ti_gerichte · 32.2018.108 · 2018-06-05 · it
A ragione l'UAI ha negato a un'assicurata(2010) il diritto a prestaz.sanitarie poiché non è presente un'infermità congenita secondo il n.404 OIC.I medici curanti,del resto,hanno riconosciuto di avere erroneamente ammesso l'esistenza di un'inferm.cong.404,vista l'assenza di disturbi della percezione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2019 32.2018.108
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2019 32.2018.108
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2019 32.2018.108

Raccomandata
Incarto
n.
32.2018.108
DC
/
sc
Lugano
28 maggio 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 giugno 2018 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
rappr. da: RA 2
contro
la decisione del 5 giugno 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   Con decisione del 5 giugno
2018 l’Ufficio assicurazione invalidità (in seguito: UAI) ha rifiutato di
accordare ad RI 1, nata il __________ 2010, le prestazioni sanitarie ai sensi
dell’art. 13 LAI per l’infermità congenita segnalata nel “Rapporto medico”
(cfr. doc. B), argomentando:
"
(…)
Possiamo riconoscere l’infermità congenita N. 404 se prima del
compimento del nono anno di età sono diagnosticati e curati i disturbi
seguenti:
-
del
comportamento;
-
delle pulsioni;
-
della percezione
(disturbi percettivi e cognitivi);
-
della
concentrazione;
-
della facoltà di
prestare attenzione.
Oltre a ciò i disturbi del comportamento devono essere curati come
tali prima del 9. Anno di età.
Dalla documentazione medica acquisita all’incarto, i disturbi
della percezione risultano assenti.
Non sono pertanto assolte tutte le condizioni per il
riconoscimento dell’infermità congenita.” (Doc. A)
1.2.   Contro questa decisione la
madre dell’assicurata (cfr. doc. II) ha fatto inoltrare un ricorso dal Servizio
medico-psicologico di __________. I dottori __________ e __________ si sono
così espressi:
"
Con la
presente vorremmo inoltrare un ricorso contro la decisione di rifiuto di
garanzia per provvedimenti sanitari da parte dell'Assicurazione Invalidità, in
data 5 giugno 2018, concernente la situazione di RI 1. Precisamente attraverso
questa decisione viene rifiutato il riconoscimento dell'infermità congenita N.
404, da noi posta come diagnosi attraverso l'osservazione clinica, sia
individuale che gruppale.
Attualmente RI 1 beneficia di una presa a carico presso il Centro
Psico-Educativo (CPE) di __________, iniziata in settembre 2017, in seguito
alla quale ha presentato un'evidente miglioramento dei disturbi
comportamentali, osservati sia al domicilio, a scuola che al CPE.
Nella documentazione inviata all'Assicurazione Invalidità nel
febbraio 2018, abbiamo riportato le osservazioni riguardante il comportamento,
le pulsioni, le capacità di concentrazione, le facoltà di prestare attenzione e
i disturbi della percezione.
Concernente l'ultimo punto menzionato, su cui l'Al argomenta la
validità del loro rifiuto, abbiamo riferito l’
“assenza di evidenti disturbi
della percezione"
, intendendo, nel contesto dell'osservazione
psichiatrica, l'assenza di dispercezioni tipo allucinazioni, appartenenti
prevalentemente alla sfera psicotica. Tuttavia, considerando in un senso più
ampio il termine "disturbo della percezione", come nell'ottica della
valutazione degli operatori Al, RI 1 presenta un disturbo psico-sensoriale a
livello genitale, con conseguenze comportamentali evidenti, che la portano ad
un'autostimolazione genitale ripetitiva e non adeguata ai contesti sociali (ad
esempio in classe o in attività di gruppo) e potenzialmente non strutturante
per l'elaborazione del suo vissuto emotivo. Tale comportamento sarebbe dunque
da considerare come un evidente disturbo della percezione inteso secondo i
criteri della valutazione dell'Assicurazione invalidità.
In conclusione i disturbi presentati dalla bambina sopracitata
rientrano a nostro avviso in un quadro d'infermità congenita N. 404, per i
quali dovrebbe essere riconosciuta.” (Doc. I)
1.3.   Nella sua risposta del 26 luglio
2018 l’UAI, richiamata la presa di posizione del medico SMR, propone di
respingere il ricorso (cfr. doc. V/1).
1.4.   In uno scritto del 14 agosto
2018 i dottori __________ e __________ hanno formulato le seguenti osservazioni:
"
(…) Le
argomentazioni riportate nella risposta di causa risultano molto chiare.
Specificatamente i criteri, che definiscono la presenza di
disturbi della percezione, esplicitano la necessità di presenza di disturbi
somatici, che potenzialmente influenzino in maniera disfunzionale e patologica
determinate funzioni esecutive ed espressive. Fatto presente questo punto è
doveroso riconoscere la nostra erronea interpretazione del criterio
diagnostico, affermando, come descritto nel primo rapporto inviato all’Ufficio
AI, che RI 1 non presenta verosimili disturbi della percezione.
Nel contesto dell’analisi e della revisione diagnostica
confermiamo dunque l’inesattezza nel conferire l’infermità congenita 404 alla
paziente sopracitata, secondo i criteri della Guida all’IC 404 CPSI.
Tuttavia, per quanto emerge dalla nostra presa a carico, RI 1 soffre di severi
disturbi psichici dalla piccola infanzia, con impatto significativo nella
qualità dei comportamenti, delle relazioni, degli affetti, della motricità e
del linguaggio, per cui il riconoscimento di una patologia, come la necessità
delle prese a carico indicate su criteri clinici, dovrebbero essere rivedute e
riconosciute.
Chiediamo dunque la possibilità di poter riformulare la domanda
di provvedimenti sanitari concernente la situazione di RI 1, attraverso una
revisione dei contenti diagnostici, e ripresentarla presso i servizi dell’AI.”
(Doc. VII)
1.5.   Il 4 settembre 2018 l’UAI ha
rilevato:
"
(…) si
prende atto della richiesta della ricorrente e si ritiene quindi di dover
insistere nel chiedere la reiezione del ricorso per quanto concerne la domanda
di riconoscimento di provvedimenti sanitari concernenti l’OIC 404.” (Doc. IX)
considerato
in diritto
2.1.   Il TCA è chiamato a stabilire
se a ragione oppure no l’UAI ha rifiutato di riconoscere all’assicurata il
diritto alle prestazioni sanitarie in quanto non siamo in presenza di
un’infermità congenita secondo il n. 404 dell’OIC.
2.2.   Secondo l’art. 13 cpv. 1 LAI
gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti
sanitari necessari per la cura delle infermità congenite. Sono considerate
infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2
LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla
possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle
mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il Consiglio federale
designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali
provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se
le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega
di competenze di cui sopra, il Consiglio federale ha emanato l'ordinanza sulle
infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Esso dispone di un largo
potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art.
1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente
in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65;
Pratique VSI 1999 pag. 173 consid. 2b con riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2
OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il
Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni anno, sempreché
le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione non
eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.
Sono reputati
provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i
provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel
modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
Oggetto del diritto ai
provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite elencate alle
singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle infermità congenite
si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal punto
di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita in
questione.
Il diritto ai
provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 LAI si estende quindi pure al
trattamento e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più parte
dell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza
medica sono spesso la conseguenza dell'infermità stessa.
Tra l'infermità congenita
e il danno alla salute secondario – direttamente o indirettamente causato da
quest'ultima – deve però esistere un nesso di causalità adeguato e la cura di
questo danno secondario deve rivelarsi necessaria (DTF 100 V 41).
Secondo la costante
giurisprudenza federale è sufficiente, dal profilo probatorio, che secondo il
parere del medico specialista sussista un'infermità figurante nell'OIC (DTF 100
V 108 consid.
2 in
fine; Valterio, Droit et
pratique de l’assurance-invalidité, Losanna 1995, pag. 121).
2.3.   L’Ordinanza sulle infermità
congenite al capitolo XVI “Malattie mentali e gravi ritardi dello sviluppo”
prevede quanto segue:
"
401.    …
402.    …
403.    Oligofrenia
congenita (solo per la cura del comportamento eretistico o apatico)
404.    Turbe
cerebrali congenite con conseguenza preponderante di sintomi psichici e
conoscitivi nei soggetti d’intelligenza normale, per quanto esse siano state
diagnosticate e curate come tali prima del compimento del nono anno di età
(sindrome psico-organica, sindrome psichica dovuta a una lesione diffusa o
localizzata del cervello e sindrome psico-organica congenita infantile)
l’oligofrenia congenita è classificata esclusivamente al N. 403.
405.    Disturbi
dello spettro dell’autismo, per quanto i lori sintomi si siano manifestati
prima del compimento del quinto anno di età.
406.    Psicosi
primarie infantili, per quanto i loro sintomi si siano manifestati prima del
compimento del quinto anno di età.”
La Circolare sui
provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI)
edita dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), a proposito
dell’infermità che figura alla cifra 404 specifica in particolare che:
"
404.5       Se
al compimento dei nove anni solo alcuni dei sintomi
3/12         menzionati
nel titolo sono attestati dal punto di vista medico, le condizioni del N. 404
OIC non sono soddisfatte. In questi casi bisogna verificare
accuratamente dal punto di vista medico che i criteri richiesti siano
rispettati conformemente alla «Guida all’IC 404» (v. Allegato 7). L’ufficio AI
decide se ricorrere eventualmente ad altri periti (esterni).”
La Guida all’IC 404
(Allegato 7 alla CPSI) nella sua Parte speciale prevede che:
"
2.        Parte
speciale
2.1      Criteri di riconoscimento
Conformemente al N. 404.5 CPSI, le
condizioni per il riconoscimento dell’IC 404 sono considerate adempiute se
prima del compimento dei nove anni si riscontrano almeno i disturbi seguenti:
disturbi del comportamento (ossia
un danno patologico dell’affettività o
della capacità di socializzare)
, disturbi
della regolazione emozionale
basale, della percezione
(disturbi percettivi, cognitivi o sensoriali),
della
capacità di concentrazione e della capacità di memorizzare.
Questi sintomi
devono essere rilevati cumulativamente. Tuttavia non è necessario che si
riscontrino contemporaneamente, ma possono anche, a seconda delle circostanze,
apparire in tempi diversi. Se al compimento dei nove anni sono attestati solo
alcuni di questi sintomi, le condizioni di cui al N. 404 OIC non sono
adempiute. I SMR devono verificare in modo critico e rigoroso che i criteri
richiesti siano rispettati e comprovati in modo chiaro ricorrendo, se
necessario, ad esperti esterni.
2.1.1   Disturbi del comportamento
I disturbi del comportamento, ossia
chiari disturbi dell’affettività e/o della capacità di socializzare, vanno
distinti dalle conseguenze dei disturbi della regolazione emozionale basale.
Nei rapporti medici vengono sovente indicati quali disturbi del comportamento
sintomi dei disturbi della concentrazione o della regolazione emozionale
basale; tuttavia, questi ultimi non adempiono le condizioni poste per
l’accertamento di «disturbi dell’affettività o della capacità di socializzare».
L’attività fisica ridotta o potenziata, l’impulsività, la disattenzione e la
distraibilità sono disturbi dell’attività e dell’attenzione, e non disturbi
dell’affettività e della capacità di socializzare. Nella letteratura
specializzata la nozione di affettività è utilizzata talvolta come sinonimo di
altri concetti per i quali non vi è una definizione unitaria, quali i
sentimenti, le emozioni, gli stati d’animo o l’umore, talvolta come qualcosa di
diverso. Secondo L. Ciompi, un affetto è una disposizione d’animo psicofisica
globale di qualità, durata e consapevolezza variabili provocata da stimoli
interni ed esterni. Nel caso dei bambini con un’IC 404 OIC, a livello
patologico l’affettività e la capacità di socializzare dipendono da un lato da
fattori organici (sistema nervoso centrale), dall’altro, da reazioni inadeguate
(proprie o provenienti dalla famiglia o dall’ambiente) ai deficit del bambino e
dalla conseguente inadeguatezza delle strategie di comportamento adottate in
relazione al disturbo. Non si tratta di disturbi affettivi secondo l’ICD-10
(decima revisione della classificazione ICD), bensì di danni patologici
dell’affettività e della capacità di socializzare descritti che rientrano nelle
seguenti definizioni:
Disturbi dello stato d’animo e
dell’affettività: stato depressivo-tristezza, irritabilità-disforia, mancanza
di fiducia in sé stessi, rassegnazione-disperazione, sensi di colpa-autoaccusa,
carenza di affettività, assenza d’interessi-apatia, labilità, irrequietezza
interiore-agitazione, eccesso di autostima-euforia.
Disturbi della capacità di
socializzare: eccesso di conformismo, timidezza-insicurezza, ritiro sociale-isolamento,
reticenza-mutismo, ostentazione, incapacità di tenere le
distanze-disinibizione, carenza di empatia, mancanza di reciprocità sociale e
di comunicazione.
Anche i comportamenti seguenti, in
quanto comportamenti oppositivi o antisociali, adempiono i criteri richiesti:
dominazione, comportamento di opposizione o rifiuto, aggressività verbale,
aggressività fisica, mentire-ingannare, rubare, scappare, marinare la scuola,
distruggere la proprietà, appiccare il fuoco.
Il disturbo dell’affettività e della
capacità di socializzare va valutato ponendo domande mirate e osservando il
comportamento. Bisogna valutare i reperti medici e i sintomi riscontrabili
durante l’esame e, a prescindere da questo, stimare le dimensioni che questi
sintomi possono assumere nei diversi contesti (famiglia, scuola, gruppo di
coetanei).
2.1.2   Disturbi della regolazione emozionale basale
La neuropsicologia definisce oggi la
regolazione emozionale basale come una parte delle funzioni esecutive associate
all’azione. Può in parte essere riscontrato anche mediante test psicologici.
Anche se definito nel contesto giuridico-assicurativo va inteso come impulso
generale all’azione e principio d’attivazione tonico sopramodale del bambino. I
disturbi della regolazione emozionale basale possono apparire sotto forma di
eccesso o carenza (ad es. il bambino deve essere sollecitato); sono
riscontrabili clinicamente o possono risultare dall’anamnesi. In caso di
iperattività emotiva, la persona, oltre alla tipica psicomotricità, lavora
velocemente, fa numerosi errori, parla velocemente, ha un livello di attività
molto elevato, trasgredisce sovente i limiti e prova in generale difficoltà a
rispettarli. In caso di carenza dell’attivazione emozionale, invece, la persona
lavora molto lentamente, prova difficoltà ad iniziare il lavoro o, se svolge
un’attività indipendente, tende ad arenarsi. Poiché nella situazione testistica
questo è riscontrabile soltanto in modo limitato, per poter stabilire una
diagnosi non si può fare a meno delle valutazioni dei genitori e degli
insegnanti.
2.1.3   Disturbi della percezione
Questi disturbi consistono
principalmente in deficit comprovati della percezione visiva o uditiva (i
deficit della percezione uditiva possono causare disturbi dello sviluppo del
linguaggio). Un disturbo della percezione è dato in caso di determinate
disfunzioni della percezione visiva o uditiva. In questi casi si deve
richiedere un accertamento chiaramente definito e particolareggiato eseguito
con tecniche di accertamento standardizzate. Vista l’importanza di questo
settore per le misure di promozione pedagogiche, le procedure adeguate sono
molte.
Non è sempre facile distinguere
disturbi specifici della
percezione uditiva
da disturbi della capacità
di memorizzare. Sulla base di un’analisi qualitativa degli errori (ad es.
sillabe sbagliate, distinzione non chiara delle parole nella frase, anche nello
scrivere un testo dettato, ordine delle parole sbagliato) si deve inoltre
distinguere la difficoltà nella differenziazione dei suoni dalla difficoltà nel
percepirne correttamente la successione. Per valutare la capacità di
memorizzazione linguistico-acustica sono quindi presi in considerazione diversi
test, quali ad esempio il
test di Mottier, memoria di cifre
(nell’ordine
udito e in senso inverso),
liste di parole
e altri ancora: si tratta di
descrivere anomalie qualitative quali disturbi della differenziazione che
lasciano presumere una percezione acustica ridotta. Al riguardo l’osservazione
clinica e l’anamnesi possono essere d’aiuto.
Per il
test di Mottier
, ad
esempio, da un risultato soltanto quantitativamente inferiore alla media non si
deve senz’altro desumere un disturbo della differenziazione, in quanto questo
risultato può essere spiegato benissimo anche da difficoltà di memorizzazione.
In questo caso bisogna eseguire ulteriori accertamenti che comprovino i
disturbi della percezione uditiva, ad esempio con la differenziazione dei suoni
nella procedura di scelta
secondo Monroe (test di distinzione delle parole)
o con l’elenco di binomi secondo Nickisch.
Moltissimi test permettono di
rilevare disturbi della percezione visiva: molti test d’intelligenza
comprendono appositi subtest (completamento di figure, disegno con i cubi,
ricostruzione di oggetti, riconoscimento di forme, finestra magica, triangoli).
Inoltre, con molti procedimenti provenienti dal settore della ricostruzione
visiva, quali la
figura complessa di Rey
o il
DTVP
(developmental
test of visual perception)
si possono esaminare la distinzione tra forma e
sfondo, la costanza della forma, la posizione nello spazio, le relazioni nello
spazio e la percezione della forma a livello analitico e sintetico. È sempre
importante distinguere tra disturbi della percezione e difficoltà nella
riproduzione.
Sebbene le disfunzioni della
percezione
propriocettiva e tattile
siano più difficili da individuare, non vanno
sottovalutate, in quanto sono importanti per le funzioni esecutive ed
espressive. La
grafestesia
comprende la sensibilità tattile, la
localizzazione del contatto, la capacità di percepire la direzione seguita da
uno stimolo tattile e l’integrazione in un modello di rappresentazione. La
stereognosia
è un processo complesso del sentire la forma degli oggetti che comprende
importanti elementi esecutivi e di espressione neuromotoria ma, da solo, non è
adatto a comprovare chiaramente disturbi della percezione. Anche la percezione
propriocettiva (ossia la capacità di percepire il proprio corpo e i suoi
movimenti) può essere alterata e compromettere lo sviluppo del bambino.
Tuttavia, con test standardizzati si possono difficilmente diagnosticare
disturbi della grafestesia, della stereognosia e della percezione
propriocettiva e sovente da difficoltà neuromotorie si desumono erroneamente
problemi di percezione. In questi casi è importante valutare se sia plausibile
un nesso tra questa disfunzione e il danno funzionale del bambino a scuola e
nella vita quotidiana. Pertanto, i disturbi della percezione non dovrebbero
essere comprovati unicamente con anomalie riscontrate in questi ambiti.
Riassumendo si osserva che sovente i
disturbi della percezione, ossia disfunzioni percettive parziali, sono spesso
del tutto comprovabili. Questo significa però anche che in mancanza di questi
disturbi non è possibile riconoscere un’IC 404 e si può rinunciare ad esaminare
gli altri criteri (nel quadro del riconoscimento AI).
2.1.4   Disturbi della concentrazione
In linea generale la concentrazione è
definita come la capacità di focalizzare l’attenzione in una direzione
particolare. Con questa nozione s’intendono il riconoscimento dello stimolo, la
focalizzazione nel senso di attenzione selettiva, il mantenimento
dell’attenzione quale concentrazione e lo spostamento dell’attenzione o il
fatto di evitarne lo spostamento inadeguato, ovvero la distraibilità.
Per valutare questi disturbi sono
disponibili diversi test, p. es.
test differenziali
in entrambe le
versioni standardizzate adeguate all’età: nella Svizzera tedesca,
DL-KG
(differentieller
Leistungstest zur Erfassung des Leistungsverhaltens bei konzentrierter Tätigkeit
im Grundschlalter)
e DL-
KE
(differentieller Leistungstest zur
Erfassung des Leistungsverhaltens bei konzentrierter Tätigkeit der
Eingagnsstufe der Grundschule),
TAP
(Testbetterie zur
Aufmerksamkeitsprüfung)
e
Ki-TAP
(Testbetterie zur
Aufmerksamkeitsprüfung für Kinder)
(serie di test per valutare
l’attenzione),
TEACH
(test of every day life attention for children)
e
KT 3 – 4
(Konzentrationstest für Dritt- und Viertklassen),
mentre
il
d 2
(Aufmerksamkeitsbelastungstest)
non è assolutamente adatto
per i bambini in tenera età a causa della complicata discriminazione dei segni
e della breve durata del test.
Il gruppo dei subtest
«non
distraibilità» del test d’intelligenza HAWIK-IV
(«Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder IV», in uso nella Svizzera
tedesca)
valuta indirettamente i disturbi dell’attenzione.
Se l’oggetto dell’esame è la
distraibilità, taluni bambini danno buoni risultati nei test ben strutturati e
sovente anche molto limitati nel tempo (in particolare nei test al computer,
dove nella maggior parte dei casi la reazione a uno stimolo è diretta). In
questi casi è molto importante interpellare i genitori e gli insegnanti, in
quanto per loro natura i disturbi dell’attenzione compaiono piuttosto quando il
bambino vive in un contesto di gruppo, gli vengono chieste determinate
prestazioni ed è soggetto a numerosi stimoli.
2.1.5   Disturbi della capacità di memorizzare
Nella maggior parte dei casi i
disturbi della capacità di memorizzare sono definiti come un danno alla memoria
a breve termine. Moltissimi test valutano la memoria acustica a breve termine
(ad es.
memoria di cifre, liste di parole, istruzioni, sillabe di Mottier).
Per la memoria visiva sono disponibili test di
riconoscimento di visi o di
apprendimento visivo
(Rey visual learning
o
DCS
[Diagnostikum
für Cerebralschädigung])
, nei quali vanno ricostruite con delle
bacchette immagini complicate). Molti test permettono quindi di valutare la
memoria a breve termine. Anche per la capacità di apprendimento sono
disponibili diversi test (
DCS
e
VLMT
[verbaler Lern- und
Merkfähigkeitstest]
ossia test di apprendimento visivo e di capacità di
memorizzare), alcuni dei quali (la figura complessa di
Rey o la wechsler
memory scale
) consentono di valutare anche la memoria a lungo termine.
2.1.6   Intelligenza
Una delle condizioni per riconoscere
una problematica quale l’IC 404 è un’intelligenza normale, che può essere
valutata con molti procedimenti (K-ABC, HAWIK IV, ids
[Intelligence and
developmental scales]
ecc.).
Al riguardo vi sono diverse interpretazioni:
secondo una decisione del Tribunale federale, l’"intelligenza
normale" va fino al limite del lieve ritardo mentale, ossia fino a un QI
di 70. Un fallimento in determinati ambiti spiegherebbe il valore basso
ottenuto. In ogni caso deve essere appurato che i disturbi della percezione e
della capacità di memorizzare siano disfunzioni specifiche. Per un livello di
prestazioni sistematicamente basso vi saranno prestazioni inferiori alla media
anche nella percezione e nella capacità di memorizzare o in ambiti diversi da
quelli summenzionati. In questi casi, queste non devono essere indicate come
deficit specifico, ma corrispondono al livello di prestazioni generale del
bambino in questione. È quindi riscontrabile un disturbo generale
dell’apprendimento o un ritardo mentale (ICD-10 F7; «ritardo mentale»), e non
un disturbo specifico dell’attenzione connesso con diverse disfunzioni
parziali. In questi casi il criterio dell’intelligenza normale non è adempiuto
e un’IC 404 non può essere riconosciuta.
2.2      Diagnosi differenziale
Per l’IC 404 si tratta in sostanza di
una diagnosi di esclusione. Per prima cosa deve essere escluso un danno
acquisito durante la prima infanzia che potrebbe essere la causa di una
sindrome psicoorganica (trauma cranico, encefalite). Inoltre una molteplicità
di disturbi psichiatrici infantili acquisiti o reattivi può cagionare sintomi
dell’ADHD; ne fanno parte l’abbandono in tenera età, il maltrattamento,
disturbi relazionali, pretese eccessive a livello emozionale e/o psichico in caso
di situazioni sociali opprimenti, pretese eccessive a livello cognitivo in caso
di ridotta capacità intellettiva generale o la scarsa sollecitazione nel caso
dei bambini particolarmente dotati. Vi sono anche determinati o gravi disturbi
dello sviluppo che cagionano sintomi simili. Se si sospetta un disturbo
psichiatrico infantile, bisogna ricorrere a un medico specialista. Possono
esservi comorbidità in relazione all’IC 404, che però non possono costituire la
causa principale dei sintomi.
Nei rapporti medici è quindi molto
importante dimostrare plausibilmente - mediante un’anamnesi esatta, una chiara
descrizione dei reperti, i riscontri di test psicologici (intelligenza) e
considerazioni concernenti la diagnosi differenziale - l’assenza di eziologie
acquisite rilevanti, di modo che per il medico del SMR sia chiara l’esistenza
di un’infermità congenita.
Nel rapporto medico bisogna
dimostrare plausibilmente quanto segue:
1.
I
criteri dell’AD(H)D (secondo il DSM-IV / ICD 10, compresa la durata dei sintomi)
sono rispettati. Le funzioni esecutive concernenti i criteri ai sensi del N.
404.5 CPSI (impulso e capacità di concentrazione) sono quindi adempiute.
2.
I
sintomi (secondo il DSM-IV / ICD 10) sono presenti in diversi ambiti della
vita.
3.
Rilevanti
disfunzioni parziali delle funzioni percettive (disturbi della percezione e
della capacità di memorizzare; N. 404.5 CPSI) devono essere documentate
mediante un esame del bambino (test psicologici).
4.
Si
riscontra un disturbo del comportamento, ossia dell’affettività e/o della
capacità di socializzare.
5.
Con
una diagnosi differenziale si può escludere che altri disturbi psichiatrici
infantili costituiscano le cause eziologiche principali della patologia in
questione.
2.3      Strumenti diagnostici
Spetta a chi esegue l’esame scegliere procedimenti adatti (diversi
a seconda della lingua) per rispondere alle domande che gli sono state poste e
operare secondo le regole dell’arte. I molteplici test menzionati nel presente
manuale vanno quindi considerati come esempi e non costituiscono un elenco
esaustivo dei procedimenti riconosciuti. Va da sé che i procedimenti dovrebbero
essere standardizzati e convalidati secondo i criteri in uso per gli strumenti
psicometrici.
Alcuni pediatri ritengono che anche altri strumenti di esame siano
adatti per eseguire procedimenti di screening. Tuttavia, per diverse
considerazioni metodologiche i medici specialisti e i medici assicurativi dei
SMR pur accettandoli quali esami clinici orientativi, concordano con i
responsabili dei SMR nel ritenere che, da soli, questi procedimenti (non
standardizzati e non convalidati) non permettono di documentare con sufficiente
sicurezza i criteri di riconoscimento secondo il N. 404.5 CPSI. Se, secondo la
valutazione del SMR, i reperti non adempiono in modo sufficiente i criteri di
riconoscimento ai sensi del N. 404.5 CPSI, di regola la richiesta non viene
respinta, ma si chiede al richiedente di comprovare in modo plausibile, più
approfondito e preciso i punti documentati in modo insufficiente e di
completarli con altri risultati di test neuropsicologici. Il SMR può esigere
e/o ordinare l’attuazione di questi ulteriori accertamenti.”
2.4.   Le
direttive
amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il
giudice delle assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_405/2018 del 22 gennaio 2019
consid. 6.1.1; STF 8C_688/2011 del 13 febbraio 2012 consid.
3.2.1; DTF 138 V 50 consid. 4.1 pag. 54; DTF 137 V 434 consid. 4.2
pag. 438; DTF 133 V 169 consid.
10.1 pag. 181).
Quest’ultimo deve tenerne
conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste ultime
permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili
giustificata nel caso di specie (cfr. STF 8C_405/2018 del 22 gennaio 2019
consid.
6.1.1; DTF 142 V 442 consid. 5.2 pag. 445 seg.;
DTF 140 V 314 consid. 3.3 pag. 317; DTF 138 V 50 consid.
4.1;
DTF 133 V 587 consid. 6.1 pag. 591; DTF
133 V 257 consid. 3.2 pag. 258 seg.;
DTF 132 V 125
consid. 4.4; DTF 132 V 203 consid. 5.1.2; DTF 131 V 286 consid. 5.1.; DTF 131 V
45 consid.
2.3; DTF 130 V 229 consid. 2.1.; DTF 127 V 57
consid. 3a; STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377, consid. 1c, pag.
379 e riferimenti; SVR 1997 ALV Nr. 83 consid. 3d, pag. 252, ALV Nr. 86 consid.
2c, pag. 262, ALV Nr. 88 consid. 3c, pag. 267-268 = DLA 1998 N. 24, consid. 3c,
pag. 127 e ALV Nr. 98 consid. 4a, pag. 300).
Il giudice deve, invece,
scostarsene quando esse sono incompatibili con i disposti legali in esame (cfr.
DTF 130 V 229 consid. 2.1.; STFA H 183/00 dell'8 maggio 2001; DTF 126 V 68
consid. 4b; DTF 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi citate; SVR 1997 ALV Nr.
86, consid. 2c, pag. 262, SVR 1997 ALV Nr. 88, consid. 3c, pag. 267-268 = DLA
1998 N. 24, consid. 3c, pag. 127, SVR 1997 ALV Nr. 98, consid. 4a, pag. 300;
DTF 120 V 163 consid. 4b, DTF 119 V 65 consid.
5a; RCC
1992 pag. 514, RCC 1992 pag. 220 consid. 16; DLA 1992 N. 5, consid. 3b, pag.
91; DTF 117 V 284 consid.
4c, DTF 116 V 19 consid. 3c,
DTF 114 V 16 consid. 1, DTF 112 V 233 consid.
2a, DTF
110 V 267 consid. 1a, DTF 109 V 4 consid.
3a; vedi inoltre
Bois, "Procédures applicables aux requérants d'asile" in RSJ 1988
pag. 77ss; Duc-Greber: "La portée de l'art. 4 de la
Constitution fédérale en droit de la sécurité sociale" in RDS 1992 II
pag. 527; Cattaneo, "Les mesures préventives et de réadaptation de
l'assurance-chômage", Ed.
Helbing & Lichtenhahn,
Basilea e Francoforte sul Meno 1992, pag. 296-297).
Secondo la giurisprudenza,
infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte limitazioni ad una
pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze
(DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).
In una sentenza 2C_105/2009
del 18 settembre 2009, l'Alta Corte, a proposito delle direttive, ha ricordato
che:
"
Simili
atti servono a favorire un'applicazione uniforme del diritto e a garantire la
parità di trattamento. Essi non hanno forza di legge e non fondano quindi
diritti ed obblighi dei cittadini né vincolano gli amministrati, i tribunali o
la stessa amministrazione. Ciò non significa tuttavia che siano irrilevanti per
le istanze di ricorso. Queste ultime verificano in effetti se le direttive
riflettono il senso reale del testo di legge e ne tengono conto nella misura in
cui propongono un'interpretazione corretta ed adeguata al caso specifico. Più
specificatamente, tali autorità non si scostano senza motivi importanti da
un'ordinanza amministrativa, se la stessa concretizza in modo convincente i
presupposti di legge e di regolamento a cui è subordinato l'ottenimento di una
determinata prestazione (
DTF 133 II 305
consid. 8.1;
133 V 394
consid. 3.3;
130 V 163
consid. 4.3.1;
128 I 167
consid. 4.3)."
2.5.   Nella presente fattispecie, i
dottori __________ e Sportelli del Servizio medico psicologico di __________ il
15 febbraio 2018 hanno allestito un “Rapporto medico e specifiche per OIC 404”
nel quale figurano in particolare le seguenti indicazioni:
"
(…) RI 1 è
stata segnalata al SMP di __________ nel novembre 2016. La valutazione SMP
ha posto diagnosi di Altri disturbi comportamentali ed emozionali con esordio
specifico nella prima infanzia, e indicazione per una presa in carico
psicoeducativa qruppale al CPE. RI 1 è stata ammessa al CPE di __________
nel settembre 2017 ed è stata integrata nel Gruppo __________ (giovedì
pomeriggio) e in un momento di accompagnamento individuale (mercoledì
pomeriggio), per un totale di due pomeriggi a settimana.
Disturbi del comportamento: RI 1
presenta un'agitazione
psicomotoria moderata-elevata, mostrandosi spesso in movimento. Tende a
ricercare in maniera indifferenziata il contatto relazionale con l'adulto,
prevalentemente fusionale, vivendo i momenti di separazione con difficoltà, in
particolare con la madre (opposizione con pianti o saluto distaccato). Con i
coetanei spicca una difficoltà nell'entrare in relazione, prediligendo
l'isolamento, dando l'impressione di vivere in maniera troppo intrusiva
potenziali interessi degli altri bambini nei suoi confronti.
Disturbi delle pulsioni:
la bambina manifesta un vissuto
intrusivo dell'affettività e angosce di abbandono, impostate spesso su un
registro di tipo maniacale. Non sempre è in grado di mentalizzare e contenere
le sue reazioni emotive e in tali occasioni si rilevano inadeguatezze nei
comportamenti e nella gestione delle distanze relazionali. L'aggressività è tenuta
fortemente sotto controllo.
Disturbi della percezione:
assenza di evidenti disturbi
della percezione.
Disturbi della concentrazione e dell'attenzione:
presenza
incostante di scarse capacità di concentrazione e facile distraibilità.
Valutazione testistica:
eseguito test della "Patte
Noire". La somministrazione del test 6 stata difficoltosa. I
risultati
fanno emergere un mancato riconoscimento delle figure genitoriali, come pure
l'attribuzione dei ruoli ai personaggi. Forte conflittualità e confusione
attorno al tema edipico. Frequenti riferimenti ad elementi persecutori e
controllanti.
Diagnosi: Turbe cerebrali congenite
RI 1 presenta delle difficoltà nella sua formazione sin
dall'inserimento alla SE, in particolare dei disturbi comportamentali e della
sfera emozionale.
La bambina è riuscita a ben inserirsi nel gruppo __________ del
CPE, si rileva un'attenuazione dei disturbi comportamentali nel contesto
scolastico.
Si ritiene necessario come provvedimento sanitario una presa in
carico psicoeducativa gruppale a tempo parziale al CPE, la cui assenza potrebbe
compromettere ii percorso scolastico della paziente e lo sviluppo delle sue
capacità relazionali e cognitive, impedendo un'adeguata integrazione scolastica
e sociale.” (Doc. C)
La dott.ssa __________ del
SMR, FMH in pediatria, in data 17 aprile 2018 si è al riguardo così espressa:
"
Bambina di
7 anni 7/12 con altri disturbi comportamentali ed emozionali con esordio
specifico nella prima infanzia (F98.8).
Sulla base del rapporto medico non datato ricevuto in data
28.02.2018 dal Dr. Sportelli, pedopsichiatra, risultano assolte le seguenti
condizioni:
-   Diagnosi e
trattamento: dall'inserimento alla scuola elementare, settembre 2017 (7 anni);
-   Disturbi del
comportamento: agitazione psicomotoria moderata-elevata;
-   Disturbi
delle pulsioni: inadeguatezze nei comportamenti e nella gestione delle distanze
relazionali, aggressività tenuta fortemente sotto controllo;
-   Disturbi della percezione: assenti;
-   Disturbi
della concentrazione e della facoltà di attenzione: facile distraibilità;
-   QI: non valutato, verosimilmente nella norma.
Pertanto non risultano assolte tutte le condizioni per
riconoscere l'IC 404.
Si tratta di un rifiuto.” (pag. 23 inc. AI)
Nel ricorso i dottori __________
e __________ hanno confermato “l’assenza di dispercezioni tipo allucinazioni
appartenenti prevalentemente alla sera psicotica” ritenendo tuttavia, vista
“l’esistenza di un disturbo psico-sensoriale a livello genitale” se si
considerasse “in senso più ampio” il termine disturbo della percezione, esso
sarebbe in concreto realizzato (cfr. consid. 1.2).
Nelle sue Annotazioni del
16 luglio 2018 la dottoressa __________ ha rilevato:
"
(…) Per
valutare i "Disturbi della percezione" nell'ambito della valutazione
per IC 404 ci si riferisce principalmente all'Allegato 7 CPSI, Guida all'IC
404.
I Disturbi della percezione comprendono disturbi percettivi,
cognitivi o sensoriali, con influsso sulla capacità apprendimento.
Al punto
2.1.3
della citata Guida all'IC 404 si ritrova che
questi disturbi consistono principalmente in deficit comprovati della
percezione visiva o uditiva (i deficit della percezione uditiva possono
causare disturbi dello sviluppo del linguaggio). Un disturbo della percezione è
dato in caso di determinate disfunzioni della percezione visiva o uditiva.
In questi casi si deve richiedere un accertamento
chiaramente definito e particolareggiato eseguito con tecniche di accertamento
standardizzate. Vista l'importanza di questo settore per le misure di
promozione pedagogiche, le procedure adeguate sono molte.
Sulla base del rapporto medico del Dr. __________ ricevuto in data
28.02.2018, nonché del rapporto medico allegato del 15.02.2018 redatto dal Dr. __________
e dal Dr. __________,
nel caso di RI 1, non risultano chiari disturbi
della percezione di tipo visivo o uditivo.
Negli atti medici in nostro
possesso non risulta neppure se siano stati eseguiti accertamenti specifici, al
fine di diagnosticarne la presenza.
La Guida all'IC 404 descrive anche la possibilità di
altri
disturbi della percezione,
con
deficit della percezione propriocettiva
e tattile (qrafestesia, sterognosia e disturbi della percezione propriocettiva).
Si tratta di disturbi che possono influire sulle funzioni esecutive ed
espressive, e che possono compromettere lo sviluppo di un bambino.
La grafestesia (o dermolessia) è la capacità di riconoscere
lettere, cifre e figure geometriche tracciate sulla pelle.
La stereognosia è la capacità di riconoscere con il tatto
le qualità fisiche degli oggetti, mediante la palpazione ad occhi chiusi.
La percezione propriocettiva (o propriocezione) è un
meccanismo molto sofisticato che ha Io scopo di fornire al cervello
informazioni su parametri. del movimento (velocità, forza, direzione,
accelerazione) e parametri fisiologici sullo stato e sui cambiamenti biologici
che si verificano nei muscoli, nei tendini e nelle articolazioni durante un
movimento
Come ben descritto nella Guida all'IC 404 CPSI
con test
standardizzati si possono difficilmente diagnosticare disturbi della
grafestesia, della stereognosia e della percezione propriocettiva e sovente da
difficoltà neuromotorie si desumono erroneamente problemi di percezione. In
questi casi è importante valutare se sia plausibile un nesso tra questa
disfunzione e il danno funzionale del bambino a scuola e nella vita quotidiana.
Pertanto, i disturbi della percezione non dovrebbero essere comprovati
unicamente con anomalie riscontrate in questi ambiti. (...)
Ho letto lo scritto del 14.06.2018 del Dr. __________ e della
Dr.ssa __________: nel loro rapporto scrivono che
la bambina presenta un
disturbo psico-sensoriale a livello genitale, con conseguenze
comportamentali evidenti, che la portano ad un'autostimolazione genitale
ripetitiva e non adeguata ai contesti sociali (.) e potenzialmente non
strutturante per l'elaborazione del suo vissuto emotivo.
Sulla base della Guida all'IC 404 tale disturbo non sembra
rientrare nei criteri dei disturbi della percezione nell'ambito dell'IC 404.
Pertanto confermo il rifiuto di prestazioni." (Doc. V)
Come visto (cfr. consid.
1.4) nel loro scritto del 14 agosto 2018 al TCA i dottori __________ e __________,
vista l’assenza di disturbi della percezione secondo i criteri che figurano
alla Guida all’IC 404 hanno riconosciuto di avere erroneamente ammesso
l’esistenza di un’infermità congenita 404.
Chiamato ora a
pronunciarsi il TCA, non può che giungere alla medesima conclusione,
considerato, da una parte che secondo la Circolare sui provvedimenti sanitari
relativi alla cifra 404 tutti i sintomi menzionati devono essere presenti (cfr.
consid. 2.3) e, dall’altra, che nel caso concreto i disturbi di percezione
risultano assenti.
Di conseguenza la
decisione del 5 giugno 2018 deve essere confermata.
2.6.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.- e 1'000.- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-vanno poste a carico
dell’assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di procedura per
fr. 500.-- sono poste a carico dell’assicurata ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti