ti_gerichte · 35.2022.12 · 2022-08-16 · it
Infortunio alla spalla destra. Causalità naturale estinta (no ricaduta). Decisione confermata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2022 35.2022.12
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2022 35.2022.12
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2022 35.2022.12

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.12
PC
/
sc
Lugano
16 agosto 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 1° febbraio 2022 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 17 dicembre 2021 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.  In data 22 gennaio 2018 RI 1, nato
il __________ 1966, di professione muratore, attivo al 100% in qualità
“cassero, cemento” presso la ditta __________ di __________ dal 15 gennaio
2018, verso le ore 13.30, mentre si trovava in cantiere, stava salendo una
rampa (in ferro) e a causa della pioggia è scivolato con il piede sinistro,
aggrappandosi all’impalcatura col braccio destro, poi è scivolato pure il piede
destro ed è rimasto attaccato con il braccio destro, roteando con il corpo, poi
è caduto picchiando pesantemente il fianco destro del corpo, riportando una
frattura non scomposta della scapola, trattata in modo  conservativo (doc. 1,
13, 41, 56, 61, 75, 78, 92, 115 e 117 incarto LAINF no. __________; di seguito:
incarto LAINF n. 2).
A causa della persistenza dei
dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza dell’arto superiore
destro, l’assicurato si è sottoposto a svariate indagini, che sono state
effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica
come pure a diverse visite mediche specialistiche.
In particolare, una ecografia della spalla destra, eseguita il 15 marzo 2018, è
risultata “strettamente normale” (doc. 41 incarto LAINF n. 2), una RX della
spalla destra, eseguita il 20 giugno 2018, ha messo in evidenza una
tendinopatia distale del sottoscapolare, senza rottura e una artropatia
acromio-clavicolare con borsite sotto-acromiale (doc. 56 incarto LAINF n. 2).
L’assicurato si è sottoposto pure a svariate sedute di fisioterapia e di
ergoterapia, come pure a delle infiltrazioni.
L’assicuratore LAINF ha assunto
il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Nel frattempo, RI 1 si è
trasferito il 1° luglio 2018 nel Cantone Ticino (doc. 72 incarto LAINF n. 2).
1.2.  A causa della persistenza dei
dolori come pure dei disturbi all’arto superiore destro, su richiesta della CO
1, l’assicurato ha soggiornato dal 26 settembre al 31 ottobre 2018 presso la
Clinique __________ di __________ (doc. 79 e 92 incarto LAINF n. 2).
Interpellato il 6 dicembre 2018
dall’amministrazione su quali fossero “
i disturbi/diagnosi in relazione
almeno probabile con l’infortunio del 22.1.2018 e quali no?
”, il 10
dicembre 2018 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia dell’apparato locomotore, ha risposto quanto segue: “
La
frattura, non la tendinosi
” (doc. 96 incarto LAINF n. 2).
1.3.   A causa della persistenza dei
dolori come pure delle difficoltà di forza dell’arto superiore destro,
l’assicurato si è sottoposto il 10 gennaio 2019 a una ARTRO-MR della spalla
destra, che ha evidenziato una “
Notevole tendinosi del sovraspinato con
millimetrica lesione transmurale che determina passaggio di contrasto dalla
cavità articolare alla borsa subacromiale. Sinovite - artrosi acromion claveare
con secondario conflitto sull’entesi mio-tendinea dello stesso sovraspinato.
Lesione slap tipo 4 del cercine glenoideo
” (doc. 104 incarto LAINF n. 2).
Sulla base di tali risultanze, il 5 febbraio 2019 il dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica, ha posto l’indicazione per un “
intervento
per via artroscopica di riparazione del sovraspinato alla spalla destra
” (doc.
115 incarto LAINF n. 2), chiedendo il 7 febbraio 2019 il relativo benestare
all’CO 1 per eseguirlo il 1° marzo 2019 (doc. 114 incarto LAINF n. 2).
Interpellato il 12 febbraio 2019 dall’amministrazione se l’“
intervento
proposto dal dottor __________ alla spalla destra si rende necessario secondo
il grado della causalità preponderante a seguito dell’infortunio del 22.1.2018?
”,
in medesima data il dr. med. __________ ha risposto quanto segue: “
No. La
prima r.m. (anche se effettuata senza contrasto) non mostrava questa piccola
lesione, quindi è subentrata. Anche l’esame di __________ presentava
un’abduzione > orizzontale.
” (doc. 117 incarto LAINF n. 2).
In data 18 febbraio 2019 l’CO 1 ha comunicato al dr. med. __________ quanto
segue: “
Sentito il parere del nostro Servizio medico la lesione del
sovraspinato non è in relazione almeno probabile con l’infortunio del 22
gennaio 2018. Non possiamo pertanto accordare il nostro benestare per
l’esecuzione dell’intervento proposto e organizzato per il 1° marzo 2019
"
(doc. 130 incarto LAINF n. 2).
In seguito, l’assicurato non si è sottoposto al citato intervento (doc. 38 incarto
LAINF no. __________; di seguito: incarto LAINF n. 1).
1.4.  Alla chiusura del caso, con
decisione del 12 marzo 2019 (doc. 149 incarto LAINF no. 2), l’CO 1 ha statuito
quanto segue:
"
(…) La CO
1 ha corrisposto finora al signor RI 1 le prestazioni assicurative legali per i
postumi dell'infortunio del 22 gennaio 2018.
In considerazione del decorso di guarigione abbiamo riesaminato il
nostro obbligo di versare prestazioni.
(…).
In base alla valutazione del nostro Servizio medico le patologie
dovute all'infortunio del 22 gennaio 2018 sono guarite e permetterebbero una
ripresa dell'attività lavorativa abituale al 100%.
Ne consegue che i disturbi all'origine dell'attuale inabilità
lavorativa non sono più riconducibili all'infortunio del 22 gennaio 2018.
Data la situazione di fatto e di diritto, per quanto concerne i soli postumi di
infortunio dobbiamo chiudere il caso al 15 marzo 2019 (data pratica) e
rifiutare il diritto a ulteriori prestazioni assicurative.
Sospenderemo a partire dalla data citata le prestazioni assicurative finora
accordate (indennità giornaliera e spese di cura).
L'ulteriore incapacità lavorativa e la cura medica non vanno
quindi più a carico dell'assicurazione infortuni ma a carico dell'assicurazione
malattia che viene informata con copia del presente scritto. (…)”
Questa decisione è cresciuta, incontestata, in giudicato.
1.5.  In seguito, RI 1 ha lavorato dal 3
giugno 2019 presso la ditta __________ di __________ come aiuto pittore e dal
19 giugno 2019 presso la ditta __________ di __________ a tempo pieno con
contratto a tempo determinato (scadenza: 20.12.2019) in qualità di “
operaio
gessatore
” (doc. 1, 38 e 39 incarto LAINF no. 1).
1.6.  In data 29 novembre 2019 RI 1,
mentre si trovava in un cantiere a __________, verso le 10.00, “
stavo
alzando un pannello di cartongesso sulla scala quando sono scivolato e per
tenere il pannello ho sforzato e ho sentito dolore sul braccio destro
”, in
particolare “
alla regione del bicipite avevo risentito un dolore parecchio
acuto, simile ad una coltellata.
”  (doc. 1 e 38 incarto LAINF no. 1).
Dalla lettera di dimissione del 29 novembre 2019 del Pronto Soccorso si evince,
quale diagnosi, una “
Sospetta lesione del capo lungo del bicipite
”; in
tale occasione è stata eseguita una RX, dal cui referto risulta “
Non evidenti
fratture. Rapporti articolari conservati
” (doc. 8 e 21 incarto LAINF no.
1).
L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
Una RM della spalla destra nativa, eseguita il 9 gennaio 2020, evidenziato una
“
Lesione totale del tendine del capo lungo del bicipite in sede
intrarticolare. Fissurazione del tendine sovraspinato e sottoscapolare su
entesopatia. Impingement sottoacromiale.
” (doc. 20 incarto LAINF no. 1).
A causa della persistenza dei dolori come pure delle difficoltà funzionali e di
forza dell’arto superiore destro, l’assicurato si è sottoposto pure a sedute di
fisioterapia e ad infiltrazioni.
1.7.  Alla chiusura del caso, con scritto
del 18 giugno 2020 (doc. 72 incarto LAINF no. 1), l’CO 1 ha comunicato a RI 1
quanto segue:
"
(…) la CO
1 le ha corrisposto finora le prestazioni assicurative legali per postumi
dell'infortunio del 29 novembre 2019. In base al decorso della guarigione
abbiamo riesaminato il nostro obbligo di versare le prestazioni.
(…).
Dalla documentazione in nostro possesso e sentito il parere del
nostro medico __________, i disturbi oggi presenti non sono più causati
dall'infortunio.
(…).
Visto quanto sopra dobbiamo pertanto chiudere il caso con il 1° luglio 2020 e
da tale data sospendere le prestazioni assicurative finora accordate (indennità
giornaliera e spese di cura). Non possiamo nemmeno prendere a carico i costi
dell'operazione del 9 luglio 2020.
La sua assicurazione malattia riceve una copia di questo rifiuto affinché possa
verificare il proprio obbligo alle prestazioni. Se non può continuare a
lavorare, le consigliamo di verificare se dispone di un'assicurazione di
indennità giornaliera in caso di malattia.
(…).
Restiamo a disposizione per eventuali ulteriori informazioni e su richiesta
siamo disposti a rilasciare decisione formale alla quale può inoltrare
opposizione. (…)”
1.8.  Preso atto della contestazione del
30 giugno 2020 alla chiusura del caso da parte dello specialista curante
dell’assicurato (doc. 96 incarto LAINF no. 1) e della richiesta del 10 luglio
2020 di una “
second opinion
” da parte dell’allora rappresentante
dell’assicurato (doc. 97 incarto LAINF no. 1), dopo avere acquisito agli atti
l’annotazione del 10 luglio 2020 del dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore (doc. 97 incarto
LAINF no. 1), il 14 luglio 2020 l’CO 1 ha comunicato all’allora patrocinatore
dell’assicurato quanto segue:
"
(…)
purtroppo non possiamo concedere il nostro benestare per una visita quale
secondo parere. Sentito nuovamente il parere del nostro medico __________ e in
base agli accertamenti medici già esperiti, possiamo confermare che gli attuali
disturbi accusati dal signor RI 1, non possono più essere messi in relazione
causale con l’infortunio del 29.11.2019. (…).” (doc. 100 incarto LAINF no. 1)
1.9.  In seguito, il 17 giugno 2021,
l’assicurato, patrocinato dall’RA 1, ha presentato una “
richiesta di
decisione formale
” all’CO 1.
1.10.   Con decisione del 20 luglio 2021
(doc. 129 incarto LAINF no. 1), l’CO 1 ha statuito quanto segue:
"
(…) Ci
riferiamo all'assicurato in oggetto e in particolare alla vostra richiesta di
decisione formale alla nostra presa di posizione del 18 giugno 2020.
(…).
Dalla documentazione in nostro possesso e sentito il parere del
nostro medico __________, i disturbi presenti del signor RI 1 non sono più
causati dall'infortunio.
(…).
Visto quanto sopra dobbiamo pertanto chiudere il caso con il 1°
luglio 2020 e da tale data sospendere le prestazioni assicurative accordate
(indennità giornaliera e spese di cura). Non possiamo nemmeno prendere a carico
i costi dell'operazione del 9 luglio 2020.
L'assicurazione malattia riceve una copia di questa decisione affinché possa
verificare il proprio obbligo alle prestazioni. Se non è possibile continuare a
lavorare, consigliamo all'assicurato di verificare se dispone di
un'assicurazione di indennità giornaliera in caso di malattia. (…)”
1.11.  A seguito dell’opposizione cautelare
interposta dall’RA 1 per conto dell’assicurato in data 11 settembre 2021 (doc. 131
incarto LAINF no. 1) e del relativo complemento del 22 novembre 2021 (doc. 141
incarto LAINF no. 1), l’CO 1, dopo avere preso atto dell’apprezzamento medico
del 3 dicembre 2021 (doc. 145 incarto LAINF no. 1) del dr. med. __________, in
data 17 dicembre 2021, ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. 147 incarto LAINF no. 1).
1.12.  Con tempestivo ricorso del 1°
febbraio 2022 l’RA 1, per conto dell’assicurato, ha postulato l’annullamento
della decisione impugnata e, in via principale “
Che il ricorrente venga
messo a beneficio delle indennità giornaliere retroattivamente e che venga
riconosciuta la presa a carico dell'intervento chirurgico pianificato per i
prossimi mesi.
” rispettivamente, in via subordinata, “
Il rinvio degli
atti alla CO 1 per i necessari accertamenti ordinando che venga eseguita una
valutazione medico-teorica adeguata tenente conto di tutti i fattori esposti e
cli altri che risultino necessari ed opportuni in sede di esame medico
”
(cfr. doc. I, pag. 10 e 11).
Il patrocinatore dell’insorgente
lamenta una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO 1, in quanto il
dr. med. __________ (nella valutazione medica del secondo infortunio) si è
fondato sulla valutazione medica del dr. med. __________ (effettuata
nell’ambito del primo infortunio), che tuttavia sarebbe opinabile e incoerente.
Inoltre, sottolinea quanto segue:
"
(…) Ai
fini della decisione la situazione del danno alla salute del signor RI 1 a
causa del secondo infortunio non è stata concretamente approfondita a dovere.
Non è stata valutata la causalità sul danno preesistente (peggioramento) e
nemmeno la fine della causalità per l'incapacità lavorativa per la rottura CLBO
così come del sovraspinato.
Nello specifico appiano le seguenti
incongruenze:
1  Il
fatto che in occasione del primo infortunio ci fosse un quadro di tendinopatia
non implica che alle nuove lesioni (CLB e sovraspinato a seguito del secondo
infortunio) non possa essere riconosciuta la causalità infortunistica.
2  Ove si
volesse ricondurre le patologie e le sofferenze del secondo infortunio del 19
novembre 2019 alle pregresse patologie conclamate e rivelatesi in occasione del
primo infortunio del 22 gennaio 2018 si sarebbe potuto riconoscere anche un
effetto ricaduta e cogliere l'occasione per approfondire ed esaminare l'insieme
del quadro clinico.
3  L'approccio
del Dottor __________, come si è visto, è stato invece di appoggiarsi (questo
l'unico fondamento del parere CO 1) integralmente al quadro clinico e alla
rapida valutazione del primo infortunio.” (cfr. doc. I, pag. 8)
Il rappresentante del ricorrente
ritiene necessario l’esperimento di una perizia. A suffragio delle proprie
argomentazioni produce pure la lettera ambulatoriale del 18 novembre 2021 del
dr. med. __________, capoclinica del Servizio Ortopedia e Traumatologia del
Dipartimento di Chirurgia __________ dell’Ospedale __________ di __________
(doc. A-6).
1.13.  Nella risposta del 22 febbraio 2022
(doc. III), l’CO 1 - dopo avere prodotto gli incarto LAINF no. 1 (inf. no. __________)
e no. 2 (inf. no. __________) - ha postulato la reiezione del ricorso con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.14.  Il 9 maggio 2022 il patrocinatore
dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande con
argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(doc. XI). A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto documentazione
medica (IRM della spalla destra del 20 giugno 2018 e ARTRO-MR della spalla
destra del 10 gennaio 2019) già agli atti (doc. B e C).
1.15.   Il 13 maggio 2022 il patrocinatore
dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande con
argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(doc. XIII). A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto il rapporto
del 13 maggio 2022 del dr. med. __________ (doc. XIII-1).
1.16.  Il 13 giugno 2022 l'CO 1 si è
riconfermato nelle proprie conclusioni con argomentazioni di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. XV). A suffragio delle
proprie argomentazioni ha prodotto l’apprezzamento medico del 9/10 giugno 2022
del dr. med. __________ (doc. XV-1).
1.17.  Il 14 giugno 2022 il TCA ha
trasmesso i doc. XV e XV-1 all’RA 1, assegnando un termine di 15 per presentare
osservazioni scritte (doc. XVI). Su richiesta del 29 giugno 2022 dell’RA 1
(doc. XVII), il termine è stato prorogato al 14 luglio 2022 (doc. XVIII).
A tutt’oggi l’CO 1 è rimasta
silente.
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017
del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato
affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della
procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio
2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua
composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018)
poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al
TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla funzionaria che figura
nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza
che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia
in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel
merito
2.2.  L’oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere il
proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° luglio 2020 in relazione
all’infortunio del 29 novembre 2019.
Preliminarmente il TCA rileva che
le svariate censure ricorsuali sollevate dal patrocinatore del ricorrente
all’operato del medico __________, dr. med. __________, nell’ambito della
procedura relativa all’infortunio del 22 gennaio 2018 e sfociata nella
decisione del 12 marzo 2019 dell’amministrazione (doc. 149 incarto LAINF no. 2;
cfr. consid. 1.4) - cresciuta, incontestata, in giudicato - sono irricevibili.
In via preliminare il TCA rileva pure che, dal momento che la decisione
impugnata delimita il litigio (cfr. STF 9C_636/2015 del 2 febbraio 2016,
consid. 1 con riferimenti), esula dalla presente procedura anche la domanda
ricorsuale di garanzia di copertura di un - non meglio precisato - “
intervento
chirurgico pianificato per i prossimi mesi
” alla spalla destra, avanzata in
sede di gravame dal patrocinatore dell’assicurato (cfr. doc. I, pag. 10), sulla
quale l'Istituto assicuratore resistente non si è determinato con la decisione
formale qui impugnata. La relativa richiesta è, pertanto, irricevibile.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza
di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento
delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.
378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA
del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella
causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H
407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23
dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella
causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,
ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha sospeso
il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° luglio 2020, in quanto da
quella data i disturbi lamentati dall'assicurato alla spalla destra non
costituivano più una conseguenza dell’infortunio del 29 novembre 2019, ma erano
da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta pure che tale decisione è
stata presa in base alla valutazione espressa in merito dal medico __________
da essa interpellato (cfr. doc. 147 incarto LAINF no. 1, p. 3 e 4).
Dal canto suo, il patrocinatore dell’insorgente lamenta una prematura chiusura
della pratica da parte dell’CO 1, in quanto i dolori e disturbi di cui soffre
alla spalla destra sarebbero da ricondurre all’infortunio del 29 novembre 2021.
2.8.  Preliminarmente il TCA osserva che
l’assicurato ha subito due infortuni alla spalla destra, il primo in data 22
gennaio 2018 (incarto LAINF no. 2: inf. no. __________) e il secondo in data 22
novembre 2019 (incarto LAINF no. 1: inf. no. __________). Il primo sinistro è
stato chiuso con decisione del 12 marzo 2019, cresciuta incontestata in
giudicato, per mancanza di nesso di causalità naturale tra l’infortunio del 22
gennaio 2018 e i disturbi ancora lamentati alla spalla destra dal ricorrente,
successiva-mente al 15 marzo 2019. Oggetto del presente giudizio è quindi
solamente il secondo infortunio in questione.
Detto questo, dalle tavole
processuali emerge che l’assicurato, a seguito dell’infortunio del 29 novembre
2019, si è sottoposto il 9 gennaio 2020 ad una RM della spalla destra nativa
che ha evidenziato una “
Lesione totale del tendine del capo lungo del
bicipite in sede intrarticolare. Fissurazione del tendine sovraspinato e
sottoscapolare su entesopatia. Impingement sottoacromiale.
” (doc. 20
incarto LAINF no. 1).
Interpellato dall’amministrazione,
l’8 aprile 2020 data il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, alla domanda “
Prima
dell’infortunio l’assicurato presentava secondo il criterio della probabilità
preponderante delle affezioni manifeste o asintomatiche a livello del
braccio/spalla dx?
” ha risposto “
Si: tendinopatia CDR con lesione
sovraspinato e tendinopatia sottoscapolare, artrosi AC, lesione cercine
glenoideo (cfr. precedente caso __________) con presa di posizione che ha
negato nesso con evento del tempo, pregressa frattura corpo scapola. Vedi relative
sottoposizioni e due RM del caso sopra citato.
” rispettivamente alla
domanda “
L’infortunio ha causato con probabilità preponderante ulteriori
lesioni strutturali oggettivabili?
” ha risposto “
si rottura CLBO (capo
lungo bicipite omerale) intraarticolare, con retrazione tendinea.
” (doc. 40
incarto LAINF n. 1).
Il 14 maggio 2020 il Prof. dr.
med. __________, Viceprimario dell’Unità di ortopedia e traumatologia del
Servizio di Chirurgia ed ortopedia dell’Ospedale __________ di __________,
Italiano, ha posto la seguente diagnosi: “
1. Rottura traumatica del capo
lungo del bicipite spalla destro del 29.11.2019; 2. Tendinopatia sottoscapolare
con sospetta lesione del III superiore spalla destra
”, ponendo
l’indicazione per un intervento di artroscopia diagnostica della spalla destra
con sutura del sottoscapolare (doc. 60 incarto LAINF no. 1).
Interpellato
dall’amministrazione, il 5 giugno 2020 il dr. med. __________, alla domanda “
L’infortunio
ha causato con probabilità preponderante ulteriori lesioni strutturali
oggettivabili?
” ha risposto “
vedi risposta a precedente sottoposizione
”
rispettivamente alla domanda “
L’intervento chirurgico proposto è ritenuto
esigibile?
” ha risposto “
No. Si tratta di artroscopia diagnostica per
verifica ed eventuale trattamento di lesione di cuffia dei rotatori. La
fattispecie è stata già esaminata in occasione delle sottoposizioni del caso
precedente __________ a firma __________ e considerata di carattere morboso. La
nuova RM mostra una lesione del CLBO non chirurgica e la persistenza del quadro
degenerativo con minime fessurazioni di cuffia già esaminato in occasione del
caso precedente e considerato di competenza assicuratore malattia.
” (doc. 61
incarto LAINF no. 1).
Il 30 giugno 2020 il dr. med. __________,
dopo avere posto la diagnosi “
Rottura traumatica del capo lungo del bicipite
spalla destra del 29.11.2019. Tendinopatia sottoscapolare con lesione
traumatica del terzo superiore spalla destra del 29.11.2019.
”  ha attestato
quanto segue:
"
(…) Capisco
il ragionamento del suo medico __________ in quanto spesso le lesioni della
cuffia dei rotatori sono causate da una degenerazione. E anche vero che una
risonanza magnetica fatta ad un paziente sopra i 50 anni spesso evidenzia delle
lesioni asintomatiche della cuffia dei rotatori. Nel caso del mio paziente,
Signori RI 1, si tratta però di una lesione traumatica visto che prima della
rottura traumatica del tendine del bicipite con lesione del sottoscapolare il
paziente non aveva nessuna sintomatologia alla spalla destra. Ed riguardando la
letteratura attuale, lesioni isolati del sottoscapolare senza evidenzia di
ulteriori lesioni della cuffia sono prevalentemente causati da un trauma.
La sintomatologia del signor RI 1 non è diminuita nonostante il trattamento
conservativo effettuato fino ad ora (multiple iniezioni sia nel solco
bicipitale che intrarticolare e fisioterapia). E molto improbabile che la
sintomatologia che avverte il paziente sia ancora causata dalla rottura del
capo lungo del bicipite ma è invece molto probabile che sia causata dalla
lesione del sottoscapolare la quale è evidente anche clinicamente. Visto che la
sintomatologia è causata molto probabilmente dal trauma subito il 29.11.2019 la
prego di revisionare il caso e di considerare un trattamento chirurgico con
artroscopia della spalla destra e sutura del sottoscapolare lesionato. (…)” (doc.
96 incarto LAINF no. 1)
Interpellato a tal proposito
dall’amministrazione, il 10 luglio 2020 il dr. med. __________, ha osservato
quanto segue:
"
(…) Il
quadro di tendinopatia e lesione sottoscapolare era già stato esaminato in
occasione del caso __________ da parte del dott. __________ e non era stata
riconosciuta la causalità. Il tipo di lesione era già presente e riconosciuta
come determinata da importante quadro degenerativo. Il nesso con l'evento in
questione appare quindi solo possibile ma non prevalentemente probabile. (…)” (doc.
97 incarto LAINF no. 1)
Il 18 novembre 2021 il dr. med.
__________, dopo avere posto nuovamente la diagnosi “
Rottura traumatica del
capo lungo del bicipite spalla destra del 29.11.2019. Tendinopatia
sottoscapolare con lesione traumatica del terzo superiore spalla destra del
29.11.2019.
”  ha attestato quanto segue:
"
(…) Come
già scritto nell'ultima lettera del 30.06.2020 rimango della mia opinione
ovvero che la lesione summenzionata è causata con un’alta probabilità dal
trauma subito dal paziente il 29.11.2019.
Il trauma ha causato una lesione traumatica del tendine bicipite,
verificato anche tramite risonanza magnetica, il quale mette in evidenza una
lesione del sottoscapolare nel suo bordo superiore. Visto che il paziente prima
dell'incidente non aveva sintomatologia e dopo il trauma i dolori sono
persistenti, il trauma con altra probabilità ha causato questa lesione
sintomatica. (…)” (doc. 141 incarto LAINF no. 1)
Interpellato a tal proposito
dall’amministrazione, nell’apprezza-mento medico del 4 dicembre 2021 il dr.
med. __________, ha osservato quanto segue:
"
(…). Siamo
quindi di fronte ad un assicurato che presenta un quadro di tendinopatia
degenerativa cronica della cuffia dei rotatori della spalla destra con
tendinosi del sovraspinoso e del sottoscapolare, nonché del capo lungo del
bicipite omerale. In occasione di un precedente evento (caso numero __________)
aveva subito un trauma contusivo del fianco destro con una infrazione composta
della scapola visibile solo alla TAC. II caso era stato esaminato dal dr. med. __________
che aveva già preso posizione assumendo la contusione e la infrazione composta
della scapola ma ritenendo che la degenerazione della cuffia non fosse legata
da nesso con l'evento, basandosi su due esami RM.
In particolare nella seconda RM si evidenziava, oltre alla
tendinosi e degenerazione ed al quadro di importante impingement, anche la
comparsa di piccole alterazioni con soluzione di continuo tendinee. Tale quadro
aveva indotto lo specialista ortopedico dr. med. __________ a proporre un
trattamento chirurgico motivandolo con la sintomatologia presentata
dall'assicurato. II dr. med. __________ al tempo aveva rifiutato il nesso
causale.
In occasione dell'ultimo evento l'assicurato sollevando un grave
avvertiva un vivo dolore al braccio. Dagli accertamenti eseguiti si evidenziava
una lesione del capo lungo del bicipite omerale. Essa è stata confermata dal
dr. med. __________ che non ha evidenziato altre lesioni meritevoli di
trattamento. La lesione del capo lungo del bicipite è evento estremamente
frequente nei casi di impingement subacromiale e favorita notevolmente dalla
degenerazione del tendine. Essa a volte avviene anche spontaneamente. Nel caso
in questione l'assicurato presentava già un'importante degenerazione del capo
lungo del bicipite omerale, come evidenziato dalle RM eseguite in precedenza,
ed in seguito ad un sollevamento di un peso tale tendine ha ceduto.
In questi casi il trattamento è spesso conservativo, come posto in
essere dal dr. med. __________. L'evoluzione naturale del quadro vede la
discesa e la distalizzazione del ventre muscolare del bicipite omerale con
cicatrizzazione del suo tendine in sede lievemente distale.
In occasione della sottoposizione questo è stato evidenziato e il
caso è stato assunto, seppur solo con grado di probabilità, in quanto
l'assicurato necessitava comunque di un trattamento anche se solo conservativo.
Successivamente il dr. med. __________ ha richiesto
un'autorizzazione per l'esecuzione di un'artroscopia diagnostica alfine di
precisare ulteriormente la diagnosi e di un eventuale gesto chirurgico
consistente in revisione della cuffia dei rotatori, in particolare
sottoscapolare.
Interpellato in tema del nesso di causa tra l'evento numero __________
e l'intervento proposto il medico __________ ha negato un nesso di causa
probabile. Le motivazioni sono legate al fatto che, un quadro degenerativo importante
con iniziali fissurazioni a livello dei tendini cuffia dei rotatori era già
presente nel caso precedente e su di esso si era già espresso il dr. med. __________
negando un nesso di causa. La lesione del capo lungo del bicipite omerale,
peraltro favorita in modo importante da una degenerazione evidentissima dello
stesso (vedi precedenti RM), non è suscettibile di trattamento chirurgico né
l'intervento proposto dal dr. med. __________ è teso alla cura di questa
lesione. Esso, infatti, è teso alla revisione della cuffia dei rotatori che non
mostra importanti alterazioni di carattere traumatico rispetto a quanto già
evidente nel precedente caso e ritenuto di carattere morboso.
In buona sostanza questo assicurato presenta una patologia della
spalla destra consistente in impingement subacromiale, degenerazione della
cuffia dei rotatori, microlesioni della stessa e tendinopatia del capo lungo
del bicipite. L'ultimo evento ha determinato solo la definitiva rottura del
tendine del capo lungo del bicipite brachiale estesamente degenerato che non
necessita di trattamento chirurgico. Quanto proposto dal dr. med. __________ è
teso alla cura di una patologia degenerativa di cuffia già esaminata dal dr.
med. __________ in occasione del precedente caso.
Nei suoi due ultimi rapporti il dr. med. __________ contesta la
nostra presa di posizione motivandola con il fatto che prima dell'ultimo evento
in questione, l'assicurato non presentava disturbi comparsi successivamente ad
esso. Tale posizione sui basa sul principio «post hoc propter hoc» che non
viene considerata adeguata in medicina assicurativa per porre un nesso di
causalità prevalentemente probabile. Inoltre dall'esame della documentazione
completa risulta evidente che non è neppur vero che l'assicurato prima dell'ultimo
evento non avesse disturbi in quanto aveva già disturbi evidenti esaminati dal
dr. med. __________ nel precedente caso. Tali disturbi avevano indotto il dr.
med. __________ a proporre un intervento simile a quanto proposto dal dr. med. __________.
Al tempo non era stato dato benestare a tale intervento.
Per tali motivi ritengo che gli ultimi rapporto del dr. med. __________
posti a nostra conoscenza con l'opposizione dell'RA 1 non portino elementi
sufficienti a modificare la presa di posizione del Servizio medico in questo
caso.” (doc. 145 incarto LAINF no. 1).
Il 13 maggio 2022 il dr. med. __________
ha attestato quanto segue:
"
(…)
A. Le lesioni del I infortunio possono influire
sul quadro clinico del II infortunio visto che nel I infortunio una lesione
SLAP 4 risulta già una lesione parziale visto che la lesione 4 comporta in se
già una lesione dell'inserzione del bicipite. Quindi dopo il II infortunio il
bicipite poteva essersi staccato completamente. Dopo la lesione SLAP 4 c'è
anche il rischio di una lesione del sottoscapolare visto che il tendine in se è
instabile e rischia di danneggiare anche il sottoscapolare, meno però ii
sovraspinato.
B. Non è possibile indicare se la lesione SLAP 4 è peggiorata
visto che il bicipite si è completamente staccato e quindi la lesione SLAP 4
non era più esistente.
C. Durante la RM del 09.01.2020 si evidenzia solamente un minimo
delaminamento del sovraspinato, intraoperatoriamente questo non era visibile
quindi non si può concludere se si tratta di un peggioramento o no rispetto al
primo infortunio, anche perché la RM del 09.01.2020 è comunque sovrapponibile
per quanto riguarda la situazione del sovraspinato con le RM fatte in precedenza.
D. Una lesione SLAP visibile nella RM del 25.06.2018 può
corrispondere con il trauma descritto dal paziente. È anche vero che esistono
lesioni SLAP su base di degenerazione tendinea. Nel caso del paziente con
trauma adeguato senza problemi alla spalla prima dell'infortunio penso che la
lesione SLAP sia causata dal trauma.
Visto che la lesione SLAP è causata dal trauma anche la rottura
del bicipite è una conseguenza della lesione SLAP, altrimenti il bicipite non
si sarebbe rotto durante il secondo infortunio. A mio parere le lesioni
descritte nella RM sono il risultato dei due traumi descritti sopra e non di
una malattia. (…)” (doc. XIII-1)
Interpellato a tal proposito
dall’amministrazione, nell’apprezza-mento medico del 9/10 giugno 2022 (doc.
XV-1) il dr. med. __________, ha osservato quanto segue:
"
(…) Siamo
di fronte ad un assicurato che presenta una patologia della spalla destra
consistente in impingement subacromiale, artrosi AC, estesa degenerazione
coinvolgente la cuffia dei rotatori compreso il sottoscapolare ed il tendine
del capo lungo del bicipite omerale (CLBO) e cercine. A novembre 2019 si è
avuta la definitiva rottura del tendine del capo lungo del bicipite omerale
estesamente degenerato. Questa non necessita di trattamento chirurgico. Si chiede
al servizio medico di esprimersi sull'ultimo rapporto del dr. med. __________.
In tale documento egli si rifà al precedente evento numero __________
Su tale evento il servizio medico si era già espresso con argomentazioni
condivisibili e che l'amministrazione ha fatto proprie emanando una decisione
formalmente cresciuta in giudicato. In sostanza le lesioni cui fa riferimento
il dr. med. __________ sono state già valutate e giudicate non in nesso con il
succitato evento.
Premetto inoltre che il dr. med. __________ in tutto il suo
scritto si esprime sempre in termini di possibilità e considera sempre la
eziologia degenerativa come anch'essa possibile. Egli, quindi, non giunge ad
un'argomentazione che permetta di addivenire a una determinazione con prevalente
probabilità. Sostanzialmente egli stesso non dirime la questione e, pur
concentrandosi sulla tesi che la situazione attuale sia da riferirsi «ai due
infortuni» di cui si discute (il primo chiuso con estinzione di nesso causale),
non riesce ad addivenire a una conclusione con il grado sufficiente di
probabilità richiesto.
Prendiamo posizione sulle considerazioni del dr. med. __________.
A: il dr. med. __________ ritiene che la lesione SLAP 4, possa
aver determinato una rottura del capo lungo del bicipite. Ritiene che detta
lesione possa avere anche favorito un ulteriore danno del sottoscapolare e in
minor misura del sovraspinato.
A tale proposito ricordo che la classificazione secondo Snyder
delle lesioni SLAP è questione estremamente dibattuta in medicina in quanto è
spesso difficile distinguere tra i vari gradi. Vi sono studi in letteratura che
indicano una variabilità inter-operatore e spesso anche intra-operatore (in
diversi tempi) nella classificazione delle lesioni SLAP sia sugli esami
strumentali (RM, artro-RM) che nello stesso dato artroscopico (Ref.1). La
lesione SLAP tipo 4 riconosce spesso un'eziologia degenerativa che assume
maggior importanza e frequenza con il passare dell'età. In un soggetto di 50
anni tale eziologia appare prevalente. Inoltre nel caso in questione non è
descritta un’instabilità importante del tendine del capo lungo, che presenta
anatomicamente oltre alla fissazione sul cercine glenoideo anche un apparato
legamentoso proprio che lo mantiene nel solco bicipitale. Pertanto l'interpretazione
eziopatogenetica del dr. med. __________, che egli stesso pone solo come
possibile, non è dimostrata.
Il dr. med. __________ inoltre scotomizza completamente l'evidenza
che tutto l'apparato tendineo della cuffia dei rotatori, il sottoscapolare, il
capo lungo del bicipite ed il cercine, sono estesamente e gravemente degenerati
e quindi intrinsecamente fragili. Pertanto la stessa rottura del capo lungo del
bicipite è stata favorita in modo importante dalla degenerazione. La minima
progressione della lesione del sottoscapolare è da ritenersi con probabilità
prevalente dovuta alla progressione della degenerazione tendinea ed al parziale
cedimento di un tendine ormai molto fragile. Questa evoluzione non è per nulla
sorprendente ed è da considerarsi come la conseguenza della naturale storia
clinica delle patologie degenerative della cuffia dei rotatori. A tal proposito
è opportuno ricordare che nel rapporto di visita del 13.01.2020 (a firma
congiunta del prof. dr. med. __________ e del dr. med __________), si indica la
presenza di una rottura del capo lungo del bicipite «senza ulteriori lesioni
che al momento avrebbero bisogno di un trattamento chirurgico». Valutando la
risonanza magnetica si indica la presenza di una lesione del labro glenoideo e
una piccola parziale lesione del sottoscapolare che, come abbiamo sopra detto,
è da interpretarsi in un quadro di degenerazione progressiva dello stesso.
B: secondo il dr. med. __________ «non è possibile indicare se la
lesione SLAP 4 è peggiorata visto che il bicipite si è completamente staccato e
quindi la lesione SLAP 4 non è più esistente».
A questo proposito il parere del dr. med. __________ non mostra
elementi atti a modificare la presa di posizione medica. Sul punto ritengo che
egli faccia una semplificazione meritevole di commento. In realtà la condizione
del cercine glenoideo permane, semplicemente il capo lungo del bicipite si è
staccato dal cercine. A questo proposito occorre fare una premessa. Il capo
lungo del bicipite scorre nel solco bicipitale, entra in contatto con la cuffia
dei rotatori, penetra nello spazio articolare, sopravanza la testa omerale e si
fissa sul cercine glenoideo e sulla parte superiore della fossa glenoidea. Nei
casi di impingement subacromiale e tendinopatia della cuffia dei rotatori è
quasi invariabilmente presente una degenerazione del capo lungo del bicipite.
Spesso spontaneamente o dopo sollecitazioni anche non elevate il capo lungo
cede, si distacca, trovando poi una cicatrizzazione più distalmente. È
sostanzialmente quanto accaduto alla spalla di questo assicurato. In realtà è
anche quanto viene eseguito chirurgicamente a scopo terapeutico in soggetti
della stessa età e con patologie simili. Spesso infatti negli interventi di
ricostruzione di cuffia dei rotatori si eseguono interventi di tenotomia del
capo lungo (con o senza tenodesi associata) quando esso è estesamente
degenerato. II cercine degenerato, non suturabile, viene sottoposto a
debridement (cioè è regolarizzato).
C: il dr. med. __________ valuta che la condizione del sovraspinato non sia
variata in modo significativo rispetto al primo evento. Tale considerazione
conferma la posizione assunta dal servizio medico sul punto. Inoltre contrasta
con l'ipotesi fatta dallo specialista curante al punto A sulla possibilità che
la lesione SLAP abbia danneggiato la cuffia dei rotatori. In concreto lo
specialista riconosce che un danno secondario a tale livello non è avvenuto.
D: secondo il dr. med. __________ la lesione SLAP, visibile nella
risonanza del 2018, «può corrispondere con il trauma descritto dal paziente».
Considera anche che vi sono lesioni SLAP su base degenerativa tendinea. Su
questo punto si determina nuovamente con un ragionamento «post hoc propter hoc»
che ho già esaminato in occasione del precedente apprezzamento.
Non concordo con il dr. med. __________ sul fatto che il trauma
presentato nel 2018 sia adeguato a provocare una lesione SLAP. Si è trattato
infatti di un trauma diretto che ha colpito la scapola. La forza meccanica si è
scaricata sul corpo della scapola determinando una frattura composta, visibile
solo alla TAC. È estremamente frequente in traumatologia ortopedica che quando
la forza meccanica di un trauma colpisce un segmento scheletrico scaricandosi
su di esso e provocandone la frattura le articolazioni circostanti, soprattutto
se non colpite direttamente, sono quasi invariabilmente risparmiate. A maggior
ragione nel caso in esame il coinvolgimento del corpo della scapola mal si
concilia con un interessamento della gleno-omerale e dell'ancora bicipitale in
particolare. Quanto al rapporto tra la lesione del capo lungo del bicipite ed
il secondo evento ho già estesamente esaminato la questione nel precedente
apprezzamento che confermo.
In conclusione le considerazioni esposte dal dr. med. __________
nel suo ultimo rapporto del 13.05.2022 non portano elementi tali da modificare
la presa di posizione medica. (…)”
2.9.  Chiamato a pronunciarsi, questo
Tribunale, attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli
atti, ritiene che la valutazione espressa dal dr. med. __________, specialista
nella materia che qui interessa che vanta una vasta esperienza in materia di
medicina infortunistica e assicurativa (in questo contesto, va comunque
segnalato che, secondo una costante giurisprudenza, i medici __________, così
come gli specialisti del Centro di competenza della medicina assicurativa dell’CO
1, sono considerati, per la loro funzione e per la loro posizione
professionale, come degli specialisti in materia di traumatologia, a
prescindere dalla loro specializzazione medica - cfr. STF 8C_108/2020 del 22
dicembre 2020 consid. 4.4.2), secondo la quale l’evento infortunistico del 29
novembre 2019 ha peggiorato soltanto
temporaneamente
il preesistente
stato morboso della spalla destra, possa validamente costituire da base al
giudizio che è ora chiamato a rendere.
In questo senso, il TCA osserva
che il medico __________ ha enunciato il proprio apprezzamento in piena
conoscenza dei dati anamnestici dell’assicurato e ha saputo motivare
adeguatamente il proprio parere dal profilo medico-scientifico,
considerando
non solo il meccanismo infortunistico
(al riguardo, cfr. la STF 8C_672/2020
del 15 aprile 2021 consid. 4.1.3, pubblicata in: SVR 10/2021 UV n. 34 p. 154
ss., in cui la Corte federale ha precisato che, trattandosi di stabilire
l’eziologia delle rotture della cuffia dei rotatori, al criterio del meccanismo
infortunistico non può essere attribuito un ruolo prevalente; si veda comunque
pure il consid. 4.5).
In effetti, il medico
fiduciario, in particolare nella propria valutazione del 4 dicembre 2021 (doc. 145
incarto LAINF n. 1 di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8), ha
spiegato nel dettaglio (e in modo convincente, alla luce dell’insieme della
documentazione medica agli atti riassunta al consid. 2.8) i motivi per cui
ritiene che la causalità naturale relativa ai disturbi lamentati dal ricorrente
alla spalla destra sia da ascrivere, successivamente al 1° luglio 2020, a
fattori extra-infortunistici (cfr. in particolare: “
In buona sostanza questo
assicurato presenta una patologia della spalla destra consistente in impigement
subacromiale, degenerazione della cuffia dei rotatori, microlesioni della
stessa e tendinopatia del capo lungo del bicipite. L'ultimo evento ha
determinato solo la definitiva rottura del tendine del capo lungo del bicipite
brachiale estesamente degenerato che non necessita di trattamento chirurgico.
Quanto proposto dal dr. med. __________ è teso alla cura di una patologia
degenerativa di cuffia già esaminata dal dr. med. __________ in occasione del
precedente caso.
Nei suoi due ultimi rapporti
il dr. med. __________ contesta la nostra presa di posizione motivandola con il
fatto che prima dell'ultimo evento in questione, l'assicurato non presentava
disturbi comparsi successivamente ad esso. Tale posizione sui basa sul
principio «post hoc propter hoc» che non viene considerata adeguata in medicina
assicurativa per porre un nesso di causalità prevalentemente probabile
”: doc.
145, pag. 4 incarto LAINF n. 1).
Del resto, il 14 maggio 2020 il
Prof. dr. med. __________, Viceprimario dell’Unità di ortopedia e traumatologia
del Servizio di Chirurgia ed ortopedia dell’Ospedale __________ di __________,
Italiano, ha posto le due seguenti
distinte
diagnosi: “
1. Rottura
traumatica del capo lungo del bicipite spalla destro del 29.11.2019; 2.
Tendinopatia sottoscapolare con sospetta lesione del III superiore spalla
destra
” (doc. 60 incarto LAINF no. 1).
Questa Corte non ignora che, secondo il dr. med. __________, i disturbi
denunciati dall’insorgente alla spalla destra sarebbero invece da ricondurre agli
infortuni del 22 gennaio 2018 e del 29 novembre 2019 (cfr. gli svariati
certificati medici agli atti, in particolare quello del 30 giugno 2020 di cu al
doc. 96, quello del 18 novembre 2021 di cui al doc. 141 e quello del 13 maggio
2022 di cui al doc. XIII-1). Tuttavia questo suo parere non è atto a generare
dei dubbi, neppure lievi, a proposito della fondatezza della valutazione del
medico __________. Innanzitutto, a proposito dell’affermazione che prima degli
infortuni del 22 gennaio 2018 (che, giova qui ricordare, è stato chiuso con
decisione del 12 marzo 2019, cresciuta incontestata in giudicato, per mancanza
di nesso di causalità naturale tra l’infortunio del 22 gennaio 2018 e i
disturbi ancora lamentati alla spalla destra dal ricorrente, successivamente al
15 marzo 2019) e del 29 novembre 2019 il ricorrente avrebbe sempre goduto di
buona salute, giova qui ricordare che la regola “
post hoc, ergo propter hoc
”
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La
giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto
dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina
infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del
27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “Der Versicherte argumentiert
weiter, "
woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen
die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …
”; STF
8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF
8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25
settembre 2017, consid.
2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.
2.6). Secondariamente i certificati medici del 30 giugno 2020 e del 18 novembre
2021 sono stati presi debitamente in considerazione nella dettagliata e convincente
valutazione del 4 dicembre 2021 del medico __________ (doc. 145 incarto LAINF
n. 1 di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8). Per quanto concerne le
argomentazioni sollevate nel certificato medico del 13 maggio 2022, esse sono
state debitamente prese in considerazione dal medico __________, in particolare
nella propria valutazione del
del 9/10 giugno 2022 (doc. XV-1 di cui si è già ampiamente detto al consid.
2.8), nella quale ha spiegato nel dettaglio (e in modo convincente, alla luce
dell’insieme della documentazione medica agli atti riassunta al consid. 2.8.1)
i motivi per cui ritiene che la causalità naturale relativa ai disturbi
lamentati dal ricorrente alla spalla destra sia da ascrivere, successivamente
al 1° luglio 2020, a fattori extra-infortunistici (cfr. in particolare: “
tutto
l'apparato tendineo della cuffia dei rotatori, il sottoscapolare, il capo lungo
del bicipite ed il cercine, sono estesamente e gravemente degenerati e quindi
intrinsecamente fragili. Pertanto la stessa rottura del capo lungo del bicipite
è stata favorita in modo importante dalla degenerazione. La minima progressione
della lesione del sottoscapolare è da ritenersi con probabilità prevalente
dovuta alla progressione della degenerazione tendinea ed al parziale cedimento
di un tendine ormai molto fragile. Questa evoluzione non è per nulla
sorprendente ed è da considerarsi come la conseguenza della naturale storia
clinica delle patologie degenerative della cuffia dei rotatori. (…) la presenza
di una lesione del labro glenoideo e una piccola parziale lesione del
sottoscapolare che, come abbiamo sopra detto, è da interpretarsi in un quadro
di degenerazione progressiva dello stesso.
” rispettivamente “
Nei casi di
impingement subacromiale e tendinopatia della cuffia dei rotatori è quasi
invariabilmente presente una degenerazione del capo lungo del bicipite. Spesso
spontaneamente o dopo sollecitazioni anche non elevate il capo lungo cede, si
distacca, trovando poi una cicatrizzazione più distalmente. È sostanzialmente
quanto accaduto alla spalla di questo assicurato. In realtà è anche quanto
viene eseguito chirurgicamente a scopo terapeutico in soggetti della stessa età
e con patologie simili. Spesso infatti negli interventi di ricostruzione di
cuffia dei rotatori si eseguono interventi di tenotomia del capo lungo (con o
senza tenodesi associata) quando esso è estesamente degenerato. II cercine
degenerato, non suturabile, viene sottoposto a debridement (cioè è regolarizzato).
”
rispettivamente “
Non concordo con il dr. med. __________ sul fatto che il
trauma presentato nel 2018 sia adeguato a provocare una lesione SLAP. Si è
trattato infatti di un trauma diretto che ha colpito la scapola. La forza
meccanica si è scaricata sul corpo della scapola determinando una frattura
composta, visibile solo alla TAC. È estremamente frequente in traumatologia
ortopedica che quando la forza meccanica di un trauma colpisce un segmento
scheletrico scaricandosi su di esso e provocandone la frattura le articolazioni
circostanti, soprattutto se non colpite direttamente, sono quasi
invariabilmente risparmiate. A maggior ragione nel caso in esame il
coinvolgimento del corpo della scapola mal si concilia con un interessamento
della gleno-omerale e dell'ancora bicipitale in particolare
”: doc. XV-1,
pag. 2 e 3).
In concreto, va del resto sottolineato che l’amministrazione non ha negato a
priori ogni ruolo causale all’infortunio assicurato ma ha stabilito che,
trascorso un determinato periodo di tempo (durante il quale il diritto a
prestazioni è stato riconosciuto), questo suo ruolo si è estinto completamente.
Giova qui inoltre ricordare
che, di norma, una valutazione sulla base dei soli atti medici (“
Aktegutachten
”)
è possibile se il medico SMR (e, quindi, anche il medico fiduciario) dispone,
come in concreto, di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti
personali (STCA 32.2017.27 dell'11 settembre 2017, consid. 2.7.1 e rinvii
giurisprudenziali ivi citati; 32.2017.47 del 19 febbraio 2018, consid. 2.6.2 e
rinvii giurisprudenziali ivi citati; STCA 35.2017.39 del 20 marzo 2018, consid.
2.5 e rinvii giurisprudenziali ivi citati; STCA 35.2017.76 del 4 ottobre 2018,
consid. 2.2.2. e rinvii giurisprudenziali ivi citati; STCA 35.2018.113 del 5
marzo 2019, consid. 2.9. e rinvii giurisprudenziali ivi citati).
In conclusione, in esito alle
considerazioni che precedono, si ritiene dimostrato, perlomeno con il grado
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, GHÉLEW,
RAMELET, RITTER, op. cit., p. 320 e RUMO-JUNGO, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che al più tardi dopo il 1° luglio
2020 i disturbi alla spalla destra non costituivano più una conseguenza
naturale dell’evento traumatico assicurato.
Va infine segnalato che l’Alta
Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare
l’esistenza di una
causa extra-infortunistica
a cui imputare i disturbi
accusati dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21 aprile 2005 e riferimenti
ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9; cfr.,
pure la STCA 35.2018.113 del 5 marzo 2019, consid. 2.9).
Stante quanto precede, questa Corte non condivide le critiche ricorsuali mosse
dal patrocinatore del ricorrente all'operato del medico fiduciario e dell’CO 1
che vengono pertanto respinte.
2.10.   Da ultimo, con espresso riferimento
alla richiesta del patrocinatore del ricorrente di considerare l’evento del 29
novembre 2019 quale ricaduta dell’infortunio del 22 gennaio 2018, il TCA
puntualizza quanto segue.
Per quanto concerne la lesione del capo lungo del bicipite occorsa il 29
novembre 2019, trattasi di un danno alla spalla distinto rispetto a quanto
occorso il 22 gennaio 2018 (ove l’assicurato aveva riportato una rottura non
scomposta della clavicola) ed è stato, quindi, correttamente valutato quale
nuovo infortunio alla medesima parte del corpo.
Per quanto concerne le problematiche al sovraspinato e al sottoscapolare, giova
qui ribadire che sono state esaminate in occasione dell’infortunio del 28
gennaio 2018 che è stato chiuso con decisione del 12 marzo 2019, cresciuta
incontestata in giudicato, per mancanza di nesso di causalità naturale tra
l’infortunio del 22 gennaio 2018 e i disturbi ancora lamentati alla spalla
destra dal ricorrente, successivamente al 15 marzo 2019.
A questo proposito giova qui ricordare che, secondo la giurisprudenza, si è in
presenza di una ricaduta quando un danno alla salute, che si presumeva guarito,
si riacutizza, di modo che esso necessita di cura medica e causa incapacità
lavorativa. Per contro, si parla di postumi tardivi quando un danno alla salute
apparentemente guarito produce, nel corso di un periodo di tempo prolungato,
delle modificazioni organiche o psichiche, comportanti sovente uno stato
patologico differente (cfr. DTF 118 V 296 consid. 2c e riferimenti, 105 V 35
consid. 1c e riferimenti; STCA 35.2004.105 del 9 maggio 2005).
Nella concreta evenienza, l'CO 1
ha posto termine alle prestazioni di legge, non perché si presumeva che
l’insorgente fosse nel frattempo guarito, ma poiché i disturbi di cui egli
ancora soffriva alla spalla destra sono stati ritenuti di origine
extra-infortunistica dal 15 marzo 2019. Tale decisione è cresciuta,
incontestata, in giudicato. Ora, il fatto che la nuova domanda di prestazioni
sia basata semplicemente su un diverso apprezzamento degli stessi disturbi alla
salute, non consente di ritenere che il ricorrente, il 29 novembre 2019, abbia
accusato una ricaduta di un danno alla salute apparentemente guarito ai sensi
dell'art. 11 OAINF. In altri termini, una ricaduta, in presenza del medesimo
danno alla salute, entra in linea di conto qualora la chiusura del caso
iniziale abbia avuto luogo poiché l’assicurato ha nel frattempo ritrovato una
piena capacità lavorativa e non necessita più di cure mediche, e non quando il
caso è stato chiuso per assenza del nesso di causalità (cfr., a tal riguardo,
la STCA 35.2004.105 del 9 maggio 2005, consid. 2.2 e i rinvii giurisprudenziali
ivi citati).
Giova pure rilevare che l’assicurato non si è sottoposto all’inter-vento per
via artroscopica di riparazione del sovraspinato alla spalla destra proposto il
5 febbraio 2019 dal dr. med. __________ per il 1° marzo 2019 (doc. 115 incarto
LAINF n. 2), il cui benestare richiesto il 7 febbraio 2019 dal precitato
specialista (doc. 114 incarto LAINF n. 2) era stato rifiutato il 18 febbraio
2019 dall’CO 1 (doc. 130 incarto LAINF n. 2; doc. 38 incarto LAINF no. __________;
di seguito: incarto LAINF n. 1: cfr. consid. 1.3).
Inoltre, per quanto concerne la fessurazione del sottoscapolare evidenziata in
occasione dell’infortunio del 29 novembre 2019 (che non era presente in
occasione dell’infortunio del 22 gennaio 2018), il TCA condivide, il parere del
medico __________, giusta il quale essa sia da ricondurre ad una progressione
della complessa degenerazione della cuffia dei rotatori della spalla destra dell’assicurato
(“
La minima progressione della lesione del sottoscapolare è da ritenersi con
probabilità prevalente dovuta alla progressione della degenerazione tendinea ed
al parziale cedimento di un tendine ormai molto fragile.
”: cfr. doc. XV-1,
pag. 2).
In esito a tutto quanto precede,
il TCA ritiene dimostrato che l’infortunio del 29 novembre 2019  ha causato
solamente un aggravamento temporaneo e non determinante, di una situazione
degenerativa già presente alla spalla destra
(già riscontrata nell’ambito dell’infortunio del 22 gennaio 2018, che è stato
chiuso, giova qui ricordare, con decisione del 12 marzo 2019, cresciuta
incontestata in giudicato, per mancanza di nesso di causalità naturale tra
l’infortunio del 22 gennaio 2018 e i disturbi ancora lamentati alla spalla
destra dal ricorrente, successivamente al 15 marzo 2019), e che lo
status
quo sine
era stato raggiunto al più tardi al 1° luglio 2020 rispettivamente
che le problematiche ulteriormente presentate dall’assicurato a livello della
spalla destra siano riconducibili a fattori extra-infortunistici.
2.11.  A fronte di una situazione ritenuta
sufficientemente chiarita (cfr. consid. 2.9-2.10), il TCA rinuncia
all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, all’esperimento di una
perizia, come richiesto dal patrocinatore del ricorrente: cfr. doc. I, pag. 9).
In proposito, va ricordato che,
per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso
delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve
essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non
potrebbero modificare il risultato (
valutazione anticipata delle prove
),
si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013;
STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.12.  Sulla scorta delle considerazioni
che precedono il gravame deve dunque essere respinto e la decisione su
opposizione avversata (che ha dichiarato estinto il nesso di causalità naturale
tra l’infortunio del 29 novembre 2019 e i disturbi alla spalla destra
successivamente al 1° luglio 2020) deve essere quindi confermata.
2.13.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 28
aprile 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una
controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di
prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12;
STCA 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema cfr. anche STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. ARES BERNASCONI, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Nella misura in cui è ricevibile,
il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti