ti_gerichte · 35.2002.36 · 2002-02-22 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.03.2003 35.2002.36
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.03.2003 35.2002.36
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.03.2003 35.2002.36

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.36
mm
/cd
Lugano
24 marzo 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 maggio 2002 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 22 febbraio 2002 emanata
da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 22
novembre 1989, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di
montatore di soffitti e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni
presso l'__________ - ha urtato il ginocchio sinistro contro un elemento
metallico di un ponteggio, riportando una lesione del corno posteriore del
menisco mediale (cfr. doc. _).
Il 5
dicembre 1989, l'assicurato è stato sottoposto ad un intervento artroscopico
con meniscectomia parziale del corno posteriore del menisco mediale, presso
l'Ospedale __________ (cfr. doc. _).
Nel corso
del mese di aprile 1990, all'Istituto assicuratore è stata annunciata una
ricaduta, che ha comportato una inabilità lavorativa di corta durata (cfr. doc.
_).
Il caso
iniziale e la successiva ricaduta sono stati assunti dall'__________, il quale
ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   Il 3 aprile
1997, __________ è rimasto vittima di un secondo evento infortunistico: egli ha
infatti picchiato il ginocchio sinistro contro uno spigolo di ferro (cfr. doc.
_).
In data
24 luglio 1997, è stata eseguita una nuova artroscopia al ginocchio infortunato
a cura del dott. __________, il quale ha proceduto ad una meniscectomia
parziale mediale e laterale con lisciaggio cartilagineo (cfr. doc. _).
Il caso è
stato dichiarato chiuso il 12 agosto 1997 (cfr. doc. _).
Anche per
questo secondo evento traumatico, l'assicuratore LAINF ha riconosciuto la
propria responsabilità.
1.3.   Dalle tavole
processuali emerge che, in data 5 dicembre 2000, __________ è stato ricoverato
presso la Casa di cura "__________" di __________ con una diagnosi di
entrata di "meniscopatia esterna ginocchio sinistro" (doc. _, p. 1 -)
e, quindi, sottoposto ad un intervento di meniscectomia esterna e cruentazione
di focolai condrotici per via artroscopica (doc. _, p. 15 -).
Durante
il periodo 5 gennaio-3 febbraio 2001, l'assicurato è quindi rimasto degente
presso l'Ospedale "__________" di __________ (Prov. di __________)
per la cura di una artrite settica post-chirurgica (cfr. doc. _).
In questa
occasione, __________ è stato sottoposto ad un'artroscopia con shaving
sinoviale e lavaggio articolare continuo (cfr. doc. _).
1.4.   Nel mese di
settembre 2001, l'assicurato ha chiesto all'__________, per quanto concerne la
situazione del ginocchio sinistro, che "… venga valutato un eventuale
danno invalidante o la necessità di cure" (cfr. doc. _).
Esperiti
i necessari accertamenti medico-amministrativi, l'assicuratore infortuni, con
decisione formale del 2 ottobre 2001, ha negato la propria responsabilità
relativamente ai disturbi localizzati al ginocchio sinistro (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, in data 22 febbraio 2002, ha
sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 23 maggio 2002, __________, sempre patrocinato dall'avv.
__________i, ha chiesto che venga accertata l'esistenza di un nesso causale
naturale fra gli infortuni assicurati ed i disturbi presenti a livello del
ginocchio sinistro (cfr. I, p. 10).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
10.
Malgrado i quattro interventi a cui si è
sottoposto al ginocchio sinistro l'assicurato soffre ancora di persistenti
dolori intrarticolari, che gli creano difficoltà nella deambulazione, nella
postula eretta e seduta con cedimenti dolorosi. Egli non può camminare in
terreni sconnessi o mettersi in posizione inginocchiata, accovacciata,
manifestando ripetuti gonfiori, bloccaggi e versamenti articolari.
A seguito dei dolori e delle limitazioni
funzionali al ginocchio sinistro egli si è sottoposto in data 18 settembre 2000
ad una TAC presso l'ASL __________, che ha confermato la rottura del menisco
laterale.
Il fatto che egli si sia fatto operare in Italia,
all'Ospedale di __________ prima e all'Ospedale di __________ dopo, non
modifica l'obbligo della __________ di intervenire, se è provato che i due
interventi eseguiti nel 2000 e nel 2001 sono in nesso causale con i due
infortuni patiti nel 1989 e nel 1997, nonché con i primi due interventi del
1989 e del 1997, entrambi eseguiti presso l'Ospedale __________.
In data 6 dicembre 2000, egli è stato operato
presso l'Ospedale di __________. Il 19 gennaio 2001 è stato eseguito presso
l'Ospedale di __________ un lavaggio artroscopico per una sospetta infezione intrarticolare
del ginocchio sinistro.
È stato quindi prelevato del liquido sinoviale
(che pareva purulento) per un immediato esame battereoscopico e delle colture.
Queste indagini sono state ripetute a più riprese durante la degenza, sempre
con esito negativo.
Non può quindi essere seguita la tesi del dott.
__________ secondo cui la grave menomazione di questo ginocchio,
rispettivamente l'avanzata gonartrosi tricompartimentale sia da ricondurre alle
complicazioni dell'intervento del 6 dicembre 2000, ossi all'infezione purulenta
che ha provocato un'estesa artrofibrosi, diffusa sinovite iperemica e
progressione dell'affezione condropatica da aggressione litica enzimatica.
Innanzitutto l'infezione purulenta è solo una
supposizione dei medici, che non è mai stata confermata attraverso gli esami battereoscopici
e colturali eseguiti a più riprese.
In secondo luogo il ricovero presso l'Ospedale di
__________ dal 5 gennaio 2001 al 3 febbraio 2001 è da ricondurre a un'artrosinovite
e sospetta artrite settica in relazione con gli avvenimenti infortunistici di
cui l'assicurato è rimasto vittima.
Nel suo referto del 14 gennaio 2002, il dott.
__________ fornisce una spiegazione che non convince l'assicurato circa
l'assenza di microrganismi in coltura:
«
L'argomentazione
d'assenza di microrganismi in coltura viene largamente spiegata dal fatto che
l'assicurato già durante l'artroscopia era sotto l'influsso di antibiotico
molto potente, a spettro largo (cefalosporina di nuova generazione!).
Da queste considerazioni consegue in modo chiaro che la nuova
rottura del menisco laterale e la successiva artrite purulenta non sono
delle conseguenze degli infortuni di nostra pertinenza
»
Questa tesi non risulta suffragata da alcun
elemento scientifico concreto che consenta di stabilire che l'uso di
quell'antibiotico ha permesso di eliminare tutti i microrganismi pur mantenendo
un'infezione purulenta!
Ma, come già detto, il ricorrente rileva ancora
una volta che l'infezione purulenta è una mera supposizione dei medici, che non
è stata confermata dagli esami battereoscopici e colturali eseguiti a più
riprese.
Per verificare questa circostanza e
l'esistenza di un nesso causale naturale
fra gli
infortuni del 1989 e del 1997, gli interventi a cui si è sottoposto e i
disturbi attuali al ginocchio sinistro,
l'assicurato postula l'erezione di
una perizia giudiziale
.
(…)"
(I)
1.6.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.7.   Con
ordinanza dell'8 luglio 2002, il TCA ha ordinato l'esecuzione di una perizia
medica a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia (V).
1.8.   Il 23
ottobre 2002, il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale
(X), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XI).
L’assicurato
ha presentato le proprie osservazioni il 5 novembre 2002 (XIII).
L’__________,
da parte sua, ha preso posizione il 22 novembre 2002 (XVI + bis), contestando
le risultanze della perizia giudiziaria sulla scorta dell’apprezzamento 11
novembre 2002 espresso dal dottor __________, medico di circondario a
__________.
1.9.   In data 10
dicembre 2002, rispettivamente, 16 dicembre 2002, __________ e l’__________
hanno ancora avuto modo di esprimere talune ulteriori considerazioni sul caso
di specie (cfr. XX e XXI).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi localizzati al
ginocchio sinistro - disturbi che hanno necessitato dell'applicazione di
cure mediche a far tempo dal mese di dicembre 2000 - costituiscono o meno una
conseguenza, naturale ed adeguata, dell'infortunio del 22 novembre 1989 e/o di
quello del 3 aprile 1997.
2.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.   In virtù dell’art.
11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle
prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato.
Rilevante
é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001
nella causa H., U 122/00).
2.5.   Nella
presente fattispecie, l’assicuratore LAINF convenuto ha deciso di negare il
proprio obbligo contributivo relativamente ai disturbi oggetto dell'annuncio di
ricaduta del settembre 2001 (cfr. doc. _), fondandosi essenzialmente
sull’opinione espressa dal proprio medico di circondario, il dottor __________,
spec. FMH in chirurgia. Secondo questo medico, l'intervento artroscopico a cui
è stato sottoposto __________ il 6 dicembre 2000, avrebbe avuto quale scopo il
trattamento di un danno alla salute di natura squisitamente morbosa (nuova
rottura del menisco laterale), non di pertinenza dell'__________.
D'altro
canto, sempre secondo il dott. __________, l'attuale stato dell'articolazione
sarebbe da ricondurre alle complicazioni intervenute successivamente alla
succitata operazione (infezione purulenta, la quale ha causato un'estesa artro-fibrosi,
diffusa sinovite villosa iperemica e progressione dell'affezione condropatica
da aggressione litica-enzimatica).
Queste,
segnatamente, le considerazioni contenute nel suo rapporto del 13 settembre
2001:
"
L'assicurato, colpito da infarto al miocardio
nel 1998 e pure essendo diabetico, il 6.12.2000 viene sottoposto a un'artroscopia
del ginocchio sinistro, risp. resezione selettiva al menisco laterale per
rottura, intervento purtroppo seguito da infezione necessitante un'ulteriore
ospedalizzazione fino al 3.2.2001.
Trattasi di un assicurato a suo tempo (5.12.1989)
sottoposto a meniscectomia parziale del corno posteriore del menisco mediale
nonché il 24.7.1997 per una nuova lesione al corno posteriore del menisco
mediale e pure lesione orizzontale in zona centrale del menisco laterale,
alterazioni sistemate accuratamente e in modo completo mediante shaver
(9.11930.89.7 e 10.30440.97.4).
Quest'ultima artroscopia del 1997 fu assunta
regolarmente dalla __________, poiché fatto valere un infortunio, il 3.4.1997.
Nel 1997 viene già descritta una zona condropatica
(femorale e mediale), non invece in zona laterale.
Il recente intervento del 6.12.2000 (quasi 3 anni
e mezzo più tardi) era inteso per sistemare una nuova lesione del menisco
laterale (nuova rottura), seduta durante la quale vengono cuentati anche dei
focolai condritici laterali (nessun corpo libero o flake cartilagineo che
avrebbe necessitato dell'artroscopia).Trattasi quindi di un'indicazione artroscopica
per dei referti patologici nuovi, non presenti né nel 1989 né nel 1997.
Per questo motivo - a parte il fatto che alla
__________ in nessun momento fu richiesto il benestare o data la possibilità di
una presa di posizione - l'intervento del dicembre 2000 e le successive
complicazione non sono delle conseguenze dirette dell'infortunio del
3.4.1997, tanto meno del caso del 1989.
Per quanto riguarda l'attuale grave menomazione
di questo ginocchio, risp. avanzata gonartrosi tricompartimentale, è da fare
responsabile la complicazione dell'intervento del 2000 ossia infezione
purulenta, la quale ha provocato un'estesa artro-fibrosi, diffusa sinovite
villosa iperemica e progressione dell'affezione condropatica da aggressione litica-enzimatica,
per cui il signor __________ ha dovuto essere sottoposto ad un nuovo intervento
chirurgico (il 19.1.2001), con ulteriore ospedalizzazione di quasi un mese.
"
(doc. _).
Il medico
di circondario dell'__________ ha avuto ancora modo di precisare la propria
tesi, prendendo posizione in merito al contenuto dell'atto di opposizione
presentato dal patrocinatore di __________:
"
Contrariamente a quanto sostenuto dall'avv.
__________ (rappresentante legale dell'assicurato) non corrisponde assolutamente
ai fatti che il 24.7.1997, durante l'artroscopia eseguita dal dott. __________,
la lesione meniscale laterale sia "rimasta".
Sostiene "dopo attento esame della video-cassetta
dell'intervento", che la rimanenza di una grave lesione del menisco
laterale, risp. vasta rottura orizzontale che si propaga dal corno anteriore
fino al corno posteriore, non sia stata sistemata.
Quest'affermazione suscita la nostra massima
perplessità, poiché ripassando la video-registrazione, si può assistere in ogni
dettaglio alla minuziosa regolarizzazione del menisco laterale, alla fine senza
residuo di alcuna rottura!
Per quanto riguarda l'assenza di artrite
purulenta, ugualmente sostenuta dall'avv. __________, sia precisato che questa
diagnosi risulta a varie riprese nella cartella clinica e che la fuoriuscita
del materiale viene chiaramente descritto
purulento
.
A questo punto non va dimenticato che
l'assicurato è un diabetico con glicemie, pure durante l'artroscopia non
normalizzate, circostanza con la quale aumenta notevolmente il rischio di
un'infezione.
L'argomentazione d'assenza di microrganismi in
coltura viene largamente spiegata dal fatto che l'assicurato già durante l'artroscopia
era sotto l'influsso di un antibiotico molto potente, a spettro largo (cefalosporina
di nuova generazione!).
Da queste considerazioni consegue in modo chiaro
che la nuova rottura del menisco laterale e la successiva artrite purulenta non
sono delle conseguenze degli infortuni di nostra pertinenza.
Secondo l'avv. __________, l'assicurato non
condivide che l'affezione purulenta sia alla base dell'estesa artro-fibrosi
e diffusa sinovite villosa iperemica, tuttavia senza fornire
un'argomentazione convincente, tanto meno di natura medico-scientifica.
In sintesi, l'avv. __________ con il suo scritto
del 4.1.2002 non fornisce alcun nuovo fattore medico oggettivo, atto ad
invalidare le nostre precedenti prese di posizione (13.9.2002, 28.9.2001), per
cui deve essere integralmente confermata la decisione del 2.10.2001.
"
(doc. _).
2.6.   Allo scopo
di chiarire la fattispecie da un profilo eziologico, questa Corte ha ordinato
una perizia giudiziaria, affidandone l’esecuzione al dottor __________, spec.
FMH in chirurgia.
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi dell'assicurato (cfr. X, 2-3) ed
averne altrettanto puntualmente descritto lo
status
, clinico e
radiologico, a livello delle ginocchia (cfr. X, p. 3-5), il perito giudiziario
ha diagnosticato, per quanto qui d'interesse, una gonartrosi di media gravità:
"
DIAGNOSE
a.
mittelschwere Gonarthrose beidseits
, charakterisiert durch
eine Einschränkung der Beweglichkeit beidseits um je 40%, starke
Knochenwucherungen ("Osteophyten") beidseits, und beginnende
Deformation und Verschmälerung der radiologischen Gelenkspalten beidseits.
- Zustand
nach Meniskusverletzung und -operation 1986
rechts
medial, sowie arthroskopischer
Gelenktoilette rechts 1996.
- Zustand
nach Meniskusverletzung und -operationen
links
1989 und 1997, nach Miniskusoperation,
Knorpelplastik und Kapselspaltung links 2000 und nachfolgender eitriger
Kniegelenk -
infektion
.
b.
Meniskusganglion
lateral rechts.
c. starke
Hypercholesterinämie
, leichter
Diabetes
mellitus
Hypertonie
.
d.
Koronare
Herzkrankheit
. Zustand nach Bypass-Operation der
Kranzarterien
1998
" (X, p. 5).
Il dott.
__________ ha, d'altra parte, affermato che il danno alla salute di cui il
ricorrente è portatore al ginocchio sinistro si trova molto verosimilmente in
una relazione di causalità naturale con gli eventi traumatici assicurati:
"
KAUSALITÄT
a. die
doppelseitige Gonarthrose
, ist
hauptsächlich auf die mehrfachen
doppelseitigen Meniskusverletzungen und -operationen
zurückzuführen, und erst in zweiter Linie auf die langjährige schwere
Berufsarbeit.
- Die eitrige Gelenkinfektion hat die Gonarthrose
links
nicht
sichtbar
verstärkt, wie das bei anderen Fällen oft beobachtet wird. Verglichen mit dem rechten
Knie sind weder die Beweglichkeit noch das Röntgenbild schlechter geworden.
Hypercholesterinämie und Diabetes haben keinen
Einfluss auf Arthrosen (Literatur "Stoffwechselkrankheiten und Arthropathie",
in Miehle W., Fehr K., Schattenkirchner M., Tillmann K., "Rheumatologie in
Praxis und Klinik", 2. Auflage Georg Thieme, Stuttgart 2000).
(…)" (X, p. 6)
"
2)
Die Beschwerden, die der Versicherte seit
Dezember 2000 beklagt, sind in einem wahrscheinlichen oder nur in einem
möglichen Kausalzusammenhang mit den Unfällen vom 29. November 1989 und/oder 3.
April 1997? Welches ist die Begründung?
Die Beschwerden, die der Versicherte in beiden
Knien seit 1999 beklagt, sind
links
in einem sehr wahrscheinlichen
Zusammenhang mit den Unfällen vom 29. November 1989 und 3. April 1997, und
rechts
in einem sehr wahrscheinlichen Zusammenhang mit jenen vom 24.5.1986 und
18.11.1995.
2)
Stehen die diagnostizierten Beschwerden mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem Kausalzusammenhang mit den Unfällen
vom 29. November 1989 und/oder 3. April 1997?
Ja
.
"
(X,
risposta al quesito n. 2 di parte convenuta, rispettivamente, n. 2 di parte
ricorrente - la sottolineatura è del redattore).
L'esperto
designato dal TCA ha quindi negato che l'infezione insorta nel mese di gennaio
2001, rispettivamente, la lesione del menisco laterale trattata il 6 dicembre
2000 presso la Casa di cura "__________" di __________, rivestano un
qualsiasi ruolo causale per rapporto all'attuale stato del ginocchio sinistro:
"
3)
Im Besonderen, ist eine eiterige Infektion
verantwortlich für die heutigen Beschwerden, wie Dr. __________ in seinem
Bericht vom 13. September 2001 (Dok. _) vermutet hat
?
Für die heute -
Oktober 2002
- bestehenden
Beschwerden ist die eitrige Infektion vom Januar 2001
nicht
mehr
verantwortlich. Dieselbe ist heute m.E. ausgeheilt
ohne
zusätzliche
Schädigung des linken Knies.
Die im
September 2001
geklagten
Beschwerden konnten möglicherweise zu einem kleinen Teil noch von der Infektion
herrühren, da eine solche erfahrungsgemäss noch monatelange Schmerzen nach sich
zieht. - Leider sind die damaligen Befunde von Dr. __________ nicht
dokumentiert worden, sofern er den Patienten überhaupt untersucht hat. Dr.
__________ hat zwei Monate vorher - im Juli 2001 - bereits keine Infektion mehr
feststellen können.
4)
Sind extra-traumatische Faktoren für die
Beschwerden mitverantwortlich? In welchem prozentualen Mass?
Die heutigen Kniebeschwerden betreffen
beide
Kniegelenke
, das rechte wie das linke,
im gleichen Masse
, und sind
durch eine doppelseitige Gonarthrose verursacht, die weitgehend eine Folge von
versicherten Unfällen darstellt,
rechts
jener vom 24.5.1986 und
18.11.1995,
links
jener vom 12.11.1989 und 3.4.1997.
Die
ohne
Unfall entstandene
laterale Meniskusläsion
links
, die am 6.12.2000 in __________ im selben Eingriff mit der Arthrosebehandlung
operiert wurde, hat m.E. keinen Einfluss auf die weitere Entwicklung der
Arthrose gehabt. Die Arthrose am linken Knie war damals schon weit
fortgeschritten. Sie ist auch heute gleich schwer wie rechts, wo der laterale
Meniskus - noch - nicht operiert ist. Wie Herr __________ angibt, sind seither
die Schmerzen im linken Knie nur mehr im ganzen knie und nicht mehr lateral
lokalisiert, aber insgesamt nicht geringer als rechts. (…)
"
(X,
risposta ai quesiti n. 3 e 4 di parte ricorrente).
Rispondendo
al quesito n. 3 di parte convenuta, il dott. __________ ha illustrato le
ragioni per cui non ha potuto condividere appieno la valutazione del dott.
__________:
"
3)
Teilt der Experte die Bewertungen vom 13.
September 2001 bzw. 14. Januar 2002 von Dr. __________? Wenn nein, aus welchen
Gründen?
Ich
teile
seine Beurteilung, dass Herr
__________ im Neujahr 2001 eine eitrige postoperative
Infektion des linken
Knies
erlitten hat. Die genauen Aufzeichnungen des Spitals __________
lassen nicht daran zweifeln. Die gegenteilige Meinung von Dr. __________ beruht
m.E. darauf, dass dieser die entscheidenden Laborbefunde vom Spitaleintritt
übersehen hat. Es hat sich zweifellos um eine
eher leichte
Infektion
gehandelt.
Ich
teile
die Beurteilung von Dr.
__________ in folgenden Punkten
nicht
:
a.
die Infektion
ist durch die Behandlung im Spital __________
vollständig ausgeheilt
.
Von einer Arthrofibrose, diffuser Synovitis villosa und progressiver Chondropathie,
von der Dr. __________ im Bericht vom 13.9.2001 geschrieben hat, ist -
mindestens im heutigen Zeitpunkt -
nichts mehr festzustellen
.
b.
somit halte ich
seine oben genannte
Diagnose
einer infektiösen Arthrofibrose, diffuser Synovitis
villosa etc. als Ursache der Beschwerden für
falsch
. Aufgrund der
objektiven Befunde sind die heutigen Beschwerden auf die Arthrose
zurückzuführen.
c.
die Infektion
hat
keine
sichtbare
Verschlimmerung
der vorbestehenden
Arthrose
des linken Kniegelenks vergleicht, die sich in den letzen 5 Jahren ohne
Infektion ebenfalls, jedoch spontan auch verschlechtert haben.
d.
in seiner
Beurteilung des Zustandes, der zur Operation des linken Knies am 6.12.2000 in
__________ führte, hält er an der damaligen Zuweisungsdiagnose einer lateralen Meniskusläsion
fest, obschon in den Krankenakten als
Schlussdiagnose
konsequent "
Gonartrosi
sinistra
" aufgeführt ist, sowohl auf dem Deckblatt der Krankengeschichte
wie im Operationsbericht und im Austrittsbericht. - Dementsprechend war auch
die operative Behandlung in _________ hauptsächlich auf die Gonarthrose
gerichtet.
e.
er hat diese
häufigste
Spätfolge
von Knieverletzungen und Operationen -
die Gonarthrose
- nicht in seine unfallmedizinische Erwägungen gezogen, und bei der Durchsicht
der Krankengeschichte wie auch der Röntgenbilder
übersehen
.
Die Glaubwürdigkeit seiner Beurteilung wir
dadurch stark vermindert, dass Dr. __________ in seinen Bewertungen vom 13.
September 2001 und 14. Januar 2002
keine eigene ärztliche Untersuchung
dokumentiert
hat. Dies weckt den Verdacht, dass er damals Herrn __________
nicht persönlich untersucht hat.
"
(X, p. 9-10)
2.7.   Unitamente
alle proprie osservazioni (XVI), l’assicuratore infortuni convenuto ha prodotto
un referto, datato 11 novembre 2002, del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia presso l'Agenzia di __________.
Egli si è
espresso in termini critici a proposito del contenuto della perizia giudiziaria
del 21 ottobre 2002, dichiarando finalmente di non poterne condividere le
conclusioni:
"
Oggetto
principale delle nostre considerazioni del 13.9, 28.9.2001 e
14.1.2002 era di chiarire la causalità fra gli infortuni del 1989
e 1997 concernente il ginoc­chio sinistro, e gli interventi chirurgici
effettuati a tale livello in dicembre 2000, risp. gennaio 2001.
Si capiscono quindi male le osservazioni (d'altronde non chieste
dal giudice), del dott. __________ (21.10.2002), che ritiene incomprensibile
essere interpellato unicamente per quanto riguarda il ginocchio sinistro.
Questo nonostante l'esplicita annotazione dell'avvocatessa
__________ (22.2.2002), che puntualizza sin dall'inizio che "la presente
procedura ha come unico oggetto il fatto di sapere se i disturbi al ginocchio
sinistro aventi neces­sitato un intervento nel dicembre 2000 sono la
conseguenza degli infortuni del 22.11.1989 e/o 3.4.1997".
Innanzitutto, in sede di opposizione il sottoscritto ha dovuto
prendere posizione circa i due postulati dell'assicurato ossia di non aver
subito alcuna infezione al ginocchio sinistro nonché dell'affermazione che il
menisco laterale del ginocchio sinistro a suo tempo (nel 1997) non sia
stata sistemata del tutto.
Per dimostrare il contrario, ci sono serviti indubbiamente i
documenti autentici di allora (cartelle cliniche del 2000/2001, video-registrazione
del 24.7.1997), senza dover esaminare di persona l'assicurato ancora a tale
distanza (a questo punto non va dimenticato che il sottoscritto aveva
sottoposto il signor __________ ad un esame clinico approfondito con
apprezzamento della causalità delle varie affe­zioni del ginocchio destro e
sinistro già il 7.3.1996).
Alla luce di queste premesse, si capisce male l'osservazione, anzi
rimprovero del dott. __________ di fronte al medico di circondario di non aver
esaminato l'assicurato di persona, mettendo addirittura in dubbio la
credibilità del medico.
Il dott. __________ tuttavia - al contrario della controparte -
ammette che abbia avu­to luogo effettivamente un'infezione purulenta del
ginocchio sinistro. Inoltre am­mette pure che la lesione meniscale laterale a
sinistra sia insorta senza essere in relazione con un infortunio (pagina
11). Con questa affermazione riconosce
de
facto
che il dott. __________ a suo tempo abbia sistemato la lesione
meniscale in modo completo (nel 1997).
Comunque sostiene che "il trattamento operatorio a __________
era incentrato principalmente sulla gonartrosi", benché proprio sulla
copertina della cartella clinica della Casa di cura __________ figuri ben
chiaramente "motivo del ricovero: intervento chirurgico; diagnosi di
accettazione: meniscopatia esterna, ginocchio sinistro"!
Anche sotto il titolo dell'artroscopia del 6.12.2000 viene
menzionata in prima linea la "meniscectomia esterna".
Un'altra prova viene fornita dalla successiva cartella clinica, risp.
ospedalizza­zione a __________ del gennaio/febbraio 2001, dove figura
nuovamente sulla scheda d'accettazione sotto obiettività/anamnesi: "in
altra sede 08.12.2000 meniscectomia esterna ed artroscopia ginocchio
sinistro". Della gonartrosi non si parla nemmeno. Pur ammettendo la
mancanza di causalità fra lesione meniscale laterale e infortu­nio, il dott.
__________ ritiene che essa non abbia nessun influsso sull'artrosi, come pure
il ganglio meniscale laterale a destra ("solo di significato soggettivo,
sen­za cambiamento del danno complessivo").
Anche se si tratta di alterazioni prettamente degenerative
(disomogeneità struttu­rale su base degenerativa a destra, risp. fessura
orizzontale a sinistra), la me­niscectomia laterale (corno posteriore, corpo)
contribuisce indubbiamente alla progressione della gonartrosi.
D'altro canto - e questo dal lato medico sorprende molto -, il
dott. __________ sostie­ne in modo assoluto che l'infezione del ginocchio sinistro
non abbia comportato alcun peggioramento.
Inoltre il perito incaricato dal TCA sostiene a varie riprese che
si sia trattato unicamente di una "
lieve
infezione".
I documenti autentici invece sono di un ben altro tenore.
Come si può sostenere una cosa del genere, essendo a cognizione
che il signor ___________  ha dovuto essere ospedalizzato d'urgenza, a titolo
stazionario, per la dura­ta addirittura di un mese e questo soprattutto
sapendo che l'infezione aveva preso inizio già un mese prima, ossia il giorno
della meniscectomia laterale, artrosco­pica (quindi infezione iatrogena)!
Il piartros quindi era presente e sintomatico già un paio di
settimane prima dell'artroscopia in gennaio 2001 (vedi l'artrocentesi d'urgenza
all'Ospedale di __________ (documentazione medica non fornita dall'assicurato),
ciò che signi­fica un lungo periodo di attività enzimatica-litica
(dell'infezione sull'articolazione), soprattutto in un ginocchio presentando
delle barriere anato­miche non più intatte.
Inoltre non va dimenticato, che anche dopo questo intervento, lo
stato infiammato­rio del ginocchio sinistro non era guarito, data la
necessità di una nuova artro­centesi e infiltrazione (oltre alla mobilizzazione
del ginocchio!), il 9.7.2001.
L'apprezzamento del dott. __________ di una "lieve
infezione" non regge del tutto, leggendo (rapporto ispettivo, 5.9.2001,
controfirmato dall'assicurato) che "
la si­tuazione non è migliorata
"
ma addirittura non riesce a caricare il ginocchio in modo totale.
Il dott. __________ confuta altrettanto in modo categorico che sia
stata provocata una progressione della condropatia o una sinovite villosa e artro-fibrosi,
benché an­che il dott. _______ (ancora il 4.7.2001) attesti una sinovite
residua, risp. accen­tuazione dei disturbi da quando sottoposto ai due
interventi 2000/2001, senza che il paziente abbia risentito alcun miglioramento
e specifica "
anzi è subentrato un netto peggioramento che ha reso
impossibile la ripresa del lavoro anche in misura parziale
".
Il dott. __________ quantifica addirittura il peggioramento
subentrato al ginocchio sinistro, con un tasso almeno del 20%.
Alla luce di questa importante sintomatologia, ancora fatta valere
dall'assicurato in settembre 2001 appare incomprensibile il
"giudizio" del dott. __________ (pagina 8), quando osserva che
l'apprezzamento del dott. __________ del 28.9.2001 era sba­gliato (cioè di
dover prima terminare le cure per il ginocchio sinistro; valutare dopo l'eventuale
artroscopia del ginocchio destro), postulando addirittura che il ginocchio sinistro
(in settembre 2001) era già guarito!
Pure l'anamnesi dell'assicurato riportata dal dott. __________
(21.10.2002) depone in­dubbiamente per un peggioramento del ginocchio sinistro,
visti dei dolori che com­prendono tutta l'articolazione (a destra solo
sulla parte laterale), del gonfiore che si manifesta piuttosto a sinistra sotto
carico nonché dei cedimenti saltuari a sinistra, quadro clinico di
questa entità non documentato prima dell'episodio 2000/2001.
E' piuttosto sorprendente anche il fatto che il dott. __________,
ma anche i medici in Italia, documentano ancora un'estensione completa del
ginocchio sinistro (0°), mentre il dott. ________ in ottobre 2002 descrive un
deficit, rispettivamente una perdita d'estensione di 15°, difficilmente
spiegabile con una "artrosi pre­esistente non peggiorata
visibilmente" (dott. __________).
Il perito scelto da parte del TCA, in sostanza non ha
dimostrato in nessun modo che il ginocchio sinistro -, oggetto di una grave
infezione, della durata di un paio di settimane - sia guarita senza lasciar
traccia, per cui la _________ si sarebbe per lo meno aspettata che egli abbia
avuto modo di procedere ad una verifica me­diante metodi strumentali ovvero ad
un esame di risonanza magnetica che permette­rebbe, senza dover procedere a
misure invasive, a quantificare il danno intrarti­colare, paragonando il
referto (riproducibile) con i documenti precedenti.
Una tale indagine quindi viene ritenuta indispensabile, ai fini di
poter quantifi­care il danno causato dalla complicazione iatrogena,
sistemata solo tardivamente e in base ai criteri oggettivi a nostra
disposizione avente creato un peggioramento determinante.
A questo punto non va dimenticato che si tratta di un assicurato
diabetico, duran­te l'episodio dell'infezione non compensato e quindi di
un organismo che non di­sponeva di forze difensive (contro l'infezione)
sufficienti rispetto ad una perso­na sana.
Inoltre non possiamo seguire le conclusioni del dott. __________,
quando sostiene (in modo sommario) che la gonartrosi bilaterale sia causata
dagli incidenti di perti­nenza della _________ (86, 95 a destra; 89, 97 a
sinistra), ben sapendo (i documenti erano a disposizione del perito incaricato
dal TCA), che l'assicurato al momento del primo infortunio del 1989 al
ginocchio sinistro era già portatore di altera­zioni gonartrosiche,
come condropatia femoro-patellare, osteofiti a livello dell'eminenza intercondiloidea,
al margine superiore rotuleo e al condilo femorale interno.
Anche al ginocchio destro già in occasione dell'infortunio
del 1986, l'assicurato era già portatore dei segni di artrosi a livello delle
spine tibiali, della rotula (polo craniale e al bordo laterale).
Pure l'esame istologico documenta una degenerazione pre-esistente
del menisco me­diale (a livello del corpo meniscale!).
E' quindi già documentata una gonartrosi bilaterale negli anni
'80, patologia che combacia con un morfotipo in varo e soggetto che presenta un
sovrappeso dell'ordine di 12 kg, a quanto pare fino a tutt'oggi non
normalizzato. Tale fatto­re, a parte il varismo, influisce in modo negativo
sulla progressione di una go­nartrosi già esistente.
Inoltre non va dimenticato che in seguito a nessuno degli
infortuni di nostra per­tinenza, è stata evidenziata una lesione strutturale traumatica
(le lesioni meni­scali di natura degenerativa, come pure il ganglio meniscale
laterale a destra). La graduale progressione della gonartrosi a destra e
a sinistra è quindi essen­zialmente risultato di fattori
costituzionali/morbosi.
Il dott. __________ invece ignora non solo questo fattore, ma
anche le alterazioni de­generative pre-esistenti agli infortuni di
nostra pertinenza.
L'esame di risonanza magnetica, ritenuto indispensabile da parte
della __________
,
alme­no per il ginocchio sinistro (viste
le conclusioni e i postulati del dott. __________) ci permetterà di valutare
anche meglio lo stato delle strutture sinoviale e so­prattutto legamentari (quest'ultime,
per la prima volta descritte alterate al mo­mento dell'artroscopia del gennaio
2001).
Al riguardo non va dimenticato che il processo enzimatico-litico
di un piartros, è in grado di macerare anche tali strutture!
In sintesi - per quanto riguarda la gonartrosi - alla luce di
quanto esposto, con­trariamente a quanto sostenuto dal dott. _________, non
abbiamo per niente "ignorato la gonartrosi come conseguenza tardiva delle
lesioni delle ginocchia e operazioni" (pagina 10) bensì tenuto
adeguatamente conto dello stato degenerativo, risp. dei fattori prettamente
morbosi pre-esistenti come pure della loro evoluzione.
Per tale motivo, già in marzo 1996 siamo giunti alla conclusione
che non persiste­va una menomazione dell'integrità ai sensi dell'OAINF, a
carico degli infortuni di nostra pertinenza.
In questo contesto non possiamo per niente condividere l'opinione
del dott. _________, il quale sostiene che da lato medico una
valutazione del danno fisico solo del ginocchio sinistro non abbia
senso.
Un tale apprezzamento invece, dal lato medico-infortunistico è ben
fattibile e fa parte del nostro lavoro quotidiano. E' più difficile la
separazione in merito all'esigibilità di lavoro, comunque (in caso di
necessità) pure praticabile (non raramente capita di esser confrontati con un
ginocchio menomato da conseguenze in­fortunistiche, nell'altro ginocchio da
fattori morbosi).
Sulla scorta della documentazione autentica a nostra disposizione
deve essere in­tegralmente confermata la decisione del 2.10.2001, anzi
considerati gravemente la­cunosi i mezzi di prova forniti dal
dott. __________, di fronte al suo fermo postulato di una completa
guarigione, senza alcun residuo, da parte dei due interventi del 2000/2001
che non hanno più permesso fino a tutt'oggi una ripresa lavorativa nor­male."
(XIVbis)
In caso
di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi
imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto,
nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per
fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid.
3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV
130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve
tuttavia essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale
nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni
non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che
concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del
libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore
probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15
gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "
Ein Administrativgutachten lässt sich
somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung
nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
In
concreto, il rapporto peritale del 21 ottobre 2002 non contiene contraddizioni.
Il solo
fatto che il dottor __________ - specialista nella materia che qui interessa,
alla cui competenza questa Corte fa, di tanto in tanto, capo con soddisfazione
- abbia manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quanto fatto dal
medico di circondario non basta ovviamente per qualificare come contraddittoria
la sua perizia.
Se così
fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle
conclusioni peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore
interessato esprime una diversa valutazione della fattispecie (ciò che,
naturalmente, accade con una certa frequenza, in presenza di referti peritali
sfavorevoli all'assicuratore).
D’altra
parte, la perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla
giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico,
piena forza probante (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid.
1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in
modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame
approfondito del caso.
In
definitiva, lo scrivente Tribunale non ha ragione per scostarsi dal contenuto
del referto peritale del dott. __________.
Le
conclusioni a cui è pervenuto il perito giudiziario meritano comunque qualche
riflessione.
Il TCA
constata che, in occasione dell'intervento artroscopico del 6 dicembre 2000,
__________ è sì stato sottoposto ad una meniscectomia in ragione della presenza
di una nuova lesione del menisco laterale (reperto di origine morbosa),
nondimeno, in quella stessa occasione, i sanitari hanno pure provveduto a
trattare dei focolai condritici (cfr. la scheda di intervento di cui al doc.
_), i quali, secondo il perito giudiziario, costituivano una naturale
conseguenza degli eventi infortunistici assicurati.
D'altro
canto, appare incontestata la circostanza che l'infezione che ha colpito il
ginocchio sinistro dell'insorgente e che ha reso necessario il suo ricovero
presso l'Ospedale di __________ durante il periodo 5 gennaio-3 febbraio 2001, è
una diretta conseguenza dell'operazione eseguita a __________ (cfr., ad
esempio, il rapporto di uscita 3 febbraio 2001 [doc. _] in cui si parla
esplicitamente di artrite settica post-chirurgica; X, risposta al
quesito n. 1 di parte ricorrente: "(…) 2000 "gonartrosi diffusa"
links, am 6.12.2000 operativ behandelt mittels "cruentazione" des zerstörten
Knorpels und "lateral release" der Gelenkkapsel. Dieser Eingriff führte
2001 zu einem eher leichten eitrigen postoperativen Infekt des linken Knies,
der unter korrekter Behandlung vollständig ausheilte" - la sottolineatura
è del redattore; doc. _ : "Per quanto riguarda l'attuale grave menomazione
di questo ginocchio, risp. avanzata gonartrosi tricompartimentale, è da fare
responsabile la complicazione dell'intervento del 2000, ossia infezione
purulenta, …" - la sottolineatura è del redattore).
Tenuto
conto di quanto precede, la prima questione che si pone è quella a sapere se
l'Istituto assicuratore convenuto può essere ritenuto responsabile per
l'intervento operatorio del 6 dicembre 2000, rispettivamente, per le
complicazioni che ne sono conseguite.
Giusta l'art.
10 cpv.1 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.
Tuttavia, l'istituto assicuratore deve assumere le spese della cura medica
soltanto finché da essa ci si possa attendere un sensibile miglioramento dello
stato di salute (art. 19 cpv.1 LAINF). Qualora l'assicurazione concluda che
dalla continuazione della cura medica ci si può aspettare un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato, oppure ritenga che una cura
proposta da quest'ultimo o dal suo medico curante non risulti adeguata, essa
può negare la continuazione delle prestazioni in base all'art. 48 cpv. 1 LAINF.
La legge autorizzando l'assicuratore a stabilire, in un caso specifico, i
necessari provvedimenti diagnostici e terapeutici, essa contemporaneamente gli
attribuisce, secondo il principio delle prestazioni in natura vigente nella
LAINF per quanto riguarda la cura medica (cfr. F.-X. Descheneaux, Le précepte
de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en
ce qui concerne le médicin, in Miscellanea per il 75° anniversario del
TFA, Berna 1992, p. 529s.; A. Maurer, op. cit., p. 299 e 274s.), la
responsabilità per la cura medica. Conseguenza del diritto di ordinare
provvedimenti di cura medica è quindi, da un lato, che l'assicurazione deve
pure erogare le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura
medica (art. 6 cpv. 3 LAINF e DTF 118 V 286), dall'altro, che essa ha la
possibilità di negare prestazioni per una cura non consentita ("
für
eine nicht bewilligte Heilmassnahme
"), nonché per le conseguenze
dovute alla sua applicazione (cfr. DTF 128 V 169ss., consid. 1b e riferimenti ivi
citati).
Nel caso
di specie, dalle tavole processuali non risulta che l'assicuratore LAINF
convenuto abbia, in qualche modo, autorizzato __________ a sottoporsi
all'intervento artroscopico in questione.
Esso è
d'altronde venuto a conoscenza di tale circostanza soltanto grazie alla perizia
5 luglio 2001 allestita dal dott. __________ per conto dell'__________ (cfr.
doc. _), rispettivamente, in occasione del colloquio che ha avuto luogo il 5
settembre 2001 (cfr. doc. _: "Il caso del ginocchio sin. non è stato
annunciato alla ________ semplicemente perché all'epoca mi trovavo in
malattia e completamente inabile al lavoro. In accordo con il datore di lavoro
non se ne fece nulla" - la sottolineatura è del redattore).
D'altra
parte, l'__________, a posteriori, non ha neppure assunto i costi della
succitata operazione (cfr. doc. _).
Pertanto,
in ossequio ai suevocati dettami giurisprudenziali, l'Istituto assicuratore
convenuto non può essere chiamato a prestare né per l'intervento operatorio a
cui l'assicurato è stato sottoposto il 6 dicembre 2000 (e relativa incapacità
lavorativa), né per le conseguenze di quest'ultimo (e relativa incapacità
lavorativa).
Resta il
fatto che la decisione mediante la quale l'__________ ha integralmente negato
la propria responsabilità relativamente ai disturbi localizzati al ginocchio
sinistro, oggetto dell'annuncio di ricaduta del mese di settembre 2001, non può
comunque essere tutelata in questa sede.
Il perito
giudiziario ha indicato, in effetti, che i disturbi accusati da __________ al
ginocchio sinistro sono da ricondurre ad una gonartrosi di media gravità,
naturale conseguenza degli eventi infortunistici assicurati, che, come tale,
deve essere presa a carico dall'Istituto assicuratore convenuto.
In questo
contesto, occorre pure sottolineare che, secondo il dott. __________, la nota
infezione post-operatoria non ha provocato un peggioramento direzionale del
preesistente stato degenerativo, anzi essa è completamente guarita proprio
grazie ai provvedimenti terapeutici applicati durante la degenza presso
l'Ospedale di __________ (cfr. X, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta:
"… die Infektion ist durch die Behandlung im Spital _________
vollständig
ausgeheilt
. Von einer Arthrofibrose, diffuser Synovitis villosa und progressiver
Chondropathie, von der Dr. __________ im Bericht vom 13.9.2001 geschrieben hat,
ist - mindestens im heutigen Zeitpunkt -
nichts mehr festzustellen
.
(…)
somit halte ich seine oben genannte
Diagnose
einer infektiösen Arthrofibrose,
diffuser Synovitis villosa etc. als Ursache der Beschwerden für
falsch
. Aufgrund
der objektiven Befunde sind die heutigen Beschwerden auf die Arthrose zurückzuführen.
(…). die Infektion hat
keine
sichtbare
Verschlimmerung
der vorbestehenden
Arthrose
des linken Kniegelenks vergleicht, die sich in den letzen 5 Jahren
ohne Infektion ebenfalls, jedoch spontan auch verschlechtert haben").
Lo
scrivente TCA non può condividere l'affermazione secondo cui la questione riguardante
l'eziologia della diagnosticata artrosi al ginocchio sinistro esulerebbe
dall'oggetto della lite (cfr. XXI).
In
effetti, con la decisione formale del 2 ottobre 2001 (doc. _), confermata con
la querelata decisione su opposizione, l'assicuratore LAINF ha genericamente
negato il proprio obbligo contributivo riguardo ai disturbi al ginocchio
sinistro fatti valere da __________ nel settembre del 2001.
Non è
quindi corretto sostenere che, citiamo: "la vertenza ha come esclusivo
oggetto la situazione al ginocchio sinistro, più precisamente la questione a
sapere quale sia l'origine delle affezioni meniscali operate nel dicembre 2000
e dell'affezione purulenta trattata il 19 gennaio 2001" (XXI).
Del
resto, con il proprio gravame, l'assicurato ha chiesto che venisse accertata
l'esistenza di un nesso causale naturale fra, da un lato, gli infortuni del
1989 e del 1997 e, dall'altro, gli interventi subiti e i disturbi attuali al
ginocchio sinistro (cfr. I, p. 10).
Tutto ben
considerato, ricordato che, conformemente ad una costante giurisprudenza, per
ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio
rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute (cfr.
DTF 112 V 376s. consid. 3a; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101),
deve essere riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed
adeguata - cfr., a quest’ultimo proposito, DTF 118 V 286 e 117 V 365 in fine)
fra la gonartrosi di cui è affetto il ginocchio sinistro di __________ e gli eventi
traumatici assicurati.
L'incarto
va quindi retrocesso all'__________, affinché definisca il diritto alle
prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. dispositivo di cui alla
STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
§                                      È
annullata l'impugnata decisione su opposizione dell'__________.
§§      È
accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra gli
infortuni del 22 novembre 1989 e del 3 aprile 1997 e la gonartrosi di cui è
affetto il ginocchio sinistro dell'assicurato .
§§§    L'incarto
è retrocesso all'__________ affinché definisca il proprio obbligo contributivo
dal profilo
materiale e temporale.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________
verserà all'assicurato l'importo di fr. 1'200.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti