ti_gerichte · 35.2020.81 · 2021-04-26 · it
Infortunio alla spalla destra. Eziologia disturbi. Rinvio atti all'istituto assicuratore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.04.2021 35.2020.81
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.04.2021 35.2020.81
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.04.2021 35.2020.81

Raccomandata
Incarto
n.
35.2020.81
PC
/MM/sc
Lugano
26 aprile 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2020 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 luglio 2020 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 9 maggio 2019, verso
le ore 16.00, RI 1, nato il __________ 1975, di professione operaio edile
presso la __________ di __________ al 100% dal 1° giugno 2016 e, perciò,
assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1, mentre stava lavorando
in un cantiere a __________, “
stava salendo le scale con un rotolo di
plastica ed è caduto facendosi male al braccio destro
” (doc. 1 e 40).
La risonanza magnetica della spalla destra del 21 maggio 2019, refertata dalla
dr.ssa. med. __________, ha messo in evidenza una “
Probabile rottura focale
transmurale del tendine del sovraspinato antero-superiormente con retrazione
del moncone tendineo ad una distanza di 8 mm dall’inserzione (san 4: immagine
9), reperto per il quale si consiglia di prevedere consulto ortopedico e
complemento diagnostico artro-RM. Concomitante rottura parziale, interstiziale,
del versante postero-superiore del sovraspinato nella regione
inserzionale-preinserzionale (scan 4: immagine 13). Concomitanti tendiniti o
rotture parziali del capolungo del bicipite nel decorso intra-articolare e del
versante superiore del sottoscapolare. Alterazioni degenerative del tubercolo
maggiore e soprattutto dell’acromion con impingement sul tendine del sovraspinato.
Segni di borsite sottoacromiale-sottodeltoidea. Non fratture.
” (doc. 22).
In occasione del consulto del 24 maggio 2019, il dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato
locomotore, ha posto la diagnosi di “
Dolori spalla sinistra (recte: destra)
con: rottura transmurale del muscolo sovraspinato; - rottura parziale del capo
lungo del bicipite e del sottoscapolare.
” (doc. 11).
L’11 luglio 2019 RI 1 si è sottoposto ad un intervento di “
Artroscopia
diagnostica di spalla; Sutura del tendine sovraspinato artroscopia spalla
destra; Tenotomia del CLB artroscopica spalla destra; Acromionplastica
artroscopica spalla destra
”, eseguito dal dr. med. __________ (doc. 32, 33
e 73).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
L’assicurato si è sottoposto a svariate sedute di fisioterapia.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso (in particolare, dopo aver acquisito le note del
4 novembre 2019 e del 24 febbraio 2020 del proprio medico di fiducia, dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia: doc. 56 e 74), con scritto del 3 marzo 2020 (doc.
76) l’CO 1 ha comunicato all’assicurato quanto segue:
"
(…) la CO
1 le ha corrisposto finora le prestazioni assicurative legali per i postumi
dell'infortunio del 9 maggio 2019.
In considerazione del decorso di guarigione abbiamo riesaminato il nostro
obbligo di versare prestazioni.
Secondo la legge e la giurisprudenza la CO 1 può assegnare le prestazioni fino
al momento in cui risulta comprovato, secondo il criterio della probabilità
preponderante, che non sussistono più dei postumi infortunistici.
Se un infortunio peggiora uno stato preesistente o Io rende manifesto cade
l'obbligo dell'assicurazione infortuni di versare prestazioni se l'infortunio
non è più la causa naturale e adeguata del danno alla salute ossia se il danno
alla salute si fonda solo ed esclusivamente su cause estranee all'infortunio.
Ciò è il caso quando è nuovamente raggiunto lo stato di salute esistente
immediatamente prima dell'infortunio, oppure quando è raggiunto lo stato di
salute che si sarebbe verosimilmente instaurato in seguito alla naturale
progressione di un quadro clinico patologico preesistente anche in assenza di
un infortunio.
Secondo il medico __________ l'operazione del 11 luglio 2019 non concerne i
postumi dell'infortunio. Tuttavia abbiamo preso a carico i costi
dell'intervento. Conformemente al parere del medico __________ al più tardi
dopo 30 settimane i disturbi non sono più riconducibili all'infortunio.
Dobbiamo pertanto chiudere il caso con la data odierna e mettere un termine al
versamento delle prestazioni. Sospenderemo al 3 marzo 2020 le prestazioni
assicurative finora accordate (indennità giornaliera e spese di cura).”
1.3.   In data 12 marzo 2020
l’assicurato ha chiesto l’emissione di una decisione formale (doc. 86 incarto
LAINF).
1.4.   Dopo aver acquisito
l’apprezzamento medico del 6 aprile 2020 del dr. med. __________ (doc. 91), con
decisione formale del 9 aprile 2020 (doc. 92), l’amministrazione ha posto
termine al proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 3 marzo 2020,
evidenziando, in particolare, quanto segue:
"
(…)
Secondo il medico __________ l'operazione del 11 luglio 2019 non concerne i
postumi dell'infortunio. Tuttavia abbiamo preso a carico i costi
dell'intervento. Conformemente al parere del medico __________ al più tardi
dopo 30 settimane i disturbi non sono più riconducibili all'infortunio.
Dobbiamo pertanto confermare la chiusura del caso come a nostro scritto del 3
marzo 2020 e mettere un termine al versamento delle prestazioni. Sospenderemo
pertanto dal 3 marzo 2020 le prestazioni assicurative finora accordate
(indennità giornaliera e spese di cura).”
1.5.   L’CO 1 ha trasmesso la citata
decisione anche all’Istituto assicuratore malattia __________ (doc. 92).
1.6.   Dopo avere ricevuto
l’opposizione interposta il 19 maggio 2020 dall’assicurato, patrocinato
dall’avv. RA 1, (doc. 103) ed avere avuto un colloquio con lui il 6 luglio 2020
presso l’agenzia di __________ (doc. 107), in data 27 luglio 2020,
l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
111). In tale occasione l’amministrazione ha puntualizzato, in particolare,
quanto segue: “
In procedura di opposizione la CO 1 ha nuovamente sentito
l'assicurato, il quale ha confermato che l'infortunio del 2008 menzionato dal
dott. __________ non ha interessato la spalla ma la schiena come risulta dai
documenti che figurano nell'incarto costituito a suo tempo dalla CO 1.
” (doc.
111, pag. 2).
1.7.   L’CO 1 ha trasmesso la citata
decisione anche all’Istituto assicuratore malattia __________ (doc. 111).
1.8.   Con tempestivo ricorso del 14
settembre 2020 RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha postulato
l’annullamento della decisione impugnata e, in via principale, che “
viene
accertato che i disturbi alla spalla destra sono conseguenza dell’infortunio
del 9 maggio 2019. Di conseguenza, (…), per tutti i disturbi post
infortunistici, viene riconosciuta un’indennità giornaliera, così come ogni
altra prestazione assicurativa e di cura, a far tempo anche dal 3 marzo 2020.
”
rispettivamente, in via subordinata, che “
viene accertato che i disturbi
alla spalla destra sono conseguenza dell’infortunio del 9 maggio 2019. Di
conseguenza, (…), per tutti i disturbi post infortunistici, viene riconosciuta
una rendita di invalidità CO 1 di almeno il 50% e una corrispondente IMI a
decorrere dal 03.03.2020.
” (cfr. doc. I, pag. 9).
Sostanzialmente il patrocinatore critica la valutazione operata dal medico __________,
ribadendo anche in questa sede che il danno della salute alla spalla destra del
suo cliente, peraltro giovane e sano, è di origine prettamente infortunistica.
Ritiene, pertanto, che l’eziologia dei disturbi alla spalla in questione debba
essere ancora investigata in modo imparziale e competente.
1.9.   Nella risposta del 5 ottobre
2020, l'CO 1, patrocinato dall’avv. RA 2, dopo aver versato agli atti l'incarto
LAINF completo, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III). In
particolare, ha puntualizzato che
“
(…) Nonostante la controparte chieda l'assegnazione di una rendita d'invalidità,
rispettivamente di un'indennità per menomazione all'integrità, si fa notare che
non sono oggetto né della decisione né della decisione su opposizione emanate
dalla Parte convenuta e dunque non possono essere oggetto di questo ricorso
”
(doc. III, pag. 9) rispettivamente che “
La tempistica valutata dal medico __________
è congrua alla luce della giurisprudenza federale. In una sentenza STF
8C_485/2014 del 24 giugno 2015, il Tribunale federale ha, infatti, confermato
la decisione mediante la quale l'amministrazione, fondandosi sul parere del
proprio medico di fiducia, ha considerato raggiunto lo status quo sine a
distanza di tre mesi dalla contusione della spalla, contusione che aveva
scompensato un'alterazione preesistente e rimasta fino a quel momento
asintomatica (sul tema, si veda pure la STF 8C_594/2016 del 4 novembre 2016
consid. 3.1, sentenza TCA del 24.02.2020, incarto n. 35.2019.50)
” (doc.
III, pag. 11).
1.10.   Il 19 ottobre 2020 il
patrocinatore dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande
con argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (doc. V). A suffragio delle proprie argomentazioni ha versato agli atti
una copia dello scambio di messaggi di posta elettronica dell’11 e del 14
settembre 2020 tra il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________ oltre al
messaggio di posta elettronica del 17 settembre 2020 e alla lettera
ambulatoriale del 5 ottobre 2020 del dr. med. __________ (doc. C2 e C3).
1.11.   Il 24 novembre 2020 la
rappresentante dell’CO 1 si è riconfermata nelle proprie tesi e domande, con
argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(doc. X). In particolare, ha puntualizzato che “
(…) l'Alta Corte,
esprimendosi in merito all'eziologia delle lesioni della cuffia dei rotatori
(sentenze del TF 8C_59412026 e 8C_448/2019), ha escluso che una semplice
contusione alla spalla comporti dei danni strutturali alla cuffia dei rotatori.
”
(doc. X, pag. 2). A suffragio delle proprie argomentazioni ha versato agli atti
l’apprezzamento medico-chirurgico del 23 novembre 2020 del dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia (doc. X-1).
1.12.   Il 7 gennaio 2021 il
patrocinatore dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande
con argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (doc. V). In particolare, ha puntualizzato quanto segue:
"
(…) Rilevo
innanzitutto che dandosi già avviata la procedura contenziosa, l'apprezzamento
medico 23.11.2020 del nuovo medico fiduciario incaricato da CO 1 è un documento
al quale non va riconosciuta alcuna particolare preminenza. D'altronde, nel
merito e nonostante si diffonda su ben 8 pagine, anche il nuovo apprezzamento
medico,
come il precedente
, non convince. Infatti, resta circoscritto a
considerazioni d'ordine generale che vengono addotte partendo da apprezzamenti
soggettivi ed opinabili (quando non in contrasto con la stessa letteratura
citata) quali, per es.,
- la più o meno "giovinezza" dell'assicurato (44enne),
giovane
per
la Dr.ssa __________,
non più così giovane
per il nuovo medico
fiduciario di CO 1;
- la possibilità che
prima o poi
(quindi senza alcuna preponderanza)
l'assicurato avrebbe sviluppato quegli stessi disturbi alla spalla, omettendo
però di esprimersi in concreto sul quando e sul grado della possibilità che gli
stessi disturbi invalidanti si sarebbero presentati anche senza l'infortunio
e/o con pari grado invalidate;
- la gravità del trauma, solo lieve per il nuovo medico fiduciario di CO 1, ben
più importante alla luce dei sintomi (forti dolori immediati) e dei referti
diagnostici per immagine ("
un'importante tumefazione
").
(…).
Il nuovo apprezzamento medico di CO 1 riprende inoltre in modo inadeguato la
letteratura medica che cita. Infatti, nella loro ricerca epidemiologica sui
disturbi alla cuffia dei rotatori, Nathan A. Mall, M.D., Andrew S. Lee, B.S.,
Jaskarndip Chahal, M.D., F.R.C.S.C., Seth L. Sherman, M.D., Anthony A. Romeo,
M.D., Nikhil N. Verma, M.D., and Brian J. Cole, M.D., M.B.A. (in "An
Evidenced-Based Examination of the Epidemiology and Outcomes of Traumatic
Rotator Cuff Tears" del 2013, cfr. allegato), si esprimono con riguardo
all'età dei pazienti quale dato statistico (media di 54,7 anni di età).
Nel
caso concreto invece
, la giovane età (44 anni) è stata ritenuta dalla
Dr.ssa __________ per
escludere
che l'assicurato potesse già essere
portatore di una (qualsivoglia significativa) patologia degenerativa alla
spalla,
della quale peraltro non vi è alcuna evidenza organica o altro
(né prima né dopo l'infortunio), tanto che, come detto, è stata esclusa dal
medico chirurgo Dr. __________ e dalla Dr.ssa __________.
Inoltre, la stessa ricerca epidemiologica conferma
le diverse dinamiche
dell'infortunio
suscettibili di arrecare,
anche ad una spalla sana
,
disturbi invalidanti quali quelli di cui soffre l'assicurato (cfr. "Injury
Mechanism" pag. 368). Le possibili dinamiche vanno
dalla
"semplice" caduta (anche con braccio disteso) al sollevare un peso
.
Per cui non si giustifica di banalizzare, per non considerare causale, la
dinamica della caduta sulle scale dell'assicurato mentre portava un pesante
rotolo di plastica (cfr. Rapporto dell'incontro 11.09.2019).” (doc. V, pag. 1 e
2; n.d.r.: il grassetto e le sottolineature non sono della redattrice)
1.13.   A suffragio delle proprie
argomentazioni, il 23 febbraio 2021 il patrocinatore dell’insorgente ha versato
agli atti pure una copia del rapporto medico del 21 febbraio 2021 allestito dal
dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, traumatologia e chirurgia
ricostruttiva, per conto della __________, assicuratore malattia collettiva del
datore di lavoro del suo cliente  (doc. XVIII e doc. D).
1.14.   Il 3 marzo 2021 la
patrocinatrice dell’CO 1 ha ribadito la richiesta di reiezione del gravame
(doc. XX), in particolare, puntualizzando che “
il Dr. med. __________ non ha
nemmeno preso in considerazione il precedente apprezzamento del Dr. med. __________
del 20 novembre 2020 ma cita unicamente il precedente apprezzamento del Dr.
med. __________.
” (doc. XX, pag. 2). A suffragio delle proprie
argomentazioni ha versato agli atti l’apprezzamento ortopedico-chirurgico del 3
marzo 2021 del dr. med. __________ (doc. XX-1).
1.15.   Il 12 aprile 2020 il
patrocinatore dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande
con argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (doc. XXIV). In particolare, ha chiesto l’esperimento di “
una
perizia
imparziale
riguardo sia la gravità del trauma (…) che
l’eziologia dei disturbi alla spalla destra.
” (doc. XXIV, pag. 1; n.d.r.:
il grassetto e la sottolineatura non sono della redattrice).
1.16.   Il 14 aprile 2021 il doc. XXIV
è stato trasmesso alla patrocinatrice dell’CO 1 per conoscenza (doc. XXV).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nel caso di specie, litigiosa
è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimata a sospendere a partire dal 3
marzo 2020 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 9
maggio 2019, in particolare in relazione ai disturbi alla spalla destra oggetto
dell’intervento operatorio dell’11 luglio 2019, oppure no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di
un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di
salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe
prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.   Nella concreta evenienza,
dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha
sospeso a partire dal 3 marzo 2020 la propria responsabilità a proposito dei
disturbi alla spalla destra oggetto dell’intervento operatorio dell’11 luglio
2019, considerandoli, a partire da detta data, estranei all’infortunio del 9
maggio 2019, facendo capo al parere del suo chirurgo di fiducia (cfr. doc.
111).
Da parte sua, l’assicurato
sostiene - fondandosi, in particolare, sui rapporti del proprio specialista
operatore e curante, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, della dr.ssa __________
(che ha refertato la risonanza magnetica della spalla destra del 21 maggio
2019) e del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, traumatologia e
chirurgia ricostruttiva (che ha allestito la valutazione medica del 21 febbraio
2021 per conto della __________, assicuratore malattia collettiva del datore di
lavoro) - che i disturbi alla spalla destra sarebbero conseguenti all’evento
del 9 maggio 2019. Ciò anche in ragione del fatto che prima non ne avrebbe mai
sofferto.
2.7.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico
e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p.
63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.;
DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Il TCA constata,
innanzitutto, che il 9 maggio 2019 l’assicurato, verso le ore 16.00, mentre
stava lavorando in un cantiere a __________, “
stava salendo le scale con un
rotolo di plastica ed è caduto facendosi male al braccio destro
” (doc. 1 e
40).
La risonanza magnetica della spalla destra del 21 maggio 2019, refertata dalla
dr.ssa. med. __________, ha messo in evidenza quanto segue:
"
(…)
Referto
Strutture ossee e cartilaginee:
acromion di tipo 2 con osteofitosi lungo la superficie inferiore. Alterazioni
edematose dell'articolazione acromion-claveare. Presenza di diverse formazioni
microcistiche, verosimilmente degenerative, nella regione del tubercolo
maggiore. Non fratture. Non segni di condropatia.
Tendini e muscoli:
importante tumefazione e alterazione del segnale della regione
inserzionale-preinserzionale del tendine del sovraspinato,
postero-superiormente (scan 4: immagine 13), con presenza di liquido
interstiziale, reperti compatibili con rottura non transmurale. Nel versante
antero-superiore la continuità delle fibre del sovraspinato è interrotta (scan
4: immagine 9), reperto compatibile con rottura transmurale focale.
Concomitante ispessimento edematoso del capo lungo del bicipite nel decorso
interarticolare e del versante superiore del tendine del sottoscapolare,
reperti compatibili con tendiniti o rotture parziali.
Alterazioni edematose della giunzione miotendinea del sovraspinato.
Non segni di involuzione adiposa o atrofia muscolare.
Complesso labbro cartilagineo e capsula-legamentoso:
lungo la base del labbro superiore si evidenzia un'alterazione lineare del
segnale, iperintensa simil liquida in T2 (scan 4: immagine 13), orientata
supero-medialmente, con estensione dalle ore 11 alle ore 13 (scan 3: immagine
10), compatibile con variante anatomica (solco). Restante labbro senza
particolarità. Capsula non ispessita. Legamenti non valutabili in assenza di
liquido intra-articolare.
Sinovia e borse:
sottile falda liquida nella borsa sottoacromiale-sottodeltoidea, reperto
compatibile con borsite.
Conclusioni
Probabile rottura focale transmurale del tendine del sovraspinato
antero-superiormente con retrazione del moncone tendineo ad una distanza di 8
mm dall’inserzione (san 4: immagine 9), reperto per il quale si consiglia di
prevedere consulto ortopedico e complemento diagnostico artro-RM. Concomitante
rottura parziale, interstiziale, del versante postero-superiore del
sovraspinato nella regione inserzionale-preinserzionale (scan 4: immagine 13).
Concomitanti tendiniti o rotture parziali del capolungo del bicipite nel
decorso intra-articolare e del versante superiore del sottoscapolare.
Alterazioni degenerative del tubercolo maggiore e soprattutto dell’acromion con
impingement sul tendine del sovraspinato. Segni di borsite
sottoacromiale-sottodeltoidea. Non fratture.” (doc. 22; n.d.r.: il grassetto
non è della redattrice).
In occasione del consulto del 24 maggio 2019, il dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato
locomotore, ha posto la diagnosi di “
Dolori spalla sinistra (recte: destra)
con: rottura transmurale del muscolo sovraspinato; - rottura parziale del capo
lungo del bicipite e del sottoscapolare.
”, puntualizzando che l’”
esame
clinico odierno mette in evidenza una sofferenza con una debolezza muscolare,
soprattutto del sovraspinato e in minima parte del sottoscapolare
” (doc.
11).
L’11 luglio 2019 RI 1 si è
sottoposto ad un intervento di “
Artroscopia diagnostica di spalla; Sutura
del tendine sovraspinato artroscopia spalla destra; Tenotomia del CLB
artroscopica spalla destra; Acromionplastica artroscopica spalla destra
”
(doc. 32, 33 e 73).
Il 4 novembre 2019 il medico di fiducia dell’CO 1, dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia, ha rilevato che si trattava di un “
peggioramento
stato preesistente in quanto vi sono importanti reazioni fibrotiche e
degenerative per cui l’evento si sarebbe comunque verificato. Status quo sine.
(…). 3 mesi da ora. (…). Possibili postumi ma non infortunistici.
” (doc.
56).
Il 24 febbraio 2020, il dr. med. __________ ha confermato la propria
valutazione (doc. 74).
Il 25 marzo 2020 il dr. med. __________ ha attestato che la lesione del tendine
del sovraspinato dell’assicurato “
è stata causata con grande probabilità
”
dall’ “
infortunio del maggio 2019
” (doc. 88).
Nell’apprezzamento del 6 aprile 2020 (doc. 91), il dr. med. __________ ha
rilevato quanto segue:
"
La
situazione dell'assicurato RI 1 è una situazione tipica di un conflitto sub-acromiale
di tipo cronico che ha subito un traumatismo con conseguente rottura del
sovraspinato, cosa che si sarebbe verificata comunque andando avanti nel suo
lavoro perché come lui stesso diceva fa un lavoro spesso in elevazione
sollevando anche pesi. In base a queste affermazioni dell'assicurato e
soprattutto alla risonanza magnetica che ha denotato a pochi giorni di distanza
già una retrazione del tendine con lesione direttamente nel punto
dell'inserzione, si può affermare con probabilità preponderante che buona parte
delle alterazioni preesistenti hanno comunque condotto a rottura del tendine.
La preesistenza è ulteriormente provata dallo stesso atto chirurgico in cui il
dr. med. __________ ha trovato una rottura in prossimità dell'inserzione con un
grosso acromion prominente e soprattutto delle reazioni fibrotiche che hanno
inglobato parzialmente il tendine, a tal punto la situazione era compromessa e
il dr. med. __________ ha dovuto resecare una parte del tendine per arrivare in
tessuto sano. Tale situazione appare evidente anche perché il traumatismo non è
stato un trauma di tipo distorsivo ma è stato un trauma di tipo contusivo sulla
spalla con assenza di un trauma distorsivo in apertura del braccio e quindi
questo può determinare la rottura del sovraspinato solo ed esclusivamente su un
tessuto particolarmente malacico, mentre invece la rottura del sovraspinato per
motivi traumatici avviene esclusivamente con il sottoscapolare ulteriormente
lesionato, cosa che in questo caso non è avvenuto in quanto il sottoscapolare è
perfettamente integro.
L'intervento quindi si sarebbe comunque dovuto effettuare in quanto
l'evoluzione sarebbe quella comunque di una rottura che si sarebbe verificata
comunque nel tempo.
Si ritiene quindi che il traumatismo abbia agito nel contesto di uno status
quo-sine raggiunto presumibilmente dopo circa tre mesi dal traumatismo subito.
Conforta in tal senso la sentenza del Tribunale Federale del 22.10.2019 dove
viene descritto quale tipo di traumatismo possa comportare una rottura traumatica
della cuffia dei rotatori. Aggiungo semplicemente che il 90% delle lesioni
della cuffia dei rotatori avviene comunque per un indebolimento della zona che
altrimenti non darebbe luogo a rottura.
Già dai tempi di Neer nella fine del secolo scorso si è determinato il concetto
di conflitto subacromiale. Da notare anche che la legislazione europea in tal
senso è molto simile, pur con delle diversità da paese a paese, nel riconoscere
dal punto di vista medico-legale la rottura post-traumatica soltanto nei
movimenti di abduzione e rotazione esterna dove peraltro, il sovraspinato si
rompe sol-tanto se si rompe prima il sottoscapolare per una conseguenza
anatomica logica.”
Nell’apprezzamento del 22 luglio
2020 (doc. 110), il medico __________ ha inoltre osservato quanto segue:
"
(…) Rispondendo
ai punti citati dall'avvocato.
Innanzitutto va detto che nessun fatto nuovo è stato portato dall'avvocato a
sostegno delle sue affermazioni, ma solo una interpretazione dei referti agli
atti, peraltro a tratti ripetitiva.
L'ortopedia e la medicina legale hanno un comune denominatore valutativo che
richiede l'identificazione di una lesione e dei suoi postumi riconoscendo le
peculiarità che rendono l'evento general-mente traumatico, ma non sempre,
idoneo ad essere correlato con rigore scientifico alle sue conseguenze
menomative. Tra i diversi elementi che definiscono il reperto di causalità
quali la qualità, la quantità, la sede, il modo e il tempo dell'incontro tra
agente menomativo ed organismo, il criterio cronologico è certamente di
particolare interesse perché non è sempre definibile con esattezza. Se il
tessuto osseo può essere analizzato da sufficiente approssimazione in base a
criteri di formazione e di strutturazione del callo osseo, le strutture
capsulo-ligamentose possono porre interrogativi per l'ambiguità di aspetti
anatomo-patologici, fra una condizione degenerativa autonoma e lesioni
traumatiche in diversa fase di evoluzione.
(…).
Una più adeguata verifica può essere effettuata il così detto giudizio
controfattuale, che viene formulato immaginando assente, (cioè contro i fatti)
la situazione esaminata al fine di stabilirne il carattere di realtà. In altri
termini potrà analizzare se un determinato quadro clinico o per immagini
sarebbe stato logicamente possibile e presente in assenza dell'elemento morboso
atto a determinare una causalità logica ed attendibile. Vale a dire come nel
caso in esame, se le lesioni causate a livello dell'acromion e della cuffia dei
rotatori non esistessero che cosa sarebbe accaduto con un trauma della stessa
esatta intensità ed efficacia lesiva. L'analisi dei criteri di databilità di
una lesione in un sistema articolare è importante anche ai fini di proporre una
strategia terapeutica che tenga nella dovuta considerazione le caratteristiche
strutturali dei tessuti lesi. La validità strutturale è in rapporto alla
involuzione degenerativa e/o fibrosa dipendente dal tempo intercorso e può
evidentemente divenire elemento condizionante il successo del trattamento, ma
anche e soprattutto l'identificazione sulla causalità. Nel caso iniziale
l'evoluzione degenerativa è evidente soprattutto per le reazioni fibrotiche che
hanno avvolto parzialmente il tendine oltre alla ipertrofia notevole
dell'acromion, come si sono rilevate alla risonanza magnetica ed anche alla
esplorazione chirurgica. Ho quindi considerato gli elementi di datazione dotati
di quasi assoluta certezza e clinicamente e radiologicamente attendibili per
valutare se la lesione è acuta entro 1 - 2 mesi oppure cronica. Le immagini
degenerative in particolare, considerando il tempo trascorso danno la
possibilità di assumersi il ruolo di fattori di condizione. Dal punto di vista
radiografico la rottura della cuffia dei rotatori viene distinta in acuta e
cronica, la natura acuta denota una disomogeneità diversa da quella cronica a
livello dei tendini con formazione spesso di versamenti ematici, ma vi è
generalmente una risalita della testa omerale per azione del deltoide e solo
lievi segni artrosici; nella cronica si verifica una retrazione del tendine che
appare ipostrinseco e distrofico, talora dopo molti mesi comparsa di
degenerazione adiposa ma soprattutto alterazioni degenerative, osteocondrali
omero-acromiali con reazione fibrotica . Nelle lesioni acute a livello di
capsula articolare vi è una capsula sfrangiata con versamento ematico e lesioni
dei legamenti gleno omerali ed il tendine sottoscapolare che appare interrotto
o sfrangiato.
Nel caso in esame la risonanza magnetica del 20.05.2019 dimostra un acromion
tipo 2 con osteofitosi lungo la superficie inferiore e alterazione edematosa
dell'articolazione acromion-claveare, presenza di diverse formazioni
microcistiche, verosimilmente degenerative nella regione del tubercolo
maggiore, poi si nota una tumefazione e alterazione del segnale della regione
inserzionale e periinserzionale del tendine del sovraspinoso compatibile con
rottura del transmurale e un'ulteriore rottura transmurale focale a livello del
versante antero-superiore del sovraspinato.
Viene anche evidenziata ad una risonanza magnetica una evidente borsite
sotto-acromiale e sotto-deltoidea da attrito cronico.
Nel rapporto operatorio dell'11.07.2019, tale situazione globale viene
confermata dove si nota una lesione inserzionale del sovraspinato di 2 cm di
lunghezza proprio in corrispondenza del foot print e del capo lungo del
bicipite che risulta essere consumata nella, sua parte inferiore associata a
una lesione della puleggia. Viene quindi rilevato del tessuto fibrotico a
livello dell'intervallo dei rotatori che viene inglobato dallo stesso. Viene
quindi asportato il tessuto fibrotico che è evidente sintomo di una situazione
di degenerazione cronica, non si forma in poche settimane e in acuto.
Da notare inoltre che vi è una totale assenza di patologia a livello del
tendine del sottoscapolare cosa che evidente nega un movimento di abduzione ed
extra-rotazione che possono motivare la rottura della cuffia dei rotatori per
trauma acuto. Sempre nell'atto chirurgico, dal débridement della lesione
addirittura bisogna fare un'asportazione di tessuto malacico di circa 1.5 cm
dal tendine del sovraspinato per lunghezza e di 2 cm per larghezza, inoltre per
ristabilire un'anatomia abbastanza normale, visto il conflitto in
corrispondenza del legamento coraco-acromiale nella parte inferiore si dovuto
asportare la parte del legamento a contatto con l'acromion fino ad arrivare o
liberare il foglietto superficiale del sovraspinato dalle varie aderenze.
Tale referto operatorio oltre a confermare quello della risonanza magnetica non
lascia dubbio alcuno sulla cronicità del problema in quanto:
1 il tessuto fibroso impiega veramente molto tempo mesi e mesi per formarsi, le
aderenze inglobanti il sovraspinato lo stesso e le aree di degenerazione sono
notevoli e innumerevoli, e hanno dovuto necessariamente essere trattate in modo
estensivo dal punto di vista chirurgico.
Soprattutto risultano mancanti quegli elementi del trauma distorsivo e
contusivo come per esempio l'edema della spongiosa della testa femorale, la
presenza di ematro, l'assenza di alterazioni degenerative nel contesto del
tendine e soprattutto l'assenza di artrosi a livello dell'acromion claveare. A
completamento di questa discussione l'aspetto epidemiologico derivato da
centinaia e di migliaia di osservazioni ormai disponibili oggigiorno su internet
ci permette di dare qualche ulteriore elemento in più sulla a patogenesi della
rottura della cuffia dei rotatori che viene considerata oggigiorno come
degenerativa associata all'età ed ad altri fattori che sono diversi. Se
indubbiamente l'impingement sub-acromiale rimane la causa principale della
rottura di cuffia ed ha trovato il suo razionale riscontro fino al giorno d'
oggi, a parte l'impingement sub-acromiale esistono tuttavia altri fattori
estrinseci che sono stati ritenuti di pertinenza concausale come i microtraumi
ripetuti, in particolare l'attività over head. Nel corso degli anni inoltre si
è iniziato a valutare l'importanza dei fattori intrinseci come l'ipoperfusione
tendinea, particolarmente evidente nel conflitto sub-acromiale cronico, i
fattori endocrini, metabolici e degenerativi doppiamente detti apoptosi nel
determinare una rottura della cuffia dei rotatori. Studi recenti hanno
focalizzato l'attenzione sulla matrice extra-cellulare fondamentale nella
diastasi dei tessuti connettivi essendo la sede in cui le cellule aderiscono,
migliorano, si differenziano e crescono.
Un'alterazione della matrice extra-cellulare sembra essere probabilmente il
fattore intrinseco principale responsabile delle tendinopatie. Tali fattori
agiscono nella matrice extra-cellulare e in particolare il metallo proteasi che
sono delle proteasi che decadono le fibre collagiche della matrice
extra-cellulare e sembrano avere un ruolo prioritario nella rottura dei tendini
della cuffia dei rotatori. Molte patologie endocrine e metaboliche possono
inoltre alterare questa matrice in particolare nel diabete dove si è
riscontrata la degenerazione delle proteine della matrice cellulare dei tendini
come una reazione spontanea in presenza di elevati livelli di glucosio. Le proteine
glicosilate e altre proteasi del collagene degenerano la matrice
extra-cellulare predisponendo la rottura del tendine. Tali osservazioni
determinano una conferma scientifica indiretta a livello di microscopia
elettronica per quanto riguarda quello che Neer chiamava il punto di attrito
sub-acromiale e vi è anche ricerca scientifica in tal senso che conferma una
predisposizione alla rottura.
Un tendine sano difficilmente si rompe e sicuramente non si rompe neanche in
presenza di piccole alterazioni se consideriamo il trauma diretto. Un trauma
distrattivo importante può rompere un apparato tendineo certamente già
debilitato, ma sicuramente nel movimento di extra-rotazione vi un
interessamento di diverse strutture tendinee quali per esempio il sottoscapolare
che nella genesi del danno dalla distorsione dev'essere anch'esso interessato.
A sottoscapolare integro è abbastanza improbabile che un trauma di media
efficienza lesiva possa arrivare a rompere il sovraspinato. Queste alterazioni
sopra riportate rappresentano la storia naturale della rottura della cuffia dei
rotatori che varia a seconda della grandezza della lesione, delle
caratteristiche del paziente, dell'attrito sotto-acromiale e delle sue
comorbidità. Tutte queste lesioni presentano in genere la tendenza all'evolvere
del tempo e l'evoluzione della lesione consiste in una estensione della lesione
stessa che può nel tempo coinvolgere gli altri tendini e in una retrazione
mediale e tendinea con talora fenomeni di piccoli versamenti ematici, reazioni fibrotiche,
e una retrazione di elevata entità quando vi sia l'interruzione pressoché
completa del tendine. Va distinta la rottura anche transmurale, vale a dire da
parte a parte del tendine dalla rottura focale che interessa soltanto i
foglietti superficiali ed ancora va distinta la rottura completa in cui i due
capi del tendine sono perfettamente divisi; questa si realizza il più delle
volte su terreno malacico ma soprattutto su una serie di piccoli micro-traumi
ripetuti che sono clinicamente silenti. Con il tempo i tendini proseguono il
processo di degenerazione con metaplasia condroide e perdono di elasticità,
alcuni lavori hanno dimostrato che a seguito di una rottura a livello del
tendine non vi è solo una semplice retrazione ma una vera e pro-pria perdita di
sostanza relativa all'alterato metabolismo che si modifica a seguito di una
rottura stessa.
Ulteriore degenerazione tendinea progressiva con il tempo determina un accumulo
di grasso locale; ci vogliono molti anni ma poi i ventri muscolari si infarciscono
di tessuto adiposo e vanno incontro ad atrofia e fibrosi e non sono più
funzionali. Tale degenerazione adiposa inoltre non regredisce dopo la
riparazione dei tendini infatti alcuni autori hanno dimostrato che può
addirittura progredire dopo la chirurgia stessa. La degenerazione tendinea e
quella adiposa dei ventri muscolari è direttamente proporzionale all'ampiezza
della lesione e al tempo trascorso dall'inizio della stessa. Volendo poi
rispondere alle ulteriori osservazioni dell'avvocato, innanzitutto va detto che
la spiegazione fornita nel precedente apprezzamento viene data considerando
proprio le conoscenze medi-che ortopediche e medico legali e la citazione della
sentenza del Tribunale Federale in realtà è soltanto il corollario il quale
però va ben considerato nella valutazione dello stato fisico del paziente in
quanto indica un preciso metodo di valutazione che tutti dobbiamo seguire. Tra
l'altro esso si basa su dati estremamente tecnici ben conosciuti a livello
europeo tanto che le principali scuole di Medicina Legale adottano proprio
questa valutazione.
Sul fatto che gli altri medici non abbiano rilevato gli aspetti posti dal
Medico __________ questa non è una affermazione interamente veritiera, in
quanto il trauma viene riconosciuto come tale, ma su un terreno decisamente
molto malridotto, che proprio seguendo l'evoluzione sopra esposta porta
inevitabilmente alla rottura. La visione chirurgica e soprattutto la
descrizione dell'intervento non la-scia dubbi circa la cronicità dell'affezione
della cuffia. Si ha quindi uno status quo sine che appare conseguenza logico
dell'evoluzione dei fatti così come descritto.
Circa il fatto che l'assicurato non avrebbe mai avuto dolore prima
dell'infortunio, questa affermazione non smentisce il dato anatomico, in realtà
non significa nulla da un punto di vista clinico in quanto le alterazioni della
cuffia dei rotatori sono tali per cui si possono verificare delle rotture anche
dopo anni di apparente buona salute, in quanto il consumo articolare non sempre
è sintomatico, ma pub anche non procurare alcun dolore e viceversa l'attrito in
sede sub-acromiale lentamente erode la massa muscolare fino a provocarne la
rottura la quale può venire apparentemente anche per traumi banali. Pertanto il
fatto della sintomaticità è estremamente relativo. (…).” (doc. 110)
Interpellata l’11
settembre 2020 dal dr. med. __________ con la domanda se quanto refertato nella
RMN del 21 maggio 2019 fosse riconducibile ad una lesione traumatica oppure se
vi fossero già dei segni degenerativi del sovraspinato (doc. C2), la radiologa
dr.ssa __________ ha risposto nei seguenti termini: “
(…) Lo stato
morfologico dei tendini della cuffia, eccezione fatta per le alterazioni
edematose descritte, è buono. Sembra improbabile che vi sia uno stato di
tendinopatia pre-esistente (peraltro in paziente giovane), anche se a livello
inserzionale del sovraspinato non si possano escludere in quanto le alterazioni
acute potrebbero mascherare una tendinopatia soggiacente.
Vi sono delle alterazioni cistiche (possibilmente degenerative) del tubercolo
maggiore.
” (doc. C2).
Il 17 settembre 2020 (doc. C2) il dr. med. __________ ha trasmesso al
patrocinatore dell’assicurato il precitato scambio di corrispondenza,
precisando pure che “
il muscolo del sovraspinato non presenta segni di
atrofia, che se presenti sono indice di sofferenza
” (doc. C2).
Nell’apprezzamento del 23 novembre 2020 (doc. X-1), il dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia, ha rilevato quanto
segue:
"
(…).
L'esame del rapporto di causalità tra l'infortunio e i danni strutturali alla
cuffia dei rotatori viene effettuato in due fasi. Dapprima Cominciamo dunque
nel valutare i dati anamnestici a nostra disposi-zione e che dovrebbero essere
in grado di fornire informazioni più dettagliate sulle circostanze dell'evento
infortunistico, in questo caso, del 9 maggio 2020. La notifica d'infortunio
LAINF è stata compilata il 19 maggio 2020 e quindi 10 giorni dopo l'evento. In
questo veniva descritto: «stava salendo sulle scale con un rotolo di plastica
ed è caduto facendo si [sic] male al braccio destro.» Una descrizione più dettagliata
della dinamica infortunistica veniva poi fornita dal rapporto
dell'ispettore della CO 1 __________ nel colloquio effettuato con l'assicurato
settembre 2019, dove veniva descritto: «Ho preso un grande rotolo di plastica
con il braccio sinistro per portarlo al piano superiore. Mentre salivo le scale
sono inciampato in avanti e ho messo il braccio destro in avanti a protezione
della caduta. Quando ho appoggiato il braccio a terra ho sentito un forte
dolore alla spalla destra. Sono riuscito a finire dei piccoli lavori di pulizia
del pavimento e poi sono tornato al mio domicilio guidando la vettura.»
Da
questa descrizione possiamo dunque concludere che si sarebbe trattato di un
urto di lieve entità («appoggiando») che ha potuto produrre una pressione o anche
un lieve colpo nello spazio sotto acromiale tra il tendine del sovraspinato e
l'acromion.
Questo evento non avrebbe però compromesso l'ulteriore capacità
lavorativa imminente.
Come descritto da diversi esperti nel campo della chirurgia della spalla [1][2],
la lesione traumatica della cuffia dei rotatori verrebbe tipicamente causata da
un colpo violento con improvvisa comparsa di dolore che si irradierebbe nella
parte superiore del braccio e con un ulteriore perdita di funzionalità
immediata (pseudoparalisi del braccio). In particolare, l'insorgenza immediata
di questi fenomeni sarebbe la caratteristica principale dopo avere subito una
lesione traumatica acuta dei tendini della cuffia dei rotatori.
Hempfing ed i suoi collaboratori [3] descrivono nella loro relazione
scientifica, che il dolore dopo una lesione traumatica dei tendini della cuffia
dei rotatori (CDR) si attenua gradualmente con il passare del tempo. Il
medesimo specialista descrive dunque una sintomatica in «decrescendo», la quale
si riscontrerebbe tipicamente in tutte lesioni causate da un evento acuto
traumatico. Invece la caratteristica delle lesioni alla CDR causate da malattie
ed usure corrisponderebbe principalmente a sintomi e restrizioni iniziali di
lieve entità, che però possono aumentare ed estendersi successivamente. Questa
sintomatica in «crescendo» sarebbe caratteristica delle lesioni alla CDR senza
nesso causale preponderante con l'evento infortunistico subito [3].
I meccanismi che determinano la lacerazione traumatica dei tendini della cuffia
dei rotatori sono caratterizzati da movimenti rotatori esterni ed interni
passivamente forzati con il braccio a contatto con il corpo o con il braccio
disteso. Inoltre, anche la trazione passiva verso il basso o verso l'in-temo
come anche un forte carico di trazione con il braccio disteso, sono dei
meccanismi ben conosciuti nelle lesioni tendinee di tipo traumatico [4]. Si
presume pertanto che un trauma da impatto diretto o una caduta sul braccio teso
in avanti non possano attivare uno stress anomalo sulla CDR, tale da procurarne
una rottura del tendine [5]. La descrizione molto dettagliata da parte
dell'assicurato indica così una compressione o uno stress assiale della testa
omerale contro l'acromion senza movimento rotazionale e anche in assenza di un
colpo molto forte.
Nello scambio e-mail tra il Dr. med. __________, Specialista in Chirurgia
Ortopedica e dell'apparato locomotore, e la Dr.ssa __________, Caposervizio di
radiologia dell'Ospedale di __________, viene discussa la possibile assenza di
segni radiologici di tipo degenerativo (tendinopatia). Il Dr. med. __________
chiedeva dunque alla specialista radiologa, se sarebbe stato possibile valutare
l'entità della lesione tramite la risonanza magnetica eseguita il 20 settembre
2019. La Dr.ssa __________ rispondeva in modo seguente: «Sembra improbabile che
vi sia uno stato di tendinopatia pre-esistente (peraltro in paziente giovane),
anche se a livello inserzionale non si possono escludere in quanto le
alterazioni acute potrebbero mascherare una tendinopatia soggiacente». Quindi,
la specialista in radiologia esprime un parere soggettivo in merito alla
lesione intravista, che però non può accertare definitivamente.
L'assicurato aveva 44 anni al momento dell'infortunio e quindi in una fascia
d'età che non si può più considerare molto «giovane». Quest'affermazione non
deriva dal sottoscritto ma bensì da una ricerca effettuata da Mall et al. con
riferimento allo studio di Braune et al [6]. L'età media del gruppo di persone
con una comprovata rottura traumatica della cuffia dei rotatori viene
riscontrata dai 34 anni in poi [7] con l'età media della popolazione di 54,7
anni (fascia d'età tra i 34 e 61 anni). Nel caso in questione l'età non è
quindi un argomento convincente a favore o contro la causalità accidentale dei
difetti della cuffia dei rotatori. L'argomentazione della Dr.ssa __________ non
può dunque essere presa in considerazione.
Per quanto riguarda la valutazione degli esami radiologici mi vorrei riferire
ad una recente presentazione tenutasi dal Prof. Dr. med. __________, primario
di radiologia dell'ospedale __________ a __________, in un corso di formazione
interno a Lucerna il 28 ottobre 2020 [8]. Dunque, il professore __________
riteneva che, per la differenziazione tra lesioni della cuffia dei rotatori
traumatiche e degenerative, bisognava prendere in considerazione i seguenti
criteri:
1. La morfologia e il modello della lesione subita alla CDR
2. Le lesioni concomitanti (fratture, lussazioni)
3. I reperti radiologici concomitanti (ematro, ematoma dei tessuti molli)
4. La possibile presenza di un'atrofia e/o di un'infiltrazione grassa della
muscolatura della cuffia dei rotatori
5. L'entità e la tempistica della documentazione radiologica effettuata
Ad 1) Il decorso sinuoso del moncone tendineo prossimale («kinking») del
sovraspinato e la permanenza del moncone tendineo prossimale in corrispondenza
alla grande tuberosità dell'omero si riscontra tipicamente in una lesione
traumatica acuta del tendine sovraspinato [9].
Come dimostra l'immagine 1 (risonanza magnetica della spalla dell'assicurato
effettuata il 20 maggio 2019) il decorso del tendine sovraspinato non mostra
alcuna tortuosità a confronto dell'immagine 2.
(…).
La retrazione tendinea viene discussa in modo controverso dai diversi specialisti
e quindi non può essere considerata come un indizio importante per la
valutazione di una lesione traumatica come anche per una lesione degenerativa
Ad 2) La lesione della cuffia dei rotatori associata a una frattura viene
considerata essere normalmente causata da un evento traumatico. Nel nostro caso
non si trovano indizi per una frattura.
Ad 3) Un versamento emorragico nella borsa subacromiale/sottodeltoidea ed un
edema midollare (bone bruise) si trovano normalmente nelle lesioni di tipo
traumatico.
A 11 giorni dall'evento infortunistico non vi sono segni del
genere nelle immagini della risonanza magnetica del 20 maggio 2019. Nel caso di
un forte colpo alla spalla, questi segni dovrebbero normalmente essere visibili
fino a due settimane dall'evento infortunistico.
Ad 4) Lo sviluppo di un'atrofia muscolare o/e di una degenerazione grassa in
caso di lesioni degenerative della cuffia dei rotatori viene caratterizzata da
un lungo periodo di assenza di contrazione muscolare (dai 2 a i 5 anni). Anche
questa caratteristica viene discussa in modo controverso. Nel nostro caso non
si trovano indizi del genere.
Ad 5) Il momento in cui viene eseguito l'esame radiologico (in particolare
l'esame della risonanza magnetica) rispetto all'evento infortunistico è decisivo
in particolare per quanto riguarda la presenza di emartri, edemi tendinei e
edemi midollari. In generale bisogna considerare che le diagnostica per
immagini, prima viene eseguita, meglio è per la valutazione della causalità.
Nel nostro caso l'esame della risonanza magnetica è stato eseguito dieci giorni
dall'evento infortunistico. Se ci fossero stati dei segni traumatici, si
sarebbero dovuti individuare.
In generale i cambiamenti nei tendini della cuffia dei rotatori sono ben
compensati, poiché avvengono lentamente e gradualmente. L'assenza di sintomi
non dimostra con il grado di probabilità preponderante che i cambiamenti
degenerativi dei tendini della cuffia dei rotatori non siano già presenti prima
di un evento infortunistico. Il dolore può manifestarsi anche improvvisamente
nel corso del tempo, senza alcun evento traumatico. Si sospetta che
l'incremento delle dimensioni della lesione tendinea possa essere correlato a
questo. Tuttavia, al momento non è ancora chiaro quale sia la vera causa del dolore
(generatore di dolore) nei difetti della cuffia dei rotatori [3,11]
Conclusioni
Secondo la descrizione del signor RI 1 ed i referti medici, l'assicurato
avrebbe subito il 9 maggio 2019 un colpo indiretto alla spalla destra,
appoggiando la mano omolaterale sul suolo a seguito di una caduta mentre saliva
le scale con un peso nel braccio sinistro. I cambiamenti della spalla destra
documentati nella risonanza magnetica del 20 maggio 2019 (rottura transmurale
del tendine sovraspinato, tendiniti o rotture parziali del tendine
sottocapolare e del capo lungo del bicipite, alterazioni degenerative della
tuberosità maggiore e soprattutto dell'acromion in conflitto con il tendine del
sovraspinato, segni di borsite sottoacromiale e sottodeltoidea) non sembrano essere
stati causati dall'evento infortunistico del 9 maggio 2019. Con la
verosimiglianza preponderante questi cambiamenti alla spalla destra
dell'assicurato rappresentavano invece uno stato già presente (di tipo
degenerativo) e non sintomatico, che precedeva l'infortunio.
Secondo l'esperienza traumatologica in generale e nel caso di un colpo ad una
spalla «sana», i sintomi si sarebbero dovuti attenuare nel corso di alcune
settimane (massimo sei settimane),
Nel nostro caso invece siamo confrontati con delle lesioni di tipo degenerativo
che si sarebbero potute sviluppare in modo preponderante prima o poi anche
senza l'evento del 9 maggio 2019. (…).” (n.d.r.: le sottolineature sono della
redattrice)
Nel suo referto del 21
febbraio 2021 (doc. D), il dr. med. __________, medico fiduciario della __________,
che ha visitato l’assicurato il 13 novembre 2020, ha formulato le
considerazioni seguenti:
"
(…) Non
capiamo la decisione della CO 1 di mettere un termine alle prestazioni il
03.03.2020. II paziente nella fase di riabilitazione dopo l'intervento del
11.07.2019 s'è di nuovo lesionato il muscolo sovraspinato. Si tratta quindi di
una rottura cronica a due tempi. Lo stato quo ante non era stato raggiunto. Non
si capisce l’affermazione del medico __________, il dottor __________, che
afferma che con probabilità preponderante buona parte delle alterazioni
preesistenti hanno comunque condotto alla rottura del tendine. Non si capisce
neanche l’argomento che la rottura del sovraspinato per motivi traumatici
avverrebbe esclusivamente con il sottoscapolare ulteriormente lesionato, cosa
che in questo caso non è avvenuto in quanto ii sottoscapolare è perfettamente
integro (nel MRI del 20.05.2019 si parla di rottura parziale del capo lungo del
bicipite nel decorso intra-articolare e del
versante superiore del
sottoscapolare!
).
L’osservazione che Io stato quo sine è raggiunto ca. 3 mesi dopo il trauma è
lontano dalle nostre esperienze quotidiane nella traumatologia della spalla
destra. Sono perfettamente d'accordo con il dottor __________, capo servizio,
Ospedale __________ di __________ e Ospedale di __________ che la lesione alla
spalla destra con grande probabilità è dovuta all'infortunio del maggio 2019
(…).” (doc. D, pag. 10; n.d.r.: la sottolineatura non è della redattrice).
Chiamato
dall’amministrazione a pronunciarsi al riguardo, con apprezzamento
ortopedico-chirurgico del 3 marzo 2021 (doc. XX-1), il dr. med. __________ ha
osservato quanto segue:
"
(…) Il Dr.
med. __________ sostiene dunque che si trattasse di una «rottura cronica a due
tempi dopo l'intervento effettuato l'11 luglio 2019 dal Dr. med. __________,
capo servizio, Ospedale __________ di __________ e Ospedale di __________. Nel
suo rapporto operatorio lo specialista __________ descriveva una lesione del
tendine sovraspinato di 2 cm con:» Il capo lungo del bicipite risulta esser
consumato nella sua parte inferiore che risulta essere inglobato dal tessuto
fibrotico. Usando il termine» «consumato» e «fibrotico» il Dr. __________
descrive dunque una spalla con la presenza di lesioni degenerative già presenti
e non causate dall'evento infortunistico del 9 maggio 2019. Non capisco dunque
l'affermazione del Dr. med. __________ della presunta rottura a due tempi. La
sutura del tendine è sicuramente stata effettuata a dovere da parte del dr.
med. __________, però i tessuti alterati già prima dell'evento infortunistico
hanno presumibilmente compromesso la guarigione del tendine suturato.
La valutazione concernente la causalità delle lesioni della spalla
dell'assicurato da parte del Dr. med. __________, non si fonda su nozioni
comuni della medicina basata sull'evidenza, ma su osservazioni basate sulla
propria esperienza professionale. Pertanto, la sua valutazione non apporta
ulteriori informazioni riguardanti la causalità infortunistica delle lesioni
alla cuffia dei rotatori riportate dall'assicurato.
Nel mio apprezzamento del 20 novembre 2020 avevo negato, con il massimo grado
della verosimiglianza preponderante, il nesso di causalità infortunistico delle
lesioni trovate nella spalla dell'assi-curato, concordando così anche con il
parere del medico __________, il Dr. med. __________. Mi pare dunque
inappropriato commentare ulteriormente le mie valutazioni già espresse
precedentemente e che ritengo ancora valide.
(…).
L'infortunio subito dall'assicurato il 9 maggio 2019 ha sicuramente recato dei
disturbi alla spalla destra, dove erano già presenti delle lesioni alla cuffia
dei rotatori, di tipo temporaneo. I disturbi che poi lo hanno portato agli
interventi come anche lo stato attuale della spalla destra non possono essere
più messi in nesso causale preponderante con l'infortunio del 9 maggio 2019.”
2.9.   Nel caso di specie,
attentamente vagliata la documentazione medica agli atti, questa Corte non può
confermare la decisione su opposizione impugnata che ha negato successivamente
al 3 marzo 2020 il diritto a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico
del 9 maggio 2019.
In effetti, in merito alla
questione relativa all’eziologia della rottura della cuffia dei rotatori della
spalla destra dell’assicurato, agli atti figurano referti contraddittori - da
una parte gli apprezzamenti dei medici fiduciari dell’amministrazione,
dall’altra i referti elaborati dai dottori __________, __________ e __________
- che non consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un
senso oppure nell’altro.
A tale riguardo va
innanzitutto rilevato come i medici fiduciari in questione abbiano negato
l’esistenza di un nesso causale naturale successivamente al 3 marzo 2020, principalmente
in ragione dell’assenza di un trauma diretto idoneo, di per sé, a provocare la
rottura della cuffia dei rotatori dell’interessato, già affetto da alterazioni
degenerative. In particolare, il dr. med. __________ ha ritenuto, in sostanza,
che l’infortunio occorso all’assicurato sarebbe consistito in un urto di lieve
entità (“
appoggiando la mano omolaterale sul suolo
”) atto a produrre una
pressione, pure lieve, a livello dello spazio sottoacromiale e che questo
evento non avrebbe compromesso l'ulteriore capacità lavorativa dell’insorgente.
Dagli atti dell’incarto
risulta che l’assicurato - che è inciampato mentre stava salendo le scale,
trasportando un rotolo di carta con il braccio sinistro - mettendo in avanti il
braccio destro a protezione della caduta, al momento in cui la mano destra ha
impattato al suolo con contraccolpo alla spalla omolaterale, ha risentito un
forte dolore a quest’ultimo livello (cfr. doc. 1 e 40). A ciò aggiungasi che la
risonanza magnetica del 21 maggio 2019 ha messo in evidenza un’importante
tumefazione (doc. 22). In simili circostanze, secondo il TCA, è lecito dubitare
che l’infortunio occorso all’assicurato possa essere qualificato quale urto di
lieve entità, paragonabile ad una semplice contusione.
In secondo luogo, non può
essere ignorato come la dott.ssa __________, radiologa di grande esperienza,
nel rispondere al medico curante specialista del ricorrente, abbia dichiarato
che le immagini relative all’esame RMN del maggio 2019, da lei stessa
refertate,
non
consentano di ammettere la presenza di alterazioni
tendinee di natura degenerativa, diversamente dunque da quanto sostengono i
medici fiduciari dell’amministrazione (cfr. doc. C 2).
Vi è infine da considerare
che, in base alle conclusioni del recente studio di A. Lädermann e altri, “
Degenerative
oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette – Revidierte
Unterscheidungskriterien
”, pubblicato in Schweizerisches Medizin-Forum
2019;19(15-16): 260-267, lievi sintomatiche o asintomatiche degenerazioni della
cuffia dei rotatori insorgono sovente a partire dai 40 anni circa (al momento
dell’infortunio, RI 1 aveva da poco superato tale soglia), la prevalenza di
lesioni degenerative trasmurali della cuffia è stata chiaramente rivista verso
il basso negli ultimi 15 anni e, soprattutto, trattandosi di pazienti giovani (
sotto
i 60 anni
), lesioni trasmurali della cuffia rotatoria sono spesso di natura
traumatica
.
In presenza di divergenze
di carattere medico la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non
possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione
ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF
135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili
di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei pareri sui
quali l’amministrazione ha fondato la decisione di negare successivamente al 3
marzo 2020 il diritto a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico del 9
maggio 2019, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui
il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova
decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti dell’assicurato
fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del
parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità lavorativa,
cfr. la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3; in questo senso, si
veda pure la STF 8C_637/2020 del 4 marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2, relativa a un
caso in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante
specialista, riguardavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti la
spalla della persona assicurata).
2.10.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not
durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die
IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und
die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen
(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl.
statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11.
April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten
auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht,
in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen.
Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert
werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die
Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen
(im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt
überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine
Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist
(vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O.,
S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der -
anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt
über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem
kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine
Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise
das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch
SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011
del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque
successiva
a quella pubblicata
in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni,
il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In una sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva
respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione
di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents
de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble
des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves
nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368
consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses
références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.93 del
29 marzo 2021, consid. 2.7).
Nella presente fattispecie,
il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere dei propri medici fiduciari.
Per le ragioni già esposte
al considerando 2.9., si giustifica l’annullamento della decisione su
opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore affinché disponga
un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire l’eziologia
dei disturbi alla spalla destra lamentati dal ricorrente dopo il 3 marzo 2020.
In queste condizioni, il
TCA può rinunciare ad assumere ulteriori prove.
2.11.   Visto l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un
avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.    Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L’CO
1 verserà all’assicurato, rappresentato da un avvocato,
l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti