ti_gerichte · 35.2024.3 · 2024-09-30 · it
Corretta la decisione con la quale, basandosi sugli esiti della perizia pluridisciplinare eseguita secondo l'art. 44 LPGA, è stato posto termine alle prestazioni di corta durata e rifiutato il diritto ad una rendita di invalidità e all'IMI

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.09.2024 35.2024.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.09.2024 35.2024.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.09.2024 35.2024.3

Incarto
n.
35.2024.3
cr
/DC
Lugano
30 settembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 gennaio 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 gennaio 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 21 gennaio 2020 RI 1, nata
nel 1965, di professione segretaria nella misura del 70% presso lo __________ –
e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso CO 1 (di seguito: CO
1) - è stata investita, quale pedone, da un’automobile nel parcheggio di un
supermercato, riportando un trauma da schiacciamento all’arto inferiore
sinistro (doc. 1).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Eseguiti gli accertamenti del caso,
in particolare una perizia a cura del dr. __________ (cfr. doc. 160), con
scritto del 7 gennaio 2021 indirizzato all’allora patrocinatore, avv. __________,
CO 1 ha stabilito che “
come emerso dalla relazione medica e come già
comunicato dal dr. __________ alla signora RI 1 la sua cliente è da
considerare, per la sua attività di segretaria, completamente abile al lavoro
dal 01.01.2021
”, motivo per il quale “
a partire da tale data CO 1
cesserà quindi di versare l’indennità giornaliera sino ad ora corrisposta
”
(doc. 171).
A seguito delle osservazioni
presentate dall’allora patrocinatore dell’interessata contro l’interruzione del
versamento delle indennità giornaliere (doc. 178 e 204), l’istituto
assicuratore ha ritenuto opportuno sottoporre il caso ad una valutazione
peritale pluridisciplinare in ambito ortopedico, neurologico e di medicina interna
affidata ai medici dell’__________ (cfr. doc. 214).
Sulla base delle risultanze
peritali, con decisione formale del 7 dicembre 2021, l’istituto assicuratore,
sulla base delle risultanze della perizia dell’__________, effettuata in
ossequio alla procedura dell’art. 44 LPGA, ha posto termine alle indennità
giornaliere con effetto dal 1° gennaio 2021, mentre il diritto alle spese di
cura è stato riconosciuto fino al mese di ottobre 2022 (cfr. doc. 281).
A seguito dell’opposizione
interposta dal legale dell’assicurata (cfr. doc. 286) e dopo avere richiesto ai
periti dell’__________ di prendere posizione in merito alla documentazione
medica prodotta dall’interessata e alle specifiche critiche sollevate dall’avv.
RA 1 e riassunte in una serie di ulteriori quesiti peritali (cfr. doc. 329),
con nuova decisione del 16 dicembre 2022 CO 1 ha stabilito che il diritto al
rimborso delle spese di cura cessa con il 31 dicembre 2021 per quanto riguarda
gli aspetti ortopedici e angiologici, mentre sussiste fino al 30 ottobre 2022
per quelli neurologici. L’istituto assicuratore ha, inoltre, negato il diritto
ad una rendita di invalidità e ad un’indennità per menomazione dell’integrità
(IMI) (cfr. doc. 352).
La decisione del 16 dicembre 2022 riporta, infatti, quanto segue:
"
(…)
Trauma ortopedico e angiologico
Dal punto di vista ortopedico la sua cliente lamenta dei dolori a
riposo e dipendenti dal carico e degli impedimenti funzionali dalla coscia al
polpaccio sinistro. Secondo i periti questi disturbi risalgono a delle
alterazioni degenerative delle articolazioni delle ginocchia e non risalgono al
trauma da schiacciamento.
Dal punto di vista angiologico la trombosi post-traumatica della
vena poplitea è stata ricanalizzata e la flebopatologia non sussiste più.
Secondo gli esami peritali non sussiste più dal punto di vista
ortopedico e angiologico un nesso causale tra i disturbi attuali della sua
cliente e l'infortunio. Ma essi sono dovuti a dei fattori estranei
all'infortunio, in concreto alla lesione del menisco e alla gonartrosi.
Dal punto di vista angiologico i disturbi sono stati curati.
Consecutivamente secondo la perizia __________ le nostre
prestazioni assicurative cessano con effetto dal 31.12.2021.
Trauma neurologico
Dal punto di vista neurologico figura un'alterazione longitudinale
di un ramo del nervo cutaneo posteriore del femore con sviluppo di un neuroma,
il quale provoca dei dolori neuropatici, ma senza un deficit motorio. Secondo __________
questi disturbi risalgono all'infortunio.
Chiusura del caso
Giusta l'art 10 LAINF, la persona assicurata ha diritto alla cura
appropriata dei postumi d'infortunio (DTF 109 V 43 consid. 2a) e, in
applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente
incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto
all'indennità giornaliera. Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo
giorno successivo a quello dell'infortunio.
Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Nello stesso modo, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione
non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute della persona assicurata
(art. 19 cpv. I LAINF), nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il
diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute. ll Tribunale federale ha inoltre
precisato che la questione del sensibile miglioramento di cui all'art. 19 cpv.
1 LAINF va valutata in funzione dell'entità del previsto aumento oppure del
ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest'ultima è
pregiudicata
dalle sequenze infortunistiche.
Secondo la perizia dell’__________ la situazione medica definitiva
dal punto di vista neurologico è stata raggiunta il 30.10.2022 e di conseguenza
valuteremo pertanto il diritto a una rendita e a un'equa indennità per
menomazione dell'integrità a partire dal 30.10.2022.
Rendita
La persona assicurata, invalida almeno al 10% a seguito di un
infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità. È considerata invalidità
l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di
lunga durata (art. 8 LPGA, art. 18 cpv. 1 LAINF).
Secondo gli esami peritali non sussiste un'incapacità lavorativa
nell'attività abituale della sua cliente. In ambito neurologico la situazione
medica definitiva è stata raggiunta il 30.10.2022,
per cui non susiste alcun diritto a una rendita d'invalidità
dovuta all'infortunio.
Indennità per menomazione dell'integrità
Ai sensi della LAINF, una persona assicurata ha diritto ad un'equa
indennità se, in seguito a un infortunio, accusa una menomazione importante e
durevole dell'integrità fisica o psichica. L'indennità è determinata al termine
della cura medica, non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo
assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità della menomazione
(art. 24 e 25 LAINF).
Secondo gli esami peritali non sussiste alcun diritto
all'indennità per menomazione dell'integrità.
Cura medica
Con l'esclusione della rendìta decade l'obbligo di prestazione
dell'assicuratore contro gli infortuni per le cure mediche ai sensi dell'art.
21 cpv. 1 LAINF (DTF del 16 settembre 2011, 8C 191/2011, consid. 5.3). Il
rimborso delle spese di cura pertanto cessano il 30.10.2022.” (Doc. 352)
A seguito di una nuova opposizione interposta dall’assicurata,
sempre per il tramite dell’avv. RA 1 – il quale ha fatto riferimento per
l’essenziale, in termini di motivazioni, a quanto indicato in maniera
estremamente dettagliata in uno scritto del 25 gennaio 2023 del dr. __________
(cfr. doc. 372) - e dopo aver commissionato un ulteriore complemento peritale
all’__________ (cfr. doc. 379), in data 12 dicembre 2023 CO 1 ha confermato
integralmente la propria precedente decisione del 16 dicembre 2022 (doc. A1).
1.3.  Con tempestivo ricorso del 5
gennaio 2024, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento
della decisione su opposizione impugnata ed il rinvio degli atti
all’assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione.
Sostanzialmente l’insorgente ha
contestato il valore probatorio del parere dei medici fiduciari dell’istituto
assicuratore, contraddetto da quelli dei medici curanti, chiedendo che CO 1 sia
tenuta a rivalutare il caso, ordinando una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA,
così da poter chiarire gli aspetti controversi
Secondo il legale, nel caso
dell’assicurata non sarebbe sopraggiunta la stabilizzazione dello stato di
salute, visto che ella continua a sottoporsi a delle cure, le quali hanno
portato ad un incremento della sua capacità lavorativa, passata dallo 0 al 30%.
Per tali ragioni, il patrocinatore ritiene che l’assicuratore LAINF sia tenuto
a continuare ad assumere i costi delle cure, finalizzate ad un miglioramento
dello stato di salute.
Quanto alla capacità lavorativa,
l’avv. RA 1 ha rilevato come i curanti abbiano chiaramente indicato l’esistenza
di dolori tali da comportare un’inabilità lavorativa del 70%.
Alla luce delle divergenze
esistenti tra le conclusioni peritali, da una parte, e il parere dei curanti,
dall’altra, il patrocinatore dell’insorgente ha chiesto che l’incarto venga rinviato
all’amministrazione affinchè ordini una perizia chiarificatrice.
In conclusione, il legale ha
osservato che “CO 1
dovrà quindi rivalutare le circostanze e decidere il
ripristino con effetto retroattivo dell’assunzione dei costi delle cure mediche
in atto e del versamento delle indennità giornaliere. In seguito, allorquando la
situazione sarà stabilizzata, dovrà essere decisa l’erogazione o meno di una
rendita di invalidità e l’accordo di un’IMI
” (doc. I).
1.4.  CO 1, in risposta, ha postulato che
l’impugnativa dell’assicurata venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5.  In data 13 febbraio 2024 il TCA ha
accordato all’insorgente un termine per la presentazione di nuove prove (cfr.
doc. VI).
Il legale dell’assicurata non ha, tuttavia, dato seguito a tale
facoltà.
considerato
in diritto
2.1.  O
ggetto della lite è sapere se CO 1 abbia legittimamente,
oppure no, posto termine alle prestazioni (indennità giornaliere con effetto
dal 1° gennaio 2021 e spese di cura dal 30 ottobre 2022), ritenendo
l’assicurata abile nella misura del 90% nella propria abituale professione di
segretaria presso lo studio medico del marito esercitata nella misura del 70%
prima del danno alla salute, rifiutandole, nel contempo, il diritto ad una
rendita e all’IMI.
2.2.  Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura
medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato
che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF
va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino
della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata
dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.  S
econdo il già citato art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o
parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia
professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro
ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività.
L’entità
dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex
art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è
concretamente
chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale
professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss.,
consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro,
così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA,
corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli
infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa
descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro
degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se
l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le
controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia a
utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti
da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità
lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe
esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà
risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2;
1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire
de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91).
2.4.  P
er costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STF dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno
il più lieve
,
a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto
dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che
concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile
osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può
evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,
tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i
diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista
medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual
è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.5.  Nella
concreta evenienza, dalla decisione formale del 7 dicembre 2021 (cfr. doc. 281)
e del 16 dicembre 2022 (doc. 352) si evince che l’amministrazione ha ritenuto
che, a decorrere dal 1° gennaio 2021, RI 1 abbia ritrovato una capacità
lavorativa del 90% rispetto ad un impegno del 100% nella sua abituale
professione di segretaria medica presso uno studio medico (attività che ella
svolgeva prima dell’infortunio nella percentuale del 70%) e, ciò, facendo capo
essenzialmente alla valutazione peritale pluridisciplinare in ambito
ortopedico, angiologico e neurologico eseguita presso l’Istituto __________.
In effetti, dal rapporto peritale
del 9 novembre 2021 (doc. 279) stilato dai dottori __________ (spec. FMH in
neurologia), __________ (spec. FMH in ortopedia), __________ (spec. FMH in
angiologia) e __________ (neuropsicologo), emerge che l’assicurata presenta le
diagnosi in nesso causale con l’infortunio di “
Status nach Quetschung der
unteren Extremit
äten beidseits durch ein Auto am 21.1.2020 mit/bei S76.4
St. n. Quetschtrauma Oberschenkel/Knie links und S86.1 St. n. Quetschtrauma
Unterschenkel links mit/bei posttraumatischer Thrombose der Vena poplitea links
(I80.20), folgenlos ausgeheilt, intramuskul
ärem H
ämatom im
Oberschenkel links und vor
übergehender Parese der linken unteren
Extremit
ät, neurosonografischem Nachweis einer langstreckigen Ver
änderung
eines Astes des Nervus cutaneus femoris posterior mit Neuromentwicklung,
persistierenden neurpatischen Schmerzen, ohne motorische Defizite; S76.4 St. n.
Kontusion/Quetschung Oberschenkel/Knie rechts mit H
ämatomentwicklung,
folgenlos ausgeheilt
”.
Esprimendosi a proposito delle cure, i periti hanno previsto la
continuazione del trattamento infiltrativo per un periodo Iimitato e la
fisioterapia una volta a settimana fino a un massimo di un anno
.
Quanto alla capacità lavorativa,
i periti hanno considerato che, dal profilo ortopedico e angiologico, non
sussistano particolari impedimenti nell’abituale professione di segretaria di
studio medico con mansioni amministrative, mentre che, dal profilo neurologico,
la capacità lavorativa residua sia del 90% rispetto ad un tempo di lavoro del
100%, precisando che “
Das neuropatische Schmerzsyndrom reduziert die
Leistungsf
ähigkeit um 10% aufgrund einer auf die Schmerzen fokussierten
Wahrnehmung
”.
Infine, i periti hanno ritenuto
non adempiuti i criteri per assegnare un’indennità per menomazione
dell’integrità (doc. 279).
Con l’opposizione, il legale
dell’assicurata ha contestato la valutazione peritale dell’__________, ponendo
in evidenza tutta una serie di criticità e di elementi necessitanti, a suo modo
di vedere, un chiarimento, da lui riassunti attraverso la presentazione dei seguenti
ulteriori quesiti da sottoporre al vaglio dei periti:
"
- Alla
luce delle diagnosi concernenti la sindrome del dolore poste dal PD Dr. __________,
si esprimano i Periti su quale è la diagnosi della sindrome del dolore
dell'assicurata motivando le scelte in modo dettagliato.
- Considerando tutte le valutazioni neuroradiologiche e cliniche a
disposizione agli atti, si esprimano i Periti su quali nervi periferici siano
effettivamente coinvolti nella patologia postraumatica dell'estremità inferiore
sinistra dell'assicurata.
- I periti prendano posizione sui disturbi addotti dall'assicurata
a livello della gamba (“Unterschenkel”) di sinistra e ne discutano le cause.
- Le diagnosi elencate a p. 26/32 della Perizia sono da ritenere
corrette o abbisognano di un aggiornamento?
- Le menomazioni estetiche presentate dall'assicurata con il loro
impatto psicologico e sulla vita sociale
dell'assicurata
vengano rivalutate considerando le descrizioni delle menomazioni stesse fatte
nell'ambito della valutazione peritale del 9 novembre 2021.
- Viste le conseguenze dell'infortunio, ricordate in sede di
opposizione, rivalutino i periti il principio e la
percentuale
di IMI da accordare all'infortunata.
- La capacità lavorativa dell'assicurata venga di nuovo valutata
alla luce delle critiche espresse in merito.” (Doc. 286).
Espressamente interpellati dall’assicuratore infortuni per una
presa di posizione (doc. 329), con complemento peritale del 30 agosto 2022 i
periti dell’__________ si sono puntualmente espressi a proposito delle critiche
del patrocinatore dell’assicurata (cfr. doc. 333).
Essi hanno integralmente confermato la validità della loro prima
valutazione, rilevando che, da un punto di vista ortopedico, i disturbi
soggettivi non possono essere spiegati come correlati all'incidente, dato che
la lesione degenerativa del menisco su entrambi i lati e la gonartrosi su
entrambi i lati non sono connesse all'incidente; quanto agli aspetti
angiologici, i periti hanno osservato che i reperti flebologici mostrano la
completa risoluzione della precedente trombosi postraumatica della vena
poplitea sinistra, senza residui, motivo per il quale non vi è alcuna patologia
venosa che possa spiegare i persistenti disturbi dell'assicurata; infine, in
ambito neurologico, hanno indicato che è stata rilevata neurosonograficamente un'alterazione
a distanza di un ramo del nervo cutaneo femorale posteriore con sviluppo neuronale,
che porta ad un dolore neuropatico persistente senza deficit neurologici motori
(doc. 333).
I periti dell’__________ hanno evidenziato come la loro
valutazione coincide integralmente con quella fornita nella relazione dell’8
ottobre 2021 dal PD Dr. __________, il quale non ha riportato variazioni
significative né nei risultati, né nelle diagnosi, rispetto alla sindrome
dolorosa post-traumatica derivante dall'incidente, caratterizzata da dolore
neuropatico e formazione di neuroma, come precedentemente diagnosticato nel
referto peritale (doc. 333).
Rispondendo, poi, alla precisa domanda di rivalutazione della
capacità lavorativa dell’assicurata, tenendo conto delle critiche espresse dal
legale in sede di opposizione, i periti hanno rilevato:
"
Die Ausführungen
und Kritikpunkte, die von Rechtsanwalt RA 1 im Schreiben vom 03.01.2022
vorgebracht werden, ergeben keine neuen medizinischen Gesichtspunkte, sodass
sich nach unserer Meinung auch keine neuen Argumente ergeben, die zu einer
anderen Beurteilung der Arbeitsfiilìigkeit führen würden.
Konkret möchten wir folgendermassen Stellung nehmen zu den Ausführungen
und Kritikpunkten von Rechtsanwalt RA 1:
-
Die Kritik von Rechtsanwalt RA 1, dass man in unserem Gutachten
nicht unterscheiden könne, welches die spontan von der Versicherten gemachten
Angaben und welches die Antworten der Versicherten auf die Fragen der Sachverständigen
seien (S. 3 seines Schreibens), ist vollkommen unzutreffend.
Sämtliche
Angaben in Abschnitt 2 des Gutachtens (s. 10 bis 14 des Gutachtens) sind
subjektive Angaben der Versicherten, die auf entsprechende Fragen im Erstgespräch
gemacht wurden. Auch die in Abschnitt 5.1 bei den einzelnen fachspezifischen
Beurteilungen aufgeführten subjektiven Beschwerden der Versicherten sind Angaben
der Versicherten, die auf entsprechende Fragen der Sachverständigen gemacht
wurden. Insofem stellen alle subjektiven Angaben der Versicherten Antworten auf
die Fragen der Sachverständigen dar.
-
Die Kritik von Rechtsanwalt RA 1, dass in
unserem Gutachten die von PD Dr. __________ gestellten Diagnosen aus
neurologischer Sicht nicht diskutiert worden seien, ist ebenfalls unzutreffend.
Die von PD Dr. __________ gestellten Diagnosen sind inhaltlich identisch mit
der vom Neurologen im Gutachten gestellten Diagnose persistierender
neuropathischer Schmerzen im Bereich des linken Beins ohne motorische Defizite
bei St.n. nach Quetschtrauma des Oberschenkels und Unterschenkels links (S. 26
des Gutachtens). Der Umstand, dass PD Dr. __________ drei Diagnosen für die gleiche
Problematik stellt bedeutet nicht, dass bei ihm andere oder mehr
gesundheitliche Beeinträchtigungen beschrieben werden als in unserem Gutachten.
Sowohl PD Dr. __________ als auch der neurologische Sachverständige beschreiben
und diagnostizieren die exakt gleiche unfallbedingte gesundheitliche Beeinträchtigung,
nämlich eine unfallbedingte neuropathische Schmerzproblematik, die selbstverständlich
auch als chronischer posttraumatischer Schmerz oder als chronischer sekundärer
muskuloskelettaler Schmerz in Verbindung mit strukturellen Veränderungen (Anmerkung:
der betroffenen Nerven) anzusehen ist. Alle drei von PD Dr. __________
gestellten Diagnosen betreffen die gleiche Problematik, nämlich einen neuropathischen
Schmerz im linken Bein, was auch in unserem Gutachten anerkannt und diagnostiziert
wurde.
-
Die Behauptung von Rechtsanwalt RA 1, dass wir
die krampfartigen Beschwerden der Versicherten im linken Bein mit Ausstrahlung
in die linke Wade nicht berücksichtigt hätten (S. 4 seines Schreibens) ist
unzutreffend. Die krampfartigen Beschwerden sind Teil der neuropathischen Schmerzproblematik,
was im neurologischen Teil der Beurleilung auf S. 23 bis 25 detailliert gewürdigt
wurde.
-
Auf S. 5 und 6 seiner Beurteilung führt
Rechtsanwalt RA 1, aus, dass wir in unserem Gutachten nicht zur Problematik einer
Beeinträchtigung im Bereich des N. saphenus links Stellung genommen hätten. Im
Bericht von PD Dr. __________ vom 08.10.2021 werde jedoch beschrieben, dass die
Infiltration im Bereich des N. saphenus links zu einer Linderung der Schmerzen
im Bereich des Knies und des Unterschenkels links im medialen Bereich geführt.
Dies lege eine Beeinträchtigung im Bereich des N. saphenus links nahe, was im
Gutachten nicht diskutiert worden sei.
-
Dazu ist festzuhalten: Der Nervus Saphenus ist
ein rein sensibler Nerv, bei dessen Läsion keine motorischen Defizite zu
besorgen sind. Der Nervus saphenus innerviert über den Ramus infrapatellaris die
Haut unterhalb der Kniescheibe wo die Versicherte uns gegenüber keinerlei Schmerzangaben
machte. Der von der Versicherten berichtete Schmerz im Unterschenkel ist durch
die Verletzung des N. cutaneus femoris posterior hinlänglich zu erklären. Eine
partielle Beteilgung des N.
Saphenus ist allenfalls
möglich (Rami cutaneii medialis), hätte jedoch mit Blick auf eine
Arbeitsunfähigkeit und eine IE keinerlei Auswirkungen, weil eine funktionelle
Beeiträchtigung aus einer
(ohnehin
allenfalls m
öglichen) Traumati
sierung
der rami cutaneii nicht resu
l
tiert
.
-
Zu klären sei gemäss Rechtsanwalt RA 1 auch der
Satz auf S. 23 des Gutachtens: «Verblieben seien aber nonstop bestehende
Schmerzen an der Innenrückseite des distalen linken Unterschenkels,
im B
e
reich der l
in
ke
n
Kniekehle und des proxi
m
alen, dorsomedialen linken Unterschenkels.
Hierbei handelt es sich um eine subjektive Beschwerdeangabe, die die
Versicherte in der neurologischen Exploration gemacht hat. Diese Beschwerden
sind erklärbar durch die neuropathischen Schmerzen, worauf wir in unserem
Gutachten detailliert eingegangen sind. Es ergeben sich von unserer Seite diesbezüglich
keine Ergunzungen. Unfallbedingte Störungen der Motorik
liegen auf neurologischem Gebiet nicht vo
r.
-
Rechtsanwalt RA 1 schreibt auf S. 7, dass wir
uns nicht detailliert zu den diversen von der Versicherten gemachten Einschränkungen
im Alltag geäussert hätten. Die Versicherte mache geltend, dass sie nicht längere
Zeit sitzen oder reiten könne, dass sie das linke Bein im Alltag nicht längere
Zeit belasten könne und die Statik der Beine verändert sei, dass sie nicht längere
Zeit in aufrechter Position verbleiben und nicht längere Strecken gehen könne,
dass sie nicht rennen könne, dass das
Gleichgewicht auf
dem linken Bein vermindert sei, dass sie sich nicht hinknien könne und das sie
ganz allgemein in ihrem Alltag eingeschränkt sei und nicht mehr Sport treiben
könne wie vor dem Unfall. Dazu hätten wir uns im Gutachten nicht detailliert geäussert.
Wir möchten
an dieser Stelle wiederholen, dass auf
orthopädischem und angiologischem Gebiet keine unfallbedingten Beeinträchtigungen
bestehen, die diese subjektiven Beschwerden der Versicherten erklären würden.
Unfallfremd besteht auf orthopädischem Gebiet eine degenerative Meniskusläsion beidseits
und eine Gonarthrose beidseits, was erklärt, warum die Versicherte bei allen Tätigkeiten
Mühe hat, die die Kniegelenke belasten. Unfallkausal besteht hingegen eine
neuropathische Schmerzproblematik, was die von der Versicherten gemachten
Angaben zu Einschränkungen in ihren Aktivitäten und ihrem Alltag nicht
hinliglich erklären kann. Eine nennenswerte Gleichgewichtsproblematik kann zudem
in der orthopädischen und der neurologischen Untersuchung nicht objektiviert werden.
Eine nennenswerte Schwellung im Bereich der linken unteren Extremität lag zudem
gemäss angiologischer und neurologischer Beurteilung in unserem Gutachten nicht
vor. Schliesslich ist auch darauf hinzuweisen, dass die Beschwerden der
Versicherten im Bereich des rechten Handgelenks funktionell im Hinblick auf die
im Gutachten zu beantwortenden Fragen keine nennenswerte Bedeutung haben,
unabhàngig von der Ätiologie. Sie führen weder zu einer
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit noch zu einem
Integritätsschaden. Insofern ist es irrelevant, dass Dr. __________ und Dr. __________
diese Problematik unterschiedlich bewerten
.
-
Rechtsanwalt RA 1 ist der Meinung, dass die ästhetischen
Veränderungen im Hinblick auf den Integritätsschaden berücksichtigt werden müssten.
Wir haben schon weiter oben dargelegt, dass die Fotos der unteren Extremitäten,
die wir in unserem Gutachten dokumentiert haben, zeigen, dass es sich um minimale
ästhetische Veränderungen handelt, die keinen Integritätsschaden
begr
ü
nden
.
Rechtsanwalt RA 1 moniert, dass der neurologische
Sachverständige nicht beschreiben würde, welche Hautzonen von der Sensibilitätsstörung
in der unteren linken Extremität betroffen seien, sondern ausgehend von der
Diagnose direkt die Symptome im Innervationsbereich des N. cutaneus femoris
posterior beschreiben würde. Zudem würde der neurologische Sachverständige
nicht auf die Befunde der MRI-Untersuchung von Dr. __________ vom 05.03.2021
eingehen, wo Neurome auf dem Ramus cutaneus des N. obturatorius links
festgestellt wurden. Eine Pathologie des N. obturatorius links werde vom
neurologischen Sachverständigen nicht diskutiert. Es würden deshalb
diagnostische Unklarheiten verbleiben, die geklärt werden müssten.
Eine motorisch relevante Pathologie des Nervus
obturatorius, welche die Muskeln Musculus adductor brevis, Musculus adductor
longus, Musculus gracilis, Musculus pectineus, Musculus obturatorius externus, Musculus
adductor magnus beträfe, konnte im Rahmen der neurologischen Untersuchung nicht
festgestelll werden. Insbesondere bestanden weder Paresen, noch Muskelatrophien,
welche dem Innervationsbereich des n. obturatorius zugeordnet werden konnten.
Das MRI zeigte ohnehin nur eine Bildgebung, vereinbar mit Neurombildung Iediglich
im Bereich eines Hautastes des Nervus obturatorius links, möglicherweise im
Rahmen einer fibrovaskulären post-liponekrotischen Einklemmung oder auch infolge
einer direkten Quetschung mit neuralen posttraumatischen Schäden. Bei fehlenden
motorischen Ausfällen und allenfalls möglicher rein sensibler Störung der
Hautinnervation ergeben sich wiederum keine funktionell relevanten Defizite.
Insoweit bleiben die Auffälligkeiten im MRI ohne
Relevanz in Hinblick auf Arbeitsfähigkeit und IE.
Zusammenfassend ergeben sich für uns auch unter
Berücksichtigung der Ausführungen von Rechtsanwalt RA 1 sowie des Berichts von
PD Dr. __________ vom 08.10.2021 keine neuen medizinischen Sachverhalte. Wir
halten deshalb an den Ausführungen in unserem Gutachten vom 09.11.2021 fest.”
(Doc.
333)
Anche questo complemento peritale è stato criticato dal legale
dell’assicurata, il quale si è essenzialmente rifatto, in termini di
motivazione, alla puntuale disamina della valutazione peritale dell’__________
svolta dal marito (neurologo) dell’interessata nello scritto del 25 gennaio
2023 (cfr. doc. 372 e 372/1).
In tale occasione, il dr. __________ ha espresso le proprie perplessità
in merito alle conclusioni alle quali sono giunti i periti dell’__________, evidenziando,
in particolare, a proposito degli aspetti neurologici, che il perito ha tenuto
conto dell’esistenza di un solo neuroma e non di una serie di neuromi, mettendo
pure in evidenza come nel rapporto del 26 maggio 2021 il dr. __________,
primario di Neurologia presso la Clinica __________ di __________, abbia
diagnosticato una "
sindrome dolorosa neuropatica della gamba sinistra
soprattutto sulla parte mediale-distale della coscia, mediale della gamba nel
territorio ad innervazione del nervo otturatorio e del nervo safeno, in relazione
al grave infortunio delle due gambe accentuato a sinistra
" (cfr. doc.
372/1).
Con complemento peritale del 2
maggio 2023, gli esperti dell’__________ si sono puntualmente confrontati con
le critiche del dr. __________, confermando integralmente la loro precedente
valutazione, basata sui dati oggettivi, sottolineando di non avere mai negato
l’esistenza di una neuropatia all’arto inferiore causata da un neuroma di
origine traumatica.
Essi si sono in particolare
così espressi:
"
(…)
Unsere Stellungnahme:
Die Begutachtung der Versicherten und die gutachtliche Beurteilung
des Sachverhaltes erfolgte gemäss den Standards der involvierten Fachgebiete.
Zum besseren Verständnis seien zunächst die vorliegenden Informationen aus dem
Dossier vorgeschaltet.
Gemäss Befundbericht MRI Oberschenkel und Bein links vom 14.02.2020
bestand ein Hämatom in chronischer subakuter Phase am Oberschenkel distal im
Sinne einer Läsion vergleichbar zu Morel-
Lavallée. Bei einer solchen Verletzung handelt es sich um ein Abscheren
der Subcutis bzw. Faszie von darunteliegendem Gewebe durch Druck- und Scherkräfte.
Die Versicherte sei nach dem Unfall vom 21.01.2020 vom Unfalltag
an bis zum 07.02.2020 stationär behandelt worden. Diagnostisch wurde ein Quetschtrauma
am linken Bein mit posttraumatischer Thrombose der Vena poplitea links beschrieben.
Die Versicherte sei vom 07.02.2020 bis 17.03.2020
stationär rehabitiert worden. Folgende Hauptdiagnose wurde gestellt:
Schmerzbedingte funktionelle Einschränkung der Autonomie
und des Gehens sekundar zu einem schweren Quetschtrauma der unteren Extremität
links > rechts nach Unfall am 21.01.2020, kompliziert durch ein intramuskuläres
Hämatom des linken Oberschenkels mit darauffolgender vorübergehender Parese der
unteren Extremität links, einer posttraumatischen Thrombose der Vena poplitea links
und einem Hämatom am rechten Oberschenkel.
Das Gehen sei schmerzbedingt weiterhin verlangsamt
und eingeschränkt. Bei Austritt persistiere weiterhin eine Einschränkung beim
Gehen. Es bestehe bei Àustritt eine inkomplette Remission aufgrund der traumatischen
Gewebsverletzung mit Schmerzen, laut Bericht Klinik __________.
Die Versicherte sei vom 20.07.2020 bis 07.08.2020
teilstationär in der Klinik __________ rehabilitiert worden. Diagnostisch wird
von einer residuellen schmerzbedingten funktionellen Einschränkung beim Gehen
nach schwerem Quetschtrauma der unteren Extremitäten ausgegangen. Bei Austritt hätte
die Versicherte weiterhin Schmerzen VAS 4/10 beim Aufwachen im Bereich des
linken Oberschenkels und Beins beklagt. Ausgelöst würden die Schmerzen durch
eine längere sitzende Position und durch statisches Stehen. Die Versicherte könne
nicht knien. Durch Gehen erfahre sie Linderung.
Dr. __________, Chefarzt Neurologie der __________,
diagnostiziert im Mai 2021 ein neuropatisches Schmerzsyndrom im Bein links mit
Schwerpunkt medialer distaler Oberschenkel >
mediale Unterschenkelinnenseite (Versorgungsgebiet
Nervus obturatorius und Nervus saphenus), aufgetreten im Anschluss an ein
schweres Quetschtrauma der Beine bds. linksbetont am 21.01.2020 mit
ananmestisch schweren Hämatomen des Iinken Beines und intermittiierend Paresen
(ananmestisch Plexusparese mit Ausfall des Nervus peronaeus), sowie mit posttraumatischer
Thrombose Vena poplitea links. Subjektiv persistiere eine erhebliche Restsymptomatik
mit Schmerzen am distalen Oberschenkel von brennendem Charakter. Die Haut sei
bei leichter Berührung massiv schmerzhaft.
Die Versicherte könne nur auf der
Glutealmuskulatur sitzen. Das Gehen sei deutlich eingeschränkt.
Die Beinachse habe sich verändert und die Schmerzen
seien permanent vorhanden. Die Behandlung mit Lyrica habe wegen Nebenwirkungen
abgebrochen werden müssen. Im Nervenultraschall bestehe keine eindeutige Pathologie
des Nervus saphenus links. Der Nerv lasse sich gut darstellen. Das Schmerzsyndrom
gehe über das sensible Versorgungsgebiet des Nervus obturatorius hinaus. In der
aktuellen Sonografie habe er den Nervus saphenus bei eingeschränkter Beurteilbarkeit
darstellen können, ohne eindeutige Pathologie im Canalis adductorius bzw. im
subsartoriellen Kompartiment.
Der nächste Schritt wäre nach Ansicht von Dr. __________
zu klären, ob für die neuropatischen Schmerzen vorwiegend der Nervus saphenus
oder der Nervus obturatorius verantwortlich sei, oder beide. Er überweist
deshalb die Versicherte zur weiteren Abklärung an Herrn Dr. PD __________.
Zudem veranlasst er eine MR-Neurografie im Tessin zur besseren Darstellung des
Nervus saphenus und auch des Nervus obturatorius.
Im Bericht des Instituts __________ vom 04.06.2021
wird eine posttraumatische, durch den Unfall vom 21.01.2020 herbeigeführte
neuropathische Schmerzproblematik mit maximaler Ausprägung an der Oberschenkel-
und Unterschenkelinnenseite beschrieben.
Bis hierhin ist der Verlauf mit den beschriebenen
Befunden und den differenzialdiagnostischen Erwägungen gut nachvollziellbar und
steht auch nicht in Widerspuch zu unseren Beurteilungen. Im Wesentlichen
stellte sich die Frage, ob im Adduktorenkanal durch die Quetschung der N.
saphenus und/oder der N. obturatorius geschädigt wurden.
Das MRI von Oberschenkel/Kniegelenke bds. vom 05.03.2021
zeigt in der Bildgebung einen Befund, vereinbar mit Neuromformationen vom Typ
spindle cell im Bereich des kutanen Àstes des Nervus obturatorius links, anteriorer
Anteil.
Es ist offensichtlich, dass der MRI-Befund
lediglich die Schädigung mit der Neurombildung im kutanen Ast des N.
obturatorius klar darstellt. Dabei ist es für die Entwicklung der funktionellen
Auswirkungen unerheblich, ob es sich um ein Neurom oder mehrere handelt, weil
die Neurombildung lediglich einen rein sensiblen Hautast («ramo cutaneo terminale
anteriore del nervo adduttorio») betrifft und nicht motorische Anteile im N.
obturatorius. Diese würden zu Paresen in der Adduktorenmuskulatur des Oberschenkels
führen, welche weder bei uns vorgelegen haben noch in Berichten der behandelnden
Neurologen erwähnt wurden.
Der Radiologe Dr. _________ beurteilt die Bilder
von März 2021 nochmals. Der Nervus saphenus erscheine komplett frei. Auch der
mediale Ast erscheine komplett unauffällig. Ein pathologischer Bereich sei
jedoch leichtgradig sichtbar weiter hinten im Bereich des Oberschenkels distal
ohne Beteiligung des Hauptastes. Es könnte sich um die Beteiligung eines anastomotischen
Astes zwischen dem Gebiet des Nervus obturatorius und des Nervus saphenus handeln,
ohne Beteiligung des Hauptastes des Nervus saphenus. Er empfìehlt deshalb auf
eine direkte Behandlung des Nervus saphenus zu verzichten.
Im Institut __________ wird eine Infiltrationsbehandlung
durchgeführt. Die durchgeführte Infiltration des Nervus saphenus im Bereich des
Canalis adductorius hätte eine Schmerzreduktion im Bereich des medialen
Knies/Unterschenkels links erbracht. Im Bereich des dorsalen Oberschenkels hätte
sich im mittleren Drittel des Oberschenkels im Bereich der von der Versicherten
beschriebenen schmerzhaften Stelle, eine langstreckige Veränderung eines Astes
des Nervus cutaneus femoris posterior mit neuromatösen Veränderungen des Nervs
gezeigt. Hier bestünden auch trophische Veränderungen der Haut, die Haut
scheine etwas eingezogen zu werden, vereinbar mit den im Ultraschall an dieser Stelle
festgestellten subkutanen Bindegewebsveränderungen.
Aufgrund des Unfallhergangs scheine es naheliegend,
dass die Quetschverletzung des Oberschenkels zu einer mechanischern Schädigung
des Nervus cutaneus femoris posterior geführt hätte. In der Folge hätten sich
diese Neuromata in continuitatem gebildet, die nun diese starken
neuropathischen Schmerzsymptome verursachen würden.
Der Nervus cutaneus femoris posterior (“hinterer
Oberschenkelhautnerv") ist ebenfalls ein rein sensibler Nerv, der aus dem
Kreuzgeflecht (Plexus sacralis) stammt. Er innerviert die Haut der
Oberschenkelhinterseite bis zur Kniekehle.
Hier gab die Versicherte in der Begutachtung zur
Schmerzsymptomatik und -lokalisation an, verblieben seien aber nonstop
bestehende Schmerzen an der Innenrückseite des distalen linken Unterschenkels,
im Bereich der linken Kniekehle und des proximalen, dorsomedialen linken
Unterschenkels. Der Schmerzcharakter sei im distalen Drittel des Oberschenkels
brennend, im Bereich des proximalen Unterschenkeldrittels eher stechend. Bei
Berührung in diesem Bereich komme es zu einschiessenden, elektrisierenden, aber
auch zum Teil sehr heftigen brennenden Schmerzen. Manchmal komme es spontan zu
einschiessend elektrisierenden Schmerzen an der Rückseite des linken Oberschenkels
bis in den Unterschenkel und die Ferse ziehend. Die Statik des linken Beines
habe sich nach dem Unfall verändert. Sie habe eine vemiehrte Valgusstellung
(«X-Bein») im linken Kniegelenk entwickelt. Ferner habe sie manchmal das Gefühl
einer Instabilität in der linken Hüfte. Die Beschwerden seien so ausgeprägt,
dass sie nicht lange sitzen könne. Der Druck der Sitzfläche auf den dorsalen
Oberschenkel verstärke die Schmerzen deutlich.
Diese beklagte Beschwerdesymptomatik ist
vereinbar mit einer Schädigung des N. cutaneus femoris posterior, das
Innervationsgebiet ist in der nachfolgenden Abbildung grün gekennzeichnet.
(…).
Der N. cutaneus femoris posterior versorgt
sensibel wie dargestellt rückseitige Areale von Oberschenkel, Kniegelenk und
Unterschenkel. Dies entspricht im Wesentlichen auch der von der Versicherten
beschriebenen Schmerzlokalisation. Motorische Ausfalle sind damit aber nicht
verbunden.
Der Ramus cutaneus des N. obturatorius, ramus
anterior versorgt einen kleinen Hautbereich am dorsomedialen Oberschenkel,
angrenzend an das Innervationsareal des N. cutaneus femoris posterior sensibel.
Schlussendlich ist bei Prüfung der Sensibilität
daher auch nicht genau zu differenzieren, ob die im MRI dokumentierte
Neurombildung im terminalen Hautast des N. obturatorius oder neurosonographisch
im Verlauf des N. cutaneus femoris posterior postulierte Neurombildung das
Schmerzsyndrom verursacht. Paresen wurden jedenfalls anlässlich unserer
Untersuchungen nicht festgestellt und sind bei Schädigung rein sensibler
Nervenäste auch nicht zu erwarten
.
Ein neuropathisches Schmerzsyndrom wurde von uns
zu keinem Zeitpunkt negiert und wir haben dieses Schmerzsyndrom auf eine
traumatisch bedingte, und damit auch unfallkausale Neurombildung zurückgeführt,
nach Beschwerdeschilderung und klinischem Befund massgeblich durch die
Schädigung am N. cutaneus femoris posterior bedingt. Eine Beteiligung durch die
Neurombildung in einem Hautast des N. obturatorius mag vorliegen, führt aber
keineswegs zu einer zusätzlichen Funktionseinschränkung.
Unerheblich ist es dabei auch, ob sich an den
beteiligten Hautnerven ein langstreckiges oder mehrere Neurome gebildet haben,
weil die daraus resultierenden neuropathischen Schmerzen ein gleichgelagettes
Beschwerdebild verursachen und neben dem Schmerzsyndrom eben keine Neurogenen Paresen
vorliegen.
Schmerzassoziierte Beschwerden und daraus
resultierende Funktionseinbussen haben wir im Gutachten berücksichtigt. Auch wenn
die Versicherte beispielsweise bei längerem Sitzen durch Druck auf die Oberschenkelrückseite
vermehrt Schmerzen verspürt, so ist aus unserer Sicht das subjektiv beklagte Ausmass
der Funktionseinbussen in der Tätigkeit und auch allgemein in ihrer
Lebensqualität nicht vollumfänglich nachvollziehbar. Die Angaben zur
psychosozialen Lebensqualität sind überwiegend subjektiver Natur und damit auch
nicht Gegenstand der Begutachtung.
Schlussendlich ist Schmerz aber auch eine subjektive
Wahrnehmung und die versicherungsmedizinische Bewertung hat sich auf objektive
Befunde abzustützen, nicht jedoch auf die subiektiv quälende Beschwerdewahrnehmung.
Wir gehen davon aus, dass die Versicherte in der angestammten Tätigkeit als
Arztsekretärin ihre Sitzposition bei der Tätigkeit verändern kann, teilweise
administrative Arbeiten am Stehpult ausüben kann, manche Aufgaben auch stehend
oder gehend verrichtet und bleiben deswegen auch bei unserer bisher vertretenen
Einschätzung einer Arbeitsfähigkeit von 90%”.
(Doc. 379)
Con la decisione su opposizione, l’assicuratore infortuni ha
quindi confermato quanto già deciso in precedenza (doc. A3).
Con l’impugnativa, l’insorgente
ha ribadito le proprie precedenti obiezioni, chiedendo che l’incarto venga
rinviato all’amministrazione affinché disponga una perizia esterna ai sensi
dell’art. 44 LPGA che possa accertare la sua incapacità lavorativa del 70%
(doc. I).
A sostegno di tale pretesa, oltre alla documentazione medica già
agli atti, il legale ha in particolare prodotto:
- referto del 6 dicembre 2023 del dr. __________, medico
ospedaliero capoclinica del Servizio di neurologia dell’Ospedale __________, il
quale, posta la diagnosi di “esiti di trauma da schiacciamento (21.10.2020) con:
neuropatia (e neuromi multipli) dei nervi safeno e surale, condizionante severo
dolore neuropatico residuo; esiti cicatriziali dopo ematoma profondo”, ha posto
la seguente valutazione:
"
Valutazione
Ritengo che la paziente abbia avuto una neuropatia dei nervi
safeno e surale sinistra di origine compressiva, su trauma da schiacciamento
(con sindrome compartimentale); questa neuropatia causa tuttora il dolore
lamentato dalla paziente. Ho risolto le contratture miofasciali evidenziate
all’esame obiettivo lungo il decorso dei nervi ottenendo una migliore mobilizzazione
dell’arto e la riduzione del dolore alla coscia sinistra. Proverei a ridurre
gradualmente il Cymbalta fino alla sua sospensione. Mi rendo disponibile ad
eventuali nuovi trattamenti con dry-needling.
Procedere
-
Accertamenti: non previsti
-
Modifiche della terapia: consiglio la riduzione/sospensione del Cymbalta
e trattamenti con dry needling
-
Prossimo controllo: al bisogno
-
Inabilità lavorativa: si conferma l’inabilità in corso (abile al 30%).”
(Doc. A12);
- referto del 14 dicembre 2023 del dr. __________, Primario della
Clinica __________, indirizzato al dr. __________, del seguente tenore:
"
Diagnosi
riabilitativa
Esiti di trauma da schiacciamento AI sin. 21. 01.2020
Esiti cicatriziali dopo ematoma profondo con esiti (neuromi
multipli del n. otturatorio sin)
Egregio collega,
in data 4.10.2023 ho rivalutato ambulatorialmente la paziente
summenzionata per la valutazione del decorso clinico-riabilitativo sugli esiti
disabilitanti dell’incidente della circolazione del 20.01.2020.
Riferisco sul bilancio clinico-riabilitativo.
Non ritorno sui dettagli clinici, limitandomi a rievocare gli
esiti posttraumatici riportati in diagnosi e obiettivati dall’imaging dei
tessuti molli, che obiettivano la razione neuro-cicatriziale come danno e
eziologia specifica della sintomatologia ancora riferita nel territorio del
nervo otturatore di sinistra.
Il trattamento fino a tutt’oggi si è avvalso della combinazione di
tecniche manuali distrettuali specifiche, balneoterapia e di sedute di fisio ed
ergoterapia. Le misure riabilitative sono integrate da infiltrazioni mirate
profonde e guidate sulle lesioni neurali e da trattamento di dry needling
cutaneo.
La paziente riporta persistenza di una sindrome da impaccio
funzionale. Questa viene descritta come limitata capacità nel mantenere a lungo
la stazione seduta per la comparsa di disestesie dolorose poplitee mediali e
conseguente necessità di cambiare posizione. Il disturbo compare sia in
flessione moderata di gamba (durante la posizione seduta), come pure in
posizione di flessione massimale durante la posizione accovacciata.
La posizione eretta per compiti che la suppongono a lungo
(condizione di carico bipodalico) scatena precocemente una riflessa necessità
di cambiare postura per alterata propriocettività plantare omolaterale. Si
tratta di sollecitazioni posturali che competono alla funzionalità abituale
dell’arto inferiore ancora oggi non mantenibili per comparsa precoce di algie
disestesiche o non ripetibili ciclicamente per effetto della mancata resistenza
allo sforzo (endurance) dei gruppi muscolare di coscia e gamba interessati dal
“compito” motorio o dalla postura.
In conclusione: a tutt’oggi i disturbi risentiti impattano ancora
significativamente in alcuni compiti non eludibili della vita quotidiana di
casalinga, come in quelli specifici imposti dalla professione di segretaria.
Sebbene a distanza di più di tre anni dal trauma, dal punto di
vista della cinetica del tempo richiesto per il recupero funzionale, la
sintomatologia riferita dalla paziente non sorprende considerata l’eziologia
neurogena posttraumatica e quindi la improbabile restitutio ad integrum del
danno neurale.
Dal profilo clinico-riabilitativo è per coerenza determinante il
proseguimento dei trattamenti di fisioterapia, massoterapia e balneoterapia,
come terapie di mantenimento e adiuvanti al trattamento invasivo mirato
infiltrativo sui neuromi posttraumatici. Quest’ultimo a seconda delle
indicazioni poste dallo specialista.
Inabilità lavorativa: invariata (la paziente è abile al 30% nelle
mansioni tollerate di segretaria).” (Doc. A13);
- referto del 21 dicembre 2023 del PD dr. __________ dell’Institut
__________, indirizzato al dr. __________, del seguente tenore:
"
Stellungnahme
zur Arbeitsfähigkeit von RI 1
Zuweisungsgrund
1.
Neuropathisches
Schmerzsyndrom Bein links
ICD-11 Diagnose:
1.
MG30.51
Chronic peripheral neuropathic pain
2.
MG30.20
Chronic post traumatic pain
3.
MG30.31 Chronic secondary musculoskeletal pain associated with
structural changes
Beurteilung und Procedere
Frau RI 1 leidet unter chronischen
neuropathischen Schmerzen, welche durch die traumatisch entstandenen subcutanen
multiplen Neromata generiert werden (s. Bild).
Befriediegerende Therapieoptionen als diejenigen,
welche durchgeführt wurden und aktuell immer noch werden existieren im Moment nicht.
-
Chronischen neuropathischen Schmerzen führen bei
Frau RI 1 aus verschiedenen Gründen zu erheblichen Schwierigkeiten beim
Arbeiten:
-
Intensive Schmerzsymptome: Neuropathische
Schmerzen können oft zu intensiven und schwer zu kontrollierenden Attacken
führen, was die Konzentration und Aufmerksamkeit beeinträchtigen kann.
-
Es wird durch diese Schmerzen eine
eingeschränkte Beweglichkeit erlebt. Dies kann die Fähigkeit beeinträchtigen,
bestimmte berufliche Aufgaben auszuführen, insbesondere wenn diese körperliche
Anstregung erfordern.
-
Müdigkeit und Erschöpfung: Chronische Schmerzen
führen bei Frau RI 1 bisweilen zu Schlafstörungen, was wiederum zu Müdigkeit
und Erschöpfung währen des Tages führt. Dies kann die Fähigkeit zur Bewältigung
von Arbeitsanfonderungen weiter beeinträchtigen.
-
Kognitive Beeinträchtigungen: Neuropathische Schmerzen
können u. U. auch kognitive Funktionen beeinflusse, einschliesslich Gedächtnis
und Denkvermögen.
Dies kann die Laistungsfähigkeit bei anspruchsvollen
beruflichen Aufgaben beeinträchtigen.
-
Psychologische Auswirkungen: Chronische Schmerzen sind sehr belastend
für die Psyche und können zu Gesundheitsproblemen führen, was sich negativ auf
die Arbeitsfähigkeit auswirken kann.
Nächste Konsultation: 10.01.2024.” (Doc. A14)
2.6.  Chiamato ora a pronunciarsi, questo
Tribunale ricorda innanzitutto, a proposito della richiesta ricorsuale avanzata
dal legale dell’insorgente di rinviare gli atti all’amministrazione affinché
ordini una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, che la perizia dell’Istituto __________
è già stata commissionata ed eseguita nel rispetto
della procedura di cui all’art. 44 LPGA.
Dagli
atti emerge, infatti che il precedente legale dell’assicurata (a quel momento
l’avv. __________), con scritto del 12 aprile 2021, è stato invitato
dall’amministrazione a pronunciarsi in merito al centro peritale proposto,
disponendo all’uopo di un termine fino al 3 maggio 2021 per presentare
osservazioni (cfr. doc. 214).
In seguito, egli è stato informato
anche riguardo al nome dei periti
e al
catalogo dei quesiti peritali (cfr. doc. 227).
Con
scritto del 9 giugno 2021 l’allora patrocinatore ha confermato che l’assicurata
sarebbe stata puntualmente presente alle visite prefissate, sollevando tuttavia
delle obiezioni riguardo alla necessità di visita presso il dr. phil. __________,
a suo parere “
del tutto irrilevante alla luce della tipologia del danno
fisico già accertato
” (doc. 237).
Con scritto del 16 luglio 2021 indirizzato
al suo legale, CO 1, applicando la procedura di avvertimento e secondo l’art.
43 cpv. 3 LPGA, ha invitato l’assicurata a sottoporsi alla valutazione peritale
(nel frattempo annullata in quanto ella non era disposta a recarsi due volte a __________
e visto che, secondo la dichiarazione del marito dell’interessata, nessuna
persona all’istituto __________ era in grado di comunicare in italiano), pena,
in caso contrario la pronuncia da parte dell’assicuratore LAINF sulla base
degli atti (cfr. doc. 251).
Cessata la rappresentanza da
parte dell’avv. __________, CO 1, in data 3 agosto 2021, ha poi ribadito
all’assicurata stessa i termini della diffida secondo l’art. 43 cpv. 3 LPGA,
invitandola a volersi sottoporre alle visite peritali presso __________. In
caso contrario, una decisione sarebbe stata presa sulla base degli atti (cfr.
doc. 257).
In data 17 agosto 2021 l’avv. RA
1, subentrato in qualità di patrocinatore dell’assicurata, ha comunicato ad CO
1 che “
si rimane in attesa della convocazione all’__________ per gli esami
di ortopedia, neurologia e angiologia
” (cfr. doc. 262).
L’avv. RA 1 ha, poi, avuto modo
di esporre ulteriori quesiti, i quali sono stati oggetto di un complemento
peritale da parte degli esperti dell’__________ (cfr. doc. 328-329).
Alla luce di quanto
appena esposto, non vi è, quindi, dubbio alcuno che la perizia dell’__________
e i suoi successivi complementi siano fondati sull’art. 44 LPGA, come del resto
pure indicato dall’amministrazione nella risposta di causa.
Per costante giurisprudenza federale, le perizie elaborate da
medici esterni all’amministrazione hanno piena forza probante
nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice se ne scosta soltanto in
presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro
fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid.
3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata). Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA
ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni
all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e
sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7).
D’altro canto, è pure utile segnalare
che, secondo la giurisprudenza federale in materia di assicurazioni sociali,
non è importante la diagnosi o l'insorgere dell'evento (malattia o infortunio;
cfr. DTF 142 III 671, consid. 3.7.3 e 3.8) ma
le sue conseguenze sulla
capacità lavorativa
(sul tema, cfr. STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012
consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle
assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente
stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze
e tenuto conto dei pareri medici (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012
consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234; STCA 32.2017.24
del 28 agosto 2016 consid. 2.7.2; STCA 32.2018.123 del 6 giugno 2019 consid.
2.8; STCA 32.2019.24 del 28 gennaio 2020 consid. 2.4; STCA 32.2019.47 del 24
febbraio 2020 consid. 2.8; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020 consid. 2.11;
STCA 32.2019.219 del 15 luglio 2020 consid. 2.7 e riferimenti ivi citati e STCA
32.2021.60 del 21 febbraio 2022 consid. 2.9.3 e riferimenti ivi citati).
2.7.  Fatte queste premesse, nella
concreta evenienza,
questo Tribunale
ritiene di potere fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento
pluridisciplinare
dell’__________ e i suoi relativi complementi, posti a fondamento della
decisione su opposizione qui impugnata, che vanno considerati pienamente
probanti sia in merito alla valutazione delle prestazioni di corta durata, sia
per quanto concerne la valutazione della capacità lavorativa e del diritto
all’IMI.
2.7.1.  Innanzitutto,
analizzando l’aspetto della stabilizzazione dello stato di salute, questo
Tribunale non reputa condivisibili le critiche ricorsuali volte a contestare la
decisione su opposizione impugnata, già solo per il fatto che, contrariamente
alle conclusioni peritali, non sarebbe ancora stato raggiunto lo stato
anteriore, come rilevato dal dr. __________ in data 14 dicembre 2023 (cfr. doc.
A13, “
sebbene a distanza di più di tre anni dal trauma, dal punto di vista
della cinetica del tempo richiesto per il recupero funzionale, la
sintomatologia riferita dalla paziente non sorprende considerata l’eziologia
neurogena posttraumatica e quindi la improbabile restitutio ad integrum del
danno neurale
”).
Come correttamente
rilevato dall’assicuratore infortuni nella risposta di causa, corrisponde al
vero che la sindrome del dolore neuropatico rende impossibile un ripristino del
suo stato di salute esistente immediatamente prima dell’infortunio.
I periti, del resto,
hanno espressamente indicato che “
Die Frage nach dem Status quo sine entfällt,
da keine unfallfremden Faktoren vorliegen. Der Status quo ante wird wegen der
eingetretenen morphologischen Veränderungen am linken Bein auch nach Eintreten
des Endzustands voraussichtlich nicht mehr zu erreichen sein
” (cfr. doc.
279).
Ciò non impedisce tuttavia
di considerare lo stato di salute stabilizzato secondo i tempi stabiliti dai
periti, i quali si sono in merito così espressi:
"
4.1. Kann
mit eiener Fortsetzung der ärztlichen Behandlung der Unfallfolgen mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit noch eine namhafte Verbesserung des
Gesundheitszustandes erreicht werden (Eintritt des sog. Medizinischen
Endzustands)?
Auf orthopädischem und angiologischem Gebiet: Nein. Eine relevante
Verbesserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes ist auch durch eine
Fortsetzung der ärztlichen Behandlung nicht mehr zu erwarten.
Auf neurologischem Gebiet: Ja. Es ist davon auszugehen, dass sich
die neuropathischen Schmerzen mit den weiteren Infiltrationsbehandlungen und
der Physiotberapie innerhalb 1 Jahres deutlich verbessern werden. Der
medizinische Endzustand wird somit aus neurologischer Sicht voraussichtlich in
1 Jahr erreicht werden.
4.2. Wenn nein, wann wurde bezuglich der Folgen
des Unfalles vom 21.01.2020 der Endzustand erreicht?
Auf orthopädischem und angiologischem Gebiet: Der
medizinische Endzustand wurde orthopädisch per 24.9.2020 erreicht (siehe
Bericht der Klinik __________ vom 24.9.2020), angiologisch wurde der
medizinische Endzustand am 27.11.2020 erreicht (Bericht vom 27.11.2020 der
ambulalanten Untersuchung der Angiologischen Abteilung des Hospitale __________).
Auf neurologischem Gebiet wird der medizinische
Endzustand voraussichtlich in 1 Jahr eintreten.
(…)
5.1. Medizinischer
Endzustand noch nicht errcicht:
5.1.2 Wenn der medizinische Endzustand noch nicht
erreicht ist, welche Massnahmen ärztlicher oder therapeutischer Natur sind in
welcher Intensität notwendig (konkreter Behandlungsplan unter Berucksichtigung
der Grundsätze der Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit/Wissenschafllichkeit)?
Aus orthopädischer und angiologischer Sicht
ergeben sich keine weiteren notwendigen Behandlungen,
mit
Ausnahme der Notwendigkeit einer Versorgung mit
Unterschenkelkompressionsstrümpfen.
Aus neurologischer Sicht indiziert ist aufgrund
der neuropathischen Schmerzen eine Forsetzung der begonnen
Infiltrationsbehandlung für 6 weitere Sitzungen nach Massgabe der behandelnden
Àrzte, sowie Physiotherapie 1 -mal pro Woche, für maximal 1 Jahr. Die von der
Versicherten aktuell noch durchgeführte teilstationäre tagesklinische
Rehabilitationsbehandlung an 3 Tagen in der Woche ist aus neurologischer Sicht
nicht mehr indiziert ist
.”
(Doc. 279 pag. 30)
A mente del TCA queste considerazioni dei periti non vengono
smentite dal referto del 14 dicembre 2023 nel quale il dr. __________ ha
indicato che i trattamenti di fisioterapia, massoterapia e balneoterapia
rappresentano delle “
terapie di mantenimento e adiuvanti al trattamento
invasivo mirato infiltrativo sui neuromi posttraumatici
” (cfr. doc. A13).
In tale contesto è utile sottolineare che la circostanza che,
successivamente al 30 ottobre 2022, l’insorgente necessitasse ancora di misure
conservative
(in particolare, di fisioterapia, massoterapia e balneoterapia e/o medicamenti)
volte a evitare un aggravamento dei disturbi denunciati (dolori e/o limitazioni
funzionali) è irrilevante (cfr. in particolare, per quanto concerne la fisioterapia,
STCA 35.2022.68 del 28 novembre 2022, consid. 2.6 e i numerosi rinvii
giurisprudenza federali e cantonali ivi menzionati). Decisivo ai fini del
giudizio è soltanto che a quel momento lo stato di salute dell’assicurata
riconducibile al danno infortunistico non poteva più essere sensibilmente
migliorato grazie ad ulteriori terapie.
In esito a tutto quanto precede, il TCA ritiene dunque dimostrato,
perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante
abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218
consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che
al più tardi
al
momento in cui l’amministrazione ha posto termine alle prestazioni di corta
durata (
in casu
, il 30 ottobre 2022), non vi erano più provvedimenti
terapeutici suscettibili con probabilità preponderante di migliorare
notevolmente
lo stato di salute infortunistico dell’insorgente e che, pertanto, il suo stato
di salute infortunistico era ormai stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1
LAINF.
Stante ciò,
l’amministrazione era pertanto legittimata a dichiarare estinto il diritto alle
prestazioni di corta durata da quella data e a valutare le prestazioni di lunga
durata (rendita d’invalidità e IMI).
2.7.2.  Passando
quindi all’esame della capacità lavorativa dell’assicurata, aspetto
indispensabile al fine di valutare l’eventuale diritto ad una rendita, questo
Tribunale non ha alcun valido motivo per scostarsi dalla approfondita
valutazione espressa in proposito dai periti dell’__________.
Questi ultimi, infatti,
con considerazioni puntuali e convincenti, hanno valutato lo stato di salute dell’interessata,
giungendo alla conclusione che ella, da un punto di vista ortopedico e
angiologico, non presenta limitazioni legate all’infortunio che le impediscano
di svolgere il suo abituale lavoro di segretaria medica con funzioni
amministrative, mentre dal punto di vista neurologico la sua capacità di
svolgere la propria attività abituale, tenuto conto della neuropatia che la
affligge, è del 90% rispetto ad un impiego al 100%.
Il TCA non ignora le
ripetute obiezioni sollevate dal legale dell’interessata, già esposte in sede
di opposizione e fondate, per l’essenziale, sulla valutazione medica del
marito, neurologo, dell’assicurata, anche sulla base dei referti degli
specialisti che si sono e si stanno occupando del caso, attestando una capacità
lavorativa del 30%.
Sostanzialmente,
secondo il dr.
__________
, i
periti dell’__________, al contrario di tutti gli altri specialisti
privatamente consultati, avrebbero mal interpretato i disturbi
dell’interessata, ignorando le diagnosi poste dal PD dr. __________ (cfr.
lettera del 25 gennaio 2023 allegata all’opposizione di cui al doc. 372).
Questo Tribunale evidenzia, tuttavia,
come l’assicuratore infortuni abbia, a due riprese, invitato i periti
dell’Istituto __________ a prendere specifica posizione in merito alle diverse
critiche sollevate dalla controparte, corredate da copiosa documentazione
medica, le quali sono state oggetto dei due
approfonditi
complementi peritali del 30 agosto 2022 e del 2 maggio 2023 sopra illustrati
(cfr.
doc. 333 e 379 al consid. 2.5.).
In tali complementi, i periti si sono puntualmente e accuratamente
confrontati con le critiche del dr. __________ e, in particolare, con le
valutazioni del PD dr. __________, spiegando in maniera motivata e convincente
le ragioni per le quali quanto addotto non è in grado di modificare le loro
conclusioni peritali.
I periti hanno sottolineato come non vi siano discrepanze rispetto
a quanto valutato dal PD dr. __________, il quale non ha descritto nulla di diverso
né in termini di diagnosi, né nei risultati, rispetto alla sindrome dolorosa
neuropatica di origine traumatica riconosciuta e diagnosticata anche in sede
peritale.
Essi hanno in special modo evidenziato che il fatto che il PD dr. __________
abbia posto tre diagnosi per la stessa problematica non implichi l’esistenza di
un danno diverso o più grave rispetto a quanto valutato nella perizia. Sia il
PD dr. __________ che il perito neurologo, difatti, hanno descritto e
diagnosticato il medesimo danno alla salute consistente in un dolore
neuropatico correlato all’incidente.
I periti hanno quindi posto l’accento sul fatto di non avere mai
negato l’esistenza di una sindrome dolorosa neuropatica, causata dalla
formazione di un neuroma di origine traumatica, aggiungendo come sia
irrilevante stabilire se si è in presenza di un neuroma esteso o di più neuromi
sui nervi cutanei coinvolti, dato che il dolore neuropatico che ne deriva
provoca un disturbo simile e non vi sono paresi neurogene aggiuntive alla
sindrome dolorosa (cfr. complemento peritale del 2 maggio 2023, doc. 379, sopra
esposto al consid. 2.5.).
Tali considerazioni
peritali appaiono ben motivate, convincenti e non vi è, dunque, motivo per
distanziarsene.
L’esistenza di una neuropatia, derivante dalla presenza di un
neuroma, di eziologia traumatica, appare quindi definitivamente appurata,
pacifica e non controversa tra le parti.
Di conseguenza, nella
misura in cui gli ulteriori e più recenti referti medici specialistici prodotti
in sede ricorsuale (cfr. doc. A12-13-14) insistono sulla presenza di più
neuromi e non di uno solo, rispettivamente sul coinvolgimento di altri nervi
(safeno e otturatorio), il TCA deve concludere che gli stessi non mettono in
evidenza elementi concreti di novità atti a sminuire il valore probatorio della
perizia dell’__________ e dei suoi complementi, posti alla base della decisione
su opposizione impugnata.
Parimenti, anche
l’attestazione della continuazione di una capacità lavorativa del 30% nella
professione di segretaria di studio medico (cfr. doc. A12 e A13), senza
tuttavia sostanziare le ragioni a giustificazione di una così importante e
nettamente maggiore incidenza in termini di capacità lavorativa delle
limitazioni derivanti dalla neuropatia rispetto a quanto valutato
nell’apprezzamento peritale, non è sufficiente, di per sé, ad adempiere ai
rigorosi requisiti necessari per rimettere in discussione le conclusioni della
perizia svolta secondo la procedura dell’art. 44 LPGA.
Nonostante
l’amministrazione, in sede di risposta di causa, non si sia specificatamente espressa
riguardo alla più recente documentazione medica prodotta con il ricorso e che
non era già presente agli atti, il TCA constata che questi “nuovi” referti si
limitino sostanzialmente a ribadire considerazioni già espresse nella copiosa
precedente refertazione, sulla quale i periti dell’__________, come ricordato
sopra (cfr. consdi. 2.5.), hanno già avuto modo di esprimersi in due occasioni
(cfr. doc. 333 e doc. 379).
Nel referto del 6 dicembre 2023, infatti, il dr. __________ ha
confermato un’abilità del 30%, a causa di una neuropatia di natura traumatica,
a suo parere derivante da neuromi multipli dei nervi safeno e surale,
condizionante severo dolore neuropatico residuo (doc. A12).
Tale diagnosi, come visto in precedenza, è già stata oggetto di
approfondimento da parte dei periti, i quali, dopo una lunga dissertazione
riguardante i diversi nervi interessanti l’arto inferiore, hanno s
ottolineato di non avere in nessun momento negato l’esistenza di una
sindrome dolorosa neuropatica attribuibile ad una formazione traumatica di
neuroma (cfr. doc. 379).
Non occorre quindi dilungarsi oltre sull’argomento.
Anche il referto del 14 dicembre 2023 del dr. __________ non
apporta nuovi elementi, che non siano già stati oggetto di approfondimento da
parte dei periti dell’__________.
Lo specialista, difatti, dopo aver indicato la presenza di una sintomatologia
ancora riferita nel territorio del nervo otturatore di sinistra e avere
ricordato i trattamenti effettuati, ha elencato le limitazioni lamentate
dall’assicurata, che “
impattano ancora significativamente in alcuni compiti
non eludibili della vita quotidiana di casalinga, come in quelli specifici
imposti dalla professione di segretaria
”, concludendo per la continuazione
di un’abilità lavorativa del 30% nelle mansioni tollerate di segretaria (doc.
A13).
Ora, al riguardo, il TCA rileva che nel complemento del 30 agosto
2022 (doc. 333) i periti dell’__________ si sono lungamente confrontati sia con
il tema del coinvolgimento del nervo otturatore, sia con le limitazioni
quotidiane lamentate dall’assicurata
ed elencate
dal dr. __________.
Essi hanno rilevato che d
urante l'esame neurologico
non è stata rilevata una patologia di rilevanza motoria del nervo otturatore e
che non erano presenti né paresi né atrofie muscolari imputabili alla zona di
innervazione del nervo otturatore.
Quanto alle limitazioni funzionali, i periti hanno escluso che
il dolore neuropatico posttraumatico possa adeguatamente spiegare
quanto sostenuto dall’interessata, aggiungendo che non vi sono altri disturbi
di natura infortunistica in ambito ortopedico ed angiologico che possano giustificare
tali contestazioni soggettive dell'assicurata. Essi hanno, invece, constatato
la presenza, in ambito ortopedico, di una lesione degenerativa del menisco su
entrambi i lati e di una gonartrosi su entrambi i lati, non correlate all'infortunio,
atte a motivare perché l'assicurata riscontra difficoltà a svolgere tutte le
attività che mettono a dura prova le articolazioni del ginocchio (doc. 333).
Anche nell’ulteriore complemento peritale del 2 maggio 2023 i
periti hanno in maniera ben motivata e convincente confermato le loro
conclusioni peritali, sottolineando di avere
tenuto conto dei
disturbi legati al dolore e alla conseguente perdita di funzionalità, mettendo
in evidenza che, dal loro punto di vista, l'entità della perdita di
funzionalità lamentata soggettivamente nell'attività lavorativa e anche nella
sua qualità di vita in generale non appare del tutto comprensibile. I periti,
ricordato che anche il dolore è una percezione soggettiva mentre la valutazione
medica assicurativa deve basarsi su riscontri oggettivi, hanno ribadito che la
persona assicurata, nella sua tradizionale attività di segretaria medica, nello
svolgimento della quale può cambiare la sua posizione seduta durante il lavoro,
può svolgere alcuni lavori amministrativi alla scrivania in piedi, nonché
svolgere alcuni compiti stando in piedi o camminando, ha una capacità
lavorativa del 90% (doc. 379).
Infine, analoghe considerazioni possono essere poste
anche con riferimento al referto del 21 dicembre 2023 del PD dr. __________, il
quale ha ribadito le note diagnosi - che, come già approfonditamente valutato
dai periti nei loro complementi peritali, coincidono con la diagnosi di dolore
neuropatico pure accertato dalla perizia dell’__________ – illustrando le
ripercussioni che il dolore ha sulla vita dell’assicurata, in termini di
concentrazione, riposo notturno, stanchezza, limitazioni cognitive (cfr. doc.
A14).
Da notare, inoltre, che nonostante nel referto del
21 dicembre 2023 del PD dr. __________ sia stata indicata una successiva
consultazione per il 18 gennaio 2024, il legale dell’assicurata, pur disponendo
di un termine per produrre nuove prove (cfr. doc. VI), non ha fatto pervenire a
questo Tribunale ulteriori aggiornamenti.
Come già illustrato sopra, i periti hanno a due
riprese, nei loro complementi, affrontato il tema delle limitazioni funzionali
imputabili al dolore neuropatico, confermando la correttezza delle loro
conclusioni peritali.
Il TCA non ha motivo di distanziarsene, in mancanza
di elementi concreti che possano rimetterne in dubbio la validità, ritenuto che
il PD dr. __________ non si confronta con le ragioni che impedirebbero
all’assicurata di svolgere la propria attività di segretaria di studio medico
presso lo studio del marito, nel rispetto delle limitazioni indicate dai periti
(cambiamento di posizione seduta / in piedi), con una capacità lavorativa del
90%
proprio per tenere conto del fatto che “
Das neuropatische
Schmerzsyndrom reduziert die Leistungsf
ähigkeit um 10% aufgrund einer
auf die Schmerzen fokussierten Wahrnehmung
”
(doc. 279).
Il TCA rileva che in una STF 8C_15/2024 del 14
agosto 2024 l’Alta Corte, confermando il giudizio cantonale che aveva a sua
volta avallato la decisione dell’amministrazione, ha attribuito pieno valore
probante alla valutazione peritale in particolare neurologica che, esprimendosi
riguardo al caso di un assicurato afflitto da frequenti episodi di attacchi di
emicrania, concludeva comunque per una piena abilità lavorativa, nonostante le
assenze dal lavoro, di breve durata, causate da tali attacchi. Il TF ha
evidenziato che l’assicurato non ha
spiegato le ragioni che
gli impedirebbero di lavorare a tempo pieno
, nel rispetto delle
limitazioni poste dall'esperto.
Essendo quindi stato accertato che l’assicurata ha ritrovato una capacità
lavorativa del 90% nello svolgimento dell’abituale professione di segretaria di
studio medico, svolta nella misura del 70% prima del danno alla salute, è a
ragione che l’amministrazione le ha rifiutato il diritto ad una rendita di
invalidità.
2.7.3.  Da ultimo, il TCA ritiene corretta
la perizia anche con riferimento alla valutazione dell’indennità per menomazione
dell’integrità. Al riguardo, i periti si sono così espressi:
"
Auf
orthopädischem Gebiet: Nach Kenntnis der klinisch objektivierbaren Befunde ist
eine Integritätsentschädigung
nach Kenntnis der Suva Tabelle 17 nicht geschuldet. Die
Erheblichkeitsgrenze ist nicht erreicht.
Auf angiologischem Gebiet liegt kein Integritätsschaden vor.
Auf neurologischem Gebiet: Da es sich bei der Neuromentwicklung um
einen rein sensiblen Nervenast ohne motorische Defizite handelt, kommt ein
Integritätsschaden wegen Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten gemäss
Suva-Tabelle nicht in Betracht. Ein Integritätsschaden würde Lähmungserscheinungen
oder Funktionsstörungen mit Bewegungseinschränkungen voraussetzen. Diese sind
aus neurologischer Sicht aber nicht feststellbar.” (Doc. 279 pag. 31)
Le critiche che erano state sollevate in merito da parte del dr. __________
sono, del resto, già state sottoposte al vaglio dei periti, i quali nel
complemento peritale del 2 maggio 2023 hanno ribadito la correttezza del loro
apprezzamento, indicando:
"
Die ästhetischen Veränderungen sind
minim und rechtfertigen keinen Integritätsschaden. Die neurologische Problematik
mit neuropathischen Schmerzen ohne motorische Defizite rechtfertigt ebenfalls keinen
Integritätsschaden. Auf orthopädischem und angiologischem Gebiet ergeben sich
ebenfalls keine unfallbedingten gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die eine Integritätsschaden
rechtfertigen würden
.” (
Doc. 333 pag. 4)
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tali valutazioni, le
quali non sono, comunque, state contestate attraverso la presentazione di un
referto medico specialistico di senso contrario.
2.7.4.  Alla luce di quanto sopra esposto, a
mente del TCA non emergono, quindi,
indizi
concreti atti a sminuire il
valore p
robatorio
attribuito alla perizia dell’__________ posta a fondamento della decisione su
opposizione impugnata.
Al riguardo, è utile segnalare che, per costante giurisprudenza
federale, non basta un diverso parere dei medici curanti per mettere in dubbio una
perizia amministrativa (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Stante tutto quanto
precede, il TCA ritiene pienamente probante la valutazione peritale posta alla
base della decisione su opposizione impugnata, senza che si riveli necessario
dare seguito agli ulteriori atti istruttori pretesi dal legale dell’insorgente
(in particolare la messa in atto di una
nuova perizia
).
2.8.  L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. A. Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti