ti_gerichte · 36.2019.75 · 2019-11-13 · it
Rifiuto di assunzione dei costi di una degenza in Italia in un ospedale che ha fatturato le prestazioni in regime di ricovero privato poiché non sono date le condizioni per ritenere un caso di urgenza medica ai sensi dell'art. 36 OAMal


Raccomandata

Incarto
 n.36.2019.75

cs

Lugano

13 novembre 2019

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 26 agosto 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 3 luglio 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

in
diritto

2.1.   In
concreto oggetto del contendere è la questione di sapere se lassicuratore è
tenuto ad assumersi i costi derivanti dallospedalizzazione dellinsorgente avvenuta
in Italia dal 3 gennaio 2018 al 19 gennaio 2018 in seguito allintervento di
duodenocefalopancreasectomia per complessivi Euro 47'513.65, oltre interessi.

2.2.   Per
l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Per l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal
cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.3.   Per
lart. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio
federale può prevedere che lassicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25
capoverso 2 e 29 fornite allestero per motivi dordine medico o nellambito
della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett.
b) i costi del parto effettuato allestero non per motivi dordine medico.
Secondo lart. 34 cpv. 3 LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare
lassunzione dei costi di cui al capoverso 2.

Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
seguenti OAMal.

Secondo
l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi
sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le
stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento.

Il
cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle
prestazioni dispensate all'estero.

A
questo proposito si veda la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata
in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre
2002.

2.4.   Va
ancora evidenziato che, oltre allurgenza, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche
altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le
quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di
un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).

Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto
al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;
DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili
o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF
127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF
134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In
DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato comei "motivi
d'ordine medico" di cui allart. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in
maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.3.2 pag. 275 con
riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal).
Orbene,volere riconoscere agli assicurati il diritto di
farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento
altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le
migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori
specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare
significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e,
di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente
connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento
di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità
pubblica (DTF 131 V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe
considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di
giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla
libera prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010,Commissione
contro Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del
13 maggio 2003,Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag.
I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,Smits e Peerbooms, C-157/99,
Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni
per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al
rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la
realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può
prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271
consid. 3.2 ibidem con riferimento).

In
DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza
affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui
eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande
riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio
di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in
Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio
nazionale potrebbe pertanto, in caso dintervento chirurgico particolarmente
complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il
team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere lesperienza e la routine
necessarie (consid. 7.3). LAlta Corte ha quindi ribadito, nella DTF 145 V 170
(in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.)  che la giurisprudenza esistente, in
particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con le referenze,
mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 140 il TF ha
posto il quesito a sapere se lofferta terapeutica nazionale per lintervento
(in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo stesso
trattamento allestero, comporti rischi di complicanze così elevati a causa
della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più
possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e
accettabile, vale a dire appropriato. LAlta Corte ha indicato come, per una
tale valutazione, lapprezzamento debba essere eseguito secondo elementi
oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).

2.5.   In
concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di carattere
transfrontaliero, occorre anche stabilire se il caso deve essere deciso non
solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal,
bensì pure alla luce delle norme dellAccordo del 21 giugno 1999 sulla libera
circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità
europea ed i suoi Stati membri dallaltra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei
regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
pubblicata in DTF 140 V 98).

A
questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti
applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del
Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto
dellAllegato II allALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le
Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento
europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei
sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).

Il
Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere
alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF
138 V 392 consid. 4.1.3).

Questi
regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell8.6.2012
pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS
0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle
Convention Suisse-US et dautres développements en termes dassujettissement
aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12
agosto 2015 consid. 3.1).

In
concreto la degenza allestero è avvenuta nel corso del mese di gennaio 2018.
Al caso di specie trova di principio applicazione il regolamento (CE) n.
883/2004 con le relative modifiche.

Ai
sensi dellart. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo
2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro
diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura
che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dellistituzione competente
dallistituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della
legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in
virtù di tale legislazione.

Per
lart. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa
elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel
corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici
dellaccordo preventivo tra la persona assicurata e listituzione che presta le
cure.

Secondo
lart. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a
ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del
regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro
per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede
unautorizzazione allistituzione competente.

Per
lart. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata
autorizzata dallistituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al
fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle
prestazioni in natura erogate, per conto dellistituzione competente, dallistituzione
del luogo di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che essa
applica, come se fosse assicurata in virtù di tale legislazione.
Lautorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta figurino tra le
prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in cui risiede
linteressato e se le cure in questione non possono essergli praticate entro un
lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto conto dellattuale
stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione della sua malattia.

Il regolamento (CE) n. 1408/71
prevedeva norme analoghe nellart. 22.

A questo proposito il TF nella
sentenza9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento
1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni
richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle
prestazioni () e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel
territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle
prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni
in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del
luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che
essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata
dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato
competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV
n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour
temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique
Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84
segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen
Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67
segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung
gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René
Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,
2001, pag. 139 segg.).

Nella
più volte citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2,
il TF ha evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui
non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv.
5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.

L'esistenza
dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione
dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),
bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,
ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata
con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,
la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese
dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche
DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione
che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque
irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in
Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere
assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.

Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare
se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.
Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,
il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e
sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le
tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di
prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un
operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,
esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto
privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca
ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile
esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei
costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo
nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal.

Sul
tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.

2.6.   In
concreto linsorgente è stato degente dal 3 gennaio 2018 al 19 gennaio 2018
presso lOspedale __________ di __________ (Italia), dove il 10 gennaio 2018 ha
subito un intervento di duodenocefalopancreasectomia.

Il
ricorrente è stato ricoverato in regime di solvenza a pagamento (cfr. allegata
documentazione medica e certificato del 9 gennaio 2018 del dott. __________).
Egli ha versato in contanti un deposito cauzionale di euro 2'000 il 3 gennaio
2018 (doc. 8/2) e, tramite assegno, di euro 50'000 il 19 gennaio 2018 (doc. 8/1).
Il 19 marzo 2018 il nosocomio gli ha restituito limporto di Euro 4'482.35
eccedente lammontare della fattura definitiva pari a Euro 47'513.65 (doc.
8/3).

Nella
scheda di dimissione ospedaliera figura, circa lonere della degenza: solvente
(senza oneri per il S.S.N. [ndr: servizio sanitario nazionale]).

Ciò
significa che linteressato non si è avvalso delle prestazioni fornite dal
sistema sanitario nazionale e della tessera europea di assicurazione malattia (TEAM)
ma è stato ricoverato in regime privato. A questo proposito nel sito
dellospedale __________ (__________) si legge che il ricovero a pagamento
prevede che tutte le prestazioni sanitarie e domestico-alberghiere erogate
siano a carico del paziente o di Compagnie Assicuratrici, Fondi o Enti che
hanno stipulato una convenzione con la nostra Struttura. Il ricovero dei
pazienti che scelgono il regime di solvenza avviene in Unità Operative dedicate
() Le camere sono dotate tutte di aria condizionata autonoma, telefono,
televisore, asciugacapelli, cassaforte e sono fornite di un letto e di una
poltrona uso-letto per il familiare. Esistono inoltre alcune camere che
possiedono un ampio salottino, un terrazzo e un bagno dotato di doccia ()
il menù è personalizzato. Dietro richiesta viene servito il pasto anche
allaccompagnatore () il giorno del ricovero il paziente deve
presentarsi allufficio Accoglienza Ricoveri Solventi per fornire i propri dati
personali e presentare la documentazione amministrativa necessaria al ricovero
(versamento deposito, impegno di pagamento, documento didentità, codice fiscale,
eventuale polizza assicurativa).

Ne
segue che al caso di specie sono applicabili unicamente le norme di diritto
interno svizzero in materia di LAMal (cfr. anche la sentenza 9C_616/2017 del 20
novembre 2017, consid. 2.2 {[]Considerate le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità
di effettuare le cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione
delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica
G.________ di Vienna è una clinica privata che ha fatturato le proprie
prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale
austriaco), come pure che non vi era urgenza delle cure -art. 36 cpv. 2 OAMal- in Austria (presupposto per
eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal)[]} e sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25; cfr. pure DTF 141 V 612 consid. 7.1).

2.7.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.

L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3).

LAlta
Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del
trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai
sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto
dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici
(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se
per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre
applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea
e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

Non
potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle
prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a
quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per
necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio
(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,
mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare
l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:
all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un
valore aggiunto considerevole("einen erheblichen
diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").

Di
conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36
cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in
Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto
per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato
in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto
del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento
responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile
in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito
(sentenza del 14 ottobre 2002 K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico
dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il
fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel
settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 K 39/01 consid. 1.3).

2.8.Nel caso di specie lassicurato non sostiene che lintervento
effettuato in Italia non avrebbe potuto essere eseguito nel nostro Paese, né
che il trattamento allesteroavrebbe presentato, dal profilo
diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").
Egli si limita ad affermare che loperazione è stata effettuata in un
ospedale altamente specializzato e da un chirurgo  il prof. __________  di
immensa fama e specializzato proprio in interventi al pancreas (doc. I,
punto 3, pag. 4), senza tuttavia asseverare che in Svizzera non avrebbe potuto
essere sottoposto al medesimo intervento con lo stesso beneficio (a proposito
del principio inquisitorio, dellobbligo di collaborare delle parti e delle
conseguenze concrete dellapplicazione di tali principi, cfr. la sentenza
9C_384/2019 del 1° ottobre 2019, consid. 4.1 e seguenti; cfr. anche ricorso,
pag. 7, dove linsorgente sostiene che le medesime prestazioni in Svizzera
avrebbero avuto un costo più elevato).

Egli
del resto sostiene semmai che loperazione va considerata urgente ai sensi
dellart. 36 cpv. 2 OAMal (cfr. doc. I, pag. 6), rilevando che la repentina e
improvvisa comparsa di gravi sintomi lo ha indotto a recarsi immediatamente in
ospedale ed a sottoporsi ad esami che hanno permesso di diagnosticare un tumore
e di asportarlo con un intervento durgenza eseguito nei giorni lavorativi
immediatamente successivi alla diagnosi. Per linteressato il susseguirsi degli
eventi è avvenuta in modalità e tempi che non avrebbero in nessun caso
consentito il rientro in Svizzera.

Va
pertanto esaminato se sono adempiute le condizioni di cui allart. 36 cpv. 2
OAMal per ritenere urgente lintervento a cui si è sottoposto linteressato,
ciò che imporrebbe allassicuratore di rimborsare allinsorgente, al massimo,
fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera (art.
36 cpv. 4 OAMal).

2.9.   Nellambito
delle cure allestero il TF si è dimostrato sempre particolarmente rigoroso e
restrittivo nel riconoscere lurgenza.

LAlta
Corte ha stabilito che si può pretendere da un'assicurata che necessita di
esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di lunga durata, il
rientro in Svizzera, considerato che il costo del biglietto di fr. 820 (viaggio
Swissair andata e ritorno San Francisco - Zurigo) era proporzionato rispetto al
costo degli esami clinici (fr. 6'622.80) e che non vi erano motivi di salute
che avrebbero impedito il viaggio (sentenza del 31 agosto 2001, K 83/01).

Allo
stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02, ha affermato che un
assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e che soffriva di dolori al
ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi curare, rilevando
tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un assicurato si
rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame.

Con
sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di
un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera
e il 23 gennaio 2002 era partita per l'Italia per visitare la propria famiglia,
dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano
l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due
giorni dopo la visita medica (consid.3: En l'espèce, on doit constater
avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition
de l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été
victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le
médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan
pré-opératoire du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à
la sortie de l'Hôpital X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30
juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la
recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex.
admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par
ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la
consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente
n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de
temps).

In unasentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:

"4.3 Giusta l'art. 36 cpv.
2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste
urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di
un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non
esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in
maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioniK 65/03del 5
agosto 2003, consid. 2.2).

5.

5.1 Nel caso di specie, come rettamente
osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che
il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché
lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.

Con sentenza 9C_291/2009 del 7
ottobre 2009, relativa ad unoperazione subita da unassicurata negli Stati
Uniti, dove si era recata per rendere visita alla figlia, il TF ha rilevato che
la pianificazione dellintervento (méniscectomie ainsi qu'une chondroplastie fémorale par
arthroscopie)8 giorni dopo la prima consultazione senza che
unospedalizzazione sia stata ritenuta necessaria dimostra che lo stato di
salute dellinteressata era stato stabilizzato in maniera soddisfacente e che
non esisteva unurgenza medica (lesione degenerativa del menisco interno sinistro
che bloccava totalmente il ginocchio). Nulla avrebbe impedito alla ricorrente
di rientrare in Svizzera. Ella non può prevalersi né della sua età avanzata (81
anni) né delle patologie preesistenti quali il triplo bypass coronarico, la
pressione arteriosa, il colesterolo o il diabete per giustificare
limpossibilità dintraprendere un viaggio di ritorno anticipato per farsi
operare in Svizzera ritenuto che con lo stesso stato di salute aveva ritenuto
possibile programmare il viaggio di un mese negli USA comprendente voli di
oltre sei ore, tra cui quello di ritorno da effettuare da sola. Ella inoltre
non ignorava le conseguenze potenziali del suo stato di salute poiché viaggiava
con i risultati dellIRM al ginocchio in previsione di un aggravamento del suo
stato di salute o di unoperazione. È pertanto conoscendo tali rischi che si è
messa in viaggio. Il TF ha inoltre affermato che il numero di giorni tra la
consultazione e lintervento (8) era sufficiente affinché la ricorrente, se
necessario con laiuto della famiglia, potesse informarsi presso lassicuratore
per leventuale presa a carico dei costi dellintervento allestero o
organizzare le diverse formalità relative al suo ritorno per il quale la
necessità di un trasporto medicalizzato in barella appariva per lo meno
eccessivo, lassistenza per le persone a mobilità ridotta di cui dispongono gli
aeroporti internazionali apparendo essere una soluzione adeguata, medicalmente
e finanziariamente, per lassicurata.

Con sentenza 9C_35/2010 del 28
maggio 2010, accertato che la persona assicurata necessitava di una cura medica
e che non si era recata allestero espressamente per essere sottoposta
allintervento, lAlta Corte ha esaminato la questione di sapere se il rientro
in Svizzera era appropriato, alla luce della fattibilità dal punto di vista
medico, dei costi del viaggio di rientro in relazione con i costi
dellintervento, se la medesima operazione poteva essere effettuata in Svizzera
e se il rientro avrebbe portato ad un rinvio della cura con conseguente
peggioramento dello stato di salute (Unbestritten ist, dass der
Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der
Behandlung ins Ausland begab.Streitig ist einzig, ob
die Rückreise in die Schweiz "nicht angemessen" i.S.v. Art. 36 Abs. 2
KVV war. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten
Umständen des einzelnen Falles (UrteilK 7/02vom 23. August 2002 E. 4). Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der
Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten,
aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre
oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine
Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K
69/04 vom 8.April 2005 E. 2).).

Con sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a
proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo lurgenza poiché
avvenuto un mese dopo il ricovero (cfr. consid. 3.1).

In una sentenza 9C_721/2015
dell8 agosto 2016 il Tribunale federale si è chinato sul caso di una famiglia
che si era recata in Macedonia durante le vacanze estive e che aveva prodotto
alcune fatture relative a presunte degenze dei tre figli in un ospedale
privato.Il TF ha accolto il ricorso dellassicuratore,
ritenendo non sufficientemente comprovate le asserite cure allestero (Nachdem in concreto kein Anlass für weitere Nachforschungen besteht und
auch die Beschwerdegegner keine Anhaltspunkte für das Vorhandensein weiterer
Daten geltend machen, steht fest, dass die strittigen Behandlungen im Ausland
nicht rechtsgenüglich nachgewiesen sind. Dass die Vorinstanz das von der AGA im
Auftrag der Avenir eingeholte Schreiben des angeblich behandelnden Spitalarztes
vom 26. November 2013, wonach keine Behandlung stattgefunden haben soll, als
eher seltsam bezeichnet hat, ändert nichts. Die Beschwerdegegner vermögen das
Gegenteil nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu
beweisen. Dies spricht für die Richtigkeit des von der Beschwerdeführerin
behaupteten Sachverhalts, soweit diese überhaupt beweispflichtig ist (vgl. E.
3.1 vorne). Damit erübrigen sich Ausführungen bezüglich der Höhe des vom
kantonalen Gericht zugesprochenen Betrages ohne weiteres. Insgesamt hat die Vorinstanz
Bundesrecht verletzt (E. 1.1). Die Beschwerde ist begründet).

2.10.   In sede di
ricorso (doc. I) lassicurato, nato nel 1955, sostiene di essersi recato (il 20
dicembre 2017 [cfr. doc. 3]), durante le festività natalizie del 2017, a __________
(Italia), presso la casa dei suoi genitori, intenzionato a sostarvi, come
risulta dalla dichiarazione di sinistro del 2 maggio 2018, fino al 7 gennaio
2018 (doc. 3).

Sempre secondo il racconto
dellinsorgente, durante il soggiorno allestero ha iniziato ad avere una
febbre elevata che peggiorava di giorno in giorno. Oltre allo stato
febbrile che lo confinava nel letto, lassicurato riscontrava una
colorazione alterata degli occhi, e specificatamente la sclera oculare di
entrambi gli occhi appariva ingiallita. Oltre a ciò il ricorrente notava
altresì una colorazione estremamente scura, quasi marrone, delle urine. comprensibilmente
allarmato e preoccupato dalla repentina comparsa di questi sintomi, il padre
() ha contattato lospedale vicino, ossia il __________ di __________, dove
il ricorrente è stato accompagnato e visitato il 3 gennaio 2018 (doc.
I), ossia un mercoledì. Il ricovero è avvenuto alle 8.23 (cfr. allegato doc.
10).

Alle 16.30 del 3 gennaio 2018
il personale medico del nosocomio ha comunicato allinsorgente che nei primi
esami cera qualcosa che non andava e doveva pertanto sottoporsi il prima
possibile ad altri esami, segnatamente P.E.C. e TAC con liquido di contrasto,
per ottenere una diagnosi definitiva.

Nei giorni seguenti è stato
diagnosticato un tumore al pancreas, nello specifico una neoplasia alla papilla
di Vater. A questo punto al paziente (confrontato con il terrore di una
diagnosi così nefasta) è stata prospettata la possibilità di sottoporsi,
probabilmente già lunedì (primo giorno lavorativo utile dopo il fine settimana[ndr:
8 gennaio 2018]) ad un intervento chirurgico per asportare velocemente il
tumore (che data la sua natura, tipologia e collocazione, andava asportato a
detta dei medici con estrema urgenza (sottolineatura in originale,
doc. I).

Trovatosi in una
situazione di tale urgenza e gravità, con la prospettiva di essere operato
immediatamente dopo il weekend e per di più in un ospedale altamente
specializzato e da un chirurgo  il prof. __________  di immensa fama e
specializzato proprio in interventi al pancreas il ricorrente provato
dalle condizioni di salute summenzionate e spaventato per la diagnosi ricevuta,
ha ragionevolmente accettato di sottoporsi allintervento prospettato nellospedale
in cui era ricoverato (doc. I).

Va ancora aggiunto che nella
dichiarazione di sinistro del 2 maggio 2018, linsorgente ha affermato che i
disturbi non esistevano prima della partenza ed alla domanda quale medico
od ospedale è stato consultato dopo il ritorno in Svizzera ha risposto
tirando una riga.

Il 9 gennaio 2018 il dott. __________
ha attestato che il ricorrente è stato ricoverato presso lOspedale __________
il 3 gennaio 2018 in seguito alla comparsa da alcuni giorni di sintomatologia
dolorosa addominale, ittero sclerale con urine ipercromiche, disuria. Dagli
accertamenti eseguiti è emerso un quadro di ostruzione biliare da verosimile
neoplasia papillare con infiltrazione parietale duodenale profonda e linfonodo
satellite. Tale patologia necessita di un intervento chirurgico di duodenocefalopancreasectomia
previsto per il 10/01/18. Il periodo di degenza post-intervento sarà
presumibilmente di 10 giorni salvo complicazioni (allegato doc. 2).

Dalla relazione clinica alla
dimissione (definitiva) del 15 febbraio 2018 dei medici dellOspedale __________
emerge che al ricorrente è stato diagnosticato un adenocarcinoma della regione
ampollare (pT1b, N0, G3).

Circa lanamnesi, oltre ad
unernioplastica ombelicale figura: nota ipertrofia prostatica che ha
condizionato due episodi di ritenzione urinaria acuta attualmente in terapia
con silodosina ma permane disuria. Circa una settimana orsono comparsa di
febbre associata a sintomatologia dolorosa addominale con alterazioni dellalvo
per cui ha assunto unicamente paracetamolo al bisogno. Attualmente apiretico
(allegato doc. 2).

Quali accertamenti
pre-operatori sono indicati, il 3 gennaio 2018, un ecocolordoppler arterioso
degli arti inferiori, un ecocolordoppler TSA e un TC torace-addome.

Il 10 gennaio 2018 è stato
effettuato lintervento chirurgico così descritto: durante lintervento è
stata confermata la presenza di una neoformazione solida periampollare, senza
evidenza di lesioni macroscopiche secondarie e senza coinvolgimento dei vasi
peripancreatici. È stata eseguita una duodenocefalopancreasectomia con
preservazione del piloro. Il tempo ricostruttivo è stato eseguito utilizzando
una singola ansa digiunale, realizzando in sequenza una pancreatico-digiunostomia
T-L (tecnica dutto-digiuno), epatico-digiunostomia T-L e duodeno-digiunostomia
T-L. Si è ottenuta una completa radicalità macroscopica (cfr. relazione
clinica alla dimissione).

Dalla relazione emerge: durante
il ricovero per accertamenti per ipertrofia prostatica, emergeva un ittero
sclerocutaneo, che veniva indagato mediante TC addome cmc, ecoendoscopia con
FNA e PET, che mostravano una neoformazione ampollare, condizionante stenosi
del coledoco distale e dilatazione della via biliare. Il paziente veniva quindi
candidato a duodenocefalopancreasectomia, eseguita in data 10.01.18. Decorso
post operatorio condizionto fistola pancreatica a bassa portata (biochemical
leakeage), per cui è stato mantenuto il drenaggio destro in sede (portata
attuale 25 cc/die). Si segnala un episodio di piressia, con positività per E.
Faecalis dallurinocoltura, per cui veniva impostata terapia mirata con
amoxicillina/clavulanato.

Nel referto sono inoltre
elencati gli ulteriori accertamenti diagnostici effettuati, e meglio gli esami
di laboratorio del 3 gennaio 2018, 8 gennaio 2018, 15 gennaio 2018 e 17 gennaio
2018; gli esami strumentali e le visite specialistiche del 3 gennaio 2018, 4
gennaio 2018 (tomoscintigrafia PET total body), 5 gennaio 2018 (citologico) e
10 gennaio 2018 (istologico; Rx torace standard). Il 5 gennaio 2018 è stata
effettuata lecoendoscopia del pancreas.

Il 22 novembre 2018 il Prof. __________,
facente parte delléquipe medica che ha operato linsorgente, ha affermato che
il ricorrente è stato ricoverato per febbre e ritenzione urinaria acuta e
prostatite in data 03.01.18 presso reparto Solventi / Q dell__________ __________.
Durante gli accertamenti per lipertrofia prostatica emergeva ittero sclero
cutaneo (fino a 5.15 g/dl bilirubina) indagato mediante TC addome cmc,
ecoendoscopia con FNA e PET, che mostravano una neoformazione dellampolla di
Vater, condizionante stenosi del coledoco distale e dilatazione della via
biliare. Il paziente veniva quindi sottoposto ad intervento chirurgico di
Duodenocefalopancreasectomia in data 10.01.18. Allesame istologico definitivo
è risultato Adenocarcinoma scarsamente differenziato della regione ampollare
morfologicamente ed immunofenotipicamente di tipo bilio-pancreatico,
infiltrante la muscolare dello sfintere di Oddi e la sottomucosa della parete
duodenale. Pt1N0M0G3 (allegato doc. 13).

2.11.   In concreto, alla luce della
rigorosa giurisprudenza federale nellambito del riconoscimento dei costi a
carico della LAMal in caso di interventi urgenti allestero, questo Tribunale,
per i motivi che seguono, deve concludere che la decisione su opposizione
dellassicuratore deve trovare conferma poiché dalla documentazione prodotta
(allegati doc. 10), non emerge una situazione di urgenza.

Il ricovero, avvenuto
mercoledì 3 gennaio 2018, è stato qualificato dal nosocomio italiano come ordinario
e programmato ed è stato richiesto per accertamenti (si ricovera in data
odierna per eseguire approfondimenti diagnostici in merito alla presenza di
disuria e recente episodio febbrile accompagnato da sintomatologia dolorosa
addominale con alterazioni dellalvo. Ha assunto unicamente paracetamolo al
bisogno).

Dalla scheda di dimissione
ospedaliera figura, circa la provenienza del paziente: programmato; circa il
tipo di ricovero: RICPROGNONURG (ndr., verosimilmente: ricovero programmato
non urgente) e circa il motivo del ricovero: RICOV1PERDIAGN. (ndr,
verosimilmente: ricovero 1 per diagnosi).

Dal referto relativo alla
tomoscintigrafia PET totale body del 4 gennaio 2018 delle 12:47 emerge che già
in quella data era stato chiesto un approfondimento diagnostico in sospetta
npl del pancreas in paziente che presenta ittero di ndd e lecondoscopia
operativa biopsia pancreas e vie biliari eseguita il 5 gennaio 2018
alle ore 15:21, fa stato della diagnosi di neoplasia papillare con
infiltrazione parietale duodenale profonda e linfonodo satellite.

Nel diario infermieristico
risulta inoltre che venerdì 5 gennaio 2018 era stato deciso di programmare la duodenocefalopancreasectomia
per il lunedì successivo, poi rinviata a mercoledì 10 gennaio 2018.

In data 5 gennaio 2018
(venerdì) alle 22.00 figura infatti:[] PEXTSGS X eventuale intervento
lunedì []; il 6 gennaio 2018 ore 14:00 figura: [] probabile operando
di lunedì [].e alle 22:00: [] In attesa dellintervento data da
confermare [], così come il 7 gennaio alle ore 7 (in attesa
dellintervento, data da confermare, Ha riposato).

Il 7/8.1 alle ore 14
figura invece un rinvio delloperazione al 10 gennaio 2018: operando di
mercoledì, così come martedì 9 gennaio ore 7.00 ha riposato. Attende
intervento chirurgico mercoledì 10/01.

Nel medesimo diario figura Pz
stabile o stazionario nel corso della degenza.

Va ancora evidenziato che dal
referto dellintervento chirurgico emerge che linteressato era ricoverato in
regime di degenza ordinaria.

Il tipo di ricovero
(ordinario) e la cronologia degli avvenimenti, con larrivo in ospedale il
mattino del 3 gennaio 2018 per una visita programmata, con la fissazione
dellintervento dapprima per l8 gennaio 2018 (5 giorni dopo) ed in seguito per
il 10 gennaio 2018, ossia 7 giorni dopo linizio della degenza, senza che dagli
atti emergano motivi medici per tale rinvio, esclude lurgenza (sentenza
9C_291/2009 del 7 ottobre 2009), ritenuto che la circostanza che vi sia stato
un week end di mezzo non giustifica lo spostamento di unoperazione se urgente
(cfr. sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009, consid.3.3:
[]Si tel
avait été le cas, nul doute que même lors d'un week-end de fête nationale, le
docteur A.________ n'aurait pas engagé sa responsabilité en repoussant
l'intervention chirurgicale []).

Alla luce del tempo trascorso tra il
giorno del ricovero e quello dellintervento, in una situazione di stabilità
medica, linsorgente avrebbe avuto tutto il tempo per contattare lassicuratore
e chiedere informazioni circa lassunzione dei costi allestero (cfr.sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009).

Inoltre,anche se si fosse trattato di un caso che necessitava un
intervento immediato, la situazionevaletudinaria stabile avrebbe
comunque permesso allinteressato di tornare in Svizzera senza particolari
difficoltà, ritenuto che lassicurato si trovava a __________, ossia a pochi
chilometri dal Canton Ticino, raggiungibile in treno in poco più di unora ed a
prezzi abbordabili (cfr. www.ffs.ch), proporzionati rispetto al costo
dellintervento (cfr. anche la già citatasentenza 9C_291/2009
del 7 ottobre 2009 dove il TF ha esatto il viaggio di ritorno dagli USA alla
Svizzera per unassicurata 81enne affetta da diabete, tensione arteriosa,
colesterolo e con un triplo bypass coronarico; cfr. anche lasentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, al consid. 5.3, dove il TF accenna alla
vicinanza tra il luogo di domicilio e il luogo del ricovero).

Non
va poi dimenticato che anche il medico fiduciario dellassicuratore(cfr.
a proposito delle valutazioni dei medici fiduciari lart. 57 cpv. 4 e 5 LAMal), dr. med. __________, il 3 dicembre 2018,
esaminata la documentazione prodotta, ha confermato che non si riscontrano
informazioni mediche che giustificano un intervento chirurgico in urgenza:

Alla
luce di tutto quanto sopra esposto ed in assenza di documentazione medica atta
a comprovare lasserita urgenza del ricovero e del successivo intervento diduodenocafalopancreasectomia,è a giusta ragione che la Cassa ha
rifiutato di assumersi i costi del trattamento allestero.

2.12.   Con
il ricorso linsorgente richiama lintero incarto dallassicuratore,
comprendente lincarto medico completo con particolare attenzione allo scritto
del Dr. med. Prof. __________ (doc. I, pag. 2).

Lincarto
completo, compreso il certificato del 22 novembre 2018 del Prof. __________
(allegato al doc. 10), è stato prodotto dallassicuratore unitamente alla
risposta di causa (cfr. doc. V e pag. da 1 a 3).

Questo Tribunale, ritenuto che i fatti sono stati
comprovati e nessun provvedimento probatorio supplementare potrebbe modificare
tale apprezzamento, rinuncia allassunzione di ulteriori prove (sentenza
9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2).

Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora listruttoria da effettuare dufficio
conduca lamministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In
queste condizioni il ricorso va respinto e la decisione su opposizione
impugnata va confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti