ti_gerichte · 36.2004.39 · 2004-06-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.06.2004 36.2004.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.06.2004 36.2004.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.06.2004 36.2004.39

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.39
cs
Lugano
25 giugno
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 13 aprile
2004 di
AT1
contro
CV1
rappr. da: RA1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   AT1 alle
dipendenze della __________ è assicurato collettivamente contro la perdita di
guadagno in caso di malattia presso la CV1.
In
seguito ad una "
sindrome lombare algica discopatica L5-S1
"
l'assicurato ha annunciato il suo caso alla Cassa malati nel corso del 2001.
Dal 23.05.2001 al 6.08.2001 e dal 1.10.2001 al 20.10.2001 l'interessato ha
percepito le indennità pattuite.
In
seguito a nuovi accertamenti l'assicuratore ha versato le prestazioni anche per
il periodo dal 14.09.2001 al 30.09.2001 (doc. 15 e 16).
1.2.   Con atto
datato 13 aprile 2004 intitolato "
ricorso
" l'assicurato ha
presentato al TCA una petizione tramite la quale chiede la condanna della Cassa
al versamento delle indennità giornaliere dal 7 agosto 2001 al 30 settembre
2001 e delle spese di fr. 1'000 sostenute per l'intervento di un avvocato fino
al 19 febbraio 2002 (doc. I).
1.3.   Con risposta
del 1° giugno 2004 l'assicuratore propone di respingere la petizione in quanto
la pretesa sarebbe caduta in prescrizione. Inoltre, abbondanzialmente, fa
valere che in ogni caso, nel periodo in esame, non vi era inabilità lavorativa
(doc. V).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte
dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla
legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité
sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la
nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif
et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nel caso di specie l'assicurato beneficia
dell'assicurazione contro la perdita di guadagno, sottoposta alla LCA.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e
gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -,
questo TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato
in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel
merito
2.3.   Oggetto del
contendere è il diritto dell'attore a indennità giornaliere dal 7 agosto 2001
al 30 settembre 2001 e al versamento di indennità per le spese legali
precedentemente sostenute.
2.4.   L'assicuratore
sostiene innanzitutto di aver già riconosciuto (e versato) le indennità
giornaliere dovute per il periodo dal 14 settembre 2001 al 30 settembre 2001.
Dagli
atti, e meglio dai doc. 15 e 16, emerge che effettivamente la Cassa ha
riconosciuto e versato anche l'importo delle indennità giornaliere dovute dal
14 settembre 2001 al 30 settembre 2001 (fr. 1'360).
Per
cui, su questo punto, la petizione è priva di oggetto.
Sia come
sia, come si vedrà in seguito, le prestazioni richieste sono comunque
prescritte, per cui la problematica non va ulteriormente approfondita.
2.5.   Le
Condizioni generali d'assicurazione (di seguito : CGA) prevedono che il
contratto è formato dal contratto firmato, dalle CGA, dalle Condizioni
particolari d'assicurazione (CPA) e da eventuali accordi particolari scritti.
A
complemento delle CGA è applicabile la LCA.
Poiché le CGA e le CPA non prevedono norme
particolari circa la prescrizione, in concreto trova applicazione la LCA.
A questo
proposito l'art. 46 LCA stabilisce che:
"
Art. 46
1
I crediti
derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto
su cui è fondata l'obbligazione. L'articolo 41 della legge federale del 25
giugno 1982 sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e
l'invalidità è riservato.
2
Sono nulli i
patti che assoggettano il credito verso l'assicuratore ad una prescrizione o ad
un termine più breve. Rimane ferma la disposizione dell'articolo 39 capoverso 2
numero 2 della presente legge."
Questa norma è imperativa. Carré, in Loi fédérale
sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319, ricorda:
"
Force obligatoire
Les prescriptions de cet art. ne peuvent pas être
modifiées conventionellement au détriment du preneur ou de l'ayant droit, selon
l'art. 98 LCA. Elle est impérative pour toutes les branches d'assurances, sous réserve
de celle de l'assurance-transport: cf. plus bas (Tciv. BS RBA V n° 209/219). Elle
n'est cependant pas d'ordre public, ni d'ailleurs contraire aux moeurs, si le droit
étranger, applicable au contrat, y déroge (CJ GE RBA X n° 50; Tciv. BS RBA V n°
209/219 all.).
Ainsi, les parties peuvent valablement convenir
d'un délai de prescription, ou de déchéance, plus long que le délai légal (ATF
74 II 97 all., JdT 1948 I 592, RBA X n° 49; ATF 60 II 445 all., JdT 1935 I 208,
rés. SJ 1935 p. 349, RBA VII n° 182).
La jurisprudence a écarté la théorie selon laquelle
l'art. 46 LCA aurait été rangé par inadvertance dans les dispositions relativement
impératives de la loi, et non dans celles, qui sont absolument impératives au sens
de l'art. 97 LCA (ATF 48 II 284, JdT 1923 I 162, RBA V n° 213; CCC FR RBA XIII
n° 56).
Un autre délai, plus court, de prescription, ou
de péremption (cf. ci-après), peut en effet être stipulé en matière d'assurance-transport
(…)."
2.6.   Circa la
prescrizione delle indennità giornaliere di malattia il TF, in DTF 127 III 268,
ha affermato che l'obbligo di indennizzare è, nel caso giudicato, scaturito
dall'incapacità lavorativa comprovata da un attestato medico e dal decorso del
termine di attesa convenzionale. Le indennità giornaliere richieste per la
durata della malattia si prescrivono complessivamente in due anni a partire da
tale momento.
Il
TFA ha affermato:
"2.- a) Die Vorinstanz ist davon ausgegangen,
dass die zweijährige Verjährungsfrist von Art. 46
des
Bundesgesetzes vom 2. April 1908 über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) durch jenes
Ereignis
ausgelöst werde, welches die grundsätzliche Leistungspflicht
des Versicherers zur Entstehung bringe. Gemäss
Art. 10 lit. a
der hier massgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(AVB) sei neben der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit
der Ablauf der in der Police festgesetzten Wartefrist
Voraussetzung
für die Leistungspflicht des Versicherers. Mit
Ablauf dieser Wartefrist habe die Verjährungsfrist
für
sämtliche aus diesem Versicherungsfall geschuldeten
Krankentaggelder zu laufen begonnen. Dies sei am
7. Mai 1997
geschehen, sodass die Forderung am 23. Juni 1999,
als der
Kläger an den Vermittler gelangte, bereits verjährt
gewesen sei.
(…)
Gemäss
Art. 46 Abs.
1 VVG
verjähren die Forderungen aus dem Versicherungsvertrag in zwei
Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. Als leistungsbegründende
Tatsache im Sinne dieser Bestimmung erachteten Lehre und Rechtsprechung anfänglich
das befürchtete Ereignis mit der Folge, dass fristauslösendes Moment der Versicherungsfall
war (
BGE 55 II 215
S. 220
; 68 II 106
E. 1
;
75 II 227
E. 2 S. 231; KÖNIG, Privatversicherungsrecht, 3. Aufl.
1967, S. 109; MAURER, Privatversicherungsrecht, 3. Aufl. 1995, S. 393;
ROELLI/KELLER, Kommentar zum VVG, Bd. I, S. 668.). Diese Auffassung hat allerdings
zur Konsequenz, dass die Verjährung unter Umständen schon eintritt, bevor der Versicherungsanspruch
überhaupt fällig geworden ist (ROELLI/KELLER, a.a.O., S. 669). Im Hinblick auf dieses
wenig befriedigende Ergebnis wurde später bezweifelt, ob es richtig sei, die Verjährung
stets mit dem Eintritt des befürchteten Ereignisses beginnen zu lassen (dies trifft
indessen für die Diebstahlversicherung zu, wo die Verjährung ab dem Schadenereignis
und nicht ab dessen Kenntnis zu laufen beginnt:
BGE 126 III 278
E. 7a S. 280). Die neuere
Lehre und Rechtsprechung weicht denn auch von der Einheitslösung ab, welche den
Verjährungsbeginn generell mit dem Eintritt des Versicherungsfalles gleichsetzt,
und stellt - wie der Kläger zu Recht vorbringt - je nach Versicherungsart und
Leistungsanspruch auf unterschiedliche fristauslösende
Ereignisse ab (vgl. die umfassende Darstellung der kantonalen und bundesgerichtlichen
Urteile bei CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Lausanne 2000, S.
320 ff.). So verjährt in der Unfallversicherung der Anspruch auf eine Todesfallsumme
erst zwei Jahre nach dem Tod der versicherten Person und nicht schon zwei Jahre
nach dem Unfall (
BGE 100 II 42
ff.), und der Fristenlauf
für die Verjährung einer Invaliditätsentschädigung beginnt mit jenem Tag, an welchem
feststeht, dass eine Invalidität vorhanden ist (
BGE 118 II 447
ff.). Eine wegen Erwerbsunfähigkeit
geschuldete Rente aus Versicherungsvertrag verjährt bei jedem Unfallereignis in
zwei Jahren seit dem Unglücksfall (
BGE 111 II 501
; SJ 1986 S. 513). In der
Haftpflichtversicherung wird ebenfalls nicht auf das befürchtete Ereignis abgestellt,
sondern auf jenen Zeitpunkt, wo die Haftpflicht der versicherten Person gerichtlich
festgestellt wird (
BGE 61 II 197; 68 II 106
).
In der Rechtsschutzversicherung beginnt die Verjährung, sobald der Bedarf nach Rechtsschutz
aufkommt, was in der Regel dann der Fall ist, wenn sich der Rechtsstreit zwischen
dem Versicherten und dem Dritten konkret abzeichnet (
BGE 119 II 468
E. 2c). Diese Beispiele
lassen erkennen, dass fristauslösendes Moment für die Verjährung jener Zeitpunkt
ist, in welchem die die Leistungspflicht des Versicherers begründenden Tatbestandselemente
feststehen.
Bei Anwendung dieses Grundsatzes auf den vorliegenden
Fall ergibt sich das Folgende. Art. 10 lit. a der hier massgeblichen AVB bestimmt:
"Für die Dauer der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch
nach Ablauf der in der Police festgesetzten Wartefrist, bezahlt die Y. das vereinbarte
Taggeld." Die Leistungspflicht des Versicherers wird also ausgelöst durch
die krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit einerseits und
durch den Ablauf der vereinbarten Wartefrist anderseits. Stehen diese beiden
Tatbestandselemente fest, so ist die grundsätzliche Leistungspflicht der Versicherungsgesellschaft
gegeben und beginnt damit die Verjährungsfrist zu laufen, und zwar für alle Taggelder,
die während "der Dauer der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit"
(Art. 10 lit. a AVB) anfallen, endet doch der Versicherungsfall erst, wenn
die versicherte Person wieder arbeitsfähig ist. In der Regel bestimmen die Policen,
dass eine Leistungspflicht des Versicherers nur für die Zeit besteht, während welcher
eine ärztliche Behandlung nötig ist; mit dieser gegenständlichen Gefahrsbeschränkung
ist die Mitwirkung des Arztes gesichert. Die Taggeldentschädigung muss grundsätzlich,
wenn sich nicht etwas anderes deutlich aus dem Vertrag ergibt, als einheitliche
aufgefasst werden, die gesamthaft verjährt (THALMANN, Die Verjährung im Privatversicherungsrecht,
Diss. Zürich 1939, S. 169; vgl.
BGE 124 V 368
E. 2a für die Massgeblichkeit
der ärztlichen Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit im KVG [SR 832.10]). Die Argumentation
des Klägers, dass jeder einzelne Tag der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit
ein eigenständiges leistungsbegründendes Ereignis mit fristauslösender Wirkung darstelle,
geht deshalb fehl. Und der Versuch, seine These gemäss BGE 17 S. 313 E. 4 durch
eine Anleihe beim Sukzessivlieferungsvertrag zu stützen, bei welchem mit der Ablieferung
einer einzelnen Warenpartie und nicht erst mit dem Ende aller Milchlieferungen
die Gewährleistungsansprüche verjähren, erweist sich als untauglich. Hier ist
vielmehr entscheidend, dass mit dem ärztlichen Attest der Arbeitsunfähigkeit und
mit dem Ablauf der Wartefrist die für die Leistungspflicht der Y. massgebenden Tatbestandselemente
feststanden und damit die zweijährige Verjährungsfrist für die Gegenstand dieser
Leistungspflicht bildenden Krankentaggelder in Gang gesetzt wurde. Dem hat
die Vorinstanz Rechnung getragen, indem sie die Verjährungsfrist mit jenem Ereignis
beginnen liess, welches die grundsätzliche Leistungspflicht der Versicherungsgesellschaft
zum Entstehen gebracht hat. Diese Auffassung ist bundesrechtskonform. Das Bundesgericht
hat in
BGE 111 II 501
E. 2 (SJ 1986 S. 513) befunden,
die im Rahmen einer Lebensversicherung geschuldete jährliche Rente für Erwerbsausfall
infolge Unfalls verjähre bei jedem Unfallereignis in zwei Jahren seit dem Unglücksfall.
Das gilt in analoger Weise auch für die hier aufgrund einer privaten Krankenversicherung
für die Dauer der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit geltend gemachten Taggelder."
(sottolineature del redattore)
Nella
fattispecie in esame l'art. 9.3 CGA prevede che lo stipulante invia all'assicuratore,
entro 3 giorni dalla scadenza del differimento concordato, un attestato di
incapacità lavorativa rilasciato dal medico curante. In caso di incapacità
lavorativa prolungata, la persona assicurata ha l'obbligo di presentare ogni
mese un certificato medico intermedio. In caso di comunicazione tardiva il
diritto alle prestazioni assicurative sussiste al più presto dal momento in cui
tale comunicazione perviene alla cassa.
Per cui
anche in concreto la prescrizione scaturisce dall'incapacità lavorativa
comprovata da un attestato medico e dal decorso del termine di attesa
convenzionale.
In
concreto, rilevato che la Cassa versa l'indennità dal primo giorno (doc. A2) e
che l'assicurato ha prodotto attestati medici che risalgono al 2001 (cfr. doc. da
A1 ad A 19), la petizione del 13 aprile 2004, inoltrata ben oltre i due anni di
prescrizione previsti dall'art. 46 LCA, è tardiva.
Come
giustamente rilevato dalla Cassa malati (cfr. doc. I), le pretese sono
prescritte.
2.7.   Circa la
presa a carico delle spese legali, questo TCA rileva che nella misura in cui la
domanda è da intendere quale richiesta per risarcimento danni, questo Tribunale
non è competente ad esprimersi in merito su questioni che esulano
dall'assicurazione contro le malattie (cfr. art. 1 LPTCA).
Comunque,
rilevato che l'assicurato si è limitato a produrre la nota d'onorario del
proprio legale di fiducia, datata 19 febbraio 2002 (doc. A 17), senza
sostanziare in alcun modo le proprie pretese, non adempiendo in questo modo al
proprio obbligo di comprovare le proprie pretese, la richiesta va in ogni caso
respinta.
2.8.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con
lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere
tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio
federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
stesse.
Alla luce
della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.
2.9.
L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità
di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in
procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG).
Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in
specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
"
Nelle cause civili per altri diritti di carattere
pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le
conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione
cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno.".
Nel caso di specie, il valore litigioso è rappresentato
dalle 55 indennità (7.8.2001-30.9.2001) che l'attore chiede alla Cassa per
l'incapacità di lavoro e dai fr. 1'000 di spese legali.
Ritenuto come un'indennità giornaliera
corrisponda a fr. 80, si ottiene un ammontare di fr. 5'400 (80 X 55 + 1'000).
Siccome tale importo è inferiore ai succitati Fr.
8'000.-, non
sono dati gli estremi per un eventuale
ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti
ed all'UFAP, Berna.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti