ti_gerichte · 36.2015.32 · 2015-08-31 · it
Complementari rette dalla LCA. Truffa in danno dell'assicuratore mediante falsificazione di documenti. Procedura penale pendente. Azione condannatoria al TCA accolta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.08.2015 36.2015.32
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.08.2015 36.2015.32
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.08.2015 36.2015.32

Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.32
IR
/
sc
Lugano
31 agosto 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 30 aprile 2015 formulata da
AT 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione contro le malattie
considerato
in fatto
A.   Con
petizione del 30 aprile 2015 AT 1 del gruppo __________ con sede a __________,
ha chiesto la condanna di CO 1 domiciliata a __________, alla restituzione di
prestazioni indebitamente percepite in virtù dell’assicurazione complementare __________,
retta dalla Legge sul contratto d’assicurazione, sulla base del conteggio 13
settembre 2013.
Più
specificatamente l’assicuratore ha chiesto il versamento di complessivi CHF
2'100.--“
quali prestazioni ottenute ingiustificatamente”
ed il rigetto
dell’opposizione interposta dall’assicurata al PE __________ dell’UE di __________.
B.   Per
quanto desumibile agli atti e dall’istruttoria processuale, stante la mancata
presentazione della risposta di causa da parte dell’assicurata convenuta, CO 1,
nata nel 1967, era assicurata preso AT 1 per l’anno 2013 e per l’anno 2012
(doc. A1). Tra le coperture di cui beneficiava era compresa “__________” copertura
complementare retta, come recita la polizza, dalle Condizioni speciali
d’assicurazione 01/1997 e dalle condizioni particolari d’assicurazione del
01/2003. Questa copertura prevedeva in particolare (art. 4 condizioni speciali
1997) il rimborso, senza limiti d’importo, delle cure di
"a) le cure di
odontostomatologia riconosciute scientificamente e praticate da un medico
dentista diplomato; b) i trattamenti chirurgici; c) le radiografie. … una volta
per anno civile, fino ad un massimo di: CHF 500 per le corone; CHF 600 per gli
apparecchi ortodontici; CHF 900 per i ponti e le protesi mobili."
. Le
prestazioni sono soggette a determinate limitazioni ed alla percezione di una
partecipazione ed una franchigia similmente a quanto regola l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie obbligatoria.
Di
segno diverso invece le prestazioni descritte dalle condizioni speciali di “__________”
2003 che prevede in particolare:
"
3.1    AT 1 rimborsa l'80%
-   delle spese di trattamenti
effettuati da un dentista, comprese le spese di laboratorio dentistico.
-   delle
spese dei medicamenti prescritti da quest'ultimo,
-   delle spese fatturate dallo
stabilimento ospedaliero per la pensione e le cure se il trattamento dentario,
è
avvenuto all'ospedale fino a concorrenza di:
-   CHF
1000 per anno civile (variante 1);
-   CHF
2000 per anno civile (variante 2);
-   CHF
3000 per anno civile (variante 3);
-   CHF
5000 per anno civile (variante 4).
3.2    La variante scelta dall'assicurato
è menzionata nella polizza d'assicurazione.
3.3.   Inoltre, le spese dell'esame di
controllo e di detartraggio effettuati da un dentista o un'igienista diplomato
che lavora sotto controllo medico, sono rimborsate al 100% fino ad un massimo
di CHF 150 per anno civile."(doc. A2/bis)
C.   Come
rammenta la petizione dell’assicuratore, l’assicurata ha asserito di avere
beneficiato di cure presso il dott. __________ di __________, oggetto di trasmissione
ad AT 1 di un preventivo approvato, e fatturate complessivamente CHF 2'839.05.
L’assicuratore
ha riconosciuto all’assicurata l’importo contrattualmente dovuto di CHF 2'000.--
versati sul conto corrente postale della stessa.
Nel
corso del mese di maggio 2013 l’assicuratore veniva informato del fatto che è
stata aperta una procedura penale
"… avverso CO 1 e altre persone per
il titolo di truffa e falsità in documenti (Inc. __________, ordine di
perquisizione e sequestro del 16.05.2013). La fattispecie emersa era in
relazione con false fatture del centro … __________, intestate a clienti che
non avevano mai frequentato il centro, e che vedevano implicata la CO 1
nell'ottenimento indebito di prestazioni assicurative a favore di assicurati.
(…) Dalla PP AT 1 veniva informata che la CO 1 avrebbe indicato di essere
affiliata a AT 1 per un'assicurazione complementare e che avrebbe ammesso di
essere stata rimborsata per una fattura falsa del dott. __________, ottenendo
un importo indebito di CHF 2'000.00. Nell'ambito della procedura tuttora in
corso AT 1 dava seguito alle richieste della PP atte a chiarire l'agire
illecito e si costituiva accusatore privato"
.
D.   L’assicurata
ha ulteriormente trasmesso ad AT 1 altra fattura 16 dicembre 2013
apparentemente del dott. __________ che l’assicurato-re, alla luce delle informazioni
nel frattempo ottenute dalla PP competente, ha omesso di pagare interpellando
il curante.
Il
dottor __________, interpellato in merito dall’assicuratore, ha negato che tra
i suoi pazienti vi fosse CO 1 precisando inoltre che
"il nostro
programma di fatturazione non impagina le fatture come da fattispecie ma i
preventivi. … la data di fatturazione risulta essere un sabato, cosa al quanto
improbabile visto che lo studio è chiuso di sabato, … Il programma di
fatturazione include sempre la data in cui è stata prodigata la cura".
E.   Con
lettera 25 giugno 2013 della patrocinatrice dell’assicurata MLaw __________, CO
1 ha implicitamente ammesso gli illeciti commessi dalla cliente specificando
che, nonostante
"… la situazione economica della signora CO 1 sia
precaria, la stessa è intenzionata a restituire quanto ottenuto illecitamente"
.
A
seguito di ciò l’assicuratore ha trasmesso alla patrocinatrice una comunicazione
(doc. A 16) il 3 luglio 2013 ed un conteggio indicante l’importo di CHF 2'000.--
(doc. A17 del 13 settembre 2013).
Con
lettera manoscritta che appare redatta della signora CO 1 l’assicurata ha indicato
il suo accordo per
"la restituzione dell'importo. Però purtroppo sono
senza lavoro ed in assistenza. Posso ritornare 50.-- franchi al mese."
,
importo che l’assicuratore non ha accettato stante la sua esiguità proponendo a
sua volta il versamento in 6 rate (doc. A 19). Per quanto desumibile dal doc. A
21 non sarebbe stato pagato alcunché.
Da
qui la petizione che postula la condanna dell’assicurata al pagamento di CHF
2'000.-- maggiorati di
“spese”
per complessivi CHF 100.--.
L’assicuratore non ha invece postulato il versamento di interessi moratori.
F.   La
petizione è stata trasmessa all’assicurata per la presentazione della risposta
di causa il 4 maggio 2015 (doc. II) e non è stata ritirata alla Posta.
Ritornata al Tribunale cantonale delle assicurazioni il giudice delegato ha
scritto alla signora CO 1 una lettera ritrasmettendole la petizione (invio per
posta normale) segnalandole comunque la formale data di notifica dell’atto il
15 maggio 2015, per l’inoltro della risposta di causa che non è stata formulata.
All'assicurata è stato concesso un termine di grazia con scritto del 17 luglio
2015 (doc. IV).
in diritto
in
ordine
1.   La
presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria
(STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);
nel merito
2.   L’attrice
fonda la sua pretesa sull’indebito arricchimento della controparte e la basa sull’art.
62 CO. Per questa norma, chi senza legittima causa si trova arricchito a danno
dell’altrui patrimonio, è tenuto a restituire l’arricchimento. I presupposti
per l’appli-cazione di questa norma si concretizzano nell’arricchimento di un
soggetto, nell’impoverimento altrui e nell’assenza di una giusta causa.
L’arricchimento si descrive come un vantaggio economicamente valutabile dovuto
ad un incremento patrimoniale oppure ad un mancato impoverimento.
L’impoverimento altrui, invece, consiste in un pregiudizio economico derivante
da una lesione degli interessi protetti dall’ordinamento. Tra impoverimento ed
arricchimento deve sussistere un nesso di stretta correlazione, definibile come
causalità diretta. Per cui è da escludere la possibilità di proporre un’azione
giudiziale nei confronti del soggetto che ha conseguito un vantaggio
patrimoniale per tramite di una terza persona. Ultima componente essenziale
dell’inde-bito arricchimento è costituito dalla mancanza di una giusta causa,
ossia una causa che lo giustifichi. La restituzione è prevista, in particolare,
nei casi in cui l’arricchimento è avvenuto senza causa, per una causa non
avveratasi o che ha cessato di esistere.
3.   In
concreto la signora CO 1 è oggetto di un procedimento penale nel corso del quale,
per quanto desumibile dagli atti prodotti da parte attrice, essa ha ammesso i
fatti che le sono rimproverati e relativi alle pretese qui in discussione (doc.
A10; lettera MP/AT 1 del 16 maggio 2013).
4.   Il
credito come tale dell’assicuratore non è stato contestato dalla convenuta in
causa, sia a livello di procedura dinanzi a questo Tribunale cantonale delle assicurazioni
che, apparentemente, dinanzi al MP (doc. A10). Non solo ma la patrocinatrice
della stessa, MLaw __________, ammette gli illeciti commessi e la stessa
convenuta, in una lettera del 18 settembre 2013 (doc. A 18), riconosce in maniera
implicita il suo debito nei confronti di AT 1, proponendo alla stessa un pagamento
rateale.
5.   Da
quanto precede appare assodata l’esistenza di un credito dell’assicuratore nei
confronti della convenuta in causa dell’importo di CHF 2'000.-- e la signora CO
1 va condannata al pagamento dell’importo all’assicuratore AT 1. Con la sua
petizione AT 1 chiede anche la condanna di CO 1 al pagamento dell’importo di
CHF 100.-- a titolo di rimborso delle spese (così il PE doc. A5 e la petizione doc.
I p. 4 punto 2.8. e p. 5 punto 3.4 in fine). AT 1 fonda la sua richiesta di
risarcimento delle spese sull’art. 41 CO e quindi sull’atto illecito,
pacificamente commesso da quanto risulta agli atti.
L’assicuratore
però non solo non comprova materialmente le spese di cui chiede la rifusione,
ma neppure ne specifica la natura. Per tale motivo, pur non essendo contestata
materialmente la pretesa dall’assicurata convenuta, la stessa non può essere accolta.
Il giudice delle assicurazioni sociali, anche quando sia confrontato con
fattispecie fondate sul diritto civile ed a lui attribuite (come in concreto
dall’art. 75 LCAMal), applica il diritto ed accerta i fatti d’ufficio come gli
impone l’art. 16 LPTCA, applicabile alle procedure dinanzi al Tribunale
cantonale delle Assicurazioni, essendo tenuto al principio inquisitorio. Il
Tribunale però non si può sostituire all’assicurato od all’assicuratore (attori
in causa) nelle loro richieste e pretese che debbono essere formulate in maniera
chiara sin dall’inizio della presentazione del caso, non bastando a ciò la
trasmissione di un fascicolo o di documenti lasciando al giudice il compito di
dedurne fatti, diritti e pretese (in questo senso: STCA 36.2014.32, in re C.,
del 9 aprile 2014).
L’assicuratore
non ha trasmesso elementi utili alla determinazione della natura delle sue
spese. La pretesa su questo punto deve essere respinta.
6.   Alla
luce di quanto precede la petizione è parzialmente accolta nel senso delle
considerazioni espresse, e la convenuta condannata al pagamento di CH 2'000
all’assicuratore. Non si prelevano tasse e spese e non si accordano ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione del 30 aprile 2015 formulata da AT 1 è
parzialmente accolta
nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza:
1.1.    CO
1, __________, è condannata al pagamento in favore dell’attrice della somma di
CHF 2'000.--.
2.   Non
si prelevano tasse e spese, a carico dello Stato, e non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione alle parti ed
alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14
,
entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una
breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti