ti_gerichte · 32.2009.32 · 2009-01-07 · it
Assicurata da ultimo attiva quale aiuto medico / segretaria e casalinga. Ricorso accolto. L'A. ha diritto a tre quarti di rendita dal 1.4.2007 e una rendita intera dal 1.4.2008. In ambito psichiatrico le certificazioni del medico curante rimettono parzialmente in discussione le conclusioni peritali

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.08.2009 32.2009.32
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.08.2009 32.2009.32
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.08.2009 32.2009.32

Raccomandata
Incarto n.
32.2009.32
LG
/DC/
sc
Lugano
26 agosto
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 gennaio 2009
di
RI 1
contro
la decisione del 7 gennaio 2009 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1962, precedentemente attiva in qualità di aiuto medico e segretaria /
casalinga, in data 10 settembre
2004 ha
presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (rendita) a
causa di una patologia psichiatrica (sindrome depressiva) e una ortopedica
(disturbi residui in esiti di frattura calcagno destro e artrodesi sottotalare)
(doc. AI 1-1/5).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, in particolare un’inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica (doc. AI
34-1), l’UAI con decisione del 25 settembre
2006 ha
attribuito all’assicurata una mezza
rendita d’invalidità limitatamente al periodo compreso fra il 1° maggio 2004 al
28 febbraio 2006, negando in seguito il diritto ad una rendita essendo il grado
d’invalidità del 28% (doc. AI 39-2).
1.3.   Con
opposizione del 27 settembre 2006 l’assicurata ha contestato il grado
d’invalidità calcolato dall’UAI allegando il rapporto medico del 28 luglio 2006
della Clinica __________ di __________ (doc. AI 42-6) e quello del 28 settembre
2006 della Dr.ssa __________ (doc. AI 42-3).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare tramite un
accertamento peritale pluridisciplinare presso il Servizio Accertamento Medico
dell’assicurazione invalidità (SAM) (doc. AI 53-1) e una seconda inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica (doc. AI
61-1), l’UAI, essendo la precedente decisione stata trasmessa alla ricorrente 7
mesi dopo la delibera dell’UAI (doc. AI 43-1), con un nuovo progetto di
decisione del 14 dicembre
2007 ha
attribuito all’assicurata il diritto ad una mezza rendita
d’invalidità (grado 58%) limitatamente al periodo fra il 1° maggio 2004 e il 28
febbraio 2006 e una mezza rendita d’invalidità (grado 52%) dal 1° aprile 2007
(doc. AI 67-5).
1.4.   Con le
osservazioni del 21 dicembre 2007 (doc. AI 70-1) RI 1 ha contestato il progetto
di decisione, in particolare la valutazione dello stato di salute da parte
dell’amministrazione. Secondo la ricorrente vi è stato un peggioramento della
patologia fisica e soprattutto di quella psichica. Viene allegato il rapporto
del 28 dicembre 2007 della Dr.ssa __________ (doc. AI 70-3).
Tale
rapporto è stato trasmesso al perito Dr. __________ prima e al SAM poi, per una
presa di posizione (doc. AI 77-1, doc. AI 79-1).
Lo
specialista ha provveduto in data 11 marzo 2008 (doc. AI 78-1), il SAM il 25
aprile 2008 inviando un’ulteriore presa di posizione del Dr. __________ (doc.
AI 81-1, 81-2).
Sulla
base di tali valutazioni l’UAI ha predisposto un nuovo accertamento medico
presso il Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali (doc. AI 84-1) ad opera
del Dr. __________ che ha steso un rapporto datato 23 giugno 2008 (doc. AI
86-2).
Nel mese
di settembre 2008 l’UAI ha predisposto l’esecuzione di una nuova inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica (doc. AI 95-1)
che si è svolta in data 29 settembre 2008 (cfr. rapporto dell’8 ottobre 2008,
doc. AI 97-1).
1.5.   L’UAI con
decisione del 7 gennaio
2009 ha
attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità (grado 58%)
limitatamente al periodo dal 1° maggio 2004 al 28 febbraio 2006 e dal 1° aprile
2007 al 31 marzo 2008 (grado 52%).
Mentre
dal 1° aprile 2008 le viene attribuita una rendita intera (doc. AI 100-1).
1.6.   Contro
questa decisione è insorta l’assicurata con un tempestivo ricorso al TCA
chiedendo che la rendita intera d’invalidità sia attribuita a far tempo dal 1°
gennaio 2007 e non dal 1° aprile 2008 (doc. I).
A
sostegno delle proprie argomentazioni RI 1 ha prodotto il certificato medico
del 21 gennaio 2009 della Dr.ssa __________ (doc. B) e la perizia del 23 giugno
2007 del Dr. __________ (doc. C).
1.7.   L’UAI, in
risposta, fondandosi sulla perizia SAM, ha confermato il provvedimento adottato
e proposto la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.8.   Con scritto
del 10 marzo 2009 (doc. VII) l’assicurata ha riconfermato la gravità della
propria patologia psichiatrica e allegato il referto di medesima data della
Dr.ssa __________ (doc. D).
1.9.   Con
osservazioni del 30 marzo 2009 l’UAI, dopo aver sottoposto il referto della
Dr.ssa __________ al SMR, ha ribadito la correttezza della propria decisione e
postulato la reiezione del gravame (doc. XI + bis).
1.10.   Il 6 aprile
2009 la Dr.ssa __________, a nome dell’assicurata, si è rivolta direttamente a
questa Corte riassumendo il quadro valetudinario della paziente e contestando
le conclusioni alle quali l’UAI è giunto in merito alla capacità lucrativa
residua di RI 1 (doc. XIII). La Dottoressa ha allegato al proprio scritto i
referti del 14 luglio e del 28 luglio 2006 della Clinica __________ (doc. XIII1+2+3).
1.11.   L’UAI ha
sottoposto, in data 23 aprile 2009, il referto della Dr.ssa __________ al Dr. __________
per una sua valutazione. Quest’ultimo il 4 maggio
2009 ha
confermato la propria perizia del
23 giugno 2008 precisando comunque che “
data la gravità della psicopatologia
dell’assicurata, non si può non considerare il rapporto stipulato dalla Dott.sa
__________, FMH Psichiatria e Psicoterapia
” (doc. XVII 1).
Con
osservazioni del 5 maggio 2009 l’UAI, dopo aver sottoposto la nuova
documentazione medica al SMR, ha confermato le proprie conclusioni e invitato questa
Corte a respingere il ricorso (doc. XVII 1-3).
1.12.   Il 12 maggio
2009 la Dr.ssa __________ ha ribadito le proprie argomentazioni rilevando, in
particolare che “…
le risorse per un ricupero maggiore dell’abilità
lavorativa non c’erano e che quindi la stima di un’incapacità di lavoro da
Aprile 2007 dall’ufficio Invalidità del 52% erano purtroppo ottimistiche
“
(doc. XIX).
L’assicurata
ha confermato quanto evidenziato dalla Dr.ssa __________ nello scritto del 18
maggio 2009 (doc. XXI).
1.13.   Il 20 maggio
2009 l’UAI, riprendendo la perizia del 23 giugno 2008 del Dr. __________, ha
confermato la correttezza del proprio provvedimento e l’erogazione di una mezza
rendita d’invalidità a far tempo dal 1° aprile 2007, rispettivamente una
rendita intera d’invalidità con effetto dal 1° aprile 2008 (doc. XXII).
1.14.   Il 10 giugno
2009 la Dr.ssa __________ ha nuovamente ribadito le proprie ragioni circa la
data d’inizio e il grado d’inabilità lavorativa della paziente (doc. XXV).
Il 18
giugno 2009 l’assicurata ha confermato il contenuto dello scritto della Dr.ssa __________
(doc. XXVII).
Il doc.
XXVII è stato trasmesso all’UAI per conoscenza (doc. XXIX).
1.15.   Con le
osservazioni del 24 giugno 2009 l’Ufficio AI ha confermato la propria
decisione, postulando la reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (XXVIII).
Il doc.
XXVIII è stato trasmesso alla ricorrente per conoscenza (doc. XXX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati
hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre
quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa
graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore dal 1° gennaio
2008.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Se, però, un
assicurato maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere
invalido, l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di
guadagno non è possibile poiché - in simili condizioni - l'invalidità non può
cagionare una vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non
si può esigere da questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per
questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 vLAI) parifica l'impedimento di
svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al guadagno (metodo
specifico di calcolo dell'invalidità, SVR 1996 IV Nr. 76 pag. 221 consid. 1;
RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136; Valterio, op. cit, pag. 199).
A sua
volta, l'art. 27 cpv. 1 OAI (cfr. art. 27 cpv. 2 OAI nelle versioni in vigore
sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre 2003),
precisa:
"
Per mansioni consuete di una persona senza
attività lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare
gli usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività
artistiche e di pubblica utilità. Per mansioni consuete dei religiosi s’intende
ogni attività svolta dalla comunità."
L’invalidità
viene così valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da
effettuare mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001
pag. 158 consid. 3c).
Si
paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima della sopravvenienza
del danno alla salute con quella che può svolgere posteriormente, applicando
l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag. 139; J. L. Duc, Les assurances
sociales en Suisse, Lausanne 1995, pag. 458; A. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht,
Basilea e
Franco
forte, 1994,
pag. 145).
Di regola
si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è
ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le
incombenze che lo concernono.
Questa
presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora
più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la
maggior parte dei lavori che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139;
Valterio, op. cit. pag. 211).
L'importanza
dell'attività della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla
struttura familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle
circostanze locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza
figli, quella con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o quella
in cui un coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
2.4.   Nel caso in
cui invece l’interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei fattori
invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa torna applicabile l’art.
28 cpv. 2ter LAI secondo cui
"
Qualora l’assicurato eserciti un’attività
lucrativa a tempo parziale o collabori gratuitamente nell’azienda del coniuge,
l’invalidità per questa parte è determinata secondo l’articolo 16 LPGA. Se
inoltre svolge anche le mansioni consuete, l’invalidità per questa attività è
determinata secondo il capoverso 2bis. In tal caso, occorre determinare la
parte rispettiva dell’attività lucrativa o della collaborazione gratuita
nell’azienda del coniuge e quella dello svolgimento delle mansioni consuete e
poi determinare il grado d’invalidità in funzione della disabilità patita nei
due ambiti."
Questo metodo di graduazione dell'invalidità (detto "metodo misto")
è stato ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal TFA in DTF 125 V
146.
Anche in
altre occasioni l'Alta Corte ha confermato che il metodo misto, applicato ad
assicurati che svolgono un'attività lucrativa unicamente a tempo parziale e
consacrano il resto del loro tempo all’attività casalinga è conforme alla legge
e alla volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata una violazione dell’art.
8 CEDU (cfr. STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente pubblicata in
plaidoyer 5/06 pag. 54 segg.; sentenza I 156/04 del 13 dicembre 2005,
pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151 segg.
Questa
giurisprudenza è stata ribadita in una STF
9C
15/2007 del 25 luglio 2007 e in una STF
I 126/07 del 6 agosto 2007, pubblicata in DTF 133 V 504.
In una
sentenza pubblicata in DTF 134 V
9 l
'Alta Corte ha precisato la propria giurisprudenza ed ha ammesso la
possibilità di prendere in considerazione gli influssi reciprochi dell'attività
lucrativa e dello svolgimento di mansioni consuete nell'ambito
dell'applicazione del metodo misto.
Una
eventuale ridotta capacità nell'ambito professionale o nell'ambito
dell'adempimento delle mansioni consuete (secondo l'art. 27 OAI
[nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004]) in seguito a
maggiori sforzi compiuti nell'altro settore d'attività va tuttavia presa in
considerazione solo a determinate condizioni.
In
particolare l'Alta Corte ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
7.3
Anlässlich ihrer
Sitzung vom 25. Juni 2007 gemäss
Art. 23 Abs. 2 und 3
BGG
haben die vereinigten sozialrechtlichen Abteilungen
im vorliegend zu beurteilenden Fall die Grundsätze zur Beachtlichkeit von
Wechselwirkungen zwischen Erwerbs- und Aufgabenbereich (im Sinne des
Art. 27 IVV
[in der seit 1.
Januar 2004 geltenden Fassung]) wie folgt präzisiert:
7.3.1
Bei der Prüfung der Frage, ob die in den beiden Tätigkeitsbereichen
vorhandenen Belastungen einander wechselseitig beeinflussen (können), ist
namentlich deren unterschiedlichen Gegebenheiten Rechnung zu tragen. Die
versicherte Person ist im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht gehalten, im
Umfang ihrer noch vorhandenen Leistungsfähigkeit eine dem Leiden angepasste
erwerbliche Tätigkeit auszuüben (vgl.
Art. 28 Abs. 2ter
IVG
[eingefügt auf 1. Januar 2004] in Verbindung mit
Art. 16 ATSG
; BGE130 V 97 E. 3.2 S. 99 mit
Hinweisen), d.h. es ist ihr zumutbar, eine Beschäftigung zu wählen, bei der
sich die gesundheitliche Beschränkung minimal auswirkt. Die erwerbliche
Tätigkeit muss jedoch, entsprechend ihren jeweiligen Anforderungen,
grundsätzlich allein ausgeführt werden. Bezogen auf die häuslichen
Verrichtungen ist eine Wahl des Tätigkeitsgebietes demgegenüber nur beschränkt
möglich, da die mit der Haushaltführung einhergehenden Aufgaben als solche
anfallen und erledigt werden müssen. Es besteht in diesem Bereich dafür eine
grössere Freiheit in der zeitlichen Gestaltung der Arbeit und es ist den
Familienangehörigen eine gewisse Mithilfe zuzumuten (vgl. E. 7.2 hievor), womit
allenfalls vorhandene Einschränkungen abgefedert werden können. Schliesslich
erscheint die Möglichkeit einer gegenseitigen Beeinflussung geringer, je
komplementärer die Anforderungsprofile der Tätigkeitsgebiete ausgestaltet sind
(beispielsweise Haushalt eher körperlich belastend, Erwerbstätigkeit eher
intellektuell).
Damit die sich durch die schlechte Vereinbarkeit
der beiden Tätigkeitsbereiche ergebende negative gesundheitliche Auswirkung
berücksichtigt werden kann, muss sie folglich offenkundig und unvermeidbar sein
(beispielsweise körperlich anstrengende Berufs- und Haushaltsarbeit oder
psychisch belastende berufliche und familiäre Situation [kranker Partner,
behindertes Kind etc.]). Von einer vermeidbaren Wechselwirkung ist demgegenüber
nach dem G
BGE 134 V 9 S. 13
esag ten auszugehen, wenn sie durch die - auf
Grund der gesamten Umstände zumutbare - Wahl einer anderen Erwerbstätigkeit
ausgeschlossen werden kann.
7.3.2
Wechselwirkungen sind nur dann zusätzlich zu berücksichtigen, wenn
aus den Akten erhellt, dass die Arzt- und (Haushalts-) Abklärungsberichte nicht
bereits in Kenntnis der im jeweils anderen Aufgabenbereich vorhandenen
Belastungssituation erstellt worden sind, und konkrete Anhaltspunkte bestehen,
dass eine wechselseitige Verminderung der Leistungsfähigkeit im Sinne des in E.
7.3.1 hievor Dargelegten vorliegt, die in den vorhandenen Berichten nicht
hinreichend gewürdigt worden ist.
7.3.3
Im hier massgeblichen Kontext beachtliche gesundheitliche
Auswirkungen vom Erwerbs- in den Haushaltsbereich können nur angenommen werden,
wenn die verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerblichen Tätigkeitsgebiet voll
ausgenützt wird, d.h. der-für den Gesundheitsfall geltende-Erwerbsanteil die
Arbeitsfähigkeit im Erwerbsbereich übersteigt oder mit dieser identisch ist.
7.3.4
Ein
allfälliges reduziertes Leistungsvermögen im erwerblichen Bereich infolge der
Beanspruchung im Haushalt kann ferner lediglich für den Fall berücksichtigt
werden, dass Betreuungspflichten (gegenüber Kindern, pflegebedürftigen
Angehörigen etc.) vorhanden sind. Dies ergibt sich u.a. daraus, dass die
Reduktion des zumutbaren erwerblichen Arbeitspensums, ohne dass die dadurch
frei werdende Zeit für die Tätigkeit in einem Aufgabenbereich nach
Art. 27 IVV
(in der seit 1. Januar
2004 in
Kraft stehenden Fassung) verwendet
wird, für die Methode der Invaliditätsbemessung, d.h. für die Statusfrage, ohne
Bedeutung ist. Wäre eine versicherte Person gesundheitlich in der Lage, voll
erwerbstätig zu sein, vermindert sie aber das Arbeitspensum aus freien Stücken,
insbesondere um mehr Freizeit (für Hobbys etc.) zu haben, hat dafür nicht die
Invalidenversicherung einzustehen. Allein stehende Personen werden bei einer
freiwilligen Herabsetzung des Beschäftigungsgrades nicht gleichsam automatisch
zu Teilerwerbstätigen mit einem Aufgabenbereich Haushalt neben der
Berufsausübung (
BGE 131 V 51
E. 5.1.2 und 5.2 S.
53 f
., je mit Hinweisen). Ist demnach eine Haushaltführung ohne weiter
gehende häusliche Obliegenheiten wie Betreuungsaufgaben etc. nicht in jedem
Fall statusrelevant, kann auch nicht von einer dadurch verursachten,
IV-rechtlich abzugeltenden erheblichen Belastung im erwerblichen Bereich
ausgegangen werden.
7.3.5
Allfällige Wechselwirkungen sind stets vom anteilsmässig
bedeutenderen zum weniger bedeutenderen Bereich zu berücksichtigen. Sind beide
Bereiche mit 50 % zu veranschlagen, ist sie dort beachtlich, wo sie sich
stärker auswirkt. Nicht möglich im hier zu beurteilenden Zusammenhang ist
demgegenüber, dass Wechselwirkungen kumulativ in beide Richtungen ihren
Niederschlag im Sinne einer verminderten Leistungsfähigkeit im je anderen Tätigkeitsbereich
finden, führte dies doch zu einer doppelten Gewichtung.
7.3.6
Das in der Erwerbsarbeit oder im häuslichen Aufgabenbereich infolge
der Beanspruchung im jeweils anderen Tätigkeitsfeld reduzierte
Leistungsvermögen kann sodann nur berücksichtigt werden, wenn es offenkundig
ist und ein gewisses normales Mass überschreitet. Dessen Ermittlung hat stets
auf Grund der konkreten Gegebenheiten im Einzelfall zu erfolgen. In Anlehnung
an den so genannten leidensbedingten Abzug vom statistischen Lohn bei der Bemessung
des Invalideneinkommens von nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine
Erwerbstätigkeit mehr ausübenden Versicherten (
BGE 129 V 472
E. 4.2.1 S. 475 mit Hinweisen), welcher unter Einbezug aller
jeweils in Betracht fallenden Merkmale auf insgesamt höchstens 25 % begrenzt
ist (
BGE 126 V 75
E. 5b/cc S. 80; AHI 2002 S. 69 ff., E. 4b/cc, I 82/01), erscheint
vorliegend eine Limitierung der als erheblich anzusehenden Wechselwirkungen
ebenfalls sachgerecht. Da invaliditätsfremde Aspekte, anders als beim erwähnten
Leidensabzug, keine Rolle spielen, rechtfertigt sich jedoch ein niedrigerer,
auf 15 ungewichtete Prozentpunkte festgesetzter Maximalansatz.
7.3.7
Eine Rückweisung an die Verwaltung zur näheren Abklärung ist
schliesslich nur für den Fall angezeigt, dass das Endergebnis selbst bei
Annahme einer entsprechend verringerten Leistungsfähigkeit im einen
Tätigkeitsgebiet durch die Beanspruchung im anderen überhaupt beeinflusst
würde." (DTF 134 V 12-14)
Al
riguardo la giudice federale S. Leuzinger-Naef nello studio "Die
familienbezogene Rechtsprechung der sozialrechtlichen Abteilung des
Bundesgerichts im Jahre 2007" in FamPra.ch 1/2009 pag. 112 seg. ha
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
4.    Invaliditätsbemessung
Hier ist auf die neueste Rechtsprechung zur
sogenannten gemischten Methode hinzuweisen, da sie hauptsächlich Anwendung
findet auf Personen mit familiären Betreuungspflichten, die ohne
gesundheitliche Beeinträchtigung teilzeitlich erwerbs­tätig und im Übrigen im
Aufgabenbereich, insbesondere im Haushalt, tätig wären: Für den Erwerbsbereich
wird das Erwerbseinkommen im Gesundheits- und im Krankheitsfall verglichen, für
den Aufgabenbereich ist der Umfang der Behinde­rung im Aufgabenbereich
massgeblich. Anschliessend werden die Invaliditätsgrade der beiden Bereiche im
Verhältnis der beiden Tätigkeitsbereiche gewichtet. In BGE 125 V 146 war
offengelassen worden, ob eine allfällige verminderte Leistungs­fähigkeit im
erwerblichen Bereich oder im Aufgabenbereich infolge der Beanspru­chung im
jeweils anderen Tätigkeitsfeld zu berücksichtigen ist. Laut Urteil I 156/04
vom 13. Dezember 2005 sind die Arbeitsunfähigkeit sowie die noch. zumutbaren
Tätigkeiten in beiden Bereichen grundsätzlich gleichzeitig, unter
Berücksichtigung allfälliger Wechselwirkungen, zu beurteilen. In BGE 134 V 9
wurden die Grundsätze der Beachtlichkeit von Wechselwirkungen zwischen Erwerbs-
und Aufgabenbereich präzisiert. So muss die sich aus der schlechten
Vereinbarkeit der beiden Tätigkeits- ­bereiche ergebende negative
gesundheitliche Auswirkung offenkundig und unvermeidbar­
sein. Die Wechselwirkungen sind zudem nur dann
gesondert zusätzlich zu berücksichtigen, wenn sie in de Arzt- und
Haushaltsabklärungsberichten nicht bereits berücksichtigt wurden, wenn die
verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerb­lichen Bereich voll ausgenützt wird und
wenn Betreuungspflichten vorhanden sind (ansonsten gar keine im Aufgabenbereich
vorliegt). Sie sind in jenem Bereich zu berücksichtigen, in dem sie sich
stärker auswirken, und die Berücksichti­gung ist auf (ungewichtet) 15 %
beschränkt. Im Fall einer stark sehbehinderten Frau, die vollzeitlich als
Telefonistin tätig gewesen war und nach der Geburt ihres Kindes ihre
Erwerbstätigkeit auf 40% reduzieren wollte, diese Absicht aber nicht verwirkli­chen
konnte, da sie wegen ihrer Sehbehinderung neben der familiären Mehrbelas­tung
über keine Kapazitäten für die Ausübung der Berufstätigkeit verfügte, führten
diese Präzisierungen zu einer Verneinung des Rentenanspruchs."
2.5.   Al fine di determinare il metodo applicabile per stabilire
l’eventuale invalidità, si deve anzitutto appurare se la persona esercitava o
meno attività lucrativa immediatamente prima dell’insorgere dell’invalidità.
Occorre in seguito verificare,
fondandosi sulla globalità delle
circostanze
,
se, ipoteticamente, in assenza del danno alla salute,
l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività lavorativa (SVR 1996 AI Nr.
76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994 pag. 784ss; STFA del 24 marzo 1994 solo
parzialmente pubblicata in DTF 120 V 150ss; STCA del 13 ottobre 1997 nella
causa M.M; Valterio, op. cit., pag. 109; Meyer-Blaser, Rechtssprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherugsrecht, BG über die IV, Zurigo 1997, pag. 28,
30; Blanc, La procédure administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999,
pagg. 190s).
2.6.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.7.   Nel caso in
esame, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute
dell’assicurato, l’Ufficio AI ha affidato al SAM il mandato di esperire una
perizia pluridisciplinare. In tale ambito i medici del SAM hanno valutato la
patologia psichiatrica (Dr. __________), quella neurologica (Dr. __________) e
quella ortopedica (Dr. __________).
Il Dr.
med. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nella perizia del 10
maggio 2007, dopo aver riassunto l’anamnesi dell’assicurata e lo status
psichico ha posto la diagnosi di “
Sindrome depressiva ricorrente,
attualmente di media gravità (ICD10-F33.1). Disturbo di personalità
emotivamente instabile (ICD10-F60.31) di tipo borderline
” (doc. AI 53-22).
Lo
specialista ha quindi espresso la seguente valutazione e conclusione:
"
(...)
VALUTAZIONE:
Siamo confrontati con un'assicurata che presenta
una sindrome depressiva con una chiara componente endogena, che è diventata
clinicamente conclamata a partire dal 1997. Si tratta di una depressione di
media gravità che è aggravata dalla problematica suicidale. Da ricordare che la
stessa ha messo in atto due TS gravi.
Al momento attuale è presente un quadro
depressivo di media gravità. L'assicurata tende a dissimulare e negare la sua
sofferenza psicologica. Per questo motivo anche la sua vulnerabilità nei
confronti delle situazioni che comportano un confrontarsi con terze persone o
situazioni nuove quotidianamente è da essere considerata quale fattore
disfunzionale che influisce sulla sua capacità lavorativa.
CONCLUSIONE:
1.
D
iagnosi.
Vedi sopra.
2. Influenza di
q
ueste ultime sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo
svolta dall'assicurata.
L'assicurata presenta una incapacità lavorativa
nella misura del 60 % per ragioni psichiatriche.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata dal
punto di vista specialistico. Prognosi.
L'assicurata ha presentato un peggioramento del
suo stato psichico, con una incapacità lavorativa nella misura del 60 % a
partire del 01.12.2005. Nell'arco del mese di marzo 2007, ha presentato un
miglioramento con una incapacità lavorativa del 50 %. In questo periodo ha
lavorato per due settimane, dopo di ché ha presentato un nuovo peggioramento a
partire del 01.04.2007. Da allora presenta una incapacità lavorativa nella
misura de
l
60 %, come tuttora.
Per quanto riguarda la prognosi, si potrebbe
ipotizzare un miglioramento delle condizioni psichiche, ma non è da attendersi
miglioramenti a corto termine.
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
La diminuzione della capacità lavorativa è data
soprattutto dalla sintomatologia depressiva sopradescritta. L'assicurata
presenta una angoscia fluttuante che la rende vulnerabile, soprattutto quando
si vede confrontata con terze persone, oppure quando deve eseguire un ritmo
lavorativo tale in cui vengono sollecitate continuativamente le funzioni
cognitive. Questa vulnerabilità provoca una facile affaticabilità, astenia e
una maggiore esauribilità psicofisica.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa.
Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Deve continuare il trattamento specialistico
psichiatrico stabilito. È assolutamente necessario iniziare un trattamento con
farmaci antidepressivi, in quanto è ancora presente una quota d'angoscia che
l'assicurata dissimula. Ha l'idea "magica" che senza farmaci è meno
ammalata, questa condizione invece la rende più vulnerabile e la prognosi a
lungo termine è più compromessa.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione
professionale?
No, al momento attuale non è indicato.
7. Ritiene che l'assicurato sia in grado di svolgere altre attività?
Se sì descrivere il limite funzionale e la capacità lavorativa in altre
attività adatte. E quale casalinga?
S
ì
, sempre con una incapacità nella misura del 60 %. Quale casalinga
invece, l'assicurata presenta una incapacità lavorativa nella misura del 0 %.
Essa è in grado di svolgere tutte le mansioni senza difficoltà, e allo stesso
tempo come espresso sopra il dovere occuparsi in questo periodo della cura
delle sue figlie ha un ruolo terapeutico per l'assicurata stessa.
" (Doc. AI 53/22-23)
Il Dr.
med. __________, spec. FMH in neurologia, nel referto dell’11 maggio 2007, dopo
aver esposto l’anamnesi della paziente e il suo stato neurologico ha fornito la
seguente valutazione conclusiva:
"
(...)
CONCLUSIONI E VALUTAZIONE:
Per quel che riguarda gli aspetti neurologici
questa A. era stata operata nel 2000 per una sindrome de
l
tunnel carpale a destra: l'evoluzione
successiva è stata molto favorevole con regressione completa dei sintomi e
anche attualmente non vi sono assolutamente dati anaminestici o reperti clinici
in favore di una persistente sintomatologia riferibile a questa patologia, per
cui non ho ritenuto indicato eseguire indagini elettroneurografiche in tal
senso.
II problema principale attuale è costituito dalle
conseguenze del politrauma con fratture al bacino e soprattutto alla caviglia
destra avvenuto nel 2003. Principalmente la paziente lamenta dolori al piede
destro dove comunque all'esame clinico non ho potuto evidenziare deficit
neurologici. In particolare non vi sono deficit motori né sensitivi che
facciano sospettare una lesione neurogena alla caviglia tipo sindrome del
tunnel tarsale o lesioni da altri nervi cutanei localmente. Ho riscontrato
unicamente un deficit di sensibilità lateralmente alla coscia destra, su un
territorio abbastanza ben corrispondente al nervo cutaneo femorale laterale,
sul decorso del quale è pure presente un segno di Tinel: ritengo che si tratti
di una meralgia parestetica a destra spiegata verosimilmente da un danno del
nervo cutaneo femorale laterale destro a livello dell'inguine in seguito al
trauma subito. Si tratta comunque di un reperto che non ha nessuna conseguenza
funzionale significativa e che non limita la paziente nella sua abilità
lavorativa. Anche a proposito dei sintomi al piede ed alla coscia a destra non
ho ritenuto indicato procedere con esami elettroneurografici, visto che questi
non avrebbero modificato la valutazione peritale. Ritengo dunque che l'A. possa
essere considerata abile al lavoro al 100% per quel che riguarda gli aspetti
neurologici. Non ho proposte terapeutiche.
Posso così rispondere alle vostre domande secondo
il questionario base:
1
. Diagnosi dal suo
punto di vista specialistico.
Meralgia parestetica a destra
post-traumatica.
Stato
da intervento per sindrome del tunnel carpale a destra, attualmente senza
sintomi riferibili a questa problematica.
2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa
nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a (precisare se possibile le ore
al giorno o la riduzione del rendimento sul lavoro).
Dal punto di vista
neurologico non vi è diminuzione della capacità lavorativa.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurato/a
dal suo punto di vista specialistico riguardo alle problematiche segnalate agli
atti e la prognosi a medio-lungo termine.
Vedi anamnesi.
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Non vi è diminuzione
della capacità lavorativa dal punto di vista neurologico.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa
dell'A.?
Che effetti avrebbero questi
provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Nessuna proposta terapeutica dal
punto di vista neurologico.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione
professionale presso quest'A.?
Descrivere le risorse di cui
l'assicurato/a ancora dispone.
Sì, senza limitazioni dal punto di vista
neurologico.
7. Ritiene che l'assicurato/a sia in grado di svolgere altre
attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in
tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).
Sì, senza limitazioni dal punto di vista
neurologico.
8. Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'A. può
svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti funzionali).
In misura completa.
"
(Doc. AI 53/25-26)
Il Dr.
med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, nel rapporto medico del 18
settembre 2007, dopo aver riassunto gli atti, le dichiarazioni della paziente,
lo stato generale, locale e la radiologia, ha posto la seguente diagnosi e
valutazione:
"
(...)
1.   Diagnosi dal suo punto di vista
specialistico
-    Artrodesi della sotto-astragalica clinicamente stabile in
presenza di uno stato dopo frattura pluri-frammentaria del calcagno con
probabile piccola infrazione prossimale del Lisfranc destro il 5.5.2003,
riposizione del calcagno il 9.5.2003, artrodesi correttiva della sotto-talare
in presenza di una pseudo-artrosi del calcagno il 5.11.2003, reartrodesi
sub-talare il 20.2.2006 con decorso complicato da un Sudeck transitorio,
asportazione del materiale di osteosintesi il 4.5.2007.
-    Stato dopo frattura instabile del bacino il 5.5.2003,
osteosintetizzata il 9.5.2003 con residuali disturbi unicamente all'altezza
della cresta iliaca destra su pressione locale.
-    Episodi recidivanti transitori di bloccaggio delle
sincondrosi sacro-iliache con disturbi gestibili autonomamente da parte della
paziente.
-    Pregressa decompressione del tunnel
carpale a destra.
-    Pregressa frattura del radio distale a destra,
osteosintetizzata, senza deviazione assiale residuale, minimo deficit
funzionale terminale in estensione dorsale.
-    Fratture metacarpali a destra lI e
III.
2.   Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa
nell'attività da ultimo svolta dall'assicurata (precisare se possibile le ore
al giorno o la riduzione del rendimento sul lavoro).
In qualità di aiuto-medico la signora RI 1
risulta essere inabile al lavoro nell'ordine di grandezza del 40-50% a
dipendenza delle caratteristiche specifiche dello studio, rispettivamente delle
reali possibilità di effettuare delle mansioni in posizione prevalentemente
seduta.
3.   Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata
dal suo punto di vista specialistico riguardo alle problematiche segnalate agli
atti e la prognosi a medio-lungo termine.
Decorso favorevole per quanto attiene alla
frattura del bacino, con disturbi residuali unicamente al contatto locale
all'altezza della cresta iliaca di destra.
Episodi recidivanti di bloccaggio delle
articolazioni sacro-iliache, attualmente ancora gestibili da parte, della
paziente stessa, a dipendenza dell'ulteriore decorso, in futuro potenzialmente
suscettibili di incidere sulla possibilità di mantenimento pure di una
posizione sedentaria.
Frattura del calcagno, rispettivamente artrodesi
sotto-talare clinicamente consolidata con persistenza di disturbi sotto carico
e limitazioni funzionali. Prognosi piuttosto sfavorevole nel senso di una
potenziale ragionevole insorgenza di alterazioni artrosiche all'altezza delle
strutture articolari adiacenti (vedi in questo contesto le considerazioni già
espresse dai medici della Clinica __________ a proposito di un'iniziale artrosi
alla caviglia, così come la nozione di una probabile piccola infrazione
prossimale del Lisfranc destro).
4.   Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
La diminuzione della capacità lavorativa viene giustificata
soprattutto dalIa ridotta caricabilità del piede destro al carico, al
mantenimento prolungato di una posizione statica eretta, così come agli
spostamenti.
Limitazioni più marginali inoltre al mantenimento
prolungato di posizioni sedute in relazione con le disfunzioni delle
sincondrosi sacro-iliache in presenza di episodi recidivanti di bloccaggi
transitori.
5.   Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa
dell'assicurata? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità
lavorativa?
Un ulteriore piccolo adattamento delle misure
tecnico-ortopediche già adottate, con risparmio all'altezza della cicatrice
laterale ipersensibile, è suscettibile di rendere più confortevole l'uso delle
scarpe, senza tuttavia incidere significativamente sulla residuale capacità
lavorativa, rispettivamente sull'esigibilità complessiva della signora RI 1.
Non ritengo inoltre esservi attualmente delle
misure terapeutiche cruenti specifiche, mirate in particolare al retropiede
destro, suscettibili di incidere significativamente sul quadro clinico dello
stesso.
6.   Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione
professionale presso questa assicurata? Descrivere le risorse di cui
l'assicurata ancora dispone.
Dal punto di vista ortopedico ritengo
personalmente che la signora RI 1 disponga tuttora di sufficienti potenzialità
tali da rendere senz'altro possibile l'esecuzione di provvedimenti
d'integrazione professionale.
Queste concernono in particolare la caricabilità
degli arti superiori anche nell'esecuzione di mansioni fini e di precisione;
del rachide nel suo insieme nel rispetto dell'ergonomia del tronco e senza
sollecitazioni accresciute delle sincondrosi sacro-Iliache; nella caricabilità
residuale degli arti inferiori dando la possibilità in particolare di scaricare
la caviglia, rispettivamente il piede destro.
7.   Ritiene che l'assicurata sia in grado di svolgere altre
attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in
tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).
Dal punto di vista ortopedico la signora RI 1
potrebbe svolgere nell'ordine di grandezza del 75% delle attività lavorative
leggere, in posizione prevalentemente ma non prettamente sedentaria, con
possibilità di libera scelta o per lo meno cambiamento regolare della
posizione, quando in posizione eretta con possibilità di scaricare il piede
destro facendo uso di una pedana '(o simile), senza movimenti bruschi di
torsione del tronco a piede fermo, senza necessità di gestione di una pedaliera.
In caso di spostamenti questi dovrebbero essere di corta durata e su superfici
regolari, limite dei trasporto di pesi talvolta da 5 a 10 kg.
8.   Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'assicurata
può svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti funzionali).
Nello svolgimento dell'attività di casalinga la
signora RI 1 risulta essere abile nella misura del 60%." (Doc. AI
55/31-32)
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 27 settembre 2007 i medici del SAM, sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento hanno posto la diagnosi
con
influenza sulla capacità lavorativa di
“
▪
S
indrome
depressiva ricorrente, attualmente di media gravità. Disturbo di personalità
emotivamente instabile di tipo borderline.
▪
Artrodesi della sotto-astragalica ds. clinicamente stabile in
presenza di uno stato dopo frattura pluri-frammentaria del calcagno con
probabile piccola infrazione prossimale del Lisfranc ds. il 05.05.2003,
riposizione del calcagno il 09.05.2003, artrodesi correttiva della sotto-talare
in presenza di una pseudo-artrosi del calcagno il 05.11.2003, reartrodesi
sub-talare il 20.02.2006 con decorso complicato da un Sudeck transitorio,
asportazione del materiale di osteosintesi il 04.05.2007.
▪
Stato dopo frattura instabile del
bacino il 05.05.2003, osteosintetizzata il 09.05.2003 con residuali disturbi
unicamente all’altezza della cresta iliaca ds. su pressione locale.
▪ Episodi recidivanti transitori di bloccaggio delle
sincondrosi sacro-iliache con disturbi gestibili autonomamente da parte
dell’A.” (doc. AI 53-12).
Quale
diagnosi
senza
influenza sulla capacità lavorativa i periti hanno posto
quella di “
▪
Meralgia
parestetica a ds. post-traumatica.
▪
Stato da intervento per sindrome del tunnel carpale a ds.,
attualmente senza sintomi riferibili a questa problematica.
▪
Pregressa frattura del radio distale
a ds., osteosintetizzata, senza deviazione assiale residuale, minimo deficit
funzionale terminale in estensione dorsale.
▪
Fratture metacarpali a ds. II e III.
▪
Sovrappeso con BMI 27 kg/m2.
▪
Tabagismo cronico” (doc. AI 53-12).
Le
patologie psichiatriche ed ortopediche hanno una ripercussione sulla capacità
lavorativa, mentre quella neurologica non pone alcuna limitazione (doc. AI
53-16).
Dal punto
di vista ortopedico viene valutata un’incapacità lavorativa del 40-50% in
qualità di aiuto medico, mentre del 60% quale casalinga. La diminuzione di tale
capacità viene giustificata soprattutto dalla ridotta caricabilità del piede
destro al carico, al mantenimento prolungato di una posizione statica eretta,
così come agli spostamenti. Limitazioni più marginali inoltre al mantenimento
prolungato di posizioni sedute in relazione con le disfunzioni delle
sincondrosi sacro-iliache in presenza di episodi recidivanti di bloccaggi
transitori (doc. AI 53-16).
Per
contro dal lato psichiatrico il perito ha diagnosticato una sindrome depressiva
ricorrente, attualmente di media gravità ed un disturbo di personalità
emotivamente instabile di tipo borderline. La diminuzione della capacità
lavorativa del 60% è data in particolare dalla sintomatologia depressiva.
A mente
dei periti le incapacità lavorative non devono essere sommate, in quanto tutte
le patologie che causano una limitazione della capacità lavorativa comportano
sempre una riduzione del rendimento (doc. AI 53-16).
Dal punto
di vista temporale i periti del SAM hanno constatato un’inabilità lavorativa totale
dal mese di maggio 2003 alla fine di novembre 2005. Dal mese di dicembre 2005
l’abilità lavorativa era invece del 50% nell’attività abituale (cfr. doc. AI
53-16, 39-2).
Il Dr. __________
nella perizia del 18 settembre
2007 ha
fissato un’inabilità lavorativa del 40-50% dal punto di vista
ortopedico, mentre lo psichiatra Dr. __________ ha indicato un’incapacità
lavorativa del 60% a far tempo dal 1° dicembre 2005, poi dal mese di marzo 2007
l’assicurata ha lavorato al 50% e dal 1° aprile 2007 vi è stato un nuovo
peggioramento con un’incapacità lavorativa del 60% (cfr. doc. AI 53-17).
In sede
di osservazioni al progetto di decisione del 14 dicembre 2007 l’assicurata ha
prodotto il referto del 28 dicembre 2007 della Dr.ssa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia:
"
Come da accordo telefonico con Sig. __________
in data odierna esprimo la mia perplessità inerente il progetto a margine
(Impedimento in qualità di salariata 67% e come casalinga 37% dal mese di
aprile dell'anno 2007, vale a dire il progetto di un'assegnazione del 52%
totale).
Purtroppo non ho potuto ancora visionare il rapporto
peritale effettuato durante quest'anno, di cui ho chiesto in accordo con la
paziente, una copia.
Non mi compete fare osservazioni inerenti gli
impedimenti non strettamente legati all'affezione psichiatrica, ma quest'ultima
ha subito un netto peggioramento in particolare durante l'ultimo anno, e cioè
l'anno 2007 con ripercussioni in particolare anche sulla sua capacità per
quanto concerne le sue attività in qualità di casalinga.
Essa inoltre in passato è stata traumatizzata dal
fatto che è stato proposto un collocamento delle figlie presso una famiglia
affidataria, e quindi per ovvii motivi minimizza il suo impedimento come
casalinga, attività nell'ambito della quale è aiutata sempre maggiormente dalle
figlie stesse, da amiche e da parenti.
Svariati scompensi depressivi franchi con
suicidalità manifesta avrebbero reso necessario un ricovero in ambiente
ospedaliero protetto anche e in particolare durante quest'ultimo anno, ma per
il timore che le autorità come in passato avrebbero intrapreso i passi per un
eventuale collocamento delle figlie, non si è mai potuto ricoverare
l'interessata, e si doveva instaurare delle terapie ambulatoriali (infusioni in
pronto soccorso dell'ospedale __________ di __________), e nelle ore serali e
notturne ero a sua disposizione per un eventuale intervento d'aiuto e di
sostegno come pure durante i giorni festivi. Nonostante la grave sintomatologia
depressiva ha anche tentato un'esperienza lavorativa come aiuto medico presso
lo studio di Dr. __________ a __________, che ha dovuto essere interrotto per
la sintomatologia depressiva (partiva dal domicilio alle 6.00 piangendo e
rientrando distrutta) con suicidalità franca.
Mi preme inoltre ricordare che l'interessata, se
non ci fossero gli impedimenti di salute, da tempo lavorerebbe al 100% in
qualità di aiuto medico (mentre in qualità di casalinga l'impedimento mi sembra
maggiore del 50%, ma essa per il timore di cui sopra minimizza ovviamente il
danno, potendo comunque contare sull'aiuto di terzi come summenzionato).
Anche al momento attuale la sintomatologia
risulta florida, con umore di colorito estremamente depresso durante tutto il
giorno da più di 4 settimane con crisi di pianto, irritabilità di fondo,
talvolta è presente insonnia, talvolta anche ipersonnia. La tensione intrapsichica
talvolta risulta intollerabile con rischio di reazioni a cortocircuito onde
porre fine a tale tensione con gesti autolesivi. E' presente anche un senso di
estremo affaticamento e perdita di energia, una tendenza all'autosvalutazione,
sensi di colpa inappropriati e pensieri di morte ricorrenti.
Da ricordare che gli episodi depressivi gravi,
nonostante una presa a carico psicoterapica di sostegno intensa ed un
appropriato intervento psicofarmacologico sono intercalati da periodi di
parziale remissione sempre più brevi.
La sintomatologia clinica ha una ripercussione
importante sul funzionamento sociale e professionale tale da non poter
condividere i calcoli menzionati nel progetto d'assegnazione di rendita del
14.12.07.
Chiedo quindi con la presente di voler
attentamente rivalutare il caso, soprattutto dal punto di vista
medico-psichiatrico.
Volentieri a disposizione per eventuali ulteriori
informazioni
."
(Doc. AI 70/3-5)
Interpellato
dal SAM, in merito a quest’ultima certificazione, il Dr. __________ in data 22
aprile
2008 ha
fornito la
seguente presa di posizione:
"
In data 14.04.2008 mi hai inviato copia della
lettera del 28.12.2007 indirizzata da parte della collega Dr.ssa __________,
medico psichiatra al SMR, nella quale esprime la sua perplessità al progetto di
assegnazione di una rendita d'invalidità nella misura del 52 %.
Nella mia valutazione del 02.05.2007 ho constato
un quadro psicologico che presentava uno stato depressivo di media gravità,
senza un trattamento psicofarmacologico in atto e con una certa stabilizzazione
del quadro psicopatologico. Va considerato il fatto che presenta una anamnesi
positiva per una grave problematica suicidale e che di base l'assicurata
presenta un Disturbo di Personalità di tipo borderline, ciò che comporta una
tendenza alla messa in atto di comportamenti imprevedibili.
La collega __________ riferisce che durante il
2007 l
'assicurata ha presentato un
importante peggioramento clinico e che la sua incapacità incide anche sulla
gestione delle figlie a domicilio e come casalinga. La collega ha esplicitato
chiaramente quali sono i sintomi che attualmente presenta l'assicurata e
dichiara inoltre che nonostante il trattamento psicoterapico e
psicofarmacologico appropriato i periodi di remissione parziali sono sempre più
brevi. A
tale affermazione non mi sembra lecito porre dei
dubbi, anche se la collega non ha fatto riferimenti al tipo di trattamento
psicofarmacologico che ha messo in atto.
Pertanto sono del parere che sia doveroso
procedere ad una rivalutazione del caso a corto termine. Ma dal mio punto di
vista confermo la mia conclusione peritale del 02.05.2007 in quanto il quadro
clinico da me costatato in tale occasione non presentava la gravità che
descrive la Dr.ssa __________.
Propongo inoltre che la valutazione venga
effettuata da un altro collega psichiatra per una questione di correttezza e
neutralità di procedere." (Doc. AI 81/2-3)
Il 26
maggio 2008 l’UAI ha proceduto ad un ulteriore approfondimento specialistico
incaricando il Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, di
valutare il quadro clinico dell’assicurata.
Il Dr. __________
nel proprio referto del 23 giugno 2008, dopo aver esposto l’anamnesi della
paziente, i dati soggettivi e le constatazioni obiettive ha posto la diagnosi
di “
Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media
(ICD-10: F33.11) con sindrome “biologica”. Disturbi di personalità misti
(ICD-10:F61.0/ dipendente e borderline)
.” (doc. AI 86-6).
Lo
specialista ha poi indicato una capacità lavorativa medico-teorica del 20% come
salariata e del 50% in qualità di casalinga (doc. AI 86-6)
Il Dr. __________
ha poi fornito le seguenti risposte alle domande poste dall’UAI:
"
(...)
B)  CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
1. Menomazioni (qualitative e quantitative) dovute ai
disturbi constatati­
La perizianda
presenta a considerare, dal lato psichiatrico, un considerevole disturbo del
tono dell'umore (depressione) e una importante-marcata alterazione al livello
della propria costituzione caratteriale (dipendente e borderline); quest'ultima
non solo è un fattore di cronicizzazione per la sintomatologia depressiva ma,
data la sua entità, è, attualmente, quel fattore che appare maggiormente
responsabile della limitazione della funzionalità sociale e lavorativa della
perizianda; non vanno sottovalutati, da ultimo, i fattori di stress presenti
nella sua vita quotidiana (allevare da sola le tre figlie, sofferenza
psicologica della secondogenita in cura psichiatrica, costante dolore
proveniente dal piede, destro, problemi-ristrettezza finanziaria, cambiamento
di abitazione, legame sentimentale insoddisfacente) che contribuiscono al
mantenimento-aggravamento della psicopatologia della perizianda.
2. Conseguenze dei disturbi
sull'attività attuale:
I disturbi psichici
della perizianda, più sopra elencati, compromettono di grado importante la sua
capacità lavorativa nella sua attività o nelle altre a lei idonee (incapacità
lavorativa medico-teorica del 80% in qualità di salariata e del 50% in qualità
di casalinga / da calcolarsi, per quanto mi compete, dal mese di gennaio 2008
ad oggi e continua).
3. L'ambiente di lavoro dell'assicurato è in grado di
sopportarne i disturbi psichici?
La perizianda non ha più un ambiente
di lavoro.
C) CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE
1. È possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Ve
ne sono in corso? Ne sono previsti?
Al momento attuale non sono da
prendere in considerazione.
2. È possibile migliorare la capacità di lavoro sul
posto di lavoro attuale?
--------------------------------------------­
3. L'assicurato è in grado di
svolgere altre attività?
Attualmente no.
D) OSSERVAZIONI, ALTRE DOMANDE
-    Necessaria valutazione specialistica psichiatrica avente
lo scopo di oggettivare l'attuale stato di salute dell'A, con menzione della CL
in attività abituale ed In attività adeguata, con indicazione delle limitazioni
funzionali esigibili (annotazione del medico Al del 30 aprile 2008):
la psicopatologia
della perizianda, a mio parere, è globalmente e progressivamente peggiorata nel
corso degli ultimi dodici mesi assestandosi sulle percentuali da me più sopra
indicate dal mese di gennaio 2008; l'aggravamento concerne la sindrome
depressiva (che si presenta ulteriormente completata-­radicata), riguarda la
presenza costante e "arricchita" di fattori stressanti e,
soprattutto, è causato dalla maggior compromissione della salute psichica della
perizianda causata dalle alterazioni riscontrabili nella sua costituzione
caratteriale." (Doc. AI 86/6-8)
In sede
ricorsuale l’assicurata ha poi prodotto il referto del 10 marzo 2009 e quello
del 6 aprile 2009 della Dr.ssa __________ qui riprodotti:
"
Con la presente certifico che l'interessata a
margine in mia cura dall'11.7.1997 nell'ambito di scompensi depressivi gravi
nonché svariati tentativi suicidali seri (ICD10F33.11 in disturbo di
personalità mista ICD10F61,0).
Risulta inabile nella misura del 75% in base alla
mia osservazione clinica non dal 1.4.2008, bensì da Gennaio 2007 (e prima),
mentre dall'Ufficio Assicurazione Invalidità la sua capacità di guadagno,
rispettivamente inabilità lavorativa da Aprile 2007 a Marzo 2008 è stato
calcolato del 52%.
Visto che questo calcolo non corrispondeva alla
reale ripercussione negativa del suo stato di salute oggettivo sulla sua
capacità lavorativa,successivamente alla valutazione peritale di Dr. __________,
è stata allestita una nuova perizia specialistica di Dr. __________, FMH
Psichiatria e psicoterapia in data 20.6.2008, data nella quale il collega ha
potuto constatare la compromissione e le limitazioni funzionali
dell'interessata.
Per quanto concerne invece il decorso inerente
l'anno 2007 (e a tutt'oggi) confermo di aver osservato nell'ambito delle visite
regolari tali limitazioni. Infatti, seppure non si sono effettuati ricoveri in
ambiente psichiatrico protetto, si sono resi comunque necessari a più riprese
delle terapie parenterali ambulatoriali quotidiani presso l'ospedale __________
di __________, nonché interventi di sostegno psicoterapico intensi e una fitta
rete di sostegno quotidiano all'esterno.
Seppure risultava in base alla sintomatologia
clinica e psichica estremamente ottimistico un tentativo di inserimento
lavorativo, l'interessata anche e soprattutto per motivi di disagio economico estremo,
voleva cogliere l'opportunità offertagli di lavorare in qualità di aiuto medico
presso le studio di Dr. __________ a __________ in Marzo 2007, tentativo
fallito dopo sole due settimane a tempo parziale con ricomparsa di una
suicidalità manifesta, periodo durante il quale i miei interventi di sostegno
si resero necessari quasi quotidianamente.
Concludendo chiedo quindi che di queste mie
considerazioni basate sull'osservazione clinica durante il 2007 venga tenuto
conto."
(Doc. D)
"
In occasione della visita medica-psichiatrica
odierna, l'interessata a margine, in mia cura dall' 11.7.1997, mi ha consegnato
la Vostra del 2.4.2009 con le osservazioni dell'ufficio Assicurazione
Invalidità del 30.3.2009, firmato da Avv. __________ e Sig. __________, inerente
il ricorso del 21.1.2009 interposto da RI 1, asserendo che "(....) la Dr.ssa
__________ nel suo certificato del 10.3.2009 riconferma in base alla sua
osservazione clinica una inabilità del 75% da almeno il Gennaio 2007, ma non
fornisce elementi clinici ulteriori che possano mettere in discussione le due
precedenti valutazioni peritali".. e quindi "alla luce di quanto
precede, si ritiene quindi di dover insistere nel chiedere la reiezione del
ricorso.
Mi preme con la presente fare opposizione a
questa reiezione, volentieri disposta a fornire gli "elementi clinici
ulteriori", qualora necessario, elementi del resto già elencati nel
rapporto peritale di Dr. __________, FMH Psichiatria e psicoterapia, nonché in
svariati miei rapporti medici precedenti.
Ricordo che l'interessata è in mia cura dal 1997
nell'ambito di una sindrome depressiva ricorrente, nonché disturbo di
personalità mista, complicata in passato da un importante conflittualità
coniugale e nell'ambito di questa patologia di base si è assistito nell'ambito
di uno scompenso psichico acuto ad un importante tentativo suicidale
(defenestrazione) nel 2003 con politrauma (bacino, piede) e successivo ricovero
in cure intense presso l'Ospedale __________ di __________. Per quanto concerne
il decorso postoperatorio in particolare inerente le lesioni del piede si è
assistito a plurime complicazioni e dopo un'artrodesi primaria a Lugano nel
2003 si rese indispensabile una Reartrodesi nel 2006 presso la clinica __________
(20.2.2006)(in allegato invio rapporto d'uscita della summenzionata clinica,
nel quale del resto per motivi ortopedici veniva certificata un'inabilità
lavorativa del 100%)) ma purtroppo a tutt'oggi persiste una sintomatologia
dolorosa importante che si ripercuote negativamente sulla già presente
psicopatologia di base accentuandola ulteriormente, e in particolare durante il
2006 si è assistita ad un peggioramento ulteriore della sintomatologia clinica
depressiva. Ciò nonostante accanto un intervento psicofarmacologico importante,
svariati trattamenti fisioterapici, nell'ambito di un sostegno psicoterapico,
onde contribuire ad un miglioramento dello stato psichico, mi sono impegnata a
più riprese, con una paziente con discreta compliance ed ottima collaborazione
ad ottenere anche un ricupero parziale del suo funzionamento socio­economico. Di
questo progetto terapeutico faceva anche parte la ripresa lavorativa presso lo
studio medico di Dr. __________ in Marzo
2007 a
__________, purtroppo di poche
settimane, dato il crollo psichico con riemergere di una suicidalità manifesta,
periodo durante il quale ho fatto interventi d'urgenza quotidianamente anche al
domicilio della paziente, onde evitare un ricovero in ambiente psichiatrico
protetto, intervento del resto troppo psicotraumatico per la paziente, che dal
2003 teme che i suoi figli vengano collocati, tentativo fortunatamente evitato
in passato e a tutt'oggi, grazie non soltanto alla discreta collaborazione
terapeutica della paziente, ma grazie anche ad una fitta rete di sostegno
tramite amici e terapeuti dell'ospedale __________ di __________, come la Dr.ssa.
__________, che conferma le mie osservazioni cliniche, nonché il fisioterapista
__________ che a più riprese è intervenuto con un suo sostegno (tecniche
Jacobson nonché approcci psicocorporei per la gestione del dolore sia nel 2006,
che nel 2007 che nel 2008 e il Dr. __________, medico assistente di Psichiatria
durante le mie assenze. A questi interventi d'urgenza si aggiungono gli
interventi psicofarmacologici d'urgenza parenterali (infusioni) tramite gli
infermieri del nostro reparto di psichiatria in pronto soccorso, cioè
ambulatoriali, onde evitare appunto dei ricoveri stazionari.
I frequentissimi interventi d'urgenza e i
tentativi di ripristino del funzionamento socio-economico falliti dimostrano
che le osservazioni del perito Dr. __________ , FMH Psichiatria e psicoterapia,
risultavano ottimistiche, e per questo motivo il progetto di decisione,
rispettivamente la decisione dell'assicurazione Invalidità è stato messo in
discussione ed è stata allestita una nuova perizia da Dr. __________, che ha
constatato la sintomatologia clinica preesistente e cronicizzatasi da molto
tempo e quindi sorprende che dall'ufficio dell'assicurazione invalidità la
capacità di guadagno da Aprile 2007 a Marzo 2008 è stata calcolata del 52%.
Concludendo mi permetto di esprimere la mia
perplessità e il mio disaccordo con la reiezione del ricorso fatto dalla mia
paziente.
Volentieri a disposizione per eventuali ulteriori
informazioni
."
(Doc. XIII)
In
data 23 aprile 2009 l’UAI ha sottoposto i referti del 10 marzo e            del
6 aprile 2009 al Dr. __________ per una presa di posizione.
Il
perito si è così espresso:
"
In risposta alla sua richiesta scritta del 23
aprile 2009 le comunico quanto segue:
Per quanto ho potuto costatare con obiettività
durante la visita peritale del 20 giugno 2008 (notizie anamnestiche,
documentazioni mediche) confermo in toto la mia perizia del 23 giugno 2008;
credo tuttavia che, data la gravità della psicopatologia dell'assicurata, non
si può non considerare il rapporto stipulato dalla Dott.ssa __________, FMH
Psichiatria e Psicoterapia, per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
datato 06 aprile 2009 (maggiormente dettagliato rispetto a quello del
10.03.2009).
Sperando di aver ottemperato a quanto richiestomi
colgo l'occasione, Egregio Avvocato, per porgerle i miei migliori saluti."
(Doc. XVII/1)
2.8.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la Corte
federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16
ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e
periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto
segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les
références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause
une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de
nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont
une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins
traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va
ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito
psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni
(D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota
158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
cantonali, in particolare
la DTF
127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.9.
A
l fine di stabilire il grado d’invalidità, l’Ufficio AI ha
considerato l’assicurata salariata nella misura del 50% e casalinga per il
restante 50% applicando il metodo misto.
Questa suddivisione merita conferma.
L’assicurata nella domanda di prestazioni AI del 10 settembre 2004 ha indicato di svolgere l’attività di casalinga (pto. 6.4.1) e dal questionario del datore di
lavoro del 1° febbraio 2005 risulta che RI 1 lavorava quale segretaria presso
la __________ di __________ per 3 ore al giorno 5 giorni alla settimana (doc.
AI 21-1).
Inoltre nella prima inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica, svolta il 25
gennaio 2006, l’assistente sociale ha indicato: “
La signora spiega come si
sia iscritta alla disoccupazione (lo scorso ottobre) alla ricerca di un lavoro
a tempo parziale (50%); infatti oggi, nell’attuale situazione finanziaria e
famigliare lavorerebbe in questa misura
” (doc. AI 34.2).
Tale ripartizione viene confermata
nella seconda inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia
domestica svolta il 27 novembre 2007 (cfr. doc. AI 61-2) e nella terza del 29
settembre 2008, dove l’assicurata ha comunicato all’assistente sociale che se
non fosse intervenuto il danno alla salute ella eserciterebbe un’attività
lucrativa al 50%, visto che al momento ha una bambina di otto anni (cfr.
doc. AI 97-2).
2.10.   Nella
presente fattispecie, q
uesto Tribunale è chiamato a verificare
se l’UAI ha correttamente attribuito all’assicurata una mezza rendita
d’invalidità a far tempo dal 1° aprile 2007 e una rendita intera dal 1° aprile
2008.
2.10.1.   Nell’ambito
della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta in data 10 maggio 2007 ad un
accurato esame neurologico, grazie al consulto specialistico del Dr. __________,
il quale ha diagnosticato una “
meralgia parestetica a destra
post-traumatica. Stato da intervento per sindrome del tunnel carpale a destra,
attualmente senza sintomi riferibili a questa problematica
” (doc. AI
53-26).
A mente
dello specialista dal punto di vista neurologico non vi è una diminuzione della
capacità lavorativa (doc. AI 53-26).
Queste
conclusioni specialistiche, che del resto non sono state contestate attraverso
dei referti medico-specialistici attestanti delle patologie neurologiche
maggiormente invalidanti, possono essere fatte proprie dal TCA.
2.10.2.   Nell’ambito
della perizia SAM l’assicurata è stata sottoposta, in data 12 giugno 2007, ad
un accurato esame ortopedico, grazie al consulto specialistico del Dr. __________,
dal quale è emerso che ella, viste le sue patologie, è inabile al lavoro in
qualità di aiuto-medico nella misura del 40-50%, come casalinga al 60%, mentre
in attività adeguate leggere al 75% (doc. AI 53-31/32).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi nemmeno da
tale valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati
medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in
grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
Tali non possono essere i referti del 14 e del 28
luglio 2006 della Clinica __________ di __________, i quali oltre ad essere
antecedenti di quasi un anno alla perizia del Dr. __________, sostanzialmente
si sovrappongono, a livello di diagnosi, con quanto rilevato dal perito
interpellato dall’amministrazione (cfr. doc. AI 53-31; doc. XIII1+2+3)
2.10.3.   Nell’ambito
della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta in data 10 maggio 2007 ad un
accurato esame psichiatrico, grazie al consulto specialistico del Dr. __________,
dal quale è emersa la diagnosi di “
Sindrome depressiva ricorrente,
attualmente di media gravità (ICD10-F33.1). Disturbo di personalità
emotivamente instabile (ICD10-F60.31) di tipo borderline
” (doc. AI 53-22).
Il Dr. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nel proprio referto del 23 giugno
2008, ha
ripreso la diagnosi posta dal Dr. __________
indicando una
Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità
media (ICD-10: F33.11) con sindrome “biologica”. Disturbi di personalità misti
(ICD-10:F61.0/ dipendente e borderline)
” (doc. AI 86-6).
Va
precisato innanzitutto che dal punto di vista diagnostico vi è concordanza tra
le constatazioni della psichiatra curante e le valutazioni peritali del Dr. __________
e del Dr. __________, come confermato dalla stessa Dr.ssa __________: “
Mi
preme ricordare che non sono mai esistite discordanze per quanto concerne il
contenuto della perizia di Dr. __________ (FMH Psichiatria e psicoterapia,
Lugano), ma apparentemente le incomprensioni emergono per quanto concerne
l’inizio e la rispettiva percentuale della compromissione della capacità di
guadagno
” (doc. XIX).
Il Dr. __________
ha indicato che RI 1 ha presentato una incapacità lavorativa nella misura del
60% a partire dal 1° dicembre 2005. Nel corso del mese di marzo 2007 vi è stato
un miglioramento con un’incapacità lavorativa del 50% (ella ha lavorato per un
periodo di due settimane). A partire dal 1° aprile 2007 vi è stato un nuovo
peggioramento e da allora l’inabilità lavorativa è del 60% (doc. AI 53-22).
Il Dr. __________
ha valutato l’incapacità lavorativa dell’assicurata dal punto di vista
psichiatrico all’80% in qualità di salariata e del 50% come casalinga dal mese
di gennaio 2008. Egli, in data 23 giugno
2008, ha
inoltre osservato che “
la
psicopatologia della perizianda, a mio parere, è globalmente e progressivamente
peggiorata nel corso degli ultimi dodici mesi assestandosi sulle percentuali da
me più sopra indicate dal mese di gennaio
2008
”
(doc. AI
86-7).
La Dr.ssa
__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nella certificazione
datata 28 dicembre 2007 (doc. AI 70-3) ha per contro evidenziato “
un netto
peggioramento in particolare durante l’ultimo anno
” (2007).
Nel
referto del 10 marzo 2009 il medico curante ha poi quantificato al 75%, dal
mese di gennaio 2007 (e prima), la percentuale di inabilità lavorativa
dell’assicurata. Tale valutazione si fonda su regolari visite, terapie
ambulatoriali e interventi di sostegno psicoterapico svolti dalla Dr.ssa __________
(doc. D).
In data 6
aprile 2009 il medico curante ha poi precisato che: “
durante il 2006 si è assistito ad un peggioramento ulteriore della
sintomatologia clinica depressiva
. Ciò
nonostante accanto un intervento psicofarmacologico importante, svariati
trattamenti fisioterapici, nell'ambito di un sostegno psicoterapico, onde
contribuire ad un miglioramento dello stato psichico, mi sono impegnata a più
riprese, con una paziente con discreta compliance ed ottima collaborazione ad
ottenere anche un ricupero parziale del suo funzionamento socio­economico. Di
questo progetto terapeutico faceva anche parte la ripresa lavorativa presso lo
studio medico di Dr. __________ in Marzo
2007 a
__________, purtroppo di
poche settimane, dato il crollo psichico con riemergere di una suicidalità
manifesta, periodo durante il quale ho fatto interventi d'urgenza
quotidianamente anche al domicilio della paziente, onde evitare un ricovero
in ambiente psichiatrico protetto
…” (doc. XIII, la
sottolineatura è del redattore).
Il Dr. __________
nel referto del 4 maggio
2009 ha
confermato la propria perizia del 23 giugno 2008 indicando tuttavia
“
che, data la gravità della psicopatologia dell’assicurata, non si può
non
considerare
il rapporto stipulato dalla Dott.ssa __________, FMH
Psichiatria e Psicoterapia, per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
datato 06 aprile 2009 (maggiormente dettagliato rispetto a quello del
10.03.2009)
” (doc. XVII).
Questa
Corte, alla luce della documentazione agli atti, non può confermare l’operato
dell’amministrazione per le ragioni che seguono.
Nel
referto peritale del 10 maggio 2007 (doc. AI 53-22) il Dr. __________, nel
descrivere l’evoluzione dello stato di salute psichico dell’assicurata, ha
riferito del peggioramento a partire dal dicembre 2005 (incapacità 60%), con un
miglioramento nel marzo del 2007 (incapacità 50%) e un nuovo peggioramento dal
1° aprile 2007 (incapacità 60%).
Già nel rapporto
del 28 dicembre 2007 (doc. AI 70-3) la Dr.ssa __________ aveva contestato
questa valutazione peritale, in particolare per quanto riguarda il mancato
riconoscimento del netto peggioramento nel 2007.
Dinanzi a
tale divergenza di opinioni, lo stesso Dr. __________ aveva proposto una
rivalutazione del caso (doc. AI 81-3) che ha avuto luogo in data 23 giugno 2008
ad opera del Dr. __________.
Il
secondo specialista interpellato dall’amministrazione ha riferito di un
peggioramento della patologia psichiatrica “
nel corso degli ultimi dodici
mesi
” assestandosi all’80% d’incapacità lavorativa quale salariata e del
50% come casalinga (doc. AI 86-7).
Nel
rapporto del 6 aprile 2009 la Dr.ssa __________ ha ripreso l’anamnesi della
paziente indicando il peggioramento dello
status
clinico durante il 2006,
il recupero parziale in occasione dell’attività lavorativa (poche settimane)
svolta presso il Dr. __________ nel 2007 e il crollo psichico successivo
con il riemergere di una suicidalità manifesta e interventi
d'urgenza quotidiani anche al domicilio della paziente
(doc. XIII).
Confrontato
a quest’ultimo certificato medico il Dr. __________ ha sì confermato la propria
valutazione peritale del 20 giugno 2008, che peraltro si riferiva alla
situazione constatata nel giugno 2008, ma data la gravità della
psicopatologia dell’assicurata ha invitato l’UAI a considerare il rapporto del
medico curante, verosimilmente per quanto attiene il periodo antecedente
ritenuto che la Dr.ssa __________ segue RI 1 dal lontano 1997 (doc. XVII).
In
applicazione della giurisprudenza citata al consid. 2.8., questa Corte ritiene
che le certificazioni della Dr.ssa __________ oggettivano elementi
sufficientemente pertinenti da rimettere in discussione le conclusioni del Dr. __________
e ritenere un’incapacità lavorativa del 75%, per la quota parte di salariata, sia
nella precedente attività di aiuto medico che in ogni altra, almeno dal 1°
aprile 2007, allorquando vi è stato il crollo psichico con il riemergere di
una suicidalità manifesta indicata dal medico curante (doc. XIII).
Incontestata
per contro la percentuale dell’80% d’incapacità a far tempo dal mese di gennaio
2008.
Ne discende che
l’assicurata presentava, per la quota parte di salariata (50%), a
partire dal mese di aprile 2007 un’incapacità lavorativa del 75% e dal mese di
gennaio 2008 dell’80%, mentre per la quota parte di casalinga (50%) del 37% dal
mese di aprile 2007 (cfr. inchiesta economica del 30 novembre 2007, doc. AI
61-7) e del 50% dal mese di gennaio 2008 (cfr. inchiesta economica dell’8
ottobre 2008, doc. AI 97-7).
Va qui
rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo
2009, ha
ancora una volta ritenuto corretto
considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al massimo al 30% sia nella
sua professione abituale, che in altre attività, presenta un grado di
invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è arrivata in una
sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato inabile al lavoro al
50% nella sua professione.
La
consulente in integrazione professionale nel rapporto finale del 17 novembre
2008, visti gli importanti impedimenti dell’insorgente non ritiene più
l’assicurata reintegrabile nel mercato del lavoro e dunque la considera inabile
in misura pressoché totale in qualsiasi attività (doc. AI 99-1).
2.11.   Viste le
quote parti tra attività salariata (50%) e mansioni casalinghe (50%) stabilite
dall’amministrazione nella querelata decisione, il grado di invalidità globale
è così del 68,5% (50 X 100% + 50 X 37%) in applicazione del metodo misto,
ciò
che permette l’erogazione di tre quarti di rendita a far tempo dal 1° aprile
2007, giusta l’art. 29bis OAI.
Per contro, dal mese di
gennaio 2008
viste le quote parti tra attività salariata
(50%) e mansioni casalinghe (50%) il grado di invalidità globale è così del 75%
(50 X 100% + 50 X 50%) in applicazione del metodo misto,
ciò che
permette l’erogazione di una rendita intera d’invalidità a far tempo dal 1° aprile
2008, giusta l’art. 88a cpv. 2 OAI,  come stabilito nella querelata
decisione.
2.12.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, in casu si giustifica una ripartizione delle spese di
complessivi fr. 200.-- in misura di fr. 100.-- a carico dell’Ufficio AI e di
fr. 100.-- che vanno a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
parzialmente accolto
.
§    La
decisione impugnata è annullata.
§§                                                                            L’assicurata
ha diritto a tre quarti di rendita d’invalidità a far tempo dal 1° aprile 2007
e di una rendita intera d’invalidità dal 1° aprile 2008.
2.   Le
spese, per fr. 200.--, sono ripartite in ragione di fr. 100.-- a carico
dell’Ufficio AI e di fr. 100.-- a carico dell’assicurata.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti