ti_gerichte · 36.2000.142 · 2000-11-09 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2001 36.2000.142
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2001 36.2000.142
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2001 36.2000.142

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00142
ir
/nh
Lugano
23 ottobre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
statuendo sul ricorso del 7 dicembre 2000
di
Eredi fu __________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 9 novembre 2000 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
era assicurato presso la Cassa malati __________ per le cure medico sanitarie
obbligatorie. Egli era pure al beneficio di assicurazioni complementari
denominate __________, per il rimborso spese in caso di infortuni, e
__________, per il rimborso di spese in caso di trattamento ospedaliero in
reparto semi privato, contemplate dalla __________ sulla polizza di
assicurazione ma di cui assicuratore è la __________ (doc. _).
Il signor
__________i, successivamente ad un incidente occorso alla moglie, ha avuto un
aggravamento delle sue condizioni di salute già precarie ed è stato ricoverato
il 18 aprile 2000 all'Ospedale __________ su disposizione dei dott. __________
e __________.
Le
condizioni di salute del ricorrente sono andate peggiorando durante il
soggiorno in nosocomio sino alla stabilizzazione. La dimissione è avvenuta il 2
giugno 2000 per l'accoglienza del signor __________ in una Casa per anziani.
__________ è rimasto presso la casa di __________ sino alla morte sopraggiunta
lo scorso __________ 2001.
1.2.   Ricevuto il
certificato medico d'entrata all'Ospedale __________ (doc. _) la Cassa malati
__________ ha chiesto (doc. _), il 2 maggio 2000, precisazioni in merito.
Il 16
maggio 2000 la Cassa ha comunicato all'Ospedale la garanzia per i costi di
ospedalizzazione limitatamente all'importo riconosciuto per il ricovero in
"établissements medico-sociaux EMS soit 54.- par jour (classe _)".
Il
successivo 6 giugno 2000 la Cassa, ancora volgendosi all'Ospedale, ha corretto
la sua garanzia nei seguenti termini:
"
jusqu'à concurrence du prix conventionnel:
■  des établissements médico-sociaux EMS
soit fr. 54.- par jour (classe _) du 18 avril au 16 mai 2000
■
de
la salle commune du canton de domicile
soit
fr. 274.- par jour du 17 au
26 mai 2000
■
des
établissements médico-sociaux EMS
soit fr. 54.- par jour (classe _) du 27 mai 2000 jusqu'à la
sortie
Pour le complément d'assurance en
division
demi-privée (période du 17 au 26 mai 2000),
la garantie éventuelle sera
délivrée par l'organisation de santé __________." (doc. _)
Il 4
luglio 2000, rivolgendosi non all'assicurata bensì all'Ospedale, la Cassa ha
preso formale decisione relativa alla degenza in discussione ricusando
l'assunzione dei costi di degenza oltre quanto indicato nella garanzia (doc.
_).
Più
dettagliatamente la __________ ha deciso di prendere a suo carico:
"
dal 18 aprile al 16 maggio 2000 un importo
forfetario giornaliero di fr. 54.- corrispondente a una partecipazione in
classe 4 di uno stabilimento medico sociale
dal 17 maggio al 26 maggio 2000 il forfait
previsto per le cure acute fr. 274.-
dal 27 maggio 2000 fino al trasferimento in uno
stabilimento medico sociale, un forfait giornaliero di fr. 54.-."
La
decisione è stata trasmessa, per raccomandata, anche all'assicurato.
Il 20
luglio successivo il signor __________, rappresentato dalla figlia __________,
si è opposto alla decisione evocando la necessità del ricovero per caso acuto,
situazione concomitante con incidente occorso alla moglie __________, l'ordine
medico di ricovero impartito dai dott. __________ e __________, lamentando
l'atteggiamento della Cassa, evidenziando la giurisprudenza federale in materia
e concludendo per una revisione della decisione (doc. _).
Il 9
novembre 2000 la Cassa malati __________ ha emanato la sua decisione su
opposizione facendo riferimento al parere del suo medico fiduciario dott.
__________. __________ evidenzia come, nel caso del signor __________,
esistesse un problema psico sociale ed una necessità d'accoglienza ma non di
ricovero ospedaliero.
La Cassa
ha quindi respinto l'opposizione e confermato la sua decisione.
1.3.   Con atto del
7 dicembre 2000, dopo avere inutilmente tentato di avere ragguagli su di una
frase del rapporto medico 30 ottobre 2000 del dott. __________, __________ -
sempre rappresentato dalla figlia - ha impugnato la decisione su opposizione a
questo TCA. Tra le argomentazioni addotte si evidenziano i seguenti passaggi:
"
La decisione della cassa malati __________ si
fonda essenzialmente sul referto del medico di fiducia Dr. __________. A
proposito di tale referto si osserva quanto segue.
A.
In primo luogo,
il referto si fonda su un apprezzamento errato dei fatti nella misura in cui
non considera minimamente tutte le prove mediche che sono state fornite a
suffragio delle patologie che affliggevano il signor __________ al momento del
ricovero. In particolare, il Dr. __________
‑ ammette acriticamente che il certificato
medico d'entrata (18.04.2000) redatto dalla Dott.ssa __________ è illeggibile.
Ora, si può certo ammettere che tale certificato non ha il pregio della
chiarezza. Ciononostante, anche un profano può leggere ben 4 delle 5 patologie
ivi enumerate, le quali possono ‑come ammette lo stesso Dr. __________
(Referto, pag. 3
in initio) ‑ giustificare
l'ospedalizzazione;
‑ non considera l'avviso del Dr.
__________, né quello del Dr. __________. Il Dr. __________ dichiara di non
sapere come mai il Dr. __________ sia stato chiamato ad esprimersi (Referto,
pag. 2). L'affermazione non può che sorprendere chi sa che il Dr. __________,
alla stessa stregua del Dr. __________, è un medico di fiducia della cassa
malati __________ (lettera 4 agosto 2000, agli atti). Osserviamo ancora che il
Dr. __________ poteva certamente essere ben informato circa lo stato di salute
del signor __________ in quanto, in data 31 luglio 2000, ha conferito
direttamente con il Dr. __________ (lettera 2 agosto 2000, agli atti). A questo
proposito, attiriamo l'attenzione sulla nota manoscritta ‑ probabilmente
di un impiegato dell'__________ ‑ figurante in calce al certificato 2
agosto 2000 del Dr. __________. La stessa recita:
"Ce rapport a été
rendu par le Dr. __________ sur demande de l'Ospedale __________ ".
Contestiamo
fermamente quest'affermazione. Il certificato medico in parola è stato redatto
dopo che il medico che più ha seguito il signor __________ (Dr. __________)
aveva conferito con il medico di fiducia della cassa __________ (Dr.
__________). Ripetutamente e in presenza dei famigliari del signor __________,
il direttore dell'Ospedale __________, signor __________, ha chiesto che il
paziente fosse visitato direttamente da un medico di fiducia dell'__________,
cosa che, per motivi che ci sfuggono, non è mai avvenuta.
B.
In secondo
luogo, il referto del Dr. __________ attribuisce un'importanza
eccessiva all'affermazione secondo la quale il
paziente è stato ricoverato unicamente per far fronte alle difficoltà create
dall'incidente occorso alla moglie, signora __________. Per i motivi sopra
esposti (cfr. punto 1), non abbiamo potuto constatare direttamente il tenore di
tale affermazione. Ciononostante, siamo dell'avviso che i certificati medici
prodotti comprovino con sufficiente chiarezza l'esigenza di ospedalizzazione
del signor __________. Il precario stato medico dello stesso traspare anche dal
dettaglio della fattura n. __________, del 12 luglio 2000 allestita
dall'Ospedale __________. Dalla stessa si evince che durante i primi giorni di
ricovero, il signor __________ è stato quotidianamente visitato dal Dr.
__________, il quale ha compiuto diversi interventi terapeutici. Questo fatto
prova l'importanza delle patologie che affliggevano il signor __________ al
momento del ricovero. Le stesse possono senz'altro essersi aggravate per lo
choc subito in concomitanza con la perdita delle cure prodigategli dalla moglie
ed è secondo noi comprensibile che i medici intervenuti abbiano menzionato
l'incidente occorso alla signora __________. Tale menzione, contrariamente a
quanto ammesso dal Dr. __________, è però tutt'altro che sufficiente per
giustificare la decisione di non assumere i costi della degenza.
C.
Il referto del
Dr. __________ contiene infine due affermazioni che, a nostro giudizio, ne
intaccano profondamente la credibilità. Da una parte, l'esperto afferma che i
referti dei medici __________ e __________ non sono convincenti perché redatti
da persone interessate finanziariamente ("
Il
est
vrai que les rapports médicaux envoyés après la décision de l'__________
modifient la description initiale. Ils essaient de dramatiser le problème
somatique et de minimiser les aspects sociaux, mais le caractère " financièrement
intéressé " de ces rapports ne les rend pas convainquant
).
In data 24 novembre 2000 abbiamo
chiesto al Dr. __________ di spiegare la sua affermazione rimanendo però senza
risposta.
D'altra parte, l'esperto conclude il suo referto
dicendo:
"Seul un examen attentif du dossier
infirmier, qui doit en principe détailler au jour le jour les traitements et
les gestes effectués, peut permettre d'évaluer l'intensité des soins et par là
l'adéquation de la durée de séjour. Dans le doute, il est justifié que
l'__________ maintienne sa décision de n'admettre que 10 jours en soins
aigus, car la nécessité de maintenir un séjour plus Iong doit être motivée par
des arguments précis sur la nature des soins, et aucun rapport médical ne
l'explique
".
A mente nostra, i certificati medici prodotti
comprovano l'esigenza del ricovero deciso a suo tempo. L'unico atto che
descrive in modo più dettagliato
les traitements et les gestes effectués,
è
costituito dal dettaglio della menzionata fattura. Nel dubbio ‑ ammesso e
non concesso che di dubbio si possa parlare vista la chiarezza dei referti
prodotti ‑ la cassa malati __________ avrebbe pertanto dovuto assumersi i
costi della degenza o quantomeno provvedere ad ulteriori accertamenti
(__________e i riferimenti ivi citati; questa decisione è consultabile sul sito
Internet del Tribunale cantonale grigionese).
Nella decisione impugnata, la cassa malati
__________ ha assunto i costi della degenza in camera comune per il periodo dal
17.05 al 26.05.2000. A nostro avviso, essa avrebbe dovuto assumersi i costi
della degenza per tutto il periodo del ricovero (dal 18.04 al 02.06.2000) in
camera semiprivata. Questo conformemente alla copertura assicurativa di
cui gode l'assicurato, signor __________."
Richiamando
la giurisprudenza federale in materia - in specie TFA 115 V 52 - la
rappresentante di __________ ha ritenuto che
"
per il periodo dal 17 maggio al 26 maggio 200,
la Cassa malati __________ ha riconosciuto il caso acuto, chiediamo che la
stessa si assuma anche i costi relativi al periodo dal 26 maggio fino alla fine
della degenza quale periodo minimo necessario per trovare al paziente una nuova
sistemazione."
concludendo
con le seguenti richieste
"
la decisione impugnata è annullata e la Cassa
malati __________ è condannata ad assumere, nell'ambito dell'assicurazione
delle cure medico-sanitarie i costi della degenza del signor __________ presso
l'Ospedale __________ quale caso acuto per il periodo dal 18 aprile al 02
giugno 2000."
La Cassa
si è opposta con risposta di causa del 22 gennaio 2001 rilevando di non avere
mai conferito mandato al dott. __________ - normalmente medico consulente di
__________ - nell'ambito del caso in discussione. __________ si è espressa nei
seguenti termini:
"
Il ricorrente sostiene che era in uno stato di
salute molto cattivo e che non vi era alcun dubbio da parte dei suoi parenti
che il ricovero in ospedale fosse necessario. Tuttavia, il consulente medico
della Cassa scrive nel suo rapporto del
30
ottobre
2000
che il
rapporto del dottor __________ presenta delle contraddizioni notevoli con i
primi rapporti della dottoressa __________ del
9
maggio
2000
e che bisogna
credere preferibilmente al medico che ha curato quotidianamente il paziente
(dr.ssa __________). Il dottor __________ scrive che secondo quanto
riconosciuto dagli stessi medici curanti (dottori __________ e __________)
esiste soprattutto un problema psico‑sociale e la necessità di alloggio.
Scrive chiaramente che il ricovero in cure intensive non era giustificato.
Questo tipo di cure comporta le prestazioni che ci si attende da un ricovero
ospedaliero, cioè esami ripetuti e complessi, trattamento con trasfusioni,
frequenti visite infermieristiche, ma nulla di tutto questo viene descritto
dalla dr.ssa __________." (doc. _)
ed ancora:
"
Il dovere legale dì non prendere a carico dei
periodi di ricovero in stabilimenti inadeguati discende dal principio
dell'economicità. Il criterio dell'economicità esige che un ricovero non duri
più a lungo di quanto richiesto dall'obiettivo della cura. La persona
assicurata deve scegliere la sezione o il tipo di trattamento che è necessario
dal punto di vista medico, tenendo conto delle condizioni personali (RKUV
1989
K
804 p.. 156
cons.
1, DTF
120 V 206
cons.
6
). L'Ospedale __________ è un ospedale di cure acute. E' escluso che
un ricovero in una sezione di clinica inadeguata possa essere preso a carico.
E' per questa ragione che l'assunzione del ricovero presso l'Ospedale __________
non è possibile nella misura desiderata dal ricorrente." (doc. _)
1.4.   Il 2
febbraio 2001 la rappresentante di __________ ha puntualizzato la sua
posizione.
Con
scritti 17 settembre 2001 il giudice delegato ha chiesto alle parti la
produzione di specifica documentazione ed ha posto al dott. __________ una
serie di quesiti. La Cassa ha quindi trasmesso la polizza d'assicurazione
relativa al ricorrente ed ha prodotto le condizioni generali e speciali delle
coperture complementari dell’assicuratore __________A. Il dott. __________, dal
canto suo, ha trasmesso un rapporto medico il 23 settembre 2001 (XI).
1.5.   Le parti
hanno potuto esprimersi in merito alle considerazioni del medico interpellato
dal giudice delegato.
Con lettera 11 ottobre 2001 __________ ha
comunicato al TCA la morte del padre __________ avvenuta il __________ 2001,
presso la casa per anziani di __________.
in
diritto
2.1. La fattispecie in discussione è
relativa al pagamento da parte della __________ delle spese per il ricovero del
ricorrente presso l’Ospedale __________ nel periodo dal 18 aprile al 2 giugno
2000 in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle spese medico sanitarie.
__________, per il tramite della figlia
__________, ha specificatamente impugnato la decisione 9 novembre 2000 della
__________ che negava tale rimborso.
L'assicurazione contro le malattie é stata retta,
sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a
decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione
malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice
e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
L’art
75 cpv. 2 LAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze
relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra
assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a
praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
In casu, come detto, a giudizio è sottoposto
unicamente il ricorso contro la decisione 9 novembre 2000 di __________ relativa
all'assicurazione medico sanitaria obbligatoria.
2.2.   Giusta
l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e
seg. sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche
2.4.   Giusta l’art
49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1, 2 e 3
finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120
V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.;
1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamen­to.
Non
deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza
compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto
dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”
(STFA 26.11.1998 in re
E.F. e H.F. c. __________)
Più
specificatamente in una sentenza del 18 febbraio 2000 (in re X c./__________ in
SVR 2000 KV N° 40 pag. 123 e segg), l'Alta Corte federale ha precisato come
(considerando 2):
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire. D'après la
jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans
un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les
caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par
l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément
un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier.
L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique
critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment
lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à
domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le
droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a
lieu uniquement pour des motifs sociaux, c'est-à-dire si l'assuré n'est
pas malade au sens de la loi sur l'assurance-maladie ou si l'ensemble du
traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie
pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78
consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve
toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les
établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies
aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de
réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid.
1b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289;
eugster,
Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss;
duc
, L'établissement médico-social et
la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316;
maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note
181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le
besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de
soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas
d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du
traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; CF. ATF 125 V 98 consid. 2),
qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux
conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi
l'art. 49 al. 3 LAMal)."
(sottolineatura del redattore)
2.5.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare
o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per
trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato
convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabili­menti, destinati alle categorie di malati, di cui fa
parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA
27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso
hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw.
statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren
Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der
Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und
billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür
aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw.
3b/aa;
vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). ...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. __________
pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
Va ancora evidenziato come il TFA nella sentenza
125 V pag. 177 (181) ritenga che il testo dell'art. 49 cpv. 5 LAMal sia chiaro
e che non ci si possa scostare dallo stesso. L'Alta Corte ha evidenziato come:
"
En particulier, le fait que le projet du conseil
fédéral - qui reposait sur un régime de planification hospitalière développée -
a été considérablement modifié par le législateur ne constitue pas un motif de
s'écarter d'un texte clair, adopté par celui-ci.
Par ailleurs, le recourant soutient que les
prestations pour séjour en établissement médico-social doivent s'ajouter aux
prestations en cas d'hospitalisation et non les remplacer, faute de quoi l'une
des améliorations essentielles voulues par le législateur serait supprimée. Ce
pont de vue est mal fondé. En effet, la LAMal ne fixe pas de terme à partir duquel
un patient atteint d'une affection chronique ne nécessite plus des soins
réservés à des maladies aiguës. Tant que l'on peut attendre d'un traitement
qu'il améliore notablement l'état de santé, un tel patient peut donc prétendre
des soins pour maladie aiguë en milieu hospitalier (cf.
gebhard eugester,
Krankenversi- cherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Au demeurant, la
jurisprudence mentionnée au consid. 1b considère que les critères de
distinction entre le séjour en milieu hospitalier et le séjour en établissement
médico-social sont en principe les mêmes que sous l'ancien droit."
2.6.   Da
evidenziare ancora come, in virtù di consolidata giurisprudenza, nei casi in
cui la continuazione della degenza in un ospedale per malattie acute di una
persona anziana non si rivela più necessaria dal profilo medico mentre indicata
appare la prosecuzione delle cure in una casa di cura, l’assicuratore deve
concedere all’assicurato un breve periodo di adattamento in vista del trasferimento
nell’istituto o nel reparto meglio adeguato alle sue necessità.
"
...Insbesondere wenn es - wie hier - darum geht,
die Akutspitalbe- dürftigkeit von einer anschliessenden blossen
Pflegebedürftigkeit abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt ein gewisser
Ermessens- spielraum zuzugestehen. Entgegen Maurer (a.a.O. S. 39) rechtfertigt
es sich, an der bisherigen Praxis (BGE 115 V 52 Erw. 3d; RKUV 1991  Nr. 853 S.
4f. Erw. I/2) festzuhalten, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein
Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit
einzuräumen ist.
...” (DTF 124 V pag 362 e seg consid 2c)
"
...Daraus wäre konsequenterweise an sich der
Schluss zu ziehen, dass  der Leistungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne
Uebergangfrist erlischt. Kies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von
Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehan- dlung
bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen und für die im
Hinblick auf die Umplazierung erst noch entsprechende Dispositionen getroffen
werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen
Anpas- sungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten Interesse der
Versicherten Rechnung trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die
Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht aufkommen müssen und
insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn einer Umplazierung mangels
adäquater Unterbringungsmöglichkeiten  scheitert oder sich hinauszögert.
...” (RAMI 1989 pag 267 e seg consid 3d)
Di
regola, la giurisprudenza ha ritenuto, in questi casi, adeguato un periodo di
un  mese  (cfr RAMI 1989 N. K 814 pag 267 e seg; RAMI 1986 N. K675 pag 205 e
seg; DTF 101 V pag 7 consid 5 in fine e 6).
2.7.   Nel caso
concreto il litigio concerne le prestazioni per l'assicurazione di base dovute
da __________ all'assicurato per la degenza presso l'Ospedale __________ dal 18
aprile al 2 giugno 2000.
Il
ricovero ospedaliero in cura stazionaria acuta di __________ è stato ordinato
dai dott. __________ e __________. Esso è concomitante con un incidente
accaduto a __________ che si occupava del marito a casa. Gli atti accertano
comunque come il ricovero sia stato ordinato a seguito del deteriorarsi delle
condizioni di salute del ricorrente di cui va rammentata l'età avanzata al
momento dei fatti: __ anni.
Il
certificato medico d'entrata accerta la presenza di più patologie, in primis un
enfisema polmonare con insufficienza cardiaca, un'incontinenza su ipertrofia
prostatica, un prolasso rettale e "st. da frattura spalla dx" in un
paziente quindi anziano senza la presenza di persone cui far capo al domicilio.
Più
specificatamente i motivi del ricovero acuto sono desumibili dal rapporto del
dott. __________ e della dott. __________ del 14 settembre 2000 secondo cui:
"
Pz noto per diverse patologie tra cui una
insufficienza cardiaca biventricolare, una importante BPCO a componente
enfisematosa con insufficienza respiratoria globale, è stato inviato dal MC,
Dr. __________ che l'ha in cura da ca. 20 anni, per un subitaneo peggioramento
delle già precarie condizioni generali dello stesso in concomitanza con un
incidente occorso alla moglie, che ha necessitato l'ospedalizzazione d'urgenza
della stessa.
In particolare il Sig. __________ ha presentato
un progressivo decadimento delle condizioni generali, in assenza della moglie,
caratterizzato da una ingravescente sonnolenza, rallentamento psico‑motorio
e scarsa reattività agli stimoli; il pz appariva anche trascurato nella persona
e verosimilmente non ha potuto assumere con regolarità la terapia abituale.
Agli esami ematologici all'entrata è stato
evidenziato un calo emoglobinico in assenza di cause evidenti (portatore di un
importante prolasso rettale), fatta eccezione per un primo episodio isolato di
rettorragia. La ricerca di sangue occulto nelle feci effettuata inizialmente è
risultata negativa; nel frattempo le condizioni generali hanno tuttavia
continuato a peggiorare. Abbiamo anche richiesto un consulto psichiatrico
nell'ipotesi dì una compartecipazione psichica al riferito stato, su probabile
base reattiva alle condizioni di salute della consorte, in seguito al quale è
stata istituita una terapia antidepressiva. Le condizioni sono rimaste
invariate ed in data 17.05.00 il pz ha presentato un ulteriore episodio di
sanguinamento GI a carattere di melena. E' stata pertanto potenziata la
copertura gastrica con ranitidina e sorvegliata l'evoluzione. Dopo alcuni
ulteriori episodi analoghi il pz non ha più
presentato sanguinamenti GI.
Ai controlli successivi benzidine sempre negative, motivo per il quale non
abbiamo proceduto con indagini endoscopiche del tratto digestivo, vista l'età e
le condizioni del pz. Lo stato generale permaneva tuttavia critico tale da
escludere un rientro a domicilio; abbiamo pertanto organizzato affinché lo
stesso venisse accolto in un alloggio temporaneo a lunga degenza in attesa di
un posto permanente in una casa per anziani.
A nostro avviso l'evoluzione e le complicazioni
internistiche durante il periodo di degenza, giustificano l'ospedalizzazione
presso il ns nosocomio e per
tutta la durata della degenza,
quale
caso
acuto
.
"
(doc. _)
con
l'evidenza di avvenuto ricovero per un subitaneo - ossia improvviso ed inatteso
- aggravamento della situazione.
In buona
sostanza l'assenza della moglie da casa ha provocato un peggioramento delle
condizioni di salute di __________ ed all'entrata in clinica - ossia al momento
del suo ricovero - vi erano sintomi che rendevano - d'avviso di questo TCA -
indispensabile il ricovero stazionario acuto.
Il calo
d'emoglobina senza apparente causa, lo si ripete, in paziente __enne con
patologie cardiache e respiratorie importanti nonché rettoraggie appare valido
motivo di ricovero.
Questo
avviso del medico curante dott. __________, condiviso dalla dott. __________,
ha trovato consenziente il dott. __________ interpellato dal dott. __________ a
fine luglio 2000 siccome ritenuto il medico fiduciario di __________.
In buona
sostanza il paziente ha fatto capo non solo all'opinione dei suoi medici
curanti - e la fattura d'onorario del dott. __________ agli atti dimostra (a
non averne dubbio) l'intensità delle visite e dei trattamenti svolti - ma si è
- nella sostanza - avvalso di un medico a lui sconosciuto per la valutazione
del caso.
Il dott.
__________, specialista FMH in medicina interna, ha reso un primo rapporto
medico il 2 agosto 2000 in cui ha ritenuto le seguenti patologie:
"
una broncopatia cronico-ostruttiva e presenta
pure una cardiopatia ischemica, un'anemia, incipiente sindrome psicoorganica e
gli esiti di una frattura della spalla." (doc. _)
ritenendo come verso la metà di aprile 2000, cioè
prima del ricovero, __________ abbia presentato una esacerbazione acuta della
broncopatia cronico-ostruttiva cui ha fatto rapidamente seguito "uno
scompenso cardiaco globale" che ha richiesto l'ospedalizzazione.
Il dott.
__________ evidenzia inoltre l'esistenza di "diverse malattie concomitanti
e in modo particolare un'anemia nell'ambito di rettorragie" con necessità
di indagine (e per le stesse la __________ ha ammesso la necessità di ricovero
stazionario per caso acuto durante un periodo di 10 giorni ossia sino al 26
maggio 2000).
Nelle sue
risposte al giudice delegato il dott. __________ così si è espresso (ribadendo
le conclusioni del suo scritto 2 agosto 2000):
"
In data 31 luglio 2000 sono stato contattato dal
Dr. __________, pneumologo FMH e medico curante del __________, in qualità di
medico fiduciario della Cassa Malati __________ per il Canton Ticino. In questo
senso mi sorprende l'affermazione del Dr __________ (lettera al servizio
giuridico della Cassa Malati __________ del 30.10.00):
"j'ignore à quel
titre s'exprime le Dr __________, puisqu'il n'est pas le médecin traitant de M.
__________."
In qualità di medico fiduciario (delle Casse Malati
__________ e __________ per il Ticino) sono spesso chiamato a valutare casi
analoghi a quello del Signor __________ sulla base della documentazione clinica
e di colloqui telefonici con i medici curanti, in queste situazioni
(analogamente ai colleghi fiduciari, fra cui il Dr. __________), non mi è mai
capitato, per ragioni pratiche e per indicazione delle Casse, di dover visitare
il paziente.
(…)
Io ho semplicemente scritto alla Cassa Malati
__________, ciò che il Dr. __________ mi ha riferito e cioè che il Signor
__________, __enne pz affetto da gravi e croniche patologie (broncopatia
cronica ostruttiva, cardiopatia ischemica, incipiente sindrome psico‑organica,
anemia, esiti di frattura della spalla), in concomitanza con l'ospedalizzazione
della moglie ha denotato un peggioramento delle condizioni di salute
(probabilmente senza la moglie si è lasciato andare e non ha più preso i
medicamenti con regolarità anche a causa dell'incipiente sindrome psico‑organica)
che ne hanno richiesto l'ospedalizzazione." (doc. _)
2.8.   La Cassa si
oppone al gravame osservando la non necessità del ricovero stazionario in
ospedale per malattie acute fatto salvo un breve periodo di 10 giorni.
__________
si fonda sul parere del suo medico fiduciario dott. __________ secondo cui vi
sarebbe contraddizione tra i pareri iniziali della dott. __________ e quello
del dott. __________.
Una
lettura approfondita delle attestazioni mediche non evidenzia una
contraddizione forte come vuole il fiduciario di __________.
Va
avantutto osservato come i reali motivi del ricovero siano quelli di cui
all'attestazione dott. __________ /__________ del 14 settembre 2000.
Già nel
certificato d'entrata si evidenziano - per buona parte almeno - le patologie
rilevate nei rapporti del dott. __________.
Il
riferimento all'impossibilità ad una presa a carico (doc. _) comunque - alla
luce della giurisprudenza del TFA riportata sub 2.5. in fine - non impedisce un
ricovero in reparto acuto di un ospedale.
Manifestamente,
nel caso concreto, non siamo in presenza di un ricovero "uniquement pour
des motifs sociaux". In casu, gravi patologie ed una impossibilità di
presa a carico hanno imposto il ricovero.
Il dott.
__________ tende a volere credere al primo, ed anzi ai primi certificati, della
dott. __________ ma non segue sino in fondo la professionista quando la stessa
completa i referti il 14 settembre 2000 unitamente al dott. __________
specialista FMH in medicina interna. Il dott. __________ non crede neppure al
dott. __________, pure specialista FMH in medicina interna e ”con propensione
verso la geriatria” (doc. _). Il dott. __________ appare decisamente neutro
rispetto al paziente ed anzi rammenta di essere stato interpellato,
direttamente dal suo collega dott. __________, nella sua veste di medico
fiduciario della Cassa Malati __________. Il professionista si esprime così in
merito al suo intervento:
"
.. in qualità di medico fiduciario [della
__________ n.d.r.] sono spesso chiamato a valutare casi analoghi …
probabilmente il dott. __________ non si è reso conto che esprimevo la mia
opinione in veste in veste di medico fiduciario, dopo avere discusso con il
dott. __________."
Sia i curanti che il dott. __________ concludono
per la necessità del ricovero.
La
divergenza sulla durata della degenza necessaria contenuta nei certificati dei
dott. __________ e __________, da un lato, e del dott. __________ dall'altro
non è motivo sufficiente per non credere compiutamente al contenuto degli
stessi quanto a diagnosi e patologie presentate dall'assicurato e per ciò che
attiene alla necessità dell'ospedalizzazione acuta.
In
sostanza il medico vodese, che non ha visto il paziente, si ritiene nel dubbio
circa l’estensione della necessità di ricovero e risolve - senza ulteriore
accertamento - in favore della tesi economicamente più favorevole alla
__________.
Alla luce
di questa scelta stupisce che il fiduciario vodese della __________ riferisca
che i certificati medici inviati successivamente a quelli d'entrata
"
… essaient de dramatiser le problème somatique
et de minimiser les aspects sociaux"
Il dott.
__________ non ha però operato alcun approfondimento ed alcuna verifica
personale puntuale. Egli non ha neppure seriamente discusso i rapporti medici
dei suoi colleghi che hanno indicato serie patologie nel ricorrente signor
__________.
Anche
l'apprezzamento circa
"
… le caractère «financièrement intéressé» de ces
rapports ne les rends convainquants"
non può essere condiviso da questo TCA poiché lo
stesso dott. __________ indica di essere stato interpellato quale medico
fiduciario della Cassa Malati __________ e di avere, in questa veste, operato
le sue valutazioni.
Senza
dovere fare esperire una perizia questo TCA deve condividere il parere espresso
- relativamente alle ragioni del ricovero stazionario nel reparto acuto - dalla
dott. __________ nel certificato 14 settembre 2000. Detto rapporto trova poi
ampio conforto nel rapporto del dott. __________ che ha operato un'indagine
seria, indipendente, completa alla luce delle caratteristiche del paziente e
previo diretto contatto con il medico curante.
Questo
TCA conclude che il ricovero di __________ il 18 aprile 2000 presso l'Ospedale
__________ era un ricovero acuto, necessario ed imposto da uno status
patologico complesso e grave certamente concomitante con un incidente occorso
alla moglie dell’assicurato ma che nessun serio argomento può qualificare di
sociale.
2.9.   Resta la
domanda relativa alla durata della degenza quale caso acuto, e quindi
necessaria. Per il dott. __________ il ricovero doveva durare sino al 22
maggio, per i dott. __________ e __________ sino al
2 giugno 2000, __________ riconosce il periodo
17-26 maggio 2000.
Il
quesito non riveste particolare importanza dato l'esito della causa.
Infatti, come rammenta pertinentemente la
rappresentante di __________ - che ha dimostrato sforzo per documentarsi ed
essere completa non solo relativamente alle circostanze di fatto ma anche a
quelle di diritto - successivamente al venir meno di una necessità di ricovero
in reparto acuto l'assicuratore deve concedere all'assicurato un breve periodo
di adattamento quando appaia indicata la prosecuzione della cura in una casa di
cura (cfr. consid. 2.6).
Alla luce
della giurisprudenza citata (DTF 124 V 362 cpv. 2c e 3 d) in questi casi il
periodo di adattamento concesso in vista del trasferimento è, di regola secondo
la giurisprudenza, di un mese (RAMI 1989 pag. 267 e 1986 pag. 205).
Nel caso
concreto d'avviso di questo TCA, partendo dalle certificazioni __________, ma
soprattutto del dott. __________ del 14 settembre 2000, tutto il periodo di
degenza, sino alla dimissione per il ricovero in casa per anziani del
ricorrente, appare giustificato. In effetti il dott. __________ ha avuto in
cura il paziente e lo ha seguito da vicino ed intensamente, come dimostrato
dalla fattura dell’Ospedale e da quelle del professionista, ha seguito
l’evolvere della malattia con l'importante apparizione dell’anemia – in un
paziente alla soglia dei 90 anni – per rettoraggie (doc. _) ed un sanguinamento
importante ancora il 17 maggio 2000 ossia appena 5 giorni prima della scadenza
della durata del ricovero acuto secondo la valutazione del dott. __________.
Dal
certificato medico del dott. __________ si ricava una diagnosi di importanti
patologie che ha giustificato un lungo periodo di ricovero ed anche se si
volesse ritenere il termine della necessità di ricovero stazionario per caso
acuto al 22 maggio 2000 al paziente vanno rimborsati anche i 10 giorni
successivi quale periodo di adattamento, comunque minimo e di durata inferiore
a quella prevista dalla giurisprudenza, per il trasferimento in una casa per
anziani.
Il
ricorso va di conseguenza integralmente accolto e la __________ dovrà versare
al signor __________ l'importo derivante dall'assicurazione per le cure medico
sanitarie obbligatorie per tutta la durata della degenza.
Visto l'esito della procedura si giustifica
l'attribuzione in favore degli eredi fu __________ di ripetibili che appare
equo fissare in CHF 1'000.- visto il citato particolare sforzo della
rappresentante del ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
accolto
e la decisione su opposizione è annullata.
§    Di conseguenza è fatto
ordine alla Cassa Malati __________ di pagare nell’ambito, dell’assicurazione
per le spese medico sanitarie di base, l’intero ricovero del ricorrente presso
l’Ospedale __________ durato dal 18 aprile al 2 giugno 2000.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa Malati __________ verserà al ricorrente
l’importo di CHF 1'000.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti