ti_gerichte · 36.2004.9 · 2004-03-11 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.03.2004 36.2004.9
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.03.2004 36.2004.9
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.03.2004 36.2004.9

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.9
36.2004.27
cs
Lugano
11 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 20 gennaio
2004 di
__________
rappr. da: __________
contro
__________
__________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata nel 1918, è assicurata contro le malattie presso __________, dove
beneficia, oltre che dell'assicurazione obbligatoria di base, di alcune
complementari (__________, __________ e Ass. ospedaliera __________: reparto
semiprivato, doc. _).
1.2.   In seguito
al rifiuto della Cassa malati di assumersi i costi dei pasti a domicilio (fr.
1'170.--) e della permanenza presso i centri diurni della __________ e della
__________ (fr. 760.--), l'assicurata, per il tramite di __________, si è
rivolta a questo Tribunale, affermando:
"
In allegato mi permetto trasmettervi copia della
corrispondenza tra la sottoscritta e la cassa malati __________, con loro
decisione formale in data 08.01.04.
In breve quanto successo: mia zia __________
(oggi 85enne) è ammalata di Alzheimer, malattia che si è manifestata in modo
evidente nella metà del 2002.
All'epoca viveva ancora a casa da sola (dal
31.10.02 è in casa per anziani), e nonostante i vari solleciti e l'urgenza del caso,
non era stato possibile trovarle una sistemazione in una casa per anziani.
Durante quel periodo usciva spesso di casa senza
motivo, girovagava in paese e si recava a __________ senza meta e, grazie a
diverse segnalazioni ed un po' di fortuna, ero sempre riuscita a riportarla a
casa senza conseguenze, assentandomi dal lavoro.
Grazie anche al suggerimento del Dott.
__________, suo geriatra, mi misi allora in contatto con i diversi centri
diurni e con Associazioni per un aiuto domestico, affinché potessi assicurarle
un certo controllo. Considerato che mia zia aveva anche una assicurazione
complementare, trasmisi alla cassa malati le fatture dei vari servizi per un
rimborso, poi sempre negato. Esasperata da una richiesta di pagamento che
risaliva a quel periodo per un loro errore scoperto nel settembre 2003, ho
sollecitato la cassa "madre" per un riesame del caso. Per finire la
cassa malati mi ha riconosciuto Fr. 987.75 su un totale di Fr. 2'917,75 spesi
tra pasti a domicilio, permanenza ai centri diurni, economia domestica, aiuto
domestico, ecc.
Per quanto possa intuire, le fatture per pasti a
domicilio della __________ è possibile che non sia previsto un rimborso, anche
se necessario (quindi per Fr. 1'170 potrei condividere la decisione della
cassa), mentre per le fatture riguardanti la permanenza ai centri diurni della
__________ e della __________ (per Fr. 760.-) credo che la cassa malati avrebbe
dovuto riconoscere un rimborso almeno parziale con la copertura assicurativa
complementare (opinione condivisa anche dalla __________).
Allego, in aggiunta, per una vostra analisi
fotocopia delle fatture citate, fotocopia del contratto assicurativo e
fotocopia del certificato medico, chiedendovi di voler cortesemente verificare.
Un'ultima breve questione: la __________, a
seguito dell'errore citato sopra, (fr. 280.- erroneamente rimborsati il 90 pct
a mia zia nell'agosto 2002 invece di essere pagati direttamente al fatturante
__________) mi scrive: "affinché per il pagamento diretto al fatturante,
non debba essere allestito un nuovo conteggio della partecipazione alle spese,
abbiamo incluso la partecipazione alle spese nella richiesta di rimborso. La
preghiamo pertanto di versare l'importo di Fr. 280.-". E' corretto che
venga richiesta una partecipazione in questo caso? La fattura non è ancora
stata pagata, e neppure l'__________ mi ha saputo dire se è corretto l'agire, o
se dovrei pagar loro solo l'importo netto effettivamente rimborsato per
errore." (doc. _)
1.3.   In data 23
gennaio 2004 il TCA ha trasmesso copia della petizione alla Cassa affinché
valutasse se considerarla anche quale opposizione alla decisione dell'8 gennaio
2004 (doc. _). Lo stesso giorno questo Tribunale ha informato l'attrice dello
scritto inviato alla Cassa, indicandole comunque la possibilità di presentare
opposizione entro il termine di 30 giorni dalla notifica della decisione
formale direttamente presso l'assicuratore (doc. _). In data 17 febbraio 2004
l'assicurata ha trasmesso al TCA copia dell'opposizione del 28 gennaio 2004
nella quale, tra l'altro, afferma:
"
- si è dovuto ricorrere al servizio pasti a
domicilio della __________, previa prescrizione medica emessa dal Dott.
__________, in quanto, a seguito della sua malattia, non le era possibile
garantirsi un'adeguata cura alimentare. Secondo quindi il mio modesto parere,
tali prestazioni fornite dall'ente citato potrebbero anche essere prese a
carico parzialmente dall'assicurazione obbligatoria, o dall'assicurazione
complementare;
- i centri diurni __________ e __________, non
sono certamente paragonabili alle case per anziani medicalizzate, ma qualora
per un ammalato non è possibile accedervi (e di sforzi se ne sono fatti tanti),
non ritengo idoneo appellarsi ad un "non obbligo di prestazioni." La
permanenza ai centri diurni si è resa necessaria in quanto non era possibile
ottenere un aiuto domiciliare regolare, per alcune ore ogni giorno, avendo le
varie strutture carenza di personale. Si è dovuto così ovviare al problema di
prestarle un minimo di cura e controllo facendo capo a detti centri che,
malgrado non paragonabili alle case per anziani, suppliscono, almeno per
qualche ora al giorno a beneficio di un anziano ammalato, la loro cronica
carenza di posti letto." (doc. _)
Da
rilevare che il 10 giugno 2002 il Dr. med. __________ ha attestato che
__________ "
presenta un'affezione neurodegenerativa centrale a
carattere invalidante per cui necessita di aiuti domiciliari per l'igiene
personale, la pulizia e i pasti a domicilio.
" (doc. _)
1.4.   Con risposta
del 6 febbraio 2004 l'assicuratore ha proposto di respingere la petizione,
affermando:
"
Dando seguito a un colloquio telefonico del 10
ottobre 2003, la signora __________ ha inoltrato delle fatture concernenti
prestazioni dispensate a favore dell'assicurata. Queste prestazioni sono:
Aiuto domiciliare, prestazioni
infermieristiche
e la
permanenza
presso i
centri diurni __________ e __________ di __________, come pure delle fatture
per
pasti consegnati
a domicilio.
Le fatture per l'aiuto domiciliare e le
prestazioni infermieristiche sono state rimunerate secondo la copertura
assicurativa, ovvero l'aiuto domiciliare è stato preso a carico dalle
assicurazioni complementari __________ e __________ (assicurazione
ospedaliera), mentre che le prestazioni infermieristiche presso il centro diurno
__________ sono state assunte, quale prestazione d'obbligo, dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Quindi la contestazione si limita
unicamente alle fatture per la
permanenza
presso i centri diurni
__________ rispettivamente __________ e per
i pasti consegnati
a
domicilio.
Prova:
doc. _-_
della __________
Fino alla fine dell'anno 2002, l'assicurata è
stata provvista di un'assicurazione __________ e di un'assicurazione
ospedaliera __________ per il reparto semiprivato.
In quanto concerne la permanenza presso i centri
diurni __________ e __________ l'assicurazione ospedaliera __________ assume
soltanto le spese di una degenza in
ospedale
(Art. 1.2 CCA-__________).
Non valgono quali stabilimenti ospedalieri le case di cura, le case per
anziani, le case per anziani medicalizzate, le case di cura per malati cronici,
gli ospizi per pazienti terminali, nonché altri stabilimenti che non sono
adetti alla cura di malattie acute (Art. 4.2 CCA-__________). Anche
l'assicurazione __________ non prevede prestazioni a trattamenti in tali
stabilimenti.
Prova:
doc _-_
della __________
I pasti consegnati a domicilio non sono previsti
dalle condizioni complementari d'assicurazione per le assicurazioni __________
e __________ come prestazioni assicurative. Altrettanto non fanno parte
dell'aiuto domiciliare. Anche se facessero parte dell'aiuto domiciliare, tutte
le prestazioni corrispondenti sono già state assunte dalla __________ secondo
l'art. 8 CCA-__________ risp. l'art. 13 CCA-__________." (doc. _)
1.5.   Pendente
causa il TCA ha chiesto alla Cassa quanto segue:
"
1. Nella petizione l'attrice accenna alla
richiesta di un rimborso di fr. 280.--.
Vi chiediamo di prendere posizione in merito a
questa circostanza.
In particolare vogliate precisare se si tratta di
un importo versato in base alla LAMal oppure in base alle assicurazioni
complementari (LCA).
Nel caso in cui si tratta di una problematica
inerente la LAMal, sono state emesse decisioni? In caso di risposta affermativa
vi chiediamo di trasmettercene copia.
Vogliate inoltre trasmetterci tutta la
documentazione inerente questa problematica (richiesta di rimborso ed eventuale
corrispondenza in merito).
2. Nella risposta affermate che anche se i pasti
a domicilio "
facessero parte dell'aiuto domiciliare, tutte le
prestazioni corrispondenti sono già state assunte dalla __________ secondo
l'art. 8 CCA-__________ risp. l'art. 13 CCA-_
".
Vi chiediamo di voler precisare l'importo già
pagato e di presentare per esteso il calcolo." (doc. _)
1.6.   Con risposta
del 25 febbraio 2004 la Cassa ha affermato:
"
1. L'importo di fr. 280.-- non è in nessun
rapporto con lo stato di cose che si presenta nella presente procedura. Si
tratta di un importo fatturato dal Servizio Cure a Domicilio __________ in data
29 giugno 2002 che era stato erroneamente rimborsato all'assicurata invece che
al fatturante. Con scritto del 2 settembre 2003 l'assicurata è stata pregata di
rimborsare l'importo di fr. 280.--. Nel frattempo, l'assicurata ci ha
rimborsato quest'importo. Naturalmente abbiamo pagato l'importo allo
__________.
Come potete vedere dal conteggio borderò no. 234
del 23 agosto 2002, i trattamenti forniti dallo __________ sono cure secondo la
LAMal - per questa ragione sono state dovute delle partecipazioni ai costi.
Prove:
-
fattura dello __________ del 29.6.2002
- conteggio
bord. No. __________del 23.8.2002
- lettera
del 2.9.2003
2. Dal conteggio borderò no. __________del 23
ottobre 2003 risulta che la __________ ha integralmente versato tutti i
contributi dell'aiuto domiciliare secondo l'art. 8 CCA-__________ risp. l'art.
13 CCA-__________ per le fatture inviateci dall'assicurata.
Prove:
- conteggio bord. No. __________del 23.10.2003
- fatture
diverse" (doc. _)
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte
dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla
legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In specie è accertato che l'assicurata è vincolata
alla __________ da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA e che si
fonda sulle Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA) e sulle
condizioni complementari d'assicurazione (di seguito: CCA).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel merito
2.3.   L'attrice
chiede l'assunzione da parte dell'assicuratore dei costi inerenti i pasti
consegnati a domicilio (fr. 1'170) e della permanenza presso i centri diurni
__________, rispettivamente __________ (fr. 760). Essa chiede inoltre se deve
restituire un importo di fr. 280.--.
2.4.   L'assicurazione
__________ vale quale assicurazione complementare all'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Per tutte le questioni non
esplicitamente regolate nelle Condizioni complementari d'assicurazione valgono
le disposizioni legislative come pure le Condizioni generali d'assicurazione
per le assicurazioni complementari per spese di guarigione (CGA; cfr. art. 1.1
CCA-__________).
Per
l'art. 8.1 CCA-__________ se l'assicurato totalmente incapace al lavoro, in
base ad un attestato medico necessita di un aiuto domiciliare a causa del suo
stato di salute e della sua situazione personale e familiare, vengono versati
le seguenti prestazioni al giorno:
__________:                fino
a fr. 30.-
__________:                fino
a fr. 50.-
Giusta
l'art. 8.2 CCA-__________ quale aiuto domiciliare è riconosciuto chi, per
professione, accudisce, per conto proprio o per un'organizzazione, all'economia
domestica in sostituzione dell'assicurato. Lo stesso contributo può essere
concesso, se una altra persona sostituisce l'assicurato ammalato nei lavori
domestici e se i costi inerenti sono accertati.
La prestazione
giornaliera assicurata viene accordata al massimo 30 volte per anno civile
(art. 8.3 CCA-__________).
Per
l'art. 1.1 delle Condizioni complementari d'assicurazione dell'assicurazione
ospedaliera PE (di seguito CCA-__________), l'assicurazione ospedaliera
__________ vale quale assicurazione complementare all'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo le Condizioni generali
d'assicurazione per le assicurazioni complementari per spese di guarigione
(CGA).
L'art.
1.2 CCA-__________ prevede che l'assicurazione ospedaliera __________ assume le
spese di una degenza in ospedale. Vengono inoltre versate prestazioni
per cure balneari e di convalescenza, nonché per aiuto domiciliare.
Giusta
l'art. 4.1 CCA - __________ sono considerati ospedali gli stabilimenti di cura
o i loro reparti che sottostanno a direzione e controllo medico e che sono
adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o di postumi d'infortunio o
all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione e figurano
sull'elenco ospedaliero del Cantone (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal). Essi devono
garantire una sufficiente assistenza medica, disporre del necessario personale
specializzato e di appropriate installazioni mediche, nonché garantire una fornitura
adeguata di medicamenti. Sono considerati ospedali in questo senso anche le
cliniche psichiatriche.
Per
l'art. 4.2 CCA-__________ non valgono quali stabilimenti ospedalieri le case di
cura, le case per anziani, le case per anziani medicalizzate, le case di cura
per malati cronici, gli ospizi per pazienti terminali, nonché altri
stabilimenti che non sono adetti alla cura di malattie acute.
Giusta
l'art. 13.1 se l'assicurato totalmente inabile al lavoro, in base ad un
attestato medico necessita di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di
salute e della sua situazione personale e familiare, vengono versate per i
costi accertati e non coperti dall'assicurazione __________, le seguenti
prestazioni giornaliere:
__________
1 :            fino a fr. 70.-
__________
2:             fino a fr. 50.-
__________
3:             fino a fr. 30.-
Quale
aiuto domiciliare è riconosciuto chi, per professione, accudisce, per conto
proprio o per un'organizzazione, all'economia domestica in sostituzione
dell'assicurato. Lo stesso contributo può essere concesso, se un'altra persona
sostituisce l'assicurato ammalato nei lavori domestici e se i costi inerenti
sono accertati (art. 13.2 CCA-__________). La prestazione giornaliera
assicurata viene accordata al massimo 30 volte per anno civile (art. 13.3).
Prestazioni per aiuti domiciliari non vengono versate contemporaneamente ad
altre prestazioni dell'assicurazione ospedaliera __________.
Infine,
dall'assicurazione __________ vengono versate delle prestazioni per trattamenti
e medicamenti secondo i metodi della medicina alternativa, per la promozione
della salute e la prevenzione (art. 2.1 CCA-__________).
Le
prestazioni dell'assicurazione __________ vengono accordate in caso di malattia
ed infortunio (art. 3 CCA-__________). Dall'assicurazione __________ non
vengono accordate prestazioni per degenze in ospedale. Restano riservate le
prestazioni secondo l'art. 4 (art. 5 CCA-__________).
2.5.   Giusta
l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino
i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Scopo di questa norma è la protezione
dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).
Tocca alle parti definire di comune accordo il o
i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (VIRET, Droit des assurances privées,
Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, pag. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; VIRET, op. cit., pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non
può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342,
JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623
citate in CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n.
209, pag. 72) e non al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59
II 318); rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio
ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal
suo reale senso al punto di designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II
387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione
un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che
giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag.
623).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986,
pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den
Versicherungsvertrag, 1968, pag. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso.
Tuttavia, l’art. 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi
esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco
così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata
del rischio assicurato. E' sufficiente che l'esclusione sorga e derivi in
maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce
positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II
268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77;
STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116
II 189, JdT 1990 I 612 citate in CARRON, op. cit., n. 282, pag. 97; MAURER,
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Berna 1995, pag. 247).
Quando per una stessa disposizione sono possibili
più interpretazioni, si deve ritenere quella che è più a favore dell'assicurato
(DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Se una clausola d'esclusione contiene una nozione
che deve essere interpretata in un caso concreto, non si può considerare detta
riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede, sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, op. cit., pagg.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio
in dubio contra stipulatorem,
secondo cui una
clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II
268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, op. cit., pag. 145; KRAMER/SCHMIDLIN, Berner
Kommentar, ed. 1986, ad art. 1 CO, n. 109, pag. 142; Rep. 1993 213 segg.;
VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Tale principio, comunque, può essere applicato
soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una
locuzione può essere, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), compresa in diversi
modi. Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al
principio
in dubio contra stipulatorem
- che è applicabile solo in caso
di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del
diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.).
La prova di un'esclusione della copertura
assicurativa valida è a carico dell'assicuratore che intende prevalersene (CG
GE in RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la prova che l'evento
dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII n. 52).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione
contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV
n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può essere
attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le
disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA
indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato (STF in RUA VII
n. 115/244).
Va infine rammentato che le condizioni generali
d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in:
Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances,
ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).
2.6.   Per quanto
concerne l'assicurazione ospedaliera __________, dal chiaro testo delle CCA emerge
che le parti hanno inteso concludere un contratto che copre i costi derivanti
da una degenza in ospedale e che rimborsa prestazioni derivanti da cure
balneari, cure di convalescenza o per aiuto domiciliare.
Nel caso
di specie va innanzitutto esclusa sia l'ipotesi delle cure balneari (ossia le
cure stazionarie prescritte dal medico ed eseguite in una stazione termale in
Svizzera sottoposta a direzione medica conformemente all'art. 40 LAMal: cfr.
art. 10.1 CCA-__________) che quella delle cure di convalescenza (cura
necessaria dal punto di vista medico per permettere una completa guarigione o
per convalescenza in seguito ad una grave malattia o ad una grave operazione,
cfr. art. 11.1 CCA-__________), non essendo in concreto in presenza di nessuna
delle due ipotesi.
Va
pertanto esaminato se la permanenza presso i centri della __________ e della
__________ è assimilabile all'aiuto domiciliare o alla degenza in ospedale.
Per
quanto concerne la prima ipotesi, l'assicuratore copre i costi se l'assicurato,
totalmente inabile al lavoro, necessita di un aiuto domiciliare a causa del suo
stato di salute e della sua situazione personale e familiare. Quale aiuto
domiciliare è riconosciuto chi, accudisce all'economia domestica in
sostituzione dell'assicurato. Lo stesso contributo è concesso se un'altra
persona sostituisce l'assicurato ammalato nei lavori domestici e se i
costi sono accertati (cfr. art. 13 CCA-__________).
Dal
chiaro tenore letterale della norma i presupposti non sono adempiuti nel caso
di una permanenza presso un centro diurno.
Le
prestazioni vengono infatti rimborsate unicamente se l'assicurato necessita di
aiuto al proprio domicilio. Ciò non è il caso se l'interessato chiede
prestazioni per soggiorni in altre strutture. Va pertanto escluso un intervento
della Cassa in virtù delle norme sull'aiuto domiciliare. Ciò vale anche per
l'assicurazione __________, vista la similitudine nel contenuto delle CCA (cfr.
consid. 2.4).
Per
quanto concerne la degenza ospedaliera, va sottolineato che le prestazioni sono
accordate se, considerando la diagnosi e la totalità del trattamento medico,
esiste una necessità di degenza in un ospedale per malattie acute, per
quell'ospedale per malattie acute risp. per quel reparto ospedaliero idoneo dal
punto di vista medico per il trattamento dell'assicurato (cfr. art. 6
CCA-__________).
Un centro
diurno non è un ospedale. Infatti, l'art. 4.2 CCA-__________ prevede che non
valgono quali stabilimenti ospedalieri le case di cura, le case per anziani, le
case per anziani medicalizzate, le case di cura per malati cronici, gli ospizi
per pazienti terminali, nonché altri stabilimenti che non sono addetti alla
cura di malattie acute. Sono invece considerati ospedali gli stabilimenti
di cura o i loro reparti che sottostanno a direzione e controllo medico e che
sono adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o di postumi d'infortunio
o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione e
figurano sull'elenco ospedaliero del Cantone (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal).
Essi
devono garantire una sufficiente assistenza medica, disporre del necessario
personale specializzato e di appropriate installazioni mediche, nonché
garantire una fornitura adeguata di medicamenti. Sono considerati ospedali in
questo senso anche le cliniche psichiatriche (art. 4.1. CCA del __________).
In simili
circostanze, rettamente l'assicuratore ha rifiutato il rimborso delle
prestazioni derivanti dalla "
permanenza
" presso i centri della
__________ e della __________, sia in applicazione dell'assicurazione
__________ che Ospedaliera.
Da parte
sua l'assicurazione __________, in caso di permanenza presso i centri diurni,
non prevede alcuna prestazione.
Per
quanto concerne il costo dei pasti a domicilio, come emerge dal tenore degli
art. 8.1 CCA-__________ e 13.1 CGA-__________, quale aiuto domiciliare è
riconosciuto chi accudisce all'economia domestica. Lo stesso contributo è
concesso se un'altra persona sostituisce l'assicurato nei lavori domestici e se
i costi inerenti sono accertati.
Per cui,
il contributo inerente l'aiuto domiciliare concerne unicamente il costo della prestazione
effettuata dalla persona che si occupa del governo della casa e non anche dei
costi derivanti dall'acquisto di beni di prima necessità.
Ora, dagli
atti risulta che l'assicuratore ha già rimborsato le prestazioni derivanti
dall'aiuto domiciliare (cfr. doc. da _ a _). Per cui l'interessata non ha
diritto ad alcun rimborso supplementare nell'ambito delle assicurazioni
complementari.
In queste
condizioni la petizione va respinta.
2.7.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con
lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha chiesto al TCA di trasmettergli tutte le
sentenze inerenti il diritto privato emesse nel 2002, precisando che l'ufficio
federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
sentenze.
Alla luce
della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.
2.8.
L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG prevede in particolare la possibilità di
adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure
di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è
ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti
del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
"
Nelle cause civili per altri diritti di
carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo
le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima
giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso non
risulta essere superiore all'importo di fr. 8'000, motivo per il quale non
sono dati gli estremi per un ricorso per riforma al
Tribunale Federale di Losanna.
2.9.   L'interessata
fa inoltre valere di dover pagare un importo di fr. 280.- (nel frattempo
soluto, v. doc. _) e chiede se è giusta la richiesta di una partecipazione in
questo caso. Interpellato in merito l'assicuratore ha confermato che si tratta
di una problematica inerente la LAMal (cfr. doc. _ e consid. 1.5, del resto
l'attrice parlava di "
partecipazione ai costi
").
Ora, per
l'art. 49 cpv. 1 LPGA nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo
con l'interessato l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in
materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni. Le decisioni possono essere
impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha
notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali (art. 52
cpv. 1 LPGA).
In
assenza di una decisione su opposizione, il TCA non può entrare nel merito
della questione.
La
richiesta, nel caso di specie, è di conseguenza irricevibile.
Spetterà
all'interessata, se non lo ha già fatto, chiedere alla Cassa l'emanazione di
una decisione formale anche su questa problematica, cui farà seguito, se del
caso, la decisione su opposizione e la possibilità di ricorrere al TCA.
Va qui
sottolineato che dal tenore della decisione formale dell'8 gennaio 2004 la
questione concernente i fr. 280.- non sembra essere stata trattata (cfr. doc.
_). Per cui, spetterà se del caso all'assicuratore emanare una decisione
formale anche su questo preciso punto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.
Assicurazione complementare
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti e all'UFAP.
B.
Assicurazione delle cure medico -sanitarie
1.-   La domanda
tesa al rimborso di fr. 280.-- è
irricevibile.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti