ti_gerichte · 36.2001.93 · 2001-10-23 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.01.2002 36.2001.93
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.01.2002 36.2001.93
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.01.2002 36.2001.93

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00093
36.2002.00003
ir
/nh
Lugano
14 gennaio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
statuendo sulla petizione e ricorso del 26
ottobre 2001 formulato da
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 23 ottobre 2001 emanata
da
__________,
__________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con
petizione (recte: ricorso) 26 ottobre 2001 __________, in rappresentanza della
moglie __________, si è rivolto al TCA rilevando come
"
Il 19 giugno 2000 mia moglie __________, incorreva
in un infortunio in cui si procurava la distorsione di una caviglia e la
rottura di un dente. Le cure del caso si svolsero inizialmente presso il pronto
soccorso di __________ e in seguito presso il dentista Dr. __________.
Purtroppo per alcuni inconvenienti di natura non
medica e assolutamente non imputabili a mia moglie la cura presso il Dr.
__________, che avrebbe dovuto concludersi a breve termine, si protrasse fino
agli inizi del 2001. A seguito di ciò la cassa malati pretende l'incasso della
franchigia sia per l'anno civile 2000 che per l'anno civile 2001, riversando in
pratica l'intero costo delle cure sulla paziente.
Non mi sembra corretto che per le cure di un
evento singolo, quale un infortunio, la cassa possa esercitare una doppia imposizione
della franchigia, soprattutto quando risulta evidente, che le cure del caso in
questione avrebbero dovuto concludersi comodamente entro l'anno civile in cui
avvenne l'infortunio, come confermato dal Dr. __________ stesso nella lettera
del 22.06.2001 alla __________.
Visto quanto sopra chiediamo che la __________
riporti tutti i costi derivanti dalle cure dell'infortunio occorso a mia moglie
__________ all'anno civile 2000, evitando di imporre la franchigia due volte.
Chiediamo inoltre che tutte le procedure di incasso dell'importo conteso
vengano sospese fino a definitiva decisione del lodevole tribunale.
Mi risulta pure strano che quando il paziente
sceglie una franchigia alta per l'assicurazione malattia, sia obbligato a
mantenere la stessa pure per l'assicurazione infortuni e non possa scindere i
due tipi di assicurazione scegliendo di assicurarsi in modo diverso nell’uno e
nell’altro caso a seconda delle sue necessità. L'assicurazione infortuni è
obbligatoria: chi è salariato è assicurato in modo automatico e non è soggetto
a nessuna franchigia, mentre chi non ha un impiego remunerato deve assicurarsi
per conto proprio. Mi sembra assurdo che il non salariato oltre a doversi
assicurare in proprio, non possa godere delle medesime condizioni di assicurazione
di chi ha un impiego. Mi permetto di chiedere lumi al riguardo al tribunale, in
particolare sull'applicazione della franchigia all'assicurazione infortuni.
Chiedo inoltre … se questa prestazione non possa
essere presa a carico, almeno parzialmente, dall’assicurazione
complementare."
Il gravame fa
seguito a precedente ricorso della stessa signora __________ nello stesso
ambito, ricorso dichiarato irricevibile in difetto di una decisione formale
dell’assicuratore malattia (cfr. Inc. __________; sentenza TCA 23 agosto 2001).
Con
l’atto ricorsuale è stata prodotta la decisione su opposizione resa dalla
__________ il 23 ottobre 2001 (doc. _) in uno con la decisione formale del 28
settembre 2001 (doc. _) cui l’assicurata si era opposta con scritto del 2
ottobre 2001 (doc. _).
L’assicuratore
ha rifiutato di concedere le proprie prestazioni sulla scorta dei seguenti
motivi:
"
L'opponente __________ è assicurata
obbligatoriamente per le cure medico‑sanitarie presso la __________,
presso la quale ha scelto per sé a partire dal 1° gennaio 1998 una franchigia
annua di fr. 1'500.‑‑.
Secondo l'avviso d'infortunio del 6 luglio 2000,
il 19 giugno 2001 l'opponente è incorso in un infortunio in cui si procurava
uno strappo alla caviglia sinistra e alla rottura dì un dente, dando seguito ad
un trattamento dentario dal 5 luglio 2000 al 15 gennaio 2001 presso il
dott.med.dent. __________. Quest'ultimo rilasciò per l'opponente una fat­tura
per l'anno 2000 ammontante a fr. 1'598.05, nonché una fattura per l'anno 2001
ammontante a fr. 1'353.95, che l'opponente inviò alla __________.
In data 1° maggio 2001 la __________ inviò
all'opponente tramite il no. di bordero 117 un rispettivo conteggio,
fatturandole una partecipazione ai costi pari a fr. 778.‑‑ per
l'anno 2000, nonché a fr. 1'353.95 per l'anno 2001. In seguito l'opponente
saldò il primo importo di partecipazione ai costi, rifiutandosi invece di
prendere a carico la seconda partecipa­zione.
Su rispettiva richiesta della __________, il
dott. __________ dichiarò con scritto del 22 giugno 2001, che "non è stato
possibile eseguire il trattamento in una fase unica visto il periodo di
festività natalizie". Di conseguenza la __________ comunicò all'opponente
tramite scritto del 27 luglio 2001, che il conteggio del bordero 117 era stato
correttamente eseguito.
Poiché l'opponente non poté dichiararsi d'accordo
neanche con quest'ultimo scritto, si rivolse per la fattispecie mediante
ricorso del 14 agosto 2001 al Tribunale cantonale delle assicurazioni a Lugano.
Quest'ultimo decise tramite sentenza del 23 agosto 2001, che il ricorso era
irricevibile e che gli atti venivano trasmessi alla __________ per una
decisione sulle pretese dell'opponente nell'ambito della LAMal. In base a
questa sentenza la __________ emise in data 28 settembre 2001 la decisione
formale contestata nella fatti­specie.
(…)
Secondo l'art. 64 della Legge federale sul
l'assicurazione malattie (LAMal) gli assicurati partecipano ai costi delle
prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per
anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (ali­quota
percentuale). Il Consiglio federale può autorizzare l'esercizio di altre forme
di assi­curazione, in particolare quelle per le quali l'assicurato assume
partecipazioni ai costi su­periori a quelle previste nell'art. 64, beneficiando
di una riduzione del premio (art. 62 cpv. 2 lett. a LAMal).
In corrispondenza con questa norma, gli
assicuratori, oltre all'assicurazione ordinaria delle cure medico‑sanitarie,
possono esercitare un'assicurazione per la quale gli assicurati pos­sono
scegliere una franchigia di 400, 600, 1'200 e 1'500 franchi per gli assicurati
adulti e di 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora
compiuto 18 anni (art. 93 cpv. 1 dell'Ordinanza sul l'assicurazione malattie
[OAMal]). Se un assicurato adulto sceglie una franchigia di fr. 1'500.‑‑,
può beneficiare di una riduzione di premi pari al 40 per cento (art. 95 cpv. 2
lett. d OAMal), tenendo in considerazione che la franchigia verrà riscossa per
anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal). In questo contesto la franchigia superiore
stipulata da un assicurato adulto che non abbia sospeso il rischio infortuni
secondo l'art. 8 cpv. 1 LAMal è applicabile non solo in caso di malattia ma anche
d'infortunio (RAMI 1998 KV 23 pag. 56).
Nella fattispecie è incontestato il fatto che
l'opponente ha scelto una franchigia opzionale annua di fr. 1'500.‑‑.
In base alle fatture del dott. __________ per prestazioni odontoiatriche ef­fettuate
negli anni 2000 e 2001, le sono state fatturate in corrispondenza le
partecipazioni ai costi per ambedue gli anni, sia di fr. 778.‑‑ per
l'anno 2000 e di fr. 1'353.95 per l'anno 2001. L'opponente è però dell'opinione
che i singoli trattamenti effettuati dal dott. __________ formino insieme un
unico complesso di trattamento per il quale possa esserle fatturata una sola
partecipazione ai costi, tanto più perché i trattamenti hanno dovuto essere pro­lungati
"per motivi di forza maggiore".
Questa opinione non può da parte della __________
essere condivisa. La franchigia e l'aliquota percentuale vengono riscosse ‑
come evidenziato ‑ per anno civile, a prescinde­re dal fatto che si
tratti nel caso dei trattamenti effettuati di un unico complesso che si
estende oltre la fine dell'anno. In ogni caso
deve essere intrapresa una suddivisione delle prestazioni in base alle date di
trattamento e una fatturazione sia della franchigia, nonché dell'aliquota
percentuale per ambedue gli anni (cfr. Eugster, Krankenversicherung, pag. 186 cifra
marginale 839, in: Koller/Müller/Rhinow/Zimmerli, Schweizeri- sches
BundesverwaItungsrecht). Nulla può a tal riguardo il fatto che l'insieme del
trattamento si è prolungato in modo imprevedibile. La __________ ha dunque a
ragione suddiviso la fattura del dott. __________ in base alle date di
trattamento in un ammontare di fr. 1'598.05 per i trat­tamenti fino al 31
dicembre 2000 e in un secondo ammontare di fr. 1'353.95 per i tratta­menti a
partire del 1° gennaio 2001 e fatturato le corrispondenti franchigie dovute. In
base ai fatti
posti, l'opposizione viene integralmente
respinta." (doc. _)
Anche in
sede di risposta al ricorso __________ ha ribadito le stesse considerazioni.
Agli atti
della Cassa è stato prodotto il conteggio numero 117 del 20 aprile 2001
allestito dall’assicuratore malattia relativo alle prestazioni eseguite dal
dott. __________, dentista a __________, tra l'8 ed il 15 gennaio 2001 (con
riferimento a spese di trattamento LAMal), uno scritto di __________ alla
__________ del 30 aprile 2001 (doc. _) con cui si chiede di evitare il carico
di ulteriore franchigia per l'anno 2001 per le cure del dott. __________ a
__________ e la risposta 11 giugno 2001 (doc. _) della Cassa che così recita:
"
In merito al conteggio concernente la fattura di
Fr. 2'952.‑‑ per il trattamento dentario dal 5.07.2000 fino al
15.01.2001 le comunichiamo quanto segue:
Secondo l'art. 59 dell'ordinanza
sull'assicurazione malattie (OAMal) i fornitori di prestazioni devono indicare
nelle loro fatture le date delle cure. Il Signor Dr. med. dent. __________ ha
sepa­rato la fattura secondo il calendario annuale. I costi del trattamento per
l'anno 2000 ammontavano a Fr. 1'598.05 e per l'anno 2001 a Fr. 1'353.95.
Nell'ambito dell'art. 103 par. 3 dell'OAMal, la
data della cura è determinante per la riscossio­ne della franchigia e
dell'aliquota percentuale.
Per questo motivo non possiamo assolutamente
cambiare le date dei trattamenti e di princi­pio dobbiamo, secondo l'art. 13
par. 2 della LAMal, garantire la parità di trattamento degli assicurati. Il
conteggio della fattura è stato svolto correttamente secondo i criteri
sopraccitati." (doc. _)
Gli atti
prodotti dalla __________ contemplano inoltre una attestazione del dott. med.
dent. __________ (doc. _) del 22 giugno 2001 secondo cui "i trattamenti
eseguiti alla paziente in data 8.01.2001 e 15.01.2001 sono da considerarsi
trattamento unico dal 2000".
1.2.   L’atto di
risposta della Cassa Malati è stato trasmesso al rappresentante della
ricorrente per la formulazione di  ulteriori prove od osservazioni. Il giudice
delegato ha acquisito presso la __________ la polizza assicurativa
dell’assicurata, da cui è desumibile l’esistenza di coperture complementari
denominate __________, __________ e Ass. __________. Con scritto 18 dicembre
2001 la Cassa ha preso posizione in merito a specifiche richieste del TCA
relative a pretese formulate dalla signora __________ e fondate su
assicurazioni complementari. Il rappresentante dell’assicurata ha avuto
possibilità di esprimersi in merito (doc. _). Agli atti sono state acquisite le
condizioni d’assicurazione della copertura complementare __________ (doc. _).
Il rappresentante di __________ ha preso posizione in merito (doc. _ del 9
gennaio 2002).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre
1999 nella causa C.,    I 623/98).
Nel
merito
2.2.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda
prestazioni in caso di infortunio per quanto l’evento non sia a carico di
alcuna assicurazione infortuni.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che le contestazioni degli assicuratori tra di loro,
con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni,
praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e
delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
2.3.   Nel caso di
specie è in discussione la percezione, da parte dell’assicuratore malattie, di
una franchigia riferita all’anno 2000 rispettivamente all’anno 2001 per un
unico evento avvenuto il 5 luglio 2001. Tale circostanza é contestata come
pure, apparentemente, il fatto che tale franchigia – che l'assicurata ha voluto
portare, facoltativamente dal 1998 a CHF 1'500.- annui – sia percepita anche in
caso di infortunio. Nel suo gravame __________ chiede se le spese di cura siano
a carico delle coperture complementari. Per questo motivo il gravame verrà
esaminato sia nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria per le cure medico
sanitarie che nell’ambito delle coperture complementari di cui beneficia la
signora __________.
A.
Assicurazione obbligatoria
2.4.   Nell’ambito
dell’assicurazione malattia sociale sono coperti, come evidenziato, non solo la
malattia ma anche l’incidente e la maternità. Gli incidenti non sono tuttavia
coperti che nella misura in cui non siano presi a carico da un’altra
assicurazione infortuni, che si tratti di assicurazione obbligatoria o privata.
In quest’ottica l’assicurazione malattia sociale voluta con la LAMal risulta
rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario
quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua
funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle
spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione infortuni (v.
Messaggio del CF concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6
novembre 1991, pag. 123; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizeri-
sches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit,
cifra 162 e seg.).
Nel caso di
specie la LAMal trova applicazione non risultando l’evento sopravvenuto alla
ricorrente il 19 giugno 2000 a carico di altro assicuratore infortuni.
Secondo l’art.
28 LAMal in caso d’infortuni l’assicuratore copre le medesime prestazioni che
in caso di malattia, l’art. 31 cpv. 2 LAMal dal canto suo pone a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie i costi per le cure
del sistema masticatorio in caso di infortunio. Nel caso concreto le parti non
contestano tale circostanza e l’assicuratore ha ammesso il suo obbligo di
prestazione.
2.5.   Gli
assicurati debbono partecipare, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria per
le cure medico sanitarie, ai costi delle prestazioni ottenute. Questi sono
costituiti da una franchigia annuale, ossia una partecipazione fissa per anno,
ed una aliquota del 10% delle spese che esuberano la franchigia. La franchigia
assomma a CHF 230.- per anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal). Secondo l’art. 62
cpv. 2 LAMal:
"
Il Consiglio federale può
autorizzare l’esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle
per le quali:
a. l’assicurato assume partecipazioni ai costi
superiori a quelle previste nell’articolo                                   64,
beneficiando di una riduzione del premio;
b. l’ammontare del premio dell’assicurato dipende
dall’ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato
periodo."
L’art. 93
OAMal dal canto suo rammenta come
"
1
Oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali).
Le franchigie opzionali
ammontano a 400, 600, 1200 e 1500 franchi per gli assicurati adulti e a 150,
300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni.
L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le
franchigie opzionali."
Questo sistema
di franchigia (“Franchisenversicherung”) permette una contrazione del premio
pagato che varia a seconda dell’ammontare della franchigia scelta (con la
franchigia massima di CHF 1'500.- vi è una diminuzione del 40% del premio come
specificatamente indicato dall’art. 95 cpv. 2 OAMal).
Come rammenta il
TFA in una sentenza del 23 dicembre 1997 in re WB (RAMI 1998 56 e segg.) la
franchigia superiore a quella legale annua minima, stipulata da un assicurato
adulto giusta l’art. 62 cpv. 2 LAMal, assicurato che non abbia sospeso la
copertura infortuni ai sensi dell’art. 8 cpv. 1 LAMal, è applicabile non solo
in caso di malattia ma anche di infortunio. Va qui precisato che secondo l’art.
8 LAMal:
"
1
La copertura di infortuni può essere sospesa
fintanto che l’assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo
obbligatorio, giusta la legge federale del 20 marzo 1981
10
sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF). L’assicuratore procede
alla sospensione su richiesta dell’assicurato, il quale deve provare di essere
interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il premio è ridotto in
proporzione.
2
Gli infortuni sono coperti ai sensi della
presente legge non appena la copertura dell’infortunio giusta la LAINF cessa in
tutto o in parte.
3
L’assicurazione sociale malattie prende a carico
tutti i postumi d’infortunio che essa assicurava prima della sospensione
dell’assicurazione."
Laddove non
sia sospesa detta copertura, come rilevato, la franchigia – anche quella
opzionale – si applica anche all’infortunio, non vi sono infatti esplicite
norme in merito e nessuna ragione d’ordine sociale tale da escludere la
percezione della franchigia anche in caso di infortuni. Più dettagliatamente il
TFA così si è espresso in merito:
"
a) Aus der dargestellten gesetzlichen Ordnung er­gibt
sich zunächst, dass aus der Krankenpflegeversicherung nicht nur bei Krankheit
und Mutterschaft, sondern auch bei Unfall Leistungen erbracht werden, sofern
die Unfalldeckung nicht sistiert ist. Gesetzlich bestimmt ist im weitern, dass
sich der versicherte an den Kosten der Krankenpflege­versicherung beteiligen
muss, indem er eine Franchise und einen Selbstbehalt zu Übernehmen hat.
b) Eindeutig festgelegt ist auch, dass der
Versicherte in der Franchisenversicherung eine grössere Kostenbeteili­gung zu
tragen hat als in der ordentlichen Krankenpflegeversicherung (Erw‑ 1/b
hievor). Da die Krankenpflegever­sicherung Leistungen sowohl bei Krankheit und
Mutterschaft als auch bei Unfall erbringt, muss, wie das BSV zu Recht geltend
macht, die grössere Kostenbeteiligung in der Fran­chisenversicherung auch bei
Leistungen für Unfall zur Anwendung gelangen. Mit dieser Schlussfolgerung
stimmt Überein, dass der Gesetzgeber die Kostenbeteiligung für Lei­stungen bei
Mutterschaft, nicht aber bei Unfall. ausdrücklich ausgeschlossen hat. Wenn er
die Kostenbeteiligung auch bezüglich der Unfalleistungen hätte ausschliessen
wollen, wäre zweifellos eine entsprechende Regelung getroffen wor­den; anders
als für die Mutterschaft bestanden dazu indes­sen offensichtlich weder
sozialpolitische noch sonstige Gründe. Für die Annahme einer Gesetzeslücke
besteht deshalb entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers kein Raum.
Da die Kostenbeteiligung in der
Franchisenversicherung grösser sein muss als in der ordentlichen
Krankenpflegever­sicherung, ist auch die Auffassung des Beschwerdeführers, bei
Unfalleistungen aus der Franchisenversicherung dürfe nur die für die
ordentliche Krankenpflegeversicherung fest­gesetzte Franchise veranschlagt
werden, mit der gesetzlichen Regelung nicht vereinbar."
Non si può
sostenere neppure che una franchigia non solo non sia dovuta ma debba essere
differenziata tra i casi di malattia (franchigia facoltativa) ed infortunio
(franchigia obbligatoria) alla luce della particolare natura di questa
copertura assicurativa in se sussidiaria e completiva come rilevato in
precedenza. Il TFA, nella sentenza citata, osserva infatti come:
"
d) An diesem Ergebnis vermag der Einwand des
Beschwer­deführers, zwischen der Jahresfranchise von 1200 Franken und der
entsprechenden, geringfügigen Einsparung bei der "Unfallprämie"
bestehe ein krasses Missverhältnis, nichts zu ändern. Dies allein schon deshalb
nicht, weil die Versicherer für die Krankenpflege-
versicherung eine Gesamtprämie, und nicht je eine
Prämie für das Krankheits‑, das Unfall‑ und das Mutterschaftsrisiko
erheben. Dies wird zwar nirgends ausdrücklich gesagt, ergibt sich aber aus
folgendem: Art. 8 Abs. 1 KVG bestimmt, dass bei Sistierung der Unfalldeckung
"die Prämie" entsprechend herabgesetzt wird; konsequenterweise
spricht Art. 10 Abs. 2 KVG vom "Prämien­anteil" für die
Unfalldeckung. Für die Krankenpflegever­sicherung wird also eine einzige Prämie
erhoben; diese wird herabgesetzt, wenn die Unfalldeckung ruht. Damit der Ver­sicherte
weiss, welchen Prämienanteìl er einspart, wenn er die Unfalldeckung sistiert,
ist nach Art. 89 lit. a KVV "die Prämie für den Einschluss des
Unfallrisikos" (im Versicherungsausweis oder in der Prämienrechnung)
"gesondert aufzuführen"; unter dem hier verwendeten Begriff
"Prämie", kann konsequenterweise nur der "Prämienanteil" im
Sinne von Art. 10 Abs. 2 KVG verstanden werden.
e) Dass die Versicherer in der
Krankenpflegeversiche­rung eine Gesamtprämie und nicht je eine Prämie für die
drei versicherten Risiken erheben, ergibt sich schliesslich auch aus den
Vorschriften über die Finanzierung der Krankenpflegeversicherung. Nach Art. 60
Abs. 1 KVG wird "die obligatorische Krankenpflegeversicherung ... nach dem
Aus­gabenumlageverfahren finanziert", wobei die Versicherer für diese
Versicherung ‑ gemäss Art. 60 Abs. 3 KVG ‑ eine be­sondere
Betriebsrechnung zu führen haben. Für die "obligatorische ordentliche
Krankenpflegeversicherung" und für jede der besonderen Versicherungsformen
nach Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG ‑ also auch für die Franchisenversicherung ‑
müssen gemäss Art. 81 Abs. 1 KVV Aufwand und Ertrag getrennt ausgewiesen
werden; dass dabei nach den Risiken Krankheit, Unfall und Mutterschaft zu
unterscheiden wäre, verlangt in Obereinstimmung mit dem Gesetz auch die
Verordnung nicht. Zu berechnen ist somit klarerweise die Gesamtprämie für jede
Form der Krankenpflegeversicherung (ordentliche Kran­kenpflegeversicherung
sowie besondere Versicherungsformen im Sinne von Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG).
Dieser Schlussfol­gerung steht auch Art. 60 Abs. 3 KVG nicht entgegen, wonach
in der Betriebsrechnung die Prämien und die Leistungen für Krankheit und
Unfälle getrennt "auszuweisen" sind. Dies ist nötig, weil nach Art. 8
Abs. 1 KVG die (Gesamt‑)Prämie während des Ruhens der Unfalldeckung
"entsprechend", also im Umfang des Anteils der Unfallkosten an den
Gesamtkosten der Krankenpflege- versicherung, genauer der gewählten
Krankenpflegeversicherungs- form (ordentliche Krankenpflegeversiche­rung oder
besondere Krankenpflegeversicherung im Sinne von Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG),
herabzusetzen ist. Auch aus Art. 60 Abs. 3 KVG ist deshalb nicht zu folgern, in
der Krankenpflegeversicherung würden drei Prämien für die Risiken Krankheit,
Unfall und Mutterschaft, oder zumindest zwei Prämien für Krankheits‑ und
Mutterschaftskosten einerseits und Unfallkosten andererseits berechnet und in
Rechnung ge­stellt. Eine "Unfallprämie" gibt es somit nicht, und
damit auch kein Missverhältnis zwischen der in der Franchisen­versicherung zu
gewährenden Reduktion auf einer solchen und der Höhe der vereinbarten
Franchise." (RAMI 1998 56segg.)
Ne discende
che la franchigia deve essere pagata non soltanto in caso di prestazioni dovute
dalla Cassa Malati per il caso di malattia ma anche per il caso d’infortunio
quando la copertura è posta a carico dell’assicuratore LAMal e non di altro
assicuratore infortuni (per copertura obbligatoria o privata). Si ribadisce
inoltre che non solo trova applicazione la franchigia di legge ma, in caso di
specifica pattuizione, anche la franchigia opzionale.
Nel caso
concreto quindi la franchigia opzionale conclusa dalla signora __________ con
la __________ è dovuta.
2.6.   Va ora
risolto il quesito a sapere se la franchigia opzionale voluta dall’assicurata
debba essere soluta un’unica volta in seguito all’evento dannoso del 19 giugno
2000, come sostiene la ricorrente, o se debba invece essere percepita nel corso
degli anni civili in cui la cura è intervenuta come sostiene l’assicuratore.
L’art. 103
cpv. 1 OAMal indica che la franchigia è dovuta per ogni anno civile. Come
rammenta il TFA in una sentenza 17 ottobre 2000 in re G.:
"
Comme l'art. 31 al. 2 LAMal met à la charge de
l'assurance obligatoire des soins les coûts de lésions du système de la
mastication causés par un accident selon l'art. 1er al. 2 let. b, il s'ensuit
que, comme pour d'autres séquelles d'accident, c'est la date du traitement qui
est déterminante pour fixer l'obligation éventuelle de prester de
l'assurance-maladie."
Nella sentenza
pubblicata in RAMI 1998 282 e segg. (c. 2 pag. 284), l’alta Corte Federale ha
ritenuto come, nel caso di cura dentaria effettuata in due distinti periodi,
uno nel regime del diritto previgente retto dalla LAMI e l’altro in regime
LAMal, la seconda parte della cura andava esaminata alla luce del nuovo
diritto. Non diversamente va trattata la cura che si svolge lungo un periodo
prolungato e che va da un anno civile all’altro. In questo caso la franchigia è
dovuta per entrambe gli anni di cura. Eugster (op. cit. pag. 186 marginale 839)
rammenta come:
"
Bei Behandlungen, die auf die Zeit vor und nach
dem Jahreswechsel entfallen, ist eine Ausscheidung der Leistungen aufgrund des
Kalendariums vorzunehmen und sowohl Franchise als auch Selbstbehalt für beide
Jahre zu veranschlagen. Überholt ist RSKV 1982 500 180”
Anche in questo caso dunque le tesi della ricorrente non possano essere
seguite e, purtroppo, la franchigia facoltativa, che da diritto alla riduzione
del premio sia per l’anno 2000 che per il successivo anno 2001 del 40%, deve
essere corrisposta per entrambe gli anni. La ricorrente non ha contestato come,
per l’anno 2000, la franchigia non ancora assorbita fosse quella evidenziata
nel conteggio del 20 aprile 2001 (CHF 686,90). Il conteggio va quindi
considerato esatto e la decisione su opposizione va confermata in questa sede
l’assicuratore avendo soluto quanto dovuto secondo la LAMal.
B.
Assicurazioni complementari
2.7.   Con la sua
impugnativa __________ chiede che le spese di cura in discussione vengano,
semmai dati i presupposti, assunte dalle coperture complementari da essa
concluse con l’assicuratore malattia. __________, in risposta a domande del
giudice delegato (doc. _) ha indicato come l’assicurata benefici in particolare
di copertura complementare denominata __________, oltre che della copertura
__________ e per le cure ospedaliere in reparto semiprivato.
L’assicuratore
rileva come l’art. 64 LAMal al suo capoverso 8 non permetta la riassicurazione
della franchigia e meglio della partecipazione ai costi da parte
dell’assicurato. In effetti tale norma è stata introdotta nella LAMal a partire
dal 1 ottobre 2000 (FF1999 687; RU 2000 2305 2311) ed in virtù delle
disposizioni finali della legge introdotte con la modificazione:
“Contratti, accordi o diritti
statutari menzionati negli art. … 64 cpv. 8 … decadono all’entrata in vigore
della presente modifica”
Per il periodo
successivo all’entrata in vigore della norma non vi è più possibilità di
assicurare la partecipazione ai costi. Dagli atti prodotti dalla Cassa risulta
come solo una minima parte delle cure è stata prestata a __________ prima del 1
ottobre 2000, e meglio le cure del 5 luglio 2000 per complessivi CHF 137,40.
Anche per questa parte dei costi, comunque, la copertura assicurativa di cui
beneficia l’attrice non prevede una copertura della partecipazione ai costi
come desumibile dalle condizioni contrattuali della Diversa prodotte
dall’assicuratore.
2.8.   A ragione
poi la Cassa rileva come le cure dentarie causate dall’infortunio rappresentano
una prestazione obbligatoria secondo la LAMal.  Le condizioni __________
specificano che tale copertura è complementare all’assicurazione obbligatoria,
ossia interviene laddove non ci sia una copertura dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie. Nella fattispecie non è data tale
premessa. In effetti la Cassa ammette l’esistenza, per l’infortunio occorso
alla signora __________, di un caso di intervento dell’assicurazione delle cure
medico sanitarie obbligatoria. L’assicurata non può quindi far capo a coperture
complementari alla stessa assicurazione.
Alla luce di
quanto precede, nella misura in cui __________ pretende prestazioni dalla
__________ sulla base delle assicurazioni complementari da essa concluse, la
petizione va respinta senza carico di tasse e spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti