ti_gerichte · 36.2016.33 · 2016-08-08 · it
Mancato pagamento di partecipazioni ai costi per prestazioni mediche/farmaceutiche di cui l'ass. ha effetivamente beneficiato.Corretti sono il contributo di degenza ospedaliera e i costi per trasporto in ambulanza.Importo e natura del credito sono giusti.Spese amm. ok. Rigetto opposizione. AG negata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2016 36.2016.33
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2016 36.2016.33
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2016 36.2016.33

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.33
TB
Lugano
8 agosto 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 marzo 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 febbraio 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   RI
1, 1971, da anni è affiliato a CO 1 per l'assicurazione malattia di base LAMal
(docc. 1 e 2), la quale nel 2014 e nel 2015 ha dato seguito al rimborso di numerose
fatture per altrettante prestazioni mediche ricevute dall'assicurato dal mese
di agosto 2014 al mese di aprile 2015 e quindi gli ha inviato i relativi conteggi
delle prestazioni, da cui emergono dettagliatamente gli ammontari posti a
carico dell'assicurato che la Cassa malati gli ha chiesto di pagare, allegando
le relative polizze di pagamento (docc. 4-20). Complessivamente, dai conteggi
inviati la somma dovuta era di CHF 3'564,55 (doc. 32).
B.   Il
16 novembre 2014 (doc. 21) CO 1 ha inviato all'assicurato un richiamo di pagamento
per il conteggio del 13 settembre 2014 (CHF 99,95) e del 20 settembre 2014 (CHF
806,05), indicando in CHF 906.- il credito scoperto da versare entro il 4
dicembre 2014. Rimasti impagati questi importi, il 21 dicembre 2014 (doc. 22)
la Cassa malati ha sollecitato l’assicurato, addebitandogli CHF 40.- per spese
amministrative, per un totale da versare entro l’8 gennaio 2015 di CHF 946.-.
Il 21 dicembre 2014 (doc. 23) l’amministrazione
ha richiamato il pagamento di CHF 400.- per il conteggio dell’8 novembre 2014.
Il 18 gennaio 2015 (doc. 24) la Cassa
malati ha inviato all’assicurato un richiamo per prestazioni conteggiate il 15
novembre 2014 (CHF 360.-) e il 29 novembre 2014 (CHF 58,80), chiedendo il
versamento di CHF 418,80 che, con il sollecito del 15 febbraio 2015 (doc. 25),
sono aumentati di CHF 40.- a CHF 458,80.
Il 28 febbraio 2015 (doc. 26)
l’assicuratore ha emesso un richiamo di CHF 53,50 per un conteggio del 31
dicembre 2014.
Con richiamo del 14 marzo 2015 (doc.
27) la Cassa malati ha chiesto all’assicurato di versargli la somma di CHF
826.- per tre conteggi di prestazioni del mese di gennaio 2015 rimasti insoluti
(CHF 400.- + CHF 360.- + CHF 66.-) e il 18 aprile 2015 (doc. 28) l’ha
sollecitato nel versamento, aggiungendo CHF 40.- di spese.
Il 18 aprile seguente (doc. 29) la
Cassa malati ha richiamato il pagamento dei conteggi del 14 (CHF 8,90) e del 28
febbraio 2015 (CHF 246,40), per un totale di CHF 255,30.
Il 20 giugno 2015 (doc. 31)
l’assicuratore malattia ha sollecitato il debitore a versargli entro il 9
luglio 2015 l’importo di CHF 135,95, corrispondente alla somma di tre conteggi
effettuati il 14 (CHF 15,10), il 21 (CHF 55,75) e il 28 marzo 2015 (CHF 25,10),
a cui si sono aggiunti CHF 40.- per spese amministrative.
Il successivo 20 giugno 2015 (doc. 30) la
Cassa malati ha inviato al debitore un richiamo relativo a CHF 35.- conteggiati
l’11 aprile 2015, a CHF 84,85 derivanti dal conteggio del 2 maggio 2015 di tre
prestazioni e a CHF 504,90 per prestazioni conteggiate il 9 maggio 2015, per un
totale di CHF 624,75.
Infine, il 27 luglio 2015 (doc. 32) ha
fatto seguito un ultimo sollecito per prestazioni LAMal da gennaio 2014 ad
aprile 2015, dando modo all’assicurato di pagare entro 30 giorni il debito di CHF
3'564,55, le spese di sollecito (CHF 40.- x 4) e le spese di mora (CHF 80.-), per
un totale di CHF 3'804,55. La Cassa malati ha inoltre avvertito l'interessato
che avrebbe avviato una procedura di esecuzione in caso di mancato pagamento
entro 30 giorni.
C.   L’Ufficio
__________ di __________ ha spiccato il 22 settembre 2015 (doc. 33) il precetto
esecutivo n. __________ nei confronti di RI 1 per un credito di CHF 3'564,55 per
“
prestazioni Gen. 14 al Apr. 15 LAMal
”, oltre a spese amministrative di CHF
160.- e spese per la perdita di mora di CHF 80.-.
La Cassa malati ha levato il 15
dicembre 2015 (doc. 34) l'opposizione del 15 ottobre 2015 con una decisione di
rigetto dell'opposizione, contro cui il 22 gennaio 2016 (doc. 35) l'assicurato
ha formulato opposizione.
D.   Con
decisione su opposizione del 5 febbraio 2016 (doc. A) CO 1 ha parzialmente
accolto l'opposizione, nel senso che per le spese di esecuzione e gli interessi
di mora non era dato il rigetto dell'opposizione, mentre per tutti gli altri
punti sollevati l'opposizione dell'assicurato è stata respinta e quindi il
rigetto dell'opposizione è stato confermato per il credito di CHF 3'564,55, per
le spese di sollecito di CHF 160.- e per le spese per “perdita di mora” di CHF 80.-.
E.   Con
ricorso del 16 marzo 2016 (doc. I) RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1,
ha chiesto di annullare la decisione su opposizione e quindi anche il PE n.__________.
Egli obietta che la descrizione del
credito come dall’elenco figurante a pagina 2 della decisione impugnata sarebbe
“
insufficiente, generica ed indeterminata, senza specificazione di quali particolari
prestazioni si tratterebbe in relazione a quale evento nel tempo e nello
spazio. Nulla.
” e pertanto il citato precetto esecutivo sarebbero nullo.
In secondo luogo, l’insorgente ha
contestato di dovere anche delle spese di sollecito (CHF 160.-) e di altro tipo
(CHF 80.-) quantificate, a suo dire, in modo arbitrario.
Inoltre le prestazioni elencate dalla
Cassa si riferirebbero a periodo diverso da quello indicato nel precetto
esecutivo, perciò non vi sarebbe identità fra titolo e credito per potere
richiedere il rigetto dell’opposizione.
La Cassa malati avrebbe stilato un
elenco degli importi totali dovuti, senza specificare i calcoli e le somme
delle fatture totali, come pure la parte delle prestazioni che essa ha
riconosciuto e quanto e perché è stato posto a carico dell'assicurato. La Cassa
non avrebbe poi prodotto i conteggi che ha elencato nella tabella riassuntiva,
ciò che gli impedisce di controllare le spese addebitate.
Il ricorrente contesta inoltre i costi di
ambulanza per i suoi ricoveri coatti, ritenendo gli stessi ingiustificati e non
dovuti gli importi.
F.   Nella
risposta del 6 aprile 2016 (doc. IV) CO 1 ha chiesto di respingere il ricorso,
ricordando che le prestazioni mediche di cui l’assicurato ha beneficiato dal 14
agosto 2014 al 30 aprile 2015 sono state ben dettagliate nei riepiloghi di
conteggio delle prestazioni prodotte agli atti che sono state a suo tempo
inviate alla patrocinatrice del ricorrente. Dopo avere ricordato la posizione
debitoria dell’assicurato, la Cassa malati ha evidenziato gli 11 tra richiami e
solleciti inviati all’assicurato, così pure l’”
ultimo sollecito
” contemplante
un totale di CHF 3'804,55.
Per l’assicuratore malattia, la sua
pretesa creditoria sarebbe chiaramente fondata e dimostrata dai diversi
conteggi emessi regolarmente e che l’assicurato non ha mai, prima d’ora, contestato,
perciò va respinta la censura secondo cui il periodo indicato nel precetto
esecutivo differirebbe dalle date elencate nella tabella riassuntiva esposta
nella decisione su opposizione.
A questo proposito la Cassa malati ha
evidenziato che il ricorrente non ha nemmeno provato di non avere beneficiato
di tali prestazioni.
Pertanto, il credito vantato giusta
l’art. 64a cpv. 1 LAMal va confermato, così come la richiesta degli accessori
in virtù dell’art. 105b cpv. 2 OAMal.
Infine, siccome il ricorso è manifestamente
infondato nel merito, l’assicuratore ha proposto di respingere la richiesta di
gratuito patrocinio.
G.   Chiesta
(doc. VI) e ottenuta una proroga (doc. VII), il 13 maggio 2016 (doc. VIII)
l’assicurato ha prodotto dei documenti (docc. A-D) e ha evocato gli antefatti e
i motivi che l’hanno portato ad essere trasportato in ambulanza e ricoverato
alla Clinica psichiatrica __________ di __________ il 4 agosto 2014, ricovero ordinato
da alcuni medici nei confronti dei quali ha denunciato la lite in oggetto e misura
che egli giudica arbitraria e illegale.
Il ricorrente ha inoltre contestato tutti
i conteggi in quanto, a suo dire, non provano l’effettività dei crediti
richiesti, ossia che egli li abbia richiesti e che ne abbia usufruito. In ogni
caso risulterebbero incomprensibili.
Nuovamente l'insorgente ha ribadito che
la Cassa malati è stata superficiale nel suo agire, visto che non ha mai capito
a cosa si riferissero gli importi da essa pretesi, mancando una spiegazione
dettagliata. Per di più, il PE in oggetto indica un periodo (da gennaio 2014 ad
aprile 2015) che è contestato, giacché l’assicurato è stato fuori Cantone dal 6
gennaio 2014 al 25 luglio 2014, perciò in quel periodo la sua Cassa malati non
può avere sostenuto alcuna spesa medica nei suoi confronti.
Per di più, l’assicuratore malattia non
avrebbe dimostrato di avergli fornito delle prestazioni.
Ad ogni buon conto, quand’anche queste
spese fossero dimostrate, beneficiando di una rendita di invalidità e di
prestazioni complementari per un importo mensile di CHF 2'600.-, egli non
sarebbe comunque in grado di farvi fronte. Secondo l’assicurato, “
La feroce
persecuzione di CO 1 contro un invalido e nulla tenente è davvero indegna e
viola la dignità umana mostrando il suo disprezzo per la dignità di un invalido
e malato, che invece sono garantiti dalla Costituzione e dalla CEDU (artt. 7,
10 Cost.; artt. 2, 3 CEDU). CO 1 deve rivolgersi semmai ai veri responsabili
delle eventuali spese non coperte, che sono i soggetti innanzi indicati in sede
di denuncia di lite.
” (doc. VIII pag. 4).
Da ultimo, il ricorrente ha sollevato
l’eccezione di difetto di legittimazione del rappresentante della Cassa malati,
non essendoci una procura agli atti in tal senso.
H.   Il
20 maggio 2016 (doc. X) la Cassa malati resistente ha rilevato che le osservazioni
e i documenti prodotti dal ricorrente non lo supportano nelle sue allegazioni.
Anzi. La lista delle degenze ospedaliere (doc. D) conferma che egli ha invece beneficiato
delle prestazioni conteggiate con i documenti 5, 7 e 11.
L'insorgente non ha formulato ulteriori
osservazioni (doc. XI).
considerato
in diritto
in ordine
1.La vertenza non
pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad
esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove).
Sul tema del giudizio monocratico da parte di questa Corte il TF ha emanato nel
corso degli ultimi anni, in particolare, le seguenti decisioni: STF 9C_699/2014
del 31 agosto 2015; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 del 21 dicembre 2007. Questa giurisprudenza, in specie
l’ultimo giudizio in ordine temporale citato (promulgato a Corte federale
plenaria ma non oggetto di pubblicazione), è stata criticata nella pubblicazione
intitolata: “
La possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di
diritto pubblico del Tribunale di appello di emanare giudizi monocratici alla
luce della recente giurisprudenza del Tribunale federale
” (RTiD I – 2016 p
307 e ss), per la mancanza di chiarezza e coerenza che rischia di riverberarsi
sull’attività dei Tribunali e delle Camere del Tribunale d’appello, inducendoli
a moltiplicare inutilmente l’emanazione di giudizi collegiali, rallentandone di
conseguenza l’attività senza una reale motivazione tesa a migliorare le
garanzie per i cittadini.
In concreto il TCA, per le ragioni
desumibili dalle considerazioni seguenti, può decidere nella composizione di un
giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 della LOG. Il caso in esame non presenta
infatti la necessità di complessi accertamenti fattuali o la valutazione di
prove, rispettivamente il tema giuridico dell’incasso delle pretese dell’assicuratore
per partecipazioni e premi è stato più volte oggetto di decisioni del TCA e del
TF che hanno sviluppato una costante giurisprudenza in merito.
2.   Per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto
ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 130 V
388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi
citata; SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).
Se non è stata emessa nessuna
decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata
una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid.
2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
Oggetto qui della decisione impugnata, emessa
il 5 febbraio 2016 da CO 1, è unicamente la pretesa di pagamento di partecipazioni
ai costi per prestazioni ricevute da RI 1 durante gli anni 2014 e 2015, in
specie conseguenti a suo ricovero non volontario. La contestazione contenuta
nell’impugnativa attiene ai rapporti tra operatore sanitario e paziente, che non
sono di competenza di questo Tribunale. Ne discende che la questione della necessità,
in particolare, delle spese di trasporto, contestate quo alla loro necessità
tramite la produzione di diversi scritti (doc. A-C in specie per il trasporto
in ambulanza del 4 agosto 2014), non può fare oggetto d’analisi in questa sede.
Da ciò discende l’inammissibilità della
richiesta, formulata dall’assicurato, di denuncia di lite nei confronti di due
medici nominati nel suo scritto del 13 maggio 2016 (doc. VIII), considerati
responsabili dei suoi ricoveri coatti. Inutile, siccome privo d’influenza
sull’obbligo dell’assicurato di pagare le partecipazioni ai costi LAMal, è
anche il richiamo di diversi incarti presso il Ministero Pubblico, il Tribunale
amministrativo e la Commissione giuridica in materia di assistenza
socio-psichiatrica, tutti relativi ai ricoveri coatti dell’assicurato dal 4
agosto 2014 in poi.
Va
da ultimo rilevato che il ricorrente ha sollevato, pendente causa, la mancanza nella
rappresentanza del giurista collaboratore della Cassa malati, non essendosi
egli legittimato mediante procura agli atti (doc. VIII pag. 4).
La
censura va respinta. Il semplice controllo nel registro di commercio Zefix, consultabile
online al seguente indirizzo:
permette
di rilevare, sotto la ragione sociale CO 1, come __________ risulti avere
potere di firma collettiva a due (n. 13). Firmando dunque la risposta di causa
unitamente al Responsabile __________, anch’egli avente diritto di firma
collettiva a due (n. 33), l’assicuratore è validamente rappresentato senza necessità
di conferimento di procura al collaboratore.
nel merito
3.   Oggetto
del contendere è sapere se a ragione la Cassa malati può pretendere
dall'assicurato il pagamento delle partecipazioni ai costi di CHF 3'564,55 per
prestazioni mediche di cui egli ha usufruito dal mese di gennaio 2014 ad aprile
2015.
4.   Per
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2).
Giusta l'art. 64 cpv. 3 LAMal, il
Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale.
I
l nuovo art. 64a LAMal,
in vigore dal 1° gennaio 2012, per ciò che qui interessa ha il seguente tenore:
"
1
Se l'assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l'assicuratore, dopo almeno
un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di
30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).
2
Se, nonostante la diffida,
l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di
mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione.
Il Cantone può esigere che l'assicuratore comunichi all'autorità cantonale
competente il nome dei debitori escussi.”.
I
n caso di mancato
pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi, l'assicuratore invia la
diffida al più tardi entro tre mesi dall'esigibilità degli stessi. Egli la
presenta separatamente da eventuali altri pagamenti in arretrato (art. 105b
cpv. 1 OAMal).
Se l'assicurato causa per
propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento
tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una
misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi
dell'assicurato (art. 105b cpv. 2 OAMal).
5.   Nel
riepilogo del conteggio delle prestazioni del 13 settembre 2014 (doc. 4), CO 1
ha fatturato all’assicurato la somma di CHF 99,95 quale partecipazione ai costi
dell’assicurazione di base 2014 per quattro prestazioni mediche.
Con il riepilogo del 20 settembre 2014
(doc. 5) le prestazioni mediche conteggiate sono state cinque e l’importo messo
a carico dell’assicurato ammontava a CHF 806,05.
L’8 novembre 2014 (doc. 6) la Cassa
malati ha chiesto il versamento dell’ammontare di CHF 400.- quale quota parte
per il trasporto in ambulanza del 15 ottobre 2014.
Nel riepilogo del conteggio delle
prestazioni del 15 novembre 2014 (doc. 7) è stato fatturato l’importo di CHF
360.- quale contributo ai costi di degenza ospedaliera.
Dalle prestazioni farmaceutiche di cui
l’assicurato ha beneficiato dal 16 settembre al 13 ottobre 2014 la Cassa malati
ha conteggiato e chiesto il 29 novembre 2014 (doc. 8) all’interessato il versamento
dell’importo di CHF 58,80.
Con il riepilogo del conteggio delle
prestazioni emesso il 31 dicembre 2014 (doc. 9) l’assicuratore malattia ha
posto a carico dell’assicurato l’ammontare di CHF 53,50 quale partecipazione ai
costi di malattia e per medicamenti di cui ha beneficiato tra ottobre e
dicembre 2014.
Il 10 gennaio 2015 (doc. 10) la Cassa
malati ha chiesto all’assicurato il versamento della partecipazione di CHF
400.- per il trasporto in ambulanza dell’8 dicembre 2014.
Per la degenza ospedaliera iniziata l’8
dicembre 2014, il 24 gennaio 2015 (doc. 11) la Cassa malati ha fatturato la
partecipazione di CHF 360.- per 24 giorni di soggiorno stazionario.
Nel conteggio del 31 gennaio 2015 (doc.
12) relativo a tre diverse prestazioni mediche dispensate all’assicurato è
stato fatturato l’importo di CHF 66.- da versare entro il 9 marzo 2015.
Il 14 febbraio 2015 (doc. 13) l’assicuratore
malattia ha conteggiato delle spese per medicamenti mettendo a carico
dell’assicurato l’importo di CHF 8,90.
Il 28 febbraio 2015 (doc. 14) la Cassa
malati ha posto a carico dell’assicurato l’importo di CHF 246,40 quale
partecipazione per prestazioni mediche ed analisi di laboratorio.
Con il riepilogo del conteggio delle
prestazioni datato 14 marzo 2015 (doc. 15) la Cassa malati ha preteso il
pagamento di CHF 15,10 per prestazioni di cui l’assicurato ha beneficiato tra
gennaio e marzo 2015.
Con il riepilogo dell’11 marzo 2015
(doc. 16) del conteggio delle prestazioni, l’assicuratore malattia ha chiesto
all’assicurato il pagamento di CHF 55,75.
L’assicuratore malattia ha inviato il
28 marzo 2015 (doc. 17) all’interessato un riepilogo del conteggio delle prestazioni
a seguito di prestazioni di cui egli ha beneficiato dal 20 al 24 gennaio 2015,
chiedendogli il pagamento di CHF 25,10.
L’11 aprile 2015 (doc. 18) la Cassa
malati ha inviato all’assicurato un riepilogo del conteggio delle prestazioni,
dal quale risulta un importo a suo carico di CHF 35.-.
Nel riepilogo del conteggio delle
prestazioni del 2 maggio 2015 (doc. 19) l’assicuratore malattia ha
dettagliatamente esposto una serie di prestazioni e di costi, chiedendo
all’assicurato di corrispondergli l’importo di CHF 84,85.
In un riepilogo simile del 9 maggio
2015 (doc. 20) l’assicuratore malattia ha invitato l’interessato a versargli la
somma di CHF 504,90.
Nel dettaglio, tutti i summenzionati
conteggi delle prestazioni specificano i trattamenti medici/ospedalieri/farmaceutici
di cui l’assicurato ha beneficiato, indicando per ognuno l'importo che la Cassa
malati e l'assicurato si sono presi a carico.
In calce ad alcuni di questi conteggi è
inoltre chiaramente indicato che in caso di soggiorno ospedaliero l’assicurato
deve pagare un contributo di CHF 15.-/giorno, contando sia il giorno d’entrata
sia d’uscita.
Tutte queste prestazioni sono state
dispensate all’assicurato tra il 31 luglio 2014 (acquisto presso la Farmacia __________
a __________) e il 30 aprile 2015 (trattamento presso il dr. med. __________),
perciò la lagnanza del ricorrente secondo cui il titolo del credito “
prestazioni
Gen. 14 al Apr. 15 LAMal
” sarebbe errato non trova conforto nella documentazione
agli atti. Il periodo in cui sono iniziate le cure mediche rispettivamente
l’acquisto di medicamenti, ossia a fine luglio 2014, rientra chiaramente nel
periodo indicato nel titolo del precetto esecutivo n. __________ fatto spiccare
il 22 settembre 2015 dalla Cassa malati creditrice e combacia con
l’affermazione del ricorrente secondo cui egli sarebbe stato all’estero dal 6
gennaio fino al 25 luglio 2014. Nessuna prestazione, contrariamente a quanto supposto
dall’assicurato, è stata dispensata e quindi neppure fatturata nel primo
semestre dell’anno 2014.
Priva di fondamento e di sostrato è
quindi l’affermazione secondo cui le prestazioni mediche e farmaceutiche
assunte da CO 1, e di cui la stessa ha chiesto all’assicurato il rimborso, non
sarebbero in realtà state dispensate al ricorrente. Di chiaro segno contrario
all’assunto del ricorrente è il certificato medico dell’11 febbraio 2015 (doc.
D), presentato dall’assicurato, che indica ricovero (dal 4 al 13 agosto 2014) e
rende plausibile l’acquisto di farmaci nel periodo successivo.
La tesi fattuale del ricorrente è
priva, come detto, di sostrato, e non è corroborata adeguatamente. Gli atti rendono
invece verosimile, al contrario, correttezza delle fatturazioni dell’assicuratore,
accertando che, nel periodo in discussione, l’assicurato è stato ricoverato
cinque volte presso la Clinica __________ di __________ e le prime quattro
volte sono state debitamente fatturate e conteggiate dalla Cassa malati (docc.
4, 5, 6, 7 e 11), così pure la conseguente partecipazione ai costi da parte
dell’assicurato per ogni giorno di degenza (docc. 7 e 9).
A quest’ultimo proposito va ricordato
che in virtù dell'art. 64 cpv. 5 LAMal, gli assicurati
devono
inoltre pagare un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo
gli oneri familiari.
Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
Prevalendosi dei poteri delegati dalla
legge, l'esecutivo federale ha emanato l'art. 104 OAMal, che
prevede
il prelievo di un contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera (come
all’art. 64 cpv. 5 LAMal) di CHF 15.
Pertanto, per i ricoveri in ospedale,
il ricorrente era tenuto a contribuire ai costi di degenza ospedaliera, non
rientrando egli
in nessuna delle eccezioni previste dall'art. 104
cpv. 2 OAMal, di CHF 15.- per ogni giorno di degenza, contributo che non va conteggiato
né nella franchigia né nella partecipazione ai costi, ma che l'assicurato si
deve assumere in via supplementare (STCA 36.2014.76 del 26 febbraio 2015).
Sono pertanto
giustificate le richieste di CHF 360.- (CHF 15.- x 24 giorni) sia del 15 novembre
2014 (doc. 7) sia del 24 gennaio 2015 (doc. 11) per i quattro soggiorni
ospedalieri avvenuti nel 2014 (l’ultimo è stato calcolato dall’8 fino al 31 dicembre
2014).
Anche i costi dei trasporti con l’ambulanza
corrispondono ai ricoveri alla Clinica __________ di __________ avvenuti il 4
agosto, il 5 settembre, il 15 ottobre e l’8 dicembre 2014 (doc. D). Ogni
viaggio è stato fatturato CHF 800.- e CHF 400.- sono stati accollati all’assicurato.
A tale proposito va evidenziato che l’art.
25 cpv. 2 lett. g LAMal dispone che la LAMal dà un contributo alle spese di
trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio. L’art. 33
lett. g OAMal prevede che il Dipartimento federale dell’interno stabilisca il
contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'art. 25 cpv. 2
lett. g LAMal.
Così, per l’art. 26 cpv. 1 OPre l'assicurazione
assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine
della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e
che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli
consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il
contributo massimo è di CHF 500.- per anno civile.
Per il cpv. 2
dell’art. 26 OPre,
i
l trasporto dev'essere effettuato tramite
un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.
Di conseguenza, è a giusta ragione che
la Cassa malati resistente si è assunta il 50% del costo del trasporto di CHF
800.- e ha quindi chiesto all’assicurato la differenza di CHF 400.-. La circostanza
che queste degenze, e conseguentemente anche il trasporto con l’ambulanza, siano
state ritenute arbitrarie ed abusive da parte del ricorrente non inficia, come
detto, la fatturazione operata dalla Cassa malati che, conformemente all’art.
64 LAMal e all’art. 26 OPre, ha diritto di recuperare dall’assicurato la differenza
del costo totale delle prestazioni non coperta dalla LAMal e da essa già
corrisposte ai singoli fornitori di prestazioni.
Quanto alle altre spese per visite mediche,
acquisti di farmaci e analisi mediche, tutte sono avvenute fra un ricovero
ospedaliero e l’altro, non v’è motivo di non credere che il ricorrente, come da
egli stesso sostenuto ma comunque non reso verosimile (come gli incombe a
livello probatorio a fronte della verosimiglianza creata dai documenti prodotti
dall’assicuratore), non ne abbia in realtà beneficiato né abbia mai richiesto
tali trattamenti.
6.   Il
ricorrente sostiene che la Cassa malati non abbia mai esplicitato la sua
pretesa, perciò non è sufficientemente chiaro perché debba corrisponderle
l'importo di CHF 3'564,55 (doc. I pag. 4).
L'insorgente non nega espressamente di
avere ricevuto i numerosi conteggi originali, i richiami, i solleciti di
pagamento così pure l’ultimo sollecito del 27 luglio 2015, che riassumono esattamente
tutti i succitati conteggi e quindi la data delle fatture, il numero di
conteggio, la scadenza delle pretese e gli importi dovuti, per un totale di CHF
3'564,55. Esso afferma soltanto che dall’elenco degli ammontari pretesi con la
decisione su opposizione non è possibile risalire a quali prestazioni essi si
riferiscano, quando esse sarebbero avvenute e in che misura sarebbero a carico
suo.
Si osserva che il dettaglio di ogni
singola prestazione rispettivamente di ogni singola fatturazione e delle quote
di partecipazione a carico dell’assicurato è ben spiegata in ogni conteggio che
la Cassa malati ha regolarmente inviato al ricorrente man mano che egli
beneficiava di prestazioni mediche. Pertanto, quest’ultimo doveva essere a
conoscenza della natura del suo debito, giacché gli era comunicato di volta in
volta. Appare inverosimile che dei quasi 30 fra conteggi, richiami e solleciti (docc.
4-32) nessuno sia mai giunto a destinazione, oltretutto se si pone mente che il
recapito postale del ricorrente era presso uno studio legale, rispettivamente
non sia stato compreso appieno nei suoi contenuti.
Quando il 15 ottobre 2014 (doc. 33)
l'assicurato ha ricevuto al suo domicilio privato il PE n. __________ del 22
settembre 2015 con cui gli si chiedeva il pagamento di CHF 3'564,55 oltre accessori
per prestazioni LAMal (anche se l'indicazione temporale da gennaio 2014 ad aprile
2015 potesse sembrare imprecisa nei suoi contorni, trattandosi in realtà di
prestazioni di cui il ricorrente ha beneficiato da luglio 2014 ad aprile 2015 e
fatturate dal 13 settembre 2014 in poi) a RI 1 non poteva sfuggire che
l'importo del capitale richiesto era giustificato.
Se davvero non avesse compreso dai
conteggi, richiami, solleciti e ultimi solleciti rispettivamente dalla notifica
del PE, natura e composizione del credito di CO 1, l’assicurato avrebbe dovuto
contattare l’assicuratore e chiedere ragione delle sue pretese, e ciò in virtù
della buona fede che regola i rapporti tra assicuratore e assicurato. Egli non
lo ha fatto. L’assicurato ha beneficiato durante gli anni 2014 e 2015 di
numerose prestazioni mediche e farmaceutiche, ai cui costi, per legge e come
già spiegatogli nella STCA 36.2014.76 del 26 febbraio 2015, egli è tenuto a
contribuire. Egli è quindi mal venuto a lamentarsi di non capire la natura del
credito che l’assicuratore malattia resistente vanta nei suoi confronti.
Questa conclusione va tratta a maggior
ragione se si considera che la __________ (rappresentante) del ricorrente ha affermato
che le spese di ambulanza fatturate “
sono recisamente contestate e devono
essere poste a carico dei medici e/o ospedali che hanno con troppa disinvoltura
ovvero abusivamente ordinato i ricoveri coatti ai danni del ricorrente.
"
(doc. I pag. 4). L'interessato era a conoscenza delle prestazioni da cui è nato
il credito dell’assicuratore di CHF 3'564,55. In queste circostanze, la censura
dell'insorgente relativa alla scarsa motivazione da parte della Cassa malati
sull'origine e la natura del credito da essa preteso nei confronti
dell'assicurato deve essere respinta.
7.   Va
ancora ricordato che la fattispecie ha per oggetto il rimborso di costi di
malattia da parte della Cassa malati e quindi concerne i rapporti fra
l'assicurato e CO 1 sotto l'egida della LAMal. A ciò è estraneo il fatto che il
ricorrente è posto al beneficio di prestazioni complementari in base al quale
può avere diritto al rimborso delle spese di malattia e di invalidità (art. 14
LPC e art. 5 LaLPC) se la richiesta è presentata entro 15 mesi dalla fatturazione
alla Cassa competente (art. 7 LaLPC).
Ne discende che l'invocazione
da parte dell’assicurato della circostanza che, essendo al beneficio di una
rendita d’invalidità e di prestazioni complementari, le sue entrate mensili di CHF
2'600.- non gli permettono di fare fronte alle pretese creditorie
dell’assicuratore malattia, non giustifica il rifiuto di pagare le partecipazioni.
Il rimprovero formulato
dall’insorgente, secondo cui la Cassa malati resistente avrebbe messo in atto
una “
feroce persecuzione (…) contro un invalido e nullatenente
”, tanto
da essere “
indegna
” e da violare “
la dignità umana mostrando il suo
disprezzo per la dignità di un invalido e malato
” (doc. VIII pag. 4) non
merita neppure esame. L’assicuratore ha applicato le norme vigenti, cogenti,
note alla patrocinatrice (art. 64a LAMal; si richiamano qui inoltre gli art. 21
e ss LCAMal) e non ha manifestamente posto in atto alcuna persecuzione di
alcuno, ma svolto i suoi obblighi legali.
Va infine rilevato che questo
procedere non è “
irrazionale e antieconomico
” (doc. VIII pag. 4), il
fatto di “rincorrere l’assicurato” avrebbe facilmente potuto essere evitato se RI
1 si fosse semplicemente rivolto alla Cassa __________ per ottenere aiuto nel
pagamento delle partecipazioni ai costi qui in discussione.
Di conseguenza, la
pretesa della Cassa malati di ottenere da parte del ricorrente il pagamento dei
contributi ai costi sorti per le prestazioni ricevute da luglio 2014 ad aprile
2015 è confermata.
8.
Oltre
al capitale per contributi ai costi di trattamenti medici impagati, la Cassa malati
ha chiesto al ricorrente il pagamento di CHF 160.- (CHF 40.- x 4) per spese
amministrative.
Questa somma deriva dai quattro
solleciti emessi il 21 dicembre 2014 (doc. 22) per CHF 946.-, il 15 febbraio
2015 (doc. 25) per CHF 458,80, il 18 aprile 2015 (doc. 28) per CHF 866.- e il
20 giugno 2015 (doc. 31) per CHF 135,95, importi tutti comprensivi di CHF 40.-
di spese amministrative.
Un riassunto di queste spese di
sollecito è riportato chiaramente nell’”
ultimo sollecito
” del 27 luglio
2015 (doc. 32).
Questo importo è pure stato inserito
nel PE n. __________ del 22 settembre 2015 quali “
spese di sollecitazione
”.
Nella DTF 125 V 276, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal
un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura
delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora
dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai
costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di
versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le
disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino
una regolamentazione al riguardo.
Questo principio è stato inserito
nell'art. 90 cpv. 5 OAMal in vigore dal 1° gennaio 2006 al 31 luglio 2007, che
è stato sostituito dal 1° gennaio 2012 dal
l'art. 105b cpv. 2
OAMal,
secondo il quale se l'assicurato causa per propria colpa spese che avrebbero
potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere
adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle
disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato.
Le Condizioni d’Assicurazione, edizione
1° gennaio 2014 (doc. 3), parte integrante del contratto assicurativo stipulato
dall'assicurato con CO 1 per l'anno 2014 (doc. 1) e l’anno 2015 (doc. 2),
prevedono all'art. 5.5 che le spese, quali ad esempio le spese di sollecito e
di riscossione, derivanti da premi e partecipazioni ai costi in arretrato vanno
a carico della persona assicurata.
In concreto le spese di CHF 160.-,
proporzionate per l’emanazione di 4 distinti solleciti, sono indubbiamente dovute
per colpa dell'insorgente che non ha pagato quanto richiesto entro i termini, e
ciò nemmeno dopo che ognuno di essi è stato preceduto da un richiamo in tal
senso. Esse trovano inoltre il loro fondamento negli artt. 105b cpv. 2 OAMal e 5.5
CA e vanno perciò confermate.
In merito alle “
spese per perdita di
mora
” quantificate in CHF 80.- ed apparse per la prima volta con il
precetto esecutivo in oggetto, denominate in seguito con il rigetto
dell’opposizione “
spese di mora
”, le stesse costituiscono delle spese di
riscossione previste dall’art. 5.5 CA, trattandosi di costi amministrativi che la
Cassa malati ha dovuto sopportare avviando una procedura esecutiva nei
confronti dell’assicurato in mora.
Stante l’ammontare totale del debito,
l’importo di CHF 80.- può essere ritenuto adeguato ai sensi dell’art. 105b cpv.
2 OAMal.
In queste condizioni
la
decisione
su opposizione va confermata, nel senso che il debito ammonta a CHF 3'564,55,
oltre a CHF 160.- per
le spese di sollecito e a CHF 80.- per le
spese di riscossione.
9.   Infine,
per quanto concerne l'incasso forzato di somme quali quelle in discussione
(partecipazione ai costi, spese amministrative), l'allora TFA ha più volte
dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109 segg.; RAMI 1983 pag.
294 = DTF 109 V 46; RCC 1984 pag. 197) la giurisprudenza secondo cui una cassa
di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una decisione
formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse
iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver
formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art.
80 LEF.
Va qui rammentato che a norma l'art. 54
cpv. 2 LPGA, le decisioni e le decisioni su opposizione esecutive che
condannano al pagamento di una somma in contanti o a fornire una cauzione sono
parificate alle sentenze esecutive giusta l'art. 80 della legge federale
dell'11 aprile 1889 sulla esecuzione e sul fallimento.
Ciò significa che, sulla base di una
tale decisione, l'opposizione interposta contro un precetto esecutivo può,
contestualmente al credito fissato nella decisione, essere tolta da un ordine
di rigetto definitivo pronunciato dal giudice.
Tuttavia, il rigetto dell'opposizione
da parte del giudice non è necessario per il proseguimento dell'esecuzione
quando il credito oggetto di esecuzione è stato fissato da una decisione
cresciuta in giudicato, resa dopo che il debitore ha fatto opposizione (DTF 119
V 331 consid. 2b con riferimenti).
Il TF ha posto questo principio, già
invalso da alcuni decenni in ambito civile (DTF 64 III 78, DTF 53 III 202, DTF
36 I 452, DTF 34 I 612), nella sentenza pubblicata in DTF 75 III 44,
assimilando alle sentenze civili le decisioni e le sentenze amministrative
delle autorità federali e delle autorità del Cantone dove è in atto l'esecuzione
(DTF 107 III 63, RCC 1978, pag. 310).
In definitiva, la Cassa che avvia una
procedura d'esecuzione, contro la quale la persona soggetta all'obbligo
contributivo solleva opposizione, senza avere prima fissato i contributi o i
premi dovuti, deve in seguito notificare una decisione formale.
La decisione deve tuttavia chiaramente
riferirsi all'esecuzione in atto e togliere l'opposizione, totalmente o
limitatamente ad un determinato importo (DTF 109 V 46; DTF 107 III 60, RCC 1982
pag. 344).
Ne discende, pertanto, che l'opposizione
del 15 ottobre 2015
del ricorrente al PE
n. __________
emanato il 22 settembre 2015 dall
'U__________ di __________
deve
essere rigettata in via definitiva per l'ammontare
complessivo di CHF 3'804,55.
10.   Contestualmente
al ricorso, l'assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio
dell'assistenza giudiziaria (doc.
I).
Di principio, anche se un assicurato è
soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre
che adempia alle relative condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che
la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla
Legge sull'assistenza giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG) ed in
particolare dagli artt. 2 e 3 LAG.
I presupposti (cumulativi) per la concessione
dell'assistenza giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel
bisogno, se l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se
il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid.
4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Nel caso concreto, alla luce delle
considerazioni esposte il ricorso era sin dall'inizio sprovvisto di esito
favorevole. L'insorgente era infatti consapevole di non avere fatto fronte al
pagamento degli importi più volte pretesi dalla Cassa malati con i numerosi
conteggi inviatigli fra settembre 2014 e luglio 2015 per prestazioni mediche di
cui egli ha beneficiato nei mesi da luglio 2014 ad aprile 2015. Pertanto, sin
dall’ultimo sollecito del 27 luglio 2015 l'assicurato era tenuto al pagamento e
quindi la contestazione del precetto esecutivo fatto spiccare dalla Cassa
malati il 22 settembre 2015 tramite l'Ufficio __________ di __________ non
aveva alcuna chance di successo.
Facendo quindi difetto uno dei tre
presupposti cumulativi necessari per ottenere l'assistenza giudiziaria, non
occorre verificare oltre l'adempimento delle altre due condizioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Nella misura in cui è
ricevibile, il ricorso è
respinto
.
1.1.   Il
ricorrente è riconosciuto debitore di CO 1 dell'importo di CHF 3'564,55 per prestazioni
mediche ottenute nei mesi da luglio 2014 ad aprile 2015, come al conteggio riportato
nella decisione impugnata, oltre alle spese amministrative di CHF 160.- e di CHF
80.- fatte valere dall’assicuratore malattia.
1.2.   Per
gli importi di cui al punto 1.1 è rigettata in via definitiva l'opposizione
interposta il 15 ottobre 2015 al PE n. __________ emesso il 22 settembre 2015
dall'Ufficio __________ di __________.
2.   L'istanza di assistenza
giudiziaria è
respinta
.
3.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione
è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti