ti_gerichte · 32.2023.89 · 2024-04-29 · it
Rendita AI limitata nel tempo. Valutazioni SMR hanno piena forza probatoria. I problemi all'anca e psichiatrici sono stati sufficientemente indagati (questi ultimi insorti in relazione al progetto di decisione),mentre i disturbi lombari no.Rinvio atti all'Ufficio AI per nuovo complemento istruttorio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2024 32.2023.89
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2024 32.2023.89
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2024 32.2023.89

Raccomandata
Incarto
n.
32.2023.89
32.2023.90
TB
Lugano
29 aprile 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sui ricorsi dell'11 settembre 2023 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
le decisioni del 10 luglio 2023
emanate da
Ufficio assicurazione
invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione
federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1968, il 23 aprile
2021 ha cessato per inabilità lavorativa l'attività di collaboratrice domestica
svolta al 50% e nel settembre 2021 ha richiesto delle prestazioni all'Ufficio
assicurazione invalidità. Dai referti medici raccolti presso i curanti è emerso
un intervento di stabilizzazione L4-L5 con
approccio
mediale mini-invasivo per spondilolistesi (MIMLIF) il 2 maggio 2021 e di
protesi totale dell'anca destra per coxartrosi l'11 giugno 2021 e, stante la
sintomatologia dolorosa ancora presente, l'assicurata ha beneficiato di diverse
terapie da parte del Centro per la terapia del dolore di __________.
1.2.  Sulla scorta dei referti della PD
dr.ssa med. __________, specialista in anestesiologia e in terapia
interventistica del dolore e del PD dr. med. __________, specialista in
neurochirurgia, il 9 marzo 2023 (doc. 40) la dr.ssa med. __________,
specialista in medicina del lavoro attiva presso il Servizio Medico Regionale
dell'Ufficio AI, nel suo rapporto finale ha valutato l'assicurata totalmente
inabile al lavoro dal 23 aprile 2021 nella sua attività di collaboratrice
domestica e in altre attività adeguate, mentre dal 10 agosto 2022 abile al 100%
in attività adatte, data dell'ultima visita con l'anestesista, la quale non ha
più ritenuto necessaria una presa a carico da parte del Centro del dolore.
Sentito il consulente in integrazione professionale (doc. 44), l'Ufficio
AI ha emesso il 27 marzo 2023 (doc. 45) un progetto di decisione di
attribuzione di una rendita intera temporanea (dal 1° aprile al 30 novembre
2022).
1.3.  La documentazione medica prodotta
dall'interessata nell'ambito delle osservazioni al progetto di decisione (doc.
46) è stata oggetto di esame, il 24 maggio 2023 (doc. 50), da parte del
Servizio Medico Regionale e, sulla base delle conclusioni tratte dalla dr.ssa __________,
con due distinte decisioni del 10 luglio 2023 l'Ufficio assicurazione
invalidità ha confermato il diritto a una rendita intera dal 1° aprile al 31
maggio 2022 (doc. B1) e dal 1° giugno al 30 novembre 2022 (doc. B2), stante un'abilità
lavorativa totale dal 10 agosto 2022 in attività adeguate.
1.4.  L'11 settembre 2023 (doc. I) RI 1,
rappresentata da RA 1, si è rivolta al Tribunale con due distinti, ma identici,
ricorsi - ciascuno per un periodo (32.2023.89+90) - chiedendo in via principale
di riconoscere una rendita intera del 100% dal 1° aprile 2022 e in via
subordinata di rinviare gli atti all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti
medici.
Secondo la ricorrente, la documentazione medica agli atti attesta
la persistenza del danno alla salute all'anca e alla schiena anche dopo l'intervento
all'anca, che si è aggravato con l'insorgenza di un danno psichico per il quale
è in cura da una psichiatra (doc. G). Il suo stato di salute non presentava un
reale e stabile miglioramento, tanto che secondo il dr. med. __________,
specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, essa
presenta un'artrosi sintomatica all'anca sinistra e importanti dolori alla colonna
lombare e ha un'incapacità lavorativa totale a causa del danno alla salute
fisica (doc. I). Pertanto, come attestato dal curante dr. __________, non ha
avuto nessun miglioramento del danno alla salute, ma ha sviluppato una
patologia psichiatrica con necessità di cure (doc. G).
La valutazione del suo stato di salute effettuata dall'Ufficio AI
non ha però tenuto conto di tale aspetto, perciò non è giustificata una
invalidità dello 0% da agosto 2022, ma un'invalidità del 100% con
riconoscimento di una corrispondente rendita AI.
1.5.  Con risposta del 4 ottobre 2023
(doc. IV) l'Ufficio assicurazione invalidità, preso atto dell'annotazione del 2
ottobre 2023 (doc. IV/1) della dr.ssa __________ dell'SMR che si è pronunciata
sulla nuova documentazione medica prodotta dalla ricorrente, ha concluso che
detti referti non contenevano nuovi oggettivi elementi in grado di modificare
le convincenti conclusioni del rapporto SMR del 9 marzo 2023. Inoltre, la refertazione
raccolta era sufficiente per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata
e quindi non era necessario esperire ulteriori accertamenti medici
specialistici. L'amministrazione ha perciò proposto di respingere il ricorso.
1.6.  Pendente causa la ricorrente ha
prodotto ulteriori numerosi atti medici, su cui l'Ufficio AI si è puntualmente
espresso dopo avere di volta in volta interpellato il Servizio Medico Regionale
(docc. da VIII a XXXI e allegati L-T).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Secondo
l'art. 31
Lptca, per quanto non stabilito dalla Legge di procedura per le cause davanti
al TCA, valgono le norme della legge federale sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali, delle leggi federali che regolano le singole
materie e, sussidiariamente, della legge cantonale di procedura per le cause
amministrative.
Per l'art. 76 cpv. 1 LPAmm, quando siano proposti davanti alla
stessa autorità più ricorsi il cui fondamento di fatto sia il medesimo, l'autorità
può ordinare la congiunzione delle istruttorie, decidere i ricorsi con una sola
decisione.
In concreto, i ricorsi inoltrati dall'assicurata concernono l'attribuzione
di una rendita di invalidità temporanea, perciò la tematica in discussione è
identica in ciascun ricorso. In entrambi i casi, alla base delle controversie
da esaminare vi sono i medesimi fatti e temi di diritto materiale di uguale
natura. Ne consegue che è opportuna la congiunzione delle procedure formanti
gli inc. n. 32.2023.89 e n. 32.2023.90, che il TCA evade perciò con un unico
giudizio.
nel merito
2.2.  Oggetto del contendere è sapere se,
correttamente, l'Ufficio assicurazione invalidità ha attribuito all'assicurata
una rendita temporanea di invalidità soltanto per il periodo dal 1° aprile al
30 novembre 2022 o se, come richiesto dalla ricorrente, anche dopo tale data
essa abbia diritto a una rendita di invalidità stante una lamentata inabilità
lavorativa del 100%.
2.3.
Va innanzitutto rilevato che il 1° gennaio
2022, ossia prima dell'emanazione della decisione impugnata, è entrata in
vigore una (importante) modifica della LAI e dell'OAI denominata "Ulteriore
sviluppo dell'AI" e che concerne (anche) il diritto alla rendita (RU 2021
705).
La Circolare sull'invalidità e sulla rendita nell'assicurazione
invalidità (CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022, stato al 1° luglio 2023,
prevede al marginale 9101 che "
Se la
decisione sulla prima concessione di una rendita è emanata dopo il 1° gennaio
2022, ma il diritto alla rendita è nato prima di questa data, sono applicabili
le disposizioni della LAI e dell'OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre
2021
".
La Circolare concernente le disposizioni transitorie della riforma
Ulteriore sviluppo dell'AI sul sistema di rendite lineare (C DT US AI), edita
dall'UFAS, stato al 1° gennaio 2022 e valida da tale data, prevede in
particolare ai marginali 1007, 1008 e 1009 che:
"
Conformemente alle DT LAI
[Disposizioni transitorie, n.d.r.], le rendite AI rette dal diritto anteriore
sono le rendite il cui diritto secondo l'articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI è nato
al più tardi il 31 dicembre 2021.
Poiché il momento dell'insorgenza
dell'invalidità (art. 28 cpv. 1 e 1bis LAI) e quello della nascita del diritto
alla rendita non sono necessariamente identici (se la richiesta è tardiva in
base all'art. 29 cpv. 1 LAI), una rendita AI è retta dal nuovo diritto, se il
diritto alla medesima nasce il 1° gennaio 2022 o successivamente, anche se l'invalidità
è insorta prima di questa data. Le rendite AI rette dal nuovo diritto sono
pertanto le rendite il cui diritto è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente
conformemente all'articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI.
Per le decisioni di rendita emanate
a partire dal 1° gennaio 2022 valgono le regole seguenti:
- in caso di insorgenza dell'invalidità e inizio del
diritto alla rendita al più tardi il 31 dicembre 2021:
-  prima fissazione della rendita
→
DR
[diritto, n.d.r.] in vigore fino al 31 dicembre
2021,
- modifica del grado d'invalidità tra il 1°
gennaio 2022 e il 31 dicembre 2031
→
C
DT US AI;
- in caso di nascita del diritto alla rendita secondo l'art.
29 cpv. 1 e 2 LAI il 1° gennaio 2022 o successivamente:
- prima fissazione della rendita
→
DR in
vigore dal 1° gennaio 2022".
Secondo le citate Circolari, dunque, qualora contestualmente ad
una prima fissazione di rendita l'asserita invalidità e l'eventuale diritto
alla rendita sono insorti al più tardi al 31 dicembre 2021, torna applicabile
il diritto previgente, e ciò anche se la decisione è stata resa nel 2022. Per
contro, se l'eventuale diritto ad una rendita è nato il 1° gennaio 2022, o
successivamente, torna applicabile il diritto attualmente in vigore.
In concreto, l'invalidità
(teorica) del 100% giusta l'art. 28 LAI è insorta al più presto il 23 aprile
2022, ossia un anno dopo l'inizio dell'incapacità lavorativa accertata dal
medico SMR (cfr. consid. 1.2). L'assicurata ha presentato la domanda di
prestazioni il 13 settembre 2021 (cfr. consid. 1.1), ragione per cui il diritto
a una rendita è insorto al più presto sei mesi dopo la rivendicazione del
diritto alle prestazioni, e meglio il 1° aprile 2022 (art. 29 cpv. 1 e 3 LAI)
(cfr. Circolare sull'invalidità e la grande invalidità nell'assicurazione per l'invalidità
(CIGI), n. 2027 con esempio; cfr. anche
Valterio
,
Commentaire – Loi fédérale sur l'assurance-invalidité (LAI), 2018, n. 1, 3 e 4
ad art. 29 LAI).
Ne consegue che, sulla scorta
delle citate circolari, in specie è applicabile il diritto in vigore dal 1°
gennaio 2022.
2.4.  Secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità sono dunque un danno
alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc
, L'assurance
invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46
).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente
permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha
diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di
svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o
migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b.
ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante
un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido
(art. 8 LPGA) almeno al 40%.
Con il nuovo art. 28b LAI il
legislatore ha voluto introdurre un sistema di rendite (relativamente) lineare
per la determinazione dell'importo della rendita: gli assicurati hanno diritto
ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70% (cpv. 3) e ad un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40% (cpv. 4), mentre se il grado d'invalidità
si pone tra il 40% e il 49%, l'importo della rendita viene computato del 2,5%
per ogni grado d'invalidità supplementare (cpv. 4); se il grado d'invalidità è
compreso tra il 50% e il 69%, la quota percentuale corrisponde al grado d'invalidità
(cpv. 2).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un
assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'art. 16 LPGA. Il
Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la
valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b;
Duc
, op. cit., pag. 1476, n. 213).
Secondo la
giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.5.  Trattandosi dell'attribuzione di
una rendita limitata nel tempo, per costante giurisprudenza, quando l'amministrazione
con un'unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e,
contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono
essere applicate per analogia le regole sulla revisione di decisioni
amministrative ex art. 17 LPGA (DTF 131 V 164, 131 V 120, 125 V 143; SVR 2006
IV Nr. 13; STFA I 597/04 del 10 gennaio 2006; I 689/04 del 27 dicembre 2005; I
38/05 del 19 ottobre 2005; I 12/04 del 14 aprile 2005; I 528/04 del 24 febbraio
2005 e I 299/03 del 29 giugno 2004).
L'art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che se il grado d'invalidità del
beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la
rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su
richiesta.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di
rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche in
merito all'art. 17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in
caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole. L'art. 29bis è applicabile per analogia
(art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione
della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una
prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell'8 luglio 2013 consid. 4.1 e
STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137). L'art. 88a cpv. 2 OAI
è applicabile nei casi in cui al momento del cambiamento determinante il
diritto a prestazioni esisteva già un'invalidità che dava diritto ad una
rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre 2012, consid. 5.3).
Giusta l'art. 29bis OAI, se la rendita è stata soppressa a causa
dell'abbassamento del grado di invalidità e l'assicurato, nel susseguente
periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità suscettibile di
far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro della stessa
origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo d'attesa
impostogli dall'art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto
invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un
caso di revisione né di riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005
pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64).
2.6.  A seguito della domanda di
prestazioni del settembre 2021 dell'assicurata, l'Ufficio AI ha raccolto gli
atti medici determinanti presso i curanti, interpellandoli più volte.
In particolare, dai referti raccolti emerge che l'interessata,
sofferente alla schiena, dopo numerose infiltrazioni è stata operata il 1°
maggio 2021 dal PD dr. med. __________, specialista in neurochirurgia, con
stabilizzazione L4-L5 con approccio mediale mini-invasivo per spondilolistesi
L4-L5 instabile (MIMLIF), con possibile conflitto radicolare L5 bilaterale
(doc. 11)
Inoltre, visti la diagnosi di coxartrosi destra e gli scarsi
benefici delle infiltrazioni con acido ialuronico (doc. 11), l'11 giugno 2021 il
dr. med. __________, specialista in chirurgia ortopedica, ha impiantato una
protesi totale all'anca destra.
Sennonché, dopo questi interventi, secondo il rapporto del 14
ottobre 2021 (doc. 11) del curante dr. __________, medico generico FMH, l'interessata
presentava una sindrome lombo-vertebrale post-operatoria, resistente a tutte le
terapie farmacologiche e alla fisioterapia stazionaria e ambulatoriale, come
pure una limitazione funzionale dolorosa residua dell'anca operata, una
sindrome ansiosa e insonnia.
Stante la persistenza di dolori a livello lombare e inguinale, l'interessata
è quindi stata indirizzata al Centro per la terapia del dolore presso il __________,
in cui a fine anno 2021 (doc. 26) ha iniziato a sottoporsi a infiltrazioni, che
sono proseguite nel corso del 2022.
Nel referto del 12 aprile 2022 (pag. 125 dell'incarto AI) la PD
dr.ssa med. __________, specialista in anestesiologia e in terapia
interventistica del dolore (SSIPM), ha riferito dell'applicazione intradiscale
del 18 marzo 2022, necessaria perché per la paziente la sintomatologia dolorosa
era rimasta invariata, il dolore aumentava alla anteroflessione del tronco,
allo sforzo fisico e in posizione ortostatica. Il dolore era localizzato in
zona lombosacrale centrale e paravertebrale a sinistra. Alla telefonata del 6
aprile 2022 l'assicurata si è lamentata che non ha tratto alcun beneficio dalla
procedura del 18 marzo, perciò la specialista non ha previsto altre procedure
infiltrative, ma le ha proposto di utilizzare l'apparecchio TENS.
L'8 giugno 2022 l'anestesista ha visitato l'assicurata e nel
rapporto del 13 seguente (doc. 22) ha annotato che l'interessata aveva tratto
un chiaro beneficio dall'uso di questo apparecchio, lo utilizzava regolarmente,
assumeva Zaldiar e Brufen con beneficio e che il dolore più importante era all'anca
destra.
L'indicazione era dunque di proseguire la cura con l'apparecchio
TENS e di rivederla per un controllo dopo 2-3 mesi. Le ha pure menzionato l'opzione
di un impianto neurostimolatore.
Il rapporto del 10 agosto 2022 (doc. 35), di identico tenore,
riferiva anch'esso della consultazione dell'8 giugno 2022.
Della visita del 12 ottobre 2022 la PD dr.ssa __________ ha
riferito il 21 ottobre 2022 (doc. 35), rilevando che per l'interessata v'era
stato un lieve miglioramento della sintomatologia dolorosa, un beneficio dall'uso
dell'apparecchio TENS, che il dolore lombare era più importante del dolore all'inguine
destro e che con l'assunzione di Zaldiar e Brufen i dolori lombari erano
sopportabili. La specialista le ha quindi consigliato di continuare con la cura
con l'apparecchio TENS e non ha previsto nuovi controlli, ma rimaneva a
disposizione nel caso di una riacutizzazione dei dolori.
La dr.ssa med. __________ del Servizio Medico Regionale, specialista
in medicina del lavoro, il 9 marzo 2023 (doc. 40) ha analizzato l'intera
documentazione medica raccolta dall'Ufficio AI, riportando la diagnosi con
ripercussione sulla capacità lavorativa di dolori lombari su sospetta origine
discale L5-S1 e dolori cronici inguine a destra su/con: esiti di protesi totale
dell'anca destra in tecnica mini-invasiva anteriore l'11 giugno 2021 per una
coxartrosi sintomatica destra e stato dopo MIMLIF L4-L5 con posizionamento di
cage
con approccio mediale 1° maggio 2021 per una spondilolistesi L4-L5 instabili
con conflitto radicolare L5 bilaterale. Anche le diagnosi senza ripercussione
sulla capacità lavorativa le ha riprese dai vari certificati raccolti.
Basandosi sull'ultima visita del 10 agosto 2022 in cui la PD dr.ssa
__________ non ha più ritenuto necessaria una presa a carico dell'assicurata da
parte del centro del dolore, il medico SMR ha dunque concluso che da quel
giorno essa era abile al 100% in attività adeguate, mentre rimaneva totalmente
inabile al lavoro come collaboratrice domestica dal 23 aprile 2021, in via
definitiva. Quali limiti funzionali la dottoressa __________ ha previsto un
carico massimo di 5kg e la necessità di alternare la postura al bisogno. Non v'erano
invece difficoltà nello svolgere lavori di precisione e di effettuare pause
supplementari. Era indicata un'attività semplice e ripetitiva, parzialmente
sedentaria, senza salire e scendere ripetutamente le scale, senza spingere e
tirare pesi contro resistenza, senza l'uso di strumenti vibranti; non poteva
infine utilizzare scale a pioli e ponteggi. La prognosi era favorevole.
Al progetto di decisione del 27 marzo 2023 di attribuzione di una
rendita intera temporanea (da aprile a novembre 2022, ovvero da dopo un anno
dall'insorgenza dell'inabilità lavorativa a tre mesi dopo l'accertato
miglioramento avvenuto ad agosto 2022), l'assicurata ha contrapposto anche
della nuova documentazione medica, in particolare, i referti del PD dr. med. __________
del 17 novembre 2022 (pag. 245) e del dr. med. __________ del 29 dicembre 2022
(pag. 243).
Il primo, neurochirurgo, ha rilevato che dopo un periodo di
sostanziale benessere, l'assicurata ha presentato nuovamente dei disturbi sia a
livello della zona lombare sia a livello dell'inguine a destra. Le infiltrazioni
all'anca destra hanno portato un certo beneficio sul dolore inguinale, la
sintomatologia lombare era comunque predominante, perciò egli ha ritenuto
opportuno ripetere un bilancio radiologico per escludere una pseudo artrosi a
livello del segmento operato.
Al controllo presso il secondo specialista, chirurgo ortopedico, l'interessata
ha riferito un buon decorso clinico per quanto riguardava l'anca destra, ma la
persistenza dei problemi per quanto concerneva la colonna lombare e gli ha
segnalato che il neurochirurgo aveva previsto di eseguire delle infiltrazioni
per valutare il beneficio e, qualora esse avessero dato un risultato positivo, anche
un eventuale re-intervento a livello della colonna lombare. L'esame dello
status ha dato una mobilità dell'anca destra con una flesso estensione a
90°-0°-0° e indolente e una intra/extra rotazione di 5°-0°-15° senza
particolari dolori. Pertanto, l'ortopedico ha constatato un buon decorso
clinico per quanto riguardava l'anca destra, mentre i problemi maggiori
concernevano la schiena, problematica per cui l'interessata era in carico dal
PD dr. __________ ed era in attesa di eseguire le predette infiltrazioni.
Queste terapie, stanti i continui dolori a livello lombare con
leggera irradiazione all'inguine destro - l'intensità del dolore era di 5/10
sulla NRS - e il dolore all'inguine era più sopportabile del dolore lombare, sono
avvenute in L4-L5 nei mesi di febbraio (pagg. 211 e 228) e marzo 2023 (doc. 48).
Il 24 maggio 2023 (doc. 50) la dr.ssa __________ si è pronunciata
sui 25 rapporti medici prodotti dall'assicurata in fase di audizione, rilevando
che v'era una buona evoluzione radiologica, clinica, valetudinaria e algica in
merito alla posa della protesi totale all'anca destra; a livello lombare, da un
punto di vista radiologico era presente un'evoluzione molto soddisfacente sul
segmento L4-L5, nessuna indicazione chirurgica sui segmenti L3-L4 e L5-S1, vista
l'assenza di chiari segni di instabilità.
Il dolore lombare era riferito a 5-6/10 della scala NRS, perciò la
dr.ssa med. __________, dopo vari approcci (infiltrazioni di O3, applicazioni
TENS, infiltrazioni con cortisone e anestetico, indagine articolare posteriore
che ha confermato la presenza di una componente algica dominante derivante da
queste strutture), ha posto l'indicazione a un trattamento di termocoagulazione
tramite radiofrequenza dei rami sensitivi articolari mediali testati.
Dall'esame della folta documentazione ricevuta il medico SMR ha
tratto una serie di considerazioni, fra cui che "
in ogni caso quanto emerso da tale documentazione non impedisce lo
svolgimento di un'attività consona allo stato di salute attuale dell'A, così
come precisato dal rapporto finale SMR
", perciò la dr.ssa __________
ha concluso che in assenza di fatti nuovi rispettivamente di modifiche
significative di fatti noti, erano valide le sue precedenti conclusioni del
rapporto finale SMR del 9 marzo 2023 (doc. H).
Le decisioni del 10 luglio 2023, identiche nella motivazione,
hanno confermato il diritto dell'assicurata a una rendita intera dal 1° aprile
2022, ovvero alla scadenza dell'anno di attesa (art. 28 cpv. 1 lett. b LAI) e
fino al 30 novembre 2022, ritenuto che dal 10 agosto 2022 l'inabilità
lavorativa era nulla e quindi, sulla base dell'art. 88a OAI, il diritto alla
rendita si è protratto per tre mesi dall'avvenuto miglioramento, dopodiché è decaduto
visto che il calcolo effettuato dall'Ufficio AI dava un grado di invalidità
nullo.
Con il ricorso l'assicurata ha prodotto due certificati medici.
Il primo, del 4 settembre 2023 (doc. I) del dr. med. __________,
specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore,
secondo cui l'interessata era totalmente inabile al lavoro a causa di un'artrosi
sintomatica all'anca sinistra ed era seguita anche dal dr. med. __________ per
importanti dolori alla colonna lombare.
Il secondo, del dr. __________, medico generico FMH, che il 7
settembre 2023 (doc. G) ha affermato che nell'ultimo anno la paziente non ha
avuto nessun miglioramento nonostante fosse in cura presso il centro di terapia
del dolore, dove ha effettuato l'ultima infiltrazione il 7 agosto 2023, senza
ottenere alcun miglioramento. Il curante ha inoltre rilevato che essa
continuava ad avere difficoltà alla deambulazione causate dai forti dolori,
solo minimamente alleviati dalla terapia farmacologica che assumeva
quotidianamente. Infine, egli ha indicato che visto il quadro clinico, da tre
mesi era seguita dalla dr.ssa med. __________ per una sindrome
ansioso-depressiva reattiva, in terapia farmacologica e psicoterapica.
La dr.ssa med. __________ del Servizio Medico Regionale è stata
interpellata dall'Ufficio AI riguardo a questi nuovi referti e il 2 ottobre
2023 (doc. IV/1) si è pronunciata nel dettaglio su ciascun certificato.
In particolare, essa ha analizzato i referti precedenti per capire
lo stato dell'anca sinistra evocato dal dr. __________, rilevando che non v'era
alcuna menzione di reperti patologici di rilevanza clinica all'anca sinistra e
che egli non ha riferito sull'evoluzione clinica e valetudinaria del caso
successivamente alla precedente visita del 5 maggio 2022 in cui aveva attestato
dei dolori saltuari all'anca sinistra, deponendo per una coxartrosi sinistra
moderata che alla visita del 2 luglio 2022 aveva invece un buon decorso. Pertanto,
secondo la dottoressa, non era verosimile che nel lasso di tempo di qualche
mese l'artrosi all'anca sinistra fosse divenuta invalidante e che l'ortopedico
non ha posto l'indicazione di un trattamento terapeutico conservativo né
interventistico.
Inoltre, ha rilevato che il trattamento di termocoagulazione
tramite radiofrequenza dei rami sensitivi articolari testati previsto dalla
dr.ssa __________ non era stato ancora eseguito.
Quanto al certificato del curante di base dr. med. __________, che
non ha attestato alcuna incapacità lavorativa ed era di carattere generico, nemmeno
vi era allegata della documentazione da parte della psichiatra comprovante una
patologia di natura psichica a carattere invalidante, né tanto meno la terapia
farmacologica prescritta con relativo dosaggio.
Dopo avere quindi esposto una serie di considerazioni sulla
validità di questi referti, il medico SMR ha concluso che questa nuova
documentazione non conteneva elementi oggettivi nuovi e che non era in grado di
modificare le proprie conclusioni della valutazione e delle risorse fisiche
residue presentate dall'assicurata esposte nel suo rapporto finale del 9 marzo
2023. Pertanto, non ha modificato, ma confermato, la sua valutazione della
capacità lavorativa per un lavoro adatto allo stato di salute.
Sulla scorta di queste considerazioni, l'Ufficio AI ha proposto al
TCA, nella sua risposta di causa, di respingere il ricorso.
Pendente causa l'insorgente ha allegato un nuovo referto del dr. __________,
datato 16 ottobre 2023 (doc. N), che riguardava un controllo in cui essa ha
riferito la stabilità del quadro clinico con persistenza di dolore a livello di
entrambe le regioni glutee irradiantesi a livello di entrambe le cosce
lateralmente fino alle ginocchia, soprattutto quando cambiava il tempo. L'assicurata
stava eseguendo fisioterapia di mobilizzazione.
Per quanto concerne l'anca destra l'assicurata ha riferito al
medico un decorso clinico tutto sommato favorevole con l'assenza dei dolori
inguinali che aveva prima dell'intervento di protesi totale dell'anca destra.
All'esame obiettivo il chirurgo ha riscontrato un'anca sinistra con
Drehmann
sign
positivo e dolore inguinale in massima flessione. Intra/extra
rotazione a 5°-0°-10° con dolori in massima intra rotazione; anca destra con
lieve dolore alla mobilizzazione; dolore alla colonna vertebrale.
Per lo specialista, v'era una problematica a livello della schiena
e a entrambe le anche: l'anca destra, già operata, aveva un buon decorso
clinico tutto sommato favorevole; l'anca sinistra, dove v'era un'artrosi,
presentava dei dolori ogni tanto, soprattutto quando la paziente sforzava o
cambiava il tempo. D'avviso del chirurgo ortopedico, però, il problema
principale derivava dalla schiena, per cui l'assicurata aveva previsto
prossimamente un controllo dal neurochirurgo dr. __________.
Nel suo primo referto del 17 ottobre 2023 (doc. M) la dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, ha indicato che nel maggio 2023 il medico
curante le ha segnalato l'assicurata, ha esposto alcuni cenni anamnestici, ha
posto l'ipotesi di diagnosi di episodio depressivo grado medio con sintomi
biologici (ICD-10: F32.11) e ha descritto lo status clinico della paziente. Essa
ha in particolare rilevato importanti algie e fatica nella deambulazione che
limitavano l'assicurata nelle normali attività della vita quotidiana e che
risultavano invalidanti e, complessivamente, un quadro di significativa
sofferenza psichica, dominato da elementi di apatia, deflessione timica, pianti
improvvisi, accompagnati a vissuti di colpevolizzazione e sentimenti di rabbia,
nervosismo e irritabilità la cui componente tensiva avrebbe potuto avere
ripercussioni negative sulla problematica psichica. Questo malessere psichico
risultava determinato dalla patologia somatica e si sarebbe esacerbato negli
ultimi periodi per peggioramento delle algie e dei dolori al rachide con
impossibilità a deambulare in autonomia per piccoli tragitti e difficoltà anche
con l'ausilio di due canadesi. La specialista ha perciò impostato, a
contenimento di tale sintomatologia, una terapia con Cipralex 10 mg 1,5 cpr al
mattino, con parziale miglioramento; la terapia farmacologica era da valutare
con il proseguo della presa in carico. L'assicurata non risultava a quel
momento abile a intraprendere un'attività lavorativa sia per lo stato psichico
che per le importanti limitazioni funzionali inerenti lo stato somatico.
Quali nuovi mezzi di prova l'insorgente ha pure trasmesso al TCA dieci
rapporti medici redatti dalla PD dr.ssa med. __________ tra il 10 agosto 2022
(doc. L1) e ll'11 agosto 2023 (doc. L10), in parte già agli atti dell'amministrazione.
Sul referto della collega __________ si è espresso il 16 novembre
2023 (doc. X/1) il dr. med. __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia, attivo presso il Servizio Medico Regionale, mettendo in luce
diversi elementi contraddittori o poco verosimili, perciò, a suo dire, questo
certificato non presentava i requisiti minimi per giustificare un'incapacità
lavorativa per esclusivi motivi psichiatrici, né giustificava una diagnosi o un
trattamento o una prognosi oggettivi. Pertanto, in assenza di una diagnosi
certa, di una descrizione chiara e oggettiva dell'evoluzione dello stato
psichico rispettivamente come questo possa avere modificato lo stato clinico
noto, il medico SMR non aveva elementi per giustificare questa certificazione.
Il 20 novembre 2023 (doc. X/2) la dr.ssa __________ si è espressa
sui 12 nuovi rapporti medici prodotti dalla ricorrente, analizzando nel
dettaglio i cinque nuovi della dr.ssa __________ e quello del 16 ottobre 2023
del dr. __________, rinviando invece al parere del dr. __________ per quanto concerne
una presa di posizione in ambito psichiatrico.
Riguardo all'ambito somatico, la specialista in medicina del
lavoro ha osservato che il chirurgo ortopedico ha rilevato il buon decorso
clinico post-chirurgico all'anca destra con assenza dei dolori inguinali che l'assicurata
aveva prima dell'intervento, mentre l'anca sinistra presentava una coxartrosi
ancora lieve e che non necessitava di intervento chirurgico. Il medico SMR ha
rilevato che nemmeno in questa occasione il chirurgo ha posto un'indicazione
sul trattamento terapeutico conservativo rispettivamente su un intervento e che
non ha certificato alcuna incapacità lavorativa.
Dalle sue considerazioni, espresse in 12 punti sintetizzanti le
sue riflessioni, l'SMR ha concluso che anche questa (nuova) documentazione
medica non conteneva elementi oggettivi nuovi e non emergevano oggettività in
grado di modificare le sue precedenti valutazioni sulla capacità lavorativa in
un lavoro adatto allo stato di salute e nell'attività abituale di
collaboratrice domestica, che rimanevano immutate.
L'11 gennaio 2024 (doc. XIV) la PD dr.ssa med. __________ ha
direttamente inviato al TCA un rapporto rispondendo alle perplessità messe in
evidenza dal Servizio Medico Regionale.
L'anestesista ha contestato che non esista una nuova diagnosi,
visto che alla nota diagnosi di dolori lombari su sospetta origine discale
L5-S1 e dolori cronici all'inguine destro su/con esiti di protesi totale dell'anca
destra e stato dopo MIMLIF L4-L5, va aggiunta la sindrome fibromialgica. La
specialista ha riferito di avere valutato l'interessata il 22 novembre 2023 e
di avere constatato che i dolori erano aumentati in zona lombare e alla coscia
destra, consigliandole di sospendere il Tramadol, visto che da quattro mesi
assumeva pure Cipralex, e le ha prescritto Gabapentina da 300mg. Ha poi
richiesto una risonanza magnetica della colonna lombare, che non ha mostrato
evidenti compressioni radicolari L2-L3 a destra che spiegavano il dolore
irradiante in quella zona.
In conclusione, a suo dire l'assicurata rimaneva fortemente
invalidata a causa dei dolori cronici lombari su sospetta origine discale L5-S1
irradiando all'inguine e coscia destra nel contesto di una sindrome del dolore
spinale persistente, tipo II, e in esiti di protesi totale all'anca destra.
Il dolore non ha risposto bene sugli interventi mini-invasivi. Nel
caso il dolore fosse stato refrattario anche agli antiepilettici, a suo dire
sarebbe stata da valutare con la paziente l'opzione di un test di
neuromodulazione spinale.
Nel suo secondo rapporto medico, reso il 4 gennaio 2024 (doc. O),
la psichiatra curante ha precisato di avere in cura l'assicurata dall'8 maggio
2023 a causa di un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10:
F32.2), ha poi descritto lo status e la terapia farmacologica (iniziata con
Cipralex 20mg/ml 3 gocce al giorno e successivamente aumentata a 10 mg x 1 cpr
per poi aumentare la posologia, previo benestare della cardiologa curante dell'assicurata
stante un elevato rischio cardiovascolare, all'attuale 20 mg x 1 cpr al
giorno). La psichiatra ha evidenziato complessivamente un quadro di importante
sofferenza psichica oltre che un quadro polimorbido somatico caratterizzato da
algie al rachide in trattamento con terapia oppiacea. La specialista ha segnalato
che i certificati di inabilità lavorativa erano stati redatti dal medico di
famiglia e comprovati dalla grande affaticabilità, oltre che da limitazioni
importanti nei vari ambiti della vita quotidiana (dipendeva dal marito anche
nel vestirsi, cucinare e uscire di casa). Inoltre, lo stato di salute attuale
mostrava pesanti limitazioni relative alla concentrazione e alla voglia di fare
ridotta. A quel momento, appariva difficile determinare quanto questo disagio
psichico potesse influenzare in futuro la capacità lavorativa dell'assicurata,
che presentava un quadro cronicizzato e fortemente minato dalla lunga storia di
malattia depressiva.
I due specialisti del Servizio Medico Regionale, dr.ssa __________
e dr. __________, si sono pronunciati il 26 gennaio 2024 sull'ambito somatico
(doc. XX/1) rispettivamente psichiatrico (doc. XX/2).
La prima ha osservato, dopo aver rivisto l'intera documentazione
medica agli atti, che la diagnosi di fibromialgia rispettivamente, secondo la
nuova nomenclatura, di sindrome del dolore spinale persistente posta dall'anestesista,
non è mai comparsa prima dell'11 gennaio 2024 e dunque è successiva alle
decisioni impugnate. Nel riassumere i precedenti referti della dr.ssa __________,
il medico SMR ha ricordato che già il 13 giugno 2022 quest'ultima aveva
proposto la posa di un neurostimolatore, a cui l'assicurata non si era però
ancora sottoposta.
Quanto al rapporto della dr.ssa __________, la specialista in
medicina del lavoro si è limitata ad osservare che anche in tal caso, dopo
avere riguardato tutti gli atti medici, non era mai comparsa una diagnosi
cardiologica rispettivamente la menzione di rischio cardiovascolare, se non nel
suo rapporto del 4 gennaio 2024. Sul quadro polimorbido somatico l'SMR ha
osservato che era già noto e che era già stato valutato in precedenza.
Anche il dottor __________ si è espresso sull'ultimo referto della
collega, osservando anch'egli che non v'erano certificazioni di ordine
cardiologico e che il trattamento farmacologico era blando malgrado la diagnosi
posta. Inoltre, le difficoltà segnalate nel vestirsi, cucinare e uscire di casa
giustificherebbero una domanda di assegno per grandi invalidi, ma se così fosse
simili sintomi di tale gravità non avrebbero avuto un trattamento adeguato non
essendoci stato un trattamento stazionario anche in vista di inserire un
trattamento farmacologico adatto a causa dell'elevato rischio cardiovascolare. Pertanto,
senza una presa in carico incisiva rispettivamente stazionaria, il certificato
della dr.ssa __________ appariva poco circostanziato e verosimile. Inoltre,
sono emerse delle incoerenze tra il primo e il secondo rapporto della
psichiatra, che lo specialista dell'SMR ha messo in luce punto per punto.
Erano quindi evidenti incoerenze riguardo la diagnosi nettamente
più severa nel secondo referto senza che però fosse indicato un peggioramento
dello stato clinico e valetudinario. È poi descritto uno status inalterato dal
momento della presa in carico, mentre lo status indicato al 17 ottobre 2023 era
significativamente meno grave. Riguardo al trattamento farmacologico, nel primo
rapporto era impostato da maggio con Cipralex 15 mg/die, nessuna menzione di
rischio cardiovascolare né di necessità di consulto cardiologico.
Nel primo rapporto erano poi evocate problematiche personali di
verosimile origine biosociale non presenti nel secondo referto.
In conclusione, per il dottor __________ non era plausibile che lo
status certificato dopo cinque mesi di presa in carico sia in seguito
peggiorato, senza che la stessa curante lo menzioni e che essa non abbia
ritenuto necessario mettere in atto provvedimenti incisivi quali un ricovero
stazionario, una modificazione significativa del trattamento, ma che si sia
limitata a un aumento del dosaggio dello stesso farmaco di 5 mg. Per il medico
SMR, un decorso di questo tipo non appariva convincente se non secondo l'ottica
protettiva della curante, la quale, ha osservato, ha preso in carico l'assicurata
due mesi dopo la resa del progetto di decisione in cui è stata ventilata l'assegnazione
di una rendita temporanea. Questa situazione rendeva perciò altamente
plausibile l'esistenza di un quadro reattivo - che rientrava fra i fattori
psicosociali non suscettibili, di per sé, di originare una incapacità al
guadagno - alla decisione negativa.
Il dr. __________ ha puntualizzato il 30 gennaio 2024 (doc. P) di
non avere constatato un miglioramento della capacità lavorativa dell'assicurata
né dal 10 agosto 2022 né in altri periodi.
Inoltre, nel prendere posizione sulle osservazioni dell'Ufficio AI
del 6 febbraio 2024, il 1° marzo 2024 (doc. Q) ha precisato che nei suoi
rapporti del 16 agosto 2022 e del 10 ottobre 2022 egli aveva riferito un
miglioramento della sintomatologia a livello dell'anca destra, ma il perdurare
di importanti e limitanti dolori a livello della schiena, tanto che in entrambi
i rapporti indicava la necessità di una visita dal collega neurochirurgo dr. __________.
Dal punto di vista della capacità lavorativa non aveva constatato
miglioramenti.
Il 29 febbraio 2024 (doc. R) la dr.ssa med. __________ ha
inoltrato dei chiarimenti inerenti il suo precedente certificato, la presa a
carico cardiologica dovuta al rischio cardiovascolare elevato, la modifica
della farmacoterapia e il peggioramento dello stato somatico e di conseguenza
di quello psichico. La psichiatra ha osservato che la depressione può anche
influenzare negativamente la sintomatologia del dolore e la risposta al
trattamento e che il dolore e la depressione inducono indipendentemente plasticità
a lungo termine nel sistema nervoso centrale. La coesistenza tra depressione e
dolore cronico può rendere più complicato il trattamento del disturbo
depressivo, sia nella depressione preesistente sia in quella indotta dal
dolore. Essa ha pure precisato che non ha messo in atto provvedimenti incisivi,
come un ricovero in ambito stazionario, poiché l'assicurata si era sempre
mostrata collaborante e aderente a un piano di cure ambulatoriale e soprattutto
perché la parte somatica risultava preponderante e determinante lo stato
psichico attuale con una serie di accertamenti diagnostico-strumentali in
corso. L'assicurata stessa si è detta concorde a un trattamento stazionario a
risoluzione della sintomatologia neuropatica invalidante e ingravescente.
La psichiatra ha allegato i referti del 19 maggio 2023 (doc. T) e
del 5 febbraio 2024 (doc. S) della cardiologa dr.ssa med. __________, che
riferiscono un elevato rischio cardiovascolare.
Su quest'ultima serie di documentazione si sono espressi il 12
marzo 2024 (doc. XXX/1) congiuntamente la dr.ssa __________ e il dr. __________
del Servizio Medico Regionale. Riguardo a quanto certificato dal chirurgo
ortopedico la prima ha ribadito quanto già osservato nelle sue annotazioni del
2 ottobre 2023.
Sul parere della dr.ssa __________ essa ha riportato l'opinione
del dottor __________, il quale ha preso visione di questo nuovo certificato che
riporta il noto apprezzamento già valutato in precedenza e precisato nella sua
passata presa di posizione SMR.
In merito ai rapporti medici della cardiologa, la specialista in
medicina del lavoro ha indicato che l'elevato rischio cardiovascolare derivava
dalla familiarità, dalla dislipidemia trattata, dall'obesità classe I, dal
diabete mellito tipo II. Inoltre, la cardiologa ha attestato l'assenza di
patologie cardiovascolari invalidanti e ha riferito che l'assicurata in alcune
occasioni, soprattutto quando c'era il vento o quando si coricava sul fianco
sinistro, avvertiva dei dolori trafittivi all'emitorace sinistro o episodi di
dolore al quarto spazio intercostale di sinistra a riposo. All'elettrocardiogramma
il ventricolo sinistro era di normali dimensioni e cinesi con una funzione
sistolica globale conservata, minimo rigurgito mitralico; il ventricolo destro
era di normali dimensioni e cinesi, ipertrofia settale. L'ECG mostrava un ritmo
sinusale con T negative in laterale. Essa ha quindi richiesto l'esecuzione di
una risonanza magnetica cardiaca per escludere un'ischemia soggiacente, non
ancora documentata.
In conclusione, anche quest'ulteriore documentazione non conteneva
elementi oggettivi nuovi, non sono emerse oggettività in grado di modificare le
conclusioni della valutazione delle risorse psico-fisiche residue presentate
dall'assicurata, contenute nel rapporto finale SMR del 9 marzo 2023. Si
trattava quindi di un diverso apprezzamento del quadro clinico valutato dall'SMR.
Di conseguenza, la valutazione SMR della capacità lavorativa per
un lavoro adatto allo stato di salute, espressa nel rapporto finale SMR, rimaneva
immodificata, con inabilità lavorativa definitiva in attività abituale di
collaboratrice domestica.
2.7.  Per costante giurisprudenza (STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134;
114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
Secondo
giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi
precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 8C_601/2022
del 31 marzo 2023, consid. 6.3.2; STF 8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023, consid.
4.1.2; STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4
marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art.
6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF 9C_168/2020 del
17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),
l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici
interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125
V 351 consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018
del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.
5.3).
Occorre ancora osservare che l'allora TFA, in una decisione del 24
agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR
nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di
divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio
necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta
Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise
émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la
jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration
et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par
le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion
entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale,
nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité
de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel.
(…)".
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a
disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio
2003).
Se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un
rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di
trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del
medico curante
, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399)
e che il solo
fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione
e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e
9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii
giurisprudenziali ivi menzionati).
2.8.  Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale: TF) ha stabilito che è decisivo al proposito che il
danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di
valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia
persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b;
Locher/Gächter
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
Berna 2014, pag. 98).
Nella DTF 130 V 352 l'Alta Corte ha precisato i criteri per poter
concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un'incapacità
di guadagno duratura (sul tema cfr.
D.
Cattaneo
, Le perizie nelle assicurazioni sociali, in: Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.
254-257).
Con STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49,
l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un
disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione
sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare
anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività
risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un
danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa
situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti
e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere
afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non
fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano
ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire
gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale
sia pressoché intatto (
Kopp/Willi/Klipstein
,
Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad
uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Nel 2015 il Tribunale federale ha quindi modificato la sua prassi
per l'accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi
somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe
affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale
federale del 17 giugno 2015). In questi casi, la decisione sul diritto a una
rendita AI deve avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In
tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento
raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i fattori di
carico esterno di diminuzione del potenziale e da un altro lato i fattori
positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata
al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro l'intensità
della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso
e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale,
le patologie associate, lo sviluppo e la struttura della personalità, il
contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni
fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in
precedenza, la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato
stampa del TF del 14 dicembre 2017).
Inoltre, nelle due sentenze del 30 novembre 2017 (8C_841/2016 e
8C_130/2017), pubblicate in DTF 143 V 409 e DTF 143 V 418, il Tribunale
federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria illustrata
nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale
capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da
accertare alla luce di indicatori, deve trovare applicazione non solo in caso
di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF
143 V 409
)
, ma anche per
tutte le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale
riguardante le depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(cfr., fra
le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; DTF 140 V 193 consid.
3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo
se era dimostrata una “
resistenza alle terapie
”, condizione necessaria
per la concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal
Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora,
invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se
la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di
valutazione oggettivo, la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno
invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di
depressioni
lievi
fino a
medio-gravi
deve ad ogni modo ancora
essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle prove, tuttavia
considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (
cfr.
comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch)
.
Il TF è giunto alla conclusione che la descritta procedura deve
essere applicata all'esame di
tutti
i casi ove è richiesta una rendita
AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità
di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere
individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con
criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo
la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile
accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle
ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze
di un'affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto da tale elemento non emerge alcuna attestazione sulle
prestazioni lavorative della persona toccata. È proprio per questa ragione che
per tutte le malattie psichiche deve essere applicata una procedura probatoria
fondata su indicatori, soprattutto in presenza di simili disturbi che in
sostanza si accomunano per problemi probatori. Eventualmente si dovrà, secondo
la specifica sindrome nella valutazione dei singoli indicatori, provvedere ad
alcuni adattamenti. Per motivi scaturenti dal principio di proporzionalità, si
potrà prescindere da un procedimento probatorio strutturato, laddove si
dimostrasse inutile o addirittura inadatto. La realizzazione di questa
evenienza deve essere valutata secondo la necessità probatoria concreta. La
prova di un'invalidità pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se
nell'ambito di un esa
me complessivo risulta un quadro
coerente di limitazione della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della
vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza
di prova atta a dimostrare una limitazione della capacità lavorativa, aspetto
che si ripercuote conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Con sentenza
9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento ai citati giudizi
8C_841/2016
e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al considerando 3.5.1 ha ribadito che le
perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé
il loro valore probatorio. Piuttosto, si dovrà decidere nel contesto dell'esame
del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle
critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui
mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme
al diritto federale.
Questa giurisprudenza è stata confermata nella sentenza
8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in DTF 144 V 50 (STCA 32.2017.176 del
14 agosto 2018, consid. 2.6).
Infine, in DTF 145 V 215 l'Alta Corte ha stabilito che le sindromi
da dipendenza primaria, come tutte le malattie psichiche, devono essere
sottoposte, in linea di principio, a una procedura probatoria strutturata
secondo la DTF 141 V 281.
Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle
DTF 143 V 409 e 143 V 418 anche nelle STF 8C_309/2018 del 2 agosto 2018,
consid. 3.2 e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018, consid. 2.2 (STCA 32.2018.12
del 28 gennaio 2019, consid. 2.5).
2.9.  Nel caso concreto, chiamato a
verificare se l'amministrazione ha correttamente negato all'assicurata il
diritto alla rendita dopo il 30 novembre 2022 a motivo che il grado di invalidità
era nullo, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, e quindi
dello stato di salute della ricorrente, questo Tribunale non può confermare la
decisione dell'Ufficio AI di respingere la richiesta di prestazioni senza
effettuare ulteriori approfondimenti medici per quanto concerne i dolori
lombari tuttora lamentati.
In primo luogo occorre rilevare che ogni volta che l'Ufficio
AI raccoglieva della documentazione medica presso i curanti della ricorrente, correttamente
la sottoponeva al vaglio del Servizio Medico Regionale. In questo modo, ogni
singolo referto presente agli atti dell'amministrazione è stato debitamente
vagliato da una persona esperta in materia.
Anche la nuova documentazione specialistica che l'insorgente
ha prodotto con il ricorso e pendente causa è stata oggetto di una attenta e
approfondita disamina da parte di medici competenti in materia sia in ambito
somatico (dr.ssa med. __________) sia psichico (dr. med. __________), entrambi alle
dipendenze del Servizio Medico Regionale.
L'Ufficio assicurazione invalidità ha quindi di
volta in volta fatto esaminare i pareri medici prodotti dall'assicurata.
2.9.1.  Le varie annotazioni
della dr.ssa __________, specialista in medicina del lavoro, hanno analizzato
nel dettaglio, due volte durante la procedura amministrativa e in sei occasioni
davanti a questo Tribunale, i referti del dr. __________, del dr. __________,
del PD dr. med. __________ e della PD dr.ssa __________.
A giusta ragione la specialista dell'SMR ha messo in
luce che, eccetto gli ultimi rapporti prodotti in sede ricorsuale, tutti gli
altri referti medici non si pronunciavano sulla capacità lavorativa della
ricorrente, ma soltanto sul suo stato di salute. È infatti soltanto a specifica
richiesta del patrocinatore dell'assicurata che il dr. med. __________ ha poi certificato
una totale inabilità lavorativa.
Quanto ai disturbi lamentali dall'assicurata, il
medico SMR, rifacendosi al parere del chirurgo ortopedico stesso, ha rilevato
che l'anca destra, oggetto di una protesi totale, non destava preoccupazione,
il decorso clinico post-operatorio era favorevole e non v'erano più dolori
inguinali.
Pendente causa il dr. __________ ha però evocato una
coxartrosi sintomatica sinistra - che l'SMR ha giustamente osservato mai essere
stata rilevata durante la procedura amministrativa -, che comunque non è stata
oggetto di indicazioni di trattamenti terapeutici né di tipo conservativo con
esercizio fisico regolare, FANS, fisioterapia, riduzione ponderale né di tipo
interventistico. Essa neppure dava luogo a un'inabilità lavorativa, a riprova,
a dire della dr.ssa __________, che si trattava di una coxartrosi moderata che
non necessitava di gesti terapeutici.
Rimanevano, invece, secondo il chirurgo ortopedico, i
dolori lombari per i quali l'assicurata era in cura dal dr. med. __________.
I disturbi alla schiena patiti, presenti anche dopo l'intervento
di stabilizzazione di L4-L5, sono stati oggetto di diverse terapie da parte
della PD dr.ssa med. __________ allo scopo di alleviare i dolori lamentati. Dai
numerosi referti rilasciati da quest'ultima specialista risulta che se in un
primo momento le infiltrazioni non hanno dato risultati soddisfacenti, poi l'utilizzo
dell'apparecchio TENS ha portato a un chiaro beneficio, motivo per cui con questo
risultato positivo riscontrato nel referto del 10 agosto 2022, e anche in
quello del 21 ottobre 2022, la dr.ssa __________ dell'SMR ha concluso che da
quel momento si poteva ritenere un miglioramento delle condizioni di salute
dell'assicurata al punto di considerarla abile al 100% in attività adeguate.
Come ha riferito il dr. __________ nei suoi rapporti
del 16 agosto e del 10 ottobre 2022, stante il perdurare di importanti e
limitanti dolori a livello della schiena egli aveva indicato la necessità di
una visita da parte del dr. med. __________, che ha avuto luogo il 15 dicembre
2022 e di cui quest'ultimo ha riferito il 4 gennaio 2023 (documento allegato
alle osservazioni al progetto di decisione, pagina 241).
In quell'occasione il neurochirurgo ha indicato che
la valutazione radiologica documentava un risultato molto soddisfacente sul
segmento L4-L5 operato un anno e mezzo prima. Il problema sembrava però essersi
trasferito sul segmento L3-L4, ma anche sul livello L5-S1, dove v'era una
chiara discopatia in peggioramento rispetto alla risonanza preoperatoria di due
anni prima. A quel livello era pure presente una stenosi foraminale che avrebbe
potuto determinare un conflitto con la radice L5 e che avrebbe potuto spiegare
il dolore all'inguine a destra.
Nella sua valutazione lo specialista ha perciò
consigliato alla paziente una riduzione del peso corporeo (107 kg) per evitare
un peggioramento ulteriore delle discopatie. A quel momento, non v'era
indicazione a prolungare la fusione sui segmenti L3-L4 e L5-S1 vista l'assenza
di chiari segni di instabilità e ha quindi indirizzato l'assicurata presso il
Centro per la terapia del dolore per eseguire delle infiltrazioni peridurali e
periradicolari. Un nuovo controllo ambulatoriale avrebbe dovuto avere luogo tre
mesi dopo, ma di referti successivi agli atti non ve ne sono.
Nel corso dell'anno 2023 la ricorrente, che ha
continuato a lamentare dolori al rachide e all'inguine, su invito dunque del PD
dr. med. __________ si è nuovamente sottoposta a terapia contro il dolore per
mano della PD dr.ssa med. __________.
Il 13 aprile 2023 (doc. L5) la stessa anestesista ha
riportato, nell'anamnesi, dei dolori lombosacrali, mentre i dolori inguinali
erano diminuiti dopo l'infiltrazione. Inoltre, alla valutazione clinica essa ha
rilevato "
marcia fluida,
senza segni di zoppia. Mantenute le manovre in talismo e in equinismo sia alla
stazione eretta che in deambulazione. Non segno di Trendelenburg. Non
limitazione della flesso/estensione e rotazione laterale del tronco. Alla
valutazione mio- e dermatomerica singola non deficit evidenti di forza e/o
sensibilità tattile. Lasègue negativo, non Babinski. Riflessi normo-evocabili
simmetrici.
".
Quello stesso giorno la specialista ha proceduto a
un trattamento di termocoagulazione tramite radiofrequenza dei rami sensitivi
articolari mediali L4-L5, ma senza efficacia, poiché i dolori lombari sono
dapprima diminuiti, poi ricomparsi con intensità 10/10, che diminuivano con l'assunzione
di Ibrufen e Zaldiar (doc. L9). Il successivo gesto terapeutico è stato un'infiltrazione
intradiscale L5-S1 con Ozono (doc. L10), senza beneficio, visto che il 22
novembre 2023 ha valutato la paziente constatando che i dolori erano aumentati
e quindi le ha modificato la terapia farmacologica. In quell'occasione, l'11
gennaio 2024 (doc. XIV), la dr.ssa med. __________, in presenza dei dolori
cronici lombari su sospetta origine discale L5-S1, che irradiavano all'inguine
e alla coscia destra nel contesto di una sindrome del dolore spinale
persistente, ha diagnosticato pure una sindrome fibromialgica.
A quest'ultimo proposito, però, come ha ben
osservato il medico SMR, questa diagnosi è apparsa per la prima volta nel 2024:
prima di allora non è mai stata posta né dall'anestesista né da altri
specialisti. Essendo successiva alle decisioni impugnate, sebbene non
supportata da certificati medici specialistici (di tipo reumatologico) è
comunque ininfluente per i ricorsi in esame.
Il dottor __________ ha ricordato ancora il 1° marzo
2024 (doc. Q) che per gli importanti e limitanti dolori a livello della schiena,
l'assicurata era in cura dal dr. med. __________. Al riguardo va tuttavia
rilevato che dopo la visita ambulatoriale del 15 dicembre 2022, sfociata nel
certificato del 4 gennaio 2023, non è dato a sapere se, come era stato
programmato, l'assicurata l'abbia rivisto e quale sia stato l'esito delle
successive visite di controllo rispettivamente se e quali proposte terapeutiche
il neurochirurgo abbia suggerito e/o adottato.
In altre parole, il quadro clinico riferito ai
disturbi lombari non è stato sufficientemente chiarito dai medici curanti - a
quanto è noto a questo Tribunale sulla base degli atti medici presenti agli
atti dell'Ufficio AI e prodotti con il ricorso - né dal Servizio Medico
Regionale, il quale su questa problematica ha soltanto rilevato, nelle
annotazioni del 2 ottobre 2023, il consiglio del dr. __________ dato all'assicurata
di ridurre in modo importante il peso. Non è però nota l'evoluzione della chiara
discopatia in peggioramento rilevata sul livello L5-S1 e neppure della stenosi
foraminale e quale ripercussione abbiano avuto sulla capacità lavorativa della
ricorrente fino all'emanazione delle decisioni in esame.
Quanto all'elevato rischio cardiovascolare, sollevato
per la prima volta e documentato da parte della psichiatra curante, il TCA
osserva che occorre distinguere tra un elevato rischio cardiovascolare dovuto
alla familiarità, alla dislipidemia trattata, all'obesità di classe I, al
diabete mellito di tipo II e delle oggettive patologie cardiache che, per contro,
non sono state riscontrate.
Il ventricolo sinistro e destro erano infatti di
normali dimensioni e cinesi con funzione sistolica globale conservata. La
stessa cardiologa ha attestato l'assenza di patologie cardiovascolari
invalidanti e l'esecuzione di una RMN cardiaca per escludere un'ischemia
soggiacente, peraltro posteriore alle decisioni, non può portare a giustificare
un'inabilità lavorativa.
In conclusione, dal profilo somatico emergono
elementi tali che portano a ritenere come le conclusioni cui è giunto l'SMR
(dr.ssa __________) riguardo alla capacità lavorativa della ricorrente nell'attività
precedentemente esercitata di collaboratrice domestica e in altre attività
adeguate si fondino, unicamente per quanto attiene alla problematica dei disturbi
lombari, su accertamenti non ancora completi e che necessitano verifiche e
approfondimenti. Sia prima sia dopo l'emanazione delle decisioni impugnate la
ricorrente era ancora oggetto di terapie contro il dolore. Questi aspetti non sono
stati sufficientemente indagati e non si può pertanto sostenere, con la
necessaria tranquillità - come per la questione dell'anca destra, che è stata invece
risolta positivamente, mentre l'anca sinistra non è stata oggetto di
trattamenti medici e quindi la coxartrosi moderata non influiva sulla capacità
lavorativa -, che i disturbi al rachide non abbiano delle conseguenze sulla
capacità lavorativa dell'assicurata.
2.9.2.  Per quanto concerne l'aspetto psichiatrico,
si rileva che nel primo rapporto del 16 settembre 2021 il medico curante dr. __________
ha indicato che "
la paziente presenta
inoltre una sindrome ansiosa ed insonnia che, a mio parere, è causata dal
dolore persistente che si sta cronicizzando
". Tuttavia, in quell'occasione
nessuna terapia farmacologica le è stata prescritta né le è stato consigliato un
sostegno specialistico, segno che questa situazione non necessitava di cure particolari
e non influiva dunque - lo stesso curante non ha specificato le conseguenze di
questo status - sulla sua capacità lavorativa.
Al di là di questo referto, nessun altro accenno di disturbi
psichici è presente nell'incarto dell'Ufficio assicurazione invalidità per i
successivi due anni.
È infatti solo con il ricorso che, sempre il dottor __________, ha
affermato il 7 settembre 2023 (doc. G) che l'assicurata "
da tre mesi è seguita dalla Dr.ssa med. __________,
per una sindrome ansioso-depressiva reattiva, in terapia farmacologica e
psicoterapica.
". Pendente causa la ricorrente ha quindi prodotto il
primo dei tre referti della sua psichiatra, il quale in poche righe ha posto l'anamnesi,
un'
ipotesi
diagnostica e lo status clinico.
Ne è poi giunto un secondo, a seguito del quale il dr. __________
dell'SMR ha preso nuovamente posizione e, rilevando numerose discrepanze fra
uno e l'altro, ha addirittura allestito una tabella di confronto delle
affermazioni della collega, mettendo in risalto le criticità rilevate. Non solo
l'inizio della presa a carico era dubbio, ma anche la diagnosi, che nell'arco
temporale di pochi mesi era dapprima solo un'ipotesi, poi si è modificata
peggiorando, ma lasciando pressoché intatta la terapia farmacologica.
Sennonché, né il dosaggio né il farmaco erano adeguati per il tipo
di patologia e per la gravità che era stata diagnosticata. Il trattamento
farmacologico blando, giustificato da problemi cardiaci tuttavia mai riferiti,
come visto, prima dell'inoltro del ricorso, avrebbe comportato, secondo il dr.
med. __________, unitamente ad altri limiti addotti dalla curante (non riuscire
a vestirsi, a cucinare e a uscire di casa da sola), un trattamento stazionario.
In assenza, quindi, di una presa in carico incisiva, come poteva essere un
periodo di ricovero stazionario, le affermazioni della psichiatra sono apparse,
allo specialista dell'SMR, poco circostanziate e inverosimili oltre che
incoerenti l'una con l'altra in un referto e nell'altro.
Inoltre, non era stato indicato il peggioramento dello stato
clinico e valetudinario a supporto dell'episodio depressivo
grave
,
perciò il dr. __________ ha chiaramente affermato che "
Un decorso di questo tipo non appare convincente se
non secondo l'ottica protettiva della curante.
".
Il TCA conviene pure con lo psichiatra del Servizio Medico
Regionale che i disturbi psichici manifestati dalla ricorrente sarebbero
insorti in reazione al progetto di decisione di attribuzione soltanto di una
rendita limitata nel tempo, non essendoci mai stati prima di quel momento (la
presa in carico da parte della dr.ssa med. __________ risalirebbe infatti all'8
maggio 2023 e il progetto di decisione è del 27 marzo 2023), se non l'accenno,
generico, del dr. med. __________ nel settembre 2021, il quale non ha tuttavia indicato
da quando questa problematica era in essere, se e da quando l'assicurata era in
cura da uno specialista, quale e se era in atto una terapia (farmacologica o
ambulatoriale).
In questo contesto, è comunque utile segnalare che i fattori
psicosociali (problemi di coppia, difficoltà personali, disoccupazione,
problemi di natura finanziaria, ecc.) non figurano nel novero delle affezioni
alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno (STF
9C_990/2012 del 10 giugno 2013 consid. 5.2.3 con riferimenti; cfr., pure, STCA
32.2018.189 del 14 ottobre 2019 consid. 2.12. e riferimenti ivi citati;
32.2019.10 del 20 gennaio 2020 consid. 2.7. e riferimenti ivi citati;
32.2019.159 del 2 giugno 2020 consid. 2.8.), in particolare non vi figurano i
problemi reattivi a una decisione negativa dell'autorità, altrimenti la nozione
legale d'invalidità verrebbe svuotata di contenuto (STF 9C_799/2012 del 16
maggio 2013 consid. 2.5 con riferimenti; 9C_640/2017 del 28 dicembre 2017
consid. 3.2; cfr., pure, STCA 32.2023.47 dell'8 gennaio 2024, consid. 2.8.3; STCA
32.2018.137 del 20 agosto 2019 consid. 1.8. e rinvii ivi citati; 32.2019.159
del 2 giugno 2020 consid. 2.8; STCA 35.2022.44 del 6 marzo 2023, consid. 2.4.7;
STCA 32.2023.3 del 17 aprile 2023 consid. 2.12.2).
Sul fatto che non siano stati messi in atto provvedimenti più
importanti come un ricovero in ambito stazionario la psichiatra curante ha
risposto che la buona collaborazione fornita dalla ricorrente, con aderenza al
piano di cure ambulatoriale, non ha fatto nascere questa necessità terapeutica,
ma per l'SMR se i sintomi e i segni descritti dalla dr.ssa __________
lasciavano intuire una grave sofferenza psichica, che però non coincideva con
la terapia farmacologica prescritta, allora anche in presenza di problemi
cardiaci e di altre difficoltà segnalate dalla psichiatra un trattamento
stazionario poteva essere d'aiuto all'assicurata.
Si tratta quindi di un diverso apprezzamento del quadro clinico
valutato dal Servizio Medico Regionale, secondo cui non vi sono dunque sufficienti
elementi per giustificare un'inabilità lavorativa dal profilo psichico.
Pertanto, anche le valutazioni della specialista in psichiatria
consultata privatamente dall'insorgente (come quelle in ambito somatico di cui
ai referti del chirurgo ortopedico dr. med. __________ e della PD dr.ssa med. __________,
di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.9.1), pure divergenti per quanto
riguarda la valutazione della capacità lavorativa dell'insorgente, non apportando
nuovi elementi oggettivi in grado di scalfire le prese di posizione degli
specialisti del Servizio Medico Regionale, vanno quindi intese nel senso di una
diversa valutazione delle conseguenze che le patologie che la interessano hanno
sulla sua capacità di lavoro.
Va qui inoltre ricordato che, secondo la giurisprudenza federale,
per l'assicurazione invalidità non è importante la diagnosi, ma le sue
conseguenze sulla capacità lavorativa (sull'argomento: STF 9C_49/2012 del 12
luglio 2012, consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione
delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche, ma
unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo
le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (STF 8C_874/2011 del 20
gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3). Non è dunque
possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base
delle diagnosi poste (cfr. pure la STCA 32.2023.34 del 30 maggio 2023, consid.
2.12).
Occorre ancora rilevare che nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre
2021, al considerando 4.1 l'Alta Corte ha ribadito che:
"
Di
principio, l'avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per
cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in
caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e
3b/cc)".
2.10.  Sulla scorta delle considerazioni
che precedono, rispecchiando le numerose valutazioni dei medici SMR (il
rapporto finale del 9 marzo 2023 e le annotazioni del 24 maggio 2023, del 2
ottobre 2023, del 16 e del 20 novembre 2023, del 26 gennaio 2024 e del 12 marzo
2024) i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza
(cfr. consid. 2.7) per ciò che concerne la problematica somatica analizzata concernente
le anche e quella psichiatrica, ad esse va dunque attribuita piena forza probatoria.
Occorre infatti ricordare che l'art. 59 cpv. 2
bis
LAI
stabilisce, peraltro, che i servizi medici regionali sono a disposizione degli
uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni,
stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI
secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere
le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono
indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli
casi.
Scopo e senso del disposto, come pure dell'art. 49 OAI, risiedono
nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la
valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi,
grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi
chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo
modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e
assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni dell'SMR, l'Ufficio AI deve
così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa
invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14
luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV Nr. 56 pag. 174).
Questa Corte ritiene pertanto che, per questi due aspetti, lo
stato di salute dell'insorgente sia stato dettagliatamente ed approfonditamente
vagliato dall'Ufficio AI, segnatamente dagli specialisti del Servizio Medico
Regionale.
Per contro, per quanto concerne la problematica dei dolori lombari,
non potendo, come visto, determinare, con la necessaria tranquillità, le mutate
condizioni valetudinarie della ricorrente, accertate dal PD dr. med. __________
il 4 gennaio 2023, e l’incidenza sulla sua capacità lavorativa nel periodo che
ha preceduto l'emanazione delle decisioni del 10 luglio 2023, si impone il
rinvio degli atti all'amministrazione affinché proceda con un complemento
istruttorio unicamente a tale riguardo. L'Ufficio AI dovrà quindi acquisire una
perizia in ambito neurochirurgico ed emettere poi un nuovo provvedimento (STCA
32.23.61 del 21 dicembre 2023, consid. 2.7; STCA 32.2023.46 dell'11 settembre
2023, consid. 2.9).
A questo proposito va rammentato che,
di norma,
l'incarto può essere rinviato all'Ufficio AI (
DTF 137 V 210)
o perché
vi sono accertamenti peritali svolti
dall'amministrazione che necessitano di un complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”) (STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011)
, o perché
vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti dall'amministrazione
(“
Eine Rückweisung an die
IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung
einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”) (STCA
32.23.61 del 21 dicembre 2023, consid.
2.7; STCA 32.2023.46 dell'11
settembre 2023; STCA 32.2023.41 del 2 ottobre 2023; STCA 32.2023.18 del 24
luglio 2023; STCA 32.2021.29 del 30 agosto 2021).
2.11.  Alla luce delle considerazioni
esposte, le decisioni impugnate devono essere annullate e gli atti rinviati
all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici.
2.12.  Il 1° gennaio 2021 è entrata in
vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente
che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica, ma non più
anche gratuita per le parti.
Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura
è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Per l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto, la
procedura di ricorso dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni in caso
di controversie relative a prestazioni dell'AI è soggetta a spese. L'entità
delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF
9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito delle vertenze,
le spese vanno poste a carico dell'Ufficio assicurazione invalidità e la
ricorrente, vincente (il rinvio della causa con esito aperto equivale a piena
vittoria: DTF 141 V 281 consid 11.1; STF 8C_293/2023 del 10 agosto 2023,
consid. 7 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1) e patrocinata in causa, ha
diritto a un'indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA e art. 30 cpv. 1
Lptca).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  I ricorsi, congiunti, sono
accolti ai sensi dei considerandi
.
§   Le
decisioni impugnate sono annullate e gli incarti rinviati all'Ufficio AI affinché
proceda con ulteriori accertamenti.
2.  Le
spese di Fr. 500.- sono poste a carico dell'Ufficio AI,
che rifonderà alla ricorrente Fr. 2'000.- (IVA inclusa) per
ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti