ti_gerichte · 36.2004.18 · 2004-01-14 · it

assunzione dei costi di cure eseguite all'estero non riconosciute scientificamente in Svizzera? Applicazione dell'accordo sulla libera circolazione delle persone tra la Svizzera e l'Unione europea

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2010 (publiziert) 36.2004.18
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2010 (publié) 36.2004.18
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2010 (pubblicato) 36.2004.18

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.18
cs
/td
Lugano
10 novembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 febbraio 2004
di
RI 1
contro
la decisione del 14 gennaio 2004 emanata
da
Cassa malati CO 1,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, , è
assicurata presso la Cassa malati CO 1 per l'assicurazione obbligatoria contro
le malattie.
Dal __________
l'interessata soffre di dolori e limitazioni funzionali dovute ad una forma di
fibromialgia primaria.
Non
avendo ottenuto riscontri dalle cure eseguite in Svizzera, l'assicurata si è
rivolta al __________ __________ di __________), per sottoporsi ad un
intervento chirurgico. L'operazione, avvenuta il __________, è consistita
nell"
asportare la colla proteica formatasi nei canaletti dei nervi in
corrispondenza dei fasci di tali nervi nel braccio o nelle gambe secondo i
punti (buchi) dell'agopuntura. Nel mio caso, il quadrante superiore sinistro.
Questa colla proteica non fa altro che impedire il fluire dell'energia e causa
una proiezione del dolore in tutto il corpo con una sequenza di altri gravi
sintomi su tutto il sistema portando all'invalidità.
" (cfr. ricorso,
doc. I, descrizione dell'intervento da parte dell'assicurata).
La Cassa
malati CO 1 si è rifiutata di assumersi i costi dell'intervento, di Euro
2'125.24 (fr. 3'304.75), poiché il metodo utilizzato dallo specialista
germanico non costituisce un metodo di cura scientificamente riconosciuto e non
rientra né in Svizzera né in Germania, tra le prestazioni previste dalla legge.
1.2.   Contro la
decisione su opposizione del 14 gennaio 2004 che conferma il rifiuto di
assumersi i costi dell'operazione, l'interessata è tempestivamente insorta,
affermando:
"
●  Dopo
essermi sottoposta all'intervento il __________; buona parte dei
miei disturbi sono scomparsi e anche il
mio medico curante può dimostrare che il mio stato di salute è nettamente
migliorato. (v. certificato medico del 10 febbraio 2004)
Considerazioni:
Secondo l'art. 34 cpv 2 LAMal l'assicuratore malattia può essere
obbligato ad assumere i costi di prestazioni dispensate all'estero per motivi
d'ordine medico e spetta al Consiglio federale stabilire quali cure debbano
venir rimborsate. II Consiglio federale ha quindi previsto all'art. 36 cpv 1
OAMal che il competente dipartimento federale designerà le prestazioni
obbligatoriamente a carico dell'assicurazione malattia se le stesse non possono
essere effettuate in Svizzera. Finora però il Dipartimento federale
dell'interno non ha ancora predisposto una lista di dette prestazioni, per cui
in caso di contestazione tocca al giudice decidere. In effetti, un'inadempienza
nell'applicazione della legge non deve ripercuotersi negativamente sull'assicurato
(v. G. Eugster in SBVR marg. 180 e nota 375).
La possibilità prevista dall'art. 34 cpv 2 LAMal si riferisce ai
casi di urgenza insorti all'estero (e non è il mio caso) oppure ai casi per i
quali non esiste in Svizzera la prestazione equivalente, come ben recitava il
Messaggio del Consiglio federale (FF 1992 133).
Appurato che la prestazione fornita dal __________ non viene
effettuata da nessun medico in Svizzera, e che in Svizzera non esiste una
prestazione equivalente o che ottenga gli stessi effetti, ritengo che il
discorso debba ora vertere sulla scientificità di questo trattamento e quindi
del suo possibile riconoscimento quale prestazione a carico della LAMal.
L'art. 32 cpv 1 LAMal prevede che le prestazioni debbano essere
efficaci (cioè comprovate secondo metodi scientifici), appropriate ed
economiche.
II. __________ tiene una dettagliata statistica degli interventi
effettuati e della loro efficacia terapeutica nel tempo. Secondo le sue
statistiche dal 1990 al 2000 il 66% dei pazienti operati ora sono liberi dai
dolori cronici.
Riguardo all'appropriatezza della cura devo ammettere che dopo
aver provato le più svariate terapie, l'intervento del. __________ è
indubbiamente adatto allo scopo (ridurre il dolore e recuperare la funzionalità
muscolo-articolare persa e annullamento di una svariata serie di ulteriori
sintomi connessi alla fibromialgia).
Per quanto concerne il presupposto dell'economicità, l'intervento
costa fr 3'304.75 (€ 2'125.24) e non risulta quindi molto più caro di molti esami
e terapie tradizionali (un ciclo di fisioterapia costa in media più di fr. 500.-,
e nel mio caso ne ho svolti parecchi).
L'intervento in questione sarebbe dovuto venir riconosciuto in
Germania se non fosse successo che "
Previdentemente bisogna rimandare
al fatto che le assicurazioni malattia hanno l'obbligo di comunicare al
paziente in questione il nome dei medici periti del servizio medico. Il servizio
medico incaricato delle perizie è già stato ammonito di essersi appropriato di
una perizia non qualificata del __________. __________ e delle perizie mediche
di coloro che si accordano alla sua opinione. E' stato provato che il __________
non possiede le conoscenze anatomiche, né possiede una formazione nella
chirurgia o nella chirurgia della mano e nemmeno della medicina dell'agopuntura
per farsi un quadro adeguato della tecnica dell'operazione. Inoltre non ha mai
assistito ad un'operazione in questione e tanto meno assistito ad una
consultazione postoperatoria coronata dal successo dell'intervento. In modo
disonorevole, sparlando e confinando con la diffamazione, egli ammonisce contro
l'operazione e sostiene che bisogna proteggere i pazienti dall'intervento.
L'indicazione riguardo al fatto della lesione del corpo viene riferita
intenzionalmente in modo che il profano la possa interpretare sfavorevolmente.
La naturalezza, che ogni danno (lesione) del corpo rappresenti una ferita del
corpo (iniezioni, infusioni, "Quaddelbehandlungen"; ecc. sono
classificate lesioni del corpo quanto interventi chirurgici), viene formulata
intenzionalmente in modo tale che il profano ricevi l'impressione che il metodo
operatorio del __________ rappresenti una particolare forma di lesione del
corpo. La doppia interpretazione della dichiarazione viene scelta
consapevolmente per far paura ai pazienti e contemporaneamente per dissuadere,
che si abbia unicamente inteso lo stato delle cose conosciute da tutti i
medici.
I servizi medici e le assicurazioni malattia che fanno proprie
queste dichiarazioni devono calcolare una denuncia per frode di soldi degli
assicurati. Perizie che si fanno comunque proprie le dichiarazioni del signor __________
si rendono colpevoli di colposità aggravata del
loro ufficio
e hanno
quindi l'obbligo di risarcire il danno agli assicurati entro 30 giorni (recte:
30 anni)."
(v.
Notwendigkeits-Bescheinigung
__________
del 29.1.04)
Conclusioni:
In conclusione ritengo che la cura del __________ sia efficace,
appropriata e economica. Visto il precedente fallimento di altre cure
intraprese in Svizzera e il successo terapeutico invece della cura svolta dal __________,
successo riscontrato anche dal mio medico curante a distanza di mesi
dall'intervento subito, considerato che tale cura non può essere effettuata in
Svizzera, chiedo che i costi occasionati dall'intervento subito il __________ a
__________ e le spese di viaggio vengano assunti integralmente
dall'assicuratore malattia CO 1." (Doc. I)
1.3.   Con risposta
dell'11 marzo 2004 la cassa propone di respingere il ricorso e afferma:
"
La
signora RI 1 non dispone di una copertura assicurativa complementare
nell'ambito della Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA) che le
coprirebbe eventuali cure all'estero, eccezion fatta per un'eventuale urgenza
durante un soggiorno all'estero che metterebbe la persona assicurata in
condizione di dover essere ricoverata all'estero. Non essendo questo il caso,
per il giudizio del ricorso sono determinanti unicamente le disposizioni della
Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Motivazione
1. La ricorrente richiede che l'opponente si faccia carico dei
costi delle
cure prestate dal __________, e quindi
di cure al di fuori della Svizzera. Secondo il principio della legge,
l'assicurazione sociale malattie si fa carico dei costi solo per le prestazioni
erogate in Svizzera (principio di territorialità). Secondo la LAMal art. 34
cpv. 2, il Consiglio federale può applicare delle eccezioni quando occorrono
cure all'estero per motivi di ordine medico. II Consiglio federale, però, non
ha previsto un'eccezione per la cura alla quale si è sottoposta la ricorrente e
quindi in questo caso è da applicare il principio di territorialità.
2. In concomitanza con gli accordi bilaterali fra la Svizzera e
gli stati
dell'Unione Europea vigono le
disposizioni del regolamento (CEE) n° 1408/71 (applicazione dei regimi di
sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro
familiari che si spostano all'interno della Comunità).
3. Le premesse di necessità che richiedono uno spostamento in un
altro stato membro per ricevere le cure
adeguate al suo stato sono contenuti nell'art. 22 del regolamento. La persona
assicurata deve comunque richiedere anticipatamente l'autorizzazione presso il
proprio assicuratore (art. 22 cpv. 1 let. c). La signora RI 1 si è occupata di
quelli che ritiene siano i suoi diritti solo dopo essersi sottoposta alla cura.
4. L'autorizzazione ai sensi dell'art. 22 cpv. 1 let. c del
Regolamento
(CEE) 1408/71 non può essere rifiutata
quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla
legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'assicurato risiede, se le
cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in
questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli
praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il
trattamento in questione nello Stato membro di residenza (art. 22 cpv. 2). I
metodi di cura applicati dal __________ non fanno parte né in Svizzera né
tantomeno in Germania delle prestazioni obbligatorie dell'assicurazione sociale
malattie.
5. Secondo l'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli
articoli 25-
31 devono essere efficaci, appropriate
ed economiche. L'art. 32 cpv. 2 LAMal obbliga a riesaminare periodicamente
l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni. Neppure tali
premesse sono soddisfatte. Inoltre non si tratta nemmeno di un metodo di cura o
di trattamento generalmente riconosciuto. Come specifica il __________ stesso
nella sua lettera dei 29.1.2004 (allegato al ricorso) è lui l'unico medico ad
applicare il suo metodo operativo non è ancora stato riconosciuto
scientificamente. Anche tale disposizione non è soddisfatta. L'efficacia deve
inoltre essere comprovata ai sensi della legge secondo metodi scientifici. Anche
questa condizione non è soddisfatta.
6. L'art. 34 cpv. 1 LAMal vieta espressamente agli assicuratori di
assumere altri costi oltre a quelli
previsti dalle prestazioni menzionate dalla legge stessa nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie." (Doc. VI)
1.4.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è l'assunzione, da parte dell'assicuratore, dei costi
dell'operazione avvenuta in Germania nel __________ ad opera del __________ __________.
Trattandosi
di prestazioni derivanti da fatti avvenuti nel 2003, sono applicabili sia le
nuove norme modificate dall'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge
federale sulla parte generale delle assicurazioni sociali (LPGA) che l'Accordo
sulla libera circolazione delle persone (ALC, RS 0.142.112.681), che rinvia,
per quanto concerne la sicurezza sociale, al "
Regolamento (CEE) N.
1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi
di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai
loro familiari che si spostano all'interno della Comunità
", modificato
ed aggiornato dal regolamento (CE) N. 118/97, regolamento (CE) N. 1290/97,
regolamento (CE) N. 1223/98, regolamento (CE) N. 1606/98 e regolamento (CE) N.
307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra
la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra
parte.
2.2.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto
comune di un ospedale.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seguenti sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “
le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici
”.
L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semiospedaliera.
2.4.   A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo Messaggio
del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF
1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione
equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto
all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al
parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della
nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della
sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli
art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Per il
cpv. 5 sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni.
Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175)
"
Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland
unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im
Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss
."
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la
competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29
della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il
Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale
delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un
elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora
fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le
prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella
causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte
sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in
virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non
poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni
per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno,
la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di
fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non
solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni
che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per
l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid.
4b).
Il TFA ha
concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di
per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione
dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor
meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile
elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di
queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere
applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di
assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29
LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere
fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di
economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non
ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso
per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è
sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a
carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.5.   Come visto,
il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'ALC (RS 0.142.112.681), che rinvia, per
quanto concerne la sicurezza sociale, al "
Regolamento (CEE) N. 1408/71
del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di
sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro
familiari che si spostano all'interno della Comunità
", modificato ed
aggiornato dal regolamento (CE) N. 118/97, regolamento (CE) N. 1290/97,
regolamento (CE) N. 1223/98, regolamento (CE) N. 1606/98 e regolamento (CE) N.
307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra
la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra
parte.
L'art. 2
paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai
lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati
soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di
uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di
uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti. Per il
paragrafo 2 il regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati
o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o
più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone,
quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure
apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
L'art. 22
paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 (dimora fuori dello Stato competente
- ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una
malattia o una maternità - necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere
le cure adeguate) prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa
le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver
diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto
dall'articolo 18, e:
a)  il
cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel
territorio di un altro Stato membro, oppure
b)
che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico
dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel
territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza
nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c)
che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un
altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha
diritto:
i)
alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,
dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni
della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia,
la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione
dello Stato competente;
ii)
alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le
disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra
l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le
prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto
della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
Per il
paragrafo 2 l'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non
può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento
dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o
l'applicazione delle cure mediche. L'autorizzazione richiesta a norma del
paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui
trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato
membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto
conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della
probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il
lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione
nello Stato membro di residenza.
Per
l'art. 22bis del regolamento (CEE) 1408/71 in deroga all'art. 2 del
regolamento, l'articolo 22, paragrafo 1, lettere a) e c), si applica anche alle
persone che sono cittadini di uno Stato membro e che sono assicurate secondo la
legislazione di uno Stato membro nonché ai loro familiari che con esse
risiedono.
Per
l'art. 1 lett. h del regolamento (CEE) 1408/71 il termine residenza indica la
dimora abituale, mentre per l'art. 1 lett. g il termine dimora indica la dimora
temporanea.
Nel
"
Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la
Svizzera e la CE del 23 giugno 1999
" a pag. 184 (cfr.
www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm
) il Consiglio federale ha rilevato che "
l'articolo
3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che
risiedono nel territorio di uno degli Stati membri ed alle quali è applicabile
il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della
legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di
tale Stato
."
A pag.
187 l'Esecutivo ha affermato:
"
Uno degli obbiettivi principali delle
disposizioni comunitarie relative alle prestazioni di malattia e maternità
consiste nel garantire che tali prestazioni siano erogate anche in caso di
domicilio o di dimora in uno Stato membro che non sia lo Stato competente (lo
Stato competente è il Paese in cui la persona è assicurata). Le prestazioni in
danaro sono versate direttamente dallo Stato competente nella misura in cui il
regolamento preveda il pagamento all'estero. Le prestazioni in natura
(trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché medicinali) sono invece versate
dal Paese di residenza o di dimora secondo il diritto che esso applica come se
la persona vi fosse assicurata. I costi sono rimborsati dall'assicurazione
competente (costi effettivi o importo forfettario). I dettagli concernenti le
modalità di rimborso sono disciplinati nel regolamento 574/72; gli Stati
possono tuttavia concordare tra di loro altre procedure di rimborso. L'articolo
93 del regolamento 574/72 prevede che in determinati casi l'assicurazione
competente deve rimborsare le spese effettive. Per altri casi è previsto un
sistema di rimborso forfettario, segnatamente per i familiari che non risiedono
nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del regolamento 574/72) nonché per i
titolari di pensioni o di rendite e i loro familiari (art. 95 del regolamento
574/72). Lo Stato di residenza calcola un importo forfettario che si avvicini
il più possibile alle spese effettive per le cure accordate alla persona in
questione e lo fattura allo Stato competente. Ogni Paese deve stabilire in
precedenza i costi medi annui per ogni categoria. Dopo essere stati approvati
dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la
sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225) e pubblicati nella
Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da base per il calcolo
dell'importo forfettario.
La procedura relativa all'aiuto reciproco in
materia di prestazioni differisce secondo le categorie di persone (lavoratore
generale, frontaliero, titolare di pensioni o di rendite, familiare). Si
distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso dallo Stato competente e
il soggiorno temporaneo.
Gli articoli 19-24 sono applicabili a tutti i
lavoratori e ai loro familiari. Se il lavoratore e la sua famiglia risiedono in
uno Stato diverso da quello in cui sono assicurati, secondo l'articolo 19 hanno
diritto a tutte le prestazioni in natura previste dal diritto dello Stato di
residenza; i costi sono a carico dello Stato competente. Secondo il regolamento
574/72 il lavoratore e i suoi familiari devono iscriversi presso l'istituzione
del luogo di residenza mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito
dall'istituzione competente e attesta che le persone interessate sono
assicurate presso quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti
dall'articolo 20 del regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di
farsi curare nello Stato in cui sono assicurati.
In caso di soggiorno temporaneo (p. es. turismo)
in uno Stato diverso dallo Stato competente, l'articolo 22 del regolamento
1408/71 garantisce che in caso di necessità immediata, il lavoratore e i suoi
familiari hanno diritto a prestazioni in natura secondo la legislazione dello
Stato di soggiorno. Anche in questo caso i costi sono a carico dell'istituzione
competente. La stessa disposizione prescrive pure che una persona assicurata in
uno Stato può, con l'autorizzazione dell'istituzione competente, farsi curare
in un altro Stato ( >). Lo Stato in cui si
svolge il trattamento accorda le sue prestazioni come se il paziente fosse
assicurato presso il suo regime, per conto dell'istituzione competente. Il
diritto all'aiuto reciproco in materia di prestazioni in caso di soggiorno
temporaneo è stato esteso ai cittadini dell'UE che non esercitano un'attività
lucrativa e ai loro familiari (art. 22bis del regolamento 1408/71) e agli
studenti (art. 22quater del regolamento 1408/71).
Una norma particolare è prevista per i frontalieri
(art. 20 del regolamento 1408/71): essi possono scegliere di farsi curare nello
Stato competente (dove lavorano) o nello Stato di soggiorno. I lavoratori
distaccati e i loro familiari hanno diritto a prestazioni in natura nello Stato
in cui sono stati distaccati anche se il trattamento non è immediatamente
necessario (art. 22ter del regolamento 1408/71)."
2.6.   Nel caso di
specie, giustamente la ricorrente non fa valere le norme relative all'urgenza,
avendo pianificato l'intervento a __________ alcune settimane prima della data
dell'operazione.
Inoltre,
come risulta dagli atti, la convenuta non ha autorizzato l'insorgente a recarsi
all'estero per subire l'operazione. Per cui va esclusa anche l'applicazione
dell'art. 22 paragrafo 1 lettera c del regolamento (CEE) 1408/71. Infine, va
pure rilevato come la stessa insorgente nel proprio ricorso ammette che
l'intervento da lei subito non è riconosciuto in Germania (doc. I).
Il TCA
ritiene comunque di esaminare se, in caso di richiesta, l'autorizzazione
avrebbe dovuto essere accordata conformemente a quanto prevede l'articolo 22
paragrafo 2 seconda frase del regolamento (CEE) 1408/71.
Questo
disposto prevede che l'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1,
lettera c) non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra
le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui
territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato
di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione
della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo
normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato
membro di residenza.
2.7.   Dal
certificato medico del 29 gennaio 2004 rilasciato __________, emerge che:
"
Die Patientin RI 1 ist an einer generalisierten
Fibromyalgie erkrankt. Fibromyalgie gilt als unheilbare Erkrankung, die jedoch
nicht lebensgefährdend ist. Sie führt zur Invalidisierung der Betroffenen. Die
gängigen Behandlungsmethoden sind rein symptomatischer Natur, kostspielig,
selbst 4-wöchige Kuren schaffen nur eine vorübergehende Linderung der
Beschwerden. Üblicherweise wird den Patienten bei Entlassung nach einem
Klinikaufenthalt bescheinigt, sie seien gebessert entlassen. De facto heißt
dies, daß die Patienten 1 Woche nach Rückkehr in die gewohnte Umgebung an den
gleichen Beschwerden leiden. Aufgrund der starken chronischen Schmerzen und der
Auswegslosigkeit verfallen die Patienten in eine reaktive Depression, die zum
Teil heute noch fälschlicherweise als Ursache der Erkrankung angesehen wird,
was sie jedoch nicht ist.
Aufgrund der oben genannten Diagnose konnte trotz
bisheriger intensiver Behandlungsmaßnahmen ein progredienter Krankheitsverlauf
nicht verhindert werden.
Der medizinisch notwendige chirurgische Eingriff war
indiziert.
Der Eingriff scheint erfolgversprechend. Da die
Operationsmethode die Ursachen beseitigt, führt sie mit einer
Wahrscheinlichkeit von 90% zu bleibender Beschwerdefreiheit.
Diese neue Operationsmethode wird zur Zeit nur von
mir durchgeführt. Eine europäische wissenschaftliche Gesellschaft zur Anlernung
anderer Ärzte ist in Gründung.
Aufgrund des ausgeprägten Leidenszustandes der
Patientin war eine solche Operation dringend erforderlich und sinnvoll.
Man bittet daher einer Kostenerstattung im Rahmen
einer Einzelfallentscheidung zuzustimmen.
Vorsorglich ist darauf hinzuweisen, dass die Kassen
verpflichtet sind, die Namen der gutachtenden Ärzte des Medizinischen Dienstes
dem betroffenen Patienten mitzuteilen. Die bzw. die begutachtende Dienststelle
wird schon jetzt abgemahnt sich das unqualifizierte Gutachten von Herrn Prof. __________
zu eigen zu machen und die Gutachten all derer, die sich seiner Meinung
anschließen. Nachgewiesener Maßen besitzt Herr __________ weder die
anatomischen Kenntnisse, noch die chirurgische bzw. handchirurgische
Ausbildung, noch die Kenntnisse in Akupunktunnedizin um sich einadäquates,
zutreffendes Bild von der Op-Technik zu machen. Außerdem hat er nie einer Op
beigewohnt, geschweige denn erfolgreich operierte Patienten nachuntersucht. In
ehrabschneidender Weise, die an übler Nachrede und Verleumdung grenzt, warnt er
vor der OP und behauptet man müsse die Patienten vor der OP schützen. Der
Hinweis auf den Tatbestand der Körperverletzung wird absichtlich so
vorgetragen, dass der Laie ihn missdeuten kann. Die Selbstverständlichkeit,
dass jede Beschädigung der Körpers eine Körperverletzung darstellt
(Injektionen, Infusionen, Quaddelbehandlungen etc. sind ebenso als
Körperverletzung einzustufen wie chirurgische Eingriffe), ist absichtlich so
formuliert, damit der Laie den Eindruck gewinnt, die Op-Methode von Prof.__________
stelle eine besondere Form der Körperverletzung dar. Die doppeldeutige Aussage
wird bewusst gewählt um den Patienten Angst zu machen und sich gleichzeitig
hinauszureden, man habe lediglich den Tatbestand, der allen Ärzten bekannt sei,
gemeint.
Dienststellen und Krankenkassen, die sich diese
Ausführungen zu eigen machen, haben mit einer Betrugsanzeige wegen Veruntreuung
von Versichertengeldern zu rechnen. Gutachten, die sich trotzdem die Äußerung
von Herrn __________ zu eigen machen, machen sich grober Fahrlässigkeit im Amt
schuldig und sind somit gegenüber den Versicherten schadensersatzpflichtig, und
zwar 30 Jahre lang."
(Doc. A)
Dalla
documentazione agli atti prodotta dalla ricorrente emerge inoltre che il medico
germanico così descrive l'intervento effettuato:
"
Quali
sono le possibilità di un intervento chirurgico?
Solo un intervento chirurgico è capace di liberare i nervi
compressi nei fori e nei canaletti corrispondenti. La chirurgia può fare in
modo che l'otturazione non si ripeti, allargando e correggendo fori e
canaletti, caso mai costruendo dei passaggi nuovi per i nervi ingolfati. Tutte
le finezze della chirurgia della mano della neurochirurgia periferica, l'uso
del microscopio, della microchirurgia sono necessarie.
L'intervento è agevolato dal fatto che i fori da operare si
trovano in gruppi di 6 o 8 nella zona posteriore e laterale dell'avambraccio e
nella zona della caviglia interna. Ogni zona sarebbe paragonabile ad un
"salvavita neuroelettrico" del quadrante allegato.
Quanti interventi sono necessari?
Se un paziente ha un quadrante che dolora, allora l'operazione va
fatta nella zona del "salvavita" corrispondente.
Se un paziente ha due quadranti doloranti (superiori o inferiori),
va operato il quadrante che dolora di più. Se non c'è differenza, va operato il
quadrante destro superiore sul paziente destroide, o il quadrante, da dove la
fibromialgia ha preso il suo inizio. 4/5 dei pazienti sentono un sollievo su
ambedue i quadranti dopo una sola operazione.
Se un paziente ha una metà del corpo dolorante, cioè il quadrante
superiore ed inferiore dello stesso lato, va operato il quadrante più
dolorante. Se non c'è differenza, va operato il quadrante superiore, dato che
dopo l'operazione sul quadrante inferiore il paziente dovrebbe usare le
stampelle per 14 giorni e sforzerebbe il quadrante superiore già malato.
Su un paziente che ha da anni o decenni ha dolori dappertutto di
regola vanno fatti due interventi, uno al quadrante superiore più dolorante,
uno al quadrante inferiore più dolorante. Se non c'è differenza va operato il
quadrante dal quale la fibromialgia ha preso inizio. Se questo non è più
ricordato, è consigliabile di partire con il quadrante superiore destro (sul
paziente destroide). Pochissime volte sono stati necessari 4 interventi (4% dei
casi), eseguiti entro 12 -18 mesi.
Come sono i risultati degli interventi?
I risultati sono eccellenti. II 90% dei pazienti viene liberato
dal dolore e resta libero dal dolore nel quadrante operato. 4/5 dei pazienti
avvertono anche nel quadrante dell'altra parte la liberazione dal dolore tipico
della fibromialgia." (Doc. A3)
Va ancora
rilevato che il medico curante, dott. __________, , ha affermato:
"
Confermo che la paziente ha subito un intervento
chirurgico per la fibromialgia dal __________ il __________.
Da questo momento la paziente sta molto meglio.
L'emicrania è sparita, i dolori cervicali sono spariti, i dolori cronici nelle
gambe e nelle ginocchia sono spariti, l'affaticamento cronico è migliorato del
60%, la circolazione è migliorata (non sente più il freddo e l'umidità come
prima).
Visto che questo intervento ha portato un
importante sollievo alla salute della paziente, e che questo tipo di intervento
non si può fare in Svizzera, chiedo all'assicurazione una partecipazione ai
costi per l'operazione del __________." (Doc. A6)
2.8.   Secondo la
giurisprudenza sviluppata in materia di assicurazione malattia un metodo di
cura è considerato riconosciuto scientificamente se è largamente ammesso dai
ricercatori e dai pratici della scienza medica. Decisivo a questo riguardo è il
risultato delle esperienze e il successo di una terapia determinata (DTF 120 V
476 consid. 4a; STFA del 21 novembre 2001 nella causa M., U 218/99, STFA dell'8
ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Il TFA, nella DTF 120 V 476, ha in
particolare ricordato:
"
Selon la jurisprudence, une méthode de
traitement est considérée comme éprouvée par la science médicale, c'est-à-dire
réputée scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les
chercheurs et les praticiens. L'élément décisif à cet égard réside dans le
résultat des expériences et dans le succès d'une thérapie déterminée (
ATF 119 V 28
consid. 3a, 118 V 53
consid. 3b, 110 consid. 2, 114 V 156 consid. 3a, 164 consid. 2, 260 consid. 2).
Si le caractère scientifique, la valeur diagnostique ou thérapeutique ou le
caractère économique d'une mesure est contesté, le Département fédéral de
l'intérieur (DFI) décide, sur préavis de la commission des prestations, si la
mesure doit être prise en charge obligatoirement par les caisses (
art. 12 al. 5 LAMA
, art. 21 al. 2 Ord.
III)."
2.9.   In concreto
il TCA, al fine di chiarire se il metodo utilizzato dal medico germanico è
largamente ammesso dai ricercatori e dai pratici della scienza medica, ha interpellato
la Federazione medici svizzeri (FMH), chiedendo:
"
il nostro Tribunale è chiamato a statuire in
merito all'assunzione dei costi da parte di una cassa malati per un intervento
subito in Germania da una paziente ammalata di fibromialgia.
La paziente, che ha subito un intervento da parte
del __________, afferma di stare molto meglio dopo l'operazione (scomparsa
dell'emicrania, i dolori cervicali e i dolori cronici nelle gambe e nelle
ginocchia sono spariti, l'affaticamento è migliorato, la circolazione è
migliorata).
Lo specialista tedesco afferma di essere l'unico
al mondo ad effettuare interventi chirurgici del tipo di quelli eseguiti sulla
paziente.
La descrizione dell'operazione la si trova sul
sito internet __________
:
"In den fortgeschrittenen Fällen wird man
nicht um eine chirurgische Freilegung der verklebten Akupunkturpunkte umhin
kommen. Aufgetretene Spannungen in den Faserbündeln können beseitigt werden,
Entlastungsschnitte sind sinnvoll, kurzum, die Feinheiten der Handchirurgie und
peripheren Nervenchirurgie inklusive der mikrochirurgischen Techniken sind
nötig. Die Erkenntnis, dass es regelrechte "Schaltkästen der
Meridiane" an Arm und Fuß gibt, ermöglicht die Operation, bei der von
einem Schnitt aus die 6-8 Akupunkturpunkte aufgesucht werden, die einen
Quadranten beherrschen."
Ai fini del giudizio vi saremmo grati di una vostra risposta
alle seguenti domande:
1. Come viene curata la fibromialgia in Svizzera?
In particolare quali metodi vengono adottati in
Svizzera per la cura della fibromialgia?
2. I metodi utilizzati dal Dr. med. __________
sono conosciuti e/o utilizzati anche in Svizzera (se sì, da chi?)?
L'operazione effettuata dal Dr. med. __________ è
una terapia riconosciuta in Svizzera per la guarigione della fibromialgia?
In particolare il metodo utilizzato dal Dr. med. __________
è già stato oggetto di approfondimenti o di ricerche mediche in Svizzera o in
altri Paesi (in tal caso vi chiediamo di indicarci la documentazione a
disposizione)?
Questo metodo è ammesso dai ricercatori e dai
pratici della scienza medica?
I suoi metodi sono scientificamente riconosciuti?
3. Vi chiediamo di fornirci i nominativi degli
specialisti in ambito di fibromialgia in Svizzera che collaborano con le
Università." (Doc. XI)
Con
scritto 1° luglio 2004 la "__________" della FMH ha affermato:
"
(…)
In Ihrem Fall bitten wir Sie, sich direkt an den
entsprechenden __________ zu wenden. Bei einer Fibromyalgie denke ich vorerst
an die __________:
__________ " (Doc.
XII)
Il 26 luglio 2004 il TCA ha interpellato il prof. dr. med. __________
il quale si è così espresso:
"
Ihre Fragen möchte ich gerne wie folgt beantworten:
1. Die Behandlung des Fibromyalgie-Syndrom - nachdem
eine
anderweitige Ursache für
die Schmerzen ausgeschlossen werden kann - richtet sich in der Schweiz an die
Evidenzbasierte Medizinischen Richtlinien, die kontinuierlich in peer reviewed
Zeit­schriften veröffentlicht werden.
Bei der Behandlung muss
von einem Konzept gesprochen werden, welches sowohl nicht medikamentöse wie auch
medikamentöse und lernprozessorientierte Mass­nahmen beinhaltet. Bei der nicht
medikamentösen Massnahmen steht das körperli­che Training (Ausdauertraining,
Muskelkräftigungsprogramm, Dehnungsübungen) un­ter Supervision im Vordergrund.
Bei der medikamentösen Behandlung kommen ins­besondere Antidepressiva als
Schmerzmodulation und bei Bedarf Analgetika zur An­wendung. Wichtig ist es, in
der Therapie auch psychosoziale Aspekte und lernpro­zessorientierte Massnahmen
(insbesondere kognitive Verhaltenstherapien) mit ein­zubeziehen. Gerne lege ich
Ihnen eine Übersichtsarbeit zum Thema Fibromyalgie­syndrom bei, die Herrn __________
der pharma-kritik ausgearbeitet hat. Das Manu­skript wurde von mir und anderen
mit Fibromyalgiesyndrom erfahrene Ärzte durchge­sehen (1). Ebenfalls lege ich
Ihnen eine Zusammenfassung der wichtigsten Literatur­angaben zu den
Therapieeffekten der oben genannten, besprochenen Massnahmen bei Fibromyalgiesyndrom,
eine Übersichtsarbeit die ich gemeinsam mit unserem Lei­ter Forschung,
Dr. __________
__________
zusammengestellt habe (2).
2. Die von
Dr.
med. __________ propagierte Therapie ist mir nur aus den
eigenen Arbeiten von
Dr. __________
bekannt, persönlich habe ich
diesbezüglich keine Erfahrung. Meines Wissens nach wird diese Behandlung in der
Schweiz nicht durchgeführt. Persönlich
ist mir nicht bekannt, ob
diese Methode von anderen Ärzten, insbesondere Chirurgen, in anderen Ländern
angewendet wird.
3. Aus dem wissenschaftlichen Standpunkt müsste
vorerst in einer
peer review Zeit­schrift,
Dr. __________
nachweisen, dass die Fibromyalgie in der Tat auf „verklebte Aku­punkturpunkte"
zurückzuführen ist
(die somatoforme Schmerzstörung:
verklebte Akupunkturpunkte - Ursache von Fibromyalgie (__________). Dies ist
meines Wissens nach nicht erfolgt. Des weiteren müsste eine kontrol­lierte,
prospektive Studie, ebenfalls in einer peer reviewed Zeitschrift
veröffentlicht, durchgeführt werden um nachweisen zu können, dass eine
chirurgische Intervention auch zu Schmerzfreiheit führt (__________).
Aus den oben genannten Gründen ist zurzeit die
von
Dr. __________
angewendete chirurgische Intervention in der Schweiz nicht anerkannt, ich denke
auch nicht zugelassen und nicht von
den Krankenkassen übernommen
." (doc. XVI)
Chiamate a presentare osservazioni scritte in merito, la Cassa è
rimasta silente, mentre la ricorrente ha osservato:
"
Desidero riprendere alcuni passaggi dello
scritto che il __________ della __________ ha allegato alla risposta al vostro
tribunale nel quale si dice testualmente che la terapia della fibromialgia in
gran parte si basa su valutazioni empiriche. Quindi nessuna delle terapie
tradizionali dimostra un successo particolare (con gli antidepressivi siamo al
30%; con gli analgesici sono stati eseguiti solo pochi studi). Anzi solo con
l'agopuntura sembra si possa dimostrare un certo qual giovamento: il Prof. __________
in effetti parte dalla constatazione che taluni punti dell'agopuntura sono
bloccati e provocano una reazione dolorosa al paziente. Il fatto che il Prof. __________
non abbia pubblicato i suoi studi nelle riviste di medicina citate dal Prof. __________
non può essere ritenuto determinante. Il prof. __________ ha scritto a più
riprese su riviste di medicina e nel proprio sito web specifica bene in cosa
consiste l'intervento da lui proposto. I suoi studi clinici e statistici
dimostrano un alto tasso di riuscita degli interventi. Visto che comunque anche
la medicina scolastica non riesce a proporre delle terapie efficaci per la
fibromialgia (tasso di riuscita solo del 30%), e avendo io stessa provato
personalmente l'inefficacia di tali terapie tradizionali, chiedo che la terapia
del Prof. __________ venga riconosciuta come efficace per la cura di questa
malattia specifica.
Se necessario, chiedo inoltre di venir sottoposta
non soltanto ad una perizia giudiziaria specifica in ambito reumatologico ma
pure presso un perito agopunturista, il quale meglio di altri può provare se la
terapia del Prof. __________ poggia su basi scientifiche." (Doc. XVIII)
2.10.   Dagli
accertamenti effettuati emerge che l'intervento effettuato dal Dr. __________
non è riconosciuto né in Germania (cfr. doc. I, ricorso della ricorrente), né
in Svizzera (cfr. doc. XVIII, risposta del __________).
L'intervento,
contrariamente a quanto richiede la giurisprudenza, non è largamente ammesso né
dai ricercatori né dai pratici della scienza medica. In particolare mancano i
riscontri oggettivi dell'efficacia e dell'appropriatezza nell'eseguire
un'operazione tendente a "
liberare i nervi compressi nei fori e
nei canaletti corrispondenti
" dalla "
colla proteica
"
che si è formata e che impedisce il "
fluire
dell'energia
e causa una proiezione del dolore in tutto il corpo con una sequenza di altri
gravi sintomi su tutto il sistema".
Ne
discende che non sono riunite nemmeno le condizioni previste dall'art. 22
paragrafo 2 seconda frase del regolamento (CEE) 1408/71 per l'assunzione delle
cure all'estero, non essendo dimostrato che la cura figura tra le prestazioni
previste dalla legislazione dello Stato membro nel cui territorio l'assicurata
risiede (ossia la Svizzera).
D'altra
parte, proprio perché la cura effettuata in Germania non è riconosciuta in
Svizzera, non può neppure trovare applicazione l'art. 34 cpv. 2 LAMal in
relazione con l'art. 36 cpv. 1 OAMal (cfr. consid. 2.4). Infatti, come visto in
precedenza (cfr. consid. 2.3.) per l'art. 32 LAMal le prestazioni di cui agli
articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Ciò non è
il caso nella fattispecie (cfr. 2.9 e 2.10 primi due paragrafi).
Va qui
segnalata una sentenza del 23 giugno 2003 del TFA, pubblicata in RAMI 2003 a
pag. 29 (cfr. anche, in ambito LAI, la DTF 119 V 250), dove l'Alta Corte ha
affermato:
"
Gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG haben sämtliche
der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden
Leistungen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit zu genügen.
Sind - nach einer vom einzelnen Anwendungsfall
losgelösten und retrospektiven allgemeinen Bewertung der mit einer diagnostischender
therapeutischen Massnahme erfahrungsgemäss erzielten Ergebnisse (BGE 123 V 66
Erw. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. Erw. 2b; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Rz.
186) - erwiesenermassen mehrere Methoden oder Operationstechniken objektiv
geeignet, den Erfolg einer Krankheitsbehandlung herbeizuführen, mit andern
Worten wirksam im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, ist für die Reihenfolge der
Wahl die Zweckmässigkeit der Massnahme von vorrangiger Bedeutung (BGE 127 V 146
Erw. 5). Ob eine medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich in der
Regel nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im
Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken. Die Frage der
Zweckmässigkeit ist nach medizinischen Kriterien zu beantworten und deckt sich
mit derjenigen nach der medizinischen Indikation. Ist die medizinische
Indikation einer wirksamen Behandlugsmethode gegeben, ist auch die
Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 125 V 99 Erw. 4a, 119 V 447 Erw. 3; RKUV 2000
Nr. KV 132 S. 281 ff. Erw. 2b-d).
Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit in der Schweiz von Aerztinnen und Aerzten erbrachten Leistungen
wird gesetzlich vermutet (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283
f. Erw. 3). Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV
in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG setzt den Nachweis voraus, dass entweder
in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im
Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische
Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die
betroffene Person erheblich höhere, wesentliche Risiken mit sich bringt und
damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch
verantwortbare und in zumutbarer Weise durchfürbare, mithin zweckmässige
Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist. Bloss geringfügige,
schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten
Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im
Ausland über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für
sich allein noch keinen > im Sinne von Art.
34 Abs. 2 KVG abzugeben (Urteil K. vom 14 Oktober 2002, K 39/01; vgl. auch BGE
127 V 147 Erw. 5 [betreffend ausserkantonale Leistungen gemäss Art. 41 Abs. 2
KVG]; unveröffentlichtes Urteil S. vom 15. Januar 1999, I 303/98 [betreffend
Eingliederungsmassnahmen im Ausland gemäss Art. 9 und 13 IVG])."
Nel caso di specie, mancando i riscontri oggettivi dell'efficacia e
dell'appropriatezza dell'intervento del medico germanico (cfr. scritto del
Prof. dr. med. __________), non occorre proseguire nell'esame delle altre
condizioni previste per l'assunzione dei costi di un intervento all'estero
secondo il diritto svizzero.
Alla luce
di tutto quanto sopra esposto, la decisione impugnata merita conferma, mentre
il ricorso va respinto.
Questa
soluzione si giustifica tanto più se si considera che il TFA ha recentemente
classificato la fibriomalgia nella categoria delle affezioni psichiche, e si è
così espresso:
"
Or, selon la doctrine médicale («Peut-on encore
poser le diagnostic de fibromyalgie ?», par P.A. Buchard, médecin-chef du
Service ambulatoire de la Clinique de réadaptation de Sion, in Revue médicale
de la Suisse romande 2001, pp. 443 ss, spécialement p. 446), la fibromyalgie
peut être assimilée à un trouble somatoforme, plus particulièrement au syndrome
douloureux somatoforme persistant."
(STFA del 10
marzo 2003 nella causa P., I 721/02)
2.3 Nachdem das Eidgenössische
Versicherungsgericht entschieden hat, dass die Fibromyalgie einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung gleichgesetzt werden kann (Urteil P. vom 10. März 2003, I
721/02), welche zur Kategorie der psychischen Leiden gehört und unter
bestimmten Voraussetzungen eine Arbeitsunfähigkeit verursachen kann (vgl. das
in der Amtlichen Sammlung noch nicht veröffentlichte Urteil N. vom 12. März
2004, I 683/03, Erw. 2.2.2), ist die unterschiedliche Diagnosestellung durch
die Ärzte des Spitals X.________ und der Rheuma- und Rehabilitationsklinik
Y.________ einerseits und den Hausarzt Dr. med. H.________ sowie Dr. med.
T.________ anderseits nicht unbeachtlich (vgl. dazu Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Schmerz und
Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 64 N 93). Da bei der Beschwerdeführerin
der Befund der Fibromyalgie erst nach der Begutachtung erhoben worden ist,
haben die Ärzte des Spitals X.________ sich mit dieser Diagnosestellung nicht
auseinandergesetzt. Dem Bericht des Hausarztes vom 10. Januar 2003 lässt sich
nicht entnehmen, ob ein psychisches Leiden mit Krankheitswert vorliegt; gemäss
Stellungnahme des IV-Stellen-Arztes Dr. med. W.________ vom 4. Februar 2003
könnten die psychisch aktiven Medikamente, welche die Versicherte einnimmt, als
Begleitmedikation zur Verminderung des Schmerzmittelbedarfs verabreicht worden
sein. Ebenso wenig geht daraus hervor, warum der Beschwerdeführerin auch keine
leichte wechselbelastende Tätigkeit zugemutet werden kann."
(STFA del 27 settembre 2004 nella causa A., I 289/04)
2.11.   L'assicurata
chiede l'assunzione di ulteriori prove ed in particolare l'allestimento di una
perizia.
A mente
del TCA viste le risultanze chiare ed inequivocabili degli atti medici
contenuti nell'incarto e le risposte fornite dal __________ a proposito degli
interventi effettuati dal medico germanico, l'allestimento di una perizia,
nonché l'assunzione di nuove prove non porterebbe alcun elemento di novità.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti