ti_gerichte · 36.2003.6 · 2003-11-28 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2003 36.2003.6
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2003 36.2003.6
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2003 36.2003.6

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.6
cr
/sc
Lugano
28 novembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 15 gennaio
2003 di
__________________
rappr. da: ___
contro
____________________
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata il __________ 1967, a partire dal 1° febbraio 1998 è stata assunta, in
qualità di assistente di cura, alle dipendenze del __________, presso la
__________, la quale aveva stipulato con la Cassa malati __________
un’assicurazione d’indennità giornaliera in favore del proprio personale (cfr.
doc. _).
L'assicurata
ha dato alla luce due gemelline in data 4 novembre 2002 (cfr. doc. _).
1.2.   In data 15
maggio 2002 il datore di lavoro ha annunciato alla __________ l'inabilità
lavorativa dell'assicurata a partire dal 3 maggio 2002 (cfr. doc. _).
In data 20 ottobre 2002 __________, sulla base di
un primo certificato medico, datato 19 luglio 2002, del Dr. Med. __________,
attestante un'inabilità al 100% dal 3 maggio 2002 al 25 agosto 2002 (cfr. doc.
_) e di un secondo certificato medico del Dr. __________, datato 21 ottobre
2002, attestante un'inabilità al 100% dal 3 maggio 2002 fino alla data del
parto, stimata intorno al 26 dicembre 2002 (cfr. doc. _), ha comunicato
all'assicurata che avrebbe corrisposto le indennità giornaliere di maternità
dal 10 settembre 2002 al 30 dicembre 2002, dato che la nascita delle due
gemelline è avvenuta in data 4 novembre 2002 (cfr. doc. _).
Con scritto del 20 ottobre 2002, __________ ha
infatti comunicato alla ricorrente:
"
(…)
Siamo a conoscenza che il parto è avvenuto il 4 novembre 2002 e ci
congratuliamo per il lieto evento.
La informiamo che, in base alle condizioni del contratto
collettivo stipulato con il suo datore di lavoro, l'indennità giornaliera per
maternità è accordata dal 10 settembre al 30 dicembre.
Il suo congedo maternità termina quindi con il 30 dicembre 2002.
Dopo tale data cesseranno anche le nostre prestazioni in quanto lei è
considerata abile nella misura del 100% e di conseguenza il caso è ritenuto
chiuso definitivamente. (…)" (Doc. _)
1.3.   Con scritto
datato 10 dicembre 2002 __________, a nome dell'assicurata, ha chiesto alla
direttrice della __________ alcuni chiarimenti:
"
(…)
Mi permetto d'interpellarla a proposito del congedo maternità
della signora __________.
La signora ha partorito il 4 novembre 2002. L'assicurazione
__________, in data 20 ottobre 2002, le ha comunicato che, in base alle
condizioni del contratto collettivo stipulato con il datore di lavoro, le
riconoscono le indennità giornaliere per maternità, dal 10 settembre al 30
dicembre 2002.
II congedo maternità sancito nel ROCA (art. 41 cpv. 1) prevede che
lo stesso inizia, di regola, 6 settimane prima del termine del parto. Dal 10
settembre al 4 novembre 2002 le settimane sono però 8, pertanto il conteggio
effettuato dall'assicurazione non è corretto, infatti, il congedo avrebbe
dovuto iniziare il 24 settembre 2002.
Tuttavia durante la gravidanza, dal 3 maggio al 4 novembre 2002,
la Signora è stata in malattia. In questo caso si applica la sentenza del
Tribunale federale del 5 agosto 1998: la LAMal stabilisce in modo imperativo
che le indennità giornaliere vanno versate per 16 settimane. L'assicuratore non
può diminuire le prestazioni versate alle donne incinte che, a causa di una
complicazione, sono costrette a sospendere l'attività prima di partorire.
Secondo quanto sovraesposto, il calcolo del congedo maternità
della signora inizia al momento del parto, quindi il 4 novembre 2002 e termina il
24 febbraio 2003. Infine dal 25 febbraio fino al 30 ottobre 2003, la signora
__________ intende beneficiare del congedo non pagato. (…)" (Doc. _)
1.4.   In data 16
dicembre 2002 l'economo contabile della __________ ha invitato __________ a
volere rispondere alla lettera del 10 dicembre 2002 inviata dalla __________
(cfr. doc. _).
In data 8 gennaio 2003 __________ ha risposto:
"
(…)
Ci riferiamo al vostro scritto dello scorso 16 dicembre 2002
nonché allo scritto del __________ del 10 dicembre 2002.
L'assicurata è inabile al lavoro a partire dal 3 maggio 2002 causa
un'affezione in relazione alla gravidanza ed in data 4 novembre 2002 è avvenuto
il parto.
Con la presente vi comunichiamo che dopo aver rivalutato l'intera
documentazione in nostro possesso, e fatto riferimento al "regolamento
organico cantonale per il personale occupato presso le case per anziani
(ROCA)", le prestazioni di maternità saranno corrisposte per il periodo
dal 24.09.02 al 13.01.03.
Il congedo maternità della signora __________ terminerà
pertanto in data 13.01.2003.
Visto quanto precede vi preghiamo di voler considerare nullo il
nostro scritto dello scorso 20 ottobre 2002. (…)" (Doc. _)
1.5.   Con
petizione del 15 gennaio 2003 __________, rappresentata dal __________ si è
rivolta al TCA per far valere il suo diritto al pagamento delle indennità
giornaliere dal 4 novembre 2002 al 24 febbraio 2003, argomentando:
"
(…)
La signora __________, dipendente della __________, è stata in
gravidanza dal gennaio 2002 al 4 novembre 2002. Dal 10 settembre al 4 novembre
2002, giorno del parto, è stata inabile al lavoro causa un'affezione in
relazione alla gravidanza.
In data 20 ottobre 2002 l'__________ comunica alla signora
__________ che il congedo maternità sarebbe iniziato il 10 settembre e sarebbe
terminato il 30 dicembre 2002, 8 settimane prima del parto, avvenuto il 4
novembre 2002. (Allegato _)
Con lettera alla direzione della __________ e copia all'__________
del 10 dicembre 2002, il __________ contesta le date del congedo maternità
conteggiate dall'__________. II contratto collettivo di lavoro ROCA prevede
all'articolo 41 cpv. 1 che il congedo maternità inizia, di regola, 6 settimane
prima del parto (allegato _), quindi il congedo avrebbe dovuto iniziare il 24 e
non il 10 settembre 2002. A prescindere dal ROCA, al caso sottoposto, la
signora trovandosi in malattia durante la gravidanza, dal 3 maggio al 4
novembre 2002, giorno del parto, si applica la sentenza del Tribunale federale
del 5 agosto 1998 (124 V 291). II Tribunale asserisce che la LAMal stabilisce
in modo imperativo che le indennità vanno versate per 16 settimane.
L'assicurazione non può diminuire le prestazioni versate alle donne incinte
che, a causa di una complicazione, sono costrette a sospendere l'attività prima
di partorire. La richiesta della __________ era, pertanto, quella di
riconoscere alla signora l'inizio del congedo maternità, al 4 novembre 2002 e
la fine, al 24 febbraio 2003. (Allegato _)
In data 8 gennaio 2003, I'__________ comunica alla __________,
copia alla signora __________ e alla __________, che le prestazioni di
maternità saranno corrisposte, in conformità con il ROCA, 6 settimane prima del
parto e quindi dal 24 settembre 2002 al 13 gennaio 2003. (Allegato _).
Conclusioni:
La signora __________ era inabile al lavoro causa affezioni in
relazione alla gravidanza. La sentenza del Tribunale federale del 5 agosto 1998
(124 V 291) tratta di un caso analogo: la donna che ha presentato il ricorso al
TF aveva avuto delle complicazioni durante la gravidanza ed era stata in
malattia prima del parto. Il Tribunale le ha riconosciuto il congedo maternità
dalla data del parto, negando all'assicurazione perdita di salario in caso di
malattia di conteggiare la malattia prima del parto quale congedo maternità.
(…)" (Doc. _)
1.6.   Alla
petizione si è opposta la Cassa, che nel suo allegato di risposta del 3
febbraio 2003 ha in particolare evidenziato:
"
(…)
I.           IN FATTO
1.          Dal
1998 la signora __________ è impiegata quale assistente di cura presso il
__________, detta struttura porta il nome di __________. Il citato Ente
assicura i propri dipendenti per la perdita di guadagno in caso di malattia e
di gravidanza presso la __________. Con notifica di malattia 15 maggio 2002 la
datrice di lavoro della signora __________ ha comunicato alla __________ che la
citata dipendente era da ritenersi inabile al lavoro a far tempo dal 3 maggio
2002.
In base ad un primo
certificato medico datato 19 luglio 2002 il medico curante la signora
__________, dr. med. __________, ha indicato come la sua paziente fosse inabile
al lavoro dal 3 maggio al 25 agosto 2002 nella misura del 100% a causa di una
"minaccia
d'aborto, minaccia di parto prematuro in gravidanza gemellare"
. Con un
secondo certificato medico datato 21 ottobre 2002 il citato curante ha confermato
la totale inabilità lavorativa sino al giorno del parto e ciò a causa di una
"minaccia
d'aborto, minaccia di parto prematuro, minaccia di parto prematuro in
gravidanza gemellare"
.
Un parto gemellare ha avuto luogo il
4 novembre 2002.
2.          Preso
atto di questa situazione la __________, con scritto 20 ottobre 2002, ha
comunicato alla signora __________ che il congedo a titolo di gravidanza era
iniziato con effetto 10 settembre 2002 (doc. _/doc. _). In quella sede
l'assicuratore malattia faceva riferimento alle condizioni del contratto
assicurativo contro la perdita di guadagno in essere.
3.          Con
scritto 10 dicembre 2002 la signora __________, rappresentata dal __________,
ha contestato fronte il proprio datore di lavoro la posizione della __________.
In prima battuta, il
sindacato ha fatto riferimento al tenore dell'art. 41 cpv. 1 ROCA (regolamento
organico cantonale per il personale occupato presso le Case per anziani) in
base al quale il congedo maternità avrebbe dovuto iniziare il 24 settembre
2002; poi ha richiesto l'applicazione di una sentenza del TFA (DTFA 124 V 291)
secondo la quale le indennità per parto (16 settimane) avrebbero dovuto essere
versate a far tempo dalla data del parto.
4.          A
seguito di una esplicita richiesta, con scritto 8 gennaio 2003, la __________
ha comunicato alle parti interessate che le prestazioni assicurative sarebbero
state erogate in conformità con il tenore del ROCA e pertanto il congedo
maternità sarebbe iniziato con il 24 settembre 2002 per terminare il 13 gennaio
2003.
5.          Con
petizione 15 gennaio 2003 la signora __________ chiede l'erogazione delle
indennità parto a far tempo dal 4 novembre 2002 (data del parto gemellare)
perdurante 16 settimane e cioè sino al 24 febbraio 2003.
II           IN DIRITTO
La presente fattispecie è regolata, in primis,
dal contratto assicurativo e relative condizioni generali e speciali riservate
dalle parti. Pertanto, assodato il principio della perdita di guadagno in
ambito di congedo di maternità, contestato risulta essere, unicamente, il giorno
della nascita di detto diritto.
A tal proposito parte convenuta non può seguire
il ragionamento dell'attrice per i seguenti motivi:
1)          necessita
distinguere fra inabilità lavorativa dovuta a malattia e inabilità dovuta a
gravidanza;
2)          la
signora __________ ha interrotto la propria attività lucrativa già il 3 maggio
2002, da tale data la __________ ha erogato prestazioni. Dagli atti risulta in
modo evidente che l'inabilità lavorativa era dovuta a problemi legati alla
gravidanza. Per questo motivo, la qui convenuta, in applicazione della seguente
condizione contrattuale speciale, pattuita fra le parti e cioè
"in
deroga alle CGA le prestazioni d'indennità giornaliera dovute per gravidanza e
parto vengono accordate per 16 settimane. Almeno 8 delle settimane devono
situarsi dopo il parto"
ha erogato prestazioni a far tempo dal 10
settembre 2002.
In seguito, preso atto
dell'insistenza del sindacato e proprio per cercare di evitare spiacevoli
discussioni la __________ ha assecondato la specifica richiesta di applicazione
dell'art. 41 ROCA sicché sono state erogate alla signora __________ prestazioni
a titolo di gravidanza a far tempo dal 24 settembre 2002 (cioè 6 settimane
prima del parto);
3)          in
virtù del citato contratto assicurativo la dipendente ha diritto ad un congedo
maternità di 16 settimane (di cui, obbligatoriamente, almeno 8 settimane dopo
il parto);
4)          è
assodato che l'inabilità era dovuta a difficoltà legate alla gravidanza (dagli
atti risulta più precisamente che l'assicurata in narrativa ha avuto problemi
legati a minaccia d'aborto, minaccia di parto prematuro, minaccia di parto
prematuro in gravidanza gemellare. Dette problematiche, come evidenziato nella
valutazione del medico fiduciario della qui convenuta devono essere -
oggettivamente - collegate alla gravidanza in quanto tale e non possono essere
messe in relazione con una malattia);
5)          le
pattuizioni in essere regolanti i casi di gravidanza sono chiare e non
necessitano interpretazioni sicché la convenuta ha dato seguito ai propri
obblighi contrattuali (congedo di parto per una durata di 16 settimane di cui
almeno 8 dopo il parto);
6)          l'applicazione
dell'art. 41 ROCA - malgrado il fatto che da un punto di vista medico il
congedo gravidanza e parto poteva essere accordato già il 10 settembre 2002 -
ha avuto come effetto quello di posticipare al 24 settembre 2002 l'inizio del
congedo gravidanza e parto offrendo in questo modo alla signora __________ 10
settimane di congedo post-parto.
7)          dalla
lettura sia della regola contrattuale sia di quella del ROCA appare,
indiscutibilmente, che via sia spazio per un adattamento dell'erogazione di
prestazioni alla situazione reale. Più precisamente le prestazioni sono erogate
in funzione del decorso della gravidanza, cioè in relazione al rischio assicurato.
Nel caso di specie la signora __________ aveva disturbi esclusivamente legati
al suo stato di donna incinta e non a causa di problemi patologici dovuti a
fattori esterni alla gravidanza (la descrizione dei disturbi che sono alla base
dell'incapacità lavorativa non lascia spazio ad interpretazioni!) sicché il
congedo per parto avrebbe potuto iniziare al più presto 8 settimane prima del
parto e, nell'ottica, del ROCA 6 settimane prima del parto;
8)          la
sentenza cui fa riferimento l'attrice tratta, a tutti gli effetti, di un caso
di gravidanza complicata dalla presenza di una malattia. A mente della qui
convenuta la differenza di fondo con la fattispecie da lei citata va ricercata
nella circostanza che in base al tenore delle condizioni generali dell'allora
assicuratore malattia tenuto all'erogazione di prestazioni il congedo maternità
era stato imputato sulla durata del diritto a prestazioni perdita di guadagno
in caso di malattia. In questo senso la sentenza citata dall'attrice è basilare
poiché specifica come l'assicuratore malattia non possa diminuire la durata
legalmente / contrattualmente prevista per l'indennizzo in caso d'inabilità
lavorativa dovuta a malattia facendo riferimento al congedo maternità di 16
settimane.
Per concludere, con scritto 8 gennaio 2003 la
__________ ha riconosciuto quanto previsto contrattualmente e meglio il tenore
del ROCA che indica come
"di regola"
il congedo ha luogo 6
settimane prima del parto. Pertanto, l'assicuratore qui convenuto preso atto
che l'inabilità lavorativa era da ricondurre, indiscutibilmente, con una
gravidanza ha, di fatto, fissato l'erogazione delle prestazioni per parto al 24
settembre 2002 lasciando comunque integro il diritto a prestazioni perdita di
guadagno dovute a malattia.
Sulla base di queste semplici considerazioni
appare che la critica sollevata dall'attrice circa l'agire della __________ non
possa essere seguita.
III          CONCLUSIONI
Sulla base di quanto sopra la __________ chiede
l'integrale reiezione della petizione 15 gennaio 2003 presentata dalla signora
__________ (rappresentata dal __________) rilevato come quanto riconosciuto
all'attrice a titolo di congedo gravidanza e parto è assolutamente conforme ai
disposti di legge e contrattuali applicabili alla fattispecie." (Doc. _)
1.7.   Con scritto
del 14 febbraio 2003 la rappresentante dell'assicurata ha comunicato al TCA di
non avere nessuna ulteriore prova da aggiungere all'istanza presentata il 15
gennaio 2003 (cfr. doc. _).
1.8.   Pendente causa il TCA ha
chiesto al Dr. Med. __________ di specificare se il periodo di assenza di
__________ dal lavoro dal 3 maggio 2002 al 4 novembre 2002 fosse da ascrivere a
malattia o alla gravidanza (cfr. doc. _).
Con scritto del 16 ottobre 2003 il medico ha
risposto:
"
Certifico che la paziente sunnominata si è
assentata dal lavoro dal 03.05.02 al 04.11.02 per problemi causati da una
gravidanza gemellare con il rischio di aborto, di parto immaturo e di parto
prematuro come effettivamente è avvenuto nella 33esima settimana di gestazione.
Nell'ultimo periodo la gravidanza si è complicata
da un quadro di gestosi (edemi, ipertensione e proteinuria) che mi fanno
ritenere essere l'invalidità da ascrivere più
a malattia
che a normali
complicazioni dovute alla gravidanza." (Doc. _)
1.9.   Vista la risposta ricevuta dal
Dr. __________, che dava seguito solo in parte alle richieste del Tribunale, il
TCA ha chiesto al medico specialista in ginecologia ed ostetricia di
specificare durante quale periodo (ritenuta l'assenza dal lavoro
dell'assicurata dal 3 maggio 2002 al 4 novembre 2002)
la
"gravidanza gemellare con rischio di aborto, di parto immaturo e di parto
prematuro, complicato da un quadro di gestosi (edemi, ipertensioni e
proteinuria)" ha dato luogo ad un'invalidità dovuta a malattia
(cfr. doc. _).
Con scritto datato 22 ottobre 2003 il Dr. __________ ha risposto:
"
In
risposta alla sua lettera del 20.10 certifico che:
-   dal 3.5.2002
al 21.10.2002 valgono i certificati inviati e pertanto l'invalidità è da
ritenere dovuta alla gravidanza;
-   dal
22.10.2002 al parto (4.11.2002) l'invalidità è da ritenere dovuta a
malattia." (Doc. _).
1.10.   Le domande poste dal TCA al
Dr. __________ e le relative risposte fornite dal medico sono state trasmesse
alle parti (cfr. doc. _), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
Con scritto datato 30 ottobre 2003 la rappresentante
dell'assicurata ha comunicato di non avere ulteriori osservazioni da presentare
(cfr. doc. _).
In data 3 novembre 2003 la __________ ha invece osservato:
"
Fatto
riferimento allo scritto 27 ottobre 2003 di codesto lod. Tribunale ed in
particolare alla corrispondenza intercorsa fra il TCA e il dr.med. __________,
__________ rileva di non condividere la posizione del curante l'assicurata.
Ciò, non solo, perché dalla lettura della dichiarazione del medico
__________ è assente la motivazione in base alla quale dal 22 ottobre al 4
novembre 2002 l'invalidità della signora __________ sia da imputare a malattia
ma, principalmente; poiché, come osservato dal medico di fiducia della qui
convenuta, la gestosi è un problema inerente la gravidanza e pertanto in nesso
di causa con l'inabilità lavorativa." (Doc. _)
1.11.   Il doc. _ è stato trasmesso
all'assicurata (cfr. doc. _), con la possibilità di presentare osservazioni
scritte.
1.12.   Pendente causa __________,
rispondendo ad una richiesta di precisazioni del TCA, ha indicato che il Dr.
Med. __________, medico di fiducia della Cassa malati, dispone di una
specializzazione FMH in medicina interna (cfr. doc. _).
In
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se la Cassa malati __________
è o meno tenuta a versare alla ricorrente le indennità giornaliere di malattia
nel periodo compreso fra il 3 maggio 2002 e il 4 novembre 2002 e, di
conseguenza, le indennità giornaliere di maternità dal 4 novembre 2002 al 24
febbraio 2003.
La Cassa
convenuta ha ritenuto che l'inabilità lavorativa al 100% dell'assicurata
durante il periodo compreso fra il 3 maggio 2002 e il 4 novembre 2002 (giorno
del parto) fosse riconducibile a normali disturbi di fine gravidanza, e non a
malattia, motivo per il quale __________ ha riconosciuto soltanto le indennità
giornaliere di maternità per il periodo di sedici settimane compreso fra il 24
settembre 2002 e il 13 gennaio 2003 (cfr. doc. _ e doc. _).
2.3.   Con effetto
dal 1. gennaio 1996, la nuova legge federale sull'assicurazione malattie
(LAMal) ha sostituito la LAMI, precedentemente in vigore.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono
rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
Le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura
per le cause davanti al TCA."
2.4.   Secondo
l’art. 102 cpv. 1 LAMal
"
Le
previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d’indennità giornaliera
continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a
decorrere dall’entrata in vigore della presente legge."
Pertanto,
dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che si
riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr.
Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le
assicurazioni d'indennità giornaliera sono disciplinate dal nuovo diritto.
Esse
possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA, se le parti
hanno deciso in tal senso.
Nel caso
concreto non è contestato che, con effetto dal 1° gennaio 1998 (cfr. doc. _),
la __________ in qualità di datore di lavoro, ha concluso con la convenuta un
contratto di assicurazione collettiva d'indennità giornaliera secondo la LCA in
favore del proprio personale. Ai rapporti tra le parti sono quindi applicabili
la LCA e le disposizioni del contratto rammentato, in particolare le condizioni
generali d'assicurazione del 1997 (cfr. doc. _).
In tali
circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12
cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed.
Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli
altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessata in base
all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal (consid. 2.2.).
2.5.   Giusta
l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino
i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo
questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p.
92).
2.6.   In concreto,
__________ ha cominciato a lavorare per la __________ a partire dal 1998, in
qualità di assistente di cura ed è stata assicurata contro la perdita di
guadagno nell'ambito del contratto d'assicurazione collettiva concluso dal
__________ con la Cassa malati __________ (cfr. doc. _).
Nel
citato contratto collettivo d'assicurazione, con il quale è stato assicurato
tutto il personale impiegato presso la __________, è previsto che in caso di
malattia, l'assicurato riceve, dopo trenta giorni di attesa, le indennità
giornaliere corrispondenti all'80% del salario; in caso di maternità, sempre
dopo un periodo di attesa di trenta giorni, l'assicurata ha diritto alle
indennità giornaliere di maternità corrispondenti all'80% del salario, per sedici
settimane (cfr. doc. _), in deroga a quanto previsto nelle CGA.
Al riguardo, le Condizioni generali
d'assicurazione (CGA), edizione 1997, prevedono, all'art. 6, che è considerato
malattia qualsiasi danno della salute fisica o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un'incapacità al lavoro (cfr. doc. _).
Per quanto riguarda invece la maternità, l'art.
40.1 delle CGA prevede che l'__________ corrisponde per ogni parto avvenuto
dopo il sesto mese di gravidanza l'indennità di parto indicata sulla polizza;
l'art. 40.2 delle CGA precisa che se la madre al momento del parto è assicurata
all'indennità di parto per meno di 270 giorni consecutivi, l'__________
corrisponde prestazioni per 21 giorni al massimo (cfr. doc. _).
Il senso delle espressioni usate e la volontà
delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci.
2.7.   Secondo le
disposizioni contrattuali, in caso di maternità e di parto l'assicuratore deve
pagare l'indennità giornaliera se, fino al giorno del parto, la partoriente era
assicurata da almeno 270 giorni (art. 6 CGA).
Il
contratto d'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera (cfr. doc. _)
prevede, da parte sua, che, in deroga alle CGA, l'indennità giornaliera per gravidanza
e parto va pagata durante sedici settimane, di cui almeno otto devono situarsi
dopo il parto.
L'indennità
giornaliera serve principalmente ad indennizzare, in tutto o in parte, la
perdita di guadagno subita dall'assicurato a causa di malattia o gravidanza.
L'art. 6
CGA della __________ e gli accordi contrattuali riprendono, nella sostanza, le
medesime disposizioni previste dall'art. 74 LAMal.
2.8.
In casu
,
non è oggetto di contestazione la circostanza che, al momento in cui ha
partorito (vale a dire in data 4 novembre 2002), __________ era assicurata da
almeno 270 giorni contro la perdita di guadagno (cfr. doc. _).
Pertanto,
in virtù degli accordi contrattuali fra le parti, essa ha di principio diritto
alle indennità giornaliere di maternità durante sedici settimane a termini di
contratto (cfr. doc. _).
La Cassa
malati __________ ha, conformemente al contratto collettivo stipulato fra le
parti, provveduto ad assolvere al proprio obbligo contributivo durante sedici
settimane, stabilendo dapprima che l'assicurata aveva diritto alle indennità
giornaliere di maternità dal 10 settembre 2002 fino al 30 dicembre 2002 (cfr.
doc. _); successivamente, in seguito allo scritto del 10 dicembre 2002 della
rappresentante del __________, che, facendo riferimento all'articolo 41 cpv. 1
ROCA (regolamento organico cantonale per il personale occupato presso le Case
per anziani) chiedeva che l'inizio del congedo maternità fosse fissato al 24
settembre 2002 (vale a dire sei settimane prima del parto), __________ ha
comunicato ad __________ che ella avrebbe avuto diritto alle indennità
giornaliere di maternità dal 24 settembre 2002 (conformemente all'art. 41 cpv.
1 ROCA) fino al 13 gennaio 2003, per un totale di sedici settimane, di cui
almeno otto successive al parto (avvenuto il 4 novembre 2002), come previsto
dal contratto collettivo stipulato fra le parti (cfr. doc. _).
Come
indicato in precedenza la controversia non riguarda il diritto dell'assicurata
a ricevere le indennità di maternità durante sedici settimane, circostanza
quest'ultima pacifica, ma sorge relativamente alla qualificazione
dell'inabilità lavorativa dell'assicurata durante il periodo compreso fra il 3
maggio 2002 e il parto gemellare avvenuto in data 4 novembre 2002.
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa per malattia tale da
giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in
considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque,
l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza
sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera
d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la
diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla
salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Il grado
dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere
ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.9.   Nel caso di
specie, l'assicurata è stata inabile al lavoro dal 3 maggio 2002 fino al giorno
del parto, causa "minaccia di aborto, minaccia di parto immaturo, minaccia
di parto prematuro in gravidanza gemellare", come attestato dal Dr. Med.
__________, specialista FMH in ginecologia ed ostetricia, nei certificati
medici del 19 luglio 2002 e del 21 ottobre 2002 (cfr. doc. _ e doc. _).
La Cassa
malati, prima di provvedere ad inviare al TCA la risposta di causa del 3 febbraio
2003, ha chiesto un parere al proprio medico consulente, Dr. Med. __________,
il quale ha osservato:
"
Su richiesta avv. __________ - __________
Mi esprimo in base alla documentazione medica del
Dr. __________ datata 19.7.2002 e 21.10.2002. In tutti e due i certificati
viene attestata un'inabilità lavorativa al 100 % dal 3.5.2002 fino al parto,
per le diagnosi di:
·
minaccia d'aborto
·
minaccia di parto prematuro
·
minaccia di parto prematuro in gravidanza gemellare.
In base a questo ritengo che l'inabilità
attestata dal 3.5.2002 fino al parto sia in relazione con la gravidanza e non
causata da altri fattori morbosi." (Doc. _)
Il Dr. Med. __________, specialista FMH in
ginecologia e ostetricia, chiamato dal TCA ad esprimere il proprio parere circa
l'origine dell'inabilità lavorativa dell'assicurata nel periodo compreso fra il
3 maggio 2002 e il 4 novembre 2002 (cfr. doc. _), ha indicato che l'assicurata
è stata assente dal lavoro dal 3 maggio 2002 al 4 novembre 2002 per problemi
causati da una gravidanza gemellare con minaccia di aborto, di parto immaturo e
di parto prematuro, circostanza quest'ultima che si è poi effettivamente
verificata con la nascita di due gemelline in data 4 novembre 2002, ossia alla
trentatreesima settimana di gestazione; lo specialista ha poi aggiunto che
siccome nell'ultimo periodo la gravidanza dell'assicurata è stata complicata da
un quadro di gestosi (edemi, ipertensione e proteinuria), l'assenza della
stessa dal luogo di lavoro deve essere ascritta a malattia e non a normali
complicazioni dovute alla gravidanza (cfr. doc. _).
Dato che lo specialista ha omesso di indicare
durante quale periodo l'assenza di __________ dal lavoro deve essere ritenuta
causata da malattia, indicando in modo generico che "nell'ultimo periodo
la gravidanza si è complicata da un quadro di gestosi (edemi, ipertensione e
proteinuria) che mi fanno ritenere essere l'invalidità da ascrivere più a
malattia che a normali complicazioni dovute alla gravidanza" (cfr. doc.
_), il Dr. __________, rispondendo ad un'esplicita richiesta di chiarimenti da
parte del TCA (cfr. doc. _), ha precisato che l'inabilità al lavoro di
__________ è da ritenere dovuta a problemi connessi alla gravidanza nel periodo
compreso fra il 3 maggio 2002 e il 21 ottobre 2002, mentre invece è da
ascrivere a malattia nel periodo finale della gravidanza, vale a dire dal 22
ottobre 2002 al 4 novembre 2002 (cfr. doc. _).
Al riguardo, __________, facendo uso della
possibilità offerta dal Tribunale di presentare osservazioni per iscritto in
merito al parere espresso dal Dr. __________, ha rilevato di non condividere la
posizione del medico curante dell'assicurata, perché immotivata e perché la
gestosi è un problema inerente la gravidanza, come osservato dal medico
interpellato dall'assicurazione (cfr. doc. _).
2.10.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente,
se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se
è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui
perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati).
Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI
2000 p. 214).
2.11.   Nel caso in
discussione le valutazioni del Dr. __________, specialista FMH in ginecologia e
ostetricia, appaiono convincenti. In effetti il professionista, specialista in
materia, che ha seguito l'assicurata durante tutto l'evolversi della gravidanza
gemellare ed ha avuto modo di approfondire tutte le problematiche riguardanti
la stessa, con riferimento in particolar modo al rischio di aborto e al rischio
di un parto prematuro, ha indicato chiaramente che l'inabilità lavorativa
dell'assicurata dal 22 ottobre 2002 al 4 novembre 2002 è dovuta a malattia
(dato che la gravidanza è stata complicata da un quadro di gestosi, con
presenza di edemi, ipertensione e proteinuria, cfr. doc. _ e doc. _).
La
valutazione eseguita dal Dr. Med. __________, specialista FMH in medicina
interna (che dal 1.1.1998 è stato designato medico fiduciario di __________ e
dunque con chiaro rapporto di dipendenza economica dall'assicuratore) e non
esperto in materia (cfr. doc. _), medico che ha fondato le proprie valutazioni
unicamente sulla diagnosi riportata nei due certificati medici del Dr.
__________ del 19 luglio 2002 e del 21 ottobre 2002 (cfr. doc. _ e doc. _),
senza visita durante la gravidanza, è generica, concisa e priva di motivazione
e non può di conseguenza essere seguita da questo Tribunale. Il consulente di
__________ si è infatti limitato a indicare che in base alla documentazione
medica del Dr. __________ - il quale ha posto le diagnosi di minaccia di
aborto, di parto immaturo e di parto prematuro in gravidanza gemellare -
l'inabilità lavorativa dell'assicurata dal 3 maggio 2002 fino al parto è
"in relazione con la gravidanza e non causata da altri fattori
morbosi" (cfr. doc. _).
Va inoltre rilevato che anche le critiche
formulate da __________ riguardo all'inabilità lavorativa dovuta a malattia di
__________ nel periodo compreso fra il 22 ottobre 2002 e il 4 novembre 2002 -
come certificato, è opportuno sottolineare, dallo specialista in ginecologia e
ostetricia a seguito di domanda di precisazione del TCA - non possono essere
condivise: l'assicuratore ha rilevato di non essere d'accordo con la posizione
espressa dal curante dell'assicurata in quanto immotivata e poiché, come
osservato dal medico di fiducia della cassa malati, la gestosi è un problema
inerente alla gravidanza (cfr. doc. _). A sostegno delle proprie affermazioni
non ha addotto nessuna attestazione medica specialistica atta a sovvertire la
spiegazione fornita dal Dr. __________, medico esperto in materia, relativa al
fatto che l'inabilità lavorativa della signora __________ nel periodo compreso
fra il 22 ottobre 2002 e il 4 novembre 2002 non debba essere ricondotta alla
gravidanza (come invece l'inabilità lavorativa dell'assicurata dal 3 maggio
2002 al 21 ottobre 2002), bensì a malattia e questo a causa del complicarsi
della gestazione, gemellare e con minaccia di aborto, parto immaturo e parto
prematuro, con un quadro di gestosi (edemi, ipertensione e proteinuria, cfr.
doc. _ e doc. _).
Visto
quanto precede, questo Tribunale non può che concludere che l'inabilità
lavorativa della ricorrente, rimasta assente dal luogo di lavoro, __________,
dal 3 maggio 2002 al 4 novembre 2002, sia quindi stata determinata,
relativamente al periodo compreso fra il 22 ottobre 2002 e il 4 novembre 2002,
da malattia della paziente, come indicato dal Dr. __________.
E’ quindi
provato che l'inabilità lavorativa di __________ fra il 22 ottobre 2002 e il
4 novembre 2002 è da ricondursi a malattia. Di conseguenza, __________ è
tenuta a corrispondere all'assicurata, oltre alle indennità giornaliere di
maternità già riconosciute (dal 24 settembre 2002 al 13 gennaio 2003),
ulteriori quattordici indennità giornaliere siccome il periodo compreso fra il
22 ottobre 2002 e il 4 novembre 2002 è da ritenere quale malattia, e cioè in
base della copertura assicurativa stipulata nel contratto collettivo. Le
prestazioni dell'assicuratore per la maternità, dunque, anziché terminare in
data 13 gennaio 2003, come riconosciuto da __________ (cfr. doc. _), devono
essere prorogate fino al 27 gennaio 2003.
La
petizione va parzialmente accolta. Visto l'esito della procedura la Cassa
malati __________ verserà all'assicurata, rappresentata dal __________, fr.
1'000.-- a titolo di ripetibili.
2.12.   L'art.
43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso
per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG
prevede in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro
giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in
ambiti specifici, qui non ricorrenti (art. 44 OG). Rispettivamente è
ammissibile il ricorso in riforma in procedure pecuniare in specifici ambiti
del diritto – anch'essi qui non ricorrenti – senza riguardo al valore
pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
"
Nelle cause civili per altri diritti di
carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo
le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima
giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso risulta
essere inferiore all'importo di fr. 8'000, ritenuto che il salario mensile
lordo dell'assicurata ammonta a fr. 3'825,75 (cfr. doc. _), motivo per il quale
non sono dati gli estremi per un ricorso per riforma
al Tribunale Federale di Losanna.
2.13.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con
lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere
tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio
federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
stesse.
Alla luce
della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
parzialmente accolta
.
§ Di conseguenza __________ è condannata a versare ad __________,
oltre alle indennità di maternità già riconosciute (dal 24 settembre 2002 al 13
gennaio 2003) ulteriori quattordici indennità giornaliere per maternità.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ è condannata a versare ad __________, a titolo di ripetibili,
l’importo di fr. 1'000.-- (IVA inclusa).
3.-   Intimazione
alle parti.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti