ti_gerichte · 35.2021.37 · 2021-11-29 · it
Discussa cessazione obbligo a prestazioni per estinta causalità naturale. Rinvio atti all'amministrazione per esecuzione di una perizia esterna

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2021 35.2021.37
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2021 35.2021.37
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2021 35.2021.37

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.37
mm
Lugano
29 novembre 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 marzo 2021 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 23 febbraio 2021 emanata
da
CO 1
rappr. da:   RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 10 maggio 2016, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ e, perciò, assicurata d’obbligo
contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1 (di seguito: CO
1), è scivolata cadendo sull’arto superiore sinistro (cfr. doc. 3). Dal
rapporto 10 maggio 2016 del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________
risulta la diagnosi di frattura del capitello rachiale sinistro (doc. 2.1).
Nel mese di gennaio 2017,
l’assicurata è stata sottoposta a un’artro-RMN del polso sinistro, esame che ha
evidenziato la presenza di un ganglio lungo il legamento scafo-lunato dorsale e
una lesione della fibrocartilagine triangolare (doc. 2.24), reperti che sono
stati oggetto dell’intervento artroscopico del 25 luglio 2017 (sutura della
fibrocartilagine triangolare e escissione aperta del ganglio - doc. 2.47).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 25 marzo 2020 (doc.
1.135), la CO 1 ha dichiarato estinto dal 29 febbraio 2020 il proprio obbligo a
prestazioni dipendente dall’evento traumatico del maggio 2016.
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurata, in data 23 febbraio
2021, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. A 1).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 25
marzo 2021, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata, argomentando in particolare che “… la presa di posizione della
Dr.ssa med. __________ del 14 maggio 2020 viene riassunta solo brevemente sotto
cfr. 102, senza però entrare in merito alle conclusioni tratte. La Dr.ssa __________,
consultando dei colleghi specialisti e dopo una ricerca di letteratura,
sostiene che la signora RI 1, ha subito una frattura Essex-Lopresti. La
dinamica dell’infortunio, i sintomi, il decorso e la difficoltà di trovare la
diagnosi, sono perfettamente compatibili con la storia clinica della signora RI
1. La diagnosi è difficile da trovare. La CO 1 ha sì consultato numerosi
specialisti, perdendo però la vista d’insieme della situazione clinica.” (doc.
I).
1.4.   L’amministrazione, in
risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.5.   In corso di causa, questa
Corte ha chiesto al rappresentante dell’assicuratore di produrre copia della
perizia elaborata dai sanitari della __________ di __________ (doc. IX) e di
quella allestita dal dott. __________ (doc. XI),
I documenti in questione
sono pervenuti il 4 (doc. X + allegati), rispettivamente 12 ottobre 2021 (doc.
XII + allegati).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nella concreta evenienza,
litigiosa è la questione di sapere se l’istituto assicuratore resistente era
legittimato a porre fine al proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 29
febbraio 2020, oppure no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la
cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
2.5.   Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato
e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato
ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure
se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b;
A. Maurer
,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser
, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in
der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p.
1093).
2.6.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.7.   Nel caso di specie, dalle
carte processuali emerge che per chiarire i fatti giuridicamente rilevanti, nel
corso del mese di novembre 2018, l’assicuratore convenuto ha disposto l’esecuzione
di una perizia ortopedica a cura della __________ di __________. Il centro
peritale è stato incaricato nel rispetto della procedura di cui all’art. 44
LPGA. Alla ricorrente è infatti stata data facoltà di pronunciarsi sul perito
designato e sul catalogo dei quesiti da sottoporgli, come pure di formularne
dei propri (cfr. doc. 1.42).
Dal rapporto 5 marzo 2019,
sottoscritto dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, e dal Prof. dott. __________, risulta che l’11 febbraio 2019 la
ricorrente è stata visitata personalmente (doc. X 1, p. 1).
Per quanto qui
d’interesse, i periti amministrativi hanno diagnosticato una lieve epicondilite
radiale a sinistra risultata priva di sostrato morfologico, uno stato
irritativo dorso-ulnare al polso sinistro post-traumatico/post-operatorio,
nonché uno stato dopo distorsione del polso/gomito sinistro con frattura del
capitello radiale nel maggio 2016 (doc. X 1, p. 14).
Sempre secondo i dottori __________
e __________, una possibile eziologia traumatica può entrare in linea di conto
per la problematica al polso sinistro (doc. X 1, p. 15 s. e doc. 17: “Als
mögliche
Traumafolge ist der dorso-ulnare Reizzustand des linken
Handgelenks kausal zu diskutieren (nach stattgehabter traumatischer Läsion und
erfolgter Naht des Diskus triangularis), …”, non però per i disturbi al gomito
sinistro (“…,
nicht jedoch
die unspezifische radiale Reizung des linken
Ellenbogengelenks fast 3 Jahre nach Radiusköpfchenfraktur mit im Verlauf
dokumentierter knöcherner Ausheilung und ohne aktuelles bildgebendes Korrelat
einer entzündlichen periartikulären Alteration.”).
Gli esperti interpellati
dall’assicuratore hanno inoltre sostenuto che a causa dei disturbi al polso
sinistro, la capacità lavorativa dell’assicurata è da ritenere, almeno
transitoriamente, limitata dal profilo qualitativo (
pensum
del 100% con
un rendimento del 50%). A dipendenza dell’esecuzione di ulteriori misure
terapeutiche intensive, ci si poteva però attendere un aumento della capacità lavorativa
nel giro di otto settimane. A loro avviso, in attività sostitutive adeguate
(attività leggere con sollevamento/trasporto di pesi fino a 5 kg e senza
necessità di utilizzare in modo prevalente entrambe le mani), era invece data
una piena capacità lavorativa (doc. X 1, p. 19 ss.).
Nel prosieguo, la CO 1 ha
nuovamente consultato i sanitari della __________, i quali sono stati invitati
a rispondere ad alcuni quesiti supplementari (doc. 1.52).
In quel contesto, con
referto datato 5 aprile 2019, i dottori __________ e __________ hanno precisato
che lo stato irritativo dorso-ulnare del polso sinistro costituisce, con
verosimiglianza preponderante, una conseguenza naturale dell’infortunio del 10
maggio 2016 (doc. X 2, p. 1: “
Überwiegend wahrscheinlich unfallbedingte
Diagnosen?
Postraumatischer/postoperativer dorso-ulnarer Reizzustand linkes
Handgelenk nach Handgelenks- und Ellenbogengelenks-Verstauchung links mit
Radiusköpfchenfraktur 05/2016” – il corsivo è del redattore). Per contro, a
loro avviso, la lieve epicondilite radiale del gomito sinistro si trova solo
possibilmente in una relazione di causalità naturale con quell’evento (doc. X
2, p. 1: “
Nur möglicherweise oder gar nicht unfallbedingte Diagnosen?
Leichtgradige radiale Epikondylitis linkes Ellenbogengelenk (ohne
morphologisches Korrelat in der Bildgebung)” - il corsivo è del redattore).
Secondo i periti
amministrativi, a causa delle problematiche interessanti il polso
e
il
gomito sinistro, RI 1 va considerata limitata nell’esercizio della sua abituale
professione (tempo pieno ma con un discapito di rendimento del 50%), con
possibilità di aumentare la capacità lavorativa (sino al 100%) grazie
all’applicazione di ulteriori provvedimenti terapeutici (doc. X 2, p. 2). Al
riguardo, essi hanno precisato che la componente infortunistica è responsabile
della metà dell’inabilità lavorativa attestata, ossia del 25% (doc. X 2, p. 2
s.: “… Die Arbeitsfähigkeit der Versicherten ist aufgrund der schmerzhaften
Restriktion im linken Handgelenk (unfallabhängig) und im linken
Ellenbogengelenk (unfallunabhängig) zumindest temporär als qualitativ limitiert
zu attestieren, für die angestammte bihändische Tätigkeit als Service-Kraft,
Kellnerin, Küchenhilfe liegt eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 50% vor
(Pensum 100%, Rendement 50%),
der unfallfremde Anteil ist dabei mit hälftig
einzuschätzen (rein unfallbedingte Minderung der Arbeitsfähigkeit 25%
).” –
il corsivo è del redattore).
I dottori __________ e __________
hanno infine ribadito che la ricorrente sarebbe in grado di svolgere, a tempo
pieno e con un rendimento completo, un’attività idonea, alternativa a quella
abituale nel settore della ristorazione (doc. X 2, p. 9).
Nel mese di agosto 2019,
la CO 1 ha interpellato l’allora rappresentante dell’assicurata, la __________,
allo scopo di chiarire la dinamica dell’evento infortunistico del 10 maggio
2016 (doc. 1.66) e ha richiamato dall’Ospedale __________ di __________, dalla
Clinica __________ di __________, dalla __________ e dall’Ufficio assicurazione
invalidità la documentazione riguardante la ricorrente (doc. 1.68, 1.69, 1.72 e
1.73).
In data 28 agosto 2019,
l’assicuratore resistente ha quindi incaricato il dott. __________, spec. in
chirurgia ortopedica e traumatologia, di elaborare una perizia sulla base degli
atti a disposizione (doc. 1.71).
Al riguardo all’assicurata
non sono stati garantiti i diritti di partecipazione, di modo che il rapporto
22 gennaio 2020 del dott. __________ (doc. XII 1) non va considerato una
perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA.
Lo specialista
interpellato (in seconda battuta) dall’amministrazione ha formulato le diagnosi
di stato dopo contusione del gomito sinistro con frattura del capitello radiale
e del polso sinistro con lesione della fibrocartilagine triangolare di tipo 1b
secondo Palmer, di stato dopo artroscopia del polso sinistro con sutura della
fibrocartilagine triangolare ed escissione di un ganglio, di epicondilopatia
omero-radiale a sinistra e di lieve artrosi omero-ulnare e radio-ulnare a
sinistra (doc. XII 1, p. 6).
Chiamato innanzitutto a
pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi, il dott. __________ ha
constatato delle rilevanti discrepanze tra disturbi soggettivi e reperti
clinicamente oggettivabili a livello del gomito e del polso sinistro. A suo
avviso, la relativamente rapida normalizzazione dei deficit funzionali avrebbe
dovuto comportare la chiusura della cura medica già a decorrere, al più tardi,
dall’estate 2018. In particolare, la mutevole intensità soggettiva dei dolori
tra gomito e polso sinistro non trova correlazione nei reperti clinici
oggettivati, aspetto che non è però stato discusso criticamente dai medici
curanti. In conclusione, secondo il dott. Steil, i disturbi soggettivi non sono
spiegabili da reperti oggettivi imputabili all’infortunio, ma piuttosto da una
epicondilopatia omero-radiale e da alterazioni degenerative, patologie estranee
all’evento assicurato. Di conseguenza, la sintomatologia interessante il polso
e il gomito sinistro si trova in una relazione causale soltanto possibile con
l’infortunio del 10 maggio 2016 (doc. XII 1, p. 7 ss., in particolare p. 9:
“Insofern stehen die subjektiven Beschwerden am linken Ellenbogen- und am linkem
Handgelenk
nur möglicherweise
in natürlichem Kausalzusammenhang zum
Ereignis vom 10.05.2016.” - il corsivo è del redattore).
Per quanto riguarda
l’ulteriore procedere terapeutico, il medico consulente della CO 1 ha sostenuto
che da ulteriori provvedimenti terapeutici non vi è da attendersi un notevole
miglioramento delle condizioni di salute, considerata l’assenza di rilevanti
limitazioni funzionali al gomito e al polso sinistro (doc. XII 1, p. 9).
Secondo il dott. __________,
RI 1 sarebbe in grado di esercitare la sua abituale professione senza
limitazioni, né quantitative né qualitative. Impedimenti derivererebbero dalle
patologie extra-infortunistiche (epicondilopatia omero-radiale e alterazioni
degenerative). Sul mercato generale del lavoro, ella potrebbe peraltro svolgere
lavori da leggeri a medio-pesanti, evitando di caricare ripetutamente
l’estremità superiore sinistra (doc. XII, p. 10).
Sempre a suo avviso, nel
caso di specie, non è dovuta alcuna IMI, né dal profilo funzionale né da quello
radiologico. La soglia di rilevanza del 5% non viene raggiunta a fronte di una
mobilità libera del gomito e del polso sinistro. Le alterazioni degenerative
interessanti il gomito sinistro non sono state peggiorate direzionalmente dal
trauma. Anche considerando le alterazioni degenerative di natura
infortunistica, la soglia di rilevanza (artrosi di media gravità secondo la
Tabella INSAI n. 5) non viene raggiunta (doc. XII, p. 10: “Es ist weder
funktionell noch bildgebend eine IE geschuldet. Die Erheblichkeitsgrenze von 5%
ist bei einer weitgehend freien Beweglichkeit im linken Ellenbogen- und
Handgelenk bei weitem nicht erreicht. Die degenerativen unfallbedingten
Veränderungen des linken Ellenbogengelenkes sind durch das Ereignis
nachweislich eines Arthro-CT vom 25.05.2019 nicht richtungsgebend verschlimmert
worden. Auch bezüglich der degenerativ unfallbedingten Veränderungen ist die
Erheblichkeitsgrenze zu einer mässigen Arthrose (SUVA-Tabelle 5) nicht
erreicht, zumal die vorbestehenden degenerativen Veränderungen bei der
Beurteilung mitberücksichtigt werden müssen.”).
Chiamato infine a
pronunciarsi sulla validità delle conclusioni contenute nella perizia della __________,
il dott. __________ ha dichiarato che esse non possono essere condivise per
quanto attiene alla valutazione della capacità lavorativa (doc. XII, p. 11 s.:
“
Dem orthopädischen Gutachten kann aus den o.g. Gründen in Bezug auf die
versicherungsmedizinische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht gefolgt werden
.
Es zeigt sich ein nicht zu übersehender Widerspruch, der es
versicherungsmedizinisch unmöglich macht, auf das Gutachten abstellen zu
können.” – il corsivo è del redattore).
Con la decisione formale
del 25 marzo 2020 (doc. 1.135), l’istituto assicuratore convenuto ha posto
termine dal 29 febbraio 2020 alle proprie prestazioni dipendenti dall’evento
infortunistico del maggio 2016, fondandosi sulla valutazione contenuta nel
rapporto 18 gennaio 2020 del dott. __________ (“Das Aktengutachten von Dr. med.
__________, inkl. der Zweitbeurteilung durch den von ihm beigezogenen
Radiologen, erfüllt alle an ein solches Gutachten zu stellende rechtlichen
Anforderungen und ist in jeder Hinsicht schlüssig. (…).
Wir stützen uns
demzufolge für die Beurteilung unserer weiteren Leistungspflicht auf diese
Gutachten ab
.” – il corsivo è del redattore).
Secondo la CO 1,
unicamente la frattura del capitello radiale sinistro è imputabile, con
verosimiglianza preponderante, all’infortunio assicurato. Trattandosi delle
prestazioni di cura, il relativo diritto si è estinto essendosi nel frattempo
stabilizzate le condizioni di salute della ricorrente. Il diritto all’indennità
giornaliera è cessato a seguito della stabilizzazione dello stato di salute e
di una ritrovata piena capacità lavorativa nella precedente professione.
Quest’ultimo aspetto determina pure l’assenza di una qualsiasi perdita di
guadagno e, dunque, di un diritto alla rendita d’invalidità. Infine,
l’assicuratore convenuto ha negato il diritto all’IMI, in quanto la menomazione
dell’integrità di cui è portatrice l’insorgente non raggiunge la soglia minima
di rilevanza.
Con la decisione su
opposizione impugnata, l’amministrazione ha confermato la sua prima decisione,
rilevando in particolare quanto segue:
"
(…) l’Assicuratore
reputa quindi – a fronte delle convergenti conclusioni contenute nel referto
preliminare e relativa integrazione della spett. __________, confermate dal
successivo referto rassegnato dalla spett. __________ – che, richiamata la
dinamica dell’infortunio così come descritta, con dovizia di particolari, dalla
Persona assicurata:
-   la frattura del
capitello radiale è, ritenuta la violenza con cui la sig.ra RI 1, cadendo, ha
impattato con il pavimento in piastrelle, riconducibile secondo il grado della
verosimiglianza preponderante all’infortunio del 10.05.2016;
-   il successivo
impatto del polso sinistro con il pavimento, per contro, non era idoneo,
secondo il grado della verosimiglianza preponderante, a provocare la
diagnosticata lesione del complesso triangolare fibro-cartilagineo TFCC;
-   il referto
sugli atti esperito dalla spett. __________ evidenzia l’esistenza di condizioni
pregresse a livello del gomito sinistro della Persona assicurata che,
richiamata la dinamica dell’infortunio di cui si è detto in precedenza, non
sono state – né temporaneamente né tantomeno durevolmente – aggravati in conseguenza
dell’infortunio del 10.05.2016;
-   riassumendo,
unicamente la frattura del capitello radiale è, sulla scorta dei convergenti,
scrupolosi e approfonditi accertamenti peritali effettuati, riconducibile secondo
il grado determinante della verosimiglianza preponderante all’infortunio in
discussione.
A ciò si aggiunga che è opinione del Dr. med. __________ di __________
che, al più tardi nell’estate 2018, la Persona assicurata ha raggiunto lo
status quo ante, ovverosia lo stato esistente antecedentemente all’infortunio
del 10.05.2016 (stante che, per completezza, gli attuali disturbi al gomito
sinistro della sig.ra RI 1 sono imputabili a processi degenerativi di una
patologia pregressa, su cui l’infortunio non ha espletato effetto alcuno),
motivo per il quale l’Assicuratore avrebbe, a ben vedere, potuto interrompere,
già nell’estate 2018, l’erogazione delle indennità giornaliere, delle cure
mediche e l’assunzione dei relativi costi, rinviando la Persona assicurata
all’Ufficio invalidità affinché venisse esaminato un suo eventuale diritto
all’ottenimento di una rendita. (…).” (doc. A 1, p. 38)
2.8.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.   Attentamente
vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione
, questo
Tribunale non ritiene di poter confermare la decisione su opposizione
impugnata, mediante la quale la CO 1 ha posto termine a qualunque prestazione a
contare dal 29 febbraio 2020.
In effetti, agli atti
figurano referti contraddittori – da un canto una perizia amministrativa
elaborata dai dottori __________ e __________, dall’altro un’altra perizia
allestita in base agli atti dal dott. __________ - che non consentono al TCA di
decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
Al riguardo, occorre
sottolineare innanzitutto che, contrariamente a quanto preteso
dall’assicuratore resistente (cfr.
supra
, consid. 2.6. in fine: “… a
fronte delle convergenti conclusioni contenute nel referto preliminare e
relativa integrazione della spett. __________,
confermate dal successivo referto
rassegnato dalla spett. __________
…” – il corsivo è del redattore), i due
referti
non
giungono a conclusioni unanimi, e ciò già sull’aspetto della
causalità naturale. Infatti, se i medici della __________, con il loro
complemento del 5 aprile 2019 (nella perizia principale, essi avevano per
contro definito come semplicemente
possibile
l’esistenza di un nesso
causale naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi localizzati al polso
sinistro, escludendola a priori per quelli interessanti il gomito), hanno
riconosciuto che lo stato irritativo dorso-ulnare del
polso sinistro
costituisce,
con verosimiglianza preponderante
, ancora una conseguenza
naturale dell’evento assicurato (cfr. doc. X 2, p. 1), per il dott. __________
l’esistenza di tale nesso sarebbe semplicemente possibile, se non del tutto
esclusa (cfr. doc. XII 1, p. 7 ss.).
Sempre in tema di
causalità, va rilevato che gli specialisti interpellati dall’istituto
assicuratore sono invece concordi nel considerare che i disturbi residuali al
gomito
sinistro
(una leggera epicondilite radiale priva di sostrato organico
oggettivabile per i dottori __________ e __________, un’epicondilopatia
omero-radiale con alterazioni degenerative secondo il dott. __________)
non
sono imputabili all’infortunio del 10 maggio 2016, la frattura del capitello
radiale riportata nella nota caduta essendo nel frattempo guarita. Vista
l’univocità dei pareri espressi, il TCA ritiene accertato, con un sufficiente
grado di verosimiglianza, che i disturbi a quel livello sono ormai estranei
all’evento assicurato.
I loro pareri contrastano
pure – ciò che è stato esplicitamente riconosciuto anche dal dott. __________
(cfr. doc. XII, p. 11 s.) – in merito alla questione della capacità lavorativa.
Secondo gli specialisti interpellati in un primo tempo dall’istituto
assicuratore, la ricorrente presenta nell’esercizio della sua precedente
attività lavorativa un’incapacità del 50%, la metà della quale (25%) imputabile
ai disturbi infortunistici, ovvero a quelli interessanti il polso sinistro (i
dottori __________ e __________ hanno sì precisato che l’inabilità attestata
sarebbe stata soltanto transitoria, tuttavia il prospettato aumento della
capacità lavorativa è stato subordinato all’efficacia - ancora tutta da
verificare - delle misure terapeutiche indicate). Da parte sua, il dott. __________
ha invece sostenuto che, tenuto conto dei soli postumi residuali
dell’infortunio, RI 1 è in grado di riprendere l’esercizio della sua
professione, senza limiti di tempo e di rendimento.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la
STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
2.10.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen
(
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten
einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)
medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält
oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht
beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei
Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen
haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst
(BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva
respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione
di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465).
La CO 1 ha
sostanzialmente fondato la decisione impugnata sul parere del proprio medico
consulente (cfr.
supra
, consid. 2.7.). Infatti, disponendo la
valutazione sugli atti a cura del dott. __________ e avendone fatte proprie le
conclusioni, essa si è discostata dalla perizia amministrativa della __________.
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.9.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga una nuova perizia
ortopedica esterna (art. 44 LPGA) volta
prima di tutto ad accertare l’eziologia dei disturbi al polso
sinistro ancora lamentati dall’assicurata. In seguito, facendo capo alle
risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo
in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.11.
L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(disposizione transitoria; RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In
concreto, il ricorso è del 25 marzo 2021 per cui si applica la nuova
disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio
2021).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti