ti_gerichte · 36.1999.53 · 1999-06-24 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.1999 36.1999.53
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.1999 36.1999.53
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.1999 36.1999.53

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00053
grw
/
nh
Lugano
24
giugno 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 12 marzo 1999 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
__________
,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________ () è assicurata
contro le malattie presso l’__________.
Nel 1998 la sua copertura
comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali (),
l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina
complementare (), l’assicurazione integrativa ospedaliera (__________, rep
semiprivato), l’assicurazione di indennità giornaliera (__________, fr. 12.- al
giorno) e, infine, l’assicurazione per cure di lunga durata (__________,
termine d’attesa: 720 giorni).
1.2.   Dal 16 marzo al 17 aprile
1998 __________ è stata degente alla Clinica di riabilitazione di __________ a
causa del riacutizzarsi di una sindrome lombovertebrale  (cfr doc 2).
1.3.   Nell’ambito delle
assicurazioni complementari, l’__________ ha dichiarato che avrebbe versato
quanto segue:
-
l’importo giornaliero di fr. 50.- dall’assicurazione complementare
ospedaliera,
-
fr. 6.- al giorno  dall’assicurazione d’indennità giornaliera,
-
un importo complessivo di fr. 107,80 dall’assicurazione __________.
1.4.   Con tempestivo ricorso
(recte: petizione per quanto attiene alle pretese fatte valere nell’ambito
delle assicurazioni complementari) l’assicurata, rappr. dall’avv. __________,
ha chiesto la condanna dell’__________ al “rimborso, rispettivamente
all’assunzione di tutti i costi relativi e oggetto della fattura emessa dal
Centro” (I).
A sostegno di questa
richiesta è stato affermato quanto segue:
"
... Dagli atti risulta che
la paziente fu inviata al Centro dietro richiesta del suo medico curante dr.
__________, in particolare a causa di una riacutizzazione di una sindrome
toraco-lombovertebrale su importanti alterazioni statiche degenerative. La
paziente era ed è anche afflitta da poliartrosi e gonartrosi valga al ginocchio
sinistro.
L'assicurata
presentava anche uno stato dopo pancreatite acuta e cardiopatia ischemica dopo
infarto acuto del 1993. Di ciò fa stato il certificato medico per richiesta di
degenza allestito dal dr. __________ (doc. B).
...
Lo stato di salute
della ricorrente, in particolare con riferimento alle problematiche
degenerative, assai importanti a livello dell'apparato locomotorio, comportava
una limitazione della propria autosufficienza a domicilio.
Vi era inoltre una
sintomatologia concomitante a livello del dorso che appariva in una fase di
riacutizzazione, richiedendo un trattamento tempestivo e intenso.
Precedentemente al
ricovero la qui ricorrente si era già sottoposta ad un trattamento
ambulatoriale senza trarne risultato soddisfacente; anche per questa ragione il
dr. __________ decideva per un intervento importante inviando la paziente al
Centro... " (I pag 3)
1.5.   In risposta, l’__________ ha
postulato la reiezione della petizione gravame con argomenti di cui diremo, per
quanto occorra, in seguito (III)
Considerato
in diritto
2.1.   L'assicurazione contro le
malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata
sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Dal profilo procedurale,
la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici
nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per
la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa
(cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995,
p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal,
3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4
della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti
d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal),
per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta
il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia
il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della
parte temeraria.
L’art 75 cpv 2 LAMal dà
competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed
assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia
sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione
malattia obbligatoria.
2.2.   Determinante, per la verifica
della fondatezza delle pretese dell’attrice, sono le Condizione generali
d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione
relative alle assicurazioni stipulate dall’attrice  (in seguito CSA) e la LCA
che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
Fra quelle stipulate
dall’attrice possono entrare in linea di conto l’assicurazione integrativa
ospedaliera (), l’assicurazione di indennità giornaliera () e, infine,
l’assicurazione per cure di lunga durata () poichè le assicurazioni __________
e __________ non prevedono prestazioni in caso di degenza ospedaliera se non
per medicina complementare.
2.2.1.   assicurazione integrativa
ospedaliera ()
Premessa per l’assunzione
integrale dei costi di degenza, nell’ambito di quest’assicurazione, è la
necessità di ospedalizzazione (art 1 e 4 CSA).
Come visto nella sentenza
relativa all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, tale
necessità non può, in casu, essere riconosciuta.
La Cassa ha ritenuto di
dovere applicare, in concreto, l’art 10 CSA che prevede, in caso di cura di convalescenza,
la corresponsione di un contributo giornaliero fino a fr. 50.- (per la
__________) durante al massimo 30 giorni per anno civile.
L’opinione  della cassa
non presta il fianco a critiche e nessun obbligo supplementare può esserle
imposto nell’ambito di quest’assicurazione.
2.2.2.   assicurazione di indennità
giornaliera ()
Anche in quest’ambito,
presupposto per l’erogazione dell’intera indennità assicurata è la necessità
medica della degenza (art 3 CSA).
Dando seguito logico a
quanto ritenuto nell’ambito dell’assicurazione ospedaliera, la cassa ha fondato
il suo obbligo contributivo sull’art 6  CSA che prevede, per casi di
convalescenza, la corresponsione al massimo dell'indennità giornaliera
assicurata al 50% ed ha riconosciuto di dovere all’assicurata l’importo
giornaliero di fr. 6.- (V).
2.2.3.   assicurazione per cure di
lunga durata ()
Da quest’assicurazione non
possono essere erogate prestazioni visto il termine d’attesa di 720 giorni (art
2 cpv 2 CSA) stipulato dall’assicurata
Concludendo, ritenuto che,
nemmeno dalle assicurazioni complementari stipulate, l’attrice può dedurre nè
il diritto alla copertura dei costi della degenza al Centro di riabilitazione
nè il diritto a prestazioni maggiori di quelle già riconosciute dalla cassa
convenuta, la petizione non può che essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione é
respinta
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione alle parti.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi
degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                            Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti