ti_gerichte · 36.2002.61 · 2002-11-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2002 36.2002.61
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2002 36.2002.61
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2002 36.2002.61

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00061
IR
/cd
Lugano
14 novembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 24 maggio
2002 di
__________
,
rappr. da: __________, __________,
contro
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
nata nel 1925 ed è domiciliata a __________. Essa è al beneficio di prestazioni
AVS e di prestazioni complementari. Presso la __________ essa è beneficiaria di
una copertura per le cure medico sanitarie obbligatorie e di una copertura
complementare definita __________, assicurazione integrativa di cura per
prestazioni speciali, e di altra copertura definita __________ per le cure di
lunga durata.
Quest’ultima
copertura, come recita la polizza assicurativa prodotta dall’assicuratore con
la risposta di causa, copre la “Partecipazione ai costi non coperti per Spitex
e casa di cura” con l’indicazione di “Fr. 20.- al g., term. Att. 720 giorni”.
Con
certificato medico del 7 febbraio 2002 del dott. __________, capo servizio di
riabilitazione dell'ospedale distrettuale di __________ certificato attestante
un diabete mellito polireumopatia periferica, poliartrosi ed ipertensione
arteriosa, è stata ribadita in favore della signora __________ la necessità di
“aiuto domiciliare per le attività della vita quotidiana”. Detto certificato
medico è stato prodotto all’assicuratore __________ per il mantenimento di
prestazioni di aiuto domiciliare dipendenti dalla copertura complementare
__________.
A
complemento delle informazioni all’assicuratore la signora __________ ha
trasmesso un rapporto medico del dott. __________ del reparto di riabilitazione
dell’Ospedale di __________ al dott. __________ di __________ da cui si desume
che:
"
Le riferiamo in merito alla paziente che è
stata/o degente nel nostro
reparto di riabilitazione dal 17.01.02 al
06.02.02, data del ritorno a domicilio.
DIAGNOSI:
1
Riesacerbazione nota sindrome cervicale e lombovertebrale con disturbi
deambulatori
●   sindrome lombovertebrale e ileosacrale sx su
scoliosi lombare dx convessa ipolordosi lombare, spondilosi con discopatie
multiple, listesi L4 e lieve osteoporosi
●   Coxartrosi bilaterale maggiore a
dx con periartropatia coxae sx
●   Sindrome cervicale su grave ipolordosi cervicale,
grave spondilosi con discopatie multiple e stenosi foraminale C4C5 a dx
●   Omartrosi bilaterale con
periartropatia scapolo omerale dx
2    DM II  NI D con polineuropatia senso -motorica agli arti
inferiori in atto con ADO
3    Disturbo ventilatorio ostruttivo
4    Rinite asciutta
5    ITA  trattata
6    Possibili segni di insufficienza vertebrobasilare con sindrome
vertiginosa di possibile eziologia multifattoriale (crisi ipoglicemiche
intercorrenti, polineurite diabetica agli arti inferiori ed esiti d'ischemica
cerebellare).
DIAGNOSI COLLATERALI
â
Ischemia cerebellare
emisferica sx e importante atrofia cerebrale e cerebellare (MRI 2000)
â
Esofagite
e gastrite antrale e ernia iatale
â
SAD con
sd Tentamen
â
Iperuricemia
con anamnesticamente stacchi di gotta
â
Lieve
insufficienza renale
â
Pseudoartrosi scafoide
bilaterale con sd denervazione secondo Wilhelm a dx
â
Incontinenza
urinaria
â
Nodulo
tiroideo freddo
â
Lieve
insufficienza aortica centrale (ECO cardio 3.12.01)
â
Sd TBC
a 14 anni
â
Fibroadenoma
QSE mammella sx
â
Sd
nefrite e pielite gravidica
â
Sd
isterectomia totale 1968
â
Sd
Appendicectomia 1960
â
Sd
facheotomia Odx
DISCUSSIONE:
Trattasi di una paziente nota per una sindrome
cervicobrachiale e lombovertebrale e viene ricoverata per una riesacerbazione
algica di questa sintomatologia con disturbi alla deambulazione. Veniva inoltre
presentando da diversi giorni una dispnea senza ortopnea e più accentuata con
gli sforzi. Allo status troviamo pz. obesa in buone condizioni generali con
84,4 kg di peso, lucida, logorroica, ben compensata dal punto di vista
cardiorespiratorio. Accusa dolore lombare irradiante nel momento di flettere la
coscia dx e rievocato alla pressione in sede lombosacrale. Dolori alla
mobilizzazione attiva e passiva cervicale soprattutto in senso
anteroposteriore. Romberg positivo in anteropulsione. Ipopallestesia
bimalleolare. Vista la problematica algica in sedi cervicali e lombari,
conoscendo già gli anticedenti oggettivi abbiamo iniziato la fisioterapia con
bagni generali, radar terapia LS e cervicale. Ionoforesi e massaggi
cervicoscapolari con notevole miglioramento. I dolori cervicolombari sono
scomparsi e la marcia è diventata più sicura. Dal punto di vista respiratorio è
stata eseguita una espirometria che mostra un disturbo ostruttivo di lieve
mediaentità reversibile con broncodilatatori. Vengono introdotti nella terapia
dei bronchidilatatori B2 selettivi e ipralrupium ottenendosi buona risposta.
Alla dimissione verrà prescritto un volumatic. Riguardo il diabete segni in
neuropatia periferica (ipopallestesia) senza macroangiopatie (consulto
oftalmolgico non eseguito). Hb glicosilata a 7,6 % Funzione renale: senza
albuminuria. Clearance a 46.43 (36 nel 2001). Abbiamo offerto dieta diabetica e
ADO come di consueto (amaryl 2 mg).
Lamentava già l'arrivo senso di naso chiuso per
cui è stata visitata dal Dr. __________ che pone l'accento su una rinite
asciutta: è stato prescritto del rinomer e "nasensalbe di Rudy" con
beneficio ancora parziale. Dal lato ipertensivo nulla da segnalare. Profili
nella norma. Ipertrofia cardiaca con una ratio CT radiologica 0,53. Terapia
invariata con anti ATI e tiazidico.
Rientra dunque al proprio domicilio dove abita da
sola ma è ben seguita dal servizio AD che passa due volte per settimana."
(cfr. doc. _)
Detto
certificato indica la necessità di cure domiciliari.
1.2.   Con scritto
27 febbraio 2002 __________ ha comunicato alla signora __________ che “… non
sussistono le premesse per prestazioni dalle assicurazioni integrative” con
invito a rivolgersi “alla Prestazione Complementare”. In ulteriore lettera
l’assicuratore ha indicato come:
"
(…)
La premessa basilare per l'ottenimento di prestazioni di questo
tipo dalle assicurazioni integrative è quella che, grazie all'aiuto domestico,
può essere evitata o abbreviata una degenza ospedaliera.
La situazione attuale (esplosione dei costi) ci obbliga oggi ad
esaminare con particolare attenzione ogni singola richiesta di questo tipo,
tenendo in considerazione i disposti sanciti dalle condizioni regolamentari.
A questo proposito la informiamo che abbiamo esaminato il suo caso
e sulla base degli atti a nostra disposizione le comunichiamo che non
sussistono le premesse per prestazioni dalle assicurazioni integrative
ospedaliere.
Per un eventuale contributo la preghiamo gentilmente di inoltrare
la documentazione alla Prestazione Complementare (PC).
Con i nostri migliori saluti." (cfr. doc. _)
Ancora in
data 15 aprile 2002 __________ ha ribadito la sua posizione nei seguenti termini:
"
(…)
L'impiego di terze persone per la cura dell'economia domestica e
l'assistenza personale, contrariamente alle prestazioni infermieristiche (art.
7 OPre), non costituiscono prestazione obbligatoria ai sensi della Legge
sull'assicurazione malattia (LAMal).
La nostra cassa accorda tuttavia contributi dalle assicurazioni
integrative subordinate a precise norme secondo le Condizioni generali
d'assicurazione (CGA) rette dalle Legge sul contratto di assicurazione (LCA).
Le premesse per l'ottenimento dell'indennizzo dalle assicurazioni
integrative per quanto riguarda l'aiuto domestico sono dettagliatamente
descritte
° all'art. 14 delle Condizioni supplementari d'assicurazione (CSA)
per
l'assicurazione integrativa __________
° all'art. 11 delle CSA per l'assicurazione integrativa __________
° all'art. 9 delle CSA per l'assicurazione integrativa
__________
In base alle CSA il diritto a prestazioni nasce se l'aiuto
domestico permette di evitare o ridurre una degenza in ospedale o un soggiorno
di cura e se la persona che presta l'aiuto svolge tale attività per conto di
un'organizzazione o per professione propria assoggettata al pagamento degli
oneri sociali.
La situazione attuale (esplosione dei costi) ci obbliga oggi ad
esaminare con particolare attenzione ogni singola richiesta di questo tipo.
Comprendiamo che nella specifica circostanza, a causa dello stato
di salute e dell'età, lei faccia capo ad un aiuto domiciliare per la cura
dell'economia domestica in generale.
In base agli atti in nostro possesso, nella presente circostanza
non sussistono i presupposti per il diritto alle prestazioni stabiliti dalle
CSA.
Nel caso che la riguarda, indipendentemente dalla situazione di
diritto, in qualità di beneficiaria di prestazioni complementari dall'AVS/AI/IPG
lei deve inoltrare la richiesta di prestazioni a questo ente.
In effetti, le assicurazioni integrative di cura medica, nel suo
caso la categoria __________, sono sussidiarie a prestazioni di terzi,
assicurazioni sociali comprese, in conformità all'art. 23 cfr. 1 delle CGA per
le assicurazioni integrative di malattia , il cui articolo è del seguente
tenore:
"
Tutte le prestazioni secondo le presenti Condizioni
Generali d'Assicurazione e le Condizioni Supplementari d'Assicurazione sono
sempre accordate a complemento di assicuratori stranieri o svizzeri, sociali o
privati, in particolare anche nei confronti dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie".
Questa presa di posizione è da ritenersi definitiva. La stessa può
essere contestata presentando una petizione al Tribunale Cantonale delle
assicurazioni secondo quanto previsto dalla Legge Cantonale di applicazione
della LAMAL." (cfr. doc. _)
Dal canto
suo l’assicurata ha contestato la posizione dell’assicuratore con scritto del
13 maggio 2002 della rappresentante __________ della __________. __________ ha
ribadito nuovamente la sua posizione con lettera 15 maggio 2002.
1.3.   Con il
patrocinio della __________ la signora __________ si è rivolta a questo TCA con
petizione del 24 maggio 2002 in cui si legge:
"
(…)
L'assicurata, già da diversi anni beneficiaria di una AVS-PC, da
alcuni anni risultava pure beneficiaria di un diritto assicurativo nell'ambito
delle LCA della __________, che le permetteva di ottenere il rimborso delle sue
spese mensili per prestazioni di aiuto domestico e di cura alla persona.
Questi rimborsi avvenivano nell'ambito dell'assicurazione
complementare __________, per la necessità - comprovata da diversi
certificati medici - di ricevere regolari prestazioni di aiuto domestico e
di cura alla persona.
Questo diritto è tuttavia venuto a mancare con I' inizio dell'anno
in corso (come si può vedere dalla corrispondenza allegata), nonostante che
l'assicurata non abbia mai disdetto il premio per l'assicurazione complementare
__________.
A nostro modo di vedere questo modo di procedere della __________
non sembra molto regolare, sia nei confronti dell'assicurata (che non riesce a
comprendere per quale ragione quello che era già un suo diritto acquisito le
venga ora negato), che nei confronti delle assicurazioni sociali (che vengono
in tal modo caricate di importanti costi aggiuntivi).
(…)
La __________, con lettera raccomandata del 15 maggio '02, ha
riconfermato la presa di posizione già espressa il 15 aprile '02, secondo la
quale non si riconosce più il diritto dell'assicurata alla continuazione anche
per l'anno in corso delle prestazioni __________, così come erano state
erogate, e la si invita a rivolgersi in prima istanza alle assicurazioni
sociali
(PC),
per il rimborso
delle sue spese di aiuto domestico.
Contro questa presa di posizione della __________, in apparente
contrasto con la posizione difesa dalle stesse assicurazioni sociali, la
sottoscritta e i colleghi di __________ hanno deciso di inoltrare la presente
petizione
."
(cfr. doc. _)
L’assicuratore
ha risposto con atto del 13 giugno 2002 come segue:
"
(…)
La signora __________ è assicurata, per l'anno 2002, presso la
__________ con la seguente copertura:
__________:                 assicurazione obbligatoria di cura
medica
__________:                 assicurazione
integrativa di cura per
prestazioni
speciali
__________:                 assicurazione
integrativa per cure di lunga
durata
(…)
In sintesi, la signora __________ ha sempre ottenuto prestazioni
dall'assicurazione denominata __________. Con scritto datato 23 gennaio 2002 la
__________ ha richiesto alla signora __________ delucidazioni circa la
postulata assistenza a domicilio. In data 6 febbraio 2002 a sostegno della
propria richiesta, oltre alla prescrizione medica, la signora __________ ha
fatto pervenire alla __________ indicazioni dettagliate circa l'intervento
dell'aiuto domiciliare e meglio: durata di circa 2 ore e mezzo/giorno per la
cura della biancheria, del vestiario, compere, lavori generali di pulizia e
come supporto per garantire la propria presenza alle visite mediche necessarie.
(…)
Con
scritto 27 febbraio 2002 la __________ ha
respinto la richiesta di prestazioni argomentando che sulla base degli atti non
sussistevano le premesse per ottenere prestazioni dalle assicurazioni
integrative ospedaliere. Nella stessa sede l'assicuratore malattia ha fatto
osservare alla signora __________ la possibilità di ottenere un eventuale
contributo dall'ufficio cantonale attivo nell'ambito delle prestazioni
complementari all'AVS/AI/IPG atteso come la signora __________ sia beneficiaria
delle relative prestazioni complementari.
(…)
Con raccomandata 13 maggio 2002 la __________, in nome e per conto
della signora __________, ha nuovamente riproposto la tematica all'__________
sottolineando che
la signora __________ era
da alcuni
anni
beneficiaria di un diritto assicurativo nell'ambito delle LCA .. che questo
diritto è tuttavia venuto a mancare con l'inizio dell'anno in corso, nonostante
che l'assicurata non abbia mai disdetto il premio per l'assicurazione
complementare __________
. Inoltre, circa la tematica prestazioni
complementari AVS, la __________ ha rilevato, dopo essersi informata presso i
servizi competenti, che
vista la certificazione medica che reputa necessarie
le prestazioni di aiuto domestico per questa paziente, ci potrà essere il
previsto rimborso PC per questi casi (ossia fino ad un massimo di
fr.
4'800.- annui), ma solo dopo aver escluso un
eventuale diritto assicurativo da far valere nell'ambito della sua
assicurazione malattia. Dunque visto il permanere del contratto assicurativo
l'assunzione dei costi per l'aiuto domestico, da parte delle PC, non si pone
.
Preso atto del tenore del citato invio, la __________ con missiva
15 maggio 2002 ha riaffermato che la signora __________ non disponeva di
qualsivoglia diritto acquisito e che comunque la __________ sarebbe
intervenuta, solo ed esclusivamente,
in via sussidiaria rispetto ad altri Enti.
(…)
IN DIRITTO
Pacifica l'esistenza di una
copertura assicurativa, a tutti gli effetti, nella presente fattispecie,
l'unica copertura assicurativa integrativa che potrebbe erogare prestazioni si
trova ad essere quella denominata __________ e pertanto, oltre alle condizioni
supplementari d'assicurazione (CSA) del contratto __________, si trovano ad
essere applicabili le condizioni generali l'assicurazione (CGA) per le
assicurazioni integrative di malattia (AIM).
Sulla base di questa premessa
nel caso in esame necessita far riferimento alle seguenti disposizioni
contrattuali e meglio:
2.1.       art. 9 CSA per
l'assicurazione integrativa __________
"le
prestazioni assicurate vengono corrisposte per un periodo indeterminato se
esiste un'indicazione medica durevole. La persona assicurata deve inoltrare un
certificato medico ogni 6 mesi"
2.2.       art. 23 cfr. 1 CGA per le
assicurazioni integrative di malattia (AIM)
cpv. 1
tutte
le prestazioni secondo le presenti Condizioni Generali d'assicurazione e le
condizioni Supplementari d'Assicurazione sono sempre accordate a complemento di
assicuratori stranieri o svizzeri, sociali e privati, in particolare anche nei
confronti dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico­sanitarie.
cpv.
2                  quando ci sono più assicuratori tenuti a corrispondere
prestazioni, I'__________ corrisponde prestazioni in modo proporzionale.
cpv.
3                  se per le conseguenze della malattia o dell'infortunio
ci sono dei terzi responsabili tenuti a corrispondere prestazioni, l'__________
accorda le sue prestazioni con riserva dell'art. 24 CGA, soltanto quando i
terzi hanno corrisposto le loro prestazioni e solo nella misura in cui, conto
tenuto delle prestazioni di terzi, non ne risulti un guadagno per l'assicurato.
Indiscutibilmente, visto che la presente vertenza riguarda
l'applicazione di disposizioni legali e contrattuali che si rifanno ai principi
del diritto privato, l'argomentazione di controparte in base alla quale la qui
attrice si trova ad essere al beneficio di un diritto acquisito che le permette
d'ottenere, incondizionatamente, prestazioni dalla copertura __________ non può
essere seguita. Del resto, nelle CSA (doc. _)
che regolano il contratto
assicurativo __________ non vi è menzione dell'esistenza di un diritto
acquisito ma, semmai, vi è la specifica della durata e della condizione di
fondo affinché il diritto a percepire prestazioni sia riconosciuto
dall'assicuratore malattia.
Ciò detto se l'__________ da un Iato, contesta l'esistenza delle
premesse di fondo ad ottenere prestazioni; dall'altro, rifacendosi al tenore
dell'art. 23 CGA per le assicurazioni integrative di malattia (AIM) (doc. _
)
rileva il suo ruolo
sussidiario
rispetto ad altri operatori sociali:
il fatto che prima d'ora la qui convenuta non abbia mia applicato l'articolo in
narrativa non può certo costituire, in favore della signora __________, la
nascita di un diritto acquisito ! Semmai la signora __________ ha beneficiato
di prestazioni che fondamentalmente non erano tutte dovute dall'__________.
Naturalmente, la presa di posizione della qui convenuta ed oggetto della
presente procedura riguarda, solo ed esclusivamente, le necessità future.
In base a quanto sopra e ricordato le diverse disposizioni
applicabili alla presente fattispecie la __________ chiede a codesto lod.
Tribunale di voler respingere la petizione della signora __________ patrocinata
da __________." (cfr. doc. _)
Alla
signora __________ è stata offerta la possibilità di addurre nuove prove. Essa
non ha fatto uso di tale diritto.
In
diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
In queste
circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni
complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall’interessato in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2.   Nel caso in
discussione __________ chiede sostanzialmente che la Cassa Malati __________,
in virtù della copertura complementare __________, sia tenuta al pagamento
delle spese per le cure a domicilio prestate a suo favore conformemente a
contratto e come sin qui godute.
Secondo
le condizioni supplementari d’assicurazione __________ assicurazione di lunga
durata (CSA __________ qui di seguito, edizione 2001 prodotte
dall’assicuratore), cui ha aderito la parte attrice, __________ offre la
copertura assicurativa per malattie croniche fino all’ammontare della somma
forfetaria giornaliera assicurata “per i costi non coperti … per assistenza e
aiuto domiciliare in caso di cura ambulatoriale a domicilio”. L’art. 3 delle
CSA __________ prevede che le prestazioni assicurate sono fornite nel caso di
cure secondo l’assicurazione obbligatoria e quando vi sia la necessità per
l’assicurato, e meglio:
"
Art.
3 Premesse delle prestazioni
Una fornitura di prestazioni presuppone sia la neces­sità regolare
di prestazioni della cura di base e di trattamento dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, sia la necessità di cure ai sensi
dell'art. 4." (cfr. doc. _)
"
Art.
4 Necessità di cure
La necessità di cure sussiste quando la persona assi­curata, a
causa di un danno alla salute, deve ricor­rere più volte a settimana all'aiuto
di terzi per attività della vita quotidiana, p.
es.
l'assunzione
di cibo, l'igiene del corpo o la mobilità, e inoltre necessita di sostegno per
le faccende di casa." (cfr. doc. _)
Secondo
l’art. 5 delle CSA __________ le prestazioni vengono corrisposte per i costi
non coperti per assistenza e aiuto domiciliare in caso di cura ambulatoriale a
casa sino all’ammontare della somma forfetaria “come complemento delle
prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie”. Nel
caso di cura ambulatoriale (art. 7 CSA __________):
"
Art.
7 Cura ambulatoriale
Esiste un diritto a prestazioni se sono soddisfatte le condizioni
di prestazione ai sensi dell'art. 3, se il trattamento è necessario dal profilo
medico e se la cura ambulatoriale a casa avviene tramite un'organiz­zazione di
cura medico-sanitaria e assistenza a domicilio riconosciuta ai sensi della
legge federale sull'assicurazione malattie o tramite infermiere oppure
infermieri o tramite servizi d'assistenza.
Art. 7.2 Aiuto domiciliare
Se è necessario l'intervento di un aiuto domiciliare a pagamento,
le somme forfetarie giornaliere vengono corrisposte nell'ambito delle
prestazioni assicurate.
E' considerata persona autorizzata a prestare aiuto domiciliare
chi, per professione propria o per un'orga­nizzazione, si occupa dell'economia
domestica per conto dell'assicurato.
E' riconosciuta quale persona autorizzata a prestare aiuto
domiciliare chi si occupa dell'economia domestica per conto di una persona
assicurata ammalata e pertanto subisce in modo documentabile una perdita di
guadagno nella sua vita professionale."
(cfr. doc. _)
L’inizio
delle prestazioni è previsto alla fine del termine d’attesa, in caso di
ricadute entro 12 mesi viene meno il termine d’attesa (art. 8 CSA __________).
Le prestazioni vengono fornite per un periodo indeterminato (art. 9 CSA
__________) se esiste una indicazione medica durevole e la persona interessata
deve inoltrare un certificato medico ogni 6 mesi.
Per
l’assicuratore tornano applicabili, nel concreto caso, i termini dell’art. 23
delle “Condizioni generali dell’assicurazione (CGA) per le assicurazioni
integrative di malattia (AIM)” che prevede testualmente:
"
Art.
23 Sussidiarietà e prestazioni di terzi
1
Tutte le prestazioni secondo le presenti Condizioni
Generali d'Assicurazione e le Condizioni Supplementari d'Assicurazione sono
sempre accordate a complemento di assicuratori stranieri o svizzeri, sociali e
privati, in particolare anche nei confronti dell'as­sicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
2
Quando ci sono più assicuratori tenuti a
corrispondere prestazio­ni, I'__________ corrisponde prestazioni in modo
proporzionale.
3
Se per le conseguenze della malattia o
dell'infortunio ci sono dei terzi responsabili tenuti a corrispondere
prestazioni, I'__________ accorda le sue prestazioni con riserva dell'art. 24
CGA, soltanto quando i terzi hanno corrisposto le loro prestazioni e solo nella
mi­sura in cui, conto tenuto delle prestazioni di terzi, non ne
risulti un guadagno per l'assicurato." (cfr. doc. _)
La norma
richiama al suo capoverso 3, cui in particolare fa riferimento l’assicuratore
per negare le prestazioni alla signora __________, l’art. 24 delle stesse CGA
del seguente tenore:
"
Art.
24 Anticipo di prestazioni e diritto di regresso
1
L'__________ può anticipare le prestazioni a
condizione che gli
as­sicurati le cedano i loro diritti nei confronti dei terzi
tenuti a
pre­stazione fino a concorrenza delle prestazioni da lei
corrisposte e si impegnino a non intraprendere nulla che potrebbe ostacolare
l'eventuale diritto di regresso nei confronti di terzi.
2
Se gli assicurati prendono accordi, senza
l'approvazione
dell'__________, con terzi tenuti a corrispondere prestazioni, con
i quali essi rinunciano completamente o parzialmente alle prestazioni assicura­tive
o di risarcimento del danno, il diritto alle prestazioni dell'__________ viene
a cadere." (cfr. doc. _)
2.3.   Giusta l’art
33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo
questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p.
92).
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti
non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate
in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag.
72).
L’interpretazione di una clausola  - ovvero la
sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116
II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione
devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non
richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente descriverne
la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che non sussista, tenuto conto
del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato ( DTF 118 II
342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi
fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72;, p. 77; cfr.,
sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612
citate In B. Caron, op. cit. p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo cui una clausola, nel
dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.4.   Nel caso
concreto le parti hanno voluto prevedere una copertura delle spese derivate
dall’aiuto domiciliare per le persone malate ed in cura, per le quali sono
necessarie cure medico sanitarie previste come obbligatorie dalla LAMal. In
altri termini sussiste un intervento dell’assicuratore, obbligatorio ai sensi
di legge, e sussiste una necessità di cura per la persona assicurata poiché, a
causa del danno alla salute, la stessa deve far capo, più volte alla settimana
all’aiuto di terzi per attività della vita quotidiana. A titolo esemplativo la
regola contrattuale prevede l’assunzione di cibo, la mobilità, il sostegno
nelle faccende domestiche.
Nel caso
concreto queste condizioni appaiono assolutamente realizzate. In effetti __________,
come ha doverosamente dimostrato all’assicuratore mediante produzione di due
certificati medici, ha comprovato – circostanza che l’assicuratore non aveva
mai comunque contestato in precedenza ammettendo gli estremi per un suo
intervento in favore della signora __________ a pagamento delle spese di aiuto
domiciliare – di essere affetta da gravi patologie. Il dott. __________ indica
un diabete mellito, una polineuropatia/periferica, una poliartrosi ed una
ipertensione arteriosa in una persona di 77 anni. Nello scritto 15 febbraio
2002 (doc. _) prodotto da __________ si desume che le affezioni di cui soffre
la signora __________ sono ben più importanti di quelle indicate dal dott.
__________ nel suo certificato medico citato. Nella lettera del capo servizio
dott. __________ al medico curante della signora __________ emerge un quadro
medico complesso che la Cassa non ha validamente posto in discussione od in
qualche modo validamente contestato, vi si legge in particolare:
"
(…)
DIAGNOSI:
1
Riesacerbazione di nota sindrome
cervicale e
lombovertebrale
con disturbi deambulatori
M54.5
2
Sindrome lombovertebrale e ileosacrale
sinistra su
scoliosi
lombare destra convessa
M41.9
ipolordosi
lombare, spondilosi con discopatie multiple,
listesi L4
e lieve osteoporosi
M43.0
M47.9
3    Omartrosi bilaterale con periartropatia scapolo omerale
destra                                                                                 M19.8
4    Coxartrosi
bilaterale maggiore a destra con
periartropatia
coxae sinistra                                               M16.9
5    Sindrome
cervicale su grave ipolordosi cervicale, grave
spondilosi
con discopatie multiple e
M54.5
stenosi
foramlnale
C4-C5 a destra
M54.5
6
DM li non insulino-dipendente con
polineuropatia
senso-motorica
agli arti inferiori in                                     E11.4
trattamento
con ADO
7    Disturbo
ventilatorio ostruttivo                                            J44.9
8    Rinite
asciutta                                                                     J31.0
9    ITA trattata                                                                          I10
10  Possibili
segni di insufficienza vertebrobasilare con sindrome vertiginosa di possibile
eziologia multifattoriale (crisi ipoglicemiche intercorrenti, polineurite
diabetica agli arti inferiori ed esiti d'ischemia cerebellare)."
Oltre alle diagnosi
collaterali riportate sub. 1.1.
Nella
discussione del caso il medico indica come:
"
In
data 06.02.2002 la paziente viene dimessa al proprio domicilio dove abita da
sola, ma é ben seguita dal servizio aiuto domiciliare che passa due volte per
settimana." (cfr. doc. _ riportato per esteso sub. 1.1)
A non
averne dubbio le condizioni per l’ottenimento delle prestazioni contrattuali di
aiuto domiciliare appaiono date nel caso in esame. La signora __________ soffre
di importanti e gravi patologie che palesemente rendono impossibile una
completa gestione autonoma della vita, circostanza questa rammentata
adeguatamente e sufficientemente dal dott. __________ il 7 febbraio 2002.
__________
non ha infatti validamente sostenuto e dimostrato, sulla scorta di pareri
medici o di valutazioni specialistiche, che con una sindrome cervicobrachiale e
lombovertebrale come quella presentata dalla signora __________, accompagnata
da un diabete mellito II con dipendenza da insulina in una persona di 77 anni
ed 84,4 Kg, che presenta quale diagnosi collaterale una ischemia cerebellare
emisferica sinistra e importante atrofia cerebrale e cerebellare, con disturbi
ventilatori ostruttivi e segni di insufficienza vertebrobasilare (per non
rimanere che alle più evidenti patologie della signora __________), che non sia
data la condizione posta dall’art. 3 delle CSA __________ più sopra citata,
rispettivamente ancora la necessità di cure, ossia di dover fare capo all’aiuto
di terzi per attività della vita quotidiana rispettivamente per il sostegno
nelle faccende di casa (art. 4 CSA __________).
2.5.   L’assicuratore
vuole negare le sue prestazioni in virtù della voluta sussidiarietà delle
prestazioni previste dall’assicurazione complementare __________ a fronte delle
possibili pretese che la signora __________ potrebbe ottenere in virtù della
LPC. In altri termini le prestazioni della complementare __________ sarebbero,
in virtù dell’art. 23 CGA, sussidiarie rispetto a possibili diritti derivanti
dalla LPC.
Tale modo
di procedere non può essere condiviso dal TCA.
Il
principio voluto dalle condizioni generali dell’assicuratore appare invece
proprio di segno opposto. Il principio posto dalle condizioni d’assicurazione è
quello della complementarità delle prestazioni di __________ a prestazioni
private o fondate su norme del diritto pubblico, siano esse di diritto svizzero
che di diritto straniero (art. 23 cpv. 1 CGA). Già questa circostanza
basterebbe per obbligare __________ a fornire, secondo i termini di contratto,
le sue prestazioni alla signora __________. All’assicuratore non giova citare
il capoverso 2 rispettivamente 3 della medesima regola contrattuale richiamando
i diritti dell'assicurato in ambito di prestazioni complementari. In effetti la
semplice lettura dei disposti citati da __________ esclude che le norme si
possano riferire a pretese dell'assicurato nei confronti della Cassa sulla base
della LPC. Non può allora essere ritenuto in concreto un obbligo di prestazione
concorrente con quello di __________ tale da permettere una riduzione delle
prestazioni all’assicuratore privato (cpv. 2).
Neppure
il cpv. 3 dell’art. 23 delle CGA permette ad __________ di liberarsi dai suoi
obblighi. Non si può infatti ritenere in concreto che “per le conseguenze della
malattia …” vi siano dei terzi responsabili. L’ultimo capoverso dell’art. 23
CGA prevede infatti la possibilità per l’assicuratore di ridurre ed anche
escludere le sue prestazioni quando un terzo sia responsabile dell’evento e
quando vi sia un obbligo di risarcimento da parte di questi. La non
applicabilità della norma citata discende dall'interpretazione della volontà
delle parti che deriva dal testo stesso della norma. L’espressione di “terzi
responsabili” “per le conseguenze della malattia o dell’infortunio” appare
chiara. Ma anche il chiaro rinvio all’art. 24 CGA che regola l’anticipo di
prestazioni ed il regresso permettono tale conclusione. In effetti __________
può anticipare le prestazioni con cessione dei diritti dell’assicurato
all’assicuratore per il loro regresso nei confronti del responsabile. Quindi
all’assicuratore è permesso, in caso di responsabilità di terzi nella malattia
o nell’infortunio, fornire le sue prestazioni (art. 23 cpv. 3 CGA) riservata la
possibilità di rivalsa verso il terzo responsabile (art. 24 cpv. 1 CGA).
Nel caso
specifico __________ non ha neppure sostenuto che lo stato di salute in cui
versa la signora __________ - e che impone le cure domiciliari - sia
riconducibile alla precisa responsabilità di terzi. Questa circostanza non solo
non è espressa da __________ ma appare - in maniera evidente - non computabile
con le patologie (e le condizioni fisiche) della signora __________. In altri
temine appare difficile ricondurre il grave diabete e le sindromi cervicale e
lombovertebrale (per non citare che due gravi malattie di cui soffre
__________) all'agire illecito di un terzo.
Alla luce
di ciò appare chiaro l’obbligo per __________, sancito dalle norme contrattuali
citate in precedenza e ribadito dall’art. 23 cpv. 1 CGA, di fornire le sue
prestazioni, ciò in maniera complementare ad assicuratori privati o sociali,
svizzeri o stranieri, fatta salva la responsabilità di terzi, tenuti a
corrispondere prestazioni, nella malattia o nell’infortunio. In questi casi
__________ può anticipare le prestazioni, ottenere la cessione dei diritti
dall’assicurato e rivendicarli nei confronti del responsabile, od ancora
operare un regresso nei confronti dell’assicurato beneficiario di prestazioni
del terzo responsabile.
2.6.   Visto quanto
precede la petizione va accolta ed alla __________ va fatto obbligo di dare
seguito ai suoi obblighi contrattuali derivanti dalla sottoscrizione della
copertura complementare __________ conclusa dalla signora __________ essendone
pienamente dati gli estremi. Non si prelevano tasse e spese. __________ verserà
ad __________, vincente in causa e patrocinata da __________, l’importo di CHF
1'200.- a titolo di ripetibili di questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione 24 maggio 2002 formulata da __________ è
accolta
. Di
conseguenza __________ è condannata a fornire ad __________, le prestazioni
derivanti dall’assicurazione complementare denominata __________ a termini di
contratto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
__________ verserà ad __________ l’importo di CHF 1'200.- a titolo di
ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti