ti_gerichte · 32.2014.122 · 2014-07-09 · it
Ufficio AI respinge proroga del trattamento di ergoterapia di un minorenne affetto da infermità congenita 404 OIC. Esame dei marg. 404.11 e 1015.2 CPSI. Stralcio della limitazione di 3 anni di ergoterapia. Rinvio degli atti all'amministrazione per accertamenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.11.2015 32.2014.122
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.11.2015 32.2014.122
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.11.2015 32.2014.122

Raccomandata
Incarto
n.
32.2014.122
BS
/sc
Lugano
2 novembre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 settembre 2014 di
RI 1
contro
la decisione del 9 luglio 2014 emanata da
in relazione
all’assicurato
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
PI 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   PI 1, nato nel 2003, è al
beneficio di provvedimenti sanitari per il trattamento delle turbe cerebrali
congenite (cifra 404 dell’allegato OIC) dal 1° aprile 2011 al 31 marzo 2016
(cfr. comunicazione 11 febbraio 2013; doc. AI 21).
Con un’altra comunicazione
dello stesso giorno l’Ufficio AI ha confermato la garanzia per la copertura dei
costi di due anni di ergoterapia, vale a dire dal 1° aprile 2011 al 31 marzo
2013 (doc. AI 22).
Su richiesta
dell’assicurato, dopo esame della pertinente documentazione medica (rapporto di
aprile 2013 del Centro ergoterapia pediatrica di __________; doc. AI 23),
l’amministrazione ha prorogato l’ergoterapia per un (ultimo) anno, sino al 31
marzo 2014 (cfr. comunicazione 29 maggio 2013, doc. AI 26).
1.2.   In data 17 marzo 2014 l’ergoterapista
di PI 1 ha inviato all’Ufficio AI il rapporto relativo al mese di febbraio 2014,
con la richiesta di continuazione del trattamento (doc. AI 27).
Con decisione 9 luglio
2014 (preavvisata il 2 giugno 2014) l’amministrazione ha respinto la succitata
richiesta per i seguenti motivi:
"
(…)
Nell'ambito della cura dell'infermità congenita cifra 404 finora
sono stati assunti i costi per l'esecuzione di ergoterapia ambulatoriale.
Seconda la cifra marginale 404.11 della Circolare sui
provvedimenti sanitari (CPSI), la durata di un trattamento ergoterapico, è di due
anni al massimo. È possibile rinnovare la garanzia una sola volta su
presentazione di un certificato di un medico specialista.
Nel caso specifico, abbiamo concesso l'ergoterapia inizialmente per
il periodo dal 01.04.2011 al 31.03.2013. In seguito la garanzia è stata
prolungata per il periodo dal 01.04.2013 al 31.03.2014 (ultima possibilità di
rinnovo a complemento dell'infermità congenita cifra 404).
Considerato che la garanzia è già stata prolungata una volta, un
ulteriore rinnovo non è più possibile.” (doc. 28/2)
1.3.   Contro questa decisione, la
Cassa malati RI 1, presso cui il bambino – tramite i suoi genitori – è assicurato,
ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, postulando il proseguimento della
terapia ergoterapeutica. Contesta in particolare la legittimità della direttiva
amministrativa, rilevando come in diversi Cantoni l’ergoterapia per il
trattamento dell’infermità 404 OIC, se medicalmente necessaria, è riconosciuta
anche dopo tre anni di terapia.
Nel caso in esame la
ricorrente rileva come nell’ultimo rapporto del febbraio 2014 l’ergoterapista
abbia evidenziato i miglioramenti fatti dal bambino nei singoli ambiti, ritenendo
tuttavia necessaria la continuazione del trattamento ergoterapico per aumentare
il grado di autonomia di quest’ultimo e per raggiungere gli obiettivi posti.
1.4.   L’11 settembre 2014 questo
Tribunale ha invitato la madre di PI 1 a prendere posizione riguardo alla presente
vertenza (III).
1.5.   Con la risposta di causa l’Ufficio
AI ha chiesto di respingere il ricorso. Ricorda che con sentenza del 15
febbraio 2010 (inc. 32.2009.153) questo TCA aveva ritenuto di principio
corretta la limitazione temporale di tre anni di ergoterapia per la cura
dell’infermità congenita in parola e pertanto confermato le direttive amministrative
contestate.
L’amministrazione ha inoltre
rilevato di aver esaminato la presente fattispecie sotto l’aspetto dei
provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI, concludendo che, sulla base delle
valutazioni del proprio servizio medico, non vi sono motivi per riconoscere il
prolungamento del trattamento ergoterapico.
L’assicurato non si è invece
espresso nel merito della vertenza.
1.6.   In data 7 agosto 2015 il TCA
ha proceduto ad un accertamento presso l’UFAS (VI), ricevendo risposta l’8
settembre 2015 (VII).
Il 28 settembre 2015 la
Cassa malati ricorrente ha preso posizione in merito al succitato accertamento (X).
Con osservazioni 1° ottobre 2015 l’Ufficio AI ha invece chiesto la
retrocessione degli atti per ulteriori accertamenti (XI).
L’assicurato per contro è rimasto
silente.
in diritto
2.1.   Pacifica è la legittimazione della
Cassa malati RI 1, presso la quale il bambino è obbligatoriamente assicurato
(per il tramite dei suoi genitori), a ricorrere contro la presente decisione
che per legge le è stata correttamente notificata dall’Ufficio AI (art. 88
quater OAI). Trattandosi di una decisione che nega la garanzia di copertura di
provvedimenti sanitari ex art. 12 -14 LAI (Müller, Das Verwaltungsverfahren in
der Invalidenversicherung, 2010, § 26 n. 1867 pag. 366), essa ha infatti un
legittimo interesse a ricorrere ai sensi dell’art. 49 cpv. 4 LPGA (Müller, op.
cit, § 15 nr. 766, pag. 137).
2.2.   Oggetto del contendere è
sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurato, quale portatore
dell’infermità congenita 404 OIC, il prolungamento della garanzia per la
copertura dei costi legati all’ergoterapia.
2.3.   Secondo l’art. 13 cpv. 1 LAI
gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti
sanitari necessari per la cura delle infermità congenite. Sono
considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3
cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla
possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle
mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il Consiglio federale
designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali
provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se
le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega
di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle
infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa autorità dispone di
un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola
generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri
particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di
ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 pag. 173 consid. 2b con
riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2
OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il
Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni anno, sempreché
le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione non
eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.
Sono reputati
provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i
provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel
modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
Oggetto del diritto ai
provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite elencate alle
singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle infermità congenite
si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal punto
di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita in
questione.
Il diritto ai
provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 LAI si estende quindi pure al trattamento
e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più parte dell'insieme
dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza medica sono spesso
la conseguenza dell'infermità stessa.
Tra l'infermità congenita
e il danno alla salute secondario – direttamente o indirettamente causato da
quest'ultima – deve però esistere un nesso di causalità adeguato e la cura di
questo danno secondario deve rivelarsi necessaria (DTF 100 V 41).
Secondo la costante
giurisprudenza federale è sufficiente, dal profilo probatorio, che secondo il
parere del medico specialista sussista un'infermità figurante nell'OIC (DTF 100
V 108 consid.
2 in
fine; Valterio, Droit et
pratique de l’assurance-invalidité, Losanna 1995, pag. 121).
2.4.   Quale
misura integrativa, a norma dell'art. 12 cpv. 1 LAI, l'assicurato sino all’età
di 20 anni compiuti ha diritto ai provvedimenti sanitari destinati non
alla cura vera e propria del male ma direttamente all'integrazione
professionale e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al
guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità. Di regola,
per cura vera e propria dell'affezione si intende la guarigione o il
miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione per
l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure
terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o
perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione
che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai
sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi
citati; Pratique VSI 2000, pag. 301 consid. 2a).
La succitata disposizione
legale persegue lo scopo di delimitare il campo di applicazione dell'assicurazione
per l'invalidità da quello dell'assicurazione contro le malattie e gli
infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio secondo il quale la cura
di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla durata dell'affezione,
appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione contro le malattie e
gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 pag. 159
consid. 3a).
Inoltre, l'art. 5 cpv. 2
LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano
un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8
capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni
senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute
fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al
guadagno totale o parziale.
2.5.   Per quanto riguarda
l’infermità congenita 404 OIC, il marg. 404.11 della Circolare UFAS sui
provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità, nel tenore
in vigore dal 1° gennaio 2012 prevede:
"
Al più
tardi dopo due anni si deve verificare se il trattamento ordinato a buone
probabilità di successo ed è efficace e adeguato. È possibile e ragionevole
prolungarlo solo se un medico specialista ne comprova in modo plausibile il
successo e l’utilità.”
Per quel che concerne l’ergoterapia, il
marg. 1015.1 CPSI, in vigore dal 1° gennaio 2009, dispone:
"
L'ergoterapia
prescritta nell'ambito di provvedimenti sanitari secondo l'art. 13 LAI, va
concessa, mediante decisione formale, per al massimo 2 anni alla volta. Le
richieste di prolungamento dell'ergoterapia vanno esaminate sulla base dei
riscontri dettagliati rilevati dal medico, delle loro conseguenze nella vita quotidiana
e di un rapporto dettagliato sullo svolgimento della terapia. In particolare,
occorre verifícare che la terapia sia pianificata in modo coerente e che i suoi
obiettivi risultíno chiari.”
Infine il marg. 1015.2.1 CPSI,
pure nel tenore valido dal 1° gennaio 2009, precisa:
"
Per
l'infermità congenita N. 404 OIC valgono le disposizioni summenzionate. La
terapia può tuttavia essere prolungata soltanto una volta, dí 1 anno, su
richiesta di un medico specialista.”
2.6.   Le
direttive
amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il
giudice delle assicurazioni sociali (cfr. STFA C 124/06 del 25 gennaio 2007).
Quest’ultimo
deve tenerne conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste
ultime permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili
giustificata nel caso di specie (DTF 132 V 125 consid.
4.4;
DTF 132 V 203 consid. 5.1.2; DTF 131 V 286 consid. 5.1; DTF 131 V 45 consid. 2.3;
DTF 130 V 229 consid.
2.1; DTF 127 V 57 consid. 3a).
Il giudice
deve invece scostarsene quando esse sono incompatibili con i disposti legali in
esame (DTF 130 V 229 consid. 2.1.; STFA dell'8 maggio 2001 nella causa Z., H
183/00; DTF 126 V 68 consid. 4b; DTF 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi
citate).
Secondo la
giurisprudenza, infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte
limitazioni ad una pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da
leggi e ordinanze (DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).
2.7.   Nella fattispecie, come visto
al consid. 1.1., l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurato, portatore
dell’infermità congenita 404 OIC, la copertura dei costi per il trattamento di
ergoterapia, di due anni (1° aprile 2011 – 31 marzo 2013), prolungata di un ulteriore
anno (1° aprile 2013 – 31 marzo 2014).
La
seconda richiesta di prolungamento è stata invece respinta sulla base dei marg.
404.11 e 1015.2 CPSI che sostanzialmente limitano a tre anni l’ergoterapia per i
minorenni affetti dall’infermità congenita in parola.
L’amministrazione
ha poi valutato se l’ergoterapia può essere riconosciuta quale provvedimento
sanitario ex art. 12 LAI. Esclusa la presenza di patologie collaterali, con
annotazione 5 settembre 2014 il dr. __________ del SMR, dopo aver preso in
considerazione il parere 3 settembre 2014 della sua collega dr.ssa __________,
anch’essa attiva presso il SMR, ha concluso che “
non è ipotizzabile che una
prosecuzione dell’ergoterapia fino a 20 anni, in virtù dell’art. 12 LAI,
porterà ad un significativo miglioramento della capacità di guadagno di questo
bambino
“ (doc. AI 36).
Di
conseguenza, con la decisione contestata l’amministrazione ha respinto la
richiesta.
La
Cassa malati contesta la validità delle direttive che limitano a tre anni il
trattamento ergoterapico per i minorenni portatori di infermità congenita cifra
404 OIC. Essa ritiene che per ogni singolo caso, indipendentemente dal limite
temporale disposto dalla CPSI, debba essere valutato se l’ergoterapia sia
indicata per seguire lo scopo terapeutico in modo semplice e funzionale. Sulla
scorta del rapporto di febbraio 2014 dell’ergoterapista del bambino, la
ricorrente ritiene che quanto richiesto sia appropriato, adeguato e ragionevole
sotto il profilo economico.
2.8.   La
questione della succitata limitazione temporale è stata esaminata da questo
Tribunale nella sentenza 32.2009.153 del 15 febbraio 2010.
In
quell’occasione, interpellato l’UFAS in merito alla sentenza del 31 marzo 2009 del
TCA del Cantone di Zurigo (IV.2008.00062) – il quale aveva concluso che il
limite della durata di tre anni stabilito nella CPSI per un trattamento
ergoterapico nell’ambito dell’infermità congenita 404 OIC non era conforme alla
legge –, la scrivente Corte aveva invece concluso diversamente da quanto
stabilito dal citato tribunale zurighese. Fondandosi sulla presa di posizione 21
dicembre 2009 dell’Autorità di vigilanza, come pure sul parere degli esperti
della Commissione tecnica per i provvedimenti sanitari, questo Tribunale aveva
ritenuto la limitazione temporale in parola conforme all’art. 2 cpv. 3 OIC.
Tuttavia, il TCA aveva
rinviato gli atti all’Ufficio AI
“affinché esperiti i necessari accertamenti
si pronunci nuovamente sul diritto
ad una ergoterapia
sulla base dell’art. 12 LAI
.”
Nella
presente fattispecie, questa Corte ha nuovamente interpellato l’UFAS. Allegando
alcune sentenze cantonali (Zurigo, Zugo, Friborgo e Appenzell Ausserhoden) le
cui autorità giudiziarie avevano ritenuto i marg. 401.11 e 1515.2.1 CPSI non
conformi alla legge, con scritto 7 agosto 2015 il TCA ha chiesto:
"
1.   Avete
impugnato le succitate sentenze cantonali ? Se no, per
quale motivo? Il Tribunale federale
ha avuto modo di esprimersi in merito?
2.   Confermate
la vostra posizione espressa nello scritto 21 dicembre 2009 (doc. 2), in
particolare in merito alle motivazioni di limitare a tre anni il trattamento
ergoterapico per la cura dell’infermità congenita 404 OIC, come dai succitati
marginali ? Per quali motivi (pf. dettagliare la risposta)?” (VI).
Questa
è la risposta dell’UFAS datata 8 settembre 2015:
"
Ci
riferiamo al vostro scritto del 7 agosto 2015 e, dopo avere chiesto il parere
del nostro servizio medico, rispondiamo alle vostre due domande nel modo
seguente:
Per quel che riguarda il vostro secondo quesito, non possiamo che
comunicarvi che la durata di tre anni vale per i motivi descritti nella nostra
precedente presa di posizione (cfr. scritto UFAS del 21 di-cembre 2009).
Ribadiamo che la durata di 3 anni è calcolata in modo generoso tanto più che
non viene prescritto un numero di sedute massimo. Risulta inoltre dalla nostra
presa di posizione del 21 di-cembre 2009 che è possibile prolungare la durata
del trattamento al di là dei 3 anni se dovesse essere dimostrato dal punto di
vista medico che l'ergoterapia ha contribuito al miglioramento dell'idoneità
all'integrazione e potrebbe ancora accrescerla.
A nostra conoscenza le sentenze dei cantoni Zurigo, Soletta, Zugo,
Friborgo e Appenzello esterno da Lei citate non sono state impugnate e il
Tribunale federale non si è espresso in merito (primo quesito della vostra
domanda). In linea di massima, quando un ricorso viene ammesso da un tribunale
cantonale, sia gli uffici AI che l'UFAS esaminano in primo luogo le
particolarità del caso di specie prima di ricorrere al Tribunale federale.
Specialmente per quel che concerne i provvedimenti sanitari l'esame del caso
particolare può portare ad un apprezzamento che diverge dalle direttive, un
fondamento medico deve però esistere.” (doc VIII)
Nel
frattempo, con effetto dal 1° gennaio 2015, il marg. 1015.2.1 CPSI è stato
modificato nel senso che la frase “
la terapia può tuttavia essere prolungata
soltanto una volta, di 1 anno, su richiesta di un medico specialista”
è
stata stralciata
,
motivo per cui la limitazione a 3 anni è venuta a
cadere. Il nuovo tenore della citata direttiva risulta essere il seguente:
"
Per
l'infermità congenita N. 404 OIC valgono le disposizioni summenzionate.”
Le
disposizioni summenzionate sono quelle del marg. 1015.1 CPSI che rimane
invariato (cfr. consid. 2.5).
In
questa ottica, nello scritto 1° ottobre 2015 l’Ufficio AI ha rilevato che
“
…
la decisione qui impugnata è stata resa dall'amministrazione dopo attenta
istruttoria, tenuto comunque l'importante correttivo apportato alla CPSI, lo
scrivente Ufficio reputa opportuno proporre il ritorno degli atti
all'amministrazione per la verifica del caso sulla base delle note marginali
404.11 e 1015.2.1 con riferimento alla 1015.1 della CPSI. Terminata
l'istruttoria l'amministrazione procederà con l'emissione della decisione
debitamente preavvisata
.” (doc. XI).
Visto
quanto sopra, questo TCA non può che aderire alla proposta di rinvio.
In esito ai nuovi
accertamenti, l’Ufficio AI emetterà
una nuova decisione,
preceduta dal relativo preavviso ex art. 57a LAI, in merito al prolungamento della
terapia ergoterapeutica.
Il ricorso va quindi accolto e la decisione
contestata annullata.
2.9.
Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.- vanno poste a carico
dell’Ufficio AI.
Alla Cassa malati
ricorrente, ancorché vincente in causa non vengono assegnate ripetibili.
Conformemente alla giurisprudenza federale, nessuna indennità per ripetibili è
infatti di regola assegnata alle autorità vincenti o agli organismi con compiti
di diritto pubblico, ciò vale anche per la qui ricorrente (DTF 126 V 150
consid. 4).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione del 9 luglio 2014 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’Ufficio AI conformemente al consid. 2.8.
2.   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia
di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti