ti_gerichte · 36.2000.97 · 2001-10-23 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2001 36.2000.97
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2001 36.2000.97
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2001 36.2000.97

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00097
ir
/nh
Lugano
23 ottobre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 4 settembre
2000 di
__________
,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato presso la Cassa Malati __________ sia per l’assicurazione medico
sanitaria di base che per le assicurazioni complementari categorie __________ –
che garantisce il rimborso di prestazioni speciali – e __________ che copre le
spese, a precise condizioni, dell’ospedalizzazione in reparto privato di
ospedali.
Il 26 giugno 1997 __________ è stato ricoverato
presso l’Ospedale __________ a seguito di uno scompenso iperglicemico
importante (stato di coma) che ha imposto cure intensive presso il nosocomio
pubblico __________. Il successivo 8 luglio 1997 l’assicurato è stato dimesso e
trasferito presso la Clinica __________ per il proseguimento delle cure con la
supervisione del dott. __________ specialista in diabetologia ed
endocrinilogia.
La clinica ha chiesto il 9 luglio 1997 alla Cassa
Malati, a quel tempo denominata __________, la garanzia per il ricovero e
l’assicuratore ha preso posizione unicamente il 29 luglio successivo informando
della sospensione della garanzia per ulteriori accertamenti medici.
__________ è stato dimesso dalla Clinica
__________ il 2 agosto successivo.
1.2.   Il 30
dicembre 1997 la Cassa malati ha comunicato all’assicurato, dopo avere
acquisito informazioni mediche, la volontà di non garantire le spese di degenza
offrendo unicamente le prestazioni desunte dall’assicurazione __________ cui
__________ ha aderito. La fattura della clinica del 12 gennaio 1998 (doc. _),
per un importo di CHF 19'240.-, è quindi stata direttamente trasmessa all’assicurato
che l’ha comunque girata alla Cassa. A seguito di corrispondenza tra le parti
ed a fronte dell’esame dello scritto dell’assicurato di data 23 gennaio 1998
__________, alla luce del certificato medico d’entrata, delle certificazioni
finalizzate all’ottenimento della garanzia e del certificato medico d’uscita,
si è rivolta all’assicurato con scritto interlocutorio del 10 febbraio 1998
specificando in  particolare che:
"
Le cure che il suo stato di salute ha
necessitato quando è uscito dall'Ospedale __________ l'8 luglio 1997,
riguardano l'adattamento delle dosi di insulina, l'istruzione all'iniezione
dell'insulina ed al monitoraggio del diabete, e corrispondono a un seguito di
trattamenti. Per questa ragione, non siamo in grado di farle usufruire l'intera
prestazione ospedaliera per la fase acuta prevista nella sua polizza
assicurativa in caso d'ospedalizzazione.
Peraltro, il nostro medico consulente ci comunica
la durata eccessiva della sua degenza presso questa clinica, a parer suo,
questa cura avrebbe potuto effettuarsi in ambulatorio.
(…)
Visto quanto precede, saremmo fondati a
confermarle la nostra posizione rispetto a questa degenza. Tuttavia, prima di
darle una risposta definitiva, vorremmo ancora riesaminare la pratica. Per
poterci determinare al riguardo, la preghiamo di volerci inoltrare la fattura
particolareggiata (documenti medici, ecc .... ) della Clinica __________."
(doc. _)
Ottenuto quanto richiesto l’assicuratore malattia
ha comunicato all’assicurato, il 10 giugno 1998, che:
"
Visto le informazioni mediche in nostro possesso
e dopo aver controllato i trattamenti conteggiati in questo caso, vale a dire
la fisioterapia, meccanoterapia, ginnastica nell'acqua, ecc..., concludiamo che
il suo trasferimento dall'Ospedale __________ in questo stabilimento dev'essere
considerato come una misura di rieducazione, le cui cure avrebbero potuto
essere effettuate in ambulatorio, secondo il parere del nostro medico
consulente.
Ora, come lo saprà, i complementi privati per
questo tipo di degenza non vengono concessi, conformemente alle nostre
condizioni d'assicurazione (Art. 9, lettera f, classe __).
Le assegneremo di conseguenza il forfait
stabilito a carico delle Casse Malati per una degenza ospedaliera in divisione
comune, cioè
Fr. 190.‑
al giorno, tutto incluso."
(doc. _)
Scontento della presa di posizione della Cassa
l’assicurato ha chiesto l’emanazione di una decisione formale, comunque non
ritenuta dovuta da __________ alla luce della natura del litigio.
L’assicuratore ha emanato il 13 ottobre 1998 una presa di posizione dettagliata
sulla fattispecie ribadendo le precedenti prese di posizione, ossia rifiutando
di fornire ulteriori prestazioni rispetto a quelle ammesse, esprimendosi nei
seguenti termini:
"
L'estensione delle prestazioni derivano dal contratto
di assicurazione, dallo stato di salute del paziente nonché della natura delle
cure prodigate, come risulta in particolare dalle fatture da prendere a carico
e dei referti medici annessi alla pratica.
Le informazioni mediche in possesso del nostro
medico consulente dimostrano chiaramente che è stato trasferito in questo
stabilimento per seguire una terapia che doveva trattare il suo problema di
diabete e sull'adattamento della sua nuova terapia con l'insulina (adattamento
delle dosi di insulina, istruzioni all'iniezione dell'insulina e al
monitoraggio del diabete) e che non ha subito alcun intervento chirurgico.
Risulta inoltre dalla pratica che durante la sua
degenza ospedaliera, ha seguito soltanto una terapia costituita da
fisioterapia, meccanoterapia, ginnastica nell'acqua con l'inizio di una dieta e
medicinali.
Per questo tipo di degenza, i mezzi (in termini
di indagini, cure, attrezzamenti e personale) messi in opera sono meno
importanti per questo tipo di casi che per gli ammalati che necessitano delle
cure acute.
L'art. 9, lettera f) sopracitato trova nel caso
specifico piena e intera applicazione." (doc. _)
In sostanza __________ ha ammesso la degenza
quale ospedalizzazione destinata alla riabilitazione, fornendo le prestazioni
imposte dalla LAMal in ambito di assicurazione medico sanitaria obbligatoria e
rifiutando altre prestazioni.
1.3.   Con
petizione 4 settembre 2000 l’assicurato si è rivolto al TCA proponendo la
condanna dell’assicuratore malattia al pagamento del costo della “differenza
tra la camera comune e la camera privata della degenza del 08.07.1997 al
02.08.1997 presso la Clinica __________ ” con le seguenti argomentazioni:
"
Come chiaramente indicato nel certificato medico
del 02.12.1998 del Dr. __________ (vedi allegato _), ma mai tenuto in
considerazione dalla Cassa malati, il trasferimento ed il relativo soggiorno
presso la Clinica __________ non erano sicuramente avvenuti in previsione di
ricevere prestazioni di riabilitazione, né tanto meno per ricevere semplici
cure palliative, ma si era trattato di una seria continuazione delle cure in
ambito acuto.
Sempre in riferimento all'espressione
riabilitazione e / o rieducazione, le diagnosi indicate sui certificato medico
d'entrata, rispettivamente di uscita (vedi allegati _ e _), dimostrano
chiaramente che lo scopo del ricovero non era quello di sottopormi ad una
riabilitazione nel senso classico del termine. Quindi per il mio caso questo
termine è improprio. Infatti la cura da me seguita non ha nessun riferimento
con l'usuale riabilitazione o rieducazione praticata dopo un intervento
chirurgico o una frattura, oppure dopo traumi, ictus, infarti, ecc..
L'assicuratore malattia ritiene inoltre che il
semplice fatto di avere svolto diversa attività fisica durante la degenza,
quale meccanoterapia, ginnastica in acqua e fisioterapia, sia sempre da
ricondurre ad una presunta riabilitazione post‑trauma. Si continua però
ad ignorare che tale attività era stata prescritta allo scopo di equilibrare le
mie glicemie interrompendo la terapia insulinica, tra l'altro anche costosa.
Difatti il concetto della cura del diabete si
basa su 3 colonne:
1) Dieta
2) Attività fisica intensa
3) Terapia medicamentosa con antidiabetici orali
e/o insulina.
La validità e l'efficacia di un'attività fisica
in presenza di diabete è inoltre confermata da diverse pubblicazioni mediche.
(…)
Da parte mia durante la degenza non ho mai voluto
assumere in alcun caso sostanze di origine sintetica, di conseguenza ho potuto
raggiungere l'obiettivo di equilibrare le glicemie, aggiungendo alla normale
cura medica, relativa al mio caso, anche una frequente ed intensa attività
fisica oltre ad una dieta appropriata.
Quanto precede è chiaramente indicato nel
rapporto allestito dai medici della Clinica in data 13.08.1997, e trasmesso
alla Dr.ssa __________ (vedi allegato _).
Inoltre la Cassa malati __________ ha dato una
prima risposta, alla richiesta di garanzia della Clinica __________, ben oltre
i 5 giorni lavorativi previsti dalla Convenzione generale Cliniche / FTAM.
Infatti la richiesta di copertura dei costi è
stata trasmessa al garante il 09.07.1997, mentre la lettera, con la quale si
comunicava la sospensione momentanea della garanzia, è giunta all'istituto solo
il 29.07.1997 (vedi allegato _).
La decisione definitiva è giunta addirittura
solamente il 10.06.1998, ossia dopo ben 11 mesi dalla mia entrata
nell'istituto.
E' ora evidente che, con la mancanza di una
immediata e precisa presa di posizione da parte della Cassa malati nei
confronti dell'istituto, i responsabili della Clinica non hanno potuto
avvertirmi di eventuali costi che sarebbero potuti essere posti a mio carico.
Di conseguenza non è stato possibile valutare un eventuale trasferimento in un
reparto inferiore (camera comune)."
All’accoglimento della petizione si è opposto
l’assicuratore che, con atto del 6  novembre 2000 ha ribadito la natura della
terapia eseguita in favore del signor __________ presso la clinica richiamando
l’art. 3 lett. f delle condizioni generali d’assicurazione e l’art. 9 delle
condizioni speciali d’assicurazione riferiti alla copertura complementare
__________ conclusa dall’assicurato. In particolare __________ ha precisato
come:
"
Dal rapporto di uscita redatto dal Dott.
__________, Primario dell'Ospedale __________ "è in buone condizioni
generali, l'8 luglio 1997 il paziente viene dimesso dal nostro servizio".
Infatti, risulta che l'affezione di cui soffre il
Sig. __________, dopo alcuni esami, sembrava essersi stabilizzata. Il Dott.
__________ precisa in particolare nel suo rapporto del 15 luglio 1997 che
"durante l'attuale degenza, abbiamo pure eseguito accertamenti
immunologici che non hanno evidenziato né particolarità, né la presenza di
anticorpi anticellule parietali ( ... ). Un controllo oftalmologico ha
evidenziato papille ben delimitate con albero vascolare regolare e sano a
livello della retina".
La Cassa constata che il Sig. __________ era
effettivamente in fase di riadattamento visto che al momento della degenza
litigiosa, non era più affetto da un'affezione acuta non stabilizzata che
necessita indagini o cure mediche.
(…)
Inoltre, la convenzione alla quale si riferisce
il nostro assicurato, è stata conclusa tra la Clinica __________ e la Cassa
malati __________ in virtù dell'articolo 46 LAMal.
L'articolo 6, capoverso 2 della suddetta
convenzione si riferisce soltanto all'assicurazione obbligatoria delle cure. Il
termine di 5 giorni concessi alla Cassa per determinarsi sulla concessione o il
rifiuto di una domanda di garanzia non concerne quindi le coperture
complementari.
La domanda di garanzia in divisione privata, di
conseguenza non è sottoposta al termine di 5 giorni ed è quindi a torto che la
parte avversa considera che la Cassa è tenuta alla totalità del pagamento della
fattura della Clinica __________." (doc. _)
in diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto
disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
In queste
circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni
complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall’interessato in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2.   Nel caso in
discussione __________ chiede sostanzialmente che la Cassa Malati __________,
in virtù della copertura complementare per le spese di degenza in camera
privata, sia tenuta al pagamento della differenza di spesa tra quanto ammesso e
le spese cagionate dal ricovero in reparto privato.
In discussione appare quindi essere la natura del ricovero intervenuto presso
la Clinica __________, ricovero qualificato come di riabilitativo da parte
dell’assicuratore e di acuto da parte dell’assicurato.
Secondo
le condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ (denominata
anche __________ sulle CGA edizione 1999), cui ha aderito la parte attrice, la
Cassa - in caso di ricovero in un ospedale da essa non inserito in una lista di
preclusione (art. 4 CSA) - copre i costi derivanti dalla differenza tra le
prestazioni obbligatorie e quelle - complete - previste per la divisione
privata. Tra le cure ed i rischi esclusi, già secondo l'art. 21 delle
condizioni generali di assicurazione (CGA qui di seguito), vi sono:
"
l) le cure di riposo, di rivitalizzazione e di
ristabilimento"
oltre che:
"c)
i costi di una cura inefficace, inadeguata o
non economica. Non è economico il provvedimento medico che non si limita
all'interesse della persona assicurata e non è conforme allo scopo della cura.
L'efficacia va provata con metodi scientifici."
Per le condizioni speciali dell'assicurazione,
art. 9, oltre ai rischi citati all'art. 21 CGA, sono esclusi
dall'assicurazione, tra gli altri,  anche:
"f)
le spese di degenza e scopi di reintegrazione o per ricevere cure palliative".
Occorre quindi interpretare i termini
"reintegrazione" rispettivamente "rivitalizzazione e
ristabilimento" - in se diversi letteralmente dall'espressione
riabilitazione rammentata all'art. 3 lettera f CGA - per comprenderne il
significato e la portata.
2.3.   Giusta l’art
33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti
in modo preciso e non equivoco.
Secondo
questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti
non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997
pag. 72).
L’interpretazione di una clausola  - ovvero la
sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p.
231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den
Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente
descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che non sussista,
tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (
DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B.
Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72;, p.
77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I
612 citate In B. Caron, op. cit. p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo cui una clausola, nel
dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.4.   Nel caso
concreto le parti hanno voluto escludere dalla copertura quelle prestazioni che
tendono non alla cura vera e propria ma allo ristabilimento della persona ossia
a rivitalizzare il paziente ed a reintegrare lo stesso.
L'espressione ristabilimento e meglio ristabilire
significa il rimettere stabilmente in vigore, il ricostituire, ossia il rendere
di nuovo sano e rimettere in salute ed ancora il rimettersi in forze (Il nuovo
Zingarelli, undicesima edizione 1988, Milano, pag. 1641).
Anche la reintegrazione ha senso analogo
significando la ricollocazione di qualcuno nella posizione precedente il
verificarsi di un evento dannoso (in questo senso Zingarelli citato, pag.
1565).
Palesemente (Zingarelli cit., pag. 1650) anche il
termine "rivitalizzazione" tende a significare una riabilitazione
riferendosi al rivificare di nuovo (in senso figurato).
Tutti i termini impiegati dalle condizioni
contrattuali, interpretati nella loro accezione letterale indicano,
inequivocabilmente, la volontà di escludere dai rischi coperti quelli riferiti
all'ospedalizzazione per una riabilitazione, ossia quelle cure che permettono
al paziente, dopo una fase di ricovero acuto, di recuperare le funzioni affette
dalla malattia o dall'infortunio.
Il senso delle espressioni usate e la volontà
delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci.
2.5.   Essendone
palesemente escluso il rischio (art. 21 CGA e art. 9 lett. f CSA)
l'ospedalizzazione in reparto privato per una riabilitazione successiva al
ricovero per caso acuto non è coperta dall'assicurazione complementare
__________ conclusa da __________ con la convenuta. Poco importa se quella cura
stazionaria era necessaria, come riconosciuto dall'assicuratore malattia in
conseguenza al ricovero presso l'__________.
__________ ritiene il ricovero non dovuto a caso
acuto bensì finalizzato alla riabilitazione.
2.6.   Occorre
quindi domandarsi se, nel caso concreto, il ricovero di __________ presso la
Clinica __________, ricovero che ha seguito nel tempo la degenza per caso acuto
presso l’__________ di __________ tra il 26 giugno e l’8 luglio 1997, sia da
considerare quale ricovero di natura riabilitativa. La risposta è certamente
positiva. Gli atti prodotti dalle parti dimostrano che al momento della
dimissione dall'__________, successiva alle cure ed indagini del caso, il
signor __________ sia stato considerato in “buone condizioni generali” (come
rammenta il certificato dei curanti di data 15 luglio 1997). In particolare il
dott. __________ dell’__________ ha risposto, a richiesta di specifica della
Cassa di data 25 luglio 1997 come:
"
Paziente ospedalizzato in acuto per un grave
scompenso iperglicemia quale prima manifestazione diabetica. Dopo il ricovero
acuto si è proceduto ad una convalescenza per un adattamento specialistico
endocrinologia e diabetologia”
con il
rilievo che esiste per il paziente la necessità di far capo all’insulina.
D’altra parte i medici dell’__________ hanno operato in favore del signor
__________ le indagini necessarie ed hanno eseguito gli accertamenti medici che
il caso imponeva. Nella certificazione doc. _ essi osservano infatti come:
"
Valutazione:
si tratta di un paziente __enne ospedalizzato nei nostri servizi a
seguito di un grave scompenso iperglicemico con valori all'ammissione di 49
mmol/I della glicemia. Da alcuni giorni il paziente presentava una poliuria,
una polidipsia nonché un calo ponderale abbastanza importante. Alla gasometria
si evidenziava un'acidosi metabolica con un quadro clinico globale suggestivo
di uno scompenso diabetico insulino‑privo. Si é inizialmente provveduto
alla somministrazione di li­quidi intravenosi così come insulina e correzione
elettrolitica permettendo un netto miglioramento delle condizioni generali
nelle ore successive. Una ulteriore determinazione dei valori del C-­Peptide ha
comunque evidenziato un valore nella norma a 428 pmol/I (v.n 300‑1320)
che mostra un'attuale produzione propria d'insulina. L'emoglobina glicosilata é
comunque elevata a 12.9 g/%, indice di alterazioni glicemiche in atto da almeno
due‑tre mesi.
Abbiamo quindi introdotto una dieta calorica a
1800 kcal, e una somministrazione attuale di Mixtard 30 HM 18‑0‑4 U
che hanno permesso una buona correzione del profilo glicemico. Il paziente é
stato inoltre informato e istruito nell'utilizzazione della misura rapida della
glicemia trami­te Acutrent. In vista della dimissione abbiamo pure discusso
circa l'opportunità di essere seguito da uno specialista al fine di mantenere
oltre a controlli costanti glicemici, anche l'adattamento di unità d'insulina
dopo ristabilimento dell'attività quotidiana a domicilio. Durante l'attuale
degenza abbiamo pure eseguito accertamenti immunologici che non hanno
evidenziato nè particolarità nè la presenza di anticorpi anticellule parietali
evidenziando unicamente un valore aspecifico degli anticorpi antinuclei in
diluizione 1:40. La sonografia addominale é risultata totalmente negativa.
Abbiamo pure sottoposto il paziente ad un controllo oftalmologico che ha
evidenziato papille ben delimitate con albero vascolare regolare e sano a livello
della retina.
E' in buone condizioni generali che in data
8.7.97 il paziente viene dimesso dal nostro servizio per essere trasferito per
ulteriori cure presso la Clinica __________." (doc. _)
Le nuove
cure cui fanno riferimento i sanitari sono cure di natura riabilitativa. A
dimostrazione di tale fatto è lo stesso certificato medico d’entrata doc. _
della Cassa che indica la necessità di accertamenti e di insulino-terapia. Ora
non può sfuggire alla valutazione del TCA come le indagini eseguite dai medici
dell’__________ prima della dimissione fossero completi per l’accertamento
della malattia del paziente e come presso la Clinica __________ il signor
__________ abbia subito cure di natura riabilitativa. In particolare dalla
fattura emessa dalla clinica si desume l’esecuzione di ginnastica, di massaggi
e di meccanoterapie. D’altra parte può essere unicamente definita cura di
natura reintegrativa, di rivitalizzazione e di riposo quanto avuto
dall’assicurato presso la Clinica. In effetti come rammenta lo stesso dott.
__________ nella sua attestazione 22 ottobre 1997:
"
In seguito è stato trasferito alla Clinica
__________, per l'adattamento delle dosi di insulina, istruzione all'iniezione
dell'insulina, ed al monitoraggio del diabete." (doc. _)
La
rivalutazione del caso indicata dal dott. __________ mediante l’esecuzione di
nuove analisi di anticorpi che si sono dimostrati “tutti negativi” non
giustificava il ricovero quale caso acuto.
La fattura prodotta agli atti, e riferita al
periodo di ricovero in discussione mostra, come già indicato, massaggi e
ginnastica quale attività svolta. Vi sono unicamente due prelievi di sangue
venoso per le analisi demandate a laboratorio esterno, un ECG a riposo con 12 o
più derivazioni, un’iniezione ed una “cura ospedaliera corrente”. Non si può
certamente dedurre da tale fattura l’esistenza di un ricovero per caso acuto,
anzi le prestazioni fornite appaiono in tutto e per tutto tipiche della
riabilitazione successiva alla cura acuta. Lo stesso curante dott. __________
ha indicato come in favore del paziente sia stato possibile diminuire
progressivamente la cura di insulina con l’avvio di una cura orale ed in fine
“una cura di sola dieta”. Il paziente è stato dimesso dopo avere ricevuto le
necessarie informazioni relative al suo controllo metabolico ciò che
costituisce altra caratteristica della cura di ristabilimento e
rivitalizzazione.
2.7.   Nelle
sue argomentazioni __________ osserva come la __________ abbia tardato ad
esprimersi in merito alla garanzia richiesta dalla Clinica. L’argomento è privo
di rilievo. Da un lato la Convenzione conclusa tra la Federazione ticinese
degli assicuratori malattia e le cliniche ed ospedali privati prevede che entro
5 giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione del paziente,
che deve adempiere precise condizioni formali, gli assicuratori contraenti sono
tenuti a rilasciare all’amministrazione dell’istituto di cura la garanzia di
pagamento integrale della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune.
In caso di mancata comunicazione del rifiuto l’assicuratore è tenuto al
pagamento della nota ospedaliera come se avesse garantito e ciò per un preciso
lasso di tempo (art. 6 cpv. 2). Da osservare che la Convenzione crea così un
obbligo di anticipo del pagamento per l’assicuratore, in caso di mancato
rifiuto nei 5 giorni, ma non crea l’assunzione del debito a carico della cassa
malattia la quale potrà contestare comunque l’assunzione della spesa
ospedaliera nei suoi rapporti interni con l’assicurato.
Per
i degenti in camera privata o semi privata al beneficio di prestazioni
derivanti da assicurazioni complementari è facoltà dell’assicuratore malattia
di estendere la garanzia sino all’importo assicurato.
In casu non occorre procedere ad ulteriore esame
della situazione giuridica ritenuto come la Cassa convenuta abbia pagato le
prestazioni derivanti dal ricovero in camera comune dell’assicurato. La parte
attrice non può dedurre dalla predetta convenzione diritti in merito
all’assunzione del pagamento rispettivamente all'assunzione del debito da parte
dell’assicuratore malattia ed all’assenza di possibilità per lo stesso di non
riconoscere, nei suoi rapporti con l’assicurato, le pretese di rimborso
avanzate. In altri termini non va perso di vista che la Convenzione FTAM/Cliniche
e Ospedali privati non fa che regolare i rapporti diretti tra assicuratori ed
istituti di cura vincolati e non ingerisce nei rapporti tra assicurato ed
assicuratore malattia in maniera diretta.
L’argomento
sollevato dalla parte attrice non permette l’accoglimento della petizione.
2.8.   Alla luce di
quanto precede la petizione va quindi integralmente respinta senza carico di
tasse e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Nel suo allegato 4 settembre 2000 __________
chiede l'assunzione di ben precise prove, in particolare l’acquisizione delle
cartelle mediche relative ai suoi ricoveri presso l’__________ e presso la
Clinica __________. Le prove offerte appaiono decisamente prive di valenza
essendo consegnati agli atti dell’assicuratore dettagliati e precisi
certificati medici allestiti dal dott. __________ (doc. _) per quanto attiene
il periodo di ricovero alla Clinica __________ e dai curanti presso
l’__________, in particolare il dott. __________ (doc. _ e doc. _).
L’acquisizione delle cartelle mediche nulla di nuovo e di rilevante potrebbe
portare. Non va poi dimenticata la fattura per le prestazioni eseguite in
favore del signor __________ dettagliatamente descritte, consegnato agli atti
che risulta decisamente esplicativo e riassuntivo degli interventi svolti.
Conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des
Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr.
pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di
procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122
V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione 4 settembre 2000 formulata da __________ è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si attribuiscono ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti