ti_gerichte · 35.2016.91 · 2017-03-22 · it
Esame eziologia di aneurismi cerebrali in assicurata vittima di pregressi traumi cervicali/cranici. Negata la ricaduta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2017 35.2016.91
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2017 35.2016.91
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2017 35.2016.91

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.91
mm
Lugano
22 marzo 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 settembre 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 agosto 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 15 gennaio 2008, RI 1,
nata nel 1963, dipendente della __________ di __________ in qualità d’impiegata
e, perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è rimasta
vittima di un incidente della circolazione stradale (tamponamento), caso
annunciato quale infortunio-bagatella (quindi senza inabilità lavorativa - cfr.
doc. 14).
L’istituto assicuratore ha
ammesso la propria responsabilità e ha corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   Il 14 giugno 2011,
l’assicurata è stata colpita alla testa dal ripiano di un armadio di casa che è
improvvisamente ceduto. I sanitari del PS dell’Ospedale __________ di __________
hanno diagnosticato un trauma cranico, senza perdita di conoscenza, e hanno
attestato una piena incapacità lavorativa sino al 19 giugno 2011 (doc. 2 e 3).
Anche questo caso è stato
assunto dalla CO 1.
1.3.   In data 15 giugno 2014,
l’assicurata è rimasta vittima di un terzo evento traumatico, sempre preso a
carico dalla CO 1: mentre stava passeggiando nel bosco, ella è scivolata su un
sasso reso scivoloso dalla pioggia ed è caduta in avanti (cfr. doc. 6).
Consultati il giorno seguente, i sanitari del PS dell’Ospedale __________ di __________
hanno formulato le diagnosi di trauma contusivo sovraorbitale destro, di trauma
contusivo del ginocchio sinistro e di miodesopsie (cfr. allegato al doc. 10).
RI 1 ha ritrovato una
piena capacità lavorativa già dal 24 giugno 2014 (cfr. doc. 11).
1.4.   Nel corso del mese di ottobre
2015, l’assicurata ha informato l’assicuratore LAINF che accertamenti eseguiti
nel frattempo avevano evidenziato la presenza di una “… lesione dell’arteria
esterna sinistra della Carotide, questo causato dalle conseguenze del
tamponamento avvenuto in data 15.01.2008. Già in dicembre 2008, maggio 2009 e
luglio 2009 accusavo gli stessi disturbi, ma mai nessuno è andato a fondo della
questione.” (cfr. allegato al doc. 30).
L’angiografia cervico-cerebrale
a cui l’assicurata si è sottoposta il 2 dicembre 2015 ha rivelato l’esistenza
di un pseudo-aneurisma subgigante dell’arteria carotide interna sinistra, un
aneurisma carotideo-oftalmico displasico a sinistra e un aneurisma intracranico
para-oftalmico a destra (cfr. doc. 52/8).
1.5.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 9 febbraio 2016, la CO
1 ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto
dell’annuncio di ricaduta dell’ottobre 2015, posto che essi non si troverebbero
in nesso causale naturale con nessuno dei tre infortuni occorsi all’assicurata
(cfr. doc. 57).
A seguito dell’opposizione
interposta dal RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 58), in data 26 agosto
2016, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. 61).
1.6.   Con tempestivo ricorso del 28
settembre 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’RA 1, ha chiesto che, annullata
la decisione su opposizione impugnata, la CO 1 venga condannata a versare le
proprie prestazioni a titolo di ricaduta degli infortuni accaduti nel 2008,
2011 e 2014.
A sostegno delle proprie
pretese ricorsuali, l’insorgente fa valere che ai rapporti dei medici
interpellati dall’assicuratore convenuto non può essere attribuito sufficiente
valore probatorio, e pretende invece che questo Tribunale fondi il proprio
giudizio sulle certificazioni agli atti degli specialisti del __________ di __________
(cfr. doc. I, p. 14: “Non vi è motivo, a parere della ricorrente, per distanziarsi
dalle valutazioni e conclusioni degli specialisti dello __________ di __________,
i quali dopo averla visitata, eseguiti gli esami clinici che il caso
richiedeva, raccolto l’anamnesi e discusso in maniera pluridisciplinare il
caso, hanno concluso in maniera inconfutabile che i disturbi erano originati
dall’azione traumatica, di cui essa è rimasta ripetutamente vittima.”).
1.7.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.8.   Il 4 novembre 2016, la
ricorrente si è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e
conclusioni (cfr. doc. V).
L’assicuratore resistente
si è espresso in proposito in data 15 novembre 2016 (doc. VII).
1.9.   In data 16 gennaio 2017, al
TCA è pervenuta nuova documentazione medica trasmessa dalla ricorrente (doc. X
+ allegato).
1.10.   In corso di causa, il TCA ha
interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a precisare il
proprio parere a proposito dell’oggetto litigioso (doc. IX).
La risposta del consulente
medico della CO 1 è pervenuta in data 14 febbraio 2017 (doc. XI).
Alle parti è stato
concesso di formulare le loro osservazioni (cfr. doc. XIV e doc. XV).
in diritto
2.1.   L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a negare il
proprio obbligo a prestazioni a proposito della ricaduta annunciata nel mese di
ottobre 2015, oppure no.
2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “
sensibile miglioramento
” di cui all’art.
19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM)
1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è
tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute
o
conseguenze tardive
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e
A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.6.   Nella concreta evenienza,
agli atti di causa figurano diversi apprezzamenti medici inerenti l’eziologia del
danno alla salute diagnosticato all’assicurata.
Nel mese di ottobre 2015,
su indicazione del dott. __________, spec. FMH in ORL, la ricorrente è stata
sottoposto a una RMN cerebrale e dell’orecchio destro, esame che ha evidenziato
una lesione riferibile a un aneurisma spurio dell’arteria carotide interna
sinistra.
Il 12 novembre 2015, RI 1
ha quindi consultato il Prof. dott. __________, Capo del Servizio di chirurgia
vascolare presso il __________ di __________. Nel relativo suo rapporto, lo
specialista ha sostenuto trattarsi di un aneurisma o pseudo-aneurisma della
carotide interna sinistra in relazione causale possibile (“
possible
”) con
l’incidente stradale del 2008. Egli ha peraltro sottolineato la necessità di
operare l’aneurisma in ragione del rischio d’embolia cerebrale (doc. 35/2).
Sempre nel corso del mese
di novembre 2015, l’amministrazione ha incaricato il PD dott. __________,
specialista in chirurgia, di allestire una valutazione sulla base degli atti. Il
consulente medico della CO 1 ha definito come inverosimile (“
unwahrscheinlich
”)
l’esistenza di un nesso causale naturale tra l’aneurisma della carotide interna
sinistra e l’evento infortunistico del 2008 interessante la colonna vertebrale.
In proposito, egli ha evidenziato l’assenza di sintomi “a ponte” e, inoltre,
che una cura riguardante l’orecchio interno sinistro si era rivelata necessaria
solo a distanza di 4 anni, per causa morbosa (“Im Jahr 2012 wurde die Patientin
zudem von Dr.
__________, __________ in __________ an der Tuba
eustachii und am Trommelfell links operiert …”).
A suo avviso, una
lesione della parete della carotide interna a seguito di un trauma, avrebbe
dovuto manifestarsi molto prima (cfr. doc. 43).
Il 2 dicembre 2015
l’assicurata è stata sottoposta a un’angiografia cervico-cerebrale presso il
Servizio di radiodiagnostica e radiologia interventistica del __________.
L’accertamento in questione ha messo in luce, oltre al già noto
pseudo-aneurisma dell’arteria carotide interna sinistra, altri due aneurismi
(un aneurisma carotideo-oftalmico a sinistra e un aneurisma para-oftalmico a
destra).
Secondo il dott. __________,
medico associato presso il summenzionato Servizio, il pseudo-aneurisma sarebbe
da mettere in relazione causale con i ripetuti traumi cranio-cervicali subiti
dall’insorgente tra il 2008 e il 2014 (“Pseudo-anévrysme cervical sub-géant
>2 cm post-bulbaire de l’artère carotide interne gauche d’allure post-dissectionnelle,
à mettre sur le compte des traumatismes crânio-cervicaux itératifs entre
2008 et 2014
.”), precisato che il progressivo aggravamento dell’acufene
pulsatile potrebbe essere legato a un fenomeno evolutivo di questo
pseudo-aneurisma. D’altro canto, il dott. __________ ha sostenuto che
l’aneurisma carotideo-oftalmico displasico è invece senza legame con gli
infortuni (“Sur le même axe, découverte d’un anévrysme carotido-ophtalmique
dysplasique intradural de 7 mm, d’allure congénitale,
sans lien avec les
trauma
.”) (doc. 52/8).
Con certificazione del 6
dicembre 2015, l’otorinolaringoiatra dott. __________ ha dichiarato che è
evidente l’esistenza di un nesso di causa a effetto tra la nota lesione della
carotide interna sinistra e l’infortunio del 2008 (cfr. doc. 52/9).
Prima di emanare la
decisione formale di rifiuto, l’assicuratore resistente ha ancora interpellato
il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, al quale è stato chiesto di
pronunciarsi in merito all’origine dei diagnosticati aneurismi.
Per quanto qui
d’interesse, con rapporto del 5 gennaio 2016, il medico fiduciario ha
dichiarato di condividere il parere del dott. __________ riguardante la
causalità. Esaminando gli assi di causalità, quello che parla a favore di
un’affezione congenita o genetica degli aneurismi è molto più probabile di
quello che parla a favore di una patologia post-traumatica di uno di questi
aneurismi. Egli ha inoltre ricordato che l’esame neurologico del luglio 2009 eseguito
dal dott. __________ era risultato negativo, così come gli esami neurologici
effettuati a margine dei tre sinistri occorsi all’assicurata. Sempre secondo il
dott. __________, una dissezione dell’arteria carotide può insorgere
spontaneamente oppure per effetto secondario. Questa patologia insorge
soprattutto in persone che presentano dei fattori predisponenti, quali delle malattie
del tessuto connettivo, ad esempio la sindrome di Ehlers-Danlos (di tipo IV) o la
sindrome di Marfan, delle infiammazioni (vasculiti) oppure una displasia
fibro-muscolare. D’altra parte, la dissezione della carotide può intervenire a
seguito di un trauma, quale un colpo di frusta cervicale, dopo una
manipolazione da parte di un chiropratico oppure in caso di forte attacco di
tosse. Le lesioni post-traumatiche si manifestano con sintomi neurologici o
vascolari. Nel caso di specie, “la mancanza di una sintomatologia neurologica e
la presenza di una lesione plurifocale, costituita da 3 aneurismi localizzati
sia sul lato SN che sul lato DX, nonché il fatto che l’angiologo abbia
riscontrato bilateralmente delle irregolarità del calibro delle carotidi
interne cervicali riconducibili a una displasia fibro-muscolare, depongono a
sfavore della teoria di un’origine post-traumatica dei disturbi vascolari
descritti.” (doc. 57).
Nel gennaio 2016,
l’insorgente è stata sottoposto a intervento, in occasione del quale le è stato
impiantato un primo stent nell’arteria carotide interna cervicale a sinistra e
un secondo nel segmento carotideo-oftalmico ipsi-laterale intracranico (cfr. doc.
62/2).
A margine della visita di
controllo del 7 luglio 2016, il dott. __________ ha constatato l’assenza
d’irregolarità di calibro delle arterie carotidi comuni, interna ed esterna,
come pure delle arterie renali, dell’aorta o dell’arteria mesenterica
superiore, ciò che gli ha permesso di
escludere la diagnosi di displasia
fibro-muscolare
, inizialmente sospettata (doc. A 5).
Dal rapporto relativo alla
consultazione del 6 gennaio 2017 si evince segnatamente che l’assicurata
presentava uno stato neurologico normale, senza deficit sensitivo-motori o
anomalie dei nervi cranici. Risulta inoltre che l’acufene pulsante era presente
in maniera occasionale, meno intenso e comunque ben sopportato (cfr. allegato
al doc. X).
In data 23 dicembre 2016,
il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale sono state chieste precisazioni
inerenti all’oggetto litigioso (cfr. doc. IX).
Questa la sua risposta:
"
(…).
Gli aneurismi dell’arteria carotide extracranici sono molto rari e
hanno eziologie diverse. Quest’osservazione può essere espressa per i veri
aneurismi che toccano tutte le parti dell’arteria come pure per i falsi
aneurismi, come in questo caso. Gli aneurismi extracranici delle carotidi sono
presenti in meno di un per cento di tutti gli aneurismi delle arterie del
corpo. La diagnosi può essere fatta sulla base dei sintomi neurologici, sulla
base di una massa pulsante alla nuca come pure sulla base di un’emorragia dopo
rottura.
In questi casi circa il 15% succedono sulla base di una displasia
fibro-muscolare. La displasia favorisce la dissezione carotide cervicale
post-traumatica.
La letteratura distingue due tipi di dissezione di questi vasi:
1. Spontanea
2. Dopo traumatismi minori per esempio incidenti di montagna,
chiroprassi, manipolazioni cervicali e secondarie ad un traumatismo maggiore
(incidente di macchina, strangolamento, movimenti violenti nello sport, come
rugby e boxe). Nei casi in cui si presentano degli aneurismi post-traumatici,
nella maggior parte dei casi si tratta di politraumatizzati (71-97%), di una
popolazione giovane (età media di 34 anni), maggiormente di sesso maschile (nei
due terzi dei casi). La frequenza delle lesioni associate a queste aneurismi
post-traumatici viene espressa con le tabelle Severity Score Index (SSI), in questi
casi di politraumatizzati si vedono lesioni craniche, fratture degli arti
superiori e inferiori, fratture facciali, traumatismi toracici, lesioni della
colonna vertebrale, lesioni dell’arteria vertebrale, traumatismi addominali,
traumatismi del bacino, come pure fratture della base del cranio. L’eziologia
principale di questi casi sono gli incidenti di macchina (72-82%). La
bilateralità delle lesioni è ritrovata nel 23-43% dei casi.
La diagnosi clinica dev’essere fatta con la diagnosi di ematomi,
ecchimosi, la traccia della cintura di sicurezza, di cefalea, di una sindrome
di Horner con paralisi oculo-simpatica e di un’affezione dei nervi cranici.
I segni neurologici deficitari possono arrivare in ritardo con un
intervallo libero. Nel 45-60% dei casi i sintomi menzionati arrivano nelle
prime 24 ore dopo il trauma. Nell’80% dei casi i sintomi arrivano entro due
settimane dopo il trauma e molto raramente arrivano cinque mesi più tardi.
Nella media, in questi casi post-traumatici, i sintomi arrivano entro le 53
ore. Come menzionato nel nostro rapporto (pagina 10 e 11), l’esame neurologico
dopo il primo incidente del 15.01.2008 risultava negativo. Pure negativo l’esame
eseguito dal dottor __________ il 06.02.2008 e gli esami neurologici degli
incidenti del 14.06.2011 e del 15.06.2014.
Come menzionato, una dissezione post-traumatica delle arterie
carotide cervicali si manifesta con sintomi neurologici, rispettivamente
vascolari. Questo non era il caso.
Anche il fatto che la paziente non ha subito un politrauma ma
piuttosto un “minor trauma”, parla contro un’eziologia post-traumatica.
Non esiste nel dossier una documentazione medica che conferma
chiaramente che i sintomi soggettivi della paziente come vertigini, acufeni e
disturbi visivi sono in una relazione di causalità preponderante con
l’incidente del 15.01.2008. Lo stesso dottor __________ ha parlato di una
possibilità che l’aggravamento progressivo dell’acufene potrebbe essere in
relazione con l’aneurisma falso a sinistra (nostro rapporto del 05.01.16 pagina
8).
In più l’affezione pluri-localizzata di tre aneurismi a sinistra e
a destra parla contro un’affezione post-traumatica.
In conclusione la lettera del dottor __________ del 07.07.2016
insieme con lo studio della letteratura allegata non sono suscettibili di
modificare la nostra valutazione del 05.01.2016.” (doc. XI)
2.7.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Chiamata a
pronunciarsi,
questa Corte constata preliminarmente come nessuno degli
specialisti che si sono pronunciati sull’aspetto eziologico, abbia sostenuto
che gli aneurismi carotideo-oftalmico a sinistra e para-oftalmico a destra
sarebbero imputabili a una causa traumatica. Anzi, il dott. __________ ha
esplicitamente ammesso che l’aneurisma carotideo-oftalmico a sinistra,
anch’esso oggetto dell’intervento nel gennaio 2016, è di natura
congenita
,
senza alcun legame con i traumi subiti dall’assicurata (cfr. doc. 52/8, p. 2).
Per quanto concerne
specificatamente lo
pseudo-aneurisma dell’arteria carotide interna sinistra
,
tutto ben considerato, questa Corte ritiene di poter seguire il parere dei
medici interpellati dall’amministrazione, secondo i quali la patologia in
questione, oggetto della ricaduta annunciata nel mese di ottobre 2015, non
costituiva una conseguenza naturale dell’uno e/o dell’altro degli eventi
infortunistici occorsi a RI 1 (in realtà, il PD __________ si è pronunciato unicamente
a proposito della causalità con il primo dei tre infortuni, poiché inizialmente
il danno alla salute era stato annunciato quale ricaduta di questo specifico evento
- cfr. allegato al doc. 30: “Dal risultato dell’Ecografia, confermata poi anche
dalla TAC è emerso che ho una lesione dell’arteria esterna sinistra della
carotide,
questo causato dalle conseguenze del tamponamento avvenuto in data
15.01.2008
.” – il corsivo è del redattore).
L’esistenza almeno
probabile di un nesso causale naturale con l’infortunio del 2008 non è del
resto stata riconosciuta nemmeno dal chirurgo vascolare Prof. dott. __________,
il quale si è in effetti pronunciato al riguardo in termini di semplice
possibilità
(cfr. doc. 35/2: “Il est
possible
que ceci soit en relation avec
l’ancien traumatisme de 2008.” – il corsivo è del redattore). Da notare che
questo specialista ha ritenuto che l’esistenza di un legame causale con
l’incidente del 2008 fosse possibile, tenuto conto,
tanto più,
che il
restante albero vascolare era risultato normale (“Ceci d’autant plus que le
reste de son arbre vasculaire est parfaitement normal.”). Ora, sappiamo che l’assicurata
era in realtà portatrice di due ulteriori aneurismi, scoperti grazie all’esame
angiografico eseguito nel dicembre 2015.
In particolare il dott. __________,
con il rapporto del 5 gennaio 2016 (cfr. doc. 55) e con le precisazioni fornite
in corso di causa (cfr. doc. XI), ha saputo spiegare in modo chiaro e
approfondito le ragioni per le quali, nel caso di specie, l’eziologia morbosa
va considerata più probabile rispetto a quella traumatica, conclusione alla
quale egli è giunto avendo avuto conoscenza di tutta la documentazione a
disposizione.
Al riguardo, secondo il TCA,
occorre attribuire un particolare significato al fatto che alla ricorrente sono
stati diagnosticati
due ulteriori aneurismi
, con differente localizzazione,
per i quali nessuno specialista ha sostenuto che avessero un’origine
infortunistica. Come ha pertinentemente osservato il medico consulente della CO
1 (cfr. doc. XI, p. 3), tale circostanza parla piuttosto contro un’eziologia
traumatica dello pseudo-aneurisma carotideo.
In questo contesto, è pure
utile segnalare che una dissezione traumatica dell’arteria carotide costituisce
un fenomeno estremamente raro (con un’incidenza stimata dello
0.08%
)
(cfr. G. Galyfos et al.
Traumatic Carotid Artery Dissection: A
Different Entity without Specific Guidelines, Vasc. Specialist Int. 2016 Mar;
32(1): 1-5).
È
vero che i dottori __________ e __________ si sono pronunciati a favore
dell’esistenza di un nesso causale naturale tra, da una parte, la patologia in
discussione e, dall’altra, l’infortunio del gennaio 2008 (secondo il primo
specialista), rispettivamente i ripetuti traumi cranio-cerebrali subiti
dall’insorgente (per il secondo specialista) (cfr. doc. 52/8 e 52/9). Questo
Tribunale non ritiene tuttavia che le loro certificazioni siano suscettibili di
generare dei dubbi circa la fondatezza della valutazione espressa dai medici
consulenti dell’amministrazione, posto come nessuno dei due sanitari abbia
minimamente motivato il proprio parere. In particolare, essi hanno omesso di
spiegare per quali ragioni ritengono che l’uno degli aneurismi ha un’eziologia
traumatica e i restanti due invece morbosa.
Con l’impugnativa, la
ricorrente ha segnatamente sottolineato che il sospetto circa la presenza di una
displasia fibro-muscolare, non ha trovato conferma. Ciò è in effetti quanto si
evince dal rapporto 7 luglio 2016 del dott. __________ (cfr. doc. A 5). Resta
comunque il fatto che le sono stati diagnosticati
tre
aneurismi e che
per due di essi è stata unanimemente ammessa la
natura congenita
(cfr.
doc. I, p. 6: “Per quanto [concerne], invece, gli altri due aneurismi, gli
specialisti si sono espressi con certezza sulla loro natura congenitale [recte:
congenita
]: …”).
Sempre con riferimento a
quanto fatto valere in sede di ricorso, il TCA osserva che dalla documentazione
agli atti emerge che RI 1 è stata sottoposta ad accertamenti angiologici in
ragione dell’esistenza di un
tinnitus all’orecchio sinistro
(cfr. doc.
52/9: “Outre une dysfonction tubaire,
elle souffre d’acouphènes continues et
très invalidants
depuis janvier 2008, apparus à la suite d’un accident de
circulation.”, doc. 52/8: “Patiente tessinoise de 52 ans, droitière, chez qui
une angio-IRM révèle un pseudo-anévrysme de l’artère carotide interne gauche
proximal
dans un contexte d’acouphène pulsatile
progressant en intensité
depuis plusieurs mois.
Cet acouphène, dont l’intensité est
amoindrie par la compression manuelle de la carotide commune gauche, est devenu
invalidant sur son quotidien (troubles du sommeil et de l’humeur). Il est
apparu suite à un traumatisme crânio-cervical en 2008 et s’est exacerbé après
deux autres traumatismes du même ordre en juin 2011 et juin 2014.”, doc. 52/7:
“Il s’agit d’une patiente de 52 ans
investiguée pour un tinnitus de
l’oreille gauche
qui effectue un angio-IRM avec découverte d’un anévrisme
de la carotide interne gauche.” e allegato al doc. 30: “Le docteur __________ à
__________, FMH ORL, il a fait faire un angio-RM
pour la présence d’un bruit
continue à l’oreille gauche
.” – il corsivo è del redattore).
In
proposito, va segnalato che l’acufene all’orecchio sinistro era in realtà
preesistente
all’infortunio del 2008 (cfr. rapporto 17 ottobre 2007 del Prof. dott. __________
- doc. 52/3: “Nach dieser sehr langen Ohr-Geschichte leidet die Patientin neben
dem Schallleitungsblock
an einem Tinnitus
und an einer sehr unangenehmen
Autophonie.” e rapporto 13 novembre 2006 della Clinica __________ - doc. 52/5:
“Indicazione: - pregresse scissione di un colesteatoma sin. e ricostruzione
della catena delle ossicina con protesi. –
acufeni a sin.
” – il corsivo
è del redattore), e ciò contrariamente a quanto indicato nelle certificazioni citate
in precedenza e preteso dall’assicurata nelle sue osservazioni del 17 dicembre
2015 (doc. 52/2, p. 2: “L’acufenia è insorta appunto subito
dopo
l’incidente della circolazione avvenuto nel gennaio 2008, …” – il corsivo è del
redattore).
Se ne deduce che, in
quanto preesistente, il
tinnitus
a sinistra non può essere stato causato
dagli infortuni assicurati e, pertanto, non può nemmeno assurgere a
sintomatologia “a ponte” tra questi ultimi e la ricaduta dell’ottobre 2015. Del
resto, negli atti non trova piena conferma neppure l’affermazione secondo la
quale l’acufene sarebbe scomparso dopo l’intervento del gennaio 2016. In
effetti, in data 15 aprile 2016, il dott. Mosimann ha fatto stato di una
diminuzione
del
tinnitus
a sinistra (doc. A 4). In occasione della visita di
controllo del 7 luglio 2016, egli ha riferito di una
quasi
sparizione dell’acufene
pulsante a sinistra (cfr. doc. A 5), mentre a margine di quella del 6 gennaio
2017, di un acufene pulsante ancora occasionalmente presente, anche se meno
intenso e ora ben tollerato (cfr. allegato al doc. X).
In esito a tutto quanto
precede, il Tribunale non ritiene dimostrato, perlomeno con il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che la dissezione
dell’arteria
carotide interna sinistra
con la conseguente formazione di un pseudo-aneurisma,
oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’ottobre 2015, costituisca una
conseguenza naturale degli eventi infortunistici occorsi all’assicurata negli
anni 2008, 2011 e 2014.
In queste condizioni,
posto che la CO 1 era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni al
riguardo, la decisione su opposizione impugnata merita conferma in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti