ti_gerichte · 35.1999.69 · 1999-03-18 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.03.2001 35.1999.69
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.03.2001 35.1999.69
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.03.2001 35.1999.69

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00069
mm
Lugano
23 marzo 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 giugno 1999 di
__________,
__________,
contro
la decisione del 18 marzo 1999 emanata da
__________
,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
in relazione al caso
__________
rappr. da: __________
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 16
febbraio 1998, __________ - dipendente della ditta __________ SA di __________
in qualità di cucitrice e, perciò, assicurata contro gli infortuni presso
l'__________ - ha riportato una distorsione della tibiotarsica, appoggiando
malamente il piede destro sul cordolo di granito di un marciapiede (cfr. doc.
_).
Il 3
aprile, rispettivamente, il 13 aprile 1998, __________ ha lamentato dei
cedimenti verso l'esterno della caviglia destra (cfr. doc. _).
1.2.   Con
decisione formale 17 luglio 1998, esperiti i necessari accertamenti medici,
l'Istituto assicuratore ha negato il proprio obbligo contributivo relativamente
ai disturbi accusati dall'assicurata a livello della caviglia destra, facendo
difetto una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico 16 febbraio
1998 (doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dal Sindacato __________ per conto di __________
(doc. _ e _), nonché dalla Cassa malati __________ (doc. _ e _), l'__________,
in data 18 marzo 1999, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso 17 giugno 1999, la __________ ha chiesto, a titolo
principale, che l'Istituto assicuratore convenuto venga condannato a
corrispondere le prestazioni assicurative in relazione all'infortunio
assicurato e, a titolo eventuale, che la causa venga retrocessa all'__________
affinché "… si faccia carico di quei chiarimenti che legalmente le
competono e che sinora non ha ritenuto opportuno dover esperire" (I, p.
5).
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali, la Cassa insorgente ha fatto
riferimento ad una perizia medica di parte allestita dal dottor __________
della Assimedica (cfr. doc. _ e _).
1.4.   L'__________,
in risposta, ha postulato, in via principale, che il gravame della __________
venga dichiarato irricevibile per carenza di legittimazione ricorsuale e, in
via subordinata, un'integrale reiezione del medesimo, con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).
1.5.   In replica,
la __________ ha prodotto copia del contratto d'assicurazione collettiva
stipulato, in data 9 aprile 1996, dal datore di lavoro di __________, da cui
emerge che la copertura è retta dalla LAMal (cfr. VI e doc. _).
1.6.   In data 8
ottobre 1999, l'__________ ha comunicato al TCA di ritirare l'eccezione di
carenza di legittimazione ricorsuale (IX).
1.7.   Con
ordinanza 2 febbraio 2000, il TCA ha ordinato l'esecuzione di una perizia
medica giudiziaria a cura del dottor __________, __________ del Reparto
d'ortopedia della Clinica di chirurgia dell'Ospedale cantonale di __________
(XII).
1.8.   In data 14
giugno 2000, la dottoressa __________, già __________ presso il succitato
reparto, ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XVIII), il quale è
stato immediatamente intimato
alle parti per
osservazioni (XIX).
1.9.   La
__________ ha preso posizione in data 10 luglio 2000 (cfr. XX).
L'__________
ha, da parte sua, presentato le proprie osservazioni l'11 luglio 2000 (XXI).
1.10.   In data 19
luglio 2000, lo scrivente Tribunale ha provveduto a, nuovamente, interpellare
la dottoressa __________, chiedendole di voler precisare alcuni degli aspetti
toccati con la sua perizia 14 giugno 2000 (XXIII).
1.11.   Il
complemento peritale allestito dalla dottoressa __________ è giunto al TCA in
data 5 gennaio 2001 (XXV).
Alle
parti è stata data facoltà di esprimersi in merito (XXVI).
1.12.   La __________
ha formulato le proprie osservazioni il 22 gennaio 2001 (cfr. XXVII), mentre
l'__________ lo ha fatto il 31 gennaio 2001 (XXVIII).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della vertenza è circoscritto alla questione di sapere se l'Istituto
assicuratore convenuto ha, a torto od a ragione, negato la propria
responsabilità relativamente ai disturbi accusati da __________ a livello della
caviglia destra.
2.2.   Ai sensi
dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le
prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale,
d’infortunio non professionale e di malattie professionali.
Conformemente
al cpv. 2, il Consiglio federale può includere nell'assicurazione le lesioni
corporali parificabili ai postumi d'infortunio (cfr. art. 9 cpv. 2 OAINF).
2.3.   L’assicuratore
LAINF é, ciò nondimeno, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra
l’infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità
naturale ed adeguato.
2.3.1.   In caso
d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre
ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o,
quantomeno, non con la stessa gravità.
Non è
necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla
salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992,
pag. 51ss.; DTF 112 V 30, consid. 1a, 113 V 307 consid. 3a, 113 V 321, consid.
2a; RAMI 1988 U40 pag. 129; RAMI 1988 U37 pag. 52; RAMI 1986 p. 337).
L'esistenza
del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla
luce dei rapporti medici.
In
applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile
all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114
V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di
causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta
(Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 51).
2.3.2.   Si ha,
invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infor­tu­nio e il danno alla
salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il
secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza
generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V
135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso
di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato
fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi
(idoneità generale e non solo per rapporto al caso di spe­cie). Con l'avvertenza,
nota il TFA in DTF 112 V 3ss., che l'e­sigenza dell'idoneità generale non deve
indurre a prendere uni­camente in considerazione quelle conseguenze di un in­fortu­nio
che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi ef­fetti sul corpo, sono solite
veri­ficarsi (DTF 113 V 307).
Una causa
non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o
addirittura regolarmente l'effetto considera­to: se un evento è atto di per sé
stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali
possono costituire ef­fetti adeguati dell'infortunio (DTF 87 II 127 e 96 II
396).
La
singolarità non deve intendersi in senso quali­tativo ma quantitativo. È
ammessa l'adeguatezza del nes­so causale, malgrado la singolarità dell'effetto,
solo se l'ec­ceziona­lità è di ordine statistico, se cioè un simile effet­to ri­corre
con rara frequenza. Non si può invece pre­scin­dere dal­l'idoneità qualitativa
(cfr. DTF 113 V 307).
L'idoneità
a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura
dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi
statisticamente).
2.4.   Così come
indicato al considerando 1.7., questa Corte ha ritenuto indispensabile far capo
ad una perizia giudiziaria, essendo
presenti
all'inserto delle valutazioni mediche contrastanti fra loro.
Da un
lato, vi è il rapporto 29 ottobre 1998 stilato dal dottor __________ della
__________ di __________.
A mente
dello specialista direttamente interpellato dalla Cassa malati __________, i
cedimenti lamentati dall'assicurata nel corso del mese di aprile 1998 costituirebbero
una conseguenza dell'infortunio del 16 febbraio 1998, responsabile, da parte
sua, di una lesione dell'apparato capsulo-legamentario laterale, accompagnata
da un'instabilità (cfr. doc. _, risposta ai quesiti n. 3 e 5).
Il dottor
__________ ha, inoltre, espresso il parere che il reperto oggettivabile a
livello della caviglia destra si troverebbe, perlomeno secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con
l'infortunio del febbraio 1998, rispettivamente, con gli eventi dell'aprile
1998, negando, peraltro, la presenza di qualsivoglia fattore
extra-infortunistico (cfr. doc. _, risposta ai quesiti n. 6 e 7).
Il
suesposto apprezzamento manifestato dal dottor _______ è stato criticamente
commentato dal medico di circondario dell'______, il dottor __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, le cui considerazioni sono contenute nel referto
22 febbraio 1999:
"
Intensità del trauma iniziale
Rispondendo alla questione no. 3 inerente
l'intensità del trauma iniziale, il perito fa notare come durante l'asserito
evento del 16.2.1998 il cuoio della scarpa della paziente si sarebbe strappato
su di una lunghezza di 8 cm.
Orbene, leggendo attentamente gli atti a
disposizione, nel rapporto di ispezione del 4.6.1998 si può chiaramente notare
come sia stata la paziente stessa a tagliare la scarpa in seguito al gonfiore
instauratosi.
Se da una parte l'apparizione di un gonfiore
transitorio viene ritenuta normale dopo un trauma distorsivo, la necessità di
tagliare o meno una scarpa dipende piuttosto dalle caratteristiche intrinseche
di quest'ultima: forma (stivaletto aderente, mocassino, …), potenziale di
adattamento legato alle modalità di chiusura (nessuna, cerniera lampo,
stringhe, …) caratteristiche del cuoio (morbido, rigido, …).
La presenza o meno di un'ematoma oltre al
gonfiore, in seguito al trauma distorsivo
iniziale,
non viene confermata nella documentazione a nostra disposizione. Questo dato di
fatto non è tuttavia di per sé stesso influente, vista e considerata l'assenza
di una chiara relazione lineare e/o proporzionale tra l'intensità di un evento
distorsivo, la presenza o meno, rispettivamente l'importanza di un gonfiore
locale e potenziali lesioni strutturali capsulo-legamentarie.
Entrano in effetti in linea di conto diversi
fattori costituzionali, come per esempio la permeabilità dei tessuti,
l'efficienza del sistema linfatico, del ritorno venoso, …
Lesioni strutturali?
Rispondendo alle domande 3, 4, 5 e 6, il perito
parte dal presupposto di una probabile ("Es darf davon ausgegangen
werden") lesione dell'apparato capsulo-legamentario laterale.
Clinicamente esso descrive pure un'apertura
laterale nettamente aumentata della tibio-tarsica destra.
Secondo quanto affermato nell'introduzione del
rapporto del 29.10.1998, il perito disponeva dell'insieme degli studi
radiologici e degli atti della __________.
Ciò nonostante il perito non solo tralascia una
loro descrizione, ma omette pure e soprattutto una valutazione del proprio
referto clinico e della propria
"ipotesi
diagnostica" alla luce degli esami clinici precedenti, rispettivamente
para-clinici.
In effetti nella sua valutazione del 30.4.1998 il
dr. __________ descrive una lassità multi-direzionale delle caviglie, senza una
chiara instabilità legamentare e senza lesioni tendinee.
La bilateralità del referto viene chiaramente
dimostrata pure dall'esame funzionale del 4.6.1998.
Infine l'artro
-risonanza
magnetica del 14.7.1998 non ha rivelato nessuna lesione, rispettivamente esito
di lesione tendinea o legamentaria non solo alla tibio tarsica, ma pure alla
sottastragalica.
Vengono per contro
messe
in evidenza alcune alterazioni di carattere morboso, quali una plica sinoviale,
un lieve assottigliamento delle cartilagini articolari, con osteofitosi
reattiva.
Per quanto attiene infine all'aspetto
terapeutico, in assenza di una chiara lesione legamentaria o capsulare,
rispettivamente di una instabilità documentata all'esame funzionale, non
ritengo esservi nessuna indicazione ad una revisione chirurgica.
Aspetto questo peraltro già sollevato a suo tempo
pure dal dr. __________ nel referto del 30.4.1998.
Sulla base di quanto precede, ritengo che la
valutazione peritale del 29.10.1998 non contenga elementi di giudizio atti ad
invalidare quanto precedentemente affermato.
Si conferma per contro l'assenza di lesioni
corporali documentate parificabili a postumi-infortunistici, così come il nesso
causale solo possibile tra gli attuali disturbi accusati dalla paziente e gli
eventi del 16.2.1998, 3 aprile e 13.4.1998"
(doc. _).
2.5.
La dottoressa __________, già
__________
presso il Reparto d'ortopedia della Clinica di chirurgia dell'Ospedale
cantonale di __________ - dopo aver ricostruito l'anamnesi ed aver puntualmente
descritto lo status, clinico e radiologico, a livello, segnatamente, della
caviglia destra - ha posto la diagnosi seguente:
"
- Restbeschwerden im Bereich des rechten oberen
Sprunggelenkes bei Supinationstrauma am 16.2.1998 sowie Einnicktraumen am
3.4.1998 und am 13.4.1998, bei anatomisch Kontinuitätserhaltung des lateralen
Bandapparates mit leichter narbiger Veränderung des Lig. Fibulo-talare anterius
(MRI vom 23.5.2000, Kantonsspital __________)
- Asymptomatische beginnende talo-navikulare und
calcaneo-cuboidale Arthrose rechts (MRI 14.7.1998, 28.3.2000 und 23.5.2000)"
(cfr. XVIII, p. 12 nonché
risposta ai quesiti n. 1 di parte convenuta e di parte ricorrente).
In
seguito - esaminate le immagini relative alla risonanza magnetica eseguita il
14 luglio 1998 presso la Clinica __________ di __________ (cfr. doc. _)
- essa ha escluso la presenza di lesioni tendinee o
legamentari, così come l'esistenza di un'instabilità, rispettivamente, di una
lassità legamentare, e ciò ad entrambe le caviglie:
"
Alla luce della RM del 14.7.1998 costata
il perito lesioni tendinee o legamentari parificabili a postumi infortunistici
secondo l'art. 9 cpv. 2 OAINF oppure alterazioni di carattere morboso?
(…).
Gemäss Art. 9 Abs. 2 UVV werden
die unfallähnlichen Körperschädigung wie folgt
definiert Körperschädigungen sind auch ohne ungewöhnliche Einwirkung Unfällen
gleichgestellt:
- Knochenbrücke, sofern sie nicht eindeutig auf
eine Erkrankung zurückzuführen sind
- Verrenkungen von Gelenken
- Meniskusrisse
- Muskelrisse
- Muskelzerrungen
- Sehnenrisse
- Bandläsion
- Trommelfellverletzung.
Wenn ich das MRI vom 14.7.1998, beurteilt durch
Dr. med. __________ und von uns nochmals persönlich angeschaut durchgehe, kann
ich keine dieser explizit erwähnten Veränderungen feststellen. Der Wortlaut
dieses MRI zeigt, dass wir lediglich mit einer leichtgradigen
Kapsulosynovialitis und einer kleinen Plica, welche sich im talo-calcanearen
Bereich dorsal befindet zu tun haben. Es sei hier ganz klar festgehalten, dass
das Lig. Fibulo-talare anterius, fibulo-talare posterius, fibulo-calcaneare
sowie das Lig. Deltoideum und die fibulo-tibiale Syndesmose als intakt
abgegeben werden. Auch sind die Muskeln und Sehnen der Peronaei und der
Flexoren unauffällig. Es wird lediglich eine minimale Veränderung im
talo-calcanearen und im talo navikularen Gelenk mit leichter osteophytärer
Reaktion angegeben. Diese Veränderungen sind jedoch mit Sicherheit nicht auf
den Unfall vom 16.2.1998 zurückzuführen. Entsprechend muss ich festhalten, dass
hier lediglich unfallfremde Veränderungen in diesem MRI beschrieben werden.
Siehe auch
Arthro-MRI OSG rechts vom
23.5.2000, Kantonsspital __________,
mit dem Befund: Abgesehen von einem
leicht verdickten Ligamentum fibulotalare anterius rechts, einem St. n. Zerrung
entsprechend, stellt sich der laterale Bandapparat intakt dar. Auch im Übrigen
unauffälliges MRI des rechten OSG. Keine osteochondrale Läsion. Keine Hinweise
für eine Synovitis.
Conferma il perito una lassità
multidirezionale ad entrambe le caviglie come asserito dal dott. __________ il
30.4.1998 (doc. _) e come risulta dal referto radiologico del 4.6.1998 (doc.
_)?
(…)
In meiner heutigen Untersuchung kann ich weder
eine klinische Instabilität noch eine Bandlaxität beider oberen und unteren
Sprunggelenke feststellen.
Sucht man auch am ganzen
Körper nach weiteren möglichen Hinweisen, welche auf eine Bandlaxität insgesamt
deuten, findet man die nicht. Ich habe die radiologische Untersuchung vom
4.6.1998, sowie alle radiologischen Untersuchungen nochmals persönlich
durchgesehen und ausgemessen. In meiner Messsituation kann ich keine
Seitendifferenz im Talusvorschub rechts zu links nachweisen. Auch in unseren
nochmals durchgeführten Stressaufnahmen jetzt am 23.5.2000, somit 2 Jahre
später, kann keine Seitendifferenz im Talusvorschub sowie in der seitlichen
Aufklappbarkeit hervorgehoben werden
" (XVIII, risposta ai quesiti n. 2 e 3 di parte convenuta).
L'esperto
designato dal TCA si è, quindi, chinato sulla questione riguardante l'eziologia
dei disturbi attualmente lamentati da __________, sostenendo che fra
questi ultimi e gli eventi infortunistici di cui è rimasta vittima, esiste una
relazione di causalità naturale semplicemente possibile:
"
Tenuto conto del
lasso di tempo tra la distorsione del 16.2.1998 e i cedimenti della caviglia
del 3 e 13.4.1998 con susseguente inabilità lavorativa solo a partire dal
4.4.1998, gli attuali disturbi sono
- sicuramente
- con probabilità preponderante
- solo possibilmente
- per nulla
in relazione con gli avvenimenti del
16.2.1998/3 e 13.4.1998?
(…).
Aus meiner Sicht sind die jetzigen Beschwerden nur
möglicherweise (Beweiskraft 50%)?
(…).
Sicher ist ein gewisser Kausalzusammenhang
zwischen den jetzt angegebenen Beschwerden von Frau __________ mit dem
initialen Ereignis vom 16.2.1998, gefolgt mit den Einknickereignis vom 3.4. und
13.4.1998 denkbar. Zumindest sind ihre jetzt noch subjektiven Beschwerden
teilweise möglicherweise darauf zurückzuführen. Der Kausalzusammenhang ist
jedoch höchstens möglich, die Beweiskraft in dieser Situation ist maximal 25%
oder weniger.
Nel caso in cui, non solo fattori dovuti all'infortunio ma anche fattori
riconducibili a malattie preesistenti o successivamente emerse giochino un
ruolo: esiste un nesso causale naturale parziale tra i dolori risp. le lesioni
della signora __________ e l'evento del 16.2.98 risp. del 3.4.98 e del 13.4.98?
Se sì, si tratta di un legame causale
possibile ( 50%)?
(…).
Zum jetzigen Zeitpunkt
haben
wir nur folgende Hinweise auf einen vorbestehenden Kranheitszustand: im MRI vom
14.7.1998 des rechten OSG konnte lediglich eine kleine dorsale Plica sowie eine
synovitische Veränderung nachgewiesen werden. Diese Situation könnte
krankheitsbedingt sein. Es ist jedoch zu erwähnen, dass die meisten dieser
Plices keine Symptomatik ergeben und dass die lediglich minimale Synovitis,
welche nachgewiesen wurde, auch noch als Restproblematik im Rahmen dieses
Unfallereignisses zu sehen könnte. Die Teilkausalität ist somit sicher <50%
"
(XVIII, risposta ai quesiti n. 5 di parte convenuta e n. 3 e 4 di parte
ricorrente).
La
dottoressa __________ ha indicato che, a suo avviso, gli eventi avvenuti nel
corso dell'aprile 1998
devono essere visti come dei
nuovi traumi da supinazione, in presenza di un apparato legamentario
laterale non ancora completamente ristabilito a seguito dell'infortunio
iniziale
(16 febbraio 1998):
"
Esiste un legame causale naturale tra
l'evento del 16.2.98 e gli eventi del 3.4.98 e del 13.4.98 in merito ai dolori
risp. alle lesioni della signora __________?
Se sì, quale e perché?
Es ist sicher so, dass Frau __________ am
16.2.1998 ein Supinationstrauma des rechten __________ mit Läsion des lateralen
Bandapparates erlitten hat. Es ist häufig so, dass wenn nicht eine stabile
Schiene abgegeben wird als Behandlungsmöglichkeit (die Patientin hatte nur
einen Malleotrain) kann es infolge dieser Situation zu erneuten
Supinationstraumen kommen. Aus meiner Sicht hat Frau __________ am 3.4.1998
und 13.4.1998 nochmals solche leichte Einknicksphänomene bei noch nicht
abgeheilter lateraler Bandapparatsituation erlebt
" (XVIII, risposta al quesito n. 5 di parte
ricorrente - la sottolineatura è del redattore).
Rispondendo,
infine, al quesito n. 6 di parte ricorrente, il perito giudiziario - dopo aver
negato che vi possa essere stato un peggioramento durevole dello stato
preesistente - ha dichiarato che __________ ha raggiunto lo
status quo sine
al più presto trascorsi 6 mesi dall'ultimo evento (13 aprile 1998), ossia a
contare dal 13 ottobre 1998:
"
L'evento del 16.2.98 risp. del 3.4.98 e
del 13.4.98 ha causato un persistente o significativo peggioramento dei dolori
dell'assicurata?
Se no, è stato raggiunto lo status quo sine
risp. lo status quo ante?
Quando?
Aus unserer Sicht hat keine
Leidensverschlimmerung der Beschwerden der Versicherten stattgefunden. Die
Patientin hatte vor dem Ereignis vom 16.2.1998 keine Beschwerden des rechten
__________. Dann kam es zum Supinationstrauma am 16.2.1998 mit erneutem
Einknickmechanismus vom 3.4. und 13.4.1998, mit jetzt noch lediglich minimalen
Restbeschwerden, welche objektiviert werden können, aber mit einem grossen
subjektiven Leidensdruck. Das bedeutet zusammengefasst, dass der Status quo
ante nicht erreicht wurde, sie war früher beschwerdefrei. Der Status quo
sine sollte jedoch mindestens 6 Monate nach dem letzten Ereignis, sprich dem
14.4.1998, erreicht werden
"
(XVIII, p. 23 - la sottolineatura è del redattore).
2.6.   In data 19 luglio
2000, il TCA ha di nuovo interpellato la dottoressa __________, allo scopo
d'ottenere chiarimenti in merito ad alcuni aspetti toccati con la sua perizia
del 14 giugno 2000, specificatamente riguardo alla risposta da essa fornita al
quesito peritale n. 6 di parte ricorrente (cfr. XXIII).
Con il
complemento 27 dicembre 2000, il perito giudiziario - dopo aver proceduto ad
una nuova puntuale
disamina del caso - non ha
potuto far altro che ribadire la tesi secondo la quale __________ ha raggiunto
lo
status quo sine
6 mesi dopo l'ultimo trauma da supinazione della
caviglia destra superiore, pertanto nel corso del mese di ottobre 1998.
Queste le
considerazioni ivi contenute:
"
Nachdem wir nochmals die wesentlichen Fakten in
bezug auf die Unfallereignisse durchgegangen sind und die Befunde in den
durchgeführten bildgebenden Verfahren, sprich dem sehr spezifischen und
sensitiven Arthro-MRI des __________ nochmals analysiert haben, kommen wir zu
folgenden Konsequenzen.
Im Arthro-MRI vom 14.07.1998 des rechten
__________ wird eine dorsale Plica, eine talonaviculare und talocalc
aneare Arthrose vorgefunden. Dies sind Veränderungen,
welche nicht unfallbedingt sind, und somit auf ein krankhaftes Geschehen
zurückzuführen sind.
Bei der Synovitis des oberen Sprunggelenkes muss
ein gewisser Vorbehalt gegeben werden. Es könnte sein, dass diese Synovitis im
rahmen der ehemaligen Supinationstrauma mit repetitiven Einknickereignissen
zustande gekommen ist. Man bedenke, dass anamnestisch die letzen
Einknickereignisse in der ersten Juliwoche stattgefunden haben (siehe Bericht
von Dr. __________). Es ist aber auch nicht völlig auszuschliessen, dass diese
Synovitis nicht auch durch die oben erwähnten krankhaften Veränderungen bedingt
wäre.
Es ist praktisch unmöglich aufgrund dieser MRI
Bilder vom 14.07.1998 des __________ zu entscheiden, ob hier der unfallbedingte
oder krankheitsbedingte Faktor überwiegt. Ganz sicher ist jedoch, dass wir dann
im Kontroll-MRI im Mai 2000 keine Synovitis mehr haben sprich keine
Aktivitätszeichen mehr im Gelenk vorhanden sind, sondern lediglich das leicht
verdickte Ligamentum fibulotalare anterius rechts, welches auch sehr gut
vereinbar ist mit dem Zustand nach Supinationtrauma und den nachfolgenden
Einknickereignissen.
Wenn wir nun grundsätzlich wieder auf die
Problematik des initialen Supinationstrauma des rechten oberen Sprunggelenkes
und den nachfolgenden Einknickereignissen zurückkommen, wobei die letzten
gemäss Aussage der Patientin Anfang Juli 1998 stattgefunden haben und es belegt
ist, dass bei einem Zustand nach Supinationstrauma häufig bis zur vollständigen
Abheilung der Ligamente eine Dauer
von drei bis
sechs Monate in Anspruch genommen wird, bin ich der Meinung, dass wir mit
unserer Beurteilung, dass der Status quo sine erst per Oktober 1998 erreicht
wurde korrekt liegen.
Auch die Tatsache, das möglicherweise die
Restsynovitis im rechten oberen Sprunggelenk, welche am 14.07. beschrieben
worden ist, ebenfalls noch ein residuum des Supinationstrauma mit nachfolgenden
Einknickereignissen sein könnte, ist für mich ein weiterer objektiver Befund,
welcher berechtigt, dass mit dem Erreichen des Status quo sine bis in den
Oktober 1998 gewartet werden kann.
Zusammenfassend können wir die Beurteilung,
welche wir am 14.6.2000 abgegeben haben, dass der Status quo sine sechs Monate
nach dem Supinationstrauma der rechten oberen Sprunggelenkes (13.04.98) somit
im Oktober 1998 erreicht wurde, nur bestätigen
.
In Bezug auf meine Formulierung im Bezug auf die
Beantwortung ihrer Frage, Frage 2 Seite 15 und 16, hätte sicher noch präziser
eingegangen werden müssen, dass die Synovitis evtl. Noch als Folge des Unfalls
betrachtet werden kann, aber sicher nicht die beschriebene plica und sicher
nicht die leichte beginnende talonaviculare und calcaneocuboidale Arthrose
rechts
" (XXV - la
sottolineatura è del redattore).
In siffatte condizioni - non scorgendo questo TCA
alcun motivo che gli impedisca di fare capo alla valutazione espressa dalla
dottoressa __________, il cui referto peritale risulta essere senz’altro
completo sui punti litigiosi, chiaro nell’esposizione degli elementi sanitari e
nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U133 pag.
312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza
probante - può senz'altro venir ammesso che __________ ha raggiunto in data 13
ottobre 1998 lo
status quo sine
a margine dell'infortunio del 16
febbraio 1998 e dei successivi traumi da supinazione 3 e 13 aprile 1998.
Pertanto
- ammessa pure l'esistenza di una relazione di causalità adeguata (cfr., al
proposito, DTF 118 V 286 e 117 V 365 in fine) - sino a tale data deve
essere considerata impegnata la responsabilità dell'Istituto assicuratore
convenuto.
Se ne
deduce che l’impugnata decisione 18 marzo 1999 va annullata e la causa rinviata
all’__________ affinché si esprima, all’occorrenza mediante l’emanazione di una
nuova decisione formale, sul diritto alle prestazioni spettanti all'assicurata
durante il periodo 16 febbraio-13 ottobre 1998.
Con le
proprie osservazioni 31 gennaio 2001, l'assicuratore LAINF convenuto ha,
segnatamente, osservato che "… il tema dello status quo sine avrebbe un
senso soltanto se risultasse dimostrato, con la necessaria probabilità
preponderante, che la sinovite poteva essere d'origine traumatica.
Soltanto in quell'ipotesi, che manifestamente non è data nel caso concreto alla
luce delle conclusioni peritali, poteva avere una rilevanza e quindi comportare
una responsabilità dell'assicuratore …" (cfr. XXVIII, p. 2).
Da parte
sua, questa Corte condivide certo il parere secondo cui non è stato
sufficientemente dimostrato che la sinovite, messa in luce grazie alla RM del
luglio 1998, costituisca una naturale conseguenza degli eventi traumatici di
cui è rimasta vittima ____ ________, essendosi il perito giudiziario espresso,
al riguardo, in termini di mera possibilità (cfr. XXV, p. 2s.: "Es
könnte sein, dass diese Synovitis im Rahmen der ehemaligen
Supinationstraumas mit repetitiven Einknickereignissen zustande gekommen ist.
(…). Es ist aber auch nicht völlig auszuschliessen, dass diese Synovitis nicht
auch durch die oben erwähnten krankhaften Veränderungen bedingt wäre").
Va,
nondimeno, sottolineato come la dottoressa __________ non sia pervenuta alla
conclusione che __________ ha raggiunto lo
status quo sine
trascorsi 6
mesi dall'ultimo evento, facendo riferimento alla summenzionata patologia. Essa
si é piuttosto riferita all'esperienza medica, la quale insegna che, dopo un
trauma da supinazione,
un completo ristabilimento
dello stato dei legamenti si ha, generalmente, trascorso un periodo dai 3 ai 6
mesi a contare dal trauma stesso.
Analoghe
considerazioni erano già state, del resto, espresse dal dottor __________,
anch'egli specialista FMH in chirurgia ortopedica, nella perizia 27 aprile 2000,
perizia che questa Corte aveva ordinato nell'ambito della causa in re Cassa
malati __________ c. __________ i (cfr. inc. _).
In
quell'occasione, il dottor __________ - trattandosi di un assicurato che,
sciando, aveva lamentato una contusione/distorsione benigna del ginocchio
destro, senza danni post-traumatici alla RM eseguita circa tre mesi dopo
l'evento - ha ammesso che lo
status quo sine
era stato raggiunto
trascorsi 3 mesi dall'infortunio sugli sci (cfr. XXXII; p. 4: "L'unico
esame oggettivo eseguito dopo l'infortunio, ossia la RM del ginocchio dx, non
evidenzia danni post-traumatici. Si può quindi valutare che lo status quo sine
sia stato raggiunto in data 1.7.97. Valuto quindi un periodo di 3 mesi dopo
l'infortunio, corrispondente ai disturbi provocati in seguito ad una
contusione/distorsione benigna del ginocchio dx.").
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
accolto
.
Di
conseguenza, l’impugnata decisione su opposizione é annullata ed é accertata
l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio 16
febbraio 1998, rispettivamente i successivi traumi da supinazione 3 e 13 aprile
1998, ed il danno alla salute lamentato dall’insorgente, così come ai
considerandi.
La causa
é rinviata all’__________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso, mediante
l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni durante
il periodo 16 febbraio-13 ottobre 1998.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti