ti_gerichte · 36.1999.24 · 1999-03-23 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 36.1999.24
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 36.1999.24
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 36.1999.24

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00024
grw
/nh
Lugano
4 gennaio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Efrem Beretta
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 12 febbraio 1999
di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 23 marzo 1999 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato contro le malattie presso la __________.
1.2.   Nel marzo
1998 il medico dentista __________, curante dell’assicurato, ha inviato alla
__________ un preventivo per cure dentarie: preventivate erano spese ammontanti
a fr. 753,30 per il trattamento di un odontoma composito nella regione canina
della mandibola (doc A).
Per poter
decidere circa la richiesta di prestazioni, il servizio medico fiduciario della
cassa ha chiesto, il 12 maggio 1998, al dott. __________ di inviargli le
radiografie e copia del rapporto patologico (Pathologiebericht):
"
...
Zur Überprüfung, ob das Krankheitsbild von __________ unter Artikel
17-19 KLV fällt, benötigt der Vertauenszahnarzt weitere Unterlagen. Gemäss
Vertrag zwischen der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) und dem
Konkordat der Krankenversicherer haben die Zahnärzte eine Mitwirkungspflicht.
Damit der Vertrauenszahnarzt eine Leistungspflicht der Kasse überprüfen kann,
benötigt er weitere Unterlagen. Wir bitten Sie deshalb höflich, uns die
Röntgenbilder sowie den Pathologiebericht (in Kopie) zuzustellen..."
(doc B)
Il medico
ha rifiutato di inviare al  Servizio medico fiduciario la documentazione
richiesta. Secondo il dentista, il formulario inviato conteneva tutte le
indicazioni necessarie:
"
... Der
Vertrag mit der SSO sieht aber auch vor, dass in diesen Fällen ein spezielles
Formular auszufüllen ist, der alle notwendige Angaben enthält. Das habe ich
bereits am 25.3.98 ausgefüllt: Sie haben darin die Diagnose (zusammengesetztes
Odontom = Odontoma compositum), der Artikel und Abstatz der Verordnung unter
welchen es fällt (Art. 17 lit. c Ziff. 1: gutartige Tumoren des Kieferknochens).
Das ist genügend für die Beurteilung der Leistungspflicht: Sie werden auch
sonst kein EKG zur Einsicht verlangen bei Herzinfarktpazienten oder
Röntgenbilder bei Beinfraktur! Es sei dann, Sie bezweifeln die Richtigkeit des
Zeugnisses: aber das ist eine andere Frage."
(doc
C)
1.3.   La
__________ ha nuovamente chiesto che le radiografie venissero iinviate al
Servizio medico di fiducia (doc D e F) ma senza successo (doc E e G).
Pertanto,
con decisione 11.9.1998, la cassa ha comunicato al padre dell’assicurato di non
potere esprimersi in merito alla richiesta di prestazioni in assenza della
documentazione necessaria (doc H).
Contro
tale decisione il padre dell’assicurato ha presentato opposizione (doc I).
1.4.   Con ricorso
12.2.1999, il padre dell’assicurato ha formulato la seguente richiesta:
"
chiedo
che il Tribunale respinga le pretese della cassa di vedere radiografie ed
eventuali altri documenti clinici e la condanni ad assumere le spese per le
cure di mio figlio __________, nonché ad un risarcimento di fr. 200.- per le
spese dovute sostenere da me e dal dr. __________ nel raccogliere la
documentazione ed allestire il ricorso” (I)
A
sostegno di tale richiesta è stato, in particolare, affermato quanto segue:
"
...
la Cassa malati non ha il compito di accertare e verificare le diagnosi poste
dai medici curanti, ma deve solo verificare se esista un obbligo di
prestazioni, ed eventualmente se le cure praticate siano adeguate ed
economiche. A questo fine la comunicazione della diagnosi è più che sufficiente,
e non occorre inoltrare per esame radiografie, reperti istologici, esami di
laboratorio e simili. Quello che la Cassa sostiene al punto 5 della lettera
dell'11.9.98 (allegato H) è sorprendente: in nessuna parte della LAMal o delle
ordinanze si prevede una procedura d'esame speciale per i casi di medicina
dentaria... " (I)
1.5.   Con
decisione  23.3.1999 la _____ ha respinto l’opposizione presentata da
__________.
Rispondendo
al ricorso, la __________ ha richiamato quanto esposto nella decisione su opposizione
ed ha chiesto la reiezione del gravame (VIII).
Considerato
in diritto
2.1.   Giusta l’art
57 LAMal, gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d’intesa con
le società mediche cantonali, i medici di fiducia (cpv 1).
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina,
in particolare, se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione
da parte dell’assicuratore (cpv 4).
Il medico
di fiducia decide autonomamente. Nè l’assicuratore nè il fornitore di
prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni (cpv 5).
I
fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le
informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi del capoverso
4.  Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare
personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico curante e
comunicargli il risultato dell’esame (cpv 6).
Al
proposito, nel Messaggio indirizzato dal Consiglio federale  alle Camere in
occasione della revisione della legge sull’assicurazione malattie, si legge
quanto segue:
"
...
Il disegno di legge attribuisce al medico di fiducia un ruolo importante nel
controllo delle prestazioni e dei costi. La sua posizione viene rafforzata ed è
definita in modo più chiaro.
Il
medico di fiducia deve adempire le condizioni dell'articolo 30 concernenti
l'autorizzazione di praticare a carico dell'assicurazione malattia sociale;
deve inoltre avere esercitato un'attività presso uno studio medico durante
almeno tre anni. Queste esigenze sono necessarie affinché possa beneficiare di
una formazione equivalente a quella dei medici praticanti e abbia una
sufficiente esperienza. Potrà così avvalersi del rispetto e della fiducia di
tutti gli interessati (cpv. 1 frase 2).
Ogni
assicuratore deve poter far capo ai servizi di un medico di fiducia; ciò non
esclude che diversi assicuratori abbiano lo stesso medico di fiducia (art. 49
cpv. 1). I compiti principali dei medici di fiducia sono:
-
consigliare gli assicuratori su questioni
d'ordine medico come pure sulle questioni relative alla rimunerazione e
all'applicazione delle tariffe (cpv. 4);
-
verificate se le condizioni d'assunzione di una
prestazione da parte dell'assicuratore sono adempite (art. 49 cpv. 4). Così
facendo, il medico di fiducia si riferirà, in particolare, agli articoli 48 e
36 capoversi 3-5 (controllo delle fatture, esame del carattere economico).
Il
medico di fiducia ha una posizione delicata riguardo ai fornitori di
prestazioni, e  segnatamente i medici. Da un lato, in quanto persona di
fiducia, deve salvaguardare le informazioni confidenziali attinenti al segreto
medico e la sfera personale del paziente (art. 36 cpv. 4 e 49 cpv. 7). D'altro
lato, se del caso su mandato dell'assicuratore, deve controllare l'azione del
medico curante (cpv. 4, 6 e 7). Come anzidetto, per ambedue queste attività il
medico di fiducia deve meritarsi il massimo affidamento ed essere competente e
indipendente. Il disegno di legge tiene conto di queste esigenze (cpv. 1).
...
Il
disegno di legge indica inoltre che il medico di fiducia giudica in assoluta
autonomia e non è tenuto a conformarsi a eventuali direttive dell'assicuratore
né di organizzazioni professionali di fornitori di prestazioni (cpv. 5).
Per
permettere al medico di fiducia di adempiere ai suoi compiti, i fornitori di
prestazioni devono trasmettergli tutte le informazioni necessarie. Se non è
possibile ottenere altrimenti queste informazioni, il medico di fiducia ha la
facoltà di esaminare personalmente un assicurato. Deve prima informare il
medico curante, al quale trasmetterà in seguito il risultato dell'esame (cpv. 6
frasi 1 e 2).
Se
esistono circostanze particolari (p.es. problemi riguardanti in modo
particolare la sfera personale dell'assicurato; contrasti palesi tra le parti
interessate), l'assicurato ha il diritto di esigere che l'esame sia eseguito da
un altro medico e non dal medico di fiducia dell'assicuratore. Se l'assicurato
e il suo assicuratore non possono accordarsi sul medico che deve essere
designato in proposito, il Tribunale arbitrale, ai sensi dell'articolo 81,
deciderà, se del caso, da quale medico l'esame di controllo sarà eseguito (cpv.
6 frasi 3 e 4). Probabilmente, nella pratica, casi del genere dovrebbero essere
assai rari.
Fra
le informazioni che riceve o che si procura, il medico di fiducia sceglierà
quelle di cui l'amministrazione dell'assicurazione ha bisogno per decidere
dell'obbligo di assunzione di una prestazione, per fissare la rimunerazione o
motivare una decisione. Egli dovrà trasmettere solo queste indicazioni,
rispettando i diritti della personalità dell'assicurato (cpv. 7). Le
associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori regolano in
comune i dettagli della trasmissione delle indicazioni da parte del medico di
fiducia. Esse possono pure definire in modo più completo la formazione
permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Il Consiglio federale emana le
disposizioni necessarie applicabili qualora un accordo si rivelasse impossibile
(cpv. 8).... " (Commento ad art. 49, pag. 95, 96 e 97)
2.2.   Al medico di
fiducia, dunque, il legislatore ha affidato un compito importante, in
particolare relativamente alla verifica dell’adempimento dei presupposti
dell’obbligo contributivo delle casse.
"
... Den
Vertrauensärzten misst das KVG grosse Bedeutung bei. Sie sollen die Möglichkeit
bekommen, sowohl die Wirtschaftlichkeit als auch die Qualität der Leistungen zu
überwachen und damit ein Hauptziel des KVG zu verwirklichen. Sie haben die
divergierenden Interessen der Versicherten, der Versicherer und der
Leistungserbringer, namentlich der Ärzteschaft, in vernünftiger Weise
auszugleichen. Deshalb benötigen sie hohe fachliche Kompetenz, zugleich
Geschick im Umgang mit allen Beteiligten und überdies gute Kenntnisse auf dem
Gebiet des KV-Rechts. Sie sind weitgehend darauf angewiesen, dass die
Beteiligten Vertrauen in sie haben. Art. 57 KVG widmet ihnen daher nicht
weniger als 8 Absätze... " (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Basel 1996 pag. 100)
"
ee) Die
Abs. 4 und 5 von KVG gehören zu den wichtigsten Bestimmungen des KVG: Sie
umschreiben die
Aufgaben
der Vertrauensärzte. Diese haben den
Versicherer «in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der
Tarifanwendung» zu beraten. Diese Beratungstätigkeit bringt sie mit den
verschiedensten Sachbearbeitern und Chefs des Versicherers in Kontakt. Sie
können auch für die Ausarbeitung von Tarifen und zu Verhandlungen mit den
Tarifpartnern beigezogen werden.
Die
bedeutendste Aufgabe hält der kurze, zweite Satz von Abs. 4 fest: «(Die
Vertrrauensärzte) überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der
Leistungspflicht des Versicherers». Dies ist ihre Überwachungs- oder
Kontrollfunktion.
Somit haben die Vertrauensärzte zu prüfen, ob die Leistungserbringer - Ärzte,
Physiotherapeuten usw. - das Gebot der Effizienz der Leistungen gemäss den Art.
56 und 32 KVG beachten (vorn S. 51 und 96).Sie sollen also herausfinden, wenn
ein Arzt ungeeignete Therapiemethoden einsetzt, überarztet oder bei der
Therapie unsorgfältig arbeitet usw. Somit spielen sie hinsichtlich der
Bekämpfung der Kostenexplosion eine wesentliche rolle. Diese Kontrollfunktion
ist naturgemäss heikel und konfliktträchtig. Die praktizierenden Ärzte lassen
sich nicht gerne kontrollieren, da es einerseits um ihren Berufsstolz und
andererseits um ihr Portemonnaie geht. Letzteres trifft etwa dann zu, wenn der
Vertrauensarzt feststellt, dass der behandelnde Arzt für einen Teil seiner
Arbeit keine Honorarrechnung stellen kann, weil er das Gebot der Effizienz
verletzt hat.
Vertrauensärzte
müssen überdies beobachten, ob ein Leistungser- bringer derart schwere Fehler
begeht, dass ein wichtiger Grund für seinen Ausschluss von der KV-Praxis
besteht; KVG 59 und hinten S. 105. Dies ist ein Teil ihrer Kontrollfunktion....
"
(Maurer,
op.cit., pag. 101)
L’adempimento
di tale compito presuppone la possibilità di avere accesso a tutte le
informazioni necessarie a tale verifica. Il legislatore l’ha previsto ed ha
posto, all’art 57 cpv 6, l’obbligo per tutti i fornitori di prestazioni di
trasmettere al medico di fiducia tali dati.
"
hh)
Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten die
Angaben
liefern, die diese zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen; Abs. 6 von KVG 57.
Es sind dies besonders die ärztlichen Berichte über Diagnose, Massnahmen der
Therapie, Gründe für die Einweisung in ein Spital usw. Die Versicherer stellen
die erforderlichen Formulare zur Verfügung. Wenn die Vertrauensärzte Lücken
oder Unklarheiten in den Berichten sehen, können sie ergänzende Angaben
verlangen, sei es schriftlich, sei es telefonisch. Wenn sie sich die benötigten
Angaben nicht beschaffen können, sind sie befugt, den Patienten persönlich zu
untersuchen. Sie sind jedoch verpflichtet, den behandelnden Arzt vorher zu
benachrichtigen und ihn nachher über das Ergebnis der Untersuchung zu
informieren. Nicht selten wünschen jedoch Versicherte, auf Kosten der
Versicherung durch einen andern Arzt, der für ihren Fall besonders qualifiziert
erscheint, untersucht zu werden. Der Vertrauensarzt wird diesem Begehren
entsprechen, wenn triftige Gründe vorliegen. Es handelt sich dann weitgehend um
die schon erwähnte second-opinion (vorn S. 99 bei N 244). Wenn sich der
Versicherte mit seinem Versicherer nicht einigen kann, so entscheidet das
Schiedsgericht nach KVG 89... " (Maurer, op. cit., pag. 102 e 103)
2.3.   Secondo il
dott. __________, egli avrebbe fatto fronte all’obbligo previsto dall’art 57
cpv 6 LAMal con l’allestimento del formulario agli atti sub doc 1.
Tale
opinione non è condivisibile.
Così
fosse, il ruolo del medico di fiducia sarebbe svuotato di gran parte del suo
significato.
Come
espresso a chiare lettere nel Messaggio, il medico di fiducia “deve controllare
l’azione del medico curante”.
Questo
controllo non potrebbe essere effettuato se l’obbligo di trasmissione di
informazioni che incombe al fornitore di prestazioni fosse limitato
all’indicazione della diagnosi su un formulario.
Che tale
limite non è stato voluto dal legislatore è, poi, provato dal fatto che il
medico di fiducia ha il diritto - con riserva, per l’assicurato, di esigere, in
casi motivati, l’intervento di un altro medico - di esaminare personalmente
l’assicurato nei casi in cui egli non riesce ad ottenere le necessarie
informazioni dal fornitore di prestazioni.
Nei casi
relativi alle cure dentarie, l’obbligo di assunzione dei costi da parte degli
assicuratori malattia è limitato alle malattie indicate negli art da 17 a 19a
OPre.
Pertanto,
il medico di fiducia ha il diritto di chiedere al fornitore di prestazioni
tutta la documentazione necessaria a provare l’esistenza, in concreto, di tali
patologie.
2.4.   Va, inoltre,
rilevato  che le preoccupazioni relative alla protezione dei dati personali
espresse dal ricorrente sono eccessive.
Da un
lato, l’art 83 LAMal, pone l’obbligo del segreto per tutte le persone
incaricate dell’attuazione, del controllo e della sorveglianza
dell’assicurazione sociale malattie.
D’altro
lato, con l’istituzione del medico di fiducia e il conferimento a questa figura
dei compiti elencati all’art 57 LAMal si è, precisamente, voluto proteggere i
dati medici protetti dal segreto: la loro trasmissione, nella trattazione di
una pratica assicurativa,
è limitata al solo medico di fiducia
che, in forza dell’art 57 cpv 7 LAMal, può trasmettere “agli organi competenti
degli assicuratori
unicamente
le indicazioni
necessarie
per decidere l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione  o
motivare una decisione” e, ciò facendo deve  “salvaguardare i diritti della
personalità degli assicurati”.
Ciò
significa che il passaggio delle informazioni sui dati sensibili e, perciò,
coperti dal segreto avviene soltanto da medico a medico e che il medico di
fiducia della Cassa è, nei confronti di quest'ultima, liberato dal segreto
soltanto limitatamente alle informazioni
strettamente necessarie
alla resa di una decisione in merito alla richiesta di prestazioni.
Pertanto,
in concreto, non si può che concludere che la decisione impugnata sfugge ad
ogni censura: la Cassa non poteva decidere di assegnare prestazioni ritenuto
che il suo servizio medico fiduciario non aveva ricevuto le informazioni
necessarie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti