ti_gerichte · 36.2002.15 · 2001-12-20 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2002 36.2002.15
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2002 36.2002.15
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2002 36.2002.15

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00015
cs
/cd
Lugano
17 giugno 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2002
di
__________
,
rappr. __________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 20 dicembre 2001
emanata da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando,
fra l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2.   In data 4
settembre 2000 il Dr. Med. __________, specialista FMH in medicina
dell'infanzia e dell'adolescenza, ha prescritto al piccolo __________ un ciclo
di 12 sedute di ergoterapia al fine di trattare l'iperattività motoria,
accompagnata da una importante tensione interna con conseguenti difficoltà di
concentrazione che influenzano negativamente il comportamento e le prestazioni
scolastiche del bambino (doc. _).
1.3.   Con
decisione su opposizione del 20 dicembre 2001 la __________ ha rifiutato di
assumersi i costi della terapia poiché, non essendo in presenza di un disturbo
con valore di malattia, i costi del trattamento non sono rimborsati
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 28 gennaio 2002 i genitori di __________, rappresentati
dall'avv. __________, hanno chiesto che la __________ venga condannata ad
assumere integralmente i costi delle sedute di ergoterapia, rilevando quanto
segue:
"
(…)
1.   Il
bambino __________ figlio dei ricorrenti, è stato sottoposto alle cure di
ergoterapia prescritte dal Dr. Med. (pediatra) __________; tali cure si sono
svolte dal 6 settembre 2000 al 6 dicembre 2000 per un totale di 12 sedute e di
1692 punti ed un equivalente importo dovuto all'ergoterapista __________ di Fr.
1'776,60 e meglio come alla relativa fattura del 13 dicembre 2000 (Doc. _).
Tale cura,
come detto è stata effettuata su prescrizione medica del Dr. __________ del 4 settembre
2000 (Doc. _).
All'atto
di iniziare le sedute di cura, l'ergoterapista ha effettuato l'avviso alla
Cassa Malati __________ relativo alle prestazioni in oggetto (Doc. _
);
si evidenzia altresì che trattavasi della continuazione di
un trattamento già eseguito precedentemente e regolarmente assunto dalla
__________ senza alcuna riserva, continuazione peraltro espressamente
menzionata nell'avviso stesso.
Seguiva lo
scritto 17.09.2000 della __________ (Doc. _) __________ alla signora __________
con cui la Cassa dichiarava di non rilasciare alcuna garanzia di pagamento
affermando trattarsi di prestazioni non obbligatorie (oltre ad affermare,
per la prima volta, di avere assunto eccezionalmente i costi del trattamento
iniziale, ciò che non corrisponde al vero, mai una simile riserva fu comunicata
ai ricorrenti).
Tale
scritto veniva contestato dall'ergoterapista con lettera 19.09.2000 (Doc. _)
con la quale la Signora __________ evidenziava l'errata affermazione ed
argomentazione della __________ secondo cui l'ergoterapia non sarebbe una
prestazione obbligatoria, l'obbligatorietà della stessa risultando pure dalla
convenzione tra l'Associazione Svizzera degli ergoterapisti
(ASE)
e il Concordato delle Assicurazioni Malattia Svizzeri (CAMS) che prevede
l'ergoterpia come prestazione obbligatoria (Doc. _).
__________
non prendeva posizione su quest'ultimo scritto né contestava le relative
argomentazioni e pertanto i ricorrenti chiedevano
più volte, anche
tramite il sottoscritto patrocinatore
, a __________ il rilascio di
una decisione formale;
quest'ultima è poi pervenuta il 20 dicembre u.s..
(…)
-      le cure
in oggetto hanno come obiettivo il miglioramento dell'attività motoria (iperattività)
e agli organi interni (oggetto di importante tensione)
ovvero delle
funzioni corporee ai sensi dell'art. 6 cpv 2 lett a Opre),
-      per
procurare al paziente l'autonomia degli atti ordinari della vita ovvero, per un
bambino di 10 anni, la scuola, attività che come si è visto il Dr. __________
cita espressamente ai sensi ciò pure proprio della citata norma di cui all'art.
6 cpv 2 lett a Opre;
b)
che è
altresì incontestato, né la __________ pretende il contrario limitandosi a
citare le norme di cui agli art. 32 cpv 2 e 56 LAMal, che le cure in oggetto
prestate a __________ sono rispettose del principio di cui alle citate norme
ovvero sono efficaci, appropriate ed economiche;
c)
che, oltre
alla citata norma di cui all'art. 6 Opre, recitano le Direttive relative alla
Convenzione stipulata tra l'Associazione svizzera di ergoterapia e il CAMS/KSK
(Doc _) al punto 2.1. "Prestazioni obbligatorie: "Gli assicuratori
devono assumere a proprio carico le spese di trattamento di ergoterapia in casi
di disturbi somatici se il trattamento ha lo scopo di migliorare le funzioni corporali
(motrici, sensoriali o cognitive), se così facendo la malattia o le sue
conseguenze dirette (p.
es.
dolori,
stati di
ansietà
, apatia, restrizione dei movimenti,
difficoltà di concentrazione
e disturbi della memoria) possono essere
attenuati
e l'autonomia
nel complemento degli atti usuali della vita è
migliorata o preservata
."
(ndr: le sottolineature sono nostre),
ciò che
, non vi è chi non lo veda, è proprio il caso delle cure in oggetto prestate a
__________ a mente del citato certificato medico del Dr. __________ che
espressamente le ha prescritte nell'ambito di problematiche di difficoltà di
concentrazione e delle relative conseguenze negative sulle prestazioni
scolastiche del paziente, mentre è inaccettabile ed infondato rispetto a tutte
le precitate norme, principi ed argomentazioni il tentativo della __________ di
sottrarsi al pagamento di quanto da essa dovuto per le cure in discussione.
Prove: documenti, perizia, richiamo incarti.
Si
richiama nelle mani della __________, ed ogni altro ente o persona ne fosse
in possesso, l'intero incarto ed ogni atto relativo alle cure di ergoterapia
prestate al bambino __________, 1990, ed in particolare tutti i
documenti
prodotti dai ricorrenti sub doc. da _ a _
con il ricorso/opposizione 17
gennaio 2001 (qui allegati e citati con la stessa designazione).
2.      Dopo
ben dodici mesi dal ricorso contro la decisione formale (il sottoscritto
patrocinatore ha dovuto oltre a ripetuti solleciti, privi di alcun seguito,
quasi letteralmente minacciare la __________ affinchè la emettesse !) è giunta
la decisione su opposizione 20 dicembre 2001 oggetto del presente ricorso,
decisione che è frutto di un erroneo apprezzamento dei fatti, di un'erronea
applicazione del diritto e che è arbitraria e non può essere accettata dai
ricorrenti che ne chiedono l'annullamento con contestuale riconoscimento che
le cure di ergoterapia effettuate dalla Signora __________ su prescrizione
medica del __________ al bambino __________ e di cui al certificato di
trattamento del 13.12.2000 per complessivi Fr. 1'776,60 sono a carico
dell'assicurazione medico sanitaria delle __________ che ne pagherà e verserà i
relativi costi.
I
ricorrenti, ribadendo integralmente con il presente ricorso le motivazioni
esposte al punto precedente e già espresse con il citato ricorso del 21 gennaio
2001 contro la decisione formale - che si danno per integralmente riprodotte
nel presente ricorso - rilevano che la decisione qui impugnata non smentisce
nessuna delle censure mosse dai ricorrenti alla decisione formale della
__________ ed oggetto del primo ricorso bensì in modo goffo e giuridicamente
inaccettabile cerca di snaturare e stravolgere la realtà dei fatti e di fare
delle considerazioni giuridiche che non possono in alcun caso essere condivise
e che sono inoltre prive di qualsiasi rilevanza con il caso che qui ci occupa.
Ciò
premesso si osserva intanto che a torto, ma forse sarebbe meglio dire in mala
fede e comunque in modo forviante, la __________ afferma che la ergoterapia per
bambini sarebbe un campo completamente nuovo avendo preso il posto del sostegno
pedagogico scolastico che sarebbe poi stato abolito dal Cantone: nulla di
più irrilevante ed inveritiero, tale sostegno pedagogico continua ad
esistere indisturbato e pienamente operante (cfr. doc. _ e art. 63 Legge sulla
scuola), ciò che è peraltro noto a codesta lod. Autorità, fermo stante che
nel passato come nel presente e nel futuro le cure di ergoterapia di __________
(per sua fortuna non più assicurato presso la __________) sono eseguite e coperte
dalla assicurazione malattia (in passato pure dalla __________) indipendentemente
dal sostegno pedagogico seguito.
Altrettanto
forviante volere mettere in bocca al Dr. __________, con citazioni monche e
snaturate nell'interpretazione che ne dà la __________, che quanto da egli
sostenuto nei suoi certificati medici possa essere ritenuto come uno stato
passeggero comune peraltro a molti bambini nella fascia di età di __________ e
che si tradurrebbe in "semplici disturbi di concentrazione..." (cfr.
decisione impugnata pto. 3 pag. 4)
allorchè tale medico ha invece espressamente
affermato che
"...
per il trattamento dell'iperattività
motoria, accompagnata da una importante tensione interna con conseguenti
difficoltà di concentrazione. Il tutto si ripercuote negativamente
sul comportamento e sulle prestazioni scolastiche. "
(Doc.
_)
e ancora
"
Certifico che il bambino summenzionato ha
necessitato e necessita tuttora di una ergoterapia intesa a trattare una iperattività
motoria espressione di una tensione nervosa interna, che comporta pure disturbi
di concentrazione e conseguente difficoltà di apprendimento scolastico. "
(Doc. _
).
Continua
poi la decisione impugnata nel suo aprioristico cammino per negare a __________
le prestazioni cui ha diritto, e questo dopo una pensata ed un approfondimento
durati quasi un anno, con dotte citazioni dottrinali per nulla contrarie alle
richieste ed alle argomentazioni dei ricorrenti per giungere a dire che
"…l'ergoterapia
può senz'altro essere eseguita anche con altri scopi, senza per questo
costituire prestazione obbligatoria per gli assicuratori malattia qualora il
carattere di malattia faccia difetto",
affermazione
banale e non contestata ma altrettanto irrilevante nel caso che ci occupa dove
così non è come si è ampiamente visto.
La
stessa considerazione vale per la citazione giurisprudenziale del Tribunale
delle assicurazioni di Berna - a parte il fatto che intanto è un Tribunale di
un cantone, che si è espresso in un caso concreto e particolare che non è
quello che ci occupa e che potrà inoltre tranquillamente essere smentito dalla
nostra massima Corte, ma altresì da altre Corti cantonali- che non si attaglia
al caso concreto in cui quelle in oggetto non sono delle generiche prestazioni
di ergoterapia finalizzate ad un benessere o ad un solo miglioramento della
qualità della vita o del rendimento scolastico bensì "...
per il
trattamento dell'iperattività motoria,
accompagnata
-ndr: questo è solo qualcosa che si aggiunge-
da una importante tensione interna con
conseguenti difficoltà di concentrazione "
(Doc. _).
Arbitraria
invece e senza fondamento la conclusione della __________, sua e non della
dottrina citata, secondo cui l'iperattività motoria sarebbe una sorta di stato
emotivo che riflette una fase particolarmente agitata della vita e tale da non
potere essere considerata uno stato patologico ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal
ed una prestazione dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
secondo l'art. 6 lett.a) Opre.
Prove: documenti, perizia, richiamo incarti.
Si
richiama nelle mani della __________, ed ogni altro ente o persona ne fosse
in possesso, l'intero incarto ed ogni atto relativo alle cure di ergoterapia
prestate al bambino __________,
ed in
particolare tutti i
documenti prodotti dai ricorrenti sub doc. da _ a _
con il ricorso/opposizione 17 gennaio 2001 (qui allegati citati con la stessa
designazione)." (Doc. _)
1.5.   In risposta,
la Cassa malati __________ ha postulato un'integrale reiezione del gravame,
osservando, in particolare, quanto segue:
"
(…)
6.      Nella
fattispecie, il piccolo __________, 10 anni all'epoca dei fatti, registrava
"una iperattività motoria espressione di una tensione nervosa interna, che
comporta pure disturbi di concentrazione e conseguente difficoltà di
apprendimento scola­stico" (allegato _, documento _, agli atti). II
trattamento di ergoterapia è quindi stato prescritto dal Dr. med. __________
(citando senza moncare o snatu­rare, vedasi l'allusione alla pag. 6 del ricorso
28 gennaio 2002) "per il trattamento dell'iperattività motoria,
accompagnata da una importante tensione interna con conseguenti difficoltà di
concentrazione, (il tutto ripercuotendosi) negativamente sul comportamento e
sulle prestazioni scolastiche" (allegato _, agli atti).
Ora,
concretamente, di quale problema alla salute soffre il piccolo __________?
Quale è la sua
malattia
? A quali
cure, trattamenti medic
i o
analisi
viene incon­tro il compimento di cicli di ergoterapia?
Stando
al ricorso 28 gennaio 2002 (allegato _, pag. 5, agli atti), le cure sono state
prescritte "nell'ambito di problematiche di difficoltà di concentrazione e
delle relative conseguenze negative sulle prestazioni scolastiche". Due
pagine dopo però, questa affermazione viene contraddetta e si legge che le cure
in oggetto "non sono delle generiche prestazioni di ergoterapia
finalizzate ad un benessere o ad un solo miglioramento della qualità della vita
o del rendimento scolastico bensì per il trattamento dell'iperattività
motoria" (allegato 15, pag. 7, agli atti), senza per altro portare nessun
nuovo elemento che provi che questa iperattività motoria consista in un
disturbo somatico giusta l'art. 6, cpv. 1,
litt.
a) OPre,
o an­cora secondo il pto. 2.1, primo paragrafo, delle Direttive relative alla
Convenzione tra la
ASE
e la CRS da una parte e il CAMS
dall'altra. Quid?
7.      Non c'è
assolutamente bisogno di "dotte citazioni dottrinali" (allegato _,
pag. 6, agli atti) per scoprire che "somatico" è l'aggettivo
utilizzato per delimitare tutto ciò che si ricollega al
corpo
. Basta un
semplice dizionario per leggere che il soma si riferisce a tutto quanto è
strettamente legato al corpo degli organismi viventi, in opposizione a
psiche
,
che costituisce l'insieme dei caratteri di un individuo, i quali fondano la sua
personalità in funzione della soddisfazione dei bisogni vitali, dell'umore,
delle emozioni, delle strutture affettive, dell'intelligenza, delle capacità di
astrazione, delle attività pratiche e creative.
L'aggettivo
psicosomatico
qualifica una malfunzione organica (per
es.
iperten­sione,
tensione nervosa, iperattività) all'origine della quale si trova una causa
psichica, e non somatica.
II
piccolo __________, 10 anni, presenta un'iperattività motoria accompagnata da
un'importante tensione interna con conseguenti difficoltà di concentrazione che
si ripercuotono negativamente sul comportamento e sulle prestazioni
scolastiche. E' questa una malattia somatica? II valore di malattia nel senso
giuridico del ter­mine, necessitoso di un esame o di un trattamento medico,
giusta l'art. 2, cpv. 1 LAMal, è raggiunto?
I
ricorrenti non lo provano minimamente, cercando di fondare il presunto diritto
del figlio all'ottenimento delle prestazioni di ergoterapia basandosi
esclusivamen­te sul certificato medico del Dr. med. __________ "che
espressamente le ha prescritte nell'ambito di problematiche di difficoltà di
concentrazione e delle re­lative consequenze neqative sulle prestazioni
scolastiche del paziente" (allegato _, pag. 5, agli atti; ndr: le
sottolineature non sono nostre).
Il
semplice fatto che un medico prescriva dell'ergoterapia non vuol ancora dire che
si sia confrontati ad una malattia nel senso giuridico del termine. L'ergoterapia
può venire infatti applicata anche
per altri scopi
oltre a dei disturbi
somatici, come ad esempio per dei ritardi nell'evoluzione dello sviluppo, delle
dif­ficoltà di concentrazione o per alleviare un sintomo di disadattamento,
ma
senza per questo costituire valore di malattia.
"Le fait
(d'avoir consulté un docteur) , à lui seul, ne permet pas encore d'admettre que
cette personne souffre d'une maladie, au sens de l'art. 2 al. 1 LAMal, qui
exige un traitement médical ou risque de provoquer une incapacité de
travail" (DTF 125 V 292).
Ebbene
sì, perché infatti l'ergoterapia può essere praticata anche per altri scopi,
diversi
dal trattamento di una malattia
, e senza per questo costituire una pre­stazione
obbligatoria degli assicuratori malattia. Si veda a questo proposito il ter­zo
paragrafo del pto. 2.1 delle Direttive relative alla Convenzione tra la
ASE
e la CRS da una parte e il CAMS dall'altra (allegato _,
documento _, pag. 10, agli atti): sono contemplate, in una lista sicuramente
non esaustiva, le misure di ria­dattamento professionale o l'assistenza agli
anziani, ma si possono sicuramente includere anche le misure di sostegno per
bambini con difficoltà di sviluppo, di apprendimento e di concentrazione con lo
scopo di finalizzare le loro potenzialità.
Un po' come
quanto già previsto all'art. 33 dalla Legge sulla scuola dell'infanzia e sulla
scuola elementare (del 7 febbraio 1996) e all'art. 75 ss del suo Regolamen­to
di applicazione (del 3 luglio 1996).
8.      Già, il
sostegno pedagogico. Sono i ricorrenti stessi ad indicare alla convenuta,
producendo un certificato di frequenza delle scuole comunali di __________
attestante che il piccolo __________ era seguito nell'ambito del servizio di
sostegno pedagogico (allegato _, agli atti), il reale motivo, la vera necessità
e lo scopo perseguito con delle sedute di ergoterapia.
II
Servizio di sostegno pedagogico è un'istituzione interna alla scuola la cui
attivi­tà si svolge nel campo della prevenzione e della cura del disadattamento
scola­stico. Il Servizio si propone di favorire negli allievi con
difficoltà
di sviluppo e di apprendimento
la messa in valore delle loro potenzialità
grazie a
misure peda­gogiche
volte al superamento dei problemi dello
sviluppo che si possono presen­tare (art. 75 ss del Regolamento di applicazione
dalla Legge sulla scuola dell'infanzia e sulla scuola elementare).
A
seguito del ricorso 28 gennaio 2002, la __________ ha nuovamen­te sottoposto il
caso al medico di fiducia, Dr. med. __________ (allegato alla pre­sente
risposta di causa). Egli osserva che i sintomi descritti dal medico curante,
vale a dire l'iperattività motoria accompagnata da un aumento di tensione
interna come anche le difficoltà di concentrazione, possono ripercuotersi
negativamente sulle prestazioni scolastiche. Si tratta di
disturbi dello
sviluppo motorio
che ri­chiedono prevalentemente delle
misure
pedagogiche
. Trattamenti quali l'ergoterapia, benché certamente utili come
misura pedagogica, non sono previsti dalla LAMal a titolo di prestazione
obbligatoria poiché non sono finalizzati allo svolgimento autonomo degli atti
ordinari della vita (mangiare, vestirsi, pulirsi, sdraiarsi, rialzarsi,
spostarsi) o non sono effettuati nell'ambito di un trattamento psichiatrico
(art. 6 OPre). Non si è d'altronde confrontati, nella fattispecie, ad una
malattia, bensì ad un
disturbo di comportamento
dovuto ad un
problema
di sviluppo
, da intendere come un ritardo nello sviluppo, il quale è
recuperato dal bambino, con o senza trattamento, nell'arco di qualche mese e
nel corso degli anni.
II
ritardo dello sviluppo è da considerare come una malattia, qualora venga effet­tuato,
contemporaneamente ad un ciclo di ergoterapia, anche un trattamento di base
effettivo della malattia riscontrata, come ad esempio il trattamento del ritar­do
in un centro specializzato per la paresi cerebrale ove la pedagogia curativa
viene completata da un trattamento medicamentoso.
Ma fino
a quando il trattamento consiste esclusivamente nel prescrivere delle se­dute
di ergoterapia, si è confrontati a dei casi limite che perseguono altri scopi
(difficoltà di concentrazione, conseguenze negative sulle prestazioni
scolastiche) i quali ben poco hanno da dividere con la definizione di malattia,
non rientrando quindi nelle prestazioni obbligatoriamente prese a carico dalle
casse malati.
9.      Erroneamente
cercano ancora i ricorrenti di attribuirsi il diritto alla presa a carico del
trattamento litigioso invocando il fatto che "trattavasi della
continuazione di un trattamento già eseguito precedentemente e regolarmente
assunto dalla __________ senza alcuna riserva" (allegato _, pag. 2, agli
atti).
La
convenuta può infatti avere omesso una prima volta di comunicare all'ergoterapista
nei cinque giorni utili (art. 5 Convenzione tra la
ASE
e
la CRS da una parte e il CAMS dall'altra, allegato _, documento _, pag. 2, agli
atti) il rifiuto di prestare la sua garanzia, vedendosi quindi tenuta a
rimborsare il trattamento senza averlo per
questo riconosciuto. Ed in
ogni caso non possono i ricorrenti prevalersi di questo argomento, essendo la
richiesta per il trattamento di ergote­rapia dal 6 settembre al 6 dicembre
2000, accompagnata da un nuovo certificato medico, una nuova domanda,
indipendente dalla prima, alla quale la convenuta ha risposto negativamente nei
tempi fissati dalla convenzione (allegato _, agli at­ti)." (Doc. _)
1.6.   Pendente
causa il TCA ha effettuato alcuni accertamenti di cui si dirà nei successivi considerandi.
in
diritto
2.1.   Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei
limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la
degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
L'art. 33
cpv. 1 LAMal prevede che il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite
da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate
condizioni. Giusta il cpv. 5 può delegare al dipartimento o all'Ufficio
federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.
In virtù
di tale disposto il Dipartimento degli Interni ha emanato  l'OPre.
A norma
dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica
dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli
articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in caso d'affezioni somatiche
procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel
compimento degli atti ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito
di una cura psichiatrica. L'assicurazione assume al massimo, per ogni
prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in un periodo di tre
mesi dalla prescrizione (cpv. 2).
Per la
rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica
(cpv. 3).
2.2   Per il
medico curante del bambino, Dr. Med. __________, __________ soffre di un'iperattività
motoria, accompagnata da una importante tensione interna con conseguenti
difficoltà di concentrazione. Ciò si ripercuote negativamente sul comportamento
e nelle prestazioni scolastiche (cfr. doc. _).
Per
questi motivi è stata chiesta la possibilità di eseguire 12 sedute di
ergoterapia.
Ai fini
della presa a carico da parte della cassa malati della cura richiesta
dall'assicurato va innanzitutto stabilito se i disturbi di cui soffre
__________ sono una malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal, ciò che la
Cassa nega.
2.3.   Per l'art. 2
cpv. 1 LAMal è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o
psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o
una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.
Se un
danno alla salute fisica o psichica non richiede né un esame né una cura medica
e nemmeno provoca un'incapacità di lavoro, non c'è malattia ai sensi dell'art.
2 cpv. 1 LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
pag. 39 n. 75).
La
nozione giuridica della malattia non si confonde necessariamente con la nozione
di malattia descritta dalla scienza medica (cfr. Eugster, op. cit., n. 72).
Va poi
rammentato che la circostanza che un medico prescrive le sedute di ergoterapia,
non significa ancora che ci sia una malattia ai sensi del citato art. 2 cpv. 1 LAMal.
Infatti l'ergoterapia può essere prescritta anche per curare disturbi di
sviluppo o di ridotta intelligenza, senza che ciò rientri nel campo di
applicazione dell'art. 2 cpv. 1 LAMal.
Ai fini
della presa a carico della cura da parte della Cassa occorre dunque esaminare
se nel caso concreto è effettuato, contestualmente all'ergoterapia, un
trattamento o un esame medico del disturbo di base o se ciò è perlomeno
indicato (cfr. anche Eugster, op cit., nota 176).
Va infine
rilevato che recentemente il Tribunale delle assicurazioni del Canton Berna si
è chinato sulla problematica dell'assunzione da parte della Cassa di cure ergoterapiche.
La sentenza del 3 settembre 2001, pubblicata in SVR 2002, KV nr. 21, pag. 79, è
nel frattempo cresciuta in giudicato. Il Tribunale cantonale ha in particolare
rilevato:
"
(…)
5. a) Aufgrund der Akten bestehen keine
Anhaltspunkte dafür, dass bei X zur Zeit eine medizinische Behandlung der zu
Ergotherapie führenden Wahrnehmungsstörungen durchgeführt würde. Solches wird
auch von Dr. A nicht gel­tend gemacht.
Es kann offen bleiben, ob bei X zu einem
früheren Zeit­punkt auf Anordnung eines Arztes diagnostische Massnah­men zur
Abklärung der Störungen durchgeführt wurden, welche auch dann von der
obligatorischen Krankenpflege­versicherung zu übernehmen sind, wenn sich im
Nachhin­ein herausstellt, dass das Leiden keinen Krankheitswert im Sinne des
KVG aufweist (unveröffentlicher Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 20.
Dezember 1999 i. S. F.; KV 54 469). Entscheidend ist, dass solche Untersuchungsmass­nahmen
- wenn überhaupt durchgeführt - im Zeitpunkt der von Dr. A am 29. August 2000
angeordneten ergotherapeu­tischen Massnahmen längstens abgeschlossen waren, wes­halb
keine Krankheit im Rechtssinne - mehr - vorliegt.
In seiner Stellungnahme vom 12. März 2001
hält der Vertrauensarzt der Krankenversicherung dafür, mit den von Dr. A
beschriebenen Wahrnehmungsstörungen werde keine eigentliche Krankheit
bezeichnet. Vielmehr handle es sich
um Fähigkeiten, welche nicht voll ausgebildet seien.
Dieser Mangel könne durch verschiedene Förderungsmassnahmen verbessert werden.
Im Vordergrund würden dabei päda­gogische Massnahmen wie Bewegungstraining,
Schreib­training, Konzentrationsübungen, Spielübungen und Bewe­gungsübungen
stehen. Eine medizinische Behandlung trage dagegen nichts zur Verbesserung bei.
Der Beschwerdefüh­rer hat diesen schlüssigen Ausführungen des Vertrauensarz­tes
nicht widersprochen. Es besteht kein Anlass, darauf nicht abzustellen.
Unter diesen Umständen gelangt das
angerufene Gericht zum Schluss, dass bei X im massgebenden Zeitpunkt des Gesuchs
vom 29. August 2000 um ambulante Ergotherapie in erster Linie Entwicklungstörungen
vorgelegen haben, welche nicht als Krankheit im Rechtssinne gelten können, da
sie keine medizinische Behandlung erforderlich mach­ten. Es kann deshalb der
Auffassung der Krankenversiche­rung beigepflichtet, wonach sie wegen Fehlens
einer Krankheit im Sinne des
KVG für die von Dr. A verordnete
Ergotherapie nicht aufzukommen hat.
6. Der Versicherte vermag nichts zu seinen Gunsten
abzu­leiten, dass die __________ Versicherung im Frühjahr 2000 Kos­tengutsprache
für einen ersten Behandlungszyklus mit Er­gotherapie geleistet hat. Denn das
erneute Gesuch um Kostengutsprache im Herbst 2000 war unabhängig von einer
früher allenfalls bereits erteilten Bewilligung zu prüfen.
Anders wäre nur, wenn die Voraussetzungen
für eine vom Gesetz abweichende Behandlung des Versicherten auf­grund des verfassungsmässig
gewährleisteten Vertrauens­schutzes im Sinne von Art. 9 BV gegeben wären (BGE
124 V 220 E. 2b/aa). Es ist indessen nicht ersichtlich, inwiefern der
Versicherte aufgrund der im Frühjahr 2000 erteilten Kostengutsprache für 12
ergotherapeutische Behandlungen Dispositionen getroffen hätte, welche nicht
ohne Nachteil wieder rückgängig gemacht werden konnten.
7. Bei diesem Ausgang muss nicht entschieden werden,
ob die Leistungspflicht der Krankenversicherung für eine im Zusammenhang mit
Teilleistungsstörungen angeordnete Ergotherapie einzig unter dem Gesichtspunkt
einer somati­schen Erkrankung gemäss Art. 6 Abs. 1 Lit. a KLV zu prüfen ist,
wie dies die __________ Versicherung anzunehmen scheint, oder ob eine
Leistungspflicht nicht auch unter dem Ge­sichtspunkt einer psychiatrischen
Behandlung gemäss Art. 6 Abs. 1 Lit. b KLV in Betracht fallen könnte.
Weiter braucht auch nicht abgeklärt zu
werden, ob die für die Übernahme der Kosten einer ambulanten Ergotherapie bei
Vorliegen einer Krankheit im Rechtssinne zusätzlich aufgestellten
Voraussetzungen gemäss Art. 6 KLV recht­mässig sind."
2.4.   In concreto, dagli atti emerge che il 4 settembre 2000 il
medico curante di __________ ha rilasciato il seguente certificato medico:
"
Richiedo per il bambino __________ l'esecuzione
di 12 sedute di ergoterapia per il trattamento dell'iperattività motoria,
accompagnata da una importante tensione interna con conseguenti difficoltà di
concentrazione. Il tutto si ripercuote negativamente sul comportamento e sulle
prestazioni scolastiche" (Doc. _)
Pendente
causa il TCA ha interpellato il medico curante del bambino chiedendogli quanto
segue:
"
(…)
1. I disturbi di cui soffre __________, oltre all'ergoterapia,
hanno richiesto un esame o una cura medica? Se sì, che esame, rispettivamente
cura medica, è stata effettuata?
In particolare il bambino è stato sottoposto nel periodo 6
settembre 2000/6 dicembre 2000 anche ad altri trattamenti oltre
all'ergoterapia? Se sì, quali?
2. Qual è lo scopo, nel caso concreto, dell'ergoterapia?
3. a) L'ergoterapia prescritta è stata effettuata per curare
affezioni somatiche (quali)? Se sì, ha procurato, migliorandone le funzioni
corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita (mangiare,
vestirsi, pulirsi, sdraiarsi, rialzarsi, spostarsi, ecc. )?
Oppure, b) L'ergoterapia è
stata prescritta nell'ambito di una cura psichiatrica?
4. Osservazioni." (Doc. _)
Con
risposta del 19 aprile 2002 il medico ha affermato:
"
(…)
1.-    I
disturbi di __________ non hanno richiesto esami medici o esami di laboratorio
particolari, trattandosi di disturbi richiedenti unicamente una diagnosi
clinica. Cure di carattere medico, oltre all'ergoterapia, non sono state
necessarie. Nel periodo indicato, fra il 6 settembre e il 6 dicembre 2000 sono
state prescritte 12 sedute di ergoterapia presso la Signora __________.
2.-    Lo scopo
dell'ergoterapia eseguita da __________ era intesa a permettere al bambino di
controllare la propria iperattività motoria collegata ad una importante
tensione nervosa con conseguenti difficoltà di concentrazione (con
ripercussioni negative sulle prestazioni scolastiche) e disturbi del
comportamento.
3.-    a) Il
problema di __________ non è di origine somatica. Ha comunque tratto beneficio
dall'ergoterapia a livello di concentrazione e di comportamento.
3.-    b) Non è stata effettuata nessuna cura psichiatrica."
(Doc. _)
Chiamato
a prendere posizione in merito, il ricorrente ha indicato di non avere
osservazioni in proposito (doc. _), mentre la Cassa ha affermato quanto segue:
"
Come
più volte ricordato dalla __________, l'ergoterapia regolata all'art. 6
dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(OPre) prevede, al suo cpv. 1, che "le prestazioni effettuate previa
prescrizione medica dagli ergoterapisti (...) sono assunte purché:
a.      in caso
di
affezioni somatiche
procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni
corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita, oppure
b.      siano effettuate nell'ambito di una
cura psichiatrica
".
Stando a quanto dichiarato dal medico che ha prescritto
l'ergoterapia al piccolo __________, i disturbi di quest'ultimo non hanno
richiesto esami medici o di laboratorio. Nessuna cura di carattere medico è
stata necessaria. II problema di __________
non è di origine somatica
e
l'ergoterapia non è intervenuta a sostegno di
alcuna cura psichiatrica.
La convenuta ribadisce quanto fin dall'inizio sostenuto: le
difficoltà di concentrazione del piccolo __________ e le sue ripercussioni
negative sulle prestazioni scolastiche non possono venir considerate alla
stregua di una
malattia
secondo il senso giuridico dato a questo termine
dagli art. 1 e 2 LAMal." (Doc. _)
2.5.   Dai referti
medici sopra riportati per esteso emerge che il bambino soffre di iperattività
motoria, accompagnata da una importante tensione interna.
In
concreto, si è inoltre in presenza di difficoltà di apprendimento scolastico
che tuttavia non rientrano nel concetto di malattia poiché tali difficoltà non
sono assimilate a problemi legati alla salute (cfr. Eugster, op cit., n. 84).
Per la
cassa i disturbi di cui soffre il bambino non possono essere assimilati ad una
malattia, non essendo adempiuti i presupposti del citato art. 2 LAMal giusta il
quale è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica
oppure provochi un'incapacità di lavoro.
Questa
considerazione può essere fatta propria anche da questo Tribunale. Infatti,
come emerge chiaramente dalle risposte del medico curante, in concreto non sono
stati effettuati esami medici, né sono state previste altre cure di carattere
medico.
La
questione tuttavia non merita ulteriore approfondimento, ritenuto come in ogni
caso non sono adempiuti i presupposti dell'art. 6 Opre.
Infatti,
come indicato al consid. 2.1., per l'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni
effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle
organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono
assunte purché in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato,
migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti
ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito di una cura
psichiatrica.
Inoltre
le direttive relative alla Convenzione tra la ASE (associazione svizzera degli ergoterapisti)
e la CRS (Croce Rossa svizzera) da una parte e il CAMS (concordato degli
assicuratori Malattia Svizzeri) dall'altra al punto 2.1 prevedono che:
"
(…)
2.1
Prestazioni
obbligatorie
Secondo l'OPre art. 6, le misure di ergoterapia effettuate dagli ergoterapisti
e dalle organizzazioni di ergoterapia sono suddivise nel modo seguente:
-       Prestazioni
in caso di disturbi somatici secondo l'OPre art. 6 cpv. 1 lett. a
Gli assicuratori devono assumere a proprio carico le spese di
trattamento di ergoterapia in caso di disturbi somatici, se il trattamento ha
lo scopo di migliorare le funzioni corporali (motrici, sensoriali o cognitive),
se così facendo la malattia o le sue conseguenze dirette (per esempio dolori,
stati di ansia, apatia, restrizione dei movimenti, difficoltà di concentrazione
e disturbi della memoria) possono essere attenuati e l'autonomia nel compimento
degli atti usuali della vita è migliorata o preservata.
-       Prestazioni
in caso di disturbi psichici secondo l'OPre art. 6 cpv. 1 Iett. b
L'ergoterapia obbligatoriamente a carico degli assicuratori
malattia è concentrata sulla guarigione o attenuazione dei disturbi psichici.
-       Erqoterapia con altri scopi
L'ergoterapia praticata senza prescrizione medica e con scopi
diversi dal trattamento di una malattia non costituisce una prestazione
obbligatoria degli assicuratori malattia (misure di riadattamento professionale
dell'AI, assistenza agli anziani), non di più delle misure mediche dell'AI e
dei
,
trattamenti di invalidità propri dell'AI."
(Doc. _)
Ora,
dalle risposte del medico curante emerge che il problema di __________ non è di
origine somatica e che non è stata effettuata alcuna cura psichiatrica (doc.
_).
Per cui,
a prescindere dalla circostanza che in concreto si sia o meno in presenza di
una malattia, le sedute di ergoterapia non rientrano nell'elenco delle
prestazioni a carico della LAMal, non soddisfando i requisiti dell'art. 6 cpv.
1 lett. a o b Opre.
Non
incide peraltro sull'esito della presente vertenza la circostanza che in
passato la Cassa ha assunto i costi della sedute di ergoterapia. Decisivo è il
fatto che nel caso concreto non sono dati i presupposti per il rimborso del
ciclo prescritto dal medico curante (cfr. STCA del 27 settembre 2001 nella
causa J., inc. __________, pag. 13).
2.6.   L'assicurato
chiede infine, genericamente, l'assunzione di ulteriori prove (perizie, testi,
ecc.).
Ora, secondo la
giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai
sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di
una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di
audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure
richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA
dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47;
cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
Inoltre,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des
Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti