ti_gerichte · 35.2015.41 · 2015-11-25 · it
Ass. colpito a testa da anta armadio con trauma cranico e dist. cervicale. Sintomatologia non oggettivabile. Causalità adeguata (causalità naturale rimasta indecisa) dichiarata estinta a distanza di poco meno di quattro anni dall'infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2015 35.2015.41
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2015 35.2015.41
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2015 35.2015.41

Raccomandata
Incarto
n.
35.2015.41
mm
/DC/
sc
Lugano
25 novembre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in
sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 30 aprile 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1° aprile 2015 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 6 gennaio 2011, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di contabile e,
perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, si trovava
seduto alla scrivania, quando è stato colpito alla nuca da un’anta in legno,
staccatasi dall’armadio posizionato alle sue spalle (cfr. doc. 39).
A causa di questo evento,
egli ha riportato, secondo il rapporto 7 gennaio 2011 della Clinica __________
di __________, una contusione cranica con distorsione cervicale e stiramento
del muscolo sternocleidomastoideo sinistro (cfr. doc. 21).
L’istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 13 novembre 2014,
l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a
contare dal 1° ottobre 2014, vista l’assenza di “postumi infortunistici
giuridicamente rilevanti” (doc. 286).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 311 e 318 +
allegato), in data 1° aprile 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. 323).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 30
aprile 2015, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore convenuto venga
condannato a ripristinare il diritto alle prestazioni a far tempo dal 1°
ottobre 2014.
A sostegno della proprie
proprie pretese, l’insorgente fa valere innanzitutto che i disturbi di cui
soffre sarebbero riconducibili a dei danni alla salute oggettivabili,
conseguenza dell’infortunio occorsogli nel gennaio 2011 (cfr. doc. I, p. 6 s.).
Sempre secondo
l’assicurato, anche qualora si dovesse ritenere che la sintomatologia non
correli con un danno alla salute oggettivabile, l’obbligo prestativo dell’CO 1
dovrebbe comunque essere riconosciuto, vista l’esistenza di un legame causale
adeguato (e naturale) con il sinistro del 6 gennaio 2011 (doc. I, p. 6). Al
riguardo, egli sostiene che quest’ultimo evento vada classificato nella
categoria degli infortuni medio-gravi e che molti dei criteri di rilievo
elaborati dalla giurisprudenza federale sarebbero adempiuti (cfr. doc. I, p. 3
ss.).
RI 1 ha infine chiesto che
il TCA indica un pubblico dibattimento.
1.4.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5.   Nel corso del mese di giugno
2015, l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. VII + allegati).
L’amministrazione si è
espressa al riguardo in data 31 luglio 2015 (doc. XI + allegati).
1.6.   Il 28 agosto 2015, a questa
Corte è pervenuto un rapporto del neurologo dott. __________, in cui sono state
precisate alcune considerazioni contenute nel referto del neurologo di fiducia
dell’CO 1, prodotto nel frattempo (allegato al doc. XIII).
Il 14 settembre 2015,
l’assicurato ha versato agli atti una certificazione del dott. med. dent. __________
(allegato al doc. XV).
L’istituto assicuratore ha
formulato le proprie osservazioni in data 18 settembre 2015 (doc. XVII).
1.7.   In data 9 novembre 2015,
l’avv. RA 1 ha informato il TCA che il proprio patrocinato “… parla molto poco
l’italiano.” (doc. XX).
1.8.   Il 11 novembre 2015 si è
tenuto il pubblico dibattimento davanti al presidente del TCA (doc. XXI).
in diritto
2.1.   Con la propria impugnativa, RI
1 ha chiesto più volte al TCA di indire un pubblico dibattimento (cfr. doc. I).
Il Tribunale ha accolto la
richiesta di pubblico dibattimento, che si é svolto conformemente alle modalità
definite dalla giurisprudenza, che il presidente del TCA ha illustrato all’inizio
dell’udienza (cfr. doc. XXI, p. 1).
Al riguardo, va ricordato
che, secondo il Tribunale federale, l’art. 6 CEDU non garantisce il diritto
all’audizione dei testimoni proposti dall’assicurato e nemmeno quello all
’interrogatorio
delle parti
(cfr., in questo senso, STF 8C_63/2015 del 20 maggio 2015,
consid. 1.1 e 1.4; STF 8C_242/2014 del 27 maggio 2014, consid. 3 in SZS/RSAS 2014 apg. 455; STF 8C_307/2013 del 6 marzo 2014 consid. 2.2, 8C_743/2011 del 20
dicembre 2011 consid. 2.3.1 e SVR 2010 UV Nr. 3 consid. 2; si veda pure la STF
8C_426/2014 del 23 aprile 2015 consid. 2.3).
2.2   L’oggetto litigioso è
circoscritto alla questione di sapere se l’INSAI era legittimato a dichiarare
estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° ottobre 2014, oppure
no.
Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a
seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile
migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 41ss.).
Se, al momento
dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella
misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione
all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.4.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza
del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in
tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma
piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione
un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5.   In presenza di un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente
oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale
organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza
differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente
a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un
infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr.
DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.6.   Nella DTF 134 V 109, già
citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di
vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in
caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella
elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta
Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali
lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è
ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni
a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di
ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità
dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le
esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di
causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i
criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il
nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che,
accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra
già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre
rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una
perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico
e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la          particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli
esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti             intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione              degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata
al considerando
2.2.4.
(DTF
115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide
cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi
psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla
salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un
trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a
un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.7.   Nella presente fattispecie,
con la decisione su opposizione impugnata, l’istituto assicuratore resistente
sostiene che i disturbi denunciati da RI 1 non correlerebbero con un danno alla
salute oggettivabile (“In concreto deve essere ammesso che l’assicurato lamenta
dei disturbi appartenenti alla seconda categoria [disturbi clinicamente
percettibili ma che non hanno alcun sostrato organico oggettivabile, ndr] e non
alla prima categoria per cui determinante per sapere se incombe o meno alla CO
1 prendere a carico le conseguenze degli stessi, è la causalità adeguata.”).
Di conseguenza, l’CO 1 ha
proceduto a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale, giungendo
alla conclusione che essa non é data (cfr. doc. 323).
Chiamata a pronunciarsi
sulla questione di sapere se la sintomatologia denunciata dal ricorrente
correla con un danno alla salute infortunistico oggettivabile, questa Corte
rileva che gli specialisti in neurologia interpellati, rispettivamente,
dall’amministrazione e dall’assicurato, sono pervenuti a conclusioni sostanzialmente
analoghe.
Preso atto delle
risultanze della perizia neuroradiologica elaborata dal Prof. dott. __________,
Direttore della Clinica di neuroradiologia dell’Ospedale universitario di __________
(cfr. doc. 229), il dott. __________ ha affermato che, in occasione dell’evento
infortunistico, il ricorrente ha verosimilmente riportato una contusione cranica,
senza lesione cerebrale e, tutt’al più, una lieve distorsione cervicale. Egli
ha quindi rilevato che non può essere dimostrata l’esistenza di un sostrato
organico che giustifichi i disturbi lamentati dall’assicurato, escludendo pure
l’insorgenza di una sindrome psico-organica di natura infortunistica. Il
neurologo fiduciario ha quindi risposto
negativamente
alla domanda se vi
fossero lesioni organiche oggettivabili in relazione causale con l’infortunio
del gennaio 2011 (cfr. doc. 261).
Consultato dall’insorgente
in corso di procedura di opposizione, il dott. __________ ha in particolare
dichiarato che “a livello cerebrale sono oggettivabili lesioni organiche. Sono
lesioni multifocali con localizzazione subcorticale (di origine da determinare)
ricordate in dettaglio nella valutazione. Con grande probabilità si tratta di
lesioni su un processo di tipo demielinizzante/infiammatorio, o su una
leucoencefalopatia (di origine non ancora determinata), ma di eventuale origine
microvascolare.
Ipotesi molto meno probabile è quella di ritenere queste
lesioni essere del tipo “diffuse axonal injury” di origine post-traumatica
.
(…). Queste lesioni giocano un ruolo nella valutazione dei deficit cognitivi
del paziente.
A livello del collo risp. della colonna cervicale non sono
presenti lesioni organiche oggettivabili che possano spiegare i disturbi del
paziente
. Sono però oggettivabili segni indiretti del trauma avvenuto a
livello dello stato clinico (esame fisico) che concernono la muscolatura del
collo e delle spalle con maggiore accentuazione alla parte sinistra del collo,
con corrispondenti limitazioni discrete dei movimenti in tutte le direzioni,
maggiormente in rotazione verso sinistra. Per quanto riguarda la sindrome
vertiginosa, questa è, come discusso nella “Discussione e valutazione”, di
origine multifattoriale, ma non ci sono indizi per una patologia dell’orecchio
interno, in modo particolare per un coinvolgimento di origine traumatica del
sistema vestibolare.” (doc. 318, p. 19 s. – il corsivo è del redattore).
Le considerazioni espresse
dal dott. __________ sono state criticamente commentate dal neurologo di
fiducia dell’CO 1, il quale ha in particolare osservato che “i reperti da lui (dal
dott. __________, ndr) descritti durante la valutazione della colonna
vertebrale cervicale non corrispondono a reperti obiettivabili. Contro il
parere del dott. __________ si può osservare che reperti muscolo-scheletrici,
quali motilità della colonna cervicale, tensione muscolare e dolorabilità alla
pressione della muscolatura, non sono indipendente dalla collaborazione e dalle
informazioni fornite dal probando. Inoltre, la semplice presenza di tali
reperti non permette di concludere senza dubbio che sia presente un rapporto
causale con un evento avvenuto molti anni addietro con lieve distorsione
cervicale senza lesioni strutturali dimostrabili alle indagini diagnostiche per
immagini. I reperti muscolo-scheletrici documentati dal dott. __________ sono
poco specifici e possono comparire a causa di altri fattori, cosicché
aumentando la latenza temporale il rapporto causale con un evento avvenuto
molto tempo fa diventa più improbabile. Tipicamente, dopo una lieve distorsione
della colonna cervicale tipo WAD di grado 2 della classificazione QTF si
prevede una guarigione dei sintomi nel giro di poche settimane fino al massimo
qualche mese. A questo proposito il decorso della sintomatologia nel presente
caso è atipico. Per quanto riguarda la lesione del capo, il dott. __________ ha
potuto concordare con il mio apprezzamento neurologico del 23.5.2014. Una base
organica collegata all’infortunio per i disturbi cognitivi o una sindrome
cerebrale psico-organica, con sintomi di tipo psichiatrico, può essere esclusa
basandosi sugli esami di diagnostica per immagini a disposizione. (…).”
(allegato al doc. XI, p. 3 s.).
In sede di duplica,
trattandosi dello stato clinico oggettivato a livello del rachide cervicale, il
dott. __________ ha in particolare precisato di aver refertato, in occasione
dei suoi consulti, “… alla digitopressione un dolore alla colonna cervicale e
alla muscolatura paravertebrale a sinistra, il dolore si manifestava anche ai
movimenti di rotazione della testa. Fu diagnosticata una lesione da trazione al
m. sternocleidomastoideo di sinistra. Si tratta oggi di una sindrome cervicale
algica di origine muscolotensiva con limitazioni discrete dei movimenti in
tutte le direzioni, maggiormente in rotazione verso sinistra.”. Per il resto,
egli si è riconfermato nella valutazione contenuta nel suo referto del 17
febbraio 2015 (cfr. allegato al doc. XIII).
Per quanto concerne le
problematiche
odontoiatriche
, agli atti figura una perizia, datata 20 luglio 2015,
allestita dal PD dott. med. dent. __________, attivo presso il Centro di
medicina dentaria dell’Ospedale universitario di __________, per conto
dell’amministrazione.
Per quanto qui
d’interesse, lo specialista consultato dall’CO 1 ha negato l’esistenza di un
probabile nesso di causalità naturale tra i disturbi refertati dai sanitari
curanti di RI 1 e l’evento infortunistico del gennaio 2011, ritenendo la tesi
sostenuta dal dentista fiduciario dell’CO 1 – presenza di un’ipervigilanza
orale (cfr. doc. 232) – come la più plausibile (cfr. allegato al doc. XI, p. 5:
“Il parere del dott. __________ dell’11 novembre 2013, che ha diagnosticato
un’ipervigilanza orale, mi sembra essere il più plausibile. Anche in questo
caso, tuttavia, occorre negare un nesso causale con l’infortunio.”).
In corso di causa, è stata
prodotta da parte dell’insorgente una certificazione del dott. __________.
In quella sede, il
dentista curante ha rilevato che, al termine del trattamento di ortopedia
mascellare (1988), non esisteva alcuna discrepanza tra posizione intercuspidale
e posizione retrusa di contatto, per cui non vi è motivo di dubitare che i
denti si siano spostati soltanto nel frattempo. Quanto alla causa, egli ha
affermato di non poterla valutare in maniera concludente. Il dott. __________
ha pure osservato che anche la situazione muscolare a livello del viso si è
chiaramente modificata rispetto al passato (cfr. allegato al doc. XV).
2.8.   Nella concreta evenienza,
dalla documentazione che é stata riassunta al precedente considerando emerge
che RI 1 é stato sottoposto a ripetute e approfondite indagini cliniche e
strumentali
, le quali non hanno tuttavia permesso di
dimostrare
l’esistenza di un danno infortunistico
oggettivabile
che correli a
sufficienza con i disturbi da lui denunciati.
È vero che il dott. __________
ha affermato che, a livello cerebrale, è stato oggettivato un danno organico,
nella forma di lesioni multifocali con localizzazione subcorticale, tuttavia il
neurologo consultato privatamente dall’assicurato, così come in precedenza il
Prof. dott. __________ e il dott. __________, ne ha negato l’eziologia
infortunistica (cfr. doc. 318, p. 17: “Non ritengo che l’ipotesi di essere di fronte
a lesioni del tipo “diffuse axonal injury” sia probabile.”).
È anche vero che, sempre
secondo il dott. __________, a livello del rachide cervicale, sarebbero stati
oggettivati dei “segni indiretti del trauma avvenuto a livello dello stato
clinico (esame fisico) …” (cfr. doc. 318, p. 20), nella forma di dolore alla
digitopressione e ai movimenti di rotazione della testa, con mobilità
discretamente limitata (cfr. allegato al doc. XIII).
Deve però essere
ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili
dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da
indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine
radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009
del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109
consid. 9 p. 122). A
titolo di esempio, in una sentenza pubblicata in
SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella
mobilità del rachide cervicale
, non possono di per sé essere qualificati
quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010
del 29 novembre 2010 consid. 3.2). L’Alta Corte ha, altresì, statuito che
nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di un danno
organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo
la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International
Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011
consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda pure la DTF 140 V 290). In una
sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per
costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare
l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
Per quanto concerne i
disturbi di natura odontoiatrica, il TCA non vede alcuna valida ragione per
scostarsi dalla valutazione enunciata dal PD dott. __________, secondo il quale
un nesso causale naturale con l’infortunio del 6 gennaio 2011 non sarebbe
dimostrato con un grado di verosimiglianza sufficiente (cfr. allegato al doc.
XI).
D’altro canto, nella
misura in cui vi si fa valere che i disturbi interessanti l’occlusione e la
muscolatura del viso sarebbero insorti soltanto dopo la conclusione dei
trattamenti prestati all’assicurato nel corso degli anni ’80 (cfr. allegato al
doc. 326 e, soprattutto, l’allegato al doc. XV; si veda pure il doc. 215, da
cui si evince che le cure ebbero luogo nel 1988), le certificazioni del dott. __________
non appaiono suscettibili di sminuire il valore probatorio riconosciuto al parere
del PD __________.
Inoltre, l’esecuzione di
una valutazione interdisciplinare per inquadrare dal profilo diagnostico i
disturbi interessanti la muscolatura dell’apparato masticatorio (eventuale
tendomiopatia?), appare superflua. Infatti, vista l’assenza di sostrato
organico oggettivabile (in proposito, si vedano le risultanze della RMN
craniale del 10 gennaio 2011 – cfr. allegato al doc. XI, p. 4), essi non
potrebbero in ogni caso essere posti a carico dell’assicuratore convenuto, difettando
l’adeguatezza del nesso causale (cfr. il consid. 2.10.).
Infine, va rilevato che,
in sede di pubblico dibattimento, il patrocinatore dell’assicurato ha
dichiarato di non avere ulteriori osservazioni da formulare a proposito degli
aspetti medici della vertenza (cfr. doc. XXI, p. 1), ragione per la quale la
discussione è stata incentrata sull’esistenza o meno del nesso di causalità
adeguata
(cfr. doc. XXI, p. 2 s.: “Egli [l’avv. RA 1, ndr] precisa di avere chiesto il
pubblico dibattimento soprattutto per poter precisare le modalità nelle quali è
accaduto l’infortunio al fine di potersi pronunciare sull’adeguatezza.”).
2.9.
In assenza di
un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente
fattispecie (si veda il consid. 2.8.), occorre effettuare un esame specifico
dell’adeguatezza.
Secondo la
giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però
avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in
virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione
delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di
invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla continuazione della
cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando
eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono
conclusi
(cfr.
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Nel
caso concreto, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI,
motivo per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di
salute dell’insorgente.
In proposito, questo
Tribunale osserva che lo stesso neurologo consultato dall’insorgente, nel suo
referto del 17 febbraio 2015, ha affermato di ritenere che “… a 4 anni ca.
dall’avvento del trauma in discussione la sintomatologia si sia cronicizzata
con un profilo della sintomatologia stabile, ciò che mostra anche lo studio
anamnestico dell’evoluzione dei sintomi a confronto con la sintomatologia
attuale.” (doc. 318, p. 20).
È vero che dalle tavole
processuali emerge che anche dopo che l’assicuratore ha posto termine alle
proprie prestazioni, l’assicurato ha continuato a sottoporsi a cicli di
fisioterapia prescritti dal suo medico curante (cfr. doc. 321), come pure dai
sanitari dell’Ospedale cantonale di __________ (cfr. doc. 334). Tuttavia, anche
alla luce di quanto certificato dal dott. __________, occorre ritenere che le
cure in questione miravano a evitare un aggravamento dello stato di salute,
piuttosto che a migliorarlo notevolmente (in questo senso, si vedano del resto
le dichiarazioni 17 dicembre 2014 – doc. 302: “Finché il paziente veniva
regolarmente in terapia (fino al 24.10.2014) le tensioni ed i dolori erano ad
un livello cronico ed accettabile, nei quasi 2 mesi che il paziente ha dovuto
sospendere la terapia, le tensioni si sono acutizzate con la formazione di
noduli soprattutto nei muscoli paravertebrali cervicali e nelle inserzioni dei
MM. levator scapulae con di conseguenza un notevole aumento dei dolori.” e 2
giugno 2015 – doc. D 3: “I risultati dei trattamenti sono purtroppo solo
temporanei, in quanto il rilassamento della muscolatura paravertebrale non dura
più di qualche giorno. Per potere mantenere un livello accettabile di tensione
muscolare, la frequenza delle sedute dev’essere di due volte alla settimana.”
della fisioterapista Laureys).
Assodato
dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato
di aver
prematuramente
chiuso la pratica,
si pone la questione di sapere se l’esame
dell’adeguatezza deve avvenire in base alla
prassi sviluppata nella DTF
117 V 359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109
oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
Il TCA ritiene
che tale questione possa rimanere irrisolta (cfr., fra le tante, la
SVR
2009 UV n° 29 p. 101 consid. 4.2 e 4.3
), nella misura in cui,
come verrà dimostrato qui di seguito, anche applicando la
prassi
elaborata in materia di traumi del tipo “colpo di frusta”
,
più
favorevole al ricorrente
, l’esito non potrebbe essere quello da lui
auspicato.
2.10.
Nel
valutare l'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla
classificazione dell’infortunio occorso all’assicurato il 6 gennaio 2011.
La dinamica dell’evento è
stata puntualmente descritta dal ricorrente in occasione della sua audizione
del 29 agosto 2011:
"
(…).
L’ufficio era in fase di ristrutturazione completa.
Io ero seduto alla mia scrivania e stavo parlando al telefono con
il mio capo (Herr __________), davanti al computer.
All’improvviso mi è arrivata sulla nuca la porta in legno, alta
due metri (non so il peso) dell’armadio a scaffali (ove sistemavo tutti i
documenti) che si trovava dietro la mia schiena.
La porta, del tipo scorrevole su binari con rotelle, si è staccata
dalla sua linea di guida mentre la telefonista della mia ditta stava per
chiuderla.”
(doc. 39, p. 1)
In sede di udienza 11
novembre 2015, l’assicurato ha precisato che l’anta in legno aveva un peso di
circa 20 kg (cfr. doc. XXI, p. 2).
Tenuto conto
della dinamica oggettiva dell’evento e precisato che, in questo contesto, non
devono essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio, nè le
circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV Nr. 8 p. 26), secondo questo
Tribunale,
il sinistro accaduto al ricorrente può essere classificato tra
gli
infortuni di media gravità in senso stretto
.
A titolo di confronto, il
TCA segnala che, in una sentenza 8C_438/2009 del 3 settembre 2009 consid. 4.3 -
riguardante un’assicurata che, mentre si trovava in posizione chinata, è stata inaspettatamente
colpita alla parte superiore del dorso da una finestra del peso di circa 70-90
kg, riportando una lieve distorsione cervicale, una contusione al capo, nonché
una contusione alla colonna toracale – il Tribunale federale ha qualificato
tale evento quale infortunio di grado medio in senso stretto (“Der Vorfall vom
21.
März 2006 ist als
mittelschweres Ereignis im mittleren
Bereich
zu qualifizieren.” – il corsivo è del redattore).
2.11.   Nella
DTF 134 V 109 consid. 10.3, il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che
fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere
adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere
riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Secondo il ricorrente, nel
caso concreto, l’evento di cui è rimasto vittima sarebbe stato “spettacolare”,
il decorso della cura sarebbe stato “tutt’altro che favorevole”, le cure
mediche a cui è stato sottoposto (e a cui continua a sottoporsi) sarebbero
“importanti e gravose”, la cura medica non sarebbe stata “adeguata e
tempestiva” con conseguente ritardo nel processo di guarigione, egli
soffrirebbe a tutt’oggi di “disturbi notevoli e gravosi” e, infine, esisterebbe
ancora una completa inabilità lavorativa nonostante tutte le cure e gli sforzi
per migliorare da lui attuati (cfr. doc. I, p. 3 ss.).
In analogia alla STF
8C_438/2009 citata al considerando 2.10., l’infortunio occorso all’insorgente
non risulta essere stato particolarmente drammatico, né spettacolare. A ciò
nulla muta il fatto che egli è stato sorpreso dalla caduta dell’anta e che non
ha visto lo svolgimento dell’infortunio (cfr. STF 8C_957/2008 del 1° maggio
2009 consid. 4.3.2).
Sempre analogamente a quanto
deciso dall’Alta Corte nella fattispecie di cui al giudizio 8C_438/2009
succitato, in cui l’assicurata aveva segnatamente lamentato una contusione cranica
e una lieve distorsione cervicale (dunque le medesime lesioni riportate da RI 1),
secondo questo Tribunale, non può nemmeno parlare di lesioni gravi o
particolarmente caratteristiche (si veda pure la STF 8C_57/2008 del 16 maggio
2008 consid. 9.2, in cui la Corte federale, nel negare la realizzazione del
criterio in questione, ha ritenuto irrilevante la circostanza che l’assicurato
avesse riportato simultaneamente una distorsione cervicale e una lieve lesione
cerebrale traumatica).
Il TCA ritiene pure
insoddisfatto il criterio della specifica cura medica protratta e gravosa.
Precisato che determinante
è il periodo sino alla chiusura del caso (dunque sino all’ottobre 2014 – cfr.
STF 8C_252/2002 del 16 maggio 2008 consid. 7.3.3 e riferimenti), dalla
documentazione agli atti risulta che, dopo i primi accertamenti eseguiti
ambulatorialmente presso la Clinica __________ di __________ (cfr. doc. 21), la
cura é essenzialmente consistita nell’assunzione di medicamenti (analgesici e
antidepressivi), in regolari cicli di fisioterapia ambulatoriale, in sedute di
psicoterapia di sostegno, nonché in visite mediche di controllo (specialistiche
e non).
Conformemente alla
giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr.
STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la
somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF
8C_507/2010
del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4),
non fanno parte della cura medica ai
sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la
fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale,
l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono
essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF
8C_726/2010
del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid.
4.2.4 e riferimenti).
Il TF ha del resto deciso
in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre 2009 consid.
3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo cervicale,
che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica medicamentosa, di una
riabilitazione stazionaria e di fisioterapia ambulatoriale, nonché, in seguito,
anche di cure psichiatriche/psicoterapiche, e in una sentenza 8C_387/2011 del
20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente un assicurato, vittima di un
incidente stradale con
commotio cerebri
e contusione del rachide
lombare, il cui trattamento era consistito essenzialmente in controlli presso
il medico curante e in sedute di fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che
nemmeno la degenza in clinica nel periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la
seguente ergoterapia ambulatoriale e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio
al 21 agosto 2008, potevano giustificare la realizzazione di questo criterio,
precisato che per la realizzazione del criterio della specifica cura medica
protratta e gravosa, la prassi pone delle
esigenze decisamente più elevate
.
Parimenti inadempiuto é il
criterio della cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio.
Questo Tribunale non può
seguire l’assicurato allorquando ne postula la realizzazione in quanto i sanitari
della Clinica __________ avrebbero focalizzato la loro attenzione sulla colonna
cervicale anziché sul cervello “che aveva subito un trauma notevole” (doc. I,
p. 4). In realtà, così come indicato dai dottori __________ e __________, il
sinistro del gennaio 2011 non ha interessato il cervello (cfr. doc. 261, p. 4 e
doc. 318, p. 15). Le lesioni multifocali con localizzazione subcorticale, oggettivate
grazie all’esame di RMN del 19 gennaio 2011 (cfr. doc. 134), sono state
interpretate quali reperti di probabile eziologia
morbosa
(si veda,
segnatamente, il doc. 229) e, pertanto, non sono di pertinenza
dell’assicuratore resistente.
La medesima conclusione
s’impone pure per il criterio del decorso sfavorevole della cura o delle
complicazioni rilevanti intervenute. Per ammetterne la realizzazione dovrebbero
essere date delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione,
le quali, nel caso di specie, non appaiono però evidenti.
Con riferimento all’argomento
sollevato dal ricorrente (cfr. doc. I, p. 3 s.), va segnalato che, secondo la
giurisprudenza,
il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato
lamenti ancora disturbi e presenti ancora un’inabilità lavorativa
non basta
per riconoscere questo criterio (cfr.
STF 8C_510/2015 del 20 ottobre
2015 consid. 6.3, 8C_213/2011 del 7 giugno 2011 consid. 8.2.5
e 8C_80/2009 del 5 giugno
2009 consid. 6.5 e riferimenti). In questo senso, il Tribunale federale ha
negato la realizzazione del criterio anche nel caso di un decorso
indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011 del 10 febbraio 2012 consid. 5.4).
In sede di
decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore ha giustamente riconosciuto
l’adempimento del criterio dei notevoli disturbi (cfr. doc. 323, p. 8: “L’unico
criterio che può essere considerato adempiuto è quello dei notevoli disturbi
non in una maniera particolarmente incisiva.”; si veda pure il doc. XXI, p. 3).
Per quanto
concerne infine il criterio
dell’importante incapacità lavorativa, dalla
documentazione emerge sì che, dall’infortunio in poi, il ricorrente non è più
stato in grado di riprendere un’attività lavorativa, sebbene egli abbia tentato
di farlo, tuttavia risulta pure che, secondo il neurologo dott. __________, le
difficoltà cognitive di cui soffre RI 1 -
invalidanti
in base alla
valutazione neuropsicologica dei sanitari della Clinica __________ di __________
(cfr. doc. 309, p. 2 s.) - sono, almeno in parte, dovute a una
problematica
morbosa
che, come tale, non va considerata nell’apprezzamento
dell’adeguatezza.
La questione dell’adempimento
di questo fattore non abbisogna comunque di più ampie riflessioni poiché, in
presenza di un infortunio appartenente alla categoria di grado medio vera e
propria, la realizzazione di due soli criteri (i
notevoli
disturbi
e l’importante incapacità lavorativa) non potrebbe comunque
giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr.
RDAT 2003
II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
In esito a quanto precede,
si deve concludere che i disturbi denunciati dall’insorgente dopo il 30
settembre 2014, non costituivano più una conseguenza adeguata dell’evento
infortunistico occorsogli il 6 gennaio 2011.
Facendo difetto
l’adeguatezza, non è necessario approfondire la questione relativa
all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla
salute (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007
consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007 consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007
consid. 5.2).
L’assicuratore resistente
era pertanto legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 1°
ottobre 2014.
Così come già spiegato
durante l’udienza di pubblico dibattimento (cfr. doc. XXI, p. 3), questa Corte
è consapevole della complessità dei principi giurisprudenziali che regolano l’assunzione
dei quadri clinici privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile (ad
esempio, conseguenti a un trauma d’accelerazione cervicale o a un trauma
equivalente) da parte degli assicuratori LAINF (sul tema, si veda D. Cattaneo, La
contribution du Tribunal des assurances du Canton du Tessin (Ticino) à la
jurisprudence suisse en matière de sécurité sociale, in CGSS n. 33 – 2004, p.
46 ss., Les expertises en droit des assurances sociales, in CGSS n. 44 – 2010,
p. 159 n. 48 e Assicurare contro i rischi?, in rivista per le Medical Humanities
(rMH), n. 15 – luglio/settembre 2010, p. 84 s.). Questa complessità é
riconducibile in ultima analisi al fatto che il legislatore federale ha
concepito l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni quale assicurazione
causale
.
Spetta quindi semmai al
legislatore federale, e non ai tribunali, modificare questo stato di cose (in
questo senso si era pure espresso il Tribunale federale, il quale, nel suo
rapporto di gestione 2008, aveva suggerito al Parlamento dei correttivi per
migliorare la situazione).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti