ti_gerichte · 35.2016.20 · 2016-09-29 · it
Esame assunzione di una ricaduta. Rinvio atti all'amministrazione per complemento istruttorio (perizia medica esterna)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.09.2016 35.2016.20
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.09.2016 35.2016.20
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.09.2016 35.2016.20

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.20
mm
Lugano
29 settembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 febbraio 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 gennaio 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 20 gennaio 2010, ,
dipendente dell’__________ in qualità d’impiegato e, perciò, assicurato
d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, nello scaricare dei mobili, ha
lamentato una lesione al braccio sinistro.
Il medico curante ha
diagnosticato degli esiti da trauma contusivo-distorsivo al gomito destro
(recte: sinistro) (cfr. doc. 4).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2   Nel mese di giugno 2013,
all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta dell’evento del 20
gennaio 2010 (cfr. doc. 13).
Con rapporto del 24 giugno
2013, il dott. __________ ha indicato che, a seguito del pregresso infortunio,
si era “formata una calcificazione sulla tendoinserzionite del bicipite a
livello del radio”, meritevole di approfondimenti (cfr. doc. 15).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 febbraio 2014, la CO
1 ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi oggetto
dell’annuncio di ricaduta (eccezion fatta per i costi di accertamento) (cfr.
doc. 38).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 60 e 67), in data 29
gennaio 2016, l’assicuratore ha in sostanza confermato la sua prima decisione
(cfr. doc. 170).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 22
febbraio 2016, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, gli vengano riconosciute le prestazioni in
relazione alla ricaduta del giugno 2013, argomentando in particolare quanto
segue:
"
(…).
La decisione su opposizione qui impugnata della CO 1 non può
essere accettata.
Si ritiene in effetti che il nesso di causalità fra quanto
annunciato con la ricaduta in data 21 giugno 2013 e quanto accaduto il 20
gennaio del 2010 sia dato eccome. Si contestano quindi recisamente le
conclusioni cui è giunta CO 1, e si contesta il “rapporto” medico del dr. __________
del 1.12.2015, il quale dottor __________ non solo non ha visto il paziente né
ha redatto un rapporto completo, esaustivo e fede facente, ma non ha nemmeno
preso atto delle due radiografie del 3.2.2010. Radiografie che erano state
consegnate a CO 1 dall’assicurato, e che attualmente sono in procinto di essere
consegnate al medico specialista dell’assicurato che è stato incaricato di
effettuare una perizia di parte, prendendo (anche) posizione sulla valutazione
del dr. __________ del 1.12.2015 (e si invierà il relativo referto/i relativi
referti al TCA, oltre alle due radiografie del 3.2.2010).
Va pure detto che il dr. __________, come un falco sulla sua
preda, si basa sul fatto che, in un primo referto del 10 luglio 2013 della __________,
figura l’espressione “dolore non traumatico”. Orbene, a parte che si trattava
del controllo al pronto soccorso, in effetti nel 2013 non vi è stato un evento
traumatico in quanto tale, visto che si trattava di una ricaduta di un
precedente evento traumatico.” (doc. I, p. 2)
1.5.   La CO 1, in risposta, ha
chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto necessario, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.6.   Nel corso del mese di aprile
2016, il ricorrente ha prodotto un rapporto, datato 16 aprile 2016, del Prof.
dott. __________ e si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni
(cfr. doc. IX + allegato).
L’istituto assicuratore
resistente si è espresso in merito il 4 maggio 2016 (cfr. doc. XI + allegati).
1.7.   In data 18 maggio 2016,
l’insorgente ha versato agli atti ulteriore documentazione medica. In quella
sede, egli ha chiesto che il TCA ordini una perizia medica giudiziaria e indica
un pubblico dibattimento (cfr. doc. XV + allegati).
Le osservazioni
dell’amministrazione sono datate 9 giugno 2016 (doc. XIX + allegati).
1.8.   Nel mese di giugno e luglio
2016, l’assicurato ha prodotto, rispettivamente, un nuovo referto del Prof. __________
(allegato al doc. XXI) e una certificazione del dott. __________ (allegato al
doc. XXIII).
L’assicuratore convenuto
si è pronunciato al riguardo il 5 agosto 2016 (doc. XXV).
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
Nel merito
2.2.   L’oggetto litigioso è
circoscritto alla questione di sapere se l’istituto resistente era legittimato
a negare la propria responsabilità per quanto riguarda i disturbi oggetto
dell’annuncio di ricaduta del 21 giugno 2013, oppure no.
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a
seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue
con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una
rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile
migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 41ss.).
Se, al momento
dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella
misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione
all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter
und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri
71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF,
l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite
temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta
o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo
l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.7.
Nel caso di
specie, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che la CO 1 ha
negato il diritto alle prestazioni in relazione ai disturbi al gomito sinistro,
oggetto dell’annuncio di ricaduta, fondandosi sulla valutazione espressa al
riguardo dai propri consulenti medici.
In effetti,
con parere del 27 dicembre 2013, il dott. __________, spec. FMH in medicina
interna, ha affermato che l’esistenza di un legame causale naturale con
l’evento del gennaio 2010 è soltanto possibile, vista l’assenza di qualsivoglia
reperto compatibile con una rottura (parziale) a livello dell’inserzione del
tendine bicipitale e considerato che una sintomatologia a ponte non
risulterebbe dimostrata (cfr. doc. 35).
Nell’ambito
della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto alcune certificazioni
dei suoi medici curanti, specialisti e non.
Con referto
del 12 marzo 2014, dopo aver ricordato che nel 2010 l’insorgente aveva “…
ricevuto un colpo molto importante quando gli è scivolato un mobile di ferro
sul gomito e terzo prossimale dell’avambraccio a sinistra” e che “nei tre anni
successivi il paziente aveva sempre avuto dei disturbi che riusciva a gestire
per proprio conto”, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ha dichiarato
di “… supporre che vi sia stata una lesione dell’inserzione distale del
brachio-radiale e contusione del radio-prossimale nella regione dell’inserzione
del bicipite. Con il passare del tempo si sono formate delle calcificazioni e
delle irritazioni locali. Dal mio punto di vista la situazione attuale è ancora
una conseguenza del vecchio incidente.” (doc. 57).
Con
certificazione datata sempre 12 marzo 2014, il dott. __________, spec. FMH in
medicina interna, ha sostenuto che “… la problematica lamentata dal sig. RI 1
al braccio e gomito sinistro sono inequivocabilmente riferibili ad esiti
d’infortunio. La natura dinamica dell’evento del 20.01.2010 corrisponde
perfettamente a quanto attualmente in atto.” (doc. 58).
Da parte
sua, con rapporto del 24 marzo 2014, la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina
fisica e riabilitazione, ha innanzitutto riferito che RI 1
l’aveva
consultata il 30 settembre 2013 “… narrando la storia di un evento traumatico
avvenuto agli inizi dell’anno 2010, mentre scaricava dei mobili, un mobile di
materiale ferroso è scivolato colpendo la zona interna del gomito sinistro; da
allora è sempre stato dolente con dei deficit di articolarietà.”. Ella ha
inoltre osservato di aver quindi disposto l’esecuzione di una RMN, esame che aveva
evidenziato la presenza di “entesofiti calcifici in sede di pregressa avulsione
dei tendini del bicipite brachiale, associate a borsiti, sinoviti ed entesiti”,
precisando al riguardo che “questa massa infiammatoria genera un impingement
meccanico, che in associazione all’edema del muscolo supinatore va a premere
sul nervo radiale generando una neuropatia. La diagnosi è ora chiara, l’origine
dei mali del signor RI 1 è stata traumatica, come testimoniato dalla presenza
di un’avulsione (distacco traumatico del tendine) del tendine del bicipite
brachiale distale. Il dottor __________ nel suo scritto del 24.06.2013 scrive
di una tenosinovite inserzionale, chiaramente tale infiammazione presente in
data 24.06.2013 è data dal pregresso trauma che genera – come specificato sopra
– l’impingement meccanico.” (doc. 62).
Secondo il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia della mano, “… i dolori sono ben spiegabili con
un’esostosi all’altezza della tuberosità del radio. Il tendine bicipite
brachiale è infiammato e si può anche supporre una borsite cronica a livello
inserzionale.” (doc. 77, p. 2).
Con rapporto del 25 luglio
2014, il dott. __________ ha rilevato che il rapporto di causa effetto sarebbe
“… evidente tenendo anche conto che il paziente non ha mai avuto alcun disturbo
o anomalia in passato. Si tratta, quindi, di un esito infortunistico con causa
ben precisa di un evento imprevisto e straordinario che ha portato a una
lesione fisica con conseguente infiammazione postraumatica che tuttora da
problemi al paziente (…). Come da voi stessi esposto, vi rammento che si tratta
di un danno con più che probabilità preponderante, praticamente una certezza,
di una conseguenza dell’evento (causalità naturale).” (doc. 83).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha
interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Secondo il medico
consulente appena citato, “un nesso causale tra tale problematica (un’infiammazione
dell’inserzione del tendine distale del bicipite in corrispondenza della tuberositas
radii, ndr) e l’evento originario è molto probabilmente da escludere. Da un
lato, ciò risulta motivato dal trattamento iniziale all’epicondilo ulnare
(“gomito del golfista”) e soprattutto dal fatto che non sono stati documentati
disturbi al gomito su un arco temporale di quasi tre anni (assenza di sintomi
prodromici): poiché l’assicurato era sotto cura medica regolare in quel
periodo, sarebbe quasi logico attendersi che eventuali problemi al gomito,
qualora rilevanti, fossero documentati. Dall’altro, va inoltre tenuto conto che
la problematica trattata da ultimo concerneva l’incavo del braccio, ovvero
l’avambraccio prossimale volare (inserzione distale del tendine del bicipite),
mentre un’affezione degli epicondili (come quella inizialmente descritta) era
stata esplicitamente esclusa.” (doc. 166).
In corso di causa, è stata
versata agli atti una valutazione del Prof. dott. __________, spec. FMH in
chirurgia e traumatologia, in base alla quale l’assicurato è portatore di una
“rottura del tendine bicipitale distale alla tuberosità radiale avvenuta il
giorno 20.1.2010”, diagnosi a suo avviso convalidata “… dalla RM che certifica
la presenza di un’ancora persistente processo infiammatorio attorno alla
cicatrice del tendine distale del bicipite e alla formazione di una
calcificazione reattiva all’attacco del tendine, sulla tuberosità dell’osso
radio.”
Lo specialista
privatamente consultato dal ricorrente ha poi spiegato che “… la rottura
distale del tendine bicipitale è ahimè una patologia che sfugge spesso
all’esame dei medici non esperti in traumatologia. Essa è sempre dovuta a un
incidente e come tale presa a carico senza eccezioni dalla __________, a
differenza della rottura del tendine lungo prossimale che è spesso la
conseguenza di usura cronica. Per scoprirla l’anamesi è fondamentale e nel caso
del signor RI 1 essa fu mancata dal curante. Nel racconto attuale essa è
inequivocabilmente chiara, spontanea e non velleitaria. (…). Siamo di fronte a
chiari reperti a ponte che oggettivano la rottura e il momento in cui avvenne:
1.- la formazione documentata di una calcificazione alla tuberosità radiale che
è la prova inequivocabile di un processo infiammatorio e riparativo che si
estese dal 2010 fino alla radiografia e alla RM del 2013, confermato poi dalla
RM del febbraio 2016. 2.- obiettivamente dal punto di vista clinico persiste
una diminuzione dolente della supinazione dell’avambraccio sinistro (meno 30°
rispetto a destra!) e della forza flessoria al gomito sinistro.” (allegato al
doc. IX).
Con apprezzamento del 28
aprile 2016, il dott. __________ ha criticamente commentato le considerazioni
espresse dal dott. __________. In particolare, egli ha rilevato che “… dopo
l’evento traumatico del 20 gennaio 2010 è stato documentato un dolore al nervo
ulnare al livello del gomito (comunemente detto “gomito del tennista”), che per
un medico è nettamente distinguibile, dal punto di vista anatomico,
dall’inserzione del tendine bicipitale distale. Durante gli accertamenti
iniziati nell’estate del 2013 sono stati poi documentati (per la prima vota)
aspetti degenerativi chiaramente definiti come non traumatici (“non
traumatico”) nel rapporto del 10 luglio 2013 dagli ortopedici della __________
di __________ che hanno effettuato la valutazione. Anche le degenerazioni
risultanti dal rapporto della tomografia a risonanza magnetica del 10 luglio
2013 sono state definite di origine infiammatoria (“borsite infiammatoria da
sinovite ed entesite nel contesto di sporgenze ossee [entesofiti] proliferative
in corrispondenza con la tuberosità radiale”). Sulla base dell’esperienza
medica generale, questo quadro clinico appare come conseguenza di un
sovraccarico prolungato nel tempo (“overuse”) come può manifestarsi in quasi
tutti i grandi tendini con inserzione puntuale nell’osso in caso di relativo
sovraccarico. Come esempio frequente basti citare l’inserzione distale del
tendine di Achille, dove possono manifestarsi degenerazioni assimilabili, senza
l’influenza di singoli traumi rilevanti. Ritengo ancora una volta errato dedurre
da questo referto un nesso di causalità con un evento risalente già allora a
ben tre anni e mezzo prima. A mio avviso il nesso causale è basato su mere
congetture e non può essere motivato né dai relativi documenti attuali in
merito al caso in questione, né dall’esperienza medica generale anche solo in
termini di approccio. A mio parere, pertanto, la sola analogia oggettivabile
esistente tra l’evento del 20 gennaio 2010 e le degenerazioni accertate a
partire dall’estate del 2013 al tendine bicipitale distale (piuttosto per un
caso fortuito) consiste nel fatto che interessato lo stesso gomito. Non riesco
in alcun modo a individuale un nesso di causalità dopo le spiegazioni del Prof.
__________.” (allegato al doc. XI).
Invitato dall’assicurato a
pronunciarsi in merito alle obiezioni sollevate dal medico fiduciario, il Prof.
dott. __________ ha in primo luogo osservato che, in caso di fibre collagene
strappate del tendine che slittano una sull’altra, contenute nel tubo sinoviale
(come nella presente fattispecie), “… se gli esami RM sono eseguiti a mesi o
anni di distanza, si può al massimo constatare la reazione infiammatoria (la
“borsite”) che persiste attorno al tendine come tentativo di ripararla. Come
nel caso del signor RI 1, il processo infiammatorio attira calcio e si
trasforma in parte in una calcificazione post-infiammatoria ben verificabile
già nella seconda radiografia del 20.6.2013. Queste calcificazioni tarde sono
comuni anche nelle rotture ricucite del tendine quadricipitale alla rotula, del
tendine di Achille, tutte le volte che le rotture avvengono molto vicino
all’inserzione del tendine sull’osso.”.
D’altro canto, in merito
al fatto che, a margine della RMN dell’ottobre 2013, il radiologo avrebbe
refertato soltanto una semplice infiammazione, il dott. __________ ha affermato
di sfidare “… il radiologo ad asserire che una riscontrata infiammazione alla
RM debba o meno essere ascritta a un trauma. Del resto con sincerità il dr. __________
nel reperto RM del 10 ottobre 2013 alla quarta riga della conclusione scrive
tra parentesi “esiti di vecchia avulsione?”, ipotizzando l’origine traumatica.
Ogni trauma scatena una infiammazione come ogni infiammazione può avvenire
senza trauma. Solo l’anamnesi accurata dell’avvenuta situazione infortunistica può
decidere se si tratta di un trauma o di un banale fenomeno di usura e nel caso
del signor RI 1 l’anamnesi è chiara: trauma da sovraccarico accidentale e
improvviso nel gennaio 2010, rottura intra-sinoviale del tendine distale del M
bicipite sinistro, persistente infiammazione peri-tendinea riparativa con
formazione di una calcificazione inserzionale alla tuberosità radiale.”
(allegato al doc. XV).
Con apprezzamento del 24
maggio 2016, il dott. __________ ha riconosciuto l’origine di principio traumatica
di una calcificazione di un’inserzione tendinea, precisando comunque che nella
categoria dei traumi “… rientrano sia microtraumi ripetuti, per i quali ho utilizzato
il termine “overuse”, sia un singolo evento importante. Se però il Prof. __________
stabilisce un nesso di causalità altamente probabile tra le alterazioni
evidenziate in una RM di ottobre 2013 e un evento verificatosi a gennaio 2010,
ritengo che si tratti di mere congetture. Non si ravvisa infatti alcuna
motivazione plausibile e non posso avallare nemmeno quella secondo cui il Dott.
__________ non sia stato ripetutamente in grado di porre la diagnosi corretta.”
(doc. 188).
Sempre il dott. __________,
in data 31 maggio 2016, ha escluso che ci si trovi in presenza di una lesione
parificata ad infortunio ex art. 9 cpv. 2 OAINF, in quanto “… esiste un
consenso unanime sul fatto che si tratti solo di processi di riparazione in
atto di un tendine, ma il che di per sé non permette di trarre conclusioni
sull’agente causale. Tali processi di guarigione hanno luogo essenzialmente in
presenza di un sovraccarico cronico (“overuse”) o, in altri termini, di
microtraumi ripetuti.” (doc. 186).
Con rapporto del 14 giugno
2016, il Prof. __________ ha dichiarato di non ritenere che le osservazioni del
medico fiduciario della CO 1 fossero a atte modificare la propria valutazione
della fattispecie. Egli si è quindi chiesto “… come si possa parlare di un
“processo di riparazione in atto nel tendine” senza presupporre che esso sia
stato preceduto da una lesione. D’altra parte, non si possono ipotizzare
“microtraumi ripetuti” in un paziente che addirittura ha una professione non
manuale e che dopo l’incidente ha di continuo risparmiato l’arto leso perché
dolente!” (allegato al doc. XXI).
Con certificazione datata
17 maggio 2016, il dott. __________ si è in sostanza allineato alle
considerazioni enunciate dal Prof. __________ (cfr. allegato al doc. XXIII).
2.8.
Per costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve,
a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.
Nella
concreta evenienza, tutto ben considerato, il TCA ritiene di non poter
senz’altro confermare la decisione dell’amministrazione di negare la propria
responsabilità in merito ai disturbi al gomito sinistro annunciati quale
ricaduta dell’evento infortunistico del gennaio 2010. In effetti, riguardo alla
questione dell’eziologia del reperto evidenziato dall’esame di RMN del 9
ottobre 2013, agli atti di causa figurano certificazioni specialistiche
contraddittorie che non gli consentono di decidere, con la necessaria
tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
In proposito, questa Corte
osserva che l’istituto assicuratore ha fondato la propria decisione principalmente
sulla valutazione del dott. __________, secondo il quale la calcificazione
presente a livello della tuberosità radiale, causa di un
impingement
meccanico, sarebbe piuttosto il risultato di microtraumi ripetuti (il medico
fiduciario ha utilizzato il termine di “
overuse
”), e dunque non del
trauma subito da RI 1 il 20 gennaio 2010.
D’altro canto, va
sottolineato che il Prof. dott. __________ (e, con lui, anche i dottori __________,
__________ e __________) ha per contro sostenuto che la calcificazione è il
risultato finale di un processo riparativo del danno tendineo causato
dall’evento infortunistico assicurato.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del
19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del
9 novembre 2011 consid. 3.2).
2.10.
In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V
210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381).
Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht
ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411).
In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für
eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl.
oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil
das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF
8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul parere
del proprio
medico
consulente
(per un caso analogo, si veda la
STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.9.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire se i disturbi
denunciati dall’insorgente al gomito sinistro, oggetto dell’annuncio di
ricaduta del 21 giugno 2013, costituiscono una conseguenza naturale del
pregresso infortunio, oppure no. Sulla scorta delle relative risultanze, la CO
1 sarà poi chiamata a definire il diritto alle prestazioni
e, se del
caso, a emanare una nuova decisione formale.
2.11.   Con la propria impugnativa,
l’insorgente ha chiesto che venisse indetto un
pubblico dibattimento
.
Confrontato con una
richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio
darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dall’art. 6 § 1
seconda frase CEDU, ossia quando la domanda è abusiva, quando appare
chiaramente che il ricorso è infondato, irricevibile o, al contrario,
manifestamente fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle questioni
altamente tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).
Nella DTF 136 I 279
consid. 3, il Tribunale federale ha precisato che non è possibile rinunciare al
pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta sarebbe più
adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se l’oggetto del
litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri specialistici riguardanti
lo stato di salute e l’incapacità lavorativa di un assicurato in materia di
assicurazione per l’invalidità.
Nel caso di specie,
essendo realizzata una delle eccezioni previste dall’art. 6 § 1 seconda frase
CEDU (accoglimento del ricorso), il TCA può astenersi dal dare seguito alla
richiesta dell’assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi
dei
considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata
.
§§ Gli
atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1
verserà
all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti