ti_gerichte · 35.2004.15 · 2005-07-26 · it
Vittima di tre incidente stradali presenta disturbi sia somatici che psichici. Negata causalità naturale per una parte dei disturbi organici. Ammessa causalità naturale e adeguata per turbe psichiche. Rinvio atti all'amministrazione per determinare diritto a prestazioni.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2005 35.2004.15
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2005 35.2004.15
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2005 35.2004.15

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.15
mm
/td
Lugano
26 luglio
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 marzo 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 gennaio
2004 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 18
maggio 1998, RI 1 – dipendente del Segretariato cantonale __________ di __________
in qualità di impiegato di commercio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli
infortuni presso la CO 1 – è rimasto vittima, in sella alla propria
motocicletta, di un incidente della circolazione stradale, avvenuto in
territorio del Comune di __________.
A seguito
di questo sinistro, egli ha riportato una frattura esposta del condilo mediale
del femore sinistro e una lussazione traumatica posteriore dell’anca sinistra
(doc. 2).
L’assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto
le prestazioni di legge.
1.2.   Ancora
inabile al lavoro a causa delle sequele del primo infortunio, il 20 febbraio
1999, __________ è rimasto coinvolto in un secondo incidente stradale, che ha
avuto luogo in territorio del Comune di __________.
I
sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________ hanno
diagnosticato una contusione del ginocchio sinistro (doc. 37).
Anche
questo caso è stato assunto dalla CO 1.
1.3.   Nel corso
del mese di agosto 1999, l’assicurato è entrato in cura presso la dott.ssa. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, in ragione di gravi scompensi
psichici.
La citata
psichiatra ha attestato una totale incapacità lavorativa a far tempo dal 2
agosto 1999 (doc. 57), provocata da, citiamo: ”forti dolori alla gamba e grave
labilità psicoaffettiva” (doc. 61).
1.4.   Un terzo
incidente della circolazione stradale, che ha visto coinvolto RI 1, è accaduto
il 10 ottobre 2000 ad __________ (doc. 153).
Secondo
il certificato 7 novembre 2000 del dott. __________, relativo alla prima
consultazione del 30 ottobre 2000, l’assicurato presentava una sindrome
lombo-vertebrale post-traumatica, un’insufficienza muscolare e una sindrome di
Tietze (cfr. doc. 258, p. 3).
La CO 1
ha di nuovo ammesso il proprio obbligo a prestazioni.
1.5.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, in particolare dopo avere
disposto una perizia a cura del “__________” di __________ (doc. 258 e 270), l’assicuratore
infortuni, con decisione formale del 23 giugno 2003, ha assegnato a RI 1 una
rendita di invalidità del 25% a contare dal 1° febbraio 2003 e un’indennità per
menomazione all’integrità del 30% (doc. 272).
A seguito
dell’opposizione interposta dalla lic. iur. __________ per conto
dell’assicurato (doc. 273), l’assicuratore LAINF, in data 5 gennaio 2004, ha
confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 280).
1.6.   Con
tempestivo ricorso del 4 marzo 2004, RI 1, rappresentato dall’avv. __________,
ha chiesto che egli venga dichiarato inabile al lavoro in misura del 50% e che
gli venga riconosciuta un’IMI superiore al 30%.
Per quanto
concerne l’aspetto eziologico, la patrocinatrice dell’assicurato ha fatto
valere quanto segue:
"
Dal
profilo
ortopedico,
il Signor RI 1 non ha nulla da eccepire riguardo
alle valutazioni del perito, se non la valutazione del grado riconosciutogli
come indennità per menomazione dell'integrità fisica, di cui si dirà in
seguito.
Per quanto attiene per contro la valutazione delle conseguenze
post infortunistiche legate alla sua salute
psichica
e ai
dolori allo
sterno,
il Signor RI 1 non può in nessun modo condividere le conclusioni a
cui è giunto il perito di __________.
La sua salute psichica si sarebbe infatti totalmente deteriorata a
causa del susseguirsi di ben tre incidenti di una certa gravità e peraltro
molto ravvicinati l'uno all'altro.
Dal profilo psichiatrico la dr.med. __________ ha infatti
ritenuto che:
"Non concordo invece con la
conclusione, secondo la quale il Signor RI 1 non presenta nessuna
sintomatologia giustificante un'incapacità lavorativa. Seguo regolarmente il
Signor RI 1 da ormai 3/4 anni.
Egli non è mai riuscito ad
accettare la perdita dell'integrità fisica concernente l'infortunio. Da persona
sportiva che era, il non poter più muoversi liberamente lo ha, con il tempo
logorato, portandolo ad avere a periodi crisi ansioso - depressive.
Fisicamente ha bisogno,
nell'arco di una giornata periodi di riposo, altrimenti inizia ad accusare
dolori, cosa che aumenta la tensione endopsichica che a sua volta, peggiora i
dolori, causa una diminuzione della forza, sbalzi d'umore, impazienza e diminuzione
della concentrazione.
Già con un pensum di lavoro al
50% gli capita d'essere ogni tanto al limite delle sue risorse con conseguenti
crisi, che egli bene o male riesce a gestire. Un aumento del pensum di lavoro
al 75% causerebbe crisi più frequenti ed a corto - medio termine uno scompenso
psichico con ulteriore diminuzione della capacità lavorativa. "
(Cfr. certificato medico 11 aprile 2003 dr. med. __________, pag.
2).
Il referto medico della dr.ssa med. __________ illustra molto
chiaramente le sequele infortunistiche legate a tutti e tre gli incidenti
stradali, che, valutati nel loro insieme e unitamente ai danni corporali
subiti, rappresentano uno choc psichico grave, straordinario e inatteso, tale
da configurare pienamente l'esistenza di un nesso causale adeguato.
Non può essere disatteso il fatto che il susseguirsi di gravi
incidenti stradali a distanza di poco tempo l'uno dall'altro, possano provocare
anche in una persona sana, una reazione ansioso - depressiva, in particolare se
si considerano i grandi dolori fisici che l'assicurato deve sopportare
quotidianamente.
In considerazione di quanto appena esposto e alla luce dei
certificati medici della Dr. med. __________, nella fattispecie non può essere
in nessun modo negata l'esistenza di un danno psichico.
Nella decisione impugnata difetta inoltre la valutazione riguardo
all'esistenza di un danno allo sterno e alla schiena.
La seconda perizia del __________
menziona tutti i disturbi
che lamenta soggettivamente il Signor RI 1 allo sterno e alla schiena, ma non
analizza minimamente tali problematiche ponendole in relazione con l'ultimo
infortunio, in seguito al quale tali disturbi sono apparsi effettivamente per
la prima volta. Tale aspetto non può essere ignorato se si considera in particolare
il referto radiologico di cui al Doc. L in cui viene chiaramente posta la
diagnosi di "bolle enfisematose del lobo superiore destro in sede
sottopleurica".
Ne consegue che anche questo aspetto deve essere oggetto di una
indagine medica più approfondita.
(…)
Una volta stabilito il danno invalidante alla salute, primo
presupposto da soddisfare per aver diritto alle prestazioni da parte
dell'assicurazione infortuni, è l'esistenza di un nesso di causalità naturale
tra l'infortunio e l'invalidità.
In base alla giurisprudenza, cause, nel senso della causalità
naturale, sono tutte le circostanze senza le quali un determinato evento non si
sarebbe potuto verificare, o si sarebbe verificato in altro modo o in altro
tempo (DTF 112 V 32 consid. 1a con i riferimenti alla dottrina ivi richiamata).
Perché si ammetta il nesso di causalità naturale non occorre che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento unitamente ad altri fattori abbia comunque provocato
un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e il danno alla salute esista
un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali.
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni
mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione
(DTF 112 V 32 cons. l a e giurisprudenza ivi citata).
In considerazione della sopra esposta giurisprudenza, si osserva
come le sequele dei tre incidenti non siano state esaurientemente esperite e si
sia giunti in tal modo a delle conclusioni errate.
A tale uopo di rileva come il perito di __________ - seppure
menzioni "quelques sequelles d'épiphisite de type Scheuermann - concluda
nella sua perizia che non ha riscontrato alcun danno allo sterno, e che
"la
relation de causalité naturelle avec l'accident de 2000
et le syndrome douloureux dorsal D5-D7 avec
syndrome de Tietze est possible uniquement".
Ancora una volta tali conclusioni si scontrano con quanto
certificato sia dal dr. __________ che dalla dr.ssa med. __________ e dal dr.
med. __________, i quali hanno chiaramente riscontrato delle bolle enfisematose
del lobo superiore destro in sede sottopleurica.
Una tale lesione potrebbe essere facilmente posta in un chiaro
legame causale con l'ultimo incidente per varie ragioni. In primo luogo i
dolori allo sterno sono iniziati dopo l'ultimo incidente e non si erano mai
verificati prima. Secondariamente non va dimenticato che al momento
dell'incidente il Signor RI 1 conduceva il proprio autoveicolo regolarmente
allacciato alla cintura di sicurezza, quando improvvisamente é stato urtato
lateralmente da un altro veicolo.
Un colpo violento e repentino inferto ad un corpo allacciato alla
cintura di sicurezza potrebbe aver provocato con alta verosimiglianza la
lesione allo sterno di cui soffre ancora attualmente il Signor RI 1. Nella
dottrina medica vi sono certamente degli studi dettagliati riguardo alle
lesioni provocate dalle cinture di sicurezza o dagli air - bugs.
Tuttavia, nemmeno questi elementi sono stati considerati dal
perito di __________, il quale si é limitato ad asserire senza ulteriori
spiegazioni, che il nesso causale era in tal caso unicamente possibile.
Per tutto quanto sopra esposto, si richiede nuovamente che anche
su questo aspetto venga interpellato un perito giudiziario che possa porre fine
alle numerose incertezze e lacune che hanno lasciato le perizie agli atti."
A
proposito del grado di invalidità ritenuto dalla CO 1, essa ha sollevato le
seguenti obiezioni:
"
Stabiliti i danni alla salute e il nesso causale
dei medesimi con gli infortuni, si tratta ora di valutare il tasso
d'invalidità.
Vero è che la nozione di invalidità è una nozione
economica e che per la sua determinazione entra in considerazione unicamente il
raffronto tra il reddito che l'assicurato conseguiva prima dell'infortunio e
quello che il medesimo potrebbe ragionevolmente conseguire dopo tutte le cure e
le misure d'integrazione.
Tuttavia, il ruolo del medico è fondamentale
nella determinazione del grado di invalidità per tutto quello che concerne lo
stato di salute dell'assicurato e l'esigibilità di una data attività tenuto
conto delle menomazioni allo stato di salute.
Secondo la giurisprudenza infatti, la
documentazione medica costituisce un importante elemento di giudizio per
determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato
(DTF 114 V 314 cons. 3a; DTF 105 V 158 cons.l).
Nella concreta evenienza, agli atti emergono dei
pareri medici discordanti riguardo alle ripercussioni dei disturbi post
infortunistici lamentati dal ricorrente sulla sua capacità lavorativa.
L'Istituto assicurativo ritiene che il Signor RI
1 sia invalido nella misura del 25% e che per il rimanente 75% é pienamente
abile a continuare a svolgere il lavoro che effettuava prima dell'infortunio.
Tale valutazione è tuttavia in contrasto con la
situazione reale in cui vive il Signor RI 1, peraltro accertata da ben due
medici distinti i quali attestano entrambi che, malgrado i suoi sforzi,
l'assicurato non è in grado di sopportare un grado di abilità lavorativa
superiore al 50%.
Dal lato somatico, il dr. Med. __________,
ritiene che:
"(..) Per questi
disturbi RI 1 necessita di terapia antalgica e trattamenti fisioterapici
ambulatoriali. In considerazione della sintomatologia algica funzionale
sopradescritta e soprattutto della sindrome ansioso - depressiva ritengo dal
punto di vista strettamente personale che RI 1 dovrebbe mantenere una capacità
lavorativa non superiore al 50% a medio - lungo termine. "
(Cfr. Certificato medico Dr. med. __________ 8
aprile 2003, pag. 2).
Anche nella perizia allestita dal __________ di __________
il perito ha sottolineato come la capacità lavorativa dipenda dal posto di
lavoro e da un miglioramento soltanto probabile:
"Il importe de
rappeler que la diminution permanente de la capacité de travail pour employé de
commerce dépend de son poste de travail (pas de port de charges, pas
déplacements fréquents et longs, possibilité de changer de position à la
demande), une capacité résiduelle ultérieure de 75% nous semble raisonnable,
mais elle est actuellement de 50%, avec une amélioration probable."
(Cfr. Expertise demandé par la __________ 20.11.2000, __________,
pag. 13).
Le conclusioni del perito di __________ devono
tuttavia essere considerate tenendo conto anche del terzo incidente, che
certamente non può aver migliorato la situazione di salute del Signor RI 1.
A conferma di quanto sopra, la dr.ssa __________
ha chiaramente certificato che il Signor RI 1 ha subito un peggioramento del
suo stato di salute a seguito degli infortuni.
Di conseguenza la decisione della CO 1 non può
essere condivisa e va rivista nel senso di riconoscere al Signor RI 1 un grado
d'inabilità lavorativa del 50%.
Inoltre, tenuto conto delle numerose lacune e
incertezze considerazione di tale incertezza, si chiede a questo Onorevole
Giudice di voler ordinare una perizia psichiatrica e ortopedica, volta ad
esperire definitivamente ed esaurientemente i danni alla salute conseguenti ai
tre infortuni e la conseguente limitazione dell'attività professionale)."
Queste
infine le considerazioni enunciate dall’avv. RA 1 a proposito della menomazione
all’integrità di cui è portatore RI 1:
"
Anche su questo punto la decisione della CO 1
non può essere condivisa in quanto - a mente del Signor RI 1 - la valutazione
della menomazione non considera tutti i danni alla salute da lui patiti a
seguito degli infortuni e non tiene neppure conto delle gravi sequele
psichiche.
Con certificato medico del 11 aprile 2003, la dr.
med. __________, descrive chiaramente la presenza di uno stato ansioso
depressivo dovuto alla difficoltà di accettare le conseguenze
post-infortunistiche cagionate dai vari incidenti.
Con scritto 9 luglio 2003 la dr. med. __________
ha precisato che il Signor RI 1 soffre a intervalli regolari di episodi
ansioso-depressivi.
Tali disturbi, riconducibili esclusivamente alle
menomazioni fisiche post infortunistiche, comportano segnatamente difficoltà di
concentrazione e una ridotta capacità di pensare e prendere decisioni.
Questa problematica è stata rilevata anche dal
perito del __________
di __________ nella perizia del 20 novembre 2000
secondo il quale:
«Du point de vue
psychique, on notera un état anxio-depressif dans le cadre de difficultés
d'assimilation des séquelles de l'accident (handicap psychique et douleurs).
(...) Il faut cependant considérer les deux accidents graves dans leur
conséquences sur le plan de l 'intégrité psychique, entrainant des difficultés
diverses (difficultés à pratiquer le sport, douleurs lors des rapports sexuels,
limitation, limitation des déplacements, invalidité professionnelle partielle),
ce à un âge jeune.
»
(Cfr. __________, Expertise demandée par la CO 1 del 20
novembre 2000, pag. 13).
La decisione qui impugnata non menziona
minimamente questo importante aspetto, nonostante la tabella delle menomazioni
dell'integrità preveda una percentuale del 20% in caso di compromissione delle
funzioni psichiche parziali, come la memoria e la capacità di concentrazione.
Va nondimeno sottolineato che valutazione della
menomazione fisica non ha tenuto debito conto delle limitazioni e dei forti
dolori allo sterno e alla schiena con le quali il Signor RI 1 deve
quotidianamente convivere e che gli intaccano in maniera decisiva la qualità di
vita."
(I)
1.7.   La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. V).
1.8.   In corso di
causa, il TCA ha richiamato dall’Ufficio AI l’intero incarto riguardante il
ricorrente (VII e VIII).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di prenderne visione e di formulare
osservazioni scritte (cfr. X).
1.9.   In data 18
ottobre 2004, questa Corte ha interpellato la dott.ssa __________, psichiatra
curante dell’assicurato, la quale è stata invitata a fornire precisazioni in
merito alla natura dei disturbi di cui soffre il suo paziente (XI).
La
risposta della specialista è datata 21 ottobre 2004 (XII) ed è stata trasmessa
alle parti per osservazioni (XIII).
RI 1 ha
preso posizione il 4 novembre 2004 (XIV), mentre la CO 1, da parte sua, è
rimasta silente.
1.10.   Nel corso del
mese di maggio 2005, al TCA è pervenuta, segnatamente, la perizia 24 febbraio
2005 allestita, per conto dell’UAI, dalle psichiatre dott.sse __________ e __________
(cfr. XVII 2).
Le parti
hanno avuto occasione di esprimersi in merito (XVIII e XIX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza
(ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle
prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai
sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° gennaio
2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno
2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa
pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K
133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 5 gennaio 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il
diritto a prestazioni a decorrere da un’epoca posteriore al 31 dicembre 2002,
tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore
dal 1° gennaio 2003.
2.3.   Questa
Corte, preliminarmente, è chiamata a valutare se i disturbi somatici e psichici
di cui soffre RI 1, si trovano o meno in una relazione di causalità, naturale
ed adeguata, con gli eventi traumatici assicurati.
2.4.
Disturbi
somatici
2.4.1.   Giusta l'art.
10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.4.   Nella concreta evenienza, l’assicuratore infortuni
convenuto ha ammesso la propria responsabilità relativamente ai disturbi
localizzati alla regione trocanterica e al ginocchio sinistro, i quali sono
stati valutati come delle conseguenze naturali del sinistro del 18 maggio 1998
(cfr. doc. 280, p. 6: “L’incapacità al lavoro del 25% stimata dai periti è
unicamente ortopedica ed i disturbi relativi sono in relazione certa
unicamente con l’infortunio del 18.05.1998” – la sottolineatura è del
redattore).
Il TCA
può senz’altro aderire a tale conclusione, visto che essa trova piena conferma
nella perizia del 22 dicembre 2002 allestita dal “__________” di __________,
specificatamente dai dottori __________, spec. FMH in ortopedia e __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, già autori di un primo referto
peritale nel mese di ottobre 2000 (doc 125):
"
Pour les séquelles de ‘98, il reste les plaintes
concernant la region trochantérienne et le genou gauche. Les douleurs semblent
avoir nettement diminué. On observe objectivement une bonne récupération musculaire
du membre inférieur gauche. L’amyotrophie relevée en 2000 des fessiers, psoas
er quadriceps s’est estompée. Il n’y a plus ni craquements ni douleurs de
l’aine à l’examen de mobilité de la coxo-fémorale. Les séquelles de l’accident
restent inchangées, avec atteinte à l’intégrité de 30% en raison de la gravité
de ces lésions à l’origine et de leur évolution à long terme habituellement
défavorable."
(doc.
258, p. 11)
"
I
disturbi indicati dal paziente ed i disturbi constatati sul piano somatico e
sul piano psichico sono dovuti in modo
- certo
- probabile
- solo possibile
- escluso
all’infortunio assicurato? Come motiva la sua risposta per ciò
che concerne, da una parte l’aspetto somatico e, dall’altra, l’aspetto psichico
del caso?
- accident de 1998: certaine pour le status
post fracture luxation de la hanche gauche et le status post fracture du
condyle externe du genou gauche."
(doc.
258, p. 13 – la sottolineatura è del redattore)
Per contro, la CO 1 ha
negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra l’infortunio del 10
ottobre 2000 e i dolori che l’insorgente lamenta a livello sternale e dorsale
alto (doc.
280, p. 6:
“Questa incapacità al lavoro del 25% non è influenzata dagli ulteriori
infortuni. Da una parte, perché il bilancio radiologico organizzato per
infirmare/confermare le lesioni descritte dal sig.
RI 1,
in seguito all’incidente del 10.10.2000, non ha evidenziato che “des troubles
statiques de type fonctionnel avec quelques séquelles d’epiphysite de type
Scheuermann et pas de lésion osseuse ni de déplacement du sternum”.
D’altra parte, i periti stimano che “la relation de causalité
naturelle avec l’accident de 2000 et le sindrome douloureux dorsal avec
syndrome de Tietze est possibile uniquement”, ciò che non dà, in ogni caso,
diritto a delle prestazioni dell’assicurazione-infortuni, dovendo questa
questione di fatto essere stabilita al grado della verosimiglianza
preponderante (RO 105 V 229 consid. 3a, 109 V 153 consid. 3a, 111 V 180 consid.
2b, in particolare”).
Con la
propria impugnativa, RI 1 ha preteso il contrario, rimproverando ai sanitari
del “__________” di non aver approfondito l’eziologia di tali disturbi,
considerato anche che un esame TAC del torace, eseguito il 14 novembre 2003, ha
evidenziato la presenza di bolle enfisematose del lobo superiore destro in sede
sottopleurica:
"
Ancora una volta tali conclusioni di scontrano
con quanto certificato sia dal dr. __________ che dalla dr.ssa __________ e dal
dr. __________, i quali hanno chiaramente riscontrato delle bolle enfisematose
del lobo superiore destro in sede sottopleurica.
Una tale lesione potrebbe essere facilmente posta
in chiaro legame causale con l’ultimo incidente per varie ragioni. In primo
luogo i dolori allo sterno sono iniziati dopo l’ultimo incidente e non si erano
mai verificati prima. Secondariamente non va dimenticato che al momento
dell’incidente il Signor RI 1 conduceva il proprio autoveicolo regolarmente
allacciato alla cintura di sicurezza, quando improvvisamente è stato urtato
lateralmente da un altro veicolo.
Un colpo violento e repentino inferto ad un corpo
allacciato alla cintura di sicurezza potrebbe aver provocato con alta
verosimiglianza la lesione allo sterno di cui soffre ancora attualmente il
signor RI 1. Nella dottrina medica vi sono certamente degli studi dettagliati
riguardo alle lesioni provocate dalle cinture di sicurezza o dagli
air-bugs."
(I, p. 7)
Questo
Tribunale constata che i medici interpellati dall’assicuratore LAINF convenuto,
con il loro referto del 23 dicembre 2002, hanno dichiarato semplicemente
possibile l’esistenza di un legame causale naturale fra la sindrome dolorosa
dorsale D5-D7 con sindrome di Tietze e l’incidente stradale del mese di ottobre
2000, vista l’assenza di un substrato organico suscettibile di correlare con la
sintomatologia denunciata dall’assicurato:
"
Nous avons demandé un bilan radiologique pour
infirmer/confirmer les lesions décrites par le patient: ce bilan ne révèle
aucune atteinte radiologique du sternum (contrairement à la fissure dont on lui
aurait parlé) et les images sont dans les limites de la norme pour le rachis
dorsal (léger Scheuermann).
Il ne reste actuellement que des symptômes vagues
entre le sternum et le rachis dorsal, sans substrat clinique ni radiologique.
(…).
La relation de causalité naturelle avec
l’accident de 2000 et le syndrome douloureux D5-D7 avec syndrome de Tietze est
possibile uniquement
."
(doc. 258, p. 11s.)
Il TCA
non vede ragioni che gli impediscano di fare propria la valutazione dei dottori
__________ e __________.
In
effetti, in materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti
dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione soltanto nella
misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile
(un'eccezione a questa regola è prevista in materia di traumi d'accelerazione
alla colonna cervicale ed in materia di traumi cranio-cerebrali).
In
effetti, nei casi in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono
trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può
che essere sfavorevole all'interessato. Qualora non sia stata individuata, dal
profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle
assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l'esistenza di
una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr.,
in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. 35.2002.4;
del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 13 settembre 2001
nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9
gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n.
35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22
febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella
causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser, art. cit., p.
105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen
organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden
und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des
organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall,
trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne
weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
In
concreto, la diagnostica per immagini non ha effettivamente consentito di oggettivare
una lesione strutturale, men che meno di origine traumatica, suscettibile di
spiegare i disturbi lamentati dal ricorrente.
Le
radiografie convenzionali eseguite il 29 ottobre 2002 presso l’”__________”,
hanno evidenziato uno stato dello sterno privo di particolarità e, a livello
della colonna dorsale, hanno escluso la presenza di lesioni ossee traumatiche,
con la precisazione tuttavia che, citiamo: “ce qui n’exclut pas une atteinte
des cartilages, des disques ou du système ligamentaire et musculaire” (doc. M).
D’altra
parte, l’esame TAC a cui RI 1 è stato sottoposto il 14 novembre 2003 presso la
Clinica di __________, ha confermato l’assenza di, citiamo: “lesioni ossee, in
particolare a livello dello sterno o della colonna dorsale. Le articolazioni
costosternali sono simmetriche, senza segni per lussazioni. Non calcificazioni
dei tessuti molli parasternali” (doc. L).
È vero
che quest’ultimo accertamento ha posto in luce alcune bolle enfisematose del
lobo superiore destro in sede sottopleurica.
Tuttavia
- contrariamente a quanto sembra credere l’insorgente - tale reperto non interessa
affatto lo sterno, bensì il polmone.
È
peraltro importante segnalare - considerato come il ricorrente abbia
esplicitamente sollevato tale argomento - che il semplice fatto di essere
apparso dopo un infortunio, ancora non significa che un determinato disturbo
sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V
341s. consid.
2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
In
esito alle considerazioni che precedono, il fatto che l’assicuratore convenuto
abbia negato la propria responsabilità in relazione ai disturbi localizzati
allo sterno e alla regione del rachide toracale, non presta il fianco ad alcuna
censura.
2.5.
Disturbi
psichici
2.5.1.   Per accertare
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e
infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V
104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in
particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella
categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e
in quella di grado medio.
2.5.2.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.5.3.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.5.4.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.5.5.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
2.5.6.   Per quanto concerne la problematica
psichica, la CO 1 non ne ha tenuto conto nella determinazione del diritto a
prestazioni, poiché i disturbi psichici non costituirebbero una naturale
conseguenza degli eventi traumatici assicurati e, del resto, essi non
inciderebbero negativamente sulla capacità lavorativa di RI 1 (
doc.
280, p. 6: “Secondo
i periti, “il n’y a aucune incapacité de travail à retenir du point de vue
psychiatrique”.
Da una parte, perché hanno constatato, al
momento della 2.a perizia, che “la personnalité peut être considérée
actuellement comme compensée” e “du point de vue psychiatrique, il n’y a aucune
symptomatologie justifiant d’une incapacité de travail. L’état anxio-dépressif
a disparu, on reste par contre quelque peu surpris par l’attitude désabusée du
patient”.
D’altra parte, il signor RI 1 stesso dichiara
ai periti che il problema attuale è soprattutto algico, non psichiatrico (…)” e
p. 7: “Considerata l’assenza di sintomatologia psichica in relazione di
causalità con gli infortuni, …”).
In
occasione della prima visita peritale dell’ottobre 2000, lo psichiatra dott. __________
aveva diagnosticato uno stato ansioso-depressivo, patologia giudicata trovarsi
in una relazione causale diretta con il secondo infortunio e indiretta con il
primo (doc. 125, p. 13: “Du point de vue psychique, on notera un état
anxio-dépressif dans le cadre de difficultés d’assimilation des séquelles de
l’accident (handicap physique et douleurs).
Le patient a
été décrit par notre confrère __________ comme toxico-dépendant aux drogues
douces, immature et dépendant. Il faut cependant considérer les deux accidents
graves dans leurs conséquences sur le plan de l’intégrité physique, entraînant
des difficultés diverses (difficultés à pratiquer le sport, douleurs lors des
rapports sexuels, limitation des déplacement, invalidité professionnelle
partielle), ce à un âge jeune” e p. 15: “Les troubles psychiques sont plus en
relation directe avec le second accident du 12 février 1999, et indirectement
avec le premier accident en relation avec les séquelles physiques de
celui-ci”).
Con il rapporto relativo al consulto del 29 ottobre 2002, lo stesso
dott.
__________ ha invece negato che l’assicurato
soffriva ancora di disturbi psichici (doc. 258, p. 9: “On notera que le
processus de pensée ne semble pas perturbé par une pathologie psychiatrique
sous-jacente ou actuellement décompensée; cliniquement on ne revèle aucun
trouble dans la sphère neuropsychologique. Il n’y a plus du tout comme lors de
la première expertise de propos exprimant l’atteinte émotionnelle suite au
second accident. Il n’y a aucun élément en faveur d’un état de stress
post-traumatique.
La
personnalité peut être considérée actuellement comme compensée”).
Il citato
psichiatra ha ribadito la propria opinione prendendo posizione, il 23 maggio
2003, sulle osservazioni presentate dal patrocinatore di RI 1 (cfr. doc. 270,
p. 3: “… au jour de la seconde expertise il n’était plus possibile d’affirmer
que M. RI 1 souffrait ancore d’un état dépressif, ce qui correspond à une
constante en médecine, soit l’amélioration habituelle de la symptomatologie
après un accident. Les avocats omettent de citer la suite du texte mentionné,
soit que
le patient a été décrit par notre confrère __________ comme
toxico-dépendant aux drogues douces, immature et dépendant.
Les difficultés
d’assimilation sont à mettre en relation avec des facteurs de personnalité
préexistants et si la gravité de l’accident a permis de les mettre en relation
avec le traumatisme au début, il est admis qu’au-delà d’un certain temps ces
difficultés, associées à l’immaturité et au comportement toxicomane ne peuvent
plus être mis en relation avec le ou les accidents”).
Di diverso parere la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia.
Con il
suo referto dell’11 aprile 2003, la psichiatra curante si è detta d’accordo con
l’apprezzamento del perito della CO 1, nella misura in cui l’insorgente effettivamente
non soffre di un disturbo post-traumatico.
Per
contro, la dott.ssa __________ non ha potuto seguirlo quando egli pretende che RI
1 non presenta più alcuna sintomatologia invalidante, e ciò per i motivi
seguenti:
"
Seguo regolarmente il signor RI 1 da ormai 3 ½
anni.
Egli non è mai riuscito ad accettare la perdita
dell’integrità fisica conseguente all’infortunio. Da persona sportiva che era,
il non poter più muoversi liberamente lo ha, con il tempo logorato, portandolo
ad avere a periodi regolari crisi ansioso-depressive.
Fisicamente ha bisogno, nell’arco di una
giornata, di periodi di riposo, altrimenti inizia ad accusare dolori, cosa che
aumenta la tensione endopsichica che, a sua volta, peggiora i dolori, causa una
diminuzione della forza, sbalzi di umore, impazienza e diminuzione della
concentrazione.
Già con un pensum di lavoro del 50% gli capita
d’essere ogni tanto al limite delle sue risorse con conseguenti crisi, che egli
bene o male riesce a gestire.
Un aumento del pensum di lavoro al 75%,
causerebbe crisi più frequenti ed a corto-medio termine uno scompenso psichico
con ulteriore diminuzione della capacità lavorativa."
(doc. H)
Dei
concetti sostanzialmente analoghi sono stati ribaditi dalla stessa dott.ssa __________
nel rapporto del 9 luglio 2003, sollecitato dalla patrocinatrice del ricorrente:
"
(…).
Come descritto nel mio rapporto del 11.04.2003,
ad intervalli regolari, il signor RI 1 soffre di episodi ansioso-depressivi.
Ciò risulta dal fatto che egli, che era una
persona molto sportiva, a causa della perdita dell’integrità fisica conseguente
all’infortunio subito non è più in grado di muoversi liberamente, fatto che
tutt’ora non è riuscito ad accettare.
Durante i periodi di crisi il Signor RI 1
presenta difficoltà di concentrazione e ridotta capacità di pensare e prendere
decisioni.
Negli ultimi 3 anni circa il Signor RI 1 è sempre
riuscito a lavorare al 50%.
(…).
Le conseguenze fisiche dell’infortunio, a
tutt’ora presenti (dolori, necessità di periodi di ripresa nell’arco della
giornata, diminuzione della libertà di movimento) hanno portato ad un
logoramento sul piano psichico, che a periodi porta a crisi ansioso-depressive.
(…)
."
(allegato
al doc. 273)
La citata
psichiatra ha peraltro escluso che RI 1 soffra di una sindrome
post-concussionale, siccome non ha riportato alcun trauma cranio-cerebrale nei
tre sinistri occorsigli (cfr. allegato al doc. 273, risposta ai quesiti n. 4 e
5).
In corso
di causa, questa Corte ha interpellato la dott.ssa __________, alla quale è
stato chiesto di precisare l’affermazione, contenuta nella certificazione
dell’11 aprile 2003, secondo cui l’assicurato non accusa alcun disturbo
post-traumatico (cfr. XI).
In data
21 ottobre 2004, il medico curante ha confermato che la patologia psichica in
questione è, citiamo: “… da valutare come reazione agli impedimenti risultanti
dai postumi organici degli infortuni” (XII) e, come tale, va ritenuta una loro
conseguenza indiretta.
Fra gli
atti di causa figura pure un rapporto, datato 24 luglio 2004, che la dott.ssa __________
ha allestito all’attenzione dell’Ufficio AI, dal quale emerge che l’assicurato
soffre di una sindrome ansioso-depressiva ricorrente, trattata con una
farmacoterapia, che ne limita la capacità lavorativa in ragione del 50%.
D’altro
canto, essa ha pure precisato che l’impedimento non riguarda delle mansioni
specifiche, dato che il problema risiede nel fatto che, se non gli vengono
concessi adeguati periodi di recupero, RI 1 accusa dolori che provocano un
aumento della tensione endopsichica che, a sua volta, influenza la sintomatologia
dolorosa (IX bis).
A cavallo
fra il 2004 e il 2005, l’assicurato è stato periziato, per conto dell’UAI,
presso la Clinica psichiatrica “__________” di __________.
Per
quanto qui di interesse, le dott.sse __________, Direttrice del nosocomio, e __________,
medico-assistente, hanno diagnosticato una sindrome post-traumatica da stress
(ICD-10 F43.1) in organizzazione stato limite di personalità (ICD-10 F61.1)
(cfr. XVII 2, p. 6).
Per
quanto riguarda l’aspetto eziologico, esse hanno indicato che la sindrome
post-traumatica da stress costituisce una naturale conseguenza degli eventi
traumatici di cui è stato vittima RI 1, nonostante la preesistenza di un disturbo
della personalità che, sino al 1998, era completamente compensato:
"
Vi sono dei fattori extrainfortunistici che
hanno influenzato/influenzano lo stato di salute attuale dell'assicurato sul
piano psichico? Se sì, in che misura? Essi si sarebbero manifestati anche in
assenza degli infortuni in questione?
L'attuale stato psichico si è sviluppato a
seguito degli incidenti automobilistici (in particolare dopo il secondo).
L'indagine clinica non ha messo in evidenza altri
fattori extrainfortunistici suscettibili di avere influenzato il quadro
psichico attuale.
Per quanto riguarda il terreno pre-traumatico sul
quale la sindrome si è sviluppata, l'assicurato presenta una organizzazione
limite di personalità che a seguito degli eventi traumatici si è disorganizzata
ma che nel periodo precedente al trauma aveva un buon equilibrio funzionale e
capacità di adattamento.
Il danno subito costituisce una ferita
narcisistica che rende l'elaborazione del trauma e l'accettazione della perdita
di immagine di sé difficile, come spesso succede in questo tipo di personalità,
terreno sul quale appunto, si è sviluppata la sindrome post-traumatica da
stress.
(…)
I disturbi psichici che lamenta l'assicurato
sono da ritenersi in nesso di causalità (anche parziale) con gli incidenti
della circolazione di cui sopra? Nell'affermativa, in modo certo, molto
probabile o soltanto possibile?
Riteniamo che la sintomatologia legata alla
sindrome post-traumatica da stress sia causata dagli incidenti, o meglio
dall'impatto emotivo di questi ultimi. Esiste dunque un nesso di causalità
adeguato, considerato che prima degli eventi traumatici l'assicurato dava prova
di un buon funzionamento psico-sociale e lavorativo e di capacità adattive.
Infatti, la organizzazione limite di personalità
dell'assicurato non ha mai dato segni di scompenso (disturbi psichici o
disturbi della condotta) prima degli incidenti.
L'assicurato ha avuto un percorso formativo e
lavorativo come pure affettivo "liscio", libero da passaggi
psicopatologici.
Riteniamo che l'attuale difficoltà di adattamento
alle conseguenze dei traumi è da comprendere nell'ambito delle caratteristiche
della sua personalità.
A nostro parere, i traumi hanno disorganizzato la
personalità dell'assicurato che attualmente non ha le risorse necessarie per
elaborare le perdite e mettere in atto capacità di adattamento."
(doc. XVII2)
A proposito
dell’esigibilità lavorativa, secondo le specialiste consultate dall’Ufficio AI,
l’insorgente presenta un’abilità lavorativa massima del 50%, precisato che,
citiamo: “un carico lavorativo maggiore ad oggi potrebbe comportare uno stress
psichico eccessivo e scompensare l’attuale precario equilibrio ottenuto sul
piano lavorativo, vanificando gli sforzi terapeutici finora compiuti” (XVII 2,
p. 8).
Esse
hanno inoltre sottolineato che l’attuale posto di lavoro del ricorrente – capo
del magazzino e del mercato dei giocattoli dell’__________ con un
pensum
del 50% - rappresenta una soluzione idonea al suo stato di salute psichica e,
d’altra parte, che un cambiamento d’attività al momento non sarebbe indicato:
"
È possibile migliorare la capacità di lavoro
sul posto di lavoro attuale?
L'attuale posto di
lavoro è consono alle sue possibilità psichiche e va mantenuto. L'aver
mantenuto una capacità lavorativa al 50% dal 2002 è da considerarsi un
miglioramento.
Un carico lavorativo maggiore, anche in un altro
ambito, ad oggi potrebbe comportare uno stress psichico eccessivo e scompensare
l'attuale precario equilibrio ottenuto sul piano lavorativo, vanificando gli
sforzi terapeutici finora compiuti.
(…)
L'assicurato è in grado di svolgere altre
attività?
Probabilmente sì, ma non è indicato
attualmente."
(doc.
XVII2)
Rispondendo
alla questione a sapere se l’attuale incapacità lavorativa sia da imputare alle
affezioni organiche oppure alla patologia psichica, le dott.sse __________ e __________
si sono dette incompetenti a pronunciarsi a proposito dell’aspetto somatico,
ribadendo comunque che RI 1, da un profilo psichico, è da considerare incapace
al lavoro nella misura del 50% (XVII 2, p. 10s.).
Da parte
sua, l’UAI ha assegnato all’assicurato una rendita d’invalidità intera a far
capo dal 1° maggio 1999 ed una mezza rendita a partire dal 1° ottobre 1999.
Da notare
che la sua capacità lucrativa è stata giudicata non “incrementabile tramite
provvedimenti professionali e/o in altre attività non qualificate” (cfr.
decisione del 25.3.2005-parte 2 [XVII 4], nonché il rapporto finale della
consulente IP [XVII 3]).
2.5.7.
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali
è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla
loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permetta di
rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici
fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid.
1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Chiamata
a pronunciarsi, questa Corte ritiene che la valutazione enunciata dal dott. __________
del “__________” di __________ (cfr. consid. 2.4.6.), sulla cui base la CO 1 ha
deciso di negare la propria responsabilità relativamente alla problematica
psichica, non possa essere giudicata convincente.
Intanto,
se effettivamente l’insorgente non avesse più presentato alcun problema a
livello psichico, non si spiegherebbe la ragione per cui, anche dopo la visita
peritale del mese di ottobre 2002, egli ha continuato a consultare la psichiatra
dott.ssa __________, nonché ad assumere farmaci ansiolitici e antidepressivi
(cfr. IX bis).
In secondo
luogo, merita di essere sottolineato che, in caso di perizia psichiatrica, per
la nostra Corte federale riveste un'importanza fondamentale il contatto
personale fra perito e peritando, nel senso che essa non può di principio
essere allestita sulla base degli atti che compongono l'incarto (cfr. DTF 127 I
54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in RAMI 2001 U 438, p. 345s.).
Ora,
nella concreta evenienza, non può essere ignorato che il dott. __________ ha
formulato la propria tesi (assenza di un qualsiasi disturbo psichico),
"dissidente", al termine di un'unica consultazione (il 29 ottobre
2002).
Per
contro, la dott.ssa __________ è dal mese di agosto 1999 che segue regolarmente
RI 1.
Da parte
loro, i sanitari della Clinica psichiatrica “__________” hanno elaborato la
loro perizia per conto dell’Ufficio AI, dopo avere incontrato l'assicurato in
ben quattro occasioni (cfr. XVII, p. 1).
Tutto ben
considerato, questo Tribunale è dell’avviso che, in particolare, il rapporto 24
febbraio 2005 delle dott.sse __________ e __________ - le quali hanno espresso
la loro valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto
ad un esame approfondito del caso, in ossequio dunque ai requisiti posti dalla
giurisprudenza federale affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento
medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e le referenze ivi
menzionate) – sia suscettibile di costituire da fondamento al giudizio che ora
lo occupa, senza che si riveli necessario procedere ad ulteriori provvedimenti
istruttori.
Alla luce
di quanto precede, occorre pertanto ritenere dimostrato, secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (
DTF 129 V 181 consid. 3.1, 125 V 195 consid.
2,
119 V 338 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b, ciascuna con riferimenti
;
cfr., pure,
Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320
e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che RI 1 soffre ancora di turbe psichiche e, d’altra parte, che
esse si trovano in una relazione di causalità naturale con gli eventi
traumatici assicurati.
2.5.8.   L'esistenza
di un rapporto di causalità naturale non è comunque sufficiente per impegnare
la responsabilità della CO 1 in relazione ai disturbi psichici presentati
dall’insorgente.
In
effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del legame causale con
l’uno e/o gli altri infortuni assicurati.
Occorre
avantutto procedere alla classificazione dei sinistri occorsi al ricorrente.
Va
precisato che se, a seguito di due o più infortuni, si presenta una
elaborazione psichica abnorme, il nesso causale adeguato deve essere di regola
valutato separatamente per ognuno degli infortuni, conformemente alla
giurisprudenza relativa alle conseguenze psichiche di infortuni (cfr. RAMI 1996
U 248, p. 176ss.; U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten
Kausalzusammenhang beim sog.
Schleudertrauma der
Halswirbelsäule (HWS): Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001,
p. 425).
La dinamica dell'evento infortunistico del 18 maggio 1998 è così
stata descritta dall’assicurato medesimo, in occasione del suo interrogatorio
da parte della Polizia cantonale:
"
In
data e luogo di cui sopra, circolavo in sella alla mia moto marca YAMAHA XT 600
di colore rosso-nero targata __________. Avevo regolarmente allacciato il
casco di protezione. Quale passeggero posteriore vi era la mia
amica __________
,
__________, dom. a __________, pure lei con il casco di protezione. Stavo
scendendo su __________ ad una velocità di circa 40 km/h e nell’affrontare una
curva piegante a destra senza visuale, improvvisamente vedevo una vettura
davanti a me in fase di retromarcia.
Istintivamente frenavo ma nulla potevo per evitare la collisione.
L’urto avveniva tra la parte posteriore dell’auto e la parte
anteriore sinistra della mia moto. Io mi incastravo tra la moto e l’auto ed a
seguito di ciò riportavo la rottura del femore sx, la lussazione dell’anca sx,
la rottura del ginocchio sx ed accuso un dolore alla mascella sx.
La mia moto riportava ingenti danni e veniva recuperata dalla
carrozzeria di servizio “__________”.
Io venivo trasportato __________ dove venivo operato alla gamba
sinistra e dove sono ricoverato a tutt’oggi, per un periodo a me
sconosciuto."
(doc. 1 – verbale
d’interrogatorio 23.5.1998 di RI 1)
A causa di questo sinistro,
l’assicurato ha riportato la frattura esposta del condilo mediale del femore
sinistro, la lussazione posteriore dell’anca sinistra, nonché multiple ferite
lacero-contuse (cfr. doc. 4).
Ciò ha comportato, in
particolare, la degenza presso l’Ospedale regionale di __________ per il
periodo 18 maggio-2 giugno 1998 (doc. 9).
Alla luce
della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a RI
1 il 18 maggio 1998 va classificato, a mente del TCA, fra gli infortuni di
grado medio, al limite della categoria degli infortuni gravi.
A mero
titolo di raffronto, si osserva che l’Alta Corte federale ha proceduto ad
un’identica classificazione in una sentenza del 14 dicembre 1989 nella causa
P., U 91/87, in cui una motociclista si è scontrata con un’autovettura ed ha
lamentato la frattura della testa della tibia.
Allo
stesso modo è stato qualificato l’incidente della circolazione stradale in cui il
passeggero di un’autovettura è rimasto incastrato con la gamba destra
nell’automobile rovesciatasi a seguito di una collisione, riportando una
commozione cerebrale, una ferita lacero-contusa alla nuca, una contusione con
ematoma all’inguine, nonché la frattura del metacarpo della mano destra (cfr.
STFA del 29 ottobre 1991 nella causa A., U 62/90), quello in cui un ciclista è
stato investito da un automezzo ed ha subito la frattura del ramo dell’osso
pubico e una contusione femorale (cfr. STFA del 17 gennaio 1995 nella causa M.,
parzialmente pubblicata in RAMi 1995 U 215, p. 90ss.) oppure ancora quello in
cui un pedone è stato travolto da un’automobile sulle strisce pedonali, riportando
una frattura da compressione del corpo vertebrale L2, un trauma cranico con
ferite lacero-contuse, l’aggravamento di un preesistente acufene, nonché delle
lesioni dentarie (cfr. STFA dell’8 febbraio 2001 nella causa B., U 40/00,
consid. 8b).
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.5.4..
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, é sufficiente, secondo la
DTF 115 V 140 consid. 6c/bb, la presenza di uno solo dei fattori di rilievo
(cfr. consid. 2.5.5.).
Ciò é il
caso nella presente fattispecie.
In
effetti, questa Corte considera chiaramente adempiuto il criterio dei dolori
somatici persistenti.
In
proposito, occorre osservare che, in occasione della consultazione peritale
dell’ottobre 2000 presso la Clinica di __________ – a distanza di due anni e mezzo
circa dall’evento infortunistico in questione - RI 1 denunciava ancora importanti
dolori all’anca destra, nell’ano e al grande trocantere, nonché fra le scapole
e nella regione cervicale e lombare, all’origine di impedimenti significativi,
non soltanto in ambito lavorativo (cfr. doc. 125).
All’epoca,
i periti avevano affermato che i disturbi somatici segnalati e constatati erano
imputabili con certezza al sinistro del mese di maggio 1998, posto che la necrosi
parziale dell’anca e l’atrofia muscolare costituivano delle chiare sequele
della lussazione posteriore dell’anca. Essi avevano peraltro previsto un
progressivo peggioramento dei dolori legati all’evoluzione quasi certa verso
un’importante coxartrosi (doc. 125, p. 12 e risposta al quesito n. 5).
Nel corso
del mese di ottobre 2002 - l’assicurato è stato di nuovo sottoposto ad una
visita peritale da parte dei dottori __________ e __________, sempre per conto
dell’assicuratore infortuni convenuto.
Ancora in
quell’occasione, trascorsi quattro anni e mezzo circa dall’infortunio, il
ricorrente continuava a presentare dei disturbi, seppure di un’intensità minore
rispetto a quelli refertati due anni prima, alla regione trocanterica e al
ginocchio sinistro (ritenuti nuovamente rappresentare una conseguenza naturale del
sinistro del 18 maggio 1998; cfr. doc. 258, p. 12: “La relation de causalité naturelle
entre les diagnostics relevés avec l’accident de 1998 est certaine pour ce qui
est du domaine orthopédique (status post fracture luxation de la hanche gauche,
status post fracture du condyle externe du genou gauche”), oltre a dei dolori
localizzati
allo sterno e al rachide toracale (che il TCA ha giudicato non in nesso causale
con
l’incidente stradale del mese di ottobre 2000, cfr.
consid. 2.4.5.).
D’altro
canto, la problematica ortopedica è stata ritenuta giustificare una riduzione
del 25% della capacità lavorativa, nell’attività di impiegato di commercio
(attività esercitabile tenuto comunque conto degli impedimenti seguenti:
trasporto di pesi superiori ai 10 kg, movimenti ripetitivi, spostamenti
frequenti e prolungati; cfr. doc. 258, p. 16).
Di nuovo,
gli specialisti interpellati dalla CO 1 hanno formulato una prognosi
sfavorevole per quel che riguarda la probabile evoluzione della situazione a
livello dell’anca sinistra e della sintomatologia dolorosa ivi connessa (doc.
258, p. 11).
È vero
che, a partire da un certo punto, ai disturbi di natura somatica si sono
sovrapposti quelli di origine psichica e che, secondo la giurisprudenza
federale, nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia
di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i postumi di natura organica
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e
riferimenti).
Tuttavia,
nessuno dei sanitari interessati ha mai preteso che la sintomatologia dolorosa
denunciata da RI 1 non trovasse giustificazione nel danno alla salute
oggettivabile, segnatamente nella diagnosticata necrosi della testa femorale, e
che quindi potesse essere in qualche modo originata dalla patologia psichica.
Del
resto, dalle valutazioni psichiatriche agli atti emerge che sono i disturbi
organici a influenzare negativamente lo stato di salute psichica
dell’assicurato, piuttosto che il contrario (cfr., ad esempio, referto 9.7.2003
della dott.ssa __________, accluso al doc. 273: “Le conseguenze fisiche
dell’infortunio, a tutt’oggi presenti (dolori, necessità di periodi di ripresa
nell’arco della giornata, diminuzione della libertà di movimento) hanno portato
ad un logoramento sul piano psichico, che a periodi porta a crisi
ansioso-depressive”).
In esito
alle considerazioni che precedono, occorre concludere l’infortunio del 18
maggio 1998 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza
della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici
di cui RI 1 ancora soffre.
In
siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità deve essere ammessa.
A questo
punto, risulta superfluo valutarne l’esistenza per rapporto ai due restanti eventi
traumatici assicurati.
2.6.   Questo TCA,
nei considerandi che precedono, ha accertato che anche i disturbi psichici
accusati dall'insorgente si trovano in una relazione di causalità, naturale ed
adeguata, con il primo degli infortuni assicurati.
Pertanto,
l'impugnata decisione della CO 1 - mediante la quale è stata assegnata una
rendita di invalidità del 25% e un’indennità per menomazione all’integrità del
30%, facendo totalmente astrazione dalla problematica psichica - non può essere
tutelata in questa sede.
Si
giustifica, quindi, un rinvio della causa all’autorità amministrativa affinché
si pronunci di nuovo sul diritto alle prestazioni spettanti all’insorgente,
prendendo in considerazione, oltre ai disturbi localizzati alla regione
trocanterica e al ginocchio sinistro, anche i postumi psichici dell’infortunio del
18 maggio 1998.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§        La
decisione su opposizione impugnata é annullata.
§§      È
accertata l’esistenza di un nesso causale, naturale ed     adeguato, fra
l’infortunio del 18 maggio 1998 ed i disturbi      psichici lamentati
dall’assicurato.
§§§    La
causa é rinviata alla CO 1 affinché si esprima, mediante l’emissione di una
nuova                              decisione formale, sul diritto a prestazioni
(cfr. consid. 2.6.)
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 è
tenuta a versare all’assicurato l’importo di fr. 1'500.— (IVA inclusa) a titolo
di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti