ti_gerichte · 35.2016.47 · 2017-03-22 · it
Assicurata vittima di un trauma d'accelerazione cervicale. Sviluppo di un quadro clinico complesso privo di sostrato organico oggettivabile. Esame dell'adeguatezza del nesso causale (negata)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2017 35.2016.47
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2017 35.2016.47
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2017 35.2016.47

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.47
mm
Lugano
22 marzo 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 giugno 2016 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 maggio 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 11 marzo 2014, RI 1,
dipendente dello __________ di __________ in qualità di infermiera e, perciò,
assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso CO 1, è rimasta vittima di un
incidente della circolazione stradale (tamponamento) alla guida della propria
autovettura. I sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________
hanno diagnosticato un trauma d’accelerazione della colonna cervicale senza
deficit (doc. 4 e doc. 13).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale dell’8 ottobre 2015, l’amministrazione
ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° marzo
2015, ritenuto che, da quella data in poi, i disturbi denunciati
dall’assicurata non si sarebbero più trovati in relazione causale con
l’infortunio del marzo 2014 (cfr. doc. 70).
A seguito dell’opposizione
interposta dalla __________ per conto dell’assicurata (cfr. doc. 72 e doc. 75),
in data 3 maggio 2016, la CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (doc. 82).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 3
giugno 2016, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che venga
riconosciuto il nesso causale naturale e adeguato con l’infortunio assicurato
anche dopo il 28 febbraio 2015.
A sostegno della propria
pretesa ricorsuale, ella fa valere in particolare che, contrariamente a quanto affermato
nella decisione su opposizione impugnata, nel caso di specie si sarebbe in
presenza di
disturbi somatici oggettivabili
, conseguenze naturali
dell’incidente stradale occorso nel mese di marzo 2014, così come lo sostengono
i suoi medici curanti e così come verrà meglio dimostrato grazie alle
risultanze di quegli accertamenti che, nonostante esplicita richiesta, non sono
stati ordinati dall’assicuratore nell’ambito della procedura amministrativa
(nuova RMN del rachide cervicale, visita neurologica complessiva con ripetizione
dei potenziali evocati e valutazione tramite iniezione).
La ricorrente rimprovera
pure all’amministrazione di non aver disposto nemmeno un esame bio-meccanico
del sinistro allo scopo di determinare il delta-v.
Nell’ipotesi (denegata) in
cui il Tribunale dovesse concludere all’assenza di un sufficiente sostrato
organico, l’assicurata sostiene che il noto evento infortunistico andrebbe
classificato nella categoria degli infortuni di grado medio in senso stretto.
D’altro canto, sempre a suo avviso, sarebbero da ritenere adempiuti cinque dei
sette criteri di rilievo, e meglio la durata eccezionalmente lunga della cura
medica, il grado e la durata dell’incapacità lavorativa, la cura medica errata,
il decorso sfavorevole della cura, nonché i disturbi somatici persistenti (cfr.
doc. I).
1.4.   In data 14 giugno 2016,
l’assicurata ha versato agli atti di causa nuova documentazione medica, in
particolare il rapporto 13 giugno 2016 della dott.ssa L__________ (doc. III +
allegati).
Tali documenti sono stati
trasmessi all’assicuratore resistente ai fini della risposta di causa (doc.
IV).
1.5.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta. In particolare, essa ha
sottolineato che, oltre alla causalità naturale, nel caso di specie farebbe
difetto anche quella adeguata (doc. V).
1.6.   In corso di causa, il
patrocinatore della ricorrente ha prodotto ulteriori certificazioni mediche
(cfr. allegati ai doc. XI, XIII e XVII).
In data 13 febbraio 2017,
egli ha informato il TCA che l’assicurata sarà prossimamente sottoposta a una
valutazione peritale disposta dall’Ufficio AI, postulando pertanto un’ulteriore
proroga del termine per le nuove prove (cfr. doc. XVII).
La CO 1 si è pronunciata
in proposito il 27 febbraio 2017, sottolineando che gli atti medici prodotti
nel frattempo “… non evidenziano delle lesioni organiche oggettivabili di
natura post-traumatica.” (cfr. doc. XIX).
1.7.   Il 1° marzo 2017, l’avv. RA 1
ha versato agli atti una certificazione elaborata dalla curante dell’assicurata
(doc. XX + allegato).
in diritto
2.1.   L’oggetto litigioso è
circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare
estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° marzo 2015, oppure
no.
2.2.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle
prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute.
Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento
delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p.
181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.3.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid.
4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109
consid. 9 p. 122s.).
2.4.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza
del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in
tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma
piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione
un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria
degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al
limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono
cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa
ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s.,
consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI
2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5.   In presenza di un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente
oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale
organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza
differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente
a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un
infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr.
DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.6.   Nella DTF 134 V 109, già citata
in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la
propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di
disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella
elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta
Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali
lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è
ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni
a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di
ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità
dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le
esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di
causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i
criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il
nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che,
accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra
già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre
rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una
perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico
e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la          particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli
esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti             intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione              degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata
al considerando 2.4. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi
d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi
cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono
chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro
clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a
un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421
p. 79 consid. 2b).
2.7.   Nella presente fattispecie, dalla
decisione su opposizione impugnata risulta che l’assicuratore convenuto ha
posto fine alle proprie prestazioni a far tempo dal 1° marzo 2015, ritenendo
che l’evento traumatico del marzo 2014 avesse “… unicamente reso sintomatica
una patologia non traumatica preesistente per la quale lo statu quo sine si
ritrova al più tardi dopo un anno. Ulteriormente, invece, solo lo stato morboso
preesistente ha potuto svolgere un ruolo nei disturbi lamentati dalla sig.ra RI
1.” (doc. 82, p. 8).
Dalle carte processuali si
evince che, successivamente al sinistro, a causa della persistenza di dolore
cervicale con irradiazione scapolare a sinistra e di parestesie distali sempre
a sinistra, l’insorgente il 28 aprile 2014 è stata visitata dai sanitari del
Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________ (__________), i
quali, all’esame clinico, hanno refertato “… una radicolopatia algica e
deficitaria C6-C7 a sinistra. Visto il recente trauma e la clinica transitoria
presentata, vengono ricercati i segni di una mielopatia, che risultano
attualmente assenti (sensibilità ubiquitariamente conservata, tono e riflessi
propriocettivi normali). Si dispone comunque approfondimento con potenziali
evocati motori e somatosensoriali a breve, con controllo successivo.” (doc. 18).
Sempre dal relativo
rapporto si apprende che, il 9 aprile 2014, era stata eseguita una RMN
cervicale, che aveva evidenziato la presenza di una stenosi foraminale C5-C6 a
destra, C6-C7 a sinistra, in assenza di segni di mielopatia (cfr. pure l’allegato
al doc. C).
I potenziali evocati
somato-sensoriali e motori del 6 maggio 2014 sono risultati nei limiti della
norma (allegati al doc. XI).
A margine della
consultazione del 20 maggio 2014, gli specialisti del Servizio di neurologia
dell’__________ hanno quindi confermato che “gli esami complementari con MR
cervicale e potenziali evocati, unitamente all’esame obbiettivo neurologico,
non
mostrano alcun segno deponente per mielopatia
.” (allegato al doc. C – il
corsivo è del redattore).
Il 10 giugno 2014, le condizioni
di salute dell’assicurata sono state indagate dal dott. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica, per conto dell’istituto resistente.
Dopo aver diagnosticato
una sindrome vertebrale/spondilogena cervicale in presenza di alterazioni
degenerative plurisegmentali, uno stato dopo trauma distorsivo del rachide
cervicale l’11 marzo 2014, senza evidente alterazione strutturale acquisita
allo studio radiologico convenzionale, con un quadro clinico iniziale sospetto
per mielopatia (non confermato rispettivamente regredito in occasione degli
approfondimenti neuro-radiologici e neuro-fisiologici in corso), nonché una
sindrome radicolare irritativa deficitaria C6/C7 a sinistra, il consulente
medico si è così pronunciato a proposito della causalità naturale:
"
(…).
In assenza di alterazioni strutturali acquisite di potenziale
origine traumatica riconducibili all’evento in parola, in assenza di evidenze
cliniche neuro-radiologiche e neuro-fisiologiche di una mielopatia o per lo
meno in presenza di una remissione delle stesse sull’arco di 2 mesi, in
presenza di alterazioni degenerative pluri-segmentali suscettibili di correlare
con il quadro clinico presentato all’arto superiore sinistro (restringimento
foraminale C6/C7), ritengo giustificata una rivalutazione dell’aspetto
specifico della causalità medico-assicurativa a tempo debito. Questo a più
forte ragione se le limitazioni poste dalla signora RI 1 alla presa a carico
terapeutica, in particolare medicamentosa, dovessero risultare esercitare
un’influenza sulla tempistica e sulla qualità del decorso. Tempistica da
quantificare, se del caso, sulla base della giurisprudenza attualmente
vigente.” (doc. 44, p. 6)
L’esame di RMN cerebrale
(senza mezzo di contrasto) del 1° dicembre 2014 ha escluso l’esistenza di
alterazioni post-traumatiche intracraniche, mettendo però in luce
un’alterazione focale, possibile esito post-traumatico, meno probabile la
natura espansiva, del muscolo temporale di destra (doc. 46).
La TAC cerebrale (con
mezzo di contrasto) del 12 febbraio 2015 ha mostrato una tumefazione inomogenea
con alcune calcificazioni a livello del muscolo temporale a destra, quella
della colonna cervicale (sempre eseguita il 12 febbraio 2015) una protusione
disco-somatica a livello di C5-C6 e C6-C7 con stenosi foraminale in particolare
a livello di C6-C7 a sinistra (cfr. doc. 53).
In data 13 gennaio 2015,
l’assicurata ha di nuovo privatamente consultato il Servizio di neurologia
dell’__________, allo scopo di approfondire “… il riscontro casuale in RM cerebrale
nativa del 01.12.2014 di una lesione a carico del muscolo temporale destro di
eziologia indeterminata.”. Dopo aver ridiscusso le immagini con i colleghi neuroradiologi,
i dottori __________ e __________ hanno concluso per un “… reperto fortuito e
possibilmente benigno, potrebbe in primis trattarsi di una lesione
post-traumatica a carico del muscolo, tutt’ora le caratteristiche radiologiche
non sono del tutto tipiche, entrando in diagnosi differenziale un angioma
venoso o una lesione espansiva di caratteristiche probabilmente benigne. È
dunque indicato assolutamente un completamento con il mdc. (…). Per altro, non
riteniamo questa lesione causante delle sintomatologia presente al volto.”
(allegato al doc. C).
Nuovamente interpellato
dall’amministrazione, con apprezzamento del 30 aprile 2015, il dott. __________
ha in particolare dichiarato che “
la collisione dell’11.3.2014 non ha
condotto a nessuna alterazione strutturale acquisita o neurologica persistente
documentabile con esami radiologici clinici e neuro-fisiologici appropriati
.
In presenza di alterazioni degenerative pluri-segmentali preesistenti,
l’attuale giurisprudenza riconosce il ripristino di uno status quo ante vel
sine al più tardi un anno dopo l’infortunio.” (doc. 57, p. 1 – il corsivo è del
redattore).
Nel corso del mese di
luglio 2015, la ricorrente è stata sottoposta a una RMN dorsale (da C6 a L1,
senza mezzo di contrasto), esame che ha mostrato, a livello di C6-C7, delle
alterazioni del tipo Modic II delle limitanti somatiche contrapposte con
presenza di una voluminosa protusione erniaria (allegato al doc. 75).
Dal rapporto 28 settembre
2015 della dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna e generale, si
apprende che la paziente, nel mese di febbraio 2015, ha consultato il dott. __________,
spec. FMH in neurologia, il quale ha rilevato l’esistenza di
un’importante/concomitante problematica da ricercare nella sfera psichiatrica.
Il medico curante stesso ha peraltro sottolineato la presenza di “… fattori
extra-fisici, psico-somatici, ansioso-depressivi, post-traumatici nel senso
psicologico, ecc. in che modo ed in che misura è giudicabile da un collega
psichiatra. Vorrei sottolineare quanto la medicina classica attuale non è mai
stata in grado di obiettivare molti sintomi che comunque da molto tempo
risultano essere frequenti in pazienti con trauma da decelerazione (vedasi
disturbi neurovegetativi, psico-somatici, ecc.).” (cfr. doc. 67).
Con rapporto datato 5
novembre 2015, il dott. __________, odontoiatra olistico, ha sostenuto che il
quadro clinico presentato da RI 1 è imputabile a un disturbo funzionale dei
nervi del tronco cerebrale, i quali anche attraverso il segmento C2-C4 sono
interconnessi con i nervi spinali (
formatio reticularis
). Sempre a suo
avviso, la causa va ricercata molto probabilmente in un trauma cervicale
mediante accelerazione oppure urto (allegato al doc. 75).
In data 30 novembre 2015 e
12 febbraio 2016, hanno avuto luogo delle consultazioni presso il dott. __________,
Primario di medicina manuale della Clinica __________ di __________.
Dal relativo referto
risultano le diagnosi di rachide cervicale alto disfunzionale su stato dopo
infortunio dell’11 marzo 2014, assenza radiologica di fratture a livello della
cervicale alta, disfunzione vegetativa nell’ambito di una disfunzione
segmentale del rachide cervicale alto, possibile coinvolgimento dei nervi del
tronco cerebrale, nonché osteocondrosi C5/C6, C6/C7 con stenosi del canale
spinale senza mielopatia, e di disturbi toracali a partire dall’incidente
stradale del 2014.
Quale ulteriore procedere,
egli ha disposto l’esecuzione di una nuova RMN cervicale, di un approfondimento
neurologico per chiarire la necessità di sottoporre l’assicurata a dei nuovi
esami dei potenziali evocati, nonché di una valutazione con oggetto
l’infiltrazione del ganglio stellato (cfr. doc. L).
Con certificazione 8
gennaio 2016, il dott. V__________, oftalmologo a __________, ha attestato la
presenza di una lieve riduzione della convergenza oculare, senza pronunciarsi
circa l’eziologia del disturbo (cfr. doc. E).
Il 22 febbraio 2006
l’insorgente è stata di nuovo valutata presso dai sanitari del Servizio di
neurologia dell’__________, su incarico della CO 1 (il medico fiduciario aveva chiesto
loro di esprimersi segnatamente sul contenuto del rapporto 5 novembre 2015 del
dott. __________ – cfr. doc. 76). Questo in particolare il tenore del referto
che è stato allestito in quell’occasione:
"
(…).
Siamo confrontati con un
quadro clinico di complessa
interpretazione, con disturbi aspecifici e variegati ed a nostro giudizio non
riconducibili ad un quadro organico secondario al trauma, ma bensì ad una
reazione psichiatrica al trauma stesso
.
In particolare gli esami sino ad oggi eseguiti escludono sia una
mielopatia post-traumatica che gli esiti post-traumatici intracranici.
Quale ulteriore approfondimento in merito alla sospetta radicolopatia
C6/C7 a sinistra, si organizza una elettroneuromiografia mirata al solo scopo
di obiettivare una significativa disfunzione radicolare.
Il quadro depone per un disturbo psichiatrico reattivo pertanto
abbiamo provveduto a proporre una valutazione con Dr. __________, psichiatra
consulente che ci legge in copia.” (doc. 79, p. 3 – il corsivo è del redattore)
Con rapporto del 12 aprile
2016, il dott. __________, specialista in otorinolaringoiatria a __________, ha
refertato, all’esame otoscopico, delle membrane timpaniche retratte senza
soluzioni di continuità delle stesse, alla rino-fibroscopia, una notevole
ipertrofia dei turbinati inferiori e, alla laringoscopia, un deficit di
abduzione della corda vocale destra durante l’inspirazione (doc. I).
Nel referto relativo al
consulto del 18 aprile 2016, il dott. __________, Caposervizio di neurologia
presso l’ORL, ha formulato le diagnosi di sindrome somatoforme di natura
verosimilmente psichiatrica conseguente a un evento traumatico e di esiti di
trauma cervicale da decelerazione con/su assenza di segni di mielopatia,
sospetta radicolopatia C6/C7 sinistra, assenza di correlato elettroneuromiografico
e RMN cerebrale con unico riscontro di possibile lesione post-traumatica del
muscolo temporale di destra, DD: angioma venoso, lesione espansiva di
caratteristiche benigna. D’altro canto, egli ha confermato la presenza di un “…
quadro clinico di complessa interpretazione con disturbi aspecifici e
variegati, secondari probabilmente a reazione psichiatrica al trauma. In
particolare gli esami condotti fino ad ora escludono una mielopatia
post-traumatica, esiti post-traumatici intracranici; l’elettroneuromiografia ha
permesso di escludere una radicolopatia C6-C7 a sinistra. Confermiamo la nostra
indicazione ad una valutazione psichiatrica che è stata nel frattempo prevista
per il 02.05.2016.” (doc. 81).
Il 2 maggio 2016, la
ricorrente è quindi stata indagata dal dott. __________, Capoclinica presso il
Servizio di psichiatria e psicologia medica di __________, secondo il quale, in
assenza di cause organiche in grado di spiegare il corteo sintomatologico
attuale, entra in linea di conto un
disturbo somatoforme non specificato
,
reattivo al trauma avvenuto nel marzo 2014 (allegato al doc. 83).
In data 27 giugno 2016 si
è tenuto l’approfondimento neurologico auspicato dal dott. __________, sempre
presso la __________ di __________. Gli specialisti hanno riferito di non aver
oggettivato alcun deficit focale. Anche la nuova risonanza magnetica cervicale
(27 giugno 2016) non ha evidenziato indizi a favore di una mielopatia. Vista la
cattiva sopportazione mostrata in passato dall’assicurata, si è rinunciato a
ripetere l’esame dei potenziali evocati.
Questa la loro
conclusione:
"
(…).
Aus unserer Sicht ist ein Teil der von der
Patientin beklagten Symptome, insbesondere die Dysfunktion im Rachen und
Halsbereich mit Schluckstörungen, Heiserkeit, Aerophagie etc.
nicht mit
einer organischen Genese zu erklären und whs. eher im Rahmen einer
funktionellen Problematik zu interpretieren
. Allenfalls sollten hier
weitere Abklärungen auch in Richtung psychosomatische Medizin erfolgen.”
(allegato
al doc. XI – il corsivo è del redattore)
Con rapporto del 30 giugno
2016, il dott. __________ ha dichiarato di essere convinto che, nonostante gli
esiti degli accertamenti eseguiti nel frattempo, la sintomatologia denunciata
dalla ricorrente si trovi in nesso causale diretto con l’infortunio dell’11
marzo 2014, ovvero con una possibile disfunzione del sistema nervoso
vegetativo, rispettivamente dei nervi del tronco cerebrale (cfr. allegato al
doc. XI).
Nel mese di luglio 2016,
l’insorgente si è sottoposta a una nuova serie di accertamenti strumentali per
immagini (RMN cerebrale, cervicale e delle articolazioni temporo-mandibolari
[ATM], nonché angio-RMN dei vasi cerebro-afferenti) che hanno evidenziato,
a
livello cerebrale
, una discreta atrofia corticale diffusa in sede
fronto-parietale e temporo occipitale con alcune poche lesioni lacunari della
sostanza bianca in sede peri-ventricolare di vecchia data,
a livello
cervicale
, un’osteocondrosi bi-segmentale C5-C6 e C6-C7 con ernia
medio-laterale a sinistra di larga base in C6-C7 e probabile restringimento
foraminale a sinistra in questo segmento e, a livello delle
ATM
, una
buona integrità del disco e un regolare movimento durante l’apertura della
bocca con minimi processi degenerativi secondari e leggera osteofitosi a
partenza dalla testa mandibolare sinistra (allegato al doc. XI).
Nell’agosto 2016, RI 1 ha
privatamente consultato il Prof. dott. __________, Primario della Clinica di
medicina dentaria ricostruttiva dell’Ospedale __________ di __________, il
quale ha refertato un’artralgia delle ATM, un dolore miofasciale interessante i
muscoli
temporales
e
masseteres
e un bruxismo, nonché, a titolo
di diagnosi secondaria, un disturbo del dolore con fattori somatici e psichici
(allegato al doc. XI).
Fra la documentazione
prodotta in corso di causa figura pure un rapporto del radiologo dott. __________,
il quale, procedendo a una rivalutazione del dossier radiologico, ha sostenuto
che i dolori denunciati dall’assicurata all’emitorace destro “… potrebbero
rappresentare una nevralgia intercostale dovuta o ad una lesione del nervo
intercostale 8 e/o 9 durante il trauma subito oppure dovuta ad una irritazione
continua del nervo intercostale 8 e/o 9 dovuto alla scomparsa del solco
subcostale nella zona della pregressa frattura di queste due costole.”
(allegato al doc. XIII).
Il data 19 gennaio 2017,
la ricorrente si è privatamente sottoposta a una valutazione interdisciplinare
di medicina del dolore presso il Centro __________ di __________.
Nel loro rapporto, gli
specialisti hanno indicato di non aver oggettivato alcun deficit focale
neurologico atto a chiarire i disturbi lamentati dall’assicurata, sottolineando
che gli accertamenti diagnostici più volte ripetuti non hanno permesso di
individuare un corrispondente correlato strutturale, rispettivamente
neurofisiologico. Anche se dall’esame clinico non sono emersi elementi a favore
di una patologia psichica, l’atteggiamento mostrato dall’insorgente – notevole
irrequietezza e uno schema bizzarro dei movimenti – necessita di ulteriori chiarimenti
in questa direzione. A loro avviso, la problematica psichica va inquadrata in
un disturbo dell’adattamento, mentre i dolori, in presenza di un correlato
somatico non chiaro, in un disturbo da dolore somatoforme (allegato al doc.
XVII).
Con certificazione del 24
febbraio 2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina generale, ha
segnatamente affermato che, consecutivamente al noto incidente stradale, si
sarebbe “… sviluppata una instabilità atlanto-dentale comprovata da
un’osteofitosi reattiva ad una sclerosi epistrofea. Inoltre sussiste un’ernia
discale postraumatica C6/7 e C5/6 con relativa stenosi del canale spinale e
compressione della radice C7 a sinistra. Artrosi postraumatica
dell’articolazione temporo-mandibolare sinistra con osteofitosi della testa
mandibolare e con mobilità limitata. Ematoma su contusione del muscolo
temporale destro. Frattura costola 8 e 9 a destra con compressione e nevralgia
intercostale postraumatica. Sospetto di interessamento lesivo traumatico dei
nervi cranici III, V, IX, XI e XII. Spazi liquorali allargati e lesioni
lacunari della sostanza bianca periventricolare e sopra il corpo calloso.
Mioclonia e fibrillazioni muscolari al viso e spasticità laringo-toracale.”
(cfr. allegato al doc. XX).
2.8.   Nella concreta evenienza,
alla luce di quanto emerge dalla documentazione che é stata riassunta al
precedente considerando
,
occorre ritenere dimostrato,
perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che
la complessa sintomatologia lamentata da RI 1, non correla a sufficienza con un
danno infortunistico
oggettivabile
.
In tale
contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure
DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo
senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla
digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide
cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato
organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010
consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì,
statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di
un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere
classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)
della
International Headache Society
(cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF
8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda
pure la DTF 140 V 290).
In una sentenza U 273/06
del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,
la
neuropsicologia
non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di
disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
Nel caso di specie, i
numerosi accertamenti radiologici e strumentali che sono stati posti in atto
giustificano questa conclusione, alla quale sono del resto recentemente giunti anche
gli specialisti del Centro __________ di __________ (cfr. allegato al doc.
XVII, p. 2: “
Adererseits hat die bislang zum Teil mehrfach
wiederholte Diagnostik kein entsprechendes strukturelles bzw.
neurophysiologisches Korrelat finden können, …
”).
In
particolare, va precisato che se è vero che gli accertamenti diagnostici hanno
consentito di evidenziare, a livello del rachide cervicale, delle alterazioni
plurisegmentali, specificatamente un’ostecondrosi a livello di C5/C6 e C6/C7
con restringimento foraminale C5/C6 a destra e C6/C7 a sinistra, è altrettanto
vero che i sanitari hanno escluso la presenza di una mielopatia (cfr., ad
esempio, il rapporto relativo alla consultazione 20 maggio 2014 presso il
Servizio di neurologia dell’ORL: “Gli esami complementari con MR cervicale e
potenziali evocati, unitamente all’esame obbiettivo neurologico,
non
mostrano alcun segno deponente per mielopatia
.” – il corsivo è del
redattore), così come di una sindrome radicolare irritativa C6/C7 a sinistra
(cfr. doc. 81, p. 2: “l’elettroneuromiografia ha permesso di
escludere una radicolopatia
C6/C7 a sinistra
” – il corsivo è del redattore). Ora, a prescindere dal
fatto che, secondo il chirurgo ortopedico dott. __________, avendo l’infortunio
dell’11 marzo 2014 semplicemente reso manifesto il preesistente stato morboso
del rachide cervicale (in questo senso, si è del resto espresso anche il medico
curante dell’assicurata, dott.ssa __________ – doc. 19, p. 2: “Dati i disturbi
persistenti si è eseguita una RM con le sopracitate discopatie,
probabilmente
preesistenti
seppure fino ad ora silenti; ora traumatizzate,
sono
divenute sintomatiche
.” – il corsivo è del redattore), il nesso causale
naturale si è estinto, al più tardi, a distanza di un anno dal sinistro
medesimo (cfr. doc. 57), ciò sta a significare che il danno oggettivato non è
suscettibile di spiegare a sufficienza la sintomatologia denunciata
dall’assicurata.
Lo stesso vale anche per
la lesione oggettivata a livello del muscolo temporale destro. Sempre a
prescindere dalla circostanza che non risulta sufficientemente dimostrato che
essa si trovi in una relazione causale naturale con l’infortunio del marzo 2014
(al riguardo, si veda il rapporto 13 gennaio 2015 del Servizio di neurologia
dell’ORL, in cui si parla esplicitamente di una “eziologia
indeterminata
”),
la lesione in questione non è stata considerata la causa dei disturbi
interessanti il volto (cfr. il rapporto del 13 gennaio 2015 appena citato: “Per
altro, non riteniamo questa lesione causante della sintomatologia presente al
volto.”).
Inoltre, questa Corte
prende atto che, secondo il dott. __________, la sintomatologia presentata
dalla ricorrente sarebbe imputabile a una - peraltro solo
possibile
-
disfunzione del sistema nervoso vegetativo, rispettivamente dei nervi del
tronco cerebrale (cfr. allegato al doc. XI; in questo senso, si veda pure il
parere espresso dall’odontoiatra dott. __________ – allegato al doc. 75). Resta
comunque il fatto che le approfondite misure diagnostiche a cui è stata
sottoposta RI 1, non hanno consentito di oggettivare il danno da cui derivererebbe
il disturbo funzionale.
Infine, il TCA non può
parimenti ritenere dimostrato, con un grado sufficiente di verosimiglianza, che
i disturbi presenti a livello dell’emitorace destro sarebbero provocati da una
nevralgia intercostale, visto che lo stesso radiologo dott. __________ si è
pronunciato al riguardo in termini di semplice possibilità (cfr. allegato al
doc. XIII: “L’attuale sintomatologia
potrebbe
rappresentare …” – il
corsivo è del redattore).
In queste condizioni, questo
Tribunale può esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, in
particolare una perizia medica giudiziaria, così come dall’attendere gli esiti
della perizia pluridisciplinare ordinata nel frattempo dall’Ufficio AI (cfr.
doc. XVII), ritenendo che le circostanze giuridicamente rilevanti siano già
state adeguatamente accertate. In proposito, va ricordato che, per costante
giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (
valutazione anticipata delle prove
), si
rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013;
STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Sempre in questo contesto,
il TCA non può seguire la ricorrente allorquando rimprovera all’amministrazione
di non aver dato seguito alla sua richiesta di completare l’istruttoria con la
ripetizione di una RMN cervicale, con un’indagine neurologica complessiva e con
una valutazione tramite infiltrazione del ganglio stellato, indagini atte, a
suo dire, a “certificare oggettivamente i disturbi” (doc. I, p. 9). Al
proposito, occorre osservare che gli accertamenti in questione erano stati prescritti
dal dott. Hämmerle a margine delle consultazioni del novembre 2015 e febbraio
2016 (cfr. doc. L). Dalla documentazione agli atti si evince che la RMN
cervicale è stata eseguita il 27 giugno 2016, così come l’approfondimento
neurologico. Gli stessi specialisti della Clinica __________ hanno rinunciato a
ripetere i potenziali evocati, vista la cattiva sopportazione dimostrata in
passato dall’assicurata e, proprio in ragione di questa cattiva sopportazione,
essi hanno pure dichiarato esaurite le opzioni terapeutiche in relazione ai
dolori interessanti il rachide cervicale (rinunciando quindi a praticare l’infiltrazione
del ganglio stellato).
Parimenti infondato è il
rimprovero mosso sempre nei confronti della CO 1 per non aver ordinato
un’analisi bio-meccanica dell’incidente al fine di determinare il delta-v (cfr.
doc. I, p. 9). In proposito, va rilevato che, secondo costante giurisprudenza,
le risultanze di tale analisi possono avere una rilevanza esclusivamente nel
quadro della
valutazione dell’adeguatezza
(cfr. STF 8C_252/2007 del 16
maggio 2008 consid. 6 e i riferimenti ivi menzionati). Di certo, l’atto
istruttorio in questione non è atto a fornire elementi utili in merito all’oggettivazione
dei disturbi denunciati dalla persona assicurata.
2.9.
In assenza di
un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente
fattispecie (si veda il consid. 2.8.), occorre effettuare un esame specifico
dell’adeguatezza.
Secondo la
giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però
avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in
virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione
delle prestazioni di corta durata). Tale momento è dato quando dalla continuazione
della cura medica non vi è più da attendersi dei notevoli miglioramenti e
quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità
si sono conclusi
(cfr.
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Nel
caso concreto, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI,
motivo per cui è determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di
salute dell’insorgente.
In proposito, dalla
documentazione agli atti si evince che le terapie di cui beneficiava la
ricorrente erano volte a
controllare la sintomatologia
, piuttosto che a
migliorarla notevolmente (si veda il doc. 79, p. 2: “Nel frattempo la paziente
si è sottoposta a numerose terapie di medicina alternativa con assunzione di elementi
naturali, terapia neurale, agopuntura, rolfing, terapia ayurvedica, yoga,
isodinamica e canto armonico, senza sostanziale beneficio.”).
Assodato
dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato
di aver
prematuramente
chiuso la pratica,
si pone la questione di sapere se l’esame
dell’adeguatezza debba avvenire in base alla
prassi sviluppata nella DTF
117 V 359 ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V
109, oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 ss.).
Questa Corte constata che,
al momento determinante dell’emanazione della decisione su opposizione
impugnata (come del resto già in precedenza), il quadro clinico dell’assicurata
era largamente dominato da una
problematica psichica
, caratterizzata
dall’estenzione di una sintomatologia risultata priva di sostrato organico (in
questo senso, si veda il doc. 79, p. 2: “La paziente ha poi presentato una
sintomatologia variegata, in progressione, che riconduce temporalmente al
trauma cervicale con: calo del visus, impressione di difficoltà di convergenza,
miochimie al volto, xerostomia, senso di tensione toracica e dorsale, dolori
epigastrici la costringono a piccoli pasti frazionati, in associazione ad
importante costipazione che la costringe a somministrarsi clismi evacuativi,
palpitazioni, sudorazioni, pollachiuria, secchezza cutanea e continua
eruttazione.”), così come certificato da più parti (al riguardo, si veda
supra
,
consid. 2.7.).
In ossequio alla giurisprudenza federale, il nesso
di causalità adeguata deve pertanto essere valutato secondo le regole inerenti
all’
evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio ai sensi della
DTF 115 V 133
(cfr. RAMI 2002 U 465 p. 437).
2.10.   Nel valutare l'adeguatezza del
nesso causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio
occorso alla ricorrente, che è così stato descritto in sede di ricorso:
"
(…).
La dinamica dell’incidente è assai semplice: la qui ricorrente,
mentre era ferma alla guida della sua vettura ad uno “STOP”, ha subito un
tamponamento
da tergo
.” (doc. I, p. 2 – il corsivo è del redattore)
Chiamato ora a
classificare tale sinistro, ricordato che, in questo contesto, non devono
essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio né le circostanze
concomitanti (cfr.
STF
8C_584/2010 dell’11 marzo 2011 e
SVR UV Nr. 8 p. 26), questo Tribunale ritiene che si tratti di un
infortunio
di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti
,
conformemente a un’affermata prassi federale (si veda la STF 8C_304/2008 del 1°
aprile 2009 consid.
5.1: “Das kantonale Gericht hat den
Verkehrsunfall vom 9. November 2003 als mittelschwer im Grenzbereich zu den
leichten Unfällen eingestuft. Diese, im angefochtenen Entscheid einlässlich
begründete, Beurteilung ist nach Lage der Akten und im Lichte der
Rechtsprechung zur Unfallschwere bei einfachen Auffahrkollisionen, einschliesslich
Doppelkollisionen mit primärer Heckkollision und sekundärer Frontkollision
(vgl. SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86 E. 5.2, U 339/06; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236 E.
5.1.2 mit Hinweisen, U 380/04; Urteile 8C_687/2007 vom 26. August 2008 E. 5.1,
8C_252/2007 vom 16. Mai 2008 E. 6.2 und 8C_51/2007 vom 20. November 2007 E.
4.3.1), nicht zu beanstanden.”).
In
tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati
al consid. 2.4.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario
che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure
l’intervento di più criteri.
In una sentenza
8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p.
100 ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che
si trovano al limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere
adempiuti
quattro
dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere
riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
A titolo di premessa,
occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i disturbi
di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e
adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI
1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto,
va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che
non
possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico
, non devono
essere presi in considerazione
(cfr.
STF 8C_648/2016
dell’11 agosto 2016
consid.
6.2 e
STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid.
4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend
erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133
nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E.
4.6).“).
Ora, in
ossequio ai principi giurisprudenziali appena citati, considerato che la
complessa sintomatologia denunciata dalla ricorrente
è risultata non
correlare con un danno infortunistico oggettivabile (cfr.
supra
consid.
2.8.; tutt’al più, in base alla valutazione del dott. F. Caranzano, i disturbi
legati alle preesistenti alterazioni degenerative del rachide cervicale traumatizzate
in occasione dell’infortunio assicurato, sono rimasti in nesso causale naturale
con quest’ultimo evento per un anno al massimo – cfr. doc. 57), nella concreta
evenienza, possono essere
a priori
ritenuti insoddisfatti i criteri
della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, della
durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei disturbi somatici
persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti
intervenute, nonché del grado e la durata dell'incapacità lavorativa.
Questo Tribunale ritiene
che, nel caso di specie, l’adempimento del criterio delle circostanze
concomitanti particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità
dell'infortunio, sia senz’altro da negare.
D’altro canto, nessun
elemento all’inserto permette di ravvisare gli estremi per ammettere la
presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti
dell’infortunio. In proposito, l’insorgente non può essere seguita allorquando
fa valere che i medici non avrebbero “… trattato il caso con la dovuta serietà,
e da ciò è derivata una mancata e tempestiva cura adeguata, ciò che ha
allungato notevolmente (e forse compromesso per sempre) la guarigione.” (doc.
I, p. 11). Il TCA osserva in effetti che è piuttosto l’assicurata stessa ad
aver rifiutato di sottoporsi alle misure terapeutiche propostele dagli
specialisti, preferendo affidarsi alla medicina complementare (cfr., ad
esempio, doc. 18, p. 2: “Viene nel frattempo proposta alla paziente una terapia
antalgica da affiancare alla fisioterapia in corso visto il quadro di
radicolopatia cervicale, che però viene per il momento rifiutato.”, doc. 44, p.
5: “L’attitudine di rifiuto verso un approccio terapeutico “classico”, con
accettazione unicamente di misure complementari, potrebbe potenzialmente anche
influenzare la tempistica ed eventualmente l’esito del decorso.”, doc. 57, p.
2: “Il tenore del rapporto del 28.8.2014 del __________, signor __________,
alimenta una certa perplessità sulla circoscrizione degli obiettivi terapeutici
effettivamente ricercati: vedi quotidiana regolare defecazione, migliore
respirazione bronchiale e nasale, pelle morbida e ben nutrita, alimentazione
corretta per una maggiore salute, pratiche igienistiche antiinfiammatori!” e
doc. 67, p. 2: “Medicamenti di tipo complementare (specialmente medicina
antroposofica) da lei preferiti: con variazioni quasi mensili; (…). Da notare
che ella sta seguendo terapie iniziate di sua volontà: inizialmente trattamenti
ayurvedici, inoltre cure osteopatiche presso Signor __________ (da parte mia
non prescritte ma accordate), in seguito da giugno 2015 presso il Dr. dent. __________,
il quale le avrebbe diagnosticato patologie ossee varie – nota: a detta della
paziente; tali patologie fino ad ora però non obiettivabili in esami
radiologici convenzionali quali TAC e RM; recentemente presso Dr. __________ di
__________ – diagnostica e terapie in riferimento a disturbi
neurovegetativi.”).
Sulla scorta di quanto
precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 (tutti risultati
privi di sostrato organico oggettivabile), non costituiscono una conseguenza
adeguata dell’evento infortunistico che l’ha vista vittima l’11 maggio 2014.
Facendo difetto
l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all’esistenza
del
nesso di causalità naturale
tra l’infortunio e il danno alla salute
(cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del
30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05
del 28 maggio 2007, consid. 5.2)
e, quindi, anche per questo motivo appare
superfluo dar seguito alla richiesta di esecuzione di una perizia giudiziaria
(cfr. doc. I, p. 9).
La decisione su
opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore ha posto
termine alle proprie prestazioni dal 1° marzo 2015, merita dunque conferma in
questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti