ti_gerichte · 36.2011.52 · 2013-04-08 · it
Richiesta di assunzione dei costi di un intervento in una clinica non figurante sulla lista del Cantone di domicilio. Ritenuto che dalla perizia giudiziaria emerge che la medesima operazione poteva essere effettuata presso un ospedale figurante sulla lista, il ricorso è stato respinto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2013 36.2011.52
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2013 36.2011.52
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2013 36.2011.52

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.52
cs
Lugano
8 aprile 2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell’8 agosto 2011 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 giugno
2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1980, è assicurata obbligatoriamente per le cure medico-sanitarie presso CO
1 (di seguito: CO 1) e dall’inizio del mese di agosto 2010
al 15
dicembre 2010
ha portato il suo domicilio ad __________ (Canton __________),
prima di ritornare nel Canton Ticino (cfr. doc. I).
1.2.   Il 13
settembre (recte: ottobre) 2010 RI 1 si è rivolta al proprio assicuratore
descrivendo la difficile situazione valetudinaria nella quale si trovava e
chiedendo l’assunzione dei costi dell’operazione che sarebbe stata eseguita dal
dr. med. __________, della Clinica __________ di __________, per un importo
complessivo stimato di fr. 27'135 (doc. 4). L’assicurata ha affermato:
"
(…)
Dal 2008, come ben noto alla vostra cassa malati
sono affetta da Endometriosi ed ho subito sin d’ora tre interventi chirurgici.
I primi due purtroppo non solo non mi hanno impedito di migliorare il mio stato
di salute ma addirittura è stato peggiorato impedendomi di lavorare per più di
sei (6) mesi.
(…)
Il 2 aprile 2009 sono stata operata presso una
clinica semiprivata a __________ dal ginecologo Dr. __________ riconosciuto a
livello svizzero ed internazionale per la cura di endometriosi di grave entità.
Dopo 3 settimane di convalescenza, la mia vita
sembrava avesse preso di nuovo un andamento normale.
Purtroppo nei primi mesi del 2010, il mio stato
sembrava peggiorare nuovamente tanto da essere ricoverata presso la Clinica __________
di __________ d’urgenza, dove sono rimasta per qualche giorno e dove non mi
sono state date proposte in merito ad una risoluzione del problema.
Sono quindi ritornata presso il Dr. __________ di
__________ che dopo aver tentato con una menopausa indotta che non mi ha
permesso di migliorare, anzi provocandomi emorragie per oltre ventisei giorni
(26) giorni consecutivi tali da dover nuovamente abbandonare il lavoro, in
virtù della mia assicurazione avevamo predisposto un’operazione nel mese di luglio
nel Canton Ticino (allora mio cantone di residenza) in un ospedale Cantonale
con il supporto del Dr. __________ (ginecologo non esperto però in
endometriosi).
Purtroppo qualche giorno prima dell’operazione mi
è stato comunicato che il Dr. __________ non poteva più operare a causa di un
impellente urgenza di salute del medico stesso.
Purtroppo il mio stato di salute non solo non
migliorava ma è andato peggiorando tanto che l’11 agosto qualche giorno dopo il
mio trasloco nel Canton __________ mi sono recata d’urgenza presso la __________
dell’Ospedale __________ di __________.
Sono stata lo stesso giorno ricoverata d’urgenza
per 4 giorni. Al momento della dimissione mi dissero che entro 10 giorni
avrebbero provveduto ad organizzare un operazione. Purtroppo dopo un attenta
analisi della situazione si sono detti non in grado di operarmi (proprio poiché
questa malattia come ben si sa è una malattia difficilmente detectabile) e che
la persona più idonea per non peggiorare il decorso della malattia sarebbe
stato Dr. __________ o un altro specialista per endometriosi.
Il 7 ottobre, ho ricevuto la convocazione presso
il Dr. __________, un medico altamente specializzato nella cura di endometriosi
e che verosimilmente è in grado di risolvere il mio problema a lungo termine.
Infatti oltre ad un’importante endometriosi del Sigma è stato riscontrato una
“Outlet – Obstypationsyndrom (vedi referto medico in allegato), che provoca
dolori insopportabili anche con semplici movimenti quotidiani.
Oltre a risolvere quindi il doppio problema,
l’operazione mi permetterebbe di terminare le cure ormonali (Lucrin) che a lungo
termine porterebbero a risvolti psicologici non evidenti (da turbe psichiche
sino alla depressione) che in parte ho già riscontrati durante questi mesi, e
da terminare l’utilizzo dei vari medicamenti che mi sono stati somministrati
negli ultimi quasi 8 mesi (Tramal, Dafalgan 1g, Irfen 600, Transipeg, Forte
Apranax…) che malgrado la loro azione antidolorifica non solo come noto vanno a
toccare, a dosi così massicce e prolungate nel tempo, altre parti del corpo, ma
che non mi permettono tuttora di avere una attività lavorativa." (doc. 4)
1.3.   Il 26
ottobre 2010 l’assicuratore ha informato il dr. med. __________ che
l’intervento da lui previsto sarebbe stato rimborsato analogamente alla
fatturazione prevista per un’operazione simile effettuata presso il __________,
ossia una tassa giornaliera di fr. 202 e un forfait di fr. 2'885 (doc. 7).
1.4.   Il 16
novembre 2010 RI 1 è stata operata dal dr. med. __________ presso la Clinica __________.
1.5.   Con
decisione del 17 dicembre 2010 CO 1 ha stabilito che l’intervento è, di
principio, a carico dell’assicurazione di base, ma, rilevato che la Clinica __________
non si trova nella lista degli Ospedali pubblici del Canton __________ (“__________
__________
”) e non dispone di alcun reparto con camere comuni, possono
essere assunti unicamente i costi che sarebbero stati pagati nel caso di un
intervento simile effettuato presso l’Ospedale __________ (doc. 13). Ciò in
applicazione degli art. 41 cpv. 1 bis LAMal, 41 cpv. 3 LAMal e 49a LAMal.
1.6.   Dal 15
dicembre 2010 RI 1 si è nuovamente trasferita in Ticino e per il tramite
dell’avv. RA 1 ha inoltrato tempestiva opposizione (doc. 15), completata l’11
maggio 2011 (doc. 20). L’interessata sostiene che i costi operatori e di
degenza presso la Clinica __________ non sono superiori ai costi che avrebbe
comportato un’operazione simile in una struttura pubblica del Canton __________,
che i medici dell’ospedale __________ le avrebbero riferito che l’unica persona
in grado di decidere come intervenire sarebbe stato il dr. med. __________ di __________,
che l’__________ di __________ l’ha convocata per l’8 ottobre 2010 e non ha
risposto ad una richiesta di anticipare il colloquio, che il dr. med. __________
risultava irreperibile, che il 23 settembre 2010 avendo finito i medicamenti si
è recata all’Ospedale __________ dove un medico le avrebbe riferito che essendo
il suo un caso di endometriosi IV, sarebbe stato opportuno rivolgersi alla
Clinica __________ dove opera il dr. __________, rinomato specialista in
endometriosi, che il 23 settembre l’interessata ha scritto al medico, il quale ha
risposto il giorno successivo, che il 7 ottobre 2010 è stato fissato
l’appuntamento e dopo il colloquio è stato deciso di effettuare l’operazione il
16 novembre 2010, che l’intervento è riuscito, che la diagnosi posta dal __________
sembra divergere da quella posta dal dr. med. __________, che presso gli ospedali
pubblici (__________) del Canton __________ non sarebbe stato possibile
sottoporsi con il medesimo grado di riuscita all’operazione effettuata dal dr.
med. __________, come conferma il dr. med. __________, che un intervento simile
presso il reparto comune del __________ sarebbe costato circa fr.
21’000-25'000.
1.7.   Con
decisione su opposizione del 20 giugno 2011 l’assicuratore, dopo aver riassunto
la fattispecie e con riferimento agli art. 41 e 49 LAMal, ha ribadito che
avrebbe rimborsato unicamente i costi che sarebbero stati fatturati in caso di
trattamento presso l’ospedale __________ di __________ (doc. 21).
1.8.   RI 1, sempre
rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta contro la predetta decisione su
opposizione, chiedendo il rimborso integrale dell’operazione effettuata dal dr.
med. __________ presso la Clinica __________ per un importo complessivo di fr. 25'030.25 in luogo dei fr. 3'693 riconosciuti e già pagati dall’assicuratore (doc. I; cfr pag. 5).
L’insorgente
afferma innanzitutto che, pur essendo la vertenza in esame soggetta alla LAMal,
la questione relativa alla copertura LCA di cui disponeva in passato, rimane
aperta e l’interessata si riserva, nel caso di reiezione del ricorso, di
sottoporla al TCA. In particolare l’assicuratore avrebbe computato a favore
dell’assicurazione LAMal i premi pagati per l’assicurazione LCA, poi sospesa ed
annullata a causa del mancato pagamento dei premi.
L’assicurata,
dopo aver rammentato quanto successo, e meglio tutto il suo travagliato iter
sanitario a partire dal mese di ottobre 2008, evidenzia che le cure prestate
dal dr. med. __________ presso la Clinica __________ sono state efficaci,
appropriate ed economiche e sono le uniche cure che le hanno permesso un netto
miglioramento del suo stato di salute dal 2008 ad oggi.
Prima di
tale intervento l’insorgente è stata operata in tre occasioni con effetti
negativi, il suo stato di salute era compromesso, così come la sua capacità di
lavoro e la sua qualità di vita. Secondo la ricorrente il dr. __________ è uno
dei massimi specialisti in endometriosi in Europa e nel mondo, autore di
innumerevoli studi e ricerche sul tema e l’intervento del 16 novembre 2010 è
stato effettuato con tecnica laparoscopica per il trattamento
dell’endometriosi, malattia rara nella forma di cui è affetta. L’insorgente sostiene
che l’unico altro medico in grado di effettuare un’operazione simile di tale
livello sarebbe stato il dr. med. __________ di __________ che tuttavia in quel
periodo era impossibilitato per motivi personali. Gli altri ospedali svizzeri
intervengono tramite laparotomia (taglio del ventre) ad opera di un team di
ginecologi e chirurghi, metodo più invasivo, pericoloso e che comporta tempi di
recupero dilatati e più dolorosi.
L’intervento
effettuato si imponeva con una certa urgenza, ritenuto come lo stesso fosse
stato pianificato dal dr. __________ nel luglio 2010 e poi rinviato a causa di
problemi di salute del medesimo specialista.
L’insorgente
sostiene che la cura è stata economica poiché ha evitato il susseguirsi di
ulteriori cure costose e i costi dell’intervento non sono superiori a quelli
che si sarebbero spesi in caso di operazione effettuata presso il reparto
comune di un altro ospedale.
La
ricorrente contesta poi il modo di agire dei medici del __________, che,
malgrado il ricovero d’urgenza avvenuto nel mese di agosto 2010, avrebbero
escluso l’esistenza di una grave endometriosi quando invece la stessa era
profonda, recidivante e complicata, e non avevano individuato la necessità
dell’intervento poi effettuato dal dr. med. __________.
Solo nel
mese di settembre 2010 le avrebbero consigliato di rivolgersi allo specialista
della Clinica __________, il cui intervento ha avuto evidenti vantaggi
terapeutici e diagnostici.
La
diagnosi del dr. med. __________ differisce da quella posta il 27 agosto 2010
dai medici del __________, così come diversa appare la valutazione circa la
procedura da adottare, ove in particolare presso il __________ non si riteneva
indicato un intervento di laparoscopia, invece necessario. Presso gli ospedali
pubblici del Canton __________ non sarebbe stato possibile effettuare il
medesimo tipo di operazione, con il medesimo grado di riuscita. L’intervento
del dr. med. __________ ha invece prodotto seri e concreti vantaggi sia
diagnostici che terapeutici. Ciò sarebbe stato confermato dal medico curante,
dr. med. __________ nel certificato del 3 novembre 2010 e dal dr. med. __________
il 29 ottobre 2010.
La
ricorrente ha infine richiamato tutta la documentazione da __________, ha
chiesto l’edizione dal __________ di __________ e/o di altra clinica pubblica
di __________ di un preventivo dettagliato circa i costi di un intervento
chirurgico per la cura dell’endometriosi di cui soffriva l’interessata con
descrizione dettagliata del tipo di intervento e delle cure prestate durante la
degenza e dei costi di riabilitazione, le audizioni di __________, del dr. __________
e del dr. __________, nonché l’allestimento di una perizia medica ad opera di
uno specialista in endometriosi di rinomanza internazionale.
1.9.   Con risposta
del 31 agosto 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
1.10.   In seguito
alla richiesta della ricorrente di poter inoltrare una replica, il TCA ha concesso
tale facoltà all’assicurata, chiedendole contestualmente di fornire il nome del
medico del __________ che l’avrebbe consigliata di recarsi presso il dr. med. __________
(doc. V e VI). Ad __________ è stato chiesto di trasmettere gli accertamenti
medici secondo cui il medesimo intervento eseguito dal dr. med. __________
poteva essere effettuato in un ospedale pubblico di __________ (doc. VII).
1.11.   Il 21
settembre 2011 la ricorrente ha prodotto ulteriori osservazioni e
documentazione (doc. X), mentre l’assicuratore, il 26 settembre 2011, ha trasmesso quanto richiesto (doc. XI).
1.12.   Chiamata
nuovamente dal TCA, in applicazione dell’obbligo di collaborare delle parti, ad
indicare il nome del medico che l’ha consigliata di recarsi presso il dr. med. __________
(doc. XII), la ricorrente il 7 ottobre 2011 ha fornito il nome del dr. med. __________ “
attualmente attivo presso il __________
” (doc. XIII).
1.13.   Il 13 ottobre
2011 il TCA ha interpellato lo __________ di __________ (doc. XV), che ha
risposto il 24 ottobre 2011 (doc. XVI).
1.14.   Chiamate a
presentare osservazioni scritte in merito le parti si sono riconfermate nelle
loro risposte (doc. XIX e XXIV).
1.15.   Il 16
dicembre 2011 le parti sono state sentite nel corso di un pubblico dibattimento
ai sensi dell’art. 6 CEDU, da cui è emerso:
"
Le parti danno atto di una lunga ed approfondita
discussione nel corso della quale il tema sottoposto in giudizio è stato
analizzato nei suoi vari aspetti.
La ricorrente produce in questa sede uno scritto
dell'avv. __________ al dott. __________ del 16.11.2011 in lingua francese con
una serie di domande e la risposta 15.12.2011 del dott__________ purtroppo non
firmata ai quesiti posti.
Copia di questo documento è consegnato al rappr.
della Cassa con invito, se possibile, stante la gestione del dossier da parte
dei servizi centrali di __________, di interpellare un servizio specialistico,
possibilmente a livello universitario, per avere una valutazione delle risposte
__________, rispettivamente relativa alla tematica in generale concernente
l'endometriosi di stadio IV trans murale così come alla diagnosi effettuata.
La ricorrente ribadisce in questa sede nuovamente
di non avere sottoposto esplicitamente al TCA la tematica concernente la LCA
ossia le coperture complementari per __________ annullate mentre per la
ricorrente ancora valide.
In questa sede il Giudice osserva che se ancora
sussistente la copertura LCA i costi dell'intervento in discussione sarebbero
stati assunti dalla complementare.
Il Giudice invita le parti a volere eventualmente
comunicare possibilmente entro la metà del mese di febbraio se una
soluzione bonale concernente le tematiche LCA sia stata trovata, ciò che
renderebbe priva d'oggetto la lite in discussione.
Per il procedere futuro il Giudice osserva che
per valutare il "plus" dell'intervento del prof. __________ potrebbe
essere necessaria una valutazione peritale che il Tribunale si riserva di fare
qualora le eventuali risposte che derivassero dall'interpellazione di __________
di esperti a livello universitario sull'intera tematica non fosse esaustiva,
soddisfacente, completa rispettivamente venisse congruamente confutata o posta
in dubbio dall'avv. __________." (doc. XXVIII)
1.16.   Il 2 febbraio
2012 l’assicuratore ha informato il TCA di non aver potuto risolvere la
questione tramite il proprio servizio medico ed ha proposto l’allestimento di
una perizia (doc. XXIX).
1.17.   Il 24
febbraio 2012 il TCA ha comunicato alle parti i quesiti da sottoporre al Prof. dr.
med. __________
, “__________” dell’__________ di __________, assegnando
un termine per ricusare il perito e per proporre ulteriori eventuali quesiti
(doc. XXX).
1.18.   Il 14 marzo 2012 il TCA ha
ordinato la perizia (doc. XXXVII), giunta a questo Tribunale, dopo numerosi
solleciti (doc. da XXXIX a XLIV) il 14 febbraio 2013 (doc. XLV).
1.19.   Chiamata a presentare
osservazioni scritte in merito __________ ha confermato la richiesta di
reiezione del ricorso, mentre l’insorgente ha chiesto di sottoporre al perito
ulteriori domande oppure di procedere con una superperizia (doc. XLVII e L).
in diritto
in
ordine
2.1.   L’insorgente
con il ricorso ha accennato, senza produrre alcunché, alla presenza di una
possibile vertenza in ambito di LCA, relativa alla problematica di premi pagati
per le assicurazioni complementari e che sarebbero stati utilizzati per il
pagamento dei premi della LAMal, portando in questo modo alla sospensione e poi
alla disdetta delle coperture LCA (doc. I)
La
ricorrente, rappresentata dall’avv. RA 1, ha comunque espressamente affermato
che oggetto del contendere in concreto è unicamente la LAMal (doc. I, pag. 2
punto 1). Interpellata in merito nel corso del pubblico dibattimento del 16
dicembre 2011 la ricorrente ha ribadito “
in questa sede nuovamente di non avere
sottoposto esplicitamente al TCA la tematica concernente la LCA ossia le
coperture complementari per CO 1 annullate mentre per la ricorrente ancora
valide
” (doc. XXVIII).
Ne segue
che oggetto della vertenza in esame è solo il ricorso contro la decisione su
opposizione del 10 giugno 2011 e meglio la questione di sapere se e in quale
misura, ai sensi della LAMal, l’assicuratore sociale è tenuto a rimborsare
l’intervento effettuato dal dr. med. __________ presso la Clinica __________ di
__________ nel mese di novembre 2010 (dal 16 al 19 novembre).
nel
merito
2.2.   Giusta l
'
art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia
qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un
'
incapacità al
lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite
dagli art. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2.3.   Il 1°
gennaio 2009 è entrato in vigore l
'
art. 41 LAMal modificato nel 2007 (
finanziamento ospedaliero
)
nei suoi capoversi 1-3bis. Questa norma ha il seguente tenore:
"
1
In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta
tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua
malattia. L'assicuratore assume i costi al massimo secondo la tariffa applicata
nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni.
1bis
In caso di cura
ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano
nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione
dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in
un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio
remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49
a
al
massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale
figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.
1ter
Il capoverso 1bis si
applica per analogia alle case per partorienti.
2
Se in caso di cura
ambulatoriale, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre a un altro
fornitore di prestazioni, la remunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile
a questo fornitore di prestazioni.
3
Se in caso di cura
ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un
ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e
il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49
a
.
Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.
3bis
Sono considerati motivi
di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le
prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
a. nel luogo di
domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si
tratta di cura ambulatoriale;
b. in un
ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura
ospedaliera.
4
D'intesa con
l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di
prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più
vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i
costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni;
il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per
legge sono comunque assicurate.".
L'art. 49a LAMal
concerne
la
remunerazione
delle prestazioni ospedaliere ed anch'esso è in vigore dal 1° gennaio 2009.
Detta norma dispone che:
"
1
Le remunerazioni di cui all'articolo 49
capoverso 1 sono assunte dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro
quotaparte rispettiva.
2
Il Cantone fissa per ogni
anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio dello stesso, la
quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale
ammonta almeno al 55 per cento.
3
Il Cantone di domicilio
versa la sua quotaparte direttamente all'ospedale. Le modalità vengono
concordate tra l'ospedale e il Cantone. L'assicuratore e il Cantone possono
convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che
quest'ultimo versi entrambe le quoteparti all'ospedale. La fatturazione tra
l'ospedale e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42.
4
Con gli ospedali o con le
case per partorienti che non figurano nell'elenco ospedaliero secondo
l'articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39
capoverso 1 lettere a–c, gli assicuratori possono concludere convenzioni sulla
remunerazione delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medicosanitarie. Detta remunerazione non può essere superiore alla quotaparte
secondo il capoverso 2.".
Le
Disposizioni Transitorie relative alle summenzionate
modifiche del 21 dicembre 2007 apportate dalla Legge federale sull'assicurazione
malattie (
finanziamento
ospedaliero
), in essere dal 1° gennaio 2009, prevedono quanto segue:
"
1
L'introduzione degli
importi forfettari che si rifanno alle prestazioni secondo l'articolo 49
capoverso 1 e l'applicazione delle regole di finanziamento secondo l'articolo
49
a
, inclusi i costi d'investimento, devono essere concluse al più tardi
il 31 dicembre 2011.
2
Il Consiglio federale
determina:
a. le modalità d'introduzione;
b. la procedura in base alla quale gli investimenti effettuati
prima dell'entrata in vigore della presente modifica vengono presi in
considerazione nel calcolo della tariffa.
3
Le pianificazioni
ospedaliere cantonali devono adempiere le esigenze di cui all'articolo 39 al
più tardi tre anni dopo l'introduzione degli importi forfettari secondo il
capoverso 1. Esse devono basarsi su comparazioni tra ospedali per quanto
concerne la qualità e l'economicità.
4
Fino all'introduzione degli
importi forfettari secondo il capoverso 1, i Cantoni e gli assicuratori
partecipano ai costi delle cure ospedaliere conformemente alle regole di
finanziamento vigenti prima della presente modifica. Durante il periodo di
adeguamento degli elenchi degli ospedali conformemente al capoverso 3 i Cantoni
devono assumere la loro quota di partecipazione ai costi in tutti gli ospedali
che figurano sugli elenchi aggiornati.
5
I Cantoni fissano la loro
quotaparte di finanziamento secondo l'articolo 49
a
capoverso 2 al più
tardi per il 1° gennaio 2012. I Cantoni in cui il premio medio per gli adulti
al momento dell'introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1 è
inferiore a quello medio a livello nazionale possono stabilire la loro quota di
partecipazione alla remunerazione tra il 45 e il 55 per cento. Entro il 1°
gennaio 2017 l'adeguamento annuale della quotaparte, a partire dalla prima determinazione,
può ammontare a due punti percentuali al massimo.
6
La normativa di cui
all'articolo 41 capoverso 1bis è parimenti attuata al momento dell'introduzione
degli importi forfettari secondo il capoverso 1."
Le citate Disposizioni Transitorie,
riportano al
1° gennaio 2012 l'entrata in vigore sia delle disposizioni concernenti il
finanziamento ospedaliero (e quindi l'introduzione degli importi forfettari),
sia dei ricoveri in ospedali che figurano nell'elenco del Cantone di domicilio
o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (fuori Cantone) ex art. 41
cpv. 1bis LAMal.
Con sentenza 9C_331/2012 del 15 novembre 2012
pubblicata in DTF 138 V 510, al consid. 2.1, circa le norme transitorie il TF
ha affermato che:
"
2.1 Secondo le Disposizioni transitorie della
LAMal relative alla modifica del 21 dicembre 2007 (finanziamento ospedaliero),
entrata in vigore il 1° gennaio 2009 (RU 2008 2049, 2057), l'introduzione degli
importi forfettari che si rifanno alle prestazioni secondo il nuovo art. 49 cpv.
1 (convenzioni tariffali con gli ospedali) e l'applicazione delle regole di
finanziamento secondo il nuovo art. 49a (remunerazione delle prestazioni
ospedaliere), inclusi i costi d'investimento, devono essere concluse al più
tardi il 31 dicembre 2011 (cpv. 1). Secondo il cpv. 4 (prima frase) di dette
disposizioni transitorie, inoltre, fino all'introduzione degli importi
forfettari secondo il cpv. 1, i Cantoni e gli assicuratori partecipano ai costi
delle cure ospedaliere conformemente alle regole di finanziamento vigenti prima
della presente modifica. Per il loro cpv. 6, infine, la normativa di cui al
(nuovo) art. 41 cpv. 1bis (cura ospedaliera in un ospedale figurante
nell'elenco) è parimenti attuata al momento dell'introduzione degli importi
forfettari secondo il cpv. 1. Ora, la Corte cantonale ha accertato - in maniera
incontestata - che l'introduzione degli importi forfettari è entrata in vigore
il 1° gennaio 2012. È quindi a ragione che i primi giudici hanno applicato alla
fattispecie la regolamentazione in materia in vigore fino al 31 dicembre 2008,
pur essendosi i fatti realizzati nel 2009."
Questo
concetto era già stato espresso in maniera simile con la sentenza 9C_972/2011
del 7 maggio 2012 dove il TF ha affermato, a proposito di un ricovero avvenuto
nel 2009, che “
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
ist die Kostenübernahme bei stationärer Behandlung in Art. 41 KVG geregelt.
Am 1. Januar 2009 trat die durch Ziff. I der Änderung des KVG vom
21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) eingefügte Neufassung von
Art. 41 Abs. 1bis KVG
(AS 2008 2049; BBl 2004 5551)
in Kraft. Wie die Vorinstanz richtig erwogen hat, fielen die hier strittigen
Behandlungen in der Klinik Y.________ in die gesetzlich vorgesehene
Übergangszeit bis 31. Dezember 2010 zur Einführung der neuen Spitalfinanzierung
und bleibt darum das bisherige Recht anwendbar
“ ed
ha applicato le norme dell’art. 41 LAMal nel tenore in vigore fino al 31
dicembre 2008.
Nel
caso giudicato dal TF si trattava di un assicurato degente presso una clinica __________
che figurava nella “__________”, ossia di un nosocomio che poteva operare solo
in ambito privato o semiprivato. L’assicuratore ha pertanto rimborsato i costi
dell’ospedalizzazione secondo la tariffa applicabile per un ricovero in camera
comune (“J
.________ wohnte in X.________ und unterzog sich am 19.
Februar 2009 in der Klinik Y.________ einer Darmoperation. Es traten
Komplikationen auf, weshalb am 12. März 2009 am gleichen Ort eine operative
Revision vorgenommen wurde. Vom 18. bis 22. Juni 2009 folgte ein
abschliessender Aufenthalt. Die Klinik Y.________ figurierte auf der Zürcher
Spitalliste 2001 als Institution mit Zulassung zur Versorgung von Patientinnen
und Patienten nur in der Halbprivat- und Privatabteilung zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Spitalliste B). Die SWICA
Krankenversicherung AG (SWICA), bei der J.________ obligatorisch
krankenpflegeversichert war, erklärte sich bereit, die Kosten für Behandlung
und Aufenthalt entsprechend der Referenztaxe Allgemeine Abteilung des Spitals
X.________ zu übernehmen. Sie bestätigte die entsprechende Verfügung vom 12.
Juli 2010 mit Einspracheentscheid vom 6. August 2010
.”
).
Non
essendoci in quel caso motivi medici per ritenere che l’interessato dovesse
essere ricoverato in un ospedale non figurante nella lista dei nosocomi con
camera comune (“__________”), il TF, in applicazione dell’art. 41 cpv. 1 let. b
LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2008, ha confermato la decisione dell’assicuratore (cfr. consid. 3.1).
Ne discende che per il caso in oggetto, portante su dei fatti
realizzatisi nel 2010, fa stato l'art. 41 vLAMal nel tenore in vigore fino al
31 dicembre 2008 (cfr.
sentenza
9C_331/2012 del 15 novembre 2012 pubblicata in DTF 138 V 510, consid. 2.1;
nonché sentenza 9C_972/2011 del 7 maggio 2012, consid. 3.1
).
2.4.   Pertanto,
secondo l'art. 41 vLAMal,
"
1
L'assicurato ha la libera scelta tra
i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi
secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato
oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,
l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata
nel Cantone di domicilio dell'assicurato.
2
Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato
ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata
secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati
motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e quelli in cui le necessarie
prestazioni non possono essere dispensate:
a.  nel luogo di domicilio o di lavoro
dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura
ambulatoriale;
b.  nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in
un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell'elenco allestito dal
Cantone di domicilio dell'assicurato, giusta l'articolo 39 capoverso 1 lettera
e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
3
Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato
ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'ente pubblico,
situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la
differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe
applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In
questo caso, il diritto di regresso giusta l'articolo 72 LPGA si applica per
analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i
particolari.".
Questa norma garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, ma non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito
per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere
curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più
economicamente.
La dottrina, in particolare
Gebhard Eugster
, Kranken-versicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 2a ed., Helbing &
Lichtenhahn, 2007, così si è espressa in merito a questa norma (N. 942 segg.,
pag. 717 segg.):
"
X. Wahl des Leistungserbringers und
Kostenübernahme
(…)
4. Stationäre und teilstationäre Behandlung
Die Begriffe "stationäre oder teilstationäre
Behandlung" im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 41 Abs. 1 Satz 3
KVG sind dem Spital zugeordnet. Für die Art und den Umfang der Kostenerstattung
ist grundlegend zu unterscheiden zwischen der Inanspruchnahme von
innerkantonalen und derjenigen von ausserkantonalen Spitälern. Ausserkantonal
wiederum ist die grundlegende Unterscheidung zwischen stationärer und
teilstationärer Behandlung aus persönlichen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KUVG) und
medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG) zu treffen. Im Wahlrecht der
Versicherten sind nur Spitäler auf der Spitalliste des Wohnkantons des
Versicherten oder derjenigen des Standortkantons des Spitals (Art. 39 Abs. 1
lit. d KVG). Die Wahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG erstreckt sich
nicht auch auf das medizinische Personal eines Spitals; das Recht auf die freie
Wahl des Arztes oder sonstiger Therapeuten fällt dahin, wenn der Eintritt der
erkrankten Person die Behandlung durch deren Personal bedingt (so schon Art. 17
Abs. 1 KUVG). Bei Belegarzt-spitälern ist die freie Arztwahl auch im Spitalfall
möglich. Zum Einfluss der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. c KVG auf den
Leistungs-anspruch der Versicherten siehe Rz. 772 f.
a) Innerkantonale stationäre und
teilstationäre Behandlung
Bei innerkantonaler
stationärer und teilstationärer
Behandlung
muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der
im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG;
Wohnkantonstarif). Gemeint sind im stationären Bereich die Pauschaltarife
gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, welche den Versicherten (von der gesetzlichen
Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG abgesehen) volle Kostendeckung garantieren
(Art. 49 Abs. 4 KVG; Art. 44 Abs. 1 KVG; Rz. 854). Befindet sich das Spital
nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, sondern auf derjenigen eines anderen
Kantons, so ist eine aus persönlichen Gründen erfolgte Hospitalisation kostenrechtlich
wie eine ausserkantonale zu behandeln. Keine ausdrückliche Lösung bietet das
KVG für den Fall, dass der Versicherte ein solches Spital in einem Notfall
beanspruchen muss. (…)
A norma dell'art. 49 cpv. 1 vLAMal, per la
rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39
cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfetari. Questi coprono,
per gli abitanti del Cantone, al massimo il 50 per cento dei costi fatturabili
per paziente o gruppo d'assicurati nel reparto comune d'ospedali pubblici o
sussidiati dall'ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla
stipulazione della convenzione. Non sono computate la quota delle spese di
gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese d'investimento, di formazione
e di ricerca.
Per l'art. 49 cpv. 2 vLAMal le parti contraenti
possono convenire che le prestazioni diagnostiche e terapeutiche speciali non
siano computate nell'importo forfetario, bensì fatturate separatamente. Per
queste prestazioni, esse possono al massimo computare, per gli abitanti del
Cantone, il 50 per cento dei costi fatturabili, se si tratta di ospedali
pubblici o sussidiati dall'ente pubblico.
L'art. 49 cpv. 3 vLAMal prevede che in caso di
degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa
dell'ospedale ai sensi dei capoversi 1 e 2 finché il paziente, secondo
l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica
in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza
ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
Con le rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1-3
sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo il reparto comune (art.
49 cpv. 4 vLAMal).
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando
così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e
fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa
parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal).
2.5.   Va ancora
evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni
definite dagli art. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui
agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di
prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (
cfr.
art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA
K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere
altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli art. 25-33 (art. 34
cpv. 1 LAMal).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano
oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre
parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
, Krankenversicherung in SBVR,
N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che
le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pagg.
494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF
127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione
meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto
ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica -
segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente
favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive
-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara
(DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag.
52).
L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il
trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico,
un valore aggiunto considerevole ("
einen erheblichen diagnostischen
oder therapeutischen Mehrwert
", cfr. sentenza K 141/03 del 17 gennaio
2005).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna
possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato,
se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e
considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si
intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di
vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e,
quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche
sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con
riferimento a
Eugster
,
op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza citata del 14
ottobre 2002, consid. 1.3).
2.6.   In
concreto, dagli atti emerge che l’interessata, dopo essersi trasferita
all’inizio del mese di agosto 2010 nel Canton __________, dall’11 agosto 2010
al 14 agosto 2010 è stata ricoverata presso lo __________ della città di __________.
Dal rapporto d’uscita del
27 agosto 2010 figura:
"
(…)
Diagnosen:
30-jährige Patientin (OG) mit
1. Schmerzexazerbation bei schwerer Endometriose rASRM Stadium IV
DD: Koprostase, Briden
- St. n. 3x ausgedehnter LSC 2008/2009, zuletzt
04/09
- St. n. Lucrin-Injektionen (Ietztmals im 06/2010)
- unter Langzeitzyklus mit Ovulationshemmer
(Gyselie)
- positiver Kinderwunsch
2. Analgetikaabusus
3. Multiple Allergien (ASS, Pyrazolone >> Schwellungen Augen
und Hals)
4. St. n. Malaria falciparum mit 14 Jahren
bisherige Operation / Therapie:
-   St.n. LSK 10/08 (__________): Adhäsiolyse, Entfernung von
Endometrioseherden am linken Ovar, Entfernung von Endometrioseherden am Sigma
(2cm) und vesico-uterinem Uebergang. Unauffällige Chromopertubation.
-   St.n. LSK 12/08 (__________): Entfernung einer symptomatischen
Corpus luteum Zyste Iinks und Entfernung von Endometrioseherden.
-   St.n. LSK 04/09 (__________): Douglasektomie,
Endometriosesanierung über dem Blasendach, C02-­Laser von residuellen
Endometriumherden im Bereich des Ovars, paraovariell Iinks.
Chromopertubation:
links deutlich schwerer als rechts durchgängig. Adhäsiolyse Sigma mit dem
C02-Laser. Ureterolyse links. Resektion Lig. sacrout bds. Entfernung multipler Endometrioseherde
im kl. Becken.
-   MRI vom 03.05.2010 (extern): 2cm grosser Knoten im Bereich des
Lig. Rotundum, Fibrose retrocervical am ehesten postop und weniger hinweisend
für Rezidiv. Schwere Adhärenzen im Bereich der Sigmaschlingen ohne Hinweis für
Endometrioseknoten.
-   Pille im Langyzklus seit Frühling 2010
-   Lucrintherapie seit 04/2010, initial 2x 1-Monatsdosierung letzte
Injektion 04.06.2010 (3­-Monatsdosierung)
Jetziges Leiden/Anamnese:
Notfallmässige Selbstzuweisung der Patientin bei
Exazerbation von Schmerzen mit teilweise Übelkeit und Erbrechen bei bekannter
schwerer Endometriose. Einnahme von mehreren Analgetika inkl. Tramal retard /
Tropfen, Apranax, Dafalgan und Brufen 600 in Maximaldosierung.
Nach der Applikation der 3. Monatsspritze von
Lucrin im Juni diesen Jahres erneutes Einsetzten einer Blutung für bis zu 25
Tage. Seither immer wieder unregelmässige Blutungen mit Dauerblutung bis zu 25
Tagen.
Für den 30.07.2010 wäre erneut eine Laparoskopie
durch Dr. ____________________ in __________ geplant gewesen, dieser wurde
wegen Erkrankung auf unbestimmte Zeit verschoben. In der Zwischenzeit ist die
Patientin nach __________ gezügelt und wünscht die weiteren Behandlung hier
durchzuführen.
Aufgrund der Schmerzen kann die Patientin bereits
seit Monaten nicht mehr einer regelmässigen Arbeit nachgehen.
Die Patientin hat positiven Kinderwunsch. Nach
der LSC im 04/09 initial Einnahme eines Ovulationshemmers für 3 Monate, dann
Absetzen der Therapie mit dem Versuch spontan schwanger zu werden, nicht
erfolgreich. Seit Frühling 2010 nun erneut Einnahme eines Ovulationshemmers im
Langyzklus und Lucrintherapie.
(…)
Verlauf:
Unter einer Intensivierung der Schmerztherapie sowie
abführenden Massnahmen Nachlassen der Schmerzen und zufriedenstellender
Allgemeinzustand der Patientin. Entlassung der Patientin in deutlich
gebessertem AZ.
Im Verlauf ambulante Kontrolle der Patientin am
25.08.2010 mit erneuter Exazerbation der Schmerzen im Unterbauch bds.
Procedere:
Umstellung der Therapie von Gyselle auf Livial
2.5 mg/d.
Bei positivem Kinderwunsch und aktuell fehlendem
klinischen und sonografischem Hinweis auf grosse Endometrioseherde sehen wir
aktuell eine erneute Laparoskopie nicht für indiziert und haben mit der
Patientin die Zuweisung in ihre Spezialsprechstunde besprochen. Sollten Sie vor
einer möglichen Therapie eine erneute Laparoskopie für indiziert halten, werden
wir dies gerne durchführen oder bitten Sie, dies den Kollegen klinikintern
zuzuweisen." (doc. i)
Il 23 settembre 2010
l’insorgente si è nuovamente presentata presso lo __________. Dal referto
medico emerge:
"
Patientin benötigt bei Abwesenheit des
behandelnden Arztes ein Rezept zum Erhalt der von Ihr benötigten Schmerzmittel.
Ebenso ist eine erneute Injektion der GnRH Analoga (Lucrin) notwendig.
Patientin aktuell mit kompensierten Beschwerden."
Il
7 ottobre 2010 il Prof. Dr. med. __________, della Clinica __________ ha
affermato:
"
Diagnose:
Outlet- Obstipationsyndrom bei Elongation des
Rectosigmoids und Rezidiv einer tiefinfiltrierenden Sigmoid- Endometriose.
lhre eigene Anamnese ist lhnen bestens bekannt.
Bei den vorliegenden Unterlagen
(Operationsberichte, Konsultationen) leiden Sie an einer Endometriose, die
zuletzt am Sigmoid per Laser vaporisiert wurde.
Nun stellen Sie sich in meiner Sprechstunde, mit
zunehmenden Unterbauchschmerzen links, trotz einer hohen Gestagen betonten
Hormontherapie, vor. Die Schmerzen sind wahrend der Periode schlimmer, sind
aber jeden Tag vorhanden. Somit ergibt sich schon der dringende Verdacht auf
ein Outlet- Obstipationssyndrom, wobei am heutigen Tag unklar ist, ob es sich
um Abknickungen des Darmes durch eine Elongation des Enddarmes (typisch bei
Endometriosen- Patienten) oder ob es sich um eine Stenose des Sigmoid durch das
Rezidiv handelt.
Bei der Vaginaluntersuchung und
Spiegeleinstellung konnte ich eine Endometriose der Parametrien, des Septum
recto-vaginale oder des Rektums ausschliessen. Die Palpation der vorderen
Zervix ergab kein Anhalt für eine Endometriose. Die rektale Untersuchung ergab
unauffällige Parametrien und Beckenwand- Verhältnisse. Die Palpation des Nervus
pudendus und der Sakralwurzeln war ebenfalls unauffällig. Sonographisch findet
sich ein normal grosser, leicht adenomyomatos veränderter Uterus mit
unauffälligen Adnexen. Keine freie Flüssigkeit im Douglas. Im postmiktionellen
Ultraschall war die Blase leer. Da Sie jedoch über Imperiositäten sprachen,
haben wir eine urodynamische Blasendruckmessung durchgeführt. Dabei ergibt sich
eine normokapazitäre, normotone Blase mit einer Hypersensitivität schon ab 40
ml und einer absoluten Imperiosität bei ca. 250 ml.
Bei dieser Konstellation habe ich Ihnen eine
Iaparoskopische Abklärung Ihrer Situation mit Durchführung einer
Rectosigmoidopexie, empfohlen. Bei Feststellung eines Rezidivs der genannten
Sigmoid- Endometriose, würde ich dann eine Exzision des Befundes (Darm-
Resektion/Reanastomose) vornehmen.
Ich hoffe ich konnte Ihnen dienen und verbleibe."
(doc. N)
Il 29 ottobre 2010 il Dr. __________,
specialista FMH ginecologia-ostetricia di __________ ha affermato:
"
(…),
Je tiens à vous soumettre une demande de prise en
charge pour la patiente susnommée pour une intervention laparoscopique pour endométriose
profonde récidivante et compliquée. Cette présente demande est motivée par le
fait que je devais opérer cette patiente au Tessin au mois de juillet et que
pour des raisons graves, je n'ai pas pu effectuer à ce moment. Depuis, la
patiente s'est transférée dans le Canton de __________ et une intervention
étant toujours indiquée, vu la complexité de la pathologie, je pense que seul
le Prof. __________, à la Clinique __________ peut en assumer la charge.
Les antécédents de la patiente sont constitués
par une première intervention le 17.10.2008 pour douleurs en fosse iliaque
gauche avec découverte d'un nodule sigmoïdien et un endométriome ovarien,
traités par coagulation. La deuxième intervention le 29.12.2008 également dans le
Tessin pour douleurs persistantes et dyspareunie profonde, met en évidence des
kystes hémorragiques ovariens à gauche, des foyers endométriosiques. J'ai opéré
cette patiente le 02.04.2009 pour dyspareunie profonde, irradiant toujours en
fosse iliaque gauche, dyschésie pré-défécatoire. Elle présente alors des
douleurs en fosse iliaque gauche continues, exacerbées la nuit, en couteau et
ayant débuté avec les règles.
Au status, les ligaments utéro-sacrés étaient extrêmement
douloureux reproduisant la douleur dyspareunique et une IRM du 17.03.2009
mettait en évidence une endométriose des deux ligaments utéro-sacrés et
possiblement de la fossette ovarienne gauche. Lors de cette intervention, j'ai
mis en évidence une endométriose du ligament utéro-sacré gauche et droit,
vésicale, tubaire et para-ovarienne gauche. Egalement une endométriose
résiduelle sigmoïdienne. Les foyers d'endométriose avaient été réséqués au
laser C02 (pour les foyers profonds) et vaporisés (pour les foyers
superficiels). Les examens anatomo-pathologiques ont confirmé la nature
profonde de la maladie au niveau vésical et au niveau des ligaments
utéro-sacrés (cf. photocopies annexes).
En post-opératoire, après un espace libre
concernant les douleurs, celles-ci ont repris toujours sous la forme en fosse
iliaque gauche à type de douleurs pelviennes chroniques avec irradiation sur la
face antérieure de la cuisse. Le fornix vaginal latéral gauche était indolore,
mais une palpation des trajets des nerfs honteux sensible ddc avec une
perception douloureuse en para-cervical gauche et droit. L'IRM pelvienne que
j'ai fait refaire le 03.05.2010 montre un status adhérentiel sévère entra les
boucles sigmoïdes sans nodules identifiables de la paroi-sigmoïdienne, mais une
suspicion de nodule de 2cm sur le ligament rond droit cette fois. Une bande
fibreuse rétro-cervicale de 13mm d'aspect post-opératoire est également
décrite.
Je pense qu'actuellement la patiente est très
algique malgré un traitement par agonistes avec Ad-back de Livial ainsi qu'une
quantité impressionnante de médicaments antalgiques qui ont un effet
relativement peu important. Dans ce contexte, je pensa qu'une laparoscopie
devrait être effectuée avec une résection des lésions d'endométriose suspectées
à l'IRM, à savoir au niveau du ligament rond avec une révision para-cervicale
ddc, au niveau de la fossette ovarienne gauche et du sigmoïde avec une
évaluation des trajets nerveux sur le nerf fémoral et cutané latéral fémoral à
gauche ainsi que sur les nerfs honteux. Pour toutes ces raisons, je pense que
dans votre région, seul le Prof __________ est capable d'intervenir et
d'apporter un soulagement à cette patiente. Je vous demande donc de bien
vouloir donc instamment de bien vouloir examiner cette requête en vue d'une
prise en charge. " (doc. P9)
Il 3 novembre 2010 il dr.
med. __________, FMH ginecologia-ostetricia ha affermato:
"
Con il presente certifico che la Signora RI
1__________ soffre di un'endometriosi severa stadio IV. Ha subito un primo
intervento nei 2008 dove è stata fatta la diagnosi (Dr.  __________), in
seguito è stata ancora operata a __________ (Dr. __________). Sfortunatamente
la situazione non è migliorata, ed attualmente le aderenze da endometriosi
hanno inglobato anche il colon sigmoide e probabilmente la vescica.
Le operazioni per endometriosi sono molto
complicate e dovrebbero essere effettuate da operatori esperti, onde evitare il
ripetersi di interventi inutili.
Il centro di neuropelveologia con il quale ha
preso contatto la Signora RI 1 è reputato in questo campo, e penso che, vista
la situazione descritta sopra, sia un'ottima soluzione per il suo caso.
Un'operazione fatta bene, ne può evitare tante
altre." (doc. P11)
Dal 16 novembre 2010 al 19
novembre 2010 l’assicurata è stata degente presso la Clinica __________, dove è
stata operata dal dr. med. __________, che ha affermato:
"
(…)
Diagnose:
Infiltrierende Endometriose des Sigmoid.
Therapie:
Diagnostisch operative Laparoskopie,
Salpingoovariolyse Iinks,
Iaparoskopische Sigma- Resektion, Nahtverschluss.
Histologie:
Wandexzisat vom Colon sigmoideum mit transmuraler
Endometriose.
Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte
bei persistierenden linksseitigen Unterbauchschmerzen und dringendem Verdacht
auf eine Rest- Endometriose des Sigmoid zur Iaparoskopischen Abklärung.
Die detaillierte Beschreibung des Eingriffs
entnehmen Sie bitte dem beigefügten OP- Bericht.
Der Eingriff selbst und der postoperative Verlauf
gestalten sich komplikationslos.
Schon am 1. postoperativen Tag konnte mit einem
vorsichtigen Kostaufbau begonnen werden. Das Drain zur Naht- Sicherung wurde am
3. Tag problemlos entfernt. Nach Einsetzen des Stuhlganges und nach durchführen
einer klinisch unauffälligen Abschlussuntersuchung, konnten wir die Patientin
in die häusliche Pflege entlassen. Eine postoperative Kontrolle haben wir
vereinbart.
Wir bitten die Patientin noch um körperliche
Schonung.
Gerne schicken wir Ihnen Ihre Patientin wieder in
Ihre Obhut zurück.
Sie wird sich in den nächsten Tagen telefonisch
zur Vereinbarung einen Kontrolltermins bei Ihnen melden. Zur wissenschaftlichen
Evaluierung des Operationsergebnisses erlauben wir uns, die Patientin in
unregelmassigen Abständen telefonisch zu kontaktieren."
(doc. R1)
Circa l’intervento, lo
specialista ha affermato:
"
Bei der Patientin wurde eine Laparoskopie bei bestehenden
Schmerzen und dringendem Verdacht auf eine Rest- Endometriose des Sigmoid,
vereinbart.
Bei der recto-vaginalen Narkoseuntersuchung
ergibt keinen Anhalt für eine Endometriose des hinteren Scheidengewölbes, des
Septum recto-vaginale und des Ligamentum sacrouterinum.
Desinfektion und steriles Abdecken. Nach
Kopftieflagerung der Patientin Abtastung des Verlaufs der Aorta und Einstich im
Bereich des Bauchnabels mit der Veress-Nadel; die Semmprobe ist negativ.
Insufflation von 3 Liter C0
2
in die Bauchh
ö
hle. Entfernung der
Veress-Nadel,
Ersatz durch einen 10 mm Trokar. Weitere drei 5 mm Trokare im Schamhaargrenzbereich. Es stellt sich folgender Situs dar: Ober- und Mittelbauch
unauffällig. Im kleinen Becken: Uterus unauffällig, die rechte Adnex weist eine
funktionelle Ovarialzyste auf. Die linke Adnex ist an der Iinken Beckenwand
komplett adhärent.
Deswegen wird diese frei mobilisiert. Dabei
stellt sich heraus, dass das linke Ovar fehlt, aber die Iinke Tube kann wieder
frei gelegt werden. Bei der Inspektion des Rectosigmoids ergibt sich eine
tiefinfiltrierende Endometriose. Es erfolgt die Entscheidung einer Resektion
dieses Befundes. Vicryl- N
ä
hte
links und rechts dieser L
äsi
on.
Resektion dieser Stelle mit der Schere, doppelschichtiger Verschluss. Bei der
Probe mit FIüssigkeit ist die Darmnaht dicht, optimal coloriert. Der Darm ist
durchgängig. Bergung der Resektate mit Hilfe eines Bergbeutels. Am Ende der
Operation herrscht absolute Bluttrockenheit. Sofortige Spülung des Abdomens.
Einlage einer Drainage im Abdomen. Entfernung sämtlicher Trokare unter Sicht.
Erneute Hautdesinfektion und Hautverschluss mit transkutanen Nähten.
Verband." (doc. R9)
Il 21 settembre 2011 il
dr. med. __________, medico fiduciario di CO 1, ha affermato:
"
Die __________ Ieidet an einer Endometriose,
welche medikamentös vorbehandelt ist und durch Frau Dr. __________
(Gynäkologin) in __________ mit Laser-Vaporisation operiert wurde. Leider blieb
der Erfolg aus und die __________ wünschte eine Ueberweisung zu Prof. __________.
Dr. __________ (Gynäkologe) aus __________ befürwortet die weitere Behandlung
bei Prof. ____________________ im __________.
Am 7.10.2010 fand der Untersuch bei Prof. __________
statt. Er stellt die Diagnose eines Outlet­-Obstipationssyndroms bei Elongation
des Rectosigmoids und Rezidiv einer tiefinfiltrierenden Sigmoid­-Endometriose.
Er schlägt eine Laparoskopie mit Rectosigmoidopexie vor. Bei Feststellung eines
Rezidivs der genannten Sigmoid-Endometriose würde er eine Exzision des Befundes
vornehmen.
Diskussion
Rectosigmoidopexie bedeutet, dass eine Fixierung
eines Darmabschnittes (Rectum und Sigmoid) durchgeführt wird. Exzision des
Befundes heisst, dass das Endometriose-Gewachs auf dem Darm entfernt wird,
indem der ganze betroffene Darmabschnitt weggeschnitten wird und die Darmenden
zusammengenäht (Reanastomose) werden.
Die Konfusion besteht vermutlich darin, dass die
Endometriose ein Krankheitsbild aus dem Fachbe­reich Gynäkologie ist, der
vorgeschlagene Eingriff zur Therapie jedoch zum Fachbereich der Visceral­chirurgie
gehört. Nur wenige Gynäkologen führen solche Darmoperationen selber durch.
Normaler­weise werden die betroffenen Frauen für die OP an die
Visceralchirurgie überwiesen. Prof. __________st ein Gynäkologe, der auch
visceralchirurgische Eingriffe ausführen kann. Deshalb vermutlich die Meinung,
dass nur er solche Operationen machen könne. Der von Prof. __________
vorgeschlagene Eingriff ist ein Standardeingriff und gehört zum visceralchirurgischen
AIItag.
Ihre Fragen
(…)
2.  Ja, sicher auch im __________
3.  Die geplante Operation entspricht einem Standardvorgehen
und stellt keine spezifische Behandlung dar, welche nur Prof. __________
ausführen könnte. Insofern kann der Eingriff nicht als "Methode von Prof. __________"
bezeichnet werden.
(…)." (doc. 23)
Il 13 ottobre 2011 il TCA
ha interpellato lo __________, chiedendo:
"
Unser Gericht wurde dazu aufgefordert, sich in
Bezug auf den Rechtsstreit zwischen RI 1, geboren am __________, derzeit
wohnhaft in RI 1 (TI), und ihrer Krankenversicherung Beschluss zu fassen.
Aus den Akten geht hervor, dass RI 1, die unter
Endometriose im IV. Stadium (“
Endometriose rASRM Stadium IV
”) leidet,
vom 11. August 2010 bis zum 14. August 2010 im “__________” in __________
unterbracht war (siehe hierfür den Befund vom 27. August 2010 der Ärztin Dr.
Med.  __________ und der Ärztin Dr. Med. __________, als Unterlage I hier
beigelegt).
RI 1 behauptet, dass man ihr im Moment der
Entlassung aus dem Krankenhaus erklärte, sie müsse sich einer Koloskopie
unterziehen, um festzustellen, ob Darmverwachsungen vorhanden seien. Abhängig
vom Ergebnis der Koloskopie würde man dann entscheiden, ob ein Eingriff mittels
normaler Laparoskopie ausreichend wäre oder ob eine Operation “
am offenen
Bauch
” erforderlich sei.
RI 1 hebt hervor, dass sie, nachdem sie die
Koloskopie hinter sich hatte, zu Beginn des Monats September 2010 erneut ins __________
__________ gerufen wurde, wo ihr Herr Dr. Med. __________ erklärte, es wäre
kein Eingriff erforderlich und, dass er sie wegen dem Wunsch, Kinder zu
gebären, ins __________ in __________ verweise, wo er ihr anriet, sich einer
In-vitro-Fertilisation zu unterziehen.
RI 1 behauptet ausserdem, dass sie nach Beendigung
der Medikamente, am 21. September 2010 erneut das __________ __________ aufgesucht
hat, wo ihr ein Assistent von Herrn Dr. Med. __________, anscheinend Herr Dr.
Med. __________, der derzeit im Kantonspital in __________ (siehe hierfür hier
beigelegte Unterlage XIII) tätig ist, mitgeteilt habe, sie müsse sich an einen
Spezialisten für Endometriose wenden, wobei er sich auf Herrn Dr. Med. __________
aus __________ (von welchem sie bereits operiert worden war) und auf Prof. Dr.
Med. __________ der Klinik __________ (siehe hierfür die Beschwerde auf Seite
8, nicht beigelegt) berief.
Am 7. Oktober 2010 schlug Letzterer RI 1 einen
operativen Eingriff (siehe hierfür die hier beigelegte Unterlage N) vor, der
dann am 16. November 2010 stattfand (siehe hierfür die hier beigelegte
Unterlage R1 und R9).
In Anbetracht der soeben dargelegten Fakten und zum
Zwecke des Urteils, bitten wir Sie, auf folgende Fragen zu antworten (zu diesem
Zweck legen wir auf Italienisch eine Kopie der von RI 1 beigebrachten
Entbindung von der Schweigepflicht vor, Unterlage Z3):
1. Hätte der gleiche, von Dr. Med. __________
in der Klinik __________ durchgeführte Eingriff (siehe hierfür Unterlagen N und
R1) auch in der Klinik __________ oder in jedem sonstigen öffentlichen
Krankenhaus des Kantons  oder in einem beliebigen Krankenhaus, das auf der vom
Kanton ausgestellten Spitalliste steht (“__________
__________
”)
durchgeführt werden können? Im Falle einer bejahenden Antwort:
a) Wie hoch wären die Kosten gewesen?
b) Wurden Frau RI 1 diese Möglichkeiten
vorgeschlagen? Im Falle einer verneinenden Antwort, warum nicht?
2. Andernfalls, das heisst, wenn es nicht möglich
gewesen wäre, die gleiche Operation durchzuführen, welche Art von Operation
wäre dann im Spital __________ oder in den anderen öffentlichen __________ __________
(oder denen, die in der Liste des Kantons __________ angeführt sind)
durchgeführt worden? Lief diese Art der Behandlung, verglichen mit dem von
Prof. Dr. Med. __________ durchgeführten Eingriff, Gefahr, wesentlich
wichtigere und bedeutend höhere Risiken hervorzurufen und war deshalb,
abgesehen von dem Ergebnis, das man durch diese Kur erreichen wollte, eine in
ärztlicher Hinsicht verantwortungsvolle und zugegebenerweise auch im Spital __________
oder den öffentlichen __________ Krankenhäusern (oder denen, die in der Liste
des Kantons __________ angeführt sind) durchführbare und angemessene Behandlung
konkret nicht gewährleistet? Wäre die Operation, die man im Spital __________
oder in den öffentlichen __________ (oder denen, die in der Liste des Kantons __________
angeführt sind) hätte absolvieren können, im Vergleich zu der von Dr. Med. __________
durchgeführten Operation, invasiver, gefährlicher und mit längeren
Heilungszeiten verbunden gewesen?
3. War die Operationsmethode von Prof. Dr. Med. __________
die einzig durchführbare Art, um die Pathologien, von denen RI 1 zu diesem
Zeitpunkt betroffen war, zu heilen? Präsentiert diese Methode in diagnostischer
oder therapeutischer Hinsicht einen erheblichen diagnostischen oder
therapeutischen Mehrwert?
4. RI 1 behauptet, dass ein assistierender Arzt,
anscheinend Herr Dr. Med. __________, der derzeit im Kantonspital in __________
tätig ist, ihr empfohlen habe, sich von Prof. Dr. Med. __________ (oder von Dr.
Med. __________) operieren zu lassen:
a) Entspricht das, was RI 1 behauptet, den
Gepflogenheiten und der Praxis des Spitals __________? In anderen Worten
ausgedrückt, wenn sich Patienten mit dem gleichen Krankheitsbild wie die von RI
1 im Krankenhaus präsentieren, ist es dann üblich, sie in die Klinik __________
zu Herrn Dr. Med. __________ zu verweisen?
b) Wurde das, was RI 1 behauptet, von dem
assistierenden Arzt protokolliert?
5. Eventuelle Bemerkungen." (doc. XV)
Con risposta del 24
ottobre 2011 il dr. med. __________ ha affermato:
"
1.
Von Prof. __________ wurde am 16.11.2010 eine
diagnostische Laparoskopie, eine Salpingoo­variolyse links und eine
laparoskopische Resektion am Sigma vorgenommen. Dieser Eingriff kann im Kanton __________
in öffentlichen Spitälern durchgeführt werden. Allenfalls wäre die Operation je
nach Spital von einem kombinierten Team zusammengesetzt aus Gynäkologen und
Chirurgen durchgeführt worden sein.
a) Bezüglich Kosten bei einer allgemein
versicherten Patientin entstehen bei einer stationä­ren Behandlung eine fixe
Pauschale von zirka 3000.- Franken und dann für jeden Tag zu­sätzlich eine fixe
Tagespauschale von zirka 400.- Franken.
b) Die Endometriose ist eine chronisch
rezidivierende und gutartige Krankheit. Frau RI 1 war schon mehrfach
voroperiert und mehrfach hormonell behandelt. Auch die multiplen Voroperation
und die multiplen hormonellen Vorbehandlungen haben offensichtlich nicht zu
einem zufrieden stellendem Resultat geführt. In dieser Situation ist es
ausgesprochen schwierig, das Richtige zu tun wenn es denn das „Richtige"
überhaupt gibt. Gemäss unse­ren Unterlagen bestand ein klarer Kinderwunsch. In
dieser Situation ist es vernünftig, nicht auf eine Re-Operation zu setzen
sondern die Schwangerschaft zu forcieren, ist doch die Schwangerschaft
gleichzeitig auch eine hormonelle Therapie der Endometriose und vor allem Ziel der
Behandlung.
2.
Wie im Punkt eins dargelegt sind therapeutisch
Entscheide in dieser Situation sehr schwierig. Ist das Ziel die
Schwangerschaft, dann hat die Operation von Prof. ____________________ keinen
Benefit. Ist das Ziel eine Schmerzfreiheit, dann ist es möglich, dass die
Operation das Auftreten von Schmerzen verhindert, ob allerdings die Krankheit
Endometriose mit der letzten Operation beseitigt ist, möchte ich bezweifeln,
nicht weil die Operation nicht gut gewesen wäre sondern weil es sich bei der En­dometriose
um eine rezidivierende und chronische Krankheit handelt.
Zur Qualität des Operateurs:
Prof. Dr. med. __________ ist einer der führenden und weltbesten
lapa­roskopischen Chirurgen, der einen absolut hervorragenden Ruf in
Fachkreisen und wahrscheinlich auch darüber hinaus geniesst. Er gilt,
"ohne das ich ihn persönlich kenne", als ein äusserst begab­ten und
begnadeten Laparoskopiker. Er ist wenn sie wollen, der Roger Federer der
laparoskopi­schen Chirurgen. In dem Sinn hat Frau RI 1 sicherlich einen der
Besten zur Verfügung stehenden laparoskopischen Chirurgen weltweit gewählt. In
diesem Sinne wäre die Operation in einem öffentlichen Spital des Kantons von
weniger hoher Qualität gewesen, dies gilt aber für 99% alter Operationen, die
in der Schweiz durchgeführt werden, denn einen "Besseren" gibt es ja
im­mer. Laparoskopische, gynäkologische Chirurgie und Iaparoskopische
Darmchirurgie kann aber in den meisten öffentlichen Spitälern des Kantons in
guter Qualität angeboten werden.
3.
Wie oben dargelegt ist es in solchen komplexen
Situationen schwierig ob und was operiert werden soll. Ganz wichtig bei der
Entscheidung ist es auch, was das Ziel der Behandlung ist, ist es zum Beispiel
der Kinderwunsch, sind reproduktive Methoden unter Umständen gescheiter als
eine chi­rurgische Behandlung.
4.
Den genauen Gesprächsverlauf kann ich nicht mehr
rekonstruieren. Folgendes lässt sich aber sagen: Frau RI 1 war wiederholt wegen
der gleichen Krankheit operiert worden und zwar von erfahrenen laparoskopischen
Endometriosechirurgen wie Dr. __________. Das lässt die Oberlegung zu, dass die
Krankheit offensichtlich chirurgisch nicht so richtig beizukommen ist und dass
man sich darum einerseits eine erneute Chirurgie gut überlegen soll und dass es
andererseits sinnvoll ist, nicht zu häufig den Chirurgen zu wechseln, wir haben
Frau RI 1 sicherlich empfohlen, die begonnene Behandlung bei Dr. __________ in __________
auch zu beenden.
a) Wir haben Frau RI 1 sicher nicht an Prof. __________
überwiesen, sonst würde ja ein schriftli­ches Oberweisungsschreiben vorliegen.
Wir haben aber sicherlich ausführlich die Vorgeschichte aufgenommen und
Therapien diskutiert. Ich möchte hier auch darauf aufmerksam machen, dass die
Patientin sich mit einer komplexen Vorgeschichte auf dem Notfall präsentiert.
Bei einer solchen Vorgeschichte ist eine kontinuierliche Betreuung durch einen
Arzt, der die Patientin und ihre Kran­kengeschichte kennt, der bessere Weg.
b) Wenn über Chirurgie und über Chirurgen
gesprochen wurde, ist es sehr gut möglich, dass wir Prof. __________ erwähnt
haben. Es war uns sicher wichtig zu wissen, von wem Frau RI 1 schon operiert
wurde, da wir mit dieser Information die Qualität der Chirurgie abschätzen
konnten. Eine entsprechende Bemerkung ist allerdings nicht protokolliert.
5. Bemerkungen
Wir wurden schon im Oktober 2010 aufgefordert zu
bestätigen, dass eine Endometrioseoperation ausschliesslich bei Prof. __________
möglich sei. Wir haben im Brief vom 28.10.2010 klar Stellung genommen. Der
Brief liegt als Kopie bei. Ich sehe das heute nicht anders.
Die juristische Auseinandersetzung kenne ich
nicht. Ein Sockelbeitrag an private Spitäler ist poli­tisch entschieden und
wird mit der Einführen der SwissDRG (Diagnosis Related Groups) im Kan­ton __________
realisiert, zum aktuellen Zeitpunkt ist dies aber noch NICHT Realität."
(DOC. XVI)
Dall’allegato scritto del
12 ottobre 2011 emerge:
"
(…)
Ich beziehe mich auf lhrer Anfrage bezüglich Name
des Arztes, der Frau RI 1 untersucht hat: Am 23.09.2010 wurde Ihre Klientin von
Dr. med. __________ untersucht, ein ent­sprechender elektronischer KG-Eintrag
liegt vor.
Zudem liegt mir ein Schreiben vor, dass Frau Dr.
med. __________ __________ an Frau und Herr RI 1 gerichtet hat. Offensichtlich
wollten Sie von uns eine schriftliche Bestätigung, dass sie ausschliesslich von
Prof. __________ operiert werden könne. Ohne den Fall im Detail zu kennen, muss
ich Ihnen sagen, dass dies so nicht von uns bestätigt werden kann. Selbst­verständlich
ist Prof. __________ einer der weltbesten laparoskopischen Chirurgen, eine
infilt­rierende Endometriose wird aber von vielen öffentlichen Spitälern, und
auch von erfahrenen niedergelassenen Kollegen gut operiert.
Selbstverständlich steht nichts im Wege, sich bei
beziehungsweise von Prof. __________ ope­rieren zu lassen, müsste aber direkt
mit Prof. ____________________ abgemacht werden.
lch hoffe, damit ihre Fragen beantwortet zu haben
und lege Ihnen noch den Brief von Frau Dr. __________ als Kopie bei, der am
28.10.2010 geschrieben wurde. " (doc. XVI/1)
Il 15 novembre 2011 il dr.
med. __________ ha affermato:
"
(…)
-   L'intervention comportait un degré d'urgence
selon les suspicion du Professeur __________.
-   Le problème était un problème de douleurs et
de risque de sténose digestive, dans l'immédiat.
Je n'ai pas participé aux discussions pour donner
un avis sur l'importance du Kinderwunsch.
-   Une opération visant à une réduction de la
maladie endométriosique a un impact sur la fertilité par réduction des facteurs
inflammatoires nocifs aux processus de fertilité. De plus il a été pratiqué une
salpingo -ovariolyse- (libération de l'ovaire et de la trompe) : il n'est pas
possible de dire que cet acte n'a pas de «benefit» possible sur la survenue
d'une grossesse.
-   Voir remarques plus loin.
-   L'intervention faite par le professeur __________,
dont parle le Dr.  __________ peut être faite par une équipe de
médecin(Gyn+chir) : La question est de savoir si les médecins ont une
expérience pour une maladie aussi complexe que l'endométriose, qui plus est,
est ici récidivante! il y a très peux de spécialistes à ma connaissance dans ce
domaine.
- Oui et non. Dans le diagnostic il y a certe une
exacerbations des douleurs, mais ceci n'est pas un diagnostic mais un symptôme.
Le diagnostic d'endométriose st IV est ici un diagnostic suspecté sur les
antécédant de la patiente. Le diagnostic final a été apporté par l'intervention
du Professeur __________ (Endométriose transmurale).
Pour le procedere il est correct de penser à
adresser la patiente a une consultation de stérilité, mais ceci ne constitue
certainement pas un traitement de la maladie endométriosique.
-   Oui mais cela dépend dans quelles conditions
: il faudrait savoir si dans ces grands hôpitaux il y a des spécialistes du
traitement de la maladie endométriosique et dans le cas présent pour une
maladie particulièrement agressive.
-   Le Professeur __________ que j'ai observé à
la tâche plusieurs fois est un des meilleurs connaisseur de la maladie
endométriosique au niveau mondial: je crois que cela répond clairement à la
question.
-   Chapitre 3, Le Dr. __________ dit très bien
qu'il s'agit de situations très complexes, qui relèvent selon moi donc de
spécialistes hautement qualifiés. De ce j'ai compris il s'agissant de problèmes
de douleurs et ceux-ci ne sont certainement pas traité par une procréation
médicalement assistée. Ici le Kinderwunsch semble aller de soit mais encore une
fois le problèmes sont les douleurs insupportables qui obligent la patiente à
une addiction médicamenteuse. De plus, la littérature récente montre que si les
résultats de la FIV dans les cas d'endométriose non traitées sont moins bon que
chez des patiente non endométriosiques, les résultats de FIV après traitement
chirurgical préalable en cas d'endométriose profonde sont meilleurs.
-   Je n'ai pas d'indications précises à fournir,
mais les prix dans le privé ne sont pas toujours plus élevé, loin de là!"
(doc. XXVIII/2)
Infine, con perizia del 7
febbraio 2013 il Prof. dr. med. __________
, __________ presso
la __________ dell’____________________ di __________ ha affermato:
"
(…)
1.a        Hätte
der gleiche, von Dr. med. __________ in der Klinik __________ durchgeführte
Eingriff (siehe hierfür Unterlagen N und R1) auch in der __________ oder in je­dem
sonstigen öffentlichen Krankenhaus des Kantons __________ oder in einem belie­bigen
Krankenhaus, das auf der vom Kanton ausgestellten Spitalliste steht ("__________
__________") durchgeführt werden können?
Ad
1.a   Eine Orientierung in den zur Verfügung gestellten Unterlagen war
insgesamt sehr schwierig, da die gleichen Unterlagen mehrmals vorkommen (z.B.
unnötige awmf­Leitlinien), medizinische Berichte mit Versicherungsberichten
vermischt werden und kei­ne zeitliche Reihenfolge vorhanden ist. Entsprechend
werden gleiche Dokumente ver­schieden nummeriert. Zur Beantwortung der
gestellten Frage beziehe ich mich auf das Operationsprotokoll vom 16.11.2010
von Herrn Prof. Dr. med. __________ (in den zur Verfügung stehenden Unterlagen
handschriftlich mit R9 bezeichnet).
Die im
Operationsbericht erwähnte Diagnose lautete: "Infiltrierende Endometriose
des Sigmoids" (d.h. dass die Endometriose die Darmwand infiltriert hatte).
Entsprechend dem Operationsbericht führte Prof. __________ eine
diagnostisch-operative Laparoskopie, eine Salpingoovariolyse links (= Lösen von
Verwachsungen im Bereich der Eileiter und des Eierstockes), eine
laparoskopische Sigmaresektion (= Entfernung eines Darmstückes) sowie einen
Nahtverschluss durch.
Es ist unmöglich, mit
Sicherheit zu beantworten, ob dieser Eingriff auch in der Klinik __________
hätte durchgeführt werden können. Entsprechend der auf dem Internet publizier­ten
Spitalliste ist das __________ __________ ein Spital mit maximaler Versorgung
in Gynäko­logie und Geburtshilfe, so dass ich davon ausgehe, dass der Eingriff
auch im ____________________ hätte durchgeführt werden können. Des Weiteren ist
Herr Dr. __________ ein in En­doskopie gut ausgebildeter Gynäkologe, was den
Verdacht erhärtet, dass der Eingriff auch im __________ hätte durchgeführt
werden können. Insbesondere hätte der Eingriff mit höchster Wahrscheinlichkeit
in einem kombinierten Team aus Gynäkologen und Chirurgen dort durchgeführt
werden können. Die laparoskopische Sigmateilresekti­on gehört heutzutage zu den
Standardeingriffen in der Viszeralchirurgie. Mit Sicherheit kann ich zusätzlich
sagen, dass der Eingriff am __________ __________ hätte durchge­führt werden
können.
1.b        Im
Falle einer bejahenden Antwort: Wie hoch wären die Kosten gewesen?
Ad
1.b   Entsprechend Ihrem E-Mail vom 10. Dezember 2012 und der Liste mit dem
Akutspitäler­Vertrag vom 1. Januar 2010 entnehme ich, dass im __________ (in
der Annahme, dass oben erwähnter Eingriff im __________ hätte durchgeführt
werden können) eine Teil­pauschale mit Fallbezug von CHF 1696.- pro Fall sowie
eine Teilpauschale mit Tages­bezug von CHF 225.- pro Tag verrechnet worden
wäre. Somit muss klar gesagt werden, dass die Kosten bei einer Behandlung im __________
deutlich geringer gewesen wären.
Auch in der Annahme,
dass die Patientin am __________ operiert worden wäre (hier hätte der Eingriff
mit Sicherheit durchgeführt werden können), wären die Kosten tie­fer gewesen
als jene, welche durch die Operation in der Klinik __________ entstanden sind.
Bei einer Operation am __________ __________ wären die Teilpauschale mit Fall­bezug
bei CHF 1834.- pro Fall und die zusätzliche Teilpauschale mit Tagesbezug von
CHF 275.- pro Tag berechnet worden.
2.a        Andernfalls,
das heisst, wenn es nicht möglich gewesen wäre, die gleiche Opera­tion
durchzuführen, welche Art von Operation wäre dann im __________ oder in den
anderen öffentlichen __________ Krankenhäusern (oder denen, die in der Liste
des Kantons __________ angeführt sind) durchgeführt worden? Wie hoch wären die
Kosten gewesen?
Ad
2.a   Wie erwähnt, hätte der Eingriff im __________ oder andernfalls im __________
__________ durchgeführt werden können. Bei einem kombinierten Eingriff zwischen
Gynä­kologen und Chirurgen ist anzunehmen, dass die Chirurgen für die
Durchführung einer Darmresektion ein Staplergerät (= Klammergerät) gebraucht
hätten. Die Kosten waren dann für das Spital, jedoch nicht für die Patientin
höher gewesen. Die Kosten wären so­mit gleich geblieben.
2.b        Lief
diese Art der Behandlung, verglichen mit dem von Prof. Dr. med. __________
durchgeführten Eingriff, Gefahr, wesentlich wichtigere und bedeutend höhere Ri­siken
hervorzurufen und war deshalb, abgesehen von dem Ergebnis, das man durch diese
Kur erreichen wollte, eine in ärztlicher Hinsicht verantwortungsvolle und
zugegebenerweise auch im __________ oder den öffentlichen __________ (oder
denen, die in der Liste des Kantons __________ angeführt sind) durchführbare
und angemessene Behandlung konkret nicht gewährleistet?
Ad
2.b   Nein, wie erwähnt ist die laparoskopische Darmresektion heutzutage ein
Standardeingriff in der Viszeralchirurgie. Der Eingriff hätte somit auch in
anderen öffentlichen Spitälern minimal-invasiv durchgeführt werden können, so
dass keine weiteren Kosten entstanden wären.
2.c        Wäre
die Operation, die man im __________ oder in den öffentlichen __________ Krankenhäusern
(oder denen, die in der Liste des Kantons __________ angeführt sind) hätte
absolvieren können, im Vergleich zu der von Dr. med. __________ durchge­führten
Operation, invasiver, gefährlicher und mit Iängeren Heilungszeiten ver­bunden
gewesen?
Ad
2.c   Nein, wie oben mehrmals erwähnt, sind diese Art Eingriffe in der Schweiz
Standardein­griffe. Die endoskopische Chirurgie hat in der Schweiz eine
Iangjährige Tradition, des­halb sind diese Verfahren in der Schweiz üblich. Der
Eingriff hätte somit auch anderswo minimal-invasiv durchgeführt werden können,
ohne dass dieser invasiver, gefährlicher und mit Iängeren Heilungszeiten für
die Patientin verbunden gewesen wäre.
3.a        War
die Operationsmethode von Prof. Dr. med. __________ die einzig durchführbare
Art, um die Pathologien, von denen RI 1 zu diesem Zeitpunkt betroffen war, zu
heilen (bitte beachten Sie den wirklichen gesundheitlichen Zustand von Frau RI
1 [Notfall?]?
Ad
3.a   Bei Frau RI 1 handelte es sich klar nicht um einen Notfall. Die Schmerzen,
die zur Operation geführt haben, sind im Austrittsbericht vom 27.8.2010 schon
erwähnt, zusätz­lich spricht Herr Prof. Dr. med. __________ in seinem Bericht
vom 7. Oktober 2010 auch schon von einer Schmerzexazerbation, er erwähnt auch,
dass eine Exzision des Befun­des schon am 7. Oktober 2010 angedacht wurde. Im
Operationsbericht wird nie von ei­ner Notfalloperation gesprochen. Zu erwähnen
ist ebenfalls (entsprechend dem Operati­onsbericht vom 16.11.2010), dass bei
der rektovaginalen Narkoseuntersuchung kein Anhalt für eine Endometriose des
hinteren Scheidengewölbes, des Septum recto­vaginale und des Ligamentum
sacrouterinum nachzuweisen waren. Die von Prof. Dr. med. __________
durchgeführte Operationsmethode bzw. eine diagnostisch-operative La­paroskopie
ist heutzutage sicher Standard. Wie erwähnt, hätte eine Darmteilresektion auch
mit einem Stapler (spezielles Klammergerät) durchgeführt werden können, ansons­ten
ist, wie erwähnt, die Operation per se eine Standardoperation.
3.b        Präsentiert
diese Methode in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht einen erheblichen
diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert?
Ad
3.b   Eine Endometriose, insbesondere eine Darmendometriose, kann erst bei
einer diagnos­tisch-operativen Laparoskopie definitiv nachgewiesen werden. Dies
war auch der Fall bei Frau RI 1, da, wie oben erwähnt, die rektovaginale
Narkoseuntersuchung keinen Anhalt für eine Endometriose des hinteren
Scheidengewölbes, des Septum recto­vaginale und des Ligamentum sacrouterinum
zeigte. Die Frage kann also damit beant­wortet werden, dass die operative
Laparoskopie in einer solchen Situation mit Sicherheit einen diagnostischen und
therapeutischen Mehrwert erbringt, dass dieses Verfahren je­doch, wie schon
mehrmals erwähnt, ein Standardverfahren ist.
4.
Gab es zwischen den Ärzten im __________ und Prof. Dr. med. __________
eine unterschiedliche diagnostische oder therapeutische Methode, die zu
diagnosti­schen oder therapeutischen Fehlern geführt hat?
Ad
4.     Auch diese Frage kann klar mit nein beantwortet werden. Im
Zuweisungsbrief vom 27. August 2010 vom __________ an Frau PD Dr. med____________________,
__________, steht im Procedere klar: "Bei positivem Kinderwunsch und ak­tuell
fehlendem klinischen und sonographischen Hinweis auf grosse Endometrioseherde
sehen wir aktuell eine erneute Laparoskopie nicht für indiziert und haben mit
der Patien­tin die Zuweisung in Ihre Spezialsprechstunde besprochen. Sollten
Sie vor einer mögli­chen Therapie eine erneute Laparoskopie für indiziert
halten, werden wir dies gerne durchfuhren oder bitten Sie, diese den Kollegen
klinikintern zuzuweisen".
In seinem
Konsultationsbericht vom 7. Oktober 2010 berichtet Prof. Dr. med. __________
wie folgt: "Bei der Vaginaluntersuchung und Spiegeleinstellung konnte ich
eine En­dometriose der Parametrien, des Septum rectovaginale oder des Rektums
ausschlies­sen... Sonographisch findet sich ein normal grosser, Ieicht
adenomyomatös veränderter Uterus mit unauffäIligen Adnexen. Keine freie
Flüssigkeit im Douglas. Im postmiktionel­len Ultraschall war die Blase
Ieer".
Die sonographischen
sowie klinischen Untersuchungen werden also sowohl vom __________ als auch von
Prof. Dr. med. __________ ähnlich zusammen gefasst. In einer sol­chen Situation
bestehen, wie im Bericht des __________ erwähnt, zwei Möglichkeiten. Wenn der
Kinderwunsch im Vordergrund steht, ist eine Behandlung zur Erfüllung dieses
Kinderwunsches sicher vorrangig, da eine Darmendometriose die Entstehung einer
Schwangerschaft wahrscheinlich nicht beeinflusst. Es ist vor allem auch zu
erwähnen, dass eine solche reproduktionsmedizinische Behandlung eine
vorbestehende Endometriose nicht verschlechtert. Falls die Schmerzen im
Vordergrund stehen, so kann zu­erst eine operative Sanierung des Befundes
durchgeführt werden. Insgesamt muss des­halb gesagt werden, dass beide Wege
medizinisch vertretbar sind (zuerst Durchführung von reproduktionsmedizinischen
Massnahmen oder zuerst operative Therapie) und so­mit weder diagnostische noch
therapeutische Fehler eingeleitet wurden.
5.          Eventuelle Bemerkungen
Der Begutachter leitet
selbst ein zertifiziertes __________. In unserem Zentrum wurden in den Ietzten
Jahren über hundert Darmresek­tionen wegen tief infiltrierender Endometriose
durchgeführt. Die schwere Endometriose wird auf keiner Spitalliste erwähnt, so
dass auch politisch angenommen wird, dass diese FäIIe in allen SpitäIern
operiert werden können." (doc. XLV)
2.7.   In
caso di perizia giudizia
ria, il giudice - di regola - non si
scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui
ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della
propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti
considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una
controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso
risultato (DTF 101 IV 130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Questi
principi sono stati confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008
nella quale il Tribunale federale ha sottolineato che:
"
Per quanto concerne in particolare le perizie
giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza
motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di
mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di
valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che
possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la
presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure
l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale
evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi,
senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto
peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 353 e
riferimenti)."
2.8.   In concreto è pacifico che,
di per sé, la prestazione effettuata presso la Clinica __________ di __________
ad opera del Prof. dr. med. __________, di massima, è una prestazione
obbligatoria a carico della LAMal (cfr. anche doc. 7 e 23). Pure incontestata
la circostanza che lo __________ figura nell’elenco degli ospedali del Canton __________
con tariffe riconosciute per la camera comune (“__________”), mentre la Clinica
__________ è un istituto privato che non dispone di letti in camera comune e non
figura nella “__________” (cfr. doc. 13).
Va pertanto esaminato se
la prestazione effettuata dal Prof. dr. med. __________ poteva essere eseguita
in un’altra struttura __________ figurante sulla lista di quel Cantone (cfr.
anche sentenza 9C_654/2010 del 24 novembre 2010, consid.
3.1:“
Da das SPZ - wie feststeht und unbestritten ist - nicht auf der Spitalliste
des Kantons Schwyz figuriert und kein Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG
vorliegt, ist für die streitige Kostenübernahme, entgegen der von der
Vorinstanz vertretenen Auffassung, entscheidend, ob die erforderliche Leistung
in einem auf der Spitalliste des Kantons Schwyz aufgeführten kantonalen oder
ausserkantonalen Spital angeboten worden wäre.“
, cfr. anche la già citata 9C_972/2011
del 7 maggio 2012).
Se
ciò è il caso, ossia se non vi era alcun motivo medico ai sensi dell’art. 41
cpv. 2 lett. b vLAMal per un trattamento presso la Clinica __________, il
rimborso dei costi va effettuato secondo la tariffa usualmente applicabile per
un ricovero simile nel Canton __________ (cfr. anche sentenza 9C_654/2010 del
24 novembre 2010, consid.
3.1: „
Wie die Vorinstanz - nicht
offensichtlich unrichtig und für das Bundesgericht verbindlich - festgestellt
hat (Art. 97 Abs. 1, 105 Abs. 2 BGG), erfolgten die Behandlungen in der Klinik
Y.________ nicht aus medizinischen Gründen im Sinne von aArt. 41 Abs. 2 lit. b
KVG. Es bestand darum kein Anspruch auf die volle Übernahme der dort in
Rechnung gestellten Kosten durch die Beschwerdegegnerin aus der OKP, weil
dieses Privatspital nach der kantonalen Spitalplanung als Institution zur
Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Halbprivat- und Privatabteilung
(Spitalliste B) zugelassen war, und nicht zur Versorgung in der Allgemeinen
Abteilung (Spitalliste A) (Zürcher Spitalliste 2001). Da die Klinik damit nicht
über einen Tarif für die von den KVG-Versicherern aus der OKP anteilsmässig
abzugeltenden Behandlungskosten verfügte, musste von der Beschwerdegegnerin zur
Festsetzung der Rückvergütung eines Kostenanteils ein Referenztarif
hinzugezogen werden
.“).
2.9.   Dagli
accertamenti effettuati pendente causa dal TCA è innanzitutto emerso che non
sono stati i medici dello __________ ad indirizzare la ricorrente presso il dr.
med. __________.
Interpellato in merito, il
dr. med. __________ “
Cherfarzt –Stellvertreter
” del __________ ha evidenziato
che, pur non potendo ricostruire esattamente il colloquio avuto con
l’interessata e pur essendo stato possibile, visti gli interventi pregressi,
che le sia stato consigliato di terminare la terapia presso il dr. med. __________
di __________, poteva affermare con sicurezza di non averla inviata alla
clinica __________ (doc.
XVI: “
Wir haben Frau RI 1 sicher
nicht an Prof. __________ überwiesen, sonst würde ja ein schriftlichen
Ueberweisungsschreiben vorliegen. Wir haben aber sicherlich ausführlich die
Vorgeschichte aufgenommen und Therapien diskutiert.
(…)
“). Lo
specialista ha inoltre evidenziato che è possibile che si sia discusso del dr.
med. __________ poiché era necessario conoscere esattamente tutti i trattamenti
cui l’interessata si era sottoposta. Non è tuttavia stata registrata a
protocollo alcuna nota in tal senso (doc.
XVI: ”
Wenn über
Chirurgie und über Chirurgen gesprochen wurde, ist es sehr gut möglich, dass
wir Prof. __________ erwähnt haben. Es war uns sicher wichtig zu wissen, von
wem Frau RI 1 schon operiert wurde, da wir dieser Information die Qualität der
Chirurgie abschätzen konnten. Eine entsprechende Bemerkung ist allerdings nicht
protokolliert
“).
La
ricorrente non ha del resto apportato alcuna prova in senso contrario ed anzi in
uno scritto indirizzato all’assicuratore, datato 13 settembre 2010, ma in
realtà del mese di ottobre (CO 1 lo ha ricevuto il 15 ottobre e la ricorrente
fa riferimento alla convocazione del 7 ottobre 2010 del dr. med. __________,
l’interessata aveva sostenuto che era stato semmai il dr. med. __________ a
consigliarle il dr. med. __________ (doc. 4: “
Purtroppo Dr.
__________ a causa del sopracitato grave problema di salute non può più
operare, ho quindi chiesto chi fosse uno specialista di endometriosi
all’interno del Canton __________ al Dott. __________ che mi ha consigliato di
rivolgermi al Dr. __________ esperto di endometriosi della clinica __________
di __________, tralaltro clinica Partner di CO 1
”,
sottolineatura del redattore).
Inoltre, va comunque evidenziato che il 26
ottobre 2010, ossia prima dell’intervento presso la Clinica __________,
l’assicuratore aveva informato l’interessata che avrebbe pagato al massimo la
tariffa applicabile per una prestazione analoga presso lo __________ (doc. 7 e
10).
Ora,  va
qui rammentato come, secondo la giurisprudenza, di regola un'informazione
erronea fornita da un’amministrazione è vincolante quando l'autorità,
intervenendo in una situazione concreta nei confronti di persone determinate,
era competente a rilasciarla, il cittadino non poteva riconoscerne
l'inesattezza e, sempre che l'ordinamento legale non sia mutato nel frattempo,
fidente nell'informazione ricevuta egli abbia preso delle disposizioni non
reversibili senza pregiudizio (DTF 131 II 636 consid. 6.1, 129 I 170 consid.
4.1, 126 II 387 consid. 3a, 122 II 123 consid. 3b/cc, 121 V 66 consid. 2a; RAMI
2000 no. KV 126 pag. 223).
In
concreto la ricorrente, implicitamente, sembrava voler invocare la propria
buona fede. Tuttavia, essendo stata resa attenta preventivamente dall’assicuratore
circa i costi che le sarebbero stati rimborsati in caso di intervento presso la
Clinica __________, l’interessata non può prevalersi di eventuali informazioni
erronee, tra l’altro non comprovate e neppure rese verosimili, ottenute in
precedenza.
2.10.   In queste
condizioni, escluso già di primo acchito che si fosse trattato di un caso di
urgenza, essendo l’intervento pianificato (doc. 5), resta da esaminare se il
trattamento effettuato dal dr. med. __________ poteva essere eseguito anche presso
lo __________ o presso un altro ospedale pubblico del Canton __________
figurante nella __________.
In caso
di risposta positiva occorre ancora accertare se l’intervento effettuato presso
la Clinica __________
, offriva vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica
- segnatamente perché comportava rischi minori, una prognosi maggiormente
favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive,
ossia se presentava, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto
considerevole ("
einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert
",
cfr., per analogia, sentenza K 141/03 del 17 gennaio 2005).
Ciò presuppone la prova che presso gli altri ospedali non esisteva
nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico
ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comportasse
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto
del risultato che si intendeva raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile
da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile presso gli
altri ospedali e, quindi, di tipo appropriato, non fosse concretamente
garantito (cfr., per analogia, anche sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid.
1.3).
2.11.   Chiamato a
pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale non vede ragioni che
gli impediscano di fare propria la valutazione espressa dal perito giudiziario,
prof. dr. med. __________, __________
presso la __________ dell’__________,
specialista proprio nella materia che qui interessa.
Il dr.
med. __________ ha chiaramente stabilito, senza alcun dubbio, che il medesimo
intervento, con gli stessi benefici poteva essere effettuato verosimilmente
anche presso lo __________, ma in ogni caso, sicuramente, presso l’__________
di __________ (“
Mit Sicherheit kann ich zusätzlich sagen, dass der Eingriff
am __________ __________ hätte duchrgeführt werden können
”, pag. 3 doc.
XLV). Il perito ha insistito sulla circostanza che l’operazione eseguita dal
Prof. dr. med. __________ è un’operazione di routine che viene effettuata senza
particolari problemi in numerosi ospedali pubblici (doc.
XLV, pag. 4:“
Nein, wie erwähnt ist die laparoskopische
Darmsektion heutztage ein Standardeingriff in der Viszeralchirugie. Der
Eingriff hätte somit auch in anderen öffentlichen Spitälern minimal-invasiv
durchgeführt werden können, so dass kein weiteren Kosten entstanden wären
“;
e doc. XLV pag. 4-5: „
Nein, wie oben mehrmals erwähnt, sind diese Art
Eingriffe in der Schweiz Standardeingriffe. Die endoskopische Chirurgie hat in
der Schweiz eine langjährige Tradition, deshalb sind diese Verfahren in der
Schweiz üblich. Der Eingriff hätte somit auch anderswo minimal-invasiv
durchgeführt werden können, ohne dass dieser invasiver, gefährlicher und mit
längeren Heilungszeiten für die Patientin verbunden gewesen wäre
“).
Il
perito, che ha confermato l’assenza di una qualsiasi urgenza (doc.
XLV, pag. 5: “
Bei Frau RI 1 handelte es sich klar nicht um einen
Notfall
” e „
Im Operationsbericht wird nie von einer Notfalloperation gesprochen
“),
ha stabilito che il metodo operativo del dr. med. __________
non è particolare ed è uno standard a livello svizzero (doc.
XLV, pag. 5: „
Die von Prof. Dr. med. __________
durchgeführte Operationsmethode bzw. eine diagnostich-operative Laparoskopie
ist heutzutage sicher Standard. Wie erwähnt, hätte eine Darmteilsektion auch
mit einem Stapler (spezieller Klammergerät) durchgeführt werden können,
ansonsten ist, wie erwähnt, die Operation per se eine Standardoperation
“).
Il
Prof. dr. med. __________ ha pure escluso una differenza diagnostica o
terapeutica tra i medici dello __________ e il dr. med. __________
, così come qualsiasi errore (doc. XLV, pag. 6: “
Auch diese Frage
kann klar mit nein beantwortet werden
” e „
Die sonographischen sowie die
klinischen Untersuchungen werden also sowohl vom __________ als auch von Prof.
Dr. med. M. __________ ähnlich zusammen gefasst. In einer solchen Situation
bestehen, wie im Bericht des __________ erwähnt, zwei Möglichkeiten. Wenn der
Kinderwunsch im Vordergrund steht, ist eine Behandlung zur Erfüllung dieses
Kinderwunsches wahrscheinlich nicht beeinflusst. (….) Falls die Schmerzen im
Vordergrund stehen, so kann zuerst eine operative Sanierung des Befundes
durchgeführt werden. Insgesamt muss deshalb gesagt werden, dass beide Wege
medizinisch vertretbar sind (zuerst Durchführung von reproduktionsmedizinischen
Massnahmen oder zuerst operative Therapie) und somit weder diagnostische noch
therapeutische Fehler eingeleitet wurden
“).
Di per sé l’operazione
effettuata comporta un plusvalore diagnostico e terapeutico, ma essendo
un’operazione standard, poteva essere eseguita anche in un ospedale pubblico
(doc.
XLV pag. 5:”
Die Frage kann also damit beantwortet
werden, dass die operative Laparoskopie in einer solchen Situation mit
Sicherheit einen diagnostischen und therapeutischen Mehrwert erbringt, dass
dieses Verfahren jedoch, wie schon mehrmals erwähnt, ein Standardverfahren ist
”).
Le
conclusioni del Prof. dr. med. __________ erano del resto già state tratte dal
medico fiduciario di __________, dr. med. __________, il quale il 21 settembre 2011 ha affermato che “
Der von Prof. __________ vorgeschlagene Eingriff ist ein Standardeingriff
und gehört zum visceralchirurgischen Alltag
” ed ha escluso che per motivi
medici l’intervento dello specialista della Clinica __________ potesse essere
effettuato solo in quella struttura sanitaria (doc. 23). Il dr. med. __________
ha segnalato la possibilità di effettuare la medesima operazione all’__________
di __________ (doc. 23, risposta 2) ed ha sottolineato che “
Die geplante
Operation entspricht einem Standardvorgehen und stellt keine spezifische
Behandlung dar, welche nur Prof. __________ ausführen könnte.
Insofern kann der Eingriff nicht als “Methode von Prof. __________”
bezeichnet werden“
(doc. 23).
Va a questo proposito
rammentato che per l’art. 57 cpv. 4 e 5 LAMal il medico di fiducia consiglia
l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla
rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono
adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte
dell’assicuratore. Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore
né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli
istruzioni.
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario, divenuto un organo
di applicazione dell'assicurazione malattia sociale. Il medico fiduciario si
occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.
Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la
presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di
versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4
consid. 2d e dottrina citata).
Infine, non va dimenticato
che, con un parere approfondito e motivato, anche il dr. med. __________ “
Chefarzt-Stellvertreter
”
dello __________, interpellato dal TCA il 24 ottobre 2011 ha evidenziato che quanto effettuato dal dr. med. __________
“
kann im Kanton
__________ in öffentlichen Spitälern durchgeführt werden
“ (doc. XVI).
Per
contro l’insorgente, oltre alla presa di posizione del dr. med. ____________________,
del 15 dicembre 2011, comunque anteriore alla perizia del Prof. dr. med. __________,
non ha prodotto ulteriore documentazione medica, pendente causa, a sostegno
della sua tesi, che possa sovvertire quanto accertato dal perito. Lo
specialista __________ del resto, nel suo ultimo scritto, riprende in sostanza
le critiche sollevate dalla ricorrente, evidenziando la particolare esperienza
ed abilità del dr. med. __________, che opera senza la necessità di far capo ad
un team medico composto sia da ginecologi che da chirurghi (doc. XXVIII).
La sola circostanza che il
dr. med. __________ è un ginecologo che esegue anche interventi di chirurgia
viscerale e non necessita di un team di medici, non è tuttavia un motivo per
ritenere che lo stesso intervento non possa essere effettuato con i medesimi
benefici presso le strutture pubbliche __________, né implica che vi sia una
differenza nel metodo di intervento.
Del resto, il fatto che una clinica specializzata abbia maggior
esperienza nel settore specifico non configura un valido motivo per porre
l’intervento a carico dell’assicuratore (cfr., per analogia, la sentenza K
39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
In queste condizioni la
richiesta della ricorrente dell’11 marzo 2013 (doc. L) di sottoporre ulteriori
domande al perito o di procedere con l’allestimento di una perizia va respinta.
La circostanza che nel 2010 in Svizzera vi fossero solo due centri abilitati e certificati per l’endometriosi e che siano stati creati centri
specializzati non significa che l’intervento effettuato presso la Clinica __________
non fosse fattibile altrove. Anche la questione sollevata sempre l’11 marzo
2013 circa l’approccio diagnostico terapeutico dei medici o la questione del
desiderio di avere un bambino (“
Kinderwunsch
”) sono già state sufficientemente
motivate dal perito e non necessitano di ulteriori indagini. In particolare il
Prof. dr. med. __________ ha spiegato quali interventi sarebbero stati
necessari a dipendenza della priorità posta dalla ricorrente (far cessare i
dolori o avere un bambino, doc. XLV, pag. 6). Infine il TCA non ha motivo per
ritenere che quanto affermato dal Prof. dr. med. __________ non si riferisca al
2010, ritenute le chiare domande poste da questo Tribunale e le risposte
fornite dallo specialista.
Alla luce della perizia del Prof. dr. med. __________ e degli
accertamenti effettuati pendente causa, il TCA ritiene di conseguenza superfluo
procedere con l’assunzione di ulteriori prove, tra cui quelle chieste dalla
ricorrente, giacché la documentazione acquisita, motivata, convincente e non
contraddittoria, non necessita ulteriori approfondimenti.
Va a
questo proposito rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
2.12.   In queste condizioni, non essendoci
motivi di ordine medico che avrebbero impedito alla ricorrente di farsi operare
in una struttura pubblica conformemente all’elenco ospedaliero __________ (__________),
l’assicuratore deve rimborsare i costi dell’intervento secondo la tariffa
usualmente applicabile per un ricovero simile nel Canton __________ (cfr. art.
41 cpv. 2 lett. b vLAMal; cfr. anche sentenza 9C_654/2010 del 24 novembre 2010,
consid. 3.1).
Dalla perizia del Prof.
dr. med. __________ emerge che presso il __________ il costo sarebbe stato, nel
2010, di fr. 1'696 per intervento oltre a fr. 225 per ogni giorno
d’ospedalizzazione. Presso l’__________ i costi sarebbero ammontati a fr. 1'834
per caso, oltre a fr. 275 al giorno (doc. XLV pag. 3). Ora, anche volendo
prendere in considerazione, in luogo della tariffa applicabile per il reparto
di ginecologia, utilizzata dal Prof. dr. med. __________, quella, più
favorevole per la ricorrente, applicabile al reparto di chirurgia del __________,
ossia fr. 2'885 per intervento e fr. 202 per giorno di ospedalizzazione (cfr.
doc. 7, 13 e 24, nonché, abbondanzialmente, e-mail del 10 dicembre 2012 di __________
al TCA, trasmesso alle parti, con allegate le tariffe 2010-2011 applicabili a __________
citato nel referto peritale [doc. XLV, pag. 5]), ritenuto che l’insorgente è
stata degente presso la Clinica __________ dal 16 al 19 novembre 2010, si
ottiene l’importo di fr.
3'693, corrispondente a quanto riconosciuto
dall’assicuratore (2'885 + [202 X 4]). Da rilevare che, utilizzando la tariffa
della chirurgia viscerale applicabile all’__________ di __________ si
otterrebbe un importo leggermente superiore fr. 3'848 (2'628 + [305 x 4]),
mentre il dr. med. __________, interpellato dal TCA aveva invece fornito cifre
poco precise, senza documentazione specifica, (cfr. doc.
XVI: “
Bezüglich Kosten bei einer allgemein versicherten Patientin
entstehen bei einer stationären Behandlung eine fixe Pauschale von zirka 3’000.--
Franken und dann für jeden Tag zusätzlich eine fixe Tagespauschale von zirka
400.--
Franken
“).
Va qui segnalata, a questo
proposito, la già citata sentenza 9C_972/2011 del 7 maggio 2012, dove il TF,
circa la tariffa da applicare, ha in sostanza confermato l’utilizzazione
dell’importo inferiore, in applicazione del principio dell’economicità (cfr.
art. 32 cpv. 1 LAMal). In quell’occasione l’Alta Corte ha affermato:
"
Die Beschwerdegegnerin hat dazu die Taxe des
Spitals X.________ am damaligen Wohnort des Beschwerdeführers herangezogen und
nicht den höheren Tarif des Universitätsspitals. Wie die Vorinstanz in diesem
Zusammenhang erwogen hat, ist auch bei stationären Behandlungen Voraussetzung
der Kostenübernahme durch die OKP, dass diese wirtschaftlich sein müssen (Art.
32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die
kostengünstigste Alternative, wobei die Kostendifferenz zwischen Alternativen
deutlich sein muss (ausführlich zum Begriff der Wirtschaftlichkeit: EUGSTER,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, Rz. 11-12 zu Art. 32 KVG
[Kasuistik nach Themen: Rz. 15]). Vorliegend betrage die Differenz zwischen den
Tarifen des Universitätsspitals und des Spitals X.________ Fr. 4'776.-, womit
der Referenztarif des Spitals X.________ deutlich kostengünstiger sei.
3.3 Dem ist im Ergebnis beizupflichten. Zwar sind
das Universitätsspital und das Spital X.________ im Rahmen der kantonalen
Spitalplanung als Leistungserbringer auf der Spitalliste A zugelassen und
verfügen beide über eine Abteilung für Viszeralchirurgie, sodass sie
grundsätzlich beide als Referenzspitäler in Frage kommen. Sie erfüllen den
jeweiligen Leistungsauftrag jedoch nicht in der gleichen Funktion: Das
Universitätsspital ist zur hochspezialisierten Versorgung zugelassen, das
Spital X.________ - wie die Klinik Y.________ - als Schwerpunktspital zur
Grundversorgung (Zürcher Spitalliste 2001). Nach der Rechtsprechung (RKUV 2004
Nr. KV 281 S. 208 E. 5.2 mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. KV 181 S. 427 ff. E.
3.2.3 und 4 sowie BGE 123 V 290 E. 6b/dd S. 304 und 125 V 101 E. 2 S. 103)
haben die rechtsanwendenden Organe und Gerichtsbehörden für die Bestimmung des
Umfangs des Vergütungsanspruchs einen Referenztarif festzulegen, wenn die
Halbprivat- oder Privatabteilung eines Spitals oder einer Klinik zur Tätigkeit
zu Lasten der OKP zugelassen ist und eine tarifvertragliche oder tarifbehördliche
Regelung fehlt. Dabei haben sie diejenige Tarifordnung heranzuziehen, welche im
Standortkanton für vergleichbare Spitäler gilt, deren allgemeine Abteilungen
als Leistungserbringer im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zugelassen
sind. Diese Bezugnahme auf die Tarifordnung für "vergleichbare
Spitäler" deutet auf eine Auswahl hin und spricht gegen die
Berücksichtigung sämtlicher Spitäler des Kantons. Im Sinne einer
Vergleichbarkeit spricht sich auch GUY LONGCHAMP (Conditions et étendue du
droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Bern 2004, S. 418) aus,
wenn er postuliert, dass bei Aufenthalt in einem ausserkantonalen Spital die
Eigenschaft der gewählten Klinik den Ausschlag zur Bestimmung des
innerkantonalen Referenztarifes geben soll, bei einem Privatspital also auf den
Tarif eines innerkantonalen Privatspitals abzustellen ist, bei Aufenthalt in
einem ausserkantonalen öffentlichen Spital auf denjenigen eines innerkantonalen
öffentlichen Spitals. In Anlehnung an diese Referenztarif-Regelung, mit der
nach dem Willen des Gesetzgebers aus der Sicht der OKP dem
Wirtschaftlichkeitsgebot Genüge getan wird, hat der Beschwerdeführer auf den
vorliegenden Fall übertragen Anspruch auf die Vergütung nach dem Referenztarif
eines im Rahmen der kantonalen Spitalversorgung von der Funktion her mit der
Klinik Y.________ vergleichbaren Spitals. Dies ist hier ein Grundversorger wie
das Spital X.________ und nicht ein Universitätsspital. Damit werden sowohl die
öffentlichen Finanzmittel wie auch diejenigen der OKP wirksam und
kosteneffizient verwendet.
3.4 Der vorinstanzliche Entscheid ist damit zu
bestätigen. Anzufügen bleibt, dass es sich beim Spital X.________ nicht um ein
öffentliches Spital handelt, sondern um ein Privatspital, welches von einer Stiftung
getragen wird. Das Spital wird aber öffentlich subventioniert (Zürcher
Spitalliste 2001) und war somit im massgebenden Zeitraum hinsichtlich
Wahlfreiheit und Kostendeckung aus der OPK einem öffentlichen Spital
gleichgestellt.“
Ne
segue che, a giusta ragione, l’assicuratore ha riconosciuto alla ricorrente
l’importo di fr. 3'693.
Per contro, la circostanza
che il __________ (Canton __________), il 28 ottobre 2010, per un “
intervention
majeures sur le gros intestin et l’intestin grêle, sans cc, avec op. multiples,
”
abbia preventivato per la ricorrente, domiciliata all’epoca nel Canton __________,
un importo di fr. 21'687.38 (doc. T), precisando che “
selon les informations
medicales succinctes transmises à notre service, nous vous informons que le code
éventuel facturé pourrait être
” l’APDRG 1149, non è determinante e non
necessita di approfondimenti, giacché nel caso concreto è unicamente decisiva
la tariffa __________ applicabile nel 2010 (cfr. sentenza 9C_972/2011 del 7
maggio 2012).
Alla
luce di quanto sopra esposto la decisione impugnata merita conferma, mentre il
ricorso va respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti