ti_gerichte · 36.2024.9 · 2024-04-22 · it
Conferma del rifiuto di assunzione dei costi di una terapia al laser per la cura dei cheloidi poiché l'allegato 1 dell'Opre lo esclude esplicitamente. Il fatto che un altro assicuratore malattie riconosce il rimborso di alcune sedute non modifica l'esito della procedura

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2024 36.2024.9
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2024 36.2024.9
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2024 36.2024.9

Incarto
n.
36.2024.9
cs
Lugano
22 aprile 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 febbraio 2024 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 gennaio 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1975, nel mese di
settembre 2021 si è sottoposta ad un intervento di mastoplastica riduttiva
bilaterale a causa di forti dolori alla colonna cervicale e dorsale.
L’intervento è stato rimborsato da __________ (in seguito __________), presso
cui RI 1 era obbligatoriamente assicurata per le cure medico-sanitarie.
1.2.  In seguito all’insorgere di
cicatrici (cheloidi) con prurito e dolore, il medico curante, dr. med. __________,
specialista FMH in dermatologia e venereologia, ha chiesto ad __________ di
prendersi a carico i costi del trattamento laser CO2 frazionato per un importo
di circa fr. 400 a seduta per 6-7 sedute (doc. 5). Con scritto 2 novembre 2022 l’assicuratore
ha garantito il rimborso delle prestazioni sulla base della LAMal (doc. 4).
1.3.  RI 1 ha disdetto l’assicurazione obbligatoria
con __________ per il 31 dicembre 2022 e dal 1° gennaio 2023 si è assicurata
presso CO 1 (in seguito CO 1).
1.4.  Con scritto 18 gennaio 2023 CO 1 ha
rifiutato l’assunzione dei costi della terapia al laser poiché in base al
capitolo 5 dell’allegato 1 OPre, tale trattamento, in caso di cheloidi, non
costituisce una prestazione obbligatoria ai sensi della LAMal (doc. 6).
1.5.  In seguito alle contestazioni
sollevate dall’assicurata, il 17 febbraio 2023 CO 1, dopo aver riesaminato il
caso, ha garantito l’assunzione dei costi limitatamente a cinque sedute di
laserterapia (doc. 8).
1.6.  In data 27 febbraio 2023 RI 1 ha
contestato lo scritto di CO 1, giacché il precedente assicuratore ha accettato
il rimborso della terapia senza riserve (doc. 9).
1.7.  Il 17 marzo 2023 CO 1 è ritornata
sulla sua presa di posizione, rilevando che il medico fiduciario “
per
garantire una continuazione della cura, consigliava di prendere a carico 5
trattamenti laser, ciò partendo dal presupposto che, essendo la garanzia __________
di inizio novembre 2022, si trattasse di una prestazione obbligatoria e che una
o due sedute (rispetto alle 6-7) comunicate dal Dr. __________, erano già state
effettuate”
ed ha negato il rimborso della terapia tramite laser, indicando
che si “
è in presenza di cheloide, il cui trattamento è indicato da ragioni
mediche, ma non a carico LAMal, vista la condizione dettata dall’allegato 1
all’Opre, cap. 5 “Dermatologia” riportata sopra
”  (doc. 11).
1.8.  Tramite certificati del 14 aprile
2023 della dr.ssa med. __________, FMH medicina interna, che ha affermato come
“
il decorso è stato complicato dalla formazione di grossi cheloidi che sono
fonte di forti dolori, prurito intenso e un disagio psichico tale da aver
indotto una sindrome depressiva
” (doc. 14), del 24 aprile 2023 del dr. med.
__________, il quale ha affermato che gli “
esiti cicatriziali sono fonte di
forte prurito e dolore allo sfregamento, in modo da compromettere spesso anche
il riposo notturno, come pure spesso impedire l’utilizzo del reggiseno
”
(doc. 15) e del 16 magio 2023 del dr. med. __________ che ha confermato come “
la
causa delle cicatrici sia stato un intervento di mastoplastica riduttiva
motivato da cause strettamente mediche. Il decorso post-operatorio è stato
particolarmente complicato e lungo, causando numerose sofferenze alla paziente.
Le cicatrici sono già state trattate sia con cerotti compressivi che con creme
cicatrizzanti, oltre a massaggi regolari per oltre un anno, senza dare nessun
tipo di miglioramento
” (doc. 16), RI 1 ha contestato la presa di posizione
di CO 1, la quale, il 18 settembre 2023, si è detta disposta a rimborsare il
costo del trattamento del 28 febbraio 2023, essendo stato effettuato prima del
rifiuto del rimborso della prestazione notificato con scritto del 17 marzo 2023
(doc. 19).
1.9.  Il 26 ottobre 2023 RI 1,
rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un ricorso per denegata giustizia al
TCA, che è stato stralciato il 16 novembre 2023, con riconoscimento alla
ricorrente di ripetibili nella misura di fr. 2'200 in seguito al ritardo
nell’emanazione della decisione formale, datata 31 ottobre 2023 e con la quale CO
1 ha riconosciuto il rimborso del trattamento tramite laserterapia del 28
febbraio 2023, una volta trasmessa la fattura debitamente corretta da parte del
fornitore di prestazioni (doc. 22).
1.10.  Dal 1° gennaio 2024 RI 1 si è
nuovamente affiliata presso __________ per l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie. Con scritto del 18 gennaio 2024 il nuovo assicuratore ha
stabilito che avrebbe assunto i costi di 5 sedute di trattamento con il laser,
secondo la tariffa TARMED, con deduzione della franchigia e dell’aliquota
percentuale (doc. A2).
1.11.  Con decisione su opposizione del 16
gennaio 2024 CO 1 ha respinto le censure dell’interessata ed ha affermato che avrebbe
preso a suo carico tutti i trattamenti al laser CO2 eseguiti tra il 17 febbraio
2023 ed il 17 marzo 2023 per la cura di cheloidi, fatturati secondo il tariffario
TARMED (doc. 28).
1.12.  RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1,
è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone la
modifica nel senso di condannare CO 1 ad assumersi i costi dei trattamenti al
laser secondo TARMED prescritti dal dr. med. __________, con deduzione della
franchigia annua e del 10% di aliquota percentuale, e meglio di rimborsare le 4
sedute effettuate tra il 18 marzo 2023 ed il 31 dicembre 2023 a circa fr. 400
l’una (doc. I).
L’insorgente, con riferimento alla
DTF 124 V 200, relativo a cure dentarie, sostiene che a parità di efficacia, va
data preferenza al trattamento medico più economico e che il Tribunale federale
ha avuto occasione di precisare che la scelta di una cura medica più costosa ed
invasiva per il paziente (ad esempio un intervento chirurgico) rispetto ad una
più economica e non inclusa nell’allegato dell’OPre, urterebbe il principio
della legalità, oltre che scontrarsi con il buon senso comune. Secondo
l’insorgente, nel caso di specie il medico curante specialista, in alternativa
al trattamento laser, vedrebbe unicamente un intervento chirurgico, ben più
costoso e meno rispettoso del principio dell’economicità delle cure. Per la
ricorrente, alla luce di tale giurisprudenza, l’indicazione di “
rimunerazione
non obbligatoria
” del trattamento al laser CO2 frazionato nell’ambito della
cura di cheloidi figurante nell’Allegato 1 dell’OPre non significa
necessariamente che i costi di tale intervento non possano essere messi a
carico dell’assicuratore malattia in questione (STCA del 9 agosto 2005, inc.
36.2004.173).
La ricorrente rammenta che il
trattamento delle cicatrici e di cheloidi è una complicanza della formazione di
tessuto cicatriziale: la formazione di tessuto non si arresta e la cicatrice continua
a crescere in volume e dimensione. Nel caso in cui la crescita vada oltre la
superficie originale della cicatrice, si parla di cheloide, che è da
considerarsi un vero e proprio tumore cutaneo di tipo benigno, con tendenza
alla crescita continua. Il trattamento di queste cicatrici può essere
effettuato in diversi modi, a partire dalle infiltrazioni con varie sostanze
tossiche che frenano la cicatrice, ma che lasciano spesso esiti cosmetici poco
estetici. Le terapie mediante luce pulsata e laser hanno il vantaggio di
migliorare decisamente sia i disturbi legati al dolore, al limite di movimento,
al prurito, sia l’aspetto estetico finale della cicatrice. Ciò avviene mediante
l’inibizione della fase vascolare di crescita nonché mediante il rimodellamento
e la rigenerazione cutanea effettuata dal trattamento. Secondo la ricorrente,
nel caso di specie l’efficacia del trattamento, l’appropriatezza e
l’economicità sono ampiamente date in base allo scritto del 16 maggio 2023 del
dr. med. __________, dello scritto del 14 aprile 2023 della dr.ssa med. __________,
del fatto che il trattamento laser per la cura di cheloidi viene normalmente
coperto dall’assicurazione infortuni, dalla circostanza che le casse malati
applicano il tariffario TARMED e/o l’ordinanza OPre e, non essendo chiaro il
criterio di scelta fra l’uno o l’altro tariffario, occorre ammettere
un’interpretazione in favore del paziente. Infine occorre tener conto che il
costo di una seduta laser costa solo fr. 400 l’una e che ne sono previste
almeno 6-7, mentre la revisione chirurgica delle ferite è più onerosa e molto
più rischiosa.
Per la ricorrente la presunzione
secondo la quale le cure predisposte da un medico debbano essere coperte
dall’assicurazione di base non può essere sovvertita, difettando di argomenti a
sostegno dell’applicazione rigorosa dell’OPre. L’imposizione di una cura medica
più costosa ed invasiva per il paziente, rispetto ad una più economica, ma
formalmente riconosciuta urta in maniera scioccante il buon senso comune e
nemmeno è conforme al principio della legalità. L’allegato 1 dell’OPre indica
infatti che il trattamento laser non sottostà a rimunerazione obbligatoria da
parte dell’assicuratore malattie; essendo tuttavia realizzata una fattispecie
che adempie i requisiti di cui all’art. 32 cpv. 1 LAMal e non potendo
ragionevolmente imporre un trattamento più invasivo e molto più oneroso alla
paziente, senza urtare il buon senso comune, l’assicurazione è tenuta ad
effettuare una valutazione oggettiva, che non si fermi ad un’applicazione cieca
dell’ordinanza e che, in ragione di ciò, non conduca ad un risultato iniquo,
scioccante e molto più oneroso rispetto al trattamento alternativo, ovvero
l’intervento chirurgico.
Per la ricorrente, __________ ha
applicato correttamente tali principi, mentre CO 1 sarebbe giunta ad un risultato
arbitrario, ai sensi dell’art. 9 Cost. fed. L’assicuratore convenuto non
sarebbe entrato nel merito delle sue censure, né avrebbe effettuato la benché
minima analisi che vada oltre la stretta applicazione di un singolo disposto di
legge. L’atteggiamento di CO 1 sarebbe arbitrario laddove la soluzione adottata
produrrebbe un risultato che urta palesemente il senso di equità.
L’insorgente sottolinea alcuni
fatti a sostegno della sua tesi. L’assicuratore convenuto nei fatti della
decisione su opposizione impugnata avrebbe omesso di indicare che non ha agito
in maniera particolarmente veloce, poiché nel mezzo vi è stata una procedura
per denegata giustizia accolta dal TCA.
CO 1 sarebbe inoltre incorsa in
un’incongruenza, avendo indicato nella decisione su opposizione impugnata, al
paragrafo 17, che in uno scritto del 23 novembre 2023 avrebbe domandato le
fatture dei trattamenti laser CO2 già eseguiti tra il 17 febbraio 2023 ed il 17
marzo 2023, mentre in realtà tale richiesta non figura.
L’interessata contesta
l’affermazione dell’assicuratore secondo cui i fornitori di prestazione non le
avrebbero trasmesso le fatture per il trattamento laser.
La ricorrente richiama infine
tutto l’incarto dall’assicuratore convenuto, oltre che quello del TCA relativo
alla procedura per denegata giustizia (36.2023.29).
1.13.  Con risposta del 5 marzo 2024, cui
ha allegato l’intero incarto, la Cassa ha proposto la reiezione del ricorso,
rilevando che il dr. med. __________ aveva chiesto per il 2023 una garanzia per
6-7 sedute di terapia laser, mentre l’assicurata ne ha eseguite cinque, di cui
una rimborsata da CO 1 per fr. 407.95 (doc. III). L’assicuratore convenuto sostiene
inoltre che RI 1 non presenta solo cheloidi dovuti all’intervento di
mastoplastica riduttiva. La presenza di cicatrici post-operatorie patologiche
ipertrofiche ed allargate e di cheloidi, in seguito a precedenti operazioni per
cisti ovariche in laparoscopia e per parto cesareo, è attestata sia dal dr.
med. __________, primario del servizio multisito di chirurgia plastica,
ricostruttiva ed estetica presso l’Ospedale __________ di __________, che dalla
dr.ssa med. __________. È pertanto possibile che dopo queste 10 sedute di
terapia laser il dr. med. __________ solleciti alla nuova cassa malati
dell’assicurata un’ulteriore garanzia, considerato che la terapia mediante
laser permette di raggiungere un esito cosmetico più estetico di altre
soluzioni.
1.14.  Con replica del 18 marzo 2024, cui
ha allegato una presa di posizione del dr. med. __________ del 13 marzo 2024
(doc. B2), la ricorrente contesta la risposta dell’assicuratore e si riconferma
nelle sue richieste (doc. V), rilevando che i cheloidi per i quali si è chiesto
il trattamento tramite terapia al laser derivano unicamente dall’operazione di
riduzione del seno e non da precedenti interventi. Cicatrici/cheloidi
precedenti sono stati trattati mediante applicazione di cerotti e creme, ciò
che aveva portato ad un esito positivo e soddisfacente. In concreto, tuttavia, i
cheloidi si sono manifestati in modo esteso e in un preciso e problematico punto
di contatto con il reggiseno. Prima del trattamento laser l’interessata per un
anno intero ha applicato creme e cerotti cicatrizzanti, accompagnati da
massaggi, ed in seguito si è sottoposta anche ad infiltrazioni di cortisone, per
poi giungere alla conclusione che questi trattamenti non davano risultati
sperati.
Circa le fatture, l’insorgente
afferma che quella del 28 febbraio 2023, soluta dall’assicuratore, è stata
trasmessa il 28 novembre 2023, quelle relative alle sedute del 4 aprile 2023,
16 maggio 2023 e 26 settembre 2023 sono state trasmesse il 20 dicembre 2023 e
la fattura per la seduta del 21 novembre 2023 è stata inviata il 16 gennaio
2024. CO 1 era pertanto in possesso di tutte le fatture quando ha emesso la
decisione su opposizione qui impugnata.
1.15.  Con duplica del 22 marzo 2024 l’assicuratore
si è riconfermato nelle sue argomentazioni ed ha ribadito che quando un metodo
è stato esplicitamente respinto dalla Commissione federale delle prestazioni
generali e delle questioni fondamentali (CFPF) con un chiaro no che figura
nell’allegato 1 dell’OPre, esso non è a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie (doc. VII). Lo scritto è stato trasmesso alla
ricorrente per conoscenza il 25 marzo 2024 (doc. VIII).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  L’insorgente fa implicitamente
valere una violazione del suo diritto di essere sentita poiché l’assicuratore
convenuto non avrebbe preso posizione su tutte le censure sollevate.
Per l'art. 29 cpv.
2 Cost. fed., le parti hanno diritto di essere sentite.
Tale diritto ha
valenza formale. La sua violazione conduce di massima, indipendentemente dalla
fondatezza delle censure di merito, all'accoglimento del ricorso e all'annullamento
della decisione impugnata (DTF 144 I 11 consid. 5.3 pag. 17 con rinvio alla DTF
137 I 195 consid. 2.2 pag. 197; STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 3)).
Il diritto di essere sentito serve da un lato all'accertamento dei fatti e da
un altro lato comprende la facoltà per l'interessato di esprimersi prima della
resa di una decisione, che interviene a modificare la posizione giuridica dell'interessato,
segnatamente se il provvedimento si rivela sfavorevole nei suoi confronti. Egli
ha diritto di consultare l'incarto, di offrire mezzi di prova su punti
rilevanti, di esigerne l'assunzione (partecipando alla stessa) e di potersi
esprimere sulle relative risultanze. Il diritto di essere sentito, quale
diritto di cooperare alla procedura comprende tutte le facoltà che devono
essere concesse a una parte, in modo tale che essa in una procedura possa
difendere efficacemente la sua tesi. Perché ciò possa essere realizzato, la
parte ha anche il diritto di essere informata previamente e in maniera adeguata
dall'autorità sulla procedura per quanto attiene alle tappe decisive per il
giudizio. Non è possibile in maniera generale e astratta stabilire in quale
misura si estende questo diritto, ma occorre soppesare le circostanze concrete
(DTF 144 I 11 consid. 5.3 pag. 17;
135 II
286
consid. 5.1 pag. 293; 135 I 279 consid. 2.3 pag. 282;
DTF 132 V 368 consid. 3.1 pag. 370 e sentenze ivi citate
).
Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo
per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da
un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le
ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del
provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di
permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione
medesima.
Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad
influire sulla decisione (STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 3; STF U
397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
Nel
caso di specie, l’assicuratore ha indicato i motivi alla base della reiezione
della richiesta di rimborso del trattamento della terapia al laser, affermando
in sostanza che tale intervento è esplicitamente escluso dall’allegato 1
dell’OPre e pertanto i relativi costi non possono essere posti a carico della
LAMal.
Seppure
l’assicuratore non ha preso posizione su ogni singola censura, la ricorrente è
stata in grado di comprendere le ragioni alla base della reiezione della sua
richiesta
(STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022,
consid. 3)
. Tant’è che ha contestato la decisione su opposizione tramite
un ricorso estremamente motivato ed approfondito.
La
ricorrente ha poi nuovamente preso posizione tramite una replica in merito alla
risposta dell’assicuratore, dove ha nuovamente potuto far valere le proprie
argomentazioni.
Non
vi è pertanto stata alcuna violazione del diritto di essere sentita della
ricorrente.
Va qui del resto rammentato che, come emerge dalla
STF
8C_482/2018 del 26 novembre 2018 consid. 4.4.2,
una violazione non
particolarmente grave del diritto di essere sentito può essere eccezionalmente
sanata, quando la persona interessata ha la possibilità di esprimersi dinanzi a
un'autorità di ricorso, che valuta liberamente la censura presentata dal
ricorrente, ossia nel caso specifico un tribunale, che può esaminare
liberamente sia l'accertamento (e l'apprezzamento) dei fatti sia l'applicazione
del diritto (DTF 127 V 431 consid. 3d/aa pag. 437). Si può prescindere da un
rinvio della causa all'autorità precedente persino in caso di grave violazione
del diritto di essere sentito: una tale eventualità si realizza se
l’annullamento della decisione viziata comporterebbe un inutile formalismo e in
definitiva una tale soluzione condurrebbe a ritardi superflui, i quali non
sarebbero compatibili con l'(equivalente) interesse della parte di essere
sentita nell'ambito di una celere trattazione della procedura di merito (DTF
142 II 218 consid. 2.8.1; DTF 133 I 201 consid. 2.2; STF 8C_842/2016 del 18
maggio 2017 consid. 3.1 con riferimenti). Giova comunque ricordare che il
principio di celerità (art. 52 cpv. 2 e 61 lett. a LPGA), caposaldo della
procedura delle assicurazioni sociali, non è preminente e tale da porre in
secondo piano il diritto di essere sentito e l'obbligo di chiarire i fatti con
la necessaria diligenza (STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018 consid. 5.1 e STF 8C_210/2013
del 10 luglio 2013 consid. 3.2.1 con riferimenti).
In
concreto, il TCA dispone di un pieno potere di esame (cfr. anche STF
8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio
inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento
della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).
L’annullamento
della decisione su opposizione impugnata ed il rinvio della causa
all’assicuratore, affinché possa esprimersi in merito a tutte le censure
sollevate,
nel preciso caso di specie, comporterebbe un inutile
formalismo ed in definitiva una tale soluzione condurrebbe a ritardi superflui,
i quali non sarebbero compatibili con l'equivalente interesse della parte ad
una celere trattazione della procedura.
Il TCA può pertanto entrare nel merito del ricorso.
nel merito
2.2.  In concreto, oggetto del contendere
è la questione di sapere se l’assicuratore convenuto deve rimborsare le sedute
di terapia al laser per la cura dei cheloidi, a cui si è sottoposta
l’insorgente dal 4 aprile 2023 al 21 novembre 2023.
Non occorre invece stabilire se
l’insorgente ha sviluppato una patologia psichiatrica a causa della formazione
dei cheloidi.
In concreto non è infatti
contestato dall’assicuratore che il trattamento è indicato per ragioni mediche
(cfr. consid. 1.7, lettera del 17 marzo 2023; sul tema cfr. sentenza
9C_222/2023 del 18 dicembre 2023
). Litigioso è unicamente il
metodo utilizzato dall’insorgente per curare la propria patologia.
2.3.  Per
l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Secondo l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.
Ai sensi dell'art. 25 cpv. 1
LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
Secondo quanto stabilito dal
cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli
articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e
l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
Il Consiglio
federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui
costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal), definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non
effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli
26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal),
determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal), nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle
prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art.
33 cpv. 4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le
competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Questa disposizione si fonda
sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure
conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal (sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024,
consid. 4.3 con rinvio a DTF 125 V 28 consid. 5b).
È pertanto compito del Consiglio
federale stilare una lista negativa esaustiva di prestazioni che non rispettano
questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni
(sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3
[“{…}
Art. 33 Abs. 1 KVG
erteilt dem Bundesrat somit im
Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur
Bezeichnung einer Negativliste,
die abschliessend
ist (BGE 125 V
21) E. 5b){…}”]
con rinvio a DTF 125 V 28 consid. 5b;
sottolineatura del redattore).
Le citate competenze sono state
delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995,
ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
Nella sentenza 9C_702/2023 del 15
febbraio 2024, il Tribunale federale al consid. 4.3 ha affermato:
"
(…)
Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich
nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen
Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung
unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um
welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (Bge 129 V
167 E. 3.2).
Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von
Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten
Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen
übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102] und Art.
1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV).
Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der
ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung
einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese
gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden
Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens einer Ärztin oder
eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die
Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte
Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes
des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG)
von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und
Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten
Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein
Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche
(oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder
unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung
eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu
verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die
Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer
im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch
den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen
werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2
S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75;
KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar,
Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2
zu Art. 33 KVG).”
2.4.  L’art. 1 OPre, nel
tenore in vigore dal 1° luglio 2020, prevede che l’allegato 1 indica le
prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state
esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle
questioni fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (assicurazione) assume i costi (lett. a), assume i costi a
determinate condizioni (let. b), non assume i costi (let. c
; cfr. anche
RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a).
N
ell’allegato
1 dell’OPre, per quanto qui d’interesse, relativamente alla dermatologia
(capitolo 5), figura quanto segue:
"
(…)
Terapia al laser in caso di
- cicatrici dell’acne                                                 No
1.7.2002
- cheloide                                                               No
1.1.2004”
L’assunzione
dei costi della terapia al laser in caso di cheloide è espressamente esclusa.
In una sentenza pubblicata in DTF
142 V 249, al consid. 4.3, il Tribunale federale ha ribadito la sua costante
giurisprudenza secondo cui nell’ambito
del controllo della legalità e della costituzionalità delle ordinanze
del Consiglio federale o del DFI, l’Alta Corte è in linea di principio autorizzata
ad esaminare il contenuto di un elenco di malattie o di prestazioni da prendere
in considerazione. Tuttavia, in questo esame s’impone un certo riserbo. Da
una parte il Tribunale non ha le conoscenze necessarie per formarsi un'opinione
in merito senza ricorrere al parere di esperti. D'altra parte
,
l'ordinanza, che viene spesso modificata,
può essere corretta con breve preavviso dal DFI. Il Tribunale rivede
invece liberamente una disposizione dell'ordinanza quando risulta che le
commissioni - i cui pareri sono alla base di una decisione del DFI - non si
basano su considerazioni mediche, ma su apprezzamenti generali o di natura
giuridica (cfr. DTF 131 V 338, consid. 3.2 con riferimenti e DTF 125 V 21,
consid. 6).
Con
sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022, al consid. 3.2.5, a proposito
degli
elenchi positivi
, il Tribunale federale ha affermato che un’aggiunta nella
lista da parte di un giudice, senza presa di posizione della commissione
competente, non garantirebbe più l’omogeneità voluta dal punto di vista medico.
La
questione delle condizioni di ammissione di un trattamento in ambiti medici
complessi non lascia pertanto di principio alcuno spazio per un esame parallelo
da parte del giudice. Un’integrazione giudiziaria dell’elenco dovrebbe comunque
essere preceduta da un’audizione degli esperti, che richiederebbe un grande
dispendio di tempo e avrebbe lo svantaggio che l’elenco non si fonderebbe più
su una valutazione specialistica uniforme (DTF 125 V 21, consid. 6a e 124 V 185
consid. 6b).
Per
questo motivo gli elenchi positivi sono soggetti ad un limitato potere d’esame
da parte del giudice, che deve lasciare al Dipartimento un ampio margine di
manovra. Un controllo giudiziario di eventuali lacune dal punto di vista della
legalità è possibile solo entro limiti molto stretti e con grande riserbo. Può
entrare in considerazione laddove vi sia una lacuna evidente dovuta ad una
chiara dimenticanza o svista o se la limitazione poggia su considerazioni
arbitrarie (cfr.
GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Vol.
XIV, Soziale Sicherheit, 3a edizione 2016, pagina 618 n. 691 con riferimenti,
in particolare a DTF 139 V 509 consid. 5.3 e DTF 129 V 167 consid. 3.4). L’arbitrio
esiste se l’autorità esecutiva viola in modo inaccettabile, offensivo e
infondato gli obiettivi della legge tramite una lacuna nelle prestazioni
(GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691). In particolare, al giudice è
fatto divieto di ampliare per analogia gli elenchi esaustivi ed esaminare
autonomamente i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui
all’art. 32 LAMal (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691 con riferimenti,
in particolare DTF 125 V 21 e DTF 134 V 83 consid. 4.1).
Per quanto concerne
gli
elenchi negativi
, con sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, al consid.
4.3 il Tribunale federale ha rammentato che la presunzione secondo la quale le
prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32
LAMal può essere sovvertita in singoli casi tramite una decisione
dell’assicuratore malattie oppure tramite un’ordinanza emessa dall’Esecutivo
sulla base dell’art. 33 cpv. 1 OAMal con un elenco
esaustivo
delle
prestazioni escluse (“
Die
Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer
im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf
Art. 33
Abs. 1 KVG
durch den Verordnungsgeber im Sinne einer
abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8.
September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar
2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN
ZOBL, in: Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
2020, N. 2 zu
Art. 33 KVG
)”
).
In DTF 129 V 167 (consid. 5)
il Tribunale federale ha rifiutato di mettere a carico
dell’assicuratore malattie i costi di un intervento che figurava nella lista
negativa dell’OPre, malgrado allora fosse ancora in “
valutazione
”. A
differenza per esempio di quanto stabilito dall’Alta Corte in RAMI 1999 pag. 498
a proposito della risonanza magnetica per immagini (RMI), l’esclusione della
presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di
cicatrici deturpanti conseguenti a una
proliferazione massiccia di acne (skin resurfing)
è
giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato valutato dalla
Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non si tratta di
una prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico della LAMal.
Va ancora segnalato che per
quanto concerne la FIVETE, il Tribunale federale con sentenze K 117/02 del 4
luglio 2003 e K 107/03 del 2 marzo 2005, ha confermato la sua giurisprudenza.
Nella seconda sentenza, al consid. 5 il Tribunale federale (delle
assicurazioni) ha evidenziato che dal 1° gennaio 2001 la fecondazione in vitro
con trasferimento di embrioni è stata menzionata anche nel capitolo sulle
misure di procreazione medicalmente assistita nella legge federale del 18
dicembre 1998 sulla medicina della procreazione (LPAM; RS 810.11). Tuttavia,
secondo l’Alta Corte, non si può dedurre da queste norme, che
definiscono solo il quadro giuridico entro il quale la
fecondazione in vitro è autorizzata in Svizzera, un diritto alla sua copertura
finanziaria da parte della LAMal.
A ciò si aggiunga che, al
di là del controllo di costituzionalità e legalità dell'OPre in materia di
fecondazione in vitro - questione già oggetto della DTF 125 V 21 -, la
ricorrente, nel caso giudicato dal TFA, non può, invocando i suoi diritti
fondamentali, far valere direttamente un diritto alle prestazioni dello Stato,
in particolare dell’assicurazione sociale (DTF 113 V 31). In effetti non esiste
nella Costituzione una garanzia costituzionale esplicita di un diritto alle
cure. All’art. 41 cpv. 1 let. a la Costituzione federale lo menziona quale
obiettivo sociale, ossia sotto forma di una disposizione di carattere
programmatico (Gabrielle Steffen, Droit aux soins et rationnement, tesi, Berna
2002, pag. 84 seg.).
Per
l’Alta Corte non vi è neppure una disparità di trattamento per il fatto che
certi medicamenti che figurano nell’elenco delle specialità non sono rimborsati
quando sono utilizzati nell’ambito della FIVETE mentre lo sono per altri
trattamenti menzionati nell’OPre. Questa differenza si spiega con la nozione di
“
complesso terapeutico
”: in caso di trattamenti a carico della LAMal e
di trattamenti non a carico della LAMal (o solo in maniera limitata), decisiva
è la questione di sapere se queste misure sono strettamente collegate tra di
loro; se ciò è il caso e quando a predominare è la prestazione non
obbligatoria, tutte le misure non sono assunte dalla LAMal
.
Il Tribunale federale ha ancora ribadito
il rifiuto di assumersi i costi della FIVETE nella sentenza 9C_835/2011 del 1°
ottobre 2012, al consid. 7.1. Per l’Alta Corte la circostanza che l’allegato 1
dell’OPre
non abbia subito alcuna modifica per quanto
riguarda il rimborso della fecondazione in vitro da parte della LAMal dalle
ultime decisioni del 1986 e del 1994 non significa ancora che tale questione
non sia mai stata nuovamente discussa dalle autorità competenti da
allora. Risulta in particolare dall'esposizione dei fatti della DTF 125 V
21 del 4 febbraio 1999 che, secondo una lettera dell'UFAS del 29 giugno 1998,
la Commissione chiamata a pronunciarsi sulla prestazione in esame ha concluso
che non vi era motivo di trattare la fecondazione in vitro in modo diverso
rispetto agli altri metodi di trattamento dell'infertilità, ma che dovrebbero
essere imposte condizioni rigorose alla sua ammissione
.
Secondo
le osservazioni dell’UFAS le due questioni rimaste controverse erano
l'efficacia e la natura economica del provvedimento. In una lettera del 25
maggio 2007, l'UFSP ha indicato che nel 2003 la Commissione competente aveva
ritenuto che la FIVETE potrebbe essere considerata una prestazione coperta
dalla LAMal, ma che alcuni aspetti riguardanti la sua copertura dovevano ancora
essere chiariti (indicazione medica, esperienza e qualifica dei fornitori di
prestazioni, consulenza fornita ai genitori, numero di prove da effettuare,
delimitazione dell'età dei pazienti, ecc.).
Alcuni
punti sono stati definiti nella legge federale del 18 dicembre 1998 sulla medicina
della procreazione (LPAM; RS 810.11). Infine, in una lettera del 3
dicembre 2008, l'UFSP rileva che la Commissione delle prestazioni ha discusso
nella sua seduta dell'11 settembre 2009 (recte: probabilmente 2008;
ndr:
nota del TF
) la fecondazione in vitro e che consiglia di attendere la
revisione della LPAM relativa in particolare alla questione dell’ammissione
della diagnosi preimpianto.
Per
il Tribunale federale, con riferimento al caso allora giudicato,
alla luce dei documenti prodotti, non è possibile affermare
che il rifiuto di includere la fecondazione in vitro nel catalogo delle
prestazioni erogabili dalla LAMal sia basato esclusivamente su motivi generali
o giuridici e che non vi sia più alcun impedimento medico al suo inserimento
nell'elenco “positivo” dell'OPre (si veda anche in proposito la sentenza
9C_513/2011 del 22 agosto 2011). In queste condizioni, l'intervento del giudice
nell’allestimento dell'elenco dal punto di vista di un controllo della
legalità, che avviene con grande riserbo, è tanto meno giustificato.
In
effetti, l’Alta Corte ha ribadito che il Tribunale non ha le conoscenze
necessarie per formarsi un'opinione su questioni mediche senza ricorrere alla
consulenza di esperti. A questo proposito, vista la complessità delle
questioni mediche sollevate dalle modalità di procreazione assistita, la scelta
della Commissione di attendere la revisione della LPAM prima di entrare in
materia su una nuova domanda di rimborso non appare criticabile.
2.5.  Va ancora evidenziato che nel caso
di specie l’assicuratore ha prodotto una presa di posizione, non datata, del
dr. __________, MD, pubblicata nel sito della Società Svizzera di Medicina
Laser (sgml.ch/lasermedizin/rechtliches/), del seguente tenore:
"
Es
handelt sich bei der neuen Verweigerung der Bezahlung der bisherigen
CO2-Laseranwendungen für Warzen gemäss TarMed durch die Kassen um ein
schweizweites Tarifproblem, welches alle Ärzte in der Schweiz, die Laserbehandlungen
mit dem CO2-Laser machen, betrifft.
Die SGDV hat sich (mit
einem gleichzeitigen Mandat der SGML und der SALC) bei der letzten Revision des
Laser-Kapitels des TarMed schon die Zähne ausgebissen. Wir wollten unbedingt
die unten stehende Indikationsliste beibehalten, sind jedoch auf Granit
gestossen. U.a folgendes wurde uns beschieden:
“
Das
Bundesgericht hat im Jahre 2003 entschieden (BGE 129 V 167), dass die
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) weder eine Positiv- noch Negativliste
ist. Der Anhang 1 der KLV enthält
lediglich
die von der Leistungskommission geprüften Behandlungsarten, welche im
Behandlungsfall jedenfalls zu übernehmen, nicht zu übernehmen oder nur unter
bestimmten Voraussetzungen zu übernehmen sind. Bei Behandlungen, die nicht
Gegenstand einer Prüfung durch die Leistungskommission bildeten, greift die
gesetzliche Vermutung Platz, dass die ärztliche Behandlung den gesetzlichen
Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit
und Zweckmässigkeit entspricht, ergo somit von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.
Im Anhang 1 KLV sind vier Indikationen der dermatologischen
Lasertherapie aufgeführt, je zwei sind leistungspflichtig (Naevus
teleangiectaticus, Condylomata acuminata) bzw. nicht leistungspflichtig
(Aknenarben, Keloid). Das BAG hat am 20.10.2012 bestätigt, dass sich die
Leistungskommission mit den übrigen Indikationen (wie z.B. CO2 Laserbehandlung
bei aktinischer Präkanzerose) nie befasst hat, somit für diese die Vermutung
gilt, dass die WZW-Kriterien erfüllt sind. Vorbehalten natürlich, dass es sich
im Einzelfall um eine Krankheitsbehandlung, und nicht um eine Behandlung mit
kosmetischer Zielsetzung bei einem Hautdefekt ohne Krankheitswert handelt.
Demzufolge sind alle nicht in der KLV explizit
genannten dermatologischen Lasertherapien – wie z.B. Hämangiom, primäre (auch
Besenreiser) und sekundäre Teleangiektasien, venous lake,
Angiofibrome/Angiokeratome, Granuloma pyogenicum, Morbus Osler, Morbus Ota,
Schmutztätowierungen, Tätowierungen nach Strahlentherapie, Erythroplasie Queyrat/Bowen,
Cheilitis actinica, Präkanzerosen, Hautadnextumoren: Syringome, Adenoma
sebaceum, therapieresistente Warzen, Condylomata acuminata,
Nagelmatrixexzision/Nagelmatrixdestruktion – von den Kostenträgern zu vergüten.
”
Theoretisch sind
Ärzte also im Recht,
können es jedoch mit vernünftigem Aufwand nicht durchsetzen und das wissen auch
die Krankenkassen.” (doc. 26)
2.6.  Alla luce
della costante e consolidata giurisprudenza federale
e di quanto
previsto dall’OPre, di principio, è a giusta ragione che l’assicuratore si è
rifiutato di assumersi
i costi del trattamento di laser terapia per la
guarigione dei cheloidi.
Infatti, proprio
perché il capitolo 5 dell’allegato 1 dell’OPre esclude espressamente tale
trattamento non vi è comunque spazio per la presa a carico della LAMal della terapia
al laser per la cura di tale patologia (cfr.
DTF 142 V 249; cfr. anche
sentenza
9C_702/2023 del 15
febbraio 2024, consid. 4.3
e
sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022).
Il
trattamento è stato esplicitamente escluso dal rimborso delle cure
medico-sanitarie, inserendolo in una lista negativa, di carattere esaustivo
(cfr. sentenza
9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3), in
applicazione della delega conferita al Consiglio federale sulla base dell’art.
33 cpv. 1 LAMal.
La commissione di esperti si è
chinata sulla questione e non ha ritenuto adempiuti tutti i presupposti di cui
all’art. 32 LAMal circa l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità della
prestazione per poter mettere a carico dell’assicurazione obbligatoria i costi
del trattamento (circa l’efficacia cfr. anche il doc. 27: Dr. Ilias G. Petrou,
Eva Meia Rüegg, Ali Modarressi e Pr.
Brigitte Pittet-Cuénod: “
Traitement
des chéloides: où en sommes-nous?
”, in: Revue medicale Suisse, 2019, pag.
1213-6, in particolare pag. 1215).
Quali siano le ragioni che hanno spinto la Commissione competente ad
escludere
la terapia litigiosa dagli interventi a carico delle casse
malati, non è rilevante nella misura in cui, in un campo dove le questioni
mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve intervenire ed
ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze scientifiche per
poter decidere autonomamente.
Ciò vale in particolare quando la
Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo o meno da parte
dell’assicuratore malattie di assumere i costi di una terapia oppure se sta
effettuando delle valutazioni.
L’esame del giudice, quando la
materia è regolata da un’ordinanza, si limita al controllo della
costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il Dipartimento
federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della competenza loro
conferita dalla legge così che non vi è spazio per sostituire un altro
apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è fondato sull’avviso di
specialisti.
È pertanto a giusta ragione che
sulla base del chiaro contenuto dell’allegato 1 dell’Opre l’assicuratore ha
rifiutato di rimborsare le sedute di laser terapia per la cura dei cheloidi.
Non può essere d’aiuto alla
ricorrente la sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag.
498, relativa alla presa a carico della risonanza magnetica per immagini (RMI),
poiché la fattispecie era differente. In quel caso la restrizione
all’assunzione dei costi, figurante nell’OPre fino al 31 dicembre 1998, era
stata tolta a partire dal 1° gennaio 1999 (consid. 1b). Inoltre essa era
contraria all’uguaglianza di trattamento già dall’entrata in vigore della LAMal
il 1° gennaio 1996 (consid. 3b).
Né può sovvertire l’esito del
ricorso il contenuto della DTF 124 V 200 al consid. 3. In quell’occasione il
Tribunale federale ha stabilito che le
cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre
comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante protesi
dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di denti ed ha
affermato che tra i vari trattamenti riconosciuti dalla LAMal (art. 32 LAMal), in
particolare a parità di efficacia (cfr.
RAMI 1999, pag. 498, consid. 3b)
, occorre prendere in considerazione
quello più economico (protesi in luogo di impianto).
In
concreto, considerato che la terapia al laser non è a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie poiché non rispetta tutti i criteri di
cui all’art. 32 LAMal, la questione non si pone.
In
queste condizioni la censura di arbitrio (violazione dell’art. 9 Cot. Fed.) della
decisione su opposizione impugnata va respinta siccome infondata.
2.7.  Non occorre esaminare se nel caso
di specie, alla luce del contenuto dello scritto del 17 febbraio 2023 (doc. 8:
“
Il nostro medico di fiducia ha riesaminato il dossier. Basandoci sul suo
parere possiamo comunicare che la CO 1 rimborserà i costi di cinque sedute di
laserterapia tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
[AOMS], in conformità con le convenzioni vigenti e fatturate secondo tariffario
TARMED
”), secondo il principio della buona fede, peraltro non più sollevato
dalla ricorrente in sede di ricorso, l’assicurata avrebbe avuto diritto al
rimborso per ulteriori prestazioni, oltre a quella del 28 febbraio 2023.
La ricorrente, che ha effettuato
la seconda seduta di laser terapia  il 4 aprile 2023, ossia alcune settimane
dopo aver ricevuto la lettera del 17 marzo 2023 con cui CO 1 era ritornata
sulla sua presa di posizione negando il rimborso del trattamento (doc. 11), non
ha infatti preteso che la convenuta avrebbe dovuto assegnarle un periodo di
adattamento per modificare la terapia, né i medici hanno sostenuto che l’interruzione
del trattamento al laser dopo una sola seduta avrebbe potuto causare un pregiudizio
(cfr. sul tema: sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, consid. 3.4.1; sentenza
9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 e sentenza 36.2014.60 del 1° dicembre 2014,
confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31 luglio 2015).
2.8.  La ricorrente evidenzia che __________,
contrariamente a CO 1, ha garantito l’assunzione dei costi della terapia
tramite laser sia in data 2 novembre 2022 (doc. 4, senza particolari
limitazioni circa il numero di sedute), sia in data 18 gennaio 2024 (doc. A2,
limitatamente a 5 sedute).
In una sentenza K 133/01 del 20
gennaio 2003, in un caso in cui due assicurati si lamentavano del fatto che
essi avevano ottenuto l’esonero dall’obbligo assicurativo delle cure
medico-sanitarie nel Canton Zurigo, mentre l’autorità ticinese aveva respinto
la loro richiesta, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha affermato:
"
(…)
5.1 A sostegno del gravame i coniugi V.________ richiamano pure la
prassi del Canton Zurigo secondo cui gli ex dipendenti della D.________ vengono
esentati dall'obbligo assicurativo secondo la LAMal. I ricorrenti chiedono
quindi, implicitamente, il rispetto dell'uguaglianza di trattamento
nell'illegalità. Secondo la giurisprudenza di questa Corte il principio in
esame va applicato, sempreché non leda altri interessi legittimi, ove non in un
caso isolato e neppure in alcuni casi, bensì secondo una prassi costante
un'autorità deroga dalla legge e lascia intendere che anche in futuro non
deciderà in modo conforme alla legge (DTF 126 V 392 consid. 6a e
riferimenti).
5.2 In concreto secondo l'
art. 6 LAMal
ai cantoni
compete l'osservanza dell'obbligo assicurativo e l'affiliazione delle persone
tenute ad assicurarsi (cfr. anche
art. 10 OAMal
). La
richiamata prassi amministrativa contraria alla legge viene applicata dal
Canton Zurigo, non dal Canton Ticino. Di conseguenza nel caso in esame i
ricorrenti non possono prevalersi del principio dell'uguaglianza di trattamento
nell'illegalità, in quanto l'IAS non ha mai aderito alla prassi zurighese. La
censura risulta quindi infondata e va respinta.”
In una sentenza 9C_546/2022 del
28 agosto 2023 = SVR 2024 AHV Nr. 5, il Tribunale federale ha confermato il
medesimo concetto al consid. 4.5, in un caso relativo all’esclusione
dall’assicurazione facoltativa AVS del ricorrente ma non di sua moglie. L’Alta
Corte ha rammentato che la persona assicurata non può sfuggire alla corretta
applicazione del diritto, facendo valere che in altri casi esso sarebbe stato
applicato in modo errato o non sarebbe stato del tutto applicato. Tuttavia, ove
non
non in un caso isolato e neppure in alcuni casi,
bensì secondo una prassi costante un'autorità deroga alla legge e lascia intendere
che anche in futuro non deciderà in modo conforme alla legge, il cittadino ha
diritto di esigere di beneficiare anch'egli dell’illegalità, sempreché ciò non
leda altri interessi legittimi. Qualora un'autorità esplicitamente riconosca
l'illegittimità di una determinata prassi anteriore e affermi chiaramente di
volersi in futuro conformare alla legge, il principio dell'uguaglianza di
trattamento deve cedere il passo a quello della legalità, fermo restando
comunque che essa autorità sia in grado di far sì che detto intento sia
effettivamente concretizzato, nel senso che essa possa effettivamente applicare
la legge in modo corretto:
"
(…)
4.4. Der blosse - behauptete - Umstand, wonach die SAK im
Fall der Ehefrau des Beschwerdeführers zu Recht vom Ausschluss abgesehen habe,
lässt keine Bundesrechtswidrigkeit des hier (allein) angefochtenen Urteils
(vgl.
Art.
86 Abs. 1 lit. a BGG
) erkennen.
4.5. Soweit im Fall der Ehefrau ebenfalls ein Ausschluss
angezeigt gewesen wäre (was weiterhin offenbleiben kann), gilt Folgendes:
Grundsätzlich kann sich der Rechtsuchende der korrekten Rechtsanwendung in
seinem Fall nicht mit dem Argument entziehen, das Recht sei in anderen Fällen
falsch oder gar nicht angewendet worden. Weicht die Behörde jedoch nicht nur in
einem oder in einigen Fällen, sondern in ständiger Praxis vom Gesetz ab, und
gibt sie zu erkennen, dass sie auch in Zukunft nicht gesetzeskonform
entscheiden werde, so kann der Bürger gestützt auf
Art. 8 Abs. 1 BV
verlangen,
gleich behandelt, d.h. ebenfalls gesetzwidrig begünstigt zu werden. Nur wenn
eine Behörde nicht gewillt ist, eine rechtswidrige Praxis aufzugeben, überwiegt
das Interesse an der Gleichbehandlung der Betroffenen gegenüber demjenigen an
der Gesetzmässigkeit. Äussert sich die Behörde nicht über ihre Absicht, so ist
anzunehmen, sie werde aufgrund der Erwägungen des bundesgerichtlichen Urteils
zu einer gesetzmässigen Praxis übergehen (BGE 146 I 105 E. 5.3.1 mit
Hinweisen). Dass zwei Ehepartner in der gleichen Konstellation unterschiedlich
behandelt werden, wie der Beschwerdeführer vorbringt, ist kein ernsthafter
Grund für eine Abkehr von dieser Rechtsprechung (vgl. zu den entsprechenden
Voraussetzungen BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1).
Ein konkreter Anhaltspunkt dafür, dass die SAK nicht gewillt sein
soll, eine allfällige rechtswidrige Praxis aufzugeben, ist nicht ersichtlich.
Der Beschwerdeführer legt denn auch nicht (substanziiert) dar, dass die
vorinstanzliche Feststellung betreffend die diesbezügliche Absicht der SAK
offensichtlich unrichtig sein soll (vgl. vorangehende E. 1). Damit kann auch
nicht von einer Verletzung des Gleichbehandlungsgebotes gesprochen werden. Die
Beschwerde ist auch in diesem Punkt unbegründet.”
In concreto, ritenuto che per le
prestazioni dovute nel 2023 competente per l’eventuale rimborso è CO 1 (cfr.
art. 103 cpv. 3 e 4 OAMal; sentenza K 43/02 del 24 ottobre 2002, consid. 2.2 e
sentenza K 88/05 del 1° settembre 2006, consid. 4.1), la circostanza che un
altro assicuratore applichi la legge in maniera diversa non permette alla
ricorrente di trarne alcun vantaggio (sentenza K 133/01 del 20 gennaio 2003,
consid. 5.2 e sentenza 9C_546/2022 del 28 agosto 2023, consid. 4.5 = SVR 2024
AHV Nr. 5).
2.9.  Alla luce di tutto quanto sopra
esposto la decisione su opposizione impugnata merita conferma.
L’incarto dell’assicuratore,
richiamato dall’insorgente, è stato prodotto con la risposta di causa (cfr.
doc. III, pag. 12), mentre non è necessario acquisire agli l’incarto 36.2023.29
di questo Tribunale, ritenuto che in quel caso si trattava di stabilire se vi
era o meno una denegata giustizia e non era in discussione il merito della
vertenza.
Va qui rammentato
che
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF
9C_430/2020 del 17 marzo 2021 consid. 5.1.; STF 8C_117/2020 del 4 dicembre 2020
consid. 4.3.; STF 8C_139/2019 del 18 giugno 2019 consid. 3.3.; STF 9C_35/2018
del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del 21 novembre 2017 consid. 7.2.;
STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.; STF 8C_794/2016 del 28 aprile
2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF 8C_556/2010 del 24
gennaio 2011 consid. 9; STF 8C_845/2009 del 7 dicembre 2009; STF I 1018/06 del
16 gennaio 2008 consid. 5.3.; STF U 416/04 del 16 febbraio 2006, consid. 3.2.),
senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e
sentenza ivi citata).
2.10.  Secondo
l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di prestazioni LAMal
non è stato previsto di prelevare le spese
.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021
(al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet
2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la
révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107)
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti