ti_gerichte · 36.2002.59 · 2003-05-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.59
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.59
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.59

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00059
36.2002.00109
CS
/
cd
Lugano
5 maggio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 10
maggio 2002 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
assicurato presso la __________ per la copertura obbligatoria prevista dalla
LAMal a partire dal 1° luglio 1996, è attivo in ambito bancario presso un
istituto di __________ pur avendo mantenuto il domicilio ad __________ dove
rientra per i fine settimana. Egli beneficia anche di copertura complementare
__________ e __________ (doc. _) “con coperture che comprendono segnatamente le
spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato
in tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di
cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semi privata".
Egli non beneficia invece della copertura per infortunio poiché assicurato
tramite il datore di lavoro.
Nel
luglio 2001 l’assicurato ha presentato dei dolori alla spalla destra, già
infortunata nel 1988, ed è stato ricoverato per un esame medico presso la
clinica __________ di __________. La fattura relativa agli esami prestati è
stata trasmessa da __________ alla __________ che, con scritto 5 ottobre 2001,
ha indicato come l’esame medico in questione fosse da ricondurre all’infortunio
del 1988 (doc. _).
Vista la
situazione medica il curante dell’assicurato dott. __________ ha disposto il
ricovero di __________ presso la Clinica __________ per sottoporsi ad un
intervento chirurgico. La degenza è avvenuta in reparto semi privato il 13
dicembre 2001 (doc. _). Le fatture per le cure ricevute sono state trasmesse
alla __________ con invito a volere emanare una decisione formale. Il 22
gennaio 2002 l’assicuratore malattia ha confermato il rifiuto di assumersi le
spese riconducendo l'origine delle cure all’infortunio del 1988 essendo escluso
un intervento della __________ poiché il rischio infortunio non è stato
assicurato presso la stessa (doc. _).
__________
ha inoltrato opposizione alla decisione dell’assicuratore malattia in data 20
febbraio 2002 osservando, nel proprio ricorso, che, come assicuratore sociale
malattia:
"
(…)
in applicazione di quanto disposto dall'art. 8
cpv. 3 di tale legge, era chiaramente tenuta a prendersi a carico tutti i
postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione
dell'assicurazione, intervenuta il 1° agosto 1995 con l'assunzione del Signor
__________ presso la __________ (
doc. _
). Gli atti in possesso
della __________ venivano inoltre completati con due ulteriori fatture nel
frattempo emesse dal Dott. Med. __________ sempre in relazione all'operazione
subita dal ricorrente il 13 dicembre 2001 (
doc. _, doc. _,
di
Frs. 173.25 risp. Frs. 1'415.--)." (Doc. _)
Con
scritto 1 marzo 2002 __________ ha comunicato al patrocinatore dell’assicurato
ricorrente che:
"
(…)
1.      In
riferimento agli Art. 1 cpv. 2 let. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene
accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento
ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai
postumi dell'infortunio subito dal Signor __________ nel mese di aprile del 1988.
2.      Gli
interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non
sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81.
II rimborso delle note mediche ed ospedaliere in nostro possesso
sarà effettuato secondo i seguenti criteri:
Le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo
l'intervento, saranno rimborsate integralmente tenendo conto delle deduzioni
legali secondo l'Art. 64 LAMal.
Questo procedere concerne:
1.      Fattura del Dr. __________ di Fr. 173.25 per il periodo di
cura dal 13.07 al 10. 12.2001
2.      Fattura Clinique __________ di Fr. 138.60 per la cura del
24.07.2001
3.      Fattura Clinique __________ di Fr. 707.50 per la cura del
07.11.2001
4.      Fattura
Clinique __________ di Fr. 22.90 per la cura del 24.12.2001
Le fatture inerenti al periodo di cura dal 12.12 al 15.12.2001 e
proprie della degenza stazionaria nel reparto semi-privato presso la Clinica
__________ saranno evase secondo i seguenti criteri:
1.      La nota
della Clinique __________ di Fr. 6'665.50 verrà rimborsata secondo i criteri
espressi agli articoli 39 e 41 LAMal. Per quanto si attiene all'ospedale
pubblico di riferimento del Canton Ticino, viene applicata la tariffa
giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale __________, ammontante nel
2001 a Fr. 386.--. Tutte le altre spese fatturate analiticamente dalla clinica
, come pure la differenza di costo propria del reparto semi­privato, rimangono
a carico del Signor __________. Rammentiamo che la copertura assicurativa del
Signor __________ presso la __________ copre a titolo di assicurazioni
complementari secondo la LCA, unicamente il rischio di malattia escludendo
l'infortunio.
La
nostra partecipazione ai costi in riferimento a tale nota, ammonta pertanto a
Fr. 1'544.- ­con deduzione delle partecipazioni ai costi secondo I'Art. 64
LAMal.
2.      La fattura
del chirurgo Dr. __________ di Fr. 1'415.-e quella dell'anestesista Dr.
__________ di Fr. 755.- si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri
del reparto semi-privato per il quale il Signor __________ non ha sottoscritto
la copertura infortunistica presso __________. Detti onorari non saranno
pertanto rimborsati e, se il Signor __________ non ha sottoscritto presso
un'altra compagnia d'assicurazioni una copertura infortunistica, gli stessi
sono da ritenersi interamente a suo carico.
3.      Se,
oltre ai giustificativi in nostro possesso e sopra menzionati, il Signor
__________ dovesse ancora entrare in possesso di altre fatture concernenti il
presente caso, le stesse dovranno essere trasmesse al nostro indirizzo per
valutazione secondo i criteri sopra menzionati." (Doc. _)
Alla luce
della presa di posizione dell’assicuratore __________ ha chiesto l’emanazione
di una decisione formale ai sensi dell’art. 80 LAMal chiedendo anche il
riconoscimento degli interessi moratori protestati per l’insostenibilità della
posizione assunta dall’assicuratore prima del riconoscimento dell’accoglimento
dell’opposizione (doc. _ punto 9 pag. 7).
1.2.   Con ricorso
10 maggio 2002 __________ si è rivolto a questo TCA segnalando quanto segue:
"
(…)
Nel caso concreto, l'assicuratore sociale malattie ha riconosciuto
al Signor __________ il rimborso di spese mediche e ospedaliere per un importo
complessivo di Frs. 2'586.25 (
Doc. _
) a fronte di prestazioni
fatturate al paziente per Frs. 9'877.75. Dal momento che, per ovvi motivi, il
ricorrente non intendeva né intende accettare tale risoluzione, era suo diritto
chiedere ed ottenere entro 30 giorni una decisione formale su opposizione, ai
sensi di quanto disposto dall'art. 80 LAMal. La __________ non ha per contro
mai emesso la decisione richiesta in conformità con quanto previsto dalla
precitata norma.
Ai sensi dell'art. 86 cpv. 2 LAMal, l'assicurato è legittimato ad
interporre ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni anche nei casi in
cui, come nella presente fattispecie, malgrado la sua domanda l'assicuratore
non emetta alcuna decisione su opposizione.
(…)
La copertura del rischio malattia è stata per contro assunta dalla
__________, qui convenuta, quale cassa malattia collettiva per i dipendenti
__________, con effetto al 1° luglio 1996. Dal 1° luglio 2000 il Signor
__________ lavora presso un altro istituto bancario con sede a __________, pur
avendo mantenuto il proprio domicilio ad __________, dove rientra durante il fine-settimana.
La copertura del rischio malattia è sempre assicurata presso la Cassa malati
__________, con coperture complementari che comprendono segnatamente le spese
per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in
tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura
e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semiprivata. Per contro,
la copertura del rischio infortunio rimane esclusa dalla relativa polizza (
Doc.
_
), giacché assicurata dal datore di lavoro presso la __________, con
copertura di prestazioni ospedaliere in reparto privato.
(…)
3. Nel mese di luglio del 2001, il Signor __________ ha accusato
dei dolori alla spalla destra, che sono all'origine delle prestazioni mediche
oggetto della vertenza che qui ci occupa. Il 13 luglio 2001 il ricorrente si è
sottoposto ad un primo esame medico presso la Clinique __________ (Dott.
__________, nell'ambito del quale furono eseguite alcune radiografie (
doc.
_
). La relativa fattura venne inviata alla __________, che con lettera
del 13 agosto 2001 (
doc. _
) chiese al Signor __________ di
inviare la relativa dichiarazione d'infortunio, ciò che quest'ultimo fece in
data 20 agosto 2001 (
doc. _
). Quattro giorni dopo, la __________
comunicò al Signor __________ che erano in corso degli accertamenti in
relazione alle radiografie di cui alla fattura del 26 luglio 2001 (
doc. _
).
Il 5 ottobre 2001, l'istituto assicuratore convenuto comunicò infine
all'assicurato che da un certificato medico rilasciato dal medico curante dott.
__________ (
doc. _
) risultava chiaramente che i disturbi
all'origine delle prestazioni di cui veniva chiesto il rimborso erano
riconducibili ad infortunio, rischio che esulava dalla copertura assicurativa
garantita dalla __________ (
doc. _
). La presa di posizione della
cassa malati venne integralmente confermata anche in uno scritto successivo,
datato 7 novembre 2001 (
doc. _
). Nel frattempo, il Signor
__________ viene sottoposto a nuovi esami radiologici (
doc. _
).
Il ricorrente, a fronte del rifiuto di copertura, interpella la __________, che
copriva il rischio infortunio all'epoca dell'incidente sportivo di cui era
stato vittima nel 1988 (
doc. _)
. Gli viene risposto che la
copertura dev'essere assunta dal suo attuale assicuratore sociale (
doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
4. Nel frattempo, visto l'intensificarsi dei dolori alla spalla
destra ed alla luce di quanto emerso dagli esami radiologici, il dott. __________
dispone il ricovero del Signor __________ presso la Clinique __________ per
esservi nuovamente operato. La clinica registra l'entrata del paziente e, in
conformità alla copertura complementare assicurata dalla __________, ne dispone
il ricovero nel reparto semi-privato. L'operazione viene eseguita il 13
dicembre 2001.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
5. Dopo essere stato dimesso dalla Clinique __________, il Signor
__________ rispedisce una terza volta alla __________ le fatture di cui aveva
già a più riprese chiesto il rimborso. Nel medesimo scritto, il ricorrente
chiede l'emanazione di una decisione formale notificando nel contempo il
conferimento del mandato allo scrivente legale (
doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
6. Tra il 20 dicembre 2001 e il 16 gennaio 2002 il Signor
__________ riceve altre 3 fatture inerenti rispettivamente all'operazione e
alla degenza stazionaria connessa (
doc. _
, Frs. 6'665.50), alcune
prestazioni e materiali per il trattamento ambulatoriale (
doc. _
,
Frs. 22.90) e l'onorario dell'anestesista, Dott. __________ (
doc. _
,
Frs. 755,--). Anche tali fatture vengono trasmesse per evasione alla __________
(
doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
7. Con decisione formale del 22 gennaio 2002, la __________ ha
confermato il rifiuto di copertura per le fatture trasmessele dal Signor
__________, con la seguente motivazione (
doc. _
):
"Con la presente Le comunichiamo che dalla documentazione
medica in possesso del nostro servizio medico fiduciario è stato chiaramente
rilevato che i disturbi lamentati dal signor __________ alla spalla destra sono
dovuti ad infortunio.
Tenuto conto che il rischio d'infortunio non è mai stato
assicurato presso la __________, non ci è possibile intervenire a favore del
Signor __________ per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra."
Tramite lo scrivente legale, il Signor __________, in data 20
febbraio 2002, ha formulato opposizione contro la decisione della Cassa malati
__________, rilevando come, quale assicurazione sociale ai sensi della LAMal,
in applicazione di quanto disposto dall'art. 8 cpv. 3 di tale legge, era
chiaramente tenuta a prendersi a carico tutti i postumi d'infortunio che essa
assicurava prima della sospensione dell'assicurazione, intervenuta il 1° agosto
1995 con l'assunzione del Signor __________ presso la __________ (
doc. _
).
Gli atti in possesso della __________ venivano inoltre completati con due
ulteriori fatture nel frattempo emesse dal Dott. Med. __________ sempre in
relazione all'operazione subita dal ricorrente il 13 dicembre 2001 (
doc.
_
,
doc. _
, di Frs. 173.25 risp. Frs. 1'415,--).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
8. Con lettera del 1° marzo 2002 (
doc. _
), la
__________ informa laconicamente lo scrivente legale che:
"
1. In riferimento agli art. 1 cpv. 2 lett. b e Art. 8
LAMal, l'opposizione viene accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte
le spese di trattamento ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione
sociale, in relazione ai postumi dell'infortunio subito dal Signor __________
nel mese di aprile del 1988.
2. Gli interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore
del suo cliente, non sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81
."
Nel contempo, la __________ precisa tuttavia che "le fatture
ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo l'intervento (per un totale di
Frs. 1'042.25, n.d.r.) saranno integralmente rimborsate tenendo conto delle
deduzioni legali secondo l'art. 64 LAMal", mentre le fatture inerenti alla
degenza stazionaria nel reparto semi-privato della Clinique __________
sarebbero state rimborsate solo parzialmente, i.e. riconoscendo all'assicurato
solo l'equivalente della tariffa giornaliera onnicomprensiva propria
dell'Ospedale __________, ammontante a Frs. 386,-- e ponendo integralmente a
carico del paziente le fatture del chirurgo Dr. __________ e dell'anestesista
Dott. __________, in quanto riferite "solo ed esclusivamente ad onorari
propri del reparto semi-privato per il quale il Signor __________ non ha
sottoscritto la copertura infortunistica presso __________."
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
9. Preso atto del rifiuto dell'assicurazione di assumersi la
copertura delle fatture trasmessegli, con lettera raccomandata del 12 marzo
2002 (
doc. _
) il ricorrente ha chiesto alla __________
l'emanazione di una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, rilevando
nel contempo come nel caso concreto fosse da ritenersi perfettamente legittima
anche la richiesta di versamento degli interessi di mora sull'importo dovuto
dall'assicurazione, stante la palese insostenibilità della posizione assunta
dalla __________ prima dell'accoglimento dell'opposizione. La convenuta non ha
dato seguito a tale richiesta (
doc. _
,
doc. _
),
sostenendo che nella fattispecie l'art. 80 LAMal non si applicava e che
l'assicurato era semplicemente "tenuto ad accettare la nostra
decisione". Per contro, la __________ ha espressamente riconosciuto che
nel caso concreto gli interessi moratori erano di principio dovuti
all'assicurato (
doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
10. Dal conteggio di prestazioni allestito in data 9 marzo 2002
dall'istituto assicuratore convenuto (
doc. _
) si evince che la
__________, a fronte delle fatture inerenti alle prestazioni mediche fornite al
Signor __________, ha riconosciuto le seguenti prestazioni:
Fattura
Importo
Deduzioni
art. 64 LAMal
Importo
riconosciuto
Osservazioni
Doc. -
173.25
17.30
155.95
Doc. -
138.60
13.85
124.75
Doc. -
707.50
70.75
636.75
Doc. -
22.90
2.30
20.60
Doc. -
6'665.50
190.40
1'353.60
Frs.
5'121.50 non riconosciuti
Doc. -
755.--
0.--
Prestazione
integralmente rifiutata
Doc. -
1'415.--
0.--
Prestazione
integralmente rifiutata
Nel frattempo è stata emessa un'ulteriore fattura di Frs. 346.50
inerente alle prestazioni fornite dall'assistente del dott. Med. __________. La
__________ ha rifiutato integralmente anche l'assunzione di tale costo,
adducendo le medesime motivazioni invocate in relazione alle fatture
doc. _
e
doc. _
.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
B. Diritto
11. Secondo quanto indicato nella lettera del 1° marzo 2002
(
doc. _
),
la
__________ rifiuta di prendere integralmente a suo carico le spese di degenza
in reparto semi-privato e gli onorari del chirurgo e dell'anestesista che hanno
eseguito l'operazione adducendo che tali prestazioni "si riferiscono solo
ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il
Signor __________ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso la
__________. Tale motivazione appare del tutto sprovvista di fondamento già solo
per il fatto che l'assicuratore convenuto, nella medesima lettera, riconosce il
proprio obbligo di copertura per tutte le fatture ambulatoriali emesse prima e
dopo l'intervento chirurgico; orbene, anche tali prestazioni sono riconducibili
ad infortunio, e anche per esse il Signor __________ non ha specificamente
sottoscritto alcuna copertura presso la __________. In effetti, l'obbligo di
copertura infortunistica da parte dell'istituto assicuratore qui convenuto
deriva nel caso concreto dall'applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal, a norma
del quale l'istituto presso il quale un assicurato ha stipulato l'assicurazione
sociale malattie deve assumersi tutti i postumi d'infortunio che essa
assicurava prima della sospensione dell'assicurazione. In altri termini, la
legge obbliga con tale disposizione l'assicuratore-malattie ad estendere la
copertura della polizza stipulata con l'assicurato anche ai postumi di un
infortunio avvenuto prima della sospensione della copertura infortunistica ex
art. 8 cpv. 1 LAMal, e ciò anche qualora la polizza non preveda alcuna
copertura per gli infortuni.
Considerato il tenore e la ratio legis di tale norma, non vi è
motivo di ritenere che alla copertura infortuni cui la LAMal obbliga
l'assicuratore-malattie debba essere applicata un'estensione diversa da quella
cui l'assicurato ha diritto per il rischio malattia in virtù della polizza
stipulata con la cassa malati. Nel caso concreto, come si evince dalla polizza
qui prodotta sub
doc. _
,
la copertura del rischio malattia è assicurata presso la Cassa malati
__________ con coperture complementari che comprendono segnatamente le spese
per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in
tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese
supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera
semiprivata. A mente del ricorrente, in applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal
l'istituto assicuratore convenuto è pertanto tenuto a rimborsare le prestazioni
inerenti ai postumi di un infortunio intervenuto prima della sospensione della
copertura infortunistica applicando i medesimi criteri e limiti di copertura
vigenti per il rischio malattia secondo la polizza attualmente in vigore.
Già per tale motivo, in accoglimento del presente gravame deve
quindi essere accertato l'obbligo della __________ di coprire sia le spese di
degenza in reparto semi-privato di cui alla fattura
doc. _
che
gli onorari esposti dal medico chirurgo, dal suo assistente e dall'anestesista
per l'operazione cui è stato sottoposto il Signor __________ (
doc. -,
doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
12. Il principio della buona fede derivato dall'art. 29 CF trova
applicazione in tutto l'ordinamento giuridico svizzero, e pertanto anche
nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali ((Alfred Maurer,
Bundessozialversicherungsrecht, 2° ed., p. 31 e seg.). Secondo tale principio,
un assicuratore sociale non può segnatamente adottare decisioni che risultano
contraddittorie rispetto ad un comportamento antecedente che abbia generato
nell'assicurato un affidamento degno di protezione (A. Maurer) op. cit.,
ibidem). In particolare, secondo il Tribunale Federale l'assicuratore rimane
vincolato al comportamento adottato nei confronti di un determinato assicurato
allorquando quest'ultimo, a seguito di un'errata od omessa informazione che
l'assicuratore era tenuto a fornirgli, abbia preso disposizioni che non possono
essere annullate retroattivamente senza che ciò arrechi concreto pregiudizio (DTF
106 V 143 cons. 3).
Nel caso in esame, come già esposto la __________ rifiuta la
copertura delle fatture per prestazioni mediche inerenti al ricovero del Signor
__________ presso la Clinique __________ dal 12 al 15 dicembre 2001 e
all'operazione cui è stato ivi sottoposto. La convenuta motiva tale rifiuto con
il fatto che la degenza ospedaliera e le prestazioni mediche di cui ha
beneficiato l'assicurato erano state effettuate nel reparto semi-privato, mentre
secondo l'assicuratore la __________ era tenuta a coprire unicamente la degenza
in reparto comune.
A prescindere dal fatto che tale tesi, come esposto nel paragrafo
precedente, non trova riscontro alcuno nella LAMal, a mente del ricorrente
questa motivazione è in stridente contrasto con il comportamento adottato
dall'assicuratore convenuto prima del ricovero del Signor __________, e non
legittimerebbe pertanto il rifiuto di copertura delle prestazioni mediche di
cui alle fatture
doc. _
,
doc. _
e
doc. _
anche nella denegata ipotesi in cui venisse ritenuta fondata.
Come risulterà dalla documentazione relativa al ricovero del
Signor __________ presso la Clinique __________, da richiamare sia presso la
clinica che presso la __________, tale istituto ospedaliero aveva trasmesso già
verso metà-fine novembre 2001 una richiesta di garanzia di pagamento
all'assicuratore convenuto per le spese e gli onorari inerenti al ricovero e
all'intervento chirurgico previsto per il 13 dicembre 2001. Tale richiesta di
garanzia specificava ovviamente che il Signor __________ sarebbe stato
ricoverato nel reparto semi-privato della clinica.
Al momento in cui la __________ ha ricevuto la richiesta di
garanzia, era già perfettamente a conoscenza delle cause dei disturbi alla
spalla destra di cui soffriva il Signor __________ e che rendevano necessario
l'intervento chirurgico ed il relativo ricovero. Infatti già dal mese di agosto
del 2001 vi era stato un intenso scambio di corrispondenza tra l'assicurato e
la __________ proprio in relazione ai disturbi alla spalla destra
(
doc. _
-
doc. _
),
nell'ambito del quale l'assicuratore aveva confermato di ritenere che tali
disturbi fossero riconducibili all'infortunio subito nel 1988, come risultava
dall'attestato rilasciato dal medico curante dott. __________ il 25 settembre
2001. Già in tale data la __________ disponeva pertanto oggettivamente di tutti
gli elementi per stabilire che era tenuta per legge, e meglio in applicazione
dell'art. 8 cpv. 3 LAMal, alla copertura di tutti i postumi di tale infortunio,
anche se la polizza stipulata con il Signor __________ non copriva
espressamente tale rischio.
Ora, a fronte di una situazione che più chiara non poteva essere,
la __________ ha persistito in modo del tutto pretestuoso e defatigatorio nel proprio
rifiuto di riconoscere l'obbligo di copertura previsto dalla legge, rendendo
necessario l'avvio di una procedura d'opposizione e l'intervento dello
scrivente legale. Ma soprattutto, ciò che è infinitamente più grave, benché a
conoscenza dell'origine dei disturbi che rendevano necessario il ricovero del
Signor __________ la __________ ha omesso di informare tempestivamente
l'assicurato e la clinica __________ che, a suo modo di vedere, per tale
ricovero non sussisteva alcuna copertura assicurativa, rispettivamente che al
massimo avrebbe garantito il ricovero in reparto comune in applicazione dei
criteri previsti dagli art. 39 e 41 LAMal. Infatti, benché in possesso già a
metà-fine novembre 2001 della richiesta di garanzia di pagamento inviatale
dalla Clinique __________ e sapendo che il ricovero era previsto per il 12
dicembre 2001, la __________ rimane totalmente inattiva per alcune settimane e
solo in data
11 dicembre 2001, ossia un giorno prima del previsto ricovero del
ricorrente, invia alla Clinique __________ una semplice richiesta
d'informazioni complementari sulla diagnosi dei disturbi e sulla
durata complessiva d'ospedalizzazione, al fine di
"determinare
l'accettazione" (
doc. _
). Ovviamente, tale
richiesta non può più essere evasa prima del ricovero del paziente, ed infatti
la lettera completata con le informazioni richieste viene rispedita alla
__________ solo ad operazione avvenuta.
E'
evidente che, proprio in virtù delle
informazioni sui disturbi alla spalla destra di cui soffriva il Signor __________
di cui disponeva già da alcuni mesi, la __________ avrebbe non solo dovuto
premurarsi di richiedere ed ottenere tempestivamente (i. e. prima del ricovero)
eventuali ragguagli complementari (benché nella fattispecie non fossero
oggettivamente necessari all'assicurazione per determinarsi sull'estensione
della copertura assicurativa e quindi sulla garanzia della stessa), ma
soprattutto avrebbe dovuto informare sia l'assicurato che la Clinica immediatamente,
e in ogni caso prima del ricovero del Signor __________, che avrebbe
eventualmente garantito solo la copertura di prestazioni proprie al reparto
comune dell'ospedale. Omettendo di procedere a tale notifica, che aveva tutto
il tempo di compiere prima del ricovero dell'assicurato, la __________ ha gravemente
disatteso i propri obblighi nei confronti dell'assicurato, che era in diritto
di ritenere legittimamente che la copertura delle prestazioni in reparto
semi-privato fosse pacificamente garantita, considerando che sia la polizza
stipulata con tale istituto che la polizza infortuni professionali ed
extraprofessionali con la quale era assicurato presso la __________ tramite il
proprio datore di lavoro __________ prevedevano espressamente l'estensione di
copertura al reparto ospedaliero semi-privato o addirittura privato.
In conclusione, poiché la __________ ha omesso di fornire
all'assicurato rispettivamente alla clinica presso la quale era previsto il suo
ricovero delle informazioni decisive per permettergli di stabilire l'estensione
della copertura assicurativa e quindi di scegliere tempestivamente il ricovero
nel reparto comune, il Signor __________ rischia di subire un danno economico
che, ai sensi della già citata giurisprudenza del Tribunale Federale, non può
essere riparato se non condannando l'assicuratore convenuto al suo integrale
risarcimento.
In subordine alle motivazioni esposte al § 11 del presente
ricorso, il gravame deve pertanto essere accolto per manifesta violazione della
buona fede sancito dall'art. 29 CF.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
13. In via ancor più subordinata, si rileva che il rifiuto della
__________ di assumersi anche solo parzialmente la copertura delle fatture
doc.
_
e
doc. _
, inerenti agli onorari esposti dal medico
chirurgo dott. __________ e dall'anestesista dott. __________ per l'intervento
cui è stato sottoposto il Signor __________ il 13 dicembre 2001 appare
contrario al comune buon senso oltre che alla Legge. Infatti, l'assicuratore
qui convenuto non adduce a sostegno di tale rifiuto che, per esempio, il tipo
d'intervento subito dall'assicurato non rientrerebbe tra le prestazioni mediche
che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie copre ai sensi
della Opre (tesi che comunque, va detto per inciso, sarebbe priva di
fondamento), ma sostiene semplicemente di non dover assumere nemmeno minima
parte tali costi in quanto riferite "solo ed esclusivamente ad onorari
propri del reparto semi-privato". Ora, il ricorrente è dell'avviso che,
anche se fosse stato ricoverato nel reparto comune della clinica, non avrebbe
dovuto operarsi da solo, né che avrebbe dovuto rinunciare all'anestesia. Il
chirurgo e l'anestesista avrebbero pertanto comunque fatturato le loro
prestazioni, e la __________ sarebbe stata tenuta ad assumersi i relativi costi
in conformità con quanto previsto dagli art. 24, 25 e 28 LAMal. Si rileva di
transenna che per alcune prestazioni fornite dal Dott. Med. __________ la
__________ ha comunque garantito la copertura, a conferma della
contraddittorietà della posizione assunta nella lettera doc. _ (cfr.
doc.
_.
,
doc. _
e
doc. _
).
Anche per tale motivo, il diniego dell'istituto assicuratore di
assumersi la copertura delle fatture
doc. _
e
doc. _
appare pretestuoso e sprovvisto di qualsiasi fondamento e non merita quindi
tutela alcuna.
Il medesimo ragionamento vale tra l'altro per il materiale ed i
medicamenti analiticamente esposti nella fattura della clinica __________
doc.
_
, prestazioni che la __________ ha semplicemente ignorato sebbene
l'assicurato ne avrebbe pacificamente beneficiato anche in caso di ricovero in
reparto comune.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
14. Infine, e sempre in subordine, si rileva come pure
l'applicazione della tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale
__________, ammontante a Frs. 386,-- (cfr.
doc. _
), risulta nella
fattispecie concreta arbitraria e pertanto insostenibile. La __________ ha
motivato l'applicazione di tale tariffa invocando l'art. 41 LAMal, ai sensi del
quale (cpv. 1 i.f.) "In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,
l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata
nel Cantone di domicilio dell'assicurato.".
Il Tribunale federale ha già avuto modo di precisare nell'ambito
dell'applicazione dell'art. 41 cpv. 2 lett. a LAMal che, per costante
prassi giurisprudenziale, per "luogo di domicilio" dev'essere inteso
il luogo di soggiorno abituale e non il Comune di domicilio ai sensi del
Codice Civile (DTF 126 V 484 consid. 5d e DTF 126 V 71 consid. 3). Per
analogia, l'applicazione di tale giurisprudenza alla norma di cui all'art. 41 cpv.
1 LAMal porta all'evidente conclusione che, per "Cantone di
domicilio" ai sensi di tale disposizione, è da intendersi il Cantone in
cui il paziente soggiorna abitualmente. Ora, il Signor __________ da svariati
anni risiede per motivi professionali a __________, città in cui si è fatto
curare ed operare per i postumi dell'infortunio subito nel 1988. Ne segue che,
a prescindere dai già ampiamente illustrati motivi per i quali ritiene che la
__________ comunque debba essere tenuta ad assumersi l'integralità dei costi
delle prestazioni di cui alle fatture prodotte con il presente gravame, il conteggio
doc. _
risulta manifestamente errato e viene quindi contestato,
in quanto le spese di degenza ospedaliera vi sono state calcolate in base a una
tariffa giornaliera diversa da quella prevista dalla LAMal.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
15. Visto quanto precede, in accoglimento del presente ricorso si
chiede che la __________ venga condannata all'assunzione delle spese inerenti
alle prestazioni di cui alle fatture
doc. _
,
doc. _
,
e
doc. _
, secondo il calcolo esposto qui di seguito:
Fattura
Importo
Deduzioni
art. 64 LAMal, 103 e 104 OAMal
Importo
dovuto
Doc. -
6'665.50
535.80
1
6'129.70
Doc. -
755.--
.--
755.--
Doc. -
1'415.--
.--
1'415.--
Assist.
anest.
346.50
.--
346.50
TOTALE
8'646.20
=======
Su tale importo, conformemente a quanto riconosciuto dalla
convenuta ricorsuale (
doc. _
), devono essere corrisposti gli
interessi legali di mora a decorrere dal 20 febbraio 2002.
Il ricorrente chiede inoltre che, nella commisurazione
dell'indennità per ripetibili che verrà posta a carico della __________, si
tenga debitamente conto dell'atteggiamento apertamente defatigatorio ed
ottusamente arbitrario assunto sin dall'inizio della vertenza dall'istituto
assicurativo convenuto, atteggiamento che ha reso indispensabile l'intervento
dello scrivente legale già in sede di procedura d'opposizione.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia;
edizione di documenti da controparte e da terzi
(…)
1. Il ricorso è accolto
2. Di conseguenza, è accertato l'obbligo della __________ di
assumere la copertura di tutte le spese inerenti alle prestazioni mediche e
ospedaliere fornite al Signor __________ in occasione del suo ricovero presso
la Clinique __________ dal 12 al 15 dicembre 2001 ed all'operazione chirurgica
subita dal ricorrente in data 13 dicembre 2001.
3. La __________ è pertanto condannata a versare al Signor
__________ l'importo complessivo di fr. 8'646.20 oltre interessi al 5% a
decorrere dal 20 febbraio 2002.
4. Le spese processuali inerenti alla presente procedura sono
poste a carico della __________ che rifonderà al ricorrente una congrua
indennità a titolo di ripetibili." (doc. _)
1.3.   Il 23 maggio
2002 l'insorgente ha trasmesso al TCA uno scritto nel quale indica che "a
complemento della documentazione prodotta con l'allegato del 10 maggio 2002 Le
trasmetto copia della fattura emessa in data 20 marzo 2002 dal Dott. Med.
__________ (assistente del chirurgo che ha operato il Sig. __________), nonché
della lettera del 16 aprile 2002 della __________ al ricorrente." (doc. _)
Nella
citata lettera viene affermato che "
come già comunicato all'Avvocato
__________, con lettera del 01.03.2002 (vedi copia allegata), la nostra
partecipazione dall'assicurazione __________ è limitata per la degenza
ospedaliera ad un importo giornaliero onnicomprensivo di fr. 386.--. La
differenza del costo ospedaliero e le fatture mediche si riferiscono al reparto
semi-privato e non possono essere da noi rimborsati.
" (doc. _)
1.4.   Con risposta
del 23 maggio 2002 l’assicuratore chiede di dichiarare inammissibile e/o
respingere la richiesta dell'insorgente e osserva:
"
(…)
Conformemente all'art. 80 cpv. 1 LAMal, se l'assicurato non
accetta una decisione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una
decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda
dell'assicurato.
Conformemente all'art. 86 cpv. 2 LAMal, il ricorso può essere
interposto anche se l'assicuratore, malgrado la domanda dell'assicurato, non
notifica alcuna decisione o decisione su opposizione.
Ci sembrava comunque chiaro che l'art. 80 LAMal non si applica
quando l'assicuratore-malattie ha riconosciuto e versato la totalità delle
prestazioni secondo quanto previsto dalla Legge Federale. In questo caso
l'assicurato è tenuto ad accettare la decisione.
Nella fattispecie, __________ ha versato la
totalità delle
prestazioni dovute secondo la LAMal
al Signor __________. Si tratta di una
decisione. L'art. 86 cpv. 2 LAMal non è applicabile. Infatti, dato che
__________ ha versato
la totalità delle prestazioni dovute secondo la LAMal
all'assicurato, quest'ultimo non ha diritto ad una decisione ai sensi dell'art.
80 cpv. 1 LAMal.
Per tutti questi motivi si chiede al Tribunale amministrativo di:
1.      dichiarare
inammissibile e/o respingere la domanda del Signor __________
2.      rifiutare
ogni altra conclusione o comunque ogni conclusione contraria a quanto esposto
nella presente." (Doc. _)
1.5.   Con scritto
10 giugno 2002 l'assicurato ha chiesto l'assunzione di ulteriori prove,
postulando quanto segue:
"a) Dalla __________, l'intero incarto
concernente l'assicurato __________ (comprensivo di polizze, corrispondenza con
l'assicurato e terzi); in particolare, edizione dell'originale della richiesta
di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique __________
alla __________, nonché di eventuali ulteriori scambi di corrispondenza
inerenti al ricovero del Sig. __________.
b) Dalla __________, copia dell'incarto relativo
all'infortunio alla spalla destra subito dal Sig. __________ nell'aprile del
1988.
c) Dalla __________, copia dell'incarto relativo
alla polizza malattia e infortuni stipulata con il Sig. __________, e in
particolare copia della documentazione inerente alla sospensione della
copertura infortuni intervenuta contestualmente all'assunzione del Sig.
__________ presso la __________, con effetto dal 1° agosto 1995.
d) Dalla __________, copia della polizza
collettiva infortuni professionali ed extra-professionali stipulata con la
spett. __________ in favore dei propri dipendenti, e segnatamente di quelli che
svolgono la loro attività presso la succursale di __________ del precitato
Istituto bancario.
e) Dal
dott. med. __________
copia della
corrispondenza intercorsa con la Clinique __________ e con la Clinique
__________, nonché di eventuali formulari/certificati compilati dal dott. Med.
__________ in relazione al ricovero del Sig. __________ presso la clinica
summenzionata nel mese di dicembre 2001.
f) Dalla
Clinique __________
, copia
dell'incarto inerente al ricovero del Sig. __________ del mese di dicembre 2001
e alla sua degenza post-operatoria, e in particolare edizione della copia della
richiesta di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique
__________ alla __________, nonché di eventuali, ulteriori scambi di
corrispondenza con la __________ e/o con terzi inerenti al ricovero del Sig.
__________." (doc. _)
in
diritto
In
ordine
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l’assicurato fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura
prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso
avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla
LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato.
2.2.   Giusta
l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore,
quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall'esplicita domanda dell'assicurato. L'assicuratore deve motivare la
decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una
decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 80 sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è
l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art. 86 LAMal.
2.3.   In concreto,
__________ ha presentato alla cassa malati diverse fatture relative ad
interventi subiti nel corso del 2001 a __________.
L'insorgente
ha innanzitutto chiesto l'assunzione dei costi di una fattura della Clinique
__________ del 26 luglio 2001 ammontante a fr. 138.60 (doc. _). Con scritto 5
ottobre 2001, confermato in data 7 novembre 2001, __________ ha rifiutato di
pagare l'importo richiesto (doc. _ e _).
Successivamente
l'assicurato ha trasmesso un'altra fattura, di fr. 707.50, concernente un
trattamento presso la Clinica __________ il 7.11.2001 (doc. _).
Con
decisione formale del 22 gennaio 2002 la Cassa ha rifiutato l'assunzione della
presa a carico dell'importo di fr. 138.60 rilevando:
"
(…)
Con la presente le comunichiamo che dalla
documentazione medica in possesso del nostro servizio medico fiduciario è stato
chiaramente rilevato che i disturbi lamentati dal signor __________ alla spalla
destra sono dovuti ad infortunio.
Tenuto conto che il rischio d'infortunio non è
mai stato assicurato presso la __________, non ci è possibile intervenire a
favore del signor __________ per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra.
In considerazione di quanto sopra ritorniamo
nuovamente la fattura della Clinique __________ di fr. 138.60 a nostro scarico.
Se non è d'accordo con la nostra decisione, lei
ha la possibilità di presentare un'opposizione entro 30 giorni dal ricevimento
della presente. La sua opposizione deve citare i motivi in base ai quali non
accetta la decisione; in mancanza degli stessi, l'opposizione non verrà
considerata valida. L'opposizione deve pervenirci al seguente indirizzo:
__________.
Ci permettiamo di attirare la sua attenzione sul
fatto che, nel caso la sua opposizione non sia motivata o non venga presentata
entro 30 giorni dal ricevimento della presente, la nostra decisione sarà
esecutoria e non potrà più essere impugnata.
Per quanto riguarda la fattura della Clinique
__________ del 13.11.2001 di fr. 707,50, trasmessaci con lo scritto del
20.12.2001, le comunichiamo che abbiamo chiesto il rapporto RMI eseguita in
data 07.11.2001. Non appena saremo in possesso del relativo rapporto sarà
nostra premura comunicarle l'esito della nostra inchiesta."
(Doc. _)
Da quanto
sopra, emerge chiaramente che la Cassa ha preso posizione tramite decisione
formale unicamente sull'importo di fr. 138.60, rifiutandone il rimborso. Non ha
per contro deciso, formalmente, né sulla fattura di fr. 707.50, né su ulteriori
fatture.
Con
scritto 7 febbraio 2002 trasmesso al rappresentante dell'assicurato, la Cassa
ha rilevato:
"
(…)
Dopo aver sottoposto il rapporto suindicato al
nostro medico consulente le comunichiamo che anche l'esame di MRI alla spalla
destra è dovuto ad infortunio.
In considerazione di quanto sopra le ritorniamo
la fattura della Clinique __________ di fr. 707.50 a nostro scarico."
(doc. _)
Il 13
febbraio 2002 la Cassa ha trasmesso una lettera alla Clinique __________,
riferendosi ad una fattura per degenza dal 12.12.2001 al 15.12.2001 di fr.
6'665.50 ed indicando che "
dagli accertamenti eseguiti rileviamo che la
degenza è dovuta a seguito di un'infortunio e tale rischio non è coperto nella
polizza del nostro assicurato. La fattura deve pertanto essere inviata
direttamente al Signor __________ il quale provvederà a farla pervenire
all'assicuratore competente
." (doc. _)
__________
il 13 febbraio 2002 ha inoltre scritto al legale di __________ dicendo "
le
ritorniamo due fatture per il Signor __________, (ndr. di fr. 22.90 e di fr.
755) come comunicatole con la nostra decisione del 22.01.2002 e la nostra
ultima lettera del 07.02.2002 tali note d'onorario non possono essere oggetto
di una partecipazione da parte nostra.
" (doc. _). Il 20 febbraio 2002
la Cassa, con le stesse motivazioni ha ritornato una fattura di fr. 173.25 ed
una di fr. 1'415 (doc. _).
Il 20
febbraio 2002 l'assicurato ha formato opposizione contro la decisione del 22
gennaio 2002 rilevando inoltre che "
la presente opposizione è inoltre
formalmente diretta contro le lettere datate 7 e 13 febbraio 2002, con cui la
__________ ha rifiutato, richiamando il contenuto della decisione 22 gennaio
2002, di assumersi la copertura di fatture inerenti al sinistro in oggetto
sinora trasmesse al Vostro Istituto
." (Doc. _) Egli ha inoltre
allegato la fattura di fr. 6'665.50 del 31.12.2001 relativa alle prestazioni
eseguite dal 12.12.2001 al 15.12.2001 presso la Clinique __________.
Con
scritto 1° marzo 2002 __________ ha comunicato che:
"
(…)
1.   In
riferimento agli Art. 1 cpv. 2 let. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene
accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento
ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai
postumi dell'infortunio subito dal Signor __________ nel mese di aprile del
1988.
2.   Gli interessi
moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non sono nel
presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81.
II rimborso delle note mediche ed ospedaliere in nostro possesso
sarà effettuato secondo i seguenti criteri:
Le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo
l'intervento, saranno rimborsate integralmente tenendo conto delle deduzioni
legali secondo l'Art. 64 LAMal.
Questo procedere concerne:
1.   Fattura del Dr. __________ di Fr. 173.25 per il periodo di
cura dal 13.07 al 10. 12.2001
2.   Fattura Clinique __________ di Fr. 138.60 per la cura del
24.07.2001
3.   Fattura Clinique __________ di Fr. 707.50 per la cura del
07.11.2001
4.   Fattura
Clinique __________ di Fr. 22.90 per la cura del 24.12.2001
Le fatture inerenti al periodo di cura dal 12.12 al 15.12.2001 e
proprie della degenza stazionaria nel reparto semi-privato presso la Clinica
__________ saranno evase secondo i seguenti criteri:
1.   La nota
della Clinique __________ di Fr. 6'665.50 verrà rimborsata secondo i criteri espressi
agli articoli 39 e 41 LAMal. Per quanto si attiene all'ospedale pubblico di
riferimento del Canton Ticino, viene applicata la tariffa giornaliera
onnicomprensiva propria dell'Ospedale __________, ammontante nel 2001 a Fr.
386. Tutte le altre spese fatturate analiticamente dalla clinica , come pure la
differenza di costo propria del reparto semi­privato, rimangono a carico del
Signor __________. Rammentiamo che la copertura assicurativa del Signor
__________ presso la __________ copre a titolo di assicurazioni complementari
secondo la LCA, unicamente il rischio di malattia escludendo l'infortunio.
La nostra
partecipazione ai costi in riferimento a tale nota, ammonta pertanto a Fr.
1'544.-- con deduzione delle partecipazioni ai costi secondo I'Art. 64 LAMal.
2.   La fattura
del chirurgo Dr. __________ di Fr. 1'415.- e quella dell'anestesista Dr.
__________ di Fr. 755.- si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri
del reparto semi-privato per il quale il Signor __________ non ha sottoscritto
la copertura infortunistica presso __________. Detti onorari non saranno
pertanto rimborsati e, se il Signor __________ non ha sottoscritto presso
un'altra compagnia d'assicurazioni una copertura infortunistica, gli stessi
sono da ritenersi interamente a suo carico.
3.   Se, oltre
ai giustificativi in nostro possesso e sopra menzionati, il Signor __________
dovesse ancora entrare in possesso di altre fatture concernenti il presente
caso, le stesse dovranno essere trasmesse al nostro indirizzo per valutazione
secondo i criteri sopra menzionati." (Doc. _)
Il 12
marzo 2002 il legale dell'assicurato ha chiesto alla Cassa l'emanazione di una
decisione scritta motivata ai sensi dell'art. 80 LAMal, la quale "
dovrà
estendersi sia al rifiuto di versamento degli interessi di mora, sia alla
riduzione risp. rifiuto di copertura delle prestazioni da Voi prospettati
"
(doc. _).
Il 22
marzo 2002 la Cassa ha indicato di aver provveduto al rimborso delle fatture in
suo possesso secondo i criteri LAMal e "
che la differenza a saldo dello
scoperto non è da interpretare né come una riduzione di prestazioni né
tantomeno come un rifiuto d'assunzione dei costi da parte nostra. Va invece
intesa come prestazioni che esulano dall'obbligatorietà sancita dalla LAMal
poiché proprie ad un reparto superiore a quello comune. Queste prestazioni
possono essere coperte facoltativamente per il tramite di assicurazioni
complementari sottostanti alla Legge sul Contratto d'Assicurazione (LCA). Come
già riferitole nella nostra lettera del 01.03.02, il Signor __________ ha
stipulato presso __________ un contratto d'assicurazione complementare, che lo
copre unicamente per il rischio di malattia. E' quindi più corretto dire che
queste prestazioni non possono essere rimborsate in quanto il rischio (infortunio)
non è stato assicurato
." (doc. _). La Cassa ha accolto la richiesta di
riconoscere interessi di mora dal 20.02.2002 al 09.03.2002 (data del conteggio
di rimborso di prestazioni) su un importo di fr. 2'856.25 per un totale di
fr.7.--.
Il 28 marzo
2002 il legale dell'assicurato ha trasmesso alla Cassa uno scritto con il quale
prende "
atto del rifiuto da parte del Vostro istituto (ndr. __________)
di emettere una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, in accoglimento
di quanto esplicitamente richiestoVi dall'assicurato, mio tramite, con lettera
del 12 marzo 2002
." (doc. _)
Il 2
aprile 2002 la Cassa ha indicato di non aver "
rifiutato di emettere una
decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal.
Ci
sembrava comunque chiaro che l'art. 80 LAMal non si applica quando
l'assicuratore malattia ha riconosciuto e versato la totalità delle prestazioni
secondo quanto previsto dalla Legge Federale. In questo caso l'assicurato è
tenuto ad accettare la nostra decisione.
"
(doc. _)
Va infine
rilevato che il 10 aprile 2002 __________ ha trasmesso alla Cassa una fattura
del 20 marzo 2002 di fr. 346.50 per cure del 13 dicembre 2001, che __________
ha rifiutato indicando che "
come abbiamo già comunicato all'Avvocato
__________, con lettera del 01.03.2002 (vedi copia allegata), la nostra
partecipazione dall'assicurazione di base __________ è limitata per la degenza
ospedaliera ad un importo omnicomprensivo di fr. 386.--. La differenza del
costo ospedaliero e le fatture mediche si riferiscono al reparto semi-privato e
non possono essere da noi rimborsati
." (doc. _)
Con atto
del 10 maggio 2002 l'assicurato con riferimento all'art. 86 cpv. 2 LAMal,
chiede che la __________ venga condannata all'assunzione delle spese inerenti
alle prestazioni di cui alle fatture doc. _, doc. _ e doc. _ (ossia le fatture
di fr. 6'665.50, 755, 1'415 e 346.50, cfr. doc. _ pag. 14) e vengano pagati, su
tale importo, i relativi interessi di mora.
2.4.   Alla luce di
quanto sopra esposto emerge che, contrariamente a quanto ritengono le parti, lo
scritto del 1° marzo 2002 è in realtà da trattare quale decisione su
opposizione contro la quale è possibile interporre ricorso al TCA. Infatti nel
citato scritto la Cassa afferma di aver accolto l'opposizione e di aver
riconosciuto parte delle richieste fatte valere dall'assicurato.
Ora, per
costante giurisprudenza sono decisioni formali quelle che regolano una
situazione giuridica concreta ed individuale del diritto amministrativo in
maniera imperativa attraverso un atto unilaterale di un'autorità (Knapp, Précis
de droit administratif, ni. 936ss pag. 214ss; Gossweiler, Die Verfügung im
Schweizerischen Sozialversicherungsrecht, pag. 13ss; Bois, "La décision
dans le domaine de l'assurance sociale" in Etudes de droit social, vol. 3,
pag. 199; Gygi, Verwaltungsrechtpflege und Verwaltungsverfahren im Bund,
seconda edizione, p. 27; DTF 124 V 19; DTF 123 V 290; 122 V 189 consid. 1, 118
V 17 consid. 1, DTF 116 V 319 consid. 1a, DTF 98 Ib 463).
In
particolare in una decisione del 16 dicembre 1997 il TFA ha stabilito che le
cause aventi per oggetto l'interpretazione e l'applicazione dell'art. 41 cpv. 3
LAMal rientrano nel campo del diritto delle assicurazioni sociali ai sensi
dell'art. 128 OG, per cui è competente in ultima istanza il TFA (DTF 123 V
290). Nella predetta decisione il TFA, circa la questione della tariffa
applicabile in caso di ricovero fuori Cantone ha indicato che "
dies
bringt vorab art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG zum Ausdruck, wonach die Versicherten
unter den zugelassenen Spitälern, die für die Behandlung ihrer Krankheit
geeignet sind frei wählen können. Beansprucht beispielweise ein Versicherter
nicht aus medizinischen Gründen einen "auswärtigen"
Leistungserbringer, berührt dies nicht den Anspruch auf Kostenübernahme als solchen,
sondern ledliglich den Umfang, indem bei der Bemessung der Tarif im Wohnkanton
zur Anwendung gelangt."
Ne
discende che in concreto lo scritto del 1° marzo 2002, malgrado le apparenze e
malgrado quanto sostengono le parti è in realtà una decisione formale su
opposizione, nella misura in cui ha accolto in parte le richieste
dell'insorgente sollevate con l'opposizione inoltrata nel corso del mese di
febbraio 2002.
E' vero
che l'assicurato, con scritto 12 marzo 2002, ha contestato la predetta
decisione, chiedendo l'emanazione di una decisione scritta e motivata ai sensi
dell'art. 80 LAMal, direttamente presso la Cassa malati, tuttavia ciò non può
essergli di pregiudizio. Infatti, l'art. 1a cpv. 2 LPTCA prevede che l'atto di
ricorso indirizzato ad un'autorità non competente è trasmesso d'ufficio al
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Per
contro lo scritto del 22 marzo 2002 della Cassa al ricorrente è da intendere
quale nuova decisione interposta prima della risposta di causa nella misura in
cui vengono accolte le richieste relative agli interessi di mora. Infatti per
l'art. 3a LPTCA la Cassa può, fino all'invio della sua risposta di causa,
riesaminare la decisione impugnata.
In queste
circostanze il TCA deve entrare nel merito del gravame.
Nel
merito
A.
Assicurazione obbligatoria
2.5.   Oggetto del
contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi
relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto
semiprivato) a cui si è sottoposto __________ dal 12 dicembre 2001 al 15
dicembre 2001.
Per
l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni atte a diagnosticare o
a curare una malattia e
i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto
comune di un ospedale (lett. e).
2.6.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L’efficacia deve
essere comprovata
secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono
riesaminate periodicamente."
Questi
presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster,
Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit,
Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri
medici (Eugster, op. cit., p. 185).
2.7.   Secondo
l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i
fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
2.8.   Per l'art.
56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Secondo
la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica  di per sé l'obbligo
prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per
cure ospedaliere é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126
V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V
pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.;
1989 pag.  154 e seg.; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità
dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a
criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c.
Konkordia).
Il
presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre
l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i
provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati
per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza
ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31
gennaio 2001 nella causa P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120
V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la
necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata
all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.9.   Per l’art.
41 LAMal:
"1.    L’assicurato ha la libera scelta tra
i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi
secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato
oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,
l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata
nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
2.    Se, per motivi d’ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio o di lavoro
dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura
ambulatoriale;
b. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in
un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal
Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera
e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.”
La dottrina, in particolare Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in SBVR, 1998, Helbing &Lichtenhahn, Basilea, Ginevra
e Monaco (pag. 165 e seg.), così si è espressa in merito a questa norma:
"
Die Versicherten können unter den zugelassenen
Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer
Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Freiheit
der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial
sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich
auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen
zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 118) resultieren. Nicht
jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge. Unklar ist, ob sich
die Wahl auf zugelassene Leistungserbringer mit Tarifbindung beschränkt. Im
Einzelnen ergeben sich aufgrund des KVG die nachstehenden Lösungen.
(…)
Bei stationärer und teilstationärer Behandlung
muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton
der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz KVG). Lässt sich eine
versicherte Person aus persönlicher Konvenienz ausserkantonal hospitalisieren,
kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden Wohnkantontarifs
beanspruchen. Sie hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kostenselber
zu tragen.
Das ausserkantonale Spital ist weder an die
Tarifart nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch sonstwie an kv-rechtliche Tarifregeln
gebunden. Beansprucht dagegen die versicherte Person aus medizinischen Gründen
die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen
subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem
Tarif, den das ausserkantonale Spital für Personen mit Wohnort im eigenen
Kanton in Rechnung stellen kann (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der
versicherten Person übernimmt die Differenz zu den in Rechnung gestellten
Kosten (Art. 41 Abs 3 KVG). Diese Bestimmung soll in der Hauptsache dem
Lastenausgleich und der verstärkten Koordination zwischen den Kantonen dienen.
Ziel ist ferner die lückenlose Kostendeckung für die stationäre oder
teilstationäre Notfallbehandlung während des Aufenthalts der versicherten
Person ausserhalb ihres Wohnkantons in der Schweiz. Letzlich soll mithin eine
lückenlose und qualitativ hochstehende gesundheitliche Grundversorgung durch
ausserkantonale Behandlungsmöglichkeiten sichergestellt werden.
Die Leistungen des Wohnkantons haben Subventionscharakter."
2.10.   Nel caso di
specie l'insorgente, infortunatosi nel 1988 alla spalla destra con conseguente
intervento chirurgico ai legamenti acromio-clavicolari da parte del Dott.
__________, nel mese di luglio 2001 ha accusato dolori alla spalla operata ed è
stato visitato in diverse occasioni dal medico Dott. __________. Dal 12
dicembre al 15 dicembre 2001 è inoltre stato in degenza stazionaria nel reparto
semi-privato della clinica __________.
La Cassa
ha rimborsato le fatture del 13 luglio 2001, del 24 luglio 2001, del 7 novembre
2001 e del 24 dicembre 2001 secondo quanto previsto dalla LAMal. Esse non sono
più oggetto della presente vertenza (cfr. doc. _).
Litigiose
sono unicamente le fatture della Clinique __________ di fr. 6'665.50, che la
cassa ha rimborsato secondo la tariffa vigente in Ticino all'Ospedale
__________, ossia fr. 386 al giorno, le fatture del Dr. __________ di fr. 1'415
e dell'anestesista Dr. __________ di fr. 755 che l'assicuratore rifiuta di
rimborsare e quella del 20 marzo 2002 del Dott. __________ di fr. 346.50 per
l'assistenza operatoria del 13 dicembre 2001.
L'assicurato
chiede il rimborso della totalità dello scoperto, ossia di fr. 8'646.20, e la
corresponsione degli interessi di mora dal 20 febbraio 2002.
2.11.   L'insorgente
si prevale del principio della buona fede poiché l'assicuratore non avrebbe
agito tempestivamente quando è stata chiesta la garanzia per il ricovero presso
la Clinica __________.
Secondo
la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121,
Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195
consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979
pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a;  DTF 118 Ia 254 consid.
4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF  117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e
sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina
(Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de
droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer
sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un
assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una
promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere
adempiute
cumulati­vamente
le seguenti condizioni:
1.-
l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e
concreta;
2.-
essa deve emanare da un organo competente o che possa essere
ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.-
la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti
essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta
l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104
V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre
l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che
fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -
che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non
può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz.
Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.-
l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un
comportamento che gli è pregiudizievole.
5.-
la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione
è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a;
111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La
giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF
121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI
2000 p. 223).
Nel caso
di specie non vi sono gli estremi per applicare il principio della buona fede.
Infatti non vi sono agli atti indizi che la __________ avrebbe fornito
informazioni errate causando in questo modo un pregiudizio all'assicurato. Né
l'assicurato sostiene di aver ottenuto promesse dall'assicuratore circa una
totale copertura dei costi.
L'asserita
inazione della Cassa non è costitutiva di una violazione della Costituzione
nella misura in cui all'insorgente non era stato garantito alcunché. Anzi,
proprio la circostanza che l'assicuratore il giorno prima del ricovero ha
chiesto alla Clinica ulteriori ragguagli in merito per decidere circa
l'assunzione dei costi di degenza comprova che l'assicuratore non aveva
rilasciato garanzie in merito al pagamento dei costi.
In
particolare dal doc. _ agli atti emerge che in data 4 dicembre 2001 la Clinique
__________ ha trasmesso alla __________ una domanda "de garantie de
paiement", ricevuta il 7 dicembre 2001 dall'agenzia di __________ e il 10
dicembre 2001 dall'Agenzia di __________, dove è indicato "
classe du
patient: semi-privé __________ libre choix
" ed in calce "
A
retourner dans les 6 jours par courrier ou par fax, faute de quoi nous
considérons cette demande de garantie comme acceptée
".
L'agenzia
di Lugano con scritto 11 dicembre 2001 ha chiesto alla Clinique __________
quanto segue:
"
Afin de déterminer les conditions d'acceptation,
nous vous prions
d'envoyer a (recte: à) notre médecin-conseil les
informations suivant (recte: suivantes):
1. Diagnostic exact?
2. Jours d'hospitalisation prévue?
3. Prestation (garantie) du Canton?
A réception de ces renseignements, nous ne
manquerons pas de vous communiquer notre décision."
(doc. _)
Il 21
dicembre 2001 la Clinica ha trasmesso all'assicuratore uno scritto dal quale
emerge:
"
Nous vous retournons votre courrier en vous priant
de bien vouloir
l'adresser au cabinet du
Docteur                         __________
__________
__________
La clinique __________ étant une clinique privée
ouverte aux médecins accrédités et dont les patients sont hospitalisés sous
leur responsabilité, tout rapport médical ne peut être établi que par le
médecin traitant."
(doc. _)
Il medico
ha poi risposto in data 29 gennaio 2002 indicando:
"
1. Arthrose acromio-claviculaire droite
post-traumatique.
2. Hospitalisation du 12 au 15.12.2001."
(doc. _)
Ora, a
prescindere dalla circostanza che in concreto non appare esserci alcuna
informazione errata, va rammentato che un'aspettativa creata da terzi (ossia
non dalla Cassa medesima), di regola, non è costitutiva di protezione della
buona fede. Va infatti ricordato che ancora recentemente il TFA, in una
sentenza del 9 maggio 2000, pubblicata in SVR 2001 pag. 5, consid. 3e, ha
stabilito che appare problematico il riconoscimento della responsabilità di una
cassa malati per un'informazione errata che ha rilasciato una terza persona
(nel caso in esame l'__________).
Alla luce
di quanto sopra esposto e della giurisprudenza applicabile in concreto, il
gravame, su questo punto si rivela infondato.
2.12.   L'insorgente
in secondo luogo invoca l'art. 8 cpv. 3 LAMal. L'interessato ritiene in
particolare che questo disposto prevederebbe l'obbligo di copertura
dell'infortunio da parte dell'Istituto assicuratore.
Per
l'art. 8 cpv. 1 LAMal la copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che
l'assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio,
giusta la legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF).
L'assicuratore procede alla sospensione su richiesta dell'assicurato, il quale
deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il cpv. 2
prevede che gli infortuni sono coperti ai sensi della presente legge non appena
la copertura dell'infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte.
Giusta
l'art. 8 cpv. 3 LAMal l'assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i
postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione.
Va qui
rilevato che con la sua decisione la Cassa non ha rifiutato di assumere i costi
dell'intervento cui è stato sottoposto l'interessato, bensì non ha pagato
l'intero importo fatturato dalla Clinica poiché da una parte l'intervento avrebbe
dovuto essere effettuato in Ticino, luogo di domicilio dell'assicurato (art. 39
e 41 LAMal) e dall'altra le fatture del chirurgo e degli anestesisti si
riferiscono ad onorari del reparto semi-privato per il quale __________ non
sarebbe assicurato.
Per cui,
a prescindere dal contenuto dell'art. 8 LAMal, questa norma non può essere
d'aiuto al ricorrente il quale non si è visto coprire i costi degli interventi
per motivi che esulano dall'applicazione del citato disposto.
Va
pertanto esaminato se, in virtù dei combinati disposti art. 39 e 41 LAMal la
cassa può rifiutarsi di assumersi l'integralità dei costi.
2.13.   Come visto in
precedenza per l’art. 41 LAMal
l’assicurato
ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura
della sua malattia. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,
l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata
nel Cantone di domicilio dell’assicurato. Se, per motivi d’ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate nel Cantone di domicilio
dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco
allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39
capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
Va innanzitutto
rilevato che l'insorgente non fa valere motivi d'ordine medico che non
avrebbero permesso un intervento nel Canton Ticino. Né sostiene che
all'ospedale __________ l'intervento non poteva essere eseguito.
Nemmeno
contesta di essere domiciliato in Ticino, dove, del resto, ritorna ogni fine
settimana (cfr. ricorso, doc. _).
Egli, per
contro, afferma che, determinante per l'applicazione della tariffa al caso di
specie sarebbe la circostanza che egli lavora a __________ da diverso tempo.
Ora, il TFA avrebbe stabilito  che il luogo di domicilio ai sensi dell'art. 41
LAMal è il luogo di soggiorno abituale dell'assicurato e non il domicilio così
come definito dal Codice civile.
In una
sentenza del 30 agosto 1999 pubblicata in DTF 125 V 448 il TFA si è chinato
sulla problematica relativa al diritto a prestazioni dell'assicurato che per
ragioni di convenienza personale, e non per motivi d'ordine medico, si fa
curare presso un ospedale non figurante nell'elenco degli stabilimenti del suo
Cantone di domicilio, bensì in quello del Cantone ove è situato l'ospedale in
questione. In particolare l'Alta Corte ha affermato:
"
(…)
3.- a) L'argumentation de la recourante repose
apparemment sur une confusion entre deux aspects du droit fédéral de
l'assurance-maladie sociale qu'il importe pourtant de distinguer. D'une part,
la loi fixe, de manière impérative, les conditions auxquelles un fournisseur de
prestations peut être admis à pratiquer aux frais de l'assurance obligatoire
des soins (art. 35 LAMal). C'est par exemple, pour les hôpitaux et autres
institutions, l'objet de l'art. 39 LAMal, qui établit notamment un standard
hospitalier minimum, savoir la garantie d'une assistance médicale suffisante,
la mise à disposition du personnel qualifié nécessaire, ainsi que d'équipements
médicaux adéquats, et la garantie de la fourniture adéquate des médicaments
(art. 39 al. 1 let. a, b et c LAMal). D'autre part, l'art. 41 LAMal pose le
principe du libre choix, par l'assuré, entre les fournisseurs de prestations
admis et aptes à traiter sa maladie, mais il restreint la prise en charge des
coûts de ces prestations en fonction de deux critères: le lieu de résidence ou
de travail de l'assuré et les raisons médicales pouvant justifier le choix d'un
fournisseur de prestations en dehors de ce lieu.
Autrement dit, pour ce qui est du traitement
hospitalier ou semi-hospitalier, l'art. 41 LAMal reconnaît à l'assuré le libre
choix de l'hôpital parmi les établissements en Suisse répondant aux exigences
de l'art. 39 LAMal. Cette liberté de choix ne fait que reprendre le principe
auparavant consacré par l'art. 19bis al. 1 LAMA (voir par exemple ATF 112 V 191
consid. 2b) et que le législateur n'a pas voulu remettre en cause, bien au
contraire (voir à ce sujet le message di Conseil fédéral concernant la révision
de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 151; DUC, Statut des
assurés dans des établissements médico-sociaux selon la LAMal, in: RSAS 1996 p.
295). La seule conséquence, pour l'assuré, du choix d'un fournisseur de
prestations hors de son canton de résidence est un amoindrissement de la
protection tarifaire dont il jouit selon l'art. 44 al. 1 LAMal, en ce sens que,
sauf dans les hypothèses envisagées aux art. 41 al. 2 et 3 LAMal, c'est
toujours le tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré et
leurs environs qui s'applique. En revanche, le refus des prestations
conduirait à une restriction considérable des droits des assurés par rapport au
régime antérieur de la LAMA (cfr. au surplus MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
p. 72 sv; Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 315 ss; DUC, L'hospitalisation, plus
spécialement l'hospitalisation d'un jour, in: LAMal-KVG, recueil de travaux en
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997 (cité
ci-après: LAMal-KVG), p. 359 sv,; du même auteur: Planification hospitalière,
Quelques réflexions relatives à une décision sur recours du Conseil fédéral,
in: PJA 1997 p. 462 sv., notes 10 ss). On notera que le Conseil fédéral s'est
aussi exprimé dans ce sens dans l'argumentation qu'il a développé à propos de
l'art. 41 LAMal dans sa décision du 21 octobre 1998 relative à la liste
établie, en application de l'art. 39 al. 1 let. d LAMal, par le gouvernement du
canton d'Appenzell Rhodes-Extérieures (RAMA 1998 no KV 54, p. 521, spéc. p. 547
sv. ad 4.1.3). Demeure réservé le cas particulier prévu à l'art. 41 al. 4
LAMal, mais qui n'est pas en discussion ici (voir à ce sujet DUC, "Autres
formes d'assurance" au sens de l'article 41 alinéa 4 LAMal et
hospitalisation, in: LAMal-KVG, p. 393 ss).
A ces considérations s'ajoute un argument tiré de la
systématique de la loi: c'est justement parce qu'il est possible de se faire
soigner dans un établissement hospitalier situé à l'extérieur du canton de
résidence qu'il existe une différence tarifaire, souvent importante, selon la
provenance géographique de l'assuré. A défaut, on ne comprendrait pas pourquoi
le législateur a édicté l'art.
41 al. 1, troisième
phrase, et l'art. 41 al. 3 LAMal." (sottolineature del redattore)
Questa
sentenza è stata citata dal TFA in tre DTF.
Nel primo
caso si tratta della decisione del 1° maggio 2000 pubblicata in DTF 126 V 172,
dove l'Alta Corte ha affermato che:
"
Gegenüber dem früheren, bis 31. Dezember 1995
geltenden Recht,
das den Versicherten die Wahl unter den inländischen
Heilanstalten frei liess (art. 19bis Abs. 1 KUVG), verschärfte das neue Recht
die Voraussetzungen der Zulassung der Spitäler zur Kassenpraxis, indem die
Versicherer für die Krankenpflege in einem Spital, das in keiner kantonalen
Spitalliste aufgeführt ist, keine Leistungen zu erbringen haben. Immerhin ist
die Aufnahme in die Spitalliste des Wohnkantons der behandelten Person nicht
erfoderlich; als Zulassungsvoraussetzung genügt jedenfalls die Aufnahme in
diejenige des Standortkantons (BGE 125 V 448). Ist ein Spital aber in keine
Spitalliste aufgenommen, führt dies dazu, dass obligatorisch Versicherte sich
nicht in dieser Klinik behandeln lassen werden, was bei dieser Einnahmenausfälle
verursachen kann.
3.- Ist ein Spital als Leistungserbringer
zugelassen, kommt es für den Umfang der vom Versicherer geschuldeten Leistung
darauf an, ob es in der Spitalliste des Wohnkantons der behandelten Person oder
"nur" im Standortkanton aufgeführt ist. Bei (teil-)stationärer
Behandlung muss der Versicherer - vorbehältlich der Beanspruchung aus
medizinischen Gründen - die Kosten nämlich höchstens nach dem Tarif übernehmen,
der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG),
wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauschalen vereinbaren (art. 43 Abs. 4
Satz 1 und art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG), die für Kantonseinwohner und
-einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern
höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten in der allgemeinen Abteilung
betragen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 KVG). Beanspruchen Versicherte aus
medizinischen Gründen - wenn die erforderlichen Leistungen bei
(teil-)stationärer Behandlung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste
des Wohnkantons aufgeführten ausserkantonalen Spital nicht angeboten werden -
einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem
Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt (art. 41 abs. 2 KVG). Diesfalls
hat der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und
den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des
Kantons zu übernehmen (Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG)"
Successivamente, con sentenza del 25 giugno 2001 pubblicata in DTF
127 V 138 il TFA ha rammentato che:
"
Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte
zu art. 41 KVG
zeigen, dass die Revision des
Krankenversicherungsrechts an der altrechtlichen Konzeption der grundsätzlich
freien Wahl der Heilanstalt resp. des Leistungserbirngers "Spital"
bei allenfalls masslich beschränkter Versicherungsdeckung, soweit nicht
medizinische Gründe einen bestimmten ausserkantonalen Behandlungsort erfordern,
nichts geändert ist (vgl. auch BGE 125 V 452 f. Erw. 3a mit Hinweisen auf die
Lehre). Neu ist im Wesentlichen einzig, dass im Unterschied zu früher
einheitlich der Wohnkanton der versicherten Person als räumlicher Bereich mit
voller Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gilt,
sowie die Differenzzahlungspflicht der Kantone im Rahmen von art. 41 Abs. 3
KVG. Diese Neuerungen bieten indessen nicht Anlass, den Begriff der
medizinischen Gründe gemäss art. 41 Abs. 2 (Satz 2) lit. b KVG grundsätzlich
anders zu interpretieren als im Rahmen des art. 19bis Abs. 5 KUVG. Daran ändert
die Zielsetzung des art. 41 Abs. 3 KVG (Lastenausgleich zwischen Kantonen mit
unterschiedlichen Spitalversorgungsgraden sowie verstärkte Koordination
zwischen den Kantonen im Bereich der Spitalplanung (BGE 123 V 297 f. Erw.
3b/aa-cc) nichts, zumal der Gesetzgeber gleichsam folgerichtig den für die
Frage medizinischer Gründe massgebenden räumlichen Bereich mit maximaler
Kostendeckung um die auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten
ausserkantonalen Spitäler erweitert hat (art. 41 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 2 lit.
b KVG). Mit anderen Worten, so wenig planerischen Elemente die aus dem
Krankenversicherungsgesetz und den dazugehörigen Verordnungen sich ergebenden
Ansprüche der Versicherten tangieren (BGE 125 V 454 Erw. 3b), so wenig können
die medizinischen Gründe als ein zusätzliches Instrument des Spitalfinanzierung
und -planung verstanden und gehanhabt werden. Desgleichen gilt sinngemässer
Uebernahme der altrechtlichen Ordnung (Erw. 4c/bb), dass bei medizinisch
begründeter stationärer Behandlung ausserhalb des in art. 41 abs. 2 lit. b KVG
umschriebenen räumlichen Bereichs der Umfang der Kostenübernahme durch die
obligatorische Krankenpfelgeversicherung sich grundsätzlich nach dem Gebot der
Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss art. 32 abs. 1 KVG richtet."
Infine,
l'Alta Corte, rifacendosi alla citata sentenza, con decisione 21 dicembre 2001
pubblicata in DTF 127 V 398 ha affermato che:
"
zunächst ist zu unterscheiden zwischen der
Zulassung der
Leistungserbringer (art. 25 bis 40 KVG)
einerseits und der tarifvertraglichen Rechtslage im Lichte des beschränkten
Wahlrechts des Leistungserbringers nach art. 41 KVG anderseits (vgl. BGE 125
V 452 Erw. 3a)"
e a pag.
405:
"
Der volle Tarifschutz gilt im Regelfall nach
Massgabe von art. 41
abs. 1 Satz 3 KVG nur innerhalb der Grenzen des
Wohnkantons der versicherten Person. Lässt sie sich aus freiem Willen - d. h.
ohne das Vorliegen medizinischer Gründe im Sinne von art. 41 abs. 2 lit. b KVG
- durch einen ausserkantonalen Lesitungserbringer behandeln, der als solcher
auf der Spitalliste des Wohnkantons im Sinne von art. 39 Abs. 1 lit. e KVG
namentlich aufgeführt ist, so ändert dies nichts daran, dass das Mass der
Kostenübernahme an die Hochstgrenze des im Wohnkanton geltenden Tarifs im Sinne
von art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG gebunden bleibt, auch wenn der ausserkantonale
Leistungserbringer gegebenenfalls seine Leistungen zu einem höheren Tarif des
Standortkantons verrechnen wird. Die Ausnahme regelt art. 41 Abs. 2 KVG; nur
soweit medizinische Gründe im Sinne der genannten Bestimmung vorliegen, wird
der volle Tarifschutz über die örtlichen Grenzen des Wohnkantons hinaus
ausgedehnt. Der Versicherer hat hier die Kostenübernahme nach dem Tarif des
Standortkantons des ausserkantonalen Leistungersbringers zu leisten, auch wenn
dadurch die Höchstgrenze nach art. 41 abs. 1 KVG überschritten wird, wobei
gegebenfalls hinsichtlich der Kostentragung art. 41 abs. 3 KVG zu beachten ist.
Damit verhält es sich hier im Ergebnis nicht anders,
als wenn sich die Versicherte aus persönlichen Gründen in einem Spital
behandeln lässt, das nicht auf der Spitalliste ihres Wohnkantons, jedoch auf
derjenigen des Standortkantons liegt. Der Ausgang des vorliegenden Verfahrens
ist somit durch BGE 125 V 448 präjudiziert. Demnach besteht die einzige
Konsequenz für diejenige Versicherte, welche für ihre stationäre Behandlung
einen ausserhalb ihres Wohnkantons liegenden Leistungserbringer wählt, in einer
Verminderung des Tarifschutzes nach art. 44 Abs. 1 KVG, und zwar in dem Sinne,
dass - abgesehen von den in art. 41 Abs. 2 und 3 KVG vorgesehenen Fällen -
stets nur der Tarif im Wohnkanton der versicherten Person anwendbar ist (BGE
125 V 452  f. Erw. 3a mit Hinweisen). Den Mehrpreis, der im andern Kanton
gefordert wird, muss die Versicherte zu ihren Lasten nehmen (Maurer, a.a.O., S.
72; Eugster, a.a.O., Rz 317).
Daraus folgt mit dem BSV, dass die
Beschwerdeführerin die Kosten für die stationäre Behandlung der Versicherten
vom 19. bis 23 Oktober 1998 in der Klinik B. (in M., Kanton Basel-Landschaft)
gemäss art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG höchstens - aber immerhin - nach dem Tarif zu
übernehmen hat, der im Wohnkanton der Versicherten (Kanton Basel-Stadt) gilt.
Sollte eine solche Tarifierung (nach baselstädtischem Tarif) mindestens zum
gleichen Betrag führen, wie ihn die Klinik B. am 1. März 1999 in Rechnung
stellte, hätte die Beschwerdeführerin (unter Vorbehalt von Erw. 3) diesen zu
vergüten."
Nelle sentenze sopra citate il TFA ha dunque fatto riferimento alla
decisione del 30 agosto 1999, pubblicata in DTF 125 V 448, principalmente in
relazione con la questione inerente la libertà di scelta degli ospedali e non
in relazione con la nozione di domicilio.
Per
contro, in una sentenza del 7 dicembre 2000, pubblicata in DTF 126 V 484, ossia
posteriore a quella pubblicata in DTF 125 V 448 ma anteriore alle ultime due
sentenze sopra citate, il TFA ha esaminato attentamente la questione a sapere
se il ricovero presso una casa di cura era da assimilare ad un trattamento
ambulatoriale oppure ospedaliero.
In
particolare l'Alta Corte ha stabilito che l'assunzione delle spese in caso di
degenza in una casa di cura ha luogo secondo le norme applicabili per la cura
ambulatoriale stabilite nell'art. 41 cpv. 1 seconda frase LAMal.
Nel caso
di specie si trattava di una persona, nata nel 1928, degente presso la casa per
anziani Y del Canton Berna. Fino al dicembre 1996 la Cassa malati ha rimborsato
fr. 30 al giorno secondo la tariffa bernese, mentre dal 1° gennaio 1997
l'assicuratore ha deciso di rimborsare unicamente fr. 11 in applicazione della
tariffa prevista dal Canton Soletta, ossia il Cantone nel quale era domiciliato
l'assicurato, trovandosi sotto tutela.
Il
Tribunale del Canton Soletta ha accolto il ricorso dell'interessato, mentre il
TFA (con altri motivi) ha respinto il gravame della Cassa, con le seguenti
argomentazioni:
"
1.- Streitig und zu prüfen ist, welche
Leistungen die __________ dem
Beschwerdegegner an den Aufenthalt im Heim Y zu
entrichten hat. Unbestritten ist dabei die Einstufung in die Kategorie der leichten
Pflegebedürftigkeit.
(…)
3.- Die __________ stellte sich in ihrer
Verfügung vom 8. Juni 1998 und im Einspracheentscheid vom 17. Juli 1998 im
Wesentlichen auf den Standpunkt, der Versicherer müsse bei stationärer oder
teilstationärer Behandlung gemäss art. 41 Abs. 1 KVG die Kosten höchstens nach
dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gelte.
Bevormundete hätten ihren Wohnsitz laut art. 25 Abs. 2 ZGB am Sitz der
Vormundschaftsbehörde. Da sich der gesetzliche Wohnsitz des Beschwerdegegners
demzufolge in X Kanton Solothurn befinde, gelte der Aufenthalt im Heim Y im
Kanton Bern als ausserkantonale Behandlung, was wiederum zur Folge habe, dass
der Versicherer höchstens die Leistungen nach dem Tarif des Wohnkantons
Solothurn erbringen müsse.
Das kantonale Gericht hat diese Ausführungen
bestätigt, die gegen den Einspracheentscheid gerichtete Beschwerde jedoch mit
der Begründung gutgeheissen, der Versicherte könne die erforderlichen
Leistungen in einer Institution im Wohnkanton nicht beziehen und beanspruche
aus medizinischen Gründen im Sinne von art. 41 Abs. 2 lit. b KVG einen andern
Leistungserbringer. Dem 70-jährigen Mann sei nach rund 20-jährigem Aufenthalt
im Heim Y ein Wohnwechsel sowohl aus medizinischer wie auch aus sozialer Sicht
nicht zumutbar.
In ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde verneint
die Krankenkasse das Vorliegen medizinischer Gründe gemäss art. 41 Abs. 2 KVG.
(…)
Im Weitern ist zu prüfen, wie der Aufenthalt in
einem Pflegeheim von art. 41 Abs. 1 KVG erfasst wird. Krankenkasse, Vorinstanz
und BSV gehen davon aus, dass diesbezüglich Satz 3 von art. 41 Abs. 1 KVG zur
Anwendung kommt, der die Kostenübernahme bei stationärer oder teistationärer
Behandlung regelt, dies obwohl in art. 50 KVG bestimmt wird, dass beim Aufenthalt
in einem Pflegeheim der Versicherer die gleichen Leistungen wie beim ambulanter
Krankenpflege vergütet.
(…)
c) Die Abgrenzung zwischen ambulanter Behandlung
(Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG) einerseits und stationärer oder teilstationärer
Behandlung (art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG) andererseits wie auch die Qualifizierung
des langjährigen Aufenthalts in einem Pflegeheim als stationäre oder
teilstationäre Behandlung erscheinen auf den ersten Blick im deutschsprachigen
Gesetzestext klar. Diskrepanzen ergeben sich jedoch bei Hinzuziehen des
französichen und italienischen Gesetzestextes, wo die Gegenüberstellung
"traitement ambulatoire"/"traitement hospitalier ou
semihospitalier" bzw. "cura ambulatoriale"/"cura
ospedaliera o semiospedaliera" lautet und demzufolge die im
deutschsprachigen Text mit "stationär oder teilstationär" bezeichnete
Behandlung nur spitalgezogen ist. Betrachtet man damit zusammenhängende
Gesetzbestimmungen, zeigt sich, dass diese Unterscheidung mehrmals vorkommt. So
differenziert auch art. 25 Abs. 2 KVG nach "ambulant/sous forme
ambulatorie/ambulatoriamente", "stationär/en milieu hospitalier/in
ospedale" und "in einem Pflegeheim/dans un établissement
médico-social/in una casa di cura". In art. 39 KVG, welcher sich auf
Spitäler und andere Einrichtungen bezieht, regelt sodann Abs. 1 den Aufenthalt
in Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung dienen
(Spitäler), Abs. 2 die Behandlung in Anstalten, einrichtungen oder deren
Abteilungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen, während sich Abs. 3
zu Anstalten, Einrichtungen oder deren Abteilungen äussert, die der Pflege und
medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpazienten und-
patientinnen dienen (Pflegeheim). In der Botschaft des Bundesrates vom 6. Novembre
1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff., namentlich
S. 166) wird letzterer Bestimmung erläutert, dass die Gesetzvorlage eben
zwischen drei Kategorien von Einrichtungen unterscheidet, nämlich Spitäler als
Anstalten (oder Abteilungen davon) für die stationäre Behandlung,
teilstationäre Institutionen und schliesslich Pflegeheime. Dieser Kontext
zeigt, dass die Begriffe "stationäre oder teilstationäre Behandlung"
in art. 41 abs. 1 Satz 3 KVG dem Spital zuzuordnen sind, wie es im französischen
und italienischen Gesetzestext zum Ausdruck komt, während der deustchsprachige
Text diesbezüglich missverständlich formuliert ist. Klar ist, dass ein
zwanzigjähriger Aufenthalt in einem Pflegeheim im gewöhnlichen Sprachgebrauch
als stationärer Aufenthalt bezeichnet wird, doch sind Pflegeheime in Bezug auf
die Tarifierung - wie dies auch aus art. 50 KVG hervorgeht - eben nicht wie
Spitäler zu behandeln, sondern es werden an den dortigen Aufenthalt die
gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege erbracht. Dies entspricht
auch dem Zweck der Regelung, sind doch die Hotelleriekosten (Unterkunft und
Verpflegung) in einem Pflegeheim im Gegensatz zum Spital nicht von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen und dementsprechend nicht
im Leistungsbereich gemäss art. 7 der Kranken pflege-Leistungsverordnung (KLV)
enthalten (vgl. Eugster, a.a.O., Rz 307; RKUV 1999 Nr. KV 86 S. 381).
Aus dem Gesagten folgt, dass der vorliegende
Aufenthalt in einem Pflegeheim nicht als stationäre oder teilstationäre
Behandlung im Sinne von art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG, sondern als ambulante
Behandlung im Sinne von art. 41 Abs. Satz 2 KVG zu qualifizieren ist.
d) Bei der ambulanten Behandlung muss der
Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn-oder
Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (Art. 41 Abs. 1
Satz 2 KVG). Unter Wohnort ist gemäss Rechtsprechung des Eidg.
Versicherungsgerichts - wie bereits unter altem Recht - der Aufenthaltsort,
nicht etwa der Wohnsitz, zu verstehen (BGE 126 V 17 Erw. 3 mit Hinwiesen auf
Judikatur, Literatur und Materialien). Der Aufenthaltsort des
Beschwerdegegners ist unbestrittenermassen die Ortschaft Z im Kanton Bern, lebt
er doch seit rund 20 Jahern dort in einem Pflegeheim. Daran ändert nichts, dass
er bevormundet ist, da dies nur einen Einfluss auf den Wohnsitz hat. Die
Frage aber, ob in Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG unter "Wohnkanton"
(canton où réside l'assuré", cantone di domicilio") der
"Wohnsitzkanton" ("canton de domicile", "cantone di
domicilio") zu verstehen ist, kann vorliegend offen gelassen werden."
(sottolineature del redattore)
Nella
citata sentenza del 10 febbraio 2000 pubblicata in DTF 126 V 14 (= RAMI 2000
pag. 136:
"nozione di luogo di domicilio e di luogo di lavoro e
corrispettivi dintorni siccome spazio territoriale per il quale, nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, v'è piena
assunzione dei costi in caso di cura ambulatoriale. La legge non limita i
dintorni al territorio cantonale in cui si trova il luogo di domicilio o il
luogo di lavoro dell'assicurato
"), anch'essa posteriore alla sentenza
del 30 agosto 1999 pubblicata in DTF 125 V 448, il TFA ha indicato che:
"
In der Botschaft des Bundesrates vom 6.
Novembre 1991 über die
Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93
ff.) wird zur Regelung der "Wahl des Leistungserbringers und
Kostenübernahme" (vgl. Zwischentitel vor art. 41 KVG) bei ambulanter
Behandlung, insbesondere zur Bedeutung der Wendung "am Wohn- oder Arbeitsort
der vesicherten Person oder in deren Umgebung", nicht viel gesagt. Ausser
der Wiedergabe des Wortlautes der fraglichen Bestimmung (art. 35 des Entwurfs)
wird im Wesentlichen ledlich darauf hingewiesen, dass im Unterschied zum
bisherigen Recht auch dann eine allerdings beschränkte Leistungspflicht
besteht, wenn der Versicherte, ohne dass dies medizinische Gründe erforderten,
einen auswärtigen Leistungserbringer wähle (BBl 1992 I 168 f.). Auch in den
Ratsprotokollen finden sich keine weitergehenden Ausführungen zur
Kostenübernahmepflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
bei ambulanter Behandlung (vgl. Amtl. Bull. 1992 S 1307 ff. und 1993 N 1857).
Beizufügen ist, dass bei der Beratung des Vorentwurfs des Bundesamtes durch die
Expertenkommission u.a. vom Vertreter der Verwaltung darauf hingewiesen worden
war, dass der Begriff der "Umgebung" dem bisherigen Recht entnommen
und "wohl je nach Dichte der Besiedlung und der Versorgung mit
Leistungserbringern geographisch weiter oder enger zu verstehen" sei. Im
Weitern wurde erst auf Antrag eines Kommissionsmitgliedes, welches auf die
Tatsache aufmerksam machte, dass es sehr viele Pendler gebe, einstimmig
beschlossen, dass auch bei ambulanter Behandlung am Arbeitsort die Kosten
nach dem dort geltenden Tarif übernommen werden sollten. Entsprechend wurde
"Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung" gemäss Vorentwurf
ersetzt durch "Wohn- oder Arbeitsort des Versicherten und dessen
Umgebung" (Protokolle der Sitzungen vom 23./24. April und 5/6 Juli 1990).
(…)
bb) Als Aufenthaltsort im Sinne von Art. 15 Abs.
1 KUVG (in art. 20 Abs. 1 Vo III wurde im Unterschied zur französichen und
italienischen Fassung, welche des Gesetzesbegriff {"lieu de séjour"
bzw. "luogo di (sua) dimora"} wurde der Ort verstanden, an dem
eine Person zur Zeit verweilt, gleichgültig ob nur vorübergehend oder für
längere Zeit. Unter diesen (weiten) Begriff fällt zunächst der (engere) Begriff
des Wohnortes des Versicherten, sodann aber auch der vorübergehende auswärtige
Aufenthaltsort in der Schweiz, z. B. während der Ferien oder auf einer Reise
(vgl. RSKV 1977 Nr. 288 S. 104 ff. Erw. 3b). Der Begriff der Umgebung war
demgegenüber relativ je nach Versorgungsdichte mit allgemeinen praktizierenden
Aertzen und/oder Spezialärzten am Wohn-oder Aufenthaltsort im Einzelfall enger
oder weiter gefasst.
cc) So verneinte das Eidg. Versicherungsgericht
bei einer in Zürich wohnhaften Frau, die sich in aargauischen Baden
spezialärztlich hatte behandeln lassen, eine Leistungspflicht der Krankenkasse,
weil davon auszugehen sei, "dass in der Stadt und Agglomeration Zürich ein
besonderes grosses Aerzteangebot besteht, so dass jegliche spezialärztliche
Behandlung am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung gewährt werden
kann". Baden könne daher "nicht als im Rechtssinn `in der Umgebung`
von Zürich liegend bezeichnet werden. Andernfalls würde die in art. 15 Abs. 1
KUVG vorgesehene Einschränkung des Wahlrechts in räumlicher Hinsicht gerade in
Fällen, in denen am Wohnort des Versicherten, welcher wegen eines Hüftleidens
einen Rheumatologen in Basel aufgesucht hatte, stellte das Eidg.
Versicherungsgericht fest, dass es im Kanton Neuenburg (genügend)
"rhumatologues conventionnés" gebe, die die Behandlung ebenfalls
hätten durchführen können".
"Or, vu la nature de
l'affection de l'assuré, on peut admettre que les médecins qualifiés à
disposition dans le canton, soit à Neuchâtel, soit à La Chaux-de-Fons,
pratiquaient encore dans les environs du lieu de séjour de l'intéressé. Définir
restrictivement la notion légale d'environs du lieu de séjour ignorerait les
phénomènes de la spécialisation de la médecine ainsi que de la concentration
des médecins dans les centres urbains." (BGE 101 V 67 Erw. 3). Im Falle
einer in Ueberstorf/FR wohnhaften Versicherten, die sich in Bern gynäkologisch
hatte behandeln lassen, schützte das Eidg. Versicherungsgericht der Standpunkt
der Krankenkasse, welche mit der Begründung, der betreffende Arzt sei nicht
Vertragsarzt und stehe daher nicht Wahlrecht des Mitglieds, lediglich einen
Teil der Kosten vergütet hatte, da "in der Stadt Freiburg, die zur
Umgebung von Ueberstorf gehört", genügend Gynäkolgen praktizierten, welche
diese Behandlung ebenfalls hätten durchführen können (RKUV 1984 Nr.
K 593 S. 227 oben). Im nicht veröffentlichen Urteil M. vom 16.
November 1993 schliesslich bezeichnete das Eidg. Versicherungsgericht, Bezug
nehmend auf den in RSKV 1969 Nr. 49 S. 106 beurteilten Fall, Delsberg als noch
Umgebung von Alle, einer Nachbargemeinde von Pruntrut, gehörend, hingegen nicht
mehr Biel.
d) Es besteht kein Grund, die Rechtsprechung
zum Begriff des Aufenthaltsortes oder dessen Umgebung im Sinne von Art. 15 Abs.
1 KUVG und art. 20 Abs. 1 Vo III nicht auch unter dem neuen
Krankenversicherungsrecht als nunmehr gleichsam räumtliches Krtiterium zur
Bemessung der Kostenübernahmepflicht bei ambulanter Behandlung im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach art. 41 Abs 1 KVG heranzuziehen
(vgl. auch. Eugster, a.a.O., RZ 316 Fn 742). Der Gesetzgeber wollte, wie
dargelegt, die unbefriedigende Rechtslage der Versicherten, wonach die
Krankenkassen im Falle der Behandlung durch einen ausserhalb des Wahlrechts
stehenden Azt überhaupt die Zulassung des gewählten Arztes zur Tätigkeit für
die obligatorische Krankenpflegeversicherung und seine Eignung zur Behandlung
der Krankheit genügen sollen, um eine wenn auch allenfalls beschränkte
Leistungspflicht des Krankenversicherers zu begründen. Dass darüber hinaus
gleichzeitig auch der durch den "Wohn-oder Arbeitsort der versicherten Person
oder deren Umgebung" räumlich begrenzte Bereich mit voller
Leistungspflicht ausgedehnt werden sollte, ist auf Grund des im Wesentlichen
mit altrechtlichen Wendung "Aufenthaltsort oder dessen Umgebung" nach
art. 15 abs. 1 KUVG übereinstimmenden Wortlautes von art. 41 Abs. 1 KVG sowie
auf Grund der art. 20 Abs. 1 Vo III entsprechenden Ausnahmeklausel nach art. 41
Abs. 2 lit. a KVG (volle Kostenübernahme bei Beanspruchung einer anderen
Leistungserbringers aus medizinischen Gründen) und der Entstehungsgeschichte
von art. 41 KVG nicht anzunehmen." (sottolineature del redattore)
Il TFA
non ha dunque ancora esaminato approfonditamente la questione a sapere se per
domicilio ai sensi dell'art. 41 cpv. 1 terza frase LAMal, si intenda anche
luogo di residenza, di lavoro e i suoi dintorni. Infatti, nella citata sentenza
del 30 agosto 1999, la questione principale era quella di stabilire se anche
nella vigente LAMal esiste il principio della libera scelta degli ospedali.
Per
quanto concerne la cure ambulatoriali invece il TFA ha stabilito che è
applicabile la giurisprudenza sviluppata in ambito LAMI, ossia il luogo "
an
dem eine person zur Zeit verweilt, gleichgültig ob nur vorübergehenden oder
für längere Zeit. Unter diesen (weiten) Begriff fällt zunächst der (engere)
Begriff des Wohnortes des Versicherten, sodann aber auch der vorübergehende
auswärtige Aufenthaltsort in der Schweiz, z. B. während der Ferien oder auf
einer Reise
". (sottolineature del redattore)
Neppure
la dottrina si è espressa chiaramente su tale questione.
Ad
esempio Duc, in "L'hospitalisation, plus spécialement l'hospitalisation
d'un jour, in: LAMal- KVG, recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 359 e seg., sotto il titolo
"Le choix du fournisseur de soins" L'établissement (pag. 360) afferma
che:
"
(…)
En cas de traitement hospitalier ou
semi-hospitalier, l'assureur doit prendre en charge les coûts jusqu'à
concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré (art. 41 alinéa
1 LAMal)
(…)."
In
seguito, a proposito dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, afferma che:
"
L'article 41 alinéa 3 LAMal règle pour sa part la
situation particulière
engendrée par le séjour d'un assuré dans un
établissement hospitalier sis dans un autre canton, dans lequel l'intéressé
n'accomplit acun devoir fiscal. Le système mis en place consiste à mettre à
la charge du canton de résidence de l'assuré la différence entre les coûts
facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton.
(…)
On ne saurait enfin considérer que l'existence d'une
assurance complémentaire puisse décharger un canton de l'obbligation de verser
le supplément susmentionné, qui est destiné à corriger une situation fiscale
non satisfaisante: les assurés ne résidant pas dans le canton de situation de
l'établissement dans lequel ils ont été soignés n'ont pas participé au
financement par l'impôt à l'infrastructure hospitalière de ce canton, et il est
logique que leur canton de résidence, qui aura économisé la charge d'un investissement,
soit tenu de régler compte avec le canton qui accueille, pour les soigner, des
contribuables qui ne peuvent l'être dans leur canton de résidence. Il saute aux
yeux que ce dernier ne saurait être dispensé de cette obligation du seul fait
de l'existence d'une assurance complémentaire librement contractée par un
assuré, si l'on veut éviter de graves inégalités de traitement, sinon de graves
injustices."
Successivamente a pag. 375 Duc afferma:
"
(…)
Il convient de souligner cependant une difficulté: comment
établir le tarif de référence applicable dans un tel cas (l'article 41 alinéa 1
in fine
renvoie au > non può tuttavia esigere una rimunerazione più elevata
di quella che corrisponde alla tariffa >. Anche in questo
caso l'assicurato beneficia quindi di una certa protezione tariffale (cfr.
l'art. 38 combinato con l'art. 39 e l'art. 40 cpv. 2).
Questa innovazione non è insignificante; in
effetti, ai sensi del vigente diritto, in detti casi non esiste una prestazione
obbligatoria in virtù della legge. Il miglioramento previsto per l'assicurato è
il riscontro all'obbligo di assicurarsi."
Va poi
rilevato come nel Messaggio l'Esecutivo federale ha rammentato che i
provvedimenti previsti dalla legge per il contenimento dei costi sono
soprattutto strumenti destinati a strutturare le tariffe e le convenzioni. I
differenti tipi di tariffe permettono numerose regolamentazioni che esigono un
impiego economico dei mezzi a disposizione. Il sistema di tariffa forfetaria
permette in particolare di prendere in considerazione la cosiddetta formazione
di bilancio globale. Essa prevede la determinazione di un importo globale per
il sostegno di un gruppo di assicurati in un determinato periodo di tempo da
parte di uno o più fornitori di prestazioni.
Un'interpretazione
storica, ossia sulla base del Messaggio e dei lavori preparatori, non è d'aiuto
nel caso concreto.
Per
contro l'interpretazione sistematica e teleologica della legge portano alla
medesima conclusione, ossia che per Cantone di domicilio ai sensi dell'art. 41
cpv. 1 terza frase va inteso il Cantone di domicilio ai sensi dell'art. 23 CC.
Ciò lo si
evince in particolare esaminando l'art. 41 cpv. 1 terza frase LAMal in
combinazione con l'art. 41 cpv. 3 LAMal giusta il quale se per motivi di ordine
medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato
dall'ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il
Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli
corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del cantone ove si trova
il suddetto ospedale.
Ora, se
la nozione di domicilio, anche per le cure stazionarie, fosse quella sopra
descritta, ossia "
der Ort (verstanden), an dem eine Person zur Zeit
verweilt, gleichgültig ob nur vorübergehend oder für längere Zeit. Unter diesem
weiten Begriff fällt zunächst der (engere) Begriff des Wohnortes des
Versicherten, sodann auch der vorübergehende auswärtige Aufenthaltsort in
der Schweiz, z. B. während der Ferien oder auf einer Reise (
DTF 126 V
14) e non quella dell'art. 23 CC ("
il domicilio di una persona è nel
luogo dove essa dimora con l'intenzione di stabilirvisi durevolmente
"),
l'assunzione dei costi da parte dei Cantoni potrebbe dipendere da una
circostanza casuale, ossia dalla presenza, per un viaggio o per delle vacanze,
di un assicurato in un determinato Cantone.
Ciò,
oltre ad aprire le porte a numerosi abusi (sarebbe sufficiente andare in
vacanza nel Cantone dove ci si vuol far operare per farsi rimborsare la cura),
avrebbe serie conseguenze finanziarie per i Cantoni che non potrebbero
preventivare i costi a loro carico.
La
divergenza con la nozione di domicilio in ambito ambulatoriale è giustificata
dal fatto che i costi delle cure stazionarie sono notoriamente superiori
rispetto ai costi delle cure ambulatoriali e dunque le implicazioni finanziarie
sono meno importanti.
Se il
legislatore avesse voluto definire la nozione di domicilio in maniera uguale in
ambito ambulatoriale e stazionario, non avrebbe avuto la necessità né di
prevedere due frasi all'art. 41 cpv. 1, né di precisare che in caso di cura
ambulatoriale i costi si calcolano secondo la tariffa del luogo di lavoro
mentre in caso di cura stazionaria questa possibilità non è data.
Va poi
rammentato che i costi assunti dai Cantoni per lo sviluppo della loro rete
sanitaria sono finanziati in particolare dalle imposte versate dai singoli
cittadini domiciliati, ai sensi del diritto civile (art. 23 CC), nel
Cantone.
Anche il
Consiglio federale, nel Messaggio del 6 novembre 1991 concernente la revisione
dell'assicurazione malattia, pag. 154, commentando l'applicazione delle tariffe
forfettarie, di cui si dirà più diffusamente in seguito, ha affermato che
"
per i pazienti che risiedono al di fuori del Cantone si può quindi
di regola applicare una tariffa più elevata. Del resto essi non pagano le tasse
in quel Cantone. L'eventuale differenza tra le tariffe applicabili agli
assicurati che risiedono nel Cantone e le tariffe applicabili a quelli che non
vi risiedono deve essere assunta dal Cantone di domicilio di quest'ultimi, se
la cura al di fuori del cantone è necessaria per ragioni mediche. Se non è data
questa necessità, l'assicurato deve assumere personalmente la differenza o
coprirla tramite assicurazioni complementari corrispondenti."
(sottolineature
del redattore)
Infine
gli assicuratori possono graduare i premi se è provato che i costi differiscono
secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio
dell'assicurato (cfr. art. 61 cpv. 2 LAMal). In particolare l'Esecutivo
federale nel citato Messaggio, pag. 163, ha rammentato:
"
Graduazioni regionali di premi rimangono
autorizzate per uno stesso assicuratore, perché sono possibili differenze
regionali di tariffe e i costi della sanità pubblica possono pure dipendere
dalle misure adottate dai Cantoni in materia di politica sanitaria. Tenendo
conto del rapporto tra i costi della salute, in particolare i costi
ospedalieri, e le imposte cantonali, è il domicilio e non il posto di lavoro
dell'assicurato che sarà determinante per la graduazione regionale dei premi.
D'ora in poi gli assicuratori non potranno invece più prevedere premi locali,
applicabili solo per un raggio molto ridotto (le casse malati lo fanno
tutt'ora). All'interno di un Cantone si potranno avere al massimo solo tre
graduazioni regionali. Il disegno di legge insiste sul fatto che le differenze
dei premi dovranno essere in relazione con quelle dei costi regionali e non
risultare dalle tendenze commerciali degli assicuratori. Inoltre, queste
differenze dei costi dovranno inoltre essere dichiarate e quindi essere
verificabili."
A mente
di questo TCA sarebbe iniquo permettere ad un assicurato che risiede,
rispettivamente lavora, in un altro Cantone rispetto a quello di domicilio, di
pagare il premio secondo la tariffa di quest'ultimo Cantone, dove paga le
imposte, e nel contempo di usufruire delle infrastrutture pubbliche del Cantone
in cui lavora senza tuttavia contribuire finanziariamente, riservato
naturalmente il caso, previsto dalla legge, dei motivi di ordine medico
(urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere
dispensate).
Per luogo
di domicilio, all'art. 41 cpv. 1 terza frase LAMal, contrariamente a quanto
sostiene l'insorgente, va pertanto inteso il domicilio ai sensi dell'art. 23
CC. In concreto, il Canton Ticino.
Non vi è
alcun motivo per applicare, per analogia al caso di specie (ricovero stazionario),
i medesimi principi sviluppati dal TFA in caso di trattamento ambulatoriale.
Al caso
di specie va pertanto applicata la tariffa forfettaria prevista per una cura
prestata nel Canton Ticino.
La Cassa
ha rimborsato l'importo fatturato secondo la tariffa di
fr. 386
al giorno applicata all'Ospedale __________.
L'insorgente
sostiene che con questa tariffa non vengono rimborsate tutte le prestazioni
effettuate nel corso della degenza a __________.
Va qui
rammentato che trattandosi di una tariffa forfettaria, essa comprende pure i
costi dei medici intervenuti nell'operazione, anestesisti compresi. Per cui
l'insorgente non può pretendere, nell'ambito della copertura dell'assicurazione
sociale di base, il rimborso dei costi non coperti dal forfait giornaliero.
A questo
proposito va sottolineato che per l'art. 43 cpv. 1 LAMal i fornitori di
prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
Il cpv. 2
prevede che la tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare
essa può fondarsi (lett. a) sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa
temporale), (lett. b) attribuire punti per prestazione e fissare il valore del
punto (tariffa per singola prestazione), (lett. c) prevedere rimunerazioni
forfettarie (tariffa forfettaria), (lett. d) a titolo eccezionale, sottoporre
le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità,
a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in
particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di
base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione
tariffale).
La
tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa
forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per
gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono
essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e
a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
Da parte
sua l'art. 49 LAMal, circa le convenzioni tariffali con gli ospedali, prevede
che per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza
ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi
forfettari. Questi coprono, per gli abitanti del cantone, al massimo il 50 per
cento dei costi fatturabili per paziente o gruppo d'assicurati nel reparto
comune d'ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico. I costi fatturabili
sono calcolati alla stipulazione della convenzione. Non sono computate la quota
delle spese di gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese d'investimento,
di formazione e di ricerca (cpv. 1).
Le parti
contraenti possono convenire che prestazioni diagnostiche e terapeutiche
speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate
separatamente. Per queste prestazioni, esse possono al massimo computare, per
gli abitanti del Cantone, il 50 per cento dei costi fatturabili, se si tratta
di ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico. In caso di degenza
ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa
dell'ospedale ai sensi dei capoversi 1 e 2 finché il paziente, secondo
l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica
in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza
ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
Con le
rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1-3 sono tacitate tutte le pretese
dell'ospedale riguardo il reparto comune (art. 50 cpv. 4 LAMal).
Le parti
alla convenzione concordano la rimunerazione per il trattamento ambulatoriale e
per la degenza semiospedaliera (cpv. 5)
Per il
cpv. 6 gli ospedali calcolano i loro costi e registrano le loro prestazioni
secondo un metodo uniforme; tengono in proposito una contabilità analitica e
una statistica delle prestazioni. I governi cantonali e le parti alla
convenzione possono consultare gli atti. Il Consiglio federale emana le
necessarie disposizioni (cpv. 6).
Nel caso
di specie l'insorgente non contesta che la tariffa giornaliera onnicomprensiva,
nel 2001 presso l'ospedale pubblico di riferimento __________ ammontava a fr.
386.
Per cui,
giustamente l'assicuratore ha applicato la citata tariffa che comprende tutte
le cure effettuate durante il periodo di degenza (art. 50 cpv. 4 LAMal).
A questo
proposito l'Esecutivo federale ha ribadito che
"il capoverso 4 prevede
che una rimunerazione ai sensi dei capoversi 1, 2 e 3 tacita tutte le
pretensioni (sic) dell'ospedale per il reparto comune. Questo principio si
applica sia nei confronti dell'assicuratore, che dell'assicurato. Se
quest'ultimo soggiorna nel reparto comune, non si può esporgli una fattura
supplementare. L'assicurato deve assumersi soltanto la partecipazione normale
alle spese (o se del caso la partecipazione più elevata scelta da lui stesso)
secondo gli articoli 56 e 54 capoverso 2, come se si trattasse di una cura
ambulatoria o a domicilio. In materia di cure ospedaliere il capoverso 4
conferma in tal modo il principio della protezione tariffale giusta l'articolo
38 (cfr. i commenti all'art. 38). Questa soluzione è perfettamente
giustificata, tenuto conto del tasso di copertura limitato dell'assicurazione
malattia (cpv. 1 e 2), dell'ordinamento concernente le cure effettuate al di
fuori del cantone (art. 35) e della regola prevista dal capoverso 3; essa deve
contribuire a chiarire la situazione giuridica e a prevenire conclusioni
errate.
" (messaggio pag. 156)
Alla luce
di tutto quanto precede, l'agire della Cassa, su questo punto è pertanto corretto.
Il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
L'assunzione
di costi supplementari da parte dell'assicuratore va esaminata nell'ottica
dalle assicurazioni complementari sottoscritte dall'insorgente di cui si
parlerà in seguito.
2.16.   Il ricorrente
chiede il riconoscimento di interessi sugli arretrati dovuti. A prescindere
dall'esito del gravame, il TCA rammenta quanto segue.
Fino al
31 dicembre 2002, secondo la costante giurisprudenza del TFA, nel settore delle
assicurazioni sociali per principio non venivano versati interessi di mora, a
meno che la legge non lo prevedeva espressamente (cfr. STCA del 19 gennaio 2000
nella causa A., inc. __________; DTF 119 V 134, 119 V 79 e 113 V 50 con
riferimenti).
Questo principio conosceva delle eccezioni.
Infatti, il TFA ha riconosciuto il diritto ad
interessi moratori allorché si riscontravano “
circostanze particolari
”.
Queste circostanze sono state considerate
realizzate in presenza di manovre illecite o dilatorie degli organi amministrativi
(DTF 101 V 118).
In DTF 108 V 19 consid. 4b (= RCC 1983 pag. 156
consid. 4b) l’Alto tribunale, dopo avere confermato la propria prassi, ha
aggiunto che per poter attribuire eccezionalmente interessi moratori in assenza
di base legale oltre all’atto illecito era ancora necessario un agire colposo
da parte dell’amministrazione (o di un’autorità di ricorso: "
Gemäss
Beschluss des Gesamtgerichts ist daran festzuhalten, dass die ausnahmsweise
Bejahung der Verzugszinspflicht nur bei besonderen Umständen in betracht kommen
kann. Solche sind nur gegeben bei widerrechtlichen oder trölerischen
Machenschaften. Ferner hat es das Gesamtgericht abgelehnt, die
Verzugszinspflicht generell für bestimmte Gruppen von Fällen (etwa
gerichtlich festgestellte Rechtsverzögerungen) zu bejahen. Wegleitend dafür
ist die Ueberlegung, dass die Auferlegung von Verzugszinsen im
Sozialversicherungsrecht nach wie vor nur ausnahmsweise und in Einzelfällen
gerechtfertigt ist, bei denen das Rechtsempfinden in besonderer Weise tangiert
ist.
c) Im Urteil vom 19. Dezember 1977 betreffend
die Rechtsverzögerungsbeschwerde des Beschwerdeführers (vgl. den Parallelfall
in BGE 103 V 190 ff.) hat das Eidg. Versicherungsgericht ausgeführt, dass eine
unrechtmässige Rechstverzögerung dann vorliegt, wenn die Umstände, welche zur
unangemessenen Verlängerung des Verfahrens führten, objektiv nicht
gerechtfertigt sind; unerheblich ist dabei, auf welche Gründe - beispielweise
auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände - die Rechstverzögerung
zurückzuführen ist (BGE 103 V 194 Erw. 3c). Das Gericht sah in jenem Verfahren
die vom Beschwerdeführer erhoben Rüge als berechtigt an und stellte eine
objetiv nicht gerechtfertigte Verzögerung fest.
Die
Frage eines subjektiven Verschuldens war dabei nicht zu prüfen. Angesichts des
in Erw. 4b hievor Gesagten kann der Beschwerdeführer aus dem erwähnten Urteil
für die hier streitige Frage der Verzugszinspflicht nichts zu seinen Gunsten
ableiten. Im übrigen bringt er in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts vor,
was auf ein Verschulden bei der von der Rekurskommission begangen
Rechtsverzögerung in dem am 21. Februar 1978 erledigten Verfahern schliessen
bzw. die im vorinstanlichen Entscheid zu Verneinung eines Verschuldens
angeführten Ueberlegungen als fragwürdig ercheinen liesse"
; sottolineature del redattore; cfr. anche DTF 117 V 352 consid.
3, 116 V 327).
Il TFA ha tuttavia rifiutato il versamento
generalizzato di interessi. Tale impostazione è fondata sulla circostanza che
nel diritto delle assicurazioni sociali il riconoscimento di interessi moratori
è giustificato, come in passato, soltanto in via eccezionale e in casi isolati
che particolarmente urtano il senso del diritto (DTF 113 V 50 consid. 2a, RCC
1990 pag. 47 consid. 3).
Questi principi sono stati confermati dal TFA in
una sentenza pubblicata del 1993 (cfr. DTF 119 V 78) dedicata alla questione
del riconoscimento di interessi di mora nella procedura di risarcimento ai
sensi dell’art. 52 LAVS.
Infine, con sentenza 2 aprile 1998 nella causa B.
(K 125/97) l'Alto tribunale ha nuovamente confermato la propria giurisprudenza
annullando una decisione del TCA (inc. __________) in cui era stato
riconosciuto un diritto generalizzato di interessi di mora su prestazioni
sociali arretrate.
In via
abbondanziale va comunque ancora aggiunto che del tutto diversa è la situazione
in materia di previdenza professionale, in particolare per quanto concerne le
prestazioni. Infatti, secondo la giurisprudenza del TFA, in mancanza di
disposizioni di regolamento dell’istituto di previdenza, vengono riconosciuti
degli interessi moratori sulla base dell’art. 104s. CO (DTF 119 V 82 consid.
3b; 119 V 131; 116 V 112; 115 V 35 consid. 8; SZS 1990 pag. 155, 1989 pag.
214).
2.17.   Con il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; per un commento sulla nuova legge
cfr. Regina Berger Hadorn, in: Sécurité sociale, 5/2002, pag. 265 segg.).
L'art. 26
cpv. 2 LPGA prevede che, sempre che l'assicurato si sia pienamente attenuto
all'obbligo di collaborare, l'assicurazione sociale deve interessi di mora
sulle prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12
mesi dopo che si è fatto valere il diritto.
L'art. 6
dell'ordinanza sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
(OPGA) prevede che non hanno diritto ad interessi di mora conformemente
all'articolo 26 capoverso 2 LPGA, l'avente diritto, o i suoi eredi, se gli
arretrati vengono versati a terzi (lett. a), terzi che hanno versato anticipi o
fornito prestazioni anticipate o che hanno diritto al versamento di arretrati
conformemente all'articolo 2 capoverso 3 (lett. b).
Per
l'art. 7 OPGA il tasso per l'interesse di mora è del 5 per cento l'anno (cpv.
1). L'interesse di mora è calcolato ogni mese sulle prestazioni spettanti al
beneficiario sino alla fine del mese precedente. Il suo decorso inizia il primo
giorno del mese in cui ne è insorto il diritto e cessa alla fine del mese in
cui è stato emesso l'ordine di pagamento (cpv. 2). Se la prestazione è soggetta
soltanto in parte all'interesse di mora, conformemente all'articolo 6, al
momento del pagamento degli arretrati l'interesse di mora va calcolato
sull'intera prestazione e versato in proporzione della quota di prestazione
sulla quale l'interesse è dovuto rispetto alla prestazione complessiva (cpv.
3).
Il
Bollettino n. 122 del 10 gennaio 2003 "à l'intention des caisses de
compensation AVS et des organes d'exécution des PC" al punto 3 contiene
alcune puntualizzazioni circa il calcolo degli interessi.
Le citate
norme non sono tuttavia applicabili al caso di specie considerato che il
giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e
di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
2.18.   Nella
fattispecie in esame, in applicazione dei principi valevoli precedentemente
all'entrata in vigore della LPGA, visto che nell'ambito della LAMal non
sussisteva l'obbligo dell'amministrazione di versare degli interessi di mora
(cfr. Eugster, op. cit., pag. 113, n. 224), la richiesta dell'assicurato, nella
misura in cui con il gravame chiede il versamento di ulteriori interessi di
mora, deve essere respinta.
Alla
Cassa non può infatti essere imputato un comportamento illecito e colposo
giustificante l'erogazione di ulteriori interessi.
2.19.   Infine
l'insorgente con l'impugnativa chiede l'edizione di numerosa documentazione, ed
in particolare dalla __________, l'intero incarto concernente l'assicurato
__________ (comprensivo di polizze, corrispondenza con l'assicurato e terzi);
in particolare, edizione dell'originale della richiesta di garanzia di
pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique __________ alla __________,
nonché di eventuali ulteriori scambi di corrispondenza inerenti al ricovero del
Sig. __________, dalla __________, copia dell'incarto relativo all'infortunio
alla spalla destra subito dal Sig. __________ nell'aprile del 1988, dalla
__________, copia dell'incarto relativo alla polizza malattia e infortuni
stipulata con il Sig. __________, e in particolare copia della documentazione
inerente alla sospensione della copertura infortuni intervenuta contestualmente
all'assunzione del Sig. __________ presso la __________, con effetto dal 1°
agosto 1995, dalla __________, copia della polizza collettiva infortuni
professionali ed extra-professionali stipulata con la spett. __________ in
favore dei propri dipendenti, e segnatamente di quelli che svolgono la loro
attività presso la succursale di __________ del precitato Istituto bancario,
dal dott. med. __________ copia della corrispondenza intercorsa con la Clinique
__________ e con la Clinique __________, nonché di eventuali
formulari/certificati compilati dal dott. Med. __________ in relazione al
ricovero del Sig. __________ presso la clinica summenzionata nel mese di
dicembre 2001 e dalla Clinique __________, copia dell'incarto inerente al
ricovero del Sig. __________ del mese di dicembre 2001 e alla sua degenza
post-operatoria, e in particolare edizione della copia della richiesta di
garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique __________ alla
__________, nonché di eventuali, ulteriori scambi di corrispondenza con la
__________ e/o con terzi inerenti al ricovero (cfr. doc. _ e consid. 1.5.).
__________,
nel proprio gravame, fa inoltre un generico riferimento ad ulteriori prove,
quali l'interrogatorio formale, l'audizione dei testi, l'edizione di documenti
ecc.
Il
TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza
per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2
Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la
giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai
sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di
una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di
audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure
richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA
dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47;
cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
Alla luce
di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare pertanto inutile
procedere all'edizione dei documenti così come richiesta dall'assicurato.
Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da
effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, IIa ed., pag.
274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi
Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid.
3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto
di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
B.
Assicurazioni complementari
2.20.   __________
accenna pure alle assicurazioni complementari da lui sottoscritte, che come
visto in ingresso, sono sottoposte al diritto civile ed in particolare alla LCA
(cfr. art. 2 CGA), oltre che al contratto d'assicurazione e alle relative
condizioni generali (CGA).
Dagli
atti di causa emerge che l'interessato nel 2001 beneficiava delle prestazioni
previste dalla __________ e dalla __________ (doc. _), escluso tuttavia il
rischio infortunio "
giacché assicurato dal datore di lavoro presso la
__________, con copertura di prestazioni ospedaliere in reparto privato
"
(doc. _, pag. 3).
Ora, come
emerge dagli atti medici e come ammette lo stesso attore nella petizione, le
prestazioni per le quali viene richiesta l'assunzione dei costi derivano dai
postumi di un infortunio subito dall'interessato nel 1988 (doc. _; va qui
rilevato che in alcuni documenti l'infortunio è fatto risalire al 1989, si
tratterebbe tuttavia di una svista: cfr. doc. _ pag. 3).
In
particolare nell'opposizione del 20 febbraio 2002 l'attore afferma che
"dalla
documentazione di cui dispone il Vostro (ndr: della __________) servizio medico
fiduciario (cfr. in particolare doc. _, rapporto Dott. med. __________ del 25
settembre 2001, accluso a sostegno della Vostra decisione del 22 gennaio 2002)
risulta inequivocabilmente che i disturbi alla spalla destra del signor
__________ che sono all'origine delle prestazioni mediche di cui vi è stata
chiesta la copertura sono esclusivamente imputabili all'infortunio subito
dall'assicurato nel 1988.
" (doc. _)
Per cui,
considerato come il rischio infortunio è esplicitamente escluso dalla copertura
assicurativa prevista dalle assicurazioni complementari, l'attore non può
beneficiare di alcuna prestazione da parte della Cassa per gli interventi e
trattamenti subiti nel 2001 oggetto della presente vertenza.
Per i
motivi evocati al consid. 2.18 il TCA ritiene superflua l'assunzione di
ulteriori prove.
La
petizione va di conseguenza respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.
Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si percepisce
tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti