ti_gerichte · 36.2005.163 · 2005-12-05 · it
Incasso forzato di pretese della Cassa Malattia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2005 36.2005.163
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2005 36.2005.163
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2005 36.2005.163

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.163
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/
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Lugano
5 dicembre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 27 ottobre 2005
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 28
settembre 2005 emanata da
Cassa Malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato,
in fatto
A.   RI
1 è assicurato presso la Cassa malati CO 1 dal 1996 e, per l'anno 2005, il
premio fissato dall'assicuratore per la copertura di base con franchigia di CHF
300.-- ammontava a CHF 284.80 mensili. A seguito del mancato pagamento dei
premi del primo semestre 2005 nonché di una partecipazione per CHF 137.50 oltre
a spese amministrative, l'assicuratore ha escusso RI 1 per un importo
complessivo di CHF 1876.30 oltre interessi al 5% dal 1° aprile 2005. L'opposizione
al PE __________ del 2 agosto 2005 è stata rigettata con decisione formale del
5 agosto successivo cui l'assicurato ha reagito con scritto pervenuto a CO 1 il
1° settembre con cui si rammentata l'esistenza di una garanzia per il pagamento
da parte dello Stato.
Con
decisione su opposizione 28 settembre 2005 CO 1 ha confermato il suo iniziale
provvedimento rilevando di non possedere alcuna garanzia statale per il
pagamento di premi e partecipazioni.
B.   Il
27 ottobre 2005 RI 1 si è aggravato a questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni invocando le medesime argomentazioni già sollevate in precedenza evidenziando
il tenore dell'art. 22 LCAMal e riferendosi a sospensione delle prestazioni che
l'assicuratore invero non ha ordinato.
CO
1 si oppone all'accoglimento del ricorso con argomenti che, laddove necessario,
saranno ripresi in corso di motivazione. A RI 1 è stata offerta la possibilità
di ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di specifiche prove.
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.   Il
ricorso, formulato nel termine di legge di 30 giorni dall'intimazione della
decisione emessa su opposizione, appare tempestivo ed ossequioso dei requisiti
minimi fissati nella Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni.
3.   Al
caso di specie è pacificamente applicabile la nuova LPGA e le modifiche
conseguenti della LAMal siccome i fatti oggetto del contendere ed i periodi di
maturazione del credito sono successivi alla vigenza della nuova normativa.
nel
merito
4.   L'art.
61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che
dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno 1998 nella
causa M. e P. c. C.M.H.). Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai
costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento
dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della
legge, secondo la volontà del legislatore, gli assicuratori malattia devono far
valere le loro pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 80 LAMal; DTF 125
V 273 consid. 6c). Giusta l'art. 61 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce
l'ammontare dei premi dei propri assicurati e, salvo eccezioni, riscuote dai
propri assicurati premi uguali. L'assicuratore può graduare i premi se è
provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è
il luogo di domicilio dell'assicurato. L'Ufficio federale stabilisce in modo
unitario le regioni per l'insieme degli assicuratori (cpv. 2). Per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare
un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore
(adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non
hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3). Il Consiglio federale può stabilire le
riduzioni di premio di cui al cpv. 3 (cpv. 3bis). L'ammontare dei premi
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere
approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono
prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro
popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
A norma dell'art. 64
cpv. 1 LAMal, inoltre, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Con riferimento
all'anno 2005, secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista
nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a Fr. 300.- per anno
civile, in precedenza -  dal 1°
gennaio 1998 –
assommava a CHF 230.--  (si veda il n
uovo testo giusta
il n. I dell’Ordinanza del 6 giu. 2003 in vigore dal 1° gen. 2004 - RU
2003
3249 – mentre per quanto vigente in precedenza si veda
RU 1997 2435) prima ancora la franchigia era stata fissata in CHF
150.--. L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64
cpv. 2 lett. b della legge ammonta a Fr. 700.- per gli assicurati adulti ed a
Fr. 350.- per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2).
Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante
la data della cura (cpv. 3). A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre
all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori
possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere
una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1
(franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontavano a partire dal 1°
gennaio 1998 a Fr. 400.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a Fr. 1500.- (cfr. RU 1997
pag. 2435; in precedenza a Fr. 300.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a Fr. 1500.-)
per gli assicurati adulti ed a Fr. 150.-, Fr. 300.- ed a Fr. 375.- per gli
assicurati che non hann
o ancora compiuto 18 anni.
Secondo il nuovo testo giusta il n. I dell’Ordinanza del 26 maggio
2004 in vigore dal 1° gennaio 2005
l
e franchigie opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e
2500 franchi per gli adulti e i giovani
adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi
per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni.
L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve
offrire tutte le franchigie opzionali.
L'art.
90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente. Il
tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26
capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno. Come indicato se, nonostante
diffida, l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore
deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di
carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza
sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica
all’autorità preposta alla riduzione dei premi.
5.   Nel
caso concreto CO 1 ha prodotto agli atti documenti e quindi sufficientemente comprovato
- circostanza questa comunque non contestata dal ricorrente - che RI 1 era
assicurato presso di lei con un premio mensile di CHF 284.80 e che i premi del
primo semestre 2005 non sono stati pagati per un totale di CHF 1708.80. A ciò
si aggiungono costi per una partecipazione per prestazioni ottenute presso la Croce
Verde di __________ il 29 aprile 2004 da __________ __________. Il conteggio
prevede che per il trasporto fatturato CHF 250.-- al ricorrente siano stati
chiesti CHF 137.50 siccome a suo carico il 50% dei costi (non ha qui rilievo
sapere se gli stessi siano derivanti dall'art. 26 e 27 Opre) oltre alla
partecipazione del 10% sull'importo residuo (10% di CHF 125.-).
Il
totale del credito assomma dunque a CHF 1'846.80. A questi importi CO 1 ha
aggiunto spese di sollecito per CHF 30.--.
6.   In
una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha
ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le
malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida
così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento
del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese
(alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili
a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi
degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
L'Alta Corte ha in
particolare precisato:
"
(…)
Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen
nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden
Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine
Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das
Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in
wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw
2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. demgegenüber BGE
124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht
detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein
unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
(SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die
Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung
allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der
Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von
Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die
Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die
versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die
Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug
notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b
betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem
die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber
den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt
ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift,
kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der
Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro
Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung)
ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste,
erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und
Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht.
(…).
"
In
concreto l'art. 35 cpv. 3 CGA prevede la possibilità per CO 1 di percepire le
spese di sollecito. Quanto richiesto appare inoltre proporzionale al credito ed
all'impegno amministrativo.
7.   Gli
interessi pretesi da CO 1 non sono contestati in quanto tali da RI 1. Gli
stessi sono dovuti a norma dell'art. 26 LPGA e 7 OPGA e Kolping li chiede a
partire dal 1° aprile 2005.
Ebbene
il 1° aprile i premi di maggio e giugno non erano ancora maturati. La richiesta
di interessi va allora rettificata nel senso che dal 1° aprile 2005 saranno
riscossi sulla partecipazione e sui premi sino ad aprile compreso ossia CHF 1'267.50,
dal 1° maggio 2005 saranno dovuti interessi su CHF 1'561.50 e dal 1° giugno su
CHF 1'876.30 siccome nel frattempo maturate anche le spese amministrative.
8.   Il
ricorrente accenna alla sospensione delle prestazioni che comunque
l'assicuratore non ha ordinato e non è quindi oggetto del contendere. Il
ricorso va allora parzialmente accolto nel senso dei considerandi senza carico
di tasse e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso è
parzialmente accolto
nel senso delle considerazioni e ciò
limitatamente agli interessi moratori.
1.1.   Di
conseguenza:
RI
1 dovrà versare all'assicuratore
malattia CO 1 l'importo di CHF 1'876.30 mentre gli interessi al 5%
sono dovuti dal 1° aprile 2005 su CHF 1'267.50, a partire dal 1° maggio 2005
sull'importo aumentato a CHF 1'561.50 e dal 1° giugno 2005 sull'importo
completo del debito pari a CHF 1'876.30.
2.-   Non
si percepiscono tasse e spese.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti