ti_gerichte · 36.2012.62 · 2013-10-07 · it
Assunzione dei costi della degenza stazionaria a seguito di intervento al ginocchio. Secondo la Cassa malati l'artroscopia non richiedeva la degenza di 24h, potendo essere praticata ambulatorialmente. L'audizione del chirurgo ha invece permesso di confermare la necessità del ricovero per la notte

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.10.2013 36.2012.62
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.10.2013 36.2012.62
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.10.2013 36.2012.62

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.62
TB
Lugano
7 ottobre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 luglio 2012 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell'11
giugno 2012 emanata da
Cassa CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI 1, 1974,
nel 2011 era affiliata presso la Cassa malati CO 1 per l'assicurazione malattia
di base secondo LAMal e per alcune coperture complementari secondo LCA (doc.
3).
1.2.   Dal 13 al 14
gennaio 2011 (doc. C) l'assicurata è stata degente alla Clinica __________ ed
operata a causa di una lesione meniscale mediale del ginocchio sinistro.
Le fatture di Fr. 1'121,50 del 4 febbraio 2011
(doc. B) del dr. med. __________ e di Fr. 3'437,25 del 31 marzo 2011 (doc. C)
della Clinica sono state inviate all'assicurata per il pagamento.
L'interessata ha trasmesso la prima fattura alla
sua Cassa malati, per diretta evasione (doc. 8), che l'11 marzo 2011 (doc. 9) ha
comunicato di avere garantito, il 30 dicembre 2010 (docc. 5 e 7), l'assunzione
dei costi unicamente per un trattamento ambulatoriale. In base all'accertamento
del suo medico fiduciario non v'era alcuna indicazione medica per una degenza. ÖKK
ha quindi rifiutato di assumersi i costi per una cura stazionaria.
1.3.   Il 24 maggio
2011 (doc. D) il medico curante dell'assicurata, dr. med. __________, ha
inviato alla Cassa malati un referto medico in cui ha spiegato la necessità ed
il procedere dell'intervento chirurgico effettuato e, soprattutto, del ricovero
stazionario.
Con scritto del 23 giugno 2011 (doc. 11) il
medico di fiducia della Cassa malati, dr. med. __________, ha restituito al
collega che ha operato l'assicurata la documentazione fotografica e, sulla
scorta di tutti gli atti medici in suo possesso, ha concluso per
l'impossibilità di confermare la necessità medica di una terapia stazionaria.
In particolare, i motivi organizzativi invocati, come l'orario in cui è
avvenuta l'operazione, non sono stati ritenuti come elementi tali da fare propendere
la scelta dell'operazione per una terapia stazionaria. Per contro, sarebbe
stata indicata la presa a carico dei costi di una terapia ambulatoriale.
Il medico fiduciario della Cassa malati ha
scritto l'11 agosto 2011 (doc. 12) all'assicurata, comunicandole i motivi del
mancato riconoscimento delle spese per l'artroscopia al ginocchio con degenza
di 24 ore.
1.4.   Dapprima
l'assicurata (doc. 13) e poi il suo patrocinatore il 31 gennaio 2012 (doc. E), hanno
contestato il rifiuto della Cassa malati di assumersi il pagamento delle
fatture di Fr. 1'121,50 e di Fr. 3'437,25 emesse a seguito dell'intervento al
ginocchio sinistro, chiedendo di riesaminare la fattispecie e, in caso di conferma
del rifiuto, di emanare una decisione.
Con decisione del 15 marzo 2012 (doc. F),
confermata dalla decisione su opposizione dell'11 giugno 2012 (doc. H) che ha respinto
l'opposizione del 25 aprile 2012 (doc. G), la Cassa malati CO 1 ha confermato il suo rifiuto ad assumersi i costi derivanti dall'intervento ospedaliero del 13-14
gennaio 2011.
La Cassa malati ha rilevato che nel rapporto
operatorio del 13 gennaio 2011 (doc. A) il chirurgo non ha fatto riferimento ad
una microfratturazione, ma ad una lesione osteocondrale di grado I alla
faccetta mediale della rotula. La microfratturazione della cartilagine è stata
invocata soltanto nel rapporto del 24 maggio 2011.
Vi sarebbe quindi una contraddizione tra il
rapporto operatorio ed il successivo parere medico. Comunque, anche ammettendo
che detta microfratturazione sia stata effettivamente eseguita in ospedale, il
medico di fiducia non era concorde con il medico curante sull'appropriatezza e sull'economicità
di tale intervento. Secondo la Cassa malati, la condropatia di grado I di cui
l'assicurata era affetta era una problematica superficiale senza modifica delle
strutture profonde; pertanto, in virtù delle regole sulle modalità terapeutiche
chirurgiche nel caso di una lesione condrale di grado I, non esisterebbe
l'indicazione per una terapia chirurgica, che invece sarebbe indicata solo nel
caso di lesioni che arrivano fino all'osso. Ne discende che, secondo la
diagnosi intraoperatoria, la tecnica operatoria di microfratturazione non era
indicata e quindi il ricovero in ospedale non era necessario. Non sarebbero
dunque soddisfatti i presupposti dell'art. 32 cpv. 1 e dell'art. 56 LAMal,
motivo per cui l'assunzione delle spese è stata ammessa (solo) nell'ambito di
un intervento ambulatoriale secondo il tariffario medico (TarMed).
1.5.   Con ricorso
del 12 luglio 2012 (doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale che la sua Cassa malati si assuma i costi per le cure mediche ed ospedaliere
del 13-14 gennaio 2011, fatturate in Fr. 1'121,50 ed in Fr. 3'437,25, oltre
agli interessi di mora del 5% dal 1° maggio 2011.
A sostegno della propria richiesta, la ricorrente
ha osservato che prima dell'intervento si è cerziorata presso il suo
assicuratore riguardo all'assunzione dei costi relativi al ricovero del 13 gennaio
2011 e che in quell'occasione, telefonicamente, le sarebbe stato confermato che
i costi dell'operazione sarebbero stati coperti dalla Cassa malati. Per contro,
l'insorgente non ha mai ricevuto l'informazione secondo cui la richiesta di
garanzia formulata dalla Clinica era stata negata per la degenza di tre giorni (doc.
4), mentre era stata ammessa per un trattamento ambulatoriale (doc. 5).
Inoltre, l'assicurata ha evidenziato che
l'intervento subìto non era "
una semplice artroscopia del ginocchio, ma
un intervento di microfratturazione della cartilagine che ha comportato
l'inserimento di un catetere nel ginocchio.
", motivo per cui è stata
trattenuta una notte in ospedale e dimessa l'indomani mattina. Questo intervento,
quindi, non poteva essere eseguito soltanto ambulatorialmente.
Quanto all'obiezione della Cassa malati che ha
messo in dubbio la realizzazione stessa dell'operazione dato che nel rapporto operatorio
non è fatta menzione della microfratturazione della rotula e, di conseguenza, essa
ha dubitato della veridicità del parere del 24 maggio 2011 del chirurgo, la
ricorrente l'ha respinta, unitamente all'insinuazione che il medico curante
abbia mentito sull'operazione eseguita.
Infine, l'insorgente ha precisato che questo
intervento è stato realizzato in conformità delle direttive internazionali in
materia, mentre l'opinione della Cassa non è stata supportata da pareri medici
né da rinvii alla letteratura scientifica, dunque è infondata.
1.6.   Nella
risposta di causa del 21 agosto 2012 (doc. III) la Cassa malati CO 1,
patrocinata dall'avv. RA 2, ha proposto di respingere il ricorso, prendendo
posizione sulle singole censure.
Innanzitutto, la Cassa malati ha osservato che
non v'è traccia della telefonata dell'assicurata effettuata prima del ricovero.
La resistente ha poi rilevato che nel rifiuto del
30 dicembre 2010 (doc. 5) di accogliere la richiesta di garanzia di assunzione
dei costi derivanti dalla degenza stazionaria, aveva indicato che qualora
fossero esistiti dei motivi di assoluta necessità per la cura con ricovero in
ospedale, era necessario un rapporto dettagliato. La Clinica ha così inviato
l'8 febbraio 2011 (doc. 6) al medico fiduciario il rapporto operatorio il
quale, valutatolo, non ha però ritenuto che per l'operazione dell'assicurata
fosse stato necessario un ricovero ospedaliero (doc. 7). Infatti, il rapporto
operatorio indicava una lesione osteocondrale di grado I alla faccetta mediale
della rotula e, secondo il medico interpellato dalla Cassa malati, in tali
circostanze non v'era una necessità oggettiva per un drenaggio. Era quindi
sufficiente una semplice artroscopia ambulatoriale del ginocchio senza grandi
interventi sull'articolazione.
Quanto all'insinuazione della messa in dubbio
delle affermazioni del medico curante, la Cassa malati l'ha contestata e ha
rilevato come nella documentazione che ha ricevuto non è mai stata menzionata
la necessità di intervenire con una microfratturazione della cartilagine,
mentre era indicato il "debridement" della lesione, che è però qualcosa
d'altro. Ne discende che non v'è stata una presentazione cristallina dell'intervento
effettuato, dato che alcune informazioni essenziali non le sono state
comunicate.
Infine, la resistente ha osservato che il suo
rifiuto di assumersi i costi si è basato sul parere del suo medico di fiducia,
il quale si è a sua volta fondato semplicemente sul rapporto operatorio e sul
parere del medico curante e, vista la superficialità della lesione di grado I
alla faccetta mediale della rotula, ha concluso che in tali evenienze non v'era
un'indicazione per una terapia chirurgica. La microfratturazione, infatti,
sarebbe appropriata soltanto in caso di lesioni che arrivano fino all'osso, ciò
che non si era verificato nella fattispecie e quindi la tecnica di
microfratturazione impiegata dal chirurgo non era indicata, mentre un
intervento ambulatoriale era più appropriato ed economico.
1.7.   Il 15
gennaio 2013 (doc. VII) il TCA ha interpellato il dr. med. __________, medico
curante dell'assicurata che l'ha operata il 13 gennaio 2011 al ginocchio
sinistro, il quale si è espresso al riguardo il 28 marzo seguente (doc. XI).
Trasmessi gli atti alle parti per osservazioni,
la ricorrente ha preso posizione il 16 aprile 2013 (doc. XIII), osservando di
non essere mai stata al corrente del rifiuto manifestato dalla Cassa malati
alla Clinica di coprire i costi dell'intervento, anche perché, telefonicamente,
le era invece stata garantita la copertura assicurativa. L'insorgente ha poi
rilevato come il chirurgo abbia confermato che l'operazione eseguita è stata
più invasiva e complessa di quanto ritenuto dalla sua Cassa malati.
Quest'ultima si è riconfermata nella risposta di
causa, ricordando che un intervento ambulatoriale sarebbe stato sufficiente,
oltre che più economico, non trovando alcuna giustificazione medica la degenza
ospedaliera richiesta dall'assicurata (doc. XIV).
Le parti hanno avuto modo di esprimersi sulle
osservazioni della controparte (docc. XVIII e XIX).
1.8.   Pendente
causa (doc. XV) il Tribunale ha acquisito la cartella medica dell'assicurata
(doc. XX), che è stata trasmessa alle parti per osservazioni (docc. XXI e
XXII).
La Cassa malati ha ribadito come l'intervento
eseguito non corrisponda allo standard medico per il trattamento della lesione
al ginocchio, tanto da avere rifiutato il trattamento stazionario - e quindi di
assumersi solo i costi di un intervento ambulatoriale - e di averlo
tempestivamente comunicato alla Clinica (doc. XXIII).
L'assicurata ha osservato come dalla cartella
medica non si evincano informazioni supplementari a quelle già presenti agli
atti (doc. XXIV).
Il TCA ha convocato le parti ad un'udienza (doc.
XXV) il 17 luglio 2013 (doc. XXIX) nel corso della quale è stato sentito il dr.
med. __________ quale teste (doc. XXVI).
Il 19 agosto 2013 (doc. XXX) la Cassa malati CO 1 ha formulato nuove osservazioni alla testimonianza del chirurgo e ha prodotto un parere del suo
medico fiduciario (doc. XXX/1), il quale non ha condiviso la deposizione del
medico curante.
La ricorrente ha infine contestato l'affermazione
del dr. med. __________, secondo cui il dr. med. __________ non avrebbe
effettivamente eseguito una microfratturazione, visto che nel rapporto
operatorio non si fa riferimento a tale intervento alla cartilagine del
ginocchio (doc. XXXII).
considerato
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se i costi della degenza stazionaria avvenuta
presso la Clinica __________ dal 13 al 14 gennaio 2011 (Fr. 1'121,50 + Fr.
3'437,25) debbano essere interamente assunti dalla Cassa malati CO 1 che,
invece, ha deciso di assumersi le spese dell'intervento chirurgico al ginocchio
sinistro della ricorrente come se fosse stato eseguito ambulatorialmente e
quindi secondo il TarMed.
2.2.   Per l
'
art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia
qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un
'
incapacità al
lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite
dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.
A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie
ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale
dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a),
le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale
secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
Va ancora evidenziato che i presupposti
dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono
specificati all'art. 32 LAMal.
Giusta l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di
cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di
prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (
cfr.
art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA
K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere
altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34
cpv. 1 LAMal).
Secondo l'art. 49 cpv. 1 LAMal, per
la
remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale
(art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla
convenzione stabiliscono importi forfettari (in vigore dal 1° gennaio 2011). Tali
importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle
prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti
alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche
speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate
separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali
che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità
necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
L'art. 49 cpv. 4 LAMal recita che i
n caso di
degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa
ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione
medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è
applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate
tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art.
49 cpv. 5 LAMal).
L'art. 50 LAMal, nella versione in vigore dal 1°
gennaio 2011, prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3),
l'assicuratore
assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo
l'articolo 25
a
.
I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di
per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita
del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure
terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in
uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969
pag. 32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni
deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo
scopo della cura.
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone dunque, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non
deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza
compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto
dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia
di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
2.3.   L'obbligo,
per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di
trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata
soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto,
preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione
ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari
un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni
ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("
Spitalbedürftigkeit
")
in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e
terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente
in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura
ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle
possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero
può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile,
ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura
medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V
326 consid. 2b con riferimenti).
Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere
luogo in ambiente ospedaliero. La
riabilitazione
ha per scopo di
ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di
migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si
caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé
terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i
postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si
propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla
malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di
malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare
le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale,
in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata,
nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito
ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in
funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere
delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento
di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA
K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).
Le
cure di convalescenza
servono, senza che esista una necessità
di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo
affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (citata STFA
K 158/00 dell'11 giugno 2001).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza,
non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo
della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Secondo la giurisprudenza
resa vigente
LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (citata
STFA K 158/00),
un soggiorno ospedaliero non implica di per sé
l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a
prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid.
6;
RAMI 1969 pag. 32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154).
La
necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in
base a criteri obbiettivi.
Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla
malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute
giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che
vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e
le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora
TFA
(dal 1° gennaio 2007: TF)
, la Cassa è tenuta a
finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato
non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione
personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale
struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella DTF
124 V 362 l'Alta Corte
si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).".
Nella
sentenza 9C_369/2009 il TF
ha
cos
ì
ribadito i concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K
20/2006 del 20 ottobre 2006:
"
Der Krankheitszustand der versicherten Person
muss einen Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich machen; es genügt,
wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände
nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K
53/04 26. August 2004 und K 68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der Krankenversicherer
nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in
einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist …".
Pertanto, il requisito dell'economicità consente la degenza in un
ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale
solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura.
Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale (delle assicurazioni)
ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI,
secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per
pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in
vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto
o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso.
Il presupposto della necessità di
ospedalizzazione in stabilimenti per malattie acute è pure dato se la
possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è
esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo
essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite
una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF
120 V 206 consid. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di
salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.4.   Per costante
giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6
p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68
consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono
applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto
dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il
diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di
un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi, se due misure risultano efficaci e
appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento
(RAMI 1998 K 988 pag. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito, la LAMal attribuisce un ruolo
importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è
divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si
occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.
Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico
di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).
2.5.   Il diritto a prestazioni per
un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest'ultimo sia necessario e
serva alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di
provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:
"
(…)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der
Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d
KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der
medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich
abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur
Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche
Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die
Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu
beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und
allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant,
teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer
spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine
Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen
Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der
Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu
beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die
Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht
(BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt
auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen,
und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.
Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung
unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung
besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat
der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie
bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die
Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf
die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger
Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere
Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen,
die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten
(Eugster, a.a.O. Rz 144)."
2.6.   Nel
caso di specie, il 29 dicembre 2010 (doc. 4) la Clinica __________ ha inviato
alla Cassa malati CO 1 una richiesta di garanzia per il ricovero di RI 1 previsto
per il 13 gennaio 2011 per "
Lesione menisco ginocchio sin. - ca. 3 gg.
".
L'indomani, il 30 dicembre 2011 (doc. 5), la Cassa malati ha
scritto alla Clinica quanto segue:
"
Ablehnung
der stationären Behandlung
Kostengutsprache für ambulante Behandlung nach
Tarmed
Bemerkung:
Kogu nur gültig für Pflichtleistungen nach
KVG!
Sollte die Spitalbedürftigkeit gegeben sein,
benötigen wir einen Arztbericht z.Hd. von unserem Vertrauensarzt.
"
La Clinica in cui la ricorrente è stata degente ha sì inviato un
rapporto più dettagliato all'assicurazione - e meglio il rapporto operatorio
del 13 gennaio 2011 -, ma solo l'8 febbraio 2011 (doc. 6).
Il 15 febbraio 2011 (doc. 7) la Cassa malati, tramite il suo
medico di fiducia, ha esaminato attentamente detto rapporto e ha comunicato
alla Clinica __________ che confermava il rifiuto di assumersi i costi del
ricovero, siccome il rapporto inviato non forniva alcuna prova della necessità
di un ricovero stazionario.
Il rapporto operatorio del 13 gennaio 2011 (doc. A) allestito e
firmato dal dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica, indica che la
diagnosi era di lesione radiale corno posteriore menisco mediale ginocchio
sinistro e di lesione osteocondrale faccetta mediale della rotula sinistra.
L'intervento è consistito in un'artroscopia diagnostica, nella regolarizzazione
artroscopica selettiva della lesione meniscale mediale ed in un "debridement"
artroscopico; anestesia spinale e "esmarch".
Per quanto concerne il compartimento femoro rotuleo, il rapporto
rileva che la troclea era senza problemi. La rotula presentava una lesione
osteocondrale di grado I alla faccetta mediale che è stata debridata con anche
presenza di una plica medio patellare che è stata asportata.
Quanto al compartimento mediale, la cartilagine condilare e del
piatto tibiale era senza problemi. Il menisco mediale presentava una lesione
radiale a livello del corno posteriore che è stata regolarizzata con tecnica
classica.
Riguardo al compartimento centrale, l'incisura era nella norma, i
crociati anteriore e posteriore erano senza problemi.
Per il compartimento laterale, la cartilagine condilare era senza
problemi, così pure la cartilagine del piatto tibiale ed il menisco laterale. È
stato eseguito un abbondante risciacquo, posato un Redon intra-articolare e
chiusi i fori di entrata con punti semplici.
Il procedere prevedeva l'ablazione del Redon 24 ore dopo l'operazione,
l'ablazione dei punti il 12° giorno post-operatorio, il carico parziale per tre
settimane, sin da subito la fisioterapia riabilitativa secondo schema menisco
ed il trattamento con condroprotettori per tre mesi.
Nel successivo certificato del 24 maggio 2011 (doc. D), il medico
curante ha affermato di avere operato l'assicurata a causa di una lesione
meniscale mediale del ginocchio sinistro e per il trattamento di una lesione
osteocondrale a livello della rotula sinistra mediante nuova tecnica di
microfratturazione della cartilagine.
Lo specialista ha inoltre rilevato che la degenza di 24 ore è
stata dovuta da motivi strettamente medici, poiché non si è trattato di una semplice
artroscopia con riparazione di una lesione meniscale, ma si è instaurato anche
un trattamento per la lesione cartilaginea a livello della rotula, che ha
necessitato della posa di un drenaggio per 24 ore secondo il protocollo della
Società Internazionale della Chirurgia della cartilagine.
Il chirurgo ha osservato che la paziente è stata operata in tarda
mattinata, ragione per cui, per motivi strettamente medici, la degenza di una
notte era giustificata.
Da ultimo, l'ortopedico ha rilevato che delle vertenze simili sono
già state oggetto di discussione e di soluzione fra le parti.
Da parte sua, il medico fiduciario della Cassa malati, dr. med. __________,
il 23 giugno 2011 (doc. 11) ha direttamente scritto al collega, evidenziando
che sulla scorta di tutta la documentazione medica raccolta non v'era la
necessità medica di una terapia stazionaria. Inoltre, i motivi organizzativi
come l'orario in cui è avvenuta l'operazione non sono una valida ragione per
ammettere l'indicazione di una terapia stazionaria.
L'11 agosto 2011 (doc. 12) il dottor __________ ha scritto
all'assicurata, informandola che l'artroscopia è una tecnica operativa che
consiste sostanzialmente in un intervento mininvasivo, il cui vantaggio è dato
anche dal soggiorno ospedaliero più breve. Le artroscopie al ginocchio
rientrano oggi generalmente tra le prestazioni ambulatoriali. Delle eccezioni
sono riconosciute quando vi sono situazioni complesse, compresa l'età avanzata
dei pazienti con un numero superiore di malattie supplementari, ciò che non era
il caso concreto e quindi non erano dati i motivi per ammettere il
riconoscimento delle spese per una degenza stazionaria.
Neppure i motivi organizzativi interni della Clinica riguardo alla
pianificazione degli interventi, e le conseguenze che ne derivano, possono dare
luogo ad una presa a carico dei relativi costi.
Ai fini di chiarire la fattispecie, il 15 gennaio 2013 (doc. VII)
il giudice delegato ha interpellato il chirurgo che ha operato l'insorgente, il
quale il 28 marzo 2013 (doc. XI) ha così risposto:
"
(…)
Sinceramente sono veramente stufo in qualità di presidente degli ortopedici __________
dell'arroganza della cassa malati CO 1, la quale è l'unica che non permette di
eseguire le artroscopie chirurgiche con degenza di 24 h, in regime di semi day-hospital.
Da come si legge nel rapporto operatorio la signora RI 1 ha subito in data 13.01.2011 una meniscectomia parziale mediale della rotula sinistra e l'asportazione
di una plica medio-patellare. Non si tratta quindi di una semplice artroscopia
diagnostica ma di una artroscopia operativa, ragione per la quale come avviene
in tutta la Svizzera tali interventi che non sono assolutamente diagnostici ma
operativi, e le rispondo anche in qualità di esperto chirurgo del ginocchio e
professore associato presso gli Istituti ortopedici __________, necessitano di
una posa di un drenaggio e di una degenza per 24/48h, cosa che è stata fatta. (…)
contesto formalmente le argomentazioni del medico fiduciario della Cassa malati
CO 1 che sicuramente non è uno specialista in chirurgia ortopedica e chirurgia
del ginocchio.".
Poiché il medico curante non ha compiutamente risposto alle
domande sottopostigli da questo Tribunale (doc. VII), il 17 luglio 2013 (doc. XXIX)
il dr. med. __________ è stato sentito come teste.
Durante la sua audizione, avvenuta alla presenza delle parti, è
emerso che lo specialista chirurgo effettua annualmente 250/300 artroscopie e
quindi il caso della ricorrente, che gli è stata inviata dal medico curante per
una patologia del ginocchio, costituiva una situazione ordinaria. Per
verificare il danno al ginocchio sinistro della paziente, egli ha eseguito nel
novembre 2010 una risonanza magnetica (docc. XXIX/2 e XXIX/3) che, a suo dire,
non sempre è conclusiva, anche se è pur sempre un buon supporto, ma spesso il
chirurgo ottiene migliori valutazioni con il suo esame clinico e dalla
valutazione artroscopia.
Nel mese di gennaio 2011 il teste ha operato la ricorrente. Il
tipo di intervento adottato ha comportato un ricovero in clinica per 24 ore di
sorveglianza post chirurgica, stante la posa di un drenaggio e la verifica
delle conseguenze dello stesso.
Questa soluzione è stata anche adottata dopo che la lunga esperienza
maturata gli ha insegnato che la dimissione dei pazienti in regime di day
hospital ha portato molto spesso gli stessi a ritornare in ospedale per delle
complicanze e per la presenza di forti dolori. Egli ha inoltre chiarito che se
l'intervento impone il drenaggio, la sorveglianza di 24 ore è giustificata.
In particolare, nel 99% dei casi egli pone un drenaggio e, nel caso
di specie, v'era un versamento interno che imponeva questa soluzione e la plica
era particolarmente ispessita. Non va infatti dimenticato che il lisciaggio,
ovvero la microfrattura della cartilagine, provoca un grosso sanguinamento,
visto che lo scopo è di indurre la crescita della cartilagine.
Al riguardo, lo specialista ha precisato che "
Quanto
eseguito corrisponde alle regole dell'arte medica, vero è che la sig.ra RI 1
dopo 2 mesi dall'intervento poteva già frequentare la sua palestra.
"
(doc. XXIX pag. 4).
Come fatto notare dal TCA nel suo scritto del 15 gennaio 2013
(doc. VII) ed anche dalla Cassa malati resistente, che poggia il suo rifiuto
sostanzialmente su questa circostanza, il rapporto operatorio del dr. med. __________
non riferisce però alcunché della tecnica adottata della microfratturazione
della cartilagine. Al riguardo, il chirurgo ha precisato che il rapporto
operatorio "
è sostanzialmente un rapporto standardizzato.
"
(doc. XXIX pag. 3).
Per quanto concerne l'orario in cui è avvenuta l'operazione, il
teste ha specificato che, in generale, gli interventi di artroscopia avvengono
in mattinata. Nel caso di specie non si ricordava più, però, quando la
ricorrente è stata operata. Dalla cartella clinica (doc. XX/4) risulta che
l'intervento è avvenuto nel primo pomeriggio (ore 14.04) e "
Mi viene
chiesto se il fatto di operare alle 2 del pomeriggio o alle 6 del mattino cambi
qualcosa nella permanenza delle 24 ore. Io rispondo no.
" (doc. XXIX
pag. 4).
Infine, il chirurgo ha affermato sia di non essere stato al
corrente che la Clinica aveva chiesto la garanzia a copertura dei costi per tre
giorni di ricovero - che l'assicuratore ha rifiutato -, sia di non avere dato
indicazioni all'amministrazione del nosocomio circa una durata del possibile
ricovero superiore alla media, o meglio alle 24 ore rispettivamente al massimo
48 ore.
Il verbale di audizione del teste è stato sottoposto dalla Cassa
malati al suo medico fiduciario, dr. med. __________, che dopo essersi
pronunciato su alcune affermazioni rilasciate dal chirurgo durante la sua
audizione, si è così espresso sulla necessità, in concreto, di una
ospedalizzazione per la microfratturazione e della posa di un drenaggio,
facendo riferimento a pubblicazioni del Dr. Dubs:
"
… In
base alla letteratura la necessità del drenaggio di Redon rivendicata dal dr. __________
non può essere dimostrata ossia non coincide con le conoscenze scientifiche."
salvo poi precisare che:
"
Può essere considerata un'eccezione quando nell'articolazione del
ginocchio vengono operate strutture con tendenza a forti emorragie.
Rientrano tra queste l'apertura dell'osso ossia la rottura della superficie
dell'osso. Una tale tecnica sarebbe la cosiddetta microfratturazione (v. anche
il mio memorandum del 21.05.2012). Quindi la valutazione medico-assicurativa
qui si concentra sulla domanda se abbia avuto luogo una microfratturazione,
ossia soprattutto se questa fosse indicata."
Il
collaboratore di ÖKK pone in dubbio il dire, reso sotto testimonianza, del
medico e specialista in materia Dr. Bianchi.
Il medico interno di ÖKK
disquisisce poi sul fatto che l'indicazione di microfratturazione sia avvenuta
tardivamente e non sia contenuta nel rapporto operatorio.
Nella sua presa di
posizione (meglio avrebbe fatto il collaboratore di ÖKK a presenziare
all'udienza come ha fatto il direttore dell'assicurazione) precisa poi che:
"
… ho
già spiegato che una tecnica del genere è descritta nella letteratura come
possibilità terapeutica, tuttavia è inequivocabilmente indicata solo in caso di
usura della cartilagine nel senso di una condropatia di grado IV. L'impiego di
tali tecniche per una condropatia di grado I, cioè ammollimento della
cartilagine la quale può persino riprendersi, secondo la comprensione
ortopedica è da considerare controindicata e quindi persino un errore del
medico. Una tale tecnica dal punto di vista giuridico sarebbe eventualmente da
valutare come lesione personale. D'altra parte una microfratturazione
correttamente indicata sarebbe un motivo comprensibile dal punto di vista
medico per l'inserimento di un drenaggio."
e qui il collaboratore di
ÖKK si spinge sino a ritenere un errore medico dello specialista Dr. Bianchi,
rilevando poi:
"
…
sono presenti 4 copie di immagini intra-articolari artroscopiche del ginocchio.
Una delle immagini è descritta con "patella". Vi sono visibili due
superfici cartilaginee riprodotte reciprocamente che presentano lievi irregolarità.
Non è visibile una usura fino al limite dell'osso. In questo caso
si può presupporre unicamente una condropatia di grado I ev. di grado II.
Queste immagini non sono probanti per l'asserzione del dr. __________, cioè per
l'indicazione di una microfratturazione, anzi si esprimono addirittura contro.
(…)
Quindi la necessità del drenaggio di Redon non può essere
dimostrata scientificamente e con ciò nemmeno la necessità di un monitoraggio
ospedaliero."
Il medico di ÖKK ribadisce
poi ulteriormente l'assenza di indicazioni precise nel rapporto operatorio con
la conseguenza che "quod non est in actis non est in mundo".
In uno con la sua valutazione il Dr.
Kanabé ha
prodotto una valutazione peritale del 2008 del Dr. Dubs in altra fattispecie,
il cui rilievo appare minimo, in cui Dubs riporta la sua esperienza personale.
ÖKK non ha invece fatto allestire una valutazione
del caso da uno specialista in materia (magari lo stesso Dr. Dubs) e non gli ha
sottoposto la deposizione del Dr. Bianchi.
2.7.
Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la
denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito
che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento
Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore probatorio delle
perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il
profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi,
in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale
Federale
ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo
esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente
la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non
consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione
nella precedente fase non contenziosa.
Nella sentenza di principio 9C_243/2010 del 28
giugno 2011 pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione
sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio
delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI),
dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate
soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul Müller e del Dr. iur.
Johannes Reich dell'11 febbraio 2010.
L'Alta Corte è arrivata alla conclusione che
l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso
perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità
svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé
conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3).
D'altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo
latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell'attività
dei SAM nei confronti dell'assicurazione invalidità e con ciò anche della loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò
ritenuto necessario adottare dei correttivi a livello amministrativo ed a livello
dell'autorità giudiziaria di prima istanza.
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in
una decisione del 24 agosto 2006
concernente
un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità,
sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR
non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione
l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del
24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha
precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de
leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler
qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert."
(…).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.8.   Alla luce
dei rapporti medici esposti, delle opinioni espresse dal medico curante e dal medico
fiduciario della Cassa malati, il TCA ritiene che non si possa mettere in
dubbio che il dr. med. __________, quando il 13 gennaio 2011 ha operato la ricorrente al ginocchio sinistro, abbia eseguito una microfratturazione della
cartilagine.
Questa indicazione, è vero, non è presente nel
rapporto operatorio, dove figura soltanto che è stata eseguita una artroscopia
diagnostica, regolarizzazione artroscopica selettiva della lesione meniscale
mediale, debridement artroscopico.
Tuttavia, questa Corte non può ignorare le
affermazioni rilasciate dal chirurgo il 17 luglio 2013, quando è stato
ascoltato come teste. In quell'occasione l'ortopedico, invitato a rispondere
secondo verità ed ammonito delle conseguenze di una falsa testimonianza, sotto
giuramento ha precisato che il rapporto operatorio è sostanzialmente un
rapporto standardizzato (doc. XXIX pag. 3), sottintendendo, quindi, che non sempre
tutti i passi operatori vengono riferiti nei relativi rapporti.
Nel suo precedente scritto del 28 marzo 2013 (doc.
XI) egli ha inoltre chiarito di avere eseguito una meniscectomia parziale
artroscopica a livello del ginocchio sinistro, la cura di una lesione
osteocondrale della faccetta mediale della rotula sinistra e l'asportazione di
una plica medio-patellare. Pertanto, non si trattava (più) di una semplice
artroscopia diagnostica come inizialmente previsto, bensì di una artroscopia
operativa e quindi, come tale, essa necessitava della posa di un drenaggio e di
una conseguente degenza per 24h/48h.
Durante l'audizione testimoniale, è emerso che la
ricorrente non solo presentava una lesione meniscale, ma anche una lesione
della cartilagine e una plica particolarmente ispessita.
L'intervento chirurgico in esame ha dato luogo ad
un versamento interno, ciò che ha comportato, come nel 99% dei casi analoghi (250/300
all'anno) di cui il dottor __________ si è occupato nella sua carriera, la posa
di un drenaggio. In tal caso si è resa necessaria, e quindi era giustificata,
la sorveglianza della paziente per 24 ore, indipendentemente dall'ora in cui l'operazione
è stata effettuata (al mattino o al pomeriggio).
Al riguardo, il dr. med. __________ ha sollevato
diverse obiezioni, fra cui quella secondo cui dal referto RM dell'11 novembre
2010 (doc. XXIX/2), prodotto in sede di udienza, non risultava la necessità di
procedere con una microfratturazione della cartilagine, dato che all'esame radiologico
risultava soltanto un'iniziale usura della cartilagine in sede femoropatellare,
ma non pure un'esposizione cartilaginea nel senso di una condropatia di grado
IV che, come tale, avrebbe necessitato una microfratturazione. Secondo il
medico fiduciario della Cassa malati CO 1, dunque, l'esito della risonanza
magnetica darebbe torto al chirurgo ortopedico che ha proceduto con un intervento
di microfratturazione anche quando, invece, essa non era necessaria. A suo
dire, inoltre, anche dalle quattro immagini intra-articolari artroscopiche del
ginocchio consegnate agli atti dal medico curante (doc. XXIX/1) non sarebbe visibile
un'usura fino all'osso, tale da giustificare una condropatia di grado IV. Qui,
semmai, v'era (soltanto) una condropatia di grado II, ma comunque queste
fotografie non comprovano l'indicazione di procedere con una
microfratturazione.
Il TCA rileva che il teste, quando ha prodotto il
rapporto del radiologo concernente l'esame ambulatoriale, ha precisato che non
sempre una risonanza magnetica è conclusiva, visto che egli spesso ottiene
delle valutazioni migliori sia con l'esame clinico sia dalla valutazione
artroscopica.
Ecco dunque perché è solo durante l'intervento di
artroscopia al ginocchio sinistro che il chirurgo, nel caso concreto, dopo
avere preso atto della situazione interna della rotula e della plica, ha
ritenuto necessario eseguire un lisciaggio della cartilagine per indurne la
ricrescita. Da quel momento, l'intervento programmato di semplice artroscopia
diagnostica si è trasformato in una artroscopia operativa, che ha necessitato,
come riconosciuto dal medico fiduciario della Cassa malati (doc. XXX/1 pag. 2
par. 4: "
D'altra parte una microfratturazione correttamente indicata
sarebbe un motivo comprensibile dal punto di vista medico per l'inserimento di
un drenaggio.
"), di un drenaggio di Redon e di una degenza stazionaria
per 24 ore.
Quanto al parere espresso per altra causa del dr.
med. __________, secondo cui nel caso di un intervento sul menisco in
artroscopia al ginocchio ed anche sulla plica non sarebbe dimostrata sia la
necessità di un drenaggio, va osservato come detto parere è riferito ad altro
assicurato, ad altra causa e non può dare concreta valutazione del caso
sottoposto a giudizio.
Non va poi dimenticato che il chirurgo ortopedico
che è intervenuto sul ginocchio della ricorrente da decenni opera sugli arti
inferiori e nella sua casistica ha sempre (nel 99% dei casi) adottato questo
sistema, ossia la posa di un drenaggio laddove fosse necessario nei casi come
quello in discussione.
Lo specialista ha al riguardo affermato di
essersi attenuto al protocollo della Società Internazione della Chirurgia della
Cartilagine (doc. D) e che "
L'esperienza mi ha insegnato che la
dimissione dei pazienti in regime di day hospital ha portato molto spesso gli
stessi a rientrare per delle complicanze e per la presenza di forti dolori.
"
(doc. XXIX pag. 3), in caso di posa di drenaggio come in concreto.
Nella fattispecie, poi, la plica medio-patellare che
è stata asportata era particolarmente ispessita e "
vi era un versamento
interno che imponeva questa apposizione
." (doc. XXIX pag. 4).
2.9.   Le
osservazioni del dr. med. __________ sono formulate da un medico non specialista
in materia e la sua critica si fonda su fotografie e sul rapporto di un terzo
medico reso in altra fattispecie. Deve essere qui ritenuto in primo luogo che
il 13 gennaio 2011 il dr. med. __________ ha effettivamente eseguito una microfratturazione
della cartilagine del ginocchio sinistro dell'insorgente.
In secondo luogo, va evidenziato che, secondo le
affermazioni del chirurgo, tale trattamento si è rivelato, in corso di intervento
necessario, tanto da dovere poi apporre un drenaggio di Redon visto il
versamento interno. Si imponeva, poi, di tenere quindi la ricorrente in
osservazione per 24 ore, ciò che ha comportato alla sua degenza stazionaria
fino all'indomani.
In concreto il Dr. Bianchi si è trovato
confrontato con una plica medio-patellare inspessita la cui asportazione ha
comportato versamenti. La microfratturazione necessaria è stata eseguita
certamente da un serio professionista che, sotto giuramento e senza concreto e
valido elemento di segno contrario, ha deposto in merito in Tribunale.
Stanti le considerazioni esposte, questo Tribunale conclude dunque
che la Cassa malati resistente è tenuta ad assumersi interamente i costi per le
cure mediche ed ospedaliere del 13 e del 14 gennaio 2011 di cui ha beneficiato
la ricorrente presso la Clinica __________.
Più specificatamente, le fatture del 4 febbraio 2011 (doc. B) di
Fr. 1'121,50 per prestazioni del dottor __________ e del 31 marzo 2011 (doc. C)
di Fr. 3'437,25 per trattamenti forniti dal citato nosocomio - quest'ultima fattura
comprendente la diaria di Fr. 1'400.- e la posa del drenaggio di Redon -, vanno
assunte dalla Cassa malati e quindi, in specie, rimborsate alla ricorrente che se
ne è fatta a suo tempo carico.
2.10.   La ricorrente
ha dunque chiesto la condanna della Cassa malati CO 1 al pagamento
dell'ammontare di Fr. 4'558,75, oltre interessi di mora del 5% dal 1° maggio
2011.
Per l'art. 26 cpv. 2 LPGA,
sempre che
l'assicurato si sia pienamente attenuto all'obbligo di collaborare, l'assicurazione
sociale deve interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita
del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.
L'obbligo di versare interessi di mora giusta
l'art. 26 cpv. 2 LPGA comincia per l'insieme delle prestazioni maturate fino a
quel momento 24 mesi dalla nascita del diritto in quanto tale, e non solo due
anni dopo la scadenza di ogni singola rendita mensile (DTF 137 V 273 consid.
2.2;
DTF 133 V 9
consid.
3.6 pag. 13).
Con l'indicazione dei 24 mesi, l'art. 26 cpv. 2 LPGA ha fissato un
termine di scadenza (
Kieser
,
ATSG-Kommentar, 2a ed., 2009, N. 25 ad art. 26), ovvero gli interessi di mora
sono dovuti dopo che son decorsi 24 mesi dalla nascita del diritto alla
prestazione.
Il diritto agli interessi di mora concesso dall'art. 26 cpv. 2
LPGA decorre però soltanto se l'assicurato ha fatto valere il diritto alle
prestazioni. L'art. 29 LPGA regola il modo in cui deve avvenire la
rivendicazione di un diritto alle prestazioni. Tuttavia, nei casi in cui una
prestazione viene attribuita anche senza che essa sia fatta valere, la
condizione dell'esistenza del termine di 12 mesi decade. Pertanto, per
conoscere gli effetti dell'art. 26 cpv. 2 LPGA per ogni caso di specie occorre
riferirsi alle singole leggi (
Kieser
,
op. cit., N. 27 ad art. 26).
Per quanto concerne l'assicurazione malattia, l'art. 42 LAMal fissa
il principio che l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del
fornitore di prestazioni. In tal caso, se non è convenuto altrimenti tra gli
assicuratori e i fornitori, ossia che l'assicuratore è il debitore della
rimunerazione (sistema del terzo pagante, art. 42 cpv. 2 LAMal), l'assicurato
ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante,
art. 42 cpv. 1 LAMal).
Nella fattispecie, la ricorrente ha ricevuto direttamente dal
fornitore di prestazioni le fatture concernenti i costi delle cure mediche ottenute
il 13 ed il 14 gennaio 2011. La fatture del 4 febbraio 2011 (doc. B) del dr.
med. __________ è stata trasmessa, per la diretta evasione, alla Cassa malati
resistente, che però l'ha ritornata all'assicurata l'11 marzo 2011 (doc. 9),
non riconoscendo di dovere assumersi i costi della cura stazionaria, ma solo di
un trattamento ambulatoriale.
In seguito, anche la fattura del 31 marzo 2011 (doc. B) della
Clinica __________ non è stata assunta dalla Cassa malati (docc. 11 e 12).
Di conseguenza, va ritenuto che i 24 mesi di attesa prima di
potere accollare interessi di ritardo decorrono dalla scadenza del termine di
pagamento delle suddette fatture.
Per la prima fattura del 4 febbraio 2011 (Fr. 1'121,50) il termine
di attesa va dunque riportato al 1° marzo 2013 (art. 7 cpv. 2 OPGA: "
Il
suo decorso inizia il primo giorno del mese in cui ne è insorto il diritto e
cessa alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine di pagamento.
"),
mentre per la seconda fattura del 31 marzo 2011 (Fr. 3'437,25) gli interessi di
mora del 5% all'anno (art. 7 cpv. 1 OPGA) sono esigibili dal 1° aprile 2013 (la
fattura del 31 marzo 2011 doveva essere saldata entro 30 giorni, ossia entro il
30 aprile, perciò gli interessi decorrono dal 1° giorno del mese di aprile).
2.11.   Infine, oltre all'audizione
del medico curante (docc. V, XIII, XVIII, XXIV), più volte la ricorrente ha
chiesto l'erezione di una perizia da parte di un chirurgo ortopedico (docc. V,
XIII, XXXII).
Questo
Tribunale, in virtù del principio
dell'apprezzamento anticipato delle prove, prescinde dal dare seguito alla
richiesta della ricorrente ritenuto, come visto, che sulla base
delle
risultanze documentali e della testimonianza data dal medico curante,
sia stato possibile giudicare il caso in esame,
essendo i
dati raccolti già sufficienti
.
2.12.   Il ricorso è
dunque accolto salvo per la data di decorrenza degli interessi come specificato
e la decisione su opposizione deve essere annullata.
Sostanzialmente vincente in causa, e patrocinata
da un legale la ricorrente ha diritto al riconoscimento di ripetibili congrue,
che considerino cioè – indipendentemente dal valore di causa – l'onere imposto
dalla procedura composta dagli allegati e dall'udienza svolta (art. 61 lett. g
LPGA). Si giustifica qui fissare le ripetibili di CHF 3'000.--.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
nel senso delle considerazioni espresse.
Di
conseguenza:
1.1.   La Cassa
malati CO 1 è condannata ad assumersi i costi dei trattamenti medici ed
ospedalieri derivanti dalla degenza della ricorrente dal 13 al 14 gennaio 2011
presso la Clinica __________ per l'intervento al ginocchio sinistro in favore
di Cinzia Campello.
1.2.   La Cassa
malati CO 1 è condannata al pagamento delle fatture di Fr. 1'121,50 e di Fr.
3'437,25 e quindi al rimborso della somma di queste fatture alla ricorrente,
oltre interessi di mora del 5% su Fr. 1'121,50 dal 1° marzo 2013 e su Fr.
3'347,25 dal 1° aprile 2013.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati resistente verserà alla
ricorrente l'importo di Fr. 3'000.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti