ti_gerichte · 35.2007.97 · 2006-01-18 · it

Assicurata vittima di rottura cuffia rotatoria spalla dx. Valutazione dell'IMI: ammessa riduzione a causa della preesistenza di alterazioni degenerative. Pretesa rendita invalidità dichiarata irricevibile in assenza di una decisione in merito

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.01.2008 35.2007.97
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.01.2008 35.2007.97
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.01.2008 35.2007.97

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.97
mm
Lugano
28 gennaio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 27 settembre 2007
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 agosto
2007 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 25
luglio 2003, RI 1, all’epoca dipendente dell’Associazione per l’assistenza e la
cura a domicilio di __________ e, perciò, assicurata contro gli infortuni
presso la CO 1, ha riportato un trauma contusivo alla spalla destra, lamentando
un’ampia rottura del sovraspinato con distacco completo del tubercolo maggiore.
Con
sentenza del 18 gennaio 2006, nel frattempo cresciuta in giudicato, questa
Corte ha accertato che l’assicurata è rimasta vittima di una lesione parificata
ai postumi d’infortuni ai sensi dell’art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF e, di
conseguenza, ha rinviato l’incarto all’amministrazione per la definizione del
diritto a prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. doc. 9).
1.2.   Dalle tavole
processuali emerge che nel prosieguo la stessa spalla destra è stata oggetto di
ulteriori provvedimenti terapeutici, e meglio nuova ricostruzione della cuffia
dei rotatori il 4 maggio 2005 ad opera del dott. __________, nonché artroscopia
diagnostica, tenotomia del tendine del capoluogo del bicipite, débridement del
limbo craniale, estesa sinoviectomia con artrolisi e débridement
sotto-acromiale il 18 dicembre 2006 presso la Clinica __________ di __________
(doc. 28).
1.3.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 29
giugno 2007, la CO 1 ha posto termine al versamento delle prestazioni di cura
medica (salvo poi dichiararsi disposta ad assumere il costo di tre cicli di
fisioterapia nonché quello dei medicamenti anti-infiammatori sino al 30 giugno
2008) e ha riconosciuto un’indennità per menomazione all’integrità del 10%
(doc. 37).
A seguito
dell’opposizione interposta dal Patronato __________ per conto dell’assicurata
(doc. 40 e 41) e dalla Cassa malati __________ (doc. 42), l’amministrazione, in
data 22 agosto 2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
43).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 27 settembre 2007, RI 1, sempre patrocinata dall’RA 1,
ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato a riconoscerle una
rendita di invalidità del 40% nonché un’IMI del 35%.
Sottolineato
il carattere
cautelativo
dell’impugnativa, nel senso che essa sarebbe
stata ritirata qualora la __________ avesse comunicato la propria disponibilità
a decidere in merito al diritto alla rendita, l’insorgente, per quanto concerne
l’IMI, ha sostenuto che la causa principale dei disturbi sofferti alla spalla
destra va ricercata nell’infortunio, di modo che l’indennità lorda andrebbe
ridotta al massimo del 5% (anziché del 50%). Inoltre, nella valutazione
dell’IMI, l’amministrazione avrebbe considerato soltanto la spalla,
dimenticando “i difetti di mobilità del braccio”, i quali, in base alla tabella
1.2, giustificherebbero il riconoscimento di un’ulteriore indennità del 20%
(doc. I).
1.5.   La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.2.   Sempre in
ordine, va rilevato che, con la propria impugnativa, RI 1 ha preteso il
riconoscimento di una rendita di invalidità del 40% (doc. I).
Ora,
secondo costante giurisprudenza, la
decisione impugnata
costituisce il
presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi
citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
In una
sentenza C 226/03 del 12 marzo 2004, parzialmente pubblicata in SJZ 100 (2004),
n. 11, p. 268s., il TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata in vigore della
LPGA, il rilascio di una decisione è una condizione materiale necessaria per
poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura amministrativa o
giudiziaria.
Nella
concreta evenienza, l’amministrazione non si è ancora pronunciata in merito al
diritto alla rendita di invalidità (cfr. doc. 37 e 43). Anzi, in sede di
risposta di causa, essa ha preannunciato che tale tema sarà oggetto, citiamo:
“… di imminente decisione separata.” (doc. III, p. 2).
Alla luce
di quanto precede, questa Corte deve limitare il proprio esame all’entità
dell’IMI spettante all’assicurata, la richiesta di una rendita di invalidità
essendo irricevibile.
Nel
merito
2.3.   Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4.   L'art. 36
cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta
l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se
verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed
importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti
medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il
diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U
362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.5.   Giusta
l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive
contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di
indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del
guadagno assicurato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a;
RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente
per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita
totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In
caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia
nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta
inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende
in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della
menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi
eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile
(art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti
non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso
in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi
originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione
è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.6.   L’INSAI ha
allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano
quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA del 22 agosto 2000 nella causa C., I 102/00;
DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U
71,
p. 221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
2.7.   Nel caso di
specie, l’assicuratore LAINF resistente, sentito il parere del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha assegnato all’assicurata un’IMI del 10% (cfr.
doc. 37).
In
effetti, in occasione della visita medica di chiusura del 16 febbraio 2007, dopo
avere descritto lo stato clinico e radiologico, in particolare, a livello dell’arto
superiore destro (cfr. doc. 32, p. 3s.), il dott. __________ ha così valutato
la menomazione all’integrità di cui è portatrice l’assicurata:
"
In considerazione dell’ulteriore decorso
prevedibile con sufficiente attendibilità, il danno complessivo all’integrità
presentato dalla signora Misto può venir paragonato a un’artrosi gleno-omerale
di medio-grave entità.
L’influenza dei fattori degenerativi preesistenti
estranei all’evento infortunistico in parola, viene valutato nell’ordine di
grandezza del 50%.
Con riferimento alle tabelle 5 e 1 estratto LAINF
edizione Suva 2000, ne risulta quindi un’indennità per menomazione
all’integrità lorda del 20%, netta del 10%.”
(doc. 32,
p. 7)
Nel corso
del mese di maggio 2007, all’amministrazione è pervenuto un rapporto del dott. __________,
spec. FMH in medicina generale.
In quella
sede, il sanitario appena citato ha indicato che la spalla destra di RI 1 è
limitata a 35° in abduzione, a 40° in elevazione, a 40 cm in rotazione interna
da C7 e a 20° in rotazione esterna e ha quindi chiesto alla CO 1, citiamo: “…
di rivalutare il caso in considerazione dei disturbi e della menomazione
all’integrità valutando che non sono possibili miglioramenti ulteriori con
altre misure terapeutiche e che in ultima analisi bisognerà valutare
l’applicazione di un’artroprotesi della spalla.”
Egli ha
inoltre precisato che, citiamo: “sicuramente è da considerare la componente
degenerativa, pur restando la componente infortunistica preponderante, come
sentenziato dal Tribunale delle Assicurazioni.” (doc. 35).
Interpellato
dall’assicuratore LAINF, il dott. __________ si è così espresso a proposito del
contenuto della certificazione del dott. __________:
"
-   Per quanto attiene all’aspetto funzionale le
considerazioni espresse         dal dr. __________ nello scritto del 6.5.2007
non trovano conferma né        nel rapporto medico del 13.3.2007 e neppure
nella lettera della            Clinica __________ del 28.3.2007.
Vi è per contro concordanza sul fatto che non
vengono attualmente         prese in considerazione ulteriori misure cruente
attinenti alla spalla    destra, di pertinenza infortunistica.
Trova di riflesso conferma la definizione medico-assicurativa
della           pratica.
-   Come indicato nel rapporto del 13.3.2007
confermo l’eventuale     necessità di cure fisiche o medicamentose a dipendenza
dell’evoluzione dei disturbi.
-   Anche per quanto attiene all’indennità lorda
per menomazione      all’integrità, confermo le condizioni espresse nel
rapporto del       13.3.2007. In effetti, pur considerando un’ulteriore
regressione                  della componente funzionale, il quadro clinico
complessivo risulta                                    essere ciò non di meno
migliore rispetto a un bloccaggio completo                                     della
spalla: 25% secondo tabella 5 estratto LAINF edizione Suva                                2000.
-   In proiezione futura, una IMI del 20%
corrisponde pure a una spalla          in presenza di un’endoprotesi con esito
insoddisfacente.”
(doc. 36)
2.8.   Chiamato a
pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che la valutazione espressa dal dott. __________,
specialista nella materia che qui interessa che vanta una notevole esperienza
nella medicina infortunistica e assicurativa, possa validamente costituire da
supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario
procedere a degli ulteriori atti istruttori.
In
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV
Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.
SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto
di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b,
122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Occorre
inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003,
consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Nella
concreta evenienza è utile innanzitutto ricordare che l'indennità per
menomazione all'integrità si valuta sulla base di constatazioni mediche. Ciò
significa che per tutti quegli assicurati che presentano uno stesso
status
medico, la menomazione all'integrità sarà la medesima; essa è, in effetti,
stabilita in maniera astratta, uguale per tutti. In altri termini, l'ammontare
dell'IMI non dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, bensì da
un apprezzamento medico-teorico della menomazione fisica o psichica, fatta
astrazione dei fattori soggettivi (cfr. DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121
consid. 4b e riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 40s.).
Ai
fini della determinazione dell’IMI, occorre perciò fare astrazione dai disturbi
soggettivamente accusati dall’assicurato che non trovano correlazione sul piano
oggettivo. In effetti, se si tenesse conto di disturbi (soltanto)
soggettivamente risentiti, non si giungerebbe più a una valutazione astratta e
egualitaria di una menomazione all’integrità.
D’altro canto, le
misurazioni eseguite in occasione della visita medica del 16 febbraio 2007,
hanno dimostrato che l’insorgente è in grado
di elevare il
braccio destro sino a 100° e di abdurlo sino a 90° (cfr. rapporto 13.3.2007 del
dott. __________ – doc. 32, p. 3).
Dei
risultati analoghi sono stati del resto riscontrati dal dott. __________, Capo-clinica
di ortopedia presso la __________ Klinik di __________, in occasione delle
consultazioni del 6 febbraio e del 27 marzo 2007 (doc. 31, p. 2: 90° in
abduzione e elevazione; doc. 33, p. 2: 90° in abduzione e 100° in elevazione).
È vero
che il medico curante, dott. __________, nel suo rapporto del 6 maggio 2007, ha
indicato dei risultati ben diversi (cfr. doc. 35: 35° in abduzione e 40° in
elevazione).
Tuttavia,
proprio in considerazione del fatto che i valori refertati dal medico
fiduciario dell’amministrazione sono perfettamente sovrapponibili a quelli
misurati presso la Clinica __________, l’ultima volta ancora alla fine del mese
di marzo 2007, alla certificazione del dott. __________ non può essere
riconosciuto valore probatorio.
Ora,
la
tabella n. 1 edita dalla Divisione medica dell’INSAI
prevede
che a una spalla mobile sino all’orizzontale, che presenta pertanto un blocco
meccanico sopra i 90° (grosso modo la situazione in cui si trova l’assicurata),
coincide una menomazione all’integrità del 15%, percentuale quest'ultima che -
riportata nella sezione della tabella riservata alla periartrite omero-scapolare
– corrisponde a un’affezione di gravità tra il medio e il grave.
Ritenendo
che la menomazione all’integrità si eleva al 20% (cfr. doc. 32, p. 7), il dott.
__________ si è quindi dimostrato persino generoso.
A titolo
comparativo, va rilevato che l'Alta Corte in una sentenza U196/02 del 23
gennaio 2003 ha stabilito un’IMI del
12,5%
nel caso di un assicurato che
aveva subito la lesione del sopraspinato e del tendine del bicipite e che
presentava un’abduzione attiva possibile fino a 105° e una flessione attiva
fino a 110°.
Per
quanto attiene alla giurisprudenza cantonale, in una sentenza 35.2001.29 del 26
febbraio 2002, consid. 2.3.5., un assicurato, rimasto vittima di una lesione
traumatica della cuffia dei rotatori, è stato posto al beneficio di un'IMI del
12.5%
in presenza di una spalla destra la cui mobilità era fortemente limitata (100°
in elevazione e 90° in abduzione).
L’insorgente
ha rimproverato al medico fiduciario di avere valutato soltanto la spalla
destra, omettendo di prendere in considerazione la perdita di funzionalità del
braccio corrispondente (doc. I, p. 2).
In
proposito, il TCA si limita ad osservare, da una parte, che il danno alla
salute infortunistico è localizzato alla spalla destra e, dall’altra, che il
fatto che la ricorrente incontri difficoltà nella mobilizzazione del braccio
destro, ciò di cui si è già tenuto conto riconoscendole un’IMI lorda del 20%,
dipende appunto dallo stato della spalla.
RI 1 fa
inoltre valere che il danno alla spalla destra sarebbe principalmente di natura
infortunistica e solo in minima parte dovuto ad alterazioni degenerative, di
modo che la decurtazione sull’IMI lorda non potrebbe essere superiore al 5%
(doc. I, p. 2).
Secondo l'art. 36 cpv. 2
LAINF, le rendite di invalidità, le indennità per menomazione all'integrità e
le rendite per superstiti sono adeguatamente ridotte se il danno alla salute o
la morte è solo in parte imputabile all'infortunio (prima frase). Per la
riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto delle affezioni anteriori
non pregiudizievoli alla capacità di guadagno (seconda frase).
L'applicazione di
questa disposizione presuppone che l'infortunio ed un evento non assicurato
abbiano causato assieme il danno alla salute. Per contro, l'art. 36 cpv. 2
LAINF, non è applicabile quando l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano
provocato dei danni senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie
differenti, ad esempio, perché interessano parti diverse del corpo. In questo
caso, le conseguenze dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente
(cfr. DTF 126 V 117 consid. 3a, 121 V 333 consid. 3c, 113 V 58 consid. 2 ed i
riferimenti ivi menzionati).
Nel caso di specie, la CO
1 ha operato una riduzione del 50% sull’IMI lorda.
In effetti, il dott. __________, con il suo referto peritale del
13 marzo 2007, ha affermato che, citiamo: “l’influenza dei fattori degenerativi
preesistenti estranei all’evento infortunistico in parola, viene valutato
nell’ordine di grandezza del 50%.” (doc. 32, p. 7).
Al riguardo, questo Tribunale constata che la preesistenza di
alterazioni degenerative alla spalla destra, era stata segnalata anche dal
dott. __________, spec. FMH in medicina interna, in occasione della visita
peritale del 21 giugno 2004 (doc. 8: “L’evento infortunistico che si sarebbe
verificato in luglio 2003, così come viene descritto, non è in grado di
spiegare l’insorgenza delle lesioni alla spalla dx successivamente documentate,
che sono di natura degenerativa e sicuramente preesistenti
.” – il
corsivo è del redattore).
È vero che, con la pronunzia del 18 gennaio 2006, il TCA ha
comunque riconosciuto l’obbligo a prestazioni della CO 1 (doc. 9). Occorre
tuttavia precisare che, secondo la giurisprudenza federale, uno stato
patologico o degenerativo preesistente non esclude l’applicabilità dell’art. 9
cpv. 2 OAINF, a condizione che l’evento a carattere infortunistico abbia
reso
manifesto
il preesistente danno alla salute (DTF 123 V 43 consid. 2b e RAMI
2001 U 435, p. 332ss.).
In questo contesto, è utile evidenziare che il TCA, in una
sentenza 35.2001.01 del 30 ottobre 2002, ha affrontato la tematica della
rottura della cuffia dei rotatori. In quell'occasione questo Tribunale ha
ordinato una perizia medico-giudiziaria a cura del dott. __________, Capo-clinica
aggiunto presso la Clinica di ortopedia e di chirurgia dell'apparato locomotore
dell'Ospedale __________ di __________, il quale ha osservato che con
l'invecchiamento, la cuffia dei rotatori è sottoposta a un processo
degenerativo. Il perito ha in particolare sviluppato le seguenti considerazioni
a proposito della genesi della rottura dei tendini della cuffia dei rotatori:
"(…)
La question si une rupture d'un tendon de la coiffe des rotateurs
de l'épaule directement liée à un événement accidentel ou si celui-ci a été aggravé
à une condition dégénérative déjà préexistante est une des plus difficiles dans
le domaine des expertises orthopédiques. II est évident que pour le patient, comme
dans le cas de Monsieur A., la causalité entre la rupture avec apparition de douleurs
immédiates et le traumatisme est clair.
La réponse à la question de savoir si et sous quelle forme existe
des ruptures accidentelles de la coiffe des rotateurs qui satisfont aux conditions
requises à leur prise en charge est basée sur des connaissances ayant trait à
l'étiologie, la pathogenèse et l'histoire naturelle des différentes formes de lésions
ou pertes de substances de la coiffe des rotateurs. La genèse de pertes de substances
de la coiffe des rotateurs est multifactorielle. Elle inclut des mécanismes extrinsèques
(macrotraumatisme, microtraumatisme répétitif, conflit sous-acromial) et des mécanismes
intrinsèques tel que l'hypovascularité et la dégénération primaire due au vieillissement
naturel du tendon. La coiffe des rotateurs est soumise au fil du phénomène naturel
du vieillissement à un processus dégénératif. Quoique le vieillissement biologique
ne soit pas dépendant de l'âge chronologique, il est néanmoins admis de façon
unanime que les pertes de substances de la coiffe s'accroissent avec l'âge en
ce qui concerne leur fréquence, leur épaisseur et leur étendue. Sur le plan microscopique,
ce processus de dégénération débute déjà avant l'âge de 30 ans. Cependant, les lésions
sont rares avant l'âge de 35 à 40 ans mais leur nombre s'accroît dans la 5ème décennie
pour aboutir après 50 ans aux pertes de substances totales transfixantes. Entre
50 et 60 ans, même chez des sujets asymptomatiques, il est possible de démontrer
jusqu'à 30% des cas de pertes de substances partielles ou complètes de la coiffe
des rotateurs. Cette solution de continuité de la coiffe des rotateurs n'est pas
subite mais s'installe de façon graduelle et progressive au fil des mois et des
années. Cette dégénération est due à une diminution de la perfusion provoquant
une atrophie continuelle du tissu tendineux. Cette diminution de perfusion peut
être accentuée par des facteurs extrinsèques comme par des protusions osseuses
(ostéophytes au niveau acromio-claviculaire, acromion en forme de crochet de type
III).
Chez des sujets au-dessus de 40 ans, la coiffe des rotateurs n'a très
probablement aucune possibilité de régénération. Par
,
la suite, les fibres
tendineuses perdent de force et avec les années le tendon s'élargit et s'amincit.
A ce stade là, dans la majorité des cas, les premiers symptômes apparaissent en
général sous forme de douleurs nocturnes et ensuite par la diminution de la
force du membre intéressé et pseudoparalyse. Un événement traumatique, même léger
comme dans le cas de Monsieur A., peut être suffisant pour compléter une rupture
jusqu'à ce moment incomplète et non symptomatique. A ce moment, il reste à prouver
si l'événement accidentel a effectivement provoqué la rupture du tendon dégénéré
ou s'il était la seule cause de la lésion complète du tendon. Des critères de
causalité ont été élaborés par Loew & Rompe ainsi que par Beickert & Bühren
(voir bibliographie) permettant d'apprécier si une rupture de la coiffe des rotateurs
est de caractère accidentel ou dégénératif et sont recommandés par la Société
suisse d'orthopédie. Les critères parlant en faveur d'une étiologie
dégénérative de la lésion de notre patient sont: l'âge au-dessus de 50 ans,
l'action ulnérante inappropriée (seulement un mouvement passif violent du bras
en arrière et en dedans ainsi qu'une abduction véhémente et forcée ou une élévation
du bras contre résistance dans le cadre d'un mouvement réflexe ou de défense sont
appropriés à provoquer une lésion complète d'un tendon du muscle sus-épineux sain).
L'examen radiologique montre une ascencion de la tête humérale, des ostéophytes
de traction à la surface inférieure de l'acromion.
Ces signes sont
des preuves radiologiques indirectes d'une rupture de la coiffe des rotateurs
de longue date. La découverte de lésions pratiquement symétriques au niveau de l'épaule
opposée souligne clairement la suspicion des déchirures dégénératives et fait preuve
de la possibilité d'une présence de rupture complète du tendon sus-épineux asymptomatique.
En conclusion, je suis donc d'avis que la déchirure
du muscle sus-épineux de l'épaule droite chez M. A. est principalement de caractère
dégénératif, mais aggravé et devenu symptomatique lors d'un traumatisme banal
de l'épaule droite.
La relation entre la lésion complète du tendon du muscle
sus-épineux et l'événement accidentel du 03.02.2000 me semble peu probable. Par
contre, l'apparition d'une symptomatologie douloureuse suite à un traumatisme même
banal de l'épaule est probable et typique en présence d'une coiffe des rotateurs
dégénérée. (…)."
(STCA
succitata)
Pertanto,
ritenuta la preesistenza di uno stato degenerativo, a mente del TCA appare
giustificato, conformemente all'art. 36 cpv. 2 LAINF, ridurre del 50% l'IMI,
come proposto dal dott. Caranzano, portandola al 10%, dato che il danno alla
salute presentato dalla ricorrente è solo in parte imputabile all'infortunio.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Per quanto
ricevibile, il ricorso è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti