ti_gerichte · 32.2006.54 · 2007-03-27 · it
Revisione. Sulla base degli atti non é possibile escludere un peggioramento della sitauzione invalidante. Rinvio atti per perizia psichiatrica e accertamento dell'aspetto reumatologico. Se vi é un peggioramento in entrambe le patologie va interpellato un perito per stabilire se vi é o meno cumulo.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.03.2007 32.2006.54
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.03.2007 32.2006.54
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.03.2007 32.2006.54

Raccomandata
Incarto n.
32.2006.54
FS
Lugano
27 marzo 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30
gennaio 2006 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità
, 6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, classe __________ – da ultimo attiva quale ausiliaria di pulizie e aiuto cucina
presso l’__________ dove ha effettuato l’ultimo giorno lavorativo effettivo il
12 ottobre 1998 (doc. AI 12/3) – è stata posta al beneficio di una rendita
intera dal 1° ottobre 1999 al 31 dicembre 2001 e di una mezza rendita dal 1°
gennaio 2002 (decisione 15 gennaio 2003, doc. AI 52/1-4 e 51/1).
1.2.   A
conclusione della revisione, avviata d’ufficio nell’agosto 2004 (doc. AI
55/1-2), con decisione 30 dicembre 2004 (doc. AI 65/1-2), confermata con
decisione su opposizione 30 gennaio 2006 (doc. AI 74/1-5), l’Ufficio AI ha confermato
il diritto alla mezza rendita.
1.3.   Con
il ricorso in oggetto l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, postula il
riconoscimento di una rendita intera, per un grado d’invalidità del 100%, a
contare dal mese di agosto 2004.
In
sostanza, riconfermate le motivazioni addotte con l’opposi-zione – contestazione
della valutazione medica, richiesta di una rivalutazione psichiatrica a cura
della dr.ssa __________ che già si era espressa con perizia 22 luglio 2001 e
domanda di una nuova valutazione reumatologica per stabilire le attività ancora
esigibili (doc. AI 66/1-7) – l’insorgente, da una parte sostiene un
peggioramento della problematica lombovertebrale (riservandosi di produrre la
documentazione medica dell’intervento chirurgico al quale sarà sottoposta da
parte del dr. __________), dall’altra ha ribadito di essere invalida al 100%
producendo nuova documentazione medica dalla quale si evince che è in terapia dal
4 aprile 2005 e che la dr. __________ l’ha dichiarata inabile al lavoro nella
misura del 100% almeno dall’inizio del mese di gennaio 2005.
1.4.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI ha osservato quanto segue:
"
(…)
Come di consueto, l’amministrazione ha sottoposto al
vaglio del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) la documentazione medica
summenzionata.
A giudizio di quest’ultimo (cfr. a tal proposito le
annotazioni 15.3.2006 del Dr. __________ del SMR dell’AI qui allegateVi), a far
tempo dal mese di aprile 2005 lo stato di salute dell’assicurata in questione
può aver subito un peggioramento (tale aspetto dovrà pertanto essere oggetto di
approfondita valutazione peritale); in sostanza, si ritiene corretto procedere
ad ulteriori indagini di carattere medico, segnatamente di natura psichiatrica.
(…)” (doc. III)
1.5.   Con
scritto 7 aprile 2006 al TCA l’assicurata ha indicato i mezzi di prova
richiesti e preso posizione sulle annotazioni 15 marzo 2006 del dr. __________.
Delle
argomentazioni sviluppate dall’assicurata si dirà, se necessario, nei considerandi
successivi.
considerando,
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è la valutazione medico-teorica operata dall’Ufficio AI che, non
constatando nessun cambiamento della situazione invalidante, ha confermato, in
via di revisione, il diritto alla mezza rendita. L’assicurata sostiene che vi è
stato un aggravamento della malattia, che è totalmente inabile al lavoro e postula
il riconoscimento di una rendita intera.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.
216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la
formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello
assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; STFA del 14 luglio 2006 nella causa
A. [U 156/05], consid. 5; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura
dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione
personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza
emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera
precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una
valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V
313).
2.4.   Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di
una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande
invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si
ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del
grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è
stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il
grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è
modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3
OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno
per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente
o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata
soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art.
88 a
cpv. 1 OAI). Analogamente,
in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione
non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso
sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto
invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un
cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC
1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la
revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche
dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di
guadagno.
2.5.   Nell’ambito
della richiesta di prestazioni AI del 1° febbraio 2000, l’assicurata era stata
riconosciuta abile al lavoro nella misura del 50%.
Nella
perizia 20 luglio 2001 (doc. AI 32/1-13) il dr. __________, FMH in medicina
interna e reumatologia, posta la diagnosi di “disturbo somatoforme del dolore
con: dolori diffusi al carico, 3/5 segni di Waddel positivi, iposensibilità emicorpo
sinistro – modica sindrome lombo-spondilogena cronica su: turbe statiche (scoliosi
sinistro destro convessa ed iperlordosi lombare), insufficienza muscolare –
modiche alterazioni degenerative (spondilartrosi da L2 a S1) – stato dopo M. di
Scheuermann” (doc. AI 32/8-9), aveva riconosciuto l’assicurata abile al lavoro
nella misura del 50% nella sua attività e del 100% in un’attività leggera adeguata
osservando che “(…) ritengo altresì necessaria, prima di una riqualifica professionale,
una perizia psichiatrica per escludere un problema psichiatrico maggiore come
causa di questa sindrome somatoforme. Problema psichiatrico che potrebbe
ritenere necessaria una maggiore inabilità lavorativa, rispetto alla mia attuale
valutazione, che si basa unicamente su criteri reumatologici (…)” (doc. AI
32/12).
Nella
perizia 22 luglio 2001 (doc. AI 40/1-11 e 39/1-3) la dr.ssa __________, FMH in
psichiatria e psicoterapia, posta la diagnosi di “sindrome somatoforme da
dolore persistente (F45.4 dell’ICD 19) in struttura di personalità psicotica (F
60.9 dell’ICD 10)” (doc. AI 40/9), aveva espresso la seguente valutazione (e prognosi):
"
(…)
Dai test di psicodiagnostica e dalla relazione transferale
che l’assicurata riesce a stabilire con me durante i due incontri emerge
un’inadeguatezza psichica e un’incongruenza affettiva con tendenza a
confondersi con me. “Io so già tutto e non posso non sapere, è tutto chiaro,
trasparente ….”. Intuizioni confabulatorie e costruzioni di una neorealtà con
confusione tra lei e me persistente durante ambedue gli incontri.
Disturbo di mentalizzazione, fuga dalla vita
intrapsichica fantasmatica e dell’an-goscia verso la somatizzazione della
stessa, che conducono alla fissazione e all’impossibilità di elaborazione del
dolore fisico che diventa il sintomo predominante.
Il funzionamento mentale risulta di tipo fusionale
compromette la percezione dei limiti e l’esame della realtà con inevitabile
disfunzione dell’adattamento alla realtà in generale e a quella psicosociale in
particolare, ma l’assicurata opera il diniego di tutto questo vissuto. A mio parere
esiste una compromissione della capacità di adattamento psicosociale duratura
di questa paziente per ragioni psichiatriche e somatiche che compromette la
capacità lavorativa complessivamente del 50%, per ambedue problematiche sommate
assieme.
L’inacessibilità di questa paziente alle
cure psichiatriche e le somatizzazioni delle angosce fanno pensare alla
cronicizzazione del quadro psicopatologico senza possibilità di ulteriori
miglioramenti
.
Prognosi del caso:
alquanto infausta.
(…)” (doc. AI 40/10, sottolineatura del redattore)
Nel
rapporto medico 2 settembre 2004 (doc. AI 56/1-2) la dr.ssa __________, FMH in
reumatologia, posta la diagnosi di “sindrome lombo-vertebrale e pseudoradicolare
a livello L5-S1 a sx su base degenerativa e discopatia degenerativa a livello
L5-S1”, ha attestato che lo stato di salute dell’assicurata è suscettibile di
peggioramento ritenedo indicato un accertamento medico supplementare.
Nel
rapporto medico 10 settembre 2004 (doc. AI 57/1-4) la dr.ssa __________, FMH in
medicina interna, posta la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa
di “lombalgia con irradiazione pseudo radicolare e cervico-dorsalgie in paziente
con: discopatia degenerativa da L2 a L3 e L5-S1, sindrome neofasciale, sindrome
delle faccette articolari – depressione reattiva a carattere medio grave –
anemia ferripriva”, ha attestato un’incapacità lavorativa al 100% dall’8 ottobre
1998. La dr.ssa __________ – dopo aver rilevato nell’anamnesi che “(…) come
referti collaterali abbiamo una patologia depressiva a carattere medio grave
che richiede il trattamento specifico di antidepressivi. Da segnalare che
la paziente non è in cura psichiatrica in quanto per ragioni linguistiche, un
trattamento da un psicoterapeuta che è di tipo particolare nell’approccio
verbale sarebbe comunque difficoltoso. Risponde bene alla terapia ma i farmaci
la rendono stanca ma perlomeno le permettono il riposo notturno (…)” e
constatato che “(…) in riferimento all’esame reumatologico mi riferisco al
rapporto redatto dalla Dr.ssa __________ e segnalo che i riflessi osteo-tendinei
sono diminuiti tutti dalla parte sinistra. La paziente deambula con una zoppia
talvolta molto marcata non riesce a mantenere per molto tempo l’ortostatismo e
neanche la posizione seduta. Svolge come detto anche con difficoltà le sue
mansioni di casalinga (…)” – ha concluso che “(…) la prognosi lavorativa è
sicuramente sfavorevole come anche non è possibile nessun tipo di reintegrazione
professionale soprattutto anche per problemi linguistici, di scolarità limitata
e anche proprio delle condizioni della paziente stessa che come detto non
riesce a svolgere con cura nemmeno i suoi fabbisogni fisiologici ed è aiutata
in tutto dal 1998 dai famigliari. Da segnalare che questi devono comunque
aumentare il loro aiuto in decrescendo a partire dall’anno 2000 in poi per
l’aggravarsi delle condizioni della stessa (…)” (doc. AI 27/3-4,
sottolineature del redattore).
Nel
rapporto 22 dicembre 2003 della Clinica di riabilitazione di __________,
sottoscritto dal Primario, dr. __________ e dai medici assistenti dr. __________
e dr. __________ (doc. AI 57/6-8), in particolare si osserva che “(…) in
considerazione del quadro clinico globale, abbiamo richiesto un consulto
psichiatrico al fine meglio di definire le eventuali problematiche
sottogiacenti. Dal punto di vista specialistico è emerso: trattasi di una donna
ben compensata da un punto di vista timico. Non si ritiene che abbia bisogno di
una terapia anti-depressiva con Remeron in quanto le causa frequentemente
sonnolenza. Prima di sospendere la terapia con Remeron tuttavia la paziente vorrebbe
discuterne con la Dott.ssa __________ (…)” (doc. AI 57/8).
Sulla
base di questi dati il dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 9 novembre
2004 ha concluso che “(…) dai rapporti agli atti, reumatologa, e curante con
allegato rapporto di degenza a __________ dal 26.11 al 24.12.2003 si evidenzia
una situazione sovrapponibile (dal punto di vista clinico e radiologico) con
quanto evidenziato nelle nostre perizie (reuma e psi) che hanno portato alla
decisione del grado AI 50%. Conferma dell’attuale grado AI (…)” (doc. AI 59/1).
In
sede di opposizione l’assicurata ha prodotto la lettera 29 dicembre 2004, indirizzata
alla sua rappresentante, nella quale la dr.ssa __________ ha precisato che “(…)
la paziente è stata vista dal Dr. __________ ed è stata ricoverata alla clinica
di __________ per riabilitazione. Prima lavorava come donna delle pulizie e,
come ho già scritto nel mio rapporto per l’Assicura-zione Invalidità, questo
lavoro non sarà più possibile. Ho chiesto al medico perito dell’AI per un’altra
possibilità di lavoro. Dal 2002 lo stato clinico non è cambiato, e clinicamente
non ho potuto confermare un peggioramento tipo sindrome radicolare compressiva.
Come già scritto sopra, il lavoro come donna delle pulizie non sarà più
fattibile dalla Signora RI 1. Un lavoro più leggero, dove la paziente ha la
possibilità di riposare, di non alzare pesi e non assumere posizioni sbagliate
con la schiena, sarebbe possibile al 50% (…)” (doc. AI 66/10).
Con
annotazioni 23 gennaio 2006 il dr. __________ ha osservato:
"
Nel novembre 2004 avevo
valutato la situazione, basandomi sui rapporti dei curanti, sul rapporto
d’uscita da __________ (22.12.2003).
Dal punto di vista reumatologico la situazione era
sovrapponibile a quella della perizia del 2001, e dal punto di vista
psichiatrico, dal rapporto di __________ si legge che da un consulto
specialistico psichiatrico è emerso che l’A. è “ben compensata dal punto di
vista psichico”, tanto da ritenere che non avesse bisogno di una terapia
antidepressiva.
In base a questi dati ho ritenuto giustificato
confermare il grado AI 50%, senza visitare l’A.
Faccio inoltre notare che sia la curante che la reumatologa
hanno sempre ritenuto l’A. inabile al 100% dal 1998, cosa che non è stata
confermata alle perizie (reumatologica e psichiatrica) eseguite nel 2001.
La dr.ssa __________ valutato una IL del 50%, ritenendo
che non ci fossero possibilità di ulteriori miglioramenti. Questo significa la
frase: prognosi infausta.
Visto che nel rapporto del dicembre 2003 di __________
una patologia psichica viene messa in dubbio, non c’è nessun bisogno di far
rivalutare l’A. dal punto di vista psichiatrico, per constatare se vi è stato
un peggioramento.
Non sono indicati ulteriori accertamenti medici.” (doc.
AI 73/1)
2.6.   Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed
esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi,
prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in
piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione
delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni
dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella
causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U
329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF
122 V 160 consid. 1c; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01],
consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile
1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24
dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e
332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio
1995 in
re A. C; cfr.
anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine,
non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità
(DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in
un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in
dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C.,
I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
Inoltre, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Infine,
va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia
del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag.
628-
629, in
particolare la nota
158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare
la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische]
Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve
innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche,
la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia,
il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con
sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.7.   Nella
fattispecie, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore
probatorio di rapporti medici, questo TCA non può aderire alle conclusioni cui
è giunto l’Ufficio AI che, sulla sola base degli atti di causa, ha confermato
il diritto dell’assicurata ad una mezza rendita ritenendo lo stato di salute
invariato.
Infatti,
nella perizia 22 luglio 2001, la dr.ssa __________, dopo aver evidenziato che
“(…) a mio parere esiste una compromissione della capacità di adattamento psicosociale
duratura di questa paziente per ragioni psichiatriche e somatiche che
compromette la capacità lavorativa complessivamente del 50%, per ambedue
problematiche sommate assieme. L’inacessibilità di questa paziente alle cure
psichiatriche e le somatizzazioni delle angosce fanno pensare alla cronicizzazione
del quadro psicopatologico senza possibilità di ulteriori miglioramenti (…)”,
ha definito la prognosi del caso “(…) alquanto nefasta (…)”  (doc. AI
40/10, sottolineatura del redattore).
Nel
suo rapporto 10 settembre 2004, la dr. __________ ha posto anche la diagnosi di
“depressione reattiva a carattere medio grave” e nell’anamnesi ha precisato che
“(…) come referti collaterali abbiamo una patologia depressiva a carattere
medio grave che richiede il trattamento specifico di antidepressivi. Da
segnalare che la paziente non è in cura psichiatrica in quanto per ragioni
linguistiche, un trattamento da uno psicoterapeuta che è di tipo particolare
nell’approccio verbale sarebbe comunque difficoltoso. Risponde bene alla
terapia ma i farmaci la rendono stanca ma perlomeno le permettono il riposo
notturno (…)” (doc. AI 57/3, sottolineatura del redattore).
Ora,
vista la prognosi nefasta per quanto attiene al disturbo psichico e l’inacessibilità/difficoltà
a sottoporsi ad una cura, l’Ufficio AI avrebbe dovuto procedere ad un ulteriore
accertamento specialistico per poter stabilire se vi è stato effettivamente un
peggioramento della situazione invalidante dal punto di vista psichiatrico. In
particolare un peggioramento non poteva essere escluso per il solo fatto che
nel rapporto 22 dicembre 2003 della Clinica di riabilitazione di __________ è
stato osservato che “(…) in considerazione del quadro clinico globale, abbiamo
richiesto un consulto psichiatrico al fine meglio di definire le eventuali
problematiche sottogiacenti.
Dal
punto di vista specialistico è emerso: trattasi di una donna ben compensata da
un punto di vista timico. Non si ritiene che abbia bisogno di una terapia
anti-depressiva con Remeron in quanto le causa frequentemente sonnolenza. Prima
di sospendere la terapia con Remeron tuttavia la paziente vorrebbe discuterne
con la Dott.ssa __________ (…)” (doc. AI 57/8). Infatti, a parte il fatto che
non è dato a sapere sulla base di quale consulto e risultati i medici della
clinica abbiano potuto giungere ad una tale conclusione, va qui ricordato che
la dr. __________, nella perizia 22 luglio 2001, oltre a definire la prognosi
“alquanto infausta” aveva concluso per “una cronicizzazione del quadro psicopatologico
senza possibilità di ulteriori miglioramenti”.
Del
resto, in sede di ricorso, l’assicurata ha prodotto un rapporto medico 9 gennaio
2006, indirizzato alla dr.ssa __________, nel quale la dr.ssa __________, FMH
in psichiatria e psicoterapia, ha espresso la seguente valutazione:
"
(…)
Si tratta di una paziente che da anni è portatrice di
un'importante sindrome somatoforme che complica e peggiora l’affezione
reumatologica conosciuta, particolarmente per quanto attiene la componente
algica. La paziente è inoltre portatrice di una fragile e patologica struttura
di personalità con evidenti limiti di insight, elaborazione dei vissuti e in
generale risorse psichiche per un buon adattamento.
Nell’ultimo periodo precedente la mia presa a carico si
sviluppavano ingravescenti sintomi depressivi compatibili con un episodio
depressivo di gravità media (ICD-10 F 32.1).
I provvedimenti terapeutici (psicoterapia di sostegno,
terapia antidepressiva) a tuttoggi hanno permesso solo una certa
stabilizzazione clinica. Un intervento psicocorporeo (tecniche di rilassamento)
poterbbe entrare in linea di conto.
Dal punto di vista farmacologico la scelta è caduta
sulla paroxetina (40mg/die) tenuto conto delle intolleranze e/o scarsa
efficacia dei farmaci precedentemente prescritti anche con l’intento di abbassare
la soglia del dolore.
La prognosi lavorativa è secondo me negativa a medio
termine con inabilità completa.” (doc. B)
Sempre
la dr. __________, in uno scritto 21 febbraio 2006 indirizzato alla sua
rappresentante, ha confermato di avere in cura l’assicurata, inviatale dalla
dr.ssa __________, dal 4 aprile 2005 per psicoterapia di sostegno e controllo psicofarmacologico
e ha precisato: “(…) le confermo inoltre la mia valutazione di inabilità
lavorativa al 100% che prosegue per tempo attualmente non determinabile e da me
verificato personalmente dalla data della mia prima visita. La stessa inabilità
completa può peraltro essere ragionevolmente presunta a partire dai dati anamnestici
almeno dall’inizio di gennaio 2005 (…)” (doc. B).
Al
riguardo il dr. __________, medico SMR, nelle sue annotazioni 15 marzo 2006, ha
osservato:
"
(…)
Il rapporto della dr.ssa __________ pervenuto dopo la
decisione su opposizione non permette di escludere la presenza di una modifica
dello stato di salute psichiatrico con influsso sulla capacità lavorativa nel
corso del 2005 (si parla di sviluppo di sintomi depressivi compatibili con un
episodio depressivo di gravità media F 32.1 presente nell’ultimo periodo prima
della presa a carico specialistica).
Da notare però che la descrizione dello stato
psichiatrico non fornisce tutti gli elementi necessari alla diagnosi di
episodio depressivo di gravità media (6 su 7) quali perdita di sicurezza e
autostima; sentimenti irragionevoli di auto-biasimo e sentimenti di colpa
eccessivi; pensieri ricorrenti di morte o suicidio; diminuita capacità di
pensare o concentrarsi; modificazione dell’attività psicomotoria con agitazione
o rallentamento; disturbi del sonno; modificazione dell’appetito oltre ai
sintomi cardinali (necessari 2 si 3) quali umore depresso chiaramente abnorme
per il soggetto, perdita di interesse o piacere, diminuita energia o aumentata
affaticabilità. Inoltre bisogna far notare che un episodio depressivo di media
gravità di regola non comporta un’inabilità lavorativa completa specie per
quanto concerne l’attività di casalinga.
In considerazione del rapporto della dr.ssa __________
risulta possibile un peggioramento dello stato di salute psichico a partire da
4.2005. L’esatto influsso di tale peggioramento dovrà essere quantificato in
sede peritale psichiatrica.” (doc. III/1)
Di
conseguenza, viste le risultanze mediche appena esposte, la decisione impugnata
va annullata e gli atti rinviati all’ammi-nistrazione perché ordini una perizia
psichiatrica volta a stabilire se lo stato di salute dell’assicurata è peggiorato
sotto questo aspetto. Il perito, visto anche che la dr.ssa __________ attesta
un’inabilità lavorativa completa almeno dall’inizio di gennaio 2005, dovrà pure
pronunciarsi sul momento a cui va fatto risalire l’eventuale peggioramento
dello stato psichico.
Per
contro, sempre conformemente alla giurisprudenza federale in materia di valore
probatorio di rapporti medici, sulla sola base del rapporto medico 9 gennaio
2006 della dr.ssa __________, non è possibile riconoscere all’assicurata una
rendita intera dall’agosto 2004 come da lei preteso.
Per
quanto riguarda invece la patologia reumatologica il TCA rileva, da una parte, che
la dr.ssa __________ – anche se con lettera 29 dicembre 2004 alla sua
rappresentante ha osservato che “(…) dal 2002 lo stato clinico non è cambiato,
e clinicamente non ho potuto confermare un peggioramento tipo sindrome radicolare
compressiva (…)” (doc. AI 66/10) – nel suo rapporto medico 2 settembre 2004 (doc.
AI 56/1-2) ha ritenuto che un accertamento medico supplementare fosse indicato.
D’altra parte che – anche se non è stata prodotta documentazione al proposito (la
qual cosa va qui stigmatizzata) – l’assicurata ha sostenuto che il dr. __________
avrebbe preso in considerazione un approccio chirurgico.
Ne
consegue che anche sotto questo aspetto è necessario che l’Ufficio AI, previa
presa di contatto con il dr. __________, valuti se, e se del caso da quando, vi
è stato un peggioramento dal punto di vista reumatologico.
Nel
caso in cui, dagli accertamenti medici, risultasse un peggioramento dello stato
di salute sia dal punto di vista psichico che da quello reumatologico, allora
l’Ufficio AI dovrà sottoporre l’esito degli accertamenti ad un perito affinché
si pronunci sulla capacità lavorativa globale dell’assicurata.
Va
qui ricordato che in una sentenza del 4 settembre 2001 nella causa D., (I
338/01), pubblicata in RDAT I 2002 pag. 485 seg. e confermata nella STFA del 19
agosto 2005 nella causa D. (I 606/03), il TFA ha stabilito che per determinare
il grado d’inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie
non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far
capo ad un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria
fra tutti gli esperti interessati. L'Alta Corte ha inoltre osservato che la
questione a sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del
caso in quale misura è una problematica squisitamente medica, che di principio
il giudice non rimette in discussione.
Circa
la richiesta della sua rappresentante affinché il TCA ordini “(…) una perizia
pluridisciplinare, comprensiva di una perizia psichiatrica, affinché possa
essere accertato in modo oggettivo e
neutro
quali sono le
affezioni fisiche e psichiche di cui soffre la signora RI 1 che rendono la
stessa inabile al lavoro al 100% e da quando questo peggioramento è intervenuto,
non limitandosi al mese di aprile 2005 (…)” (doc. V), il TCA si limita qui ad
osservare che, a prescindere dal fatto che l’assicurata non allega in nessun
modo per quali ragioni l’Ufficio AI non sarebbe in grado di accertare in modo
oggettivo e neutro le sue affezioni, secondo la
giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale, l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V
209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
BJM 1989, p. 30ss.).
In
simili circostanze la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati
all’Ufficio AI perché, effettuati gli accertamenti medici sopra indicati, si
pronunci nuovamente sul diritto a prestazioni dell’assicurata.
Per
questi motivi
dichiara
e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La
decisione impugnata è annullata.
§§ Gli atti vengono
retrocessi all’Ufficio AI affinché proceda come indicato al consid. 2.7.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurata fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti