ti_gerichte · 36.1999.100 · 1999-09-02 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.1999 36.1999.100
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.1999 36.1999.100
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.1999 36.1999.100

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00100
grw
/
nh
Lugano
2
settembre 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 10 maggio 1999 di
__________
,
contro
__________
,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________ é assicurata
contro le malattie presso la __________.
Nel 1998 la sua copertura
comprendeva, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ e l'assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni 3 reparto privato in tutta la
Svizzera.
1.2.   Il 27 gennaio 1998
l'assicurata è stata trasferita d'urgenza (pericolo di parto prematuro)  dalla
Clinica __________ all'Ospedale cantonale di __________ dove è rimasta per 18
giorni, sino al  13 febbraio 1998 quando è stata  ritrasferita, con
l'autoambulanza,  alla Clinica __________.
Per il rientro mediante
autoambulanza alla Clinica __________ é stato fatturato l'importo di fr.
2'450.-.
1.3.   La __________ ha rifiutato di
versare prestazioni per il trasporto affermando che il trasferimento
dell'assicurata dall'Ospedale cantonale di __________ alla Clinica __________
non rispondeva ad alcuna necessità medica:
"
... Dalla richiesta scritta
d'informazioni fatta all'Ospedale cantonale di __________, risulta che il
trasporto di trasferimento è avvenuto su richiesta dell'assicurata. Come
l'assicurata stessa comunica nella sua lettera del 14 ottobre 1998 alla
__________, ella voleva essere ricoverata in un ospedale vicino alla sua
famiglia per avere il sostengo di quest'ultima e per poter essere curata
ulteriormente dal suo ginecologo. Questi motivi personali sono comprensibili ed
ammissibili, non giustificano però nessuna necessità dal profilo medico. L'assicurata
avrebbe senz'altro potuto essere curata ancora nell'Ospedale cantonale di
__________. Se non è data un'indicazione medica, gli assicuratori di malattia
non possono rimborsare altri costi nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie. La corresponsione di prestazioni volontarie non è
prevista né ammessa nell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie... " (doc 2 pag 3)
1.4.   Con ricorso 10.5.1999 (recte:
petizione per quanto attiene alle pretese derivanti dalle assicurazioni
complementari) l'assicurata ha chiesto la condanna della __________ ad assumere
i costi di detto trasporto (I ) affermando, in particolare, quanto segue:
"
... Ribadisco che il
ricovero in Ticino non è avvenuto per mio desiderio e trovo che la __________
ha travisato quanto scritto nella mia lettera del 14 ottobre 98, in cui mi ero
così espressa:
"
Se il mio ginecologo ha
ritenuto di portarmi in Ticino e i medici di __________ sono stati d'accordo,
sicuramente aveva le sue buone ragioni e mi rincresce tanto che voi ora
possiate mettere in dubbio il suo operato visto che purtroppo egli non può più
spiegarsi.
Secondo il mio
punto di vista penso che non si debbano considerare solo le questioni tecniche
ma anche tutto l'insieme della situazione. Certamente per il mio bene e per
quello del nascituro il dottor __________ ha ritenuto di trasferirmi in Ticino
dove potevo almeno ricevere sostegno psicologico e conforto dai miei
famigliari, cosa da non sottovalutare per il proseguimento sereno della gravidanza."
Queste ultime righe
erano delle mie considerazioni e non sono certamente state la base per
la decisione del dottor __________... " (I)
1.5.   In risposta la __________ ha
chiesto la reiezione del gravame:
"
... L'affermazione della
ricorrente, secondo la quale in questo caso non si è trattato di un trasporto
da lei richiesto, non è corretta. Sia dalla presa di posizione verbale che da
quella richiesta per iscritto a conferma, risulta che il trasporto è avvenuto
su richiesta della paziente. Si tratta pertanto di un contratto di trasporto
convenuto liberamente tra la ricorrente e l'impresa di trasporto. Nulla cambia
a tale evidenza il fatto che il trasporto sia stato organizzato tramite il
personale dell'ospedale. Dato che non ci sono elementi a riprova della
necessità medica del trasporto, viene a cadere qualsiasi obbligo di prestazione
della __________ dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie...
" (V).
Considerato
in diritto
2.1.   L'assicurazione contro le
malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata
sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Dal profilo procedurale,
la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici
nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per
la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa
(cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4
della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti
d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal),
per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994
sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e
spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente
le prove.
Nelle contestazioni giusta
il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia
il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della
parte temeraria.
L'art 75 LCAMal dispone
che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d'assicurazione praticati da assicuratori autorizzati
all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative ordinanze sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
E' applicabile per analogia
la  legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2.   Come visto sopra,
l'assicurata aveva stipulato presso la cassa convenuta - oltre all'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie -  due assicurazioni complementari:
l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ e l'assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione  classe di prestazioni _ reparto semiprivato in tutta
la Svizzera.
La verifica delle pretese
derivanti all'assicurata da tali due assicurazioni  va effettuata in
applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali assicurazioni (art 12
cpv 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o speciali
o complementari ad esse relative.
2.2.1.
assicurazione delle spese
d'ospedalizzazione (classe di prestazione _)
L'art E 7.6. delle
Condizioni complementari d'assicurazione (in vigore nel 1998) relative a
quest'assicurazione (in seguito: CCA) prevede quanto segue:
"
Per i trasporti d'urgenza
nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati ordinati da un medico e
risultino necessari dal profilo medico, la __________ accorda  le seguenti
prestazioni in via suppletiva a quelle erogate dall'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di
prestazioni 3.:   fr.  6.000.-"
Come correttamente
rilevato dalla cassa in risposta (VI), l'assicurata non poteva pretendere
prestazioni da quest'assicurazione: non era, infatti, data l'urgenza posta
dall'art E 7.6. come presupposto al diritto a prestazioni.
2.2.2.
assicurazione delle cure
medico-sanitarie  __________ ()
Le prestazioni assicurate
nell'ambito di quest'assicurazione sono elencate all'art D2 CCA.
Il cpv 3 di tale articolo
dispone quanto segue.
"
Nel caso in cui, per ragioni
di ordine medico, si rendono necessari trasporti fino al prossimo medico oppure
fino all'ospedale più vicino, la __________ prende a suo carico le spese di trasporto
fino a concorrenza di 400 franchi su un lasso di tempo di 90 giorni. Se un
trattamento ambulatoriale può venire attuato soltanto presso determinati centri
di cura molto lontani dal luogo di domicilio dell'assicurato, la __________
prende a suo carico le spese dei mezzi di trasporto pubblici (2a classe) fino a
concorrenza di fr. 400.- per anno civile. Questa prestazione viene tuttavia
concessa soltanto in quanto la __________ sia anche tenuta ad assumere le spese
di trattamento."
Nell'ambito di quest'articolo
è assicurato "unicamente un contributo ai costi di trasporto verso il
medico o l'ospedale più vicino".
Come rilevato dalla cassa
in risposta, "il trasporto di rientro non è coperto
dall'assicurazione"
Pertanto, l'assicurata non
può dedurre il diritto a prestazioni nemmeno dall'assicurazione __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione é
respinta
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione alle parti.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi
degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti