ti_gerichte · 32.2008.230 · 2008-11-19 · it
Patologie dell'assicurata necessitano di ulteriori approfondimenti. Rinvio atti all'UAI affinché ordini una perizia pluridisciplinare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2009 32.2008.230
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2009 32.2008.230
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2009 32.2008.230

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.230
cr
/
sc
Lugano
18 giugno
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 dicembre 2008
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 19 novembre 2008 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1962, di professione addetta alle pulizie, in data 11 gennaio 2006 ha
presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. 1/1-8).
Esperiti
gli accertamenti del caso, tra cui l’esecuzione di una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 25 agosto 2008 (doc. 39/1-2),
poi confermato con decisione del 19 novembre 2008, l’UAI ha respinto la
richiesta di prestazioni, appurato un grado di invalidità inferiore al 40%
(doc. A).
1.2.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha
presentato un tempestivo ricorso al TCA, chiedendo l’attribuzione di una
rendita intera di invalidità.
Sostanzialmente
il patrocinatore dell’assicurata ha contestato la perizia del SAM, sia
relativamente alla valutazione psichiatrica eseguita dal dr. __________ – che
sarebbe contraddetta dallo psichiatra curante, dr. __________ - sia dal profilo
somatico, alla luce dei forti dolori alla testa, alle spalle e alla schiena che
affliggono l’interessata – per i quali l’avv. RA 1 ha preannunciato l’invio di
nuova documentazione medica.
Il
patrocinatore ha in particolare contestato la valutazione peritale del dr. __________,
che, come indicato in maniera approfondita e motivata dal dr. __________, non avrebbe
tenuto conto di tutte le patologie dell’interessata, ignorando completamente la
sindrome da attacchi di panico di cui ella è affetta. A causa di tali disturbi,
l’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, va considerata, secondo il dr. __________,
abile al lavoro al 50%.
Oltre alle
problematiche psichiatriche, l’assicurata soffre anche di disturbi dal profilo
somatico, che la rendono, a mente dell’avv. RA 1, globalmente inabile al lavoro
nella misura del 75%.
Il
patrocinatore ha infine contestato il raffronto dei redditi eseguito
dall’amministrazione, contestando sia l’ammontare del reddito da invalido – che
avrebbe dovuto essere inferiore, tenendo conto del cosiddetto gap salariale –
sia la percentuale, troppo esigua, del 5%, di riduzione del reddito da invalido
– che a mente del legale avrebbe dovuto essere del 20% (I).
1.3.   Con la
risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece
postulato la reiezione del ricorso, ritenendo corretta sia la valutazione
medica operata dal SAM, sia quella economica eseguita dalla consulente
incaricata (IV).
1.4.   Con scritto
del 24 febbraio 2009, il patrocinatore dell’assicurata ha chiesto che venga
eseguita una perizia giudiziaria pluridisciplinare e una prova di carico di
lavoro (EFL), oltre all’audizione del dr. __________.
Il
patrocinatore ha pure trasmesso al TCA un referto del dr. __________, a
conferma delle patologie somatiche dell’interessata, che la renderebbero
inabile al lavoro al 70% (XII).
1.5.   Con
osservazioni del 6 marzo 2009, l’UAI, alla luce delle annotazioni del SMR, ha ribadito
la correttezza della perizia del SAM, confermando quanto già esposto in sede di
risposta di causa (X + 1).
Tale
scritto è stato trasmesso all’assicurata (XI), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha negato
all’assicurata il diritto ad una rendita di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati
hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre
quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore
dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR
2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata
in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e
cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3.   Per quanto riguarda
in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA
ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da
non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA
del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella
causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio
2007, I 384/06).
2.4.   Per chiarire
la situazione dal profilo medico, l’UAI ha affidato al SAM il mandato di
esperire una perizia pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno
valutato la patologia neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto neurologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 22 marzo
2007, ha
posto le diagnosi di “
cefalea tensionale insorta nell’ambito di una più importante
sindrome depressiva” (doc. 29-20).
Il dr. __________ ha rilevato che all’esame
neurologico non vi sono deficit che facciano sospettare una rilevante lesione
del sistema nervoso centrale o periferico, motivo per il quale i disturbi
dell’interessata sono da inquadrare “con buona certezza” quali cefalee
tensionali.
Lo specialista ha osservato di non avere proposte
diagnostiche, mentre per quel che riguarda gli aspetti terapeutici, questi
ultimi “dovranno essere impostati principalmente in ambito psichiatrico,
essendo verosimilmente le cefalee da interpretare quale fenomeno associato alla
più importante sintomatologia depressiva” (doc. 29-20).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________
ha considerato che “dal punto di vista neurologico non vi è una diminuzione
della capacità lavorativa” (doc. 29-20).
L’aspetto psichico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto del 22
marzo
2007, ha
posto la
diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente non specificata, da lieve a media
gravità (ICD10-F33.9)” (doc. 29-16).
Il dr. __________ ha osservato che alcune
contraddizioni espresse dall’assicurata “fanno relativizzare la gravità del
quadro e del decorso clinico” (doc. 29-17).
Dal profilo strettamente psichiatrico, lo
specialista ha considerato che l’assicurata presenta una incapacità lavorativa
del 40% a partire dal 2005, aggiungendo che “la prognosi potrebbe essere ancora
positiva in quanto si tratta di un’assicurata che dovrebbe sottoporsi ad un adeguato
trattamento psicofarmacologico in ambito ospedaliero” (doc. 29-17), essendo
“assolutamente indicato procedere ad un aumento del dosaggio complessivo sia
degli antidepressivi che delle benzodiazepine, in ambito ospedaliero” (doc.
29-18).
Infine, il dr. __________ ha indicato che quale
casalinga, l’assicurata è da considerare inabile al lavoro al 30% (doc. 29-18).
Dal profilo internistico, i medici del SAM, nel
loro referto del 19 aprile 2007, hanno rilevato che l’assicurata presenta
un’ipercolesterolemia che necessiterebbe di una dieta adeguata, ma che non
riduce la sua capacità lavorativa (doc. 29-11).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 19 aprile 2007, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto la diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva ricorrente non
specificata, da lieve a media gravità”
, mentre quali
diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quelle di “cefalea
tensionale; stato dopo doppia cistectomia con colecistectomia e revisione delle
vie biliari intraoperatoria con presenza di echinococcosi epatica al lobo
destro (4 luglio 2003); ipercolesterolemia”
(doc. 29-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% nella sua attività di
ausiliaria di pulizie e al 70% come casalinga (doc. 29-12).
I periti hanno osservato che la patologia
predominante è quella psichiatrica, caratterizzata da angoscia e da un
comportamento passivo dell’interessata, mentre le patologie neurologica ed
internistica non concorrono a ridurre la capacità lavorativa dell’assicurata.
I medici del SAM hanno rilevato che la capacità
lavorativa è ridotta nella misura del 40% dal 21 giugno 2005 (doc. 29-12).
Nel
rapporto medico del 6 dicembre 2007, la dr.ssa __________ del SMR, medico generico
(sul diritto per gli assicurati di conoscere la
specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), posta la
diagnosi principale di “sindrome depressiva ricorrente non specificata, da
lieve a media gravità”, dopo avere indicato i limiti funzionali dell’interessata
– indicando che la patologia citata rende l’assicurata incostante ed imprecisa
con aumentata affaticabilità nell’esecuzione delle mansioni (doc. 31-2) - ha
osservato:
"
(...)
Raccomandazioni,
proposte SMR
●
Non è indicato nessun provvedimento d'integrazione professionale
data la sintomatologia attuale con chiare tendenze pseudoregressive.
●
È indicato ed esigibile un adeguato trattamento psicoterapico e
psicofarmacologico sia con gli antidepressivi che delle benzodiazepine (in
ambito ospedaliero). Con questi trattamenti la prognosi potrebbe essere,
teoricamente, ancora positiva.
●
Si deve però tenere presente quanto segue. L'assicurata ha
presentato una reazione di disadattamento nell'ambito di un lutto (perdita del
padre). Essendo passati più di due anni, la sindrome depressiva è ora da
considerare quale sindrome depressiva ricorrente atipica (più che una reazione
depressiva prolungata). Un cambiamento dello stato di salute in futuro è da
ritenersi quindi poco probabile (in particolare nel caso in cui la paziente non
si sottoponga a cure adeguate).
●
L'assicurata
presenta una IL di grado 40% in qualsiasi attività."
(Doc. 31-2)
L’assicurata ha contestato il progetto di rifiuto
delle prestazioni dell’UAI, trasmettendo il referto del 21 ottobre 2008 del suo
curante, dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
In tale scritto, il dr. __________ ha così
risposto alle domande postegli dal patrocinatore dell’interessata:
"
(...)
1.   Anamnesi
Si tratta di una 46enne, portoghese, coniugata, 2
figli di età 21 ed 11 anni.
Il marito
49enne, operaio
presso l'edilizia,
attualmente già da qualche tempo è
in disoccupazione, fra l'altro il figlio minore viene descritto come iperattivo,
ha dei problemi a scuola, mentre il figlio maggiore, recentemente, in seguito
ad un incidente stradale, ha avuto dei problemi dovuti all'infortunio e danni
economici importanti.
2.   Da quando ha in cura la paziente? E' in
sua cura a tutt'oggi?
La paziente è seguita presso il mio studio medico
dal 21.06.2005, in seguito alla segnalazione da parte del medico curante Dr.
med. __________, per una sindrome da attacchi di panico ed una depressione
ansiosa.
3.   Con riferimento alla problematica che ci occupa, quali sono i
disturbi attualmente lamentati dalla Signora RI 1? Reperto oggettivo e
soggettivo.
La paziente presenta un importante stato
ansioso-depressivo con delle oscillazioni del tono dell'umore, in passato
ha presentato anche dei periodi di relativo benessere, ragion per la quale
bisogna regolare in modo continuo il dosaggio dei suoi psicofarmaci, visto che presentava
due anni fa circa 2-3 attacchi di panico al giorno, attualmente in misura molto
ridotta.
Essa si lamenta inoltre di dolori vari, alla
schiena, alle spalle, forte mal di testa, che probabilmente sono dolori dovuti
a tensione endopsichica sottoforma di somatizzazioni.
4.   Diagnosi
-     Sindrome da attacchi di panico
(ICD-10 F41.0).
-     Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di gravità
media con sindrome biologica (ICD-10 F33.11).
5.   Quale è la gravità della patologia?
Si tratta di una depressione oramai
ricorrente, oltre che una sindrome da attacchi di panico.
Necessita di una cura psicoterapeutica in modo
regolare e l'assunzione di farmaci che bisogna modificare il dosaggio, in
particolar modo le Benzodiazepine secondo l'evoluzione della sua patologia,
dunque chiede un'attenta sorveglianza della sua psicofarmacoterapia.
6.   Qual è stata l'evoluzione della situazione psichica (e della conseguente
inabilità lavorativa, rispettivamente il tasso d'invalidità) della Signora RI 1
dal momento in cui lei la ha avuta in cura fino ad oggi? Motivi la risposta.
La paziente all'inizio
della sua presa a carico, presentava come già accennato vari attacchi di panico
durante il giorno, tanto è vero che la prima volta l'avevo vista d'urgenza
durante il suo ricovero presso il pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________.
In seguito alla
cura psicofarmacoterapeutica e psicoterapica di sostegno, è migliorata, tanto è
vero che attualmente presenta i suddetti attacchi in modo molto minore
.
Per quel che riguarda
la sua depressione oramai cronica, all'inizio veniva presentata sotto forma di
una reazione depressiva attualmente cronicizzata, per fortuna non in modo
grave.
7.   Quali cure psichiatriche sta seguendo
l'assicurata?
Essa è stata al
beneficio di una psicofarmacoterapia e colloqui di sostegno, all'inizio in modo
più regolare ed attualmente con intervalli mensili.
8.   Quale è la proiezione futura prevedibile?
Ho proposto oramai
già da diversi mesi, una sua ripresa dell'attività lavorativa nella misura del
50%.
Abbiamo deciso con
l'assicurata per una sua ripresa lavorativa nella misura del 50% dall'inizio
del 2008, quindi praticamente presenta un'inabilità lavorativa nella misura del
50% dal gennaio del 2008 a tuttora.
Sicuramente, uno dei
nostri obbiettivi è la sua ripresa lavorativa in modo regolare per il futuro
almeno nella misura del 50% come ausiliaria, donna delle pulizie e come
casalinga nella misura del 60%.
9.   E' d'accordo con il parere e la valutazione del Dr. __________
e con
la perizia SAM
in generale? In caso negativo per quale motivo?
Per quel che riguarda
l'anamnesi e la storia della patologia dell'assicurata sono d'accordo, ma non
sono d'accordo con il collega per l'inabilità lavorativa che egli propone nella
misura del 40% a partire dal 2005 e neanche come casalinga al 30%.
Come già accennato,
in seguito al miglioramento che la paziente ha presentato, la sua inabilità
lavorativa attualmente, dal gennaio 2008, è nella misura del 50%, ma purtroppo
il Dr. med. __________ non si è neanche informato per aggiornarsi sulla sua
capacità lavorativa attuale dell'assicurata, visto che non sono stato
a
ssolutamente informato per quel che
riguarda la loro decisione e neanche il Dr. med. __________, medico di
famiglia.
Per quel che riguarda
il suo ricovero ospedaliero, sono d'accordo ma la paziente aveva presentato
delle ostilità a riguardo, ragion per la quale è stata sempre rimandata la
suddetta decisione.
Infatti, vi è anche
una compliance medicamentosa ridotta da parte dell'assicurata che in questi
casi avviene spesso e sicuramente un ricovero ospedaliero potrebbe aiutare a
migliorare la sua situazione, ma la paziente dovrebbe essere convinta.
10.                                 E' valutabile l'esigibilità di
una ripresa lavorativa? In che misura? In caso negativo, per quale motivo?
Perché la prognosi è sfavorevole?
Vedi sopra.
Come già accennato
essa ha presentato un leggero miglioramento negli ultimi mesi, ragion per la
quale è già abile al lavoro nella misura del 50%, ma per il resto sarà molto
difficile con una prognosi a lungo termine difficile da determinare.
11.                                 Dica se ha
ulteriori osservazioni da aggiungere?
No." (Doc. 55/3-5, sottolineature
della redattrice)
Nelle annotazioni del 6 novembre 2008, il dr. __________,
psichiatra del SMR, ha osservato:
"
Dal lato psichiatrico, il rapporto del Dr. __________
del 21.10.2008 non presenta elementi suggestivi di una modificazione dello
stato di salute psichico dell'A.a nè in miglioramento nè in peggioramento
rispetto alla Perizia SAM del 19.04.2007." (Doc. 57-1)
2.5.   In corso di
causa, contestando la decisione di rifiuto delle prestazioni dell’UAI,
l’assicurata ha trasmesso al TCA il seguente referto medico, datato 19 febbraio
2009, del suo curante, dr. __________, spec. FMH in medicina interna, in
risposta alle domande del patrocinatore dell’interessata:
"
(...)
1.
Sin dall'età di 20 anni la paziente presenta delle cefalee andate diventando
sempre più frequenti (2-3 episodi settimanali). Si tratta molto verosimilmente
di una cefalea ormai divenuta cronica e invalidante. Si tratta molto
verosimilmente di una cefalea primaria anche se non può essere esclusa una
emicrania senza aura.
Nel 2003 ha dovuto
essere sottoposta a resezione di due cisti da echinococco in sede epatica. Da
allora la paziente continua a presentare una sintomatologia dolorosa a livello
dell'ipocondrio destro. Da più anni lamenta pure uno stato
ansioso-depressivo per il quale si è resa necessaria una presa a carico
psichiatrica specialistica associata a una terapia anti-depressiva e
ansiolitica. Più recentemente la paziente ha sviluppato una sintomatologia
dolorosa lombosciatalgica sinistra così come delle cervico-brachialgie a
sinistra.
2.   Dal 17.05.1993, la paziente è tuttora in
cura.
3.
La paziente lamenta attualmente soprattutto la persistenza di frequenti
cefalee, sintomatologia dolorosa a livello dell'ipocondrio destro, lombosciatalgia
sinistra e cervico-brachialgia sinistra. E' pure presente un chiaro stato
depressivo. Oggettivamente è presente una sintomatologia dolorosa alle
inserzioni tendinee e muscolari paralombari con Lasègue positivo a sinistra a
circa 45°. Dolenzia alle inserzioni tendinee e muscolari paracervicali
soprattutto a sinistra. Dolenzia alla palpazione dell'addome in regione
ipocondrio sinistro.
4.   Cefalee croniche probabilmente primarie.
Stato depressivo.
Sintomatologia
dolorosa all'ipocondrio destro in stato dopo resezione di due cisti da
echinococco.
Lombosciatalgia sinistra.
Cervico-brachialgia sinistra.
5.
Le cefalee, spesso intense e soprattutto frequenti (2-3 crisi alla settimana)
rappresentano sicuramente una patologia molto invalidante. Attualmente la
sintomatologia lombosciatalgica sinistra e cervico-brachiale sinistra è pure
importante e comporta sicuramente anche un grado di invalidità. Lascio allo
Psichiatra esprimersi circa le ripercussioni dal punto di vista psichiatrico.
6.
La mia impressione è che dal punto di vista psicologico la paziente presenti
un progressivo peggioramento. Lascio tuttavia allo Psichiatra curante
esprimersi in questo campo.
7.
Terapia antalgica-antinfiammatoria con Tilur 2 volte 1 al giorno, cure
fisioterapiche. Nisulid per le cefalee.
Terapia antidepressiva e ansiolitica.
9.
Ritengo che non sia stata presa in giusta considerazione la sintomatologia
dolorosa risentita dalla paziente e in particolare le cefalee che sono molto
intense e molto frequenti. Attualmente inoltre vi è pure la
sintomatologia dolorosa lombosciatalgica sinistra e cervico-brachiale sinistra
non presente al momento della valutazione.
10.                                 Ved 9.
11.
In considerazione delle cefalee, dello stato
psichico, dei problemi ortopedici-reumatologici, la paziente a mio modo di
vedere deve essere considerata inabile al lavoro nella misura del 70%.
12.
Dal
1993 a
ora porta a prevedere un'evoluzione
piuttosto sfavorevole." (doc. VIII/bis, sottolineature della
redattrice)
Nelle sue annotazioni del 5 marzo 2009, il dr. __________
del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
"
Assicurata nata nel 1962, donna di pulizia,
peritata in ambito SAM 3.2007
Diagnosi:     sindrome depressiva ricorrente non specificata, da
lieve a media gravità F33.9
d. collat.:      cefalea tensionale
stato dopo doppia
cistectomia (echinococco epatico) ipercolesterolemia
impedimento valutato essere del 40% dal lato
psichiatrico
viene calcolato un grado AI di 31% dopo confronto
redditi
il 21.10.2008 viene presentato rapporto dr. __________:
vengono poste le diagnosi di:
-                               sindrome da
attacchi di panico F41.0
- sindrome
depressiva ricorrente, episodio attuale di gravità media con sindrome biologica
F33.11
-   depressione ormai cronica
-   attacchi di panico presenti in modo molto
minore
-  viene attestata una IL del 50%
Valutazione del rapporto da parte del dr. __________,
psichiatra SMR
: stato di salute invariato rispetto
alla valutazione SAM
Decisione UAI del 19.11.2008:
nessun diritto a rendita
Ricorso:
-                               viene
presentato rapporto dr. __________ del 19.2.2009:
-
viene messo l'accento sulla presenza d'una
cefalea che assieme alla problematica psichiatrica e alla sintomatologia
dolorosa cronica compromettono la capacità lavorativa nella misura del 70%
Valutazione:
-
l'attuale documentazione non rende verosimile una
modifica dello stato di salute dell'assicurata rispetto al momento della
valutazione SAM.
-
Per quanto concerne il lato psichiatrico rimando
alla presa di posizione del dr. __________ in merito al rapporto dr. __________
del 21.10.2008.
In conclusione si
confermano le conclusioni espresse da parte del SAM." (Doc. X/1)
2.6.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur
probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF
125 V 351
consid.
3a p. 352) qui
permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient
de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124
I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43
consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait
remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et
procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins
traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces
médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été
ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour
remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203
e segg. (249-254)).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.7.
Nel caso di
specie, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della
ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima
dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della
documentazione medica agli atti, non può confermare l’operato
dell’amministrazione.
Le
patologie dell’interessata non sono infatti state chiarite in modo
soddisfacente.
2.7.1.   Nell’ambito
della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un esame psichiatrico da
parte del dr. __________, dal quale è emerso che ella, vista la sua patologia
di “sindrome depressiva ricorrente non specificata, da lieve a media gravità”,
è abile al lavoro al 60% sia nella sua precedente attività di ausiliaria di
pulizie, sia in altre attività (cfr. doc. 29-17+18).
Queste considerazioni del dr. __________ sono
state contestate dallo psichiatra curante dell’assicurata, dr. __________, il
quale, nel suo referto del 21 ottobre
2008, ha
ritenuto che l’assicurata, affetta
da “sindrome da attacchi di panico; sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale di gravità media con sindrome biologica”, sia da considerare abile al
lavoro al 50% dall’inizio del 2008 (cfr. doc. 55-5).
Le critiche dello psichiatra curante non sono
state ritenute dal SMR sufficienti per mettere in dubbio il referto peritale
del dr. __________ (cfr. doc. 57-1).
Nelle annotazioni del 6 novembre 2008, il dr. __________
ha osservato che dal referto dello psichiatra curante non emerge né un
miglioramento, né un peggioramento delle condizioni psichiatriche rispetto al
momento della valutazione peritale del SAM (cfr. doc. 57-1).
Il TCA non può fare proprie queste considerazioni
del SMR.
Al riguardo va innanzitutto sottolineato che,
come rilevato dal patrocinatore, le diagnosi poste dal perito, dr. __________,
divergono rispetto a quelle indicate dallo psichiatra curante, dr. __________.
In particolare, il dr. __________ non ha
indicato, tra le diagnosi, quella di
sindrome da attacchi di panico
, che
è invece stata posta dallo psichiatra curante, segnalando che in passato le
crisi erano numerose, mentre ora, grazie alle cure, si sono ridotte (cfr. doc.
55-4, il corsivo è della redattrice).
Il perito non solo non ha spiegato i motivi per i
quali non ha considerato sussistere questa diagnosi, ma nemmeno ha indicato che
l’assicurata abbia sofferto, in passato, di una sindrome da attacchi di panico.
Al riguardo, il TCA constata che già nel rapporto
medico indirizzato all’AI del 10 marzo 2006, il dr. __________ aveva posto la
diagnosi di “sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0) con ansia parossistica
di entità media
da circa due anni,
considerando l’assicurata totalmente
inabile al lavoro dal 21 giugno 2005 (cfr. doc. 12-1, il corsivo è della
redattrice).
Ciononostante, nella perizia del dr. __________
non viene neppure menzionato questo tipo di disturbo, senza alcun tipo di
motivazione.
Inoltre, anche il grado di inabilità lavorativa
diverge: secondo il perito è del
40% dal 2005
, mentre secondo il curante
è del
50% dal mese di gennaio 2008
.
Da notare, al riguardo, che in precedenza, nel
referto del 10 marzo 2006, il dr. __________ aveva ritenuto l’assicurata
totalmente inabile al lavoro (cfr. doc. 12-1), segnalando un decorso piuttosto
favorevole, con una prognosi a breve-medio termine favorevole e l’auspicio di una
ripresa di un’abilità lavorativa completa (doc. 12-2). Nel successivo referto
del 21 ottobre 2008, il dr. __________ ha poi constatato un
miglioramento
delle condizioni psichiche dell’interessata, con una
diminuzione degli
attacchi di panico
, ritenendola abile al lavoro al 50% a partire da gennaio
2008 (cfr. doc. 55-5, il corsivo è della redattrice).
Nonostante queste divergenze, nelle sue
annotazioni del 6 novembre 2008, il dr. __________ del SMR ha considerato che
dal referto dello psichiatra curante non risultano elementi che indichino una
modifica dello stato di salute psichico dell’interessata rispetto alla perizia
del SAM (cfr. doc. 57-1).
Queste affermazioni del medico SMR non trovano,
come visto, conferma negli atti.
Vista la discordanza esistente tra la valutazione
del perito e quella dello psichiatra curante, dr. __________, in merito alle
patologie che affliggono l’assicurata e all’influsso che queste hanno sulla sua
capacità lavorativa residua, secondo questo Tribunale non è possibile, senza procedere
ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che, dal
punto di vista psichiatrico, l’assicurata sia abile al lavoro al 60% sia nella
sua professione, che in altre attività adeguate.
Si impongono dunque nuovi accertamenti psichiatrici.
Già solo per questa
ragione gli atti devono quindi essere rinviati all’UAI affinché esegua
ulteriori accertamenti medici specialistici.
2.7.2.   Dal profilo
somatico, l’assicurata è stata sottoposta ad un esame peritale neurologico da
parte del dr. __________, il quale ha escluso l’esistenza di patologie
invalidanti, ritenendo l’assicurata, dal punto di vista neurologico, pienamente
abile al lavoro (doc. 29-20).
Il TCA non ha motivo per ritenere, per lo meno
fino al momento dell’esame peritale del marzo 2007, inaffidabile questa
valutazione peritale del dr. __________.
Il dr. __________, nel suo referto del 19
febbraio
2009, ha
indicato che
l’assicurata presenta delle cefalee croniche, probabilmente primarie, spesso
intense e soprattutto frequenti, che “
rappresentano sicuramente una
patologia molto invalidante
” (doc. VIII/bis, il corsivo è della redattrice).
A questo proposito, il TCA sottolinea che nel suo
referto peritale il dr. __________, specialista in neurologia, dopo un accurato
esame dell’interessata, ha evidenziato che “
all’esame neurologico non vi
sono deficit che facciano sospettare una rilevante lesione da parte del sistema
nervoso centrale o periferico
”, motivo per il quale egli ha diagnosticato
la presenza, “
con buona certezza
, di
cefalee tensionali”, di entità
tale da non determinare una incapacità lavorativa anche solo parziale
(doc.
29-20, il corsivo è della redattrice).
Poiché la decisione impugnata è del 19
novembre 2008, mentre la perizia neurologica del dr. __________ risale al 22
marzo 2007, il TCA non è in grado di verificare se, nel frattempo, dopo la
visita peritale, lo stato neurologico dell’interessata abbia subito delle
variazioni, in grado di influire sulla sua capacità lavorativa residua. In
particolare, senza prima procedere ad ulteriori accertamenti, non è possibile
stabilire se le cefalee croniche dell’interessata possano essere peggiorate al
punto da rappresentare una patologia “molto invalidante”, come indicato dal dr.
__________.
Anche questo aspetto dovrà quindi essere
approfondito.
Il TCA rileva inoltre che il dr. __________ ha
sottolineato che le cefalee dell’interessata sono verosimilmente “da
interpretare quale
fenomeno associato alla più importante sintomatologia
depressiva
” (doc. 29-20, il corsivo è della redattrice), motivo per il
quale esse dovranno comunque essere oggetto di ulteriore verifica nell’ambito
dei nuovi accertamenti psichiatrici che dovranno essere svolti dall’UAI.
2.7.3.   Infine, dal
profilo internistico, i medici del SAM hanno considerato l’interessata
totalmente abile al lavoro.
L’assicurata
ha contestato questa valutazione dei medici del SAM, trasmettendo, a comprova
dei suoi disturbi invalidanti, uno scritto del suo curante, dr. __________, il
quale ha attestato la presenza, oltre che delle cefalee e di uno stato
depressivo, anche di problemi ortopedici-reumatologici, che rendono
l’assicurata globalmente inabile al lavoro nella misura del 70%.
Questa
valutazione del curante non è stata ritenuta dall’UAI sufficiente per mettere
in dubbio la perizia dei medici del SAM. Nelle sue annotazioni mediche del 5
marzo 2009, infatti, il dr. __________ del SMR ha rilevato che lo scritto del
curante “non rende verosimile una modifica dello stato di salute
dell’assicurata rispetto al momento della valutazione del SAM” (cfr. doc. X/1).
Il TCA
non può fare proprie queste considerazioni del medico del SMR.
Nel suo
scritto del 19 febbraio 2009, infatti, il dr. __________, oltre ad indicare,
quali diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, le cefalee e la
sintomatologia depressiva - oggetto di disamina da parte dei medici del SAM - ha
pure constatato la presenza di una
sintomatologia dolorosa lombosciatalgica
sinistra e di cervico-brachialgie a sinistra, oltre a una sintomatologia
dolorosa a livello dell’ipocondrio destro
, constatabili
oggettivamente
(cfr. doc. VIII/bis, il corsivo è della redattrice).
P
er
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto
esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
19 novembre 2008
– quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR
2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto,
il referto del dr. __________ del 19 febbraio
2009 (doc. VIII/1) è successivo alla decisione impugnata: esso va tuttavia preso
in considerazione, dato che il dr. __________ ha messo in evidenza l’esistenza
di una sintomatologia a livello dell’ipocondrio destro insorta dopo
l’intervento di resezione di due cisti da echinococco in sede epatica
nel
2003
e di una patologia reumatologica-ortopedica con influsso sulla
capacità lavorativa insorta “
più recentemente
” rispetto alla sindrome
depressiva presente “da più anni”, senza tuttavia specificare a partire da
quando.
Il dr. __________ ha, comunque, espressamente
indicato che
la sintomatologia dolorosa lombosciatalgica sinistra e
cervico-brachiale sinistra
– a suo avviso importanti e con influsso sulla
capacità lavorativa dell’interessata –
non erano presenti al momento della
valutazione peritale del SAM
(doc. VIII/bis, il corsivo è della redattrice).
In
assenza di ulteriori chiarimenti al riguardo e visto il lungo tempo trascorso
prima dell’emissione della decisione impugnata, il TCA non può, tuttavia,
escludere che tali sintomatologie siano insorte
dopo la perizia del SAM
dell’aprile 2007, ma prima dell’emissione della decisione impugnata del 19
novembre 2008
.
Pertanto,
potendo il referto del dr. __________ permettere di accertare lo stato di
salute dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è
rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in
evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la
decisione del 16 luglio 2008 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Vista la presenza, secondo il medico curante, di
una sintomatologia dolorosa lombosciatalgica sinistra e di cervico-brachialgie
a sinistra, oltre che di una sintomatologia dolorosa a livello dell’ipocondrio
destro, che non sono state considerate in ambito peritale, il TCA ritiene opportuno,
prima di potersi esprimere compiutamente in merito alla capacità lavorativa
residua dell’interessata, procedere ad ulteriori approfondimenti specialistici
anche in questi ambiti.
Tanto più che, nel suo referto, il dr. __________
ha sottolineato che “
oggettivamente
è presente
una sintomatologia dolorosa alle inserzioni tendinee e muscolari paralombari
con Lasègue positivo a sinistra a circa 45°. Dolenzia alle inserzioni tendinee
e muscolari paracervicali soprattutto a sinistra. Dolenzia alla palpazione
dell'addome in regione ipocondrio sinistro” (doc. VIII/bis, il corsivo è della
redattrice).
Alla luce
di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discrepanza
esistente tra le valutazioni specialistiche dei medici del SAM, da una parte e
del dr. __________, dall’altra, non è possibile, senza procedere ad ulteriori
accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato
valetudinario dell’assicurata, anche dal profilo reumatologico-ortopedico-internistico,
sia tale da giustificare una capacità lavorativa completa, come indicato dai
medici del SAM.
2.7.4.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio
i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora, secondo
Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia
apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare
generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria,
ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente
accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare, al fine
di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla
capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurata.
La richiesta dell’assicurata di procedere ad una
perizia giudiziaria pluridisciplinare, oltre che all’audizione del dr. __________
(VIII), è quindi superata dal rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi
accertamenti sia dal profilo somatico, che da quello psichiatrico.
2.8.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la
procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al
rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è
soggetta a spese. L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
V
incente in causa,
l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 19 novembre 2008 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.7.4..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti