ti_gerichte · 32.2010.163 · 2010-05-12 · it
Decisione di sopprimere il diritto alla rendita AI. Ricorso accolto e rinvio degli atti all'amministrazione per ulteriori accertamenti medici

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.02.2011 32.2010.163
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.02.2011 32.2010.163
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.02.2011 32.2010.163

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.163
cs
Lugano
16 febbraio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 giugno 2010 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 12 maggio 2010 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
A.   Con
decisione del 31 maggio 2007 l’UAI ha riconosciuto a RI 1, nato nel 1964, da
ultimo attivo quale autista di camion, un diritto ad una rendita intera (grado
AI del 100%) con effetto dal 1° marzo 2007, affermando:
"
Dall’esame
di tutta la documentazione acquisita agli atti, risulta medicalmente oggettivata
una completa inabilità lavorativa nella sua abituale attività professionale di
autista di camion.
In attività adeguate
allo stato di salute, di tipo leggero e rispettose dei limiti funzionali dovuti
alla patologia a carico del rachide e della spalla sinistra, lei sarebbe
tuttora abile al lavoro. Tuttavia a causa del recente intervento alla spalla
sinistra, lei presenta attualmente una completa inabilità lavorativa in
qualsiasi attività almeno fino al mese di agosto 2007 (sei mesi
dall’operazione). Una rivalutazione pratica d’invalidità verrà pertanto effettuata
al termine della riabilitazione postoperatoria.” (doc. AI 48-4)
B.   Nel
corso del mese di luglio 2007 l’UAI ha avviato una procedura di revisione
d’ufficio (doc. AI 50-1 e seguenti).
Dopo
aver fatto allestire due perizie reumatologiche ad opera del dr. med. __________
(25 febbraio 2008 [doc. AI 69-1] e 15 giugno 2009 [doc. AI 100-1]) ed una
perizia pluridisciplinare del SAM (7 gennaio 2010 [doc. AI 111-1]), con decisione
del 12 maggio 2010 (doc. AI 125-1), preavvisata dal progetto di decisione del 28
ottobre 2008 (doc. AI 78-1), l’amministrazione ha soppresso il diritto alla
rendita con effetto dal primo giorno del secondo mese che segue la notifica
della decisione (doc. A).
C.   RI
1, rappresentato dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorto contro la predetta decisione,
contestando sia le risultanze mediche che economiche e chiedendo, contestualmente,
di poter essere messo a beneficio dell’assistenza giudiziaria (doc. I).
L’insorgente,
dopo aver riassunto la fattispecie, sostiene, con l’appoggio di un certificato
medico del dr. med. __________ ed un attestato del dr. med. __________, che il
grado di incapacità lavorativa è stato stabilito senza tener debitamente conto
dell’asma bronchiale e della severa ipoacusia bilaterale, che vengono annoverate
tra le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa. L’interessato
contesta inoltre anche i redditi posti alla base del calcolo del grado
d’invalidità.
D.   Con
risposta del 24 giugno 2010 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni
che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).
E.   Con
osservazioni del 16 agosto 2010 l’insorgente ha prodotto un nuovo certificato
del dr. med. __________ del 7 luglio 2010, evidenziando come l’UAI non abbia preso
posizione sulla precedente attestazione del medesimo specialista e come né nella
perizia SAM né nell’ambito del rapporto del consulente in integrazione si sia accennato
alla vestibulopatia periferica scompensata di cui è affetto (doc. VI).
F.   Il
23 agosto 2010 l’UAI ha prodotto una nuova presa di posizione del dr. med. __________,
il quale ha rilevato che la problematica vertiginosa è insorta dopo la
decisione impugnata (doc. VIII).
G.   Il
9 settembre 2010 il ricorrente ha contestato le affermazioni del medico SMR,
chiedendo che sia accertato quando è effettivamente insorta la nuova patologia
(doc. X), il 16 settembre 2010 ha informato il TCA che il 29 settembre 2010
sarebbe stato sottoposto dal dr. med. __________ dell’__________ di __________
ad una nuova operazione alla spalla destra (doc. XII; recte: sinistra, doc. F),
mentre il 6 ottobre 2010 ha trasmesso uno scritto del citato specialista che ha
affermato che la problematica alla spalla destra si è manifestata prima del 12
maggio 2010, ossia antecedentemente all’emissione della pronuncia da parte
dell’UAI (doc. XVI).
H.   Il
15 ottobre 2010 l’UAI ha evidenziato che quest’ultima patologia è già stata
presa in considerazione dal SAM, mentre l’eventuale peggioramento derivante
dall’operazione del 29 settembre 2010 alla spalla sinistra, essendo insorto
dopo l’emanazione della decisione impugnata dovrà semmai formare l’oggetto di
un nuovo provvedimento amministrativo (doc. XVIII).
I.   Il
13 dicembre 2010 l’insorgente ha prodotto un ulteriore certificato del 15
novembre 2010 del dr. med. __________ (doc. XXII).
L.   Con
scritto del 22 dicembre 2010 l’UAI si è riconfermata nella sua decisione (doc.
XXIV), mentre il ricorrente, il 5 gennaio 2011, ha evidenziato l’incompletezza della perizia SAM, siccome lo specialista incaricato dal SAM non
ha svolto alcuna indagine oto-vestibolare al fine di accertare la sintomatologia
vertiginosa rotatoria, che l’interessato, sulla base di quanto affermato dal
dr. med. __________, fa risalire al 14 settembre 2009 (doc. XXVI).
M.   L’11
gennaio 2011 il ricorrente ha prodotto copia di uno scritto del 10 gennaio 2011
del __________ di __________, con una descrizione del quadro diagnostico che,
secondo l’insorgente, differisce da quello descritto dal dr. med. __________
nel suo apprezzamento allestito il 12 ottobre 2009 all’attenzione del SAM.
L’interessato contesta di conseguenza anche l’aspetto psichiatrico (doc.
XXVIII).
N.   Con
osservazioni del 25 gennaio 2011 l’UAI si è riconfermato nella sua decisione
(doc. XXX).
in diritto
In ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
Nel
merito
2.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la modifica del 6 ottobre 2006 della legge
federale sull’assicurazione invalidità (LAI), di altre leggi federali nonché
della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (5a revisione dell’AI; RU 2007 5129 e segg.). Per la disamina del
diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza
occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui
sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello
stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce
conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, pag. 446 seg. con riferimento
a DTF 130 V 329).
Ne
discende che nel caso in esame si applicano le norme sostanziali in vigore fino
al 31 dicembre 2007 per quanto attiene allo stato di fatto realizzatosi fino a
tale data, mentre per il periodo dal 1° gennaio 2008 al 12 maggio 2010, data
della decisione impugnata, che delimita temporalmente il potere cognitivo del
giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con
riferimenti), trovano applicazione le nuove norme (sentenza 9C_443/2009 del 19
agosto 2009).
3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art.
28 cpv. 1 LAI (cpv. 2 dal 1° gennaio 2008) prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione
per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione
della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di
apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione
(giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza
del 14 luglio 2006 nella causa A., U
156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra
parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale)
i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale
diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo
successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una
modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.
Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr., pure,
sentenza del 26
giugno 2003 consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR
2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre,
sentenza del 13 giugno 2003 consid. 4.2, I 475/01).
4.   Secondo
l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o
ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi
cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione
giusta l’art. 17 LPGA.
La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito
una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a;
vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una
semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente
invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA
(DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per
sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione
di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con
quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid.
3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz
über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozial-versicherungsrecht, 1997, ad art. 41, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento
determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi
senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (RCC
1984 p. 137).
Circa
gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad
un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI
stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno
del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art.
88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente
dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione
illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato
o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente
dall’articolo 77 OAI.
5.   In
concreto emerge che il 22 febbraio 2007 il medico SMR, dr. med. __________,
dopo aver posto la diagnosi di sindrome lombovertebrale senza segni neurologici
(discopatia ed ernia discale L4-L5, sacralizzazione di L5), rottura della
cuffia dei rotatori della spalla sinistra (sutura della cuffia e decompressione
sottoacromiale, 12 gennaio 2007), periartropatia omeroscapolare tendinotica a
destra, cervicalgia cronica (discopatia C3-C4, osteocondrosi C4-C5, C5-C6 e
C6-C7), sindrome fibromialgica, asma bronchiale, ipoacusia bilaterale di grado
severo, protesi acustica bilaterale, sovrappeso (IMC = 28,7 kg/m2), ha
affermato:
"
Inabile al lavoro dal marzo 2006 in misura totale. Attività abituale: autista.
Nel giugno 2006, il
Dr. __________ ha identificato una capacità lavorativa del 50% per un’attività
ergonomicamente favorevole. Gli impedimenti a carico della spalla sinistra sono
peggiorati progressivamente di modo che è stata posta l’indicazione per
l’intervento eseguito in data 12 gennaio 2007.
Perizia Dr. __________
del 7 febbraio 2007:
Per quanto riguarda la
patologia a carico del rachide, l’assicurato sarebbe abile al lavoro per
un’attività leggera (sollevare e portare occasionalmente pesi di 10-15 kg, senza assumere posizioni in ergonomiche (flessione e/o torsione lombare) o posture monotone
prolungate (>1 ora senza cambiare posizione).
Si aggiungono limiti
funzionali per la patologia alla spalla sinistra da precisare a termine della
riabilitazione postoperatoria.
Fino all’agosto 2007,
l’assicurato è inabile al lavoro. Rendita con revisione immediata con rapporto
dettagliato del Dr. __________ ed eventualmente esame peritale complementare
del Dr. __________.” (doc. AI 42)
Sulla
base di quanto stabilito dal dr. med. __________, l’UAI ha assegnato al ricorrente
una rendita intera con effetto dal 1° marzo 2007, informandolo di una revisione
a breve termine, circa 6 mesi dopo l’operazione alla spalla sinistra.
In
seguito alla procedura di revisione d’ufficio avviata dall’UAI, il dr. med. __________,
specialista FMH in reumatologia e medicina interna, il 25 febbraio 2008 ha allestito una perizia reumatologica dalla quale, oltre alla conferma della completa
incapacità lavorativa nella precedente attività di autista, è in sostanza emerso:
"
(…)
Complessivamente,
dal mio punto di vista posso ritenere che la situazione è certamente migliorata
alla spalla sx, mentre l'aumento dei dolori alla spalla dx, alla regione
cervicale e lombare è piuttosto un fenomeno generale da mettere in relazione ad
un disturbo funzionale del dolore (bassa soglia dolorosa).
Dal
punto di vista professionale il
paz. si
sente in grado
di fare ancora qualcosa, in particolare un lavoro leggero che vada bene per la
sua schiena. Non ha tuttavia particolari idee non avendo alcuna formazione per
cui ritiene che si dovrebbe trovargli un lavoro adatto. Si sente ancora in
grado di guidare l'auto su distanze corte mentre non potrebbe più fare
l'autista.
(…)
C.3   L'assicurato
è in grado di svolgere altre attività?
La
situazione del paz. può dunque essere a questo punto ritenuta stabilizzata sia
per quanto riguarda le spalle che per le problematiche degenerative inerenti la
colonna cervicale e lombare. Un'attività adatta alle possibilità del paz.
sarebbe dunque un lavoro variato
e
leggero. In pratica il paz. non dovrebbe tenere le posizioni statiche
prolungate (oltre un'ora) senza poter cambiare posizione. Può portare e sollevare
pesi fino a 10 kg in condizioni ergonomiche. Può sollevare pesi fino a 5-10 kg usando entrambe le braccia fino all'orizzontale. Non dovrebbe per contro sollevare questi pesi
oltre l'orizzontale o fare lavori ripetitivi di forza in elevazione con le braccia.
Non dovrebbe inoltre manipolare attrezzi pesanti. Può camminare normalmente su
tragitti corti e medi, può salire e scendere le scale senza difficoltà. Può
guidare degli automezzi su tragitti medi senza doversi fermare per lo meno su
tragitti locali (Canton Ticino). Non dovrebbe eseguire lavori che necessitano
ripetute o continue flessioni-estensioni o rotazioni con la colonna cervicale.
Preserva inoltre una normale motricità delle mani. Non dovrebbe essere
sottoposto a forti vibrazioni o a condizioni climatiche sfavorevoli prolungate
(lavori al freddo o all'esterno durante l'inverno).
In
un'attività lavorativa leggera variata generica si può dunque ritenere una
capacità completa, con una limitazione del rendimento del 10-10% (recte: 20,
cfr. doc. 73-1) al massimo a partire dal 01.01.2008. (...)" (Doc. AI
69/9-13)
Sulla
base della citata perizia il medico SMR, dr. med. __________, ha stabilito
un’incapacità lavorativa del 100% nella precedente attività e del 10-20%
(rendimento ridotto) in attività leggere e confacenti al suo stato di salute
(doc. AI 74-2).
In
seguito alle osservazioni dell’insorgente al progetto di decisione del 28
ottobre 2008 tramite il quale l’UAI ha calcolato un grado d’invalidità del 32%,
dopo aver esperito ulteriori accertamenti, l’amministrazione ha fatto allestire
una nuova perizia ad opera del dr. med. __________, il quale, il 15 giugno 2009, ha affermato:
"
(…)
A.5   VALUTAZIONE
E PROGNOSI:
Dal lato soggettivo
l'assicurato descrive dunque un peggioramento globale di tutti i suoi problemi
osteoarticolari, sia di quelli alle spalle sia a livello cervicale e lombare,
con una impotenza ormai praticamente completa. Si è inoltre aggiunto un
peggioramento della problematica respiratoria e gastrointestinale, ev. in relazione
alla presa di AINS.
Nel gennaio u.s.
l'assicurato è stato rioperato alla spalla sx per una nuova rottura transmurale
della cuffia dei rotatori della spalla sx, avvenuta probabilmente recentemente
dato che alla artro-RMN del 02.12.2008 il Dr. __________ aveva constatato una
"riparazione stagna del tendine operato". In ogni caso la persistenza
dei disturbi della spalla sx dopo il precedente intervento del febbraio 2007 è
il motivo per cui l'assicurato non ha dato seguito alla proposta di operare la
spalla dx da parte del chirurgo ortopedico ritenuto in questo caso anche
responsabile, da parte dell'assicurato, del decorso sfavorevole.
Dal lato oggettivo,
rispetto alla precedente perizia del febbraio 2008, vi è effettivamente una
limitazione più importante dei movimenti di entrambe le spalle ma anche di
quelli lombari e cervicali, in presenza di dolori che rendono tuttavia il paz.
difficilmente esaminabile. Lo stato clinico è caratterizzato da una sindrome
algica in effetti molto estesa con evidente componente funzionale molto
pronunciata. Così per es. l'assicurato tiene chiusi gli occhi durante quasi
tutto l'esame clinico, ogni prova di forza, oltre che da una diminuita forza é
caratterizzata anche da continui piccoli cedimenti, la deambulazione sulla punta
dei piedi e sui talloni non è possibile a causa dei dolori cervicali e lombari,
non è possibile flettere le anche fino a 90° per dolori lombosacrali, mentre
rimane seduto normalmente con le anche in flessione ad angolo retto. Inoltre il
trofismo muscolare ed i perimetri degli arti superiori ed inferiori sono
rimasti simmetrici e praticamente identici alla precedente visita peritale.
Come già in precedenza non vi sono evidenti disturbi radicolari ma unicamente
una sindrome sensitiva diffusa all'arto inferiore sx e sulla parte radiale
dell'avambraccio e mano sx. Radiologicamente il reperto è stabile a livello
cervicale rispetto a 2 anni fa. La lesione transmurale della cuffia dei
rotatori alla spalla sx risulta essere stata sanata artroscopicamente nel
gennaio u.s. dal Dr. __________).
In tutta onestà, una
valutazione oggettiva della situazione reumatologica attuale è praticamente
impossibile, vista la componente funzionale estremamente pronunciata. Per tanto
finché non sarà ridotto lo scompenso globale e dunque anche la problematica funzionale
del paz., l'esame clinico non potrà dare ulteriori indicazioni.
B.     CONSEGUENZE
SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
La lesione della
cuffia dei rotatori della spalla sx essendo stata riparata adeguatamente
dall'intervento artroscopico nel gennaio u.s., non ho trovato chiari elementi
oggettivi, dunque parametri non influenzati dalla soglia del dolore molto bassa
e dalla componente funzionale del paz., che permettano di attestare un
effettivo peggioramento della situazione dal lato osteoarticolare e
reumatologico. Per tanto non ho reperti obiettivi che giustifichino una
differente valutazione rispetto alla precedente perizia reumatologica.
A mio modo di vedere,
la situazione del paz. testimonia di un malessere generale in continua
progressione, che andrebbe valutato e probabilmente trattato in ambito
psichiatrico, dato che nella situazione attuale il paz. appare inadatto
riprendere qualsiasi tipo di attività lavorativa. Una rivalutazione attendibile
dal lato osteoarticolare può essere proposta solo una volta che la componente
funzionale sia stata risolta.
C.     CONSEGUENZE
SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE:
Anche per questo
aspetto valgono le considerazioni fatte per il punto precedente. (…)"
(Doc. AI 100/6-8)
Il
21 luglio 2009, sulla base della perizia e degli ulteriori atti medici, il medico
SMR, dr. med. __________, ha deciso di far allestire una perizia
pluridisciplinare ad opera del SAM (doc. AI 102-1).
L’insorgente
è stato visitato dai periti i giorni 11, 18, 21, 23 e 28 settembre 2009, nonché
il 7 e 22 ottobre 2009 per accertamenti pluridisciplinari ambulatoriali (doc.
AI 111-1). In particolare l’interessato è stato esaminato dal dr. med. __________
(consulto neurologico), Dr. med. __________ (consulto psichiatrico), Dr. med. __________
(consulto reumatologico), Dr. med. __________ (consulto ORL), dr. med. __________
(consulto pneumologico) e dr. med. __________ (consulto cardiologico).
I
periti, dopo aver riassunto la voluminosa documentazione messa loro a disposizione,
aver descritto l’anamnesi famigliare, personale – sociale, professionale, patologica
e sistemica, le affezioni attuali e le constatazioni obiettive hanno posto la
diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di sindrome fibromialgica
generalizzata primaria, decondizionamento muscolare, sindrome lombospondilogena
cronica a sinistra in discopatie bi segmentali al penultimo e ultimo disco
intersomatico lombare, anomalia di transizione lombosacrale, rachide piatto,
periartropatia omero scapolare con sintomatologia di attrito a destra in
artrosi acromeoclaveare con moderata tendinopatia del muscolo sopraspinato su
impingement sottoacromeale, periartropatia omero scapolare a sinistra in esiti
da intervento di sutura della cuffia rotatoria con decompressione
sottoacromeale il 12 gennaio 2007 esiti da reintervento di sutura della cuffia
rotatoria con ancore per recidiva di rottura del sovraspinato il 28 gennaio
2009 e la diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di asma bronchiale
stabile con componente allergica (polvere in casa), primo episodio autolimitante
di fibrillazione atriale tachicardica, il 27.06.2009 con/su probabile origine extracardiaca,
attualmente: ritmo sinusale normocardico, discreta sindrome irritativa del
nervo ulnare sinistro senza deficit oggettivi, ipoacusia pantonale medio-grave
a severa bilateralmente, corretta parzialmente con protesi acustica bilaterale,
tensione endopsichica incrementata, senza anomalie psicopatologiche in atto,
nota bulbite erosiva, associata ad un’insufficienza iatale con ernia iatale
intermittente, obesità con BMI 30 kg/m2 (doc. AI 111-15).
I
periti del SAM hanno affermato:
"
(…)
Patologia
reumatologica
In questo ambito l'A.
è stato valutato dal nostro consulente Dr. __________ (consulto allegato). Dopo
aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il referto degli esami
radiologici effettuati (descritti al capitolo 4.2), il nostro consulente pone
le diagnosi da noi riassunte al capitolo 5, giungendo alle seguenti
conclusioni. L'A. lamenta da anni dolori lombari, dal 2005 irradianti
lombosciatalgici a sin. a traiettoria laterale fino al malleolo laterale; una
MRI della colonna lombare del 4.08.2005 evidenziava una discopatia agli ultimi
segmenti lombari, con degenerazione intersomatica L4-L5 ed L5-S1, con presenza
di un prolasso distale medio-laterale al penultimo livello lombare, in presenza
di un'anomalia di transizione; a partire dal 2007, appaiono agli atti una
sindrome cervicovertebrale, in presenza di alterazioni degenerative
plurisegmentali ed una sindrome fibromialgica; attualmente l'A. lamenta una
sintomatologia algica ubiquitaria del rachide, dalla nuca alla colonna lombare,
della stessa intensità, senza predilezione del rachide cervicale,
rispettivamente del rachide lombare, con irradiazioni laterodorsali nella gamba
sin. fino a raggiungere la regione piantare sin., algie presenti di giorno e di
notte, in aumento in posizioni statiche; la colonna cervicale, in A. che
contrasta attivamente le prove funzionali, risulta moderatamente limitata alle
rotazioni globali bilaterali, la colonna lombare appare libera alla flessione
attiva, minimamente limitata alle lateroflessioni passive bilaterali, sempre in
A. che contrasta attivamente i movimenti, riferendo dolori a fine corsa; sono
assenti deficit cervicolomboradicolari; il rachide lombare, alla radiografia
convenzionale in due proiezioni del 16.09.2009, riconferma la presenza di
un'anomalia di transizione lombosacrale, con discopatie agli ultimi due spazi
intersomatici, particolarmente accentuata all'ultimo, con retrolistesi
dell'ultima vertebra lombare mobile. L'A., il 12.01.2007, è stato sottoposto ad
un primo intervento di sutura della cuffia dei rotatori con decompressione
sottoacromeale alla spalla sin., intervento ripropostogli il 28.01.2009, per
recidiva di rottura del sovraspinato alla spalla sin., con decorso
postoperatorio definito privo di complicazioni; vi sono tuttora dolori, alla
spalla sin. che aumentano ai movimenti, oltre il piano orizzontale; la
mobilizzazione passiva della stessa, seppure dolorante, appare libera in ogni
direzione, i test resistivi per la cuffia rotatoria non sono eseguibili, in quanto
l'A. non riesce a collaborare. Dal 2007 appare agli atti una periartropatia
omeroscapolare tendinotica ds., una MRI della spalla ds. del 2.04.2007 evidenziava
una tendinopatia del muscolo sopraspinato con leggero impingement sullo stesso,
a causa di un'artrosi acromeoclaveare; ora l'A. lamenta soprattutto dolori alla
spalla ds., in aumento al minimo movimento, cosicché, nel gennaio 2010, sarebbe
previsto un ulteriore intervento chirurgico ortopedico; all'esame clinico, l'A.
non permette una flessione-abduzione passiva della spalla ds. oltre i 100°,
contrastando attivamente questi movimenti, impedendo le rotazioni passive della
spalla ds.; le radiografie convenzionali delle spalle in diverse proiezioni
(stato svedese), del 16.09.2009, evidenziano alla spalla ds. una minima
sclerosi del tubercolo omerale maggiore, alla spalla sin. un'artrosi
acromeoclaveare e materiale di sintesi in sito nella testa omerale a sin.. La
mobilità delle articolazioni agli arti inferiori appare libera, per quanto valutabile,
in A. che contrasta attivamente i movimenti di flessione coxofemorali dalle due
parti. Si riconferma la presenza di una sindrome fibromialgica generalizzata,
con 17 su 18 punti fibromialgici positivi, ripartiti simmetricamente alla parte
superiore ed inferiore del corpo, reumatismo delle parti molli che, in gran
parte, spiega la sintomatologia algica generalizzata poco modulabile lamentata
dall'A..
Sulla base di queste
constatazioni, il nostro consulente valuta il grado di capacità lavorativa, dal
punto di vista reumatologico, nella misura dello 0% nell'attività da ultimo
esercitata e nella misura del 90% in    un'altra attività, come descritto al
capitolo 9.
Patologia
neurologica
In questo ambito, l'A.
è stato valutato dal nostro consulente Dr. __________ (consulto allegato). Dopo
aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il referto dell'esame ENG effettuato
(descritto al capitolo 4.2), il nostro consulente pone le diagnosi da noi
riassunte al capitolo 5, giungendo alle seguenti conclusioni. Da circa 15 anni
questo A. lamenta dolori lombari, che nel frattempo si sono estesi anche alle
regioni cervicoscapolari bilateralmente. I dolori, in parte, sono provocabili
alla pressione locale. Lamenta inoltre disturbi di sensibilità nel territorio
del nervo ulnare sin.. L'esame neurologico è altrimenti nella norma. L'A.
descrive una lievissima ipoestesia alla gamba sin., però diffusamente senza
chiare caratteristiche radicolari e il nostro consulente ritiene che si tratti
di un disturbo di sensibilità, non imputabile ad un danno neurogeno o danno più
specifico, ma piuttosto da interpretare quale epifenomeno soggettivo della
sintomatologia dolorosa. L'A. descrive pure un disturbo di sensibilità
intermittente nel territorio del nervo ulnare sin., l'esame elettroneurografico
di quest'ultimo è risultato però perfettamente normale. È d'altro canto
possibile che si tratti di una sua lieve sintomatologia irritativa, ma senza
deficit maggiori.
Per quel che riguarda
gli aspetti strettamente neurologici, dunque, il nostro consulente non trova
reperti oggettivi riconducibili ad una lesione maggiore delle strutture nervose
centrali o periferiche.
Dal punto di vista
neurologico, l'A. può essere considerato abile al lavoro al 100%. Non vi sono
proposte terapeutiche.
Patologia cardiologica
In questo ambito l'A.
è stato valutato dal nostro consulente Dr. __________ (consulto allegato). Dopo
aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il risultato degli esami
effettuati (descritti al capitolo 4.2), il nostro consulente pone le diagnosi
da noi riassunte al capitolo 5, giungendo alle seguenti conclusioni. L'A ha
presentato un episodio di fibrillazione atriale isolata, probabilmente di
origine estrinseca nel contesto d'una disidratazione, senza recidive fino ad
ora. L'ecocardiografia da noi eseguita mostra dei ventricoli normali e un
apparato valvolare integro, senza disfunzioni. In assenza d'ipertrofia
ventricolare e d'una chiara anamnesi d'ipertensione arteriosa, si riscontra un
pattern dell'influsso diastolico transmitralico di tipo I, compatibile con
disturbo diastolico del rilascio, ininfluente sulla capacità lavorativa, e che
non spiega la dispnea riferita. La prova da sforzo, risultata doppiamente
negativa fino ad un doppio prodotto di 21'900, è correlata con un valore
predittivo negativo sufficiente, per cui, nel contesto di una probabilità a
priori bassa, può essere ragionevolmente esclusa una malattia coronarica
significativa. In diagnosi differenziale, per l'episodio isolato di
fibrillazione atriale, vi sarebbe una "Ione fibrillation", che potrà
essere confermata o esclusa in funzione dell'ulteriore decorso. L'ipotesi d'una
fibrillazione atriale di origine estrinseca è comunque plausibile. Per quel che
concerne la capacità lavorativa, già la presenza di una fibrillazione atriale
di per sé non costituisce un elemento sufficiente per giustificare una
diminuzione della capacità lavorativa, per cui tanto meno se si tratta di un
episodio isolato.
Ciò considerato, dal
punto di vista prettamente cardiologico, l'A. deve essere considerato
pienamente abile al lavoro in qualunque attività.
Patologia
psichiatrica
In quest'ambito l'A. è
stato valutato dal nostro consulente Dr. __________ (consulto allegato). Dopo
aver descritto l'anamnesi e le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico,
il nostro consulente giunge alle seguenti conclusioni. L'A. non presenta dei
disturbi psicopatologici maggiori, quanto piuttosto un certo stato di disagio
con tensione endopsichica e preoccupazione legata alla situazione venutasi a
creare a causa dei danni alla salute e dal perdurare degli stessi. Lo stato
d'animo dell'A. è caratterizzato da problematiche legate all'anticipazione
degli eventi. Riferisce la difficoltà a distogliersi dalla corrente di pensieri
che attraversa giornalmente la sua mente. Egli risulta piuttosto contrariato
dal fatto di non riuscire a liberarsi dalle sue preoccupazioni rivolte al
futuro professionale e finanziario, anche se ammette di essere migliorato da
quando ha iniziato a essere seguito a livello specialistico e ad assumere un
medicamento, che ha ridotto la sua tensione e i disturbi del sonno.
Il nostro consulente
diagnostica una tensione endopsichica incrementata, senza anomalie
psicopatologiche in atto, e ritiene che nelle condizioni attuali non sia
constatabile alcun grado d'incapacità lavorativa dal punto di vista
strettamente psichiatrico in qualunque attività.
Patologia pneumologica
In quest'ambito l'A. è
stato valutato dal nostro consulente Dr. __________ (consulto allegato). Dopo
aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il referto della funzione polmonare
effettuata (descritta al capitolo 4.2), il nostro consulente pone le diagnosi
da noi riassunte al capitolo 5, giungendo alle seguenti conclusioni. L'A.,
ex-fumatore e in sovrappeso, soffre prevalentemente di problemi di salute della
sfera reumatologica­ ortopedica. Dal 2007 soffre di disturbi respiratori. Sulla
base dei dati anamnestici, clinici e funzionali, si conferma la diagnosi di    un'asma
bronchiale stabile. L'A. non mostra deficit funzionali di rilievo, malgrado non
sia attualmente sotto una terapia continua. Di regola è sottoposto ad una
terapia adeguata e sotto questa terapia, ad eccezione di due episodi d'esacerbazione,
non sono presenti ulteriori fattori aggravanti. E' presente una componente allergica
(acaro domestico). Dal punto di vista terapeutico non sussistono indicazioni al
mutamento della terapia.
Dal punto di vista
valetudinario, sotto una terapia adeguata, non sussistono attualmente segni
tali da giustificare una limitazione della capacità lavorativa quale autista di
camion professionale. Dal punto di vista medico-teorico pneumologico sussiste
una capacità lavorativa piena per qualunque attività fisicamente leggera e
media, senza esposizione ad agenti irritativi delle vie respiratorie.
Patologia ORL
In quest'ambito l'A. è
stato valutato dal nostro consulente Dr. __________, che nel suo consulto
(allegato) descrive che l'A. è portatore di due protesi acustiche (le attuali
ricevute nel 2004) per una nota ipoacusia bilaterale. L'A. riferisce che quando
porta le protesi sente abbastanza bene. All'audiogramma tonale effettuato in
data 18.09.2009 vi è una soglia uditiva bilateralmente mai meglio di 60 decibel
su deficit percettivo. Il nostro consulente diagnostica quindi un'ipoacusia
pantonale medio-grave a severa bilaterale, corretta parzialmente con protesi
acustica bilaterale.
Secondo il nostro
consulente, ciò non comporta alcuna diminuzione della capacità lavorativa
dell'A. in qualità di autista.
7
VALUTAZIONE
MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'attuale grado di
capacità lavorativa medico-teorica globale dell'A. nell'attività da ultimo
esercitata d'autista (camion) è considerata nella misura dello 0%.
8       CONSEGUENZE
SULLA CAPACITA' LAVORATIVA
Le conseguenze sulla
capacità lavorativa derivano dalla patologia reumatologica, mentre invece, come
descritto al capitolo 6, dal punto di vista neurologico, cardiologico, pneumologico,
ORL e psichiatrico non vi sono attualmente limitazioni della capacità lavorativa.
Dal punto di vista
reumatologico, sulla base degli atti, dell'anamnesi richiesta e dell'esame
clinico, il nostro consulente pone le diagnosi di sindrome fibromialgica
generalizzata primaria, decondizionamento muscolare, sindrome lombospondilogena
cronica a
sin. in
discopatie bisegmentali al penultimo e ultimo disco
intersomatico lombare, anomalia di transizione lombosacrale, rachide piatto,
periartropatia omeroscapolare con sintomatologia di attrito a
ds. in
artrosi acromeoclaveare con moderata tendinopatia del muscolo sopraspinato su
impingement sottoacromeale, periartropatia omeroscapolare a
sin.
in
esiti da intervento di sutura della cuffia rotatoria con
decompressione sottoacromeale il 12.01.2007, esiti da reintervento di sutura
della cuffia rotatoria con ancore per recidiva di rottura del sovraspinato il
28.01.2009. Ciò comporta delle limitazioni per quanto riguarda il sollevamento
e trasporto di pesi fino all'altezza dei fianchi, il sollevamento di pesi sopra
l'altezza del petto, il maneggiare attrezzi (soprattutto pesanti), l'effettuare
lavori al di sopra della testa, l'effettuare la rotazione del tronco,
l'assunzione di certe posizioni e la deambulazione. Secondo il Dr. __________,
analogamente a quanto stabilito dal Dr. __________ nelle sue perizie
reumatologiche effettuate per conto dell'AI dei Canton Ticino (vedasi atti del
13.02.2007, 25.02.2008 e 15.06.2009), l'A. è da considerarsi inabile al lavoro
in misura totale per un'attività pesante come quella precedentemente svolta di
autista (camion), con mansioni di carico e scarico.
Riassumendo, sulla
base di quanto descritto sopra, dal punto di vista fisico e psichico, valutiamo
l'attuale grado di capacità lavorativa globale nell'attività da ultimo
esercitata come autista (camion) nella misura dello 0% a partire da marzo 2006
(quando è iniziata l'incapacità lavorativa duratura nell'attività da ultimo
esercitata).
9       CONSEGUENZE
SULLA CAPACITA D'INTEGRAZIONE
Per quanto riguarda la
capacità funzionale e di carico residua, l'A. può molto spesso sollevare e
portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, mai oltre 25 kg fino all'altezza dei fianchi; I'A. può talvolta sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, di rado pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'A. può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, spesso maneggiare attrezzi di
media entità, talvolta attrezzi pesanti, di rado maneggiare attrezzi molto
pesanti. La rotazione manuale è normale. L'A. può di rado effettuare lavori al
di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, molto spesso
assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in
piedi ed inclinata in avanti, talvolta assumere la posizione inginocchiata,
molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia. L'A. può assumere
talvolta la posizione seduta di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di
lunga durata. L'A. può molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure spesso camminare
su terreno accidentato, può spesso salire le scale, mai salire su scale a
pioli. Sono inoltre da evitare attività con esposizione ad agenti irritativi
delle vie respiratorie e l'esposizione all'acaro domestico.
Tenendo in
considerazione le valutazioni di tutti i nostri consulenti, giungiamo alla conclusione
che in un'attività adatta allo stato di salute, che tenga in considerazione le
limitazioni descritte sopra, la capacità lavorativa globale attuale è da
considerare nella misura del 90%, intesa come riduzione del rendimento
sull'arco di un'intera giornata lavorativa. Analogamente a quanto descritto dal
Dr. __________ nella sua perizia per conto dell'UAI del Canton Ticino del
25.02.2008, vi è una capacità lavorativa nella misura del 90% in un'attività
adatta a partire dall'1.01.2008. Vi è nuovamente un'incapacità lavorativa totale
da gennaio 2009, quando l'A. è stato rioperato alla spalla sin.. A partire
dalla perizia reumatologica effettuata dal Dr. __________ in data 13.05.2009
per conto dell'UAI del Canton Ticino (vedasi atto del 15.06.2009), in
un'attività adatta vi è una capacità lavorativa nella misura del 90%, come
descritto sopra. Dal punto di vista medico non vi sono controindicazioni
particolari per eventuali provvedimenti d'integrazione professionale.
Per quanto riguarda le
possibilità terapeutiche, possiamo fare le seguenti considerazioni:
-   secondo il nostro consulente reumatologo, la sindrome fibromialgica
generalizzata va affrontata tramite un trattamento algomodulatore centrale.
Onde evitare un ulteriore decondizionamento della muscolatura, l'A. deve
sottoporsi ad una ginnastica di ricondizionamento progressivo, in ambito
aerobico dapprima, per esempio in una piscina calda, in seguito a secco. Per la
periartropatia omeroscapolare a ds., è attualmente in cura ortopedica
specialistica; in merito sarebbe previsto un intervento di chirurgia ortopedica
alla spalla ds. nel gennaio 2010 che, come tale, dovrebbe migliorare la sintomatologia
algica lamentata alla spalla ds. e di conseguenza la mobilità della spalla ds.,
per cui il nostro consulente s'attende, con l'intervento operatorio citato, un
ulteriore miglioramento della capacità funzionale.
-   il nostro consulente psichiatra ritiene utile la continuazione
della presa a carico specialistica, unitamente all'assunzione della terapia psicofarmacologica.
(…)" (doc. AI 111/16-21)
Il
12 gennaio 2010 il medico SMR, dr. med. __________, sulla base della citata perizia
ha confermato l’inabilità totale nella precedente attività di autista di camion
da marzo 2006, mentre in un’attività adatta alla situazione di salute del
ricorrente ha attestato un’inabilità del 10% (rendimento ridotto, orario
normale) da gennaio 2008, del 100% tra gennaio e maggio 2009 (quando
l’interessato è stato operato alla spalla sinistra) e del 10% dal luglio 2009
(doc. AI 112-2). L’11 maggio 2010 il medico SMR ha precisato che il ripristino
della capacità lavorativa nella misura del 90% per un’attività rispettosa dei
limiti funzionali coincide con la data della (seconda) perizia del dr. __________
(visita clinica del 13 maggio 2009, rapporto peritale del 15 giugno 2009), come
emerge dalla perizia SAM del 7 gennaio 2010 (doc. AI 123-1).
Il
28 maggio 2010 il dr. med. __________, FMH malattie orecchio, naso, gola, apparato
otovestibolare, ha scritto all’UAI, affermando:
"
(…)
A proposito della
valutazione concernente la sfera ORL, permettetemi di emettere un avviso
diverso da quello emesso dal mio collega Dr. med. __________. Infatti, il
paziente presenta una grave ipoacusia percettiva pancocleare bilaterale, con
perdita di discriminazione uditiva superiore all’80% da ambo i lati (secondo
tabella CPT-AMA). Egli a questo proposito porta apparecchi uditivi in ambo le
orecchie, ma sottolineo quanto per lui sia estremamente difficile comprendere
ciononostante una normale conversazione già in un ambiente non rumoroso quale
può esserlo uno studio medico, con il sottoscritto costretto a parlargli con
voce sostenuta. Queste sono difficoltà destinate ad aumentare esponenzialmente
non appena il paziente è confrontato con ambienti più o meno rumorosi.
Questa problematica,
già di per sé severa, viene a sommarsi ad altre patologie che il rapporto di
perizia pluridisciplinare ha pure evidenziate, come pure ad una problematica
vertiginosa attualmente in fase di valutazione da parte mia.
Per tutti questi
motivi ritengo che il caso del signor RI 1 debba essere riesaminato con estrema
attenzione, affinché gli possano essere offerte le giuste prestazioni,
direttamente proporzionate all’insieme delle sue serie problematiche.” (doc. AI
126-1)
Al
ricorso l’insorgente ha allegato un certificato del 1° giugno 2010 del dr. med.
__________, specialista FMH medicina interna e pneumologia, il quale ha affermato:
"
(…)
Durante le visite da
me effettuate ho avuto occasione di constatare l’importante difficoltà di
comunicazione con il paziente dovuta all’ipoacusia bilaterale. La gravità di
tale patologia è confermata anche dallo specialista ORL Dr. __________ che ha
avuto modo di visitare recentemente il paziente.
Tale limitazione mi
sembra estremamente importante per una normale attività lavorativa. Costato che
tale limitazione non è nemmeno stata presa in considerazione nella vostra
valutazione peritale, e ciò mi sembra perlomeno non realistico.
Ho discusso il caso
con il Dr. __________ che prenderà pure contatto con voi per una rivalutazione
della situazione.
Per quel che riguarda
la situazione respiratoria concordo parzialmente con la valutazione rilasciata
dal Dr. __________: effettivamente non esiste nessuna limitazione funzionale
come del resto spesso capita nei casi di asma bronchiale. In queste forme non è
corretto di dare una valutazione della gravità della patologia basandosi solo
sulla normalità della funzionalità respiratoria che evidentemente presenta
delle variazioni importanti. In questo caso è indubitabile che la malattia
asmatica è molto attiva e non sempre dominabile con adeguate terapie antiasmatiche.
I fatti summenzionati
devono assolutamente essere presi in considerazione per una seria valutazione
della capacità lavorativa del paziente e per un suo inserimento in una nuova
attività professionale.”
(doc. AI 134-21)
Il
21 giugno 2010 il medico SMR dr. med. __________ ha affermato:
"
(…)
Valutazione:
-
preciso che l’assegnazione della rendita si
basava su valutazione “provvisoria” con già indicazione a rivalutazione a breve
distanza con “previsto” ricupero di una CL in attività adatta (vedi prima valutazione
dr. __________).
-
Per quanto concerne la problematica dell’asma
questa è stata debitamente valutata dal dr. __________ il quale ha riconosciuto
a causa di tale patologia l’esigibilità limitata ad attività fisicamente
leggere senza esposizione ad agenti irritativi per le vie respiratorie
-
Per quanto concerne la problematica
dell’ipoacusia già il dr. __________ l’ha valutata da medio-grave a severa
bilateralmente, patologia compatibile con l’attività di autista (o per altre
attività senza particolare esposizione a fonti di rumore)
Conclusione:
le conclusioni SAM
possono essere condivise in assenza di documentata modifica dello stato di
salute da allora. Si conferma pure il miglioramento rispetto la prima
valutazione peritale, prima valutazione seguita a poca distanza dall’intervento
con situazione non ancora stabilizzata.” (doc. IV/1)
Il
7 luglio 2010 il dr. med. __________ ha affermato:
"
(…)
La problematica
vertiginosa in questione consiste in una vestibulopatia periferica scompensata,
a carattere parzialmente posizionale. Come le ho indicato, il paziente è stato
sottoposto entro fine maggio alle prime sedute di fisioterapia riabilitativa
dell’equilibrio. Il prossimo appuntamento è fissato nel mio studio l’08.07.2010
alle ore 10.00.” (doc. E)
Il
20 agosto 2010 il dr. med. __________, medico SMR, specialista FMH medicina
generale, medico perito certificato SIM, ha affermato:
"
Per
quanto concerne la problematica dell’ipoacusia confermo la mia precedente valutazione.
Per quanto concerne la questione della problematica vertiginosa faccio presente
che tale problematica è insorta dopo la decisione impugnata, problematica
definita dal dr. __________ quale vestibulopatia periferica a carattere
parzialmente posizionale.
Si tratta qui d’una
patologia con una prognosi favorevole. In ogni caso durante la persistenza
della problematica vertiginosa si possono riconoscere i seguenti limiti
funzionali (fonte SIM, vedi sotto):
-
non lavori con rischio di caduta
-
non lavori con elementi meccanici rotanti
-
non idoneo a guidare carrelli elevatori o
macchinari
vertigini
A seconda della
gravità, delle modalità di comparsa e delle circostanze scatenanti le vertigini,
esistono limitazioni inerenti lavori con rischio di caduta, come quelli che
devono essere svolti sui tetti, impalcature, scale e piedistalli. Possono
essere controindicati anche lavori nei quali parti del corpo potrebbero essere
afferrate da elementi meccanici rotanti, o quelli nei quali esista il pericolo
di caduta in recipienti ripieni di liquidi o con impianti percorsi da corrente
elettrica. Parti motrici ad alta velocità possono causare problemi a causa di
un’alterata cinetica oculare. Oltre alla valutazione della capacità lavorativa
si pone anche il problema del rilascio di una disposizione di inidoneità
nell’ambito della prevenzione degli infortuni professionali tramite la __________.
In caso di vertigini, anche solo soggettive, non sono più esigibili attività
che comportano un notevole carico funzionale sul sistema dell’equilibrio (per
esempio impalcature non in sicurezza, scale molto alte o montaggio di linee
aeree). Si pone inoltre la questione dell’idoneità alla guida di un veicolo
aziendale, come un carrello elevatore o un macchinario pericoloso.” (doc.
VIII/Bis)
Il
30 settembre 2010 il dr. med. __________, medico aggiunto ortopedia
dell’Ospedale Regionale di __________, ha affermato:
"
La problematica alla spalla dx si è manifestata
prima del 12.5.10, infatti si tratta di una problematica algica che ha motivato
una risonanza magnetica il 05.10.09. Tale esame mostrava una lesione della cuffia
rotatoria.
A titolo di precisione
vorrei chiarire che l’intervento del 29.9.10 è stato realizzato alla spalla sx
e non alla dx come da lei indicato nella sua lettera.” (doc. G)
Il
15 novembre 2010 il dr. med. __________ ha rilevato:
"
(…)
1)
Apparizione di una sintomatologia vertiginosa
rotatoria a partire dall’estate 2009, come riferitomi dal paziente stesso il
14.09.2009.
2)
Avendo la patologia in questione caratteristiche
essenzialmente posizionali, la stessa ha tendenza ad esacerbarsi con facilità,
in particolare dopo rapidi movimenti o cambiamenti di posizione del corpo e
della testa. Si tratta pertanto di una patologia, benché benigna, da sconsigliare
fermamente ad una persona la cui professione lo vede essere utente della strada
a titolo professionale, situazione che rappresenta di per sè un pericolo
aumentato sia per il paziente stesso, che per gli altri automobilisti. Per
quanto concerne le mansioni di carico e scarico, valgono le osservazioni di cui
sopra, poiché il paziente è chiamato per ovvi motivi ad effettuare continui
cambiamenti di posizione del corpo e della testa.
3)
In riferimento alle attività praticabili in tale
situazione, è auspicabile prevedere mansioni che vedano il paziente non
costretto a bruschi cambiamenti di posizionamento del capo e del corpo, pertanto
è da ricercarsi piuttosto un impiego svolgibile in posizione seduta.
4)
Il deficit uditivo del paziente è tale da
rappresentare, in base ai criteri globalmente ammessi nel nostro paese (tabella
CPT-AMA), l’equivalente di 81% di perdita dell’acuità uditiva destra, e di 83%
a sinistra, con soglie uditive comprese tra 55 e 80 dB a destra, e tra 55 e 80
dB a sinistra. Trattasi di una situazione audiologica severa, verosimilmente
evolutiva, che necessita il giusto sostegno mediante apparecchi uditivi di
potenza, per evidenti motivi socio-professionali. Insisto sulla severità della
situazione audiologica del paziente che, nonostante un adeguato ed ottimale
adattamento acustico binaurale, non può pretendere ad un’acuità uditiva
normale, in particolare per quanto concerne le conversazioni aventi luogo in
ambiti rumorosi o comunque con uno o più interlocutori non ben inquadrabili nel
suo campo visivo. Si tratta indubbiamente di una situazione handicappante sia a
livello privato che professionale: E’ pertanto indispensabile che l’impiego lavorativo
da proporre al paziente tenga conto, oltre che della sintomatologia vertiginosa
recidivante, anche dell’importante perdita di capacità uditiva.
5)
Con riferimento a quanto esposto in precedenza,
posso affermare che la grave ipoacusia di cui soffre il paziente, con tutte le
già menzionate conseguenze socio-professionali, è tale da giustificare un’inabilità
lavorativa pari ad almeno 50-60% nell’ambito della sua attività abituale, come
pure in un’eventuale attività sostitutiva, valore al quale aggiungo un
ulteriore 15-20% con riferimento alla patologia vestibolare recidivante.” (doc.
H1/2)
Il
20 dicembre 2010 il dr. med. __________, ha affermato:
"
(…)
L’assicurato è stato
valutato in ambito SAM in settembre, ottobre 2009.
-
già in quell’occasione era dotato di 2
apparecchi acustici
-
in quell’occasione è stato valutato sia a
livello neurologico che ORL
-
in quest’occasione non è stata riscontrata
nessuna problematica vertiginosa né questa è stata fatta valere
dall’assicurato, fatto in netto contrasto con le indicazioni riportate nel
rapporto dr. __________ del 15.11.2011.
Valutazione:
in considerazione della
certificazione del Dr. __________ non si può escludere la presenza di una
problematica vertiginosa intermittente anche se sorprende il fatto che durante
tutte le visite SAM questa non si sia mai presentata.
A livello
precauzionale sono da applicare i limiti funzionali esposti nella mia presa di
posizione del 20.8.2010. Un’ulteriore limitazione della capacità lavorativa non
risulta giustificabile dal punto di vista medico.
Per quanto concerne
l’evoluzione della CL rimando alla prima valutazione del dr. __________ del
13.2.2007 nella quale veniva riconosciuta una attuale IL completa in
considerazione del fatto che l’assicurato era ancora in convalescenza dopo
intervento alla spalla (solo 1 mese di distanza). Faccio notare che di regola
dopo un intervento alla spalla una IL di ca. 3 mesi è la regola.” (doc. XXIV)
Il
10 gennaio 2011 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia e il medico
assistente dr. med. __________, dell’__________ di __________, hanno affermato:
"
Il
signor RI 1 è giunto al nostro __________ di __________ il 18.02.2009 in
seguito all’emergenza di uno stato depressivo inserito nell’ambito di una
sindrome dolorosa cronica (rachide lombare, cervicale e al cingolo scapolo
omerale bilateralmente) con associate una condizionante ipoacusia e altre
patologie di pertinenza internistica. Al suo arrivo erano evidenti dei sintomi
che consentivano di porre una diagnosi di sindrome depressiva di media gravità
con sintomi biologici (ICD_10 F32.1). L’istruzione di un trattamento
psicofarmacologico idoneo consentiva un miglioramento del quadro psichiatrico
migliorando il ritmo sonno-veglia, la timia e la tensione endopsichica. Tuttavia
permaneva un dolore cronico che periodicamente acuendosi condizionava un’ansia
accessoria talora molto pervasiva sul piano comportamentale. Si è tentato di
controllare tale sintomatologia mediante un intervento farmacologico specifico
ma senza risultato. Nel tempo il quadro clinico è sembrato nuovamente
peggiorare risultando refrattario anche alle modifiche farmacologiche. In fine
agli inizi di ottobre 2010 ha chiesto di poter continuare le cure presso un
altro collega più vicino al proprio domicilio di __________.” (doc. i)
Il
17 gennaio 2010 i medici SMR, dr. med. __________ e la dr.ssa __________, hanno
rilevato:
"
(…)
La certificazione del __________
di __________ del 10.01.2011 descrive un miglioramento clinico grazie alle cure
intraprese del ritmo sonno-veglia, della timia e della tensione endopsichica,
miglioramento descritto anche in perizia SAM. Il dr. __________ nella sua valutazione
in ambito SAM ha segnalato la presenza di una tensione endopsichica e
preoccupazioni legate al problema di salute e al suo perdurare (diagnosticata
una tensione psichica incrementata). Il __________ di __________ riporta
anch’esso un’ansia accessoria condizionata dall’acuirsi della sintomatologia
dolorosa cronica.
Il quadro è definito
in seguito peggiorato ma non sono specificati né da quanto né è descritta la
sintomatologia.
La documentazione in
esame non modifica le conclusione SMR basate sulla perizia pluridisciplinare
SAM.” (doc. XXXX/1)
6.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(STFA del 26 agosto 2004 nella I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 U
329/01 e U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid.
1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3a,
1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (cfr. anche DTF 123 V 178 consid.
4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione
e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne
all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità
di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V
157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause U 329/01 e U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause U 329/01 e U 330/01).
7.   Occorre
qui rilevare che, secondo la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre
2006, pubblicata in DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare
se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità
suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito,
come nel caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato
che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita. Da questo punto di
vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di
rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con
riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung,
in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad
art. 41, pag. 258).
Nel caso concreto si tratta quindi della decisione del 31 maggio
2007 tramite la quale l’UAI ha assegnato al ricorrente una rendita intera in
seguito ad un intervento alla spalla sinistra (doc. AI 48-4).
L’Ufficio
AI, in sede di revisione, ha disposto una perizia pluridisciplinare ad opera
del SAM dove sono stati effettuati accertamenti di natura reumatologica,
neurologica, cardiologica, pneumologica e ORL, concludendo per un miglioramento
dello stato di salute in attività leggere e confacenti al suo stato di salute,
nel senso che, con le limitazioni ivi descritte, la capacità lavorativa globale
è da considerare nella misura del 90%, intesa come riduzione del rendimento sull’arco
di un’intera giornata lavorativa.
Questo
Tribunale non ha motivo per mettere in dubbio le valutazioni peritali in ambito
cardiologico, poiché si rivelano essere concludenti, compiutamente motivate,
scevre di contraddizioni e non sussistono indizi che facciano dubitare della
loro attendibilità.
Del
resto l’insorgente contesta sostanzialmente la valutazione pneumologica, reumatologica
(per il problema alla spalla), psichiatrica e ORL.
8.   Per
quanto concerne la patologia pneumologica questo TCA ritiene che le valutazioni
peritali del dr. med. __________, specialista FMH malattie polmonari, __________
dell’Ospe-dale Regionale di __________ siano da confermare.
Il
perito, che ha sottoposto il ricorrente ad una valutazione pneumologica in data
28 settembre 2009, ha infatti fondato le proprie conclusioni su indagini
approfondite e motivate, scevre di contraddizioni e che giungono a risultati
concludenti. Nel suo referto, dopo aver descritto l’anamnesi famigliare,
sociale e professionale, personale remota e l’affezione attuale, ha
diagnosticato la presenza di un’asma bronchiale stabile evidenziando che non
sussiste alcuna incapacità lavorativa (doc. AI 111-34 e seguenti). Lo
specialista ha valutato ed esaminato in maniera completa i punti litigiosi, si è
fondato su esami approfonditi, ha preso in conto tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, ed il referto è stato stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) ed è chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche e
nell'apprezzamento della situazione medica.
Il
certificato del 6 giugno 2010 del dr. med. __________, FMH medicina interna e
pneumologia, non è atto a sovvertire le conclusioni peritali (doc. B). Lo
specialista nel suo attestato contesta sostanzialmente la patologia ORL, di cui
si dirà in seguito, ma non apporta elementi di novità per quanto concerne
l’aspetto pneumologico, limitandosi a contestare genericamente le valutazioni
peritali senza tuttavia confrontarsi adeguatamente con il referto del dr. med. __________
e senza esprimersi esplicitamente circa la presenza di un’incapacità lavorativa
in attività leggere ed adeguate allo stato di salute dell’insorgente.
Ne
segue che dal punto di vista pneumologico la perizia SAM deve essere confermata.
9.   Diversa
la situazione per quanto concerne invece le altre problematiche.
In
particolare, circa la patologia ORL, nell’ambito della perizia SAM, il
consulente dr. med. __________, specialista FMH ORL chirurgia cervico-facciale,
primario __________, dopo aver effettuato alcuni esami, con un certificato
succinto e poco motivato, ha concluso accertando la presenza di un’ipoacusia
pantonale medio-grave e severa bilateralmente, corretta parzialmente con protesi
acustica bilaterale ed affermando che “
secondo la tabella CPT/AMA”
vi è
una
“perdita orecchio destro 79% e orecchio sinistro 83,8%. Questo dà una
menomazione uditiva del 60%”
(doc. AI 111-38).
Lo
specialista non si è tuttavia espresso circa eventuali incapacità lavorative,
in particolare in attività leggere (doc. AI 111-38).
I
periti hanno affermato che “
secondo il nostro consulente ciò non comporta
alcuna diminuzione della capacità lavorativa dell’A. in qualità di autista
”
(doc. AI 111-19).
Dai
certificati del Dr. med. __________, specialista FMH malattie orecchio naso
gola apparato otovestibolare, emerge invece, oltre ad una differente
valutazione della perdita di discriminazione uditiva, che viene ritenuta
superiore all’80% da ambo i lati, la presenza di una problematica vertiginosa
non presa in considerazione nell’ambito della perizia SAM (doc. C). Si tratta
in particolare di una vestibulopatia periferica scompensata, a carattere parzialmente
posizionale, che implica la necessità di una fisioterapia riabilitativa
dell’equilibrio (doc. E). La sintomatologia vertiginosa rotatoria, come riporta
lo specialista, ha avuto inizio nel corso dell’estate 2009 e gli è stata
segnalata dal ricorrente il 14 settembre 2009 (doc. H/1).
Lo
stesso specialista, nel certificato del 15 novembre 2010, ha inoltre precisato il motivo per il quale non condivide le valutazioni peritali circa
l’assenza di un’incapacità lavorativa derivante dalla perdita dell’acuità uditiva
che invece ritiene nella misura di almeno il 50-60% in qualsiasi attività. Egli
ha inoltre aggiunto che la patologia vestibolare recidivante ha un’incidenza
ulteriore del 15-20% sulla capacità lavorativa dell’interessato (doc. H/1).
Il
medico SMR, dr. med. __________, che tuttavia non è specialista FMH malattie
orecchio naso gola apparato otovestibolare, non ha escluso la presenza di una
problematica vertiginosa intermittente, pur sorprendendosi del fatto che
durante tutte le visite SAM (comprese sia la valutazione ORL che la valutazione
neurologica) non si sia mai presentata e propone, a livello precauzionale, di
applicare i limiti funzionali descritti in una precedente presa di posizione,
ma esclude, dal punto di vista medico, un’ulteriore limitazione della capacità
lavorativa (doc. XXIV/Bis).
Questo
Tribunale, alla luce delle motivate contestazioni del Dr. __________, specialista
FMH malattie orecchio naso gola apparato otovestibolare, il quale ha diagnosticato
una patologia invalidante già presente all’epoca dell’emanazione della decisione
impugnata e non indagata dal SAM, ritenuto che anche il medico SMR, dr. __________
non esclude la presenza della problematica vertiginosa (doc. XXIV), non può
concludere con la necessaria tranquillità circa l’assenza di una qualsiasi incidenza
sull’incapacità lavorativa della sintomatologia vertiginosa rotatoria.
Un
approfondimento medico specialistico, su questo punto, si impone.
In
particolare l’amministrazione, alla quale vanno rinviati gli atti, dovrà
dapprima richiamare tutti gli atti medici (compresa la cartella medica) dal dr.
med. __________ e, successivamente, far esperire una nuova perizia specialistica
relativa all’aspetto oto-vestibolare per stabilire l’incidenza della citata
patologia sulla capacità lavorativa (globale) dell’insorgente. A questo
proposito spetterà al medico SMR valutare se effettuare unicamente una perizia
ORL o, in virtù dell’aspetto vertiginoso, integrarla con una (nuova) perizia
neurologica che indaghi questa patologia.
Il
rinvio degli atti si giustifica a maggior ragione tenuto conto del fatto che
i
medici psichiatri del __________ di __________, con scritto del 10 gennaio 2011, a proposito dell’aspetto psichico, dopo aver accertato un miglioramento dello stato di salute e
meglio del ritmo sonno-veglia, della timia e della tensione endopsichica (come
il consulente SAM, dr. med. __________, cfr. doc. AI 111-40: “
riferisce che
da quando assume quest’ultimo medicamento si sente meno nervoso e riesce a
dormire meglio
”), hanno rilevato che nel tempo “
il quadro clinico è
sembrato nuovamente peggiorare risultando refrattario anche alle modifiche
farmacologiche
” (doc. i, sottolineatura del redattore). Certo, come
rilevano i dr. med. __________ e __________, dal certificato non emerge se
questo peggioramento è avvenuto prima dell’emissione della decisione impugnata
del 12 maggio 2010 e del resto non è chiaro se ciò ha avuto un’incidenza sulla
capacità lavorativa dell’interessato in particolare in attività leggere. Tuttavia,
in presenza di un asserito peggioramento dello stato di salute attestato da due
specialisti in psichiatria alle dipendenze del __________ di __________, la
problematica deve essere approfondita, aggiornando la perizia psichiatrica.
Infine,
in virtù dell’annullamento della decisione impugnata,  l’amministrazione dovrà
pure tener conto dell’intervento alla spalla sinistra del 29 settembre 2010 (doc.
F) ed aggiornare anche la perizia reumatologica per conoscere l’eventuale
incidenza sulla capacità lavorativa del ricorrente.
Ritenuto
che la situazione medica deve essere ancora acclarata, al momento attuale non è
possibile esprimersi compiutamente sull’eventuale grado d’invalidità e sulla
(generica) contestazione dei redditi posti alla base del calcolo effettuato
dall’UAI.
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va accolto ai sensi dei
considerandi, la decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato
all’amministrazione affinché, dopo aver
allestito una nuova
perizia specialistica relativa all’aspetto oto-vestibolare per stabilire
l’incidenza della citata patologia sulla capacità lavorativa (globale) dell’insorgente
ed aggiornato la perizia psichiatrica e reumatologica, valuti nuovamente la
capacità lavorativa globale dell’interessato ed emetta un nuovo provvedimento amministrativo.
L
’assicurato ha chiesto di essere posto al
beneficio
dell’assi-stenza giudiziaria con gratuito
patrocinio.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del Tribunale federale l’assegnazione di ripetibili
rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6,
sentenza del 9
aprile 2003 U 164/02
).
10.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’UAI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’UAI per nuovi
accertamenti.
2.   Le
spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI. Lo stesso Ufficio
verserà al ricorrente fr. 2’000.-- (IVA inclusa) di ripetibili, ciò che rende
priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti