ti_gerichte · 36.1999.128 · 2000-05-02 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2000 36.1999.128
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2000 36.1999.128
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2000 36.1999.128

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00128
grw
/nh
Lugano
2 maggio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul sulla petizione del 30 agosto
1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ –
che dal 20.8.1990 ha lavorato quale operaio presso la __________ – è assicurato
contro la perdita di guadagno dovuta a malattia presso la __________ per il
tramite del contratto di assicurazione collettiva stipulato dal suo datore di
lavoro.
1.2.   L’assicurato
– che nell’aprile 1995  ha subito un trauma contusivo alla mano sinistra –
risulta incapace al lavoro dal 21.4.1998 a causa di un ganglio tendineo.
La
__________ ha assunto il caso ed ha versato le indennità giornaliere.
1.3.   Dopo avere
fatto effettuare una visita di controllo dal proprio medico di fiducia, la
__________ , il 31.7.1998, ha comunicato all’assicurato di ritenerlo
completamente incapace in modo duraturo nell’attività esercitata sin lì: una
ripresa di tale lavoro gli avrebbe, secondo la cassa, causato una recidiva.
Tuttavia,
la cassa lo ha ritenuto totalmente abile in attività più leggere e, pertanto,
gli ha assegnato un termine scadente il 31.10.1998 per la ricerca di
un’attività adeguata al suo stato di salute.
Dopo il
31.10.1998 la cassa avrebbe cessato il versamento delle prestazioni.
Durante
il mese di ottobre 1998, l’assicurato ha lamentato una cervicobrachialgia.
Pertanto,
la __________ ha ripreso, con il 12.10.1998, il versamento delle indennità
assicurate.
Il
15.12.1998 l’assicurato è stato nuovamente sottoposto ad una visita di
controllo da parte del medico fiduciario.
Una nuova
visita di controllo è poi stata effettuata  il 27.4.1999: il dott. __________
ha ribadito la valutazione secondo cui l’assicurato era da considerare
totalmente e durevolmente inabile nell’attività di operaio e lo ha ritenuto
abile, in un primo tempo al 50% e, poi, al 100%, in attività più leggere.
Sulla
scorta delle risultanze di tale visita, la __________, con raccomandata
3.5.1999, ha comunicato all’assicurato che il versamento delle prestazioni
sarebbe stato interrotto il 1.5.1999.
1.4.   Con
petizione 30 agosto 1999 l’assicurato, rappr. dall’avv. __________, ha chiesto
la condanna della __________ a versargli le indennità assicurate anche dopo il
1.5.1999 rilevando, in particolare, quanto segue:
"
…
A prescindere agli accertamenti medici del dott. __________, la __________
assicurazioni vorrebbe far esplicare al suo scritto del 22 giugno 1999 effetto
retroattivo a far tempo dal 1.5.1999.
In realtà ciò non é possibile. In effetti a quella data
ciò che faceva stato dal profilo medico era esclusivamente lo scritto del dott.
__________, il quale, contrariamente a quanto accerta il dott. __________,
accerta un'incapacità al lavoro al 100% nella professione sino ad ora svolta ed
in ragione del 50% in una professione confacente, peraltro neppure valutata
nella sua conformazione, circostanza che sarebbe spettato ai funzionari
dell'assicurazione e non già al medico.
Semmai, dunque, con scritto del 3 maggio 1999 avrebbe
dovuto essere concesso al signor __________ un periodo di carenza durante il
quale gli venivano corrisposte delle indennità giornaliere in attesa che
reperisse una nuova attività lavorativa. La sospensione pare comunque d'acchito
ingiustificata alla luce delle chiare conclusioni cui é giunto il proprio medico
fiduciario. Ancor più ingiustificato che lo scritto del 22 giugno 1999 abbia ad
esplicare effetto retroattivo, allorquando in precedenza le certificazioni
mediche (del fiduciario dell'assicurazione) accertavano in termini espliciti
l'inabilità al lavoro del signor __________.
Si ravvisi che il referto medico del dott. __________
del 16.7.1998, sulla base del quale é stato redatto lo scritto del 31.7.1998
della __________, faceva stato di un'inabilità al lavoro del 100%, senza
neppure specificare quale inserimento professionale sarebbe auspicato e neppure
specificando la natura dell'abilità al lavoro, ciò che invece compete al
medico…"
(I pag 3 e 4)
1.5.   In risposta,
la __________ ha chiesto che la petizione venga respinta “nella misura in cui
richiede le prestazioni d’indennità giornaliera oltre il 18.6.1999” (V).
A
sostegno di questa richiesta, la cassa convenuta ha affermato che, in base agli
accertamenti medici da lei esperiti, l’assicurato deve essere considerato
totalmente abile in ogni attività ed ha fatto valere quanto segue:
"
…
Nel suo rapporto del 27.04.1999 il Dr. __________ ha ritenuto l'attore abile al
lavoro almeno al 50% in seguito anche a tempo pieno. Ne discende che l'abilità
lavorativa dell'attore sarebbe stata in breve tempo prossima al 100%. E'
necessario rilevare che la concessione di un periodo d'adattamento corrisponde
ad un principio proclamato dal Tribunale federale. Non risulta per contro
nessun obbligo di questo tipo né contrat­tualmente né da una disposizione
legale del diritto dell'assicurazione privata. La conve­nuta si è dimostrata
più che generosa concedendo all'attore in data 31.07.1998 un pe­riodo
d'adattamento di tre mesi. L'attore per contro non ha sfruttato tale periodo
impe­gnandosi a cercare un nuovo impiego. All'approssimarsi della cessazione
del periodo di carenza egli ha lamentato una cervicobrachìalgia. La convenuta,
nonostante la diagnosi di cervicobrachialgia non incidesse sulla sua abilità
lavorativa, ha concesso ulteriori pre­stazioni d'indennità giornaliera. Il
fatto che la convenuta abbia continuato ad erogare prestazioni, non significa,
che l'attore fosse esonerato dal suo obbligo di ridurre il dan­no assicurativo
(att. 61 LCA).Egli doveva comunque impegnarsi a trovare un nuovo impiego. Da
quanto esposto, la convenuta si è dimostrata più che generosa nei con­fronti
dell'attore. Le sue contestazioni sono infondate.
Ai fini di dissipare contrasti e oscurità circa il
termine atto ad interrompere le presta­zioni d'indennità giornaliere la
convenuta si dimostra ancora una volta generosa e con­cede all'attore le
indennità sino al 18.06.1999, giorno in cui il Dr. __________ ha comuni­cato
alla convenuta che l'attore è abile al lavoro al 100 % sia nella sua
professione che in altre attività confacenti al suo stato di salute. Non
sussistono circostanze che potreb­bero fondare la condanna della convenuta ad
erogare le indennità assicurate oltre il 18.06.1999. Tantomeno vi è diritto ad
un periodo di carenza, in quanto l'attore a parti­re da tale data è abile al
lavoro al 100 % anche nella sua professione abituale.
A partire dal termine di cessazione delle indennità
giornaliere stabilito dalla convenuta (18.06.1999) la situazione giuridica è
più che chiara…
” (V pag 7 e 8  punti 2.18 e 2.19)
Considerato
in diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È
applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
2.2   Secondo
l’art. 102 cpv. 1 LAMal
"
Le
previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d’indennità giornaliera
continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a
decorrere dall’entrata in vigore della presente legge”.
Pertanto,
dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art 103 cpv. 2 che si
riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio
del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag 119 seg) - le
assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse
possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti
hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel caso
di specie, non è contestato che, con effetto a decorrere dal 1.1.1997, il
datore di lavoro dell’attore  ha concluso con la __________ un nuovo contratto
di assicurazione collettiva per perdita di salario in favore del suo personale
(cfr. doc. _) sottoposto alla LCA (cfr. Condizioni generali 1.1.1997, in
particolare art G1 di tali CGA ).
Pertanto,
ai rapporti fra le parti   applicabile è la LCA e le disposizioni del contratto
concluso fra la __________ e la __________.
In queste
circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv.
2 e 3 LAMal  (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing
et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri
istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessato  in base
all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.3.   Secondo le
Condizioni generali relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera,
l'indennità giornaliera assicurata viene versata, proporzionalmente al grado di
incapacità lavorativa,  a condizione che vi sia un'incapacità lavorativa dovuta
a malattia e attestata dal medico di almeno il 50%.
In
concreto, l’assicurato è stato visitato a più riprese dal dott. __________,
medico di fiducia della cassa che, già a decorrere dall’aprile 1999, ha
ritenuto che egli era da considerare, nella sua attività,  incapace al lavoro
al 100% e in modo duraturo a causa del pericolo di recidive in caso di ripresa
dell’attività di operaio.
Questa
valutazione non è stata condivisa dal dott. __________, spec. FMH in fisiatria
e riabilitazione che ha visitato l’assicurato  16.6.1999: lo specialista
consultato dalla cassa ha, infatti, giudicato l’assicurato totalmente abile al
lavoro in qualsiasi attività in ogni caso a partire dalla data della
visita da lui effettuata.
Nell’approfondito
rapporto relativo a tale visita di controllo, si legge quanto segue:
"
…
Altrimenti il paziente blocca qualsiasi movimento passivo. Riferisce di
un'impossibilità di chiudere completamente la mano sinistra con un test di
Gripping a 50 mmHg (destra: 200). Le prove isometriche della spalla provocano
dolori all'appog­gio della mano dell'esaminatore ma non nella spalla. Le stesse
prove per pro‑ e supinazione dell'avambraccio causano dolori al polso ma
non al gomito (dove vengono sollecitati i muscoli). Sul dorso della mano si
nota un ganglio della grandezza di 15 mm circa localizzato sull'articolazione
carpo- metacarpale Il, dolente alla palpazione. Prossimalmente piccola
cicatrice longitudinale di 10 mm circa, senza flogosi. Assenza di
rigonfiamento, nessuna tenosinovite. La zona tra il polso e la falange
prossimale del raggio Il e III è altamente dolente alla palpazione, senza
flogosi, ma con reazioni algiche variabili, non riproducibili nei momenti di
distrazione. Assenza di atrofie muscolari. Circonferenza del braccio e
dell'avambraccio sinistro identiche a quello destro. La palpazione delle parti
molli in tutto il braccio risulta dolente, senza riferimento a delle strutture
muscolari o tendinee particolari. Assenza di tendomiosi.
Non segni di algodistrofia.
Il referto clinico al braccio destro ed agli arti
inferiori risulta normale.
3.2. Stato neurologico periferico
Riflessi muscolo‑tendinei simmetrici e normali.
Segni pirami­dali assenti. Disestesia sul dorso della mano sinistra dal polso
fino alla falange prossimale del raggio II e III.
3.3. Radiologia
Lastre non a disposizione.
TAC
del polso sinistro del 17.03.1998 (Osp. __________): vedi allegato.
Sonografia articolare del polso sinistro del 17.03.1998
(Osp. __________): allegato.
4.‑ DIAGNOSI
‑   Recidiva di ganglio dell'articolazione carpo‑metacarpale
Il della mano sinistra in stato da escissione chirurgica
(15.07.1997) ed aspirazione a tre riprese
‑   Brachialgia a sinistra senza correlato
organico
5.‑ COMMENTO
Il paziente presenta un ganglio articolare recidivante
sul
dorso della mano sinistra (articolazione carpo‑metacarpale
Il). Riferisce di dolori importanti non solo al livello
del
ganglio ma risentiti nel compartimento radiale del carpo
e
metacarpo inclusa la parte dorsale della falange
prossimale
prossimale Il e III, sintomatologia alla quale si
associa un dolore anche nell'avambraccio e nel braccio (lato dei flessori).
Questi disturbi lo impedirebbero nell'uso normale della mano rispettivamente
del braccio. Non vi sono dolori cervicali. Soffre invece di frequenti mal di
testa, risentiti quasi giornalmente. Clinicamente posso confermare la presenza
del ganglio, che non mostra segni di flogosi particolare. La palpazione locale
evoca reazioni dolorose molto importanti, provocabili anche con la palpazione
del dorso della mano o della muscolatura del braccio con un atteggiamento del
paziente che oserei definire plateale, tanto più che le stesse reazioni non
sono provoca­bili in momenti di distrazione: parallelamente alla richiesta di
movimenti della spalla sinistra si riesce a palpare senza alcuna manifestazione
di disagio la parte distale dell'avam­braccio o il dorso della mano. La
sintomatologia riferita e manifestata alla palpazione non riflette le strutture
anato­miche del braccio. Se dovesse trattarsi veramente di tendomiosi vi
sarebbe anche un referto palpatorio patologico nelle fasce muscolari. L'assenza
di tale patologia combacia anche con il risultato delle prove isometriche
effettuate che non provocano dolori nella muscolatura sollecitata (né alla
spalla né nell'avambraccio) ma bensì dove l'esaminatore effettua la resistenza
(al gomito, sulla parte esterna del braccio e dell'avambraccio, ecc... ).
L'assenza di atrofie muscolari nel braccio sinistro conferma un suo uso
regolare. Non ho quindi elementi per poter confermare l'esistenza di una
affezione funzionale o strutturale dell'apparato locomotorio al braccio ed alla
mano sinistra al di là del ganglio che del resto è localizzato in una zona
funzionalmente piuttosto poco sollecitata (articolazione carpo‑metacarpale).
E' possibile che essa irriti il tendine estensore II, provocando una certa
difficoltà nell'afferrare oggetti di diametro piccolo. Potrebbe esserci anche
una sollecitazione meccanica nell'ef­fettuare movimenti ripetitivi di
estensione, flessione con la mano a ritmo sostenuto (oltre a 30 volte/minuto).
Non posso invece constatare altri impedimenti funzionali né della mano né del
braccio.
Alle vostre domande posso rispondere come segue:
Cervicobrachialgia, emicrania e ganglio del dorso
della mano sinistra
a. Diagnosi esatta
Non sono competente per
giudicare in maniera dettagliata la sintomatologia emicranica. Presumo comunque
che si tratti di una cefalea vasomotoria. La sintomatologia non sicuramente
preponderante nel contesto della valutazione della capacità lavorativa. Per
quel che riguarda invece la cervicobrachialgia essa non sussiste.
La diagnosi si limita quindi a:
‑    recidiva
di ganglio dell'articolazione carpo­metacarpale II della mano sinistra in stato
da escissione chirurgica (15.07.1997) ed aspirazione a 3 riprese
‑    brachialgia
a sinistra senza correlato organico
b. Decorso, esame clinico
Vedi punto 3.
c. Questi disturbi giustificano un'inabilità
lavorativa nella
sua professione e/o in altre?
Ad eccezione di un limite per movimenti ripetitivi
con la
mano ad una frequenza superiore di 30/minuto non vi
sono
ulteriori impedimenti funzionali. Non vi è quindi
una
incapacità lavorativa né nella sua professione né in
altre attività confacenti alla formazione
professionale ed
alle capacità intellettuali del paziente.
d. Grado di capacità lavorativa nella sua professione
di
operaio con mansioni medio‑leggere e da
quando (anche
retroattivamente)
Attualmente il paziente può essere considerato abile
al
lavoro in maniera normale. Non mi è possibile
giudicare
la capacità lavorativa retroattivamente.
e. Eventualmente
quali limitazioni impediscono il normale svolgimento della sua abituale
attività lavorativa
Vedi
punto c.
f.  Grado di capacità lavorativa in un'attività più
confacente
al suo stato di salute, quali attività
rientrerebbero in
considerazione e con quali caratteristiche e
limitazioni,
e da quando (anche retroattivamente)
Vedi punto c.
g. Prognosi
In assenza di un sostrato organico ad eccezione del
ganglio
la prognosi dal profilo reumatologico/ortopedico è
senz'altro favorevole.
h. Eventuali sue osservazioni
La sofferenza soggettiva del paziente non trova un
correlato oggettivo. Vi è una sindrome algica
cronica che
esula dalle competenze
reumatologiche/ortopediche, trattan­dosi di un'affezione a carattere
psicosomatico, possibil­mente nell'ambito di una somatizzazione (sindrome di
conversione); non posso escludere un atteggiamento aggra­vante a scopi
assicurativi… "
Nella
petizione, l’attore ha contestato la valutazione del dott. __________ nei
seguenti termini:
"
… va avantutto premesso che sono in corso degli
accertamenti di ordine medico da parte dell’assicurato, che verranno fatti
pervenire a codesto tribunale quanto prima, circa lo stato valetudinario del
signor __________, per il che è formalmente contestata anche la perizia del
dott. __________ ” (I)
La
valutazione medica che avrebbe dovuto sostanziare tale contestazione – promessa
alla fine di agosto 1999 – non è a tutt’oggi ancora giunta allo scrivente TCA.
Il tempo
trascorso infruttuoso non può che far concludere che gli accertamenti d’ordine
medico già in corso a fine agosto 1999 non hanno avuto le conclusioni attese
dall’attore: in caso contrario, egli si sarebbe ben premurato di produrle.
In queste
condizioni, lo scrivente Tribunale non intravvede motivi che gli permettano di
scostarsi dalle conclusioni dello specialista consultato dalla cassa convenuta.
Nell’incarto
non vi sono atti medici che possano far dubitare della fondatezza delle
valutazioni del dott. __________ che ha esaminato e discusso il caso in modo
estremamente approfondito, valutando ed esaminando, oltre che tutti gli aspetti
clinici, anche le caratteristiche dell’attività svolta dall’assicurato e
tenendo conto delle lamentele e delle osservazioni da questi formulate: le sue
considerazioni e valutazioni sono state redatte in piena conoscenza della
pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), con una chiara presentazione del
contesto medico e con motivazioni chiare, convincenti e condivisibili (RAMI
1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 191ss; DTF 122 V pag 160 e seg consid 1c e
riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl; cfr. anche DTF 122 V pag
160 in fine).
Al
rapporto del dott. __________ non tolgono fedefacenza i pareri espressi dal
dott. __________ che ha evidentemente sopravvalutato l’incidenza dell’affezione
alla mano sinistra sulla capacità lavorativa dell’assicurato: nei suoi
rapporti, infatti, non si ritrovano argomentazioni che possano in qualche modo
sostanziare le sue conclusioni.
Risulta,
pertanto, accertato che l’attore, in ogni caso a decorrere dal 16.6.1999, era
totalmente capace al lavoro in qualsiasi attività.
In queste
condizioni, l’assegnazione a quest’ultimo di un termine per la ricerca di
un’attività adeguata così come postulato in petizione appare fuori luogo: tale
procedere è, infatti, imposto dalla giurisprudenza federale, soltanto quando
all’assicurato, totalmente incapace al lavoro nella sua attività, è richiesto
un cambiamento di professione onde diminuire il danno economico derivante dal
danno alla salute.
Come
visto sub 1.5., la cassa convenuta si è dichiarata disposta a versare
all’attore le indennità giornaliere ancora sino al 18.6.1999: viste le
considerazioni del dott. __________, nessun obbligo supplementare può essere
imposto alla cassa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione é
parzialmente accolta
.
Di
conseguenza, la __________ è condannata a versare all’assicurato le indennità
giornaliere ancora per il periodo dal 1.5. al 18.6.1999.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà al ricorrente fr. 400.- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti