e
31 prodotti agli atti (inc. 36.2024.37). I fornitori di prestazioni dovevano
trasmettere alle beneficiarie delle prestazioni medesime una copia della
fattura per le verifiche del caso, e ciò senza necessità di farne richiesta. In
caso di omissione sarebbe stato compito delle assicurate (eventualmente per il
tramite del ricorrente) sollecitare il fornitore ed indurlo ad ossequiare i
suoi obblighi legali. Il ricorrente lamenta di non avere ricevuto la
documentazione dalla Cassa, ma – come evocato nella STCA 36.2024.21 del 24
settembre 2024 (tra le molte emesse) – non è compito della Cassa, quando essa
sia terzo pagante (e postuli quindi il versamento di partecipazioni ai costi di
cure, come in casu), fornire copie di fatture.
In concreto i conteggi sono stati
allestiti da CO 1 sulla scorta, come indicato, delle fatturazioni dei
professionisti. L’assicurato per conto della figlia minorenne e sua moglie per
sé stessa, hanno ricevuto copia delle fatture e, se le stesse non fossero state
corrette, il ricorrente rispettivamente la moglie dovevano subito segnalare la
circostanza al fornitore di prestazioni (informando l’assicuratore) e contestarle.
Se al contrario non avessero ricevuto le fatture in questione avrebbero dovuto
farne richiesta ai fornitori delle cure.
In concreto, alla luce del
costrutto legale, da un lato, e delle conoscenze giuridiche del ricorrente,
dall’altro, RI 1 ha certamente avuto cognizione delle fatture per le
prestazioni citate. Va in ogni caso osservato come, nelle more della procedura,
egli ne ha avuto (semmai necessario) piena contezza.
2.12.  RI 1 contesta la partecipazione ai
costi per la moglie (CHF 35,25) per una cura preventiva: vaccinazione Boostrix,
come si rileva dal doc. 30.
Egli lamenta una violazione del
suo diritto di essere sentito siccome egli avrebbe sollevato contestazione
della decisione dell’assicuratore invocando lo stato di gravidanza della moglie
ed il fatto che la stessa fosse da considerare gravidanza a rischio.
L’assicuratore non ha dato motivazione delle ragioni per cui gli argomenti
sollevati non fossero da ritenere. Si rileva qui che la decisione formale (doc.
25 inc. 36.2024.37) non motiva la pretesa mentre la decisione su opposizione
(doc. 27 del medesimo incarto) accenna alla pretesa al punto 1.2., 2.1. 2.4.
In quest’ultimo passaggio è
detto, a proposito del tema qui esaminato, che la pretesa di CHF 36,25
costituisce una “
misura preventiva”
(pag. 3). Un ulteriore generico
accenno è contenuto a pag. 4 in fine, del seguente tenore: “
è stato … tenuto
conto per i conteggi che buona parte delle partecipazioni ella signora __________
avvenivano durante il periodo di gravidanza e post-parto esente fa
partecipazione come da art. 67 cpv. 7 LAMal”
.
Circa il diritto di essere
sentito (riferito alla motivazione di una decisione) va ricordato come nella
STCA 36.2024.8 del 12 agosto 2024, questa Corte si è così espressa al consid.
2.4 relativo al tema dell’obbligo di motivazione delle decisioni da parte
dell’assicuratore:
"
… le
decisioni devono essere motivate se non corrispondono interamente alle
richieste delle parti. L’obbligo di motivazione è parte del diritto di essere
sentito, garantito dall’art. 29 cpv. 2 Cost. fed. Tale diritto ha valenza
formale. La sua violazione conduce di massima, indipendentemente dalla
fondatezza delle censure di merito, all'accoglimento del ricorso e
all'annullamento della decisione impugnata (STF 9C_551/2022 del 4 marzo 2024,
consid. 4.3.1; DTF 144 I 11 consid. 5.3 pag. 17 con rinvio alla DTF 137 I 195
consid. 2.2 pag. 197; STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 3). Il
diritto di essere sentito serve da un lato all'accertamento dei fatti e da un
altro lato comprende la facoltà per l'interessato di esprimersi prima della
resa di una decisione, che interviene a modificare la posizione giuridica
dell'interessato, segnatamente se il provvedimento si rivela sfavorevole nei
suoi confronti. Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità
di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di
porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a
fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del provvedimento e
di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere
all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.
Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed
esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole
circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (DTF
141 V 557, consid. 3.2.1; STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 3; STF U
397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2). La
motivazione può inoltre essere implicita e risultare dai considerandi della
decisione (DTF 141 V 557 consid. 3.2). Secondo la giurisprudenza (STF
9C_551/2022 del 4 marzo 2024, consid. 4.3.1;
STF 8C_482/2018 del
26 novembre 2018 consid. 4.4.2)
una violazione non particolarmente grave
del diritto di essere sentito può essere eccezionalmente sanata, quando la
persona interessata ha la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di
ricorso, che valuta liberamente la censura presentata dal ricorrente, ossia nel
caso specifico un tribunale, che può esaminare liberamente sia l'accertamento
(e l'apprezzamento) dei fatti sia l'applicazione del diritto (DTF 127 V 431
consid. 3d/aa pag. 437; STF 9C_401/2023 del 5 gennaio 2024, consid. 3.1.2). Si
può prescindere da un rinvio della causa all'autorità precedente persino in
caso di grave violazione del diritto di essere sentito (STF 9C_551/2022 del 4
marzo 2024, consid. 4.3.1): una tale eventualità si realizza se l’annullamento
della decisione viziata comporterebbe un inutile formalismo e in definitiva una
tale soluzione condurrebbe a ritardi superflui, i quali non sarebbero
compatibili con l'(equivalente) interesse della parte di essere sentita
nell'ambito di una celere trattazione della procedura di merito (STF
9C_551/2022 del 4 marzo 2024, consid. 4.3.1; DTF 142 II 218 consid. 2.8.1; DTF
133 I 201 consid. 2.2; STF 8C_842/2016 del 18 maggio 2017 consid. 3.1 con
riferimenti). Giova comunque ricordare che il principio di celerità (art. 52
cpv. 2 e 61 lett. a LPGA), caposaldo della procedura delle assicurazioni sociali,
non è preminente e tale da porre in secondo piano il diritto di essere sentito
e l'obbligo di chiarire i fatti con la necessaria diligenza (STF 8C_433/2018
del 14 agosto 2018 consid. 5.1 e STF 8C_210/2013 del 10 luglio 2013 consid.
3.2.1 con riferimenti).”
2.13.  Ora, in concreto, il medicamento in
discussione è prodotto da Glaxo Smith & Kline ed è stato approvato da
Swissmedic. Si tratta di un vaccino che ha natura preventiva. La Cassa ne ha
rifiutato il pagamento partendo dal presupposto che il vaccino costituisse una
cura preventiva e che le cure preventive non sono prese a carico dalla LAMal (come
evidenziato in sede di risposta di causa). RI 1 ha contestato il rifiuto di
versamento, riferendosi alla gravidanza a rischio della moglie.
Come evocato con la risposta di
causa, CO 1 ha laconicamente indicato come la prestazione sarebbe di natura
preventiva e quindi, come tale, non presa a carico, citando l’art. 26 LAMal.
Ora, tale norma prevede che:
"
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di determinati esami
destinati ad individuare precocemente le malattie nonché misure preventive in
favore di assicurati particolarmente in pericolo. Tali esami o misure
preventive sono effettuati o prescritti da un medico.”
Dal canto suo l’OPre specifica
(art. 12 e seguenti) quali siano (ed in quale situazione vengano prese a
carico) le misure profilattiche vaccinali assunte dall’assicurazione sociale.
Tra queste vi sono vaccinazioni e richiami contro difterite, tetano, pertosse,
poliomielite; vaccinazione contro morbillo, orecchioni, rosolia nella misura in
cui rispettino il calendario vaccinale svizzero 2023 (art. 12a). Per quanto
possibile comprendere dall’elenco dei medicamenti allestiti da Swissmedic il
vaccino somministrato alla moglie del ricorrente sarebbe il Boostrix,
Injektionssuspension. In base al sito della casa farmaceutica in questione
questo medicamento dovrebbe essere efficace per prevenire difterite, tetano
pertosse. Sulla somministrazione di vaccini durante la gravidanza ci si
riferisca all’opinione degli esperti n. 55 (Prof. Dr. Surbek:
https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/ PDF/55_Impfen
_in_ der_Schwangerschaft_IT.pdf
). Resta il fatto che l’assicuratore,
nonostante la contrarietà dell’assicurato al carico della (in sé) modesta spesa,
alla luce della pretesa, ma non sostanziata, gravidanza difficile della moglie,
e considerato il tenore dell’OPre, non ha emanato una decisione motivata del
suo rifiuto. I motivi per cui quella vaccinazione non è stata riconosciuta sono
generici e non affrontano il tema conformemente all’obbligo di motivazione
insito nel diritto di essere sentito riconosciuto dalla giurisprudenza. CO 1 ha
violato il diritto di essere sentito dell’assicurato. In concreto non è la
fatturazione della ginecologa che è posta in discussione, ma il conteggio
allestito da CO 1 che non riconosce il vaccino, la sua mancata presa a carico,
e ciò in assenza di una motivazione.
Alla luce di quanto esposto la
pretesa dell’assicuratore non può essere accolta e l’assicurato non può essere
condannato al pagamento della partecipazione qui all’esame. Su questo aspetto
la decisione deve essere annullata, gli atti rinviati a CO 1 affinché emani una
decisione motivata in cui spieghi le ragioni per cui quella specifica
vaccinazione, in quello specifico contesto (gravidanza, ordinata dalla
ginecologa) non è stata posta a carico dell’assicurazione di base e ciò alla
luce delle contestazioni del ricorrente, vista inoltre la pretesa gravidanza a
rischio e le regole legali in materia di assunzione dei costi di vaccinazione
preventiva per determinate patologie.
2.14.  Sempre in merito ai conteggi delle
partecipazioni ai costi ed alle fatturazioni delle fornitrici di prestazioni,
va qui evidenziato come la contestazione relativa alla fatturazione della
pediatra, oggetto in particolare delle osservazioni del doc. V e X e della
documentazione ad essi allegata, non sono d’utilità al ricorrente.
Nelle sue osservazioni RI 1
specifica di avere contestato le prestazioni fatturate dalla dott. __________
(“
per quanto concernono (
sic!
) invece le partecipazioni della Dr. __________,
in allegato si produce contestazione delle prestazioni della stessa effettuata
di recente … con storno delle stesse effettuate, quindi con richiesta di tutta
la documentazione …”
) ed a sostegno ha prodotto degli scambi di posta
elettronica con CO 1 e con __________, in cui è fatto riferimento a fatture
datate 20 settembre 2024 e quindi palesemente non oggetto del caso di specie. Oggetto
della contestazione in questa sede è la partecipazione al costo delle cure di
cui al doc. 31 inc. 36.2024.37 che non comprende le fatture successive
addirittura all’emanazione della decisione su opposizione. La documentazione
prodotta non consente al ricorrente di dimostrare alcunché con riferimento ai
fatti di causa.
Si rammenta qui che la costante
giurisprudenza federale ha stabilito che è la decisione impugnata che
costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta
all'esame giudiziale (STF 9C_775/2019 del 26 maggio 2020, consid. 1.1, per
tutte). L’assicuratore non ha deciso, con il provvedimento qui impugnato, nulla
apparentemente almeno in merito a fatture della pediatra dott. __________ del
20 settembre 2024 (riferibili a prestazioni sanitarie del 19 settembre 2024).
L’assicuratore ha stabilito di
fare partecipare ai costi di cura __________ per le cure pediatriche. La
partecipazione ai costi dei minorenni è della metà rispetto a quella dei
maggiorenni (art. 103 cpv. 2 OAMal) ed assomma (sino al raggiungimento
dell’importo massimo di CHF 350) al 10% della spesa fatturata.
La partecipazione ai costi,
chiaramente designata dall’assicuratore, era ben comprensibile al ricorrente,
non è stata contestata in quanto al suo principio, ma contestata è la
fatturazione della pediatra. Richiamato l’obbligo di trasmissione delle fatture
al beneficiario delle cure (e qui al genitore siccome __________ minorenne) e
stante l’assenza di valida contestazione della fattura doc. 31 debitamente
comprovata (e sostanziata) nei confronti del fornitore di prestazioni, che
avrebbe potuto semmai indurre l’assicuratore a sospendere il suo conteggio o a
rettificarlo se del caso, la Cassa ha operato correttamente, ha recepito la
fattura in questione ed ha stabilito in base alla medesima la percentuale della
spesa ed il suo diritto di pretendere la partecipazione ai costi fatturata. La
fattura è stata trasmessa dallo studio medico al qui ricorrente, questi non
sostiene di non avere ricevuto il conteggio eseguito da CO 1, e comunque lo ha
recepito compiutamente in corso di procedura giudiziaria ed ha potuto esprimersi
in merito ampiamente.
CO 1 ha agito correttamente, l’importo
di CHF 84,75 è quindi dovuto dal ricorrente.
2.15.  RI 1 ritiene che tutta la procedura
dovrebbe, comunque essere annullata per una serie di vizi di natura formale.
Egli indica come l’assicuratore avrebbe omesso la “
… prova delle consegne
dei premi e diffide”
. Nel gravame invece egli lamenta “
l’inosservanza
dei termini di notifica, quindi totale incertezza circa la conoscenza di
eventuali dedotti solleciti/diffide, tese anche a giustificare un incremento
dei costi”
. In sostanza, ancorché non sempre in maniera chiara, il
ricorrente ha lamentato la mancata corretta notifica (tracciabile) dei
solleciti e delle diffide, non però delle fatturazioni dei premi.
Come indicato in precedenza i
premi fatturati e qui richiesti all’assicurato debbono essere onorati dal
ricorrente, ciò in uno con la partecipazione ai costi per le cure pediatriche
come visto. Occorre verificare ora se l’assicuratore abbia seguito correttamente
la procedura (circostanza contestata dall’assicurato) e se egli debba quindi,
da un lato, pagare i debiti indicati e le spese amministrative pretese da CO 1 e
(quindi) se debba essere rigettata l’opposizione interposta ai PE cui è cenno
nelle motivazioni di fatto, questo alla luce della giurisprudenza esposta nelle
considerazioni del punto 2.3 ossia DTF 131 V 147 e STF 9C_78/2016 e 9C_79/2016
del 21 luglio 2016.
2.16.  Detto che premi e parte delle partecipazioni
sono dovuti, occorre qui verificare, prima di analizzare le pretese violazioni
di varie norme della CEDU e della Costituzione federale invocate
apoditticamente dal ricorrente, se la Cassa abbia correttamente, o meno,
ossequiato la procedura prevista dall’art. 64a LAMal, da un lato, e dalle norme
dell’OAMal dall’altro. RI 1 ha contestato di avere ricevuto i richiami del
pagamento dei premi e delle partecipazioni, rispettivamente le diffide. La
Cassa da parte sua, invitata a comprovare l’invio e la ricezione di richiami e
di diffide (quelle consegnate agli atti ai doc. 11 a 22 inc. 36.2024.37 e doc. 2,
6 e 7 inc. 36.2024.35) ha indicato di avere trasmesso tali scritti mediante
posta semplice (Posta B), non iscritta e non tracciabile. Essa non è quindi in
grado di comprovare il recapito di tali solleciti e diffide all’assicurato. CO
1 deduce l’intimazione di tali atti per il mancato ritorno da parte della Posta
degli invii non recapitabili ed invoca il concetto di amministrazione di massa.
2.17.  Nella STF 9C_90/2015 del 2 giugno
2015 in ambito di assicura-zione invalidità, il Tribunale federale ha rilevato
che la LPGA non prescrive un metodo di notifica degli atti amministrativi,
segnatamente delle decisioni. La scelta compete all’assicuratore che deve
comunque essere in grado di dimostrare la corretta notifica di comunicazioni ed
atti laddove la norma applicabile ponga a suo carico l’onere probatorio. L’art.
64a cpv. 1 LAMal impone all’assicuratore, in caso di mancato pagamento di premi
o partecipazioni ai costi di cura entro le scadenze, “
dopo almeno un
sollecito scritto”
l’obbligo di diffidare l’assicurato
“assegnandogli
un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della
mora (cpv. 2)
” ossia: “
Se, nonostante la diffida, l’assicurato non paga
i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine
assegnato, l’assicuratore deve richiedere l’esecuzione
”. L’ossequio di tali
passi procedurali è a carico dell’assicuratore che deve essere in grado di dimostrare
(ha quindi l’onere della prova) di avere proceduto come prescritto dalla norma.
In concreto RI 1 sostiene che non
sarebbe stato ossequiato il dettato di legge, egli (per quanto si possa
comprendere dalla sua esposizione) indica di non avere ricevuto richiami e
diffide (tranne un richiamo per il premio del mese di settembre come dimostrano
i doc. 8 e 9 inc. 36.2.024.35). L’assicuratore ha prodotto le copie dei richiami
e delle diffide agli atti ma, interpellato in merito, ha indicato di non averne
tracciato l’invio. Nei suoi allegati CO 1, pur ammettendo di non avere prova
della ricezione delle diffide e dei richiami trasmessi a RI 1 a livello di
tracciabilità, ritiene che il mancato ritorno al mittente (per la loro non
recapitabilità) delle spedizioni dei doc. 6 e 7 inc. 36.2024.35 rispettivamente
11 a 22 inc. 36.2024.37, dimostrerebbe il loro corretto invio e ricezione dei
medesimi.
Questa tesi non è d’utilità per
l’assicuratore. Non è infatti possibile dedurre, siccome uno scritto inviato
per posta normale non tracciabile non è stato ritornato al mittente, che il
medesimo sia stato correttamente trasmesso e ricevuto dal destinatario. Non è
possibile avere infatti contezza di un mancato recapito per un errore della
posta o per lo smarrimento dell’invio rispettivamente per altra ragione. Ne
viene che CO 1 non ha dimostrato di avere notificato, conformemente al dettato dell’art.
64a cpv. 1 LAMal, richiami e diffide prima di procedere con la procedura
esecutiva. Contrariamente all’assunto della Cassa, in casu, non si è
confrontati con un’amministrazione di massa. L’art. 64a LAMal fa obbligo
specifico di diffidare dopo sollecitazione a pagare.
Ivo Bühler
e
Cliff
Egle
in BSK KVG/KVAG, 1 edizione, 2020, Helbing & Lichtenhahn,
Basilea, ad art. 64a no. 52 rammentano come:
"
Krankenversicherer sind nach korrekt durchgeführtem Mahnverfahren
(Art. 64a Abs. 1) befugt, für Ausstände der erwähnten Kostenarten
die Betreibung anzuheben (Anheben der Betreibung; Betreibungsbegehren), ohne
dass ein rechtskräftiger Rechtsöffnungstitel vorliegt. Hier zeigt sich die
Bedeutung des Mahnverfahrens nach Abs. 1 (s. N 39 ff.): Wurde
ein solches überhaupt nicht (oder unter Verletzung einer formellen oder
materiellen Voraussetzung) durchgeführt, so könnte sich u. U. schon die
Betreibungsanhebung als unzulässig herausstellen. Dies ergibt sich aus der
Formulierung «trotz Zahlungsaufforderung» in Art. 64a Abs. 2 Satz
1, welcher ein korrekt durchgeführtes Mahnverfahren inkl. Ablauf der mit der
Zahlungsaufforderung gesetzten Frist impliziert. Die Aufhebung eines
Rechtsvorschlages durch den Krankenversicherer ist in Fällen eines nicht
korrekt durchgeführten Mahnverfahrens im Vornherein ausgeschlossen (SBVR
Soziale Sicherheit-Eugster, Rz 1355 m. H. auf BGE 131 V 147
E. 6.3). Die Aufhebung eines Rechtsvorschlags unter Missachtung formeller
und/oder materieller Voraussetzungen im Verfahren nach Art. 64a
Abs. 1 hält damit einer gerichtlichen Überprüfung nicht stand. Der
Krankenversicherer müsste allfällige Ausstände erneut betreiben und die durch
das mangelhafte Verfahren verursachten Aufwände und Kosten tragen.”
Come ricordato nelle considerazioni del punto 2.3, in
base alla giurisprudenza (DTF 131 V 147 e STF 9C_78/2016 e 9C_79/2016 del 21
luglio 2016), se la procedura imposta dall’art. 64a LAMal non è rispettata l’assicurato
può essere riconosciuto debitore dei premi (e delle partecipazioni) pretesi
dall’assicuratore ed obbligato al versamento dei medesimi ma non invece
obbligato al pagamento delle spese di sollecito e diffida e non può essere
rigettata l’opposizione ai PE che la Cassa ha fatto notificare al debitore (STF
9C_78/2016 consid. 3.2.).
2.18.    In
concreto, come detto, l’unico sollecito che gli atti di causa dimostrano come
ricevuto dal ricorrente è il doc. 6 dell’inc. 36.2024.35, a fronte del quale
egli ha chiesto una proroga del pagamento mediante messaggio di posta
elettronica del 31 agosto 2023 (doc. 8) concesso dalla Cassa (con lettera 31
agosto 2023) sino alla fine del mese di settembre 2023 (doc. 9 medesimo
incarto). Null’altro. Tale documento non adempie, ad esso solo, i presupposti
formali dell’art. 64a LAMal come preteso dalla giurisprudenza.
La Cassa non ha provato quindi
di avere seguito correttamente la procedura (come invocato dal ricorrente) e RI
1 può qui solo essere riconosciuto debitore dei premi e della partecipazione ai
costi di cura della figlia, ma non può essere condannato al pagamento delle
spese amministrative pretese dall’assicuratore. Neppure il rigetto
dell’opposizione ai PE __________ e __________, oggetto delle decisioni
contestate, può essere confermata in questa sede.
In buona sostanza, anche se la
Cassa ritiene la circostanza inverosimile, non può essere escluso che le
sollecitazioni e le diffide (di cui copia è agli atti) non siano pervenute al
ricorrente, questo per un difetto in seno ai servizi postali, per un errore del
postino recapitante, per lo smarrimento dei plichi o per qualsiasi altra
ragione. CO 1 medesima ricorda come, in genere, essa trasmette solleciti e
diffide per lettera semplice (Posta B2 commerciale), salvo eccezioni per cui fa
capo alla posta A-Plus (che contrariamente all’assunto del ricorrente è più che
ampiamente sufficiente per dimostrare il recapito al destinatario, si veda in
merito la STCA 36.2024.29 del 28 ottobre 2024, consid. 4, si faccia riferimento
alla giurisprudenza federale in materia, in particolare le STF 2C_430/2009 del
14 gennaio 2010, STF 2C_570/2011 del 24 gennaio 2012; STF 2C_68/2014 del 13
febbraio 2014; STF 8C_573/2014 del 26 novembre 2014; STF 8C_198/2015 del 30
aprile 2015; STF 2C_1038/2017 del 18 luglio 2018; STF 8C_559/2018 e STF
8C_482/2018 del 26 novembre 2018, ed in particolare la STF 9C_90/2015 del 2
giugno 2015 in ambito di assicurazione invalidità).
L’assicuratore ha quindi
mancato la prova che gli incombeva portare. Non è comprovato adeguatamente che
solleciti (tranne quello evidenziato) e diffide siano stati correttamente
notificati al debitore dei premi e delle partecipazioni.
2.19.  RI 1 accenna, nel suo ricorso, al
mancato rispetto da parte di CO 1 del principio di buona fede (art. 9 Cost.
fed. secondo cui: “
Ognuno ha diritto d’essere trattato senza arbitrio e
secondo il principio della buona fede da parte degli organi dello Stato
”)
per il “
modus operandi complessivo della convenuta”
e per la mancata
concessione di un pagamento a rate. L’esposizione non è motivata e
l’invocazione della violazione apoditticamente sollevata. Il ricorrente non
esplicita quale azione o quale omissione della Cassa violerebbe la buona fede
in lui generata dal comportamento dell’amministrazione. La motivazione è qui
del tutto carente e non è certamente compito del giudice andare a cercare nell’incarto
elementi che suffraghino la violazione di diritti costituzionali invocati
genericamente da un ricorrente, soprattutto quando questi sia un giurista.
Sia come sia, il ricorrente
certamente è a conoscenza del fatto che, secondo la giurisprudenza federale, un
assicurato può prevalersi della buona fede e l’assicuratore sociale è quindi
obbligato a concedergli un vantaggio contrario alla legge, quando
l’amministrazione gli fornisca un’informazione sbagliata o emani una decisione
erronea e se ciò adempie le seguenti condizioni: (a) l'autorità è intervenuta
in una situazione concreta nei confronti di determinate persone, (b) l'autorità
ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere
agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto rendersi conto
immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d) facendo
affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non
reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa non è
intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag.
636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).
In concreto l’invocata violazione
della buona fede non è sorretta da alcuna delle condizioni poste dalla
giurisprudenza.
Lo stesso vale per la pretesa
della violazione del diritto alla salute (per una definizione di salute si
faccia riferimento a:
Ivano Ranzanici
:
La riduzione dei premi dell'assicurazione malattia. Limiti della normativa
vigente e proposte alla luce anche dell'esperienza ticinese pubblicato nella
Collezione AISUF - Travaux de la Faculté de Droit de l'Université de Fribourg
no. 364, edito da Schulthess editore, 2016, pag. 12 a 15 n. 10 a 16; pag. 16 n.
18, n. 26 e seguenti pag. 21).
Le pretese violazioni degli art.
2, 3, 5, 6 e 8 CEDU, invocati senza indicare in cosa consisterebbero le
violazioni se non in maniera generale, non sono di utilità al ricorrente. Senza
approfondire le lesioni della CEDU esposte genericamente dal ricorrente, anche
alla luce dell’esito della procedura, va osservato come non si comprenda come
le decisioni dell’assicuratore e la procedura da questi adottata, possa ledere
il diritto alla vita.
Come rammentano
Luc Gonin
e
Olivier
Bigler
: Convention européenne des droits de l'homme (CEDH), Commentaire
des articles 1 à 18 CEDH, Commentaire Stämpfli, 2018, ad art. 2, tale norma
impone, quale obbligo negativo, di rinunciare alla forza e, positivamente gli
Stati sono obbligati a
“prendre les mesures raisonnables pour protéger la
vie des personnes placées sous leur juridiction: la Cour estime que la première
phrase de l’article 2 § 1 astreint l’État non seulement à s’abstenir de
provoquer la mort de manière volontaire et irrégulière, mais aussi à prendre
les mesures nécessaires à la protection de la vie des personnes relevant de sa
juridiction (…). Nul n’a laissé entendre que l’État défendeur aurait
délibérément cherché à provoquer la mort de la requérante. La Cour a donc pour
tâche de déterminer si, dans les circonstances de l’espèce, l’État a pris
toutes les mesures requises pour empêcher que la vie de la requérante ne soit
inutilement mise en danger”
.
RI 1 non spiega, nella sua esposizione,
in che modo la richiesta di pagamento di premi e della partecipazione rispettivamente
la richiesta di emanazione di PE in prossimità delle feste natalizie possa
avere leso il suo diritto alla vita. Il tema non merita ulteriore
approfondimento.
L’assicurato lamenta il fatto
che uno dei PE sia stato notificato sotto le feste di Natale 2023. In merito a
questi aspetti si rinvia il ricorrente alla lettura delle norme della LEF al
capitolo III del Titolo secondo relativo all’esecuzione, dove è puntualmente
regolato il tema dei periodi in cui non si può procedere ad atti esecutivi,
ossia i periodi preclusi, quelli delle ferie e delle sospensioni, fatte salve
situazioni eccezionali che il ricorrente non sostiene realizzate in concreto. Sono
preclusi gli orari tra le ore 20 e le 7, come pure i giorni di domenica e
quelli ufficialmente riconosciuti come festivi, nonché durante le ferie, cioè
sette giorni prima e sette giorni dopo la Pasqua e il Natale, come pure dal 15
luglio al 31 luglio ed in caso di sospensione (art. 57 – 62 LEF). In concreto
una eventuale violazione di tali precetti avrebbe dovuto essere contestata
dinanzi all’autorità giudiziaria competente come noto al giurista ricorrente.
Non è di miglior sussidio alle
tesi del ricorrente l’invocazione di una pretesa violazione dell’art. 3 CEDU da
parte dell’amministrazione interessata. Si rammenta qui che tale norma
convenzionale prevede che “
Nessuno può essere sottoposto a tortura né a pene
o trattamento inumani o degradanti
”, ossia impedisce agli Stati che hanno
aderito alla Convenzione, di ricorrere a trattamenti rientranti nella
definizione di tortura, pene o trattamento degradante, rispettivamente impone,
positivamente, di
“prévenir les mauvais traitements, dont ils avaient, ou
auraient dû avoir connaissance”
(
Luc
Gonin
e
Olivier Bigler,
op.
cit., ad art. 3 CEDU n.5 e giurisprudenza ivi citata). Anche in questo caso il
signor RI 1 non spiega e non dettaglia in che modo l’agire
dell’amministrazione, che esercita poteri statuali delegati, abbia compiuto
atti degradanti o inumani nei suoi confronti postulando (anche in prossimità
del Natale) il pagamento di crediti per premi e partecipazioni, con il rilievo
qui che – a fronte delle decisioni di un assicuratore malattia - sono aperte le
vie di diritto note al ricorrente e i solleciti rispettivamente le diffide (che
RI 1 dichiara di non avere ricevuto!) non possono essere certamente considerati
atti concreti di una tortura o di un trattamento inumano e degradante. Per
evidenziare anzi il comportamento di segno diametralmente opposto
dell’amministrazione, si veda lo scritto doc. 9 inc. 36.2024.35 con cui, a
semplice richiesta mail del ricorrente, la Cassa ha concesso una proroga (più
estesa rispetto alla primaria richiesta del signor RI 1) per fronteggiare il
premio di luglio 2023, rimasto senza seguito.
L’art. 5 CEDU che reca la
marginale “
Diritto alla libertà e alla sicurezza
” e l’art. 6 CEDU (“
Diritto
ad un processo equo
”) non meritano particolare esposizione. La prima norma
regola temi connessi alla libertà individuale e garantisce diritti in casi di
privazione della libertà. Non appare, in concreto, che la Cassa abbia privato
in qualche modo della propria libertà il ricorrente. Non basta invocare una
norma della CEDU, rispettivamente della Cost. fed. per rivendicare una
conclusione, occorre spiegare come un diritto fondamentale o un diritto
deducibile dalla CEDU sia stato violato, da quale preciso comportamento (attivo
o passivo) di un’amministrazione o di una autorità giudiziaria, o più
generalmente dallo Stato. Come già indicato non è compito del giudice ricercare
quanto non indicato dal ricorrente all’interno del dossier sostituendosi
all’obbligo del ricorrente di motivare.
Da ultimo, RI 1 ritiene violato
l’art. 8 CEDU per cui ogni persona ha diritto al rispetto della sua vita
privata e familiare, del suo domicilio e della sua corrispondenza (cpv. 1) e
non può esservi ingerenza della pubblica autorità nell’esercizio di tale
diritto se non in quanto tale ingerenza sia prevista dalla legge e in quanto
costituisca una misura che, in una società democratica, è necessaria per la
sicurezza nazionale, l’ordine pubblico, il benessere economico del paese, la
prevenzione dei reati, la protezione della salute o della morale, o la
protezione dei diritti e delle libertà altrui. La dottrina (
Luc Gonin
e
Olivier Bigler,
op. cit., ad art. 8, rispettivamente
Giorgio Malinverni
, La
Convention
des droits de l’homme, in: Introduction
aux droits de l’homme, p. 397-426, Schulthess Ed. Romandes, 2014
rispettivamente ancora
Sergio Bartole
/
Pasquale De Sena
/
Vladimiro
Zagr
ebelsky
,
Commentario breve alla Convenzione europea per la salvaguardia dei diritti
dell’uomo e delle libertà fondamentali, Padova 2012, CEDAM [Editrice dott.
Antonio Milani]) rammentano come il campo d’applicazione materiale individuato
dalla Corte EDU per l’applicazione di questa norma sia piuttosto vasto. Come
evocano
Gonin
e
Bigler
l’art. 8 CEDU ha per oggetto aspetti di vita relazionale
sociale, di patronimi, di nomi, inizio e fine vita, discendenza, aborto,
registrazione del matrimonio, vita sessuale, transessualismo, elementi medici
quali l’integrità fisica e morale, perizie psichiatriche, prelevamento di
medicinali, incapacità totale, sorveglianza in generale degli individui,
protezione dei dati, attività professionale, diritto ad un ambiente sano,
minoranze, respingimento degli stranieri (per non riprendere che la lista
allestita da
Luc Gonin
e
Olivier Bigler,
op. cit., ad art. 8, n.
18 a 75).
Il ricorrente non dice in cosa
le decisioni rispettivamente il modus operandi della Cassa (dettato dalle norme
della LAMal e dell’OAMal esposte), od ancora il comportamento generale assunto
dalla Cassa (doc. V pag. 2 punto 2 4
a
riga), che non avrebbe
rispettato i tempi e le procedure fissate dalla legge per procedere con
l’incasso dei suoi crediti, leda l’art. 8 CEDU.
Nel doc. V è indicato come vi
sarebbe stata in concreto “
inosservanza dei termini di notifica, … totale
incertezza circa la conoscenza di eventuali dedotti solleciti/notifiche”
cui si sommerebbero altre violazioni del diritto alla salute, della buona fede
e “
dei principi sottesi all’art. 5 CEDU, non consentendo un adeguata
(recte:
un’adeguata
) conoscenza ed attività di controllo circa l’effettiva
conoscenza di tutte le comunicazioni CO 1”
.
Tutto ciò, anche se dovesse
(per pura ipotesi) essere ritenuto, non potrebbe essere inquadrato in una
violazione dell’art. 8 CEDU rispettivamente nelle altre norme CEDU indicate nel
ricorso. Le lamentele, peraltro formulate in maniera generale e non chiara,
sono state recepite ed analizzate nel solco dell’art. 64a LAMal, con l’esito
esposto in precedenza, favorevole parzialmente al ricorrente unicamente perché
l’amministrazione non è stata in grado di rendere verosimile la ricezione di
richiami e diffide.
2.20.  In merito alla procedura seguita
dalla resistente si rileva che, contrariamente a quanto più volte sostenuto dal
ricorrente, la Cassa ha agito conformemente alle norme legali applicabili. In
effetti l’art. 64a LAMal costituisce il fondamento legale che impone l’agire
dell’assicuratore che deve recuperare premi e/o partecipazioni. La materia del
mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi è, infatti,
regolata esaustivamente dall'art. 64a LAMal e dagli artt. 105a-105m OAMal.
L’amministrazione deve agire come prescritto dalle norme applicabili. La legge
impone agli assicuratori malattia di procedere nei confronti degli assicurati
debitori mediante una procedura esecutiva se questi, nonostante diffida con cui
è assegnato un termine supplementare di 30 giorni che fa seguito ad almeno un
sollecito scritto (art. 64 cpv. 1 LAMal), non pagano i premi, le partecipazioni
ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato (testualmente
l’art. 64a cpv. 2 LAMal prevede che: "
Se, nonostante la diffida,
l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di
mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione"
).
In concreto il ricorrente, il 31
agosto 2023, si è rivolto alla Cassa, dimostrando così di avere ricevuto il
sollecito a pagare il premio del mese di luglio 2024 (doc. 8 che riporta il
numero del conteggio ritenuto nel doc, 6 dell’incarto 36.2024.35), ha chiesto
una proroga del termine di pagamento al 15 settembre 2023. A questo messaggio
di posta elettronica ha fatto seguito una comunicazione scritta della Cassa che
ha concesso all’assicurato una proroga maggiore, scadente al 30 settembre 2023.
Per quel che concerne invece gli
altri solleciti e le diffide egli ha indicato mancato recapito degli stessi. La
prova di una corretta trasmissione di questi atti non è stata portata dalla
Cassa, cui incombeva, ciò che favorisce, alla luce della giurisprudenza sviluppata
dal TF, il ricorrente che non può vedersi caricare le spese amministrative di CO
1 e non vede rigettate le opposizioni ai PE ricordati in precedenza.
Il ricorso, alla luce di quanto
precede, deve quindi essere parzialmente accolto e la decisione di CO 1
riformata nel senso che RI 1 è riconosciuto debitore dei premi suoi, della moglie
e della figlia __________ per i mesi di luglio 2023, rispettivamente da
settembre a dicembre 2023 per un importo complessivo di CHF 3'941,50 (CHF 788,30
+ CHF 3'153,20), questo oltre alla partecipazione del 10% dei costi di cura di
cui alla fattura della dott. __________ di __________, medico in uno studio di
pediatria, fatturati come al doc. 31, per CHF 84.75. In totale RI 1 deve alla __________
CHF 4'026,25. Egli è quindi condannato a pagare detto importo, ed unicamente
questo, a CO 1 oltre agli interessi di mora. Gli atti sono rinviati a CO 1 per
quanto attiene alla decisione relativa alla partecipazione ai costi della
ginecologa della moglie del ricorrente.
Non
sono attribuite ripetibili al ricorrente parzialmente vincente in causa siccome
non richieste e perché RI 1 agente in causa propria senza importante impegno.
Secondo
l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a prestazioni,
la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se
la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla
parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Trattandosi di
prestazioni LAMal non è stato previsto di prelevare le spese. Sul tema cfr.
anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022;
SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3
gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF,
8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux
des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
l ricorsi 5
settembre 2024 e 12 settembre 2024 formulati da RI 1 avverso le decisioni 9 e
16 luglio 2024 emesse su opposizione da CO 1, sono
congiunti.
2.
I ricorsi 5
settembre 2024 e 12 settembre 2024 sono
parzialmente accolti.
Di conseguenza le
decisioni su opposizione 9 luglio 2024 e 16 luglio 2024 di CO 1 sono riformate
come segue:
2.1. RI
1, __________, è riconosciuto debitore nei confronti dell’assicuratore CO 1 e
condannato a pagare al medesimo assicuratore sociale i premi suoi, della moglie
__________ in __________ e della figlia __________, seguenti:
2.1.1.   Premi
del mese di luglio 2023 per un importo di CHF 788,30, oltre interessi al 5% dal
1° luglio 2023.
2.1.2.   Premi
dei mesi da settembre a dicembre 2023 per complessivi CHF 3'153,20, oltre
interessi al 5% dal 1° settembre 2023 su CHF 788,30; dal 1° ottobre 2023 su CHF
1’576,60; dal 1° novembre su 2'364,90 e dal 1° dicembre 2023 su 3'153,20.
2.2. RI
1, __________, è riconosciuto debitore nei con-fronti dell’assicuratore CO 1, e
condannato a pagare al medesimo assicuratore sociale, la partecipazione ai
costi delle cure prestate in favore della figlia __________ dalla dott. __________
nel periodo dal 13 gennaio 2023 al 25 luglio 2023 per un importo di
CHF
84.75
.
2.3. Per
il resto le decisioni impugnate sono
annullate
, e meglio:
2.3.1.   La
decisione su opposizione 16 luglio 2024, nella misura in cui impone a RI 1, __________,
il pagamento della partecipazione ai costi di cura stabilita in CHF 36,25 per
prestazioni in favore di __________ in __________ fatturate dalla dott. __________,
è annullata e gli atti sono rinviati a CO 1 per un nuovo giudizio su questo
aspetto.
2.3.2.   Le
decisioni 9 luglio 2024 e 16 luglio 2024 di CO 1 sono annullate nella misura in
cui impongono a RI 1 il pagamento di altri importi, oltre a quelli qui decisi
ai punti 2.1. e 2.2. di questo dispositivo.
2.3.3.   È
annullato il rigetto dell’opposizioni al PE __________ dell’UE di __________
ordinato nella decisione su opposizione 16 luglio 2024.
2.3.4.   È
annullato il rigetto dell’opposizione al PE __________ dell’UE di __________
ordinato con la decisione su opposizione 9 luglio 2024.
3.
Non si
percepisce tassa di giustizia e le spese sono poste a carico dello Stato. Non
sono attribuite ripetibili in favore del ricorrente in parte vincente in causa.
4.
Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti