ti_gerichte · 36.2009.100 · 2009-06-15 · it
Infortunio ai denti. Le coperture complementari di cui beneficia l'attore escludono la copertura assicurativa per le cure dentarie o, se la prevedono, non è applicabile all'attore. La richiesta di condannare l'assicuratore al pagamento dei costi di cura non è stata quindi accolta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2009 36.2009.100
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2009 36.2009.100
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2009 36.2009.100

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.100
TB
Lugano
15 giugno
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 18 novembre
2008 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in fatto
che
RI 1, nato nel 1920,
nel 2008 era affiliato presso CV 1 per diverse coperture complementari, quali __________,
__________, __________, __________, __________ e __________ (doc. 1),
il 20 giugno 2008 l
'
assicurato è inciampato e caduto, ciò che
ha causato la rottura di quattro denti sul lato sinistro, escoriazioni al viso
e ferite al braccio destro. Dopo una visita al pronto soccorso (doc. 4 dell
'
inc. n. 36.2008.158), l
'
interessato si è recato dal dr. med. dent. __________,
il quale il 30 giugno 2008 (doc. 5 dell
'
inc. n. 36.2008.158) ha compilato il questionario concernente
lesioni dentarie, indicando il trattamento definitivo proposto (5 estrazioni, 3
impianti e 3 corone) e dettagliando il preventivo d
'
intervento (doc. 6 dell
'
inc. n. 36.2008.158), pari a Fr. 11
'
702,35,
con decisione del 16
ottobre 2008 (doc. A2 dell
'
inc.
n. 36.2008.158) l
'
assicuratore
infortuni, basandosi sul parere del dentista fiduciario (doc. 7 dell
'
inc. n. 36.2008.158), ha rilevato che un
trattamento economico e adeguato (art. 54 LAINF) sarebbe una protesi ibrida
(soluzione amovibile) e non un impianto fisso come preteso dall
'
assicurato. Pertanto, ha mantenuto l
'
offerta di riconoscergli la somma di Fr. 6
'
000.-,
il 4 settembre 2008
(doc. 10 dell
'
inc. n.
36.2008.158) l
'
assicurato ha avvisato
il suo assicuratore malattia di avere avuto un infortunio e che il suo
assicuratore infortuni assumeva solo parzialmente l
'
intervento ai denti. Ha quindi chiesto ad CV 1, "
in qualità
di assicuratore delle mie coperture complementari
", di evadere il suo
caso "
con il pagamento di tutti i costi supplementari generati dagli interventi
effettuati.
",
con comunicazione del
18 settembre 2008 (doc. 13 dell
'
inc. n. 36.2008.158) __________, a cui l
'
interessato è affiliato per le prestazioni obbligatorie in caso di
malattia e che appartiene al medesimo gruppo assicurativo dell
'
assicuratore qui convenuto che garantisce le
sue prestazioni complementari, ha respinto la richiesta di prestazioni
assicurative dell
'interessat
o a
dipendenza dell
'
infortunio del
20 giugno 2008, tanto per quanto concerne la copertura di base LAMal quanto per
le coperture complementari LCA, a motivo che l
'
assicuratore LAINF è tenuto a far fronte alle spese derivanti dall
'
infortunio, perciò la Cassa malati non deve
farsi carico di alcunché,
il 13 ottobre 2008
(doc. 16 dell
'
inc. n.
36.2008.158) l
'
assicurato ha
contestato che il suo stato dentale e parodontale non fosse ottimale ed ha
osservato che i quattro denti persi nell
'
incidente erano i suoi naturali e permanenti. Ha quindi chiesto che
il suo assicuratore complementare prendesse posizione in proposito,
non ottenendo
risposta, con petizione del 18 novembre 2008 (doc. I) RI 1 ha evidenziato che
il suo assicuratore complementare si è rifiutato di esaminare il caso. Ha
quindi postulato al
TCA
di pronunciarsi
sulla questione,
l
'
assicuratore malattia convenuto s
'
è espresso al riguardo il 18 maggio 2009
(doc. II), respingendo la richiesta di prestazioni dell
'
attore, dato che nessuna copertura prevede indennizzi legati a trattamenti
dentari con le caratteristiche del caso concreto,
l
'
attore non ha formulato osservazioni (doc.
III),
considerato
in diritto
che
la presente vertenza
non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad
esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria
o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge sull
'
organizzazione
giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003),
l
'
attore beneficiava nel 2008 dell
'
assicurazione integrativa di cura medica
per prestazioni speciali con infortunio (__________), dell
'
assicurazione integrativa per prevenzione e
medicina complementare con infortunio (__________), dell
'
assicurazione integrativa ospedaliera reparto
privato in tutta la Svizzera con infortunio (__________), dell
'
assicurazione d
'
indennità ospedaliera con infortunio (__________), dell
'
assicurazione per cure di lunga durata con
infortunio (__________) e dell
'
assicurazione
di capitale in caso di decesso e invalidità in caso d
'
infortunio (__________),
le Condizioni Generali
d
'
Assicurazione per le
assicurazioni integrative di malattia (__________), nell
'
edizione in vigore dal 1° gennaio 2008
(doc. 2) applicabili all
'
attore,
all
'
art. 21 escludono delle prestazioni,
l
'
art. 21.1 CGA ne definisce l
'
elenco, precisando alla lettera
c
che
non sussiste copertura assicurativa per costi di trattamenti non efficaci, non
appropriati o non economici. Sono considerati non economici i provvedimenti terapeutici
che non si limitano alla misura necessaria nell
'
interesse della persona assicurata e dello scopo del trattamento. L
'
efficacia deve essere dimostrata secondo
metodi scientifici,
l
'
art. 21.1 lettera
d
CGA prevede che la
copertura assicurativa è esclusa per le cure dentarie, a meno che non ne sia
prevista esplicitamente la copertura in singole assicurazioni,
in specie, come
concluso nella sentenza parallela del 25 maggio 2009 (inc. n. 36.2008.158), il
trattamento dentario proposto all
'
assicurato dal dentista curante (posa di impianti) non era né
appropriato né economico,
inoltre, dalla polizza
assicurativa non risulta che l
'
attore
beneficiasse di apposite coperture per i trattamenti dentari,
pertanto, in virtù
della copertura complementare __________, l
'
assicuratore malattia
non
deve assumersi i costi di questa
cura dentaria,
le Condizioni __________
d
'
assicurazione (CSA) dell
'
assicurazione integrativa di cura medica
per prestazioni speciali (__________), edizione valida dal 1° gennaio 2008 (doc.
3), prevedono all
'
art. 7 la
copertura per cure ortodontiche e di chirurgia maxillo facciale per le persone
assicurate minori di 20 anni,
di conseguenza, è manifesto
che questa specifica copertura non possa essere applicata all
'
attore,
le CSA delle altre coperture
complementari (__________, __________, __________, __________ e __________)
non
prevedono alcunché in materia di cure dentali (docc. 4-8),
stante quanto precede,
la richiesta dell
'
attore di
condannare l
'
assicuratore
malattia convenuto ad assumersi parte dei costi derivanti dal trattamento
dentario preventivato dall
'
odontoiatra
curante in Fr. 11
'
702,35 – la
fattura definitiva è pari a Fr. 12
'
158,20 (doc. X/3 dell
'
inc. n. 36.2008.158) – non può essere accolta, non trovando
riscontro in nessuna delle assicurazioni complementari di cui egli beneficiava
nel 2008,
la petizione deve
dunque essere respinta,
nella commisurazione
del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata
dall
'
attore che, tuttavia, non
è stata espressamente quantificata, ma che comunque al massimo raggiunge la
cifra di Fr. 12
'
158,20,
corrispondente al costo finale della cura dentaria a cui egli si è sottoposto
su consiglio del suo medico dentista curante,
secondo l'art. 49 cpv.
2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
alla FINMA anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente
sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna
14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a
Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed
a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori
il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto
di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza
cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in
materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti