ti_gerichte · 35.2004.28 · 2005-03-14 · it
caduta dalla bicicletta. Trauma cranio-cerebrale e distorsione cervicale. Persistenza di un complesso di disturbi, in particolare neuropsicologici. Perizia giudiziaria. Ammessa causalità naturale ed adeguata. Entità dell'indennità per menomazione all'integrità

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2005 35.2004.28
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2005 35.2004.28
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2005 35.2004.28

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.28
mm
/td
Lugano
14 marzo 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 aprile 2004 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 3
febbraio 2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 25
luglio 2001, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità
di capo-officina e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO
1 - è caduto dalla propria bicicletta mentre stava scendendo dalla strada cantonale
che da __________ porta a __________.
A seguito
di questo sinistro, egli ha riportato, stando al rapporto di uscita 31 luglio
2001 dell'Ospedale regionale di __________ (__________), una
commotio
cerebri
, una frattura del setto nasale dislocata, un'ematoma orbitale
bilaterale e ferite lacerocontuse al mento, naso e fronte (cfr. doc. 2).
L'assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente versato le
prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l'CO 1, con decisione formale del
2 ottobre 2003, ha rifiutato di corrispondere all'assicurato un’indennità per
menomazione all'integrità. D’altro canto, esso ha negato l’esistenza di una
relazione di causalità naturale fra i disturbi alla colonna vertebrale, a
livello di C6 e D1, e l’evento traumatico del luglio 2001 (cfr. doc. 61).
A seguito
dell’opposizione interposta personalmente dall’assicurato (cfr. doc. 63 e 69),
l’assicuratore LAINF, in data 3 febbraio 2004, ha confermato il contenuto della
sua prima decisione (cfr. doc. 73).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 29 aprile 2004, RI 1 ha chiesto che l’CO 1 venga
condannato a “… procedere ad ulteriori verifiche onde accertare con verosimiglianza
preponderante la causalità o meno dell’ernia discale tramite RMI a tutti i
livelli e valutare nuovamente un eventuale indennizzo IMI”, nonché a “…
prendere a carico le spese per un esame neuropsicologico per una valutazione
completa della problematica cervicale per l’ernia discale, diagnosi corretta
del probabile schwannoma C6 nonché per valutare il nesso causale degli attuali
disturbi neurologici”, argomentando:
"
La CO 1 ha rifiutato l'assunzione delle cure dovute all'ernia
discale invocando la mancanza del nesso di causalità naturale ed adeguata con
l'infortunio (ricordo al proposito che stiamo parlando di una caduta in
bicicletta in avanti battendo la testa probabilmente prima nella regione
temporale destra e poi frontale!). Il sottoscritto
ha chiesto di poter
consultare un neuropsicologo alfine di valutare i disturbi di memoria,
concentrazione, emicranie, ecc. La CO 1 ritiene invece che il caso sia chiuso
in quanto i postumi di una commozione cerebrale devono guarire entro i due
anni.
Il medico __________, dr. __________ nella sua
relazione del 05.03.2002 parla di una probabile contusio-cerebri, considerata
l'amnesia di oltre un'ora. Quando un colpo alla testa è abbastanza forte da
causare una perdita temporanea di coscienza (da minuti a ore) e/o amnesia con
esami che mostrano ematomi nel cervello, la lesione viene chiamata contusione
cerebrale. Gli ematomi vengono chiamati contusioni emorragiche e possono essere
sia grandi che piccoli, sia singoli che multipli. La loro misura, numero e posizione
determina se ne deriveranno delle difficoltà nel linguaggio, dei problemi di
lettura o scrittura o qualsiasi debolezza agli arti. La guarigione può essere
spontanea e completa o può richiedere molti mesi o anni di cure.
In caso d'infortunio, il nesso di causalità
naturale è considerato dato quando occorre ammettere che il danno alla salute,
senza l'infortunio, non si sarebbe prodotto o, quantomeno, non con la stessa
gravità. Cause, nel senso della causalità naturale, sono tutte le circostanze
senza le quali un determinato evento non si sarebbe potuto verificare o si
sarebbe verificato in altro modo o in altro tempo (DTF 112 V 32 consid. 1 ° con
riferimenti dottrinali; 113 V 307 ss consid. 3°). Non è necessario che
l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute; è
sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non e che, unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità fisica o psichica
dell'assicurato. L'esistenza di una relazione di causalità naturale tra
l'evento assicurato ed il danno alla salute deve essere esaminata sulla scorta
degli atti medici; è una questione di fatto che deve essere dimostrata secondo
il principio della verosimiglianza preponderante, applicabile all'apprezzamento
delle prove nell'ambito delle assicurazioni sociali. Se, al contrario,
l'esistenza di un rapporto di causa ad effetto appare solamente possibile, ma
non probabile, il diritto alle prestazioni deve essere giustamente negato (DTF
117 V 376 consid. 3°; 115 V 134 consid. 3).
Il diritto alle prestazioni presuppone inoltre un
rapporto di causalità adeguato tra l'infortunio ed i disturbi accusati
dall'assicurato, questione questa che deve essere decisa dall'amministrazione
e, nel caso di controversie, dal giudice. In base alla giurisprudenza la
causalità adeguata è, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza
della vita, il fatto considerato proprio a causare un effetto del genere di
quello che si è prodotto (DTF 115 V 405 consid. 4°). Nel caso in cui
l'esistenza di un nesso di causalità naturale non sia stato dimostrato, almeno
secondo il principio della verosimiglianza preponderante, è superfluo esaminare
se esiste un rapporto di causalità adeguata (DTFA Rutz del 10.11.1984, non
pubblicato).
L'assicuratore infortuni deve versare le
prestazioni in caso di ernia discale, unicamente se è provato secondo il
principio della verosimiglianza preponderante che la lesione del disco è la
conseguenza di un infortunio. Le ernie discali sono raramente la conseguenza di
un infortunio (cfr. Maurer, "Recht und Praxis der Schweizerischen
obligatoriscen Unfallversicherung", 1963, p. 103; Mumenthaler, Neurologie,
1970 p. 284; Frankhauser, Rev. Méd. Suisse Romande, 108: 978, 1988). Il
presupposto necessario affinché una lesione discale venga riconosciuta come
conseguenza di un infortunio è la "manifestazione immediata di una tipica
sindrome discale dopo l'infortunio" (Reischauer, "Terapie Woche"
1975/58, no. 1, p. 11 ss). Un'ernia discale può essere presa a carico dall'assicurazione
contro gli infortuni solo se esiste una causa infortunistica adeguata,
suscettibile di provocare (e non di scatenare) un'ernia discale come
conseguenza di quell'infortunio. Ciò significa che un'ernia discale può essere
presa a carico come conseguenza di un infortunio solo quando può essere
dimostrata l'esistenza di un'azione violenta straordinaria che colpisce
selettivamente la colonna vertebrale (Ramseier, "Information de la
division médicale CNA, no. 58, p. 17).
I casi di ernia discale costituiscono un fenomeno
ineluttabile nell'evoluzione dei sintomi di usura dei corpi vertebrali e dei
dischi intervertebrali. In effetti, i traumi esterni - come per esempio gli
infortuni - rivestono raramente un'importanza rilevante, e unicamente nei casi
in cui un grave incidente, le cui conseguenze sono visibili all'esame
radiologico, ha colpito una colonna vertebrale in buono stato (estratto
di una perizia citata in una DTCA/LU del 13.7.1984). L'ernia discale è quindi
raramente la conseguenza di un infortunio. Ciò è il caso unicamente quando
un'azione violenta ha colpito, in base agli esami radiologici, una colonna
vertebrale libera da ogni azione degenerativa e quando inoltre i disturbi
appaiono immediatamente o, al più tardi, nelle ore o giorni che seguono
l'infortunio (Bauer/Nijst, "Versicherungmedizin", 2. edizione, 1985,
p. 164; citazione di una DTCA/AG del 27.06.1988). Come azione violenta si
menziona l'esempio di una persona che cade da 5 metri subendo un contraccolpo.
La velocità d'impatto al suolo in questi casi è di ca. 35 km/h e si parla di
una caduta in piedi. La velocità al momento della caduta poteva essere
sicuramente superiore ai 40 km/h (strada in discesa) e non vi è da dimenticare
che tutto il peso del corpo è stato decelerato dalle vertebre cervicali
direttamente collegate alla testa.
Nel caso in oggetto quindi, si tratta sicuramente
di un violento urto contro il guidovia. Al proposito si rimarca come la CO 1
inizialmente voleva addirittura ridurre le proprie prestazioni assicurative del
10 % a causa di una presunta velocità eccessiva. Sulla strada in questione vige
il limite di 80 km/h. La dinamica esatta non è ricostruibile in quanto a
seguito dell'anmesia non ricordo nulla dell'incidente. Il teste, sig. __________,
ha comunque dichiarato che è stato da me superato nel tornate e che in seguito,
e non si sa per quale motivo, sono caduto direttamente sulla testa
"schiacciando" la colonna cervicale nonché quella lombare. Infatti
altre parti del corpo non hanno subito lesioni di rilievo.
Con una dinamica del genere è pressoché certo che
si è in presenza di un cosiddetto colpo di frusta.
Se il primo giorno dopo l'incidente non mi sono
lamentato di disturbi cervicali (in quel momento i dolori erano generali in
tutto il corpo), è anche vero che ad ogni visita medica (compreso le visite
dell'ispettore della CO 1) ho sempre cercato di far presente i dolori a livello
cervicale, sacrale e neurologico. Non bisogna neppure dimenticare che ad un
dato momento, visto i forti dolori, ho chiesto di seguire delle cure dal
chiropratico, dr. __________, che la CO 1 mi ha regolarmente indennizzato senza
problemi. Queste sedute sono poi state interrotte, perché avevano un effetto
immediato negativo e accentuavano le cefalee, il senso di nausea ed i dolori
alla colonna vertebrale.
Se l'elemento della violenza dell'urto è
facilmente dimostrabile vi è da rimarcare come l'assicuratore sociale non abbia
mai effettuato i dovuti accertamenti per valutare la mia colonna vertebrale nel
suo insieme. Credo che prima di rifiutare una prestazione si debbano fare i
dovuti accertamenti (RMI), quindi valutare lo stato a tutti i livelli della
colonna vertebrale.
Nel corso degli accertamenti sommari proposti
dalla CO 1, mi è stato indicato di avere un probabile Schwannoma a
livello C6. Sicuramente se questa diagnosi dovesse essere confermata, si
tratterebbe di un problema malattia. Lo Schwannoma è un tumore che origina da
un nervo cranico (specialmente l'acustico) o un nervo periferico. Presenta un
comportamento espansivo e lenta crescita. Poco frequente è l'evoluzione verso
la malignità. Tuttavia sempre di tumore trattasi. Al momento attuale si presume
solo che io abbia questa
patologia, ma nessuno mi ha mai indicato quale
terapia o altri accertamenti seguire. Potrebbe anche essere probabile che non
si tratta di uno Schwannoma ma di altro, visto che i medici non ne sono sicuri
a causa della scarsa qualità delle indagini eseguite.
Per quanto concerne un eventuale indennizzo IMI
(indennità per menomazione dell'integrità fisica), la CO 1 ha negato il proprio
intervento asserendo che non vi sono degli impedimenti importanti ai sensi
della LAINF.
A parere del sottoscritto la CO 1 non può
emettere una decisione del genere in quanto la situazione medica non risulta
essere stazionaria o peggio ancora conclusa. Infatti sommando i vari deficit e
soprattutto mancando delle indagini esaustive per chiarire i disturbi, non è
possibile statuire un rifiuto d'ufficio.
Infine la CO 1 attribuisce il mio stato ansioso a
questioni soggettive che nulla hanno più a che vedere con l'infortunio. Infatti
nega ulteriori cure asserendo che dopo due anni al massimo dall'infortunio, le
conseguenze di una commozione cerebrale scompaiono. A questo proposito mi preme
nuovamente sottolineare che lo stesso medico della CO 1 ha parlato di una contusione
cerebrale, dove la causalità non può più venire interrotta con il semplice
motivo dei due anni"
(I).
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5.   In replica,
l’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr.
V).
1.6.   Con
ordinanza del 7 giugno 2004, questa Corte ha ordinato una perizia medica
giudiziaria affidandone l’allestimento al dott. __________, spec. FMH in
neurologia (VII).
1.7.   In data 15
ottobre 2004, il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XIV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (cfr. XV).
L’insorgente
ha preso posizione il 3 novembre 2004 (cfr. XVI).
Da parte
sua, l’assicuratore LAINF convenuto, in data 5 novembre 2004, ha dichiarato di accettare
le conclusioni peritali ed ha chiesto, sulla base di un rapporto elaborato dal
dott. __________, neurologo di fiducia, che a RI 1 venga assegnata un’IMI del
20% (cfr. XVII + allegato).
1.8.   Il 9
novembre 2004, il Tribunale si è nuovamente rivolto al dott. __________, il
quale è stato invitato a pronunciarsi – a titolo di complemento peritale - in
merito alla valutazione dell’IMI espressa dal dott. __________ (XVIII).
La
risposta dell’esperto giudiziario data del 23 novembre 2004 (XIX).
L’CO 1 ha
presentato le proprie osservazioni il 29 novembre 2004 (XXIII), mentre il
ricorrente lo ha fatto il 4 dicembre 2004 (XXIV).
La presa
di posizione dell’assicurato è stata sottoposta all’Istituto assicuratore, il
quale si è pronunciato in merito in data 1° febbraio 2005 (XXVII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10
settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20
gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 3 febbraio 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a prestazioni decorrenti posteriormente al 31 dicembre 2002, tornano
applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1°
gennaio 2003.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante
e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per
menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.
Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi
psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri
oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.7.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.7.1.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.7.2.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.7.3.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
2.8.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza
di disturbi psichici, cfr. SZS 1986, p. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli
derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente
confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V
98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI
1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici
(RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e,
pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli
infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario
delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità
lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali
non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche
Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.9.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche
Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall -
unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher
Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur
Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni
medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV
1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid.
2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza
del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario
pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata,
questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe
psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.10.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti
considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è
rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma
cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
2.11.   In concreto,
l’oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se l’CO 1 era o
meno legittimato a rifiutare all’insorgente la corresponsione di ulteriori
prestazioni.
Dalle
tavole processuali emerge che l’assicuratore convenuto ha preso la decisione, da
una parte, di negare l’origine traumatica alle problematiche vertebrali e, d’altra
parte, di non ritenere adempiuti i presupposti per l’assegnazione di
un’indennità per menomazione all’integrità (in relazione ai disturbi
neuropsicologici e rino-otologici), fondandosi sul parere espresso dai propri
medici fiduciari, i dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr.
doc. 60 e 71) e __________, spec. FMH in ORL presso la __________ (cfr. doc. 58).
RI 1 fa
valere, da parte sua, che l’CO 1 avrebbe valutato in maniera superficiale i
complessi disturbi da lui ancora lamentati e ne chiede pertanto un
approfondimento, seguito da un riesame del diritto a beneficiare di un’indennità
per menomazione all’integrità.
2.12.   Allo scopo di
chiarire la fattispecie da un profilo medico, lo scrivente TCA ha ordinato una
perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH
in neurologia, Direttore medico del Dipartimento di neurologia presso l'__________
nonché medico aggiunto presso il Servizio di neurologia del __________.
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi del ricorrente (cfr. XIV, p. 2-8)
ed averne altrettanto puntualmente descritto lo
status
neuropsicologico (grazie all’esame eseguito da una
neuropsicologa di sua fiducia) e neurologico (cfr. XIV, p. 9-13), il dottor __________
è pervenuto alla conclusione che, in occasione dell’evento infortunistico del
25 luglio 2001, egli ha riportato, in primo luogo, una forte commozione
cerebrale, come pure una discreta contusione cerebrale localizzata a livello
fronto-parietale, all’origine dei disturbi neuropsicologici da lui denunciati
(lieve diminuzione delle funzioni cognitive, associata ad una discreta
alterazione della personalità).
Per quel
che riguarda invece i dolori cervico-cefalici, secondo l’esperto giudiziario,
essi derivano molto probabilmente da microlesioni interessanti l’apparato
osteo-legamentare della regione cervicale superiore, provocate da un trauma
distorsivo cervicale che il ricorrente ha riportato sempre nel quadro dell’infortunio
assicurato. In questo contesto e, in particolare, per quanto concerne le
cefalee a carattere micranico, un certo ruolo lo potrebbero anche giocare delle
lesioni localizzate nel terreno innervato dal trigemino e le loro conseguenze
sulle parti molli.
Il perito
giudiziario ha infine escluso che il processo espansivo diagnosticato a livello
di C6 a sinistra possa essere in qualche modo ricondotto al sinistro occorso a RI
1 nel luglio 2001:
"
L'accident, amplement décrit, survient il y a 3
ans. Rappelons que M. RI 1 subit, en tombant de son vélo, sur une route en
pente, à une vitesse difficile à apprécier, un traumatisme de la tête, protégée
par un casque. La cause de l'accident est probablement le fait que le cycliste
heurte sur sa droite la barrière de protection lors d'un virage négocié à
gauche. Une cause extra-traumatique à cette chute a été évoquée et finalement
écartée pour des raisons qu'il n'y a pas lieu de discuter dans ce contexte.
Voyons donc premièrement les conséquences de l'accident, en argumentant les
différents points, sur la base de faits documentés. Ces faits sont rapportés en
fonction de leur importante du point de vue neurologique et neuropsychologique,
en débutant donc par les suites les plus importantes de ce point de vue.
Premièrement, le traumatisme crânien implique le
cerveau. Une perte de connaissance est vraisemblable, mais brève et non
documentée. Nous savons que, à I'arrivée du patient à I'hôpital, le score de
Glasgow est de 14 (sur un maximum de 15). M. RI 1 est confus. Le score de
Glasgow se normalise définitivement seulement à 14h15.
L'accident était survenu à 11 h (rapport de police);
nous en déduisons que le temps nécessaire à la normalisation de l'état de
conscience du patient est de 3 et 15 min. Cela correspond avec une donnée anamnestique:
l'amnésie traumatique, prétraumatique (de quelques minutes) et
post-traumatique, rapportée par le patient.
Les éléments qu'on vient de citer permettent d'emblée
de situer le traumatisme crânio­cérébral du patient dans les catégories des
traumatismes crânio-cérébraux légers à moyens. Nous nous trouvons sur la ligne
de partage de ce type de diagnostic.
Ce type de lésions cérébrales ne s'accompagne
habituellement pas de lésions visibles radiologiquement (scanner-X cérébral),
mais 25 % des IRM pratiquées dans ces conditions mettent en évidence des
lésions cérébrales. Nous concluons donc que M. RI 1 a subi, lors du TCC, il y a
3 ans, une forte commotion cérébrale, voire une discrète contusion cérébrale.
La limite entre ces deux diagnostics est en fait toute théorique: du point de
vue neuropathologique les deux lésions représentant un «continuum» de gravité,
de la plus faible à la plus importante.
Cependant, l'évolution évoque plutôt une
petite contusion cérébrale.
En effet, plusieurs mois après l'atteinte, le
patient se plaint encore de fatigabilité accrue, de troubles attentionnels, de
la mémorisation, de difficultés au travail, y compris dans des tâches
privilégiées pour un ingénieur en aéronautique.
Aujourd'hui, 3 ans après, subsiste subjectivement
uniquement une fatigabilité accrue.
En fait, nous constatons que le patient tend à
minimiser les problèmes d'origine cérébrale. Cela est habituel, justement dans
le cadre de lésions de ce type. Ainsi, malgré le fait que l'adaptation de la
vie familiale et professionnelle du patient reste bonne, nous notons un changement
de caractère avec irritabilité, fatigabilité, notées d'ailleurs aussi par
I'employeur. Si, du point de vue cognitif, les résultats des tests sont normaux,
nous notons une chose étonnante pour un ingénieur en aéronautique : il présente
en effet de discrets troubles limités à une fonction particulière, plus
précisément de discrètes difficultés en procédure de calcul. Cette
problématique (associée à une minime diminution de l'adresse de la main
droite), compte tenu de l'ensemble des autres données anamnestiques et des
faits rapportés plus haut, nous permet de conclure.
M. RI 1 souffre premièrement de troubles
neuropsychologiques qui évoquent les séquelles d'une discrète contusion
cérébrale de topographie centrale gauche (fronto­pariétale). Cette lésion est
la conséquence par «contrecoup» du traumatisme direct, probablement à
l'hémi-crâne droit. Il s'agit de troubles désormais stables et définitifs, ne
nécessitant pas de traitement.
Vu le caractère modéré de l'atteinte, il n'est pas
étonnant que le scanner-X cérébral, pratiqué 4 semaines après le traumatisme,
ainsi que I'IRM cérébrale pratiquée plusieurs mois plus tard, soient négatifs.
Si les conséquences du point de vue professionnel de
cette atteinte ne sont pas importantes (le patient ne peut plus dépasser en
heures de travail les 42 h hebdomadaires), les conséquences du point de vu de
la qualité de vie familiale et personnelle semblent plus marquées.
Compte tenu des règles pratiquées par la SUVA (cf.
table n°8, 2002), cette atteinte doit étre considérée comme étant minime à
modérée, comportant une légère diminution des fonctions cognitives, associées à
une discrète altération de la personnalité. L'atteinte permet de poursuivre
l'ancienne profession, sans fonctionnement nettement diminué dans ce domaine.
Deuxièmement, M. RI 1 se plaint de céphalées et
cervicalgies. Il s'agit en fait de deux types de douleurs. Un premier type, à
caractère mécanique, évoque une origine périphérique (cervicale) aux céphalées
irradiant depuis la région cervicale supérieure à droite vers les tempes ddc.
Des cervicalgies sont présentes dès le premier jour qui fait suite au
traumatisme: les documents à disposition attestent leur présence, alors que le
patient n'a plus de souvenirs très précis de cette période, probablement à
cause des analgésiques puissants utilisés pour traiter les lésions dans le
domaine ORL, dont il subsiste encore quelques discrètes séquelles (cf. plus
loin).
La présence de cervicalgies avec irradiation
céphalique implique les régions cervicales supérieures, excluant donc une
participation des régions cervicales moyennes (C6 ou inférieures). Nous savons
que ces régions sont impliquées dans un processus très Ientement expansif, dont
l'étiologie n'est pas totalement élucidée. Il s'agit en effet d'une lésion mise
en évidence lors d'une IRM cervicale pratiquée en novembre 2002, à savoir 16
mois après le traumatisme. Il sera discuté plus loin de l'origine de cette
(ces) lésion(s) et sur leur(s) implication(s).
Quelle est donc l'origine des douleurs
cervico-céphaliques ? Il s'agit très probablement de douleurs dont l'origine
première est à rechercher dans des lésions microscopiques de l'appareil
ostéo-ligamentaire de la région cervicale supérieure, survenues lors du
traumatisme crânien d'il y a 3 ans. Ce traumatisme a impliqué vraisemblablement
des mécanismes d'hyper-extension et finalement une distorsion cervicale, comme
la présence de cervicalgies 24 h après le traumatisme tend à prouver (cf.
dossier hospitalier). Il est de plus possible que la présence de lésions dans
le domaine innervé par le nerf trijumeau (rappelons que le patient a subi une
fracture du nez avec dislocation du septum nasal) et leur conséquence au niveau
des parties molles sans «restitutio at integrum» actuellement malgré les interventions
subies, jouent un rôle dans la présence de céphalées. Cela est plus
particulièrement vrai pour les céphalées à caractère migraineux, qui
représentent la deuxième plainte du patient. Ces algies évoquent une
participation «centrale» (à savoir du système nerveux central) lors de
l'apparition de ces douleurs. Il est donc possible que les lésions résiduelles
sur le plan ORL aient joué un rôle comme «épine irritative» pour ce type de
céphalées, qui apparaissent aujourd'hui comme étant spontanées.
Pour revenir aux cervicalgies et céphalées
cervicogéniques, leur traitement pourrait étre revu, justement en tenant compte
de la présence de facteurs à caractère mécanique, donc périphériques, en
relation avec un dysfonctionnement douloureux de la partie supérieure de la
colonne cervicale. Ce type de dysfonctionnement pourrait nécessiter une
nouvelle approche à caractère diagnostique et éventuellement thérapeutique: on
discute dans ce cas des interventions comme l'anesthésie locorégionale; plus
éventuellement, on propose une neurolyse au niveau des capsules articulaires
cervicales supérieures par radiofréquences). Dans ce contexte, la présence à
I'examen clinique de douleurs à la palpation de la région cervicale supérieure,
ayant tendance à irradier vers la région occipitale et temporale à droite,
indique que les probables lésions résiduelles à caractère douloureux se situent
au niveau cervical supérieur droit (C2-C3). On en déduit donc la nécessité de
procéder à un nouvel examen à caractère diagnostique, avec possibles
conséquences thérapeutiques au niveau cervical.
Par la suite, le patient devrait étre confié à un
neurologue pour rediscuter de la présence du processus expansif au niveau C6 à
gauche intra-rachidien, refoulant la moelle et empiétant sur la racine C6
gauche.
En effet, contrairement à ce qui a été observe
jusqu'à maintenant et depuis quelques mois, il apparaît une radiculopathie C6
gauche, caractérisée par quelques fasciculations au niveau du muscle biceps
gauche, associée à une discrète atrophie à ce niveau (cf. I'observation), à une
diminution du réflexe bicipital du même cóté, en présence d'un réflexe
tricipital plus vif que contro-latéralement, évoquant éventuellement une première
implication centrale de ce processus. En tenant compte de cela, on pourrait
suspecter une très lente progression de la lésion qui, au vu de sa situation
topographique, ne peut pas étre banalisée.
Est-ce que le traumatisme de juillet 2000 a quelque
chose à voir avec cette lésion (ou ces lésions)? Vraisemblablement pas. En
effet, comme déjà remarqué, un traumatisme de ce type engendrerait, lors d'une
lésion ostéoligamentaire au niveau de C6, des cervico­brachialgies gauches
violentes, associées éventuellement en phase aigué à quelques signes à
caractère central. Or, tout cela n'a pas été observé lors de l'hospitalisation,
le patient se plaignant de cervicalgies seules, à irradiation céphalique,
impliquant donc la région cervicale supérieure.
Ainsi, en tenant compte de l'histoire clinique et
des examens à disposition, même si l'investigation permettait de confirmer la
présence d'une hernie discale a niveau C6, cette lésion ne pourrait pas être
rattachée au traumatisme lui-méme, malgré son importance initiale.
Il subsiste encore un point mineur qu'il y a lieu de
revoir, dans le cadre d'une réévaluation des douleurs cervicales et dorsales.
En effet, le patient se plaint au moment de I'examen d'expertise de douleurs au
niveau dorsal moyen : or, auparavant, on avait déjà noté des douleurs au niveau
dorsal supérieur (on a parlé de niveau D3 et D4 et plus tard de D1). Une
investigation simple à ce niveau serait aussi la bienvenue bien que, en
I'absence de douleurs importantes au niveau du traumatisme, il semble peu
probable qu'une lésion ostéoligamentaire soit présente à ce niveau"
(XIV).
Rispondendo
ai quesiti postigli dalle parti, il dott. __________ ha ribadito che gran parte
dei disturbi lamentati dall’insorgente, concretamente le difficoltà neuropsicologiche
ed i dolori cervico-cefalici, costituiscono, con verosimiglianza preponderante,
delle naturali conseguenze dell’infortunio in discussione (cfr. risposta al
quesito n. 4.
“Une grande partie des troubles constatés
chez ce patient sont en relation de causalité naturelle, avec une vraisemblance
prépondérante, avec l’accident du 25.7.2001.
Les
raisons de cette conclusion sont contenues dans la discussion”), che vi sono
dei fattori extra-traumatici, in particolare il processo espansivo esistente a
livello di C6 a sinistra, che contribuiscono a causare la sintomatologia (cfr.
risposta al quesito n. 5: “Il y a des facteurs extra-traumatiques qui
contribuent à causer les troubles.
Plus particulièrement,
le processus expansif, très lentement progressif, au niveau intra-rachidien C6
gauche avec, actuellement, implication de la racine C6 gauche. Les troubles en
relation avec cette atteinte sont minimes actuellement, mais auraient tendance
à s’aggraver”) e che fra i reperti posti in luce dall’esame di risonanza magnetica
del 26 novembre 2002 (importante stenosi del canale spinale a livello di C5-C6
su ernia discale a base larga e Schwannoma della radice posteriore di C6 a
sinistra, cfr. doc. 50) e l’evento del luglio 2001 non esiste una relazione di
causalità naturale (cfr. risposta al quesito n. 6: “Les altérations mises en
évidence à l’aide de l’IRM cervicale du 26.11.2002 n’ont pas été causées, selon
le critère de la vaisemblance prépondérante, par le traumatisme du 25.7.2001.
L’accident n’a d’ailleurs pas causé d’aggravation temporaire de l’état
préexistant”).
2.13.
Tutto ben considerato, questa Corte non vede ragioni che le
impongano di scostarsi dalle conclusioni a cui é pervenuto il dott. __________,
specialista proprio nella materia che qui interessa.
In
effetti, il referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso
presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere
riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V
352 consid. 3a e le referenze ivi citate): in particolare, l’esperto
giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e
convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Occorre,
pertanto, ritenere dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla
giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.4.), che le difficoltà
neuropsicologiche, così come i disturbi cervico-cefalici di cui ancora soffre RI
1, costituiscono una naturale conseguenza dell’evento traumatico del 25 luglio
2001.
Il fatto
che il dott. __________, spec. FMH in neurologia, abbia sostenuto, nel suo
rapporto del 29 ottobre 2004 (cfr. XVII bis, p. 2), che la sintomatologia
presente a livello cervico-cefalico è di natura mista, traumatica/morbosa, non
giustifica una diversa conclusione.
In
effetti, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso
di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola
causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente
che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato
l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo
senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134
consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U
136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid.
2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
La
suevocata problematica dovrà venire discussa in un secondo tempo, nel quadro dell'applicazione
dell'art. 36 LAINF.
2.14.   Dalla perizia
del dott. __________ emerge che, al momento della visita peritale, RI 1 si è
pure lamentato di dolori localizzati al rachide toracale.
Al
riguardo, l’esperto giudiziario ha suggerito un approfondimento diagnostico,
ritenendo comunque poco probabile la presenza di una lesione osteo-legamentare
a questo livello (cfr. XIV, p. 17: “Une investigation simple à ce niveau serait
aussi la bienvenue bien que, en l’absence de douleurs importantes au niveau du
traumatisme, il semble peu probable qu’une lésion ostéoligamentaire soit
présente à ce niveau”).
Le tavole
processuali dimostrano che disturbi alla regione del rachide toracale sono
stati denunciati - per la prima volta – in occasione della visita di controllo
del 4 marzo 2002 (cfr. doc. 36: “Alla palpazione si nota un dolore sopra le
spine dorsali cervicali fino a Th3/Th4, con dolore anche al tessuto molle
bilateralmente, con dominanza a sinistra”), quindi con un tempo di latenza
superiore ai 7 mesi (cfr., pure, il referto relativo alla visita di chiusura
del 7 agosto 2003, in occasione della quale il dott. __________ aveva
riscontrato un dolore pressorio nella regione di Th1, da lui interpretato quale
problema posturale, doc. 60).
Tutto ben
considerato - tenuto conto, da un lato, che dalla documentazione medica agli
atti, in particolare da quella iniziale (cfr., ad esempio, il rapporto medico
di uscita 31.7.2001, doc. 2), non risulta che la regione toracale sia stata
traumatizzata in occasione del noto infortunio e, d’altra parte, del periodo di
latenza relativamente lungo con il quale si sono manifestati i disturbi in sede
toracale - il TCA ritiene poco probabile l’esistenza di un nesso di causalità
naturale, senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori
provvedimenti istruttori.
In questo
contesto,
é ancora utile sottolineare che
un'affermata
giurisprudenza stabilisce che
più il
tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo e
più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono
essere severe (cfr.
RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ
1994, p. 46 consid. 1b; STFA del 30 novembre 2000 nella causa M., U 298/99).
Del resto, non può neppure
essere ignorato il fatto che, né in sede di ricorso (cfr. I), né in sede di
replica (cfr. V), l’assicurato ha fatto un qualsiasi accenno a problemi
esistenti a livello della colonna toracale.
2.15.   L'esistenza
di un rapporto di causalità naturale non è comunque sufficiente per impegnare
la responsabilità dell’assicuratore LAINF convenuto.
In
effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del legame causale
fra i disturbi di cui è portatore il ricorrente e l'infortunio assicurato.
Considerata
la dinamica del sinistro assicurato e la natura dei disturbi accusati da RI 1,
può innanzitutto essere ammesso che egli ha riportato una contusione cerebrale ed
un trauma distorsivo al rachide cervicale, diagnosi che, del resto, è stata
formulata dal perito giudiziario (cfr. XIV, p. 14: “M. RI 1 souffre
premièrement de troubles neuropsychologiques qui évoquent les séquelles d’une
discrète contusion cérébrale de topographie central gauche
(fronto-pariétale)” e p. 15: “Ce traumatisme a impliqué vraisemblablement des
mécanismes d’hyper-extension et finalment une distorsion cervicale, come
la présence de cervicalgies 24 h après le traumatisme tend à prouver” - le
sottolineature sono del redattore).
L'esame
del nesso di causalità adeguata va pertanto eseguito alla luce dei principi
elaborati dal TFA in materia di traumi d'accelerazione alla colonna cervicale (o
di traumi equivalenti), rispettivamente, di traumi cranio-cerebrali (cfr.
consid. 2.8.-10.).
Dal
rapporto di polizia del 5 settembre 2001, si evince che RI 1, in sella alla
propria bicicletta, stava percorrendo la strada cantonale che da __________
porta a __________. Dopo avere superato un’autovettura in un tornante piegante
a sinistra, nell’affrontare una seconda curva, egli ha urtato il guidovia
laterale, cadendo rovinosamente a terra (cfr. doc. 17).
L’assicurato
ha riportato una discreta
contusio cerebri
ed un trauma distorsivo al
rachide cervicale (cfr. XIV), nonché, così come risulta dal rapporto di uscita
dell’Ospedale regionale di __________, una frattura del setto nasale dislocata,
un ematoma orbitale bilaterale e ferite lacero-contuse al mento, naso e fronte
(cfr. doc. 2).
Nel
decorso post-infortunistico, l’insorgente ha pure presentato dei disturbi
rinologici (difficoltà a respirare dalla narice sinistra e diminuita capacità
olfattiva) e otologici (
tinnitus
bilaterale).
Chiamato
a classificare il sinistro in questione, questo Tribunale ritiene che si tratti
di un infortunio di grado medio, all’interno della categoria media (cfr., per
un caso analogo, la STFA del 10 febbraio 2004 nella causa N., U 282/02, caduto
dalla propria bicicletta, la cui ruota anteriore si era improvvisamente
bloccata, con la testa in avanti).
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.2..
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri (cfr. consid. 2.7.3.).
In una recente
sentenza dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03 - riguardante un
assicurato vittima di un incidente della circolazione stradale (tamponamento da
tergo), qualificato quale infortunio di grado medio al limite della categoria
degli infortuni leggeri o insignificanti – il TFA ha ritenuto sufficiente per
ammettere l’esistenza di un nesso causale adeguato, la realizzazione cumulativa
di tre fattori (cfr. consid. 7.2; cfr., per un caso analogo, la STFA del 6
dicembre 2004 nella causa S., U 158/04, consid. 2.4).
D’altro
canto, in presenza di un infortunio di grado medio al limite della categoria di
quelli gravi, la stessa Corte federale reputa sufficiente l’adempimento di un
unico criterio di rilievo (cfr. DTF 115 V 140 consid. 6c/bb; RAMI 2001 U 440,
p. 350ss.; STFA del 16 febbraio 2005 nella causa C., U 138/04).
Pertanto,
se il principio è quello secondo cui, qualora sia necessario riferirsi a più
criteri, ciò deve valere tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in
questione (consid. 2.7.3. in fine), nell’evenienza concreta, trattandosi
di un sinistro di grado medio all’interno della categoria media, secondo questo
Tribunale, è sufficiente che due dei criteri di rilievo siano adempiuti
(cfr., al riguardo, la STFA del 13 maggio 2004 nella causa S., U 346/03,
consid. 5.6, in cui uno dei criteri era realizzato in maniera particolarmente
intensa e STFA del 26 gennaio 2005 nella causa P., U 279/03, in cui uno dei
criteri adempiuti doveva essere relativizzato).
Un solo
criterio realizzato invece non basta (cfr. STFA del 16 febbraio 2005 nella
causa C., U 138/04, consid. 3.3.3).
Sulla
scorta di quanto emerge dalle tavole processuali, il TCA ritiene soddisfatti il
criterio della lunga durata della cura medica e quello dei disturbi somatici
persistenti, di modo che l’infortunio del 25 luglio 2001 ha avuto, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo
per l’instaurazione dei disturbi di cui RI 1 ancora è portatore.
In
siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità deve essere ammessa.
Del
resto, lo stesso assicuratore LAINF convenuto, dichiarandosi disposto a
corrispondere un’indennità per menomazione all’integrità del 20% (cfr. XVII),
ha implicitamente ammesso l’esistenza di un nesso di causalità, non solo
naturale, ma anche adeguata, fra i disturbi lamentati dall’insorgente e
l’evento traumatico assicurato.
2.16.   Chiarito
l’aspetto della causalità, si tratta di valutare se RI 1 ha o meno diritto ad
un’indennità per menomazione all’integrità e, nell’affermativa, l’entità della
stessa.
2.16.1.   Le norme
relative all'IMI, contenute nella LAINF e nella sua ordinanza, non hanno subito
alcuna modifica a fronte dell'entrata in vigore della LPGA.
Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'in­fortunio, accusa una menomazione importante e dure­vole all'in­tegrità
fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.16.2.   L'art. 36 cpv.
1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art.
24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se vero­similmente
sussisterà tutta la vita al­meno con identica gravità ed importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di
accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto
morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato
(cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p.
438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è,
dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il
pretium
doloris
e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 121).
2.16.3.   Giusta l'art.
36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nel­l'Allegato
3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di le­sioni indicando per cia­scuna il tasso normale
di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del
guadagno assicu­rato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a;
RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi cita­te). Deve essere intesa
come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1
dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate se­condo i tas­si previsti
tabellarmente per menoma­zioni di ana­loga gra­vità (cifra 1 cpv. 2
dell'allegato).
La
perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo
stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente
ridotta; tuttavia nes­suna indennità verrà versata se la menomazione
dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende
in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della
menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi
eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile
(art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti
non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso
in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi
originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione
è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.16.4.   L'INSAI ha
allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano
quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA del 22 agosto 2000 nella causa C., I 102/00;
DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U
71, p. 221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
2.16.5.   Nel caso di
specie, l’assicuratore LAINF, sentito il parere del dott. __________, ha
proposto che al ricorrente venga assegnata un’IMI del 20% (cfr. XVII).
Questo il
tenore del referto che il neurologo di fiducia dell’CO 1 ha allestito alla luce
delle conclusioni contenute nella perizia 5 ottobre 2004 del dott. __________:
"
Dr. __________
stellt in seinem Gutachten zwei, für ihn traumatisch bedingte Diagnosen, zum
einen ei­ne minimale bis Ieichte neuropsychologische Störung als Folge einer
Hirnkontusion fronto-parietal Iinks, zum andern chronische Cervicalgien sowie
cervicogene Kopfschmerzen und migraneartige Kopfschmerzen.
Bezüglich der Diagnose minimaler bis Ieichter
Hirnfunktionsstörungen nach einer links fronto­paritalen Hirnkontusion ist
Folgendes anzumerken: Die von Dr. __________ aufgeführten Argumente sind
nachvollziehbar und erklärbar, nach dem Unfallereignis vom 25.07.2001 Iag
zumindestens eine Bewusstseinseinschrankung von ca. drei Stunden vor, weiterhin
besteht eine retrograde Am­nesie von 15 Minuten sowie eine anterograde Amnesie
von ca. einer bis eineinhalb Stunden nach dem Unfallereignis. Diese
Charakteristika sind mit einer Gehirnkontusion vereinnehmbar, weiter­hin ergab
sich in der neuropsychologischen Untersuchung eine Ieichte Einschränkung im
Bereich Rechnen sowie der rechtsseitigen Fingermotorik. Diese Befunde können
durch eine Iinks fronto­parietale Hirnkontusion erklärt werden. Weiterhin werden
Persönlichkeitsveränderungen nach dem Unfallereignis glaubhaft dargestellt. Ich
bin also mit der Beurteilung von Dr. __________ einverstanden, dass es durch
das Unfallereignis vom 25.07.2001 zu einer Iinksseitigen fronto-parietalen
Hirnkon­tusion gekommen ist mit residuellen minimalen bis leichten
Hirnfunktionsstörungen. Diese erge­ben nach Tabelle 8 der Suva
(Integritätsentschädigung gemäss UVG) ein Anrecht auf einen Integ­ritätsschaden
von 10 %.
Schwieriger ist die Beurteilung der chronischen
Cervicalgien, der cervicogenen Kopfschmerzen sowie der migräneartigen
Kopfschmerzen. Zum einen hat Dr. __________ recht, dass die Charakteristi­ka
dieser Schmerzen sowie der klinische Befund für einen Ursprung im oberen
Cervicalbereich sprechen. Zum anderen besteht jedoch auch ein erheblicher
Vorzustand mit einer Spinalkanalste­nose auf der Hbhe C5/C6 aufgrund einer
breitfächerigen Discushernie sowie durch einen wahr­scheinlich benignen Tumor
vom Typ eines Schwannomas in diesem Segment. Es ist sicher nicht­leicht
abzugrenzen welchen Anteil der Vorzustand und welchen Anteil das Unfallereignis
vom 25.07.2001 an dieser Schmerzsymptomatik haben, man kann diesen Vorzustand
aber nicht ein­fach wegdenken und es ist wahrscheinlich, dass dieser Vorzustand
und vorallem die Discushernie C5/C6 an der Schmerzsymptomatik mitbeteiligt ist.
Ich halte es für vertretbar und wahrscheinlich, dass die cervicalen Schmerzen
zur Hälfte durch das Unfallereignis vom 25.07.2001 und zur Hälfte durch den
Vorzustand bedingt sind, die cervicogenen Kopfschmerzen sowie die
migràneartigen Kopfschmerzen scheinen hingegen vorallem durch das
Unfallereignis ausgeldst worden zu sein. Die gesamte Schmerzsymptomatik ist
demnach zu ca. 2/3 durch das Unfallereignis verursacht und zu ca. 1/3 durch den
Vorzustand zu erklären.
Zur Beurteilung des Integritätsschadens bezüglich
dieser Schmerzsymptomatik lässt sich gut das Raster der Suva Tabelle 7
(Integritätsschaden bei Wirbelsäulenaffektionen) benutzen, die
Schmerzintensität entspricht am ehesten dem Längsraster ++, in dieser Säule
wird ein Integri­tätsschaden von zwischen 5 und 25 % angegeben. Da beim
Versicherten keine in der Tabelle ge­nannten Wirbelsäulenaffektionen vorliegt
(die von Dr. __________ postulierten Mikrotraumen des osso­ligamentären
Apparates sind nur hypothetisch und sind nicht nachweisbar) kann nicht von
einem Integritätsschaden am oberen Rand des Rasters gesprochen werden. Ich schätze
den Integritäts­schaden auf 15%, wobei ein Drittel dieses Integritätsschadens
aufgrund des Vorzustandes abge­zogen werden muss, sodass sich ein rein
unfallbedingter Integritätsschaden der Schmerzsympto­matik ad Tabelle 7 von 10%
ergibt."
(XVII)
Come visto, per quel che
attiene ai disturbi a carattere neuropsicologico, il dott. __________ ha
affermato che la relativa menomazione all’integrità corrisponde ad un’indennità
del 10%, in ossequio alla tabella n. 8 edita dalla Divisione medica dell’INSAI (“
Integritätsschaden
bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen
”).
Tale valutazione non
presta il fianco ad alcuna censura, nella misura in cui è lo stesso perito
giudiziario ad aver indicato, a pagina 15 del suo rapporto, che la menomazione in
questione va qualificata come “minima a moderata” (cfr. XIV, p. 15), ciò che,
secondo la menzionata tabella, da effettivamente diritto ad un’IMI del 10%.
D’altro canto, secondo il
medico fiduciario dell’CO 1, ai disturbi cervico-cefalici lamentati dal
ricorrente corrisponde un’IMI del 15%, in applicazione della tabella n. 7 (“
Integritätsschaden
bei Wirbelsäulenaffektionen
”).
Il dott. __________ ha
affermato che l’intensità dei dolori lamentati da RI 1 va classificata, nell’apposita
scala, in una posizione intermedia (++), per la quale l’indennità prevista va
dal 5 al 25%.
Inoltre, posto come l’assicurato
non presenti nessuna delle patologie vertebrali enumerate dalla citata tabella
(al riguardo, va ricordato che i reperti oggettivati dalla MRI del
26.11.2002 non sono riconducibili all’infortunio, cfr. consid.
2.12.)
, il neurologo ha valutato in un 15% l’IMI (lordo) spettante
all’insorgente.
Questo Tribunale
non ha validi motivi per mettere in dubbio l’attendibilità delle
considerazioni espresse dallo specialista in neurologia consultato dall’CO 1 e
quindi per scostarsi dalle stesse.
In
particolare, il TCA rileva che la sintomatologia algica denunciata dal
ricorrente - descritta a pagina 7s. della perizia giudiziaria – non è di
un’intensità tale da raggiungere il livello più elevato della scala del dolore
prevista dalla tabella n. 7 (+++), per il quale sono richiesti,
cumulativamente, forti dolori permanenti, impossibilità di compiere sforzi
supplementari, dolori presenti anche di notte e durante il riposo, nonché
lunghi tempi di recupero in caso di esacerbazione.
2.16.6.   Secondo l'art.
36 cpv. 2 LAINF, le rendite di invalidità, le indennità per menomazione
all'integrità e le rendite per superstiti sono adeguatamente ridotte se il
danno alla salute o la morte è solo in parte imputabile all'infortunio (prima
frase). Per la riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto delle
affezioni anteriori non pregiudizievoli alla capacità di guadagno (seconda
frase).
L'applicazione
di questa disposizione presuppone che l'infortunio ed un evento non assicurato
abbiano causato assieme il danno alla salute. Per contro, l'art. 36 cpv. 2
LAINF, non è applicabile quando l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano
provocato dei danni senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie
differenti, ad esempio, perché interessano parti diverse del corpo. In questo
caso, le conseguenze dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente
(cfr. DTF 126 V 117 consid. 3a, 121 V 333 consid. 3c, 113 V 58 consid. 2 ed i
riferimenti ivi menzionati).
Nel caso
di specie, proprio in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 LAINF, il dott.
__________, propone di ridurre di 1/3 il grado dell’IMI, per tenere
conto dello stato preesistente al rachide cervicale, segnatamente dell’ernia
discale C5/C6, e della sintomatologia algica ad esso connessa (cfr. XVII bis,
p. 2: “Ich halte es für vertretbar und wahrscheinlich, dass die cervicalen
Schmerzen zur Hälfte durch das Unfallereignis vom 25.07.2001 und zur Hälfte
durch den Vorzustand bedingt sind, die cervicogenen Kopfschmerzen sowie die
migräneartigen Kopfschmerzen scheinen hingegen vorallem durch das
Unfallereignis ausgelöst worden zu sein. Die gesamte Schmerzsymptomatik ist
demnach zu ca 2/3 durch das Unfallereignis verursacht und zu ca. 1/3 durch den
Vorzustand zu erklären“).
In
proposito, questa Corte osserva che l’esame di risonanza magnetica a cui RI 1 è
stato sottoposto il 26 novembre 2002, ha mostrato la presenza di una importante
stenosi secondaria del canale spinale a livello C5-C6 su un’ernia discale a
base larga medio-laterale destra in presenza di un grosso tumore benigno del
tipo Schwannoma della radice posteriore C6 sinistra (cfr. doc. 50).
Il perito giudiziario ha
ritenuto essere questi reperti di natura morbosa (cfr. XIV, riposta al quesito
n. 6).
D’altro canto, rispondendo
al quesito n. 5, il dott. __________ ha riconosciuto che dei fattori
extra-traumatici (ovvero quelli sopramenzionati) contribuiscono a causare i
dolori denunciati dall’assicurato, precisato comunque che i disturbi legati
allo Schwannoma (il perito giudiziario non ha fatto menzione delle restanti
patologie diagnosticate a livello cervicale, in particolare dell’ernia del
disco!) sono attualmente minimi, con tendenza all’aggravamento (cfr. XIV, p.
18).
In esito a quanto precede,
il TCA ritiene di poter aderire alla valutazione del dott. __________,
a mente del quale i disturbi cervico-cefalici cui soffre il ricorrente, sono
per 1/3 di natura morbosa preesistente.
Pertanto,
a mente di questo Tribunale, appare giustificato, in ossequio all'art. 36 cpv.
2 LAINF, ridurre l'IMI di 1/3, come proposto dal neurologo di fiducia
dell’Istituto assicuratore, portandola al 10%, dato che il danno alla salute
patito dal ricorrente è solo in parte imputabile all'infortunio.
In
conclusione, a RI 1 deve essere riconosciuta un’indennità per menomazione
all’integrità del 20% (10% per i disturbi neuropsicologici + 10% per i dolori
cervico-cefalici).
D’altronde,
il dott. __________ - al quale questa Corte aveva sottoposto, per un parere,
l’apprezzamento 29 ottobre 2004 del dott. __________ (cfr. XVIII) - ha definito
accettabile la proposta dell’CO 1 di assegnare all’insorgente un’IMI del
20% (cfr. XIX).
È vero
che l’esperto giudiziario ha sostenuto trattarsi di una valutazione “
a
minima
”, poiché il danno cerebrale è più importante, da un profilo della
gravità della menomazione all’integrità, dei dolori residuali al rachide
cervicale.
Tuttavia,
per quanto concerne i disturbi neuropsicologici legati al danno al sistema
nervoso centrale, è stato lui stesso a valutare la loro gravità “da minima a
moderata”
(cfr. XIV, p. 15), ciò che corrisponde, in base alla tabella
n. 8, ad un’indennità del 10%.
2.16.7.
Con le
proprie osservazioni del 4 dicembre 2004 (cfr. XXIV), RI 1 ha fatto valere che
nella valutazione dell’IMI occorrerebbe considerare pure i disturbi otologici (tinnito
bilaterale) e rinologici (diminuzione dell’olfatto e dell’odorato).
Dal profilo ORL, la
fattispecie è stata valutata dal dott. __________, spec. FMH in ORL e chirurgia
cervico-facciale presso la __________, il quale ha escluso che i postumi residuali
dell’infortunio assicurato presentino, al momento attuale, un’importanza tale
da giustificare l’assegnazione di un’indennità per menomazione all’integrità:
"
Aufgrund
des ausführlichen spezialarztlichen Untersuchungsberichtes von Dr. __________
vom 22.5.03 erfahren wir, dass bei diesem Patienten bezüglich der Unfallfolgen
zwar noch minime Rest­folgen vorliegen, jedoch sind diese aufgrund der
ausführlichen und genauen Beurteilung samtliche nicht erheblich. Zum
jetzigen Zeitpunkt ergeben sich offensichtlich keine weiter gehenden therapeu­tischen
Konsequenzen. Ich kann mir jedoch vorstellen, dass auch nach einigen Jahren
noch bezüg­lich der Nase vermehrt Probleme auftreten könnten und dann könnte
ev. auch eine nochmalige ope­rative Revision notwendig werden, welche dann
wahrscheinlich zu Lasten dieses Unfalles zu über­nehmen wäre. Zum jetzigen
Zeitpunkt jedoch ergeben sich keine weiter gehenden Konsequenzen und in diesem
Sinne zumindest aus otologischer Sicht jetzt Abschluss."
(doc.
58 – la sottolineatura è del redattore)
La valutazione espressa
dal dott. __________ appare corretta e merita di essere seguita.
In primo
luogo, secondo la tabella n. 13, un
tinnitus
lieve (“
Richtlinie:
Intermittierend oder dauernd Bestehendes ein- oder doppelseitiges Ohrgeräusch
von geringer subjektiver Lautheit mit leichtem Stör- oder Belästigungscharakter,
ohne Beeinträchtigung der Alltags- und Berufsverrichtungen – also praktisch
voll kompensiert und ohne besonderen Persönlichkeitswert
“), non apre il
diritto all’IMI.
Ora,
alla luce delle indicazioni contenute nel referto 22 maggio 2003 del dott. __________,
specialista in otorinolaringoiatria (cfr. doc. 53: “Per quanto riguarda i
disturbi otologici il paziente lamenta soggettivamente un acufene più
accentuato all’orecchio destro che percepisce unicamente in ambienti silenziosi
e alla sera e che non lo infastidisce oltre misura. Alla domanda specifica, il
paziente non richiede delle misure terapeutiche per il tinnito”), l’acufene di
cui soffre RI 1 può senz’altro essere qualificato come lieve. In effetti, esso
risulta essere pienamente compensato, come lo dimostra d’altronde il fatto che
l’assicurato ha, di sua spontanea volontà, rinunciato all’applicazione di
provvedimenti terapeutici.
Per quanto riguarda la
problematica rinologica, dal citato rapporto del dott. __________ risulta che
l’insorgente accusa semplicemente una tendenza all’iposmia, con un test
olfattivo ancora nei limiti della norma, visto che egli è stato in grado di
individuare 6 odori su 8 (cfr. doc. 53: “Al test olfattivo, secondo lo schema
di Zurigo, il paziente riconosce 6 odori su 8, rientrando pertanto nei limiti
della norma ma confermando comunque una tendenza all’iposmia”).
In queste condizioni, il
TCA ritiene che non si possa parlare di una menomazione importante
all’integrità fisica ai sensi dell’art. 24 LAINF.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§   La
decisione su opposizione 3.2.2004 è annullata.
§§
L’CO 1 è condannato a versare all’assicurato un’IMI del 20%.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti