ti_gerichte · 32.2019.193 · 2019-10-02 · it
Richiesta di un assegno per grandi invalidi del'AI respinta poiché non sono dati i presupposti. Conferma della perizia amministrativa


Raccomandata

Incarto
 n.32.2019.193

cs

Lugano

27 aprile 2020

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 31 ottobre 2019 di

RI 1

contro

la decisione del 2 ottobre 2019 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità,6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto,in fatto

in diritto

in ordine

2.1.   Nel
ricorso linsorgente accenna anche allimpugnativa inoltrata contro la
decisione del 9 aprile 2019 con la quale lamministrazione le ha concesso una
rendita AI limitata nel tempo dal 1° luglio 2015 al 31 maggio 2016.

Per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51
consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).

Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V164 consid.2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

In concreto il TCA può
pronunciarsi unicamente sulloggetto della decisione impugnata, ossia il
rifiuto di concederle lassegno per grandi invalidi dellAI.

Le
censure relative al rifiuto di riconoscerle una rendita AI intera a tempo
indeterminato e le affermazioni relative alla necessità di adattamento dei
comandi sullauto e per corrimano sulle scale esulano dalla presente procedura
e sono oggetto di un altro ricorso (inc. 32.2019.88), rispettivamente di
unaltra procedura non ancora conclusa.

Su
questo punto limpugnativa di rivela irricevibile.

nel
merito

2.3.   Lart.
42 cpv. 1 LAI prevede che lassicurato grande invalido (art. 9 LPGA) con
domicilio e dimora abituale (art. 13 LPGA) in Svizzera ha diritto a un assegno
per grandi invalidi.

La grande invalidità può essere
di grado elevato, medio o lieve (art. 42 cpv. 2 LAI).

Giusta lart. 42 cpv. 3 LAI, è
considerato grande invalido anche chi a causa di un danno alla salute vive a
casa e necessita in modo permanente di essere accompagnato nellorganizzazione
della realtà quotidiana. Chi soffre unicamente di un danno alla salute psichica
ha diritto almeno a un quarto di rendita. Chi ha bisogno unicamente di essere
accompagnato in modo permanente nellorganizzazione della realtà quotidiana è
considerato grande invalido di grado lieve.

L'art. 37 cpv. 1 OAI stabilisce
che la grande invalidità è reputata digrado elevatose l'assicurato è
totalmente grande invalido. Ciò è il caso quando necessita dell'aiuto regolare
e notevole di terzi per compiere tutti gli atti ordinari della vita e il suo
stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale.

Per il capoverso
2 dellart. 37 OAI, la grande invalidità è digrado
mediose l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari, necessita:

a.   di aiuto regolare e notevole
di terzi per compiere la maggior parte degli atti ordinari della vita,

b. di aiuto regolare e
notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna,
inoltre, di una sorveglianza personale permanente,

c.   di aiuto regolare e
notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna,
inoltre, di un accompagnamento permanente nell'organizzazione della realtà
quotidiana ai sensi dell'art. 38 OAI.

Infine, l'art. 37
cpv. 3 OAI stabilisce che la grande invalidità è digrado lievese
l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari:

a.   è
costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole, all'aiuto di terzi per
compiere almeno due atti ordinari della vita;

b. necessita di
una sorveglianza personale permanente;

c.
  necessita, in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste
dalla sua infermità;

d.
 a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica,
può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di
terzi forniti in modo regolare e considerevole; oppure

e.
 è costretto a ricorrere a un accompagnamento costante nell'organizzazione
della realtà quotidiana ai sensi dell'art. 38.

A norma dell'art. 38 cpv. 1
OAI, esiste un bisogno di accompagnamento nell'organizzazione della realtà
quotidiana ai sensi dell'art. 42 cpv. 2 LAI quando un assicuratomaggiorennenon vive in un'istituzione e a causa di un danno alla salute:

a.non può vivere
autonomamente senza l'accompagnamento di una terza persona;

b.non può compiere
le attività della vita quotidiana e intrattenere contatti fuori casa senza
l'accompagnamento di una terza persona; oppure

c.rischia
seriamente l'isolamento permanente dal mondo esterno.

Laccompagnamento di cui
allart. 38 cpv. 1 lett. a OAI non comprende né laiuto (diretto o indiretto)
di terzi per compiere i sei atti ordinari della vita, né le cure o la
sorveglianza personale. Si tratta invece di un elemento di aiuto complementare
e autonomo (DTF 133 V 450; STF9C_28/2008 del 21
luglio 2008 consid. 2.2).

Secondo lart. 42
cpv. 4 LAI, lassegno per grandi invalidi è accordato al più presto dalla
nascita e al più tardi fino alla fine del mese in cui lassicurato ha fatto uso
del diritto al godimento anticipato della rendita secondo larticolo 40
capoverso 1 LAVS o in cui raggiunge letà di pensionamento. Linizio del
diritto è retto, a partire dal compimento del primo anno di età, dallarticolo
29 capoverso 1.

Giustalart.
42ter cpv. 1 LAIilgrado personale di grande invalidità è
determinante per stabilire l'importo dell'assegno per grandi invalidi:
lassegno mensile in caso di grande invalidità digrado elevatoammonta
all80%, in caso di grande invalidità digrado medioal 50% e in caso di
grande invalidità digrado lieveal 20% dellimporto massimo della
rendita di vecchiaia secondo larticolo 34 capoversi 3 e 5 LAVS.L'assegno
per gli assicuratiminorenniè calcolato sotto forma di importo
giornaliero.

Dopo
aver descritto gli atti, lanamnesi familiare, personale-sociale,
professionale, patologica, le affezioni attuali, lanamnesi sistemica, le
constatazioni obiettive, i periti non hanno posto nessuna diagnosi con
influenza sulla capacità lavorativa. Essi hanno invece posto la diagnosisenzainfluenza sulla capacità lavorativa di stato dopo strappo muscolare agli
adduttori a destra più che a sinistra, lombalgie nellambito di alterazioni
degenerative iniziali, sindrome algica a livello del bacino inferiore ed in
parte della coscia destra ed al quadrante inferiore delladdome a destra non
spiegate da patologia di competenza neurologica, disturbo alla marcia di
origine funzionale, eventualmente in parte antalgica, reazione depressiva di
sindrome del disadattamento cronico (ICD-10 F 43.2) sfociata in distimia
cronica (ICD-10 F34.1).

Il
dr. med. __________, FMH reumatologia, ha affermato:

"()

Ha poi presentato dei dolori alla zona pelvica, alla
sinfisi, allinterno delle gambe a destra più che a sinistra e posteriormente a
entrambe le gambe sempre a destra più che a sinistra nonché alla zona sacrale
dopo un intervento chirurgico con posa di un nastro transotturatorio per
unincontinenza urinaria da stress il 15.07.2014.

È stata valutata in seguito alla persistenza di questi
disturbi da tutta una serie di specialisti nel campo della ginecologia,
dellurologia e della neurologia.

()

Attualmente sono presenti dei dolori ai movimenti
della colonna lombare con sensazioni di cedimento delle gambe alla estensione e
dolori soprattutto al fianco destro quando si piega sul lato sinistro.

Lassicurata cammina trascinando la gamba destra.

Vi sono delle difficoltà nel movimento dellanca destra
per un bloccaggio della stessa effettuato attivamente dallassicurata a seguito
dei dolori risentiti. Non vi sono patologie locali significative dal punto di
vista muscolo-scheletrico in particolar modo nessuna patologia degenerativa
infiammatoria a livello della colonna lombare e delle articolazioni
sacro-iliache.

Nessuna patologia diretta alla zona dellanca destra.

Dal punto di vista reumatologico non riscontro una
correlazione fra i disturbi accusati dallassicurata e i reperti clinici e
radiologici. Sarà da valutare in altro ambito (per esempio neurologico) quali
siano le patologie che portano a questa sintomatologia dolorosa invalidante.

Dal punto di vista prettamente reumatologico non vi
non limitazioni funzionali.

Essa è quindi da sempre per quanto concerne le
problematiche reumatologiche da considerare abile al lavoro nella forma
completa per unattività professionale da svolgere sullarco di unintera
giornata con un rendimento del 100% e questo anche come casalinga (pag. 18-19
perizia, 429-430 incarto AI)

Da
parte sua il dr. med. __________, FMH neurologia, ha affermato:

In seguito ad un intervento ginecologico il 15 luglio
2014 la paziente ha sviluppato, immediatamente dopo lintervento, dolori a
livello pelvico irradianti alle regioni prossimali delle cosce, come pure
disturbi alla marcia.

Inizialmente le limitazioni erano tali che aveva
necessitato dellutilizzo di una sedia a rotelle, della quale necessita ancora
solo per spostamenti lunghi, altrimenti utilizza stampelle e per brevi tratti
al proprio domicilio riesce a camminare anche senza bisogno di mezzi ausiliari.

Allesame neurologico non vi sono assolutamente
deficit a livello cranico e degli arti superiori.

Agli arti inferiori la paziente presenta un importante
risparmio di tutti i movimenti alla gamba destra.

Descrive anche un deficit sensitivo algico e tattile a
tutta la coscia destra, sia anteriormente che posteriormente senza una
distribuzione radicolare o in tutti i casi anatomicamente riferibile ad un
danno di strutture nervose locali.

I riflessi osteotendinei sono ben evocabili. Non si
trovano paresi riferibili con certezza a lesioni organiche del sistema nervoso:
la paziente presenta un netto risparmio di qualunque movimento della gamba
destra, con caratteristiche però di tipo funzionale o eventualmente antalgico
ma non tipicamente di origine organica.

Questo corrisponde anche a precedenti valutazioni
neurologiche. Ricordo che la paziente è già stata sottoposta ad almeno due
indagini elettrofisiologiche molto dettagliate, di cui una anche allospedale
universitario di __________, senza che venissero constatate possibili lesioni
nervose.

Penso di poter confermare anche questa volta questa
valutazione.

Al limite si potrebbe ipotizzare che vi sia stato
almeno a livello addominale un discreto danno di nervi cutanei locali ma
sicuramente nulla che possa spiegare limportante deficit motorio e anche
disturbi di sensibilità diffusi a tutta la coscia descritti.

Ritengo dunque che in primo piano vi siano dolori a
livello del bacino e in parte della coscia destra non spiegati da una patologia
neurologica organica.

Anche il disturbo della marcia è di origine funzionale
e non organica.

I sintomi non sembrano comunque essere dovuti a
simulazione.

Daltro canto si tratta di disturbi che non
coinvolgono gli arti superiori e i nervi cranici. La paziente può dunque
sicuramente svolgere senza limitazioni maggiori, almeno per quel che riguarda
gli aspetti neurologici, la professione di psicologa. Potrebbe essere limitata
per attività che necessitino di posizione eretta prolungata o importanti
spostamenti a piedi. Questo comunque per la problematica di tipo psicogeno.
() (pag. 19-20 perizia, pag. 430-431 incarto AI)

Il
dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato:

Siamo confrontati con una giovane donna che presenta
una sindrome pelvica dolorosa cronica dopo essere stata sottoposta ad un
intervento alla vescica urinaria a seguito del quale e nonostante la messa in
atto di diversi accertamenti specialistici e provvedimenti terapeutici si è
creata una condizione di impasse a causa della intensa sintomatologia algica
accusata dallA. nellambito di una sindrome del dolore neuropatico in
associazione ad una importante riduzione dellattività motoria. Per via della
sindrome dolorosa cronica e delle gravi difficoltà motorie lA. è stata
sottoposta ad un intenso lavoro di fisioterapia a livello sia ambulatoriale che
stazionario oltre ad una terapia antalgica con anestetici locali e oppiacei per
via generale mentre collateralmente ha beneficiato di un sostegno psicologico e
attualmente psichiatrico ambulatoriale indirizzato a migliorare laccettazione
del danno organico subito che ha portato con sé la disattesa delle sue
aspettative di diventare madre e più in generale ha minato la fiducia nelle sue
possibilità di riuscita essendo stata costretta ad adattarsi alla situazione
venutasi a creare e a rinunciare alla idea di esercitare la sua professione di
psicopedagogista a causa delle forti limitazioni fisiche.

Nelle condizioni attuali il quadro distimico cronico
di lieve entità di cui risulta affetta lA. non è a mio avviso di portata tale
da comportare una riduzione della capacità lavorativa dal punto di vista
specialistico (pag. 20-21 perizia, pag. 432-433 incarto AI)

I
periti del __________ hanno concluso affermando che lattuale grado di
capacità lavorativa globale, dal punto di vista reumatologico, neurologico e
psichiatrico è considerato nella misura del 100% nelle attività da ultimo
esercitate (pag. 21 perizia, pag. 432 incarto AI). Essi hanno aggiunto che
dal punto di vista reumatologico, neurologico e psichiatrico non vi sono
patologie che inficiano la capacità lavorativa dellassicurata in qualunque
attività. Dal punto di vista prettamente reumatologico non vi sono limitazioni
funzionali. Dal punto di vista neurologico lA. è in grado di svolgere anche
altre attività senza limitazioni maggiori. Anche il consulente in psichiatria
non ha riscontrato vere e proprie limitazioni funzionali dal lato strettamente
psichiatrico, ritenendo che nelle condizioni attuali il quadro distimico
cronico di lieve entità di cui risulta affetta linsorgente non è di portata
tale da comportare una riduzione della capacità lavorativa dal punto di vista
specialistico (pag. 21 perizia, pag. 432 incarto AI).

Nel
rapporto finale del 5 ottobre 2018 il medico SMR, dr. med. __________, ha
confermato le conclusioni della perizia del __________, ed ha stabilito che
lassicurata è stata totalmente inabile al lavoro dal 15 luglio 2014 al mese di
maggio 2016 ed in seguito ha riacquisito una totale capacità lavorativa (doc.
112 incarto AI, pag. 465 e seguenti incarto AI).

Il
23 ottobre 2018 linsorgente ha inoltrato una domanda di assegno per grandi
invalidi dellAI, indicando di necessitare dellaiuto regolare e notevole di
terzi per svolgere numerosi atti ordinari della vita a causa del danno alla
salute insorto dal luglio 2014 in seguito ad un intervento chirurgico
urologico, e meglio vestirsi/svestirsi, alzarsi/sedersi/coricarsi, cura del
corpo, fare i propri bisogni e spostarsi (uso stampelle e sedia a rotelle),
necessita inoltre di sorveglianza personale e di un accompagnamento regolare
nellorganizzazione della realtà quotidiana (doc. AI 120, 122, 126-127, 135).

Il
31 ottobre 2018 il curante, dr. med. __________, FMH medicina
generale/omeopatia, ha scritto allUAI sostenendo che la situazione
dellinsorgente è in continuo peggioramento ed ha rinviato al precedente
scritto del 10 gennaio 2018 (doc. 123 incarto AI).

La
ricorrente ha poi prodotto, unitamente alle sue osservazioni al progetto di
decisione della rendita AI, segnatamente un certificato del 6 novembre 2018 del
dr. med. __________, medico generico FMH, il quale, descrive la situazione e
rileva che al momento attuale, sempre in seguito alloperazione già citata,
la paziente presenta una sindrome doloroso complesso regionale a livello
perineale con deficit neuro-motorici, parestesie e dolori neuropatici grado
9/10 se senza terapia. Le difficoltà motoriche sono a voi note, la paziente
deve camminare sempre con stampelle o laiuto di un, e le riesce solo per brevi
percorsi, altrimenti subentra un forte dolore nella zona pelvica. La posizione
eretta le è pure difficile da mantenere e anche se seduta deve cambiare spesso
di posizione. La regione pelvica ha uniposensibilità di alcune zone nella
parte destra. In generale, il dolore è controllato al momento con Buprenorfina
transdermica e infiltrazioni regolari dellarticolazione sacroiliaca destra e
dei nervi ileopopastrico e pudendo. Delle volte deve aggiungere altri
analgesici per lenire il dolore. La paziente si è già sottoposta a plurimi
tests e procedure terapeutiche con solo minimi progressi. Lattuale medicazione
con farmaci morfinici (Buprenorfina) e altri farmaci antidolorifici mettono
seri dubbi sulla possibile continuità professionale della paziente a causa dei
disturbi che causano difficoltà psicomnemoniche. Lincapacità lavorativa è di
100% al momento attuale, come lo è stato allinizio della problematica e non si
vedono a breve-medio termine modifiche importanti.(pag. 522 incarto AI).

Linteressata
ha prodotto anche un referto del 5 novembre 2018 della fisioterapista __________,
la quale ha affermato che la situazione è uguale più o meno a quella descritta
nel 2015 con qualche miglioramento a livello deambulatorio e di divaricazione
degli arti inferiori. Ella rileva che lassicurata nella scala del dolore da 0
a 10, valuta la soglia del dolore a 8/10 (pag. 526-531 incarto AI).

Il
28 novembre 2018 il dr. med. __________ ha confermato il contenuto del modulo
per la richiesta dellassegno per grandi invalidi dellAI ed ha indicato che la
prognosi è suscettibile di peggioramento e la grande invalidità può essere
diminuita impiegando quali mezzi ausiliari la sedia a rotelle e le stampelle
(pag. 537 incarto AI).

Il
23 gennaio 2019 anche il dr. med. __________, FMH neurologia, ha confermato la
correttezza delle indicazioni figuranti nel formulario per la richiesta
dellassegno per grandi invalidi dellAI, indicando che la diagnosi è
stazionaria e che la grande invalidità non può essere diminuita tramite mezzi
ausiliari (pag. 542 incarto AI).

Chiamati
ad esprimersi in merito, il 29 marzo 2019 i periti del __________ non hanno
rilevato alcun motivo per scostarsi dalle loro precedenti valutazioni (doc. 142
incarto AI, pag. 549 e seguenti incarto AI).

In
particolare il dr. med. __________ rileva che la documentazione esaminata non
porta nuovi elementi oggettivi rispetto a quanto già descritto in aprile 2018.
Ricordo in particolare che non si riscontravano deficit neurologici riferibili
a lesioni organiche e che le caratteristiche dei sintomi ed in particolare
anche dei disturbi della marcia erano di tipo principalmente funzionale, come
già descritto anche a precedenti valutazioni neurologiche tra cui quella
eseguita alla clinica neurologica dellOspedale Universitario di __________
l11.10.2017 (pag. 559 incarto AI). Circa lassegno per grandi invalidi,
il dr. med. __________ afferma che per quanto di competenza neurologica,
lassicurata non necessita dellaiuto di terzi per compiere gli atti ordinari
della vita, non necessita di sorveglianza personale e neppure di un
accompagnamento regolare nellorganizzazione della realtà quotidiana. A
proposito in particolare del certificato redatto dal Dr. __________ il
23.01.2019 ricordo che nel suo rapporto datato 17.01.2018, oltre alla diagnosi
citata scriveva chiaramente  senza patologia organica neuromuscolare
sottogiacente confermando a sua volta dunque lassenza di patologie neurologiche
organiche (pag. 559-560 incarto AI).

Per
quanto riguarda lassegno per grandi invalidi, il dr. med. __________, FMH
reumatologia ha affermato di aver ritenuto lassicurata per quanto riguarda
le sue problematiche prettamente relazionate allapparato muscolo-scheletrico,
abile al lavoro nella forma completa con un rendimento del 100%. Non trovavo
una correlazione fra i disturbi dellassicurata e i reperti di tipo clinico e
radiologico in ambito reumatologico. Da questo punto di vista ritengo quindi
che lassicurata non presenti necessità di aiuto di terzi per compiere gli atti
ordinari della vita. Non necessiti di sorveglianza personale. Non necessiti di
accompagnamento regolare nellorganizzazione della realtà quotidiana (pag.
557 incarto AI).

Anche
il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha dichiarato che dal
lato psichiatrico la ricorrente non necessità dellaiuto di terzi per compiere
gli atti ordinari della vita, non necessita di sorveglianza personale e non
necessita di un accompagnamento regolare nellorganizzazione della realtà
quotidiana (pag. 561 incarto AI).

Il
2 aprile 2019 il medico SMR, dr. med. __________, ha confermato le valutazioni
peritali in merito allassegno per grandi invalidi, non ritenendo adempiuti i
presupposti per un suo riconoscimento (pag. 563 incarto AI).

Nellambito
del ricorso contro la decisione del 9 aprile 2019 di assegnazione di una
rendita limitata nel tempo, lassicurata il 14 giugno 2019 ha allegato
ulteriori atti medici in relazione con la caduta dell8 marzo 2019 (pag. 708 e
seguenti incarto AI).

Ella
ha trasmesso un referto intitolato visita ambulatoriale del 6.03.2019
(pag. 708 incarto AI) dove il dr. med. __________, medico generico, membro FMH
della __________, ha diagnosticato un trauma distorsivo caviglia dx (8.3.2019),
un trauma contusivo ginocchio dx (8.3.2019) e DD: nevralgia peronei.
Il medico fa stato di un esame obiettivo del 13 marzo 2019 dove viene accertata
una tumefazione al malleolo esterno e al dorso del piede, dolori alla
palpazione dei legamenti FA ed FC, dolori al mesopiede e al 1/3 prossimale
della gamba, loggia dei peronei molle, sensibilità al piede come da
controlaterale, non riesce a flettere dorsalmente il piede e lidita,
non mantiene in posizione di 90° il piede dopo il rilascio, prima del trauma
riusciva a sollevare il piede e a muovere le dita con un po' di difficoltà
(movimenti lenti rispetto al controlaterale). Egli cita inoltre la rx alla
caviglia destra e rx ginocchio destro dell8 marzo 2019, da cui emerge, circa
la caviglia destra: rapporti articolari conservati, non lesione ossea
recente ma tumefazione delle parti molli in sede peri-malleolare laterale
e per quanto concerne il ginocchio destro: rapporti articolari conservati.
Non frattura. Non versamento articolare. Viene inoltre citata una rx gamba
dx e piede dx non fratture visibili (in attesa del referto del radiologo).

Il
dr. med. __________ circa il procedere ha poi aggiunto: 13.3.2019 Continua
fisioterapia Si consiglia visita specialistica presso il proprio neurologo Dr. __________
().

Lassicurata
ha allegato il referto del pronto soccorso dell__________ dell8 marzo 2019
(pag. 710 incarto AI) dove emerge che linsorgente riferisce caduta
accidentale di questo pomeriggio con trauma al ginocchio dx ed alla caviglia
dx. Paziente con deficit motorio dellarto inferiore dx. Paziente in terapia
con cannabinoidi ed oppiacei per dolori cronici. Circa lo status si legge:
dolore a carico del legamento fibulo-talare anteriore. Dolore alla
mobilizzazione in prono-supinazione. Non instabilità apparenti al cassetto
anteriore e al ralar tilt test. Dolore diffuso al ginocchio dx, non segni di
instabilità. Per quanto concerne le radiografie è segnalato: non
fratture ed è stata posta la diagnosi di trauma distorsivo caviglia dx.
Trauma contusivo ginocchio dx.

Vi
è poi il referto intitolato visita ambulatoriale del 7.05.2019 del dr.
med. __________ (pag. 711 incarto AI), da cui emerge una visita del 9.4.2019
con lindicazione edema e dolore al ¼ distale del polpaccio edema al piede
Riesce a flettere le dita e una del 7 maggio 2019 dove figura va un
po' meglio rispetto alla visita precedente Continua ad avere edemi declivi Ha
recuperato una leggera mobilità delle dita (riesce ad aprile ma non a
fletterle) Rigidità del piede e dolori alla mobilizzazione passiva Dolori alla
palpazione del legamenti FA ed FC Ha difficoltà ad indossare le calze elastiche.
Tra gli esami radiologici figura un eco-doppler non TVP Doppler venoso arto
inferiore destro del 9 aprile 2019 con lindicazione trombosi? e nel
referto: Lindagine ecografica mostra un sistema venoso profondo
regolarmente campionabile fino in sede medio-distale di gamba. In queste sedi
le vene sono attualmente tutte comprimibili. Apparentemente non segni di trombosi
venosa profonda. Si conferma il linfedema sottocutaneo a livello della caviglia
e del piede soprattutto in sede dorsale. Eventuale ricontrollo nel decorso se
persiste sintomo clinico. Circa il procedere, in data 9 aprile 2019
figura: continua fisioterapia Bendaggio gamba e calza elastica appena
riesce ad indossarla. Prossimo controllo previo appuntamento telefonico e
in data 7 maggio 2019: Prevista visita specialistica dal Dr. __________ dal
proprio medico curante Dr. __________ Continua fisioterapia Drenaggio linfatico
Bendaggio compressivo, calza elastica con zip.

Linsorgente
ha prodotto una valutazione flebologica del 13 maggio 2019 (pag. 714 incarto AI)
del dr. med. __________, specialista FMH angiologia-flebologo, consulente __________
e __________, Certificato di laser venoso endovascolare (__________), il quale
ha affermato che () ho visto in data odierna questa tua paziente nota per
una neuropatia genitofemorale e probabilmente anche dei nervi motori allarto
inferiore destro successivi ad intervento chirurgico con bendaggio uretrale
trans inguinale nel 2014. Da allora dolore cronico trattato con oppiodi. Presenta
anche edemi declivi oltre che una pregressa distorsione alla caviglia destra
che le avrebbe arrecato ulteriori gonfiori con edema linfatico ora comunque in
lieve regressione. Al mio duplex odierno la situazione venoso è assolutamente
blanda. Ho potuto quindi tranquillizzare la paziente dicendo eventualmente di
utilizzare delle calze compressive che nella forma standard o con la cerniera
sarebbero difficili da indossare ma che eventualmente utilizzando quelle con
gli strap al velcro possono avere senso. La paziente si rivolgerà ad un negozio
ortopedico di fiducia per valutare la possibilità di trovarne un paio.

La
ricorrente ha infine allegato la MR della caviglia dx nativa del 9 maggio 2019
del __________ della Clinica __________ (doc. 715 incarto AI), allestito dalla
dr.ssa med. __________, dove risulta: edema da impatto del talo, della
grande apofisi anteriore del calcagno, della base del cuboide e lieve edema
anche della base del V metatarso senza riconoscere fratture. Versamento
intrarticolare. Edema dei tessuti molli superficiali. Integri i legamenti
tibio-peroneali. Lesione parziale del legamento astragalo peroneale posteriore
con possibile interessamento della membrana interossea. Legamento deltoideo
regolare; integri i peronei e il tendine tibiale posteriore. Conclusioni: non
fratture. Edema da impatto del talo, calcagno, cuboide e base del V metatarso.
Versamento intrarticolare. Lesione parziale del legamento astragalico peroneale
posteriore.

Il
26 giugno 2019 la ricorrente ha prodotto un certificato del 17 giugno 2019 del
dr. med. __________, medicina interna FMH che ha certificato che la citata
paziente è in mia cura del 2018 a causa di una neuropatia genitofemorale.
Ultimamente la sua situazione si è notevolmente peggiorata anche a causa di una
caduta avvenuta l8.03.2019 che ha comportato un trauma distorsivo alla
caviglia destra e al ginocchio destro. Si muove con la sedia a rotelle e
stampelle per cui avrebbe bisogno di aiuto finanziario per la posa di un
corrimano sulle scale, adattare i comandi della macchina alla sua nuova
situazione(pag. 718 incarto AI).

LUAI
ha sottoposto la nuova documentazione al __________, che si è riconfermato
nelle precedenti valutazioni sia per quanto concerne il diritto alla rendita
AI, che per quanto riguarda lassegno per grandi invalidi dellAI (pag. 730 e
seguenti incarto AI).

Il
dr. med. __________, FMH reumatologia, il 5 agosto 2019, in relazione al trauma
distorsivo alla caviglia destra e al trauma contusivo del ginocchio destro
dell8 marzo 2019, afferma che non vi sono dei reperti radiologici che
mostrino delle fratture. Viene descritto a una RM della caviglia destra del
09.05.2019 un edema da impatto talo-calcagno, cuboide e base del V metatarso
con una lesione parziale del legamento astragalico peroneale posteriore.
Alterazioni queste da considerare piuttosto aspecifiche e con unevoluzione dei
disturbi seppur protratta non particolarmente invalidante, in particolar modo
per quanto riguarda le attività professionali svolte prevalentemente di tipo
cognitivo. Il protrarsi della sintomatologia oltre i tre mesi dallinfortunio,
potrebbe essere indicativo di una problematica non soltanto somatica quindi non
riconducibile a una problematica di tipo reumatologico (pag. 737 incarto
AI).

Il
dr. med. __________, FMH neurologia, afferma che:

si deve nuovamente sottolineare la grave discrepanza
tra i sintomi descritti (paziente immobilizzata a letto, con grave disabilità
motoria, con dolori atroci, con continui svenimenti) e i reperti clinici
oggettivi complessivamente nella norma, come era stato daltronde documentato
anche in occasione di altre valutazione neurologiche tra cui quelle citate
presso il __________ di __________ e il __________ di __________.

Per inciso anche la valutazione dellambulatorio di
Neurologia dellOspedale __________ di __________ del 21.07.2016 (dunque
comunque antecedente la valutazione eseguita a __________), non metteva
comunque in evidenza deficit maggiori e anzi si descriveva che la marcia aveva
un aspetto bizzarro (vedi pagina 2 del rapporto del 21.07.2016 dellOspedale __________
di __________), espressione che indica chiaramente lipotesi che non si tratti
di un disturbo della marcia di origine organica.

Infine alcune brevi osservazioni per quel che riguarda
la visita neurologica da me eseguita il 30.04.2018: lesame si è svolto secondo
le usuali modalità prendendo atto di tutta la documentazione, approfondendo
lanamnesi, eseguendo lesame neurologico, valutando, come descritto, la
documentazione radiologica a disposizione (RM lombare del 27.01.2015) e dunque
le affermazioni della paziente secondo cui la consultazione sarebbe durata al
massimo dieci minuti come pure le altre affermazioni riportate a pagina 15 del
rapporto della Sig.ra __________ semplicemente non corrispondono al vero. ()
(pag. 739 incarto AI)

Il
dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il 19 luglio 2019, si è
riconfermato nella sua valutazione (doc. 742 incarto AI).

Con
il ricorso, oltre alla documentazione già nota, linsorgente ha prodotto un
referto del 29 ottobre 2019 del curante, dr. med. __________, medico generico
FMH, il quale ha affermato:

Purtroppo la situazione attuale si è aggravata col
passare degli anni e ha subito un incremento significativo occorso il 8 marzo
di questanno cadendo dalle scale, da ricondurre quale causale in buona parte
ai suoi disturbi di mobilità, in particolare dolori e mancanza di forza e di
sensibilità allarto inferiore destro. Lultima lesione provoca delle nuove
problematiche, diagnosticate da diversi medici specialisti, tra le altre una
mancanza di sensibilità e di parte di forza con impossibilità di flessione
dorsale del piede destro e delle prime due dita dello stesso arto. La signora RI
1 presenta adesso uno streppage a destra, ragion per cui si avvale di una
stecca di Heidelberg che ha reso un po' migliore la situazione. Inoltre
allesame clinico la gamba destra è più edematosa di quella sinistra.

A causa delle patologie suindicate la paziente è molto
limitata nel suo quotidiano come limpossibilità di vestirsi da sola la parte
inferiore del corpo, sollevare pesi, stare in piedi oltre 5-10 minuti, lavarsi,
salire e scendere scale, non riesce a prepararsi i pasti da sola e ha
limitazioni in tanti altri gesti abituali.

Appena sveglia non riesce subito a muovere normalmente
le gambe e il bacino. Ha sempre bisogno di diversi minuti per recuperare il
poco movimento delle gambe e del bacino, si sveglia senza sentirle. Nelle
mattine del fine settimana il marito la aiuta con dei massaggi c/o movimenti
imparati dai fisioterapisti dove è in cura, movimenti che purtroppo spesso
aggiungono più dolore. Quando è da sola ci mette molto tempo per riuscire ad
alzarsi dal letto usando le stampelle.

Per facilitare il vestirsi lascia la sera i vestiti
per il prossimo giorno vicino al letto. Dopo la caduta del marzo 2019 ha spesso
bisogno di essere aiutata per le parti inferiori del corpo. Le capita di non
riuscire a cambiarsi i vestiti a causa del dolore e deve rimanere a dormire
dove si trova.

Al riguardo delligiene, deve sempre far uso di una
piccola sedia nella doccia e chiaramente ha bisogno dellaiuto per entrare 
uscire dalla stessa, così come per lavarsi, tagliare/curare le unghie dei piedi
e altri gesti. Dopo la caduta del marzo 2019 questi bisogni si sono accentuati.

Dipende completamente dallaiuto degli altri per poter
cucinare così come per apparecchiare/sparecchiare la tavola, pulire le
stoviglie ecc. Ogni tanto le capita di mangiare il primo pasto della giornata
dopo le ore 14.00  15.00 che di solito è frutta, non riuscendo più da sola a
preparare un vero pasto dal 15.07.2014. Quello che riesce a preparare da sola oggi
sono solo panini e insalate. Le è impossibile estendere i panni lavati,
stirarli e disporli negli armadi.

La signora RI 1 non esce mai da sola in quanto non
soltanto non può guidare, e non si sente sicura, nel camminare anche con le
stampelle. Esce per andare dai medici e dal fisioterapista sempre accompagnata
in auto. La sua vita sociale è ridotta talmente tanto da poter dire che sia
inesistente. Ha perso quasi tutti i suoi amici perché non può più uscire con
loro, avere una cena o un pranzo in famiglia o fra gli amici, partecipare a
eventi culturali o andare in vacanza. Non riesce nemmeno a invitarli a cena a
casa sua in quanto non riesce a restare seduta sula sedia per oltre 20 minuti
senza lacuirsi di dolori. Cammina sempre con le stampelle e per le distanze di
oltre 20 metri fa uso di una sedia a rotelle. Il massimo peso che può sollevare
da sola è di circa 400-500 grammi. Chiaramente, salire o scendere le scale le è
quasi impossibile sia per la disabilità fisica, sia per lacuirsi dei dolori.

Questione di estrema importanza da tenere in
considerazione è che la signora RI 1, a causa dei suoi dolori, deve assumere
degli oppioidi in continuazione perché sono i medicamenti antalgici che nel suo
caso le hanno permesso di meglio lenire gli stessi, anche per gli effetti
secondari sullo stomaco, intestino o la mancanza di azione di altre classi di
farmaci. Purtroppo però gli effetti secondari di questa terapia sono diversi,
tra i quali la mancanza di capacità di concentrazione mentale, la sonnolenza,
la diminuzione dei riflessi, limpossibilità di ascolto continuato, vertigini,
disturbi del sonno, disturbi dellequilibrio, disturbi della parola, ecc..
Tutto quanto sopra fa si che per lei sia praticamente impossibile esercitare
come psicologa, tanto meno per gestire bambini con diverse incapacità o
problematiche, se non per le questioni intellettive che sono ridotte a causa
dellassunzione di oppioidi, anche per le menomazioni fisiche che le
impediscono di aiutare i bambini nel caso in cui inciampino o abbiano altre
difficoltà o bisogni.

Da parte vostra avete concesso alla signora RI 1 una
rendita dinvalidità al 100% a partire dal 01.07.2015, poi sospesa. Non ha mai
potuto riprendere una minima attività lavorativa da luglio 2014, soprattutto
per i problemi fisici, i quali sono adesso peggiorati e ai quali va ad
aggiungersi la problematica relativa alla resa dei medicamenti della paziente
che ulteriormente difficoltano in modo palese una possibile ripresa
dellattività.

La signora RI 1 ha eseguito innumerevoli visite
mediche per cercare una o più terapie che la potessero far uscire da questa
situazione ma fino a questo momento le uniche soluzioni valide sono state una
buona fisioterapia, un aiuto psicologico e la terapia con oppioidi; in caso di
ri-acutizzazione dei dolori si procede con blocchi nervosi regionali.

()

In sintesi, come ben documentato le condizioni di
salute in generale della paziente sono molto peggiorate, sia per laggravarsi
della sua situazione riguardo la possibilità di movimenti che è molto più
ristretta che in precedenza, sia per il peggioramento psicomenmonico dovuto
allassunzione di oppiacei e altri medicamenti per lenire i dolori; tutto
quanto giustifica in modo chiaro unurgente rivisitazione del caso in questione
in quanto. (pag. 861-863 incarto AI)

Il 9
dicembre 2019 la ricorrente ha prodotto il referto del 7 dicembre 2019 della
dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, la quale ha affermato
che la paziente soffre di uno stato ansioso-depressivo maggiore cronico, apparso
dopo lintervento per incontinenza urinaria del 15.07.2014. Nonostante la
grande sofferenza fisica (dolori persistenti nelle 24 ore del pavimento pelvico
fino alle dita dei piedi, con scarsa capacità di deambulazione di ambo gli arti
inferiori) la paziente cerca di sopportare con forza danimo, impegno e tenacia
e molta pazienza le piccole e grandi difficoltà della vita quotidiana. Negli
ultimi mesi è più affaticata e di umore più triste anche perché non le viene
offerto il sostegno necessario alla sua situazione da parte degli Uffici
specializzati (doc. VIII/1).

2.5.   Per
costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256consid.4 pag. 261;115 V 133consid. 2 pag. 134;114 V 310consid. 3c pag. 314;105 V 156consid.1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).

Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto
(DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dellautorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).

Va
poi evidenziatoche in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc) e che il solo fatto che uno o
più medici curanti esprimano unopinione contraddittoria non è sufficiente a
rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dallamministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Va
ancora evidenziato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, La promozione
dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali, in
RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono
citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la
 DTF 127 V 294).

In
questultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico lesperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base allinsieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.

Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124
inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF
130 V 352).

Il
referto ed i sui complementi sono da considerare dettagliati, approfonditi e
quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali ricordati ai considerandi
precedenti. I periti si sono espressi su tutte le patologie lamentate
dallassicurata, hanno esaminato accuratamente tutta la documentazione messa loro
a disposizione ed hanno valutato la capacità lavorativa dellinsorgente e i
parametri per leventuale concessione di un assegno per grandi invalidi sulla
base delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate presso i consulenti
del __________.

Ai
referti va attribuita piena forza probante.

Gli
specialisti del __________ hanno esaminato approfonditamente levolversi dello
stato di salute della ricorrente prendendo in considerazione tutta la
documentazione medica prodotta dallinsorgente ed acquisita dallUAI.

La
ricorrente, del resto, come si vedrà in seguito, non apporta, in sede di
ricorso, ulteriore documentazione medica atta a sovvertire le motivate e
convincenti conclusioni peritali.

Inoltre
le valutazioni sono state confermate anche dallannotazione del 2 aprile 2019
del medico SMR, dr. med. __________ (doc. 144 incarto AI).

A
proposito del medico SMR non va dimenticato cheper lart. 59
cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI
per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono
la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo
l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le
mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti
per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.

Scopo e senso del disposto
come pure dellart. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di
fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto
alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze
medico-assicurati-ve, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale
della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione
di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle
indicazioni dellSMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente
pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29
settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n.
56 pag. 174, con riferimenti).

2.8.Nello specifico, i
disturbi alla salute di cui è affetta la ricorrente in seguito allintervento
di posa di nastro transotturatorio per incontinenza urinaria da stress del 15
luglio 2014, sono stati oggetto, nel corso degli anni, di numerosi esami e di
visite approfondite da parte di un nutrito numero di specialisti che hanno
rilevato una discrepanza tra i dati medici repertabili oggettivamente e la
descrizione soggettiva dei mali che affliggono linteressata.

Questo Tribunale evidenzia che
non sono solo i consulenti del __________ (dr. med. __________, dr. med. __________
e dr. med. __________) ad essere giunti alla conclusione che linteressata non
è affetta da alcuna patologia psichiatrica, neurologica o reumatologica invalidante
e che non è limitata al punto tale da adempiere i criteri per poter ottenere un
assegno per grandi invalidi dellAI, ma anche altri specialisti che lhanno
visitata in passato sono giunti a conclusioni simili.

Già il 3 dicembre 2014 la
dr.ssa med. __________, FMH neurologia di __________, cui si era rivolta
linsorgente allepoca, aveva descritto una patologiapsicosomaticacon
pelvic-pain-syndrom della marcia di tipo dissociativo in stato dopo TOT il 15
luglio 2014 ed aveva stabilito che allo stato neurologico non vi erano deficit
neurogeni focali ed il disturbo della marcia non poteva essere attribuito ad
una lesione neurogena (cfr. pag. 37 e seguenti incarto AI: pag. 38: Klinisch-neurologischer
Befund: () Diskrepanz zwischen subjektiver Schmerzbewertung und geäussertem
Affekt; pag. 39: In Zusammenschau der Befunde gehe ich damit von einer
psychosomatischen Erkrankung mit Pelvic-Pain-Syndrom und dissoziativer
Gangstörung aus. Aus der Anamnese würde ich den Beginn der Symptomatik schon
präoperativ setzen, da die Beschwerden mit einer erhöhten Miktionsfrequenz
begannen, welche bei einer 35-jährigen Nullipara ohne sonstige mit einer
Muskelschwäche einhergehenden Grunderkrankung auch sehr ungewöhnlich wäre []).

Anche il dr. med. __________,
specialista FMH reumatologia, il 29 gennaio 2015 aveva accertato che dal
punto di vista reumatologico attività di psicologa è ideale essendo unattività
leggera con possibilità di cambi di postura (pag. 43 incarto AI, cfr.
anche pag. 49 incarto AI). I

ll prof. Dr. med. __________,
primario di uroginecologia dellOspedale di __________, il 26 febbraio 2015,
posta la diagnosi di chronic pelvic pain syndrom dopo intervento TOT
luglio 2014, aveva rilevato che vi era una situazione di forte pressione
sociale (psychosoziale Belastungssituation; pag. 375 incarto AI) e gli
specialisti del __________ nel referto del 18 maggio 2016 hanno ritenuto che
linsorgente soffriva di dolori di origine muscolo-tendinea locale senza ricontrare
deficit neurologici (cfr. pag. 373-374 incarto AI). Il dr. med. __________,
servizio di neurologia-policlinica dellOspedale __________ di __________, che
ha visitato linsorgente su richiesta del curante, dr. med. __________, FMH
neurologia, il 20 novembre 2017 aveva evidenziato di aver effettuato un esame
ENMG dellarto inferiore destro in data 11 ottobre 2017 risultato normale ed
aveva aggiunto che viene descritta una sindrome pelvica dolorosa cronica con un
disturbo deficitario della marcia senza argomenti per una patologia organica
neuromuscolare soggiacente, in seguito ad un intervento chirurgico. Lo
specialista ha affermato che non vi sono argomenti per una patologia
neuromuscolare per spiegare la sintomatologia ed ha consigliato di continuare il
trattamento del dolore e di provare ad aumentare progressivamente lattività
fisica (pag. 360-361 incarto AI: nous avons étudié la conduction motrice et
sensitive au membre inférieur droit et sur les deux nerfs fémoraux. Cet examen
ne met pas en évidence danomalie () Conclusions, traitement et évolution ()
Syndrome douloureux chronique pelvien dans les suites dune intervention
chirurgicale, avec persistance de quelques troubles sensitifs subjectifs dans
le territoire génito-fémoral droit. Nous navons pas dargument pour une
pathologie neuro-musculaire surajoutée pour expliquer les difficultés à la
marche et latteinte motrice du membre inférieur droit. Nous avons bien noté
que des explorations médullaires et pelviennes avaient été faites en 2014, et navaient
pas révélé danomalie significative. Nous reccomandons à la patiente de
poursuivre sa prise en charge en antalgie et dessayer daugmenter
progressivement son activité physique).

Vi sono pertanto numerosi
specialisti, oltre ai periti del __________, che si sono chinati sulla
situazione valetudinaria della ricorrente, senza riscontrare la presenza di
elementi medicioggettiviche possano far ritenere la presenza di una
patologia invalidante e che hanno rilevato una discrepanza tra quanto ancora
oggi affermato dalla ricorrente e i reperti clinici oggettivi che sono nella
norma.

Certo, il PD dr. med. __________,
specialista in ginecologia FMH, specialista in uroginecologia, il 5 novembre
2014, sulla base della letteratura, aveva evidenziato che in seguito
allintervento subito dalla ricorrente non era esclusa linsorgenza di
problematiche neurologiche (pag. 382 incarto AI: verstärkten
neurologischen Problemen nach TOT-Band-Einlage []), pur aggiungendo che
Die Radiologischen Befunden wären z.T. vereinbar, wobei es eigentlich hier
keine typischen neurologischen Befunden gibt ed il 21 luglio 2016 i dr.
med. __________ e __________ della clinica per la neurologia __________ avevano
diagnosticato una neuropathischem Schmerzsyndrom bei Neuropathie des Nervus
genitofemoralis rechtes (cfr. doc. A 13, pag. 2).

Tale ipotesi è poi tuttavia
stata smentita dagli specialisti che hanno visitato linsorgente, i quali non
hanno rilevato la presenza di patologie neurologiche (cfr. supra).

Per quanto concerne i medici
curanti dellinsorgente, il dr. med. __________, specialista FMH in neurologia,
ha indicato più volte che linsorgente non è in grado di svolgere alcuna
attività lavorativa (cfr. ad esempio il referto del 17 gennaio 2018, pag. 387
incarto AI) ed ancora il 23 gennaio 2019 (pag. 542 incarto AI) ha confermato il
contenuto della richiesta dellassegno per grandi invalidi dove in sostanza la
ricorrente sostiene di necessitare dellaiuto di terzi per tutti gli atti
ordinari della vita, di necessitare di sorveglianza personale e di un
accompagnamento regolare nellorganizzazione della realtà quotidiana. Tuttavia,
anche il curante, laddove diagnostica una sindrome pelvica dolorosa cronica e
disturbi deficitari della marcia di entità importante, aggiunge senza
patologia organica neuromuscolare sottogiacente (pag. 387 incarto AI).

Come rilevato ancora il 3
luglio 2019 dal consulente del __________, dr. med. __________, vi è una grave
discrepanza tra i sintomi descritti (paziente immobilizzata a letto, con grave
disabilità motoria, con dolori atroci, con continui svenimenti...) e i reperti
clinici oggettivi complessivamente nella norma () (pag. 739 incarto AI).

È vero che anche gli altri due
curanti, dr. med. __________, FMH medicina generale/omeopatia (cfr.
segnatamente il referto del 17 gennaio 2018 [pag. 390 e seguenti incarto AI]) e
dr. med. __________,medico generico FMH, sono di altra opinione
rispetto ai periti. Tuttaviale loro valutazioni si
esauriscono in una diversa opinione dello stesso stato di fatto e non sono atte
a mettere in dubbio, tramite elementi medici oggettivi, le conclusioni dei
consulenti del __________.

In particolare nel
rapporto del 29 ottobre 2019 (doc. IV) prodotto con il ricorso, il dr. med. __________
si limita a riportare i mali soggettivi riferiti dallassicurata e le giornate
tipo trascorse dallinsorgente, già ampiamente descritti dalla ricorrente
stessa nei suoi allegati, senza tuttavia apportare reperti medici oggettivi
atti a mettere in dubbio le convincenti, motivate ed approfondite valutazioni
peritali, con le quali neppure si confronta.

Va poi qui
rammentato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di
trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001
pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art.
28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano
unopinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una
perizia ordinata dal giudice o dallamministrazione e a imporre nuovi
accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29
settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi
menzionati).

Non vi sono pertanto elementi
per ritenere adempiute le condizioni per poter ottenere un assegno per grandi
invalidi dellAI.

Il
dr. med. __________, FMH neurologia, ha affermato che per quanto di competenza
neurologica, lassicurata non necessita dellaiuto di terzi per compiere gli
atti ordinari della vita, non necessita di sorveglianza personale e neppure di
un accompagnamento regolare nellorganizzazione della realtà (cfr. pag. 559-560
incarto AI).

Il
dr. med. __________, FMH reumatologia ha affermato di aver ritenuto
lassicurata per quanto riguarda le sue problematiche prettamente relazionate
allapparato muscolo-scheletrico, abile al lavoro nella forma completa con un
rendimento del 100%. Non trovavo una correlazione fra i disturbi
dellassicurata e i reperti di tipo clinico e radiologico in ambito
reumatologico. Da questo punto di vista ritengo quindi che lassicurata non
presenti necessità di aiuto di terzi per compiere gli atti ordinari della vita.
Non necessiti di sorveglianza personale. Non necessiti di accompagnamento
regolare nellorganizzazione della realtà quotidiana (pag. 557 incarto
AI).

Quanto alla circostanza che la
visita presso il consulente neurologo, dr. med. __________, sarebbe durata solo
10 minuti, e che lo specialista si sarebbe mostrato freddo nei suoi confronti,
va rammentato che, secondo
giurisprudenza, il valore probatorio di un rapporto medico non dipende, di
massima, dalla durata della visita, quanto piuttosto dalla sua completezza e
concludenza (cfr. STF 9C_722/2018 del 12 dicembre 2018, consid. 4.2; STF 9C_133/2012
del 29 agosto 2012, consid. 3.2.1; STF 9C_1013/2008 del 23 dicembre 2009, I
1094/06 del 14 novembre 2007, in RSAS 2008 pag. 393 consid. 3.1.1 con
riferimenti; cfr. anche STCA 32.2018.11 del 14 giugno 2018).

Inoltre non va
dimenticato chedi norma una perizia basata sui
soli atti (Aktengutachten), senza visitare lassicurato, esplica
validamente i suoi effetti se si dispone di sufficienti elementi risultanti da
altri accertamenti personali e se si tratta di valutare la fattispecie sulla
base di dati medici oggettivi già accertati, di modo che la valutazione medica
diretta della persona assicurata viene messa in secondo piano (cfr. sentenza
9C_524/2017 del 21 marzo 2018, consid. 5.1; sentenza 8C_184/2013 del 7 giugno
2013 consid. 2.5; sentenza 9C_839/2008 del 29 ottobre 2009 consid. 5.4).

Il
dr. med. __________ il 3 luglio 2019 ha del resto preso posizione in merito
alle osservazioni della ricorrente circa la visita peritale, rilevando che lesame
si è svolto secondo le usuali modalità prendendo atto di tutta la
documentazione, approfondendo lanamnesi, eseguendo lesame neurologico,
valutando, come descritto, la documentazione radiologica a disposizione (RM
lombare del 27.01.2015) e dunque le affermazioni della paziente secondo cui la
consultazione sarebbe durata al massimo dieci minuti come pure le altre
affermazioni riportate a pagina 15 del rapporto della Sig.ra __________
semplicemente non corrispondono al vero (pag. 739 incarto AI).

Non
vi sono pertanto motivi per sovvertire le conclusioni del neurologo, dr. med. __________.

La
circostanza che il consulente dr. med. __________, reumatologo, secondo la
ricorrente, avrebbe ritenuto inutile una valutazione reumatologica, non inficia
certo il valore probatorio del suo consulto. Né vi sono motivi per non prendere
in considerazione le valutazioni del perito psichiatra, dr. med. __________. Le
affermazioni della ricorrente secondo cui lo specialista avrebbe rilevato la
presenza di una depressione ma avrebbe detto di avere le mani legate
non sono in nessun modo comprovate. Del resto, tra le diagnosi senza influenza
sulla capacità lavorativa figura comunque anche la reazione depressiva in
sindrome del disadattamento cronico (ICD-10 F43.2), sfociata poi in una
distimia cronica (ICD-10 F34.1).

Quanto al fatto
che la perizia non è stata affidata anche ad un ginecologo o ad un
uroginecologo, va evidenziato che il dr. med. __________, specialista in
ginecologia, il 5 novembre 2014 (pag. 382 incarto AI), aveva ritenuto la
necessità di approfondire laspetto neurologico, ciò che è stato fatto con la
perizia del __________.

Del restocon
sentenza 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009 pubblicata in RtiD II-2010 a pag.
208, il TF ha già avuto modo di prendere posizione su una censura simile,
affermando:

"()

4.1 A sostegno della sua tesi, il ricorrente
osserva che non si tratta unicamente di statuire su due valutazioni mediche
divergenti (quelle dei medici incaricati dall'assicuratore malattia, da un
lato, e quelle dei medici curanti dall'altro), ma anche di considerare che il
dott. F.________ è passato all'atto di un delicato intervento chirurgico che è
riuscito e che ora lo fa stare bene. Egli mette inoltre in dubbio il fatto che
la Corte cantonale si sia fondata sul parere di esperti competenti, in possesso
dei requisiti necessari. Sostiene al contrario che, essendo le ernie discali di
competenza di un neurochirurgo, la valutazione del caso non poteva essere
affidata a un reumatologo e a un chirurgo ortopedico.

4.2 Nella misura in cui contesta, per la prima
volta in sede federale, la competenza dei dott. G.________ e R.________, il
ricorrente fa (implicitamente) valere un motivo di ricusa per fondati motivi ai
sensi dell'art.44 LPGA (cfr.
Ueli Kieser, Arzt als Gutachter, in Arztrecht in der Praxis, 2a ed. 2007, pag.
438; lo stesso, ATSG-Kommentar, 2a ed. 2009, pag. 568, n. 18 all'art.44). Già solo per questo motivo, ci si
potrebbe seriamente domandare se la censura, che poteva senz'altro essere sollevata
in sede cantonale, non sia contraria al principio della buona fede, valido pure
in ambito procedurale (DTF 130 III
66consid. 4.3 pag. 75;127 II 227consid. 1b pag. 230;121 I 30consid. 5f pag. 38), e in particolare
all'obbligo incombente alle parti di invocare motivi di ricusazione non appena
ne abbiano conoscenza (cfr. sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni
I 193/05 del 7 settembre 2006, riassunta in RSAS 2007 pag. 61, consid. 3.5).

La questione può tuttavia rimanere indecisa in
quanto il primo giudice poteva validamente e senza arbitrio fondarsi sulle
valutazioni degli specialisti incaricati da [ omissis ] per statuire sul
merito. Basti a tal proposito rilevare che, come in altri settori specialistici
della medicina, i confini dell'area di competenza del neurologo,
dellortopedico e del reumatologo non sono assolutamente netti e, in generale,
dipendono dal tipo di affezioni studiate e dalla terapia praticata. Per quanto
concerne più precisamente la problematica relativa all'ernia discale - comunque
convincentemente esclusa dai medici interpellati dall'opponente - va inoltre
precisato che essa non necessariamente è di sola competenza del neurologo, ma
può anche essere di pertinenza ortopedica (cfr., alla voce ernia discale, La
grande enciclopedia medica UTET, 2007, VI vol., pag. 132), come del resto hanno
già (implicitamente) avuto modo di rilevare in altre occasioni le istanze
giudiziarie (in questo senso ad esempio sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni U 59/93 del 12 aprile 1994 consid. 2-4).

Per il resto, le sentenze cui rinvia il
ricorrente per dimostrare che la mancata specializzazione dei medici
intervenuti determinerebbe una palese violazione del principio
dell'accertamento d'ufficio dei fatti, riguardano accertamenti in ambito
psichiatrico operati da medici non specialisti della specifica disciplina e non
sono manifestamente pertinenti alla vertenza qui in esame. ()

Anche
in concreto, rilevato come linteressata, conformemente alla giurisprudenza
(cfr. DTF 137 V 210), nellambito della richiesta di una rendita AI, è stata
preventivamente resa attenta circa i nomi dei periti e la necessità di una
perizia medica pluridisciplinare internistica, neurologica, psichiatrica e
reumatologica (pag. 404 incarto AI) e non ha sollevato alcuna obiezione in
merito alla loro specializzazione nel termine assegnatogli, né ne ha chiesto la
ricusa (cfr. pag. 404 e seguenti incarto AI), ci si potrebbe chiedere se la sua
censura non sia tardiva.

Infine, circa la data del
miglioramento dello stato di salute, questo TCA evidenzia che i periti, dopo
esame dellampia documentazione contenuta nellincarto, hanno concluso che nel
progetto di decisione dellUfficio AI del Canton Ticino del 19.6.2017 allA.
era stata attribuita una rendita intera AI grado 100% dall1.7.2015 sino al
31.5.2016 e che nel rapporto del Servizio Medico Regionale del 6.6.2016
(rapporto stilato dopo la perizia medica datata 27.5.2015 effettuata dalla
Dr.ssa med. __________, specialista FMH medicina fisica e riabilitazione presso
la Clinica __________ di __________) viene descritta unincapacità lavorativa
totale dal 15.7.2014 ed unincapacità lavorativa nella misura del 25% dal
24.5.2016 sia nellattività abituale che in attività adeguata: si ritiene,
sulla base di quanto scaturito dalla presente valutazione peritale, che al più
tardi da maggio 2016 valga una capacità lavorativa nella misura del 100% in
qualunque attività sino ad oggi e continua (pag. 24 della perizia = pag.
435 incarto AI).

Questo Tribunale, alla luce
della documentazione medica agli atti non ha alcun motivo per scostarsi dalle
convincenti e motivate valutazioni dei periti del __________ in merito alla
data del miglioramento dello stato di salute della ricorrente. Del resto i
periti non sostengono che la capacità lavorativa dellinsorgente è miglioratanelmaggio 2016, ma cheal più tardida tale data il miglioramento è
attestato. Infatti, la dr.ssa med. __________, che ha visitato la ricorrente il
28 gennaio 2016 ed il 23 maggio 2016 nellambito della perizia affidatale
dallUAI aveva già potuto accertare una capacità lavorativa del 75% dal 24
maggio 2016 nella precedente attività di terapista comportamentale. Secondo i
periti, giustamente, non vi sono evidenze mediche per prolungare tale inabilità
oltre la fine del mese di maggio 2016.

2.9.   La ricorrente fa poi valere un
peggioramento del suo stato valetudinario derivante da una caduta avvenuta l8
marzo 2019.

La documentazione prodotta non
permette tuttavia di sovvertire lesito della vertenza.

I medici non attestano alcuna
incapacità lavorativa e non sostengono che linsorgente sia affetta da una
patologia invalidante. Dalle tavole processuali emerge che linteressata è
stata vittimadi una caduta avvenuta l8.03.2019 che ha comportato un
trauma distorsivo alla caviglia destra e al ginocchio destro (cfr. referto
del 17 giugno 2019 del dr. med. __________). Ellapresenta degli
edemi declivi, ossia dei gonfiori agli arti inferiori e delle tumefazioni delle
parti molli in sede peri-malleolare laterale, con una lesione parziale del
legamento astragalico peroneale posteriore, ma non è presente alcuna frattura.
Non vi sono neppure segni di instabilità.

Quale terapia è stata proposta
una fisioterapia, bendaggio gamba e calza elastica. Già in occasione della
visita del 9 aprile 2019 presso il dr. med. __________ cè stato un
miglioramento dello stato di salute con la ricorrente in grado di flettere le
dita.

Secondo gli esami effettuati apparentemente
non segni di trombosi e la situazione venosa è assolutamente blanda.

Come
evidenziato dal consulente in reumatologia, dr. med. __________, si tratta di alterazioni
queste da considerare piuttosto aspecifiche e con unevoluzione dei disturbi
seppur protratta non particolarmente invalidante, in particolar modo per quanto
riguarda le attività professionali svolte prevalentemente di tipo cognitivo. Il
protrarsi della sintomatologia, oltre i tre mesi dallinfortunio, potrebbe
essere indicativo di una problematica non soltanto di pertinenza somatica
quindi non riconducibile a una problematica di tipo reumatologico (pag.
737 incarto AI).

Di
nessun aiuto alla ricorrente è il certificato del 17 giugno 2019 del dr. med. __________,
medicina interna FMH, che si è limitato ad affermare di avere in cura la
ricorrente dal 2018 a causa di una neuropatia genitofemorale e che la
situazione è peggiorata a causa della citata caduta.

La
richiesta del curante di un aiuto finanziario per la posa di corrimano e per
adattare i comandi dellauto esula dalla presente vertenza ed è oggetto di
altra procedura (cfr. doc. X). Essa è pertanto irricevibile.

Infine,
il certificato del 7 dicembre 2019 (doc. VIII/1) della curante, dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, non apporta elementi di novità. La specialista,
che non pone una diagnosi secondo criteri scientificamente riconosciuti e che
si limita a sostenere, senza apportare elementi medici oggettivi, che la
ricorrente soffre di uno stato ansioso-depressivo maggiore e che negli ultimi
mesi è più affaticata e di umore più triste anche perché non le viene offerto
il sostegno necessario alla sua situazione da parte degli uffici specializzati,
non evidenzia elementi che possano far ritenere ladempimento dei criteri per
poter ottenere lassegno per grandi invalidi dellAI (necessità dellaiuto di
terzi per compiere gli atti ordinari della vita, necessità di sorveglianza
personale, necessità di un accompagnamento regolare nellorganizzazione della
realtà quotidiana).

In
queste condizioni non vi è alcun motivo per scostarsi dalla decisione impugnata
e per allestire una perizia giudiziaria, poiché gli atti medici prodotti dalle
parti sono sufficienti per esprimersi nel merito della vertenza.

Questo Tribunale, ritenuto che i fatti
sono stati comprovati e nessun provvedimento probatorio supplementare potrebbe
modificare tale apprezzamento, rinuncia allassunzione di ulteriori prove
(sentenza 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2).

Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora listruttoria da effettuare dufficio
conduca lamministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In
concreto, visto lesito del ricorso, le spese per fr. 500.--, vanno messe a
carico della ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

2.   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti