ti_gerichte · 36.2008.155 · 2009-06-24 · it
Ricovero in reparto privato in struttura con cui l'assicuratore non ha più convenzione tariffale.Attrice non ha ricevuto la comunicazione con cui l'assicuratore,contrariamente agli anni precedenti,non rimborsa più i ricoveri semi/privati.CSA prevedono però la necessità di una convenzione tariffale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2009 36.2008.155
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2009 36.2008.155
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2009 36.2008.155

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.155
TB
Lugano
24 giugno
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 4 novembre
2008 di
AT 1
contro
CV 1
a
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   AT 1 è
affiliata presso CV 1 dal 1996. Per il 2008, oltre all’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, la signora AT 1 beneficiava (per
quanto qui d’interesse) della copertura delle spese d
'
ospedalizzazione in reparto privato negli ospedali che hanno
ricevuto un mandato di prestazione da un Cantone e ciò secondo le condizioni
speciali d’assicurazione (CSA) del gennaio 2007 (doc. A12).
1.2.   Dal 10 al 14
agosto 2008 l
'
assicurata è
stata degente presso la __________ dove è stata sottoposta ad una __________. La
fattura del 23 settembre 2008 (doc. A5a) trasmessa all
'
assicurata contempla un onere complessivo di CHF 12'167 di cui CHF
7'367 posti a carico dell’assicurata stessa (doc. A5b) siccome le prestazioni
sono state effettuate in ambito di ricovero in reparto privato e non assunte da
CV 1 che si è accollata unicamente i costi dell’assicurazione di base per complessivi
CHF 4'800 (doc. A5c).
1.3.   La signora AT
1 ha contestato il mancato riconoscimento dell’insieme delle prestazioni
fatturate e, dopo discussioni fra le parti (doc. A6 e A7), il 28 ottobre 2008
(doc. A11) CV 1 ha preso posizione sulla questione indicando all
'
assicurata che, siccome con effetto al 1°
gennaio 2006 non è più in vigore una convenzione tariffale tra la __________ e CV
1, gli assicurati per le classi semi-privata e privata non possono ottenere
l’integrale copertura dei costi in caso di ricovero ottenendo unicamente le
prestazioni derivanti dall’assicurazione di base. Richiamando uno scritto del
precedente 27 giugno 2007, che CV 1 avrebbe spedito a tutti gli assicurati
interessati (e quindi anche all
'
attrice), l’assicuratore ha segnalato il caso particolare del __________
rammentando di essersi assunto l’impegno a versare direttamente agli assicurati
interessati, in caso di ricovero nel reparto privato o semi privato presso
detto nosocomio, CHF 200 per giorno di ricovero in reparto semi privato e CHF
250 per giorno di ricovero in reparto privato.
Ribadendo
quindi l’assenza di un accordo tariffale con la __________, in virtù dell
'
art. 33 LCA l
'
assicuratore ha escluso il versamento di prestazioni assicurative
per i costi derivanti dal reparto privato.
1.4.   Con
petizione del 4 novembre 2008 (doc. I) AT 1, dopo avere succintamente esposto i
fatti e sottolineato di non avere mai ricevuto dall
'
assicuratore la lettera del 27 giugno 2007, indica di avere sempre
pagato i premi mensili senza alcuno sconto malgrado l
'
impedimento sorto con la __________ e come dalla polizza per il 2008
non risulti alcuna indicazione riguardo alla rottura della convenzione
tariffale con questo nosocomio, postula il rimborso dell
'
importo di CHF 7
'
367 già corrisposto al fornitore di prestazioni con il deposito
cauzionale. Nel suo esposto la signora AT 1 evidenzia inoltre come il marito __________,
il 14 novembre 2006 (e quindi in periodo di assenza di un accordo tariffale),
sia stato ricoverato al __________ con modalità analoghe a quelle del suo
ricovero (e quindi con richiesta di versamento di un deposito cauzionale
significativo) con successivo integrale rimborso da parte di CV 1, secondo le
condizioni contrattuali, delle prestazioni beneficiate in reparto semi privato.
1.5.   Con dettagliata
risposta del 25 novembre 2008 (doc. III) l
'
assicuratore malattia ha riconosciuto all’attrice l’importo di CHF
1'250 conformemente alla prassi successiva allo scritto 27 giugno 2007
(versamento diretto all’assicurato, in caso di ricovero in camera di reparto
privato, di CHF 250 per giorno d’ospedalizza-zione). CV 1 ha inoltre rilevato
che i coniugi AT 1 figurano nella lista dei destinatari della lettera del 27
giugno 2007 e che lo stesso fornitore di prestazioni era stato informato della
soluzione adottata, tanto che da quel momento faceva sottoscrivere agli assicurati
che optavano per la classe semi-privata o privata un riconoscimento di debito,
sollecitando direttamente il versamento di acconti sulla degenza. La convenuta
ammette che a fine 2006 anche il marito dell
'
attrice è stato ricoverato due giorni al __________ in reparto
semi-privato e, benché già a quel tempo la convenzione tariffale fra le parti
non fosse più in vigore, l
'
assicuratore
si è comunque assunto completamente la differenza di classe pagando sia il
forfait per la classe comune sia la differenza per la classe semi-privata. Secondo
CV 1 ciò sarebbe avvenuto, quale
soluzione temporanea,
al fine di non nuocere agli assicurati che in buona fede si recavano nel
medesimo periodo presso quella struttura e di non peggiorare ulteriormente la
situazione con la __________. L’assicuratore ribadisce che l
o scritto del 27 giugno 2007, successivo al ricovero del marito
dell’assicurata, avvisava tutti gli assicurati domiciliati in Ticino che CV 1 non
avrebbe più potuto farsi carico dei costi delle degenze in reparto privato e
semi privato della __________ e consigliava il ricovero in classe comune, riconoscendo
comunque – in caso di ricovero nei predetti reparti – il pagamento di CHF 250
rispettivamente 200 quale indennizzo.
Nella sua risposta di causa CV 1 rammenta ancora di
avere rilasciato, il 18 agosto 2008, la sua garanzia di assunzione dei costi
unicamente per la copertura di base. In virtù dell'art. 1 cpv. 2 delle Condizioni
speciali d'assicurazione CV 1 non potrebbe essere obbligata in concreto ad
assumersi le spese legate alla differenza di classe d’ospedalizzazione siccome la
fatturazione dei costi di degenza è avvenuta in assenza di una convenzione tariffale
tra fornitore di prestazioni ed assicuratore.
Secondo CV 1 va posto in dubbio il fatto che l
'
attrice non avrebbe ricevuto lo scritto del
27 giugno 2007. L’attrice sarebbe stata comunque sufficientemente messa al
corrente dell’assenza di convenzione tra le parti e, quindi, dell’assenza di
copertura. A norma dell
'
art. 33
LCA l’attrice avrebbe dovuto adeguarsi di conseguenza.
1.6.   Il
TCA
ha effettuato degli accertamenti (doc.
V) sui quali le parti si sono pronunciate (docc. VIII e IX nonché XII a XIV) ed
il 6 aprile 2009 si è svolta un
'
udienza alla presenza delle parti e di __________, marito di AT 1
(doc. XI).
considerato
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle
assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni
prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito
cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (Lptca).
In
concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto relativo al
rimborso di spese d'ospedalizzazione in reparto privato o semi privato retto
dalla LCA e praticato da un assicuratore sociale autorizzato all’esercizio ai
sensi della LAMal.
Il TCA
può pertanto entrare nel merito della petizione.
2.2.   Il
TCA
deve determinare se CV 1 sia da condannare
al versamento all’attrice, a dipendenza della degenza avvenuta dal 10 al 14 agosto
2008 presso il __________, dell’importo di CHF 6'117, pari ai costi posti a
carico della stessa da parte del nosocomio e non riconosciuti dalla convenuta
(CHF 7'367) dedotto l’importo, riconosciuto dall’assicuratore sulla base dello
scritto del giugno 2007 a tutti gli assicurati, di CHF 1'250.
2.3.   Le
Condizioni generali d
'
assicurazione
di CV 1 (CGA), edizione 01.2004, riferite alle assicurazioni complementari
secondo la LCA (doc. 1A), all
'
art.
1 specificano che l
'
assicuratore
si fa carico di prestazioni in complemento all
'
assicurazione malattia sociale, come pure di altre assicurazioni
sociali e private, fintantoché questi sorgono durante la durata del contratto. Per
l
'
art. 3 CGA, sono riconosciuti
quali fornitori di prestazioni, se non previsto dalle Condizioni __________ (C__________),
le persone e gli istituti riconosciuti ai sensi della LAMal, e che non hanno
fatto dichiarazione di ricusa.
Per le
spese di ospedalizzazione (categoria d’assicurazione __________, CSA edizione
01.2007 che vincola le parti, doc. 1B) CV 1 si fa carico dei costi di
trattamento stazionario in un ospedale per cure acute, oltre a quanto previsto
dall’assicurazione obbligatoria, senza limiti di costo, riconoscendo, se
adempiute le condizioni delle stesse CSA, una copertura illimitata dei costi
nel reparto assicurato e in base alla classe di prestazioni assicurata.
Per
l’art. 1 cpv. 2 CSA le prestazioni assicurative sono dovute da CV 1 se
adempiute le seguenti condizioni:
"-   l'ospedale è riportato nell'elenco degli ospedali del
cantone di domicilio e ha un mandato di prestazione per il trattamento previsto;
-   l'ospedale e il medico fatturano in base a una convenzione
tariffaria da noi riconosciuta. "
In concreto l
'
assicuratore, ritenendo non adempiute le condizioni poste dalle
condizioni assicurative all’art. 1 cpv. 2 per l’assenza di una convenzione
tariffale riconosciuta con il __________, ha rifiutato l’assunzione dei costi
in discussione.
2.4.   Per
interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le regole generali
d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA
XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali
derivanti dall'art.
18 CO (STF 20 febbraio 2009 4 A-468/2009; DTF 127
III 444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22).
L'interpretazione
delle CGA prestampate avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per
l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118,
JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per
l'interpretazione delle CGA va tenuto conto del loro valore normativo: poiché
esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un medesimo rischio,
devono essere interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha
capito questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ,
Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA).
Spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle
CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso attribuisce
loro (STF in RUA XIX n. 55).
Pure la
prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico
dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op.
cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere
attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n.
138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come
qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato
ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a;
DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre
fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della
buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid.
2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF
127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag.
92) e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione
del
contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)
aa; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16
consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF
112 II 253).
Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT
1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che
l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari
prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360)
piuttosto che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel
linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I
57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più
specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le
accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la
parola non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una
cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente
voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non
v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato
(STF in SJ 1996 pag. 623). Di principio, dunque, le clausole dei contratti
d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle parti devono essere
interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole della buona fede e
conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art.
2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid.
2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59
consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727).
L’interpretazione di una clausola contrattuale deve fondarsi pure
sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione
della clausola di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum
BG über den Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le
dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso che il destinatario
poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47
citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per determinare la volontà
delle parti non bisogna dimenticare che l'assicurato, a differenza
dell'assicuratore, non ha conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD
di Horgen in RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
Il testo chiaro di una clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF
127 III 44 consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per ritenere
che una clausola debba essere compresa diversamente dal suo senso letterale (DTF
128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi
dal senso letterale di un testo adottato dalle parti quando non vi sono ragioni
serie per ritenere che esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118
consid. 2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).
In caso
di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta
dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola
contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo un'interpretazione
accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una
stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve ritenere quella
che è più favorevole al beneficiario, a scapito dell'assicuratore (DTF 124 III
155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si tratta
del principio
in dubio contra assicuratorem
, secondo cui, nel dubbio, la
clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (
in
dubio contra stipulatorem o proferentem
), per cui l’assicuratore non potrà
prevalersene (come rammenta il TF in DTF 20 febbraio 2009 4 A_468/2009 pag. 5 negligendo
la necessità di disporre di concreti elementi per procedere all'interpretazione
della volontà delle parti. La dottrina evoca poi il ruolo delle condizioni
d'assicurazione preformulate - in questo senso
Vincent Brulhart
:
Droit des Assurances priveés, Stämpfli 2008, n° 264 pag. 120, e n° 266 e 271
pag. 121 e 122 - e quindi la rinuncia od il limitato uso di clausule
specificatamente negoziate; si vedano inoltre DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF
122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT
1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches
Privat-versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner
Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op.
cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.). Questo principio si applica
sia per l'interpretazione di una polizza che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37
citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per
interpretare delle CGA, direttamente al principio
in dubio contra
stipulatorem
- che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di
una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III
118; SJ 1992 623 seg.). A titolo abbondanziale va osservato ancora che, secondo
la giurisprudenza, le clausole limitative della copertura (clausole
d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso
(DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in: CARRON,
op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr.
sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612
citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).
Esse
possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario
enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti
esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine
che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo
conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).
Visto
dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata
(Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht,
1986, pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine si
rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del
contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur
le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare
pag. 673).
2.5.   Con
riferimento alle condizioni cumulative fissate dall'art. 1 cpv. 2 CSA affinché
l
'
assicuratore convenuto si
assuma le prestazioni offerte dalla copertura complementare dell
'
assicurazione delle spese d
'
ospedalizzazione, va osservato che la prima
non dà adito a dubbi interpretativi e non è in concreto litigiosa. Il __________
è "
ospedale … riportato nell
'
elenco degli ospedali del cantone di domicilio e ha un mandato di
prestazione per il trattamento previsto
". In
discussione è unicamente la seconda condizione. CV 1 evidenzia l’assenza di
convenzione tariffale al momento del ricovero e ritiene che tale circostanza
fosse sufficientemente nota all’attrice. Ciò non permetterebbe di onorare le
fatture direttamente trasmesse alla signora AT 1 per il trattamento dal 10 al
14 agosto 2008.
Alla lettura delle condizioni contrattuali, ed
accertata l’effettiva mancanza di una convenzione tariffale tra CV 1 e __________
(in questo senso il doc. VI), la posizione assunta dall’assicuratore sembrerebbe
di primo acchito degna di protezione.
Questa Corte osserva che spettava all
'
attrice, che ha sottoscritto la copertura
complementare in discussione, prestare attenzione alle condizioni ad essa
applicabili ed in particolar modo al rispetto dell’art. 1 cpv. 2 CSA, ossia all
'
elemento della sussistenza di una
convenzione tariffale tra il suo assicuratore ed il nosocomio dove intendeva
ricoverarsi. In virtù dell
'
art.
3 cpv. 1 LCA le condizioni generali d'assicurazione devono essere inserite nel
formulario di proposta rilasciato dall'assicuratore o consegnate al proponente
prima ch'egli abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta.
Da ciò deriva, come evidenziato da dottrina (
Carrė
, Loi fédérale sur le contrat d
'
assurance, Losanna 2000, pag. 120 ad art. 3 LCA;
Viret
,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in:
Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances,
ed.
IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673)
e giurisprudenza (STF 5C.13/ 2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni
generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione.
Come rammenta
Vincent Brulhart
, Droit des Assurances privées,
Stämpfli 2008 n° 263 e segg.
(pag. 120 e segg.), il contenuto del
contratto può essere di principio determinato liberamente ed é, il più delle
volte, fissato nelle condizioni generali preformulate.
Si tratta
di
"conditions contractuelles qui réglent les droits et les obligations
des contractants…fixent l'étendue de la couverture"
(
V. Brulhart
, op.
cit., n° 26-4).
La dottrina ricorda che l'uso di condizioni generali é
la regola in materia di contratto d'assicurazione:
"
De fait, l'utilisation des conditions générales est
indissociable de la technique d'assurance." (
V. Brulhart
, op. cit., n°
267)
La tecnica d'assicurazione
(si veda l'autore citato no. 15 e segg. della sua opera) si fonda sulla legge
dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità, da ciò la necessità di
considerare un grande numero di eventi simili per dedurne le probabilità di
sopravvenienza futura con necessità di definire convenientemente il rischio e
le condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi,
in uno con la necessità di mantenere i costi amministrativi degli assicuratori
ridotti (
V. Brulhart
, op. cit.,
n° 270 pag. 121) conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi e
garanzie uniformati
"…ce qui intervient par l'utilisation de conditions
contractuelles préformulées
" (
V.
Brulhart
, op. cit., n° 271, pag. 121).
Come indicato le CGA, che
non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il contratto solo se vengono
integrate nello stesso.
Quindi, con la sottoscrizione della proposta
assicurativa, l
'
attrice deve
essere considerata legata alle CGA rispettivamente alle CSA indicate nella
polizza stessa. Ne discende che, in virtù del citato art. 3 LCA, l
'
assicurata avrebbe avuto il
dovere
di prendere conoscenza di tutte le clausole del contratto ed era pertanto tenuta
a sapere che il suo assicuratore si sarebbe fatto carico dei costi derivanti
dalla degenza in reparto privato soltanto se esisteva con questo nosocomio una
specifica convenzione tariffaria approvata. Non può qui essere sottaciuta la
difficoltà per un assicurato di provvedere ad un tale accertamento, in
particolare in casi, come in concreto, in cui il ricovero è avvenuto in
condizioni di assoluta urgenza o quando il ricovero avvenga al di fuori del
Cantone di domicilio o addirittura all’estero (la copertura ha valenza
internazionale con limitazioni territoriali precise). Il rispetto delle
condizioni contrattuali impone verifiche non semplici per un assicurato alla
luce di variabili spesso sconosciute al contraente (disdetta di convenzioni,
nuove convenzioni concluse che non necessariamente vengono pubblicizzate). Per
una tale verifica però l'assicurato può far capo al fornitore di prestazioni
stesso rispettivamente all'assicuratore.
2.6.   In concreto
- visto il ricovero del 2006 di __________ presso il __________, con integrale
pagamento delle spese da parte di CV 1 – ci si potrebbe chiedere se, alla luce
delle circostanze particolari del caso concreto, potrebbe sussistere un obbligo
dell’assicuratore di onorare le sue prestazioni anche in assenza di convenzione
con il __________. In altri termini occorre analizzare se, nel caso di specie,
le parti abbiano convenuto, per atti concludenti, una modifica contrattuale (e
meglio delle CSA) per cui CV 1 abbia rinunciato a prevalersi della condizione
posta dall’art. 1 cpv. 2 penultima frase delle CSA, come implicitamente
sostenuto con la petizione in discussione.
2.7.   La legge sul
contratto d'assicurazione non definisce il contratto che regola.
L'assicurazione è una convenzione per la quale, a fronte del versamento di un
premio, l'assicuratore si impegna - in caso di realizzazione di un rischio
aleatorio previsto - a garantire la sua controparte  delle conseguenze
dell'evento. Si tratta di un contratto sinallagmatico, successivo poiché
esplica i suoi effetti nel tempo ed è generalmente, come rileva parte della
dottrina (
V. Brulhart
, op. cit., n° 399), un contratto d'adesione siccome elaborato,
redatto e stampato dall'assicuratore prima della sua conclusione. Ciò che ha
per effetto che il prenditore d'assicurazione aderisce, in genere senza
discussione delle clausule, all'elaborato dell'assicuratore.
In sé l'accettazione
del contratto d'assicurazione non è sottoposta ad alcuna condizione di forma, il
contratto può essere concluso oralmente o per atti concludenti (
Willy König
,
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3a ed. Berna 1967 pag. 69 e DTF 112
II 245 in particolare pag. 252 in cui il TF ha rammentato come il contratto
d'assicurazione consensuale è perfetto quanto le parti  abbiano l'una e l'altra
accettato l'offerta
"aucune forme speciale n'est exigée pour
l'acceptation, même pas la remise de la police …
Roelli/Keller,
p. 67"
. Il TF ha indicato, nella medesima sentenza, che la rimessa da
parte l'assicuratore di un certificato (in guisa di polizza) con effetto a
partire da una certa data
"accceptée par actes concluants"
é
sufficiente per il sussistere del contratto).
Se l'accettazione del
contratto d'assicurazione non è sottoposta  a condizioni di forma anche la
proposta assicurativa ne è svincolata (
V.
Brulhart
, op. cit., n° 404 e n° 262) pur potendo le parti convenire altrimenti.
Per quanto attiene alle CGA, definite da
Ernst
Kramer
e
Bruno Schmidlin
,
Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag.
177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia privata o di
legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto nella misura in
cui siano, come detto, integrate nel contratto stesso.
Se è ammissibile la
conclusione di un contratto d'assicurazione per
"facta
concludentia"
, deve essere ammessa la possibilità di modificare il
contratto stesso con le medesime modalità.
2.8.   Non solo alle parti del
contratto d'assicurazione deve essere riconosciuta la possibilità di modificare
consensualmente le loro pattuizioni, eventualmente per atti concludenti, ma la
LCA, all'art. 35, conosce la possibilità per lo stipulante di chiedere, in caso
di modifica delle CGA
"della medesima specie"
in corso
d'assicurazione, che il contratto
"sia continuato alle nuove
condizioni"
con adeguamento - se caso - del
"congruo
equivalente"
.
I contratti
d'assicurazione vengono conclusi, prevalentemente,  per periodi di tempo lunghi
nel corso dei quali è possibile che l'assicuratore modifichi le CGA relative allo
specifico rischio oggetto della polizza. In applicazione dei principi generali
del diritto delle obbligazioni le nuove condizioni non possono reggere che i
nuovi contratti (e se vi è adesione alle stesse da parte dei nuovi stipulanti
come visto). I contratti in corso rimangono sottoposti alle CGA stabilite ed
accettate al momento della loro conclusione. L'art. 35 LCA prevede, a questo
proposito, una eccezione garantendo allo stipulante il diritto di modificare la
convenzione pattuita per mezzo di una dichiarazione unilaterale di volontà e
quindi mediante l'esercizio di un diritto formatore.
Il prof.
Brulhart
, ritiene
che il fondamento di tale prerogativa
"repose sur la conception selon
laquelle les assurés seraient réunis sous une forme de communauté dont
découlerait notamment une exigence d'égalité de traitement"
(op. cit.,
loc. cit.).
Tale
diritto, ovviamente esercitato in caso di miglioramento delle condizioni in
favore dello stipulante, ha quindi lo scopo sostanziale di permettere agli
assicurati nella medesima situazione di essere posti in condizioni paritarie
(in questo senso
Roelli/Keller
,
op. cit., Tomo I pag. 519). Si deve trattare comunque - ciò che appare evidente
- di contratti del medesimo genere e quindi appartenenti al medesimo ramo assicurativo.
La legge non fissa però un
automatismo, come indicato all'assicurato è conferita la possibilità di
procedere all'esercizio di un diritto formatore con la parallela possibilità
per l'assicuratore di ottenere un adeguamento del premio eventuale in caso di
prestazioni assicurative più elevate (
Roelli/Keller
op. cit., pag. 521). Lo stipulante
"ne pourrait négocier
individuellement les clauses de son contrat"
(V. Brulhart, op. cit.,
loc. cit.) e neppure profittare dell'opportunità per resiliare il contratto.
Gli effetti dell'esercizio
del diritto formatore hanno efficacia pro futuro (ex nunc), altra soluzione non
sarebbe ammissibile alla luce dell'art. 9 LCA. Nonostante le critiche della
dottrina (cfr.
Maurer
, op. cit.,
pag. 328) la giurisprudenza (RUA IX n° 75 e XIV n° 5) - in decisioni ormai
datate - non impone un dovere d'informazione allo stipulante da parte
dell'assicuratore (v. anche
Brulhart
,
op. cit., n° 463 pag. 207). Come detto, quindi, tramite l'esercizio del diritto
formatore dell'art. 35 LCA è possibile la modifica del contratto
d'assicurazione.
2.9.
Sempre nel
rispetto delle prescrizioni imperative o semi imperative le parti possono
cambiare, d'intesa tra loro, in ogni tempo le loro pattuizioni. Di volta in
volta occorrerà analizzare, alla luce degli elementi concreti del caso, se tale
pattuizione costituirà la continuazione del contratto esistente a condizioni
nuove o la conclusione di un nuovo contratto. In merito si faceva qui riferimento
alla sentenza 24 luglio 2003 di questo TCA (36.2003.2 in particolare alle
considerazioni del punto 2.6.) a proposito dell'art. 2 LCA.
2.10.   In concreto potrebbe essere
posto il quesito se le parti abbiano convenuto di sospendere, come indicato in
precedenza, l'applicazione dell'art. 1 cpv. 2 CSA riferita al solo __________,
rispettivamente se il signor __________, stipulante, abbia esercitato un
diritto formatore ai sensi dell'art. 35 LCA, a fronte della sostanziale
modifica delle condizioni d'assicurazione 2004 conseguenti al congelamento dell'applicazione
della norma citata quo al nosocomio in questione per i ricoveri in reparto
privato o semi privato almeno nel corso del 2006. Come si vedrà la questione
riveste interesse relativo alla luce del fatto che, con la polizza relativa al
2008 – anno del ricovero della signora AT 1 – CV 1 ha trasmesso ed integrato
nel contratto – con accettazione da parte dell'attrice – delle CSA 2007.
2.11
.   Nelle more dell’istruttoria
il Tribunale ha chiesto alla __________ di trasmettere l
'
intera documentazione amministrativa
concernente l
'
assicurata, ed in
particolare il riconoscimento di debito che il marito ha sottoscritto nei
confronti del nosocomio al momento del ricovero d
'
urgenza dell
'
attrice,
la richiesta di garanzia all
'
assicuratore
malattia e la relativa risposta (doc. V). Al Direttore, __________, sono inoltre
stati sottoposti i seguenti quesiti:
"1.  Dal 1° gennaio 2006 al 31 dicembre 2007 l'accordo
tariffale stipulato tra la __________ e Santésuisse era sospeso. Avete ricevuto
delle istruzioni in proposito da CV 1 riguardo a come trattare i loro affiliati
in caso di ricovero?
2. Data
l'assenza della citata convenzione tariffale, come agivate, concretamente, nei
confronti dei pazienti che si sono rivolti a voi negli anni 2006 e 2007 e che
erano affiliati a CV 1?
3. Proceduralmente,
come vi siete comportati con AT 1 che si è presentata da voi domenica 10 agosto
2008? Dal profilo assicurativo, cosa le è stato detto al momento del ricovero?
Le è stato spiegato che la sua assicurazione complementare non le avrebbe
coperto i costi nel caso di una degenza in classe privata? Come avete proceduto
nel dettaglio nei suoi confronti? Ci sono state discussioni da parte della
paziente rispettivamente del marito (p.es. riguardo alla sottoscrizione del
riconoscimento di debito o al deposito di garanzia)?
4. Quando
avete chiesto all'assicuratore CV 1 la garanzia di copertura dei costi per il
ricovero di AT 1? Quando avete ricevuto la risposta dall'assicuratore, come
avete agito in seguito?
5. È
prassi della __________ chiedere acconti ai propri pazienti a garanzia della
copertura dei costi derivanti da un soggiorno in reparto semi-privato
rispettivamente privato?
6. Eventuali
vostre osservazioni."
Con scritto del 2 marzo 2009 il Direttore ha
risposto come segue (doc. VI):
"
(…)
1./2.  L'accordo tariffale per l'assicurazione malattie obbligatoria
(LAMal), stipulato con Santésuisse per gli anni 2006 e 2007, è sempre rimasto
in vigore e non ha subito alcuna sospensione. Per il 2008, l'accordo tariffale
LAMal è stato concluso con Santésuisse nel corso della primavera del medesimo
anno con effetto retroattivo al 1. gennaio 2008. CV 1 non ha aderito a questo
accordo, garantendo in ogni caso la copertura dei propri pazienti assicurati
secondo le tariffe previste da detto accordo. Al riguardo, vi trasmettiamo la
comunicazione del 30.04.2008 ricevuta da Santésuisse Ticino e il relativo
allegato.
Per il 2008 non abbiamo ricevuto particolari istruzioni da CV
1 riguardo al trattamento amministrativo dei loro affiliati. Di fatto, la copertura
assicurativa è sempre stata garantita con il rilascio puntuale della
dichiarazione di garanzia e con il pagamento delle relative fatture.
In merito all'assicurazione complementare (LCA), per il
2006, 2007 e 2008 tra il nostro istituto e CV 1 non sussiste alcuna convenzione
tariffale. In caso di ricovero di pazienti che hanno chiesto una degenza in
regime privato o semi-privato, abbiamo sempre informato questi pazienti sulla
situazione e, in particolare, sul fatto che la differenza tra l'importo complessivo
fatturato e la tariffa LAMal sarebbe andato a loro carico, salvo diverso
accordo specifico da parte del loro assicuratore malattia complementare. Li
abbiamo inoltre invitati a chiarire la questione con il proprio assicuratore
malattia prima di iniziare la degenza. All'inizio della degenza abbiamo inoltre
richiesto il versamento di un congruo anticipo.
3.      Nel caso della sig.ra AT 1, il ricovero è avvenuto d'urgenza
al pronto soccorso dell'Ospedale __________. La degenza in reparto privato è
stata chiesta dal marito, il quale è stato informato della situazione dal
profilo della copertura assicurativa come indicato al punto che precede (cfr.
anche formulario informativo qui accluso, consegnato al marito della paziente).
Quest'ultimo ha sollevato alcune perplessità in merito al fatto che la propria
assicurazione malattia complementare non avrebbe coperto integralmente i costi
per la camera privata. Da parte nostra abbiamo confermato la nostra posizione e
lo abbiamo invitato nuovamente a rivolgersi al proprio assicuratore per
chiarire la questione. Il 10.08.2008 il marito della paziente ha sottoscritto
la dichiarazione relativa al cambiamento di classe (da comune a privata) e il
riconoscimento di debito per costi e onorari non coperti dal proprio assicuratore
malattia, nonché la dichiarazione allegata al formulario informativo (in questa
dichiarazione l'importo dell'acconto non è definito poiché allora non si sapeva
ancora a quale trattamento specifico la paziente avrebbe dovuto sottoporsi; il
trattamento è stato definito soltanto il giorno successivo). Il 12.08.2008, è
stato versato l'acconto di frs. 3'841.00, corrispondente alla tariffa
complementare per una __________ in prima classe (tariffa LAMal esclusa). Il
medesimo giorno, è stata richiesta la garanzia di copertura dei costi alla CV 1,
la garanzia è stata concessa con conferma del 20.08.2008 di CV 1, limitatamente
alla classe comune. Questa garanzia è stata confermata nuovamente da CV 1 in
data 15.11.2008. Tenuto conto della durata della degenza, è stato richiesto un
secondo acconto di frs. 3'526.00, sempre corrispondente alla tariffa complementare
per la prima classe (tariffa LAMal esclusa). Questo acconto è stato pagato il
13.08.2008.
4.      Come detto, la richiesta di garanzia di copertura è stata trasmessa
a CV 1 in data 12.08.2008. La conferma di copertura LAMAl è stata rilasciata in
data 20.08.2008 (cfr. documentazione allegata). Ricevuta questa garanzia,
abbiamo emesso la fattura per la degenza, separando l'importo LAMal, messo a carico
di CV 1, da quello complementare per la classe privata, messo a carico della
paziente e sul quale sono stati imputati gli acconti versati.
5.      Il nostro istituto è solito chiedere il versamento di
acconti nei casi in cui manca una convenzione tariffale con l'assicuratore
malattia del paziente, previa informazione a quest'ultimo riguardo alla
situazione.".
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni ha quindi accertato l’effettiva assenza di una
convenzione tariffale tra CV 1 e __________ per quanto attiene ai ricoveri in
reparto privato e semiprivato, ciò a partire dal 1 gennaio 2006 ed ancora nel
corso del 2008. Tale circostanza non è stata esplicitamente indicata nelle
polizze degli assicurati domiciliati nel Cantone Ticino, ed in particolare non
figura sulla polizza assicurativa della signora AT 1 per il 2008 (doc. A 12),
ciò nonostante l’importanza del nosocomio da un lato e l’influenza dell’assenza
di una convenzione sui diritti degli assicurati e sulla determinazione dei
premi d’altro lato.
Tale assenza
di convenzione tariffaria tra CV 1 e la __________ durante gli anni 2006-2008
per quanto attiene alle coperture rette dalla LCA, carenza causata dal mancato
rinnovo dei precedenti accordi (doc. XI pag. 2), ha condotto ad una limitazione
per gli assicurati al beneficio della copertura __________ offerta da CV 1, con
riduzione importante della possibilità di accedere ai reparti di cura
semiprivato e privato del __________. Questa circostanza ha avuto effetto su
tutti i contratti per le prestazioni __________ di tutti i cittadini assicurati,
.
Alla luce di tale situazione, e per l’esistenza
di un
“tavolo di trattative”
(doc. IX pag. 2) tra __________ e CV 1,
l’assicuratore – nonostante la decadenza degli accordi e quindi l’assenza di un
tariffario riconosciuto - ha deciso ugualmente di onorare pienamente e
completamente le fatture del __________ emesse a carico di pazienti ricoverati
in reparto privato o semiprivato e lo ha fatto, senza riserve, durante tutto il
corso del 2006.
Come emerso dagli atti (doc. III) ed in corso
d’udienza in particolare, durante il 2006, in assenza di tariffa convenuta tra
assicuratore e fornitore di prestazioni per le cure prestate in privato o semi
privato, gli assicurati che hanno comunque deciso di farsi ricoverare presso la
__________ nei reparti privato e semiprivato si sono tutti visti rimborsare
pienamente la spesa. L’ "
assicuratore optò in via transitoria per un
'
assunzione totale della differenza di
classe così fatturata dalla __________ a partire dal 1° gennaio 2006, benché contestata
e non regolamentata all
'
interno
di alcuna convenzione tariffaria riconosciuta dalla convenuta, e ciò
esclusivamente con l
'
intento
da un lato di non nuocere agli assicurati che in buona fede si recavano nel
medesimo periodo presso quella struttura per essere curati, e dall
'
altro di non infiammare ulteriormente le
trattative con la __________, con la speranza, poi risultata vana, di giungere
infine ad un accordo sostenibile da un punto di vista finanziario
" (doc. III punto 4, nello stesso senso IX pag. 2).
In sostanza, quindi, malgrado vi fosse un regime
aconvenzionale, ossia non vi fosse più tariffario convenuto e riconosciuto da CV
1 dal 1° gennaio 2006, l'assicuratore ha continuato ad onorare pienamente i
suoi obblighi contrattuali rinunciando a prevalersi, per la specifica
situazione venutasi a creare con il __________ e solo con riferimento a tale
nosocomio, della condizione posta dall’art. 1 cpv. 2 penultima frase della CSA.
Questa rinuncia – limitata al __________ – a
prevalersi dell’assenza di una tariffario per omettere il pagamento delle
prestazioni in privato e semiprivato, era perfettamente nota all’assicurata. AT
1 ha infatti visto ricoverare suo marito __________ il 14 novembre 2006 presso
il __________ con dimissione il giorno successivo. Il ricovero fu dettato dalla
necessità di procedere ad una __________ (come per il ricovero d’urgenza
dell’agosto 2008 della qui attrice). In quella evenienza, come evidenziato dall’assicuratore,
dopo che la __________ aveva emesso due distinte fatture: una a carico
dell’assicuratore per l’assicurazione di base e l’altra a carico
dell’assicurato per il reparto (in quella situazione) semiprivato, CV 1 ha pacificamente
rimborsato (doc. A3) al paziente il costo delle prestazioni in reparto
semi-privato che egli aveva dovuto anticipare al momento del suo ricovero, e
ciò senza riserva alcuna e senza specifico avviso circa la natura del
versamento.
Va qui rilevato come il nosocomio stesso avesse
già suddiviso in due parti la fattura del 1° dicembre 2006 nei confronti del
marito dell
'
attrice, caricando
la parte assunta dalla LAMal (CHF 3
'
917) - riguardante la camera comune - alla sua Cassa malati (doc.
A1), mentre la differenza – relativa al reparto semiprivato (CHF 2
'
676) – all
'
assicurato stesso (doc. A2). Questo perché, come rilevato anche dall
'
istituto, per gli anni 2006, 2007 e 2008
non era in essere una convenzione tariffaria con l
'
assicuratore. Ma, come ammesso da quest
'
ultimo, vista la situazione particolare, nel 2006 il convenuto ha comunque
deciso di rimborsare ai suoi affiliati i costi supplementari sorti per degenze
semi-private o private.
Da notare ancora come, per il ricovero del marito
dell’attrice, i responsabili del __________ abbiano agito esattamente come in
occasione del ricovero della moglie signora AT 1. La persona interessata è
stata informata della necessità di depositare una cauzione e ciò dopo avere
ricevuto e sottoscritto un
“Avviso ai pazienti assicurati con assicurazione
complementare privata e semi-privata”
in cui si avvisa (in maniera comunque
generica e senza fare riferimento alla parte qui convenuta) che
“in assenza
di una convenzione tariffale … i costi … devono essere assunti dai pazienti,
riservato l’accordo specifico da parte  della sua assicurazione a coprire tali
costi”
con parallelo invito a contattare l’assicuratore.
In occasione del ricovero di __________, che poi
(alla luce delle condizioni di salute della moglie e del ricovero d’urgenza
della stessa) si è occupato delle procedure amministrative nell’agosto 2008, i
signori AT 1 hanno recepito come, per quanto attiene il __________ (nel 2006),
pur in assenza di una convenzione tariffale, CV 1 aveva deciso di onorare
comunque le prestazioni di camera semiprivata. In altri termini CV 1 aveva esplicitamente
rinunciato all’applicazione di una condizione restrittiva e limitante le sue
prestazioni, ciò che ha fatto tra l’altro con tutti gli assicurati al beneficio
delle medesime condizioni contrattuali. Così facendo CV 1 ha modificato nella
sostanza le CSA valide per l'anno 2006 ossia le CSA 2004 in questo senso uguali
a quelle 2007 (doc. XII e XIII agli atti). I signori AT 1, per atti concludenti
(ossia mediante l'invio della fattura e la richiesta di rimborso e
l'accettazione dello stesso) hanno aderito a tale modifica. In sostanza la
richiesta di rimborso delle spese di ricovero di __________ intervenuto nel
dicembre 2006 ed il successivo rimborso al marito dell'attrice, così come a
tutti gli altri assicurati in analoga situazione, delle spese per il reparto
privato o semi-privato, ha comportato, de facto, una rinuncia di CV 1 a
prevalersi - come detto - di una clausula d'esclusione del pagamento per il
solo __________ perlomeno nel 2006.
Alla luce di ciò l'attrice ritiene che CV 1 debba
assumersi anche le spese del suo ricovero in camera privata dell'agosto 2008.
Questo TCA deve qui esaminare quindi se tale
modifica contrattuale abbia esplicato validamente i suoi effetti anche con
riferimento al ricovero 2008 della signora AT 1. Da evidenziare che stipulante
della polizza in favore di AT 1 è stato il marito __________ (doc. 1) cui è stata
trasmessa la polizza 2008 con invito (pag. 2) all'eventuale esercizio dei
diritti di cui all'art. 12 LCA.
Occorre
risolvere il quesito a sapere se la sospensione dell'applicazione dell'art. 1
cpv. 2 in fine delle CSA applicabili al ricovero 2006 di __________ presso il __________
esplicasse ancora i suoi effetti per il ricovero di AT 1 nel 2008 (come preteso
dall'attrice), ciò alla luce dello scritto 27 giugno 2007 di CV 1
rispettivamente delle nuove CSA 2007 applicabili al contratto come specificato
dalla polizza 2008.
2.12.   Come evocato
nelle considerazioni che precedono AT 1 è stata ricoverata dal 10 al 14 agosto
2008, in via d’urgenza, presso la __________, ove è stata sottoposta ad una __________.
La prestazione è stata complessivamente fatturata CHF 12'167.
L
'
assicuratore sostiene di non dover farsi carico dei costi per il ricovero
in reparto privato poiché con scritto del 27 giugno 2007 (doc. A8) avrebbe
avvisato tutti gli assicurati domiciliati in Ticino ed al beneficio della
copertura complementare per il reparto semi-privato o privato – quindi anche l
'
attrice – che a causa della rottura della
convenzione tariffale con la __________, le coperture complementari non
sarebbero state loro garantite, quindi in caso di ospedalizzazione in questa
struttura l
'
assicurazione
avrebbe fornito la garanzia esclusivamente per la classe comune quale
prestazione riconosciuta dalla LAMal.
Più dettagliatamente, con invio trasmesso per
posta semplice e non raccomandata ad oltre __________ assicurati,
l’assicuratore ha specificato di essersi rifiutato di
“accettare l’ulteriore
rincaro delle tariffe esposte dal __________ … Deplorando il rifiuto espresso
…"
vedendosi costretto
"a modificare la nostra garanzia di
presa a carico, con la conseguenza che la CV 1, trovandosi in regime
aconvenzionale,
non potrà più farsi carico della fattura emessa nell’ambito
di una degenza in classe semi – o privata
e questo in applicazione delle
nostre condizioni __________ … d’assicurazione … le consigliamo di rifiutare di
firmare un documento riguardante la presa a carico di costi supplementari che
esulano dalla copertura assicurata dalla LAMal”
.
L'
attrice ha rilevato di
non avere mai ricevuto questa comunicazione e quindi di non essere stata resa
edotta del suo contenuto, tanto che nella polizza assicurativa per il 2008 (che
rinvia alle CS 2007 diversamente dalla polizza 2006 che rinvia alle CS 2004) nulla
si accenna in proposito ed il premio è rimasto uguale.
Lo scritto del 27 giugno 2007 ha avuto lo scopo, secondo
questo Tribunale, di rettificare la deroga ammessa dall’assicuratore per cui,
per le spese di ricovero in reparto privato o semiprivato del __________
avvenute nel corso del 2006, pur in assenza di una tariffa approvata da CV 1,
l’assicuratore avrebbe comunque pagato le prestazioni beneficiate dai suoi
assicurati in tali classi. Alla luce delle trattative con scarso esito (le
motivazioni sono rese nello stesso scritto del giugno 2007 agli assicurati), CV
1 ha comunicato che la deroga non poteva più essere ammessa e le condizioni
previste dalle CSA andavano applicate alla lettera. Come indicato __________ e AT
1 hanno negato di avere ricevuto lo scritto in discussione ed implicitamente
fanno valere che il regime di pagamento per le cure private al __________,
ammesso da CV 1 per tutti gli assicurati durante il 2006 (e per __________ in
particolare nel novembre 2006) e quindi per un lasso di tempo decisamente
rilevante, non è stato revocato e deve imporre all’assicuratore di prendersi
carico della fattura cui è cenno. In sede istruttoria CV 1 non è stata in grado
di dimostrare regolare notifica di tale suo scritto mediante produzione della ricevuta
dell'invio per raccomandata od in altro modo.
2.13.   Nell’ambito
del diritto pubblico, ed in particolare nel diritto delle assicurazioni
sociali, l'onere della prova della tempestività di un invio incombe, per
giurisprudenza costante e dottrina, a chi se ne prevale (DTF 99 I b 359 consid.
2;
Catenazzi
, Le insidie di un invio non raccomandato, in: RTT 1974, pag. 64
segg.). Se il ricorrente non è in grado di fornire la ricevuta comprovante la
tempestiva consegna dell'invio all'ufficio postale, ne deve sopportare le
conseguenze giuridiche (
Catenazzi
, op. cit., pag. 67).
Inoltre, sempre secondo costante
giurisprudenza, l'onere della prova dell'avvenuta notifica di un atto
amministrativo incombe all'autorità amministrativa (DTF 115 V 113 con
riferimenti). Qualora la notifica o la relativa data sono contestate, in caso
di dubbio fa stato la versione fornita dal destinatario (DTF 103 V 66 consid.
2a). L'andamento organizzativo di una spedizione da parte dell'autorità
amministrativa non è sufficiente per provare la notifica di una decisione, in
particolare quando si tratta di un invio per posta A (RCC 1992 pag. 395 consid.
3c).
Questa prova può essere tuttavia portata per il tramite di indizi
(per esempio: corrispondenza con l'autorità amministrativa, RCC 1984 pag. 123
consid. 1b), tenuto conto che, secondo la giurisprudenza del TFA (dal 1°
gennaio 2007: Tribunale federale), è sufficiente che la prova sia stata fornita
secondo il principio della verosimiglianza preponderante (DTF 121 V 6, dove si
trattava di un termine per salvaguardare la perenzione dei contributi AVS ex
art. 16 cpv. 1 LAVS;
Kieser
, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, N 364, pag. 166).
Sempre per quanto attiene al diritto pubblico,
nell'ambito dell'amministrazione di massa, le decisioni vengono, per motivi di
costo, unicamente comunicate per posta semplice. In tali casi la giurisprudenza
non richiede la prova piena della notificazione da parte dell'autorità, qualora
le circostanze concrete permettano di concludere con verosimiglianza
preponderante che la decisione sia stata notificata (DTF 124 V 400 consid. 2b;
121 V 5
consid. 3b; 120 V 33 consid. 3c e 3d; sentenza 5P.190/1999 del 25 agosto
1999 consid.
4a).
Questa prassi è stata riconosciuta nella DTF 129 V 51 del 28
agosto 2002, al consid. 2.4, la quale ha riassunto i principali concetti in
ambito di comunicazione (di massa) di informazioni da parte di un'assicurazione
ai suoi affiliati. Il TFA ha ricordato al considerando 4.2
della
sentenza K 50/02 del 9 dicembre
2003, che in virtù del principio della
buona fede, delle condizioni statutarie possono essere fatte valere nei confronti
degli assicurati soltanto se essi ne hanno preventivamente avuta conoscenza.
Nello stesso senso la sentenza K 78/03 del 1° giugno 2004 relativa alla
comunicazione ad un assicurato di condizioni d'assicurazione da parte di una
cassa.
2.14.   In concreto sono in
discussione diritti di natura civile. In tale ambito la prova dell'invio dello
scritto del giugno 2007 e della sua regolare notifica al signor __________
quale stipulante incombe a CV 1 se da esso l'assicuratore intende dedurne
diritti. L'art. 8 CCS regola il tema ed indica chi deve provare e cosa nonché
l'onere, e quindi le conseguenze, della mancata prova (in questo senso
Giorgio De Biasio
e
Aldo Foglia
, Introduzione ai codici di
diritto privato svizzero, Ed. Giappichelli, Torino, 1999, pag. 104 e seguenti,
si veda inoltre, tra numerose altre, la sentenza 16 aprile 2008 della seconda
Camera civile del TA, 12.2008.10).
CV 1 ha indicato di avere
spedito diverse migliaia di lettere ai suoi assicurati nel giugno 2007 ed ha
indicato di non avere trasmesso lo scritto per raccomandata ma solo per posta
semplice e ciò quale invio di massa.
Più
specificatamente questa comunicazione sarebbe avvenuta tramite lettera del 27
giugno 2007 (doc. 1C), che l
'
assicuratore
ha indicato di avere spedito individualmente per posta A ad ognuno dei suoi __________
assicurati in Ticino in classe semi-privata o privata. A comprova delle proprie
affermazioni la resistente ha prodotto uno stralcio della lista di questi suoi
affiliati, fra i quali figurano appunto anche l
'
attrice e suo marito (doc. 1D2), ciò che, a suo dire, "
non
fa alcun dubbio che la circolare informativa è stata loro regolarmente
recapitata, così come lo sono da ormai più di 12 anni gli invii mensili dei
bollettini di versamento per le loro coperture, i quali sono puntualmente
ricevuti ed onorati dai ricorrenti
" (doc. III punto 6 pag. 5).
Conformemente ai principi dedotti dall'art. 8 CC,
trattandosi dell'invio di migliaia lettere, il fatto che il nome il cognome e l
'
indirizzo dello stipulante figurino nella
lista dei destinatari dello scritto del 27 giugno 2007,
non
prova ancora
che l
'
assicurata abbia effettivamente
ricevuto
questa comunicazione e, a maggior ragione, che ne abbia avuto
effettiva conoscenza. La dimostrazione che la lettera è stata loro spedita
(invero l'estratto dell'elenco non apporta tale prova ma dimostra che __________
era potenziale destinatario dell'invio) non equivale a dimostrazione di
recapito dell'invio.
2.15.   Agli occhi
dell
'
attrice e per suo marito
stipulante ed obbligato al versamento dei premi, quindi, la __________
rientrava nel novero degli istituti di cura per i quali il suo assicuratore,
tramite la sua copertura complementare delle spese d
'
ospedalizzazione, si faceva carico delle prestazioni indicate dalle
relative CSA anche senza una fatturazione secondo convenzione ammessa da CV 1.
Occorre infatti ritenere che l
'
attrice, prima di essere ricoverata nel
2008 presso la __________, non sia stata informata con lo scritto del giugno
2007 dell
'
assicuratore riguardo
all'assenza di presa a carico dei costi che il soggiorno in reparto privato
avrebbe causato e quindi della revoca della "sospensiva" accordata a
tutti gli assicurati di reparto privato o semi privato categoria __________ di CV
1, e ciò a partire dal gennaio 2006,  relativa al __________ (non applicazione
del criterio dell'assenza di convenzione riconosciuta).
Può rimanere aperta, alla luce dell'esito della
procedura, la questione a sapere se l
'
attrice sia stata negligente nell
'
ignorare le avvertenze contenute nella
"Dichiarazione"
sottoscritta presso il __________ e nel successivo contratto con CV 1 ed abbia
ugualmente deciso di farsi ricoverare in reparto privato, per di più
anticipando l
'
intero costo
della degenza mediante il versamento di due acconti (doc. VI/4 e VI/5).
2.16.   Come visto,
nel 2008, la copertura complementare per le spese d
'
ospedalizzazione in reparto privato era in vigore alle condizioni
volute con le CS 2007 (di un anno successive all'anno in cui CV 1 ha ammesso i
pagamenti aconvenzionali per i ricoveri al __________ e successive al ricovero
di __________ presso quella struttura). Pur non essendo pervenuta alla signora AT
1 la comunicazione contraria contenuta nella lettera del giugno 2007 con la
polizza 2008 sono state richiamate le condizioni assicurative 01.01.2007,
condizioni che confermano l'esigenza di una convenzione tariffale tra
l'assicuratore ed il fornitore di prestazioni e che rettificano specificatamente
le eccezioni ammesse nel 2006 da parte di CV 1.
Con le nuove
CS richiamate nella polizza 2008, ed in quella del precedente 2007, modifica
accettata dall'assicurata, CV 1 ha - a conferma implicita del suo scritto del
giugno 2007 - ribadito la necessità della condizione di una fatturazione
"in
base a una convenzione"
tariffale riconosciuta dall'assicuratore.
Poco importa se, facendo seguito alle indicazioni
fornite dal nosocomio, "
Il sig. __________ indica di avere contattato
la CV 1 telefonicamente e quando ha spiegato che si trattava del ricovero della
moglie al __________ l
'
interlocutore
sig. __________, in assenza della sig.ra __________, ha semplicemente detto che
la pratica sarebbe stata gestita dalla sig.ra __________ al rientro di un breve
periodo di vacanza.
" (doc. XI), ed ancora è
senza rilievo sostanziale il fatto che le procedure dei due ricoveri siano
state del tutto simili e nel 2006 le fatture siano state onorate (cfr. doc.
XI).
Il richiamo nella polizza 2008, delle CS 2007,
non vigenti al momento del ricovero del marito, CS che impongono la
fatturazione sulla base di convenzione tariffale, ha fatto manifestamente venir
meno l'eccezione costituita dalla prassi instaurata nel 2006 con il
congelamento dell'applicazione dell'art. 1 cpv. 2 ultima frase delle CS 2004.
Le nuove CS 2007 non hanno previsto nessuna
specifica relativa al __________ riallineando la struttura alle altre riconosciute.
Ne discende che, in assenza di fatturazione in base a una convenzione tariffale
riconosciuta da CV 1, l'assicuratore, a ragione, può ricusare l'assunzione
dell'evento. La petizione deve, conseguentemente, essere respinta senza tasse e
spese.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza (FINMA
dal 1° gennaio 2009) una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni
del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di
notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma
elettronica e senza il nominativo dell'attrice. Il valore di causa in discussione
è di CHF 6'117.--.
Per questi motivi
dichiara e
pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in
materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una
breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in
materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri
casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se
la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2
LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo
stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117
LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti