ti_gerichte · 36.2002.127 · 2002-10-22 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2003 36.2002.127
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2003 36.2002.127
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2003 36.2002.127

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.127
cr
/sc
Lugano
18 febbraio
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 novembre 2002
di
__________
contro
la decisione del 22 ottobre 2002 emanata
da
__________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nato il __________ 1951, domiciliato a __________, è assicurato contro le
malattie presso la Cassa malati __________ sia per la copertura obbligatoria
delle cure medico sanitarie, denominata __________ - Assicurazione per il
medico di famiglia (cfr. doc. _), che per le coperture complementari, in
particolare la copertura definita __________ - Assicurazione integrativa di
cura per prestazioni speciali e la copertura __________ per le cure di
ospedalizzazione in reparto comune in tutti i nosocomi pubblici o privati
svizzeri (cfr. doc. _).
In data
15 aprile 2002 la Cassa malati ha comunicato a tutti i propri assicurati
l'annullamento dell'assicurazione per il medico di famiglia a partire dal 30
giugno 2002, indicando che a partire dal 1° luglio 2002 sarebbero stati
trasferiti nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, fermo
restando il diritto di ogni assicurato di disdire l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie per il 30 giugno 2002 (cfr. doc. _).
A tale
comunicazione, contestata dall'assicurato con scritto del 21 maggio 2002 (cfr.
doc. _), ha fatto seguito uno scambio di corrispondenza tra l'assicurato e la
Cassa malati, in cui __________ ha rilevato che la disdetta comunicata dalla
Cassa malati è illegittima, in quanto non è avvenuta alla fine dell'anno civile
(cfr. doc. _; doc. _; doc. _), mentre __________ ha ribadito a più riprese la
correttezza del proprio agire (cfr. doc. _; doc. _; doc. _).
In data
20 agosto 2002 la Cassa malati ha emanato la seguente decisione:
"
(…)
A questo punto, preso atto della sua ferma intenzione di non
adeguarsi alla modifica contrattuale e alfine di permetterle di aggravarsi al
Tribunale competente e ricordato che:
1.   in virtù
dell'art. 62 della Legge sull'Assicurazione Malattia (LAMal) il legislatore ha
dato la possibilità agli operatori del settore di offrire - nell'ambito
dell'assicurazione di base e meglio quella obbligatoria - una copertura a
miglior prezzo a condizione che l'assicurato limitasse la propria scelta fra
quanto disponibile in materia di sanità;
2.   l'annullamento
dell'agevolazione corrisponde ad una modifica contrattuale e più precisamente
ad un aumento del costo del premio assicurativo sicché, in virtù dell'art. 7
cpv. 2 LAMal, l'assicurato dispone dell'opportunità di disdire le coperture ex
LAMal.
In
questo senso, il fatto di aver pagato il premio mensile anticipatamente per un
anno intero dev'essere inteso come una modalità di pagamento che non offre
qualsivoglia diritto ad ottenere lo stesso trattamento per 12 mesi: in caso
contrario
l'art.
7 cpv. 2 LAMal perderebbe della sua
valenza.
L'art.
80 cpv. 1 LAMal, avrà forza di cosa
giudicata se non sarà impugnata mediante opposizione entro il termine di 30
giorni dalla sua notificazione. Tale termine non può essere prolungato.
L'opposizione, debitamente motivata, dovrà essere presentata per iscritto alla
__________, Centro di servizio, __________, all'attenzione della signora
__________." (Doc. _)
Contro la
predetta decisione __________ ha sollevato opposizione (cfr. doc. _).
1.2.   In data 22
ottobre 2002 la Cassa ha emanato una decisione su opposizione tramite la quale
ha confermato la propria posizione (cfr. doc. _).
L'assicurato
è tempestivamente insorto contro la predetta decisione con ricorso del 6
novembre 2002, rilevando quanto segue:
"
Elenco
in breve i fatti:
Siamo assicurati presso la cassa malati __________ da diversi
anni. Quest'anno come tutte le altre volte, abbiamo fatto il pagamento dei
premi in questione con un versamento unico annuale.
In data 27 maggio I'__________ ci comunica che il servizio
"medico di famiglia" verrà sospeso, con effetto 30 giugno 2002 e ci
chiede la differenza in base ai nuovi premi.
L'__________ ribadisce che la modifica è stata approvata
dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali di Berna , ma noi non abbiamo
mai ricevuto nessun documento in merito ...
lo mi avvalgo semplicemente del regolamento della LAMal e del CGA,
dove dicono chiaramente quali sono le condizioni per la disdetta; e a questo
punto vorrei sapere se le condizioni citate valgono solo per me, come
assicurato, o anche per l'assicuratore  __________???
Vorrei chiedere che tipo di disdetta vale per l'assicuratore,
visto che su entrambi i regolamenti non è chiaramente spiegato. Possibile che
gli assicurati abbiano sempre torto, e gli assicuratori gestiscano a loro
piacimento articoli e regolamenti ... e denaro altrui?
Non mi sembra molto serio da parte dell'__________ comunicare a metà
anno la soppressione di un servizio, quando il versamento è già stato
effettuato con alcuni mesi di anticipo .…
Se sapevo che era così avrei potuto gestire io stesso quella
cifra, invece adesso l'__________ pretende addirittura la differenza!!
Spero di essere stato abbastanza chiaro nell'esporre i
fatti." (Doc. _)
1.3.   Nella sua
risposta del 21 novembre 2002 la Cassa ha proposto la reiezione del gravame,
rilevando in particolare:
"
(…)
1.   Per l'anno
2002 il signor __________ è assicurato presso la __________ per tramite della
seguente copertura:
-    __________
:
assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie con opzione medico di famiglia
-    __________:          assicurazione
integrativa di cura medica per
prestazioni
speciali
-    __________:          assicurazione
integrativa ospedaliera (reparto comune)
2.   Con
comunicazioni datata 15 aprile 2002 a tutti gli assicurati interessati poi,
direttamente al signor __________, in data 27 maggio 2002, 11 giugno 2002 e 17
giugno 2002 la __________ ha informato che, con effetto 30 giugno 2002, avrebbe
cessato di proporre "l'assicurazione per il medico di famiglia"
(modifica pure approvata dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali di
Berna). Più precisamente, la __________ ha notificato al proprio assicurato la
disdetta inerente la copertura assicurativa per il medico di famiglia e,
contemporaneamente, il signor __________ è stato trasferito automaticamente
nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con il conseguente
aumento del premio assicurativo (corrispondente alla perdita dell'agevolazione
legata alla scelta della copertura assicurativa per il medico di famiglia).
3.   Dagli atti
risulta che il signor __________ ha sempre e sistematicamente contestato il
procedere della __________ argomentando, principalmente, che la disdetta data
non rispettava i dettami legali e pertanto l'aumento del premio assicurativo
per l'assicurazione di base, così come richiesto, non appariva giustificato.
4.   In data 20
agosto 2002 la __________ ha emanato la propria decisione formale in base alla
quale veniva ricordato; da un Iato, l'opportunità messa a disposizione dal
legislatore all'assicuratore malattia di offrire, nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria, una copertura a miglior prezzo a condizione
che l'assicurato si impegnasse a limitare la propria scelta fra i medici
operanti, nonché le diverse caratteristiche legate a detta copertura;
dall'altro, il diritto di disdire il contratto assicurativo in caso di aumento
del premio assicurativo.
5.                                                                            Con
scritto 10 settembre 2002 il signor __________ si è formalmente opposto alla
succitata decisione. L'assicuratore malattia ha dunque emanato la decisione su
opposizione qui impugnata. Nel proprio atto ricorsuale il signor __________
contesta la scelta dell'assicuratore qui convenuto di sopprimere in regime
LAMal e durante il corso del periodo assicurativo la specifica copertura
assicurativa denominata "medico di famiglia" atteso come ciò comporti
la perdita di un vantaggio economico ritenuto, in pratica, come acquisito
atteso il premio assicurativo sia stato corrisposto per l'intero 2002.
II.   IN DIRITTO
1.   II signor
__________ contesta il diritto, da parte della qui convenuta, di disdire la
copertura assicurativa "medico di famiglia". Dalla lettura del proprio
atto ricorsuale si evince come il signor __________ faccia un riferimento
generico al "regolamento LAMal e del CGA".
Orbene, in
base a quanto previsto dall'art. 2 Condizioni generali d'assicurazione (CGA)
per l'assicurazione per il medico di famiglia risulta che "...
sono
determinanti le disposizioni della LAMal e le sue norme d'attuazione, come pure
le presenti CGA."
2.   A livello
legislativo il legislatore federale ha offerto l'opportunità ad ogni
assicuratore di intervenire - a determinate condizioni - sull'ammontare del
premio assicurativo dell'assicurazione di base. Pertanto, in virtù dall'art. 62
LAMal
"l'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con
scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dall'art. 41 capoverso 4.
...
Il
Consiglio federale disciplina in
dettaglio le forme particolari d'assicurazione. Stabilisce segnatamente, in
base alle necessità dell'assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi
e i limiti minimi dei supplementi di premio. Rimane in tutti i casi salva la
compensazione dei rischi secondo l'articolo 105".
A suo tempo, la qui
convenuta aveva effettivamente utilizzato questa opportunità ed il signor
__________ - come altri assicurati __________ - aveva perfezionato una
copertura assicurativa caratterizzata da una scelta limitata del medico.
3.   A titolo di
completezza risulta opportuno ricordare che per quanto concerne la disdetta
della copertura assicurativa di base (e relative variazioni in tema previste
dal legislatore federale) la legge federale applicabile prevede le relative
modalità d'esercizio. In particolare,
l'art.
7 cpv. 1
LAMal sancisce che
"l'assicurato può cambiare assicuratore per la fine
d'un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi".
L'art.
7 cpv. 2 LAMal specifica che
"in caso di aumento
dei premi, l'assicurato può cambiare assicuratore per la fine di un mese con
preavviso di un mese a partire dalla notifica dell'aumento. Gli assicuratori
devono notificare gli aumenti dei premi con almeno due mesi d'anticipo e
attirare l'attenzione dell'assicurato sul diritto di disdetta".
Sempre
in tema di disdetta,
l'art.
4 condizioni generali
d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione per il medico di famiglia prevede che
"l'assicurazione per il medico di famiglia può essere disdetta, osservando
un preavviso di tre mesi, per la fine di un anno civile. La disdetta deve
essere inoltrata per iscritto e comporta il trasferimento nell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dell'__________ o di un altro
assicuratore malattie".
4.   Sulla base di
quanto premesso, le argomentazioni addotte dal ricorrente appaiono
inconsistenti. Infatti, necessita distinguere fra diritto a disdire un rapporto
contrattuale - diritto riconosciuto all'assicurato - con il diritto di
modificare una copertura assicurativa ex LAMal da parte dell'assicuratore
malattia.
In
pratica, ex
lege,
la __________ disponeva del diritto di
ritirare la copertura assicurativa inerente il medico di famiglia ma ciò - solo
- a determinate condizioni. Del resto, il signor __________ non poteva vantare
qualsivoglia diritto acquisito a beneficiare di un "modello
assicurativo" sicuramente previsto dal legislatore ma, come tale, da
intendersi come una variazione dell'obbligo assicurativo sancito dalla legge.
Pertanto, rilevato come l'annullamento della copertura in narrativa obbliga
l'assicuratore malattia a "posizionare" l'assicurato
nell'assicurazione di base ciò corrisponde, in pratica, ad un aumento di premio
e dunque ne discende da un lato, il diritto dell'assicurato di disdire;
dall'altro, l'obbligo a carico dell'assicuratore malattia di accordare
all'assicurato - che aveva precedentemente optato per tale modello assicurativo
- l'opportunità di disdire il rapporto assicurativo. Dagli atti risulta che
__________ ha - rettamente - informato i propri assicurati -
pure
il signor __________ - circa la modifica in atto (cambiamento pure
esaminato ed approvato dall'apposito ufficio federale in materia di
assicurazioni sociali) ed inoltre la qui convenuta ha, chiaramente, evidenziato
ai propri assicurati - pure al signor __________ - il diritto, a loro
disposizione, di disdire, nei termini previsti dalla legge, la copertura
inerente l'assicurazione di base. Sulla base di questa concisa descrizione
appare che l'iter adottato dalla __________ è conforme a quanto prevede la
LAMal in ambito di modifica del contratto assicurativo e che di riflesso le
censure sollevate dal signor __________ non possono essere condivise.
Inoltre,
l'appunto dell'assicurato circa l'avvenuto pagamento anticipato dell'intero
premio assicurativo non ha nessun effetto sulla disdetta in quanto tale.
Infatti, il premio assicurativo è sempre inteso come premio annuo. Le modalità
di pagamento (premio mensile, trimestrale, semestrale, annuale) di detto premio
sono ininfluenti sulla durata del contratto. Pertanto, in applicazione degli
artt. 62 ss LAMal la __________ ha validamente modificato la copertura per
l'assicurazione per il medico di famiglia. Di riflesso, l'agire del qui
ricorrente che si ostina a non voler pagare la differenza di premio - malgrado
le diverse procedure esecutive in corso (sospese solo ed unicamente per evitare
ulteriori malumori) non può certo essere condiviso e a tal proposito la qui
convenuta chiede a codesto lod. Tribunale che in sede di giudizio specifichi al
signor __________ oltre alla correttezza dell'agire della qui convenuta da
quando il nuovo premio è dovuto dal qui ricorrente." (Doc. _)
1.4.   Con scritto
del 3 dicembre 2002 l'assicurato ha osservato:
"
Come ulteriori prove non ho altro da aggiungere
se non quello riportato nella lettera da me inviata,
datata 6 novembre 2002
,
perché a mio avviso credo già di aver esposto in maniera corretta le mie
decisioni. Dicendo questo, non mi baso su qualcosa campato in aria, ma mi
riferisco precisamente al regolamento del CGA __________, dove
specifica
molto bene quali sono le condizioni e le modalità per la disdetta del servizio
"medico di famiglia"
." (Doc. _)
1.5.   Con lettera
del 13 dicembre 2002 la Cassa ha comunicato
"
La presa di posizione trasmessa dal signor
__________ non porta argomenti nuovi sicché la qui convenuta si riconferma,
integralmente, con quanto evidenziato nella propria risposta di causa."
(Doc. _)
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H
335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio
2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se __________ deve pagare la
differenza di premio tra quanto già versato per la copertura denominata
"assicurazione per il medico di famiglia" del 2002 (tramite il
pagamento, in un'unica soluzione, del premio annuale) e quanto invece dovuto,
vista l'abolizione dell'agevolazione citata, per l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie presso la Cassa malati __________ (che comporta un
premio più elevato).
2.3.   Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore
riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono
possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).
Per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare
un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore
(adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non
hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare
dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve
essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni
possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la
loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv.
4).
L'art. 90
OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
2.4.   Giusta
l'art. 62 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni
con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 cpv.
4 LAMal.
L'art. 41 cpv. 4 LAMal precisa infatti che,
d'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai
fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri
finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e cpv. 3). L'assicuratore deve
allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi
fornitori di prestazioni.
L'articolo
62, al cpv. 2, prevede che il Consiglio federale può autorizzare l'esercizio di
altre forme d'assicurazione, in particolare quelle per le quali:
a.   l'assicurato
assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell'articolo 64,
beneficiando di una riduzione di premio;
b.   l'ammontare
del premio dell'assicurato dipende dall'ottenimento o meno di prestazioni
assicurative durante un determinato periodo.
L'articolo 62 cpv. 2bis LAMal stabilisce che la
partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme
particolari di assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere
assicurate né presso una cassa malati, né presso un istituto di assicurazione
privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni
prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione.
Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni
di diritto pubblico federale o cantonale.
Al cpv. 3, infine, è previsto che il Consiglio
federale disciplina in dettaglio le forme particolari d'assicurazione.
Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell'assicurazione, i limiti
massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio.
Rimane in tutti i casi salva la compensazione dei rischi secondo l'articolo 105
LAMal.
Secondo
l'art. 99 cpv. 1 OAMal, oltre all'assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare assicurazioni con scelta
limitata dei fornitori di prestazioni.
Per le assicurazioni con scelta limitata dei
fornitori di prestazioni l'assicuratore può rinunciare in tutto o in parte alla
riscossione dell'aliquota percentuale e della franchigia (cpv. 2).
L'art. 100 OAMal prevede che tutti gli assicurati
residenti nella regione in cui l'assicuratore esercita assicurazioni con scelta
limitata dei fornitori di prestazioni possono aderire a queste assicurazioni
(cpv. 1).
È sempre possibile passare dall'assicurazione
ordinaria a un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni
(cpv. 2).
Il passaggio da un'assicurazione con scelta
limitata dei fornitori di prestazioni ad un'altra forma di assicurazione è
possibile solo per l'inizio di un anno civile. È fatto salvo l'articolo 7
capoversi 3 e 4 della legge (cpv. 3).
Il citato
articolo 7 LAMal prevede che l'assicurato può cambiare assicuratore per la fine
di un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi (cpv. 1).
Al momento della notifica dei nuovi premi,
l'assicurato può, con preavviso di un mese, cambiare assicuratore per la fine
del mese che precede la validità dei nuovi premi. L'assicuratore deve
annunciare i nuovi premi approvati dall'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali a ogni assicurato con almeno due mesi di anticipo e segnalare il
diritto di cambiare assicuratore (cpv. 2).
Se l'assicurato deve cambiare assicuratore perché
trasferisce il suo domicilio o cambia posto di lavoro, l'affiliazione termina
al momento del trasferimento del domicilio o dell'inizio dell'attività presso
in nuovo datore di lavoro (cpv. 3).
Se un assicuratore, volontariamente o sulla base
di una decisione di un'autorità, non esercita più l'assicurazione sociale
malattie, il rapporto assicurativo termina con il ritiro dell'autorizzazione
giusta l'articolo 13 (cpv. 4).
Il rapporto di assicurazione termina solo se il
nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l'interessato
senza interruzione della protezione assicurativa. Se omette questa conferma,
deve risarcire all'assicurato il danno risultante, in particolare la differenza
di premio. L'assicuratore che ha ricevuto la comunicazione informa la persona
interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso
di lui (cpv. 5).
Il precedente assicuratore che impedisce il
cambiamento di assicuratore deve risarcire all'assicurato il danno risultante,
in particolare la differenza di premio (cpv. 6).
In caso di cambiamento d'assicuratore, il
precedente assicuratore non può costringere l'assicurato a disdire anche le
assicurazioni complementari di cui all'articolo 12 stipulate presso di lui
(cpv. 7).
L'assicuratore non può disdire le assicurazioni
complementari di cui all'articolo 12 per il solo motivo che l'assicurato cambia
assicuratore per l'assicurazione sociale malattie (cpv. 8).
Le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per
l'assicurazione per il medico di famiglia, edizione 1° gennaio 2000 (cfr. doc.
_), prevedono, al punto 4, le modalità di disdetta dell'assicurazione citata,
del seguente tenore:
"
4.1. L'assicurazione per il medico di famiglia
può essere disdetta, osservando un periodo di tre mesi, per la fine di un anno civile.
La disdetta deve essere inoltrata per iscritto e comporta il trasferimento
nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dell'__________ o
di un altro assicuratore malattie.
4.2. Il trasferimento di un assicurato
all'infuori del territorio di attività dell'assicurazione per il medico di
famiglia o della rete di medici comporta l'uscita dall'assicurazione per il
medico di famiglia e il passaggio all'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, con effetto a partire dal primo del mese successivo.
4.3. Se il medico coordinatore scioglie il
rapporto contrattuale con gli assicurati come pazienti, oppure esce dal sistema
di approvvigionamento dell'assicurazione per il medico di famiglia, gli
assicurati possono, entro il termine di 30 giorni dall'invito scritto
dell'__________, scegliere liberamente un nuovo medico nello stesso sistema
d'approvvigionamento come medico coordinatore, oppure passare all'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dell'__________.
Nelle regioni in cui nello stesso comprensorio
sono offerti più sistemi di approvvigionamento, gli assicurati possono
scegliere un nuovo medico coordinatore in un altro sistema d'approvvigionamento
della stessa regione, oppure passare ad un'assicurazione __________.
Se il diritto di scelta non viene utilizzato
dagli assicurati entro questo termine, ciò conduce automaticamente al passaggio
nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dell'__________.
4.4. Se l'assicurazione per il medico di
famiglia viene sciolta, questo comporta automaticamente il trasferimento
all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dell'__________.
Nelle regioni in cui nello stesso comprensorio sono offerti più sistemi di
approvvigionamento, gli assicurati possono scegliere invece, entro il termine
di 30 giorni dall'invito scritto dell'__________, un nuovo medico coordinatore
in un altro sistema d'approvvigionamento della stessa regione, oppure passare
ad un'assicurazione __________.
Se il diritto di scelta non viene utilizzato
dagli assicurati entro questo termine, ciò conduce automaticamente al passaggio
nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dell'__________.
(…)"
(cfr. Condizioni generali d'assicurazione (CGA)
per l'assicurazione per il medico di famiglia, edizione 1° gennaio 2000; doc.
_)
2.5.   Nell'atto
ricorsuale (cfr. doc. _), così come nei numerosi scritti inviati alla Cassa
malati __________ (cfr. doc. _), l'assicurato ha contestato il modo di agire
dell'assicuratore malattie, ritenuto che quest'ultimo non ha rispettato i
termini contrattuali di disdetta previsti nelle CGA e nella LAMal.
Egli ha poi rilevato di avere pagato l'intero
ammontare dei premi relativi all'anno 2002 con un unico versamento annuale: di
conseguenza, egli ritiene che la Cassa non possa, a metà anno, sopprimere una
copertura assicurativa già pagata per l'intero anno civile (cfr. doc. _).
Al riguardo, occorre osservare che, come visto in
precedenza, a norma dell'art. 62 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore può ridurre i
premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai
sensi dell'articolo 41 cpv. 4 LAMal. Inoltre, secondo l'art. 99 cpv. 1 OAMal,
gli assicuratori possono esercitare, oltre all'assicurazione ordinaria delle
cure medico-sanitarie, assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di
prestazioni.
Nel caso di specie, __________ ha fatto uso di
questa possibilità, istituendo, per il Cantone Ticino, un'assicurazione per il
medico di famiglia, il cui premio per ogni assicurato era inferiore a quello
previsto dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il ricorrente ha deciso, in virtù dell'art. 100
cpv. 1 OAMal - secondo il quale tutti gli assicurati residenti nella regione in
cui l'assicuratore esercita assicurazioni con scelta limitata di fornitori di
prestazioni possono aderire a queste assicurazioni - di aderire a questa
copertura assicurativa dell'__________ denominata "assicurazione per il
medico di famiglia".
In data 15 aprile 2002 la Cassa ha inviato
all'assicurato il seguente scritto:
"
Lei
ha stipulato presso l'__________ l'assicurazione per il medico di famiglia
__________
.
Siamo spiacenti di doverle comunicare che a
partire dal 30 giugno 2002 non offriremo più questo modello d'assicurazione e
che da quella data in poi annulleremo il relativo ribasso.
L'obiettivo dell'assicurazione per il medico di famiglia è quello
di assistere in modo ottimale, con il medico di famiglia quale coordinatore, le
persone malate e in questo modo di contenere i costi nel settore sanitario.
Questi obiettivi, nella maggior parte dei casi, non sono stati raggiunti con
tali modelli di ribasso. Inoltre alcuni di questi modelli non coprono i costi e
non vi sono alcuni segni di miglioramento per il futuro.
L'__________ vuole garantire ai suoi assicurati un'assistenza
ottimale per quanto riguarda l'approvvigionamento medico. Per questo motivo
continuiamo ad impegnarci per la realizzazione di programmi e progetti di
trattamento. Questi devono essere disponibili per tutti i nostri assicurati e
non limitarsi solo alle persone con assicurazione per il medico di famiglia.
A partire dal 1° luglio 2002 la trasferiremo nell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie. La sua copertura assicurativa
continua ad essere garantita. II rapporto con il suo medico di famiglia non è
colpito da questo provvedimento. Anche le assicurazioni integrative facoltative
non subiranno cambiamenti a causa di questa nuova regolamentazione.
Lei ha il diritto di disdire l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie per il 30 giugno 2002. La sua disdetta scritta deve, in
tal caso, pervenirci entro il 31 maggio 2002." (Doc. _)
__________, ricevuta questa comunicazione, ha
inviato alla Cassa, in data 21 maggio 2002, il seguente scritto:
"
In riferimento alla vostra richiesta di
annullamento al relativo ribasso per il medico di famiglia, ritengo doveroso
subito precisare che avendo pagato tutto l'anno (2002) anticipato come vostra
proposta da me accettata, logica conseguenza che la vostra richiesta non può
essere accettata fino alla scadenza di questa (dicembre 2002)."
(Doc. _)
__________, con scritto datato 27 maggio 2002, ha
precisato:
"
come
le abbiamo spiegato in occasione del colloquio avuto nei nostri uffici il 24
aprile scorso, prendiamo nuovamente posizione alle sue osservazioni.
le coperture:
•     quella con scelta limitata in ambito cura medica __________
•     quella concernente la scelta limitata dell'ospedale
__________
sono regolate, poiché vincolate fra loro, dalle Condizioni
Generali d'Assicurazione (CGA) per l'assicurazione per il medico di famiglia
(vedi allegato). Entrambe le varianti possono essere oggetto di disdetta.
Posta la premessa, rileviamo che:
1.   in virtù
dell'art. 62 della Legge sull'Assicurazione Malattia (LAMal) il legislatore ha
dato la possibilità agli operatori del settore di offrire - nell'ambito
dell'assicurazione di base e meglio quella obbligatoria - una copertura a
miglior prezzo a condizione che l'assicurato limitasse la propria scelta fra
quanto disponibile in materia di sanità;
2.   l'annullamento
dell'agevolazione corrisponde ad una modifica contrattuale e più precisamente
ad un aumento del costo del premio assicurativo sicché, in virtù dell'art. 7
cpv. 2 LAMal, l'assicurato dispone dell'opportunità di disdire le coperture ex
LAMal.
In
questo senso, il fatto di aver pagato il premio mensile anticipatamente per un
anno intero dev'essere inteso come una modalità di pagamento che non offre
qualsivoglia diritto ad ottenere lo stesso trattamento per 12 mesi: in caso
contrario
l'art.
7 cpv. 2 LAMal perderebbe della sua
valenza.
Non ci resta che confermare la validità della modifica
(annullamento dell'assicurazione per il medico di famiglia) comunicata per il
1° luglio prossimo." (Doc. _)
L'assicurato, ribadendo la sua posizione, in data
3 giugno 2002 ha osservato:
"
Resto sempre della stessa opinione alquanto mi
faccio capo alle
condizioni generali d'assicurazione (CGA) per
l'assicurazione del medico di famiglia, condizioni generali, 4.1.
disdetta:
l'assicurazione per il medico di famiglia può
essere disdetta, osservando un preavviso di tre mesi, per la fine di un anno
civile.
" (Doc. _)
Con scritto dell'11 giugno 2002 __________ ha
precisato:
"
Come
le abbiamo fatto osservare in occasione del nostro incontro del 3 giugno
scorso,
l'art.
4.4 delle Condizioni generali
d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione per il medico di famiglia, dice
chiaramente che un annullamento dell'assicurazione in questione, comporta il
trasferimento automatico all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
dell'__________." (Doc. _)
In data 14 giugno 2002 l'assicurato ha nuovamente
ribadito che la disdetta inoltratagli dall'__________ non è rispettosa
dell'art. 4.1. delle CGA (cfr. doc. _).
La Cassa malati, dal canto suo, ha ancora
osservato:
"
Prendiamo
nuovamente posizione in merito all'argomento "la disdetta
dell'assicurazione per il medico di famiglia", che abbiamo già avuto modo
di trattare, sia allo sportello, sia tramite informazione scritta.
L'art.
4.1 delle Condizioni generali di assicurazione
per l'assicurazione menzionata poc'anzi, si riferisce alla disdetta che può
(poteva) essere data dall'assicurato stesso, osservando un preavviso di tre
mesi.
Per quanto concerne l'interpretazione dell'art. 4.4, la rimandiamo
al nostro precedente scritto dell'11 giugno scorso." (Doc. _)
Ancora, in data 31 luglio 2002 l'assicurato ha
rilevato:
"
In
riferimento ai vostri continui solleciti, per il pagamento della differenza per
il medico di famiglia, vi comunico che rimango
sulla mia
decisione, già ribadita più volte, e non intendo
pagare
la differenza , in quanto la vostra
richiesta non è corretta (vedere regolamento, dove specifica bene che
la scadenza deve avvenire entro la fine dell'anno civile).
Confermo quanto detto sopra." (Doc. _)
Nell'atto ricorsuale (cfr. doc. _), così come nei
suoi precedenti scritti all'assicuratore malattie (cfr. doc. _), il ricorrente
ha invocato, a sostegno della propria tesi secondo la quale __________ non ha
il diritto di sospendere, a metà anno 2002, la copertura assicurativa
denominata "assicurazione per il medico di famiglia", l'art. 4.1.
CGA, che, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.4.), stabilisce che la
disdetta dell'assicurazione per il medico di famiglia può essere inoltrata,
osservando un periodo di tre mesi, per la fine di un anno civile.
Nel caso di specie, tuttavia, dato che non siamo
in presenza di una disdetta della copertura assicurativa inoltrata
dall'assicurato stesso, non è applicabile tale art. 4.1.CGA, bensì l'art. 4.4.
CGA, che prevede espressamente che nel caso in cui l'assicurazione per il
medico di famiglia venga sciolta (come avvenuto nella fattispecie concreta),
gli assicurati vengono trasferiti automaticamente all'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie di __________ (cfr. consid. 2.4.).
Dato che tale operazione rappresenta per gli
assicurati un aumento del premio dovuto all'assicuratore malattie, la Cassa
malati deve, conformemente all'art. 7 cpv. 2 LAMal, annunciare i nuovi premi
approvati dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali a ogni assicurato
con almeno due mesi di anticipo e segnalare il diritto di cambiare assicuratore
(cfr. consid. 2.4.).
Come correttamente osservato dalla Cassa malati,
__________ ha agito in modo irreprensibile nei confronti dei propri assicurati,
inviando loro in data 15 aprile 2002 la comunicazione dell'annullamento
dell'assicurazione per il medico di famiglia a partire dal 30 giugno 2002 (cfr.
doc. _).
La Cassa malati ha in tal modo reso attenti i
propri assicurati - e fra loro anche il signor __________ - che a partire dal
1° luglio 2002 la loro copertura assicurativa presso __________ sarebbe stata
tramutata nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
conformemente a quanto stabilito nell'art. 4.4 delle CGA (cfr. doc. _), fermo
restando il diritto di ogni assicurato di disdire l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie entro il 30 giugno 2002 (a mezzo di disdetta
scritta da inoltrare alla Cassa malati entro il 31 maggio 2002).
Ricevuta tale informazione, __________ aveva
dunque la possibilità di disdire l'assicurazione obbligatoria delle cure presso
__________ e assicurarsi presso un altro assicuratore malattia. Non avendolo
fatto, egli non può ora sostenere che __________ abbia agito in modo poco corretto
ponendo fine, a metà anno, alla copertura assicurativa denominata
"assicurazione per il medico di famiglia" (economicamente più
vantaggiosa per l'assicurato), provvedendo nel contempo a
"trasferire" __________, che non ha fatto uso della possibilità offertagli
di disdire il rapporto assicurativo, nell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie di __________ (con il conseguente aumento del premio
assicurativo).
Per quanto riguarda l'altro argomento ricorsuale
dell'assicurato, ovvero il fatto che la Cassa non possa, a metà anno 2002,
sopprimere una copertura assicurativa già pagata dal ricorrente per l'intero
anno civile, con un unico versamento annuale (cfr. doc. _), occorre osservare
che le modalità di pagamento del premio non hanno influsso sulla durata del
contratto di assicurazione e non possono garantire a __________, per l'intero
anno 2002, le prestazioni dell'assicurazione per il medico di famiglia (da lui
pagate in un'unica soluzione, tramite un premio annuale), vista la soppressione
della copertura assicurativa citata a partire dal 1° luglio 2002.
Visto
tutto quanto precede, occorre concludere che la decisione su opposizione del 22
ottobre 2002 della __________ meriti tutela e che quindi __________ sia tenuto
a versare all'assicuratore malattia la differenza di premio tra quanto dovuto
per la copertura assicurativa denominata "assicurazione per il medico di
famiglia" - ammontare che, come visto, è già stato interamente pagato
dall'assicurato per il 2002 - e quanto dovuto per la copertura assicurativa di
base, a partire dal 1° luglio 2002.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti