ti_gerichte · 36.2009.31 · 2009-09-07 · it
Richiesta di assunzione dei costi di cure eseguite all'estero in un Paese non facente parte dell'UE. In concreto mancano i criteri dell'urgenza per poter mettere a carico dell'assicuratore malattie i costi dell'intervento

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.2009 36.2009.31
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.2009 36.2009.31
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.2009 36.2009.31

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.31
cs
Lugano
7 settembre
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 marzo 2009 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27
febbraio 2009 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 è affiliato alla CO 1, appartenente al CO 1, per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
Dal
26 agosto 2008 al 12 settembre 2009 l’assicurato è stato degente presso
l’ospedale __________.
Al
suo ritorno in Svizzera RI 1 ha trasmesso ad CO 1 una fattura di Fr. 5'882.50
che l’assicuratore ha rifiutato di rimborsare poiché l’intervento all’estero
non sarebbe stato urgente.
Con
decisione formale del 16 dicembre 2008, confermata dalla decisione su
opposizione del 27 febbraio 2009, CO 1 ha ribadito di non intendere rimborsare
alcunché poiché non si è in presenza di un’urgenza, le cure potevano e dovevano
essere effettuate in Svizzera ed hanno provocato costi eccessivi (doc. A1).
B.   RI
1, rappresentato dall’RA 1, è tempestivamente insorto contro la predetta
decisione, tramite impugnativa con cui chiede contestualmente l’ammissione
all’assistenza giudiziaria ed al gratuito patrocinio (doc. I). L’insorgente fa
in sostanza valere l’assenza di motivazione della decisione e sostiene di
essere stato ricoverato a causa dell’aggravamento improvviso delle sue
condizioni di salute che hanno giustificato una degenza ospedaliera urgente. L’assicurato
chiede l’allestimento di una perizia.
C.   Con
risposta del 30 aprile 2009 CO 1 propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
D.   Il
10 luglio 2009 l’insorgente ha ribadito le sua posizione (doc. X).
in
diritto
in ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv.
2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF  H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
.                                  2.   L’insorgente
sostiene che la decisione impugnata non è sufficientemente motivata. Egli fa
implicitamente valere la violazione del diritto di essere sentito.
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006
nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b,
127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art.
4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF
126 I 16 consid. 2a/aa,  124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi
citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di
motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre
la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a
fondamento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di
permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione
medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo
esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi
delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla
decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I
232 consid. 3.2).
In
concreto le ragioni che hanno inciso sulla motivazione della Cassa sono chiare.
Giacché l’intervento effettuato in __________ non era urgente, l’assicuratore
non è tenuto ad intervenire.
Anche
se CO 1 non si è espressa esplicitamente su ogni singolo atto, l’insorgente ha
potuto comprendere la portata della decisione, impugnarla e confrontarsi con il
suo contenuto.
Nel
caso di specie l’insorgente, in sede di ricorso, ha ancora potuto far valere le
sue ragioni innanzi un’autorità giudiziaria che gode del pieno potere
cognitivo, come l’istanza precedente.
Egli ha inoltre potuto prendere
posizione sulla risposta di causa.
Per cui, l’eventuale violazione del diritto di essere sentito è
stata comunque sanata in questa sede, dove l’insorgente ha nuovamente ribadito
le sue motivazioni (cfr. sentenza 9C_738/2007 del 29 agosto 2008; DTF 133 I 201
consid. 2.2; DTF 127 V 431).
Il
TCA deve pertanto entrare nel merito del ricorso.
nel
merito
3.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le
terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in
ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal
chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o
indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i
medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal
medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
L’art.
41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il
cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio
o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura
ambulatoriale;
b) nel Cantone di
domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura
nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39
cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
4.   A
norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art.
34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato
dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la
competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29
della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il
TFA, in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come
oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi
di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non possono essere
prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271 segg.), ha
rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione
federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento
di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora
fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le
prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella
causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte
sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in
virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34
cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero
(DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la
volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista
dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il
compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite
in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi
(Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il
TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non
può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione,
la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di
dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la
disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V
81).
Il
fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione,
a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
5.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3).
L’Alta
Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche
operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento
della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art.
32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che
le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni. Se i metodi
alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano,
dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di
idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite
del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5,
109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno
costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo
di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno
1996, pag. 52).
Non
potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle
prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a
quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per
necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio
(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,
mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare
l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:
all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un
valore aggiunto considerevole
("einen erheblichen diagnostischen
oder therapeutischen Mehrwert").
Di
conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36
cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in
Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto
per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato
in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto
del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento
responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile
in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito
(sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico
dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il
fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel
settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid.
1.3).
6.   Va
qui rilevato che nell’ambito delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007:
TF) si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il
rimborso delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per
sottoporsi ad interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Ciò,
sia nell’ambito delle cure d’urgenza, sia nell’ambito delle cure che non
possono essere effettuate in Svizzera.
Va
qui rammentata la sentenza del 27 ottobre 2004 (K 91/03) dove l’Alta Corte, in
un caso di un’assicurata che ha avuto diversi problemi con i medici specialisti
svizzeri, aveva condiviso la tesi del TCA di non riconoscere il ricovero
all’estero sia perché l’interessata soffriva da tempo della malattia poi curata
all’estero, e dunque non vi erano gli estremi dell’urgenza, sia perché “
si
cercherebbero invano nella copiosa documentazione agli atti i certificati
medici idonei atti a dimostrare che gli interventi chirurgici effettuati
all’estero non fossero eseguibili in Svizzera e che gli stessi fossero pure
urgenti, ritenuto che la cataratta si sviluppa progressivamente e non
repentinamente (VSI 2000 pag. 303 consid. 4b)”
ed ha concluso che
“l’essersi
sottoposta senza indugio agli interventi in Italia, senza prima accertare che
la Cassa malati avrebbe preso a carico i trattamenti, ritenendo che l’operazione
fosse da fare subito, perché in tali termini si era espresso il medico italiano
interpellato, e che in Svizzera l’intervento non potesse essere eseguito con le
garanzie che invece in Italia le si davano, non significa ancora che siano dati
i presupposti legali dell’urgenza e dell’impossibilità di rientrare in
Svizzera, dove sicuramente l’interessata avrebbe potuto ricevere trattamenti
medici analoghi
. (…)
La convinzione che gli interventi di cataratta non
fossero possibili in Svizzera con la qualità che l’assicurata ritiene di aver
ricevuto a X., muove dall’impressione soggettiva che essa ha sviluppato nei
confronti dei medici svizzeri. Come i primi giudici hanno correttamente
evidenziato in termini di cui si può fare riferimento e prestare adesione, le prestazioni
mediche richieste potevano essere effettuate anche nel nostro Paese
.”
Sempre
nell’ambito delle cure d’urgenza l’allora TFA ha stabilito che si può
pretendere da un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA
per un corso di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che
il costo del biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San
Francisco) è proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80,
sentenza del 31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella
sentenza K 7/02, ha affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in
Slovacchia e che soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in
Svizzera a farsi curare:
„4.- Es ist
grundsätzlich nachvollziehbar, dass sich ein Versicherter beim Auftreten akuter
Schmerzen sofort an einen Arzt vor Ort zur ersten Untersuchung und eventuellen
Verschreibung eines Medikaments wendet. Allein hiefür in die Schweiz
zurückzukehren und nochmals die Reise zum Kuraufenthalt in die Slowakei
anzutreten, wäre wohl unangemessen.
Vorliegend verhält es
sich indes anders. Die erste Abklärung des Gesundheitszustandes erfolgte
ausweislich der Aktenlage erst einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.
Wie sich aufgrund der
Abrechnung von Dr. med. D.________ vom 27. Oktober 1999 ergibt, wurden in der
Klinik X.________ folgende medizinischen Leistungen erbracht: Planung eines
operativen Eingriffs; Organsystemuntersuchung (präoperative Befunderhebung zur
OP-Planung); MRT eines oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT
Positions-/Spulenwechsel; MRT ergänzende Serie. Es handelt sich dabei
ausschliesslich um Untersuchungen, wie auch das Schreiben von Dr. med.
D.________ an den Vertrauensarzt der Krankenversicherung Dr. med. M.________ vom
12. März 2001 bestätigt. Nachdem somit eine Behandlung des akuten
Schmerzzustandes nicht erforderlich war und effektiv auch nicht erfolgte und
der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden am 26. Oktober 1999 in der Lage
war, selbständig eine Nacht im Hotel zu verbringen, ist mit der Vorinstanz
davon auszugehen, dass das Ausmass der Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise
in die Schweiz zugelassen hätte.
Entgegen der
Auffassung der Beschwerdeführerin beurteilt sich die Angemessenheit der
Rückreise indes nicht ausschliesslich nach medizinischen Kriterien. Vielmehr
sind die gesamten Umstände des jeweils einzelnen Falles im Rahmen der
Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das Eidgenössische
Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen diagnostischen
Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in den USA die
Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem, dass keine
Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die Schweiz
gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise in einem
vernünftigen Verhältnis zu den Untersuchungskosten standen (Urteil M. vom 31.
August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zusätzlichen Umstände,
die eine Rückreise als unangemessen erscheinen liessen, nicht ersichtlich. So
hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren selbst ausführte,
seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor seiner Konsultation
in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt. Entgegen der Vorinstanz
ging der Beschwerdegegner somit davon aus, dass er seine Reise aufgrund der
eingetretenen Behandlungsbedürftigkeit definitiv werde abbrechen müssen. Zudem
wäre eine Rückreise von A.________ in die Schweiz zeitlich und kostenmässig
zumutbar gewesen.
Mithin steht fest,
dass eine Notfallsituation im Sinne von Art.
36 Abs.
2 KVV
nicht bestand und die Beschwerdeführerin für die Behandlung im
Ausland nicht leistungspflichtig ist.
Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il
ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza
in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria
famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che
escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata
effettuata due giorni dopo la visita medica:
“2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2
LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance
obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou
29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase).
Par «raison médicale», il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas
dans lesquels il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir
(voir ATF 128 V 77 consid. 1b).
2.2 D'après l'art. 36 al. 2 OAMal
(fondé sur la délégation de compétence de l'art.
34 al. 2
LAMal), l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des
traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence selon la
même disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a
besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié;
il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de
suivre ce traitement.
Ce qui est donc déterminant c'est que l'assuré ait
subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à l'étranger.
Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du
traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (Eugster,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, p. 88 n° 176).
3.
En l'espèce, on doit
constater avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la
condition de l'urgence.
L'allégation de la recourante selon laquelle
elle aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante
par le médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan
pré-opératoire du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à
la sortie de l'Hôpital X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30
juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la
recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex.
admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par
ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la
consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente
n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de
temps.
Il faut observer enfin que, dans le
questionnaire qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14 février 2002,
la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à
l'utérus et qu'il s'était agi d'une «maladie soudaine» (en réponse à la
question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie
soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement avait été
effectué à l'étranger, elle a répondu : «Haute qualification et
spécialisation». Sur le vu de cette dernière réponse et de l'ensemble des
circonstances, on est fondé à considérer que la raison liée au choix d'un
spécialiste en Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence
un traitement à l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade
de la procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de penser
que l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût
médicalement inapproprié.”
Infine,
con sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
“4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume inoltre i costi
dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se
l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste
urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in
maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni
K 65/03
del 5
agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente
osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che
il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché
lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
7.Nel
caso di specie emerge che l’interessato il 5 gennaio 2008 è rimasto vittima di
un “
violento trauma distorsivo del ginocchio destro con sicura lesione del
legamento collaterale mediale e probabile lesione del legamento crociato
anteriore
” (doc. 2). Il dr. med. __________, specialista FMH chirurgia
ortopedica, ha evidenziato, con certificato datato 10 aprile 2007 (recte: 2008)
che “
attualmente il paziente accusa vivaci dolori al compartimento mediale
del ginocchio destro, allo stress in valgo si constata una notevole instabilità
mediale, il segno del cassetto anteriore è positivo
” ed ha aggiunto che “
per
una valutazione completa in vista dell’ulteriore terapia è indicato ora un
esame MRI del ginocchio destro.
” (doc. 2).
Il
24 aprile 2008 il dr. med. __________, professore in chirurgia artroscopica
spalla e ginocchio, specialista FMH chirurgia ortopedica, ha evidenziato come l’interessato
“
ha avuto una distorsione al ginocchio destro nel mese di gennaio.
Clinicamente e alla MRI presenta una lesione molto parziale del legamento
crociato anteriore al ginocchio destro. Data la situazione generale del
paziente e degli interventi eseguiti agli arti inferiori per problemi
circolatori, non mi sento di porre alcun tipo di indicazione chirurgica. Le consiglio
quindi di continuare con cure fisioterapeutiche (…)
”. (doc. 3).
Il
dr. med. __________, chirurgia FMH, il 20 agosto 2008 ha rilasciato un
certificato medico tramite il quale ha affermato:
“A causa dei problemi ortopedici al
ginocchio destro (lesione legamenti: crociato anteriore e collaterale mediale)
invio il signor RI 1, __________, in __________, dallo specialista ortopedico __________.”
(doc. 4)
Dal
26 agosto al 12 settembre 2008 l’interessato è stato degente presso la Clinica __________,
“ospedale specializzato in chirurgia”. Dalla traduzione della documentazione
del nosocomio __________, emerge tra l’altro:
“Il paziente è stato ricoverato
urgentemente in ospedale con il nostro veicolo d’ambulanza, accompagnato con il
personale medico per motivo dei dolori acuti nel ginocchio destro i quali hanno
bloccato totalmente la capacità di muovere la gamba destra, cosi che nostra
waquip dei medici gli ha messo anche sul posto il ferro per immobilizzazione.
Il malato ha dichiarato che era curato da una lesione sul legamento della gamba
destra in __________ ed in Svizzera.
Tutto quello era stato diagnosticato
durante il ricovero (visita del medico, RTG del ginocchio destro, EHO del
ginocchio destro, LAB), e dimostra che si tratta di un Hidrops accuta del
ginocchi prodotto dalla lesione precedente del ligamento. Al RTG non si vedono
le lesioni delle strutture ossee e con EHO si pou vedere una quantita maggiore
del liquido nel ginocchio. Nello stesso giorno in cui il paziente e stato
ricoverato abbiamo fatto la punzione del ginocchio ed abbiamo evacuato circa
250-300 ml del esudato seroemoragico, poi dopo la fasscia di fissazione abbiamo
messo il gesso ed abbiamo fatto immobilizzazione con una langhetta. Il paziente
di trova nella camera semiintensiva del nostro ospedale con una terapia. (…) Lo
stato del paziente ora è stabile, e capace di muoversi senya aiuto, non esiste
tumefazione, per quale motivo il paziente risulta dimesso per continuare le sue
cure. Gli è permesso di viaggiare nel luogo di residenza in Svizzera con un
consiglio di presentarsi, subito dopo arrivo presso il fisiatra per poter
continuare le sue cure mediche.” (doc. 7)
Il
30 settembre 2008 l’assicuratore, dopo aver ricevuto la fattura dell’ospedale __________,
ha posto alcune domande all’insorgente, il quale ha affermato di essere stato
vittima di una malattia improvvisa o di un infortunio ed ha rilevato che “
a
seguito dell’incidente accaduto il 5 gennaio 2008, nel mese di settembre ho
avuto seri problemi nella mia motricità dell’arto inferiore destro
.” Egli,
alla questione di sapere qual era lo scopo del suo soggiorno all’estero, ha
risposto: “
cure mediche
” (doc. 9).
L’assicuratore
ha incaricato __________ di effettuare alcune verifiche presso l’ospedale
estero.
Dalle medesime è emerso tra l’altro che “
Das Spital
ist für derartige Behandlungen gut ausgerüstet. Lediglich ein Röntgenservice
steht nicht zur Verfügung
.“, e che „
Die Behandlung wurde als Notfall
ausgeführt
“ (doc. 15). __________ ha inoltre evidenziato come „
Dr. __________,
der Eigentümer der Klinik und behandelnder Arzt des Patienten war überhaupt
nicht kooperativ. Er war sehr unhöflich und wollte keinerlei Fragen beantworten
ohne Anwalt des Patienten. Schlussendlich hat er den Telefonhörer aufgelegt.
Unsere Agentur hat daraufhin versucht, mit einem anderen Mitarbeiter der Klinik
über den Fall zu sprechen. Es ist ihnen jedoch untersagt, Informationen
rauszugeben, dies dürfe einzig Dr. __________. Die erhaltenen Informationen
sind deshalb sehr spärlich
.“ Per quanto concerne la fatturazione „
Die
Preise bewegen sich im Vergleich mit anderen Privatspitälern im normalen
Rahmen. Einige Behandlungen sind jedoch überfakturiert. Da Dr. __________ nicht
kooperieren wollt, ist leider nicht bekannt, was z.B. alles auf der Rechnung in
Punkt 13 (nicht standarisierte Materialien) inkludiert wurde. Der Preis ist
sehr hoch. Die Schwierigkeit besteht jedoch darin, dass ohne Gerichtsbeschluss
oder Anwalt des Patienten der Arzt keinerlei Informationen bzw. Bestätigungen
rausgeben wird.
“ (doc. 15).
L’11
febbraio 2009 il medico di fiducia dell’assicuratore, dr. med. __________, FMH
medicina interna, ha proposto di rifiutare l’assunzione dei costi poiché non si
tratta di un’urgenza ma di una cura relativa all’infortunio occorso il 5
gennaio 2008 e perché la cura poteva essere effettuata ambulatoriamente (doc.
16).
Il
9 aprile 2009 il dr. med. __________, medico fiduciario, FMH in chirurgia, ha
affermato:
“L’assicuratore mi sottomette la
cartella medica del Signor RI 1 RI 1 affinché gli dia il mio parere come medico
di fiducia in tutta indipendenza (articolo 57 della Legge federale
sull’assicurazione malattia, LAMal).
Documenti a disposizione:
-
Certificato medico del 24 aprile 2008 del Dr __________, Professore in __________
a __________;
-
Radiografia del ginocchio destro dell’incidente del 5 gennaio 2008;
-
Rapporto medico della Clinica > in __________.
Diagnosi:
-
Operazione del ginocchio in __________ (ricovero dal 26 agosto al 12
settembre 2008) in seguito all’infortunio del 5 gennaio 2008 che aveva
provocato la rottura del legamento interno del ginocchio destro.
Trattamento proposto dal medico
curante:
-
operazione del ginocchio
Constatazioni / osservazioni
particolari:
-
Il Professor __________ sconsiglia l’operazione per questo tipo di
patologia e consiglia piuttosto un trattamento di fisioterapia.
Conclusione:
Dopo aver preso conoscenza della
cartella medica in possesso dell’assicuratore, giungo alla conclusione che si
tratta di un trattamento volontario poiché il ritorno in Svizzera sarebbe stato
possibile e appropriato. Inoltre, noto che quest’intervento è legato al suo
infortunio del 5 gennaio 2008 che avrebbe benissimo potuto essere effettuato in
maniera ambulatoriale poiché questo tipo di patologia non necessita di un ricovero
così lungo.
In conclusione, confermo integralmente
il parere precedente del mio collega, Dottor __________, del 11 febbraio 2009,
cioè che l’intervento chirurgico al ginocchio del 26 agosto 2008 è volontario.”
(doc. 20)
Il
20 aprile 2009 l’assicuratore ha posto il seguente quesito al proprio medico
fiduciario:
“L’assuré a eu une rupture du ligament
interne droit le 5 janvier 2008.
Cette radiographie a été
effectuée selon l’assuré le 26 août lors de son hospitalisation en __________
pour douleur au genou et on lui a égalmente ponctionné env. 300ml de liquide du
genou (selon RMP).
Nous aimerions savoir si
cette radiographie reflète le RMP du médecin en __________, est-ce qu’on peut
voir si la rupture du ligament est récente ou est-ce que cette radio a bien été
effectué 7 mois après la rupture du ligament?” (doc. 21)
Il
dr. med. __________, FMH in chirurgia, ha affermato:
“Impossible de détecter une déchirure
des ligaments du genou sur la base d’une radiographie standard. (…) IRM” (doc.
21)
8.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo
2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del 25
febbraio 2003, U 329/01 e U 330/01).
9.   La
contestazione verte unicamente sulla questione di sapere se l’intervento
effettuato all’estero era urgente. Non è in discussione che la medesima
operazione poteva essere eseguita in Svizzera.
Come
visto l’art. 36 cpv. 2 OAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento.
In
concreto dal certificato del dr. med. __________ del 20 agosto 2008, da cui
questo Tribunale non ha alcun motivo per scostarsi, emerge chiaramente che il
ricorrente è stato mandato in __________ per farsi curare da uno specialista
ortopedico, ossia il dr. med. __________, in seguito all’infortunio occorsogli
il 5 gennaio 2008, che gli ha causato una lesione del legamento collaterale
mediale e del legamento crociato anteriore (doc. 4, cfr. anche la diagnosi del
dr. med. __________, doc. 2).
Questa
circostanza è confermata dalla risposta fornita dal medesimo ricorrente alla
domanda circa lo scopo del soggiorno all’estero, dove ha risposto “
cure
mediche
” (doc. 9).
Scopo
del viaggio era pertanto quello di eseguire in __________ un trattamento ad
opera di uno specialista, in seguito all’infortunio subito (cfr. anche la
valutazione del dr. med. __________, doc. 20: “
diagnosi: operazione del
ginocchio in __________ (ricovero dal 26 agosto al 12 settembre 2008) in
seguito all’infortunio del 5 gennaio 2008 che aveva provocato la rottura del
legamento interno del ginocchio destro
”).
Ciò
esclude, sin dall’inizio, in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 OAMal,
l’assunzione dei costi dell’operazione al ginocchio infortunato da parte
dell’assicuratore convenuto.
Questa
conclusione è confortata dalle valutazioni dei medici fiduciari, dr. med. __________,
FMH medicina interna (doc. 16: “
Kein Notfall
”) e dr. med. __________
specialista FMH in chirurgia (doc. 20: “
giungo alla conclusione che si
tratta di un trattamento volontario poiché il ritorno in Svizzera sarebbe stato
possibile e appropriato
”), i quali hanno pure evidenziato come il medesimo
intervento poteva essere eseguito ambulatoriamente e non necessitava di un
ricovero così lungo (cfr in particolare doc. 20). Per cui le cure eseguite in __________
potrebbero pure essere considerate inappropriate ed ineconomiche.
Richiamata
la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(consid. 8), questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far
proprie le conclusioni a cui sono giunti i medici fiduciari della Cassa, i
quali hanno valutato compiutamente tutta la documentazione medica agli atti e
sono giunti ad una conclusione logica e priva di contraddizioni in merito all’assenza
di urgenza nel caso di specie.
A
questo proposito non va poi dimenticato il ruolo del medico della Cassa
che la LAMal regola all’art. 57:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine
medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni."
La
LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di
fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia
sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un
trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli
assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire
all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato
dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo
2001 K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Certo,
nel rapporto del nosocomio serbo figura che “
il paziente è stato ricoverato
urgentemente in ospedale con il nostro veicolo d’ambulanza
” (doc. 7).
Tuttavia,
da una parte va ribadito che i medici fiduciari hanno evidenziato l’assenza di
un’urgenza nell’intervento effettuato in __________, dall’altra va ancora
sottolineato come l’interessato si è recato all’estero proprio a causa “
dei
problemi ortopedici al ginocchio destro
” allo scopo di effettuare delle
cure mediche (doc. 4 e 9). Per cui il ricovero presso l’ospedale __________ deriva
comunque dal fatto che l’insorgente è stato mandato in __________ dal dr. med. __________
per effettuare delle cure al ginocchio infortunato (risposta 8, doc. 9). Ne
segue che l’insorgente non ha avuto bisogno di un trattamento urgente (imprevisto)
ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal.
Alla
luce di quanto sopra esposto questo Tribunale deve pertanto concludere che il
motivo preponderante per il viaggio all’estero dell’insorgente era quello di
far capo ad uno specialista del suo Paese d’origine, anche alla luce del fatto
che i medici svizzeri avevano consigliato un trattamento fisioterapico
piuttosto che un intervento chirurgico (cfr. doc. 3).
La
circostanza che il ricorrente non si sia recato dal dr. med. __________, bensì
dal dr. med. __________, è irrilevante, nella misura in cui egli si è comunque
recato all’estero allo scopo di eseguire un trattamento in seguito
all’infortunio occorsogli alcuni mesi prima nel nostro Paese.
Per
lo stesso motivo è superfluo stabilire se la radiografia prodotta
dall’insorgente sia effettivamente stata effettuata il 26 agosto 2008 oppure in
altri periodi. Del resto è stato accertato che l’ospedale __________ non
dispone di apparecchi per eseguire radiografie (cfr. doc. 15: “
Lediglich ein
Röntgenservice steht nicht zur Verfügung
”) ed il dr. med. __________, FMH
in chirurgia, ha rilevato come sia impossibile vedere una rottura dei legamenti
sulla base di una radiografia standard, essendo necessaria una MRI (doc. 21).
In
queste condizioni è a giusta ragione che l’assicuratore ha rifiutato di
assumersi i costi della degenza all’estero.
10.   L’insorgente
ha chiesto l’assunzione di ulteriori prove (testimoni, documentazione
dell’assicuratore, perizia medica sui costi, ecc.).
Questo
Tribunale ritiene che la documentazione agli atti, chiara e non contestata nel
suo contenuto, sia sufficiente per poter decidere nel merito della causa, per
cui rinuncia all’allestimento di una perizia e ad ulteriori prove.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da
effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungs-rechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
11.   Infine
l’insorgente chiede di poter essere messo al beneficio dell’assistenza
giudiziaria.
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve
essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale
norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2
lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva
che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se
del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio
che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si
esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa
indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 2a
ed., ad art. 61, n. 102, pag. 788).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.
102s) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr. anche
art. 3 Lag), se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato
(cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V 202 e 372 con
riferimenti).
Il
limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni
sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai
fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid.
7c). All’importo base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e il
25% (cfr. sentenza del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04).
12.   In
concreto l’insorgente, oltre al certificato per l’ammissione all’assistenza
giudiziaria preavvisata positivamente dal Comune di residenza, preavviso che
non è comunque vincolante per il Giudice, ha prodotto un decreto di stralcio
della Pretura di __________ che nell’ambito dell’adozione di misure di
protezione dell’unione coniugale con contestuali domande provvisionali ha
accolto l’istanza d’assistenza giudiziaria in data 6 ottobre 2008.
Va
innanzitutto rilevato che la decisione della Pretura non è vincolante nella
misura in cui è stata emanata quasi un anno fa, mentre il TCA deve basarsi
sulla situazione attuale dell’assicurato evinta dalla documentazione prodotta
il 28 luglio 2009.
Nel
caso di specie l’assicurato consegue un reddito annuo di fr. 17'892 di rendita
AI, fr. 5'304 di assegno per grandi invalidi (doc. C6) e fr. 7'837 di rendita d’invalidità
del secondo pilastro, per un importo mensile di fr. 2'586.10.
Egli
inoltre percepisce fr. 130.60 al mese per ognuno dei tre figli quale
complemento alla rendita del secondo pilastro (doc. C7, nonché tassazione doc.
C10).
Con
questo importo deve far fronte a fr. 500 di affitto (doc. C2), fr. 333.30 di assicurazione
malattie obbligatoria delle cure medico-sanitarie (l’assicurazione privata non va
presa in considerazione; doc. C8: 334.70 – 1.40), cui va aggiunto il fabbisogno
per persone sole di fr. 1'200 (www3.ti.ch/POTERI/sw/giudiziario/index.php?fuseaction=Giusti
ziaCivile.GC_TabellaMinimiEsistenza, cfr. anche sentenza del 17 giugno 2008,
inc. 15.2008.14, consid. 5 e 6), oltre a fr. 483.30 (5'800 : 12) di contributo
di mantenimento per il coniuge separato (cfr. doc. C10).
Con
sentenza del 20 settembre 2004 nella causa U 102/04 l’allora TFA non ha
considerato indigente una famiglia composta di due genitori e due figli la cui
eccedenza mensile, applicando il supplemento del 15-25% all’importo di base
della Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto
esecutivo, oscillava tra fr. 175.50 e fr. 415.50 al mese.
In
particolare l’Alta Corte ha rilevato:
"
(…)
4.1.3 Sulla base della documentazione prodotta agli atti, i primi giudici
hanno fatto stato di un reddito mensile complessivo di fr. 4'618.- (fr. 3'348.-
[rendita intera AI oltre alle completive per la moglie e per i figli, nati nel
1988 rispettivamente nel 1993] + fr. 1'270.- [rendita della previdenza
professionale]) a fronte di un fabbisogno globale stabilito in fr. 3'842.50 (fr.
2'400.- [importo base così composto: 1'550.- + 500 + 350] + fr. 1'142.-
[locazione] + fr. 118.- [premio dell'assicurazione malattia, dedotti i sussidi
cantonali] + 32.50 [contributo AVS della moglie] + fr. 150.- [imposte]). In
definitiva, essi hanno quindi ritenuto un'eccedenza mensile di circa fr. 750.-,
più precisamente di fr. 775.50.
4.1.4 Gli importi esposti, ai quali si è richiamata la Corte cantonale
per l'accertamento dello stato d'indigenza, sono stati dedotti dalle
indicazioni fornite in quella sede dallo stesso ricorrente. Essi non si
rivelano pertanto confutabili, né peraltro l'insorgente contesta l'una o
l'altra posizione. Ora, anche volendo aggiungere all'importo di base di fr.
2'400.-, correttamente determinato sulla base della Tabella per il calcolo del
minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo, un supplemento del
15-25%, risulterebbe comunque un'eccedenza oscillante tra fr. 175.50 e fr.
415.50 al mese. In tali condizioni, considerati anche la gratuità della
procedura in materia, l'assenza di ripetibili da dover pagare nonché il
(relativamente) basso valore di lite (sostanzialmente fr. 8'775.20, di cui: fr.
4'860.- quale differenza tra l'IMI del 5% ottenuta e quella richiesta del 10%
[stante un ammontare massimo del guadagno assicurato all'epoca dell'infortunio
di fr. 97'200.-], e fr. 3'915.20 per rimborso spese) che, secondo la tariffa
cantonale dell'ordine degli avvocati (cfr. i combinati disposti di cui agli
art. 9 e 30 della Tariffa secondo i quali l'onorario normale per una procedura
assicurativa con un valore di causa come quello che ci occupa può essere al
massimo fissato al 14% [70% di 20%] di quest'ultimo), permette di stimare le
spese di patrocinio approssimativamente in fr. 1'230.-, la precedente istanza
poteva ammettere la possibilità, per F.________, di saldare ratealmente e in un
termine adeguato le spese di avvocato senza con ciò incorrere in una violazione
del concetto di indigenza appartenente al diritto federale (v. DTF 109 Ia 9
consid. 3a; cfr. inoltre pure la sentenza citata del 25 settembre 2000 in re
E., nel cui ambito un'eccedenza mensile di fr. 33.40, calcolata per una persona
sola ma dopo avere apportato un supplemento sull'importo base LEF
"soltanto" del 15%, è per contro stata ritenuta insufficiente).” (STFA
del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04, consid. 4.1.3., 4.1.4.).",
In
concreto, aggiungendo il supplemento massimo del 25% al minimo vitale di fr.
1'200, ossia fr. 300, si raggiunge un fabbisogno di fr. 2'816.60 (1'500 + 500 +
333.30 + 483.30), inferiore rispetto alle entrate di fr. 2'977.90 (fr. 2'586.10
+ [3 X 130.60]), per un’eccedenza di fr. 161.30.
Con
sentenza del 6 novembre 2007 (inc. 43.2007.1) questo Tribunale ha negato
l’assistenza giudiziaria ad una persona sola con un’eccedenza di fr. 95.
In
queste condizioni, considerato inoltre la gratuità della procedura, l’assenza
di ripetibili, e rilevato che comunque la vertenza appariva d’acchito priva di
esito favorevole, non sono dati i presupposti per concedere l’assistenza giudiziaria.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   L’istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio
per la procedura innanzi al TCA è
respinta.
3.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Gianluca
Menghetti