ti_gerichte · 36.2010.98 · 2011-05-25 · it
Richiesta di versamento di indennità giornaliere in caso di malattia. Ricorso accolto in seguito alle conclusioni della perizia giudiziaria in ambito neurologico

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2011 36.2010.98
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2011 36.2010.98
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2011 36.2010.98

Raccomandata
Incarto n.
36.2010.98
cs
Lugano
25 maggio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 agosto 2010 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 luglio
2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato nel 1966, montatore di impianti sanitari e riscaldamenti, dal giugno
2007 è stato alle dipendenze della __________ SA, presso la quale è assicurato
contro la perdita di guadagno in caso di malattia per il tramite di CO 1 (di
seguito: CO 1).
B.   Il
9 luglio 2009 la datrice di lavoro ha comunicato all’assicuratore che RI 1 era
inabile al lavoro con effetto dal 7 luglio 2009 a causa di malattia.
C.   CO
1 ha versato le prestazioni pattuite e, dopo aver sottoposto l’interessato a
due visite mediche, il 14 settembre 2009 (doc. 27) ed il 31 marzo 2010 (doc.
28), presso il proprio fiduciario, dr. med. __________r, con decisione del 21
aprile 2010 (doc. 30), confermata dalla decisione su opposizione del 26 luglio
2010 (dopo un ulteriore parere del medico fiduciario del 5 luglio 2010, doc.
37), ha stabilito che l’erogazione delle prestazioni assicurate sarebbe
terminata con il 20 agosto 2010 (doc. 38).
D.   RI
1 è insorto al TCA contro la predetta decisione, facendo in sostanza valere di
non poter più svolgere alcuna attività lavorativa e chiedendo il ripristino del
versamento delle indennità giornaliere. L’insorgente ha inoltre segnalato di
aver inoltrato una richiesta di prestazioni anche all’assicurazione per
l’invalidità, di trovarsi in difficoltà economiche enormi e chiede
l’allestimento di una perizia medica (doc. I).
E.   Con
risposta del 6 settembre 2010 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
F.   Con
scritto del 29 ottobre 2010 l’insorgente ha ribadito la sua posizione,
allegando ulteriore documentazione medica (doc. V).
G.   Pendente
causa il TCA ha richiamato l’incarto dell’AI, sottoponendolo alle parti per una
presa di posizione (doc. VI e seguenti). Il 29 novembre 2010 RI 1 ha prodotto
nuovi certificati medici (doc. XII), mentre il 6 dicembre 2010 CO 1 ha ribadito
la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XIII).
H.   In
data 21 gennaio 2011 il TCA ha chiesto all’UAI di informarlo circa i tempi
dell’emanazione della decisione nell’ambito dell’assicurazione per l’invalidità
(doc. XVIII). Con scritto del 27 gennaio 2011 l’UAI ha comunicato al TCA che è
stata emessa una decisione di diniego delle prestazioni ma che RI 1 ha
inoltrato ricorso al Tribunale amministrativo federale (doc. XIX).
I.   Dopo
aver chiesto, ed ottenuto, dall’UAI l’incarto completo (doc. XX-XXVI), ed aver
costatato che l’amministrazione in sede di risposta al ricorso in ambito
federale ha chiesto in via principale il rinvio della causa per ulteriori
approfondimenti dal lato neurologico in seguito alle affermazioni del dr. med. __________
medico curante dell’insorgente, il TCA ha convocato le parti per una
discussione di causa (doc. XXIII), alla quale l’insorgente è stato
rappresentato dall’RA 1 ed al termine della quale è stato deciso di far
allestire una perizia neurologica dal dr. med. __________, __________ (doc.
XXIII-XXVII).
L.   In
data 27 aprile 2011 è pervenuta al TCA la perizia medica neurologica del dr.
med. __________, il quale ha sostanzialmente affermato che dal punto di vista
neurologico la capacità lavorativa del ricorrente è nulla in qualsiasi
professione (doc. XXIX).
M.   Con
osservazioni del 12 maggio 2011 l’assicuratore ha affermato:
"
In
buona sostanza il perito evidenzia, tra l’altro, la patologia del canale
spinale stretto, diagnosi pure ritenuta dal medico fiduciario di CO 1
Quest’ultimo, non aveva avuto l’opportunità di quantificare l’estensione del
canale, aspetto questo precisamente rilevato dal dr. med. __________.
Ciò detto, alla luce
degli estremi della perizia CO 1 comunica che riprenderà l’erogazione delle
prestazioni assicurative in favore del signor RI 1 a decorre dal 21 agosto 2010
(doc. XXXI).
N.   Il
ricorrente ha preso posizione con scritto del 23 maggio 2011, aderendo alla
proposta dell’assicuratore (doc. XXXII).
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
nel
merito
2.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’insorgente ha diritto alle
indennità giornaliere in caso di malattia anche successivamente al 20 agosto
2010.
3.   Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo
l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti
a nascita avvenuta.
L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio
qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano
da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o
psichica o provochi la morte.
E’
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività
abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività (art. 6 LPGA).
Per
l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o
parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che
entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle
misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
4.   Giusta
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l
'
ammontare dell
'
indennità
giornaliera assicurata d
'
intesa
con gli stipulanti l
'
assicurazione.
A
norma dell
'
art. 72 cpv. 2
LAMal, il diritto all
'
indennità
giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta
di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto
nasce il terzo giorno che segue quello dell
'
insorgere della malattia. L
'
inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante
corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all
'
indennità giornaliera sia stato convenuto
un termine d
'
attesa, durante il
quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può
essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L
'
art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l
'
indennità giornaliera va pagata, per una o
più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell
'
arco di 900 giorni consecutivi. L
'
articolo 67 LPGA non è applicabile.
In
caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità
giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la
protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).
Per
l
'
art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora
l
'
indennità giornaliera sia ridotta
in seguito a sovraindennizzo giusta l
'
articolo 78 della LAMal e l
'
articolo 69 LPGA, l
'
assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.
5.   Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza
applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato
incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di
svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta
oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne
le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF
111 V 239 consid. 1b;
Maurer
,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
Come indicato l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un'altra professione o campo d'attività.
L
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche
vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti
con riferimenti).
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione
della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF
114 V 283 consid. 1c).
Il
grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere
ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità
di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro
per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere
realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di
lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di
muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con
metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri
lavori e attività (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, pag. 228).
In
relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato
che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune
a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto
all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla
salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle
assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente
dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi,
se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione
esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare
quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le
ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso
d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo
dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi
diversi, ragionevolmente esigibili.
Del
resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un
aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo
principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento
anche se presenta degli inconvenienti (
Peter
,
Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi
citata).
6.   Nel
caso di specie in seguito alle affermazioni del medico SMR, dr. med. __________,
il quale, in data 27 gennaio 2011, nell’ambito della risposta al ricorso
dell’assicurato al Tribunale amministrativo federale nella procedura relativa
alla richiesta di prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità, ha affermato
che “
la clinica descritta dal dr. __________ è compatibile con un
peggioramento nell’ambito di un possibile canale spinale stretto sintomatico.
Risulta indicato in questo caso sottoporre l’assicurato ad una valutazione
peritale neurologica onde chiarire se vi è una ulteriore riduzione della CL
residua definita dal dr. __________ per motivi neurologici
” (cfr. incarto
AI), il TCA, dopo aver sentito le parti, ha deciso di far esperire una perizia
neurologica ad opera del dr. med. __________, __________.
Il
perito, dopo aver visitato il ricorrente in data 5 aprile 2011, aver elencato
gli atti importanti, riportandone il contenuto, aver descritto l’anamnesi, lo
stato neurologico e l’esame elettrofisiologico, ha posto la diagnosi di
lombo-iscialgia bilaterale cronica con claudicatio intermittens della cauda
equina con il canale lombare stretto multi-segmentale (L3-L4, L4-L5 e L5-S1),
tendopatia peri-tendinosi nell’achilles destra, borsite infra-patellare bilaterale,
dolore nel ginocchio sinistro con rottura del legamento crociato anteriore,
cervicalgia scheletto muscolare, obesità, BMI 42.9, componente somato-forme
possibile, problemi importanti psico-socio-economici e professionali (doc.
XXIX).
Lo
specialista ha inoltre affermato:
"
(…)
In particolare il
punto 1 della diagnosi è fondamentale e attualmente le limitazioni funzionali
sono chiare come montatore di impianti di riscaldamento e impianti sanitari.
Oggi la capacità lavorativa, in questo campo, dovrebbe essere giudicata come
0%.
Guardando l’evoluzione
clinica negli ultimi anni, come descritto nella valutazione, la capacità
lavorativa oggi, dal punto di vista neurologico, al momento è del 0% anche per
lavori adeguati relativamente leggeri. Come menzionato il punto importante è
che sulla base dei cambiamenti degenerativi lombo-sacrali, componenti di ernia
discale, l’equilibrio scheletto muscolare, si sono sviluppati in un modo
disequilibrato con l’aumento del peso. Il circolo vizioso è già stato descritto.
Al momento il paziente
non riesce a camminare liberamente per più di 200m, non riesce a rimanere
seduto per più di 10 minuti, non riesce a concentrarsi intellettualmente su un
lavoro a causa dei dolori e con i componenti psico-somatici la capacità lavorativa
in ogni senso al momento non esiste più.
Come già menzionato,
l’inabilità lavorativa doveva essere valutata nel periodo primavera-estate
2009, probabilmente all’inizio ancora con un’abilità parziale, comunque con lo
sviluppo menzionato la capacità residua è passata gradualmente.” (doc. XXIX)
Questo
Tribunale non ha alcun motivo per scostarsi dal citato referto, pervenuto al
TCA in data 27 aprile 2011.
Va
infatti rammentato che per quanto concerne la perizia giudiziaria il giudice
non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui
ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria
scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V
161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto
peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia,
richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV
130).
Nell'evenienza
concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono di far proprie
le conclusioni del perito basate su un approfondito e completo esame di tutte
le affezioni lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere quindi
attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri
giurisprudenziali. Del resto l’assicuratore, rettamente, ne ha condiviso le
conclusioni (cfr. doc. XXXI).
L’assicurato
deve pertanto essere ritenuto completamente inabile al lavoro in qualsiasi
professione.
Circa
l’inizio della totale inabilità lavorativa, dal punto di vista neurologico, il
perito ha evidenziato che essa avrebbe dovuto essere stabilita già nel corso
della primavera-estate 2009, quando ha iniziato a manifestarsi, “
probabilmente
all’inizio ancora con un’abilità parziale
”, per poi peggiorare con il
trascorrere del tempo, fino a raggiungere lo stato attuale (doc. XXIX).
Sulla
base di quanto sopra, giustamente l’assicuratore ha deciso di riprendere
l’erogazione delle prestazioni assicurative dal 21 agosto 2010 (doc. XXXI).
Infatti,
dagli atti emerge che il 29 ottobre 2010, in seguito alla visita del 18 ottobre 2010, il dr. med. __________ aveva già attestato un’inabilità lavorativa totale
per motivi neurologici a causa di un canale spinale stretto sintomatico (cfr. doc.
V/B1: “
con i disturbi presentati oggi il paziente è inabile a qualsiasi
lavoro
” e
“per migliorare questo paziente necessita in prima linea,
delle cure mediche specialistiche, per il trattamento del canale vertebrale
stresso
” [recte: stretto] e presa di posizione del dr. med. __________ del
27 gennaio 2011: “
la clinica descritta dal dr. __________ è compatibile con
un peggioramento nell’ambito di un possibile canale spinale stretto
sintomatico. Risulta indicato in questo caso sottoporre l’assicurato ad una
valutazione peritale neurologica onde chiarire se vi è una ulteriore riduzione
della CL residua definita dal dr. __________ per motivi neurologici
”;
incarto AI), che era già stato diagnosticato dal dr. med. __________, ma le cui
conseguenze, a livello neurologico, non di sua competenza essendo reumatologo,
non potevano da lui essere approfondite (cfr. doc. 27, referto del 14 settembre
2009: “
canale spinale lombare stretto di natura misto congenita e
degenerativa con possibile claudicatio spinalis
”; cfr. anche doc. 28,
referto del 2 aprile 2010: “
la nozione anamnestica di limitazioni nel
camminare (distanza massima indicata di circa 300 m) rimane indicativa per una componente claudicante di tipo spinale (in concordanza con il
restringimento del canale lombare riscontrato ripetutamente negli esami neuroradiologici)
”).
Inoltre il dott. __________, specialista in medicina legale e delle
assicurazioni di __________ il 14 giugno 2010, aveva evidenziato anch’egli la
presenza del “
canale lombare ristretto
” attestando una totale incapacità
lavorativa (cfr. doc. 35 “
Al momento il sig. __________ non è stabilizzato
nella sua malattia e pertanto non è in condizioni di ricercare alcuna ulteriore
attività lucrativa
”, doc. 35).
Ne
segue che la totale inabilità lavorativa del ricorrente in ambito neurologico è
da far risalire ad un periodo precedente sia alla cessazione del versamento
delle prestazioni da parte di CO 1 (20 agosto 2010) che dell’emissione della decisione
impugnata (26 luglio 2010). Va a questo proposito rammentato che l'autorità
giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si
presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, ritenuto che
fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa
(fra le tante cfr. DTF 121 V 366, consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93
consid. 3, 99 V 102).
In
queste condizioni all’interessato non andava soppresso il diritto alle
indennità giornaliere.
CO
1 è pertanto condannata a versare al ricorrente le prestazioni pattuite anche
dopo il 20 agosto 2010.
Ne
segue che la richiesta del ricorrente di assumere ulteriori prove diviene priva
di oggetto, essendo vincente in causa (cfr. anche sentenza H 231/04 del 20
settembre 2005, consid. 3.3.2, terzo paragrafo).
All’insorgente,
rappresentato da un sindacato pendente causa, vanno assegnate ripetibili
parziali.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
. La decisione impugnata è annullata.
CO
1 è condannata a ripristinare il versamento delle indennità giornaliere a RI 1
dal 21 agosto 2010.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. CO 1 __________ verserà al ricorrente fr. 500 (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti