ti_gerichte · 35.2014.50 · 2014-11-10 · it
Infortunio sul lavoro con danno ortopedico, in particolare all'arto sup. sx. Rinvio atti all'amministrazione per approfondimento peritale circa l'esistenza di una patologia organica oggettivabile, segnatamente nella forma di una CRPS di tipo I

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2014 35.2014.50
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2014 35.2014.50
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2014 35.2014.50

Raccomandata
Incarto
n.
35.2014.50
mm
Lugano
10 novembre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 maggio 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 aprile 2014 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 16 novembre 2011, RI
1, dipendente della ditta __________ in qualità di lavoratore edile e, perciò,
assicurato d’obbligo contro contro gli infortuni presso l’CO 1, é rimasto
vittima di un incidente nel manovrare un escavatore, riportando una distorsione
al pollice sinistro, nonché contusioni alla colonna vertebrale, al ginocchio e
alla spalla sinistra.
L’Istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corriposto regolamente le
prestazioni di legge.
Il decorso si é rivelato
positivo per quanto riguarda la schiena e il ginocchio. Per contro, sono
persistiti i disturbi a livello del braccio e della spalla sinistra.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 14 ottobre 2013,
l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a
contare dal 1° ottobre 2013, posto che, da quella data in poi, i disturbi
lamentati dall’assicurato non si sarebbero più trovati in una relazione di
causalità naturale con l’evento del novembre 2011 (cfr. doc. 194).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 199), in data 28
aprile 2014, l’amministrazione ha ribadito il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 228).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 28
maggio 2014, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in via
preliminare
, la restituzione dell’effetto sospensivo del ricorso e,
nel
merito
, che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto alle
prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera).
A sostegno delle proprie
pretese ricorsuali, l’insorgente sostiene in particolare che i disturbi da lui
presentati - ovvero una sindrome da
impingement
e una lesione del
cercine glenoideo a livello della spalla sinistra, nonché una “disfunzione
trofica del braccio e spalla sinistri” -, costituiscono una conseguenza
naturale dell’evento traumatico del 16 novembre 2011. D’altro canto, visto che la
sindrome da
impingement
e la lesione del cercine glenoideo sono dei
disturbi di natura organica, a suo avviso, sarebbe pure data l’adeguatezza del
nesso di causalità, senza necessità di far capo alla “psico-prassi” oppure a quella
sviluppata in materia di traumi da “colpo di frusta” (cfr. doc. I, p. 11: “Si
rileva inoltre che il nesso di causalità naturale tra la sintomatologia che
presenta attualmente il signorRI 1 e l’infortunio del 16 novembre 2011 é
pacifica. Nella proposta CO 1, l’assicurazione conclude che nel caso concreto
non sia data una causalità adeguata. A torto. Relativamente all’applicazione
della “
Schleudertrauma-Praxis
” (prassi del “colpo di frusta”) o “
Psycho-praxis
”
(“prassi psichica”) nel caso in esame, come rilevato in precedenza, nel caso
del ricorrente sono riscontrabili due tipologie di effetti causati
dall’incidente: quelli somatici e quelli psichici. Per quanto riguarda gli
effetti somatici quali la progressiva disfunzione trofica del braccio e spalla
sinistri dell’infortunato questi sono causalmente attribuibili all’infortunio,
senza dovere applicare tale prassi. Tanto basta dunque per riconoscere la
causalità dell’evento sugli effetti somatici tuttora non guariti riscontrabili
ancora oggi.”).
Per quanto concerne invece
la CRPS di tipo I, sempre secondo il ricorrente, anche applicando la
giurisprudenza appena citata, andrebbe riconosciuto il nesso di causalità
adeguata con il sinistro del novembre 2011, posto che risulterebbero adempiuti
cinque dei sette criteri di rilievo sviluppati dalla giurisprudenza federale
(cfr. doc. I, p. 12s.).
1.4.   L’assicuratore convenuto, in
risposta, ha chiesto che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5.   In data 21 luglio 2014,
questo Tribunale ha respinto la domanda di ripristino dell’effetto sospensivo
del ricorso (doc. VII).
1.6.   Nel mese di luglio 2014,
l’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica e ha chiesto che venga
disposta una perizia medica giudiziaria, come pure l’audizione testimoniale del
suo datore di lavoro, del capo-cantiere, di sua moglie, nonché di poter
comparire personalmente (doc. VIII).
L’Istituto assicuratore si
é espresso in merito il 21 agosto 2014 (doc. X).
1.7.   Il 2 settembre 2014, il TCA
ha interpellato il dott. __________, il quale é stato invitato a pronunciarsi
sul contenuto della relazione medico-legale del dott. __________, prodotta con
il ricorso (doc. XII).
La risposta del
reumatologo appena citato é pervenuta l’11 settembre 2014 (doc. XIII).
Le parti hanno preso
posizione al riguardo il 15 (doc. XV + allegati), rispettivamente il 25
settembre 2014 (doc. XVI).
1.8.   In data 14 ottobre 2014, al
TCA é pervenuta nuova documentazione da parte dell’insorgente (doc. XIX +
allegati).
Le osservazioni
dell’amministrazione sono datate 19 ottobre 2014 (doc. XXI).
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del
12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del
21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18
febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio
2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2.   Oggetto della lite è la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine alle proprie
prestazioni a decorrere dal
31 ottobre 2013, oppure
no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle
prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute.
Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.4.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame
causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve
di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico
caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.5.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza
del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre
categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma
piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione
un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6.   In presenza di un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente
oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale
organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare
le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto
avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio,
per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V
102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.7.   Nella DTF 134 V 109, già
citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di
vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in
caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella
elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta
Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali
lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è
ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni
a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di
ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità
dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le
esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di
causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i
criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il
nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che,
accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra
già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre
rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una
perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico
e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la          particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli
esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti             intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione              degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata
al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi
d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi
cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono
chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro
clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a
un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421
p. 79 consid. 2b).
2.8.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in
questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.9.   Nella presente fattispecie,
l’Istituto assicuratore resistente sostiene che i disturbi denuciati da RI 1 non
correlerebbero con un danno alla salute oggettivabile, segnatamente con una
Complex
regional pain syndrome
(CRPS) (cfr. doc. 228, p. 5). Di conseguenza,
nella decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 ha proceduto a un esame
particolare dell’adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che
essa non é data (cfr. doc. 228, p. 6).
Da parte sua, il
ricorrente pretende, in particolare, di essere portatore di una CRPS di tipo 1,
la quale costituirebbe una conseguenza, naturale e adeguata, dell’evento
traumatico del 16 novembre 2011.
Per quanto
riguarda la diagnosi di CRPS, questa Corte precisa immediatamente che, secondo
la giurisprudenza, essa fa parte delle malattie neuro- orto- traumatologiche e
costituisce un danno alla salute
organico
, rispettivamente
corporale
.
In questo senso, il TF ha negato l’applicabilità della giurisprudenza elaborata
in materia di quadri sindromici privi di sostrato organico oggettivabile, come
pure dei criteri sviluppati in relazione con i disturbi da dolore somatoforme,
in ogni caso per quanto riguarda la valutazione dell’effetto invalidante di una
CRPS (STF 8C_1021/2010 del 19 febbraio 2011 consid. 7).
Ciò significa che qualora
fosse effettivamente presente tale patologia, la sintomatologia denunciata
dall’assicurato non potrebbe essere ritenuta priva di sostrato organico e,
perciò, l’amministrazione non potrebbe negare la propria responsabilità in
applicazione della giurisprudenza citata al considerando 2.8. della presente
pronunzia.
È quindi rilevante
stabilire se, nel caso concreto, l’esistenza di una CRPS può essere ritenuta
dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante.
2.10.   Dalle carte processuali si
evince che l’assicuratore convenuto ha negato l’esistenza di una CRPS, facendo
capo, in primo luogo, all’apprezzamento 22 novembre 2013 del proprio medico __________.
In effetti, prendendo
posizione sul rapporto 13 agosto 2013 del chirurgo ortopedico dott. __________
- in cui si faceva stato di una “probabile CRPS di tipo I braccio/spalla
sinistra, da riferirsi all’infortunio subito.” (doc. 170) -, il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia generale e della mano, ha espresso segnatamente le
considerazioni seguenti:
"
(…).
Tengo notare che il collega parla proprio di probabile CRPS di
tipo I e confermo che il collega aveva escluso che i disturbi dell’assicurato
fossero causati dall’articolazione della spalla sinistra. Anche la diagnosi di
CRPS 1 quindi é di tipo solo possibile.
Si ricorda a questo proposito ancora che era stato effettuato un
esame di scintigrafia ossea trifasica, il 24.09.2013 non erano stati trovati
segni scintigrafici riferibili a morbo di Sudeck, rispettivamente CRPS all’arto
superiore sinistro, esame invariato rispetto al precedente eseguito
l’08.03.2012.
Si può pensare che un esame possa essere falsamente negativo a
distanza dal trauma, si ricorda però che l’analogo esame del 08.03.2012 quindi
a pochi mesi di distanza dall’infortunio del 16.11.2011, avrebbe dovuto essere
positivo, invece questo esame aveva già escluso una sindrome algodistrofica
rispettivamente morbo di Sudeck. (…).
Era stato escluso appunto tramite artroscopia della spalla
sinistra che si potesse trattare di una patologia strettamente legata a questa
articolazione.
La diagnosi di CRPS tipo I era stata definita come possibile, non
però registrata con sicurezza né dal punto di vista clinico e non dimostrata
agli esami di scintigrafia trifasica, specialmente quello eseguito in data
08.03.2012.”
(doc. 203, p. 2)
Successivamente alla presa
di posizione del dott. __________, all’Istituto assicuratore é pervenuta la
perizia elaborata dal dott. __________ il 14 febbraio 2014, nell’ambito degli
accertamenti disposti dall’Ufficio AI.
In quella sede, il
reumatologo appena citato ha riferito di aver riscontrato “… prevalentemente
una sindrome dolorosa che interessa la colonna cervicale, la spalla, il braccio
e la mano sinistra. Non vi sono correlati radiologici o clinici che spiegano
questa sintomatologia. La presenza di una algodistrofia risulta contraddittoria
agli esami paraclinici che sono stati effettuati, come la scintigrafia ossea
fatta eseguire dal Dr. med. __________ e le radiografie convenzionali da me
eseguite. Ritengo piuttosto essere presente clinicamente una atrofia muscolare
da inattività associata a dei disturbi vascolari (stasi) riferibili
prevalentemente anch’essi all’inattività e alla posizione in cui il braccio
viene tenuto.” (doc. 223, p. 54).
Unitamente alla propria
impugnativa, RI 1 ha prodotto una “Consulenza tecnica medico-legale” del dott. __________,
Professore associato in medicina legale presso l’Università di __________, in
base alla quale egli soffrirebbe di una CRPS I dell’arto superiore sinistro, a
cui é associata una “componente psichica reattiva a carattere depressivo
classificata come disturbo dell’adattamento …”. Sempre secondo il sanitario privatamente
interpellato dall’assicurato, “…, il quadro clinico evidenziatosi é correlabile
al trauma dell’arto superiore sinistro inizialmente documentato e, nelle prime
fasi, fu accompagnato da sintomi vasomotori, oltre che dal dolore. In
particolare, vi é stata una lesione legamentosa che é tra le lesioni che
tipicamente innescano questo quadro clinico che, inoltre, ha avuto un decorso
tipico anche per il fatto che sono state escluse altre ipotesi patogenetiche,
in particolare di tipo neurologico e ortopedico.” (doc. 235).
Nel mese di settembre 2014,
il TCA ha chiesto al dott. __________ una sua valutazione sulle considerazioni
enunciate dal dott. __________ (doc. XII).
Questa la risposta da lui
fornita in data 10 settembre 2014:
"
(…).
Le indagini cliniche da me effettuate non avevano mostrato segni
sicuri per un’algodistrofia in particolar modo nessuna distrofia, nessuna
ipersudorazione, nessun gonfiore a carattere diffuso e nessun ipertermia.
Avevo fatto eseguire, presso il mio studio, delle radiografie
delle mani ap bilaterali il 29.01.2014 che non hanno mostrato le tipiche
alterazioni che si presentano normalmente nell’ambito di un’algodistrofia e più
precisamente l’osteoporosi a macchie.
A proposito della diagnosi di algodistrofia non avevo nessun
riscontro clinico o radiologico. Mi é quindi impossibile porre la diagnosi di
una algodistrofia o CRPS di tipo I in assenza di un riscontro clinico e
radiologico.
Non si può, a mio modo di vedere, interpretare unicamente dei
dolori a carattere diffuso al braccio sinistro interessanti anche la colonna
cervicale nell’ambito di una malattia come l’algodistrofia (CRPS di tipo I). Si
tratta di disturbo soggettivo che non era confortato da nessun reperto clinico
o radiologico.”
(doc. XIII)
A titolo di osservazioni
al referto dello specialista interpellato dal Tribunale, il ricorrente ha
prodotto un nuovo apprezzamento, datato 15 settembre 2014, del dott. __________.
Quest’ultimo ha sottolineato
che studi recenti hanno dimostrato come la CRPS I presenti una marcata
variabilità sintomatologica, di modo che i criteri per porre la corrispondente
diagnosi sono i seguenti:
"
(…).
1. dolore continuo
non proporzionato a un qualunque evento scatenante.
2. Riferimento
anamnestico di uno dei seguenti sintomi in ciascun dei quattro gruppi
Sintomi
sensitivi: iperestesia
Sintomi
vasomotori: asimmetria della temperatura e/o della cute
Sudorazione / edema:
edema e/o modificazioni della sudorazione o asimmetria della sudorazione
Mobilità:
riduzione del movimento e/o alterazioni come ipostenia, tremore, distonia e/o
alterazioni trofiche (capelli, unghie)
3. Rilievo di
almeno un segno in due o più delle seguenti categorie
Sensitivi:
allodinia e/o iperalgesia
Alterazioni
della sudorazione / edema
Alterazioni
vasomotorie
Alterazioni
motorie.
A complemento, non vi devono essere diagnosi alterative atte a
giustificare il quadro clinico.”
(doc. E, p. 2)
Il dott. __________ ha
quindi sostenuto che, alla luce della documentazione medica agli atti, i
criteri diagnostici appena elencati sarebbero soddisfatti, “… in particolare
per quanto riguarda la comparsa di edema e disturbi vasomotori (documentati
anche all’esame clinico del Dr. __________ e riferiti nella sua relazione del 6
aprile 2012), il dolore ribelle a ogni trattamento e ampiamente esteso, la
limitazione funzionale dell’arto superiore sinistro, l’assenza di altre
patologie neurologiche o ortopediche distrettuali. Corre l’obbligo di
sottolineare che le alterazioni radiologiche richiamate dal Dr. __________ non
rientrano tra i segni diagnostici e, conseguentemente, la loro assenza non ha
effetto nell’escludere la diagnosi.” (doc. E, p. 4).
Nel corso del mese di
ottobre 2014, RI 1 ha versato agli atti, in particolare, la relazione
medico-legale della dott.ssa __________, Dirigente medico presso la sede __________
del __________, da cui risulta la diagnosi invalidante di CRPS I arto superiore
sinistro e disturbo dell’adattamento (cfr. doc. I).
2.11.   Secondo la giurisprudenza, il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto
sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra
loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle
prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto
che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la Corte federale ha stabilito che ai rapporti
allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le
perizie
allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure
loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti
che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10
luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto
dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
2.12.   Nella concreta evenienza, tutto
ben considerato, questa Corte ritiene che la documentazione agli atti non le
consenta validamente di ammettere oppure di escludere che i disturbi lamentati
dall’assicurato all’arto superiore sinistro siano imputabili a una CRPS di tipo
I.
Innanzitutto, va osservato
che l’CO 1 ha deciso di negare la diagnosi di CRPS, facendo capo essenzialmente
al parere del proprio medico __________ (cfr. doc. 228, p. 5).
Ora, a proposito della
tesi, sostenuta dal dott. __________, secondo la quale l’esistenza di tale
affezione sarebbe esclusa già per il fatto che essa non é stata refertata mediante
le scintigrafie ossee del marzo 2012 e del settembre 2013 (cfr. doc. 203, p.
2), il TCA osserva che, secondo i dottori Borchers e Gerschwin, autori
nell’ottobre 2013 di uno studio intitolato “
Complex regional pain syndrome:
A comprehensive and critical review
”, pubblicato sulla rivista scientifica
“
Autoimmunity Reviews
”, prodotto dal ricorrente sub. doc. B1, sebbene la
scintigrafia ossea trifasica sia stata per lungo tempo considerata un
procedimento diagnostico oggettivo, essa non é in realtà sufficiente per essere
utilizzata a tal fine, tanto che talune linee guida non ne raccomandano l’uso.
Gli autori in questione
hanno peraltro precisato che la diagnostica per immagini, RMN, PET e SPECT
comprese, é utile principalmente per escludere la presenza di altre patologie (cfr.
doc. B 1, p. 244s.). Ciò viene segnalato in relazione all’affermazione,
contenuta nel rapporto 10 settembre 2014 del dott. __________, in cui si
sottolinea il fatto che le radiografie da lui eseguite non avevano evidenziato
“… le tipiche alterazioni che si presentano normalmente nell’ambito di
un’algodistrofia e più precisamente l’osteoporosi a macchia.” (doc. XIII).
D’altro canto, se é vero
che la valutazione del medico fiduciario dell’CO 1 trova conforto nell’opinione
del reumatologo interpellato dall’Ufficio AI (cfr. doc. 223 e doc. XIII), é
altrettanto vero che altri specialisti hanno espresso un parere diverso.
In particolare, il dott. __________,
Vice-primario del servizio di chirurgia e ortopedia dell’Ospedale regionale di __________,
a margine della consultazione del luglio 2013, aveva concluso all’esistenza
proprio di una sindrome dolorosa complessa regionale di tipo I interessante il
braccio e la spalla sinistra (cfr. doc. 153; si veda pure il doc. 170, in cui lo stesso sanitario ha fatto stato di una “probabile CRPS di tipo I braccio/spalla
sinistra”).
Del resto, anche alle
considerazioni enunciate dal dott. __________ (cfr. doc. 235 e doc. E), specialmente
nella misura in cui trovano il loro fondamento in autorevole dottrina
medico-scientifica, non può essere senz’altro negata qualsiasi rilevanza
probatoria.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi
sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una
perizia da parte di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art.
44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011
consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011
consid. 3.2).
2.13.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381).
Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht
ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411).
In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für
eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte,
eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen,
verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung
eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen
zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer
Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die
Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten
Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das
(kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter
Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen
oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt
vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April
2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) é libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF
8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, trattandosi di stabilire se RI 1 soffra o meno di una patologia
organica nella forma di una CRPS di tipo I, tale aspetto non necessita
semplicemente di una precisazione o di un chiarimento. Va però rilevato che l’CO
1 ha fondato la propria decisione principalmente sul parere del proprio
medico
__________
(dott. __________). Per il TCA sono pertanto realizzati i
presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011
del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465).
P
er le ragioni già diffusamente esposte al considerando
2.12.
, si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata. L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque
retrocessi, dovrà disporre un approfondimento peritale. Quindi, sulla base
delle relative risultanze, esso dovrà decidere nuovamente circa l’esistenza o
meno di una patologia organica oggettivabile a cui correlare i disturbi fatti
valere dall’assicurato e, in ultima analisi, sull’ulteriore diritto alle
prestazioni a far tempo dal 1° novembre 2013.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
accolto ai sensi dei considerandi
.
§    La
decisione su opposizione del 28 aprile 2014 è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà
all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Fabio
Zocchetti