ti_gerichte · 32.2020.158 · 2020-11-13 · it
Domanda di revisione per presunto peggioramento.Dalla perizia reumatologica e pluridisciplinare è emerso stato di salute sostanzialmente invariato.Perizia psichiatrica in tedesco con traduzione contestata solo davanti al TCA,ciò viola il principio della buona fede.Posizione SMR più favorevole a ric

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.03.2021 32.2020.158
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.03.2021 32.2020.158
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.03.2021 32.2020.158

Raccomandata
Incarto
n.
32.2020.158
TB
Lugano
8 marzo 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2020 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 13 novembre 2020 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, 1972, beneficia di un
quarto di rendita (grado AI 45%) dal 1° maggio 2013 (docc. 137-139) in presenza
di una inabilità lavorativa totale nell'attività abituale dal 24 gennaio 2007 e
del 50% in attività adeguate dal 23 gennaio 2013 così come stabilito dal perito
reumatologo nel 2013 (doc. 124). Il 28 gennaio 2019 (doc. 158) il dr. med. __________
ha chiesto all'Ufficio assicurazione invalidità di rivedere il diritto alla
rendita dell'assicurata a causa di un notevole peggioramento a livello del
ginocchio sinistro con una deambulazione limitata.
Con apposito formulario il 1° aprile 2019 (doc. 170) l'assicurata
ha chiesto la revisione della sua rendita segnalando che da dicembre 2018 erano
aumentati i dolori alla deambulazione.
1.2.   L'Ufficio AI ha raccolto
documentazione medica presso i curanti dell'assicurata e il 10 maggio 2019
(doc. 174) il Servizio Medico Regionale ha ritenuto necessaria una perizia
reumatologica presso il dr. med. __________ che l'ha peritata nel 2013 (doc.
177).
Sulla scorta del rapporto finale del 9 ottobre 2019 (doc. 179) dell'SMR,
l'amministrazione ha emesso il 12 dicembre 2019 (doc. 181) un progetto di
decisione di non aumento del grado di invalidità vista l'inabilità lavorativa
del 50% in attività adeguate.
1.3.   A seguito delle osservazioni
dell'assicurata (doc. 190) e dei pareri medici allegati (docc. D-F), il dr.
med. __________ del Servizio Medico Regionale ha predisposto il 5 febbraio 2020
(doc. 191) una perizia pluridisciplinare (doc. 205) che ha avuto luogo nella
estate 2020 (doc. 217), a cui ha fatto seguito il 22 settembre 2020 (doc. 216)
il rapporto finale SMR.
Le osservazioni dell'assicurata del 9 novembre 2020 (doc. 221) al
rapporto peritale sono state esaminate dal dr. med. __________, il quale non ha
ritenuto di dovere sottoporre ai periti le domande supplementari presentate a
posteriori dall'assicurata.
1.4.   Con decisione del 13 novembre
2020 (doc. A) l'Ufficio AI ha confermato di non aumentare il grado di
invalidità, perché dalla perizia reumatologica del 10 settembre 2019 del dr. __________
è risultata un'incapacità lavorativa totale nella sua attività abituale e
un'incapacità lavorativa del 50% in attività adeguate, quindi la situazione è
rimasta stabile rispetto al 2013. È stato dunque confermato il diritto a un
quarto di rendita AI.
1.5.   Il 13 dicembre 2020 (doc. I) RI
1, patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo di annullare
la decisione dell'Ufficio AI e di rinviargli gli atti per esperire un
complemento di indagine peritale in ambito ortopedico e psichiatrico e che poi
si ripronunci sulla richiesta di rendita intera basata su un'incapacità di
almeno il 70%.
La ricorrente, dopo avere ricordato che importanti disturbi ad
entrambe le ginocchia sono insorti agli inizi degli anni 2000 e che hanno
portato ad un intervento di protesi al ginocchio destro nel 2011, dopo
l'ottenimento nel 2013 di un quarto di rendita il suo stato di salute non si è però
evoluto come si aspettava. I disturbi all'apparato locomotore non sono
regrediti e anche per il ginocchio sinistro si prospettava una protesi.
Preso atto della perizia del __________, il 9 novembre 2020
l'assicurata ha contestato le risultanze del referto ortopedico e psichiatrico
(doc. B) chiedendo un complemento di perizia e formulando due domande, che però
l'Ufficio AI ha ignorato e ha subito emesso la decisione formale non ritenendo
esservi nuovi elementi medici.
La ricorrente ha evidenziato come l'amministrazione non sembri
abbia compreso la sua richiesta di complemento peritale per acquisire ulteriori
elementi determinanti per stabilire la sua capacità lavorativa, visto che la
riga e mezza con cui ha liquidato la sua richiesta non è pertinente e nemmeno
costituisce una motivazione, tanto che la decisione andrebbe annullata.
L'assicurato ha contestato l'affermazione secondo cui non avrebbe
argomentato con motivi medici, proprio perché essi devono essere oggetto di un
complemento peritale, a cui l'Ufficio AI non ha però voluto dare seguito.
In concreto, il perito ortopedico non avrebbe tenuto conto che
essa soffre da tempo di importanti disturbi anche al ginocchio sinistro, che
secondo il dr. med. __________ è destinato ad essere operato, rimandando il più
possibile l'intervento stante la sua giovane età. Pertanto, il ginocchio già
operato e l'intero apparato locomotore sono sottoposti a un maggior onere.
Tuttavia, il perito non ha accertato se lo stato del ginocchio sinistro, non
operato, influisce sulla capacità lavorativa e in che misura.
Per quanto concerne la perizia psichiatrica, dalla stessa non
emerge che si sia tenuto conto di una serie di difficoltà che la ricorrente ha
dovuto affrontare legate sia all'aspetto motorio, all'intervento che l'ha
portata a perdere quasi 50 kg, al riabituarsi a un'alimentazione corretta e sia
alle trasformazioni radicali del suo corpo. Si deve perciò chiedere al perito
se e in che misura l'impatto di questi interventi ha avuto sulla sua salute
psichica e sulla capacità lavorativa, combinato agli altri problemi di salute.
La decisione deve pertanto essere annullata e l'istruttoria
completata come indicato, dandole poi modo di formulare delle osservazioni
sulle risultanze del complemento peritale. L'Ufficio AI dovrà in seguito emanare
una decisione che, a suo dire, si indirizzerà verso la concessione di una
rendita del 100%, visto che i nuovi accertamenti evidenzieranno un'incapacità
non inferiore al 70%.
Le conclusioni del perito secondo cui l'assicurata è inabile al
100% nella sua attività, ma al 50% in attività alternative, non trovano quindi il
suo accordo, visto che anche il dr. med. __________ ritiene che la sua
incapacità sia almeno del 70%, ciò che comporterebbe il riconoscimento di una
mezza rendita e non dell'attuale quarto.
1.6.   Il 15 gennaio 2021 (doc. IV)
l'Ufficio assicurazione invalidità ha risposto che la documentazione medica
agli atti non fornisce elementi che permettano di ritenere in maniera
convincente ed oggettivabile l'esistenza di un'incapacità lavorativa superiore
a quella accertata e che giustifichino di effettuare ulteriori indagini di
carattere medico.
Per l'aspetto medico l'amministrazione ha fondato la valutazione
della residua capacità lavorativa sulle dettagliate, complete ed approfondite
perizie del dr. __________ e del __________, avallate pure dall'SMR. Da parte
sua, la ricorrente ha sollevato critiche puramente soggettive nei confronti
della valutazione che essa ha operato e non ha prodotto con il ricorso
eventuali elementi oggettivi, in particolare di natura medica, a sostegno delle
proprie argomentazioni. In assenza di prove, dunque, l'Ufficio AI ha ritenuto
entrambe le perizie valide basi di giudizio.
1.7.   Il 1° febbraio 2021 (doc. VI)
l'insorgente ha prodotto il certificato del dr. med. __________ del 21 gennaio
2021 (doc. C2) che conferma tutti i suoi disturbi ancora presenti dopo la
perizia, ha ribadito che il 9 novembre 2020 ha posto all'Ufficio AI dei quesiti
peritali di completazione di natura ortopedica e psichiatrica che li ha
respinti senza motivazione e ha evidenziato che la perizia psichiatrica è stata
eseguita in lingua tedesca con un traduttore, ma che tale procedere ha impedito
un'esatta sua valutazione. Pertanto, la ricorrente ha altresì chiesto di
esperire una nuova perizia psichiatrica in lingua italiana e in subordine di
completarla con il quesito formulato il 9 novembre 2020.
1.8.   Con osservazioni del 10
febbraio 2021 (doc. VIII) l'Ufficio AI ha rilevato che quanto certificato dal
dr. __________ è una ripetizione di quanto affermato in precedenza e dunque è
già stato vagliato dai periti e dall'SMR, così come il rapporto dell'__________
del 23 ottobre 2019 (doc. C3) essendo presente agli atti al momento della
perizia. In assenza di nuovi referti medici, l'Ufficio AI ha perciò rinunciato
a sottoporre al Servizio Medico Regionale la documentazione prodotta.
In merito ai nuovi quesiti peritali, l'amministrazione ha
osservato che all'assicurata è stata data la possibilità di porre delle domande
agli esperti quando è stata predisposta la perizia pluridisciplinare e che alle
sue osservazioni al progetto di decisione il dr. med. __________ ha risposto di
non ritenere necessario sottoporre i due quesiti ai periti, ritenendo che la
perizia fosse completa ed esaustiva.
Sulla presunta problematica linguistica legata alla valutazione
psichiatrica, l'Ufficio AI ha evidenziato che la ricorrente non ha mai accennato
a che vi siano state delle incomprensioni a livello linguistico, perciò la
censura va ritenuta tardiva e contraria al principio della buona fede, non
avendo inoltre contestato che la perizia sia avvenuta in tedesco con l'aiuto di
un interprete.
In ogni caso, l'assicurata non ha apportato nuovi atti medici
specialistici in grado di sovvertire le convincenti valutazioni del perito
psichiatra.
1.9.   L'assicurata non ha espresso
nuove considerazioni (doc. IX).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se è a giusta ragione che l'Ufficio assicurazione invalidità non ha aumentato
il diritto attuale della ricorrente di un quarto a una rendita intera di
invalidità, poiché sulla base della perizia reumatologica del 7 ottobre 2019 è
stata ribadita la totale inabilità lavorativa dell'assicurata nella sua
attività abituale e del 50% in attività adeguate come già stabilito nel 2013.
2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività
lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il
reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini
,
op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende,
d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità
di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale
dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al
guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata con STFA
U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.3.   Se il grado di invalidità del
beneficiario della rendita subisce una notevole modifica, che incide quindi in modo
rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). Qualsiasi
cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d'invalidità
e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l'art. 17
LPGA.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di
rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche all'art.
17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).
La revisione avviene d'ufficio quando
, in
previsione di una possibile modifica importante del grado d'invalidità o della
grande invalidità
oppure del bisogno di assistenza o di
aiuto dovuto all'invalidità
, è stato stabilito un termine al momento
della fissazione della rendita, dell'assegno per grandi invalidi
o del contributo per l'assistenza (art. 87 cpv. 1 lett. a OAI);
o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare
una notevole modifica del grado d'invalidità, della grande invalidità
oppure del bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità
(art. 87 cpv. 1 lett. b OAI).
Invece, se è fatta domanda di revisione, nella domanda si deve
dimostrare che il grado d'invalidità
o di grande invalidità o il
bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è
cambiato
in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 OAI).
Infine, qualora
la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il
contributo per l'assistenza siano stati negati perché il grado d'invalidità era
insufficiente, perché non è stata riconosciuta una grande invalidità o perché
il bisogno di aiuto era troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza,
una nuova richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni
previste nel capoverso 2 (
art. 87 cpv. 3 OAI).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2
OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione
della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una
prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell'8 luglio 2013 consid. 4.1 e
STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).
L'art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un'invalidità
che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre
2012, consid. 5.3).
Giusta l'art. 29bis OAI, se la rendita è stata soppressa a causa
dell'abbassamento del grado di invalidità e l'assicurato, nel susseguente
periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità suscettibile di
far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro della stessa
origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo d'attesa
impostogli dall'art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto
invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un caso
di revisione, né un caso di riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005
pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64-65).
Quanto agli effetti della revisione di una rendita, per l'art.
88bis cpv. 2 OAI la riduzione o la soppressione della rendita è messa in atto,
al più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della
decisione (lett. a).
Essa può però intervenire anche
retroattivamente
dalla data
in cui avvenne la modificazione determinante, se l'erogazione illecita è causa
dell'ottenimento indebito di una prestazione per l'assicurato oppure se quest'ultimo
ha violato l'obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall'art. 77
(lett. b).
L'art. 88bis OAI è applicabile non solo in caso di revisione, ma
anche in caso di modifica del diritto alla rendita stabilito in via di riesame
(riconsiderazione) (
Meyer
,
Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 2a edizione 2010, ad art. 30/31 (17
ATSG), pag. 395;
Müller
, Die
materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung,
2003, pag. 95).
Condizione necessaria per l'applicazione dell'art. 88bis OAI è che
l'errore giustificante una riconsiderazione concerna un argomento specifico
dell'AI. La riduzione o soppressione della rendita a seguito di
riconsiderazione avviene quindi di principio, giusta l'art. 88bis cpv. 2 lett.
a OAI, con effetto
pro futuro,
eccezion fatta per i casi in cui l'assicurato
ha violato il suo obbligo di informare, nel qual caso una modifica ha effetto
ex
tunc
(art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI; DTF 110 V 297 e 330, 119 V 432;
Müller
, op. cit., pag. 95 segg.). Il TFA
ha pure stabilito che l'inizio della soppressione con effetto
ex nunc
della rendita va stabilito in applicazione analogica dell'art. 88bis cpv. 2
lett. a OAI (DTF 111 V 197).
2.4.   La costante giurisprudenza ha
stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di
modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività
lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue
conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subìto un cambiamento importante
(DTF 130 V 349 consid. 3.5; DTF 113 V 275 consid. 1a; DTF 112 V 372 consid. 2b e
390 consid. 1b; DTF 109 V 116; DTF 105 V 30; RCC 1989 p. 323).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque
necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano
subìto una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dell'art. 17 LPGA (DTF 130 V 351;
DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione,
da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti
al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell'istante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
, 109
V 262, 105 V 30;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).
A proposito della notevole modifica del grado d'invalidità
quale condizione di revisione prevista dall'art. 17 cpv. 1 LPGA, nella DTF 133
V 545 la nostra Massima Istanza ha precisato che per le rendite dell'assicurazione
invalidità, anche una modifica di poco conto nello stato di fatto determinante
può dare luogo a una revisione se tale modifica determina un superamento (per
eccesso o per difetto) di una soglia minima (cfr. consid. 6).
La revisione si occupa di modifiche nella situazione
personale della persona assicurata (stato di salute, fattore economico). Modifiche
di poco conto dei dati statistici non giustificano per contro una revisione di
una rendita d'invalidità, nemmeno se a seguito di queste modifiche il valore
soglia viene superato (per eccesso o per difetto; cfr. consid. 7).
Nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha
rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le
circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il
diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (DTF 130 V 343
consid. 3.5).
Secondo il principio dell'onere probatorio materiale, la
situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della
fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante
(SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, STF 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza
9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).
Inoltre, nella successiva STF 9C_745/2012 del 30 aprile 2013,
l'Alta Corte ha ricordato che a differenza di quanto prescritto dall'art. 17
cpv. 2 LPGA per le altre prestazioni durevoli, l'art. 17 cpv. 1 LPGA non esige
in relazione alla revisione di una rendita d'invalidità una modifica notevole
dello stato di fatto, ma (solo) una modifica notevole del grado d'invalidità.
Questa modifica può risiedere sia in un cambiamento dello stato di salute sia
in una modifica della componente lucrativa (STF 9C_886/2011 del 29 giugno 2012
consid. 3.1; DTF 133 V 545 consid. 6.1-6.3).
Da ultimo, nella DTF 141 V 9 (SVR 2015 IV Nr. 21) il Tribunale
federale ha stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita
si sono modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione
dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve
essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e
completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198
consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1; STF
9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre
2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di
salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro
clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (cfr. consid. 5 e
6).
2.5.   Nel caso di
specie, dal 1° gennaio 2012 l'assicurata è stata al beneficio di una rendita
intera di invalidità e dal 1° maggio 2013 ha diritto a un quarto di rendita con
grado AI del 45% stante un'incapacità lavorativa totale nella sua abituale
attività e del 50% in attività adeguate, che è stata determinata il 21 febbraio
2013 (doc. 124) dal dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna,
per conto dell'Ufficio assicurazione invalidità.
La domanda di revisione dell'assicurata del gennaio
2019 per un presunto peggioramento dal dicembre 2018 ha portato l'Ufficio AI a
sottoporla nuovamente a una perizia reumatologica presso lo stesso dr. med. __________,
che l'ha visitata il 10 settembre 2019 e il 7 ottobre 2019 (doc. 178) ha reso
la sua valutazione.
Il perito ha elencato gli atti medici che sono stati
messi a sua disposizione per il periodo successivo al 2013 e i disturbi
soggettivi lamentati dall'assicurata alle ginocchia e alla schiena. È poi
seguita l'anamnesi sociale, professionale e i disturbi attuali.
Eseguito l'esame clinico sul sistema neurologico e
sullo status osteo-articolare con rachide, testa e tronco, arti superiori, arti
inferiori, il perito ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa
di:
Gonartrosi bilaterale
su/con:
-  artroscopia ginocchio sx con sinovectomia, lisaggio
con il "VAP" del menisco interno e condroplastica della rotula
03/2018.
-  artroscopia/artrolisi ginocchio dx e lavaggio
artroscopico 07/2017.
-  artroplastica totale ginocchio dx 03/2012.
-  artroscopia ginocchio dx con parziale denervazione
della rotula 01/2012.
-  artroscopia/artrolisi ginocchio dx, condroplastica
patellare e condilare interna, desinovializzazione patellare con il
"VAP" 03/2011.
-  artroscopia/artrolisi d.d.p., condroplastica rotula
e condilea dx, meniscetomia antero-interna, desinovializzazione d.d.p. e
ablazione del materiale di osteo-sintesi tibiale d.d.p. 03/2010.
-  osteotomia tibiale sec. Emslie-Maquet, artrolisi
con sezione del "aléron" esterno, a dx 06/2010, a sx 01/2007.
-  artroscopia/artrolisi d.d.p., condroplastica e
meniscectomia interna dx 10/2005.
-  marcata componente funzionale.
Lombalgie croniche, senza neurologia né alterazioni
radiologiche.
Quali diagnosi senza ripercussioni il reumatologo ha
individuato una sindrome polialgica diffusa di natura funzionale (allodinia
generalizzata), un bypass gastrico nel 2013 con successivi numerosi interventi
di chirurgia plastica correttiva, l'ipotiroidismo sostituito in stato dopo
morbo di Basedow e alcune allergie.
Nella sua valutazione lo specialista ha rilevato che
il ginocchio destro, come nel 2013, presentava un quadro iperalgico aspecifico
e diffuso, con una mobilità soddisfacente (flessione-estensione 120-0-0°),
migliorata rispetto alla precedente perizia. Clinicamente, anche per il
ginocchio sinistro v'era uno stato iperalgico diffuso e rispetto al 2013 era
oggettivabile una lieve limitazione della flessione del ginocchio, passata da
120° a 100°. Il quadro doloroso iperalgico lamentato dall'assicurata non
riguardava inoltre solo le ginocchia, ma in modo diffuso anche gli arti
inferiori, quelli superiori, così come tutta la colonna vertebrale. Per il
reumatologo, questa sindrome dolorosa generalizzata oltrepassava chiaramente il
concetto di una sindrome fibromialgica, anche se i tender points erano tutti
positivi. La problematica funzionale influenzava non solo la sintomatologia
algica, ma si ripercuoteva anche più in generale.
Questa sindrome funzionale del dolore spiegava
inoltre il fatto che i dolori erano per lo più refrattari a qualsiasi terapia
farmacologica, infiltrativa e chirurgica. Ne risultava una grande discrepanza
tra l'impotenza funzionale soggettiva e quella che si doveva considerare
oggettivamente in base ai reperti oggettivi.
Oggettivamente, la funzione del ginocchio
protesizzato era chiaramente migliorata rispetto al 2013, mentre i dolori non
lo erano per niente, ciò che era comunque da ricondurre a fattori di natura non
somatica. Rispetto al 2013 v'era per contro una diminuzione oggettiva della
mobilità del ginocchio sinistro, con una flessione passata da 120° a 100°. Come
il ginocchio destro, anche i dolori al ginocchio sinistro non sarebbero
migliorati molto probabilmente con un intervento protesico, come peraltro
ritenuto dal dr. med. __________. Globalmente, il perito ha ritenuto che
rispetto al 2013 il quadro clinico globale non era peggiorato, nel senso che
era leggermente migliorato il ginocchio destro e leggermente peggiorato quello
sinistro, mentre in precedenza la sofferenza riguardava più il ginocchio destro
di quello sinistro.
La diminuzione del peso corporeo di quasi 40 kg
rispetto a prima dell'intervento di bypass gastrico ha senz'altro avuto un
effetto positivo rallentando l'evoluzione del danno strutturale cartilagineo,
mentre non poteva evidentemente migliorare il dolore in se stesso.
I dolori lombari apparsi da 18 mesi non erano stati
ancora indagati; clinicamente risultava una limitazione dolorosa della mobilità
lombare di circa 1/3, senza disturbi neurologici irritativi o deficitari agli
arti inferiori e senza alcun correlato sulla radiografia della colonna lombare
eseguita in occasione della perizia. Anche qui il quadro algico era del tutto
aspecifico e diffuso.
Nonostante tutte le terapie e gli interventi
chirurgici non v'è mai stato praticamente alcun miglioramento soggettivo dei
dolori alle ginocchia, ciò che è da riferire principalmente alla sindrome
funzionale del dolore. Come per il ginocchio destro, anche per quello sinistro un
ulteriore intervento chirurgico di tipo protetico non avrebbe potuto migliorare
questo stato di cose; i dolori e la caricabilità del ginocchio destro non erano
soggettivamente migliorati nonostante una mobilità articolare oggettivamente
migliorata.
Nel rispondere ai quesiti peritali, l'esperto ha
indicato che, come già affermato nella sua precedente perizia, nell'attività
abituale l'assicurata era totalmente inabile al lavoro dal gennaio 2012. In
un'attività adatta, ossia in un'attività leggera e variata, ma prevalentemente
sedentaria, con i limiti funzionali allora stabiliti (poteva rimanere in
posizione seduta, eretta o camminare su terreni piani per circa 30 minuti,
salire o scendere non più di 1-2 rampe di scale servendosi del corrimano e non
portando pesi superiori a 5 kg, mentre non poteva lavorare in posizione
accovacciata o inginocchiata; il carico fisico in una tale attività era già di
per sé molto basso), globalmente il perito ha giudicato che la situazione
generale dell'assicurata in quanto a caricabilità era rimasta stabile rispetto
al 2013 e che i limiti funzionali allora stabiliti erano ancora validi. In
un'attività adatta così definita era ancora da ritenere una capacità lavorativa
del 50%, intesa come lavoro a metà tempo (4 ore al giorno) con pieno
rendimento.
Non v'erano particolari provvedimenti sul piano
somatico suscettibili di migliorare in modo significativo la capacità
lavorativa dell'assicurata a breve-medio termine. Un'eventuale artroplastica
totale anche del ginocchio sinistro avrebbe migliorato probabilmente la
capacità oggettiva, ma non quella soggettiva dell'assicurata né i suoi dolori.
Sentito il Servizio Medico Regionale (doc. 179), che
si è attenuto alla valutazione peritale, il progetto di decisione del 12
dicembre 2019 (doc. 181) non ha riconosciuto un aumento del grado di
invalidità, essendo la situazione dell'interessata globalmente rimasta stabile
rispetto al 2013.
Le osservazioni del 30 gennaio 2020 (doc. 190) dell'assicurata,
corredate dai certificati dei dr. med. __________, FMH ortopedia e chirurgia
ortopedica del 20 gennaio 2020, __________, FMH reumatologia del 29 gennaio
2020 e __________ del 28 gennaio 2020, hanno portato il dr. med. __________ del
Servizio Medico Regionale a richiedere una perizia pluridisciplinare in ambito psichiatrico,
neurologico, internistico e reumatologico (doc. 191). A richiesta
dell'assicurata (docc. 195 e 198), una valutazione ortopedica ha sostituito
quella in ambito reumatologico (doc. 200).
Il __________ è stato incaricato dall'Ufficio assicurazione
invalidità di peritare l'assicurata (doc. 202) e il 17 giugno 2020 ha avuto
luogo la visita personale da parte di tre specialisti, mentre il quarto esperto
(neurologo) l'ha visitata il 24 giugno seguente.
Nel rapporto peritale del 7 luglio 2020 (doc. 217) allestito dal
dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica, sono stati
esposti degli estratti dal 2005 al 2019 dei referti medici agli atti, i
disturbi soggettivi, l'anamnesi somatica, professionale, sociale, le terapie in
corso, gli esiti dell'esame clinico e delle radiografie effettuate in loco e
successivamente in Ticino su indicazione del perito.
La diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa era di sospetto
scollamento della componente femorale della protesi totale del ginocchio 3/2012,
patella baja e un totale di sei operazioni tra il 2005 e il 2017 a destra; condropatia
bicompartimentale avanzata nel ginocchio varo e stato dopo tre interventi
precedenti tra il 2005 e il 2018 a sinistra. La diagnosi senza ripercussioni
sulla capacità lavorativa era di lombalgia pseudo-sciatica su entrambi i lati
con bulging discale L4/L5 e L5/S1 senza compressione neurale; piedi piatti.
L'ortopedico ha riportato le precedenti esperienze lavorative e
l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata, come pure i precedenti
trattamenti e riabilitazioni e ha osservato che il dolore in entrambe le
articolazioni del ginocchio poteva essere compreso sulla base delle indagini
radiologiche, mentre il dolore lombare no. Il reumatologo dr. __________ aveva
già notato una bassa soglia del dolore con provata sensibilità al tatto nel
2011 e nel 2019, che si è manifestata anche durante la valutazione attuale. In
occasione della valutazione del 2019 non è stata eseguita alcuna scintigrafia
dell'articolazione del ginocchio destro e ora il chirurgo ha registrato a
destra il probabile scollamento della componente femorale della protesi totale
del ginocchio, ormai documentato. L'incapacità al 100% di lavorare
nell'attività precedente sembrava al perito un po' esagerata e l'incapacità del
50% a lavorare in un'attività adattata era incomprensibile. I limiti
specificati erano arbitrari e potevano essere determinati con precisione solo
valutando le prestazioni funzionali. Attività fisicamente medio-pesanti in
ambienti freddi e umidi, principalmente in piedi e camminando, in particolare
su scale, scale e piani inclinati, con spesso posizione inginocchiata, non
potevano più essere esercitate alla luce delle diagnosi indicate.
Nell'attività precedente di donna delle pulizie, attività
fisicamente al massimo medio-pesante, viste le diagnosi attuali, la capacità
lavorativa era del 20% dal maggio 2018 (inabilità lavorativa dell'80%). In
precedenza, dal marzo 2018 c'era un'incapacità lavorativa del 100% a causa della
riabilitazione postoperatoria.
Anche in attività adatte, per lo stesso motivo, da marzo ad aprile
2018 c'era un'inabilità lavorativa totale. Da maggio 2018 invece potevano
essere previste al 100% attività fisicamente leggere in ambienti temperati,
principalmente seduta, con la possibilità di stare in piedi occasionalmente,
senza correre e senza posizioni inginocchiate (incapacità lavorativa nulla).
In merito a possibili provvedimenti medici da adottare con effetti
sulla capacità lavorativa, l'ortopedico ha osservato che dopo che il
trattamento del dolore lombare non ha avuto successo e le lamentele non potevano
essere oggettivate nella misura necessaria, non poteva essere avanzata alcuna
ulteriore proposta terapeutica. Se verrà confermato lo scollamento della
componente femorale della protesi totale del ginocchio, il trattamento consisterà
in un solo intervento di revisione. Dopo un trattamento conservativo
infruttuoso del dolore all'articolazione del ginocchio sinistro, non c'erano ulteriori
opzioni di trattamento a breve termine; a medio termine, un impianto di protesi
totale del ginocchio probabilmente non sarebbe stato evitabile.
Nel rispondere ai quesiti posti dall'Ufficio AI, l'esperto ha
indicato che rispetto alla valutazione del 2019 c'era soltanto un sospetto
dello scollamento della componente femorale della protesi totale del ginocchio
destro, variazione che è stata determinata in occasione della valutazione
attuale. Questo cambiamento dello stato di salute ha comportato dal marzo 2018
un'inabilità lavorativa del 100% come donna delle pulizie e in attività adatte,
mentre dal maggio 2018 dell'80% rispettivamente dello 0%.
Nella valutazione globale interdisciplinare effettuata oralmente il
18 agosto 2020 fra i quattro specialisti dell'__________, nel rapporto peritale
del 20 agosto 2020 sono state ribadite le due diagnosi con influsso sulla
capacità lavorativa e le conseguenze sulla capacità lavorativa come donna delle
pulizie e in attività adatte con i relativi limiti funzionali.
Nel rispondere ai medesimi quesiti peritali, è stato ribadito che
rispetto al 2019 è insorto il sospetto di scollamento della componente femorale
della protesi totale del ginocchio destro.
Dal profilo internistico non v'erano modifiche da segnalare.
Dal punto di vista psichiatrico lo stato di salute era cambiato
rispetto alla valutazione della psichiatra dr.ssa med. __________ del 10 agosto
2011, al punto che la diagnosi di un disturbo di personalità mista non poteva
essere fatta e doveva essere sollevato solo il sospetto di tratti di
personalità passivo-dipendenti. Nel corso degli anni potrebbe essersi
verificato un miglioramento dei problemi comportamentali con una maggiore
maturazione in una personalità immatura precedentemente descritta e un maggiore
adattamento alle richieste fatte.
Da un punto di vista neurologico non ci sono stati cambiamenti,
poiché non ci sono mai stati deficit neurologici focali.
I predetti cambiamenti ortopedici sono emersi con la valutazione
peritale del 2020, mentre in assenza di rapporti sull'andamento psichiatrico o
psicoterapeutico non era possibile stimare quando si è verificato il
miglioramento nelle anomalie comportamentali.
Dal profilo neurologico non vi sono stati cambiamenti.
Anche sugli effetti di questi cambiamenti sulla capacità
lavorativa i quattro periti hanno confermato i gradi stabiliti dall'ortopedico.
Sulla scorta di queste valutazioni, il 22 settembre 2020 (doc.
216) il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha reso il suo
rapporto finale in cui ha riassunto gli esiti delle perizie del dottor __________
del 2013 e del 2019 come pure di quella dell'__________ del 2020, in cui i
periti hanno diagnosticato dei disturbi a livello lombare che però non
trovavano riscontro radiologico, dei dolori al ginocchio destro spiegabili con
sospetto scollamento della protesi del ginocchio nella parte femorale e dei
dolori al ginocchio sinistro su condropatia. Per questi specialisti dal maggio
2018 l'impedimento come donna delle pulizie era dell'80%, mentre delle attività
adatte erano esigibili al 100%. Inoltre, v'era assenza di patologia neurologica,
di segni per un disturbo somatoforme e di un'inabilità lavorativa dal punto di
vista psichiatrico.
L'SMR ha indicato che lo stato di salute era dunque rimasto
invariato e al riguardo ha osservato che la recente perizia aveva valutato una
piena capacità lavorativa in attività adatta, ma si trattava di una differente
valutazione del medesimo problema; anzi, v'era a quel momento la presenza di un
sospetto per scollamento della protesi.
Le diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa ritenute
erano quindi di sospetto scollamento della protesi parte femorale del ginocchio
destro in stato dopo intervento di protesi totale e di condropatia
bicompartimentale del ginocchio sinistro.
Quali diagnosi senza influsso sono stati ritenuti una lombalgia in
presenza di bulging discale L4/L5 e L5/S1 senza compressione radicolare e un
sospetto per tratti di personalità accentuati (Z73.1).
I limiti funzionali previsti erano di un carico massimo di 5 kg e
la necessità di alternare la postura al bisogno, non inclusa nella
determinazione del grado di capacità lavorativa. Quali ulteriori risorse
l'assicurata era in grado di mantenere la posizione eretta, seduta o di camminare
su terreni piani per circa mezz'ora, salire o scendere di rado 1-2 rampe di
scale usando il corrimano, non portare pesi superiori ai 5 kg e non lavorare in
posizione inginocchiata o accovacciata.
L'interessata è stata quindi considerata dall'SMR totalmente
inabile al lavoro come ausiliaria di pulizie da gennaio 2007, mentre in
attività adeguata abile al 50% dal 23 gennaio 2013, da intendere come riduzione
della presenza.
Le osservazioni formulate il 9 novembre 2020 (doc. 221) sulla
perizia pluridisciplinare dall'assicurata portano sull'esame ortopedico e sulla
valutazione psichiatrica effettuati nel giugno 2020.
Se, a dire dell'assicurata, il chirurgo ortopedico non avrebbe
tenuto conto che soffriva pure di importanti disturbi anche al ginocchio sano,
destinato ad essere anch'esso operato (protesi), il perito psichiatra non
avrebbe considerato tutta una serie di difficoltà che l'interessata ha dovuto
affrontare legate sia all'aspetto motorio sia all'importante intervento che ha
portato alla perdita di quasi 50 kg, sia per quanto concerne il riabituarsi a
una alimentazione corretta sia ancora per quanto riguarda le trasformazioni del
corpo. Pertanto, l'interessata ha chiesto che al perito fosse chiesto se e in
che misura l'impatto degli interventi subiti ha avuto sulla salute psichica e
sulla capacità lavorativa.
Prendendo posizione su queste osservazioni, il 12 novembre 2020
(doc. 222) il dr. med. __________ ha rilevato l'assenza di nuovi elementi
medici e ha ritenuto che "
la valutazione
peritale sia stata effettuata in modo completo. Da parte mia non ritengo che le
domande supplementari, poste a posteriori, siano da sottoporre ai periti.
".
Il 13 novembre 2020 l'Ufficio AI ha emanato la decisione di non aumento
del grado di invalidità basandosi sulle risultanze della perizia del 2019 del
dottor __________, il quale ha confermato che globalmente la situazione
generale dell'assicurata era rimasta stabile rispetto al 2013.
2.6.   Per costante giurisprudenza (STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (
DTF 125
V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito
al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie,
valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del
24 agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha
sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise
émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la
jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de
l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport
médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de
divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur
l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir
de tel. (…)".
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7.   In concreto, le conclusioni
tratte dal Servizio Medico Regionale il 22 settembre 2020, ribadite
implicitamente nelle annotazioni del 12 novembre 2020 dopo avere sottoposto al
dr. med.
Erba
le osservazioni dell'assicurata
alla perizia pluridisciplinare, danno un quadro chiaro, completo e non
contraddittorio delle condizioni di salute della ricorrente.
In effetti, l'SMR si è basato sul rapporto peritale del 20 agosto
2020 reso dal __________ dopo che gli specialisti hanno valutato la ricorrente
in ambito internistico, ortopedico, neurologico e psichiatrico.
Tutti e quattro gli esperti hanno personalmente visitato
l'assicurata e ne hanno esaminato lo stato di salute dopo avere considerato i
disturbi soggettivi lamentati dall'interessata e gli esiti della loro
osservazione oggettiva. Il chirurgo ortopedico ha pure effettuato delle
radiografie e disposto ulteriori esami (RMI e scintigrafia ossea) che la
ricorrente ha eseguito in un secondo momento.
Soltanto il perito chirurgo ortopedico ha riscontrato una
patologia tale da influire sulla capacità lavorativa della ricorrente, mentre
gli altri tre hanno rilevato solo delle patologie
senza
influsso sulla
capacità lavorativa, la più significativa delle quali era un sospetto di
accentuati tratti di personalità passiva-dipendente (ICD-10: Z73.1) evidenziata
dallo psichiatra dr. med. __________.
Ai fini della concessione di una rendita di invalidità,
determinante è qui osservare che né dal profilo internistico, né da quello
ortopedico e neurologico e neppure in ambito psichiatrico è stata accertata dal
maggio 2018 una qualsivoglia incapacità lavorativa della ricorrente in altre
attività adeguate al suo stato di salute, mentre nell'attività abituale di
donna delle pulizie l'incapacità lavorativa era dell'80% a causa dei problemi
alle ginocchia.
2.8.   L'insorgente ha criticato che
il perito ortopedico non avrebbe considerato che essa soffre, da tempo, di
importanti disturbi anche al ginocchio sinistro tanto che il dr. med. __________,
chirurgo ortopedico che la segue da anni e che ha effettuato vari interventi
conservativi, oltre che ad avere impiantato la protesi nel ginocchio destro, ha
affermato che era destinato ad essere operato con l'impianto di una protesi.
Tale lamentela va respinta.
In effetti, già solo la diagnosi posta dal dr. med. __________
dimostra che il perito ha tenuto sì conto dei problemi della ricorrente ad
entrambi gli arti inferiori e non soltanto al ginocchio destro. Da un lato,
infatti, il chirurgo ortopedico ha diagnosticato un sospetto scollamento della
protesi parte femorale al ginocchio
destro
e, dall'altro, un'avanzata
condropatia bicompartimentale al ginocchio
sinistro
. È quindi evidente
che lo specialista ha considerato le problematiche riscontrate su
entrambe
le ginocchia per potere definire la capacità lavorativa dell'assicurata sia
nella precedente attività di ausiliaria di pulizie sia in attività adeguate al
suo stato di salute.
D'altronde, egli ha chiaramente specificato queste problematiche
nel rispondere al terzo quesito posto dall'Ufficio AI:
"
Die Arbeitsfähigkeit als Putzfrau, körperlich maximal mittelschwer,
primär stehend und gehend, beträgt aufgrund des Verdachts auf Lockerung der
femoralen Komponente der Knietotalprothese 3/2012, Patella baja und insgesamt
sechsmaliger Operation 2005 bis 2017 rechts sowie fortgeschrittener
bikompartimentaler Chondropathie bei Genu varum und Status nach dreimaliger
Voroperation 2005 bis 2018 seit 5/2018 bei voller Stundenpräsenz 20%
(Arbeitsunfähigkeit 80%)".
Anche nello spiegare come è giunto alle diagnosi indicate il
perito ha precisato che:
"
Die
Schmerzen im rechten Kniegelenk und die pathologischen objektiven Befunde
desselben könnten durch die szintigraphisch verdächtige Lockerung der femoralen
Komponente der Knietotalprothese bedingt sein.
Die Schmerzen im linken Kniegelenk und die
pathologischen Untersuchungsbefunde desselben sind Folge der im MRI
nachgewiesenen bikompartimentalen fortgeschrittenen Chondropathie.".
Alla luce di ciò, come pure delle considerazioni che sono seguite
nel suo rapporto peritale, la lamentela della ricorrente rivolta all'operato
del perito ortopedico va respinta. Pertanto, nemmeno è necessario sottoporre
allo specialista il quesito che essa ha posto, avendo egli già implicitamente
risposto allo stesso.
2.9.   Per quanto concerne l'aspetto
psichico valutato dal dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, la ricorrente ha contestato che ha tenuto conto di tutta una
serie di difficoltà che essa ha dovuto affrontare, "
legate sia all'aspetto motorio, così come
dell'importante intervento che ha portato alla perdita di quasi 50 kg, sia per
quanto concerne il riabituarsi ad un'alimentazione corretta, sia per quanto
attiene alle trasformazioni
radicali
del corpo. (…) Dicasi ancora che la perita si è confrontata con l'impatto di
tutte le ricostruzioni che la ricorrente ha dovuto mettere in conto e che non
sono ancora terminate (pelle cascante, seno, cosce, viso…). Si deve procedere
con detto complemento, ponendo la domanda a sapere se e in che misura l'impatto
degli interventi di cui sopra ha avuto sulla salute psichica della perizianda e
sulla sua capacità lavorativa, combinato agli altri problemi di salute.
"
(doc. I punto 7).
Dal rapporto peritale psichiatrico risulta chiaramente, al
capitolo sulle precedenti malattie, che nel 2013 l'assicurata ha subito
un'operazione di bypass gastrico e che ha perso 50 kg di peso.
All'esame psichiatrico effettuato il 17 giugno 2020 l'interessata
ha spontaneamente dichiarato che il dolore costante sarebbe un peso. Nondimeno,
questa condizione non aveva portato ad alcun problema psicologico fino a quel
momento.
Nell'anamnesi psichica, al sottocapitolo sulle sofferenze attuali,
la ricorrente ha sostenuto di essere in buona salute mentale. Tuttavia, il dr. __________
l'avrebbe rimproverata per aver simulato il dolore, mentre il curante dr. med. __________
avrebbe comunque confermato i suoi dolori e che lei non simulerebbe.
L'assicurata si sarebbe sentita incompresa e non presa seriamente dal dottor __________
e sarebbe stata derisa dopo un intervento di bypass gastrico nel 2013. Nonostante
questi problemi, si sentirebbe equilibrata nel suo umore, ha voglia, gioia e
spirito di iniziativa. Non sarebbe più irrequieta, non irritabile o eccitabile.
Anche si concentrerebbe bene e non dimenticherebbe le cose. Per contro, sarebbe
un po' premurosa sui suoi sintomi e vorrebbe essere sana. Non sarebbero
subentrate paure e lei non avrebbe paure future o esistenziali, i pensieri
suicidi erano negati. La motivazione e gli interessi sarebbero sufficienti. Non
ci sarebbero disturbi del sonno e si addormenterebbe facilmente e per tutta la
notte. Sarebbe però rapidamente stanca, molto probabilmente a causa dei
farmaci. L'autostima e la fiducia in se stessa sarebbero buone.
Al sottocapitolo sui disturbi attuali e l'evoluzione della
malattia, l'assicurata ha indicato che dopo il ricovero in clinica psichiatrica
nel 1994 a causa di mobbing sul posto di lavoro, poi non sarebbero più insorti
problemi psichici e non sarebbe mai stata irrequieta o irritabile. Inoltre,
essa non era mai stata indipendente o insicura. Pertanto, stati d'animo
depressivi o disturbi d'ansia non si sarebbero mai verificati e ci sarebbero
sempre stati buoni contatti sociali.
Sulla scorta di queste affermazioni, secondo il TCA difficilmente
si possono intravvedere dei problemi psichici derivanti dagli interventi
chirurgici a cui l'assicurata si è sottoposta. Nemmeno la diretta interessata,
infatti, ha segnalato qualcosa al riguardo durante la valutazione peritale, se
non che dopo l'importante perdita di peso dovuta all'intervento di bypass
gastrico si è sentita derisa. Ma dalla descrizione del suo stato d'animo e del
suo stato psichico non risultavano affatto delle conseguenze psichiche negative,
anzi. La voglia di vivere, la gioia e la voglia di essere intraprendente erano
presenti, mentre erano assenti irrequietezza, irritabilità, paura per il futuro
e la sua esistenza.
2.10.   In merito alla circostanza che
la perizia psichiatrica in questione è avvenuta in lingua tedesca con
l'intermediario di un traduttore e che ciò avrebbe impedito l'esatta
valutazione della ricorrente, poiché "
nell'ambito
di un accertamento psichiatrico, per contro, la lingua, le espressioni
specifiche usate, il linguaggio del corpo e ogni sottigliezza che emerge solo
se ci si esprime nel proprio idioma
" (doc.
VI),
va osservato quanto segue.
Da un lato, dagli atti risulta chiaramente che
"
Die Explorandin
spricht Italienisch und es wird die gesamte Untersuchung von der italienisch
sprechenden Dolmetscherin übersetzt.
Damit
bestehen keine Verständigungsschwierigkeiten.
" (doc. 217 pag.
16).
Nel rapporto peritale, a pagina 2, è inoltre indicato il nome della
traduttrice.
D'altro lato, dalle annotazioni interne dell'Ufficio AI risulta
che il 2 luglio 2020 (doc. 214) l'assicurata si è lamentata che non è stata
contenta del trattamento che le hanno riservato i dr. med. __________ e __________,
riferendo in particolare che il chirurgo ortopedico non ha voluto vedere le sue
radiografie, ma ne ha ordinate delle nuove, insieme a una RMI e a una
scintigrafia da eseguire in Ticino, ciò che essa ha ritenuto inutile.
La ricorrente non ha dunque contestato, in quell'occasione, che il
colloquio con lo psichiatra è avvenuto in lingua tedesca con un traduttore e/o
che essa non è stata compresa dal perito a causa delle difficoltà della lingua.
Il TCA rileva come tale contestazione sia stata sollevata soltanto
pendente causa e quindi neppure con le osservazioni alla perizia pluridisciplinare
del 9 novembre 2020 e men che meno con il ricorso.
Pertanto, come ha osservato l'amministrazione, venire solo
recentemente a contestare questa circostanza viola il principio della buona
fede e, oltre a non essere tutelabile stante il ritardo con cui è avvenuta,
tale critica non va nemmeno accolta nel merito. Infatti, dalla valutazione
effettuata dallo specialista risulta che la questione psichiatrica della
ricorrente è stata indagata nel dettaglio, tanto per quanto concerne gli
aspetti passati quanto per quelli presenti. Pertanto, sono stati considerati
tutti gli elementi che la stessa assicurata ha fornito allo specialista, fra i
quali l'intervento di riduzione di peso. Come visto, all'esperto era quindi noto
questo avvenimento nella vita dell'interessata e, vista la sua specifica
formazione, non si può non ritenere che il dottor __________ non l'abbia
debitamente ed implicitamente soppesata nelle considerazioni che ha espresso sullo
stato di salute della ricorrente e, di riflesso, sulla sua capacità lavorativa.
Da quanto precede discende che la lamentela dell'assicurata va
respinta e la validità del rapporto peritale in ambito psichiatrico deve essere
confermata, avendo lo specialista esaminato nel dettaglio e compiutamente le
condizioni di salute della ricorrente.
Non è pertanto necessario fare esperire una nuova valutazione
specialistica, in lingua italiana, in campo psichiatrico, risultando la perizia
del 17 giugno 2020 già completa, sufficientemente dettagliata e chiara per
definire lo stato psichico della ricorrente.
2.11.   Tutto ben considerato, dunque,
non vi sono elementi oggettivi tali per scostarsi dalle considerazioni e dalle
conclusioni che i periti internisti, ortopedici, neurologi e psichiatri hanno
tratto in merito alle condizioni di salute dell'assicurata, che il Servizio
Medico Regionale ha avallato.
Ciò nonostante, proprio perché è stato riscontrato uno stato di
salute invariato rispetto alla precedente valutazione e decisione del 2013, il
dr. med. __________ ha ritenuto che la perizia del __________, che ha giudicato
piena la capacità lavorativa dell'assicurata in attività adatta, era una
differente valutazione del medesimo problema. Anzi, per il Servizio Medico
Regionale a quel momento v'era la presenza di un sospetto per scollamento della
protesi del ginocchio destro.
Pertanto, l'SMR ha concluso ribadendo quanto giudicato dal dr.
med. __________ nel 2019, e meglio che dal 2007 l'assicurata era totalmente
inabile al lavoro come ausiliaria di pulizie, ma dal 23 gennaio 2013 essa era
abile al 50% in attività adeguate.
In tal senso, quindi, le conclusioni dell'SMR sono più favorevoli
all'assicurata, poiché basandosi sulla perizia reumatologica del 2019 il dr. __________
ha ritenuto stabile la situazione accertata nel 2013 sempre dal dr. med. __________
e quindi ha confermato che sì la capacità lavorativa nell'attività abituale di
ausiliaria di pulizie era nulla, ma che in attività adeguate l'assicurata era
in grado di lavorare al 50%, mentre per i periti dell'__________ la capacità
lavorativa in attività adatte era del 100% dal maggio 2018.
Certo, nella decisione avrebbe dovuto essere inserito il fatto che
l'assicurata è stata sottoposta non solo nel 2019 a una perizia reumatologica,
ma anche a una pluridisciplinare nel 2020, come pure le summenzionate spiegazioni
date dal Servizio Medico Regionale per giustificare la conferma delle
conclusioni del perito reumatologo piuttosto che quelle del chirurgo
ortopedico.
Così stando le cose, la scrivente Corte si allinea alle
conclusioni tratte dal Servizio Medico Regionale e deve pertanto concludere che
i disturbi lamentati dalla ricorrente alle ginocchia non sono tali da
cagionarle un'inabilità lavorativa superiore a quella già accertata e
riconosciuta nel 2013 e che ha dato luogo a un quarto di rendita AI.
Non si fa perciò luogo a un aumento del grado di invalidità e il
ricorso deve di conseguenza essere respinto.
2.12.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA
e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e
senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile
2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza,
le spese per complessivi Fr. 500.-vanno poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di Fr. 500.- sono
poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti