ti_gerichte · 32.2007.170 · 2007-04-23 · it
Soppressione della rendita intera,in via di revisione,per intervenuto miglioramento dello stato di salute,non è corretto,dato che la perizia SAM,sulla quale si è fondato l'UAI,non è probante (dal profilo psichico e reumatologico).Rinvio atti per ulteriori accertamenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.03.2008 32.2007.170
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.03.2008 32.2007.170
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.03.2008 32.2007.170

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.170
cr
/DC/
sc
Lugano
31 marzo 2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 maggio 2007 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 23 aprile 2007 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, all’epoca attiva in qualità di commessa-cassiera, ha
beneficiato dapprima di una rendita intera d’invalidità (grado dell’80%) dal 1°
agosto 1992 al 31 ottobre 1992 (doc. 14-1) e poi di una mezza rendita
d’invalidità (grado del 50%) a partire dal 1° novembre
1992, a
causa di un carcinoma al seno
sinistro, trattato con chemioterapia e radioterapia (doc. 8-1). In sede di
revisione il diritto ad una mezza rendita di invalidità è sempre stato
confermato.
Nel dicembre 2004 l’assicurata, che a partire dal
14 giugno
1999 ha
iniziato
l’attività di ausiliaria aiuto familiare (doc. 55-1), ha comunicato all’UAI di
avere subito un nuovo intervento chirurgico, nel settembre
2004, a
causa di una recidiva del tumore al
seno sinistro (doc. 51/1-7).
A seguito di tale comunicazione l’UAI, dopo aver
interpellato il dr. __________, spec. FMH in oncologia e ematologia, con
decisione del 20 maggio
2005, ha
aumentato la mezza rendita precedentemente percepita
dall’assicurata ad una rendita intera (grado del 100%), a decorrere dal 1°
dicembre 2004 (doc. 64 e 65).
1.2.   Nell’ambito
di una nuova procedura di revisione, avviata d’ufficio nel gennaio 2006 (doc. 67),
dopo aver disposto l’esecuzione di una perizia pluridisciplinare a cura del
Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con decisione
del 23 aprile
2007 l
'amministrazione
ha soppresso la rendita, ritenendo intervenuto un miglioramento dello stato di
salute e della capacità lavorativa dell’assicurata, comportante un grado di
invalidità inferiore al 40% (doc. A).
1.3.   Contro
questa decisione l’assicurata, rappresentata dall’RA 1, ha inoltrato un tempestivo
ricorso al TCA, contestando la decisione dell’amministrazione - laddove ritiene
che vi sia stato un miglioramento del suo stato di salute – e chiedendo di
continuare a beneficiare della rendita intera precedentemente erogatale.
Il
rappresentante dell’interessata ha in particolare evidenziato che il medico
curante, non condividendo le conclusioni alle quali sono giunti i medici del
SAM, ha predisposto l’esecuzione di due perizie, l’una reumatologica (dr. __________)
e l’altra psichiatrica (Dr.ssa __________) (I).
1.4.   In data 8
maggio 2007 il rappresentante dell’assicurata ha trasmesso al TCA copia dei
referti delle due visite specialistiche (psichiatrica e reumatologica) alle
quali l’assicurata si è sottoposta (II + B1 e B2).
1.5.   L’UAI, in
risposta, dopo aver sottoposto i nuovi referti medici prodotti dall’assicurata
al vaglio del Servizio medico regionale (SMR) - che ha confermato la bontà
della perizia del SAM - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V
+ bis).
1.6.   In data 26
luglio 2007 il rappresentante dell’interessata ha trasmesso al TCA la presa di
posizione del dr. __________ e quella della dr.ssa __________ in merito alle
osservazioni del SMR (doc. VII + 1-2).
1.7.   Con
osservazioni del 2 agosto 2007 l’UAI si è riconfermato nella risposta di causa,
rilevando che la ricorrente ha ribadito quanto già chiesto con il ricorso (IX).
Tali
osservazioni sono state trasmesse all’assicurata (X), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’Ufficio AI era legittimato oppure no a sopprimere in
via di revisione la rendita di invalidità di cui era al beneficio RI 1.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique
de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta
perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza federale, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.4.   Se il grado
d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in
modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.
1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile
modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato
stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per
grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che
possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della
grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di
revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o
d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura
rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine,
prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi
invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o
perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 3.
Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato
tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a
durare (art.
88 a
cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener
conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso
perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994
nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che
le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una
modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata,
sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a;
STFA 29 aprile
1991 in
causa
G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 133 V 108, 125
V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30;
Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
2.5.   Nell’evenienza concreta, l'assicurata, dal 1° dicembre 2004,
è stata posta al beneficio di una rendita intera d'invalidità, per un grado del
100% (doc. 65), a causa di una recidiva della problematica neoplastica, con
necessità di un nuovo intervento, che ne aveva limitato la capacità lavorativa,
come attestato dal dr. __________, spec. FMH in oncologia e ematologia, che con
certificati del 18 marzo 2005 (doc. 60/1-2), del 30 marzo 2005 (doc. 61-3) e
del 5 aprile 2005 (doc. 61-1), ha attestato un’incapacità lavorativa del 100%.RI
1
2.6.   Nel gennaio
2006 l’Ufficio AI ha avviato, d’ufficio, una procedura di revisione (doc.
67-1). In questo contesto, l’assicurata ha indicato che il suo stato di salute
è peggiorato, a partire dal mese di settembre
2004, a
causa di una recidiva del tumore al
seno sinistro e di due interventi di ricostruzione nel marzo 2005 e nel
dicembre 2005 (doc. 67-1). In data 9 marzo 2005 l’assicurata ha infatti subito
un intervento di sostituzione dell’impianto protesico, ricostruzione del
complesso mammillo-areolare e riduzione volumetrica a livello dell’ascella
sinistra, mentre in data 16 dicembre 2005 un intervento di adattamento del seno
controlaterale destro nel senso di una mastoplastica riduttiva e una plastica
locale a livello della piega sottomammaria sinistra (doc. 69-2).
Sulla base della documentazione agli atti, l’UAI
ha ritenuto opportuno sottoporre l’interessata ad una perizia
pluridisciplinare, affidata al SAM (doc. 73-1).
In tale
ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________),
quella psichiatrica (dr. __________), e,  infine, quella oncologica (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________,
spec. FMH in reumatologia, che nel suo referto dell’11 dicembre
2006 ha
posto le diagnosi di “sindrome cervicospondilogena
cronica sinistra in alterazioni degenerative del rachide cervicale
(osteocondrosi C5/C6 e C6/C7 con spondilosi ed uncartrosi); sindrome
lombovertebrale cronica in alterazioni degenerative della colonna lombare
(spondilosi multisegmentale anteriore e laterale, condrosi L2/L3, L4/L5,
osteocondrosi L5/S1 con minima retrolistesi di L5 su S1), disturbi statici del
rachide (piatto, scoliosi sinistro-convessa toracolombare compensata),
sbilancio e decondizionamento muscolare; minimo deficit flessorio ed estensorio
al gomito destro in esito da osteosintesi di frattura del capo radiale al
gomito destro nel marzo 2006; sindrome femoropatellare bilaterale in
iperestensibilità delle ginocchia e possibile gonartrosi femoropatellare; piedi
traversopiatti bilaterali con alluci valghi dalle due parti soprattutto a
destra e dita a martello” (doc. 76-25).
Sulla base di tali patologie, il dr. __________
ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro nell’attività di ausiliaria aiuto-familiare
al
30
% dall’11 settembre 2004 fino al mese di marzo 2006 (giorno in cui
ha subito la frattura del radio al gomito destro, che l’ha resa inabile al lavoro
al 100% per tre mesi, fino al mese di giugno 2006) e dal mese di giugno
2006 in
poi; inabile al lavoro al
20
%
come cassiera, sempre dall’11 settembre 2004 al marzo 2006 e dopo il mese di
giugno 2006 (ma inabile al 100% da marzo
2006 a
giugno 2006, sempre a causa
dell’infortunio al gomito destro); infine, abile al lavoro al 100% in attività
leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali, a partire dall’11
settembre 2004 (doc. 76-27).
L’aspetto psichico è invece stato vagliato dal dr.
__________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel suo referto
del 18 dicembre 2006, posta la diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10-F45.4) e sindrome depressiva ansiosa (ICD10-F41.2) dopo
sindrome da disadattamento”, ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro al
10%-20
%
(doc. 76-17). Il dr. __________ ha ritenuto la prognosi positiva,
sottolineando l’importanza per l’interessata di svolgere un’attività lavorativa
almeno nella misura del 50%, per evitare delle recidive a livello psichiatrico
(doc. 76-17).
Infine, l’aspetto oncologico è stato vagliato dal
dr. __________, Capo-clinica di oncologia presso l’__________, che nel suo
rapporto peritale del 27 dicembre
2006 ha
posto le diagnosi di “carcinoma
duttale invasivo della mammella sinistra (stadio iniziale pT1 pN0 M0; prima
diagnosi su biopsia il 13 agosto 1991) con assenza di metastatizzazione in 7
linfonodi ascellari asportati a sinistra (0/7); recettori estrogenici e
progestinici negativi, recidiva intramammaria al quadrante supero-interno a
sinistra, diagnosi settembre 2004, recettori estrogenici e progestinici
positivi, c-erb-B2 negativo” (doc. 76-18).
Il dr. __________ ha rilevato che, dal punto di
vista strettamente oncologico, non sussistono elementi determinanti per valutare
l’assicurata inabile al lavoro, pur riconoscendo qualche limitazione legata
all’astenia cronica almeno in parte dovuta al lungo iter diagnostico e
terapeutico dal
1991 in
poi
(doc. 76-20).
Il dr. __________ ha inoltre evidenziato che, a
suo parere, sussiste per contro “
un grosso problema legato allo stato
depressivo e alle sue conseguenze, che merita naturalmente una valutazione
approfondita e separata
” (doc. 76-20).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 10 gennaio 2007, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “episodio depressivo di grado medio, con
sindrome biologica; sindrome cervicospondilogena cronica a sinistra, su
alterazioni degenerative (osteocondrosi C5-C7, spondilosi, uncartrosi); sindrome
lombovertebrale cronica su alterazioni degenerative (spondilosi multisegmentale
ant. lat., condrosi L2-L3 e L4-L5, osteocondrosi L5-S1 con minima retrolistesi
di L5 su S1), disturbi statici (piatto, scoliosi sinistro-convessa
toracolombare compensata), sbilancio e decondizionamento muscolare; minimo
deficit flessorio estensorio al gomito destro su pregressa osteosintesi per
frattura del capitello radiale (marzo 2006) e pregresso intervento di
denervazione secondo Wilhelm, il 14 marzo
1996”
mentre, quali diagnosi senza influsso
sulla capacità lavorativa, quelle di “sindrome femoropatellare bilaterale con
iperestendibilità alle ginocchia bilat. e possibile gonartrosi femoropatellare;
piedi traverso-piatti bilater. con alluci valghi bilat. (più a destra) e dita a
martello; carcinoma duttale invasivo della mammella sinistra (pT1 pN0 M0, 13
agosto 1991) con recidiva intramammaria al quadrante supero-interno a sinistra
(settembre 2004); recettori estrogenici e progestinici positivi, c-erb-B2
negativo; pregressa segmentectomia e svuotamento ascellare a sinistra (30
agosto 1991); pregressi 6 cicli di chemioterapia CMF dall’ottobre 1991 al marzo
1992; pregressa terapia attinica percutanea sulla mammella sinistra intera (50
Gy) con aumento in sede tumorale sino a 60 Gy, dall’aprile al maggio 1992;
pregressa mastectomia totale con ricostruzione primaria (29 settembre 2004);
pregressa ricostruzione mammillo-areolare e riduzione volumetrica all’ascella
sinistra (9 marzo 2005); pregresso adattamento della mammella destra con
mastoplastica riduttiva secondo Orlando e plastica sottomammaria sinistra (16
dicembre 2005); pregressa endocrinoterapia adiuvante con Zoladex dal novembre
2004, durante sei mesi; pregressa isterectomia ed ovariectomia bilaterale per
via laparoscopica a scopo precauzionale (9 marzo 2005); nessun elemento per
recidiva locale o sistemica attualmente” (doc. 76-10+11).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 70% nelle sue precedenti
professioni di venditrice-cassiera e ausiliaria presso l’aiuto-domiciliare/familiare,
mentre in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali,
ella è da ritenere abile al lavoro all’80%, dal mese di dicembre 2006 (doc.
76-12+13).
Nel suo rapporto medico del 24 gennaio 2007, il
dr. __________ del SMR, medico generico
(sul diritto per gli assicurati
di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13),
ha osservato:
"
(...)
Si tratta di un'assicurata che beneficia di una
mezza rendita per il problema neoplastico alla mammella sinistra che è stata
soggetta di revisione d'ufficio, per questo motivo è stata sottoposta a perizia
multidisciplinare SAM.
Le perizie sono state svolte in modo esaustivo ed
hanno portato a delle conclusioni che vengono condivise pienamente da questo
ufficio SMR.
Brevemente ricordiamo che l'incapacità lavorativa
era cominciata in seguito al carcinoma della mammella nel 1991 che ha poi
recidivato nel 2004 per cui è stata sottoposta a un nuovo intervento
chirurgico; in seguito vi è stata una frattura al gomito destro (marzo 2006), per
quanto riguarda la depressione, ella non è in cura psichiatrica, in passato vi
furono dei trattamenti, attualmente è in cura solo dal medico di famiglia.
Sotto il profilo oncologico non viene più
rilevata una IL.
Sotto il profilo psichiatrico viene riconosciuta
una IL 10-20%, viene consigliata un'attività lavorativa e viene rilasciata una
prognosi favorevole, si consiglia in caso di persistenza dei sintomi lamentati
il ricorso a terapie specifiche.
Sotto il profilo reumatologico viene riconosciuta
una CL del 70% dal settembre 2004 come casalinga, ausiliaria
familiare/domiciliare; una CL 80% come cassiera dal settembre 2004 al marzo
2006; vi è una IL 100% per ogni attività a causa della frattura al gomito
destro dal marzo 2006 al giugno 2006; in attività adeguata ai limiti funzionali
espressi nell'allegato della perizia (vedi sopra) presenta CL 100%.
Le CL sopra descritte dovranno quindi tener conto
della IL 20% di origine psichiatrica che applicheremo in ogni attività ma non
in aggiunta (tranne l'attività adeguata)." (Doc. 78-2)
2.7.   In sede
ricorsuale, l’assicurata ha contestato la decisione con la quale l’UAI ha
soppresso il diritto alla rendita precedentemente erogatale, trasmettendo al
TCA due valutazioni specialistiche, l’una reumatologica, l’altra psichiatrica,
richieste dal suo curante, dr. __________, spec. FMH in medicina generale.
L’assicurata è stata visitata dal dr. __________,
spec. FMH in reumatologia e riabilitazione, il quale nel suo rapporto del 6
giugno 2006 indirizzato al dr. __________, poste le diagnosi di “fibromialgia;
peri-artropatia omeroscapolare tendinopatica a livello della spalla destra con
leggera borsite sub-acromiale; sindrome cervico-vertebrale su alterazioni
degenerative in particolar modo C5/C6 e C6/C7 con osteocondrosi e spondilosi
anteriore e posteriore, nonché uncartrosi; sindrome lombo-vertebrale cronica su
alterazioni degenerative pluri-segmentali interessanti tutti i segmenti della
colonna lombare con osteocondrosi e spondilosi particolarmente accentuata a
livello L2/L3 e L5/S1; dolori a livello del gomito destro in stato dopo
epicondilopatia radiale, nonché intervento di denervazione dell’epicondilo a
destra in data 14 marzo 1996 secondo Wilhelm, nonché stato dopo frattura del
gomito destro operato il 16 marzo
2006”
(doc. B2), ha osservato:
"
(...)
Valutazione:
Questa paziente presenta attualmente il quadro
clinico di una fibromialgia con dei dolori piuttosto a carattere diffuso,
interessanti in particolar modo comunque la colonna vertebrale e le estremità
superiori. Vi sono quasi tutti i tender points necessari per la diagnosi di una
fibromialgia. In associazione vi sono clinicamente dei disturbi funzionali
nell'ambito di disturbi del sonno, stanchezza cronica, affaticamento rapido,
cefalee croniche. La paziente presenta poi dei disturbi degenerativi
significativi a livello della colonna cervicale con una sindrome
cervico-vertebrale su alterazioni osteocondrotiche e spondilosiche degli ultimi
due segmenti cervicali. Non vi sono compressioni o irritazioni radicolari. Vi
sono però dei dolori piuttosto invalidizzanti a livello del braccio destro in
relazione con una periartropatia omeroscapolare tendinopatica con
sintomatologia d'impingement e borsite sub-acromiale.
Vi è inoltre un deficit d'estensione al gomito
destro in stato dopo intervento di innervazione secondo Wilhelm a livello del
gomito destro, nonché frattura ed intervento chirurgico nell'anno 2006.
Presenza poi di una sindrome lombo-vertebrale con dolori cronici e persistenti
e relazionati ai movimenti nell'ambito di un'alterazione degenerativa della
colonna lombare interessante praticamente tutti i segmenti della colonna
lombare in particolar modo da L1 fino a S1, con importante osteocondrosi L2/L3
e L5/S1.
Procedere:
Dal punto di vista terapeutico consiglio della
ginnastica in acqua, nonché della ginnastica dolce. Applicazioni di peloidi
fredde a livello della spalla di destra, ultrasuoni nella zona sub-acromiale.
Terapia medicamentosa a seconda dei dolori
prevalentemente con Dafalgan al bisogno con un anti-infiammatorio non
steroidale. Per quanto riguarda la problematica dell'incapacità lavorativa, vi
sono delle chiare limitazioni funzionali dettate dalla patologia a livello
dell'apparato muscolo-scheletrico in particolar modo nello svolgere delle
attività lavorative con le braccia alzate sopra l'orizzontale tenendo degli
oggetti alzati o ai movimenti di abduzione ed elevazione del braccio di destra,
nonché nello svolgere movimenti ripetitivi con il braccio di destra anche non
pesanti, in particolar modo se associati a movimenti di flessione ed estensione
del gomito. Vi sono delle limitazioni per quanto riguarda le attività da
svolgere in posizione statica con la parte superiore del corpo leggermente
piegata in avanti oppure in posizioni statiche in cui la paziente debba sempre
mantenere la medesima posizione con la colonna cervicale. Vi sono delle
limitazioni nel piegarsi in avanti ripetutamente, nel mantenere posizioni non
ergonomiche con la colonna lombare, eventualmente ruotata o flessa in avanti.
La paziente ha delle limitazioni anche al mantenere la posizione seduta per un
tempo prolungato oltre i 45-60 minuti. Vi sono delle limitazioni nell'alzare
dei pesi in particolar modo dei pesi superiori ai 5 kg da terra verso il corpo.
Limitata nell'alzare dei pesi sopra l'orizzontale al massimo 3 kg.
Tenendo in considerazione quindi le patologie
sopra elencate, nonché i reperti radiologici e le limitazioni funzionali che ne
derivano, ritengo che questa paziente per quanto riguarda l'attività
professionale antecedentemente svolta di aiuto domiciliare presenti un'incapacità
lavorativa del 70%. In particolare vi sono delle limitazioni a mio modo di
vedere in tutte quelle attività che richiedono l'uso della forza, l'alzare dei
pesi o lo svolgere dei lavori in posizioni statiche. Per quanto riguarda
un'attività lavorativa adatta, che tenga in considerazione le limitazioni
funzionali sopra elencate, ritengo che vi sia un'incapacità lavorativa residua
del 30%, tenendo in considerazione le patologie e le limitazioni che ne
derivano che non permettono una redditività nella forma completa.
Questo tenendo in considerazione le prolungate
pause e le limitazioni dettate dai disturbi a livello del braccio destro che riducono
la capacità lavorativa anche in un lavoro leggero." (Doc. B2)
L’assicurata è pure stata visitata dalla dr.ssa __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel suo referto del 24 maggio 2007
indirizzato al dr. __________, posta la diagnosi di “sindrome depressiva
ricorrente con episodio attuale di tipo medio-grave con sindrome biologica
(ICD10-F33.1/2)”, ha rilevato:
"
(...)
Valutazione relativamente a prognosi e capacità
lavorativa:
Come è noto la paziente ha beneficiato per
l'insieme delle problematiche fisiche e psichiche di una rendita Al intera fino
alla valutazione medica peritale Al del dicembre 2006 cui ha fatto seguito una
decisione di revoca della rendita. Senza dubbio questa decisione,
incomprensibile per la paziente, ha contribuito al peggioramento dello stato
psichico aggravando sintomi come l'ansia persistente, l'insonnia, la
faticabilità, il calo del tono dell'umore, il senso di esclusione, la perdita
di speranza per il futuro, l'insonnia, il sentimento di sfiducia nei medici. E'
presente un'ideazione autolesiva criticata dalla paziente. Un altro fattore che
ha contribuito all'aggravamento del quadro psichico è stato l'insorgenza di due
nuove cisti al seno destro nel gennaio 2007 con conseguente iter diagnostico
successivo e angoscia di morte ridotta solo in parte dall'esito negativo degli
accertamenti (com'è noto la paziente ha una storia di CA al seno recidivato nel
2004).
Rispetto alla capacità lavorativa e in
particolare con riferimento alla valutazione peritale del dr. med. __________
che mi è stata gentilmente messa a disposizione, a mio parere persiste una
riduzione della capacità lavorativa completa (100%) almeno dalla mia prima
visita a tuttoggi e per tempo attualmente non determinabile.
Considerando l'anamnesi e il decorso passato è
peraltro immaginabile, una volta trattato l'episodio attuale, una ripresa della
capacità lavorativa al 50%.
Vista la lunga invalidità inoltre è opportuno e
doveroso predisporre a questo livello un percorso di reintegrazione
professionale.
Per quanto riguarda la prognosi personalmente non
condivido l'ottimismo del collega relativamente alla possibilità di un
miglioramento della sintomatologia tale da configurare una ripresa totale
dell'abilità al lavoro essenzialmente per due motivi: la lunga storia di
incapacità lavorativa per malattia e l'andamento recidivante del problema
depressivo che non ha avuto negli ultimi anni vere fasi di remissione."
(Doc. B1)
Nelle sue annotazioni del 26 giugno 2007 il dr. __________,
medico generico, responsabile del SMR, ha osservato:
"
Ho rivisto tutto l'incarto dell'Assicurata
citata in ingresso che ha beneficiato di prestazioni Al dal 1992 sotto forma di
rendita intera, poi mezza rendita. Le ragioni iniziali per l'erogazione di
rendita erano state le patologie del seno (carcinoma operato con successo, di
per sè senza influsso sulla CL), le difficoltà motorie dell'avambraccio e una
sindrome subdepressiva
, quale reazione alla diagnosi di
tumore e, in seguito, a lutti famigliari.
A parte un periodo di cure presso uno psichiatra,
l'assicurata non ha mai beneficiato di sostegno specifico e di misure di
reinserimento professionale appropriato. Spontaneamente aveva assunto la
funzione di aiuto domiciliare a tempo parziale.
Si può già qui discutere su due elementi, il
primo se tale attività fosse veramente adeguata allo stato di salute in base
alle decisioni Al iniziali, la seconda se come venditrice e non solo cassiera
non avrebbe avuto maggiori chances lavorative.
Le decisioni di conferma del grado Al in
occasione delle revisioni erano basate su una perizia psichiatrica (UAI - __________)
e sui certificati del curante che ha sempre attestato, seppure senza alcuna
descrizione, la presenza di una depressione.
A causa della recidiva di malattia tumorale nel
2004 era stato riconosciuto un periodo di IL completa per le cure del caso.
Attualmente si tratta di sapere quale è lo stato
di salute dopo le cure.
Come da perizia SAM possiamo concordare che la
malattia tumorale è silente, quindi non vi è limitazione funzionale alcuna a
causa della stessa. Le altre patologie descritte come non influenti sulla CL
effettivamente non raggiungono una severità tale da limitare la capacità lavorativa.
Restano da discutere le patologie della sfera
psichica, quelle a livello della colonna cervicale e lombare, come pure i
disturbi al gomito destro.
Per quanto riguarda i disturbi somatici si deve
ammettere che dopo le cure per il carcinoma sia stato ripristinato lo stato quo
ante. Si ammette però una nuova IL completa a causa della frattura del gomito
da marzo a giugno 2006. Al SAM è necessario chiedere una data precisa perché il
periodo potrebbe avere conseguenze economiche/giuridiche.
Da allora si osserva stabilità del quadro
clinico-somatico.
Un'osservazione al rapporto del Dr. __________:
descrive le patologie presenti similmente al co-perito SAM. Vi sono divergenze
diagnostiche nel senso che attesta una fibromialgia. Ora, indipendentemente
dalla non descrizione dei punti dolenti classici per porre tale diagnosi, i
disturbi somatici da soli spiegano il quadro clinico e la fibromialgia viene
sospettata solo per la sovrapposizione della patologia della sfera psichica. Quanto
alle conclusioni sulla CL non vi è sostanziale divergenza con il rapporto SAM
(non dimentichiamo che
la piena IL
è attestata in funzione dei limiti descritti, e non per un'attività
specifica, o solo genericamente connotata come leggera, pesante, ecc.).
Per la patologia psichiatrica si nota una
differenza diagnostica tra il rapporto della Dr.ssa __________ e il co-perito
SAM. In considerazione dell'anamnesi si può affermare che la diagnosi posta
dalla dr.ssa __________ sia più precisa "sindrome depressiva
ricorrente" essendo stati attestati, come già detto in modo poco preciso,
episodi depressivi antecedenti.
La diagnosi posta dal Dr. __________, episodio
depressivo, parrebbe descrivere l'unicità dello stesso.
Dal lato pratico si può però sottolineare come
che sia nell'uno che nell'altro caso (secondo diagnosi) è di rilievo la
severità e la durata dei singoli episodi. Nel caso di depressione ricorrente si
imporrebbero controlli regolari, anche nei momenti di benessere, perché si
potrebbe avere un influsso preventivo sulle manifestazioni depressive.
La dr.ssa __________ descrive precisamente come
l'episodio con il quale si è trovata confrontata sia stato originato dalla
decisione dell'UAI e la diagnosi di cisti non maligne. Ella propone misure
d'integrazione professionale, malgrado attesti un'IL del 100% dalla sua visita
in poi (prima consultazione aprile 2007).
L'esperienza accumulata con i/le colleghi/e
specialisti in psichiatria, mostra che le misure d'integrazione fanno parte di
un piano necessario per strutturare la giornata delle persone in loro cura, di
miglioramento della stima di sé e dell'interruzione di sintomi negativi quali,
ad esempio, l'insonnia, la sensazione di mancanza di vitalità. Questo mostra
come le risorse personali siano ancora presenti e che debbano essere
"solo" mobilizzate." (Doc. V/bis)
Con scritto del 17 luglio 2007, indirizzato al
rappresentante dell’assicurata, il dr. __________ ha indicato:
"
Ho letto le considerazioni che mi ha inviato e
non posso che ribadire quanto da me scritto. E' chiaro che se si pone la
diagnosi di una fibromialgia, si presuppone la presenza di tutti i tender
points dal punto di vista clinico che sono assolutamente necessari per porre
questa diagnosi. La fibromialgia quindi non è solo sospettata per la
sovrapposizione di patologie della sfera psichica, ma è presente in un quadro
clinico e soggettivo che permette di porre questa diagnosi.
Che questa diagnosi possa modificare
sostanzialmente la valutazione della capacità lavorativa questo è ben poco
probabile. Come lei ben sa, la diagnosi di una fibromialgia di per sè non porta
ad un'incapacità lavorativa." (Doc. VII/1)
In data 23 luglio 2007 la dr.ssa __________, con
scritto indirizzato al rappresentante dell’assicurata, ha osservato:
"
In riferimento alla sua lettera del 04.07.2007
(che ho aperto dopo un periodo di assenza per ferie) posso pronunciarmi come
segue:
confermo integralmente la valutazione
psichiatrica contenuta nel mio scritto del 24.05.07 con l'aggiunta di due brevi
osservazioni relativamente a diagnosi e prognosi.
A quanto risulta in una valutazione successiva
viene riconosciuta anche dal Servizio medico dell'AI l'aspetto ricorrente (e
dunque recidivante e non episodico) della problematica depressiva presentata
dalla paziente.
Questa valutazione ha evidenti conseguenze sul
piano prognostico essendo il decorso oscillante con fasi di miglioramento e
peggioramento di tutti i sintomi e delle competenze personali comprese quelle
lavorative. L'incapacità lavorativa attuale resta al 100%." (Doc. VII/2)
2.8.   P
erché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (
STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I
355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U
330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18
marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche
eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa
O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella
causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato
rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta
Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che
sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in
particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici
esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Il TFA,
in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso sul valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito dell’assicurazione per
l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e
il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation
médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et
l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF
123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne
signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et
médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre
une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des
autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid.
3.1 supra). Il n'y a
dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui
préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service
médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen
clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne
relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un
doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien
valoir de tel. (…)" (consid. 3.2)
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve
adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del
disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-
629, in
particolare la nota 158, nella
quale vengono citate alcune sentenze federali e
can
tonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal
paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.9.   Dopo attenta
analisi degli atti, questo Tribunale ritiene
che la documentazione
medica su cui si è fondata l’amministrazione per concludere che vi è stato
un miglioramento delle condizioni di salute dell’interessata,
giustificante, in via di revisione, la soppressione della rendita,
difetta della necessaria forza probante
.
Al
riguardo, occorre innanzitutto ricordare che, secondo la giurisprudenza (cfr.
DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in
presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di
incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso
di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su
un esame materiale del diritto alla rendita.
Nel caso
concreto si tratta quindi della decisione con la quale all’assicurata è stato
riconosciuto il diritto ad una rendita intera dal 1° dicembre
2004, a
causa di una recidiva della
problematica neoplastica, con necessità di un nuovo intervento (doc. 65).
Questa decisione è stata presa fondandosi sul rapporto medico del 14 aprile
2005 del dr. __________ del SMR - che ha ritenuto che lo stato di salute
dell’interessata fosse peggiorato, vista la concordanza delle valutazioni
mediche agli atti (doc. 62-1) – che a sua volta si è basato sui certificati
medici del dr. __________, spec. FMH in oncologia e ematologia, che ha
attestato un’incapacità lavorativa del 100% a partire dal mese di settembre
2004 (cfr. referto del 18 marzo 2005, doc. 60/1-2; del 30 marzo 2005, doc. 61-3
e del 5 aprile 2005, doc. 61-1).
Si tratta
quindi di verificare se, da allora, è intervenuto un importante cambiamento.
Al
riguardo, va rilevato che l’Ufficio AI, in sede di revisione – visto lo scritto
del 14 febbraio 2006 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia plastica,
ricostruttiva e chirurgia estetica (doc. 70-1) e quello del 23 marzo 2006 del
dr. __________ (doc. 72-1) – ritenendo opportuno valutare, come indicato dal
dr. __________ del SMR nelle sue annotazioni del 14 giugno 2006, sia l’aspetto
psichiatrico, sia la capacità fisica residua dell’interessata (cfr. doc. 73-1),
ha disposto una perizia pluridisciplinare presso il SAM (doc. 76/1-13).
2.9.1.   Nel suo
consulto oncologico del 27 dicembre 2006 il dr. __________, dopo aver
ripercorso la storia clinica dell’interessata, affetta da un carcinoma nel 1991
e purtroppo trovatasi confrontata con una recidiva della malattia nel
2004, ha
attestato che, da un punto di
vista strettamente oncologico, non vi sono elementi determinanti per ritenere
l’interessata inabile al lavoro (doc. 76-20).
A mente del TCA, non vi è ragione per mettere in
discussione tale valutazione, approfondita e motivata, che del resto non è
nemmeno stata contestata dalla ricorrente.
2.9.2.
Per
quanto concerne la patologia psichiatrica, nel suo consulto del 12 dicembre
2006, il dr. __________ ha posto la diagnosi di “un episodio depressivo di
grado medio, con sindrome biologica (ICD10-F32.10)”, ritenendo l’assicurata,
per tali motivi, inabile al lavoro al 10%-20% (doc. 76-17).
Al riguardo, questo Tribunale rileva innanzitutto che, nel suo
rapporto peritale, il dr. __________ ha evidenziato che l’assicurata ha subito
uno shock traumatico al momento in cui le è stato diagnosticato un tumore al
seno (cfr. doc. 76-16). Il perito ha pure ricordato che l’interessata ha avuto
diversi problemi familiari, legati alla morte della madre, ad un aborto
spontaneo e alla morte della sorella, a causa di una neoplasia uterina (doc.
76-16). L’assicurata ha poi subito un nuovo trauma con la scoperta di una
recidiva tumorale, che ha comportato diversi interventi e cure aggressive, che
hanno portato ad una recidiva dal punto di vista psichico sottoforma di uno
stato ansioso-depressivo reattivo con vari sintomi anche biologici (perdita di
interesse, mancanza di reattività emozionale agli eventi o attività che
normalmente generavano una risposta emozionale, disturbi del sonno). Secondo il
dr. __________ l’interessata era comunque riuscita a gradualmente migliorare il
suo stato depressivo, anche grazie all’assunzione di un farmaco ansiolitico
(doc. 76-17).
Il dr. __________ ha quindi rilevato che, dopo la cura
psichiatrica seguita nel 1996-1997 a __________, l’assicurata “
non è mai più
stata seguita dal punto di vista psichiatrico per quel che riguarda
l’evoluzione della sua patologia depressiva, vi è da notare un’evoluzione
positiva con un miglioramento negli ultimi anni
” (doc. 76-17,
sottolineatura della redattrice).
In cosa consista tale miglioramento non è dato sapere, dato che il
dr. __________ non motiva questa conclusione.
Lo specialista ha poi ritenuto la prognosi dell’assicurata
positiva, aggiungendo che a suo avviso è importante che ella riprenda un’attività
lavorativa almeno al 50% e proponendo “
in caso di persistenza o
riesacerbazione dei suoi sintomi depressivi, l’introduzione di un farmaco
antidepressivo e un colloquio psico-terapeutico di sostegno
” (doc. 76-17).
Il dr. __________, nel suo consulto oncologico del 27 dicembre 2007, ha evidenziato che “
la paziente lamenta sostanzialmente uno stato depressivo persistente,
con una pressoché totale assenza di motivazione già per compiere piccoli lavori
domestici ed episodi ricorrenti di ansia e paura, che a tratti limiterebbero
drasticamente la sua vita famigliare e sociale
” (doc. 76-20). Il dr. __________
ha pure rilevato che “
al momento sussistono problemi che sono soprattutto
legati allo stato depressivo, associato ad ansia e paura ricorrenti, legati
alla sua storia oncologica ma anche ad eventi familiari, come il prematuro
decesso della sorella gemella, deceduta per carcinoma ovarico
”. Il dr. __________
ha poi concluso il suo referto, rilevando che “
ci sembra invece sussistere un
grosso problema legato allo stato depressivo e alle sue conseguenze, che
merita naturalmente una valutazione approfondita e separata
” (doc. 76-20,
sottolineatura della redattrice).
Le osservazioni del dr. __________ sono confermate dalla
valutazione specialistica effettuata dalla dr.ssa __________, psichiatra, la
quale nel suo referto del 24 maggio 2007, contrariamente a quanto considerato
dal perito, dr. __________, ha ritenuto l’assicurata affetta da “una sindrome
depressiva ricorrente con episodio attuale di tipo medio-grave con sindrome
biologica (ICD10-F33.1/2)”, che rende l’assicurata inabile al lavoro al 100%
fin dalla prima consultazione del 20 aprile 2007 (doc. B1).
La dr.ssa __________, dopo aver visitato l’assicurata il 20 aprile
2007 e l’11 maggio 2007, su richiesta del curante, dr. __________ – che aveva
introdotto un antidepressivo, con risultati insoddisfacenti – ha potuto
constatare un “
aggravamento della sintomatologia depressiva
”,
causato sia dalla decisione dell’UAI di sopprimere la rendita di cui era al
beneficio l’interessata, sia dall’insorgenza di due nuove cisti al seno
destro nel gennaio 2007, con conseguente iter diagnostico e relativa preoccupazione
e angoscia (paura di morire) - vista la recidiva già manifestatasi nel 2004 -
ridotte solo in parte grazie all’esito negativo degli accertamenti effettuati
(doc. B1 pag. 2, sottolineatura della redattrice).
La dr.ssa __________ ha ritenuto che, sulla base dell’anamnesi e
del decorso passato, l’assicurata, una volta trattato l’episodio attuale, potrebbe
riprendere un’attività lavorativa nella misura del 50%. La specialista ha per
contro evidenziato di non condividere l’ottimismo del dr. __________ in merito
ad un miglioramento della sintomatologia tale da rendere l’interessata abile al
lavoro al 100%, per due motivi: “la lunga storia di incapacità lavorativa
per malattia e l’andamento recidivante del problema depressivo, che non ha
avuto negli ultimi anni vere fasi di remissione” (doc. B1 pag. 2,
sottolineatura della redattrice).
Per consolidata
giurisprudenza
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento
retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251
consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99
V 102).
In
concreto il referto del 24 maggio 2007 della dr.ssa __________ è posteriore alla
decisione impugnata (del 23 aprile 2007). Tuttavia, occorre rilevare che in
tale referto la specialista attesta un grado di inabilità lavorativa del 100%,
a causa della sindrome depressiva ricorrente di cui è affetta l’interessata, fin
dal 20 aprile 2007, giorno della prima consultazione specialistica e quindi
prima della decisione impugnata. Pertanto, potendo il referto della
dr.ssa __________ permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata
antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è rilevante ai fini del
presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi di
accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 23
aprile 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Lo stesso
dr. __________, medico responsabile del SMR, nelle sue annotazioni del 26
giugno
2007, ha
ritenuto “
più
precisa
” (cfr. doc. V/bis) la diagnosi di “sindrome depressiva
ricorrente, con episodio attuale di tipo medio-grave, con sindrome
biologica” posta dalla dr.ssa __________, rispetto a quella di “episodio
depressivo
di grado medio, con sindrome biologica” ritenuta dal perito, dr. __________
(doc. 76-17), essendo stati attestati episodi depressivi antecedenti (doc.
V/bis).
Tutto ben considerato, quindi, questo Tribunale non può ritenere
probante la perizia psichiatrica del dr. __________, contraddetta in maniera
motivata dalla valutazione specialistica della dr.ssa __________.
Come giustamente indicato dalla dr.ssa __________ nel suo scritto
del 23 luglio 2007, il riconoscimento anche da parte del medico del SMR
dell’aspetto ricorrente e dunque recidivante e non episodico della problematica
depressiva presentata dalla paziente “
ha evidenti conseguenze sul piano
prognostico essendo il decorso oscillante con fasi di miglioramento e
peggioramento di tutti i sintomi e delle competenze personali, comprese quelle
lavorative
” (doc. VII/2).
Il dr. __________, nelle sue annotazioni del 26
giugno
2007, ha
poi espresso
delle considerazioni facendo accenno alla “
esperienza accumulata con i/le
colleghi/e specialisti in psichiatria
” (doc. V/bis, pag. 2).
Il TCA sottolinea che, non essendo uno
specialista in psichiatria e psicoterapia, questo tipo di apprezzamento non era
di competenza del dr. __________.
Più in generale è necessario che, ogniqualvolta
deve esaminare un rapporto medico stilato da uno specialista in un determinato
ambito, il SMR faccia capo ad un medico in possesso di una  specializzazione nella
materia specifica oggetto della controversia (cfr. al riguardo STF I 142/07 del
20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007).
Stante
quanto precede, a mente di questo Tribunale, vista la discrepanza esistente tra
le valutazioni specialistiche del dr. __________ e della dr.ssa __________, non
è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con
sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, dal punto
di vista psichiatrico, sia migliorato a tale punto da giustificare una capacità
lavorativa dell’80%-90%.
Gli atti
vanno quindi rinviati all’UAI perché valuti nuovamente la patologia
psichiatrica di cui è affetta l’interessata e stabilisca le conseguenze di tali
affezioni sulla sua capacità lavorativa residua.
2.9.3.   I disturbi reumatologici
dell’interessata sono stati vagliati dal dr. __________, che nel suo consulto
dell'11 dicembre 2006, poste le diagnosi di
“sindrome
cervicospondilogena cronica sinistra in alterazioni degenerative del rachide
cervicale (osteocondrosi C5/C6 e C6/C7 con spondilosi ed uncartrosi); sindrome
lombovertebrale cronica in alterazioni degenerative della colonna lombare
(spondilosi multisegmentale anteriore e laterale, condrosi L2/L3, L4/L5,
osteocondrosi L5/S1 con minima retrolistesi di L5 su S1), disturbi statici del
rachide (piatto, scoliosi sinistro-convessa toracolombare compensata),
sbilancio e decondizionamento muscolare; minimo deficit flessorio ed estensorio
al gomito destro in esito da osteosintesi di frattura del capo radiale al
gomito destro nel marzo 2006; sindrome femoropatellare bilaterale in iperestensibilità
delle ginocchia e possibile gonartrosi femoropatellare; piedi traversopiatti
bilaterali con alluci valghi dalle due parti soprattutto a destra e dita a
martello” (doc. 76-25), ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro al
30
%
nell’attività di ausiliaria aiuto-familiare; inabile al lavoro al
20
%
come cassiera, ma abile al lavoro al 100% in attività leggere adeguate,
rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 76-27).
Le
conclusioni del dr. __________ sono state contestate dall’assicurata, tramite
una valutazione specialistica del dr. __________. Nel suo referto del 6 giugno
2007, il dr. __________ ha posto le diagnosi di “fibromialgia; peri-artropatia
omeroscapolare tendinopatica a livello della spalla destra con leggera borsite
sub-acromiale; sindrome cervico-vertebrale su alterazioni degenerative in
particolar modo C5/C6 e C6/C7 con osteocondrosi e spondilosi anteriore e
posteriore, nonché uncartrosi; sindrome lombo-vertebrale cronica su alterazioni
degenerative pluri-segmentali interessanti tutti i segmenti della colonna
lombare con osteocondrosi e spondilosi particolarmente accentuata a livello
L2/L3 e L5/S1; dolori a livello del gomito destro in stato dopo epicondilopatia
radiale, nonché intervento di denervazione dell’epicondilo a destra in data 14
marzo 1996 secondo Wilhelm, nonché stato dopo frattura del gomito destro
operato il 16 marzo
2006”
,
considerando l’interessata inabile al lavoro al 70% nella sua precedente
attività di aiuto-domiciliare, ma abile al lavoro 70% in attività leggere
adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. B2).
Al
riguardo, nelle sue annotazioni del 26 giugno 2007, il dr. __________ ha
indicato che il dr. __________ ha descritto le patologie dell’interessata “
similmente
al co-perito SAM
”, rilevando che la divergenza diagnostica riguarda solo la
diagnosi di fibromialgia posta dal dr. __________, ma non dal dr. __________.
Il dr. __________ ha a tal proposito osservato che “
indipendentemente dalla
non descrizione dei punti dolenti classici per porre tale diagnosi, i disturbi
somatici da soli spiegano il quadro clinico e la fibromialgia viene sospettata
solo per la sovrapposizione della patologia della sfera psichica
” (doc.
V/bis).
Il dr. __________
ha contestato tale presa di posizione del medico SMR, evidenziando, nel suo
scritto del 17 luglio 2007, che “
la fibromialgia non è solo sospettata
per la sovrapposizione di patologie della sfera psichica, ma è presente in un
quadro clinico e soggettivo che permette di porre questa diagnosi
”
(doc. VII/1, sottolineatura della redattrice).
Alla luce
di quanto sopra esposto, vista la divergenza di diagnosi tra il dr. __________
e il dr. __________ questo Tribunale ritiene che anche la problematica
reumatologica vada approfondita tramite una nuova valutazione peritale, che
possa valutare tutte le patologie che affliggono l’interessata e l’influsso che
le stesse hanno sulla sua capacità lavorativa residua.
Questo
Tribunale ricorda che qualora dovesse venire confermata la diagnosi di
fibromialgia, posta dal dr. __________, tale patologia dovrebbe essere
esaminata anche dal punto di vista psichiatrico. Va infatti ricordato che
l'Alta Corte, in una sentenza I 336/04 dell’8 febbraio 2006, pubblicata in DTF
132 V
65, ha
stabilito che per
valutare le incidenze sulla capacità lavorativa di una fibromialgia è
necessario, di regola, un apprezzamento del reumatologo e dello psichiatra
(cfr. DTF 132 V 72) ed ha ritenuto di applicare per analogia alla fibromialgia
i principi giurisprudenziali sviluppati in materia di disturbi da dolore
somatoforme (cfr. DTF 132 V 71-72).
Dal punto di vista psichiatrico occorrerà quindi
esaminare se sono dati o meno, nel caso di specie, i presupposti fissati dalla
giurisprudenza federale per poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurata,
affetta da una fibromialgia, lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul
mercato del lavoro.
La
giurisprudenza esige infatti quale primo criterio l'esistenza di una
"comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".
Tale
requisito è adempiuto se sussiste uno stato depressivo grave. Al riguardo va
ricordato che la giurisprudenza federale ha stabilito che uno stato depressivo
medio o leggero, a differenza di quello grave, non può essere ritenuto una comorbidità
psichiatrica visto che gli stati depressivi costituiscono delle manifestazioni
d'accompagnamento del disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA del 16 novembre
2005 nella causa C., I 567/04; DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).
In caso di assenza di una
comorbidità psichica di
notevole gravità, intensità e durata dovrà pure essere analizzata la presenza
qualificata di altri criteri, richiesti dalla giurisprudenza, quali ad es.
l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi (sull’applicabilità
dei principi restrittivi sviluppati dalla giurisprudenza per ammettere, a
titolo eccezionale, che un disturbo del dolore somatoforme comporti
una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di
dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
, cfr.
la sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12
marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3
dicembre 2007; STF I 404/03 del 23 aprile 2004 e
I 702/03 del
28 maggio 2004. Sulla non applicabilità di tali principi in caso di revisione
della rendita, cfr. la sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre
2007).
2.10.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia
apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare
generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria,
ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente
accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso. La decisione impugnata va quindi annullata e
l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché disponga, attraverso una perizia
pluridisciplinare, i necessari approfondimenti di natura psichiatrica e
reumatologica, intesi a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le
ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.11.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle
spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200 sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Vincente
in causa, la ricorrente, patrocinata dall’RA 1, ha diritto ad un'indennità per
ripetibili (cfr. STF del 5 settembre 2007 nella causa V., K 63/06 e
la citata DTF
126 V 11 seg. consid. 2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 23 aprile 2007 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.10
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti