ti_gerichte · 35.2003.39 · 2003-03-21 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.04.2004 35.2003.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.04.2004 35.2003.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.04.2004 35.2003.39

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.39
mm
/sc
Lugano
5 aprile 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi,
vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 giugno 2003 di
__________
rappr. da: avv.dr. __________
contro
la decisione del 21 marzo 2003 emanata da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 14
gennaio 1996, __________ - all'epoca titolare di uno studio d'estetista a
__________ ed assicurata facoltativamente contro gli infortuni presso la
__________ - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale
avvenuto in territorio del Comune di __________.
A causa
di questo sinistro, essa ha riportato - stando al certificato medico 23 gennaio
1996 del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________ - una contusione
dell'emitorace destro e soprascapolare a destra (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Il 25
ottobre 2000, l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, ha adito il TCA
con un ricorso per denegata giustizia, mediante il quale ha chiesto che la
__________ venisse obbligata, da un lato, "… a far esperire la perizia
medica multidisciplinare che si è riservata di far fare per chiarificare la
situazione …" e, dall'altro, a "… emanare una propria decisione in
merito alle prestazioni maturate dalla signora _______ per titolo di
disposizioni LAINF" (doc. _, p. 6).
Questa
Corte, con decreto del 16 febbraio 2001, ha stralciato la causa dai ruoli su
richiesta delle parti (inc. n. 35.2000.76).
1.3.   Con
decisione formale del 17 ottobre 2002, l'assicuratore infortuni ha dichiarato
estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 14 ottobre 1996,
facendo difetto, da tale data in poi, una relazione di causalità naturale fra i
disturbi lamentati da __________ e l'infortunio del gennaio 1996.
Subordinatamente,
in considerazione del ruolo di primo piano che avrebbe giocato la problematica
psichica in confronto alla componente somatica, la ___________ ha negato
l'adeguatezza del nesso causale, in applicazione della giurisprudenza di cui
alla DTF 115 V 133ss. (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurata (cfr. doc. _), l'assicuratore
LAINF, in data 21 marzo 2003, ha ribadito il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 18 giugno 2003, __________, patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che - accertata l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata fra l'infortunio del 14 gennaio 1996 ed i disturbi e l'incapacità
lucrativa da lei presentati - la __________ venga condannata a riprendere il
versamento delle prestazioni assicurative (cfr. I, p. 26).
Questi
gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle pretese ricorsuali:
"
(…)
1.
Il caso in discussione ripropone uno dei temi più controversi e
dibattuti, sia nella dottrina che nella giurisprudenza in materia di
assicurazioni sociali, quello cioè delle conseguenze giuridiche di invalidità
riconducibili a cause che non hanno, non hanno più, o di cui non si
riscontrano, origini organiche. Le ragioni di queste difficoltà sono evidenti:
un'invalidità riconducibile ad un disturbo somatico, per esempio la perdita
dell'uso di un arto, è immediatamente constatabile, quindi indiscutibile, come
relativamente agevole è la riconduzione di quella conseguenza ad un evento
preciso. L'invalidità invece dovuta a disturbi psichici è problematica, evoca
tutti i dubbi e tutte le paure che la nostra epoca meccanicistica ha nei
confronti dell'ignoto, del misterioso, insomma dello psichico e delle sue
ancora incomprese relazioni con i vari eventi a cui la vita sottopone gli
individui. Di qui la tendenza a negare, piuttosto che riconoscere, l'esistenza
di cause precise e durature all'origine di disturbi prevalentemente di natura
psichica.
2.
Il caso presente pone essenzialmente quesiti di questo genere.
Infatti, sino all'incidente del 14 gennaio 1996, la signora __________ non
aveva i disturbi che ha in seguito cominciato a manifestare. Ella era abile al
lavoro, ben integrata individualmente e socialmente.
Dopo
l'incidente del 14 gennaio 1996 la sua vita è completamente
cambiata. I dolori, i disturbi, le difficoltà di memoria e di concentrazione si
sono cronicizzati al punto da impedirle di svolgere un'attività professionale
degna di questo nome.
Ebbene, poiché i dolori, i disturbi e le difficoltà della signora
__________ non sono "radiografabili ", "misurabili",
"fotografabili" e dunque non sono immediatamente riconducibili a
cause altrettanto "certe" e "sicure", la ricostruzione di
una loro relazione di causalità andrà fatta non con "radiografie",
"misurazioni" o "quantificazioni", ma con dei processi di
ragionamento logico, con atti cioè di natura cognitiva. Insomma, con una serie
di valutazioni di medici e di esperti. Ed è qui che nascono, appunto, i
problemi e le controversie.
Sta però di fatto che prima dell'incidente, la ricorrente era
normalmente in grado vivere.
Dopo l'incidente ha cessato di esserlo!
3.
Un primo e fondamentale problema si pone a riguardo della
valutazione della causalità naturale dei disturbi attuali della ricorrente con
l'incidente del 1996. Una questione assolutamente centrale, perché "senza
incidente, niente responsabilità per infortunio" (cfr. art. 6 e 18 LAINF).
Una questione di fatto che implica la valutazione di tutti i fattori che hanno
preceduto, accompagnato e seguito l'incidente della circolazione stradale del 4
gennaio 1996.
Ed è proprio su questo punto che le opinioni divergono
profondamente.
Secondo i medici della __________
Klinik
incaricati
dalla __________, i disturbi alla salute della ricorrente si sarebbero, se non
subito, al più tardi entro un paio d'anni, manifestati comunque, anche senza
l'incidente. Dunque, la loro "causa" sarebbe altrove, non
nell'incidente, ma in preesistenti predisposizioni psichiche.
D'altro parere è la ricorrente e il dr. __________, che scrive:
"  io penso
proprio di no. L'anamnesi della paziente dimostra che in realtà ha sempre
saputo far fronte alle sue difficoltà. II trauma somatico (l'incidente del
1996) ha inciso secondo due vie nel processo patologico di cui discutiamo: ha
attivato il dolore lombo sacrale, ed ha attivato la sua preoccupazione per il
suo futuro. Niente di patologico, in questo, mi pare. Ed ha scatenato
l'apprendimento a circolo vizioso, complice la mancanza di cure adeguate al
momento iniziale. Ora, il meccanismo d'apprendimento a circolo vizioso non è
qualcosa di patologico, ma qualcosa che abbia a che fare con una vulnerabilità
originaria (...). Ne deriva evidentemente, che, senza, l'incidente - e le
coincidenze fortuite esperite (problema sacro-lombare, esperienza precedente di
difficoltà in caso di dolore), non sarebbe capitato niente. Non solo: ritengo,
piuttosto, che con una presa in carico adeguata alle direttive del 2002, la
paziente non avrebbe con grande probabilità avuto un'evoluzione così lunga,
difficile e complessa"
(rapporto
dr. __________ 15 maggio
2003,
pag.
3).
Il men che si possa dire, di fronte a simili, così divergenti
valutazioni delle conseguenze del sinistro nel caso in questione, è che la
risposta al quesito relativo alla causalità naturale fra l'evento del 14
gennaio
1996
e la successiva
invalidità medica della ricorrente sfuggano al potere conoscitivo di operatori
che non siano degli specialisti in materia.
Anche se, secondo un elementare buon senso, che spesso ci azzecca,
il fatto che determinati disturbi prima di un certo evento non ci fossero e
dopo di allora insorgano, faccia pensare che la causa stia proprio in
quell'evento! Sta di fatto che non potendosi valutare sulla base di questo
metro, occorre rimettersi al giudizio di tali esperti medici.
4.
Il caso presente costituisce un tipico infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale, senza
(per
ora!)
prova di deficit funzionale organico. A simili infortuni è sempre applicabile
la giurisprudenza inaugurata con la sentenza pubblicata in
DTF 117 V 366
(cfr.
DTF 122 V
415).
In ossequio a tale giurisprudenza, prima di procedere ad una
valutazione dell'esistenza o meno di un nesso di causalità adeguato secondo i
principi giurisprudenziali vigenti, è indispensabile risolvere il quesito della
causalità naturale del sinistro con le conseguenze alla salute della ricorrente.
Ora, è ben vero che nel diritto delle assicurazioni sociali queste
valutazioni possono essere attribuite a medici interni agli enti assicuratori o
a medici specialisti da loro incaricati. Una valutazione di questo genere,
tuttavia, non può, proprio per l'estrema importanza che viene ad avere in casi
come il presente, costituire il fondamento del giudizio da parte del Tribunale
adito, qualora il referto stesso fosse discutibile, fondato su constatazioni
contraddittorie, incomplete o pervenisse a valutazioni contrastanti. Oppure,
nel caso in cui vi fossero pareri opposti di altri esperti che sembrino
abbastanza stringenti da mettere in discussione le conclusioni della perizia
medica (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3b/aa con riferimenti; DTF 122 V 157,
consid. 1c e rif.).
Nel caso presente - e qualora non si volesse seguire la tesi della
ricorrente, fondata sul suo buon senso, oltre che sui pareri dei medici dr.
__________, dr. __________, prof. __________, dott. __________ - sarà purtroppo
necessario ordinare una nuova perizia, giudiziaria questa volta, che faccia
definitivamente luce sulla questione. Si dice "purtroppo" perché la
ricorrente è ormai esausta, sottoposta come è stata a ripetute e continue
visite specialistiche. Ma se si deve fare lo si farà. Questo perché la
ricorrente contesta che la perizia del 10 gennaio 2002 dei proff. __________ e
__________ possa avere il valore probatorio che la __________ ritiene debba
invece avere.
Ciò, per le seguenti ragioni:
4.1.
Anzitutto, per ragioni formali: la ricorrente ritiene che i periti
incaricati dalla __________ abbiano esperito un'indagine puramente cartacea,
senza cioè aver preso in considerazione la persona stessa della peritanda. La
quale è stata visitata per poco più di 10 minuti, soltanto, con la presenza
altalenante dei due periti, oltretutto rivolgendosi alla stessa in tedesco,
lingua che la signora __________ un pochino parla, ma non padroneggia al punto
da potere esprimere argomenti così intimi come il suo vissuto, personale e
psichico, in modo da essere compreso.
Il modo in cui i periti valutano
il disagio linguistico della paziente - si ricordi che il rispetto della
propria facoltà linguistica è, nel nostro sistema, un diritto addirittura
costituzionale! - fa davvero dubitare dell'oggettività con cui hanno adempiuto
il loro compito:
"  (traduzione del
sottoscritto legale): il tentativo di far riempire dalla paziente gli strumenti
di autovalutazione (...) non riesce perché la paziente pretende di non
comprendere a sufficienza le proposizioni che avrebbe dovuto confermare con una
crocetta. Avendo cominciato con l'inventario della depressione di Beck (nel
quale ha riempito soltanto la rubrica relativa ai dati personali e ai dati
dell'indagine), con difficoltà linguistiche che non superano la comprensione
linguistica che la paziente ha dimostrato di possedere nella conversazione,
risulta difficilmente comprensibile perché questa non sia stata in grado di
svolgere quel compito"
(perizia 10 gennaio
2002,
pag.
20).
Una circostanza nemmeno corretta
in fatto, perché durante il colloquio la signora __________ diceva al medico di
non potersi esprimere correttamente in tedesco e quegli gli rispondeva di pur
parlare in italiano, lingua che però il perito non era manifestamente in grado
comprendere a sufficienza.
4.2.
E' vero poi che in questo caso
uno dei compiti del perito è quello di ricostruire una storia clinica
cominciata molti anni prima. Una storia clinica, nondimeno, che si radica nelle
condizioni di salute attuali della ricorrente.
Prescindere quindi come hanno
fatto - e ammesso: perizia 10 gennaio
2002,
pag.
22 -
dalla considerazione
approfondita dell'attuale stato di salute della signora __________ non può
costituire un approccio serio allo strumento peritale. Conto tenuto oltretutto
del fatto che di questa problematica il perito era già stato reso attento sin
dal
22
novembre
2001,
con lettera dell'avv. __________ al prof.
__________, che tra l'altro diceva:
"  vedo ora che
non è più sua intenzione convocare la signora __________ per un nuovo
appuntamento. L'impressione però avuta durante la prima visita è che non si
fosse proceduto ad un vero e proprio esame approfondito e che fosse necessario
quindi proseguire con gli esami e con i controlli indispensabili per pervenire
ad una perizia finale."
Circostanza mai contraddetta dai periti, anzi, come ricordato,
ammessa.
4.3.
Ancora, la perizia dei sanitari della __________
Klinik
è, anche solo ad una lettura da profano, gravemente contraddittoria.
Da un lato, infatti, i periti pretendono che la visita personale
della peritanda non fosse determinante in un caso come quello loro sottoposto
della signora __________, essendo viceversa piuttosto necessario confrontarsi
approfonditamente con gli atti raccolti (perizia __________, pag. 22 e 23). D'altra
parte, però, dimostrano di dare moltissima importanza a quanto riferito
soggettivamente dalla paziente al momento del sinistro e nei tempi
immediatamente successivi, pretendendo addirittura di derivare, dall'assenza di
riscontri formali, l'assenza di gravi emozioni e dunque l'assenza di gravi
disturbi (pag. 25)! Nondimeno, dimostrando quanto fondamentale fosse in ogni
caso la visita personale del paziente.
4.4.
La perizia della __________
Klinik,
comunque,
dimostra una lettura perlomeno unilaterale dei fatti intervenuti dopo il
sinistro. Certo, la decisione impugnata pretende che sia stata una perizia
completa e che si è confrontata con tutta la documentazione raccolta. In
realtà, la perizia della __________
Klinik
non ha saputo o
voluto indagare il periodo "dolente", vale a dire quello
immediatamente successivo all'incidente del gennaio 1996 e quello trascorso tra
questo momento e la visita del dr. __________ nel luglio 1997. Un momento
significativo, caratterizzato da un lato da una confusione crescente della
signora __________, dall'altro da un'estremamente carente presa a carico da
parte del dr. __________, medico curante della ricorrente.
Il fatto denunciato dagli esperti della __________, secondo cui in
tale periodo mancherebbero riscontri sufficienti in grado di oggettivare i
sintomi denunciati dalla ricorrente, non può puramente e semplicemente voler
dire che tali disturbi non ci fossero! Potrebbe, come in realtà è stato, essere
l'unica e diretta conseguenza di una manifesta sottovalutazione del caso da
parte dell'allora medico curante!
Eppure, di "segni" da parte della signora __________ ce
ne sono stati più di uno! Con il dr. __________, al quale chiese consultazioni
in data:
-   2 febbraio 1996;
-   2 aprile 1996;
-   10 aprile 1996;
-   8 luglio 1996;
-   11 luglio 1996.
Con
il
dr. __________
,
presso
il
quale si recò
il:
-   3 febbraio 1996;
-   11 febbraio 1996;
-   19 febbraio 1996;
-   2 luglio 1996;
-   10 luglio 1996;
-   5 agosto 1996.
Segni, cioè, di un disagio evidente, di disturbi, di dolori.
Dunque, di sintomi! Come si può parlare in queste circostanze di "assenza
di sintomi limitanti" per quel periodo (lettera __________
Klinik
/ __________ dell'8 marzo 2002)?
4.5.
Ma non finisce qui: i periti della __________ pretendono ancora
che gli atti raccolti non darebbero alcun indizio a proposito di sintomi di una
"HWS-Distorsion" (loc. cit. e perizia pag. 3). Eppure, lo stesso dr.
__________, nel suo rapporto del 3 febbraio 1996, constatava una
"distorsione della colonna cervicale da colpo di
frusta" e una "distorsione colonna lombo­sacrale" oltre che una
"contusione torace destra con sublussazione costo-cartilaginea alla linea
mammillare". Che si voleva di più? Che fosse la stessa vittima
dell'incidente stradale a documentare i sintomi di una "distorsione da
colpo di frusta"?
D'altra parte, fin dal sinistro
del 14 gennaio 1996, la ricorrente ha manifestato i tipici sintomi di una
simile sindrome, riferendoli a chi a quel momento evidentemente non ha saputo
tradurli in una coerente diagnosi clinica. La ricorrente ha denunciato dolori
di testa, dolori al collo, alle spalle e tutti gli altri sintomi tipici della
sindrome in questione. Come ben documentato dal dr. __________
già il 3
febbraio 1996!
Altra ragione per discostarsi
dalla perizia della __________
Klinik.
4.6.
Per non dire delle ragioni
eminentemente mediche di contrapposizione al referto dei dr. __________
e
__________. Al riguardo, si dovrà prendere in seria considerazione opinioni
estremamente divergenti da quelle, quali i referti dei sanitari della
__________
di __________n, fra cui il prof. __________, uno
dei massimi esperti delle sindromi da colpo di frusta, nonché il parere del dr.
__________, un perito di cui la competenza è indiscutibile nel nostro Cantone.
I sanitari della __________
accertavano
già nel loro referto del 23 ottobre 2000, come la signora __________
"  (traduzione del
sottoscritto legale) durante questo incidente a due fasi ha subito non solo un
trauma cervicale e lombare, ma altresì una leggera, traumatica lesione
cerebrale"
(pag. 3).
Una diagnosi che doveva
concludere per il riconoscimento della causalità dell'incidente con la
sintomatologia della ricorrente. Una diagnosi che i sanitari della __________
non hanno
modificato neppure dopo aver preso conoscenza della perizia __________
e
__________ e dopo aver ordinato un consulto psichiatrico al dr. __________. Il
quale pure è giunto alla conclusione che
"  (traduzione del
sottoscritto legale) dal suo punto di vista all'incidente deve essere
riconosciuta almeno una causalità parziale"
(rapporto d'uscita corretto del
10.12.2002,
pag. 4).
Ancor più critico il parere del
dr. __________ che vede nella diagnosi di "personalità nevrotica"
alla base del giudizio dei dr. __________ e __________
il punto
debole di tutta la loro costruzione peritale. Messo in dubbio il quale tutte le
deduzioni che ne derivano devono venire a cadere. Nella sua esauriente perizia,
il dr. __________ critica in maniera del tutto convincente questa diagnosi, a
cui non attribuisce alcun significato clinico e diagnostico. Una critica
determinante, perché è solo ed unicamente sulla base della diagnosi contestata
che i­ periti dr. __________
e __________ possono concludere che i disturbi
della ricorrente sarebbero con grande verosimiglianza insorti anche senza
l'incidente del 14 gennaio 1996. Una conclusione, invece, decisamente avversata
dal dr. __________:
"  io penso proprio
di no. L'anamnesi della paziente dimostra che in realtà ha sempre saputo far
fronte alle sue difficoltà. Il trauma somatico (l'incidente del 1996) ha inciso
secondo due vie nel processo patologico di cui discutiamo: ha attivato il
dolore lombo-sacrale, e ha attivato la sua preoccupazione per il suo futuro.
Niente di patologico, in questo, mi pare.
E
ha scatenato l'apprendimento a circolo vizioso,
complice la mancanza di cure adeguate nel momento iniziale. Ora, il meccanismo
d'apprendimento del circolo vizioso non è qualcosa di patologico, qualcosa che
abbia a che fare con una vulnerabilità originaria. Un meccanismo d'apprendimento
perfettamente normale, che funziona in base al principio del lievitamento dello
stimolo nocivo (è il "premio", ossia la "ricompensa",
l'award, che lo rafforza e lo accelera), ma che sul lungo periodo è
catastrofico.
Ne deriva, evidentemente, che senza l'incidente - e le
coincidenze fortuite esperite (problema sacro-lombare, esperienza precedente di
difficoltà in caso di dolore), non sarebbe capitato niente. Non solo: ritengo,
piuttosto, che, con una presa in carico adeguata alle direttive del 2002, la
paziente non avrebbe con grande probabilità avuto un'evoluzione così lunga,
difficile e complessa"
(lettera
dr. __________ / avv. __________ del
15.05.2003).
Significativamente plastico è il
giudizio che il dr. __________ dà della diagnosi psichica con cui i periti
della __________ giustificano l'assenza di causalità tra l'incidente del 1996 e
i disturbi della ricorrente, che vale la pena qui citare per esteso:
"  mi permetta di
spendere qualche parola, sulle diagnosi espresse dai periti (pag.
29).(
...) signor avvocato: troppe
diagnosi. Una, poi, non è neppure una diagnosi in senso medico. Tutto questo mi
fa pensare al
muro
portante
di una
cattedrale gotica (=1a diagnosi principale: ossia la personalità neurotica).
Tutto il resto (
i
Züge,
ossia i "tratti", e tutta la sequela psicosomatica), mi sembra
avere la funzione di
archi rampanti.
Siccome il muro portante da solo non sta in piedi, i costruttori antichi
lo hanno rafforzato con archi rampanti che ne assumono il peso. Ossia: lo
tengono in piedi"
(lettera dr. __________ citata, pag. 3).
Ma se cadono gli "archi
rampanti", chiamati a tenere in piedi il muro portante della cattedrale
gotica costituita dalla perizia della __________, quel che cade è la tesi
dell'assoluta estraneità dell'incidente del 1996 con i disturbi alla salute
della signora __________!
Dello splendore artificiale
della costruzione gotica resta la semplicità dei fatti che, per una volta, sono
quelli a cui si doveva pervenire con il buon vecchio senso comune. Per rimanere
nella metafora del dr. __________, resta la semplicità del romanico: se prima
dell'incidente la signora __________ stava normalmente bene e superava
normalmente le difficoltà della vita e dopo l'incidente non è più stata in
grado di farlo, la causa di ciò non può che risiedere nell'incidente stesso!
4.7.
In conclusione, a mente della
ricorrente si impongono soltanto due alternative.
La prima è che la perizia
__________ e __________
,
minata come è da contraddizioni sia formali che
sostanziali insuperabili, non può assurgere a prova dell'assenza di un nesso
causale naturale fra l'infortunio del 1996 e i danni alla salute subiti dalla
signora __________.
La seconda, e principale tesi della ricorrente, è che la
documentazione medica raccolta nel tempo a partire dal 1996 è già sufficiente,
invece, per concludere che tale nesso di causalità naturale debba essere
ritenuto accertato.
In esito alla prima conclusione, si chiederà a codesto lodevole
Tribunale delle assicurazioni di ordinare l'erezione di una nuova perizia, atta
a stabilire la causalità dell'incidente del 14 gennaio 1996 con i danni alla
salute della ricorrente.
In esito alla seconda conclusione, sarà necessario procedere alla
valutazione dell'adeguatezza di tale nesso di causalità naturale, prima di
concludere per l'accertamento del diritto della ricorrente a beneficiare di
prestazioni assicurative.
5.
Senza qui dovere rifare la teoria della causalità adeguata (cfr.,
al riguardo della causalità per casi d'invalidità dovuti a incidenti del tipo
"colpa di frusta", DTF 117 V 366), non si potrà misconoscere il fatto
che la stessa costituisca il precipitato di valutazioni puramente
"giuridiche", vale a dire politiche e sociali. Con tale teoria, la
giurisprudenza ha cercato e cerca disperatamente di individuare categorie
praticabili perché possa essere possibile ricondurre anche
"socialmente" la causalità, e dunque la responsabilità, di danni
psichici alla salute ad eventi ben individuati.
Se è comprensibile - per restare agli incidenti con "colpo di
frusta" e "semplici danni psichici" - ritenere non adeguati
incidenti della circolazione soltanto lievi e ritenere invece adeguati
incidenti gravi, parrebbe altrettanto sostenibile la teoria per cui è adeguato
quell'incidente della circolazione stradale senza il quale quei disturbi non si
sarebbero prodotti.
Di qui le "arrampicate sui
muri", come nel presente caso, per cercare di "dimostrare" che
quei disturbi si sarebbero prodotti anche senza incidente. Pure speculazioni
teoriche, però, perché è evidente come manchi, in un caso come il presente, del
tutto la possibilità della controdeduzione: sapere, cioè, quale sarebbe stato
il decorso della vita psichica della ricorrente senza quell'infortunio!
Infatti, almeno una circostanza è inoppugnabile: l'incidente c'è stato, i disturbi
della salute sono insorti dopo l'incidente. Il resto è pura
"deduzione".
Deduzione, però, ampiamente
controversa, nel caso concreto. Perciò, una sola conclusione si impone:
quell'incidente è stato causa adeguata di quei disturbi.
A questa conclusione si deve
giungere anche considerando proprio quelle circostanze da porre in relazione
con l'incidente stesso. Un incidente che non è stato un grave infortunio della
circolazione stradale. Nondimeno è stato, come riferito nel rapporto di
polizia, violento e soprattutto caratterizzato da un doppio colpo, dapprima
conseguenza dell'urto subito posteriormente, indi a dipendenza dello scontro
frontale. Tutto ciò nel giro di pochi attimi, nel quale gli effetti della
velocità sul corpo umano, sono stati, pare del tutto logico, molto intensi. Fra
queste circostanze da tenere in considerazione, comunque, vi sono stati i forti
e ripetuti dolori che portavano la ricorrente a chiedere aiuto ai propri
medici. Poco importa la diagnosi che ne è stata fatta, mentre importa la
persistenza delle richieste di aiuto da parte della vittima. A dimostrazione
della presenza di questi disturbi.
Non sarà vano ritenere quel che
ricorda il dr. __________ sulla sindrome da colpo di frusta. Nel 1996, una
sindrome poco studiata, oggi invece più nota al punto da essere state emanate
linee direttive addirittura per la prima consultazione e per la presa in carico
successiva (dr. __________ / avv. __________, lettera del 19.01.2003). A
dimostrazione del fatto che, probabilmente di contro alle conclusioni di
inadeguatezza di taluni eventi causali, di pazienti affetti da sintomi da colpo
di frusta ne continuano ad esistere e continuano a manifestare proprio quei
sintomi! Ebbene, secondo queste linee direttive, uno dei presupposti per la
cura efficace di queste sindromi è proprio la
"  presa in carico
iniziale del caso (accoglimento del paziente, chiarimento diagnostico, prime
cure, chiarimento e spiegazione, seguito terapeutico, rimessa al lavoro
veloce)"
(lettera dr.
__________ / avv. _________ del 19.01.2003).
Nel caso della signora __________, scrive il dr. __________ e gli
atti raccolti lo dimostrano al di là di ogni dubbio, invece,
"
due aspetti
sono in evidenza. Il primo, è una ben misera,
insufficiente e inadeguata presa in carico iniziale, al momento dell'incidente.
Sappiamo con tale modo di procedere collegato. Poi, con possibili risultati
terapeutici negativi. Il secondo, è che
non tutti i sintomi
lamentati dalla signora ______ sono presenti
all'inizio. O almeno così pare nei referti trovati nel suo incarto (ma
sull'affidabilità dei referti come strumento di ricostruzione storica io ho
molti dubbi). Non è un fenomeno strano o patologico (...) il paziente diventa
sempre meno mobile, sempre più ingroppato, sempre più impotente e specialmente
sempre più angosciato. Si tratta dunque di un
apprendimento a circolo
vizioso.
Per spiegare questo
apprendimento basta far ricorso alla psicologia elementare ossia alla
psicologia scientificamente verificabile. Non è necessario imbarcarsi nella
metafisica della caratterologia e della vulnerabilità"
(lettera
dr. __________ / avv. __________ del 15.05.2003, pag. 2).
Nella giurisprudenza a riguardo delle circostanze in relazione con
l'incidente tali da far apparire adeguato il nesso di causalità tra lo stesso e
i disturbi alla salute vi è anche il decorso di guarigione, indubbiamente lungo
e difficoltoso per il caso della signora __________, nonché il somministramento
di trattamenti medici sbagliati o inadeguati. Altrettanto indubbi, nel caso
della signora _______.
In conclusione, se
"  la signora
__________, nel 1996, era una giovane donna, intelligente, differenziata e
curiosa di sapere (...)"
(lettera dr. __________ / avv. __________
del 19.01.2003, pag. 1).
in grado di superare con successo le difficoltà della vita, come
la frattura all'articolazione del gomito sinistro e le operazioni subite,
risolvendo con ciò
"  un problema
complesso e difficile in modo adeguato e rispondente alle possibilità a
disposizione"
(loc.
cit.),
tra il 1996 ed il 2002, ossia fino alla diagnosi posta dalla
__________ di __________
"  il vissuto
della paziente è comunque quello di una trascuranza nei confronti dei disturbi
di cui pure si lamentava. Riferisce che per lungo tempo non ha potuto dormire
per uno stato di allarme e di angoscia con agitazione, disturbi della
concentrazione, sudorazione mattutina con ansia, l'impressione che le gambe non
la sostengono più, e l'impressione che le braccia mancano di forza. Deve
smettere
di
lavorare, e si trasferisce a casa dei suoi, per poter sopravvivere,
anche perché la capacità lavorativa che le viene attribuita è del 50 %. Ha
altri rovesci personali in quel periodo: la lascia l'amico con il quale da anni
faceva coppia fissa: era spaventato, forse, dall'immagine di malattia che la
paziente a quel tempo aveva. (...)"
(loc.
cit., pag. 2).
Il men che si possa dire è che l'incidente di media gravità subito
il 14 gennaio 1996 è stato accompagnato da circostanze sicuramente tali da
farlo diventare la causa adeguata dell'attuale stato di salute della
ricorrente.
Ovviamente, un simile esame di adeguatezza non sarebbe necessario
qualora fosse finalmente ammesso, come alcuni studiosi già lo fanno che
"  le forme non
risolte (ossia "croniche) di wiplasch syndrom, sarebbero malattie fisiche,
ossia somatiche, non psicologiche. Si tratterebbe di microtraumi con
microemorragie nella parte "bassa" e posteriore del cervello.
L'encefalo, ossia la parte filogeneticamente "moderna" del cervello è
senza danno alcuno. Quindi l'intelligenza rimane intatta, mentre colpite sono
alcune facoltà di base (vitalità, concentrazione, attenzione, ansie, angosce,
eventualmente equilibrio ed anche la regione che presiede la vista, che è
posteriore)"
(lettera dr. __________ / avv. __________ del
19.01.2003).
In presenza di un trauma organico, infatti, il nesso di causalità
adeguato coincide per, giurisprudenza costante, con il nesso di causalità
naturale. Come il presente caso ben dimostra."
(I)
1.5.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa,
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(cfr. VI).
1.6.   In replica,
la ricorrente ha chiesto l'allestimento di una perizia medica giudiziaria e di
una sul sinistro, il richiamo del rapporto di polizia relativo all'incidente in
questione, del dossier della __________ nonché, dagli eredi del dott.
__________, della sua cartella clinica e di ogni documento inerente ai suoi
rapporti con l'assicurata.
Essa ha
infine domandato l'audizione testimoniale del dott. __________,
medico-psichiatra curante (VIII).
1.7.   L'assicuratore
LAINF, in duplica, si è opposto a che il TCA assuma i mezzi di prova proposti
dall'insorgente (X).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25,
consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI
1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a
tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1
consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR
2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03,
consid. 1.1).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto
luogo il 14 gennaio 1996 e oggetto della presente vertenza è, in primo luogo,
l'estinzione o meno del diritto a prestazioni dal 14 ottobre 1996, non tornano
applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1°
gennaio 2003, bensì le norme della LAINF valide fino al 31 dicembre 2002.
2.2.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se la ____________ era o meno legittimata a
rifiutare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi lamentati da
__________ a contare dal 14 ottobre 1996.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare
di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità
adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni
vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio
(Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis),
valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo
in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid.
5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento
nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità
dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Non in
ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.7.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni
radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità
adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un
infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente
confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V
98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI
1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza
della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo
medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati
piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale
distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà
d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90 e U. Müller, Die Rechtsprechung des
Eidgenössisches Versicherungsgericht zum adäquaten Kausalzusammenhangbeim sog.
Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS): Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in
SZS 2001, p.426).
2.8.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati
a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario,
dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei
disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand
der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione
alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67
consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF
117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und
vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare
questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati
dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura
traumatica, formino un complesso
di
disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI
2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri
che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale
(cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei
postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte
accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995
nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U
221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221,
p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.10.   Nella
presente fattispecie
, in data 14 gennaio 1996,
__________ é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale
, avvenuto in territorio del Comune di __________.
L'assicurata,
al volante di una __________, stava scendendo da Via __________e, con
l'intenzione poi di svoltare a sinistra su __________. Fermatasi in prossimità
dell'intersezione, l'autovettura dell'assicurata è stata tamponata
dall'automobile che la seguiva.
A causa
dell'urto, la vettura di __________ è stata spinta sulla corsia di contromano
ed è entrata in collisione con una __________ che si stava dirigendo verso
l'__________ (__________- cfr. doc. _).
La
ricorrente si è immediatamente recata presso il Servizio di PS dell'__________,
dove i sanitari hanno posto la diagnosi seguente, citiamo: "Contusione
emitorace a dx e soprascapolare a dx" (doc. _), in assenza di lesioni
ossee (doc. _).
Essi
hanno semplicemente disposto una terapia antalgica, peraltro in riserva (cfr.
doc. _).
Non è
stato ritenuto necessario un suo soggiorno stazionario.
Nel
prosieguo, l'insorgente è entrata in cura dal dott. __________, generalista.
Dal suo
certificato del 3 febbraio 1996 risulta la diagnosi di leggero stato di shock,
distorsione della colonna cervicale da "colpo di frusta", distorsione
della colonna lombo-sacrale e, infine, di contusione dell'emitorace destro con
sublussazione costo-cartilaginea alla linea mamillare (cfr. doc. _).
__________
ha ripreso ad esercitare la propria professione in misura del 50% dal 16
febbraio 1996 ed a tempo pieno a partire dal 28 febbraio 1996 (cfr. doc. _).
Nel corso
del mese di ottobre 1996, l'assicurata ha consultato il dott. __________, spec.
FMH in reumatologia, a causa di dolori a livello del rachide lombare.
A fronte
delle risultanze degli accertamenti radiologici/strumentali eseguiti il 22
ottobre 1996 presso la __________ di __________ (cfr. doc. _), il dott.
__________ ha diagnosticato una sindrome lombo-spondilogena cronico-persistente
su alterazioni degenerative per anomalia di transizione L5-S1 ed ha attestato
una incapacità lavorativa del 50% a decorrere dal 14 ottobre 1996 (cfr. doc.
_).
In data
10 gennaio 1997 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del
dott. __________, medico-chirurgo.
Queste le
conclusioni contenute nel relativo suo rapporto del 27 gennaio 1997, inerenti
l'eziologia dei disturbi e la capacità lavorativa:
"
(…)
CONCLUSIONE
:
esiti di esiti di incidente della circolazione
in data 14 gennaio 1996 nel quale la paziente, che afferma di essere stata
allacciata alla cintura di sicurezza, ha subito:
-
un trauma d'accelerazione della colonna
cervicale di 0°;
-
contusione all'emitorace a destra, guarita
senza reliquati;
-
lesioni dentarie al dente n. 24, nel
frattempo sanate;
-
probabile soccussione lombosacrale.
Permangono, attualmente, disturbi soggettivi
scarsamente oggettivabili. Radiologicamente sono documentati fattori
degenerativi e statici preesistenti.
CAUSALITÀ
:
tenuto conto del tempo trascorso (un anno
dall'incidente), tenuto conto dei precedenti come pure della obbiettività
clinica e radiologica si può affermare che, secondo la prassi vigente in
medicina infortunistica, attualmente non vi sia più una causalità naturale
preponderante con l'evento che ci occupa. Il nesso causale è attualmente da
definire soltanto possibile.
Si ritiene quindi che a partire dal 13 gennaio
1997 il caso sia chiuso dal profilo post-infortunistico.
CAPACITÀ LAVORATIVA
:
(dialogata, vagliata, stabilita e comunicata al
paziente)
la paziente, che ha maturato inizialmente una
inabilità lavorativa totale dal 14.1.1996 al 27.2.1996, ha ulteriormente
sospeso l'attività in misura del 50% dal 14.10.1996.
Per la problematica post-infortunistica, la
signora __________ viene dichiarata abile al lavoro in misura completa a
partire dal 13.1.1997 dopodiché il caso, per le motivazioni sopra indicate, è
da considerarsi chiuso.
"
(doc. _)
Dalle
tavole processuali emerge che, nel prosieguo, l'assicurata ha consultato, in
più occasioni, il dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, il quale ha
segnatamente ritenuto indicato ricoverarla, durante il periodo 7-19 luglio
1997, presso la Clinica __________.
Dal suo
referto presente all'inserto
sub
doc. _, risultano delle indicazioni sul
decorso dei disturbi lamentati dalla ricorrente dal mese di febbraio al mese di
agosto 1997:
"
(…)
Personalmente, vedo la paziente la prima volta il
03.02.1997. In quell'occasione, essa lamenta dolori prevalentemente al rachide
lombare, con irradiazione alle gambe in modo particolare a destra con
sensazioni di cedimento. Lamenta anche cervicalgie e cefalee, ma senz'altro non
dominanti. Avverte una sensazione di stanchezza e difficoltà alla
concentrazione. Poiché fino al momento attuale accertamenti neuroradiologici
approfonditi non hanno avuto luogo, ho provveduto in tal senso. Il 20.2.1997 ha
avuto luogo una RM del rachide cervicale che comunque non evidenzia processi
degenerativi o lesioni di tipo traumatico. Il 12.03.1997 ho provveduto ad una
RM lombare che, unicamente nello spazio intersomatico L5-S1, evidenzia la
presenza di un disco displasico con malformazione transizionale ed
articolazioni accessorie lombosacrali nettamente artropatiche. Un esame
neurologico presso il dr. __________ non evidenzia la presenza di problemi neurologici
particolari.
Aggiungo alla conclusione che l'infortunio subito
abbia avuto un effetto scatenante, provocando disturbi al rachide lombare alla
presenza di una malformazione transizionale.
Nel frattempo, la paziente ha effettuato diversi
tentativi di ripresa al lavoro, in parte parziale, in parte al 100%, con esito
non sempre favorevole.
In seguito alla persistenza di questi fastidi, ho
concordato con la paziente una terapia degente presso la Clinica __________ che
ha avuto luogo come sopraindicato. Durante questa degenza, ho provveduto ad una
fisioterapia intensa, ma soprattutto ad una terapia dei dolori cronici. Il
19.07.1997 la paziente ha lasciato la clinica in buone condizioni con
un'importante riduzione dei dolori e, soggettivamente, anche della sensazione
di stanchezza. Inoltre, i disturbi alla concentrazione sono notevolmente
diminuiti.
Ho rivisto la paziente il 12.08.1997 nell'ambito
di un controllo e la situazione clinica sembra essersi consolidata. La paziente
riprenderà un'attività sportiva dosata. Dal 21.07.1997 lavora nuovamente a
tempo pieno.
" (doc. _)
Da due
ulteriori certificazioni del dott. __________, datate, rispettivamente, 6
luglio e 21 dicembre 1998, si evince che __________ ha continuato ad accusare,
principalmente, una sintomatologia algica a livello lombare, peraltro di
intensità fluttuante (cfr. rapporti acclusi al doc. _).
Nel
referto del 6 luglio 1998, il neurochirurgo ha di nuovo ribadito la tesi
secondo cui l'infortunio assicurato ha probabilmente giocato un ruolo
semplicemente scatenante, in assenza di segni radiologici attribuibili
direttamente ad un trauma.
In data
16 febbraio 1999, l'insorgente è stata visitata dal dott. __________,
generalista, per conto della __________.
Il dott.
__________ ha diagnosticato una lieve sindrome lombo-sacrale sinistra su lieve
blocco dell'articolazione sacro-iliaca sinistra, alterazioni statiche e
dismorfiche del rachide lombo-sacrale ed insufficienza della muscolatura
paravertebrale, una lieve sindrome cervicale e cervico-cefalica con tendomiosi,
nonché una lieve sindrome depressiva.
"Considerati
i reperti oggettivi scarsi e la professione svolta dalla paziente, …", il
medico fiduciario ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro in misura del 50%
dal 1° agosto 1998 e del 75% a contare dal 22 febbraio 1999 (doc. _).
Dalla
perizia 10 gennaio 2002 della __________ Klinik di __________ - di cui si dirà
meglio in seguito - risulta in particolare che, dal 3 al 27 marzo 1999,
__________ è rimasta degente presso la Clinica psichiatrica
"__________".
Secondo
il relativo rapporto di uscita, a quel momento essa soffriva di una sindrome
post-traumatica da stress con alterazioni della condotta in personalità a
tratti fobico-ossessiva, di una sindrome da dolore cronico su lesioni
traumatiche della colonna lombo-sacrale e, infine, di una sindrome da
deconditioning.
Soggettivamente,
l'assicurata accusava una sintomatologia neurovegetativa caratterizzata da
sudorazioni, vertigini, palpitazioni, stanchezza generalizzata, cefalea, colite
spastica, stipsi, con associati disturbi dell'alimentazione e conseguente calo
ponderale, disturbi del sonno, nausea, ansia ed agitazione.
La
terapia è consistita in infusioni di un antidepressivo ed in una intensa
psicoterapia di sostegno, ciò che ha consentito un miglioramento della
sintomatologia ansioso-depressiva ed un alleviamento dei disturbi
neuro-vegetativi (cfr. doc. _, p. 7).
__________
è stata indagata dal profilo neuropsicologico il 18 ottobre 1999 presso la
__________ __________.
Dal
relativo referto risulta che gli specialisti hanno oggettivato delle difficoltà
di carattere neuropsicologico di grado medio-lieve, sottolineando la
circostanza che l'assicurata, in occasione del noto incidente della
circolazione, ha riportato, non solo un trauma d'accelerazione cervicale e
lombare, ma pure una lieve lesione cerebrale.
Dal
profilo terapeutico, essi hanno proposto la continuazione della terapia
farmacologica antidepressiva, una fisioterapia adeguata e, infine, un
accompagnamento neuropsicologico/psicoterapico ambulatoriale:
"
(…)
BEURTEILUNG
In der neuropsychologischen Untersuchung der
kognitiven Basisfunktionen stellt sich im Bereich der Aufmerksamkeits - und
Konzentrationsfunktionen eine leicht verlangsamte Reizverarbeitung dar. Bei
visuell anstrengenden Aufgaben ist die Fehlerquote erhöht. Die Leistungen im
Bereich der geteilten Aufmerksamkeit (Reizverarbeitungskapazität) sind langsam
aber qualitativ unauffällig. Die Lern- und Gedächtnisfunktionen sind in der
verbalen und in der figuralen Modalität auf solidem Niveau. Dysfunktionen der
frontalen Systeme zeigen sich v.a. in einer eingeschränkten verbal-kognitiven
Flexibilität, in der Handlungsplanung und in der Prämotorik. Diese Befunde sind
vereinbar mit einer links-frontalen Dysfunktion. Im Rahmen der Untersuchung
drängen sich keine psychopathologisch relevanten Befunde auf.
Zusammenfassend lassen sich leicht- bis
mittelgradige neuropsychologische Minderfunktionen objektivieren (Impairment).
Die daraus resultierende Alltagsrelevanz (Disability) ist umso grösser, je
komplexer und anspruchsvoller sich die jeweilige berufliche und private Umwelt
darstellt. Im hier vorliegenden Fall müssen die konkreten Limitierungen der
kognitiven Funktionen in Interaktion mit der intensiven Ermüdbarkeit als
wesentlich eingeschätzt werden.
Aufgrund der Unfallanamnese hat Frau __________ bei
diesem zweiphasigen Unfall nicht nur ein zervikales und lumbales
'Schleudertrauma', sondern zusätzlich auch eine leichte traumatische
Hirnverletzung erlitten."
(doc.
_)
A contare
dal mese di maggio 2000, __________ è entrata in cura presso la dott.ssa
__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, per il trattamento di una
sindrome post-traumatica da stress accompagnata da umore depresso (doc. _).
Dal 6 settembre
al 18 ottobre 2000, l'assicurata ha soggiornato presso la Clinica di
riabilitazione di __________, dove è stata sottoposta a misure fisioterapiche
attive e passive, a dei colloqui di psicoterapia, nonché a degli accertamenti
diagnostici a livello gastroenterologico e otoneurologico.
Questo,
in particolare, il contenuto del relativo rapporto di uscita del 23 ottobre
2000:
"
(…)
Beurteilung und
Verlauf
:
Frau __________ erlitt am 14.41.1996 einen
zweiphasigen Autounfall mit einer HWS-Distorsion und thorakalen Kontusionen.
Unfallanamnestisch besteht eine kurze Gedächtnislücke, aufgrund derer
differentialdiagnostisch an eine zusätzlich erlittene leichte traumatische
Hirnverletzung (Commotio cerebri) versus amnestische Lücke im Rahmen einer
traumatischen Stressreaktion, dies im Hinblick auf die aktuell zutage
getretenen Symptome einer anhaltenden posttraumatischen Belastungsstörung,
gedacht
werden
muss.
In der Folge persistiert ein komplexes Beschwerdebild
mit Kopf-
und Augenschmerzen, Thorax- und
Hüftschmerzen rechts mit Ausstrahlungen ins rechte Bein, Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen, Alpträumen, Photophobie und rezidivierenden
Magenschmerzen. Die bisherigen Therapien haben
bis
auf eine wiederholte intravenöse Anafranilgabe keinen Erfolg
gezeigt. Die beschriebenen  Beschwerden führten zu psychosozialen Problemen.
Frau ________ musste ihre Praxistätigkeit als Naturheilärztin zuerst reduzieren
und schliesslich gänzlich sistieren. Ihr Partner löste nach dem Unfall die
Beziehung auf.
Klinisch bestanden eine linkskonvexe Skoliose der
BWS mit Schulterhochstand rechts, schmerz­haften occipitalen Sehnenansätzen
bds. rechtsbetont und zahlreichen Myogelosen in der rechten Nackenmuskulatur
mit Triggerpunktwirkung (Nausea und Schwindel auslösbar).
Da Frau __________ während der Hospitalisation über
starke brennende Magenschmerzen klagte, liessen wir eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
durchführen, die unauffällige Verhältnisse zeigte. Bei Verdacht auf ein Colon
irritabile wurde ein Therapieversuch mit Pinaverlumbromid (Dicetel) empfohlen.
Falls die Beschwerden persistieren sollten, müssten eine Colonoskopie und ev.
eine Computertomographie des Oberbauches durchgeführt werden.
Frau ________ berichtete über gelegentliches
Bemerken von Flüssigkeitsverlust aus dem Ohr rechts und der Nase. Um eine
posttraumatische Rhinoliquorrhoe auszuschliessen, liessen wir die Patientin HNO
ärztlich untersuchen. Weder in der klinischen noch in der laborchernischen
Untersuchung ergaben sich Hinweise für einen Status nach laterobasaler Fraktur
rechts oder für eine Rhinoliquorrhoe.
Physiotherapeutisch lagen die Therapieschwerpunkte
in der ISG-Deblockierung, der Hüftzentrie­rung, der BWS-Mobilisation und der
Schultergürtelentspannung sowie Detonisierung
mit
kraniosakraler Therapie. Der Verlauf war wechselhaft, eine
eindeutige Verbesserung der zum Teil schwierig myofaszial korrelierbaren
Symptomangaben konnte nicht erreicht werden.
Ergotherapeutisch lagen die Schwerpunkte in der
Ergonomie, der Arbeitsplatzgestaltung und dem Alltagsmanagement. Es wurden
Übungen am PC durchgeführt, die Patientin arbeitete sehr interessiert mit,
zeigte aber eine schwankende Tagesform. Weiter wurden Tages- und Wochen­pÍäne
und Strukturierungsvorschläge erarbeitet. Die Patientin konnte während 45
Minuten in der Ergotherapie ohne Pause und Leistungsabfall mitarbeiten,
gelegentlich bestanden
.
jedoch danach Kopfschmerzen. In
Konzentration und Aufmerksamkeit zeigten sich reduzierte Leistungen.
In den psychologischen Gesprächen zeigte sich eine
verzögerte Reaktion auf das Unfallereignis mit den Unfall betreffenden
Alpträumen, vegetativer Überreiztheit, übermässiger Schreckhaftigkeit,
Schlaflosigkeit und einer depressiv-ängstlichen Symptomabik. Es besteht der
dringende Verdacht auf eine lange inapperent verlaufene posttraumatische
Belastungsstörung mit erheblichen psychopathologischen Folgesymptomen. Eine
einschleichende Behandlung mit Deroxat wurde begonnen, die die Patientin
initial schlecht, beim zweiten Versuch jedoch gut tolerierte, Im weiteren
fokussierte sich die Behandlung vorwiegend auf die Therapie der Symptome der
posttraumatischen Belastungsstörung, was sich auf den weiteren
Hospitalisationsverlauf günstig auswirkte. Frau __________ wurde entspannter,
ruhiger und zeigte mehr Struktur in den Gesprächen.
Die psychotherapeutische Weiterbehandlung ist
dringend und wichtig.
Procedere
:
-    Entlassung nach Hause.
-    Ambulante Physiotherapie.
-
Die Fortsetzung der bereits begonnenen psychotherapeutischen Gespräche bei
Frau Dr. __________ ist dringend indiziert.
-
AUF 100% bis auf weiteres, nach Besserung der psychischen Symptome
stufenweise Wie­dereinstieg in den vorherigen Beruf der Naturärztin. Eine
Anmeldung an die IV mit Frage­stellung nach Prüfung einer Übergangsrente und
Wiedereinstiegshilfen ist erfolgt."
(doc. _)
In data
18 giugno 2001, l'insorgente è stata periziata, per conto della __________,
presso la __________ Klinik di __________, dai Professori __________, spec. FMH
in neurologia, e __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
I sanitari
hanno posto la diagnosi seguente:
"
Somit kommen wir zur Diagnose einer
neurotischen Persönlichkeit (ICD10 F60.8), allenfalls mit Zügen einer ängstlich
vermeidenden und abhängigen Persönlichkeit sowie eine Störung aus dem Kreis der
somatoformen (d.h. psychosomatischen) Störungen (ICD10 F45.8) mit Anteilen
einer somatoformen Schmerzstörung (ICD10 F45.4) sowie einer somatoformen
autonomen Störung (ICD10 F45.3). Eine
Depression lässt sich ausgehend von den Akten
nicht eindeutig belegen. Die depressive Stimmungslage, wie diese teilweise in
den Akten beschrieben wurde, kann durchaus als ein Aspekt der neurotischen
Störung intermittierend auftreten.
"         (doc. _, p. 29)
In
sintesi, i periti sono pervenuti alla conclusione che l'assicurata presenta una
struttura della personalità neurotica, ciò che spiega la sintomatologia
somatica e psicologica durante gli anni, in particolare anche quella esistente
dopo l'infortunio del gennaio 1996.
Per
quanto concerne le sequele organiche di quest'ultimo evento traumatico, secondo
i dottori __________ e __________, __________ ha tutt'al più riportato un
trauma distorsivo al rachide cervicale estremamente lieve, rispettivamente, dal
profilo delle conseguenze a lungo termine, poco rilevante (i periti -
condividendo il parere del dott. __________ - parlano di una distorsione di
grado 0 o, tutt'al più, di grado 1 secondo la classificazione elaborata dalla
Quebec Task Force), un trauma i cui postumi generalmente si risolvono nel giro
di pochi giorni o, al massimo, di settimane.
Trattandosi
dei disturbi presenti a livello lombare, a mente degli specialisti interpellati
dall'assicuratore LAINF convenuto, è possibile che l'incidente della
circolazione in questione abbia provocato un aggravamento transitorio di uno
stato patologico preesistente, con lo
status quo ante
raggiunto a
distanza di 1-2 anni dall'infortunio.
Infine, a
mente dei medici zurighesi, la diagnosi di
commotio cerebri
- diagnosi
che appare in alcune precedenti certificazioni, segnatamente in quelle del
dott. __________ (cfr. doc. _) e della __________ (cfr. doc. _) - può essere
difficilmente sostenuta:
"
(…)
Die in diesem Fall vorliegenden Fakten betreffend
den Unfall vom Januar 1996 wollen wir folgendermassen hervorheben; Es findet
sich in den Akten keine Unfallanaly­se. Zwar wurde in den Akten von einem
zweiphasigen Verlauf der craniozervikalen Beschleunigung gesprochen, aber erst
gemäss einer viel später erfolgten Explorati­on. Die mutmassliche Belastung der
HWS-Strukturen und demzufolge das Verlet­zungsrisiko kann ausgehend von den
dokumentierten Fakten entsprechend nur schwer bestimmt werden. Es bleibt nichts
anderes übrig, als sich dabei auf die empi­risch erhärteten Faktoren
abzustützen (siehe Literaturangabe 1 und 2), wonach (sie­he auch unten) viele
aktenkundigen Angaben dafür sprechen, dass die Patientin höchstens ein sehr
leichtes bzw. hinsichtlich Langzeitfolgen wenig relevantes HWS­-Distorsionstrauma
erlitten hat. Das Fehlen einer Unfallanalyse ist um so mehr ge­wichtig, als
initial und zwar während eines mehrmonatigen Zeitraums nur sehr spär­liche bzw.
wenig detailliert Angaben über somatische, kognitive oder psychologische
Symptome deponiert wurden, wie sie im Zusammenhang mit einer HWS-Distorsion
gelegentlich beobachtet werden. Es ist auch bemerkenswert, dass die
unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit Ende Februar 1996 beendet wurde. Das
interpretieren wir als Ausdruck einer raschen Regredienz der Symptome bzw.
einer Benignität des Trau­mas und entsprechend stufen wir die mutmassliche
Verletzung als ein wenig rele­vantes Distorsionstrauma ein.
Eine Unfallanalyse hätte auch gewissen Aufschuss
über die mutmasslichen Belastungen der LWS geben können, was von Bedeutung
gewesen wäre, weil die Sym­ptome seitens der LWS während des ganzen
posttraumatischen Verlaufs doch im Vorderrund standen. Auch wäre die
Unfallanalyse diesbezüglich wichtig, weil bereits vorbestehende LWS-Beschwerden
vorhanden waren (siehe beispielsweise Eintragung von Prof. __________ von 1992
bzw. den radiologischen Befund, wonach eine lumbosakrale Übergangsanomalie
besteht, welche auch in den Akten nach dem Unfall von Januar 1996 als
unfallfremder Faktor gewichtet wird) und sich die Frage stellt, welche Anteile
des Leidens, betreffend lumbale Beschwerden, traumatischer Genese sind.
Aus dem Kontext der Akten lassen sich keine sicheren
Hinweise auf eine Bewusstseinsstörung finden. Eine solche Störung wurde
initial, weder von der Patientin sel­ber im eigens verfassten Protokoll, noch
gegenüber der Polizei noch ärztlicherseits dokumentiert. Auch wenn sich
Ausführungen zu einer veränderten Bewusstseinslage später in den Akten finden,
spricht gegen eine relevante Bewusstseinsbeeinträchti­gung die sehr genaue
Erinnerung an den Unfallablauf, wie diese vielfach, insbeson­dere in einem
Bericht (_____ Klinik _________  Oktober 1999) erwähnt wurde. Somit ist die
Diagnose einer Commotio cerebri lege artis kaum zu unterstützen. Diese
Ausgangslage macht es besonders schwer, die kognitiven Klagen der Patientin vor
dem Hintergrund einer sogenannten hirnorganischen Störung zu erklären (siehe
auch weiter unten).
Initial posttraumatisch wurde kein besonders
emotionales Erleben des Traumas beschrieben, insbesondere keine Angstaffekte
während einer längeren Zeit in der posttraumatischen Phase erwähnt. Daraus ist
eine fehlende Angstreaktion auf das Unfallereignis abzuleiten und unter diesem
Aspekt muss auch das allfällige Vorliegen einer posttraumatischen
Belastungsstörung (insbesondere mit einem verzöger­ten Beginn) diskutiert
werden (siehe weiter unten).
Bemerkenswert ist, dass lange im posttraumatischen
Verlauf über thorakale und lumbale Beschwerden ausgeführt wurde und die
Symptome einer HWS-Distorsion (abgesehen von einer Erwähnung von Dr.
__________) keinen Niederschlag in den Akten gefunden haben. Da eine volle Arbeitsfähigkeit
auf Ende Februar 1996 verfügt wurde (wie oben erwähnt sechs Wochen nach dem
Unfall) neigt man sich, unter Berücksichtigung von anderen, oben genannten
Faktoren, der Meinung von Dr. __________ anzuschliessen, wonach in Bezug auf
die HWS eine Distorsion Grad 0, allenfalls Grad 1 gemäss Quebec Task Force
vorhanden war. Das steht ganz im Einklang mit oben erwähnter, anzunehmender
Benignität des Traumas. Solche Traumen, füh­ren innerhalb von wenigen Tagen,
höchstens Wochen zu vollständiger Symptomfreiheit. Weiter ist bemerkenswert,
dass die Ärzte, die die Patientin über einen längeren Zeitraum kannten bzw.
betreuten lange Zeit keine relevanten Symptome der HWS aufführten, wobei
Monaten nach dem Trauma diese quasi als ein Faktum (explizit in einem Brief an
die Versicherung: "Come voi sapete") aufgeführt werden und zugleich
von einer Commotio cerebri gesprochen wird. Da eine Commotio cerebri auch ein
bestimmtes Mass an kognitiver Beeinträchtigung nach sich ziehen kann, müssen
wir noch folgendes hervorheben: Mindestens ein Teil der von der Patientin
vorgebrach­ten kognitiven Störungen entspricht nicht dem, was man üblicherweise
von Patienten zu hören bekommt, die eine Commotio cerebri erlitten haben. Es
handelt sich bei diesen Patienten in der Regel um eine Aufmerksamkeitsstörung,
die verschieden ausgeprägt sein kann und zum subjektiven Gefühl der
Vergesslichkeit in Folge der gestörten Abspeicherung und des Abrufens der
Informationen resultiert. Ein "Ver­gessen bis zur Inexistenz"
gewisser Inhalte (wie von der Patientin erwähnt) ist au­sser bei einer statt
gefundenen Hirnschädigung (diese kann man bei schweren Hirnläsionen erwarten,
welche auch mit neuroradiologischen Methoden erhärtet werden können und bei der
Patientin nicht in Frage kommt) nicht zu erwarten. Die Angabe der Patientin
über das Vergessen bis zur Inexistenz werten wir als ein wich­tiges Indiz für
psychogene Mitbedingtheit auch der angegebenen kognitiven Beein­trächtigungen.
Im Zusammenhang mit der HWS-Symptomatik soll noch weiter er­wähnt werden, dass
die wegen der subjektiven HWS-Beschwerden durchgeführten Untersuchungen und
Hospitalisationen (beispielsweise in ____________) keine objekti­vierbaren
Befunde erhärten konnten. Im Gegensatz, es sind immer wieder vegetati­ve
Symptome als vordergründig aufgeführt worden, wie diese ganz unspezifisch bzw.
ohne eine bestimmte organische Pathologie zugrunde zu haben, bei diversen
affektiven oder neurotischen Störungen auftreten können. Ein Teil der
dokumentier­ten Störungen (z. B. Koordinationsstörung beim Auto fahren) ist
beispielsweise durch keine organische Grundlage erklärbar. Wir erachten auch
die von der Patientin beschriebenen Sehstörungen als Ausdruck einer psychogenen
Problematik (mit grösster Wahrscheinlichkeit affektiv ausgelöst - bezüglich möglicher
Zusammen­hänge siehe auch unten) und wollen in diesem Zusammenhang noch
folgendes be­tonen; Insbesondere die beschriebene Distanzstörung, zu mal in der
Art, wie die Patientin sie dargelegt hat, ist sehr suspekt auf eine psychogene
Störung im visuel­len Bereich. In einer vertrauten Umgebung etabliert sich auch
bei schwer sehbehinderten Personen ein „motorisches Gedächtnis", welches
verhindert, dass diese Personen mit Gegenständen zusammenstossen oder
Fehlhandlungen bei Tätigkeiten zeigen, welche wiederholt ausgeführt werden.
Wir finden es zudem besonders bemerkenswert, dass
kaum anlässlich eines Klini­kaufenthaltes der Versuch unternommen wurde, die
vorherige Anamnese zu explo­rieren und zu würdigen. Das könnte durchaus damit
zu tun haben, dass den Ärzten die entsprechenden Unterlagen nicht zur Verfügung
gestanden haben. Es darf auch davon ausgegangen werden, dass sich die Ärzte
dabei immer auf Angaben der Pati­entin verlassen haben, welche (siehe
Vorbemerkung im einleitenden Teil des Gut­achtens) ihre Symptome
ausschliesslich als Folge des Traumas gesehen hat. Dabei kann die Patientin
durchaus bestimmte Aussagen der Ärzte interpretiert haben und gewisse Symptome
als „Faktum" des Traumas hingestellt haben.
Uns scheint weiter die Würdigung der Vorakten, so
der gewichtigen Probleme nach der Radiuskopffraktur 1989 besonders wichtig. Es
handelt sich dabei um eine Ver­letzung, welche durchaus gewisse Symptome
hinterlassen kann. Allerdings scheinen diese bei der Patientin zu sehr
behindernd gewesen zu sein und offensichtlich gemäss Beurteilung der Chirurgen,
von welchen einige unumstritten über höchste fachliche Qualifikationen
verfügen, nicht adäquat zur Befundlage gestanden zu haben. Auch wurden explizit
(Prof. __________, Prof. __________) im Zusammenhang mit Ellbogenverletzung
psychogene Faktoren erwähnt. Viele Aspekte aus diesen früheren Akten deuten
somit auf eine Schmerzverarbeitungsstörung hin, also psy­chogen mitgedingte
Beschwerdengestaltung. Die Aspekte, die dabei beteiligt gewe­sen sein könnten,
wurden damals (Prof. __________) teilweise thematisiert. Eine eingehende
fachkundige Exploration fand seinerzeit, aber auch nach dem Unfall vom Januar
1996 nicht statt. So ist insbesondere aus den Eintragungen der Klinik
__________ (wo eine intensive Psychotherapie statt gefunden haben soll) kein
Hinweis auf diese Aspekte zu finden. Die scheinbare Vernachlässigung solcher
Faktoren erstaunt um so mehr, als beispielsweise bei der Hospitalisation in
Casa __________ Symptome eines Colon irribabile (bzw. spastischer Kolon) und in
der __________ -Klinik __________ vor dem Hintergrund der durchgeführten
gastroenterologi­schen Untersuchung, der Verdacht eines Colon irritabile
geäussert wurde. Trotzdem sind keine Ausführungen zu möglichen psychosozialen
Faktoren zu finden. Dabei ist Colon irritabile bzw. der spastische Kolon ein
Symptomenkomplex, welcher para­digmatisch zu sogenannten psychosomatischen
Leiden gehört. Nimmt man die deutlichen anamnestischen Hinweise, die für eine
psychogen bedingte Schmerzverar­beitungsstörung sprechen und den Verdacht auf
das Colon irritabile, so wie die Aspekte, wie sie in der aktuellen Untersuchung
nachweisbar sind (vor allem die Af­fektlage anlässlich der Symptomschilderung)
kommt man nicht darum herum, um eine massive Neigung zu psychogen ausgelöster
bzw. mitgestalteter Symptomatik zu postulieren. Zu dieser passt auch die als
sehr wage beschriebene Beschwerde­schilderung (insbesondere anlässlich der
früheren Hospitalisationen) sowie die sehr ausgeprägten vegetativen Symptome
(Schwindel, Augenmüdigkeit, chronische Mü­digkeit, Konzentrationsstörungen
etc.). Zweifelsohne haben diese Symptome einen Krankheitswert. Sie sind
aber nicht als Ausdruck des Traumas vom 14.01.1996 zu werten, sondern vor dem
Hintergrund der vorbestehenden Faktoren erklärbar. Wenn wir von vorbestehenden
Faktoren sprechen, so schliesst das die vorbestehenden lumbalen Beschwerden
ein, welche auch vor dem Hintergrund einer Übergangs­anomalie im lumbosacralen
Bereich zu sehen sind. Als Ausdruck dieser Atiómalie sind wahrscheinlich auch
die Beschwerden im lumbalen Bereich zu sehen, welche auf das Jahr 1992
zurückgehen (nochmals der Hinweis auf den Bericht von Prof. __________), welche
seinerzeit bereits als sehr relevant hinsichtlich der Arbeitsfähig­keit von der
Patientin eingestuft wurden. Alle genannten Faktoren sprechen nach unserer
Interpretation dafür dass bei der Patientin eine neurotische
Konstellation (am ehesten im Sinne einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur)
vorliegt, welche die somatischen und psychologischen Symptome über Jahre so
insbesondere im Wesentlichen auch nach dem Trauma vom Januar 1996 erklärt. Für
die neurotische Konstellation spricht insbesondere die Beziehungsanamnese,
welche in unserer In­terpretation auf eine sehr hohe Ambivalenz hinweist. Da
bislang kein Versuch einer längerfristigen psychotherapeutischen Behandlung
unternommen wurde (wir gehen hier davon aus, dass im Anschluss an den
Aufenthalt in Casa _________ keine psy­chotherapeutische Betreuung
stattgefunden hat, zumal ist das nicht aus den Akten ersichtlich), muss bereits
von einer Fixierung der Beschwerden ausgegangen wer­den und eine
Behandelbarkeit deutlich in Frage gestellt werden. Insbesondere wäre eine erste
Voraussetzung für eine Behandlung der subjektive Leidensdruck und der Wunsch der
Patientin, daran etwas zu ändern. Der Leidensdruck der Patientin dürfte voll an
die somatischen Symptome gebunden sein. Ein mögliches erstes Ziel einer (von
der Patientin gewünschten!) Behandlung könnte zumindest die Besserung der
Lebensqualität sein. Unter allen bisherigen Vorzeichen gehen wir allerdings
davon aus, dass die Prognose ungünstig ist.
Wir wollen noch einmal darauf eingehen, dass sich
gemäss Aktenlage und der aktu­ellen Untersuchung keine Anhalts unkte für eine
posttraumatische Belastungsstörung finden lässt. Wiederholen wollen wir, dass
die initiale emotionale Reaktion nicht auf einen Angstaffekt hindeutet und
demzufolge auch nicht darauf, dass die Patientin das Trauma als potentiell
gefährlich, allenfalls lebensbedrohlich erlebt hat. So fehlen seinerzeit auch
(zumal gemäss Akten) Zeichen eines Meideverhaltens eines "Stress" bei
der Exposition gegenüber Situationen, die an das Unfallgeschehen erinnern.
Ohne eine solche initiale Reaktion ist auch ein
verzögerter Beginn einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht zu
rechtfertigen. Es ist ebenfalls darauf hinzuwei­sen, dass auch anlässlich des
Aufenthaltes in der __________ -Klinik __________ die Dia­gnose einer
posttraumtischen Belastungsstörung nicht erhärtet wurde, sondern le­diglich der
Verdacht darauf geäussert wurde. Es ist ferner ebenfalls darauf hinzuwei­sen,
dass im Zusammenhang mit einer rund ein Jahr vor der genannten Hospitalisa­tion
in ____________ stattgefundenen ambulanten Untersuchung, die Patientin in der
selben Klinik anamnestisch keine Angaben, die für eine posttraumatische Bela­stungsstörung
hinweisend sind, deponiert hat. Die aktuell angegebenen, früher vor­handenen
Angststörungen der Patientin, welche nun als völlig abgeklungen gelten, müssen
somit in einem anderen Zusammenhang gesehen werden. Als plausibelste Erklärung
kommt deren neurotische Grundlage in Frage.
Bei der somatisch-neurologischen Untersuchung lässt
sich eine diskrete Hyposensi­bilität im Trigeminus-Ast I mit einer fraglichen
Abschwächung des Kornealreflexes rechts feststellen, welcher als einziger
Befund nicht eindeutig zu interpretieren ist. Sicherlich ist dieser Befund
kontrollbedürftig, denn dieser wurde in früheren Untersuchungen nicht
beschrieben. Ansonsten lassen sich keine pathologischen Befunde erheben. Die
Untersuchung der Wirbelsäule ergibt eine Druckdolenz über dem rechten
Iliosacralgelenk. Diese wäre mit einem funktionellen, möglicherweise auch im
Rahmen der Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang entstandenen ISG
Syndrom, zu vereinbaren.
Die Einschränkung der HWS-Rotation ist radiologisch
nicht ohne weiteres zu erklären und wäre eher im Rahmen einer funktionellen
Störung zu interpretieren. Radiologisch lassen sich im Bereiche der HWS,
einschliesslich der letzten Aufnah­men im Jahre 2000 keine Auffälligkeiten
finden, wohingegen die wiederholten Untersuchungen der LWS auf eine
Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang deuten, als mögliche Ursache der
rezidivierenden und zum Teil chronifizierenden Rückenschmerzen, die nicht
einzig und alleine auf das traumatische Ereignis zu­rückgeführt werden können.
Die wiederholt durchgeführten neuroradiologischen Untersuchungen der HWS und
LWS ergeben hingegen keine nennenswerte patho­logischen Befunde, welche die
Beschwerden der Patientin hinreichend erklären wür­den. (…)"
(doc. _, pag. 23-29)
In data 8
marzo 2002, i Prof. __________ e __________ hanno replicato - ritenendole
infondate - alle critiche rivolte loro dal patrocinatore di __________ (cfr.
doc. _):
"
Vielen Dank für Ihr Schreiben vom 14. Februar 2002,
welchem Sie den Brief des Rechtsver­treters von Frau __________, Herrn
__________ vom B. Februar 2002 und die Kopie eines Artikels aus dem
"Corriere del Ticino" vom 7. Februar 2002, beigelegt haben. Sie
bitten uns, die Punkte 2. und 6. des Briefes von Rechtsanwalt __________ kurz
zu beantworten. Lassen Sie uns folgendermassen zusammenfassen:
Eine oberflächliche Untersuchung von Frau
__________, wie von Herrn __________ beanstandet, wür­de nicht erlauben, eine
detaillierte Zusammenfassung der Beschwerden (immerhin dreiein­halb Seiten,
d.h. Seiten 14-17 unseres Gutachtens vom 10. Januar 2002) zu dokumentieren.
Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund ist die Beanstandung, wonach eine
oberflächliche Un­tersuchung bei Frau __________ durchgeführt wurde, völlig
deplaziert.
Die unnötige Belehrung über die Verfassung eines
Gutachtens mittels einer Kopie aus dem "Corriere del Ticino" müssen
wir als unsachlich zurückweisen. Dennoch wollen wir diesen Artikel verwenden,
um auf den Widerspruch in der Betrachtung von Herrn __________ hinzuwei­sen.
Herr __________ beanstandet einerseits eine angeblich oberflächliche Analyse
unsererseits bzw., dass unsere Schlussfolgerungen ausschliesslich auf Vorakten
basieren (siehe oben und unten) und andererseits hebt er aus der beigelegten
Kopie des Zeitungsartikels hervor, wie wichtig eine Analyse der vorhandenen
Akten ist.
Auf Seiten 20 und 21 unseres Gutachtens vom 10.
Januar 2002 wurden die Ergebnisse der klinischen bzw. neurologischen, d.h. der
körperlichen
Untersuchung der Patientin dokumen­tiert. Entsprechend ist der Einwand von Frau
__________, wonach sie nicht einmal körperlich unter­sucht wurde falsch. Dieser
Einwand widerspiegelt eine gänzlich verzerrte Wahrnehmung der durchgeführten
Untersuchungen und insbesondere unserer Bemühungen, ihre subjektiv ge­äusserten
Beschwerden objektiv zu erfassen. Es ist auch bemerkenswert, dass Herr
__________ in diesem Punkt die dokumentierten Befunde nicht zur Kenntnis nimmt,
sondern sich aus­schliesslich auf die Angaben der Patientin beruft.
Am 28. Februar 1996 wurde Frau __________ vom
seinerzeitigen Hausarzt eine volle Arbeitsfä­higkeit attestiert (Unfall am 14.
Januar 1996). Gemäss Aktenlage gehen wir davon aus, dass für diese Entscheidung
das damalige Fehlen von limitierenden Beschwerden ent­scheidend war. Die
weitere Durchsicht der Akten (erwähnt auf Seite 3 unseres Gutachtens mit Zitat
aus dem Bericht von Dr. __________ vom 31. 10. 1996) lässt keine aktenkundigen
An­gaben über die Symptome der HWS-Distorsion entnehmen. Das trifft auch für
die weiteren Aktenstücke zu, in welchen ausschliesslich über lumbale
Beschwerden ausgeführt wird. Bis zum Eintrag von Dr. __________ vom Juli 1997
findet sich in den Akten keine Erwähnung von Symptome seitens der HWS. Von Dr.
__________ wurde sogar explizit erwähnt, dass er die Pati­entin erstmals im
Februar 1997 gesehen hat, wobei sie damals über keine schweren Schmerzen in der
zervikalen Region oder schwere Kopfschmerzen klagte. Ferner dokumen­tierte Dr.
__________ am 12. August 1997 eine Stabilisierung und erwähnte, dass Frau
______ sogar gewisse sportliche Aktivitäten übernahm und ab 27.07.1997 voll
arbeitete. Diese Ak­tenlage lässt wohl den Schluss zu, dass die Beschwerden
seitens der HWS intermittierend aufgetreten waren. Somit ist auch die Behauptung
von Herrn __________, wonach es sich um ab­solut unwahre Angaben handelt, in
keiner Weise haltbar"
(doc. _)
L'avv.
__________ ha reiterato le proprie obiezioni il 14 marzo 2002.
In
particolare, con riferimento alla questione a sapere quando l'assicurata ha
iniziato a lamentare dei disturbi al rachide cervicale, egli ha segnatamente
prodotto copia della cartella clinica del dott. __________, chiropratico a cui
__________ si era rivolta nel corso del mese di febbraio 1996:
"
(…)
È vero che inizialmente la signora __________ ha
avuto difficoltà a farsi credere dai medici che l'avevano in cura. Nondimeno,
ella ha continuamente richiesto l'intervento dapprima del dr. __________, suo
medico di famiglia, al quale faceva sempre presente l'esistenza di questi
dolori. Se il dr. __________, ciò nonostante, non ha fatto alcun esame, come
non l'ha fatto, la responsabilità non può essere della mia cliente. La quale,
però può documentare, con le fatture ricevute dallo stesso dr. __________ e di
altri medici, di essersi continuamente rivolta a loro lamentando i dolori
ricordati.
L'esistenza comunque di dolori alla zona
cervicale sono documentabili sin dai momenti immediatamente successivi il noto
incidente della circolazione. Già infatti 15 giorni dopo il sinistro, ella fu
visitata dal dr. __________, specialista in chiropratica, al quale si era
rivolta proprio per rimediare a tale sintomatologia dolorosa. Sta di fatto che
nella cartella clinica del dr. __________, di cui allego copia, si può vedere
che lo stesso menzionava la presenza di questi disturbi (quando scrive che vi è
una "estensione cervicale"). Le cure del dr. __________ furono però
recepite dalla signora __________ così dolorosamente che dopo poche sedute ella
più non poté continuare e le sospese. Stava troppo male.
"
(doc. _)
Queste le
considerazioni espresse al riguardo dagli esperti della __________ Klinik:
"
Vielen Dank für Ihr Schreiben vom 2. April, welchem
Sie den Brief vom Herrn __________ __________ vom 14. März beigelegt haben, der
seinerseits Kopien der Krankengeschichte des Chiropraktors, Dr. __________
sowie Rechnungskopien der __________ und Dr. __________ beigelegt hat. Sie
bitten uns, anhand dieser Unterlagen allfällige Ergänzungen zu unserem
Gutachten vom 10. Januar 2002 zu machen. Wir wollen vorausschicken, dass uns
die Rechnungskopien der __________ und Dr. __________ nicht weiter bringen,
weil sie wenige verwertbare Details enthalten.
Wir stellen fest, dass wir die Einwände von Herrn
__________ in seinem ersten Brief an die __________ g vom B. Februar 2002 in
unserer Antwort vom B. März 2002 entkräften konnten. Nun werden von Herrn
__________ andere Elemente geliefert und wir müssen betonen, dass es
grundsätzlich sehr schwierig ist auf die wechseln­den Beanstandungen
einzugehen. Insbesondere fragen wir uns, weshalb die uns nun gelieferten
Unterlagen von Herrn Dr. __________ nicht im Aktendossier, auf welches wir uns
in unserem Gutachten abgestützt haben, vorhanden waren. Somit taucht für uns
die Frage auf, ob Dr. __________ seine Behandlungen
nicht im
Zusammenhang mit dem Unfall vom Januar 1996 durchführte, sondern wegen
Beschwerden, die aus seiner Sicht vorbestehend waren. Auf diese Gedanken kommen
wir aus folgenden Grün­den:
Herr __________ selber erwähnt in seinem Brief vom
14. März 2002, dass die Patientin von vielen Ärzten, bezüglich ihrer
Beschwerden nach dem Unfall vom Januar 1996, nicht ernst genommen wurde und
auch ihr Hausarzt, Dr. __________ keine eingehenden Untersuchungen vorgenommen
habe. Mangelnde Erinnerung in diesem Punkt vor­behalten, haben wir in den Akten
keine Angaben gefunden, dass Dr. __________ die Patientin an Dr. __________
überwiesen hat. Ferner ist es sehr schwierig die handschriftli­chen Notizen von
Dr. __________ zu interpretieren. Es ist auch nicht ersichtlich an welchem
Datum Dr. __________ den langen Eintrag (auf der ersten gelieferten Seite
seiner Notizen) gemacht hat. Wir gehen davon aus, dass es sich um die erste
Visite nach dem Unfall vom Januar 1996 handelt. Bei der Analyse aller Notizen
von Dr. ______ fallen uns u.a. folgende Eintragungen auf, die diverse Fragen
aufwerfen:
Links oben: ".. tra le spalle..", sowie
darunter: "2 anni gradualmente". Dieser Eintrag dürfte darauf hin
deuten, dass seit rund zwei Jahren Beschwerden zwischen den Schulterblättern
vorhanden sind.
Weiter unter: "Cefalea di tensione
®
stress da 1A 1/2
anno". Das interpretieren wir als einen Hinweis auf einen
Spannungskopfschmerz, der sich seit rund anderthalb Jahren unter Stress
manifestiert (gemäss diesen Ausführungen bereits vor dem Un­fall im Januar
1996).
Ebenfalls in dieser Sparte des Eintrags von Dr.
__________ findet sich folgender Eintrag: "stress, facilmente depressa,
spesso agitata". Sollte dieser Eintrag einen Bezug auf die Anamnese der
Patientin nehmen, so unterstreichen diese Angaben unsere Fest­stellungen im
Gutachten, wonach die psychologischen Aspekte seit längerer Zeit, insbesondere
vor dem Unfall vom Januar 1996, die Beschwerden der Patientin prägten.
Im Bereich, welcher sich offensichtlich mit der
Anamnese auseinander setzt (auf der 1. Seite unter dem Querstrich)
wollen wir noch folgendes hervor heben:
Dort finden wir folgenden Eintrag: "Dopo ultima
anestesia
®
2 anni fa
®
problemi di memoria". Dieser Eintrag ist in mehrfacher Hinsicht
bedeutsam, weil er eine vorbestehende kognitive Störung erwähnt. Darüber hinaus
unterstreicht dieser Eintrag auch unsere Interpretation im Gutachten, wonach
keine organisch bedingte, kogniti­ve Störung (d.h. eine Hirnschädigung, als
Commotio cerebri erwähnt, die quasi aus dem Nichts heraus irgend einmal in den
Akten nach dem Unfall auftaucht) anzu­nehmen ist. Weiter deutet dieser Eintrag
darauf hin, dass die kognitiven Klagen  der Patientin nicht im Zusammenhang mit
dem Unfall vom Januar 1996 zu interpretieren sind, sondern vorbestehend waren.
Ferner findet sich auf der gleichen Seite folgender
Eintrag: "Parto difficile
®
per ore
®
sua madre data morte ..."(?). Es ist dies ein anamnestischer
Aspekt, der sich häufig in ähnlicher Weise bei Patienten mit Neigung zu
psychogenen Beschwerden nachweisen lässt.
Weiter unten auf der gleichen Seite (betreffend die
Anamnese!): "Difficoltà concentrazione". Das wurde sogar
unterstrichen und dürfte darauf hindeuten, dass wegen einer langen Geburt der
Kollege Dr. __________ womöglich eine Asphyxie vermutete, wel­che wohl zu einer
kognitiven Störung (bereits vor dem Unfall im Januar 1996) führte,
einschliesslich Konzentrationsstörung.
In den zugestellten Unterlagen finden sich seit 15.
Februar 1993 diverse Eintragungen, welche vermutlich chiropraktische diagnostische
Feststellungen und Befunde, sowie Interventionen dokumentieren. In der Spalte
ganz rechts steht jeweils "M" mit eine Zahl daneben, was vermutlich
die Anzahl an dem jeweiligen Datum durchge­führter Manipulationen indiziert. In
der mittleren Spalte finden sich Eintragungen mit "C", "D"
und "L" (mit diversen Zahlen daneben), welche wir am ehesten dahin ge­hend
interpretieren, dass es sich um zervikale ("C", d.h.
"cervicale"), thorakale ("D", d.h. "dorsale") und
lumbale ("L", d.h. "lombare") Niveaus handelt, an welchen
Befun­de erhoben wurden und weshalb Manipulationen vorgenommen wurden. Sollten
wir das richtig interpretieren, so müsste man annehmen, dass insbesondere an
der zer­vikalen Wirbelsäule in den Jahren 1993 und 1994 diverse chiropraktrischen
Inter­ventionen vorgenommen wurden. Bei der Korrektheit dieser unserer Annahme
müsste auch ein vorbestehender krankhafter Zustand bzw. eine relevante Funkti­onsstörung
an der Halswirbelsäule angenommen werden. Dieser vor dem genann­ten Hintergrund
angenommene Vorzustand könnte einerseits überhaupt dazu beige­tragen haben,
dass bei der Patientin zervikale Beschwerden auftraten und die verspätet nach
dem Unfall vom Januar 1996 auftretenden Beschwerden der Patientin im zervikalen
Bereich erklären.
Zusammenfassend sehen wir nach der Durchsicht der
oben genannten Unterlagen und mit der Einschränkung, dass wir, aus erwähnten
Gründen, diese teilweise nicht ganz richtig interpretieren konnten, folgende
Elemente: Erhärterter Verdacht auf vorbestehende, psychologische und kognitive
Störungen, vorbestehende Kopfschmer­zen und v.a. die Notwendigkeit, genaue
Informationen über dpn Vorzustand an der ganzen, insbesondere der zervikalen
Wirbelsäule einzuholen." (doc. _)
Chiamato
dalla __________ a prendere posizione riguardo a quanto sostenuto dai dott.
__________ e __________ in merito alle sue annotazioni sulla cartella clinica
dell'assicurata, il dott. __________ ha precisato quanto segue:
"
(…)
Innanzitutto tengo a farvi sapere che non ho più visto in persona
né  visitato la signora __________ dalla sua ultima consultazione il 5.8.96.
I miei commenti in relazione alla relazione tradotta liberamente
della __________ Klinik:
·
Primo paragrafo:
o   Ho
curato la paziente sopracitata
dal
15.2.93
e le annotazioni presenti sul primo foglio della mia cartella si collegano
all'anamnesi di allora
o   Ho
curato la paziente anche in relazione all'incidente del `96 anche se per poche
visite (4) visto la sua impossibilità a venire in studio perché da quello che
mi aveva detto, le era troppo doloroso e impossibile fisicamente da fare.
·
Secondo paragrafo
o   Nessun commento
·
Terzo paragrafo
o   La
paziente dalla mia anamnesi di allora soffriva di tensioni tra le spalle e
cefalee di tensione (non emicranie) che sono incominciate gradualmente dopo
l'incidente del '89 nel quale si procurò una grande lesione al gomito e che
ancora 4 anni dopo, quan
do
si presentò
nel mio studio, le impediva un movimento funzionale di tutto il braccio e le
causava spasmi anche al collo e disichinesie intersegmentari al collo.
o   Confermo
che nel
'93 la
paziente soffriva di stress e che si
dichiarasse facilmente giù di morale e spesso agitata e che avesse difficoltà a
concentrarsi. Problemi di memoria erano insorti dopo l'ultima anestesia due
anni prima.
·
Quarto paragrafo
o   Mi
sorprendo del commento fatto dai dottori della __________
Klinik,
quando in base a una preesistente condizione (pleintes cognitives) si
esclude che un altro trauma possa creale di nuovo. È come affermare che siccome
una macchina aveva già avuto un incidente, allora il nuovo incidente non ha
potuto fare i danni che ha fatto, senza prima accertarsi che i danni del primo
incidente fossero magari già stati riparati. Nel caso della signora __________
infatti, la totalità della sua sintomatologia psicologica e di disturbi
cognitivi era dovuta ad una disfunzione funzionale chiamata
"omolateralità" che è stata diagnosticata la prima visita e scritta
sua cartella in data 15.2.'93. In chiropratica e chinesiologia applicata questa
disfunzione è conosciuta per causare questa sintomatologia, che nella signora
__________ era presente in modo classico. A questo proposito le allego un
articolo che ho scritto tanti anni fa sul soggetto e dove potrete trovare
descritto quanto ho appena affermato. Infatti la signora _______ ha risposto
molto favorevolmente alla terapia eseguita tanto da scrivermi una lettera di
ringraziamento datata 7.4.93 nella quale mi si ringrazia per averle
"ridato la vita" e dove affermava di avere timore di ricadere nel
buio dove si trovava prima a dimostrazione che ora (in aprile del '93) ne era
uscita. Allegato fotocopia della lettera.
·
Quinto paragrafo
o   La
domanda legata al parto difficile e che viene riscontrata giustamente in casi
di disfunzione di ordini psicologiche è stata fatta appunto perchè spesso la
disorganizzazione neurologica (DN) che crea lo stato di omolateralità, spesso è
causata da parti difficili ed è per quello che era importante chiederlo alla
paziente e menzionarlo. Le difficoltà di concentrazione come descritte
nell'anamnesi sono sottolineate e fanno parte di un punto a sè stante e non
sono state scritte in relazione al parto. Erano causate dalla DN e difatti sono
sparite dopo il trattamento.
·
Sesto paragrafo
o   Ancora
in questo paragrafo le conclusioni sono clinicamente molto tirate per i
capelli. Infatti se è vero che di fatto una DN genera tensione nella colonna e
quindi lei o altri traumi o stress di diversa natura possono causare blocchi
vertebrali e disfunzioni alla colonna, è altrettanto vero che queste sono state
curate dal '93 al '94 e con successo tanto è vero che la sintomatologia
vertebrale nonché i sintomi emotivo psicologiche cognitivi erano stati risolti
e la paziente andava bene. In mese di maggio infatti erano rimasti solo alcuni
residui di dolori cervicali e a dicembre del
'94 la
paziente
stava bene e non aveva dolori.
o   Quindi
dire che la presenza 3 anni prima dell'incidente di disfunzioni cerebrali che
sono state curate efficacemente e che non presentavano più sintomatologie nè
disfunzioni, abbiano potuto favorire i dolori tardivi dopo l'incidente è come
dire che la carrozzeria riparata correttamente della macchina dopo un incidente
abbia favorito l'ammaccarsi della macchina durante il prossimo incidente.
Io posso da parte mia confermarvi che la paziente stava bene
quando ha lasciato il mio studio nel '94 dopo 2 anni di cure che le avevano
"ridato la vita". Non era più disorganizzata neurologicamente e che
la sintomatologia che è apparsa dopo l'incidente del '96 è classica dei casi
gravi di wiplash anche in pazienti che non hanno mai lamentato problemi di
natura cervicale prima del fatto. (…)"
(doc.
_)
Il dott.
__________, anch'egli interpellato dall'assicuratore, ha affermato che, a suo
avviso, l'incidente della circolazione del gennaio 1996 è stato di poca entità,
avendo potuto l'assicurata recarsi di persona, dapprima, presso il PS
dell'__________ e, in serata, al posto di polizia per l'interrogatorio.
Egli ha
inoltre confermato che __________ è stata in grado di riprendere il proprio
lavoro al 50% dal 16 febbraio 1996 ed in misura completa dal 28 febbraio 1996.
L'ex
curante ha pure aggiunto che il 28 marzo 1996 l'assicurata si era recata a
sciare ed aveva riportato una distorsione al ginocchio destro (doc. _).
Un nuovo
ricovero presso la Clinica di riabilitazione di __________ ha avuto luogo nel
corso del periodo 12 giugno-10 luglio 2002.
In questo
ambito, la ricorrente è stata valutata dal profilo neurologico,
reumatologico/ortopedico e psichiatrico.
Il rapporto
di uscita del 10 dicembre 2002 illustra il decorso dei disturbi durante la
degenza, a fronte di uno stato di salute iniziale analogo a quello constatato
circa due anni prima:
"
(…)
Seit der letzten Hospitalisation in unserer Klinik
im September 2000 hat sich in Bezug auf den Gesundheitszustand der Patientin
nicht viel geändert. Dominierend waren anhaltende Schlafstörungen, Alpträume,
Angstzustände, Übelkeit, Schwindel, Vergesslichkeit und Kon­zentrationsstörungen,
Gefühllosigkeit in Armen und Beinen, Müdigkeit und rasche Ermüd­barkeit sowie
Kopf- und Nackenschmerzen rechtsbetont.
Zwischenzeitlich wurde die Patientin am 10.01.2002
zur Begutachtung durch Herrn Prof. Dr. med. __________ in der __________
Klinik, __________, vorstellig, wo die Diagnose einer neuro­tischen
Persönlichkeitsstörung sowie einer somatoformen Schmerzstörung gestellt wurde.
Anlässlich der letzten Hospitalisation vom September 2001 beurteilten wir die
oben beschriebene Symptomatik im Rahmen einer posttraumatischen
Belastungsstörung. Auf­grund dieser divergenten Diagnosen bzw.
zwischenzeitlichen Entwicklung beauftragten wir Herrn
Dr.
med.
__________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, __________, mit einem
psychiatrischen Konsilium. Er stellte die Diagnose einer Neurasthesie und anhaltenden
somatoformen Schmerzstörung, welche aufgrund der beim Verkehrsunfall
wahrscheinlich erlittenen leichten traumatischen Hirnverletzung mit
entsprechend kognitiven Einbussen zu einer erschwerten Schmerzverarbeitung
führte. Aus diesen Diagnosen ist aus seiner Sicht dem Unfall eine zumindest
Teilkausalität beizumessen. Zusätzlich befand auch er einen Ver­dacht auf eine
neurotische Persönlichkeitsstruktur mit Ängstlichkeit und Abhängigkeit.
Die Patientin nahm motiviert an einem
interdisziplinären Therapieprogramm teil.
In der Physiotherapie lagen die Therapieschwerpunkte
einerseits in der Mobilisation der BWS, Bindegewebsmassage und
Gleichgewichtstraining sowie Stabilisation und Reharmo­nisierung im Bereich der
rechten Hüfte und einer reflektorischen Atemtherapie. Der Verlauf war sehr
wechselhaft, d. h. die Patientin sprach anfänglich sehr gut auf die
Hüftbehandlung und BWS-Mobilisation an, entwickelte aber bei grösserer
Belastung zunehmend Schmerzen und vegetative Symptome. Bis zum Austritt konnten
lediglich die Hüftschmerzen deutlich verbessert werden; die Schmerzproblematik
im Bereich des Nackens und Kopfes hat sich wenig verändert.
In der Ergotherapie lagen die Schwerpunkte im
Alltagsmanagement, Hirnleistungstraining und Ergonomie. Frau __________ zeigte
sich sehr interessiert an diesen Therapieinhalten und arbeitete engagiert mit.
Sie hat jedoch nach wie vor grosse Schwierigkeiten, ihre krankheits­bedingte
reduzierte körperliche und kognitive Leistungsfähigkeit zu akzeptieren und ent­sprechend
Kompensationsstrategien umzusetzen und neigt jeweils dazu, sich zu überfor­dern.
Sie hat teilweise noch Schwierigkeiten, ihre Leistungsgrenzen zu erkennen und
alter­native Lösungswege zu finden. Ein äusserst schwankender Verlauf zeigte
sich im Hirn­leistungstraining, wo eine reduzierte Aufmerksamkeitsspanne,
Konzepterkennung und Umstellfähigkeit sowie Schwierigkeiten in der
Handlungsplanung bei komplexeren Aufga­bestellungen auffiel.
Im Autogenen Training und der Akupunktur hat sich
die Patientin im Verlauf zunehmend verkrampft, was mit Auftreten von mehr
Schmerzen verbunden war, so dass die Therapien gestoppt werden mussten. Durch
Solepackungen und klassische Massagen konnte die Mus­kulatur phasenweise
entspannt werden.
Die Patientin äusserte bei Eintritt den Wunsch,
keine Psychotherapie durchzuführen, was wir respektierten. Aufgrund der
Persönlichkeitsstruktur und der fortschreitenden Chronifizierung empfehlen wir
jedoch dringendst zur Stabilisierung der Situation die Wiederaufnahme einer
ambulanten Psychotherapie.
Medikation bei Austritt
:
Dolprone
500 mg
Tbl.
bei Bedarf
Procedere
:
-   Weiterführen
der ambulanten Physiotherapie mit kontrollierter Medizinischer Trainings­therapie.
-   Psychotherapie
(die Patientin möchte selber einen Psychologen/Psychiater suchen).
-   Arbeitsfähigkeit:
Aktuell 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht ist laut
Dr.
__________
einer 50%ige Arbeitsfähigkeit mit leichter
Bürotätigkeit zumutbar.
-   Aktuell
keine zwingende Indikation für den Einsatz von Psychopharmaka." (doc. _)
Il dott.
__________, che il 22 giugno 2002 ha investigato __________ da un profilo
psichiatrico, ha indicato che le diagnosi da lui poste corrispondono perlopiù a
quelle già formulate dal Prof. __________:
"
(…)
Aus psychiatrischer Sicht müssen zum heutigen
Zeitpunkt die folgenden Diagnosen gestellt werden:
1.  Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
(ICD-10:F45.4)
2. Neurasthenie (ICD-10:F48.0)
3.  V.a.
neurotische Persönlichkeitsstruktur mit Zügen der ängstlich vermeidenden und
abhängigen Persönlichkeitsstörung.
4.  St. n. Posttraumatischer Belastungssörung
Ad 1.:
Wie aus der obigen Diagnostik hervorgeht, decken
sich die Diagnosen mehrheitlich mit denen von Herrn Prof. __________. Die
vorherrschenden Beschwerden der Expl. sind andauernde, schwere und quälende
Schmerzen, die allein durch einen physiologischen Prozess nicht erklärt werden
können. Die Schmerzen treten in Verbindung mit erheblichen emotionalen
Konflikten und psychosozialen Problemen auf. Bei der Expl. ist bekannt, dass
sie immer wieder unter depressiven Phasen und Angstsymptomen litt.
Es fanden keine therapeutischen Erfolge statt, die
Expl. führt heute eine Vita
minima,
ist ganz auf sich und
ihren Körper konzentriert und kann sich nicht vorstellen, in irgendeiner Weise
berufstätig werden zu können, auch wenn sie, gemäss ihren eigenen Angaben, dies
gerne möchte. Es kam zu einem Auseinanderklaffen dessen was die Expl. möchte
und was realistisch ist. Die Schmerzen stehen im Vordergrund ihres Erlebens und
dominieren ihre Lebensgestaltung. Es fällt auf, dass die Schmerzen der Expl.
rechtsbetont sind und brennender Art und Weise sind, wie dies oft bei Patienten
mit anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen beschrieben wird. Die Nähe zur
Konversionsstörung liegt darin begründet, dass sie sich nicht immer an die
anatomischen Begebenheiten anpassen und mit Zittergefühlen, Schwindel etc.
verbunden sind, wie sie auch bei den dissoziativen Bewegungsstörungen
vorkommen.
Zu erwähnen ist dabei die Anamnese die angegebenen
Hypästhesien in beiden Beinen, verbunden mit einem Nachgeben, einer
Kraftlosigkeit und Stürzen. Es kann bei der Expl. aber, weil die Beschwerden
auch somatisch begründet werden können, nicht mit Sicherheit eine dissoziative
Störung für die Beschwerden verantwortlich gemacht werden. Ich beschränke mich
deshalb auf die Schmerzsymptomatik und stelle die Diagnose einer anhaltenden
somatoformen Schmerzstörung. Diese Schmerzstörung wird mit somatischen und
psychischen Faktoren begründet. Diesem Umstand wird im DSM-IV Rechnung
getragen, indem dort unter 307.89 die somatoforme Schmerzstörung als somatisch
wie auch psychisch mitbedingt klassifiziert wird.
Ad 2.:
Bei der Expl. bestehen neben den Schmerzen auch eine
körperliche Schwächung, eine schnelle Erschöpfbarkeit nicht nur bei physischen,
sondern auch bei psychischen Anstrengungen, wie z.B. Lesen, sich konzentrieren
etc.. Die Expl. hat also neben der somatoformen Störung und der Beschäftigung
mit der eigenen körperlichen Krankheit auch eine erhöhte Ermüdbarkeit und
Schwäche, wie dies für die Diagnose der Neurasthenie beschrieben wird. Die
neurasthenische Symptomatik entwickelte sich mehrheitlich nach dem Unfall von
1996, während sie vor 1996 kompensiert war; dies auch nach dem Unfall von 1989,
als es zu einer Ellbogenverletzung kam.
Ad 3.:
Grundlage für die oben angeführte anhaltende
somatoforme Schmerzstörung und die Neurasthenie muss eine neurotische
Persönlichkeitsstruktur angenommen werden, die aber vor 1989 resp. vor 1996
derart kompensiert war, dass die Expl. sich selbständig zur Naturärztin
ausbilden konnte und noch vorher in ihrem Beruf zu 100% tätig war.
Wie bereits Herr Prof. __________ beschrieb, wird
die neurotische Persönlichkeitsstruktur mit einer hohen Ambivalenz gegenüber
nahen Beziehungen, begründet. Auch fällt eine grosse Nähe zum Elternhaus, eine
Parentifizierung auf. Die Expl. zeigt eine starke Konzentration auf ihre eigene
Person, kann Beziehungen wenig angehen, lebt zurückgezogen. Der
Stimmungsschwankungen der Expl. würde ich im Rahmen der Neurasthenie verstehen
und nicht im Rahmen einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung. Hingegen
finden sich bei der Expl. Zeichen einer abhängigen Persönlichkeitsstruktur
(eingeschränkte Fähigkeit Alltagsentscheidungen zu treffen, Unterordnung
eigener Bedürfnisse unter die anderer, Mangelbereitschaft zur Äusserung
angemessener Ansprüche) sowie Anteile einer vermeidenden Persönlichkeit im
Sinne der Abneigung nahe persönliche Kontakte aufzunehmen, einen
eingeschränkten Lebensstil zu führen. Es besteht eine Diskrepanz zwischen der
Vorstellung, was man sein könnte und was man ist. Dies ist ein allgemeines
Symptom, das zu neurotischen Störungen gehört.
Ad4.:
Zum heutigen Zeitpunkt finden sich keinerlei
Anhaltspunkte, die auf eine Posttraumatische Belastungsstörung hinweisen. Es
muss angenommen werden, dass diese Symptomatik, die noch bei der letzten
Hospitalisation in der __________ -Klinik __________ zur Verdachtsdiagnose
einer PTBS führte, abgeheilt ist. Die nach den Unfall eingeleiteten
Anafranil-Infusionen weisen deutlich darauf hin, dass nach dem Unfall eine
nicht unwesentliche psychische Symptomatik vorlag. Die Diagnose einer PTBS
wurde allerdings nicht gestellt, aber auf Grund der Beurteilung in der ______
Klinik _______ muss vermutet werden, dass die Expl. nach dem Unfall an den
Symptomen einer PTBS litt. Der Unfall fand auf einer steilen Bergstrasse im Kt.
Tessin statt und kann, da die Expl. zweimal, - einmal am Heck und einmal
frontal kollidierte, durchaus subjektiv lebensbedrohlich erlebt worden sein.
(…)"
(doc. _, p. 8-11)
Per
quanto riguarda l'eziologia della problematica psichica, lo specialista in
psichiatria ha sostenuto che l'evento del gennaio 1996 deve essere considerato
come la causa parziale della persistente sindrome dolorifica somatoforme e
della neurastenia. Egli ha sottolineato, d'altra parte, che le condizioni di
salute psichica dell'assicurata erano già labili prima dell'infortunio in
questione, e ciò in ragione, da un canto, dell'infortunio del 1989 e delle sue
sequele nonché, d'altro canto, della diagnosticata struttura di personalità
neurotica:
"
(…)
Zur Kausalität:
Ursachen im Sinne des natürlichen
Kausalzusammenhanges sind alle Umstände ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise,
bzw. nicht zur gleichen Zeit als eingetreten gedacht werden kann.
Entsprechend dieser Umschreibung ist für die
Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein
Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist;
es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die
körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt
hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch
die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele.
Die Vulnerabilität der Expl. war erhöht, einerseits
durch die kompensierte, die Arbeitsfähigkeit nicht tangierende
Persönlichkeitsstruktur, wie aber auch durch den ersten Unfall von 1989, den
die Expl. bewältigen musste und der zumindest eine Aufgabe ihr meisten
beruflichen Tätigkeit mit sich brachte. Die Expl. war aber realitätsorientiert
genug, selbständig eine zweite Ausbildung an die Hand zu nehmen. Diese wurde
durch den zweiten Unfall vom 1996 in Frage gestellt. Die Expl. erlitt, wie in
den Akten ersichtlich ist, durch den mehrphasigen Autounfall wahrscheinlich
eine leichte traumatische Hirnverletzung mit entsprechend kognitiven Einbussen
und eine PTBS. Dies erschwerte die Verarbeitung ihrer Schmerzen. Gleichzeitig
kam es zu einer depressiven und ängstlichen Symptomatik, wie es in der Anamnese
und in den Akten konsistent dargestellt wird, was wiederum die Bewältigung der
Schmerzen erschwerte. Die Schmerzen ihrerseits unterstützen diese affektive
Reaktion. Zum heutigen Zeitpunkt muss, wie oben bereits erwähnt, eine
anhaltende somatoforme Schmerzstörung und eine Neurasthenie festgestellt
werden. Für beide Diagnosen und Symptomenkreise ist dem Unfall eine
Teilkausalität beizumessen. Allerdings war das Gleichgewicht der Expl. betr. der
Verarbeitungsressourcen für Unfallfolgen bereits vor dem Unfall labilisiert.
Einerseits durch den bereits 1989 erfolgten Unfall und dessen Folgen sowie
durch ihre neurotische Persönlichkeitsstruktur. (…)"
(doc. _, p. 11-12)
Con
decisione formale del 17 ottobre 2002, la __________ ha dichiarato estinto il
nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico del 14 gennaio 1996, e
ciò a contare dal 14 ottobre 1996, ovvero dalla data in cui __________ venne
nuovamente dichiarata parzialmente inabile al lavoro (50%) dal dott. __________
(cfr. doc. _ e doc. _).
Unitamente
al ricorso, l'assicurata ha prodotto due rapporti - l'uno datato 19 gennaio
2003, l'altro 15 maggio 2003 - del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, suo curante a far tempo dal mese di luglio 2002.
Nel primo
dei due referti, il dott. __________ ha sostenuto che la ricorrente è
portatrice di una
Whiplash syndrom
, ormai cronicizzata, da ricondurre
all'incidente della circolazione del gennaio 1996 e ad un'insufficiente sua
presa a carico.
Dal
profilo diagnostico, a suo avviso, __________ ha sofferto di una sindrome
post-traumatica da stress, nel frattempo scomparsa, e lamenta, attualmente, una
persistente sindrome dolorifica somatoforme ed una neurastenia.
Per
contro, il curante si è detto contrario alla diagnosi di struttura di
personalità neurotica:
"
(…)
Discussione e conclusioni
A mio giudizio, la paziente ha sofferto di un
whiplash syndrom,
sul piano somatico, che ha determinato una Sindrome post-traumatica da
Stress (PTSS). Due sono
`
stati gli elementi in gioco, che hanno
contribuito alla sua manifestazione, e poi al suo mantenimento di un disturbo
somato-psichico grave. Da un canto, i dolori e i disturbi cognitivi (attenzione
e concentrazione) che sono improvvisamente sopravvenuti in una persona peraltro
normale.
E
l'angoscia vitale, dovuta all'impressione di
essere abbandonata e impotente di fronte al radicale cambiamento di qualità di
vita indicato sopra. Corrispondeva alle diagnosi della __________:
·
Zervikozephal-
und Thorakolumbalsyndrom
·
Neuropsychologische
Funktionsstörungen
·
Vegetative
Dysfunktion
·
Psychiatrische
Begleitdiagnose
Il dolore e l'angoscia sono fattori di aggravamento importanti e
frequenti, non solo nei
whiplash syndrom.
Le diagnosi psichiatriche corrispondono ampiamente a quelle del
Dr.  __________.
La paziente ha sofferto di una sindrome post-traumatica da stress
(PTSS), oggi conclusa. Questa sindrome è dovuta sostanzialmente ai disturbi
somato-psichici provocati dalla whiplash sindrom. Ne derivano le sin­dromi
psichiatriche seguenti, ancora presenti. Esse hanno carattere di malattia vera
e propria.
·
Anhaltende
somatoforme Schmerzstörung (F45.4)
·
Neurasthenie
(F48.0)
·
Status
nach Post-traumatischer Belastungsstörung
Non credo invece in una
Neurotische
Persönlichkeitsstruktur mit Zügen der
ängstlich
vermeidenden
und abhängigen Persönlichkeitsstruktur,
ma "compensata", ossia
un disturbo del carattere presente già in prece­denza, ma invisibile. È
impossibile. Una malattia che non si vede, non si sente, e non si tocca, non
esiste.
Non è neppure venuta alla luce al momento della necessità di
cambiare lavoro in seguito all'incidente al go­mito. La vita della peritanda
dimostra che non c'è nulla che ci assomigli neppure da lontano. Le malattie
"la­tenti" dovrebbero scomparire dal nostro vocabolario
1
.
Oggi la
Whiplash syndrom
si è cronicizzata: non è vero che
non ce ne siano di croniche. La letteratura le annovera. È questo che determina
i disturbi psichici sovra menzionati, in particolare per via della
sintomatologia somato-psichica: dolori, e disturbi della concentrazione e
dell'attenzione. Questi sintomi stanno declinando, ma lo fanno molto
lentamente. La causa di questa sindrome sta nell'incidente subito, e in
un'insufficiente presa a carico nel momento dell'incidente. La letteratura è
chiara, sull'argomento.
La cura deve proseguire, e avere il carattere di un lavoro di
lutto, che accompagna peraltro la paziente al lento ma graduale ricupero delle
sue capacità precedenti. Non c'è necessità di pensare ad altre formazioni: la
paziente ne ha abbastanza, di formazioni. Si tratta piuttosto di aiutarla a
riprendere fiducia in strumenti psicofisici di cui in parte dispone ancora.
Per terminare, la sua capacità lavorativa è tuttora molto
limitata, e non credo superi il 10% della sua nor­male capacità lavorativa. Va
aumentando, ma sarà un processo lento"
(doc. _).
Nel
rapporto del 15 maggio 2003, il dott. __________ ha criticamente commentato le
conclusioni a cui sono pervenuti i dott. __________ e __________, in special
modo per quel che concerne le diagnosi da loro poste (cfr. doc. _).
2.11.   Chiamato ora
a pronunciarsi questo Tribunale constata innanzitutto che un'attenta
valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al precedente
considerando - permette di affermare che nessuno degli specialisti che hanno
avuto modo, man mano, di interessarsi al caso di __________, é riuscito ad
oggettivare delle lesioni strutturali di carattere post-traumatico, suscettibili
di spiegare la sintomatologia accusata dall’assicurata.
Nulla di
patologico è stato evidenziato a livello della colonna cervicale.
L'esame
di risonanza magnetica cervicale, effettuato il 20 febbraio 1997 presso la
Clinica __________, ha fornito un esito nei limiti della norma, escludendo la
presenza di lesioni traumatiche osteoarticolari (cfr. referto accluso al doc.
_).
Ciò è
stato esplicitamente ricordato dal dott. __________, neurochirurgo privatamente
consultato dall'insorgente, il quale, nel suo rapporto afferente alla nota
degenza presso la Clinica __________, ha indicato che il succitato esame
strumentale, citiamo: "… non evidenzia processi degenerativi o lesioni di
tipo traumatico" (cfr. doc. _).
Anche i
periti incaricati dalla __________, i Prof. __________ e __________, hanno più
volte sottolineato l'assenza di correlazione fra i disturbi cervicali
soggettivi e lo
status
oggettivabile a questo livello (cfr., ad esempio,
doc. _, p. 25: "Im Zusammenhang mit der HWS-Symptomatik soll noch weiter
erwähnt werden, dass wegen der subjektiven HWS-Beschwerden durchgeführten
Untersuchungen und Hospitalisationen (beispielsweise in ____________) keine
objektivierbaren Befunde erhärten konnten" - la sottolineatura è del
redattore; p. 29: "Die wiederholt durchgeführten neuroradiologischen
Untersuchungen der HWS und LWS ergeben hingegen keine nennenswerte
pathologischen Befunde, welche die Beschwerden der Patientin hinreichend
erklären würden" - la sottolineatura è del redattore).
Va
inoltre segnalato che, secondo i dott. __________ e __________, traumi
cervicali quale quello subito dall'assicurata guariscono normalmente entro
pochi giorni, al massimo entro settimane (cfr. doc. _, p. 24s.).
Per
quanto riguarda la colonna lombare, la TAC del 22 ottobre 1996 ha posto
in luce una "malformazione transizionale lombo-sacrale con articolazioni
lombo-sacrali accessorie L5-S1 e segni di marcata artropatia in tali
articolazioni accessorie" (doc. _).
Tale
reperto è stato confermato dalla risonanza magnetica del 12 marzo 1997,
ordinata dal dott. __________: "malformazione transizionale lombo-sacrale
con articolazioni lombo-sacrali accessorie L5-S1 nei segni di marcata
artropatia in questa sede. Non ernie discali" (rapporto accluso al doc.
_).
Gli
specialisti della __________ Klinik di __________, al proposito, hanno
sostenuto che le alterazioni ivi oggettivate spiegano soltanto in parte la
sintomatologia risentita dalla ricorrente a questo medesimo livello (cfr. doc.
_, p. 29: "Radiologisch lassen sich im Bereiche der HWS, einschliesslich
der letzten Aufnahmen im Jahre 2000 keine Auffälligkeiten finden, wohingegen
die wiederholten Untersuchungen der LWS auf eine Uebergangsstörung am
lumbosacralen Uebergang deuten, als mögliche Ursache der rezidivierenden und zum
Teil chronifizierenden Rückenschmerzen, die nicht einzig und alleine auf das
traumatische Ereignis zurückgeführt werden können. Die wiederholt
durchgeführten neuroradiologischen Untersuchungen der HWS und LWS
ergeben hingegen keine nennenswerte pathologischen Befunde, welche die
Beschwerden der Patientin hinreichend erklären würden", p. 31,
risposta al quesito n. 7: "In Bezug auf die Beschwerden im Bereich der
lumbalen Wirbelsäule spielt sicherlich die lumbosacrale Übergangsanomalie eine
wichtige Rolle. Abgesehen von der Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang
deuten die neuroradiologischen Untersuchungen mit unregelmässig dargestellten
Wirbelbogengelenken L4/L5 und L5/S1 auf leichte degenerative Veränderungen hin,
im Sinne einer Spondylarthrose. Die möglicherweise vorhandene progredienz würde
dann auch die Beschwerden der Patientin erklären, allerdings nicht in einem
Ausmass, dass sich daraus eine nennenswerte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
entwickels können").
La
questione relativa all'esistenza o meno di una sufficiente correlazione fra i
reperti oggettivati al rachide lombare ed i disturbi accusati dall'assicurata,
non deve tuttavia essere ulteriormente approfondita nella misura in cui è
certamente plausibile che, al momento della chiusura del caso da parte
dell'assicuratore LAINF (ottobre 1996), il nesso di causalità naturale con
l'infortunio assicurato fosse ormai estinto.
In
effetti, secondo la dottrina medica dominante, dopo traumi quali contusioni o
distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola,
considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi (status quo ante),
rispettivamente, un anno (in presenza di patologie degenerative), a contare
dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (
status
quo sine
) (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations
médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata,
con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in
materia appunto di traumi vertebrali).
La tesi
dottrinale appena esposta è stata fatta propria dalla giurisprudenza federale
(cfr. RAMI 2000 U 363, p. 45ss.; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.2, del 31 dicembre 1997 nella
causa L. consid. 4c, U 125/97, del 4 settembre 1995 nella causa M. consid. 4a;
cfr., inoltre, STFA del 6 giugno 1997 nella causa C., U 131/96, in cui il TFA,
riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3 aprile 1995 nella causa O., U
194/94, ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato
dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare
causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio
lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal
giorno
dell'infortunio; cfr., pure, E.
Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule,
in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage
1985).
Un
aggravamento significativo e, pertanto, durevole di un’affezione degenerativa
preesistente al rachide vertebrale (peggioramento direzionale) causato da un
infortunio, é da ritenere dimostrato unicamente qualora gli accertamenti
radiologici abbiano permesso di mettere in evidenza una compressione improvvisa
delle vertebre, così come l’apparizione oppure l’ingrandimento di lesioni dopo
trauma
(cfr. RAMI 2000 succitata,
consid. 3a; conferma della giurisprudenza).
In
casu
, risulta sufficientemente dimostrato che quelle poste in luce,
segnatamente, dall'esame di risonanza magnetica del rachide lombare del 12
marzo 1997, sono delle anomalie preesistenti all'evento infortunistico del
gennaio 1996, così come ha riconosciuto lo stesso neurochirurgo interpellato
dalla ricorrente, il quale ha costantemente sottolineato come il suddetto trauma
abbia soltanto scatenato la sintomatologia dolorosa (cfr., ad esempio,
rapporto 6.7.1998 accluso al doc. _: "Dagli esami neuroradiologici
eseguiti di seguito, non vengono riscontrate lesioni di tipo traumatico.
Si evidenzia, tuttavia, un'anomalia di transizione lombosacrale con
articolazioni lombosacrali accessorie in L5/S1 con artrosi delle stesse. In
seguito a quest'anomalia di transizione, uno scompenso statico muscolare è
senz'altro da prendere in considerazione. Molto probabilmente, l'infortunio
subito ha scatenato la sintomatologia algica lombare. (…). A mio modo di
vedere, c'è senz'altro un nesso causale con l'infortunio, ma probabilmente solo
come fattore scatenante, poiché, ripeto, non vi sono segni radiologici
attribuibili direttamente ad un trauma" sottolineatura del redattore;
cfr., pure, il doc. _).
A
proposito del ruolo causale giocato dall'incidente della circolazione occorso a
__________, va rilevato che i Prof. __________ e __________ hanno dichiarato
come semplicemente possibile il fatto che esso abbia provocato un
peggioramento temporaneo della situazione preesistente in sede lombare (cfr.
doc. _, p. 32, risposta al quesito n. 8: "In Bezug auf die Beschwerden
seitens der LWS führte möglicherweise der Unfall zu einer
vorübergehenden Verschlimmerung der vorbestehenden, intermittierend
auftretenden Kreuzschmerzen. In diesem Sinne ist der Status quo ante erreicht,
schätzungsweise 1-2 Jahre nach dem Unfall" - sottolineatura del
redattore).
Per
quanto concerne infine la pretesa lesione cerebrale, il TCA osserva
quanto segue.
In
occasione del consulto del 18 ottobre 1999, gli specialisti della __________ -
oggettivate delle difficoltà a carattere neuropsicologico di grado medio-lieve
e, d'altra parte, negata l'esistenza di reperti psicopatologici - hanno
sostenuto che nel sinistro __________ avrebbe riportato, non soltanto un trauma
d'accelerazione cervicale e lombare, ma pure una lieve lesione cerebrale (cfr.
doc. _, p. 3: "Zusammenfassend lassen sich leicht- bis mittelgradige neuropsichologische
Minderfunktionenobjektivieren (Impairment). Die daraus resultierende
Alltagsrelevanz (Disability) ist umso grösser, je komplexer und anspruchsvoller
sich die jeweilige berufliche und private Umwelt darstellt. Im hier
vorliegenden Fall müssen die konkreten Limitierungen der kognitiven Funktionen
in Interaktion mit der intensiven Ermüdbarkeit als wesentlich eingeschätzt
werden. Aufgrund der Unfallanamnese hat Frau __________ bei diesem
zweiphasigen Unfall nicht nur ein zervikales und lumbales "Schleudertrauma",
sondern zusätzlich auch eine leichte traumatische Hirnverletzung erlitten"
- la sottolineatura è del redattore).
Per
formulare questa conclusione essi si sono fondati sui dati anamnestici forniti
loro dall'assicurata stessa e, specificatamente, sull'affermazione che essa
avrebbe accusato una breve amnesia pericircostanziale per l'evento (cfr. doc.
_, p. 1: "Beim Blick aus dem Fenster habe sie plötzlich zwei Scheinwerfer
von der Gegenfahrbahn auf sie zukommen sehen. Das sei das Letzte, woran sie
sich noch autonom erinnern könne. Dass es dann zu einer links-frontalen
Kollision mit einem entgegenkommenden Fahrzeug gekommen sei, könne sie nicht
selber erinnern. Erst später, als der ganze Unfall vorbei gewesen war, habe
ihr Erinnerungsvermögen wieder eingesetzt" - la sottolineatura è del
redattore).
Questa
Corte è invece dell'avviso che non possa essere ammesso, perlomeno con il grado
di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, che l'incidente
stradale del 14 gennaio 1996 abbia comportato per la ricorrente pure una
lesione del sistema nervoso centrale, alla quale fare risalire le difficoltà
neuropsicologiche da essa denunciate.
In primo
luogo, dalla documentazione "iniziale" - in particolare, dal rapporto
di polizia del 28 gennaio 1996 (doc. _), dallo scritto 18 gennaio 1996 inviato
dall'assicurata stessa alla __________ (doc. _: "Vi notifico inoltre che,
nell'incidente ho riportato la distorsione cervicale, contusione del emitorace
dx (cintura di sicurezza) ecc. (contusioni varie dovute al così detto colpo di
frusta)"), dal certificato 23 gennaio 1996 del Servizio di PS
dell'__________ (doc. _), dai referti stilati dal dott. __________ (cfr. doc.
_) nonché dalla cartella clinica del chiropratico __________ (cfr. doc. _) - non
risulta affatto che __________ avrebbe pure riportato una commozione cerebrale.
Significativo
è il fatto che l'assicurata non sia stata trattenuta in ospedale, in
osservazione neurologica.
In questo
contesto, occorre inoltre segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, va
attribuita una particolare importanza alle certificazioni mediche allestite
nella fase che segue immediatamente l'infortunio. Descrizioni retrospettive
della sintomatologia iniziale (disturbi apparsi nei primi tre giorni) possono
essere inaffidabili (cfr. STFA del 22 dicembre 2003 nella causa M., U 57/03,
consid. 3.2.2, in cui il TFA ha dichiarato privi di valore probante, per quanto
concerne la questione della causalità, dei referti medici basati in prevalenza
su una descrizione retrospettiva del decorso dei disturbi fornita dalla
paziente stessa).
In
secondo luogo, in occasione della degenza 6 settembre-18 ottobre 2000 presso la
Clinica di riabilitazione di __________, il dott. __________ ed il Primario
Prof. dott. __________ - dando peraltro per scontato che l'assicurata avrebbe
presentato una breve amnesia pericircostanziale, e ciò fondandosi
esclusivamente sulle sue dichiarazioni (cfr. rapporto del 23.10.2000 accluso al
doc. _, p. 1: "Angaben der Patientin (es liegen uns keine Unfallprotokoll
und keine medizinischen Akten vor)") - hanno relativizzato la valutazione
espressa in precedenza dai neuropsicologi, nel senso che quella di "lieve
lesione cerebrale" è stata formulata come semplice diagnosi
differenziale, in alternativa a quella di "traumatische
Stressreaktion" (cfr. rapporto del 23.10.2000 accluso al doc. _, p. 4:
"Unfallanamnestisch besteht eine kurze Gedächtnislücke, aufgrund derer
differentialdiagnostisch an eine zusätzlich erlittene leichte traumatische
Hirnverletzung (Commotio cerebri) versus amnestische Lücke im Rahmen einer
traumatischen Stressreaktion, dies im Hinblick auf die aktuell zutage
getretenen Symptome einer anhaltenden posttraumatischen Belastungsstörung,
gedacht werden muss").
In terzo
luogo, gli specialisti interpellati dall'assicuratore infortuni convenuto -
vagliato l'insieme della documentazione messa loro a disposizione - hanno
giudicato come difficilmente sostenibile la diagnosi di
commotio cerebri
:
"
Aus dem Kontext der Akten lassen sich keine
sicheren Hinweise auf eine Bewusstseinsstörung finden. Eine solche Störung
wurde initial, weder von der Patientin selber im eigens verfassten Protokoll,
noch gegenüber der Polizei noch ärztlicherseits dokumentiert. Auch wenn sich
Ausführungen zu einer veränderten Bewusstseinslage später in den Akten finden,
spricht gegen eine relevante Bewusstseinsbeeinträchtigung die sehr genaue
Erinnerunge an den Unfallablauf, wie diese vielfach, insbesondere in einem
bericht (______Klinik _______ Oktober 1999) erwähnt wurde. Somit ist die
Diagnose einer Commotio cerebri lege artis kaum zu unterstützen. Diese
Ausgangslage macht es besonders schwer, die kognitiven Klagen der Patientin vor
dem Hintergrund einer sogenannten hirnorganischen Störung zu erklären (siehe auch
weiter unten).
(…)
Weiter ist bemerkenswert, dass die Ärzte, die die
Patientin über einen längeren Zeitraum kannten bzw. betreuten lange Zeit keine
relevanten Symptome der HWS aufführten, wobei Monaten nach dem Trauma diese
quasi als ein Faktum (explizit in einem Brief an die Versicherung: "Come
voi sapete") aufgeführt werden und zugleich von einer Commotio cerebri
gesprochen wird. Da eine Commotio cerebri auch ein bestimmtes Mass an
kognitiver Beeinträchtigung nach sich ziehen kann, müssen wir noch folgendes
hervorheben: Mindestens ein Teil der von der patientin vorgebrachten kognitiven
Störungen entspricht nicht dem, was man üblicherweise von Patienten zu hören
bekommt, die eine Commotio cerebri erlitten haben. Es handelt sich bei diesen
Patienten in der Regel um eine Aufmerksamkeitsstörung, die verschieden
ausgeprägt sein kann und zum subjektiven Gefühl der Vergesslichkeit in Folge
der gestörten Abspeicherung und des Abrufens der Informationen resultiert. Ein
"Vergessen bis zur Inexistenz" gewisser Inhalte (wie von der
Patientin erwähnt) ist ausser bei einer statt gefundenen Hirnschädigung (diese
kann man bei schweren Hirnläsionen erwarten, welche auch mit
neuroradiologischen Methoden erhärtet werden können und bei der Patientin nicht
in Frage kommt) nicht zu erwarten. Die Angabe der patientin über das Vergessen
bis zur Inexistenz werten wir als ein wichtiges Indiz für psychogene
Mitbedingtheit auch der angegebenen kognitiven Beeinträchtigungen.
"
(doc. _,
p. 24 e 25; cfr., pure, p. 30 risposta al quesito n. 3.1).
Il TCA si
trova, pertanto, confrontato ad un caso in cui i disturbi avvertiti dalla
ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano
oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole
all’interessata, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal
profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice delle
assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l’esistenza di una
relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr.,
in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. n.
35.2002.4, la STCA del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, la
STCA del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal
TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella
causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo
2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del
19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für
das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen
Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt
des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten
Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne
weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
In
conclusione, questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che __________, in coincidenza con la chiusura del caso da parte
della __________, non presentava più alcuna
sequela
organica oggettivabile dell'infortunio del 14 gennaio 1996
.
Riguardo
al richiesto allestimento di una perizia medica giudiziaria, questa Corte
ritiene che tale atto istruttorio non apporterebbe dei nuovi (e rilevanti)
elementi di valutazione.
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
È
peraltro importante segnalare - considerato come la ricorrente abbia più volte
sollevato tale argomento - che il semplice fatto di essere apparso dopo un
infortunio, ancora non significa che un determinato disturbo sia stato pure causato
da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con
riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24
und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p.
30, nota 96).
2.12.   Dagli atti
all'inserto si evince che l'incidente stradale occorso alla ricorrente ha
interessato, fra l'altro, il rachide cervicale.
In
particolare, dal certificato medico 3 febbraio 1996 del dott. __________,
risulta che __________ ha riportato una "distorsione della colonna
cervicale da "colpo di frusta" (doc. _; cfr., pure, doc. _).
Lo stesso
medico di fiducia della __________, dott. __________, nel rapporto relativo
alla visita di controllo del 10 gennaio 1997, parla di trauma di accelerazione
della colonna cervicale lamentato in occasione dell'incidente della
circolazione del 14 gennaio 1996 (cfr. doc. _, p. 5).
Anche gli
specialisti della Clinica di riabilitazione di __________ indicano una
distorsione del rachide cervicale come conseguenza dell'infortunio assicurato
(cfr. rapporto del 23.10.2000 accluso al doc. _ e del 10.12.2002 accluso al
doc. _).
Infine, a
mente dei dott. __________ e __________, può essere accettato che l'insorgente
abbia riportato un trauma distorsivo alla colonna cervicale, anche se molto
lieve e, dal profilo delle conseguenze a lungo termine, poco rilevante (cfr.
doc. _, p. 23).
Al
proposito, è utile ricordare che con la giurisprudenza inaugurata con la nota
sentenza S. (cfr. consid. 2.8.), il TFA si è scostato dal principio appena
evocato relativo ai disturbi senza correlazione sul piano oggettivo (cfr.
consid. 2.12.), quando si é in presenza di un trauma d'accelerazione alla
colonna cervicale (idem per quel che riguarda i traumi equivalenti - cfr. SVR
1995 UV 23, p. 67 consid. 2). In effetti, il fatto che in molti casi i disturbi
tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili mediante gli attuali mezzi
tecnici, non deve spingere a qualificarli di puri disturbi soggettivi e,
pertanto, a negare ogni loro rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro
gli infortuni.
Sulla
base degli atti medici, si può ammettere che __________ sia rimasta vittima di
un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale.
Del
resto, l'assicurata ha subito un trauma che corrisponde allo svolgimento classico
di un infortunio del tipo "colpo di frusta", ossia un tamponamento da
tergo (cfr., ad esempio, STFA del 14 ottobre 2002 nella causa M., U 83/02,
consid. 3.1, nonché E. Murer, Distorsionstrauma-HWS ohne sichtbare Folgen:
konstruktive Ansätze statt Schleuderkurs, in SVG-Tagung 2002, Friborgo
2002, p. 2).
Nondimeno,
ciò non è ancora sufficiente per poter applicare i principi elaborati dalla
nostra Corte federale in questo specifico ambito.
Infatti,
secondo l'Alta Corte la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. torna
applicabile qualora sia stato diagnosticato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale e l'interessato abbia presentato il quadro tipico dei
disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid.
4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e
della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità
affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.).
In questo
ordine di idee, in una sentenza del 19 ottobre 2001 nella causa D., U 142/00,
il TFA ha negato l'applicabilità della specifica giurisprudenza al caso di un
assicurato che, vittima di un incidente della circolazione stradale con
conseguente trauma d'accelerazione, aveva lamentato soltanto dei dolori al
collo con irradiazione in sede occipitale ed alle spalle (cfr., in questo
stesso senso, la sentenza del 30 settembre 1998 nella causa M., U 223/97).
Ora,
nella concreta evenienza, dalla documentazione presente agli atti risulta che
l'assicurata, immediatamente dopo l'incidente della circolazione del 14 gennaio
1996, ha sì accusato dei disturbi alla regione cervicale (oltre a quelli a
livello lombare, che comunque non sono specifici per un trauma d'accelerazione
cervicale), tuttavia essa non ha presentato altri sintomi che fanno parte del
quadro tipico di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale oppure di un
trauma equivalente.
In
effetti, dal certificato 23 gennaio 1996 del PS dell'__________ emerge che la
ricorrente accusava, citiamo: "dolori soprascapolare a dx, dolori sotto
mamellonare a dx., colonna, bacino i.o., nessun segno neurologico" (cfr.
doc. _).
In data 2
giugno 1996, il dott. __________ ha fatto stato della persistenza di disturbi
alla regione della colonna cervicale (con irradiazioni verso le spalle e le
braccia). Dal profilo terapeutico, il curante ha indicato di avere prescritto
un ciclo di fisioterapia (cfr. doc. _).
__________
ha ripreso a svolgere la propria attività lavorativa a tempo pieno già a
contare dal 28 febbraio 1996 (doc. _).
Nel mese
di marzo 1996, essa è stata in grado di fare dello sci (cfr. doc. _).
Da parte
sua, il dott. __________ - che ha seguito l'assicurata durante i mesi da
febbraio ad agosto 1996 - ha riferito che in quel periodo essa lamentava
"… dei forti dolori cervicali irradianti nel membro superiore sinistro e
lombari, irradianti nel membro inferiore destro fino al piede. La diagnosi era
di lombo-sciatalgia destra e di sindrome radicolare di origine cervicale C5-C6
sinistra post-traumatica: una riacutizzazione del dolore nella regione dove lei
aveva già precedentemente avuto i suoi problemi" (doc. _).
Dai
referti del dott. __________ - reumatologo consultato dall'assicurata nel corso
del mese di ottobre 1996 - si evince che l'assicurata lamentava una
sintomatologia algica in sede lombare, responsabile di una inabilità lavorativa
del 50% a far tempo dal 14 ottobre 1996, senza alcun accenno ad altro genere di
disturbo (cfr. doc. _).
Il dott.
__________, autore della visita fiduciaria di controllo del 10 gennaio 1997,
nel riportare i disturbi soggettivi così come descrittigli dalla ricorrente, ha
indicato che essa si lamentava di una saltuaria sensazione di freddo al cuoio
capelluto, di una saltuaria sensazione di assopimento dell'occhio destro, di un
brevissimo obnubilamento del sensorio nel compiere movimenti frettolosi,
saltuarie sensazioni di intorpidimento delle mani durante la guida, nonché
dolori in sede paralombare destra, sede ileosacrale destra con sensazione di
freddo irradiante verso gli inguini e verso l'interno delle cosce
bilateralmente (cfr. doc. _, p. 2).
È
soltanto nel referto del dott. __________, relativo alla degenza 7-19 luglio
1997 presso la Clinica __________, che si fa accenno - con riferimento alla
situazione constatata nel mese di febbraio 1997 - alla presenza di cefalee, di
una sensazione di stanchezza e di difficoltà a carattere neuropsicologico (cfr.
rapporto accluso al doc. _).
Tale
circostanza non è sfuggita neppure ai periti incaricati dall'assicuratore LAINF
convenuto, i quale, a pagina 24 del loro rapporto del 10 gennaio 2002,
affermano, citiamo:
"
(…)
Bemerkenswert ist, dass lange in
posttraumatischen Verlauf über thorakale und lumbale Beschwerden ausgeführt
wurde und die Symptome einer HWS-Distorsion (abgesehen von einer Erwähnung
von Dr. __________) keinen Niederschlag in den Akten gefunden haben. Da
eine volle Arbeitsfähigkeit auf Ende Februar 1996 verfügt wurde (wie oben
erwähnt sechs Wochen nach dem Unfall) neigt man sich, unter Berücksichtigung
von anderen, oben gennanten Faktoren, der Meinung von Dr. __________
anzuschliessen, wonach in Bezug auf die HWS eine Distorsion Grad 0, allenfalls
Grad 1 Quebec Task Force vorhanden war."
(doc. _,
p. 24 - la sottolineatura è del redattore).
Questa
opinione è stata ribadita dai periti in data 8 marzo 2002, quando hanno
risposto alle obiezioni sollevate dal patrocinatore di __________:
"(…)
Am 28. Februar 1996 wurde Frau __________ vom
seinerzeitigen Hausarzt eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert (Unfall am 14.
Januar 1996). Gemäss Aktenlage gehen wir davon aus, dass für diese Entscheidung
das damalige Fehlen von limitierenden Beschwerden entscheidend war. Die weitere
Durchsicht der Akten (erwähnt auf Seite 3 unseres Gutachtens mit Zitat aus dem
Bericht von Dr. __________ vom 31.10.1996) lässt keine aktenkundigen Angaben
über die Symptome der HWS-Distorsion entnehmen. Das trifft auch für die
weiteren Aktenstücke zu, in welchen ausschliesslich über lumbale Beschwerden
ausgeführt wird. Bis zum Eintrag von Dr. __________ vom Juli 1997 findet sich
in den Akten keine Erwähnung von Symptome seitens der HWS. Von Dr. __________
wurde sogar explizit erwähnt, dass er die Patientin erstmals im Februar 1997
gesehen hat, wobei sie damals über keine schweren Schmerzen in der zervikalen
region oder schwere Kopfschmerzen klagte. Ferner dokumentierte Dr. __________
am 12. August 1997 eine Stabilisierung und erwähnte, dass Frau __________ sogar
gewisse sportliche Aktivitäten übernahm und ab 27.07.1997 voll arbeitete. Diese
Aktenlage lässt wohl den schluss zu, dass die Beschwerden seitens der HWS
intermittierend aufgetreten waren.
" (doc. _)
Quindi,
contrariamente a quanto sembra sostenere la ricorrente (cfr. I, p. 19: "…,
fin dal sinistro del 14 gennaio 1996, la ricorrente ha manifestato i tipici
sintomi di una simile sindrome, …"), dei sintomi tipicamente dipendenti da
un trauma del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale (oppure
da un trauma equivalente) sono stati fatti valere dall'insorgente soltanto a
contare dal mese di febbraio 1997, a distanza di più di un anno dall'evento
traumatico assicurato.
A
proposito della pretesa sottovalutazione del caso da parte del dott. __________
(cfr., ad esempio, I, p. 17s.), il TCA si limita ad osservare che comunque quanto
da lui a suo tempo attestato riguardo alla sintomatologia presentata
dall'assicurata, trova pieno riscontro nella restante documentazione medica.
In una
sentenza del 17 giugno 2003 nella causa M., U 358/02, il TFA ha affermato che
la propria giurisprudenza in materia di traumi d'accelerazione al rachide
cervicale, non presuppone che i sintomi tipici siano tutti costantemente
presenti (cfr. consid. 3.1).
In
un'altra sentenza del 16 aprile 2003 nella causa X., U 256/02, la Corte
federale ha precisato che qualora i disturbi appaiano con un lungo tempo di
latenza, non solo i medesimi devono essere qualificati come aspecifici per un
trauma d'accelerazione cervicale, ma esistono pure dei seri dubbi circa
l'esistenza stessa di un nesso di causalità naturale con l'infortunio.
Nel caso
che era chiamata a giudicare l'Alta Corte ha così negato l'esistenza della
causalità naturale trattandosi di un'assicurata, vittima di un incidente della
circolazione stradale nel quale aveva apparentemente riportato un trauma
cervicale del tipo "colpo di frusta", e che aveva denunciato
l'apparizione di sintomi normalmente legati ad una tale lesione a distanza di
circa sette anni dalla data dell'infortunio. In precedenza, essa aveva
presentato esclusivamente dei problemi a livello del collo:
"
(…)
Wohl ist rechtsprechungsgemäss nicht
erforderlich, dass die charakteristischen Beschwerden bereits unmittelbar nach
dem Unfall aufgetreten sind. Wenn aber, wie hier, die Latenzzeit (vgl. dazu
RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 und Nr. U 391 S. 307, 1995 Nr. U 221 S. 111 Ziff. A/2
und S. 113 Ziff. B/1; Urteil Z. vom 18. März 2003, U 205/02, Erw. 2.3.1 mit
Hinweisen) mehrere Jahre beträgt, müssen die erst danach gehäuft aufgetretenen
Beschwerden nicht nur als für ein Schleudertrauma untypisch bezeichnet werden
(nicht veröffentliches Urteil H. vom 10.Dezember 1999, U 249/98), sondern es
bestehen auch hinsichtlich des vorliegend von den beteiligten Ärzten teilweise
bejahten natürlichen Kausalzusammenhangs ernsthafte Zweifel. (…)
"
(STFA
succitata, consid. 5.2).
La I.
Camera del TFA è pervenuta ad una conclusione analoga in una sentenza di
principio del 25 febbraio 2003, trattandosi della questione a sapere se a delle
turbe psichiche diagnosticate con un tempo di latenza di circa 2 anni e mezzo,
poteva essere riconosciuta un'eziologia traumatica:
"
(…)
4.3.1Für die erstmals anfangs Oktober 1998
während der stationären Abklärung im Spital Y.________ diagnostizierte
depressive Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich
dabei um eine natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und
bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in
BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei
psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs
mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem
Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das
Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je
grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt
psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen.
Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder
bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder
einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen
Kausalzusammenhanges geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
unterlaufen würde (Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte
Urteile A. vom 14. Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U
73/89).
4.3.2 Im vorliegenden Fall beträgt die Latenzzeit
zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996 ausgelösten
körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich und damit
verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 2½ Jahre.
Hinzu kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren körperlichen
Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig machte und
bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines Monates zur
Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall häufig dann
ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen,
schwierigem Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und
Therapieaufenthalten sowie wegen andauernder Schmerzen die befürchtete
Nichtwiedererlangung der früheren Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich
zur Gewissheit wird. Eine solche für die Auslösung psychischer Beschwerden im
Anschluss an einen Unfall geeignete Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt
ist daher auf Grund des beim Unfall vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ
geringfügigen körperlichen Gesundheitsschadens und des relativ grossen
zeitlichen Intervalls bis zum Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung
deren natürlicher Kausalzusammenhang mit dem rund 2½ Jahre zurückliegenden
Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss
erübrigt sich die Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage.
"
(STFA
succitata - la sottolineatura è del redattore)
Questo
Tribunale ha statuito nello stesso senso in una sentenza del 12 settembre 2002
nella causa L., inc. n. 35.2000.29, riguardante un'assicurata, vittima
anch'essa di un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale a
seguito di un tamponamento stradale, che aveva presentato dei disturbi di carattere
neuropsicologico (ridotta capacità di concentrazione e di memoria) nonché
nausea, vomito e vertigini, con un tempo di latenza di circa due anni e mezzo.
Queste le
ragioni che hanno portato il TCA a negare che tale sintomatologia potesse
costituire una naturale conseguenza del trauma d'accelerazione riportato
dall'assicurata:
"
(…)
In concreto, va osservato che L., dopo l’evento
infortunistico del luglio 1997, ha presentato soltanto in modo (molto) parziale
disturbi che rientrano nel quadro tipico di un trauma cervicale del tipo “colpo
di frusta”.
Nel certificato del 20 settembre 1997 del dottor
R., relativo alla visita del 15 agosto 1997, si fa stato unicamente di disturbi
localizzati al collo ed alle spalle nonché di una limitata mobilità del segmento
cervicale (cfr. doc. _, p. 1 e _). Ancora in occasione della consultazione del
3 agosto 1998 - dunque a più di un anno dal sinistro - il suddetto reumatologo
ha unicamente attestato l'esistenza di una muscolatura contratta nella regione
del collo e delle spalle nonché di una disfunzione segmentale a livello C1/2 e
2/3 a destra (cfr. doc. _).
Durante la visita peritale del 1° febbraio 1999,
il dott. B. ha potuto oggettivare soltanto una discreta limitazione della
rotazione verso sinistra della colonna cervicale ed una modesta contrattura
muscolare nella regione del cinto scapolare. Soggettivamente, L. lamentava dei
lievi dolori al collo, evocabili alla digitopressione (cfr. doc. _, p. 4).
Da parte sua, il dott. C., in data 15 aprile
1999, ha riferito soltanto di una "… disfunzione dei segmenti alti alla
cervicale, con rotazione bloccata verso sx di C1 su C2 e di C2 su C3"
(cfr. certificato del 23.6.1999 accluso al doc. _).
Dal rapporto 1° ottobre 1999 della dott.ssa P.,
spec. FMH in neurologia, relativo al consulto del 28 settembre 1999, risulta
che l'assicurata presentava, citiamo: "… una muscolatura paravertebrale
simmetricamente sviluppata. Una modica limitazione della lateroversione a
sinistra, mentre l'inclinazione e la reclinazione sono libere, nessuna
riproducibilità di dolori col colpo di tosse e nemmeno con la prova di
Valsalva. (…). Neurologicamente posso affermare che non vi sono segni di
un'irritazione di un danno radicolare o midollare, in particolare nessun
fattore patologico dall'ottica neuromuscolare. La fenomenologia della cefalea
descritta evoca un'
eziologia tensionale
. Non vi sono segni di elementi
emicranici né cervicogeni" (doc. _ 1, p. 3).
Durante la degenza 20 settembre-1° ottobre 1999
presso la Clinica X., il dott. C. ha osservato "… una disfunzione alla
rotazione verso sinistra con blocco dei segmenti cervicali C1/C2, C2/C3 e
trigger points alla muscolatura suboccipitale e del collo anteriore" (cfr.
doc. _, p. 2).
Da notare ancora che sino al suo ricovero presso
il suddetto istituto di cura - quindi per più di due anni - L. è sempre stata
in grado di esercitare la sua attività professionale a tempo pieno.
È solo nei referti della Clinica di
riabilitazione Y. che, per la prima volta (posto come la prima consultazione
presso il Prof. dott. E. abbia avuto luogo il 25 febbraio 2000, cfr. doc. _, p.
1), si fa accenno - oltre alla nota sintomatologia a livello cervicale e delle
spalle - all'insorgenza di disturbi di carattere neuropsicologico (ridotta
capacità di concentrazione e di memoria) nonché di nausea, vomito e vertigini
(cfr. doc. _). Manifestatisi con un tempo di latenza di circa due anni e mezzo,
tali disturbi non possono essere considerati delle conseguenze del trauma di
accelerazione al rachide cervicale lamentato dalla ricorrente.
In questo senso si è pure espressa la Commissione
"Whiplash-associated Disorder" della Società
svizzera di neurologia, autrice di un cosiddetto "foglio di
consenso", secondo la quale deve essere ritenuta inverosimile l'insorgenza
di nuovi sintomi dopo un intervallo libero da disturbi o, altrimenti detto, il
quadro tipico dei disturbi deve manifestarsi all'istante, rispettivamente,
durante i primi giorni dopo l'infortunio (cfr. rapporto del 13.7.2001 del
dottor B. ________, attivo presso la Divisione medica dell'INSAI a
Lucerna, citato nella STCA dell'11 luglio 2002 nella causa T., inc. 35.2002.22,
consid. 2.3. in fine: "
Die vom Patienten
geltend gemachten Beschwerden hauptsächlich in Form von Nackenschmerzen gehören
zu den Symptomen, die nach einem "Schleudertrauma" geklagt werden
können. Andere Symptome hat der Patient nicht geschildert, wobei darauf
hinzuweisen ist, dass gemäss Konsenspapier der Kommission "Whiplash
Associated Disorder" der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft das
Auftreten neuartiger Symptome nach einem beschwerdefreien Intervall
unwahrscheinlich ist, anders ausgedrückt, das "typische
Beschwerdebild" nach einem solchen Unfallmechanismus muss sofort, bzw. in
den ersten Tagen nach dem Unfall registriert werden"; cfr., pure,
Schnider, Annoni, Dvorak, Ettlin, Gütling, Jenzer, Radanov, Regard,
Sturzenegger, Walz, Beschwerdebild nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma
"whiplash-associated disorder", Boll. dei medici svizzeri 2000, p.
2218ss.).
Del resto, va pure ricordato che la giurisprudenza
del TFA insegna che, p
iù il tempo
trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo, e più le
esigenze riguardanti la prova del nesso di causalità naturale devono essere
severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b).
"
(STCA
succitata, consid. 2.5.)
Limitatamente
a questo aspetto, il summenzionato giudizio cantonale è stato confermato dal
TFA con sentenza del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02. L'Alta Corte ha
al proposito rilevato:
"
A prescindere da tale constatazione, va comunque
notato che i sintomi tipici ricollegabili a un trauma del tipo "colpo di
frusta" sono essenzialmente stati rilevati, in forma multipla, per la
prima volta nella primavera del 2000, in occasione della degenza, avvenuta dal
27 aprile al 25 maggio 2000, presso la Clinica riabilitativa di Y., ossia a
distanza di 2 anni e 9 mesi dall'incidente (sul significato attribuito dalla
giurisprudenza alla manifestazione tardiva dei sintomi, cfr. sentenza del 12
luglio 2002 in re M., U 34/02, consid. 3b/aa [tempo di latenza: 2 anni
dall'ultimo infortunio], e sentenza inedita del 10 dicembre 1999 in re H., U
249/98 [tempo di latenza: 3 ½ anni]) e, ciò che più conta, posteriormente alla
decisione su opposizione in lite del 23 febbraio 2000 che delimita
temporalmente il potere cognitivo del giudice (consid. 2.1).
Ora, già solo per questo motivo, non avendo
potuto, al momento determinante della decisione su opposizione in lite,
ravvisare il quadro tipico dei sintomi ricollegabile ai traumi cervicali del
tipo "colpo di frusta", a ragione la Corte cantonale non poteva
nemmeno valutare - e riconoscere eo ipso - la persistenza del necessario nesso
di causalità naturale tra l'incapacità lavorativa della ricorrente e
l'infortunio del 19 luglio 1997 in base alle regole stabilite in quell'ambito.
"
(STFA
succitata, consid. 3)
Apparsa
con un tempo di latenza di oltre un anno, la sintomatologia accusata da
__________ va giudicata come (perlomeno) atipica (cfr. STFA del 16
aprile 2003 nella causa X., U 256/02, succitata) per un trauma d'accelerazione
al rachide cervicale.
Per
questo motivo la questione della causalità è stata risolta secondo le regole
ordinarie (cfr. consid. 2.13.), anziché in applicazione della giurisprudenza
specifica in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta", e, in
questo senso - apparendo i disturbi lamentati dalla ricorrente privi di
sufficiente sostrato organico - va negata l'esistenza di un nesso di causalità
naturale con l'infortunio assicurato.
2.13.   __________
presenta certamente dei problemi a livello psichico.
I
sanitari della Clinica psichiatrica "__________", dove __________ ha
soggiornato dal 3 al 27 marzo 1999, hanno certificato che, a quel momento, essa
soffriva di una sindrome post-traumatica da stress con alterazioni della
condotta in personalità a tratti fobico-ossessiva, di una sindrome da dolore
cronico su lesioni traumatiche della colonna lombo-sacrale e, infine, di una
sindrome da deconditioning (cfr. I, p. 7 e doc. _, p. 7).
La
dott.ssa __________, presso la quale la ricorrente è entrata in cura nel mese
di maggio 2000, con certificato del 5 marzo 2001, ha posto la diagnosi di
sindrome post-traumatica da stress con umore depresso (cfr. doc. _).
Da parte
sua, il Prof. dott. __________, che ha periziato l'assicurata il 18 giugno
2001, ha sostenuto che essa soffre di una, citiamo: "neurotischen
Persönlichkeit (ICD10 F60.8), allenfalls mit Zügen einer ängstlich vermeidenden
und abhängigen Persönlichkeit sowie eine Störung aus dem Kreis der somatoformen
(d.h. psychosomatischen) Störungen (ICD10 F45.8) mit Anteilen einer
somatoformen Schmerzstörung (ICD10 F45.4) sowie einer somatoformen autonomen
Störung (ICD10 F45.3)" (doc. _, p. 29).
Da notare
che il Prof. __________ ha escluso che __________ possa avere sofferto (e
soffrire) di una sindrome post-traumatica da stress (cfr. doc. _, p. 28: "Wir
wollen noch einmal darauf eingehen, dass sich gemäss Aktenlage und der
aktuellen Untersuchung keine Anhaltspunkte für eine posttraumatische
Belastungsstörung finden lässt. Wiederholen wollen wir, dass die initiale
emotionale Reaktion nicht auf einen Angstaffekt hindeuten und demzufolge auch
nicht darauf, dass die Patientin das Trauma als potentiell gefährlich,
allenfalls lebensbedrohlich erlebt hat. So fehlen seinerzeit auch (zumal gemäss
Akten) Zeichen eines Meideverhaltens eines "Stress" bei der
Exposition gegenüber Situationen, die an das Unfallgeschehen erinnern. Ohne
eine solche initiale Reaktion ist auch ein verzögerter Beginn einer posttraumatische
Belastungsstörung nicht zu rechtfertigen. Es ist ebenfalls darauf hinzuweisen,
dass auch anlässlich des Aufenthaltes in der __________ -Klinik __________ die
Diagnose einer posttraumatische Belastungsstörung nicht erhärtet wurde, sondern
lediglich der Verdacht darauf geäussert wurde. Es ist ferner ebenfalls darauf
hinzuweisen, dass im Zusammenhang mit einer rund ein Jahr vor der genannten
Hospitalisation in ____________ stattgefundenen ambulanten Untersuchung, die
Patientin in der selben Klinik anamnestisch keine Angaben, die für eine
posttraumatische Belastungsstörung hinweisend sind, deponiert hat. Die aktuell
angegebenen, früher vorhandenen Angststörungen der Patientin, welche nun als
völlig abgeklungen gelten, müssen somit in einem anderer Zusammenhang gesehen
werden. Als plausibelste Erklärung kommt deren neurotische Grundlage in
Frage" - la sottolineatura è del redattore).
In
occasione della sua seconda degenza presso la Clinica di riabilitazione di
__________ (12 giugno-10 luglio 2002), lo stato psichico di __________ è stato
indagato dal dott. __________.
Questo
specialista in psichiatria ha diagnosticato una persistente sindrome dolorifica
somatoforme (ICD10 F45.4), una neurastenia (ICD10 F48.0), una "neurotische
Persönlichkeitsstruktur mit Zügen der angstlich vermeidenden und abhängigen
Persönlichkeitsstörung" nonché uno stato dopo sindrome post-traumatica da
stress (cfr. doc. _,p. 8s.).
D'altra
parte, il dott. __________ ha riconosciuto all'infortunio del gennaio 1996 un
ruolo causale parziale per quanto concerne la persistente sindrome dolorifica
somatoforme e la neurastenia. Al proposito, egli ha sottolineato che le
condizioni di salute psichica dell'assicurata erano già labili prima del
sinistro in questione, e ciò in ragione, da un canto, dell'infortunio del 1989
e delle sue sequele nonché della diagnosticata struttura di personalità
neurotica (cfr. doc. _, p. 11s.).
Infine,
il dott. __________ - psichiatra che segue l'insorgente dal mese di luglio 2002
- ha sostenuto che la propria paziente soffre di una persistente sindrome
dolorifica somatoforme (ICD10 F45.4), di una neurastenia (ICD10 F48.0) nonché
di uno stato dopo sindrome post-traumatica da stress, disturbi da ricondurre
all'incidente stradale del 14 gennaio 1996 e ad un'insufficiente presa a carico
al momento del sinistro.
Egli ha
peraltro fermamente contestato che __________ presenti una struttura neurotica
della personalità (cfr. doc. _, p. 6).
In un
rapporto successivo, datato 15 maggio 2003, lo stesso dott. __________ ha diffusamente
criticato le diagnosi a suo tempo poste dal Prof. __________, nella perizia di
parte del 10 gennaio 2002 (cfr. doc. _).
Da quanto
precede emerge che già l'aspetto diagnostico delle turbe psichiche lamentate da
__________ è stato oggetto di valutazioni specialistiche contrastanti fra loro.
Quindi, a maggiore ragione, non è possibile trarne delle conclusioni affidabili
per quel che riguarda la loro eziologia.
Questa
Corte ritiene, nondimeno, di potersi esimere dall'esaminare più da vicino la
questione riguardante la natura dei disturbi psichici di cui è portatrice la
ricorrente, poiché, anche nell'ipotesi in cui si dovesse ammettere che questi
ultimi costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato, ciò
non sarebbe ancora sufficiente per poter impegnare la responsabilità
dell'assicuratore LAINF convenuto, facendo difetto - così come verrà meglio
dimostrato in seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve
essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss..
In questo
ordine di idee - essendo l'esame della causalità adeguata una mera questione giuridica
- é inutile che il TCA ordini una perizia psichiatrica oppure proceda
all'audizione testimoniale del dott. __________.
2.14.   A proposito
dell'adeguatezza del legame causale va rilevato quanto segue.
Occorre,
avantutto, procedere alla classificazione dell'infortunio occorso
all'insorgente.
La
dinamica dell'incidente stradale del 14 gennaio 1996 risulta dal rapporto di
polizia del 28 gennaio 1996 (documento che peraltro già figura nell'incarto
prodotto dalla ___________) e, d'altronde, non è mai stata oggetto di
discussione fra le parti:
"
(…).
La protagonista __________ circolava con la sua __________ su Via
__________ e scendeva verso __________. Era sua intenzione svoltare poi a
sinistra su __________ e passare da __________. Giunta all'intersezione ha
dovuto fermarsi perché in senso contrario sopraggiungeva il protagonista
__________ che saliva verso l'__________.
Quando era ferma e la vettura __________ era quasi alla sua
altezza improvvisamente veniva tamponata dalla vettura guidata dalla
protagonista __________ che la seguiva sulla discesa di Via __________.
A seguito di questo la vettura della __________ veniva spinta
sulla corsia di contromano ed entrava in violenta collisione con la vettura
dell'automobilista __________.
Dopo l'urto tutte le automobili sono rimaste nella posizione
finale da noi accertata.
" (doc. _, p. 6)
Conformemente
ad un'ormai affermata giurisprudenza federale, semplici tamponamenti, avvenuti
ad esempio in prossimità di un semaforo o di un passaggio pedonale,
costituiscono degli infortuni di grado medio al limite della categoria degli
infortuni leggeri o insignificanti (cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa
G., U 99/01, consid. 4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der
Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten
Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in
der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
qualifiziert (Urteil B. vom 22. Mai 2002, U 339/01)" - la
sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21 giugno 1999 nella causa
E., U 128/98, consid. 3 e riferimenti; U. Müller, op. cit., p. 431ss.; P.
Jäger; Darstellung und Kritik der neueren Rechtsprechung des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts zum adäquaten Kausalzusammenhang beim Schleudertrauma der
Halswirbelsäule, in HAVE/REAS 4/2003, p. 296).
Nel caso
di specie, occorre tuttavia tenere conto che, dopo essere stata tamponata,
l'automobile guidata dall'assicurata è entrata in collisione frontale con una
vettura che procedeva in senso contrario.
Ora, alla
luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso
a __________ può essere classificato, a mente del TCA, fra gli infortuni di
grado medio all’interno della categoria media, così come correttamente
indicato dall'assicurazione in sede di risposta di causa (cfr. VI, p. 13)
Del
resto, confrontati a fattispeci analoghe a quella ora
sub judice
, tanto
questa Corte quanto il TFA hanno, nel passato, proceduto ad identiche
classificazioni. Vedi ad esempio:
-
STFA del 31 marzo 1994 nella causa M. St., U 119/91, concernente un
incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di
un tamponamento, é uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si é
girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri;
-  STFA
del 7 agosto 1996 nella causa H., U191/95, riguardante un incidente in cui
l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata é uscita di strada, é salita
su di una scarpata e si é rovesciata sul tetto;
-  STFA
dell'11 novembre 1998 nella causa R., U 67/97, riguardante uno scontro
frontale fra due autovetture, a seguito del quale l’interessato ha riportato
una
commotio cerebri
, un trauma lombare ed una contusione al torace;
-  STCA
del 23 novembre 1998 nella causa V.-R., inc. n. 35.1996.139 - confermata
dal TFA con sentenza del 18 giugno 1999, U 45/99 - concernente un incidente
della circolazione in cui il veicolo su cui viaggiava l’assicurata si é
frontalmente scontrato con un’autovettura condotta da un individuo in stato
d’ebrietà;
-  STFA
del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98, concernente un incidente
della circolazione stradale in cui l'autovettura sulla quale si trovava
l'assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha
terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri. L'assicurato ha
riportato diverse ferite lacero-contuse al volto, al naso ed alla regione della
gola
, nonché la frattura aperta della mascella
inferiore e la frattura della testa della mascella a sinistra;
-  STCA
del 22 aprile 1999 nella causa K., inc. n. 35.1998.5, riguardante un
incidente della circolazione stradale in cui l’assicurato, al volante della
propria autovettura, stava urgentemente trasportando all’ospedale il figlio in
preda ad una crisi epilettica, quando, nel superare due automobili che lo
precedevano, é entrato in collisione con la parte anteriore destra di una
vettura proveniente in senso inverso. A seguito del violento scontro,
l’assicurato ha riportato essenzialmente un trauma distorsivo al rachide
cervicale;
-
STCA del 17 aprile 2001 nella causa G., inc. n. 35.1999.135,
concernente un incidente della circolazione stradale, avvenuto sul tratto
autostradale Lugano-Chiasso, in cui l'autovettura condotta dal ricorrente ha
iniziato una manovra di sorpasso ad una velocità di circa 110/120 km/h,
allorquando la vettura che stava per essere superata si è, anch'essa,
improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro,
l'assicurato ha sterzato bruscamente verso sinistra, entrando con le ruote nel manto
erboso laterale. A questo punto, il conducente ha perso la padronanza del
veicolo, il quale, sbandando, ha attraversato la carreggiata ed è andato a
collidere contro il guardrail di destra. L'automobile ha terminato la propria
corsa, più avanti, sulla corsia di sorpasso. L'assicurato ha riportato una
commotio
cerebri
con amnesia pericircostanziale completa e diverse contusioni, in
particolare a livello del rachide cervicale e della spalla destra;
-
STCA del 2 ottobre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.95, riguardante
un incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada nei pressi di
Pesaro (I), in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurata,
all'imbocco di una galleria, ha cominciato a sbandare verso sinistra. L'auto si
è messa di traverso nella carreggiata, con la parte posteriore spostata più a
sinistra. Ha poi cozzato con quest'ultima contro la parete della galleria,
veniva ributtata verso destra e con la parte anteriore colpiva l'altra parete
della galleria. Veniva poi ancora ributtata dall'altra parte della galleria e
cozzava di nuovo contro la parete di sinistra della carreggiata e poi un'altra
volta a destra. Il veicolo si è poi fermato praticamente fuori dall'altra parte
della galleria. A causa del sinistro, l'assicurata ha riportato una frattura
diafisaria distale pluriframmentaria dell'omero destro con paresi totale del
nervo radiale destro con aprassia da compressione;
-  STCA del 23 aprile
2002 nella causa S., inc. n. 35.2000.15 - confermata dal TFA con giudizio
del 12 febbraio 2003, U 170/02 - concernente un incidente della circolazione
stradale in cui l'assicurato ha perso il controllo del proprio veicolo ed è
andato ad urtare - all'interno di una galleria - frontalmente contro due
vetture che sopraggiungevano sulla corsia di contromano. Esso ha lamentato una
commotio
cerebri
, una contusione al fianco, una leggera contusione al rene destro,
una sospetta frattura della quarta/quinta costola laterale destra nonché
escoriazioni al braccio destro.
A mero
titolo di raffronto, si ricorda che questa Corte , in una sentenza del 7 giugno
1999 nella causa K., inc. n. 35.1997.10+25 - confermata dal TFA con giudizio
del 13 gennaio 2000, U 284/99 - ha classificato fra gli infortuni di categoria
grave, l'incidente della circolazione stradale in cui, a causa di un colpo di
sonno, l'assicurato, al volante della propria autovettura, a bordo della quale
avevano trovato posto altre 5 persone, ha invaso la corsia di contromano ed è
entrato in collisione, ad una velocità di 100/110 km/h, con un camion a
rimorchio che viaggiava alla velocità di 80/85 km/h, riuscendo ad arrestarsi
soltanto ad una distanza di circa 19 metri dal punto d'impatto. A seguito
dell'urto, l'assicurato ha riportato gravi lesioni in diverse parti del corpo.
Il figlio dell'assicurato si è anch'esso procurato delle gravi lesioni fisiche.
Il cognato dell'interessato, che era seduto sul sedile posteriore sinistro, è
deceduto sul luogo dell'incidente.
Il TCA ha
qualificato allo stesso modo l'incidente della circolazione stradale in cui il
conducente della vettura sulla quale si trovava l'assicurata, a seguito di un
sorpasso effettuato ad alta velocità - almeno 150 km/h secondo le testimonianze
- ha perso la padronanza del veicolo ed è andato a cozzare contro un muro posto
sulla sua destra. In ragione della violenza dell'urto, i due occupanti sono
stati sbalzati fuori dall'abitacolo e sono finiti sulla carreggiata.
L'automobile, dopo l'urto, si è spezzata in due tronconi ed è rimbalzata
all'indietro fermandosi sulla corsia di contromano. L'assicurata si è procurata
gravi lesioni in diverse parti del corpo. Il conducente é invece deceduto sul
luogo dell’incidente (cfr. STCA del 27 agosto 2001 nella causa P., inc. n.
35.1999.45, confermata dal TFA, limitatamente a questo aspetto, con pronunzia
del 25 febbraio 2003, U329/01+330/01).
Parimenti,
nella sentenza del 15 dicembre 1994 nella causa M. I. - citata in RAMI
1995 U215, p. 91 - il TFA ha classificato nella categoria degli infortuni
gravi, l'incidente della circolazione stradale in cui, a causa di una
collisione frontale fra due autovetture, l'assicurato/passeggero di una di esse
ha subito un grave politrauma (trauma addominale, trauma cranio-cerebrale con
commotio
cerebri
, trauma toracico con fratture multiple di coste a sinistra,
importante contusione polmonare, frattura comminuta intrarticolare aperta del
piatto tibiale sinistro, sezione dell'arteria radiale a livello dello spazio
inter-metacarpale dorsale alla mano destra) ed i suoi due compagni di viaggio
sono deceduti.
Nella
sentenza del 4 settembre 2000 nella causa E., inc. n. 35.1998.95+101, questa
Corte ha giudicato di grado medio al limite della categoria degli infortuni
gravi, l'incidente della circolazione stradale, avvenuto sull'autostrada
Basilea-Karlsruhe, in cui l'automobile, sulla quale si trovava l'assicurato, ha
iniziato una manovra di sorpasso ad una velocità di circa 130 km/h, allorquando
la vettura che la precedeva si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla
corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, il conducente ha dapprima
sbattuto contro il guardrail di sinistra per poi ritornare sulla carreggiata. A
questo punto, egli ha completamente perso la padronanza del veicolo, il quale
si è rovesciato sul tetto ed è scivolato
trasversalmente sulla carreggiata per circa 200 metri, terminando la propria
corsa contro un albero situato sul fondo di una scarpata. A causa del sinistro,
l'assicurato ha riportato una distorsione al rachide cervicale nonché
un'importante ferita lacero-contusa al cranio, nella zona fronto-parietale. Sua
figlia di sei anni - in stato di coma, con uno schock emorragico ed
un'instabilità al bacino - è stata intubata sul luogo dell'incidente e
trasportata d'urgenza presso l'Ospedale cantonale di Basilea. Qui, i medici -
constatate le gravi lesioni riportate (
commotio cerebri
, frattura
dell'osso pubico destro con lussazione della sinfisi pubica, frattura della
tibia destra,
ematoma retro-peritoneale su tamponamento
della vescica con
distacco completo dell'uretra dal collo vescicale, lacerazione
completa della parete posteriore della vagina e lacerazione della parete
anteriore del retto fino alla muscolaris mucose) - l'hanno sottoposta ad una
laparatomia d'urgenza con
revisione e sutura
dell'uretra, della vagina e del retto nonché stabilizzazione del bacino con
posa di un fissatore esterno.
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.. Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri.
In
concreto, non é possibile individuare né un fattore concomitante
particolarmente incisivo né l'esistenza di più fattori.
L’incidente
del 14 gennaio 1996 non si é svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari: si é, in fondo, trattato di un
"normale incidente della circolazione stradale".
A titolo
di confronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di circostanze
drammatiche, trattandosi di un infortunio in cui l’assicurato rimase
imprigionato fra il contrappeso di una gru ed una cassaforma, subendo uno
sventramento e la frattura del bacino (DTF 107 V 173ss.), trattandosi di un
incidente della circolazione stradale che determinò un morto e diversi feriti
gravi fra i suoi protagonisti, in cui l’autovettura dell’assicurato si
capovolse ripetutamente e finì fuori strada (DTF 113 V 307ss.) oppure ancora
trattandosi di un’assicurata che si vide rompere in testa un pesante piatto da
mensa da parte di una collega di lavoro, la quale, in un secondo tempo, la
colpì ripetutamente al volto con un coccio
.
L’interessata riportò varie contusioni e ferite da taglio, fra cui una profonda
alla fronte (STFA del 2 agosto 1994 nella causa G., U 81/94).
Per
contro, non ne ha ammesso la presenza, trattandosi di un incidente stradale in
cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata uscì di strada, salì su di
una scarpata e si rovesciò. L’assicurata riportò un trauma cerebrale e delle
contusioni cervicali, toraciche e lombari (STFA del 7 agosto 1996 nella causa
H., inedita).
Va
inoltre rilevato che nella succitata pronunzia del 23 aprile 2002 nella causa
S., il TCA ha negato che il criterio della spettacolarità dell'infortunio fosse
realizzato in maniera particolarmente incisiva.
Il TFA,
nella sua sentenza del 12 febbraio 2003, ha avallato la tesi di questa Corte,
osservando:
"
(…), pur essendo in presenza - in considerazione
dell'elevata velocità alla quale è avvenuta la perdita di controllo del veicolo
come pure del luogo dell'incidente - di un caso limite, la tesi dei primi
giudici, secondo cui l'evento in esame non presenterebbe il grado di
spettacolarità necessario richiesto dalla prassi di questo Tribunale (cfr. RAMI
1990 no. U 101 pag. 214 consid. 8c/aa: "le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità
dell'infortunio"), non è contraria alla giurisprudenza sviluppata dallo
stesso. Questa Corte ha in effetti già negato la stessa qualifica ad un
incidente della circolazione in seguito al quale il veicolo interessato, dopo
essere inspiegabilmente uscito di strada, si era capovolto 3-4 volte su se
stesso prima di fermarsi a 42 metri di distanza (sentenza inedita del 19
febbraio 1999 in re D., U 115/98, citata dal giudizio impugnato), così come
aveva precedentemente fatto in relazione a un passeggero di un'automobile che,
in seguito alla collisione di quest'ultima con un'altra vettura, era stato sbalzato
sulla strada attraverso il finestrino, finendo con la gamba schiacciata fino
all'inguine dalla macchina capovoltasi (sentenza inedita del 29 ottobre 1991 in
re A., U 62/90) oppure ancora, successivamente, nel caso pubblicato in RAMI
1995 no. U 215 pag. 90, relativo allo scontro tra un camion, che non aveva
rispettato un obbligo di dare preceden-a, e una ciclista, e che provocò a
quest'ultima una frattura multipla del pube nonché una contusione alla coscia.
"
(STFA
succitata, consid. 4.3).
Quelle
riportate dalla ricorrente - trauma distorsivo al rachide cervicale e lombare,
contusione all'emitorace destro e lesione dentaria - non costituiscono delle
lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione
psichica abnorme (cfr. STFA del 21 giugno 1999 nella causa E., U 128/98, in cui
il TFA ha espressamente negato la realizzazione di quest'ultimo criterio di
rilievo, trattandosi di un assicurato che aveva riportato un trauma di
accelerazione al rachide cervicale a causa di un incidente della circolazione
stradale; cfr., sempre nello stesso senso, la STFA del 31 maggio 2001 nella
causa W., U 190/00 e la STCA del 28 settembre 2001 nella causa C., inc.
35.2000.20, confermata dal TFA con giudizio del 17 ottobre 2002, U 371/01).
Dagli
atti di causa non risulta neppure che l'assicurata sarebbe rimasta vittima di
errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico.
Tenuto
conto, da un canto, che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, si devono considerare esclusivamente i
disturbi di natura organica che si trovano in una relazione di causalità
naturale (ed adeguata) con l'infortunio assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409
e 1993 U 166 p. 94 consid. 2c e riferimenti) e, d'altro canto, che è stato
accertato che, a contare dal mese di ottobre 1996 (quindi a distanza di circa 9
mesi dall'incidente), __________
non
presentava più alcun postumo
organico oggettivabile
dell'evento del giugno 1996 (cfr. consid. 2.12. in fine), non possono
essere ritenuti soddisfatti i criteri della durata eccezionalmente lunga della
cura medica, dei dolori somatici persistenti, del decorso sfavorevole della
cura e delle complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e della
durata dell'incapacità lavorativa.
Se ne
deduce che l’infortunio del 14 giugno 1996 non ha avuto, secondo il corso
ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per
l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ attualmente soffre:
l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.
In
siffatte condizioni, non é censurabile il fatto che la __________ abbia
ritenuto estinto il diritto della ricorrente di beneficiare di ulteriori
prestazioni assicurative.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti