ti_gerichte · 35.2021.19 · 2022-02-07 · it
Discusso se l'amministrazione potesse, a fronte dei soli postumi infortunistici, dichiarare l'assicurato totalmente abile al lavoro (con rifiuto diritto a rendita) e assegnare un'IMI del 5%. Rinvio atti per allestimento perizia pluridisciplinare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.02.2022 35.2021.19
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.02.2022 35.2021.19
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.02.2022 35.2021.19

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.19
mm
Lugano
7 febbraio 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 febbraio 2021 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 gennaio 2021 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 6 febbraio 2016, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio
(gessatore) e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, è stato colpito da tergo alla regione temporale
destra con un oggetto contundente (secondo l’assicurato, si sarebbe trattato
del tubo di un gazebo utilizzato a mò di mazza).
A causa di questo evento, egli
ha riportato, secondo il rapporto di uscita 16 febbraio 2016 dell’Ospedale __________
di __________, la frattura scomposta orbito-zigomatico-mascellare destra.
Nel quadro della degenza
iniziale, l’assicurato è stato sottoposto a due interventi chirurgici, il primo
di posizionamento di ferule e di blocco intermascellare elastico, il secondo di
riduzione aperta e sintesi della frattura (doc. 6, p. 6).
In data 18 maggio 2017 ha
avuto luogo l’operazione di rimozione dei mezzi di sintesi (doc. 121, p. 6).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 20 marzo 2020, l’CO 1
ha posto fine dal 31 marzo 2020 alle proprie prestazioni, ritenuto che i
disturbi denunciati dall’assicurato - risultati privi di sufficiente sostrato
organico oggettivabile - non costituivano la conseguenza adeguata
dell’infortunio del 6 febbraio 2016 (doc. 255).
In data 23 marzo 2020, l’assicuratore
ha emanato una seconda decisione formale mediante la quale ha assegnato
un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 5% e, d’altra parte,
negato il diritto a una rendita d’invalidità a fronte dei soli postumi
infortunistici residuali (doc. 253).
1.3.   A seguito dell’opposizione
interposta dal MLaw RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 257, doc. 266,
doc. 273 e doc. 289), in data 7 gennaio 2021, l’CO 1 ha in sostanza confermato
il contenuto delle sue prime decisioni. In particolare, l’amministrazione ha
precisato di rinunciare “… a esaminare se, vista l’evoluzione, può essere o
meno effettuata una reformatio in pejus della decisione del 23.3.2020 visto che
i reperti neurologici sono ora normali.” (doc. 324).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 5
febbraio 2021, RI 1, sempre rappresentato dal MLaw RI 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, venga riconosciuta la sua
totale inabilità in qualsiasi professione dalla data dell’infortunio,
ripristinato il diritto alle prestazioni con effetto dal 10 aprile 2020 e
assegnata un’IMI del 60% almeno.
Sul piano formale, all’CO
1 viene innanzitutto rimproverato di aver fondato la decisione impugnata su
referti medici redatti in tedesco, lingua incomprensibile tanto all’insorgente
che al suo patrocinatore. È pertanto stato chiesto che l’assicuratore produca
la traduzione in italiano della documentazione in questione (doc. I, p. 4: “I
citati referti medici in tedesco sono infatti documenti che hanno determinato
la CO 1 nell’assunzione della propria decisione. Essi sono pertanto documenti
essenziali nella procedura per cui deve essere ritenuta indispensabile la
relativa traduzione in italiano, lingua madre del ricorrente e della procedura
(art. 33a PA). È sulla bontà o meno di tali referti che ci si confronta nel
presente caso. Si chiede pertanto che CO 1 produca agli atti la traduzione in
italiano dei citati referti medici e di permettere al signor RI 1 di modificare
e completare il presente ricorso una volta ottenuta la stessa.”).
Sempre sul piano formale,
il rappresentante dell’assicurato censura inoltre il fatto che
l’amministrazione abbia emanato due distinti provvedimenti, per giunta redatti
in lingua francese, per decidere sulla medesima fattispecie. A suo avviso, tale
agire sarebbe contrario al principio della buona fede (doc. I, p. 4).
Nel merito, il
patrocinatore contesta che l’assicuratore convenuto fosse legittimato a
pronunciarsi a proposito dell’entità della menomazione dell’integrità e della
capacità lavorativa, facendo capo ai soli pareri dei suoi medici fiduciari. Al
riguardo, egli sottolinea che agli atti figurano certificazioni specialistiche,
ignorate dall’CO 1, che giustificherebbero ben altre conclusioni, e ciò in
merito ai disturbi interessanti il
nervo trigemino
, i
muscoli
massetere e temporale
, nonché la
muscolatura del collo
, alla
problematica
vertiginosa,
agli
acufeni
e all’
ipoacusia bilaterale
, come
pure al
dolore cronico urente
e alle
algie facciali
(cfr. doc. I,
in particolare la p. 14: “Pertanto, tirando le somme, per i postumi qui sopra
descritti, senza considerare la sintomatologia psichiatrica (che sarà trattata
qui di seguito), sulla base dei referti agli atti e i principi delineati dalle
Tabelle CO 1, si possino ragionevolmente stimare i seguenti gradi di
menomazione dell’integrità: - 10%: trigemino; - 15%: temporo mandibolare e
massetere, dolore cronico e algia facciale; - 5% acufeni; - 25% deficit
uditivo; - 10% vertigini; - 10% mal occlusione della bocca e importante
disfunzione masticatoria. Nel discende un grado di menomaziuone dell’integrità
fisica stimabile in misura del 75%. Lo stesso dovrà però evidentemente essere
valutato globalmente, nell’ambito di una perizia pluridisciplinare, da un team
di medici specialisti indipendenti che dovranno considerare, come si vedrà qui
sotto, anche il danno psichico.”).
Trattandosi delle
turbe
psichiche
e, più precisamente, dell’adeguatezza del nesso di causalità, il
rappresentante dell’insorgente sostiene che l’evento del febbraio 2016 andrebbe
classificato fra gli infortuni di grado medio ma al limite della categoria
superiore (doc. I, p. 15 s.: “…, per tutti i motivi qui sopra descritti, in
particolare per la dinamica dell’aggressione, estremamente brutale, al volto,
mediante un tubo metallico, che ha provocato gravi lesioni, con prognosi di 40
giorni, che ha richiesto diversi interventi chirurgici, l’infortunio deve
essere qualificato di medico grave al limite della categoria degli infortuni
gravi (analogamente al caso di cui alla sentenza del TF: U 90/00 del 28 agosto
2001, parzialmente pubblicata in RAMI 2001 U 440, p. 350 ss., citata in TCA, n.
35.2013.28 del 28.08.2013).”. Tuttavia, sempre a suo avviso, quand’anche si
volesse classificare l’infortunio assicurato nella categoria intermedia
propriamente detta, la causalità adeguata andrebbe comunque ammessa, visto che
almeno 6 dei 7 criteri di rilievo elaborati dalla giurisprudenza federale
sarebbero adempiuti (di cui 5 addirittura in maniera particolarmente intensa)
(cfr. doc. I, p. 14 ss., in particolare la p. 17 s.: “Pertanto, la
sintomatologia psichica invalidante sviluppata dal ricorrente dopo
l’aggressione del 2016 e diagnosticata dalla Dott.ssa __________ (che per prima
lo ha avuto in cura psicologica dal marzo 2018 – cfr. sio certificato
09.05.2018 già agli atti e qui riproposto sub doc. L) e confermata anche da
altri specialisti, quali il Dott. __________, la Dott.ssa __________ (cfr. in
particolare la sua relazione psichiatrica 26.06.2020 già agli atti, annessa sub
doc. I allo scritto di Complemento all’opposizione del 3.7.2020), la Dott.ssa __________
e il Dott. __________) è da ritenersi un’ulteriore conseguenza invalidante
dell’infortunio, inteso sia come evento in sé, quale è stata l’aggressione
subita che ha originato un disturbo da stress post traumatico (identificato
dalla succitata dottoressa tramite test della scala IES-R), sia come sintomi
psichici di natura reattiva (come: depressione, episodi di crisi di ansia e
attacchi di panico), causati dalle limitazioni fisiche che si sono rivelate
persistenti rendendo il signor RI 1 totalmente inabile a qualsiasi attività
(cfr. doc. D).”).
Secondo il patrocinatore,
la patologia psichiatrica giustificherebbe l’assegnazione di un’IMI (aggiuntiva)
non inferiore al 30% (doc. I, p. 18).
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6.   In replica, l’MLaw RA 1 ha
prodotto ulteriore documentazione e ha preso posizione in merito al contenuto
della risposta di causa. Egli ha quindi modificato il proprio
petitum
,
nel senso che, in luogo dell’assegnazione di un’IMI del 60%, ha chiesto che
questa prestazione “… venga stabilita in modo obiettivo nell’ambito di una
perizia pluridisciplinare, ad opera di medici super partes, che tenga realmente
conto di tutti i pregiudizi fisici e psichici permanenti subiti dal signor RI 1.”
(cfr. doc. VII).
L’assicuratore convenuto
si è espresso in proposito il 1° aprile 2021 (doc. IX).
In data 8 aprile 2021, il
patrocinatore dell’insorgente ha ancora formulato alcune sue considerazioni,
riconfermandosi finalmente nelle proprie conclusioni. A proposito dei rapporti
medici sui quali l’amministrazione ha fondato la decisione su opposizione impugnata,
egli ha fatto valere che sarebbero “… parziali, incompleti e contraddittori.
Essi non prendono compiutamente in considerazione quanto di rilevante è
indicato nei referti medici presentati dal signor RI 1, non si confrontano con
gli stessi e nemmeno ne chiariscono i motivi. Si limitano semplicemente ad
ignorare determinate (per loro sconvenienti) valutazioni mediche effettuate da
specialisti (in particolare italiani) o a sminuirne la portata. Sono dunque già
stati evidenziati chiaari indizi di inattendibilità delle valutazioni dei
medici CO 1, ma ci si riserva di completare gli argomenti in tal senso, una
volta ottenute le debite traduzioni in italiano dei referti” (doc. XI).
1.7.   Il 22 aprile 2021, l’CO 1 ha
prodotto la traduzione in lingua italiana dei referti elaborati dai dottori __________,
__________ e __________ (doc. XIII + allegati).
Il rappresentante del
ricorrente si è pronunciato al riguardo in data 4 maggio 2021 (doc. XV +
allegati).
L’11 maggio 2021,
l’assicuratore resistente si è riconfermato in quanto indicato nell’allegato di
risposta e nelle sue successive prese di posizione (doc. XVII).
1.8.   Il 19 maggio 2021, l’MLaw RA
1 ha informato questa Corte che al suo patrocinato era stata nel frattempo
diagnosticata una patologia coronarica, sostenendo in proposito che sarebbe “…
altamente probabile che le conseguenze psichiche dell’infortunio sofferte dal
signor RI 1 (già più volte esposte e comprovate con i referti medici prodotti
agli atti) abbiano giocato un ruolo molto importante nell’insorgenza dei
problemi cardiaci accusati dal ricorrente” (doc. XIX + allegati).
L’amministrazione ha preso
posizione in merito il 25 maggio 2021 (doc. XXI).
1.9.   In data 14 giugno 2021, al
TCA è pervenuta copia del rapporto relativo a una visita fisiatrica effettuata
dall’assicurato il 10 giugno 2021 (doc. XXIII + allegato). Il documento è stato
trasmesso per conoscenza all’assicuratore LAINF (doc. XXIV).
1.10.   Il 23 luglio 2021, il
patrocinatore dell’assicurato ha versato agli atti copia di uno scritto, datato
11 maggio 2021, della Clinica di ORL dell’Ospedale universitario di __________
e ha formulato alcune osservazioni al riguardo (doc. XXV + allegato).
L’istituto convenuto si è
pronunciato in proposito il 2 agosto 2021 (doc. XXVII).
L’MLaw RA 1 ha ancora
presentato alcune sue osservazioni (doc. XXIX + allegati).
1.11.   In data 11 ottobre 2021, il
TCA ha chiesto alla rappresentante dell’CO 1 di sottoporre al Servizio di
medicina assicurativa dell’istituto il rapporto agli atti della dott.ssa __________,
affinché avesse a prendere posizione in merito (doc. XXXI).
Il rapporto dei dottori __________
e __________ è pervenuto in data 20 ottobre 2021 (allegato al doc. XXXII;
traduzione in lingua italiana
sub
doc. XXXIII 1).
Il patrocinatore di RI 1
ha formulato le proprie osservazioni il 19 novembre 2021 (doc. XXXV).
La presa di posizione
dell’amministrazione è datata 29 novembre 2021 (doc. XXXVII).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nella concreta evenienza, è
litigiosa la questione di sapere se, tenuto conto unicamente dei postumi
infortunistici, l’CO 1 era legittimato a dichiarare l’assicurato totalmente
abile nella sua abituale professione a contare dal 31 marzo 2020 (e, di fatto,
a negargli il diritto a una rendita d’invalidità) e ad assegnargli un’IMI del
5%, oppure no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la
cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “
sensibile miglioramento
” di cui all’art.
19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti).
2.5.   Secondo il già citato art. 16
LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività
abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono
essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra
professione o campo d’attività.
La questione di sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire
una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un
esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate
funzioni.
Il medico indicherà per
prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando
quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia
a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i
provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la
propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che
egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà
risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b;
1989 p. 106 consid. 1d).
2.6.   Secondo l'art. 24 cpv. 1
LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito
all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità
fisica o mentale.
L'art. 36 cpv. 1 OAINF
definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24
LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
L’indennità per
menomazione dell’integrità è calcolata secondo le direttive che figurano
all’allegato 3 all’OAINF (art. 36 cpv. 2 OAINF).
Se più menomazioni dell’integrità fisica, mentale o psichica, causate da
uno o più infortuni, sono concomitanti, l’indennità è calcolata in base al
pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 prima frase OAINF).
Infine, a norma dell’art.
36 cpv. 4 OAINF, si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento
prevedibile della menomazione dell’integrità. È possibile effettuare revisioni
solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era
prevedibile. Se occorre tenere equamente conto dei peggioramenti prevedibili
della menomazione al momento in cui viene stabilito il tasso dell’indennità,
questa regola concerne però soltanto quei peggioramenti la cui insorgenza è
verosimile e, cumulativamente (STF U 173/00 del 22 settembre 2000 consid. 2 e
riferimenti), l’importanza quantificabile (STF 8C_494/2014 dell’11 dicembre
2014 consid. 6.2, non pubblicato nella DTF 141 V 1). Il tasso di una
menomazione dell’integrità il cui peggioramento è prevedibile ai sensi
dell’art. 36 cpv. 4 OAINF, deve essere fissato in base a constatazioni mediche (STF
8C_459/2008 del 4 febbraio 2009 consid. 2.3, in: SVR 2009 UV n. 27 p. 97).
2.7.   Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone però l’esistenza di un
nesso
di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento,
se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.8.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b;
Maurer
,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
Meyer-Blaser
, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.9.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti
o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media
gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si
deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato
ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo.
In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in
considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché
si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V
140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c;
RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.10.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio
2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato
che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza
del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi
attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un
danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della
causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella
relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una
semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza
non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Corte federale ha deciso in questo
stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.11.   In concreto, dalle carte
processuali emerge che l’CO 1 ha fondato la decisione su opposizione impugnata
essenzialmente sulle valutazioni elaborate dai propri medici interni sulla base
dei soli atti.
In effetti, con
apprezzamento del 14 gennaio 2019, il dott. __________, spec. FMH in neurologia
presso il Centro __________ dell’CO 1, dopo aver riassunto i principali dati
anamnestici, ha rilevato, a proposito dei dolori al viso denunciati
dall’assicurato, che specialisti in neurochirurgia e in chirurgia
maxillo-facciale consultati nel frattempo avevano diagnosticato un disturbo
della sensibilità, a livello della frattura subita, imputabile al secondo ramo
del nervo trigemino a destra (V2). A questo proposito, egli ha affermato che,
dal punto di vista neurologico, una frattura zigomatico-mascellare dislocata è atta
a causare un disturbo della sensibilità del territorio d’innervazione del nervo
in questione.
D’altra parte, il
fiduciario ha osservato che la refertata contrattura interessante i muscoli
masticatori non può essere spiegata con la lesione sensitiva del secondo ramo
del nervo trigemino, ritenuto che tutti i muscoli in questione sono innervati
dal terzo ramo, il quale non è stato affatto interessato dall’evento
infortunistico. Inoltre, sempre a suo avviso, nessun’altra lesione clinica
appare giustificata, segnatamente nel quadro di una lesione cerebrale
traumatica lieve consecutiva a una dubbia perdita di conoscenza, a fronte di
strutture intracraniche risultate prive di particolarità agli esami
neuroradiologici. Infine, nemmeno le vertigini e i disturbi al rachide
cervicale, segnalati la prima volta nel 2018, possono essere considerati delle
conseguenze infortunistiche dal punto di vista neurologico.
In conclusione, il dott. __________
ha dichiarato che la lesione del secondo ramo del nervo trigemino e i dolori ad
essa associati giustificano l’assegnazione di un’IMI del 5%. D’altro canto,
però, essi non pregiudicano la capacità dell’assicurato di svolgere la sua
abituale professione.
Il medico fiduciario ha
comunque precisato che la sua valutazione tiene conto soltanto degli aspetti
neurologici, auspicando pertanto che l’insorgente venisse periziato anche dal
profilo della chirurgia maxillo-facciale o dentaria specializzata (doc. 217).
A cavallo dei mesi di
marzo e aprile 2019, RI 1 è quindi stato visitato presso il Centro di medicina
dentaria dell’Ospedale universitario di __________ (__________). Dal relativo
referto, datato 18 giugno 2019, si evince che i sanitari hanno diagnosticato
una neuropatia del trigemino dolorosa interessante l’emivolto destro con
ipoestesia e parestesia nonché allodinia paranasale destra, una mialgia della
muscolatura masticatoria e del collo bilateralmente con irradiazione
eterotopica, un sospetto tinnito miogeno modulabile attraverso i movimenti
attivi della mascella inferiore, un disturbo del sonno, come pure un disturbo
da dolore cronico con fattori somatici e psichici.
Essi hanno rilevato di
aver infiltrato la regione del nervo infraorbitale destro con un anestetico a
titolo diagnostico-terapeutico, ciò che ha comportato un aumento dei dolori
durante i 4-5 giorni successivi. Inoltre, la modulazione dei dolori con
Nortriptylin ha sì permesso di migliorare la qualità del sonno ma non ha avuto
effetto sulla percezione dei dolori. L’assicurato stesso ha riferito di essere
disturbato dagli attacchi di panico che insorgono nella quotidianità,
accompagnati da comportamenti di evitamento (contatti sociali sono spesso
possibili soltanto se accompagnato dalla moglie e/o dai figli). A loro avviso,
il quadro generale delle limitazioni doveva essere valutato dal profilo
psicosomatico (doc. 232).
Nell’ottobre 2019, il
dott. __________, specialista FMH in neurologia, anch’egli attivo presso il
Centro __________ di __________, si è espresso in merito allo stato di salute
del ricorrente.
Preso atto degli esiti del
consulto presso il Centro di medicina dentaria dell’__________, il quale non
aveva fornito nuovi elementi di valutazione dal profilo neurologico, il dott. __________
ha finalmente confermato le conclusioni a cui era pervenuto il collega dott. __________
e ha auspicato che il caso venisse sottoposto al fiduciario di psichiatria.
Egli ha comunque rilevato che i referti elaborati immediatamente dopo il trauma
non descrivono un disturbo della sensibilità interessante la parte destra del
viso, rispettivamente fanno stato di una situazione priva di particolarità. Dal
punto di vista neurologico, anche l’ulteriore decorso deve essere valutato come
incongruente. La descrizione di un dolore poco specifico nella regione dell’emiviso
destro è stata documentata soltanto in un rapporto del dicembre 2016, ragione
per la quale è stata posta anche la diagnosi di disturbo cronico del dolore con
fattori somatici e psichici con l’invito, da parte dell’__________, a valutare
il quadro generale delle limitazioni dal profilo psicosomatico (doc. 246).
Nel quadro della procedura
di opposizione, l’amministrazione ha interpellato il dott. __________,
specialista ORL, allo scopo di stabilire l’eventuale esistenza di un legame
causale tra i disturbi della sfera ORL denunciati dall’assicurato (tinnito con
ipoacusia e vertigini) e l’infortunio del febbraio 2016 (cfr. doc. 260).
Con apprezzamento del 5
giugno 2020, il dott. Rauch ha dichiarato che la sintomatologia in questione
non può essere posta in relazione diretta con l’evento infortunistico in
questione. I disturbi uditivi potrebbero per contro dipendere da un’esposizione
professionale al rumore. Inoltre, tenuto conto della complessità del quadro
clinico, egli ha comunque invitato l’amministrazione a disporre una valutazione
neuro-otologica e audiologica presso il Centro per le vertigini della Clinica
ORL dell’__________ (doc. 264).
Il consulto presso l’__________
non ha in realtà mai avuto luogo (cfr. doc. HH 1).
RI 1 si è però sottoposto
a indagini specialistiche in ambito ORL in Italia (cfr. doc. 313, p. 4-7).
Con apprezzamento del 9
dicembre 2020, il neurologo dott. __________ ha rilevato che, a margine
dell’ultima visita neurologica di controllo (9 settembre 2020), non è stato
oggettivato più alcun deficit della sensibilità, né un’allodinia
rispettivamente una disestesia hanno potuto essere scatenate al tatto. A suo
avviso, quindi, una nevralgia post-traumatica del trigemino non può più essere
considerata come oggettivamente dimostrata. Dal profilo neurologico, per
l’attuale sviluppo, con un dolore interessante l’intero viso, non è pertanto
dimostrata l’esistenza di un sostrato organico (doc. 318, p. 3: “Auf
neurologischem Fachgebiet ist daher weiterhin mit dem hohen Beweisgrad einer
überwiegenden Wahrscheinlichkeit bei fehlender organischer Grundlage ohne
neurologisches Defizit im Trigeminusversorgungsgebiet rechts ein unspezifisches
überdauerndes Beschwerdebild mit einem angegebenen Ganzgesichtsschmerz nicht
nachvollziehbar, ebenso nicht wie rein unfallbedingt eine überdauernde
vollständige Arbeitsfähigkeit seit nunmehr fast 5 Jahren.”).
Da parte sua, con
apprezzamento del 4 gennaio 2021, il dott. __________ ha osservato gli
accertamenti compiuti in Italia avevano evidenziato uno stato neuro-otologico
normale senza indizi a favore di una patologia a livello degli organi
vestibolari periferici. È stato per contro espresso il sospetto di una
sintomatologia vertiginosa soggettiva nel quadro di un deficit propriocettivo.
A suo avviso, alla luce di ciò, non può essere ammessa l’esistenza di un nesso
causale tra le vertigini soggettive e l’infortunio assicurato. Parimenti, i
disturbi uditivi non costituiscono, con verosimiglianza preponderante, una
conseguenza naturale dell’evento traumatico (doc. 323).
Con la decisione su
opposizione impugnata, l’assicuratore resistente ha quindi stabilito che, in
base all’ultimo apprezzamento del dott. __________, la situazione dal profilo
neurologico si era normalizzata, ragione per la quale ci si poteva chiedere se
fosse giustificata l’assegnazione di un’IMI del 5% (l’istituto ha comunque
rinunciato a procedere a una
reformatio in pejus
della sua decisione
formale del 23 marzo 2020). D’altra parte, facendo capo al parere del dott. __________,
l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito della
sintomatologia vertiginosa e dell’ipoacusia bilaterale. Infine, trattandosi
delle turbe psichiche, l’CO 1 ha sostenuto che esse non costituiscono una
conseguenza adeguata dell’infortunio (la causalità naturale è invece stata
lasciata aperta) e, pertanto, non sono di sua pertinenza (cfr. doc. 324).
Con la propria
impugnativa, il patrocinatore dell’insorgente contesta in sintesi il valore
probatorio attribuibile alle valutazioni dei medici interni
all’amministrazione, le quali non avrebbero adeguatamente considerato le
indicazioni che emergono dalla restante documentazione medica specialistica
agli atti. In questo senso, egli sottolinea la necessità che siano dei medici
super
partes
ad esprimersi, nel quadro di una perizia pluridisciplinare (cfr., in
particolare, i doc. I, VII, XI e XV).
In corso di causa, il TCA
ha chiesto all’avv. RA 2 di sottoporre al Servizio medico dell’CO 1 il referto
21 settembre 2020 della dott.ssa __________, odontoiatra a __________, posto
che dalla documentazione a disposizione non risultava che le sue considerazioni
fossero state oggetto di valutazione da parte dei fiduciari dell’assicuratore
(doc. XXXI).
Con referto del 18 ottobre
2021 (XXXII 1; traduzione in lingua italiana prodotta
sub
doc. XXXIII
1), i dottori __________ e __________ hanno enunciato in particolare le
seguenti considerazioni:
"
(…) Per
quanto riguarda il parere dentistico a favore dell’assicurato presente in
“Studio odontoiatrico sulla biomeccanica e psicosomatica dell’organo
masticatorio”, già inserito nello stesso allegato del rappresentante legale del
21 settembre 2020, dal punto di vista medico-assicurativo si deve affermare
che, già per motivi formali con le dichiarazioni spesso incerte sotto forma di
“probabilmente”, “apparentemente” e, in particolare, con riserva di una
“analisi preliminare”, tale parere può avere solo una rilevanza limitata e, da
una stima neurologica, non fa emergere nuovi elementi medici accertati.
Dal punto di vista metodologico, l’ecografia a ultrasuoni con
“eco-strain”, già nota da molti anni nella diagnostica cardiaca, è da
considerare, su base medico-neuroscientifica, come “pseudoscientifica” nella
presente interpretazione dentistica della sua applicabilità come “tecnologia
d’avanguardia” dall’atto masticatoria a quello deglutitorio. Dal punto di vista
neurologico, le funzioni di deglutizione vengono diagnosticate, in accordo con
le linee guida, con videoendoscopica (FEES) e non con ecografia, o
eventualmente con radiografia mediante test al bario (1) dal punto di vista
radiologico. Da un ulteriore esame dettagliato del parere dentistico del 21
settembre 2020, che non è quindi idoneo per la validazione dei disturbi dal
punto di vista medico, si nota anche che non è possibile trovare una
descrizione realmente dettagliata e aggiornata dei disturbi dell’assicurato. Si
afferma solo che l’irradiazione del dolore sul lato destro del viso è correlata
al trauma, senza specificare una localizzazione precisa, un livello di gravità
o possibili fattori scatenanti. Questo viene giustificato con una presunta
asimmetria preesistente dei muscoli masticatori (nota: in nessun caso,
tuttavia, viene qui menzionata una funzionalità limitata del muscolo temporale
destro, - contrariamente alle dichiarazioni del rappresentante legale
dell’assicurato con: “cessata funzione”) e della mandibola che, tuttavia, hanno
subito un deterioramento significativo a seguito dell’infortunio, senza che ciò
sia ulteriormente comprovato o senza menzionare un preciso disturbo della
deglutizione.
Le argomentazioni dentistiche non sono convincenti neanche per
quanto riguarda il dolore riferito all’intero viso con precedente indicazione
di disturbi della sensibilità a destra, poiché una sollecitazione dei muscoli
masticatori, dichiarata preesistente e presumibilmente enfatizzata a destra,
non è in grado di spiegare già dal punto di vista neuroanatomico un tale quadro
clinico in termini puramente organici, soprattutto sulla base di una frattura
trattata con osteosintesi e oggettivamente ben guarita (rapporto del 21
febbraio 2017) (1). In seguito, i disturbi riferiti dall’assicurato sono stati
quindi valutati anche con la diagnosi di un “disturbo algico cronico con
fattori somatici e psichici” (rapporto del 18 giugno 2019). In sintesi, al più
tardi con il recente quadro clinico di un dolore aspecifico all’intero viso non
di carattere nevralgico e senza deficit neurologico oggettivabile, non è
possibile stabilire in campo neurologico alcuna diagnosi circoscritta in grado
di spiegare i disturbi persistenti riferiti dall’assicurato, come già indicato
nella valutazione del 9 dicembre 2020. Nemmeno le argomentazioni dentistiche
risalenti al 21 settembre 2020, ovvero a più di un anno fa, che, come spiegato
sopra, si possono definire complessivamente ipotetiche e dubbie, possono
contribuire a fornire un’ulteriore spiegazioni con un sufficiente grado di
evidenza di una probabilità preponderante.
(…).
La stima e la valutazione dal punto di vista neurologico possono
essere liberamente adottate per l’area ORL, con le stesse conclusioni. In
sintesi, anche nell’area ORL non emergono nuovi elementi sulla base delle
argomentazioni dentistiche della dott.ssa __________, dentista, contenute nello
“Studio odontoiatrico sulla biomeccanica e psicosomatica dell’organo
masticatorio”, __________, del 21 settembre 2020 e la valutazione ORL del 5
gennaio 2021 rimane invariata.”
2.12.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1;
Meyer-Blaser
,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p.
35 consid. 4b).
2.13.   Attentamente
vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione
, questo
Tribunale
non
ritiene di poter confermare la decisione impugnata,
mediante la quale l’CO 1 ha posto termine alle prestazioni di corta durata a
far tempo dal 31 marzo 2020 con assegnazione (soltanto) di un’IMI del 5%.
Preliminarmente,
va rilevato che, essendo la decisione impugnata
fondata essenzialmente sui pareri di medici interni all’amministrazione,
può trovare applicazione la giurisprudenza
di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi dubbi
circa
l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr.
supra
,
consid. 2.11.).
Ora, ai referti dei
fiduciari dell’CO 1, sui quali si fonda appunto la decisione su opposizione in
esame, non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente a derimere,
con la necessaria tranquillità, la presente vertenza.
In termini generali,
secondo questa Corte, a fronte di una fattispecie tanto complessa, che presenta
più problematiche rilevanti da discipline mediche diverse, anziché interpellare
in maniera distinta i propri medici interni, chiedendo loro una valutazione sulla
base dei soli atti man mano acquisiti (si è trattato in larga misura delle
risultanze di accertamenti ai quali l’assicurato si è privatamente sottoposto
nel proprio paese di origine), l’istituto convenuto avrebbe dovuto disporre un
approfondimento peritale esterno che includesse la neurologia, la chirurgia
maxillo-facciale, l’otorinolaringoiatria e la psichiatria.
Più nel dettaglio, il TCA
ritiene che sussistano dubbi, perlomeno lievi, circa l’effettiva assenza, oltre
la fine del mese di marzo 2020, di postumi organici oggettivabili riconducibili
all’infortunio assicurato.
In questo senso, va
rilevato come gli apprezzamenti agli atti del dott. __________ contengano
conclusioni apodittiche, insufficientemente argomentate, segnatamente per
quanto attiene all’ipoacusia e agli acufeni (cfr. doc. 323). In questo
contesto, non può essere ignorato che, nel gennaio 2018, i potenziali evocati
acustici (audiometria del tronco encefalico) avevano evidenziato la presenza di
un deficit periferico (doc. 257), diagnosi che è stata poi ripresa anche nel
referto 11 maggio 2021 della Clinica di ORL dell’__________ (cfr. doc. HH 1).
Dagli atti non risulta che il fiduciario abbia mai discusso quell’aspetto.
Trattandosi invece delle
valutazioni del dott. __________, si osserva innanzitutto come egli, già con il
suo primo apprezzamento (ottobre 2019), abbia messo in discussione le
conclusioni a cui era giunto il suo collega neurologo __________,
specificatamente la diagnosi di neuropatia del trigemino, che aveva
giustificato l’assegnazione di un’IMI del 5%. Da notare che il dott. __________
aveva esplicitamente riconosciuto che una frattura quale quella riportata
dall’insorgente è già di per sé atta a causare un disturbo della sensibilità nel
territorio d’innervazione del nervo in questione. D’altro canto, laddove il
dott. __________ fa valere che, in base a quanto refertato dalla neurologa
curante a margine della visita di controllo del 9 settembre 2020, non risulterebbe
più dimostrata la presenza di una nevralgia del trigemino, il TCA osserva che il
referto in questione è troppo succinto per trarne delle conclusioni affidabili
e che, del resto, proprio in ragione della persistenza di dolori al viso, la
dott.ssa __________ aveva introdotto una terapia farmacologica a base di
carbamazepina (Tegretol®) che rappresenta la terapia di scelta per il
trattamento della
nevralgia del trigemino
(si veda, ad esempio, https://www.msdmanuals.com/it/professionale/malattie-neurologiche/malattie-neuro-oftalmologiche-e-dei-nervi-cranici/nevralgia-del-trigemino).
Alla
luce di quanto precede, considerata l’esistenza di dubbi, perlomeno lievi,
circa la correttezza e completezza della valutazione enunciata dai dottori __________
e __________, questo Tribunale ritiene, per maggiore tranquillità, che non si
possa prescindere dal procedere a un approfondimento peritale pluridisciplinare
(in questo senso, si veda la STF 8C_812/2015 del 20 luglio 2016 e la
8C_783/2018 del 4 aprile 2019).
2.14.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen
oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen
Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die
differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle
und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im
Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung
an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich,
wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig
ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria
oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una
perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva
respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione
di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465). In effetti, l’CO 1 ha sostanzialmente fondato la decisione
impugnata sui soli pareri dei propri medici interni (cfr.
supra
, consid.
2.10.).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.12.
,
si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata
e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga una
perizia pluridisciplinare (in materia di neurologia, chirurgia
maxillo-facciale, ORL e psichiatria) esterna (art. 44 LPGA) volta
prima di tutto a chiarire se i disturbi
denunciati dall’assicurato siano oggettivabili e se siano imputabili
all’infortunio del mese di febbraio 2016. In seguito, facendo capo alle
risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo
in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
Visto l’esito della lite,
può rimanere aperta la questione di sapere se la decisione su opposizione
impugnata avrebbe dovuto essere annullata già per delle ragioni formali, così
come lo pretende il rappresentante del ricorrente (cfr.
supra
, consid.
1.4.).
Con l’emanazione del
presente giudizio diventa priva di oggetto la domanda di ripristino
dell’effetto sospensivo del ricorso.
2.15.   Considerato l’esito del
ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo,
STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210
consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato
da un legale, l’importo fr. 3'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
2.16.
L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(disposizione transitoria; RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In
concreto, il ricorso è del 5 febbraio 2021 per cui si applica la nuova
disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio
2021 e STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’CO 1 per complemento istruttorio e    nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un legale, l’importo di fr. 3’000 (IVA inclusa)
a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti