ti_gerichte · 35.2023.23 · 2023-08-21 · it
Necessario un approfondimento peritale psichiatrico al fine di determinare l'incidenza della componente post-traumatica sull'incapacità psichiatrica globale, così come per determinarsi in merito alla presa a carico delle ulteriori spese di cura psichiatriche

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.08.2023 35.2023.23
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.08.2023 35.2023.23
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.08.2023 35.2023.23

Incarto
n.
35.2023.23
cr
Lugano
21 agosto 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia
Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 marzo
2023 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del
9 febbraio 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto
in
fatto
1.1.  RI 1, nato
il __________ 1962, attivo quale __________ presso il __________ (attualmente __________),
assicurato contro gli infortuni presso la CO 1 (in seguito: CO 1), nel febbraio
del 1997, ha subito un incidente d’auto. Il Dr. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia, ha stabilito l’assenza di un nesso di causalità tra
quell’infortunio e lo stato depressivo di cui ha sofferto l’assicurato.
1.2.  RI 1 il 13
marzo 1998 è stato vittima di un altro infortunio (“mentre stavo tagliando
della legna, per motivi che non conosco, la motosega è rimbalzata all’indietro
ferendomi in modo grave al viso”).
La CO
1 ha assunto il caso e, alla conclusione della cura medica, ha in particolare
attribuito all’assicurato una rendita d’invalidità con un grado di invalidità
del 25% dal 1° dicembre 2001 e, nel 2002, un’IMI del 30% per le lesioni oculari
subite.
1.3.  Dopo
l’infortunio del 1998, l’assicurato si è sottoposto nel corso degli anni a 13
operazioni per le conseguenze fisiche alla mascella, all’occhio e al naso.
L’assicurato
è stato pure in cura dal Dr. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, il quale il 12 settembre 1998 ha attestato una “evoluzione
depressiva grave, traumatismo all’occhio destro”.
1.4.  Con
scritto del 26 ottobre 2010 la CO 1 ha sospeso il versamento della rendita di
invalidità a decorrere dal 1° novembre 2010, vista la piena ripresa lavorativa.
1.5.  In data
22 ottobre 2018 il medico curante dell’assicurato Dr. __________ ha attestato
che RI 1 è inabile al lavoro dal 18 ottobre 2018 a seguito delle conseguenze
d’infortunio (cfr. doc. 23).
Il 4
dicembre 2018 il Dr. __________ ha attestato un’inabilità lavorativa del 100% a
partire dal 4 dicembre 2018 per un periodo ancora indeterminato (cfr. doc. 22).
La CO
1, dopo avere sottoposto l’assicurato ad una perizia a cura del Dr. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, con la supervisione del Dr. __________,
specialista FMH in psichiatrica e psicoterapia (cfr. doc. 21) ed avere chiesto
(cfr. doc. 20) e ottenuto dal perito (cfr. doc. 19) ulteriori precisazioni, con
decisione formale del 26 aprile 2019, poi confermata su opposizione in data 23
settembre 2019, ha rifiutato di assumere il caso ritenendo che non esistesse un
nesso di causalità almeno probabile tra l’infortunio del 1998 e l’attuale danno
alla salute psichica (cfr. doc. 18).
Con
STCA 35.2019.128 del 6 luglio 2020 questa Corte ha r
iconosciuto
che i disturbi
psichici oggetto dell’annuncio di ricaduta e la conseguente incapacità
lavorativa
iniziatasi il 18 ottobre 2018
, costituivano, perlomeno in parte, una conseguenza
naturale dell’infortunio del 13 marzo 1998
. Per tali ragioni, il TCA ha rinviato
gli atti alla CO 1 al fine di definire il diritto alle prestazioni dal profilo
materiale e temporale.
Con
STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021 il Tribunale federale ha accolto
parzialmente il ricorso dell’assicuratore LAINF, rinviando gli atti al TCA per
l’esperimento di una perizia giudiziaria.
1.6.  Eseguita
la perizia giudiziaria come da decisione del TF – affidata al dr. __________ – con
sentenza STCA 35.2021.26 del 15 novembre 2021, questa Corte ha riconosciuto
che i disturbi psichici oggetto
dell’annuncio di ricaduta e la conseguente incapacità lavorativa
iniziatasi
il 18 ottobre 2018
costituivano, perlomeno in parte, una conseguenza naturale dell’infortunio del
13 marzo 1998. Il TCA ha quindi rinviato gli atti alla CO 1 per
la
definizione del diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale
.
1.7.  Con
decisione del 28 aprile 2022, l’Istituto assicuratore, basandosi sulle
constatazioni mediche risultanti dalla perizia psichiatrica del dr. __________,
ha attribuito all’assicurato una rendita di invalidità del 25% a partire dal 18
ottobre 2018, negando per contro l’assunzione delle spese di cura, secondo
quanto indicato nel referto peritale (doc. 326).
In
data 24 maggio 2022 l’assicurato, rappresentato dalla RA 1 (di seguito: RA 1)
(doc. 331), ha inoltrato opposizione contro tale decisione, chiedendo di essere
posto al beneficio di una rendita di invalidità almeno del 35%, oltre al
riconoscimento delle spese di cura e all’assegnazione di un’IMI del 20% (doc.
331).
Con
successiva decisione del 30 giugno 2022, l’assicuratore LAINF ha assegnato
all’interessato un’IMI del 20% per i disturbi psichici, sulla base della
tabella 19 SUVA in relazione ai postumi psichici e conformemente a quanto da
egli proposto nello scritto del 24 maggio 2022 (doc. 334).
Con
decisione su opposizione del 9 febbraio 2023 l’amministrazione ha confermato
l’entità della rendita di invalidità del 25% alla quale l’assicurato ha diritto
e il rifiuto dell’assunzione delle spese di cura (cfr. doc. 339).
1.8.  Con
tempestivo ricorso del 9 marzo 2023 l’assicurato, sempre rappresentato dalla RA
1, ha chiesto, in via principale, l’attribuzione di una rendita di invalidità
almeno del 40%, nonché il rimborso, retroattivamente dal 2016, delle cure
mediche di natura psichiatrica alle quali si è sottoposto, o, in via
subordinata, la retrocessione degli atti all’assicuratore infortuni affinché
venga ricalcolato il diritto alla rendita di invalidità sulla base
dell’ammontare del guadagno assicurato indicato nelle motivazioni del ricorso, nonché
il rimborso, retroattivamente dal 2016, delle cure mediche psichiatriche
eseguite.
Sostanzialmente l’insorgente ha
ritenuto troppo restrittiva la valutazione del grado di invalidità effettuata
dall’amministrazione, a fronte delle gravi e invalidanti problematiche da lui
presentate e confermate dal dr. __________.
A sostegno delle proprie pretese,
l’insorgente ha evidenziato come lo specialista curante abbia posto l’accento
sul ruolo essenziale da attribuire al traumatismo cumulativo nell’evoluzione
della patologia psichiatrica.
Inoltre, secondo lo psichiatra curante,
parimenti fondamentale risulta il peso da attribuire all’attività lavorativa svolta
dall’assicurato: a suo parere, difatti, l’incapacità lavorativa valutata dal
dr. __________ sarebbe condivisibile se egli fosse stato un impiegato
d’ufficio, senza quindi i traumi aggiuntivi legati alla sua professione.
Il rappresentante dell’insorgente ha
pure criticato la decisione dell’Istituto assicuratore di non continuare a
garantire l’assunzione delle spese di cura relative al trattamento per il PTSD,
in quanto considerate non più adeguate. Egli ha sottolineato come nella perizia
sia stato specificato come la cura da evitare sia quella riferita al metodo
EMDR, mentre quella indicata dal dr. __________ sia necessaria, in quanto volta
ad evitare un’esacerbazione di uno stato psicofisico già alterato e precario.
Infine, il rappresentante
dell’insorgente ha contestato il calcolo del grado di invalidità posto in
essere dall’Istituto assicuratore, in quanto fondato su un guadagno assicurato
non corretto.
1.9.  Con
risposta del 6 aprile 2023, l’Istituto assicuratore ha postulato la reiezione
del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi
di diritto (doc. III).
1.10.  In data
17 aprile 2023 l’insorgente ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi
di prova da presentare (doc. V).
Tale scritto dell’assicurato è stato
trasmesso all’amministrazione (doc. VI), per conoscenza.
considerato
in
diritto
in
ordine
2.1.  La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF
I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00
del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10
ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22
dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del
9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel
merito
2.2.
Nel caso concreto, litigiosa è l’entità
del grado dell’invalidità da riconoscere a RI 1, così come pure
il tema
dell’assunzione delle spese di cura psichiatriche
.
2.3.  Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF,
l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito
d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TF, in una sentenza U 192/03 del
22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572 ss., ha rilevato che
l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a
sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo
per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in
seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA
prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato
invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile
da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti
d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del
lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non
fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella sentenza U
192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art.
16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità
dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2
seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra
Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza
relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e
invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito
all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la
DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma gli
elementi costitutivi dell'invalidità:
1. il danno alla salute fisica o
psichica (fattore medico)
2. la diminuzione della capacità
di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e
l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato
(fattore causale).
Nell'assicurazione obbligatoria
contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed
adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.4.  L'invalidità, concetto essenzialmente
economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non
secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità
di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla
salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati
accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una
precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un
esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate
funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa
se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono
le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado
dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione
attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, STF
I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità, proprio perché
concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che
l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in
un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a raffronto
sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi,
avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale ha, più
volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non
c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla
salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze
economiche di tale danno.
Il TF ha avuto modo di confermare
che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può
far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso
la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa
(STF U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno effettiva
può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le
condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in
generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si
avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività
ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al
massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una
prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss.
consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti l'azienda, che
rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di
produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro
generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che
gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro
(RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine:
reddito
da invalido
La misura dell'attività che si può
ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute,
avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini
psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza, per la
fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non
riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione
professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito,
rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse
vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o
non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).
Nel valutare la possibilità di
sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non
si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si
collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in
cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187,
p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica dell'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
"
Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività
lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è
essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il
grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età
vittima di un danno alla salute della stessa gravità."
II. Termine:
reddito
conseguibile senza invalidità
Nel determinare il reddito
conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla
situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura
partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta
sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci
si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche
rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze
ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss.,
consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità corrisponde
alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile
senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.
2.5.  In concreto, con la decisione su
opposizione del 9 febbraio 2023 l’Istituto assicuratore ha assegnato al
ricorrente una rendita d’invalidità del 25% a contare dal 18 ottobre 2018 e ciò
facendo essenzialmente capo alla valutazione espressa dal perito giudiziario __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, già direttore del Centro peritale per
le assicurazioni sociali (cfr. doc. 292).
Come
illustrato in maniera diffusa da questo Tribunale nella STCA 35.2021.26 del 15
novembre 2021, dal referto peritale pervenuto al Tribunale il 10 settembre 2021
risulta che l’esperto giudiziario ha ritenuto che l’assicurato presenti un
disturbo di personalità di base, accentuatosi dopo i primi anni di lavoro come __________
(F60.8 – ICD10), una sindrome depressiva ricorrente, almeno a partire dal 1992
(F33.1 – ICD10), con attuale episodio di media gravità, e un disturbo da stress
post-traumatico (309.81 – DSM-V) con andamento cronico, diretta conseguenza
dell’infortunio del marzo 1998 e che non è mai regredito completamente (doc. 292,
p. 20-22).
Trattandosi
della
prima diagnosi
, l’esperto giudiziario ha rilevato come, a suo
avviso, “… le alterazioni fondamentali della personalità del periziando,
aggravate nella loro componente dissociativa dai diversi traumi cumulativi che
egli ha vissuto sul lavoro, fossero già tutte presenti prima del 1998. In
relazione all’incidente e al suo decorso, la personalità di base è stata quindi
un fattore predisponente, che ha contribuito, insieme ad altri fattori, come i
numerosi interventi chirurgici che ne sono seguiti, a determinare la gravità
del PTSD dopo l’infortunio del 1998 e a provocarne la sua cronicizzazione nel
tempo. La personalità del periziando, con la fragilità narcisistica che essa comporta,
con la vulnerabilità emotiva che presenta, è anche il terreno sul quale, di
fronte a esperienze di vita stressanti, si sono innestati i periodici e gravi
scompensi depressivi, allorquando le difese psichiche non hanno retto.
Osservando però l’altro lato della medaglia, la personalità del periziando,
stenica, volitiva, a tratti ipertimica, è stata anche la risorsa che, seppur
attraverso difese rigide, ha permesso all’individuo di tornare a lavorare, in
certe fasi della sua vita anche a tempo pieno, nonostante i sintomi residui del
PTSD non fossero mai scomparsi.” (doc. VIII, p. 20 s.).
Il
dott. __________ ha
riconosciuto l’esistenza di un nesso di
causalità naturale probabile tra l’incapacità lavorativa e l’evento traumatico
e, in questo senso, ha sostenuto che “il PTSD con andamento cronico è
evidentemente una
causa parziale
anche dell’attuale inabilità lavorativa
e vi contribuisce per la sua parte, aggravando il decorso della malattia
depressiva e dei problemi di personalità che sono ormai scompensati. La sua
persistenza, già ammessa in passato, è anche dimostrata lungo tutto l’arco
degli anni che sono trascorsi dal 1998 fino ad oggi. Segni attuali, diretti e
indiretti, ne confermano ancora la presenza. Il transitorio miglioramento
occupazionale non ha quindi estinto le conseguenze post traumatiche, ma si è
trattato solo di un’oscillazione dei sintomi e del funzionamento personale, che
è prevista peraltro dai manuali diagnostici.” (doc.
292
,
p. 32 – il corsivo è della redattrice).
Interpellato
a proposito della presenza di fattori estranei all’infortunio influenzanti il
decorso della guarigione, il dott. __________ ha spiegato che “i fattori di
vita stressanti, che si sono accumulati dal 2014 fino al 2018, unitamente alla
problematica personologica e alla sindrome depressiva ricorrente, rappresentano
i principali elementi esterni all’infortunio, che influenzano il decorso della
guarigione.” (doc.
292
, p. 32). In questo senso, egli ha
quindi sostenuto che “i sintomi cronici del PTSD sono ancora presenti e non
vengono oscurati dalla patologia depressiva e di personalità; essi aggravano,
per la loro parte, le compromissioni funzionali e la severità della
psicopatologia generale.
Per questo motivo, non si può considerare
ripristinato lo status quo ante e nemmeno si può ritenere raggiunto lo status
quo sine
. Non è possibile attualmente dire quando questo lo sarà.” (doc.
292
, p. 33 – il corsivo è della redattrice).
Per
quanto attiene alla capacità/esigibilità lavorativa, l’esperto ha dichiarato
l’assicurato totalmente inabile nella sua precedente professione di __________,
mentre in attività adeguate presenti sul mercato generale del lavoro la sua
capacità non supererebbe il 20% (a far tempo dal 1° ottobre 2019 - cfr. doc.
292, p. 29 s.).
A
proposito dell’incidenza della patologia infortunistica sull’inabilità
lavorativa globale presentata dall’assicurato, il perito giudiziario si è così
pronunciato, discostandosi esplicitamente dal parere del medico curante
specialista:
"
(…) Il 25% di
questa inabilità globale deve essere ragionevolmente attribuito all’incidente
del 1998 e alle sue conseguenze croniche sulla psiche del periziando.
L’ipotesi dello
psichiatra curante che il limite complessivo attuale debba essere attribuito
per metà all’infortunio, come ritiene sia stato fatto in passato, non trova
invece alcun fondamento oggettivo. Non vi è nulla nel dossier che possa
giustificare una simile presa di posizione.
Non si trovano prove in
tal senso né nelle cause che hanno portato all’attuale scompenso, né nelle
conseguenze post infortunistiche già appurate una volta per tutte in passato e
perduranti in maniera cronica, neppure nell’obiettività clinica e nemmeno
rimanendo in un ambito di semplice ragionevolezza, laddove si consideri il
tempo trascorso e l’abbondanza di fattori extra infortunistici che si sono
accumulati negli ultimi anni.” (doc. 292, p. 35)
L’incidenza del 25% attribuita dal perito alla patologia infortunistica
sull’incapacità lavorativa globale - posta a fondamento della decisione del
28
aprile 2022 di attribuzione di una rendita di invalidità del 25% -
è stata contestata dall’assicurato, in sede di opposizione, attraverso
un referto del dr. __________, datato 21 maggio 2022. In tale occasione, lo
psichiatra curante, dopo avere messo in risalto i pregi dell’apprezzamento
peritale del dr. __________ – in particolare con riferimento alle tre diagnosi
poste, e al fatto di avere
“definitivamente riconosciuto,
anche se in maniera solo parziale (25%) le conseguenze a lungo termine
dell’infortunio del 13.3.1998 nella lunga e infausta evoluzione patologica
presentata dal paziente (che lo ha portato all’invalidità completa con il
crollo psichico avvenuto nel 2018)”
– ne ha tuttavia messo
in evidenza anche i difetti, con la seguente argomentazione:
"
(…) Invece sulla valutazione quantitativa dei fattori traumatici e della
loro incidenza e conseguenza sull'invalidità attuale del paziente a partire dal
2018, devo però dissentire ancora parzialmente dal collega __________, che a
mio modo di vedere fornisce alla fine un'interpretazione ancora troppo
restrittiva del "peso della parte infortunistica rispetto a quella della
malattia" (pag. 19, Capoverso 2 della perizia).
In particolare il collega riduce al 25%
la parte infortunistica, che attribuisce unicamente all'incidente del marzo
1988, e afferma a fine perizia (pag. 34) che l’ipotesi dello psichiatra
curante, che il limite complessivo attuale debba essere attribuito per metà all'infortunio
non trova alcun fondamento oggettivo. Non vi è nulla nel dossier che possa giustificare
una simile presa di posizione". (pag 34 della perizia)
Non posso essere d'accordo con questa
conclusione, e proverò a dimostrarlo con queste mie considerazioni.
In primis, infatti, il collega __________
nel suo rapporto peritale parla a Iungo e a diverse riprese della parte
traumatologica, riconoscendo la presenza ancora attiva della diagnosi di PTSD al
momento della stesura della perizia nel 2021, menziona la presenza di diversi traumi
cumulativi (cf. pag. 20, capoversi 5,6 e 8 della perizia) che hanno influenzato
il decorso sfavorevole (compreso il fatto, menzionato, che il paziente ha anche
subito due incidenti automobilistici gravi durante il servizio!) e sottolinea
il ruolo decisivo che gli aspetti infortunistici hanno avuto nella genesi dell’invalidità
iniziata nell'ottobre 2018.
Cito a questo proposito anche il primo
capoverso della pagina 24 della perizia __________:
“
A rigor di
logica, di fronte a un siffatto crollo psicosociale, in un periziando
chiaramente autentico, che ha sempre lottato onestamente e strenuamente per
reinserirsi, bisogna sì dare il giusto peso al processo di malattia, che adesso
è preponderante, ma bisogna anche riconoscere, almeno nella stessa misura del
passato, il contributo psicopatologico della componente infortunistica cronica,
che da sempre è presente, che non è mai scomparsa e che viene confermata anche
da parecchi segni diretti e indiretti nell'attualità" (pag. 24)
Questo discorso è fortunatamente ben
diverso da quello della perizia Latella del gennaio 2019 che nel suo slancio
iper-ottimistico addirittura negava ogni influenza traumatica e infortunistica,
addossando tutta la causalità invalidante alla parte depressiva e proponeva una
ripresa al 50% già da inizio marzo 2019!
Il discorso sul traumatismo cumulativo
è infatti essenziale per capire l'evoluzione invalidante del paziente: è noto e
ben descritto anche nella letteratura, da chi si occupa di pazienti che hanno
sofferto di traumi (incidenti e aggressioni di vario genere con minaccia per l'integrità
della vita e della persona), che le conseguenze psichiche di traumi e incidenti
si sommano e si accumulano nella psiche dei soggetti, modificandone progressivamente
e in maniera duratura il comportamento e la personalità, quando delle cure efficaci
non sono possibili precocemente; questi processi psichici vanno ad aggiungersi
e a mescolarsi e a influenzarsi reciprocamente con le caratteristiche e le fragilità
particolari alla persona, creando assieme nella psiche del soggetto un funzionamento
omogeneo disturbato dove gli elementi costituzionali, esperienziali e traumatici
risultano fusi in un unico funzionamento.
Se RI 1 fosse stato un impiegato di
ufficio, sarei perfettamente d'accordo che la sua inabilità lavorativa attuale
"infortunistica" (o forse sarebbe meglio dire posttraumatica)
sarebbe quasi certamente rimasta del 25%
e non del 40-50%, perché non sarebbe cresciuta in quanto non
"coltivata" da tutta una serie di traumi aggiunti legati alla sua
professione!
In realtà il suo mestiere è stato
quello di un __________, che se si impegna ha notoriamente una vita ben più
pericolosa, movimentata ed emotivamente stravolgente di quella di un impiegato,
compresi i tempi di lavoro, gli straordinari, i servizi festivi e notturni, le
situazioni complesse e pericolose, non solo sul piano fisico, ma anche (se non soprattutto)
sul piano cognitivo, che coinvolgono anche colleghi, magari non sempre ineccepibili,
per tacere di certe dinamiche interne ai __________ che notoriamente possono
essere "difficili" e che spesso portano, come è ovunque ben risaputo,
a pensionamenti anticipati o a invalidità precoci, o ad abbandoni della
professione.
Sottolineo che l'impegno e la dedizione
notevole del paziente sono state riconosciute bene e a diverse riprese non solo
dai suoi superiori e colleghi, ma anche dal collega perito dr. __________ (cf.
pag. 23 e ancora pag. 24 della perizia).
Cito ad abundantiam l'episodio del
febbraio 1997, avvenuto dunque prima dell'incidente della motosega: RI 1 era
alla guida di un'auto __________ e si dirigeva velocemente verso la __________,
dove un paziente psichiatrico scompensato stava mettendo a soqquadro il pronto
soccorso, quando è stato investito violentemente da un automobilista che aveva
bruciato il semaforo rosso: l'auto __________ ha subito un danno totale,
tuttavia il paziente, rimasto illeso, è andato senza indugiare a piedi in
clinica a fare il suo dovere! Solo dopo, in un secondo tempo, è stata
evidenziata una contusione cervicale sintomatica che del resto aveva
necessitato per il recupero di intensa fisioterapia e di alcune settimane di
inabilità lavorativa!
Per tutte queste ragioni mi risulta difficile
capire e condividere l'ipotesi "restrittiva" che limita asetticamente
al 25% l'influenza "infortunistica" in questo caso, soprattutto se si
considera il noto meccanismo sopra descritto del traumatismo cumulativo che
pure il collega __________ così ben descrive nelle pagine centrali del suo
rapporto peritale.
Per questa ragione non concordo con
quanto riportato a pagina 34:
"L'ipotesi
dello psichiatra curante, che il limite complessivo attuale debba essere
attribuito per metà all'infortunio, come ritiene sia stato fatto in
passato, non trova invece alcun fondamento oggettivo.
Non vi è nulla nel
dossier che possa giustificare
una simile presa di posizione"
Anzi, direi, leggendo la perizia del
collega, che lui stesso riporta molti argomenti a favore di questa ipotesi, che
gli effetti psichici emotivi molto forti delle situazioni traumatiche, spesso
estreme, incidenti compresi, si fondono e si compenetrano tra di loro, influenzando
in maniera importante e spesso decisiva i processi psico-patologici di degrado
funzionale che al di là di un certo limite di sopportazione possono portare all'invalidità.
Si potrebbe dire che l'infortunio della
motosega del 1998 ha contribuito in maniera importante a creare quello che si
potrebbe definire uno "stato patologico anteriore" che ha poi a sua
volta contribuito a fragilizzare il paziente, assieme ad altri traumi e
incidenti (come i due incidenti d'auto vissuti in servizio)
Quindi, quanto viene detto dal collega __________
nel capoverso seguente, sempre a pagina 34, non può essere da me condiviso:
"Non si trovano
prove in tal senso né nelle cause che hanno portato all'attuale scompenso, né
nelle conseguenze post infortunistiche già appurate una volta per tutte in
passato e perduranti in maniera cronica, neppure nell'obiettività clinica e nemmeno
rimanendo in un ambito di semplice ragionevolezza, laddove si consideri il
tempo trascorso e l'abbondanza di fattori extra infortunistici che si sono
accumulati negli ultimi anni”
Questo passaggio, che probabilmente si
riferisce unicamente all'incidente di motosega come se fosse un semplice fatto
isolato e avulso dalla sua realtà psichica e professionale, mi pare in
contrasto stridente con le considerazioni sul traumatismo cumulativo e su quanto
affermato a pagina 24.
Questa concezione restrittiva di
"infortunio" contenuta nella perizia trascura le particolarità importanti
legate al difficile mestiere di __________ e ai suoi rischi e all'usura psichica
che molto spesso ne deriva, come ormai universalmente riconosciuto.
A titolo aneddotico aggiungo che il
paziente, che durante i due -tre anni "post motosega" ha dovuto
subire delle frequenti operazioni di chirurgia plastica alla palpebra e
all'occhio sinistro portava una banda nera sul detto occhio, ragion per cui,
all'interno del __________ veniva soprannominato "__________", cosa che
faceva sorridere o ridere gli altri, ma sicuramente molto meno lui, che doveva
sempre convivere con un occhio lacrimante, fragile e doloroso, con la paura di
una complicazione, oltre che con le paure legate al suo futuro professionale.
Il tentativo di imporre il ragionamento
restrittivo, che non tiene conto degli aspetti traumatici cumulativi,
(relegandoli a mera patologia psichiatrica pre-esistente), era del resto già
stato tentato a suo tempo dalla CO 1, nel 2012, quando prima l'internista Dr. __________
di __________, e in un secondo tempo il Dr. __________ di __________, psichiatra,
entrambi medici consulenti della CO 1, avevano tentato di minimizzare la componente
traumatica ("infortunistica") del paziente, probabilmente allo scopo
di non più pagare i costi del trattamento psico-traumatologico eseguito
all'epoca dalla psicoterapeuta sig.ra __________ che all'epoca lo curava con
l'EMDR.
Le mie due lettere di spiegazione,
prima al Dr. __________ e poi al Dr. __________, erano rimaste senza risposta,
ma all'atto pratico la CO 1 aveva continuato a pagare le cure psicoterapeutiche,
cosa che avevo interpretato come segno di implicita accettazione dell'importanza
dell'incidente e del traumatismo psichico cumulativo ad esso associato.
Allego alla presente la lettera del Dr.
__________ del 18.09.2012 e le mie due risposte al Dr. __________ del 08.07.2012
e al Dr. __________ del 06.10.2012, alle quali i colleghi non avevano dato più
seguito.
In conclusione, per tutte queste
ragioni sopra esposte, dissento dall'interpretazione restrittiva delle
conseguenze infortunistiche e traumatologiche sull'ulteriore degrado e perdita
delle capacità lavorative del paziente: a tutt'oggi queste sono a mio avviso valutabili
non più all'antico 25% ma "pesano" approssimativamente tra il 40% e
il 50% nell'invalidità attuale iniziata in modo brusco nel mese di ottobre 2018.”
(Doc. 331)
Tali
contestazioni del dr. __________ non sono state sottoposte da parte
dell’amministrazione all’attenzione del dr. __________ per una presa di
posizione, né nel corso della procedura di opposizione, né nell’ambito della
presente vertenza, prima della risposta di causa.
2.6.  In
caso di perizia giudizia
ria, il giudice - di regola - non si scosta,
senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo
consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria
scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati
(
DTF 135 V 465
consid.
4.4 e il riferimento).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una
controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso
risultato. Inoltre, laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari
suscettibili di mettere seriamente in dubbio la correttezza della valutazione
dell’esperto giudiziario, non si può escludere, a seconda dei casi,
un’interpretazione divergente delle conclusioni di quest’ultimo da parte del
giudice oppure, se necessario, un’istruttoria complementare nella forma di una
superperizia (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e riferimenti).
2.7.
Chiamato ora a pronunciarsi,
tutto ben ponderato, il TCA non può, con la necessaria tranquillità, confermare
la quantificazione al 25% dell’incidenza della componente
post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale indicata dal perito - e
contestata in maniera motivata e articolata dallo psichiatra curante -
ma
ritiene indispensabile che la questione faccia previamente oggetto di un
approfondimento da parte del dr. __________.
In
questo senso, questa Corte rileva come le dettagliate obiezioni sollevate dal
dr. __________
in sede di opposizione, commentando in maniera
specifica le considerazioni peritali – e non sottoposte dall’assicuratore LAINF
al perito psichiatra per una presa di posizione – fossero già state avanzate
anche nel referto del 26 settembre 2021, nel quale lo psichiatra curante, dopo
aver evidenziato tutti i meriti della perizia del dr. __________, ne aveva
tuttavia messo in evidenza anche i difetti, ritenendo che l’incidenza della
componente post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale, del 25%, fosse
troppo esigua (cfr. doc. 294).
Ora,
al riguardo, questo Tribunale evidenzia come nella precedente sentenza di
rinvio STCA 35.2021.26 del 15 novembre 2021, il TCA avesse espressamente
indicato che “in questa sede, è pertanto prematuro che il TCA si pronunci a
proposito della questione, dibattuta dai dottori __________ e __________,
riguardante l’incidenza
della componente post-traumatica
sull’incapacità globale imputabile ai disturbi psichici”, visto che oggetto
della controversia, a quel momento, fosse solo la questione a sapere se
alla base dell’incapacità lavorativa che ha avuto inizio nel mese di ottobre
2018, vi fosse una problematica psichica almeno in parte in relazione di
causalità, naturale e adeguata, con l’evento traumatico accaduto il 13 marzo
1998. Essendo la risposta a quel quesito affermativa, il TCA aveva quindi
rinviato gli atti all’amministrazione, alla quale spettava il compito di definire
il diritto e l’entità delle prestazioni dipendenti dalla ricaduta dell’ottobre
2018.
Di
tutta evidenza, al fine di potersi correttamente determinare riguardo
all’entità delle prestazioni, l’Istituto assicuratore non poteva, a mente di
questa Corte, prescindere dall’interpellare il dr. __________, al fine di acclarare
la questione, controversa, relativa l’incidenza della componente
post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale, chiedendo al perito di
confrontarsi con le puntuali obiezioni del dr. __________.
Al
riguardo, il TCA non concorda con l’argomentazione esposta dall’amministrazione
nella decisione su opposizione, laddove ha ritenuto non necessario interpellare
nuovamente il dr. __________ “il cui rapporto del 10 settembre 2021 risponde
già in modo soddisfacente alle osservazioni dello psichiatra curante
dell’assicurato” (cfr. doc. A).
A tale
proposito, questo Tribunale rileva che se, da una parte, è vero che nel proprio
referto peritale il dr. __________ abbia già preso posizione riguardo al tema
dei traumi cumulativi e alla valutazione del dr. __________, indicando come a
suo modo di vedere non vi fossero elementi oggettivi per validare la presa di
posizione dello psichiatra curante, d’altra parte non può essere ignorato che il
dr. __________, nel referto del 21 maggio 2022, si è specificatamente confrontato
con le argomentazioni del perito psichiatra, esponendo puntualmente le ragioni
che, a suo parere, fondandosi proprio su quanto riconosciuto dallo stesso dr. __________,
portano ad una diversa conclusione.
A fronte, quindi, degli specifici
elementi della perizia messi in rilievo e motivatamente dibattuti dal dr. __________,
illustrando le ragioni a sostegno di una maggiore quantificazione
dell’incidenza degli aspetti infortunistici sull’incapacità lavorativa globale
- e sui quali il perito non ha avuto modo di esprimersi - il TCA ritiene
indispensabile una presa di posizione chiarificatrice da parte del dr. __________.
Allo stesso modo, spetterà al perito
psichiatra esprimersi anche riguardo al tema della presa a carico delle
ulteriori spese di cura psichiatriche, pure oggetto di specifiche critiche da
parte del dr. __________.
In simili circostanze, la decisione
su opposizione impugnata va annullata e gli atti rinviati all’assicuratore
LAINF affinché proceda agli approfondimenti peritali psichiatrici sopra
indicati.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,
l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni
dal profilo temporale e materiale.
2.8.  Visto
l’esito del ricorso, l’istituto assicuratore verserà all’insorgente,
rappresentato dalla RA 1, l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili
.
2.9.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022
del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18
(STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF
8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du
TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
accolto
.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati
alla CO 1
per complemento istruttorio
e nuova decisione.
2.  Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurato, rappresentato
dalla RA 1, l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili,
3.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti