ti_gerichte · 36.2000.53 · 2000-03-13 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2000 36.2000.53
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2000 36.2000.53
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2000 36.2000.53

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00053
mm
Lugano
20 novembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 aprile 2000 di
__________
,
contro
la decisione del 13 marzo 2000 emanata da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.
__________ è assicurata contro le malattie presso la
Cassa malati __________, beneficiando, fra l'altro, dell'assicurazione
obbligatoria della cure medico-sanitarie.
Nel corso
dei mesi di luglio e settembre 1998, l'assicurata si è sottoposta
all'estrazione di due denti del giudizio - il n. 18 ed il n. 48 - presso il
dottor __________, il quale ha finalmente emesso una nota d'onorario di fr.
889.20 (cfr. doc. _).
__________
ha chiesto al proprio assicuratore malattie il rimborso dei costi generati
dalla suddetta cura dentaria.
1.2.   In data 25
gennaio 1999, la __________ - non senza aver dapprima interpellato il dottor
__________ (cfr. doc. _) - ha integralmente negato il proprio obbligo
contributivo (cfr. doc. _).
A seguito
delle contestazioni sollevate da __________, la Cassa si è dichiarata disposta
a rimborsare l'importo di fr. 889.20 in applicazione dell'art. 17 lett. e cfr.
1 OPre, siccome "… il dente n° 28 entrava nel seno mascellare, …"
(cfr. doc. _).
Con
scritto 6 luglio 1999, la __________ ha comunicato all'assicurata che avrebbe
proceduto all'annullamento del suddetto rimborso, giacché "… la fattura di
fr. 889.20
del Dottor __________ non concerneva la cura del dente no.
28, …" (doc. _).
1.3.   Con
decisione formale 6 ottobre 1999, l'assicuratore malattie ha ribadito la
propria posizione di rifiuto relativamente al trattamento dentario eseguito dal
dottor __________, facendo valere, segnatamente, che "in casu, si tratta
dell'ablazione dei denti 18 e 48, in ragione dei "recidivanti dolori
pericoronali" per il dente 18 e per il 48 in ragione delle
"recidivanti parestesie a livello del labbro inf. ds (effettivamente le
radici del 48 sembrano appoggiate sul n. mandibolare)". Non si tratta
quindi di trattare una malattia grave nel senso delle disposizioni topiche
sopracitate" (doc. _).
A seguito
dell'opposizione personalmente interposta da __________ (cfr. doc. _), la Cassa
malati __________, in data 13 marzo 2000, ha sostanzialmente confermato il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso 5 aprile 2000, l'assicurata ha chiesto che la __________
venga condannata a rimborsare la nota d'onorario 1° dicembre 1998 del dottor __________,
a ritirare il precetto esecutivo n. __________ dell'UEF di __________ e,
infine, a rimborsare quelle fatture il cui importo è stato posto in
compensazione (cfr. I).
1.5.   La Cassa
malati __________a, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del
gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (cfr. XI).
A notare
che l'assicuratore malattie ha chiesto l'annullamento del PE n. __________
(cfr. doc. _).
1.6.   In replica,
__________ ha provveduto a formulare alcune puntualizzazioni:
"
1. Non ho MAI comunicato alla Cassa malati
__________ che il dente estrattomi era il numero 18, come da loro affermato
nella risposta di causa.
2. La Cassa malati __________ insiste a più
riprese sulla non obbligatorietà della copertura da parte loro in casi di
"malattia evitabile"; a questo punto mi chiedo in che modo avrei
potuto evitare che dei denti con radici lunghissime (per loro natura e non per
mia scelta), infiammassero i nervi facciali in modo tale da rendere necessaria
una cura con antibiotici e in seguito l'estrazione dei denti stessi.
3. Se la nuova LAMal "non ha abrogato, ma
soltanto smussato il principio secondo il quale le cure dentarie non sono a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure", come si spiega che
prima dell'entrata in vigore della LAMal l'estrazione dei denti, specialmente
quelli cosiddetti "del giudizio" era coperta e ora non lo è più?
" (XIII).
1.7.   In duplica,
l'assicuratore convenuto si è limitato a riconfermarsi nelle proprie allegazioni
e conclusioni (cfr. XVI).
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D.
C.).
Nel
merito
2.2.   Con effetto
a decorrere dal 1° gennaio 1996, la LAMal ha sostituito la LAMI che
regolamentava l’assicurazione contro le malattie sin dal 1911.
Giusta
l’art. 31 LAMal - applicabile alle cure effettuate dopo il 1° gennaio 1996, in
forza dell’art. 102 cpv. 1 e 103 cpv. 1 a contrario - l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie nei
seguenti casi:
a) se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile
dell’apparato masticatorio;
b) se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi;
c)      se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave
sistemica o dei suoi postumi.
L’assicurazione
obbligatoria assume, ancora, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Giusta
l'art. 33 cpv. 2 LAMal, tocca al Consiglio federale designare in dettaglio le
prestazioni previste dall'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Il
Consiglio federale ha, con l'adozione dell'art. 33 lett. d OAMal, delegato, a
sua volta, questa competenza al Dipartimento federale dell'interno che ne ha
fatto uso agli artt. 17-19 OPre.
2.3.   In concreto,
dalle tavole processuali emerge che __________, nel corso del mese di luglio
1998, è stata sottoposta all'estrazione del dente n. 18 a causa di "…
recidivanti dolori pericoronali". Una seconda estrazione, riguardante il
dente n. 48, ha avuto luogo durante il mese di settembre, e si è resa
necessaria in ragione di "… recidivanti parestesie a livello del labbro
inf. ds. (effettivamente le radici del 48 sembrano appoggiate sul n.
mandibolare)" (doc. _: scritto 15.7.1998 del dottor __________ al medico-dentista
__________)
Per
quanto concerne il dente n. 28, il medico curante, prima di procedere alla sua
asportazione, ha deciso d'attenderne l'eruzione, poiché "… attualmente le
lunghe radici pescano nel seno mascellare per cui una ex al momento
comporterebbe un grosso rischio di creare una fistola oroantrale con le
relative spiacevoli complicazioni" (cfr. doc. _).
Ulteriori
indicazioni circa i motivi che hanno determinato l'estrazione dei due denti del
giudizio, si ritrovano nello scritto 11 febbraio 1999 della stessa ricorrente:
"
(…).
Mi è stato estratto il dente superiore, in quanto
le sofferenze che mi causava (infiammazione di tutta la zona zigomatica e fino
all'orecchio, dolori fortissimi al nervo trigemino) non potevano essere
eliminate in altro modo, infatti nel mese di giugno-luglio mi reggevo in piedi
solo perché imbottita di antiinfiammatori, che avevano peraltro un'efficacia
limitata;
Prima di procedere all'estrazione il __________
mi ha dovuto prescrivere una cura di antibiotici.
La seconda estrazione (dente inferiore) si è resa
necessaria in quanto avevo sempre più spesso problemi di perdita della
sensibilità di tutta la zona del mento, a causa della compressione del nervo
trigemino operata dalle radici del dente
" (doc. _).
L’art. 17
OPre - adottato in base alla delega di cui all’art. 33 cpv. 2 LAMal - dispone
che l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti ad alcune
malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett.
a LAMal).
Fra le
malattie indicate all'art. 17 OPre, vi sono le malattie dentarie e, fra queste,
le "dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una
malattia (ad es. ascesso, ciste)" (lett. a cifra 2).
Condizione
affinché sia dato l’obbligo contributivo dell’assicuratore malattia in forza di
tale disposto, è, dunque, che vi sia una dislocazione o un soprannumero
di denti o germi dentari che causano una malattia. L’ordinanza cita, quale
esempio delle malattie causate da tali circostanze (soprannumero o
dislocazioni), le cisti o gli ascessi.
Va ancora
ricordato che, conformemente alla giurisprudenza federale, con la nuova
regolamentazione, il legislatore non si è in realtà scostato dal principio
secondo cui i trattamenti dentari non sono, di regola, coperti dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L'elenco delle affezioni suscettibili
di giustificare una cura dentaria a carico dell'assicurazione è esaustivo
(cfr. DTF 124 V 185 e 347 consid. 3a).
In
casu
, non é stato affatto provato che i denti n. 18 e n. 48, asportati dal
dottor __________, fossero in soprannumero oppure dislocati, così come invece
esplicitamente richiesto dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
Pertanto,
i costi delle cure cui __________ si é sottoposta non possono essere posti a
carico della Cassa malati __________ nell'ambito dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Questa
Corte non ignora, beninteso, il fatto che il dottor __________, nel corso del
mese di gennaio 1999, ha comunicato alla __________ che la sua paziente
presentava degli ascessi recidivanti nella regione 18/48 in denti ritenuti
giusta l'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre (cfr. doc. _).
A
prescindere dal fatto che la questione a sapere se un dente incluso possa
costituire, già di per sé, una grave malattia ai sensi dell'art. 17 OPre, è
dibattuta in dottrina (pro: Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und
Gesichtschirurgie, edito dalla Società svizzera di chirurgia maxillo-facciale,
p. 506; contra: Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das
Kausystem, edito dalla SSO, p. 10), va osservato come lo stesso medico curante,
in precedenza, non avesse fatto alcun accenno
né
alla presenza in un infetto né, tantomeno, all'esistenza di una ritenzione dei
denti n. 18 e 48 (cfr. doc. _). L'insorgente stessa, del resto, non è andata
oltre il riferire di un'infiammazione dei nervi facciali provocata dalle
radici dei denti n. 18 e 48 (cfr. XIII).
A mente
del TCA, deve qui trovare applicazione, per analogia, il principio secondo il
quale in presenza di due versioni differenti, la preferenza deve essere
accordata a quella che l'assicurato ha dato immediatamente dopo l'infortunio,
quando ne ignorava le conseguenze giuridiche. Le spiegazioni fornite in un
secondo tempo non possono integrare le prime constatazioni dettagliate,
soprattutto se esse le contraddicono (cfr. DTF 115 V 143 consid. 3c; RAMI 1988
363 consid. 3b/aa; STFA 27.8.1992 in re M. non pubbl.; RDAT II-1994 p. 189; A.
Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 263; T. Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 331 n. 28).
Vi é,
pertanto, da considerare che __________, in realtà, non era affatto portatrice
di una malattia grave dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 17 OPre.
In sede
di replica, la ricorrente ha sostenuto che sotto il regime LAMI l'estrazione di
denti, in particolare di quelli del giudizio, costituiva una prestazione
obbligatoriamente a carico delle casse malati.
Ciò non
corrisponde evidentemente al vero.
In
effetti, prima dell'entrata in vigore della LAMal, per costante giurisprudenza,
le cure odontoiatriche - cioè i provvedimenti terapeutici eseguiti sul sistema
masticatorio (ossia il trattamento dei denti veri e propri, il trattamento
dell'osso sul quale essi sono impiantati e le misure applicate ad alcune parti
della mascella e che sono necessarie alla posa delle protesi, le cosiddette
misure pre-protesiche) - non facevano parte delle cure mediche che l'art. 12
cpv. 2 LAMI poneva obbligatoriamente a carico delle Casse malati (cfr. RAMI
1991 p. 24ss. consid. 1b).
2.4.   Dagli atti
all'inserto risulta che la Cassa malati __________, nel corso dell'aprile 1999,
ha rimborsato a __________ l'importo di fr. 800.30 relativo al trattamento
dentario eseguito dal dottor __________ (fr. 889.20 ./. 10% di partecipazione
ai costi - cfr. doc. _).
Vista la
conclusione a cui lo scrivente Tribunale è pervenuto ai precedenti
considerandi, si pone ora la questione di sapere se l'assicurata dev’essere
tenuta a restituire la suddetta somma alla propria Cassa malati.
Giusta
l’art. 47 cpv. 1 LAVS, le rendite e gli assegni per grandi invalidi
indebitamente riscossi devono essere restituiti. Il rimborso non può essere
chiesto se l’interessato era di buona fede e se la restituzione costituisce un
onere troppo grave.
Il cpv. 2
recita che il diritto di esigere la restituzione si prescrive in un anno a
contare dal momento in cui la cassa di compensazione ha avuto conoscenza del
fatto, e al più tardi cinque anni dopo il pagamento della rendita. Se il
diritto di esigere la restituzione della rendita nasce da un atto punibile per
il quale la legge penale prevede un termine di prescrizione più lungo,
quest’ultimo é determinante.
Contrariamente
al tenore letterale della disposizione, si tratta qui di termini di perenzione
(DTF 111 V 135ss.).
Secondo
una consolidata giurisprudenza, la succitata disposizione é applicabile, per
analogia, nell’assicurazione malattie (DTF 103 V 152 consid. 4; RAMI 1993 K924,
p. 177, consid. 3b; RAMI 1995 K955, p. 7, consid. 3).
Nella
DTF 126 V
23ss. (= RAMI 2000 KV117, p. 149ss.), il TFA ha stabilito che
l’articolo 47 LAVS è
applicabile, per analogia, parimenti in regime LAMal,
alla restituzione da parte dell’assicurato di prestazioni versate
indebitamente, considerata la mancanza di specifiche disposizioni nel nuovo
diritto che regolerebbero la questione.
La
restituzione delle prestazioni giusta l'art. 47 cpv. 1 LAVS presuppone che
siano soddisfatte le condizioni di una riconsiderazione oppure di una revisione
processuale della decisione mediante la quale le prestazioni in questione sono
state corrisposte (DTF 122 V 368 consid. 3, 21 consid. 3a e giurisprudenza ivi
menzionata).
Secondo un principio generale del diritto delle
assicurazioni sociali, l'amministrazione può, in ogni momento, riconsiderare
una decisione passata formalmente in giudicato e che non ha fatto oggetto di
una sentenza giudiziale, se questa decisione risulta indubbiamente errata e la
sua rettifica riveste un'importanza notevole (DTF 122 V 21 consid. 3a, 173
consid. 4a, 271 consid. 2, 368 consid. 3, 121 V 4 consid. 6 e la giurisprudenza
ivi citata). Inoltre,
l'amministrazione é tenuta a
ritornare su di una sua decisione formalmente cresciuta in giudicato, se si
scoprono nuovi elementi o mezzi di prova, atti a condurre ad una diversa
conclusione giuridica
(DTF 122 V 21 consid. 3a, 138 consid. 2c, 173
consid. 4a, 272 consid. 2, 121 V 4 consid. 6 e la giurisprudenza ivi citata).
Questi
principi sono ugualmente applicabili qualora le prestazioni siano state
accordate senza fare l'oggetto di una decisione
formale e che il loro versamento abbia, ciò nondimeno, acquisito forza di cosa
giudicata. Vi è forza di cosa giudicata se l'assicurato non ha - tenuto conto
di un adeguato periodo d'esame e di riflessione - manifestato il proprio
dissenso riguardo ad una determinata soluzione adottata dall'amministrazione e
espresso la propria volontà d'ottenere un atto amministrativo suscettibile di
ricorso (cfr. DTF 122 V 369 consid. 3).
Ritornando
al caso di specie, va osservato che le prestazioni in questione sono state
corrisposte a __________ verso la fine del mese di aprile 1999 e che le
medesime non hanno fatto oggetto d'alcuna decisione formale (cfr. doc. _).
D'altro
canto, la Cassa malati __________ ne ha preteso la restituzione già all'inizio
del mese di luglio 1999, dopo che essa era stata telefonicamente avvertita
dall'insorgente che l'importo di fr. 889.20 non riguardava, in realtà,
l'estrazione del dente n. 28, ma bensì quella dei denti n. 18 e 48 (cfr. doc.
_).
Visto
quanto precede e, segnatamente, il breve tempo trascorso, bisogna ammettere che
il versamento delle prestazioni in questione non aveva ancora acquisito forza
di cosa giudicata al momento in cui l'assicuratore malattie convenuto ne ha
richiesto la restituzione. Non è, pertanto, necessario esaminare se le
condizioni di una riconsiderazione oppure di una revisione processuale sono
soddisfatte.
Concludendo,
in applicazione analogica dell'art. 47 cpv. 1 LAVS, a __________ è fatto
obbligo di procedere alla restituzione dell'importo di fr. 800.30 alla Cassa
malati __________.
2.5.   Come risulta
dall’atto di ricorso, l’assicuratore convenuto ha parzialmente compensato
l’importo richiesto in restituzione a __________ con delle fatture di cui
l’assicurata aveva preteso il rimborso.
Ora,
l’art. 22 lett. c LCAMal del 26 giugno 1997, entrato in vigore retroattivamente
al 1° gennaio 1996, prevede che nei confronti delle persone soggette
all’obbligo d’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge,
l’assicuratore non può praticare la compensazione di crediti scoperti con la
trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.
Nella
misura in cui le note d'onorario poste in compensazione concernono prestazioni
coperte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cfr. doc.
_ e _), l’agire della Cassa malati convenuta è da ritenere in contrasto con il
menzionato disposto dell’art. 22 cpv. 1 lett. c LCAMal e, come tale, non può
venir tutelato dallo scrivente TCA.
2.6.   Riassumendo,
la ricorrente é tenuta a restituire all’assicuratore-malattie convenuto
l’importo di fr. 800.30. Da parte sua, la Cassa malati __________ dovrà
rimborsare all’assicurata - dedotta beninteso la partecipazione ai costi - le
fatture erroneamente poste in compensazione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti