ti_gerichte · 36.2018.3 · 2018-09-24 · it
Richiesta di assunzione di un intervento preventivo di mastectomia al seno sinistro rifiutato poiché non sono adempiute le condizioni previste dall'OPre

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2018 36.2018.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2018 36.2018.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2018 36.2018.3

Raccomandata
Incarto
n.
36.2018.3
cs
Lugano
24 settembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 gennaio 2018 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 novembre 2017 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1968, è
affiliata presso CO 1
(di seguito:
CO 1
) per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. C). Essa ha inoltre
sottoscritto, presso __________, alcune assicurazioni complementari (__________e
__________; pag. 2 e 3 doc. C).
1.2.   Dopo essersi sottoposta,
nell’ottobre 2014, ad un’operazione di nefrectomia al rene destro in seguito alla
formazione di un nefrocarcinoma maligno, nel corso del mese di giugno 2016 RI 1
è stata sottoposta ad una quadrantectomia tra i QQII della mammella destra e
l’asportazione di due linfonodi sentinella in seguito ad un carcinoma duttale
invasivo G2 multifocale e di predominante carcinoma duttale in situ, seguita da
un ciclo chemioterapico adiuvante e, dal novembre 2016, da mastectomia skin
sparing di radicalizzazione della mammella destra per eliminazione del
carcinoma residuo in situ (doc. 2B, 3C = doc. E ed F). L’assicuratore ha
rimborsato gli interventi subiti.
1.3.   Nel corso del mese di giugno
2017 a RI 1 è stata riscontrata l’insorgenza di un nuovo cluster di
microcalcificazioni sospette al quadrante supero-esterno della mammella
sinistra. La biopsia ha dato esito negativo circa la presenza della patologia
tumorale (doc. 2B).
1.4.   Alla luce delle osservazioni
cliniche, radiologiche ed istologiche esperite dai curanti, RI 1 ha deciso di
sottoporsi ad una mastectomia controlaterale profilattica.
1.5.   Dopo aver ricevuto i referti
del 26 luglio 2017 della dr.ssa med. __________, attiva presso il “__________”
di __________ (doc. E) e della Prof. dr.ssa med. __________, viceprimaria dello
__________ (doc. F), con scritto del 28 luglio 2017 l’assicuratore ha respinto
la richiesta di assunzione dei costi dell’intervento (mastectomia con
ricostruzione mammaria a sinistra), poiché eseguito a titolo preventivo e
poiché, in assenza di mutazioni genetiche BRCA, i parametri della malattia non
rientrano in quelli previsti dall’art. 12b OPre (doc. H).
1.6.   Il 13 settembre 2017 RI 1 si
è sottoposta al prospettato intervento presso la clinica __________ di __________
con la medesima tecnica adottata per l’intervento al seno destro. I costi
dell’operazione, che tengono conto del ricovero avvenuto presso il reparto
semiprivato del nosocomio, ammontano complessivamente a fr. 42'086.40 (doc. J).
1.7.   Con decisione formale del 9
ottobre 2017 (doc. I), confermata dalla decisione su opposizione del 20
novembre 2017 (doc. D), l’assicuratore ha ribadito il rifiuto di assumersi i
costi dell’intervento di mastectomia con ricostruzione mammaria al seno
sinistro.
1.8.   RI 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone
l’annullamento e il rinvio degli atti all’assicuratore affinché assuma i costi
dell’intervento di mastectomia e ricostruzione chirurgica del seno sinistro,
della degenza così come le spese e prestazioni successive all’intervento nei
limiti e nei modi previsti dalla LAMal e del relativo contratto di
assicurazione in essere (doc. I). La ricorrente, oltre alla spesa già fatturata
di fr. 42'086.40, chiede il rimborso della plastica di ricostruzione
dell’aureola di entrambi i seni, intervento pianificato per il mese di gennaio
2018, e per il quale è stato presentato un preventivo di fr. 6'870, ritenuto
che “
una quota di quest’ultimo importo andrà in ogni caso assunto
dall’assicuratore poiché riferita ancora al primo intervento di mastectomia
”.
L’insorgente rileva, sulla
base della documentazione medica prodotta, che in sostanza la fase prodromica
della malattia aveva già avuto inizio anche al seno sinistro dopo pochi mesi
dall’ablazione del seno destro. Ciò ad ulteriore suffragio dello specifico ed
accresciuto rischio di contrarre patologie tumorali gravante sull’assicurata e
a conferma dell’assoluta ragionevolezza dal profilo medico dell’intervento di
mastectomia profilattica nel frattempo eseguita. In presenza di un simile
quadro clinico, secondo l’insorgente, la rinuncia ad un intervento di
mastectomia preventiva oltre a non riportare entro limiti accettabili il
fattore rischio della ricorrente, avrebbe avuto anche quale inevitabile
conseguenza di rendere i futuri controlli periodici e relativa diagnostica non
solo più invasivi, ma oltremodo difficoltosi e dalle incerte risultanze per i
medici curanti, generando paradossalmente maggiori costi a carico
dell’assicurazione.
La ricorrente ammette che
non sono dati i presupposti di cui all’art. 12b OPre non essendo stata
riscontrata la presenza della mutazione genetica BRCA, ma ritiene non conforme
al dettato dell’art. 26 LAMal che si possa escludere a priori sulla base di una
semplice ordinanza applicativa la presa in considerazione di ogni e qualsiasi
altro criterio medico-scientifico atto a comprovare una situazione di concreto
ed imminente pericolo per la salute del paziente e, dunque, la necessità, dal
profilo medico, di un trattamento preventivo. Un ambito eccezionale,
circoscritto a poche e puntuali fattispecie, dove il rischio è a tal punto
accresciuto rispetto alla normale casistica da rasentare l’emergenza ed
assurgere a caso di rigore senza per questo costituire un precedente di portata
generale, suscettibile di spalancare le porte ad una estensione delle
prestazioni assicurative oltre i limiti imposti dal legislatore.
L’insorgente evidenzia
inoltre che vengono coperti dalla LAMal non solo le cure necessarie a risolvere
lo stato di malattia organica, ma anche interventi atti a ristabilire
l’integrità psichica della persona assicurata ad esempio dopo un’amputazione o
una mastectomia parziale, purché indicati dal profilo medico. Per la ricorrente
l’intollerabile stato di pesante prostrazione psicologica ed ansia in cui
secondo i medici curanti è venuta a trovarsi l’assicurata dopo che le era stato
diagnosticato un imminente elevato rischio di contrarre un tumore maligno anche
alla mammella ancora sana, non può essere minimizzato ed anzi costituirebbe già
di per sé motivo sufficiente per garantire la copertura dell’intervento oggetto
della vertenza.
L’interessata ribadisce
che l’operazione chirurgica cui è stata sottoposta voleva anzitutto prevenire
il concreto ed elevato rischio di nuove insorgenze cancerose maligne ritenuto
possibile in tempi brevi dai medici curanti con una probabilità ben superiore a
quella indicata nella normale casistica.
Per l’assicurata non pare
arbitrario sostenere che le due mastectomie alle quali essa si è sottoposta, la
prima curativa e la seconda preventiva, risultano a tal punto correlate tra
loro dal profilo medico e temporale da dover essere considerate entrambe ai
fini LAMal prestazioni destinate a risolvere un singolo caso di malattia
assicurato. In effetti, l’attività a livello di tessuto prodromica allo sviluppo
di una forma tumorale maligna ha iniziato a manifestarsi al seno sinistro
appena sei/sette mesi dopo l’ablazione della prima mammella intaccata.
Pertanto, in una valutazione retrospettiva all’assicuratore sarà consentito di
chiudere il caso unicamente una volta eseguito il secondo intervento di
mastectomia, assimilabile non già ad un intervento superfluo liberamente scelto
dalla paziente, bensì al completamento irrinunciabile dal profilo medico delle
terapie messe in atto dal 2016 per far fronte ad un’unica, identica affezione.
1.9.   Con risposta del 29 gennaio
2018 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso, con argomentazioni
che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.10.   Con “
replica con istanza di
assunzione di mezzi di prova
”, trasmessa all’assicuratore per conoscenza
(doc. VII), l’insorgente ha ribadito le sue ragioni, chiedendo l’allestimento
di una perizia medica giudiziaria (doc. VI). La ricorrente sostiene che appare
rilevante accertare se la personale condizione fisica, in cui si è trovata poco
prima della seconda operazione di mastectomia, poteva e doveva essere
assimilata ad uno stato di concreto ed imminente pericolo per la salute e
dunque necessitasse di un trattamento profilattico coperto ai sensi dell’art.
26 LAMal. Altra questione su cui l’assicuratore, secondo la ricorrente, non si
è pronunciato, è quella a sapere se la stretta correlazione dal profilo medico
e temporale dei due interventi di mastectomia non imponga di considerare, anche
ai fini assicurativi, la seconda ravvicinata operazione quale indispensabile
completamento delle terapie messe in atto sin dal 2016 per far fronte ad una
singola affezione tumorale.
1.11.   Il 25 aprile 2018 il TCA ha
scritto all’avv. RA 1 chiedendo di far sottoscrivere a RI 1 la dichiarazione di
svincolo dal segreto professionale allegata e di ritornarla al Tribunale (doc.
VIII).
1.12.   Con scritto del 14 maggio 2018
la ricorrente ha svincolato e liberato dal segreto professionale tutti i medici
che l’hanno avuta in cura senza limitazioni o condizioni, aggiungendo che
qualora il TCA richiedesse anche la produzione di documentazione medica o
clinica, la stessa dovrà essere trasmessa in busta chiusa all’attenzione del
perito medico designato dal Tribunale. Parimenti, in caso di notifica alla
controparte della così acquisita documentazione, la stessa dovrà essere inviata
con le medesime modalità al solo medico fiduciario dell’assicuratore convenuto
(doc. IX).
1.13.   Il 16 maggio 2018 il TCA ha
interpellato la Prof. dr.ssa med. __________, viceprimaria dello __________
(doc. X), che ha risposto con scritto datato 20 giugno 2018 e pervenuto al TCA
il 5 luglio 2018 (doc. XII).
1.14.   Chiamati ad esprimersi in
merito, l’assicuratore ha prodotto le sue osservazioni il 23 luglio 2018 (doc.
XVI), la ricorrente, dopo aver chiesto ed ottenuto una proroga (doc. XIV e XV),
il 14 agosto 2018 (doc. XVIII). CO 1 si è ancora espressa il 21 agosto 2018
(doc. XX). Lo scritto è stato trasmesso alla ricorrente per conoscenza (doc. XXI).
in diritto
in ordine
2.1.   La ricorrente, rappresentata
dall’avv. RA 1, ha inoltrato un ricorso “
ex art. 56 e segg. LPGA
” (doc.
I) contro la decisione su opposizione del 20 novembre 2017 emessa da CO 1 ed il
cui oggetto è la presa a carico dell’intervento di mastectomia controlaterale
eseguita in data 13 settembre 2017 (doc. D, punto 2.1).
Per costante
giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed
il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005
AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e
giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
Nella
misura in cui l’assicurata chiede l’assunzione di costi per interventi esulanti
dalla mastectomia controlaterale eseguita in data 13 settembre 2017 e
segnatamente l’intervento di ricostruzione dell’aureola di entrambi i seni,
oltretutto previsto per il mese di gennaio 2018, ossia per un periodo
successivo a quello dell’emissione della decisione impugnata che delimita il
potere d’esame del giudice, il ricorso si rivela irricevibile.
Trattandosi inoltre di un
ricorso “
ex art. 56 e segg. LPGA
” contro la decisione su opposizione
emessa il 20 novembre 2017 dall’assicuratore sociale CO 1 (cfr. doc. I, pag. 1),
eventuali pretese derivanti dall’assicurazione complementare all’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, soggette alla LCA e assicurate da __________
(pag. 2 doc. C), rispettivamente da __________ (doc. C, pag. 3), qui non
convenute in causa, non sono oggetto della presente procedura (cfr. anche
sentenza 36.2017.78 del 27 ottobre 2017, dove alla qui assicurata è stata
spiegata la differenza tra la procedura LAMal e la procedura LCA).
2.2.   L’insorgente sostiene che la
decisione su opposizione impugnata poggia su un accertamento incompleto dei
fatti poiché l’assicuratore non avrebbe eseguito alcun accertamento.
Essa fa implicitamente
valere una violazione del diritto di essere sentito.
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006
nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b,
127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art.
4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF
126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi
citate).
Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo
per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da
un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le
ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del
provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di
permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione
medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo
esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi
delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla
decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I
232 consid. 3.2).
In
concreto l’assicuratore ha fondato la sua decisione su opposizione sulla
documentazione medica prodotta dalla ricorrente ed ha motivato ed ha motivato
la reiezione della richiesta di rimborso con la circostanza che l’art. 12b
lett. OPre prevede l’assunzione dei costi solo per le portatrici di mutazioni o
delezioni del gene BRCA 1 o BRCA2, condizione che, come ammesso dalla medesima
insorgente, nel caso di specie non è adempiuta.
Pur
non essendo entrata nel merito di ogni singola censura sollevata
dall’insorgente, l’amministrazione ha comunque spiegato le ragioni della sua
decisione ed ha preso in considerazione tutta la documentazione prodotta.
La ricorrente ha potuto
comprendere la motivazione alla base della reiezione della domanda, tant’è che
l’ha contestata in sede giudiziaria con un approfondito e motivato ricorso a
questo Tribunale.
In concreto non vi è
pertanto alcuna violazione del diritto di essere sentito.
Del resto, una violazione
del diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato, come in concreto,
riceve la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode
del pieno potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1
pag. 285; 124 V 180 consid. 4a pag. 183).
Nel caso di specie, il TCA
dispone di un pieno potere di esame (cfr. anche sentenza 8C_923/2011 del 28
giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio inquisitorio, può
assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento della fattispecie
(art. 61 lett. c LPGA).
Non va poi dimenticato che
il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio
della causa all'amministrazione se una simile operazione si esaurirebbe in uno
sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente il processo in
contrasto con l'interesse - di pari rango del diritto di essere sentito - della
parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1 pag. 390 con
riferimenti, cfr. anche sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3).
Il TCA può
pertanto entrare nel merito del ricorso.
nel merito
2.3.   Ai sensi dell’art. 24 cpv. 1
LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34. Per l’art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono
collegate alla data o al periodo di trattamento.
L’art. 25 cpv. 1 LAMal
prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
Secondo l’art. 25 cpv. 2
LAMal queste prestazioni comprendono (lett. a) gli esami e le terapie
ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale
dispensate (cifra 1) dal medico, (cifra 2) dal chiropratico, (cifra 3) da
persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un
medico o di un chiropratico; (lett. b) le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli
apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti
stabili dal Consiglio federale, dal chiropratico; (lett. c) un contributo alle
spese di cure balneari prescritte dal medico; (lett. d) i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; (lett. e) la degenza
in ospedale secondo lo standard del reparto comune; (lett. f bis) la degenza in
caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); (lett. g) un contributo
alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di
salvataggio; (lett. h) la prestazione effettuata dal farmacista al momento di
fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal
prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di cui all’articolo
25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di
cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
In applicazione dell’art.
33 cpv. 5 LAMal che prevede che il Consiglio federale può delegare al
Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3, ha
subdelegato la competenza al Dipartimento federale dell’Interno (art. 33 lett.
d LAMal) il quale ha inserito nell’articolo 12 OPre le misure preventive in una
lista positiva (cfr. anche DTF 129 V 171). Ciò significa che le misure
preventive non elencate nell’OPre, di principio non sono assunte dalla LAMal
(cfr. DTF 127 V 332).
Ai sensi dell’art. 12 OPre
(misure di prevenzione), l’assicurazione assume i costi delle misure di
medicina preventiva seguenti (art. 26 LAMal):
a. vaccinazioni
profilattiche (art. 12a);
b. misure di profilassi di
malattie (art. 12b);
c. esami sullo stato di
salute generale (art. 12c);
d. misure per
l’individuazione precoce di malattie in determinati gruppi a rischio (art.
12d);
e. misure per
l’individuazione precoce di malattie nella popolazione generale, incluse le
misure destinate a tutte le persone di una determinata classe d’età oppure a
tutti gli uomini o donne (art. 12e).
Per l’art. 12b (misure di
profilassi di malattie) lett. e OPre la mastectomia e/o annessectomia
profilattica è a carico della LAMal per le portatrici di mutazioni o delezioni
del gene BRCA 1 o BRCA 2.
2.4.   In concreto dopo essersi
sottoposta, nel mese di ottobre 2014, ad un’operazione di nefrectomia al rene
destro in seguito alla formazione di un nefrocarcinoma maligno, nel corso del
mese di giugno 2016 l’insorgente ha subito una quadrantectomia tra i QQII della
mammella destra e l’asportazione di due linfonodi sentinella in seguito ad un
carcinoma duttale invasivo G2 multifocale e di predominante carcinoma duttale
in situ, seguita da un ciclo chemioterapico adiuvante e, dal novembre 2016, da
mastectomia skin sparing di radicalizzazione della mammella destra per
eliminazione del carcinoma residuo in situ. L’assicuratore ha rimborsato gli
interventi subiti.
Nel corso del mese di
giugno 2017 è stata riscontrata l’insorgenza di un nuovo cluster di
microcalcificazioni sospette al quadrante supero-esterno della mammella
sinistra. La biopsia ha dato esito negativo circa la presenza della patologia
tumorale.
Il 26 luglio 2017 la
dr.ssa med. Chiesa, attiva presso il “Brust-Zentrum” di Zurigo, posta la
diagnosi di “
mikrokalkassoziierte Adenose und –Fibrose Mamma links (ED
06/2017)
”, “
multifokales invasiv duktales Mammakarzinom rechts (ED
06/2016)
”, “
BRCA 1/2 –Gentest negativ
” e “
Nierenzellkarzinom
rechts
”, rivolgendosi al medico fiduciario dell’assicuratore, ha affermato:
"
(…)
Bei Frau RI 1 wurde letztes Jahr ein
Mammakarzinom rechts diagnostiziert. Dieses wurde mittels primärer Operation
und adjuvanter Chemotherapie behandelt. Bei R1-Resktion, erfolgte nach Ende der
Chemotherapie die Nachresektion in Form einer Skin-Sparing-Mastektomie mit
Rekonstruktion mittels autologem Gewebe.
Im Juni 2017, 1 Jahr nach der Erstdiagnose,
im Rahmen der Nachsorge, mammografisch Hinweis auf unklaren Mikrokalk im
Bereich der Gegenbrust. Bei schwer lokalisierbarem Befund erfolgte zuerst ein
frustraner Versuch einer stereotaktischen Vakuumbiopsie. Daraufhin wurde eine
zweite Biopsie in die Wege geleitet mit einem anderen Zugang. Damit wurde
erfolgreich Gewebe entnommen mit histologisch Nachweis von
mikrokalkassoziierter Adenose und –Fibrose der Mamma links.
Trotz benignem Befund waren die oben
genannten Abklärungen für Frau RI 1 sehr belastend. Die Sorgen über eine
erneute Mammarkarzinomerkrankung sowie über die zukünftigen engmaschigen
Verlaufskontrollen für die Gegenbrust sind psychisch und emotionale für die
Patientin nicht ertragbar. Sie hat sich daher entschieden, eine prophylaktische
Mastektomie von der Gegenseite durchführen zu lassen. In Anbetracht der
Gesamtsituation können wir diesen Patientenwunsch nachvollziehen und
unterstützen. Gemäss Beratung durch Herrn Prof. __________ ist eine risk-reducing,
Nippel-Sparing-Mastektomie mit Wiederaufbau mittels S-GAP-Lappen möglich. Die
Operation ist für den 13.09.2017 geplant.
Wir bitten um Kostenübernahme die oben
genannte Operation.“ (doc. 2/B)
Il 27 luglio 2017, la Prof.
dr.ssa med. __________, viceprimaria presso lo __________, ha certificato:
"
(…)
TERAPIA ONCOLOGICA
Eseguita:
- biopsia mammella dx 24.05.2016
- quadrantectomia tra i QQII mammella dx e
asportazione di due linfonodi sentinella il 10.06.0216 El: carcinoma duttale in
situ (margini coinvolti laterale, ventrale, caudale e craniale) (Dr. med. __________)
- chemioterapia adiuvante secondo lo schema AC del
19.07.2016 al 21.09.2016.
- Mastectomia skon sparing di radicalizzazione della
mammella di destra in data 16.11.2016.
In atto:
- terapia biologica con trastuzumab ogni 3 settimane
dal 18.10.2016
- endocrino-terapia precauzionale con Letrozolo 2.5
mg/die dal 11.10.2016.
SITUAZIONE ATTUALE
Microcalcificazioni di nuova insorgenza al quadrante
supero-esterno della mammella sinistra: prelievo con Mammotome negativo per
patologia tumorale.
Con il presente si certifica che la summenzionata
paziente, con diagnosi di neoplasia mammaria a destra e di pregresso carcinoma
renale, ha sviluppato nell’ultimo anno un nuovo cluster di microcalcificazioni,
radiologicamente sospette, che fortunatamente non sono risultate patologia
neoplastica alla micro-biopsia eseguita in data 27.06.2017.
Nonostante l’assenza di mutazioni note in BRCA, la
paziente presenta sicuramente una predisposizione alla formazione di aeree di
proliferazione (tumorali e non) a livello mammario bilateralmente.
Sulla base di queste osservazioni cliniche,
radiologiche e istologiche, riteniamo giustificata e consigliabile l’esecuzione
di una mastectomia controlaterale profilattica.” (doc. 3/C)
Il 16 ottobre 2017 la
dr.ssa med. __________ si è nuovamente rivolta all’assicuratore, affermando:
"
(…) Im Auftrag von Frau RI 1 bitte ich um Wiedererwägung der
Kostenübernahme der am 13.09.2017 stattgefundenen Operation der linken Brust.
Wie bereits in meinem Schreiben vom 26.07.2017
geschildert, wurde vor einem Jahr bei
Frau RI 1 die
Diagnose eines Mammakarzinoms rechts gestellt. Es erfolgte zunächst eine
brusterhaltende Operation, die die Tumorausdehnung unterschätzte und somit
musste nach Ende der Chemotherapie eine zweite Operation in die Wege geleitet
werden um eine R0-Resektion zu erreichen. Es erfolgte eine Skin sparing
Mastektomie mit Primärrekonstruktion mittels Eigengewebe. Im Rahmen der
Tumornachsorge ergaben sich mammografisch unklare Befunde im Bereich der linken
Brust. Es erfolgten mehrere schwierige, zum Teil frustrane invasive
Diagnostikversuche, die zu einer benignen Histologie in der Vakuumbiopsie
führten.
Frau RI 1 war von der Gesamtsituation so
verunsichert und die Aussicht auf Stress und Unsicherheit, die mit den
zukünftigen senologischen Nachsorge-Untersuchungen verbunden gewesen wären
überforderte sie so, dass sie sich ganz eindeutig für eine prophylaktische
Mastektomie links entschied. Ihr Leidensdruck war so gross, dass sie trotz
Kostengutsprache-Ablehnung vom 28.07.2017 für die Durchführung der Operation
entschieden hat.
Wie bekannt, erfolgte am 13.09.2017 die oben
genannte Operation mit histologisch Nachweis einer 5 cm grossen Fibrosezone mit
Mikrokalk und duktaler Hyperplasie (UDH). Insgesamt benigne Befunde, die jedoch
retrospektiv die erschwerte Diagnostik sehr wohl erklären und auch in Zukunft
eine erschwerte Beurteilbarkeit der Drüse in der Bildgebung verursacht hätten.
Frau RI 1 ist mit der Ablehnung der
Rückerstattung nicht einverstanden und hat mich daher gebeten, eine
Stellungnahme bezüglich der linken Brust abzugeben.
Wie bereits in meinem früheren Schreiben
festgehalten, denke ich, dass in Anbetracht  der Belastung der Tumorerkrankung
rechts und –Behandlung und der schwierigen Diagnostik der links sowie der
geplanten engmaschigen Verlaufskontrollen die Durchführung einer vorsorglichen
Mastektomie links durchaus eine vernünftige Option darstellte. In Kenntnisnahme
der o.g. Histologiebefunde, ist übrigens zusätzlich behauptbar, dass mit einer
5 cm grossen Fibrosezone, auch in Zukunft die Diagnostik der linken Brust
erschwert und mit gering aussagekräftig gewesen wäre.
Deswegen bitte ich Sie höflich um Wiedererwägung
der Rückerstattung der Kosten der am 13.09.2017 stattgefundenen Operation“
(doc. 8/H)
Il
10 dicembre 2017 la dr.ssa med. __________, medico ospedaliero presso lo __________,
ha affermato:
"
(…) Con il presente si certifica
che la sig.ra RI 1 è stata sottoposta a mastectomia destra di radicalizzazione
per un carcinoma mammario invasivo e ad una mastectomia sinistra per la
comparsa di un nuovo cluster di microcalcificazioni, radiologicamente sospette,
che fortunatamente non sono risultate patologiche.
Ricordiamo inoltre che la paziente è stata operata di
nefrectomia dx per un carcinoma renale.
Nonostante l’assenza di mutazioni genetiche
attualmente note, vista l’età giovane di insorgenza della neoplasia mammaria e
renale, la paziente presenta sicuramente una predisposizione alla formazione di
tessuto proliferante (tumorali e non) specialmente a livello mammario (visto il
dato iconografico), ragione per la quale abbiamo ritenuto giustificata e
consigliabile l’esecuzione di una mastectomia controlaterale
profilattica.”(doc. G)
Il 16 maggio 2018 il TCA
ha interpellato la Prof. dr.ssa med. __________, viceprimaria dello __________,
e le ha posto i seguenti quesiti:
"
(…) il
nostro Tribunale è chiamato a statuire in merito ad una vertenza tra RI 1,
paziente presso l’__________ e il suo assicuratore malattie in merito al
rimborso dell’intervento di mastectomia al seno sinistro avvenuto il 13
settembre 2017 a __________.
RI 1, che ha svincolato dal segreto professionale i
medici che l’hanno avuta in cura (cfr. doc. IX, qui allegato in fotocopia), ha
subito una quadrantectomia tra i QQII mammella dx e asportazione di due
linfonodi sentinella il 10.06.2016, cui ha fatto seguito una chemioterapia
adiuvante secondo lo schema AC del 19.07.2016 al 21.09.2016 e una mastectomia
skon sparing di radicalizzazione della mammella di destra in data 16.11.2016
(cfr. suo certificato medico del 27 luglio 2017 all’assicuratore malattie [doc.
3/C, qui allegato] e certificato medico del 10 dicembre 2017 della dr.ssa med. __________
all’assicuratore malattie [doc. G, qui allegato]).
Il 13 settembre 2017 RI 1 ha inoltre subito, a __________,
una mastectomia al seno sinistro.
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni è chiamato
a stabilire se l’intervento del 13 settembre 2017 va qualificato come una
prestazione atta a diagnosticare o a curare una malattia oppure come una misura
preventiva.
A questo proposito, per distinguere tra misura
diagnostica, misura preventiva o cura medica, va segnalato quanto segue:
- di regola la misura è preventiva se la malattia non
è presente e non vi è un rischio
concreto
di contrarla ma vi è solo una
possibilità
(ad esempio se una persona senza essere affetta da un’appendicite chiede
l’esecuzione di un’appendicectomia perché si reca in un luogo privo di risorse
mediche e vuole evitare ogni tipo di rischio, l’appendicectomia sarà
qualificata di misura preventiva e non di misura atta a curare una malattia);
- per contro se la salute è concretamente minacciata o
quando uno stato di salute non curato minaccia di peggiorare e la maggiore
possibilità di successo è data da una cura immediata, l’intervento può essere
qualificato di cura medica.
Decisivo è stabilire quanto è probabile l’insorgere e
lo svilupparsi della malattia.
È sufficiente che lo stato di salute, in assenza di
una cura medica, abbia una
probabilità
di peggiorare e che l’insorgere
del peggioramento possa essere contrastato con maggiore possibilità di successo
tramite una cura medica.
- le misure diagnostiche sono in relazione con
l’analisi o la cura di una patologia o di un concreto sospetto di malattia. Per
le misure diagnostiche vi è un obbligo prestativo solo quando il danno alla
salute è già insorto o minaccia di intervenire con una certa probabilità.
Alla luce delle citate premesse, le chiediamo di voler
rispondere alle seguenti domande:
1. Se RI 1 non fosse stata sottoposta all’intervento
di mastectomia del seno sinistro in data 13 settembre 2017, secondo il
principio della verosimiglianza preponderante, avrebbe comunque sviluppato, in
futuro, una patologia tumorale che avrebbe necessitato un intervento?
a. In caso di risposta affermativa, che probabilità
aveva di sviluppare la patologia ed entro quale lasso di tempo?
b. In caso di risposta negativa, cosa sarebbe successo
alla salute di RI 1 senza l’intervento del 13 settembre 2017?
2. Se RI 1 non fosse stata sottoposta all’intervento
di mastectomia del seno sinistro in data 13 settembre 2017, secondo il
principio della verosimiglianza preponderante, vi sarebbe stata una probabilità
di un peggioramento del suo stato di salute?
In caso di risposta affermativa, in cosa sarebbe
consistito il peggioramento del suo stato di salute ed entro quale lasso di
tempo sarebbe subentrato?
3. Vi sarebbe stata un’altra possibilità di cura
maggiormente efficace, appropriata ed economica rispetto alla mastectomia del
seno sinistro?
4. Con pazienti che si trovano in situazioni simili a
quelle di RI 1, come sareste intervenuti?
5. L’intervento del 13 settembre 2017 aveva anche o
soprattutto una valenza diagnostica? Se sì, in che misura?
6. Eventuali osservazioni.” (doc. X)
Con risposta datata 20
giugno 2018 e pervenuta al Tribunale il 5 luglio 2018, la Prof. dr.ssa med.
Pagani ha affermato:
"
(…)
Punto 1
Non è possibile dare una risposta A o B alla domanda:
se la Sig.ra RI 1 non fosse stata sottoposta ad un intervento di mastectomia al
seno sinistro avrebbe comunque sviluppato in futuro una patologia tumorale che
avrebbe necessitato un intervento?
L’esame istologico della mastectomia sinistra descrive
la presenza di un’iperplasia duttale senza atipia (UDH). Tale manifestazione
istologica rappresenta un piccolo fattore di rischio per sviluppare un
carcinoma mammario invasivo, pari a 1½ - 2, rispetto a donne in assenza di
alterazioni del parenchima mammario.
[Hyperplasia of the breast (ductal or lobular). American Cancer
Society.
Last Review September 2017;
Costarelli et al, J Surg Oncol 2012]
Shaaban AM et al descrivono un rischio di sviluppare
un carcinoma mammario pari 1.53 (Cl, 1.1 a 2.1) in donne con UDH rispetto a
donne senza alterazioni mammarie. (Shaaban AM et al, Am J Pathol 2002). Vedi
anche punto 5.
Punto 2
Se la signora RI 1 non fosse stata sottoposta ad un
intervento di mastectomia sinistra in data 13.09.2017, secondo il principio
delle verosimiglianze preponderanti, non possiamo affermare che vi sarebbe
stata la possibilità di peggioramento del suo stato di salute.
Punto 3
Non vi sarebbe stata un’altra possibilità di cura
maggiormente efficace appropriata ed economica a parte la mastectomia al seno
sinistro.
Punto 4
Ai pazienti che si trovano in una situazione simile a
quella della signora RI 1 si consiglia una sorveglianza senologica e
strumentale ravvicinata (ad esempio: mammografia con ecografia mammaria
alternata alla MRI mammaria con ecografia mammaria a cadenza semestrale) in
quanto considerati a rischio di sviluppare un nuovo tumore mammario, visto
anche il precedente carcinoma mammario al seno controlaterale.
Punto 5
L’intervento del 13.09.2017 ha avuto anche una valenza
diagnostica: l’accertamento istologico definitivo di microcalcificazioni, di
nuova comparsa e sospette, in una paziente con recente diagnosi di carcinoma
duttale invasivo al seno controlaterale deve essere assolutamente eseguito con
il rischio conosciuto di un carcinoma controlaterale, che è quantificabile a
0.5% all’anno.” (doc. XII)
2.5.   A proposito dell’art. 26
LAMal e della sua concretizzazione nell’art. 12 OPre, il Tribunale federale ha
emesso numerose sentenze.
Con giudizio K 23/04 del 17
febbraio 2005, pubblicato in RAMI 2005, nr. 324, pag. 109 il TF ha in sostanza
affermato che la lista di cui all’art. 12 OPre è esaustiva e la Corte cantonale
ha pertanto correttamente rifiutato di mettere a carico dell’assicuratore
malattie i costi di una misura non prevista dall’OPre. Inoltre, come già
stabilito dall’Alta Corte nella sentenza K 92/04 del 27 ottobre 2004, l’art. 26
LAMal non impone al Consiglio federale o al Dipartimento dell’Interno di
inserire tutte le misure preventive nella lista dell’OPre. In questo senso la
circostanza che l’art. 12 OPre contiene un numero limitato di misure è conforme
a quanto previsto dal legislatore. L’assenza, nell’art. 12 OPre, della misura
preventiva di cui ha beneficiato il ricorrente non è né contraria alla legge,
né alla delega di competenze. Il ricorrente del resto non fa valere per quale
motivo il giudice, tenuto ad un grande riserbo (cfr. anche DTF 125 V 30 consid.
6a), dovrebbe esaminare nel caso di specie l’inserimento della misura richiesta
nella lista di cui all’art. 12 OPre:
"
(…)
2.1. Die Vorinstanz hat eine Übernahme als Präventivmassnahme
zu Recht verneint mit der Begründung, in der Liste des Art. 12 KLV, welche
abschliessenden Charakter habe (vgl. dazu auch Alfred Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 47 f.; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Koller/Müller/Rhinow/Zimmerli, Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 86 f.), sei die Vorkehr nicht enthalten.
Ergänzend ist anzufügen, dass - wie das Eidgenössische
Versicherungsgericht unlängst entschieden hat (Urteil E. vom 27. Oktober 2004,
K 92/04) - Art. 26 KVG nicht verlangt, dass der Bundesrat oder das
Eidgenössische Departement des Innern sämtliche Präventivmassnahmen in der
Liste aufnimmt und der Verordnungsgeber diesbezüglich vielmehr über einen
grossen Gestaltungsspielraum verfügt. In diesem Sinne entspricht es dem vom
Gesetzgeber vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber in Art. 12 KVG nur
eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen aufgenommen hat. Die
Nichtaufnahme der anbegehrten Massnahme in der Liste des Art. 12 KLV ist weder
gesetzwidrig noch fällt sie aus dem Rahmen der delegierten Kompetenz. Der
Beschwerdeführer bringt nichts vor, was das Eidgenössische Versicherungsgericht
trotz der gebotenen Zurückhaltung (vgl. auch
BGE 125 V 30
Erw. 6a, 124 V
195 Erw. 6) veranlassen könnte, eine Aufnahme in die Liste ernsthaft in Prüfung
zu ziehen.
2.2 Im Weitern hat es die Vorinstanz auch abgelehnt,
die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Sperma-Kryokonservierung als
Massnahme zur Behandlung einer sekundären Krankheitsfolge zu übernehmen. Zur
Begründung führte sie an, dass es zwar zutreffe, dass die Beseitigung
sekundärer krankheitsbedingter Beeinträchtigungen therapeutischen Charakter
habe und grundsätzlich ebenfalls Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs.
1 KVG darstelle (vgl. auch Eugster, a.a.O., S. 55 Rz 109); indessen setzte eine
Übernahme unter diesem Titel voraus, dass die Sterilität bereits vorliege, was
beim Beschwerdeführer noch nicht der Fall sei. Werde bloss die Behandlung
möglicher zukünftiger Krankheitsfolgen vorweggenommen, liege wiederum eine (nur
im Rahmen des Art. 26 KVG in Verbindung mit Art. 12 KLV von der
Grundversicherung zu tragende) Massnahme der Prävention vor.”
Nella sopra citata
sentenza K 92/04 del 28 ottobre 2004 il TF ha affermato:
"
(…)
Aux termes mêmes de la loi, selon lesquels seuls
«certains examens» («bestimmte Untersuchungen» dans le texte allemand de l'art.
26 LAMal, «determinati esami» dans le texte italien) destinés à détecter à
temps les maladies sont pris en charge par l'assurance, le catalogue des
examens et mesures de nature préventive est restreint. L'examen des travaux
préparatoires révèle que le législateur n'a pas voulu admettre le remboursement
de toute mesure préventive quelle que soit la reconnaissance scientifique qui a
été apportée à son efficacité, mais cherché à limiter la prise en charge de
telles mesures. S'écartant du projet initial du Conseil fédéral, lequel
prévoyait que «L'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des
mesures de prévention effectuées ou prescrites par un médecin [...]» (Message
du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre
1991, FF 1992 I 77 ss, ad art. 20, p. 135), le Parlement a, avec la formulation
de l'art. 26 LAMal, adopté une version plus restrictive de la disposition en
cause, en laissant sciemment le soin au Conseil fédéral de décrire les
prestations à charge de l'assurance de base et ce, de manière limitative (cf.
déclarations Brunner, Seiler et Heberlein, BO N 1993, p. 1841; déclarations
Huber, BO E 1993, p. 1056). L'art. 26 LAMal n'exige ainsi pas que le Conseil
fédéral, ou pour lui le DFI, inclue tous les examens permettant de détecter à
temps les maladies dans la liste des prestations. Les auteurs de l'ordonnance
disposent d'un large pouvoir d'appréciation pour admettre une mesure dans le
catalogue de l'art. 12 OPAS, pour autant qu'elle soit destinée à détecter à
temps une maladie (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n° 173, p. 86). Dès lors, on ne saurait
considérer le fait que le DFI n'a pas mentionné les analyses en cause dans la
liste des mesures médicales de prévention comme une lacune authentique au sens
défini par la jurisprudence, dont l'existence appellerait l'intervention du
juge (cf.
ATF 124 V 348
consid. 3b/aa et les arrêts cités). Le seul argument évoqué par le
recourant, qui est de préserver ses petites-filles alors que «le cancer chez
les femmes a progressé d'une manière exponentielle en Suisse comme dans les
pays industrialisés, ces dernières années», n'est pour le surplus pas
pertinent. La nécessité d'une mesure préventive doit en effet être appréciée
dans un cas concret, par rapport à l'assuré considéré individuellement (voir
aussi, Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, thèse, Berne 2004, p. 132), si bien que l'intérêt
des petites-filles du recourant n'entre pas directement en considération ici.
Au demeurant, des examens visant la prévention du cancer chez les femmes font
partie des prestations prévues à l'art. 12 OPAS (voir let. c : examen
gynécologique; let. o : mammographie). Le moyen soulevé est par conséquent
infondé.
3.2 Indépendamment du comblement de lacunes, on
ne voit pas que la solution retenue à l'art. 12 OPAS, dans la mesure où cette
disposition ne comprend pas les analyses en cause, soit contraire à loi ou
sorte du cadre de la délégation du législateur. L'art. 26 LAMal n'a en effet
pas été conçu par le législateur comme une norme prévoyant une prise en charge,
par l'assurance-maladie obligatoire, de toutes les mesures susceptibles de
prévenir les maladies, aussi utiles et raisonnables soient-elles. Le fait que
l'art. 12 OPAS ne contient qu'un catalogue restreint de telles mesures est donc
inhérent au système prévu par le législateur. Du reste, lorsqu'il contrôle les
dispositions d'une ordonnance en ce domaine, sous l'angle de leur légalité et
de leur constitutionnalité, le Tribunal fédéral des assurances s'impose une
grande retenue (cf.
ATF 125 V 30
consid.
6a et les arrêts cités).”
In una sentenza K 55/05
del 24 ottobre 2005 il TF ha stabilito che le misure diagnostiche ai sensi
dell’art. 25 cpv. 1 LAMal si distinguono dalle misure preventive nel fatto che
le prime sono in relazione con l’esame od il trattamento di una malattia già
manifestatasi o per la quale esiste un concreto rischio di insorgenza della
patologia. Per le misure diagnostiche vi è un obbligo prestativo solo quando il
rischio assicurato, ossia il danno alla salute, è già insorto o minaccia di
insorgere con una certa probabilità. Per contro le misure preventive hanno
quale scopo quello di scoprire una patologia prima che sorga o minacci di
sorgere:
"
(…)
1.1 (…)
Die diagnostischen Massnahmen gemäss Art. 25 Abs. 1
KVG unterscheiden sich von den Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten
im Sinne von Art. 26 Abs. 1 KVG dadurch, dass Erstere stets im Zusammenhang mit
der Untersuchung oder Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines
konkreten Krankheitsverdachtes stehen. Für diagnostische Massnahmen besteht
daher im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine
Leistungspflicht nur dann, wenn das versicherte Risiko (Gesundheitsstörung)
entweder bereits eingetreten ist oder mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit
einzutreten droht. Demgegenüber haben präventive Massnahmen zur Früherkennung
von Krankheiten zum Ziel, ein gesundheitliches Risiko aufzudecken, bevor es
eintritt oder einzutreten droht (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 104, 110
f. und 173). Sie sind deshalb von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
unabhängig vom Vorliegen einer Krankheit oder eines Krankheitsverdachtes zu
übernehmen.”
In una sentenza K 5/06 del
21 agosto 2006 il TF ha definito la nozione di cura medica, citando nuovamente
Eugster:
"
(…)
3.2 (…) Nach Eugster (a.a.O. S. 56 Rz 110 f.)
liegt Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG auch vor, wenn ein
gefährdeter Gesundheitszustand unbehandelt sich wahrscheinlich verschlimmerte
und dem mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige
Therapie entgegengewirkt werden kann.
Es geht darum, einer
nicht ganz entfernten, erstzunehmenden Gesundheitsschädigung durch zweckmässige
medizinische Behandlung zuvorzukommen. (…)”
In una sentenza 9C_22/2013
del 25 aprile 2014, il TF ha nuovamente trattato il caso di un assicurato che
ha chiesto l’assunzione dei costi di una misura preventiva, rispettivamente
diagnostica. L’Alta Corte, che ha confermato il contenuto della sentenza K
55/05 del 24 ottobre 2005, ha affermato:
"
(…)
3.2 Die Beschwerdeführerin
lässt geltend machen, die Untersuchungen seien erfolgt, weil für die
wiederholten oberflächlichen Venenthrombosen klinisch keine genügende Erklärung
habe gefunden werden können.
Die Resultate der
Laboruntersuchungen erlaubten es, im perioperativen Verlauf die prophylaktische
Behandlung mit teuren niedermolekularen Heparinen den tatsächlichen
Gegebenheiten anzupassen, indem bei positiven Laborwerten die
Thromboseprophylaxe verlängert werden müsse, um das Risiko einer postoperativen
Thrombose günstig zu beeinflussen. Es sei nicht korrekt, dass eine mögliche
Thrombose durch die Laboranalyse nicht sehr erheblich beeinflusst werden könne
und bei einer 60-jährigen Frau eine genetische Ursache einer erhöhten
Thromboseneigung auszuschliessen sei. Die streitige Laboruntersuchung sei
einerseits diagnostischer Natur gewesen, da seit längerem eine manifeste
Erkrankung (wiederholte Thrombosierung von Blut in oberflächlichen Venen)
bestanden habe. Anderseits könne durchaus auch argumentiert werden, es habe
sich dabei um eine präventive Massnahme zur Früherkennung einer Krankheit
gehandelt, die postoperativ auftreten könnte. Mit Blick auf die wiederkehrenden
oberflächlichen Venenthrombosen ohne erkennbare eindeutige Ursache sei von
einer erhöhten Thromboseneigung auszugehen. Diese habe mit der Lokalisation der
Thrombosen nichts zu tun und es könne auch wissenschaftlich nicht argumentiert
werden, oberflächliche Venenthrombosen indizierten eine Störung der
Blutgerinnung weniger als tiefe Venenthrombosen.
4. (…)
Das kantonale Gericht verletzte kein Bundesrecht,
indem es ausgehend von der Einschätzung des Vertrauensarztes Dr. med.
S.________ einen konkreten Verdacht auf eine Thrombophilie verneinte und
demzufolge den diagnostischen Charakter der streitigen Laboranalysen verneinte.
Die (sinngemässe) Rüge der Versicherten, das kantonale Gericht habe zu Unrecht
die diagnostische Natur der Untersuchungen verneint, ist im Übrigen aus
nachfolgend dargelegten Gründen ohnehin nicht entscheidwesentlich. Gemäss
Ausführungen des Vertrauensarztes, auf welche die Vorinstanz ohne Verletzung
von Bundesrecht abstellte, hätte zu Diagnosezwecken zunächst lediglich eine
(kostengünstige) Bestimmung der APC-Resistenz stattfinden sollen, in deren
Anschluss allenfalls - abhängig vom Resultat der Analyse - über die (zwingende)
Notwendigkeit einer Thrombophilie-Abklärung hätte entschieden werden können
(Stellungnahme vom 27. August 2012). Abgesehen davon, dass sich die
Beschwerdeführerin mit den entsprechenden Ausführungen des Vertrauensarztes
überhaupt nicht auseinandersetzte, erwog das kantonale Gericht zu Recht, die
(genetische) Untersuchung erfülle bereits aus diesem Grund die
Wirtschaftlichkeitskriterien (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG) nicht. Die
obligatorische Krankenversicherung hätte demnach selbst dann die Kosten nicht
zu übernehmen, wenn es sich um eine diagnostische Massnahme nach Art. 25 KVG
handeln würde (was offen bleiben kann). Eine Kostenübernahme gestützt auf Art.
26 KVG kommt mangels Aufnahme dieser Untersuchung als Präventivmassnahme in die
entsprechende Positivliste des Art. 12 KLV nicht in Frage, wie dies die
Vorinstanz unter Berufung auf das bundesgerichtliche Urteil K 55/05 vom 24.
Oktober 2005 (E. 2.3.2) zutreffend dargelegt hat. (…)”
In DTF 137 V
295, il TF ha rammentato:
"
4.2.3
Die Beschwerdeführerin weist insoweit
richtig darauf hin, dass eine behandlungsbedürftige Krankheit auch gegeben ist,
wenn ein gefährdeter Gesundheitszustand unbehandelt sich wahrscheinlich
verschlimmerte und dem mit der grössten Aussicht auf Erfolg
durch eine möglichst frühzeitige Therapie entgegengewirkt werden kann, wenn
also einer nicht ganz entfernten, ernst zu nehmenden Gesundheitsschädigung
durch zweckmässige medizinische Behandlung zuvorgekommen werden kann (Urteil
des Eidg. Versicherungsgerichts K 5/06 vom 21. August 2006 E. 3.2; GEBHARD
EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl.
2007, S. 502 Rz. 324 f.). (…)”
La dottrina (Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, n. 2 ad art. 26), citata piu
volte dal Tribunale federale rammenta  che “
Medizinische Prävention nach
Art. 26 KVG umfasst Massnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur
Krankheitsverhütung. Ihr Kennzeichen ist, dass keine Indizien auf eine
Erkrankung hinweisen bzw. die Krankheit, deren Eintritt verhindert werden soll,
bloss eine Möglichkeit darstellt. Droht hingegen ein Gesundheitsschaden
konkret, sind dadurch ausgelöste medizinische Vorkehrungen Krankheitsbehandlung
i.S.v. Art. 25 Abs. 1 KVG (K 55/05 E 1.1; K 5/06 E.3.2). Entscheidend für die
Abgrenzung ist, wie wahrscheinlich der Eintritt des befürchteten
Gesundheitsschadens ist. Die Vorwegnahme bloss möglicher künftiger
Krankheitsfolgen ist nicht Krankheitsbehandlung, sondern Prävention (K 23/04 =
RKUV 2005 KV 324 109, 110 E. 2.2; RKUV 1998 K 992 390 E. 3)
.”
Cfr. anche Eugster, SBVR,
3a edizione, 2016, pag. 495 (n. 298), pag. 516-517-518 (n. 358-360; 363-364; 365),
il quale ha in sostanza affermato che per distinguere tra misura diagnostica,
misura preventiva o cura medica, va tenuto conto di quanto segue:
- di regola la misura è
preventiva se la malattia non è presente e non vi è un rischio
concreto
di contrarla ma vi è solo una
possibilità
(ad esempio se una persona
senza essere affetta da un’appendicite chiede l’esecuzione di
un’appendicectomia perché si reca in un luogo privo di risorse mediche e vuole
evitare ogni tipo di rischio, l’appendicectomia sarà qualificata di misura
preventiva e non di misura atta a curare una malattia)
- per contro se la salute
è concretamente minacciata o quando uno stato di salute non curato minaccia di
peggiorare e la maggiore possibilità di successo è data da una cura immediata,
l’intervento può essere qualificato di cura medica.
Decisivo è stabilire
quanto è probabile l’insorgere e lo svilupparsi della malattia.
È sufficiente che lo stato
di salute, in assenza di una cura medica, abbia una
probabilità
di
peggiorare e che l’insorgere del peggioramento possa essere contrastato con
maggiore possibilità di successo tramite una cura medica.
- le misure diagnostiche
sono in relazione con l’analisi o la cura di una patologia o di un concreto
sospetto di malattia. Per le misure diagnostiche vi è un obbligo prestativo
solo quando il danno alla salute è già insorto o minaccia di intervenire con
una certa probabilità:
"
(…)
Für die Annahme von Krankheitsbehandlung liegt
ferner vor, wenn die gesundheitliche Beeinträchtigung noch nicht besteht oder
noch nicht in ein akutes Stadium getreten ist, aber ohne medizinische
Behandlung konkret einzutreten oder akut zu werden droht (Krankheitsbehandlung
im Frühstadium; siehe auch Rz 298 und 532; siehe auch Rz 293). Für die Annahme
von Krankheitsbehandlung ist nicht erforderlich, dass ein pathologisches Geschehen
bereits subjektiv wahrnehmbare Symptome oder anderweitig erfassbare
Beeinträchtigungen hervorruft.  Massgebend ist, ob davon eine gesundheitliche
Bedrohung ausgeht. Daher kann schon die Bekämpfung vor gewissen Risikofaktoren,
wie etwa Massnahmen gegen Bluthochdruck, Behandlungsbedürftigkeit begründen und
mehr sein als Prophylaxie. Die Praxis legt beim Vorliegen von Risikofaktoren
die Begriffe Krankheit und Behandlungsbedürftigkeit extensiv aus.
Für die Annahme von Krankheitsbehandlung muss die
Gefahr für die Gesundheit oder Leben nicht in der Weise drohen, dass ohne
sofortige Behandlung mit dem alsbaldigen Eintritt des befürchteten Ereignisses
zu rechnen wäre. Es genügt, dass sich der gefährdete Gesundheitszustand, wenn
er nicht behandelt wird, wahrscheinlich verschlimmern würde, und dass dem
Eintritt einer solchen Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg
durch eine möglichst frühzeitige Behandlung entgegengewirkt werden kann (siehe
auch Rz. 295 f. 26). Es geht darum, dass im konkreten Einzelfall einer nicht
ganz entfernten, ernstzunehmenden Gesundheitsschädigung durch zweckmässige
medizinische Behandlung zuvorgekommen wird (BGE 137 V 295 E. 4.2.3; BGer
9C_655/2010 E. 3.2; siehe auch Rz 293-296). Beim Risiko, das in einer
unterlassenen oder zu spät eingeleiteten Behandlung liegt, sind auch
haftpflichtrechtliche Gesichtspunkte zu beachten, Die vermeidbare Verzögerung
des Heilerfolges wie auch die vermeidbare Aufrechterhaltung von Schmerzen ist
haftungsrechtlich als Körperverletzung zu werten (GOETZE, Arzthaftungsrecht, S.
6).
(…).
Von der Untersuchung oder Behandlung bei akuter
oder konkret drohender Gesundheitsstörung, bei einem begründeten
Krankheitsverdacht oder im Frühstadium einer Erkrankung (Rz 358 f.) ist die
Prophylaxe zu unterscheiden, für welche das KVG nur in den Grenzen von Art. 26
KVG (art. 12 KVV; medizinische Prävention: Rz 529) Pflichtleistungen vorsieht.
Merkmal der prophylaktischen Behandlung ist, dass eine Krankheit weder vorliegt
noch konkret droht (Rz 530 f.). Diesbezüglich können die unter dem KUVG
entwickelten Rechtsprechungsgrundsätze weiterhin Gültigkeit beanspruchen (BGE
118 V 107 E. 7c; 110 V 313 E. 3a).
Als Beispiel einer rein prophylaktischen
Massnahme nannte das EVG wiederholt die Appendektomie, die rein vorsorglich,
etwa im Hinblick auf einen Aufenthalt in einer Gegend ohne gesicherte
medizinische Versorgung, durchgeführt wird (BGE 107 V 99 E. 1b; 112 V 303 E.
1a). Entscheidend für die Abgrenzung zur Krankheitsbehandlung ist, wie
wahrscheinlich der Eintritt des befürchteten Gesundheitsschadens ist. Soll
bloss einer theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher
Gefährdung zuvorgekommen werden, so ist von reiner Krankheitsprophylaxe zu
sprechen, welche nicht Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG
ist. Kein bloss prophylaktischen Behandlungen sind medizinisch notwendige
Verlaufskontrollen von Erkrankungen oder Therapien. Die Vorwegnahme bloss
möglicher künftiger Krankheitsfolgen ist grundsätzlich nicht
Krankheitsbehandlung.“
2.6.   In
concreto va pertanto in primo luogo esaminato, sulla base della documentazione
prodotta dalle parti e dall’accertamento effettuato da questo Tribunale presso
la Prof. dr.ssa med. __________, se l’intervento di mastectomia sinistra eseguito
il 13 settembre 2017 in seguito alla comparsa di un nuovo cluster di
microcalcificazioni, radiologicamente sospette, che non sono risultate
patologiche, è una cura medica, una cura diagnostica o una misura preventiva.
In seguito, sarà possibile stabilire se i costi dell’intervento vanno messi a
carico dell’assicuratore sociale.
Preliminarmente va ribadito
che la misura è preventiva se la malattia non è presente e non vi è un rischio
concreto
di contrarla ma vi è solo una
possibilità
. Per contro se la salute è
concretamente minacciata o quando uno stato di salute non curato minaccia di
peggiorare e la maggiore possibilità di successo è data da una cura immediata,
l’intervento può essere qualificato di cura medica. Decisivo è stabilire quanto
è probabile l’insorgere e lo svilupparsi della malattia. È sufficiente che lo
stato di salute, in assenza di una cura medica, abbia una
probabilità
di
peggiorare e che l’insorgere del peggioramento possa essere contrastato con
maggiore possibilità di successo tramite una cura medica. Infine, le misure
diagnostiche sono in relazione con l’analisi o la cura di una patologia o di un
concreto sospetto di malattia. Per le misure diagnostiche vi è un obbligo
prestativo solo quando il danno alla salute è già insorto o minaccia di
intervenire con una certa probabilità.
Nel preciso caso di specie
va escluso d’acchito che l’intervento del 13 settembre 2017 sia da assimilare
ad una cura medica.
In primo luogo una biopsia
eseguita nel corso del mese di giugno 2017 ha dato esito negativo circa la presenza
della patologia tumorale (doc. 2B:
“[…]
Im Juni 2017, 1 Jahr nach der Erstdiagnose, im Rahmen der Nachsorge,
mammografisch Hinweis auf unklaren Mikrokalk im Bereich der Gegenbrust. Bei
schwer lokalisierbarem Befund erfolgte zuerst ein frustraner Versuch einer
stereotaktischen Vakuumbiopsie.
Daraufhin wurde eine zweite Biopsie in
die Wege geleitet mit einem anderen Zugang. Damit wurde erfolgreich Gewebe
entnommen mit histologisch Nachweis von mikrokalkassoziierter Adenose und
–Fibrose der Mamma links
.
Trotz benignem Befund waren die
oben genannten Abklärungen für Frau RI 1 sehr belastend“
; doc. 3C: “
[…] prelievo con Mammotome negativo
per patologia tumorale […] con il presente si certifica che la summenzionata
paziente, con diagnosi di neoplasia mammaria a destra e di pregresso carcinoma
renale, ha sviluppato nell’ultimo anno un nuovo cluster di microcalcificazioni,
radiologicamente sospette, che fortunatamente non sono risultate patologia
neoplastica alla micro-biopsia eseguita in data 27.06.2017
”, sottolineature
del redattore).
Anche
in seguito all’intervento del 13 settembre 2017, gli esami effettuati hanno
confermato l’assenza di una forma tumorale (doc. 8/H:
“[…] Wie bekannt, erfolgte am
13.09.2017 die oben genannte Operation mit histologisch Nachweis einer 5 cm
grossen Fibrosezone mit Mikrokalk und duktaler Hyperplasie (UDH). Insgesamt
benigne Befunde, die jedoch retrospektiv die erschwerte Diagnostik sehr wohl
erklären und auch in Zukunft eine erschwerte Beurteilbarkeit der Drüse in der
Bildgebung verursacht hätten
”).
Inoltre la Prof. dr.ssa
med. __________ ha affermato che anche se l’interessata non fosse stata
sottoposta ad un intervento di mastectomia a sinistra in data 13 settembre
2017, applicando il principio della verosimiglianza preponderante, non vi
sarebbe stata la probabilità di un peggioramento dello stato di salute (doc.
XII) e che l’esame istologico della mastectomia sinistra descrive la presenza
di un’iperplasia duttale senza atipia che rappresenta un “
piccolo fattore di
rischio
” per sviluppare un carcinoma mammario invasivo, pari a 1 ½ - 2
rispetto a donne in assenza di alterazioni del parenchima mammario (doc. XII). Un
intervento immediato non era pertanto necessario.
Del resto, a pazienti che
si trovano in una situazione simile a quella della ricorrente, si consiglia una
sorveglianza senologica e strumentale ravvicinata (ad esempio: mammografia con
ecografia mammaria alternata alla MRI mammaria con ecografia mammaria a cadenza
semestrale). Ossia una misura meno incisiva, più economica (cfr. art. 56 cpv. 1
LAMal), appropriata (cfr. art. 32 cpv. 1 LAMal) ed altrettanto efficace allo
stato valetudinario di una paziente affetta dalla medesima patologia di cui
soffre la ricorrente (doc. XII; cfr. anche, in un altro contesto, DTF 130 V 299).
La ricorrente sostiene che ciò “
non preclude affatto l’adozione di ulteriori
misure preventive e di cura ritenute idonee e opportune dal profilo medico, al
contrario. Infatti, il secondo intervento di mastectomia venne suggerito
proprio in base ai risultati del monitoraggio senologico post operatorio, che
aveva permesso la scoperta, appena pochi mesi dopo l’ablazione del seno destro
intaccato da carcinoma maligno, di un nuovo cluster di microcalcificazioni
sospette anche alla mammella sinistra, ovvero di un’attività a livello di
tessuto prodromica allo sviluppo di una forma tumorale maligna identica alla
precedente
” (doc. XVIII). Questo TCA ribadisce che proprio la sorveglianza
senologica e strumentale ravvicinata ha permesso di eseguire una biopsia nel
corso del mese di giugno 2017 che ha dato esito negativo, poi confermato
anche in seguito
all’intervento del 13 settembre 2017. L
a sorveglianza senologica e
strumentale ravvicinata era pertanto la misura maggiormente economica ed
appropriata nel caso di specie (cfr. art. 32 e 56 LAMal) e che viene attuata in
casi simili a quelli della ricorrente (doc. XII).
Il citato intervento non
può neppure essere messo a carico dell’assicuratore quale misura diagnostica.
Infatti la patologia
tumorale al seno sinistro non era ancora insorta (cfr. doc. 2B e 3C) e non vi
era una
grande
probabilità che potesse intervenire in breve tempo. Il
rischio di un carcinoma controlaterale è quantificabile nello 0.5% all’anno
(risposta 5, doc. XII). È vero che in tal caso l’accertamento istologico
definitivo di microcalcificazioni, di nuova comparsa e sospette, in una
paziente con recente diagnosi di carcinoma duttale invasivo al seno
controlaterale, deve essere assolutamente eseguito (risposta 5, doc. XII).
Tuttavia, seppur difficile, la diagnosi poteva avvenire in maniera meno
incisiva ed a minor costo (cfr. art. 32 cpv. 1 e 56 cpv. 1 LAMal), come
avvenuto nel mese di giugno 2017 (doc. 2B e 3C).
In queste condizioni l’intervento
del 13 settembre 2017 va qualificato come misura preventiva (cfr. anche sentenza
K 23/04 del 17 febbraio 2005, pubblicata in RAMI 2005, nr. 324, pag. 109:
“[…] Werde bloss die Behandlung
möglicher zukünftiger Krankheitsfolgen vorweggenommen, liege wiederum eine (nur
im Rahmen des Art. 26 KVG in Verbindung mit Art. 12 KLV von der
Grundversicherung zu tragende) Massnahme der Prävention vor.”
),
come
del resto già precisato dalla dr.ssa med. __________ (cfr. anche doc. 2/B: “
[…]
Sie hat sich daher entschieden, eine prophylaktische Mastektomie von der
Gegenseite durchführen zu lassen
”; doc. 8/H: “
[…] dass sie ganz
eindeutig für eine prophylaktische Mastektomie links entschied
”,
sottolineature del redattore) e della dr.ssa med. __________ (doc. G: “
[…]
abbiamo ritenuto giustificata e consigliabile l’esecuzione di una mastectomia
controlaterale profilattica
”, sottolineatura del redattore).
Alla luce
della giurisprudenza federale, rammentato che p
er l’art. 12b (misure di
profilassi di malattie) lett. e OPre la mastectomia e/o annessectomia
profilattica è a carico della LAMal per le portatrici di mutazioni o delezioni
del gene BRCA 1 o BRCA 2 e che nel caso di specie la ricorrente, come da lei
stessa ammesso e come emerge dalla documentazione medica, non adempie le
condizioni di questo disposto (cfr. doc. 2B: “
[…] BRCA 1/2 - Gentest
negativ
”), i costi dell’intervento non possono essere messi a carico
dell’assicuratore sulla base di questa norma che ha carattere esaustivo (cfr.
sentenza K 23/04 del 17 febbraio 2005, pubblicata in RAMI 2005, nr. 324, pag.
109) e da cui, in assenza di una valida motivazione scientifica, non vi è
ragione di distanziarsi (cfr. DTF 125 V 30 consid. 6a).
Va qui rammentato che l
’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha rifiutato di mettere a carico
dell’assicuratore malattie i costi di determinati interventi (ad esempio intervento
al laser per i cheloidi, Fivete, ecc.) poiché figuravano nella lista
negativa
dell’OPre
(cfr. DTF
129 V 167).
A differenza
per esempio di quanto stabilito dall’allora TFA in RAMI 1999 pag. 498 a proposito del RMI, nel caso di specie la presa a carico
della mastectomia e/o
annessectomia profilattica per le portatrici di mutazioni o delezioni del gene
BRCA 1 o BRCA 2
è giustificato dalla circostanza che il
trattamento è stato valutato dalla Commissione preposta. Rispetto alla RMI per
la quale l’esclusione dal rimborso delle prestazioni a carico della LAMal era o
dovuta alla lentezza del processo decisionale a causa del rodaggio della nuova
legge (poiché il trattamento era già scientificamente riconosciuto a livello
mondiale) per quanto concerne la
mastectomia e/o annessectomia
profilattica per le portatrici di mutazioni o delezioni del gene BRCA 1 o BRCA
2, la decisione è valida dal 1° luglio 2012 (RU 2012 pag. 3553; era stata
introdotta dal 1° gennaio 2012 per le portatrici del gene BRCA 1 o BRCA 2: RU
2011 pag. 6487) ed è dunque stata adottata recentemente.
Questo
Tribunale non può pertanto scostarsi da quanto deciso dal Dipartimento
dell’interno e sostituire il suo apprezzamento a quello degli specialisti che
hanno accuratamente valutato questo tipo di trattamento.
Come ha rilevato l’allora TFA in DTF 125 V 21,
in un ambito dove
le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve
intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze
scientifiche per poter decidere autonomamente.
Ciò vale in particolare
quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo da parte
dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure sta effettuando
delle valutazioni.
L’esame del giudice,
quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al controllo della
costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il Dipartimento dell’interno
hanno fatto un uso regolare della competenza loro conferita dalla legge così
che non vi è spazio per sostituire un altro apprezzamento a quello
dell’autorità competente che si è fondata sull’avviso di specialisti.
In queste condizioni,
poiché l’interessata al momento dell’intervento non era affetta da mutazioni o
delezioni del gene BRCA 1 o BRCA 2, i costi dell’operazione non sono a carico
dell’assicuratore neppure quale misura di prevenzione.
2.7.   L’insorgente accenna al fatto
che vengono coperti dalla LAMal non solo le cure necessarie a risolvere lo
stato di malattia organica, ma anche interventi atti a ristabilire l’integrità
psichica della persona assicurata ad esempio dopo un’amputazione o una
mastectomia parziale, purché indicati dal profilo medico. Per la ricorrente
l’intollerabile stato di pesante prostrazione psicologica ed ansia in cui
secondo i medici curanti è venuta a trovarsi l’assicurata dopo che le era stato
diagnosticato un imminente elevato rischio di contrarre un tumore maligno anche
alla mammella ancora sana, non può essere minimizzato ed anzi costituirebbe già
di per sé motivo sufficiente per garantire la copertura dell’intervento oggetto
della vertenza.
In
concreto, anche se la dr.ssa med. __________ ha accennato alla difficoltà
emozionale per la ricorrente di dover sopportare ulteriori controlli, alla
paura di poter essere affetta in futuro anche al seno sinistro da una patologia
tumorale e allo stress e alle incertezze che questa situazione comportava per
l’interessata (cfr. doc. 2/B: “
[…]
Die Sorgen über
eine erneute Mammarkarzinomerkrankung sowie über die zukünftigen engmaschigen
Verlaufskontrollen für die Gegenbrust sind psychisch und emotionale für die
Patientin nicht ertragbar […]”;
doc. 8/H:
“[…]
Frau RI 1 war von der Gesamtsituation so verunsichert und die Aussicht auf
Stress und Unsicherheit, die mit den zukünftigen senologischen
Nachsorge-Untersuchungen verbunden gewesen wären überforderte sie so, dass sie
sich ganz eindeutig für eine prophylaktische Mastektomie links entschied.
Ihr
Leidensdruck war so gross, dass sie trotz Kostengutsprache-Ablehnung vom
28.07.2017 für die Durchführung der Operation entschieden hat […]
“),
ciò non è sufficiente per mettere a carico
della LAMal i costi dell’intervento del 13 settembre 2017.
Va
rilevato come, in concreto, non sia stata diagnosticata alla ricorrente una
patologia psichiatrica precisamente definita, con l’indicazione dei sintomi
specifici, e ciò secondo i sistemi di classificazione delle patologie
psichiatriche utilizzati dagli specialisti in materia (ICD e DSM).
L’indicazione di una sofferenza psichica è stata data dalla curante senologa e
non da uno psichiatra specificatamente formato. D’altro canto i problemi (“
Sorgen
”),
lo stress e l’insicurezza evidenziati negli scritti del 26 luglio e del 16
ottobre 2017, quindi antecedentemente all’emanazione della decisione qui
impugnata e all’impugnativa stessa, non sono stati presi a carico da uno
psichiatra e una cura non è stata avviata prima dell’inizio della procedura
giudiziaria. Gli atti non indicano la prescrizione di psicoterapie o cure
medicamentose e neppure che l’intervento qui discusso avrebbe potuto curare la
patologia psichiatrica di cui la ricorrente sarebbe affetta.
Nemmeno
nelle more della procedura di ricorso la ricorrente si è recata da uno
specialistica instaurando un rapporto terapeutico di natura psichiatrica (agli
atti non sono stati prodotti elementi in questo senso). Non vi sono quindi
elementi agli atti che inducano questa Corte a operare verifiche più
approfondite dell’aspetto psichico. In merito al tema posto dalla ricorrente la
giurisprudenza federale si è espressa ancora recentemente nella sentenza
9C_572/2015 del 22 giugno 2016 (consid. 3.1., 3.2. e 4).
È
vero che con sentenza del 17 agosto 2005 (K 4/04), pubblicata in RAMI 2005,
pag. 366, il Tribunale federale, a proposito di un'adolescente affetta da un
disturbo psichico causato da un difetto estetico consistente in un’ipoplasia
bilaterale molto pronunciata, ha stabilito che il trattamento chirurgico volto
a eliminare il difetto costituisce una prestazione a carico delle casse malati.
In concreto tuttavia l’assicurata, come indicato, non ha prodotto
documentazione medica specialistica (segnatamente di uno psichiatra e
psicoterapeuta) atta a comprovare, perlomeno secondo il principio della
verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, che soffriva
di una patologia psichica avente valore di malattia e che l’unico modo per
trattarlo sarebbe stato quello di intervenire medicalmente com’è stato fatto il
13 settembre 2017.
Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale
delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio.
Il Tribunale accerta d'ufficio, con la collaborazione delle
parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le
apprezza liberamente ed il giudice delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi
probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi
probatori che le parti hanno notificato. È dunque compito del giudice chiarire
d'ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.
Questo principio
non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'
obbligo delle
parti di collaborare
(DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). Questo
obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti
si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente
richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti
invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza
di prove.
L'obbligo di
accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle
parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'
onere
della prova
incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del
conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che,
ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una
circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.
Nel caso di
specie non vi è nessun documento medico specialistico che attesti la presenza
di una patologia psichica. Per cui l’interessata non può prevalersi della
citata giurisprudenza.
Non
va poi dimenticato che in DTF 121 V 211 al consid. 6b il TF ha rammentato:
"
(…)
Bleibt die Frage, ob aus psychischer Sicht eine
solche Massnahme angezeigt war. Die Beschwerdegegnerin bringt diesbezüglich
glaubhaft vor, sie habe vor der Operation unter starken Komplexen gelitten und
deshalb häufig nicht am Schulsport teilgenommen. Auch wenn diese (natürliche)
Reaktion auf die Brustdeformität menschlich und psychologisch nachvollziehbar
ist, kann doch nicht von einem psychischen Leidensdruck mit Krankheitswert
gesprochen werden (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 60 Erw. 3e). Soweit schliesslich geltend
gemacht wird, die Mammareduktionsplastik habe für die Krankenkasse
kostendämpfend gewirkt, "da Konsultationen beim Psychiater mit
möglicherweise langen Behandlungszeiten wohl kaum zu umgehen gewesen
wären", ist dieses Vorbringen unbehelflich. Denn rein vorsorgliche
medizinische Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige
Gesundheitsschädigung durchgeführt werden, stellen nach geltendem Recht keine
Pflichtleistung der Krankenkassen dar (
BGE 118 V 117
Erw. 7c mit
Hinweisen).”
2.8.   Infine l’insorgente ha
chiesto l’allestimento di una perizia giudiziaria volta a verificare e
confermare la fondatezza dal profilo medico e ai fini della copertura ai sensi
dell’art. 26 LAMal di quanto attestato nei certificati medici E, F, G ed L. La
ricorrente afferma in particolare che appare rilevante accertare se la
personale condizione fisica in cui è venuta a trovarsi poco prima della seconda
operazione di mastectomia poteva e doveva essere assimilata ad uno stato
concreto ed imminente pericolo per la sua salute e necessitasse un trattamento
profilattico coperto dall’art. 26 LAMal e se la stretta correlazione dal
profilo medico e temporale dei due interventi di mastectomia non imponga di
considerare anche ai fini assicurativi la seconda ravvicinata operazione quale
indispensabile complemento delle terapie messe in atto sin dal 2016 per far
fronte ad una singola affezione tumorale (doc. VI).
La richiesta va respinta.
Infatti, grazie alle risposte fornite dalla Prof. dr.ssa med. __________ (doc.
XII), interpellata dal TCA (doc. X), e sulla base della documentazione medica
prodotta dalle parti è stato possibile rispondere ai quesiti posti dalla
ricorrente.
Per quanto concerne il
richiamo dall’assicuratore convenuto dell’intero incarto concernente
l’interessata (doc. I), va rilevato che esso è stato prodotto dall’assicuratore
con la risposta di causa (doc. III).
La documentazione agli
atti è pertanto completa ed esaustiva e non necessita di complementi (cfr.
anche la sentenza 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2).
Va
qui rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren
in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122
III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4
vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il ricorso,
nella misura in cui è ricevibile, é
respinto.
2.Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti