ti_gerichte · 36.2014.101 · 2015-05-28 · it
Rottura di un dente mangiando. Verifica del D al rimborso della fattura tramite le coperture complementari. D solo al 50% del costo della cura. Nozione di infortunio ai denti. Manca l'elemento esterno straordinario,non è stato apportato/individuato il corpo estraneo (corpus delicti).Non è infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2015 36.2014.101
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2015 36.2014.101
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2015 36.2014.101

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.101
TB
Lugano
28 maggio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Raffaele Guffi
, vicepresidente,
Ivano Ranzanici, Andrea Pedroli (in
sostituzione di Daniele Cattaneo, astenuto)
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 14 novembre 2014 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le
malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Nel 2013 AT 1, 1970, era
affiliato presso CV 1 con alcune coperture complementari (doc. A3), fra cui un'assicurazione
a complemento dell'assicurazione di base per trattamenti all'estero, rischio
infortunio escluso (__________), un'assicurazione che copre le visite di controllo,
l'igiene dentale, i trattamenti del medico dentista e la sostituzione dei denti,
infortunio non assicurato (__________) e un'assicurazione infortuni per una
protezione assicurativa quale paziente privato in tutto il mondo a complemento
dell'assicurazione malattia obbligatoria o dell'assicurazione infortuni, con
libera scelta del medico e dell'ospedale, camera privata e prestazioni
complementari di prima classe in caso di infortunio (____________________.
1.2.   Il 25 aprile (
recte:
maggio) 2013 (doc. 1) l'assicurato ha notificato alla sua Cassa malati per
l'assicurazione malattia di base di avere subìto un infortunio ai denti il 10
maggio 2013 ("
Durante la colazione mangiando cereali ho sentito un
dolore al dente 15
"). Quello stesso giorno egli si è recato dal suo
medico dentista dott. __________ di __________, che ha constatato la frattura
occlusale dell'intarsio preesistente al dente 15 e il 7 giugno 2013 ha iniziato un trattamento dentario che prevedeva la devitalizzazione del dente fratturato e la
ricostruzione con intarsio overlay (doc. 2), fatturato il 28 giugno 2013 in € 949.- (doc. 3).
1.3.   Con e-mail del 6 novembre
2013 (doc. 10) l'assicurato ha chiesto alla sua assicurazione complementare di
assumersi i costi di questo trattamento dentario e il 14 novembre 2013 (doc. A4)
CV 1 gli ha comunicato che avrebbe rimborsato i costi di € 947.- per la cura
effettuata sia tramite la copertura complementare __________ con il 50% dei
costi fino a Fr. 100.- per anno civile, sia tramite l'assicurazione __________
con il 50% dei costi fino a Fr. 1'000.- per anno civile. Per potere procedere
al rimborso, l'assicuratore ha richiesto l'invio della fattura dettagliata
indicante le prestazioni effettuate e le relative date dei trattamenti.
Sempre per e-mail, il 19 novembre 2013 (doc. 11) l'assicurato si è
lamentato della soluzione proposta e ha preteso che il rimborso avvenisse considerando
l'evento come un infortunio dentario all'estero e non come la normale gestione
dentaria.
Il 4 dicembre 2013 (doc. A6) l'assicuratore malattia complementare
l'ha informato che dall'esame della documentazione trasmessa dall'assicurazione
malattia obbligatoria __________, che ha rifiutato il riconoscimento
dell'infortunio - e contro la quale l'assicurato ha formulato un ricorso
oggetto di una vertenza parallela (36.2014.100) evasa in data odierna -, l'evento
del 10 maggio 2013 non adempiva ai requisiti dell'infortunio ex art. 4 LPGA non
essendoci un fattore esterno straordinario. Pertanto, in qualità di
assicuratore malattia complementare gli avrebbe rimborsato i costi del
trattamento dentario secondo le coperture LCA di cui disponeva, così come
comunicatogli con scritto del 14 novembre 2013.
Infatti, sempre il 4 dicembre 2013 (doc. A5) è stato allestito il
conteggio delle prestazioni all'estero dal 7 al 28 giugno 2013 e su un importo
totale della fattura di Fr. 1'164,35, l'assicuratore malattia si è assunto - e
quindi ha rimborsato all'assicurato - l'ammontare di Fr. 582,20 sulla base
dell'assicurazione complementare __________, mentre la parte non assicurata di
Fr. 582,15 è stata posta a carico dell'interessato.
1.4.   L'8 gennaio 2014 (doc. A18)
l'assicurato, per il tramite dell'allora suo patrocinatore avv. __________, ha
contestato il tenore dei precedenti scritti dell'assicuratore malattia,
rilevando l'esistenza di un fattore esterno straordinario alla base della
frattura del dente 15, alla stessa stregua del caso deciso dal Tribunale
federale con la sentenza 9C_553/2013 del 17 ottobre 2013. Infatti, ritenuto che
da anni l'interessato fa colazione con i cereali senza avere mai trovato pezzi
di noccioli o altri corpi estranei nei cereali, non poteva certo aspettarsi di
trovarvi un corpo estraneo che gli avrebbe provocato la rottura del dente.
Configurandosi dunque un infortunio, l'assicuratore malattia è tenuto a
rimborsargli i costi della cura del dente fratturato da questo evento.
1.5.   Con scritto del 12 marzo 2014
(doc. A7) CV 1 ha innanzitutto rilevato una discrepanza fra la data dell'evento
e la data della notifica di infortunio. Poi ha esposto i disposti legali alla
base della configurazione di un infortunio e ha fatto propria la decisione
dell'assicurazione malattia di base che ha negato la presenza di un fattore
esterno straordinario, ritenuto che l'assicurato non ha visto l'elemento
estraneo alla base della frattura del suo dente e non sapeva con certezza di
che elemento si trattasse (nocciolo o sassolino). L'assicuratore malattia si è
quindi allineato alla giurisprudenza federale in materia sulla certezza del
corpo estraneo - il semplice sospetto non essendo sufficiente - per ammettere
la configurazione di un infortunio e non ha ritenuto di giungere ad un
risultato diverso nemmeno fondandosi sulla sentenza federale del 2013 citata
dall'assicurato.
1.6.   Il 17 novembre 2014 (doc. I),
completata il 28 novembre 2014 (doc. III) su invito del giudice delegato (doc.
II), RI 1 ha formulato una petizione al Tribunale cantonale delle assicurazioni
chiedendo in sostanza la condanna del suo assicuratore malattia complementare ad
assumersi il costo (€ 1'054.-) del trattamento dentario eseguito a __________ a
seguito dell'infortunio dentario del 10 maggio 2013, sorto mentre stava facendo
colazione con cereali e fave di cacao.
Dopo avere riassunto nel dettaglio e cronologicamente la fattispecie,
l'attore ha contestato punto per punto la decisione su opposizione del 22
ottobre 2014 di __________ e la gestione del suo caso.
In seguito l'interessato ha esposto i motivi per cui, indubbiamente,
la rottura del dente 15 sarebbe dovuta ad un infortunio, essendo dato anche
l'elemento del fattore esterno straordinario, seppure nel formulario di
annuncio non si ponga l'accento sull'identificazione del fattore esterno come
elemento probatorio e quindi esso sarebbe lacunoso e trarrebbe in inganno gli
assicurati.
L'interessato ha inoltre osservato che, nell'attesa di una
risposta da parte di __________, il trattamento dentario è iniziato soltanto in
giugno e che lo studio dentistico dista solo 40 km da casa sua. D'altronde, egli sin da subito ha fatto presente la mancanza sul territorio
ticinese di uno studio medico dentistico associato a chiropratico per la cura
di un paziente con particolare attenzione ai disturbi cranio sacrali e alla
postura, perciò si è rivolto ad un professionista non distante da casa sua,
seppure all'estero, che praticasse un'analisi chiropratica.
1.7.   Nella risposta del 17
dicembre 2014 (doc. V) CV 1 ha proposto di respingere la petizione, a motivo
che dagli atti, le cui date sono confuse, non è apparso verosimile in modo preponderante
che il 10 maggio 2013 l'attore abbia subìto un infortunio ai sensi dell'art. 4
LPGA e quindi non può essere riconosciuto un diritto a prestazioni assicurative
LAINF.
L'assicuratore malattia convenuto ha ripercorso gli avvenimenti
dal 10 maggio 2013 in poi e ha ricordato di avere riconosciuto l'assunzione dei
costi dei trattamenti dentari all'estero in virtù delle coperture complementari
__________ e __________ e di averla invece rifiutata sulla base della copertura
per infortunio dentario all'estero, non essendoci un fattore esterno
straordinario ex art. 4 LPGA per dovere versare prestazioni assicurative. L'attore
non ha infatti indicato con la necessaria precisione quale fosse l'elemento
estraneo al cibo che stava mangiando che avrebbe causato la rottura del dente
15. Le successive versioni dei fatti non lo soccorrono nella sua tesi, siccome
anch'esse imprecise, e dovendo fare capo alla dichiarazione della prima ora si
giunge a concludere di non qualificare come infortunio l'evento del 10 maggio
2013 alla luce della folta giurisprudenza federale in materia di rottura di
denti.
1.8.   Il 21 gennaio 2015 (doc. VII)
l'attore ha prodotto ulteriore documentazione a sostegno delle sue tesi e in
primo luogo ha rilevato come la sua pretesa dovrebbe essergli riconosciuta già
solo perché nel formulario assicurativo compilato dal suo dentista v'è
l'indicazione che "
Il preventivo è da ritenersi approvato dopo 10
giorni
" e quindi i ritardi accumulati dalla Cassa malati nell'evasione
della pratica devono portare il Tribunale ad accogliere la sua richiesta.
Inoltre, a proposito delle date delle visite mediche, l'interessato
ha precisato che per il giorno del sinistro egli aveva già previsto, nel
pomeriggio, un controllo periodico. Inoltre, l'attore ha ribadito come il
formulario di annuncio di infortunio sia ingannevole, dato che non prevede l'indicazione
di allegare l'elemento estraneo né di conservarlo (egli l'ha conservato per un
determinato periodo, ma visto che nessuno gli ha comunicato come gestire la
faccenda se ne è liberato).
1.9.   L'assicuratore convenuto non
ha formulato ulteriori osservazioni (doc. X), mentre l'attore ha preso
nuovamente posizione il 18 febbraio 2015 (doc. XI) contestando però, anche in
tale evenienza, le affermazioni esposte da __________ anziché quelle di CV 1.
1.10.   Il 24 febbraio 2015 (doc.
XIII) l'assicuratore malattia ha ribadito da un lato che la prova
dell'esistenza di un fattore esterno incombeva all'assicurato; d'altro lato che
aveva elargito l'importo di Fr. 582,20 sulla base del contratto assicurativo
stipulato dall'attore in ambito di assicurazione complementare, mentre __________
è intervenuto come assicuratore malattia obbligatorio per le cure di base.
1.11.   L'attore ha formulato il 5
marzo 2015 (doc. XV) dapprima una serie di considerazioni di carattere generale
riferite all'assicuratore malattia presso cui era affiliato per la copertura di
base.
Poi ha ricordato di avere chiesto a CV 1 la presa a carico totale
del caso di infortunio dentario con cure all'estero basandosi sul contratto
complementare allora in essere facendo valere sia la copertura __________ (art.
5 CC) sia l'assicurazione __________ (artt. 7 e 13 CC), mentre questa ultima
copertura è stata negletta dall'assicuratore, ritenuto che nello scritto del 14
novembre 2013 l'importo di Fr. 582,20 è stato concesso sulla base delle
coperture complementari __________ e __________.
Infine, l'attore ha osservato come le considerazioni espresse (anche)
dall'assicuratore malattia convenuto in merito all'esistenza di un infortunio
ai sensi dell'art. 4 LPGA siano invece del tutto ininfluenti.
L'assicuratore malattia non ha formulato ulteriori osservazioni
(doc. XVII).
considerato
in diritto
2.1.   La polizza d'assicurazione
2013 (doc. A3) stipulata dall'attore per quell'anno tramite contratto
collettivo n. __________ prevedeva, come visto, alcune coperture complementari,
le quali erano regolate dalle Condizioni Generali d'Assicurazione, edizione
2009, che il TCA ha richiamato elettronicamente dall'assicuratore malattia non
essendo agli atti, ma che, per ciò che concerne la fattispecie in esame, sono
identiche a quelle consultabili (nell'edizione 2013) sul sito dell'assicuratore
e di cui, peraltro, l'attore stesso ha allegato alcuni estratti (doc. XV).
L'art. 5 CGA prevede che tutte le disposizioni
di
queste CGA sono valide per le assicurazioni complementari, se non espressamente
definito in altro modo. Tutte le definizioni stabilite nella LAMal sono
vincolanti anche per le assicurazioni complementari nel senso del presente
contratto, se non espressamente regolamentato in altro modo.
CV 1 assume i costi dei trattamenti di cura o dei
provvedimenti preventivi, a condizione che essi siano efficaci, appropriati ed
economici. Ulteriori disposizioni sono definite nelle Condizioni Complementari
delle assicurazioni complementari stipulate (art. 6 CGA).
2.2.   Copertura complementare __________
Secondo la polizza assicurativa in esame, la partecipazione ai
costi ammonta al 10% e per gli adulti a Fr. 600.-. Il rischio di infortunio non
è assicurato.
Per l'art. 1 delle Condizioni Complementari dell'assicurazione
complementare __________, CV 1
accorda delle prestazioni
supplementari sui costi dei trattamenti ambulatoriali e stazionari, a
complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal).
L'assicuratore assume i costi dei trattamenti
terapeutici e delle misure preventive, a condizione che essi siano efficaci,
appropriati ed economici (art. 3 cpv. 1 CC), mentre non sono assicurate le
franchigie imposte da altre assicurazioni (art. 3 cpv. 4 CC).
Giusta l'art. 13 CC, CV 1 assume il 50% dei costi,
per un massimo di Fr. 100.- in un anno civile, delle spese per cure dentarie
che non risultino prestazioni obbligatorie per legge.
Per quanto concerne le prestazioni all'estero,
l'art. 17 cpv. 1 CC dispone che l'assicuratore accorda una garanzia e assume i
costi causati da trattamenti medici che si rendono necessari durante un
soggiorno temporaneo all'estero di una persona con domicilio in Svizzera, e che
non sono coperti da un'altra assicurazione. Sono riconosciuti tutti i
trattamenti che sono coperti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie in Svizzera.
Per l'art. 17 cpv. 2 CC, se un assicurato si reca
all'estero per farsi curare senza il consenso di CV 1, i relativi costi non
vengono rimborsati.
Infine, per principio, l'erogazione delle
prestazioni in conformità all'art. 17 (fatta eccezione per l'assunzione dei
costi relativi ai trattamenti ambulatoriali) e all'art. 18 presuppone il
coinvolgimento della centrale di soccorso CV 1. Le prestazioni non vengono
erogate se non sono state autorizzate e organizzate dalla centrale di soccorso CV
1 (art. 19 cpv. 1 CC).
Stante il tenore delle summenzionate Condizioni
complementari, l'attore non può pretendere alcunché dal suo assicuratore per le
cure dentarie ricevute all'estero.
In primo luogo, l'art. 17 cpv. 2 CC esclude
espressamente il rimborso delle prestazioni allorquando l'assicurato si reca
espressamente all'estero per farsi curare senza preventivamente chiedere il
consenso all'assicuratore. Nel caso concreto è indubbio che, a seguito della
frattura dell'elemento dentario 15, l'attore si sia recato appositamente a __________
dal dottor __________, già suo medico dentista curante, senza prima avvisare il
suo assicuratore.
Inoltre, egli nemmeno si trovava all'estero per un
soggiorno temporaneo e, pertanto, anche in virtù dell'art. 17 cpv. 1 CC
l'attore non può ottenere il rimborso dei costi dentari fatturati all'estero.
Oltre a ciò, il rimborso della fattura del 28 giugno
2013 dello studio odontoiatrico __________ è escluso perché sono riconosciuti
soltanto i trattamenti che sono coperti dall'assicurazione obbligatoria LAMal,
mentre il problema ai denti occorso all'assicurato il 10 maggio 2013 non ha manifestamente
nulla a che vedere con le gravi malattie sistemiche previste dall'art. 31 cpv.
1 LAMal, che a sua volta rinvia agli artt. 17-19a OAMal per l'elenco esaustivo
di dette malattie.
2.3.   Copertura complementare __________
La variante 2 scelta dall'attore prevede l'assunzione
del 50% dei costi fino a un massimo di Fr. 1'000.- per anno civile e il rischio
di infortunio non è assicurato (art. 3 CC).
Dall'assicurazione cure dentarie __________ si
assumono i costi dei trattamenti dentari, della sostituzione di denti e della
profilassi dentaria (art. 1 CC).
In base alla variante d'assicurazione scelta, l'assicuratore
si assume i costi dei trattamenti
dentari effettuati da un medico dentista
diplomato (art. 4 cpv. 1 CC) e paga i trattamenti dentari effettuati in base a
criteri di economicità (art. 5 CC).
Giusta l'art. 7 CC, le prestazioni stabilite nelle
presenti condizioni vengono accordate a complemento delle prestazioni dell'assicurazione
delle cure medico sanitarie e, se del caso, di altre assicurazioni
complementari stipulate presso CV 1. Se l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie è stata stipulata presso un'altra compagnia, dalla __________
non vengono versate prestazioni per i costi che verrebbero rimborsati dalla
stessa o dalla __________, qualora queste assicurazioni fossero state stipulate
presso CV 1.
Dal conteggio del 4 dicembre 2013 risulta che l'assicuratore
complementare ha rimborsato all'interessato la fattura del 28 giugno di € 947.-
(esclusi € 2.- di bollo) sulla base dell'assicurazione complementare __________,
riconoscendo il 50% del costo totale della stessa (Fr. 1'164,35 al cambio €/Fr.
di 1,2295).
Il rimborso accordato è corretto, giacché l'attore ha scelto la variante
2 quale estensione della copertura e, pertanto, egli può pretendere (soltanto)
il 50% dell'onorario del dentista, ma al massimo Fr. 1'000.- in un anno civile.
Un rimborso totale della fattura del 28 giugno 2013 è dunque escluso
e, pertanto, la messa a carico dell'attore della metà del costo della fattura non
va criticata, neppure in applicazione dell'art. 5 CC (doc. XV), che prevede
soltanto che l'assicuratore si assume i costi di trattamenti dentari effettuati
in base a criteri di economicità. Ciò non significa ancora, però, che il
rimborso debba essere integrale solo perché
l'assicuratore si
assume i costi dei trattamenti
dentari effettuati da un medico dentista
diplomato (art. 4 cpv. 1 CC). Peraltro, nessuna delle 4 varianti assicurative possibili
prevede il rimborso del 100% dei costi.
2.4.   Copertura complementare __________
Il campo di applicazione di questa assicurazione,
intitolata nella polizza come "Assicurazione quale paziente privato in
tutto il mondo in caso di infortunio", è regolato dall'art. 1 CC, che dispone
che le Condizioni Complementari disciplinano l'assicurazione individuale contro
gli infortuni a complemento dell'assicurazione malattia (LAMal), dell'assicurazione
contro gli infortuni (LAINF), dell'assicurazione militare (LAM), dell'assicurazione
per l'invalidità (LAI). Le CGA valgono quale parte integrante, a condizione che
esse non contraddicano queste Condizioni Complementari.
Fra le tre varianti di assicurazione possibili (art.
2
CC: prestazioni in capitale in caso di decesso per infortunio e
prestazioni in capitale in caso d’invalidità per infortunio), l'attore
ha scelto la variante dell'assicurazione spese di cura a complemento
dell'assicurazione malattia (LAMal), dell'assicurazione contro gli infortuni
(LAINF), dell'assicurazione militare (LAM), dell'assicurazione per l'invalidità
(LAI), visto che nella polizza è indicato "Assicurazione infortuni per una
protezione assicurativa quale paziente privato in tutto il mondo a complemento
dell'assicurazione malattia obbligatoria o dell'assicurazione infortuni. Libera
scelta del medico e dell'ospedale, camera privata e prestazioni complementari
di prima classe in caso d'infortunio.".
Quanto alle spese di guarigione, l'art. 7 CC prevede
che l'assicurazione copre le prestazioni per le spese di guarigione non assicurate
dall'assicurazione malattia (LAMal), dall'assicurazione contro gli infortuni
(LAINF), dall'assicurazione militare (LAM) o dall'assicurazione per l'invalidità
(LAI), e cioè, in particolare:
a) i provvedimenti medici eseguiti o prescritti da
un medico, da un medico dentista o da un chiropratico, titolari di un diploma federale
o di un diploma estero equipollente;
g) i trattamenti medico-terapeutici all'estero.
Giusta l'art. 9 CC, le aliquote percentuali, le
franchigie e le tasse riscosse dall'assicurazione malattia o dall'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni non sono co-assicurate.
L'art. 10 CC definisce gli infortuni assicurati.
Secondo l'art. 10 cpv. 1 CC, l'assicurazione copre
tutti gli infortuni professionali e non professionali che si verificano nel
corso della durata contrattuale.
Per l'art. 10 cpv. 2 CC è considerato infortunio l'azione
repentina, involontaria e lesiva, dovuta a fattore esterno straordinario, che
colpisce il corpo umano e che ha come conseguenza un pregiudizio per la salute
fisica o psichica oppure che causa la morte.
L'assicurazione è valida in tutto il mondo (art. 13
CC).
La condizione fondamentale affinché l'assicuratore
malattia sia chiamato a rispondere dei costi di trattamenti medici ricevuti ovunque
nel mondo dall'assicurato è che l'evento all'origine delle cure sia un
infortunio, professionale o non professionale.
La definizione di infortunio espressamente contemplata dalle
Condizioni Complementari (art. 10 cpv. 2) ricalca quella prevista dall'art.
4 LPGA (
È
considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica o psichica o che provochi la morte.)
, da cui
risulta che cinque
sono dunque gli elementi costitutivi dell'infortunio:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o
psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
In concreto occorre pertanto verificare se il danno al dente 15
dell'attore occorso il 10 maggio 2013 sia riconducibile a un infortunio.
2.5.   Per quanto attiene ai danni
ai denti Ueli Kieser, in ATSG Kommentar, 2a ed., Schulthess 2009, N. 34, pag. 79,
così si esprime a proposito del tema dell'"Ungewöhnlichkeit" dell'infortunio:
"
Zahnschäden
: Von Belang ist, ob der Zahn
mit einem Gegenstand in Kontakt kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an
einem Zahn gelangt; nicht entscheidend ist, ob es sich im betreffend
Lebensmittel um einen Fremdkörper handelt (vgl.
Baer
,
321 ff.). Bejaht wurde die Ungewöhnlichkeit bei einer Nussschale in der
Nussschokolade, verneint hingegen bei einem Zwetschgenstein im Tutti Frutti
(vgl. BGE 112 V 205, 114 V 170 f.; vgl. ferner SVR 1999 UV Nr. 8 [Pizza], 2001
KV Nr. 50 [Nussschale]). Beim Ansetzen eines Blasinstrumentes an die Lippen
wird in der Regel eine Ungewöhnlichkeit nicht angenommen, wenn dabei ein
Zahnschaden auftritt (vgl. SVR 2002 KV Nr. 40).".
Si evince dunque dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere
straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno, ma unicamente il
fattore esterno in quanto tale. Pertanto, è irrilevante il fatto che il fattore
esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.
Il fattore esterno è considerato come straordinario quando eccede,
nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si
possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali (STFA K 207/00 del 26
settembre 2001; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001; DTF 122 V 233 consid. 1;
DTF 121 V 38 consid. 1a; DTF 118 V 61 consid. 2b; RAMI 1993 pag. 157 consid.
2a).
2.6.   L'allora TFA ha avuto modo di
definire le condizioni alla cui realizzazione è condizionata l'ammissione del
carattere straordinario in caso di affezione dentaria.
Nella sentenza DTF 112 V 201, l'Alta Corte ha ritenuto come la rottura di un
dente mangiando una torta di ciliege di
propria confezione con frutta non snocciolata non è qualificabile quale infortunio,
il danno al dente non essendo stato determinato da un fattore esterno di natura
straordinaria.
In DTF 114 V 169 il Tribunale federale delle assicurazioni ha
considerato l'adeguatezza del rapporto di causalità tra la masticazione di un
pane alle noci contenente il resto di un guscio e la rottura di un dente,
ammettendo la straordinarietà del fattore esterno. Per la nostra Massima
istanza il rapporto di causalità non può essere negato che quando si debba
ammettere che il dente in questione non avrebbe sopportato una normale
sollecitazione.
Sono stati considerati come fattori esterni straordinari in particolare
una scaglia di osso in una salsiccia
(RAMI
1992 U 144 pag. 83 consid. 2b), un frammento di
guscio di noce in un pane alle noci (DTF 114 V 169) o in una torta alle noci
oppure ancora il
sassolino in un
preparato a base di riso (RAMI 1999 U 349 pag. 477)
(DTF
112 V 205 consid. 3b; RAMI 1988 K 787 pag. 420 consid. 2b).
Per contro, non sono stati considerati elementi esterni straordinari
un chicco di mais non scoppiato nei pop-corn (DTF 112 V 205 consid. 3c), un
nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non snocciolate (DTF
112 V 205 consid. 3c), un osso nel pollo o nella cotoletta, un residuo di
guscio di cozza su una pizza ai frutti di mare (SVR 1999 UV Nr. 8), una perla
decorativa su una torta dei Re Magi (RAMI 1985 pag. 24), un'oliva non
snocciolata su una piccola pizza acquistata al supermercato contenente più
olive (STFA U 454/04 del 14 febbraio 2006) oppure una scaglia di cartilagine in
una salsiccia (RAMI 1992 U 144 pag. 84 consid. 2a e consid. 2c) (RAMI 1993 K
921 pag. 156 consid. 2b; RAMI 1988 K 787 pag. 420 consid. 2b).
Nel caso esaminato da questo TCA con sentenza del 21 settembre
1995 (36.1995.114) relativo alla rottura di un dente mangiando del pane al
sesamo da parte dell'assicurato, è stata confermata la decisione dell'assicuratore
di rifiutare le prestazioni.
Anche per la rottura di un molare a causa di un ossicino contenuto
in un salamino, il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (STCA del 13 gennaio
1999, 35.1998.111, consid. 2.4) ha rammentato che:
"
… non sono
stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato
nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non
snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p.
420 consid. 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83
consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).",
ed ha confermato la decisione dell'assicuratore di rifiutare le prestazioni.
In una sentenza argoviese del 21 novembre 2001 il TCA ha ritenuto
come non possa essere ammesso un infortunio se un musicista esperto porta alle
labbra uno strumento a fiato procurandosi un danno ai denti, ciò nemmeno se il
gesto è dettato dalla fretta (SVR 2002 KV Nr. 40).
Anche in una sentenza friborghese il competente tribunale amministrativo
ha ritenuto che “il fatto di masticare un pezzo di pizza non costituisce un
evento straordinario. Determinante perché un tale evento sia considerato come
infortunio è se tale fattore esterno è straordinario, ciò che si verifica
quando esso eccede il limite degli eventi quotidiani o di quanto può essere
definito abituale” (SVR 1999 UV Nr. 8 pag. 25).
Nella sentenza del 21 febbraio 2003 (U 229/01) il TFA ha lasciato
aperta la questione a sapere se la presenza di un chicco grezzo in un "
müesli
"
ai 5 cereali possa essere qualificata quale elemento estraneo all'alimento
(cfr. consid. 2.2.).
Colui che acquista una confezione di olive snocciolate e utilizza
queste ultime per cuocere un pane alle olive, in occasione della consumazione
del pane non deve contare sul fatto che esso contenga un'oliva con il nocciolo.
Nel caso in cui l'assicurato morda il nocciolo di un'oliva durante la consumazione
del pane e riporti in tal modo una lesione dentaria, è realizzata la nozione di
infortunio, segnalatamente la straordinarietà del fattore esterno (STF
9C_985/2010 del 24 aprile 2011 = SVR 2011 KV Nr. 16).
Nella STF 9C_553/2013 del 17 ottobre 2013 l'Alta Corte ha stabilito che nel caso concreto in cui la marmellata di ciliegie è stata fatta
in casa, se si trova un nocciolo che rompe un dente si deve parlare di un
evento straordinario e quindi si configura la nozione di infortunio, perché in
precedenza la torta casalinga fatta dallo stesso familiare non aveva mai presentato
tali residui.
Nella recente STF 8C_893/2014 del 27 gennaio 2015, la circostanza
che un'oliva con nocciolo fosse presente in un'insalata non è stata considerata
come un fattore esterno straordinario e dunque non si era in presenza di un infortunio.
2.7.   Va ancora rammentato come,
secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti
della probabilità preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi
d'infortunio. L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un
fatto come provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (
Kummer
, Grundriss des Zivil-prozessrechts,
IV ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
,
Bundes-verwaltungsrechtspflege, II. ed., pag. 278 cifra 5; STFA 27.8.1992 in re
M.). Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice si basa, per la sua
decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo
essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè
su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è,
quindi, sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi
possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere
soltanto quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel
diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale
l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore
dell'assicurato (DTF 115 V 142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid.
2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c; 1984 pag. 468 consid.
3b; 1983 pag. 249; RAMI 1985 pag. 21; 1984 pag. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992
in re M.).
È però doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere
d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno:
non basta desumerne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto
che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46
consid. 2; STFA 30.12.1991 in re M).
In una sentenza non pubblicata il TFA, in un caso in cui un'assicurata
aveva sostenuto di aver rotto un dente masticando del pane in cui c'era un
corpo estraneo la cui identità non aveva controllato avendo sputato il tutto
nel lavandino, ha negato l'azione di un elemento esterno nonostante una perizia
giudiziaria avesse escluso un'altra causa (STFA 27.8.1992 in re M. non pubbl.).
Parimenti, in un caso precedente in cui l'assicurato aveva pure
affermato di aver rotto un dente contro qualcosa di duro mentre mangiava del
pane senza però fornire alcuna prova al riguardo, la nostra Massima Istanza ha
escluso l'intervento di un fattore esterno straordinario (STFA inedita
21.11.1990 in re T.).
Nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha dovuto occuparsi del caso di una donna, nata
nel 1967, che il 7 aprile 1999 ha notificato al suo assicuratore malattia un
danno ad un dente mangiando un pane semi bianco e masticando “
un morceau de
consistance dure
” avvenuto il precedente 16 marzo 1999. Richiesta di
fornire spiegazioni dettagliate l'assicurata aveva segnalato quanto segue (cfr.
consid. A):
"
(…) Elle indiquait notamment qu'en mangeant du pain, elle avait buté
sur une particule de consistance «dure-solide», qu'elle n'avait pas vu le corps
dur et qu'elle ignorait de quoi il s'agissait, l'ayant avalé.
Le pain
avait été acheté à M. (…)".
L'assicuratore aveva rifiutato le prestazioni richieste e l'Alta
Corte federale ha confermato la posizione dell'assicuratore, così esprimendosi
al considerando 3:
"
b) Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal fédéral des assurances,
dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de
manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire
qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas
qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi
tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas
échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 208
consid. 6b). En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le
principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent
être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves
sans être lié par des règles formelles (dans l'assurance-accidents : art. 108
al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en
particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela
peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature
du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir
supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2;
VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art.
274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de
l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas
d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en
supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité
de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid.
3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en
droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le
juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349,
p. 478 consid.
2b; DTA 1998 n° 48, p. 284)." (…)
Questo principio era già stato applicato dal TFA in precedenza in
altri due casi in cui gli assicurati avevano affermato di aver rotto un dente
masticando qualcosa di duro senza essere in grado di identificare l'oggetto
causa della lesione: in entrambi i casi l'Alta Corte ha ritenuto non essere
stata resa verosimile l'esistenza di un fattore esterno straordinario (STFA
30.4.1991 in re R.; 16.1.1992 in re T. non pubbl., citate in STFA 27.8.1992 in
re M.).
In una sentenza del 3
ottobre 2003 (U 87/03) l'Alta
Corte ha stabilito che un assicurato che si è rotto un dente mangiando un'insalata
non era
stato vittima di un infortunio.
Infatti l'assicurato, sostenendo di aver gettato subito via l'oggetto duro
che
avrebbe morso, senza esaminarlo, non ha dimostrato con il grado della
verosimiglianza
preponderante che l'oggetto
morso era un corpo estraneo all'alimento.
Nella sentenza del 15 dicembre 2003 (36.2003.10), questo Tribunale
ha esaminato il caso della rottura di un dente causata dalla masticazione di
pane che avrebbe contenuto un sassolino. Si trattava di un molare già otturato
e devitalizzato ed il Tribunale non ha ritenuto l'evento infortunistico,
considerando in particolare (pag. 14 in fine e pag. 15):
"
(…) Non
solo il sasso asserita causa della rottura di un dente comunque già otturato e
devitalizzato, non è stato tenuto e prodotto all'assicuratore, ma neppure è
stato possibile potere eseguire delle verifiche dirette sul dente rotto da
parte del medico fiduciario dell'assicuratore siccome, prima della segnalazione
dell'infortunio, ma comunque 2 mesi dopo l'evento, la ricostruzione è stata
eseguita dal medico curante.
Si è rilevato, nelle considerazioni precedenti, come per stabilire
se un evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente
il fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal danno alla
salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si
sarebbe potuto produrre. Nel caso concreto il sasso non è stato tenuto e
prodotto all'assicuratore con la segnalazione dell'evento (…)".
La nostra Massima Istanza, in una sentenza del 22
giugno 2005 (U 243/04), ha ribadito che onde poter procedere alla necessaria
valutazione e
determinare se l'oggetto all'origine di una lesione
dentaria faccia o no usualmente parte dell'alimento consumato, occorre
anzitutto che il corpo estraneo possa essere individuato.
Nella sentenza 35.2005.78 dell'8 novembre 2005 (in ambito LAInf)
la persona assicurata aveva, "masticando un boccone di riso", sentito
un forte e fastidioso rumore, rendendosi subito conto di avere rotto un dente.
L'assicurato aveva precisato che nel riso si era celato un sassolino, oggetto
tuttavia non conservato.
Non avendo dimostrato, per quanto da lui esigibile, l'evento straordinario,
il Tribunale ha negato l'intervento dell'assicuratore.
A questo proposito Aldo Borella ha ritenuto (op.
cit., pag. 21/22):
"
Nella misura in cui le circostanze lo consentono, la persona che richiede
determinate prestazioni assicurative deve rendere verosimili gli elementi
costitutivi di infortunio
.
Basta che anche un solo
criterio faccia difetto per liberare l'assicuratore infortuni da ogni sua responsabilità.
La persona interessata deve segnatamente fornire una versione
plausibile in merito alle circostanze caratterizzanti l'evento. Se ciò
non è il caso, se l'assicurato fornisce delle spiegazioni inesatte o
contraddittorie, se la descrizione dell'evento non è convincente, l'esistenza
di un infortunio no
n verrà considerata verosimile.
Occorre
pertanto che il richiedente fornisca delle indicazioni concrete, precise e
veritiere sull'episodio in esame in modo tale che l'assicuratore competente
venga posto in condizione di farsi un quadro ben determinato della situazione e
possa procedere a un
accertamento in modo oggettivo
.
L'assicurato viene ad esempio meno a tale suo obbligo se, nel lamentare una
lesione dentaria in seguito alla consumazion
e
, di una
salsiccia, si limita ad indicare di avere masticato qualcosa di
duro.
(…)
L'applicazione del principio
inquisitorio esclude
per definizione un onere della
prova nel senso di un onere
della
deduzione delle prove
(Beweisführungslast).
Si
giustifica pertanto parlare di onere della prova solo nella misura in
cui, in loro mancanza
(Beweislosig
keit),
la decisione risulterà sfavorevole a
quella parte che intendeva durre un suo diritto da una circostanza di fatto che
è rimasta non provata
.
".
Il Tribunale federale ha avuto modo di precisare la sua giurisprudenza
sull'onere della prova nella STF 8C_1034/2009 del 28 luglio 2010 concernente
un'assicurata che, mentre mangiava il risotto, ha sentito un rumore sotto il
dente, poi forti dolori fino alla radice, ma niente di visibile all'occhio
nudo. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali del Cantone Ginevra ha
accolto il ricorso dell'assicurata e ha condannato l'assicuratore infortuni a
farsi carico dei costi del trattamento relativo alla lesione subita dal dente,
peraltro privo di carie e di otturazione, entrato in contatto con un elemento
duro che doveva essere un corpo estraneo al risotto.
Statuendo sul ricorso dell'assicuratore infortuni, il Tribunale
federale l'ha accolto, negando l'esistenza di un fattore straordinario.
L'Alta Corte ha così precisato la sua decennale giurisprudenza:
"
4.3
Par ailleurs, il incombe à celui qui réclame des prestations
de l'assurance-accidents de rendre plausible que les éléments d'un accident
sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications
incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas
vraisemblable l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre
en charge le cas (ATF 116 V 136 consid. 4b p. 140 et les références). En cas de
bris d'une dent, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a considéré que la
simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu
sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur
extérieur extraordinaire (RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2, arrêt U
64/02). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare
avoir mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de
dur", mais encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque
les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière
précise et détaillée le "corpus delicti", l'autorité administrative
(ou le juge, s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un
jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le
caractère extraordinaire de celui-ci (cf. parmi d'autres, arrêts U 67/05 du
24 mai 2006, consid. 3.2, U 202/05 du 3 avril 2006, consid. 2.2). On notera encore
que dans le cadre de la mise en consultation du projet de loi modifiant la LAA,
il était proposé que l'assurance-accidents n'alloue plus de prestations pour
les lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication afin de prévenir
les abus. Cette modification n'a finalement pas été retenue dans le message du
Conseil fédéral mais il a été rappelé que la prévention des abus devait passer
par un examen approfondi du droit aux prestations dans le cas concret (FF 2008
V 4891).
4.4 Il y a lieu de donner raison à la recourante. En
effet, il ressort des pièces du dossier qu'à aucun moment l'intimée n'a
indiqué clairement la nature d'un éventuel corps étranger se trouvant dans le
risotto. Bien au contraire, la déclaration d'accident mentionne qu'elle n'a
rien noté de "visible à l'oeil nu". L'assurée a répété, dans le
questionnaire reçu de l'intimée, qu'elle n'avait pu "rien voir de
visible". Elle n'a jamais été en mesure de fournir des explications
concernant la nature de l'objet en question, ni d'en faire une description.
4.5 Les indications de l'assurée ne permettaient
ainsi pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus
delicti". La juridiction cantonale n'était donc pas en mesure de porter
un jugement fiable sur la nature du facteur dommageable en cause. Il n'apparaît
pas, au degré de vraisemblance prépondérante, que la dent s'est fendue sur un petit
caillou (ou sur un autre corps étranger) plutôt que sur un élément constitutif
du risotto (grain de riz mal cuit ou grain de riz non décortiqué). On
ajoutera que les avis des médecins-dentistes, selon lesquels la lésion serait
d'origine traumatique, ne changent rien à cette appréciation. En effet, ils ne
permettent de tirer aucune conclusion décisive au sujet de l'existence d'un
corps exogène sur lequel se serait brisée la dent (pour des cas comparables
RAMA 1993 n° K 921 p. 156 consid. 4 p. 159 s. ainsi que les arrêts U 67/05 du
24 mai 2006 consid. 4 et U 202/05 du 3 avril 2006 consid. 3). En conclusion, il
est certes possible, mais nullement établi au degré de vraisemblance requis que
la lésion dentaire soit la conséquence d'un accident au sens juridique du
terme.
(…)"
(
sottolineature della redattrice
)
Questa giurisprudenza è stata ripresa dal Tribunale federale nella
STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011, in cui è stato esaminato il caso di un assicurato ticinese che ha rotto un dente, che avrebbe poi inavvertitamente
ingoiato, mentre mangiava dei fagiolini a casa di un'amica. Questo TCA
(36.201097) ha confermato l'operato dell'assicuratore, che ha rifiutato di
prendere a carico il trattamento previsto per la lesione dentaria ribadendo che
- in assenza del corpo estraneo che avrebbe causato l'infortunio - non era
possibile stabilire la presenza e la natura di un fattore esterno straordinario.
Il TF ha ribadito che per ammettere l'esistenza di un fattore esterno
straordinario in caso di lesione di un dente non basta la semplice presunzione
che il danno dentario si sia prodotto dopo avere masticato un corpo estraneo
duro (RAMI 2004 n. U 515 pag. 421 [U 64/02] consid. 2.2). Questa conclusione
vale sia se la persona interessata dichiara di avere masticato un corpo estraneo
o qualcosa di duro, sia se crede di avere identificato l'oggetto. Il Tribunale
federale (delle assicurazioni) ha infatti a più riprese affermato che se le
indicazioni della persona assicurata non consentono di descrivere in maniera precisa
e dettagliata il "corpus delicti", l'autorità amministrativa (o il
giudice in caso di controversia giudiziaria) non è in grado di emettere un
giudizio attendibile sulla natura del fattore in causa, e ancor meno sul carattere
straordinario dello stesso.
L'Alta Corte ha in specie tutelato la valutazione delle precedenti
istanze, giacché dagli atti è risultato che il ricorrente non è in nessun modo
riuscito a indicare chiaramente la natura di un eventuale corpo estraneo che si
trovava nei fagiolini consumati. Addirittura l'assicurato, nelle sue prime
dichiarazioni, nemmeno ha accennato all'esistenza di un corpo estraneo. Per il
TF, l'assicurato non è stato in grado di fornire (in sede amministrativa) delle
spiegazioni riguardanti la natura dell'eventuale, misterioso oggetto, né tanto
meno di farne una descrizione. Né indicazioni più precise sono emerse
dall'audizione, in sede giudiziaria cantonale, della teste che ha unicamente
potuto direttamente accertare che durante la cena l'amico "si è lamentato
di qualcosa che non andava, quindi si è alzato ed è andato in bagno e quando è
tornato mi ha mostrato il dente che mancava".
Le indicazioni dell'assicurato non consentivano pertanto di descrivere
in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti". In mancanza di
indicazioni maggiormente circostanziate, il Tribunale federale ha concluso che
niente permetteva di escludere che la lesione - di un dente peraltro
precedentemente ricostruito - fosse ad esempio riconducibile a un banale atto
di masticazione (cfr. sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni U
67/05 del 24 maggio 2006 consid. 4.2 e U 202/05 del 3 aprile 2006 consid. 3.2).
Il TCA poteva dunque ritenere che la lesione dentaria non era necessariamente
(secondo il grado di verosimiglianza preponderante), ma tutt'al più
possibilmente causata da un infortunio nel senso giuridico del termine.
2.8
.   La
questione contestata è circoscritta all'esistenza di un elemento esterno
straordinario nel cibo ingerito dall'assicurato.
Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio ai sensi dell'art.
10 cpv. 2 CC __________ - e dell'art. 4 LPGA - sono infatti manifestamente
realizzati.
Il 25 maggio 2013 (erroneamente il formulario riporta il mese di
aprile) l'attore ha notificato alla Cassa malati che
"Durante la colazione
mangiando cereali ho sentito un dolore al dente 15.
". Egli ha poi
descritto il tipo di cereali e di cioccolato come pure ha fornito il luogo di
acquisto dei prodotti e il nome del produttore.
Nel questionario compilato il 24 maggio seguente dal dott. __________
dello studio dentistico __________ di __________, la dinamica dell'infortunio è
descritta come "
Masticando cereali a colazione rottura dente 15
".
In un secondo momento, con un'e-mail del 25 agosto 2013 (doc. 8)
l'interessato ha informato l'assicurazione malattia di base che "
La
rottura dell'intarsio del dente è dovuta ad un elemento estraneo non previsto
nelle derrate alimentari: nel mio caso poteva essere un sassolino o nocciolo.
".
Infine, con l'opposizione alla decisione formale della Cassa malati
l'assicurato ha dapprima evidenziato che "
ormai da anni fa colazione
con i cereali senza avere mai trovato pezzi di noccioli o altri corpi estranei
nei cereali
" (doc. A17 punto 3 pag. 4) e poi che "
ha sempre
custodito il corpo estraneo, che ha poi però gettato in quanto fino al momento
della decisione del 22 ottobre 2013 nessuno (né __________ né __________) gli
aveva mai detto che avrebbe dovuto conservarlo.
" (doc. A17 punto 4
pag. 5).
2.9.   Già si è detto che tocca all'assicurato
rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in
concreto, di tutti gli elementi costitutivi di un infortunio. Inoltre, e
soprattutto, egli deve descrivere in maniera precisa e dettagliata il
"corpus delicti".
Nel caso concreto l'attore
non
ha comprovato, per quanto
attiene all'evento in discussione del 10 maggio 2013, e per quanto ci si
potesse attendere da lui, la straordinarietà dell'evento.
Egli non è infatti stato in grado di indicare la causa esatta
della rottura del dente 15.
Un (sottointeso) elemento imprevisto od un imprecisato corpo
estraneo mentre stava facendo colazione non appaiono, come visto, indicazioni
sufficienti, chiare ed atte per l'assicuratore a completare la verifica di
quanto avvenuto.
Vero è che in un secondo momento l'interessato ha affermato che il
corpo estraneo poteva essere un sassolino o un nocciolo, che può avere dato
all'assicurato la sensazione di un corpo estraneo in bocca.
Queste, ed altre ipotesi, costituiscono però delle incertezze che,
in virtù dei principi giurisprudenziali evocati in precedenza, non possono
tuttavia ricadere sulle spalle dell'assicuratore malattia convenuto.
Va infatti ricordato che nella già citata sentenza 8C_1034/2009
(cfr. consid. 2.7), il TF ha stabilito che il semplice fatto di presumere che
la lesione dentaria si sia prodotta a causa di un "corpo duro" o
"qualcosa di simile", non appartenente all'alimento ingerito, non è
sufficiente per provare l'esistenza del fattore straordinario. Spetta
all'assicurato rendere verosimile l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi
dell'infortunio e quindi descrivere in maniera dettagliata e precisa il
"corpus delicti".
La suevocata giurisprudenza del Tribunale federale è chiara e rigorosa,
perciò la circostanza che l'assicurato credeva di avere identificato l'oggetto
indicando potesse trattarsi di un sassolino oppure di un nocciolo non può
venire in aiuto all'attore ritenuto che, a dipendenza dell'alimento ingerito e
delle circostanze del caso, l'elemento esterno riscontrato può fare scaturire
la realizzazione del presupposto della straordinarietà dell'evento e quindi
della configurazione di un infortunio nel senso giuridico del termine.
Pertanto, soltanto l'individuazione corretta e precisa del corpo estraneo è
determinante per sapere se la lesione dentaria sia stata causata, secondo il
grado di verosimiglianza preponderante, da un infortunio ai sensi degli artt. 10
cpv. 2 CC e 4 LPGA.
Nella fattispecie, però, ciò non è avvenuto.
Nemmeno viene in aiuto all'attore la circostanza che egli avrebbe
sempre custodito il corpo estraneo fino all'emanazione della decisione formale
emessa dalla sua Cassa malati, dato che nemmeno egli precisa la natura di questo
corpo esogeno contro il quale si sarebbe rotto il dente. In effetti, l'affermazione
secondo cui da anni l'assicurato fa colazione con i cereali e mai vi ha trovato
pezzi di noccioli o altri corpi estranei, non consente ancora di trarre una
conclusione certa e decisiva sull'esistenza e sulla natura di un eventuale
corpo esterno, considerato che il "corpus delicti" non viene descritto
in maniera precisa e dettagliata (STF 9C_995/2010). In queste circostanze, non
è possibile emettere un giudizio attendibile sulla natura del fattore in causa
e ancora meno sul carattere straordinario dello stesso.
Stante quanto precede, tutti gli elementi costitutivi
dell'infortunio ex art. 10 cpv. 2 CC - e art. 4 LPGA - non sono realizzati e,
pertanto, in virtù dell'assicurazione complementare __________ l'assicuratore malattia
convenuto non può essere condannato ad assumersi i costi del trattamento
dentario di cui ha beneficiato l'assicurato nell'estate 2013.
2.10.   Da quanto precede discende che
sulla base delle varie coperture complementari di cui dispone, l'attore ha
diritto al rimborso del 50% del costo del trattamento dentario che ha ricevuto
all'estero nel mese di giugno 2013 e ciò in funzione dell'assicurazione
complementare __________.
L'interessato non può invece nulla pretendere dal suo assicuratore
a dipendenza della copertura __________, non trattandosi in specie di un
infortunio non professionale nel senso giuridico del termine stabilito
dall'art. 10 cpv. 2 delle Condizioni Complementari di questa copertura. In
effetti, stanti le argomentazioni esposte il TCA ha concluso che il 10 maggio
2013 è venuto a mancare l'elemento esterno straordinario quale fattore costitutivo
della nozione giuridica di infortunio.
In queste circostanze, avendo già rimborsato all'attore l'importo
di Fr. 582,20 su una fattura totale di € 947 (al cambio di 1,2295),
l'assicuratore convenuto non è tenuto a rimborsare ulteriormente all'attore il
costo del trattamento al dente 15 ricevuto nell'estate 2013 presso lo studio
odontoiatrico __________ a __________.
La fattura di € 105.- (€ 103.- + € 2.- di bollo) del
17 dicembre 2013 (doc. A22) esula dalla presente fattispecie, non essendo
attinente alla frattura dell'elemento dentario 15 del maggio 2013.
La petizione deve pertanto essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
respinta
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione alle parti ed
alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile (art.
74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, nel termine di 30
giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il vicepresidente                                                   Il
segretario
giudice Raffaele Guffi                                         Gianluca
Menghetti