ti_gerichte · 35.2018.23 · 2018-10-18 · it

Eziologia della nevralgia di Arnold,oggetto di opinioni contrastanti tra i medici interpellati dall'amministrazione e gli specialisti curanti - tali da sollevare perlomeno lievi dubbi - necessita di essere ulteriormente indagata e chiarita.Rinvio atti per messa in atto di una perizia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.10.2018 35.2018.23
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.10.2018 35.2018.23
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.10.2018 35.2018.23

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.23
cr
Lugano
18 ottobre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 marzo 2018 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 dicembre 2017 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 8 febbraio 2012 RI 1,
nato nel 1963, attivo presso la ditta __________ di __________, mentre stava
svolgendo il proprio lavoro è stato colpito alla testa da un blocco di
ghiaccio, riportando un trauma assiale cervicale.
Dall’esame neurologico
effettuato dal dr. __________ non sono emerse particolarità.
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’evoluzione è stata
favorevole e l’assicurato ha gradualmente recuperato una piena capacità
lavorativa nella propria professione.
1.2.   In data 25 novembre 2015
l’assicurato, sempre sul posto di lavoro, è stato colpito alla testa (lato
sinistro) da un tubo metallico dell’aria compressa, riportando, secondo quanto
refertato dai medici del Pronto Soccorso che lo hanno visitato il giorno stesso
dell’evento, un trauma cranico non commotivo e un trauma cervicale, oltre ad un
ematoma e a delle ferite lacero-contuse.
Dopo avere esperito gli
accertamenti del caso, con decisione del 12 settembre 2017, l’CO 1 ha ritenuto
che i disturbi al capo ancora risentiti dall’assicurato non possono essere
messi in relazione causale con il precedente infortunio del 2012, mentre il
nesso causale con l’infortunio del 2015 è da considerarsi estinto a distanza di
tre mesi dallo stesso. La sintomatologia ancora accusata dall’interessato è
quindi da ricondurre esclusivamente ad uno stato morboso preesistente.
Per tali ragioni, dunque,
l’amministrazione ha posto termine alle prestazioni a decorrere dal 1°
settembre 2017, osservando che “l’ulteriore incapacità lavorativa per i
disturbi al capo e la cura medica non vanno più a carico dell’assicurazione
infortuni ma a carico dell’assicurazione malattia” (doc. 116).
1.3.   Con opposizione cautelativa
del 25 settembre 2017 (doc. 122), poi motivata in data 7 dicembre 2017
attraverso la presentazione di un referto del dr. __________ del 9 ottobre 2017
(doc. 128), l’assicurato ha contestato le conclusioni alle quali è giunto l’assicuratore
infortuni.
1.4.   In data 15 dicembre 2017, l’CO
1 - dopo avere sottolineato che, con apprezzamento medico del 12 giugno 2017 e
del 16 agosto 2017, il dr. __________ ha spiegato che le cefalee e le cervicalgie
presentate dall’interessato non giocano più alcun ruolo causale  a distanza di
tre mesi dall’infortunio del 2015, mentre non hanno alcun nesso causale con
quello del 2012 - ha confermato il contenuto della sua prima decisione.
Quanto al referto del dr. __________
prodotto dall’assicurato, l’amministrazione non ha ritenuto di dovere
predisporre altri accertamenti “dato che il dr. __________ – che ben conosce
gli antecedenti dell’assicurato – non pretende che la nevralgia di Arnold è in
relazione di causalità con uno degli eventi presi a carico della CO 1” (cfr.
doc. B).
1.5.   Con
ricorso del 23 marzo 2018 – la cui tempestività è stata espressamente confermata
dall’CO 1 in sede di risposta di causa, posto che dal sistema track and trace risulta
che la decisione del 15 dicembre 2017, spedita per posta “A plus”, è stata
recapitata all’assicurato il 21 febbraio 2018 (cfr. documentazione allegata al
doc. B) - RI 1, rappresentato dallo studio legale 1896, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano ritornati
all’CO 1 al fine di esperire i dovuti accertamenti.
Sostanzialmente, l’avv. __________
dello studio legale 1896 ha messo in evidenza come l’amministrazione abbia
emesso la propria decisione e successiva decisione su opposizione senza,
tuttavia, preliminarmente, disporre di un’analisi chiara, completa e
convincente della situazione medica dell’assicurato.
La patrocinatrice del
ricorrente ha, infatti, evidenziato che “nella decisione su opposizione la CO 1
ha preso atto del rapporto medico del dr. __________ e si è limitata ad
affermare che siccome il dottore non ha messo in relazione la nevralgia del
nervo grande occipitale e i relativi dolori del punto di Arnold con gli
infortuni dell’8 febbraio 2012 e del 25 novembre 2015, in sostanza non doveva
farlo neppure lei”.
Tale modo di procedere, a
mente della rappresentante dell’assicurato, non può essere considerato corretto,
alla luce dell’obbligo di effettuare i dovuti accertamenti che incombe
all’amministrazione ai sensi dell’art. 43 LPGA.
L’CO 1, a fronte della
nuova diagnosi posta dal dr. __________, ignorata dalla valutazione del dr. __________,
avrebbe, dunque, dovuto predisporre ulteriori approfondimenti, volti a chiarire
l’eziologia della patologia in discussione.
Ciò che, tuttavia, non è
avvenuto, motivo per il quale, secondo la patrocinatrice del ricorrente, la
valutazione della situazione medica dell’assicurato operata
dall’amministrazione non può che essere considerata incompleta e parziale (doc.
I).
1.6.   L’CO 1, in risposta – dopo
avere richiesto una presa di posizione al proprio medico fiduciario (cfr. doc.
V allegato 1) - ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.7.   In data 4 giugno 2018, l’avv.
RA 1 dello studio legale 1896 ha nuovamente contestato la decisione su
opposizione dell’CO 1, producendo, a comprova dell’eziologia infortunistica dei
disturbi ancora presentati dall’interessato, un nuovo referto del dr. __________
(doc. IX + 1).
1.8.   Con osservazioni del 7 giugno
2018, l’CO 1 ha rilevato che il referto del dr. __________, così come lo
scritto del legale di controparte, “non apportano alcun nuovo elemento fattuale
o giuridico rilevante sul quale sia necessario prendere posizione. I due
scritti si limitano a confermare precedenti prese di posizione” (doc. XI).
1.9.   In data 6 settembre 2018,
l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA un ulteriore referto medico, stilato dal dr. __________,
a dimostrazione del fatto che l’irritazione del nervo grande occipitale
sinistro è di origine infortunistica (doc. XIII + 1).
1.10.   Con osservazioni del 4 ottobre
2018 l’CO 1, dopo avere richiesto una presa di posizione al dr. __________ – il
quale ha ritenuto che i referti medici del dr. __________ e del dr. __________
non apportano elementi tali da rimettere in discussione le conclusioni alle
quali è pervenuta l’amministrazione (cfr. doc. XVII/1) - ha ribadito la propria
posizione (cfr. doc. XVII).
Tali considerazioni sono
state trasmesse all’assicurato (cfr. doc. XVIII), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’Istituto assicuratore era
legittimato, oppure no, a sospendere a partire dal 1° settembre 2017 il proprio
obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 25 novembre 2015,
escludendo nel contempo che i disturbi dell’interessato possano rappresentare
una ricaduta dell’infortunio dell’8 febbraio 2012.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio
sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano
un
ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in
considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è
tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e
A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in
RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una
ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa
soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione
del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni
dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi
disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è
provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.7.   Dalle
carte processuali emerge che l’amministrazione ha fondato la decisione di
negare, dal 1° settembre 2017, il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai
disturbi risentiti dall’assicurato a livello del capo, sull’apprezzamento
medico eseguito su incarico dello stesso assicuratore LAINF dal dr. __________,
spec. FMH in neurologia, attivo presso la __________
di __________
.
Quest’ultimo,
con valutazione del 12 giugno 2017, è giunto alla conclusione che il nesso
causale tra i disturbi alla testa lamentati dall’interessato e l’infortunio del
25 novembre 2015 può, secondo verosimiglianza preponderante, essere considerato
estinto tre mesi dopo l’evento dannoso.
Egli
ha infatti osservato che:
"
(…)
Hinsichtlich der das neurologische Fachgebiet
betreffenden Beschwerden ergeben sich im vorliegenden Fall folgende
Besonderheiten:
1. Am Unfalltag wurde anlässlich der
Erstversorgung im Ospedale __________ di __________ eine Kontusion temporal
links unter Einbezug der Region um das linke Ohr mit Hämatom und Weichteilschwellung
festgestellt. Dieser Befund ist abgestützt auf die zur Verfügung stehende kraniale
Computertomographie vom 25.11.2015 nachvollziehbar und kann bestätigt werden.
2. Eine intrakranielle Blutung oder eine
traumatische Hirnverletzung zog sich der Versicherte durch den Unfall vom
25.11.2015 nicht zu.
3. An äusserlichen Verletzungszeichen wurde ein Hämatom
festgestellt, eine Rissquetschwunde zog sich der Versicherte durch den Unfall
nicht zu.
4. Neurologische Defizite im Bereich des
Gesichtes, insbesondere Sensibilitätsstörungen der linken Gesichtshälfte,
wurden anlässlich der Akutversorgung am Unfalltag und auch später nicht
festgestellt.
5. Zum Vorzustand sind mässige degenerative Veränderungen
in typischer Lokalisation im unteren Drittel der Halswirbelsäule
bilddiagnostisch belegt. Bilddiagnostische Hinweise für Unfallfolgen
im Bereich der Halswirbelsäule bestehen nicht.
Muskuloskelettale Zeichen als Hinweis auf eine Halswirbelsäulenverletzung
bestanden zeitnah zum Unfall gemäss Dokumentation nicht.
Eine spezifische Diagnose hinsichtlich einer
unfallbedingten Halswirbelsäulenverletzung liegt nicht vor.
6.
Eine konsistente seitengenaue Zuordnung der
Nackenbeschwerden kann aus der zur Verfügung
stehenden medizinischen Dokumentation nicht
abgeleitet werden. Herr Dr. __________ hielt im Januar 2016 Nackenbeschwerden
rechts fest. Herr Dr. __________ therapierte ab Dezember 2016 die linksseitigen
Facettengelenke im Bereich der Halswirbelsäule.
Zusammenfassend kann damit festgestellt werden,
dass sich der Versicherte durch den Unfall vom 25.11.2015 einen Kopfanprall
links temporal und im Bereich des linken Ohrs durch einen Luftkompressorschlauch
mit Hämatom und Weichteilschwellung in dieser Region zugezogen hat. Ausreichend
zuverlässige Hinweise auf eine darüber hinaus erlittene Verletzung im Bereich
der Halswirbelsäule ergeben sich nicht. Zweifellos können akute
posttraumatische Kopfschmerzen (ICHD-III beta: 5.1) im Anschluss an das
Ereignis angenommen werden [1]. Möglicherweise kam es durch den Unfall auch zu
einer vorübergehenden Verschlechterung im Hinblick auf den Vorzustand im Bereich
der Halswirbelsäule. Mit
dem Abheilen der
Weichteilverletzung und Resorption des Hämatoms
Iinks temporal und im Bereich des linken Ohrs
kommt es erfahrungsgemäss zu einer Rückbildung der Kopfschmerzen. Ohne den
Nachweis einer objektivierbaren residuellen Läsion im Bereich des zentralen oder
peripheren Nervensystems kann im Hinblick auf die Kopfschmerzen ein
persistierender posttraumatischer Kopfschmerz nicht mit dem notwendigen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Eine
unfallbedingte Läsion der grossen Okzipitalnerven
kann nicht überwiegend wahrscheinlich angenommen
werden.
Schlussfolgerung
Durch den Unfall vom 25.11.2015 mit Anschlagen
eines Luftkompressorschlauches links temporal und im Bereich des linken Ohrs
zog sich der Versicherte einen Kopfanprall mit Hämatom in dieser
Region zu. Zweifellos können akute posttraumatische Kopfschmerzen im
Anschluss an den Unfall angenommen werden. Spätestens zu einem Zeitpunkt 3
Monate nach dem Unfall können die Kopfund Nackenschmerzen des Versicherten auch
unter Berücksichtigung einer vorübergehenden Vereines Vorzustandes im Bereich
der Halswirbelsäule nicht mehr mit dem erforderlichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
auf den Unfall vom 25.11.2015 zurückgeführt werden.
Beantwortung der Fragen
1. I distrubi alla testa lamentati dall'assicurato sono da mettere
in relazione causale almeno probabile con l'infortunio in oggetto?
Akute posttraumatische Kopfschmerzen im Anschluss
an den Unfall bis zu einem Zeitpunkt 3 Monate nach dem Unfall können angenommen
werden. Úber diesen Zeitpunkt hinausgehende chronische Kopf- und
Nackenschmerzen können hingegen nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit kausal auf den Unfall vom 25.11.2015 zurückgeführt werden.
2. Nell'affermativa, esistono ulteriori prowedimenti terapeutici
suscettibili di migliorare o addirittura di risolvere i dolori accusati
dall'assicurato? Se sì quali? Oppure la situazione è da considerarsi
stabilizzata?
Entfällt.
3. In caso affermativo, vogliate per cortesia valutare l'eventuale
diritto all'indennità per menomazione dell'integrità (IMI) ed esprimere un
giudizio sull'esigibilità al lavoro (assicurato operaio di cava).
Entfällt.” (Doc. 102)
Dato
che nella propria valutazione il dr. __________ non aveva tenuto conto del
precedente infortunio subito dall’assicurato in data 8 febbraio 2012,
l’assicuratore LAINF lo ha nuovamente interpellato.
Con
apprezzamento del 16 agosto 2017, il dr. __________ ha escluso l’esistenza di un
nesso causale tra i disturbi dell’interessato e il pregresso infortunio del febbraio
2012, rilevando che in occasione della valutazione neurologica del 16 marzo
2012 il dr. __________ non aveva oggettivato dei deficit neurologici (doc.
112).
In sede di opposizione, l’assicurato ha trasmesso
all’amministrazione un referto del 9 ottobre 2017 redatto dal dr. __________,
spec. FMH in neurologia, il quale, a proposito dei dolori al capo riferiti
dall’interessato ha osservato quanto segue:
"
(…)
Per quanto riguarda i dolori del capo, vi è effettivamente un
dolore molto forte riferito dal paziente alla palpazione del punto di Arnold
con ipoestesia nel territorio di innervazione del nervo grande occipitale
sinistro. Questo dolore al punto di Arnold è piuttosto netto ed intenso, pare
anche verosimile in quanto non è presente in nessun altro punto, il che fa
pensare che alla base dei dolori accusati dal paziente al capo sinistro vi sia
una nevralgia del nervo grande occipitale. Ho effettuato un’infiltrazione
locale, unicamente con Lidocaina senza cortisone, che ha portato alla scomparsa
del dolore per circa 12 ore, confermando che il problema molto probabilmente è
proprio il nervo grande occipitale, ho prescritto del Tegretol CR 200 1-0-1, se
il trattamento funziona andremo avanti per un paio di mesi almeno.” (Doc. 128)
A questo proposito, nella decisione su opposizione impugnata
l’avv. __________ ha ritenuto di non dovere procedere con ulteriori
approfondimenti, “dato che il dr. __________ – che ben conosce gli antecedenti
dell’assicurato – non pretende che la nevralgia di Arnold è in relazione di
causalità con uno degli eventi presi a carico dalla CO 1” (cfr. doc. B).
In sede ricorsuale, il legale del ricorrente ha contestato le
conclusioni dell’CO 1, sostenendo, al contrario, che l’amministrazione avrebbe
dovuto compiere ulteriori accertamenti concernenti la nevralgia del nervo
grande occipitale, attestata dal dr. __________, in merito alla quale nulla era
stato osservato da parte del dr. __________.
Chiamato dalla patrocinatrice dell’CO 1, prima dell’emissione
della risposta di causa, a prendere posizione riguardo alle valutazioni del dr.
__________, il dr. __________, con apprezzamento del 4 maggio 2018, ha
considerato che quanto indicato nel referto in questione non apportava nuovi
elementi medici in grado di influire sulle proprie precedenti valutazioni del
12 giugno 2017 e del 16 agosto 2017.
Egli ha, in particolare, rilevato che “Abgestützt
auf die Echzeitdokumentation kann jedenfalls eine Verletzerung am Hinterkopf im
Bereich des Nervenaustrittspunkts des Nervus occipitalis major links mit
unfallbedingter residueller Läsion dieses Nervens als Ursache linksseitiger Kopfschmerzen
nicht angenommen werden” (doc.
V allegato 1).
In corso di causa, il legale del ricorrente ha prodotto un
ulteriore referto del dr. __________, attestante l’eziologia infortunistica
della nevralgia di Arnold accusata dall’assicurato.
Con referto del 18 aprile 2018, infatti, il dr. __________ ha
espressamente rilevato che:
"
(…)
Dal lato eziologico ritengo inoltre che un nesso con l’infortunio
del 25 novembre 2015 appare molto probabile tenendo conto del trauma proprio
avuto nella regione occipitale sinistra tra l’altro anche di una certa
importanza.” (Doc. IX/1)
Il legale ha poi trasmesso al TCA un referto del 26 giugno 2018, con
il quale il dr. __________, spec. FMH in reumatologia, posta la diagnosi di
“irritazione del nervo grande occipitale sx”, ha rilevato quanto segue:
"
(…)
Dal mio punto di vista oltre all’irritazione nevralgica ho trovato
una possibile osteoperiostite a livello parieto occipitale sx con i muscoli
pellicciai locali adesi alla teca cranica in un precedente infortunio che potrebbe
aver generato un ematoma sottoperiosteo sopraelevandolo e distaccandolo
dall’osso.
Non sono sicuro di tale diagnosi ma praticando un’infiltrazione a
quel livello ho provato utilizzando l’ago lungo a permettere lo scorrimento
delle due fasce e pare che la contemporanea introduzione di miscela ossigeno
ozono abbia in ogni caso migliorato il quadro riferendomi il paziente il
benessere durato per 8 giorni.
Sperando che il miglioramento continui ho per il momento terminato
la terapia, mi chiamerà il paziente al bisogno. (…).”
(Doc. XIII/1 pag. 1)
Aggiornando poi la situazione medica dell’assicurato dopo la
visita del 20 luglio 2018, il dr. __________ ha osservato:
"
20.7.2018:
è stato bene per parecchio tempo, dopo il trattamento effettuato per risolvere
delle probabili sinechie aderenziali sottocutanee. I dolori si sono
ripresentati ma con caratteristiche molto più lievi e all’esame clinico la
sensazione palpatoria è di un tessuto meno “cartone” ed è più trattabile.
L’evoluzione della situazione invita a ripetere il trattamento
effettuando una anestesia a ventaglio con ago lungo della zona, e con lo stesso
ago mosso anche lui a ventaglio, si cerca di scollare questo livello di tessuto
infiltrando a diversi livelli una bolla di miscela O2/O3 per cercare di risolvere
probabili aderenze. L’efficacia di questo tipo di terapia confermerebbe
l’ipotesi di sintomatologia denerata da fibrosi aderenziale dei tessuti in sede
di pregresso trauma probabilmente coinvolgente strutture sottostanti e
coinvolgendo anche qualche ramuscolo nervoso per generare il dolore del
paziente. Non si spiegherebbe in altro modo il miglioramento della
sintomatologia.” (Doc. XIII/1 pag. 2)
Con apprezzamento medico del 5 ottobre 2018, il dr. __________, al
quale sono stati sottoposti i referti del dr. __________ e del dr. __________,
ha ancora una volta negato che gli stessi possano modificare la sua precedente
posizione.
Il neurologo fiduciario dell’assicuratore ha, infatti, rilevato
che:
"
(…)
Schlussfolgerung
Selbst unter Berücksichtigung der nun vorgelegten
Dokumente von Herrn Dr. __________ und von Dr. __________ ergeben sich keine
Argumente, die Zweifel an den vorgängigen neurologischen Schlussfolgerungen
aufkommen lassen. Sowohl Herr Dr. __________ und Herr Dr. __________ gehen bei
der Beurteilung von Unfallfolgen entgegen der Echtzeitdokumentation von einem
anderen Unfallhergang aus.
Beantwortung der fragen
1.
Il rapporto
medico del dr. __________ del 26 giugno 2018 è suscettibile di modificare la
posizione sin qui sostenuta dalla CO 1?
Nein.
2.
Ha ragione il
dr. __________ quando dice che l’irritazione del nervo grande occipitale
sinistra è di origine infortunistica?
Nein.” (Doc. XVII/1)
2.8.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della correttezza
delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.   Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori
approfondimenti peritali specialistici, concordare con le conclusioni
dell’amministrazione, dato che nel caso di specie, come riassunto al consid.
2.7., si è in presenza di opinioni specialistiche contrastanti a proposito
dell’eziologia infortunistica – sostenuta dal dr. __________ e dal dr. __________
- o meno – secondo il parere del dr. __________ dell’CO 1 - della nevralgia di
Arnold che affligge l’interessato.
Alla luce di tali divergenti
valutazioni medico-specialistiche, questo Tribunale non può, con la necessaria
tranquillità, escludere che, come sostenuto dal ricorrente, i disturbi che egli
continua ad accusare siano ancora, anche dopo il termine di tre mesi dall’evento
traumatico del 25 novembre 2015 valutato dal medico consulente
dell’assicuratore LAINF, in nesso causale con tale infortunio, o che possano
costituire una ricaduta del precedente infortunio del febbraio 2012.
Questa soluzione si giustifica tanto più tenuto conto
dell’importanza che riveste il parere espresso dal dr. __________, il quale,
come rilevato dall’avv. __________ in sede di risposta di causa, “ben conosce
gli antecedenti dell’assicurato” - anche se tale considerazione era stata
utilizzata, a quel momento, per negare la necessità di compiere ulteriori
accertamenti, non avendo (allora ancora) il dr. __________ chiaramente
attestato la natura infortunistica della nevralgia di Arnold (cfr. doc. B,
n.d.r.).
Pertanto, p
er
le ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato, ritiene che vi
siano elementi sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la
fondatezza della valutazione espressa dal dr. __________, posta alla base della
decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V
465) e rendere im
prescindibile la messa in atto, da parte
dell’assicuratore LAINF, di un approfondimento peritale specialistico volto ad
accertare se
i disturbi attestati dal dr. __________ e dal dr. __________
possano essere ritenuti, oppure no – e nell’affermativa fino a quando - in
nesso causale probabile con l’infortunio del 25 novembre 2015, rispettivamente,
se del caso, con quello del febbraio 2012.
Gli atti devono, quindi
essere rinviati all’amministrazione per la messa in atto di una perizia ai
sensi dell’art. 44 LPGA (cfr. STF
8C_370/2017 del 15 gennaio 2018;
8C_586/2017 del 20 dicembre 2017)
.
Sulla base
delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a
definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurato, dal profilo
materiale e temporale, a contare dal 1° settembre 2017
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione del 15 dicembre 2017 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 affinché proceda agli accertamenti indicati al
consid. 2.7. e decida di nuovo circa il diritto a prestazioni a far tempo dal 1°
settembre 2017.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 v
erserà
all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti