ti_gerichte · 32.2007.103 · 2007-02-19 · it
Assicurata sottoposta ad una perizia multdisciplinare. Contestazione della perizia psichiatrica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2008 32.2007.103
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2008 32.2007.103
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2008 32.2007.103

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.103
BS
/td
Lugano
26 maggio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 marzo 2007 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 19 febbraio 2007 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, classe __________, ha lavorato quale impiegata di commercio, cameriera e
titolare di un ristorante, chiuso nel giugno 2004. Nell’agosto 2005 essa ha inoltrato
una domanda di prestazioni AI per adulti (doc. 2):
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia multidisciplinare
a cura del SAM (Servizio di accertamento medico dell’AI), con decisione 19
febbraio 2007, preavvisata il 9 gennaio 2007, l’Ufficio AI ha respinto la domanda
di prestazioni, evidenziando in particolare:
"
Dalla documentazione
acquisita agli atti, con particolare riferimento alla perizia del Servizio
Accertamento Medico dell'AI, risulta che lei, nonostante il danno alla salute
presentato, dispone ancora di una capacità lavorativa dell'80% sia nell'esercizio
dell'attività appresa di impiegata di commercio che in altre attività.
Si rinuncia all'attuazione di misura reintegrative di
ordine professionale ritenuto che l'attività di impiegata di commercio risulta
tuttora essere esigibile e poiché queste non contribuirebbero ad un aumento
della capacità di guadagno.
Essendo il grado d'invalidità inferiore al 40%, il
diritto alla rendita non esiste." (Doc. AI 36)
1.2.   Avverso
la succitata decisione amministrativa, l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA
1, ha presentato tempestivo ricorso al TCA, postulando il riconoscimento del
diritto a percepire una rendita intera (grado d’invalidità dell’80%) dal 17 agosto
2006 al più tardi. In sostanza, con riferimento all’allegato rapporto 15 marzo
2007 della psichiatra curante, essa contesta la valutazione extra-somatica del
dr. __________ eseguita nell’ambito della perizia SAM. Dei singoli motivi verrà
detto, per quanto occorra, nel prosieguo.
1.3.   Con
risposta di causa l’Ufficio AI, allegando la presa di posizione del SMR (Servizio
medico regionale) sul nuovo rapporto medico prodotto, ha invece postulato la
reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata.
1.4.   Con
scritto 4 giugno 2007 la ricorrente ha preso posizione in merito alla risposta
di causa (X) e prodotto un ulteriore rapporto della psichiatra curante (doc.
B).
Con
osservazioni 19 giugno 2007 l’Ufficio AI ha ribadito la propria posizione
(XII).
1.5.   Il
7 marzo 2008 il TCA ha posto, per il tramite del SAM, delle domande al dr. __________
(XIV), ricevendo risposta il 6 aprile 2008 (XV).
Le
parti hanno preso posizione in merito a tale accertamento (XVII, XVIII, XX).
considerato,
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto riguarda le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti
quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica
degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5.a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.   Oggetto
del contendere è sapere se la ricorrente ha diritto ad una rendita d’invalidità
o meno.
2.4.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.
216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita
se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno
al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio
la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello
assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA (dal 1°
gennaio 2007: TF) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.5.   Nel
caso in esame, l’Ufficio AI ha ordinato una perizia multidisciplinare presso il
SAM. Dal referto 18 aprile 2005 (doc. Al 29) risulta che i periti, dopo aver
esposto dettagliatamente l'anamnesi, riportate le indicazioni soggettive e le
constatazioni obiettive, hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche
esterne: psichiatrica (dr. __________), reumatologica (dr. __________) e
neurologica (dr. __________). Sulla base delle risultanze dei singoli consulti
specialistici, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
"
(...)
5.1  Diagnosi con influsso sulla capacità
lavorativa
Sindrome somatoforme da dolore persistente.
Fibromialgia.
Sindrome dorsospondilogena cronica con
·
esiti da distrofia di
crescita di Scheuermann
·
piccolo bulging discale
D/7D8
5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa
Dislipedemia mista.
In
merito alla capacità lavorativa medico-teorica globale, i periti del SAM hanno
evidenziato:
"
La patologia neurologica
non concorre a ridurre la capacità lavorativa dell'A.
La patologia psichiatrica è caratterizzata
principalmente da una sindrome da dolore somatoforme e concorre a ridurre la
capacità lavorativa dell'A. nella misura del 20%.
Dal punto di vista reumatologico, in primo piano si
situa una fibromialgia ed in secondo piano una sindrome dorso spondilogena
cronica su esiti da distrofia di crescita di Scheuermann.
La patologia reumatologica riduce la capacità
lavorativa dell'A. nella misura del 10% nell'attività di gerente o titolare di
un ristorante o come impiegata d'ufficio, mentre nell'attività di cameriera la
capacità lavorativa risulta ridotta nella misura massima del 20%.
L'incapacità lavorativa dovuta alla problematica
psichiatrica e quella reumatologica non vanno sommate in quanto entrambe
prendono in considerazione il dolore cronico e l'affaticamento.
Complessivamente, dunque, l'A. va considerata abile al
lavoro nella misura dell'80% in tutte le attività lavorative finora svolte.
In precedenza si può ritenere giustificata l'incapacità
lavorativa del 70% dal 29.07.2005 fino al 31.12.2005 per la problematica
psichiatrica, mentre a partire dall'01.01.2006 si può ritenere giustificata
l'incapacità lavorativa attuale del 20%. La prognosi è positiva. L'A. potrebbe migliorare
la sua capacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico con la continuazione
della presa a carico attualmente in atto presso la dr.ssa __________ e con
l'introduzione di un trattamento psicofarmacologico con medicamenti quali
l'Amitriptina o la Venlafaxina." (Doc. AI 29)
Riguardo
alle conseguenze sulla capacità d’integrazione i periti hanno ritenuto che
“
l’assicurata è abile al lavoro nella misura dell’80% in tutte le attività
finora svolte. Pertanto non sono indicati provvedimenti di riformazione
professionale che non porterebbero ad un aumento della capacità lavorativa
dell’assicurata “
(doc. AI 29-17).
Con
il presente ricorso l’assicurata contesta la valutazione psichiatrica.
2.6.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004
nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,
p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique
VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella
causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella
causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato
rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il
l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso
che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in
particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF
125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi
sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura
senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve
adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile:
esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-
629, in
particolare la nota 158, nella
quale vengono citate alcune sentenze federali e
can
tonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.7.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b).
"
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Va
altresì rilevato che secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme
da dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare
una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di
cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate
condizioni tale disturbo può causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque
allo specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità
della ripresa lavorativa da parte dell’assicurato.
Al
riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata
in DTF 131 V 49), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in
ogni caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri
criteri. Tali criteri sono
(1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con
sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita
d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico
consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente
l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico
(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali
o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti
riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130
V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del
21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; Pratique VSI
2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensver-gleich in der Invaliditätsbemessung, in: René
Schaffhauser /Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeits-unfähigkeit, San Gallo
2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Infine,
va fatto presente che il TFA si é confermata nella propria giurisprudenza e
l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia (DTF 132 V 65; STFA del 19
maggio 2006 nella causa O. (I 873/05).
2.8.
2.8.1.   Nella
fattispecie in esame, n
ell’ambito dell’esecuzione della
valutazione multidisciplinare, l’assicurata è stata sottoposta ad una perizia
psichiatrica eseguita dal
dr. __________. Nel rapporto 23 novembre 2006
lo specialista in psichiatria e psicoterapia, dopo l’esposizione della consueta
anamnesi e dopo la visita dell’assicurata, ha diagnosticato una sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4).
Egli
ha valutato:
"
Siamo confrontati con un'assicurata
che presenta una sindrome somatoforme da dolore persistente accompagnata da una
modalità emotiva nella quale si mette in evidenza una sua tendenza alla negazione
e alla rimozione dei conflitti intrapsichici. È probabile che il suo passato,
vissuto in contesti istituzionali abbia avuto un'influenza nella creazione di
un fantasma abbandonico che lei stessa tende a cancellare dalla sua coscienza.
Descrive i suoi genitori, nonché il vissuto infantile come idiliaco, in quanto
era la più coccolata senza nessun tipo di mancanza.
Si constata inoltre una tendenza a dissimulare i
sentimenti di rabbia e tristezza, sentimenti che sicuramente si trasformano in
un dolore somatoforme persistente.
Complessivamente, l'attuale quadro clinico influisce
solo parzialmente sulla sua capacità lavorativa." (Doc. AI 29)
Di
conseguenza, il perito ha ritenuto l’assicurata inabile al 20% sia nell’ultima
attività lucrativa svolta che in altre, con prognosi favorevole. Reputato corretto
l’attuale trattamento specialistico, il perito ha tuttavia consigliato un
trattamento psicofarmacologico di provata efficacia sulla sindrome dolorosa e
sui dolori neuropatici. Infine, alla domanda su possibili provvedimenti
d’integrazione professionale, egli ha risposto negativamente poiché
“in
considerazione delle gravi caratteristiche del quadro con la messa in atto di
un comportamento pseudoregressivo, non è indicato procedere a nessuna misura di
questo tipo”
(cfr. perizia pag. 5).
Alla
succitata valutazione la ricorrente contrappone il rapporto 15 marzo 2007 della
dr.ssa __________ (reso dopo la decisione contestata), psichiatra curante dall’8
marzo 2007, la quale in data 29 luglio 2005 aveva reso un rapporto peritale per
conto della cassa malati __________. In quel rapporto essa aveva diagnosticato
un disturbo dell’adattamento con umore ansioso-depressivo (ICD F 43.22),
valutando un’incapacità lavorativa del 100% per un periodo massimo di 3 mesi
per
“una ripresa almeno parziale della capacità lavorativa in un’altra professione”
,
motivo per cui
“appare imperativo una segnalazione rapida e urgente all’AI,
per la formulazione di un progetto di riconversione professionale o riformazione
professionale in un’altra professione”
(doc. AI 2-11).
Ritornando
al rapporto 15 marzo 2007, la dr.ssa __________, dopo aver visitato la
ricorrente e confermata la diagnosi di disturbo dell’adattamento (ICD 10 F43.2)
con reazione mista ansioso depressiva (IDC 10 F43.22), aggiuntiva alla sindrome
somatoforme persistente (ICD10 F45.4), ha espresso le seguenti considerazioni
in merito alla valutazione peritale del dr. __________:
"
Per quanto riguarda la patologia
psichiatrica, sempre a pagina 14 rispetto alla valutazione fatta dal dr. med. __________
rilevo che alla mia consultazione in data 3.03.2007 la paziente si presentava
all'appuntamento visibilmente tesa, ansiosa, gravemente disforica, mimica e
gestica esprimevano notevole ansietà e depressione.
Il tono dell'umore era mediamente deflesso, senza idee
suicidali attive o passive.
Non erano presenti disturbi psicotici. La paziente
riferiva disturbi di concentrazione e di attenzione rilevabile anche durante
tutto il colloquio ed imputabili al quadro ansioso.
Il dr. med. __________ nella descrizione del suo stato
psichico parla invece di funzioni cognitive totalmente conservate (non so come
lo stesso le abbia investigate, non vi si trova traccia nella perizia) ed un
tono dell'umore eutimico, con un contatto affettivo valido, mimica e gestualità
ben modulate che presentano lievi segni di angoscia attraverso un lieve
arrossamento del volto…. L'ansia è libera e moderata fluttuante.
La descrizione obbiettiva corrisponde quanto meno ad un
quadro ansioso, di cui il perito però non ha tenuto conto nella formulazione
della sua diagnosi; così come descrive i disturbi lamentati dall'assicurata
quali sonno disturbato con continui risvegli per i dolori ma non ne tiene
minimamente in considerazione nella formulazione della diagnosi psichiatrica.
Rispetto a quanto espresso a pagina 15 secondo cui:
"Il nostro consulente ritiene indicati provvedimenti di reintegrazione
professionale in quanto l'atteggiamento pseudoregressivo messo in atto dal
quadro clinico non porterebbe alla loro effettuazione". Nutro gravi
perplessità sulla base di quanto da lui dichiarato, se la paziente infatti come
da lui ritenuto a causa di un atteggiamento pseudoregressivo non riuscirebbe a
seguire un provvedimento di reintegrazione professionale c'è da chiedersi come
la stessa potrebbe allora reintegrarsi senza alcun aiuto in     un'attività
professionale normale di cameriera o impiegata di commercio.
Ritengo che l'incapacità lavorativa della paziente sia
ancora gravemente compromessa e che l'evoluzione dello stato depressivo dal
23.07.2005 al 8.03.2007 sia stato verso la cronicità, nonostante le terapie
poste in atto dalla collega dr.ssa __________ avvenuti secondo le regole
dell'arte.
Il mancato reinserimento della paziente in un circuito
lavorativo a breve termine ha determinato nella stessa un importante crollo
delle proprie aspettative e potenzialità.
Al momento attuale considero la paziente inabile al
lavoro all'80% e ritengo la prognosi sfavorevole a medio termine visto il
decorso in questi 2 anni." (Doc. A4)
Al
fine di avere una presa di posizione da parte del perito interessato, il 10 marzo
2008 questo TCA ha posto al dr. __________ le seguenti domande, a cui egli ha
risposto il 6 aprile 2008:
"
Per quali motivi lei si è
discostato dalla perizia del 29.07.2005 della Dr.ssa __________ per quel che
concerne la valutazione della residua capacità lavorativa?
Nella mia valutazione peritale non ho riscontrato un
quadro clinico compatibile con una sindrome da disadattamento, con umore ansioso
depressivo (ICD 10 F43.22) come riferito dalla collega Dr.ssa __________. Come
è stato ben espresso nel mio rapporto il tono dell'umore, le funzioni
cognitive, quelle fisiologiche e l'ideazione erano tali da escludere tale
diagnosi. Sebbene abbia riscontrato alcuni elementi fenomenologici, come ansia
libera moderata, lievi segni di commozione, tensione e rabbia contenuta, ho
escluso una componente ansioso-depressiva che abbia un valore di diagnosi ai
sensi del ICD 10, in quanto quantitativamente non significativi per porre tale
diagnosi. Ho riconosciuto la diagnosi Sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD 10-F45.4) in quanto era riscontrabile una modalità di
funzionamento psicologico compatibile con tale diagnosi (tendenza alla somatizzazione,
alla negazione e alla rimozione dei conflitti intrapsichici, ad una inadeguata
gestione dei sentimenti di rabbia e tristezza generati da una possibile
sofferenza di tipo abbandonica). Ho riscontrato una attitudine pseudoregressiva
e passiva del suo comportamento come spesso accade in tali quadri e che
purtroppo si dimostrano incompatibili con un processo formativo di riqualifica
professionale. Per questo motivo non ho ritenuto indicato procedere verso una
misura di questo tipo. Da un punto di vista anamnestico l'assicurata non ha mai
presentato nessun tipo di disturbo psichiatrico prima della comparsa della
sintomatologia somatoforme di tipo algica che ha sviluppato a partire dal 2005.
Per questo motivo, in assenza di un processo psicopatologico maggiore e/o
endogeno, nel quale si mette in atto un vero processo di regressione dell'apparato
psichico non è giustificato accettare un'attitudine passiva come costata
nell'assicurata. Inoltre, nel caso in cui ipoteticamente l'assicurata avesse
presentato una sindrome da disadattamento, questa diagnosi non dovrebbe a lungo
termine incidere in modo importante sulla capacità lavorativa della persona, in
quanto si tratta di un processo psicopatologico reattivo. La stessa collega
Dr.ssa __________, nel suo rapporto del 29.07.2005, nella sua valutazione dichiarava
"come massimo un periodo di 3 mesi il tempo ritenuto sufficiente per una
ripresa lavorativa almeno parziale". Questa sua dichiarazione parla a favore
del fatto che non valutava il quadro psicopatologico come grave.
Quale è la presa di posizione in merito al rapporto del
15.03.2007 della succitata specialista, in particolare riguardo alle
perplessità sollevate alla sua perizia del 23.11.2006?
Come espresso nella mia risposta precedente, non è
indicato accettare una misura di riqualifica professionale quando è costatabile
nell'assicurata un'attitudine passiva. Sono stato per un periodo (2005-2006)
supervisore per i casi di riqualifica psichiatrica presso il Centro di __________
e ho avuto modo di comprovare quanto da me espresso. Gli assicurati portatori
di questa problematica psicosomatica devono essere confrontati in ambito
psicoterapico con i propri meccanismi passivi, con il guadagno secondario che
provoca in loro la rinuncia al dover assumere una posizione di responsabilità
individuale, sociale e lavorativa. In questo modo è possibile che gli
assicurati possano maturare strategie alternative ed evolutive per la propria
persona. Per quanto concerne il livello d'ansia moderato e il lieve segno di
angoscia da me riscontrato, quantitativamente non erano sufficienti per porre
una diagnosi ai sensi del ICD 10, come già espresso in precedenza. Il dolore
era l'unico elemento sintomatico che ho riscontrato che aveva un valore
invalidante. L'assicurata ha dichiarato di mantenere un livello normale della
funzione della libido ma era il dolore che influiva sulla sua vita intima, il dolore
era la causa dei suoi risvegli notturni e non altri sintomi ideativi o ansiosi
come accade quando una persona soffre di depressione.
Conferma la sua perizia al SAM? Per quali motivi?
Confermo quanto da me concluso nella mia perizia SAM
del 23.11.2006. I motivi sono stati ben spiegati nelle risposte
precedenti." (Doc. XV)
A
sua volta, con scritto 18 aprile 2008 la dr.ssa __________ ha inoltrato, per il
tramite della ricorrente, delle osservazioni in merito alla summenzionata presa
di posizione (doc. XVIII/B).
2.8.2.   Da
un attento esame dei succitati referti, questo TCA non ha motivo per distanziarsi
dalla valutazione del dr. __________, il cui referto, completo ed esaustivo, è
privo di contraddizioni.
Nello
scritto 6 aprile 2008 il perito ha ben spiegato che il tono dell’umore, le funzioni
cognitive, fisiologiche e l’ideazioni riscontrati nell’assicurata durante la
valutazione peritale (cfr. perizia 23 novembre 2006 sub capitolo “stato psichico”,
pag. 3), nonostante la presenza di alcuni elementi fenomenologici, escludevano una
diagnosi di sindrome ansioso-depressiva ai sensi dell’ICD 10. Il dr. __________
ha poi pertinentemente fatto presente di aver individuato nel dolore l’aspetto
invalidante, motivo per cui ha diagnosticato una sindrome da dolore persistente.
D’altronde, qualche mese prima della perizia, anche l’allora psichiatra curante
dr. __________ nel rapporto 12 gennaio 2006, pur riscontrando - analogamente al
dr. __________ – alcuni elementi fenomenologici depressivi (“
il soggetto
appare profondamente depresso…l’ansia libera raggiunge livelli estremamente elevati…”;
cfr. rapporto pag. 2), non aveva diagnosticato una sindrome ansioso depressiva
ma “unicamente” una sindrome somatoforme (doc. AI 21-1).
Determinante
ai fini della causa è tuttavia la circostanza che l’assicurata non presenta, ai
sensi della succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.7), un’affezione psichica così
grave da pregiudicare totalmente qualsiasi abilità lavorativa.
Innanzitutto
va evidenziato che dallo stato psichico riportato nella perizia
non
risulta
che l’insorgente presenta problemi cognitivi, di concentrazione, di attenzione,
di memoria e di giudizio (“
le funzioni cognitive sono totalmente conservate.
La concentrazione, l’attenzione e la memoria sono inalterate. È conservato anche
il giudizio…;
perizia pag. 3, doc. AI 29-26). Il dr. __________ ha inoltre
rimarcato che
“.. il flusso del pensiero è fluido e non sono riscontrabili allentamenti
dei nessi associativi
” e che
“ …non sono presenti idee a sfondo fobico
né ossessivo.. non sono presenti idee suicidali”
(perizia pag. 3, doc. AI
29-26). Non risulta nemmeno che l’assicurata abbia un tenore di vita isolato, a
parte il senso di ansia quando deve entrare in luoghi affollati e che abbia
perso la capacità integrativa.
Lo
stesso status psichico è stato del resto riscontrato dalla dr.ssa __________
nel citato rapporto 15 marzo 2007, eccezion fatta per la mimica e la gestualità
(che “
esprimono notevole ansietà e depressione)
”, la quale ha evidenziato:
“…è lucida ed orientata nei 3 domini. Dal profilo cognitivo il linguaggio,
la memoria, le pressie e le gnosie sono senza particolarità; le capacità
logiche e di giudizio sono conservate; la paziente presenta disturbi di
concentrazione e di attenzione imputabili al quadro ansioso. Il tono dell’umore
è mediamente deflesso senza idee suicidali attive o passive. Il corso del
pensiero è normale senza ideazioni deliranti, nè idee fisse o prevalenti. La
percezione è pronta e libera d’errore”
(doc. A4). Certo che, come indicato
dalla psichiatra curante, l’assicurata “
a livello soggettivo continua
a riferire gravi crisi bulimiche, ansia, disforia, astenia, facile esauribilità,
insonnia intermedia e tardiva, difficoltà nelle relazioni interpersonali,
sentimento di inferiorità, incapacità ed ansia continua”
(sottolineatura
del redattore; doc. A4). Tuttavia, vista la sostanziale sovrapposizione dello
stato psichico descritto poc’anzi, secondo questa Corte, non si è in presenza
di un manifesta morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata.
Non
va inoltre dimenticato che nel già citato rapporto il dr. __________ aveva
evidenziato uno stato di salute suscettibile di miglioramento, consigliando
tuttavia, viste la difficoltà riscontrate nel valutare la capacità lavorativa,
l’esecuzione di un accertamento diagnostico supplementare, ciò che è avvenuto
nell’ambito della perizia SAM.
Anche
la successiva psichiatra curante dr.ssa __________, nel rapporto 16 agosto
2006, ha attestato uno stato di salute suscettibile di miglioramento e questo
nonostante avesse pure lei ritenuto dato un disturbo dell’adattamento con reazione
mista ansioso-depressiva (doc. AI 27-1).
Simile
miglioramento lo aveva del resto già evidenziato la dr.ssa __________ nel
citato rapporto 29 luglio 2005, visto che aveva limitato la totale incapacità lavorativa
“per un periodo di 3 mesi al massimo tempo ritenuto sufficiente per una
ripresa lavorativa almeno parziale “
(cfr. consid. 2.9.1). Pertanto, quanto
sostenuto dalla stessa nel rapporto 15 marzo 2007 non appare corretto (“
Ribadisco
che quanto da me valutato nel corso della visita medica fiduciaria del
23.07.2005, rappresentava una situazione di grave compromissione della capacità
lavorativa della paziente motivo per cui ritenevo giustificata un’incapacità
lavorativa al 100%
”; pag. 2 doc. A4).
Vero
che nello stesso rapporto la succitata psichiatra ha valutato un’incapacità
lavorativa dell’80%, circostanza che, vista la sostanziale sovrapponibilità
dello status psichico con la perizia del dr. __________, non è tuttavia suscettibile
di essere considerata un rilevante peggioramento dello stato valetudinario, ma
una diversa valutazione della medesima fattispecie rispetto alla valutazione
peritale citata, alla quale va conferito valore probatorio pieno (cfr. consid.
2.7).
2.8.3.   La
ricorrente ha evidenziato una contraddizione tra quanto sostenuto dal SAM e dal
dr. __________ in merito alla non necessità di intraprendere eventuali provvedimenti
di integrazione professionale (“
No, in considerazione delle gravi caratteristiche
del quadro con la messa in atto di un comportamento pseudoregressivo, non è
indicato procedere a nessuna misura di questo tipo”
, perizia dr. __________
pag. 5; “
Il nostro consulente ritiene non indicati provvedimenti di
reintegrazione professionale in quanto l’atteggiamento pseudoregressivo messo
in atto dal quadro clinico non porterebbe alla loro effettuazione”
; perizia
SAM pag. 15). In particolare essa ha rilevato:
"
Ora, dei due l'uno: o una riformazione
professionale è ipotizzabile per la qui ricorrente ma non porterebbe ad un
aumento della capacità lavorativa oppure la reintegrazione professionale non
può essere svolta in quanto l'atteggiamento pseudoregressivo (connesso
evidentemente con la malattia) non permetterebbe di portare a termine una
riformazione professionale. Si tratta di due valutazioni tra di loro
completamente diverse e contrastanti in quanto la prima non pone affatto in
discussione la capacità di riqualificarsi della qui ricorrente.
Se un atteggiamento pseudoregressivo messo in atto dal
quadro clinico ha        un'incidenza su di una possibile effettuazione di un
reinserimento professionale lo stesso atteggiamento pseudoregressivo
costituirebbe un evidente impedimento alla ripresa dell'attività professionale
nei campi nei quali la qui ricorrente è stata fino ad oggi attiva.
Per conseguenza, nel contesto di una valutazione
corretta, i motivi che andrebbero ad escludere una possibilità di riformazione
professionale, escluderebbero per parallelismo e per logica anche una ripresa
di un'attività lavorativa tra le professionali esercitate finora. Nel rapporto
del SAM il quadro clinico è descritto in modo severo e cinico solo allorché si
tratta di escludere il reinserimento professionale; lo stesso quadro clinico
viene poi ripreso in modo blando ed ininfluente sull'esercizio delle professioni
che la ricorrente ha già esercitato. Un approccio, come sottolineato anche la
Dr.ssa __________ nel proprio rapporto, che non è in nessun caso, nel contesto
di una valutazione delle patologie psichiatriche, sostenibile." (Doc. I)
Orbene,
se nello scritto 6 aprile 2008 il dr. __________ ha spiegato i motivi per cui
non riteneva indicato procedere nel senso di una riqualifica professionale, va
tuttavia evidenziato che l’assicurata presenta nella propria attività
d’impiegata di commercio (ed in altre simili attività) una residua capacità lavorativa
dell’80%, sia dal punto di vista psichico che, come verrà detto in seguito, globale.
Con una simile alta percentuale di abilità rettamente l’Ufficio AI, nella
decisione contestata, ha sostenuto che “
si rinuncia all’attuazione di misure
reintegrative di ordine professionale ritenuto che –
e qui sta il punto
decisivo
– l’attività di impiegata di commercio risulta essere tuttora
esigibile e poiché queste non contribuirebbero ad un aumento dell’incapacità di
guadagno”.
L’assicurata dispone del resto di una formazione commerciale
conclusa ed ha svolto nell’arco di due anni sia l’attività di gerente di un
ristorante che d’impiegata di commercio (perizia SAM pag. 7/8).
2.9.   Per
quel che concerne la valutazione globale della capacità lavorativa, i periti
del SAM hanno pertinentemente sostenuto:
"
L'incapacità lavorativa
dovuta alla problematica psichiatrica e quella reumatologica non vanno sommate
in quanto entrambe prendono in considerazione il dolore cronico e
l'affaticamento.
Complessivamente, dunque, l'A. va considerata abile al
lavoro nella misura dell'80% in tutte le attività lavorative finora svolte”.
(Doc. AI 29 pag. 17).
Al
riguardo va fatto presente che, secondo la giurisprudenza dell’Alta Corte, per
determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di
diverse patologie non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni,
bensì si deve far capo ad un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata
discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati; l'Alta Corte ha inoltre
osservato che la questione a sapere se i singoli gradi di inabilità si possano
sommare e se del caso in quale misura è una problematica squisitamente medica,
che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre
2001 nella causa D, I 338/01, pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485,
confermata nella STFA del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03).
In
conclusione,
sulla base dell'affidabile e concludente perizia
del SAM, alla quale va dato valore probatorio pieno (cfr. consid. 2.6), è da
ritenere dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante valido
nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i
riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32
consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b) che la ricorrente presenta un’abilità al
lavoro del 80% nelle attività finora svolte di impiegata di commercio e di gerente.
In
queste condizioni, ricordato che l’assicurata
è ancora capace
di esercitare la sua vecchia professione, appare indicato procedere a un
cosiddetto
raffronto percentuale
(cfr. DTF 114 V 310 consid. 3a e
riferimenti ivi menzionati; STFA del 21 agosto 2006 nella causa R., I 759/05,
consid.
8; P. Omlin, Die Invalidität in der
obligatorischen Unfallversicherung, tesi Friborgo 1995, p. 154).
Pertanto, il reddito da invalido che essa potrebbe conseguire
mettendo a frutto la sua capacità lavorativa residua corrisponde all’80% del
reddito realizzabile senza il danno alla salute (100%). L’incapacità lucrativa
corrisponde al 20%, ciò che è insufficiente per fare nascere il diritto a una
rendita di invalidità (cfr. art. 28 cpv. 1 LAI).
Visto
quanto precede, la decisione su opposizione impugnata merita conferma, mentre
il ricorso va respinto.
2.10.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.- andrebbero poste a
carico dell’assicurata, la quale ha tuttavia chiesto l'assistenza giudiziaria.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Le
spese di fr. 200.-- sono poste a carico a carico del ricorrente.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti