ti_gerichte · 36.2021.29 · 2021-09-27 · fr
Assicurata ricoverata in clinica psichiatrica per 5 volte causa intossicazione etilica acuta.La situazione che si presentava all'ammissione era acuta e urgente; si giustificava una degenza stazionaria per avere assistenza specialistica continuativa.Costi di degenza stazionaria vanno assunti da Cassa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2021 36.2021.29
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2021 36.2021.29
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2021 36.2021.29

Raccomandata
Incarto
n.
36.2021.29
TB
Lugano
27 settembre 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 maggio 2021 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 aprile 2021 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, 1979, affiliata nel
2019 e nel 2020 (doc. 1) presso CO 1 (CO 1 qui di seguito) per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie ed affetta da disturbi di personalità
emotivamente instabile tipo borderline (ICD-10: F60.31) da disturbi psichici e
comportamentali dovuti all'uso di alcol e sindrome da dipendenza (ICD-10:
F10.2), è stata degente in più occasioni, per brevi periodi, presso la Clinica
psichiatrica __________ di __________.
1.2.   In cinque occasioni le
richieste di garanzia di assunzione dei costi di psichiatria trasmesse dalla
struttura alla Cassa malati dell'assicurata per altrettanti periodi di ricovero
(doc. 3, 10, 16, 24 e 30), hanno imposto a CO 1 puntuali verifiche svolte sia
presso il nosocomio (doc. 4, 11, 17, 25 e 31) sia tramite il proprio medico di
fiducia (doc. 6, 13, 22, 27 e 33). Alla luce di quanto accertato l’assicuratore
ha rifiutato l’assunzione dei costi non ritenendo i ricoveri stazionari acuti
giustificati a norma dell'art. 32 LAMal (doc. 8, 15, 19 e 28), eccetto che per
due giorni (doc. 35). Non condividendo tale posizione, il 30 novembre 2020
(doc. 36), l'allora curatrice dell'assicurata ha chiesto a CO 1 di emanare una
decisione formale in merito.
1.3.   Dopo avere acquisito le
cartelle mediche e infermieristiche relative alle degenze dell'assicurata dal 5
all'11 marzo 2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 21 ottobre 2019, dal
27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo 2020 (doc. 38) presso
la Clinica, l’assicuratore ha incaricato, il 15 gennaio 2021 (doc. 40), la
dr.ssa med. __________ di esaminare l'intera documentazione medica e di
rispondere a una serie di quesiti.
Acquisito il parere specialistico della dott. __________ del 16
febbraio 2021 (doc. A18), con decisione formale del 18 febbraio 2021 (doc.
A20), CO 1 ha confermato all'allora curatrice di RI 1 che non emergevano
elementi tali da giustificare i ricoveri stazionari psichiatrici acuti, ed ha
quindi riconosciuto unicamente "
le prestazioni, esclusivamente, nel
concetto ambulatoriale salvo per il periodo dal 18 al 19 marzo 2020
".
D’avviso dell’assicuratore malattia i cinque ricoveri costituivano trattamenti
inadeguati, inappropriati e ineconomici.
1.4.   Il 22 marzo 2021 (doc. A19)
il nuovo curatore di RI 1 si è opposto alla decisione ritenendo tutti i
ricoveri oggetto del provvedimento indispensabili per l’adozione dei
provvedimenti medici necessari alla luce del bisogno di assistenza
specialistica continuata dell’assicurata a fronte dei disturbi psichici
palesati. D’avviso dell’opponente le ospedalizzazioni non potevano essere
sostituite da misure ambulatorie.
Con decisione su
opposizione del 19 aprile 2021 (doc. A1CO 1 ha ribadito le sue conclusioni
fondandosi specificatamente sulle valutazioni richieste alla dr.ssa __________.
L’assicuratore ha ritenuto che in occasione dei ricoveri andava ammessa la
necessità di una presa a carico psichiatrica adeguata, ma non erano dati, in
ottica medica, gli estremi per procedere mediante ricoveri stazionari, fatti
salvi due giorni. Secondo l’esperta incaricata dall’assicuratore infatti i
ricoveri in esame non erano medicalmente giustificati, visto che la
l'assicurata non aveva manifestato alcuna volontà di aderenza a un programma di
disintossicazione da sostanze alcoliche e nemmeno presentava dei disturbi
psicotici o deficit cognitivi che alterassero la sua facoltà di comprendere e
di volere. Per l’assicuratore l'analisi svolta dalla psichiatra era
convincente, scevra di contraddizioni e completa, avendo esaminato tutti gli
atti medici disponibili e risposto a numerosi quesiti sull'argomento. Le
risposte n. 6 e n. 8 erano determinanti per escludere la necessità di ricovero
acuto.
1.5.   Con ricorso del 20 maggio
2021 (doc. I) RI 1, rappresentata da RA 1, curatore, ha chiesto al Tribunale di
annullare il provvedimento impugnato e di imporre alla Cassa malati ad assumersi
i costi dei ricoveri stazionari di cui ha beneficiato l’assicurata dal 5 all'11
marzo 2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 23 ottobre 2019, dal 27
dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e dal 19 al 24 marzo 2020.
La ricorrente ha in primo luogo osservato che la psichiatra
sentita dalla Cassa malati ha reso una valutazione incompleta, non avendola
visitata e non avendo coinvolto i medici curanti della struttura, limitandosi a
constatare, sulla base dei soli atti, lo stato di intossicazione da sostanze
alcoliche per determinare se v'era una necessità di trattamento in reparto
psichiatrico acuto. L'assicurata rileva poi che ciascun ricovero è stato
eseguito su ordine dei medici del pronto soccorso degli ospedali in cui era
stata condotta e quindi in base al parere di medici non suoi curanti.
L'interessata evidenzia nell’impugnativa quale fosse il suo stato
di salute ad ogni ammissione presso la struttura psichiatrica allegando lo
status psichiatrico all'entrata e quale all'uscita, presentando i rapporti di
dimissione e per ogni periodo di ricovero trae la conclusione della necessità
di cure ospedaliere stazionarie. A
suo avviso,
era invece necessario un bisogno di cura acuta in ambito ospedaliero ("
Akutspitalbedürftigkeit
")
a causa della situazione psichica estremamente disorganizzata, impulsiva con un
rimuginio angosciante su eventi negativi passati che essa cercava di
contrastare con l'abuso di alcol. L'aggravamento temporaneo della sua
situazione ha provocato un nuovo bisogno di cura in un ospedale tanto da
doverla ricoverare presso un istituto psichiatrico. Il quadro clinico risultava
infatti acuto, significativamente peggiorato rispetto alla cronicità del
funzionamento data dalla malattia di base a tal punto che, nel primo (doc. A17)
e nell'ultimo ricovero (doc. A14), i medici del pronto soccorso hanno imposto
un ricovero coatto (art. 426 CC). V'era un bisogno urgente di assistenza e
cura.
Nel primo soggiorno dal 5 all'11 marzo 2019 (12
a
ammissione), addirittura due medici del pronto soccorso, di cui uno psichiatra,
hanno disposto il ricovero in regime stazionario stante la necessità di
protezione dell'assicurata e di terze persone e nessun altro luogo poteva
soddisfare questa esigenza.
Per la degenza dal 25 al 28 settembre 2019 (14
a
ammissione), l'assicurata era stata ricoverata nei giorni precedenti presso un
ospedale per disintossicarsi, ma poi si era subito allontanata e, portata in un
pronto soccorso in stato di agitazione psicomotoria, il medico di picchetto ne
ha disposto il ricovero immediato in ambito ospedaliero stazionario presso la
Clinica psichiatrica __________, giacché la corretta gestione dei sintomi di
natura neurologica, psichiatrica e cardiologica potenzialmente letali,
correlati alla sospensione e astinenza da etile in paziente con diagnosi
ICD-10: F10.2, poteva avvenire solo in un ambito stazionario medicalizzato.
Anche nel terzo ricovero (15
a
ammissione) era pacifica
la necessità di cura, poiché al pronto soccorso il grado di impregnazione
etilica era del 2.27 gr/l e l'indomani è stato documentato uno stato di
agitazione psicomotoria e la presenza di sintomi carenziali. Due giorni dopo,
il 19 ottobre 2019, l'assicurata ha presentato un nuovo episodio di
intossicazione alcolica acuta (1,14 g/l) con rientro in ambulanza nella
struttura dopo essersi volontariamente allontanata e, malgrado la
farmacoterapia stazionaria imposta dai curanti di reparto, l'assicurata si era
allontanata di nuovo a causa del desiderio impulsivo di consumo della sostanza.
Ciò, a conferma della gravità complessiva della malattia e le significative
ripercussioni comportamentali che la diagnosi di sindrome da dipendenza
esercita su di lei.
Dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 (16
a
ammissione), dato il peggioramento e lo scadimento delle condizioni generali,
la comparsa di una sintomatologia mista ansioso depressiva e la presenza di una
sintomatologia d’astinenza nonostante il forte consumo di alcol (agitazione,
insonnia, ansia libera, tremori), l'interessata ha accettato un ricovero
volontario su indicazione medica. All'entrata in clinica specializzata
l'assicurata presentava una intossicazione alcolica acuta (2,08%) e il giorno
seguente sintomi d’astinenza. Anche durante la degenza si sono verificati
episodi di intossicazione alcolica, che hanno reso necessario somministrare una
farmacoterapia in estemporanea per i sintomi psichici e comportamentali
correlati all'intossicazione acuta.
L'ultimo ricovero in esame, il 17
esimo
, avvenuto dal 18
al 24 marzo 2020, è stato causato da uno stato di intossicazione etilica acuta
e di agitazione psicomotoria con aggressività.
Il medico di pronto soccorso ha perciò disposto un ricovero coatto
con ambulanza (doc. A14) e lo stato di aggressività, verbale e fisico, è stato
pure riscontrato all'ammissione. Sia il 22 sia il 23 marzo 2020 l'assicurata si
è allontanata dalla struttura e in entrambi i casi è rientrata con
un'intossicazione alcolica acuta (1,41% e 1,21% all'alcol test).
Se è vero che il trattamento di un disturbo della personalità del
tipo presentato dall'assicurata deve avvenire strategicamente fuori
dall'ambiente ospedaliero, in una situazione acuta esso deve necessariamente
trovare nella stazionarietà un contesto capace di funzionare terapeuticamente.
Pertanto, l'indicazione medica per la degenza stazionaria era assolutamente
presente e non si poteva farne a meno senza compromettere il buon esito del
trattamento, ledendo altrimenti il suo diritto ad essere curata in modo
adeguato.
Da ultimo con il ricorso è rilevato che il ricovero era pure
indispensabile per garantire la necessaria assistenza medica, non ottenibile
altrove. Sulla scorta dell'art. 17 LASP, la ricorrente ha infine rilevato che
sebbene il ricovero sia stato volontario, lo stesso è stato valutato
attentamente dagli specialisti prima della sua ammissione e che se non fossero
stati presenti gli estremi per privarla della libertà, seppure fondata su base
volontaria, i medici non l'avrebbero accolta. L'indicazione medica per il
ricovero era evidente.
1.6.   Nella risposta dell'8 giugno
2021 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, non ritenendo che la
ricorrente abbia prodotto nuovi elementi a sostegno della propria tesi,
limitandosi a riprendere degli stralci degli atti medici relativi alle sue
degenze. Neppure sarebbe stato opportuno che, a mesi di distanza, la psichiatra
di fiducia l'esaminasse. Per la Cassa malati resistente, dall'insieme degli
atti medici si poteva desumere il quadro complessivo dell'assicurata e il
rapporto del 16 febbraio 2021 della dr.ssa __________ è completo e convincente,
essendosi confrontato con dei quesiti a cui ha fornito, fatto salvo un caso,
delle risposte perentorie per concludere che i ricoveri non erano medicalmente
giustificati, visto, come precisato alle risposte n. 6 e 8, che l'assicurata
non era motivata a un percorso di disintossicazione.
La stessa psichiatra ha evidenziato alla risposta n. 9 che senza
una motivazione da parte dell'interessata a seguire un percorso di
disintossicazione da sostanze alcoliche non era giustificato alcun ricovero volto
a una disintossicazione. Dal punto di vista medico, gli episodi di
intossicazione alcolica non complicati dell'assicurata riscontrati ai vari
pronto soccorso potevano essere trattati adeguatamente presso gli stessi. Le
degenze presso la Clinica psichiatrica di __________ non erano dunque
giustificate. Una presa a carico psichiatrica territoriale adeguata avrebbe
costituito lo strumento adeguato per garantire il recupero della ricorrente
piuttosto che sollecitare la presa a carico di soggiorni i cui risultati
potevano essere valutati dalla lettura dei diversi atti medici. I disturbi
dell'insorgente avrebbero potuto essere oggetto di una cura mirata
ambulatoriale.
1.7.   La ricorrente ha comunicato
al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da presentare (doc. V) e la Cassa
malati non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. VI).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se le degenze dell'insorgente presso la Clinica psichiatrica __________
di __________ dal 5 all'11 marzo 2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al
23 ottobre 2019, dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo
2020 debbano o meno essere assunte dall’assicuratore sociale secondo la tariffa
convenzionale in caso di ospedalizzazione per malattia acuta o secondo la
tariffa applicabile per le cure in ambito ambulatoriale.
2.2.   Ai sensi dell'art. 24 cpv. 1
LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34. Per l'art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono
collegate alla data o al periodo di trattamento.
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Fra le prestazioni di cui all'art. 25 cpv. 2 LAMal vi sono:
-  per
la lett. a: gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di
cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (cifra 1), dal
chiropratico (cifra 2) o da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (cifra 3);
-  per
la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal
medico;
-  per
la lett. e: la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune.
Per l'art. 25a cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate
ambulatorialmente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno
terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa
di cura.
Secondo l'art. 25a cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e
transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e
sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di
domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni
sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni
ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi
forfetari.
Ai sensi dell'art. 25a cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa
le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno. L'art. 25a cpv.
4 LAMal prevede che il Consiglio federale fissa i contributi in franchi
differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo
calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in
modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo di
qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.
Per l'art. 25a cpv. 5 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio
2019, i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere
addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per
cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I
Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il
versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato
è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è
retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di
prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se,
al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di
posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato,
il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle
disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo
finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di
cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.
Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli
articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e
l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
Gli art. da 35 a 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni
autorizzati ad esercitare a carico della LAMal. Riguardo alle cure stazionarie,
l'art. 39 cpv. 1 LAMal elenca i criteri affinché gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
possono ottenere l'autorizzazione.
In base all'art. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera,
la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del
capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure
e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l'articolo 50.
L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art.
39 cpv. 3) l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono
applicabili per analogia.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo
contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del
diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure
terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in
uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio
2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14
febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011
del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR
2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6;
RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in
applicazione dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta
dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè,
essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione, senza compromettere il buon
esito del trattamento. Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni
a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Tuttavia, l
'
intensità del trattamento terapeutico, richiesto
dalla malattia, non costituisce l
'
unico
criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione,
soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell
'
impossibilità di ricevere a domicilio la
sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte
ricordato dall
'
allora TFA, la Cassa malati
è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell
'
assicurato non lo rende indispensabile, ma il
ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non
può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.
2b con riferimenti).
In concreto non deve, cioè,
essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon
esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere
curato in modo adeguato.
2.3.   Nella STF 9C_447/2010 del 18
agosto 2010 il Tribunale federale ha dovuto giudicare il caso di un assicurato,
nato nel 1966, degente presso una clinica i cui medici dello “
Psychiatriezentrum
”
hanno chiesto un prolungamento della garanzia per una degenza stazionaria.
L'assicuratore ha concesso la garanzia per un tempo limitato e ha informato i
medici che per il periodo successivo avrebbe applicato la tariffa in caso di
cura ambulatoriale (“
Pflegetaxe
”). L'assicurato ha ricorso al TF
chiedendo l'applicazione della tariffa in caso di cura acuta. L'Alta Corte al
considerando 2.1 ha rammentato che l'obbligo prestativo per una cura
stazionaria presuppone la presenza di una patologia che rende necessaria una
cura acuta o una riabilitazione medica in un ambiente ospedaliero (DTF 126 V
323).
La necessità di ospedalizzazione ("
Spitalbedürftigkeit
") in tal senso si
realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari
possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro,
se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia
in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di
fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se
lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero
si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può
essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b
con riferimenti).
Il bisogno di una cura acuta è generalmente dato laddove un danno
alla salute sorge improvvisamente, all'ultimo momento ed in maniera violenta,
ciò che necessita un'assistenza medica od una cura immediata ed intensa.
La LAMal non prevede un termine temporale a partire dal quale una
malattia durevole ha superato la fase acuta; un termine generale non esiste. La
fase acuta dura in ogni caso fino a quando dalla cura ci si aspetta un
miglioramento considerevole dello stato di salute. In queste condizioni anche
una cura stazionaria di lunga durata in una clinica psichiatrica può continuare
ad avere il carattere di cura acuta.
Al considerando 2.2 il Tribunale federale ha rammentato che, di
norma, in presenza di un danno alla salute cronico con uno sviluppo lento della
malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di una sofferenza
permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico, ma la cura. Un
trattamento medico necessario è tutt'al più eseguibile ambulatorialmente,
mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio, ma serve
ad equilibrare le conseguenze dell'assenza di possibilità di miglioramento
dello stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma
prevede delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che
necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie
psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa
maniera.
Il Tribunale federale al considerando 2.3, con riferimento alla
DTF 125 V 177 e alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che
per pazienti lungodegenti in una clinica psichiatrica la tariffa delle
prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell'art. 50 LAMal come
prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la delimitazione con
le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è possibile assistere
medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona assicurata in
un'istituzione per pazienti lungodegenti.
Nel caso concreto, l'Alta Corte ha respinto il ricorso
dell'assicurato. I medici curanti non hanno saputo motivare le ragioni di una
necessità di una cura acuta stazionaria. Neppure la necessità di un'assistenza
intensiva e continuata tramite personale specializzato fonda, da sola, un
bisogno di cura in ospedale, poiché anche le case di cura dispongono di
personale qualificato che può intervenire per aiutare le persone malate
psichicamente nel caso in cui la persona assicurata sia particolarmente
aggressiva o in caso di pericolo di autolesioni.
Un possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato
di salute in forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in
ambito ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere
concrete e di una certa importanza.
Nella citata sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006 l'allora TFA (dal
1° gennaio 2007: Tribunale federale), che ha dovuto giudicare il caso di
un'assicurata malata di Alzheimer degente presso un ospedale psichiatrico, e in
cui l'assicuratore l'11 luglio 2003 ha informato l'interessata che dal 1°
agosto 2003 (poi prolungato al 1° gennaio 2004) il soggiorno sarebbe stato
rimborsato fino a concorrenza dell'importo forfettario applicato nelle case per
anziani, ha affermato al consid. 4:
"
(…)
3
.
La recourante allègue que divers
établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home Y.,
Foyer Z., EMS W.), eu égard à la gravité de son mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser
à nouveau à l'Hôpital X. et un retour auprès du Home médicalisé S. était exclu.
Par ailleurs, la recourante soutient que la
condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car
elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule
déterminante pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.
4.
Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans
un arrêt
ATF 125 V
177
, où le point de vue du
mandataire de la recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a
considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement
prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie
du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux
prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous
l'empire du nouveau droit (
ATF 125 V
179
consid. 1b et les
références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état
nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la
division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient.
Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre
en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état
ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel
établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un
établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne
repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment
confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid.
2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer.
Dans l'arrêt
ATF 125 V
177
, le Tribunal fédéral des
assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément
au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies
aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2
LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut
attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (
ATF 125 V
181
consid.
2c; cf. Gebhard Eugster,
Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304
ad ch. 139).
Si tel n'est pas
le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art.
50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3,
seconde phrase LAMal).
La Cour de céans n'a pas de raison de
revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal
fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le
législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes
âgées et des malades chroniques.
5.
En l'espèce, il est constant que l'état de
santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est
nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident
essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation.
Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un
EMS.”.
Nella sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 il Tribunale
federale, al considerando 3.1, ha rammentato che le nozioni di trattamento
ambulatoriale, semi stazionario e stazionario non sono state modificate dal
nuovo tenore dell'art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2009 e che la
giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile (cfr. anche
la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1 e seguenti dove vengono
ripresi i concetti di cui alla sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010 ai
consid. 2.1 e seguenti).
2.4.   In concreto, dagli atti
emerge che il 7 marzo 2019 (doc. 3), il 27 settembre 2019 (doc. 10), il 21
ottobre 2019 (doc. 16), il 31 dicembre 2019 (doc. 24) e il 24 marzo 2020 (doc.
30) la Clinica psichiatrica __________ di __________ ha formulato domanda a CO
1di assunzione dei costi per un trattamento psichiatrico stazionario.
Nell'apposito formulario la struttura ha indicato che l'ammissione di RI 1,
richiesta dal medico e urgente, era avvenuta alcuni giorni prima. La diagnosi
era di ICD-10: F00-F99 ed è stata indicata la data in cui era avvenuto un
precedente soggiorno nell'istituto. Oltre al nome del curatore, quale
motivazione della necessità del ricovero stazionario risulta una "
Sintomatologia
psichiatrica evidente
" e, quale obiettivo del trattamento, un "
Ridimensionamento
/ risoluzione del quadro clinico
". La durata prevedibile del
trattamento è stata indicata come "
Imprecisabile
".
Ogni volta che la Cassa malati riceveva queste richieste di
assunzione dei costi di psichiatria ha subito interpellato la Clinica
psichiatrica per avere delucidazioni in merito al ricovero della sua assicurata
(doc. 4, 11, 17, 25 e 31).
Il nosocomio le ha trasmesso le lettere di dimissione che ha
inviato ai medici psichiatri curanti dell'assicurata.
Nella prima, del 20 marzo 2019 (doc. 5), la diagnosi alla dimissione
era di disturbo di personalità emotivamente instabile: tipo borderline (ICD-10:
F60.31); disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di alcol: sindrome
da dipendenza (ICD-10: F10.2); disturbi psichici e comportamentali dovuti
all'uso di alcol: intossicazione acuta (ICD-10: F10.0). Era pure presente una
diagnosi somatica di scabbia (ICD-10: B86).
Il dr. med. __________, medico assistente, ha precisato che
l'assicurata era stata ricoverata dal 5 all'11 marzo 2019 su ordine medico e
che era giunta in ambulanza dal pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________,
essendosi intossicata quel giorno con etile a domicilio in compagnia di un
amico (alcolemia di picco 4,06 gr/l) e avendo tenuto comportamenti socialmente
inadeguati in spazi pubblici (urinato contro una casa). La consulenza
psichiatrica prestatale in pronto soccorso ha posto l'indicazione di un
ricovero in una struttura specializzata. Al suo arrivo l'interessata si
presentava trascurata in aspetto e igiene, sonnolente, non bizzarra, non
angosciata, collaborante, non del tutto accessibile e oppositiva nei confronti
del ricovero. Vigile, orientata, eloquio fluente, informativo, un po'
impastato, non anomalie maggiori nella forma del pensiero, contenuto del
pensiero libero da deliri, ossessioni, ruminazione e sopravvalutazioni, umore
non orientato, emotività stabile, non ansia, assenti sintomi di astinenza
alcolica, minimizzante sul consumo.
Nel descrivere il decorso clinico, il medico ha indicato che è
stato caratterizzato da ripetuti allontanamenti dalla clinica finalizzati al
consumo di alcol. Gli elementi di psicopatologia che sono stati evidenziati
durante i colloqui sono stati l'impulsività e un rimuginio angosciante su
eventi negativi passati che l'assicurata cercava di contrastare con l'abuso
etilico, sul quale era molto consapevole. Non erano emersi deflessione
dell'umore, altre turbe di forma e contenuto del pensiero, ansia fluttuante,
sintomi dissociativi. Nonostante l'abuso etilico essa riusciva a mantenere la
cura di sé ed esprimeva una progettualità futura valida e varia. Perciò sono
state accordate le dimissioni su richiesta della paziente, tuttavia non in
accordo con il progetto definito.
La terapia farmacologica prescritta all'assicurata alla dimissione
prevedeva Cymbalta 60 mg cps, Seresta 15 mg cpr, Trittico ret 150 mg.
L'8 aprile 2019 (doc. 6) la Cassa malati ha chiesto al suo medico
fiduciario se, sulla base di tale rapporto, la degenza rispecchiava i criteri
dell'art. 32 LAMal ed egli ha risposto di no.
Di conseguenza, la Cassa malati ha comunicato all'assicurata che
non emergevano patologie psichiatriche tali da giustificare un ricovero
stazionario acuto e che quindi i costi sarebbero rimasti integralmente a suo
carico (doc. 8).
Lo scritto del 2 ottobre 2019 (doc. 12) si riferisce alla 14esima
ammissione dell'assicurata, dal 25 al 28 settembre 2019, presso la medesima
struttura e alle precedenti diagnosi di disturbo di personalità emotivamente
instabile: tipo borderline e di disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso
di alcol: sindrome da dipendenza, si è aggiunta la diagnosi di disturbi
psichici e comportamentali dovuti all'uso di cannabinoidi: abuso nocivo
(ICD-10: F12.1) e di portatore di epatite virale (ICD-10: Z22.5).
Su indicazione medica del pronto soccorso dell'Ospedale __________
di __________, l'assicurata è giunta in ambulanza per un ricovero volontario
dopo essere stata trovata in stato di agitazione psicomotoria in stazione.
All'ammissione era curata nell'aspetto e nell'igiene, sorridente,
collaborante, non bizzarra, accessibile ai vissuti di vita profondi e recenti.
Non sono state rilevate anomalie di vigilanza, coscienza, cognitività e sintomi
percettivi, ideativi e comportamentali psicotici. Forma e contenuto del
pensiero erano nella norma, l'eloquio fluido, modulato, informativo,
normofonico. Il contenuto del pensiero era centrato su problematiche di vita
che essa si rifiutava di approfondire, ma che intendeva risolvere. Negava
decisamente ogni ideazione suicidale, non verbalizzava idee negative o attive/passive
di morte, suicidalità non valutata attiva. L'umore era deflesso, con
affettività congrua, in assenza di sintomatologia associata, non erano presenti
ansia e angoscia, non discontrollo degli impulsi. L'assicurata ha ammesso il
consumo di alcol nella giornata dell'ammissione (a quel momento, il tasso di
alcolemia era dello 0,00 per mille), ma ha affermato di essersi mantenuta
astinente negli ultimi giorni e ha negato
craving
. Ha espresso il
proposito di un distacco completo dall'abuso di etile, tanto da volere iniziare
lì un percorso di astinenza e disintossicazione e di proseguire poi a __________.
Il dr. med. __________, medico assistente, ha riferito che durante
la degenza l'interessata si era mostrata nel complesso adeguata al contesto e
collaborante, assumendo regolarmente la terapia farmacologica prescritta. Non
sono stati registrati episodi di aggressività auto- o eterodiretta,
discontrollo degli impulsi, mai rilevata attiva la suicidalità. L'obiettivo dei
colloqui medico-infermieristici era di definire il piano e il progetto
terapeutico, tenendo conto del decorso degli ultimi ricoveri nella struttura e
del decorso del ricovero presso la Clinica __________.
Infatti, dopo la degenza dal 17 al 18 settembre 2019 presso la
stessa Clinica psichiatrica, l'assicurata è stata trasferita alla Clinica __________
per un ricovero concordato con l'epatologa, ma essa non si era mantenuta
astinente dall'etile, allontanandosi a più riprese dal nosocomio.
In più colloqui clinici avuti con gli specialisti, l'assicurata si
era mostrata ambivalente sul distacco completo dall'abuso di etile e sulla
possibilità di avviare un percorso di astinenza e di disintossicazione nella
struttura e poi da proseguire a __________.
Il 28 settembre 2019 è stata trovata in possesso di una minima
quantità di THC avuta da una persona esterna, che poi si è rifiutata di
consegnare, diventando reattiva verbalmente e chiedendo la dimissione.
Riscontrata un'alcolemia negativa e non rilevando acuzie psicopatologiche tali
da dovere trattenerla in modalità coatta, l'interessata è stata dimessa contro
parere medico. Alla dimissione, la farmacoterapia prevedeva acido folico 5 mg
cpr una volta al giorno, Becozym forte drg una volta al dì, Benerva 300 mg cpr
1/die, Cymbalta 60 mg cps una volta al giorno, Rivotril 2 mg cpr 3 volte al
giorno e Trittico ret 150 mg 2 compresse la notte.
Come per il ricovero precedente, il dr. med. __________ ha
ritenuto non giustificata dal lato medico una degenza stazionaria (doc. 13) e
il 15 ottobre 2019 la Cassa ha comunicato alla clinica (doc. 14) e
all'interessata (doc. 15) che non se ne assumeva i costi.
Riferendosi a questo rifiuto, il 20 novembre 2019 (doc. 21) il dr.
med. __________, medico assistente, ha scritto alla Cassa malati ricordando le
tre diagnosi poste e che durante la degenza presso la Clinica di __________
l'assicurata si è allontanata a più riprese per consumare alcol ed è pure
risultata positiva al THC. All'ammissione alla Clinica psichiatrica di __________
il contenuto del pensiero era centrato su problematiche di vita che
l'interessata si rifiutava di approfondire, non verbalizzava idee negative o
attive/passive di morte, l'umore era orientato al polo negativo, con
affettività congrua, in assenza di sintomatologia associata. Riferiva sintomi astinenziali
da consumo di THC ed etile, ammettendo il consumo di alcol nel giorno del
ricovero. Riferiva
craving
ed esprimeva il proposito di un distacco
completo dall'abuso di etile. Il medico ha poi indicato la terapia
farmacologica prescritta all'ammissione e ha precisato che nell'ottica di
valutare lo status psichico e di osservare la presenza di eventuali segni o
sintomi astinenziali o craving, aveva ritenuto opportuno proseguire la
valutazione in ambiente stazionario al fine di rivalutare la terapia farmacologica
e rivedere il progetto di cura territoriale. L'assicurata intendeva iniziare un
percorso di astinenza e disintossicazione in loco e successivamente proseguire
a __________.
Sentito nuovamente il suo medico di fiducia, che ha confermato il
rifiuto dell'assunzione dei costi della degenza stazionaria (doc. 22), la Cassa
malati ne ha dato comunicazione il 22 novembre 2019 (doc. 23) all'__________.
Il 15 novembre 2019 (doc. 18) la stessa clinica psichiatrica ha
riferito della degenza dal 17 al 23 ottobre 2019 dell'assicurata, al termine
della quale sono stati diagnosticati i medesimi disturbi psicosomatici della
14esima ammissione, a cui si sono aggiunti i disturbi psichici e
comportamentali dovuti all'uso di alcol: intossicazione acuta (ICD-10: F10.0).
Questa 15esima ammissione è avvenuta volontariamente, in ambulanza, su
indicazione di un medico dell'Ospedale __________ di __________, dopo una
discussione avuta dall'interessata in una farmacia. Quando è giunta al pronto
soccorso dell'Ospedale __________ di __________, il suo stato di impregnazione
etilica era di 2,27 gr/l e in quell'occasione l'assicurata ha espresso la
volontà di essere ricoverata alla Clinica psichiatrica di __________.
All'ammissione era vigile, lucida, in stato di impregnazione etilica di 0,76
per mille, la forma e il contenuto del pensiero erano nella norma, l'eloquio
fluido, modulato, informativo, normofonico. Non alterazione della forma e del
contenuto del pensiero, umore disforico, atteggiamento reattivo. Negava
ideazione suicidale, non verbalizzava idee negative o attive/passive di morte,
non presente angoscia, negava
craving
.
L'interessata aveva espresso il proposito di un distacco completo
dall'abuso di etile e riferiva la volontà di iniziare un percorso di astinenza
e disintossicazione nella clinica psichiatrica per proseguire a __________.
Nel decorso clinico la dr.ssa med. __________, medico assistente,
ha segnalato che l'assicurata sin da subito non si era mostrata collaborante
alle regole di reparto, era reattiva verbalmente e insultante nei confronti
degli operatori, in stato di intossicazione etilica. Le è stata somministrata
la terapia antiastinenziale con Oxazepam 15 mg/die con beneficio. Alla
ammissione è stata rinvenuta una quantità pari a una mandorla di verosimile
Cannabis, che le è stata sequestrata. La mattina seguente si è allontanata ed è
rientrata in clinica in serata accompagnata dall'ambulanza dopo un passaggio al
pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________. L'etilometria era di
1,14 per mille, era poco disponibile al colloquio, con atteggiamento sfidante e
provocatorio non si mostrava né discontrollata né aggressiva. Ha accettato
l'idratazione per via orale e l'assunzione della terapia. Il 20 ottobre 2019 si
è di nuovo allontanata dalla clinica e al contatto telefonico avuto con la
dr.ssa __________ la struttura è stata informata di non seguire più
l'assicurata da circa un anno. La cartella è stata chiusa d'ufficio il 23
ottobre 2019, ovvero 72 ore dall'allontanamento.
La terapia farmacologica era la stessa che in precedenza.
Dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 l'assicurata è stata
ricoverata per la 16esima volta presso la Clinica psichiatrica __________ di __________
e nella lettera di dimissione del 14 gennaio 2020 (doc. 26) sono state ribadite
le diagnosi di disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di alcol:
intossicazione acuta (ICD-10: F10.0) su sindrome da dipendenza (ICD-10: F10.2)
e di disturbo di personalità emotivamente instabile: tipo borderline, a cui si
sono aggiunti i disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze
psicoattive multiple o di altre sostanze psicoattive: uso dannoso (ICD-10:
F19.1).
Il ricovero era volontario su segnalazione del dr. med. __________
dei __________. Viene riferito che nell'ultimo periodo v'è stata
un'intensificazione dei consumi di sostanze, reintroducendo eroina (sniffata 1
gr per pochi giorni) e altre sostanze (alcol, farmaci, cannabinoidi). Visto il
peggioramento e lo scadimento delle condizioni generali, la comparsa di una sintomatologia
mista ansioso depressiva e la presenza di una sintomatologia astinenziale
nonostante il forte consumo di alcol (agitazione, insonnia, ansia libera,
tremori), l'interessata ha accettato un ricovero volontario presso la clinica
quando le è stato proposto dal medico curante esterno.
Al momento dell'entrata nella struttura l'assicurata si presentava
accessibile nei vissuti psicopatologici, formalmente disponibile e
collaborante, parzialmente adeguata alla visita, sufficientemente mnesica,
orientata, la capacità d’attenzione e di concentrazione era sufficiente,
l'eloquio impastato e sedato (l'alcolemia di 2,08 per mille all'ingresso),
libero da errore, assenti latenza di risposta e allentamento dei nessi
associativi, mimica e gestica iper rappresentate, buono il contatto visivo,
assente soliloquio; emergeva ansia libera, ma non ansia critica, non emergevano
impulsività, discontrollo, aggressività e suicidalità, non emergevano
alterazioni della forma e del contenuto del pensiero; erano presenti segni e
sintomi di intossicazione, ma non di astinenza, presente
craving
da
sostanze; i parametri neurovegetativi erano nella norma, tranne l'insonnia. La
paziente è stata informata sugli effetti collaterali e terapeutici della
terapia farmacologica assunta; nessun effetto collaterale rilevato
all'ingresso. Era nota per precedenti di aggressività.
Al momento del ricovero l'assicurata era impregnata di etile e lo
stato dell'umore era caratterizzato da fluttuazioni, note depressive e labilità
emotiva. La critica di malattia nell'arco di tutta la degenza è stata assente,
come anche la motivazione a compiere un percorso di disassuefazione dall'alcol.
È stata impostata una farmacoterapia con antidepressivo (duloxetina 60 mg/die)
e stabilizzante dell'umore (trazodone ret 150 mg/die); per fare fronte agli
stati d'ansia e di tensione endopsichica, considerata anche la possibile
sintomatologia astinenziale, è stata impostata una terapia benzodiazepinica a
scalare (clonazepam) fino a un dosaggio di 2 mg la sera e neurolettica
(clorprotixene 15 mg/die). L'assicurata ha mostrato tratti di irascibilità e
aggressività verbale nei confronti del personale curante, scarsa aderenza alle
regole di reparto con reiterati allontanamenti e consumo di sostanze
psicoattive, risultando positiva ad alcol e THC. Poco prima della dimissione
sono state rinvenute tali sostanze fra i suoi effetti personali. Il 10 gennaio
2020, stante un quadro di compenso psichico, assenza di una sintomatologia
astinenziale ed elementi psicopatologici di acuzie, la paziente è stata dimessa
al domicilio con Cymbalta 60 mg cps, Dalmadorm 30 mg cpr, Pantozol 40 mg cpr,
Rivotril 2 mg cpr, Trittico cpr ret 150 mg 20 pce e Truxal 50 mg drg, tutti da
assumere una volta al giorno.
Il dr. med. __________ ha ritenuto tale degenza non giustificata,
non emergendo patologie psichiatriche tali da giustificare un ricovero acuto
(doc. 27) e il 17 gennaio 2020 la Cassa malati ne ha informato l'assicurata
(doc. 28) e la Clinica (doc. 29).
La 17esima ammissione, dal 18 al 24 marzo 2020, è avvenuta con
ricovero coatto su indicazione del 18 marzo 2020 (doc. A14) del dr. __________
del Servizio psicosociale di __________, che nell'apposito "Ordine medico
per ricovero a scopo di cura o di assistenza art. 426 e segg. del Codice civile
svizzero (CC)" ha indicato che il motivo per rendere necessario il
ricovero era una intossicazione acuta da alcol, che gli obiettivi erano
l'astinenza e la disintossicazione, che la durata presumibile del ricovero era
di almeno tre settimane e che non v'erano provvedimenti alternativi.
Il 7 aprile 2020 (doc. 32) la Clinica psichiatrica __________ ha
informato il curante dr. med. __________, FMH in medicina interna generale, che
alla dimissione le diagnosi erano di disturbi psichici e comportamentali dovuti
all'uso di alcol: intossicazione acuta, disturbi psichici e comportamentali
dovuti all'uso di alcol: sindrome da dipendenza, disturbi psichici e
comportamentali dovuti all'uso di cannabinoidi: abuso nocivo e di disturbo di
personalità emotivamente instabile: tipo borderline, oltre alla nota diagnosi
somatica di portatore di epatite virale.
La paziente è giunta in clinica accompagnata dall'ambulanza per
ricovero coatto, dopo che quel giorno si è presentata presso il Servizio
psicosociale di __________ in stato di intossicazione etilica acuta richiedendo
una terapia con benzodiazepine. Visto lo stato di intossicazione e di
agitazione psicomotoria con aggressività, è stata inviata con ricovero coatto
presso la clinica psichiatrica.
All'ingresso, l'alcolemia era di 3,40 gr/l e l'esame
psicopatologico non ha quindi potuto essere effettuato. Inoltre, l'assicurata
si è presentata aggressiva verbalmente e fisicamente. Le è stata praticata una
terapia (Haldol 5 mg 2 fl. e Akineton 45 mg 1 fl.).
Nel decorso della degenza e dopo la risoluzione dell'episodio di
intossicazione etilica acuta, il dr. med. __________, medico assistente, ha
annotato di essere stati confrontati con una paziente formalmente adeguata nel
comportamento e collaborante alle cure, in considerazione delle caratteristiche
personologiche e temperamentali note. Si è mostrata aderente nella regolare
assunzione della terapia medicamentosa impostata, senza presentare
collateralità di sorta. È stata pure impostata una terapia antiastinenziale da
etile, con graduale e progressiva risoluzione del quadro astinenziale acuto con
conseguente scalo della terapia con oxazepam. Nel proseguo del ricovero non si
è assistito a ulteriori episodi di discontrollo degli impulsi, non agitazione,
non aggressività auto- o eterodiretta, non suicidalità attiva. Il medico ha
rilevato che l'interessata si era mostrata poco propensa a effettuare un
percorso di disassuefazione dall'uso di sostanze, allontanandosi a più riprese
dal reparto e consumando etile e THC, apparendo comunque scarsamente critica e
minimizzante rispetto a tali episodi di consumo. Risolto il quadro di acuzie
psicopatologiche, visto il sopraggiunto quadro di compenso psichico e in
assenza di motivi di carattere medico atti alla prosecuzione delle cure in
clinica, l'assicurata è stata dimessa il 24 marzo 2020 al suo domicilio con una
terapia farmacologica simile alle precedenti.
È infine precisato che l'assicurata non era al beneficio di una
presa a carico psichiatrica, perché la rifiutava, ma che il medico curante si
era reso disponibile a continuarla ambulatorialmente.
Il medico fiduciario dr. __________ ha riconosciuto due giorni di
degenza acuta e gli altri a livello ambulatoriale (doc. 33).
La struttura specializzata (doc. 34) e l'assicurata (doc. 35) sono
state quindi informate il 9 aprile 2020 dalla Cassa malati che accordava le
prestazioni per il ricovero nel concetto acuto dal 18 al 19 marzo 2020 e poi il
trattamento poteva essere eseguito a livello ambulatoriale.
A fronte della richiesta, da parte della curatrice
dell'assicurata, di una decisione formale per i rifiuti totali o parziali dei
costi dei ricoveri (doc. 36), l'11 dicembre 2020 (doc. 38) la Cassa malati ha
richiamato dall'__________ le cartelle mediche e infermieristiche relative alle
cinque degenze esposte, che il 15 gennaio 2021 (doc. 40) la dr.ssa med. __________,
medico fiduciario di CO 1, ha trasmesso alla dr.ssa med. __________, FMH in
psichiatria e psicoterapia, unitamente ai relativi rapporti d'uscita,
sottoponendole quindici domande.
Nel suo rapporto del 16 febbraio 2021 (doc. A18) la dr.ssa __________
si è pronunciata sui ricoveri in esame presso la Clinica psichiatrica __________
di __________.
La psichiatra ha osservato in ingresso di avere letto tutta la
documentazione relativa alle cinque degenze, e meglio i rapporti di dimissione,
i fogli relativi a "
motivo del ricovero, raccordo anamnestico,
anamnesi, diagnosi medica, diagnosi tarpsy, status psichiatrico all'entrata, terapia,
piano terapeutico, decorso
" e per ognuna ha riassunto i rapporti di
dimissione del 20 marzo 2019 per la degenza dal 5 all'11 marzo 2019, del 2
ottobre 2019 per il ricovero dal 25 al 28 settembre 2019, del 15 novembre 2019
relativo alla degenza dal 17 al 23 ottobre 2019, del 14 gennaio 2020 con
riferimento al ricovero dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e del 7 aprile
2019 concernente la 17esima ammissione dal 18 al 24 marzo 2020. Il medico
fiduciario ha inoltre riportato per ciascuna degenza l'estratto del motivo del
ricovero e del raccordo anamnestico.
Nella discussione e conclusioni, la specialista ha evidenziato che
dalla documentazione che ha valutato ha potuto concludere che l'assicurata
presentava un disturbo di personalità emotivamente instabile tipo borderline
(ICD-10: F60.31); disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di alcol,
sindrome da dipendenza (ICD-10: F10.2); disturbi psichici e comportamentali
dovuti all'uso di sostanze psicoattive multiple uso dannoso (ICD-10: F19.1). Inoltre,
essa ha presentato ripetuti episodi di intossicazione acuta da sostanze
alcoliche (ICD-10: F10.0).
Secondo la psichiatra interpellata dalla Cassa malati, le cinque
degenze in reparto psichiatrico acuto non erano assolutamente giustificate ed
essa ha motivato le sue conclusioni riprendendo il contenuto dei relativi
rapporti di dimissione per ciascun periodo di ricovero. La dr.ssa __________ ha
in particolare evidenziato lo status dell'assicurata al suo arrivo sia in
pronto soccorso sia in clinica psichiatrica, annotando inoltre il tasso di
alcolemia nei due nosocomi, se il ricovero era stato coatto o volontario, se
l'interessata si era allontanata dalla clinica e quali i suoi propositi nei
confronti delle sue condizioni (distacco completo dall'abuso di etile e volontà
di iniziare un percorso di astinenza e di disintossicazione).
La consulente ha concluso che "
Appare necessario per
evitare "ospedalizzazioni seriali" dell'assicurata predisporre una
presa a carico psichiatrica territoriale adeguata
" e ha poi risposto
come segue ai quesiti postile:
"
D 1. Quali
sono le patologie di cui è affetta la signora RI 1 (ICD 10 o DSM V)?
R 1. Dalla documentazione valutata si può concludere che
l'assicurata presenta un disturbo di personalità emotivamente instabile tipo
borderline (ICD 10 F60.31); disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso
di alcol, sindrome da dipendenza (ICD 10 F10.2); disturbi psichici e
comportamentali dovuti all'uso di sostanze psicoattive multiple uso dannoso
(ICD 10 F19.1). La stessa ha presentato ripetuti episodi di intossicazione
acuta da sostanze alcoliche (ICD 10 F10.0).
D 2. Nel caso di ricovero coatto quindi a scopo di assistenza e
cura come si giustificano gli allontanamenti della signora RI 1?
R 2. L'assicurata fu ricoverata coattivamente in __________ il
05.03.2019. Fu degente fino al 11.03.2019. La degenza in reparto psichiatrico
acuto non era assolutamente giustificata: l'assicurata non presentava alcuna
intossicazione da etile complicata da etero o auto aggressività; non presentava
uno scompenso psicotico né suicidalità attiva, né discontrollo degli impulsi
con impulsività recidivante. Lo stato di intossicazione da sostanze alcoliche
non necessitava di un trattamento in reparto psichiatrico acuto. All'ammissione
in __________ alle 23.30 l'alcolemia rilevata era di 1.55 per mille.
Durante la degenza si allontanò ripetutamente dalla clinica per
consumare sostanze alcoliche dimostrando di non essere in alcun modo motivata
per un percorso di disintossicazione da etile.
L'assicurata il 18.03.2020 fu ricoverata coattivamente presso la __________
per uno stato di intossicazione alcolica accompagnato da aggressività verbale e
fisica (alcolemia all'ingresso: 3.40 g/l). Fu degente fino al 24.03.2020.
Nel prosieguo del ricovero l'assicurata non presentò ulteriori
episodi di discontrollo degli impulsi, non agitazione, non aggressività
auto-etero diretta, non suicidalità attiva. Si mostrava poco propensa ad
effettuare un percorso di disassuefazione dall'uso di sostanze.
Si allontanò a più riprese dalla Clinica consumando etile e THC,
apparendo scarsamente critica e minimizzante rispetto agli episodi di consumo.
La degenza in psichiatria acuta era giustificata solo per il
18.03.2020 essendo lo stato di intossicazione alcolica (alcolemia all'ingresso
3.40 g/l) accompagnato da etero aggressività verbale e fisica.
Risolto lo stesso, non presentando scompensi psicotici e
suicidalità attiva in assenza di una motivazione per seguire un percorso di
disintossicazione da etile non vi erano motivi medici atti alla prosecuzione
delle cure in psichiatria acuta.
D 3. Come possono giustificarsi i congedi concessi alla signora RI
1 dopo 2-3 giorni dall'ammissione.
R 3. Non si giustificava alcuna concessione di congedi.
L'assicurata si allontanava spontaneamente dalla __________ per
consumare etile e THC.
D 4. Nel caso di ricovero per disintossicazione, a suo parere,
alla prima ricaduta il ricovero della signora RI 1 doveva essere interrotto? Se
no per quali motivi?
R 4. Sì. Durante tutte le degenze l'assicurata non era infatti in
alcun modo motivata per un percorso di disintossicazione da etile.
D 5. I provvedimenti diagnostici e terapeutici potevano essere
effettuati in modo appropriato, economico ed efficace unicamente in ambito
stazionario? Perché e quali?
R 5. No.
Come già sopra scritto i ricoveri dell'assicurata presso la __________
oggetto di verifica salvo quello del 18.03.2020 per 1 solo giorno non erano
giustificati.
L'assicurata al momento delle altre ammissioni non presentava
alcuna intossicazione da etile complicata da etero o auto aggressività; non
presentava uno scompenso psicotico, né suicidalità attiva, né discontrollo
degli impulsi con impulsività recidivante.
Lo stato di intossicazione da sostanze alcoliche, non complicato,
presentato al momento delle ammissioni il 05.03.2019 ("idratata arriva con
alcolemia di 1.55 per mille"), il 17.10.2019 ("all'ammissione in
stato di impregnazione etilica di 0.76 per mille"), il 27.12.2019
("alcolemia di 2.08 per mille all'ingresso") non necessitava di un
trattamento in reparto psichiatrico acuto e poteva essere trattato in modo
appropriato, efficace ed economico in modo ambulatoriale. L'assicurata non era
in alcun modo motivata per un percorso di disintossicazione da etile.
Il 25.09.2019 all'ammissione in __________ l'alcolemia rilevata
era di 0.00 per mille.
D 6. La capacità di critica e coscienza di malattia sono/erano
presenti? In che misura? Se sono/erano ridotte, ciò era legato alle patologie
di cui è affetta?
La coscienza di malattia era presente al momento dei ricoveri
analizzati ma l'assicurata non manifestava alcuna volontà di aderenza ad un
programma volto alla disintossicazione da sostanze alcoliche (affetta da
sindrome da dipendenza da alcol ICD 10 F10.2).
D 7. Le problematiche di abuso della signora RI 1 sono/erano
legate ad un disturbo della sfera psichica?
L'assicurata è affetta da una sindrome da dipendenza da alcol (ICD
10 F 10.2) ed in essa si iscrivono gli episodi di intossicazione acuta da
sostanze alcoliche (ICD 10 F10.0).
D 8. Fino a che punto la mancanza di volontà (mancanza di aderenza
alle cure/compliance) è ritenuta malattia nel caso della signora RI 1?
R 8. L'assicurata non presentava alcun disturbo psicotico né alcun
deficit cognitivo che alterasse la sua facoltà di comprendere e di volere. Non
era semplicemente motivata ad un percorso di disintossicazione da sostanze
alcoliche durante le degenze analizzate né ad un percorso riabilitativo post
disintossicazione.
D 9. Vista la mancanza di aderenza al percorso terapeutico che è
emersa nei precedenti ricoveri, come si giustifica il ricovero dal punto di
vista medico?
R 9. In assenza di una motivazione del paziente a seguire un
percorso di disintossicazione da sostanze alcoliche non si giustifica alcun
ricovero volto ad una disintossicazione da sostanze alcoliche.
Dal punto di vista medico gli episodi di intossicazione alcolica
non complicati dell'assicurata rilevati al momento delle valutazioni effettuate
presso i PS degli ospedali in cui veniva accompagnata potevano essere trattati
adeguatamente presso gli stessi.
Non si giustificavano le successive degenze presso la __________.
Il ricovero presso la __________ il 18.03.2020 (ricoverata
coattivamente presso la __________ per stato di intossicazione alcolica
accompagnato da aggressività verbale e fisica; alcolemia all'ingresso 3.40 g/l)
era giustificato solo il 18.03.2020 per lo stato di intossicazione complicata.
D 10. Quale era l'obiettivo dei ricoveri?
R 10. Il percorso di astinenza e disintossicazione da sostanze
alcoliche in clinica e successivamente presso il Centro __________ di __________
non trovava nell'assicurata alcuna aderenza.
D 11. Vi era la necessità di ricoveri in regime acuto? Se no, per
quale motivo
R 11. No, non vi era la necessità di ricoveri in regime acuto. Le
degenze in reparto psichiatrico acuto dal 05.03.2019 al 11.03.2019, dal
25.09.2019 al 28.09.2019, dal 17.10.2019 al 23.10.2019, dal 27.12.2019 al
10.01.2020 non erano assolutamente giustificate: l'assicurata non presentava
alcuna intossicazione da etile complicata da etero o auto aggressività; non
presentava uno scompenso psicotico né suicidalità attiva, né discontrollo degli
impulsi con impulsività recidivante. Lo stato di intossicazione da sostanze
alcoliche non necessitava di un trattamento in reparto psichiatrico acuto.
Il ricovero presso la __________ il 18.03.2020 (ricoverata
coattivamente presso la __________ per stato di intossicazione alcolica
accompagnato da aggressività verbale e fisica; alcolemia all'ingresso: 3.40
g/l) era giustificato solo il 18.03.2020 per lo stato di intossicazione
alcolica complicata.
D 12. Quale esito hanno avuto i ricoveri?
R 12. Nessuno.
D 13. Quale procedere sarebbe consigliabile in futuro per limitare
i ricoveri in ambito stazionario e comunque tutelare la salute della signora RI
1?
R 13. Per limitare i ricoveri in ambito stazionario e comunque
tutelare la salute dell'assicurata appare necessario predisporre una presa a
carico psichiatrica territoriale adeguata.
D 14. In base agli atti la perita si può esprimere in modo
esaustivo oppure ritiene opportuno convocare la signora RI 1 per una visita
fiduciaria? Se no perché?
R 14. La documentazione analizzata è sufficiente per esprimersi in
modo esaustivo.".
Sulla scorta dell'esposta valutazione, il 18 febbraio 2021 (doc.
A20) la Cassa malati ha emanato una decisione formale con cui ha comunicato
all'allora curatrice dell'assicurata che non emergevano elementi che
giustificavano una necessità di ricovero psichiatrico acuto, apparendo tali
ricoveri come dei trattamenti inadeguati, inappropriati e ineconomici.
Pertanto, riconosceva le prestazioni esclusivamente nel concetto ambulatoriale,
salvo per i giorni 18 e 19 marzo 2020, e quindi si assumeva unicamente i costi
a livello ambulatoriale.
All'opposizione del 22 marzo 2021 (doc. A19) il curatore RA 1,
attivo presso il , ha allegato i rapporti di dimissione del 20 marzo 2019 (doc.
A13), del 2 ottobre 2019 (doc. A9), del 15 novembre 2019 (doc. A7), del 14
gennaio 2020 (doc. A4) e del 7 aprile 2020 (doc. A2), per suffragare che tutti
questi ricoveri erano avvenuti su indicazione medica - in due casi addirittura
in via coatta - e che dette ospedalizzazioni non erano degli eventi
sostituibili con altre misure.
Per potere formulare ricorso contro la decisione su opposizione del
19 aprile 2021 (doc. A1) con cui CO 1ha confermato di assumersi i costi della
degenza stazionaria soltanto per il 18 e il 19 marzo 2020, mentre per i
restanti giorni di degenza in esame alla Clinica psichiatrica __________ si
faceva carico unicamente dei costi ambulatoriali, il dr. med. __________,
Medico Capo Servizio della Clinica psichiatrica __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia, si è così espresso in merito a una richiesta di
informazioni:
"
(…) la
informiamo che la documentazione messa a disposizione della dr.ssa med. __________
era completa e nessuno dei medici __________ è stato interpellato in merito
alla perizia da lei allestita.
Qui di seguito trova le nostre risposte ed osservazioni ai quesiti
da lei posti:
1. Al momento
dell'ammissione la signora RI 1 presentava un bisogno di una cura acuta?
(bisogno di una cura acuta = danno alla salute che sorge improvvisamente,
all'ultimo momento ed in maniera violenta e necessita di un'assistenza medica o
una cura immediata e intensa)
2. I
provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari potevano essere praticati in
modo appropriato unicamente in ambito stazionario? Per quale motivo?
3. Dal
trattamento ospedaliero si poteva attendere un notevole miglioramento dello
stato di salute della sig.ra RI 1?
4. I trattamenti
potevano essere effettuati ambulatorialmente (eventualmente in una casa di cura
o in un day hospital?) Per quale motivo?
5. I medesimi
obiettivi terapeutici potevano essere conseguiti con una cura ambulatoriale
(eventualmente in una casa di cura o in un day hospital?) In caso di risposta
negativa per quale motivo non sarebbe stato possibile?
6. I ricoveri si
sono resi necessari a causa della particolare situazione personale di RI 1
(quale situazione particolare?)
7. Quale era il
lasso di tempo delle degenze necessarie?
Degenza dal
05.03. al 11.03.2019, 12a Ammissione __________:
Trattasi di ricovero in Clinica psichiatrica __________ secondo
Ordine Medico (art. 426 CC). Il bisogno di una cura acuta da effettuarsi in
regime stazionario è in questo caso giustificato non solo dal bisogno urgente
di assistenza e cura ma anche dalla pericolosità della paziente per sé stessa e
per terze persone. Due medici di picchetto di Pronto Soccorso dell'Ospedale __________
di __________, uno dei quali consulente psichiatra, hanno certificato e
disposto quanto sopra. Appare difficile sostenere che le necessità di
assistenza e cura urgente e la necessità di protezione della paziente e di
terze persone potesse essere soddisfatta in altro luogo se non in ambito
psichiatrico stazionario.
Si aggiunge che, in corso di degenza, il giorno 07.03.2019, in
seguito ad allontanamento dalla Clinica psichiatrica __________, la paziente si
è intossicata e veniva ricondotta presso la nostra struttura dalla Polizia
Cantonale, dopo passaggio in Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________,
con alcolemia pari a 1.73 g/L (nadir 3 g/L rilevato in Pronto Soccorso). Tale
tasso alcolemico identifica una intossicazione acuta da etile. I sintomi
neurologici e psichiatrici correlati alla intossicazione acuta da etile e
presentati dalla sig.ra RI 1 hanno reso necessaria la prestazione notturna del
medico psichiatra di picchetto della Clinica psichiatrica __________ con visita
al letto della paziente e la somministrazione di farmacoterapia in
estemporanea.
Il ricovero della signora RI 1 è terminato per decisione della
paziente e contro il parere medico in data 11.02.2019 (
recte:
11.03)
quando la degenza era ormai stata commutata in regime di volontarietà, in
accordo con i principi della Legge sull'assistenza sociopsichiatrica cantonale
(LASP) e comunque dopo 72 ore dall'interruzione dell'assunzione di etile in
ambiente protetto. La prematura conclusione della degenza non sminuisce la
severità complessiva della diagnosi ICD10: F10.2 della paziente e le
significative ripercussioni comportamentali (allontanamenti dalle strutture di
cura, intossicazioni da sostanze, plurimi e ravvicinati ricoveri,
auto-dimissioni contro parere medico) che tale condizione patologica esercita
sulla sig.ra RI 1.
Nel caso di questo ricovero, la risposta è affermativa ai punti
1-3 punti e negativa ai punti 4-6. La risposta al quesito 7 può essere
ragionevolmente formulata solo
ex post
vista l'interruzione volontaria
della degenza. Di sicuro un periodo maggiore di quello trascorso in Clinica
dalla paziente.
Degenza dal
25.09. al 28.09.2019, 14. Ammissione __________:
Nel caso del ricovero in oggetto, la paziente nei giorni
precedenti era ricoverata presso la Clinica __________ di __________, dalla
quale si è poi allontanata e quindi tradotta in stato di agitazione
psicomotoria al Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ da parte
della Polizia Cantonale. La valutazione del medico di picchetto di Pronto
Soccorso ha indicato la necessità di un ricovero immediato a favore della
sig.ra RI 1 in ambito ospedaliero stazionario, presso la Clinica psichiatrica __________.
Al momento dell'ammissione, il bisogno di una cura acuta da
effettuarsi in regime stazionario è ascrivibile in primo luogo alla diagnosi
ICD10: F10.2 della quale la sig.ra RI 1 è portatrice. Non vi infatti è altro
luogo idoneo, se non un ambito stazionario medicalizzato, per la corretta
gestione dei sintomi di natura neurologica, psichiatrica e cardiologica
potenzialmente letali, correlati alla sospensione e astinenza da etile (oggetto
e obiettivo del ricovero sia in Clinica __________ sia in Clinica psichiatrica __________)
in pazienti con diagnosi ICD10: F10.2. Questo, evidentemente, in modo
indipendente dalla natura volontaria o coercitiva del ricovero così come dalla
condizione clinica puntuale al momento dell'ammissione presso la Clinica
psichiatrica __________. A tale riguardo, vale la pena citare la nota di diario
in data 26.09.2019, ovvero la prima notte dopo l'ammissione: "insonne per
tutta la notte. Ore 4.30 presenta irrequietezza, lievi tremori, irritabilità
imputabili alla non assunzione di sostanze alcoliche da circa 2 gg. In accordo
medico si somministra Seresta 15 mg, 2 cp e Trittico R 150 mg, 2 cp. Si corica
alle ore 5.30". Di seguito, in seconda giornata di degenza, è documentato
in cartella il sopraggiungere di una crisi astinenziale che si è verificata
nonostante la terapia farmacologica anticarenziale stazionaria prescritta dai
medici di reparto. Il quadro clinico acuto ha reso necessaria una visita medica
da parte del medico di picchetto notturno e la somministrazione di
farmacoterapia in estemporanea, al fine di ottenere la risoluzione dei sintomi
acuti ed evitare l'insorgenza di complicazioni del quadro clinico
improvvisamente comparso. Il ricovero si è concluso in data 28.09.2019 contro
parere medico.
Per questo ricovero la risposta è affermativa ai punti 1-3 punti e
negativa ai punti 4-6. La risposta al quesito 7 è una durata pari almeno al
periodo medesimo della degenza.
Degenza dal 17.10. al 23.10.2019, 15. Ammissione __________:
In data 17 ottobre 2019 la paziente è stata condotta al Pronto
Soccorso dell'__________ in stato di impregnazione etilica con valore alcolemia
pari a 2.27 g/L e quindi trasferita in Clinica psichiatrica __________.
In prima giornata, in data 18.10.2019, sono documentati in
cartella clinica uno stato di agitazione psicomotoria e la presenza sintomi
carenziali. Si è reso necessario l'intervento del medico di picchetto notturno
della Clinica psichiatrica __________ e la somministrazione di farmacoterapia
in estemporanea. Di seguito, in data 19.10.2019, nuovo episodio di intossicazione
alcolica acuta (1.14 g/L) con rientro in ambulanza dopo allontanamento dalla
Clinica psichiatrica __________. Di nuovo, è stato necessario l'intervento del
medico di picchetto notturno e la somministrazione di farmacoterapia in
estemporanea.
Il ricovero si conclude con l'allontanamento dalla Clinica della
paziente a causa dei sintomi di
craving
, ovvero il desiderio impulsivo
di consumo della sostanza, nonostante la farmacoterapia stazionaria impostata
dai curanti di reparto, a conferma della gravità complessiva della malattia e
le significative ripercussioni comportamentali che la diagnosi ICD10: F10.2
esercita sulla sig.ra RI 1.
Anche per questo ricovero la risposta è affermativa ai punti 1-3 e
negativa ai punti 4-6. La risposta al quesito 7 è una durata pari almeno al
periodo della degenza.
Degenza dal 27.12. al 10.01.2020, 16. Ammissione __________:
Condizione di intossicazione alcolica acuta all'ammissione (alcool
test 2,08% all'ingresso). In seconda giornata, in data 28.12.2019, la paziente
presenta sintomi astinenziali. Si è resa necessaria la visita del medico
psichiatra di picchetto notturno e la somministrazione di farmacoterapia in
estemporanea. Nel corso della degenza si sono poi osservati ripetuti episodi di
intossicazione alcolica: alcool test 0,74% in data 30.12.2019, in data
01.01.2020 alcool test 0,66%, in data 02.01.2020 alcool test 1,63% e in data
05.01.2020 alcool test 2,40%. Tali episodi hanno reso necessari ripetuti
interventi medico infermieristici
ad hoc
e la somministrazione di
farmacoterapia in estemporanea per i sintomi psichici e comportamentali
correlati all'intossicazione acuta da etile.
Nel caso di questo ricovero la risposta è affermativa ai punti 1-3
punti e negativa ai punti 4-6. La risposta al quesito 7 è una durata pari
almeno al periodo della degenza.
Degenza dal 18.03. al 24.03.2020, 17. Ammissione __________:
Riconosciuti i primi due giorni di degenza (fino al 20.03.2020).
In data 22.03.2021 (
recte:
2020) documentata in cartella intossicazione
alcolica acuta (alcool test 1,41%) in seguito ad allontanamento. Ancora, in
data 23.03.2021 (
recte:
2020), intossicazione alcolica (alcool test
2,21%) sempre in seguito ad allontanamento dalla struttura. Dimissioni sulla
richiesta della paziente ammessa in accordo con i principi della Legge
sull'assistenza sociopsichiatrica cantonale (LASP). Per questo ricovero la
risposta è affermativa ai punti 1-3 e negativa ai punti 4-6. La risposta al
quesito 7 potrebbe essere ragionevolmente formulata solo
ex post
,
tuttavia non si comprendono le ragioni per il non riconoscimento della degenza
per una durata pari almeno al periodo di ricovero medesimo.".
Infine, con il ricorso, l'assicurata ha riprodotto i rapporti di
uscita trasmessi dalla Clinica psichiatrica __________ ai medici curanti, ha
allegato le schede dello status psichiatrico all'entrata (doc. A3, A5, A8, A10
e A13), le lettere di dimissione dal pronto soccorso dell'Ospedale __________
di __________ del 25 settembre 2019 (doc. A16) e dell'Ospedale __________ di __________
del 17 ottobre 2019 (doc. A15) e i due ordini medici ai sensi dell'art. 426 CC
per un ricovero a scopo di cura o di assistenza riferiti alle degenze del 5
marzo 2019 (doc. A17) e del 18 marzo 2020 (doc. A14).
Va inoltre menzionata la lettera del 19 aprile 2019 (doc. A12) del
dr. med. __________, Medico Capo Servizio attivo presso la Clinica psichiatrica
di __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzata a CO
1, il quale ha contestato il rifiuto di assunzione dei costi della degenza della
ricorrente dal 5 all'11 marzo 2019.
Lo specialista ha evidenziato che la situazione psichica della
paziente era estremamente disorganizzata, impulsiva con un rimuginio
angosciante su eventi passati che essa cercava di contrastare con l'abuso
etilico. Il trattamento di un disturbo di personalità di quel tipo deve
avvenire strategicamente al di fuori dall'ambiente ospedaliero ma, nella
situazione acuta, esso deve necessariamente trovare nella stazionarietà un
contesto capace di funzionare terapeuticamente. Egli ha inoltre precisato che
il ricovero dell'assicurata è terminato per decisione della stessa contro il
suo parere medico, a dire del quale l'interessata avrebbe necessitato di un
periodo più lungo di trattamento ospedaliero, ma ciò non è stato possibile. Ciò
nonostante, l'indicazione medica per una degenza stazionaria era assolutamente
presente.
2.5.   Per quel che concerne il
valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che
essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique
VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020
consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la
Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità
dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Ancora recentemente (STF
9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio
2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici)
rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia
sottoposto a esame medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della
procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti
esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento
dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125
V 351 consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018
del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.
5.3).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a
disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio
2003).
In merito ai rapporti del
medico curante
, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, a suo favore
(
STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre, il solo fatto che uno
o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a
rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione
e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e
9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di
opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître
pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un
mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43
consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait
remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et
procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins
traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces
médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été
ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour
remettre en cause les conclusions de l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6.   Va
poi rammentato che per l'art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive
federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di
fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi
dell'articolo 36 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso
uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.
Secondo l'art. 57 cpv.
2 LAMal i medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono
essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la
sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli
assicuratori.
Ai sensi dell'art. 57
cpv. 3 LAMal una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un
medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale
giusta l'articolo 89.
L'art. 57 cpv. 4 LAMal
prevede che il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione
delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni
d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
Per l'art. 57 cpv. 5
LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il
fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli
istruzioni.
Secondo l'art. 57 cpv.
6 LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le
informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4.
Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare
personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e
comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati,
l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro
medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la
decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA, al tribunale
arbitrale ai sensi dell'articolo 89.
Ai sensi dell'art. 57
cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli
assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione
delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei
rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della
personalità degli assicurati.
L'art. 57 cpv. 8 LAMal
prevede che le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori
disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come
pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non
giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico
fiduciario che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia
sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un
trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli
assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire
all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato
dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo
2001 K 87/00, consid. 2d).
2.7.
Va ora esaminato se le degenze dal 5 all'11 marzo
2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 23 ottobre 2019, dal 27 dicembre
2019 al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo 2020
presso la Clinica
psichiatrica __________ di __________ vanno assunte dalla Cassa malati
resistente secondo la tariffa per cure stazionarie oppure secondo la tariffa
per cure ambulatoriali.
Alla luce della
giurisprudenza del Tribunale federale (cfr. consid. 2.2), i costi vanno
fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto
se i
provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in
modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità
di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta
delle possibilità di successo
(sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010;
sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5
febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si
possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (sentenza K
158/04 del 21 marzo 2006).
L'obbligo di fornire delle prestazioni
per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato
non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare
situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di
una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
Se
nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l'assicuratore assume le stesse
prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a LAMal
(cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal).
In concreto, attentamente esaminata la documentazione medica
presente agli atti e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in
materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può
confermare l'operato dell'assicuratore.
È indubbio che la ricorrente è affetta da una sindrome da
dipendenza dall'uso di alcol che le causa disturbi psichici e comportamentali
(ICD-10: F10.2) e da disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di
sostanze psicoattive multiple a uso dannoso (ICD-10: F19.1), quali eroina e
cannabinoidi, che dal 2015 l'hanno portata ad essere ricoverata 26 volte in
cliniche psichiatriche con modalità di invio a volte volontario e a volte
coatto per intossicazione acuta da alcol e sostanze (doc. A18).
A ciò si aggiunge che l'assicurata presenta un disturbo di
personalità emotivamente instabile: tipo borderline (ICD-10: F60.31).
Pertanto, i ricoveri in esame, alla luce delle modalità degli
invii, dei motivi, degli status alle ammissioni e dei decorsi clinici delle
degenze, portano il TCA a concludere che le ospedalizzazioni stazionarie si
sono rese necessarie a causa della particolare situazione personale della
ricorrente e che le cure necessarie non potevano essere effettuate in ambito
ambulatoriale.
Avantutto occorre evidenziare che tutte e cinque le degenze in
discussione, di carattere urgente, sono avvenute su indicazione medica come
previsto dall'art. 49 cpv. 4 LAMal, ritenendo i vari medici di pronto soccorso
che l'hanno accolta, visto che puntualmente la ricorrente presentava una
intossicazione acuta da etile e/o da cannabinoidi, con punte anche di 4,06 g/l,
che fosse necessario un ricovero in ambito stazionario.
In due circostanze, poi, il 5 marzo 2019 e il 18 marzo 2020, la
situazione era a tal punto grave che il ricovero in clinica psichiatrica è
stato addirittura ordinato dal medico di pronto soccorso a scopo di cura o di
assistenza in virtù dell'art. 426 CC, nel senso che l'obiettivo del ricovero,
ossia l'astinenza e la disintossicazione dell'assicurata, non poteva avvenire
che in regime stazionario, predisposto con ricovero coatto, non ritenendo dati
dei provvedimenti alternativi per curarla.
Il 25 settembre 2019 il ricovero nella struttura specializzata è
avvenuto su accordo con lo psichiatra di guardia che ha visitato l'assicurata
al pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________, dove era stata
condotta dopo essere scappata dalla Clinica __________ di __________ presso cui
era degente per seguire un percorso di disintossicazione alcolica.
Inoltre, stante l'indicazione medica, nei ricoveri del 2019 e del
2020 l'assicurata è stata accompagnata in pronto soccorso e/o alla Clinica
psichiatrica __________ sempre con l'ambulanza e, talvolta, pure dalla polizia,
tanto la situazione che si presentava ai curanti era grave e particolarmente
delicata.
Ciò è occorso pure quando, durante i ricoveri stazionari, la
ricorrente si allontanava spesso, volontariamente, dalla struttura per
consumare etile o cannabinoidi e poi rientrava la sera, per l'appunto
accompagnata, dopo un passaggio in pronto soccorso per un'intossicazione acuta
da sostanze.
Certo, per la dr.ssa med. __________ consultata dalla Cassa
malati, a volte la situazione al momento dell'ammissione dell'assicurata alla
Clinica psichiatrica di __________ poteva non apparire particolarmente acuta
visto che, eccetto per l'ultimo ricovero, ai precedenti ingressi sostanzialmente
l'interessata non si era presentata in condizioni pericolose, negava ideazioni
suicidali, non verbalizzava idee negative o attive/passive di morte, non
presentava ansia né angoscia, la forma e il contenuto del pensiero erano nella
norma, l'eloquio fluido, modulato, informativo, non risultava bizzarra, era
sorridente, l'emotività era stabile.
Non va però dimenticato che se il tasso alcolemico riscontrato in
ingresso era di 1,55 g/l al primo ricovero, di 0,00 per mille al secondo e di
0,76 per mille al terzo, tuttavia era di 2,08 per mille al quarto e di 3,40 g/l
all'ultimo, ovvero si era in presenza di una intossicazione certamente acuta da
etile, che andava altresì contestualizzata con i disturbi psichici e
comportamentali dell'assicurata come pure dell'instabilità emotiva tipo
borderline.
Per di più, i summenzionati tassi alcolemici si riferiscono a un
momento forzatamente successivo a quando i medici del pronto soccorso hanno
ritenuto opportuno ricoverare la ricorrente in via stazionaria presso la Clinica
psichiatrica __________ a causa della grave situazione riscontrata. Pertanto,
essi fanno stato di una situazione che si è realizzata dopo che in pronto
soccorso è stata idratata e quindi le condizioni dell'insorgente all'ingresso
nella struttura specializzata sono risultate migliori. In effetti, l'alcolemia
rilevata al pronto soccorso era del 4,06 g/l il 5 marzo 2019, nulla il 25
settembre 2019, del 2,27 g/l il 17 ottobre 2019, il 27 dicembre 2019 non è nota
e il 18 marzo 2020 non è stata possibile misurarla a causa dell'aggressività
verbale e fisica dell'interessata.
Quanto allo status, la lettera di dimissione del 25 settembre 2019
(doc. A16) del pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ riferisce
che l'assicurata era vigile, agitata, solo in parte collaborante, ripetitiva,
non deficit neurologici evidenziabili in particolare normale la motilità e la
stenia agli arti superiori.
Nella lettera di dimissione del 17 ottobre 2019 (doc. A15) il
pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ ha indicato che
l'assicurata era in condizioni generali ridotte, lo stato di coscienza era
agitato, orientato, l'eloquio fluente, i pensieri coerenti. Durante la
permanenza in pronto soccorso l'interessata ha mostrato agitazione psicomotoria
e ha rifiutato di essere visitata, la misurazione dei parametri vitali e la
somministrazione di idratazione parenterale. Per lo stato di agitazione non è
stato necessario somministrare alcun trattamento farmacologico.
Oltre alle intossicazioni acute da alcol, il pronto soccorso prima
e la clinica psichiatrica poi sono stati talvolta confrontati con la positività
della ricorrente per benzodiazepine e THC.
Il quadro che si presentava perciò di volta in volta ai medici del
pronto soccorso era di una persona, nota per disturbo della personalità di tipo
borderline, in terapia con Cymbalta, Trittico e Temesta. Inoltre, in passato
l'interessata aveva beneficiato di plurimi accessi per episodi di alterato
stato di coscienza su intossicazione acuta di etile e assunzione di THC. Per
tali motivi, d'avviso dei medici curanti essa necessitava di cure e assistenza
o di riabilitazione medica in ospedale.
La necessità delle cure era improvvisa, immediata e intensa date
le condizioni di salute della ricorrente manifestate ai vari accessi al pronto
soccorso. Per i medici dell'Ospedale __________ e __________ di __________
l'assicurata presentava il bisogno di una cura acuta, e meglio di
disintossicarsi con urgenza per cercare di evitare nuove ricadute di
intossicazione acuta.
Che poi i ricoveri in questione non siano riusciti in questo
intento non è determinante per sapere se i provvedimenti terapeutici necessari
a curare la ricorrente potevano essere dispensati adeguatamente anche in ambito
ambulatoriale.
Nemmeno è decisivo che, malgrado le buone intenzioni iniziali
talvolta espresse all'ammissione, nei fatti, poi, l'assicurata non era però
veramente intenzionata a rimanere astinente e a disintossicarsi dall'alcol e
dall'abuso di altre sostanze. Prova ne è, eccetto nel breve ricovero di
settembre 2019, che nel corso delle altre degenze l'interessata si è più volte
volontariamente allontanata dalla struttura per ritornarvi, accompagnata
dall'ambulanza o dalla polizia, impregnata di etile e/o positiva ai
cannabinoidi.
Le decisioni di inviare l'interessata presso la struttura
psichiatrica di __________ per disintossicazione (cfr. ordine medico per
ricovero a scopo di cura o di assistenza del 5 marzo 2019), per inquadramento
psicopatologico dello stato attuale (cfr. status psichiatrico all'entrata del 5
marzo 2019), per astinenza dall'etile, disintossicazione dall'etile e avvio
percorso presso la struttura di __________ (cfr. status psichiatrico
all'entrata del 25 settembre 2019), per risoluzione dello stato acuto,
disintossicazione dall'etile, mantenimento dell'astinenza e aggancio a __________
(cfr. status psichiatrico all'entrata del 17 ottobre 2019), stabilizzazione del
quadro clinico, disintossicazione da sostanze e inserimento in comunità (cfr.
status psichiatrico all'entrata del 27 dicembre 2019), risoluzione
dell'intossicazione acuta e stabilizzazione del quadro clinico (cfr. status
psichiatrico all'entrata del 18 marzo 2020), sono state altresì dettate dal
fatto che, come rilevato in occasione della degenza nel mese di ottobre 2019,
nonostante la farmacoterapia stazionaria impostata dai medici curanti del
reparto psichiatrico, l'assicurata si sottraeva ai trattamenti allontanandosi
dalla clinica per consumare delle sostanze.
Questa circostanza ("
craving
") conferma la
gravità complessiva della malattia e le significative ripercussioni
comportamentali che la diagnosi di sindrome da dipendenza dall'uso di etile
esercitava sulla ricorrente.
Quale altro motivo di ricovero stazionario per cura acuta, il TCA
rileva che il dr. med. __________ ha osservato il 6 maggio 2021 (doc. A11), con
riferimento alla degenza dal 25 al 28 settembre 2019, che "
Al momento
dell'ammissione, il bisogno di una cura acuta da effettuarsi in regime
stazionario è ascrivibile in primo luogo alla diagnosi ICD10: F10.2 della quale
la sig.ra RI 1 è portatrice. Non vi infatti è altro luogo idoneo, se non un
ambito stazionario medicalizzato, per la corretta gestione dei sintomi di
natura neurologica, psichiatrica e cardiologica potenzialmente letali,
correlati alla sospensione e astinenza da etile (oggetto e obiettivo del
ricovero sia in Clinica __________ sia in Clinica psichiatrica __________) in
pazienti con diagnosi ICD10: F10.2.
", indipendentemente dal fatto che
il ricovero sia avvenuto in modo volontario o coercitivamente così come dalla
condizione clinica puntuale al momento della ammissione presso la clinica
psichiatrica.
In effetti, malgrado la terapia farmacologica anticarenziale
stazionaria, in più occasioni il quadro clinico acuto ha richiesto la
somministrazione, durante la notte, di una farmacoterapia in estemporanea per
ottenere la risoluzione dei sintomi acuti ed evitare l'insorgenza di
complicazioni del quadro clinico comparso all'improvviso.
2.8.   Sulla scorta delle
considerazioni esposte, nell'evenienza concreta il TCA ritiene data la
giustificazione per una degenza stazionaria per ognuno dei cinque soggiorni,
che va valutata unicamente alla luce dei criteri giurisprudenziali dianzi
esposti e non dal profilo strettamente medico.
Non va dimenticato che
i costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto
se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere
praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite
le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito
ospedaliero presenta delle possibilità di successo
. D'avviso del TCA,
ciò è quanto si è verificato per tutte e cinque le degenze in esame.
A causa del suo status psichico l'assicurata necessitava quindi
all'improvviso e urgentemente di un'assistenza intensiva e continuata tramite
personale specializzato. A ogni ricovero i medici avevano impostato dei
progetti di cura che prevedevano di portare la ricorrente a un miglioramento
concreto di una certa importanza, ovvero all'astinenza e alla
disintossicazione. In alcune occasioni essa ha seriamente manifestato la
volontà di seguire un percorso per raggiungere tale obiettivo, aderendo nella
regolare assunzione delle terapie medicamentose impostate e alla terapia
antiastinenziale da etile, con graduale e progressiva risoluzione del quadro
astinenziale acuto (cfr. la degenza dal 18 al 24 marzo 2020). In altre
occasioni, invece, ciò non si è realizzato a causa delle frequenti ricadute
nell'abuso di alcol e cannabinoidi.
2.9.   Sulla scorta delle
considerazioni esposte discende che i ricoveri stazionari dal 5 all'11 marzo
2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 23 ottobre 2019, dal 27 dicembre
2019 al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo 2020 presso la Clinica
psichiatrica __________ di __________ erano giustificati dai quadri clinici
acuti presenti al momento dell'ammissione della ricorrente nella struttura
specializzata e
si imponevano per la particolare situazione
personale dell'insorgente, che
si sono protratti fino al momento delle
sue dimissioni, che sono sempre avvenute su richiesta dell'assicurata e contro
il parere medico non essendo in accordo con il progetto di cura definito, ma in
assenza di una sintomatologia astinenziale ed elementi psicopatologici di
acuzie.
CO 1è dunque condannata ad assumersi integralmente i costi
derivanti dalle predette degenze stazionarie. In tal senso, la decisione
impugnata è annullata e il ricorso va accolto.
2.10.   Il 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA.
L'art. 61 lett. a
LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti.
Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura
è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In concreto il ricorso ha per oggetto delle prestazioni
assicurative per le quali la LAMal non prevede che la procedura sia soggetta a
spese.
2.11.   Infine, l'insorgente è
rappresentata dal suo curatore. Per l'art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che
vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito
dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto
del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del
procedimento.
Per quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire
assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa
(vedasi per la regola e le eccezioni:
DTF 129 II 297
consid.
5, DTF 119 Ib 412,
DTF 112 V 86 consid.
4, DTF 110 V 81 consid.
7, DTF 105 V 89 consid.
4, DTF 105 Ia 122, DTF 99 Ia 580 consid. 4;
Susanne Leuzinger-Naef
, Bundesrechtliche
Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenskosten, Parteientschädigung und
unentgeltliche Rechtsbeistand im Sozialversicherungsrecht, in SZS 1991 pag. 180
ss)
ed è concessa non soltanto se l'assicurato è
patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una
persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata,
purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito
(DTF 118 V 140 consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid.
4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile
2010).
Inoltre, l'Alta Corte federale riconosce eccezionalmente ad una
parte vittoriosa non rappresentata il diritto ad ottenere un'indennità per
ripetibili per l'attività da lei svolta solo se la causa è complessa, gli
interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività
professionale o ha comportato una perdita di guadagno e se gli sforzi profusi
sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (
DTF 129 II 297 consid.
5; DTF 119 Ib 412;
DTF 113 Ib 356
consid. 6b, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 110 V 133 consid.
4a).
Con sentenza K 63/06 del 5 settembre 2007 (cfr. anche sentenza K
123/06 del 6 dicembre 2007 e sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008, consid. 8),
il Tribunale federale, a proposito del riconoscimento di ripetibili ad
un'assicurata in quel caso rappresentata da un curatore, ha affermato:
"
La ricorrente contesta il diritto dell'assicurato a indennità di parte
per la procedura cantonale. Osserva che quest'ultimo ha agito per il tramite di
un curatore e quindi non con l'assistenza di una persona particolarmente
qualificata nello specifico settore del diritto delle assicurazioni sociali. In
via subordinata, contesta l'importo riconosciuto, ritenuto del tutto
arbitrario.
5.
5.1 Giusta l'art. 61 lett. g LPGA, il ricorrente che
vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito
dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto
del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del
procedimento.
Trattandosi di una questione di diritto federale,
questo Tribunale esamina liberamente l'interpretazione e l'applicazione della
prima frase dell'art. 61 lett. g LPGA, concernente il diritto in quanto tale a
ripetibili della parte vincente in causa (SVR 2004 AlV no. 8 pag. 21 consid. 2
[C 56/03]). In questa misura, l'art. 61 lett. g LPGA è escluso dall'ambito
applicativo delle disposizioni transitorie dell'art. 82 cpv. 2 LPGA e osta all'applicazione
di ogni eventuale norma (contraria) di diritto cantonale (sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni K 121/03 del 10 agosto 2004, consid.
6.1.1; cfr. pure DTF 130 V 320 consid. 2.4 pag. 324).
5.2 Stabilire di conseguenza se e a quali condizioni
un'indennità possa essere accordata alla parte vincente in procedura cantonale
è una questione di diritto federale e dipende, da un lato, dall'esito della
lite, e, dall'altro, dalla persona avente diritto (cfr. DTF 129 V 113 consid.
2.2 pag. 115 e le sentenze ivi citate; quanto alla giurisprudenza sviluppata a
proposito del vecchio art. 87 lett. g LAMal, in vigore fino al 31 dicembre
2002, ma comunque tuttora attuale [sentenza citata K 121/03, consid. 6.2.1],
cfr. RAMI 1997 no. KV 15 pag. 320).
(…)
5.4 Quanto al giudizio sulla persona avente diritto
a ripetibili in sede cantonale, giova rammentare che questa Corte a più riprese
ha avuto modo di confrontarsi con la questione e di rilevare a tal proposito l'opportunità
di considerare anche la propria prassi in materia (art. 159 OG) per risolvere
il tema (DTF 126 V 11 consid. 1).
5.4.1 Essa ha in particolare già avuto modo di
riconoscere il diritto all'indennità di assicurati rappresentati segnatamente
dall'Associazio-ne svizzera degli invalidi (ora: Procap), dal servizio
giuridico della Federazione svizzera per l'integrazione delle persone portatrici
di handicap, dalla Pro infirmis, da un Sindacato, da un Patronato, dalla
Caritas, ecc. (v. DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
5.4.2 Un diritto a ripetibili (ridotte), in
applicazione dell'art. 159 cpv. 1 OG, è pure stato riconosciuto a un'assicurata
patrocinata da un medico (consid. 7 non pubblicato in DTF 122 V 230): in quella
occasione il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha evidenziato come il
mandatario - che tutte le circostanze facevano ritenere agisse dietro
rimunerazione - fosse particolarmente qualificato per rappresentare l'interessata
nello specifico processo (concernente la presa a carico, da parte dell'assicurazione
contro gli infortuni, delle conseguenze di una puntura di zecca che aveva provocato
l'insorgere di una borreliosi).
5.4.3 Il diritto a ripetibili è per contro stato
rifiutato - in applicazione del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, abrogato
in seguito all'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della LPGA - a un
assicurato, che, pur vincendo in causa, era stato patrocinato da un ente
incaricato dell'assistenza pubblica. Questa Corte ha ritenuto non giustificarsi
in simile evenienza l'assegnazione di un'indennità di parte poiché il
mandatario assisteva l'interessato a titolo gratuito e quest'ultimo non aveva
pertanto da assumersi le spese per la tutela dei suoi interessi (DTF 126 V 11 consid.
5 pag. 13; giurisprudenza che è stata confermata anche sotto l'imperio della
LPGA dalla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 245/04 del 14
aprile 2005).
5.4.4 Con particolare riferimento alla
rappresentanza da parte di un curatore o tutore, questo Tribunale ha proceduto
a distinguere due situazioni: quella in cui l'assicurato è patrocinato da un
"semplice" curatore/tutore e quella in cui il rappresentante è allo
stesso tempo avvocato o comunque giurista.
Richiamandosi alla giurisprudenza sviluppata in
relazione agli (abrogati) art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS e 87 lett. g LAMal,
questa Corte si è così, da un lato, pronunciata in favore del diritto all'indennità
per ripetibili di una persona assistita da un avvocato (o comunque da un
giurista), precedentemente designato curatore o tutore, che aveva ottenuto
successo in causa per conto del suo pupillo (
DTF 124 V 338
consid. 4 pag. 345; in questo senso pure le sentenze inedite del
Tribunale federale delle assicurazioni I 178/88 del 29 luglio 1988, e H 199/80
del 26 febbraio 1982). Dall'altro lato, essa ha per contro negato, in
applicazione dell'art. 159 OG, lo stesso diritto in relazione all'operato di un
"semplice" curatore intervenuto a prendere posizione su un ricorso di
diritto amministrativo dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali
(sentenza I 459/05 del 24 luglio 2006, consid. 4). In quest'ultima vertenza, il
Tribunale federale (delle assicurazioni) ha giudicato che la parte resistente
(l'assicurato) non era rappresentata da una persona (il curatore)
particolarmente qualificata, motivo per il quale non poteva vantare il diritto
a ripetibili, e ciò nemmeno a dipendenza di un dispendio lavorativo superiore
al normale di quest'ultimo (sentenza citata, ibidem; v. inoltre pure sentenza I
384/06 del 4 luglio 2007, consid. 9).
5.5 Dagli atti di causa non risulta che la curatrice
dell'assicurato sia giurista o comunque in possesso di una specifica formazione
nella materia in causa. Conformemente alla suesposta giurisprudenza il suo
intervento non poteva di conseguenza giustificare l'assegnazione di un'indennità
per ripetibili, come per contro ha giudicato il primo giudice. Né la Corte
cantonale ha per il resto ravvisato un comportamento temerario della qui
ricorrente; comportamento che, datene le condizioni, avrebbe eventualmente pure
potuto legittimare l'assegnazione di simili indennità (cfr. per analogia
DTF 127 V 205
, 110 V 132 consid. 4d pag. 134). Ne discende che il ricorso dell'assicuratore
ricorrente merita di essere accolto.”.
Anche nel caso di specie, dagli atti di causa non
emerge che il curatore dell'insorgente sia giurista o comunque in possesso di
una specifica formazione nella materia in causa. Né si può ravvisare un agire
temerario da parte dell'assicuratore. Ne segue che non vanno assegnate
ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
. Di conseguenza:
§    La
decisione impugnata è annullata, di conseguenza CO 1 è condannata a prendersi
interamente carico i costi derivanti dalle degenze stazionarie dell'assicurata
dal 5 all'11 marzo 2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 23 ottobre
2019, dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo 2020 presso
la Clinica psichiatrica __________ di __________.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si
attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti