ti_gerichte · 36.2002.28 · 2002-08-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.08.2002 36.2002.28
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.08.2002 36.2002.28
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.08.2002 36.2002.28

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00028
36.2002.00076
cs
/cd
Lugano
5 agosto 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 28
febbraio 2002 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 1° febbraio 2002
emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
affiliato alla __________ per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie. Egli beneficia inoltre delle coperture complementari per
l’ospedalizzazione in reparto semi privato, per le cure dentarie classe _ e per
prestazioni complementari all’assicurazione di base grazie alla copertura
denominata __________ (doc. _).
Da una
decina d’anni __________ soffre di dolori alla schiena, in particolare a
seguito di un trauma lombare (doc. _). Nel 1990 egli si è sottoposto ad un
intervento chirurgico alla schiena ad opera del dott. __________.
Susseguentemente egli ha seguito per “frequenti dolori lombari” cicli di
fisioterapia. Nel marzo 1998 l’assicurato è stato degente presso la clinica
__________. Ripresentandosi i dolori nel 1999 __________ si è recato presso il
dott. __________ il quale ne ha deciso il ricovero presso il Centro di
riabilitazione di __________, ponendo la diagnosi di
"
sindrome lombare di media intensità,
un Lasègue pos. a sin. a 70° e a des.
omolateralmente a 90°,
una paresi per l'estensione delle dita del piede
sin. e un'ariflessia achillea sin.
Esiste pure una modica sindrome cervicale."
(doc. _
Il
ricovero è durato dal 10 al 28 gennaio 2000. Al ricevimento della fattura la
Cassa malati __________ ha annunciato il suo rifiuto di prendersi carico delle
spese dell’ospedalizzazione siccome il trattamento non sarebbe stato necessario
(doc. _ del 15 maggio 2000). Da tale comunicazione si deduce che la Cassa non
ha assunto le spese del trattamento stazionario siccome:
"
Dalla sua operazione per l'ernia discale sono
trascorsi ormai 10 anni e negli ultimi due anni non è stato effettuato alcun
trattamento ambulatoriale intenso, come per esempio delle sedute di
fisioterapia. Non è stata fatta alcuna radiografia e neanche una risonanza
magnetica per la rivalutazione del caso.
Perciò, secondo il parere del nostro medico di
fiducia non esisteva una necessità d'ospedalizzazione ai sensi dell'art. 41
cpv. 3 LAMal, ma era sufficiente intraprendere una fisioterapia
ambulatoriale."
(doc. _)
La
__________ ha chiesto l’intervento – per la valutazione della situazione – del
suo medico di fiducia.
Non
soddisfatto della presa di posizione della Cassa, con il patrocinio della lic.
jur. __________ dello studio legale avv. __________, __________ ha chiesto
l’emanazione di una decisione formale contro la quale aggravarsi, la richiesta
data del 16 giugno 2000 ed è stata sollecitata il 14 luglio 2000.
Solo il
31 agosto 2000 __________ ha emanato una decisione formale, con cui è sostenuto
che:
"
Secondo l'art. 25 cpv. 2 d LAMal l'assicurazione
obbligatoria delle cura medico sanitarie assume i costi per provvedimenti di
riabilitazione, eseguiti o prescritti dal medico. In caso di degenza
ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa
dell'ospedale finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di
cure e assistenza o di riabilitazione medica
in ospedale (art. 49
cpv. 3 LAMal). Le prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche
(art. 32 LAMal).
Per l'assicurazione di base gli assicuratori non
possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni previste dalla
vigente legislatura (art. 34 LAMaI).
Sul certificato medico d'entrata in clinica si
richiedeva una riabilitazione stazionaria per lombosciatalgia sx e stato dopo
intervento di ernia discale del 1990. Ci troviamo nel suo caso di fronte a due
diagnosi, da una parte la lombosciatalgia sx, per la quale Lei ha già
beneficiato di una riabilitazione stazionaria dal 2.6.1998 ‑ 26.6.1998
presso la Clinica __________ (discopatia C4/5) e per la quale nessun
trattamento di fisioterapia ambulatoriale é mai stato sino ad oggi intrapreso,
e dall'altra parte ad un evento che risale ad oltre 10 anni fa'. Di regola una
riabilitazione in ambito ospedaliero avviene subito dopo un intervento o dopo
una riacutizzazione di dolori che ambulatoriamente trattati non si é riusciti a
migliorare. Nel Suo caso pertanto una riabilitazione stazionaria risulta non
appropriata e non economica (art. 32 LAMaI).
Emaniamo pertanto la seguente
decisione
:
La __________ non verserà alcuna prestazione
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie per la
riabilitazione stazionaria eseguita presso la Clinica __________ dal 10.01.2000
‑ 28.01.2000." (doc. _)
Alla luce
di questa decisione __________ ha reagito con l’opposizione del 28 settembre 2000.
La Cassa non ha emanato la decisione su opposizione ed in data 22 febbraio 2001
la patrocinatrice di __________ ne ha sollecitato l’emanazione all’assicuratore
rammentandogli i suoi doveri. Ancora il 10 aprile 2001, con missiva
direttamente trasmessa alla signora __________, la lic. jur. __________ ha
insistito per l’emanazione “il più presto possibile” di una decisione.
1.2.   Stante la
totale assenza di risposta, anche a fronte di sollecito telefonico, __________
ha inoltrato a questo TCA un ricorso per denegata giustizia.
In data 3
settembre 2001 il TCA ha condannato la __________ ad emanare la decisione su
opposizione, intimata all'assicurato il 1° febbraio 2002.
La Cassa,
nella sua decisione, ha deciso di rimborsare il costo pari al medesimo
trattamento eseguito in ambito ambulatoriale, respingendo invece la richiesta
della copertura dei costi come se fosse avvenuta in ambito stazionario. Nella
decisione su opposizione del 1° febbraio 2002 la Cassa ha rilevato:
"
(…)
5.      In casu,
dagli atti che compongono il dossier emerge che il Signor __________ da molti
anni lamenta problemi alla schiena. Già nel 1990 esso era stato operato per
ernie discali
L4/5
e L5/S1. II decorso è stato favorevole
e, a dire del medico curante, Dr. med. __________, non si sono più riscontrati
segni clinici da ernia
discale.
Sono
comunque rimasti dei dolori lombari e, per questo motivo, l'assicurato ha
passato, tra il 1993 ed il 1998, non meno di cinque soggiorni in cliniche con
lo scopo di beneficiare di trattamenti riabilitativi fondati su fisioterapia: 1
° - 26 mar­zo 1993 Clinica __________; 7 - 25 marzo 1994 Clinica __________; 8
- 19 gennaio 1995 Clinica __________; 17 febbraio - 15 marzo 1997 Clinica
__________
;
2 - 26 giugno 1998 Clinica __________
.
Questi
dolori lombari cronici hanno tendenza, se non seguiti regolarmente a mezzo di
costanti trattamenti di fisioterapia ambulatoriale, a ripresentarsi cicli­camente.
E
così è stato nella fattispecie concreta. II Signor
__________
,
dopo il sog­giorno alla Clinica __________ nel
1998, è andato abbastanza bene. Ma, salvo prova del contrario, la convenuta non
può che constatare che a questo soggior­no di natura tipicamente fisioterapica
non è stato dato alcun seguito ambulato­riale e, con l'inizio dell'inverno
1999, si sono ripresentati gli ormai noti dolori lombari di media intensità
accompagnati da una modica sindrome cervicale.
Secondo
la convenuta di fronte a delle affezioni croniche quali i dolori lombari
denunciati dal ricorrente, un trattamento stazionario di tre settimane non può
costituire una panacea, portando in realtà solamente un miglioramento passeg­gero
e mai definitivo. Un seguito fisioterapico costante nel tempo, mancato pur­troppo
nel caso concreto, garantisce alla lunga risultati più interessanti.
6.      II
ricorrente ha beneficiato, tra il 10 ed il 28 gennaio 2000, di un trattamento
ria­bilitativo presso il Centro di Riabilitazione, __________, fondato su
fisioterapia. Come è stato confermato dal medico curante e dal legale del
Signor __________ (al­legati _ e _) l'assicurato ha sempre lavorato in qualità
di caposervizio presso la ditta __________. Ne consegue che al momento di
integrare lo stabilimento di cure per un soggiorno programmato, l'assicurato
non abbisognava di cure per malattia acuta, bensì di natura tipicamente
fisioterapica, le quali secondo la co­stante giurisprudenza del TFA possono di
regola essere effettuate ambulato­riamente, senza costituire un motivo
oggettivo e sufficiente a fondare la neces­sità di degenza ospedaliera.
Da un
altro Iato, la convenuta pone in evidenza che la necessità di degenza non
avrebbe potuto trovare giustificazione nemmeno per il fallimento di cure ambu­latoriali
sin lì applicate, ritenuto come l'assicurato non abbia eseguito fisiotera­pia
ambulatoriale negli ultimi due anni poiché " i trattamenti ambulatoriali
giorna­lieri mal si conciliano con le esigenze della professione" del
ricorrente (allegato _).
7.      Nell'opposizione
28 settembre 2000, l'insorgente si limita in sostanza ad elenca­re, alla pagina
5, le patologie riscontrate dal Dr. med. __________, senza rende­re plausibile
il motivo per cui, alla luce della sindrome lombare di media intensi­tà e della
modica sindrome cervicale, i trattamenti ricevuti non potevano essere
effettuati ambulatoriamente.
In altre
parole, il ricorrente non rende attendibile per quale motivo una cura sta­zionaria
sarebbe stata necessaria, ritenuto che una limitazione dell'autosufficienza (il
paziente ha sempre lavorato!), la necessità di infrastruttu­re presenti
soltanto in ambiente ospedaliero e l'insuccesso di precedenti cure ambulatorie
non vengono dimostrate. Esso fonda esclusivamente le sue prete­se sul fatto che
"tale soggiorno gli era stato prescritto dal Dr. med. __________,
specialista in Neurochirurgia" concludendo che, solamente perché deciso da
un medico specialista nel settore, "un ricovero non poteva che apparire
più che giustificato sia dal profilo dell'efficacia che da quello della
praticità" (allegato _). Come precedentemente illustrato, non è comunque
decisivo il fatto che il medi­co abbia prescritto una cura stazionaria, bensì
il tema di sapere, qui all'evidenza non dimostrato, se ricorrevano
effettivamente i presupposti per un trattamento fisioterapico stazionario (RAMI
1/1990, K 832, pag. 25).
8.      Da
quanto precede discende che l'opposizione del Signor __________ si appalesa
infondata e non deve essere riconosciuta la necessità del trattamento staziona­rio
ai sensi degli art. 32, 49 e 56 LAMal.
Merita
invece conferma il parere espresso più volte dalla convenuta, la quale non
contesta per niente la necessità, per il Signor __________
,
di
seguire un tratta­mento adeguato. La sindrome lombare di media intensità che
influenza lo stato di salute del ricorrente è in effetti atta a giustificare un
seguito fisioterapico. Ed infatti la convenuta non si oppone ad una
presa a
carico di un trattamento
analogo, ma
in ambito ambulatoriale
(allegati _ e _).
Per
questo motivo, analizzato il contenuto della fattura n° __________ emessa dal
Centro di Riabilitazione per il soggiorno litigioso (allegato _), rical­colate
le prestazioni mediche secondo le posizioni ambulatoriali dei Prontuario
dell'Ordine dei Medici del Cantone Ticino, alle quali vengono sommate le pre­stazioni
diagnostiche, terapeutiche e di laboratorio, la __________ riconosce al Signor
__________ il diritto al rimborso di
Fr. 1'998.95
quali prestazioni dei
l'assicurazione obbligatoria afferente le cure medico-sanitarie.
L'opposizione
è, per il restante montante,
respinta."
(cfr. doc. _)
1.3.   Con
tempestivo ricorso 28 febbraio 2002 __________, rappresentato dall'avv.
__________, ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione con le
seguenti motivazioni:
"
(…)
Nel
1991, a causa di tale problema, egli ha dovuto interrompere la sua attività
alla __________ come Capo Servizio (doc. _) e da due anni percepisce una
rendita di invalidità al 50 % (doc. _).
I suoi
dolori - non messi in discussione dalla cassa malati - sono pertanto effettivi,
inguaribili e l'unica cura possibile rimane la fisioterapia continua e
regolare. La Cassa Malati stessa ammette che il signor __________ di
fisioterapia stazionaria ed ambulatoriale ne ha fatta molta, senza però
giungere ad una auspicata guarigione.
5.      Nel
marzo 1998 l'assicurato è stato degente presso la clinica __________,
riscontrando dei miglioramenti.
Tale
cura stazionaria, come quelle precedenti (Clinica __________ e __________)
nonché quelle periodiche ambulatoriali di fisioterapia sono sempre state pagate
dalla Cassa Malati, senza alcun problema.
6.      Nel 1999
i dolori si sono ripresentati in modo più intenso, ragione per cui il
ricorrente si è rivolto ad uno specialista, il dr. __________, il quale gli ha
prescritto il ricovero presso il Centro di riabilitazione di __________ con la
diagnosi:
"...Sindrome lombare di media intensità...".
Il ricovero è durato dal 10 al 28 gennaio 2000.
A tal
proposito giova ricordare che il ricorrente, prima di entrare in clinica, aveva
trasmesso copia della lettera del Dr. __________ alla Cassa Malati, agenzia di
__________.
L'allora
gerente dell'istituto era quindi perfettamente informata, tant'è che tre giorni
dopo il ricovero, prendeva contatto telefonico con l'assicurato in clinica. Non
è quindi vero che la Cassa Malati è venuta a conoscenza della degenza solo dopo
l'inizio della cura. Anche per questa cura, come per le precedenti, la cassa è
stata informata ed aveva concesso al ricorrente il proprio benestare.
(…)
10.    Nella
fattispecie concreta si precisa che la degenza per un "intenso trattamento
fisioterapico", avvenuta dal 10 al 28 gennaio 2000 era stata prescritta al
qui ricorrente dal Dr. __________, specialista in neurochirurgia.
In data
23 dicembre 1999 infatti il Dr. __________ aveva diagnosticato "una
sindrome lombare di media intensità, un Lasègue
pos.
a sin.
a 70° e a des. omolateralmente a 90°, una paresi per l'estensione delle dita
del piede sin e un'ariflessia achillea sin." unitamente a "una modica
sindrome cervicale".
Pacifiche
appaiono sia l'idoneità che l'adeguatezza della cura prescritta dal Dr. __________,
medico che cura il qui ricorrente da più di 10 anni e che si era occupato anche
dell'operazione eseguita nel 1990.
Il
signor __________
,
in buona fede, poteva inoltre
sicuramente fare affidamento sull'autorità del medico curante e considerare le
cure ospedaliere prescrittegli come giustificate e riconosciute dalla cassa. Da
aggiungere che egli aveva comunque notificato l'entrata in clinica alla cassa,
tramite l'agenzia di __________, ed ottenuto positiva conferma e che comunque
tutte le precedenti cure stazionarie sono sempre state pagate dalla cassa,
senza alcun problema (clinica __________ marzo 1998).
Sotto
questo aspetto la buona fede del ricorrente non può certamente essere messa in
dubbio.
Una
perizia medica, che potrà eventualmente essere eseguita, dimostrerà certamente
che una degenza ospedaliera era necessaria per alleviare la cura del signor
__________
.
Anche il fatto che il ricorrente è a carico in
ragione dell'AI per il 50% dovrebbe comunque già dimostrare il suo precario
stato di salute e la necessità della cura.
La
cassa comunque non ha mai contestato le conclusioni dello specialista, dr.
__________ e/o portato valide argomentazioni mediche che potessero mettere in
dubbio le sue prescrizioni.
11.    Sostanzialmente
la cassa rimprovera all'assicurato di non essere ricorso nel corso dei due anni
precedenti la degenza a cure intensive per lenire i suoi dolori.
In
primo luogo si precisa che il fatto di non sottoporsi regolarmente a intense
cure fisioterapiche non esclude assolutamente che in futuro si possano
presentare dolori così forti da richiedere una degenza ospedaliera.
Secondariamente
si rileva che la cassa, in un certo senso, rimprovera al proprio assicurato il
fatto di non aver procurato costi maggiori in passato. Così facendo, si serve
del principio dell'economicità, chiaramente ampiamente rispettato dal
ricorrente, per negare una prestazione.
Un
simile comportamento, chiaramente contraddittorio, lede ancora di più la buona
fede del signor __________
.
A tal
riguardo si rileva inoltre che, proprio per rispettare il principio
dell'economicità, il Dr. __________ aveva rinunciato ad esami medici ulteriori
quali Tac o RM, poiché non ne sarebbe derivata alcuna conseguenza terapeutica
pratica.
12.    L'unica
piccola remora che può essere fatta al ricorrente è quella di avere,
erroneamente, indicato al posto del Dr. __________, il Dr. __________, suo
medico generale, quale medico curante.
Si
tratta però di un disguido assai poco rilevante ai fini del giudizio
sull'adeguatezza del ricovero.
Si
precisa ancora che la cassa malati era stata informata del ricovero e che mai
erano state sollevate obiezioni in merito, per cui la stessa doveva avere la
documentazione e semmai correggere il nominativo del medico.
13.    La cassa
non ha mai confutato in modo chiaro ed inequivocabile la diagnosi del dr.
__________ dimostrando che i dolori, da anni curati con fisioterapia
stazionaria ed ambulatoriale, non dovevano e non potevano giustificare il
ricovero, che è in definitiva il problema a cui la stessa doveva rispondere
(DTF 120 V 200ss), o ancora che il ricorrente avrebbe ottenuto gli stessi
risultati con una cura meno onerosa.
Pacifica
la necessità di curare i dolori, rimane pur sempre agli atti la prescrizione di
uno specialista che per anni ha seguito il paziente e, già in precedenza,
prescritto altre cure mai contestate dalla cassa specialista, scelto
liberamente dal paziente secondo il principio della libera scelta del medico da
parte dell'assicurato, valido anche per simili trattamenti (DTF 97 V 11).
E' utile infine ricordare come il
ricorrente da ormai tanti anni tenta di curare i propri dolori senza successo,
ragione per cui la scelta del medico curante, secondo il parere del ricorrente,
risultava decisamente appropriata ed in ogni caso più convincente che quella
del medico della cassa che non ha saputo portare altre soluzioni più efficaci.
Il
certificato per il ricovero, nel caso concreto rispettava quindi tutte le
esigenze legali, per cui la necessità della cura ospedaliera non può essere
rifiutata dalla cassa." (cfr. doc. _)
1.4.   Con risposta
di causa del 28 marzo 2002 la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso
di __________, ribadendo che un trattamento stazionario non era necessario nel
caso concreto ed affermando in particolare:
"
(…)
7.      II
Signor __________ rivendica alla __________, tramite il suo ricorso 28 febbraio
2002, l'importo di Fr. 13'570.35 (allegato _, agli atti). Questo importo
corrisponde al totale della fattura emessa dal Centro di Riabilitazione,
__________, prestazioni prettamente alberghiere (bibite, fax) comprese
(allegato _, agli at­ti).
L'insieme
di questa fattura è calcolato tramite le posizioni per le prestazioni me­diche,
diagnostiche e terapeutiche eseguite durante una degenza in divisione semi-o
privata.
(…)
7.      Il
Signor __________ attribuisce i suoi dolori alla schiena ad un trauma lombare
subi­to nel 1989 (allegato _, pag. 2, pto. 4, agli atti).
II
trattamento di questo trauma è stato assunto dall'assicuratore infortuni
(allega­to _, agli atti). L'assicurato è stato operato dal Dr. med. __________
il 25 gennaio 1990. Lo stesso afferma che l'operazione portava su delle ernie
discali
L4/5
e L5/S1 post-raumatiche, che il decorso è
stato favorevole e che non si sono mai più riscontrati segni clinici da ernia
discale
(annesso _ all'allegato _, agli atti).
L'assicuratore
infortuni ha quindi sospeso, probabilmente a partire dal 1994, la presa a
carico dell'infortunio: la
statu quo ante
era oramai raggiunto.
L'assicurato
ha comunque sempre sofferto di frequenti dolori lombari (annesso _ all'allegato
_, agli atti). Secondo il parere del medico di fiducia della convenuta, Dr.
med. __________, si è confrontati ad una sindrome lombare complessa su diversi
stadi, di chiara origine degenerativa. Questo viene pure confermato dal Dr.
med. __________, il quale parla di
"lombalgie
con
ileosacralgia sinistra recidivanti da scompenso statico lombo-sacrale da
inclinazione del piano pelvico da destra a sinistra per dislivello delle
coxofemorali di 6 mm. Cervicalgie recidivanti da lieve discopatia
C4/5
e discopatie medio-gravi C5/6/7" (allegato _, agli
atti).
Questo
quadro clinico corrisponde ad un chiaro fenomeno degenerativo che non è per
niente collegato all'infortunio subito nel 1989.
8.      Non
esistendo gli estremi per un'operazione, una Tac o una RM non porterebbe­ro
effettivamente alcuna conseguenza terapeutica (annesso _ all'allegato _, agli
atti). Contro questi dolori cronici di origine degenerativa, per i quali non
esiste una soluzione operatoria, un regolare seguito fisioterapico resta la
migliore soluzione.
L'art.
5 cpv. 2 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria del­le cure medico-sanitarie (OPre) permette all'ente assicurativo
la presa a carico di almeno 48 sedute annue di fisioterapia. Ciò corrisponde
praticamente ad una se­duta di fisioterapia per settimana.
II
ricorrente sostiene, per giustificare il suo diritto alla presa a carico del
soggior­no litigioso, aver sempre seguito dei cicli di fisioterapia. A suo
dire, egli "ha segui­to cicli di fisioterapia", che sarebbe stata
"continua e regolare"; egli avrebbe fatto delle "periodiche
(cure) ambulatoriali di fisioterapia" e i suoi dolori sarebbero "da
anni curati con fisioterapia (...) ambulatoriale". Stravolgendo addirittura
quanto scritto dalla __________ nella sua decisione su opposizione (allegato _,
pag. 2, pto. 2, agli atti), egli arriva addirittura a sostenere che "la
Cassa Mala­ti stessa ammette che il Signor __________ di fisioterapia
stazionaria
ed ambulato­riale
ne ha fatta molta" (allegato _, pag.
2 e 6, agli atti).
Ciò è falso!
Lo
stesso ricorrente si smentisce affermando, in una sua lettera del 16 giugno
2000: "è evidente che trattamenti ambulatoriali giornalieri mal si
conciliano con le esigenze della professione" (allegato _, pag. 2, agli
atti). Nella stessa lettera in­fatti ci si appoggia su argomenti professionali,
che occuperebbero il Signor __________ giornalmente fino a 14 ore, per
affermare la sua impossibilità di seguire re­golarmente (una volta a settimana)
della fisioterapia ambulatoriale. A tal riguardo si rileva, come già confermato
dal ricorso (allegato _, pag. 5, agli atti), che il ri­corrente è a carico
dell'Al nella misura del 50%. L'Ufficio AI di Bellinzona ha con­fermato alla
convenuta questa inabilità, che esiste dal 1° aprile 1999. II Signor __________
non può appoggiarsi sulla sua buona fede, invocando fantomatici motivi
professionali che gli avrebbero impedito un seguito fisioterapico ambulatoriale
regolare.
II
Servizio giuridico della convenuta ha contattato la Sezione __, __________, e
la Sezione __, __________, chiedendo di produrre l'estratto di tutti i cicli di
fisioterapia ambulatoriale seguiti dal ricorrente. II risultato è allarmante:
l'assicurato
non ha mai fatto della fisioterapia ambulatoriale!
Va
ancora precisato che la scrivente cassa fin dall'inizio aveva cercato dei
motivi atti a giustificare il ricovero dell'assicurato. Se fosse in effetti
stato provato che la degenza si era resa necessaria a seguito del fallimento
delle terapie ambulatoria­li precedentemente eseguite, la __________ avrebbe
riconosciuto la necessità di un più intenso trattamento stazionario.
In una
lettera al medico che aveva prescritto la degenza, la convenuta chiedeva,
all'attenzione del proprio medico di fiducia, quali trattamenti ambulatoriali
erano stati intrapresi durante i due anni precedenti il ricovero (allegato 5,
agli atti). Non si può dire che la risposta del Dr. med. __________ sia stata
di un grande aiuto: "Consiglio di chiedere agli organi della cassa di
togliersi il dito e di andare a ra­massare le fatture degli eventuali
trattamenti di fisioterapia amb. per il periodo in questione" (allegato _,
agli atti).
Se ne
deduce che, malgrado il ricorrente sostenga "l'idoneità e l'adeguatezza
della cura prescritta dal Dr. __________, medico che cura il qui ricorrente da
più di 10 anni" (allegato _, pag. 4),
nessun trattamento fisioterapico
ambulatoriale sia mai stato seguito dall'assicurato.
Per le
conclusioni da trarne, si richiama il Lodevole Tribunale delle assicurazioni
alla sua decisione di principio in re _ contro __________, 1 ° ottobre 2001,
incarto n. __________, pag. 10. Si legge: "II presupposto della necessità
è pure dato
se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamen­ti ambulatoriali
si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo
dopo essere stati applicati per lungo tempo
(DTF 120 V 206 consid.
6)".
La
degenza
non
può
venir
riconosciuta.
(…)
II
ricorrente "rileva che la cassa, in un certo senso, rimprovera al proprio
assicu­rato il fatto di
non aver procurato costi maggiori in passato
.
Così facendo, (essa) si serve del principio dell'economicità,
chiaramente
ampiamente rispet­tato dal ricorrente
, per negare una prestazione"
(allegato _, pag. 5, pto. 11, a­gli atti).
Di
transenna si specifica che tutte le cure stazionarie eseguite fino ad ora dal
Si­gnor __________ alla Clinica __________ e presso la __________, che altro
non hanno fatto se non alleviare il dolore (allegato _, pag. 2, pti. 4 e 5,
agli atti), ammontano ad un totale di Fr. 36'484.50. Se a questi sommiamo i Fr.
13'570.35 del soggiorno li­tigioso, si superano i Fr. 50'000.-.
Ora, a
partire dal 1993 l'assicurato non ha fatto altro che ricorrere, con scadenze
più o meno cicliche, ad almeno cinque soggiorni nelle due cliniche summenziona­te.
I dolori ogni volta venivano alleviati, per poi ripresentarsi regolarmente
l'anno successivo, complice la totale assenza di un seguito fisioterapico
ambulatoriale che avrebbe permesso il mantenimento dello stato raggiunto.
E'
falso quindi affermare che l'assicurato non ha procurato costi maggiori in pas­sato!
Come è
pure falso sostenere che nella fattispecie litigiosa il principio
dell'economicità è "chiaramente ampiamente rispettato dal ricorrente".
Ci trovia­mo infatti confrontati a Fr. 11'210.- di "spese
alberghiere" per il periodo dal 10 al 28 gennaio 2000, a fronte di Fr.
1'356.60 per le prestazioni di fisioterapia. A titolo di comparazione, per
riallacciarsi a quanto già detto al secondo paragrafo del pto. 8 della presente
risposta, 48 sedute annue di fisioterapia ambulatoriale, prendendo come esempio
la posizione 7301 della Convenzione tariffale tra la FSF e il CAMS, vengono
fatturate in totale Fr. 2'004.50.
Con
quanto l'assicurato vorrebbe ancora vedersi rimborsare, teoricamente la
__________ avrebbe potuto garantire la bellezza di 25 anni di tratta­menti
fisioterapici ambulatoriali, pari a 1200 sedute settimanali!!!
Già
solamente sulla base dell'art. 32 LAMal e sul principio giurisprudenziale as­sunto
dal Lodevole Tribunale delle assicurazioni a partire dalla DTF 120 V 206
consid. 6, appare palese come quanto richiesto dal Signor __________
,
complice la mancanza di un seguito imputabile solamente al
ricorrente stesso, non si concili minimamente con lo spirito della LAMal.
La
degenza
non
può
venir
riconosciuta.
10.
II Signor __________ afferma ancora "aver comunque notificato
l'entrata in clinica alla cassa, tramite l'agenzia di __________, ed ottenuto
positiva conferma" (allegato _, pag. 4, pto. 10, agli atti).
Falso!
La
Signora __________
,
funzionaria della convenuta per la
Sezione __, __________, ha confermato aver avuto conoscenza
dell'ospedalizzazione una volta questa iniziata. Fu infatti la richiesta di
garanzia per la degenza, unitamente ad un certificato medico d'entrata
contenente imprecisioni ed errori (allegato _ ed annessi, agli atti), ad
allarmare la Signora __________. All'oscuro di tutto, essa non poteva
certamente rilasciare alla cieca una garanzia di presa a carico, ed in­formava
tempestivamente il Centro di Riabilitazione, __________ (allegato _, agli
atti).
L'assicurato
si limita a sostenere che "l'allora gerente dell'istituto era quindi per­fettamente
informata, tant'è che tre giorni dopo il ricovero, prendeva contatto te­lefonico
con l'assicurato in clinica" (allegato _, pag. 3, pto. 6, agli atti). Egli
non spiega tuttavia il motivo della telefonata. La Signora __________ cercava
solo di dissipare il dubbio quanto a sapere se il Signor __________ si trovava in
degenza per infortunio (annesso _ all'allegato _, agli atti). Assodato il
contrario, essa non po­teva che inviare il tutto al medico di fiducia per una
presa di posizione (allegato _, agli atti).
Ma
inviare che cosa? Mancava il certificato medico, ricevuto dalla convenuta so­lamente
in data 6 aprile 2000 (allegato _, agli atti). II medico curante era falsa­mente
indicato (annesso _ all'allegato _, e allegato _, agli atti). La diagnosi era
inesatta. Forzatamente si è creato un grosso ritardo (allegato _, agli atti)
che sa­rebbe stato perfettamente evitabile se l'assicurato avesse collaborato
sin dall'inizio producendo una domanda chiara e corredata di tutti i
giustificativi me­dici per l'analisi del caso.
Così
non è stato! Mettendo oramai la convenuta di fronte al fatto compiuto, egli
invoca nel ricorso la propria buona fede sostenendo "che comunque tutte le
pre­cedenti cure stazionarie sono sempre state pagate dalla cassa, senza alcun
pro­blema" (allegato _, pag. 4, pto. 10, agli atti).
Secondo
la giurisprudenza del Tribunale federale, uno o più trattamenti ricono­sciuti
in passato dall'ente assicurativo in favore di un assicurato non creano un
precedente capace di giustificare in modo incondizionato una futura cura. Ogni
richiesta deve invece essere oggetto di un'analisi da parte della cassa, la
quale accorda, in funzione del caso concreto, la sua disponibilità o meno
nell'assumersi i costi di un trattamento.
11.    Nella
fattispecie, considerate tutte le degenze già eseguite in passato
dall'assicurato, constatato come tra una degenza e l'altra nulla sia mai stato
in­trapreso ambulatoriamente per garantire il mantenimento del quadro clinico,
ap­purato quindi che la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti
ambulato­riali non era per niente esaurita, e che solamente l'insuccesso di
detti provvedi­menti applicati per lungo tempo avrebbero dato l'indicazione per
un trattamento stazionario più intensivo, è a ragione che la __________ ha
rifiutato il versamento delle prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie per la degenza di 19 giorni, dal 10 al 28 gennaio 2000,
presso il Centro di riabilitazione, __________.
12.    Non
essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di
un'ospedalizzazione, automaticamente vengono a mancare le premesse per
l'applicazione della copertura da parte di un'assicurazione complementare, come
da CGA per le Assicurazioni complementari, art.
A23,
lett.
c, e CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, art. E4, cpv. 1 (allegato
­, agli at­ti).
Ne
deriva che l'insieme delle prestazioni prodigate dal Centro di riabilitazione,
__________, non possono venir fatturate secondo la tariffa per le degenze in ca­mera
semi- e privata, ma vanno ricalcolate secondo le posizioni ambulatoriali del
Prontuario dell'Ordine dei Medici del Cantone Ticino, alle quali vengono
sommate le prestazioni diagnostiche, terapeutiche e di laboratorio." (cfr.
doc. _)
1.5.   Pendente
causa il TCA ha interpellato il dott. med. __________ ed ha sentito __________,
funzionaria della __________ (doc. _), la quale ha osservato:
"
Da
15 anni sono funzionaria presso __________ ma unicamente a partire dal
1999 ossia dal suo trasferimento nel __________ mi occupo
dell'assicurato __________
.
Non
ho mai dovuto occuparmi di problemi
connessi al ricovero stazionario del sig. __________ riferibili alla sua
patologia.
Una settimana prima del ricovero del sig. __________ io ho
ricevuto una lettera della Clinica di data 28.12. a me arrivata il 3.1. e penso
che sia stato l'assicurato a trasmetterla perché lui è il destinatario. Non è
nostra prassi operare verifiche preliminari relative ai ricoveri preannunciati
con anticipo ed io quindi non ho fatto nulla quando ho ricevuto lo scritto
attendendo la richiesta di garanzia della Clinica accompagnata dal certificato.
II 13 gennaio è giunta la richiesta di garanzia con il certificato medico, non
trattandosi di un ricovero per caso acuto rispettivamente una degenza
riabilitativa dopo caso acuto, io ho mandato come da prassi il tutto a
__________. II giorno successivo ho informato la Clinica che non potevo dare
garanzia in attesa di una decisione del Servizio medico a __________.
Il certificato medico faceva riferimento di un infortunio senza
specifica e nessun avviso di infortunio essendo giunto alla __________ la
sig.ra __________ da __________ servizio prestazioni mi ha chiesto di fare
accertamenti in merito. Ho contattato il sig. __________ che mi ha specificato,
come noto dagli allegati che la questione infortunistica era chiusa e che si
trattava di malattia.
lo non posso avere dato al sig. __________ garanzie siccome ero in
attesa di una valutazione da parte del preposto servizio a __________ (…).
II sig. __________ precisa che a questo momento che gli fu detto
che non c'erano problemi perché era ben assicurato. Da parte mia non ricordo
questi termini in questo contatto. Posso effettivamente dire che prima di
contattarlo ho avuto visione della sua copertura assicurativa e che
effettivamente si può dire che è ben assicurato.
Preciso che con l'arrivo dell'assicurato a __________ il suo
dossier mi fu trasmesso dai colleghi di __________ e da questi documenti ho
potuto vedere che in precedenza vi erano stati diversi ricoveri sempre per la
stessa patologia e tutti preavvisati favorevolmente dalla Direzione di
__________.
A domanda del giudice preciso che questo non mi ha indotto a
fornire al sig. __________ alcuna garanzia nonostante la competenza fosse della
Direzione circa l'assunzione della spesa.
Preciso anche che per i ricoveri che il sig. __________ ha avuto
nel 1993-1994-1995 __________ è intervenuta assumendosi una parte della spesa,
successivamente invece i costi sono stati assunti da __________.
Ribadisco di non avere comunque rilasciato alcuna garanzia verbale
di assunzione di spesa nemmeno dopo avere accertato e constatato dai miei atti
che per gli ultimi ricoveri, in particolare gli ultimi 2 vi è stata
un'assunzione piena delle spese da parte della Cassa.
A domanda dell'avv. __________ preciso che io, dopo avere ricevuto
il 3 gennaio 2000 la comunicazione del previsto ricovero, non sono
positivamente intervenuta nei confronti del sig. __________ per inibirne il
ricovero in attesa di una valutazione medica più approfondita. Tutta
l'operazione amministrativa è effettivamente intervenuta quando il sig.
__________ era in Clinica perché a quel momento disponevamo del certificato
medico d'entrata 11.1.2000.
A richiesta del giudice il sig. __________ precisa che prima del
ricovero del 2000 ve n'è stato uno del giugno 1998 dopo il quale non ho seguito
delle cure di fisioterapia e quindi la Cassa non ha ricevuto fatture di sorta
ma ho svolto la mia ginnastica, come mi era stata insegnata dal fisioterapista
dal quale ero stato in precedenza ed ho anche acquistato un apparecchio per potermi
esercitare. Vi sono state anche delle traversie personali che mi hanno indotto
a stringere i denti e sopportare, fino alla fine del 1999 quando il dott.
__________ ha previsto il mio ricovero.
L'avv. __________ fa osservare che a partire dalla seconda metà
del 1998 sino ad ulteriore ricovero il sig. __________ è stato comunque seguito
dal dott. __________.
Il sig. __________ precisa ulteriormente che a seguito
dell'infortunio ancora nella prima metà degli anni '90 ha dovuto cambiare
attività professionale sempre in seno a __________ con lavoro più sedentario.
II giudice comunica che le prove da acquisire sono state assunte e
che l'istruttoria è chiusa." (cfr. doc. _)
in
diritto
In ordine
2.1.   Dagli atti
emerge che l'assicurato ha concluso con la __________ non soltanto
l'assicurazione obbligatoria secondo la LAMal, bensì anche diverse
assicurazioni complementari secondo la LCA (cfr. consid. 1), tra cui
l'assicurazione per le spese d'ospedalizzazione nel reparto semiprivato in
tutta la Svizzera.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2.   Alla luce di
quanto sopra esposto l'impugnativa sarà quindi esaminata sia come atto
ricorsuale contro la decisione su opposizione che come petizione tendente
all'ottenimento delle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari.
Nel merito
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
2.3.   Oggetto del
contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi
relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto
semiprivato) a cui si è sottoposto __________ dal 10 al 28 gennaio 2000.
Per
l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate
periodicamente."
Questi
presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster,
Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit,
Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri
medici (Eugster, op. cit., p. 185).
2.5.   Secondo
l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i
fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
2.6.   Per l'art.
56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della
cura.
Secondo
la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica  di per sé l'obbligo
prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per
cure ospedaliere é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126
V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V
pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989
pag.  154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità
dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a
criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c.
Konkordia).
Il
presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre
l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i
provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati
per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza
ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31
gennaio 2001 nella causa P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120
V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la
necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata
all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.7.   Va inoltre
ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma
medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato
la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta
un'intensa fisiote­rapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica
medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare
la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo
e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura
come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche
vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA 8 ottobre 1992 nella causa C.).
Secondo
il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere
le prestazioni previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).
2.8.   Per costante
giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6
p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68
consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono
applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è
richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze  le casse
hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98
consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 nella causa V.).
Quindi se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale
ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario -
rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op.
cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la
presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una
certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore
di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00 p. 4
consid. 2d e dottrina citata).
2.9.   Nel caso di
specie dagli atti di causa emerge che __________ soffre di una sindrome lombare
di media intensità, un Lasègue pos. a sin. 70° e a des. omolateralmente a 90°,
una paresi per l'estensione delle dita del piede sin., un'ariflessia achillea
sin. ed una modica sindrome cervicale (doc. _). Per questi motivi il medico
curante dr. med. __________, neurochirurgo FMH, ha prescritto all'interessato
un soggiorno presso la Clinica di riabilitazione di __________ per un intenso
trattamento fisioterapico (doc. _).
La
__________ con lettera del 15 maggio 2000 ha rifiutato la presa a carico della
degenza stazionaria poiché "dalla sua operazione per l'ernia discale sono
trascorsi ormai 10 anni e negli ultimi due anni non è stato effettuato alcun
trattamento ambulatoriale intenso, come per esempio delle sedute di
fisioterapia. Non è stata fatta alcuna radiografia e neanche una risonanza
magnetica per la rivalutazione del caso" (doc. _). Essa, ha poi assunto i
costi della cura come se fosse stata eseguita ambulatoriamente.
__________,
in seguito ad un infortunio occorsogli nel mese di aprile 1989, per il quale è
stata diagnosticata un'ernia discale L4/5 acuta, dopo un tentativo di
trattamento fisioterapico e farmacologico ambulatoriale prima e poi stazionario
alla Clinica __________, senza alcun risultato, è stato sottoposto ad un
intervento chirurgico da parte del dott. Med. __________, specialista in
neurochirurgia FMH, il quale ha proceduto all'asportazione chirurgica
dell'ernia (doc. _).
Il TCA ha
posto al medico le seguenti domande:
"
(…)
1. Per quale motivo è stata prescritta una cura stazionaria?
In concreto, il trattamento poteva essere effettuato
am
bulatorialmente? In particolare i medesimi obiettivi
terapeutici potevano essere conseguiti con una cura ambulatoriale? In caso di
risposta negativa, per quale motivo non sarebbe stato possibile?
2. __________ si è sottoposto a cicli di fisioterapia o ad altre
cure precedentemente alla degenza presso il Centro di riabilitazione di
__________?
In caso di risposta affermativa, quando e quanti cicli gli sono
stati prescritti e con quali risultati?
3
. Osservazioni." (cfr. doc. _)
Il dr. Med.
__________ ha così risposto:
"(…)
Da allora
ho seguito il paziente regolarmente per frequenti ricadute algiche, sempre
curate con fisioterapia e medicamenti. I disturbi hanno causato nel corso degli
anni crescenti problemi sul lavoro e si è reso necessario un cambiamento
d'attività. Pur lavorando sempre a tempo pieno, l'Assicurazione invalidità ha
finalmente riconosciuto un rendimento ridotto e ha concesso a partire dal
1.4.1999 una rendita nella misura del 50%.
La
situazione clinica è peggiorata progressivamente e le ultime cure
fisioterapiche ambulatoriali ordinate nel 1992 e nel 1993 non hanno
praticamente dato alcun risultato, mentre le cure stazionarie ordinate nel
febbraio 92 __________, nel marzo 93 (Clinica __________), nel aprile 94
(Clinica __________i), nel dicembre 95 __________, nel marzo 98 (Clinica
__________
)
hanno sempre portato a dei chiari
miglioramenti per mesi, permettendo al paziente di continuare il suo lavoro
senza interruzioni. Come si spiega il fatto che un trattamento ambulatoriale
non dia nessun risultato e uno stazionario invece uno ottimo? Nel primo caso i
trattamenti avvengono 2 o 3 volte la settimana.
Il
paziente
deve lasciare il lavoro, trasferirsi in fisioterapia, per poi ritornare al suo
posto di lavoro. Nel secondo caso trascorre 2 o 3 settimane senza doversi
spostare, godendo di trattamenti giornalieri e di cure complementari, compreso
l'effetto del periodo di riposo e rilassamento lontano dallo stress quotidiano.
La diagnosi riportata nella Vostra richiesta del 27.5. testimonia di una certa
gravità della situazione al momento del ricovero, giustificante un trattamento
intenso non realizzabile mediante un trattamento ambulatoriale per i motivi
sopra segnalati, con il preciso scopo di tentare di evitare un ulteriore intervento
chirurgico, tentativo chiaramente riuscito.
2.
Come già detto al punto 1. a partire dal 1989 il paziente ha seguito
tutta una serie di trattamenti fisioterapici che nel corso degli anni hanno
dato risultati sempre più insoddisfacenti. Quando e quanti di questi cicli sono
stati prescritti lo può ricostruire la __________ che ne ha saldato le relative
fatture.
3.   Nella
lettera della __________ del 15.05.00 al sig. __________ (probabilmente agli
atti, ma per sicurezza ne allego fotocopia), si legge che "Non è stata
fatta alcuna radiografia e neanche una risonanza
magnetica
per la rivalutazione del caso". II paziente mi aveva chiesto se non fosse
il caso di procedere ad un esame Tac o RM e gli avevo spiegato che tali esami
avrebbero soltanto provocato una spesa inutile, siccome non avrebbero portato
elementi nuovi e non avrebbero influenzato le possibili cure. Stesso discorso
per delle radiografie nuove che non avrebbero fornito delle informazioni
supplementari. I danni alla cervicale e alla schiena erano documentati dalle
precedenti radiografie ed erano forse peggiorati, ma certamente non migliorati,
per cui ho ritenuto che per la cassa malati provocassero soltanto una spesa
inutile. Ciò dimostra la mia strategia consolidata negli anni di operare nel
rispetto degli interessi di tutte le parti, in particolare anche a favore del
contenimento dei costi e infine convalida nel presente caso la mia decisione di
ordinare la cura stazionaria in questione." (cfr. doc. _)
2.10.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
2.11.   In casu
secondo questa Corte dev'essere riconosciuta la necessità del trattamento
stazionario ai sensi degli art. 32, 49 e 56 LAMal.
Infatti
dalle convincenti affermazioni del medico curante, specialista FMH in
neurochirurgia, risulta come un trattamento ambulatoriale, nel caso specifico,
non avrebbe dato alcun risultato, differentemente da un trattamento stazionario.
Era pertanto necessario, come prescritto dallo specialista, applicare dei
provvedimenti più intensi ed incisivi quali la cura stazionaria da lui
prescritta.
Va qui
ribadito come l'assicurato, dopo essere stato sottoposto a cure fisioterapiche ambulatoriali
nel 1992 e nel 1993 è stato sottoposto a cure stazionarie nel febbraio 1992
__________, nel marzo 1993 (Clinica __________), nell'aprile 1994 (Clinica
__________), nel dicembre 1995 __________, nel marzo 1998 (Clinica __________)
e poi nel gennaio 2000. Per cui, dal 1992 al 2000 l'insorgente è stato
sottoposto o a cure ambulatoriali o a trattamenti stazionari ogni anno, con la
sola eccezione del 1996 e del 1999, rilevato tuttavia come in quest'ultima
circostanza nel gennaio dell'anno successivo (2000) per il ricorrente è stata
prescritta una degenza in ambito stazionario.
Ora, a
mente di questo TCA, ritenuto come da una parte il medico curante
dell'interessato, che ha seguito il ricorrente per oltre 10 anni, e dunque con
una conoscenza alquanto approfondita del caso in esame, ha espressamente
escluso che ulteriori trattamenti fisioterapici ambulatoriali avrebbero portato
a miglioramenti nel caso concreto e che dal 1992 al 2000 pressoché
ininterrottamente il ricorrente ha seguito dei trattamenti inizialmente
ambulatoriali e poi stazionari, la necessità di un ulteriore trattamento
stazionario nel 2000 è data.
Va
infatti rammentato come precedentemente alla degenza in esame l'assicurato è
stato in cura stazionaria 5 volte e il dr. med. __________ ha sottolineato come
si sia in presenza di una situazione grave al momento del ricovero
giustificante un trattamento intenso non realizzabile mediante un trattamento
ambulatoriale (doc. _).
I
precedenti e frequenti ricoveri stazionari nonchè la gravità della situazione
attestata dal medico curante, sono propri a supplire alla richiesta di sedute
fisioterapiche ambulatoriali precedentemente al ricovero stazionario, cure
ambulatoriali che non avrebbero dato alcun risultato soddisfacente.
Va poi
sottolineato come __________ nel periodo da giugno 1998 a gennaio 2000 afferma
di aver acquistato un apparecchio per potersi esercitare e di aver svolto la
ginnastica come insegnata dal fisioterapista dal quale era stato in precedenza
(doc. _).
Del resto
quanto rilevato dal medico fiduciario non risulta essere stato riassunto in un
rapporto medico, né le sue affermazioni, secondo cui un provvedimento
ambulatoriale risulterebbe sufficiente, sono motivate. Esse vengono sconfessate
dalle risposte circostanziate del medico curante.
Le dichiarazioni del medico di fiducia dell'amministrazione appaiono
non circostanziate e non sono quindi per nulla atte a mettere in discussione il
rapporto, fedefacente, del dottor __________.
Alla luce
di quanto sopra esposto, data la necessità del ricovero, i costi vanno assunti
dalla Cassa in base a quanto previsto dalla LAMal, rilevato tuttavia che dalla
fattura del 14 aprile 2000 (doc. _) vanno dedotti gli importi delle prestazioni
quali minerale e invio fax che non rientrano nei costi assunti dalla LAMal.
In quanto
fondato, quindi, il ricorso va accolto. I costi per la degenza presso la
clinica di __________ vanno posti a carico della __________ conformemente alla
LAMal.
Va
abbondanzialmente rilevato che, per quanto concerne la buona fede di cui si
prevale l'assicurato, dalle affermazioni di __________, funzionaria __________
che si è occupata del caso in esame, non emerge in alcun caso una dichiarazione
di garanzia di assunzione dei costi da parte della Cassa prima della decisione
negativa. Questo aspetto tuttavia, visto l'esito della vertenza, non merita
ulteriore approfondimento.
All'insorgente
vincente in causa e rappresentato da un avvocato, secondo l'art. 87 lett. g
LAMal vanno assegnate le ripetibili.
B.   Assicurazioni
complementari
2.12.   La LAMal si
applica unicamente all'assicurazione malattia sociale definita dall'art. 1
LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte
del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,
dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
__________
ha in particolare stipulato con la convenuta l'assicurazione per
l'ospedalizzazione in reparto semi privato, per le cure dentarie classe _ e per
prestazioni complementari all'assicurazione di base grazie alla copertura
denominata __________ (doc. _).
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza
ospedaliera a __________ anche in base alle assicurazioni complementari
(reparto semi privato), vanno esaminate le condizioni generali e complementari
di assicurazione dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (reparto
semiprivato in tutta la svizzera negli ospedali che hanno ottenuto un mandato
di prestazioni da un Cantone, doc. _ e _) nella versione in vigore nel 2000
(cfr. art. E2).
L'art. E4
regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene
precisato che
"
(…)
1
Nel caso di
un trattamento stazionario attuato in un ospedale per cure acute, le
prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato, purché vi sia
la necessità di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga curata una
patologia con valore di malattia.
2
Se un
assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente alla classe di
prestazioni assicurata, la __________ prende a suo carico tutte le spese non
coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la
LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per il trattamento e il
soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi dell'obbligo di
prestazioni i punti:
- Art. E1 capoverso 2;
- conversazioni telefoniche;
- affitto di radio, televisori e video;
- acquisto e affitto di videocassette;
- bibite e snacks;
- giornali e riviste;
- prodotti per fumatori;
- cibi consumati da visitatori;
- pratiche in caso di decesso;
- spese amministrative. (…)" (cfr. Doc. _,
pag. 58)
Dal
tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi
per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in
base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti
dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data
la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre
essere economici, adeguati ed efficaci (cfr. consid. 2.3-2.6).
Poiché
quindi in ambito LAMal questa Corte ha riconosciuto la necessità della cura
stazionaria in ambiente ospedaliero, le medesime conclusioni devono essere
tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.
Oltre ad
assumere i costi in ambito LAMal, la __________ dovrà quindi rimborsare quelli
dovuti in base alle condizioni complementari di assicurazione ___ per la
degenza ospedaliera in reparto semiprivato.
La petizione
dev'essere quindi accolta.
Ritenuto
come l'attore sia vincente anche per quanto attiene alle pretese fondate sulle
assicurazioni complementari allo stesso vanno concesse ripetibili anche in
questa sede.
2.13.   L'assicurato
ha chiesto l'allestimento di una perizia e di essere sentito (doc. _).
Circa la
seconda richiesta ve rilevato che durante l'audizione della funzionaria della
__________, __________, __________ ha avuto la possibilità di esprimersi, come
da lui richiesto.
Per
quanto concerne la perizia, a mente del TCA, gli atti medici a disposizione ed
in particolare i referti del dr. med. __________, che attestano
inequivocabilmente le patologie di cui è affetto l'insorgente, sono sufficienti
per decidere in merito.
Del
resto, il giudice, con il verbale del 9 luglio 2002 ha comunicato che le prove
da acquisire sono state assunte e che l'istruttoria era chiusa. Ora, il TFA ha
recentemente ribadito che se il tribunale ha dichiarato chiusa l'istruttoria, e
"
se il ricorrente non si fosse opposto a tale atto formale, censurando
a quel momento l'omessa assunzione dei mezzi di prova richiesti, la violazione
del diritto di essere sentito sarebbe stata sanata per rinuncia
dell'interessato a prevalersene già in sede cantonale
" (STFA del 10
giugno 2002 nella causa R., inc. H 192/00)
Inoltre,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
è
accolto
.
§   __________
ha diritto al rimborso da parte della __________ assicurazione dei costi
insorti in seguito alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è
sottoposto presso la Clinica di riabilitazione di __________ dal 10 al 28
gennaio 2000 conformemente alla LAMal.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La cassa malati __________ verserà a __________ fr. 1'000 a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
accolta
.
§   __________
ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito
alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposto presso la
Clinica di riabilitazione di __________ dal 10 al 28 gennaio 2000 conformemente
alle sue coperture assicurative.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà all'attore fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti