ti_gerichte · 35.2012.12 · 2014-04-09 · it
Incidente stradale con diagnosi di distorsione cervicale. Sintomatologia non oggettivabile e dominata da una problematica psichica (disturbo da dolore somatoforme). Causalità adeguata dichiarata estinta a distanza di sette anni dall'infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.04.2014 35.2012.12
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.04.2014 35.2012.12
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.04.2014 35.2012.12

Raccomandata
Incarto n.
35.2012.12
mm
/DC/
sc
Lugano
9 aprile 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 febbraio 2012
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13
gennaio 2012 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 15
gennaio 2003, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità
di impiegata e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1
-, é rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale
(tamponamento), avvenuto in territorio del Comune di __________.
A causa
di questo sinistro, essa ha riportato, secondo il rapporto 31 gennaio 2003 del
dott. __________, una distorsione al rachide cervicale, nonché uno stiramento
muscolare (cfr. doc. 11).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 3
settembre 2010, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a
prestazioni a far tempo dal 28 febbraio 2010 (cfr. doc. 381).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc.
393, 410, 417 e 430), in data 13 gennaio 2012, l’CO 1 ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 439).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 14 febbraio 2012, RI 1, sempre patrocinata dall’avv. RA
1, ha chiesto,
in ordine
, che la decisione su opposizione impugnata
venga annullata per grave violazione del diritto di essere sentito e,
nel
merito
, che l’CO 1 riconosca l’esistenza di un nesso di causalità naturale
e adeguata con l’infortunio assicurato anche dopo il 28 febbraio 2010 e,
quindi, il suo ulteriore obbligo a prestazioni.
A
sostegno della pretesa violazione del diritto di essere sentito, l’assicurata
fa valere che l’amministrazione non avrebbe “… preso posizione sui singoli
addebiti mossile dall’insorgente nell’opposizione nei confronti dell’operato
degli esperti del __________ e meglio in relazione a quanto rientra nei
capitoli del referto __________ “anamnesi” e “dichiarazioni della paziente””,
precisando al proposito che la violazione in questione sarebbe da considerare
come particolarmente grave e, perciò, non sanabile in sede giudiziaria (cfr.
doc. I, p. 6ss.).
Nel
merito, la ricorrente contesta l’asserita inesistenza di postumi organici
oggettivabili di natura traumatica e, in questo senso, ritiene che alle
valutazioni agli atti __________ del SAM e del medico __________ dell’CO 1, non
possa essere riconosciuto un sufficiente valore probatorio, in quanto esse “…
poggiano su un’anamnesi incompleta ed imprecisa, nonché talvolta contraria alla
realtà dei fatti, come pure poggiano sul fatto di avere la CO 1 omesso di
prendere determinati provvedimenti terapeutici, suscettibili di migliorare lo
stato di salute dell’assicurata risp. la sua capacità lavorativa.” (doc. I, p.
13). A suo avviso, occorrerebbe piuttosto fondarsi sulle certificazioni degli
specialisti da essa privatamente consultati, specificatamente su quelle del
neurochirurgo Prof. dott. __________ e del neurologo dott. __________ (cfr.
doc. I, p. 14s.).
L’assicurata
ritiene parimenti errata la conclusione secondo la quale i disturbi che
presenta sarebbero da ricondurre unicamente a una problematica psichica. In
questo contesto, essa solleva una serie di obiezioni all’indirizzo del referto
peritale del dott. __________, da cui emergerebbero “… diversi elementi che
lasciano presupporre essere detto esperto prevenuto nei confronti
dell’assicurata, avendo egli espresso proprie considerazioni personali
ininfluenti dal profilo medico oggettivo …” (doc. I, p. 17ss.).
Per
quanto concerne l’adeguatezza del nesso causale, RI 1 rileva di avere “…
presentato in maniera accresciuta il quadro dei disturbi tipici di una vittima
di un colpo di frusta. I disturbi psichici non possono quindi essere
considerati in primo piano alfine di determinare l’adeguatezza del nesso di
causalità, bensì devono a tale scopo essere ritenuti in primo piano i disturbi
neurologici, accertati dal Dr. med. __________ e dal Dr. med. __________. Ne
discende che sussiste pertanto il nesso di causalità adeguato fra i disturbi accusati
dall’assicurata e l’infortunio del 15.01.2003.” (doc. I, p. 19). Nella denegata
ipotesi in cui la problematica psichica venisse giudicata in primo piano,
l’assicurata ritiene adempiuti il criterio delle circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità dell’infortunio
(“Da una tale variazione di velocità si può desumere che l’infortunio del
15.01.2003 era provvisto del carattere particolarmente drammatico e
spettacolare richiesto dalla giurisprudenza.”), quello della gravità o della
particolare caratteristica delle lesioni lamentate (“Si rimprovera alla CO 1 di
non avere tenuto conto che la signora RI 1 aveva picchiato la nuca sul
poggiatesta né che il corpo dell’assicurata aveva subito il colpo non in linea
retta, bensì da sinistra a destra”), quello della cura medica protratta e
gravosa (“si muove alla CO 1 la censura di non avere considerato come la cura
medica sia stata eccezionalmente lunga a causa del pregresso intervento di
gastric-bending ed abbia avuto un decorso sfavorevole originando rilevanti
complicazioni.”), nonché quello della rilevante incapacità lavorativa (“…
avendo laCO 1 riconosciuto un grado d’incapacità lavorativa del 100% sino al
28.02.2010, ossia, eccezion fatta per brevi periodi d’incapacità lavorativa al
50%, per quasi 7 anni.”). Sempre in questo contesto, l’insorgente rimprovera
all’Istituto assicuratore di non avere “… mai ordinato - per il tramite del
medico __________ o di altro fiduciario dell’assicuratore infortuni -, la
degenza presso un centro del dolore, né prescritto antinevritici e farmaci pro
trofismo”, come pure di avere omesso di “… prendere tempestivamente i necessari
provvedimenti, volti ad evitare una cronicizzazione dei disturbi (…) nonché ad
escludere un aggravamento delle affezioni psichiche e di quelle neurologiche.
Non vi é chi non veda come una partecipazione dinamica nonché tempestiva da
parte dei collaboratori della CO 1 nei confronti degli organi competenti
dell’AI avrebbe permesso all’assicurata un suo rapido reinserimento nel mondo
del lavoro ed un’eventuale sua riformazione professionale.” (doc. I, p. 20).
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV).
1.5.   Nel mese di
aprile 2012, la ricorrente ha prodotto una dichiarazione del suo ex marito
(doc. N) e ha chiesto l’audizione della sua fisioterapista, __________, nonché
l’esecuzione di una perizia giudiziaria (cfr. doc. VIII).
L’amministrazione
si é espressa in proposito l’11 maggio 2012 (doc. X).
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha richiamato dall’CO 1 la perizia pluridisciplinare elaborata
dal SAM di Bellinzona il 21 maggio 2010, non prodotta in precedenza (cfr. doc.
XIII + allegato).
1.7.   In data 11
luglio 2012, questo Tribunale ha chiesto agli specialisti del __________ di
pronunciarsi in merito alla rilevanza della documentazione medica prodotta
dall’assicurata posteriormente al consulto peritale del maggio 2009 (cfr. doc.
XV).
Il rapporto
del __________ é pervenuto il 14 settembre 2012 (doc. XVI).
1.8.   Il 18
settembre 2012, RI 1 ha versato agli atti una dichiarazione dei suoi genitori,
come pure delle ulteriori certificazioni mediche, e ha chiesto che il TCA
indica un pubblico dibattimento (doc. XVIII + allegati).
1.9.   In data 8
ottobre, rispettivamente 19 novembre 2012, le parti hanno formulato le loro
osservazioni sul referto 13 settembre 2012 del __________ (cfr. doc. XXII e
doc. XXV + allegato).
1.10.   Il 21
novembre 2012, l’Istituto resistente ha preso posizione sulla documentazione
medica prodotta nel frattempo dall’insorgente (cfr. doc. XXVII).
In data 3
dicembre 2012, l’assicurata ha postulato l’esecuzione di una perizia
giudiziaria, subordinatamente un nuovo complemento peritale da parte del __________,
l’audizione testimoniale dei dottori __________ e __________, nonché
l’organizzazione di un pubblico dibattimento (cfr. doc. XXIX).
1.11.   Nel corso del
mese di febbraio 2013, l’insorgente ha inviato uno scritto indirizzato al
presidente del TCA (cfr. doc. XXXI).
1.12.   In data 5
giugno 2013 ha avuto luogo il pubblico dibattimento (doc. XXXIV).
1.13.   Il 17 giugno
2013, la ricorrente ha prodotto la documentazione richiesta dal presidente del
TCA a margine dell’udienza del 5 giugno 2013 (doc. XXXV + allegati).
1.14.   Il 20 giugno
2013, questa Corte ha ripreso contatto con i sanitari del __________, ai quali
é stata sottoposta la documentazione acquisita nel frattempo per una loro presa
di posizione (doc. XXXVI).
Al __________
sono pure stati trasmessi il rapporto 15 aprile 2010 del dott. __________ (doc.
XXXVIII), quello del 2 settembre 2013 del dott. __________ (doc. XL), nonché
datato 25 luglio 2013 del dott. __________ (doc. XLII).
1.15.   Gli
specialisti del __________ hanno consegnato il loro referto in data 4 novembre
2013 (doc. XLII), il quale é stato immediatamente intimato alle parti (cfr.
doc. XLIV).
Le
osservazioni dell’Istituto assicuratore resistente sono datate 6 novembre 2013
(doc. XLVI).
1.16.   Il 14
novembre 2013, il patrocinatore dell’assicurata ha domandato la traduzione in
lingua italiana del rapporto 31 ottobre 2013 del __________, per poi sottoporla
ai sanitari in __________ (cfr. doc. XLVII).
Con
scritto del 18 novembre 2013, il TCA ha invitato l’avv. RA 1 a presentare le
sue
osservazioni, entro il termine assegnato con l’ordinanza del 5 novembre 2013
(doc. XLVIII).
In data
28 novembre 2013, il rappresentante di RI 1 ha nuovamente preteso che il
complemento del __________ venisse tradotto in italiano, siccome “…, essendo
state esposte delle considerazioni prettamente mediche in detto rapporto, si
rende necessario sottoporre la traduzione in italiano dello stesso ai sanitari,
interpellati personalmente dalla mia assistita, …”.
L’avv. RA
1 ha peraltro dichiarato che non compete a lui pronunciarsi sulle valutazioni
espresse dai periti __________. A titolo cautelativo, egli ha comunque
contestato il contenuto del referto in discussione (cfr. doc. XLVIII).
1.17.   Il 10
dicembre 2013, al TCA é pervenuto uno scritto con il quale l’assicurata ha
osservato di non conoscere il tedesco (… le mie conoscenze della lingua
alemanna sono a dir poco pessime.”) e che il fatto di non disporre della
traduzione in lingua italiana del complemento __________ le impedisce di
consultare i suoi medici in __________ (cfr. doc. L, p. 3: “Senza un’adeguata
traduzione in lingua italiana del rapporto della __________ datato 31 ottobre
2013, non posso apporre le dovute contestazioni allo stesso. Mi trovo inoltre
impossibilitata a difendere i miei diritti di assicurata, in quanto mi viene
impedito di sottoporre i giudizi dei periti della __________ ai miei sanitari __________.”).
1.18.   Sempre nel
corso del mese di dicembre 2013, il patrocinatore ha prodotto documentazione a
sostegno della domanda di assistenza giudiziaria (cfr. doc. LI + allegati),
come pure le proprie osservazioni sul referto 31 ottobre 2013 del __________
(doc. LII).
1.19.   Il TCA ha
provveduto a far tradurre in italiano il complemento peritale del __________
(cfr. doc. LV bis) e, in data 7 gennaio 2014, ha assegnato all’avv. RA 1 un nuovo termine per formulare osservazioni scritte (doc. LVI).
1.20.   Il 3 febbraio
2014, RI 1 ha trasmesso al Tribunale le proprie osservazioni, producendo una certificazione,
datata 28 gennaio 2014, del neurologo dott. __________ (doc. LVII).
Il
medesimo documento é stato prodotto anche dal suo rappresentante legale (doc.
LVIII + allegato).
1.21.   Sempre nel
mese di settembre 2014, l’insorgente ha prodotto il rapporto 5 febbraio 2014
del dott. __________ (allegato al doc. LX).
Quest’ultimo
referto é stato versato agli atti anche dall’avv. RA 1, il quale, con allegato
datato 28 febbraio 2014, ha chiesto al TCA d’ordinare ulteriori provvedimenti
diagnostici (esami neurofisiologici e una RMN), come pure una perizia
giudiziaria (“… segnatamente una nuova perizia neurologica, …” - doc. LXIII).
L’Istituto
resistente ha al riguardo comunicato al TCA di riconfermarsi nelle proprie
allegazioni e conclusioni (doc. LXV).
in
diritto
2.1.   Sul piano
formale, RI 1 ha sostenuto di essere rimasta vittima di una grave violazione
del diritto di essere sentito, siccome l’assicuratore resistente, in sede di
decisione su opposizione, avrebbe omesso di pronunciarsi sulle censure da lei
sollevate nei riguardi, principalmente, del referto del __________ (cfr. doc.
I, p. 6ss.).
La
giurisprudenza ha dedotto dal diritto di essere sentito, consacrato all’art.
29
cpv. 2 Cost, l’obbligo per l’autorità di motivare la sua decisione affinché il
destinatario possa capirla, eventualmente contestarla e l’autorità di ricorso
esercitare il proprio controllo. Per soddisfare tali esigenze, é sufficiente
che l’autorità menzioni almeno succintamente i motivi su cui essa ha fondato la
propria decisione; essa non ha dunque l’obbligo di esporre e di pronunciarsi su
tutti i fatti, i mezzi di prova e le censure invocate dalle parti; essa può per
contro limitarsi ai punti essenziali per la decisione da rendere (cfr. DTF 133
III 439 consid. 3.3 e i riferimenti ivi citati). Di regola, la portata
dell’obbligo di motivare dipende dalla complessità del caso da giudicare, dal
margine di apprezzamento di cui gode l’autorità e dalla potenziale gravità
delle conseguenze della sua decisione (cfr. DTF 112 Ia 107 consid. 2b).
Attentamente esaminata la
decisione su opposizione impugnata, il TCA ritiene che essa contenga una
sufficiente motivazione, cosicché non può essere ammessa la pretesa violazione
del diritto di essere sentito.
In effetti, da essa emerge
in modo chiaro che, fondandosi in particolare sulle risultanze della perizia
del __________, l’CO 1 ha considerato che, al momento della chiusura del caso,
l’assicurata non presentava più postumi organici invalidanti del sinistro del
gennaio 2003, avendo peraltro cura di spiegare perché, a suo avviso,
la documentazione medica ulteriormente prodotta, segnatamente le certificazioni
del dott. __________, non conteneva elementi suscettibili di rimettere in
discussione le conclusioni peritali degli specialisti __________. Infine, dando
per accertato che i disturbi denunciati dall’insorgente trovavano la loro
giustificazione sul piano psichico, l’assicuratore resistente ha proceduto
all’esame dell’adeguatezza del nesso di causalità in applicazione della “psico-prassi”
(DTF 115 V 133).
In altri
termini, secondo questo Tribunale, la decisione su opposizione in questione é
motivata in modo tale da aver consentito all’assicurata di comprenderne la
portata e di ricorrere con cognizione di causa, rispettivamente, da permettere
al TCA d’esercitare il proprio controllo giudiziario.
È vero
che l’amministrazione non ha esaminato nel dettaglio ognuna delle censure che
l’assicurata ha sollevato nei riguardi della perizia del __________. Tuttavia,
essa non le ha semplicemente ignorate ma ha affermato che, ciò nonostante, il
referto in questione conservava il proprio valore probatorio (doc. 439, p. 7s.:
“Le critiche mosse dall’assicurata nei confronti dell’operato degli esperti e
meglio in relazione a quanto rientra sotto i capitoli ”anamnesi” e
“dichiarazioni della paziente”
non hanno alcun fondamento e manifestamente
non permettono di mettere in discussione il valore probatorio delle conclusioni
peritali
.” - il corsivo é del redattore).
Del
resto, secondo la giurisprudenza federale, il fatto che l’amministrazione non
abbia risposto esaustivamente a tutte le censure non implica necessariamente
una violazione del diritto di essere sentito; essa può infatti limitarsi alle
questioni decisive (cfr. STF 9C_610/2011 del 31 gennaio 2012 consid. 3.3.2).
2.2.   Visto che é
stato dato seguito alla richiesta di traduzione in lingua italiana del rapporto
__________ del 31 ottobre 2013 (doc. LV bis), come era già stato il caso per
quello datato 13 settembre 2012 (cfr. doc. XXIII), questa Corte può esimersi
dal prendere posizione sulle obiezioni che l’assicurata, rispettivamente il suo
patrocinatore hanno formulato per il caso in cui la traduzione fosse stata
negata (cfr. doc. XLVII, doc. XLIX, doc. L e doc. LII, p. 9s.).
2.3.   In sede di
osservazioni 28 gennaio 2014, l’insorgente ha rimproverato a questa Corte di
averle negato il diritto di essere ascoltata (doc. LVII, p. 2: “Sono passati
due anni dall’inoltro del ricorso e non ho ancora avuto modo di esprimermi
davanti ad Essa.”).
Al
riguardo, il TCA ritiene manifestamente priva di fondamento la censura fatta
valere dall’assicurata.
In
effetti, gli atti di causa testimoniano che RI 1, personalmente e/o per il
tramite del proprio rappresentante legale, ha avuto ampia facoltà di esprimersi
su ogni atto istruttorio compiuto dal Tribunale (le cui risultanze sono
peraltro state tradotte in lingua italiana).
Inoltre,
il memoriale da lei prodotto in data 5 febbraio 2013, é stato attentamente esaminato
e acquisito agli atti (cfr. doc. XXXI).
Infine,
dando seguito a un’esplicita domanda dell’avv. RA 1, il presidente del TCA ha
organizzato un pubblico dibattimento, che si é svolto conformemente alle
modalità definite dalla giurisprudenza. Al riguardo, va rilevato che, secondo
il Tribunale federale, l’art. 6 CEDU non garantisce il diritto all’audizione
dei testimoni proposti dall’assicurato e nemmeno quello all
’interrogatorio
delle parti
(cfr., in questo senso, STF 8C_307/2013 del 6 marzo 2014
consid. 2.2, 8C_743/2011 del 20 dicembre 2011 consid. 2.3.1 e SVR 2010 UV Nr. 3
consid. 2).
2.4.   Dal profilo
materiale, oggetto litigioso è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF
resistente era legittimato a porre fine al versamento delle proprie prestazioni
a far tempo dal 28 febbraio 2010, oppure no.
2.5.   Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF,
per quanto
non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
Il diritto
alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza
di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla
salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del
danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
2.6.   Se un
infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto
anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi
accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato
anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75
consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri
71/1990, p. 1093).
Il
solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non
basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo
infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”; cfr. DTF 119 V 335
consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di
principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del
nesso di causalità con l’evento assicurato. In materia
d’infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure
di trauma cranio-cerebrale
, senza dimostrazione di
un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale
tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio
essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da
disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi
della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi,
irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità,
ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue
conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure
istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.7.   Il diritto
alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità
adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla
salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal
momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per
valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi
psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima
classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli
infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata
banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a
tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é
stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale
da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.8.   In presenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit
funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati
senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò
contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a
seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti
organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27,
consid. 2ss.).
2.9.   Nella DTF
134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più
punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della
causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e,
specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al
rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel
giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a
un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno
comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre
stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla
classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e
all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame
dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La
Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova
dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con
l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per
l’adeguatezza (consid. 10).
Per
quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente
ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di
salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei
problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi
perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è
indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza
dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo
neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in
caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure
indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici
specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.
Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di
rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in
secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.
Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica
delle lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e
gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava
notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti                  intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa
malgrado la dimostrazione                  degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la
giurisprudenza citata al considerando 2.6. (DTF 115 V 133 e 403) si applica
anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti
dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e
indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione
al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma
cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.10.   Nella
presente fattispecie, dalle tavole processuali emerge che l’CO 1 ha fondato la
propria decisione di porre termine al diritto a prestazioni a contare dal 28
febbraio 2010, principalmente sulla perizia 15 settembre 2009 del __________ di
__________ (cfr. doc. 381).
Durante
il periodo 25-28 maggio 2009, RI 1 é stata sottoposta ad approfonditi
accertamenti pluridisciplinari. Dal rapporto del 15 settembre 2009 emerge che i
periti basilesi hanno ricostruito l’anamnesi della ricorrente (allegato al doc.
328, p. 1-16) e ne hanno descritto lo
status
dal punto di vista internistico
(a cura del dott. ____________________, spec. FMH in medicina generale),
ortopedico (a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica),
neurologico (a cura del PD dott. ____________________, spec. FMH in neurologia)
e psichiatrico (a cura del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia).
Gli
specialisti consultati dall’Istituto assicuratore hanno quindi diagnosticato un
disturbo da dolore somatoforme nella forma di una cronica sindrome dolorosa
cervico-cefalica a destra e con una cronica sindrome dolorosa alle spalle
bilateralmente, in presenza di un disturbo di personalità combinato, dopo
trauma distorsivo del rachide cervicale e contusione alla spalla destra, degli
episodi sincopali con cadute recidivanti, verosimilmente nel senso di stati
dissociativi di
trance
, come pure un disturbo fobico, misto (allegato al
doc. 328, p. 32s.).
A loro
parere, la problematica psichica di cui soffre l’assicurata si trova largamente
in primo piano e domina l’intero quadro clinico. In questo contesto, essi hanno
pure precisato che, qualora fossero presenti (posto comunque che non é stato
possibile oggettivare, né dal profilo ortopedico né da quello neurologico, un
reperto somatico suscettibile di spiegare a sufficienza i disturbi denunciati),
i disturbi fisici si troverebbero ampiamente in secondo piano (allegato al doc.
328, p. 35, 37 e 41). A detta sempre dei sanitari del __________, il genere di
disturbo psichico presentato da RI 1, non é tipico di qualcuno che é rimasto
vittima di un trauma d’accelerazione cervicale (allegato al doc. 328, p. 41).
I medici __________ hanno
sostenuto che tra l’evento infortunistico del gennaio 2003 e il disturbo da
dolore somatoforme esiste, con verosimiglianza preponderante, un nesso di
causalità naturale (cfr.
allegato al doc. 328, p. 35 e p. 36).
Rispondendo al quesito n. 6.4 dell’CO 1, essi hanno però rilevato che,
antecedentemente al sinistro, l’insorgente già presentava un’elevata
vulnerabilità psichica, verosimilmente nel senso di un disturbo della
personalità combinato. Da considerare sono pure i particolari avvenimenti che
le sono accaduti nell’anno dell’infortunio. Soltanto prendendo in
considerazione tali preesistenze, si comprende perché l’infortunio ha scatenato
uno sviluppo abnorme (allegato al doc. 328, p. 30 e 36s.).
Questa
Corte rileva che l’assenza di un sostrato oggettivabile atto a spiegare a
sufficienza la sintomatologia della ricorrente, aveva già trovato conferma
negli accertamenti diagnostici che erano stati compiuti successivamente
all’evento infortunistico, come pure nella perizia pluridisciplinare
(psichiatrica, reumatologica e neurologica) 21 maggio 2010 del Servizio di
accertamento medico (SAM) di Bellinzona.
Al
proposito, si constata che - a distanza di poco più di un mese dall’infortunio
(il 24 febbraio 2003) -, l’assicurata é stata sottoposta a una TAC della
colonna cervicale. Dal relativo rapporto risulta che non erano state refertate
né fratture, né lussazioni, né ancora stenosi del canale spinale, rispettivamente
dei canali neurali. L’esame in questione ha mostrato unicamente una piccola
protrusione discale medio-laterale destra a livello di C6-C7 con possibile
irritazione, ma non compressione, della radice di C7 a destra (cfr. doc. 19).
In
occasione del consulto del 6 ottobre 2003, il Prof. dott. __________,
responsabile della chirurgia vertebro-midollare presso la __________ di __________,
ha auspicato l’esecuzione di una RMN della colonna cervicale, prima di
formulare una diagnosi precisa (cfr. doc. 85).
Preso atto
dell’impossibilità di eseguire tale esame, il dott.
__________
ha ripiegato su una mielo-TAC, precisando che “wenn auch nicht die genau
gleiche Information daraus abgeleitet werden kann,
wäre doch eine
Kompression von neuralen Strukturen darin erkennbar
.”
(allegato al doc. 105 - il corsivo é del redattore). L’accertamento
in questione, effettuato in data 16 aprile 2004 presso la Clinica universitaria
__________ di __________, non ha mostrato nulla di particolare, fatta eccezione
per una minima anterolistesi C6/C7 (doc. 110; cfr. pure il doc. 112).
Con
referto del 19 gennaio 2004, relativo alle consultazioni del 18 dicembre 2003 e
del 16 gennaio 2004, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha riferito
che non si ritrovavano “… segni centrali o ancora deficitari sul piano
motorio-sensitivo, in particolare non viene più messa in evidenza l’ipoestesia
algo-tattile diffusa a tutto l’arto superiore destro e all’arto inferiore
destro come osservato nel febbraio scorso. L’indagine elettroneurografica non
conferma più alcuna neuropatia in particolar modo sensitivo-motoria del nervo
mediano a destra, la neurografia sensitivo-motoria del nervo ulnare é pure
normale, la latenza e configurazione dell’onda F risultano normali senza
elementi quindi per un’eventuale componente plessuale o radicolare aggravante.
La persistenza della sintomatologia dolorosa con sviluppo di tendoinserzionite
e possibile stato depressivo deporrebbe a favore di una fibromialgia, che
andrebbe quindi rivalutata in ambito reumatologico, anche per meglio
determinare le possibilità fisioterapiche e medicamentose: si dovrebbe proporre
un antidepressivo ad effetto antalgico centrale, …” (doc. 98).
Nel corso
del mese di agosto 2004, l’insorgente é stata visitata dal Prof. dott. __________,
Primario del __________ della Clinica __________ di __________. Questo
specialista ha diagnosticato una sindrome miofasciale con una cefalea
cervicogenica (cfr. doc. 146, p. 2).
Interpellato
dall’amministrazione nel novembre 2004, il dott. __________, spec. FMH in
neurologia, ha segnatamente sostenuto che l’evento infortunistico ha
inizialmente provocato la sindrome dolorosa cervico-cefalica e
cervico-brachiale, tuttavia il fatto che non sia intervenuta una risoluzione
della sintomatologia nel giro di qualche settimana, é da addebitare a fattori
extra-infortunistici (di natura psichica). A suo avviso, l’esistenza di un
nesso causale naturale con il sinistro assicurato, é quindi semplicemente
possibile. Egli ha inoltre indicato che il quadro tipico di disturbi
consecutivo a una distorsione del rachide cervicale é soltanto parzialmente
dato, nella forma di una sindrome cervico-cefalica e cervico-brachiale (cfr.
doc. 154).
Il dott. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, in occasione della visita peritale del
18 luglio 2005, ha diagnosticato un disturbo somatoforme persistente in
personalità con tratti narcisistici preesistenti all’infortunio (cfr. doc. 171,
p. 2: “L’ass. tende a vivere in modo esagerato la limitazione del suo rendimento
a causa della sindrome algica, ciò che genera un circolo vizioso tra il dolore
vissuto e la reazione affettiva. Da un punto di vista psicodinamico, la
situazione psichica viene stabilizzata attraverso la somatizzazione
narcisistica, ossia i conflitti affettivi soggiacenti vengono espressi nella
sindrome algica.”).
Il
neurologo dott. __________ ha visitato l’assicurata nel mese di novembre 2007,
sempre per conto dell’Istituto assicuratore. In quell’occasione, egli ha
refertato “… unicamente delle contratture chiare della muscolatura
paravertebrale cervicale bilateralmente come anche dei cinti omero-scapolari
destra
> sinistra, un dolore alla palpazione del
tendine del sovraspinato destro e una limitazione della mobilità della spalla
destra nell’ambito della sintomatologia algica in extra e intra rotazione come
anche in abduzione.
Il restante stato neurologico é risultato del tutto
nella norma. In particolare non vi sono dei segni clinici di una radicolopatia
cervicale o di una mielopatia cervicale, assenti segni per una patologia
cerebrale
. Non trovo un’apparente causa neurologica degli episodi di
intensi dolori a scosse riferiti dalla paziente a partenza della regione
cervicale e che potrebbero portare alla perdita di coscienza, escludo
un’origine epilettica, diversi aspetti di questi episodi farebbero pensare a
crisi di iperventilazione e attacchi di panico come la crescente
sintomatologia, il blocco delle mani con spasmi locali descritti nei momenti di
perdita di coscienza. Nell’insieme sembrerebbe che vi sia una sintomatologia
ansiosa di fondo con tendenza alla somatizzazione, pensando anche agli episodi
di “braccio morto” descritti in passato. Per quanto riguarda la cefalea si
tratta principalmente di una cefalea muscolotensiva specialmente di origine
cervicale con eventuale componente vasomotoria nei momenti di cefalea più
intensa, non ho l’impressione di una vera e propria emicrania associata.
Nell’insieme si presenta quindi dal lato diagnostico una sindrome cervicale e
cervico-cefalica cronica di origine mio fasciale, una cefalea muscolo tensiva
con eventuale componente minore di cefalea vasomotoria, probabile sindrome
ansiosa con tendenza alla somatizzazione (sembrerebbe anche con crisi di panico
e di iperventilazione), sospetto di una problematica del tendine del
sovraspinato destro.” (doc. 238 - il corsivo é del redattore).
Per
quanto concerne la perizia pluridisciplinare SAM, a margine del consulto del 6
aprile 2010, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e riabilitazione,
ha rilevato che l’assicurata presentava “… una sindrome cervico-vertebrale e
cervico-cefale su delle minime alterazioni di tipo degenerativo alla colonna
cervicale, in particolare con una condrosi C6-C7. Essa é stata indagata a più
riprese con delle indagini neuro-radiologiche descritte nel dossier messo a
disposizione. La TAC della colonna cervicale del 2003 aveva mostrato una
piccola protrusione discale C6/C7 con possibili irritazioni, ma non
compressione della radice di C7 a destra. (…). Le indagini radiologiche da me
effettuate mostrano un reperto molto contenuto con una condrosi C6-C7 e delle
iniziali uncartrosi a carattere generalizzato. (…).
Vi é una certa
discrepanza quindi fra i reperti oggettivabili di modesta entità evidenziabili
radiologicamente alla colonna cervicale e lombare ed i dolori invalidanti
accusati dalla paziente
.” (allegato al doc. XIII 1 - il corsivo é del
redattore).
Da parte
sua, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha evidenziato che l’esame
neurologico dettagliato risultava essere “… perfettamente normale, in
particolare senza deficit oggettivi …, indicativi di una lesione delle
strutture nervose centrali o periferiche, soprattutto non vi sono neppure
elementi sospetti per una lesione radicolare agli arti superiori.
Sulla base
di questa valutazione ritengo dunque di poter escludere al momento attuale,
come d’altronde era già risultato a precedenti valutazioni neurologiche, la
presenza di un danno delle strutture nervose o di sintomi riferibili ad una
patologia neurologica determinanti una inabilità lavorativa anche solo parziale
.
Non ho proposte terapeutiche.” (allegato al doc. XIII 1 - il corsivo é del
redattore). Infine, per il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, RI 1 soffriva di una sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD-10: F45.4), accompagnata da un’ansia episodica parossistica (ICD-10:
F41.0) (allegato al doc. XIII 1).
2.11.   In sede di
ricorso, l’assicurata ha contestato la fondatezza di tali conclusioni,
sostenendo - per quanto riguarda l’assenza di un sufficiente sostrato organico
-, che occorrerebbe piuttosto fondarsi sui referti degli specialisti da lei
privatamente consultati in __________ (cfr. doc. I).
Dalle
carte processuali si evince che, nel corso della procedura di opposizione, la
ricorrente é stata sottoposta a nuove indagini radiologiche alla colonna
cervicale. Le radiografie convenzionali hanno evidenziato la presenza di
un’uncartrosi con serrata discopatia tra C6 e C7 dove sono più evidenti le
manifestazioni artrosiche con formazioni osteofitosiche marginali (allegato al
doc. 410). La TAC ha invece mostrato dei segni di degenerazione
spondilo-unco-discoartrosica, più evidenti in C6-C7, dove vi é una protrusione
disco-osteofitaria posteriore paramediana destra che impronta la superficie
midollare anteriore, nonché delle modeste protrusioni posteriori dei dischi
C4-C5 e C5-C6 (allegato al doc. 410).
Con
certificazione del 18 febbraio 2011, il Prof. dott. __________, specialista in
neurochirurgia a __________, ha sostenuto che “la sintomatologia riferita ha
origine chiaramente multifocale, per cui non si ritiene attualmente indicato
intervento neurochirurgico di decompressione/stabilizzazione. La sintomatologia
é riferita in chiara successione temporale con trauma cervicale, cui va
verosimilmente ascritta come fattore iniziale o aggravante della degenerazione
artrosica.”(allegato al doc. 410).
Lo stesso
specialista, in data 11 maggio 2011, ha precisato che “i disturbi neurologici
presentati dalla sign. RI 1 e da me riscontrati il 18/02/2011 dalla visita alla
paziente e dalla presa in visione degli esami strumentali presentati sono
originati da patologia della colonna cervicale. In considerazione del tipo di
patologia, dell’età della paziente e del legame temporale col trauma del
15/1/2003 posso affermare che tali disturbi sono in rapporto di causalità
naturale con l’infortunio subito in misura di almeno il 50%, secondo il
principio della verosimiglianza preponderante.” (allegato al doc. 430).
Il dott. __________,
psichiatra e psicoterapeuta a __________, ha riferito di aver visitato
l’assicurata nel marzo 2011, di non aver riscontrato alterazioni della
coscienza né sintomi psicotici ma unicamente un malessere soggettivo in
relazione al dolore somatico e all’ansia correlata, quadro che avrebbe
necessitato di terapie specialistiche psicologiche e psichiatriche (doc. Q 1).
Da parte
sua, l’ortopedico dott. __________, con referto del 23 aprile 2011 indirizzato
all’avv. RA 1, ha sostenuto che esiste “… un rapporto causa effetto tra la
patologia evidenziata dalla Sua assistita consistente in: “cervicobrachialgia
bilaterale, maggiore a destra, in note cervicoartrosiche” con il riferito
pregresso colpo di frusta, che si può ragionevolmente ipotizzare, riferito al
danno, in misura pari almeno al 50%.” (allegato al doc. 430).
Unitamente
al proprio ricorso, RI 1 ha inoltre prodotto una certificazione, datata 12
gennaio 2012, del dott. __________, neurologo a ____________________, per il
quale “… il quadro clinico soggettivo ed oggettivo é significativo per un esito
mielomalacico postraumatico contusivo con espressione sindromica in una
sindrome centrale, midollare, anche definita sindrome di Schneider.” (doc. C).
2.12.   Da parte
loro, i medici del __________, interpellati dal TCA, una prima volta, nel corso
del mese di luglio 2012 (cfr. doc. XV), hanno sottolineato l’inconsistenza
degli argomenti sviluppati dai sanitari privatamente consultati
dall’insorgente, in particolare a proposito di una pretesa oggettivazione della
sintomatologia denunciata dalla ricorrente.
Dal loro
rapporto 13 settembre 2012 si evince che gli specialisti basilesi hanno
analizzato la documentazione medica prodotta dall’assicurata dal profilo
neurologico e da quello ortopedico, e ciò tenuto conto di quanto refertato in
occasione della visita peritale del maggio 2009.
Il
neurologo dott. __________, in merito al contenuto del rapporto 18 febbraio
2011 del dott. __________, ha rilevato che egli descrive un’ipoestesia, ovvero
un disturbo della sensibilità, confermata dall’EMG, in particolare nei miotomi
C5 e C6, precisando in proposito che questi ultimi “… esprimono un disturbo
delle fibre nervose motorie, per cui non é possibile motivare un disturbo della
sensibilità.”. Inoltre, sempre secondo il PD __________, di particolare
interesse é la circostanza che “… il Prof. __________ (…) descrive che i
riflessi propriocettivi delle braccia si attivano simmetricamente. I riflessi
propriocettivi vengono trasmessi anche dalle fibre nervose sensitive
(afferenti) e motorie (efferenti) che passano nei nervi del midollo spinale,
per cui, in caso di lesione degli stessi, ci si deve attendere una diminuzione
dei riflessi.” A suo avviso, si tratta qui di un reperto oggettivo,
riscontrabile in caso di lesione dei nervi del midollo spinale ovvero di una
lesione radicolare (cfr. doc. XXIII, p. 7s.).
Per
quanto riguarda il referto 23 aprile 2011 del dott. __________, secondo il
dott. __________, egli si é limitato a descrivere un’ipoestesia a livello delle
estremità superiori (prevalente a destra) nonché un segno di Romberg fortemente
positivo, senza però discuterne rilevanza e significato clinico (doc. XXIII, p.
8).
A
proposito del rapporto del dott. __________, relativo a un esame
elettromiografico a cui era stata sottoposta l’assicurata, e in particolare dei
refertati “segni elettrofisiologici di sofferenza muscolare neurogenica cronica
pluriradicolare (C5-C6-C7) bilateralmente con maggior coinvolgimento del
territorio di pertinenza radicolare C5-C6 a destra.”, il neurologo del __________
ha precisato che le alterazioni che riguardano durata e forma dei potenziali
unitari motori, evidenziano evidentemente degli scostamenti rispetto ai valori
ritenuti normali per i singoli muscoli. Siccome non é stata effettuata una EMG
quantitativa, non sono però disponibili valori numerici riferiti ai muscoli
esaminati, cosicché l’entità delle alterazioni non é deducibile dal referto, il
quale rimane dunque puramente descrittivo (doc. XVI, p. 9).
Infine,
relativamente agli esiti della TAC cervicale del 17 febbraio 2011, le cui
immagini sono state esaminate unitamente a uno specialista in ortopedia della
colonna vertebrale, il PD __________ ha sottolineato l’assenza d’indizi a
favore di una compromissione delle strutture neurogene (doc. XVI, p. 9s.).
L’aspetto
ortopedico é stato rivalutato dal dott. __________. Secondo questo specialista,
dalla documentazione acquisita dopo la perizia __________ del maggio 2009,
emergono delle alterazioni degenerative del rachide cervicale, in particolare a
livello di C6/C7, senza evidenti compressioni nervose, non accompagnate da una
chiara sintomatologia radicolare irritativa oppure deficitaria. A suo avviso,
confrontando la situazione attuale con quella esistente al momento della
perizia __________, appare più probabile la presenza di una cronicizzazione del
dolore legata a cause non somatiche, piuttosto che una dinamica somatica
oggettivabile (cfr. doc. XVI, p. 11).
La
conclusione contenuta nel loro rapporto é quindi stata questa:
"
Zusammengefasst sind die beigebrachten und uns
neu zu Verfügung gestellten Dokumente
nicht in der Lage, unsere Beurteilung
im Gutachten vom 15.09.2009, besonders was die fehlende Objektivierbarkeit
betrifft, in relevante Zweifel zu ziehen
.”
(doc.
XVI, p. 11 - il corsivo é del redattore)
2.13.   Posteriormente alla ricezione
del rapporto 13 settembre 2012 del __________, l’assicurata ha prodotto
ulteriore documentazione medica.
Il referto relativo alla
TAC cervicale del 19 luglio 2012 ha confermato la presenza di una protusione
discale postero mediana a livello di C6-C7, che impronta il legamento
longitudinale (doc. O 2).
Con certificazione del 21
agosto 2012, il dott. __________ ha segnalato, all’esame clinico, un quadro “…
sostanzialmente sovrapponibile con una lieve accentuazione della ipostenia
dell’arto inferiore dx, evidenziabili alla prova di Mingazzini.”, nonché un
possibile coinvolgimento del cordone posteriore midollare destro determinante
una moderata ipopallestesia a destra fino alla bisiliaca, quadro che, a suo
avviso, “… depone per la già citata sindrome centro midollare di Schneider con
possibile coinvolgimento dei cordoni laterali e posteriori di dx.” (doc. O 3,
con la sua trascrizione dattiloscritta prodotta
sub
doc. Q 2).
In data 28 agosto 2012, il
dott. __________, specialista in neurologia, esprimendosi circa le risultanze
dei potenziali evocati multimodali eseguiti nel frattempo, ha dichiarato che il
reperto emerso da quegli accertamenti sarebbe stato “… meritevole di controllo
a distanza ma soprattutto di valutazione mediante RM encefalo e midollo con mdc”,
sottolineando l’impossibilità di “…
definire con certezza una ipotesi
eziologica, né, allo stato attuale, stabilire un rapporto eziologico, peraltro
non escludibile “a priori” con il pregresso trauma
.” (doc. O 4, con la
relativa trascrizione dattiloscritta prodotta
sub
doc. Q 3 - il corsivo
é del redattore).
Con rapporto del 5
novembre 2012, il Prof. __________ si é limitato a descrivere gli esiti
dell’esame obiettivo neurologico da lui praticato e a riferire circa le
risultanze degli esami neurofisiologici eseguiti dal dott. __________ (cfr.
doc. P).
L’esame TAC del 9 aprile 2013 ha posto in luce delle manifestazioni discartrosiche a livello di C6-C7 con apposizioni
osteofitosiche a carico delle limitanti somatiche sia anteriori che posteriori
con lieve disomogeneità del disco intervertebrale interposto, nonché, sempre a
quel livello, una protusione disco-osteofitaria mediana-paramediana destra con
impronta sul legamento longitudinale posteriore (doc. Q 6).
L’elettromiografia
effettuata il 9 aprile 2013 dal dott. __________, ha mostrato dei “modesti
segni di sofferenza muscolare neurogenica cronica a carico dei muscoli di
competenza radicolare spinale C5-C6-(C7) dx; (…). Lievi segni anche a livello
C5-C6 sx” (doc. Q 7).
Con rapporto del 2
settembre 2013, il dott. __________ ha affermato che la sintomatologia
denunciata da RI 1
“… potrebbe essere espressione di una
sofferenza centro midollare avvenuta nel corso del trauma contusivo con particolare
interessamento della sostanza grigia anteriore e posteriore, che, solitamente,
tendono a regredire dopo alcuni giorni. Nel caso specifico, il persistere della
suddetta sintomatologia, ipotizzando come verosimile la diagnosi di una
sindrome spinale cervicale di Schneider, configura una cronica stabilizzazione
dei disturbi motori e sensitivi in un variabile quadro di equilibrio tra la
componente organica e funzionale. Questa ipotesi diagnostica non é mai stata
presa in considerazione in nessuno dei precedenti referti specialistici e, data
la negatività degli esami strumentali, detti disturbi sono stati giudicati
essenzialmente sotto il profilo funzionale. È verosimile che nel caso
specifico, e considerando il profilo psicologico dell’assicurata, possano
prevalere gli aspetti funzionali, ma il denominatore comune é comunque stato il
trauma midollare riportato nell’incidente stradale del 2003. Le condizioni
psichiche della signora, con particolare riferimento al suo stato di umore,
possono incidere in maniera significativa sull’intensità dei sintomi. Ritengo
che i disturbi lamentati dalla paziente abbiano un substrato di verosimiglianza
diagnostica e che possano incidere sulle capacità lavorative in misura
percentuale approssimativamente del 20/30%.” (doc. R).
Infine,
con referto del 25 luglio 2013, il dott. __________ ha sostenuto che l’esame
clinico aveva confermato l’esistenza di un moderato deficit stenico al braccio
destro con lieve ipostenia alla prova di Mingazzini, la cui natura “organica”
sarebbe stata dimostrata dalla presenza di una prevalenza dei ROT con
inversione del riflesso radioflessore. Egli ha peraltro ribadito che la
definizione della fattispecie dal profilo eziologico risultava notevolmente
ostacolata dall’impossibilità di eseguire una risonanza magnetica (cfr. doc.
S).
2.14.   La documentazione medica
riassunta al precedente considerando, unitamente al cd-rom in cui erano stati
registrati alcuni “episodi di svenimento” accusati dall’assicurata, é stata
sottoposta dal TCA all’esame degli specialisti di __________ (cfr. doc. XXXVI).
Nel referto datato 31
ottobre 2013, trattandosi degli “episodi di svenimento”, definiti come
“disturbi parossistici”, il PD dott. __________ ha sostenuto che, per carattere
e fisionomia, essi non hanno, secondo la verosimiglianza preponderante, un
fondamento epilettico. Al riguardo, egli ha precisato che se il Tribunale non
dovesse accontentarsi del grado di prova della verosimiglianza preponderante,
sarebbe allora necessario procedere a una registrazione video-EEG prolungata in
ambito stazionario. Tuttavia, anche nell’ipotesi in cui dovesse essere
accertata un’epilessia, essa non potrebbe essere imputata al trauma distorsivo
cervicale del gennaio 2003 (doc. XLIII, p. 10).
Secondo lo psichiatra
dott. __________ i filmati contenuti nel cd-rom non contraddicono affatto la
diagnosi di
disturbo dissociativo
da lui a suo tempo posta. Del resto,
il suo collega neurologo (PD dott. __________) ne ha negato l’origine
epilettica, in accordo con le valutazioni del medico curante dell’insorgente,
dott.ssa __________ (rapporto del 23 luglio 2007), e del neurologo dott. __________,
il quale aveva esplicitamente escluso una genesi epilettica e ritenuto invece
una sintomatologia ansiosa di fondo con tendenza alla somatizzazione (rapporto
del 12 novembre 2007). Il dott. __________ ha inoltre osservato che, qualora si
negasse alle sincopi parossistiche tanto l’eziologia neurologica che quella
psichiatrica, non rimarrebbe praticamente che un comportamento intenzionale
(cosciente) da parte dell’assicurata. Ciò non é tuttavia stato accertato dal
profilo psichiatrico: nel caso di specie, non si pone infatti la questione di
un’aggravazione oppure di una simulazione (doc. XLIII, p. 12s.).
Interrogandosi circa
l’indicazione a sottoporsi a taluni accertamenti diagnostici proposti
all’assicurata dai sanitari, il neurologo dott. __________ ha sostenuto che la
stessa non é evidente, in particolare, per l’esame dei potenziali evocati
visivi e acustici del tronco encefalico, nel caso in cui non si ricerchi la
presenza di un’encefalomielite disseminata (rispettivamente di una sclerosi
multipla). Qualora l’esito dei potenziali evocati acustici venga valutato come
patologico, esso non può certamente correlare con una lesione del mieloma cervicale
sulla base di una protusione discale paramediana destra a livello di C6/C7.
Quest’ultima consente peraltro, soltanto con grandi riserve, di ammettere
l’esistenza di una lesione delle vie piramidali o del tronco posteriore,
ritenuto come la TAC del 9 aprile 2013 abbia di nuovo escluso la presenza di
una stenosi del canale spinale cervicale (doc. XLIII, p. 10s.).
In merito ai referti del
dott. __________, in base ai quali la ricorrente sarebbe affetta da una
“sofferenza centro midollare”, rispettivamente da una “sindrome spinale
cervicale di Schneider”, il PD dott. __________ ha ribadito che, in occasione
della perizia del settembre 2009, non erano stati oggettivati reperti a favore
di una lesione né midollare né spinale. Egli ha del resto sottolineato che la
sindrome di Schneider costituisce una sindrome traumatica acuta del midollo
spinale centrale, caratterizzata da uno specifico modello di paresi motoriche e
da disturbi funzionali della vescica con ritenzione dell’urina (cfr. doc.
XLIII, p. 11).
Sempre il dott. __________,
riferendosi a quanto refertato dal dott. __________ nel suo rapporto del 25
luglio 2013, ha osservato che semplici “debolezze” che compaiono al test di
Mingazzini non possono essere considerate come un reperto oggettivo. A suo
avviso, é degno di nota il fatto che l’esame clinico eseguito dal neurologo
dott. __________ il 14 aprile 2010, non aveva fornito elementi a favore né di
una lesione delle strutture nervose centrali né di una lesione nervosa
periferica (cfr. doc. XLIII, p. 11).
A proposito della
certificazione 7 marzo 2011 dello psichiatra dott. __________, in base alla
quale l’avv. RA 1 ha obiettato che il __________ avrebbe sopravvalutato le
affezioni psichiche a scapito di quelle somatiche, il dott. __________ ha
rilevato che essa si fonda su un’unica consultazione, la quale é stata eseguita
superficialmente o, perlomeno, mal documentata. Quel che più conta, per la
valutazione psichiatrica non si é considerata l’anamnesi. Ora, a suo avviso, se
si ignora l’anamnesi psichiatrica, la biografia di una persona, il suo quadro
psichico non può risultare comprensibile (cfr. doc. XLIII, p. 12).
Q
uesta
Corte ha infine chiesto al chirurgo ortopedico
dott. __________
di rispondere alle perplessità sollevate dal patrocinatore dell’assicurata
riguardo alla sua valutazione contenuta nella perizia __________ del 15
settembre 2009 (cfr. doc. XXXVI, p. 3).
In merito
alle discrepanze rilevate in relazione alla mobilità del rachide cervicale, il
sanitario in questione ha spiegato che, in occasione della consultazione,
l’insorgente aveva mostrato all’esame attivo una rilevante limitazione della
mobilità, mentre osservandola durante la ricostruzione dell’anamnesi, non era
stato riscontrato nulla di particolare.
Il dott. __________
ha tuttavia ammesso che anziché “in unbeobachtetem Zustand”, sarebbe stato
meglio scrivere “
im Zustand, in dem sich die Versicherte vom Experten nicht
bezüglich der Beweglichkeit der Halswirbelsäule beobachtet wähnte
“ (doc.
XLIII,
p. 13).
2.15.   Sulle considerazioni enunciate
dai sanitari del ZMB hanno preso posizione i dottori __________ e __________,
nuovamente interpellati dalla ricorrente.
Il primo specialista ha
fatto valere che “… la sintomatologia manifestata dalla Signora nel periodo
successivo immediato al trauma cervicale, sia da imputare ad una sofferenza di
tipo commotivo centro midollare.” e, d’altra parte, che “la discussione può
incentrarsi sui disturbi residui e stabilizzati riferiti dalla assicurata, ove
può incidere in modo significativo il tipo di personalità per quello che
riguarda la componente psichica e l’entità del danno organico, per quello che
fa riferimento alla sintomatologia organica.” (doc. T 1 e U 2).
Da parte sua, il dott. __________
si é espresso criticamente a proposito delle obiezioni metodologiche che gli
sono state opposte dal dott. __________ (“Evidentemente il dott. __________ non
ha mai letto alcuna linea guida metodologica sull’esecuzione di tale esame
derivabile da qualunque libro di testo o prodotta dalla Federazione
Internazionale di Neurofisiologia Clinica (IFCN), dimostrando con ciò
semplicemente di non essere un neurofisiologo. Il Dott. __________ non può non
sapere che la stimolazione magnetica radicale é gravata dal pesante bias
metodologico di stimolare in modo submassimale le radici nervose e, soprattutto
a livello lombo-sacrale, di eseguire una stimolazione a livello molto distale
rispetto all’origine anatomica vera delle radici del midollo spinale. Tale
dato, come universalmente oggi riconosciuto da chi abbia una minima cultura
neurofisiologica, comporta una sopravvalutazione del tempo di conduzione
centrale.”), evidenziando inoltre che “… in tutte le mie relazioni di
accompagnamento agli esami strumentali mi sono sempre ben guardato dallo
stabilire un nesso causale fra il reperto strumentale neurofisiologico e
l’evento traumatico oggetto della diatriba legale (…). A dimostrazione di ciò
ho ripetutamente consigliato un nuovo controllo degli esami neurofisiologici
(…) ed un controllo RM (purtroppo non eseguibile da parte della paziente)
proprio al fine di escludere altre patologie neurologiche concomitanti e non
correlate al trauma cervicale. Inoltre, essendo stata la paziente a me inviata
dal collega neurologo, Dott. __________, per l’esecuzione degli esami
strumentali, per ovvio rispetto dei reciproci ruoli, non é compito mio asserire
o escludere tale rapporto.” (doc. V).
2.16.   Chiamata a pronunciarsi nella
concreta evenienza, sulla scorta di una valutazione globale dei mezzi di prova
riassunti ai considerandi che precedono, questa Corte non ritiene che gli
accertamenti diagnostici che sono stati nel frattempo disposti abbiano
consentito di oggettivare un chiaro
danno strutturale
suscettibile di
spiegare a sufficienza la sintomatologia denunciata
da RI 1.
Al
proposito, é utile ricordare che, p
er poter parlare di lesioni
traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti
devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature
diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti
scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi
citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il
Tribunale federale ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori
alla digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del
rachide cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro
substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29
novembre 2010 consid. 3.2). L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura
infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la
Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International
Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011
consid. 3.2).
In una
sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per
costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare
l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
Il TCA
rileva che nemmeno i rapporti dei neurologi privatamente consultati
dall’assicurata consentono di giungere a una diversa conclusione.
Da una
parte, se é vero che - esprimendosi peraltro in termini di semplice possibilità
(cfr. doc. R: “Questa sintomatologia
potrebbe essere
espressione di una
sofferenza centro midollare avvenuta nel corso del trauma contusivo … (…).
Questa
ipotesi
diagnostica non é mai stata presa in considerazione …” -
il corsivo é del redattore) -, il dott. __________ sostiene che l’assicurata
abbia presentato, nel decorso immediatamente successivo al noto incidente
stradale, una
sofferenza
centro midollare cervicale, i
cui disturbi residuali sarebbero ora inquadrabili nella diagnosi di sindrome
spinale cervicale di Schneider, ammesso comunque che, in questo contesto, la
situazione psichica incide in maniera significativa sull’intensità dei sintomi
(cfr., ad esempio, il doc. R: “È verosimile che nel caso specifico, e
considerando il profilo psicologico dell’assicurata, possano prevalere gli
aspetti funzionali, …”), non può essere ignorato che gli accertamenti
radiologici eseguiti a breve distanza dal sinistro - la TAC cervicale del 24
febbraio 2003 (cfr. doc. 19) e, soprattutto, la mielo-TAC eseguita il 16 aprile
2004 presso la Clinica universitaria __________ di __________ (cfr. doc. 110: “
Nicht
pathologisches
Myelo-CT der HWS.” e doc. 112: “Eine neurogene Kompression
kann hier nicht festgestellt werden.” - il corsivo é del redattore) - non
avevano oggettivato alcun danno alle strutture neurali.
Ora,
contrariamente a quanto pare sostenere l’insorgente (cfr. doc. LVII; p. 1:
“Come si può difatti considerare attendibili pareri medici che si basano su
controlli risalenti a più di due lustri fa?”), questo Tribunale giudica di
particolare rilievo la circostanza che le indagini strumentali eseguite nei
mesi successivi all’infortunio non abbiano posto in luce alcunché di patologico
a livello del rachide cervicale, proprio perché, a quel momento, le conseguenze
del preteso trauma midollare avrebbero dovuto essere particolarmente ben
visibili.
D’altra
parte, neppure nei referti
del dott. __________ (ma lo stesso discorso
vale anche per le certificazioni agli atti del dott. __________) é
determinabile un
danno morfologico
a cui imputare i disturbi fatti
valere dalla ricorrente. Anzi, nel suo rapporto del 28 agosto 2012, ha lui stesso dichiarato che gli esiti degli esami neurofisiologici eseguiti nel frattempo,
risultati in parte alterati, di per sé non permettevano di definire né
l’eziologia dei disturbi (dunque di risalire alla loro origine), né l’esistenza
di un nesso causale con l’infortunio occorso il
15 gennaio
2003
(“Non é quindi possibile definire con certezza una ipotesi
eziologica, né, allo stato attuale, stabilire un rapporto eziologico, peraltro
non escludibile “a priori”, con il pregresso trauma.”). Proprio per questa ragione,
egli aveva auspicato l’esecuzione, soprattutto, di un esame di risonanza
magnetica con mezzo di contrasto, impossibile però da effettuare a causa della
presenza di un bendaggio gastrico con sonda in acciaio (cfr. doc. Q3; in questo
senso si veda pure il doc. S dello stesso autore: “Purtroppo, l’impossibilità
di eseguire una RM ostacola notevolmente la definizione diagnostica e,
soprattutto, impedisce di definire un chiaro nesso causale con l’evento
traumatico.”).
Nel suo ultimo rapporto,
datato 5 febbraio 2014, il dott. __________ ha osservato che la definizione del
caso dal profilo eziologico spetta, in ogni caso, allo specialista che ha
disposto l’esecuzione degli esami neurofisiologici da lui eseguiti, dunque al
neurologo dott. __________ (cfr. doc. V, p. 2). Ora, come già diffusamente
spiegato in precedenza, l’
ipotesi
diagnostica (come l’ha lui stesso
definita) formulata dal sanitario appena citato, già di per sé poco plausibile
alla luce delle risultanze degli accertamenti radiologici a cui RI 1
era stata sottoposta nei mesi successivi al sinistro,
non
può essere considerata come la dimostrazione dell’esistenza di un danno
strutturale correlabile a sufficienza con la sintomatologia denunciata.
In queste
condizioni, il TCA può esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, in
particolare una perizia medica giudiziaria, ritenendo che le circostanze
giuridicamente rilevanti siano state adeguatamente accertate, grazie,
segnatamente, alle due perizie pluridisciplinari che già figurano agli atti. In
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV
Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.
SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p.
117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito
sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d e sentenza ivi citata).
2.17.   In base alla
perizia del __________, i disturbi (psichici) di cui soffre l’assicurata
costituiscono, con verosimiglianza preponderante, una (seppur parziale)
conseguenza naturale del sinistro del gennaio 2003 (cfr. doc. 328, p. 36). Ciò
non è comunque sufficiente per impegnare la responsabilità dell’CO 1 oltre il
28 febbraio 2010. In effetti, si tratta ancora di esaminare l’
adeguatezza
del
legame causale.
In assenza di un
sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente
fattispecie (cfr. il consid. 2.16.), occorre procedere a un esame specifico
dell’adeguatezza. Al riguardo, si pone la questione di sapere se questo esame
deve avvenire in base alla
prassi sviluppata nella DTF 117 V
359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109
oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
La
giurisprudenza in materia di disturbi psichici (DTF 115 V 133 e 403), in
particolare con la distinzione tra danni di origine psichica e danni organici,
trova applicazione - anche in caso di trauma del tipo “colpo di frusta” oppure
di trauma analogo -, quando i disturbi psichici apparsi dopo l’infortunio
costituiscono chiaramente un
danno alla salute distinto e indipendente dal
quadro clinico consecutivo a un trauma di questo tipo
(RAMI 2001 U 412
consid. 2b; si veda pure DTF 134 V 109 consid. 9.5; STF 8C_42/2009 del 1°
ottobre 2009 consid. 2.4, 8C_957/2008 del 1° maggio 2009 consid. 4.2, 8C_124/2007
del 20 maggio 2008 consid. 3.2 e 8C_591/2007 del 14 maggio 2008 consid. 3.1).
Al riguardo, assumono un’importanza particolare il genere e la patogenesi del
disturbo, la presenza di fattori estranei all'infortunio oppure il tempo
trascorso (RAMI 2001 U 412 consid. 2b; STF U 444/05 del 6 novembre 2006 consid.
6.1; STFA U 116/04 del 9 agosto 2004).
Conformemente
ai principi giurisprudenziali appena evocati, l’Alta Corte ha stabilito, ad
esempio, che il
disturbo da dolore cronico somatoforme
(ICD-10: F45.4)
non va considerato quale sintomo della distorsione cervicale riportata in
occasione dell’infortunio, ma bensì quale danno alla salute indipendente
(secondario), motivo per cui l’esame dell’adeguatezza deve essere fatto secondo
i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a
infortunio (STF U 444/05 succitata consid. 6.2 e riferimenti ivi menzionati; a
proposito della
fibromialgia
, cfr. STF U 339/06 del 6 marzo 2007 consid.
4.2 e riferimenti ivi citati).
Nel caso
di specie, il TCA deve concludere che la problematica denunciata da RI 1, non
costituisce una conseguenza primaria del sinistro assicurato. Si tratta invece
di un
danno alla salute autonomo
,
secondario
(cfr. la risposta
fornita dai periti del __________ al quesito n. 7.6 dell’assicurata - doc. 328,
p. 41: “Ja, die psychische Störung steht im Vordergrund.
Diese
psychische Störung ist aber
nicht typisch für jemand der eine HWS-Distorsion
(“Schleudertrauma”) durchgemacht hat
.“ - il corsivo é del redattore; si
veda pure, per quanto riguarda il ruolo giocato dalla personalità
pre-traumatica dell’insorgente, la risposta al quesito n. 6.4 - doc. 340, p. 36:
“È esterna all’infortunio l’aumentata vulnerabilità psichica preesistente della
perizianda, probabilmente nel senso di un disturbo di personalità misto. Qui
vanno anche considerate le condizioni di vita molto particolari dell’assicurata
nel 2003. Soltanto attraverso il disturbo di personalità e le condizioni di
vita é possibile ripercorrere i motivi per cui l’infortunio ha indotto le
alterazioni di sviluppo psichico della perizianda.“).
In esito
a tutto quanto precede, e conformemente alla giurisprudenza federale citata,
l'adeguatezza del legame di causalità deve essere valutata in applicazione
della giurisprudenza sviluppata nella DTF 115 V 133ss..
Del
resto, questa soluzione si giustifica tanto più che dalle carte processuali non
emerge che l’assicurata abbia mai manifestato,
in maniera accresciuta, la
sintomatologia caratteristica di un trauma cervicale del tipo "colpo di
frusta".
2.18.   Nel valutare
l'adeguatezza del nesso causale, occorre avantutto procedere alla
classificazione dell’infortunio occorso alla ricorrente.
La
dinamica dell’incidente stradale del 15 gennaio 2003 si evince, in particolare,
dal “formulario per l’accertamento di casi riguardanti danni alla colonna
cervicale”, che l’assicurata ha sottoscritto il 17 febbraio 2003:
"
Alla guida del proprio autoveicolo mi ero
fermata in colonna prima di immettermi nella rotonda di __________.
Improvvisamente sono stata tamponata da tergo da un veicolo che procedeva alla
velocità di 60-70 km (in base ad una stima dei danni da parte del garage __________).
Il mio veicolo é dotato di cambio automatico. Al momento dell’impatto avevo il
piede sul pedale del freno. Il veicolo é stato sospinto in avanti per 2-3 metri.”
(doc. 16,
p. 1)
Secondo la valutazione
biomeccanica eseguita dall’
Arbeitsgruppe für Unfallmechanik
di __________
del 22 aprile 2003, l’autovettura condotta da RI 1
ha subito
una variazione di velocità (delta-v) che si situa al di sotto o appena entro un
intervallo di 10-15 km/h (doc. 40). Tale dato é stato confermato anche
dall’analisi compiuta dall’ing. __________ per conto dell’assicuratore RC del
responsabile dell’incidente (doc. 89b, p. 1: “Il delta-v dell’__________ era
compreso tra 9,8 e 15,0 km/h.”). Vista la sostanziale univocità delle loro
valutazioni, espresse l’una indipendentemente dall’altra, questo Tribunale
ritiene di non poter dar credito al parere - isolato - dell’esperto privatamente
interpellato dalla ricorrente, per il quale il delta-v varierebbe tra i 40 ed i
55 km/h (cfr. allegato al doc. 256).
Chiamato
ora a classificare tale sinistro, questo Tribunale ritiene che si tratti di un
infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti, conformemente a una consolidata prassi federale (cfr. STFA U
99/01 del 6 novembre 2002 consid.
4.1.: "Der
erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber
eher an der Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln.
Dies entspricht
auch der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches
Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in der Regel als mittelschweren
Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert
(Urteil B. vom
22.
Mai 2002, U 339/01)" – il corsivo è del
redattore; si veda pure la STF 8C_252/2007 del 16 maggio 2008 consid. 6.2 e la
STF 8C_812/2009 del 9 marzo 2010 consid. 5.2 e 5.3, riguardanti due
tamponamenti della circolazione stradale, con un delta-v identico a quello
stimato nel caso di specie
).
In tale
eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati
al consid. 2.7.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario
che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure
l’intervento di più criteri. In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010
consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che -
in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della
categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti
quattro
dei sette
criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso
causale adeguato.
Va
preliminarmente osservato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i
postumi infortunistici di natura organica
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e
RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti). D’altro canto, nel valutare
l’adeguatezza di conseguenze psichiche di un infortunio, la giurisprudenza
federale considera l’
evento traumatico in quanto tale
e non il modo in
cui esso é stato vissuto dall’interessato (cfr. DTF 124 V 29 consid. 5c/aa, 115
V 138 consid. 6 con riferimenti).
L’incidente
della circolazione stradale del gennaio 2003 non si è svolto secondo
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
In
proposito, occorre evidenziare che nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 U 481 p.
203, il TFA nel caso di un incidente in cui un'automobile, a causa
dell'esplosione di un pneumatico a una velocità di circa 95 km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia riconosciuto
che il sinistro da un certo punto di vista era stato impressionante, ha negato
il carattere particolarmente drammatico dal profilo oggettivo (per una
panoramica dei casi in cui l’Alta Corte ha ammesso, rispettivamente negato la
realizzazione di tale criterio, si veda la STF 8C_398/2012 del 6 novembre 2012
consid. 6.1.1 e 6.1.2).
Secondo
la giurisprudenza, per l’adempimento del
criterio della gravità o
particolare caratteristica delle lesioni lamentate
, la diagnosi di
distorsione cervicale (oppure di un’altra lesione da trattare allo stesso modo
nell’ambito dell’esame dell’adeguatezza) di per sé non basta. È inoltre
necessaria una particolare gravità dei disturbi rientranti nel quadro clinico
tipico per un infortunio del tipo colpo di frusta oppure la presenza di
circostanze particolari che possono influire su tali disturbi. Queste ultime
possono consistere in una particolare posizione del corpo e nelle complicazioni
che ne sono conseguite (SVR 2007 UV 26 p. 86; RAMI 2003 U 489 p. 357 consid. 4.3
e riferimenti). Anche le eventuali importanti lesioni che la persona assicurata
ha riportato accanto al trauma da colpo di frusta, al trauma equivalente oppure
al trauma cranio-cerebrale, possono avere un significato (cfr.
DTF 134 V
109 consid. 10.2.2 e riferimenti ivi citati).
Nella
concreta evenienza, il TCA osserva innanzitutto che non risulta documentato che
la posizione assunta al momento dell’evento traumatico fosse particolare (dal
doc. 16 risulta che , al momento dell’urto, l’assicurata stava “… parlando con
l’auricolare inserito e guardavo in avanti, con le mani appoggiate sulla corona
del volante” e, d’altra parte, che la cintura di sicurezza era allacciata e il
poggiatesta regolato correttamente).
D’altro
canto, accanto al trauma d’accelerazione cervicale, l’insorgente non ha
riportato lesioni di rilievo. Infine, ella ha inizialmente presentato solo in
maniera limitata i disturbi rientranti nel quadro tipico consecutivo a un
“colpo di frusta” (ad esempio, si veda il referto 5 febbraio 2003 del neurologo
dott. __________ - doc. 14: “Riferisce di aver subito accusato delle importanti
cervicalgie e dolori diffusi al braccio destro, con disestesie alle dita II e
III della mano destra in modo più accentuato che alle altre dita, disestesie
pure all’arto inferiore destro a partire dal ginocchio fino al piede, inoltre
dolore alla spalla destra fino a livello dorsale.”), disturbi che sono ben
presto evoluti - indipendentemente dal sinistro - in un disturbo da dolore somatoforme
persistente. Tutto ciò non consente di ritenere che RI 1 abbia riportato delle
lesioni gravi o con caratteristiche particolari.
Dalle
carte processuali neppure risulta che l'assicurata sia rimasta vittima di
una
cura medica errata e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento traumatico
.
A proposito della censura ricorsuale secondo la quale l’Istituto resistente non
avrebbe mai disposto “… - per il tramite del medico __________ o di altro
fiduciario dell’assicuratore infortuni - la degenza presso un centro del
dolore, né prescritto antinevritici e farmaci Pro Trofismo.”, ciò che avrebbe
favorito la cronicizzazione dei disturbi fisici e psichici (cfr. doc. I, p.
20), il TCA rileva che - a prescindere dalla fondatezza (già di per sé dubbia)
di tale obiezione -, un’eventuale omissione non potrebbe in ogni caso essere
considerata alla stregua di un errore nella cura medica ai sensi del criterio
qui in discussione (cfr. STF
8C_714/2009 del 14 aprile 2010 consid.
6.5).
Anche il
criterio del
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni
rilevanti intervenute
non é soddisfatto
. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai
notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle
complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari
che hanno pregiudicato la guarigione. L’assunzione di molti medicamenti e
l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo
stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta
ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr.
STF
8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti).
Nella concreta evenienza,
se le cure prestate alla ricorrente non hanno permesso di migliorare il suo
stato di salute, é perché si é sovrapposta una problematica psichica, nella
forma di un
disturbo da dolore somatoforme persistente, di cui
non é consentito tener conto nella valutazione dell’adeguatezza.
Posto che
lo stato di salute della ricorrente é stato ben presto determinato dallo sviluppo
di una patologia psichiatrica, non possono essere considerati adempiuti tutti
quei criteri di rilievo che contengono una componente temporale (durata
eccezionalmente lunga della cura medica, i disturbi somatici persistenti,
nonché il grado e la durata dell'incapacità lavorativa), ricordato che,
trattandosi di valutare l’esistenza del nesso di causalità adeguata in
applicazione della prassi in materia d’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio, si deve fare astrazione proprio dalla componente psichica.
In esito
a tutto quanto precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1
dopo il 28 febbraio 2010, non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento
infortunistico che l’ha vista vittima il 15 gennaio 2003, di modo che l’amministrazione
era legittimata a dichiarare estinto il diritto a prestazioni da quella stessa
data.
2.19.   Questo
Tribunale rileva infine che l’esito della vertenza non potrebbe essere quello
che auspica la ricorrente neppure nel caso in cui si volesse ammettere, per
pura ipotesi di lavoro, che i disturbi che affliggono l’assicurata sarebbero,
almeno in parte (anche gli specialisti privatamente consultati dall’insorgente,
in primis
il dott. __________, hanno riconosciuto che, in parte, i
disturbi hanno un’origine psichica), imputabili a un danno somatico, rimasto
comunque non oggettivato.
L’evoluzione
più recente della giurisprudenza federale consiste nell’applicare la prassi
relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in
cui l’
esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì
stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti
strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte,
in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a
priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento
traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e
riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però
momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza
del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso
di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla
questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF
135 V 465 consid. 5.1).
Nella concreta evenienza,
occorrerebbe dunque procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso
causale, alla luce della giurisprudenza
sull’evoluzione
psichica abnorme conseguente a infortunio, giungendo alla conclusione che essa
non é data (cfr. il consid. 2.18. in fine).
2.20.   L’assicurata
ha formulato istanza di assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio
dell’avv. RA 1 (cfr. doc. II).
I presupposti
(cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio
dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è
necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (STF 9C_196/2012 del 20 aprile 2012; DTF 125 V 202 consid. 4a,
372 consid. 5b e riferimenti).
Dalla
documentazione prodotta nel corso del mese di dicembre 2013 emerge che RI 1 é
priva di entrate finanziarie e nullatenente (cfr. allegati al doc. LI).
In queste
condizioni, deve essere senz’altro ammesso il suo stato d’indigenza.
Visto che
anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono
adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va
accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione
economica dell'assicurata dovesse più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f
LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al
gratuito patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG;
STFA del 4 maggio 2004 nella causa S., K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15
luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella
causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124
V 301, consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   La domanda
di assistenza giudiziaria é
accolta
.
3.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti