ti_gerichte · 36.2015.4 · 2015-06-25 · it
Richiesta di assunzione dei costi per cure all'estero effettuate presso un centro altamente specializzato. Rimborso rifiutato non essendo adempiute le condizioni previste dall'ALC e dall'art. 36 OAMal. In concreto non sono neppure dati i presupposti per riconoscere la buona fede

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.06.2015 36.2015.4
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.06.2015 36.2015.4
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.06.2015 36.2015.4

Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.4
cs
Lugano
25 giugno 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 gennaio 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
rappr. da: RA 2
contro
la decisione su opposizione del 3 dicembre 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata il 5 luglio 1964 e
deceduta il 22 dicembre 2012, era affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1), per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2.   Nel corso del mese di giugno
2010 ad RI 1 è stato diagnosticato un adenocarcinoma della cervice. L’interessata
è stata curata presso l’Istituto __________ ed è stata sottoposta a 6 cicli di
chemioterapia con carboplatino e paclitaxel sino ad ottobre 2010 (cfr. doc. 3).
Dopo essersi
recata presso il Prof. __________ __________ di __________ (Italia), __________,
__________, per una rivalutazione della malattia neoplastica dal 5 al 7
dicembre 2010 (doc. E), è stata sottoposta all’Ospedale __________ di __________
(Italia), dal 12 gennaio al 17 febbraio 2011, a una radioterapia transcutanea con acceleratore lineare sulla pelvi (45Gy) e, dal 18 febbraio al 24 febbraio 2011, a una radioterapia sulla pelvi laterale (10Gy; doc. E).
1.3.
Effettuata, il
16 febbraio 2011, presso il medesimo nosocomio ___________, una RMN dell’addome
inferiore (doc. E), il Prof. dr. med. __________, ha rilevato un “
miglioramento
con risposta parziale al trattamento radioterapico. In particolare alla visita
ginecologica si evidenzia buona risposta dei parametri
” ed ha consigliato
all’assicurata un intervento chirurgico di eventuale pelvectomia robotica
anteriore e posteriore, lateralmente estesa a destra, vaginectomia radicale, linfoadenectomia
sistematica, confezionamento di neovescica eventualmente continente del tipo
“Roman Pouch”, eventuale confezionamento di anastomosi termino-terminale con
possibile stomia di protezione. Ciò, previa esecuzione di ulteriori sedute di
radioterapia (60Gy) e non prima di 3 settimane dal termine delle stesse (doc.
E, referto del 7/11 marzo 2011).
1.4.   Il 24 marzo 2011 il dr. med. __________,
Viceprimario di oncologia e la dr.ssa med. __________, medico assistente di
oncologia, attivi presso lo __________, hanno scritto all’assicuratore
indicando la necessità di una cura maggiormente aggressiva di esenterazione
pelvica, che avrebbe potuto essere effettuata in centri altamente
specializzati, come quello di __________ (Italia), dove opera il dr. med. __________
(doc. 3).
1.5.   Il 29 marzo 2011
l’assicuratore, dopo aver consultato il medico fiduciario, dr. med. __________,
il quale ha avuto un contatto telefonico con la dr.ssa med. __________ (doc.
4), ha informato lo __________ che l’operazione poteva essere effettuata in
Svizzera, a __________ ed a __________, “
dopo un esame preciso
”
effettuato “
dagli operatori
”, motivo per il quale non erano adempiute le
condizioni per un ricovero all’estero (doc. F).
1.6.   Con lettera del 29 marzo 2011
RI 1, per il tramite dello studio legale __________, ha contestato la presa di
posizione di CO 1 ed ha chiesto di predisporre il prospettato esame entro 48
ore dalla ricezione della lettera (doc. G). L’assicuratore, il 1° aprile 2011, ha informato l’avv. RA 2 di non poter fornire ulteriori ragguagli in assenza di una procura
debitamente firmata (doc. H). Il 4 aprile 2011 l’avv. RA 2 ha contestato il
contenuto dello scritto della Cassa ed ha segnalato l’immediato ricovero di RI
1 presso il nosocomio __________ (doc. I).
1.7.   Nel corso del mese di maggio
2011 all’assicuratore è pervenuta la fattura del 20 aprile 2011 dell’Università
__________ di __________ (Italia) per un importo complessivo di Euro 436'201
(doc. N), relativa alla degenza di RI 1 dal 5 aprile 2011 al 18 aprile 2011
presso l’ospedale italiano dove ha subito l’intervento prospettato dal dr. med.
__________ (cfr. doc. M).
1.8.   Il 27 maggio 2011 CO 1 ha
negato l’assunzione dei costi della degenza avvenuta all’estero affermando che
non si trattava di un’urgenza durante un soggiorno temporaneo all’estero e che
la possibilità di cura in Svizzera era data (doc. M).
1.9.   Con decisione del 21 marzo
2014 (doc. Q), sostanzialmente confermata dalla decisione su opposizione del 3
dicembre 2014 (doc. B), emessa dopo un ricorso per denegata giustizia al TCA
(cfr. sentenza 5 dicembre 2014, incarto 36.2014.95), l’assicuratore ha ribadito
la reiezione della richiesta di rimborso, affermando che la medesima operazione
poteva avvenire in Svizzera, segnatamente a __________ e che l’interessata si
era recata spontaneamente all’estero per essere sottoposta al trattamento
litigioso. Inoltre la cura effettuata tramite un robot, oltre ad essere
maggiormente dispendiosa, non ha dimostrato alcun vantaggio rispetto al metodo
classico della laparotomia. La cura poteva essere effettuata senza rischi
importanti anche nel nostro Paese.
1.10.   Contro la predetta decisione
su opposizione gli eredi di RI 1, rappresentati dalla RA 2, sono insorti al TCA,
chiedendo in via principale il pagamento dell’importo di Euro 436'201.10, “
corrispondenti
a CHF 537'974-- secondo il cambio OANDA del 23.8.2013
”, oltre interessi al
5% dal 31 maggio 2011 e il rigetto dell’opposizione al precetto esecutivo n. __________
fatto spiccare dall’Ufficio esecuzioni di __________, in via subordinata il
pagamento dell’importo che sarebbe stato necessario per eseguire in Svizzera la
medesima operazione, nonché il rigetto dell’opposizione al precetto esecutivo
n. __________, limitatamente all’importo riconosciuto dal Tribunale.
Gli insorgenti criticano
in primo luogo la lentezza con la quale l’assicuratore ha trattato il caso in
esame e rilevano che solo nel corso del mese di febbraio 2013, ossia dopo il
decesso di RI 1, CO 1 ha stilato, per il tramite della dr.ssa med. __________,
il rapporto sulle possibilità di cura per la propria assicurata.
Nel merito i ricorrenti
rammentano che a fronte del fatto che tutto ciò che era possibile fare era già
stato tentato, i medici curanti hanno orientato la paziente verso una soluzione
extraterritoriale. La dr.ssa __________, dello __________, ha illustrato
all’interessata la possibilità di sottoporsi ad una terapia all’avanguardia,
non ancora possibile in Svizzera, ma già effettuata in Italia ed ha fornito il
nome di uno specialista abilitato ad eseguire l’intervento.
RI 1 ha dapprima preso
contatto con il dr. med. __________ direttore della Divisione di Ginecologia
dell’Istituto __________ (Italia) e, a fronte dell’impossibilità di fissare un
appuntamento, le è stato fornito il nome del Prof. __________ del Policlinico
Universitario __________ di __________ (Italia).
Dopo aver raccolto le
informazioni necessarie, il 7 marzo 2011 ha trasmesso all’assicuratore tutta la documentazione utile per una presa di posizione. I ricorrenti rilevano che CO
1 è rimasta silente fino al 28 marzo 2011, quando è stata sollecitata
telefonicamente da __________ ed il 29 marzo 2011 l’assicuratore ha preso
posizione affermando che l’interessata avrebbe potuto sottoporsi al medesimo
intervento anche in Svizzera (__________o __________) dopo un esame effettuato
da almeno due medici.
Il medesimo giorno il
legale di RI 1 ha chiesto che l’esame venisse predisposto entro 48 ore, in caso
contrario l’interessata si sarebbe ritenuta libera di agire a tutela della
propria vita ed il 4 aprile 2011 ha confermato all’assicurazione l’urgenza del
caso e l’immediato ricovero presso il Policlinico Universitario __________ di __________,
specializzato in oncologia ginecologica.
Il 6 aprile 2011 RI 1 è
stata sottoposta all’intervento chirurgico di pelvectomia totale
robot-assistita (isterectomia radicale robotica tipo IV sec. Piver +
ovariectomia destra + cistectomia radicale + asportazione sigma destro +
linfoadenectomia pelvica bilaterale) con ricostruzione del pavimento pelvico
mediante mesh in titanio, confezionamento derivazione urinaria sec. Bricker,
anastomosi ileo-ileale e confezionamento cutaneo-colonstomia definitiva.
Successivamente ha fatto immediato ritorno in Svizzera dove ha continuato ad
essere seguita dal team della Clinica __________ nel periodo post-operatorio.
In seguito la massa tumorale si è nuovamente presentata sottoforma di metastasi
al fegato e su indicazione dei medici RI 1 si è recata a __________ per
sottoporsi ad un nuovo intervento, ad opera del dr. med. __________ che ha
cercato di asportarle chirurgicamente la metastasi al fegato. Ciò comprova che
si è sempre affidata alle indicazioni ricevute dai propri medici e alle
indicazioni della propria assicurazione.
Gli insorgenti ribadiscono
che RI 1 non si è recata a __________ per volontà deliberata, ma che si trovava
in una condizione di estrema urgenza e non ha più ricevuto dall’assicuratore le
istruzioni necessarie. A fronte dell’urgenza e del bene giuridico minacciato,
ha deciso di seguire le indicazioni ricevute dai medici nonostante non
disponesse ancora di una conferma da parte dell’assicuratore. In perfetta buona
fede e conformemente ai propri obblighi deontologici, la dr.ssa med. __________
ha informato la propria paziente circa la possibilità di sottoporsi ad un nuovo
intervento nella vicina penisola.
In conclusione
l’insorgente rileva che affidandosi in buona fede alle indicazioni ricevute dai
propri medici curanti, RI 1 abbia deciso in condizione di estrema urgenza di
recarsi in Italia per sottoporsi ad un intervento che avrebbe potuto salvarle
la vita e che non era disponibile in Svizzera. Nella fattispecie inoltre,
ammesso e non concesso che in Svizzera RI 1 avrebbe potuto sottoporsi ad una
terapia altrettanto valida di quella di pelvectomia robotica eseguita in
Italia, tale offerta non è stata indicata nei tempi imposti e voluti dalle
circostanze, nonostante l’assicurata avesse predisposto tutti i passi in tal
senso. Per cui è giustificata un’eccezione al principio della territorialità in
applicazione della giurisprudenza di cui alla sentenza 9C_310/2007 del 24
giugno 2008, secondo cui è possibile farsi curare all’estero se non esiste
alcuna misura terapeutica in Svizzera, tenuto conto del risultato che si
intende raggiungere.
I ricorrenti chiedono di
sentire quali testimoni la dr.ssa med. __________, che potrà riferire in merito
alle indicazioni fornite ad RI 1 e il prof. dr. __________, che potrà riferire
relativamente alla gravità della situazione di salute di RI 1 nonché in merito
al fatto che l’intervento di pelvectomia robotica era, all’epoca dei fatti, un
intervento innovativo ed eseguito unicamente presso pochi centri specializzati,
nonché di interrogare __________, che potrà riferire in merito al colloquio
avuto con la dott.ssa __________ e relativo alle possibilità di cura della
sorella RI 1 e __________, che potrà riferire in merito al colloquio avuto con
la dott.ssa __________ e relativo alle possibilità di cura della sorella RI 1.
1.11.   Con risposta del 9 febbraio
2015 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che,
laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.12.   Il 25 febbraio 2015 gli
insorgenti hanno prodotto ulteriori osservazioni e domandato di poter avere
accesso alla documentazione prodotta da CO 1 (doc. V), che è stata loro trasmessa
con la possibilità di inoltrare una presa di posizione scritta in merito (doc.
VII).
1.13.   Il 4 marzo 2015 l’assicuratore
ha ribadito la sua posizione (doc. VIII), su cui i ricorrenti si sono espressi
il 10 marzo 2015 (doc. X).
1.14.   Il 28 aprile 2015 la dr.ssa
med. __________ è stata sentita quale teste in presenza delle parti ed ha
affermato:
"
(…)
La teste è medico da oltre 20 anni attiva presso lo __________ dal
2009 è specialista secondo le norme spagnole in oncologia e ha ottenuto anche
la specializzazione FMH nel corso del presente anno.
Io ho conosciuto la paziente a diagnosi fatta ossia a giugno del
2010 come mi dice il Giudice e questa forma tumorale era in uno stadio avanzato
che si denomina con l'espressione FIGO IVA il che significa che la forma
tumorale non presentava delle metastasi a distanza ma aveva intaccato gli
organi adiacenti.
La forma tumorale di questa natura conduce ad una possibilità di
sopravvivenza a medio termine (5 anni) all'incirca del 30%, dovrei controllare
più precisamente questo dato per essere precisa.
Con RI 1 abbiamo sempre discusso direttamente la cura. Per potere
effettuare una radioterapia che normalmente si esegue la forma tumorale era
troppo estesa e per tale motivo siamo passati ad una chemioterapia che aveva 2
scopi uno palliativo e uno teso a ridurre la massa.
Questa cura era comunque controindicata per l'insufficienza
renale.
Si trattava di una adenocarcinoma e non di un carcinoma squamo
cellulare ciò che rendeva questa patologia più infrequente e dovevamo partire
con una cura a fronte di una massa tumorale estesa, una forma tumorale
infrequente ed una pregressa insufficienza renale.
La teste viene invitata a precisare e specifica che l'istologia
che presentava RI 1 era poco frequente, in questo senso precisa l'espressione
"rara" che aveva utilizzato in precedenza. Per il resto le condizioni
della paziente erano sostanzialmente buone con una malattia neoplastica di
quella natura.
L'immunodeficienza rilevata dal rapporto del prof. __________ngioli
era controllata così come gli aspetti renali per cui non abbiamo ritenuto che
vi fossero controindicazioni alla chemioterapia.
Ribadisco che il caso di RI 1 era comunque sempre indagato dal
nostro team.
Abbiamo sottoposto RI 1 a 6 cicli di chemioterapia ai quali ha
reagito bene in ottica oncologica ai primi due. Noi svolgevamo una
rivalutazione dopo ogni 2 cicli, dopo il quarto la situazione era di stasi nel
senso che non vi sono stati miglioramenti vi era una stabilità sostanziale
mentre alla fine del sesto ciclo abbiamo rivalutato la situazione, abbiamo
sottoposto la paziente ad una serie di esami tra cui la rettoscopia, la cistoscopia
e questo per verificare la possibilità di un intervento di natura chirurgica.
Il Giudice chiede se vi erano altre possibilità di cura di natura
medica, usuali nell'ambito oncologico, cui poteva essere sottoposta ancora RI 1.
La teste rileva che la radioterapia non era ancora stata
intrapresa, i chirurghi interpellati, il dott. __________ in ginecologia
sconsigliava un intervento chirurgico perchè la massa tumorale era eccessiva.
Era il mese di novembre e io ho visto solo però a marzo successivo
la paziente.
In quel momento l'unica cura che mi sarei sentita di consigliare
era una radioterapia anche se questa misura terapeutica è certamente più
efficace laddove la massa tumorale è contenuta nelle sue dimensioni.
Si trattava dell'ultima ratio perchè questo tipo di cura avrebbe
comportato il rischio del crearsi di fistola tra gli organi prossimi con un
forte rischio di infezione e questo sua una paziente particolarmente delicata.
Sinceramente devo dire che comunque la possibilità che
l'intervento radioterapico funzionasse o fosse efficace era molto basso.
A quel momento un intervento di tipo chirurgico ordinario non
sarebbe stato possibile di principio a quello stadio, a quelle condizioni si è
confrontati in una situazione di inoperabilità, la letteratura medica conosce
dei casi di interventi chirurgici particolari, si tratta di pelvectomia che è
devastante estremamente invasiva e estremamente complessa.
Di questo tipo di intervento nella letteratura sono noti dei
vecchi casi francesi e gli interventi svolti dal prof. __________.
Non vi era questo stadio dello stato di salute della paziente un
rimedio chirurgico ordinario, noi nella professione medica siamo confrontati
con la possibilità di indicare delle terapia che sono stabilite e sono frutto
di verifiche numericamente importanti e che ci permettono quindi di indicare al
paziente quali conseguenze comportano.
Per la pelvectomia la scienza medica non è ancora a questo punto
perchè viene praticata raramente, vi sono casi pubblicati ma il numero non è
importante e quindi non è neanche facilmente possibile sapere cosa succede.
Abbiamo interpellato anche la dr.ssa __________, esperta di tumori
ginecologici, che sconsigliava un intervento di natura chirurgica.
Per avere però un quadro più completo abbiamo indicato la
possibilità di avere una valutazione dal prof. __________ dell'Istituto __________.
Per quanto ne so RI 1 non si è presentata da lui.
La teste prende atto che __________ ha contattato lei stessa
personalmente l'Istituto fissando un appuntamento che è stato però concesso
unicamente troppo in la nel tempo, ciò che ha indotto ad operare altre scelte.
Alla luce dei tempi che dettava __________ la famiglia della
paziente, ha contattato la Clinica Universitaria del prof. __________ dove RI 1
è stata condotta al 5/7.12.2010 per una valutazione medica ossia per un parere
da parte di questo esperto di fama internazionale.
La teste precisa di aver saputo solo successivamente di questa
trasferta.
Io ho saputo della trasferta a __________ perche il prof. __________
mi ha trasmesso una copia del suo rapporto, il giudice mi dice che è del
7.3.2011, per conoscere la situazione.
Dal rapporto del prof. __________ il GD rilegge parzialmente
quelli che sono i consigli terapeutici che prevedono un intervento chirurgico
previa esecuzione di sedute di radioterapia di 60 GREY e non prima di 3
settimane della fine delle stesse.
Ho saputo che RI 1 si è sottoposta alla radioterapia che viene
dosata in più sedute.
La teste prende atto che si è trattato di 30 sedute tutte svolte
dalla paziente a Lecco e che per lo svolgimento di questa terapia è stato
necessario un mese e mezzo.
Una volta ricevuto il rapporto __________ ho avuto contatto con la
famiglia e loro erano determinati e RI 1 era determinata a sottoporsi ad un
intervento chirurgico, una data era già stata fissata per il 6 di aprile e __________
mi chiese di verificare con l'assicuratore malattia l'eventuale copertura.
Questo è avvenuto praticamente nell'imminenza nel mio scritto 24
marzo prima del quale ho interpellato il dott. __________, non sembrava
convinto dell'operazione. Dico che questo tipo d'intervento era escluso a
livello cantonale, __________ mi disse che c'è qualche posto in Svizzera che lo
fa. È stata di conseguenza scritta la lettera 24.3.2011.
La teste precisa che lei stessa non ha eseguito una verifica sulla
fattibilità in Svizzera dell'intervento proposto alla paziente dal prof.
Angioli, perchè la paziente le è sembrata decisa a sottoporsi all'intervento in
Italia.
La mia lettera è stata sottoscritta dal vice primario di Oncologia
__________ il quale l'ha sottoscritto non in segno di presa di conoscenza ma
l'ha sostanzialmente approvata nel merito, si tratta di un esame di merito che
viene svolto in questi casi, ciò perché io ero ancora assistente all'epoca.
Allo scritto non è stato allegato il rapporto del prof. __________,
ciò che non si fa mai perché viene richiesto dal medico fiduciario stesso,
questo anche se si trattava di una cura  all'estero.
Vi è stato un contatto con il dott. __________ della CO 1, non
ricordo esattamente la data ma qualche giorno dopo la lettera, non ricordo se
fui io a chiamarlo o meno, mi sembra che fui io a farlo perché normalmente a
voce ci si riesce a spiegare meglio.
Nel dettaglio però non sono in grado di ricordare cosa ci siamo
detti, so che lui mi ha confermato che l'assicurazione non prendeva a carico i
costi.
Il GD rende noto alla dott.ssa __________ del contenuto delle
annotazioni del dott. __________ relative al colloquio intervenuto
telefonicamente il 29.3.2011.
Il contenuto del messaggio era quello non riesco a ricordarmi i
dettagli.
A domanda preciso che io non so se in Svizzera si fa la
pelvectomia, mi sono fidata a quello che mi ha detto il dott. __________ ma non
ho approfondito oltre la cosa.” (doc. XV)
Al termine dell’udienza i
ricorrenti hanno rilevato che “
l'intervento chirurgico effettuato è stato
fatturato a livello privato dalla struttura universitaria di __________ che
concede però anche parallelamente prestazioni di natura mutualistica
” (doc.
XV).
1.15.   Il 30 aprile 2015 il TCA ha
interpellato l’assicuratore chiedendo di sottoporre al proprio medico
fiduciario, ora in pensione, dr. med. __________, le seguenti domande:
"
1. Nelle
annotazioni relative al colloquio telefonico del 29 marzo 2011 figura, anche,
che “la CO 1 non sarà d’accordo di pagare la fattura come se l’operazione fosse
effettuata in Svizzera e la paz. pagherà la differenza dei costi a __________”.
Cosa intende con questa frase? In particolare cosa significa “la paz. pagherà
la differenza dei costi a __________”? Differenza rispetto a cosa?
2. Nelle annotazioni del 28 marzo 2011 e del colloquio telefonico
del 29 marzo 2011 indica i centri presso i quali, secondo la sua opinione, una
terapia sarebbe stata possibile in Svizzera: __________ o __________ (28 marzo
2011) e __________ o __________, rispettivamente __________ o __________ (29
marzo 2011). Perché questa differenza nell’indicazione dei centri? Per quale
motivo non sono stati indicati in maniera più precisa i medici specialisti e
gli ospedali presso i quali l’assicurata avrebbe potuto recarsi?” (doc. XVI)
1.16.   Con scritto del 18 maggio
2015, al quale ha allegato le risposte del proprio fiduciario, CO 1 ha ribadito
la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XVII).
1.17.   Il 29 maggio 2015 i ricorrenti
hanno rilevato che in applicazione dell’art. 27 LPGA spetta all’assicuratore
fornire tutte le informazioni necessarie. Limitarsi a fornire indicazioni
sommarie e generiche a motivo del fatto di non voler violare la libertà di
scelta della paziente appare una giustificazione non sostenibile. Secondo i
ricorrenti l’intervento di CO 1 sarebbe stato lacunoso ed insufficiente, poiché
avrebbe perlomeno dovuto indicare alla propria assicurata il nominativo di un
medico cui rivolgersi (doc. XIX).
1.18.   L’8 giugno 2015 l’assicuratore
ha contestato le affermazioni dei ricorrenti, rilevando che il dr. med. __________
è a disposizione per essere sentito (doc. XXI). Con scritto 18 giugno 2015 gli
insorgenti si sono nuovamente espressi in merito (doc. XXIII).
in diritto
2.1.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste
prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari
prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto
comune di un ospedale (lett. e).
2.2.   Con sentenza 9C_562/2010 del
29 aprile 2011, al consid. 3.1 il TF ha rammentato che la LAMal è retta dal
principio di territorialità. Tuttavia, a norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il
Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o
29 LAMal eseguite all'estero per motivi di ordine medico (prima frase).
Sulla base di questa
delega di competenza, l'autorità esecutiva ha emanato l'art. 36 OAMal,
intitolato "Prestazioni all'estero". Secondo il primo capoverso di
questo disposto, il Dipartimento federale dell'Interno, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29
della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera
(un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr. DTF 131 V
271 consid. 3 pag. 274; DTF 128 V 75). Secondo il suo secondo capoverso,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei
trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se
l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste
urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Per il suo capoverso 4, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2
sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo
rimborso in Svizzera. Sono quindi salve le disposizioni sull'assistenza
reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal).
Va ancora evidenziato che,
oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("
Versorgungslücke
")
giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K
60/06 del 28 giugno 2007, consid.
4.2; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungs-recht [SBVR],
Soziale Sicherheit, 2a edizione, n. 482).
Si tratta, di norma, di cure
che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti
complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità,
la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente
(Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
Per contro, se il
trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a
protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271
consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138
consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
2.3.   In concreto, trattandosi di
una fattispecie che presenta elementi di carattere transfrontaliero, il caso
deve essere deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero
in materia di LAMal, bensì anche alla luce delle norme dell’Accordo del 21
giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione
Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra
(ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza
9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
A questo proposito va
rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di
loro il regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del Comitato misto del
31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell’Allegato II
all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno
tra di loro il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale, modificato dal regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e
del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Il regolamento (CE) n. 883/2004 (RS
0.831.109.268.1) non permette di far valere alcun diritto per il periodo
anteriore alla data della sua applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3).
In concreto la degenza
all’estero è avvenuta nel corso del 2011. Al caso di specie si applica di
conseguenza il regolamento (CE) n. 1408/71.
A questo
proposito il TF, nella sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore
subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione
dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di
salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il
profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione
competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le
disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa
iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata
dalla legislazione dello Stato competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile
2011; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour
temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique
Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84
segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen
Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67
segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung
gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René
Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,
2001, pag. 139 segg.).
Nella più volte citata
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha
evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non
intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia
di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5
OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung,
in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV,
Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 488 pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza reciproca in materia di
prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano in uno Stato membro
diverso da quello competente.
L'esistenza dell'evento
assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato
competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello
Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che
l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo
compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro
concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato
(sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene nelle forme e
secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di
assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione
costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere
il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente
al diritto dello Stato competente (Eugster, op. cit., no. 495 - 498 pag. 566).
Il diritto nazionale e in
particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo
strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni,
quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non
dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si
fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il
sistema statale estero di copertura sanitaria (Eugster, op. cit., no. 504 pag.
569). Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni
legali, il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di
dimora e sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si
applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il
fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito
dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni
estero è un operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione
malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe
di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza
reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna
applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un
rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire
solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (Eugster, op. cit., no. 539
pag. 577).
2.4.   Circa i ricoveri d’urgenza
all’estero, va ancora evidenziato che il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) si è
dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il rimborso delle
cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per sottoporsi ad
interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Con sentenza del 5 agosto
2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio
2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita
per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il 25
gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la
circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita
medica in Italia e che non vi fossero, agli atti, documenti medici che
avrebbero potuto far ritenere che un rientro in Svizzera non sarebbe stato
possibile.
C
on sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
"
4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati
all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza
che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento
all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni
K 65/03
del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato
dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il
trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo
stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
Con sentenza
9C_35/2010 del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in
Svizzera, il TF ha esaminato le condizioni per ritenere appropriato un viaggio
di ritorno in Svizzera. L’Alta Corte ha evidenziato che l’appropriatezza si
esamina alla luce di tutti gli elementi del caso concreto (esigibilità medica
del viaggio di ritorno, costi del viaggio di ritorno, possibilità di effettuare
la cura in Svizzera, possibile ritardo nelle cure in caso di ritorno in
Svizzera con conseguente peggioramento dello stato di salute).
Con sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a
proposito di un intervento avvenuto in Thailandia, escludendo l’urgenza poiché
effettuato 1 mese dopo il ricovero.
Va infine
qui segnalata la sentenza 9C_331/2012 del 15 novembre 2012 pubblicata in DTF
138 V 510, dove il TF ha dovuto affrontare la problematica di un ricovero
d’urgenza fuori cantone di un assicurato domiciliato in Ticino, che si trovava
in un nosocomio ticinese ed ha dovuto essere trasportato d’urgenza in un
ospedale extracantonale dove è stato subito operato.
L’Alta
Corte ha tra l’altro affermato:
"
5.1
La LAMal e la OAMal
(RS 832.102) non definiscono il concetto di "casi d'urgenza" ai sensi
di tale disposto (RAMI 2006 pag. 232, K 81/05 consid. 5.1; SVR 2010 KV n. 1
pag. 1, 9C_408/2009 consid. 8). La giurisprudenza si è allora ispirata a quanto
previsto dall'art. 36 cpv. 2 OAMal per l'assunzione dei costi relativi ai
trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Conformemente a tale norma
esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero
necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato.
Non esiste per contro urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di
seguire questo trattamento. Trasponendo questi principi all'ambito nazionale,
il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha ritenuto esistere - per analogia
- un caso d'urgenza giustificante una cura ospedaliera o semiospedaliera fuori
dal cantone di domicilio se l'intervento medico risulta inderogabile e non è
possibile o comunque non è appropriato imporre all'assicurato di rientrare nel
proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura necessaria (RAMI 2002
pag. 475, K 128/01 consid. 4.1; SVR 2010 KV n. 1 pag. 1, 9C_408/2009 consid.
8).
5.2
Questa definizione si attaglia però unicamente alle situazioni in cui
l'assicurato si trova fuori cantone e necessita senza indugio di una cura
medica che rende inesigibile un ritorno nel proprio cantone di domicilio. Essa
non copre per contro le situazioni, come quella qui in esame, in cui la
necessità di un trattamento ospedaliero extracantonale subentra allorché
l'assicurato si trova già nel proprio cantone di domicilio. Escludere a priori
- come sembra invece sostenere a torto il Tribunale cantonale nella pronuncia
impugnata - in siffatta ipotesi l'esistenza di un caso d'urgenza e quindi
l'applicazione dell'art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal non si giustifica affatto e impone
quindi una precisazione di tale concetto. È quanto ha del resto già fatto il
Tribunale federale delle assicurazioni in RAMI 2002 pag. 475, K 128/01, in cui
per la valutazione di una simile situazione ha fatto astrazione della seconda
condizione posta dall'art. 36 cpv. 2 OAMal, vale a dire della trasferibilità
dell'assicurato in un istituto del suo cantone di domicilio (v. JEAN-BENOÎT
MEUWLY, Le choix du fournisseur de prestations et la prise en charge des coûts
[art. 41 et 49 LAMal].
La dernière jurisprudence du
Tribunal fédéral des assurances, RSAS 2003 pag. 463 segg., 474).
Si trattava in quella occasione di stabilire l'obbligo di
partecipazione finanziaria del cantone di domicilio (Friborgo) ai costi di
ospedalizzazione di un assicurato che a causa di forti dolori addominali -
riconducibili a una pancreatite acuta che
rendeva
necessario un intervento medico immediato - si era fatto ricoverare il giorno
stesso presso una struttura del Canton Vaud. Indipendentemente dalla (incontestata)
gravità della patologia presentata dall'interessato che imponeva un intervento
immediato e pur rinunciando, come detto, alla seconda condizione dell'art. 36
cpv. 2 OAMal, la Corte federale ha condizionato la realizzazione del caso
d'urgenza alla impossibilità - negata nel caso di specie - di un ricovero
presso una struttura del suo cantone di domicilio.
5.3
Anche la dottrina in materia sembra sostanzialmente orientata nel
medesimo senso. MEUWLY osserva che se il cantone di domicilio mette in piedi
una infrastruttura ospedaliera, ci si può attendere che l'assicurato si rivolga
prima a un suo istituto per evitare un ricovero fuori cantone maggiormente
oneroso. Se non lo fa, aggiunge l'autore, non si può parlare di un vero caso
d'urgenza, come lo intende l'art. 41 cpv. 2 LAMal, giustificante una
partecipazione ai costi del cantone di domicilio. Egli riserva tuttavia i casi
particolari in cui la struttura fuori cantone risulta meno distante e comunque
facilmente accessibile (op. cit., pag. 475 seg.). Similmente MARKUS MOSER (Die
Zuständigkeit der Kantonsregierung zur Tariffestsetzung nach KVG bei
ausserkantonalen stationären Behandlungen, RSAS 2006 pag. 16 segg.) rileva che
la partecipazione del cantone di domicilio ai costi di ospedalizzazione fuori
cantone si giustifica soltanto se l'assicurato è costretto a scegliere un
determinato nosocomio per motivi medici. Per lui il motivo d'ordine medico di
cui all'art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal si riferisce pertanto alla scelta del
fornitore di prestazioni e non tanto alla cura in quanto tale che deve sempre e
comunque essere indicata sotto l'aspetto sanitario (RSAS 2006 pag. 19). Ciò
significa di conseguenza che la nozione di urgenza deve riguardare, oltre
ovviamente l'indicazione medica, anche la scelta del fornitore di prestazioni.
A questa esposizione rinviano infine pure ROGGO/STAFFELBACH
(Interkantonale Spitalplanung und Kostentragung - Stellenwert der
"geschlossenen Spitalliste" im Falle von "medizinischem Grund im
weiteren Sinne", PJA 2006 pag. 267 segg., 270).
5.4
A
sostegno del
suo ricorso, l'assicuratore malattia rileva che il dott. S. doveva prendere una
decisione il più presto possibile e non aveva tempo per fare confronti con
altri centri extracantonali prima di procedere al trasferimento del paziente.
Osserva inoltre che anche l'ospedale universitario di Zurigo figura in realtà
sull'elenco ospedaliero ticinese, seppur con una limitazione di accesso.
Orbene, il decreto legislativo ticinese riconoscerebbe l'accesso a detto
nosocomio
tra l'altro proprio nei casi di urgenza. Ne
consegue che il dott. S., che al momento topico era convinto essere l'ospedale
universitario di Zurigo l'unico capace di curare la gravissima patologia
dell'assicurato, non avrebbe agito in modo contrario al decreto legislativo se,
dopo avere per giunta tentato (invano) di raggiungere l'Ufficio del medico
cantonale per appurare la correttezza della sua valutazione, ne ha disposto il
trasferimento d'urgenza all'ospedale universitario di Zurigo. Gli accertamenti
messi in atto a posteriori e con un importante dispendio di tempo dal Tribunale
cantonale delle assicurazioni non possono infirmare questa valutazione.
5.5
Da parte sua l'Ufficio del medico cantonale nella sua presa di
posizione del 17 settembre 2012 osserva che la necessità di ricoverare
urgentemente il paziente fuori cantone avrebbe dovuto condurre il medico a
rivolgersi a un ospedale incluso nell'elenco cantonale e non all'ospedale
universitario di Zurigo, dove la protezione tariffale integrale è circoscritta
a quanto indicato nel decreto legislativo di riferimento. La scelta di
trasferire il paziente verso la predetta struttura sarebbe stata presa dal
prof. dott. S. sulla base di valutazioni personali poiché convinto - a torto,
come hanno dimostrato gli accertamenti messi in atto dalla Corte cantonale -
che gli altri centri universitari non fossero in grado di offrire lo stesso
livello qualitativo. Ammettere che tutti i trasferimenti decisi in situazione
d'urgenza debbano sempre usufruire della copertura integrale equivarrebbe a una
violazione non solo del decreto legislativo cantonale ma anche della LAMal che
impone al Cantone di adottare la sua pianificazione. L'Ufficio del medico
cantonale ribadisce infine che non vi era alcuna necessità che egli venisse
interpellato, i responsabili medici dell'ospedale Y. dovendo unicamente
contattare un ospedale con un reparto di chirurgia ricostruttiva qualificato
figurante nel decreto legislativo senza limitazioni tariffali.
5.6
Come rettamente evidenziato dall'UFSP, la verifica dei motivi d'ordine
medico da parte dell'Ufficio del medico cantonale ha per scopo di garantire
l'applicazione delle decisioni di pianificazione dei cantoni. Orbene, se il
Cantone Ticino ha deciso di limitare l'accesso all'ospedale universitario di
Zurigo, estendendolo peraltro anche ai casi d'urgenza, è giusto che si cerchi
di rispettarne in linea di massima gli obiettivi pianificatori. Vale in effetti
la regola per cui la possibilità di un trattamento presso una struttura
figurante sull'elenco ospedaliero del cantone di domicilio osta di principio a
una ospedalizzazione presso un'altra struttura, in tal caso non sussistendo
motivi
d'ordine medico atti a giustificarla (v. anche BEAT
MEYER, Schranken und Freiräume von Art. 41 KVG, in Ausserkantonale
Hospitalisation, Thomas Gächter [ed.], 2006, pag. 8). Ciò significa pure che la
possibilità di trasferire un assicurato - trovantesi nel proprio cantone di
domicilio e bisognoso di cure mediche immediate che però non gli possono essere
lì fornite - verso un nosocomio fuori Cantone, ma pur sempre figurante
sull'elenco ospedaliero del Cantone di domicilio, osta di principio anche al
riconoscimento di un caso di urgenza ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 LAMal
giustificante un suo trasferimento in un'altra struttura extracantonale altrimenti
non contemplata da detto elenco. Al pari di quanto avviene in caso di soggiorno
fuori cantone, in cui l'urgenza per una cura ospedaliera o semiospedaliera
extracantonale va ammessa se l'intervento medico risulta inderogabile e non è
possibile o comunque non è appropriato imporre all'assicurato di rientrare nel
proprio cantone di domicilio (cfr. supra, consid. 5.1) o rivolgersi a un'altra
struttura vicina contemplata dall'elenco ospedaliero di detto cantone (di
domicilio), così nel caso opposto, in cui l'assicurato si trova già nel proprio
territorio cantonale, l'urgenza per una cura ospedaliera in una struttura fuori
cantone non (o solo parzialmente) contemplata dall'elenco del cantone di
domicilio va unicamente ammessa se il paziente, oltre che per l'indicazione
medica che impone un intervento sanitario immediato, è costretto a ricorrere
alle cure di questo specifico fornitore di prestazioni (cfr. a contrario anche
RJAM 1979 pag.127, K 42/78 consid. 2a).
5.7
Questo principio, oltre a meglio inserirsi nel solco di quanto fin qui
sostenuto in dottrina e giurisprudenza, tiene anche conto della ratio legis
soggiacente all'art. 41 cpv. 3 LAMal. Con l'assunzione della differenza tra i
costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti
del Cantone ove è situato l'ospedale, il cantone di domicilio della persona
assicurata partecipa infatti al finanziamento dello specifico ospedale
extracantonale. In questo modo il legislatore ha voluto creare una perequazione
degli oneri tra cantoni che per ragioni di politica sanitaria non offrono
determinate cure stazionarie e cantoni che dispongono di un'offerta ospedaliera
ben sviluppata. L'obbligo di pagare la differenza di cui all'art. 41 cpv. 3
LAMal intende incentivare il coordinamento cantonale in materia di
pianificazione ospedaliera e costituisce ugualmente un provvedimento per
contenere le spese nell'assicurazione malattia grazie al fatto di trasferire i
costi su un attore diverso, appunto i cantoni (DTF 130 V 215 consid. 5.4.2 pag.
223; DTF 127 V 409 consid. 3b/bb pag. 419; cfr. pure RAMI 2006 pag. 232, K
81/05 consid. 5.2). Come si evince dal
Messaggio del 6
novembre 1991 concernente la revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I
65 segg.) si tratta in questo modo di utilizzare in maniera ottimale le risorse
e di contenere i costi, evitando la creazione di unità non necessarie e
coordinando le capacità a seconda dei bisogni e utilizzandole in comune (FF
1992 I 140 n. 3 all'art. 35 D-LAMal; RAMI 2006 pag. 232, K 81/05 consid. 5.2).
Ora, se il cantone di domicilio - conformemente alla volontà del legislatore -
può essere chiamato a pagare la differenza per quelle prestazioni mediche che
devono necessariamente essere fornite fuori cantone e che possono effettuarsi
presso una struttura da lui riconosciuta e cofinanziata, ciò non vale, salvo
svuotare del proprio significato il senso di tale regolamentazione, per quelle
prestazioni che, pur essendo possibili presso una tale struttura, sono invece
fornite altrove. In tale evenienza infatti la volontà del legislatore, che ha
esteso l'ambito territoriale della copertura massimale dei costi agli ospedali
extracantonali figuranti sull'elenco del cantone di domicilio (cfr. DTF 127 V
138 consid. 4d pag. 146; RAMI 2006 pag. 232, K 81/05 consid. 5.2), verrebbe
disattesa. Altrimenti detto, quindi, a parità di appropriatezza la possibilità
di cura presso un ospedale dell'elenco del cantone di domicilio dell'assicurato
esclude di principio l'esistenza di un motivo d'ordine medico giustificante un
trattamento altrove (v. a contrario RAMI 2004 pag. 119, K 22/03 consid. 3.3.2;
cfr. inoltre RAMI 2003 pag. 234, K 77/01 consid. 5.5.1 nonché EUGSTER, KVG, op.
cit., n. 18, 19 e 23 all'art. 41 LAMal).
5.8
Ciò premesso, la questione di sapere se una situazione concreta integri
gli estremi dell'urgenza ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 seconda frase LAMal (e di
riflesso anche del decreto legislativo cantonale che subordina ugualmente
l'accesso all'ospedale universitario zurighese all'esistenza, tra l'altro, di
una siffatta evenienza) e imponga pertanto un intervento sanitario immediato
presso uno specifico fornitore di prestazioni non figurante o solo parzialmente
figurante sull'elenco ospedaliero del cantone di domicilio dell'assicurato
compete in primo luogo al medico, cui deve essere concesso un certo margine di
apprezzamento in considerazione anche della ristrettezza dei tempi entro i
quali egli è tenuto ad agire in simili frangenti (cfr. su questo specifico tema
anche STEINHÄUSLIN/DUC, Traitement hospitalier hors canton.
La jurisprudence définit de manière inapplicable la notion d'urgence,
RSAS 2011 pag. 414).
Come osserva a ragione l'UFSP, per
evitare che la sua scelta sia completamente libera e possa mettere a
repentaglio il funzionamento della pianificazione cantonale, il medico
deve però in ogni caso anche in situazioni di emergenza
sanitaria cercare di orientare - sulla base delle informazioni di cui dispone e
degli elementi di cui è a conoscenza - il trasferimento verso gli istituti
indicati dalla pianificazione ospedaliera. Da parte sua, il giudice deve
verificare la correttezza dell'operato del medico secondo una valutazione
prognostica (ex ante) e non retrospettiva (ex post), come invece ha
sostanzialmente fatto la Corte cantonale. La decisione di trasferimento extracantonale
d'emergenza va dunque esaminata in base alla situazione e alle conoscenze
esistenti al momento topico e non sulla base di dispendiosi accertamenti
successivi che il curante non poteva permettersi.
Nella fattispecie, il primario prof. dott. S. ha ritenuto
- nel momento topico in cui ha dovuto decidere il trasferimento dell'assicurato
- che l'ospedale universitario di Zurigo fosse
l'unico
centro in grado
di fornire le cure adeguate al caso particolare e che gli altri centri
universitari svizzeri non garantissero lo stesso livello qualitativo. Ora,
questa valutazione non è censurabile per il solo fatto che gli accertamenti -
che hanno comunque richiesto un dispendio di tempo certamente superiore a
quello che poteva permettersi il medico curante il 17 aprile 2009 - messi in
atto successivamente hanno consentito di constatare che le cure adeguate
potevano essere ugualmente fornite segnatamente presso l'ospedale di D. con un
tempo di percorrenza in elicottero praticamente identico. Come rileva
pertinentemente l'UFSP, ciò che conta è piuttosto la circostanza che il medico
in questione non si è semplicemente limitato a liberamente disporre (il giorno
stesso) il trasferimento del paziente verso un centro ospedaliero (che peraltro
era pure il più velocemente raggiungibile insieme a quello di D.) con accesso
limitato secondo l'elenco ticinese, bensì - aspetto, questo, decisivo per la
risoluzione della presente causa - ha anche mostrato la chiara volontà di
rispettare, nel limite del possibile, le regole della pianificazione cantonale
telefonando, senza però riuscire a rintracciarlo, a tre riprese (tra le 12.30 e
le 13.00) all'Ufficio del medico cantonale per chiedergli conferma
dell'esistenza di motivi d'ordine medico per tale trasporto. In tal modo il
primario di chirurgia dell'ospedale Y. ha fatto tutto quanto gli si poteva
ragionevolmente richiedere nelle concrete circostanze di emergenza medica.
Inammissibili, poiché non sono stati accertati dalla pronuncia impugnata
(BERNARD CORBOZ, in Commentaire de la LTF, 2009, n. 13 e 15 all'art. 99 LTF;
più in generale sull'inammissibilità di principio di nuovi fatti e di nuovi
mezzi di prova dinanzi al Tribunale federale cfr. art. 99 cpv. 1 LTF), sono
per contro gli accenni dell'Ufficio opponente all'istruzione
che esso avrebbe impartito al personale medico dell'ente ospedaliero cantonale
sulle limitazioni imposte dal decreto legislativo alla protezione tariffale,
con particolare riguardo ai ricoveri presso l'ospedale universitario di Zurigo.
5.9
Avendo negato l'urgenza del trasferimento e avallato il rifiuto
dell'Ufficio del medico cantonale, il Tribunale cantonale delle assicurazioni
ha quindi commesso una violazione del diritto federale che occorre ora sanare.
Il ricorso va pertanto accolto e la causa rinviata all'Ufficio opponente
affinché stabilisca la quota parte che il Cantone Ticino è tenuto ad assumere
in relazione ai costi generati dal ricovero di A. presso l'ospedale
universitario di Zurigo e che lo stesso Cantone Ticino dovrà restituire
all'assicuratore ricorrente. In tale sede detto Ufficio dovrà inoltre pure
esprimersi sull'esigenza di continuità delle cure fornite in occasione della
seconda degenza dal 16 ottobre al 20 novembre 2009, sulla quale le istanze
precedenti non si sono ancora pronunciate."
2.5.   Va ancora
rammentato che i
n DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come
i "
motivi d'ordine medico
" di cui all’art. 34 cpv. 2
LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du
droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag.
262).
Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su
grande scala a una forma di "turismo medico" a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il
sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli
stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su
tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene,
volere
riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese
dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato
all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di
guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la
cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue
fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la
pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in
materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità
europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei
servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003,
Müller-Fauré e Van Riet
,
C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,
Smits e
Peerbooms
, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde
questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi
medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che
sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi
casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della
prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).
2.6.   In concreto, dalla relazione
clinica del 7 marzo 2011, allestita dal Prof. __________, Direttore ostetricia
e ginecologia dell’Università __________ del Policlinico Universitario di __________,
emerge:
"
(…)
La paziente, HIV positiva (stadio CDC di partenza B3, attualmente
C1), HCV positiva (viremia: 1160566 UI/mL), affetta da carcinoma adenosquamoso
della cervice stadio FIGO IVA per coinvolgimento del trigono vescicale con
parametrio di destra positivo fino alla parete pelvica, con idronefrosi
bilaterale (funzionalità rene destro 20%, rene sinistro 80%), portatrice di
stents ureterali bilaterali, è giunta alla nostra osservazione nel dicembre
2010 dopo aver eseguito c/o l’Ospedale __________ di __________ (Svizzera).
Aprile 2009: accertamenti per algie pelviche e addominali:
visita ginecologica eseguita (negativa).
Ottobre 2009: diagnosi di sactosalpingite bilaterale per
cui in data 01/10 2009 viene eseguito intervento di salpingectomia bilaterale
con annessiectomia monolaterale sinistra laparoscopica (Esame Istologico
Definitivo: Sactosalpinge bilaterale con lieve infiammazione cronica. Ovaia con
follicolo cistico). Risonanza Magnetica e TAC rachide negative.
Novembre 2009: in considerazione del perdurare della
sintomatologia si esegue in data 18/11/2009 intervento di laparoscopia per
sospetto di ascesso tubo ovarico in paziente immunodepressa. Biopsie ovaio
destro (Washing Peritoneale negativo. Esame istologico Definitivo: frammenti di
corpo luteo emorragico e cistico. Assenza di indizi per ascesso tubo-ovarico).
In considerazione della prosecuzione, anzi del peggiorare della
sintomatologia algica con menometroraggie severe la paziente esegue c/o
l’Istituto Oncologico __________ (sede __________) di __________:
7/06/2010: PAP TEST + BIOPSIE CERVICALI MULTIPLE: esame
citologico/istologico: adenocarcinoma mesonefrico con infiltrazione a tutto
spessore della cervice uterina.
Pertanto per approfondire la stadiazione clinica la paziente
esegue c/o __________ / Istituto Oncologico __________ (sede __________) di __________:
16/06/2010: Risonanza Magnetica Pelvi: Importante
ispessimento ed irregolarità delle pareti della cervice uterina con probabile
necrosi contestuale e distorsione della cavità endocervicale. A questo livello
l’utero arriva 6 x 5,2 x 5,2 cm. Al quadro si associa coinvolgimento della
parete posteriore della vescica urinaria e scomparsa del piano di clivaggio del
grasso perineale nell’aspetto posteriore dell’utero con importanti
ramificazioni del processo tumorale all’interno del tessuto adiacente. Modico
versamento pelvico. Loggia annessiale di dx sede di formazione policistica di
circa 6 cm. Linfadenopatia di verosimile significato metastatico in sede iliaca
e lungo la catena otturatoria di dx.
17/6/2010: PET: patologico incremento dell’attività FDG-captante a
carico di voluminosa massa neoplastica cervicale uterina, con coinvolgimento
delle adiacenti stazioni linfonodali otturatori di destra. Assenza di
secondarismi.
Viene dunque posta diagnosi di: adenocarcinoma mesonefrico della
cervice uterina, scarsamente differenziato infiltrante sia vescica che retto.
(STADIO FIGO IVA) e quindi la paziente viene sottoposta dal 23/6/2010 al
21/10/2010 a 6 cicli di chemioterapia secondo lo schema Carboplatino (AUC6) +
Taxolo (175 mg/m2) c/o __________ / Istituto Oncologico __________ (sede __________)
di __________. Durante la chemioterapia la paziente riferisce miglioramento
della sintomatologia con riduzione delle meno metrorragie. Alla sospensione
della stessa la paziente ha mostrato di nuovo algie addomino-pelviche e
sanguinamento.
Settembre 2010: Risonanze Magnetica Pelvi di
rivalutazione dopo III ciclo di chemioterapia:
Riduzione volumetrica della lesione espansiva in sede cervicale
uterina con persistenza di iperintensità concentrica ed assenza di piano di
clivaggio tra la cervice uterina e la parete posteriore della vescica,
ispessita. Appare inoltre evidente iperintensità del segnale nelle sequenze T2
pesate in corrispondenza della parete posteriore destra del corpo dell’utero.
Sempre evidente l’assenza di piano di clivaggio tra la parete posteriore della
cervice ed il retto cui si associa ispessimento della fascia mesorettale. In
sede annessiale destra una formazione nodulare attribuibile a cisti semplice di
circa 3 cm di diametro massimo appare lievemente aumentata di volume. Minima
quantità di versamento libero addominale. Probabile lesione linfonodale in
corrispondenza del decorso dell’arteria iliaca interna di dx, diametro di circa
15 mm
3/11/2010: Risonanza magnetica Pelvi, di
rivalutazione al termine del VI ciclo di ct: modesta riduzione
dell’ispessimento concentrico della cervice diametro 31 mm vs 33 mm. Nessuna altra modificazione del quadro radiologico.
Durante il ricovero effettuato c/o __________ / Istituto
Oncologico __________ (sede __________) di __________ dal 15/11/2010 al
29/11/2010, viene posta la diagnosi di: Insufficienza Renale Acuta
multifattoriale pre e post-renale e pertanto viene sottoposta a :
17/11/2010: Uretrocistoscopia + sostituzione pig-tail 6/28
dx + Biopsie trigono vescicale, collo vescicale e uretere destro: Esame
istologico definitivo: infiltrazione di adenocarcinoma adenosquamoso poco
differenziato.
20/11/2010: posizionamento nefrostomia eco guidata destra
con resezione trans uretrale parziale di lesione vescicale. Esame istologico
definitivo: infiltrazione di adenocarcinoma adenosquamoso poco differenziato.
23/11/2010: posizionamento nefrostomia a sx.
Durante il suddetto ricovero viene eseguita trasfusione di 2UEC
per anemia severa (Hb=7).
Quindi, in data 5/12/2010 la sig.ra RI 1 giunge alla nostra
osservazione per rivalutazione della malattia neoplastica e pertanto esegue in
regime di ricovero c/o l’area di Ginecologia del Policlinico __________ di __________
(dal 5/12/2010 al 7/12/2010):
06/12/2010: Risonanza Magnetica addome superiore e inferiore con e
senza m.d.c.:
A livello della cervice uterina si apprezza la presenza di una
formazione espansiva solida circonferenziale che nel complesso misura 39x32x30
mm, a sviluppo prevalentemente anteriore. Suddetta neoformazione supera il
profilo del viscere, estendendosi nel tessuto cellulare lasso sotto forma di
tralci tissutali, più evidenti a destra e posteriormente ove si portano ad
infiltrare la giunzione retto-sigmoidea, sotto forma di centimetrici noduli.
Anteriormente l’eteroplasia mostra ampia infiltrazione a tutto spessore nei
confronti del trigono vescicale che appare stirato in alto, con coinvolgimento
dello sbocco ureterale destro e presumibilmente anche del sinistro; non
dilatazione dell’uretere destro, nel cui interno si riconosce lo stent con
estremo distale in vescica, mentre si osserva una minima ectasia del sistema
escretore sinistro. Nefrostomie in sede. Lieve estensione fluida della cavità
uterina ad opera di materiale ad alta concentrazione proteica o ematico.
-Subcentimetrici linfonodi in sede iliaca bilaterale.
-Esiti di isterectomia sinistra; in sede annessiale destra si
apprezzano due formazioni cistiche adiacenti di 27 mm e 22 mm.
- Non versamento pelvico.
(…)
Al termine del ricovero esegue c / o l’istituto di Ricerca
diagnostica nucleare __________ __________:__________
09/12/2010 Scintigrafia renale-sequenziale con DTPA:
Reni in sede, il sinistro di morfologia e dimensioni nella norma.
Il rene destro, di dimensioni ridotte rispetto al contro laterale, si intravede
appena scarsa concentrazione del tracciante. Il rene sinistro contribuisce per
l’80% ed il destro per il 20% alla funzione renale totale (v.n.>42%).
Si diagnostica riduzione di grado severo della funzione di
filtrazione glomerulare del rene destro con iperfunzione compensatoria del rene
contro laterale. Conservata la funzione di filtrazione glomerulare globale.
09/12/2010 TAC-PET total body
L’indagine PET evidenzia iperaccumulo del tracciante a livello
dell’utero (SUVbw max 8.4). Non si evidenziano aree di significativo
iperaccumulo del tracciante a livello dei restanti segmenti corporei esaminati.
Conclusioni: Lo studio PET evidenzia patologia ad elevato metabolismo di
glucosio a livello uterino.
L’esame TAC evidenzia:
Reni in sede, di forma e dimensioni regolari, con conservata
funzionalità escretoria, senza rilievo di dilatazioni calcio-pieliche.
Nefrostomia cutanea bilateralmente. Presenza di stent uretero-vescicale a
destra Assenti tumefazioni linfonodali delle stazioni retro crurali, celiache,
precavali, intercavoparaortiche e mesenteriche. Vescica depleta, in sede, a contenuto
omogeneo e pareti regolari. Utero di volume aumentato, di disomogenea densità a
contorni definiti. In sede annessiale destra presenza di formazione ovalare
ipodensa di 42 mm: utile studio RM con mdc ev. Piccole tumefazioni delle
stazioni linfonodali inguinali bilateralmente.
Pertanto c / o Policlinico __________ si decide di sottoporre la
paziente a:
13/12/2010: STADIAZIONE CHIRURGICA:
Intervento chirurgico di visita in narcosi + cistoscopia +
laparoscopia diagnostica con biopsie multiple + Washing Peritoneale (…)
Adenocarcinoma della cervice uterina stadio FIGO IVA.
13/12/2010 Posizionamento endoprotesi ureterale sinistra per
via transnefrostomica.
14/12/2010 Controllo endoprotesi ureterale e rimozione
nefrostomia di protezione
15/12/2010 Ecografia renale: Reni bilateralmente in sede. A
sinistra stent DJ in sede e vie escretrici completamente collabite. A destra
idronefrosi di II grado e stent in sede, con iniziale assottigliamento della
corticale. Non raccolte perirenali.
Dal 12 gennaio al 17 febbraio 2011 la paziente viene sottoposta c
/ o il reparto di radioterapia all’ospedale “__________” di __________ a
Radioterapia Transcutanea con acceleratore lineare sulla pelvi (45Gy).
Dal 18 al 24 febbraio 2011, viene sottoposta nella medesima
struttura a radioterapia sulla pelvi laterale (10Gy).
Al termine delle sedute di radioterapia le addominalgie risultano
ridotte, il parametrio di destra risulta ancora infiltrato ma meno rigido,
pressoché libero il sinistro.
In data 16/02/2011 esegue c / o Policlinico Universitario __________
di __________:
RMN ADDOME INFERIORE
A livello delle cervice uterina si conferma la presenza di una
formazione espansiva solida circonferenziale che nel complesso misura 40 mm x 26 mm x 38 mm (DAPxDLxDT), che impegna il III superiore del canale vaginale; nei limiti della
norma la rappresentazione mucosale/parietale del III medio/inferiore del canale
vaginale. Permane l’estensione extraviscerale della neoformazione con
estensione:
- posteriore, infiltrando la fascia mesorettale ed estendendosi
nel mesoretto sino ad interessare la parete anteriore del retto nel III
superiore con segni di retrazione del viscere;
- laterale destra, con impegno del parametrio in presenza al
controllo odierno di una maggiore ipointensità di segnale rispetto al
precedente esame RM anche compatibile con parziale evoluzione fibrotica della
noplasia in esito post-attinico;
- antero-caudale, con infiltrazione della parete posteriore della
vescica, con interessamento del trigono che appare stirato in alto, con
coinvolgimento degli sbocchi ureterali; minima ectasia dell’uretere sinistro.
Stent ureterali in sede. Lieve distensione fluida della cavità endometriale,
compatibile con idrometra.
Subcentimetrici linfonodi in sede iliaca bilaterale. Non
versamento pelvico.
RIVALUTAZIONE CHIRUGICA E PROGRAMMA TERAPEUTICO: Si
conferma miglioramento con risposta parziale al trattamento radioterapico. In
particolare alla visita ginecologica si evidenzia buona risposta dei parametri
(parametrio sinistro --+, parametrio destro ++-). Pertanto si consiglia
intervento chirurgico di eventuale pelvectomia robotica anteriore e posteriore,
lateralmente estesa a destra, vaginectomia radicale, linfoadenectomia
sistematica, confezionamento di neovescica eventualmente continente del tipo
“Roman Pouch”, eventuale confezionamento di anastomosi termino-terminale con
possibile stomia di protezione. Tale intervento verrà eseguito previa
esecuzione di ulteriori sedute di radioterapia (60Gy) e non prima di 3
settimane dal termine delle stesse.” (doc. E)
Il 24 marzo
2011 il dr. med. __________, vice primario di oncologia, e la dr.ssa med. __________,
medico assistente di oncologia, attivi presso lo IOSI, hanno scritto al medico
fiduciario dell’assicuratore, affermando:
"
(…)
Desideriamo riferirle in merito alla paziente vostra
affiliata, affetta da adenocarcinoma della cervice stadio FIGO IVA
diagnosticato a giugno 2010. La paziente è stata sottoposta a 6 cicli di
chemioterapia con carboplatino e paclitaxel sino ad ottobre 2010, alla quale ha
fatto seguito una radioterapia pelvica (45Gy sulla pelvi e 10 Gy sulla pelvi
laterale) effettuata dal 12 gennaio al 24 febbraio a __________ (Italia).
La situazione attuale è quella di una risposta alla
radioterapia tuttavia con persistenza della massa pelvica infiltrante i
parametri, senza evidenza di metastasi a distanza.
Nella situazione attuale l’unica opzione
teoricamente curativa è quella di un intervento chirurgico aggressivo di esenterazione
pelvica, procedura molto complessa da effettuare solamente da chirurghi
esperti. A questo riguardo la paziente ha consultato il Dr. __________, esperto
riconosciuto internazionalmente, il quale ha proposto una pelvectomia robotica
anteriore e posteriore, vaginectomia radicale, linfoadenecromia sistematica, e
confezionamento da neovescica. Per quanto questo intervento sia demolitivo,
ribadiamo che è l’unica alternativa terapeutica di salvataggio che possa
impattare sulla sopravvivenza, in questa giovane paziente consapevole dei pro e
contro della procedura.
Vi preghiamo di sostenere la presa carico dei costi
del previsto intervento, che come detto non può che essere effettuato in centri
ad alto volume ed esperienza com’è quello di __________, che la sigr. RI 1 ha
consultato.” (doc. 3)
Il 28 marzo
2011 il dr. med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore convenuto, in
una nota interna ha scritto:
"
(…)
Adesso è prevista l’intervenzione teoricamente
curativa:
-
pelvectomia robotica ant. e post.
-
vaginectomia radicale
-
linfoadenectomia sistematica
-
confezionamento de neovescica
L’ottima terapia ancora possibile da questa paz.
ancora giovane con questa carcinoma del collo dell’utero avanzata è possibile
anche in Svizzera, p. es. a __________ o a __________ dopo un esame preciso
effettuato dagli operatori." (doc. 4)
Il medesimo
fiduciario, il 29 marzo 2011, in un’ulteriore nota interna, ha scritto:
"
(…) secondo il tel. con la dottssa __________: è d’accordo che:
-
l’intervenzione previsto a __________ non rappresenta sufficientemente
obbligo a prestazioni perché l’indicazione non è chiara e la paz. potrebbe
essere operata anche in Svizzera. p. es. a __________ o a __________
-
la CO 1 non sarà d’accordo di pagare la fattura come se l’operazione
fosse effettuata in Svizzera e la paz. pagherà la differenza dei costi a __________
-
la CO 1 sarà pronta a prendere a carico prima un esame preciso a __________
o __________ come era previsto dall’osp. di __________
-
è colpa della paz. quando non segue i consigli di __________ di recarsi
prima a __________ o __________ per porre una indicazione approfondita, ma
inoltra a una distanza di solo pochi giorni una domanda di garanzia per __________.
-
Si deve naturalmente decidersi abbastanza velocemente visto alla
progressione del tumore ma abbiamo lo stesso abbastanza tempo per riflettere a
fondo e cercare la migliore soluzione."
(doc. 4)
Il 29 marzo
2011 l’assicuratore ha scritto alla dr.ssa med. __________ dell’__________, con
copia all’assicurata, circa la prospettata operazione in Italia, affermando,
con riferimento alle valutazioni del dr. med. __________ ed all’art. 36 OAMal,
che “
nel presente caso, nessuna delle due condizioni è soddisfatta. Questa
operazione è possibile anche in Svizzera (__________o __________) dopo un esame
preciso effettuato dagli operatori
” (doc. F).
Il 29 marzo
2011 l’avv. RA 2 ha scritto all’assicuratore chiedendo di “
voler predisporre
il prospettato esame da parte dei vostri consulenti, entro 48 ore a partire
dalla ricezione di questa lettera e a trattare il caso con tutta l’urgenza e la
specificità che esso merita. In caso contrario, la nostra mandante si riterrà
libera di agire, come più riterrà opportuno in tutte le sedi giudiziarie, a
tutela dei suoi interessi
” (doc. G).
Il 1° aprile
2011 l’assicuratore ha affermato di essere vincolato all’obbligo di mantenere
il segreto e di poter trasmettere le informazioni desiderate solo in presenza
di una procura (doc. H).
Il 4 aprile
2011 l’avv. RA 2 ha riposto alla Cassa, indicando la necessità di una risposta
urgente e la disponibilità dell’assicurata di sottoporsi, in tempi brevissimi,
all’esame richiesto. Nel frattempo la situazione dell’interessata “
si è
ulteriormente aggravata e l’intervento non può più essere ragionevolmente
rinviato, per cui la stessa sarà sottoposta a ricovero immediato presso il
Policlinico Universitario __________, specializzato in Oncologia Ginecologica
”
(doc. I).
Dalla
relazione di dimissione del 21 aprile 2011 del prof. __________, emerge tra
l’altro che:
"
(…)
PATOLOGIA PRIMARIA: Adenocarcinoma della cervice IVA
MOTIVI DEL RICOVERO: intervento chirurgico
INFORMAZIONI CLINICHE:
(…)
affetta da carcinoma adenosquamoso della
cervice stadio FIGO IVA per coinvolgimento del trigono vescicale e del
parametro di destra fino alla parete pelvica, con idronefrosi bilaterale
(funzionalità rene destro 20%, rene sinistro 80% del totale), portatrice di
stent ureterali bilaterali: in programma radioterapia preoperativa definitiva
.
(…)
Marzo 2011: la pz riferisce comparsa di bruciore
alla minzione, per il quale si è sottoposta ad esame urine con urinocoltura con
riscontro di infezione delle vie urinarie (non porta in visione referti)
trattata con amoxicillina per 7 gg e attualmente in tp con levofloxacina 500
mg/die.
ESAMI ESEGUITI:
esami ematochimici completi
06/04/2011 Rx torace: Presenza di catetere venoso
centrale ad accesso trans-giugulare destro ed estremo distale proiettivamente a
livello della vena cava superiore. Sondino naso-enterale in sede. Tubo
endo-tracheale in sede.
Non evidenza di alterazioni parechimalifocali con
caratteristiche di attività. Lobo Azygos accessorio.
Seni costo-frenici liberi da versamento.
Cardio-mediastino in ass
06/04/2011Rx diretta addome: Presenza di due stent
doppio J e di nefrostomie bilaterali che appaiono correttamente posizionate. In
particolare gli estremi distali dei cateteri a doppio J si localizzano
proiettivamente in fianco destro. Presenza di due tubi di drenaggio percutanei
ad accesso in fianco destro con estremi distali nello scavo pelvico. Ulteriore
tubo di drenaggio con estremo distale proiettivamente a livello della stomia in
fianco destro. Non si osservano grossolani livelli idro-aere
11/04/2011: Consulenza Ematologica: Paziente operata
per levectomia totale robot-assistita (isterectomia radicale) in terapia
antiretrovirale per IIIV positività eseguita dal Dr. __________ di __________
(Svizzera). Dopo aver verificato la terapia che la signora assume si conferma
la stessa.
18/04/2011 Referto Radiologia Interventistica: Il
controllo mostra buon posizionamento e funzionamento di entrambe le endoprotesi
ureterali, con passaggio di urina iodata dalla pelvi renale alle endoprotesi
ureterali, senza segni di spandimento extraluminale. Si rimuovono entrambe le
nefrostomie. Non complicanze al termine. Si medica la ferita.
(…)
INTERVENTO ESEGUITO:
06/04/2011 INTERVENTO CHIRURGICO di pelvectomia
totale robot-assistita (isterectomia radicale robotica tipo IV sec. Piver +
ovariectomia destra + cistectomia radicale + asportazione sigma-retto +
linfoadenectomia pelvica bilaterale) + ricostruzione pavimento pelvico mediante
mesh in titanio + confezionamento derivazione urinaria sec. Bricker +
anastomosi ileo-ileale + confezionamento-colonstomia definitiva.
PRESCRIZIONE ALLA DIMISSIONE:
continua terapia personale (…)” (doc. L)
L’8 ottobre
2012 il dr. med. __________, „
Facharzt für Allgemeinmedizin FMH
”, medico
fiduciario, ha risposto ad alcune domande di una funzionaria dell’assicuratore,
affermando:
"
(…)
1.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es für das Leiden der VN?
Das Stadium IV des Zervixkarzinom gilt grundsätzlich
als inoperabler Zustand. Gemäss aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften der
Onkologie und der Gynäkologie wird das Zervixkarzinom im Stadium FIGO IVA je
nach detailliertem Befund im Becken und dem Allgemeinzustand der Patientin mit
Radiochemotherapie, und in speziellen Situationen (je nach Befund im Becken und
dem Allgemeinzustand, dem Alter) auch mit einer ausgedehnten Operation mit
Entfernung der Organe behandelt.
Da beim Stadium FIGO IV grundsätzlich nicht mehr
nach einem fixen Schma vorgegangen werden kann und die Therapiemassnahmen
individuell durchzuführen sind, kann die Radiochemotherapie auch mit der
chirurgischer Massnahme kombiniert werden, wie dies bei der VN auch gehandhabt
wurde.
Im vorliegenden Falle wurde dies denn auch unserer
Ansicht nach korrekt medizinisch indiziert.
2.
Gibt es Behandlungsmöglichkeiten in der Schweiz? Welche?
Sowohl die Chemotherapie als auch die
Radiotherapie können in jedem grösseren Spitalzentrum in der CH durchgeführt
werden. Die chirurgischen Massnahmen einer radikalen Operation erfordern eine
grosse Erfahrung, sie werden in einigen vor allem universitären Zentren in der
CH angeboten. Ueber die robotergestützte Operationstechnik sagen die Leitlinien
folgendes aus: „Mit der Weiterentwicklung der robotergestützten
Präparationstechniken besteht die Option der totalen radikalen Hysterektomie.
Diese Präparation kann auch rein laparoskopisch
ohne Roboterunterstützung durchgeführt werden. Insbesonders die
robotergestützte Präparation erfordert einen hohen technischen und finanziellen
Aufwand“.
Die Exenteration, in eine Umfange wie sie bei der
VN Durchgeführt wurde, kann auch in der CH verschiedene Zentren durchgeführt
werden, zum Beispiel im USZ, dort wird sie gemäss Aussage der Leitenden Aerztin
Frau Dr. __________ offen durchgeführt. Die Robotik sei bei der Exenteration
europaweit erst in der Phase der Einführung, es gibt bislang keine genügende
Evidenz für die relevante Ueberlegenheit der Robotik, im Gegenteil ist die OP-
und Narkosezeit bei Roboterunterstützung von andern Eingriffen im Abdomen (z.
B. Hysterektomie, Cholezystektomie) oft länger. Bezüglich Radikalität der
Operation bestehen keine relevanten Unterschiede.
3.
Gibt es die gleiche Behandlungsmöglichkeit, wie sie in Italien
durchgeführt wurde, auch in der Schweiz?
Die Frage kann erst am 16.10.2012 beantwortet
werden, da dann Prof. __________, Klinikdirektor Gynäkologie __________, aus
den Ferien zurückgekehrt ist und er die umfassendste Uebersicht über die
nationalen und internationalen Angebote hat (Aussage Frau Dr. __________).
Tel. __________ am 16.10.2012 mit Dr. med. __________
(Leitende Aerztin und erfahrendste Person im __________ bezüglich der
vorliegenden Fragestellung):
Die robotergesteuerte Exenteration ist immer noch
weit im experimentellen Stadium, die Vorteile gegenüber der klassischen offenen
Operation sind wissenschaftlich bei weitem nicht genügend untersucht (z.B.
durch vergleichende prospektive Studien) und dementsprechend ist eine
Indikation zugunsten einer robotgesteuerten Operation nicht objektiv
begründbar. Die Behandlung kann ohne Nachteile auch in klassischer Form in der
CH durchgeführt werden. Angesicht dieses Urteiles ist es unerheblich ob eine
robotgesteuerte Exenteration in der CH überhaupt angeboten würde. Frau __________
würde an sich selber die klassische OP-Form jederzeit vorziehen. Angesichts des
(gelinde ausgedrückt) enormen Preisunterschiedes ist die Unwirtschaftlichkeit
des Eingriffes im Ausland bei der fehlenden wissenschaftlichen Evidenz eines
besseren Outcome eklatant." (doc. 5)
Il 25
gennaio 2013 il dr. med. __________
ha interpellato la dr.ssa med. __________, “
Leitende Aerztin, Klinik
für Gynäkologie
“, dell’Ospedale Universitario di __________ (doc. 6). La
specialista, il 1° febbraio 2013, ha affermato:
"
(…)
1.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gab es im März 2011 für ein
Cervixkarzinom FIGO IVA, ED 06/2010 mit St.n. 6 Zyklen Chemotherapie
Carboplatin/Paclitaxel sowie Radiotherapie des Beckens mit 55 Gy bis Februar
2011?
Für diesen Fall ist die Exenteration des Beckens,
entweder als vordere, hintere oder komplette Exenteration indiziert, mit der entsprechenden
Rekonstruktion für Blase, Scheide oder Darm.
2.
Welche Evidenz basierende Vor- und Nachteile ergeben sich bei diesen
Alternativen?
Obengenannter Eingriff ist die einzige
Alternative. Er kann, falls der Tumor vollständig entfernt werden kann
(RO-Sektion) in kurativer Intension erfolgen.
3.
War der in Rom durchgeführte Eingriff die einzig zumutbare
Behandlung?
Die Exenteration erfolgt normalerweise per
Längsschnittlaparotomie. Es gibt keine Evidenz, die ein Vorteil einer
roboterassistierten Exenteration zeigt. Diese Methode muss in Moment noch als
experimentell gewertet werden.
4.
Hätte der Eingriff auch in der Schweiz durchgeführt werden können?
An der Gynäkologischen Klinik des
Universitätsspitals __________ wird die Exenteration mit kompletter
Rekonstruktion routinemässig durchgeführt. Wir führen diesen Eingriff offen
durch, da die roboterunterstützte Variante keine Evidenz basierende Vorteile
bietet, sowohl onkologisch als auch zweckmässig oder wirtschaftlich.“ (doc. 7)
2.7.   In concreto dagli atti emerge che RI 1, affetta da una
gravissima forma di tumore (carcinoma adenosquamoso della cervice stadio FIGO
IVA; cfr. doc. E), dopo essersi recata presso il Prof. Dr. med. __________
all’Università di __________ (Italia), __________, per una rivalutazione della
malattia neoplastica dal 5 al 7 dicembre 2010 e per esami dal 13 al 15 dicembre
2010 (doc. E), è stata sottoposta all’Ospedale “__________” di __________
(Italia), dal 12 gennaio al 17 febbraio 2011, a una radioterapia transcutanea con acceleratore lineare sulla pelvi (45Gy) e, dal 18 febbraio al 24 febbraio 2011, a una radioterapia sulla pelvi laterale (10Gy; doc. E).
Effettuata,
il 16 febbraio 2011, presso il medesimo nosocomio ____________, una RMN dell’addome
inferiore (doc. E), il Prof. dr. med. __________, ha rilevato un “
miglioramento
con risposta parziale al trattamento radioterapico. In particolare alla visita
ginecologica si evidenzia buona risposta dei parametri
” ed ha consigliato all’assicurata
un intervento chirurgico di eventuale pelvectomia robotica anteriore e
posteriore, lateralmente estesa a destra, vaginectomia radicale,
linfoadenectomia sistematica, confezionamento di neovescica eventualmente continente
del tipo “Roman Pouch”, eventuale confezionamento di anastomosi
termino-terminale con possibile stomia di protezione. Ciò, previa esecuzione di
ulteriori sedute di radioterapia (60Gy) e non prima di 3 settimane dal termine
delle stesse (doc. E, referto del 7/11 marzo 2011).
Dopo aver
ricevuto il rapporto del Prof. dr. med. __________ del 7/11 marzo 2011,
trasmesso all’assicuratore solo con l’opposizione dell’8 maggio 2014 (cfr. doc.
R, III e XV), poco prima di redigere lo scritto del 24 marzo 2011 tramite il
quale è stata chiesta alla Cassa la copertura dei costi per l’intervento
prospettato dal Prof. dr. med. __________, la dr.ssa med. __________ ha avuto
un contatto con RI 1 e la sua famiglia (doc. XV). L’assicurata era “
determinata
a sottoporsi ad un intervento chirurgico, una data era già stata fissata per il
6 di aprile
” e la sorella ha chiesto alla dr.ssa
“di verificare con
l’assicuratore malattia l’eventuale copertura
” (doc. XV). La dr.ssa __________
aveva contattato anche il dr. med. __________, il quale, pur escludendo la
possibilità di tale intervento in Ticino, le “
disse che c’è qualche posto in
Svizzera che lo fa
” (doc. XV). La specialista dello __________ non ha
effettuato alcuna verifica sulla fattibilità dell’operazione nel nostro Paese,
“
perché la paziente le è sembrata decisa a sottoporsi all’intervento in
Italia
” (doc. XV).
Il 24 marzo
2011 il dr. med. __________, vice primario di oncologia, e la dr.ssa med. __________,
hanno chiesto all’assicuratore l’assunzione dei costi dell’operazione
prospettata dal dr. med. __________ (doc. 3), rilevando che l’unica opzione
teoricamente curativa sarebbe stata quella di un intervento di esenterazione
pelvica che lo specialista italiano, grande esperto in materia a livello
internazionale, avrebbe effettuato tramite robot.
Nel corso di
un colloquio telefonico del 29 marzo 2011 il medico fiduciario, dr. med. __________,
al quale non era stato trasmesso, né dai ricorrenti, né dai curanti, il referto
del 7/11 marzo 2011 del Prof. dr. med. __________ (cfr. doc. XV: “
allo
scritto non è stato allegato il rapporto del prof. __________, ciò che non si
fa mai perché viene richiesto dal medico fiduciario stesso, questo anche se si
trattava di una cura all’estero
”), ha spiegato alla dr.ssa med. __________,
che l’assicuratore non avrebbe assunto i costi dell’intervento in Italia (doc.
XV: “
Nel dettaglio però non sono in grado di ricordare cosa ci siamo detti,
so che lui mi ha confermato che l’assicurazione non prendeva a carico i costi
”)
e che sarebbe stato necessario un esame approfondito in Svizzera, prima di
procedere ad un’operazione (doc. 4). Il rifiuto è stato confermato per iscritto
il giorno stesso dall’assicuratore, il quale ha ribadito che l’intervento
poteva essere eseguito in Svizzera, a __________ o __________, dopo un esame
approfondito “
effettuato dagli operatori
” (doc. F). Sempre il 29 marzo
2011, il legale dell’assicurata ha rilevato che __________ ha dovuto
sollecitare una risposta alla richiesta di copertura datata 7 marzo 2011 (doc.
G). In realtà, come visto, la domanda è stata effettuata il 24 marzo 2011. Il
legale ha poi evidenziato che la risposta è stata fornita solo il 28 marzo 2011
e solo verbalmente ed è stata negata poiché l’intervento “
potrebbe essere
eseguito anche a __________ o __________
” (doc. G), ed ha assegnato un
termine di 48 ore alla Cassa per predisporre l’esame da parte dei consulenti
dell’assicuratore, come prospettato (doc. G). In seguito al rifiuto della Cassa
di dar seguito all’ingiunzione, poiché non era stata prodotta la procura e
l’assicuratore si è di conseguenza rifiutato di dare informazioni tutelate dal
segreto (doc. H), il 4 aprile 2011 il legale dell’interessata ha informato la
Cassa che RI 1, a causa dell’aggravamento della situazione, è stata sottoposta
al ricovero immediato a __________ (doc. I), dove è poi stata operata.
Alla luce
dello svolgimento dei fatti, questo Tribunale rileva che l’intervento
effettuato dal Prof. dr. med. __________, non è stato effettuato in seguito ad
un’urgenza medica come definita agli art. 22 regolamento (CE) 1408/71 (compresa
la necessità del ricovero dal punto di vista medico per la continuazione del
soggiorno all’estero e per quindi impedire che la persona assicurata sia
costretta a rientrare anzitempo in Svizzera) e 36 OAMal, ritenuto che
l’operazione, come emerge dal referto del 7/11 marzo 2011, era già stata
programmata, doveva essere preceduta da una radioterapia e poteva essere eseguita
non prima di 3 settimane dal termine della medesima (doc. E). La stessa curante,
dr.ssa med. __________ ha confermato in sede di testimonianza che “
una data
era già stata fissata per il 6 di aprile”
(doc. XV) e si trattava di
verificare “
con l’assicuratore malattia l’eventuale copertura
” (doc.
XV).
Da parte sua
il Prof. dr. med. __________, pur nella drammaticità della situazione
valetudinaria dell’assicurata, nel referto del 7/11 marzo 2011 aveva rilevato “
un
miglioramento con risposta parziale al trattamento radioterapico
”,
affermando inoltre che “
alla visita ginecologica si evidenzia buona risposta
dei parametri
” (doc. E) e il dr. med. __________, dopo aver parlato con la
curante, aveva affermato che se da una parte occorreva prendere una decisione
in tempi brevi circa il procedere, dall’altra vi sarebbe stato “
abbastanza
tempo per riflettere a fondo e cercare la soluzione migliore
” (doc. 4).
La
necessità, espressa dal legale dell’assicurata nello scritto del 29 marzo 2014
(doc. G), di ottenere una risposta immediata dall’assicuratore circa la presa a
carico dei costi dell’operazione, segnatamente di sottoporre immediatamente
l’assicurata all’esame prospettato dalla Cassa, non era tanto dovuta a motivi
di urgenza medica, ma era piuttosto dettata dalla circostanza che l’intervento
all’estero era già stato programmato e si sarebbe dovuto tenere a breve (doc.
XV: “
Una volta ricevuto il rapporto __________ ho avuto contatto con la
famiglia e loro erano determinati e RI 1 era determinata a sottoporsi ad un
intervento chirurgico, una data era già stata fissata per il 6 aprile e __________
mi chiese di verificare con l’assicuratore malattia l’eventuale copertura
”).
A questo
proposito, circa la reazione dell’assicuratore alle richieste dell’interessata,
va qui evidenziato
quanto segue. Come già indicato in precedenza, alla
Cassa non era stato trasmesso il rapporto, dettagliato, del Prof. Dr. med. __________,
datato 7/11 marzo 2011 (doc. E), prodotto solo in sede di opposizione (doc. XV,
R e III). L’assicuratore è stato interpellato il 24 marzo 2011, nell’imminenza
dell’intervento programmato il 6 aprile 2011, dalla dr.ssa med. __________ e
dal dr. med. __________, dello __________, i quali hanno esposto la
fattispecie, rilevando la necessità di una esenterazione pelvica e della
possibilità di eseguire, ad opera del dr. med. __________, una pelvectomia
robotica anteriore e posteriore, vaginectomia, linfoadenectomia sistematica, e
confezionamento da neovescica (doc. 3). Il 29 marzo 2011 il medico fiduciario,
dr. med. __________, e la dr.ssa med. __________ si sono sentiti al telefono
(doc. 4) e l’assicurata è stata avvisata in merito (cfr. doc. G).
Dal colloquio è emersa la
necessità di un ulteriore esame da effettuare in Svizzera prima di stabilire
come intervenire, poiché l’indicazione medica non era sufficientemente chiara.
Alla Cassa, ed al fiduciario, non era infatti stato trasmesso il dettagliato
rapporto del 7/11 marzo 2011 del dr. med. __________.
Sempre il 29 marzo 2011 l’assicuratore
ha scritto alla dr.ssa med. __________ per informarla del rifiuto di presa a
carico delle prestazioni all’estero non essendo adempiuti i presupposti
dell’art. 36 OAMal ed indicando che l’intervento prospettato è possibile anche
in Svizzera (__________o __________) dopo un esame approfondito (doc. F).
Certo, lo scritto del 1°
aprile 2014 dell’assicuratore che non ha dato seguito alla richiesta del legale
dell’assicurata, a causa della mancanza della procura (doc. H), di voler
predisporre, entro il termine di 48 ore, l’esame prospettato da parte del
medico di fiducia (doc. G), potrebbe destare qualche perplessità alla luce
della gravità della patologia e della necessità, per la ricorrente, di ottenere
una risposta in tempi brevi. Tuttavia ciò non modifica l’esito della presente
procedura, ritenuto come nel caso di specie mancano in ogni caso gli estremi
dell’urgenza. L’intervento era infatti già stato programmato alcune settimane
prima di coinvolgere anche l’assicuratore e la necessità di una risposta
immediata derivava dalla circostanza che il dr. med. __________ aveva fissato
per il 6 aprile 2011 l’intervento, ossia da motivi organizzativi e non da ragioni
prettamente mediche.
Del resto, anche la teste,
dr.ssa med. __________, in sede di audizione ha precisato che la data
dell’intervento era già stata fissata prima di coinvolgere l’assicuratore, il
quale è stato interpellato poco tempo prima dell’operazione (doc. XV: “
Una
volta ricevuto il rapporto __________ ho avuto contatto con la famiglia e
loro erano determinati e RI 1 era determinata a sottoporsi ad un intervento
chirurgico, una data era già stata fissata per il 6 di aprile e __________ mi
chiese di verificare con l'assicuratore malattia l'eventuale copertura
.
Questo
è avvenuto praticamente nell'imminenza nel mio scritto 24 marzo prima del quale
ho interpellato il dott. __________, non sembrava convinto dell'operazione.
Dico che questo tipo d'intervento era escluso a livello cantonale, __________
mi disse che c'è qualche posto in Svizzera che lo fa. È stata di conseguenza
scritta la lettera 24.3.2011.”
) e che l’assicurata era determinata a rendersi
a __________ (doc. XV: “
La teste precisa che lei stessa non ha eseguito una
verifica sulla fattibilità in Svizzera dell'intervento proposto alla paziente
dal prof. __________, perchè la paziente le è sembrata decisa a sottoporsi
all'intervento in Italia”
).
La necessità di un
intervento in tempi brevi (cfr. doc. 4, presa di posizione del dr. med. __________)
ancora non significa che fosse urgente. Si può semmai parlare di un'urgenza
differita, ovvero di un intervento che doveva essere realizzato a breve termine
stanti le precarie condizioni di salute dell'interessata. Questa possibilità,
però, non rientra nella definizione di urgenza (
compresa, nell’ambito
dell’ALC, la necessità del ricovero dal punto di vista medico per la
continuazione del soggiorno all’estero e per quindi impedire che la persona
assicurata sia costretta a rientrare anzitempo in Svizzera)
ai sensi
dell’art. 22 del regolamento (CE) 1408/71 e 36 cpv. 2 OAMal.
In concreto non deve
pertanto neppure essere esaminata la questione a sapere se in ambito transnazionale
potrebbe trovare applicazione, per analogia, la giurisprudenza pubblicata in
DTF 138 V 510. Infatti, in quel caso, a differenza della fattispecie in esame,
l’assicurato era in imminente pericolo di morte e vi era la necessità di un
intervento sanitario immediato che imponeva una decisione da prendere in tempi
strettissimi (pochi minuti).
2.8.   Come visto in precedenza, oltre
all’urgenza (
compresa, nell’ambito dell’ALC, la necessità del
ricovero dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno
all’estero e per quindi impedire che la persona assicurata sia costretta a
rientrare anzitempo in Svizzera)
, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("
Versorgungslücke
") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità. Si tratta, in genere, di cure
che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti
complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità,
la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente.
Per contro, se il
trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei
protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271
consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid.
5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
In concreto l’interessata
si è sottoposta, il 6 aprile 2011, ad opera del Prof. dr. med. __________, ad
una pelvectomia totale robot-assistita (isterectomia radicale robotica tipo IV
sec. Piver + ovariectomia destra + cistectomia radicale + asportazione
sigma-retto + linfoadenectomia pelvica bilaterale), ricostruzione del pavimento
pelvico mediante mesh in titanio, confezionamento derivazione urinaria secondo
Bricker, anastomosi ileo-ileale, confezionamento cutaneo-colonstomia definitiva
(doc. L).
La dr.ssa
med. __________, “
Leitende Aerztin, Klinik für Gynäkologie
” presso la “
Klinik
für Gynäkologie
” dell’Ospedale Universitario di __________, ha rilevato che
pur essendo d’accordo che nel caso di specie l’indicazione medica adeguata e
l’unico intervento possibile era quello di un’esenterazione pelvica completa,
con ricostruzione del pavimento pelvico (doc. 7: „
Für diesen Fall ist die
Exenteration des Beckens, entweder als vordere, hintere oder komplette
Exenteration indiziert, mit der entsprechenden Rekonstruktion für Blase,
Scheide oder Darm
“), non vi è alcuna evidenza scientifica che l’operazione
tramite robot, oltretutto maggiormente dispendiosa e ancora in fase di
sperimentazione, comporti un vantaggio rispetto al metodo tradizionale che
viene eseguito di routine anche presso l’Ospedale universitario di __________ (doc.
7: “
Die Exenteration erfolgt normalerweise per Längsschnittlaparotomie.
Es gibt keine Evidenz, die ein Vorteil einer roboterassistierten
Exenteration zeigt. Diese Methode muss in Moment noch als experimentell
gewertet werden
“ e „
An
der Gynäkologischen Klinik des Universitätsspitals Zürich wird die Exenteration
mit kompletter Rekonstruktion routinemässig durchgeführt. Wir führen diesen
Eingriff offen durch, da die roboterunterstützte Variante keine Evidenz
basierende Vorteile bietet, sowohl onkologisch als auch zweckmässig oder
wirtschaftlich
.
“).
Nella fattispecie, alla luce delle affermazioni della specialista __________,
in assenza di una grave lacuna nell’offerta di cura nel nostro Paese, non vi è
spazio per distanziarsi dal principio della territorialità.
In Svizzera
vi è un’esperienza diagnostica e terapeutica sufficiente per trattare la grave
patologia di cui era affetta l’assicurata. Presso l’Ospedale universitario di __________
sarebbe stato possibile effettuare il medesimo tipo di intervento eseguito in
Italia, senza, tuttavia, l’ausilio del robot. La tecnica tramite l’assistenza
robotica è del resto ancora sperimentale e non vi sono evidenze mediche circa
vantaggi dal punto di vista dell’adeguatezza e dell’economicità (doc. 7: “
[…]
zweckmässig oder wirtschaftlich […]
”).
In queste
condizioni, poiché un trattamento adeguato è realizzato correntemente anche nel
nostro Paese e corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, non vi è alcun
diritto al rimborso dei costi per il trattamento eseguito all’estero.
2.9.   A questo punto
va abbondanzialmente ancora evidenziato che l’intervento chirurgico in esame è
stato fatturato a livello privato dalla struttura universitaria di __________ e
non tramite il servizio sanitario nazionale (pubblico) italiano (doc. XV: ”
l'intervento
chirurgico effettuato è stato fatturato a livello privato dalla struttura
universitaria di __________ che concede però anche parallelamente prestazioni
di natura mutualistica
”
; cfr. anche fattura, doc. N e doc. L:
“
ginecologia solventi
”).
Pertanto, il regolamento (CE) n. 1408/71, di principio, non
sarebbe in ogni caso applicabile ed il costo delle spese mediche sorte
all'estero, se fossero stati dati i presupposti di cui all’art. 36 OAMal, di
regola poteva essere riconosciuto, conformemente all’art. 36 cpv. 4 OAMal, al
massimo fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in
Svizzera (cfr. sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.1 e 5.2). In
concreto: fr. 19'933.20 (cfr. doc. 13: 9'966.60 x 2).
2.10.   Resta da esaminare se gli
insorgenti possono far valere la buona fede.
I ricorrenti sostengono
che l’assicuratore non avrebbe adempiuto ai dettami dell’art. 27 LPGA, e meglio
non avrebbe fornito quelle informazioni cui avrebbero avuto diritto
relativamente ai medici specialisti preposti ad effettuare l’esame in Svizzera
prima di effettuare l’intervento previsto dal Prof. dr. med. __________.
L’assicurata si sarebbe inoltre fidata delle indicazioni dei medici curanti.
L'art. 27
della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (LPGA) che regola la “Informazione e consulenza” ha il seguente tenore:
"
1
Gli assicuratori e gli organi esecutivi
delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono
tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
2
Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito
ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei
confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o
adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,
il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne
la tariffa.
3
Se un assicuratore
constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni
di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."
L'art. 27
LPGA sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere
collettivo, generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto
soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò
che conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia
(cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare STFA
C
192/04 del 14 settembre 2005 consid.
4.1., pubblicata in DTF 131
V 472 e in SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid.
6; STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH
Zünd, "ATSG und Arbeitslosenversicherung" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306);
E. Imhof, "Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung,
Beratung und Kenntnisgabe" in SZS 2002 pag. 315 seg.
(315-318);
R. Spira, "Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les
organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA" in SZS 2001 pag.
524 seg.
(527); U. Kieser, "ATSG - Kommentar",
2.a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, ad art. 27 pag. 400 e pag. 402-407).
Il capoverso 1 dell’art.
27 LPGA prevede un obbligo di informazione generale e permanente nei confronti
di una cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire unicamente su
richiesta degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a cui viene
fatto fronte ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi, direttive,
inserzioni, internet, ecc. (cfr. STFA
C 241/04 del 9 maggio 2006
consid. 6; DTF 131 V 476 consid. 4.1.= SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; DLA 2002
pag. 194).
Per quanto attiene al
diritto alla consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che
ogni assicurato può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca,
gratuitamente, consulenza in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. DLA 2007
pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di competenza
dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere fornite anche
da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore della LPGA.
Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la consulenza deve
riferirsi al caso specifico (cfr. FF 1999 IV 3953).
Inoltre tale diritto non è
limitato alle persone assicurate, tuttavia deve esistere uno stretto rapporto
con l'assicurazione interpellata, nel senso che la consulenza deve riferirsi a
diritti e doveri che già esistono o che possono sorgere tra la persona che ha
richiesto le informazioni e l'assicurazione interessata (cfr. U. Kieser, op.
cit., ad art. 27 n. 29 pag. 405).
L’assenza di informazioni
in una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla
legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto un’informazione
da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione erronea e può, a
certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto l’assicuratore) a
consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale non avrebbe potuto
pretendere in virtù del principio della buona fede derivante dall’art. 9 Cost.
fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza un’informazione
sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l’amministrazione a
concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità
è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone,
(b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è
supposta avere agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto
rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d)
facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni
non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa
non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1
pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).
Questi principi si
applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c)
dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha
avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era
talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza
8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009
consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).
2.11.   Nel caso di specie le
condizioni per riconoscere la buona fede non sono adempiute.
L’assicuratore ha infatti
informato l’interessata, prima che questa si recasse in Italia, circa il
rifiuto di assumersi ogni e qualsiasi costo dell’intervento che intendeva
effettuare a __________ (cfr. doc. XV, testimonianza della dr.ssa med. __________:
“
Nel dettaglio però non sono in grado di ricordare cosa ci siamo detti, so
che lui mi ha confermato che l’assicurazione non prendeva a carico i costi
”
e doc.
G: “
[…]
Peraltro
l’autorizzazione è stata negata poiché, si afferma che “lo stesso potrebbe
essere eseguito anche a __________ o a __________
[…]
”; cfr. anche
doc. F e I). L’interessata, che del resto aveva già programmato l’intervento
(cfr. anche doc. XV: “
Una volta ricevuto il rapporto __________ ho avuto
contatto con la famiglia e loro erano determinati e RI 1 era determinata a
sottoporsi a un intervento chirurgico, una data era già stata fissata per il 6
di aprile […]
”), era pertanto al corrente della posizione dell’assicuratore
(cfr. doc. G) prima di rendersi all’estero.
Vanno a
questo proposito rammentate le parole della teste, dr.ssa med. __________,
secondo la quale “
lei stessa non ha eseguito una verifica sulla
fattibilità in Svizzera dell'intervento proposto alla paziente dal prof. __________,
perchè la paziente le è sembrata decisa a sottoporsi all'intervento in Italia
”
(doc. XV).
Certo, la Cassa, per
motivi formali (mancanza di una procura), non ha predisposto, nel termine
assegnato dall’assicurata (48 ore), l’esame prospettato dal medesimo
assicuratore prima di semmai effettuare in Svizzera, a __________ o __________,
l’intervento (doc. H). Tuttavia, ritenuta l’assenza di un’urgenza ai sensi
degli art. 22 del regolamento (CE) 1408/71 e 36 OAMal (cfr. consid. 2.7),
rammentato che l’assicurata aveva già programmato l’intervento per il 6 aprile
2011 all’estero, il fatto di non aver predisposto a così breve termine l’esame
prospettato poiché il rappresentante che ne ha fatto richiesta non ha prodotto
la procura, non può essere assimilato ad una mancanza di informazione ai sensi
dell’art. 27 LPGA. Come già rilevato in precedenza, la necessità di una
risposta a breve era semmai dovuta a questioni organizzative (la data
dell’operazione era già stata fissata in precedenza e l’intervento era previsto
a breve) e non a ragioni prettamente mediche (cfr. consid. 2.7).
Dalla circostanza che in
una nota interna relativa alla telefonata tra il dr. med. __________ e la
dr.ssa med. __________ del 29 marzo 2011 figura, oltre al rifiuto di assumersi
i costi, la frase “
la CO 1 non sarà d’accordo di pagare la fattura come se l’operazione
fosse effettuata in Svizzera e la paz. pagherà la differenza dei costi a ___________
”
non può derivare neppure un obbligo prestativo parziale dei costi teorici che
avrebbe avuto l’interessata se l’intervento si fosse svolto in Svizzera (in
concreto: fr. 9'966.60; cfr. doc. 13). A prescindere dalla circostanza che l’affermazione
non è chiara e dalla medesima non si evince una promessa, seppur parziale, di
assunzione delle prestazioni all’estero, dallo scritto del 29 marzo 2011 (doc.
G) emerge che l’interessata aveva correttamente compreso che l’autorizzazione a
recarsi all’estero è stata negata “
poiché, si afferma che “lo stesso
potrebbe essere eseguito anche a __________ o a __________
”,
salvo
precisare, nel corso di questa mattina, che l’assicurata dovrebbe essere
esaminata da due medici per determinare se vi sia la possibilità di operarla in
Svizzera
”.
Del resto, nel medesimo
scritto, il legale dell’interessata aveva rilevato che l’assicurata aveva “
proposto
di assumere i costi limitatamente a quanto costerebbe tale intervento in
Svizzera, assumendo in proprio l’eventuale sovra costo
” (doc. G). Ciò che
tuttavia non è avvenuto.
Inoltre, interpellato in
merito dal TCA, il dr. med. __________ ha affermato che con la citata frase
intendeva dire che “
la CO 1 non paga nemmeno la parte dei costi
dell’operazione a __________, se la paziente è disposta ad assumersi la
differenza dei costi. La differenza dei costi significa: i costi effettivi a __________
dedotti i costi che sarebbero insorti in Svizzera per la stessa operazione
”
(doc. XVII).
Quanto alla circostanza che
l’interessata si sarebbe recata all’estero affidandosi in buona fede alle
indicazioni ricevute dai curanti, va rilevato da una parte che questo aspetto
concerne semmai il rapporto tra medico e paziente e non può essere imputato
all’assicuratore e dall’altra parte che la dr.ssa med. __________ in sede di
audizione testimoniale ha avuto modo di precisare che “
una volta ricevuto il
rapporto __________ ho avuto contatto con la famiglia e loro erano determinati
e RI 1 era determinata a sottoporsi ad un intervento chirurgico, una data era
già stata fissata per il 6 di aprile e __________ mi chiese di verificare con
l'assicuratore malattia l'eventuale copertura
”, “
Questo
è avvenuto praticamente nell'imminenza nel mio scritto 24 marzo prima del quale
ho interpellato il dott. __________, non sembrava convinto dell'operazione.
Dico che questo tipo d'intervento era escluso a livello cantonale, __________
mi disse che c'è qualche posto in Svizzera che lo fa. È stata di conseguenza
scritta la lettera 24.3.2011
” e che “
lei stessa non ha eseguito
una verifica sulla fattibilità in Svizzera dell'intervento proposto alla
paziente dal prof. __________, perchè la paziente le è sembrata decisa a
sottoporsi all'intervento in Italia
” (doc. XV). Per cui è la stessa
paziente ad aver avuto l’intenzione di recarsi all’estero.
Alla luce di
tutto quanto sopra esposto questo Tribunale deve ritenere che le condizioni
della buona fede non sono adempiute.
2.12.   Le parti hanno
chiesto l’assunzione di numerose prove, oltre a quelle acquisite dal TCA
(testimonianza della dr.ssa med. __________ [doc. XV] e domande al dr. med. __________
[doc. XVI]).
I
ricorrenti chiedono segnatamente di sentire quale testimone anche il prof. dr. __________,
che potrà riferire relativamente alla gravità della situazione di salute di RI
1 nonché in merito al fatto che l’intervento di pelvectomia robotica era,
all’epoca dei fatti, un intervento innovativo ed eseguito unicamente presso
pochi centri specializzati, nonché di interrogare __________ e __________, che
potranno riferire in merito al colloquio avuto con la dott.ssa __________ e
relativo alle possibilità di cura di RI 1 (doc. I).
L’assicuratore
domanda in particolare l’audizione del proprio medico fiduciario, dr. med. __________,
in relazione al contenuto del colloquio del 29 marzo 2011 con la dr.ssa med. __________.
Questo TCA,
che ha sentito, quale teste, il 28 aprile 2015, la dr.ssa med. __________ (doc.
XV) ed ha interpellato, per iscritto, il 30 aprile 2015, il dr. med. __________
(doc. XVI), rinuncia all’assunzione di ulteriori prove, poiché superflue per
l’esito della procedura.
Circa
l’audizione del Prof. dr. med. __________, il Tribunale evidenzia che la
gravità della situazione di salute di RI 1 emerge dai referti agli atti,
segnatamente dalla relazione clinica del medesimo specialista del 7/11 marzo
2011 (doc. E) e dalla testimonianza della dr.ssa med. __________ del 28 aprile
2015 (doc. XV). Il fatto che
l’intervento di pelvectomia robotica era,
all’epoca, un intervento innovativo ed eseguito unicamente presso pochi centri
specializzati, non è messo in discussione, ma non comporta una modifica della
valutazione della fattispecie. In concreto, come ricordato al consid. 2.8, in
Svizzera
vi è infatti un’esperienza diagnostica e terapeutica
sufficiente per trattare la grave patologia di cui era affetta l’assicurata,
effettuando il medesimo tipo di intervento eseguito in Italia, senza, tuttavia,
l’ausilio del robot. La tecnica tramite l’assistenza robotica era del resto
ancora sperimentale all’epoca (come lo è tuttora) e non vi sono evidenze
mediche circa vantaggi dal punto di vista dell’adeguatezza e dell’economicità.
Per quanto
concerne la richiesta di interrogare __________ e __________, che dovrebbero
riferire in merito
al colloquio avuto con la dott.ssa __________ e
relativo alle possibilità di cura dell’assicurata, va rilevato che la
specialista dello __________, in occasione della sua testimonianza del 28
aprile 2015, in presenza di __________ e __________, che hanno potuto esprimersi
in corso d’udienza, ponendo eventuali domande, ha già spiegato quanto accaduto
in occasione dell’incontro tra le parti (doc. XV).
Infine, alla
luce di quanto indicato dal dr. med. __________ nella sua risposta del 10
maggio 2015 (doc. XVII/14), una sua testimonianza non è necessaria.
Va a questo
proposito ricordato che
conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser,
Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti