ti_gerichte · 36.1999.136 · 1999-07-20 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.1999.136
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.1999.136
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.1999.136

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00136
36.1999.00137
mm
Lugano
25 settembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 30
settembre 1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 20 luglio 1999 emanata
da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la __________.
La sua copertura
assicurativa comprende - oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie - l'assicurazione __________, l'assicurazione per medicina
alternativa, l'assicurazione per cure ed assistenza, l'assicurazione
ospedaliera semiprivata e, infine, l'assicurazione di cura medica per malati cronici
(cfr. doc. _).
1.2.   L'assicurata,
nel corso del mese di giugno 1993, è stata trasferita dalla Clinica __________
alla Clinica __________, per la continuazione delle cure a seguito di un
ascesso polmonare e di una trombosi venosa profonda (cfr. certificato
19.11.1993 del dottor __________, doc. _). Da allora, __________ è sempre
rimasta degente.
1.3.   Con
decisione su opposizione 27 gennaio 1998 (cfr. doc. _) - confermativa di un
precedente provvedimento - la __________ ha comunicato all'assicurata l'estinzione
del suo diritto a prestazioni a far tempo dal 15 luglio 1997, non essendo la
Clinica __________ fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal.
La
predetta decisione è cresciuta in giudicato incontestata.
1.4.   In data 12
maggio 1998, __________ ha chiesto al proprio assicuratore malattie il rimborso
dell'importo di fr. 425'291.35 (cfr. doc. _).
A ciò ha
fatto seguito un nutrito scambio di corrispondenza, sfociato, finalmente,
nell'emanazione della decisione formale 3 novembre 1998 (doc. _)
, secondo la quale l'assicurata è stata posta al
beneficio, a contare dal 1° gennaio 1998, di un importo giornaliero di fr.
53.10 (fr. 48.60 per le prestazioni di cure e fr. 4.50 per i medicamenti, in
applicazione della Convenzione 5.6.1997 stipulata fra la FTAM e le Case per
anziani medicalizzate), trattandosi, secondo la __________, di un caso di
pertinenza di una casa per anziani medicalizzata (grado di dipendenza 3).
A seguito
dell'opposizione interposta da __________ per conto dell'assicurata (cfr. doc.
_), la __________, in data 20 luglio 1999, ha sostanzialmente ribadito il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
In
particolare, la Cassa malati si è rifiutata d'entrare nel merito delle pretese
riguardanti il periodo di degenza antecedente il 1° gennaio 1998, essendo, su
questo preciso punto, la decisione su opposizione 27 gennaio 1998 ormai
cresciuta in giudicato.
1.5.   Con
tempestivo ricorso/petizione 30 settembre 1999, __________, sempre patrocinata
da __________, ha chiesto la condanna della __________ al pagamento
dell'importo di fr. 425'291.35 più interessi, conteggio riguardante il periodo
sino al 30 aprile 1999 (I, p. 3).
A
sostegno della propria pretesa ricorsuale, l'insorgente ha fatto valere, in
particolare, quanto segue:
"
Con la decisione impugnata, il 20 luglio 1999 la
__________ ha deciso di considerare la ricorrente una malata che necessita di
un trattamento stazionario senza che nella fattispecie ne siano dati i
presupposti e ciò sulla scorta di quanto espresso al punto 1 che precede.
Si ribadisce che la signora __________ ha bisogno
di cure e assistenza continua.
Per definizione il malato cronico non presume
possibilità di miglioramento, presentando una certa stabilità dal profilo
medico. L'attività medica si limita ad una mera sorveglianza non
necessariamente di natura medica specialistica. Nel caso della ricorrente non
si ravvedono gli estremi per definire cronico
il
suo stato di paziente: le possibilità di miglioramento sono un dato che nessuno
può prevedere né tantomeno può essere stabilito da persone che non seguono da
vicino il paziente. Quindi una comune perizia fatta al di fuori non può
rientrare in giudizio.
Nel caso concreto, la signora __________ non
necessita unicamente di una sorveglianza e di prestazioni paramediche, ma è di
notevole importanza per permettere il possibile recupero, una cura
medico-specialistica-ospedaliera per malattie acute. Tale è infatti lo stato
attuale della paziente, la quale richiede per misure diagnostiche e
terapeutiche, l'utilizzo di speciali infrastrutture presenti solo in ambienti
ospedalieri.
Nella decisione impugnata, la spettabile
__________ sottolinea la possibilità della cassa malati, sancita dalla
giurisprudenza, di rifiutare l'assunzione di cure inutili o che potrebbero
essere sostituite da altre meno costose. La possibilità che la spettabile
__________ vuole imporre non rientra minimamente nel concetto di salute.
Infatti la salute non è una possibilità ma una
realtà. Questa realtà non deve essere pregiudicata da sostituzioni di cure
imposte dalla cassa malati.
Nella fattispecie c'è da dire che la signora
__________ è assicurata per questo e non è certo motivo per cui la __________
debba rifiutarsi di pagare qualsiasi tipo di cura necessaria al miglioramento
dello stato di salute di una paziente
" (I).
1.6.   Con risposta
di causa 9 dicembre 1999, la __________ ha ribadito che la ricorrente necessita
di cure normalmente fornite in una casa per anziani medicalizzata, ad eccezione
del periodo 2-21 dicembre 1998, per il quale l'assicuratore convenuto si è
dichiarato disposto a riconoscere le prestazioni previste in caso di degenza
ospedaliera acuta (cfr. _, p. _ - inc. n. __________).
1.7.   In data 12
gennaio 2000, la Cassa malati convenuta si è determinata riguardo al diritto
alle prestazioni rilevanti dalle assicurazioni complementari stipulate da
__________.
Limitatamente
all'assicurazione complementare per malati cronici, la __________ ha postulato
una sospensione della procedura "… affinché possa essere appurato se
l'assicurata ha diritto a prestazione da questo ramo d'assicurazione"
(cfr. _, p. _ - inc. n. __________).
Per il resto,
essa ha chiesto un'integrale reiezione della petizione 30 settembre 1999.
1.8.   __________,
in replica, ha contestato, segnatamente, il valore probante dei rapporti medici
sulla base dei quali la __________ ha stabilito il diritto a prestazioni, non
essendo stata invitata a partecipare alle diverse consulenze mediche.
In secondo
luogo, l'assicurata ha affermato d'essere attualmente paralizzata e, quindi,
non più in grado d'alimentarsi (cfr. XIV).
1.9.   In duplica,
l'assicuratore malattie convenuto ha respinto le obiezioni sollevate
dall'assicurata (cfr. XVI).
1.10.   In data 8
settembre 2000, la __________ ha comunicato al TCA d'essere disposta a versare,
dall'assicurazione complementare per malati cronici, l'indennità giornaliera
assicurata di fr. 35.-- (XVII).
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza
(ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle
prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai
sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa D.C.).
2.2.   In sede di
replica, __________ ha
contestato il valore dei
referti medici sulla cui base la __________ ha determinato l'estensione del
proprio obbligo contributivo, siccome non le sarebbe stata data
l'opportunità di partecipare
alla
loro assunzione.
Implicitamente,
quindi, l'assicurata invoca una violazione del diritto d'essere sentito,
diritto espressamente garantito dall'art. 29 cpv. 2 nCost..
Il
diritto d’essere sentito garantisce, segnatamente, il diritto dell'amministrato
di prendere parte ad una procedura decisionale suscettibile di ledere la sua
sfera giuridicamente protetta (DTF 121 V 152 e giurisprudenza ivi citata). Si
tratta di un diritto di natura formale, la cui violazione comporta, di regola,
l’annullamento della decisione impugnata, a prescindere dall’incidenza di una
tale lesione sul risultato materiale della procedura. Qualora l’istanza
superiore gode dello stesso potere cognitivo dell’autorità che ha emesso la
decisione contestata, il TF ammette che il vizio possa essere sanato nel corso
della procedura di seconda istanza (DTF 118 Ib 120). In materia d’assicurazioni
sociali, il TFA ha precisato che l’annullamento della decisione deve rimanere
la regola in caso di violazione del diritto d’essere sentito, una correzione
del vizio potendo entrare soltanto eccezionalmente in linea di conto (DTF 116 V
185 consid. 1b e giurisprudenza ivi citata). Si sottolinea, comunque, che il
TFA ha più volte statuito che una violazione del diritto d’essere sentito
può essere sanata se il ricorrente ha avuto modo d’esprimersi dinanzi ad
un’autorità di ricorso con pieno potere cognitivo (RCC 1989, p. 495,
consid. 2b e giurisprudenza ivi citata).
In
concreto, va ammesso che __________ - rappresentata dal proprio curatore
- ha avuto facoltà, in sede di ricorso, così come in
sede di replica, di far valere compiutamente le proprie ragioni, e ciò dinanzi
ad un'autorità giudiziaria che gode di un pieno potere cognitivo, qual è
appunto il TCA.
In
siffatte condizioni, la censura sollevata dall'assicurata non merita tutela.
Nel
merito
2.4.
Oggetto della lite è
la
questione di sapere se è o meno corretto che la __________, a decorrere dal 1°
gennaio 1998, abbia limitato il proprio obbligo contributivo ad un importo
giornaliero di fr. 53.10 (fr. 40.50 per il 1999), dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, rispettivamente, di fr. 35.--, dalle
assicurazioni complementari.
Questa
Corte, per contro, non è leg
ittimata a verificare
nel merito le pretese concernenti il periodo di degenza anteriore al 1° gennaio
1998, pretese che hanno fatto oggetto della decisione su opposizione 27 gennaio
1998, nel frattempo cresciuta in giudicato incontestata (cfr. consid. 1.3.).
Non ci si
può, tuttavia, esimere dal sottolineare l'infondatezza degli argomenti che
stanno alla base della summenzionata decisione su opposizione. In effetti, lo
scrivente TCA - dissentendo dal parere espresso dal Consiglio federale
con la decisione 14 maggio 1997 - ha già avuto modo
d'affermare, in più di un'occasione, che la Clinica __________ non poteva non
essere considerata uno stabilimento di cura secondo il diritto previgente e
che, sino alla crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera
cantonale, essa andava quindi ritenuta un fornitore di prestazioni giusta la
nuova legge (cfr., ad esempio, STCA 4.9.1997 in re M.C. c. Cassa malati
__________).
Tale
giurisprudenza è, del resto, stata pure confermata dal TFA, circostanza
quest'ultima a conoscenza dell'assicuratore convenuto (cfr. STFA 19.4.2000 in
re __________ c. F.G.).
Alla luce
di quanto precede, il TCA auspica - senza peraltro poterlo costringere (cfr.
DTF 117 V 12 consid. 2a; DTF 119 V 479 consid.
1b/cc) -
che l'assicuratore convenuto abbia a
riconsiderare la propria decisione 27 gennaio 1998 - che si appalesa come
errata - e, pertanto, che esamini il proprio obbligo contributivo anche per il
periodo di degenza anteriore al 1° gennaio 1998.
2.5.   La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art. 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi dal 1998 in poi - è, dunque,
applicabile la LAMal.
2.6.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato
che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate
sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le
assicurazioni ad essa complementari (cfr. art. 75 LCAMal), la questione
sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle
assicurazioni complementari.
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
2.7.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
-  per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici
e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.8.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt.
25ss. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.9.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza
o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più
soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art.
50. Secondo questa disposizione legale, in assenza di una convenzione
prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in
caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio (cfr., anche, RAMI 2000 KV100, p. 6ss.).
Un
soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo contributivo
delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle
prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (DTF 120 V 206ss. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32ss.; 1977 pag.
167ss.; 1989 pag. 154ss.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si
è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28) ...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia,
pubblicata in DTF 124 V 362ss.).
2.10.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più econo­micamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabili­menti, destinati alle categorie di malati, di cui fa
parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr., per il vecchio diritto,
art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss.; STFA
27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss.).
La
distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a
discriminare fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a
determinare la tariffa applicabile.
2.11.   Una volta
accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere
alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa
applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.
Le
convenzioni stipulate nel passato fra la FTCM e l'EOC (art. 4) rispettivamente
le Cliniche e gli istituti di cura privati (art. 10) hanno stabilito che
un'ospedalizzazione rientra nei casi definiti
acuti
allorquando
l'affezione del paziente richiede, per misure diagno­stiche e/o terapeutiche,
l'utilizzo di infra­strutture presenti soltanto in ambienti ospedalieri.
Per
contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal
profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza
e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono
necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà
definito
cronico
.
Un caso
verrà, invece, considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata
allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi di quanto sopra,
il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica e paramedica
generica.
Questa
interpretazione é stata più volte giudicata positiva­mente e, quindi, fatta
propria dal TCA.
2.12.
Nel caso di specie, il litigio concerne le prestazioni
dovute dalla Cassa malati per la degenza dell'assicurata a decorrere dal 1°
gennaio 1998
.
La
questione va risolta in funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie
all'assicurata: l'obbligo prestativo delle Casse si limita, in effetti, in forza
dell'art. 56 LAMal, a quanto richiesto dalla cura dell'assicurato e dallo scopo
del trattamento.
Per
questo periodo, la __________ ha riconosciuto - dall'assicurazione sociale
obbligatoria - le prestazioni previste in caso di soggiorno in una casa per
anziani medicalizzata (grado di dipendenza 3), ad eccezione del periodo 2-21
dicembre 1998, per il quale è stato ammesso il carattere acuto della degenza.
Tutto ben considerato, questa Corte non può che fare
propria la tesi difesa dall'assicuratore malattie convenuto. Del resto,
trattasi di una conclusione che s'impone ad un attento esame della
documentazione medica presente all'inserto.
Dal
certificato medico 19 novembre 1993 del dottor __________, spec. FMH in
medicina interna nonché direttore-medico della Clinica __________, emerge che
__________ è stata ricoverata, essenzialmente, per la cura di un ascesso
polmonare e di una trombosi venosa profonda (cfr. doc. _).
Ulteriori
informazioni riguardo allo stato di salute dell'assicurata al momento dell'entrata
in clinica, quindi nel lontano giugno 1993, si evincono dal rapporto 25 maggio
1998 dello stesso dottor __________:
"
… Ammessa in stato semi-comatoso, in condizioni
generali precarie su pluripatologia tra cui:
- ascesso polmonare
- TVP
- cardio miopatia ischemica
- insufficienza cardiaca
" (doc. 14).
Ciò
che qui interessa é, tuttavia, la situazione esistente a partire dal 1° gennaio
1998. Al riguardo, dal succitato referto 25 maggio 1998 del dottor __________,
si possono trarre alcune interessanti indicazioni:
"
Stato
attuale
:
- attualmente compensata cardiocircolatoriamente
ma "instabile",
- disturbata nel ritmo sonno/veglia,
- difficoltà alla deambulazione, dipendente per
quasi ogni attività di vita quotidiana,
- stato depressivo.
Attuale terapia
:
Lasix - Kardegic - Mg - Zoloft - Melleril -
Zantic - Duphalac - Melatonina - Fluimucil - Rhinathiol - …
Probabile durata dell'ospedalizzazione ------
giorni
å
lungodegente
e necessità per caso:
�
acuto
�
cronico
�
6
casa
medicalizzata                                          (
crociare ciò che concerne
)
PF indicare i motivi medici
:
- dipendenza da terzi
- precarietà del sistema cardiocircolatorio e
respiratorio
- paziente non gestibile al proprio domicilio
" (doc. _).
Il rapporto 25 maggio 1998 è stato così commentato dal
dottor __________, medico fiduciario della Cassa malati convenuta:
"
Die Verordnung ist für ein Pflegeheim
geschrieben.
Die aufgeführten Diagnosen waren bereits bei der
Verlegung aus der Klinik in __________ aufgeführt worden, insofern war keine
neue medizinische Situation eingetreten. Der Verlauf mit kleinen Veränderungen
war konstant und überblickbar, keine grösseren Entgleisungen. Problemlose
Behandlung in einem Pflegeheim mit Unterstützung und Kontrolle der
Medikamentösen Therapie durch einen Hausarzt.
Der Behandlung beschränkte sich auf
Medikamentenabgabe an die Patientin, die Präparate sind aufgezählt und sind per
os einnehmbar (Bemerkung: auch eine Infusion zur Rehydrierung muss in einem
Pflegeheim verabreicht werden können, dies war nicht einmal notwendig, eine
spezielle Ueberwachung der Pat. war ebenfalls nicht notwendig).
Die Behandlung wurde auf den Verlauf und den
Zustand der Pat. abgestimmt, v.a. pflegerische Massnahmen, was medizinisch
völlig richtig und anzustreben war bei diesem Krankheits- und Zustandsbild.
Für eine akute Spitalbedürftigkeit gibt es
keine Begründung, die gewählten Massnahmen (v.a. Pflege) können in einem
Pflegeheim voll und ganz übernommen und durchgeführt werden
" (doc. _ - la sottolineatura è del
redattore).
Il dottor
__________ - nuovamente interpellato dalla __________ verso la fine del 1999 -
ha avuto modo d'attestare una situazione piuttosto stabile da un profilo
organico, contrapposta, tuttavia, ad un netto peggioramento a livello psichico:
"
Da un punto di vista organico l'evoluzione del
caso è abbastanza stabile rispetto al mio ultimo certificato del maggio 1998
anche se la situazione cardiocircolatoria resta sempre "precaria" e
bisogna incessantemente controllare la diuresi e la ritenzione dei liquidi in
relazione alla conosciuta
insufficienza cardiaca
.
Da un punto di vista psichico notiamo invece un
netto
calo delle capacità cognitive
con episodi confusionali recidivanti che ci
hanno indotti a semplificare la terapia sedativa che viene somministrata
piuttosto "al bisogno".
La paziente resta dipendente da terzi in ogni
attività della vita quotidiana, è sempre disturbata nel ritmo veglia sonno ed
in queste condizioni resta una paziente da casa per anziani
"medicalizzata".
Terapia attuale:
Lasilactone 100            1-0-0
Stilnox 10 mg                0-0-0-1
Kardegic 100                1-0-0
Magnesiocard bustine  0-0-1
" (doc. 27).
Nel
novembre 1999, la Cassa malati convenuta ha chiesto ad un suo secondo medico di
fiducia, il dottor __________, spec. FMH in medicina interna, di voler v
alutare la natura della degenza dell'assicurata presso
la Clinica __________ a far tempo dal 1° gennaio 1998. Il dottor __________ ha
avuto occasione di visitare personalmente __________, di prendere visione, in
particolare, della sua cartella clinica e dei fogli di decorso, nonché di
discutere del caso con il medico curante, il dottor __________. Queste le
convincenti considerazioni contenute nel rapporto 25 novembre 1999:
"
All'inizio di gennaio 1998 la signora __________
si trovava in condizioni di salute stabili e non presentava nessun aspetto
acuto.
I suoi problemi erano principalmente
caratterizzati da disturbi del sonno, difficilmente gestibili nonostante la
terapia farmacologica adeguata. La paziente necessitava di assistenza per
l'igiene personale e per vestirsi, oltre a un parziale accompagnamento per gli
spostamenti. Le cure mediche consistevano nella somministrazione di una
semplice terapia per bocca.
Il 12.01.1998 la paziente ha presentato un
flittene al tallone sinistro, che ha necessitato una intensificazione delle
cure infermieristiche, con assidue medicazioni locali, che si sono protratte
sull'arco di alcuni mesi. A partire dal mese di febbraio è pure stato
necessario somministrare antibiotici, per la cura di questo problema cutaneo.
Il tallone è quindi guarito entro il mese di maggio. Il tipo di patologia e le
cure che sono state prestate, corrispondono a quanto si è comunemente in grado
di effettuare in una Casa per anziani medicalizzata.
A parte il problema al tallone, le condizioni
della paziente sono rimaste stazionarie, senza problemi particolari.
Nel mese di settembre 1998 la signora __________
ha presentato un episodio di dolori retrosternali, senza alterazioni
elettrocardiografiche, che si sono risolti spontaneamente.
A partire dal mese di novembre 1998, la paziente
ha cominciato ad accusare una leggera sindrome catarrale, trattata in modo
sintomatico, senza particolari problemi. Il 30 11.1998 vi è stato un calo delle
condizioni generali della paziente, che si è protratto per
alcuni giorni.
Il 02.12.1998 il dottor __________ predisponeva
l'esecuzione di una radiografia del torace, che evidenziava una velatura dei
campi polmonari, compatibile con un infetto pur senza veri infiltrati. Nel
contempo veniva effettuato un esame di laboratorio, che mostrava una significativa
alterazione dei parametri infiammatori e dei valori epatici.
Per questo motivo veniva eseguita in data
07.12.1998 una ecografia dell'addome superiore da parte del dottor __________.
L'esame non evidenziava reperti patologici significativi.
Grazie alle cure adeguate impostate dal dottor
__________, il decorso di questo episodio è stato favorevole. La paziente ha
ritrovato le sue abituali condizioni di salute a partire dal 21.12.1998.
Dal punto di vista medico, nel periodo dal
02.12.1998 al 21.12.1998, il caso della paziente deve essere considerato di
tipo ospedaliero acuto.
A partire dal 22.12.1998 il caso diventa di nuovo
di competenza di una Casa per anziani medicalizzata, in assenza di aspetti
acuti.
A partire da quel momento, la signora __________
non ha più presentato disturbi particolari, ad eccezione di un infetto urinario
banale in luglio 1999, risolto senza problemi con un adeguata cura antibiotica
e di un malessere passeggero in settembre 1999, che è stato imputato ad una
diselettrolitemia (ipocaliemia), che è stata rapidamente corretta con una
modifica della terapia farmacologica. Questi due episodi non hanno richiesto
accorgimenti particolari e rientrano nelle patologie gestibili comunemente in
una Casa per anziani medicalizzata.
Durante tutto il periodo da inizio gennaio 1998
sino ad ora la signora __________ è stata visitata in media una volta alla
settimana da parte del medico curante.
Alle domande da lei formulate posso rispondere
nel modo seguente:
1)
Diagnosi
:
broncopatia
cronica in stato da ascesso polmonare, insufficienza cardiaca; insonnia ribelle
.
Secondo quanto riferito dal dottor __________ e
quanto costatato dagli atti esaminati, le condizioni di salute attuali della
paziente non differiscono in modo sostanziale da quelle del gennaio 1998.
La signora __________ si trova in buone
condizioni generali di salute per l'età, non lamenta disturbi di salute
significativi e non necessita di accorgimenti terapeutici particolari.
2)
Il caso della signora __________ rientra in modo
classico in quelli di competenza di una Casa per anziani medicalizzata, per
tutto il periodo a decorrere dal 01.01.1998. Unica eccezione è il periodo dal
02.12.1998 al 21.12.1998 che può essere considerato acuto di os
pedalizzazione (vedi sopra).
3)
Lo stato della paziente ha richiesto una cura di
tipo ospedaliero acuto unicamente nel periodo dal 02.12.1998 al 21.12.1998. Per
il resto, a decorrere dal 01.01.1998, il caso della signora __________ era
sicuramente gestibile nell'ambito di una Casa per anziani medicalizzata.
4)
vedi sopra
5)
Le cure prestate alla signora __________ presso
la Clinica __________ sono quelle abitualmente effettuate in una Casa per
anziani medicalizzata ed in questo senso devono essere ritenute efficaci,
appropriate e economiche. Solo nel periodo dal 02.12.1998 al 21.12.1998 la
signora __________ ha ricevuto cure di tipo ospedaliero acuto.
6)
La signora __________ necessita di assistenza e
cura di tipo quelle prestate abitualmente presso una Casa per anziani
medicalizzata. In base agli atti esaminati, si può calcolare per tutto il
periodo dal 01.01.1998 un grado di dipendenza 3 secondo la Convenzione con le
Case per anziani medicalizzate del 1998 e del 1999.
Il grado di dipendenza della paziente non
raggiunge il punteggio corrispondente al livello 4 della Convenzione 1999.
Unica eccezione è il periodo dal 02.12.1998 al
21.12.1998, durante il quale la paziente ha richiesto cure di tipo ospedaliero
acuto.
In conclusione
, sentito il medico curante dottor __________ e esaminati gli atti
riguardanti la degenza della signora __________, dopo aver visitato
personalmente la paziente, formulo il seguente preavviso: a partire dal
01.01.1998 e sino ad ora, come pure nel prossimo futuro, possono essere
riconosciute le prestazioni in base alla Convenzione con le Case per anziani
medicalizzate, con un grado di dipendenza 3 (sia per la Convenzione 1998 che
per la Convenzione 1999), con la sola eccezione del periodo dal 02.12.1998 al
21.12.1998, durante il quale possono essere riconosciute le prestazioni per una
degenza ospedaliera di tipo acuto
" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Da quanto
precede emerge, con evidenza, che - fatta eccezione del breve periodo 2-21
dicembre 1998, per il quale la __________ ha già riconosciuto le prestazioni
previste in caso di degenza
ospedaliera acuta, ciò
che significa, concretamente, un'integrale copertura dei costi - l'assicurata
, a decorrere dal 1° gennaio 1998 e perlomeno sino
alla data in cui è stata emanata l'impugnata decisione su opposizione, non
abbisognava di cure ospedaliere, né quale caso acuto né quale caso cronico.
È, in
effetti, senz'altro lecito affermare che all'insorgente necessitavano, oltre
alle cure mediche generali di controllo, cure infermieristiche finalizzate, in
particolare, alla somministrazione di medicamenti, alla nutrizione, alla
mobilizzazione ed, infine, all'igiene personale.
Trattasi
di cure che sono normalmente offerte nelle case per anziani medicalizzate.
In
effetti, giusta l'art. 81 LSan, le case per anziani medicalizzate devono, per ottenere
l'autorizzazione d'eser­cizio, dimostrare la disponibilità di una direzione
sanitaria, di un numero adeguato di opera­to­ri sanitari, di struttu­re,
servizi e attrezzature sanita­rie e di un'organizzazione interna atti a
garantire le premesse di sicurezza dei pazienti e di qualità delle prestazioni
e delle cure.
Concretizzando
tale assunto legislativo, le case per anziani medicalizzate assicurano ormai da
diversi anni la cura di anziani con patologie anche ben più gravi, per gravità
e manife­stazioni morbose, di quelle presentate dall'assicurata
(cfr.
dott. F. Barazzoni, La situazione socio-demografica nei 49 istituti per anziani
del Cantone Ticino, in Tribuna medica ticinese, agosto 1990;
cfr. STFA
23.3.1992 in re B., in cui il TFA ha ritenuto indicato il ricovero in casa per
anziani medicalizzata di una paziente affetta da disturbi psicotici, confusione
mentale, disorientamento, ecc., e che necessitava di un trattamento
medicamentoso costante;
cfr. STFA
27.10.1992 in re P., in cui il TFA ha considerato indicata la degenza in una
casa per anziani di un paziente affetto da marasma senile, poliartrosi, obesità
accompagnata da totale immobilità, disturbi addominali cronici, dispepsia,
incontinenza urinaria, sindrome psicoorganica con discreta demenza senile
progressiva;
cfr. RDAT
1988 N. 82 pag. 248ss., in cui il TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa per
anziani medicalizzata il caso di una paziente disorientata nel tempo e nello
spazio, completamente dipendente per tutte le funzioni, praticamente
immobilizzata a letto con l'eccezione di poche ore al giorno in cui veniva
seduta su una carrozzella;
cfr. STCA
15.9.1997 in re V. c. H., in cui il TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa
per anziani medicalizzata un assicurato sofferente di morbo di Alzheimer e di
sindrome di Parkinson con fasi alterne di agitazione psicomotoria e totale
dipendenza).
Non si
può, dunque, che concludere che lo stato di salute dell'assicurata non
richiedeva un ricovero in un istituto ospedaliero attrezzato per la presa a
carico di malattie acute: la degenza in una casa per anziani medicalizzata era
sufficiente ad assicurarle una cura adeguata al suo interesse ed allo scopo del
trattamen­to.
La
richiesta ricorsuale va, pertanto, respinta: presupposto indispensabile alla
nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera quale caso acuto é,
infatti, la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che
possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero. Ciò non era
manifestamente il caso per l'assicurata: la degenza in una casa per anziani
medicalizzata era suffi­cien­te garanzia di una cura adeguata alle sue
necessità.
Ritenuto
che la __________ - fatto proprio il parere espresso dal dottor __________, a
mente del quale __________ presenta un grado di dipendenza 3 ai sensi della
griglia per la valutazione del grado di dipendenza per le cure infermieristiche
emanata dal DOS (cfr. doc. _) - si è impegnata a versare la tariffa giornaliera
prevista dall'art. 4 cpv. 2 Convenzione 5 giugno 1997, entrata in vigore il 1°
gennaio 1998 (fr. 53.10), rispettivamente, dall'art. 1 dell'Allegato 1 alla
Convenzione 28 maggio 1998, entrata in vigore il 1° gennaio 1999 (fr. 40.50),
nessun obbligo supplementare può esserle imposto nell'ambito dell'assicurazione
sociale obbligatoria: il gravame va, dunque, respinto.
In sede
di replica 28 agosto 2000, il rappresentante dell'assicurata ha affermato che
quest'ultima "… si è di nuovo paralizzata ed in più non riesce più ad
alimentarsi. Viene alimentata con una sonda nasale" (cfr. XIV).
Per consolidata giurisprudenza, il giudice delle
assicurazioni sociali deve valutare la decisione amministrativa deferitagli
sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa é
stata emanata e, quindi, fatti successi posteriormente, e che hanno
modificato la situazione, devono normalmente fare oggetto di una nuova
decisione amministrativa (STFA 30.9.1998 in re F.; STFA 1.10.1998 in re F.; DTF
121 V 366 consid. 1b. e STFA 11.1.2000 in re K., consid. 1).
Ora, il
fatto che, durante la scorsa estate, le condizioni di salute di __________
sarebbero peggiorate, non è suscettibile di mutare l'esito del presente
giudizio, nella misura in cui, in ossequio ai poc'anzi evocati dettami
giurisprudenziali, determinante è soltanto la situazione esistente sino al
momento in cui è stata emanata la querelata decisione, quindi sino al mese di
luglio 1999.
La
__________ è, comunque, invitata a verificare se, nel frattempo, è effettivamente
sopravvenuto un cambiamento nello stato di salute dell'assicurata e, se del
caso, a nuovamente decidere in merito al proprio obbligo contributivo.
Sempre in
replica, __________ ha evidenziato il fatto che l'assicurata avrebbe, nel corso
della sua affiliazione presso la __________, versato premi per un importo
superiore rispetto a quello delle prestazioni ricevute dalla Cassa. Egli ha,
peraltro, postulato che il TCA abbia a "… nominare un perito che controlli
nei libri contabili della convenuta le singole operazioni, paragonandole anche
con altri assicurati simili" (cfr. XIV).
Questa
censura non è pertinente: il regolare pagamento dei premi assicurativi non è
condizione sufficiente per riconoscere a priori un diritto a prestazioni.
B.
Assicurazioni complementari
2.13.   Come detto
in
initio
, la LAMal si applica unicamente all'assicurazione malattia sociale
definita dall'art. 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,
le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come
facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12
cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
2.14.   Rilevante,
per la verifica della fondatezza delle pretese dell'attrice, sono le Condizioni
generali d'assicurazione per le assicurazioni individuali e collettive per
costi di guarigione a complemento della LAMal e assicurazione individuale
d'indennità giornaliera (ed. 1997 - in seguito CGA) e la LCA che costituisce il
fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
Fra
quelle stipulate da __________ possono entrare il linea di conto unicamente
l'assicurazione __________, l'assicurazione ospedaliera semiprivata e
l'assicurazione di cura medica per malati cronici.
L'
assicurazione
per medicina alternativa
non entra in linea di conto poiché copre i costi
di trattamenti ambulatoriali o stazionari secondo i metodi della medicina
empirica (cfr. art. 32.1 CGA).
L'
assicurazione
per emergenze
non può essere chiamata a contribuzione, giacché vengono
presi a carico i costi afferenti a trasporti d'emergenza come pure ad
operazioni di ricerca e di salvataggio (cfr. art. 26.1 CGA).
Infine,
neppure l'
assicurazione per cure e assistenza
può essere presa in
considerazione, siccome prevede prestazioni per cure termali e di convalescenza
stazionarie nonché per cure a domicilio e aiuto domestico (cfr. art. 29.1 CGA).
2.14.1.
Assicurazione
di cura medica per malati cronici
In data 8
settembre 2000, la __________ si è espressamente dichiarata disposta a
corrispondere all'attrice un importo giornaliero di fr. 35.-- (cfr. XVII), ciò
che corrisponde all'importo assicurato.
È,
quindi, chiaro che __________ non può pretendere prestazioni più estese da
questa categoria assicurativa.
2.14.2.
Assicurazione
__________
e assicurazione ospedaliera semiprivata
L'art.
14.2 CGA - disposizione "comune", applicabile quindi ad entrambe le
coperture assicurative -
prevede che, di principio,
non sono assicurate quelle prestazioni non riconosciute scientificamente, non
prescritte da un medico, non adatte allo scopo e non economiche.
In
concreto, nei considerandi riguardanti l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, questa Corte, sulla base di un'abbondante e convergente documentazione
medica, è pervenuta alla conclusione che la degenza ospedaliera di __________
non era necessaria da un punto di vista medico. Ciò altro non significa che la
suddetta degenza si appalesa come ineconomica, essendo andati manifestamente al
di là di quanto richiesto dalla cura dell'assicurata e dallo scopo del
trattamento.
Se ne
deduce, pertanto, che l'assicuratore malattie convenuto, a ragione, ha negato
le prestazioni dall'assicurazione complementare __________, così come da quella
ospedaliera (cfr. _, p. _ - inc. n. __________).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                         Fabio
Zocchetti