ti_gerichte · 36.2000.33 · 2000-01-20 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.08.2000 36.2000.33
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.08.2000 36.2000.33
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.08.2000 36.2000.33

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00033
grw
/nh
Lugano
10 agosto 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Giovanna
Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 24 febbraio 2000
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 20 gennaio 2000 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ -
assicurata contro le malattie presso l'__________ - è stata trasferita, il 3
maggio 1999, dalla Clinica psichiatrica __________, dove era stata ricoverata
in modo coatto a causa di un tentativo di suicidio mediante defenestrazione,
all'ospedale __________.
1.2.   L'11 maggio
1999 l'__________a ha comunicato al __________ - che le aveva, come di rito,
notificato l'ammissione della signora __________ e chiesto la garanzia - di non
poter ancora emettere la richiesta garanzia di assunzione dei costi  poiché
ancora in attesa di informazioni complementari.
L'8
giugno successivo il dott. __________ del __________ ha sollecitato l'evasione
della richiesta di garanzia con l'invio di un rapporto in cui era  descritto,
oltre alla diagnosi, il decorso della malattia.
La
richiesta è stata rinnovata il 21.6. e il 13.7.1999.
Con
lettera 17 agosto 1999 l'__________a ha comunicato al __________ di essere
ancora in attesa di un rapporto del medico curante dell'assicurata e che, per
questo, non poteva ancora determinarsi sulla chiesta garanzia.
In
seguito, l’ospedale ha  nuovamente richiesto la garanzia di assunzione dei
costi.
1.3.   Il 23 agosto
1999 l'__________ ha comunicato al __________ di non potere garantire l'assunzione
dei costi della degenza, non avendo ricevuto le informazioni richieste al dott.
__________, medico curante dell'assicurata.
Con
scritto 16 settembre 1999, il dott. __________, direttore medico del
__________, ha contestato le argomentazioni della Cassa rilevando di avere
sempre dato seguito alle richieste di informazioni della Cassa (doc. _).
1.4.   Quindi, con
decisione formale 1° settembre 1999 indirizzata al __________, l'__________ ha
risolto quanto segue:
"1.    Selon les indications médicales en possession de notre
médecin-conseil, à partir du mois de mai 1999 un séjour dans un hôpital de
soins aigus n'est plus justifié et un transfert dans un établissement
médico-social psychogériatrique aurait pu intervenir.
2.   L'art. 32 de la LAMal précise bien que:
«Les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent
être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques.
L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des
prestations sont réexaminés périodiquement.»
A partir du 3 mai 1999 le séjour
dans un hôpital de soins aigus n'était donc ni approprié ni économique.
III. Conclusion
Par ces motifs, la Caisse maladie/accidents de la __________
décide:
De prendre en charge à partir du 3 mai 1999 un forfait
journalier de fr. 54.- correspondant à une participation en classe 4 d'un
établissement médico-social…. "  (doc. _)
Copia di
tale decisione è stata inviata all'assicurata, al suo domicilio.
1.5.   Con scritto
28.10.1999 l'avv. __________, in rappresentanza dell'assicurata, ha scritto
all'__________ chiedendole di "rivedere  la sua posizione alla luce dei
documenti che vi sono stati trasmessi dall'ospedale __________ (in particolare
il rapporto medico 17.8.1999 del dott. __________) accogliendo il principio
della copertura dei costi" (doc. _).
L'avv.
__________ terminava chiedendo, nel caso in cui la cassa persistesse nel suo
rifiuto, "l'intimazione di una decisione con i mezzi e i termini di
ricorso" (doc. _).
1.6.   La cassa ha considerato
lo scritto 28.10.1999 dell'avv. __________ come un'opposizione alla sua
decisione 1° settembre 1999 e l'ha dichiarata irricevibile per tardività (doc.
_).
1.7.   Con ricorso
24 febbraio 2000 l'assicurata, sempre rappresentata dall'avv. __________, ha
chiesto l'annullamento della decisione su opposizione dell'__________ e la
condanna della cassa  all'assunzione integrale dei costi della degenza per il
periodo dal 3 maggio al 15 agosto 1999 ed al versamento di un contributo
giornaliero di fr. 54.- al giorno a decorrere dal 16 agosto 1999.
Degli
argomenti portati a sostegno di tali richieste diremo, per quanto occorra, in
seguito (I).
1.8.   Con risposta
10 aprile 2000 la cassa convenuta ha chiesto la reiezione del gravame rilevando
quanto segue:
"
… L'opposizione è stata inviata all'ospedale
__________ all'attenzione della ricorrente ed è stata inviata inoltre al suo
indirizzo privato. Noi abbiamo menzionato che la decisione era indirizzata alla
ricorrente. Era dunque chiaro che la decisione era destinata a quest'ultima. La
ricorrente aveva dunque accesso alla decisione. L'originale è stato inviato
all'ospedale e la copia all'indirizzo privato della ricorrente.
La ricorrente non ha designato un rappresentante.
L'intimata non aveva altra possibilità che di inviare la decisione al
domicilio, dunque all'Ospedale __________ e all'indirizzo privato della
ricorrente. Per quel che riguarda lo stato psichico e fisico della ricorrente,
non è provato che vi fosse un'incapacità di discernimento… " (VI)
1.9.   Con atto 2
maggio 2000 l'avv. __________ ha prodotto un certificato redatto dal dott.
__________ (IX, doc. _).
L'atto
(IX) e il documento con esso prodotto è stato intimato, per osservazioni,
all'__________ (X) che ha preso posizione il 15 maggio 2000 (XI).
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   Giusta l'art
80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore,
quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non può essere  di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli  assicuratori sulla base del citato art 85  sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è,
dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art 86 LAMal.
2.3.   In concreto,
niente di tutto ciò è avvenuto.
Né
l'assicurata né un suo rappresentante hanno mai chiesto - prima del 28.10.1999
- alla cassa di fornire una prestazione relativamente alla degenza al
__________.
Semplicemente
l'Ospedale __________, nell'ambito della procedura prevista dagli art 4 e seg
della Convenzione stipulata dalla FTAM con il __________ (procedura prevista
anche nelle convenzioni stipulate fra la FTAM e le altre cliniche private del
Cantone), ha chiesto all’__________ di garantire l’assunzione dei costi della
degenza.
A questa
procedura l'assicurato è del tutto estraneo.
Del
resto, per giurisprudenza ormai consolidata, la garanzia di pagamento data da
un assicuratore ad un istituto di cura rappresenta una garanzia di prestazioni
nei confronti dell’istituto di cura
ma non
un impegno
definitivo nei confronti dell’assicurato. Cioè, con la garanzia data
all’istituto di cura la cassa non si impegna nei confronti dell’assicurato a
prendere effettivamente a suo carico l’importo fatturato dall’istituto di cura.
(RAMI 1987 pag. 47 e seg. consid 1).
In
quest'ottica, sarebbe irritante dare al rifiuto di una simile  garanzia il
valore assoluto che nemmeno è attribuito ad un rilascio di garanzia.
Pertanto,
quella che la cassa ha chiamato "decisione" (doc. _) non è una
decisione ai sensi dell'art 85 LAMal: la presa di posizione  1° settembre 1999
si configura semplicemente come un rifiuto di garanzia ai sensi dell'art 6
della citata convenzione.
L'invio
di quella che la cassa stessa ha identificato come una "
copia
"
(cfr. doc. _) di tale rifiuto all'assicurata  non può essere parificato
all'intimazione di una decisione formale poiché alla procedura di rilascio di
garanzia avviata dall'Ospedale __________ l'assicurata non era partecipe.
La
richiesta avanzata dall’avv __________ per l’assicurata di assunzione dei costi
andava, pertanto, verificata dalla cassa convenuta che su di essa avrebbe
dovuto esprimersi, prima, con una decisione formale e, quindi, se del caso, con
una decisione su opposizione.
La
decisione in questa sede impugnata va, perciò,  annullata e gli atti vanno
rinviati alla cassa affinché decida sulla richiesta di prestazioni avanzata
dall’assicurata.
2.4.   Ad identica
soluzione si giungerebbe anche volendo considerare il rifiuto di rilascio della
garanzia come una decisione formale ai sensi dell’art 85 LAMal.
Infatti,
in quest’ottica,  l'assicurata potrebbe invocare validi motivi a
giustificazione del ritardo nella presentazione dell'opposizione e, quindi,
analogamente a quanto stabilito dall'art  97 cpv. 2 LAINF (cfr. RAMI 1997 pag.
294 e seg. consid 3a; A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pag.
162) , le potrebbe essere accordata  la restituzione del termine inosservato
ritenuto che essa  é stata senza sua colpa impedita d'agire entro il giorno
stabilito (cfr.  anche art 137  e 139 CPC  e 12 LPAmm).
In
effetti, nel certificato redatto dal dott. __________ il 2.5.2000, si legge
quanto segue:
"
… La paziente era stata ricoverata alla clinica
psichiatrica __________ dopo un tentamen da defenestrazione all'inizio del
1999.
In seguito la paz. è stata trasferita nel nostro
ospedale per la continuazione delle cure nella speranza che la vicinanza al
proprio domicilio e quindi ai suoi familiari potesse contribuire a migliorare
la situazione psichica gravemente compromessa caratterizzata da adinamia,
anedonia, insonnia, inappetenza e ideazione di tematiche inerenti la morte.
La diagnosi dei colleghi della clinica
psichiatrica era di:
"Episodio depressivo grave-stato dopo
tentamen da defenestrazione"
Posso aggiungere che la situazione psichica della
paziente era aggravata dalla situazione sociale in cui veniva a trovarsi ed in
cui si sentiva sola ed abbandonata al suo destino di anziana signora che
avrebbe dovuto abbandonare il suo appartamento per entrare in una casa per
anziani.
Se è vero che una depressione grave, necessitante
di una intensa presa a carico medica e paramedica, in una persona giovane può
richiedere cure variabili da uno a più mesi è sicuramente vero che in una
persona anziana, che fa un bilancio della sua esistenza senza vedere altre vie
d'uscita se non il suicidio può durare altrettanto con conseguente
compromissione delle funzioni cognitive. In effetti la signora __________ in
quel periodo non era in grado di esser confrontata con la benché minima
situazione stressante che tendeva a peggiorare drasticamente le sue precarie
condizioni psichiche. La paziente scotomizzava persino l'elaborazione dei vari
conflitti che erano alla base del suo grave disagio. In tal senso sicuramente
non era in grado di realizzare il tenore delle missive poco ortodosse della sua
cassa malati e tantomeno di reagire entro 30 giorni previo rischio di
pregiudizio dei suoi diritti… " (doc. _)
Secondo
la cassa, tale certificato non avrebbe valore poiché “i collaboratori
dell’Ospedale __________ sono di parte in questa causa e non possono fungere da
testimoni” (XI).
Questa
opinione non può essere condivisa poiché nè l’Ospedale __________ né i suoi
collaboratori sono parte in causa in questa procedura. Come s’è detto sopra,
l’ospedale __________ si è limitato a chiedere, in applicazione della
convenzione stipulata con la FTAM, il rilascio di una garanzia.
Relativamente
alla vertenza  riguardante la richiesta di prestazioni dell’assicurata
l’ospedale è del tutto estraneo. I suoi collaboratori che hanno fornito le cure
all’assicurata sono, al contrario di quanto sostenuto dalla cassa, le persone
meglio in grado di fornire, con le loro dichiarazioni su quanto hanno potuto
constatare, gli elementi necessari al giudizio.
Pertanto,
va considerato che l’assicurata, nel periodo considerato, era certamente
impedita, a causa di malattia grave, di comprendere la portata di atti quali
quello 1° settembre 1999 e di validamente determinarsi in merito ad esso. Tanto
più che il tenore di tale comunicazione era senz’altro ambiguo ritenuto che in
essa la cassa si esprimeva unicamente sulla richiesta di garanzia, che
destinatario di tale  comunicazione era l’ospedale e non l’assicurata cui tale
atto è stato semplicemente inviato in copia.
Ritenuto
che, secondo la giurisprudenza, la malattia può fondare la restituzione di un
termine se essa  - come in concreto - era grave al punto di impedire al malato
non soltanto di agire personalmente entro il termine ma anche di conferire
mandato di rappresentanza ad un terzo  (DLAD 1988, pag. 129 consid. 4b; DTF 112
V 256 in fine e giurispru­denza citata; DLAD 1988, pag. 129 consid. 4b; DTF 119
II 87 consid. 2a, 114 II 182 consid. 2, 112 V 255 consid. 2a;
Poudret/Sandoz-Monoz, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire,
vol. I, Berna 1990, ad art. 35, n. 2.3, n. 2.4 e n. 2.7), anche nell’ipotesi –
qui negata -  in cui si volesse dare forza di decisione alla comunicazione 1°
settembre 2000, il ricorso andrebbe accolto.
Pertanto,
la decisione impugnata va annullata e gli atti vanno rinviati alla cassa affinché
decida sulla richiesta di prestazioni avanzata dall’assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di
conseguenza, la decisione 20 gennaio 2000 è annullata e gli atti sono rinviati
alla cassa affinché decida sulla richiesta di prestazioni avanzata
dall’assicurata.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti