ti_gerichte · 36.2006.180 · 2006-10-12 · it
Indennità giornaliera contro la perdita di guadagno. Assicurazione di danno.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2006 36.2006.180
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2006 36.2006.180
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2006 36.2006.180

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.180
cs
Lugano
12 ottobre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 29 maggio
2006/21 agosto 2006 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   AT
1 è stato affiliato fino al 31 dicembre 2004 presso la Cassa malati CV 1 per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per l’indennità
giornaliera contro la perdita di guadagno.
L’interessato
beneficiava in particolare di un’indennità giornaliera assicurata di fr. 150.--
(fr. 100.-- con un periodo di attesa di 3 giorni e fr. 50.-- con un periodo di
attesa di 7 giorni).
In
seguito a due assenze per malattia dal 5 marzo al 20 marzo 2004 e dal 20 luglio
al 27 luglio 2004 l’assicuratore ha versato a AT 1 un importo di fr. 79 al
giorno, in luogo dei fr. 150 pattuiti, poiché il guadagno effettivo (fr. 28'819
all’anno, pari a fr. 79 al giorno), non corrispondeva al guadagno assicurato.
L’interessato,
in data 12 novembre 2004, ha contestato il calcolo della Cassa ed ha chiesto, in
caso di conferma della sovrassicurazione, di ottenere la restituzione dei premi
pagati in troppo. Il 29 dicembre 2004 ed il 24 maggio 2005 l’assicuratore ha
confermato i suoi calcoli ed ha rifiutato di restituire i premi già soluti.
In
data 3 maggio 2006 l’assicuratore ha deciso sull’opposizione di AT 1 circa il
mancato pagamento di premi e partecipazioni ai costi dell’assicurazione di
base. In quell’occasione, dopo aver effettuato ulteriori accertamenti, la
Cassa, costatato che il reddito annuo del 2004 ammontava a fr. 39'000 (ossia
fr. 107 al giorno), ha deciso di versare la differenza, ossia fr. 448 (doc. A e
31).
B.   Con
petizione/ricorso del 29 maggio 2006 AT 1 contesta la presa di posizione della
Cassa sia per quanto concerne la decisione su opposizione del 3 maggio 2006,
sia per quanto concerne il nuovo calcolo effettuato dall’assicuratore e chiede
il versamento della totalità dell’indennità giornaliera assicurata (doc. I).
C.   Con
risposta del 6 luglio 2006 la Cassa propone che la petizione sia dichiarata
irricevibile in quanto non contiene una precisa richiesta al TCA. Nel merito
l’assicuratore ritiene che comunque la petizione andrebbe respinta con
argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc.
V).
D.   Pendente
causa le parti hanno ribadito le loro posizioni (doc. VII e seguenti). AT 1 ha
in particolare completato la sua petizione con scritto del 21 agosto 2006, dove
ha ribadito quanto affermato in precedenza (doc. XI). La Cassa ha potuto
prendere posizione in merito (doc. XII).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge sull
'
organizzazione
giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), entrata in vigore il 1° gennaio
2006, per le controversie relative alle assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice
e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
In
ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (LPTCA).
In
concreto, con atto del 29 maggio 2006 AT 1 ricorre contro la decisione su
opposizione del 3 maggio 2006 e fa valere prestazioni derivanti dal contratto
di assicurazione in caso di perdita di guadagno retto dalla LCA.
Considerato
che l’assicuratore, nella risposta al ricorso, prende posizione anche in merito
alla questione inerente l’indennità perdita di guadagno e visto l’esito della
petizione, questo TCA entra nel merito delle richieste formulate, malgrado non
sia stata formulata una domanda precisa.
Nella
misura in cui l’assicurato contesta la decisione su opposizione del 3 maggio
2006, il ricorso è oggetto di giudizio separato da parte di questo Tribunale
(inc. 36.2006.115).
nel
merito
3.   Nel
caso di specie le parti hanno sottoscritto un’assicurazione d’indennità
giornaliera che prevedeva, per il 2004, il pagamento di un importo di fr. 100
dopo un periodo di attesa di 3 giorni, a cui si aggiungeva un importo di fr. 50
dopo un periodo di attesa di 7 giorni (doc. 34).
Nel
caso di specie l’attore è stato inabile al lavoro al 100% dal 5 al 20 marzo
2004 e dal 20 al 27 luglio 2004.
La
Cassa, per evitare una sovrassicurazione, dopo aver accertato che l’attore
aveva guadagnato, in un anno, fr. 28'819 ha inizialmente versato un importo di
fr. 79 al giorno (28'819 : 365).
Dopo
aver effettuato ulteriori accertamenti, sulla base della tassazione 2004, la
Cassa ha accertato il conseguimento di un reddito di fr. 39'000 ed ha deciso di
versare, per il periodo di inabilità lavorativa, un importo di fr. 100 al
giorno, dopo un periodo di attesa di 3 giorni, e di fr. 7 al giorno dopo un
periodo di attesa di 7 giorni, sempre a causa della sovrassicurazione (39'000 :
365).
Complessivamente
l’assicuratore ha versato fr. 1'870 ([13 X 100 + 7 X 9] + [100 X 5 + 1 X 7],
cfr. doc. 31).
L’interessato
chiede da parte sua che, dopo il periodo di attesa di 7 giorni, sia versato non
solo l’importo di fr. 100, ma anche l’ammontare di fr. 50 pattuito
contrattualmente.
In
via subordinata chiede che gli venga restituito il premio pagato in troppo (va
qui evidenziato che dal 1.1.2004 al 30.09.2004 l’interessato pagava, al mese,
fr. 285 per i primi fr. 100 assicurati e fr. 123 per i fr. 50 al giorno dopo 7
giorni di attesa; in seguito l’assicuratore ha diminuito il premio a fr. 194.30
per un’indennità di fr. 79 al giorno, cfr. doc. 38).
Il
litigio porta su fr. 43 (50 – 7) al giorno, ossia fr. 43 per il secondo caso di
malattia e fr. 387 per il primo caso (9 X 43), per complessivi fr. 430.
4.   L’assicuratore,
nella risposta, accenna ad una eventuale prescrizione delle pretese (cfr. doc.
V, consid. 3.11 in fine).
Le
Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA) prevedono che a
complemento delle CGA è applicabile la legge federale sul contratto
d’assicurazione (LCA).
Poiché le CGA non
prevedono norme particolari circa la prescrizione, in concreto trova
applicazione la LCA.
A
questo proposito l'art. 46 LCA stabilisce che:
"
Art. 46
I crediti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in
due anni dal fatto su cui è fondata l'obbligazione. L'articolo 41 della legge
federale del 25 giugno 1982 sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i
superstiti e l'invalidità è riservato.
Sono nulli i patti che assoggettano il credito verso l'assicuratore ad
una prescrizione o ad un termine più breve. Rimane ferma la disposizione
dell'articolo 39 capoverso 2 numero 2 della presente legge."
Questa norma è imperativa. Carré, in Loi fédérale
sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319, ricorda:
"
Force obligatoire
Les prescriptions de cet art. ne peuvent pas être modifiées conventionellement
au détriment du preneur ou de l'ayant droit, selon l'art.
98 LCA. Elle est impérative pour toutes
les branches d'assurances, sous réserve de
celle
de l'assurance-transport: cf. plus bas (Tciv. BS
RBA V n° 209/219). Elle n'est cependant pas d'ordre public, ni d'ailleurs
contraire aux moeurs, si le droit étranger, applicable au contrat, y déroge (CJ
GE RBA X n° 50; Tciv. BS RBA V n° 209/219 all.).
Ainsi, les parties peuvent valablement convenir d'un délai de
prescription, ou de déchéance, plus long que le délai légal (ATF 74 II 97 all.,
JdT 1948 I 592, RBA X n° 49; ATF 60 II 445 all., JdT 1935 I 208, rés.
SJ 1935 p. 349, RBA VII n° 182).
La jurisprudence a écarté la théorie selon laquelle l'art. 46 LCA aurait
été rangé par inadvertance dans les dispositions relativement impératives de la
loi, et non dans celles, qui sont absolument impératives au sens de l'art. 97
LCA (ATF 48 II 284, JdT 1923 I 162, RBA V n° 213; CCC FR RBA XIII n° 56).
Un autre délai, plus court, de prescription, ou de péremption (cf. ci-après),
peut en effet être stipulé en matière d'assurance-transport (…)."
5.   Circa
la prescrizione delle indennità giornaliere di malattia il TF, in DTF 127 III
268, ha affermato che l'obbligo di indennizzare è, nel caso giudicato,
scaturito dall'incapacità lavorativa comprovata da un attestato medico e dal
decorso del termine di attesa convenzionale. Le indennità giornaliere richieste
per la durata della malattia si prescrivono complessivamente in due anni a
partire da tale momento.
Il TFA ha affermato:
"
2.- a) Die Vorinstanz ist davon ausgegangen, dass
die zweijährige Verjährungsfrist von Art. 46 des Bundesgesetzes vom 2. April
1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) durch jenes Ereignis ausgelöst
werde, welches die grundsätzliche Leistungspflicht des Versicherers zur
Entstehung bringe. Gemäss Art. 10 lit. a der hier massgebenden Allgemeinen Versiche-rungsbedingungen
(AVB) sei neben der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit der Ablauf der in
der Police festgesetzten Wartefrist Voraussetzung für die Leistungspflicht des
Versicherers. Mit Ablauf dieser Wartefrist habe die Verjährungsfrist für sämtliche
aus diesem Versicherungsfall geschuldeten Krankentaggelder zu laufen begonnen.
Dies sei am 7. Mai 1997 geschehen, sodass die Forderung am 23. Juni 1999, als
der Kläger an den Vermittler gelangte, bereits verjährt gewesen sei.
(…)
Gemäss
Art. 46 Abs. 1 VVG
verjähren
die Forderungen aus dem Versicherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der
Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. Als leistungsbegründende
Tatsache im Sinne dieser Bestimmung erachteten Lehre und Rechtsprechung
anfänglich das befürchtete Ereignis mit der Folge, dass fristauslösendes Moment
der Versicherungsfall war (
BGE 55 II 215
S.
220
; 68 II 106
E. 1
;
75 II 227
E. 2 S. 231; KÖNIG, Privatversicherungsrecht, 3. Aufl. 1967,
S. 109; MAURER, Privatversicherungsrecht, 3. Aufl. 1995, S. 393; ROELLI/KELLER,
Kommentar zum VVG, Bd. I, S. 668.). Diese Auffassung hat allerdings zur
Konsequenz, dass die Verjährung unter Umständen schon eintritt, bevor der
Versicherungsanspruch überhaupt fällig geworden ist (ROELLI/KELLER, a.a.O., S.
669). Im Hinblick auf dieses wenig befriedigende Ergebnis wurde später
bezweifelt, ob es richtig sei, die Verjährung stets mit dem Eintritt des
befürchteten Ereignisses beginnen zu lassen (dies trifft indessen für die
Diebstahlversicherung zu, wo die Verjährung ab dem Schadene-reignis und nicht
ab dessen Kenntnis zu laufen beginnt: BGE 126 III 278 E. 7a S. 280). Die neuere
Lehre und Rechtsprechung weicht denn auch von der Einheitslösung ab, welche den
Verjährungsbeginn generell mit dem Eintritt des Versicherungsfalles
gleichsetzt, und stellt - wie der Kläger zu Recht vorbringt - je nach
Versicherungsart und Leistungsanspruch auf unterschiedliche fristauslösende
Ereignisse ab (vgl. die umfassende Darstellung der kantonalen und
bundesgerichtlichen Urteile bei CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,
Lausanne 2000, S. 320 ff.). So verjährt in der Unfallversicherung der Anspruch
auf eine Todesfallsumme erst zwei Jahre nach dem Tod der versicherten Person
und nicht schon zwei Jahre nach dem Unfall (BGE 100 II 42 ff.), und der
Fristenlauf für die Verjährung einer Invaliditätsentschädigung beginnt mit
jenem Tag, an welchem feststeht, dass eine Invalidität vorhanden ist (BGE 118
II 447 ff.). Eine wegen Erwerbsunfähigkeit geschuldete Rente aus
Versicherungsvertrag verjährt bei jedem Unfallereignis in zwei Jahren seit dem
Unglücksfall (BGE 111 II 501; SJ 1986 S. 513). In der Haftpflichtversicherung
wird ebenfalls nicht auf das befürchtete Ereignis abgestellt, sondern auf jenen
Zeitpunkt, wo die Haftpflicht der versicherten Person gerichtlich festgestellt
wird (
BGE 61 II 197; 68 II 106
). In der
Rechtsschutzversicherung beginnt die Verjährung, sobald der Bedarf nach
Rechtsschutz aufkommt, was in der Regel dann der Fall ist, wenn sich der
Rechtsstreit zwischen dem Versicherten und dem Dritten konkret abzeichnet (BGE
119 II 468 E. 2c). Diese Beispiele lassen erkennen, dass fristauslösendes
Moment für die Verjährung jener Zeitpunkt ist, in welchem die die
Leistungspflicht des Versicherers begründenden Tatbestandse-lemente feststehen.
Bei Anwendung dieses Grundsatzes auf den vorliegenden Fall ergibt sich
das Folgende. Art. 10 lit. a der hier massgeblichen AVB bestimmt: "Für die
Dauer der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch nach
Ablauf der in der Police festgesetzten Wartefrist, bezahlt die Y. das
vereinbarte Taggeld." Die Leistungspflicht des Versicherers wird also
ausgelöst durch die krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte
Arbeitsunfähigkeit einerseits und durch den Ablauf der vereinbarten Wartefrist
anderseits. Stehen diese beiden Tatbestandselemente fest, so ist die
grundsätzliche Leistungspflicht der Versicherungsgesellschaft gegeben und
beginnt damit die Verjährungsfrist zu laufen, und zwar für alle Taggelder, die
während "der Dauer der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit"
(Art. 10 lit. a AVB) anfallen, endet doch der Versicherungsfall erst, wenn
die versicherte Person wieder arbeitsfähig ist. In der Regel bestimmen die
Policen, dass eine Leistungspflicht des Versicherers nur für die Zeit besteht,
während welcher eine ärztliche Behandlung nötig ist; mit dieser gegenstän-dlichen
Gefahrsbeschränkung ist die Mitwirkung des Arztes gesi-chert. Die
Taggeldentschädigung muss grundsätzlich, wenn sich nicht etwas anderes deutlich
aus dem Vertrag ergibt, als einheitliche aufgefasst werden, die gesamthaft
verjährt (THALMANN, Die Verjährung im Privatversicherungsrecht, Diss. Zürich
1939, S. 169; vgl. BGE 124 V 368 E. 2a für die Massgeblichkeit der ärztlichen
Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit im KVG [SR 832.10]). Die Argumentation des
Klägers, dass jeder einzelne Tag der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ein
eigenständiges leistungsbegründendes Ereignis mit fristauslösender Wirkung
darstelle, geht deshalb fehl. Und der Versuch, seine These gemäss BGE 17 S. 313
E. 4 durch eine Anleihe beim Sukzessivlie-ferungsvertrag zu stützen, bei
welchem mit der Ablieferung einer einzelnen Warenpartie und nicht erst mit dem
Ende aller Milchlieferungen die Gewährleistungsansprüche verjähren, erweist
sich als untauglich. Hier ist vielmehr entscheidend, dass mit dem ärztlichen
Attest der Arbeitsunfähigkeit und mit dem Ablauf der Wartefrist die für die
Leistungspflicht der Y. massgebenden Tatbestandselemente feststanden und damit
die zweijährige Verjährungsfrist für die Gegenstand dieser Leistungspflicht
bildenden Krankentaggelder in Gang gesetzt wurde. Dem hat die Vorinstanz
Rechnung getragen, indem sie die Verjährungsfrist mit jenem Ereignis beginnen
liess, welches die grundsätzliche Leistungspflicht der
Versicherungsgesellschaft zum Entstehen gebracht hat. Diese Auffassung ist
bundesrechtskonform. Das Bundesgericht hat in BGE 111 II 501 E. 2 (SJ 1986 S.
513) befunden, die im Rahmen einer Lebensversicherung geschuldete jährliche
Rente für Erwerbsausfall infolge Unfalls verjähre bei jedem Unfallereignis in
zwei Jahren seit dem Unglücksfall. Das gilt in analoger Weise auch für die hier
aufgrund einer privaten Krankenversicherung für die Dauer der
krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit geltend gemachten Taggelder."
(sottolineature del redattore)
Nella
fattispecie in esame l'art. __________ CGA prevede che i diritti devono essere
esercitati immediatamente. “
Per l’esercizio dei diritti ci debbono essere
presentate le fatture originali ed i certificati medici, dai quali sono
rilevabili le singole prestazioni e la loro legittimità.
”
Per
cui anche in concreto la prescrizione scaturisce dall'incapacità lavorativa
comprovata da un attestato medico e dal decorso del termine di attesa
convenzionale.
In
concreto la prima inabilità lavorativa ha avuto inizio il 5 marzo 2004 e la
Cassa ha infatti ricevuto l’attestato medico del 12 marzo 2004 nel corso di
quel mese (doc. 13). Rilevato che l’assicuratore versa l'indennità di fr. 100 dopo
tre giorni di attesa e di fr. 50 dopo 7 giorni di attesa, la petizione del 29
maggio 2006 inoltrata oltre i due anni di prescrizione previsti dall'art. 46
LCA, è tardiva per quanto concerne le prestazioni dovute per il periodo dal 5
al 20 marzo 2004 (cfr. anche STCA del 25 giugno 2004, inc. 36.2004.39).
Va
comunque rilevato che anche se la richiesta di prestazioni per il periodo dal 5
al 20 marzo 2004 non fosse prescritta, per i motivi che seguono essa sarebbe
comunque da respingere.
6.   Secondo
dottrina e giurisprudenza è data un'assicurazione di danno se le parti hanno
convenuto che la perdita di guadagno è un presupposto per l'assegnazione delle
prestazioni. L'assicurazione di somma invece permette l'assegnazione di
prestazioni indipendentemente dal fatto che l'evento assicurato abbia causato
un danno in senso giuridico (Honsel/Vogt/Schnyder, Kommentar zum schweizerischen
Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basilea 2001, p. 9ss N
29ss e giurisprudenza citata).
Circa
le assicurazioni d’indennità giornaliera sottoposte alla LAMal occorre rilevare
che l'assicurazione d'indennità giornaliera persegue lo scopo di risarcire la
perdita di guadagno intervenuta in seguito a malattia, infortunio o maternità
(cfr. art. 72 cpv. 1 seconda frase LAMal; Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998, p.
196 N 357; STFA del 19 ottobre 2000 nella causa G, K 188/98; STFA del 2 marzo
2000 nella causa N. consid. 2a; DTF 126 V 495; 501).
Secondo
dottrina (Eugster, Krankenversicherug, op. cit., p. 196) e giurisprudenza (RAMI
1998 p. 420, 422) l'assicurazione indennità giornaliera della LAMal è inoltre
unicamente concepita come un'assicurazione per perdita di guadagno ("eine reine
Erwerbsausfallversicherung" RAMI 1998 p. 421 consid. 2a; cfr. Maurer, op.
cit., p. 107; gli stessi principi valevano in ambito LAMI SVR 1998 KV No. 4 p.
9 e giurisprudenza citata). Ciò non esclude tuttavia che, nel contratto di
assicurazione, vengano indicati quali rischi assicurati altri danni provocati
dalla malattia (RAMI 1998 p. 421).
Per
quanto concerne le assicurazioni sottoposte alla LCA, il TF, circa
l'assicurazione contro la perdita di salario, ha affermato che un'assicurazione
diretta a compensare la perdita effettiva di salario è un'assicurazione contro
i danni e non un'assicurazione di somma e, come tale, è pertanto soggetta al
principio indennitario secondo cui l’assicurazione non deve procurare un
profitto all’avente diritto ma deve limitarsi a compensare il danno economico derivantegli
dalla realizzazione del rischio (DTF 104 II 44; B. Viret, Droit des assurances privées,
pag. 149 seg).
In
concreto per l’art. __________ CGA (durata del contratto e fine della copertura
assicurativa) in caso di probabile sovrassicurazione permanente, ambedue i
contraenti possono disdire o ridurre per iscritto l’assicurazione d’indennità
giornaliera (doc. 5).
La
citata norma prevede che l’interessato ha il dovere di comunicare
immediatamente all’assicuratore, tra l’altro, quando ha un reddito del 25%
inferiore rispetto a quello precedente. In caso di omissione della notifica
l’assicuratore non è “
più legato all’assicurazione d’indennità giornaliera
”.
Per
l’art. __________ delle condizioni generali d’assicurazione emerge che
l’assicuratore versa la comprovata perdita di guadagno dovuta ad un’incapacità
lavorativa assicurata.
La
variante assicurata, l’ammontare, la durata ed il periodo di differimento sono
riportati sulla polizza (art. __________ CGA).
A
norma dell’art. __________ CGA il diritto alle prestazioni d’indennità
giornaliera esiste soltanto per l’ammontare che non supera la perdita di
guadagno dell’assicurato; eccettuate le indennità giornaliere per maternità.
Un contratto
d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà
delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF
115 II 268). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del
contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la
riserva di accezione tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT
1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi fédérale
sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di
una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo
del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversicherungsrecht
1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag,
ed 1968 p. 459).
Dal
tenore delle condizioni generali menzionate risulta chiaramente che le parti
hanno inteso concludere un'assicurazione di danno e non di somma. Alla luce del
principio dell'affidamento, secondo cui le manifestazioni di volontà devono
essere interpretate nel senso che il destinatario poteva e doveva dare loro
secondo le regole della buona fede (art. 3 cpv. 2 CCS; DTF 109 II 18), l'attore
poteva e doveva unicamente concludere che in caso di evento assicurato sarebbe
stata coperta soltanto la perdita di reddito documentabile.
Pertanto,
l'importo di fr. 100 al giorno dopo 3 giorni di attesa e fr. 150 dopo 7 giorni
di attesa, figurante sulla polizza assicurativa altro non è che il reddito giornaliero
presumibile dell'assicurato e non la "somma" da rimborsare in caso di
perdita di guadagno.
Quindi,
dev'essere dimostrata una perdita di guadagno effettiva, in quanto presupposto
necessario per l'assegnazione delle indennità giornaliere.
7.   Nel caso
di specie l’attore è stato inabile al lavoro al 100% dal 5 al 20 marzo 2004 e
dal 20 al 27 luglio 2004.
Dagli
atti emerge che le parti avevano sottoscritto il contratto sulla base di un
reddito di fr. 26'900 conseguito dall’attore nel secondo semestre del 2002,
come attestato dall’autorità fiscale (doc. 17).
Dopo
aver accertato che il guadagno dell’interessato nel corso del 2003 ammontava a
fr. 28'819 (sulla base della dichiarazione fiscale 2003), l’assicuratore ha ridotto
le prestazioni pattuite da fr. 150 a fr. 79 (cfr. doc. 24). Solo in un secondo
tempo, in seguito alla notifica della tassazione 2004 è emerso un reddito annuo
di fr. 39'000 che ha portato la Cassa a riconoscere all’attore un importo
giornaliero di fr. 100, dopo un periodo di attesa di 3 giorni, conformemente al
contratto assicurativo e di fr. 7 (in luogo di fr. 50), dopo un periodo di
attesa di 7 giorni (doc. 28 e 31).
In
concreto, come visto in precedenza, l’art. __________ CGA prevede che la Cassa
versa la comprovata perdita di guadagno dovuta ad un’incapacità lavorativa
assicurata, altrimenti non sussiste alcun diritto alle prestazioni. Per l’art. __________
CGA il diritto alle prestazioni d’indennità giornaliera esiste soltanto per l’ammontare
che non supera la perdita di guadagno dell’assicurato.
In
virtù dei citati disposti a giusta ragione la cassa ha calcolato l’importo da
versare sulla base del reddito evinto dalla notifica fiscale 2004, per un
importo di fr. 107 al giorno (39'000 : 365). Ciò che porta, dopo un periodo di
attesa di 7 giorni, ad un’indennità di fr. 7 in luogo di fr. 50, ossia fr. 63
in luogo di fr. 450 per il primo caso, comunque prescritto (cfr. consid. 5), e fr.
7 in luogo di fr. 50 per il secondo caso.
Nulla
muta a questa circostanza la dichiarazione del 14 luglio 2004 della Cassa che
attestava che l’attore era assicurato per la perdita di guadagno con fr. 100 a
partire dal 3. giorno e fr. 50 dal 7. giorno (doc. XIbis), poiché si tratta
unicamente della conferma di aver stipulato un’assicurazione per la perdita di
guadagno ma non di aver diritto, in ogni caso, a fr. 150 al giorno. Inoltre,
come visto, determinanti per stabilire i diritti e i doveri delle parti sono le
CGA, la LCA e la polizza assicurativa (cfr. CGA
ab initio
).
Per
quanto concerne la restituzione dei premi pagati in troppo, va rilevato come
l’assicuratore, dopo aver ricevuto una richiesta in tal senso dall’attore, ha
diminuito gli importi dovuti dal 1. ottobre 2004 (cfr. doc. 38). Per contro, a
giusta ragione, non è possibile una modifica retroattiva del contratto. Spetta infatti
alle parti, conformemente all’art. __________ CGA, quando le condizioni sono
cambiate, notificare le modifiche che saranno apportate al contratto unicamente
per il futuro. Del resto, il contratto era stato concluso sulla base della
reale situazione di guadagno del secondo semestre 2002 ed è stato firmato
dall’attore.
In
conclusione, alla luce di quanto sopra esposto la petizione va respinta.
8.
L’attore
chiede in più occasioni di essere sentito in un contraddittorio con
l’assicuratore per meglio spiegare la fattispecie, non potendo far capo ad un
legale. Egli sostiene inoltre di avere molte prove che tuttavia non può
produrre in un solo documento (doc. VII).
Il
TCA, che dispone del potere di indagare d’ufficio e di applicare d’ufficio il
diritto, rinuncia a sentire le parti. Infatti l’interessato ha potuto
ampiamente esprimersi sia dinanzi al TCA che in precedenza, facendo valere in
più occasioni le sue argomentazioni. Un’audizione dell’attore non
modificherebbe l’esito del ricorso. Infatti per i motivi esposti nei
considerandi precedenti il calcolo effettuato dalla Cassa sulla base dei dati
ufficiali è corretto.
Inoltre
l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto
d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti,
secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento
pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e
inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad
esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di
testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile
obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b,
pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio
alla DTF prima citata).
Inoltre,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des
Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove e all'audizione delle parti.
9.   L'art.
43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso
per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. Per
l'art. 46 OG, nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il
ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti,
il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva
ancora Fr. 8'000.-.
In
concreto, il valore litigioso è rappresentato dalle indennità giornaliere che
l'assicuratore dovrebbe versare all'attore a dipendenza della sua incapacità di
lavoro e dall’importo del premio che l’attore vuole vedersi restituire.
Considerato che le indennità litigiose ammontano a fr. 430 e che il premio
mensile dell’assicurazione per indennità giornaliera fino al 30 settembre 2004
era complessivamente di fr. 408 (408 X 9 = 3'672, cfr. doc. 37),
indipendentemente dalla questione a sapere quale importo l’attore intende
chiedere in restituzione, non sono dati gli estremi per un eventuale
ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna.
Secondo
l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione, s'impone
perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Intimazione
alle parti e all'UFAP, Berna.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti