ti_gerichte · 32.2006.111 · 2007-04-16 · it
La valutazione peritale pluridisciplinare del SAM, che tiene conto di tutte le patologie dell'interessata, compresa la fibromialgia, merita conferma: assicurata è da ritenere inabile al lavoro al 20% nella sua precedente attività. Nessun diritto ad una rendita.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.04.2007 32.2006.111
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.04.2007 32.2006.111
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.04.2007 32.2006.111

Raccomandata
Incarto n.
32.2006.111
cr
/
sc
Lugano
16 aprile
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 giugno 2006 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 maggio
2006 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, classe __________, precedentemente attiva quale funzionaria amministrativa (impiegata
d’ufficio), nel mese di gennaio
2004 ha
presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti lamentando “
dolori
in tutto il corpo, disturbi fissi del sonno, stanchezza, colon irritabile,
formicolii e sensazioni simili a punture, parziale difficoltà di
concentrazione, mancanza di appetito
” (doc. AI 2/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare
a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con
decisione 7 luglio 2005 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni ritenuto
che l’incapacità lavorativa nella sua attività di funzionaria amministrativa
presso un ufficio tecnico comunale è del 20% (doc. AI 30/1-2).
1.2.   A
seguito dell’opposizione dell’assicurata, rappresentata dalla __________ –
nella quale ha contestato la valutazione medica del SAM, sia per quanto concerne
la conclusione, priva di motivazione, di un’incapacità lavorativa globale del
20%, nonostante il perito psichiatra da una parte e il perito neurologo
dall’altra abbiano ognuno giudicato l’interessata inabile al lavoro al 20% in
relazione alla patologia di loro competenza, sia relativamente al fatto che
nonostante ella sia affetta da fibromialgia, il dr. __________ nell’ambito
della perizia SAM abbia stabilito che dal punto di vista reumatologico non presenti
nessuna incapacità lavorativa nella sua attività (doc. AI 36/1-3) – con
decisione su opposizione 16 maggio 2006 (doc. AI 53/1-7) l’amministrazione ha
confermato il rifiuto a prestazioni adducendo che:
"
(...)
Nel caso in esame le risultanze dei rapporti peritali
sono determinanti. In conclusione, si può affermare che non vi sono elementi
dal lato medico (compreso quello presentato in sede d'opposizione il quale è
stato tra l'altro adeguatamente valutato) che depongano per un'incapacità lavorativa
superiore a quella già attestata nelle precedenti valutazioni effettuate
dall'amministrazione.
8.  Visto quanto sopra, sulla base delle
affidabili e concludenti risultanze specialistiche, richiamato inoltre
l'obbligo che incombe all'assicurata di intraprendere tutto quanto sia
ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico
cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278
consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati), è da ritenere dimostrato, con il
grado della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle
assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF
115 V 142 consid. 8b), che l'assicurata è abile al lavoro nella misura dell’80%
nella professione abitualmente svolta di funzionaria amministrativa.
Siccome l'assicurata (in base agli esiti
peritali) è stata ritenuta inabile al lavoro "unicamente" nella
misura del 20% nella sua professione d'impiegata d'ufficio, è proprio in detta
attività che ella può mettere a maggior frutto la sua residua capacità
lavorativa, senza dover intraprendere un'altra attività. Né vi sono motivi per
non ritenere che l'assicurata, dal punto di vista economico, facendo uso di
tutto l'impegno ragionevolmente esigibile, non subisca una perdita di guadagno
di pari grado.
Ne discende pertanto che la decisione
impugnata appare corretta e merita piena conferma." (Doc. AI 53-4+5+6)
1.3.   Contro
la decisione su opposizione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha
inoltrato un tempestivo ricorso al TCA chiedendo di essere posta al beneficio di
una rendita intera.
Sostanzialmente,
oltre alle argomentazioni già sollevate con l’opposizione, il rappresentante
sostiene che la fibromialgia di cui è affetta l’assicurata non è stata valutata
nell’ambito di una perizia interdisciplinare che tenga contemporaneamente conto
degli aspetti reumatici e di quelli psichiatrici, rilevando che:
"
(...)
3.
I medici che seguono attualmente la ricorrente sono
concordi nell'affermare che l'affezione di cui ella è affetta è fortemente
limitativa della sua potenzialità lavorativa e che malgrado la disponibilità
alla cura ed ai trattamenti, malgrado la buona volontà nell'affrontare la
malattia, ella è estremamente vulnerabile. I diffusi problemi di cui soffre, i
contenziosi con il suo datore di lavoro, il __________ di __________, e con
l'Ufficio AI, entrambi finiti innanzi a Corti giudicanti, ne hanno compromesso
in maniera determinante la capacità di affrontare le situazioni in modo
adeguato, lasciandola priva delle risorse psicofisiche necessarie per poter
affrontare in modo adeguato la difficile sfida della reintegrazione
professionale e sociale. Inutile dire che, in considerazione di questa
circostanza e del decorso della patologia, la prognosi è infausta (si vedano al
proposito gli scritti 13 febbraio 2006 del Dr. med. __________, __________ alla
dr. med. __________, __________, doc. A; 1° giugno 2006 del dr. med. __________,
__________ al sottoscritto, doc. B.; senza data, pervenuto il 13 giugno 2006
del dr. med. __________ al sottoscritto, con allegato rapporto di fisioterapia
8 giugno 2006, doc. C).
3.1.
In primo luogo va osservato che la querelata decisione
andrebbe annullata già solo per il fatto che essa si fonda su accertamenti
peritali medici mai sottoposti alla ricorrente, ossia sulla valutazione di tale
"dottoressa __________ del SMR dell'AI" del 27 aprile 2006, i cui
estratti occupano più di due pagine delle sei che conta la querelata decisione
su opposizione. Ora il diritto di rango costituzionale di essere sentito,
derivato dall'art. 29 cpv. 2 Cost., garantisce all'amministrato il diritto di
esprimersi, prima che una decisione sia presa a suo discapito, su tutti gli
atti e gli elementi di prova che sono portati a sostegno di questa decisione,
così come quella di partecipare all'amministrazione delle prove.
La violazione del predetto diritto di rango
costituzionale è quindi flagrante, e certamente sufficiente, considerata la
rilevanza che la citata prova ha assunto ai fini del querelato giudizio, per giustificarne
senz'altro l'annullamento.
Di transenna si osserva che la descritta violazione del
diritto di essere sentito non può nemmeno essere sanata con la presente
procedura ricorsuale, considerato, da un lato che nemmeno in questa sede il
rapporto 27 aprile 2006 è stato messo a disposizione della ricorrente e che,
quand'anche lo fosse stato, in ragione dei ristretti termini di ricorso, la
ricorrente non avrebbe nemmeno potuto materialmente avere il tempo di
richiedere ulteriori accertamenti.
3.2.
Nella presente procedura è innegabile che la querelata
decisione si fondi su accertamenti interni all'Ufficio AI, motivo per cui, per
quanto esposto sopra sub. 2.1., l'attendibilità di questi dev'essere apprezzata
con esigenze più severe.
Malgrado quanto affermato nella decisione impugnata,
sub. 6., pag. 4, gli accertamenti in questione, quelli risultanti dalla perizia
SAM, non sono affatto esenti da rilevanti censure.
In primo luogo va osservato che in nessun modo le
conclusioni della perizia indicano per quale motivo le incapacità lavorative
derivanti dai problemi neurologici e dai problemi psichiatrici, entrambe del
20%, non possono essere sommate. Essa, malgrado il fatto che la giurisprudenza
in materia sia oltremodo chiara nel richiedere che le conclusioni di
accertamenti medici vadano motivate, si limita ad accertare un grado di
capacità lavorativa dell'80% (punto N. 8, pagina 9 della perizia SAM). Notisi
di transenna che neppure il contestato rapporto 27 aprile 2006 indica in alcun
modo per quale motivo, a fronte di due problemi cagionanti entrambi un
incapacità lavorativa del 20% per aspetti diversi, la capacità lavorativa
rimarrebbe dell'80%.
A quanto precede aggiungasi che le citate conclusioni
della perizia stridono in maniera rilevante con gli accertamenti alla base
della stessa, senza che di questo problema sia minimamente fatta menzione nelle
conclusioni: i gradi d'incapacità lavorativa dal 26 maggio 2003 alla data della
perizia hanno sempre oscillato tra il 50% e il 100%, il quadro delle affezioni
attuali (punto N. 3.5., pagine 4 e 5 della perizia SAM e N. 3.1. del rapporto
30 maggio 2005 del dr. med. __________, __________ allegato a tale perizia) fa
stato di una persona che ben difficilmente può dedicarsi ad un'attività
lavorativa che ecceda un paio di ore al giorno.
Per concludere l'aspetto più determinante, e che la
querelata decisione ha completamente taciuto, è che qualora si debbano
effettuare accertamenti in conto di una fibromialgia, la più recente
giurisprudenza del TF richiede una perizia interdisciplinare che tenga conto
contemporaneamente sia degli aspetti reumatici, sia degli aspetti psichiatrici;
questo tipo di accertamento è quindi il metodo istruttorio adeguato per
appurare in modo oggettivo se l'assicurato presenta uno stato doloroso di tale
gravità, riguardo ai criteri determinanti - che verranno accertati nel prossimo
considerando - e se si può esigere dall'assicurato che si dia da fare per
trovare la sua giusta collocazione nel mercato del lavoro (TFA I Camera
sentenza dell'8 febbraio 2006, inc. I 336/04, consid. 4.3). Ora agli atti,
quali allegati alla controversa perizia SAM, esistono in effetti due
accertamenti medici, uno psichiatrico del dr. med. __________, __________ e uno
reumatologico del dr. med. __________, ma gli stessi sono stati redatti in
maniera assolutamente indipendente l'uno dall'altro, senza che poi - questo
neppure è stato fatto in sede di conclusioni della perizia SAM medesima - in
conclusione l'uno abbia considerato le pur oggettive risultanze dell'altro.
Sufficiente a sconfessare l'intera perizia SAM sarebbe
però la semplice osservazione secondo la quale il perito psichiatrico non ha
nemmeno considerato la pur inconfutabile e incontestata diagnosi di
fibromialgia; anzi egli non ha nemmeno speso una parola circa questa patologia.
In conclusione il fatto che la querelata decisione si fondi
su di una perizia tanto lacunosa, e per di più interna all'assicurazione,
sarebbe di per sé sufficiente a che gli atti vengano rimandati all'Ufficio AI
affinché proceda a nuovi accertamenti da parte di nuovi periti indipendenti.
Questo sarebbe anche giustificato per il fatto che
la perizia SAM
risale ormai a quasi un anno fa, gli accertamenti in essa contenuti
sono anche più datatati, il che la situa già oltre il limite di valutazione
temporale della situazione invalidante (cfr. Sentenza 5 settembre 2005 del
Tribunale cantonale delle assicurazioni, inc. N. 32.2005.54).
3.3.
Sopra sub. 2.2. abbiamo compiutamente illustrato quali
sono le condizioni che devono essere adempiute affinché una fibromialgia possa
essere riconosciuta come suscettibile di configurare una limitazione di lunga
durata della capacità di lavoro, tale da comportare un'invalidità ai sensi
dell'art. 4 cpv. 1 LAI.
Inspiegabilmente la querelata decisione non ha nemmeno
proceduto a verificare se questi criteri fossero adempiuti; l'avesse fatto non
avrebbe che potuto accogliere la domanda della ricorrente.
In effetti:
L'affezione della ricorrente persiste da diversi anni,
tant'è che i primi periodi d'incapacità lavorativa dovuti alla fibromialgia
risalgono ad oltre tre anni fa (cfr. perizia SAM, N. 3.3. "Anamnesi
professionale", pagina 6) e che sino ad ora non è mai più stata abile al
lavoro per più del 50% (1); non essendo più attiva professionalmente e non
avendo alcuna attività al di fuori dalla sua abitazione, la sua vita sociale si
limita alla presa a carico della sua patologia e, a fatica e solo grazie e
tramite il sostegno della figlia, a seguire la presente procedura, il che non è
certo benefico in chiave psicopatologica (2); abbiamo visto che dal momento in
cui è stata realizzata
la
perizia SAM
a oggi, l'evoluzione
della patologia non ha subito nessun miglioramento, in particolare per quanto
concerne lo stato psichico, in effetti il dr. __________, __________, nel suo
rapporto 1° giugno 2006, doc. B, parla di prognosi incerta (3); come abbiamo
visto, e come è stato attestato, la ricorrente non dispone nemmeno delle
risorse psicofisiche necessarie affinché, grazie ai trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte delle misure di riabilitazione, si
possa sperare che sia in grado di superare gli effetti dei disturbi somatoformi
dolorosi (4).
Riassumendo non si può che giungere alla logica
conclusione che alla fibromialgia di cui soffre la ricorrente deve essere
riconosciuto un carattere invalidante preponderante.
Se si considera gli effetti che tale patologia ha sulla
ricorrente ed agli stessi si aggiungono le risultanze degli accertamenti
reumatologici e psichiatrici della perizia SAM, se inoltre si considera la
pessima prognosi confermata da tutti gli esperti interpellati, sia da una
parte, sia dall'altra, ben si giustifica di concedere alla ricorrente una
rendita AI completa.
In via subordinata, qualora codesta lodevole Corte non
dovesse ritenere sufficienti gli accertamenti agli atti, gli atti stessi
dovranno essere rimandati all'Ufficio AI affinché proceda ad ordinare nuovi
accertamenti medici, concertati con la ricorrente, ad opera di periti indipendenti.
Considerata la soccombenza dell'Ufficio AI, la
ricorrente postula che le venga assegnata una congrua indennità per il titolo
di ripetibili per entrambi i gradi di ricorso." (Doc. I)
1.4.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha postulato
la reiezione del ricorso, osservando:
"
(...)
Nuova documentazione medica
Quanto prodotto dalla ricorrente è stato sottoposto
all'esame del SMR, presso il quale il medico incaricato Dott. __________ ha
potuto concludere che la nuova documentazione non permette d'oggettivare una
modifica dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla valutazione del
SAM alla base della decisione impugnata (cfr. annotazioni allegate).
Diritto d'essere sentito (rapporto medico 27
aprile 2006 della Dott.ssa __________)
Stando alla ricorrente "
la querelata decisione
andrebbe annullata già solo per il fatto che essa si fonda su accertamenti
peritali medici mai sottoposti alla ricorrente
" (ricorso, pto. 3.1.).
Tale fatto non sarebbe poi sanabile con la presente procedura "
considerato,
da un lato che nemmeno in questa sede il rapporto (...) è stato messo a
disposizione della ricorrente, e che, quand'anche lo fosse stato, in ragione
dei ristretti termini di ricorso, la ricorrente non avrebbe nemmeno potuto
materialmente avere il tempo di richiedere ulteriori accertamenti
"
(ricorso, pto. 3.1.).
Premesso come la Signora RI 1 sia rappresentata da un
avvocato perfettamente in grado di chiedere la visione dell'incarto Al onde
valutare l'opportunità d'un ricorso o del suo mantenimento presso codesto
lodevole Tribunale e che è proprio il legale a ricordare come la valutazione
della Dott.ssa __________
sia parte integrante della decisione impugnata
,
riguardo alla violazione del diritto d'essere sentito va anzitutto sottolineato
come nel corso dell'intera procedura amministrativa l'assicurata abbia avuto ed
abbia pure utilizzato la possibilità di produrre qualsiasi tipo di
documentazione e di esprimersi su quanto agli atti.
Concretamente, quale violazione, si intende il fatto di
non essersi potuti esprimere sulle
considerazioni del SMR riguardanti le
censure sollevate in sede d'opposizione
. Considerato però come non si
tratti di nuovi "
accertamenti peritali medici
" come neppure
d'una "prova" ai sensi degli articoli di legge invocati (ricorso,
pto. 3.1.), l’UAI non ritiene a tutt'oggi d'avere violato i diritti della ricorrente.
Perizia pluridisciplinare 21 giugno 2005 del
SAM
La ricorrente sostiene (pto. 3.2.) principalmente che
"
le (...) conclusioni della perizia stridono in maniera rilevante con
gli accertamenti alla base della stessa", asserendo inoltre che
"qualora si debbano effettuare accertamenti in conto di una fibromialgia,
la più recente giurisprudenza del TF richiede una perizia interdisciplinare che
tenga conto contemporaneamente, sia degli aspetti reumatici, sia degli aspetti
psichiatrici”, ma che nel caso concreto "gli stessi sono stati redatti in
maniera assolutamente indipendente l'uno dall'altro, senza che poi (...) in
conclusione l'uno abbia considerato le pur oggettive risultanze dell'altro"
e che comunque "Sufficiente a sconfessare l'intera perizia SAM sarebbe
(...) la semplice osservazione secondo la quale il perito psichiatrico non ha
nemmeno considerato la pur inconfutabile e incontestata diagnosi di fibromialgia
".
Ora, le argomentazioni della ricorrente contro la
perizia in oggetto non fanno altro che denunciare l'
assenza di valide
motivazioni d'ordine medico atte ad inficiare quanto ritenuto dai periti del
SAM rispettivamente dal SMR e quindi dall'UAI
. Non potendo attaccare quanto
stabilito singolarmente dai differenti periti, si cerca di screditare le
considerazioni d'insieme. Si vuole in particolare fare credere che quanto
valutato dall'uno non corrisponda a quanto noto all'altro, quando invece
è
chiaramente indicato che "
Le conclusioni peritali si fondano su
un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM
"
(perizia, pto. 10). Tutti i periti sono ovviamente al corrente dei differenti
disturbi dell'assicurata, sia di quanto diagnosticato con influsso sulla
capacità lavorativa che senza.
Nuovi accertamenti medici
Nella presente fattispecie, occorre sottolineare come
l'amministrazione abbia preso la decisione impostasi al termine di un
procedimento istruttorio completo.
La documentazione medica agli atti contiene elementi
chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata,
senza che si renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti.
In conclusione
Visto quanto sopra, essendo la situazione chiara e
documentata, si chiede che codesto lodevole Tribunale voglia confermare la
decisione impugnata e, conseguentemente, respingere il ricorso." (Doc.
III)
1.5.   Con
scritto 28 luglio 2006 l’avv. RA 1 ha rilevato che allo scritto del medico SMR
(doc. III bis) non può essere concesso nessun valore probatorio, in quanto
allestito da un medico alle dipendenze dell’Ufficio AI, privo della benché
minima motivazione, che si limita a commentare in maniera sommaria ed
approssimativa i referti medici prodotti con il ricorso. Il patrocinatore ha inoltre
indicato di rimettersi al giudizio del TCA in merito alla necessità di ordinare
una perizia medica pluridisciplinare indipendente (doc. V).
1.6.   In
data 24 agosto 2006 il patrocinatore ha trasmesso al TCA nuova documentazione
medica attestante un peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata,
circostanza che a mente dell’avv. RA 1 renderebbe maggiormente attuale la
necessità di ordinare una perizia medica pluridisciplinare indipendente (doc. VII).
1.7.   Con
scritto 31 agosto 2006 l’amministrazione, dopo avere rilevato che lo scritto
della dr.ssa __________ prodotto dalla ricorrente non può essere considerato
quale certificato medico ai sensi della giurisprudenza, ha rammentato che il giudice
delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione su opposizione
deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui
essa venne emanata, osservando che la dr.ssa __________ nel suo scritto parla
semmai di “un futuro ricovero resosi necessario in seguito ad un peggioramento
della situazione psico-fisica”, peggioramento che, a mente dell’Ufficio AI, non
è stato provato (doc. IX).
1.8.   In
data 20 settembre 2006 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA lo scritto 8 settembre
2006 dell’Ospedale __________ a comprova del ricovero dell’interessata, indicando
“
che, confermando quanto asserito dall’Ufficio AI con le sue osservazioni 31
agosto 2006, questo documento, pur essendo posteriore all’emanazione della
querelata decisione, non fa che attestare la situazione di fatto allora vigente
”
(doc. XI).
1.9.   Con
scritto 27 settembre 2006 l’amministrazione ha osservato:
"
Con riferimento allo
scritto 20 settembre 2006 del rappresentante legale dell'assicurata, constatato
che:
-     Io stesso patrocinatore il 24
agosto 2006 riferisce d'un "
peggioramento dello stato psico-fisico
della ricorrente
" che dovrebbe rendere necessaria una nuova perizia
medica;
-     egli si rifà allo scritto 22
agosto 2006 della Dott.ssa __________, la quale parla chiaramente d'una recente
(comunque non provata secondo giurisprudenza) "
esacerbazione di una sindrome
depressiva
" che ha reso ora necessario un ricovero (viene ribadito:
"in seguito ad un peggioramento della situazione psico-fisica");
-     la nuova documentazione (scritto
8 settembre 2006 del Dott. __________) si limita a confermare il ricovero (tra
l'altro limitato nel tempo) avente inizio l'11 settembre (non viene presentato
alcun rapporto d'entrata) senza attestare altro;
-     la documentazione medica agli
atti al momento della decisione impugnata era chiara e sufficiente;
-
eventuali comprovati e
duraturi peggioramenti dello stato di salute potranno ed anzi dovranno venire
presi in considerazione esclusivamente nel corso d'una nuova procedura assicurativa;
si ritiene di dover insistere nel chiedere la reiezione
del ricorso."
(Doc. XIII)
Tale
scritto è stato trasmesso per conoscenza al rappresentante dell’assicurata
(doc. XIV).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il
TCA è chiamato a stabilire se la ricorrente ha diritto ad una rendita
d'invalidità.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 216ss).
Giusta
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita
se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno
al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 pag. 182 consid.
3, 1990, pag. 543 consid. 2;
Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations,
Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1,
104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b). Nel confronto
dei redditi secondo la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori
estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989, pag. 325 consid. 2b;
DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232). La misura dell'attività
ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato
e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità
al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito va precisato che, secondo una sentenza pubblicata in DTF 128 V 174
seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il
momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della
decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che
l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una
prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto
non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di
riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore
raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale
principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26
giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa
R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella
causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella
causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre
1998
nella causa S. F. [I
148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid.
3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono
stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella causa N. (I 404/03), nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate
condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella
categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia
psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni
economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla
pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]).
Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme
da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto
tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare
luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004
in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81
seg.).
Un'eccezione a questo
principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da
dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da
rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo
sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro
oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI
2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in
fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali,
presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di
notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri
criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr.
pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali
o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute
suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai
principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi
deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo
conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa,
rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000
pag. 155 consid. 2c)."
Anche
in un'altra
sentenza del 28 maggio 2004 nella causa B. (I 702/03),
il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto
modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la
presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità
e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati
quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate
da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti
della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione
sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la
liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario
tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso
di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché
di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona
assicurata (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René
Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San
Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza del 16 dicembre 2004 nella causa J., I 770/03 pubblicata in DTF
131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto
invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa
della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono
considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza
dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza del 19 maggio 2006 nella causa O. (I 873/05), si é confermata
nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una
recente sentenza 8 febbraio
2006 in
re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella
raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi
è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la
diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si
deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque
prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che,
per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili
sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i
seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua
gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso
per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il
verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni
della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie
praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine
cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica,
si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato
risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque
un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella
malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si
deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto
a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino
da un’esagerazione dei sintomi. (…)”
(STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
2.5.   Perché un
rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed
esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi,
prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in
piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione
delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni
dell'esperto devono inoltre essere motivate (
STFA 26
agosto 2004 nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle
cause G., U 329/01 ed S., U 330/01;
STFA
18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01;
DTF 125 V 352,
122 V 160;
Pratique VSI 2001 p. 108, 1997
p. 123; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989, p. 31).
A proposito
delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il
TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili
(DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa B., I
569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24 dicembre
1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986
p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha
inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al
SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in
causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a
tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag.
106, consid. 3c, pag. 110).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Massima Istanza
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità
dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in
favore del suo paziente (STFA
25 febbraio 2003 nelle
cause G., U 329/01 ed S., U 330/01
;
DTF 125 V 353 consid.
3b/cc;
Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozial-versicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il
giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare
i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA
25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile esso
deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia
del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag.
571 seg., in particolare la nota 158, pag 628-629, nella quale vengono citate
alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione
riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.6.
Nel
caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata (doc. AI 53), emerge
che l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il diritto a una rendita di
invalidità, facendo capo alle risultanze di una perizia pluridisciplinare
(psichiatrica, reumatologica e neurologica) elaborata dal SAM di Bellinzona, in
base alla quale l’assicurata presenta un’inabilità lavorativa del 20% nella sua
abituale attività di funzionaria amministrativa presso l’ufficio tecnico
comunale di __________ (così come in qualsiasi altra attività lavorativa e in qualità
di casalinga).
L’aspetto
psichiatrico è stato indagato dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia.
In
occasione del consulto 10 maggio 2005, egli ha diagnosticato una sindrome somatoforme
da dolore persistente (ICD10-F45.4) e una sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale lieve (ICD10-F33.0).
Il
dr. __________ ha quindi quantificato in un
20%
l’incapacità lavorativa
risultante dal danno alla salute psichica.
Da
un profilo terapeutico, egli ha osservato di ritenere opportuno facilitare la
possibilità per l’interessata di entrare realmente in psicoterapia, con l’obiettivo
di provocare un cambiamento di attitudine in relazione alla propria esistenza,
in modo tale da essere consapevole della sua tendenza alla regressione e
all’attitudine passiva di fronte ai conflitti intra-psichici; egli ha pure
consigliato di instaurare una terapia psicofarmacologica con antidepressivi
(referto 17.5.2005, doc. AI 28/18-21).
Il
17 maggio 2005 l’assicurata è stata visitata dal dr. __________, spec. FMH in
reumatologia e riabilitazione.
Il
citato reumatologo ha posto le diagnosi di fibromialgia, sindrome cervicovertebrale
su alterazioni degenerative iniziali a livello di C4-C5 e C5-C6 e periartropatia
omeroscapolare calcarea a livello della spalla destra.
A
proposito di tali diagnosi, ha precisato che la fibromialgia non è di tipo “secondario”
(diagnosi esclusa dalle indagini di laboratorio che non mostrano patologie di
rilievo) e che i dolori sono da inquadrare nell’ambito di una problematica a
carattere depressivo, già indagata dai colleghi psichiatri. Il dr. __________
ha poi indicato che accanto alla problematica fibromialgica determinante per la
sintomatologia dolorosa l’interessata presenta anche delle alterazioni di tipo
statico a livello della colonna vertebrale con una scoliosi a forma di S, delle
minime alterazioni degenerative a livello della colonna cervicale ai segmenti
C4-C5 e C5-C6 con osteocondrosi e minima spondilosi posteriore, oltre ad
un’uncartrosi generalizzata alla cervicale. Il reumatologo ha infine
evidenziato l’esistenza di una calcificazione a livello della spalla destra.
Secondo
il dr. __________, tenuto conto delle sole problematiche reumatologiche, la
ricorrente non presenta un’incapacità lavorativa nella sua attività professionale
di segretaria presso l’ufficio tecnico comunale di __________, così come in
altre attività e quale casalinga (referto 30.5.2005, doc. AI 28/11-14).
Da
parte sua, il dr. __________, spec. FMH in neurologia e Capo-servizio di
neurologia presso l’Ospedale __________ di __________, che ha esaminato
l’insorgente in __________ 10 maggio 2005, ha diagnosticato una discreta sindrome
del tunnel carpale da ambo i lati, con leggera prevalenza a destra. Il perito
ha indicato che sul piano elettrofisiologico la situazione è paragonabile a
quella di due anni prima (valutazione del dr. __________), non ritenendo
indicate misure chirurgiche, ma osservando che l’interessata potrebbe trarre
giovamento dall’utilizzo maggiormente regolare di stecche di fissazione del
polso.
Il
dr. __________ ha giudicato che tali affezioni limitino, dal punto di vista
neurologico, la capacità lavorativa dell’interessata nella misura del
20%
(referto 13.5.2005, doc. AI 28/15-16).
Nel dettagliato referto 21 giugno 2005 i periti del SAM - sulla base
delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, nonché degli accertamenti
medici eseguiti (consulto reumatologico del dr. __________i, consulto psichiatrico
del dr. __________ e consulto neurologico del dr. __________) - hanno posto le
diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “
sindrome somatoforme da
dolore persistente; sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve;
sindrome del tunnel carpale bilaterale, discreta bilateralmente (a destra più
che a sinistra)
”
e quali diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa quelle di “
fibromialgia; sindrome cervicovertebrale su
alterazioni degenerative iniziali a livello C4-C5 e C5-C6; periartropatia
omeroscapolare calcarea a livello della spalla di destra; tabagismo cronico”
(doc.
AI 28-7).
Questa
la valutazione globale dell’incapacità lavorativa contenuta nel rapporto
peritale 21 giugno 2005:
"
(...)
7         VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE
DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica
globale dell'A. nell'attività da ultimo esercitata come funzionaria amministrativa
presso l'Ufficio tecnico comunale di __________ è da considerare nella misura
dell'80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco di
un'intera giornata lavorativa.
8         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano
soprattutto dalla patologia psichiatrica e neurologica, mentre invece, come
descritto al capitolo 6, dal punto di vista reumatologico l'A. non presenta patologie
che possano influenzare la sua capacità lavorativa.
Dal punto di vista psichiatrico il nostro consulente
valuta una diminuzione della capacità lavorativa nella misura del 20%. Il
quadro psicopatologico comporta una limitazione funzionale soprattutto a livello
fisico e si traduce soprattutto con una sensazione di astenia importante che
già si verifica nelle prime ore del mattino. Ciononostante, l'A. stessa
dichiara di essere in grado di realizzare tutti i compiti domestici casalinghi,
anche se lo fa con maggiore lentezza e una scansione dei tempi di lavoro. Durante
i 45 min. di colloquio non si sono presentati dei momenti di stanchezza
psicofisica. Si è constatata però una quota di angoscia lieve che tende a
dissimulare. Questa quota di angoscia non dovrebbe incidere però in modo
importante sui pensieri e sulla capacità delle funzioni cognitive.
Dal punto di vista neurologico è stata diagnosticata
una discreta sindrome del tunnel carpale da ambo i lati, con leggera prevalenza
a ds., per quel che riguarda, conformemente ai dati clinici, i parametri della
sensibilità. Questa situazione non richiede delle misure chirurgiche,
addirittura potrebbe trarre un certo beneficio dall'utilizzo più regolare di
stecche di fissazione del polso. Questa problematica presentata alle due mani
(includendo i risultati dell'attuale esame) comporta, per attività che
prevedono l'uso continuo delle mani, una leggera riduzione della capacità lavorativa
nella misura del 20%.
Riassumendo, per le ragioni suesposte, dal punto di
vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità lavorativa globale nell'attività
da ultimo esercita di funzionaria amministrativa presso l’Ufficio tecnico
comunale di __________, nella misura dell'80%.
Per quanto riguarda l'evoluzione e la valutazione della
limitazione temporale della capacità lavorativa, sulla base delle valutazioni
dei nostri consulenti, possiamo ritenere il quadro clinico stazionario sia dal
punto di vista neurologico che psichiatrico che reumatologico dall'inizio
dell'attestazione di incapacità lavorativa, nella misura scaturita dal presente
esame peritale.
9         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE
In considerazione dell'elevata capacità lavorativa
residua (vedasi capitolo 8) e in considerazione dello stato attuale del quadro
clinico (soprattutto dal punto di vista psichiatrico), non si ritiene indicato
procedere ad un provvedimento di integrazione professionale. È indicato
piuttosto rafforzare l'approccio terapeutico per facilitare l'A. ad una presa
di coscienza entrando in psicoterapia, con l'obiettivo di provocare un
cambiamento di attitudine in relazione alla propria esistenza, in modo tale da
essere consapevole della propria tendenza alla regressione e all'attitudine
passiva di fronte ai conflitti intrapsichici. Potrebbe essere anche indicato un
trattamento psicofarmacologico con antidepressivi. Qualunque altra attività
professionale è esigibile sempre nella misura dell'80%, come pure l'attività di
casalinga.
Per quanto riguarda la prognosi possiamo fare le
seguenti considerazioni:
-       dal punto di vista neurologico
questa dipende dall'applicazione di terapie mirate (di cui l'A. non ha mai
finora beneficiato), come per esempio un'infiltrazione cortisonica del polso.
Inoltre, potrebbe trarre un certo beneficio dall'utilizzo più regolare di stecche
di fissazione del polso;
-       dal punto di vista psichiatrico il
quadro psicopatologico ha avuto un andamento progressivo, ma ultimamente da
mesi stazionario: la prognosi é ritenuta stazionaria a lungo termine.
10       OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE
PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente
discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Domande particolari non sono poste." (Doc. AI
28-9+10)
In
sede d’opposizione l’assicurata ha contrapposto a tale valutazione lo scritto
27 ottobre 2005 del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato
alla __________, del seguente tenore:
"
Seguo la paziente dal 1°
giugno 2005.
Ella è affetta da alcuni anni da una fibromialgia e
presentava all'inizio una sintomatologia depressiva lieve.
E' stato prescritto un antidepressivo (Seropram gtt10/
die) che la paziente assume regolarmente.
Con il passare del tempo la sintomatologia depressiva
si è aggravata, nonostante il sostegno psicoterapico e la farmacoterapia.
Attualmente la paziente manifesta, oltre alla nota
sintomatologia dolorosa, una sintomatologia psichica caratterizzata da umore
depresso, astenia, difficoltà di concentrazione e di memoria, irritabilità,
insofferenza anche verso le piccole frustrazioni quotidiane, visione
pessimistica del futuro, sensazione di perdere il controllo dei propri
pensieri, ansia, angoscia. E' riferito un notevole ritiro sociale con la
tendenza a rimanere a letto tutto il giorno.
Nel settembre
2005 ha
effettuato anche un breve ricovero presso l'Ospedale __________
di __________.
La paziente presenta quindi un quadro di sindrome
depressiva grave (lCD 10: F 32.2) e di sindrome somatoforme da dolore
persistente (lCD 10: F 45.4). Ritengo che le condizioni psicopatologiche
possano giustificare una inabilità lavorativa dell'80%." (Doc. AI 45-2)
Nel
suo rapporto medico 13 aprile 2006 la dr.ssa __________ del SMR ha commentato:
"
Prima domanda
prestazioni Al del gennaio 2004
Perizia pluridisciplinare SAM del 21 giugno
2005
Diagnosi e limitazioni funzionali v.s.
Valutazione reumatologica: non ci sono limitazioni
funzionali tali da giustificare una inabilità lavorativa.
Valutazione neurologica: discreta sindrome del tunnel
carpale bilaterale, invariata da due anni. Per intanto non indicato intervento
chirurgico di decompressione. Indicate misure conservative. Utilizzo più
regolare di stecche di fissazione, eventualmente infiltrazione con cortisone.
Attuale capacità lavorativa 80% per qualsiasi attività. Prognosi aperta vista
la possibilità d'applicazione di terapie mirate di cui la paziente non ha mai
finora beneficiato.
Valutazione psichiatrica:
Sindrome somatoforme da dolore persistente.
Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve.
limiti funzionali: sensazione di astenia importante,
quota di angoscia leggera, sensi di colpa importanti, tendenza alla regressione
e all'attitudine passiva. Funzioni cognitive mantenute.
La conflittualità intrapsichica ha progressivamente
comportato un processo di somatizzazione a livello osteo-muscolare. Indicate
psicoterapia e ripresa di trattamento psicofarmacologico con antidepressivi. IL
20% legata essenzialmente alla sensazione di astenia importante. Prognosi da
valutare stazionaria a lungo termine.
Valutazione globale: capacità lavorativa dell’80% per
qualsiasi attività (intesa come diminuzione del rendimento del 20%). La
situazione è migliorabile dal lato neurologico, mentre dal lato psichiatrico è
da considerare stazionaria a lungo termine.
Decisione UAI del 06.06.2005
: nessun diritto a prestazioni AI.
Opposizione del 20.06.2005
:
1.  Secondo il rappresentante legale le due
percentuali di IL legate alla patologia neurologica e psichiatrica andrebbero
sommate. Nella perizia SAM non sono stati spiegati i motivi per i quali tali
percentuali di IL non sono stati sommate.
2.  Viene contestato il fatto che la
patologia reumatologica è stata valutata dai periti senza influsso sulla
capacità lavorativa.
3.  Infine viene presentata una
certificazione medica dell'attuale psichiatra curante Dr. __________ del 27 ottobre
(in cura da inizio giugno 2005), il quale attesta un attuale episodio
depressivo grave, giustificando una IL 80%. Sintomatologia caratterizzata da
umore depresso, astenia, difficoltà di concentrazione e di memoria,
irritabilità, insofferenza verso le frustrazioni, visione pessimistica del
futuro, ansia, angoscia, ritiro sociale. Terapia antidepressiva instaurata: Seropram
10 gocce/di (quindi identica terapia a quella seguita da gennaio 2005, sospesa
una settimana prima della valutazione peritale SAM). Cita un ricovero presso
l'Ospedale __________ di __________ del settembre 2005.
Ad 1: giustamente le due percentuali di inabilità
lavorativa determinate dalle due patologie citate non sono state sommate dai
periti SAM, in quanto ambedue determinando una diminuzione del rendimento del
lavoro nel senso di un certo rallentamento nell'esecuzione dei lavori legato da
un lato all'astenia nell'ambito della sindrome somatoforme da dolore
persistente, dall'altra ai dolori percepiti a livello delle mani (le parestesie
sono invece più a carattere notturno e si risolvono la mattina), quindi pure
legati a una problematica algica senza una vera e propria diminuzione della
funzionalità delle mani oggettivata. Quindi non si giustifica una sommazione
delle IL, trattandosi sempre di manifestazione algica che si traduce in astenia
e conseguente diminuzione del rendimento da considerare globalmente del 20%.
Inoltre la situazione neurologica è senz'altro migliorabile vista la possibilità
d'applicazione di terapie mirate di cui la paziente non ha mai finora beneficiato,
terapie che sono da considerare semplici ed esigibili.
Ad 2: la fibromialgia, in assenza di alterazioni
strutturali, non determina una limitazione della funzionalità fisica
oggettivabile. Una diminuzione del rendimento, legata alla percezione del
dolore cronico alla pari di una sindrome somatoforme da dolore persistente, di
regola viene solo ammessa in presenza di altra psicopatologia di rilievo
rispettivamente in presenza di altri fattori secondo i criteri di Foerster, non
presenti in questo caso.
La problematica dei dolori cronici legati alla
fibromialgia è stata valutata da parte dello psichiatrica nell'ambito della
sindrome somatoforme da dolore persistente, attribuendole un valore invalidante
vista anche la presenza di uno stato depressivo, definito comunque lieve.
Ad 3: in confronto alla valutazione peritale SAM, lo
psichiatra curante cita delle difficoltà di concentrazione e memoria nonché
notevole ritiro sociale, mentre il rimanente status non appare sostanzialmente
diverso da quello descritto nella perizia SAM quando era presente una sensazione
di astenia importante, quota di angoscia leggera, sensi di colpa importanti,
tendenza alla regressione e all'attitudine passiva. Non viene specificato se
attualmente si tratta di difficoltà di concentrazione e di memoria riferiti a
livello soggettivo oppure oggettivati anche a livello di esame clinico. In ogni
caso, la diagnosi di episodio depressivo grave pare alquanto dubbia vista la
terapia antidepressiva molto blanda istaurata, con solo 10 gocce di Seropram,
analogamente a quanto già assunto anche in precedenza. Un episodio depressivo
definito di grave entità sicuramente richiederebbe un trattamento molto più
incisivo.
Bisogna
chiedere il rapporto di degenza
dell'ospedale __________ di __________
del settembre 2005 per accertare se
effettivamente si è trattato di un episodio depressivo grave o se piuttosto siamo
sempre in presenza del medesimo quadro clinico come già descritto in occasione
della perizia SAM, quando fu valutata una prognosi stazionaria a lungo
termine." (doc. AI 49-3+4)
Dal
rapporto 23 settembre 2005 della dr.ssa __________, spec. FMH in medicina
interna, dell’Ospedale __________, relativo alla degenza dal 5 settembre al 10
settembre 2005, emerge che:
"
(...)
Decorso:
Trattasi di una paziente, nota per una fibromialgia,
che entra per eseguire una valutazione ed un ciclo di fisioterapia a causa di
una astenia con stanchezza ingravescente da 4 mesi, peggiorata progressivamente
nonostante la terapia antidepressiva con Seropram (20 mg). Questa stanchezza è
accompagnata da disturbi del ritmo sonno/veglia.
L'esame d'entrata risulta normale, ad eccezione della
presenza di noti punti dolenti agli arti inferiori ed ai fianchi.
Durante la degenza, la paziente è stata visitata dalla
nostra consulente psichiatrica, Dr.ssa __________, che dopo avere valutato la
scarsa risposta al Seropram, ha deciso d'iniziare una terapia con Efexor,
inizialmente 37,5/giorno da aumentare progressivamente, fino a 75 mg ER, nelle
prossime settimane. La risposta alla terapia è stata soddisfacente ed abbiamo
osservato un miglioramento sia obiettivo che soggettivo.
L'elettrocardiogramma d'entrata mostrava una
bradicardia con bassi voltaggi, i controlli hanno mostrato una frequenza
normale ma con presenza di una aritmia con diversi focolai di despolarizzazione
a livello auricolare. I risultati del TSH hanno permesso di escludere un
eventuale ipotiroidismo. L'ecocardiografia eseguita è risultata nella norma. Un
breve tracciato con l'elettrocardiogramma sulla bicicletta ha mostrato
un'intolleranza all'esercizio, con tachicardia su 120/minuto nei 2 minuti di
sforzo.
La spirometria mostra una FVC di 90% del previsto, con
FEV 1 di 87 %. Questi valori e l'assenza di sintomi permettono di escludere una
BCPO, attiva in questo momento. Ciononostante a livello della radiografia
s'osservano dei segni d'enfisema che potrebbero spiegare i voltaggi bassi. Per
concludere la valutazione, riteniamo necessario eseguire un test di sforzo, per
escludere o meno la presenza di una cardiopatia ischemica.
Dimettiamo la signora RI 1 al proprio domicilio."
Terapia alla dimissione:
MEDICAMENTO
MATTINO
MEZZOGIORNO
SERA
NOTTE
EFEXOR ER 37,5
1
-
-
-
SERESTA 50
½
DAFALGAN
1
1
1
-
(Doc. AI 51-2+3)
Dopo
aver esaminato tale rapporto, la dr.ssa __________, nelle sue osservazioni 27 aprile
2006, ribadito quanto già espresso nel suo rapporto medico 13 aprile
2006, ha
aggiunto:
"
(...)
Inoltre, in occasione della breve degenza dell'ospedale
di __________ (durata cinque giorni) del settembre 2005 viene citata quale
sintomatologia il già noto quadro di astenia e stanchezza, con diagnosi di
sindrome ansiosa-depressiva nell'ambito di una fibromialgia: quindi malgrado il
peggioramento soggettivo descritto, il quadro clinico in quel momento non
giustificava nemmeno la diagnosi di un disturbo depressivo nemmeno di lieve
entità (per definizione, una sindrome mista ansioso-depressiva è presente,
quando i sintomi dell'ansia e della depressione sono contemporaneamente
presenti, ma né gli uni né gli altri sono così evidenti da giustificare una diagnosi
se considerati separatamente). Inoltre il quadro clinico risultava
significativamente migliorato già pochi giorni dopo introduzione di un
trattamento antidepressivo con basse dosi di Efexor, fatto che effettivamente
non parla in favore di un disturbo depressivo grave ma di una fluttuazione del
quadro affettivo ben accessibile a trattamento medicamentoso adeguato.
Quindi non sono stati portati elementi che possano
oggettivare un peggioramento duraturo dello stato di salute psichico. Ricordo
che in occasione della valutazione peritale SAM la situazione psichiatrica era
stata valutata inoltre con una prognosi da valutare stazionaria a lungo
termine." (Doc. AI 52-4)
2.7.   Con
la propria impugnativa, l’insorgente contesta le risultanze della perizia SAM –
perizia ritenuta lacunosa e, citiamo: “
per di più interna all’assicurazione
”
(I, p. 10) - nella misura in cui “
in nessun modo le conclusioni della
perizia indicano per quale motivo le incapacità lavorative derivanti dai
problemi neurologici e dai problemi psichiatrici, entrambe del 20%, non possono
essere sommate
”, rilevando che, citiamo: “
…qualora si debbano effettuare
accertamenti in conto di una fibromialgia, la più recente giurisprudenza del TF
richiede una perizia interdisciplinare che tenga conto contemporaneamente sia degli
aspetti reumatici, sia degli aspetti psichiatrici. (…) Agli atti, quali
allegati alla controversa perizia SAM, esistono in effetti due accertamenti
medici, uno psichiatrico del dr. __________, __________ e una reumatologico del
dr. __________, ma gli stessi sono stati redatti in maniera assolutamente
indipendente l’uno dall’altro, senza che poi - questo neppure è stato fatto in
sede di conclusioni della perizia SAM medesima – in conclusione l’uno abbia
considerato le pur oggettive risultanze dell’altro
” e osservando che il
perito psichiatra “
non ha nemmeno considerato la pur inconfutabile e
incontestata diagnosi di fibromialgia; anzi egli non ha nemmeno speso una
parola circa questa patologia
” (I, p. 9-10).
Con
il ricorso l’assicurata ha inoltre prodotto nuovi certificati medici e meglio:
-     certificato medico 13
febbraio 2006 del dr. __________, spec. FMH in reumatologia, indirizzato alla
dr.ssa __________, del seguente tenore:
"
La ringrazio di avermi
inviato per un consulto di reumatologia la signora RI 1 che ho visitato il
10.02.2006.
VALUTAZIONE:
Fibromialgia
Sindrome
lombospondilogena
-
modiche alterazioni degenerative senza neurocompressione
Sindrome
cervicospondilogena cronica
-
modiche alterazioni degenerative senza neurocompressione
Sindrome del
tunnel carpale bilaterale
Sindrome
somatoforme da dolore persistente
Sindrome
depressiva
Osteopenia
anamnestica trattata con Evista
ANAMNESI:
Non ritorno in dettaglio sugli antecedenti a Lei ben
noti e descritti nella perizia pluridisciplinare SAM del 21 giugno 2005 che mi
ha messo a disposizione nonché nella lettera del Dr. __________ alla __________
del 27.10.05.
La paziente spiega di essere da me per 2 motivi: uno
medico e uno amministrativo.
Per quanto riguarda il problema amministrativo, la
paziente riferisce di essere affetta da fibromialgia dal 2002. Da quella data è
in malattia al 50%. Ulteriore riduzione del tempo di lavoro al 25% a partire da
10/04 e incapacità lavorativa completa a partire da 5/05. Dopo 720 giorni di malattia
l'assicurata è stata licenziata. Attualmente è in disoccupazione. La paziente
ha chiesto una rendita Al che è stata rifiutata dopo
la perizia SAM
del 21.06.05. II 28.07.05 è stata inoltrata opposizione contro la
decisione dell'Al.
Tramite la presa di posizione del dr. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia del 27.10.05, viene attestato un peggioramento della
situazione psichica.
Per quanto riguarda il problema medico, la paziente mi
chiede se ci siano ulteriori misure per la presa a carico della fibromialgia.
Come già mi indica nella Sua lettera, la paziente è
molto attiva nella presa a carico della sua malattia: fa regolarmente esercizi
di ginnastica, frequenta regolarmente la piscina di __________, viene
regolarmente seguita dal Dr. __________, segue le attività dell'associazione
del pazienti fibromialgici, ha frequentato diverse fisioterapie e provato varie
tecniche alternative tra cui Shiatsu e Thai Chi.
L'anamnesi per sistemi mostra una stanchezza e un sonno
di cattiva qualità ma migliorato ultimamente. L'appetito è ridotto e vi è stato
un calo ponderale di ca.
10 kg
, ora recuperato. Non cefalee.
"Intestino ballerino" da una vita. Non allergie. Non problemi
cutanei. Non sicca, non fotosensibilità, non Raynaud o ulcerazioni mucose. 1-2
bicchieri di vino al giorno, 1 whisky alla sera e qualche birra in estate. 20
sigarette al giorno (in precedenza 50 sigarette al giorno). Seropram 10 gocce
al mattino. Dafalgan o Co-Dafalgan in riserva. Evista.
STATUS:
Paziente in buono stato generale, PA 120/80 mmHg, P 80
regolare, piccolo bilancio internistico s.p.. Piccolo bilancio neurologico
s.p.. Attualmente nessun segno per una sindrome del tunnel carpale. II rachide
mostra una statica e una mobilità interamente normale. Irritazione a livello delle
articolazioni sacroiliache e dei muscoli piriformi e periartropatia delle anche
ddp. Tutte le grosse e piccole articolazioni sono s.p. a un esame reumatologico
cursorio. 0 criteri di iperlassità. 18 punti di fibromialgia sono lievemente
dolorosi ad una pressione digitale di ca.
4 kg
.
(…)
DISCUSSIONE:
Confermo la valutazione del Dr. __________. La paziente
soffre di dolori cronici generalizzati. In presenza di 18/18 punti di
fibromialgia eccessivamente dolorosi ad una pressione digitale di ca.
4 kg
sono riempiti i criteri diagnostici ACR 1990 per la diagnosi
di fibromialgia.
Non ho elementi per una malattia reumatologica
infiammatoria e non sono note un'epatite C cronica attiva o una severa
ipotireosi. Si tratta dunque di una fibromialgia "primaria".
Problemi locali tendono a confondersi nella sindrome
algica generalizzata.
La paziente mostra una sindrome panvertebrale in
presenza di modiche alterazioni degenerative senza neurocompressione.
Una sindrome del tunnel carpale bilaterale è stata dimostrata
all'ENG ma attualmente la paziente non lamenta le tipiche parestesie notturne e
non vi sono deficit neurologici nel territorio del nervo mediano.
Dal punto di vista terapeutico ho discusso con la
paziente di misure ergonomiche tra cui la sostituzione del materasso duro su
cui dorme attualmente con un materasso molle. Ho proposto una presa a carico di
fisioterapia presso la clinica __________ di __________ e una presa a carico di
osteopatia presso il signor __________ di __________. Ho proposto di aggiungere
alle 10 gocce di Seropram che la paziente assume attualmente 10 mg di Tryptizol
alla sera. Dafalgan in riserva. Piccole dosi di Tramal possono essere utilizzate
in riserva.
Ho previsto un controllo tra 3 mesi. Resto a
disposizione in ogni momento per eventuali domande." (Doc. A)
-     certificato medico 1°
giugno 2006 del dr. __________ al patrocinatore, in cui viene rilevato:
"
(...)
Per quanto attiene ai primi due quesiti postimi,
relativi in maniera specifica alla fibromialgia di cui soffre la paziente,
questi andrebbero rivolti al medico curante dott.ssa __________ di __________.
Per quanto attiene gli aspetti psichiatrici, la
paziente presenta una sindrome depressiva. Le sue risorse psichiche sono state
certamente ridotte in maniera rilevante dalla presenza di dolori cronici e dal
lungo iter burocratico ed amministrativo che essa ha dovuto affrontare. Queste
condizioni l'hanno resa più vulnerabile, verosimilmente compromettendo le sue
capacità di affrontare le situazioni nel modo più adeguato.
La prognosi appare al momento incerta." (Doc. B)
-
rapporto fisioterapico 8 giugno 2006 dell’__________
di __________, nel quale viene indicato il seguente risultato:
"
(…)
I dolori sono molto variabili e influenzati dal suo
stato emotivo. Grandi preoccupazioni di ordine finanziario, AI, ecc. le causano
un peggioramento del suo stato di salute. Quando ho visto la signora RI 1 per
la prima volta lamentava dolori acuti sui fianchi. Questi non sono più tornati.
Siamo ancora lungi (e penso che sia impossibile arrivarci) ad un’assenza
completa del dolore avendone di variabili e in tutto il corpo.” (Doc. C1)
-
scritto 9 giugno 2006 della dr.ssa __________ al
patrocinatore, in cui ha evidenziato:
"
In merito alla
summenzionata paziente Le allego copia del rapporto fisioterapico riguardante
il trattamento finora svolto. Rapporto che conferma l'estrema difficoltà nel
riuscire a controllare in modo efficace la sintomatologia algica diffusa, estremamente
limitante sia per la qualità di vita che per le possibili attività che la
paziente è in grado di svolgere.
Confermo anche il fatto che la Signora RI 1 è
estremamente attiva nel collaborare il più possibile per ottenere dei
miglioramenti del suo stato di salute." (Doc. C)
Nelle
sue annotazioni 10 luglio 2006 il dr. __________ del SMR ha così commentato la
nuova documentazione medica prodotta dall’assicurata:
"
In fase di ricorso
vengono presentati:
lettera della dr.ssa __________ del 9.6.2006:
-     assenza di elementi clinici
nuovi, viene indicato il difficile controllo della sintomatologia algica
lettera del dr. __________ del 1.6.2006: viene indicata
la presenza di una sindrome depressiva con riduzione delle risorse a causa dei
dolori cronici e del lungo iter burocratico e amministrativo. Non vengono
forniti elementi clinici nuovi.
Rapporto del dr. __________, reumatologo, del 13.2.2006
indirizzato alla dr.ssa __________:
-     vengono confermate le conclusioni
diagnostiche del dr. __________ (perizia SAM)
-     assenza di nuovi elementi clinici rispetto
alla perizia SAM
valutazione: l'attuale documentazione presentata in
fase di ricorso non permette di oggettivare una modifica dello stato di salute
dell'assicurata rispetto alla valutazione SAM, base della decisione UAI."
(Doc. III/bis)
Successivamente,
l’assicurata ha trasmesso al TCA lo scritto 22 agosto 2006 della dr.ssa __________
indirizzato al patrocinatore, in cui ha indicato:
"
Con la presente
certifico di avere in mia cura la summenzionata paziente la quale, in seguito
ad un'esacerbazione di una sindrome depressiva in sindrome somatoforme da
dolore persistente, è in attesa a breve di venire ricoverata presso il servizio
di psichiatria dell'Ospedale __________ di __________.
Il ricovero si rende necessario in seguito ad un
peggioramento della situazione psico-fisica della Signora RI 1." (Doc.
VII/bis)
L’assicurata
ha pure trasmesso la comunicazione 8 settembre 2006 del dr. __________, medico
assistente dell’Ospedale __________, del seguente tenore:
"
Con la presente le
confermiamo che la sua degenza presso il nostro reparto psichiatrico avrà
inizio il lunedì 11 settembre 2006 e si protrarrà per circa 3-4 settimane.
L'attendiamo dunque lunedì prossimo verso le ore 10:00." (Doc. E)
2.8.   Secondo
la
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale, l'amministrazione
è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282;
DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
,
la nostra Corte
federale ha confermato che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni
all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante,
fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro
attendibilità (cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V
353, consid. 3b/bb).
Trattandosi
specificatamente delle perizie esperite dai centri medici di accertamento
dell’AI, il TFA, nella DTF 123 V 175, ha esplicitamente ammesso che
l’imparzialità e l’indipen-denza di questi servizi nei confronti
dell’amministrazione e dell’UFAS sono garantite.
Sempre
secondo l’Alta Corte,
per determinare il grado di inabilità
lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono
semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un
giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti
gli esperti interessati.
La
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio
il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella
causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In
una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha
inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità
lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
Infine,
va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare
d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003
nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA
del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa
C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA del
26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B. P.; STFA del 13
febbraio
1992 in
re O.; STFA
del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F.
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V
162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.9.   Chiamato
a pronunciarsi, nel caso concreto, il TCA ritiene che la valutazione espressa
dagli specialisti del SAM, secondo cui l’assicurata ha conservato una capacità
lavorativa dell’80% nell’attività di funzionaria amministrativa di un ufficio
tecnico comunale, possa validamente costituire da supporto probatorio al presente
giudizio, senza che si riveli necessario procedere all’atto istruttorio richiesto
dalla ricorrente (perizia medica giudiziaria).
A
proposito della censura di parzialità sollevata dall’insorgen-te nei confronti
del SAM, il TCA si limita a rinviare alla DTF 123 V 175 citata al consid. 2.5..
L’assicurata
rimprovera innanzitutto all’Ufficio AI di non avere valutato la sua patologia
fibromialgica nell’ambito di una perizia pluridisciplinare che tenga conto
contemporaneamente degli aspetti reumatologici e di quelli psichiatrici.
Tale
affermazione è chiaramente contraddetta dai fatti: l’Ufficio AI, a fronte di affezioni
neurologiche, psichiatriche e reumatologiche, ha correttamente affidato
l’incarico al SAM di eseguire una perizia pluridisciplinare, che
prendesse in considerazioni i diversi aspetti. I periti del SAM, dopo avere studiato
l’incarto, avere svolto gli esami del caso ed avere predisposto dei consulti
specialistici (neurologico, reumatologico e psichiatrico), sono giunti alla
conclusione di un grado di capacità lavorativa medico-teorica globale
dell’80% nell’ultima attività esercitata in qualità di funzionaria amministrativa,
da intendersi quale diminuzione della capacità funzionale residua sull’arco di
un’intera giornata lavorativa (doc. AI 28-9, sottolineature della redattrice). Il
fatto che la valutazione delle diverse problematiche sia avvenuta in maniera
corale, dopo approfondita discussione da parte di tutti gli specialisti, emerge
chiaramente dal rapporto peritale 21 giugno
2005, in
cui i periti del SAM hanno tenuto
a precisare, come giustamente ricordato dall’Ufficio AI nella risposta di
causa, che “
le conclusioni peritali si fondano su un’esauriente
discussione fra tutti i medici periti del SAM
” (doc. 28-10, sottolineatura
della redattrice).
Inoltre,
nemmeno può essere seguita la tesi dell’insorgente in merito alla mancata
valutazione da parte dei sanitari del SAM della sua fibromialgia.
Questo
Tribunale constata invece che tale patologia è stata puntualmente diagnosticata
dal perito reumatologo dr. __________, il quale, a fronte di indagini di
laboratorio che non mostrano patologie di rilievo, ha escluso la presenza di
una fibromialgia di tipo secondario, rilevando che i dolori della paziente
devono essere inquadrati nell’ambito di una problematica depressiva già
indagata dai colleghi psichiatri. Il dr. __________ ha escluso che tale
patologia abbia un influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurata (doc. AI
28-14).
Tale
valutazione del dr. __________ è stata in seguito puntualmente confermata da parte
del dr. __________, specialista in reumatologia, consultato dalla curante: nel
suo rapporto medico 13 febbraio 2006 prodotto con il ricorso egli ha infatti espressamente
indicato di confermare la valutazione del dr. __________, rilevando che
l’assicurata è affetta da una fibromialgia “primaria”
(ossia
una fibromialgia per la quale non si è potuto stabilire una chiara eziologia e
la cui diagnosi viene formulata per esclusione, cfr., in proposito, DTF 132 V
65, consid. 3.2)
, non presentando elementi di una malattia reumatologica
infiammatoria e un’epatite cronica C attiva o una severa ipotireosi. Egli ha
pure constatato che in relazione alla sindrome del tunnel carpale bilaterale
dimostrata all’ENG “
attualmente la paziente non lamenta le tipiche
parestesie notturne e non vi sono deficit neurologici nel territorio del nervo
mediano
” (doc. A).
Essendo
i dolori dell’interessata inquadrabili nell’ambito di una problematica depressiva
e conformemente alla giurisprudenza citata in precedenza (cfr. consid. 2.4.),
ella è stata sottoposta ad una valutazione peritale anche psichiatrica, eseguita
dal dr. __________. Il perito, posta la diagnosi di “
sindrome somatoforme da
dolore persistente di lieve entità (ICD 10-F 45.4) e
s
indrome depressiva
ricorrente, episodio attuale lieve (ICD 10-F 33.0)”
, ha concluso per
un’incapacità lavorativa, nell’attività precedentemente svolta o in altre attività
esigibili o in quella di casalinga, a dipendenza di dette diagnosi, del 20%
(con prognosi stazionaria a lungo termine). Lo specialista ha motivato tale
limitazione con il fatto che l’interessata presenta una sensazione di astenia
importante, che già si verifica nelle prime ore del mattino, ma che nonostante
ciò ella riesce comunque, per sua stessa ammissione, a realizzare tutti i
compiti domestici e casalinghi, anche se con maggiore lentezza e tramite una
scansione dei tempi di lavoro. A detta dello specialista, considerato lo stato
clinico, non era proponibile un provvedimento di integrazione professionale
(doc. AI 28-21).
Come
visto (cfr. consid. 2.4.) in materia di danno alla salute psichica la giurisprudenza
federale esige, come condizione necessaria ma non sufficiente per poter
ammettere l'esistenza di un'affezione invalidante, che venga posta una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta (cfr. DTF 132 V 69-70; DTF 131 V 50
consid. 1.2; DTF 130 V 353 consid. 2.2.3).
Nella
presente fattispecie il perito ha posto la diagnosi di sindrome somatoforme da
dolore persistente (ICD F 45.4).
Il
TCA è dunque chiamato a verificare se sono dati i presupposti fissati dalla giurisprudenza
federale per poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurata
lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. doc.
2.4).
La
giurisprudenza esige quale primo criterio l'esistenza di una "comorbidità
psichica di notevole gravità, intensità e durata".
Il
dr. __________ quale ulteriore danno alla salute psichica ha diagnosticato l'esistenza
di una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD 10-F 33.0).
Tale
diagnosi non può fare concludere per l'esistenza di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata, tanto più se si considera che la giurisprudenza
federale ha già stabilito che uno stato depressivo medio o leggero (a differenza
di quello grave) non può essere ritenuto una comorbidità psichiatrica visto che
gli stati depressivi costituiscono delle manifestazioni d'accompagnamento del
disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA del 16 novembre 2005 nella causa C.,
I 567/04; DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).
La diagnosi posta
dal curante, dr. __________, il 27 ottobre 2005, di una
sindrome
depressiva
grave
(lCD 10: F 32.2) oltre alla già nota sindrome somatoforme
da dolore persistente (lCD 10: F 45.4), in presenza di “
una sintomatologia
psichica caratterizzata da umore depresso, astenia, difficoltà di concentrazione
e di memoria, irritabilità, insofferenza anche verso le piccole frustrazioni
quotidiane, visione pessimistica del futuro, sensazione di perdere il controllo
dei propri pensieri, ansia, angoscia. E' riferito un notevole ritiro sociale
con la tendenza a rimanere a letto tutto il giorno
” (doc. AI 45-2), non può
essere seguita.
Come
specificato dalla dr.ssa __________, infatti, nelle sue annotazioni 27 aprile
2006, la diagnosi di episodio depressivo grave “
pare alquanto dubbia vista
la terapia antidepressiva molto blanda istaurata, con solo 10 gocce di
Seropram, analogamente a quanto già assunto anche in precedenza. Un episodio depressivo
definito di grave entità sicuramente richiederebbe un trattamento molto più
incisivo
” (doc. AI 52-4, sottolineatura della redattrice).
Inoltre, la dr.ssa __________ ha rilevato che in occasione della
breve degenza dell'ospedale di __________ (durata cinque giorni) del settembre
2005 viene citata quale sintomatologia il già noto quadro di astenia e
stanchezza, con diagnosi di sindrome ansiosa-depressiva nell'ambito di una
fibromialgia: quindi malgrado il peggioramento soggettivo descritto, il quadro
clinico in quel momento non giustificava la diagnosi di un disturbo depressivo
nemmeno di lieve entità (per definizione, una sindrome mista ansioso-depressiva
è presente, quando i sintomi dell'ansia e della depressione sono
contemporaneamente presenti, ma né gli uni né gli altri sono così evidenti da
giustificare una diagnosi se considerati separatamente). Inoltre il quadro clinico
risultava significativamente migliorato già pochi giorni dopo introduzione di
un trattamento antidepressivo con basse dosi di Efexor, fatto che
effettivamente non parla in favore di un disturbo depressivo grave ma di una
fluttuazione del quadro affettivo ben accessibile a trattamento medicamentoso
adeguato (doc. AI 52-4).
Questo Tribunale ritiene inoltre che non siano dati, in modo costante
e intenso, neppure
gli altri criteri qualificanti indicati dalla
giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.4.)
per poter ritenere
eccezionalmente inesigibile dall'assicurata lo sfruttamento della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro secondo la giurisprudenza federale.
Questi
criteri sono, lo si ricorda,
l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con
sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, uno stato psichico consolidato, senza
possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo
l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico
(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn")
oppure l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle
regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi
profusi dalla persona assicurata (cfr. consid. 2.4 e
la citata STFA
del 28 maggio 2004 nella causa B., I
702/03).
Va
qui rilevato che il dr. __________ nella sua perizia psichiatrica ha indicato
che sarebbe stato opportuno, da un profilo terapeutico, facilitare la
possibilità per l’interessata di entrare real-mente in psicoterapia, con
l’obiettivo di provocare un cambiamento di attitudine in relazione alla propria
esistenza, in modo tale da essere consapevole della sua tendenza alla
regressione e all’attitudine passiva di fronte ai conflitti intra-psichici
(doc. AI 28/18-21).
Dalla
lettura delle annotazioni 13 aprile 2006 della dr.ssa __________ emerge che
la fibromialgia, in assenza di alterazioni strutturali, non
determina una limitazione della funzionalità fisica oggettivabile. Ella ha
aggiunto che una diminuzione del rendimento, legata alla percezione del dolore
cronico alla pari di una sindrome somatoforme da dolore persistente, di regola
viene solo ammessa in presenza di altra psicopatologia di rilievo
rispettivamente in presenza di altri fattori secondo i criteri di Foerster, non
presenti in questo caso.
La
dr.ssa __________ ha poi osservato che la problematica dei dolori cronici legati
alla fibromialgia è stata valutata da parte dello psichiatrica nell'ambito
della sindrome somatoforme da dolore persistente, attribuendole un valore
invalidante vista anche la presenza di uno stato depressivo, definito comunque
lieve. Tali considerazioni
meritano piena conferma
.
Per
inciso, quanto alla presunta violazione del diritto di essere sentito invocata
dal patrocinatore riguardo alle annotazioni
27 aprile
2006
della dr.ssa __________, che non sarebbero state
sottoposte all’assicurata, pur essendo rilevanti, dato che
i relativi
“
estratti
occupano più di due pagine delle sei che conta la querelata decisione su
opposizione
” (doc. I), va rilevato che a giusta
ragione l’amministrazione ha osservato che, da una parte, l’insorgente è rappresentata
da un avvocato perfettamente in grado di chiedere la visione dell'incarto Al e
che, dall’altra, la valutazione della dr.ssa __________ è parte integrante
della decisione impugnata, sulla quale la ricorrente ha potuto esprimersi.
Quanto
infine alla critica mossa dall’assicurata in merito al mancato cumulo da parte
dei periti del SAM del grado di inabilità lavorativa del 20% dal punto di vista
neurologico stabilito dal dr. __________ e del grado di inabilità lavorativa
del 20% dal punto di vista psichiatrico cui è giunto il dr. __________, questo
Tribunale ritiene di poter aderire alle considerazioni espresse al riguardo
dalla dr.ssa __________.
Contrariamente
a quanto affermato dal patrocinatore, infatti, il medico SMR ha motivatamente
spiegato le ragioni per le quali i periti del SAM hanno ritenuto di non
procedere al cumulo delle percentuali di invalidità determinate in ambito neurologico
e psichiatrico, ponendo la valutazione di un grado di capacità lavorativa
medico-teorica globale dell’80% nell’ultima attività esercitata in qualità di
funzionaria amministrativa. Nelle sue osservazioni 13 aprile 2006 la dr.ssa __________
ha infatti espressamente indicato che le due distinte percentuali di inabilità
lavorativa stabilite dai periti non sono state sommate in quanto si riferiscono
entrambe ad una diminuzione del rendimento
del lavoro “
nel
senso di un certo rallentamento nell'esecuzione dei lavori legato da un lato
all'astenia nell'ambito della sindrome somatoforme da dolore persistente,
dall'altra ai dolori percepiti a livello delle mani (le parestesie sono invece
più a carattere notturno e si risolvono la mattina), quindi pure legati a una
problematica algica senza una vera e propria diminuzione della funzionalità
delle mani oggettivata
” (doc. AI 49-3). La dr.ssa __________ ha quindi
concluso che nel caso di specie non è giustificato procedere ad una somma delle
incapacità lavorative dal punto di vista neurologico e da quello psichiatrico,
dato che in entrambi i casi si tratta di una manifestazione algica che si
traduce in astenia e conseguente diminuzione del rendimento da considerare
globalmente del 20%. Inoltre, il medico SMR ha aggiunto che la situazione
neurologica è senz'altro migliorabile vista la possibilità d'applicazione di
terapie mirate di cui la paziente non ha mai finora beneficiato, terapie che
sono da considerare semplici ed esigibili.
Va
qui rilevato che in una sentenza del 4 settembre 2001 nella causa D., I 338/01,
pubblicata in RDAT I 2002 pag. 485 seg. e confermata nella STFA del 19 agosto 2005
nella causa D. (I 606/03), il TFA ha stabilito che per determinare il grado
d’inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie non si
devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo ad
un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra
tutti gli esperti interessati. L'Alta Corte ha inoltre osservato che la
questione a sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del
caso in quale misura è una problematica squisitamente medica, che di principio
il giudice non rimette in discussione.
Pertanto
il TCA non ha nessuna ragione per scostarsi dalla valutazione del SAM, che si
basa su un’esauriente discussione fra tutti i medici periti del SAM e dalle
motivazioni addotte dalla dr.ssa __________ del SMR, che ha escluso la possibilità
di sommare, anche solo parzialmente, le rispettive inabilità lavorative accertate
dal punto di vista psichiatrico e neurologico.
Ne
discende che sulla base delle affidabili e concludenti risultanze mediche SAM,
non smentite da altri certificati medico-specialistici, richiamato inoltre
l’obbligo che per consolidata giurisprudenza incombe all’assicurato di intraprendere
tutto quanto sia
ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico
cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid.
2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur
Selbstve-rantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip
im schweizerischen Sozialversiche-rungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF
113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgericht zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221), è da ritenere dimostrato,
con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle
assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115
V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid.
2b),
che sino al momento determinante dell’emana-zione
del querelato provvedimento (cfr. DTF 130 V 140) l'assicurata presentava una
residua capacità lavorativa dell’80% sia nella sua professione di funzionaria
amministrativa, sia in altre attività adeguate.
Del
resto, la ricorrente non ha apportato elementi oggettivi idonei a mettere in
dubbio la chiara valutazione peritale del SAM, né ha prodotto della documentazione
medica che ne contraddica validamente le conclusioni.
Tale
non può essere considerato lo scritto 1° giugno 2006 del dr. __________, che
indica che la paziente presenta una sindrome depressiva, con risorse psichiche
certamente ridotte in maniera rilevante dalla presenza di dolori cronici e dal
lungo iter burocratico ed amministrativo che essa ha dovuto affrontare, concludendo
che “
queste condizioni l'hanno resa più vulnerabile, verosimilmente
compromettendo le sue capacità di affrontare le situazioni nel modo più adeguato.
La prognosi appare al momento incerta
" (doc. B).
Come
giustamente osservato dal dr. __________, con tale certificato non
vengono forniti elementi clinici nuovi (doc. III bis).
Tale
scritto non può dunque portare ad una diversa valutazione della capacità lavorativa
rispetto a quanto motivatamente stabilito dai periti del SAM.
Analogo
discorso vale con riferimento al certificato medico 9 giugno 2006 della dr.ssa __________,
che si limita a constatare “
l'estrema difficoltà nel riuscire a controllare
in modo efficace la sintomatologia algica diffusa, estremamente limitante sia
per la qualità di vita che per le possibili attività che la paziente è in grado
di svolgere
” (doc. C).
Al
riguardo, il dr. __________ ha rilevato che “
l'attuale documentazione presentata
in fase di ricorso non permette di oggettivare una modifica dello stato di salute
dell'assicurata rispetto alla valutazione SAM, base della decisione UAI
"
(doc. III/bis).
Infine,
quanto alla comunicazione 22 agosto 2006 della dr.ssa __________ in merito
ad “
un'esacerbazione di una sindrome depressiva in sindrome somatoforme
da dolore persistente
” (doc. VII/bis), per la quale l’assicurata sarebbe stata
ricoverata presso il servizio di psichiatria dell'Ospedale __________ di __________
a partire dall’11 settembre 2006, secondo quanto comunicato dal dr. __________ doc.
E), occorre rilevare quanto segue.
A
prescindere dal fatto che questo documento non soddisfa le esigenze poste dalla
giurisprudenza per poter concludere circa l’esistenza di un danno psichico
invalidante (consid. 2.4. e 2.5.), esso si riferisce ad un periodo posteriore
alla decisione impugnata e non può quindi essere preso in considerazione. P
er costante giurisprudenza, infatti, il giudice delle assicurazioni
sociali valuta la legalità della decisione su opposizione deferitagli sulla
base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata –
in concreto il 16 maggio 2006 – quando si ritenga che fatti verificatisi
ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione resa (DTF 130 V 446 consid. 1.2, 129
V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Inoltre,
occorre rilevare
come il patrocinatore non abbia prodotto
ulteriore documentazione medica relativa all’evoluzione delle patologie
dell’assicurata dopo lo scritto 22 agosto 2006 della dr.ssa __________, che possa
confermare la tesi di un effettivo peggioramento delle condizioni psichiche con
influsso sulla capacità lavorativa residua. Agli atti infatti non risulta un
rapporto medico di degenza presso l’Ospedale __________
di __________, né ulteriori certificati medici
in
merito alle patologie dell’interessata e al loro influsso sulla sua capacità
lavorativa residua in attività adeguate.
Al
proposito va ricordato che se da una parte
la procedura davanti al TCA è retta dal principio
inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere
accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non
è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di
collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210
consid. 6c con riferimenti).
Il
dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle
parti di apportare ‑ ove ciò fosse ragionevolmente esigibile ‑ le
prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati,
ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della
carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
L’assicurata
non ha trasmesso a questo Tribunale nessun certificato medico, anche stringato,
che possa comprovare un aggravamento delle patologie dell’interessata tale da
influire sulla sua residua capacità lavorativa. Pertanto, conformemente alla
giurisprudenza sopra ricordata, ella deve sopportare le conseguenze della
carenza di prove che le sarebbe sicuramente stato possibile apportare.
Tutto
ben considerato, dunque, a mente del TCA non vi sono motivi per distanziarsi
dalle conclusioni peritali del SAM.
Si
ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica
eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per
l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento
su opposizione in lite, il quale, sia nuovamente rilevato, delimita il potere
cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).
In
esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale considera accertato,
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2
e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew,
Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che l’insorgente è inabile in misura del 20% nella sua precedente
attività di funzionaria amministrativa.
In
queste condizioni, dal momento in cui l’interessata
è ancora
capace di esercitare la sua vecchia professione, appare indicato procedere a un
cosiddetto
raffronto percentuale
(cfr. DTF 114 V 310 consid. 3a e
riferimenti ivi menzionati; STFA del 21 agosto 2006 nella causa R., I 759/05,
consid.
8; P. Omlin, Die Invalidität in der
obligatorischen Unfallversiche- rung, tesi Friborgo 1995, p. 154)
Pertanto, il reddito da invalido che essa potrebbe conseguire mettendo
a frutto la sua capacità lavorativa residua corrisponde all’80% del reddito
realizzabile senza il danno alla salute.
L’incapacità
lucrativa della ricorrente ammonta dunque al 20%, ciò che è insufficiente per
fare nascere il diritto a una rendita di invalidità dell’AI (cfr. art. 28 cpv.
1 LAI).
Visto
quanto precede, la decisione su opposizione impugnata merita conferma, mentre
il ricorso va respinto.
2.10.   Da
ultimo, l’assicurata ha chiesto l’effettuazione di una perizia
pluridisciplinare giudiziaria.
A
tal proposito va rilevato che, q
uando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con
riferimenti).
Nel
caso in esame, già si è detto che la documentazione agli atti è sufficiente per
statuire nel merito della vertenza. Né vi sono validi motivi per ritenere
inaffidabili le certificazioni mediche citate nei considerandi precedenti.
Non
è pertanto necessario procedere ad un ulteriore accertamento medico giudiziario.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti