ti_gerichte · 36.2021.31 · 2021-08-16 · it
Richiesta di rimborso dei costi di un intervento all'estero (cistectomia e linfadenectomia pelvica) respinta poiché un intervento adeguato è realizzato correntemente anche in Svizzera e corrisponde a protocolli largamente riconosciuti


Raccomandata

Incarto
 n.36.2021.31

cs

Lugano

16 agosto 2021

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 24 maggio 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 30 aprile 2021 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

in diritto

in ordine

nel merito

Per l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal
cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

Per
lart. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio
federale può prevedere che lassicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25
capoverso 2 e 29 fornite allestero per motivi dordine medico o nellambito
della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett.
b) i costi del parto effettuato allestero non per motivi dordine medico.
Secondo lart. 34 cpv. 3 LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare
lassunzione dei costi di cui al capoverso 2.

Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
seguenti OAMal.

Secondo
l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi
sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le
stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste
urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di
un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste
urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento.

Il
cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle
prestazioni dispensate all'estero.

Cfr.
a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in
SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre
2002.

2.5.   Va
ancora evidenziato che, oltre allurgenza, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche
altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le
quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di
un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).

Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto
al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;
DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili
o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF
127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF
134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In
DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato comei "motivi
d'ordine medico" di cui allart. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in
maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.3.2 pag. 275 con
riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49
LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a
spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente
specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori
possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti
all'estero per la cura di una patologia in particolare, significherebbe minare
nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche
la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni
espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle
Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera
prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010,Commissione contro
Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13
maggio 2003,Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,
n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc.
2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le
quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di
un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione
del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi
del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2
ibidem con riferimento).

In
DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza
affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui
eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande
riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio
di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in
Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio
nazionale potrebbe pertanto, in caso dintervento chirurgico particolarmente
complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il
team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere lesperienza e la
routine necessarie (consid. 7.3). LAlta Corte ha quindi ribadito, nella DTF
145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza
esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con
le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170
il TF ha posto il quesito a sapere se lofferta terapeutica nazionale per
lintervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo
stesso trattamento allestero, comportasse rischi di complicanze così elevati a
causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più
possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e
accettabile, vale a dire appropriato. LAlta Corte ha indicato come, per una
tale valutazione, lapprezzamento debba essere eseguito secondo elementi
oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).

2.6.   Nel
caso di specie, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di
carattere transfrontaliero, occorre anche stabilire se il caso deve essere
deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia
di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dellAccordo del 21 giugno 1999
sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una
parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dallaltra (ALC; RS
0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

A
questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti
applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del
Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto
dellAllegato II allALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le
Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento
europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei
sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).

Il
Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere
alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF
138 V 392 consid. 4.1.3).

Questi
regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell8.6.2012
pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS
0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle
Convention Suisse-US et dautres développements en termes dassujettissement
aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12
agosto 2015 consid. 3.1).

In
concreto lintervento di cui viene chiesto il rimborso non è ancora avvenuto.
Al caso di specie trova di principio applicazione il regolamento (CE) n.
883/2004 con le relative modifiche.

2.7.   Ai
sensi dellart. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo
2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro
diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura
che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dellistituzione competente dallistituzione
del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa
applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale
legislazione.

Per
lart. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa
elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel
corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici
dellaccordo preventivo tra la persona assicurata e listituzione che presta le
cure.

Secondo
lart. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a
ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del
regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro
per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede
unautorizzazione allistituzione competente.

Per
lart. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata
autorizzata dallistituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al
fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle
prestazioni in natura erogate, per conto dellistituzione competente,
dallistituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale
legislazione. Lautorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta
figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in
cui risiede linteressato e se le cure in questione non possono essergli
praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto
conto dellattuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione
della sua malattia.

Il regolamento (CE) n. 1408/71
prevedeva norme analoghe nellart. 22.

A questo proposito il TF nella
sentenza9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento
1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni
richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle
prestazioni () e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel
territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle
prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni
in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del
luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che
essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata
dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato
competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV
n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour
temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique
Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84
segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen
Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67
segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung
gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René
Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,
2001, pag. 139 segg.).

Nella
citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha
evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non
intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia
di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5
OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.

L'esistenza
dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione
dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),
bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,
ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata
con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,
la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese
dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche
DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione
che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque
irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in
Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere
assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.

Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare
se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.
Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,
il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e
sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le
tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di
prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un
operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,
esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto
privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca
ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile
esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei
costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo
nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid.
7.1).

Sul
tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.

Ciò
significa che linteressato non può avvalersi delle prestazioni fornite dal
sistema sanitario nazionale e della tessera europea di assicurazione malattia
(TEAM; cfr. anche sentenza 36.2019.12 del 21 marzo 2019, consid. 2.6).

Ne
segue che al caso di specie sono applicabili unicamente le norme di diritto
interno svizzero in materia di LAMal (cfr. anche la sentenza 9C_616/2017 del 20
novembre 2017, consid. 2.2 {[]Considerate le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità
di effettuare le cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione
delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica
G.________ di Vienna è una clinica privata che ha fatturato le proprie
prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale
austriaco), come pure che non vi era urgenza delle cure -art. 36 cpv. 2 OAMal- in Austria (presupposto per
eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal)[]} e sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25; cfr. pure DTF 141 V 612 consid. 7.1; cfr. anche sentenza 36.2019.12
del 21 marzo 2019, consid. 2.6).

2.9.   Come
visto, solo lurgenza ai sensi dellart. 36 cpv. 2 OAMal o gravi lacune
nell'offerta di cura ("Versorgungslücken"), giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2).

Per
lart. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.

Il Tribunale federale ha già
avuto modo di stabilire, nellambito di cure ospedaliere o semi-ospedaliere
fuori dal Cantone di domicilio, i cui principi sono applicabilimutatis
mutandisalle cure fuori dalla Svizzera (cfr.DTF 127 V 146 consid.
5), che vi è urgenza se lintervento medico risultainderogabilee non è possibile o comunque non è appropriato imporre alla persona assicurata
dirientrarenel proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura
necessaria (DTF 138 V 510, consid. 5.1, sentenza 9C_408/2009 del 3 settembre
2009, consid. 9.1 = SVR 2010 KV n. 1 pag. 1; sentenza 9C_144/2015 del 17 luglio
2015, consid. 4.2.1).Decisiva
è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di
un trattamento all'estero (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.3;
sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

In
concreto lurgenza va esclusa dacchito.

Infatti,
sia l__________ di __________ in data 10 settembre 2020 (doc. 5), che il dr. __________
in data 30 ottobre 2020 e 6 novembre 2020 (doc. B2 e B3), avevano proposto
allinsorgente di intervenire in tempi brevi (il dr. __________ aveva fissato
lappuntamento per il 14 novembre 2020), ma lo stesso assicurato ha deciso di
rinviare loperazione. Tantè che ancora il 6 luglio 2021 ha affermato che per
ora preferisco andare avanti a curarmi senza togliere la vescica finché lo
posso fare (doc. IX).

Accertato
che linsorgente non si trovava in Italia, lurgenza medica non è data (cfr.
anchesentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 dove il TF si è
espresso a proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo
lurgenza poiché eseguito un mese dopo il ricovero; sentenza 9C_35/2010 del 28
maggio 2010; sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009;sentenzaK 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.1 [Nel
caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui
considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può essere
ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato con
adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato nel
corso del 2003];sentenza K 65/03 del 5 agosto
2003; sentenza K 83/01 del 31 agosto 2001).

2.10.   Resta
da esaminare se in Svizzera vi sono gravi lacune nellofferta sanitaria tali da
necessitare un intervento in Italia.

Si
tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate
o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione
di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o
terapeutica sufficiente (DTF 145 V 170 e DTF 134 V 330).

In concreto dalle tavole
processuali emerge che lassicurato è affetto da carcinoma uroteliale G3 della
vescica, stadio pT2-cT3 cNo e cMo e si è sottoposto a 3 cicli di chemioterapia
neoadiuvante con Cisplatino e Gemcitabina con ottima risposta (remissione
completa alla TAC e alla cistoscopia; doc. 2). La dr.ssa med. __________, FMH
oncologia medica, della Clinica __________, ha ritenuto indicato un intervento
di cistectomia radicale con linfoadenectomia possibilmente con ricostruzione
immediata (doc. 2).

Il 9 settembre 2020 il Prof.
dr. med. __________, direttore e primario dell__________ di __________,
unitamente allassistente __________, su richiesta della curante (cfr. allegato
doc. B7), hanno visitato linsorgente spiegandogli lintervento prospettato, e
meglio una cistoprostatovescicolectomia con sostituzione della vescica mediante
una procedura salva nervi (Bei Herrn RI 1 ist aufgrund des muskelinvasiven
Urothelkarzinoms der Harnblase im Stadium pT2 cN0 cM0 eine
Zystoprostatovesiculektomie mit Bildung einer Ersatzblase indiziert. Dem
Patienten wurde der Eingriff ausführlich erläutert. Zudem wurde ein nervensparendes
Vorgehen erklärt, um nach Möglichkeit die Sexualfunktion sowie die
Kontinenzfunktion einer Neoblase zu erhalten). Lassicurato si era detto
daccordo, chiedendo, per motivi professionali, un appuntamento per inizio
ottobre (Der Patient erklärt sich mit diesem Vorgehen einverstanden und
wünscht aufgrund beruflicher Verpflichtungen ein Operationstermin für Anfang
Oktober; doc. 5).

Il 5 ottobre 2020 la dr.ssa
med. __________ ha scritto alla curante, dr.ssa med. __________, FMH medicina
interna generale, affermando che linsorgente ha effettuato una seconda
opinione all__________ di __________ dove lo avrebbero operato subito (al più
tardi al 05.10.2020, nel limite del possibile con risparmio dei nervi per
mantenere la sessualità), ma il paziente si è rifiutato. Vorrebbe chiedere
ancora due altre second opinions, una di questa a __________ e farsi
eventualmente operare in Italia () Il paziente è cosciente che il rischio di
recidiva senza intervento chirurgico è molto alto, sia a livello locale sia a
distanza, e che in caso di metastasi a distanza la malattia non è più guaribile
e che laspettativa di vita sarebbe molto limitata (doc. 7).

Il 30 ottobre 2020 il dr. __________,
della Casa di cura __________ di __________ (Italia), ha proposto un intervento
con accesso robotico e con derivazione urinaria, da effettuarsi il 14 novembre
2020, per un costo preventivato di 60'000 euro per léquipe chirurgica ed
anestesiologica. Sono esclusi i costi relativi allo strumentario robotico
(10'000 euro + IVA), allesame anatomopatologico e di altri eventuali
specialisti chiamati a consulto ed i costi dovuti alla casa di cura che saranno
quotati in altro preventivo dallamministrazione della casa di cura __________
(doc. B2).

Il 2 novembre 2020 la dr.ssa
med. __________ ha scritto allassicuratore, riassumendo il caso ed
evidenziando che il ricorrente è stato valutato per lintervento presso la
Clinica __________ e l__________ di __________ ed ha chiesto due altre seconde
opinioni a __________ (Italia) e __________ (Italia) e visto che il Prof. __________,
Primario del reparto di Urologia presso lIstituto Tumori dellOspedale __________
è convinto di poter fare lintervento mini-invasivo con robot e con risparmio
dei nervi per la sessualità (sex nerve sparing chirurgia) il paziente ha deciso
di voler farsi operare a __________ (doc. 2).

In seguito ad alcune domande
poste dallassicuratore, la dr.ssa med. __________ ha precisato che
lintervento in Italia è previsto in regime di degenza, che sarebbe possibile
effettuare una cistectomia con linfadenectomia con ileo conduit presso la
Clinica __________ (che non è lintervento di scelta in un paziente giovane
maschio), mentre una chirurgia con ricostruzione della vescica immediata (per
mantenere una minzione normale) e sex nerve sparing (per mantenere la
sessualità) non è possibile presso la Clinica __________. La curante ha
affermato che lintervento è possibile presso lOspedale Universitario di __________
(ma penso solo in laparotomia e non con il Robot Da Vinci, fattibile a __________)
(doc. 4).

In data 11 dicembre 2020 la
dr.ssa med. __________ ha contestato la decisione dellassicuratore di non
assumersi i costi dellintervento allestero, per due ragioni: 1. per la durata
minore della convalescenza linsorgente vorrebbe che tutto lintervento fosse
effettuato in laparoscopia con il Robot Da Vinci, ma questo tipo di intervento
non è offerto dal Prof. __________ presso l__________ di __________ che opera
in laparotomia; 2 il Prof. __________ ha promesso di preservare la sessualità
nel 70% dei casi, mentre a __________ non si sono espressi su una percentuale
(doc. 17).

Dopo linoltro
dellopposizione da parte dellallora rappresentante dellassicurato, __________,
lassicuratore ha nuovamente interpellato il Prof. __________, chiedendogli: kann
die nervensparende Zystoprostatovesiculektomie mit Bildung einer Ersatzblase im
__________ mit dem Da Vinci Roboter durchgeführt werden? (doc. 24). In
data 12 marzo 2021 lassistente del Professore, __________, ha affermato che il
Prof. __________ ha preso la seguente posizione: wir führen keine
DaVinci-assistierte Zystektomie und Anlage einer Ilealen Ersatzblase durch, da
kein Nachweis eines besseren onkologischen und funktionellen Resultates
nachgewiesen wurde. Kein relevanter Vorteil, zur längeren Operationsdauer
(doc. 25).

Il 27 aprile 2021 il medico
fiduciario dellassicuratore, dr. med. __________, medico FMH in medicina
interna generale, ha affermato:

2.11.Come visto in precedenza,
oltre allurgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke")
giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (DTF 145 V
170). Si tratta, in genere, di cure che richiedono delle tecniche altamente
specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,
proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza
diagnostica o terapeutica sufficiente.

Infatti,
va rammentato che vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138
consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti