ti_gerichte · 36.2016.66 · 2016-12-06 · it
Infortunio ai denti mangiando un panino. Giurisprudenza completa sulle lesioni dentarie. Occorre individuare il corpo estraneo.Non basta presumere di avere morso un "corpo estraneo" o "qualcosa di duro".Le indicazioni devono consentire di descrivere in maniera precisa e dettagliata il corpus delicti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.12.2016 36.2016.66
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.12.2016 36.2016.66
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.12.2016 36.2016.66

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.66
TB
Lugano
6 dicembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 7 giugno 2016 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 1° giugno 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Affiliata nel 2015 presso CO
1 per la malattia e l'infortunio con l'assicurazione malattia obbligatoria di
base, il 1° ottobre 2015 (doc. 1) RI 1, 1967, ha notificato alla sua Cassa
malati di avere subìto un infortunio ai denti il 20 settembre 2015 ("
ero
in auto e mangiavo un panino integrale comperato a __________ per il pranzo.
Improvvisamente durante la masticazione un sassolino contenuto nel pane mi ha
rotto un dente molare
"). Tre giorni dopo l’assicurata si è recata dal
suo medico dentista e il trattamento dentario dispensato è stato fatturato il
22 gennaio 2016 (doc. A9) in Fr. 2'411,15.
1.2.   Preso atto delle risposte
date dall’assicurata nell’apposito questionario compilato il 10 ottobre 2015
(doc. A1), con scritto del 15 ottobre 2015 (doc. A2) la Cassa malati ha
informato l'assicurata che quanto occorsole non poteva essere qualificato come
un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA, mancando il fattore esterno straordinario,
e quindi ha rifiutato l'assunzione dei costi.
Il giorno seguente (doc. A3) l’assicurata ha così dettagliato e
circostanziato meglio le sue precedenti risposte, ma il 19 ottobre 2015 (doc.
A4) la Cassa malati ha ribadito il suo rifiuto.
Nemmeno l’ulteriore scritto del 18 gennaio 2016 (doc. A5)
dell’interessata ha fatto cambiare idea al suo assicuratore.
1.3.   Infatti, con decisione su
opposizione del 1° giugno 2016 (doc. A8) CO 1 ha respinto l'opposizione del 16
febbraio 2016 (doc. A7) e confermato la decisione formale del  1° febbraio 2016
(doc. A6), con cui ha negato un suo obbligo prestativo per i trattamenti
dentari intrapresi dall’assicurata, giacché non era stato possibile dimostrare
con il grado della verosimiglianza preponderante che il danno ai denti era
attribuibile a un fattore esterno straordinario.
Dopo avere riassunto la fattispecie, l’assicuratore ha esposto la
giurisprudenza in merito alla rottura di un dente e alla natura infortunistica
del danno, evidenziando che l'assicurata non era stata in grado di produrre il
corpus
delicti
all’origine delle sue pretese di rimborso, perciò risulta
impossibile stabilire con un grado sufficiente di verosimiglianza l’esistenza
di un infortunio.
Inoltre, la Cassa malati ha fatto una distinzione fra un corpo
estraneo contenuto in un prodotto di lavorazione industriale e un corpo
estraneo presente in un prodotto artigianale, come il panino integrale al
sesamo comprato dall’assicurata da un rivenditore in un mercato domenicale in
una località turistica. A suo dire, proprio perché risultante da una
lavorazione minima e soprattutto manuale, costituisce una situazione
prevedibile, e quindi tale da escludere la straordinarietà dell’evento e
l’esistenza di un infortunio, trovarvi un frammento estraneo.
Infine, la Cassa malati ha evidenziato che ad otto mesi
dall’annuncio dell’infortunio non sapeva ancora quale dente si fosse rotto,
quale il suo stato prima della rottura, la natura del danno, l’intervento
effettuato e le posizioni tariffari fatturate dal dentista. Era stata messa
soltanto al corrente che “
l’intervento dentistico nel frattempo è avvenuto
con successo e presenta costi per CHF 2'300.00”.
A dire dell’assicuratore malattia, quand’anche si ammettesse la
buona fede dell’assicurata e la presenza del
corpus delicti
, tuttavia
rimaneva in dubbio l’esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento e
il danno subìto alla luce dello stato precedente del dente che, sotto la
pressione masticatoria, può di norma fratturarsi non appena un alimento un po’
più duro del normale viene masticato.
Mancando sia il
corpus delicti
sia il carattere
straordinario del fattore esterno, non è possibile concludere per un
infortunio.
1.4.   Il 7 giugno 2016 (doc. I) RI
1 ha inoltrato un ricorso al Tribunale chiedendo in sostanza la condanna della
sua Cassa malati ad assumersi il costo (Fr. 2'411,15) del trattamento dentario
eseguito tra il 23 settembre e il 17 dicembre 2015 a seguito dell'infortunio
dentario del 20 settembre 2015 sorto mentre mangiava un panino integrale al
sesamo acquistato all’estero.
Dopo avere riassunto nel dettaglio e cronologicamente la fattispecie,
la ricorrente ha contestato alcune affermazioni della Cassa malati, ritenute
delle “
palesi menzogne
” (doc. I punto 8), non essendo vero che nel
questionario sull’infortunio alla domanda n. 3 sulla natura dell’oggetto essa
avrebbe risposto che ipotizzava essere qualcosa di solido come un piccolo
sassolino, visto che ha chiaramente dichiarato trattarsi di un sassolino. A suo
dire, proprio un tale elemento in un panino rappresenta un fattore
straordinario, come i casi giurisprudenziali del guscio di noce nel pane e del
sassolino nel riso.
L’assicurata ha inoltre precisato che il riconoscimento del sassolino
come oggetto esterno è avvenuto subito e come tale era stato sin da subito dichiarato
alla Cassa malati. Non è dunque vero che la sua identificazione è avvenuta solo
un paio di giorni dopo l’evento.
In merito alla circostanza di non avere prodotto il sassolino, la
ricorrente ha precisato che quando, andando di corpo due giorni dopo la rottura
del dente, ha “
ispezionato la seduta trovandovi il sassolino di color
grigio, delle dimensioni 2 a 3 volte più grandi ad una capocchia di spillo e di
forma conica. Volevo tentare di trovare anche il pezzo di dente ma improvvisamente,
vinta dal ribrezzo, ho vomitato ed ho immediatamente tirato lo sciacquone con
l’urgenza di lavarmi mani, viso e luogo.
” (doc. I punto 1).
L'interessata ha osservato di essere stata lineare e coerente
nell’esporre i fatti, di avere sempre dichiarato, sin dall’inizio, la medesima
versione, ciò che comporta il riconoscimento della dimostrazione dei fatti con
probabilità preponderante.
1.5.   Nella risposta del 4 luglio
2016 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso e ha così confermato
il rifiuto di assumersi i costi del trattamento dentario della ricorrente.
La Cassa malati ha in sostanza ripreso le motivazioni addotte
nella decisione impugnata, rilevando che senza il
corpus delicti
risulta
impossibile stabilire con un grado sufficiente di verosimiglianza l’esistenza
di un infortunio giusta l’art. 4 LPGA.
Nemmeno si può comunque escludere che la lesione al dente sia
riconducibile a un banale atto di masticazione del pane integrale al sesamo, soprattutto
se esso era già stato riparato.
In tale evenienza verrebbe meno anche la condizione del nesso di
causalità adeguata necessario per configurare un infortunio.
1.6.   Il 24 luglio 2016 (doc. V) la
ricorrente ha puntualizzato che non si trattava di un panino artigianale, ma industriale
che il rivenditore si è limitato a imbottire. Il fatto di non aver indicato nel
formulario il nome del venditore non può portare a concludere che il
rivenditore avesse prodotto il panino stesso in casa.
L’assicurata ha poi rimproverato alla Cassa malati di non averle
mai chiesto maggiori informazioni sull’esecutore del trattamento dentario né
tanto meno sullo stato antecedente del dente, proprio perché si è sempre
rifiutata di entrare nel merito della questione adducendo la mancata produzione
del sassolino. Essa ritiene quindi scorretto l’agire dell’assicuratore malattia,
che le rimprovera di avere proceduto comunque a riparare il dente.
La Cassa malati ha rinunciato ad esprimersi ulteriormente (doc.
VII).
considerato
in diritto
2.1.   Il tema posto in discussione
è stato oggetto di diversi giudizi da parte di questo Tribunale (in particolare
le STCA 36.2014.100 del 28 maggio 2015; 36.2010.97 del 2 novembre 2010; 36.2007.
104 del 23 ottobre 2008; 36.2007.83 del 4 settembre 2007; 35.2005.78 dell'8
novembre 2005; 36.2003.10 del 15 dicembre 2003; 36.2002.140 dell'8 agosto 2003).
Anche il Tribunale federale (delle assicurazioni) si è occupato di questa
questione e per quanto concerne i casi riguardanti gli assicurati domiciliati
in Ticino, cfr. STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011; STFA U 243/04 del 22
giugno 2005; STFA U 252/02 del 30 marzo 2004.
Sulla nozione d'infortunio il Giudice Federale dott. Aldo Borella
ha pubblicato un interessante contributo dottrinale intitolato "La
giurisprudenza del Tribunale Federale delle assicurazioni sulla nozione
d'infortunio", in: Temi scelti di diritto delle assicurazioni sociali,
pubblicato nel 2006 dalla CFPG, editore Helbing & Lichtenhan (volume 20
collezione latina).
Oggetto del contendere è la questione di sapere se
l'evento che ha provocato la lesione del dente dell’assicurata il 20 settembre
2015 configuri un infortunio ai sensi di legge, e in particolare se adempie i
presupposti riguardanti la straordinarietà del fattore causale esterno.
2.2.   Secondo quanto disposto dall'art.
1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia
(definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per
quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa
obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta
rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario
quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua
funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle
spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni
(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione
malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).
Nel caso di specie trova
applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente, su cui essa
ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento del dr. med. dent. __________,
non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 1).
2.3.   Secondo l
'
art. 28 LAMal, in caso d
'
infortunio l
'
assicuratore
copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L
'
art. 31
cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio
causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:
"
È
considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è
sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale)
nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente
modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et
involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire
qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V
232,
"
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la
première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al.
2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA,
avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la
suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée
du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale
du droit des assurances sociales (
«
…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé
physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel
commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn.
9-13 ad art. 4, pag. 78):
"
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes
auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die
Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende
Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV
definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine
gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im
Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche
Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung
wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs.
1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des
Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles
enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen
Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung
fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie
altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung
des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine
für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.
Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre
Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".
Come rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della
LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9
cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e
ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della
definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576). A mente di
questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono
essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione
contro le malattie.
In particolare, per quanto attiene ai danni ai denti, Kieser (op.
cit., N. 34, pag. 79), a proposito del tema dell'"
Ungewöhnlichkeit
"
dell'infortunio, così si esprime:
"
Zahnschäden
: Von Belang ist, ob der Zahn
mit einem Gegenstand in Kontakt kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an
einem Zahn gelangt; nicht entscheidend ist, ob es sich im betreffend
Lebensmittel um einen Fremdkörper handelt (vgl.
Baer
,
321 ff.). Bejaht wurde die Ungewöhnlichkeit bei einer Nussschale in der
Nussschokolade, verneint hingegen bei einem Zwetschgenstein im Tutti Frutti
(vgl. BGE 112 V 205, 114 V 170 f.; vgl. ferner SVR 1999 UV Nr. 8 [Pizza], 2001
KV Nr. 50 [Nussschale]). Beim Ansetzen eines Blasinstrumentes an die Lippen
wird in der Regel eine Ungewöhnlichkeit nicht angenommen, wenn dabei ein
Zahnschaden auftritt (vgl. SVR 2002 KV Nr. 40).".
Si evince dunque dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere
straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno, ma unicamente il
fattore esterno in quanto tale.
Pertanto, è irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia
causato delle affezioni gravi o inabituali. Il fattore esterno è considerato
come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli
avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire
quotidiane o abituali (STFA K 207/00 del 26 settembre 2001; STFA K 202/00 del
18 settembre 2001; DTF 122 V 233 consid. 1; DTF 121 V 38 consid. 1a; DTF 118 V
61 consid. 2b; RAMI 1993 pag. 157 consid. 2a).
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali
dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente (fra le ultime, DTF
142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o
psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio
e malattia.
Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni del già citato
Aldo Borella
e di
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.
In concreto occorre verificare se il danno al dente ricada sotto
la nozione di infortunio e debba essere coperto dalla Cassa malati.
2.4.
Le lesioni
dentarie che si manifestano durante la masticazione di alimenti rivestono
carattere infortunistico se gli alimenti contengono un corpo estraneo la cui
presenza è straordinaria. Il dente non deve necessariamente essere
perfettamente sano, ma è sufficiente che adempia normalmente alla sua funzione
di masticazione (STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016 consid. 3.2; DTF 114 V 169
consid. 3b; RAMI 2004 pag. 435 consid. 3). In questo contesto, la giurisprudenza
ha ammesso per esempio che la presenza di un frammento di guscio di noce o di
nocciola nel pane alle noci, nella torta alle noci, nel croissant ripieno o nel
cioccolato alle nocciole è straordinaria, malgrado non si possa mai escludere
totalmente la presenza di un resto di guscio in questi alimenti (STF
9C_553/2013 del 17 ottobre 2013 consid. 2.2). L’esistenza di un fattore esterno
straordinario è stata ugualmente ammessa quando una persona si rompe un dente
con un sassolino mangiando del riso, anche se l’evento si produce all’estero in
un Paese in via di sviluppo (
RAMI 1999 pag. 478 consid. 3a) o per un
ossicino in una salsiccia (RAMI 1992
pag. 82).
Ciò vale anche nel caso di una assicurata che si rompe un dente
mordendo un nocciolo di oliva mangiando un pane alle olive che aveva fatto con
delle olive provenienti da un sacchetto indicante come contenuto delle olive
snocciolate, visto che non poteva aspettarsi di trovarvi un nocciolo (STF
9C_985/ 2010 del 20 aprile 2011 consid. 6.2).
Per contro, il carattere di infortunio è stato
negato in relazione alla rottura di un dente occorsa durante la consumazione di
una torta di ciliegie di propria confezione con frutta non snocciolata (
DTF 112 V 201
consid. 3c) potendo in questo caso l’assicurato aspettarsi di trovare un
nocciolo nella sua preparazione. Non si tratta di un infortunio nemmeno se un
dente si rompe a seguito della masticazione di un guscio scheggiato in una
pizza ai frutti di mare (STFA U 305/02 del 26 febbraio 2004), di u
n
chicco di mais non scoppiato nei pop-corn (DTF 112 V 205 consid. 3c), di un osso
nel pollo o nella cotoletta (SVR 1999 UV Nr. 8), di una perla decorativa su una
torta dei Re Magi (RAMI 1985 pag. 24), di un'oliva non snocciolata su una piccola
pizza acquistata al supermercato guarnita di olive senza che alcuna
precisazione sia stata fornita sulle olive (STFA U 454/04 del 14 febbraio 2006
consid. 3.6) oppure di una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1992
pag. 84 consid. 2a e 2c). Il Tribunale federale ha inoltre riconosciuto che il
fatto di trovare un resto di proiettile mangiando al ristorante della
selvaggina non può essere considerato come straordinario (STFA U 367/04 del 18
ottobre 2005 consid. 4.3) (
STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016
consid. 3.2;
DTF 112 V 205 consid. 3b; STFA U 243/04 del
22 giugno 2005;
RAMI 1993 pag. 156 consid. 2b; RAMI 1988 pag. 420 consid.
2b).
Nel caso esaminato dal TCA con sentenza del 21 settembre 1995 (36.1995.114)
relativo alla rottura di un dente mentre l'assicurato mangiava del pane al
sesamo, è stata confermata la decisione dell'assicuratore di rifiutare le
prestazioni non essendo realizzate le condizioni per ammettere un infortunio.
Anche per la rottura di un molare a causa di un ossicino contenuto
in un salamino questo Tribunale (STCA 35.1998.111 del 13 gennaio 1999, consid.
2.4) ha confermato la decisione dell'assicuratore di rifiutare le prestazioni
dopo aver rammentato:
"
… non sono
stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato
nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non
snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p.
420 consid. 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83
consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).".
In una sentenza argoviese del 21 novembre 2001 il Tribunale cantonale
ha ritenuto come non possa essere ammesso un infortunio se un musicista esperto
porta alle labbra uno strumento a fiato procurandosi un danno ai denti, ciò
nemmeno se il gesto è dettato dalla fretta (SVR 2002 KV Nr. 40).
Anche in una sentenza friborghese il competente tribunale amministrativo
ha ritenuto che “il fatto di masticare un pezzo di pizza non costituisce un
evento straordinario. Determinante perché un tale evento sia considerato come
infortunio è se tale fattore esterno è straordinario, ciò che si verifica
quando esso eccede il limite degli eventi quotidiani o di quanto può essere
definito abituale” (SVR 1999 UV Nr. 8 pag. 25).
Nella sentenza del 21 febbraio 2003 (U 229/01) il TFA ha lasciato
aperta la questione a sapere se la presenza di un chicco grezzo in un "
müesli
"
ai 5 cereali possa essere qualificata quale elemento estraneo all'alimento
(cfr. consid. 2.2.).
In una sentenza 9C_985/2010 del 24 aprile 2011, pubblicata in SVR
2011 KV Nr. 16, il Tribunale federale ha stabilito che colui che acquista una
confezione di olive snocciolate e utilizza queste ultime per cuocere un pane alle
olive, in occasione della consumazione del pane non deve contare sul fatto che
esso contenga un'oliva con il nocciolo. Nel caso in cui l'assicurato morda il
nocciolo di un'oliva durante la consumazione del pane e riporti in tal modo una
lesione dentaria, è realizzata la nozione di infortunio, segnatamente la straordinarietà
del fattore esterno.
Nel caso concreto non era dato di sapere se il sacchetto che
l’assicurata ha acquistato menzionasse l’avviso che vi potessero essere delle
olive con nocciolo. Ad ogni modo, ha osservato l’Alta Corte, questa questione
non era decisiva per la soluzione della vertenza. Affinché si potesse
considerare che l’assicurata dovesse prendere nota di questo avvertimento, lo
stesso avrebbe dovuto essere portato effettivamente alla sua conoscenza. Ciò
può essere ammesso soltanto se il testo è stato messo sufficientemente in
evidenza, per esempio in un punto ben visibile del sacchetto e a caratteri
particolarmente grandi. Vanno poste delle esigenze severe in materia, perché
non ci si può attendere dall’acquirente di un bene così banale e semplice nell’utilizzo
come delle olive che faccia particolare attenzione agli elementi che figurano
sull’imballaggio del prodotto che compra. In specie, quand’anche si fosse ammesso
che v’era un tale avviso, ciò avrebbe portato semplicemente ad affermare che
l’assicurata non doveva escludere la presenza di noccioli nelle olive comprate.
Il fatto che non si possa escludere totalmente che un corpo duro si trovi
nell’alimento non è ancora sufficiente, in sé, per negare il carattere straordinario
della sua presenza.
Nella STF 9C_553/2013 del 17 ottobre 2013 l'Alta Corte ha stabilito che nel caso in cui la marmellata di ciliegie è stata fatta in casa, il
rischio di trovare un nocciolo è reale, perciò ci vuole prudenza. In via del
tutto eccezionale, nel caso concreto, se si trova un nocciolo che rompe un
dente si deve parlare di un evento straordinario e quindi si configura la
nozione di infortunio, perché in precedenza la torta casalinga fatta dallo
stesso familiare non aveva mai presentato tali residui. L'assicurata poteva
confidare quindi di non trovare resti di noccioli nella marmellata fatta dalla
suocera.
Ancora, il Tribunale federale nella STF 8C_893/2014 del 27 gennaio
2015 ha giudicato che la circostanza che un'oliva con nocciolo fosse presente
in un'insalata non è stata considerata come un fattore esterno straordinario e
dunque non si era in presenza di un infortunio (
STF 8C_53/2016
del 9 novembre 2016 consid. 3.2)
.
Neppure trovare un crostino di pane alle noci e delle noci in un
insalata non è un fattore straordinario e dunque non si realizzano i
presupposti di un infortunio, perché le noci non sono di principio inusuali né
nel pane né nell’insalata, quale arricchimento decorativo rispettivamente per
insaporire la pietanza (STF 8C_750/2015 del 18 gennaio 2016 = SVR 2016 UV Nr.
17).
Con STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016 la nostra Massima Istanza si
è pronunciata sul caso di un assicurato che si è rotto un dente mangiando dei
funghi (spugnole). In quell’evenienza non è stato accertato se il sacchetto di
funghi secchi acquistato al supermercato conteneva un avvertimento sulla
presenza di corpi estranei e, contrariamente a quanto sembrava sostenere
l’assicuratore infortuni, secondo cui il consumatore deve aspettarsi di trovare
dei resti di sabbia o dei sassolini in un fungo, sia esso fresco o essiccato, per
il Tribunale federale non si tratta di un fatto noto.
L’Alta Corte ha concluso che, secondo l’esperienza generale della
vita, ci si può attendere, mangiando dei funghi, di trovarvi dei piccoli
frammenti di sasso, la cui presenza non ha nulla di straordinario, anche se i
funghi sono stati acquistati in un negozio.
Pertanto, in assenza di un fattore esterno straordinario,
l’assicuratore infortuni non era tenuto ad assumersi i costi del trattamento dentario,
contrariamente a quanto ha stabilito la Corte delle assicurazioni sociali del
Tribunale cantonale del Vallese.
2.5.
Onde poter
procedere alla necessaria valutazione e determinare se l'oggetto all'origine
della lesione faccia o meno usualmente parte dell'alimento consumato, occorre
di conseguenza avantutto che il corpo estraneo possa essere individuato.
A questo proposito, Aldo Borella ha ritenuto (op.
cit., pag. 21/22):
"
Nella misura in cui le circostanze lo consentono, la persona che richiede
determinate prestazioni assicurative deve rendere verosimili gli elementi
costitutivi di infortunio
.
Basta che anche un solo
criterio faccia difetto per liberare l'assicuratore infortuni da ogni sua responsabilità.
La persona interessata deve segnatamente fornire una versione
plausibile in merito alle circostanze caratterizzanti l'evento. Se ciò
non è il caso, se l'assicurato fornisce delle spiegazioni inesatte o contraddittorie,
se la descrizione dell'evento non è convincente, l'esistenza di un infortunio
no
n verrà considerata verosimile.
Occorre pertanto che il
richiedente fornisca delle indicazioni concrete, precise e veritiere
sull'episodio in esame in modo tale che l'assicuratore competente venga posto
in condizione di farsi un quadro ben determinato della situazione e possa
procedere a un
accertamento in modo oggettivo
.
L'assicurato viene ad esempio meno a tale suo obbligo se, nel lamentare una
lesione dentaria in seguito alla consumazione, di una salsiccia, si limita ad
indicare di avere masticato qualcosa di
duro.
(…)
L'applicazione del principio
inquisitorio esclude
per definizione un onere della
prova nel senso di un onere
della
deduzione delle prove
(Beweisführungslast).
Si
giustifica pertanto parlare di onere della prova solo nella misura in
cui, in loro mancanza
(Beweislosig
keit),
la decisione risulterà sfavorevole a
quella parte che intendeva dedurre un suo diritto da una circostanza di fatto
che è rimasta non provata
.
".
Va ricordato, infatti, che secondo la costante giurisprudenza tocca
all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante,
l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio.
L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un fatto
come provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (
Kummer
, Grundriss des Zivilprozessrechts,
4a ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 n. 5; STFA 27.8.1992 in re M.).
Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice si basa, per la sua decisione,
salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere
stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su
quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi
sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile.
Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto
quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle
assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il
giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 115 V
142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC
1986 pag. 201 consid. 2c; 1984 pag. 468 consid. 3b; 1983 pag. 249; RAMI 1985
pag. 21; 1984 pag. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992 in re M.).
È però doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere
d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno:
non basta desumerne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto
che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46
consid. 2; STFA 30.12.1991 in re M).
In una sentenza non pubblicata il Tribunale federale, in un caso
in cui un'assicurata aveva sostenuto di aver rotto un dente masticando del pane
in cui c'era un corpo estraneo la cui identità non aveva controllato avendo
sputato il tutto nel lavandino, ha negato l'azione di un elemento esterno
nonostante una perizia giudiziaria avesse escluso un'altra causa (STFA
27.8.1992 in re M. non pubbl.).
Parimenti, in un caso precedente in cui l'assicurato aveva pure
affermato di aver rotto un dente contro qualcosa di duro mentre mangiava del
pane senza però fornire alcuna prova al riguardo, la nostra Massima Istanza ha
escluso l'intervento di un fattore esterno straordinario (STFA inedita
21.11.1990 in re T.).
Nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha dovuto occuparsi del caso di una donna, nata
nel 1967, che il 7 aprile 1999 ha notificato al suo assicuratore malattia un
danno ad un dente mangiando un pane semi bianco e masticando “
un morceau de
consistance dure
” avvenuto il precedente 16 marzo 1999. Richiesta di
fornire spiegazioni dettagliate l'assicurata aveva segnalato quanto segue (cfr.
consid. A):
"
(…) Elle indiquait notamment qu'en mangeant du pain, elle avait buté
sur une particule de consistance «dure-solide», qu'elle n'avait pas vu le corps
dur et qu'elle ignorait de quoi il s'agissait, l'ayant avalé.
Le pain
avait été acheté à M. (…)".
L'assicuratore aveva rifiutato le prestazioni richieste e l'Alta
Corte ha confermato la posizione dell'assicuratore, esprimendosi così al considerando
3:
"
b) Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal fédéral des assurances,
dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de
manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire
qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas
qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi
tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas
échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 208
consid. 6b). En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le
principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent
être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves
sans être lié par des règles formelles (dans l'assurance-accidents : art. 108
al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en
particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela
peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature
du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir
supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2;
VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art.
274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de
l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas
d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en
supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité
de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid.
3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en
droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le
juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349,
p. 478 consid.
2b; DTA 1998 n° 48, p. 284).
(…)
d) (…)
il est tout aussi
vraisemblable que ce soit le morceau de pain sur lequel elle a mordu qui fût de
consistance dure, par exemple là où la croûte est épaisse (arrêt non publié T.
du 21 novembre 1990 [U 37/90]).
Les déclarations ultérieures de la recourante,
faisant état de la présence dans le pain mi-blanc d'une particule de
consistance "dure-solide" (questionnaire complémentaire du 7 mai
1999), soit d'un élément ressemblant à un caillou (opposition du 11 juin 1999)
ou de scories qui se seraient amalgamées, voire de restes de grains provenant
d'autres sortes de pain et s'étant agglutinés ou d'un corps étranger tombé dans
le pétrin, ne sont pas prouvées.
En l'occurrence, l'existence d'une cause
extérieure extraordinaire n'est donc pas établie ni rendue vraisemblable.
(…)“.
Questo principio era già stato applicato dal TFA in precedenza in
altri due casi in cui gli assicurati avevano affermato di aver rotto un dente
masticando qualcosa di duro senza essere in grado di identificare l'oggetto
causa della lesione: in entrambi i casi l'Alta Corte ha ritenuto non essere
stata resa verosimile l'esistenza di un fattore esterno straordinario (STFA
30.4.1991 in re R.; STFA 16.1.1992 in re T. non pubbl., citate in STFA
27.8.1992 in re M.).
In una sentenza del 3
ottobre 2003 (U 87/03) l'Alta
Corte ha stabilito che un assicurato che si è rotto un dente mangiando un'insalata
composta di vari legumi e di insalate non era
stato
vittima di un infortunio. Infatti l'assicurato, sostenendo di aver gettato
subito via l'oggetto duro
che avrebbe morso, senza esaminarlo, non ha
dimostrato con il grado della verosimiglianza
preponderante
che l'oggetto morso era un corpo estraneo all'alimento:
"
6.1 En
l'occurrence, l'intimé allègue avoir subi des lésions dentaires après avoir
mordu sur un objet dur, en mangeant une salade mêlée. En réponse au
questionnaire complémentaire établi par la recourante, il précise que le plat
avait été composé de différents légumes et salades, que le dommage n'a pas été
causé par un aliment et il répète, sans plus ample détail, qu'il s'agissait
d'un «objet dur», qu'il n'avait pas conservé ce dernier et qu'aucun témoin ne
pouvait confirmer ses affirmations. Pour autant, cette description des
circonstances dans lesquelles l'intimé a subi des lésions dentaires ne démontre
pas au degré de vraisemblance prépondérante qu'il aurait mordu sur un corps
étranger aux ingrédients entrés dans la composition du plat en cause.
6.2 En effet, l'intimé n'indique pas quels
légumes et salades ont été utilisés, de sorte qu'il ne peut pas être exclu que
des aliments susceptibles de contenir un noyau ou des éclats de coquilles, par
exemple, aient été ajoutés dans le plat en question. Sur ce point, les
déclarations de l'intimé ressortant de sa lettre du 15 juillet 2001 ne constituent
pas une énumération exhaustive des ingrédients de la salade. Dans ce courrier,
l'intimé expose qu'il est «... impossible que l'objet dur ait été un morceau de
la dent, parce que la dent n'était pas cassée et la racine cassée restante dans
la gencive n'avait été extraite qu'une semaine plus tard par le docteur
A.________. Je peux également vous assurer que l'objet dur n'était ni une
feuille de salade, ni une rondelle de concombre, ni un morceau de tomate, ni
une goutte d'huile ou de vinaigre.....». Le caractère caustique de ces
déclarations n'en font pas une description fiable susceptible d'étayer
l'hypothèse selon laquelle aucun aliment susceptible de contenir des éléments
durs ne se serait trouvé dans la salade.
Par ailleurs, l'intimé n'a pas avalé l'objet dur
sur lequel il a mordu (cf. son opposition du 9 juin 2001 à la décision du 14
mai 2001). Si, comme il le prétend dans cette opposition, il n'a pas conservé
l'élément en cause mais que, sous l'effet de la panique, selon ses termes, il
l'a jeté immédiatement après l'avoir mordu, sans même avoir pris le temps de
l'examiner, on voit mal qu'il soit en mesure d'affirmer qu'il ne s'agissait pas
d'un aliment ou d'un élément constitutif d'un aliment. A l'inverse, s'il est en
mesure de poser une telle affirmation, c'est qu'il l'a examiné et devrait par
conséquent pouvoir en donner une description plus détaillée que celle
ressortant du dossier.
Au demeurant, il ne suffit pas d'affirmer avoir
mordu sur un objet dur et de s'en être tenu à sa version initiale des faits au
long de la procédure pour satisfaire au devoir de collaborer à l'instruction de
la cause et démontrer à satisfaction de droit l'existence d'un facteur
extérieur extraordinaire (arrêt M. du 27 juin 2002 [U 148/01]).
6.3 Compte tenu de l'imprécision des déclarations
de l'intimé, il est possible que le dommage se soit produit après qu'il eût
mordu sur un corps étranger aux légumes et salades entrés dans la composition
du plat. Mais il est tout aussi vraisemblable que l'élément en question en fît
partie intégrante. L'intimé n'a dès lors pas démontré au degré de vraisemblance
prépondérante que l'objet dur sur lequel il avait mordu constituait un corps
étranger aux ingrédients composant la salade en cause, soit un facteur
extérieur extraordinaire. C'est donc à tort que les premiers juges ont retenu
que l'intimé avait été victime d'un accident.
Le recours
se révèle par conséquent bien fondé.”.
Nella sentenza del 15 dicembre 2003 (36.2003.10), questo Tribunale
ha esaminato il caso della rottura di un dente causata dalla masticazione di
pane che avrebbe contenuto un sassolino. Si trattava di un molare già otturato
e devitalizzato e il Tribunale non ha ritenuto l'evento di carattere infortunistico,
considerando in particolare quanto segue (pag. 14 in fine e pag. 15):
"
(…) Non
solo il sasso asserita causa della rottura di un dente comunque già otturato e
devitalizzato, non è stato tenuto e prodotto all'assicuratore, ma neppure è
stato possibile potere eseguire delle verifiche dirette sul dente rotto da parte
del medico fiduciario dell'assicuratore siccome, prima della segnalazione
dell'infortunio, ma comunque 2 mesi dopo l'evento, la ricostruzione è stata
eseguita dal medico curante.
Si è rilevato, nelle considerazioni precedenti, come per stabilire
se un evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente
il fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal danno alla
salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si
sarebbe potuto produrre. Nel caso concreto il sasso non è stato tenuto e
prodotto all'assicuratore con la segnalazione dell'evento (…)".
Non è stato ammesso il carattere di infortunio, non essendo stato
individuato il corpo estraneo, nel caso in cui
l'assicurato non è
ad esempio in grado di dimostrare che l'oggetto masticato fosse un sassolino
piuttosto che un cereale (RAMI 2004 no. U 518 pag. 433) oppure se egli afferma
semplicemente di avere masticato qualcosa di duro (RAMI 2004 no. U 515 pag.
418).
La nostra Massima Istanza, in una sentenza del 22
giugno 2005 (U 243/04) riguardante un’assicurata che, mentre
mangiava
del pane, ha masticato un sassolino contenuto in una fetta e si è rotta un
dente,
ha ribadito che onde poter procedere alla necessaria
valutazione e
determinare se l'oggetto all'origine di una lesione
dentaria faccia o no usualmente parte dell'alimento consumato, occorre
anzitutto che il corpo estraneo possa essere individuato.
L’assicurata aveva dapprima dichiarato di avere mangiato “
qualche
cosa di duro, tipo sassolino, che era nel pane
” e di averlo “
mandato giù
”.
Ha poi affermato che “
Il giorno dell'incidente, scioccata dall'evento ho
creduto di avere ingoiato con il pane il resto del dente mancante nonché
sassolino o corpo estraneo. Però, subito dopo, ricuperato dopo un rigetto il
pezzo mancante, ho preso la decisione di deporre nel sacchetto di plastica il
materiale testé ricuperato. Trattandosi di un pezzo di dente di grandezza non
indifferente, l'ho portato dal dentista con la speranza di poterlo
eventualmente rifissare, cosa che purtroppo non è stata possibile. Ho notato
però che nel sacchetto c'era, oltre al pezzo grande del dente rotto, un altro
piccolo pezzetto. Dopo aver controllato attentamente ho costatato che non si
trattava di un ulteriore pezzetto del dente rotto ma proprio di quella specie
di sassolino che al momento dell'incidente è rimasto incastrato nella parte del
dente rotto, staccandosi solo in un secondo tempo."
(cfr. consid. Ac).
L’allora Tribunale federale delle assicurazioni non
ha ritenuto contraddittorie tali affermazioni e ha concluso che sia il TCA sia
l’assicuratore infortuni
avrebbero dovuto verificare il contenuto del
sacchetto offerto dalla ricorrente potendo così, con ogni probabilità e senza
eccessivo dispendio, anche confermare o, se del caso, smentire l'ipotesi
formulata dal dentista di fiducia dell'assicuratore, il quale aveva avanzato la
possibilità che il sassolino indicato dall'insorgente in realtà configurasse
tutt'al più parte dell'otturazione fratturatasi insieme al dente - dente che,
al momento dell'evento, risultava già devitalizzato e ricostruito quasi
completamente in amalgama. Ipotesi, questa, che, benché senz'altro possibile e
non scartabile a priori, per l’Alta Corte non poteva tuttavia essere seriamente
espressa senza previo esame dell'effettivo contenuto del sacchetto (cfr.
consid. 5.2.2). Perciò ha ritenuto esservi una violazione del diritto d’essere sentita
per non avere accertato la compatibilità del "sassolino" indicato dall’assicurata
con la lesione riportata (cfr. consid. 5.2.3). Il TFA ha rinviato gli atti
all'assicuratore infortuni per procedere agli accertamenti mancanti e, dopo avere
esaminato la prova offerta, determinarsi nuovamente sul diritto a prestazioni
della ricorrente, compresa la questione del nesso di causalità (cfr. consid. 6).
Nella sentenza 35.2005.78 dell'8 novembre 2005 (in ambito di
assicurazione contro gli infortuni) la persona assicurata aveva,
"masticando un boccone di riso", sentito un forte e fastidioso
rumore, rendendosi subito conto di avere rotto un dente. L'assicurato aveva
precisato che nel riso si era celato un sassolino, oggetto tuttavia non
conservato.
Non avendo dimostrato, per quanto da lui esigibile, l'evento
straordinario, il Tribunale ha negato l'intervento dell'assicuratore.
Il Tribunale federale ha avuto modo di precisare la sua giurisprudenza
sull'onere della prova nella STF 8C_1034/2009 del 28 luglio 2010 concernente
un'assicurata che, mentre mangiava il risotto, ha sentito un rumore sotto il
dente, poi forti dolori fino alla radice, ma niente di visibile all'occhio
nudo. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali del Cantone Ginevra ha
accolto il ricorso dell'assicurata e ha condannato l'assicuratore infortuni a
farsi carico dei costi del trattamento relativo alla lesione subita dal dente,
peraltro privo di carie e di otturazione, entrato in contatto con un elemento
duro che doveva essere un corpo estraneo al risotto.
Statuendo sul ricorso dell'assicuratore infortuni, il Tribunale
federale l'ha accolto, negando pertanto l'esistenza di un fattore
straordinario.
L'Alta Corte ha così precisato la sua decennale giurisprudenza:
"
4.3 Par ailleurs, il incombe à celui qui réclame des prestations de
l'assurance-accidents de rendre plausible que les éléments d'un accident sont
réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications
incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable
l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le
cas (ATF 116 V 136 consid. 4b p. 140 et les références). En cas de bris d'une
dent, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a considéré que la simple
présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un
corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur
extraordinaire (RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2, arrêt U 64/02). Cette
conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu
sur "un corps étranger" ou "quelque chose de dur", mais
encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la
personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée
le "corpus delicti", l'autorité administrative (ou le juge,
s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement
fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère
extraordinaire de celui-ci (cf. parmi d'autres, arrêts U 67/05 du 24 mai 2006,
consid. 3.2, U 202/05 du 3 avril 2006, consid. 2.2). On notera encore que dans
le cadre de la mise en consultation du projet de loi modifiant la LAA, il était
proposé que l'assurance-accidents n'alloue plus de prestations pour les lésions
dentaires qui se produisent lors de la mastication afin de prévenir les abus.
Cette modification n'a finalement pas été retenue dans le message du Conseil
fédéral mais il a été rappelé que la prévention des abus devait passer par un
examen approfondi du droit aux prestations dans le cas concret (FF 2008 V
4891).
4.4 Il y a lieu de donner raison à la recourante. En
effet, il ressort des pièces du dossier qu'à aucun moment l'intimée n'a indiqué
clairement la nature d'un éventuel corps étranger se trouvant dans le risotto.
Bien au contraire, la déclaration d'accident mentionne qu'elle n'a rien noté de
"visible à l'oeil nu". L'assurée a répété, dans le questionnaire reçu
de l'intimée, qu'elle n'avait pu "rien voir de visible". Elle n'a jamais
été en mesure de fournir des explications concernant la nature de l'objet en
question, ni d'en faire une description.
4.5 Les indications de l'assurée ne permettaient
ainsi pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus
delicti". La juridiction cantonale n'était donc pas en mesure de porter un
jugement fiable sur la nature du facteur dommageable en cause. Il n'apparaît
pas, au degré de vraisemblance prépondérante, que la dent s'est fendue sur un petit
caillou (ou sur un autre corps étranger) plutôt que sur un élément constitutif
du risotto (grain de riz mal cuit ou grain de riz non décortiqué). On ajoutera
que les avis des médecins-dentistes, selon lesquels la lésion serait d'origine
traumatique, ne changent rien à cette appréciation. En effet, ils ne permettent
de tirer aucune conclusion décisive au sujet de l'existence d'un corps exogène
sur lequel se serait brisée la dent (pour des cas comparables RAMA 1993 n° K
921 p. 156 consid. 4 p. 159 s. ainsi que les arrêts U 67/05 du 24 mai 2006
consid. 4 et U 202/05 du 3 avril 2006 consid. 3). En conclusion, il est certes
possible, mais nullement établi au degré de vraisemblance requis que la lésion
dentaire soit la conséquence d'un accident au sens juridique du terme.
(…)"
.
Questa giurisprudenza è stata ripresa dal Tribunale federale nella
STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011, in cui è stato esaminato il caso di un assicurato ticinese che ha rotto un dente, che avrebbe poi inavvertitamente
ingoiato, mentre mangiava dei fagiolini a casa di un'amica.
Questo TCA (36.2010.97) ha confermato l'operato della Cassa malati,
che ha rifiutato di prendere a carico il trattamento previsto per la lesione
dentaria, concludendo che - in assenza del corpo estraneo che avrebbe causato
l'infortunio - non era possibile stabilire la presenza e la natura di un
fattore esterno straordinario.
Nel suo giudizio il TF ha ribadito che per ammettere l'esistenza
di un fattore esterno straordinario in caso di lesione di un dente non basta la
semplice presunzione che il danno dentario si sia prodotto dopo avere masticato
un corpo estraneo duro (RAMI 2004 n. U 515 pag. 421 [U 64/02] consid. 2.2).
Questa conclusione vale sia se la persona interessata dichiara di avere
masticato un corpo estraneo o qualcosa di duro, sia se crede di avere
identificato l'oggetto. Il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha infatti
a più riprese affermato che se le indicazioni della persona assicurata non
consentono di descrivere in maniera precisa e dettagliata il "corpus
delicti", l'autorità amministrativa (o il giudice in caso di controversia
giudiziaria) non è in grado di emettere un giudizio attendibile sulla natura
del fattore in causa, e ancor meno sul carattere straordinario dello stesso.
L'Alta Corte ha in specie tutelato la valutazione delle precedenti
istanze, giacché dagli atti è risultato che il ricorrente non è in nessun modo
riuscito a indicare chiaramente la natura di un eventuale corpo estraneo che si
trovava nei fagiolini consumati. Addirittura l'assicurato, nelle sue prime
dichiarazioni, nemmeno ha accennato all'esistenza di un corpo estraneo. Per il
Tribunale federale, l'assicurato non è stato in grado di fornire (in sede
amministrativa) delle spiegazioni riguardanti la natura dell'eventuale,
misterioso oggetto, né tanto meno di farne una descrizione. Né indicazioni più
precise sono emerse dall'audizione, in sede giudiziaria cantonale, della teste
che ha unicamente potuto direttamente accertare che durante la cena l'amico
"si è lamentato di qualcosa che non andava, quindi si è alzato ed è andato
in bagno e quando è tornato mi ha mostrato il dente che mancava".
Le indicazioni dell'assicurato non consentivano pertanto di descrivere
in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti". In mancanza di
indicazioni maggiormente circostanziate, il Tribunale federale ha concluso che
niente permetteva di escludere che la lesione - di un dente peraltro
precedentemente ricostruito - fosse ad esempio riconducibile a un banale atto
di masticazione (cfr. sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni U
67/05 del 24 maggio 2006 consid. 4.2 e U 202/05 del 3 aprile 2006 consid. 3.2).
Il TCA poteva dunque ritenere che la lesione dentaria non era
necessariamente (secondo il grado di verosimiglianza preponderante), ma tutt'al
più possibilmente causata da un infortunio nel senso giuridico del termine.
Nel suo ultimo giudizio reso su questo argomento, la scrivente
Corte si è pronunciata il 28 maggio 2015 (36.2014.100) sul caso di un
assicurato che si è rotto un dente mentre mangiava a colazione dei cereali con
fave di cacao e che ha dichiarato, ma solo in un secondo tempo, che la rottura
era dovuta ad un elemento estraneo non previsto nelle derrate alimentari e che
poteva essere un sassolino o nocciolo, che per di più ha sempre custodito, ma
che poi ha gettato poiché la Cassa malati non gli aveva detto di conservarlo.
Secondo il TCA, però, queste, ed altre ipotesi, costituivano delle incertezze
che, in virtù dei principi giurisprudenziali, non potevano ricadere sulle
spalle della Cassa malati. Per il Tribunale il ricorrente non ha saputo
comprovare, per quanto ci si potesse attendere da lui, la straordinarietà
dell'evento. Egli non è stato in grado di indicare la causa esatta della
rottura del dente. Un (sottointeso) elemento imprevisto od un imprecisato corpo
estraneo mentre stava facendo colazione non sono apparse come indicazioni
sufficienti, chiare ed atte per l'assicuratore a completare la verifica di
quanto avvenuto. La Cassa malati non è stata dunque tenuta ad assumersi i costi
del trattamento dentario di cui ha beneficiato l'assicurato nel 2013.
2.6
.   La
questione contestata è circoscritta all'esistenza di un elemento esterno
straordinario nel cibo ingerito dall'assicurata.
Il 1° ottobre 2015 la ricorrente ha notificato alla Cassa malati
che
"ero in auto e mangiavo un panino integrale comperato a __________
per il pranzo. Improvvisamente durante la masticazione un sassolino contenuto
nel pane mi ha rotto un dente molare
".
Nel questionario compilato il 10 ottobre seguente la dinamica
dell'infortunio è descritta come “
stavo mangiando un panino in auto,
improvvisamente ho morso qualcosa di duro, provando un forte dolore e costatando
con la lingua la rottura di un dente”
. Ha poi indicato in un “
sassolino
”
l’oggetto che avrebbe morso e che ha poi “
inghiottito inavvertitamente
assieme al boccone
”.
In un terzo momento, dopo avere ricevuto risposta negativa sulla
presa a carico dei costi di riparazione del dente leso, con scritto del 16
ottobre 2015 (doc. A3) l'interessata ha corretto il pensiero della Cassa malati
e ha quindi riassunto la dinamica dell’evento nel seguente modo: ha morso
qualcosa di duro, l’ha identificata con un sassolino, ma non è stata in grado
di produrlo.
Nel dettaglio, essa ha evidenziato che “
Trovandomi alla guida
mi è venuto spontaneo inghiottire il tutto per liberarmi dal rischio di far
finire il boccone nella laringe invece che nella faringe, provocandomi attacchi
di tosse pericolosi alla guida. Subito dopo ho potuto constatare con la lingua
che il dente si era rotto.
” (pag. 2).
La ricorrente ha proseguito il suo racconto sull’identificazione
del fattore esterno straordinario, affermando che
“Due giorni dopo, andando
di corpo, ho provato una leggera fitta, simile ad una puntura, durante
l’evacuazione. Incuriosita e preoccupata ho vinto la mia sensazione di ribrezzo
ed ho ispezionato la seduta trovandovi immediatamente un sassolino di color
grigio, delle dimensioni 2 a 3 volte più grandi ad una capocchia di spillo e di
forma conica. Volevo tentare di trovare anche il pezzo di dente ma
improvvisamente, vinta dal ribrezzo, ho vomitato ed ho immediatamente tirato lo
sciacquone con l’urgenza di lavarmi mani, viso e luogo.
” (pag. 2).
L’assicurata ha quindi concluso che “
Il sassolino che nella mia
dichiarazione ho indicato come oggetto morso è proprio quello identificato
nella seduta. La dinamica particolare ed imbarazzante del ritrovamento
dell’oggetto spiega anche perché non ne sono più in possesso, circostanza da me
dichiarata al punto 6 del vostro questionario.”
(pag. 2). Pertanto, sebbene
non abbia potuto produrlo, la ricorrente ha rilevato come “
questa
circostanza non dovrebbe inficiare il riconoscimento del sassolino come il
corpo estraneo
” (pag. 2).
La Cassa malati ha ritenuto di non doversi assumere la spesa della
cura del dente rotto, giacché l'oggetto all'origine dell'evento non è stato
prodotto e quindi la resistente ha giudicato non adempiuta la condizione
dell'esistenza di un fattore esterno straordinario che avrebbe provocato la
lesione dentaria in questione, non avendo potuto verificarne la natura.
2.7.   Già si è detto che tocca
all'assicurata rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante,
l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi di un infortunio.
Inoltre, e soprattutto, l’interessata deve descrivere in maniera precisa e
dettagliata il "corpus delicti".
Nel caso concreto, d’avviso di questo Tribunale la ricorrente
non
ha saputo comprovare, con il grado della verosimiglianza preponderante e per
quanto ci si potesse attendere da lei, la presenza di un fattore esterno
straordinario in merito all'evento in discussione occorso il 20 settembre 2015.
Come esposto, dagli atti emerge che dopo che il 15 ottobre 2015
(doc. A2) la Cassa malati le ha negato le prestazioni a motivo che non era
stato stabilito il fattore esterno non avendoglielo fornito, l’indomani, il 16
ottobre 2015 (doc. A3), la ricorrente ha descritto nel dettaglio la dinamica
dell’evento e cosa abbia morso e rotto i suoi denti, identificando in un “
sassolino
di color grigio, delle dimensioni 2 a 3 volte più grandi ad una capocchia di
spillo e di forma conica
” il corpo estraneo che, mentre stava mangiando un
panino, le ha cagionato delle lesioni dentarie.
Nell’annuncio d’infortunio, avvenuto il 10 ottobre 2015 (doc. A1),
l’assicurata ha effettivamente indicato alla domanda n. 3 che ha morso un
sassolino. Tuttavia, tale risposta contrasta con la dinamica dell’evento che
essa stessa ha descritto in seguito.
Nel suo scritto del 16 ottobre 2015, come peraltro nell’annuncio
di infortunio (domanda n. 1), l’interessata ha infatti affermato che “
Improvvisamente
ho morso qualcosa di duro (in quel momento non potevo sapere che si trattava di
un sassolino, è impossibile saperlo al momento stesso in cui il fatto accade.)
”,
e che le “
è venuto spontaneo inghiottire il tutto per liberarmi dal rischio
di far finire il boccone nella laringe invece che nella faringe (…)
”.
A quel momento, dunque, e per sua stessa ammissione, per la
ricorrente era impossibile identificare il corpo estraneo.
Certo, dopo due giorni, andando di corpo, l’assicurata ha
ipotizzato che il sassolino ritrovato fosse stato la causa del danno ai denti.
Ma questa informazione è stata fornita soltanto dopo avere ricevuto le
spiegazioni da parte del suo assicuratore malattia, secondo cui non avendo
prodotto il corpo estraneo non era stato possibile stabilire il fattore esterno
e quindi nemmeno esaminare la sua straordinarietà.
Inoltre, anche nel questionario compilato il 10 ottobre 2015, alla
domanda n. 6: “
È ancora in possesso del corpo estraneo? Se sì; per favore,
ce lo spedisca
”, l’interessata non ha indicato il motivo per cui non era
più in possesso del “corpus delicti”. Questa spiegazione è infatti stata data
soltanto in un secondo tempo, ovvero dopo che le è stato precisato il motivo del
rifiuto dell’assunzione dei costi del trattamento dentario.
Va al riguardo ricordato che nella citata sentenza 8C_1034/2009
(cfr. consid. 2.5), il Tribunale federale ha stabilito che il semplice fatto di
presumere che la lesione dentaria si sia prodotta a causa di un "corpo
duro" o "qualcosa di simile" (come nel caso della STCA
36.2010.97, confermata dalla esposta STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011), non
appartenente all'alimento ingerito, non è sufficiente per provare l'esistenza
del fattore straordinario.
Spetta all'assicurato rendere verosimile l'esistenza di tutti gli
elementi costitutivi dell'infortunio e quindi descrivere in maniera dettagliata
e precisa il "corpus delicti".
La suevocata giurisprudenza del Tribunale federale è chiara e rigorosa,
perciò la circostanza che l'assicurata abbia dichiarato di avere identificato l'oggetto
estraneo indicando che si trattava di un sassolino grigio, cuneiforme, grande 2
o 3 volte la capocchia di uno spillo, descrizione che è però avvenuta solo dopo
che le è stata spiegata la necessità di comprovare con un grado di probabilità
preponderante il “corpus delicti”, porta a concludere che essa non è stata in
grado di fare scaturire la realizzazione del presupposto dell’elemento esterno
straordinario e quindi della configurazione di un infortunio nel senso
giuridico del termine (cfr. art. 4 LPGA).
Per quanto concerne la circostanza, evidenziata dalla Cassa
malati, che la ricorrente non è stata in grado di produrre il corpo estraneo malgrado
ne abbia avuto l’occasione visto che l’ha, a suo dire, per certo individuato
ma, anziché estrarlo dalle feci, ha preferito tentare di recuperare anche il
pezzo di dente rotto - elemento, quest’ultimo, tuttavia ininfluente ai fini
della determinazione della realizzazione di un infortunio nel senso giuridico
del termine – e, “
vinta dal ribrezzo, ho vomitato ed ho immediatamente
tirato lo sciacquone con l’urgenza di lavarmi mani, viso e luogo
” (doc. A3
pag. 2), ciò che ha portato alla perdita del “corpus delicti”, non modifica comunque
la conclusione tratta.
2.8.   Stante quanto esposto, lo
scrivente Tribunale non riconosce come comprovata, secondo la verosimiglianza
preponderante, la presenza di un fattore esterno straordinario alla base della
rottura dei denti della ricorrente.
Non essendo quindi realizzati tutti i presupposti della nozione di
infortunio giusta l’art. 4 LPGA, la richiesta dell’assicurata di riconoscerle i
costi del trattamento dentario in questione deve essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti