ti_gerichte · 36.2017.30 · 2017-07-18 · it
Costi di un intervento effettuato all'estero non riconosciuti poiché la medesima operazione poteva essere effettuata in Svizzera

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.07.2017 36.2017.30
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.07.2017 36.2017.30
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.07.2017 36.2017.30

Raccomandata
Incarto
n.
36.2017.30
cs
Lugano
18 luglio 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretaria:
Stefania Cagni
statuendo sul ricorso del 28 marzo 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 febbraio 2017 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel __________, è
affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie.
1.2.   A causa di uno Schwannoma
emorragico del trigemino sinistro con estensione nel canale acustico interno,
dislocazione caudale del pacchetto acustico facciale e compressione del tronco
cerebrale, il 23 maggio 2008 RI 1 ha subito un intervento d’urgenza presso
l’Ospedale __________. L’operazione è consistita in una caniotomia
suboccipitale sinistra con mastoidectomia mediana, estirpazione microchirurgica
radicale del tumore e plastica durale, con osteosintesi della calotta con
placchette di titanio e Palakost (doc. B). Successivamente è persistita una
paresi facciale periferica sinistra con sordità e disturbi sensitivi nel
territorio trigeminale sinistro e difficoltà della chiusura dell’occhio
sinistro con problemi alla cornea sinistra (doc. M)
1.3.   Nel corso del 2009 RI 1 è stato
operato a __________ (Italia) dove è stato effettuato un intervento di
ricostruzione facciale (anastomosi ipoglosso facciale termino-laterale con
innesto del nervo facciale inferiore e anastomosi masseterino facciale
termino-terminale con leggero beneficio; doc. M), non preso a carico
dall’assicuratore, il quale, in data 31 luglio 2009, aveva avvisato il proprio
assicurato che l’operazione avrebbe potuto essere effettuata in Svizzera (doc.
10).
1.4.   Il 18 giugno 2015 RI 1 è
stato operato dal Prof. dr. med. __________, presso la clinica privata __________
a __________ (__________), il quale ha proceduto ad un crossface-trapianto del
nervo del ramo sano della bocca, un crossface-trapianto del nervo del ramo sano
dell’occhio, alla fissazione del tendine periorale e alla sospensione del
tendine all’arco zigomatico sinistro (cfr. doc. I, Operationsbericht).
1.5.   Con decisione formale del 21
luglio 2016, confermata dalla decisione su opposizione del 24 febbraio 2017, CO
1 si è rifiutata di assumersi i costi dell’intervento pari a Euro 15'707.38,
ritenendo, tra l’altro, che l’operazione poteva essere effettuata in Svizzera
(doc. A1 ed A2).
1.6.   RI 1, rappresentato dall’avv.
RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone
l’annullamento e la condanna di CO 1 al pagamento dell’ospedalizzazione
avvenuta in __________ dal 17 al 20 giugno 2015, compreso l’intervento del
Prof. dr. med. __________, per un importo complessivo di fr. 16'253.20 (Euro
15'707.38).
1.7.   Con risposta del 12 maggio
2017 l’assicuratore chiede la reiezione del ricorso, con argomentazioni che,
laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VII).
1.8.   Il 18 maggio 2017 il TCA ha
scritto alle parti, indicando di avere l’intenzione di interpellare il Prof.
dr. med. __________, direttore della “__________” dell’Ospedale Universitario
di __________, che ha visitato il ricorrente in più occasioni ed ha assegnato
loro un termine di 10 giorni per presentare le domande da sottoporre allo
specialista. Contestualmente al ricorrente è stato chiesto di firmare il
formulario di svincolo dal segreto professionale (doc. IX).
1.9.   CO 1 ha prodotto le domande
il 26 maggio 2017 (doc. X), l’insorgente, unitamente ad ulteriori prove, il 29
maggio 2017 (doc. XI).
1.10.   Il 6 giugno 2017 il TCA ha
trasmesso al Prof. dr. med. __________, le domande poste dal Tribunale, dal
ricorrente e dall’assicuratore (doc. XIII). Lo specialista ha risposto con
scritto datato 8 giugno 2017 e pervenuto a questo Tribunale il 19 giugno 2017
(doc. XVI).
1.11.   Le parti si sono espresse con
scritti del 30 giugno 2017, tramite i quali si sono riconfermate nelle loro
richieste (doc. XVIII e XIX). Le rispettive prese di posizione sono state
trasmesse per conoscenza il 3 luglio 2017 (doc. XX e XXI).
in diritto
In
ordine
2.1.   L’insorgente si lamenta della
circostanza che l’assicuratore non gli ha trasmesso gli atti del medico
fiduciario. Egli fa implicitamente valere una violazione del diritto di essere
sentito.
Ai sensi dell'art. 29 cpv.
2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza,
dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per
l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi
confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul
provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di
partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di
determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006 nella causa J. e D., H 97/04;
DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V
131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui
giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa,
124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate).
Nel caso di specie non è
ravvisabile una violazione del diritto di essere sentito. Infatti, se è vero
che l’assicuratore non gli ha trasmesso la presa di posizione del 26 ottobre
2016 del medico fiduciario, dr. med. __________ (doc. 30), d’altra parte va
rilevato che nella decisione impugnata la Cassa ha in sostanza riportato quanto
affermato dal medico (pag. 4. “
[…] Infine, il nostro medico di fiducia ci ha
anch’esso confermato che trattamenti simili avrebbero potuto essere eseguiti in
un centro universitario sul territorio svizzero da uno specialista in
neurochirurgia o chirurgia maxillo-facciale […]
”) e l’insorgente ha potuto
contestarlo innanzi al TCA, che gode del pieno potere cognitivo, tramite un
ricorso e producendo ulteriori prove.
L’assicuratore ha poi
prodotto la presa di posizione del dr. med. __________ del 26 ottobre 2016
(doc. 30) con la risposta di causa (doc. VII, pag. 10) e ha ripreso le
conclusioni, tradotte in italiano, al punto 11 della risposta di causa (doc.
VII), dove ha affermato che “
il 26.10.2016, il dott. __________, specialista
in medicina interna FMH a __________ e medico di fiducia della CO 1 firma una
presa di posizione scritta concludendo che la ricostruzione del nervo facciale
sinistro avrebbe potuto essere realizzata in Svizzera in un centro
universitario da uno specialista in neurochirurgia e/o da uno specialista in
chirurgia maxillo-facciale
”.
Inoltre, una violazione
del diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato, come in concreto,
riceve la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode
del pieno potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1
pag. 285; 124 V 180 consid. 4a pag. 183).
Nel caso di specie, il TCA
dispone di un pieno potere di esame in tal senso (cfr. anche sentenza
8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio
inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento
della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).
In concreto con il ricorso
l’insorgente ha nuovamente potuto prendere posizione in merito a quanto
affermato dal medico fiduciario e sull’intera documentazione. Inoltre, se
avesse voluto visionare l’incarto prodotto dall’assicuratore con la risposta di
causa, cui è stato allegato l’elenco degli atti prodotti (cfr. doc. VII),
l’interessato avrebbe potuto farne richiesta in ogni momento a questo Tribunale
(cfr. sentenza 32.2015.175 del 28 aprile 2016; cfr. doc. XI, dove l’interessato
fa tra l’altro riferimento ad uno scritto del 16 maggio 2017 dell’assicuratore
[doc. N], che concerne tuttavia il rifiuto per un intervento prospettato per il
7 giugno
2017
e non è dunque oggetto del contendere).
Il TCA ha del resto
effettuato, come si vedrà in seguito, uno specifico accertamento atto a
stabilire se l’intervento subito dal ricorrente nel corso del mese di giugno
2015 in __________ era eseguibile anche in Svizzera (doc. XVI), dando alle
parti la possibilità di esprimersi in merito. Facoltà di cui entrambe si sono
avvalse (cfr. doc. XVII, XVIII e XIX).
Non va poi dimenticato che
il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio
della causa all'amministrazione se, come in concreto, una simile operazione si
esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente
il processo in contrasto con l'interesse - di pari rango del diritto di essere
sentito - della parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1
pag. 390 con riferimenti, cfr. anche sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012,
consid. 2.3).
Il TCA può
pertanto entrare nel merito del ricorso.
Nel
merito
2.2.   In concreto oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto ad assumersi i
costi dell’ospedalizzazione avvenuta in __________ dal 17 al 20 giugno 2015,
compreso l’intervento effettuato dal Prof. dr. __________, presso la clinica
privata __________ di __________, per complessivi fr. 16'253.20 (Euro
15'707.38).
2.3.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste
prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure
dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4.   Con sentenza 9C_562/2010 del
29 aprile 2011, al consid. 3.1 il TF ha rammentato che la LAMal è retta dal
principio di territorialità. Tuttavia, a norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il
Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o
29 LAMal eseguite all'estero per motivi di ordine medico (prima frase).
Sulla base di questa
delega di competenza, l'autorità esecutiva ha emanato l'art. 36 OAMal,
intitolato "Prestazioni all'estero". Secondo il primo capoverso di
questo disposto, il Dipartimento federale dell'Interno, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29
della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera
(un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr. DTF 131 V
271 consid. 3 pag. 274; DTF 128 V 75). Secondo il suo secondo capoverso,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei
trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se
l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste
urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Per il suo capoverso 4, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2
sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo
rimborso in Svizzera. Sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca
internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal).
Va ancora evidenziato che,
oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("
Versorgungslücke
")
giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K
60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che
richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di
malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera
non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V
330).
Per contro, se il
trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a
protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271
consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138
consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
2.5.   In concreto, trattandosi di
una fattispecie che presenta elementi di carattere transfrontaliero, il caso
deve essere deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero
in materia di LAMal, bensì anche alla luce delle norme dell’Accordo del 21
giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione
Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra
(ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza
9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
A questo proposito va
rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di
loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del Comitato misto del
31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell’Allegato II
all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno
tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e
del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).
Il
Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere
alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF
138 V 392 consid. 4.1.3).
Questi
regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012
pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS
0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle
Convention Suisse-US et d’autres développements en termes d’assujettissement
aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12
agosto 2015 consid. 3.1).
In concreto la degenza
all’estero è avvenuta nel corso del mese di giugno 2015. Al caso di specie si
applica di conseguenza il regolamento (CE) n. 883/2004 con le relative
modifiche.
Ai sensi dell’art. 19 (dimora
al di fuori dello Stato competente) n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004,
fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la persona assicurata e i
suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato membro
competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si rendono necessarie
sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto della natura delle
prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali prestazioni sono erogate
per conto dell’istituzione competente dall’istituzione del luogo di dimora, ai
sensi delle disposizioni della legislazione che essa applica, come se gli
interessati fossero assicurati in virtù di tale legislazione.
Per l’art. 19 n. 2 del
regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa elabora un elenco
delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora
in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell’accordo
preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le cure.
Secondo l’art. 20 (viaggio
inteso a ricevere prestazioni in natura – autorizzazione a ricevere cure
adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del regolamento (CE)
n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del regolamento, la persona
assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi
prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede un’autorizzazione
all’istituzione competente.
Per l’art. 20 n. 2 del
regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata autorizzata dall’istituzione
competente a recarsi in un altro Stato membro al fine di ricevervi cure
adeguate al suo stato di salute, beneficia delle prestazioni in natura erogate,
per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora,
secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse
assicurata in virtù di tale legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora
le cure di cui si tratta figurino tra le prestazioni previste dalla
legislazione dello Stato membro in cui risiede l’interessato e se le cure in
questione non possono essergli praticate entro un lasso di tempo accettabile
sotto il profilo medico, tenuto conto dell’attuale stato di salute dello stesso
e della probabile evoluzione della sua malattia.
Il regolamento
(CE) n. 1408/71 prevedeva norme analoghe nell’art. 22.
A questo
proposito il TF nella sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore
subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione
dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di
salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il
profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto
dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di
residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se
fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è
determinata dalla legislazione dello Stato competente (sentenza 9C_562/2010 del
29 aprile 2011; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de
séjour temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique
Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84
segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen
Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67
segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung
gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René
Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,
2001, pag. 139 segg.).
Nella più volte citata
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha
evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non
intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia
di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5
OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza dell'evento
assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato
competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello
Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che
l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo
compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro
concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato
(sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene nelle forme e
secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di
assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione costituisca
una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto
a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente al diritto
dello Stato competente.
Il diritto nazionale e in
particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo
strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni,
quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non
dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si
fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il
sistema statale estero di copertura sanitaria. Le prestazioni in natura sono
infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e
le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione
competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di
dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire
le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il
fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure
per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare
le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più
spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n.
1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che
significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero
può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal.
2.6.
Va ancora
rammentato che i
n DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come
i "
motivi d'ordine medico
" di cui all’art. 34 cpv. 2
LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du
droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag.
262).
Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su
grande scala a una forma di "turismo medico" a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il
sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli
stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su
tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene,
volere
riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese
dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato
all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di
guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la
cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue
fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la
pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in
materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità
europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei
servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003,
Müller-Fauré e Van Riet
,
C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,
Smits e
Peerbooms
, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde
questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi
medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che
sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi
casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della
prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).
2.7.   In concreto l’insorgente ha
subito, nel maggio 2008, un’estirpazione microchirurgica radicale di Schwannoma
emorragico del trigemino sinistro con estensione del canale acustico interno.
In seguito a questo intervento persiste una paresi facciale periferica sinistra
con sordità e disturbi sensitivi nel territorio trigeminale sinistro e
difficoltà della chiusura dell’occhio sinistro con problemi alla cornea
sinistra (doc. M).
In seguito, nel 2009,
l’interessato ha subito un’operazione in Italia, a __________ (anastomosi
ipoglosso facciale termino-laterale con innesto del nervo facciale inferiore e
anastomosi masseterino facciale termino-terminale con leggero beneficio; doc.
M).
Nel giugno 2015 il Prof.
dr. med. __________, presso la clinica privata __________ a __________ (__________),
ha eseguito un intervento di trapianto di nervo Crossface dal ramo orale sano
al ramo parzialmente rigenerato sinistro e trapianto Crossface del ramo
oftalmico sano al ramo oftalmico sinistro parzialmente rigenerato. Inoltre ha
effettuato un intervento all’arco zigomatico sinistro e alla placca nasolabiale
sinistra che ha portato ad un miglioramento della motilità e della chiusura
orale (cfr. doc. M, certificato del 21 marzo 2017 del dr. med. __________).
L’assicurato non fa valere
di essersi trovato all’estero e di aver subitaneamente necessitato di una cura
medica. Del resto dagli atti emerge che l’operazione è stata programmata e non
vi è alcun indizio né circa un’urgenza, né circa la necessità del ricovero
dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all’estero
e per quindi impedire che l'assicurato fosse costretto a rientrare anzitempo in
Svizzera.
N
ella misura
in cui un trattamento all’estero è programmato e
l’assicuratore
non ha rilasciato alcuna garanzia di copertura dei costi, le spese
restano pertanto, di principio, a carico della persona assicurata (cfr. art. 36
OAMal e art. 19 e seguenti del regolamento (CE) n. 883/04; cfr. sentenza
36.2014.75 del 21 maggio 2015).
Resta tuttavia
riservata la fattispecie in cui l’interessato non avrebbe potuto effettuare le
medesime cure o cure equivalenti in Svizzera (cfr. art. 34 cpv. 2 LAMal, 36
cpv. 1 OAMal e consid. 2.4), ritenuto che in caso di applicazione del
regolamento (CE) n. 883/2004 occorre anche valutare se l’intervento, in
concreto in Svizzera, è possibile in un
lasso di tempo accettabile sotto
il profilo medico, tenuto conto dell’attuale stato di salute della persona
assicurata e della probabile evoluzione della sua malattia (cfr. art. 20
regolamento (CE) n. 883/04).
2.8.   Il ricorrente sostiene che il
medesimo intervento subito in __________ non sarebbe stato possibile nel nostro
Paese e che il Prof. dr. med. __________, massimo esperto in Svizzera
nell’ambito che qui ci occupa, ed al quale si era rivolto, non si sarebbe
ritenuto in grado di effettuarlo.
Inoltre, per l’insorgente,
il medico __________ presso il quale si è recato, Prof. dr. med. __________, e
che lo ha operato nel corso del mese di giugno 2015, detiene una maggior
esperienza e propone l’operazione effettuata con minori rischi e maggiori
benefici.
Ai fini di chiarire la
fattispecie, questo Tribunale, pendente causa, ha interpellato il Prof. dr.
med. __________, direttore della “__________” dell’Ospedale Universitario di __________,
che ha visitato il ricorrente in più occasioni e che conosce bene il caso di
specie.
Lo specialista ha
affermato:
"
(…)
Ich habe Herrn RI 1 erstmals am 7. Mai 2009 auf
Zuweisung von Prof. Dr. __________, __________, in meiner Sprechstunde gesehen
und untersucht.
Der Patient stellte sich mit einer linksseitigen
Gesichtslähmung nach erfolgreichen Resektionen des Trigeminus-Schwannoms auf
der linken Seite im Ospedale __________ durch Prof. Dr. __________ ein Jahr
zuvor, am 23. Mai 2008, vor. Wie Sie dem beiliegenden Konsultationsschreiben
entnehmen können, habe ich eine dynamische Rekonstruktion mittels Nerven- und
Muskeltransplantation in Kombination mit allfälligen statischen Massnahmen
(Nasolabiale Dermi-Suspension, Suspension des Unterliedes mit einem
Sehnentransplantat) vorgeschlagen.
Einer Hypoglossus-Facialis-Anastomose standen wir
aus konzeptionellen Gründen eher zurückhaltend gegenüber.
Am 23. Juli 2009 unterzog sich Herr RI 1 in __________
der obengenannten Hypoglossus-Facialis-Nervenanastomose zur Reanimation der
Mundregion sowie eines Masseter-Nerventransfers auf einen Augenast des N.
facialis. Zwei Jahre später, am 28. November 2011, stellte er sich erneut in
meiner Sprechstunde vor, mit der Bitte um Beurteilung des
Behandlungsergebnisses und der Möglichkeit einer funktionellen Verbesserung
durch ein Cross-Face-Nerventransplantat. Ich habe damals festgehalten, dass
trotz einem nicht unerheblichen, operativen Aufwand bei einem hochmotivierten
Patienten eine signifikante Verbesserung, insbesondere in Bezug auf die
Steuerung der mimischen Funktion der linken Gesichtshälfte, erreicht werden
könnte. Eine Fallserie dazu wurde von Prof. __________ und mir im PRS (Plastic-
and Reconstructive Surgery) ab 2006 publiziert. Am 28. Januar 2013 war Herr RI
1 letztmals bei mir in der Sprechstunde, um ausführlich über seine Situation,
die erfolgten Eingriffe, konservative Therapiemassnahmen sowie neuerlichen
statischen und dynamischen rekonstruktiven Massnahmen zur Verbesserung der
Funktion zu sprechen.
Letztmals 2015 kontaktierte er mich hinsichtlich
der kornealen Neurotisation durch den supratrochlearen Nerven zur Verbesserung
der Reinnervation der Kornea im Rahmen der Bekämpfung der Trockenheit des
betroffenen, linken Auges. In der Anlage finden Sie den Schriftverkehr sowie
die dazugehörige Literatur. Am 17. Juni 2015 unterzog er sich in ______________
bei O. Univ.-Prof. Dr. __________ einer zweifachen
Cross-Face-Nerventransplantation zum teilregenerierten Mund- bzw. Augenast der
linken Seite sowie zweier statischen Korrekturmassnahmen im Sinne einer
nasolabialen Dermissuspension links und einer perioralen Koppelung der linken
Seite mit einem Sehnentransplantat.
Ich kenne Herrn O. Univ.-Prof. Dr. __________
seit meinem Stellenantritt am __________ im Departement Chirurgie, genauer seit
dem 1. Juli 1990, als Assistenzarzt und habe klinisch und wissenschaftlich mit
ihm über 15 Jahre zusammengearbeitet. Herr Prof. __________ gilt als
hochkompetenter, internationaler Experte in der Behandlung von Gesichtslähmungen.
Zu Ihren Fragen:
Fragen Tribunale cantonale delle assicurazioni:
1.
Hätte der gleiche, von Dr. med. __________ in der
Privatklinik __________ in _____________ durchgeführte Eingriff auch im __________
oder in jedem sonstigen Krankenhaus in der Schweiz durchgeführt werden können?
Im Falle einer bejahenden Antwort: a) Wie hoch wären die Kosten gewesen? b)
Wurden Herr RI 1 diese Möglichkeiten vorgeschlagen? Im Falle einer verneinenden
Antwort, warum nicht?
Die gleiche von O.
Univ.-Prof. Dr. __________ in der Privatklinik __________ in ____________
durchgeführte Operation hätte am __________ durchgeführt werden können. Ich
kenne kein anderes Krankenhaus in der Schweiz, welches diesen Eingriff
durchgeführt hätte. Diese komplexen Eingriffe werden nur in wenigen,
spezialisierten Zentren angeboten. In der Schweiz bieten die
Universitätskliniken Ersatzoperationen bei Gesichtslähmungen an. Prof. __________
verfügt auf dem Gebiet der Behandlung von Gesichtslähmungen die breiteste
Expertise in Europa.
a)
Die
Kosten für einen solchen Eingriff hätten für einen allgemeinversicherten,
ausserkantonalen Patienten für eine angenommener-weise 5-tägige
Hospitalisationsdauer rund CHF 21’3000.- (Durchführung im Jahr 2015 DRG B17B,
CW 1.459) betragen.
b)
b)  Wir haben 2009 bereits (vor dem schlussendlich in __________
durchgeführten Eingriff) die Option von Cross-Face-Nerventransplantaten mit dem
Patienten erörtert und 2011 erneut extensiv diskutiert.
2.
Anderenfalls, das heisst, wenn
es nicht möglich gewesen wäre, die gleiche Operation durchzuführen, welche Art
von Operation wäre dann im __________ in __________ oder in der Schweiz
durchgeführt worden? Lief diese Art der Behandlung, verglichen mit dem von
Prof. Dr. med. __________ durchgeführten Eingriff, Gefahr, wesentlich wichtigere
und bedeutend höhere Risiken hervorzurufen und war deshalb, abgesehen von dem
Ergebnis, das man durch diese Kur erreichen wollte, eine in ärztlicher Hinsicht
verantwortungsvolle und zugegebenerweise auch im __________ oder in der Schweiz
durchführbare und angemessene Behandlung konkret nicht gewährleistet? Wäre die
Operation, die man im __________ in __________ oder in der Schweiz hätte
absolvieren können, im Vergleich zu der von Dr. med. __________ durchgeführten
Operation, invasiver, gefährlicher und mit längeren Heilungszeiten verbunden
gewesen?
Das von uns
vorgeschlagene Behandlungskonzept unterscheidet sich konzeptionell nicht von
der Operation, welche in ____________ durchgeführt wurde. Allfällige Nuancen
hätten kaum einen signifikanten Einfluss auf das Behandlungsergebnis gebracht.
Bezüglich Invasivität, Gefährlichkeit oder Heilungsverlauf wären kaum
signifikante Unterschiede zu erwarten gewesen.
3.
War die Operationsmethode von
Prof. Dr. med. __________ die einzig durchführbare Art, um die Pathologien, von
denen RI 1 zu diesem Zeitpunkt betroffen war, zu heilen? Präsentiert diese
Methode in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht einen erheblichen
diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert?
Die von Prof. Dr.
med. __________ durchgeführte Operationsmethode war eine sehr fortschrittliche
und sehr differenzierte Verfahrenslösung, um Menschen mit peripherer
Gesichtslähmung eine funktionelle, aber auch kosmetische Verbesserung zu
bieten. Der initial etwas grössere, operative Aufwand in kompetenten Händen
zahlt sich für den Patienten aus.
4.
War die Operation von Prof. Dr.
med. __________ vom 18.06.2015 eine zweckmässige Behandlung oder wäre es
besser, in diesem Fall, eine konservative Behandlung (welche)?
Durch konservative
Behandlungsmassnahmen wäre im Fall von Herr RI 1 keine Verbesserung des
vorliegenden Behandlungsergebnisses zu erwarten gewesen.
5.   Eventuelle Bemerkungen.
Keine
Fragen von RI 1:
1.   Kann Prof. Dr. med. __________ bestätigen, dass er RI 1 bereits
mehrmals beruflich getroffen und/oder untersucht hat?
Ich habe Herrn RI 1
bei mir in meiner Sprechstunde gesehen, untersucht und hinsichtlich möglicher
Behandlungsoptionen beraten (siehe beiliegende Dokumentation).
2.   Kann Prof. Dr. med. __________ bestätigen, dass er RI 1
empfohlen hat, mit Prof. Dr. __________ Kontakt aufzunehmen, in dieser Art von
Operationen spezialisiert ist und zwischen den von RI 1 besuchten Ärzten (bzw.
nach Wissen von Prof. Dr. med. __________) diesbezüglich die grösste Erfahrung
hat?
Ich habe Herrn RI 1
mehrfach und ausführlichst in zeitraubenden Gesprächen über Behandlungsoptionen
zur Verbesserung der Reinnervation der gelähmten linken Gesichtshälfte beraten
und Herr Prof. __________ als höchst kompetenten Spezialisten für eine Zweitmeinung
empfohlen.
3.   Teilt Prof. Dr. med. __________ die damals von Dr. __________
geäusserte Meinung, wonach die von Dr. __________ vorgeschlagene Operation die
beste medizinische Lösung der objektiv festgestellten ärztlichen Probleme von RI
1 darstellte?
Ich teile die von
Prof. Dr. __________ geäusserte Meinung, wonach die von Herrn Prof. Dr. __________
durchgeführte (nicht die mit mir diskutierte) Operation die beste medizinische
Lösung für die objektiv festgestellten ärztlichen Probleme von Herrn RI 1
darstellten.
4.   Trifft es zu, dass Prof. Dr. med. __________ beschlossen hat,
die von Dr. __________ empfohlene/vorgeschlagene Operation nicht persönlich
durchzuführen, obwohl er die Operation in medizinischer Hinsicht als angemessen
und erfolgversprechend betrachtete und er auch der Meinung war, dass die
Durchführung DIESER ART von Operation seitens Prof. Dr. __________ mehr
Erfolgsaussichten haben würde? Hat Prof. Dr. __________ RI 1 im Jahr 2015 eine
alternative Operation (mit vergleichbaren Resultaten) vorgeschlagen oder
empfohlen?
Diese Aussage ist
falsch. Herr RI 1 stand vorgängig am 20. März 2015 mit mir im E-Mail Kontakt
hinsichtlich der Neurotisation der supratrochlearen Nerven über ein
Nerventransplantat zur Verbesserung der Trockenheit des Auges und nicht zur
Verbesserung der mimischen Funktion im Mundbereich und auch nicht zur
Verbesserung des Lidschlusses, welche die beiden zentralen Punkte, der von
Prof. Dr. __________ am 17. Juni 2015 durchgeführten Operation, darstellten.
5.   Existierte nach Wissen von Prof. Dr. med. __________ im Jahr
2015 (mit Ausnahme von Prof. Dr. med. __________ selbst) in der Schweiz ein
Experte und/oder ein Spital, der die Durchführung der gleichen Operation mit
gleichen oder besseren Resultaten anbieten konnte, im Vergleich mit der
Operation, welche RI 1 in Österreich unterzogen hat? Wenn ja: Sind diese
Alternativen nach Wissen von Prof. Dr. med. __________ RI 1 unterbreitet
worden?
Die Schweizer
Universitätskliniken für Plastische Chirurgie bieten statische und dynamische
Rekonstruktionseingriffe nach Gesichtslähmung an. Unsere Klinik weist aufgrund
eines definierten Schwerpunktes in der funktionellen Behandlung von
Gesichtslähmungen Leistungsausweis aus, welche in dieser Form auch Herrn RI 1
unterbreitet wurde. Wie oben erwähnt, weist Prof. __________ eine sehr hohe
Expertise in der Reanimation des gelähmten Gesichtes aus.
Fragen von CO 1:
1.
Bestand in der Schweiz im 2015
eine Möglichkeit die verbleibende Gesichtslähmung mit dem gleichen
therapeutischen Ziel zu behandeln oder überhaupt kein? Falls ja, in welchen
medizinischen Institutionen?
An der __________ am
__________ besteht die Möglichkeit, statische und dynamische
Rekonstruktionsverfahren nach Gesichtslähmung in einem interdisziplinären und
interprofessionellen Behandlungskonzept/Team durchzuführen: Die übrigen vier
universitären Kliniken für Plastische Chirurgie in der Schweiz bieten ebenfalls
die Behandlung von Gesichtslähmungen an.
2.   Falls die erste Frage mit Ja beantwortet wird, brachte die therapeutische
Massnahme in der Schweiz im Vergleich zur ausländischen (in ____________)
Behandlungsalternative für die betroffene Person erheblich höhere, wesentliche
Risiken mit sich? Falls ja, welche?
Für die Behandlung
in unserer Klinik im __________ kann festgehalten werden, dass für den
behandelten Patienten keine erheblich höheren, wesentlichen Risiken gegenüber
einer Behandlung im Ausland eingegangen wären.
3.   Wann fand bei Ihnen die letzte Konsultation Statt (am
28.11.2011 oder später)? Bitte das genaue Datum angeben.
Die Konsultationen
fanden am 07.05.2009, 28.11.2011 sowie 28.01.2013 statt. Sehen Sie dazu die
beiliegenden Berichte.
4.   Gemäss Diagnose der letzten Konsultation, wären Sie bereits
gewesen, Herrn RI 1 zu operieren? Falls nein, warum?
Anlässlich der
letzten Konsultation (per Email vom April 2015) ging es um die Reinnervation
der Kornea im Rahmen des Sicca-Syndroms bedingt durch die linksseitige
Fazialisparese. Diesen Eingriff haben wir in __________ noch nicht
durchgeführt. In Zusammenarbeit mit den Kollegen der Augenklinik im Hause wären
wir in Zukunft bereit gewesen, diesen Eingriff auch in __________ erstmals
durchzuführen.
5.   Wieviel hätte die therapeutische Massnahme in der Schweiz in
2015 ungefähr gekostet?
Die 2015 diskutierte
Operation zur Verbesserung der Sensibilität der Hornhaut hätte in __________
CHF 21'300.- (Durchführung im Jahr 2015 DRG B17B, CW 1.459; CHF 22600 bei
Durchführung im Jahr 2017 DRG B17B, CW 1.547) gekostet. Die Kosten für die in _______________
durchgeführten Eingriffe hätten in __________ CHF 21300.-
(Durchführung
im Jahr 2015 DRG B17B, CW 1.459) betragen.” (doc. XVI)
2.9.   In concreto, alla luce della
documentazione medica agli atti e delle affermazioni del Prof. dr. med. __________,
direttore della “__________” dell’Ospedale Universitario di __________, questo
TCA deve confermare la decisione impugnata.
La stessa operazione
effettuata nel corso del mese di giugno 2015 in __________, dal Prof. dr. med. __________,
avrebbe infatti potuto essere eseguita anche in Svizzera, presso l’Ospedale
Universitario di __________ (doc.
XVI: “
[…] Die
gleiche von O. Univ.-Prof. Dr. __________ in der Privatklinik __________ in ___________
durchgeführte Operation hätte am __________ durchgeführt werden können
”; “
[…]
An der __________ am __________ besteht die Möglichkeit, statische und
dynamische Rekonstruktionsverfahren nach Gesichtslähmung in einem
interdisziplinären und interprofessionellen Behandlungskonzept/Team
durchzuführen […]
”).
Questo
tipo di operazione è stata oggetto di discussione tra il ricorrente ed il Prof.
dr. med. __________ nel 2009, prima dell’intervento a __________ e, in maniera
approfondita, nel 2011 (doc.
XVI: “
[…] Wir haben
2009 bereits (vor dem schlussendlich in __________ durchgeführten Eingriff) die
Option von Cross-Face-Nerventransplantaten mit dem Patienten erörtert und 2011
erneut extensiv diskutiert
”; cfr. anche l’introduzione:
“
[…] Wie Sie dem beiliegenden Konsultationsschreiben entnehmen
können, habe ich eine dynamische Rekonstruktion mittels Nerven- und
Muskeltransplantation in Kombination mit allfälligen statischen Massnahmen
(Nasolabiale Dermi-Suspension, Suspension des Unterliedes mit einem
Sehnentransplantat) vorgeschlagen
”
;
cfr. anche scritto
del Prof. dr. med. __________ alla dott.ssa __________ a __________, del 29
novembre 2011, doc. C: “
[…] He asked me about crossfacial nerve grafting to
give some additional inputs especially to control eyelid closure and of
elevation of the upper lip. This procedure is theoreticaly possible with a
distal end-to-side nerve grafting of the cross facial nerve grafts, but in my
opinion the extensive surgery involved and significant risk of mobility may
outweigh the benefits. In this high motivated patient however, this procedure
could give some additional movements and better stearing and cordination of the
mimik function of the left face
”), oltre che nel 2013 (cfr. estratto
cartella clinica, doc.
XVI/5).
Ciò è confermato anche dal dr.
med. __________, responsabile chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica EOC,
viceprimario dipartimento di Chirurgia ORL, FMH chirurgia plastica,
ricostruttiva ed estetica, il quale il 5 agosto 2015 ha affermato che “
dopo
la visita del Prof. __________ (v. copia della lettera del 20.01.2015) è stato
deciso di procedere ad una ricostruzione tramite un trapianto di nervo a
partire dal lato non leso a destro per raggiungere una reinnervazione a livello
delle palpebre che della mimica a livello della bocca. Il prof. __________
propone anche un secondo intervento cioè il trapianto microvascolare di un
muscolo gracile per migliorare la funzione in caso di una innervazione
insufficiente. Con il Prof. __________ ha discusso più o meno lo stesso
intervento
” (doc. G, sottolineatura del redattore).
L’operazione proposta a __________
non si scosta concettualmente da quella effettuata a __________. Alcune piccole
divergenze non hanno alcun influsso significativo sul risultato. In
particolare, per quanto concerne l’invasività, la pericolosità o il decorso
della guarigione non ci sarebbero state differenze particolari (doc.
XVI: “
[…] Das von uns vorgeschlagene Behandlungskonzept
unterscheidet sich konzeptionell nicht von der Operation, welche in ____________
durchgeführt wurde. Allfällige Nuancen hätten kaum einen signifikanten Einfluss
auf das Behandlungsergebnis gebracht. Bezüglich Invasivität, Gefährlichkeit
oder Heilungsverlauf wären kaum signifikante Unterschiede zu erwarten gewesen
”).
L’intervento
presso l’Ospedale universitario di __________ non avrebbe comportato un rischio
maggior rispetto all’operazione all’estero (doc.
XVI: “
[…]
Für die Behandlung in unserer Klinik im __________ kann festgehalten werden,
dass für den behandelten Patienten keine erheblich höheren, wesentlichen
Risiken gegenüber einer Behandlung im Ausland eingegangen wären
”).
Certo,
l’operazione di reinnervazione della cornea, invece, che il Prof. dr. med. __________
si è comunque detto disposto ad effettuare, non era ancora stata eseguita a __________
nel 2015 (doc.
XVI: “
[…] Anlässlich der letzten
Konsultation (per Email vom April 2015) ging es um die Reinnervation der Kornea
im Rahmen des Sicca-Syndroms bedingt durch die linkseitige Fazialsparese.
Diesen Eingriff haben wir in __________ noch nicht durchgeführt. In
Zusammenarbeit mit den Kollegen der Augenklinik im Hause wären wir in Zukunft
bereit gewesen, diesen Eingriff auch in __________ erstmals durchzuführen
”).
Tuttavia,
come emerge dagli atti, scopo dell’operazione del 18 giugno 2015 del Prof. dr.
med. __________, non era la
reinnervazione della cornea
, bensì
rinforzare
la funzione motoria a livello della palpebra e del sorriso e il giusto
controllo del movimento tramite la sincronizzazione con la parte destra sana
(doc.
D, pag. 2
:“[…] Diese Situation ergibt die ideale
Indikation für eine zweifache Crossface-Nerventransplantation mit distalen
End-zu-Seit-Nervennähten einerseits vom gesunden Augenast zum korrespondiernden
linke Ast für den Lidschluss, andererseits vom Lächelast des rechten, gesunden
N. Facialis zum korrespondierenden linken und hier besonders in Uberlänge, da
die Option einer zusätzlichen Gracilis-Muskeltransplantaion, eventuell auch
territorial differenziertes Transplantat, für die Zukunft erhalten bleiben
sollte, wenn etwa eineinhalb Jahre nach der Crossface-Nerventransplantation die
Funktion nicht ausreichend regeneriert hat
.
Die Absicht dieser Operation
ist einerseits die motorische Funktion im Bereich des Lidschlusses und des
Lächelns zu verstärken, aber vor allem die richtige Kontrolle dieser Bewegung
durch die synchrone Initiierung der gesunden rechten Seite zu erzielen
” e
doc. XVI: “
Diese Aussage ist falsch. Herr
RI 1 stand vorgängig am 20. März 2015 mit mir im E-Mail Kontakt hinsichtlich
der Neurotisation der supratrochlearen Nerven über ein Nerventransplantat zur
Verbesserung der Trockenheit des Auges und nicht zur Verbesserung der
mimischen Funktion im Mundbereich und auch nicht zur Verbesserung des
Lidschlusses, welche die beiden zentralen Punkte, der von Prof. Dr. __________
am 17. Juni 2015 durchgeführten Operation, darstellten
”
e
“
Anlässlich der
letzten Konsultation (per Email vom April 2015) ging es um die Reinnervation
der Kornea im Rahmen des Sicca-Syndroms bedingt durch die linksseitige
Fazialisparese. Diesen Eingriff haben wir in __________ noch nicht
durchgeführt. In Zusammenarbeit mit den Kollegen der Augenklinik im Hause wären
wir in Zukunft bereit gewesen, diesen Eingriff auch in __________ erstmals
durchzuführen
”; sottolineature del redattore; cfr.
anche quanto affermato dal ricorrente al punto 7 del ricorso, doc.
I).
La
reinnervazione della cornea non è pertanto oggetto del contendere né
dell’operazione del 18 giugno 2015 (Operationsbericht: “
1.
Crossface-Nerventransplantation vom gesunden Mundast zum
teilregenerierten linken Mundast mit distaler End-zu-Seit-Nervennhat; 2.
Crossface-Nerventransplantation vom gesunden rechten Augenast zum
teilregenerierten linken Augenast mit distaler End-zu-Seit-Nervennaht; 3.
Zirkumorale
Sehnenfesselung und Sehnensuspension am Jochbogen links; 4. Nasolabiale Dermissuspension
links
”, ossia Crossface-trapianto di nervo del ramo sano della bocca;
Crossface-trapianto di nervo del ramo sano dell’occhio; fissazione del tendine
periorale e sospensione del tendine all’arco zigomatico sinistro; sospensione
del derma nasolabiale destro; cfr. anche la risposta dell’assicuratore, doc.
VII, pag. 7, punto 9: “
[…] l’operazione di neurotizzazione corneale non
entra in merito giacché non fa parte delle prestazioni contestate
”).
Anche il prof. __________, nel
suo scritto del 15 agosto 2015, rileva che il ricorrente ed il Prof. dr. med. __________
“
inoltre hanno discusso la neurotizzazione corneale per mancanza di
sensibilità a livello della cornea e quindi mancanza di riflesso di protezione.
Dato che questo intervento sembra un intervento ancora abbastanza
“sperimentale” che viene fatto da pochi specialisti al mondo, il Prof. __________
ha deciso di non procedere per il momento a questo intervento
” (doc. G,
sottolineature del redattore).
Eventuali fraintendimenti tra
il Prof. dr. med. __________ ed il ricorrente, sollevati da quest’ultimo nelle
osservazioni del 30 giugno 2017 (doc. XIX), circa il tipo di trattamento in
discussione, vanno esclusi, poiché i due tipi di intervento sono stati oggetto
di discussione e l’interessato stesso aveva approfondito le possibilità di cura
in merito alla problematica alla cornea (cfr. e-mail del 20 marzo 2015 dal
ricorrente al Prof. dr. med. __________, doc. XVI/4: “
[…] avevo fatto una
ricerca personale riguardo alla denervazione della cornea […] dalle mie
ricerche è emerso che nei casi simili al mio alcuni specialisti consigliano
l’innervazione corneale. Con lei ne avevamo già discusso. Io non so se io la
necessiti effettivamente o meno […] Mi chiedo se lei ed il suo team avevate
visto il lavoro fatto dal Prof. __________ e cosa ne pensate […]
” e la
risposta dello specialista in data 2 aprile 2015 tramite lettera: doc.
XVI/3: “
[…] betreffend der kornealen Neurotisation über ein
Nerventransplantat durch den suprachlearen Nerven […] Ich muss Ihnen gestehen,
dass ich selber so einen Eingriff nicht durchgeführt habe […]
”).
La
circostanza che l’insorgente fosse consapevole del rischio di non farsi
rimborsare i costi dell’operazione a __________ è comprovata dal fatto che
anche nel 2009 l’interessato si è recato all’estero a __________ (in Italia),
per un intervento che l’assicuratore non ha pagato in quanto, secondo la
convenuta, vi sarebbe stata la possibilità di effettuare la medesima operazione
in Svizzera (doc. 10, scritto del 31 luglio 2009). L’assicurato conosceva
pertanto le norme applicabili.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto il ricorrente avrebbe potuto
eseguire in Svizzera il medesimo intervento effettuato in __________ nel corso
del mese di giugno 2015. Non vi sono pertanto elementi per ritenere che
nel
nostro Paese vi sia una grave lacuna nell’offerta delle cure tali da permettere
di distanziarsi dal principio della territorialità nel caso di specie, ossia di
cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti
complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità,
la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente
(DTF 134 V 330).
La
circostanza che il dr. med. __________ sia il medico in Europa con la maggior
esperienza nell’ambito qui in discussione (doc. XVI:
“[…] Prof. __________
verfügt auf dem Gebiet der Behandlung von Gesichtslähmungen die breiteste
Expertise in Europa
”) non è del resto un motivo sufficiente per mettere a
carico dell’assicuratore i costi dell’intervento litigioso (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
L’insorgente
non ha neppure sostenuto che
nel nostro Paese non avrebbe potuto
ottenere queste cure in un lasso di tempo ragionevole
. Del resto
l’intervento è stato proposto dal Prof. dr. med.
__________ già
nel 2009 e nel 2011 (doc. XVI: “
[…] wir haben 2009 bereits (vor dem
schlussendlich in __________ durchgeführten Eingriff) die Option von
Cross-Face-Nerventransplantaten mit dem Patienten erörtert und 2011 erneut extensiv
diskutiert
”).
Nulla avrebbe di
conseguenza impedito al ricorrente di essere operato in Svizzera.
Va infine ribadito che i
n
DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come
i "
motivi
d'ordine medico
" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in
maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2 pag. 275 con
riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).
Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni. Orbene,
volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese
dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato
all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di
guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la
cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue
fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la
pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in
materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità
europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei
servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003,
Müller-Fauré e Van Riet
, C-385/99,
Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,
Smits e Peerbooms
,
C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.).
È d'altronde questa una delle
ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto
al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la
realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può
prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271
consid. 3.2 ibidem con riferimento).
2.10.   Alla luce di tutto quanto
esposto è a giusta ragione che la Cassa ha rifiutato di assumersi i costi del
trattamento all’estero dal 17 al 20 giugno 2015.
In queste condizioni il
ricorso va respinto e la decisione impugnata va confermata.
2.11.   L’insorgente chiede
l’assunzione di ulteriori prove (tra cui l’edizione dell’incarto clinico da
parte dell’assicuratore) e domanda segnatamente di essere visitato da parte di
un medico indipendente incaricato dal Tribunale, lamentandosi del fatto che il
medico fiduciario dell’assicuratore non l’ha mai visitato.
Questo
TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove, ritenuto che quelle prodotte
dalle parti e quelle acquisite pendente causa dal Tribunale, ossia le risposte
del Prof. dr. med. __________ (doc. XVI), sono sufficienti per decidere nel
merito della vertenza, sono complete ed esaustive e non necessitano di
complementi (cfr. anche sentenza 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid.
6.2).
Va qui rammentato che conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          La
segretaria
Daniele Cattaneo                                                 Stefania
Cagni