ti_gerichte · 36.2015.64 · 2016-01-26 · it
Modifica contratto LCA con l'inserimento di clausole d'esclusione che vanno interpretate restrittivamente e devono essere precise.L'aiuto domiciliare non rientra nella nozione di trattamento,inteso come cura medica.Per le CGA,l'aiuto domiciliare è dato se c'è necessità medica.Cassa deve pagare costi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.01.2016 36.2015.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.01.2016 36.2015.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.01.2016 36.2015.64

Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.64
TB
Lugano
26 gennaio 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 28 agosto 2015 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le
malattie
ritenuto
in fatto
A.   Il
21 febbraio 2014 (doc. A4) AT 1, 1948, ha sottoscritto una proposta
d’assicurazione LCA per due coperture complementari, fra cui la __________ del CV
1, valida dal 1° gennaio 2015.
La conferma di adesione è giunta il 7
marzo 2014 (doc. 7) e la polizza valida per il 2015 è datata 17 ottobre 2014
(doc. 9).
B.   Il
14 gennaio 2015 (doc. A8) e l’11 agosto 2015 (doc. A9) il medico curante
dell’interessata ha certificato che, stante l’esposto stato di salute, l’assicurata
necessitava di 2 ore alla settimana di aiuto domiciliare per i lavori pesanti
in casa.
C.   Venuto
a conoscenza per mezzo del certificato del 14 gennaio 2015, pervenutole il 3
marzo 2015 (doc. 10), che l’assicurata soffriva di “
affezioni delle anche,
affezioni dei ginocchi, diabete e le sue conseguenze e apnea del sonno da
alcuni anni
”, constatato che non era stato informato sul suo effettivo
stato di salute l’assicuratore malattia, con scritto del 20 aprile 2015 (doc.
11), ha annullato per reticenza per il 30 aprile il contratto d’assicura-zione __________.
Ha quindi informato l’assicurata che
non partecipava ai costi per l’aiuto domiciliare prescrittole dal suo medico
curante (doc. 12).
D.   Con
scritti elettronici del 28 aprile 2015 (doc. 13) e del 17 maggio 2015 (doc. 15)
l’interessata ha contestato la rescissione contrattuale, evidenziando diverse
inesattezze presenti nella proposta assicurativa del 21 febbraio 2014 (il nome
del medico curante e la sua altezza) e nella motivazione stessa che ha portato l’assicuratore
ad annullare il contratto (l’assicurata ha precisato le patologie di cui
soffre), così pure ha sospettato una falsificazione della sua firma sulla proposta
assicurativa.
E.   Il
5 agosto 2015 (doc. 19) l’assicuratore malattia ha informato l’interessata che
avrebbe riattivato l’assicurazione dall’inizio del contratto se avesse
accettato la proposta di riserva allegata.
L’assicurata ha quindi sottoscritto l’11
agosto 2015 (doc. A3) la dichiarazione di consenso (doc. A3) per modificare la
copertura complementare __________ ed escludere, retroattivamente dal 1°
gennaio 2015, “
tutti i trattamenti per le seguenti affezioni: ipertensione
arteriosa, affezioni delle anche, affezioni dei ginocchi. La riserva è emessa
per tutta la durata del contratto.
”.
L’assicuratore malattia ha così trasmesso
all’interessata il 18 agosto 2015 (doc. A1) una nuova polizza assicurativa valida
dal 1° gennaio al 31 dicembre 2015 (docc. A2 e 22).
F.   Con
petizione del 28 agosto 2015 (doc. I) AT 1 si è rivolta al TCA lamentando un “
comportamento
oltremodo irregolare della suddetta compagnia
” e rilevando che la proposta
avrebbe contenuto fasullo e la sua firma sarebbe stata falsificata sull’offerta
assicurativa. L’attrice ha messo in evidenza gli elementi a suffragio di queste
sue allegazioni e ricorda comunque la sottoscrizione di una riserva imposta
dall’assicurato-re. Visti i sospetti evidenziati dall’assicurata nel suo
esposto, a norma di legge, il giudice delegato, il 1° settembre 2015 (doc. III),
ha informato il Ministero Pubblico dell’ipotesi di reato evidenziata
dall’attrice.
La petizione è stata successivamente
completata a richiesta del giudice delegato (doc. II) il 3 settembre 2015 (doc.
IV).
G.   Con
risposta del 23 settembre 2015 (doc. VI) il CV 1 ha chiesto la reiezione della
petizione con argomenti che, laddove necessario saranno ripresi in corso di motivazione
nel loro dettaglio. Nella sostanza l’assicuratore convenuto rammenta che,
malgrado le accuse relative alla falsificazione della sua firma, l’attrice ha ritenuto
valido il contratto concluso nel 2014 (beneficiando di prestazioni assicurative)
ed ha accettato di sottoscrivere, nell’agosto 2015, le riserve che hanno dato luogo
ad un nuovo contratto assicurativo retroattivamente dal 1° gennaio 2015, sulla
base del quale vanno esaminate le sue pretese di rimborso.
H.   L’assicuratore
malattia (doc. XI) ha potuto esprimersi in merito ad un certificato medico 9
settembre 2015 (doc. X) prodotto da parte attrice ed il 4 dicembre 2015 (doc.
XII) le parti hanno potuto confrontarsi durante un’udienza davanti al giudice
delegato.
L’8 dicembre 2015 (doc. XIII) l’assicuratore
malattia ha trasmesso al Tribunale cantonale delle Assicurazioni il dettaglio
della proposta assicurativa LCA del 21 febbraio 2014 con la firma elettronica
dell’attrice. Nelle sue osservazioni del 14 dicembre 2015 (doc. XV) l’attrice
ha esposto delle considerazioni sulla sua presunta firma apposta
elettronicamente su un dispositivo mobile e ha ribadito la sua richiesta di
aiuto domiciliare, così come prescrittole dal medico.
considerato
in diritto
in ordine
1.La
vertenza non pone questioni giuridiche di principio (la giurisprudenza consolidata
avendo già chiarito in modo costante ed esplicito i temi giuridici posti dal
litigio in esame, come le considerazioni dei punti seguenti precisano) e non è
di rilevante importanza (non comportando difficoltose acquisizioni probatorie o
complesse valutazioni di prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione
giudiziaria (STF 9C_ 699/2014 del 31 agosto 2015; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio
2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007).
nel merito
2.   Oggetto
del litigio è il diritto dell’attrice al rimborso dei costi di un aiuto
domiciliare prescritto dal medico curante a causa delle difficoltà fisiche
causate all’attrice dalle protesi ad entrambe le anche e al ginocchio sinistro.
3.   Dalla
documentazione agli atti risulta che il 21 febbraio 2014 (doc. A6) l’attrice ha
sottoscritto un verbale di colloquio avuto con __________, durante il quale l’agente
assicurativo le ha illustrato un nuovo prodotto promozionale (__________),
comprendente le coperture complementari __________ e __________.
Le parti hanno prodotto anche la
proposta d’assicurazione LCA, edizione 2013 (doc. A4), composta di tre pagine e
sottoscritta sempre in data 21 febbraio 2014.
La prima pagina indica i prodotti
scelti (__________e __________), il costo del premio mensile e la validità (dal
1° gennaio 2015).
La seconda pagina consiste nel
questionario sullo stato di salute della stipulante. La prima domanda concerne
il nome del medico curante (__________), la seconda la corporatura (__________)
e dalla terza alla dodicesima e ultima domanda lo stato di salute
dell’interessata (a queste 10 domande è stato sempre risposto di “no”). Il
terzo foglio porta su eventuali precisazioni qualora si fosse risposto
positivamente a una o più domande sullo stato di salute e per il resto è una
dichiarazione prestampata del proponente che, apponendo la propria firma in
calce, dichiara in particolare di aver ricevuto le Condizioni generali
d’assicurazione e di accettare che ogni prodotto scelto costituisca un
contratto separato ed individuale. Infine, nel riquadro posto in calce al
documento v’è una firma.
L’attrice ha più volte sostenuto, anche
in udienza (doc. XII), che la firma figurante in questo documento differisce
dalla sua firma apposta nel verbale di colloquio e nel passaporto (doc. A5).
Per questo essa ha ipotizzato il reato di falsità in documenti e il giudice
delegato ha trasmesso la segnalazione al Ministero Pubblico (doc. III). L’esito
del procedimento penale non è comunque rilevante ai fini del presente giudizio
alla luce delle successive pattuizioni intervenute tra le parti che
costituiscono il sostrato sulla base del quale vanno analizzate le pretese di
rimborso. Il diritto di parte attrice al rimborso delle spese per l’aiuto
domiciliare va, infatti, inquadrato nel contesto del contratto da ultimo
pattuito tra le parti assortito dalla riserva ricordata nelle considerazioni di
fatto precedenti.
4.   La
legge sul contratto d'assicurazione non definisce il contratto che regola. L'assicurazione
è una convenzione per la quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore
si impegna - in caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a
garantire la sua controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un
contratto sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed
è generalmente, come rileva parte della dottrina (
Vincent Brulhart
, Droit
des assurances privées, Stämpfli 2008,
n. 399), un contratto d'adesione
siccome elaborato, redatto e stampato dall'assicuratore prima della sua
conclusione, ciò che ha per effetto che il contraente dell'assicurazione
aderisce, in genere senza discussione delle clausole, all'elaborato dell'assicuratore.
Di per sé il contratto d'assicurazione
non è sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere concluso oralmente
o per atti concludenti (
Willy König
,
Schweizerisches Privatversicherungs-recht, 3a ed.
Berna 1967,
pag. 69 e DTF 112 II 245). Se è ammissibile la conclusione di un contratto
d'assicurazione per
"facta concludentia"
, va ammessa la
possibilità di modificare il contratto stesso con le medesime modalità. Se il
contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di forma, anche la
proposta assicurativa ne è svincolata (
Brulhart
, op. cit., n. 404 e n. 262), pur
potendo le parti convenire altrimenti.
Per quanto attiene alle
CGA, definite da
Ernst
Kramer
e
Bruno
Schmidlin
, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo
IV, 3 ed., Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia
privata o di legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto
nella misura in cui siano integrate nello stesso.
5.   Conformemente
all’art. 11 LCA il 17 ottobre 2014 (doc. 9) l’assicuratore ha emesso il
certificato d’assicurazione 2015, inglobante anche le due coperture complementari
che non sono state impugnate dall’assicurata nelle 4 settimane previste dall’art.
12 LCA. Nonostante le contestazioni relative alla firma apposta sulla proposta
contrattuale e le risposte date alle domande poste dall’assicuratore sullo
stato di salute, la proponente ha accettato l’entrata in vigore al 1° gennaio
2015 delle coperture complementari scelte tanto che, per sua stessa ammissione,
essa ha regolarmente pagato i relativi premi mensili e durante quell’anno ha pure
chiesto e beneficiato del rimborso del costo degli occhiali da vista e di
un’urgenza dentistica. Le parti hanno poi convenuto, nelle circostanze
ricordate nelle considerazioni relative ai fatti, di inserire nel contratto
assicurativo una specifica riserva.
L’assicuratore
malattia ha in effetti appreso il 3 marzo 2015 (doc. 10), in base al
certificato di malattia del 14 gennaio 2015 del curante dell’assicurata, che quest’ultima
era in sua cura per stato dopo protesi totale delle anche nel 2006 e nel 2013,
stato dopo impianto di una protesi parziale mediale del ginocchio sinistro nel
2012, ipertensione arteriosa, diabete mellito non insulino-dipen-dente, apnea
del sonno (doc. A8).
Poiché tali informazioni non erano
contenute nella proposta d’assicurazione LCA 21 febbraio 2014, il 20 aprile
2015 (doc. 11) l’assicuratore ha comunicato all’interessata che, in virtù
dell’art. 6 LCA, a causa di reticenza, annullava la copertura complementare __________
per il 30 aprile 2015.
A seguito delle contestazioni
dell’assicurata l’assicuratore ha riesaminato la situazione e, sulla scorta dei
certificati medici del 1° luglio 2015 (doc. A10) e dell’11 agosto 2015 (doc.
A9) resi dalla dr.ssa med. __________, ha proposto all’assicurata di riattivare
ex tunc
la copertura complementare, con effetto quindi dall’inizio del
contratto, ma l’ha modificata e vi ha aggiunto una riserva avente il seguente
tenore:
"
Sono esclusi dalla copertura complementare, a decorrere dal 1° gennaio
2015, tutti trattamenti per le seguenti affezioni:
·
Ipertensione arteriosa
·
Affezioni delle anche
·
Affezioni dei ginocchi
La riserva è emessa per tutta la
durata del contratto.
Può richiedere eventuali
precisazioni d’ordine medico al suo medico curante.”.
L’interessata ha accettato questa
proposta di riserva sottoscrivendola l’11 agosto 2015.
In altre parole, a seguito delle contestazioni
dell’assicurata, nell’agosto 2015 il CV 1 ha rinunciato a rescindere la
copertura __________ in un primo momento annullata per il 30 aprile 2015 e ha
accettato di riattivarla, ma in virtù dell’art. 2 LCA l’ha modificata apponendo
delle riserve esplicanti effetto retroattivamente dal 1° gennaio 2015 e per
tutta la durata del contratto assicurativo. L’accordo di volontà fra le parti
ha dunque modificato il contratto assicurativo esistente, escludendo dalla
copertura complementare __________ tutti i trattamenti necessari per l’ipertensione
arteriosa e per le affezioni alle anche e alle ginocchia.
6.   Parte
attrice ha, in seguito, più volte precisato di essere stata operata solo al ginocchio
sinistro, perciò ha contestato che la riserva possa avere per oggetto entrambe
le sue ginocchia.
In effetti, tutti i certificati medici
agli atti confermano questa circostanza, cioè che una protesi totale è stata
inserita in un’anca nel 2006 e nell’altra nel 2013, mentre una protesi parziale
mediale è stata impiantata nel 2012 solo nel ginocchio sinistro. La critica sollevata
dall’interessata va evasa rinviando alla libertà contrattuale che vige nel
diritto privato (art. 1 CO) a cui appartiene la Legge sul contratto
d’assicurazione che sta a fondamento delle coperture complementari stipulate
dall’attrice, trattandosi di una legislazione che rinvia a titolo suppletorio alle
norme del Codice delle obbligazioni (art. 100 cpv. 1 LCA) e quindi all’ambito contrattualistico
che ha permesso all’assicuratore di estendere la riserva al ginocchio destro e
all’interessata di accettarla.
La riserva inserita nella polizza
contrattuale è stata accettata dall’assicurata senza obiezione. L’attrice stessa
non invoca di essere incorsa in un errore essenziale o di essere stata altrimenti
condizionata nella sua libera volontà di approvare la riserva proposta dalla
convenuta. L’11 agosto 2015 l’assicurata ha condiviso l’estensione della
riserva a entrambe le ginocchia firmando senza obiezioni la dichiarazione di
consenso, perfettamente cosciente (siccome il concetto chiaro, per l’uso del
plurale) che l’assicuratore non avrebbe risposto per i “
trattamenti
” in
caso di “
affezioni dei ginocchi
”, nel senso delle ginocchia di entrambe
le gambe.
Resta dunque da verificare se, in base
al contratto gravato della riserva, l’attrice possa pretendere il
riconoscimento del rimborso dei costi per l’aiuto domiciliare che il suo medico
curante le ha prescritto in almeno due occasioni.
7.   Giusta
l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino
i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti
in modo preciso e non equivoco.
Scopo di questa norma è la protezione
dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).
Secondo questa disposizione tocca alle
parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le
condizioni d’assi-curazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole
d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti
dall’assicurazione (VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société
suisse des employés de commerce, Zurich, pag. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; VIRET, op. cit., pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non
può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342,
JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate
in CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209,
pag. 72) e non al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318); rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio
ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal
suo reale senso al punto di designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II
387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione
un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che
giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996
pag. 623).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso.
Tuttavia, l’art. 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi
esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco
così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata
del rischio assicurato. È sufficiente che l'esclusione sorga e derivi in
maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce
positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II
268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77;
STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116
II 189, JdT 1990 I 612 citate in CARRON, op. cit., n. 282, pag. 97; MAURER,
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Berna 1995, pag. 247).
Quando per una stessa disposizione sono
possibili più interpretazioni, si deve ritenere quella che è più a favore
dell'assicurato (DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Se una clausola d'esclusione contiene
una nozione che deve essere interpretata in un caso concreto, non si può
considerare detta riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).
L’interpretazione della clausola
d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede, sui motivi che hanno
portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola
clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, op.
cit., pagg. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il
senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati
con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione
in virtù del principio
in dubio contra stipulatorem,
secondo cui una
clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II
268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, op. cit., pag. 145; KRAMER/SCHMIDLIN, Berner
Kommentar, ed. 1986, ad art. 1 CO, n. 109, pag. 142; Rep. 1993 213 segg.;
VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Tale principio, comunque, può essere
applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva,
risulta che una locuzione può essere, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC),
compresa in diversi modi. Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente
al principio
in dubio contra stipulatorem
- che è applicabile solo in
caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del
diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.).
La prova di un'esclusione della
copertura assicurativa valida è a carico dell'assicuratore che intende
prevalersene (CG GE in RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la
prova che l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII n.
52).
Pure la prova di fatti giustificanti
l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen
in RUA XIV n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può
essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V
n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le
disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA
indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato (STF in RUA VII
n. 115/244).
Infine si rammenta che le condizioni
generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione
(VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,
in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).
8.   Per
quanto concerne le Condizioni Generali d'Assicurazione, va ancora rilevato che
in virtù dell'art. 3 cpv. 1 LCA, nella versione in vigore fino al 31 dicembre
2006, esse dovevano essere inserite nel formulario di proposta rilasciato dall'assicuratore,
mentre secondo l'art. 3 cpv. 2 2a frase LCA in vigore dal 1° gennaio 200
7, dette condizioni devono essere
consegnate al proponente prima
ch'egli abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta o abbia
accettato il contratto.
Da ciò deriva, come evidenziato dalla
dottrina (
Carre
, Loi fédérale sur
le contrat d
'
assurance, Losanna 2000,
pag. 120 ad art. 3 LCA;
Viret
, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,
in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, ed.
IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e
giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni
generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione.
Come rammenta
Vincent Brulhart
,
Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag. 120 e segg.,
il contenuto del contratto può essere di principio determinato liberamente ed è,
il più delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate.
Si tratta di
"conditions contractuelles qui règlent les droits
et les obligations des contractants… fixent l'étendue de la couverture"
(n. 264).
La dottrina (
Brulhart
, op. cit.,
n. 267)
ricorda
che l'uso di condizioni generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:
"
De fait,
l'utilisation des conditions générales est indissociable de la technique d'assurance."
La tecnica d'assicurazione
(
Brulhart
, op. cit.,
n. 15
e segg.) si fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità,
da ciò la necessità di considerare un grande numero di eventi simili per
dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con necessità di definire
convenientemente il rischio e le condizioni della sua assunzione da parte
dell'assicuratore. Questi motivi, in uno con la necessità di mantenere ridotti
i costi amministrativi degli assicuratori (
Brulhart
, op. cit., n.
270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi e
garanzie uniformati
"… ce qui intervient par l'utilisation de
conditions contractuelles préformulées
" (
Brulhart
, op. cit., n.
271, pag. 121).
Come indicato le CGA, che
non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il contratto solo se sono
integrate nello stesso.
9.   L’art.
6 cpv. 3 delle Condizioni generali per le assicurazioni malattia e infortunio
complementari del CV 1 (CGC) dispone che l’assicuratore si riserva il diritto
di accettare o di rifiutare la proposta d’assicurazione, di emettere riserve o
di applicare una maggiorazione sul premio. Non ha nessun obbligo di motivare la
sua decisione.
Per l’art. 6 cpv. 4 CGC, il rifiuto di
uno o più prodotti d’assicura-zione o l’emissione di riserve sugli stessi non è
un motivo per disdire gli altri prodotti proposti e già accettati.
Secondo l’art. 8 CGC intitolato
“Riserve”, il capoverso 1 prevede che l’assicuratore può emettere delle riserve
per le persone che, al momento in cui compilano la proposta d’assicurazione,
soffrono di una malattia o dei postumi di un infortunio. Sono altresì oggetto
di riserva le malattie e gli infortuni di cui l’assicurato ha sofferto
anteriormente se, secondo l’esperienza, sono possibili ricadute. L’assicurato è
libero di accettare o meno la riserva emessa. Se l’assicurato non l’accetta, il
contratto non è concluso.
Giusta l’art. 8 cpv. 2 CGC, le riserve
sono emesse per tutta la durata del contratto. L’assicurato è libero di fare
attestare a sue spese che una riserva non è più giustificata. In questo caso,
l’assicuratore si riserva il diritto di mantenere la riserva in questione o di
sopprimerla.
In concreto, le parti hanno concordato
l’esclusione di “
tutti trattamenti per le seguenti affezioni: Ipertensione
arteriosa; Affezioni delle anche; Affezioni dei ginocchi
” (doc. A3).
Per comprendere se tale riserva abbia
un’influenza sulla richiesta dell’attrice di vedersi riconosciuto un aiuto
domiciliare, occorre dunque interpretarla.
10.   Per
fare ciò ci si deve domandare come il destinatario oggettivo di questa manifestazione
di volontà poteva comprendere in buona fede tale riserva, quindi secondo il
senso che ogni contraente poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle
dichiarazioni dell'altro nelle circostanze concrete (STF 4A_468/2008 del 20
febbraio 2009, consid. 2.4.1).
La volontà dell’assicurata era (anche
quella) di potere fare capo all’aiuto di terze persone nelle faccende
domestiche pesanti alla luce del suo stato di salute. La copertura __________,
così come annotato dall’agente intermediario sull’opuscolo consegnato al
momento della stipulazione del contratto (doc. A12), avrebbe permesso all’attrice
di beneficiare di un aiuto domiciliare e quindi la copertura faceva al caso
suo.
L’e-mail inviata dall’assicurata il 27
agosto 2015 (doc. A11) all’assicuratore, così come le allegazioni rese in sede
di udienza (doc. XII), dimostrano che l’attrice non intendeva, con la sottoscrizione
delle riserve in esame, rinunciare al diritto di accedere all’aiuto domiciliare,
così come sostiene invece l’assicuratore per il quale l’estensione della
riserva copre il rifiuto di tali prestazioni assicurative.
11.   L’interpretazione
che questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni è chiamato a fare della
riserva voluta dalle parti non può prescindere dall’esame dellespressione
utilizzata dall’assicura-tore che, letteralmente, impiega il termine: “
trattamenti
”.
In sostanza se è chiaro quali siano le parti del corpo e quali patologie
dell’attrice siano oggetto della riserva (entrambe le ginocchia, le anche e
l’ipertensione arteriosa) e se è comprensibile che l’assi-curatore intenda
escludere le affezioni che attengono a queste parti del corpo ed alla citata
patologia, ci si deve invece chiedere quale sia l’oggetto dell’esclusione.
L’assicuratore usa l’espres-sione trattamenti, egli non intende remunerare
quindi i “
trattamenti”
offerti dalla copertura in discussione. Occorre
in altri termini verificare se questa espressione inglobi l’aiuto domiciliare.
In altre parole ci dobbiamo domandare se l’aiuto domiciliare costituisca un
trattamento che l’assicuratore può rifiutare se derivato dalle patologie ritenute
nella riserva.
12.   In lingua italiana il
trattamento
,
secondo il dizionario Devoto-Oli (versione online consultata il 25 gennaio
2016), costituisce l’azio-ne (tecnica) del trattare qualcosa per un fine
determinato: ad esempio il trattamento antimuffa delle pareti; rispettivamente
il metodo o procedimento usato nella lavorazione di qualcosa: ad esempio un
trattamento chimico dei tessuti, delle pelli da conciare, dei metalli, degli
acciai (trattamento termico). Più dettagliato il dizionario Treccani
(consultato online sempre il 25 gennaio 2016) che, oltre a quanto esposto,
differenzia altri ambiti in cui l’espressione è utilizzata: nella sua accezione
giuridica il dizionario fa riferimento al concetto (del diritto italiano) del
trattamento di fine rapporto (TFR), per poi passare all’analisi dell’accezione tecnica,
e quella medica (“il trattamento medico”) e meglio in tema di dichiarazioni
anticipate di trattamento. Il Vocabolario della lingua italiana edito da
Zingarelli (1990) rammenta invece il trattamento quale riguardo riservato agli
ospiti, ed evoca esso pure l’aspetto medico: il trattamento è ritenuto sinonimo
di cura.
Nel caso in esame non sfugge che
l’espressione, più frequentemente usata in lingua francese, sia qui una
traduzione dal francese “
traitements
”, che ha le medesime accezioni
rispetto all’italiano, ma dove l’espres-sione è più frequentemente usata per
definire ”
l’ensemble des méthodes employées pour lutter contre une maladie
et tenter de la guérir
” (così il dizionario della lingua francese Larousse consultato
online il 25 gennaio 2016).
Quest’ultima interpretazione del
termine è quella che va qui ritenuta, in particolare alla luce del contesto in
cui è utilizzata.
Assicuratore e assicurata hanno infatti
modificato, mediante l’apposizione di una riserva, un contratto che ha per
oggetto prestazioni medico sanitarie (tra altre) e “
trattamenti
” (ossia
delle cure): cure di convalescenza, termali, dentarie, palliative (doc. A12).
Il termine sta dunque ad indicare l’insieme dei trattamenti
medici
, nel
senso di prestazioni
mediche
o di cure
mediche,
dispensate da
medici o da altri fornitori di prestazioni medico sanitarie. L’espressione va
infatti intesa quale sinonimo di “cure”.
Nell’evenienza concreta, l’assicuratore
malattia ha quindi voluto escludere dalla copertura complementare __________ le
cure
mediche
necessarie all’assicurata e che siano da ricondurre alle
affezioni elencate, ossia
a causa
di o
dovute
alle tre patologie indicate.
13.                                           Tuttavia,
l’oggetto del contendere porta sul diritto dell’attrice di usufruire di un
aiuto domiciliare e di ottenere il rimborso dei relativi costi. La necessità di
beneficiare di questa prestazione, offerta dalla citata copertura complementare,
nello specifico è insorta verosimilmente
a causa
delle patologie alle
anche ed alle ginocchia (sia uno o entrambe, il risultato non cambia).
Manifestamente, però, l’aiuto
domiciliare non consiste in un trattamento, ossia in una terapia o in una cura
medica
di cui ha bisogno l’interessata, ma costituisce un aiuto materiale allo svolgimento
di compiti casalinghi.
La necessità, per l’assicurata, di farsi
aiutare da terzi in casa nel compiere lavori pesanti è stata certificata sin
dall’inizio dalla dr.ssa __________.
L’assicuratore malattia, al
momento della proposta d’inserimento della riserva, era pienamente consapevole
della situazione fattuale. Dal 3 marzo 2015 l’assicuratore convenuto non solo era
perfettamente a conoscenza delle affezioni che presentava l’assicurata e quindi
anche delle possibili difficoltà motorie della stessa dovute alle tre protesi agli
arti ma il 5 agosto 2015, quando ha proposto all’assicurata la nota modifica
contrattuale, disponeva delle necessarie conoscenze della tecnica assicurativa
e giuridiche, per formulare una precisa riserva, indicante esattamente quali
prestazioni assicurative intendesse precludere. La copertura in oggetto non
copre infatti solo delle cure, ma offre anche altre prestazioni di natura assicurativa,
quali appunto prestazioni di servizi da parte di persone non appartenenti al
corpo medico, ed aventi quello scopo la prevenzione dell’aggravamento delle
condizioni di salute. Se l’assicuratore convenuto intendeva escludere tali
prestazioni avrebbe dovuto essere più preciso nella formulazione delle riserve.
D’altronde, come visto,
l’art
. 33 LCA stesso dispone che l'assicuratore risponde di tutti gli
avvenimenti che presentano i caratteri del rischio contro le conseguenze del
quale l'assicurazione è stata conclusa, a meno che il contratto non escluda
dall'assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso, non equivoco.
Va ancora evidenziato che il convenuto
ha (im)posto tale riserva a posteriori – e non al momento della proposta
assicurativa – quando era a conoscenza del reale stato di salute dell’interessa-ta.
Pertanto, a mente del TCA, per potere escludere, come intende fare ora, una sua
presa a carico dei costi derivanti dall’aiuto domiciliare di cui abbisogna
l’attrice, l’assicuratore malattia avrebbe dovuto esplicitamente escludere non
solo i trattamenti ma ogni e qualsiasi prestazione prevista dalle condizioni
del contratto, e non solo una parte di esse (e cioè le cure). La formulazione
delle riserve che intendeva adottare doveva essere precisa. Questa esigenza non
va solo riferita all’elenco delle patologie, o degli eventi più in generale,
esclusi ma anche delle prestazioni dell’assicuratore quando ne siano previste
di diversa natura, con differente intensità, a fronte del realizzarsi dello stesso
rischio, come in concreto.
Come indicato l’enunciazione in esame esclude
solo i “trattamenti” nel senso di cure
mediche
, fra i quali, secondo il
TCA, non può essere compreso l’aiuto domiciliare, anche se l’assicurata vi ha
fatto capo (verosimilmente) a seguito delle condizioni di salute in cui versa e
proprio per i problemi alle anche ed alle ginocchia.
La clausola in oggetto è,
contrariamente al disposto di legge indicato, generica e vaga e la sua
interpretazione letterale, non permette di condividere le conclusioni cui
l’assicuratore è giunto.
Non va dimenticato che la norma legale
che permette di estendere il rischio prevede chiaramente che delle riserve sono
possibili se e solo se si tratta di “
singoli avvenimenti in modo preciso,
non equivoco.
” (art. 33 LCA).
Nel caso di specie, dalla formulazione
proposta dall’assicuratore ed accettata dall’attrice, non si può quindi concludere,
d’avviso di questo Tribunale, che la riserva abbia per oggetto tutte le prestazioni
assicurative previste contrattualmente e, quindi, che   porti anche sull’aiuto
domiciliare non trattandosi di una cura di natura medica. Ne consegue che
la pretesa dell’attrice deve essere esaminata soltanto alla luce delle
condizioni contrattuali.
14.   L’art.
9 delle Condizioni particolari dell’assicurazione complementare __________,
edizione 01.07.2000 (doc. 2), applicabile su rinvio della polizza d’assicurazione
del 18 agosto 2015, concerne l’aiuto domiciliare. Tale norma prevede che previa
richiesta dell’assicurato è rimborsata la percentuale delle spese risultanti
dall’assunzione di un aiuto domiciliare, necessario dal punto di vista medico,
appartenente ad un ente ufficiale, incaricato di svolgere le faccende
domestiche e le attività quotidiane al posto dell’assicurato. Tutte le altre
spese sono escluse (grandi pulizie, ecc.).
Come detto, l’attrice ha
presentato due certificati medici allestiti dalla dr.ssa med. __________ che
attestano della necessità per un anno di un aiuto domiciliare per due ore alla
settimana per i lavori pesanti. Il primo certificato è stato redatto subito
all’inizio dell’anno 2015, proprio vista la necessità dell’assicurata di un
aiuto esterno per i lavori domestici, ma è stato recepito dall’assicuratore
solo il 3 marzo seguente. Il secondo certificato, datato 11 agosto 2015, è
giunto l’indomani nelle mani del suo assicuratore, quando oramai l’interessata
aveva già accettato la riserva proposta, che si è poi tradotta nell’esclusione
figurante nel certificato d’assicurazione del 18 agosto 2015 prodotto dall’assicuratore
malattia convenuto (doc. 1), ma curiosamente non anche in quello, di pari data,
ricevuto dall’attrice (doc. A2).
In virtù delle citate
condizioni particolari, stante la necessità, attestata medicalmente, di un
aiuto domiciliare per l’anno 2015, l’assicuratore convenuto va condannato a
riconoscere all’attrice tale prestazione conformemente alla copertura
complementare in essere, ritenuto come la riserva accettata l’11 agosto 2015
non porti, come visto, sulle conseguenze di ogni tipo derivanti dalle affezioni
ivi elencate ed esuli quindi dalla prestazione di aiuto domiciliare fatta
valere dall’attrice.
15.   Alla
luce delle considerazioni esposte, la petizione deve essere accolta, senza
attribuzione di ripetibili all’attrice non essendo patrocinata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
accolta
.
§   CV
1 riconoscerà all’attrice per l’anno 2015 il costo dell’aiuto domiciliare in funzione
della copertura __________ allora in essere e delle relative condizioni.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
alle parti e alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato
ricorso in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1
LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una
breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti