ti_gerichte · 35.2007.40 · 2007-11-19 · it
Caduta con frattura osso navicolare piede dx (03-2004). Chiusura caso nel 11-2006 poiché stato di salute stabilizzato. Rinvio causa amministrazione per approfondimento diagnostico (presenza di conflitto talo-calcaneare?) e terapeutico (intervento di revisione del canalis tarsi indicato?)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.11.2007 35.2007.40
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.11.2007 35.2007.40
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.11.2007 35.2007.40

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.40
mm
/td
Lugano
19 novembre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 aprile 2007 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 marzo
2007 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 26
marzo 2004, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di
aiuto-copritetto e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO
1, è caduto a terra dal pianale di un camioncino, riportando, secondo il
certificato 27 aprile 2004 del dott. __________, una frattura lussata dell’osso
navicolare del piede destro (doc. 6).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 24
novembre 2006, l’amministrazione ha posto termine alle prestazioni di corta
durata (cura medica + indennità giornaliera), ritenuto che l’assicurato non
presentava più alcuna sequela dell’evento infortunistico del 26 marzo 2004
(doc. 111).
A seguito
delle opposizione interposte dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 119
e 120) e dalla __________ (doc. 117), l’assicuratore LAINF, in data 5 marzo
2007, ha modificato parzialmente la sua prima decisione, nel senso che è stata
riconosciuta l’eziologia traumatica dei disturbi localizzati al piede destro,
confermando comunque l’estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata,
posto che da ulteriori cure mediche non vi era più da attendersi un sensibile
miglioramento dello stato di salute (doc. 132).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 10 aprile 2007, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1,
ha chiesto, in via principale, che il TCA, ordinata una perizia pluridisciplinare
(neurologica e ortopedica), condanni l’Istituto assicuratore a ripristinare il
versamento delle prestazioni di corta durata a far tempo dal 24 novembre 2006 e,
in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione affinché proceda a
un approfondimento istruttorio.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente fa valere in
particolare quanto segue:
"
Già dal mese di settembre 2004, in occasione del
primo tentativo (poi fallito) di ripresa dell'attività lavorativa (cfr. docc.
18, 19, 23), oltre alle affezioni al piede e caviglia destri, il signor RI 1 ha
cominciato a lamentare problemi (dolori, instabilità, scricchiolii e gonfiore)
al ginocchio destro. Ciò anche in seguito, nel corso dei successivi
accertamenti medici, al punto che nel gennaio 2005, il Dr. __________ ha
suggerito un esame RM al ginocchio (cfr. docc. 25, 26, 29). Esame diagnostico
per il quale la CO 1 non ha però ritenuto (a torto) di dover rilasciare il
benestare.
Il 13 dicembre 2004, il Dr. __________, che ha
operato l'assicurato dopo l'infortunio, facendo riferimento ai dolori del piede
con irradiazioni fino al ginocchio ha sostenuto trattarsi probabilmente di
disturbi degenerativi post traumatici sulla frattura (doc. 26).
Il nesso di
causalità naturale è pertanto dato
.
Si vedano inoltre le conclusioni del Dr. __________
di data 19 gennaio 2005, ove lo specialista parla di esiti da
frattura-lussazione pluriframmentaria del navicolare piede ds. dopo
osteosintesi 26 marzo 2004 con residui dolori e insicurezza alla stabilità
monopodalica (Doc. 29).
Anche questo specialista riallaccia i problemi di
cui soffre il signor RI 1 all'infortunio.
La successiva TAC del 22 marzo 2005 ha
evidenziato un'incongruenza talo-navicolare in diversi punti con in particolare
uno scalino proprio centrale talo-navicolare con un eventuale corpo libero, che
ha poi portato all'intervento chirurgico del 24 agosto 2005 suscettibile (lo
specialista adotta la proposizione in forma dubitativa "può migliorare",
doc. 44) di ridurre i dolori. Si tratta di affezioni conseguenti l'infortunio
(viceversa la CO 1 non si sarebbe assunta i costi di intervento).
I dolori
non sono affatto migliorati, bensì peggiorati, interessando pure la schiena.
Nel successivo rapporto di visita del 28 ottobre
2005, il Dr. __________ rileva nell'anamnesi uno spostamento dei dolori ora in
regione sottomalleolare posteriore all'articolazione talo-navicolare e gonfiore
(doc. 58).
Si tratta sempre di dolori riconducibili all'incidente in parola.
Il 6 febbraio 2006 viene eseguita una RX del
piede destro. Il reperto radiologico non mostra segni radiologici dimostrativi
di una lesione ossea traumatica, ma evidenzia, oltre ad una proiezione laterale
sospetta di volta plantare alta, una riduzione dello spazio articolare
talo-navicolare ed eventualmente anche lo spazio articolare distale del
navicolare ed è suggestivo di un'alterazione degenerativa artritica (doc. 73).
Con
riferimento ai disturbi degenerativi post traumatici sulla frattura esposti dal
Dr. __________, ben si può concludere che l'affezione trovi origine
nell'incidente.
Ancora nel gennaio 2007, il Dr. __________
conferma la sua conclusione a favore di un forte sospetto di un
conflitto
post-traumatico talocalcaneare a livello del canalis tarsi
, con possibilità
di porre in essere una cura (artrodesi della coppia di torsione del retropiede)
e la necessità di porre in essere ulteriori ricerche diagnostiche (doc. 127).
Il Dr. __________, nell'ambito del settore di sua
competenza (a sapere gli aspetti neurologici), evidenzia l'esistenza di una
lesione
del n. peroneus profundis a destra
, il fatto che non vi sono indizi clinici
per un'origine midollare o radicolare del deficit neurologico, che tale lesione
non sia stata vista a __________, che sarebbe auspicabile una verifica della
lesione da parte di un neurologo, eventualmente con la misurazione della
condotta elettrica del nervo e la possibilità di porre in essere una misura
terapeutica, segnatamente mediante un soggiorno a __________.
Si noti come pure il Dr. __________, medico
fiduciario della __________, assicuratore per perdita di guadagno in caso di
malattia del datore di lavoro del leso, confermi, con apprezzamento medico del
6 dicembre 2006, quanto sostenuto dal signor RI 1, ovvero che
le affezioni e
problematiche di cui soffre sono in nesso causale con l'infortunio
, mentre
le conclusioni cui giunge il Dr. __________ a seguito della visita medica
circondariale del 13 novembre 2006 circa problematiche extrainfortunistiche non
sono provate (doc. 117).
Ora, delle conclusioni cui giunge il Dr. __________,
poi riprese acriticamente dal Dr. __________, si è ampiamente detto in sede di
opposizione. Esse sono contestate giacché non adempiono i criteri posti da
dottrina e giurisprudenza. Lo specialista si riferisce sovente al piede
sinistro anziché al destro, non formula alcuna anamnesi approfondita, non
valuta né esamina in maniera completa gli aspetti salienti, non si fonda su
esami approfonditi, non si esprime sull'aspetto neurologico, non prende conto
di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato e non fa riferimento ad alcun aspetto
particolare legato alla professione di aiuto carpentiere per definire la piena
abilità lavorativa, in relazione alla quale, a ben guardare, nemmeno si esprime.
Le conclusioni cui giunge il Dr. __________ (pure
contestate), sono poco approfondite ed inspiegabilmente contrarie a quelle
degli altri medici che si sono chinati sul caso (e non sono pochi).
Il Dr. __________, nel proprio rapporto, si
limita invece a sostenere che in merito ai problemi riscontrati al ginocchio
non sono riscontrabili lesioni. Il punto è che l'infortunio con
frattura/lussazione del navicolare può aver causato problemi a livello del
ginocchio. Il medico della CO 1 non prende minimamente in considerazione questo
aspetto, né cita i numerosi casi (esposti in precedenza) in cui il signor RI 1
si è lamentato per problemi al ginocchio. La valutazione ed accertamento da
parte della CO 1 di questa particolare problematica è palesemente carente.
Medesimo discorso dicasi per gli aspetti
neurologici, mai considerati dall'assicuratore Lainf, se non dopo l'opposizione
del signor RI 1, ancorché in maniera oltremodo superficiale ed errata. Lo
specialista incaricato dalla CO 1 si limita (pure qui) a liquidare la faccenda
sostenendo che non sarebbe necessario fugare i sospetti enunciati dal Dr. __________
in quanto l'eventuale lesione del nervo peroneo profondo non sarebbe che una
diagnosi secondaria che non permetterebbe di spiegare i disturbi fatti valere
dall'assicurato. In assenza di conseguenze terapeutiche degne di nota, non si
imporrebbero nemmeno delle delucidazioni dal lato elettrofisiologico. Il
predetto medico non illustra però minimamente quali siano le evidenze a
supporto della sua valutazione, mentre le conclusioni cui giunge il Dr. __________,
specialista in neurochirurgia, sono antitetiche. Egli evidenzia dolori alla
gamba destra, dal ginocchio in giù, sensibilità ridotta, e dolori alle anche
alla natica se il leso rimane in piedi per un certo tempo e dichiara
chiaramente (doc. 108) trattasi di postumi di trauma al piede destro con
lesione del nervo peroneus profundis. Si tratta di conclusioni mediche chiare e
che potrebbero avere una ripercussione concreta sulla capacità lavorativa (e quindi
di guadagno) del signor RI 1, nella misura in cui i dolori e la ridotta
sensibilità potrebbero limitargli determinati movimenti (salire le scale,
camminare in equilibrio, condurre un automezzo, ecc.) o stazionamenti di una
certa durata (restare in piedi oltre un certo periodo, necessità di cambiare
posizione, ecc.) rilevanti ai fini della definizione di un'eventuale rendita.
Ma non è tutto.
Lo specialista della CO 1 nega pure la
probabilità di un sospetto in favore di un conflitto talo-calcaneare ed esprime
dubbi sul fatto che l'affezione possa essere in nesso causale con l'infortunio,
ciò che il Dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e
traumatologica, reputa invece come compatibile con il trauma.
Al proposito, egli ha preso posizione in merito
alle esternazioni del Dr. __________, confermando che
"L'incidente
subito dal signor RI 1 concerne con certezza l'articolazione
talo-calcaneo-navicolare (Coxa edis)"
e che
"Il conflitto
talo-calcaneare secondario è perfettamente compatibile con questo trauma"
.
Il Dr. __________ ha ribadito con scritto 8 marzo 2007 (che qui si allega),
come il conflitto talocalcaneare sia perfettamente compatibile con il trauma
subito dal signor RI 1 e come, a fronte di un caso clinico del tutto similare,
sia possibile intervenire chirurgicamente per tentare di rimediare alla
situazione del leso (cfr. scritto 8 marzo 2007 e allegato).
Ora, la procedura in ambito Lainf è retta dalla
massima inquisitoria. In tal senso l'assicuratore Lainf deve accertare tutti i
fatti, segnatamente dal profilo medico, suscettibili di definire il diritto del
leso alle prestazioni legali riconosciutegli.
La CO 1 è tenuta a intraprendere tutto quanto
ragionevolmente esigibile per far luce sulle circostanze. Quale assicuratore
Lainf, deve segnatamente prestare le cure appropriate ai postumi
dell'infortunio (art. 10 Lainf).
Nel caso di specie, le valutazioni poste dal Dr. __________
e dai Dr. __________ e __________ (tutte contestate), non permettono di
delucidare la situazione valetudinaria del signor RI 1, il cui iter medico è
assai lineare e compatibile con i postumi dell'infortunio patito.
La sua situazione di salute e limitazioni di cui
soffre sono riconducibili all'incidente del 26 marzo 2004 e soprattutto,
necessitano di ulteriori indagini e soprattutto di misure terapeutiche.
Ciò è confermato da più di un medico.
Giacché i presupposti sono dati, nulla impedisce
quindi alla CO 1 (o a codesto lodevole Tribunale in sua sostituzione), né la
circostanza può apparire sproporzionata, di porre in essere, conformemente
all'obbligo legale, i necessari accertamenti medici e le cure adeguate prima di
valutare le conseguenze sulla capacità di guadagno di questi postumi
infortunistici."
(doc. I)
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5.   In corso di
causa, il ricorrente ha prodotto, dapprima, copia del rapporto 16 agosto 2007
che il chirurgo ortopedico dott. __________ ha allestito per conto della __________
(doc. VII + allegato) e, in un secondo tempo, copia della perizia
pluridisciplinare 21 agosto 2007 del Servizio di accertamento medico dell’AI
(doc. VIII + allegati).
Inoltre,
questa Corte ha interpellato il PD dott. __________, il quale è stato invitato a
pronunciarsi in merito alle risultanze della TAC del 22 marzo 2005,
rispettivamente, della RMN del 18 settembre 2006 (doc. V).
La sua
risposta è pervenuta in data 2 novembre 2007 (doc. X).
Alle parti
è stato concesso di esprimersi in merito (doc. XIII e XIV).
Le
osservazioni formulate dall’amministrazione sono state ancora oggetto di una
presa di posizione da parte dell’insorgente (cfr. doc. XVII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente vertenza
non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad
esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli
articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di
procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del
21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   L’oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’assicuratore infortuni
convenuto, tenuto conto dei postumi residuali del sinistro del marzo 2004, era
legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a
decorrere dal 21 novembre 2006, oppure no.
Questa
Corte prende atto del fatto che l’amministrazione, in sede di decisione su
opposizione 5 marzo 2007, ha riconosciuto che i disturbi localizzati al
piede
destro
costituiscono una conseguenza naturale dell’infortunio assicurato
(doc. 132, p. 5: “L’opposizione dell’__________ per quanto concerne la
causalità, e cioè l’unico elemento che la concerne, viene accolta.” e doc. III,
p. 2: “A differenza di quanto preteso nel ricorso la causalità non è più in
discussione in quanto, in sede di opposizione (cf. considerando 9
dell’impugnata decisione), l’CO 1 ha chiaramente ammesso che, per quanto
riguarda il piede destro, l’assicurato non presenta delle affezioni morbose
necessitanti di cure o comportanti un’inabilità lavorativa per cui, a parziale
modifica della decisione 24.11.2006 dell’__________ di __________, l’assicurato
non è più stato invitato a rivolgersi alla cassa malati. In tal senso
l’opposizione dell’__________ è stata accolta.”).
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   È già stato
indicato che,
secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente
incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha
diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o
parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di
compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo
d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività.
Nella RAMI 2004 U 529, p.
572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al
lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute
nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione
contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire
una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un
esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate
funzioni.
Il medico indicherà per prima
cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali
sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente
risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia
a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i
provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe
esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà
risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2; 1987
p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 91).
2.5.
Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte
dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di
causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute,
invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98,
consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid.
3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid.
2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b;
Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio
non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza
ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha
dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica e
indennità giornaliera), in quanto da ulteriori provvedimenti terapeutici non vi
era più da attendersi un sensibile miglioramento dello stato di salute
infortunistico (doc. III, p. 2: “Nel merito – tenuto conto del tenore
dell’impugnata decisione su opposizione – deve essere unicamente esaminato se a
giusta ragione l’CO 1 ha sospeso il versamento delle prestazioni di breve
durata o, in altri termini,
se lo stato di salute del ricorrente risulta
stabilizzato con il 21.11.2006
.” – il corsivo è del redattore).
RI 1
contesta la posizione assunta dall’amministrazione, poiché fondata su
accertamenti incompleti. In particolare, egli rimprovera all’assicuratore
infortuni convenuto di non avere preso debitamente in considerazione né i
disturbi al ginocchio destro, né la problematica neurologica evidenziata dal
neurochirurgo dott. __________ (lesione del nervo peroneo profondo a destra).
Da parte
sua, il TCA osserva che, in data 10 luglio 2006, l’assicurato è stato visitato
dal dott. __________, responsabile della chirurgia del piede presso la Clinica
di chirurgia ortopedica dell’Ospedale __________ di __________.
In
quell’occasione lo specialista appena citato ha sottolineato la presenza di una
profonda discrepanza tra la sintomatologia lamentata dal ricorrente e lo stato
oggettivabile a livello dell’estremità inferiore destra, ritenuto praticamente
normale.
Il dott. __________
ha pertanto dichiarato l’assicurato completamente abile al lavoro (doc. 91).
L’11
agosto 2006 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dott. __________,
spec. FMH in reumatologia, il quale, riferendosi agli esiti del consulto
specialistico presso l’__________ di __________, ha dichiarato ormai
completamente estinti i postumi dell’evento traumatico del 26 marzo 2004.
Egli ha
comunque disposto l’esecuzione di un’ecografia, o di una RMN, per valutare le
parti molli del piede destro ed escludere così la presenza di eventuali spine
calcaneari (doc. 92).
La RMN
del 18 settembre 2006 ha evidenziato un’entesiopatia sottocalcaneare con
rottura parziale della aponeurosi plantare (doc. 99).
Con
rapporto del 13 novembre 2006, il medico di __________ dott. __________ ha
confermato l’origine extra-infortunistica dei disturbi denunciati da RI 1 (doc.
105, p. 4).
In data
16 novembre 2006, l’insorgente è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH
in neurochirurgia, per il quale, refertata una palpazione dolorosa lungo il
collo del piede destro, l’assicurato è portatore di una lesione del nervo
peroneo profondo destro (doc. 108).
Rispondendo,
il 18 gennaio 2007, ad alcune domande sottopostegli dal patrocinatore
dell’assicurato, il dott. __________ ha segnatamente confermato la diagnosi di
lesione del nervo peroneo profondo, ritenendo comunque indicata una verifica da
parte di un neurologo, eventualmente con misurazione della conduzione elettrica
del nervo (allegato al doc. 124).
Nel corso
del mese di gennaio 2007, l’insorgente ha privatamente interpellato il PD dott.
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Il dott. __________
ha espresso il, citiamo: “forte sospetto di un conflitto talo-calcaneare dietro
al sustentaculum tali a livello del canalis tarsi.”
Egli ha
quindi chiesto di rivedere le lastre relative alla TAC del 2005 e, qualora esse
non fossero state sufficienti, di ripetere l’esame, mirato al problema
summenzionato.
Secondo
questo specialista, nel caso in cui la problematica in questione venisse
confermata, il trattamento consisterebbe in un débridement e osteofitectomia
tramite revisione mirata del canalis tarsi medialmente (doc. 120).
Quindi,
in data 29 gennaio 2007, il PD __________ ha indicato che i disturbi denunciati
dall’assicurato si trovano in relazione di causalità con il sinistro del marzo
2004.
Inoltre,
se la presenza di un conflitto talo-calcaneare a livello del canalis tarsi
venisse confermata, egli ha sostenuto che, citiamo: “… un’artrodesi della
coppia di torsione del retropiede (talus-navicolare-calcaneo-cuboide)
risolverebbe il problema. Non credo comunque che sia necessario arrivare a
questo estremo. Se il conflitto menzionato fosse eliminato, esso riporterebbe
così il paziente ad essere completamente asintomatico.” (allegato al doc. 127).
Con
apprezzamento medico del 27 febbraio 2007, il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia attivo presso la Divisione di medicina assicurativa di __________, ha
dapprima escluso la presenza di un danno a livello del ginocchio destro.
In
secondo luogo, egli ha sostenuto che la diagnosi formulata dal dott. __________,
quand’anche venisse confermata, non sarebbe comunque suscettibile di spiegare i
disturbi denunciati dall’assicurato.
Infine,
sempre secondo il medico di fiducia dell’amministrazione, l’esistenza della
problematica evocata dal dott. __________ non sarebbe verosimile, posto che
essa non è stata oggettivata né dalla TAC del 22 marzo 2005 né dalla RMN del 18
settembre 2006 e che riguarda una regione che non è stata direttamente
interessata dal trauma del 26 marzo 2004 (doc. 130).
Interpellato
in proposito, il dott. __________, con certificazione dell’8 marzo 2007, ha
osservato quanto segue, citiamo: “L’incidente subito dal signor RI 1 concerne
con certezza l’articolazione talo-calcaneo-navicolare (Coxa pedis). Il
conflitto talo-calcaneare secondario è perfettamente compatibile con questo
trauma.” (doc. A 3).
In corso
di causa, il TCA, preso atto che il PD __________ era entrato nel frattempo in possesso
delle immagini della TAC del 22 marzo 2005, gli ha chiesto se poteva o meno confermare
la diagnosi di conflitto talo-calcaneare mediale. D’altro canto, il dott. __________
è stato invitato a pronunciarsi sull’affermazione del dott. __________, secondo
cui l’esame di risonanza magnetica del 18 settembre 2006 non avrebbe consentito
di oggettivare la patologia in questione (doc. V).
Questa la
risposta da lui fornita il 23 ottobre 2007:
"
(…).
Prima di tutto ribadisco il mio forte sospetto
che il paziente presenti un conflitto talo-calcaneare mediale post-traumatico.
Dopo aver visionato la TAC eseguita in data
22.03.2005 non ho potuto verificare la patologia sospettata. La ragione è
semplice in quanto il radiologo non sapeva niente di questo sospetto e quindi
l’esame specialistico non è stato mirato al problema menzionato.
Riguardante l’affermazione del Dr. __________,
medico fiduciario dell’CO 1, posso rispondere che la RMN oppure MRI non è
l’esame adeguato per trovare questa patologia. Visto che la sintomatologia
varia con il tempo sono anche pronto a rivedere clinicamente il paziente (l’ho
visto l’ultima volta il 16.1.2007) ed eventualmente, come menzionato, ad
effettuare una TAC mirata a questo livello del piede.”
(doc. X)
Dagli atti
di causa si evince che il 17 luglio 2007 RI 1 è stato visitato, per conto della
__________, dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Questo
sanitario ha diagnosticato una sindrome algica sotto carico focalizzata
all’altezza del Chopart del piede destro in presenza di uno stato dopo frattura
dell’osso navicolare il 26.3.2004, trattata cruentemente con osteosintesi il
giorno stesso, artrosi di distrazione talo-navicolare, asportazione del
materiale di osteosintesi e débridement delle parti molli il 24.8.2005.
Quindi -
contrariamente a quanto aveva osservato il dottor __________ -, il dott. __________
ha sostenuto che, citiamo: “… la natura della lesione subita in occasione
dell’evento infortunistico del 26.3.2004
correla attualmente bene
con la
localizzazione e il carattere dei disturbi descritti dal signor RI 1
all’altezza del piede destro.”.
Per
quanto attiene all’esigibilità lavorativa, egli ha dichiarato l’insorgente in
grado di riprendere la propria professione di aiuto-carpentiere in misura
massima del 50%. In attività adeguate, l’assicurato sarebbe invece totalmente
abile (doc. B – il corsivo è del redattore).
Sempre
nel corso del mese di luglio 2007, l’assicurato è stato periziato, da un
profilo neurologico e reumatologico, presso il Servizio di accertamento medico
di Bellinzona.
Il dott. __________,
spec. FMH in neurologia, ha escluso, dal suo punto di vista, la presenza di una
qualsiasi patologia che possa correlare con i disturbi lamentati da RI 1 al
piede destro, in particolare a carico del nervo peroneo.
Da un
profilo neurologico, l’assicurato é pertanto stato dichiarato totalmente abile
al lavoro e non bisognoso di ulteriori cure mediche (doc. VIII 2, p. 12).
Da parte
sua, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, ha formulato le diagnosi
di artrosi secondaria a livello dell’articolazione talo-navicolare destra e di
sindrome lombo-vertebrale con componente spondilogena a carattere altalenante
su alterazioni statiche della colonna vertebrale con scoliosi a forma di S
soprattutto destro convessa a corto raggio al passaggio lombo-sacrale, nonché
alterazioni degenerative a carattere diffuso interessanti tutti i segmenti
della colonna lombare con osteocondrosi e spondilosi anteriore e laterale.
Quindi, egli
ha indicato che in primo piano vi sono i disturbi a livello dell’estremità
inferiore destra, riferibili, citiamo: “alle problematiche di tipo
degenerativo, con sviluppo di un’artrosi nell’ambito di una frattura
intra-articolare, con leggero scalino a livello dell’articolazione talo
navicolare.”, che provocano zoppia e difficoltà al carico prolungato.
Per il
reumatologo appena menzionato, il ricorrente presenta, tenuto conto sia della
problematica al piede destro che di quella al rachide lombo-sacrale, un’incapacità
lavorativa del 30% nella sua precedente professione, mentre, in attività
idonee, egli è totalmente abile (doc. VIII 1).
2.8.   Chiamato ora
a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene accertato, grazie alla perizia che il
dott. __________ ha allestito nel quadro degli accertamenti disposti
dall’assicurazione per l’invalidità (cfr. doc. VIII 2, p. 12), che i disturbi
accusati da RI 1 a livello del piede destro non possono essere spiegati da un
profilo neurologico, contrariamente quindi a quanto era stato sostenuto dal
neurochirurgo dott. __________, per il quale l’assicurato presenterebbe una
lesione del nervo peroneo profondo destro.
In
proposito, è utile ricordare che il dott. __________ stesso, con il referto del
18 gennaio 2007, aveva in realtà auspicato che la propria diagnosi venisse
verificata da uno specialista in neurologia (allegato al doc. 124), qual è
appunto il dott. __________.
Parimenti
inverosimile, in particolare alla luce della perizia 16 agosto 2007 del
chirurgo ortopedico dott. __________ (il quale ha refertato, citiamo:
“Ginocchia da ambo i lati senza versamento, stabili, con segni meniscali
negativi, buona mobilità rotulea, funzione libera e simmetrica con
flessione/estensione 140-0-10°.”), è la circostanza secondo la quale l’insorgente
sarebbe portatore di un danno al ginocchio destro.
Al
riguardo, è vero che il dott. __________, consultato il 18 gennaio 2005, aveva
chiesto il benestare per sottoporre il ginocchio destro a RMN, tuttavia egli
aveva pure affermato che l’esame clinico dello stesso, segnatamente la presenza
di uno scricchiolio, faceva soltanto, citiamo: “
sospettare lontanamente
una
lesione meniscale.” (allegato al doc. 29 – il corsivo è del redattore).
In questo
contesto, assume dunque un significato decisivo il fatto che il dott. __________,
chirurgo ortopedico che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina
infortunistica e assicurativa, in occasione della visita peritale del 17 luglio
2007, ha fatto stato dell’assenza di segni meniscali (così come di una qualsiasi
altra patologia).
Per
quanto attiene alla situazione neurologica a livello del ginocchio destro, la
documentazione medica acquisita in corso di causa fa apparire come ormai
superata la richiesta di provvedimenti istruttori formulata dal ricorrente
(perizia giudiziaria pluridisciplinare).
Con
osservazioni del 7 novembre 2007, l’Istituto assicuratore convenuto ha
ricordato che, citiamo: “… l’impugnata decisione su opposizione ha come unico
oggetto le prestazioni di breve durata e più precisamente che l’Istituto ha
sospeso la corresponsione dell’indennità giornaliera poiché lo stato di salute
post-infortunistico dell’assicurato era ormai stabilizzato” e, d’altra parte,
che il diritto alle prestazioni di lunga durata, segnatamente alla redita di invalidità,
sarà esaminato al termine della procedura
sub judice
(doc. XIV).
In
relazione alla pretesa stabilizzazione dello stato di salute, il TCA ritiene
che non possa essere ignorata la circostanza che il chirurgo ortopedico e
traumatologo PD dott. __________, specialista proprio nella chirurgia del piede,
ha espresso il forte sospetto che l’assicurato presenti un conflitto
talo-calcaneare a livello del canalis tarsi (cfr. doc. 126, allegato al doc.
127 e doc. X), perfettamente compatibile con il trauma da lui subito il 26
marzo 2004 (doc. A 3), patologia che, qualora venisse confermata, potrebbe
essere trattata con successo mediante revisione mirata del canalis tarsi
medialmente (doc. 126, p. 2 e allegato al doc. 127: “Se il conflitto menzionato
fosse eliminato, esso riporterebbe così il paziente ad essere
completamente
asintomatico
.” – il corsivo è del redattore).
Ora, il
dott. __________ ha sottolineato la necessità che il ricorrente venga
sottoposto a una TAC mirata sulla problematica appena menzionata, rilevando
pure che l’esame tomografico del 22 marzo 2005 non soddisfa questo requisito
(doc. X: “Dopo aver visionato la TAC eseguita in data 22.03.2005 non ho potuto
verificare la patologia sospettata. La ragione è semplice in quanto il radiologo
non sapeva niente di questo sospetto
e quindi l’esame specialistico non è
stato mirato al problema menzionato
.” – il corsivo è del redattore).
Con
riferimento all’obiezione sollevata dal dott. __________ secondo cui la RMN del
18 settembre 2006 avrebbe consentito di escludere l’affezione in questione
(cfr. doc. 130), egli ha precisato che tale esame non è in realtà adeguato
(doc. X: “… posso rispondere che la RMN oppure MRI non è l’esame adeguato per
trovare questa patologia.”).
Pertanto,
tutto ben considerato, questa Corte è dell’avviso che, senza conoscere l’esito della
misura diagnostica suggerita dal PD dott. __________, non possa essere escluso,
con la necessaria tranquillità, che degli ulteriori provvedimenti terapeutici
sarebbero suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni di salute di RI
1.
2.9.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata
in
SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s.,
l’Alta Corte ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in
RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente
giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,
in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
In
concreto, ci troviamo di fronte a un accertamento sommario dei fatti. La
decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e gli atti retrocessi
all’amministrazione, affinché disponga - senza indugio - l’approfondimento diagnostico
indicato dal dott. __________.
Successivamente,
l'assicuratore LAINF convenuto procederà a definire nuovamente il diritto alle
prestazioni dal profilo materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 affinché proceda – senza indugio - all’accertamento
di cui al considerando 2.9. e renda                     una nuova decisione.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti