ti_gerichte · 35.2002.77 · 2002-07-16 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2003 35.2002.77
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2003 35.2002.77
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2003 35.2002.77

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.77
mm
/
cd
Lugano
7 maggio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 ottobre 2002
di
__________
contro
la decisione del 16 luglio 2002 emanata
da
__________
rappresentato da: __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 23
giugno 2001, __________ - alle dipendenze della ditta __________ in qualità di metalcostruttore
e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - è
rimasto vittima, in sella alla propria motocicletta, di un incidente della
circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.
Stando al
rapporto d'uscita dell'Ospedale regionale di __________ - dove è rimasto
degente sino al 26 giugno 2001 - l'assicurato ha riportato una ferita lacero-contusa
all'avambraccio sinistro, contusione ed escoriazioni alla mano sinistra, ferita
lacero-contusa
al pollice ed al palmo sinistro, nonché contusione ed escoriazioni al ginocchio
sinistro con possibile lesione menisco-legamentare e piccola lesione del vasto
laterale (cfr. doc. _).
Le
indagini radiologiche hanno peraltro permesso di escludere la presenza di
fratture (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dall'Istituto assicuratore, il quale ha regolarmente corrisposto
le prestazioni di legge.
1.2.   Dopo avere
esperito numerosi accertamenti medici, l'__________, con decisione formale del
16 aprile 2002, ha negato all'assicurato il diritto ad ulteriori prestazioni
assicurative a far tempo dal 22 aprile 2002 difettando dei postumi
infortunistici di natura organica. L'assicuratore infortuni ha inoltre
sostenuto che i disturbi psichici accusati da __________, non si troverebbero
in una relazione di causalità adeguata con l'evento traumatico assicurato (cfr.
doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurato personalmente (cfr. doc. _),
rispettivamente, dalla __________ (cfr. doc. _), l'__________, in data 16
luglio 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione
(cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 16 ottobre 2002, __________ ha chiesto l'annullamento
dell'impugnata decisione, osservando:
"
(…)
Fatti
Circolavo normalmente alla guida della mia moto
in direzione di __________, mi recavo sulle sponde del fiume Ticino per fare
allenamento ginnastica (correre) abbigliato con calzoncini corti e una leggera
giacca vento, quando all'altezza di __________ un'auto guidata da una signora,
sicuramente disattenta, improvvisamente mi tagliava la strada con la sua auto
uscendo da una piazza di parcheggi privati.
Io andai a sbattere completamente con tutta la
parte del corpo sinistro addosso alla macchina sfondando anche un vetro con il
braccio sinistro prendendo un forte contraccolpo, la gamba sinistra urtava violentemente
sul veicolo e a sua volta veniva contemporaneamente schiacciata dalla moto.
Continuavo poi con la caduta oltre l'auto cozzando a terra con la parte
posteriore della testa e collo e poi il resto del corpo rotolando per diversi
metri, circa 10 (dieci).
Non scivolavo come descritto nei rapporti
__________:
Soccorso e portato in ospedale con ambulanza.
Ferite - (il mio pollice era aperto e si vedeva
l'osso) - contusioni-vetro conficcati nella mano e nel braccio, la gamba
sinistra, dall'anca alla punta delle dita, completamente gonfia e tumefatta,
collo e schiena totalmente dolorante da non poter fare a meno di antidolorifici
e medicamenti per dormire.
Questo è quanto è accaduto durante l'incidente,
esiste un rapporto di polizia e ci sono testimoni.
Dimesso dall'ospedale (per mia insistente
richiesta), ho avuto bisogno delle stampelle per più di due mesi e non ho
potuto guidare per otto mesi necessitando sempre di qualcuno che mi aiutasse a
causa dei forti dolori fisici.
Sono stato mandato dalla __________ in un loro
centro di riabilitazione a _______ per un periodo di circa 1 mese. O medici si
facevano poco vedere e ho trovato il tutto al quanto superficiale e
disorganizzato. Benché avessi dei fortissimi dolori alla schiena e cervicali,
il terapista assegnatomi mi disse esplicitamente che io era stato mandato lì
solo per il ginocchio -braccio -pollice, non per dolori al collo-schiena.
Solo l'ultimo giorno nel centro di
riabilitazione, i medici hanno deciso di mandarmi a fare delle radiografie al rachide
lombare e cervicale, dimostrandomi poca serietà.
Il 22.04.2002, la __________ decide di chiudere
il caso nonostante io non fossi per niente guarito, senza nessun accertamento,
e senza tenere nessun conto dei rapporti dei miei medici di fiducia.
Motivazione, conclusioni
Al momento attuale sussistono ancora problemi e
dolori fisici dovuti all'incidente.
(…)
"
(I)
.
1.4.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5.   In replica,
l'assicurato si è essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni, sottolineando, in particolare, il fatto che, alla luce delle
risultanze di ulteriori accertamenti effettuati nel corso del mese di agosto
2002, i disturbi da lui lamentati alla schiena non sarebbero "… di natura
morbosa, come ripetutamente citato negli scritti della spett. __________, ma
bensì danni organici" (cfr. V 1).
In data
20 gennaio 2003, __________ ha trasmesso al TCA copia del referto relativo
all'esame di risonanza magnetica della colonna in toto, eseguito il 30 agosto
2002 presso l'Istituto radiologico collegiata di __________ (cfr. VII 2), il
quale è stato intimato all'Istituto assicuratore per osservazioni (cfr. VIII).
Da parte
sua, l'__________ ha prodotto una certificazione, datata 27 gennaio 2003, del
dott. __________ (cfr. IX + allegato).
L'assicurato
ha preso posizione al riguardo il 21 febbraio 2003 (cfr. XIII).
1.6.   In data 4
aprile 2003, l'__________ ha informato il TCA che, nel frattempo, __________
era stato periziato, per conto dell'assicurazione per l'invalidità, presso il
__________ (XVII).
Il 9
aprile 2003, questa Corte ha richiamato dall'__________ il referto peritale del
__________ (XVIII), il quale le è pervenuto in data 22 aprile 2003 (cfr. XIX).
Alle
parti è stata concessa facoltà di formulare osservazioni in merito (cfr. XX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile
e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H
335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio
2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché,
inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione
in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata
emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 16 ottobre
2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino al 31
dicembre 2002.
2.3.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi di cui soffriva
__________ in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'Istituto
assicuratore convenuto (dal 22 aprile 2002), si trovavano ancora in una
relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico
assicurato.
2.3.1.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le
sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque
provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a
dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.3.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata,
quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.3.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causa­lità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma
all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte
Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio
propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "È noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento
nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre
cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza
la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995
U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.4.   In data 23
giugno 2001, __________, in sella alla propria motocicletta, si è visto
improvvisamente tagliare la strada da un'autovettura che stava uscendo da un
piazzale privato. A causa dell'urto, avvenuto tra la parte anteriore della moto
e la fiancata sinistra dell'automobile, l'assicurato è stato sbalzato dalla
sella ed è rotolato per diversi metri sulla carreggiata (cfr. doc. _).
Trasportato
con l'ambulanza presso l'Ospedale regionale di __________, Reparto di
chirurgia, all'assicurato sono state diagnosticate una ferita lacero-contusa
all'avambraccio sinistro, contusione ed escoriazioni alla mano sinistra, ferita
lacero-contusa
al pollice ed al palmo sinistro, nonché contusione ed escoriazioni al ginocchio
sinistro con possibile lesione menisco-legamentare e piccola lesione del vasto
laterale (cfr. doc. _).
Le
indagini radiologiche ivi predisposte hanno permesso di escludere la presenza
di qualsivoglia frattura (cfr. doc. _).
I
sanitari dell'__________ hanno suturato le ferite (al palmo ed all'avambraccio
sinistri) ed hanno instaurato una terapia analgesica (cfr. doc. _).
Dimesso
dal succitato nosocomio il 26 giugno 2001, l'insorgente è entrato in cura dal
proprio medico curante, il dottor __________, generalista.
In data 5
luglio 2001, l'assicurato ha privatamente consultato il dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha prescritto l'esecuzione, a livello
ambulatoriale, di misure fisioterapiche a livello lombare e del ginocchio
sinistro, nonché l'assunzione di antinfiammatori e di miorilassanti (cfr. doc.
_).
Un nuovo
consulto presso il dott. __________ ha avuto luogo il 19 luglio 2001. In
quell'occasione, a fronte della persistenza della sintomatologia dolorosa, egli
ha proposto un periodo di riabilitazione su base stazionaria, "… e questo
onde evitare una possibile cronicizzazione dei disturbi di cui intravedo un
rischio non nullo: …" (doc. _).
Dal 28
agosto al 26 settembre 2001, __________ è effettivamente rimasto degente presso
la Clinica __________ di riabilitazione di __________, dove è stato, fra l'altro,
pure indagato dal profilo psichico
Queste,
in particolare, le conclusioni contenute nel relativo rapporto di uscita del 12
ottobre 2001:
"
(…)
Il s'agit d'un patient ayant eu un accident de la
circulation, le 23.06.01, avec, comme conséquence, des contusions multiples. Il
a été hospitalisé trois jours à l'hôpital de __________ où des RX du dos et du
genou ont permis d'exclure des lésions osseuses. Actuellement, M. __________ se
plaint de douleurs au niveau dorsal irradiant au niveau cervical, qui, d'un
point de vue clinique, peuvent être mises sur le compte d'une dysbalance
musculaire, avec hypertonie prédominante du côté G. Le patient se plaint
également de douleurs au niveau du poignet et du pouce à G. d'origine peu
claire. Il présente une discrète laxité antérieure, ainsi que des douleurs périrotuliennes
au genou G. Il est avant tout et par-ailleurs très déconditionné.
L'IRM du poignet G du 29.08.01 est dans les
limites de la norme. L'IRM du genou G du 29.08.01 montre un léger épanchement
articulaire et la présence d'un discret œdème osseux dans la partie interne du
condyle fémoral interne. L'œdème peut être mis en relation avec la contusion
lors de l'accident. Les ménisques internes et externes, les ligaments croisés
antérieur et postérieur et les ligaments latéraux interne et externe ont un
aspect normal.
En physiothérapie, le patient est difficile à
gérer, n'exprimant qu'avec réticence sa situation. Un traitement classique
n'amène que peu d'amélioration subjective, main un gain en force, amplitude du
MI et une augmentation du périmètre de marche.
Aux ateliers professionnels, le patient n'est
qu'assez peu vu, en raison des importantes auto-limitations liées à la douleur.
En terme de charge, le travail est peu comparable à son activité habituelle,
mais son patron nous assure pouvoir adapter le poste et le temps de travail
pour une période limitée.
Notre consultant psychiatre évoque un état
anxieux significatif et propose un suivi ambulatoire. Il justifie une
incapacité de travail de 50% pour un mois, pour raisons psychiatriques et
propose une nouvelle évaluation par la suite.
En conclusion, nous n'avons pas mis en évidence
d'éléments somatiques nouveaux. M. __________ nous paraît encore très
déconditionné et son état physique n'est pas encore stabilisé des suites de
l'accident.
Par conséquent, nous proposons une incapacité de
travail de 4 à 6 semaines à 50% pour des raisons physiques, qui s'ajoute à
celle proposée par notre psychiatre, et la poursuite de la physiothérapie.
Ainsi, l'incapacité de travail, pour des raisons mixtes, est totale encore pour
4 à 6 semaines. Une reprise à temps partiel (50%) et dans un travail
temporairement adapté sera possible après cette période, dès réévaluation. Un
retour à la capacité antérieure nous paraît par la suite envisageable
" (doc.
_).
Dalle
tavole processuali emerge che, dimesso dalla Clinica di riabilitazione di
__________, __________ è entrato in cura psichiatrica presso il Centro psico-sociale
di __________ (cfr. doc. _).
In data
20 novembre 2001, l'assicurato è stato sottoposto ad una visita di controllo da
parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha
sostanzialmente predisposto un consulto specialistico presso il dott.
__________ (per la problematica al ginocchio), rispettivamente, presso il dott.
__________ (per i disturbi alla spalla, cfr. doc. _).
Il dottor
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il 3 dicembre 2001, ha
sottolineato l'esistenza di una discrepanza fra lo
status
oggettivabile
al ginocchio sinistro ed i disturbi soggettivamente accusati dal ricorrente a
tale livello:
"
(…)
Ogg. al ginocchio si nota un'andatura con zoppia.
La flessione è praticamente completa ma leggermente dolente nelle fasi forzate.
Estensione completa. Assenza di versamento. Modica
ipoatrofia della muscolatura della coscia. Importanti dolori pressori un po’
ovunque a tutto il ginocchio sia in sede perirotulea sia a livello del
compartimento mediale che laterale ma anche in zone extra-articolari.
Ogg. non trovo tuttavia segni per rotture meniscali.
La stabilità è buona.
In conclusione i disturbi soggettivi mal
correlano con il reperto oggettivo soprattutto per quanto riguarda la MRI.
Potrebbe eventualmente trattarsi di una condropatia
rotulea che necessiterebbe di un'intensa ginnastica di rinforzo muscolare
associata ad elettroterapie e a trattamento condroprotettivo.
Un'indagine artroscopica in questo caso penso che
possa essere addirittura controproducente. Il paziente si lamenta che a
__________ non hanno fatto alcune terapie per il suo ginocchio. Si sente un po’
abbandonato a sé stesso.
Confermo di avere il sospetto di un certo
sovraccarico psichico.
(…)
"
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Queste
invece le considerazioni espresse dal dott. __________, anch'egli specialista
in chirurgia ortopedica, il 4 dicembre 2001, in relazione ai disturbi lamentati
alla spalla sinistra:
"
(…)
Clinicamente
: si
tratta di una persona estremamente tesa, tira molto alte le spalle. Poca
mobilità nella cervicale. La mobilità delle spalle in sé è quasi libera, sembra
indebolito il braccio sinistro. Non è da eseguire un chiaro esame neurologico,
visto che il paz. è troppo teso. Comunque non ho sospetti di lesione alla
cuffia o instabilità della spalla sinistr, oltre che le radiografie della
spalla non mostrano alcun segno di patologia (Ri RE Outlet).
Per contro sulle radiografie della cervicale (col
cervicale ap e lat) noto una lieve scoliosi, la laterale suggerisce un'iperigidità
della colonna cervicale bensì sono visibili solo le prime 5 vertebre dovuto
alla tensione muscolare cervico-brachiale.
Conclusione
: il paz.
ha una sindrome cervico-brachiale sinistra, perciò organizzo una visita
neurologica presso lo studio del Dr. __________ che mi legge in copia (con
preghiera di possibilmente anticipare l'appuntamento fissato per il 04.02.02).
Resta inabile al lavoro al 100%, vanno avanti gli accertamenti in genere per le
conseguenze di questo trauma. Suggerisco che si faccia anche un'indagine psico-sociale
"
(doc. _).
Il 7
dicembre 2001, __________ è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in
neurologia, il quale ha così valutato i disturbi da lui presentati:
"
(…)
… All'esame neurologico trovo una moderata
sindrome cervicale con importante contrattura muscolare soprattutto del trapezio
e cinto scapolare dal lat. sin, una leggera periartropatia della spalla sin,
senza segni clinici di compressione radicolare agli arti superiori, il senso di
bruciore tra la spalla e braccio sin è probabilmente di origine pseudo-radicolare.
L'intermittente intorpidimento della coscia sin in posizione eretta
manifestatosi già da un paio d'anni corrisponde probabilmente a una meralgia parestetica
favorita dall'obesità. Visto il decorso cronico ti propongo di prevedere delle Rx
funzionali e una RM cervicale prima di riprendere una fisioterapia più intensa
concentrata sulla regione scapolare e cinto scapolare. È sicuramente indicata
una presa a carico psichiatrica, dal lato farmacologico introdurrei un
antidepressivo associato a un rilassante muscolare (Sirdalup, Mydocalm). Ho
vivamente raccomandato una riduzione ponderale (dall'infortunio aumento di 14
kg fino agli attuali 105!)
"
(doc. _).
A partire
dal mese di dicembre 2001, __________ è stato seguito dalla dott.ssa
__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
In data
1° febbraio 2002, la psichiatra ha stilato un rapporto all'attenzione del
Servizio medico dell'__________, da cui è utile riprendere i seguenti passaggi:
"
(…)
Diagnosi:
Sindrome post-traumatica da stress (ICD-10 F 43.1), in paziente
con disturbo di personalità borderline.
Valutazione conclusive:
Durante tutti gli incontri il paziente non mi ha mai raccontato di
aver avuto già un episodio depressivo nel 92 quando fu anche inabile per
qualche mese, in quell'occasione (vedi rapporto __________ del 07.01.1993)
sembrava trattarsi di uno stato depressivo larvato in presenza di una distonia
vegetativa.
Si mette piuttosto nell'atteggiamento della persona che è sempre
stata psichicamente sana, posizione che deve difendere.
Ho sottoposto il paziente anche ad una valutazione
psicodiagnostica con test di
Rorschach
che ha evidenziato
un disturbo di personalità borderline secondo Kenberg, cioè un'organizzazione
stabile che funziona a livelli intermedi fra la personalità nevrotica e quella psicotica.
A livello clinico si evidenziano un adattamento sociale adeguato sia pure di
superficie e la ricerca di rapporti interpersonali senza tuttavia la capacità
di mantenere relazioni stabili e positive.
La patologia presentata dal paziente nel corso dei mesi è
peggiorata fissando il paziente in uno stato ansioso-depressivo con
ottundimento emozionale, chiusura in sé, disinvestimento sociale e
professionale.
Tutta l'attenzione del paziente sembra essere incentrata sul
proprio corpo, il paziente si sente leso nella propria immagine. Ritiene che i
propri dolori debbano essere generati da qualche lesione a livello della
colonna cervicale, toracica e della spalla che potrebbero secondo lo stesso
essere evidenziati solo da esami approfonditi, quali per esempio una risonanza
magnetica nucleare della colonna e della spalla sinistra.
Vi è inoltre una grave difficoltà ad accettare di avere delle
difficoltà psichiche, evidenziata anche dall'atteggiamento estremamente difeso
assunto nel corso delle prime sedute, e dal bisogno di tempo per potersi fidare
dell'interlocutore.
Ho introdotto una terapia antidepressiva con Fluctine 20 mg cp 2
al mattino che ho diminuito a 1 cp al mattino perché il paziente riferiva
effetti collaterali insopportabili in gran parte espressione della sua paura ad
assumere una farmacoterapia psichiatrica; Temesta exp. 1 mg cp 1-1-1; Stilnox 1
cp alla notte.
Al momento attuale la terapia instaurata sembra meglio contenere
l'ansia del soggetto e le crisi iperfagiche, resta invece ancora invariata la
componente depressiva.
Ritengo essenziale un proseguito ambulatoriale psicoterapico,
tuttavia non facile vista l'estrema difficoltà del paziente a comprendere
l'importanza di tale trattamento e la difficoltà ad accettare di avere problemi
psicologici.
Per quanto riguarda la patologia psichiatrica, l'inabilità
lavorativa al 100% attuale appare pienamente giustificata dalla gravità della
componete depressiva, con sindrome apatico-abulica"
(doc. _).
In data 4
aprile 2002, ha avuto luogo la visita medica di chiusura, a cura del dott.
__________, il quale - tenuto conto dei soli disturbi organici oggettivabili -
ha dichiarato l'assicurato totalmente abile al lavoro e non più bisognoso di
cure mediche:
"
(…)
DIAGNOSI
- Cervico-brachialgia a sinistra.
- Toracalgia, lombalgia.
- Sospetta meralgia parestetica notturna a
sinistra.
- Condropatia patellare grado II al ginocchio
sinistro.
VALUTAZIONE
L'assicurato accusa dolori in sede cervicale,
dorsale, lombare, alla spalla sinistra, una riduzione della sensibilità al
polso sinistro dorsalmente, all'avambraccio dorsalmente, alla coscia sinistra
lateralmente ed al ginocchio sinistro sotto sforzo.
La situazione sta peggiorando lentamente.
Oggettivamente
un
danno organico non è evidenziabile.
Valutando il caso strettamente dal lato
organico, i disturbi accusati dall'assicurato non sono spiegabili
.
Molto probabilmente questi sintomi sono sotto
l'influenza di altre circostanze.
Secondo i dati oggettivabili, l'assicurato
sarebbe abile al lavoro nella misura del 100% e non ha più bisogno di cure
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
Nell'ambito
della procedura di opposizione, __________ ha prodotto il certificato 22 maggio
2002 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale si è così espresso
in merito alle condizioni di salute del suo paziente:
"
in
merito al paziente sopraccitato, da voi conosciuto, e in seguito alla vostra
decisione del 16.4.2002 di chiudere il caso, vi comunico che non sono
d'accordo.
Vi informo che il paziente continua regolarmente i controlli e le
cure presso il mio studio per i problemi causati durante l'infortunio del 23
giugno 2001.
Oggettivamente si tratta di un paziente veramente molto
sofferente, con problema principare al ginocchio sinistro, che presenta dolenzia
alla rotula, impossibilità di estensione totale della gamba, difficoltà di
deambulazione.
Era stata proposta un'artroscopia da parte mia la quale è stata
rifiutata da parte vostra!
Secondo problema rimane il pollice della mano sinistra rigido con dolenzia
post-traumatica. Netto peggioramento della colonna cervicale, (a vostra
conoscenza tramite Dr. __________).
Dolori acuti alla zona lombosacrale, (problema già presente prima
dell'infortunio dei quale era molto migliorato, quasi guarito,
ora
nettamente peggiorato
e non preso in considerazione!)
Secondo il mio parere e in quanto conosco il paziente da lungo
tempo ritengo necessario delle nuove visite, la riapertura di questo caso e la
valutazione con consenso per eseguire l'Artroscopia diagnostica e una risonanza
magnetica per cervicale e colonna lombosacrale,
molto importante in questo caso"
(doc.
_).
Alle
considerazioni del curante, il medico di circondario dell'__________ ha
replicato nel modo seguente:
"
Concerne lettera del
22.5.2002
del
dr. __________
Il problema al ginocchio sinistro è noto; si tratta di una chiara condropatia
patellare grado II, diagnosi confermata anche dal dr. __________, ortopedico di
__________.
Secondo il dr. __________, un'artroscopia non porta a niente e
ritiene che sia addirit­tura controproduttiva. Una risonanza magnetica per la
colonna cervicale o lombo­sacrale in questo momento non è indicata, perché non
ha neanche conseguenze. L'esame neurologico dal dr. __________ non ha
evidenziato un danno al disco, ma trova invece una sindrome cervicale con
importante contrattura muscolare e con un senso di bruciore tra la spalla e il
braccio sinistro, ritiene che sia di probabi­le origine pseudo-radicolare e che
sia indicata una presa a carico psichiatrica.
Già prima dell'infortunio l'assicurato è stato in cura dal dr.
__________ per una depressione larvata accompagnata da crisi d'agitazione.
Per tutti questi motivi dobbiamo negare un danno organico e di
conseguenza l'ulteriore intervento, con molta probabilità, potrebbe peggiorare
la situazione attuale"
(doc. _).
Sempre
nel quadro della procedura amministrativa, la __________ ha, da parte sua,
versato agli atti un rapporto, datato 23 maggio 2002, del proprio medico
fiduciario, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale ha
manifestato il proprio disaccordo nei confronti della chiusura del caso decisa
dall'assicuratore LAINF convenuto:
"
(…)
Il paziente non lavora più dal 23 giugno 2001.
Egli ha subito un infortunio con numerose lesioni
a carico dell'emicorpo sinistro, le conseguenze a carico della colonna
cervicale e della spalla sinistra e del ginocchio sinistro sono ancora presenti
con una sintomatologia dolorosa ed alterazioni strutturali. Le indagini
radiologiche hanno escluso delle alterazioni osteoarticolari posttraumatiche.
Inoltre ha subito una sindrome posttraumatica da stress, attualmente ancora
oggetto di cure psichiatriche.
Dal punto di vista diagnostico, non è dimostrato
(per es. tramite artrorisonanza) se ci troviamo effettivamente di fronte ad una
lesione (al massimo parziale) della cuffia dei rotatori, l'ecografia era
tuttavia normale. La lesione al ginocchio sinistro è con ogni probabilità una condropatia
(in base al referto clinico ed ai risultati degli esami radiologici). Tenendo
conto della personalità del paziente e delle conseguenze terapeutiche ad
attendersi, condivido la posizione della __________ di rifiutare l'artroscopia.
Dato che questo esame è stato proposto dal medico di fiducia del paziente,
appare necessaria un'informazione dettagliata e plausibile per il paziente in
merito a questa decisione, altrimenti l'esame sarà eseguito in un secondo tempo
a carico della Cassa malati. Il paziente soffre inoltre di una sindrome posttraumatica
da stress, ancora oggetto di cure specialistiche. Stando alla documentazione a
disposizione, la presente affezione non è in relazione probabile con la
sindrome da disadattamento, per il quale il paziente era in cura nel 1993,
allora la situazione si era risolta rapidamente con alcune sedute di terapia di
sostegno. La decisione della __________ non tiene conto della situazione
esposta nel rapporto della dr.ssa __________ concernente la percezione
dell'infortunio da parte del paziente. Retrospettivamente, l'inizio della
terapia della sindrome posttraumatica da stress era tardivo, il decorso sarà ad
ogni modo protratto.
La capacità lavorativa come metalcostruttore
appare effettivamente diminuita in modo significativo e definitivo. Per una
professione d'impegno fisico medioleggero, da eseguire prevalentemente in
posizione seduta, la capacità lavorativa non è compromessa.
Il paziente necessita ancora di fisioterapia,
mirata soprattutto al rinforzo muscolare ed allo stretching a livello dell'arto
inferiore sinistro, istruzione qualificata è necessaria, il semplice uso di
palestra e piscina non è sufficiente. Dal punto di vista psichico sono
necessarie ulteriori misure terapeutiche, farmacologiche e psicoterapeutiche.
La data precisa della possibile ripresa del
lavoro non può ancora essere stabilita, tenendo conto del decorso finora
osservato saranno necessari ulteriori 2-3 mesi.
Stando alle sue indicazioni, il paziente si è
annunciato all'Assicurazione Invalidità per misure di riqualificazione
professionale, per ora senza idee concrete da parte sua.
Appoggio l'opposizione del paziente contro la
decisione della __________.
(…)
"
(doc. _).
Prima di
emanare la querelata decisione su opposizione, l'Istituto assicuratore
convenuto ha ancora interpellato la propria Divisione medica di __________ e,
specificatamente, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha, per
l'essenziale, confermato la tesi secondo cui i disturbi lamentati da __________
non possono essere sufficientemente spiegati da un punto di vista somatico
(posto comunque come la sintomatologia algica presente a livello toraco-lombare
sia da ricondurre ai postumi di un preesistente morbo di Scheuermann, patologia
peraltro già diagnosticata dai sanitari della Clinica __________ di
riabilitazione):
"
Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurden die Akten
und Röntgenbilder noch einmal sorgfältig studiert. Strittig ist die Verfügung
vom 16.04.2002 (Terminierung der Versicherungsleistungen per 22.04.2002).
Bezüglich Anamnese und Befunde sei auf den kreisärztlichen Untersuchungsbericht
vom 04.04.2002 verwiesen. Der Versicherte ist mehr als zweckmässig abgeklärt
worden. Weitere Untersuchungen (oder sogar invasive Massnahmen) sind
medizinisch nicht nur unnötig, sondern wären auch kontra-produktiv. Damit würde
der vorwiegend psychisch kranke Mann ohne Nutzen iatrogen nur noch mehr
neurotisiert.
Der Untersuchungsbericht des Internisten
Dr. __________
zu Handen der __________ ergibt im
körperli­chen Bereich keine neuen Erkenntnisse. Die "natürliche"
(zeitliche) Unfallkausalität des psychiatri­schen Leidens im Sinne eines
Auslösers bei vorbestehend gestörter Persönlichkeit ist an sich un­bestritten.
Entscheidend bei der ________ ist jedoch die juristische Adäquanz-Frage.
Konkret hat der Versicherte am 23.06.2001 an Arm und
Knie links objektiv unkomplizierte Prel­lungen und oberflächliche Wunden
erlitten, radiologisch keine Frakturen. Auch die funktionellen Aufnahmen der
HWS waren normal. Neurologische Ausfälle haben nie bestanden, keine Bewusst­losigkeit
beim Unfall. Die Behandlung war korrekt. Der Verlauf war nicht aus körperlichen
Grün­den langwierig. Solche Verletzungen heilen nach allgemeiner
Lebenserfahrung folgenlos innerhalb weniger Wochen bis höchstens Monaten. Auch
in der Rehaklinik __________ (Aufenthalt vom 28.08.­26.09.2001) konnte klinisch
und bildgebend keine relevante Pathologie festgestellt werden. Viel­mehr wurde
bereits wegen
"trouble anxieux"
eine Arbeitsunfähigkeit von 50% attestiert.
Am 04.04.2002 waren HWS und Schulter links frei
beweglich. Auch das Knie links war reizlos, kein Erguss, keine Instabilität,
keine Meniskuszeichen, Beweglichkeit normal. Einzig das positive
Zohlen-Zeichen könnte auf eine gewisse "Chondropathia
patellae" hinweisen. Im MRI vom 29.08.2001 fand sich aber keine
Verschmälerung des Knorpels retropatellar. Ausser selbständigem Muskeltraining
ist wegen dieser objektiv harmlosen Beschwerden (deren teilweise
Unfallkausalität an sich unbestritten ist) keine spezielle Behandlung mehr
nötig oder sinnvoll, insbesondere nicht eine Arthroskopie. Die zumutbare
Arbeitsfähigkeit wird deswegen auch nicht eingeschränkt.
Die Thorako-Lumbalgien bei vorbestehenden
Scheuermann-Residuen sind klar unfallfremd. Es gibt keine Anhaltspunkte für
eine echte Verschlimmerung. Die intermittierenden Muskelverspannungen cervical sind
wahrscheinlich somatoformer Ausdruck des psychiatrischen Leiden (PTSD). Echtzei­lich
wurde im Spital __________ weder klinisch noch radiologisch eine HWS-Verletzung
festgestellt.
Zusammenfassend
können
wir uns der kreisärztlichen Beurteilung vom 04.04.2002 vollumfänglich anschliessen,
dass die geklagten Beschwerden körperlich
nicht
mehr (angemessen) erklärbar sind. Ein dauernder und erheblicher
Integritätsschaden ist
nicht
nachweisbar.
Unter Abstraktion vom psy­chiatrischen Leiden wäre spätestens ab 22.04.2002
wieder eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar (auch in der früheren Tätigkeit).
Frau Dr. __________ attestierte im Bericht vom 01.02.2002 allein schon aus
psychiatrischen Gründen eine volle Arbeitsunfähigkeit"
(doc. _).
2.5.   Questo
Tribunale ritiene che l'opinione dei medici interpellati dell'__________ (cfr.,
in particolare, doc. _) possa validamente costituire da supporto probatorio al
presente giudizio.
Dopo
attenta valutazione dell'insieme della documentazione medica presente
all'inserto, risulta, in effetti, sufficientemente chiaro che, nel caso di
specie, si è assistito ad una progressiva somatizzazione di disturbi presenti a
livello psichico.
In
effetti, già in occasione della degenza presso la Clinica __________ di
riabilitazione di __________, quindi solo circa 2 mesi dopo l'evento
traumatico, i sanitari - diagnosticata la presenza di un significativo disturbo
ansioso (cfr. doc. _) - hanno dichiarato __________, tenuto conto dei soli
disturbi di natura organica, abile al lavoro in misura del 50%, per una
durata di 4/6 settimane (cfr. doc.
_, p. 3: "… nous
proposons une incapacité de travail de 4 à 6 semaines à 50% pour des raisons
physiques, …" - la sottolineatura è del redattore).
Con il suo rapporto del 3 dicembre 2001, il dott. __________ -
consultato dall'__________ in relazione ai disturbi lamentati dall'assicurato a
livello del ginocchio sinistro - ha rilevato, segnatamente, che "… i
disturbi soggettivi mal correlano con il reperto oggettivo soprattutto per
quanto riguarda la MRI. (…). Confermo di avere il sospetto di un certo
sovraccarico psichico" (doc. _).
Il dott.
__________ - chiamato a valutare la situazione a livello della spalla sinistra
- ha affermato di non avere avuto neppure il sospetto che il ricorrente possa
essere portatore di una rottura della cuffia dei rotatori, rispettivamente, di
un'instabilità della spalla. Egli ha diagnosticato una sindrome cervico-brachiale
a sinistra, auspicando finalmente un'indagine psicosociale (cfr. doc. _).
Anche il
dott. __________, in occasione del consulto del 7 dicembre 2001, constatata
l'assenza di disturbi di natura neurologica, ha ritenuto "… sicuramente
indicata una presa a carico psichiatrica, …" (cfr. doc. _).
La
psichiatra __________, presso la quale __________ è in cura dal 12 dicembre 2001,
ha riferito che, citiamo: "tutta l'attenzione del paziente sembra essere
incentrata sul proprio corpo, il paziente si sente leso nella propria immagine.
Ritiene che i propri dolori debbano essere generati da qualche lesione a
livello della colonna cervicale, toracica e della spalla che potrebbero secondo
lo stesso essere evidenziati solo da esami approfonditi, quali per esempio una
risonanza magnetica nucleare della colonna e della spalla sinistra. Vi è
inoltre una grave difficoltà ad accettare di avere delle difficoltà psichiche,
…" (doc. _, p. 4). La dott.ssa __________ ha peraltro certificato una
completa incapacità lavorativa causata della patologia psichiatrica.
Infine,
in occasione della visita circondariale di chiusura del 4 aprile 2002 - dunque
a poco più di nove mesi di distanza dall'evento infortunistico in discussione -
il dottor __________ ha osservato che "valutato il caso strettamente dal
lato organico, i disturbi accusati dall'assicurato non sono spiegabili. (…).
Secondo i dati oggettivabili, l'assicurato sarebbe abile al lavoro nella misura
del 100% e non ha più bisogno di cure" (cfr. doc. _).
Il TFA ha
stabilito che quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad
assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01;
STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002
nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01;
STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001
nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992
nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991
nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid.
4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
D'altro
canto, n
ell'ambito del libero
apprezzamento delle prove, é consentito, in linea di principio, che
l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro
decisione esclusivamente su basi di giudizio interne all'Istituto assicuratore.
In casi particolari, pieno valore può essere conferito alla valutazione dei
medici dell'_______ anche se essi non hanno personalmente visitato
l'assicurato, ma si sono pronunciati unicamente in base agli atti
(cfr. DTF 122 V 157ss.; RAMI 1999 U356, p. 572
;
STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98
).
In
conclusione - tenuto esclusivamente conto dei postumi organici oggettivabili
dell'infortunio del 23 giugno 2001 - lo scrivente Tribunale ritiene provato,
perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid.
2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
1995, p. 338), che __________, al momento della chiusura del caso da parte
dell'__________ (aprile 2002), aveva riacquistato una piena capacità lavorativa
e non necessitava più di ulteriori cure mediche.
Il
rapporto del dott. __________, relativo alla visita di controllo del 23 maggio
2002, non soccorre il ricorrente, siccome il fiduciario della __________
censura la decisione di chiusura dell'assicuratore LAINF nella misura in cui
non si sarebbe tenuto conto della "… situazione esposta nel rapporto della
Dr.ssa __________ concernente la percezione dell'infortunio da parte del
paziente" (doc. _, p. 4), aspetto su cui il TCA si chinerà nei considerandi
seguenti. Per contro - da un punto di vista somatico - il succitato referto non
contiene alcun nuovo elemento di valutazione, suscettibile d'infirmare le
conclusioni a cui sono pervenuti, in particolare, i dott. __________ e
__________.
Parimenti
ininfluente è il contenuto del rapporto afferente all'esame di risonanza
magnetica della colonna vertebrale in toto del 30 agosto 2002 (cfr. VII 2),
accertamento che ha messo in luce la presenza di discopatie pluri-segmentarie
(interessanti il rachide cervicale, toracale, lombare e lombo-sacrale).
In
effetti, il dott. __________ - della cui competenza questa Corte non ha motivo
di dubitare - ha affermato trattarsi di alterazioni di natura chiaramente
degenerativa, che, del resto, neppure contribuiscono a spiegare i diffusi
disturbi accusati dal ricorrente (cfr. IX bis: "Die im MRI vom 30.8.2002 dargestellten
Diskopathien cervical, thoracal und lumbal sind klar degenerativer Natur. Es handelt
sich dabei um Zufallsbefunde ohne klinische Relevanz. Die diffusen Beschwerden werden
damit nicht erklärt. Entsprechende neurologische Ausfälle haben auch nie bestanden.
An unserer Beurteilung vom 11.07.2002 müssen wir darum vollumfänglich festhalten").
Inoltre,
quando l'assicurato pretende che i disturbi dorsali sono di origine
infortunistica siccome insorti subito dopo l'evento traumatico (cfr. V 1),
ignora che, secondo la giurisprudenza federale, il semplice fatto di essere
insorto dopo un infortunio, non significa ancora che un determinato disturbo
sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V
341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung
nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo
1998, p. 30, nota 96).
D'altro
canto, il fatto che, nell'agosto 2000 (e cioè prima dell'infortunio in
discussione), il ricorrente è stato sottoposto ad una RM del tratto lombare
che ha evidenziato delle alterazioni degenerative plurisegmentali (cfr.
rapporto 12.9.2000 del dott. __________ accluso a XV) non significa affatto
che, pure a livello toracico e cervicale, egli non fosse già portatore di
reperti patologici (cfr., al proposito, la perizia 23 maggio 2001 del dottor
__________, spec. FMH in neurochirurgia, già __________ presso il Reparto di
neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________, prodotta nel quadro della
causa C. L.-G., inc. 35.2002.40, secondo cui è notorio che alterazioni
degenerative alla colonna cervicale possano rimanere a lungo asintomatiche, per
poi manifestarsi in coincidenza con eventi spesso banali: "
Der Umstand, dass die Patientin bezüglich der Halswirbelsäule vor dem
Verkehrs­unfall beschwerdefrei war, stellt kein Argument für die
Unfallkausalität dar. Es ist eine bekannte Tatsache, dass solche
Abnützungserscheinungen sehr lange stumm (=symptomlos) bleiben können, und dann
meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand überführt
werden").
La tesi secondo la quale i postumi infortunistici organici non
giustificavano più il versamento di prestazioni assicurative, trova d'altronde
piena conferma nella perizia del 26 marzo 2003 allestita per conto
dell'__________.
In effetti,
gli specialisti del __________ hanno indicato che l'assicurato presenta
un'incapacità lavorativa a causa di un grave disturbo di personalità misto di
tipo schizoide e paranoide, di una sindrome da disadattamento con reazione
depressiva prolungata e di una sindrome lombovertebrale cronicizzata su esiti
da osteocondrosi giovanile al passaggio dorsolombare di moderata entità e su
una discopatia lombare in esiti da ernia discale L3-L4 a sinistra (cfr. XIX, p.
11s.).
Non sono
invece stati considerati suscettibili di incidere sulla capacità lavorativa di
__________ gli esiti dell'evento traumatico del 23 giugno 2001 con contusioni
ed escoriazioni al pollice della mano sinistra, ferita lacerocontusa
all'avambraccio sinistro, contusione/distorsione del ginocchio sinistro con
leggera condropatia femororotulea e sindrome cervicale cronicizzata (cfr. XIX,
p. 12).
Va
sottolineato, anche che il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica,
interpellato nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari predisposti
dall'__________, ha confermato che gli invalidanti disturbi presenti a livello dorsolombare
sono preesistenti all'infortunio (cfr. XIX/3, p. 4 in fine).
2.6.   __________
presenta indubbiamente dei seri disturbi di natura psichica.
Dagli
atti presenti all'inserto risulta che l'assicurato è entrato in cura
psichiatrica immediatamente dopo la degenza presso la Clinica __________ di
riabilitazione di __________ (settembre 2001), dapprima, presso il Servizio psico-sociale
di __________, in seguito, presso la dott.ssa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia.
In
occasione della succitata degenza ospedaliera, l'assicurato è stato periziato
dal dott. __________, __________ di psicosomatica, il quale ha diagnosticato un
disturbo ansioso significativo (ICD10-F41.9). Egli ha, d'altra parte,
esplicitamente escluso l'esistenza di una sindrome post-traumatica da stress
(cfr. doc.
_: "Sans rejoindre les critères
diagnostiques suffisant à retenir un état de stress post traumatique, on est
pourtant dans le domaine d'un trouble anxieux significatif").
Per contro, la psichiatra __________, con il rapporto del 1°
febbraio 2002, ha diagnosticato proprio una sindrome post-traumatica da stress,
in paziente con disturbo di personalità borderline (cfr. doc. _, p. 3 in
fine).
Secondo i
medici del Servizio di psichiatria e di psicologia medica, autori del rapporto
19 febbraio 2003 accluso alla perizia del __________, __________ soffre di un
grave disturbo di personalità misto (ICD10-F61.0) di tipo schizoide e paranoide,
nonché di una sindrome da disadattamento, con reazione depressiva prolungata
(ICD10-F43.21, cfr. XIX/2, p. 4).
Nel
discutere della natura delle turbe psichiche che presenta l'insorgente, i
dottori __________ e __________ hanno sostenuto che l'incidente della
circolazione del mese di giugno 2001 ha giocato un ruolo scatenante, in
presenza di disturbi pretraumatici della personalità (cfr. XIX/2, p. 4s.
"Ci troviamo quindi davanti ad un complesso quadro clinico in cui una
vulnerabilità psicologica individuale, presenta al momento attuale una modalità
clinica che senza l'evento dell'incidente, in parte, non sarebbe
insorta").
Da quanto
precede emerge che già l'aspetto diagnostico delle turbe psichiche lamentate da
__________, ha fatto oggetto di valutazioni contrastanti fra loro. Quindi, a
maggiore ragione, non è possibile trarne delle conclusioni affidabili per quel
che riguarda la loro eziologia.
Questa
Corte ritiene, nondimeno, di potersi esimere dall'esaminare più da vicino la
questione riguardante la natura dei disturbi psichici di cui è portatore
l'assicurato, poiché, anche nell'ipotesi in cui si dovesse ammettere che questi
ultimi costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato, ciò
non sarebbe ancora sufficiente per poter fondare l'obbligo contributivo
dell'assicuratore LAINF convenuto, facendo difetto - così come verrà meglio
dimostrato in seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve
essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr.
STFA del 20 dicembre 1994 nella causa L., inedita).
In questo
ordine d'idee - essendo l'esame della causalità adeguata una mera questione
giuridica - é inutile che il TCA abbia ad ordinare una perizia psichiatrica.
2.7.   A proposito
dell'adeguatezza del legame causale va rilevato quanto segue.
Occorre, avantutto,
procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all'insorgente.
La
dinamica dell'evento traumatico del 23 giugno 2001 - così come è stata
descritta dal ricorrente medesimo - risulta dal rapporto di polizia del 10
luglio 2001 e, d'altronde, non è mai stata oggetto di discussione fra le parti:
"
(…)
In data 23.06.2001, un po’ prima di mezzogiorno,
partivo da casa intenzionato a raggiungere la riva del Ticino a __________ per
un allenamento di corsa.
Abbigliato con pantaloncini, maglietta e giacca a
vento, salivo quindi in sella alla mia motocicletta.
Indossavo regolarmente il casco (tipo jet) e
avevo il faro della moto regolarmente acceso.
Viaggiavo normalmente, senza fretta rispettando i
limiti.
Davanti a me non vi erano veicoli, mentre dietro,
forse già da Riazzino, vi era una vettura grande.
Questa si trovava in genere a circa 40/50 metri.
(…)
Giunto a __________, quasi al termine del paese,
oltrepassato il secondo dosso, notavo una vettura ferma allo sbocco di un
parcheggio privato sito sulla destra.
So che questo tratto è pericoloso, vi sono
infatti diverse stradine e sbocchi privati.
Per precauzione decidevo quindi di spostarmi
leggermente verso sinistra. Così facendo avrei potuto evitare la vettura se
fosse avanzata oltre il marciapiede.
(…)
Improvvisamente, quando mi trovavo vicino allo
sbocco, la vettura citata si immetteva con decisione sulla strada.
L'auto, velocemente, tentava di attraversare la
strada svoltando a sinistra in direzione di __________.
Io purtroppo nonostante abbia tentato di svoltare
bruscamente verso destra non ho potuto evitare la collisione.
Ho pure tentato di frenare, ma probabilmente non
ne ho avuto il tempo.
L'urto avveniva tra la parte anteriore della mia
moto e la portiera posteriore sinistra della vettura.
Al momento dell'urto la vettura si trovava di
traverso sulla mia corsia. In pratica la vettura mi ostruiva quasi
completamente la corsia.
Dall'urto venivo scaraventato contro la vettura
ed oltrepassandola ruzzolavo a terra terminando al centro della mia corsia.
Subito di riflesso mi rialzavo; per evitare di
essere investito.
Riuscivo a raggiungere il lato destro della
strada e oltre il marciapiede, mi sdraiavo a terra.
La mia moto veniva scaraventata sulla destra e
terminava sul marciapiede al termine dello sbocco.
Pochi istanti dopo venivo soccorso da passanti ed
in seguito dai militi dell'ambulanza (…)
" (doc. _).
Per il
ricorrente le conseguenze organiche immediate si sono rivelate relativamente
modeste. I sanitari del Reparto di chirurgia dell'Ospedale regionale di
__________ - istituto di cura che l'assicurato ha potuto lasciare dopo soli tre
giorni - hanno diagnosticato lesioni multiple a carico dell'emicorpo sinistro
(contusioni + ferite lacero-contuse all'avambraccio sinistro, al pollice ed al
palmo sinistro) in assenza di qualsivoglia frattura ossea, limitandosi
finalmente a suturare le ferite ed a somministrare una terapia antalgica (cfr.
doc. _).
Ora, alla
luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso
a __________ non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra
quelli gravi: a mente del TCA, si tratta di un infortunio di grado medio
all’interno della categoria media.
Questo
Tribunale, in una sentenza del 17 aprile 2000 nella causa D., inc. n.
35.1999.75 - confermata dal TFA, per quel che concerne la qualificazione
dell'infortunio, con pronunzia dell'11 gennaio 2001, U 208/00 - ha proceduto ad
una identica classificazione, trattandosi di un incidente della circolazione in
cui, in sella al proprio scooter, nell'intento di superare una colonna di
autovetture circolanti a passo d'uomo, un assicurato è entrato in collisione
con un'autovettura che stava per iniziare una manovra di svolta a sinistra. A
seguito del sinistro, egli ha riportato una frattura del piatto tibiale
laterale del ginocchio sinistro nonché una contusione della spalla sinistra.
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.3.. Per
ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la
presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, una durata
particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di
complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.
Va
preliminarmente sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso
di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i
postumi
di natura organica
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p.
94 consid. 2c e riferimenti).
In
concreto, non é possibile individuare né un fattore concomitante
particolarmente incisivo né l'esistenza di più fattori.
Infatti,
l’incidente del 23 giugno 2001 non si é svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari: si é, in fondo, trattato di un
"normale incidente stradale" (cfr., ad esempio, la succitata STCA del
17 aprile 2000 nella causa D., confermata, anche su questo aspetto, dal TFA
oppure la STCA del 29 marzo 1996 nella causa M., inc.
35.1995.196
+ 277
, tutelata dal TFA con sentenza del 4 marzo 1998, U 101/96,
riguardante un assicurato che, in sella alla propria motocicletta, entrò in
collisione con un autoveicolo che non gli concesse la precedenza. Sbalzato di
sella, prima di cadere a terra, andò ad urtare con il corpo due autovetture
regolarmente posteggiate, procurandosi un trauma contusivo al piede sinistro
con vasta ferita lacero-contusa sul dorso del piede e sezione dei tendini
estensori delle dita), né il ricorrente ha riportato delle lesioni gravi o
particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme.
Questa
Corte ritiene inoltre che non si possa parlare né di una durata eccezionalmente
lunga della cura medica né di rilevanti complicazioni né, tantomeno, di un
trattamento medico errato che avrebbe notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico, ricordato, una volta ancora, che vanno considerati
unicamente i disturbi somatici (cfr. giurisprudenza succitata). Al
proposito, occorre innanzitutto considerare che il caso ha potuto essere chiuso
già a distanza di poco più di nove mesi dalla data dell'infortunio (aprile
2002). D'altro canto, la documentazione medica riassunta al considerando 2.2.
dimostra che, con il trascorrere dei mesi, i provvedimenti terapeutici
applicati a __________, in realtà, non erano più (o, nella migliore delle
ipotesi, lo erano soltanto in parte) destinati a curare dei disturbi di natura
organica, conseguenze dell’evento infortunistico del giugno 2001 e, come tali,
non possono essere qui presi in considerazione nella valutazione
dell’adeguatezza del nesso di causalità.
D'altronde,
in una sentenza del 17 maggio 1999 nella causa V. G., U 235/97, il TFA ha
negato che la cura medica sia stata eccezionalmente lunga, anche se il
trattamento delle lesioni organiche primarie si era concluso soltanto a
distanza di un anno e cinque mesi dalla data del sinistro.
Visto
quanto precede, questo Tribunale non può ritenere realizzato nemmeno il
criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta ai soli
esiti somatici dell'infortunio assicurato (cfr., d'altronde, la circostanza
che, al termine della degenza a __________, dunque già verso la fine del mese
di settembre 2001, l'assicurato era stato dichiarato parzialmente abile al
lavoro (50%) a fronte della situazione organica, doc. _, p. 3), così come
quello della persistenza dei dolori somatici. Infatti, non si può prescindere
dal fatto che la situazione somatica è stata ben presto sfavorevolmente
influenzata da importanti turbe psichiche.
In simili
condizioni occorre concludere che l’infortunio assicurato non ha avuto, secondo
il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato
decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ soffre:
l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.
Non è
pertanto censurabile il fatto che l'__________ abbia ritenuto estinto il
diritto del ricorrente di beneficiare d'ulteriori prestazioni assicurative a
far tempo dal 22 aprile 2002.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti