ti_gerichte · 32.2008.143 · 2008-06-16 · it
Rinvio atti all'UAI per nuova valutazione della patologia lombare.Non può essere ammesso con sufficiente tranquillità che non vi sia stata modifica sostanziale dello stato di salute dell'A. rispetto al momento della perizia reumatologica e che un peggioramento sia posteriore alla decisione impugnata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2009 32.2008.143
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2009 32.2008.143
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2009 32.2008.143

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.143
LG
/DC/
sc
Lugano
29 aprile
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 agosto 2008 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 16 giugno 2008 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1957, da ultimo attivo in qualità di venditore presso il __________ di __________,
in data 26 aprile
2007 ha
presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti
(rendita) segnalando di essere affetto da “dolori alla schiena a causa dei
dischi deteriorati” (doc. AI 1-1/6).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, l’UAI con decisione del 16 giugno
2008 (doc. AI 21-1), preavvisata con progetto del 16 febbraio 2008 (doc. AI
15-1) ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurato non essendo
assolta la condizione connessa all’anno d’incapacità lavorativa con una media
almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una conseguente perdita di
guadagno.
Non
raggiungendo l’assicurato il tasso minimo d’invalidità del 20% l’UAI ha negato
anche il riconoscimento di una riqualifica professionale.
1.3.   Contro
questa decisione l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha inoltrato un
tempestivo ricorso al TCA contestando la valutazione della capacità lavorativa
residua e il confronto dei redditi effettuati dall’UAI.
In
particolare, l’assicurato ha contestato di essere abile al lavoro in misura
totale nelle attività elencate dall’amministrazione (doc. I).
1.4.   L’UAI, in
risposta, ha precisato che le attività indicate come esigibili nel
provvedimento impugnato sono rispettose dei limiti invalidanti dell’assicurato
e del suo profilo attitudinale (personale e professionale). Viene inoltre
riconfermata la correttezza del confronto dei redditi effettuato (doc. IV +
bis).
1.5.   In data 17
settembre 2008 il rappresentante dell’assicurato ha trasmesso a questa Corte il
rapporto dell’8 settembre 2008 del Dr. __________ (doc. VI + B).
Lo
scritto doc. VI e l’allegato sono stati trasmessi all’UAI per        osservazioni
(doc. VII).
1.6.   Con
osservazioni del 2 ottobre 2008 l’UAI, dopo aver sottoposto la nuova
documentazione medica al SMR e ritenuto che non vi sia stata una modifica
sostanziale dello stato di salute dell’assicurato, si è riconfermato nella precedente
valutazione e postulato la reiezione del gravame (doc. IX + 1).
I
doc. VII e IX + 1 sono stati trasmessi all’avv. RA 1 per      osservazioni (doc.
X).
1.7.   In data 21
novembre 2008 l’avv. RA 1 ha contestato la valutazione del SMR che ritiene non realizzata
una modifica del quadro valetudinario dell’assicurato rispetto al momento della
perizia del Dr. __________. A sostegno della propria tesi egli ha prodotto il
certificato medico del 7 novembre 2008 del Dr. __________ (doc. XV + C)
I
doc. X, XV + C sono stati trasmessi all’UAI per osservazioni      (doc. XVI).
1.8.   Il 9
dicembre 2008 l’UAI, dopo aver sottoposto il certificato medico del Dr. __________
al SMR, si è riconfermato nella propria decisione ritenendo il peggioramento
dello stato di salute e della relativa capacità lavorativa posteriore alla
decisione impugnata (doc. XX + bis).
1.9.   Il 31
dicembre 2008 il rappresentante dell’assicurato ha trasmesso a questa Corte il
certificato medico del 5 dicembre 2008 del Dr. __________ (doc. XVIII + D)
Lo
scritto dell’avv. RA 1 e l’allegato sono stati inviati all’UAI per osservazioni
(doc. XIX).
1.10.   L’UAI, con le
osservazioni del 30 gennaio 2009, dopo aver sottoposto il referto del Dr. __________
al SMR, ha confermato l’evoluzione negativa della sintomatologia
dell’assicurato. Essendo però tale peggioramento - a mente dell’UAI - successivo
alla decisione avversata l’amministrazione si è riconfermata nel proprio
provvedimento (doc. XXI + 1).
I doc.
XVI, XX + bis e i doc. XIX, XXI + 1, sono stati trasmessi all’avv. RA 1 per
conoscenza (doc. XXII).
1.11.   Il 10
febbraio 2009 il rappresentante dell’assicurato ha contestato le conclusioni a
cui è giunto l’UAI nelle osservazioni del 9 dicembre 2008 e del 30 gennaio 2009
asserendo che il peggioramento dello stato di salute è intervenuto dopo il 10
giugno 2007 (perizia Dr. __________) e prima dell’emanazione della decisione
impugnata (16 giugno 2008) (doc. XXIII).
Il
doc. XXIII è stato trasmesso all’UAI per conoscenza (doc.          XXIV).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI (cpv. 2 dal 1°
gennaio 2008) prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Nella
decisione del 16 giugno 2008 l’UAI ha respinto la richiesta di prestazioni
dell’assicurato fondandosi sulla perizia del 10 giugno 2007 del Dr. med. __________,
spec. FMH in reumatologia, svolta su mandato dell’assicuratore malattia __________.
In tale
ambito il Dr. __________ ha posto la diagnosi di “Sindrome lombospondilogena
cronica in
▪
Discopatie
plurisegmentali lombari
▪ Disturbi statici del
rachide (ipercifosi della dorsale alta, appiattimento della dorsale e della
lombare, scoliosi sinistro convessa dorsale, destro convessa lombare,
compensata) ▪ Decondizionamento muscolare; Coxartrosi bilaterale, marcata
a destra, asintomatica; Sovrappeso (peso
68,5 kg
/ statura 161,5)”
Dopo aver
riassunto gli atti, illustrato l’anamnesi personale, recente, sistematica e sociale
e l’esame reumatologico del 23 marzo 2007, lo specialista ha espresso la
seguente valutazione:
"
(....)
Il
signor RI 1
, nato
il 19.1.1957, Località __________, __________
, lamenta da decenni dolori al
rachide lombare, già in passato definiti al limite della sopportazione, che
tuttavia non avevano portato ad inabilità lavorative di lunga durata; la
diagnostica per immagini, portava ad evidenziare discop
atie
plurisegmentarie da L2 a S1
; i
diversi
trattamenti farmaco
logici, perorali, parenterali ed
infiltrativi come pure quelli fisiatrici, non portavano ad un cambiamento della
sintomatologia; tuttora l'assicurato lamenta dolori lombari prevalentemente
notturni, irradianti verso la dorsale e la regione gluteale dalle due parti, in
aumento all'avvio, stando in piedi fermo, in diminuzione stando seduto,
muovendosi, camminando, senza sintomatologia claudicante. All'esame clinico
noto un appiattimento della colonna lombare con scoliosi destroconvessa, manto
muscolare decondizionato, la mobilità lombare risulta libera alla flessione con
distanza dita-suolo a 10 cm, moderatamente limitata all'estensione, altamente
ridotta alle lateroflessioni passive bilaterali, vengono lamentati dolori al
passaggio lombosacrale soprattutto alla flessione e alle lateroflessioni bilaterali
a fine corsa, meno all'estensione, vi è un fenomeno della scaletta quando
l'assicurato si rialza da anteflessione, come possibile indicatore di
un'instabilità segmentale, sono assenti deficit lomboradicolari. In assenza di
dolori coxogeni, la mobilità delle anc
he risulta libera
e simmetrica,
indolore, senza periartropatie;
ricordiamo che ad una lastra della colonna lombare secondo De Sèze realizzata
il 10.1.2003, si notavano moderate coxartrosi bilaterali, soprattutto a destra.
Sulla base degli atti, dell'anamnesi richiesta,
dell'esame clinico, possiamo dunque porre le diagnosi di sindrome
lombospondilogena cronica in discopatie plurisegmentali lombari, disturbi
statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta, appiattimento della dorsale
e della lombare, scoliosi sinistroconvessa dorsale, destroconvessa lombare,
compensata), decondizionamento muscolare, coxartrosi bilaterale, marcata a
destra, asintomatica,
sovrapp
eso
(peso 68,5 kg / statura 161,5 cm).
Non ho proposte terapeutiche da formulare, in
grado di migliorare la capacità lavorativa.
Per quanto riguarda la capacità funzionale
residua, l'assicurato
può molto
spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi,
spesso pesi tra 5 - 10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado pesi tra 10 -
25 kg fino all'altezza dei fianchi, mai pesi oltre i 25 kg fino all'altezza dei
fianchi; l'assicurato può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra
l'altezza del petto, spesso pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del
petto. L'assicurato può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, può
molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta maneggiare attrezzi
pesanti, di rado maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è
normale. L'assicurato può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa,
può effettuare talvolta la rotazione del tronco, spesso assumere la posizione
seduta ed
inclinata in avanti,
talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, può assumere spesso la
posizione inginocchiata, può molto spesso effettuare la flessione delle
ginocchia. L'assicurato può assumere spesso la posizione seduta di lunga
durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata. L'assicurato può molto
spesso camminare fino a 50 m, molto spesso oltre 50 m, spesso camminare per
lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno accidentato, può spesso
salire le scale, talvolta salire su scale a pioli.
In un lavoro adatto allo stato di salute, giudico
l'assicurato abile al lavoro nella misura del 100 % con un rendimento massimo
del 100%, a decorrere dal 2.10.2006, giorno a partire dal quale è iniziata
l'inabilità lavorativa parziale per l'attività principale esercitata come v
enditore presso il reparto "__________
"
della __________.
Come venditore presso il reparto "__________"
della __________, lavoro svolto esclusivamente in posizione eretta, senza
possibilità di sedersi, posizione che, come sappiamo dall'anamnesi, porta
sempre ad un'esacerbazione dei dolori, l'assicurato, a decorrere dal 2.10.2006,
ha ridotto le ore lavorative della metà, a mezza giornata, equivalente ad un
grado d'inabilità lavorativa del 50 %; dal lato medico teorico risulta
senz'altro possibile aumentare la capacità lavorativa, nell'attività
principale, coinvolgendo il datore di lavoro, ottimalizzando l'ergonomia di
lavoro, tene
ndo conto dei limiti funzionali
sopramenzionati, permettendo all'assicurato di lavorare sull'arco di
una giornata lavorativa normale concedendo fino a 20 minuti di pausa ogni ora
lavorativa, durante i quali l'assicurato può assumere le posizioni corporee che
più gli convengono. Queste modifiche portano ad una capacità lavorativa
sull'arco di una giornata lavorativa normale di 8 - 9 ore, ma con una
diminuzione del rendimento del 30 %, rendimento a mio giudizio non ulteriormente
incrementabile nell'ultima attività originaria come venditore, per cui
l'assicurato, da subito, va annunciato all'assicurazione invalidità del Cantone
Ticino, la quale potrà fornire un aiuto al collocamento o all'interno del
attuale azienda o presso un altro datore di lavoro.
Rispondo ora alle vostre domande.
1.   Diagnosi:
Sindrome lombospondilogena cronica in
-     Discopatie plurisegmentali lombari
-
Disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta, appiattimento
della dorsale e della lombare, scoliosi sinistroconvessa dorsale,
destroconvessa lombare, compensata)
-     Decondizionamento muscolare
Coxartrosi bilaterale, marcata a destra,
asintomatica
Sovrappeso (peso 68,5 kg / statura 161,5 cm)
2.   Disturbi oggettivi -- disturbi soggettivi?
Vedasi quanto precede.
3.   L'attuale malattia giustifica un'incapacità lavorativa al 50 %,
nella professione di venditore? Se sì, in quale misura, per quale durata e per
quali disturbi?
Come venditore presso il reparto "__________"
della __________, lavoro svolto esclusivamente in posizione eretta, senza
possibilità di sedersi, posizione che, come sappiamo dall'anamnesi, porta
sempre ad un'esacerbazione dei dolori, l'assicurato, a decorrere dal 2.10.2006,
ha ridotto le ore lavorative della metà, a mezza giornata, equivalente ad un
grado d'inabilità lavorativa del 50 %; dal lato medico teorico risulta
senz'altro possibile aumentare la capacità lavorativa, nell'attività
principale, coinvolgendo il datore di lavoro, ottimalizzando l'ergonomia di lavoro,
tenendo conto dei limiti funzionali sopramenzionati, permettendo all'assicurato
di lavorare sull'arco di una giornata lavorativa normale concedendo fino a 20
minuti di pausa ogni ora lavorativa, durante i quali l'assicurato può assumere
le posizioni corporee che più gli convengono. Queste modifiche portano ad una
capacità lavorativa sull'arco di una giornata lavorativa normale di 8 - 9 ore,
ma con una diminuzione del rendimento del 30 %, rendimento a mio giudizio non
ulteriormente incrementabile nell'ultima attività originaria come venditore,
per cui l'assicurato, da subito, va annunciato all'assicurazione invalidità del
Cantone Ticino, la quale potrà fornire un aiuto al collocamento o all'interno
del attuale azienda o presso un altro datore di lavoro.
4.   Prognosi di ripresa lavorativa al 100 %?
Non prevedo una ripresa lavorativa al 100 %
nell'attività originaria come venditore, come menzionato prima, per cui
l'assicurato va avviato ad altra attività, conforme al suo stato di salute,
nella quale può realizzare una capacità lavorativa completa.
5.   Possibile ripresa lavorativa totale anche in un'altra
professione? Se sì, in quale professione e da quando?
Una ripresa lavorativa totale in un'altra
professione, che tiene pienamente conto della capacità funzionale residua
descritta sopra, è possibile, a partire da subito.
6.   Cura adeguata? È consigliata una cura diversa? Se sì, quale
propone?
Non ho proposte terapeutiche in grado di
migliorare la capacità lavorativa.
7.   Eventuali osservazioni e precisazioni?
Vedasi sotto "valutazione"." (Doc.
AI 41-8+9+10+11)
Nel
rapporto del 15 ottobre 2007 il medico del SMR, Dr. __________, ha ripreso
integralmente la diagnosi e la valutazione della capacità lavorativa del Dr. __________
(doc. AI 11-1).
Il
ricorrente, da parte sua, ha prodotto lo scritto dall’8 settembre   2008 del
Dr. PD __________, spec. FMH in chirugia ortopedica,                                      dal
seguente tenore:
"
Ich darf Ihnen nochmals über Herrn RI 1
berichten. Wie mitgeteilt, haben wir dann im August noch die Probeinfiltration
L5/S1 facettär vorgenommen, der Effekt war links primär sehr gut. Auf der
rechten Seite nach Stunden auch recht ordentlich. Unter den gegebenen
Voraussetzungen denke
i
ch, dass
bei dieser 3-Etagendegeneration L3-S1 nochmals eine Facettendenervation L5/S1
versucht wer­den sollte, um den bestmöglichen Gewinn zu erzielen. Falls auch
dies versagen würde, müsste eine monosegmentäre Repositions-Spondylodese L5/S1
dann doch geplant werden mit möglichen Zusatz­massnahmen gegen das Topping off
der obenliegenden Etagen.
Die vom Patienten geltend gemachten Beschwerden
sind zweifelsfrei glaubhaft und eine Leistungsfä­higkeit von 50% ist max,
zumutbar. Entsprechend bestehen auch erhebliche versicherungstechnische
Schwierigkeiten, da der Patient beim besten Willen nicht mehr als 50% arbeiten
kann und offenbar nach einer rheumatologischen Beurteilung, welche offenbar
recht optimistisch ausgefallen ist, die Ver­sicherung die Leistungen
eingestellt hat.
Mit Kopie dieses Schreibens melde ich Herrn RI 1
Dr. Zurschmiede an zur Durchführung der Facetten-Rhizotomie mit Hochfrequenz
L5/S1. Ich werde den Patienten dann ca. 2 Wochen nach Durchführung der
Massnahme gerne nochmals kontrollieren und Ihnen wieder berichten.
"
(Doc. B)
Il 21
novembre 2008 l’avv. RA 1 ha pure prodotto il certificato medico del Dr. __________,
qui riprodotto:
"
Il soprannominato paziente è sofferente da anni
di dolori lombari recidivanti. Conosco il paziente dal
2000 a
causa di forti dolori lombari in
presenza di processi degenerativi diffusi con un'ernia del disco L4/5 a sx e
L5/S1 a dx. La situazione è progressivamente peggiorata con notevole aumento
dei dolori lombari, ma non disturbi radicolari. Infatti con il passare del
tempo le ernie si sono riassorbite, ma la discopatia è notevolmente aumentata
causando quindi in maniera predominante un dolore lombare di carattere
invalidante. La RM del 2006 e la recente RM del 2008 confermano gravi
discopatie da L2/3 a L5/S1 con sclerosi sottocondrale dei piatti vertebrali e
notevole riduzione degli spazi in L5/S1 e L4/5. Presenza di una sclerosi di
nuova insorgenza anche in L3/4. Leggera stenosi del canale spinale per
massiccia ipertrofia delle faccette articolari in L4/5 ed artrosi delle
faccette articolari in tutti e quattro i livelli.
In considerazione di quanto sopra e tenendo conto
dei dolori importanti e fortemente limitanti per il paziente, un intervento di
fissazione dinamica dei segmenti da L2/3 a L5/S1 è senz'altro da prendere in
considerazione.
Date le circostanze il paziente non è abile al lavoro
per attività pesanti ed ergonomicamente sfavorevoli. Tuttavia anche in attività
confacenti, il paziente ha un'incapacità lavorativa indubbiamente superiore al
50%.
Conoscendo il paziente dal 2000 e vedendo la
progressione dei problemi lombari con i dolori, è stato discusso la possibilità
di un intervento che probabilmente verrà preso in considerazione in gennaio
2009.
" (Doc. C)
Il
ricorrente ha infine trasmesso la lettera del 5 dicembre 2008 del Dr. __________:
"
R
ivedo in consultazione
in data 25.11.2008 il paziente sopra citato.
Motivo del consulto:
valutazione-indicazione chirurgica di una
stabilizzazione su diversi livelli.
Storia clinica:
il signor RI 1
è noto dal
1999 per una sintomatologia cronica lombo-vertebrale; nel corso degli anni furono
eseguiti diversi chiarimenti specialistici, tra questi presso ili PD Dr. __________,
ortopedico presso la Clinica __________, successivamente dal Dr. __________ e
dal Prof. Dr. __________ presso il nostro Ospedale; già nel 1999 si propose un
intervento chirurgico di stabilizzazione su diversi livelli L3/L4, L4/L5,
L5/S1.
La situazione, sotto il profilo clinico, è andata
ulteriormente aggravandosi con un peggioramento della deambulazione con una
claudicatio radicolare tipo L5 bilateralmente. Il paziente ha inoltre
effettuato una termocoagulazione per radiofrequenze, senza un miglioramento
sostanziale.
A questo stadio e alla luce dell'esame di
risonanza magnetica effettuata il 16.10.2008, ho consigliato il signor RI 1 un
intervento chirurgico di stabilizzazione su tre livelli, L3/L4, L4/L5, L5/S1
per la presenza di alterazioni di tipo Modic sui tre livelli e per la
correlazione clinico-radiologica.
L'ipotesi di una stabilizzazione su un solo
livello potrebbe essere presa in considerazione, ma esporrebbe il paziente ad
un rischio molto elevato di uno scompenso adiacente.
Pertanto il signor RI 1 si è deciso in favore
della procedura proposta e verrà convocato :
da
l nos
tr
o Servizio
nel corso del mese di gennaio-febbraio 2009.
"
(Doc. D)
2.4.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la Corte
federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation
médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et
l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF
123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne
signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et
médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre
une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16
ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e
periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto
segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les
références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause
une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de
nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont
une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins
traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va
ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito
psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni
(D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota
158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
cantonali, in particolare
la DTF
127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.5.   Attentamente esaminata la
documentazione medica presente nell’incarto e richiamata la giurisprudenza
relativa al valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.4.), questo
Tribunale non può confermare l’operato dell’amministrazione per i motivi che
seguono.
Nell’ambito
della perizia effettuata dal Dr. med. __________ su mandato della __________,
il medico specialista ha posto la diagnosi di “Sindrome lombospondilogena
cronica in
▪
Discopatie
plurisegmentali lombari
▪ Disturbi statici del
rachide (ipercifosi della dorsale alta, appiattimento della dorsale e della
lombare, scoliosi sinistro convessa dorsale, destro convessa lombare,
compensata) ▪ Decondizionamento muscolare; Coxartrosi bilaterale, marcata
a destra, asintomatica; Sovrappeso (peso
68,5 kg
/ statura 161,5)”
Per
quanto concerne la capacità lavorativa nella professione di venditore il perito
ha valutato l'assicurato, a decorrere dal 2.10.2006, inabile nella misura del
50%, mentre dal mese di giugno 2007 (data del referto peritale) egli è
considerato abile nella misura del 70%, a condizione che venga coinvolto il
datore di lavoro, ottimalizzando l'ergonomia di lavoro, tenendo conto dei suoi limiti
funzionali, permettendo all'assicurato di lavorare sull'arco di una giornata
lavorativa normale concedendo fino a 20 minuti di pausa ogni ora lavorativa,
durante i quali l'assicurato può assumere le posizioni corporee che più gli
convengono.
Per
contro, in attività adeguate, conformi al suo stato di salute, l’assicurato è ritenuto
abile in misura completa (doc. AI 40-10).
La
diagnosi e la valutazione della capacità lavorativa illustrate dal Dr. __________
sono state integralmente riprese dal medico del SMR, Dr. __________, nel
rapporto del 15 ottobre 2007 (doc. AI 11-1).
Nel
referto dell’8 settembre 2008 il PD Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, ha riferito del trattamento svolto nel mese di agosto 2008 per la
problematica lombare: “…
haben wir dann in August noch di Probeinfiltration
L5/S1 facettär vorgennommen
” (doc. B) e dei possibili interventi per
migliorare il quadro valetudinario del paziente. Il Dr. __________ valutava la
capacità lavorativa di quest’ultimo non superiore al 50%, considerando troppo
ottimista la valutazione del Dr. __________:
“
Die vom Patienten geltend gemachten Beschwerden sind
zweifelsfrei und eine Leistungsfähigkeit von 50% ist max. zumutbar.
Entsprechend bestehen auch erhebliche versicherungstechnische Schwierigkeiten,
da der Patient beim besten Willen nicht mehr als 50% arbeiten kann und offenbar
nach einer rheumatologischen Beurteilung, welche offenbar recht optimistisch
ausgefallen ist, die Versicherung die Leistungen eingestellt hat
” (doc.
B).
Il Dr. __________,
spec. FMH in neurochirurgia, nel certificato del 7 novembre 2008 (doc. C) ha
precisato di seguire il paziente dal
2000 a
causa della patologia lombare, in
particolare dei processi degenerativi diffusi con ernia del disco L4/5 a
sinistra e L5/S1 a destra. Egli ha riferito che la RM del 2006 e quella recente
del 2008 “
confermano gravi discopatie da L2/3 a L5/S1 con sclerosi
sottocondrale dei piatti vertebrali e notevole riduzione degli spazi in L5/S1 e
L4/5. Presenza di una sclerosi di nuova insorgenza anche in L3/4. Leggera
stenosi del canale spinale per massiccia ipertrofia delle faccette articolari
in L415 ed artrosi delle faccette articolari in tutti e quattro i livelli
”
(doc. C).
Il Dr. __________
ha valutato l’assicurato inabile al lavoro per attività pesanti ed
ergonomicamente sfavorevoli. Mentre in attività confacenti l’incapacità
lavorativa è considerata “
indubbiamente superiore al 50%
” (doc. C).
Infine, il
Dr. __________, vice primario del Servizio di Neurochirugia dell’Ospedale
Regionale di __________, nello scritto del 5 dicembre
2008 ha
rilevato che RI 1 soffre di una
sintomatologia cronica lombo-vertebrale dal 1999, allorquando già si propose un
intervento chirurgico di stabilizzazione su tre livelli L3/L4, L4/L5, L5/S1.
Lo specialista
ha poi evidenziato il peggioramento della deambulazione con una claudicatio
radicolare tipo L5 bilateralmente. Alla luce della risonanza magnetica del 16
ottobre 2008 il Dr. __________ ha consigliato l’intervento chirurgico di
stabilizzazione su tre livelli L3/L4, L4/L5, L5/S1 (doc. D).
P
er
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto
esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
16 giugno 2008
– quando si ritenga che
fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento
retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25
consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V
366 consid. 1b).
In concreto, sia il
referto del Dr. __________ che quelli del Dr. __________ e Dr. __________
sono successivi alla decisione impugnata e mettono
in evidenza un peggioramento dello
status
clinico del paziente.
Il Dr. __________
ha evidenziato, in data 7 novembre 2008, che la patologia lombare è “
progressivamente
peggiorata
” con notevole aumento dei dolori. “
Con il passare del tempo
”
le ernie si sono riassorbite, ma la discopatia è notevolmente aumentata
causando quindi in maniera predominante un dolore lombare di carattere
invalidante. (doc. C).
Medesimo
discorso per quanto riguarda il peggioramento evidenziato dal Dr. __________
che nel proprio referto del 5 dicembre
2008 ha
precisato che “
la situazione,
sotto il profilo clinico è andata ulteriormente aggravandosi con un
peggioramento della deambulazione con una claudicatio radicolare tipo L5
bilateralmente
” (doc. D).
Alla luce
di tali referti e della perizia del Dr. __________ del 10 giugno 2007, dunque
risalente ad un anno prima, questa Corte non può ammettere con sufficiente
tranquillità che non vi sia stata una modifica sostanziale dello stato di
salute dell’assicurato rispetto al momento della perizia reumatologica e che un
peggioramento del quadro valetudinario dell’assicurato sia dunque da ricondurre
al periodo posteriore alla decisione impugnata, come sostenuto
dall’amministrazione, e non anteriormente come asserito invece dal ricorrente.
Lo stesso
Dr. __________, nelle annotazioni del 15 gennaio 2009, sulla base del
certificato medico del 5 dicembre
2008 ha
confermato una “
evoluzione
negativa della sintomatologia
” collocando tuttavia in maniera generica
nell’autunno del 2008 tale peggioramento (doc. XXI).
In considerazione
di ciò, gli atti vanno rinviati all’UAI affinché vengano interpellati sia il
Dr. __________ che il Dr. __________ in merito al momento in cui è
intervenuto il peggioramento della patologia lombare e sottoponga poi le
valutazioni dei due specialisti al perito Dr. __________.
2.6.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s.,
la nostra Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in
RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente
giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,
in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va dunque annullata e l'incarto retrocesso all'amministrazione,
affinché interpelli il Dr. __________ e il Dr. __________ chiedendo loro quando
è intervenuto il peggioramento e sottoponendo poi il loro parere al perito Dr. __________.
Alla luce
della risposta del perito l'UAI effettuerà una nuova valutazione globale,
debitamente motivata, e si pronuncerà nuovamente sul diritto alla richiesta
dell'assicurato.
2.7.   Vincente
in causa, il ricorrente, patrocinato dall’avv. RA 1, ha diritto ad un'indennità
per ripetibili (cfr. STF del 5 settembre 2007 nella causa V., K 63/06 e la citata
DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
2.8.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 16 giugno 2008 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.6
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti