ti_gerichte · 32.2018.154 · 2018-08-03 · it
Terza domanda di prestazioni AI.Il TCA ha analizzato tuttii documenti agli atti e,fondandosi sui dettagliati e completi pareri dell'SMR, ha concluso che fra la 2a e la 3a domanda AI non c'è stato un peggioramento tale da ammettere una diminuzione dell'abilità lavorativa dal 70% al 50% come sostenuto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2019 32.2018.154
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2019 32.2018.154
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2019 32.2018.154

Raccomandata
Incarto
n.
32.2018.154
TB
Lugano
10 luglio 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 settembre 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 3 agosto 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1   Nel gennaio 2013 (doc. 10) RI
1, 1958, di formazione meccanico e attivo come tecnico di processo, ha chiesto
delle prestazioni per adulti all'assicurazione invalidità per insufficienza
cardiaca da miocardite dilatativa, che dal 10 luglio 2012 l'aveva reso inabile
al 100% per un paio di mesi, poi al 50%, e che l'ha portato all'impianto di un
ICD bicamerale il 14 agosto 2012 per tachicardie ventricolari non sostenute.
Il 17 marzo 2014 (doc. 39) l'Ufficio AI gli ha negato la rendita
AI, avendo ripreso l'attività a tempo pieno dal giugno 2013.
1.2   Nell'aprile 2016 (doc. 45)
l'assicurato ha inoltrato una seconda domanda AI stante l'inabilità lavorativa
del 30% presente dal 10 novembre 2015 sempre dovuta alla cardiomiopatia
dilatativa.
Richiamata, come per la prima domanda, la documentazione medica
necessaria, con decisione del 31 gennaio 2017 (doc. 58) l'amministrazione ha
riconosciuto che dato che alla scadenza dell'anno di attesa, il 1° novembre
2016, l'inabilità era del 30% in qualsiasi attività, il minor discapito
economico era raggiunto nell'abituale attività che già stava svolgendo, perciò
il grado di invalidità corrispondeva all'inabilità lavorativa ed essendo
inferiore al 40% non dava quindi diritto a una rendita di invalidità.
1.3   RI 1 ha presentato una terza
domanda il 4 febbraio 2018 (doc. 64) per i medesimi disturbi, a seguito della
quale il Servizio Medico Regionale il 17 aprile 2018 (doc. 72) ha reso un
rapporto finale sulla scorta della documentazione raccolta e ha ritenuto che lo
stato di salute era invariato rispetto alla valutazione del cardiologo del
luglio 2016, perciò nell'attività abituale e in attività adeguate la capacità
lavorativa dell'assicurato era del 70% dal 10 novembre 2015, del 100% dal 1°
luglio 2017, nulla dal 4 dicembre
2017 e del 70% dal 20 dicembre 2017.
1.4   Sulla base di questi dati,
con progetto di decisione del 19 aprile 2018 (doc. 73) l'Ufficio AI ha negato
le prestazioni AI, in quanto il minor discapito era raggiunto nello svolgimento
dell'abituale attività e di conseguenza il grado di invalidità era parimenti
conforme al 30%.
Le osservazioni del 13 maggio 2018 (doc. 87) dell'assicurato,
unitamente al rapporto del dr. med. __________ del 7 maggio 2018, (doc. 93)
sono state sottoposte al dr. med. __________ dell'SMR, il quale si è
pronunciato il 17 maggio 2018 (doc. 91) e il 30 luglio 2018 (doc. 101) e in
entrambi i casi si è confermato nelle sue conclusioni del 17 aprile 2018.
La decisione del 3 agosto 2018 (doc. A1) ha pertanto ribadito il
rifiuto di concedere prestazioni dall'assicurazione invalidità.
1.5   Il 13 settembre 2018 (doc. I)
RI 1, patrocinato dall'avv. RA 1, si è rivolto al TCA chiedendo di annullare la
decisione dell'amministrazione e di concedergli una rendita AI del 50%. Il
ricorrente ha evidenziato che il suo stato di salute è peggiorato a fine anno
2017, visto che il 4 dicembre 2017 ha subito 8 shock di defibrillatore a causa
di una tachicardia ventricolare sostenuta. Ciò ha generato una grave sindrome
ansiosa, disturbi dispeptici con un importante e inspiegabile calo ponderale,
oltre a sensazioni vertiginose e da palpitazione.
L'assicurato ha ricordato di essere stato inabile al lavoro al
100% dal 5 al 20 dicembre 2017 e dal 21 dicembre 2017 di essere abile al 50%,
percentuale che secondo il medico curante dr. med. __________ non può aumentare
a causa dei gravi problemi cardiaci e le gravi sintomatologie ansiose (doc.
86). Anche il dr. med. __________, il 7 maggio 2018 (doc. 93), ha affermato che
la capacità lavorativa si attestava al 50% in qualsiasi attività e l'ha
ribadito con il referto del 4 settembre 2018 (doc. A2).
Il ricorrente ha ricordato che in passato l'Ufficio AI gli aveva
riconosciuto un grado di invalidità del 36% e ora, stante l'aggravarsi delle sue
condizioni di salute, confermate dal citato cardiologo, non si poteva non
riconoscergli un grado AI del 50%, ritenuto come un'attività superiore al 50% generasse
un aumento dello stress psicologico e fisico tale da indurre, con maggior
facilità, eventi di natura cardiologica segnatamente di aritmia.
1.6   Dopo aver consultato il dr.
med. __________ del Servizio Medico Regionale (doc. IV/1), nella sua risposta
del 5 ottobre 2018 (doc. IV) l'amministrazione ha proposto di respingere il
ricorso, rilevando di non avere nessun motivo per scostarsi dal rapporto finale
del 17 aprile 2018 stilato dal predetto medico, senza quindi necessità di
effettuare ulteriori accertamenti. L'SMR ha infatti debitamente tenuto conto
delle singole affezioni invalidanti di cui l'assicurato era portatore,
giungendo a una conclusione logica e priva di contraddizioni in merito alla sua
capacità lavorativa sia nella propria abituale sia in altre attività. Il dr.
med. __________ ha concluso che al di là degli episodi che hanno richiesto un
ricovero ospedaliero, la situazione clinica poteva essere considerata identica
a quella valutata il 28 luglio 2016 dal dr. med. __________. Nemmeno la nuova
documentazione medica prodotta con il ricorso poteva dare prova di un
peggioramento dello stato di salute dell'assicurato risultando sproporzionata,
rispetto alla sua realtà lavorativa, un'inabilità del 50% in qualsiasi attività
attestata dal suo cardiologo e soprattutto rispetto ai limiti funzionali e di
carico stabiliti.
Pertanto, per l'Ufficio AI l'assicurato era inabile al lavoro al
30% nella propria abituale professione, con susseguente incapacità al guadagno
di pari grado.
Infine, l'amministrazione ha evidenziato che prima del mese di
dicembre 2018 egli non potrebbe comunque avere diritto a una rendita di
invalidità, essendo risultato totalmente abile al lavoro dal 1° luglio al 3
dicembre 2017 (art. 28 cpv. 1 lett. b LAI e art. 29ter OAI). Prova ne è che da
maggio 2018 l'interessato si è iscritto in disoccupazione dichiarandosi
disposto a lavorare a tempo pieno.
1.7   Il 22 ottobre 2018 (doc. VI)
l'insorgente ha prodotto numerosa documentazione medica relativa al lassi di
tempo dal 2014 al 4 settembre 2018 (docc. B1-B32), ricordando in particolare
l'evento del 4 dicembre 2017 che l'ha portato a un vistoso declino fisico con
conseguente riduzione dell'attività lavorativa, assestatasi al 50% dato il
costante stato di malessere. Egli ha evidenziato che c'è stato un calo
ponderale rilevante, che la FE si attestava al 35% e che la bradicardia
rilevata dall'Holter era inaccettabile (40-45 bqm). L'interessato ha poi
spiegato di essere stato obbligato a presentare una domanda di indennità di
disoccupazione del 100% in virtù dell'art. 15 cpv. 3 LADI.
1.8   Sottoposta al dr. med. __________
l'intera documentazione medica prodotta dal ricorrente, il 31 ottobre 2018
(doc. VIII) l'Ufficio AI ha fatto proprie le considerazioni del medico SMR
(doc. VIII/bis) e ha ribadito di respingere il ricorso.
L'insorgente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. IX).
considerato
in diritto
2.1   Oggetto del contendere è
sapere se è a giusta ragione che l’Ufficio assicurazione invalidità ha
rifiutato all’assicurato il diritto a una rendita di invalidità poiché, dopo le
valutazioni del Servizio Medico Regionale, dal profilo medico è stata accertata
una abilità lavorativa totale dal 1° luglio 2017, nulla dal 4 al 19 dicembre
2017 e del 70% dal 20 dicembre 2017 in qualsiasi attività lavorativa.
2.2   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita
all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità
di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata
da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver
sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente
esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art.
4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico
(DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente
esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in
media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo
anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita
un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale
definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione
dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini
,
op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende,
d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità
di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale
dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al
guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la
Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta
a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente
formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non
riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora
TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza
U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.3   Inoltre, trattandosi di una
nuova domanda di prestazioni AI, va ricordato che giusta l’art. 87 cpv. 3 OAI,
q
ualora la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il
contributo per l'assistenza siano stati negati perché il grado d'invalidità era
insufficiente, perché non è stata riconosciuta una grande invalidità o perché
il bisogno di aiuto era troppo esiguo per avere diritto al contributo per
l'assistenza, una nuova richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le
condizioni previste nel capoverso 2, che prevede che se è fatta domanda di
revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d'invalidità o di
grande invalidità o il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è
cambiato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni.
Se tale condizione non è soddisfatta, l'amministrazione non entra
nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per contro è
resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il diritto
alla rendita, l'amministrazione è obbligata ad entrare nel merito della
richiesta (DTF 130 V 64 consid.
3; DTF 117 V 198 consid. 4b;
DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10;
Müller
,
Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der
Invalidenversicherung, Universitäts-verlag Freiburg Schweiz, 2003, pagg. 84-86;
Valterio
, Droit et pratique de
l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pag. 270).
Se l'amministrazione entra nel merito della nuova domanda, deve
esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare
verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile
dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso
applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso.
L’art. 17 cpv. 1 LPGA si applica infatti per analogia anche in caso di nuova
domanda facente seguito al rifiuto di una rendita per difetto di invalidità
pensionabile (DTF 130 V 71 consid.
3.2; DTF 117 V 198 consid.
3a; STF 9C_916/2009 consid. 5.2; art. 41 vLAI; Pratique VSI 1999 pag. 8;
Rüedi
, Die Verfügungsanpassung als
Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen, in Schaffauer/Schlauri, Die Revision
von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für
Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, pag. 15).
In particolare, l
a costante giurisprudenza ha
stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di
modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività
lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue
conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante
(STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 in re P. P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323,
consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116 consid. 3b, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque
necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito
una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. D'altra parte la
modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma
piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI. In ogni caso la revisione
della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della
decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non
basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata
in modo diverso (RCC 1987 pag. 38 consid. 1a, 1985 pag. 336; STFA del 29 aprile
1991 nella causa G.C., consid. 4).
Nella DTF 141 V 9, al considerando 6.1 il Tribunale
federale ha precisato che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita
si sono modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione
dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve
essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e
completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (
DTF 117
V 198
consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017
consid. 4.1; 9C_718/2016 del 14 febbraio 2017 consid. 6.2; STF 9C_378/ 2014 del
21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre 2013).
2.4   Nel caso di specie, l'assicurato
ha inoltrato una prima domanda di prestazioni nel 2013, una seconda nel 2016 e
una terza, oggetto del contendere, nel febbraio 2018.
Per ogni domanda, l'Ufficio AI ha richiamato dai medici curanti la
documentazione determinante e, unitamente ai referti prodotti dall'interessato,
l'ha di volta in volta sottoposta al Servizio Medico Regionale per valutazione.
Per quanto concerne la domanda qui in esame, la stessa è stata
presentata dopo l'evento che il 4 dicembre 2017 ha portato il ricorrente ad
essere ricoverato d'urgenza presso il __________ di __________ a seguito di
plurimi episodi tachiaritmici ventricolari che hanno necessitato 8 scariche di
defibrillatore.
L'inabilità lavorativa è stata totale dal 4 al 20 dicembre 2017 e
tale circostanza non è contestata dalle parti.
Nel suo rapporto finale SMR del 17 aprile 2018 (doc. 72) il dr.
med. __________, valutata l'intera documentazione medica agli atti, ha tratto
le proprie conclusioni senza necessità di visitare l'assicurato.
Egli ha posto la diagnosi di cardiomiopatia dilatativa di incerta
eziologia (post-miocarditica, DD idiopatica) su/con ricovero presso il pronto
soccorso di __________ il 23 dicembre 2017 e ripetuti episodi di TV sostenuta
con 8 scariche di defibrillatore il 4 dicembre 2017.
Per il medico SMR la capacità lavorativa dell'assicurato era del
70% dal 10 novembre 2015, del 100% dal 1° luglio 2017, dello 0% dal 4 dicembre
2017 e nuovamente del 70% dal 20 dicembre 2017, e ciò in qualsiasi attività
lavorativa.
Quali limitazioni funzionali e di carico, il dr. __________ ha
stabilito che il carico massimo era di 5kg e che l'assicurato necessitava di
effettuare pause non incluse nella capacità lavorativa del 70%, a seconda delle
sue necessità.
In conclusione, al di là degli episodi acuti necessitanti ricovero
ospedaliero e a seguito della presa in visione del mansionario lavorativo
dell'assicurato, per il medico SMR la situazione clinica poteva essere
considerata identica a quella già valutata dal cardiologo dr. med. __________
nel rapporto del 28 luglio 2016.
Del resto, la MRI del 17 luglio 2012 permetteva di stimare una
frazione di eiezione del 30% con ipocinesia globale, acinesia della parete
antero-settale ed anteriore medio-basale, mentre l'EcocardioTT del 5 dicembre
2017 stimava una FE del 36%.
Per questi motivi, il progetto di decisione del 19 aprile 2018
(doc. 73) ha respinto la richiesta di prestazioni AI dell'assicurato stante una
capacità lavorativa del 70% dal 20 dicembre 2017 in qualsiasi attività e il
minor discapito economico veniva raggiunto nell'abituale attività lavorativa
che l'assicurato stava svolgendo e quindi il grado di invalidità corrispondeva
con l'inabilità lavorativa (30%).
Il 3 maggio 2018 (doc. 86) il medico curante del ricorrente, dr.
med. __________, FMH medicina generale, ha direttamente scritto all'Ufficio AI
spiegando di seguire l'assicurato dal 1988, al quale nel 2012 è stato
impiantato un defibrillatore in seguito a una miocardite dilatativa e che,
malgrado una notevole riduzione della capacità fisica, ha potuto lavorare con
alcune interruzioni dal 70% al 100% fino al 4 dicembre 2017, quando ha subito 8
shock dal defibrillatore a causa di una tachicardia ventricolare sostenuta. Il
curante ha segnalato che da allora l'interessato soffriva di una grave sindrome
ansiosa già presente in passato, ma in modo leggero, oltre a disturbi
dispeptici con calo ponderale da 82kg a 75kg da dicembre a ora, frequentemente
di sensazioni vertiginose con sensazione di palpitazioni che l'hanno costretto
il 1° maggio 2018 a chiamare l'ambulanza.
Dal 5 al 20 dicembre 2017 l'assicurato è stato inabile al lavoro
in ragione del 100% e dal 21 dicembre 2017 al 50%.
A suo dire, l'abilità lavorativa in futuro non avrebbe potuto
essere aumentata a causa dei gravi problemi cardiaci oltre alla grave sindrome
ansiosa che è stata causata dal grave episodio del mese di dicembre 2017.
Nelle sue osservazioni del 13 maggio 2018 (doc. 87) l'assicurato
ha rilevato che a seguito dell'evento del 4 dicembre 2017 di tachicardie
ventricolari, la sua qualità di vita era notevolmente diminuita. Egli ha
indicato di non essere più in grado di spostarsi in bicicletta o in treno per
recarsi al lavoro, ma di doversi fare accompagnare in automobile e di fare
fatica anche a salire solo una rampa di scale. L'interessato ha pure
evidenziato il notevole calo ponderale avvenuto in pochi mesi accompagnato da
continui episodi di malessere dovuti, pare, all'aumento dei farmaci prescritti
per limitare il rischio di altri episodi di aritmie.
Unitamente a queste osservazioni, l'interessato ha trasmesso
all'amministrazione uno scritto, datato 2 aprile 2018 (doc. 85), in cui ha
riportato i sintomi ricorrenti dopo l'evento del 4 dicembre 2017.
Il Servizio Medico Regionale si è pronunciato il 17 maggio 2018
(doc. 91) su queste osservazioni, rilevando quanto segue:
"
Rispetto
ai "
disturbi dispeptici
" non meglio definiti e citati dal
medico curante Dr. med. __________ nel suo rapporto del 03.05.2018, si risponde
che essi non costituiscono una patologia codificata secondo ICD-10 e, in quanto
disturbi dispeptici senza alcuna contestualizzazione, non forniscono alcun
elemento che dimostri una qualche ricaduta negativa sulla capacità lavorativa
dell'assicurato. Peraltro, in linea teorica, il calo ponderale da 82 a 75kg in
cinque mesi (da Dicembre a Maggio 2018), rappresenta piuttosto un beneficio per
la situazione clinica dell'assicurato.
Stesso dicasi per le riferite, e non meglio definite, "
sensazioni
vertiginose e sensazione di palpitazioni
" che da sole non
costituiscono alcuna nuova diagnosi. Per il resto, non si dispone di alcun
rapporto medico relativo all'intervento dell'ambulanza in data 01.05.2018: cosa
è stato rilevato dai colleghi? Quale diagnosi è stata posta? Che tipo di terapia
è stata approntata? Si è reso necessario un ricovero? Se sì, qual è stato il
procedere medico successivo?
Infine, rispetto alla non meglio specificata "
grave sindrome
ansiosa
" invocata dal medico curante, si ribadisce che essa non è una
diagnosi codificata secondo ICD-10 e, in ogni caso, non è stata posta da uno
specialista FMH in Psichiatria e Psicoterapia. Peraltro l'assicurato non è
seguito da alcun psichiatra.
Riguardo ai sintomi comunicatici dall'assicurato con scritto del
02.04.2018, dobbiamo anche qui ricordare che, in quanto sintomi, non
rappresentano nuove condizioni patologiche oggettivate e con influsso sugli
aspetti valetudinari rispetto a quanto noto e valutato.
In assenza di nuove diagnosi
mediche
(ossia poste da
medici abilitati all'esercizio della professione medica) codificate secondo
ICD-10 ed oggettivate in ambito specialistico mediante indagini di laboratorio
e/o strumentali, non è possibile procedere ad un riesame del caso.
Pertanto, si confermano integralmente i contenuti del RAF del
10.04.2018.".
Il dr. med. __________, FMH medicina interna e cardiologia, il 7
maggio 2018 (doc. 93) ha riferito del controllo avvenuto quel giorno del
funzionamento del defibrillatore dell'assicurato, che aveva segnalato solo
brevi episodi di TV non sostenute (3). Il cardiologo ha riferito che
l'interessato aveva tratto solo un discreto beneficio dalla recente riduzione
della dose di Betabloccante sui sintomi di astenia inappetenza malessere
aspecifici, perciò ha aumentato nuovamente il Metozeok 50mg a 1-0-1,
sospendendo però contemporaneamente probatoriamente il Cordarone che il
paziente era convinto essere stato (ed essere) la causa principale dei suoi
disturbi anche per la loro insorgenza quasi concomitante all'assunzione del
Cordarone. Lo specialista ha evidenziato che globalmente l'assicurato non
godeva di una soddisfacente qualità di vita e che ulteriori approfondimenti
erano già previsti, primo fra i quali una gastroscopia. In caso di esito
negativo si dovevano considerare anche patologie meno frequenti da indagare. La
situazione clinica dell'interessato, la instabilità ritmica e gli effetti
collaterali dei farmaci (indicati in modo assoluto) non permettevano una
abilità lavorativa oltre al 50% per qualsiasi attività.
Il 30 luglio 2018 (doc. 101) il dr. med. __________ si è
pronunciato su quest'ultimo referto, affermando che esso non modificava in alcun
modo le conclusioni espresse il 17 aprile 2018.
La decisione formale del 3 agosto 2018 (doc. A1) ha confermato il
rifiuto di concessione di una rendita di invalidità stante una capacità
lavorativa del 70% dal 20 dicembre 2017.
Con il ricorso l'assicurato ha prodotto al TCA il referto del 4
settembre 2018 (doc. A2) del dr. med. __________, il quale ha confermato quanto
già espresso in precedenti rapporti e meglio che la situazione ritmica, pur ora
senza elementi di allarme a breve termine, rimaneva sicuramente fragile e
potenzialmente instabile, da un lato per le bradicardie a riposo e dall'altro
per la frequente extrasistolia ventricolare con qualche accesso tachicardico
non sostenuto, purché a volte piuttosto lento. Al recente Holter v'erano state
anche coppie ventricolari con pause.
Lo specialista ha precisato che come già successo in passato,
queste aritmie avrebbero potuto sfociare in tachicardie vere e proprie con
rischio di dover poi subire una scarica del defibrillatore, cosa che
evidentemente doveva essere evitata. Egli ha specificato che già era stato
ridotto il Cordarone per effetti collaterali e dunque, visto che la situazione
attuale sembrava abbastanza stabile, il cardiologo non ha ritenuto opportuno
effettuare attività lavorative implicanti stress fisici, ma nemmeno psichici
prolungati che avrebbero potuto andare a peggiorare le aritmie; inoltre, la
terapia farmacologica attuale favoriva astenia e difficoltà di concentrazione,
ma si trattava di una terapia assolutamente indicata che doveva essere seguita.
Alla luce di questa situazione e del mancato potenziale di
miglioramento della frazione da eiezione, vista la stabilità da ormai
tantissimo tempo a un valore comunque basso, per il dr. __________ era
imperativo e assolutamente giustificabile una invalidità al 50% per qualsiasi
tipo di attività lavorativa.
Prima di allestire la sua risposta di causa, l'Ufficio AI ha di
nuovo interpellato il Servizio Medico Regionale chiedendo di prendere posizione
su questo parere e sul memoriale ricorsuale.
Il 24 settembre 2018 (doc. IV/1) il dr. med. __________ si è così
espresso:
"
Il
rappresentante legale dell'assicurato, nel suo ricorso al TCA del 13 settembre
2018, afferma che dagli episodi di tachicardia ventricolare sostenuta occorsi
in dicembre 2017, che hanno attivato otto scariche da parte del defibrillatore,
l'assicurato avrebbe sviluppato una grave sindrome ansiosa, disturbi dispeptici
con importante ed inspiegabile calo ponderale, oltre a non meglio specificate
sensazioni vertiginose.
Rimandando alla precedente presa di posizione SMR del 17.05.2018,
sulle suddette questioni, si ricorda che:
-
I "disturbi
dispeptici" non costituiscono alcuna diagnosi medica codificata secondo
ICD-10 e, come tali, non hanno alcuna ricaduta sugli aspetti valetudinari dell'assicurato;
-
Anche
"l'inspiegabile calo ponderale", non costituisce alcuna diagnosi
medica se non un segno clinico. Inoltre, non vi è alcuna descrizione di stato
cachettico da parte di alcun medico, per cui, anche in questo caso, non possono
esservi ricadute sul piano valetudinario;
-
Le non meglio
specificate "sensazioni vertiginose" e "sensazioni di
palpitazioni", non costituiscono, anch'esse, alcuna diagnosi medica ma
solo sintomi riferiti dall'assicurato che non giustificano ricadute
valetudinarie, tenuto conto soprattutto della stabilità ritmica attestata dal
collega __________ nel suo rapporto del 04.09.2018;
-
La grave
sindrome ansiosa non costituisce, come le altre descrizioni, alcuna patologia
codificata secondo ICD-10, oltre a non essere mai stata attestata da un medico
specialista in psichiatria. Non risulta, infatti, alcuna presa a carico
psichiatrica, come non risulta, dagli atti, alcuna terapia psicofarmacologica
assunta dall'assicurato per trattare l'ansia.
Il rapporto del Dr. med. __________ del 04.09.2018 descrive una
situazione ritmica attuale senza elementi di allarme a breve termine. Il
collega prosegue affermando di non ritenere opportuno che l'assicurato svolga
attività lavorative implicanti stress fisici ma nemmeno psichici prolungati.
In questa sede, si è ritenuto opportuno verificare se
l'assicurato, nel corso della sua attività lavorativa abituale, va incontro
frequentemente o anche occasionalmente a stress di tipo fisico o psichico,
benché il collega __________, nel suo rapporto del 04.09.20118, parla unicamente
di stress prolungati. Abbiamo anche cercato l'eventuale presenza di un
concreto rischio ambientale per il manifestarsi di episodi di
tachicardia ventricolare sostenuta.
Ora, dal questionario del datore di lavoro del 08.03.2018 emerge
che l'assicurato esegue lavori alla scrivania solo talvolta nell'arco della
giornata lavorativa (max 3h), programmazione macchine talvolta (da 1/2 a max
3h), formazione personale e manutenzione raramente (max 1/2 h), mantenimento
della posizione seduta, camminare e stare in piedi talvolta (da 1/2 a max 3h),
sollevare e portare pesi da 0 a oltre 25 kg raramente - tuttavia, si deve tener
conto del limite di carico massimo di 5 kg stabilito dal SMR -. Infine,
la capacità di attenzione/concentrazione, nonché la responsabilità richiesta,
risulta rilevante, mentre la capacità di resistenza e di precisione rimane
media.
Da questa descrizione e quantificazione dell'attività lavorativa,
che è poi quella ufficiale, non si evincono condizioni di particolare stress
emotivo o fisico, né occasionale né prolungato, soprattutto in considerazione
dei limiti di carico da noi stabiliti.
Dal medesimo questionario, non risulta nemmeno un contatto diretto
con il pubblico di tipo continuato con richieste pressanti della clientela e
nemmeno un ambiente lavorativo dove sia necessaria una straordinaria
competitività. Non abbiamo, inoltre, alcuna nozione dell'esistenza di conflitti
nel luogo di lavoro.
Pertanto, a nostro avviso mancano tutte quelle condizioni in
grado di configurare uno stress di qualsivoglia natura, di durata anche minima
oltre che prolungata.
Si fa, poi, notare che l'episodio di tachicardia ventricolare sostenuta
che ha attivato il defibrillatore è occorso ormai nove mesi fa. Con una cadenza
di questo genere, e con una situazione clinica stabile e senza elementi di
allarme a breve termine, oltre che con un'attività lavorativa priva di
stress fisici e psichici, meno che meno è possibile sostenere una
incapacità lavorativa continua del 50% in ogni attività.
Circa gli effetti collaterali sistemici (astenia e difficoltà di
concentrazione) della terapia farmacologica assunta dall'assicurato, si osserva
che non è presente agli atti alcun esame fisico obiettivo che dimostri una diminuzione
della forza e della resistenza muscolare incompatibile con la capacità
lavorativa stabilita in ambito SMR, né risulta una valutazione neuropsicologica
che definisca eventuali aspetti deficitari sulla performance neurocognitiva
dell'assicurato.
Alla luce di quanto esposto, una attestazione di IL del 50% in
ogni attività risulta sproporzionata rispetto alla realtà lavorativa
dell'assicurato e, soprattutto, rispetto ai limiti funzionali e di carico
stabiliti nel RAF SMR del 17.04.2018 che qui desidero ricordare:
5 kg di carico massimo con pause supplementari tutte le volte che
si rende necessario, da considerare non incluse, oltre ad un'attestazione di CL
del 70% intesa come riduzione del tempo di presenza.
Si confermano pertanto tutte le precedenti prese di
posizione SMR e non è necessario procedere mediante ulteriori accertamenti
specialistici.
".
Con le sue osservazioni del 22 ottobre 2018 (doc. VI) il
ricorrente ha prodotto numerosa documentazione medica che porta dal 2014 al
2018.
Fra questi atti medici vi sono i risultati degli esami cardiologici
effettuati nel 2012, nel 2014, nel 2015, nel 2016 e nel 2018 (ecocardiografia
transtoracica e ecocardiografico), 14 rapporti allestiti dal dr. med. __________
fra il 2014 e il 2018, l'ultimo dei quali il 4 settembre 2018, le consultazioni
al pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ del 23 dicembre 2017
(doc. B21), del 31 marzo 2018 (doc. B22) e del 1° maggio 2018 (doc. B23), il
certificato di inabilità lavorativa del 4 maggio 2018 (doc. B25) allestito dal
dr. med. __________ e la sua ricetta del 22 marzo 2018 per Mirtazapin e
Valverde sciroppo lassativo, i certificati del 5 giugno 2018 (doc. B26), del 5
luglio 2018 (doc. B28), del 9 agosto 2018 (doc. B29) e del 6 settembre 2018
(doc. B32) della dr.ssa med. __________, FMH medicina generale, che ha
attestato un'inabilità lavorativa al 50% per tempo indeterminato e ha
prescritto Temesta e Librax (docc. B27 e B30) e infine il certificato medico
della stessa dr.ssa med. __________, sempre del 6 settembre 2018 (doc. B31),
che ha dichiarato l'assicurato inidoneo a partecipare alle misure di
reinserimento professionale proposte fino a quel momento, rilevando come egli
fosse limitato nella distanza degli spostamenti con raggio massimo di 10km
essendo carente di autonomia per importanti motivi di salute e terapeutici.
Alcuni dei citati referti sono presenti agli atti, mentre altri vanno
qui esposti, con particolare riguardo ai più recenti che inglobano per lo più
anche il quadro clinico presente tra la seconda decisione (gennaio 2017) e la
terza domanda AI (febbraio 2018).
La lettera di dimissione del 31 marzo 2018 (doc. B22) dal Pronto
Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ espone la diagnosi di disturbi
dispeptici di origine non chiara con/su verosimili fenomeni lipotimici correlati.
Sono descritti l'anamnesi, lo status, gli esami complementari significativi, la
terapia effettuata in ospedale e la terapia alla dimissione.
Il dr. med. __________ ha affermato che in merito ai disturbi che
l'interessato ha riferito di avere da diverso tempo ma in peggioramento nelle
ultime settimane, non sono state osservate sindrome infiammatoria né anemia. È
stato suggerito al medico curante di prevedere EGDS e colonscopia, nel
frattempo è stato impostato trattamento probatorio con IPP.
È stata infine certificata una inabilità lavorativa del 100% dal
31 marzo al 3 aprile 2018 compreso.
Il 24 aprile 2018 (doc. B18) il dr. med. __________ ha posto la
diagnosi di cardiomiopatia dilatativa, verosimilmente post-miocarditica, DD
idiopatica, con: attualmente FE 35% di un ventricolo sinistro dilatato, con
volume telediastolico indicizzato a 100ml/m2, grave ipocinesia diffusa, quasi
acinesia del setto anteriore-basale, ipocinesia dei restanti segmenti, migliore
contrattilità infero-laterale, alterato rilasciamento diastolico, dilatazione
biatriale; pregresso impianto ICD bicamerale Boston Scientific Incepta
14.08.2012; stato dopo shocks appropriati dell'ICD per tachicardie ventricolari
sostenute post-stress (12.2017); stato dopo FA su stimolazione continua dell'atrio
tramite funzione "pace" del defibrillatore; stato dopo coronarografia
(07.2012) con coronarie indenni; attualmente: continue e brevi tachicardie
ventricolari non sostenute, asintomatiche, bradicardia sinusale importante con
ridotto incremento cronotropo.
Il curante ha visitato l'assicurato per valutare il decorso dopo
avere iniziato la terapia con Cordarone, a seguito della quale ha accusato un
malessere generale con peggioramento dell'astenia, inappetenza, senso di peso
epigastrico e dimagrimento. Non v'erano più stati episodi aritmici soggettivi,
interventi del defibrillatore, sintomi dispnoici, ortopnea, angor o svenimenti.
Dopo avere indicato la terapia in corso, l'esito
dell'elettrocardio-gramma a riposo, dell'ecocardiografia transtoracica e dell'Holter,
nella sua valutazione lo specialista ha affermato che la situazione cardiaca
dell'assicurato era caratterizzata da un'importante bradicardia che certo si
era ulteriormente aggravata dopo l'introduzione di Cordarone e persisteva
nonostante per questo motivo fosse già stata dimezzata la dose del farmaco.
Tale bradicardia influiva sicuramente sulla qualità di vita,
mentre la frazione ad eiezione rimaneva stabile rispetto a quanto già evinto a
dicembre e dunque egli non pensava che fosse essa la causa di questo
peggioramento globale. Per ovviare alla bradicardia ha proposto di inserire la
funzione di risposta in frequenza del
pace-maker
, ma l'interessato ha
rifiutato, perciò ha ridotto ulteriormente il betabloccante, conscio del
rischio che potessero esservi ulteriori aritmie ventricolare pur che egli
reputava bassa questa eventualità visto che comunque il Cordarone proseguiva.
Ad ogni modo il cardiologo ha spiegato che betabloccante o Cordarone, qualcosa
si doveva prescrivere all'assicurato per proteggerlo da episodi tachiaritmici e
dunque il problema della bradicardia sarebbe persistito. Egli ha infine
consigliato di dosare l'ormone della crescita.
Nella lettera di dimissione del 1° maggio 2018 (doc. B23) il dr.
med. __________ del Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ ha
posto la diagnosi di malessere generale con/su rialzo delle frequenze cardiache
conseguente ad esercizio fisico, stato di disidratazione. Ha poi riproposto
l'anamnesi, ha indicato lo status, gli esami complementari e la terapia
effettuata in loco.
Nella sua valutazione il medico assistente ha osservato, nella
breve degenza presso il Pronto Soccorso, un buon profilo pressorio e delle
frequenze cardiache comprese tra 50-60 bpm. Il paziente è quindi stato idratato
mediante fluidi in vena, gli è stato consigliato riposo e i medici sono rimasti
in attesa della nuova consulenza cardiologica e gastroenterologica.
Nel suo rapporto del 10 agosto 2018 (doc. B19) il dr. med. __________
ha riferito dell'esame con Holter effettuato qualche giorno prima, confermando
quindi una situazione aritmica nota con l'extrasistolia ventricolare e i
Run
che conoscevano e che per fortuna non sembravano essere mai più degenerati in
qualcosa di sostenuto rispettivamente necessitante intervento del
defibrillatore. Lo specialista ha indicato che le frequenze cardiache
bradicardiche erano un po' il prezzo da pagare per la terapia betabloccante, le
ORS erano però apparentemente ben tollerate e comunque in generale il paziente
stava meglio rispetto a quando assumeva il Cordarone. A suo dire, l'equilibrio
ritmico era raggiunto, purché si mantenesse piuttosto labile e certo meritevole
di protezione da stress psico-fisici.
Per tali motivi, egli ha ritenuto ingiustificata e contestabile la
decisione dell'Ufficio AI di negare una rendita al 50%.
Il 25 ottobre 2018 (doc. VIIIbis) il dr. med. __________ del
Servizio Medico Regionale si è pronunciato dapprima sulle osservazioni del
patrocinatore del ricorrente, poi sui numerosi referti medici da quest'ultimo prodotti
pendente causa.
Nella prima parte del suo rapporto egli si è così espresso:
"
All'affermazione
di cui al paragrafo 1, IV rigo del III capoverso di pagina 2, secondo cui
"
da quel momento è iniziato un vistoso declino fisico
con conseguente riduzione dell'attività lavorativa"
si risponde che, a parte la situazione cardiovascolare ben nota e
già valutata, nonché rimasta stabile dal punto di vista emodinamico, con una FE
che non si è mai ulteriormente ridotta dal 2012, come si vedrà più avanti, non
è stato mai oggettivato alcun declino fisico dal 4 dicembre 2017.
Al IV capoverso del medesimo paragrafo, alla frase:
"l'unica sopportabile per il signor RI 1 era del 50%,
dato il costante stato di malessere",
si risponde che il costante stato di malessere dell'assicurato non
era e non è attualmente indice di ulteriore progressione della
cardiomiopatia nota, bensì degli effetti indesiderati della terapia
con Amiodarone (Cordarone), farmaco antiaritmico prescritto in associazione al
Metoprololo per la profilassi secondaria di episodi di tachiaritmie
ventricolari sostenute. Si ricorda, comunque, che quelli gastroenterici sono tra
gli effetti indesiderati più comuni dell'Amiodarone, e si manifestano già
in monoterapia.
A questo proposito, l'
OPTIC Study: "A Randomized Trial.
Stuart J. Connolly, MD; Paul Dorian, MD; Robin S. Roberts, MTech; et al"
,
ha dimostrato che nei pazienti portatori di ICD in prevenzione secondaria in
trattamento con β-bloccante, gli shock si verificano comunemente nel
primo anno dopo l'impianto di ICD. L'Amiodarone più beta-bloccante è
efficace per prevenire questi shock ed è più efficace del Sotalolo
(beta-bloccante) ma ha un aumentato rischio di effetti collaterali. Nel
gruppo Amiodarone + β-bloccante si sono verificati i più alti tassi di
effetti collaterali polmonari (7 casi), tiroidei (6 ipotiroidismo e 2
ipertiroidismo), cutanei (4 casi) ed
otto casi di bradicardia sintomatica
.
Dal canto suo, l'Amiodarone, oltre ad una superiore efficacia nei
confronti degli altri farmaci antiaritmici, può vantare due proprietà
eccezionali: minimo effetto inotropo negativo e frequenza di effetti
proaritmici molto bassa. Tuttavia, l'Amiodarone possiede un lato oscuro: quello
dei gravi effetti collaterali multisistemici e della dimostrata inefficacia
nella prevenzione (primaria e secondaria) della morte improvvisa: (…)
Pertanto, l'Amiodarone, oltre al malessere generale, giustifica
anche il senso di peso epigastrico, l'inappetenza, la sindrome epatobiliare con
eventuale disgesusia (alterazione del gusto in senso peggiorativo), quindi la
perdita di peso. Del resto, per i disturbi lamentati dall'assicurato non sono
mai state oggettivate strumentalmente (EGDS) patologie a carico dello stomaco o
dell'intestino (Colonscopia), anche perché l'ultima EDGS del 2012 era
assolutamente nella norma, mentre non è mai stata prodotta agli atti alcuna
nuova documentazione medica specialistica e strumentale oggettivante patologie
gastroenteriche o metaboliche codificate secondo ICD-10 che giustificassero i
sintomi gastrici e la perdita di peso. A questo si aggiunga, come già fatto
notare nelle precedenti prese di posizione, che non è mai stato descritto da
parte di alcun medico coinvolto a vario titolo nel caso, alcuno stato
sarcopenico e/o cachettico, per contro sono sempre state riportate buone
condizioni generali insieme a lucidità, collaborazione ed orientamento nei tre
domini.
L'assicurato assume, come si accennava, anche Metoprololo
(Beloc-Zok) cpr 25 mg 2/die, betabloccante che trova piena indicazione nel caso
di specie poiché esso ha lo scopo di contrastare gli effetti sfavorevoli
dell'iperattivazione simpatica, meccanismo che entra in gioco
nell'insufficienza cardiaca e nello scompenso cardiaco, risposte
patofisiologiche implicate nella cardiomiopatia. (…) Ora, il principio attivo
Metoprololo esercita un importante blocco selettivo dei recettori b1. Le
conseguenze di questo blocco sul piano clinico sono l'azione cronotropo ed
inotropa negativa, vale a dire una diminuzione della frequenza cardiaca
(bradicardia se al di sotto di 60 bpm), una diminuzione della forza di contrazione
ventricolare nonché una diminuzione della pressione arteriosa. In questo modo,
quelli che a prima vista sembrerebbero effetti deleteri dei betabloccanti e del
Metoprololo in particolare, in realtà costituiscono chiari vantaggi per un cuore
emodinamicamente insufficiente. Ne consegue che la bradicardia dell'assicurato,
fatto su cui si fonda la contestazione del suo rappresentante legale, è indotta
dal farmaco. In altre parole, essa ha significato terapeutico. Oltretutto, si
ritiene che il Dr. med. __________ abbia titolato il Metoprololo in modo
assolutamente ineccepibile e la posologia prescritta risulta corretta. Gli
effetti "sfavorevoli" ed un eventuale, transitorio peggioramento dei
sintomi possono manifestarsi soltanto all'inizio della terapia con
betabloccanti, mentre gli effetti favorevoli compaiono in media dopo circa tre
mesi di trattamento. Ora, dagli atti disponibili risulta che l'assicurato
assume questa terapia da alcuni anni, si esclude, pertanto, che egli ne subisca
gli effetti "sfavorevoli" dopo così tanto tempo. Ancora, sulla
correttezza dell'indicazione del Metoprololo faccio notare che l'assicurato in
oggetto non risulta affetto da BPCO e asma bronchiale di grado severo,
ipotensione arteriosa con valori di PAS spontanei inferiori a 90 mmHg,
oppure insufficienza cardiaca estremamente avanzata (classe NYHA IV), condizioni,
queste, che controindicano l'uso di Betabloccanti.
Oggi è indiscusso che i Betabloccanti come il Metoprololo
aumentano la sopravvivenza dei pazienti, riducono le ospedalizzazioni,
migliorano il quadro clinico e la qualità della vita.
Circa la FE del 35% (frazione di eiezione: indice di funzionalità
del ventricolo sinistro), questa è rimasta stabile nel tempo sin dal
dicembre 2012, quando si attestava al valore del 30%.
Si ribadisce, poi, che la FC di 45 bpm è dovuta alla terapia
betabloccante con Metoprololo, anzi, si può ora affermare che essa (la
bradicardia) costituisce proprio l'obiettivo della terapia: evitare episodi
tachiaritmici ventricolari sostenuti, quindi controllare la frequenza
ventricolare.
Circa i valori pressori "bassi" chiamati in causa dal
rappresentante legale dell'assicurato, si risponde che essi si attestano ormai da
lungo tempo intorno ai 100 mmHg di sistolica e 60 mmHg di diastolica. Molti
milioni di persone nel mondo presentano valori abituali di PA persino inferiori
senza alcuna ripercussione nei confronti di un'attività lavorativa, specie se
adattata.".
Il dr. med. __________ ha poi proceduto ad esaminare nel dettaglio
gli atti medici riferiti al periodo dal 2012 al 2018 prodotti dal ricorrente
con le sue osservazioni, estrapolando i dati clinici più significativi per ciascuno
di essi e commentando gli ultimi referti del 2018, così come le prescrizioni
farmacologiche.
Il medico SMR ha concluso che dagli atti medici disponibili non
emergeva alcuna progressione della nota patologia cardiaca né l'oggettivazione
secondo ICD-10 di altre condizioni che dimostrassero un peggioramento dello
stato fisico generale.
Pertanto, egli ha confermato integralmente tutte le sue prese di
posizione sul caso.
2.5   Per costante giurisprudenza
(STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,
DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986
pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze
che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del
24 agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha
sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise
émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la
jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de
l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport
médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de
divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur
l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir
de tel." (…).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice,
ha precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion
entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale,
nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des
rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard
des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent
de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de
rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175;
SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25
mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert."
(…).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6   Nell’evenienza concreta, si
tratta di stabilire lo stato di salute del ricorrente rispettivamente la sua
capacità lavorativa e di guadagno dal febbraio 2017 in poi, ovvero da quando la
sua seconda domanda di prestazioni è stata respinta fino alla decisione del 3
agosto 2018 concernente la terza domanda AI.
Questo Tribunale, chiamato a verificare se l’Ufficio AI l’abbia
accuratamente vagliato prima dell’emanazione della decisione impugnata, dopo
attenta analisi di tutta la documentazione medica agli atti conferma l’operato
dell’amministrazione.
Va innanzitutto rilevato che l'Ufficio AI ha regolarmente raccolto
la documentazione medica topica presso i curanti sin dalla presentazione della
prima domanda, nel gennaio 2013, e così ha proseguito fino all'inoltro, nel
febbraio 2018, della terza richiesta di prestazioni AI.
In quell'occasione, sulla scorta della nuova documentazione trasmessa
dall'assicuratore malattia all'Ufficio AI (doc. 61), il 28 febbraio 2018 (doc.
60) l'SMR ha ritenuto che era stato documentato un peggioramento dello stato
clinico a partire dal dicembre 2017 dovuto a persistenti disordini del ritmo
cardiaco con 8 scariche di defibrillatore il 4 dicembre 2017 e ricovero presso
il __________ come pure ricovero presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale __________
di __________ il 23 dicembre 2017 per Lipotimia.
Di conseguenza, erano date le condizioni per entrare in materia
sull'esame della terza richiesta di prestazioni di invalidità.
Preso atto della nuova situazione clinica documentata e del
questionario per il datore di lavoro compilato l'8 marzo 2018 (doc. 68), il 17
aprile 2018 (doc. 72) il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha
tratto le proprie conclusioni nel rapporto finale, riconoscendo la diagnosi di
cardiomiopatia dilatativa di incerta eziologia (post-miocarditica, DD
idiopatica) posta dalla __________ nella lettera di uscita dell'11 dicembre
2017 (doc. 37 incarto della Cassa malati) riferita al ricovero dal 4 al 7 dicembre
precedente.
La diagnosi alla base dell'incapacità lavorativa del ricorrente
non è dunque contestata dalle parti, mentre la divergenza verte sulla capacità
lavorativa dell'assicurato dal 20 dicembre 2017 in poi.
L'insorgente ha sostenuto che, da dopo l'evento del 4 dicembre
2017, fosse in grado di lavorare soltanto in ragione del 50% ed in effetti dal
20 dicembre 2017 ha ripreso a svolgere la sua abituale attività in tale
percentuale di tempo.
Per il medico SMR, invece, il quadro clinico rilevato dai referti
medici agli atti, rapportato alle mansioni tipicamente esercitate
dall'assicurato come tecnico di processo, lo rendeva abile al lavoro 70%.
Il TCA è dell'avviso che le considerazioni espresse dal dr. __________
debbano essere poste alla base del presente giudizio e quindi che si debba
ritenere che il ricorrente sia in grado di sfruttare la sua capacità lavorativa
in misura del 70% nella continuazione dell'attività lavorativa esercitata anche
dopo quanto occorsogli il 4 dicembre 2017.
Le opinioni espresse dal medico dell'SMR sulle condizioni di
salute dell'assicurato sono infatti tutte molto dettagliate e precise, si
addentrano in modo sicuro e chiarificatore sui concetti cardini della patologia
di cui è affetto l'interessato spiegandone i disturbi e, soprattutto, dando una
spiegazione scientifica e medica agli effetti collaterali lamentati dal
ricorrente, che il dr. __________ ha fatto dipendere dalla patologia stessa che
l'affliggeva e dai farmaci assunti per contrastarla.
In effetti, nel suo dettagliato parere di ben sette pagine
allestito il 25 ottobre 2018, il medico SMR ha affermato che l'Amiodarone
(Cordarone) prescritto dal cardiologo giustificava il malessere generale, il
senso di peso epigastrico, l'inappetenza, la sindrome epatobiliare con
eventuale alterazione del gusto e con essa la perdita di peso dell'assicurato.
Ciò, oltretutto, visto che non gli è mai stata oggettivata una patologia a
carico dello stomaco o dell'intestino (doc. VIIIbis pag. 2).
L'altro farmaco assunto, il Beloc-Zok, contenente il principio
attivo del Metoprololo, è un betabloccante che lo stesso medico SMR ha ritenuto
indicato nel caso del ricorrente, poiché ha lo scopo di contrastare gli effetti
sfavorevoli dell'iperattivazione simpatica, meccanismo che entra in gioco
nell'insufficienza cardiaca e nello scompenso cardiaco. I suoi effetti sono una
diminuzione della frequenza cardiaca, una diminuzione della forza di
contrazione ventricolare come pure una diminuzione della pressione arteriosa,
tutti chiari effetti vantaggiosi per un cuore emodinamicamente insufficiente.
Pertanto, il dr. __________ ha concluso che la bradicardia dell'assicurato era
indotta dal farmaco e quindi aveva un significato terapeutico. Inoltre, egli ha
riconosciuto che il Metoprololo era stato titolato in modo assolutamente
ineccepibile da parte del cardiologo curante e che la posologia prescritta era
corretta. Considerato che gli effetti sfavorevoli sui sintomi provocati
dall'assunzione di questo betabloccante si possono manifestare soltanto
all'inizio della terapia, mentre gli effetti favorevoli compaiono in media dopo
circa tre mesi di trattamento, il medico SMR ha escluso, visto che l'assicurato
assumeva questa terapia ormai da anni, che egli ne subisse gli effetti
sfavorevoli dopo così tanto tempo.
Inoltre, determinante per stabilire se v'è stato un peggioramento
dello stato di salute dell'insorgente dopo il 20 dicembre 2017 - è indubbio che
dal 4 al 19 dicembre 2017 la capacità lavorativa fosse nulla -, la scrivente
Corte evidenzia che il Servizio Medico Regionale ha rilevato che con l'ecocardiografia
transtoracica del 9 aprile 2018 (docc. B2 e B18) la frazione di eiezione era
stata accertata del 36% e quindi era rimasta stabile nel tempo sin dal dicembre
2012, allorquando l'EcoTT del 12 novembre 2012 (doc. B7) ha attestato una FE del
30% (doc. VIIIbis pag. 3).
A questo proposito, il medico SMR ha ricordato che lo stesso dr.
med. __________ aveva segnalato il 24 aprile 2018, in merito all'esame
ecocardiografico del 9 aprile precedente, che la FE rimaneva stabile rispetto
al mese di dicembre 2017.
Il dr. med. __________ ha osservato che eccetto le due sole
rilevazioni ultrasonografiche dove la frazione di eiezione si attestava al
40-45% (nel dicembre 2013 e l'11 maggio 2015), essa era in realtà stabile sin
dalla diagnosi del 2012, mostrando anzi un recupero del 6% rispetto alla FE del
30% calcolata con la MRI nel luglio 2012. Egli ha quindi rilevato che
mantenendosi stabile la FE, la bradicardia non era in grado di esercitare
alcuna influenza sull'attività lavorativa dell'assicurato, che l'SMR ha
ritenuto adeguata al suo stato di salute (doc. VIIIbis pag. 6).
In risposta al ricorrente, il dr. __________ ha altresì ribadito
nella sua ultima presa di posizione che la frequenza cardiaca di 45 bpm era
dovuta alla terapia betabloccante con Metoprololo, che aveva lo scopo di
evitare episodi tachiaritmici ventricolari sostenuti.
Il medico dell'SMR ha saputo ben spiegare che la terapia
prescritta all'assicurato dal dr. med. __________ serviva quindi a controllare
la frequenza ventricolare e che la bradicardia che ne derivava era dunque
appositamente indotta dal farmaco assunto (doc. VIIIbis pag. 3).
Quanto alle bradicardie - ossia quando la frequenza cardiaca è al
di sotto di 60 bmp -, il medico del Servizio Medico Regionale era concorde con
il cardiologo dell'interessato, che ha affermato che esse erano il prezzo da
pagare per la terapia betabloccante, ma che comunque l'assicurato stava meglio
rispetto a quando assumeva il Cordarone (doc. VIIIbis pag. 6).
In merito alla lamentela dell'assicurato sulla sua pressione che ha
ritenuto essere bassa, il medico SMR ha precisato che era da tanto tempo che
essa si attestava a circa 100 mmHg di massima e a 60 mmHg di minima. Inoltre,
questi valori sono presenti in milioni di persone, che sono comunque in grado di
esercitare un'attività lavorativa senza conseguenze (doc. VIIIbis pag. 3).
Quanto all'affermazione ricorsuale che vi sarebbe stato un netto
calo di peso e ciò comproverebbe ulteriormente il peggioramento delle sue
condizioni di salute, nelle sue considerazioni l'SMR ha precisato che un calo
ponderale importante e preoccupante dal profilo medico si ha quando esso
consiste in almeno 20kg e non in 7kg e per di più su una persona che ne pesava
86kg (doc. VIIIbis pag. 6).
Oltretutto, la sensazione di malessere generale, l'inappetenza e
la sindrome epatobiliare provocate dall'Amiodarone, come visto, giustificavano
la perdita di peso (doc. VIIIbis pag. 2).
In merito alle ricette dei farmaci da assumere prodotte pendente
causa, va qui rilevato, come sottolineato dal Servizio Medico Regionale il 25
ottobre 2018 (doc. VIIIbis pag. 7), che le stesse non sono state prescritte da
specialisti del ramo, ma da medici generalisti. Inoltre, alla base di queste
prescrizioni non v'è alcuna diagnosi psichiatrica e nemmeno l'indicazione
medica sull'utilità della loro assunzione da parte dell'assicurato.
Il Servizio Medico Regionale ha evidenziato anche che la
circostanza che l'insorgente non potesse spostarsi oltre i 10km di distanza non
è giustificata dal profilo medico. Nel suo certificato del 6 settembre 2018 la
dr.ssa med. __________ non ha infatti fornito alcuna motivazione clinica alla
base di questa conclusione e dunque non è possibile oggettivarne l'opportunità per
rapporto allo stato di salute del ricorrente.
Va ancora evidenziato che, da parte sua, il dr. med. __________ ha
analizzato nel dettaglio il mansionario che è stato allestito dal datore di lavoro
del ricorrente l'8 marzo 2018 (doc. 68) e l'ha rapportato alle condizioni di
salute dell'assicurato scaturite dai certificati medici.
Nella sua qualità di
process engineer
l'assicurato lavorava
40 ore alla settimana e la sua attività era suddivisa fra talvolta lavori alla
scrivania (fra mezz'ora e 3 ore al giorno), talvolta programmazione di macchine
(fra mezz'ora e 3 ore al giorno), raramente formazione del personale (fino a
mezz'ora al giorno) e raramente manutenzione delle macchine (fino a mezz'ora).
Per lo svolgimento di questi lavori, dal profilo fisico
l'assicurato doveva talvolta stare in piedi, stare seduto, camminare, raramente
sollevare o portare pesi fino a 10kg, a 25kg e di oltre 25kg, mentre dal
profilo psichico l'interessato doveva avere una rilevante capacità di
concentrazione e di attenzione, come pure una capacità di resistenza e di
precisione media.
Sulla scorta di tale descrizione e quantificazione dell'attività
lavorativa, nella sua presa di posizione del 24 settembre 2018 (doc. IV/1) il
Servizio Medico Regionale ha dapprima ricordato che il limite di carico massimo
stabilito era di 5kg, poi che non si evincevano condizioni di particolare
stress emotivo o fisico, né occasionale né prolungato, soprattutto in
considerazione dei limiti di carico che aveva stabilito. Il medico SMR ha
evidenziato che dal questionario compilato dal datore di lavoro non risultava
nemmeno un contatto diretto dell'assicurato con il pubblico di tipo continuato
con richieste pressanti della clientela e neppure un ambiente di lavoro dove
fosse necessaria una straordinaria competitività. Non risultavano inoltre
conflitti sul posto di lavoro.
Per il dottor __________, quindi, mancavano tutte quelle
condizioni in grado di configurare uno stress di qualsivoglia natura, di durata
anche minima oltre che prolungata. Non si era dunque in presenza di una
situazione lavorativa con stress fisici e psichici.
Viste le considerazioni e spiegazioni sopra esposte fornite dal
medico del Servizio Medico Regionale, la scrivente Corte ritiene di doversi
allineare alle stesse risultando ben motivate, chiare, complete, molto
dettagliate, non arbitrarie e rapportate alle condizioni personali
dell'insorgente, siano esse di salute e lavorative.
La diagnosi posta dal cardiologo curante non essendo messa in
dubbio ma, anzi, confermata dall'SMR, alla luce dell'attività lavorativa
abituale del ricorrente e degli sforzi fisici e psichici che essa richiede, il
TCA conclude che, secondo il principio della verosimiglianza preponderante
valido nelle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6; DTF 129 V 56
consid. 2.4), tenuto conto dei limiti funzionali e di carico stabiliti nel
rapporto finale SMR del 17 aprile 2018 che prevedono un carico massimo di 5kg e
pause supplementari da considerare non incluse, si deve ritenere giustificata la
capacità lavorativa del 70% in qualsiasi attività intesa come riduzione del tempo
di presenza.
Di conseguenza, la situazione clinica dell'assicurato risultante
nel 2018 si avvera simile a quella che era stata accertata dallo stesso
Servizio Medico Regionale in occasione della seconda domanda di prestazioni AI.
Pertanto, non è stato comprovato un peggioramento tale da ammettere, come
preteso dal ricorrente, una diminuzione dell'abilità lavorativa dal 70% al 50%
dal 20 dicembre 2017 in poi.
Il ricorso deve pertanto essere respinto e la decisione di rifiuto
di attribuzione di una rendita di invalidità è confermata.
2.7   Secondo l'art. 29 cpv. 2
LPTCA e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133
V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre
2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr.
500.-vanno poste a carico del ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di Fr. 500.- sono
poste a carico del ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti