ti_gerichte · 36.2001.90 · 2002-05-07 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2002 36.2001.90
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2002 36.2001.90
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2002 36.2001.90

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00090
cs
/sc
Lugano
7 maggio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 24 ottobre
2001 di
__________
,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
ha concluso, il 19 gennaio 1999, un contratto di lavoro con __________ (doc.
_).
Il datore
di lavoro, da parte sua, ha sottoscritto, per i propri collaboratori,
un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera in caso di malattia presso
la Cassa malati __________, la quale prevede, tra l'altro, che in caso di una
durata di lavoro che supera i sei mesi, le indennità giornaliere sono
corrisposte a partire dal terzo giorno per un massimo di 180 giorni (doc. _).
A causa
di un'inabilità lavorativa, dal 18 novembre 2000 al 1° giugno 2001 la Cassa
malati ha versato a __________ le indennità giornaliere.
1.2.   In seguito
alla rescissione del contratto di lavoro da parte di __________ nel mese di
giugno 2001, l'assicurata, in data 28 luglio 2001, ha chiesto alla __________
di poter beneficiare del libero passaggio nell'assicurazione individuale (doc.
_).
Con
scritti del 2 agosto 2001, del 15 agosto 2001 e dell'11 settembre 2001 la Cassa
malati ha risposto negativamente alla richiesta di __________.
1.3.   Con
petizione 24 ottobre 2001 l'interessata si è rivolta al TCA, facendo valere
quanto segue:
"
(…)
Ho lavorato dal gennaio 1999 a giugno 2001
ininterrottamente in banca tramite __________, la quale ha l'assicurazione
__________ contro la perdita di guadagno per malattia. Nel mese di novembre
2000 ho subito un infarto.
__________ mi ha corrisposto per 180 giorni la
perdita di guadagno come da contratto. Entro un mese dal termine dell'incarico
ho chiesto di assicurarmi individualmente, come potrete constatare dalla
corrispondenza intercorsa con __________, ma la possibilità mi è stata negata.
So che per legge, l'assicurazione dell'ultimo
datore di lavoro, è obbligata a dare il libero passaggio per perdita di
guadagno, dalla collettiva alla individuale.
Ora chiedo gentilmente che il Tribunale verifichi
se ciò corrisponde al vero e se la clausola del contratto tra __________ e
__________ che impedisce il libero passaggio sia conforme alla legge e se è
legale. Tale clausola io non l'ho letta nel contratto di lavoro stipulato con
__________ e neppure nelle cond. Gen. Ass. di __________, e desidererei
vederla.
Chiedo che il Tribunale verifichi l'operato della
cassa ed il ricorso sia accolto." (Doc. _)
1.4.   La Cassa
malati __________, malgrado la concessione di una proroga, non ha presentato,
entro il termine impartitole, la risposta di causa (cfr. doc. da _ a _), ma ha
trasmesso all'attrice uno scritto del seguente tenore:
"
Nel corso della preparazione della nostra
risposta alla petizione all'attenzione del tribunale cantonale delle
assicurazioni del Canton Ticino abbiamo dovuto constatare che lo scritto datato
11 settembre 2001 della nostra agenzia di __________ è incompleto,
rispettivamente incorretto. Per questo motivo vorremmo segnalare quanto segue:
La signora __________ ha concluso in data 19
gennaio 1999 un contratto quadro di lavoro presso la ditta __________.
La ditta __________ ha indennizzato l'obbligo di
versare il salario giusta l'articolo 324a CO in caso di incapacità lavorativa
dovuta a malattia con l'assicurazione per perdita di guadagno conclusa presso
la __________ (cfr. cifra 4.7 del contratto quadro di lavoro). In questo
contratto collettivo LCA sono assicurate delle prestazioni che, contrariamente
alle assicurazioni per perdita di guadagno consuete, vengono corrisposte
soltanto per un periodo limitato, a seconda della durata di assunzione (cfr.
cifra 6 del Promemoria N° 1 dell'__________ all'attenzione dei collaboratori
temporanei concernente le principali disposizioni del contratto d'assicurazione
contro la perdita di guadagno in caso di malattia). Nel caso di una durata di
lavoro che supera i sei mesi, le indennità giornaliere vengono corrisposte a
partire dal terzo giorno per al massimo 180 giorni civili nel corso di un
periodo di 360 giorni civili consecutivi.
La Signora __________ è inabile al lavoro dal 18
settembre 2000. L'__________ ha disdetto l'impiego in data dal 29 maggio 2001
verbale con effetto al 29 giugno 2001. I nostri accertamenti hanno rilevato che
le indennità giornaliere sono state corrisposte dall'inizio dell'incapacità
lavorativa fino al 1 giugno 2001 durante 180 giorni.
Noi siamo consapevoli del fatto che in base alle
disposizioni dell'articolo 100 LCA gli assicurati collettivi hanno un diritto
di passaggio all'assicurazione individuale, a condizione che siano considerati
disoccupati ai sensi dell'articolo 10 della legge contro la disoccupazione. Per
quanto riguarda l'esercizio di questo diritto di passaggio sono applicabili per
analogia gli articoli 71 cpv. 1 e 73 della LAMal. Una persona assicurata ha
quindi diritto di passare all'assicurazione individuale, se esce dal contratto
collettivo perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita
nel contratto collettivo oppure perché quest'ultimo viene disdetto. Questa
disposizione è stata inclusa nell'articolo 6 CGA determinanti
dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera per malattia secondo la
LCA. E` vero che nelle condizioni complementari è stata menzionata l'esclusione
del diritto di passaggio, la quale si applica però soltanto nel caso degli
assicurati che non sono considerati disoccupati. Ma anche nel caso di
assicurati che sono considerati disoccupati, il passaggio all'assicurazione individuale
non ha senso in certi casi. Occorre essere consapevoli del fatto che il diritto
di passaggio può essere esercitato soltanto nell'ambito delle prestazioni
assicurate nel contratto collettivo senza un esame del rischio complementare
(cfr. art. 71 cpv. 1 LAMal). Secondo la più recente giurisprudenza, le
prestazioni assicurate devono quindi essere corrisposte per l'incapacità
lavorativa a carico del contratto collettivo, manifestatasi durante
l'appartenenza al contratto collettivo, fino al raggiungimento della durata
massima assicurata (DTF 127 V 106). Se in quel momento una persona di questo
tipo volesse passare all'assicurazione individuale, essa non potrebbe far
valere ulteriori prestazioni nell'assicurazione individuale per l'incapacità
lavorativa persistente, dato che noi respingeremmo con certezza per la
malattia/incapacità lavorativa esistente un'estensione nell'assicurazione
individuale dell'entità delle prestazioni assicurate nell'assicurazione
collettiva (sia per quanto riguarda l'entità dell'indennità giornaliera che per
la durata delle prestazioni). Per una persona di questa categoria con
un'incapacità lavorativa persistente, rispettivamente invalidizzante, un
passaggio non cambierebbe quindi nulla per quanto riguarda la situazione della
durata "breve" richiesta così dal datore di lavoro nel contratto
collettivo.
Per i motivi summenzionati effettueremo il
passaggio nel caso in cui si decidesse di attenersi al passaggio della signora
__________, il che è da supporre conto tenuto della procedura d'azione davanti
al tribunale delle assicurazioni sociali del Canton Ticino. Noi respingeremmo
però una durata delle prestazioni superiore a 180 giorni nell'assicurazione
individuale. Dato che la signora __________ ha già percepito durante 180 giorni
le prestazioni assicurate nell'assicurazione collettiva, l'assicurata non ha
nessun ulteriore diritto alle prestazioni nell'assicurazione individuale per
l'attuale incapacità lavorativa. Spetta alla signora __________ decidere se è
sensato un passaggio a queste condizioni." (Doc. _)
in
diritto
2.1.   Dagli atti
prodotti si desume che __________ era assicurata contro la perdita di guadagno
tramite un contratto di assicurazione collettiva presso la Cassa malati
__________.
Occorre
anzitutto verificare la competenza di questo TCA a giudicare la fattispecie.
L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI,
sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono
rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1°
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
Secondo
l'art. 102 cpv. 1 LAMal
"
Le previgenti assicurazioni delle cure medico
sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute
sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente
legge."
Pertanto,
dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che si
riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr.
Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le
assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse
possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti
hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel caso
di specie, non è contestato che il contratto di assicurazione collettiva è
sottoposto alla LCA (cfr. doc. _).
In queste
circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12
cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed.
Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli
altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA
è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base
all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l'assicurata ha diritto al libero
passaggio nell'assicurazione individuale della cassa malati __________.
2.3.   Va anzitutto
rilevato, come emerge dalle tavole processuali, che l'interessata ha
beneficiato delle prestazioni dell'assicurazione per perdita di guadagno
dell'assicurazione collettiva a causa di un'inabilità lavorativa per 180 giorni
consecutivi (doc. _).
Ciò, del
resto, non è contestato.
Poiché il
contratto d'assicurazione prevede che nel caso in cui la durata del lavoro
supera 6 mesi le prestazioni vengono versate per 180 giorni civili al massimo,
nell'ambito dell'assicurazione collettiva l'attrice non ha diritto ad ulteriori
indennità giornaliere.
L'interessata
rileva per contro di aver diritto al libero passaggio nell'assicurazione
individuale della __________ e di poter di conseguenza continuare a beneficiare
delle indennità giornaliere.
2.4.   L'art. 6
delle condizioni generali (di seguito CGA) del contratto d'assicurazione
collettiva d'indennità giornaliera per malattia secondo il contratto
d'assicurazione (LCA), prevede in particolare quanto segue:
"Il singolo assicurato domiciliato in
Svizzera ha diritto di passare nell'assicurazione individuale della __________
(assicurazione secondo LCA),
quando esce dalla cerchia delle persone
assicurate;
quando si estingue il contratto;
quando è da considerare disoccupato ai sensi
dell'art. 10 LADI.
L'assicurato deve far valere il suo diritto di
passaggio entro 30 giorni.
(…)
Nell'ambito delle condizioni vigenti e delle
tariffe dell'assicurazione individuale, la __________ concede alla persona
passante la copertura assicurativa per le prestazioni precedentemente
assicurate, senza esame dello stato di salute. Per la continuazione
dell'assicurazione sono determinanti lo stato di salute e l'età della persona
passante al momento dell'adesione a questa assicurazione collettiva d'indennità
giornaliera.
Se al momento del passaggio l'assicurato è
inabile al lavoro o subisce una ricaduta dopo il passaggio, i giorni per i
quali sono state corrisposte prestazioni da questa assicurazione vengono
dedotti dalla durata delle prestazioni dell'assicurazione individuale."
La
polizza conclusa tra la __________ e la __________ prevede nelle disposizioni
particolari:
"
En dérogation à l'article 6 des Conditions
Générales d'Assurances (CGA), le droit de transfert en assurance individuelle
est supprimé."
Giusta
l'art. 100 cpv. 2 LCA per gli stipulanti e gli assicurati considerati
disoccupati ai sensi dell'articolo 10 della legge del 25 giugno 1982
sull'assicurazione contro la disoccupazione sono inoltre applicabili per
analogia gli articoli 71 capoverso 1 e 73 della legge federale del 18 marzo
1994 sull'assicurazione malattie.
Ai sensi
dell'art. 71 capoverso 1 LAMal l'assicurato che esce dall'assicurazione
collettiva perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita
dal contratto oppure perché quest'ultimo è disdetto, ha diritto al
trasferimento nell'assicurazione individuale dell'assicuratore. Se nell'assicurazione
individuale l'assicurato non assicura prestazioni più elevate, non possono
essere formulate nuove riserve e dev'essere mantenuta l'età d'entrata
determinante nel contratto collettivo.
2.5.   Come visto
in precedenza (cfr. consid. 1.4) con scritto del 13 dicembre 2001 la Cassa
malati __________ ammette che l'esclusione del diritto al libero passaggio si
applica unicamente agli assicurati che non sono disoccupati e sembra inoltre
essere d'accordo di effettuare il passaggio nell'assicurazione individuale.
Interpellata
a questo proposito dal TCA, la Cassa ha precisato:
"Per quanto riguarda la domanda se
concederemo all'attrice il libero passaggio nell'assicurazione individuale, vi
comunichiamo che ciò è il caso. Questo passaggio può però avvenire soltanto a
condizione che non vengano corrisposte ulteriori prestazioni dall'assicurazione
individuale per la quale abbiamo corrisposto i 180 giorni d'indennità
giornaliera." (Doc. _)
Chiamata
a presentare osservazioni in merito l'attrice ha rilevato:
"
(…)
Non sono assolutamente d'accordo con la
condizione che non mi vengano corrisposte ulteriori prestazioni dall'ass.
individuale per la stessa malattia. Pagando il premio mensilmente, (e questo
l'avevo già richiesto telefonicamente alla __________ nel mese di luglio 01)
credo proprio di averne diritto, visto che una legge esiste. Faccio presente
che __________ non mi ha mai richiesto un dossier medico. __________, ha però
ricevuto mensilmente i certificati medici ed era al corrente della mia malattia
sin dal primo giorno." (Doc. _)
Infine la
Cassa ha osservato:
"
Adesso è appurato che la signora __________ non
accetta il passaggio alle condizioni da noi poste con la lettera del 25 gennaio
2002. Per questo le comunichiamo che non siamo disposti a fare altre
concessioni e che non corrisponderemo ulteriori indennità giornaliere per la
perdurante incapacità lavorativa, né dall'assicurazione collettiva né da quella
individuale nel caso che il passaggio a quest'ultima debba essere
eseguito." (doc. _)
Dagli scritti
delle parti emerge che la convenuta aderisce alla petizione dell'attrice nella
misura in cui si tratta di concedere il passaggio dall'assicurazione collettiva
a quella individuale. La Cassa tuttavia esclude che possano essere versate
ulteriori prestazioni per la malattia pregressa.
L'attrice
invece esige che il passaggio avvenga con la possibilità di continuare a
beneficiare delle indennità giornaliere per la stessa malattia.
Per cui,
vista l'adesione della Cassa in merito al passaggio nell'assicurazione
individuale, contestata rimane solo l'apposizione di una riserva, ossia
l'esclusione della malattia per la quale sono già state pagate le indennità
giornaliere.
2.6.   Come visto
in precedenza per l'art. 71 cpv. 1 LAMal se nell'assicurazione individuale la
cassa non assicura prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove
riserve e dev'essere mantenuta l'età d'entrata determinante nel contratto
collettivo (consid. 2.4). A contrario, pertanto, se l'assicurazione individuale
assicura prestazioni più elevate la Cassa può formulare nuove riserve.
Va qui
rammentato che nell'ambito dell'assicurazione sociale, l'art. 69 LAMal a questo
proposito prevede che con l'applicazione di riserve gli assicuratori possono
escludere dall'assicurazione le malattie esistenti all'ammissione. Ciò vale
parimenti per le malattie anteriori se, conformemente all'esperienza, è
possibile una ricaduta (cpv. 1). Le riserve decadono al più tardi dopo cinque
anni. Prima di questo termine l'assicurato può fornire la prova che una riserva
non è più giustificata (cpv. 2). La riserva è valida solo se comunicata per
iscritto all'assicurato e se la malattia posta sotto riserva, l'inizio e la
fine della durata della stessa sono indicati con esattezza nella comunicazione (cpv.
3). I capoversi 1-3 sono applicabili per analogia in caso di aumento
dell'indennità giornaliera e di riduzione del termine d'attesa (cpv. 4).
Il
Tribunale federale in una sentenza del 28 febbraio 2001 (
DTF
127 III 235)
ha rammentato che in caso di passaggio
dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale non è possibile
formulare nuove riserve nella misura in cui l'assicurato non beneficia di
prestazioni più estese. L'alta Corte ha in particolare affermato:
"
(…)
In erster Linie gewährt Art. 71 Abs. 1 KVG dem aus
der
Kollektivversicherung Austretenden das Recht, beim
gleichen
Versicherer in die Einzelversicherung überzutreten,
womit er sich nicht anderweitig um Versicherungsschutz bemühen muss, was
namentlich für einen Arbeitslosen mit Schwierigkeiten verbunden sein kann. Beim
Wechsel von der Kollektiv - zur Einzelversicherung sind der übertretenden
Person die gleichen Leistungen zu gewähren wie in der Kollektivversicherung
(MAURER, Bundessozialversicherungsrecht, 2. unveränderte Aufl., Basel 1994, S.
272). Damit hat es jedoch nicht sein Bewenden, wie die Beklagte offenbar
annimmt. Als Zweites sieht Art. 71 Abs. 1 KVG vor, dass auf diesen gleichen
Leistungen - mit Ausnahme des Falles der
Höherversicherung
-
grundsätzlich keine neuen Vorbehalte
angebracht werden dürfen. Was unter dem
Versicherungsvorbehalt im Sinne von Art. 71 Abs. 1 KVG zu verstehen ist, ergibt
sich aus Art. 69 Abs. 1 KVG: Danach kann der Versicherer Krankheiten, die bei
der Aufnahme einer Person in die Versicherung bestehen, vom Versicherungsschutz
ausschliessen; dasselbe gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu
Rückfällen führen können; derartige Vorbehalte fallen allerdings nach fünf
Jahren dahin (Art. 69
Abs. 2 KVG). Beim Vorbehalt handelt es sich demnach
um eine
individuelle, konkrete und zeitlich begrenzte
Einschränkung
des Versicherungsschutzes in Einzelfällen. Ein
solcher Vorbehalt ist grundsätzlich ausgeschlossen. " (sottolineature del
redattore).
Nel caso
di specie le condizioni generali dell'assicurazione individuale prevedono che
l'indennità giornaliera viene corrisposta per un durata di al massimo 730
giorni a seconda del caso assicurativo, previa deduzione del periodo di
differimento convenuto (art. 3.2, doc. _). Le prestazioni previste nell'ambito
dell'assicurazione individuale sono pertanto più estese rispetto a quelle
dell'assicurazione collettiva, dove le indennità vengono versate al massimo per
180 giorni.
Come
visto in precedenza, il libero passaggio garantisce all'assicurato di
beneficiare delle stesse prestazioni alle condizioni in vigore
nell'assicurazione collettiva. Non esiste tuttavia un diritto a beneficiare di
prestazioni più estese rispetto alle precedenti.
In queste
circostanze la Cassa può pertanto formulare una riserva nel senso di escludere
dalla copertura assicurativa la malattia pregressa dell'attrice per la quale il
diritto alle prestazioni versate per 180 giorni nell'ambito dell'assicurazione
collettiva si è già esaurito nel mese di giugno 2001.
Per cui
la petizione va accolta per quanto concerne la richiesta di passaggio
dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale, essendo la Cassa
malati, su questo punto, d'accordo. Per contro, l'assicuratore non è tenuto a
versare ulteriori prestazioni all'attrice per la malattia pregressa, potendo
formulare una riserva in tal senso.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
parzialmente accolta
.
§ Di
conseguenza a __________ è concesso il passaggio nell'assicurazione individuale
d'indennità giornaliera per malattia della __________. La Cassa può apporre una
riserva per la malattia pregressa per la quale sono già state versate indennità
giornaliere per 180 giorni.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti