ti_gerichte · 35.2016.65 · 2017-03-16 · it
1° infortunio: ferita alla mano destra. 2° infortunio: ferita al ginocchio. Art. 22 LAINF. Causalità naturale. LAI/LAINF. Rinvio atti per nuovi accertamenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.03.2017 35.2016.65
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.03.2017 35.2016.65
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.03.2017 35.2016.65

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.65
PC
/
sc
Lugano
16 marzo 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 luglio 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 giugno 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 7 dicembre 1987, RI 1,
nato il __________ 1964, dipendente della ditta __________ di __________ in
qualità di "montatore elettricista" e, perciò, assicurato d’obbligo
contro gli infortuni presso l'__________, a seguito di una caduta si è ferito
alla mano destra con un vetro, riportando una lesione del nervo mediano. L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge. Con decisione su opposizione del 26
novembre 1991, cresciuta incontestata in giudicato, l’Istituto assicuratore ha
assegnato a RI 1 una rendita d’invalidità degressiva del 25% dal 1° luglio 1990
e del 15% dal 1° luglio 1993 per una durata indeterminata (cfr. STCA 35.1998.31
del 23 novembre 1998: incarto AI: pag. 183-187). Con sentenza del 1° febbraio
1995, questa Corte ha tutelato la decisione del 15 novembre 1993 mediante la
quale l’__________ aveva respinto un’istanza di revisione presentata
dall’assicurato, il quale pretendeva il mantenimento di una rendita
d’invalidità del 25% anche dopo il 1° luglio 1993. Con sentenza del 23 novembre
1998, il TCA ha tutelato la decisione del 28 gennaio 1998 mediante la quale l’__________
aveva respinto un’istanza di revisione presentata dall’assicurato, visto che il
suo stato di salute era rimasto - almeno da un punto di vista oggettivo -
assolutamente immutato nel corso degli anni e che il peggioramento denunciato
dall’assicurato - in quanto puramente soggettivo - non poteva essere
considerato (cfr. STCA 35.1998.31 del 23 novembre 1998: incarto AI: pag.
183-187).
1.2.   In data 15 gennaio 2000, RI 1,
allora dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di "aiuto
giardiniere", è caduto mentre sciava, riportando una distorsione al
ginocchio destro
(doc. M 1 e M 7).
L’Istituto assicuratore (
in casu
: __________) ha riconosciuto la propria
responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale
del 2 agosto 2005, tenuto conto di ambedue gli infortuni subiti dall'assicurato
in virtù di quanto disposto dall'art. 100 cpv. 3 OAINF, l’assicuratore ha comunicato
la sospensione, a far tempo dal 1° maggio 2005, delle prestazioni (spese di
cura e indennità giornaliera), ritenuto come, in base alla documentazione
medica agli atti, il suo stato di salute fosse ormai da considerare
stabilizzato; nella medesima occasione esso ha pure attribuito all'assicurato una
rendita d’invalidità del 38% dal 1° maggio 2005 oltre a un’indennità per
menomazione dell’integrità del 20% (doc. A 61).
A seguito dell'opposizione parziale (poiché oggetto di contestazione era
unicamente la valutazione della rendita di invalidità) interposta l'8 agosto
2005 dall'assicurato (doc. A 62), sono stati esperiti ulteriori accertamenti
amministrativi, a seguito dei quali è stata conclusa la convenzione transattiva
del 12 giugno 2006, mediante la quale l’assicurato è stato posto a beneficio di
una rendita d'invalidità del 50%, sempre a decorrere dal 1° maggio 2005 (doc. A
72).
1.3.   Nel frattempo, in ambito LAI,
esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione del 13
aprile 2006 l'amministrazione ha attribuito all'assicurato una rendita
d’invalidità con grado del 50% a decorrere dal 1° ottobre 2003. A seguito
dell'opposizione interposta l'8 maggio 2006 dall'assicurato, rappresentato
dall'avv. __________, __________, sono stati esperiti ulteriori accertamenti
medico-amministrativi (tra cui, la perizia pluridisciplinare - in ambito
psichiatrico, neurologico e reumatologico - del 31 marzo 2008 del SAM, incarto
AI: pag. 538-573; è stato pure raccolto il parere del 14 aprile 2008 del medico
SMR, dr. med. __________, incarto AI: pag. 581-582); a fronte di un grado
d'invalidità del 55% e ritenuto quindi che, dopo il peggioramento verificatosi nel
maggio 2007, l'assicurato continuava ad aver diritto al mezza rendita
d'invalidità, in data 3 marzo 2009, l’amministrazione ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. A 81).
1.4.   Sempre in ambito LAI, a
seguito di una revisione avviata su domanda dell'assicurato, per il tramite del
dr. med. __________ del 22 marzo 2011, esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso (in particolare, dopo aver raccolto il parere
del 23 luglio 2012 del medico SMR, dr. med, __________, che - a fronte di una
sindrome
ansiosa generalizzata di lieve - media gravità (F 41.1), disturbo di personalità
emotivamente instabile (F 60.3), una sindrome panvertebrale cronica con leggere
turbe statiche e incipienti alterazioni degenerative su più livelli, una
gonartrosi a ds. dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore nel 2002 e
una pregressa lesione del nervo mediano ds. all'avambraccio nel 1987 con
lesione residuale
- ha concluso per una IL del 70 % nella sua attività di
elettricista rispettivamente per una IL del 30% in attività ritenute adeguate
ergonomicamente, ritenendo "
giustificato a livello medico considerare
ancora vincolanti le esigibilità poste nel SAM del 2008. Lo stato clinico
globalmente non appare peggiorato significativamente ai fini di evt.
deterioramento ulteriore delle esigibilità residuali. (…). Prognosi di stabile
compromissione sul lungo periodo
"; cfr. incarto AI: pag. 678), con
decisione del 13 marzo 2013 (incarto AI: pag. 698-700), preceduta dal progetto
di decisione del 22 gennaio 2013 (incarto AI: pag. 685-687), l'UAI, in assenza
di una modifica dello stato di salute con impatto sulla capacità lavorativa
residua, ha confermato il grado di invalidità del 55%, che giustificava l'ulteriore
diritto a mezza rendita, così come versata dal 1° ottobre 2003.
1.5.   In ambito LAINF, ad CO 1 -
che nel frattempo, dopo aver preso atto della decisione su opposizione del 3
marzo 2009 dell'UAI (cfr. doc. A 81), aveva adeguato, con comunicazione del 23
novembre 2009, la rendita LAINF, fissandone il grado al 55% - è stata
annunciata il 3 settembre 2012 una ricaduta dell’evento del 7 dicembre 1987
(doc. A 86). Il 16 settembre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in
medicina interna, ha attestato l'aumento della sintomatologia dolorosa alla
mano destra dell'assicurato, presente da alcuni mesi annunciando la visita
presso il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia della mano e
chirurgia generale (doc. M 54). Il 5 ottobre 2012 il precitato chirurgo ha
indicato che all'esame clinico la situazione si presentava analoga a quella
indicata dal dr. med. __________, pure specialista FMH in chirurgia della mano,
nell'ultima visita specialistica del 2007, ad eccezione del recente insorgere
di una epicondilopatia ulnare correlata con diminuzione della forza di presa,
riconducibile alle conseguenze dell'infortunio del 7 dicembre 1987 (doc. M 55).
1.6.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 7 settembre 2015, la CO
1, ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi oggetto
dell’annuncio di ricaduta, in quanto già "
nella sua valutazione
dell'11.2.2014, il nostro medico consulente era giunto alla conclusione che
dall'inizio della rendita in data 1.5.2005 non risulta documentato alcun
peggioramento quantificabile o rilevante direttamente connesso all'infortunio
per quanto concerne lo stato dell'articolazione del ginocchio destro. Per quel
che riguarda l'avambraccio destro e la mano, nel frattempo si è verificato un
ulteriore peggioramento in seguito ad un'epicondilite mediale. La situazione
può tuttavia essere ripristinata attraverso adeguati provvedimenti medici. La
naturale causalità con l'evento del 1987 è data solo con un grado di prova
della probabilità. Relativamente ai sintomi della paralisi nervosa nella mano
destra, dall'inizio della rendita non è stato denotato un peggioramento. Oltre
alla sintomatologia appena indicata, nel frattempo si è sviluppata anche una periartrite
scapolo omerale dolorosa e con limitazione funzionale che chiaramente non ha
alcun rapporto di causalità naturale con il sinistro del 1987, bensì deve essere
considerata come conseguenza di un processo patologico degenerativo. Lo stesso
vale per le cervicalgie lamentate. Alla luce di queste considerazioni non
risulta alcun peggioramento significativo dello stato di salute riconducibile
all'infortunio, e pertanto non si configura alcun motivo di revisione
"
(doc. A 138).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato per il tramite dell'RA 1
di __________ (doc. + 140), in data 20 giugno 2016, l’assicuratore ha
confermato la sua prima decisione, ribadendo in sostanza che "
il
peggioramento dello stato di salute dell'assicurato può essere solo
possibilmente posto in relazione causale con i sinistri presi a carico
dell'assicuratore, essendo più probabile l'origine degenerativa di tali
patologie. Dal punto di vista assicurativo infortunistico non si è dunque in
presenza di un sensibile e oggettivabile peggioramento dello stato di salute.
Non si giustifica pertanto un aumento della rendita.
"
(cfr.
doc. A allegato al gravame).
1.7.   Nel frattempo, in ambito LAI,
l’assicurato, sempre per il tramite dell'RA 1 di __________, ha chiesto il 9
dicembre 2015 la revisione della rendita d'invalidità a seguito di un
peggioramento del suo stato di salute con conseguente compromissione della
residua capacità lavorativa (incarto AI: pag. 705). Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso (in particolare, dopo aver raccolto il parere
dell'8 settembre 2016 del medico SMR, dr. med. __________, giusta il quale
l'"
attuale doc. a dossier permette di giustificare le medesime
limitazioni come fino ad ora in stato globalmente da ritenersi invariato. In
considerazioni delle patologie presenti non sono da aspettarsi variazioni
significative delle esigibilità nel futuro per cui ulteriori revisioni sono
indicate solo sul lungo periodo ed ai fini puramente amministrativi
",
cfr. incarto AI: pag. 749, ed il parere del 17 ottobre 2016 del medesimo medico
SMR, giusta il quale l'"
attuale doc. a dossier (inclusa LAINF) permette
di giustificare le medesime significative limitazioni come fino ad ora in stato
globalmente da ritenersi invariato.
", cfr. incarto AI: pag. 754), con
progetto di decisione del 18 ottobre 2016 (incarto AI: pag. 755-757), l'UAI, ha
preannunciato all'assicurato che, in assenza di una modifica dello stato di
salute con impatto sulla capacità lavorativa residua, avrebbe confermato il
grado di invalidità del 55% che giustificava l'ulteriore diritto a mezza
rendita, così come versata sino ad allora.
A seguito delle osservazioni inoltrate l'11 novembre 2016 dall’assicurato,
sempre per il tramite dell'RA 1 di __________, (incarto AI: pag. 767-778) e su
richiesta del 21 novembre 2016 del medico SMR, dr. med. __________ (incarto AI:
pag. 837-838), in data 22 dicembre 2016 l'UAI ha conferito mandato, come
indicato dal sistema informatico SuisseMED@P (incarto AI: pag. 832), al SAM di __________
di allestire una perizia pluridisciplinare nei seguenti ambiti: medicina
interna, neurologia, psichiatria e psicoterapia e, da ultimo, reumatologia (incarto
AI: pag. 832-836, 840-841).
1.8.   In ambito LAINF, con
tempestivo ricorso del 22 luglio 2016 RI 1, sempre rappresentato dall'RA 1 di __________,
ha postulato l’annullamento della già citata decisione su opposizione del 20
giugno 2016 di CO 1 e il riconoscimento di "
una rendita d'invalidità almeno
nella misura del 70% dal settembre del 2012
" rispettivamente "
il
grado di invalidità dal 1.5.2005 al 30.8.2012 è portato dal 50% al 60%.
"
(doc. I, pag. 8).
Il patrocinatore dell'insorgente stigmatizza l'operato del medico consulente di
CO 1, dr. med. __________, per non aver visitato personalmente il suo assistito
e per non aver tenuto in debita considerazione tutte le indicazioni e le
richieste del dr. med. __________, risultanti dall'esame peritale eseguito il
27 maggio 2014 presso l'Ospedale universitario di __________, valutando ed
approfondendo la tematica tramite una perizia pluridisciplinare.
Il rappresentante del ricorrente sottolinea che sostenere, come ha fatto la CO
1 nella decisione avversata (p.to 2.5 a pag. 9), che le conclusioni degli
specialisti da lei interpellati si rifanno allo stato di salute accertato nella
valutazioni del SAM e del dr. med. __________, è significativo della
superficialità con cui l'Istituto assicuratore ha approfondito gli aspetti
medici legati alla richiesta di aumento del grado di invalidità del suo
assistito, visto che neppure il dr. med. __________ ha visitato l'assicurato.
Tant'è che, anche in ambito LAI, è in corso una richiesta di revisione del
grado di invalidità per sopraggiunto peggioramento.
A suffragio delle proprie argomentazioni, il patrocinatore del ricorrente
produce 4 certificati/rapporti medici del dr. med. __________ (del 4 luglio
2016) del dr. med. __________ (del 30 giugno 2016), del dr. __________ (del 6
luglio 2016) e del dr. med. __________ (del 12 luglio 2016) che riconfermano le
loro precedenti valutazioni già agli atti.
Il rappresentante dell'insorgente sottolinea in particolare come - a fronte di
una richiesta di revisione basata su un'ampia documentazione specialistica e
riferita alle problematiche post infortunistiche al braccio destro, al
ginocchio destro e alla zona lombare - la valutazione dell'CO 1 si basa
esclusivamente sulla perizia del dr. med. __________ che si è limitato a
valutare la problematica al braccio destro senza avere a disposizione la
completa documentazione medica (mancava, difatti, quella dal 1987 al 2000) che
è stata esaminata dal proprio medico consulente (non specialista) che non ha
mai fisicamente visto l'assicurato. La CO 1 ha pure fatto riferimento alla
valutazione del dr. med. __________ del SMR che risale al luglio 2012 e che,
oltre a non aver visitato l'assicurato, non si è basata su alcuna perizia
medica aggiornata. In siffatte circostanze, la decisione avversata si basa su
rapporti medici (quelli del dr. med. __________ e del dr. med. __________) che
non rispettano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza per essere
considerati con pieno valore probante.
Da ultimo, il patrocinatore del ricorrente ritiene che, come peraltro proposto
dal dr. med. __________, andrebbe riesaminato il grado di invalidità iniziale.
Protesta, infine, spese e ripetibili.
1.9.
Nella risposta
del 26 settembre 2016 la CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto, in
particolare richiamando dall'UAI l'intero incarto AI che riguarda l'insorgente
(doc. V).
1.10.   In data 28 settembre 2016 il
TCA ha assegnato alle parti un termine di 10 giorni per presentare eventuali
altri mezzi di prova (doc. VI).
1.11.   In data 7 ottobre 2016 il
rappresentante del ricorrente si è riconfermato, soffermandosi su alcuni punti,
nelle proprie tesi e domande, con argomenti di cui si dirà,
per
quanto occorra, nei considerandi di diritto
(doc. VII).
1.12.   In data 10 ottobre 2016 il TCA
ha assegnato
al patrocinatore di CO 1
un termine di 10
giorni per presentare osservazioni scritte in merito al doc. VII (doc. VIII).
1.13.   In data 11 ottobre 2016 il
rappresentante di CO 1 si è limitato a riconfermarsi nelle proprie tesi e
domande, "
contestando ad ogni buon conto le ulteriori allegazioni
esposte da controparte nelle osservazioni 07.10.2016
" (doc. IX).
Il doc. IX è stato inviato al rappresentante del ricorrente per conoscenza
(doc. X).
1.14.   In data 15 novembre 2016
l'avv. RA 2 ha versato agli atti il progetto di decisione del 18 ottobre 2016
con cui l'UAI, ha preannunciato a RI 1 che, in assenza di una modifica dello
stato di salute con impatto sulla capacità lavorativa residua, avrebbe
confermato il grado di invalidità del 55% che giustificava l'ulteriore diritto
a mezza rendita, così come versata sino ad allora, ribadendo le proprie tesi e
domande (doc. XI+1).
1.15.   In data 16 novembre 2016 il
TCA ha assegnato
al rappresentante dell'insorgente
un
termine di 10 giorni per presentare osservazioni scritte in merito al doc. XI e
a relativo allegato (XI/1; doc. XII).
1.16.   In data 21 novembre 2016 il
patrocinatore del ricorrente si è riconfermato, soffermandosi su alcuni punti
riguardanti il doc. XI e XI/1, nelle proprie tesi e domande, con argomenti di
cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(doc. XIII).
Il doc. IX è stato inviato al rappresentante dell'CO 1 per conoscenza (doc.
XIV).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se la CO 1 era legittimata, oppure no, a negare l’aumento
della rendita d’invalidità in vigore (cfr. doc. I).
Dal momento che la decisione impugnata delimita il litigio (cfr. STF 9C_636/2015
del 2 febbraio 2016, consid. 1 con riferimenti), esula dalla presente procedura
la generica contestazione ricorsuale mossa dal rappresentante del ricorrente
all'operato dell'Istituto assicuratore, in merito alla determinazione del grado
d'invalidità iniziale, sulla quale non è quindi necessario dilungarsi oltre, e
la corrispondente richiesta avanzata col gravame ("
il grado di
invalidità dal 1.5.2005 al 30.8.2012 è portato dal 50% al 60%
") è
pertanto inammissibile in questa sede.
2.2.   Secondo l'art. 17 cpv. 1
LPGA, se il grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una
notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa norma è stata
ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il
grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente
aumentata, ridotta oppure soppressa.
L'art. 22 LAINF -
analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga
all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in
cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione
ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e
non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata
viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghèlew, Ramelet,
Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p.
114).
La revisione presuppone,
dunque, che l'invalidità abbia subìto sostanziali mutamenti dopo la
costituzione della rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275
consid. 1a e riferimenti ivi menzionati).
Per costante
giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si
applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite di
invalidità assegnate dall'INSAI, indipendentemente dal fatto che essa sia
disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p.
446s.).
2.3.   L'invalidità può modificarsi
essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,
sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote
diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità
di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr.
DTF
130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b,
113 V 275 consid. 1a, 109 V
116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti,
migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,
acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio
rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute
ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione
non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di
guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
Secondo la giurisprudenza
federale, anche il
reddito da valido
può essere liberamente riesaminato
nell’ambito di una revisione della rendita, senza alcun vincolo all’originaria
decisione di rendita (cfr. STFA U 183/02 del 26 maggio 2003 consid. 6.2).
2.4.   Il mutamento deve, inoltre,
essere notevole.
Secondo la giurisprudenza
resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere
apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così,
un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità
del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (cfr.
Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).
2.5.   Per rivedere una rendita di
invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base
devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non è
motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr.
Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.6.   La questione di sapere se si
è prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze
esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su
un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti
pertinenti, un
apprezzamento delle prove e un
raffronto dei redditi conforme al diritto, e le condizioni esistenti all’epoca
in cui è stata rilasciata la decisione litigiosa
(cfr. cfr. consid. 2.3 non pubblicato della DTF 139 V 585;
DTF 133 V 108 consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4,
9C_148/2007 del 21 gennaio 2008 consid. 3.2).
Tanto
nel fissare inizialmente la rendita di invalidità quanto nel rivederla successivamente
si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè
essenzialmente equilibrato.
I mutamenti congiunturali,
il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita
economica, non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti
conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse
conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini
professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione
dell'invalidità.
Ciò che importa è la
diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante
durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad
infortunio Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità,
l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua
volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in
relazione causale con l'infortunio).
2.7.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma
non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.8.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.9.   Nella concreta evenienza,
dalla decisione su opposizione impugnata risulta che la posizione
dell’assicuratore convenuto ha negato il proprio obbligo a prestazioni in
relazione ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, in quanto già "
nella
sua valutazione dell'11.2.2014, il nostro medico consulente era giunto alla
conclusione che dall'inizio della rendita in data 1.5.2005 non risulta
documentato alcun peggioramento quantificabile o rilevante direttamente
connesso all'infortunio per quanto concerne lo stato dell'articolazione del
ginocchio destro. Per quel che riguarda l'avambraccio destro e la mano, nel
frattempo si è verificato un ulteriore peggioramento in seguito ad
un'epicondilite mediale. La situazione può tuttavia essere ripristinata
attraverso adeguati provvedimenti medici. La naturale causalità con l'evento
del 1987 è data solo con un grado di prova della probabilità. Relativamente ai
sintomi della paralisi nervosa nella mano destra, dall'inizio della rendita non
è stato denotato un peggioramento. Oltre alla sintomatologia appena indicata,
nel frattempo si è sviluppata anche una periartrite scapolo omerale dolorosa e
con limitazione funzionale che chiaramente non ha alcun rapporto di causalità
naturale con il sinistro del 1987, bensì deve essere considerata come
conseguenza di un processo patologico degenerativo. Lo stesso vale per le
cervicalgie lamentate. Alla luce di queste considerazioni non risulta alcun
peggioramento significativo dello stato di salute riconducibile all'infortunio,
e pertanto non si configura alcun motivo di revisione
" (doc. A 138),
sulla base dei pareri del 10 settembre 2013 (doc. M 59), dell'11 febbraio 2014
(doc. M 64), del 10 febbraio 2015 (doc. M 69), del 16 giugno 2015 (doc. M 76) e
dell'11 agosto 2015 (doc. M 77) del dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia e medico consulente della CO 1, rispettivamente sulla base della perizia
del 15 gennaio 2015 del PD dr. med. __________, stv. Klinikdirektor, Facharzt
für Plastische, Aestetische und Rekonstruktive Chirurgie und Facharzt für
Handchirurgie, della Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie
dell'Universitätspital di __________ (doc. M 68).
Da parte sua, il rappresentante del ricorrente fa sostanzialmente valere che i
disturbi di cui soffre il suo assistito, che hanno provocato un notevole
peggioramento dello stato di salute come pure della residua capacità lucrativa,
sono causati dagli eventi infortunistici del 7 dicembre 1987 e del 15 gennaio
2000 (doc. I), sulla base di svariata documentazione medica allestita, in
parte, dal medico di famiglia e, in parte, dagli specialisti in materia a cui
si è rivolto previamente il suo patrocinato (doc. M 54-58, 60-63, 70-75 e 78).
2.10.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto
pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve,
a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).
2.11.   I
l TCA
constata
innanzitutto che il 16 settembre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH
in medicina generale e interna, ha attestato l'aumento della sintomatologia
dolorosa alla mano destra dell'assicurato, presente da alcuni mesi annunciando
la visita presso il dr. med. __________ (doc. M 54).
Il 4 ottobre 2012 RI 1 è stato visitato dal dr. med. __________, specialista
FMH in chirurgia generale e della mano. Nel relativo rapporto del 5 ottobre
2012 lo specialista, dopo aver osservato che l'ultima visita specialistica in
chirurgia della mano risaliva al 2007 con il dr. med. __________, ha
sottolineato che "
rispetto alla visita
del 2007 si constata un'epicondilopatia ulnare di recente insorgenza. A mio
avviso l'epicondilopatia può essere ricondotta alle conseguenze dell'infortunio
per seguenti ragioni: l'inutilizzo delle dita "insensibili" obbliga
il paziente a lavorare soprattutto con il pollice dito cinque e questo
sovraccarica i muscoli a livello dell'epicondilo. La seconda ragione è dettata
dalla lesione muscolare volare che ingloba il gruppo dei pronatori e dei
flessori. Il terzo argomento a favore dell'origine post-traumatica
dell'epicondilopatia è l'utilizzo diverso dell'intero arto superiore nel quadro
delle lesioni note. Sull'epicondilopatia non propongo misure chirurgiche ma
misure conservative quali le eventuali infiltrazioni, per il quale per il
momento il paziente si dichiara ancora piuttosto scettico, e una terapia con
onde d'urto. Non vedo soluzioni chirurgiche miracolose né per migliorare la
situazione della sensibilità né tantomeno per la forza. Nel quadro della
prossima revisione dell'AI è da considerare una lesione del nervo mediano con
sensibilità protettiva senza sensibilità discriminativa stabilizzata. È altresì
da considerare una chiara diminuzione della forza di presa anch'essa
stabilizzata nel tempo. È da considerare un'epicondilopatia ulnare con tendenza
alla cronicità non ancora stabilizzata e meritevole di terapia conservativa
"
(doc. M 55; n.d.r.: il corsivo è della
redattrice).
Il 22 aprile 2013 RI 1 è stato visitato dal dr. med. __________, medico
chirurgo e specialista FMH in reumatologia, il quale, nel relativo rapporto del
27 maggio 2013, ha sottolineato che: "
si
riscontrano pluripatologie tra
loro integrate tra infortunio e malattia per cui diventa difficile capire
quanto sia dovuto ad infortunio e quanta dovuto a malattia senza avere a
disposizione la pratica completa. Con questi limiti la diagnosi che pongo è:
CERVICALGIA E LOMBALGIA CON SINDROME DEL M. PIRAMIDALE A DESTRA E COXALGIA
SINISTRA. CONELITTO PROBABILE SUBACROMIALE SPALLA DESTRA CON SCATTI E SCROSCI
CAPSULO TENDINEI, ESITI INTERVENTO DI PLASTICA LCA GINOCCHIO SX CON LIMITAZIONE
ALLA FLESSIONE MASSIMA E ARTROSI SOITOROTULEA, ESITI SEZIONE NERVO MEDIANO
AVAMBRACCIO DX CON IPOTROFIA RESIDUA EMINENZA TENAR MANO DX. in paziente che ha
subito un infortunio iI 7.12.1987
(doc. M 57 e 58; n.d.r.: il
corsivo è della redattrice).
Nel parere medico del 10 settembre 2013 il dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia e medico consulente della CO 1, ha osservato che:
"
Eine messbare- oder ins Gewicht
fallende unfallkausale Verschlechterung bezüglich des Zustandes der rechten
Hand und des rechten Kniegelenkes ist seit Rentenbeginn am 01.05.2005 nicht
dokumentiert.
(…). In
der Zwischenzeit sind krankhaft degenerative Probleme aufgetreten, die nicht in
Zusammenhang mit den Unfallereignissen von 1987 und 2000 stehen. Es handelt
sich dabei um die neulich erwähnte Diskushernie. Der Versicherte klagte schon
lange vor dem Ereignis des Jahres 2000 über lumbospondylogene Schmerzen. Als
krankhaft degenerativ hinzuge-kommen sind weitere Leiden. Es handelt es sich
dabei um eine Epicondylalgie am rechten medialen Ellbogen, um eine
zervikospondylogene Schmerzsymptomatik, eine Schulteraffektion rechts im Sinne
einer Impingement-Symptomatik sowie eine linksseitige Koxalgie. Gesamthaft
gesehen ist es wohl möglich, dass diese nicht unfallkausalen Beschwerden einen
negativen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit haben.
(…).
Unfallbedingte Verschlechterung innerhalb der
letzten Jahre liegt nicht vor. Eine Verschlechterung aufgrund der oben
erwähnten krankhaft degenerativen Veränderungen ist anzunehmen. An der
bisherigen unfallkausalen Arbeitsfähigkeit ändert sich nichts. (…).
"
(doc. M 59
; n.d.r.: il corsivo è della redattrice
).
Il 17 dicembre 2013 RI 1 è stato nuovamente visitato dal dr. med. __________,
medico chirurgo e specialista FMH in reumatologia, il quale, nel relativo
rapporto di medesima data, ha sottolineato che: "
dal punto di vista prettamente patologico locale, la
sintomatologia lamentata al rachide non trova giustificazione apparentemente
dalle condizioni cliniche del paziente, ma, eseguendo una valutazione
posturologica e verificando deambulazione appoggi e posizionamento di arti
inferiori e bacino, si nota un importante sbilanciamento del bacino con
deambulazione condizionata in maniera importante dagli esiti chirurgici al
ginocchio che hanno comportato quel problema biomeccanico segnalato anche dal Dr.
__________.
Alterata postura, marcia condizionata da una situazione biomeccanica anomala
derivata dai postumi del duplice intervento di sostituzione legamento crociato
anteriore con atteggiamento compensativo di bacino e di conseguenza anche della
colonna a tutti i livelli arrivando sino alla cerniera altooccipitale, questo può
giustificare in maniera probabile la sintomatologia accusata dal paziente e
risentita a livello della colonna e del muscolo piramidale di destra con
coxalgia sinistra. (…) Questo alla fine si configura come artrosi precoce
secondaria.
" (doc. M 61; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Il 16 gennaio 2014 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
generale e della mano, ha puntualizzato che: "
Contrariamente a quanto scrive il medico dell'CO 1 non credo che questa
diminuzione di forza oggettivabile sia da iscrivere ad alterazioni
degenerative. Allo stesso modo mi sono già espresso su quella che credo essere
una conseguenza indiretta dell'infortunio nella forma e non concordo che si
escluda a priori la relazione causalità come sembra effettuare il Dr. __________
nel suo scritto del 10 settembre 2013, gli argomenti in questo favore sono già
dettagliati nel mio scritto del 05.10.2012.
" (doc. M 62; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Il 10 gennaio 2014 RI 1 è stato visitato dal dr. med. __________, specialista
FMH in chirurgia ed esperto di medicina sportiva, il quale, nel relativo
rapporto del 13 gennaio 2014 rispettivamente nella cartella clinica ad esso
allegata, ha sottolineato che: "
strano
che non è venuto prima da me perché mi sembrava effettivamente una patologia
che sicuramente doveva esacerbare molto più presto, comunque vi è sicuramente
un peggioramento della situazione a livello del ginocchio destro (…). (…) io mi
sono occupato solamente del ginocchio (…). (…) N
on riesce ad accovacciarsi, ha forti dolori a livello
della muscolatura del quadricipite che non riesce a rinforzare. Il ginocchio in
sé è stabile (…). Non danni cartilaginei o meniscali a livello della MR1, però
c'è una forte atrofia muscolare a quadricipite vasto medialo e dei flessori che
portano anche dolori a livello del cinto pelvico destro appena sforza un po'.
(…). Diagnosi: gonatralgia destra esacerbata per malposizionamento del
trapianto LCA in stato dopo intervento nel 2002, patella bassa, forte
insufficienza muscolare del cinto pelvico destro Hamstring's del quadricipite e
con ciò anche mal postura di tutti gli arti inferiori destri.
"
(doc. M 63; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Nel parere medico dell'11 febbraio 2014 il dr. med. __________ ha osservato
che: "
Die neuen Berichte führen nicht zu
neuen Erkenntnissen. Die Beurteilung von Dr. __________ ist für mich
nachvollziehbar, was das Kniegelenk betrifft.
Es ist nachvollziehbar, dass die Situation am rechten
Arm zu einer zusätzlichen Leistungsminderung führt. Allerdings bezieht sich die
Situation am rechten Arm nicht auf das uns interessierende Unfallereignis im
Jahre 2000, sondern geht zurück auf einen Unfall im Jahre 1987, für den die __________
aufzukommen hätte.
Die Beurteilung von Dr. __________ ist nicht nachvollziehbar. Einerseits
bestand bereits vor dem Ereignis im Jahre 2000 eine lumbo-spondylogene
Schmerzsymptomatik. Andererseits gilt es aufgrund der allgemeinen Erfahrung und
aufgrund der Literatur als erwiesen, dass ein Hinken allenfalls kurzfristig und
ohne langfristige Auswirkung oder Verschlimmerung eine lumbale
Schmerzsymptomatik auslösen kann.
B
ezüglich eines
hinkenden Gangs oder einer Gangunsicherheit im Sinne eines Schonhinkens kommt
es erwiesenermassen zu keinen Auswirkungen auf die Becken- und LVVS-Region. Die
Krafteinwirkungen bleiben symmetrisch und führen zu keinen Ausweichreaktionen
des Beckens, so dass allein aufgrund eines Schonhinkens keine vermehrten
Rückenschmerzen zu erwarten sind. Sowohl die Situation am rechten Arm als auch
die lumbo-spondylogene Schmerzsymptomatik und die schon früher festgehaltene
zerviko-spondylogene Schmerzsymptomatik sind durchaus geeignet, den
Gesamtzustand dieses Versicherten bezüglich Leistungsfähigkeit zu
verschlechtern. Dies aber nicht zu Lasten des Ereignisses vom 15.01.2000.
Es liegt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Verschlechterung des
Gesamtzustands vor, wobei diese Verschlechterung aber nicht im Zusammenhang mit
dem Unfallereignis vom 10.01.2000 steht, sondern im Zusammenhang mit
Vorzuständen am rechten Ellbogen und krankhaft degenerativen Veränderungen am
Achsenskelett.  Aus meiner Sicht sind bezogen auf die uns interessierende
Situation am rechten Knie keine weiteren Abklärungen notwendig.
(doc. M 64; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Il 27 maggio 2014 RI 1 è stato visitato dal PD dr. med. __________, stv.
Klinikdirektor, Facharzt für Plastische, Aestetische und Rekonstruktive
Chirurgie und Facharzt für Handchirurgie, della Klinik für Plastische Chirurgie
und Handchirurgie dell'Universitätspital di __________, il quale, nella
relativa perizia del 15 gennaio 2015, dopo aver sottolineato che
"
uns zur Verfügung stehenden medizinischen Berichte das
Unfallereignis an der Hand nicht vollständig dokumentieren, d.h. erst ab Januar
2000 vorhanden sind, zum Zeitpunkt, als sich der Patient am Knie verletzte
"
e che "
Im Weiteren werde
ich nur die Akten erwähnen, die die Handproblematik betreffen. Die Akten, die
sich auf das Knie beziehen, sind nicht Teil dieses Gutachten. (…)
", ha posto la seguente diagnosi (
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
): "
Kraft-
und Sensibilitätsminderung Hand rechts bei Zustand nach Verletzung Nervus
medianus rechts am proximalen Unterarm.
Epicondylitis humeri medialis rechts, Schulterarthrose
rechts, Kniearthrose rechts; Rückenschmerzen. Depression
". Il perito ha poi specificato, con
epresso riferimento allo stato della mano destra, rispetto al 2005, che "
Leider liegen nicht alle Berichte vor, aber
was wir in den vorhandenen Unterlagen finden können, ist nur eine Epicondylitis
humeri medialis Ellenbogen rechts aufgetreten, diese hat eine Reduktion der
Belastbarkeit und der Kraft nach sich gezogen
".
Con
espresso riferimento alla causalità naturale, il perito ha rilevato quanto
segue: "
Die Kniebeschwerden stehen mit
Sicherheit in Zusammenhang mit dem Unfall vom 15.1.2000. In Bezug auf die
Rückenbeschwerden kann ich mich nicht festlegen; die Schulterbeschwerden stehen
nicht in Zusammenhang mit dem Unfall vom 7.12.1987.
Die Epicondylitis humeri medialis
Ellenbogen rechts steht teilweise in Zusammenhang mit dem Unfall vom 7.12.1987.
Diese Diagnose ist deutlich seltener als die Epicondylitis humeri lateralis.
Die Epidemiologie zeigt, dass Männer häufiger betroffen sind als Frauen, dies
in der 4. od. 5. Dekade und häufiger auf der dominanten Seite. Aus diesem Grund
denke ich, dass es sich mind. zur Hälfte um eine degenerative Problematik
handelt und die andere Hälfte wurde durch die geschwächte und vernarbte
Beugemuskulatur begünstigt. Deshalb steht die Epicondylitis humeri medialis zu 50%
höchst-wahrscheinlich in Zusammenhang mit dem Unfall vom 7.12.1987
.
"
Dopo essersi espresso in merito all'"
Arbeitsunfähigkeit und Zumutbarkeit
" e all'"
Heilbehandlung
", il
perito ha
concluso che: "
Meiner Meinung nach müsste für eine globale Evaluation der
Restzumutbarkeit ein multidisziplinäres Gutachten durchgeführt werden, d.h.
handchirurgisch, orthopädisch, rheuma-tologisch und psychiatrisch, um das
Gewicht der verschiedenen Problematiken besser beurteilen zu können. Betreffend
die rechte Hand ist die Prognose ungünstig. Wenn der Patient keine konsequente
Therapie durchführt, ist betreffend die Epicondylitis humeri medians eine
Verschlechterung zu erwarten. Die Sensibilität und Beweglichkeit der Hand wird
dadurch nicht beeinträchtigt, aber die Kraft.
"
(doc.
M 68; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Nel parere medico del 10
febbraio 2015 il dr. med. __________ ha osservato che: "
Jetzt liegt ein Gutachten der Klinik für Plastische
Chirurgie und Handchirurgie des USZ, datiert vom 15.1.2015 vor.
Ich habe dieses Gutachten, das sich
ausschliesslich mit der Situation an der rechten Hand und am rechten Vorderarm
befasst überprüft. (…). Die Unfallkausalität dieser medialen Epicondylitis wird
im Gutachten mit maximal 50% beurteilt. (…). Dies aufgrund der Tatsache, dass
solche Epicondylitiden auch ohne vorgängige Unfaller-eignisse in der
Altersgruppe des Versicherten und insbesondere bei Männern auf rein krankhaft
degenerativer Basis bekannt sind, andererseits wird im Gutachten darauf
hinge-wiesen, dass aufgrund der muskulären Verletzungen, die der Versicherte
anlässlich des Unfalls von 1987 erlitten hat, eine muskuläre Vernarbung und
damit Verkürzung der Beu-gemuskulatur aufweist, was wiederum klar das Auftreten
einer medialen Epicondylitis begünstigt. Ich zweifle allerdings an dieser
zweiten Entstehungsmöglichkeit, nachdem trotz seit 1987 bestehender muskulärer
Verkürzung der Beugemuskulatur nicht viel früher eine entsprechende Symptomatik
im Sinne einer Epicondylitis medialis äufgetreten ist. Zusammenfassend komme
ich zum Schluss, dass die natürliche Kausalität in Bezug auf das Ereignis von
1987 nur mit dem Beweisgrad der Möglichkeit gegeben ist. Bezüglich
Nerven-ausfallssymptomatik im Bereiche der rechten Hand hat sich
zwischenzeitlich seit Renten-beginn 2005 keine Verschlimmerung eingestellt
. (…).
Zusätzlich zu der vorgängig genannten Symptomatik ist
es zwischenzeitlich aber auch zu einer schmerzhaften - und die Beweglichkeit
des Schultergelenkes einschränkenden Periarthritis humero-scapularis gekommen,
die eindeutig nicht in natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis
von 1987 zu stellen ist sondern als krankhaft degenerativ betrachtet werden
muss und den Einsatz des rechten Armes zusätzlich behindert. Dasselbe gilt für
die geklagten Cervicalgien. Zusammengefasst ergibt sich aus der Kumulation der
bekannten Verletzungsfolgen, die auf das Ereignis von 1987 zurückzuführen sind
und die zusätzlich neu hinzugekommenen und überwiegend wahrscheinlich krankhaft
degenerativen Veränderungen im Sinne einer Epicondylitis medialis humeri rechts
und einer rechtsseitigen Periarthritis humero-scapularis rechts gesamthaft eine
Verschlechterung der Funktionsfähigkeit des rechten Armes, wobei aber diese
Verschlechterung nicht auf die Unfallfolgen von 1987 zurückzuführen sind
son-dern viel eher krankhaft degenerativ verursacht werden. Eine unfallkausale
Verschlechterung erachte ich nur möglicherweise als gegeben, sofern man die
Epicondylitis medialis humeri als sekundär unfallkausal betrachten würde.
Die Gutachter schätzen die Kausalität bei
50% ein
(…).
Das Tätigkeitsprofil,
(…), ist für mich nachvollziehbar.
"
(doc. M 69; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Il 14 aprile 2015 il dr.
med. __________ ha contestato la conclusione a cui è giunto il medico di
fiducia dell'CO 1 (ovvero che l'epicondilite mediale è di origine degenerativa)
"
in quanto RI 1 non ha più svolto alcuna
attività con l'arto destro ma ha avuto come noxa patogena originante, lo status
muscolo fibrotico creatosi nel post infortunio e inoltre, dall'insorgenza dei
problemi al gomito il paziente ha effettuato numerose terapie compresi
interventi di toeletta chirurgica e ultimamente anche cicli di terapia
infiltrativa ma senza risolvere il problema e pertanto la situazione al
momento, escludendo eventuali proposte chirurgiche, è da considerarsi
cronicizzata e che questo stato di infiammazione cronicizzata a livello del
gomito (…) ed è sufficiente uno squilibrio di questo tipo a condizionare
un'ascesa a cascata inversa della sindrome dolorosa. (…) Questo squilibrio
chiaramente si riflette su tutta la dinamica funzionale del cingolo scapolare e
cervicale e se esistono contratture da una parte, l'organismo cerca di
compensare con controtrazioni dall'altra parte. Il voler considerare tutto ciò
degenerativo in un paziente che dopo l'infortunio ha risparmiato muscoli e
articolazioni, appare secondario all'ipotesi che siano queste limitazioni da
considerare come postumi di tale infortunio. Oltretutto, come nei precedenti
rapporti, viene dimenticata (…) ginocchio destro con ricostruzione plastica del
legamento crociato anteriore che (…) presentava e presenta tuttora un
importante problema biomeccanico oggettivo (…).
Pertanto tra esiti al ginocchio destro e arto
superiore destro, lo status si arricchiva di problemi biomeccanici posturali
che hanno concausalmente contribuito a indurre uno stato di contrattura
miofasciale che si è generalizzata. (…) il peggioramento è ben evidente ed è
solo da quantizzare percentualmente con una valutazione (…) che tenga conto
dell'arto superiore e anche dell'arto inferiore e di ciò che si è
destabilizzato in seguito a questi esiti cronicizzati.
" (doc. M
70; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Il 17 aprile 2015 anche il dr. med. __________ ha contestato la precitata
conclusione a cui è giunto il medico di fiducia dell'CO 1, sottolineando che:
"
In quanto alla faccenda
dell'epicondilite radiale destro per me è chiaro che si tratta di un problema
dipendente dall'infortunio e non dall'età per il semplice fatto che il paziente
in tutti questi anni, ma innanzitutto negli ultimi anni, non ha più potuto fare
lavori o altre attività stressando il braccio. li fatto che senza adeguato
stress, sforzo o trauma abbia sviluppato in un braccio neurologicamente già
gravemente pregiudicato una epicondilite radiale si spiega soltanto per il
fatto del loco di minore resistenza ossia perché la situazione neuromotoria del
braccio sinistro si trovava pregiudicato in una situazione di continuo
disbalancio. Normalmente una epicondilite radiale si sviluppa dopo delle
attività di sforzi ripetuti e più o meno intensi che rendono dopo necessaria
l'abbandono di queste attività almeno temporaneamente. Il paziente non può
abbandonare nessuna particolare attività causante l'epicondilite perché non li
faceva già. Nello scritto del Dr. med. __________ si parla soltanto dell'arto
superiore destro e non della situazione post traumatico del ginocchio destro
(infortunio del 15.01.2000). Vi è attualmente un chiaro peggioramento della
situazione del ginocchio destro che si esprime in zoppie, insicurezza
deambulando con cadute (già avvenute) e recidivanti dolori locali.
"
(doc. M 71; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
L'11 maggio 2015 anche il dr. med. __________, specialista FMH in medicina
generale ed esperto di medicina sportiva, ha ritenuto l'infortunio del 1987
causale alla sintomatologia di "
epitrocleite gomito dx recidivante e
resistente alla terapia conservativa
" ("
Questa problematica ben spiega l'insorgenza tardiva di
un'epitrocleite che è molto più rara dell'epicondilite classica, che parla
quindi per una causa dovuta alle problematiche in seguito all'infortunio
";
doc. M 72; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Nel parere medico del 16 giugno 2015 il dr. med. __________ ha osservato che:
"
Insbesondere die Stellungnahme von Dr. __________
vermag insofern zu überzeugen, dass bezüglich des rechten Arms tatsächlich eine
Verschlimmerung eingetreten ist. Ich habe diese Verschlimmerung nicht verneint,
aber lediglich darauf hingewiesen, dass die mediale Epicondylitis zu einer
zusätzlichen Behinderung führt. Aufgrund der gutachterlichen Beurteilung im __________
wurde die diesbezügliche Unfallkausalität mit 50% bezeichnet, was für mich
einem Beweisgrad der Möglichkeit entspricht. (…).
Die in den Arztberichten festgehaltene Vermutung, die
ebenfalls behindernden Schulterbe-schwerden seien aufgrund kaskadenartiger
Veränderungen ebenfalls auf die Situation des rechten Vorderarms
zurückzuführen, erscheint mirals
weither
geholt und eher als Konstrukt, insbesondere da dieser rechte Arm gemäss diesen
Arztberichten weitgehend funktionslos ist.
(…). Bezüglich des Kniegelenks habe ich mich nach den
Angaben von Dr. __________ in seinem Bericht vom 13.01.2014 gerichtet, in
welchem er unter anderem festhält, dass die gegenwärtige Berentung bezüglich
des Kniegelenks ausreichend sei (…). Es bleibt noch zu bemerken, dass der
Zustand des rechten Kniegelenks nicht stationär ist und dass sich an diesem
Kniegelenk eine posttraumatische Arthrose entwickelt, die im weiteren Verlauf
progredient werden dürfte und die Behinderung verstärken könnte.
"
(doc. M 76; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Il 20 maggio 2015 RI 1 si è sottoposto ad un'ecografia del polso destro.
Nel relativo referto di medesima data, il dr. med. __________, specialista FMH
in radiologia medica, ha posto le seguenti conclusioni: "
Nervo mediano : non compressione a livello del polso.
Compressione del Nervo che risulta compresso a livello della cicatrice
dell'avanbraccio. Rizartrosi ed ispessimento della puleggia in V1 (dito a
scatto).
" (doc. M 75; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Il 23 giugno 2015 il dr. med. __________ ha puntualizzato che la precitata
ecografia "
segnala che coesiste anche una
compressione del nervo mediano a livello cicatrice avambraccio dx, rizoartrosi
ed ispessimento della puleggia in V1 (Pollice a scatto) che peggiorano la
capacità lavorativa residua con diminuzione della forza prensile
.
" (doc. M 73 e 74; n.d.r.: il corsivo
è della redattrice).
Nel parere medico dell'11 agosto 2015 il dr. med. __________ - dopo aver
ricordato i contenuti degli scritti del 17 aprile 2015 del dr. med. __________
(doc. M 71), del 13 maggio 2015 (
recte
: 12 maggio 2015) del
rappresentante dell'assicurato (doc. A 57) e del 23 giugno 2015 del dr. med. __________
(doc. M 73 e 74) - ha osservato che: "
Diese
zuvor genannten ärztlichen Feststellungen belegen aus meiner Sicht wohl eine
Verschlechterung des Zustandes am rechten Arm. Dies im Sinne der zusätzlichen
Diagnosen einer Epitrochleitis und einer Entrapment-Neuropathie des Nervus
medianus im ehemaligen Narbenbereich. Da aber bereits zu einem viel früheren
Zeitpunkt ebenfalls von den involvierten Ärzten bescheinigt wurde, dass der
rechte Arm aufgrund der unfallbedingten muskulären und neumlogischen Ausfälle
praktisch nicht mehr funktionsfähig und damit für Arbeiten nicht einsatzfähig
sei, ändert diese Verschlimmerung die Einsatzfähigkeit des Armes nicht oder nur
minimal. Zusätzlich wird die rechtsseitige Schultersymptomatik im Sinne einer
PHS von den behandelnden Ärzten als zusätzliche Folge der 1987 erfolgten
rechtsseitigen Vorderarmverletzung interpretiert. Es wird von einer
kaskadenförmigen, vom Vorderarm ausgehenden Beeinflussung auf das Ellbogengelenk
und das Schultergelenk gesprochen. Eine nachvollziehbare
medizinisch-wissenschaftliche Begründung fehlt. Es ist überwiegend
wahrscheinlich davon auszugehen, dass es sich bei der zur Diskussion stehenden
Schultersymptomatik um ein degeneratives Geschehen handelt, wie es in der
Altersgruppe des Versicherten auch ohne Traumatisierung und ohne mittelbare
Beeinflussung durch Unfallfolgen häufig anzutreffen ist. Dazu sei wiederum
erwähnt, dass bereits zu einem früheren Zeitpunkt von einer praktisch vollständigen
Unbrauchbarkeit des rechten Arms gesprochen wurde, aufgrund der initialen
Verletzungsmuster am Vorderarm, und dass aus diesem Grunde die bestehenden
Schulterschmerzen bezüglich Einsatzfähigkeit des rechten Armes zu
vernachlässigen sind. Was das rechte Kniegelenk betrifft, verweise ich auf die
eingehende Beurteilung durch Dr. __________ vom 10.01.2014. Er weist darauf
hin, dass aufgrund einer posttraumatisch verursachten Patella passa
(wahrscheinlich aufgrund der dortigen Transplantentnahme) eine Einschränkung
der Flexionsfähigkeit auf 120° bestehe und dass daneben chronische Schmerzen
bestehen. Eine kürzlich durchgeführte MRI-Untersuchung zeige zudem eine intakte
Gelenkknorpelsituation.
Rein
vom Knie her gesehen, sei die gegenwärtige Berentung von 55% gerechtfertigt. Des
Weiteren wird über chronische lumbo-spondylogene Schmerzen geklagt. Von den
behandelnden Ärzten werden diese aufgrund des offenbar chronischen Hinkganges
interpretiert und damit als unfallkausal beurteilt. Dabei ist darauf hinzuweisen,
dass der Versicherte bereits vor dem Ereignis vom 15.01.2000 über
lumbo-spondylogene Schmerzen geklagt hat und es sei darauf hingewiesen, dass
bezüglich hinkenden Ganges und Beinlängendifferenzen reichlich Literatur
besteht. Es wird in dieser Literatur darauf hingewiesen, dass wohl
Fehlbelastungen im lumbo-sakralen Übergangsbereich resultieren können, dass
diese aber praktisch immer temporär begrenzt sind und dadurch bedingte
Spätfolgen nicht signifikant nachweisbar sind. Aufgrund all dieser zuvor festgehaltenen
Befunde und Überlegungen komme ich zum Schluss, dass vorliegend wohl,
insbesondere den rechten Arm betreffend, von einer Verschlimmerung auszugehen
ist, dass Anteile davon möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang
zu den Unfallfolgen bezüglich des Ereignisses von 1987 stehen, dass diese
objektivierabren Verschlechterungen aber nicht zu einer zusätzlichen
funktionellen Beeinträchtigung des rechten Arms führen, da dieser auch zuvor
kaum einsatzfähig gewesen ist.
"
(doc. M 77; n.d.r.: il corsivo
è della redattrice).
Il 23 dicembre 2013 (
recte
: 2015) il dr. med. __________ ha ribadito la
propria posizione volta all'aumento del grado di rendita a favore del suo
paziente, puntualizzando, tra l'altro, che "
i disturbi a cascata esistono in quanto l'essere umano è costituito da
sistemi fisici aperti e non chiusi e autonomi, si ricorda la "sindrome
spalla mano". (…)".
(doc. M 78; n.d.r.: il corsivo è della
redattrice).
2.12.   Nel caso di specie, tutto ben
considerato, il TCA non può confermare la decisione dell’amministrazione di ritenere
in sostanza che "
il peggioramento dello stato di salute dell'assicurato
può essere solo possibilmente posto in relazione causale con i sinistri presi a
carico dell'assicuratore, essendo più probabile l'origine degenerativa di tali
patologie. Dal punto di vista assicurativo infortunistico non si è dunque in
presenza di un sensibile e oggettivabile peggioramento dello stato di salute.
Non si giustifica pertanto un aumento della rendita.
"
(cfr.
doc. A allegato al gravame). In effetti, riguardo alla questione di sapere a
quale causa imputare i disturbi (al ginocchio destro, al gomito destro, la periartrite
scapolo-omerale, le cervicalgie, le ernie discali) denunciati dall’insorgente (e,
di conseguenza, a quella inerente la sua capacità lavorativa), agli atti di
causa figurano certificazioni specialistiche contraddittorie che non gli
consentono di decidere con la necessaria tranquillità.
Al proposito, occorre constatare che, secondo il dr. med. __________, i
disturbi ("
rechtsseitige
Schultersymptomatik
"
e
"
lumbo-spondylogene Schmerzen
") che
presenta il ricorrente - fatta eccezione per il ginocchio destro (per il quale
ritiene giustificata l'attuale rendita del 55%) e per la
"
Epitrochleitis und einer Entrapment-Neuropathie des
Nervus medianus im ehemaligen Narbenbereich"
(che, a sua mente,
presenta una causalità naturale
solo possibile
con l'infortunio del
1987) derivano da alterazioni degenerative localizzate, le quali non
costituiscono però una conseguenza naturale degli infortuni assicurati (7
dicembre 1987 e 15 gennaio 2000). In ogni caso, non ravvisa un'ulteriore
limitazione funzionale del braccio destro, dal momento che già prima esso non
veniva praticamente utilizzato. Pertanto, a suo avviso, a fronte del solo stato
di salute infortunistico, la situazione dell'insorgente è rimasta invariata.
D’altro canto, va rilevato che il dr. med. __________, specialista FMH in
medicina generale e interna, il dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia generale e della mano, il dr. med. __________, medico chirurgo e
specialista FMH in reumatologia, il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ed esperto di medicina sportiva e il dr. med. __________, specialista FMH in
medicina generale ed esperto di medicina sportiva, hanno sostenuto, ognuno con
argomentazioni dettagliate con espresso riferimento ai dolori che rientrano
nella propria specialità, che i disturbi (al ginocchio destro, al gomito
destro, la periartrite scapolo-omerale, le cervicalgie, le ernie discali) correlano
invece con i postumi residuali dei danni alla salute riportato in occasione degli
infortuni del 7 dicembre 1987 e del 15 gennaio 2000, ammettendo che, tenuto
conto delle sequele infortunistiche, la capacità lavorativa residua
dell'assicurato è peggiorata.
Va inoltre osservato che agli atti figura pure la valutazione del 15 gennaio
2015 allestita dal PD dr. med. __________, stv. Klinikdirektor, Facharzt für
Plastische, Aestetische und Rekonstruktive Chirurgie und Facharzt für
Handchirurgie, della Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie
dell'Universitätspital di __________ - che tuttavia non aveva a disposizione
tutti gli atti dell'incarto (cfr.
"
uns
zur Verfügung stehenden medizinischen Berichte das Unfallereignis an der Hand
nicht vollständig dokumentieren, d.h. erst ab Januar 2000 vorhanden sind, zum
Zeitpunkt, als sich der Patient am Knie verletzte
" e che "
Im Weiteren werde ich nur die Akten
erwähnen, die die Handproblematik betreffen. Die Akten, die sich auf das Knie
beziehen, sind nicht Teil dieses Gutachten. (…)
"
) - il quale ha accertato che l'epicondelite
omero mediale del gomito destro
ha tratto seco una riduzione della
caricabilità e della forza dell'arto superiore in questione, si è espresso -
senza tuttavia aver a disposizione, giova ribadirlo,  tutti gli atti
dell'incarto - in merito alla causalità naturale dei disturbi (ginocchio,
gomito, scapola) lamentati dall'assicurato (fatta eccezione per i dolori alla
schiena) ed in merito all'incapacità lavorativa ed all'esigibilità, queste
ultime con esclusivo riferimento alla problematica dell'arto superiore destro
(cfr.
"
Zu erwähnen ist, dass die
Kniebeschwerden zusätzlich zu berücksichtigen sind und diese das grösste
Problem darstellen. Diese müssten separat beurteilt werden
.
"
),
per poi concludere che
: "
Meiner Meinung nach müsste für eine
globale Evaluation der Restzumutbarkeit ein multidisziplinäres Gutachten
durchgeführt werden, d.h. handchirurgisch, orthopädisch, rheumatologisch und
psychiatrisch, um das Gewicht der verschiedenen Problematiken besser beurteilen
zu können. Betreffend die rechte Hand ist die Prognose ungünstig. Wenn der
Patient keine konsequente Therapie durchführt, ist betreffend die Epicondylitis
humeri medians eine Verschlechterung zu erwarten.
Die Sensibilität und Beweglichkeit
der Hand wird dadurch nicht beeinträchtigt, aber die Kraft.
"
(doc. M 68).
Il TCA rileva altresì che, come peraltro già riportato in narrativa (cfr.
consid. 1.2 e 1.5), l'CO 1 ha concluso la convenzione transattiva del 12 giugno
2006 mediante la quale l'assicurato è stato posto al beneficio di una rendita
di invalidità del 50% a decorrere dal 1° maggio 2005 (cfr. allegato di risposta
a pag. 8:
"Vale per contro la pena di riallacciarsi alla procedura AI,
nell'ambito della quale sono state eseguite le perizie pluridisciplinari del
2000 (SAM), del 2005 (SAM), del 2008 (SAM) e del 2013 (SMR), e dalla quale
emerge con chiarezza che lo stato di salute dell'assicurato non ha subito
peggioramenti, rispetto al momento in cui è stata fissata/adeguata per l'ultima
volta la rendita LAINF. (…), si rammenta che nel calcolo della rendita LAINF,
era stato dapprima considerato un grado di invalidità del 38% (decisione LAINF
02.05.2005), fondato in buona sostanza sulla perizia 2005 del Sam, oltre che
sugli accertamenti del dr. __________ (…). Soltanto a seguito dell'opposizione
di controparte e della decisione AI 11.10.2005 di attribuzione di una 1/2
rendita (con grado di invalidità del 50%), è stata sottoscritta la convenzione
25.05/12.06.2006 (…) con la quale all'assicurato è stato riconosciuto anche in
ambito LAINF un grado di invalidità del 50%
") e che, con comunicazione
del 23 novembre 2009, ha adeguato la rendita LAINF, fissandone il grado al 55%,
dopo aver preso atto della decisione su opposizione del 3 marzo 2009 con cui
l'UAI che, a fronte di un grado di invalidità del 55% da ricondurre al
peggioramento dello stato di salute verificatosi nel maggio 2007 accertato
mediante la perizia pluridisciplinare in ambito psichiatrico, neurologico e
reumatologico del 31 marzo 2008 del SAM, aveva confermato il diritto
dell'assicurato a mezza rendita (cfr. decisione su opposizione avversata a pag.
1: "
In esito agli accertamenti svolti nell'ambito della procedura AI, è
stato riconosciuto un aggravamento del 5% del grado di invalidità. Con
comunicazione 23.11.2009 l'assicuratore ha pertanto adeguato la rendita LAINF
fissandone il grado al 55%
"; doc. A; cfr. altresì allegato di risposta
a pag. 9:
"Di conseguenza in ambito AI è stata confermata la 1/2
rendita (con grado di invalidità del 55%), mentre in ambito LAINF, sulla scorta
di tale grado di invalidità, a far stato dal 2007 la rendita di invalidità è
stata aumentata dal 50% al 55%. Per fare questo, nuovamente, l'assicuratore si
è fondato sugli accertamenti medici dell'AI". A seguito di una successiva
revisione d'ufficio dell'AI, il SMR ha ritenuto ancora vincolante le
esigibilità poste nella perizia SAM 2008. L''UAI ha dunque emesso la decisione
AI 13.03.2013 ritenendo immutato il diritto alla rendita, in assenza di un
sostanziale peggioramento dello stato di salute. Dunque, sulla scorta degli
accertamenti svolti dall'AI, è incontestabile che dal 2007 fino al 2013 non
sono stati riscontrati dei sensibili e duraturi peggioramenti nello stato di
salute dell'assicurato"
). Sinora l'assicuratore
resistente
si è quindi sostanzialmente basato sugli accertamenti medici ed economici
dell'UAI.
Dopo che il patrocinatore di CO 1 ha chiesto nell'allegato di
risposta
il richiamo dall'UAI l'intero incarto AI che riguarda
l'insorgente (doc. V), in data
15 novembre 2016 l'avv. RA 2 ha versato
agli atti il progetto di decisione del 18 ottobre 2016 con cui l'UAI, aveva
preannunciato al ricorrente che, in assenza di una modifica dello stato di
salute con impatto sulla capacità lavorativa residua, avrebbe confermato il
grado di invalidità del 55% che giustificava l'ulteriore diritto a mezza
rendita, così come versata sino ad allora (doc. XI+1). In data 21 dicembre 2016
il TCA ha richiamato l'incarto AI completo riguardante l'insorgente, che è
stato versato agli atti dall'UAI in data 5 gennaio 2017 (doc. XV e doc. XVI).
In data 10 gennaio 2017 il TCA ha assegnato alle parti un termine scadente il
30 gennaio 2017 per visionare l'incarto AI e presentare osservazioni scritte in
merito (doc. XVII). A tutt'oggi, non sono pervenute osservazioni a questo
Tribunale.
Fatta questa precisazione,
è solo consultando l'incarto AI completo che il TCA è venuto a conoscenza del
fatto che il 22 dicembre 2016 l'UAI - su richiesta del medico SMR (dr. med. __________)
del 21 novembre 2016 (incarto AI: pag. 837 e 838) - ha conferito mandato, come
indicato dal sistema informatico SuisseMED@P (incarto AI: pag. 832), al SAM di __________
di allestire una perizia pluridisciplinare nei seguenti ambiti: medicina
interna, neurologia, psichiatria e psicoterapia, e reumatologia (incarto AI:
pag. 832-836, 840-841). L'entrata al SAM dell'assicurato è stata fissata al 23
febbraio 2017 (incarto AI: pag. 842).
Da notare che i problemi
psichiatrici di cui soffre l'assicurato non risultano essere
in
relazione causale naturale con gli infortuni del
7 dicembre 1987 e del
15 gennaio 2000
. Tant'è che questo aspetto non è contestato in
questa sede.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa
essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che
occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF
8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF
8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2).
2.13.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381).
Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht
ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411).
In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für
eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen
möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig
ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), per il fatto che essa ha in sostanza fondato la decisione impugnata
esclusivamente sul parere di un proprio
medico
consulente
(per un
caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2),
ritenuto come al parere del consulente esterno non può essere
attribuita
piena forza probante (cfr. consid. 2.10) già solo per il fatto che il perito
non aveva a disposizione, per sua stessa ammissione, tutti gli atti
dell'incarto.
2.14.   P
er le ragioni
già esposte al considerando
2.12
, si giustifica pertanto
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti
all’assicuratore resistente affinché, fondandosi - come sempre fatto sinora
(cfr. consid. 2.12) - sugli accertamenti medici dell'UAI (ed, in particolare,
sulle risultanze dell'ultima perizia del SAM, che - stante quanto precede (cfr.
consid. 2.12) - dovrebbe essere attualmente già in fase di allestimento),
disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire,
da una parte, se i disturbi denunciati dall’insorgente
(al ginocchio
destro, all'arto superiore destro, la periartrite scapolo-omerale, le
cervicalgie, le ernie discali; esclusi i problemi psichiatrici di cui soffre
che, come già rilevato al consid. 2.12, non risultano essere
in
relazione causale naturale con gli infortuni del
7 dicembre 1987 e del
15 gennaio 2000) -
sono imputabili ad un peggioramento dello
stato di salute in relazione causale naturale con gli infortuni in questione e,
dall’altra, il grado di capacità lavorativa a fronte dell'eventuale riscontrato
peggioramento dei soli postumi residuali di tali eventi. Sulla scorta delle
relative risultanze, la CO 1 sarà poi chiamata a definire il diritto alle
prestazioni
e, quindi, a emanare una nuova decisione formale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi
dei
considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata
.
§§ Gli
atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
La CO 1
verserà all’assicurato l’importo di fr. 2'000.- (IVA
inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti