ti_gerichte · 36.2014.100 · 2015-05-28 · it
Rottura di un dente mangiando. Non è stato individuato il corpo estraneo, perciò non sono dati tutti gli elementi dell'infortunio. Cura all'estero. Il dentista non è convenzionato con sistema sociale statale, fattura con tariffe private, perciò D CH, NO ALC. Urgenza non è data. Cure possibili in CH

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2015 36.2014.100
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2015 36.2014.100
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2015 36.2014.100

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.100
TB
Lugano
28 maggio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Raffaele Guffi
, vicepresidente,
Ivano Ranzanici, Andrea Pedroli (in
sostituzione di Daniele Cattaneo, astenuto)
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 novembre 2014 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 22 ottobre 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Affiliato nel 2013 presso CO
1 per la malattia e l'infortunio con l'assicurazione malattia obbligatoria di
base con l'opzione __________ (doc. A9), il 25 aprile (
recte:
maggio) 2013
(doc. 3) RI 1, 1970, ha notificato alla Cassa malati di avere subìto un
infortunio ai denti il 10 maggio 2013 ("
Durante la colazione mangiando
cereali ho sentito un dolore al dente 15
"). Quello stesso giorno egli
si è recato dal suo medico dentista dott. __________ di __________, che ha
constatato la frattura occlusale dell'intarsio preesistente al dente 15 e il 7
giugno 2013 ha iniziato un trattamento dentario, che prevedeva la devitalizzazione
del dente fratturato e la ricostruzione con intarsio overlay (doc. A23), che è
stato fatturato il 28 giugno 2013 in € 949.- (doc. A21).
1.2.   Con scritto del 14 giugno
2013 (doc. A10) la Cassa malati ha informato l'assicurato che quanto occorsogli
non poteva essere qualificato come un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA,
mancando il fattore esterno straordinario, e quindi essa ha rifiutato l'assunzione
dei costi dentari.
Il 27 agosto 2013 (doc. A11) e il 17 settembre 2013 (doc. A12) la
Cassa malati ha ribadito questo rifiuto, evidenziando che il semplice sospetto
che il danno dentario sia stato causato da un corpo estraneo non è sufficiente
a presumere che il danno sia dovuto ad un fattore esterno straordinario.
1.3.   Con decisione su opposizione del
22 ottobre 2014 (doc. A14), che respinge l'opposizione del 19 novembre 2013
(doc. A17) e conferma la decisione formale del 22 ottobre 2013 (doc. A13), CO 1,
dopo avere riassunto la fattispecie, ha esposto la giurisprudenza in merito
alla rottura di un dente e alla natura infortunistica del danno, evidenziando
che l'assicurato ha modificato parzialmente la sua versione dei fatti dopo
avere appreso che quanto occorsogli non doveva essere considerato quale
infortunio ex art. 4 LPGA non essendoci un fattore esterno straordinario.
La Cassa malati ha inoltre evidenziato delle indicazioni imprecise
e parzialmente contrastanti nella cronologia dei fatti. Avantutto, l'assicurato
ha indicato nel formulario di infortunio ai denti che durante l'atto di
mangiare sono insorti il dolore e il danno. È solo in un secondo tempo che
l'interessato ha affermato di essere in presenza di un corpo estraneo
straordinario (sassolino o nocciolo presente nei cereali), oggetto non meglio
precisato e descritto. Poi egli ha rilevato di avere conservato il corpo
estraneo fino al momento della decisione e di averlo quindi gettato. In secondo
luogo, diverse sono anche le date riferite all'inizio della cura (visita del 10
maggio 2013, inizio della cura il 7 giugno 2013, fattura del 28 giugno 2013
presentata il 23 luglio 2013). Infine, la fattura/preventivo presentata il 23
luglio 2013 reca date diverse in un unico documento.
Secondo l'assicuratore, la versione fornita dall'assicurato subito
dopo i fatti risulta essere la più verosimile e quindi l'insorgere di un dolore
durante la masticazione non costituisce un infortunio ai sensi dell'art. 4
LPGA, essendo la masticazione un atto ordinario cui un dente normale usualmente
resiste. La presenza di un fattore esterno straordinario non è stata resa verosimile.
La Cassa malati ha infine osservato che la circostanza che l'assicurato
si sia fatto curare all'estero non può già di per sé dare luogo all'assunzione
dei costi, dato che non si è trattato di un'urgenza medica sorta durante il
soggiorno all'estero.
Inoltre, la Cassa non ha mai fatto credere all'assicurato di avere
un diritto a prestazioni assicurative per la cura effettuata all'estero, non
avendo mai dato conferma in tal senso. Non è dunque stata violata la buona fede
dell'interessato, visto che già il 14 giugno 2013 egli è stato informato che
non aveva diritto al rimborso dei costi derivanti dal trattamento dentario
all'estero.
1.4.   Il 17 novembre 2014 (doc. I),
completato il 28 novembre 2014 (doc. III) su invito del giudice delegato (doc.
II), RI 1 ha inoltrato un ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni
chiedendo in sostanza la condanna della sua Cassa malati ad assumersi il costo
(€ 1'054.-) del trattamento dentario eseguito a __________ a seguito
dell'infortunio dentario del 10 maggio 2013 sorto mentre stava facendo
colazione con cereali e fave di cacao.
Dopo avere riassunto nel dettaglio e cronologicamente la fattispecie,
il ricorrente ha contestato punto per punto la decisione su opposizione di CO 1
e la gestione del suo caso, definita cattiva ed approssimativa.
In primo luogo, l'assicurato ha rilevato di avere preso subito contatto
con __________ il giorno stesso in cui è a avvenuta la rottura del dente e, a
suo dire, questa centrale avrebbe dovuto ricontattarlo ancora in giornata per
ricevere indicazioni sulle soluzioni da adottare, ma in realtà non è più stato chiamato.
Pertanto, il 13-14 maggio 2013 egli ha risollecitato telefonicamente la
centrale ed è stato invitato ad inviare il preventivo il 16 maggio 2013. Dal 22
maggio 2013 e per una settimana ha continuato a contattare sia la centrale
medica di intervento sia la Cassa malati stessa per sapere come procedere, ma
ha ricevuto soltanto l'indicazione che nessun rifiuto era stato dato e pertanto
poteva procedere con le cure dentarie. Fino ad agosto 2013 ha continuato a contattare il suo assicuratore per ottenere le motivazioni alla mancata assunzione
dei costi del trattamento dentario scelto.
Il ricorrente ha in seguito esposto i motivi per cui,
indubbiamente, la rottura del dente 15 sarebbe dovuta ad un infortunio, essendo
dato anche l'elemento del fattore esterno straordinario, seppure nel formulario
di annuncio non si ponga l'accento sull'identificazione del fattore esterno
come elemento probatorio e quindi esso sarebbe lacunoso e trarrebbe in inganno
gli assicurati.
L'insorgente ha contestato che la dentatura sia difettosa e patologica,
visto che da anni è in cura presso lo studio __________ di __________ ed
effettua regolarmente controlli. Peraltro, non ha ricevuto il rapporto del
medico dentista di fiducia della Cassa malati.
L'interessato ha osservato che, nell'attesa di una risposta dalla
Cassa malati, il trattamento dentario è iniziato soltanto in giugno e che lo
studio dentistico dista solo 40 km da casa sua.
Il ricorrente ha poi riflettuto sui casi giurisprudenziali
evidenziati dall'assicuratore e più in generale su come vengono lavorati gli
alimenti dalle industrie.
Infine, l'assicurato ha osservato di avere sin da subito fatto presente
la mancanza sul territorio ticinese di uno studio medico dentistico associato a
chiropratico per la cura di un paziente con particolare attenzione ai disturbi
cranio sacrali e alla postura, perciò si è rivolto ad un professionista non
distante da casa sua, seppure all'estero, che praticasse un'analisi
chiropratica.
L'insorgente ha da ultimo evidenziato come la Cassa malati abbia
impiegato un anno esatto per emettere la decisione impugnata, mentre egli ha
avuto solo 30 giorni per inoltrare il ricorso.
1.5.   Nella risposta del 9 gennaio
2015 (doc. V) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, precisando
innanzitutto che esso porta sulla differenza fra € 1'054.- fatturati dallo
Studio __________ di __________ e l'ammontare di Fr. 582,20 riconosciuto
dall'assicurazione complementare __________ a cui l'assicurato si è
parallelamente rivolto.
Nel merito, dopo avere esposto la giurisprudenza applicabile in
ambito di rottura di denti e della natura infortunistica di un tale danno, la
Cassa malati ha rilevato come l'assicurato si sia rivolto correttamente a __________
prima di intraprendere ogni tipo di cura e che questo centro di telemedicina
abbia dovuto verificare le circostanze dell'evento prima di indicargli la cura
da adottare. Pertanto, le domande nel formulario non sono atte a trarre in
inganno gli assicurati. Dopo avere subito predisposto delle verifiche, in tempi
brevi (14 giugno 2013) la Cassa malati ha comunicato all'interessato che non
v'erano le premesse per assumere i costi del trattamento dentario, visto che la
descrizione della dinamica dell'evento non corrispondeva alla nozione di
infortunio. L'assicuratore resistente ha evidenziato che nella sua e-mail del 23
agosto 2014 (
recte
: 25 agosto 2013) l'assicurato ha cambiato
parzialmente versione, indicando che "
la rottura dell'intarsio del
dente è dovuta ad un elemento estraneo non previsto nelle derrate alimentari:
nel mio caso poteva essere un sassolino o nocciolo.
" (doc. 8). Con l'opposizione
l'assicurato ha poi insistito sul fatto che vi fosse stato un fattore esterno
straordinario all'origine della rottura del dente, tanto da averlo inizialmente
custodito e dopo gettato, visto che nessuno gli aveva detto di conservarlo.
La Cassa malati ha in seguito ribadito una serie di imprecisioni nei
racconti dell'interessato, perciò essa predilige la prima versione dei fatti concludendo
per un danno dentario non costitutivo di un evento infortunistico ai sensi
dell'art. 4 LPGA, dato che l'elemento estraneo non è stato sufficientemente
reso verosimile.
La Cassa ha infine nuovamente riproposto le sue considerazioni
sulla cura medica avvenuta all'estero, concludendo per l'assenza di un'urgenza
e di una necessità medica di trasferirsi all'estero allo scopo di ricevere una
cura adeguata, visto che anche nel nostro Cantone vengono trattati simili danni
ai denti.
CO 1 ha da ultimo contestato di avere fatto credere all'assicurato
di avere un diritto a prestazioni per il trattamento avvenuto all'estero,
pertanto essa non ha violato la sua buona fede.
1.6.   Il 21 gennaio 2015 (doc. VII)
il ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione a sostegno delle sue tesi e
in primo luogo ha rilevato come la sua pretesa verta sulla somma di € 1'054.-
che, peraltro, dovrebbe essergli riconosciuta già solo perché nel formulario assicurativo
compilato dal suo dentista v'è l'indicazione che "
Il preventivo è da
ritenersi approvato dopo 10 giorni
" e quindi i ritardi accumulati dalla
Cassa malati nell'evasione della sua pratica devono portare il Tribunale ad
accogliere la richiesta.
La cattiva gestione del suo caso sarebbe inoltre data dall'impossibilità
di rintracciare la sua telefonata al centro di telemedicina e nel non avergli
inviato per raccomandata il rifiuto del 14 giugno 2013, di cui egli ha avuto
conoscenza soltanto in seguito.
A proposito delle date delle visite mediche, il ricorrente ha precisato
che per il giorno del sinistro egli aveva già previsto, nel pomeriggio, un
controllo periodico. Quanto alla telefonata fatta a __________, effettuata in
mattinata alla presenza della moglie, l'interessato ha informato dell'accaduto
e ha chiesto come agire ma nessun chiropratico, dentista o dottore era
disponibile per prendere decisioni su come procedere né gli è stato fornito un
nominativo di uno studio dentistico in Ticino simile a quello di __________.
Il ricorrente ha inoltre ribadito come il formulario di annuncio
di infortunio sia ingannevole, dato che non prevede l'indicazione di allegare l'elemento
estraneo né di conservarlo (egli l'ha conservato per un determinato periodo, ma
visto che __________ non gli ha comunicato come gestire la faccenda l'assicurato
se ne è liberato).
L'insorgente ha poi osservato di essere venuto a conoscenza del rifiuto
di assunzione dei costi comunicatogli il 14 giugno 2013 soltanto nell'agosto
seguente e che alla sua base v'è la mancanza del corpo estraneo che ha
provocato la frattura del dente 15.
1.7.   La Cassa malati resistente si
è espressa il 4 febbraio 2015 (doc. IX) ribadendo in sostanza le proprie
argomentazioni. In particolare, essa ha affermato che avendo rifiutato in breve
tempo (14 giugno 2013) l'erogazione di prestazioni, dal suo comportamento non
può essere dedotto alcun consenso all'assunzione dei costi.
Neppure spettava ad CO 1 indicare all'assicurato come descrivere
l'evento e le sue particolarità e neppure presso quale specialista dentario
farsi curare, perciò vanno respinte le accuse di mal gestione della sua
pratica.
1.8.   Il ricorrente ha preso
nuovamente posizione il 18 febbraio 2015 (doc. XI) contestando nel dettaglio le
affermazioni della Cassa malati. Riassumendo, l'assicurato ha ribadito che il
litigio porta sull'importo di € 1'054.- e non sulla differenza di Fr. 582,20,
che la cronologia dei fatti riporta date e fatti sbagliati, che la Cassa malati
non si è espressa in merito alla mancata presenza nei formulari
dell'indicazione dell'elemento estraneo che avrebbe causato il danno ai denti
(al riguardo, l'interessato ha interpellato la __________ e la __________), che
le modalità di comunicazione del rifiuto dell'assunzione dei costi sono
inadeguate e che l'indicazione che il trattamento di cure dentarie doveva
avvenire al suo domicilio era irrealizzabile.
1.9.   L'assicuratore malattia ha risposto
all'assicurato il 2 marzo 2015 (doc. XIII), contestando punto per punto le sue
obiezioni e l'allegata dichiarazione della moglie e concludendo che la documentazione
medica __________ e __________ non modifica la sua valutazione e che
l'intervento ai denti poteva essere effettuato in Svizzera.
1.10.   Il 18 marzo 2015 (doc. XV)
l'assicurato si è da ultimo espresso sulla cronologia dei fatti allegando lo
scambio di e-mail avuto con la Cassa malati, si è pronunciato sulla natura del
formulario dentario di infortunio, ha precisato l'utilità della documentazione __________
raccolta e ha concluso che la scelta del curante è stata fatta secondo le
regole stabilite dalla Cassa malati stessa e con l'aiuto del supporto
telefonico e via e-mail prestato da __________.
1.11.   Infine, la Cassa malati ha
puntualizzato il 17 aprile 2015 (doc. XVII) che già con e-mail del 16 maggio 2013
__________ ha comunicato all'assicurato che in linea di massima le cure
dentarie all'estero non erano riconosciute e quindi gli chiedeva maggiori
dettagli sulla dinamica del sinistro e gli ha inviato il formulario da fare
compilare al dentista curante. L'e-mail del 22 maggio 2013 va nella medesima
direzione, perciò già prima dell'inizio della cura (7 giugno 2013) il
ricorrente era stato avvisato che non poteva farsi curare all'estero e
pretendere il rimborso dei costi. In conclusione, in assenza di un evento
infortunistico non essendoci un fattore esterno straordinario e dato che la
cura è avvenuta all'estero, CO 1 ha rifiutato l'assunzione dei costi dentari.
L'assicurato si è espresso ulteriormente il 30 aprile 2015 (doc.
XIX).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.   Il ricorrente chiede che il
Tribunale si pronunci sul comportamento che un assicurato deve tenere quando
annuncia un infortunio dentario. In altre parole, l'insorgente si domanda come
mai le Casse malati non abbiano adeguato alla giurisprudenza federale il
relativo formulario, includendo una domanda sull'identificazione e sulla
conservazione dell'elemento esterno straordinario che ha causato l'infortunio
dentario (doc. III pag. 4).
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata
costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame
giudiziale (DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza
ivi citata; SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha
oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C
22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF
119 Ib 36 cons. 1b).
Nella fattispecie la decisione impugnata, ossia quella su opposizione
emessa il 22 ottobre 2014 da CO 1, ha per oggetto unicamente il rifiuto della
presa a carico dei costi derivanti dal trattamento dentario di cui il
ricorrente ha beneficiato nell'estate 2013 presso uno studio dentistico a __________.
Non vi è fatta alcuna menzione sulla natura e sul contenuto del formulario
di notifica di infortunio di cui si è servito l'assicurato per annunciare
l'evento del 10 maggio 2013.
Ne discende che la questione relativa alla completezza, dal
profilo formale, di questo formulario, che secondo il ricorrente dovrebbe
prevedere una domanda in merito al fattore esterno straordinario che ha causato
i danni e l'avvertenza che lo stesso dovrebbe essere conservato quale prova
della natura dell'infortunio,
non
può essere posta qui in discussione.
Il TCA può quindi pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto
della decisione impugnata. Le ulteriori richieste dell'insorgente sono di
conseguenza irricevibili.
nel merito
2.2.   Il tema posto in discussione
è stato oggetto di diversi giudizi da parte di questo Tribunale (in particolare
le sentenze del 2 novembre 2010, 36.2010.97; del 23 ottobre 2008, 36.2007.104;
del 4 settembre 2007, 36.2007.83; dell'8 novembre 2005, 35.2005.78; del 15
dicembre 2003, 36.2003.10; dell'8 agosto 2003, 36.2003.140). Anche il Tribunale
federale (delle assicurazioni) si è occupato di questa questione e per quanto
concerne i casi riguardanti gli assicurati domiciliati in Ticino, cfr. STF
9C_995/2010 del 1° dicembre 2011; STFA U 243/04 del 22 giugno 2005; STFA U
252/02 del 30 marzo 2004.
Sulla nozione d'infortunio il Giudice Federale dott. Aldo Borella
ha pubblicato un interessante contributo dottrinale intitolato "La
giurisprudenza del Tribunale Federale delle assicurazioni sulla nozione
d'infortunio", in: Temi scelti di diritto delle assicurazioni sociali,
pubblicato nel 2006 dalla CFPG, editore Helbing & Lichtenhan (volume 20
collezione latina).
2.3.   Nell'ambito
dell'assicurazione malattia sociale sono coperti non solo la malattia, ma anche
l'infortunio e la maternità (art. 1a LAMal).
Gli infortuni non sono tuttavia coperti che nella misura in cui
non siano presi a carico da un'altra assicurazione infortuni, che si tratti di
assicurazione obbligatoria o privata. In quest'ottica, la copertura del rischio
d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo
sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le
lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare
quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un'assicurazione infortuni (v. Messaggio del CF concernente la
revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Gebhard Eugster
, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, cifra
162 e seg.).
Nel caso concreto trova applicazione la LAMal, non risultando infatti
l'evento sopravvenuto al ricorrente il 10 maggio 2013 - ed annunciato il
successivo 25 maggio (e non aprile) alla Cassa malati resistente - a carico di
un altro assicuratore infortuni.
Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortuni
l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie i costi per le cure
del sistema masticatorio in caso di infortunio.
In specie la Cassa malati rifiuta di assumere il
caso come prestazione obbligatoria, poiché ritiene che la rottura del dente 15
di RI 1 non sia da considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti
di legge
, non considerando adempiuta la condizione dell'esistenza di un fattore
esterno straordinario all'origine della lesione dentaria.
2.4.   L'art. 4 LPGA definisce
l'infortunio come segue:
"
È considerato infortunio
qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano
da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica
o che provochi la morte.".
L'art. 4 LPGA riprende la definizione dell'art. 2 cpv. 2 vLAMal,
abrogato dal 1° gennaio 2003 con l'entrata in vigore della LPGA (
Kieser
, ATSG Kommentar, 2a ed.,
Schulthess 2009, pag. 73).
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è
quindi sostanzialmente uguale a quella ripresa poi nella LPGA. La
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, in DTF 122 V 232 e
segg., ricorda infatti come:
"
(…)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996,
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe
désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui
figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art.
9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle,
est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine
et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire
qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue
quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du
Conseil des Etats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale
du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière
permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II
183]).
Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les références).".
Dal canto suo Ueli Kieser, in ATSG Kommentar, 2a ed., Schulthess
2009, NN. 8, 9 e 10, pag. 73, così si esprime in merito:
"
(…)
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine
Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei
sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992
I 141; BGE 122 V 232 f.). AltArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer
Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das
Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde
sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche
Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungs-rechtlichen
Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen
Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition
von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung
der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde
(vgl. MAESCHI, Kommentar, N. 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles
enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorische Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, N. 9
zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen
Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die
im Wortlaut unterschiendlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie
altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung
des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine
für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.
Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre
Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".
Come rammenta l'autore zurighese, la giurisprudenza emanata
precedentemente l'entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l'egida
della LPGA e della sua definizione di infortunio.
In particolare, per quanto attiene ai danni ai denti, Kieser (op.
cit., N. 34, pag. 79), a proposito del tema dell'"Ungewöhnlichkeit"
dell'infortunio, così si esprime:
"
Zahnschäden
: Von Belang ist, ob der Zahn
mit einem Gegenstand in Kontakt kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an
einem Zahn gelangt; nicht entscheidend ist, ob es sich im betreffend
Lebensmittel um einen Fremdkörper handelt (vgl.
Baer
,
321 ff.). Bejaht wurde die Ungewöhnlichkeit bei einer Nussschale in der
Nussschokolade, verneint hingegen bei einem Zwetschgenstein im Tutti Frutti
(vgl. BGE 112 V 205, 114 V 170 f.; vgl. ferner SVR 1999 UV Nr. 8 [Pizza], 2001
KV Nr. 50 [Nussschale]). Beim Ansetzen eines Blasinstrumentes an die Lippen
wird in der Regel eine Ungewöhnlichkeit nicht angenommen, wenn dabei ein
Zahnschaden auftritt (vgl. SVR 2002 KV Nr. 40).".
Si evince dunque dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere
straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno, ma unicamente il
fattore esterno in quanto tale. Pertanto, è irrilevante il fatto che il fattore
esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.
Il fattore esterno è considerato come straordinario quando eccede,
nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono,
obiettivamente, definire quotidiane o abituali (STFA K 207/00 del 26 settembre
2001; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001; DTF 122 V 233 consid. 1; DTF 121 V
38 consid. 1a; DTF 118 V 61 consid. 2b; RAMI 1993 pag. 157 consid. 2a).
2.5.   L'allora TFA ha avuto modo di
definire le condizioni alla cui realizzazione è condizionata l'ammissione del
carattere straordinario in caso di affezione dentaria.
Nella sentenza DTF 112 V 201, l'Alta Corte ha ritenuto come la rottura di un
dente mangiando una torta di ciliege di
propria confezione con frutta non snocciolata non è qualificabile quale infortunio,
il danno al dente non essendo stato determinato da un fattore esterno di natura
straordinaria.
In DTF 114 V 169 il Tribunale federale delle assicurazioni ha considerato
l'adeguatezza del rapporto di causalità tra la masticazione di un pane alle
noci contenente il resto di un guscio e la rottura di un dente, ammettendo la
straordinarietà del fattore esterno. Per la nostra Massima istanza il rapporto
di causalità non può essere negato che quando si debba ammettere che il dente
in questione non avrebbe sopportato una normale sollecitazione.
Sono stati considerati come fattori esterni straordinari in particolare
una scaglia di osso in una salsiccia
(RAMI
1992 U 144 pag. 83 consid. 2b), un frammento di
guscio di noce in un pane alle noci (DTF 114 V 169) o in una torta alle noci
oppure ancora il
sassolino in un
preparato a base di riso (RAMI 1999 U 349 pag. 477)
(DTF
112 V 205 consid. 3b; RAMI 1988 K 787 pag. 420 consid. 2b).
Per contro, non sono stati considerati elementi esterni straordinari
un chicco di mais non scoppiato nei pop-corn (DTF 112 V 205 consid. 3c), un
nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non snocciolate (DTF
112 V 205 consid. 3c), un osso nel pollo o nella cotoletta, un residuo di
guscio di cozza su una pizza ai frutti di mare (SVR 1999 UV Nr. 8), una perla
decorativa su una torta dei Re Magi (RAMI 1985 pag. 24), un'oliva non
snocciolata su una piccola pizza acquistata al supermercato contenente più
olive (STFA U 454/04 del 14 febbraio 2006) oppure una scaglia di cartilagine in
una salsiccia (RAMI 1992 U 144 pag. 84 consid. 2a e consid. 2c) (RAMI 1993 K
921 pag. 156 consid. 2b; RAMI 1988 K 787 pag. 420 consid. 2b).
Nel caso esaminato da questo TCA con sentenza del 21 settembre
1995 (36.1995.114) relativo alla rottura di un dente mangiando del pane al
sesamo da parte dell'assicurato, è stata confermata la decisione dell'assicuratore
di rifiutare le prestazioni.
Anche per la rottura di un molare a causa di un ossicino contenuto
in un salamino, il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (STCA del 13 gennaio
1999, 35.1998.111, consid. 2.4) ha rammentato che:
"
… non sono
stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato
nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non
snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p.
420 consid. 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83
consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).",
ed ha confermato la decisione dell'assicuratore di rifiutare le prestazioni.
In una sentenza argoviese del 21 novembre 2001 il TCA ha ritenuto
come non possa essere ammesso un infortunio se un musicista esperto porta alle
labbra uno strumento a fiato procurandosi un danno ai denti, ciò nemmeno se il
gesto è dettato dalla fretta (SVR 2002 KV Nr. 40).
Anche in una sentenza friborghese il competente tribunale amministrativo
ha ritenuto che “il fatto di masticare un pezzo di pizza non costituisce un
evento straordinario. Determinante perché un tale evento sia considerato come
infortunio è se tale fattore esterno è straordinario, ciò che si verifica
quando esso eccede il limite degli eventi quotidiani o di quanto può essere
definito abituale” (SVR 1999 UV Nr. 8 pag. 25).
Nella sentenza del 21 febbraio 2003 (U 229/01) il TFA ha lasciato
aperta la questione a sapere se la presenza di un chicco grezzo in un "
müesli
"
ai 5 cereali possa essere qualificata quale elemento estraneo all'alimento
(cfr. consid. 2.2.).
Colui che acquista una confezione di olive snocciolate e utilizza
queste ultime per cuocere un pane alle olive, in occasione della consumazione
del pane non deve contare sul fatto che esso contenga un'oliva con il nocciolo.
Nel caso in cui l'assicurato morda il nocciolo di un'oliva durante la consumazione
del pane e riporti in tal modo una lesione dentaria, è realizzata la nozione di
infortunio, segnalatamente la straordinarietà del fattore esterno (STF 9C_985/2010
del 24 aprile 2011 = SVR 2011 KV Nr. 16).
Nella STF 9C_553/2013 del 17 ottobre 2013 l'Alta Corte ha stabilito che nel caso concreto in cui la marmellata di ciliegie è stata fatta
in casa, se si trova un nocciolo che rompe un dente si deve parlare di un
evento straordinario e quindi si configura la nozione di infortunio, perché in
precedenza la torta casalinga fatta dallo stesso familiare non aveva mai presentato
tali residui.
Nella recente STF 8C_893/2014 del 27 gennaio 2015, la circostanza
che un'oliva con nocciolo fosse presente in un'insalata non è stata considerata
come un fattore esterno straordinario e dunque non si era in presenza di un infortunio.
2.6.   Va ancora rammentato come,
secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti
della probabilità preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi
d'infortunio. L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un
fatto come provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (
Kummer
, Grundriss des Zivil-prozessrechts,
IV ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
,
Bundes-verwaltungsrechtspflege, II. ed., pag. 278 cifra 5; STFA 27.8.1992 in re
M.). Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice si basa, per la sua
decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo
essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè
su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è,
quindi, sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi
possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere
soltanto quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel
diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale
l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore
dell'assicurato (DTF 115 V 142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid.
2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c; 1984 pag. 468 consid.
3b; 1983 pag. 249; RAMI 1985 pag. 21; 1984 pag. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992
in re M.).
È però doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere
d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno:
non basta desumerne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto
che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46
consid. 2; STFA 30.12.1991 in re M).
In una sentenza non pubblicata il TFA, in un caso in cui un'assicurata
aveva sostenuto di aver rotto un dente masticando del pane in cui c'era un
corpo estraneo la cui identità non aveva controllato avendo sputato il tutto
nel lavandino, ha negato l'azione di un elemento esterno nonostante una perizia
giudiziaria avesse escluso un'altra causa (STFA 27.8.1992 in re M. non pubbl.).
Parimenti, in un caso precedente in cui l'assicurato aveva pure
affermato di aver rotto un dente contro qualcosa di duro mentre mangiava del
pane senza però fornire alcuna prova al riguardo, la nostra Massima Istanza ha
escluso l'intervento di un fattore esterno straordinario (STFA inedita
21.11.1990 in re T.).
Nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha dovuto occuparsi del caso di una donna, nata
nel 1967, che il 7 aprile 1999 ha notificato al suo assicuratore malattia un
danno ad un dente mangiando un pane semi bianco e masticando “
un morceau de
consistance dure
” avvenuto il precedente 16 marzo 1999. Richiesta di
fornire spiegazioni dettagliate l'assicurata aveva segnalato quanto segue (cfr.
consid. A):
"
(…) Elle indiquait notamment qu'en mangeant du pain, elle avait buté
sur une particule de consistance «dure-solide», qu'elle n'avait pas vu le corps
dur et qu'elle ignorait de quoi il s'agissait, l'ayant avalé.
Le pain
avait été acheté à M. (…)".
L'assicuratore aveva rifiutato le prestazioni richieste e l'Alta
Corte federale ha confermato la posizione dell'assicuratore, così esprimendosi
al considerando 3:
"
b) Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal fédéral des assurances,
dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui
présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un
fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous
les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant,
retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 208 consid. 6b).
En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le principe
inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être
constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans
être lié par des règles formelles (dans l'assurance-accidents : art. 108 al. 1
let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en
particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela
peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature
du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir
supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI
1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art.
274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de
l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas
d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en
supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité
de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid.
3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en
droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le
juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349,
p. 478 consid.
2b; DTA 1998 n° 48, p. 284).". (…)
Questo principio era già stato applicato dal TFA in precedenza in
altri due casi in cui gli assicurati avevano affermato di aver rotto un dente
masticando qualcosa di duro senza essere in grado di identificare l'oggetto
causa della lesione: in entrambi i casi l'Alta Corte ha ritenuto non essere
stata resa verosimile l'esistenza di un fattore esterno straordinario (STFA
30.4.1991 in re R.; 16.1.1992 in re T. non pubbl., citate in STFA 27.8.1992 in
re M.).
In una sentenza del 3
ottobre 2003 (U 87/03) l'Alta
Corte ha stabilito che un assicurato che si è rotto un dente mangiando un'insalata
non era
stato vittima di un infortunio.
Infatti l'assicurato, sostenendo di aver gettato subito via l'oggetto duro
che
avrebbe morso, senza esaminarlo, non ha dimostrato con il grado della verosimiglianza
preponderante che l'oggetto morso era un
corpo estraneo all'alimento.
Nella sentenza del 15 dicembre 2003 (36.2003.10), questo Tribunale
ha esaminato il caso della rottura di un dente causata dalla masticazione di
pane che avrebbe contenuto un sassolino. Si trattava di un molare già otturato
e devitalizzato ed il Tribunale non ha ritenuto l'evento infortunistico,
considerando in particolare (pag. 14 in fine e pag. 15):
"
(…) Non
solo il sasso asserita causa della rottura di un dente comunque già otturato e
devitalizzato, non è stato tenuto e prodotto all'assicuratore, ma neppure è
stato possibile potere eseguire delle verifiche dirette sul dente rotto da
parte del medico fiduciario dell'assicuratore siccome, prima della segnalazione
dell'infortunio, ma comunque 2 mesi dopo l'evento, la ricostruzione è stata
eseguita dal medico curante.
Si è rilevato, nelle considerazioni precedenti, come per stabilire
se un evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare
direttamente il fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal
danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno
non si sarebbe potuto produrre. Nel caso concreto il sasso non è stato tenuto e
prodotto all'assicuratore con la segnalazione dell'evento (…)".
La nostra Massima Istanza, in una sentenza del 22
giugno 2005 (U 243/04), ha ribadito che onde poter procedere alla necessaria
valutazione e
determinare se l'oggetto all'origine di una lesione
dentaria faccia o no usualmente parte dell'alimento consumato, occorre
anzitutto che il corpo estraneo possa essere individuato.
Nella sentenza 35.2005.78 dell'8 novembre 2005 (in ambito LAInf)
la persona assicurata aveva, "masticando un boccone di riso", sentito
un forte e fastidioso rumore, rendendosi subito conto di avere rotto un dente.
L'assicurato aveva precisato che nel riso si era celato un sassolino, oggetto
tuttavia non conservato.
Non avendo dimostrato, per quanto da lui esigibile, l'evento straordinario,
il Tribunale ha negato l'intervento dell'assicuratore.
A questo proposito Aldo Borella ha ritenuto (op.
cit., pag. 21/22):
"
Nella misura in cui le circostanze lo consentono, la persona che
richiede determinate prestazioni assicurative deve rendere verosimili gli
elementi costitutivi di infortunio
.
Basta che anche un
solo criterio faccia difetto per liberare l'assicuratore infortuni da ogni sua
responsabilità.
La persona interessata deve segnatamente fornire una versione
plausibile in merito alle circostanze caratterizzanti l'evento. Se ciò
non è il caso, se l'assicurato fornisce delle spiegazioni inesatte o
contraddittorie, se la descrizione dell'evento non è convincente, l'esistenza
di un infortunio no
n verrà considerata verosimile.
Occorre
pertanto che il richiedente fornisca delle indicazioni concrete, precise e
veritiere sull'episodio in esame in modo tale che l'assicuratore competente
venga posto in condizione di farsi un quadro ben determinato della situazione e
possa procedere a un
accertamento in modo oggettivo
.
L'assicurato viene ad esempio meno a tale suo obbligo se, nel lamentare una
lesione dentaria in seguito alla consumazione, di una salsiccia, si limita ad
indicare di avere masticato qualcosa di
duro.
(…)
L'applicazione del principio
inquisitorio esclude
per definizione un onere della
prova nel senso di un onere
della
deduzione delle prove
(Beweisführungslast).
Si
giustifica pertanto parlare di onere della prova solo nella misura in
cui, in loro mancanza
(Beweislosig
keit),
la decisione risulterà sfavorevole a
quella parte che intendeva durre un suo diritto da una circostanza di fatto che
è rimasta non provata
.
".
Il Tribunale federale ha avuto modo di precisare la sua giurisprudenza
sull'onere della prova nella STF 8C_1034/2009 del 28 luglio 2010 concernente
un'assicurata che, mentre mangiava il risotto, ha sentito un rumore sotto il
dente, poi forti dolori fino alla radice, ma niente di visibile all'occhio
nudo. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali del Cantone Ginevra ha
accolto il ricorso dell'assicurata e ha condannato l'assicuratore infortuni a
farsi carico dei costi del trattamento relativo alla lesione subita dal dente,
peraltro privo di carie e di otturazione, entrato in contatto con un elemento
duro che doveva essere un corpo estraneo al risotto.
Statuendo sul ricorso dell'assicuratore infortuni, il Tribunale
federale l'ha accolto, negando l'esistenza di un fattore straordinario.
L'Alta Corte ha così precisato la sua decennale giurisprudenza:
"
4.3
Par ailleurs, il incombe à celui qui réclame des prestations de
l'assurance-accidents de rendre plausible que les éléments d'un accident sont
réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications
incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable
l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le
cas (ATF 116 V 136 consid. 4b p. 140 et les références). En cas de bris d'une
dent, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a considéré que la simple
présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un
corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur
extérieur extraordinaire (RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2, arrêt U
64/02). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare
avoir mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de
dur", mais encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les
indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière
précise et détaillée
le "corpus delicti", l'autorité
administrative (ou le juge, s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en
mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et
encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci
(cf. parmi d'autres, arrêts U 67/05 du 24 mai 2006, consid. 3.2, U
202/05 du 3 avril 2006, consid. 2.2). On notera encore que dans le cadre de la
mise en consultation du projet de loi modifiant la LAA, il était proposé que
l'assurance-accidents n'alloue plus de prestations pour les lésions dentaires
qui se produisent lors de la mastication afin de prévenir les abus. Cette modification
n'a finalement pas été retenue dans le message du Conseil fédéral mais il a été
rappelé que la prévention des abus devait passer par un examen approfondi du
droit aux prestations dans le cas concret (FF 2008 V 4891).
4.4 Il y a lieu de donner raison à la recourante. En
effet, il ressort des pièces du dossier qu'à aucun moment l'intimée n'a
indiqué clairement la nature d'un éventuel corps étranger se trouvant dans le
risotto. Bien au contraire, la déclaration d'accident mentionne qu'elle n'a
rien noté de "visible à l'oeil nu". L'assurée a répété, dans le
questionnaire reçu de l'intimée, qu'elle n'avait pu "rien voir de
visible". Elle n'a jamais été en mesure de fournir des explications
concernant la nature de l'objet en question, ni d'en faire une description.
4.5 Les indications de l'assurée ne permettaient
ainsi pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus
delicti". La juridiction cantonale n'était donc pas en mesure de porter
un jugement fiable sur la nature du facteur dommageable en cause. Il n'apparaît
pas, au degré de vraisemblance prépondérante, que la dent s'est fendue sur un
petit caillou (ou sur un autre corps étranger) plutôt que sur un élément
constitutif du risotto (grain de riz mal cuit ou grain de riz non
décortiqué). On ajoutera que les avis des médecins-dentistes, selon lesquels la
lésion serait d'origine traumatique, ne changent rien à cette appréciation. En
effet, ils ne permettent de tirer aucune conclusion décisive au sujet de l'existence
d'un corps exogène sur lequel se serait brisée la dent (pour des cas
comparables RAMA 1993 n° K 921 p. 156 consid. 4 p. 159 s. ainsi que les arrêts
U 67/05 du 24 mai 2006 consid. 4 et U 202/05 du 3 avril 2006 consid. 3). En
conclusion, il est certes possible, mais nullement établi au degré de
vraisemblance requis que la lésion dentaire soit la conséquence d'un accident
au sens juridique du terme.
(…)"
(
sottolineature
del TCA
)
Questa giurisprudenza è stata ripresa dal Tribunale federale nella
STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011, in cui è stato esaminato il caso di un assicurato ticinese che ha rotto un dente, che avrebbe poi inavvertitamente
ingoiato, mentre mangiava dei fagiolini a casa di un'amica. Questo TCA (36.201097)
ha confermato l'operato dell'assicuratore, che ha rifiutato di prendere a carico
il trattamento previsto per la lesione dentaria ribadendo che - in assenza del
corpo estraneo che avrebbe causato l'infortunio - non era possibile stabilire
la presenza e la natura di un fattore esterno straordinario.
Il TF ha ribadito che per ammettere l'esistenza di un fattore esterno
straordinario in caso di lesione di un dente non basta la semplice presunzione
che il danno dentario si sia prodotto dopo avere masticato un corpo estraneo
duro (RAMI 2004 n. U 515 pag. 421 [U 64/02] consid. 2.2). Questa conclusione
vale sia se la persona interessata dichiara di avere masticato un corpo estraneo
o qualcosa di duro, sia se crede di avere identificato l'oggetto. Il Tribunale
federale (delle assicurazioni) ha infatti a più riprese affermato che se le
indicazioni della persona assicurata non consentono di descrivere in maniera
precisa e dettagliata il "corpus delicti", l'autorità amministrativa
(o il giudice in caso di controversia giudiziaria) non è in grado di emettere
un giudizio attendibile sulla natura del fattore in causa, e ancor meno sul carattere
straordinario dello stesso.
L'Alta Corte ha in specie tutelato la valutazione delle precedenti
istanze, giacché dagli atti è risultato che il ricorrente non è in nessun modo
riuscito a indicare chiaramente la natura di un eventuale corpo estraneo che si
trovava nei fagiolini consumati. Addirittura l'assicurato, nelle sue prime
dichiarazioni, nemmeno ha accennato all'esistenza di un corpo estraneo. Per il
TF, l'assicurato non è stato in grado di fornire (in sede amministrativa) delle
spiegazioni riguardanti la natura dell'eventuale, misterioso oggetto, né tanto
meno di farne una descrizione. Né indicazioni più precise sono emerse dall'audizione,
in sede giudiziaria cantonale, della teste che ha unicamente potuto
direttamente accertare che durante la cena l'amico "si è lamentato di
qualcosa che non andava, quindi si è alzato ed è andato in bagno e quando è tornato
mi ha mostrato il dente che mancava".
Le indicazioni dell'assicurato non consentivano pertanto di descrivere
in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti". In mancanza di
indicazioni maggiormente circostanziate, il Tribunale federale ha concluso che
niente permetteva di escludere che la lesione - di un dente peraltro
precedentemente ricostruito - fosse ad esempio riconducibile a un banale atto
di masticazione (cfr. sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni U
67/05 del 24 maggio 2006 consid. 4.2 e U 202/05 del 3 aprile 2006 consid. 3.2).
Il TCA poteva dunque ritenere che la lesione dentaria non era necessariamente
(secondo il grado di verosimiglianza preponderante), ma tutt'al più
possibilmente causata da un infortunio nel senso giuridico del termine.
2.7
.   La questione
contestata è circoscritta all'esistenza di un elemento esterno straordinario
nel cibo ingerito dall'assicurato.
Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio ai sensi dell'art.
4 LPGA sono infatti manifestamente realizzati.
Il 25 maggio 2013 (erroneamente il formulario riporta il mese di
aprile) il ricorrente ha notificato alla Cassa malati che
"Durante la
colazione mangiando cereali ho sentito un dolore al dente 15.
". Egli
ha poi descritto il tipo di cereali e di cioccolato come pure ha fornito il
luogo di acquisto dei prodotti e il nome del produttore.
Nel questionario compilato il 24 maggio seguente dal dott. __________
dello studio dentistico __________ di __________, la dinamica dell'infortunio è
descritta come "
Masticando cereali a colazione rottura dente 15
".
In un secondo momento, con un'e-mail del 25 agosto 2013 (doc. 8) l'interessato
ha informato la Cassa malati che "La rottura dell'intarsio del dente è
dovuta ad un elemento estraneo non previsto nelle derrate alimentari: nel mio
caso poteva essere un sassolino o nocciolo.".
Infine, con l'opposizione l'assicurato ha dapprima evidenziato che
"ormai da anni fa colazione con i cereali senza avere mai trovato pezzi di
noccioli o altri corpi estranei nei cereali" (doc. A17 punto 3 pag. 4) e
poi che "ha sempre custodito il corpo estraneo, che ha poi però gettato in
quanto fino al momento della decisione del 22 ottobre 2013 nessuno (né __________
né CO 1) gli aveva mai detto che avrebbe dovuto conservarlo." (doc. A17
punto 4 pag. 5).
La Cassa malati, che ha cumulato un incomprensibile e ritardo
nella trattazione della controversia impiegando un anno esatto per emettere la decisione
impugnata, ha ritenuto di non doversi assumere la spesa della cura del dente
15, giacché l'oggetto all'origine dell'evento non sarebbe stato sufficientemente
reso verosimile.
Pertanto, la resistente ha giudicato non adempiuta la condizione
dell'esistenza di un fattore esterno straordinario che avrebbe provocato la
lesione dentaria in questione.
2.8.   Già si è detto che tocca
all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante,
l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi di un infortunio.
Inoltre, e soprattutto, egli deve descrivere in maniera precisa e dettagliata
il "corpus delicti".
Nel caso concreto il ricorrente
non
ha comprovato, per
quanto attiene all'evento in discussione del 10 maggio 2013, e per quanto ci si
potesse attendere da lui, la straordinarietà dell'evento.
Egli non è infatti stato in grado di indicare la causa esatta
della rottura del dente 15.
Un (sottointeso) elemento imprevisto od un imprecisato corpo
estraneo mentre stava facendo colazione non appaiono, come visto, indicazioni
sufficienti, chiare ed atte per l'assicuratore a completare la verifica di quanto
avvenuto.
Vero è che in un secondo momento il ricorrente ha affermato che il
corpo estraneo poteva essere un sassolino o un nocciolo, che può avere dato
all'assicurato la sensazione di un corpo estraneo in bocca.
Queste, ed altre ipotesi, costituiscono però delle incertezze che,
in virtù dei principi giurisprudenziali evocati in precedenza, non possono
ricadere sulle spalle della Cassa malati resistente.
Va infatti ricordato che nella già citata sentenza 8C_1034/2009 (cfr.
consid. 2.6), il TF ha stabilito che il semplice fatto di presumere che la
lesione dentaria si sia prodotta a causa di un "corpo duro" o
"qualcosa di simile", non appartenente all'alimento ingerito, non è
sufficiente per provare l'esistenza del fattore straordinario. Spetta
all'assicurato rendere verosimile l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi
dell'infortunio e quindi descrivere in maniera dettagliata e precisa il
"corpus delicti".
La suevocata giurisprudenza del Tribunale federale è chiara e rigorosa,
perciò la circostanza che l'assicurato credeva di avere identificato l'oggetto
indicando potesse trattarsi di un sassolino oppure di un nocciolo non può
venire in aiuto al ricorrente ritenuto che, a dipendenza dell'alimento ingerito
e delle circostanze del caso, l'elemento esterno riscontrato può fare scaturire
la realizzazione del presupposto della straordinarietà dell'evento e quindi
della configurazione di un infortunio nel senso giuridico del termine.
Pertanto, soltanto l'individuazione corretta e precisa del corpo estraneo è determinante
per sapere se la lesione dentaria sia stata causata, secondo il grado di verosimiglianza
preponderante, da un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA.
Nella fattispecie, però, ciò non è avvenuto.
Nemmeno viene in aiuto al ricorrente la circostanza che egli avrebbe
sempre custodito il corpo estraneo fino all'emanazione della decisione formale,
dato che nemmeno egli precisa la natura di questo corpo esogeno contro il quale
si sarebbe rotto il dente. In effetti, l'affermazione secondo cui da anni l'assicurato
fa colazione con i cereali e mai vi ha trovato pezzi di noccioli o altri corpi
estranei, non consente ancora di trarre una conclusione certa e decisiva sull'esistenza
e sulla natura di un eventuale corpo esterno, considerato che il "corpus
delicti" non viene descritto in maniera precisa e dettagliata (STF 9C_995/2010).
In queste circostanze, non è possibile emettere un giudizio attendibile sulla natura
del fattore in causa e ancora meno sul carattere straordinario dello stesso.
Stante quanto precede, tutti gli elementi costitutivi
dell'infortunio ex art. 4 LPGA non sono realizzati e, pertanto, sulla base
dell'art. 28 LAMal e dell'
art. 31 cpv. 2 LAMal (che pone a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie i costi per le cure
del sistema masticatorio in caso di infortunio),
la Cassa malati
resistente non è tenuta ad assumersi i costi del trattamento dentario di cui ha
beneficiato l'assicurato nell'estate 2013.
2.9.   I costi per il trattamento
dentario a cui si è sottoposto il ricorrente nell'estate 2013 non possono
nemmeno essere accollati alla Cassa malati a titolo di prestazioni in caso di
malattia (art. 3 LPGA).
Infatti, per l'art. 31 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a.   se
le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato
masticatorio; o
b.   se
le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c.   se
le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o
dei suoi postumi.
Non v'è alcun dubbio che, nell'evenienza concreta, il
problema ai denti occorso all'assicurato il 10 maggio 2013 non abbia nulla a
che vedere con le gravi malattie sistemiche previste dal citato art. 31 cpv. 1
LAMal, che a sua volta rinvia agli artt. 17-19a OAMal per l'elenco esaustivo di
dette malattie.
Da queste norme l'insorgente non può dunque invocare
alcun diritto a suo favore con attinenza alla frattura del dente 15.
2.10.   Il TCA rileva, inoltre, che alla
conferma del rifiuto della presa a carico da parte di CO 1 della cura a cui il
ricorrente si è sottoposto presso lo studio __________ di __________, si giunge
anche in applicazione degli Accordi bilaterali vigenti fra la Svizzera e
l'Unione Europea, i quali, a loro volta, per l'evenienza concreta rinviano alla
legislazione nazionale e quindi all'applicazione del concetto di urgenza, qui
non data.
Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno
alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un
infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità
al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Queste prestazioni comprendono, tra l'altro, secondo l'art. 25
cpv. 2 lett. a LAMal, gli esami e le terapie ambulatoriali,
in
ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate
dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico.
Con sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011 (pubblicata in
SVR 2012 KV Nr. 8)
, al consid. 3.1 il TF ha rammentato che la
LAMal è retta dal principio di territorialità. Tuttavia, a norma dell'art. 34
cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di
cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 LAMal eseguite all'estero per motivi di ordine
medico (prima frase).
Sulla base di questa delega di competenza, l'autorità esecutiva ha
emanato l'art. 36 OAMal, intitolato "Prestazioni all'estero". Secondo
il primo capoverso di questo disposto, il Dipartimento federale dell'Interno,
sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli articoli
25 capoverso 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate
in Svizzera (un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito;
cfr. DTF 131 V 271 consid. 3 pag. 274; DTF 128 V 75). Secondo il suo secondo
capoverso, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza
se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste
urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Per il suo capoverso 4, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2
sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo
rimborso in Svizzera. Sono quindi salve le disposizioni sull'assistenza
reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal).
Va ancora evidenziato che, oltre all'urgenza, di norma, soltanto
gravi lacune nell'offerta di cura ("
Versorgungslücke
")
giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K
60/06 del 28 giugno 2007, consid.
4.2;
Gebhard Eugster
, Kranken-versicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a edizione, n. 482).
Si
tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate
o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione
di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o
terapeutica sufficiente (
Eugster
,
op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
Per contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente
in Svizzera e corrisponde a dei protocolli largamente riconosciuti,
l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito
all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico
dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147),
così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia
maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid.
3.2 pag. 275).
2.11.   In concreto, non è contestato
che trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di carattere
transfrontaliero, il caso deve essere deciso non solo sulla base delle norme di
diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì anche alla luce delle norme
dell'Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la
Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati
membri dall'altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (DTF 140
V 98).
A questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le
parti contraenti applicavano tra di loro il regolamento (CE) n. 1408/71 (DTF
140 V 98, consid. 5.2). Una decisione del Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU
2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell'Allegato II all'ALC con effetto
dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno tra di loro il
regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29
aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale,
modificato dal regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 16 settembre 2009 (DTF 140 V 98, consid. 5.2). Il regolamento
(CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere alcun diritto
per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF 138 V 392
consid. 4.1.3).
Nell'evenienza concreta la cura all'estero è avvenuta nel corso
dell'estate 2013.
Al caso di specie, visto che il ricorrente è domiciliato in Svizzera
ed è stato curato in __________, si applica di conseguenza il regolamento (CE)
n. 883/2004.
Per l'art. 19 del
regolamento (CE) n.
883/2004:
"
1
.   Fatte salve
disposizioni contrarie del paragrafo 2, la persona
assicurata e i suoi familiari che
dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente hanno
diritto alle prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo
medico nel corso della dimora, tenuto conto della natura delle prestazioni e
della durata prevista della dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto
dell'istituzione competente dall'istituzione del luogo di dimora, ai sensi
delle disposizioni della legislazione che essa applica, come se gli interessati
fossero assicurati in virtù di tale legislazione.
2.   La
commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che,
per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro,
necessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona interessata
e l'istituzione che presta le cure."
A proposito della normativa concernente la necessità
di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate, il regolamento (CE)
n. 1408/71 prevedeva all'art. 22 norme analoghe.
Al riguardo, nella sentenza
9C_562/2010 del
29 aprile 2011 il Tribunale federale ha rammentato al considerando 3.2 che per
l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento n. 1408/71, il lavoratore
subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione
dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di
salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il
profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto
dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di
residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se
fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è
determinata dalla legislazione dello Stato competente (sul tema cfr. Silvia
Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour temporaire dans un pays européen
in: Olivier Guillod/Dominique Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux
soins, Berna 2007, pag. 84 segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und
im Bereich der Bilateralen Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen
Konsumenten-rechts 2003, pag. 67 segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der
Kranken- und Unfallversicherung gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit
[APF], in: René Schaffhauser/ Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung
des Abkommens EU/CH über die Personen-freizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit]
in der Schweiz, 2001, pag. 139 segg.).
Inoltre, ai considerandi 5.1.e 5.2 della citata sentenza federale
del 2011, il TF ha evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella
misura in cui non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca
internazionale in materia di prestazioni. È quanto riserva del resto
espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli
assicurati la necessaria copertura medica in caso di malattia anche durante un
soggiorno all'estero. Questa garanzia si concretizza attraverso l'aiuto
dell'assicuratore malattia estero o del sistema sanitario nazionale a favore e
a carico dell'assicuratore malattia o del sistema sanitario nazionale dello
Stato competente per la sicurezza sociale del paziente (Gebhard Eugster, Die
obligatorische Krankenpflege-versicherung, in: Ulrich Meyer, [editore],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a
ed., no. 488 pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71
disciplina l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso
di persone che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla
regolamentazione dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q
regolamento n. 1408/71), bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente
e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe
altrimenti confrontata con l'arduo compito di applicare il diritto estero in
materia di prestazioni, la loro concessione - come del resto anche la
partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio
2008 consid. 3) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni
dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è
dunque irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria
in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni deve essere assicurato
contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente (Eugster,
op. cit., no. 495-498 pag. 566).
Il diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal
ritornano invece applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca
internazionale in materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22
n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in
particolare se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di
prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura
sanitaria (Eugster, op. cit., no. 504 pag. 569). Le prestazioni in natura sono
infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e
le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione
competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di
dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire
le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il
fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure
per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare
le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più
spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n.
1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che
significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia
svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal
(Eugster, op. cit., no. 539 pag. 577).
2.12.   Come ha ben evidenziato il
Tribunale federale nella citata 9C_562/2010 (cfr. consid. 5.2 e 5.3), per poter
determinare quale diritto sia applicabile (l'art. 36 cpv. 2 OAMal - quindi il
concetto di urgenza - torna applicabile se l'art. 22 n. 1 lett. a del regolamento
n. 1408/71 - con la nozione di prestazioni in natura che si rendono necessarie
sotto il profilo medico -, e quindi l'assistenza reciproca internazionale, non
dovesse funzionare) occorre dapprima verificare se l'assicurato si sia fatto
curare da un fornitore di prestazioni (non) ammesso ad esercitare secondo il
sistema statale estero di copertura sanitaria e se abbia o no applicato le
tariffe legali del luogo di dimora.
Infatti, se il fornitore di prestazioni estero è di natura privata
non convenzionata con il sistema sanitario statale, occorre accertare il suo
sistema di fatturazione. Se il fornitore di prestazioni ha fatturato le proprie
prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sociale (italiano)
di copertura sanitaria, la richiesta di rimborso andrà trattata unicamente alle
condizioni ed entro i limiti posti dall'art. 36 OAMal (cfr. a tal proposito SVR
2010 KV n. 18 pag. 70 [9C_35/2010] consid. 3 - 5).
Se per contro dovesse risultare che la struttura in questione ha
fornito le proprie prestazioni nell'ambito di tale sistema (ossia sociale), la
domanda di rimborso soggiacerà alle disposizioni sull'assistenza reciproca
internazionale in materia di prestazioni (art. 22 n. 1 lett. a regolamento
1408/71 e art. 34 regolamento di applicazione 574/72) e l'assicuratore dovrà
effettivamente stabilire se l'intervento eseguito all'estero era necessario dal
punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all'estero (le cui
modalità, ha affermato il TF, dovranno essere comunque meglio chiarite stante
la vicinanza della struttura di cura al luogo di residenza abituale
dell'assicurato) e per quindi impedire che l'assicurato fosse costretto a
rientrare anzitempo in Svizzera (cfr. la decisione n. 194 del 17 dicembre 2003
della Commissione amministrativa delle Comunità europee per la sicurezza
sociale dei lavoratori migranti concernente l'applicazione uniforma dell'art.
22 n. 1 lettere a e i: GU 2004 L 104 pag. 127 seg.).
2.13.   Nella fattispecie, dagli accertamenti
eseguiti (www.luraghi.net consultato il 22 aprile 2015) e dalla verifica delle
fatture agli atti (docc. A21 e A22), non risulta - e il ricorrente né sostiene
né ha prodotto la prova del contrario - che lo studio odontoiatrico __________
di __________ sia un istituto privato convenzionato con il sistema sanitario
statale.
Pertanto, il dottor __________ ha fatturato al ricorrente le
proprie prestazioni secondo tariffe private ed al di fuori del sistema sanitario
statale.
Ritenuto quindi che l'assicurato si è fatto curare da un fornitore
di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di
copertura sanitaria, la richiesta di rimborso delle spese del trattamento
ricevuto all'estero deve essere trattata unicamente alle condizioni ed entro i
limiti posti dall'art. 36 OAMal. Essa non può pertanto soggiacere alle
disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni
e, dunque, l'art. 19 n. 1 regolamento n. 883/2004 non torna applicabile.
Ne discende che non occorre (più) stabilire se l'intervento eseguito
a __________ era necessario dal punto di vista medico per la continuazione del
soggiorno del ricorrente all'estero.
D'altronde, è indubbio che il 10 maggio 2013
l
'insorgente si sia espressamente recato in __________
per farsi curare il dente fratturato, quindi egli non dimorava - per viaggio o
per vacanza - all'estero al momento in cui si è rotto il dente e dunque al
termine della cura sarebbe comunque tornato nel nostro Paese.
Già solo, anche, per questo motivo, gli Accordi Bilaterali non
possono essere posti a fondamento delle pretese creditorie dell'assicurato nei
confronti della sua Cassa malati.
Stanti così le cose, dunque, il diritto dell'insorgente di
ottenere un rimborso delle spese derivanti dal trattamento dentario in __________
deve essere valutato alla luce del diritto nazionale e meglio dell'art. 34
LAMal e soprattutto dell'art. 36 OAMal.
2.14.   Circa i ricoveri d'urgenza
all'estero, va ancora evidenziato che il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) si è
dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il rimborso delle
cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per sottoporsi ad
interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il
ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza
in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria
famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano
l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due
giorni dopo la visita medica in Italia e che non vi fossero, agli atti,
documenti medici che avrebbero potuto far ritenere che un rientro in Svizzera
non sarebbe stato possibile.
C
on sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha
affermato:
"
4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati
all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza
che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento
all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 65/03 del 5
agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato
dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il
trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo
stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.".
Nell'evenienza concreta il ricorrente, già in cura presso lo
studio odontoiatrico __________ di __________, lo stesso giorno in cui si è
fratturato l'elemento dentario 15 si è appositamente recato, nel pomeriggio,
dal suo medico dentista curante, presso il quale aveva comunque fissato in
precedenza un appuntamento per un controllo.
In queste circostanze, quindi, è evidente che l'assicurato non
soggiornava
temporaneamente all'estero quando è sopraggiunta la
necessità di recarsi da un dentista. Pertanto, in virtù della definizione legale
stessa, non si può
affermare che esistesse l'urgenza di sottoporsi ad un
trattamento medico
e che il rientro in Svizzera risultasse
inopportuno. L'art. 36 cpv. 2 OAMal stabilisce inoltre chiaramente che non
esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento, ciò che in concreto si è chiaramente realizzato.
2.15.   Quanto al rinvio
al diritto nazionale e a
i limiti posti dall'art. 36 OAMal laddove lo
strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni
non dovesse funzionare
, va evidenziata ancora la possibilità
dell'assunzione dei costi delle prestazioni all'estero
se le stesse non
possono essere effettuate in Svizzera (art. 36 cpv. 1 OAMal).
Al riguardo, i
l ricorrente ha sollevato la
censura secondo cui il medesimo trattamento non avrebbe potuto essere
effettuato in Svizzera ed in particolare in Ticino. Egli ha osservato che si è
recato dal suo medico dentista curante all'estero perché, stante il suo stato
di salute, già in passato aveva adottato nel campo medico determinate scelte
(dentista associato a chiropratico) in linea con le sue convinzioni in merito
alle connessioni tra le diverse discipline per garantire un corretto stato di
salute (doc. I pag. 6) e sul territorio ticinese non vi sarebbe uno studio
medico dentistico associato a chiropratico per la cura di pazienti con
particolare attenzione ai disturbi cranio sacrali e alla postura.
Questa censura non può trovare accoglimento.
Dalla descrizione dell'intervento preventivato dal dottor __________
non emergono infatti elementi per far ritenere che questo tipo di operazione o
un'operazione con risultati analoghi non sarebbe stata fruibile in Svizzera e
che nel nostro Paese vi fosse una grave lacuna nell'offerta delle cure dentarie,
tali da permettere di distanziarsi dal principio della territorialità, ossia di
cure che richiedano delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti
complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità,
la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente
(Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
Inoltre, la semplice esecuzione di un intarsio sull'elemento dentale
15 da parte di un medico dentista ordinario non incide(va) sulla metodica di
cura scelta dall'assicurato in funzione del suo stato di salute generale, che
l'ha visto optare per un approccio interdisciplinare.
D'altronde, l'insorgente non ha neppure comprovato che
nel nostro Paese non avrebbe potuto ottenere le medesime cure in un
lasso di tempo ragionevole
, vista la risposta ("Non saprei") data
dal __________ l'11 febbraio 2015 (doc. C2) alla domanda n. 11 dell'assicurato
volta a sapere se esistono degli studi dentistici in Ticino che adottano dei
professionisti con una modalità interdisciplinare per la cura del paziente:
omeopata, ingegnere biomedicale, chiropratico.
Rilevato che un intervento di intarsio overlay su un dente è notoriamente
effettuato in Svizzera nella maggior parte degli studi dentistici, non vi è
dunque alcun motivo per distanziarsi, in questo ambito, dal principio della
territorialità.
Nulla avrebbe di conseguenza impedito al ricorrente di effettuare
il medesimo intervento nel nostro Cantone, dove è domiciliato.
Va a questo proposito rammentato che i
n DTF
134 V 330, il TF ha evidenziato come
i "motivi d'ordine
medico" di cui all'art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera
rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2 pag. 275 con
riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).
Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su
grande scala a una forma di "turismo medico" a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il
sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli
stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su
tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene,
volere riconoscere
agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione
obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine
di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure
di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una
patologia in particolare significherebbe minare nelle sue fondamenta questo
sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera
che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere
il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale
per la sanità pubblica (DTF 131 V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle
analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla
Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni
alla libera prestazione dei servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003,
Müller-Fauré
e Van Riet
, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio
2001,
Smits e Peerbooms
, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72
segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza
di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle
spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera.
In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione
della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).
2.16.   Alla luce di tutto quanto
esposto è a giusta ragione che la Cassa malati resistente ha rifiutato di
assumersi i costi del trattamento dentario all'estero attinente all'evento del
10 maggio 2013.
In queste condizioni il ricorso deve
essere respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il vicepresidente                                                   Il
segretario
giudice Raffaele Guffi                                         Gianluca
Menghetti