ti_gerichte · 35.2004.93 · 2005-04-12 · it
distorsione del ginocchio. Negato diritto alla rendita di invalidità e all'IMI, visto che i persistenti disturbi soggettivi non sono oggettivabili, malgrado le misure diagnostiche disposte dall'assicuratore. Negata violazione del diritto di essere sentito in relazione alla scelta del perito medico

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.04.2005 35.2004.93
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.04.2005 35.2004.93
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.04.2005 35.2004.93

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.93
mm
/
sc
Lugano
12 aprile
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 novembre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14 settembre
2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 1°
novembre 2001, RI 1 – dipendente della __________ in qualità di cassiera e,
perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1 – scendendo da
un sentiero di montagna, è scivolata ed è caduta a terra, riportando, stando al
certificato 15 novembre 2001 del dott. __________ (doc. ZM 2), una
distorsione/contusione al ginocchio sinistro.
L’esame
di risonanza magnetica del 12 novembre 2001 ha posto in evidenza una lesione
dell’apparato capsulo-legamentare mediale e antero-mediale a livello del vasto
mediale ed una possibile separazione menisco-capsulare (cfr. ZM 9/2).
Il caso è
stato assunto dall’assicuratore infortuni, il quale ha regolarmente corrisposto
le prestazioni di legge.
1.2.   In ragione
di una recrudescenza dei disturbi, il 13 febbraio 2002, l’assicurata è stata risottoposta
ad una RM del ginocchio sinistro, grazie alla quale è stata diagnosticata una
patologia degenerativa al corno posteriore del menisco mediale con una zona di
rimpicciolimento del III medio (cfr. doc. ZM 9/1).
In data
18 ottobre 2002 ha avuto luogo una artroscopia diagnostica, accompagnata da una
meniscectomia mediale, eseguita dal dott. __________, spec. FMH in ortopedia e
chirurgia ortopedica.
Nonostante
il citato intervento, la sintomatologia denunciata dall’assicurata è rimasta
pressoché invariata.
Il 10
giugno 2003 è quindi stata effettuata una artro-risonanza magnetica del
ginocchio sinistro, mediante la quale è stata individuata una piccola fissura a
livello del corno posteriore del menisco mediale (doc. ZM 23).
Nel corso
del mese di novembre 2003, RI 1 è stata pure sottoposta ad una scintigrafia
ossea trifasica che non ha messo in luce alcunché di patologico (doc. ZM 24/1).
1.3.   Con
decisione formale del 3 febbraio 2004, la CO 1 ha dichiarato l’assicurata
totalmente abile al lavoro a decorrere dal 19 febbraio 2004 ed ha negato il
diritto ad ulteriori prestazioni sanitarie a partire dal 31 gennaio 2004.
L’assicuratore
LAINF ha pure rifiutato il riconoscimento di un’indennità per menomazione
all’integrità (cfr. doc. Z 80).
Vista
l’opposizione dell’assicurata (cfr. doc. Z 84/1), l’assicuratore infortuni ha annullato
la propria decisione formale in ragione di una violazione del diritto di essere
sentito (cfr. doc. Z 86).
La CO 1
ha quindi assegnato alla patrocinatrice di RI 1 un termine per formulare
osservazioni sul referto 30 gennaio 2004 del dott. __________ e per porre a quest’ultimo
eventuali quesiti complementari (doc. Z 87).
Le
osservazioni dell’avv. RA 1 datano del 15 aprile 2004 (doc. Z 92).
1.4.   In data 11
giugno 2004, l’assicuratore infortuni ha rilasciato una nuova decisione formale
dal contenuto analogo a quella del 3 febbraio 2004 (doc. Z 97).
A seguito
dell’opposizione interposta da RI 1 (doc. Z 98), la CO 1, in data 14 settembre
2004, ha confermato il contenuto della decisione formale dell’11 giugno 2004
(doc. Z 101).
1.5.   Con tempestivo
ricorso del 4 novembre 2004, RI 1, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha
chiesto che, annullata la decisione impugnata, gli atti vengano retrocessi
all’amministrazione per una nuova decisione, argomentando:
"
(...)
1.-
La ricorrente non può che dirsi costernata
per il modo in cui il caso è stato istruito dall'assicuratore LAINF, tenuto per
legge ad un'istruzione d'ufficio. La documentazione medica agli atti non
permette infatti di mettere un termine all'obbligo di prestazioni della qui
convenuta, contrariamente a quanto figura nella decisione 14/15 settembre 2004.
L'assicuratore LAINF è in effetti tenuto a versare delle prestazioni anche in
presenza di una causalità minima conformemente all'art. 36 LAINF.
Al contrario, la
documentazione medica dimostra una problematica oggettiva, messa in evidenza e
riconosciuta anche dal Dr. __________ nella sua valutazione medica del 30
gennaio 2004, problematica che continua ad essere causa di dolori con necessari
trattamenti medici (in particolare fisioterapici) per il mantenimento
dell'attuale residua capacità lavorativa del 50% (cfr. certificati medici).
Dalla documentazione
medica risulta inoltre l'assenza di ogni manifestazione di carattere
degenerativo nella zona interessata.
Non risulta dunque
essere accettabile la laconica conclusione del medico intervenuto per la qui
convenuta secondo il quale, non volendo la paziente più sottoporsi ad ulteriore
intervento (QUALE e con QUALI risultati ci si continua a chiedere?),
l'assicuratore LAINF debba mettere fine alle prestazioni assicurative (e questo
dopo che l'assicurata si è sottoposta a 2 interventi chirurgici nonché a tutti
gli esami e cure del caso ...sic...).
Dimostrato che le
conclusioni del Dr. __________ non sono concludenti, la ricorrente richiede
l'annullamento della decisione su opposizione ed il rinvio del tutto alla
convenuta con invito ad esperire un'istruttoria completa ed in particolare una
perizia medica presso uno specialista del ginocchio (chirurgo ortopedico).
2.-
È inoltre contestata la sospensione
con effetto retroattivo a fine gennaio rispettivamente al 19.02.2004 delle
indennità giornaliera e della cura medica così come la valutazione del medico
in merito all'indennità per menomazione all'integrità.
Presupposto
per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicuratore infortuni è
l'esistenza di un nesso di causalità naturale e adeguata fra l'evento e le sue
conseguenze. Un nesso causale è stato qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - essendo insufficiente l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si ottengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4°
e sentenze ivi citate).
A
norma dell'art. 36 cpv. 1 LAINF (Legge federale sull'assicurazione contro gli
infortuni del 20 marzo 1981), l'assicuratore è tenuto a versare le prestazioni
previste dalla legge fin tanto che esiste, fra l'evento di carattere
accidentale e il danno alla salute (che può essere di natura fisica o
psichica), un nesso di causalità naturale adeguata. Le prestazioni possono
dunque essere sospese quando le conseguenze dell'infortunio non giocano più alcun
ruolo causale.
L'art.
36 cpv. 1 LAINF parla da se: "Le prestazioni sanitarie, i rimborsi delle
spese, le indennità giornaliere e gli assegni per grandi invalidi non sono
ridotti se il danno alla salute è solo in parte conseguenza dell'infortunio".
È
dunque contestata la sospensione delle indennità giornaliere e della cura
medica con effetto retroattivo ed in generale, dal momento che dalla
documentazione, ed in mancanza di un ulteriore istruzione espressamente
richiesta dall'assicurata per trovare una soluzione alla
sua
problematica,
non risultano essere riempite le condizioni per una tale decisione. Pure
contestato il tasso di menomazione all'integrità ritenuto dal medico.
Ai
sensi dell'art. 16 LAINF "Ha diritto all'indennità giornaliera
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace al lavoro in seguito ad
infortunio ... il diritto si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assicurazione di una rendita o con la morte
dell'assicurato".
Ora,
nessuna delle condizioni richieste dalla legge sono nel presente caso riempite,
l'assicurata essendo tuttora inabile a seguito dell'infortunio che ci occupa.
Inoltre, nessun medico (incluso il Dr. __________) si esprime in modo
concludente ed esplicito a questo proposito, il Dr. __________ avendo
d'altronde nella sua perizia ammesso un rapporto probabile preponderante fra
la lesione del corno posteriore del menisco mediale del ginocchio sinistro
(reperto oggettivabile) e l'infortunio oggetto della presente procedura. La sospensione
delle indennità, e per di più con effetto retroattivo, risulta essere
arbitraria!
L'escursione
fatta dal medico in merito all'art. 28 cpv. 4 OAINF è inoltre fuori luogo già
per il fatto che tale articolo entra in considerazione unicamente nell'esame
dell'invalidità. Tale articolo non trova dunque applicazione nella fattispecie,
trattandosi della problematica della capacità di lavoro, al quale il medico
deve dare una risposta e perchè, inoltre, non risulta essere data la condizione
secondo cui sarebbe provato che l'assicurata non riprenda più il lavoro a causa
della sua età o che la sua capacità di guadagno sia essenzialmente dovuta
all'età avanzata (ATF 122 V 424 cons. 4c).
Lo
stesso vale per la cura medica, considerata la causalità con l'evento
tuttora data, considerato che ai sensi di legge, art. 10 LAINF,
"l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
dell'infortunio" (e che niente di nuovo agli atti fa seguito alla
valutazione del caso da parte del Dr. __________ in data 30.01.2004, sic!).
Si
constata che le diverse operazioni subite dalla ricorrente, operazioni che
avrebbero dovuto risolvere il suo problema a detta di alcuni medici, non ha
apportato i risultati paventati, e non per "sensazione soggettiva"
della ricorrente, bensì per attualmente ancora oggettivabili lesioni
post-traumatiche (lesione corno posteriore del menisco mediale). Del tutto
fuori luogo dunque l'affermazione che dal momento che la ricorrente non intende
sottoporsi ad ulteriori interventi invasivi, il caso possa essere considerato
come chiuso (sic!). Più che lecito e comprensibile dunque lo stato di
"smarrimento" nel quale la ricorrente si trova di fronte all'assenza
di risultati positivi postulati dai medici a un problema che, ricordiamo
oggettivabile e non esistente prima dell'evento assicurato che ci occupa. Ci si
pone a questo proposito inoltre la legittima domanda dell'esistenza di un
errore di trattamento, in ogni caso di un'inadeguatezza delle cure (perchè
malgrado gli interventi subiti resta visibile e oggettivabile una piccola
lesione del corno posteriore del menisco mediale del ginocchio sinistro per la
quale è paventata dal medico intervenuto per l'assicurazione un 3° intervento
... non poteva il tutto essere risolto con gli interventi precedenti, considerando
pure, oltre al ristabilimento dello stato di salute dell'assicurata, i principi
della necessità e dell'economicità vigenti nell'ambito LAINF?.
La
ricorrente continua a lavorare al 50%. La cura medica (fisioterapia,
ginnastica, massaggi) apporta un miglioramento nei dolori da lei subiti e
risulta dunque essere essenziale per il mantenimento della capacità lavorativa
attuale.
La
proposta di cura termale fatta a suo tempo dal Dr. __________ non è mai stata
presa in considerazione nè dal Dr. __________ nè dalla qui convenuta.
Mal
si comprende inoltre a questo proposito la proposta di presa a carico del costo
di un abbonamento fitness del valore di Fr. 300.-- (doc. B) alla richiesta
della ricorrente del riconoscimento delle spese di trasporto in relazione alle
cure effettuate e questo dopo l'intimazione della decisione di sospensione
delle prestazioni con effetto retroattivo al 19 febbraio 2004.
In
merito all'indennità per menomazione all'integrità, palese risulta essere
l'inconcludenza delle affermazioni del Dr. __________, non certo motivate e
certificate da dati medici, che si è limitato ad affermare come sia
"inverosimile ed incredibile che possa esservi una degenerazione artrosica
derivante dai postumi infortunistici" (sic). Dato di fatto è che prima
dell'infortunio nessuna artrosi è mai stata messa in evidenza e che a 3 anni
dall'infortunio e dopo le operazioni subite, la formazione di un'artrosi
risulta essere più che verosimile. Anche su questo punto si richiede pure la
presa di posizione da parte di un medico specialista nelle problematiche al
ginocchio. (...)"
(I).
1.6.   La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).
1.7.   In replica,
l’insorgente si è riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (VI).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003, come visto sopra, è entrata in vigore la Legge sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10
settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20
gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 14 settembre 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della lite è l’eventuale
diritto a prestazioni decorrenti da una data posteriore al 31 dicembre 2002,
sono applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal
1° gennaio 2003.
2.2.   In sede di
replica, RI 1, con riferimento al referto 30 gennaio 2004 allestito dal dott. __________,
ha fatto valere che quest’ultimo non sarebbe stato, citiamo: “… redatto al
seguito della consueta procedura di ascolto delle parti richiesta dalla
costante giurisprudenza nonché dalla LPGA” (VI, p. 2).
La
censura si rivela infondata.
Il
diritto di essere sentito - espressamente sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. -
garantisce segnatamente il diritto dell'amministrato di prendere parte ad una
procedura decisionale suscettibile di ledere la sua sfera giuridicamente
protetta (cfr. DTF 121 V 152 e giurisprudenza ivi citata).
Si tratta
di un diritto di natura formale, la cui violazione comporta di regola l’annullamento
della decisione impugnata, a prescindere dall’incidenza di una tale lesione sul
risultato materiale della procedura (cfr. DTF 127 V 437 consid. 3d/aa, 126 V
132 consid. 2b e riferimenti ivi citati).
Qualora
l’istanza superiore gode dello stesso potere cognitivo dell’autorità che ha
emesso la decisione contestata, la giurisprudenza ammette che il vizio possa
essere sanato nel corso della procedura di seconda istanza. Una correzione del
vizio può tuttavia entrare soltanto eccezionalmente in linea di conto (cfr. DTF
127 V 437 consid. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 consid. 2b e riferimenti).
Si
sottolinea comunque che il TFA ha più volte statuito che una violazione del
diritto d’essere sentito può di principio essere sanata se il ricorrente ha
avuto modo di esprimersi dinanzi ad un’autorità di ricorso con pieno potere
cognitivo (RCC 1989, p. 495, consid. 2b e giurisprudenza ivi citata).
Nel caso
di specie, la CO 1, dopo aver proceduto all’annullamento della decisione
formale del 3 febbraio 2004 (cfr. doc. Z 86), ha concesso alla patrocinatrice
dell’assicurata la facoltà di presentare delle osservazioni sul contenuto del
referto 30 gennaio 2004 del dott. __________, nonché di porre al medico dei
quesiti complementari (cfr. doc. Z 87).
L’avv. __________
ha in effetti formulato le proprie osservazioni in data 15 aprile 2004 (doc. Z
92).
L’11
giugno 2004, l’assicuratore infortuni ha emanato una nuova decisione formale,
dal contenuto analogo a quella del 3 febbraio 2004 (doc. Z 97).
Da quanto
precede emerge che l’assicurata, per il tramite del proprio avvocato, ha avuto
la possibilità di partecipare in modo adeguato al processo istruttorio medico
già precedentemente all’emanazione della decisione formale, rispettivamente,
della decisione su opposizione impugnata.
RI 1 non
ha tuttavia potuto esprimersi sulla scelta dell’esperto incaricato.
Ora,
secondo l’art. 44 LPGA (al riguardo, occorre rilevare che le norme di procedura
contenute nella LPGA, in via di principio, entrano in vigore immediatamente [cfr.
SVR 2003 IV 25, consid. 1.2, p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid.
4a; RAMI 1998 KV 37, p. 316 consid. 3b; U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess,
Zurigo 2003, ad art. 82, n. 8, p. 820], ragione per cui l’art. 44 LPGA si
applica a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003 e quindi anche al
caso concreto), se per chiarire i fatti l’assicuratore deve fare ricorso ai
servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può
ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte.
Dagli
atti di causa non risulta comunque che l’insorgente – informata, già nel corso
del mese di luglio 2003, del mandato conferito al dott. __________ (cfr. doc. Z
63) – abbia tempestivamente contestato tale scelta oppure sollevato eventuali
motivi di ricusazione, rispettivamente, di incompetenza nei confronti del
perito (cfr. STFA del 25 novembre 2004 nella causa M., I 450/03, consid. 2.3,
STFA del 19 luglio 2004 nella causa F., U 222/03, consid. 3, STFA del 23 maggio
2002 nella causa L., I 724/01; STFA del 30 aprile 2002 nella causa A., I
382/01; DTF 128 V 83).
D’altro
canto, in una sentenza del 25 gennaio 2005 nella causa R., U 106/03, la nostra
Massima Istanza ha stabilito che nella fattispecie, durante l’esecuzione della
perizia predisposta dall’assicuratore LAINF, le disposizioni degli art. 57
segg. PCF, concernenti la procedura relativa all’amministrazione della prova
della perizia e il diritto delle parti di parteciparvi, non sono stati
rispettati e che quindi è stato violato il diritto di essere sentito
dell’assicurata. Quest’ultima, infatti, non è stata informata dei nomi degli
esperti, né del loro rispettivo compito. Tuttavia, visto che alla ricorrente è
stata data la possibilità di prendere posizione in merito alla perizia e di
fare valere le sue obiezioni prima dell’emissione della decisione formale, il
TFA non ha considerato particolarmente grave tale vizio e l’ha,
conseguentemente, ritenuto sanato.
Nella
concreta evenienza, visto che la ricorrente ha potuto formulare le proprie
osservazioni sulla perizia allestita dal dott. __________ prima del rilascio
della decisione formale dell’11 giugno 2004, anche volendo ammettere che il suo
diritto di essere sentito sia stato violato, tale lesione risulta sanata.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF e Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire
de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
In una
sentenza del 31 agosto 2004 nella causa M., U 305/03, consid. 4.1, l'Alta Corte
ha precisato, con riferimento alla disposizione di cui all'art. 19 cpv. 1
LAINF, che non è sufficiente che il trattamento medico lasci presagire un
miglioramento di poca importanza oppure che un sensibile miglioramento possa
essere previsto in un futuro ancora incerto.
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita di invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   L'assicuratore LAINF è, però,
tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il
danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.4.1.   In caso di infortunio, il legame
di causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora si possa
ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si
sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non
occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua
non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid.
4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.4.2.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb,
118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   In
data 1° novembre 2001, RI 1 ha riportato una contusione/distorsione al
ginocchio sinistro, scendendo da un sentiero di montagna.
Il giorno seguente, essa
ha consultato il suo medico curante, dott. __________, il quale, diagnosticata
una distorsione e contusione, ha predisposto l’esecuzione di un esame di
risonanza magnetica del ginocchio sinistro (cfr. doc. ZM 2).
Il 12 novembre 2001,
l’assicurata è quindi stata sottoposta al citato provvedimento diagnostico, il
quale ha evidenziato una contusione ossea a carico del condilo femorale mediale
associata ad una lacerazione tipo grado I del complesso del vasto mediale
obliquo appartenente alla struttura capsulare antero-supero-medialmente ma
coinvolgendo anche il passaggio miotendinoso del vasto mediale (doc. ZM 9/2).
In data 28 novembre 2001
l’assicurata ha privatamente interpellato il dott. __________,
spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica.
Dalla
relativa cartella clinica si evince in particolare che, nel frattempo, RI 1
aveva riscontrato un netto miglioramento della sintomatologia dolorosa e la
scomparsa del gonfiore (doc. ZM 4).
Verso la fine del mese di
gennaio 2002, la ricorrente, in ragione del riacutizzarsi dei disturbi al
ginocchio sinistro, ha nuovamente consultato il dott. __________, il quale ha
ritenuto indicato sottoporla di nuovo ad una RM (cfr. doc. ZM 4).
Il citato esame ha avuto
luogo il 13 febbraio 2002 presso il Reparto di radiologia diagnostica e interventistica
dell’Ospedale regionale di __________.
Il referto è stato il
seguente:
"
i
reperti a livello del menisco mediale nel corno post. e nella parte intermedia
sono compatibili con alterazioni degenerative. La parte intermedia del menisco
mediale è ridotta nelle sue dimensioni. Esiti dopo rottura? Le alterazioni del
segnale a livello dei legamenti collaterali mediali e del midollo osseo nel
condilo femorale mediale, sono in regressione parziale rispetto all’esame prec.
Non vi sono segni per una dissociazione menisco-capsulare.
”
(doc. ZM 9/1).
In
occasione della visita del 21 maggio 2002, il dott. __________ ha dichiarato
l’insorgente abile al lavoro in misura del 50% a decorrere dal 17 giugno 2002
(doc. ZM 10).
In
realtà, il tentativo di ripresa non è stato coronato da successo, se è vero che
RI 1 ha nuovamente interrotto il lavoro a partire dal 7 agosto 2002.
Il suo
ortopedico curante, visto il persistere dei disturbi al ginocchio sinistro, le
ha proposto di effettuare un’artroscopia diagnostica, eventualmente terapeutica
(doc. ZM 10).
In data
19 agosto 2002, ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del
dott. __________, spec. in chirurgia, il quale ha dato il proprio benestare
all’esecuzione della prospettata artroscopia (cfr. ZM 11/4).
L’indicazione
ad un tale intervento è stata riconosciuta anche dal dott. __________, spec.
FMH in chirurgia, interpellato dalla CO 1 (cfr. doc. ZM 12).
L’assicurata
è stata sottoposta ad artroscopia diagnostica, accompagnata da una meniscectomia
mediale, il 18 ottobre 2002.
La
diagnosi intraoperatoria è stata quella di lacerazione a lembo lussata al di
sotto del III medio del menisco mediale (doc. ZM 16).
Nonostante
la terapia, RI 1
ha continuato a denunciare importanti disturbi all’arto
inferiore sinistro, così come risulta dalla cartella clinica 3 dicembre 2002
del dott. __________:
"
La
paziente ha terminato il primo ciclo di fisioterapia. Dichiara sempre dolori al
ginocchio, stilettate che arrivano fino sotto il piede. Problemi di avviamento
anche alle anche. Dolori lungo la coscia.
Difficoltà all’inginocchiamento. Dice di fare regolarmente
ginnastica anche a casa ma i disturbi persistono. Non si sente per nulla
guarita.
Da un punto di vista oggettivo la deambulazione avviene in modo
spedito. Il ginocchio non presenta versamento. Le cicatrici sono blande. La
funzione è leggermente limitata e dolente alla flessione forzata. L’estensione
è completa. Buona stabilità. Nessun dolore alla rotazione della tibia. Dolore pressorio
un po’ ovunque al ginocchio, soprattutto nella regione infra-patellare.
Dopo lunga discussione sono riuscito a convincere il paziente a
riprendere il lavoro al 50% dal 9.12.02 a condizione che le permetta di
eseguire ancora un ciclo di fisioterapia. Prego quindi il Dr. __________ che mi
legge in copia di voler disporre. Penso che al termine del ciclo di fisioterapia
previsto la paziente potrà sicuramente riprendere il lavoro in misura
completa.”
(doc. ZM
18).
Il 25
maggio 2003, la ricorrente si è nuovamente rivolta al dott. __________, il
quale - “per derimere ogni dubbio” - ha richiesto all’assicuratore LAINF
convenuto il benestare per sottoporre la paziente ad un’artro-risonanza
magnetica (cfr. doc. ZM 20), esame, eseguito il 10 giugno 2003, che ha
evidenziato soltanto una piccola fessura del corno posteriore del menisco
mediale (doc. ZM 23).
In occasione
della visita del 24 giugno 2002, il medico curante dell’assicurata ha
segnatamente affermato, citiamo: “penso che questa piccola lesione del menisco
mediale non sia responsabile degli attuali disturbi e personalmente non trovo
che sia indicato procedere ad una nuova artroscopia. Anche la paziente del
resto è abb. contraria ad un simile procedere. Come discusso telefonicamente
già con il Dr. __________, penso che una nuova visita presso il medico
fiduciario a questo punto si imponga” (doc. ZM 22).
Su ordine
del medico fiduciario dell’assicuratore LAINF, è pure stata eseguita una
scintigrafia ossea trifasica presso il __________, risultata senza
particolarità (doc. ZM 24/1: “Non si rileva patologia flogistica attiva o ossea
a livello del ginocchio sinistro”).
La visita
medica di chiusura ha avuto luogo il 22 settembre 2003.
Queste le
considerazioni che il dott. __________ ha espresso riguardo all’eziologia dei
disturbi lamentati dall’assicurata:
"
CAUSALITÀ:
si resta perplessi rispetto la sintomatologia
accusata dalla paziente la quale lamenta dolori praticamente in entrambe gli
arti (seppur prevalenti a sinistra) che si irradiano alle anche.
Queste manifestazioni non può essere posto in
nesso di causalità naturale con l'infortunio che ci occupa ma è da ricondurre
in relazione causale naturale con i processi degenerativi aspecifici spondilartrosici
al rachide dorsale prevalentemente alla cerniera lombosacrale come documentato
dalla scintigrafia ossea trifasica.
Le fitte in sede antero mediale del ginocchio
sinistro possono essere riconducibili alla minima lesione del corno mediale.
I dolori notturni, i dolori alla deambulazione in
piano dopo 30-45 minuti lasciano pure perplessi ritenuto che la deambulazione
non richiede la flesso-estensione completa dell'articolazione del ginocchio
sinistro.
In conclusione, la causalità probabile
preponderante con l'infortunio che ci occupa è unicamente da riferire alla
piccola lesione del corno posteriore del menisco mediale del ginocchio sinistro
che, di regola, non è invalidante"
(doc. ZM
25).
D’altro
canto, il medico di fiducia della CO 1 - tenuto conto unicamente dei postumi
oggettivabili del sinistro in discussione - ha dichiarato RI 1
in grado
di esercitare a tempo pieno la sua abituale professione di cassiera e le ha
negato il diritto di beneficiare di un’indennità per menomazione all’integrità:
"
(...).
VALUTAZIONE DELLA MENOMAZIONE ALLA INTEGRITÀ FISICA:
base legale articoli 24 e 25 LAINF; articolo 36, all. 3 OAINF
V a l u t a z i o n e:             2 %
secondo pubblicazione medica Suva, tabella 5.2, 6.2 e 2.2.
IMPEDIMENTI, ESIGIBILITÀ:
alfine di evitare malintesi si precisa che la determinazione della
percentuale di una inabilità lavorativa permanente è di competenza giuridico-amministrativa
e quindi di spettanza dell'ufficio amministrativo o giuridico di un ente
assicurativo: tale valutazione non è di pertinenza medica. Il medico consulente
si esprime, per contro, relativamente gli impedimenti ed esigibilità elementi
che, congiuntamente alle indagini amministrative (attività prima
dell'infortunio, attività dopo l'evento, riformazione, evoluzione
professionale, condizioni salariali e ulteriori) concorreranno alla definizione
della percentuale di inabilità lavorativa duratura.
La paziente, in qualità di cassiera-ricezionista e quindi
alternando diverse mansioni, a fronte dei soli postumi infortunistici è
sicuramente in grado di espletare le proprie mansioni e questo rispetto quanto
dimostrato obiettivamente con gli esami eseguiti (unico riscontro di natura post-infortunistica
ricordo essere una piccola fissura al corno posteriore del menisco mediale per
altro sanabile mediante artroscopia diagnostica procedere che tuttavia la
paziente non gradisce).
Le restanti manifestazioni interessanti gli arti inferiori irradianti
alle anche non sono in nesso di causalità naturale con l'evento in causa e
pertanto non possono essere considerate nella valutazione degli impedimenti ed
esigibilità"
(doc. ZM 25).
Il dott. __________
ha ancora avuto modo di pronunciarsi a proposito del caso di specie, prendendo
posizione sulle obiezioni sollevate dalla patrocinatrice dell’assicurata
nell’ambito della procedura di opposizione:
"
Con riferimento al caso della persona sopra
indicata, dopo esame della documentazione indirizzatami, in particolare
rispetto la presa di posizione del legale della signora RI 1, Avvocato RA 1, si
argomenta quanto segue, approfondendo particolarmente la parte medica che
rimane preponderante per la paziente la quale, si ricorda, ha subito un
infortunio il 1.11 2001 (siamo quasi a tre anni dall'evento) interessante il
ginocchio sinistro; inizialmente si è sottoposta a svariate terapie
conservative che non hanno consentito alcun miglioramento. In seguito si è
proceduto ad intervento operatorio da parte del Dott. __________ (18.10.2002)
con riscontro di lesione del menisco mediale lussata al lembo per cui è stata
effettuata la meniscectomia parziale. Nell'ulteriore prosieguo, come si
evidenzia dagli atti del Dott. __________, la signora RI 1 è stata sottoposta a
trattamento fisiatrico e medicamentoso senza alcun sollievo dei disturbi
soggettivi. Per altro si richiama come l'interessata abbia a lungo discusso con
il curante Dott. __________ (in precedenza anche con il Dott. __________ sempre
su questo tema) riguardo la eventuale ripresa lavorativa così come riguardo
eventuali terapie soprattutto dopo l'ulteriore indagine artroscopica del
10.6.2003 che ha evidenziato unicamente una piccola fissura del corno
posteriore del menisco mediale in assenza di altre componenti specifiche. Il
parere che "questo tipo di lesione non è invalidante" non è da
attribuire al solo Dott. __________ bensì al Dott. __________ specialista in
chirurgica ortopedica il quale ha effettuato l'intervento. A questo si associa
comunque il riscontro della scintigrafia ossea effettuata il 12.11.2003 praticamente
a distanza di due anni dall'avvenuto infortunio: tale indagine non ha
documentato alcuna patologia di natura flogistica attiva o patologia ossea a
livello del ginocchio sinistro mentre ha evidenziato una patologia degenerativa
a carico della patella destra (artrosi) e della colonna lombosacrale (spondilartrosi).
Dall'esame clinico di chiusura eseguito il 22.9.2003 da parte del perito
sottoscritto, si evince chiaramente come vi siano solamente 2° di impedimento
alla flessione completa del ginocchio sinistro e come il trofismo muscolare (in
paziente destrimane) sia praticamente simmetrico salvo che per cm. 0.5 a
livello della coscia sinistra inferiore rispetto la destra a distanza di cm. 20
dalla emirima articolare mediale. Richiamati questi punti e richiamato il fatto
che il Dott. __________, specialista ortopedico, non ritiene necessario
effettuare eventuali, ulteriori procedimenti chirurgici, per altro non
desiderati dalla paziente stessa, in assenza di miglioramenti sensibili della
situazione mediante cure fisioterapeutiche e terapie medicamentose prescritte
dai curanti (compreso lo specialista ortopedico) si è giunti alla conclusione
del caso secondo il contenuto della perizia del 22.9.2003.
Questo riassunto rispecchia il quadro medico del
caso: risulta impossibile curare un dolore quando l'unica obiettività rimane
una minuscola fessura del corno posteriore del menisco mediale e
conseguentemente un problema pseudo-meccanico che tuttavia lo specialista, e
non il perito sottoscritto, reputa di non dover prendere in
considerazione quale postumo invalidante.
Rispetto alla questione degli impedimenti ed
esigibilità ed al fatto che il sottoscritto abbia posto riferimento alle
mansioni di cassiera-ricezionista, non è affatto una partenza errata: si
ricorda che il caso è trattato in ambito Lainf e, di conseguenza, occorre
applicare il principio dell'articolo 28 allegato 4 Oainf che prevede di
eseguire la valutazione come se il paziente contasse una età media di 40-45
anni, poiché l'interessato supera l'età di cinquant'anni e secondo il libero
mercato del lavoro ed in mansioni confacenti: non è compito dell'assicuratore Lainf
trovare la occupazione idonea allo stato di un assicurato. La mansione di cassiera­
-
ricezionista è pertinente allo stato della
signora RI 1, ma non è di competenza dell'assicuratore Lainf, tanto meno del
medico esaminatore, individuare ed assegnare la occupazione adatta ad un
assicurato: come prevede la Legge ciò rimane di sua spettanza e se in seno al
luogo di lavoro non è possibile trovare una soluzione nulla impedisce di
intraprendere la ricerca altrove. Posto che per il caso specifico la mansione
di cassiera-ricezionista rimane idonea, in mancanza di questa possibilità, può
entrare in considerazione qualsiasi incarico che permetta alla assicurata di
alternare la stazione eretta a quella seduta. Sono certo che l'Avvocato RI 1
grazie a queste brevi precisazioni, per altro sottintese in sede peritale in
quanto presupposti di Legge, converrà con il sottoscritto che il medico perito
può riferire soltanto indicazioni generiche sul tipo di lavoro
indipendentemente dalla
occupazione
svolta in precedenza dalla persona peritata considerando l'eventuale qualifica
(diplomato, laureato, ecc.) della persona assicurata.
Si giunge ora alla menomazione alla integrità
fisica del 10%, pretesa dall'Avvocato RI 1 e si sottolinea come tale
percentuale non possa essere considerata: infatti, a distanza di due anni
dall'evento infortunistico, è stata effettuata una scintigrafia ossea che ha
bene evidenziato la completa assenza di qualsivoglia componente di natura
flogistica attiva od ossea a livello del ginocchio sinistro (interessato
nell'evento infortunistico in causa) ed è di conseguenza inverosimile ed
incredibile che possa esservi una degenerazione artrosica derivante dai postumi
infortunistici così come supposto dal legale; semmai tali componenti dovessero
subentrare non sarà certamente a causa dei postumi infortunistici bensì a causa
di fattori degenerativi strutturali che, per altro, già sono apprezzabili a
livello toraco lombosacrale e a livello femoro­
-
patellare destra.
In conclusione si reputa che il caso sia stato
trattato in maniera assai magnanima e prodiga ed avendo approfondito e
disaminato ciò che riguarda l'aspetto medico si lascia al competente organo
amministrativo l'ulteriore trattazione del caso.
"
(doc. ZM
26)
2.6.   Con la
decisione su opposizione impugnata, la CO 1, facendo propria la valutazione del
dott. __________, ha negato all’assicurata il diritto ad ulteriori prestazioni
sanitarie a partire dal 31 gennaio 2004 e l’ha dichiarata totalmente abile al
lavoro a decorrere dal 19 febbraio 2004.
L’assicuratore
LAINF le ha pure rifiutato il riconoscimento di un’indennità per menomazione
all’integrità (cfr. doc. Z 102).
Da parte
sua, RI 1 contesta la sospensione del diritto alla cura medica ed alle
indennità giornaliere, nonché il rifiuto di assegnarle un’indennità per
menomazione all’integrità (cfr. I, p. 4).
2.7.   Chiamata ora
a pronunciarsi, questa Corte constata, alla luce della documentazione medica
esposta al considerando precedente, che i disturbi soggettivamente risentiti da
__________ RI 1 al ginocchio sinistro correlano solo (molto) parzialmente con
l’unico reperto oggettivato a questo medesimo livello, ovvero la piccola fissura
del corno posteriore del menisco mediale, diagnosticata grazie all’artro-risonanza
magnetica del 10 giugno 2003 (cfr. doc. ZM 23).
Ciò è
stato sottolineato dal dott. __________, medico curante dell’assicurata,
specializzato proprio nella chirurgia del ginocchio, in occasione del consulto
del 24 giugno 2003 (cfr. doc. ZM 22: “Personalmente penso che questa piccola
lesione del menisco mediale non sia la responsabile degli attuali disturbi
…” – la sottolineatura è del redattore), così come dal medico di fiducia della CO
1, dott. __________ (doc. ZM 25: “si resta perplessi rispetto alla
sintomatologia accusata dalla paziente la quale lamenta dolori praticamente in
entrambi gli arti (seppur prevalenti a sinistra) che si irradiano alle anche.
Queste manifestazioni non possono essere poste in relazione causale con
l’infortunio che ci occupa ma sono da ricondurre in relazione causale naturale
con i processi degenerativi aspecifici spondilartrosici al rachide dorsale
prevalentemente alla cerniera lombosacrale come documentato dalla scintigrafia
ossea trifasica. Le fitte in sede antero mediale del ginocchio sinistro possono
essere riconducibili alla minima lesione del corno mediale” e doc. ZM 26:
“Peraltro si richiama come l’interessata abbia a lungo discusso con il curante
dott. __________ (in precedenza anche con il dott. __________ sempre su questo
tema) riguardo la eventuale ripresa lavorativa così come riguardo eventuali
terapie soprattutto dopo l’ulteriore indagine artroscopica del 10.6.2003 che ha
evidenziato unicamente una piccola fessura del corno posteriore del menisco
mediale in assenza di altre componenti specifiche. Il parere che “questo
tipo di lesione non è invalidante” non è da attribuire al solo dott. __________
bensì al dott. __________, specialista in chirurgia ortopedica, il quale ha
effettuato l’intervento. A questo si associa comunque il riscontro della
scintigrafia ossea effettuata il 12.11.2003, praticamente a distanza di due
anni dall’avvenuto infortunio. (…). Questo riassunto rispecchia il quadro
medico del caso: risulta impossibile curare un dolore quando l’unica
obiettività rimane una minuscola fissura del corno posteriore del menisco
mediale e conseguentemente un problema pseudo-meccanico che tuttavia lo
specialista, e non il perito sottoscritto, reputa di non dover prendere in
considerazione quale postumo invalidante” – la sottolineatura è del redattore).
Ora, in
materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti
dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione soltanto nella
misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile
(un'eccezione a questa regola è prevista in materia di traumi di accelerazione
alla colonna cervicale ed in materia di traumi cranio-cerebrali; cfr., fra le
tante, la STCA del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90,
confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01 e del 21 settembre
2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13
marzo 2001, U 429/00).
Se ne
deduce che, nella concreta evenienza, la questione a sapere se
l’amministrazione era o meno legittimata a porre termine alle prestazioni di
cura medica ed alle indennità giornaliere a far tempo, rispettivamente, dal 31
gennaio e dal 19 febbraio 2004 (cfr. doc. Z 101), così come quella afferente al
diritto all’indennità per menomazione all’integrità, vanno risolte facendo
astrazione dai disturbi soltanto soggettivamente risentiti dall’insorgente.
Il TCA
non può condividere quanto l’assicurata ha sostenuto nell’allegato di replica
del 20 dicembre 2004, ossia che, citiamo: “la sospensione delle prestazioni da
parte dell’assicuratore LAINF a questo punto è arbitraria, considerando che una
sospensione delle prestazioni è possibile solo al raggiungimento dello stato
quo sine/quo ante” (VI, p. 3; cfr., pure, I, p. 3).
In
effetti, essa dimentica che le prestazioni sanitarie e le indennità giornaliere
possono essere interrotte anche per il motivo che i postumi residuali
dell’infortunio non necessitano più di terapie, rispettivamente, non causano
più alcuna inabilità lavorativa.
In merito
all’affermazione secondo cui esisterebbe un nesso di causalità naturale
semplicemente poiché, prima del sinistro, l’assicurata non avrebbe mai
lamentato disturbi al ginocchio sinistro (cfr. VI, p. 3), è utile segnalare che
la giurisprudenza del TFA ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto di essere
apparso solo dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già
essere ritenuto una sua conseguenza (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con
riferimenti; STFA del 3 aprile 1997 nella causa V., inedita; Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
D’altronde,
nel caso concreto, occorre arrendersi al fatto che - nonostante tutti i
provvedimenti diagnostici posti in atto (artroscopia, artro-risonanza magnetica
e scintigrafia ossea) - si é riusciti ad oggettivare soltanto una piccola fissura
meniscale, patologia che peraltro neppure correla con l’importante
sintomatologia risentita dall’insorgente.
2.8.   Per quel che
concerne la cura medica, dalle tavole processuali emerge che, al più tardi nel
mese di gennaio 2004, le condizioni di salute di RI 1 erano da considerare
ormai stabilizzate, nel senso che da ulteriori provvedimenti terapeutici non vi
era più da attendersi dei sostanziali miglioramenti, ragione per la quale a
quel momento è venuto meno pure il corrispondente diritto (cfr. consid. 2.2.).
Tale
conclusione appare supportata, in primo luogo, dalle certificazioni del dott. __________,
il quale, già in occasione della visita del 26 maggio 2003, aveva ritenuto
indicato procedere ad una artro-RM allo scopo di, citiamo: “… valutare lo stato
osseo e lo stato meniscale e poter successivamente decidere definitivamente”
(doc. ZM 20 – la sottolineatura è del redattore).
Lo stesso
medico curante specialista, in data 24 giugno 2003, ha evidenziato l’esistenza
di una discrepanza fra lo stato oggettivabile a livello del ginocchio sinistro
e la sintomatologia denunciata dalla ricorrente e, d’altra parte, ha posto la
controindicazione a procedere ad un nuovo intervento artroscopico (doc. ZM 22:
“Personalmente penso che questa piccola lesione del menisco mediale non sia la
responsabile degli attuali disturbi e personalmente non trovo che sia indicato
procedere ad una nuova artroscopia”).
Analoghe
indicazioni si ritrovano, del resto, nel rapporto 7 giugno 2004 del dott. __________,
a mente del quale, citiamo: “… risulta impossibile curare un dolore quando
l’unica obiettività rimane una minuscola fissura del corno posteriore del
menisco mediale e conseguentemente un problema pseudo-meccanico che
tuttavia lo specialista, e non il perito sottoscritto, reputa di non dover
prendere in considerazione quale postumo invalidante” – la sottolineatura è del
redattore).
È vero
che il medico di fiducia della CO 1 ha affermato che la lesione meniscale di
cui è portatrice l’assicurata sarebbe, citiamo: “… sanabile mediante artroscopia
diagnostica …” (doc. ZM 25, p. 6).
Egli non
ha tuttavia sostenuto che un tale procedere terapeutico sarebbe indicato per
migliorare sensibilmente le condizioni di salute della ricorrente. Anzi, il
dott. __________, specialista proprio nella materia che qui interessa, ha
negato esplicitamente una simile indicazione (cfr. doc. ZM 22).
L’assicurata,
in sede di ricorso, fa valere che la fisioterapia (attiva e passiva) sarebbe
ancora suscettibile di migliorare i disturbi da lei lamentati e quindi di
contribuire al mantenimento dell’attuale capacità lavorativa (50%; cfr. I, p.
5).
Tale tesi
non trova però alcun riscontro nella documentazione medica agli atti e,
pertanto, non merita di essere seguita da questo Tribunale.
Del
resto, dalla cartella clinica del dott. __________, relativa al consulto del 24
giugno 2003, si evince che la terapia medicamentosa e quella fisioterapica, a
quel momento, risultavano completamente inefficaci (doc. ZM 22: “Completa
infruttuosità del trattamento fisioterapico. Anche i medicamenti non danno
sollievo”).
D’altro
canto, con la decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha inoltre
escluso che - tenuto conto delle sole sequele oggettivabili del sinistro assicurato
- la ricorrente presenti una qualsiasi incapacità lavorativa (e quindi
lucrativa) nella sua abituale professione di cassiera/ricezionista.
Da parte
sua, il TCA ritiene di poter aderire a questo parere, che trova il proprio
fondamento nella documentazione specialistica agli atti.
Infatti,
considerando unicamente il piccolo danno al menisco mediale, il dott. __________
ha esplicitamente dichiarato l’assicurata abile al lavoro in misura completa a
partire dal 19 febbraio 2004 (cfr. doc. ZM 25, p. 5: “alla luce dei riscontri e
a fronte dei soli postumi infortunistici, la signora RI 1 viene dichiarata
abile al lavoro in misura completa a partire dal 19.2.2004” e p. 6: “La
paziente, in qualità di cassiera-ricezionista e quindi alternando diverse mansioni,
a fronte dei soli postumi infortunistici è sicuramente in grado di espletare le
proprie mansioni e questo rispetto a quanto dimostrato obiettivamente con gli
esami eseguiti (unico riscontro di natura post-infortunistica ricordo essere
una piccola fissura al corno posteriore del menisco mediale …”).
Delle
indicazioni in questo senso si ritrovano pure nelle certificazioni del dott. __________
(cfr. doc. ZM 18, consulto del 3 dicembre 2002: “Dopo lunga discussione sono
riuscito a convincere la paziente a riprendere il lavoro al 50% dal 9.12.2002 a
condizione che le permetta di eseguire ancora un ciclo di fisioterapia. Prego
quindi il dr. __________ che mi legge in copia di voler disporre. Penso che
al termine del ciclo di fisioterapia previsto la paziente potrà sicuramente
riprendere il lavoro in misura completa” e doc. ZM 22, consulto del 24
giugno 2003: “Ho a lungo discusso con la paziente la possibilità di un aumento
della capacità lavorativa in un senso che in un centro come la __________, la
paziente dovrebbe avere la possibilità ogni tanto di poter sgranchire le gambe,
alternando un lavoro completamente seduto con un’attività parzialmente in
piedi. La paziente insiste nel dire che non vi è questa possibilità sul posto
di lavoro” – la sottolineatura è del redattore).
Del
resto, visto che l’unico reperto oggettivabile è costituito dalla nota lesione meniscale
e che, secondo l’opinione dell’ortopedico curante, tale affezione non è
responsabile della sintomatologia accusata dalla ricorrente (cfr. doc. ZM 22),
non vi è ragione di dubitare che RI 1 sia effettivamente in grado di svolgere,
a tempo pieno e con un rendimento completo, la professione di cassiera/ricezionista.
In esito
a quanto precede, nella misura in cui la CO 1 ha negato il diritto ad ulteriori
prestazioni sanitarie e ad ulteriori indennità giornaliere (rifiutando di fatto
l’assegnazione di una rendita di invalidità), la decisione su opposizione
impugnata merita di essere confermata.
2.9.   Con la
propria impugnativa, RI 1 chiede che l’assicuratore LAINF venga condannato a
riconoscerle un’IMI del 10%, in considerazione del fatto che, citiamo: “… a 3
anni dall’infortunio e dopo gli interventi subiti, la formazione di un’artrosi,
in una zona priva di reperti di carattere degenerativo, risulta essere più che
verosimile” (VI).
2.9.1.   Le norme
relative all'IMI, contenute nella LAINF e nella sua ordinanza, non hanno subito
alcuna modifica a fronte dell'entrata in vigore della LPGA.
Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'in­fortunio, accusa una menomazione importante e dure­vole all'in­tegrità
fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.9.2.   L'art. 36
cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta
l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se vero­similmente
sussisterà tutta la vita al­meno con identica gravità ed importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti
medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il
diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U
362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è,
dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il
pretium
doloris
e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 121).
2.9.3.   Giusta l'art.
36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nel­l'Allegato
3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di le­sioni indicando per cia­scuna il tasso normale
di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del
guadagno assicu­rato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a;
RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi cita­te). Deve essere intesa
come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1
dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate se­condo i tas­si previsti tabellarmente
per menoma­zioni di ana­loga gra­vità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La
perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo
stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente
ridotta; tuttavia nes­suna indennità verrà versata se la menomazione
dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende
in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della
menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi
eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile
(art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti
non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso
in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi
originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione
è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.9.4.   L'INSAI ha
allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano
quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA del 22 agosto 2000 nella causa C., I 102/00;
DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U
71, p. 221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
2.9.5.   Nella
concreta evenienza, l’assicuratore convenuto ha negato all’assicurata il
diritto all’indennità per menomazione all’integrità, facendo riferimento
all’apprezzamento del proprio medico di fiducia, dott. __________.
Infatti,
il citato sanitario, in occasione della visita di chiusura del 22 settembre
2003, si è così espresso a proposito della menomazione all’integrità di cui è
portatrice l’assicurata:
"
VALUTAZIONE DELLA MENOMAZIONE ALLA
INTEGRITÀ FISICA
:
base legale articoli 24 e 25 LAINF; articolo 36,
all. 3 OAINF
Valutazione
:
2%
Secondo pubblicazione medica Suva, tabella 5.2,
6.2 e 2.2.
”
(doc. ZM
25, p. 6).
Il dott. __________
ha peraltro ribadito la propria valutazione con il rapporto del 7 giugno 2004:
"
Si giunge ora alla menomazione alla integrità
del 10% pretesa dall’Avvocato RA 1 e si sottolinea come tale percentuale non
possa essere considerata: infatti, a distanza di due anni dall’evento
infortunistico è stata effettuata una scintigrafia ossea che ha bene
evidenziato la completa assenza di qualsivoglia componente di natura
flogistica attiva o ossea a livello del ginocchio sinistro (interessato
dall’evento infortunistico in causa) ed è di conseguenza inverosimile ed
incredibile che possa esservi una degenerazione artrosica derivante dai postumi
infortunistici, così come supposto dal legale; semmai tali componenti dovessero
subentrare non sarà certamente a causa dei postumi infortunistici bensì a causa
di fattori degenerativi strutturali che, peraltro, già sono apprezzabili a
livello toraco-lombosacrale e a livello femoro-patellare destro.
”
(doc. ZM
26)
2.9.6.   A mente di
questa Corte, l’apprezzamento espresso dal dott. __________ può validamente
costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli
necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori (perizia medica
giudiziaria).
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr.
1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA,
H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo
1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Occorre
inoltre considerare che, per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003
nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico,
determinante è che esso
sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che
tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid.
1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
innanzitutto utile ricordare che l'indennità per menomazione all'integrità si
valuta sulla base di constatazioni mediche. Ciò significa che per tutti quegli
assicurati che presentano uno stesso
status
medico, la menomazione
all'integrità sarà la medesima; essa è, in effetti, stabilita in maniera
astratta, uguale per tutti. In altri termini, l'ammontare dell'IMI non dipende
dalle circostanze particolari del caso concreto, bensì da un apprezzamento
medico-teorico della menomazione fisica o psichica, fatta astrazione dai
fattori soggettivi (cfr. DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121 consid. 4b e
riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 40s.).
Ai
fini della determinazione dell’IMI, occorre perciò fare astrazione dai disturbi
soggettivamente accusati dall’assicurato che non trovano correlazione sul piano
oggettivo. In effetti, se si tenesse conto di disturbi (soltanto)
soggettivamente risentiti, non si giungerebbe più ad una valutazione astratta e
egualitaria di una menomazione all’integrità.
N
el caso
concreto, riveste una particolare importanza proprio il fatto che i disturbi
soggettivamente risentiti dall'assicurata, non sono pienamente spiegabili con i
reperti oggettivabili.
In
effetti, da un profilo oggettivo, i medici che si sono occupati di RI 1
hanno constatato una situazione decisamente favorevole a livello del ginocchio
sinistro, interessato dall’evento traumatico del novembre 2001, situazione
peraltro ritenuta non giustificare i sintomi denunciati dall’assicurata (cfr.,
ad esempio, doc. ZM 25, p. 4s. “Obiettivamente la situazione è la seguente: cm
0.5 di minor circonferenza del quadricipite a 20 cm sopra l’emirima articolare
mediale e 2° di diminuita flessione senza carico del ginocchio sinistro; la
scintigrafia ossea trifasica non ha evidenziato alcun riscontro obiettivabile
al ginocchio sinistro mentre la risonanza magnetica ha rilevato una piccola
fessura del corno posteriore del menisco mediale”).
A mente
dell’assicurata, occorrerebbe però considerare il fatto che, a livello
dell’articolazione del ginocchio, verosimilmente si svilupperanno dei fenomeni artrosici
(cfr. VI).
Secondo
l’art. 36 cpv. 4 OAINF, si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento
prevedibile della menomazione all’integrità. È possibile effettuare revisioni
solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era
prevedibile.
In casu
,
il dott. __________, con il suo referto del 7 giugno 2004, ha escluso che in
futuro si assisterà ad una degenerazione artrosica derivante dai postumi
infortunistici (cfr. doc. ZM 26, p. 3).
Ne
discende che, al momento attuale, un peggioramento della     menomazione
all’integrità non è prevedibile.
Alla luce
di quanto precede - qualora, nel futuro, nonostante quanto certificato dal
medico fiduciario della CO 1, dovesse insorgere un peggioramento in nesso di
causalità con l’infortunio assicurato –RI 1 sarebbe legittimata a domandare
all’assicuratore di rivedere la propria posizione, e ciò dal momento in cui
tale peggioramento non ha potuto essere con verosimiglianza pronosticato e,
quindi, debitamente considerato.
In
conclusione, non raggiungendo la menomazione all’integrità la soglia del 5%
(cfr. cifra 1 dell’Allegato 3 all’OAINF), l’assicuratore infortuni convenuto ne
ha correttamente negato il relativo diritto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti