ti_gerichte · 32.2019.205 · 2019-10-25 · it
Richiesta respinta dall'ammnistrazione in asenza di grado d'invalidità rilevante. TCA accoglie ricorso e rinvia per accertamenti ulteriori, vista la carenza di quelli effettuati

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.07.2020 32.2019.205
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.07.2020 32.2019.205
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.07.2020 32.2019.205

Incarto
n.
32.2019.205
FC
Lugano
6 luglio 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 novembre 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 25 ottobre 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1982, di
professione ausiliaria di cucina, nell’agosto 2018, adducendo i postumi di un
intervento alla schiena subito nel gennaio 2018, ha presentato una domanda di
prestazioni per adulti (doc. AI 3).
Eseguiti i necessari
accertamenti medici ed economici, con decisione del 25 ottobre 2019,
confermativa di un progetto del 16 settembre precedente, l’Ufficio AI ha negato
il diritto a prestazioni avendo stabilito un’inabilità lavorativa totale nella
sua attività come ausiliaria di cucina, ma un’abilità lavorativa del 50% dal 14
ottobre 2018 e dell’80% dal 15 ottobre 2018 in un’attività leggera adeguata,
con un conseguente grado di invalidità del 14%, insufficiente per il
riconoscimento di una rendita.
1.2.   Con ricorso al TCA
l'assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, contesta le conclusioni mediche
tratte dall’amministrazione, sottolineando le sue precarie condizioni di salute
e chiedendo una rivalutazione del caso. Postula altresì la concessione
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I).
1.3.   Con la risposta di causa
l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del gravame, confermando la valutazione
medica e quella economica poste alla base del provvedimento impugnato (doc.
VI). Con scritti 5 maggio e 26 giugno 2020 l’assicurata ha fatto pervenire
ulteriori atti medici (doc. VIII, X).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se l’assicurata ha diritto a prestazioni dell’assicurazione invalidità.
2.2.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance
invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht,
Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46). Secondo l'art.
28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc,
op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina
n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto
conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora
realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in
attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del
lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale
del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84)
.
Al proposito va precisato
che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA,
dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono
determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del
diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere
rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di
eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della
decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e
suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01
del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).
2.3.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che esso può portare ad un’invalidità se è di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c).
Al riguardo l'Alta Corte
ha sottolineato che:
"
(…) Tra i
danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile
dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla
salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)"
(STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2).
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;
STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a
con riferimenti).
In una sentenza pubblicata
in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che
un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4) provoca un’incapacità di
guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in: Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 p. 254-257).
Con una pronuncia del 16
dicembre 2004 (I 770/03), pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme
richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è
poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni (cfr. la DTF 137 V 64
sull’ipersonnia).
In una sentenza
9C_492/2014 del 3 giugno 2015 pubblicata in DTF 141 V 281 il Tribunale federale
ha modificato la propria giurisprudenza relativa
alle affezioni
psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato
stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere
valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera
strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati
predefiniti. In particolare la
presunzione
secondo cui questi disturbi
possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà
ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
In due sentenze del 30
novembre 2017 (DTF 143 V 409 e 143 V 418), il Tribunale federale è giunto alla
conclusione che la nuova procedura illustrata nella DTF 141 V 281 deve ora
essere applicata all’esame di tutti i casi nei quali è richiesta una rendita AI
in presenza di disturbi psichici, in particolare anche nell’eventualità di
depressioni da lievi fino a medio-gravi
(cfr. comunicato stampa
del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch)
.
Alla luce di questa nuova
prassi, dunque, per tutte le malattie psichiche, comprese le depressioni da
lievi fino a medio-gravi, occorrerà applicare una procedura probatoria fondata
su indicatori. Ciò comporta, in particolare, la modifica della precedente
giurisprudenza del TF per la quale le depressioni da lievi fino a medio-gravi
erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fosse stata dimostrata una
“resistenza alle terapie”, ponendo ora quale questione decisiva, per tutte le
affezioni psichiche, quella di sapere se la persona interessata riesca a
presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di
un’inabilità lavorativa invalidante.
Infine, nella sentenza pubblicata in 145 V 215 (STF 9C_724/2018 dell’11 luglio
2019) il Tribunale federale ha stabilito  che la nuova procedura illustrata
nella DTF 141 V 281 deve ora essere applicata anche all’esame di tutti i casi
nei quali è richiesta una rendita AI in presenza di tossicomanie, fermo
restando in ogni caso l’obbligo dell’assicurato di ridurre il danno, ad esempio
tramite partecipazione attiva a dei trattamenti medici ragionevolmente
esigibili, pena il rifiuto o la riduzione delle prestazioni (cfr.
comunicato stampa del 5 agosto 2019, in: www.bger.ch)
. Alla luce
di questa nuova prassi, dunque, per tutte le tossicomanie (sindromi da
dipendenza quali per esempio l'alcolismo [RCC 1989 pag. 283, 1969 pag. 236], la
dipendenza da medicamenti [RCC 1964 pag. 115] o da droghe [RCC 1992 pag. 180,
1987 pag. 467, 1973 pag. 600], l'abuso di nicotina oppure l'obesità [RCC 1984
pag. 359]; STCA 32.2017.185 del 18 luglio 2018, consid. 2.5) occorrerà
applicare una procedura probatoria fondata su indicatori. Il Tribunale federale
ha così modificato la sua precedente giurisprudenza secondo la quale le tossicomanie
erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fossero causate da un danno
alla salute fisica o mentale, o avessero provocato una malattia o un
infortunio. Decisiva è ora invece la questione di sapere se la persona
interessata riesca a fornire, sulla base di un metro di valutazione oggettivo,
la prova di un’inabilità lavorativa invalidante (cfr. STF 9C_136/2019 del 19
agosto 2019, consid. 3
in fine
), fermo restando in ogni caso l’obbligo
di ridurre il danno, sottoponendosi ai trattamenti medici ragionevolmente
esigibili, pena il rifiuto o la riduzione delle prestazioni. Nella STF
9C_334/2019 del 6 settembre 2019, al consid. 5.2, l’Alta Corte ha ricordato che
di principio una nuova prassi si applica a tutti i casi pendenti al momento del
cambia-mento (cfr. pure STF 8C_313/2018 del 10 agosto 2018, consid. 8 con
rinvii; DTF 137 V 210, consid.5 e 6 e DTF 132 V 368, consid. 2.1 ivi citato).
2.4.   Per costante giurisprudenza
(cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare
l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività
l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento
di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili
dell’assicurato (DTF 125 V 261 consid. 4; 115 V 134 consid. 2; 114 V 314
consid. 3c
). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; U 329/01 e U
330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser,
Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche esterne (art. 44 LPGA) eseguite nell'ambito
della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3),
poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico
curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a) cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a) cc; Meyer, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
2010, ad art. 28a, pag. 353
) e che il solo fatto che uno o più medici
curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in
discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre
nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010
del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi
menzionati).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
2.5.   Ricevuta la domanda di
prestazioni, con la quale l’assicurata lamentava la presenza di dolori alla
schiena dopo un’operazione per ernia discale nel gennaio 2018 “
non andata a
buon fine
”, l’amministrazione ha acquisito agli atti la documentazione
medica, dalla quale emergeva che l’assicurata aveva iniziato a soffrire di
lombosciatalgie insistenti a far tempo dal mese di agosto 2017 (certificato 19
agosto 2017 del Consultorio di medicina d’urgenza, doc. AI pag. 39; scritto 15
settembre 2017 del Centro __________, doc. AI pag. 34). Di conseguenza è stata
seguita dal __________, i cui accertamenti avevano permesso di stabilire la
presenza di una sindrome radicolare L5 a destra. Con rapporto 10 novembre 2017
il dr. __________, neurochirurgo del Servizio di neurochirurgia dell’__________,
diagnosticata una radicolopatia L5 destra su ernia discale L4-L5 paramediana
destra, ha posto l’indicazione per un intervento chirurgico, visto il mancato
beneficio ottenuto dalle infiltrazioni eseguite (doc. AI pag. 29). Il 30
gennaio 2018 è quindi stato eseguito un intervento di “
fenestrazione L4-L5 e
decompressione della radice L5 destra”
con decorso clinico post operatorio
normale (doc. AI pag. 20). Tuttavia nei controlli eseguiti in seguito
l’assicurata ha continuato a lamentare dolori importanti, ragione per cui,  per
le diagnosi di “
lombalgia persistente con/su voluminosa ernia discale L4/5
destra, lussata cranialmente determinante stenosi canalare e discopatia, stato
dopo fenestrazione L4/5 e decompressione della radice L5 destra (30.1.2018)
”,
il dr. __________ ha posto l’indicazione ad un nuovo intervento di
stabilizzazione posteriore e TLIF L4-L5 da sinistra (rapporto 27 giugno 2018,
doc. AI pag. 10). Eseguita in seguito, ma senza successo, una nuova
infiltrazione il 3 luglio 2018, il 14 settembre 2018 l’assicurata è stata
sottoposta al previsto intervento di decompressione dell’ernia discale, sempre
ad opera del dr. __________, con degenza dal 14 al 21 settembre 2018 (doc. AI
pagg. 99 e 101). Dal 21 settembre al 10 ottobre 2018 l’assicurata è stata
quindi degente presso la clinica di riabilitazione di __________ per la
rieducazione al cammino. Nel relativo rapporto d’uscita del 24 ottobre 2018 i
sanitari hanno rilevato che “
soggettivamente purtroppo i dolori riferiti
all’ingresso risultano pressoché invariati e associati alla sensazione
soggettiva di cedimento dell’arto inferiore destro. Oggettivamente il quadro
neurologico risulta sovrapponibile a quello dell’ingresso. Dal lato funzionale
risulta incrementato il perimetro di marcia
” (doc. AI pag. 151).
Dal canto suo, il medico
curante dell’assicurata, dr. __________, generalista, ha allestito diversi
certificati di inabilità lavorativa completa dal 22 agosto 2017 (doc. AI pagg.
17, 23, 27, 33). Nel rapporto medico all’AI del 20 settembre 2018 il curante,
poste le diagnosi di
“recidiva ernia discale operata con instabilità
segmentaria
” oltre alla diagnosi non invalidante di sindrome ansioso
depressiva, ha confermato la conclusione di completa inabilità lavorativa,
affermando che la possibilità di una ripresa della capacità lavorativa
dipendeva dal decorso post operatorio dell’intervento eseguito il 14 settembre
2018 (doc. AI pag. 112). Con scritto 17 ottobre 2018 egli ha informato
l’Ufficio AI che l’assicurata, la quale era stata convocata per un colloquio
dall’Ufficio AI, era impossibilitata a spostarsi a causa dei forti dolori post operatori
(doc. AI pag. 124).
Con rapporto 31 ottobre
2018 il dr. __________, riferendo della visita di controllo svoltasi il 19
ottobre precedente, ha affermato che “
il decorso radiologico è regolare ma
purtroppo la paziente è ancora sintomatica anche se l’origine dei disturbi
attualmente è indeterminata. Le ho consigliato di proseguire le cure
fisioterapiche
” (doc. AI pag. 129).
Il 9 novembre 2018 i
sanitari del Servizio psico-sociale (SPS), poste le diagnosi di “
sindrome da
disadattamento ICD10 F43.23 e Reazione mista ansioso depressiva ICD10 F 43.22”
,
hanno affermato che attualmente la paziente, in terapia psichiatrica
farmacologica, non lavorava a causa della problematica somatica relativa al
rachide e che non potevano esprimersi sulla capacità lavorativa (doc. AI pag.
138).
Con comunicazione del 27
novembre 2018 l’Ufficio AI ha concesso provvedimenti d’intervento tempestivo
sotto forma di corso di formazione assumendo i costi del percorso “__________”
in collaborazione con il centro di formazione professionale dell’__________ dal
27 novembre 2018 al 22 febbraio 2019 (doc. AI pag. 187). Tuttavia con effetto
al 19 dicembre 2018 si è reso necessario interrompere il percorso a causa dei
problemi di salute dell’assicurata (doc. AI pag. 194).
Agli atti figurano inoltre
diversi scritti indirizzati al curante redatti dalla dr.ssa __________ del __________,
dove l’assicurata è stata presa in cura e ha ricevuto la somministrazione di
infiltrazioni per lenire i dolori. Nello scritto del 18 gennaio 2019 la dr.ssa __________
ha riferito che la paziente riportava
“finalmente un miglioramento della
sintomatologia, aspetto visibile già a distanza osservandola nella
deambulazione”
(doc. AI pag. 227). Richiesta dall’Ufficio AI in merito, la
dr.ssa __________, ha dichiarato di non aver mai attestato inabilità lavorative,
di non potersi esprimere circa la prognosi sulla capacità lavorativa, rimandando
su questo punto al dr. __________ (doc. AI pag. 243).
Valutata la documentazione
agli atti, con rapporto finale del 1. febbraio 2019 il dr. __________, chirurgo
del SMR, dopo aver premesso che si trattava di “
una 36enne che svolgeva
lavoro di pubblica utilità come ausiliaria di cucina che aveva sviluppato una
lombalgia acuta deficitaria sanata due volte chirurgicamente per una recidiva
erniaria con successivo decorso favorevole e consolidazione del quadro
clinico-sintomatologico
”, ha posto le diagnosi con valenza invalidante di “
Stato
dopo instabilità segmentaria e recidiva di ernia discale L4-5 sinistra Iussata
cranialmente, sanata con decompressione, fusione L4-5, TLIF e stabilizzazione
posteriore (14.09.2018), Stato dopo fenestrazione L4-5 e decompressione radice
L5 (30.01.2018)
”.
Inoltre
ha posto quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quella di “
Sindrome
da disadattamento (ICD 10 F 43.23), Reazione mista ansioso depressiva (ICD 10
F43.22), Stato dopo frattura F2 dito V piede sinistro (30.05.2018)”,
giudicando
l’assicurata inabile totalmente dal 12 agosto 2017 in ogni attività, ma abile
nella misura del 50% dall’11 ottobre 2018 e dell’80% (100% di presenza ma con
riduzione del 20% del rendimento) dal 15 ottobre 2018, in attività leggere
adeguate.
Nelle mansioni consuete
era da considerare inabile dal 30 gennaio 2018, ma nuovamente abile al 50%
dall’11 ottobre 2018, ritenuto che nell’economia domestica andavano rispettate
le seguenti limitazioni:
"
Economia
domestica:
Mai può sottoporsi a sforzi intesi anche se di breve durata (es.
trasporto rifiuti di casa, spesa settimanale), a sforzi fisici mediopesanti
(es. sollevamento di un bambino, cura di animali domestici di taglia
medio7grossa) e/o leggeri se ripetitivi/continuativi (es. spolverare più di 2
locali consecutivamente)
Non può salire/scendere per più di 1-2 rampe di scale consecutivamente.
Non può eseguire mansioni di tipo stagionale (es. pulizie
approfondite comprese finestre, scale, manutenzione giardino, e aree adiacenti)
soprattutto se vi è esposizione a fonti costanti di calore.
Non può camminare su terreni accidentati o con pendenza oltre i 5
gradi o per tratti superiori ai 100 mt senza pausa.
Non può sollevare pesi maggiore di 2 Kg (es. la spesa o utensili)
e trasportarli (anche se con mezzi ausiliari, tipo trolley, carrelli...) per
più di 50mt senza pausa.
Non può variare la postura con il tronco flesso-esteso dal basso
all'alto in maniera ripetitiva.”
Un’”attività confacente”
doveva evitare il sollevamento di pesi superiori ai 10kg ed essere rispettosa
delle seguenti limitazioni:
"
Non può
manipolare / utilizzare attrezzi medio-pesanti o vibranti
Non deve mai lavorare con le braccia sopra l'orizzonte
Non può camminare su terreni accidentati
Non può mai lavorare inginocchiata/accovacciata
Deve evitare di salire / scendere ripetutamente da rampe discale e
mai su scale a pioli o impalcature.
Deve evitare la flesso-estensione del tronco e comunque non deve
mai essere ripetitiva/continuativa
Può mantenere la posizione seduta e inclinata in avanti così come
quella in piedi e inclinata in avanti con cambi di postura secondo bisogno
Può camminare su terreni piani in continuo oltre 50 metri con
brevi interruzioni al bisogno
Può sollevare e trasportare pesi fino a 10 kg all'altezza del
tronco; sollevare pesi oltre il livello della testa: massimo 5 Kg e mai
ripetitivamente.
Indicata attività leggera, semi-sedentaria che rispetti
l'ergonomia del rachide lombare e dove si possa sempre variare la postura al
bisogno.
Esempio di attività manuali come per lavori d'ufficio come aiuto,
ad uno sportello, in un magazzino, in un negozio, in una fabbrica.
Esempio di attività non manuale come per mestieri di sorveglianza,
attività mentali (logistica, call center...)”
Il
medico SMR ha quindi formulato le seguenti osservazioni conclusive:
"
In
considerazione delle alterazioni osteo-strutturali al rachide vertebrale con
influsso sulla CL in stato dopo interventi neurochirurgici, si ritiene
giustificato precisare che eventuali ulteriori misure terapeutiche
conservative, indicate dai medici specialisti curanti come pure quelle
chirurgiche eventualmente/ulteriormente previste, non potranno garantire una
ripresa lavorativa totale nell'attività abituale con l'ultimo mansionario
simile a quello finora svolto dall'A.ta, sempre in posizione eretta, con
movimentazione di carichi medio-pesanti e di indubbia inergonomicità per il
rachide in toto.
Per tali ragioni è plausibile definire dal lato
medico-assicurativo e specialistico chirurgico dello scrivente che l'attività
abituale di assistente di studio medico, con l'attuale ultimo mansionario non
sarà più proponibile con una inabilità lavorativa completa e definitiva (art. 6
LPGA) per questa professione, a partire dal 12.08.2017.
Appare ragionevolmente proponibile ed esigibile, considerando che
la situazione clinica e le cure mediche instaurate permettono di definire una
consolidazione dello stato di salute, in assenza di ulteriori argomenti clinici
e/o elementi di giudizio tali da giustificare un ulteriore prolungo
dell’incapacità lavorativa, attestare una CL medico-assicurativa del 50% per
un'attività confacente rispettosa delle indicazioni e dei limiti funzionali
sopraccitati a partire da dopo la dimissione dalla clinica riabilitativa di __________,
ovvero dal 11.10.2018 e al 100% (con calo del rendimento del 20%) dal 15.10.2018
dopo ulteriore e congruo periodo di riabilitazione (4 mesi), ove il quadro
clinico sintomatologico è consolidato.
Come casalinga si attesta una CL del 50% dal 01.10.2018 continua e
definitiva in quanto sussistono alterazione osteoarticolari al rachide, seppur
consolidate ma tali da determinare solo particolari e rari impedimenti di
alcune mansioni medio-pesanti ed inergonomiche. Si rammenta peraltro che per le
consuete mansioni di economia domestica da svolgersi in tempi e ritmi,
programmabili e/o differibili, disponendo anche dell'aiuto di terzi non si
determina una riduzione significativa della CL.” (doc. AI pag. 213)
Effettuato nel marzo 2019
un ulteriore intervento di re-decompressione e asportazione di recidiva
erniaria, con tecnica mini invasiva, il dr. __________, al controllo del maggio
2019, ha tuttavia attestato la persistenza della sintomatologia dolorosa (doc.
AI pag. 282). Nel rapporto medico redatto per l’UAI il 1. luglio 2019 lo
specialista, riferito di trattarsi di una paziente nota per pregresso
intervento di fenestrazione L4-L5 e decompressione della radice L5 destra in
gennaio 2018, “
che durante il decorso postoperatorio ha lamentato una severa
lombalgia irradiante bilateralmente verso i glutei ed in parte verso le cosce
in modo pseudoradicolare
”, osservando come nonostante la terapia
conservativa associata a fisioterapia, non riferisse alcun beneficio per cui
era stata eseguita una prima RMN in data 18 aprile 2018 che aveva evidenziato “
la
presenza di una voluminosa ernia L4-L5 lussata cranialmente, che alla RMN
eseguita in data 27.06.2018, appariva di dimensioni più voluminose e dove si
evidenzia un impegno del forame di coniugazione L4-L5 a sinistra. La recidiva
erniaria, cosi come i dolori lombari che aumentano in ortostatismo, sono Ia
manifestazione di una instabilità segmentaria; si pone quindi indicazione ad un
intervento di fusione dei segmenti L4-L5 tramite TLIF e stabilizzazione
posteriore
”. Ha quindi descritto come segue la situazione attuale:
"
Questa
paziente presenta ancora numerosi problemi, essenzialmente dolori multi distrettuali,
sia a livello lombare che cervicale, per i quali non vi è una spiegazione
univoca. Constato dopo l'intervento un miglioramento della sindrome lombare,
che prima era il disturbo principale e che aveva bloccato la paziente a più
riprese. Nonostante questo la signora RI 1 riferisce un certo stato di
insoddisfazione dopo questo intervento, riferisce dolori diffusi sia al collo
che alle braccia, dolore alla testa, e altri sintomi per i quali non ho una
spiegazione chiara.
Il colloquio è sempre molto difficile tenuto conto dell'importante
barriera linguistica. Durante ogni mia consultazione riscontro nella paziente
uno stato di agitazione psicomotoria, e una notevole ansia. Clinicamente non vi
sono mai stati particolari problemi.”
Ha
quindi riportato i seguenti reperti oggettivi:
"
TC colonna
lombare 29.05.2019: Mezzi di sintesi integri ed in sede. Lieve prominenza della
vite S1 sinistra oltre la corticale ossea. Non segni di riassorbimento osseo attorno
alle viti. Normo allineati i metameri rachidei. Non crolli vertebrali.
RMN lombare senza e con mdc 18.10.2018: esiti chirurgici di
erniectomia L4-L5 con decompressione posteriore e posa di barre e viti
transpeduncolari e dispositivo intersomatico. Sono presenti artefatti legati
all'hardware. È presente disomogeneità di segnale in corrispondenza dei tessuti
mollì paravertebrali posteriori nella sede d'intervento, nel cui contesto si
apprezza una raccolta senza evidente effetto dì massa sul sacco durale.
Non sono documentabili raccolte endocanalari. Non evidente edema o
patologica impregnazione in sede prevertebrale. Non evidenti nuove ernie o
protrusioni discali.
Conclusioni: con i limiti legati agli artefatti metallici da mezzi
di sintesi, non reperti RM sospetti per spondilodiscite, reperto da correlare
con i dati clinici e di laboratorio.”
e
posto le diagnosi con influsso sull’abilità lavorativa:
"
Cervicalgie
e lombalgie croniche, con:
-   Parestesie agli arti superiori e inferiori
-   Stato dopo Stato
dopo decompressione e TLIF L4-L5 (14.09.2018) per instabilità segmentaria e
recidiva di ernia discale L4-L5 sinistra lussata cranialmente con/su:
-   Stato dopo
fenestrazione L4-L5 e decompressione della radice L5 destra (30.01.2018).
-   Esito da
procedura infiltrativa articolare posteriore, trattamento con TENS e PENS con
riferito peggioramento della sintomatologia
Emicrania con aura visiva, episodica (06.2019)
-   Insonnia cronica (06.2019).”
Il dr. __________ ha
attestato un’inabilità lavorativa completa dal 30 gennaio al 15 marzo 2018 e
dal 14 settembre al 19 ottobre 2018, rimandando per ulteriori periodi alla
valutazione del curante (doc. AI pag. 259).
Dal canto suo il curante
dr. __________, nel rapporto medico del 12 luglio 2019, ha concluso sempre per
un’inabilità lavorativa completa dal 22 agosto 2019, motivata dai dolori
cronici violenti lamentati dalla paziente e dalla sindrome ansio-depressiva
(doc. AI pag. 267).
Agli atti figurano inoltre
ulteriori rapporti della dr.ssa __________ del __________ riferenti delle varie
terapie approntate per migliorare la situazione dell’assicurata. Nel rapporto
del 10 aprile 2019, sottolineata la persistenza dei “
dolori lombari
invalidanti parzialmente a caratteristica neuropatica refrattari a ogni forma
di trattamento proposto
”, ha riferito che l’ultima procedura infiltrativa
così come i trattamenti TENS e PENS erano risultati inefficaci, anzi
peggiorativi. Nelle conclusioni la dr. __________ ha rilevato di trovarsi di
fronte “
a una situazione di dolore persistente parzialmente a
caratteristiche neuropatiche nel contesto di una FBS. Oltre a questo emerge
anche l’impressione, sulla base delle marcate reazioni manifestative ai gesti e
alla manovra eseguite anche semplicemente superficiali, che questo quadro si
iscriva anche in una condizione di un disturbo dell’elaborazione e/o di una
sindrome di somatizzazione
”. Ha quindi consigliato il proseguimento del
trattamento psichiatrico presso il SPS, con introduzione di ulteriori farmaci
co-analgesici e antidepressivi (doc. AI pag. 281).
Inoltre, nel rapporto del
14 giugno 2019, i medici del reparto di neurologia dell’__________ hanno posto
le seguenti diagnosi:
"
Diagnosi
principale
1. Emicrania con aura visiva, episodica, con/su:
-   attuale: 12 giorni/settimana
-   trigger: Dg. secondarie 1 e 2, abuso di analgesici,
cambiamenti
climatici
-   terapia d'attacco: parzialmente responsiva a Dafalgan e
Novalgina
Diagnosi secondarie:
-   Cervicalgie e lombalgie croniche, con:
-   parestesie agli arti superiori e inferiori
-   stato dopo intervento di decompressione TLIF L4-L5 (14.09.18)
e
fenestrazione L4-L!) e decompressione
della radice L5 destra 30.01.2018) su instabilità segmentaria e recidiva di
ernia discale L4-L5 sinistra lussata
-   esito da procedura infiltrativa articolare posteriore,
trattamento con   TENS e PENS con riferito peggioramento della sintomatologia
-   Insonnia cronica su Dg secondaria.”
Effettuato un approfondito
esame clinico, hanno concluso con la seguente valutazione:
"
Giovane
paziente che nel contesto di una sindrome del dolore cronico su patologia
degenerativa multidistrettuale della colonna cervicale e lombare, presenta
riacutizzazione di nota cefalea con caratteristiche emicraniche, attualmente
cronicizzata. Riporta episodi plurisettimanali poco responsivi alla terapia
abituale e che tuttavia mette in secondo piano rispetto alle cervicalgie e
lombalgie. L’esame neurologico odierno mostra gli esiti del recente intervento
chirurgico con disturbi sensitivi L3-L5 a sx e una sfumata ipostenia della mano
destra senza ulteriori disturbi neurologici focali. A completamento degli
accertamenti riteniamo opportuno eseguire una RM cerebrale e cervicale, in
considerazione della riferita presenza di disestesie agli arti superiori e
della cefalea in aggravamento (…).” (doc. AI pag. 285).
Sottopostagli tale
documentazione, successiva al rapporto finale del 1. febbraio 2019, il dr. __________
del SMR, con annotazioni del 15 aprile e 25 luglio 2019, ha ritenuto che la
stessa non modificava le sue conclusioni (doc. AI pagg. 247 e 288).
Interpellato il consulente professionale, con progetto del 16 settembre 2019 e,
quindi, la decisione contestata del 25 ottobre 2019, l'Ufficio AI ha respinto la
domanda di prestazioni motivando come segue:
"
(…)
Esito degli accertamenti:
A seguito della richiesta di prestazioni Al per la signora RI 1,
depositata in data 16.08.2018, abbiamo potuto constatare che la sua capacità di
guadagno è stata compromessa dal suo danno alla salute.
Sulla base della documentazione medica acquisita in fase
d'istruttoria esaminata dal nostro Servizio Medico Regionale, si ritiene
giustificato riconoscerle i seguenti periodi d'inabilità lavorativa.
Nella sua abituale attività di ausiliaria di cucina, così
come in attività pesanti:
100% dal 12.08.2017 e continua
In un'attività maggiormente consona ed adeguata al suo stato
di salute:
100% dal 12.08.2017 al 10.10.2018
50% dal 11.10.2018 al 14.10.2018
20% dal 15.10.2018 e continua
Abbiamo quindi proceduto al calcolo della perdita di guadagno alla
canonica scadenza dell'anno d'attesa (art. 28, cpv. 1 LAI) e dal 15.10.2018.
Citiamo a tal proposito l'art. 16 della LPGA (Legge federale sulla
Parte Generale del diritto delle Assicurazioni sociali):
“ Per valutare
il grado d'invalidità, il reddito che rassicurato potrebbe conseguire
esercitando un’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e
l’eventuale esecuzione di provvedimento d'integrazione, tenuto conto di una
situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che
egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido
."
Dal profilo salariale, la giurisprudenza imposta dall'Alta Corte
federale indica che sono esclusivamente applicabili, in difetto d'indicazioni
economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di
riferimento TA1 dell'inchiesta sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio
federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che
riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni (STFA 12 ottobre 2006
nella causa s., U 75/03, e del 5 settembre 2006 nella causa p,, l 222/04).
Sempre in base alla giurisprudenza federale, tali redditi possono
ancora essere diminuiti nella misura massima del 25%, e ciò al fine di
considerare quei fattori che nel caso di specie sono suscettibili di
influenzare il reddito che l'assicurato potrebbe percepire, quali ad esempio le
limitazioni addebitabili al danno alla salute, l'età, la nazionalità, il grado
di occupazione (cfr. DTF 126 V 75).
Dal 12.08.2018
L'inabilità lavorativa è completa in ogni attività, per cui il
grado d'invalidità è del 100%.
Dal 15.10.2018
Reddito senza invalidità
Nel caso concreto, senza il danno alla salute la sua assistita
avrebbe potuto conseguire CHF 48'938.60. Tale dato è giustificato qui di
seguito.
L'assicurata non ha mai esercitato altra attività se non
ausiliaria di pulizie o barista. Per tali motivi si opta per effettuare una
media dei redditi 2018 delle categorie statistiche RSS Skill-Ievel 55-56
(servizi di alloggio e ristorazione) e 77, 79-82 (attività amministrative e
servizi di supporto). Il reddito risultante è peraltro quello che più si
avvicina all'importo massimo da lei conseguito (CHF 42'186.00 nel 2010).
55-56: CHF/mese 2016 3'900.00 x mesi/anno 12/h/sett. gen. 40 x
agg. 2017 1.003995 x agg. 2018 1.004824 x h/sett.cat. 42.4 = CHF/anno20'l8
50'046.45
77,79-82: CHF/mese 2016 3'745.00 x mesi/anno 12/h/sett.gen. 40 x
agg. 2017 1.003995 x agg. 2018 1 .004824 x h/sett.cat. 42.2 = CHF/anno 2017
47'830.75
Media: (CHF 50'046.45 + CHF 47'830.75) / 2 = CHF 48'938.60
Reddito con invalidità
Malgrado il danno alla salute e con una capacità lavorativa
dell'80% in attività adeguate, ella potrebbe conseguire CHF 41'848.30 (tabella
RSS elaborata dall'Ufficio federale di statistica, attività semplici e
ripetitive, valore mediano, settore femminile, riduzione del 5% dovuta alla
necessità di svolgere unicamente attività leggere).
Confronto dei redditi
ll confronto dei redditi permette quindi di determinare una
perdita di guadagno e quindi un grado Al pari al
14%
ed il calcolo
utilizzato è mostrato qui di seguito.
Reddito senza invalidità  CHF 48'938.60
Reddito con invalidità      CHF 41'848.30
Perdita di guadagno        CHF   7'090.30 = Grado d'invalidità
14%
I periodi d'inabilità ed i relativi gradi d'invalidità aprirebbero
ad un diritto a rendita intera, con grado Al del 100%, dal 01.08.2018 al
31.01.2019. Tale prestazione non potrà però essere versata in quanto l'art. 29,
cpv. 1 cita come il diritto al versamento di una prestazione nasce al più
presto dopo 6 mesi dal deposito dalla domanda.
Nello specifico il diritto al versamento nascerebbe dal
01.02.2019, momento in cui il diritto a rendita non è più dato.
ll nostro Servizio d'integrazione Professionale ha certificato come
non s'intravvedano provvedimenti professionali atti a ridurre il discapito
economico della sua assistita, ma che l'Ufficio potrà rimanere a disposizione
per un aiuto al collocamento, previa richiesta scritta.” (doc. AI 85)
Nel ricorso l’assicurata
censura la valutazione medica operata dall’amministrazione, producendo un ulteriore
certificato datato 11 settembre 2019 del medico curante che certifica nuovamente
un’inabilità lavorativa completa sino a fine 2019, con la precisazione che una
ripresa era da valutare secondo le valutazioni in corso (doc. C). Allega
inoltre una convocazione per accertamenti neurologici presso il Servizio di
neurologia dell’__________ e presso la __________ di __________ (doc. VIII).
2.6.   Tutto bene considerato,
questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente
sia stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione
della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione agli atti,
non può concordare con la conclusione dell’Ufficio AI, ma ritiene
indispensabile che vengano preliminarmente messi in atto ulteriori
approfondimenti medico-specialistici, di natura pluridisciplinare, prima di
poter esprimere un giudizio in merito al diritto a prestazioni.
In effetti, la documentazione
medica agli atti non consente con la necessaria chiarezza e con la dovuta
tranquillità di giungere a conclusioni complete sulla capacità lavorativa dell’interessata,
non permettendo in particolare di stabilire chiaramente l’esatta natura delle
patologie invalidanti di cui la ricorrente soffre, le loro ripercussioni
sull’idoneità al lavoro così come l’evoluzione nel tempo delle stesse, sino al
momento decisivo della data della decisione qui contestata - ricordato come per
costante giurisprudenza il giudice
delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di
regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della resa della
decisione contestata (cfr.
DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con
riferimenti) -.
Questo per i motivi che
seguono.
In particolare questo
Tribunale ritiene che la conclusione dell’amministrazione sia stata tratta in
modo non sufficientemente approfondito e segnatamente esclusivamente sulla base
di una valutazione affrettata eseguita dal dr. __________ del SMR (cfr. doc. AI
60 citato al consid. 2.5).
Da un’attenta valutazione
degli atti risulta in effetti che l’assicurata soffre di dolori lombari sin dal
2017. Curata con farmaci e infiltrazioni senza successo presso il __________ (doc.
AI pag. 34), posta dal dr. __________ del Servizio di neurochirurgia
dell’Ospedale __________ di __________ la diagnosi di radicolopatia L5 destra
su ernia discale L4-L5 paramediana destra, l’assicurata è stata operata una
prima volta il 30 gennaio 2018 con un intervento di
“fenestrazione L4-L5 e
decompressione della radice L5 destra
” (doc. AI pag. 20). Malgrado il
decorso clinico normale, l’assicurata ha continuato a lamentare dolori importanti,
ragione per cui, effettuate senza successo nuove infiltrazioni, posta le
diagnosi di “
lombalgia persistente con/su voluminosa ernia discale L4/5
destra, lussata cranialmente determinante stenosi canalare e discopatia, stato
dopo fenestrazione L4/5 e decompressione della radice L5 destra (30.1.2018)
”,
il 14 settembre 2018 il dr. __________ l’ha nuovamente operata al fine di
effettuare una decompressione e
“stabilizzazione posteriore e TLIF L4-L5 da
sinistra”
(rapporto 21 settembre 2018, doc. AI pag. 101). L’assicurata è
stata degente dal 14 al 21 settembre 2018 presso __________ e in seguito, fino
al 10 ottobre 2018, presso la Clinica riabilitativa di __________ (doc. AI pag.
99, 101, 149, 151).
Purtroppo anche questo
nuovo intervento non ha portato ad alcun miglioramento della sintomatologia,
come constatato anche dal dr. __________ nel suo rapporto del 31 ottobre 2018,
dopo controllo dell’assicurata, tuttora deambulante con le stampelle (doc. AI
pag. 129). Malgrado le successive infiltrazioni e la terapia farmacologica approntata,
visto il perdurare dei forti dolori, il dr. __________ è stato costretto ad
operare nuovamente l’assicurata nel marzo 2019 con un intervento “
di
re-decompressione, asportazione di recidiva erniaria L4-L5, fusione con tecnica
mini invasiva
” (doc. AI pag. 282). Con certificazione del 20 maggio 2019 il
dr. __________ ha riferito del nuovo intervento costatando tuttavia un decorso
clinico non buono, con “
importanti dolori lombari irradianti agli arti inferiori
”
(doc. AI pag. 282).
Ne discende quindi che
l’assicurata ha subito in poco più di un anno tre interventi alla schiena e una
nutrita serie di infiltrazioni e farmacoterapia.
Ma anche sul piano
extrasomatico la situazione non è apparsa favorevole. I sanitari del Servizio
psico-sociale (SPS), presso il quale l’assicurata era in cura con consulti
mensili dal mese di agosto 2018, nel breve e succinto rapporto del 9 novembre
2018, hanno posto le diagnosi di “
sindrome da disadattamento ICD10 F43.23 e
reazione mista ansioso depressiva ICD10 F 43.22”
, segnalando la presenza di
“
deflessione del tono dell’umore, apatia ed abulia
” (doc. AI pag. 138).
La presenza di una problematica
psichiatrica è stata segnalata anche dal dr. __________, il quale nel rapporto
all’AI del 20 settembre 2018 ha diagnosticato, oltre alle problematiche alla
schiena, anche una
“sindrome ansioso depressiva
” (doc. AI pag. 112).
L’assicurata è peraltro stata
messa al beneficio di provvedimenti d’intervento tempestivo sotto forma di
corso di formazione assumendo i costi del percorso “__________” in
collaborazione con il centro di formazione professionale dell’__________ previsto
dal 27 novembre 2018 al 22 febbraio 2019 (doc. AI pag. 187). Il percorso è
tuttavia stato interrotto dal 19 dicembre 2018 a causa dei problemi di salute
dell’assicurata (doc. AI pag. 194). Il responsabile del programma ha in effetti
comunicato in data 20 dicembre 2018 che l’assicurata aveva dovuto interrompere
il progetto poiché
“il suo stato di salute non permetteva un’adeguata
concentrazione al lavoro sulle schede
”. In effetti “
per poter essere
abbastanza lucida per essere presente agli appuntamenti sospendeva l’assunzione
di farmaci del mattino e questo incrementava la sintomatologia dolorosa tanto
da non permettere alla signora di stare seduta per il tempo del nostro
colloquio
” (doc. AI pag. 196).
Dal canto suo il medico
curante dell’assicurata, dr. __________, generalista, ha ripetutamente e
ininterrottamente attestato un’inabilità lavorativa completa a far tempo dal
mese di luglio 2017 (doc. AI pagg. 17, 23, 27, 33, 109, 267), a dipendenza
della diagnosi invalidante di
“recidiva ernia discale operata con
instabilità segmentaria
” (oltre a quella di
“sindrome ansioso depressiva
”;
doc. AI pag. 112).
Ora, a fronte di questi
reperti, che denotano una situazione tutt’altro che stabilizzata, che hanno
comportato per l’assicurata tre interventi chirurgici alla schiena sull’arco di
poco più di un anno, con una lunga serie di infiltrazioni ad opera dei
neurologi e cure fisioterapiche e farmacologiche, ma che purtroppo non hanno
potuto portare ad un miglioramento dell’importante sintomatologia dolorosa, l’amministrazione
si è limitata ad interpellare il medico SMR dr. __________, il quale, nel
rapporto finale del 1. febbraio 2019, ha concluso brevemente, senza predisporre
alcun esame o verifica e senza effettuare una visita clinica, per un’inabilità
lavorativa nella propria attività, dal 12 agosto 2017, ma pure per una ripresa
della capacità lavorativa in attività adeguate del 50% dall’11 ottobre 2018 (giorno
di dimissione da __________) e dell’80% dal 15 ottobre 2018.
Le conclusioni del medico SMR
appaiono affrettate e non sorrette dai necessari approfondimenti e del resto
appaiono francamente poco conciliabili con le informazioni che si desumono
dalle certificazioni mediche all’inserto.
Innanzitutto non può essere
condivisa la conclusione del SMR laddove, pur indicando correttamente le
diagnosi invalidanti di “
Stato dopo instabilità segmentaria e recidiva di
ernia discale L4-5 sinistra Iussata cranialmente, sanata con decompressione,
fusione L4-5, TLIF e stabilizzazione posteriore (14.09.2018), Stato dopo
fenestrazione L4-5 e decompressione radice L5 (30.01 .2018
)”, e menzionando
che l’assicurata aveva sviluppato una lombalgia acuta deficitaria sanata due
volte chirurgicamente per una recidiva erniaria, ha quindi affermato che il
successivo decorso era stato “
favorevole
”, con
“consolidazione del
quadro clinico-sintomatologico”.
Tale conclusione appare, alla luce degli
atti all’inserto, quantomeno eccessivamente ottimistica, visto che sia i medici
del __________ sia il dr. __________ hanno ripetutamente sottolineato come la
situazione risultasse tutt’altro che risolta, soprattutto dal punto di vista
della sintomatologia dolorosa continuamente lamentata dalla paziente.
Inoltre il dr. __________ ha totalmente
sottovalutato la possibile valenza invalidante delle affezioni psichiche,
limitandosi a citare le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di
“
Sindrome
da disadattamento (ICD 10 F 43.23), Reazione mista ansioso depressiva (ICD 10
F43.22)
”.
Quanto alle conclusioni sulla
capacità lavorativa esposte dal SMR, le stesse, quantomeno alla luce degli atti
all’inserto, non possono essere condivise, considerato come le stesse siano
state tratte senza ulteriori accertamenti, senza visita clinica e appaiono difficilmente
conciliabili con i documenti agli atti che descrivono una situazione di primo
acchito incompatibile con una ripresa in un’attività adeguata addirittura a
tempo pieno (pur con riduzione del rendimento del 20%) dal 15 ottobre 2018,
vale a dire a solo un mese dal secondo intervento neurochirurgico, a soli 5
giorni dalla dimissione da __________ e pochi mesi prima del terzo intervento
neurochirurgico (doc. AI pagg. 99, 101, 149, 282). Sia peraltro ricordato che
nel relativo rapporto d’uscita del 24 ottobre 2018 i sanitari della Clinica di __________
avevano rilevato che “
soggettivamente purtroppo i dolori riferiti
all’ingresso risultano pressoché invariati e associati alla sensazione
soggettiva di cedimento dell’arto inferiore destro. Oggettivamente il quadro
neurologico risulta sovrapponibile a quello dell’ingresso
” (doc. AI pag.
151) e che nel rapporto del 31 ottobre 2018 il dr. __________, riferendo della
visita di controllo dell’assicurata, tuttora deambulante con le stampelle,
aveva pure rilevato che purtroppo la paziente restava sintomatica (doc. AI pag.
129).
Che la situazione fosse quantomeno
problematica lo dimostra del resto il fatto che, dopo gli infruttuosi tentativi
di infiltrazioni, nel marzo 2019 il dr. __________ ha optato per un nuovo
intervento neurochirurgico, i cui risultati sono tuttavia stati nuovamente
insoddisfacenti (doc. AI pag. 282).
Del resto la conclusione
di abilità lavorativa dell’80% dal 15 ottobre 2018 è stata nei fatti pure
smentita, dalla circostanza che il tentativo di riformazione approntato dall’AI
(percorso “__________” in collaborazione con il centro di formazione
professionale dell’__________) è fallito, laddove, iniziato il 27 novembre 2018,
ha dovuto essere interrotto già dopo sole due settimane a causa dei problemi di
salute dell’assicurata, segnatamente della forte sintomatologia dolorosa
lamentata (doc. AI pag. 195).
Del resto sia nuovamente
ribadito che le conclusioni del SMR, sono pure state contestate ripetutamente
dal medico curante dell’assicurata, dr. __________, il quale ha più volte
insistito nel certificare un’inabilità lavorativa completa a far tempo dal mese
di luglio 2017 (doc. AI pagg. 17, 23, 27, 33, 109, 267).
Va detto che il medico SMR non
ha, inspiegabilmente, modificato le sue conclusioni neppure alla luce dei vari
certificati redatti dalla dr.ssa __________ del __________, dove l’assicurata è
stata presa in cura e ha ricevuto la somministrazione di infiltrazioni intese a
lenire i dolori.
La dr.ssa __________, pur non
pronunciandosi sull’abilità lavorativa, ha ben descritto una situazione a
livello della sintomatologia algica non risolta, tanto da far propendere per il
sospetto di una discite (doc. AI pag. 225), e da porre l’indicazione per nuove
infiltrazioni che tuttavia non solo non hanno portato ad un miglioramento, ma
addirittura hanno avuto un effetto peggiorativo. In effetti, già nello scritto
del 18 dicembre 2018 la dr.ssa __________ riferiva dell’ulteriore peggioramento
intervenuto e di dolori ora anche refrattari alla farmacoterapia, dolori
presenti non solo a cambi di postura ma anche al mantenimento di posizioni
statiche, con la presenza anche di bruciori agli arti inferiori bilateralmente
(scritto 18 dicembre 2018, doc. AI pag. 226). Inoltre, il leggero miglioramento
che era stato segnalato nello scritto 18 gennaio 2019 della dr.ssa __________
(doc. AI pag. 229), si è rilevato essere di natura temporanea, visto che nel successivo
rapporto del 10 aprile 2019 la medesima specialista, sottolineata la
persistenza dei “
dolori lombari invalidanti  parzialmente a caratteristica
neuropatica refrattari a ogni forma di trattamento proposto
”, e riferito
che l’ultima procedura infiltrativa così come il trattamento TENS e PENS erano
risultati inefficaci, anzi peggiorativi, ha rilevato di trovarsi di fronte “
a
una situazione di dolore persistente parzialmente a caratteristiche
neuropatiche nel contesto di una FBS. Oltre a questo emerge anche
l’impressione, sulla base delle marcate reazioni manifestative ai gesti e alla
manovra eseguite anche semplicemente superficiali, che questo quadro si iscriva
anche in una condizione di un disturbo dell’elaborazione e/o di una sindrome di
somatizzazione”
. Ha quindi consigliato il proseguimento del trattamento psichiatrico
presso il SPS, ritenendo consigliabile di introdurre ulteriore farmaci
co-analgesici e antidepressivi (doc. AI pag. 281)
Anche queste certificazioni,
che documentano un quadro valetudinario complesso (segnatamente con verosimile rilevante
influsso della componente extrasomatica) e certamente non risolto, ma anzi che
sembra addirittura tendere al peggioramento, avrebbero quantomeno dovuto
indicare la necessità di ulteriori e più approfonditi accertamenti. Invece,
come detto, il SMR ha ritenuto che la documentazione prodotta dalla dr.ssa __________
“
non modifica quanto già ben attestato e documentato nel RAF-SMR
dell’01.02.2019 che pertanto viene integralmente confermato
” (doc. AI pag.
247).
La necessità di istruire
ulteriormente la situazione doveva evincersi a maggior ragione anche
considerando l’ulteriore certificazione formulata in data 1. luglio 2019 dal
dr. __________, che, riferito della “
severa lombalgia irradiante
bilateralmente verso i glutei ed in parte verso le cosce in modo
pseudoradicolare
”, ha osservato che la terapia conservativa associata a
fisioterapia non aveva in sostanza riportato alcun beneficio, con
“una
voluminosa ernia L4-L5 lussata cranialmente”
, e una instabilità segmentaria.
Ha quindi affermato che l’assicurata presentava ancora “
numerosi problemi, essenzialmente
dolori multi distrettuali, sia a livello lombare che cervicale”
, con dolori
diffusi sia al collo che alle braccia, dolore alla testa, e altri sintomi. Il
neurochirurgo ha pure riferito di non avere, per tali dolori, “
una
spiegazione chiara
”, e di aver pure riscontrato nella paziente
“uno
stato di agitazione psicomotoria, e una notevole ansia”
(doc. AI pag. 263).
Dal canto suo il curante
dr. __________, nel rapporto medico del 12 luglio 2019, ha nuovamente concluso
per un’inabilità lavorativa completa, motivata dai dolori cronici violenti
lamentati dalla paziente e dalla sindrome ansio-depressiva (doc. AI pag. 267). Il
curante ha pure allegato un rapporto relativo ad accertamenti effettuati presso
il reparto di neurologia dell’__________. Nel relativo rapporto 14 giugno 2019
sono state attestate ulteriori nuove diagnosi, quali quella di “
Emicrania
con aura visiva, episodica, e insonnia cronica
”, e precisato che si
trattava di una paziente affetta da cefalea acuta “
nel contesto di una
sindrome del dolore cronico su patologia degenerativa multidistrettuale della
colonna cervicale e lombare
” (doc. AI pag. 283).
Tuttavia, come detto, il dr.
__________ del SMR ha confermato le sue conclusioni anche alla luce di tale
documentazione, non ritenendola idonea a modificare le sue conclusioni (Annotazione
del 25 luglio 2019, doc AI pag. 288).
A mente di questo TCA,
richiamata anche la suesposta giurisprudenza in materia di sindrome del dolore
cronico (consid.   2.3.), ribadito in particolare che l'esame dell'effetto
invalidante di un possibile disturbo da dolore somatoforme richiede una
verifica completa della situazione, con approfondimento dei vari aspetti
interessati, inclusi quello psichiatrico (cfr. DTF 130 V 352, 131 V 49, 141 V
281), gli elementi presenti agli atti avrebbero dovuto suggerire all’amministrazione
ulteriori verifiche.
In particolare sarebbe
stato necessario esperire anche un accurato esame psichiatrico, considerato
come sia il medico curante che gli specialisti che hanno in cura l’assicurata
hanno rilevato la presenza di disturbi psichiatrici e/o disturbi inquadrabili
in un complesso di sindrome di somatizzazione (cfr. scritto 10 aprile 2019
della dr.ssa __________, doc. AI pag. 281).
A maggior ragione si imponeva
un ulteriore approfondimento considerando anche le certificazioni del dr. __________,
curante dell’assicurata, il quale ha con insistenza sottolineato l’inabilità
lavorativa e il quadro complesso dell’assicurata. Inoltre, come più volte
detto, anche gli specialisti che hanno in cura l’assicurata hanno sollevato
dubbi sia diagnostici che terapeutici, circostanze queste che rilevano una
situazione senza dubbio giustificante un ulteriore approfondimento diagnostico
pluridisciplinare, segnatamente di natura radiologica, neurologica,
neurochirurgica o reumatologica e psichiatrica.
Come detto, l’amministrazione
si è per contro limitata a sottoporre questa documentazione al medico SMR dr. __________,
che è chirurgo, ma non neurologo e nemmeno psichiatra, il quale, nel già
menzionato Rapporto finale del 1. febbraio 2019, ha concluso brevemente, senza
visita clinica dell’assicurata e senza alcun tipo di accertamento ulteriore,
per una situazione “
con decorso favorevole e consolidazione del quadro
clinico-sintomatologico
” e che nelle successive prese di posizione
(annotazioni del 15 aprile e del 25 luglio 2019, doc. AI pagg. 247 e 288) si è
riconfermato nelle sue conclusioni nonostante le numerose certificazioni
cliniche versate agli atti.
Nel rapporto del 1.
febbraio 2019 e nell’annotazione del 25 luglio 2019 non si trova peraltro nessuna
menzione alle certificazioni dei sanitari che hanno in cura la richiedente,
segnatamente a quelle del dr. __________ e dei sanitari del __________ che
hanno riferito al contrario di una situazione tutt’altro che stabilizzata e
risolta.
Sia detto a titolo
abbondanziale che le conclusioni sulla capacità lavorativa tratte dal SMR
appaiono a maggior ragione necessitanti di verifica, ove si rilevi che in sede
di osservazioni conclusive nel Rapporto finale del 1. febbraio 2019 il medico
SMR, esprimendosi sulla capacità lavorativa dell’assicurata, ha fatto espressa
menzione alla sua
“attività abituale di assistente di studio medico
”,
laddove invece l’assicurata è stata professionalmente attiva come aiuto cucina
e in generale ausiliaria di economia domestica, ma mai come aiuto medico (doc.
AI pag. 95, citato per esteso al consid. 2.5).
Del resto, l’assicurata, di
fronte a questo TCA, ha nuovamente prodotto una certificazione del curante, il
quale ha ulteriormente ribadito la completa inabilità lavorativa
dell’assicurata (doc. C) come pure una convocazione per ulteriori accertamenti
di natura ortopedico e neurologica presso la __________ di __________ e presso
il servizio di neurologia dell’__________, a conferma di una situazione
tutt’altro che chiarita e risolta (doc. C e VIII/1 e 2, X).
Ne discende che, tutto ben
considerato, le conclusioni tratte nella decisione contestata paiono essere
messe in forse dalle certificazioni mediche agli atti, che sembrano proprio attestare
una diversa situazione valetudinaria rispettivamente un diverso quadro
invalidante della stessa. A fronte delle patologie indicate dai vari
specialisti che hanno in cura la ricorrente e del mancato miglioramento delle
sue condizioni, malgrado tre interventi chirurgici in pochi mesi, infiltrazioni,
una importante farmacoterapia e fisioterapia, in mancanza di qualsivoglia
aggiornamento da parte dell’Ufficio AI, sulla base della documentazione agli
atti questo Tribunale non può quindi, con la necessaria tranquillità, concludere
per una ritrovata parziale capacità lavorativa a far tempo dal mese di ottobre
2018. Considerata anche la componente psichiatrica, sottolineata dai medici che
l’hanno in cura e non sufficientemente acclarata dai sanitari del SPS, e quella
legata alla cefalea cronica, che sembrano aver conosciuto un peggioramento,
stante quindi una possibile origine somatoforme dei disturbi lamentati, appare
imprescindibile una nuova valutazione pluridisciplinare che tenga conto di
tutti i vari aspetti patologici.
Per
tutte queste ragioni, dunque, gli atti devono essere rinviati all’Ufficio AI
affinché istruisca in maniera completa ed esaustiva la pratica dal profilo
medico, sottoponendo l’assicurata ad una nuova valutazione peritale che tenga
conto dell’insieme delle sue patologie, della loro evoluzione nel tempo e
dell’influsso delle stesse sulla sua capacità lavorativa.
2.7.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il
Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di
rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano
accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un
complemento (“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr STCA
32.2015.82 del 6 giugno 2016) o perché vi erano delle carenze negli
accertamenti svolti dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).
Rilevato come, p
er le ragioni diffusamente esposte al considerando
2.6
,
ci troviamo di fronte ad un accertamento dei fatti lacunoso,
si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione - alla quale compete in
prima battuta accertare lo stato di salute dell’interessata - affinché metta in
atto gli accertamenti medici necessari al fine di chiarire le sue condizioni
valetudinarie e la sua capacità lavorativa.
2.8.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata
fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza
riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
2.9.   Nel caso
di specie, inoltre, visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto
equivale a piena vittoria: d
a ultimo STF
8C_859/2018
del 26 novembre 2018 consid. 5
con rinvio a
DTF 137 V
210 consid. 7.1 pag. 271 con riferimento
), la ricorrente,
patrocinata da un avvocato, ha diritto all’importo di fr. 2’000.-- a titolo di
ripetibili da mettere a carico dell’Ufficio AI (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA) e
la domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa quindi
priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del
14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
a
ccolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione del 25 ottobre 2019 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.6
e si pronunci nuovamente sulla richiesta di prestazioni.
2.   Le spese di fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio
AI, il quale
rifonderà alla ricorrente l’importo di fr. 2'000.-- (IVA
inclusa se dovuta) a titolo di indennità per ripetibili, ciò che rende priva di
oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione
è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti