ti_gerichte · 35.2002.11 · 2001-12-12 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.07.2002 35.2002.11
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.07.2002 35.2002.11
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.07.2002 35.2002.11

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2002.00011
mm
Lugano
9 luglio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
presidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 12 febbraio 2002
di
__________
,
rappr. da:
__________,
contro
la decisione
del 12 dicembre 2001 emanata da
__________
,
in materia di
assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 10
dicembre 2000, __________ - dipendente dell'Hotel __________ in qualità di
meccanico e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso la Cassa
malati __________ - è scivolato mentre stava per uscire dalla vasca da bagno ed
ha picchiato la bocca contro il rubinetto (cfr. annuncio d'infortunio accluso
al doc. _).
A seguito
del suddetto sinistro, l'assicurato ha riportato la frattura del dente 43 ed il
danneggiamento dei denti n. 11, 21 e 22 della protesi superiore (cfr. X).
Secondo
quanto emerge dal questionario compilato il 3 gennaio 2001 dal medico-dentista
__________, dal profilo terapeutico, era stata prevista la riparazione dei
denti n. 11, 21 e 22 compresi nella protesi totale superiore, nonché
l'estrazione dei denti n. 43 e 33 seguita dalla posa di due impianti (in luogo
dei due denti estratti) con elementi di retenzione e nuova protesi ibrida
inferiore, per un costo globale di fr. 6'516.95 (cfr. doc. _).
1.2.   Sentito il
parere del proprio medico-dentista di fiducia, la Cassa malati __________, con
decisione formale del 19 luglio 2001, ha comunicato all'assicurato che avrebbe
assunto i costi di trattamento limitatamente all'importo di fr. 668.05 più le
spese di laboratorio (cfr. doc. _).
1.3.   In data 17
agosto 2001, la __________ per conto di __________ ha interposto opposizione
avverso la succitata decisione formale (cfr. doc. _).
1.4.   Il 12
dicembre 2001, l'assicuratore LAINF ha integralmente respinto l'opposizione
dell'assicurato, e ciò sulla base degli argomenti seguenti:
"
(…).
Al fine di chiarire queste differenti questioni,
la Cassa ha sottoposto il fascicolo al suo consulente medico-dentista.
Quest'ultimo indica, nel suo rapporto del 31
marzo 2001, che il dente n. 43 avrebbe dovuto essere estratto in ogni caso. Nel
suo rapporto del 22 ottobre 2001, del resto, egli conferma che i trattamenti
proposti sarebbero stati necessari in ogni caso, anche senza il sopravvenire
dell'infortunio, e ciò in un breve termine.
Egli riconosce, secondariamente, che i
trattamenti sono in parte appropriati, e tali da migliorare la salute dentaria
dell'assicurato ma in una misura che mira a creare, dopo l'infortunio, una
situazione di qualità superiore a quella precedente all'infortunio. Ora, in
conformità alle affermazioni del dott. __________, che sono assolutamente
corrette su questo punto, questo non è lo scopo dell'assicurazione-infortuni.
Lo scopo è invece quello di ricostituire una capacità di masticazione adeguata
con dei mezzi adeguati ed economici.
Infine, egli considera che il trattamento
mediante impianti è sproporzionato e non economico: gli impianti non sono in
effetti né adeguati né economici per tale trattamento dentario.
In conclusione, il trattamento proposto dal dott.
__________, già nel suo parere preliminare del 31 marzo 2001, consiste nel
ristabilire la capacità masticatoria dell'assicurato, in modo economico ed
adeguato, cioè attraverso l'estrazione del dente "infortunato", l'aggiunta
di questo dente sulla protesi esistente nonché la reinstallazione di tale
protesi dopo il periodo di cicatrizzazione. Ciò corrisponde alla presa a carico
delle posizioni 4000, 4040, 4054, 4065, 4200, 4652, 4672 del preventivo
stabilito dal dott. __________ in data 3 gennaio 2001, per un totale di fr.
668.05, ai quali si devono aggiungere le spese di laboratorio. La somma finale
ammonta dunque a fr. 874.25."
(doc. _)
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 12 febbraio 2002, __________, patrocinato dal
__________, ha chiesto che la Cassa malati convenuta venga condannata a
riconoscergli un indennizzo pari a fr. 5'848.90, osservando semplicemente di
avere subito un danno infortunistico alla dentatura e, quindi, di non capire
"… perché non debba essere reintegrato nelle spese dallo stesso
sopportate" (cfr. I).
1.6.   La Cassa
malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del
gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (cfr. V).
1.7.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il medico-dentista __________, al quale sono
state chieste precisazioni a proposito del danno causato dall'infortunio del
dicembre 2000 (cfr. VII).
La
risposta è pervenuta in data 24 aprile 2002 (cfr. X).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di presentare delle osservazioni al riguardo.
La
__________, il 24 maggio 2002, ha segnatamente comunicato a questa Corte di
essere disposta a prendere a proprio carico i costi per la riparazione dei
denti n. 11, 21 e 22 facenti parte della protesi totale superiore (cfr. XV:
"Dopo aver riesaminato la pratica e sulla base in particolare del nuovo
parere del nostro consulente medico-dentista, arriviamo alla conclusione che
a noi incombe la presa a carico dei danni causati ai denti 11, 21 e 22 di detta
protesi, essendo tali danni in rapporto di causalità naturale con
l'avvenimento assicurato. Questo corrisponde quindi alla presa a carico delle
posizioni 4653, 4655 e delle spese di laboratorio" - la sottolineatura è
del redattore).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   L'oggetto
della lite è, in sostanza, circoscritto alla questione a sapere quali
trattamenti entrano in linea di conto per la cura delle lesioni dentarie
causate dall'evento traumatico del 10 dicembre 2000.
2.3.   Giusta
l'art. 10 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei
postumi d'infortunio, cura i cui elementi costitutivi sono, in seguito,
precisati alle lett. a) a e) dello stesso capoverso.
Secondo
l'art. 12 LAINF, l'assicurato ha pure diritto al risarcimento dei danni causati
da infortunio agli oggetti che sostituiscono una parte del corpo od una sua
funzione. Le spese di sostituzione di occhiali, apparecchi acustici e protesi
dentarie sono prese a carico solo se il pregiudizio fisico abbisogna di cure.
L'art. 54
LAINF sancisce, da parte sua, il principio dell'economicità del trattamento -
previsto pure dall'art. 56 cpv. 1 LAMal (cfr. art. 23 LAMI) e stabilisce che
chi pratica per l'assicurazione contro gli infortuni deve limitarsi a quanto
richiede lo scopo del trattamento quando procede a una cura, prescrive e
fornisce medicamenti, ordina o effettua trattamenti o analisi.
La cura
medica deve, dunque, essere adeguata ed economica, ciò che implica una ricerca
d'adeguatezza fra il trattamento eseguito e lo scopo perseguito, secondo gli
insegnamenti della scienza e dell'esperienza, così come una scelta giudiziosa
fra i mezzi diagnostici e terapeutici a disposizione.
Si può
procedere ad una ponderazione fra costi e benefici, ma ciò appare legittimo
soltanto qualora entrino in considerazione diversi trattamenti e che l'uno di
essi permetta di raggiungere lo scopo perseguito, pur essendo sensibilmente più
vantaggioso dal profilo economico rispetto agli altri (cfr. F.-X. Deschenaux,
Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier
en ce qui concerne le médecin, in Evoluzione del diritto delle
assicurazioni sociali, Miscellanea per il 75° anniversario del TFA, Berna 1992,
p. 527ss.).
Secondo A. Maurer,
il precetto dell'economicità é disatteso, quando, fra due metodi di trattamento
che comportano le medesime possibilità di riuscita, viene scelto il più
costoso. Naturalmente, si tratta di valutare se vi sono dei fondati motivi per
preferire il metodo più dispendioso. Nel caso in cui vi siano dei sufficienti
motivi d'ordine medico per prediligere la cura più costosa, non vi è, per
contro, violazione del principio dell'economicità (A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 293).
2.4.   In concreto,
__________, in data 10 dicembre 2000, ha riportato delle lesioni dentarie,
scivolando nella vasca da bagno di casa.
L'allora
suo medico-dentista curante, il dottor __________, ha provveduto ad estrarre il
dente n. 43, fratturato, ed a riparare la protesi inferiore. Quale trattamento
definitivo, egli ha proposto la riparazione dei denti n. 11, 21 e 22 compresi
nella protesi totale superiore, nonché l'estrazione del dente n. 33 seguita
dalla posa di due impianti (in luogo dei due denti estratti) con elementi di retenzione
e nuova protesi ibrida inferiore (cfr. doc. _).
L'assicuratore
LAINF convenuto ha interpellato, da parte sua, il proprio medico-dentista di
fiducia, il dottor __________, il quale ha espresso il seguente parere riguardo
alle proposte terapeutiche formulate dal dottor __________ e riprese - in un
secondo tempo - dal dottor __________, nuovo dentista curante dell'assicurato
(cfr. doc. _):
"
(…).
Suite à votre demande du 26 septembre dernier,
vous trouvez ci-après mes réponses à vos questions, à savoir:
Ad 1): Les traitements auraient de toute manière été nécessaires,
même sans la survenance de l'accident, et ce dans un délai rapproché.
Ad 2): les traitements sont partiellement appropriés, et à même
d'améliorer la santé dentaire de l'assuré, mais dans une mesure qui tend à
amener un état après accident de qualité supérieure à celle d'avant accident:
le but de l'assurance est de reconstituer une capacité masticatoire adéquate,
par des moyens économiques et adéquats, mai pas d'introduire une situation
après accident meilleure que celle avant accident.
Ad 3): le traitement par des implants est disproportionné et pas
économique: les implants ne sont ni adéquats, ni économiques pour ce traitement
dentaire.
Le traitement
dentaire que je propose de prendre en charge dans ma communication du 31 mars
2001, consiste en un rétablissement de la capacité masticatoire de cet assuré
de façon économique et adéquate, à savoir:
-    extraction de la dent
"accidentée";
-    rajout de cette dent sur la
prothèse existante;
-
rebasage de la dite prothèse après la période de cicatrisation."
(cfr. doc. _)
Con il
proprio gravame, __________ ha contestato - in termini invero molto generici -
la tesi difesa dalla Cassa malati __________ o, per meglio dire, dal dottor __________.
Egli si è infatti lamentato di non capire per quali ragioni l'assicuratore
LAINF convenuto non intende riconoscere, nella sua globalità, il trattamento
proposto dal dentista curante (cfr. I).
2.5.   Se è ormai
pacifico che la Cassa malati __________ è tenuta ad assumersi i costi per la
riparazione dei denti n. 11, 21 e 22, facenti parte della protesi totale
superiore rimasta danneggiata in occasione dell'infortunio del dicembre 2000 -
ciò che d'altronde essa ha esplicitamente riconosciuto in data 24 maggio 2002
(cfr. XV) - per il resto, attentamente esaminata la documentazione presente
all'inserto, questo TCA non ritiene di dovere dare seguito alle censure
sollevate dall’insorgente.
Infatti,
l’opinione del dottor __________ può validamente costituire da supporto
probatorio al presente giudizio, se si considera che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede
la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto
oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; sentenze inedite 5
gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989 pag. 30 seg.).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha confermato che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti,
compiutamente motivati, di per
sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. DTF
125 V 353, consid. 3b/bb).
Realizzate
queste condizioni, le perizie amministrative hanno pieno valore probatorio, anche
quando esse sono state allestite unicamente in base agli atti, dunque senza
visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella
causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95). Questa
giurisprudenza va relativizzata quando si tratta di valutare delle questioni
che necessitano di una perizia psichiatrica - ciò che non è evidentemente qui
il caso - nel senso che questa perizia, di principio, deve essere allestita
sulla base di una consultazione personale (cfr. DTF 127 I 54 consid. 2e-g e
riferimenti, citata in RAMI 2001 U 438, p. 345s.).
Da un
canto, è certo che il trattamento proposto dal __________ - estrazione del
dente fratturato n. 43, impianto di un dente artificiale sulla protesi parziale
amovibile già esistente e, infine, posa in loco della stessa dopo il periodo di
cicatrizzazione - sia nettamente più economico rispetto a quello di cui
__________ pretende ora il rimborso.
D'altro
canto, tenuto conto di quanto certificato dal medico-dentista fiduciario dell'__________,
lo scrivente TCA non vede motivi per dubitare che le suddette misure
terapeutiche siano adeguate a ripristinare le condizioni della dentatura
precedenti all'infortunio assicurato, motivi che neppure __________ è, del
resto, stato in grado di fornire.
2.6.   In esito ai
considerandi che precedono, il ricorso del 12 febbraio 2002 va dunque
parzialmente accolto, nel senso che - oltre ai trattamenti di cui la Cassa
malati __________ si era già dichiarata disposta ad assumerne i costi -
__________ ha pure diritto al rimborso dei costi necessari alla riparazione dei
denti n. 11, 21 e 22 facenti parte della protesi totale superiore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
§    La
decisione su opposizione del 12.12.2001 è annullata.
§§ La
Cassa malati __________ è condannata ad assumere i costi necessari alla
riparazione dei denti n. 11, 21 e 22 compresi nella protesi totale superiore.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà all'assicurato un importo pari a fr. 500.-- a titolo
di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti