ti_gerichte · 36.2004.135 · 2004-08-27 · it
assunzione da parte dell'assicuratore dei costi inerenti interventi ai denti su un paziente sofferente di melanoma maligno sul palato e dei costi di trasferta per esami medici?

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2005 36.2004.135
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2005 36.2004.135
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2005 36.2004.135

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.135
cs
/fe
Lugano
10 gennaio
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 settembre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 27 agosto 2004 emanata
da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, nato nel __________, assicurato presso CO 1 per l'assicurazione sociale
delle cure medico-sanitarie, a causa di un'affezione maligna del mascellare
superiore destro, ha subito un intervento chirurgico (emimaxillectomia) con
perdita dell'arcata dentaria superiore destra.
Il
17 marzo 2003 il Dr. med. __________ ha trasmesso alla cassa malati il
formulario per la costatazione delle "
lesioni dentarie secondo la LAMal
",
dal quale emerge che RI 1 soffre di un "
melanoma maligno sul palato
",
a destra.
Secondo
il medico curante la fattispecie va sussunta sotto la casistica prevista
dall'art. 17 lett. c cifra 2 OPre (doc. 2).
Viste
le spiegazioni del Dr. med. __________ l'assicuratore ha deciso di rimborsare
l'importo di fr. 519.25 chiesto con la nota del 17 marzo 2003, poiché "
il
trattamento sopraccitato rileva delle prestazioni generali in caso di malattia
menzionate all'articolo 31 della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal).
"
(doc. 3)
1.2.   In
data 15 ottobre 2003 il Dr. __________ ha informato la cassa che RI 1
"
(…)
ha subito una emimaxillectomia con perdita
dell'arcata dentaria superiore destra. Per questo motivo egli è costretto a
masticare solo sul lato destro e ultimamente ha perso diversi stucchi su questo
lato sicuramente dovuto al sovraccarico masticatorio. Ritengo quindi che
essendo queste cure conservative diretta conseguenza dell'affezione primaria i
rispettivi costi siano quindi a carico della cassa malati secondo le direttive
della sopraccitata OPAS." (doc. 4)
La
Cassa si è rifiutata di assumersi i costi dell'intervento, rilevando che:
"
(…)
secondo le indicazioni a nostra disposizione,
solo il trattamento legato alla malattia presente sulla parte destra superiore
rileva delle prestazioni generali in caso di malattia menzionate all'articolo
31 della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal).
Tuttavia la cura conservatrice rimarrà a carico del Signor RI 1 (…)."
(doc. 5)
Il
16 febbraio 2004, dopo uno scambio di corrispondenza, il Dr. __________, medico-dentista,
ha trasmesso all'assicuratore un preventivo di fr. 4'275.30 per cure
odontoiatriche comprendenti interventi ai denti 24, 25, 34 e 36 (doc. 6).
Con
scritto del 5 marzo 2004 l'assicuratore ha affermato:
"
(…)
secondo le indicazioni a nostra disposizione, il
trattamento per la corona sul dente 25, cioè le posizioni 4708, 4723 e 4065,
rileva delle prestazioni generali in caso di malattia menzionate all'articolo
31 della legge sull'assicurazione malattia (LAMal).
Tuttavia, la informiamo che la cura per il dente 36 e la sostituzione
dell'amalgama sui denti 24 e 34 non sono a carico nostro." (doc. 7)
Il
12 maggio 2004 il medico dentista fiduciario della Cassa ha esaminato la
fattispecie, affermando:
"
(…)
Les faits à ma connaissance
Monsieur RI 1 (__________) à la suite d'une Iésion maligne a subi
l'hémisection du maxillaire supérieur droit, ce qui a entrainé la perte des
dents 13 à 18.
Monsieur RI 1 prétend que le fait de ne manger que du cóté gauche lui
"abime" les dents et demande à son assurance de lui rembourser des
frais de fr. 4270.- de soins dentaires.
La maladie dont a souffert Monsieur RI 1, tumeur maligne du cóté
droit, est une maladie grave et non évitable du système de la mastication. Les
soins dentaires occasionnés par cette maladie devront étre pris en charge par
la caisse maladie, Art. 17C2 de l'Opas.
Mais le devis de fr. 4275,30 comprend les traitements suivants:
- 3 obturations provisoires
- 3 inlays céramiques et
- 1 couronne céramo-métallique
sur les dents 23, 34, 36 et 25, toutes du cóté gauche.
1. Malgré l'absence d'explication du médecin-dentiste traitant, on
peut sans se tromper affirmer que la carie de la dent 36, lère molaire
inférieure gauche est une maladie évitable du système de la mastication et
reste à la charge du patient.
2. La confection de 3 inlays céramiques dans une dentition soumise a
une "surcharge" n'est pas un traitement approprié, adéquat et
économique. L'inlay céramique est une obturation esthétique et fragile. Pour
les travaux en céramique, le caractère économique et adéquat n'est reconnu que
chez les patients présentant des arcades dentaires exemptes de caries ou
assainies." Ce qui n'est pas le cas de Monsieur RI 1 : arcade dentaire
supérieure droite absente.
3. Je conseille à l'assurance de n'accepter que la confection d'une
couronne céramo­métallique sur la 25, avec surface occlusale métallique
(…)."
(Doc. 9)
Il
18 maggio 2004 la Cassa ha confermato la presa di posizione del 5 marzo 2004 ed
ha respinto una richiesta dell'assicurato tendente alla presa a carico delle
spese di trasporto da __________ fino ad __________, rispettivamente __________,
dove l'interessato ha subito alcuni interventi per l'enucleazione del tumore e
la ricostruzione microvascolare primaria (doc. 10).
In
particolare l'assicurato in data 10 marzo 2004 aveva indicato alla cassa quanto
segue:
"
(…)
Inoltre
chiedo un rimborso spese per i continui viaggi effettuati con la vettura
privata da __________ a __________ e __________.
In
seguito le date delle visite operazioni e PET:
visite
eseguite a __________ e __________:
14.01.03
visita __________ 17.01.03 visita __________
19.01.03
ricovero fino inizi febbraio __________
07.02.03
visita __________
12.08.03
visita a __________ più __________
15.12.03
visita __________
16.02.04
visita __________ più __________
26.02.04
ricovero fino 02.03.04 __________
18.03.04
visita __________
(…)."
(Doc. H)
Con
decisione formale del 12 luglio 2004 (doc. O), confermata tramite decisione su
opposizione del 27 agosto 2004 la Cassa si è riconfermata nel rifiuto di
prendersi a carico ulteriori prestazioni (doc. A).
1.3.   Contro
quest'ultima decisione l'assicurato, rappresentato dall'avv. RA 1, è
tempestivamente insorto, affermando:
"
(…)
6.
Con
il presente ricorso si chiede a cod. lod. Tribunale di annullare la decisione
impugnata e di riconoscere al ricorrente il pagamento di tutti gli interventi
del Dr. __________ sulla base del preventivo del 16 febbraio 2004 (doc. F),
nonché il rimborso delle spese di trasferta a __________ e __________, ciò per
i seguenti motivi:
a)   il dr. __________, __________ medico del
signor RI 1 ha confermato con certificato medico del 20 settembre 2004 quanto
segue: "... Confermo che il sopraccitato è tuttora nelle mie cure e che
viene seguito regolarmente anche dai diversi specialisti coinvolti nelle
complesse cure del caso. Per questo motivo egli deve recarsi ad intervalli più
o meno regolari anche ad ____________________ __________ per esami speciali
quali la PET (positro emission tomography) non disponibili in Ticino. E’ quindi
ovvio che le relative trasferte siano a carico della Cassa Malati. A riguardo
delle cure dentarie previste dal Dr. __________ medico dentista del paziente
devo precisare che sono stati previsti degli intarsi in ceramica per evitare
qualsiasi metallosi visto che inizialmente l'affezione primaria si era
presentata come tale (tatuaggio di amalgama della gengiva) e che si è poi
rivelata maligna con le conosciute conseguenze. " (doc. Q);
b)   il dr. __________ aveva già illustrato il
proprio parere alla Cassa Malati con lettera del 15 ottobre 2003 con la quale
concludeva che "... essendo le cure conservative diretta conseguenza
dell'affezione primaria i rispettivi costi siano
quindi a carico della Cassa Malati secondo la
direttrice della sopraccitata OPAS..." (doc. C);
c)   l'enucleazione del tumore e la ricostruzione microvascolare
primaria è stata eseguita dal Dr. __________ di __________: appare evidente che
il ricorrente deve continuare a rivolgersi al suo medico ad __________ e
sottoporsi ai relativi esami a __________.
In Ticino non esistono medici specializzati che
possano assumere un simile caso, per cui i costi di trasferta devono essere
presi a carico della Cassa Malati;
d)   come indicato dallo stesso dr. __________ al
medico dentista dr. __________ in data 20 gennaio 2004 le cure conservative che
la Cassa Malati non vuole assumere hanno quale scopo la sistemazione della
dentatura restante che "... vista l'assenza del piano quadrante sicuramente
viene sollecitata sul lato sinistro in modo poco fisiologico..." (doc. E).
Il
nesso causale tra il danno subito ai denti e la malattia del ricorrente è
pacifico: ne consegue che la Cassa Malati è tenuta a riconoscere i costi di
intervento e di trasferta.
7.
Giusta
l'art. 31 della LAMal l'assicurazione obbligatoria assume le cure medico­-sanitarie
dell'apparato masticolatorio se le affezioni sono causate da una malattia grave
o dei suoi postumi.
L'Ordinanza
sulle prestazioni nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico­sanitarie,
al capitolo 5, cure dentarie, art. 17, ribadisce il principio dell'assunzione
delle cure del sistema masticatorio a dipendenza di malattie mascellari, quali
tumori maligni del viso. Deve in particolare sussistere il presupposto che
l'affezione abbia il valore di malattia e che il trattamento lo rende
necessario suddetta malattia. Dai certificati medici rilasciati dal dr. __________
risulta evidente il nesso causale tra il trattamento necessario sui denti 23,
34, 36 e 25 sul lato sinistro: la relazione è palese per cui le cure devono
essere assunte dall'assicurazione.
8.
Se
necessario, si chiede di sentire (o di richiamare un certificato medico) il
parere del medico che ha operato il ricorrente, dr. __________, __________, e
quello del dr. __________, presso l'Ospedale __________, __________, dal quale
il ricorrente è pure in cura. Subordinatamente si chiede la perizia.
9.
Appare
infine evidente che le spese di trasferta debbano essere pure assunte
dall'Assicurazione, in quanto non esiste per il ricorrente alternativa di
controlli in Ticino; anche in tal senso si chiede subordinatamente il parere
del dr. __________ e del dr. __________." (Doc. I)
1.4.   Con
risposta del 4 ottobre 2004 l'assicuratore propone di respingere il ricorso,
affermando:
"
(…)
Sulla base delle informazioni ricevute, il medico
dentista di fiducia della cassa malati,
conclude
che il Sig. RI 1 ha perso i denti 13 al 18. II
tumore maligno del lato destro di cui ha sofferto
l'assicurato è una malattia grave
ed inevitabile del sistema masticatorio. Le cure dentarie
devono pertanto essere prese
a carico secondo l'art. 17c 2
dell'OPre.
Tuttavia il preventivo comprende dei trattamenti sui
denti 23, 34, 36 e 25, tutte dal lato sinistro,
che non sono in relazione con
la malattia di cui sopra.
Inoltre l'articolo 32 LAMaI precisa che le prestazioni di
cui agli articoli 25-35 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. Secondo
l'articolo 35 LAMal, gli assicuratori non possono
assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni
ai sensi degli articoli 25-33.
L'articolo
26 OAMaI specifica in quali casi è riconosciuto il contributo alle spese di
trasporto." (Doc. III)
in
diritto
In
ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N.,
I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4
febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R.
e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99;
STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è l’assunzione dei costi per gli interventi prospettati dal Dr. Med.
__________ ai denti 24, 35 e 36 del ricorrente, nonché delle spese di trasporto
fino a __________, rispettivamente ad __________, per le visite che ha dovuto
effettuare l’assicurato.
2.3.   Per
quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25 LAMal,
applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di
attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.
17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la
lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari
che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma
tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in
applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid.
2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347
seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un
trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa
di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31
cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
In
una recente sentenza il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a
regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia,
bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva)
nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una
delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio
2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione; DTF 124 V 199 consid.
2d).
L’Alta
Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento
medicamentoso di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1
OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare
l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione
dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio
2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione).
2.4.
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie
gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
(…)
a.   malattie
dentarie:
1.  granuloma
dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni o soprannumero di denti o
germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b.   malattie
del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite
prepuberale,
2.  parodontite
giovanile progressiva,
3.  effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie
dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori benigni dei mascellari, della
mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti
(senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;
d.   malattie dell'articolazione temporo-mandibolare
e dell'apparato motorio:
1.  artrosi
dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione
del condilo e del disco articolare;
e.   malattie
del seno mascellare:
1.  rimozione
di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2.  fistola
oro-antrale;
f.         disgrazie che provocano affezioni
considerate come malattie, quali:
1.  sindrome
dell'apnea del sonno,
2.  turbe
gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie
cranio-facciali gravi."
2.5.   L’art.
18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema
sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una
resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della
funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari"
Con
l'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto il cpv. 2 secondo il quale le
spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa
garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di
fiducia.
L’elenco
come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi
dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie
elencate (cfr. STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 consid.
2.4; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
2.6.   Secondo
l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999, l’assicuratore
deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure
mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia
maligna;
d. endocardite."
2.7.   Per
quanto concerne il caso di specie, come visto in precedenza (cfr. consid. 1.1),
l'insorgente ha chiesto l'assunzione dei costi di un intervento ai denti prospettato
dal Dr. med. dent. __________, medico dentista.
Il
TCA ha interpellato il dentista curante. Alle domande poste dal Tribunale lo
specialista, dopo aver rammentato di conoscere “
il sig. RI 1, quale
paziente, in cura dagli anni __________, in seguito dal 25.08.03 in trattamento
conservativo per i denti 25 e 36
”, ha risposto negativamente alla questione
a sapere se le cure prospettate con il preventivo del 16 febbraio 2004 fossero
necessarie per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche
contemplate nell’art. 19 OPre o sono attinenti a malattie gravi sistemiche o ai
loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione contemplate nell’art. 18
OPre (doc. V e VII).
Alla
questione di sapere se “
le cure previste nel preventivo del 16 febbraio 2004
sono da effettuare a causa di un danno ai denti (a) provocato direttamente
dalla malattia di cui è affetto RI 1 (melanoma maligno con ulcerazione in materiale
bioptico della regione gengivale) e/o (b) provocato direttamente dalle
cure instaurate per il trattamento di tale malattia?
” (doc. V), il curante
ha affermato che “
i denti da trattare sono i seguenti: 24,25, 35, 36 di cui
sono danneggiati il 25 per frattura e il 36 per carie
.” e che “
per
quanto riguarda il dente cariato 36 non c’è nesso diretto con la malattia
.”
(doc. VII)
Circa
il 24 e il 35, il medico rileva che “
il paziente desidera eliminare
l’amalgama
.” (doc. VII)
Il
curante, chiamato a presentare osservazioni in merito al parere del dentista
fiduciario della cassa, afferma inoltre:
"
La cura definitiva del dente 25 è presa a carico
dall’assicurazione malattia.
Per la sostituzione delle altre otturazioni ho proposto la confezione
di tre intarsi in ceramica per i seguenti motivi:
a)
il paziente
rifiuta otturazioni in amalgama
b)
il paziente
rifiuta otturazioni in oro
c)
le
otturazioni alternative sono in composito oppure in ceramica.
Le otturazioni in composito su denti posteriori e superfici estese sono
sicuramente più economiche, ma meno resistenti degli intarsi in ceramica.
Per tale motivo ho proposto questi ultimi, quale migliore soluzione.
6. Faccio presente che, il rifiuto del paziente di accettare
otturazioni in metallo e specialmente in amalgama, è comprensibilmente dovuto
al timore di avere ancora possibili inclusioni di resti metallici o tatuaggi
nei tessuti molli. Queste inclusioni e/o tatuaggi possono assomigliare molto ad
un melanoma, di cui il paziente ha avuto esperienza diretta (v. rapporto del Prof.
Dr. __________ 02.09.04)." (doc. VII)
Va
rilevato che l’insorgente, pendente causa ha prodotto ulteriore documentazione
medica.
Il
14 settembre 2004 il Dr. Med. __________, __________ dell’__________, ha in
particolare affermato che “
il paziente è stato sottoposto nel gennaio 2003
ad una resezione parziale della mascella destra per un melanoma maligno. Una
ricostruzione finora non ha potuto essere effettuata a causa dell’insorgenza
della recidiva tumorale di cui sopra, che ha dovuto essere trattata con
chemioterapia fino a luglio di quest’anno. Ora si vuole che i problemi dentari
lamentati dal paziente siano consecutivi al trattamento chirurgico di cui
sopra, a sua volta dettato dalla presenza di una neoplasia maligna. Non si
tratta quindi di cure dentarie abituali o preventive, ma invece di una chiara
conseguenza medica della patologia di cui soffre il paziente
.” (doc. T1)
Il
dott. med. __________, FMH medicina interna e medicina manuale, il 22 ottobre
2004 ha certificato che il paziente soffre di “
melanoma mascellare dx, stato
dopo chemioterapia con Cistaplino, Vinblastina e Dacarbazina e stato dopo neck dissection
I-IV
”. Egli afferma che “
in base a queste patologie, all’intervento
effettuato in data di gennaio 2003 e soprattutto a causa della chemioterapia,
il paziente, attualmente, presenta uno stato di carie progressiva. Per questo
necessita di stucchi ai denti.
” (doc. T2)
Malgrado
le affermazioni dei due specialisti va ribadito che nel caso di specie oggetto
del contendere sono unicamente gli interventi ai denti 24, 35 e 36 (per il 25
la Cassa ha già dato il suo consenso all’assunzione dei costi), tutti sulla
parte sinistra del viso (cfr. parere medico fiduciario, doc. 9). Eventuali
ulteriori trattamenti, in particolare ricostruttivi, sulla parte destra della
mascella, non sono, in concreto, litigiosi.
Per
quanto concerne la carie presente sul dente 36 il dr. med. dent. __________,
curante dell’insorgente, afferma che non vi è nessun nesso diretto con la
malattia e, viste le domande poste dal TCA (doc. V), neppure con le cure
instaurate per il trattamento della malattia (cfr. doc. V e VII, domanda e
risposta 4).
Per
cui, accertato che il parere del medico operante concorda con quello del medico
fiduciario, i costi dell’intervento sul dente 36 non sono a carico
dell’assicuratore, non essendoci alcun nesso con la grave malattia di cui è
affetto l’insorgente e con le cure istaurate.
Circa
i denti 24 e 35 il dr. med. __________ ha affermato che “
il paziente desidera
eliminare l’amalgama
”. (doc. VII, sottolineatura del redattore)
Ciò
significa che l’intervento è stato fatto su richiesta dell’assicurato. Del
resto in sede di osservazioni l’interessato non ha smentito le risposte del
curante (doc. X).
Con
scritto 6 dicembre 2004 il TCA ha nuovamente interpellato il dr. dent. __________,
chiedendogli se “
Gli interventi ai denti 24 e 35 vanno effettuati perché i
denti sono danneggiati, si sono fratturati, hanno perso l’amalgama o perché il
paziente ha chiesto di eliminare l’amalgama e sostituirla con altri tipi di
otturazione?
”, il medico ha affermato che “
i denti 24 e 35 non sono
attualmente danneggiati. Il paziente desidera eliminare l’amalgama per i motivi
precedentemente espressi
.” (doc. XIII).
Il
dr. med. __________ in data 20 settembre 2004 ha rilevato che “
a riguardo
delle cure dentarie previste dal Dott. __________ medico dentista del paziente
devo precisare che sono stati previsti degli intarsi in ceramica per evitare
qualsiasi metallosi visto che inizialmente l’affezione primaria si era
presentata come tale (tatuaggio di amalgama alla gengiva)  che si è poi
rilevata maligna con le conosciute conseguenze
.” (doc. Q) Ciò conferma che
il ricorrente voleva eliminare, comprensibilmente, gli stucchi che avevano
contribuito a provocare la grave malattia di cui è affetto.
Alla
luce delle risposte fornite dal dentista e degli atti di causa emerge che anche
gli interventi ai denti 24 e 35 non sono in connessione con la grave malattia
di cui è affetto il ricorrente, bensì sono dovuti a richieste dello stesso
paziente nei confronti del medico-dentista e non vanno pertanto assunti
dall’assicurazione contro le malattie.
Rettamente
la Cassa ha pertanto rifiutato di assumersi i costi dei trattamenti ai denti
24, 35 e 36.
Ciò,
occorre ribadirlo, non concerne in alcun modo altri interventi su altri denti
che saranno, semmai, oggetto di altre decisioni da parte dell’assicuratore in
caso di disaccordo.
2.8.   Per
quanto concerne le spese di trasporto va evidenziato che
giusta l'art. 25
cpv. 2 LAMal, le prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie
e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto
comune di un ospedale (lett. e). Fra le altre prestazioni, per il cpv. 2 lett.
g dell'art. 25 LAMal, le casse sono tenute ad accordare un contributo alle
spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio.
Nel
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I pag. 124), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
lettera f
Sempre nell'ottica di un'assicurazione con un catalogo delle
prestazioni uniforme, assicurazione che interverrà sussidiariamente in caso
d'infortunio, introduciamo la presa a carico di costi di trasporto d'urgenza e
di salvataggio mediante un contributo a queste spese che il Consiglio federale
dovrà stabilire (cfr. art. 27 cpv. 2). Diverse possibilità possono essere prese
in considerazione (segnatamente contributo-limite annuale, contributo degressivo).
L'introduzione di detta prestazione è stata contestata nel corso della
procedura di consultazione. Ci limitiamo pertanto a prevedere un contributo
alle spese, e non l'assunzione integrale delle stesse, come previsto nel
progetto Schoch. Questa copertura ci sembra tuttavia giustificata tanto in caso
di malattia quanto a titolo sussidiario in caso d'infortunio."
Per
l'art. 33 OAMal, sentita la commissione, il dipartimento designa il contributo
alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2
lettera g della legge; i trasporti da un ospedale all'altro, necessari dal
profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero.
Giusta
l'art. 56 OAMal chiunque è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula
con un assicuratore malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o di
salvataggi, può esercitare a carico di questo assicuratore.
Gli
art. 26 e 27 OPre prevedono:
"
l'assicurazione assume il 50% delle
spese per trasporti indicati dal
profilo
medico
al fine della
somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che
il paziente ha il diritto di
scegliere,
se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di
trasporto pubblico o privato. II contributo massimo è di fr. 500.- per anno
civile.” (art. 26 cpv. 1, sottolineature del redattore)
“Il
trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze
mediche del caso." (art. 26 cpv. 2)
“Per
salvataggi in Svizzera, l'assicurazione assume il 50 per cento delle relative
spese. Il contributo massimo è di 5000 franchi per anno civile.” (art. 27)
Il
TFA, in una sentenza del 26 settembre 2001, pubblicata in SVR 2002 KV nr. 25
pag. 89, si è chinato sulla questione a sapere se l'intervento di un'ambulanza
e del medico, chiamati da un'assicurata che aveva scoperto il marito, privo di
conoscenza, in un bosco, era da considerare un trasporto ai sensi dell'art. 26
OPre. L'Alta Corte ha affermato che l'assicurazione malattia deve assumere i
costi di trasporto se esso è avvenuto in relazione a prestazioni di cura; se
queste sono state in seguito effettivamente eseguite non è rilevante per
l'obbligo di assunzione dei costi. I giudici federali hanno affermato:
"
3a) En l'espèce, l'état de santé de l'assuré, à la
suite de son malaise soudain, ne pouvait pas laisser de doute sur la nécessité
d'une intervention d'urgence, proche par ailleurs d'un sauvetage au sens de
l'art. 27 OPAS. Il n'est pas contesté que, dans ce sens, au moment où il a été
requis, le transport par ambulance se justifiait, voire s'imposait médicalement
pour permettre la dispensation des soins nécessaires par les médecins et le
personnel hospitalier. De même est-il constant qu'au moment où il a été fait
appel à l'ambulance, Z était en vie, inconscient ou à demi-conscient.
b) Cette situation se distingue ainsi, aussi bien d'une des hypothèses
visées par la prise de position de l'OFAS du 13 septembre 1999, soit l'appel à
une ambulance sans qu'une mesure médicale ou le transport du malade ne s'impose
en définitive et du cas, évoqué par l'OFAS dans ses observations, où la
personne à transporter est déjà décédée au moment de l'appel.
c) En réalité, ce qui importe c'est que le transport soit requis - et
nécessaire - en vue de dispenser des soins, et non pas que les soins aient été
effectivement dispensés par la suite. En effet, si une telle exigence était
posée, le risque découlant du décès susceptible de survenir jusqu'au moment du
transport effectif, pendant le transport ou après le transport et jusqu'à la
dispensation des premiers soins demeurerait, sans justification, à la charge de
l'assuré. Or, de par leur nature, ces frais de transport commencent à courir
dès leur mise en oeuvre et non dès la prise en charge de la personne malade ou
accidentée. C'est pour ce motif que pour juger de la nécessité de ce moyen et
de sa justification, il convient de se placer au moment où il a été fait appel
à l'entreprise de transport (cf. dans ce sens en matière de sauvetage Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[
SBVR
]
, n. 148 sv., en particulier n. 151 au sujet de l'appréciation ex ante
de la menace grave pour la santé ou pour la vie).
Le jugement entrepris est dès lors conforme au
droit fédéral."
Eugster, Krankenversicherung, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
,
pag. 76 n. 149, afferma come:
"
Das KVG kennt bei den medizinisch notwendigen
Transportkosten keine volle Kostendeckung, sondern beschränkt sich auf einen
Beitrag (art. 25 Abs. 2 lit. g KVG; Art. 26 Abs. 1 und 2 KLV). Die Leistungen
werden nicht nur bei Krankheit, sondern auch bei Unfall erbracht. Anspruch auf
Transportkostenbeiträge hat die versicherte Person, die zum Zwecke der
Durchführung diagnostischer oder therapeutischen Massnahmen zu einem
Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich indessen in der Notlage
einer Rettungssituation zu befinden.
Welche Leistungstatbestände unter Art. 25 Abs. 2
lit.
g KVG fallen, ist noch wenig geklärt und wird
teilweise kontrovers diskutiert. Art. 26 Abs. 1 KLV ist nach unserem Standpunkt
dahin zu verstehen, dass kein Leistungsanspruch besteht, wenn sich der
Patient trotz Krankheit zumutbarerweise mit einem öffentlichen Verkehrsmittel
in einem Taxi oder von Angehörigen im Privatauto transportieren lassen kann.
Der Verordnungsgeber erachtet die damit verbundenen Kosten als
Aufwendungen des allgemeinen Haushalts, die im Rahmen der
Schadenminderungspflicht als zumutbare Selbstkosten gelten. Ein Lei­stungsanspruch
entsteht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf eines Sanitätsfahrzeuges mit
speziellen Ausstattungen oder Begleitdiensten, die den medizinischen
Anforderungen des Falles entsprechen.
Art. 26 Abs. 1 KLV schliesst wohl dem Wortlaute nach, nicht aber nach
der
ratio
legis, Rücktransporte vom
Leistungserbringer zum Wohn- oder Aufenthaltsort der versicherten Person aus;
auch Rücktrans­porte können i.S.v. Art. 25 Abs. 2
lit.
g KVG medizinisch notwendig und damit
Pflichtleistung sein.
Der Gesetzgeber wollte ferner Beiträge nicht nur bei Notfällen,
sondern bei allen medizinisch notwendigen Transporten vorsehen. Mit dem Begriff
der Transportkosten ist schliesslich die Vorstellung verbunden, dass der
Patient zum Leistungserbringer gebracht oder dorthin begleitet werden muss.
Daher besteht kein Anspruch auf Transportkostenbeiträge, wenn sich eine Person
selbständig, aus eigenen Kräften und ohne die Notwendigkeit der Inanspruchnahme
von Spezialfahrzeugen zu einem Leistungser­bringer begeben kann."
(sottolineature del
redattore)
2.9.   Nel
caso di specie l’insorgente chiede l’assunzione dei costi di trasporto con
l’auto privata per trasferirsi a __________ e ad __________ dove è stato
sottoposto a delle visite mediche.
Con
scritto del 10 marzo 2004 l’interessato ha affermato:
"
Inoltre chiedo un rimborso spese per i continui
viaggi effettuati con la vettura privata da __________ a __________ e __________.
In seguito le date delle visite operazioni e PET:
visite eseguite a __________ e __________:
14.01.03 visita __________
17.01.03 visita __________
19.01.03 ricovero fino inizi febbraio __________
07.02.03 visita __________
12.08.03 visita a __________ più __________
15.12.03 visita __________ 16.02.04 visita __________ più __________
26.02.04 ricovero fino 02.03.04 __________
18.03.04 visita __________." (Doc. H)
Nel
caso concreto il ricorrente ha utilizzato, per le sue trasferte a __________ ed
__________, l'automobile privata. L’insorgente ha pure allegato 2 biglietti
intitolati “conferma prezzo” e recanti le tariffe in treno verso le due città
svizzere.
Alla
luce della dottrina citata e della STCA del 2 giugno 2003 nella causa M. (inc.
36.2003.39), dove il TCA ha confermato le conclusioni cui è giunto Eugster,
secondo il quale i trasporti sono a carico della LAMal solo se non è possibile spostarsi
tramite veicoli pubblici o privati, le spese di trasporto quali quelle
sostenute dal ricorrente nel caso di specie, non rientrano nelle spese di
trasporto poste obbligatoriamente a carico della LAMal, indipendentemente dalla
necessità delle cure, non messa in discussione peraltro nemmeno dalla Cassa.
Infatti
l'assicurazione assume il 50% (ma al massimo fr. 500.-- all’anno) delle spese
per trasporti che sono indicati dal profilo medico e solo se lo stato di salute
del paziente non consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o
privato. Ciò deriva dal principio – comune a tutti i campi delle assicurazioni
sociali – secondo cui l’assicurato è tenuto all’obbligo di ridurre le
conseguenze economiche negative del danno alla salute.
Nel
caso di specie l’interessato non fa valere motivi per i quali sarebbe stato
necessario un trasporto tramite ambulanza o un altro mezzo di trasporto “
sanitario
”.
Il
solo fatto di doversi recare fuori dalla propria zona di residenza per
effettuare controlli specialistici non è un motivo per far assumere i costi del
viaggio dall’assicurazione sociale.
Anche
su questo punto il ricorso deve pertanto essere respinto.
2.10.   L’interessato,
nel proprio ricorso, chiede l’assunzione di alcune prove, tra le quali i pareri
del medico che lo ha operato, il Dr. __________ di __________, del dr. __________
presso l’Ospedale __________ di __________ ed eventualmente una perizia (cfr.
doc. I).
Nel
caso concreto agli atti sono state acquisite informazioni dettagliate presso il
Dr. med. dent. __________ e sono consegnati certificati medici necessari
all’evasione del ricorso.
Nel
corso d’istruttoria al Dr. med. dent. __________ sono state poste precise e
specifiche domande cui il professionista ha risposto e sulle quali le parti
hanno potuto prendere posizione. Del resto, le considerazioni di quest’ultimo
sono rimaste incontestate. Il materiale probatorio acquisito appare dettagliato
e completo e la fattispecie chiarita in maniera sufficiente. Una perizia,
audizioni testimoniali o l’assunzione di altre prove non porterebbero nessun
elemento di novità per la valutazione della fattispecie circa la presa a carico
degli interventi ai denti.
Anche
per quanto concerne il rimborso delle spese di trasporto, l’audizione di testi
o l’assunzione di ulteriori prove si rivela superflua. Infatti, la risoluzione
di questo problema è essenzialmente giuridica e un parere dei medici citati dal
ricorrente non avrebbe alcuna influenza sull’esito della causa.
Conformemente alla costante
giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
pag. 212 n. 450, KOlZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des
Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H
268/01 e 269/01; STFA del 13 maggio 2003 nella causa T.T.C. SA, H 218/01; DTF
122 II 469 consid.
4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF
120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid.
3c e
riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto
di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente
art. 4 vCost. fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF
122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto,
considerato come la presente causa abbia potuto essere decisa sulla scorta
degli atti acquisiti da questo TCA, che appaiono chiari e ancora non contestati
nel loro contenuto, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il
ricorso é
respinto
.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Gianluca
Menghetti