ti_gerichte · 35.2001.79 · 2001-07-26 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.02.2002 35.2001.79
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.02.2002 35.2001.79
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.02.2002 35.2001.79

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2001.00079
mm
/nh
Lugano
25 febbraio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2001
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 26 luglio 2001 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 11
settembre 1998, a __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di
bruciatorista/montatore - è caduto sulla gamba destra una caldaia, ciò che gli
ha procurato la frattura diafisaria del femore destro, lesione trattata
mediante osteosintesi con chiodo endomidollare.
Il caso è
stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni assicurative.
__________
ha potuto riprendere la propria attività lavorativa in misura del 50% a far
tempo dal 15 febbraio 1999 (eccetto per il periodo 24 aprile-21 maggio 2000,
durante il quale egli ha presentato una totale inabilità, a seguito
dell'esecuzione di un intervento artroscopico diagnostico e di rimozione del
materiale d'osteosintesi).
1.2.   Sentito il
parere del proprio medico di circondario, l'__________, con decisione formale
del 22 gennaio 2001, ha dichiarato estinto il diritto alle indennità
giornaliere a decorrere dal 23 gennaio 2001, a fronte dei soli postumi
residuali dell'infortunio del settembre 1998. Esso ha inoltre negato la propria
responsabilità riguardo ai disturbi accusati dall'assicurato al ginocchio
destro ed al rachide lombare, difettando una relazione di causalità naturale
con l'evento traumatico succitato (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dal __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc.
_) - successivamente completata dall'avv. __________ (cfr. doc. _) -
l'__________, in data 26 luglio 2001, ha sostanzialmente ribadito il contenuto
della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Nel corso
del mese di giugno 2001, il dottor __________ ha certificato una completa incapacità
lavorativa a far tempo dal 30 aprile 2001 (doc. _).
In
occasione della visita medica di controllo eseguita il 7 agosto 2001, il dottor
__________ ha confermato che - tenuto conto esclusivamente delle sequele
infortunistiche, interessanti l'anca destra - __________ presenta una totale
abilità lavorativa nella sua abituale professione (cfr. doc. _).
Con
scritto del 23 agosto 2001, l'Istituto assicuratore ha comunicato d'essere
disposto a versare ulteriori indennità giornaliere durante il periodo 30
aprile-7 agosto 2001 a titolo di ricaduta, ciò "in via del tutto
eccezionale e senza pregiudizio per il futuro" e "sebbene dal lato
medico non sia giustificato" (doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso 14 novembre 2001, __________, sempre patrocinato dall'avv.
__________i, ha chiesto, in via principale, che gli venga riconosciuta una
rendita d'invalidità ed un'indennità per menomazione dell'integrità d'entità
indefinita e, in via subordinata, che l'incarto venga retrocesso all'__________
affinché proceda ad ulteriori accertamenti
(cfr. I, p. 4s.).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle
proprie pretese:
"
In buona sostanza il presente gravame verte a
sapere se le affezioni al ginocchio destro ed alla colonna lombare siano
causali, ai sensi di legge, con l'infortunio.
E' altrettanto pacifico, sulla scorta delle
lettura degli atti, che, eccezion fatta per la sindrome del tunnel carpale,
tutte le altre affezioni sono sorte dopo l'infortunio. Siamo peraltro perfettamente
coscienti che tale aspetto ancora non significa il riconoscimento del
sussistere del nesso causale adeguato, ma al più naturale. E' altrettanto
accertato che in epoca precedente all'infortunio il signor __________ non aveva
subito alcuna particolare limitazione funzionale a cagione delle riferite
affezioni.
(…)
Va avantutto accertato se la situazione
patologica a carico del signor __________ sia ancora di natura evolutiva o
meno. Da questo punto di vista ravvisiamo come gli atti medici, segnatamente il
rapporto del dott. __________, redatto quale fiduciario dell'AZ, di data
29.8.2001, non neghi la possibilità di ulteriori miglioramenti. Stante così le
cose, giusta l'art. 36 cpv. 1 LAINF, la rendita deve essere comunque
corrisposta anche oltre il 23.1.2001 e ciò sintanto che non porterà ad una
situazione definitivamente stazionaria a partire dalla quale o vi é la
dimissione oppure vi é l'erogazione di una rendita.
Non é peraltro chiaro da un profilo medico, e da
questo profilo neppure é stato confutato da parte del dott. ___________, se nel
frattempo sia stato raggiunto lo stato quo ante, segnatamente lo stato quo
sine. Infatti tale quesito avrebbe dovuto essere approfondito in termine
senz'altro migliori da parte dei medici consultati, i quali si sono limitati ad
ammettere delle preesistenze, senza peraltro riferire da quando queste non sono
più in alcun modo da imputare ai postumi dell'infortunio, segnatamente da
quando sia stato raggiunto lo stato quo ante e/o lo stato quo sine. E' infatti certo
che il trauma subito ha avuto un effetto scatenante. E' difficile, in tale
contesto, in assenza di dati normativi chiari, ammettere che l'infortunio
comunque non avrà più alcuna incidenza.
In particolare da un profilo medico é di per sè
difficile ammettere che una grave frattura al femore non abbia attualmente
alcun esito sulla statica del rachide, segnatamente sul ginocchio. E' fuori
dubbio che l'aspetto traumatico é stato valutato in modo insufficiente e
inopinato, come peraltro accertano, in modo indiretto il dott. __________ nel
noto referto e in modo diretto il dott. _________ in quello evocato.
(…)
In siffatta circostanza si richiede senz'altro
che venga dato seguito all'allestimento di un referto di natura peritale da
parte di codesto Tribunale oltre ad accertare gli effetti sul rachide,
segnatamente sul ginocchio del trauma subito."
1.5.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6.   In replica,
il ricorrente si è limitato a ribadire la necessità che il TCA ordini una
perizia medica giudiziaria (V).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se l'__________ - tenuto
conto dei soli postumi residuali dell'evento infortunistico assicurato - era o
meno legittimato a sospendere il versamento delle indennità giornaliere a
contare dal 23 gennaio 2001.
Preliminarmente,
occorre esaminare se i disturbi localizzati al ginocchio destro ed alla colonna
lombare, si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con
l'infortunio dell'11 settembre 1998.
D'altra
parte, nella misura in cui l'assicurato, con il proprio gravame, ha chiesto
l'assegnazione di una rendita d'invalidità, rispettivamente, di una IMI, queste
conclusioni si rivelano irricevibili. In effetti, per costante giurisprudenza,
la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della
contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. DTF 110 V 51 consid. 3b e
giurisprudenza ivi citata; DTF 122 V 36 consid. 2a; SVR 1997 UV 81, p. 294;
STFA 12.10.1998 in re G.; STCA 24.10.1991 in re N.G., 4.5.1992 in re G.V.,
3.9.1998 in re C. e 9.4.1999 in re G.V.).
Ora, né con la decisione formale del 22 gennaio
2001 (cfr. doc. 81) né con quella su opposizione del 26 luglio 2001 (cfr. doc.
112), l'assicuratore LAINF convenuto si è pronunciato in merito all'eventuale
diritto alle prestazioni di lunga durata (rendita d'invalidità ed IMI appunto).
2.2.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   Nel suo
ricorso, __________ pretende che le gonalgie e le lombalgie di cui è portatore,
costituirebbero una naturale conseguenza dell'evento traumatico del settembre
1998. In questo ordine d'idee, egli ha fatto valere che le summenzionate
affezioni e gli impedimenti funzionali ad esse connessi, sarebbero insorti
soltanto dopo l'infortunio, ciò che di per sé dovrebbe comportare il
riconoscimento del nesso di causalità naturale (cfr. I, p. 3, pto. 2).
L'Istituto
assicuratore convenuto, da parte sua, ha sostenuto l'esatto contrario,
ovverosia che i disturbi al ginocchio destro ed al rachide lombo-sacrale hanno
un'origine squisitamente morbosa.
Onde
favorire una migliore comprensione,
il TCA tratterà
in due momenti distinti la problematica al ginocchio destro e quella alla
colonna vertebrale.
2.5.1.
Gonalgie
a destra: causalità con l'infortunio dell'11.9.1998?
2.5.1.1.   Dalle tavole
processuali emerge che l'aspetto eziologico dei disturbi al ginocchio destro
accusati da __________, è stato discusso da diversi specialisti.
In
occasione della visita medica di chiusura dell'11 gennaio 2001, il dottor
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha dichiarato che le succitate
gonalgie sono originate da una condropatia patellare di grado II-III, dunque da
un processo degenerativo:
"
(…).
Al ginocchio destro si tratta chiaramente di una
condropatia patellare con un tipico quadro variabile, come si vede spesso in
questa malattia.
(…).
Neanche i dolori attuali al ginocchio destro
sono da vedere insieme con l'infortunio
in quanto
appaiono spontaneamente come si vede spesso in una condropatia patellare.
L'esame clinico del dr. _______ il 29.8.2000 era senza particolarità
"
(doc. _,
p. 4 - la sottolineatura è del redattore).
Il medico
di circondario dell'__________ ha avuto ancora modo di ribadire la propria
opinione in merito alla natura dei disturbi al ginocchio, prendendo posizione
sul contenuto del referto 19 aprile 2001 del dottor __________ (cfr. doc. _),
__________
presso il Dipartimento di
chirurgia dell'Ospedale regionale di __________, prodotto dall'avv. __________
unitamente al complemento d'opposizione del 2 maggio 2001:
"
Valutazione del ginocchio destro
È possibile danneggiare un ginocchio durante un
trauma diretto al femore, però non è molto probabile danneggiare solamente la
cartilagine in una zona circoscritta così chiaramente, senza riscontrare un
danno ai legamenti.
(…)
"
(doc.
106).
Prima di
procedere all'emanazione dell'impugnata decisione su opposizione, l'__________
ha ancora interpellato il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, attivo
presso la Divisione medica di __________, il quale ha proceduto ad
un'approfondita e puntuale disamina della fattispecie:
"
Die Beschwerden im rechten Knie von Herrn
__________ stehen sowohl direkt wie auch indi­rekt nicht in einem wenigstens
wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 11.9.98. Folgende Fakten
begründen diese Ansicht:
•   Bei
dem Unfall am 11.9.98 handelte es sich um ein direktes Trauma des rechten
Oberschenkels, und zwar in dessen Mitte, wo die Schaftfraktur mit grossem Dreh­keil
verursacht wurde. Das Knie wurde nicht getroffen, sondern Dr. ________
beschrieb die beträchtliche Weichteilquetschung des Oberschenkels auf Höhe der
Fraktur. Es gab deshalb auch keinen Anlass, das rechte Kniegelenk gezielt zu
röntgen, sondern das Knie ist peripher auf den langen Platten des Oberschenkels
sichtbar, ohne knöcherne Verletzung. Auch in klinischer Hinsicht waren während
des akuten Spitalaufenthalts vom 11.-19.9.98 weder ein Gelenkerguss, noch ein
Hämarthros, noch eine äussere Verletzungsspur am rechten Knie zu verzeichnen
gewesen. Auch postoperativ klagte Herr ____ im Spital nicht über Beschwerden im
rechten Knie, obwohl dieses während 2 Tagen passiv auf einer Kinetec-Schiene
zwischen 0-90° durchbewegt wurde, und obwohl Herr ____ vom 3. Tag an während 5
Tagen bereits mit zwei Stöcken und einer Teilbelastung des rechten Beins bis 15
kg ging.
Bei
der ersten Kontrolluntersuchung durch Dr. __________ 4 Wochen nach der Ope­ration
(13.10.98) klagte Herr __________
nicht
über Schmerzen im rechten Knie, son­dern im Oberschenkel, später mit Maximum an
der ehemaligen Einschlagstelle des Marknagels über dem Trochanter. Lediglich
die Beugung des rechten Knies war am 13.10.98 und auch noch bei der
kreisärztlichen Untersuchung am 12.1.99 einge­schränkt, was jedoch nach einer
Oberschenkel-Schaftfraktur mit starker Weich­teilquetschung zum natürlichen
Verlauf gehört. Auch noch bei der Befragung von Herrn ______ im Bericht vom
5.11.98 klagte dieser ausschliesslich über starke Schmerzen im rechten
Oberschenkel, und keineswegs im Kniegelenk. Bei der Kreis­arztuntersuchung vom
12.1.99 hatte Dr. _______ keine Veranlassung, das rechte
Knie gesondert zu untersuchen, denn es war
unauffällig und wies genau denselben Umfang auf wie links, nämlich bds. 35 cm.
Auch ging der Patient mit Vollbelas­tung des rechten Beins ohne Stöcke.
Seit
dem Unfall waren bereits mehr als 6
Monate
vergangen, als Herr
__________ am 3.3.99 in einem Bericht
erstmals -
neben starken Schmerzen
in der
zona alta
des rechten Oberschenkels -ausserdem (inoltre) über
Schmerzen in der unteren Len­denwirbelsäule und dem rechten Knie klagte, hier
namentlich an der Vorderseite der Kniescheibe, und beim Beugen würde er Stiche
(fitte) verspüren. Auf die neu entstandenen Schmerzen im rechten Knie ist Dr.
__________ am 24.3.99 aufmerksam geworden und veranlasste eine bildgebende
Untersuchung.
•   Die
Magnetresonaztomogramme
des rechten Kniegelenks ergaben indessen am
16.4.99 (7 Monate nach dem Unfall) keine Unfallverletzung, besonders keinen
Meniskus­riss oder Bandriss; namentlich waren die Kreuzbänder intakt. Obwohl
der Radio­loge im Hinterhorn des medialen Meniskus eine Signaländerung
feststellte, konn­te Dr. __________ am 8.7.99 klinisch kein Meniskuszeichen zu
bestätigen. Er folgerte diagnostisch auf eine
Chondropathie
der
Kniescheibe und deren femoralen Gleit­lagers. Insgesamt stellte er ein
ottimo
risultato
der mit Marknagel operativ versorgten Femurfraktur fest.
Am
11.9.98 schritt dann Dr. __________ - 1½ Jahre nach dem Unfall - anlässlich der
Marknagelentfernung zur
Arthroskopie
des rechten Kniegelenkes, und stellte
eine
leggerissima chondropatia
am lateralen Rand der Kniescheibe fest,
und aus­serdem, am Femur- kondylus ein Knorpelulcus von 1 cm Ausdehnung.
Ausserdem waren die Menisken und insbesondere die Kreuzbänder intakt.
•   Hier
hat nun Dr. __________ in seiner Stellungnahme vom 15.5.01 Recht, wenn er
dieses engumschriebene Knorpelulcus für eine unwahrscheinliche Folge des
Unfalls vom 11.9.98 hält. Eine solche, klein begrenzte Knorpelläsion wird kaum
je isoliert durch eine äussere Gewalteinwirkung hervorgerufen, also ohne jede
Begleitverlet­zung von Knochen, Menisken oder Bändern. Ausserdem habe ich oben
bereits darauf hingewiesen, dass Herr ____ primär nach dem Unfall weder
Beschwerden noch Be­funde am rechten Knie aufwies (keine äussere
Verletzungsmarke, kein Erguss, kein Hämarthros), und dass erste Beschwerden des
Knies später als 6 Monate nach dem Unfall auftraten. Auch hatte die erste
Bildgebung, nämlich die Magnetreso­nanztomografie vom 16.4.99, keine
Unfallverletzung ergeben. Insgesamt handelt es sich bei der kleinen
Knorpelläsion um einen krankhaften Nebenbefund, dem auch keine erhebliche
krankmachende oder behindernde Bedeutung zukommt"
(doc. _).
Infine,
anche il dottor __________, spec. FMH in reumatologia - autore della perizia 29
agosto 2001 allestita per conto dell'__________ - è pervenuto alla conclusione
che i danni riscontrati al ginocchio destro grazie all'artroscopia diagnostica
dell'aprile 2000, sono di natura degenerativa:
"
(…).
Un secondo problema sono le gonalgie a destra
insorte dopo il trauma dell'11.9.1998. Clinicamente si mette attualmente in
evidenza una sindrome femoro-patellare. L'artroscopia del 27.4.2000 ha mostrato
un'incipiente condropatia della rotula, certamente di origine degenerativa,
che correla con il quadro clinico attuale. Vi è inoltre un ulcera di 1x1 cm a
livello del condilo femorale mediale. Questa lesione della cartilagine, probabilmente
non di origine traumatica ma degenerativa, potrebbe partecipare alle
gonalgie che il signor __________ presenta alla deambulazione
"
(doc. _,
p. 9 - la sottolineatura è del redattore).
2.5.1.2.   Attentamente
esaminata la documentazione presente all'inserto - vista la convergenza degli
apprezzamenti che sono stati enunciati nonché la particolare qualità degli
argomenti sviluppati, in special modo, dal dottor _____ nel suo referto datato
19 luglio 2001 (cfr. doc. _) - lo scrivente Tribunale ritiene che l'Istituto
assicuratore convenuto abbia correttamente negato il proprio obbligo
contributivo in relazione alle
gonalgie
di cui soffre __________.
In effetti, è stato dimostrato, con un
sufficiente grado di verosimiglianza, che i disturbi al ginocchio destro sono
di natura squisitamente degenerativa, senza che si riveli necessario procedere
a degli ulteriori atti istruttori (cfr., a proposito della valutazione
anticipata delle prove, DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e
sentenza ivi citata, nonché F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p.
274, U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999,
p. 212 e Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des
Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117).
Il TCA,
chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico,
non vede motivi per scostarsi dalla valutazione enunciata dagli specialisti
consultati dall'__________ - la quale è pure stata condivisa dal reumatologo
interpellato dall'__________ - se si considera che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione
della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione
essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo
(cfr. RAMI 1997 U281, p. 282; DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in
re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA,
nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1
CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia
medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in
materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in
linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle
assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di
giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però,
essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e
l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss. e RAMI 1999 U356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Questa
Corte non ignora il fatto che il dottor __________ - contattato dal
patrocinatore dell'assicurato nel corso della procedura d'opposizione - ha
dichiarato di credere che, citiamo: "… il danno cartilagineo sia da
considerare nell'ambito del trauma avvenuto nel settembre 1998; infatti non è
raro trovare, associate ad una frattura femorale, delle lesioni a livello
dell'articolazione del ginocchio" (cfr. doc. _, p. 1).
Nondimeno,
il suo parere non appare suscettibile - considerato il carattere
particolarmente circostanziato dell'apprezzamento manifestato, segnatamente,
dal dottor __________, già __________ della Divisione medica dell'__________,
del resto pienamente condiviso da altri due sanitari (i dottori __________ e
__________) - di mettere in dubbio la conclusione a cui è precedentemente
pervenuto il TCA.
Infine,
la tesi dell'insorgente secondo cui esisterebbe un legame causale naturale fra
l'infortunio e le gonalgie, poiché queste ultime si sarebbero manifestate
soltanto dopo di esso, è priva di pertinenza scientifica (cfr. I, p. 3,
pto. 2).
In
effetti, secondo la giurisprudenza del TFA, per il solo fatto d’essere apparso
dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere considerato come
una sua conseguenza, secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc” (DTF 119 V
341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA del 31 luglio 2001 nella causa A.,
consid. 3c, U 492/00; STCA del 2 settembre 1999 nella causa M.; cfr., pure, Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
2.5.2.
Lombalgie:
causalità con l'infortunio dell'11.9.1998?
2.5.2.1.   Così come
verrà qui di seguito dimostrato, anche i disturbi localizzati al rachide
lombo-sacrale sono stati investigati a più riprese e da diversi specialisti. Le
conclusioni a cui sono pervenuti non sono state, tuttavia, sempre univoche:
-
rapporto
11.1.2001 del dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica
:
"
(...). Per quanto concerne la colonna lombare i referti clinici
sono da mettere in relazione con la spondilolistesi a livello L5/S1. In questo
caso si tratta di un'instabilità e la muscolatura paravertebrale prova a
stabilizzare questa zona. L'indurimento (Hartspan) di questi muscoli è molto
tipico. Anche lo scuotimento su L5 è un segno per un'instabilità.
Visto
quanto sopra, i problemi attuali della colonna lombare non sono in relazione
con l'infortunio
"
(doc. _,
p. 3 - la sottolineatura è del redattore);
-
rapporto
19.4.2001 del dott. __________, __________
presso
il Dipartimento di chirurgia dell'Ospedale regionale di __________
:
"
(...). Per quanto concerne la colonna vertebrale effettivamente c'è
la presenza di una spondilolistesi L5-S1 preesistente alla data
dell'infortunio. Naturalmente il signor __________ non accusava a tal proposito
alcun disturbo prima dell'infortunio, ma dopo questo evento, con il passare del
tempo, i dolori a livello della schiena si sono acuiti. Tuttavia è di
difficile dimostrazione un nesso diretto tra il trauma ed i disturbi lamentati
dal paziente alla schiena, visto che l'unica patologia preesistente è questa
spondilolistesi. Naturalmente è ben possibile che - meno forse a causa del
trauma diretto, ma piuttosto per il lungo periodo di deambulazione patologica,
causata dalla frattura del femore e dai disturbi al ginocchio - possa ora
essere subentrato uno scompenso della problematica alla schiena
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore);
-
rapporto
15.5.2001 del dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica
:
"
(...). Per quanto concerne i problemi alla colonna vertebrale e la
zoppia, il dr. __________, medico responsabile della chirurgia della colonna
vertebrale presso l'__________, si è espresso chiaramente dicendo che una
zoppia non può provocare un sovraccarico della colonna dorsale finché non ci
sono gravi deformazioni.
Per gravi
deformazioni si intende cambiamenti con una differenza della lunghezza della
gamba di oltre 5 cm o una situazione con artrodesi dell'anca.
In occasione della
visita medico-circondariale del 19.5.1999 e dell'11.1.2001 l'assicurato
camminava normalmente senza zoppicare
"
(doc. _);
-
rapporto
19.7.2001 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia presso la Divisione
medica __________
:
"
(...).
Bei Herrn _____ war bereits vor dem Unfall eine Spondylolyse und -listhesis
L5/S1 bekannt, und ich habe im Röntgenverlauf verfolgt, dass die
Ventralverschiebung von L5 über S1 mit 1 cm immer genau dieselbe geblieben ist.
Außerdem wurde der Rücken beim Unfall vom 11.9.98 ebenfalls nicht betroffen,
sondern ausschließlich und direkt der rechte Oberschenkel in dessen Mitte, und
schließlich hat Dr. __________ in seiner Stellungnahme vom 15.5.01 klar
dargelegt, dass Rückenschmerzen auch keine indirekten Folgen des Unfalls
darstellen., weil das rechte Bein nicht wesentlich verkürzt ist, und ein Hinken
auch über längere Zeit keine Rückenschmerzen verursacht. Mit anderen Worten: Bei
den Rückenbeschwerden von Herrn __________ ist eine Unfallkausalität
ausgeschlossen
"
(doc. _, p.
2s. - la sottolineatura é del redattore);
-
perizia
29.8.2001 del dottor __________, spec. FMH in reumatologia, allestita su
incarico dell'__________
:
"
(...). Il problema principale per il signor __________ è
rappresentato attualmente da lombalgie croniche e dolori gluteali a destra
presenti dal trauma dell'11.9.1998.
Per
quanto riguarda la colonna vertebrale lombare l'esame clinico non mostra
anomalie della mobilità, non vi è evidenza per neurocompressione. Le
radiografie standard mostrano una spondilolisi bilaterale di L5 con listesi
grado 1.
La
spondilolisi di L5 ha una prevalenza del 5.4%. La lesione era certamente
preesistente al trauma e invariata nel decorso. Si tratta di una lesione
ritenuta abitualmente asintomatica o poco sintomatica. Fattori di rischio per
lombalgie in presenza di una spondilolisi bilaterale con spondilolistesi sono:
uno scivolamento superiore a 10 mm, un indice lombare basso, un'iperlordosi
lombare, la lesione a livello L4, un inizio precoce dei sintomi (prima dei 25
anni di età), la degenerazione discale sottogiacente e l'instabilità. Notiamo
come questi fattori di rischio siano assenti in questo caso (non abbiamo Rx
funzionali per valutare la stabilità e il peritando ha preferito non sottoporsi
a nuove indagini radiologiche), ad eccezione della discopatia sottogiacente.
Possiamo dunque assumere che la sponsilolisi con spondilolistesi grado I è in
questo caso probabilmente asintomatica e non responsabile delle lombalgie, che
sono invece probabilmente legate alla discopatia.
I pochi
dati circa il comportamento delle spondilolisi che subiscono traumi maggiori,
indicano come il trauma non dovrebbe causare uno scivolamento supplementare. Il
fatto che le lombalgie si siano manifestate per la prima volta dopo il trauma
dipende invece probabilmente da un danno supplementare alla discopatia L5/S1.
Tali lesioni sono molto comuni all'età dell'assicurato e sono spesso
asintomatiche. Il trauma ha quindi probabilmente reso sintomatica una
lesione preesistente che prima era silenziosa
"
(doc. _, p.
8. - la sottolineatura é del redattore).
2.5.2.2.
Quindi, se, da un canto, i medici fiduciari
dell'assicuratore LAINF convenuto (cfr. doc. _) hanno escluso l'esistenza di
una relazione di causalità naturale, diretta oppure indiretta, fra l'infortunio
del settembre 1998 ed i disturbi lombari, dall'altro, il dottor __________ -
esprimendosi comunque in termini di semplice possibilità (cfr. doc. _:
"Naturalmente è ben
possibile
che …") - ha affermato che
l'evento traumatico assicurato avrebbe giocato un ruolo causale indiretto,
nel senso che le difficoltà di deambulazione a lungo presentate da __________,
avrebbero finito per scompensare una preesistente problematica dorsale.
Il dottor
__________ ha invece sostenuto, da parte sua, che le lombalgie deriverebbero da
una preesistente discopatia a livello L5/S1, resa sintomatica dall'infortunio
dell'11 settembre 1998 (cfr. doc. _, p. 8).
In primo
luogo, lo scrivente Tribunale - allineandosi all'opinione manifestata dai
dottori __________ e __________ - non può condividere la tesi secondo cui
i disturbi al rachide lombo-sacrale sarebbero stati
indirettamente provocati dal danno riportato dal ricorrente all'arto inferiore
destro. Del resto, questa opinione trova piena conferma in diverse perizie
specialistiche ordinate dal TCA in altre procedure ricorsuali. Ad esempio,
nella causa T. c/ INSAI, sfociata nella sentenza del 4 maggio 2000, inc. n.
35.1999.92-93, i periti giudiziari, i dottori __________ e __________, ambedue
__________ presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale __________,
hanno indicato che solo in casi eccezionali
lo
zoppicare possa
condurre ad un sovraccarico del
rachide:
"
Kann der Sachverstädige bestätigen, dass
es eine übliche und geläufige Erscheinung ist. Also als klinisch anerkannte
Tatsache, dass ein körperlicher Schaden an einem unteren Beinteil, wie im Fall
T., im Laufe der Jahre zu degenerativen Pathologien, mit Invaliditätsfolgen, im
Beckenbereich bzw. in der Wirbelsäule führt?
Nein, ein Hinken führt nicht zu einer Überlastung
der Wirbelsäule, solange keine schweren Deformationen vorliegen. Schwere
Deformationen sind Veränderungen mit einer Beinlängendifferenz von > 5 cm
oder einer Situation bei Hüftarthrodese, oder einer Muskelschwäche wie sie
beispielsweise nach einer Poliomyelitis zu beobachten ist. Zudem müssen die
Veränderungen sehr lange einwirken bis sie symptomatisch werden. Bei Herr T.
ist die Deformation/Beeinträchtigung des Gangbildes mässig, die Dauer eher kurz
und bildgebend sind keine über die Altersnorm hinausgehende Veränderungen der
Wirbelsäule feststellbar
"
(perizia
7.3.2000 della Clinica di c
hirurgia ortopedica dell'__________
a, p. 8s.).
Il caso
di __________ non rientra fra quelli limite enumerati dai dottori __________ e
__________.
Da un lato,
la sua gamba destra presenta un raccorciamento di soli due centimetri
rispetto alla sinistra (cfr. doc. _, p. 29). Dall'altro, i disturbi in sede
lombo-sacrale sono apparsi immediatamente dopo l'infortunio (cfr. doc. _:
rapporto d'uscita 22 settembre 1998 dell'__________: "A causa di una dolenzia
a livello della colonna lombare sono stati eseguiti dei radiogrammi mirati
della colonna lombare, che non mostrano patologie recenti, eccetto la nota
spondilolisi listesi di L5"). Al riguardo, va sottolineato che nella
fattispecie poc'anzi evocata, la sindrome lombare è insorta circa 8 anni
dopo l'evento traumatico che ha interessato il piede destro.
In
secondo luogo - pur ammettendo che __________ abbia effettivamente riportato
una contusione lombare in occasione dell'evento incriminato, circostanza che
comunque non emerge dalle tavole processuali, che ha reso sintomatico uno stato
degenerativo preesistente - appare infondata la tesi secondo cui i disturbi
dorsali, posteriormente al 22 gennaio 2001, costituirebbero ancora una
conseguenza naturale diretta dell'infortunio assicurato.
Tale
conclusione è conforme alla dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo
traumi quali contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide
può, di regola, considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi,
rispettivamente un anno (in presenza di patologie degenerative), a contare
dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (
status
quo sine
) (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations
médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata,
con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in
materia appunto di traumi vertebrali). Del resto, la summenzionata tesi
dottrinale è stata recepita dalla giurisprudenza federale
(cfr. RAMI 2000 U 363, p. 45ss.; STFA del 31
dicembre 1997 nella causa L. consid. 4c, U 125/97, del 4 settembre 1995 nella
causa M. consid. 4a, ambedue non pubblicate; cfr., inoltre, STFA del 6 giugno
1997 nella causa C., U 131/96, in cui il TFA, riferendosi alla sentenza non
pubblicata del 3 aprile 1995 nella causa O., U 194/94, ha esplicitamente
ribadito che il genere di trauma riportato dall'assicurato - si trattava di una
contusione/distorsione del rachide lombare causata da una caduta, in presenza
di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i
propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell'infortunio; cfr.,
pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule,
in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3.
Auflage 1985).
In
casu
, l'Istituto assicuratore convenuto ha indennizzato l'inabilità
lavorativa presentata da __________ sino al 22 gennaio 2001, quindi per oltre
due anni (cfr. doc. _). In questo periodo, esso ha implicitamente riconosciuto
la propria responsabilità anche per quanto concerne le lombalgie lamentate
dall'assicurato.
Alla luce
dei principi dottrinali e giurisprudenziali poc'anzi evocati, la decisione di
considerare estinto, a contare dal 23 gennaio 2001, il legame causale naturale
fra i disturbi alla schiena e l'infortunio dell'11 settembre 1998, non presta
dunque il fianco ad alcuna censura.
2.6.   Considerato
che né le gonalgie a destra né le lombalgie accusate da __________
costituiscono delle naturali conseguenze dell'evento traumatico assicurato,
occorre esaminare se - tenuto esclusivamente conto di disturbi localizzati
all'anca destra (disturbi funzionali dell'anca destra su base di calcificazioni
e speroni ossei in uno stato dopo osteosintesi di una frattura diafisaria del
femore destro con chiodo UFN - cfr. doc. _) - l'__________ ha correttamente
posto termine al versamento delle indennità giornaliere dal 23 gennaio 2001.
Dall'impugnata
decisione 26 luglio 2001 risulta che l'assicuratore infortuni si è fondato sul
combinato disposto degli artt. 16 e 19 cpv. 1 LAINF, a fronte di una situazione
medica ormai stabilizzata (cfr. doc. _, p. 5).
Questa
tesi trova piena conferma nella documentazione medica presente all'inserto e,
pertanto, merita tutela.
In
effetti, già in occasione della visita medica di chiusura dell'11 gennaio 2001,
il dottor __________ aveva affermato che, citiamo: "per i problemi delle
calcificazioni all'anca destra non esiste una cura speciale. L'assicurato deve
accettare questi lievi disturbi" (cfr. doc. _, p. 4). Che le condizioni di
salute di __________ non possano essere sensibilmente migliorate grazie ad
ulteriori provvedimenti terapeutici, è stato successivamente confermato anche
dal dottor __________, __________ di ortopedia presso l'__________ (cfr. doc.
_, p. 2: "Non vediamo un provvedimento terapeutico in grado di poter
migliorare sensibilmente questa capacità lavorativa"), dal dottor
__________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _, p. 3: "Die Fraktur ist
ohne Achsenabweichung, Rotationsfehler oder wesentliche Verkürzung mechanisch
stabil geheilt und erlaubt die volle Beanspruchung"), dal dottor
__________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _, p. 4: "È stato spiegato
all'assicurato che per questa periatropatia all'anca non esiste una soluzione
chirurgica ragionevole, e probabilmente questi fastidi in futuro
diminuiranno") e, infine, dal dottor __________, spec. FMH in reumatologia
(cfr. doc. _, p. 9: "Per quanto riguarda la prognosi la situazione è
piuttosto stazionaria (con tendenza al peggioramento per quanto riguarda la
problematica lombare) da ca. 1 1/2 anno. Non sono da prevedere cambiamenti
rilevanti per quanto riguarda la schiena e il gluteo dx").
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Per quanto
ricevibile, il ricorso é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti