ti_gerichte · 36.2001.24 · 2001-09-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.09.2001 36.2001.24
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.09.2001 36.2001.24
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.09.2001 36.2001.24

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00024
IR
/sc
Lugano
5 settembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 6 marzo 2001
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
già domiciliato a __________ e beneficiario di una copertura assicurativa per
le cure medico sanitarie di base presso la __________, dove era pure assicurato
con copertura complementare in virtù della LCA per le cure in reparto semi
privato presso nosocomi con mandato di prestazione da parte di un Cantone, è
stato ricoverato la notte del 26 ottobre 1997 presso l’Ospedale __________ a
seguito di una caduta e della conseguente rottura del femore. Ospitato in una
camera privata a richiesta della famiglia __________ è rimasto degente sino al
__________ 1997 quando è morto.
L’Ospedale
__________ ha emesso, il 28 novembre 1997, una fattura destinata all’erede del
defunto, recante un importo complessivo di CHF 4'407,80 così strutturata:
"
Diaria di 1. Classe 24.10/9.11.1997                         752.--
Quota a Vs. carico                              Giorni
17       129.--
Totale Diarie                                                                            2'193.
--
…
Totale Dr. __________                                                             636.
--
…
Totale Dr.                                                                                  450.
--
…
Totale Dr.                                                                                  900.
--
…
Totale __________                                                                   200.
--
…
Totale prestazioni diverse                                                           28.80
Totale complessivo Frs.                                                         4'407.80
"
(Doc. _)
In data
22 dicembre 1997 all’erede di __________ è stata recapitata ulteriore fattura,
sempre allestita dall’Ospedale __________, riferita a prestazioni dei Dott.ri
__________, __________ e __________ eseguite in favore dell’assicurato durante
il periodo di ricovero che ha preceduto la sua morte (28 e 31 ottobre 1997),
per un importo complessivo di CHF 7'440,50.
Le note
sono state recapitate alla __________ che, il 19 marzo 1998, ha trasmesso a
__________, erede unica del defunto, il conteggio relativo alle prestazioni
dovute secondo legge e contratto, ricusando ogni suo intervento ulteriore oltre
a quanto già versato.
La Cassa
ha indicato nel conteggio (doc. _) di nulla dovere. __________ ha quindi
cercato, per il tramite della sua patrocinatrice, di ottenere “una spiegazione
in merito all’addebitamento”, giungendo ad inoltrare a questo TCA un ricorso
per denegata giustizia successivamente stralciato dai ruoli dall’allora vice presidente
a seguito del ritiro del gravame (Inc. TCA __________, stralcio del 19 agosto
1999). Come rammenta parte attrice __________ le ha comunicato di avere
adempiuto il contratto concluso con l’assicurato “assumendo la diaria valida
nel 1997 a norma di Convenzione tra __________ … e la Federazione ticinese
delle casse malattia … per degenza in reparto semi privato con primario a tempo
pieno e di non essere tenuta ad ulteriori prestazioni”.
1.2.   Insoddisfatta
della posizione della __________ __________ ha inoltrato a questo TCA una
petizione datata 6 marzo 2001 con cui postula la condanna della Cassa al
rimborso all’attrice di CHF 9'655,30, oltre alle spese e ripetibili, pari al
totale delle fatture emesse dall’Ospedale __________ il 28 novembre ed il 22
dicembre 1997 in conseguenza al ricovero di __________, dedotti CHF 2'193.- che
riconosce a suo carico.
A
fondamento del suo allegato la parte attrice rileva che il defunto __________ è
stato ricoverato in camera privata in luogo della camera semi privata per la
quale egli aveva copertura assicurativa. Essa riconosce quindi di essere
debitrice dell’importo costituito dalla differenza tra la diaria di camera
privata e quella di camera semi privata pari a CHF 129.- giornalieri (nel 1997
la diaria privata ammontava a CHF 752 mentre la diaria in camera semi privata
assommava a CHF 623) per un totale di CHF 2'193.-. Per il resto delle
fatturazioni (emesse con richiamo all’art. 12 della Convenzione __________
/FTCM) essa ritiene che __________ debba intervenire finanziariamente poiché:
"
… la diaria da lei pagata corrisponde a tutte le
prestazioni nel reparto
semiprivato
con primari a tempo pieno
.
Ora non si vede per quale intervento medico l'ospedale sia in diritto di
mettere a carico del paziente o della sua erede un importo supplementare:
Diverso potrebbe essere il discorso se il riparto semiprivato, contrariamente a
quello privato, non impiegasse primari e tempo pieno e se le diarie  pattuite
nella Convenzione non coprissero le loro prestazioni.
Considerata la fattispecie che ha dato luogo alla
decisione
5C 197/1999
dell'8 giugno 2000 (DTF 126 III 345) è
palese che il Tribunale Federale non avesse ad entrare nei particolari delle
tariffe a carico delle casse malati in caso di degenza. Tuttavia, l'affermazione
categorica che la nuova LAMAL mira a eliminare molteplici tariffe e
segnatamente quelle in base alle condizioni economiche in cui versano i
pazienti per impedire una medicina discriminatoria (
"
Zweiklassenmedizin
"
),
deve applicarsi anche all'intervento medico prestato in caso di degenza: Il
solo fatto di non condividere la camera con altrui non può implicare un
maggiore o più sollecito impegno da parte dei medici curanti. Così fosse ci si
troverebbe proprio in presenza a una medicina discriminatoria, e ciò a seconda
del fatto che un paziente avesse la sola assicurazione obbligatoria o in più
un'assicurazione supplementare, e a seconda della copertura assicurativa (per
il reparto privato o solamente semiprivato). …"
(Doc. _)
L’attrice
ritiene poi che la Convenzione __________ /FTCM richiamata per la fatturazione
sia una res inter alios acta per quanto riguarda il paziente poiché questi non
sarebbe stato reso edotto della pattuizione che prevedeva il carico a lui di
onorari medici supplementari e neppure sapeva che il suo ricovero nel reparto
privato avrebbe comportato tali maggiori fatturazioni. In via procedurale la
parte attrice ha chiesto che l’Ospedale __________ fosse chiamato in causa in
qualità di parte alla Convenzione __________ /FTCM “visto che si ritiene in
diritto di esigere l’importo litigioso che” la cassa rifiuta.
in
diritto
2.1.   La parte
attrice ha chiesto nella sua petizione del 6 marzo 2001 “che l’Ospedale
__________ venga chiamato in causa in qualità di parte alla Convenzione __________
/FTCM visto che si ritiene in diritto di esigere l’importo litigioso”.
__________
non ha invece, giustamente, convenuto l’Ospedale __________ dinanzi a questo
TCA stante l’incompetenza a giudicare in ambito dell’esecuzione del mandato.
In altri
termini i litigi scaturenti tra il fornitore della prestazione sanitaria, da un
lato, ed il fruitore di questo servizio esulano dalla competenza del Tribunale
cantonale delle assicurazioni rientrando invece nelle competenza del giudice
civile.
La
LPr.TCA prevede al suo art. 19a la possibilità per l’autorità giudicante,
d’ufficio o ad istanza di parte, di chiamare in causa “terzi che hanno un
interesse legittimo all’esito del procedimento”. Secondo la norma il terzo
chiamato in causa può esercitare i diritti spettanti alle parti e la decisione
gli è in ogni caso opponibile. La legge esclude l’intervento in causa con
chiaro riferimento all’istituto procedurale retto dagli art. 49 e segg. CPC.
La
LPr.TCA non si esprime esplicitamente invece sulla denuncia di lite, regolata
dagli art. 56 e segg. CPC, in virtù della quale, analogamente all’intervento
accessorio, è possibile alla parte che “in caso di soccombenza crede di avere
diritto a garanzia, regresso o indennità verso terzi” o in caso di molestia, di
denunciare la lite. Il denunciato può allora intervenire nella lite giusta gli
art. 49 e segg. CPC, esercitando i diritti di cui agli art. 52 e segg. CPC
(diritti questi che la LPr.TCA non vuole comunque applicabili alle procedure di
competenza del TCA come prevede  l’art. 19a cpv. 3).
La
questione a sapere se una denuncia di lite possa essere chiesta in ambito della
procedura per le cause davanti al TCA non deve in ogni modo essere risolta in
questa sede anche se è stata ammessa in una decisione TCA 36.98.00219-220 del
16 agosto
1999 in ambito di assicurazione malattia mentre esclusa nell’ambito di
un’azione promossa dalla Cassa di compensazione ex art. 52 LAVS siccome il
diritto federale esclude la possibilità del datore di lavoro di far valere una
pretesa di regresso nei confronti di un terzo per mezzo appunto di una denuncia
in lite (DTF 112 V 261).
Nell’evenienza
specifica la patrocinatrice giurista della signora __________ non ha chiesto
che fosse denunciata la lite al nosocomio che ha curato il signor __________,
anche alla luce della limitata possibilità di opporre al denunciato in lite
l’esito della vertenza. In effetti, come rammentano Bruno Cocchi e Francesco
Trezzini (Commentario del Codice di Procedura Civile ticinese massimato e
commentato, Ed. ADV, 2000, pag. 178 nota 5 ad art. 60) “l’istituto della
denuncia di lite (analogamente a quello dell’intervento accessorio) non
conferisce all’interveniente la qualità di parte vera e propria tanto che egli
non può essere oggetto del giudizio che non cresce in giudicato nei suoi
confronti. Anzi il suo ruolo non è neppure quello di difendere o di promuovere
se stesso e cioè le sue proprie rivendicazioni in fatto e in diritto, quanto
piuttosto di aiutare la parte che l’ha chiamato … a difendere le di lei ragioni.
In sintesi, dunque, pur non trattandosi di un terzo disinteressato, poiché su
di lui pende il rischio di una chiamata in garanzia o regresso, il suo
intervento in causa non ha quale scopo la difesa di se stesso, quanto piuttosto
di allearsi con la parte principale per meglio organizzare la difesa di
quest’ultima”. Nei confronti di colui cui è stata denunciata la lite vi è
quindi una “res judicata imperfecta” (DTF 125 III 8 c. 3a) e quindi una
opponibilità parziale di determinati accertamenti fattuali anche se “non
necessariamente l’integralità del primo giudizio, dei suoi dispositivi e degli
accertamenti che ne stanno alla base, sono vincolanti per il litisdenunciato”
(Cocchi/Trezzini, op. cit. loc. cit.). Nel caso di specie la parte attrice,
patrocinata da avvocata, ha invece propriamente chiesto che l’Ospedale fosse chiamato
in causa per potergli opporre  “visto che lo stesso (nosocomio n.d.r.) si
ritiene in diritto di esigere l’importo in litigioso che le convenute
(__________n.d.r.) si rifiutano di assumere” le pretese ritenute non dovute.
Esclusa
come detto una denuncia di lite nel caso specifico anche la chiamata in causa
non può essere ammessa. Va rilevato anzitutto come la richiesta di chiamata in
causa non obblighi il giudice ad ordinare l’intervento nella lite del terzo, in
effetti il giudice “può” ordinare tale intervento. La norma vuole poi che il
terzo abbia un interesse legittimo all’esito della causa. In casu l’interesse
legittimo dell’Ospedale non appare dato. Il nosocomio __________ ha accolto il
signor __________, ha fornito le prestazioni che il caso imponeva e quelle
desiderate dalla famiglia, ha fatturato secondo un tariffario che la ricorrente
ritiene non le possa essere opposto. Unica debitrice nei confronti
dell'Ospedale è l'erede dell'assicurato ed i suoi rapporti di natura
contrattuale con la __________ non sono rilevanti per il fornitore della
prestazione sanitaria. Ora la signora __________ vuole chiamare in causa
l’Ospedale nell’ambito di una controversia che la vede opposta alla Cassa
malati che assicurava il marito per le prestazioni complementari, e quindi in
una azione tendente sostanzialmente all’esecuzione del contratto concluso tra
__________ ed il signor __________.
È fuor di
dubbio che la compagnia d’assicurazione agisca, nel caso concreto, in ambito di
LCA. Fine dell'azione è ottenere il pagamento di prestazioni che sono state
poste a carico dell'erede per prestazioni eseguite da taluni medici. La parte
attrice non ha messo assolutamente in dubbio l’esecuzione del mandato da parte
dei predetti medici e non ha neppure discusso minimamente la qualità di quanto
posto in essere dai sanitari dott. __________, __________, __________,
__________, __________ e __________, contestando unicamente la possibilità per
l’Ospedale di fatturare secondo la Convenzione tra __________ e la Federazione
Ticinese delle Casse Malati. La questione sottoposta al TCA come detto, ha
attinenza con il rapporto contrattuale di natura civile tra lo stesso signor
__________ (ed ora la sua erede) e la __________ per le coperture assicurative,
rispettivamente per l'ampiezza del rimborso dovuto dalla cassa alla vedova
dell'assicurato. In tale rapporto non ha interesse il nosocomio.
La
domanda di chiamata in causa va quindi respinta in questa sede.
2.2.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono
rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1°
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
2.3.   Secondo l'art.
102 cpv. 1 LAMal
"
Le previgenti assicurazioni delle cure medico
sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute
sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente
legge."
Nel caso
di specie, come anticipato nelle considerazioni che precedono, la vertenza che
oppone la __________ alla vedova dell’assicurato signora __________ si fonda
sulle coperture assicurative complementari, in specie la copertura per le spese
di ospedalizzazione in reparto semi privato in ospedali svizzeri con mandato di
prestazione, e meglio come alle condizioni generali di assicurazione (edizione
01.97). In queste circostanze, quindi, trattandosi di prestazioni complementari
ai sensi dell’art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherugsrecht, ed. Helbing e Lichtenhahn, 1996, pag. 134) ambito nel
quale le Casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad
emanare decisioni, il TCA è competente in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.4.   Secondo le
condizioni d’assicurazione, come appare - per quanto qui d’interesse - al punto
E nella versione gennaio 1997 (doc. _), __________ fornisce all’assicurato le
prestazioni previste dalla LAMal (assicurazione di base) mentre per le
prestazioni non coperte la Cassa offre delle coperture facoltative a dipendenza
della categoria d’assicurazione. L’art. ___ prevede in particolare, per quanto
attiene alla copertura voluta dal marito della ricorrente, il rimborso delle
spese per l’ospedalizzazione in classe semi privata, ossia in camera a due
letti – eccezionalmente a più letti – di un ospedale in Svizzera purché il
nosocomio “ait été integré dans la planification hospitalière d’un canton et
qu’il ait reçu un mandat de ce dernier”. In altri termini, come rammenta anche
l’art. __:
"
… Lorsqu'un assuré se rend dans la division
hospitalière correspondant à la classe de prestations assurée, la __________
prend en charge la totalité des frais de traitement et de séjour économiques,
appropriés et efficaces qui ne sont pas couverts par l'assurance obligatoire
des soins ou par l'assurance-maladie facultative, à l'exception des frais
personnels …" (Doc. _)
In caso
di cambiamento di classe l’art. _ prevede esplicitamente che:
"
… Lorsqu'un assuré se rend dans une division
hospitalière supérieure à la division assurée, les frais non couverts par
l'assurance obligatoire des soins ou par l'assurance-maladie facultative sont
pris en charge conformément à la classe de prestations assurées, si ceux-ci
peuvent être calculés de manière précise à l'aide des tarifs. …" (Doc. _)
2.5.   Nel caso
concreto appare indiscutibile che la Cassa abbia fornito al signor __________
le prestazioni dovute allo stesso in virtù della copertura assicurativa da
questi conclusa con __________. Le prestazioni appaiono fornite in maniera
completa e conformemente ai contenuti del contratto sottoscritto dalle parti.
In sostanza per prestazioni fornite in un reparto privato di un ospedale in
Svizzera che ha ottenuto un mandato dal Cantone, come è il caso dell’Ospedale
__________, la Cassa deve pagare conformemente alla classe di prestazione
assicurata secondo i tariffari convenuti. In casu __________ ha fornito la sua
prestazione come alle condizioni generali d’assicurazione pagando le stesse in virtù
della LAMal (assicurazione obbligatoria) da un lato e versando, conformemente
alla Convenzione conclusa tra l’__________, da un lato, e la Federazione
Ticinese delle Casse Malati, l’importo dovuto per le prestazioni in classe semi
privata.
Si ribadisce
quindi che la Cassa ha onorato il contratto concluso con l’assicurato da un
lato in applicazione del tariffario che la stessa ricorrente riconosce
(ammettendo la correttezza della fatturazione di CHF 623.- per il reparto
semiprivato, petizione pt. 3, pag. 5) ed ha fronteggiato le spese dovute in
virtù della LAMal, ciò che non appare contestato dalla patrocinatrice della
parte attrice.
La
signora __________ non ha contestato validamente le pretese dell’Ospedale nelle
dovute forme e dinanzi alle competenti autorità giudiziarie civili come avrebbe
potuto fare, essa è quindi mal venuta – dinanzi a questo TCA – a contestare la
fatturazione posta in atto dall’__________. Queste pretese dell’__________ e
meglio dell’Ospedale __________ non possono essere poste in discussione,
nell’ambito di una petizione proposta dall’erede di un assicurato contro la
Compagnia assicurativa che copre, in virtù della LCA, le spese per
l’ospedalizzazione che vanno al di la delle prestazioni dovute per legge in
virtù della LAMal.
Non va
dimenticato, come rammenta la Cassa nella propria risposta di causa (non
contestata su questo punto), che la sezione della __________ cui era assicurato
__________, avvisò i famigliari che la garanzia per le spese veniva accordata
solo nei limiti della copertura assicurativa conclusa. Non v’è quindi chi non
veda come, compatibilmente con il suo stato di salute l’assicurato
rispettivamente chi lo rappresentava all’epoca ed i suoi famigliari interessati
in merito (ai quali come detto la Cassa aveva comunicato i limiti della sua
copertura conformemente agli accordi conclusi), dovevano sincerarsi dei costi
derivati dal cambiamento della classe ospedaliera voluta (da semi privata a
privata) e quali erano i maggiori costi che ciò comportava. L’Ospedale
__________ ha fatturato le sue prestazioni rifacendosi alla Convenzione
esistente tra __________ e FTAM, ha fissato un importo giornaliero per la
camera in classe privata (che __________ condivide ritenendo così vincolante il
tariffario)  ed ha fatturato prestazioni mediche )sulla legittimità di tale
modo di procedere; cfr. Maurer Verhältnis obligatorische
Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung, in LAMal-KVG, Recueil de
travaux en l'honneur de la Société de droit des assurances, IRAL, Losanna 1997,
pag. 703 e segg.). Chiedendo un ricovero in camera privata __________, e quindi
i suoi eredi in diritto, dovevano attendersi una fatturazione a loro carico,
diretta, di prestazioni non coperte dalla Cassa.  A loro incombeva accertare
modalità di fatturazione ed importi prevedibili. Essi non possono oggi
pretendere, con argomenti quali la medicina a due classi, di caricare sulle
spalle dell’assicuratore malattia delle prestazioni allo stesso non imputabili.
Nella stessa sentenza citata nella petizione vi è ampia spiegazione del perché
nell'ambito del trattamento stazionario vi siano differenze tariffali che
giustificano l'esistenza di copertura complementari (c. 3 pto. b pag. 350). In
casu, come detto, __________ ha dato completo seguito al contratto che la
vincolava la signor __________ con il versamento pieno delle prestazioni
complementari per il ricovero in camera semiprivata.
2.6.   Nel caso di
specie va ancora osservato come all’art. _, più sopra citato in esteso, si
faccia riferimento alle tariffe applicabili al calcolo delle prestazioni. Le
CGA prevedono in sostanza che gli assicurati sono, di principio, i debitori
degli onorari in favore dei fornitori di prestazioni e che (art. _) non vi è
diritto a prestazioni dalla Cassa se non nel quadro delle tariffe riconosciute
dalla __________ per il fornitore di prestazione interessato. Le tariffe
riconosciute dalla __________ per le assicurazioni sociali e per le prestazioni
private servono da base per la copertura delle spese e quindi per la presa a
carico delle prestazioni di cui l’assicurato ha beneficiato.
In
quest’ottica alla parte attrice può senz’altro essere opposta la convenzione
conclusa tra __________ e FTAM per il preciso rimando contenuto nelle
condizioni generali di assicurazione.
Se ne deve
concludere, alla luce del pagamento integrale delle prestazioni eseguito dalla
Cassa in adempimento dei suoi obblighi contrattuali e conformemente alle
tariffe che regolano la materia ed alle quali fanno riferimento le condizioni
generali di assicurazione, che la petizione deve essere integralmente respinta
senza carico di tasse e spese e senza il riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione 6 marzo 2001 formulata da __________ è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti