ti_gerichte · 35.2006.22 · 2006-06-20 · it
Vittima di una contusione ginocchio sinistro con lesione menisco mediale. Persistenza disturbi al ginocchio infortunato. Tenuto conto dello status oggettivabile, assicurato dichiarato totalmente abile al lavoro e non piu bisognoso di ulteriori cure mediche.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2006 35.2006.22
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2006 35.2006.22
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2006 35.2006.22

Raccomandata
Incarto n.
35.2006.22
mm
/td
Lugano
20 giugno
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 marzo 2006 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14
dicembre 2005 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 9
dicembre 2004, RI 1, dipendente dell’Impresa di costruzioni __________ di __________
in qualità di muratore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1, mentre stava per risalire da uno scavo, ha riportato una
contusione al ginocchio sinistro (doc. 1).
Un esame
di RMN eseguito il 27 gennaio 2004 ha evidenziato la presenza di una lesione
del corno posteriore del menisco mediale (doc. 21), danno sanato grazie
all’intervento artroscopico del 10 marzo 2005 (doc. 43).
L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Nel
prosieguo, l’assicurato ha continuato a lamentare importanti disturbi a livello
del ginocchio infortunato.
Esperiti
i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore LAINF, con
decisione formale dell’11 agosto 2005, ha posto termine al proprio obbligo a
prestazioni a contare dal 16 agosto 2005, data dalla quale RI 1 è stato
ritenuto completamente abile al lavoro e non più bisognoso di cure mediche
(doc. 63).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 69 e
82), l’CO 1, in data 14 dicembre 2005, ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (doc. 85).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 13 marzo 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1,
ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata,
argomentando:
"
Si rinvia alla perizia allestita dal dott. __________,
Via __________, __________ (qui allegata); la perizia rileva la contraddizione
evidente tra l'esame TAC del ginocchio sx. (eseguito
08.09.2005
su
richiesta del medico di fiducia) e le conclusioni del dott. __________ in data
16.09.2005
,
tratte dalla RMN del
27.01.2005
e l'atto operatorio; si cita dalla
perizia, letteralmente:
"Sulla scorta dei rilievi clinici attuali
appare indubbia l'esistenza di menomazioni funzionali dell'articolazione del
ginocchio sx. da considerarsi quali
POSTUMI PERMANENTI RESIDUI ED
INEMENDABILI
conseguenti a valido traumatismo contusivo - distorsivo del
ginocchio che ha determinato lesione del menisco mediale, opportunatamente
trattata con meniscectomia selettiva, la cui ulteriore evoluzione - nonostante
la protratta ed adeguata terapia riabilitativa -
è stata nettamente negativa
per l'accertato ingravescente peggioramento della situazione articolare
inizialmente riscontrata
, determinante improprietà a carico e perdurante
limitazione funzionale del ginocchio, da ricondursi ad artropatia di tipo
degenerativo delle sue vie articolari."
Si conferma quindi l'effetto causale dell'evento
infortunale (traumatismo contusivo - distorsivo) nel senso del
peggioramento
importante e rilevante
della patologia degenerativa
preesistente:
"Nel caso specifico vi è stata
un'evoluzione negativa delle menomazioni che, come spesso accade, deve
considerarsi correlata al danno iniziale - indipendente dalla sua entità
iniziale, dal suo trattamento in ambito ortopedico e riabilitativo - menomazioni
comunque chiaramente riconducibili alla lesione primitiva, in assenza della
quale non si sarebbero verificate, specie in così breve lasso di tempo."
Il dott. __________ inspiegabilmente ha
tralasciato di considerare il quadro degenerativo iniziale, in cui l'evento traumatico
recente fatalmente si è innestato, determinandone un importante e definitivo
peggioramento; ciò si evince facilmente dall'esame TAC del
08.09.2005
,
che non si comprende come mai non sia stato affatto apprezzato; l'inabilità lavorativa
va ricondotta, quindi, all'evento infortunante, che sensibilmente ed in modo
certo rilevante ed adeguato ha peggiorato la situazione degenerativa
preesistente con determinazione della immediata generale inabilità lavorativa
nella misura del
20%
e della inabilità lavorativa specifica, ossia
rapportata al mestiere di operaio edile, nella misura del
100%
.
Tanto meno convince il parere contrario del dott.
__________, il quale ha respinto le osservazioni del dott. __________ con suo
rapporto del
02.12.2005
.
Vista la perizia allegata (la quale, si ripete,
rileva delle contraddizioni inspiegabili tra gli esami TAC
08.09.2005
e
RMN
27.01.2005
), si chiede sia eseguita dettagliata superperizia
d'ufficio con nuovo esame TAC.
Si produce la valutazione medico legale
preliminare
12.09.2005
del dott. med. __________; da questa valutazione
preliminare si evince che
"sulla scorta dei rilievi clinici attuali
appare indubbia l'esistenza di
menomazioni funzionali dell'articolazione del
ginocchio Sx. da considerarsi quali POSTUMI RESIDUI INEMENDABILI"
dell'infortunio del
09.12.2004
;
in effetti
"la deambulazione
avviene con netta
zoppia
, il carico esclusivo sull'avampiede cedente e
non mantenibile, l'accosciamento ridotto di oltre ½ salita e discesa di gradini
e piani inclinati
marcatamente difficoltosa
".
Si riscontra un
netto contrasto tra i rilievi clinici attuali e le conclusioni della decisione
contestata."
(I)
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.5.   In replica,
l’assicurato ha insistito in particolare affinché questa Corte ordini
l’esecuzione di una perizia giudiziaria (V).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si
applica alla presente fattispecie, visto che l’evento infortunistico è avvenuto
il 9 dicembre 2004 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo
2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I
presupposti materiali per stabilire il diritto a prestazioni posteriormente al
15 agosto 2005, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti,
anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n.
1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi
di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai
loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1
cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio
2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del
Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è
l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad
esercitare esclusivamente un'attività subordinata in territorio elvetico ed
essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13
n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U
76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati; STCA del 12 aprile
2006 nella causa C., inc. 35.2005.57).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente
che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato
un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188
consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G.
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale,
Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di
regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione
risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non
si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Nella concreta evenienza, si tratta di valutare se i disturbi fatti
valere dall’assicurato al ginocchio sinistro si trovavano o meno in una
relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro del mese di
dicembre 2004 anche dopo il 15 agosto 2005.
L’CO 1 lo
ha negato riferendosi alla valutazione contenuta nel rapporto del 16 agosto
2005 del dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica (doc.
67: “Preso visione del risultato della MRI eseguita presso la Clinica __________
a __________ in data 2.8.05. Il referto risulta completamente normale …. (…).
Ricordo che alla MRI eseguita in data 10.3.05 si era notata una lesione del
menisco mediale peraltro regolarizzata artroscopicamente. Il menisco laterale
non presentava patologie. Nessun patologia cartilaginea femoro-tibiale. Leggera
degenerazione della cartilagine patellare. Dal punto di vista oggettivo quindi
non si riesce a motivare gli importanti dolori accusati dal paziente. (…).
In
base al reperto ogg. Ritengo quindi che non vi sono più postumi
post-infortunistici
. Gli attuali disturbi sono sicuramente da imputarsi ad
un’eventuale patologia non di carattere post-infortunistico.
Consiglio
quindi la CO 1 di chiudere il caso e valutare il paziente abile al 100% per i
soli postumi post-infortunistici
.” – il corsivo è del redattore),
valutazione peraltro avallata dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia,
medico di circondario (cfr. doc. 71).
Nel
quadro della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto una relazione
di valutazione medico-legale, datata 11 novembre 2005, del dott. __________,
specialista in medicina legale a __________.
In questo
documento si fa riferimento a un esame TAC eseguito l’8 settembre 2005,
accertamento che avrebbe mostrato un, citiamo: “quadro degenerativo artrosico
femorotibiale e femororotuleo … ispessimento delle fibre del corpo di Hoffa …
Ispessito anche il sottocute anteriormente al tendine rotuleo e alle fasce
femorali … Entrambi i menischi sono assottigliati con lesione della struttura
intramurale per quadro degenerativo meniscosico avanzato: in quello mediale …
ipodensità di verosimile significato degenerativo-lesionale …” - allegato al
doc. 82, p. 1).
Il dott. __________
si è quindi pronunciato a favore di un’eziologia traumatica dei disturbi
lamentati dall’assicurato al ginocchio sinistro, osservando:
"
Sulla scorta dei rilievi clinici attuali appare
indubbia l'esistenza di menomazioni funzionali dell'articolazione del ginocchio
Sx. da considerarsi quali POSTUMI PERMANENTI RESIDUI ed INEMENDABILI
conseguenti a valido traumatismo contusivo-distorsivo del ginocchio che ha
determinato lesione del menisco mediale, opportunamente trattata con
meniscectomia selettiva, la cui ulteriore evoluzione - nonostante la protratta
ed adeguata terapia riabilitativa - è stata nettamente negativa per l'accertato
ingravescente peggioramento della situazione articolare inizialmente
riscontrata, determinante improprietà di carico e perdurante limitazione
funzionale del ginocchio, da ricondursi ad artropatia di tipo degenerativo
delle sue varie strutture articolari.
Ne consegue che debba essere considerato
ampiamente giustificato il nesso di causalità fra l'evento lesivo in trattazione
ed il danno inizialmente riscontrato perché rispettati i classici criteri
medico-legali ossia quello cronologico, topografico e di adeguatezza lesiva.
Nel caso specifico vi è stata un'evoluzione
negativa delle menomazioni che, come spesso accade, deve considerarsi correlata
al danno iniziale - indipendente dalla sua entità iniziale, dal suo trattamento
in ambito ortopedico e riabilitativo - menomazioni comunque chiaramente
riconducibili alla lesione primitiva, in assenza della quale non si sarebbero
verificate, specie in così breve lasso di tempo.
Tali complicanze, insorte indipendentemente
dall'iter diagnostico o da quello terapeutico post-intervento, sono state
documentate nella loro evoluzione con dimostrata graduale insorgenza di
alterazione della statica e della dinamica dell'arto a livello
dell'articolazione primitivamente interessata dal trauma, andata fatalmente
incontro a fenomeni degenerativi da "usura" con instaurato quadro
clinico e strumentale gonartrosico e meniscosico, per il quale può prospettarsi
solo eventuale peggioramento."
(allegato
al doc. 82)
L’apprezzamento
del sanitario consultato da RI 1 è stato criticamente commentato dal dott. __________,
il cui rapporto ha il tenore seguente:
"
Contrariamente a quanto sostenuto dal dott. __________
(ed elaborato in questo senso dall’avv. RA 1) l’assicurato non presenta
uno stato gonartrosico del ginocchio sinistro, come ben evidenziato in occasione
dell’artroscopia del 10.3.2005, corredata pure da una dettagliata
video-registrazione, come pure nuovamente in fase successiva (3.8.2005) con
approfondita artro-RMN, di alta risoluzione.
Il residuo meniscale (al corno posteriore
mediale) risulta ben conformato, costituente nessun fattore invalidante né
sotto il profilo della capacità lavorativa né di menomazione all’integrità.
Pure dal lato clinico oggettivo il dott. __________
ha riscontrato una funzione, dal lato oggettivo, normale del ginocchio sinistro
e pure già all’inizio di una cura riabilitativa in regime di
day-hospital, il ginocchio appariva fresco e senza versamento!
Sulla scorta di tutti questi reperti oggettivi
che sono in contrasto lampante con quanto sostenuto dal rappresentante legale del
signor RI 1, deve essere confermato integralmente il tenore della decisione
dell’11.8.2005."
(doc. 83)
Da parte
sua, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica presso la __________,
con rapporto del 30 marzo 2006, ha in particolare sottolineato che la TAC - a
differenza della RMN - non è l’esame di scelta per indagare menischi e
legamenti:
"
Vorausschicken muss ich, dass mir die
Computertomographien (=
TAC)
vom
8.9.2005 nicht vor­gelegt worden sind, nur die beiden Magnetresonanztomographien
vom Januar und August 2005. Allerdings ist die Computertomographie (=
CT,
=
TAC)
zur Beurteilung der Situation an Menisken und Bändern gänzlich
ungeeignet, da Weichteile bei dieser Röntgentechnik kaum abgebildet wer­den
bzw. nur schlecht und nicht konklusiv beurteilbar. Die Computertomographie ist
die Domäne zur Beurteilung der Knochenstrukturen, zum Beispiel nach Frakturen
gewissen Knochentumoren und bei Arthrosen nur dann, wenn diese schon
fortgeschrittenes Stadium erreicht hat mit Ausbil­dung von Osteophyten.
Zusammenfassend kann somit klar gesagt werden, dass
man nicht von einem unerklärlichen Wi­derspruch zwischen der
Computertomographie vom 8.9. und der Magnetresonanztomographie vom 27.1.2005
sprechen darf, da die beiden Untersuchungen sowohl auf grundsätzlich verschie­denen
Techniken beruhen, wie auch unterschiedliche Strukturen gewichten und
darstellen, somit im Prinzip überhaupt nicht vergleichbar sind. Abgesehen davon
scheint es mir fraglich und vor al­lem unzweckmässig, weshalb kurz nach einer
MRT (2.8.2005) noch eine Computertomographie (8.9.2005, nur ein Monat später!)
durchgeführt wurde. Schon von daher war eigentlich die Indi­kation hierzu gar
nicht gegeben und es ist der CO 1
sehr
zu empfehlen diese Untersuchung nicht zu finanzieren. Es obliegt den
behandelnden und auch beurteilenden Ärzten, seien es nur behan­delnde oder vertrauensärzte,
vorangegangene Untersuchungen zu verlangen und einzuziehen und zu beurteilen
und nicht einfach neue Untersuchungen, kurz nach schon durchgeführten Untersu­chungen,
anzuordnen. Dies ist nicht nur unzweckmässig, sondern vor allem auch
unwirtschaftlich, unökonomisch und auch medizinisch nicht indiziert. Solche
unnötigen Untersuchungskaskaden treiben nur die Kosten im Gesundheitswesen in
die Höhe.
Basierend auf der MRT vom 2.8.2005 (Beschreibung
siehe oben im Text) komme ich zum Schluss, dass in Ermangelung eines
pathologischen Befundes intraartikulär selbstverständlich dem Patien­ten ab
8.8.2005 (Akte 61) wieder eine volle Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit
zu­mutbar ist.
Eine andere Einschätzung kann weder anatomisch noch
pathophysiologisch erklärt werden."
(doc. 96)
2.7.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti
figurano, da un canto, l’apprezzamento del dott. __________ (doc. 82), medico
legale al quale ha fatto privatamente capo l’assicurato e, d'altro canto, i
rapporti del dott. __________, autore dell’intervento artroscopico del 10 marzo
2005 e dei medici fiduciari dell’CO 1, i dottori __________ e __________.
Di
principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione
nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,
secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore
probante di un mezzo di prova, determinante è il suo
contenuto
,
piuttosto che la sua provenienza.
Tutto ben
considerato, questa Corte ritiene
che la valutazione espressa dal
dott. __________
(doc. 67) e
confermata
dai dottori __________
e __________ (doc. 83 e 96)
,
specialisti,
i primi due in chirurgia ortopedica, il terzo in chirurgia, tutti con alle
spalle un'ampia esperienza professionale nel campo della medicina
infortunistica,
secondo
la quale, a decorrere dal
16 agosto 2005
, tenuto conto dei soli postumi
infortunistici
oggettivabili
, il ricorrente non necessitava più di cure
mediche ed era in grado di riprendere l’esercizio della sua abituale attività
professionale, risulta essere più convincente rispetto a quella sostenuta dal sanitario
interpellato da RI 1.
In
proposito, occorre tener conto che, per
costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V
209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Inoltre,
l'Alta Corte
ha precisato che i pareri redatti dai medici dell’INSAI
hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente
in base agli atti
, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr.
STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996
nella causa A., U 49/95).
Questo
Tribunale ritiene necessario sottolineare che, conformemente a una costante
giurisprudenza, in materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi
risentiti dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione (ad
esempio, nell’ambito della valutazione della sua capacità lavorativa) soltanto
nella misura in cui procedono da un
danno alla salute oggettivamente
dimostrabile
.
Nei casi
in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono trovare una sufficiente
correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può che essere sfavorevole
all'interessato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella
causa B., inc. 35.2002.4; del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n.
35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90,
confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre
2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13
marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e
del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10).
Ora, nella
concreta evenienza, dalle tavole processuali emergono elementi, fra loro
convergenti, tali da rendere plausibile la tesi dell’assenza di postumi
oggettivabili dell’evento infortunistico del 9 dicembre 2004.
La risonanza
magnetica del ginocchio sinistro, effettuata il 27 gennaio 2004, aveva posto in
luce soltanto una lesione del corno posteriore del menisco mediale (cfr. doc.
21).
Tale
danno è stato sanato grazie all’intervento artroscopico eseguito in data 10 marzo
2005, oggetto di videoregistrazione, in occasione del quale il dott. __________
ha proceduto all’asportazione di parte del menisco mediale.
Dal
relativo rapporto operatorio risulta che, fatta eccezione per una leggera
degenerazione della cartilagine patellare, le restanti strutture del ginocchio
sinistro si presentavano prive di particolarità:
"
… Esplorazione del compartimento mediale che
dimostra una lacerazione complessa del III medio e posteriore del menisco
mediale.
Si procede all’asportazione di questa parte
meniscale lesionata raggiungendo soltanto in parte una superficie ben
consistente soprattutto a livello del corno posteriore.
Il resto del menisco risulta stabile e viene
lasciato in sede.
Nessuna patologia della cartilagine
femoro-tibiale.
Al centro del ginocchio i legamenti crociati sono
intatti. Lateralmente buona conservazione della cartilagine femoro-tibiale.
Menisco intatto con bordi ben affilati.
Iatus e tendine popliteo senza particolarità.
A livello femoro-rotuleo si nota una leggera degenerazione
della cartilagine patellare mentre la cartilagine della troclea femorale
risulta ben conservata.
Assenza di pliche sinoviali.
(…)"
(doc. 43)
In
occasione del consulto del 12 luglio 2005, a fronte della presenza di una certa
discrepanza tra i disturbi soggettivamente risentiti dal ricorrente e lo
status
oggettivabile a livello del ginocchio sinistro, il dott. __________ ha
predisposto l’esecuzione di un’artro-RMN (doc. 59: “Ogg. il ginocchio sinistro
non presenta versamento. La funzione è praticamente libera con
flesso-estensione 135-0-5, dolente nelle fasi forzate. Nessun dolore alla
rotazione della tibia sia in flessione che in estensione. Dolore pressorio
all’emirima mediale ma anche su quella laterale. Dolore pressorio anche a
livello del piatto tibiale mediale come a livello del capitello fibulare.
Dolore in sede peri-rotulea.
Clinicamente i disturbi accusati dal paziente
alla visita odierna non sono del tutto oggettivabili
. Penso quindi che una
maggiore documentazione con una nuova artroMRI del ginocchio sinistro si
imponga per fare una valutazione sull’ulteriore procedere.” – il corsivo è del
redattore).
Il citato
esame strumentale ha avuto luogo in data 2 agosto 2005 presso il Servizio di
radiologia della Clinica __________ di __________.
Questo il
referto:
"
Pregressa meniscectomia mediale parziale.
Residuo meniscale ben conformato, con focolari
degenerativi centrali.
Regolare morfologia del menisco laterale.
I due legamenti crociati ed i due legamenti
collaterali sono integri.
Non focolai ulcerativi a livello della
cartilagine rotulea.
In sede ossea il segnale RM è regolare e non vi è
evidenza per focolai di necrosi subcondrale, algodistrofia o edema
intra-spugnoso di altra origine.
Menziono la presenza di un recesso popliteo ipertrofico.
Non cisti di Baker.
Lievi alterazioni cicatriziali a livello del
corpo di Hoffa."
(doc. 62)
Il
medico-radiologo, dott. __________, ha quindi concluso per un, citiamo: “
regolare
reperto
RM in pregressa meniscectomia mediale parziale nel marzo 2005.”
(doc. 62 – il corsivo è del redattore).
Con
rapporto del 16 agosto 2005, il chirurgo ortopedico dott. __________, preso
atto dell’esito - “completamente normale” - dell’artro-RMN del 2 agosto 2005,
ha constatato l’assenza di postumi infortunistici e ha suggerito all’Istituto
assicuratore convenuto di chiudere il caso, dichiarando l’assicurato completamente
abile al lavoro (doc. 67).
Nel corso
della procedura di opposizione, RI 1 si è rivolto al dott. __________.
Facendo
capo a quelle che dovrebbero essere le risultanze di una TAC eseguita in data 8
settembre 2005 (il condizionale è d’obbligo visto che il relativo referto non figura
tra gli atti prodotti in causa), questo specialista in medicina legale ha
sostenuto che il trauma inizialmente lamentato dall’assicurato al ginocchio
sinistro, malgrado le terapie applicategli, ha presentato un’evoluzione
nettamente negativa, con sviluppo di fenomeni degenerativi a livello meniscale,
nonché femoro-tibiale e femoro-rotuleo (allegato al doc. 82).
In
proposito, a prescindere dalle considerazioni espresse dal dott. __________ a
proposito dell’inadeguatezza della TAC rispetto alla RMN, nella valutazione
dello stato delle parti molli (cfr. doc. 96, p. 1), il TCA è dell’avviso che
debba essere attribuita un’importanza decisiva alla circostanza che il dott. __________,
in occasione dell’artroscopia del 10 marzo 2005, aveva potuto
direttamente accertare
l’assenza di patologie di rilievo a livello delle strutture articolari del
ginocchio sinistro (cfr. doc. 43), ciò che ha peraltro trovato piena conferma anche
negli esiti dell’artro-RMN del 2 agosto 2005 (cfr. doc. 62; esame eseguito
appena un mese prima della TAC in questione).
In questo
ordine di idee, appare pertanto fuori luogo il rimprovero mosso dall’assicurato
al dott. __________ per avere, citiamo: “… inspiegabilmente (…) tralasciato di
considerare il quadro degenerativo iniziale, in cui l’evento traumatico recente
fatalmente si è innestato, …” (I, p. 3).
In
effetti, se nel rapporto operatorio del dott. __________, divenuto medico
curante di RI 1, non sono state repertate quelle alterazioni degenerative che
quest’ultimo pretende esservi, è molto probabilmente perché il medico non ne ha
osservata la presenza.
In queste
condizioni, appare superfluo dare seguito alla richiesta di esecuzione di una
perizia medica giudiziaria, nella misura in cui é già sin d’ora altamente
verosimile che essa non consentirebbe di mettere in luce dei nuovi elementi di
valutazione.
Al
riguardo,
va ricordato che quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA del
16 febbraio 2006 nella causa G., U 416/04, consid. 3.2.; STFA dell'11 gennaio
2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26
novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa
P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202
consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In esito
a quanto precede, questa Corte reputa dimostrato, secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che - tenuto conto del solo
aspetto organico oggettivabile – RI 1
, a far tempo dal 16 agosto 2005,
non necessitava più di cure
sanitarie e aveva ritrovato una piena capacità lavorativa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti