ti_gerichte · 36.2016.3 · 2016-04-11 · it
Indennità giornaliera per malattia. Certificati medici discordanti.L'assicurato ha l'obbligo di ridurre il danno e trovare un'altra occupazione.Cassa non ha calcolato la perdita di guadagno malgrado la capacità lavorativa residua fosse totale.Rinvio atti x calcolo alla luce anche di nuovi certif.med

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.04.2016 36.2016.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.04.2016 36.2016.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.04.2016 36.2016.3

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.3
TB
Lugano
11 aprile 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 7 gennaio 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 dicembre 2015 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   RI
1, nato nel 1968, è stato attivo presso la ditta __________ di __________ come
montatore di cartongesso dal 22 maggio 2012 (doc. 9) fino al 31 dicembre 2012, giorno
del suo licenziamento comunicatogli il 30 novembre 2012 (doc. 121).
Rimasto bloccato con la schiena su un
cantiere, dall’11 dicembre 2012 (doc. 10) egli risulta inabile al lavoro per lombalgia
cronicizzata con impotenza funzionale diagnosticata dai suoi medici curanti. A seguito
di ciò sono subito insorti anche disturbi psichici (doc. 12) per i quali, negli
anni seguenti, ha beneficiato di cure.
B.   L’assicuratore
malattia CO 1, presso cui l’ex datore di lavoro dell’assicurato era affiliato,
ha assunto il caso e corrisposto al dipendente inabile al lavoro al 100% le
indennità giornaliere per perdita di guadagno di sua spettanza.
Sentiti i medici curanti
dell’assicurato e i suoi medici fiduciari, e dopo avere sottoposto
l’interessato a perizie mediche (doc. 17), la Cassa malati ha in un primo tempo
(10 maggio 2013) sospeso il versamento delle prestazioni dal 1° giugno 2013
(doc. 26).
Successivamente ha fatto peritare
l’assicurato (docc. 44 e 57) e il 14 novembre 2013 (doc. 53) gli ha imposto di
inoltrare domanda di prestazioni all’assicurazione invalidità (doc. 121).
Il 7 febbraio 2014 (doc. 67) la Cassa
malati alla luce della perizia del dr. med. __________ che fissava la capacità
lavorativa nell’attività di gessatore nel 50%, mentre in altre attività leggere
l’abilità lavorativa era del 100%, ha concesso all’assicurato un termine
transitorio dal 1° al 28 febbraio 2014 per reinserirsi professionalmente durante
il quale gli avrebbe versato le indennità giornaliere sulla base di
un’incapacità lavorativa del 50% (doc. 76), dopodiché avrebbe chiuso il caso.
Tale sospensione è stata confermata il
28 marzo 2014 (doc. 83).
L’assicurato ha ricevuto le prestazioni
in ragione del 50% fino al 31 maggio 2014 e, sulla scorta dei nuovi referti
medici, il 30 luglio 2014 (doc. 96) ha chiesto che gli fosse riconosciuta
un’inabilità totale retroattivamente dal 1° febbraio 2014.
C.   Con
decisione del 18 settembre 2014 (doc. 103) CO 1 ha comunicato all’assicurato di
sospendere le prestazioni e di chiudere il caso dal 1° giugno 2014 sulla scorta
della perizia effettuata dal dr. med. __________, che è stata confermata due
volte dal suo medico fiduciario dr. med. __________.
D.   Con
progetto d’assegnazione di rendita del 3 dicembre 2014 (doc. 121), confermato
con decisione del 25 febbraio 2015 (doc. 121), l’Ufficio assicurazione invalidità
ha attribuito all’assicurato una rendita intera di invalidità dal 1° dicembre
2013 stante un’inabilità lavorativa del 100% dall’11 dicembre 2012 al 31 gennaio
2014 in qualsiasi attività e del 50% dal 1° febbraio 2014 in poi. Tuttavia, il
versamento non poteva avvenire prima del 1° maggio 2014, ossia al più presto
dopo sei mesi dalla data della domanda (21 novembre 2013), perciò esso era
limitato nel tempo al 31 maggio 2014 visto il miglioramento della capacità lavorativa
che ha dato luogo a un grado d’invalidità calcolato nell’8%.
Con sentenza C-2004/2015 del 24
settembre 2015 (doc. 199) il Tribunale amministrativo federale, preso atto del
preavviso del 23 giugno 2015 (doc. 199) dell’Ufficio assicurazione invalidità
per gli assicurati residenti all’estero che proponeva l’annullamento della
decisione impugnata con rinvio degli atti di causa all’amministrazione affinché
completasse l’istruttoria conformemente alle indicazioni fornite, proposta a
cui aveva aderito il ricorrente, l’ha ammessa in quanto giustificata dalla
necessità di completare l’accertamento dei fatti giuridicamente rilevanti con riferimento
allo stato di salute del ricorrente. Rendendosi dunque necessaria, anche
d’avviso del Servizio Medico Regionale interpellato dall’Ufficio AI, una perizia
pluridisciplinare che esaminasse l’insorgente da un punto di vista
reumatologico, psichiatrico e neurologico, questi ultimi aspetti non ancora investigati,
la causa è stata rinviata all’Ufficio AI per completamento istruttorio, fermo
restando il diritto alla rendita intera per il mese di maggio 2014.
E.   L’assicurato
ha continuato a trasmettere alla Cassa malati dei certificati medici attestanti
la sua inabilità lavorativa totale finché, sottoposti al perito dr. med. __________
e al dr. med. __________, suo medico di fiducia, con decisione su opposizione
del 10 dicembre 2015 (doc. B) l’assicuratore malattia si è riconfermato nella
sua precedente decisione, visto che anche l’assicurazione invalidità aveva
respinto il diritto alle prestazioni.
Sentiti nuovamente il perito il 24
agosto 2015 e il medico fiduciario il 2 dicembre 2015, questi specialisti hanno
riconosciuto l’interessato abile al lavoro al 50% nella sua attività di gessatore.
In attività adatta, ossia leggera e nel
rispetto dell’ergonomia del tronco, la capacità lavorativa era invece totale.
Da una parte, il perito ortopedico ha
spiegato nel dettaglio i motivi per cui il rapporto del curante dottor __________
del 26 settembre 2014 non apportava nuovi e validi elementi atti ad invalidare
le sue precedenti considerazioni. D’altra parte, la dr.ssa med. __________ ha
peritato personalmente l’interessato il 5 novembre 2015 dal profilo
psichiatrico e l’ha ritenuto abile totalmente in qualsiasi attività (doc. 209).
Secondo l’assicuratore malattia non v’era
quindi alcun motivo, benché il caso AI fosse ancora pendente, per modificare la
decisione formale che ha previsto un adeguato periodo transitorio.
F.   Il 7 gennaio 2016 (doc. I) RI
1, rappresentato da RA 1, si è rivolto a questo TCA chiedendo di riconoscergli
il versamento delle indennità giornaliere residue spettantegli nella misura del
100% dal 1° giugno al 30 novembre 2014, pari a un ammontare di Fr. 31'597,15.
In via subordinata il ricorrente ha
chiesto “una visita medica arbitrale”.
L’assicurato ha spiegato di essere
rimasto completamente bloccato con la schiena l’11 dicembre 2012 mentre
svolgeva un lavoro molto pesante e da allora è inabile al lavoro al 100% per lombalgia,
come certificato da più medici curanti che l’hanno visitato dal 2012 al 2015. A
causa di questa patologia somatica è pure emersa una sindrome depressiva che lo
rende inabile al lavoro totalmente anche dal profilo psichiatrico.
Per questi motivi, le valutazioni dei
medici fiduciari della Cassa malati, così come le perizie specialistiche, non sarebbero
attendibili siccome contrarie ai pareri dei curanti che da tanto tempo hanno in
cura l’assicurato e che hanno comportato il riconoscimento di una rendita di
invalidità.
G.   Nella
risposta del 28 gennaio 2016 (doc. III) CO 1, patrocinata dall’avv. RA 2, ha
proposto di respingere il ricorso precisando in primo luogo che il TAF ha semplicemente
rinviato la causa all’Ufficio AI per approfondimenti che, ad oggi, non hanno
ancora dato luogo ad una nuova decisione e quindi non è vero che il ricorrente
riceve una rendita AI. Anzi, in un primo tempo gli era pure stata rifiutata.
Indipendentemente dal fatto che il caso
AI sia ancora aperto, la Cassa malati ha ribadito la completezza e l’esaustività
dei vari rapporti dei medici che essa ha interpellato (in particolare i referti
del 20 dicembre 2013 e del 24 agosto 2015 del dr. med. __________, FMH
chirurgia ortopedica, confermati dal medico fiduciario dr. med. __________ il 2
dicembre 2015), perciò non vi sarebbe alcun motivo di modificare la decisione
impugnata di riconoscere un’abilità lavorativa del 50% nell’attività di
gessatore rispettivamente un’abilità totale in attività adatte e quindi
leggere. Questi medici si confronterebbero debitamente e dettagliatamente con i
referti dei colleghi curanti, ritenendo che questi ultimi non sarebbero però in
grado di invalidare le proprie considerazioni in ambito somatico.
Quanto alle asserite e contestate
problematiche psichiche, peraltro riportate in un referto che non rispetterebbe
i requisiti giurisprudenziali in materia, dal rapporto della dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, emergerebbe per contro un’abilità lavorativa
totale, da sempre e in ogni attività.
Pertanto, la documentazione medica di
parte non dimostrerebbe che il ricorrente sia inabile al lavoro al 100% e
l’assegnazione di un termine di quattro mesi per reinserirsi nel mondo del
lavoro in un’attività adeguata è stata dunque corretta.
H.   Il
5 febbraio 2016 (doc. V) il ricorrente ha ribadito che il suo stato di salute è
grave, così come evidenziato dai numerosi referti dei suoi medici curanti, che
si contrappongono chiaramente a quelli rilasciati dai medici sentiti dalla
Cassa malati.
L’assicuratore malattia ha precisato il 12 febbraio 2016 (doc.
VII) che il rinvio all’Ufficio AI non significa che lo stato di salute del ricorrente
sia grave, ma solo che vada accertato ulteriormente.
Inoltre, le valutazioni di controparte non si confrontano con le perizie
fatte eseguire, limitandosi a dare una diversa valutazione.
Il nuovo certificato del 19 febbraio
2016 (doc. P) attestante che l’assicurato sta proseguendo un percorso di
sostegno psicologico è stato trasmesso alla Cassa malati per conoscenza (doc.
X).
considerato
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove), come sarà dettagliatamente indicato nelle considerazioni che seguono.
Il TCA può quindi decidere nella composizione monocratica ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 della LOG (STF 9C_ 699/2014 del 31 agosto 2015; STF 9C_211/2010 del 18
febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 del 21
dicembre 2007).
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se dopo il 31 maggio 2014 l'assicurato
possa ulteriormente percepire prestazioni assicurative di indennità giornaliera
per la malattia sorta l’11 dicembre 2012.
3.   Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
È considerata incapacità
al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).
Per l’art. 7 LPGA è
considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure
d’integrazione ragionevolmente esigibili.
4.   Per
quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67
LAMal prevede che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa
e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione
d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2
Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L
'assicurazione
d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione
collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri
dipendenti;
b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i
propri membri e per i dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di
dipendenti, per i propri membri.".
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli
assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa
con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il
diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato
sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti
il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della
malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante
corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità
giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore
di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto
dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità
giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni
compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa
parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la
durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la
capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità
giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della
LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha
diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla
concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
5.   Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile
anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI
1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato incapace al lavoro colui che per
motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può
farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale
attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b;
Maurer
,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in
precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03,
consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista
un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a
prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico.
Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il
giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a
rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987
pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa
viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute,
di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione
normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di lavoro
è
l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure
l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria
professione rispettivamente in altri lavori e attività (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, pag. 228).
L'incapacità di guadagno
si
distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale
guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la
sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
In relazione alle conseguenze
economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito
dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi
delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di
ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di
un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che
vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della
normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c;
DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111
V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione
dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va
considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole
nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di
utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,
ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il
principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della
proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere
da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti
(
Peter
, Die Koordination der
Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Infine, il fatto di essere assicurato
per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i
relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma
assicurata in caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V
196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid.
1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a;
Eugster
,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna
1997, pag. 539).
Occorre infatti ancora che l'assicurato subisca una
perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato
(RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF
4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid. 3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004
consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo, le prestazioni assicurate possono essere
ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.
6.   Nel
caso di specie, dalla folta documentazione agli atti risulta che l’insorgente
sin dall’11 dicembre 2012 lamenta dolori all’intero rachide e che per questi disturbi
è stato oggetto di numerose valutazioni mediche, delle quali vengono qui
estrapolate e riassunte soltanto le più significative.
Il ricorrente è stato visitato il 15
ottobre 2013 per conto della Cassa malati resistente dal dr. med. __________,
FMH chirurgia ortopedica. Nel suo referto del 20 dicembre 2013 (doc. 57), che
riassume gli atti messi a sua disposizione, espone le dichiarazioni del
paziente, lo stato generale, lo stato locale, gli esami radiologici e infine la
sua valutazione, sono state riconosciute le diagnosi di: sindrome
lombo-vertebrale (eventualmente lombo-spondilogena) in presenza di incipienti
alterazioni degenerative/discopatie L4/L5 e lombo-sacrali. Anamnesi di episodi
recidivanti di bloccaggi iperalgici. Nessuna componente radicolare. Sindrome algica
compartimento anteriore/condropatia rotulea ginocchio sinistro.
Lo specialista ha rilevato che sul
piano terapeutico l’insieme delle misure fisiche e medicamentose messe in atto
non avrebbe condotto a cambiamenti significativi dei disturbi risentiti. Apparentemente
sembrava esservi una certa discrepanza tra l’assenza di tensioni/contratture
muscolari paraverebrali rispettivamente di un quadro clinico d’insufficienza
della muscolatura del tronco da una parte e dall’altra la presenza di un
decorso cronico di disturbi costanti di entità invalidante, di dolori
resistenti all’insieme delle misure terapeutiche messe in atto con un’aderenza
terapeutica alle misure consigliate e ai medicamenti perlomeno incerta. Con
riferimento al quadro clinico effettivamente riscontrato, il perito ha ritenuto
che entrava in linea di conto una strategia terapeutica improntata prevalentemente
sulle misure attive di stabilizzazione del tronco. Eventuali ulteriori misure
erano semmai da valutare sulla base dell’esito di una risonanza magnetica.
L’esame clinico attuale ha permesso ciò malgrado di puntualizzare la presenza
di alterazioni sclerotomiche lombari-inferiori rispettivamente lombo-sacrali, potenzialmente
suscettibili di correlare con il carattere dei disturbi risentiti rispettivamente
descritti dall’interessato. Complessivamente, con riferimento ai referti effettivamente
oggettivati, al momento della visita l’assicurato è risultato essere abile al
lavoro nella misura del 50% in qualità di gessatore e in misura completa nello
svolgimento di attività adatte, leggere, nel rispetto dell’ergonomia del
tronco. I reperti clinici e radiologici oggettivati al ginocchio sinistro non
giustificavano invece alcuna inabilità lavorativa.
Il perito ha poi risposto a domande sui
disturbi attuali soggettivi, l’anamnesi, i risultati della visita fisica, la
diagnosi, la terapia, la capacità lavorativa e la prognosi - che risultava
favorevole sulla base degli elementi clinici e radiologici e a più forte
ragione con la messa in atto di un programma terapeutico appropriato.
Nel rapporto medico compilato l’11
marzo 2014 (doc. 81) dal dottor __________, medico chirurgo di __________
curante dell’assicurato sin dall’insorgere della malattia, emerge la diagnosi
di lombalgia cronicizzata con impotenza funzionale, trattata con FANS-FKT, che
ha dato luogo ad un’incapacità lavorativa del 100% dall’11 dicembre 2012 al 10
aprile 2014, visto che l’interessato era incapace non solo di svolgere la
professione originaria ma anche altre attività, era limitato nel camminare
(massimo 300m), nello stare seduto (massimo 45 minuti) e nel portare pesi,
mentre non v’erano limitazioni di tipo psichico. A suo dire, infine, non erano
necessari altri accertamenti.
Nel certificato del 19 aprile 2014
(doc. 82) questo medico ha affermato che l’assicurato era affetto da
lombosciatalgia destra cronicizzata, condizionante impotenza funzionale,
verificatasi nello svolgimento dell’attività professionale. Da una recente risonanza
magnetica del rachide lombosacrale si riscontrava protrusione discale L3/L4 e
L4/L5 paramediana sinistra con impronte sul sacco durale ed ernia discale L5/S1
con interessamento intraforaminale destro. Pertanto, l’assicurato era
impossibilitato permanentemente a svolgere il proprio lavoro e anche attività
più leggere in cantiere.
Il dr. med. __________, medico
fiduciario della Cassa malati, interpellato (nuovamente) da quest’ultima, il 27
agosto 2014 (doc. 99) ha ritenuto non giustificato il proseguimento di
un’incapacità lavorativa del 100% dal 1° febbraio 2014 in poi, visto che l’assicurato
poteva svolgere delle attività lavorative leggere.
Nel suo referto del 26 settembre 2014
(doc. 104) il dottor __________, medico chirurgo di __________, specialista in
medicina legale e delle assicurazioni, ha riassunto gli atti medici dei
colleghi, gli esiti dell’esame obiettivo e i disturbi soggettivi, per
concludere che l’incapacità lavorativa dell’assicurato era totale nello
svolgere la sua attività specifica di carton-gessatore trattandosi di lavoro
pesante ed usurante.
La residua capacità lavorativa
generica, non specifica, era invece del 50% in attività confacenti (quali capo
cantiere senza movimentazione di carichi che ha dimostrato di sapere fare,
fattorino, magazziniere, spedizioniere, addetto al controllo), ma con limitazioni
sia della postura sia della movimentazione di carichi.
Per il dr. med. __________, che si è
espresso l’11 novembre 2014 (doc. 110), questo referto non ha apportato
elementi nuovi.
Il dottor __________ ha compilato il 27
marzo 2015 (doc. 124) un rapporto medico su invito della Cassa malati e ha
indicato che l’inabilità lavorativa dell’interessato era totale in qualsiasi attività
sin dall’11 dicembre 2012, con limitazioni nel camminare (massimo 100m), nello
stare seduto (oltre 45 minuti), nel portare pesi e di tipo psichico
(deflessione del tono dell’umore), tanto che sia un fisiatra sia uno psicologo
seguivano l’assicurato, che assumeva terapia analgesica quotidiana.
Il dr. med. __________ ha reso una
nuova valutazione il 24 agosto 2015 (doc. 185) sulla scorta degli ultimi atti
messi a sua disposizione e in particolare egli si è pronunciato sul referto del
26 settembre 2014 del dottor __________, ritenendo che non comportasse nuovi
elementi di giudizio tali da invalidare le sue considerazioni espresse nel
rapporto del 20 dicembre 2013.
Nel rapporto medico del 19 ottobre 2015
(doc. 203) il dottor __________ ha ribadito che l’assicurato era totalmente
incapace al lavoro, che doveva assumere analgesici e psicofarmaci e che per
tali motivi era seguito da un ortopedico, un fisiatra e uno psichiatra.
La dr.ssa med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, ha peritato l’assicurato il 5 novembre 2015 durante
un’ora e mezza di colloquio su invito dell’assicuratore malattia.
Riassunti dapprima i certificati medici
agli atti, e in particolare i pareri del 2015 della psicologa dr.ssa __________
del __________ e del dottor __________, medico psichiatra dell’Ospedale di __________,
che hanno ritenuto l’assicurato completamente inabile al lavoro dal profilo
psichico, la psichiatra ha poi esposto la situazione attuale, l’anamnesi
familiare, fisiologica, lavorativa e sociale, somatica, psichiatrica, i disturbi
soggettivi attuali e l’esame clinico.
Essa ha posto la diagnosi di sindrome
mista ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2) e nella sua valutazione la specialista
ha spiegato di non condividere le diagnosi dei colleghi __________ (disturbo
dell’adattamento con ansia e umore depresso misti persistente; sindrome
depressiva persistente; depressione persistente grave), mancando la nozione di
un evento stressante acuto che abbia gravemente intaccato il sistema di
supporto dell’assicurato.
Rilevando come la terapia psicofarmacologica
istituita solo il 20 luglio 2015 fosse adeguata al suo stato e che non si
trattava di una terapia utilizzata in caso di un episodio depressivo grave come
invocato, senza sintomi psicotici, la psichiatra ha osservato una netta
discrepanza tra quanto rilevabile oggettivamente e quanto riferito
soggettivamente dall’assicurato rispetto all’impatto della sofferenza
soggettiva ansiosa e depressiva nel quotidiano. Non presentando l’interessato
dei deficit della persistenza e della flessibilità, essendo conservate le
funzioni mentali, esecutive, programmative, previsionali e sequenziali,
l’esperta ha concluso che non v’era alcun influsso della patologia presentata
(sindrome mista ansioso depressiva) che potesse determinare una diminuzione
della capacità lavorativa. L’assicurato era pertanto da considerare abile, dal
punto di vista psichiatrico, al 100%.
Infine, la specialista ha risposto alle
domande formulate dalla Cassa malati, in particolare ha osservato come fosse
possibile un ulteriore miglioramento della sintomatologia psichica anche in
assenza di cure trattandosi di un quadro lieve, che l’assicurato è sempre stato
abile al 100% in ogni attività e che la patologia psichiatrica sviluppata dal
marzo 2015 non ha mai avuto un influsso sulla capacità lavorativa.
Nuovi certificati sono stati poi
prodotti con il ricorso (docc. H-M).
7.   Il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione
a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della
lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è
consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza
indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un
altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto
medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di
uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA
ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove
definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e
perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione
del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista
medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V
31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in
sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile
2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto
ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti
interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha precisato quanto segue:
"
(…) On
ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants,
il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la
jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I
170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références
[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise
ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations
du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion
contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état
d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise
et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.
(…)”.
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile
2007).
8.   In
discussione rimane in concreto la continuazione di uno stato di impedimento a
riprendere l'attività lavorativa dal 1° giugno 2014.
Secondo la Cassa malati,
infatti, non vi sarebbe più una malattia invalidante, perché i medici fiduciari
e i periti che ha consultato hanno ritenuto l'assicurato abile dal 1° giugno
2014 in ragione del 50% nell’attività di carton-gessatore da ultimo esercitata
e in misura del 100% in attività adeguate, ciò che comporta un’interruzione del
versamento delle indennità giornaliere.
D'avviso del ricorrente,
invece, i suoi medici curanti hanno attestato che l'inabilità lavorativa, completa,
è persistita anche dopo il 31 maggio 2014 in qualsiasi attività, perciò egli ha
diritto di continuare a percepire indennità giornaliere fino ad esaurimento.
Dai pareri medici esposti discende
chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di salute
dell'assicurato sono discordanti le une dalle altre.
Anche per questo motivo, come ha
rilevato il Tribunale amministrativo federale nella sua recente sentenza del 24
settembre 2015 (cfr. consid. 9.1) su preavviso dell’Ufficio assicurazione invalidità
(doc. 199), nell’evenienza concreta è necessario completare l’accertamento dei
fatti giuridicamente rilevanti, in particolare procedendo con una perizia
pluridisciplinare comprendente una valutazione neurologica, psichiatrica e reumatologica.
9.   Alla
luce di quanto appena esposto, ai fini del proprio giudizio questo Tribunale
avrebbe potuto sospendere la trattazione della procedura in attesa degli esami
ordinati dal TAF, con successiva riattivazione della procedura una volta in possesso
degli stessi.
In concreto, però, si giustifica di
adottare un’altra soluzione, e ciò alla luce delle carenze presentate dalla
decisione impugnata, mancanze che non verrebbero sanate dagli accertamenti medici
ritenuti necessari ed imposti dal TAF.
In effetti, l’assicuratore malattia si
è qui limitato ad accertare che il ricorrente fosse abile al 100% in attività
adeguate dal 1° febbraio 2014, concedendogli (correttamente) un termine di
adattamento di quattro mesi per cambiare occupazione (l’allora Tribunale federale
delle assicurazioni ha più volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento
varianti dai 3 ai 5 mesi dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di
un nuovo impiego: cfr. STFA K 64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V
289 consid. 5b; DTF 111 V 239 consid. 2a; RAMI 2000 pag. 123 consid. 3a; RAMI
1987 pag. 108; RAMI 1994 pag. 113 segg.).
Tuttavia la Cassa malati, per il
periodo successivo al termine di questo lasso di tempo, ha considerato semplicemente
l’interruzione del versamento delle indennità giornaliere stante un’abilità
lavorativa piena in attività confacenti allo stato di salute dell’assicurato,
senza però verificare, dal profilo economico, le conseguenze del danno alla
salute subìto dal ricorrente come impone la prassi giurisprudenziale in materia.
Nell’ambito dell'assicurazione
d'indennità giornaliera, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato
deve fare tutto quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico
derivante dal danno alla salute, questi deve sfruttare la sua residua capacità
lavorativa in attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi
del danno alla salute (STF 8C_709/2008 del 3 aprile 2009). In caso d'incapacità
lavorativa durevole nell'ambito dell'attività abituale, come nel caso di
specie, in ossequio all'obbligo di ridurre il danno, l'assicurato è tenuto a
cambiare professione (DTF 114 V 283; art. 6 LPGA e art. 21 LPGA).
In altre parole, l'indennità per
perdita di guadagno interviene laddove vi è un'incapacità di lavoro temporanea.
Quando viene accertato che un rientro nella precedente attività non è più
possibile, questa funzione "ponte" della prestazione viene meno e occorre
esaminare se la persona assicurata possa esercitare, eventualmente in quale
misura, un'altra attività confacente al suo stato di salute. In tal caso, la
giurisprudenza riconosce che alla persona assicurata occorra assegnare un
termine di 3-5 mesi per adattarsi alla sua nuova attività (STFA K 224/05 del 29
marzo 2007; STFA K 31/04 del 9 dicembre 2004; STCA 36.2013.58 del 29 novembre
2013).
In relazione alle conseguenze
economiche dell'incapacità lavorativa, vige il principio secondo cui l'assicurato
è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno
alla salute (art. 21 cpv. 4 LPGA). In virtù di tale obbligo, l'assicurato deve
intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior
modo possibile alle conseguenze della sua invalidità, segnatamente mettendo a
profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova
professione (DTF 113 V 22 consid.
4a pag. 28;
Landolt
, Das Zumutbarkeitsprinzip im
schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.).
Non
è quindi dato alcun diritto ad una prestazione se la persona interessata è in
grado di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 22
consid. 4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434).
Dalla persona assicurata
possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili che tengano
conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto, quali la sua
capacità lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali, l'età, la situazione
professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il mercato del lavoro
equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa (DTF 113 V 22
consid. 4a pag. 28; cfr. pure VSI 2001 pag. 279 consid. 5a/aa e 5a/bb).
Occorre anche ricordare
che il concetto di invalidità (o di incapacità di guadagno) è riferito ad un
mercato del lavoro equilibrato, nozione quest'ultima teorica ed astratta
implicante da una parte un certo equilibrio tra offerta e domanda di manodopera
e, dall'altra, un mercato del lavoro strutturato in modo tale da offrire una
gamma di posti di lavoro diversificati. Secondo questi criteri si dovrà di caso
in caso stabilire se l'invalido possa mettere a profitto le sue residue
capacità di guadagno e conseguire un reddito tale da escludere il diritto a prestazioni.
In particolare, l'esistenza di una simile opportunità dovrà essere negata
qualora le attività esigibili dall'interessato lo siano in una forma talmente
ristretta da non rientrare più nell'offerta lavorativa generale o siano
reperibili solo in misura molto ridotta cosicché le possibilità occupazionali
appaiono sin dall'inizio escluse o perlomeno non realistiche (DTF 110 V 273
consid. 4b pag. 276; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b e 1989 pag. 331 consid. 4a;
Plädoyer 1995 no. 1 pag. 67 consid. 5c).
Il grado della capacità di guadagno in
ambito di indennità giornaliera per malattia si determina come per l’assicurazione
invalidità e quindi ai sensi dell'art. 16 LPGA, che prevede che il grado d'invalidità
è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che
l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1,
104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
In questo contesto è opportuno
rammentare che l'assicurato che, incapace nella precedente attività, non mette
a frutto la sua residua capacità lavorativa in un'altra professione, viene
giudicato secondo l'attività professionale che avrebbe potuto esercitare con
uno sforzo di buona volontà, ritenuto che l'assenza di quest'ultima non è
scusabile se non derivante da malattia (DTF 114 V 283 consid. 1d; 111 V 239 consid.
2a; 101 V 145; RAMI 1987 pag. 106 consid. 2).
10.   In
conclusione, ritenuto che la decisione su opposizione della Cassa malati è
carente da questo profilo, visto che CO 1 non ha effettuato il calcolo della
perdita di guadagno dell’assicurato malgrado l’esistenza di una capacità
lavorativa residua totale in attività confacenti, limitandosi invece ad
interrompere il versamento delle prestazioni di diritto, la decisione impugnata
va annullata e gli atti rinviati all’assicuratore malattia affinché proceda nelle
sue incombenze come specificato.
L’assicuratore malattia resistente
emanerà quindi una nuova decisione che si pronunci anche sul grado della
capacità di
guadagno
del ricorrente. Alla luce della situazione concreta
e della decisione del TAF nota, la Cassa stabilirà il grado della capacità
lavorativa
dell’assicurato, considerando anche gli esiti dei nuovi accertamenti medici
scaturiti dalla perizia pluridisciplinare disposta dall’Ufficio assicurazione
invalidità su ordine del Tribunale amministrativo federale.
Se il danno economico (incapacità di
guadagno) che scaturirà sarà superiore al 25% richiesto dalle CGA (art. 8.1.4),
allora il ricorrente potrà continuare a percepire le indennità giornaliere per
perdita di guadagno conformemente al contratto assicurativo vigente al momento
dell’insorgenza della malattia.
Ancorché vincente in causa e
rappresentato, al ricorrente vanno riconosciute ripetibili parziali a fronte
del fatto che i motivi che fondano la presente non sono stati invocati dal
rappresentante del ricorrente che si è limitato a contrapporre valutazioni mediche.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
.
§   La
decisione impugnata è annullata e gli atti vanno rinviati alla Cassa malati per
l’emanazione di una nuova decisione nel senso delle considerazioni esposte.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
CO 1 verserà al ricorrente l’importo di
Fr. 400.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti