ti_gerichte · 35.2023.69 · 2024-02-21 · it

A.to mentre stava scendendo la scala esterna, che era bagnata, è scivolato ed è caduto all’indietro, sostenendosi al corrimano con il braccio sinistro, riportando uno stiramento alla spalla sinistra. Status quo sine raggiunto dopo quasi 8 mesi. Decisione confermata.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2024 35.2023.69
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2024 35.2023.69
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2024 35.2023.69

Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.69
PC
/
sc
Lugano
21 febbraio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 agosto 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 giugno 2023 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nato il __________ 1968,
attivo dal 1° luglio 2010 quale piastrellista indipendente - e, perciò,
assicurato facoltativamente contro gli infortuni presso l'CO 1 - in data 18
agosto 2022, mentre si trovava a __________ (Cantone __________) a casa della
suocera e stava scendendo la scala esterna, che era bagnata, è scivolato ed è
caduto all’indietro, sostenendosi al corrimano con il braccio sinistro,
riportando uno stiramento alla spalla sinistra (doc. 1 incarto LAINF).
A causa della persistenza di una sintomatologia dolorosa e funzionale a livello
della spalla sinistra, RI 1 si è sottoposto il 24 agosto 2022 ad una RM della
spalla sinistra che ha messo in evidenza quanto segue: “
Immagini compatibili
con impingement subacromiale con sofferenza infiammatoria del tendine del
muscolo sovraspinato e borsite subacromiale associata (contesto sovrapposto ad
un carattere post-contusivo?).
” (doc. 18 incarto LAINF).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
Inabile al lavoro al 100% dal 19 agosto al 13 novembre 2022, al 50% dal 14 al
27 novembre 2022 e nuovamente al 100% dal 28 novembre 2022 al 28 febbraio 2023
rispettivamente al 50% dal 1° marzo 2023, per lo meno, sino al 29 settembre
2023 (doc. 4, 5, 11, 12, 14, 15, 19, 21, 22, 29, 34, 35, 36, 43, 48, 58, 70 e
71 incarto LAINF; doc. 53 incarto LAINF e doc. E), RI 1 si è pure sottoposto ad
una terapia infiltrativa e a svariate sedute di fisioterapia.
1.2.   Dopo avere acquisito agli atti la
valutazione medica del 20 febbraio 2023 del dr. med. __________, specialista
FMH in chirurgia nonché medico __________ (doc. 33 incarto LAINF), con scritto
del 28 marzo 2023, l’CO 1 ha comunicato all’assicurato quanto segue:
"
(…) La CO
1 le ha finora corrisposto le prestazioni assicurative legali per i postumi
dell'infortunio del 18 agosto 2022.
Abbiamo riesaminato il nostro obbligo di versare le prestazioni in
base al decorso della guarigione.
(…).
In base alla valutazione del servizio medico, i disturbi oggi presenti spalla
sinistra non sono più causati dall'infortunio.
Dobbiamo pertanto chiudere il caso e mettere un termine al
versamento delle prestazioni.
Sospenderemo dal 1° aprile 2023 le prestazioni assicurative finora
accordate (indennità giornaliera e spese di cura).
Ulteriori cure e inabilità al lavoro sono da annunciare
all'assicuratore malattia competente. (…)” (doc. 40)
1.3.  Dopo avere ricevuto tre certificati
medici (due del 6 e uno del 19 aprile 2023) del dr. med. __________,
specialista FMH in medicina intensiva e medicina interna nonché medico di
famiglia dell’assicurato (doc. 42, 43 e 46) e avere acquisito agli atti anche
l’apprezzamento medico del 16 maggio 2023 del precitato medico __________ (doc.
49 incarto LAINF), con decisione di medesima data, l’CO 1 ha ribadito la
chiusura del caso al 1° aprile 2023 (doc. 54 incarto LAINF).
A seguito dell’opposizione interposta il 19 giugno 2023 dall’avv. RA 1 per
conto dell’assicurato (doc. 63 incarto LAINF), in data 27 giugno 2023 (doc. 69
incarto LAINF), l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima
decisione.
1.4.  Con tempestivo ricorso del 29
agosto 2023, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e, in via principale,
il riconoscimento delle indennità giornaliere a fare tempo dal 1° aprile 2023
rispettivamente, in via subordinata, il rinvio dell’incarto all’CO 1 “
per
una nuova valutazione dell'eziologia dei disturbi denunciati dal signor RI 1
alla spalla sinistra, a far tempo dal 1. aprile 2023, in particolare le
condizioni post-traumatiche oggettivabili all'evento infortunistico, affinché
venga valutato il diritto all'erogazione delle indennità giornaliere
.”
L’avv. RA 1 contesta l’operato dell’amministrazione, in partico-lare per avere
fondato la propria decisione unicamente sulla valutazione del medico fiduciario
che riterrebbe data la sussistenza di accertamenti fattuali non corretti, che
avrebbero determinata un’erronea conclusione giuridica (cfr.doc. I, pag. 6).
Le conclusioni del medico __________ sarebbero, infatti, poco chiare e
contraddittorie, in quanto “
egli identifica inizialmente la natura del
trauma in distrattivo, per poi incentrare il proprio rapporto, traendo le
relative conclusioni, sulla valutazione di un infortunio di natura contusivi.
All'evidenza, tali contraddizioni confutano l'attendibilità del rapporto
stilato dal dr. med. __________
” (cfr.doc. I, pag. 9). Inoltre,
contrariamente a quanto ritenuto dal medico __________, il suo cliente
presenterebbe delle
lesioni tendinee
, visto che la RM del 24 agosto 2022
ha messo in evidenza una “
sofferenza infiammatoria del tendine del muscolo
sovraspinato (…). Minima tendinopatia del tendine del muscolo sovraspinato
senza rotture a tutto spessore
” (cfr. doc. I, pag. 8).
Inoltre, sottolinea il patrocinatore del ricorrente, la valutazione del medico __________
è stata “
allestita ben 9 mesi dopo l'evento infortunistico, sulla scorta di
un'unica risonanza magnetica altrettanto datata, e senza previa visita medica
dell'assicurato, quindi eseguita sulla sola verifica della documentazione a
disposizione. Si rileva altresì che il rapporto del dr. med. __________
fornisce per forza di cose un'analisi asettica, della situazione, fondata su alcuni
elementi statistici, senza tenere conto della situazione attuale della persona
interessata. Palese è l'arbitrarietà nell'accertamento dei fatti. Si rimarca
che affinché un rapporto medico abbia un valore probante, quest'ultimo deve
essere fondato su esami approfonditi (consultando di persona il paziente).
”
(cfr. doc. I, pag. 10).
Secondo il rappresentante dell’insorgente l’CO 1 avrebbe invece dovuto fondare
la propria decisione sulla base dei certificati medici agli atti del dr. med. __________
che “
ha monitorato il decorso della condizione fisica del ricorrente e
possiede una visione completa del quadro clinico del signor RI 1, che ha sempre
esposto correttamente
” (cfr. doc. I, pag. 7).
Inoltre il patrocinatore del ricorrente sottolinea che il dr. med. __________ “
la
sussistenza del nesso causale risulta invece dalle conclusioni del dr. med. __________,
egli ha chiarito la natura del trauma e la sua portata nel caso specifico (doc.
O). In particolare, si rileva che il dr. med. __________ ha prospettato una
ripresa della funzionalità della spalla sinistra da parte del ricorrente, e una
conseguente totale ripresa della capacità lavorativa (doc. H e O). Alfine di
migliorare la condizione della spalla sinistra, il ricorrente sta seguendo una
terapia infiltrativa, inoltre si è sottoposto a diverse sedute di fisioterapia
antinfiammatorie e di rinforzo muscolare.
Il fatto che sia prospettata una ripresa della funzionalità della spalla
sinistra ha come conseguenza che ad oggi, diversamente da quanto sostenuto
dalla CO 1, non si può ritenere che il signor RI 1 abbia raggiunto lo
"status quo ante" o lo "status quo sine" l'evento
infortunistico. A tal proposito, si rileva che agli atti non vi sono elementi
che attestino il contrario, ovvero che escludano un miglioramento della condizione
della spalla sinistra del ricorrente e dunque un ritorno allo "status quo
ante/sine
" (cfr. doc. I, pag. 11 e 12).
A suffragio delle proprie
argomentazioni l’avv. RA 1 produce - oltre a svariata documentazione (anche
medica) già agli atti (cfr., in particolare, doc. D-N e P) - il certificato
medico del 4 luglio 2023 del dr. med. __________ (doc. O).
1.5.   Con risposta del 20 settembre 2023
(doc. III), l’CO 1, patrocinato dall’avv. RA 2, ha postulato la reiezione del ricorso
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
Nella medesima occasione ha versato agli atti pure l’apprezzamento medico del
12 settembre 2023 del dr. med. __________ (doc. III-3).
1.6.   Il 23 ottobre 2023 l’avv. RA 1 si
è riconfermato nelle proprie tesi e domande con argomentazioni di cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII). A suffragio delle
proprie argomentazioni ha prodotto il rapporto di medesima data del dr. med. __________
(doc. VII-1).
1.7.  L’8 novembre 2023 l’avv. RA 2 si è
riconfermata nelle proprie conclusioni, con argomentazioni di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. XI).
1.8.  In medesima data il doc. XI è stato
trasmesso, per conoscenza, all’avv. RA 1 (doc. XII).
considerato
in diritto
in
ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del
25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua
composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022). Con
scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire
da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in
seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano
Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  L’oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere il
proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° aprile 2023 in relazione
all’infortunio del 18 agosto 2022.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente
prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che
l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato
che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su
rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_458/2023 del
18 dicembre 2023 consid. 3.2.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e
riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha sospeso
il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° aprile 2023, in quanto da
quella data i disturbi lamentati dall'assicurato alla spalla sinistra non
costituivano più una conseguenza dell’infortunio del 18 agosto 2022, ma erano
da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta pure che tale decisione è
stata presa in base alla valutazione espressa in merito dal medico __________
da essa interpellato (cfr. doc. 69 incarto LAINF p. 4).
Dal canto suo, il patrocinatore
dell’insorgente lamenta una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO 1,
in quanto i dolori e disturbi di cui il suo cliente soffre alla spalla sinistra
sarebbero da ricondurre all’infortunio del 18 agosto 2022.
2.8.  Dalle tavole processuali emerge che
l’assicurato, a seguito dell’infortunio del 18 agosto 2022, si è sottoposto il
24 agosto 2022 ad una RM della spalla sinistra che ha messo in evidenza quanto
segue: “
Immagini compatibili con impingement subacromiale con sofferenza
infiammatoria del tendine del muscolo sovraspinato e borsite subacromiale
associata (contesto sovrapposto ad un carattere post-contusivo?).
” (doc. 18
incarto LAINF).
Il 22 dicembre 2022 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina intensiva
e medicina interna nonché medico di famiglia dell’assicurato, ha posto la
diagnosi di “
Tendinite acuta del muscolo sovraspinato e borsite subacromiale
spalla sinistra, con impingement syndrome nel contesto dell’edema infiamma-torio.
Quadro compatibile con contesto post-contusivo
” (doc. 21, p.ti 4 e 5
incarto LAINF).
Interpellato
dall’amministrazione, il 20 febbraio 2023 il dr. med.
__________, specialista FMH in chirurgia, alla domanda “
Diagnosi?
” ha
risposto “C
ontusione spalla sn in portatore di lesione degenerative
”
rispettivamente alle domande “
Prima dell'infortunio l'assicurato presentava,
secondo il criterio della probabilità preponderante, delle affezioni manifeste
o asintomatiche alla parte del corpo interessata dall'attuale infortunio? Se sì,
in che misura?
” ha risposto “S
i artrosi subacromiale, degenerazione
sovraspinato, borsite sub acromiale tendinite del bicipite
” rispettivamente
alle domande “
L'infortunio ha causato con probabilità preponderante
ulteriori lesioni strutturali oggettivabili? In caso negativo si prega di
motivare. In caso negativo, da quale data la sintomatologia non è più
influenzata con probabilità preponderante dalle conseguenze dell'infortunio?
”
ha risposto “
No, non si vedono ne ematomi ne edema post contusivo. A 4 mesi
dal trauma
” (doc. 33 incarto LAINF).
Il 6 aprile 2023 il dr. med. __________ ha attestato quanto segue:
"
(…) Allo
stato attuale il paziente è in esiti di traumatismo lavorativo, alla spalla
sinistra che ha condizionato un impingement subacromiale con sofferenza
infiammatoria del tendine del muscolo sovraspinato ed una borsite subacromiale,
come confermato dalla RMN dell'agosto 2022 (allegata) e trattata con terapia
antalgica sistemica ed invasiva locale, associata ad una fisioterapia
anti-infiammatoria e di recupero della funzionalità articolare. A seguito di
tale terapia, il paziente ha ripreso la propria attività lavorativa al 50% dal
1 marzo u.s.
La ripresa della funzionalità piena della spalla, però, appare più
lenta del previsto, sicuramente gravata dalla tipologia di lavoro - il paziente
lavora autonomamente come piastrellista - che richiede particolari sforzature
della spalla nella movimentazione di carichi pesanti.
Si chiede pertanto che la sospensione delle prestazioni assicurative da Voi
previsto, venga spostato di un mese, fino al 30 aprile p.v., stimando che a
partire dal maggio 2023 il paziente possa riprendere al 100% la propria
attività lavorativa. (…)” (doc. 42 incarto LAINF e doc. H)
Il 19 aprile 2023 il dr.
med. __________ ha attestato quanto segue:
"
(…) Purtroppo,
il paziente in questione non è stato mai valutato direttamente da un collega di
Vostra fiducia, mentre valutazioni cliniche ripetute sono stata eseguite più
volte direttamente qua in studio e condivise con i colleghi dell'Ortopedia (Dr.
med. __________) e della Terapia del dolore (Dr. med. __________) per
infiltrazioni all'ozono per impostare un'adeguata terapia antalgica e
fisioterapica.
Con questo documento, pertanto, si contesta formalmente la vostra
presa di posizione in quanto non c'è stata alcuna valutazione diretta del
paziente, della sintomatologia residua attuale e delle attuali condizioni
cliniche da parte Vostra. La oggettiva sintomatologia di limitazione fisica del
paziente, appare evidente; in caso di dubbio diagnostico, potrebbe essere
ottimale eseguire una nuova RMN di spalla per accertare quali siano le
condizioni oggettive leali del paziente prima di potersi esprimere sulla
risoluzione dell'evento infortunistico. Si richiede pertanto - come già indicato
nel mio scritto precedente del 6 aprile u.s. - di garantire la copertura
assicurativa al 50% fino alla. fine del mese di aprile. Il paziente si dice
assolutamente disponibile ad essere clinicamente valutato da. un Vostro medico
di fiducia ed eseguire gli opportuni approfondimenti diagnostici. (…)” (doc. 46
incarto LAINF e doc. L)
Interpellato a tal proposito
dall’amministrazione, il 16 maggio 2023 il dr. med. __________, dopo avere
posto la diagnosi di “
Trauma spalla sn in artrosi AC pregressa
”, ha osservato
quanto segue:
"
(…) Dalla
documentazione agli atti, si evidenzia che vi è stato un traumatismo di tipo
distrattivo della spalla forse anche contusivo, ma non è ben specificato in
quanto sul certificato LAINF iniziale si legge che vi è stata una caduta da
scivolamento sulle scale con una resistenza imposta al braccio sinistro,
successivamente non viene spiegato nei dettagli il movente lesivo.
Tenendo fede però a quanto dichiarato, appare evidente che un
trauma distrattivo di una certa consistenza da luogo comunque ad alcuni tipi di
manifestazioni immediate e soprattutto evidente dal punto di vista degli esami
strumentali.
Si fa notare che la RM è stata fatta il 24.08.2022 e
l'infortunio il 18.08.2022, quindi è logico pensare che la situazione fotografata
direttamente in quel momento sia attendibile circa l'immediatezza del trauma.
Ora, l'esame strumentale che anche in sede medico-legale la dice
lunga sul tipo di lesione e sulla sua valutazione, in questo caso dimostra
uno
stato di degenerazione della spalla ampiamente preesistente, infatti, è
presente un notevole impingement subacromiale e una borsite sottoacromiale ma
non ci sono segni di lesioni tendinee, cosa che indubbiamente costituisce un
elemento importante di tipo discriminativo per quanto riguarda la gravità del
traumatismo subito.
In altre parole, non vi sono segni o sintomi riconducibili a
quella RM in quanto
esiste una sofferenza infiammatoria del tendine del
muscolo sovraspinato e segni effettivi di contusioni non vi sono in quanto non
ci sono edemi delle parti molli di carattere significativo, né esistono ematomi
né raccolte, ma soltanto minimo versamento articolare perfettamente compatibile
con una riacutizzazione di patologia pregressa
. Nessuno nega l'accadimento
del fatto naturalmente, ma sembra assolutamente spropositato il periodo di
malattia per una semplice contusione, anche se su una artrosi subacromiale. Se
così fosse, il 75% degli eventi ortopedici che si verificano a seguito di
cadute sarebbero meritevoli di mesi e mesi di malattia. Questo non è
assolutamente concepibile anche perché la situazione determinata a
all'assicurato è di riscontro assai comune ed
un peggioramento della artrosi
preesistente si potrebbe verificare anche in costanza di assenza di eventi di
tipo infortunistico, in quanto la storia naturale dell'impingement in quel
punto comporta prima o poi la riacutizzazione anche sotto forma di piccoli
eventi locali della vita di tutti i giorni.
Pertanto, un periodo di malattia di ben 8 mesi dopo una
semplice contusione senza nessun tipo di elemento anatomo-patologico evidente,
non giustifica questo periodo.
Normalmente una contusione su una artrosi preesistente dura
mediamente 3-4 mesi.
Si rammenta che la RM è stata fatta appena è avvenuto il trauma;
quindi, neanche si può attestare il fatto che non si vedono lesioni perché
magari l'esame è stato fatto diverse settimane dopo l'accadimento del fatto.
Lo
stato dell'articolazione era quello che era e ha comportato una maggiore
sensibilità al trauma contusivo
.
Per quanto riguarda le terapie effettuate, benissimo la fisioterapia, benissimo
anche la terapia infiltrativa, ma se esiste un impingement subacromiale fino a
che questo non verrà risolto, la sintomatologia si riproporrà sempre, pertanto,
le terapie per quanto sicuramente adeguate non hanno comportato l'effetto
voluto. Esiste un punto di non ritorno dal punto di vista di consunzione
articolare che è proprio delle situazioni tipo quelle dell'assicurato.
Per quanto riguarda l'ozono (…) non sortiscono particolare
beneficio o sortiscono soltanto un beneficio parziale proprio perché vi è una
sintomatologia da attrito che persisterà sempre fino a quando l'attrito non
viene risolto.
Pertanto, trovo indicato per questo paziente un approccio artroscopico con una
acromionplastica e tra l'altro visione diretta della articolazione e
dell'apparato della cuffia dei rotatori che certamente però non può essere
posto in carico alla CO 1 in quanto si tratta di una patologia nettamente
preesistente.
Per quanto riguarda il riscontro clinico, nessuno mette in dubbio la
limitazione funzionale ma da qui a collegare la limitazione funzionale da un
punto di vista di causalità medico-legale all'evento accaduto senza lesioni
oggettive verificabili, mi sembra poco appropriato.
Una ulteriore visita medica sarebbe inutile in quanto non si
nega lo stato fisico attuale ma solo la causalità dello stesso
.” (doc. 49
incarto LAINF e doc. P; n.d.r. il corsivo è della redattrice)
Il 6 luglio rispettivamente il
28 agosto 2023 il dr. med. __________ ha attestato un’incapacità lavorativa del
50% dal 2 luglio ll’11 agosto rispettivamente dal 12 agosto al 29 settembre
2023, indicando la seguente “
causa: infortunio
” (doc. 70 e doc. 71
incarto LAINF).
Interpellato dall’avv. RA 1 in
proposito alla precitata valutazione del 16 maggio 2023 del medico __________,
il 4 luglio 2023 il dr. med. __________ ha attestato quanto segue:
"
(…)
1. Lesioni tendinee
Il collega Dr. med. __________ riporta adeguatamente la notifica
di infortunio (notifica di infortunio LAINF, 23.08.2022) e ne individua
correttamente il meccanismo del trauma, di natura distrattiva: a pagina 2 di 4
si legge difatti la considerazione «
si - evidenzia che vi è stato un
traumatismo di tipo distrattivo della spalla, forse anche contusivo
». A
seguire, però, tutta la discussione che il collega imposta appare discrepante
fra quanto riportato nella prima parte del testo in merito alla cinetica del
trauma ed a quelli che sono i reperti oggettivati alla RMN e quanto invece
riportato nella seconda parte del testo (pagine 3 e 4) che risultano
contradditorie fra loro:
• A pagina 3 di 4, difatti si scrive: «
non ci sono segni di
lesioni tendinee, cosa che indubbiamente costituisce un elemento importante di
tipo discriminativo per quanto riguarda la gravità del traumatismo subito
».
E ancora, poco sotto, si scrive: «
non vi sono segni o sintomi riconducibili
a quella RMN
», mentre al termine del capoverso successivo si conclude con:
«
un periodo di malattia di ben 8 mesi dopo una semplice contusione senza
nessun tipo di elemento anatomo-patologico evidente
».
• A pagina 1 di 4, però, viene correttamente riportato il referto
della RMN di spalla sinistra eseguita in data 24 agosto 2022, dove si segnala:
«
sofferenza infiammatoria del tendine del muscolo sovraspinato
» ed
ancora «
minima tendinopatia del tendine del muscolo sovraspinato senza
rotture a tutto spessore
».
Ora, dato che il collega a buona ragione identifica la presenza o
l'assenza di lesioni tendinee alla spalla quale elemento discriminativo in
merito alla gravità del traumatismo subito,
è chiaro che la presenza di una
infiammazione tendinea del muscolo sovraspinato adeguatamente descritta e
riportata in RMN permette di confermare la severità e la coerenza del trauma
che
è stato riferito e riportato dal paziente quale trauma di una certa entità,
tale da provocare una infiammazione ancora persistente dopo qualche giorno dal
trauma.
2. Contusione tessuti molli:
A pagina 3 di 4, analizzando la RMN di spalla, il collega
giustamente riporta l'assenza di edemi, ematomi o raccolte dei tessuti molli;
identifica tale reperto come suggestivo per una assenza di contusione,
suggerendo pertanto che le lesioni riscontrate sono tutte esclusivamente di
natura cronica. Questo ragionamento sarebbe corretto se si trattasse di un
trauma contusivo, mentre risulta del tutto errato perché, come lo stesso
collega riporta a pagina 1 di 4, la notifica di infortunio eseguita dal Sig. RI
1 alla LAINF, riporta: «
mentre scendeva la scala esterna, è sviolato ed è
caduta all'indietro sostenendosi con il braccio sinistro
». E lo stesso
collega identifica a pagina 2 di 4 un trauma certamente di natura distrattiva.
Il trauma subito dal Sig. RI 1 non è mai stato di tipo contusivo, quanto di
tipo distrattivo; il paziente mentre scivolava dalla scala, si è
aggrappato
al corrimano ed ha
stirato
la muscolatura del braccio e della spalla
sinistra, con conseguente
functio laesa
riconducibile in ultima analisi
alla distrazione del muscolo sovraspinato omolaterale, come riscontrato in RMN.
L'assenza di lesioni compatibili con contusioni, pertanto, non sono
argomento contraddittorio con il trauma distrattivo sul quale siamo tutti
d'accordo
; lo stesso collega De Bernardini riporta correttamente la natura
del trauma.
3. Discussione in merito al prolungo e non al trauma
Vi è infine un ultimo punto altrettanto importante da segnalare.
Una volta dimostrato che si tratta di una lesione distrattiva e non contusiva,
con una infiammazione muscolo-tendinea conseguente, è indubbio e pacifico che
il paziente presenti delle alterazioni croniche soggiacenti. Le considerazioni
tecniche del collega su tale ambito sono totalmente condivisibili. Il punto di
discussione con CO 1, difatti, non verte primariamente sulla cinetica del
trauma (aspetto determinante per quello che riguarda la durata prevista della
copertura assicurativa), ma riguarda particolarmente la ripresa progressiva
dell'attività lavorativa, sulla quale non si è trovato al momento un punto di
intesa.
Il Sig. RI 1, difatti, già dal 13 marzo 2023 ha potuto riprendere
la propria attività lavorativa ricominciando in maniera prudenziale al 50%.
Alla luce delle importanti comorbidità croniche — sulle quali siamo tutti
concordi, compreso il collega __________ — e dello sforzo fisico importante da
sostenere per un piastrellista a carico delle articolazioni della spalla, una
ripresa lavorativa al 100% è risultata più lenta del previsto. Da qui la
richiesta di prolungare ancora per due mesi rispetto alla scadenza del 31 marzo
2023 la copertura assicurativa per un'attività al 50%.
Ora, dato che il contenzioso è incentrato prevalentemente sulla
richiesta di copertura di ulteriori due mesi al 50%, che appaiono giustificati
da una lentezza del processo di guarigione proprio a causa di quelle lesioni
croniche già ampiamente descritte dal collega, nel contesto di un traumatismo
acuto già discusso precedentemente, a mio parere professionale appare del tutto
giustificata una ripresa lavorativa totale pii lenta rispetto a quelli che sono
gli standard «classici» di ripresa di una persona priva di tali lesioni
croniche e pertanto di una copertura assicurativa al 50% per due ulteriori mesi
rispetto al 31 marzo 2023, confermando pertanto le prese di posizioni precedenti
del 6 aprile e del 19 aprile us. (…)" (doc. O; n.d.r.: il grassetto, il
corsivo e le sottolineature non sono della redattrice)
Interpellato a tal proposito
dall’amministrazione, il 12 settembre 2023 il dr. med. __________ ha osservato
quanto segue:
"
(…) Dopo
aver letto l'interessante relazione del Dott. med. __________ in prima battuta
si deve osservare che non esiste alcun fatto nuovo strumentale o clinico che
sia derivato dall'infortunio in aggiunta a quanto già precedentemente
adeguatamente indagato e discusso nel precedente apprezzamento. In particolare,
c'è da dire che
la descrizione di trauma distrattivo/contusivo avviene, in
questo caso, per un motivo esclusivamente medico-legale in quanto se una
persona scivola da un corrimano e si aggrappa al corrimano stesso, per normale
cinetica di gravità rotatoria, è vero che si ha una distrazione verso l'alto
della spalla ma è anche vero che normalmente vi è anche un urto conseguente con
il corrimano stesso, con un movimento di richiamo del corpo contro il muro
sottostante. In parole molto povere, si hanno spesso entrambe le cose.
Pertanto, da come descritto, si può definire un trauma
distrattivo e forse anche contusivo per questo semplice motivo.
Chiaramente
a parte la cinetica si debbono considerare i danni che tale evento avrebbe
comportato e tale danno conseguente deve essere dimostrato non solo su base
clinica ma assai di più per via strumentale.
La lesione tendinea effettivamente non c'è
perché il
referto della risonanza magnetica riporta letteralmente che esiste chiaramente
ipertrofia degenerativa dell'articolazione acromion claveare con sofferenza
infiammatoria delle limitanti ossee contrapposte e minimo versamento
articolare. La stessa RMN dimostra una sofferenza infiammatoria del tendine del
muscolo sovraspinato ed una tendinopatia del tendine e del muscolo sovraspinato
senza rotture a tutto spessore.
Questo sta a significare che
esiste un quadro degenerativo
cronico il quale può essere riattivato e slatentizzato da un traumatismo
.
Si parla a buona ragione infatti di
tendinopatia e di sofferenza
infiammatoria in quanto queste sono manifestazioni di una sindrome da attrito
sub acromiale di tipo cronico; per avere una immagine del genere ci vogliono
anni. Questo non significa, quindi, che le lesioni infiammatorie appartengono
all'evento traumatico, in quanto in realtà erano precedenti e costanti nel
tempo
come la risonanza magnetica dimostra. Infatti, nelle conclusioni,
viene scritto chiaramente «Immagini compatibili con impingement subacromiale
con sofferenza infiammatoria del tendine del muscolo sovraspinato e borsite
subacromiale associata».
Non risulta ovviamente alcuna rottura tendinea che avrebbe
comportato versamenti, così come non si vede alcuna alterazione dei tessuti
molli di tipo contusivo. Non necessariamente infatti un trauma distorsivo o
contusivo debbono per forza comportare un danno, specie quando sono di lieve entità.
LA RMN oltre a non dimostrare alcun danno recente dimostra altresì un chiaro
aspetto de-generativo.
Viene quindi confermato appieno anche da questo referto un
quadro compatibile con un trauma distrattivo/contusivo di lieve entità su una
degenerazione articolare diffusa.
La discussione sul fatto che vi sia più un trauma distrattivo
piuttosto che contusivo è in realtà un sofisma estremamente sottile ma che non
muta affatto il risultato del trauma stesso come strumentalmente dimostrato.
Quindi si ha una plausibile riacutizzazione di un'artrosi
pregressa la quale non avendo subito lesioni aggiuntive può determinare
soltanto una modesta riacutizzazione della malattia di base la quale è
guaribile generalmente in breve tempo.
Infatti, non viene negato il trauma e viene anche spiegato in
maniera molto chiara che si tratta di uno status quo sine. Vale a dire anche
che per eventi senza lesioni associate o movimenti relativamente ininfluenti
dal punto di vista del carico e della rotazione può avvenire una
riacutizzazione dell'artrosi pregressa in sede sub-acromiale. Si rimarca che
non
c'è una severità di lesione conseguente al trauma subito ma bensì esiste una
modesta alterazione post-traumatica rilevabile spesso solo clinicamente che
proprio per questo motivo in genere guarisce molto facilmente
e quindi lo
status quo sine assegnato viene perfettamente giustificato in quanto
otto
mesi per un trauma distrattivo contusivo senza esiti apprezzabili dal punto di
vista strumentali non sono oggettivamente ammissibili
e questo non solo
secondo l'attuale legislazione ma anche secondo la Società Europea di Medicina
Legale.
Volendo considerare anche una elevata reattività al dolore la
presenza della artrosi citata non si ha un periodo di malattia di 8 mesi,
tant'è vero che se si considerasse ogni lesione senza esame strumentale
positivo meritevole di un periodo così lungo di malattia avremmo una quantità
enorme di casi di malattia ingiustificati; per questo
per ogni patologia si
considera un tasso medio di durata, complicazioni comprese
.
Pertanto, non vi è alcuna contraddizione nel precedente
apprezzamento elaborato dal sottoscritto. Per quanto riguarda poi
l'idea di
visitare obbligatoriamente una persona con degli esami strumentali che parlano
molto chiaro, confonde la soggettività del dato esclusivamente clinico con
l'oggettività strumentale, ed è bene sottolineare che l'esame della
documentazione presente agli atti con-sente di definire un caso anche senza
visitare un paziente, cosa che è perfettamente riconosciuta in medicina
assicurativa; quando esistono dati certi, come in questo caso, si può definire
un caso semplicemente con un apprezzamento
. (…)” (doc. III-3)
Interpellato a tal proposito
dall’avv. RA 1, il 23 ottobre 2023 il dr. med. __________ ha attestato quanto
segue:
"
(…) Dopo
aver letto e valutato attentamente il documento del collega e delle motivazioni
addotte a tale diniego, confermo ulteriormente la mia posizione professionale
già segnalata precedentemente tramite gli scritti datati 19 aprile us e 4
luglio u.s.
In particolare, faccio riferimento al punto 3 della mia lettera
datata 4 luglio 2023, dove sottolineo che il motivo del contendere riguarda il
prolungo di malattia e non il trauma in se stesso: entrambe le valutazioni
mediche, difatti, sottolineano come il Sig. RI 1 presenti degli aspetti
degenerativi cronici a carico della spalla, già antecedenti al trauma stesso.
Proprio per la presenza di tali alterazioni croniche di tipo degenerativo,
associate allo sforzo fisico importante che il paziente deve sostenere con la
propria attività lavorativa come piastrellista, appare giustificata una ripresa
lavorativa che si è infine dimostrata essere più lenta del normale, con una
ripresa al 50% dal 13 marzo 2023, richiedendo fino a 2 mesi in più del periodo
preventivato.
Confermo pertanto quanto scritto in data 4 luglio 2023,
contestando la prima perizia del collega, ma sottolineando che la questione
dirimente è sulla modalità di ripresa dell’attività lavorativa, che è risultata
più lenta del previsto proprio per la presenza di alterazioni croniche
degenerative. (…).” (doc. VII-1)
L’8 novembre 2023 l’avv. RA 2 ha
comunicato al TCA che “
il servizio medico della Parte convenuta non ha
ritenuto opportuno prendere posizione poiché il referto del Dr. med. __________
del 23 ottobre 2023 mette unicamente in discussione il prolungo della malattia
(e non dell'infortunio) che non è di competenza dell'CO 1 e la modalità di
ripresa dell'attività lavorativa.
" (doc. XI).
2.9.  Chiamato ora a pronunciarsi, questo
Tribunale, attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli
atti, ritiene che la valutazione espressa dal dr. med. __________, specialista
nella materia che qui interessa che vanta una vasta esperienza in materia di
medicina infortunistica e assicurativa (in questo contesto, va comunque
segnalato che, secondo una costante giurisprudenza, i medici __________, così
come gli specialisti del Centro __________ dell’CO 1, sono considerati, per la
loro funzione e per la loro posizione professionale, come degli specialisti in materia
di traumatologia, a prescindere dalla loro specializzazione medica - cfr. STF
8C_108/2020 del 22 dicembre 2020 consid. 4.4.2), secondo la quale l’evento
infortunistico del 18 agosto 2022 ha peggiorato soltanto
temporaneamente
il preesistente stato (morboso) della spalla sinistra, possa validamente
costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
In effetti, il medico fiduciario, in particolare nelle proprie valuta-zioni del
16 maggio 2023 (doc. 49 incarto LAINF e doc. P) e del 12 settembre 2023 (doc.
III-3) di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8, ha spiegato nel
dettaglio (e in modo convincente, alla luce dell’insieme della documentazione
medica agli atti riassunta al consid. 2.8, in particolare della RM della spalla
sinistra del 24 agosto 2022, di cui al doc. 18 incarto LAINF) i motivi per cui
ritiene che la causalità naturale relativa ai disturbi lamentati del ricorrente
alla spalla sinistra sia da ascrivere, successivamente al 1° aprile 2023, a
fattori extra-infortunistici.
In particolare, sottolineando come l’esame strumentale - eseguito nei giorni
successivi all’infortunio, e, quindi, attendibile circa la situazione
fotografata direttamente in quel momento nell'immediatezza del trauma - ha evidenziato
uno stato di degenerazione della spalla ampiamente preesistente, caratterizzato
da un notevole impingement subacromiale e una borsite sottoacromiale, mentre
non ha messo in evidenza alcuna lesione tendinea, alcun edema delle parti molli
di carattere significativo, alcun ematoma, alcuna raccolta, ma soltanto un
minimo versamento articolare perfettamente compatibile con una riacutizzazione
di patologia pregressa. Pertanto, da questo referto, è emerso un quadro
compatibile con un trauma distrattivo/contusivo di lieve entità su una
degenerazione articolare diffusa. Ciò ha comportato una plausibile
riacutizzazione di un'artrosi pregressa la quale non avendo subito lesioni
aggiuntive può determinare soltanto una modesta riacutizzazione della malattia
di base, che in genere guarisce molto facilmente e in breve tempo, più
precisamente in 3-4 mesi, secondo la Società Europea di Medicina Legale.
In questo senso, il TCA osserva che il medico __________ ha enunciato il
proprio apprezzamento in piena conoscenza dei dati anamnestici dell’assicurato
e ha saputo motivare adeguatamente il proprio parere dal profilo
medico-scientifico,
considerando non solo il meccanismo infortunistico
(cfr.
doc. III-3: “
Chiaramente a parte la cinetica si debbono considerare i danni
che tale evento avrebbe comportato e tale danno conseguente deve essere
dimostrato non solo su base clinica ma assai di più per via strumentale.
”; al
riguardo, cfr. la STF 8C_672/2020 del 15 aprile 2021 consid. 4.1.3, pubblicata
in: SVR 10/2021 UV n. 34 p. 154 ss., in cui la Corte federale ha precisato che,
trattandosi di stabilire l’eziologia delle rotture della cuffia dei rotatori,
al criterio del meccanismo infortunistico non può essere attribuito un ruolo
prevalente; si veda comunque pure il consid. 4.5).
Questa Corte non ignora i diversi certificati medici agli atti (cfr., in particolare,
doc. 4, 5, 11, 12, 14, 15, 19, 21, 22, 29, 34, 35, 36, 42, 43, 46, 48, 58, 70 e
71 incarto LAINF e doc. O e VII-1) allestiti dal medico di famiglia del
ricorrente (peraltro, specialista FMH in medicina intensiva e medicina interna
e, quindi, non nella materia che qui ci occupa). Tuttavia essi non sono atti a
generare dei dubbi, nemmeno lievi, a proposito della fondatezza della
valutazione del medico __________.
Innanzitutto, va osservato che la maggior parte di essi (cfr., in particolare,
doc. 4, 5, 11, 12, 14, 15, 19, 22, 29, 34, 35, 36, 43, 48, 58, 70 e 71 incarto
LAINF) si limitano ad attestare in modo stringato l’esistenza di un’incapacità
lavorativa (del 100% rispettivamente del 50%) per un determinato periodo, senza
pronunciarsi - in maniera motivata (evidentemente, la sola indicazione generica
“
Causa: Infortunio
” non può bastare) - sull’eziologia dei disturbi.
Parimenti dicasi per il certificato medico LAINF del 22 dicembre 2022 (peraltro
precedente alle anzidette valutazioni del 16 maggio 2022 e del 19 settembre
2023 del medico __________) di cui al doc. 22 di cui si è già detto al consid.
2.8.
Per quanto invece concerne i certificati
medici del 6 e 19 aprile 2023 (cfr. doc. 42 e 46 di cui si è già ampiamente detto
al consid. 2.8), essi sono stati debitamente presi in considerazione dal medico
__________, nella propria valutazione del 16 maggio 2023 (doc. 49 incarto LAINF
di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8) nella quale ha spiegato nel
dettaglio (e in modo convincente, alla luce dell’insieme della documentazione
medica agli atti riassunta al consid. 2.8) i motivi per cui egli ritiene che
l’infortunio ha provocato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente
stato (morboso) della spalla sinistra.
Per quanto invece concerne le argomentazioni sollevate nel certificato medico
del 4 luglio 2023 (cfr. doc. O di cui si è già ampiamente detto al consid.
2.8), esse sono state adeguata-mente considerate dal dr. med. __________ nella
valutazione del 12 settembre 2023 (doc. III-3 di cui si è già ampiamente detto
al consid. 2.8) nella quale ha spiegato in modo dettagliato (e condivisibile,
alla luce dell’insieme della documentazione medica agli atti riassunta al
consid. 2.8) i motivi per cui ha confermato la propria precedente valutazione. In
particolare, puntualizzando “
che la descrizione di trauma
distrattivo/contusivo avviene, in questo caso, per un motivo esclusivamente
medico-legale in quanto se una persona scivola da un corrimano e si aggrappa al
corrimano stesso, per normale cinetica di gravità rotatoria, è. vero che si ha
una distrazione verso l'alto della spalla ma è anche vero che normalmente vi è
anche un urto conseguente con il corrimano stesso, con un movimento di richiamo
del corpo contro il muro sottostante. In parole molto povere, si hanno spesso
entrambe le cose. Pertanto, da come descritto, si può definire un trauma
distrattivo e forse anche contusivo per questo semplice motivo
”
rispettivamente
sottolineando che “
La lesione tendinea effettivamente non c'è (…).  Si parla
a buona ragione infatti di tendinopatia e di sofferenza infiammatoria in quanto
queste sono manifestazioni di una sindrome da attrito sub acromiale di tipo
cronico; per avere una immagine del genere ci vogliono anni. Questo non
significa, quindi, che le lesioni infiammatorie appartengono all'evento
traumatico, in quanto in realtà erano precedenti e costanti nel tempo
.” e
che “
per ogni patologia si considera un tasso medio di durata, complicazioni
comprese.
”
Da ultimo, il certificato medico
del 23 ottobre 2023 (doc. VII-1) non si pronuncia sull’eziologia dei disturbi e
neppure si confronta con le anzidette convincenti argomentazioni contenute
nell’apprezzamento medico del 12 settembre 2023 del medico __________.
Inoltre, trattandosi dell’argomentazione ricorsuale secondo cui l’insorgente
non è stato visitato personalmente dal medico fiduciario, giova qui ricordare
che la giurisprudenza federale non esige che la persona assicurata venga
visitata personalmente affinché si possa ammettere il valore probatorio di un
documento medico, purché l’incarto su cui si fonda tale documento contenga
sufficienti apprezzamenti medici elaborati in base a un esame concreto (cfr.
STF 8C_469/2020 del 26 maggio 2021 consid. 3.2 e i riferimenti ivi menzionati).
Di norma, una valutazione sulla base dei soli atti medici (“
Aktegutachten
”)
è difatti possibile se il medico SMR (e, quindi, anche il medico fiduciario)
dispone, come in concreto (cfr., in particolare, la nota RM del 22 agosto 2022
eseguita nei giorni immediatamente all’infortunio), di sufficienti elementi
risultanti da altri accertamenti personali (cfr., tra le tante, STCA
35.2018.113 del 5 marzo 2019, consid. 2.9; STCA 35.2022.12 del 16 agosto 2022,
consid. 2.9 e STCA 35.2022.70 del 24 aprile 2023, consid. 2.7 e rinvii
giurisprudenziali ivi citati).
Stante quanto precede, dalla
documentazione medica anzidetta, non emergono elementi atti a generare dei
dubbi, nemmeno lievi (su questo aspetto, si veda la DTF 135 V 465), a proposito
della correttezza del parere del medico fiduciario interpellato
dall’amministrazione.
Inoltre, per quanto concerne l’argomentazione ricorsuale giusta la quale il
medico di famiglia dell’insorgente avrebbe monitorato il decorso della
condizione fisica del suo cliente e pertanto avrebbe una visione completa del
suo quadro clinico, giova qui pure ricordare un principio ripetutamente
riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello secondo il quale le
certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01
del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in
ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p.
83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF
122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances
sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p.
269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico
assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si
può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista
(cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007
consid. 2).
Inoltre, a tal proposito è pure
utile ricordare che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1,
l’Alta Corte ha ribadito che:
"
Di
principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per
cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in
caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
Il TCA non ignora neppure che,
prima dell’infortunio, il ricorrente avrebbe goduto di una buona salute in
relazione alla spalla sinistra. Tuttavia giova qui ricordare che la regola “
post
hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha
valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo
fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già
essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo
della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “
Der
Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus
dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen
Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel
"post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.)
ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich
nicht zulässig, …
”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017
dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25
settembre 2017, consid.
2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.
2.6).
In concreto, va del resto
sottolineato che l’amministrazione non ha negato a priori ogni ruolo causale
all’infortunio assicurato ma ha stabilito che, trascorso un determinato periodo
di tempo (durante il quale il diritto a prestazioni è stato riconosciuto),
questo ruolo si è estinto completamente.
Stante tutto quanto precede, questo Tribunale ritiene dimostrato, con il grado
di verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle
assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che
l’evento infortunistico del 18 agosto 2022 ha provocato un peggioramento
soltanto
temporaneo
del preesistente stato (morboso) della spalla sinistra.
2.10.   Questo Tribunale è ancora chiamato
a stabilire se l’assicuratore resistente era legittimato a dichiarare raggiunto
lo
status quo sine
(e, pertanto, a porre fine alle proprie prestazioni)
a distanza di quasi otto mesi dall’infortunio del 18 agosto 2022.
A questo proposito, il TCA
segnala che, in sentenza STF 8C_485/2014 del 24 giugno 2015, il Tribunale
federale, annullando quanto deciso dai giudici cantonali, ha confermato la
decisione con la quale l’amministrazione, fondandosi sul parere del proprio medico
di fiducia, aveva considerato raggiunto lo
status quo sine
tre mesi dopo
la contusione subita dall’assicurato alla spalla destra, contusione che aveva
scompensato una alterazione preesistente e rimasta fino a quel momento
asintomatica (cfr. pure STCA 35.2018.113 del 5 marzo 2019, consid. 2.9).
Per dei casi analoghi, cfr. la
STCA 35.2016.77 del 9 gennaio 2017, consid. 2.8, ove è stato confermato il
raggiungimento dello
status quo sine vel ante
in relazione da una
contusione subita dall’assicurata alla spalla sinistra a 2 mesi e 21 giorni
dell'episodio iniziale rispettivamente la STCA 35.2022.34 del 18 luglio 2022,
consid. 2.8.3, ove è stato confermato il raggiungimento dello
status quo
sine vel ante
in relazione da una contusione subita dall’assicurato alla
spalla destra a distanza di ca. 3 mesi dall’infortunio.
Il TCA segnala pure che, nella
STF 8C_326/2023 del 6 ottobre 2023, il Tribunale federale ha confermato la
decisione dei giudici cantonali di confermare la decisione con la quale
l’amministrazione, fondandosi sul parere del proprio medico di fiducia, aveva
considerato raggiunto lo
status quo sine tre mesi dopo
la contusione
subita dall’assicurato alla spalla destra, contusione che aveva scompensato una
alterazione preesistente e rimasta fino a quel momento asintomatica.
Questa Corte segnala parimenti la recente STCA 25.2023.62 del 14 dicembre 2023
- concernente un assicurato che, a seguito di un infortunio, aveva riportato un
trauma distorsivo
al braccio destro - nella quale ha sottolineato come l’amministrazione,
avendo riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni per più di 5 mesi (e,
quindi, ben oltre 3 mesi), aveva ossequiato la giurisprudenza citata in
precedenza.
Nella presente fattispecie l’CO 1, riconoscendo il proprio obbligo a prestazioni
sino al 1° aprile 2023, dunque per quasi 8 mesi ha ossequiato la giurisprudenza
citata in precedenza.
In conclusione, alla luce di
quanto appena esposto, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle
assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che
al
più tardi
dopo il 1° aprile 2023 i disturbi alla spalla sinistra non
costituivano più una conseguenza naturale dell’evento traumatico assicurato.
Va inoltre segnalato che l’Alta
Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare
l’esistenza di una causa
extra-infortunistica
a cui imputare i disturbi
accusati dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21 aprile 2005 e riferimenti
ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9; cfr.,
pure la STCA 35.2018.113 del 5 marzo 2019, consid. 2.9).
Da ultimo, va pure sottolineato
che l’CO 1 ha posto termine alle prestazioni di legge, non perché si presumeva
che l’insorgente fosse nel frattempo guarito, ma poiché i disturbi di cui egli
ancora soffriva alla spalla sinistra sono stati ritenuti di origine
extra-infortunistica successivamente al 1° aprile 2023. In simili circostanze,
l’argomentazione ricorsuale, giusta la quale lo stato di salute del ricorrente sarebbe
ancora suscettibile di migliora-mento e pertanto non sarebbe stabilizzato, non
può essere condivisa e deve essere respinta.
Concludendo il TCA ritiene dunque dimostrato che il trauma del 18 agosto 2022
ha causato solamente un aggravamento
temporaneo
e non direzionale, di
una situazione
degenerativa già presente
alla spalla sinistra, e che lo
status
quo sine
era stato raggiunto
al più tardi
al 1° aprile 2023,
rispettivamente, che le problematiche ulteriormente presentate dall’assicurato
a livello della spalla sinistra siano riconducibili a fattori
extra-infortunistici.
Sulla scorta delle considerazioni che precedono la decisione su opposizione
avversata (che ha dichiarato estinto il nesso di causalità naturale tra
l’infortunio del 18 agosto 2022 e i disturbi alla spalla sinistra
successivamente al 1° aprile 2023) deve essere quindi confermata.
2.11.  A fronte di una situazione ritenuta
sufficientemente chiarita (cfr. consid. 2.8-2.9), il TCA rinuncia
all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, al rinvio degli atti all’CO
1 per nuovi accertamenti medici sull’eziologia, come richiesto più volte dal
patrocinatore del ricorrente: cfr. doc. I e doc. VII).
In proposito, va ricordato che,
per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione anticipata delle
prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10
gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca
una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.12.   L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del
18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti