ti_gerichte · 35.2003.7 · 2002-10-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.07.2003 35.2003.7
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.07.2003 35.2003.7
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.07.2003 35.2003.7

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.7
mm
/sn
Lugano
23 luglio
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
Segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 gennaio 2003
di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 14 ottobre 2002 emanata
da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 2
marzo 2002, __________ - all'epoca alle dipendenze del Bar __________ in
qualità di cameriera e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni
presso La __________ - è rimasta vittima di un incidente della circolazione
stradale al volante della propria autovettura, sinistro avvenuto in territorio
del Comune di __________.
A causa
dell'urto, come risulta dal rapporto 21 marzo 2002 del dott. __________,
neurologo, l'assicurata ha riportato un trauma da "colpo di frusta"
alla colonna cervicale (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto da La __________, la quale ha regolarmente riconosciuto le
proprie prestazioni assicurative.
1.2.   Con decisione
formale del 9 agosto 2002, l'assicuratore LAINF - sentito il parere del proprio
medico di fiducia - ha negato la propria responsabilità a far tempo dal 5
agosto 2002, facendo difetto, da tale data, una relazione di caus
alità naturale con l'evento traumatico assicurato
(doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurata (cfr. doc. _ e _), La __________e,
in data 14 ottobre 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 20 gennaio 2003, __________, patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto, in via principale, che La __________ venga condannata a
riconoscerle ulteriori prestazioni dopo il 4 agosto 2002 e, in via subordinata,
che venga accertata l'esistenza di una relazione di causalità fra il danno alla
salute di cui è portatrice e l'infortunio del marzo 2002 e che gli atti vengano
retrocessi all'assicuratore LAINF affinché si determini in merito alle
prestazioni a lei dovute (cfr. I, p. 18s.).
Questi,
in particolare, gli argomenti
sviluppati
dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
6. La prima
obiezione fondamentale che deve essere mossa nei confronti dell'impugnata
decisione - e di riflesso, soprattutto, alle valutazioni operate dal suo medico
fiduciario - riguarda l'approccio superficiale e inammissibilmente riduttivo
della problematica dei disturbi accusati dalla ricorrente, inteso a
misconoscere e a sovvertire - malgrado l'espresso riferimento - il senso della
giurisprudenza riportata in DTF 117 V 359 ss, propugnando de facto
l'applicazione di quei criteri di giudizio ormai abbandonati dalla scienza
medica e anche della giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni.
Con la citata sentenza, la nostra
massima istanza giudiziaria, fondandosi peraltro anche sugli studi pubblicati
in questo campo dal
Prof. __________
, ha definitiva­mente
abbandonato il concetto (risalente a un giudizio prolato nel 1985), secondo cui
il nesso di causalità adeguata con i disturbi poteva essere ammesso soltanto in
presenza di oggettivi deficit neurologici comprovati da chiari riscontri
radiologici, per affermare che, trattandosi di infortunio del tipo "colpo
di frusta" alla colonna cervicale, senza prova di deficit funzionale
organico, l'esistenza di un nesso di cau­salità naturale tra infortunio e
incapacità di lavoro o di guadagno deve di massima essere ammesso anche nel
caso di un quadro clinico tipico con disturbi multipli (che trovano conformità
con i riscontri conosciuti dalla scienza medica).
A questo titolo il Tribunale federale
delle assicurazioni, nella citata sentenza, ha avuto modo di affermare:
" ...
Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule
diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit
einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel,
Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit,
Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung,
usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der
danach eingetreten Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es
ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des
natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte
gesundheitli­che Störung eine Teilursache darstellt...".
E
ancora:
" ...
Zwar wurde eine Publikation von WIESNER/MUMENTHALER, Schleuderverletzungen der
Halswirbelsäule, Mechanismus, Diagnostik, Therapie und Begutachtung, in
Therapeutische Umschau, 31/1974, S. 648, zitiert, wonach ein solches
Schleudertrauma in grösserem Ausmass als bisher angenommen echte und
langdauernde Beschwerden verursachen könne, und zwar auch in Fällen, wo keine
fassbaren organischen Ausfälle vorliegen...".
E
ancora:
" ...
Nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung ist bekannt, dass bei einem
Schleudertrauma der Halswirbelsäule auch ohne nachweisbare pathologische
Befunde noch Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle verschiedenster Art
auftreten können. Der Umstand, dass die für ein Schleudertrauma typi­schen
Beschwerden (vgl. Erw. 4b) in manchen Fällen mit den heute verwendeten
bildgebenden Untersuchungsmethoden wie Röntgen, Computertomogramm und EEG nicht
objektivierbar sind, darf nicht dazu verleiten, sie als rein «subjektive» Be­schwerden
zu qualifizieren und damit deren Relevanz für die Un­fallversicherung in Abrede
zu stellen (siehe z. B. DVORAK, Radiologischer Abklärungsvorgang bei
Wirbelsäulenverletzungen, in: Schweizerische medizinische Wochenschrift
120/1990, Nr. 51/52, S. 1990; WIESNER/MUMENTHALER, a. a. O., S 644 f., 648;
DVORAK/VALACH/SCHMID; Verletzungen der Halswirbel­säule in der Schweiz, in:
Zeitschrift «Orthopäde», 1987, S. 11). Gemäss fachärztlichen Publikationen
bestehen nämlich Anhaltspunkte dafür, dass der Unfallmechanismus bei einem
Schleudertrauma der Halswirbelsäule zu Mikroverletzungen führt welche für
das erwähnte bunte Beschwerdebild mit Wahrscheinlichkeit ursächlich oder
zumindest im Sinne einer Teilursache mitverantwortliche sind...".
In esito alle suddette considerazioni,
il Tribunale federale delle assicurazioni, pro­cedendo ad un netto cambiamento
di giurisprudenza, riconosce che un siffatto in­fortunio (del tipo "colpo
di frusta" senza prova di deficit funzionale organico, ma con un quadro
clinico tipico comportante disturbi multipli), è senz'altro suscettibile,
secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza generale della vita di
determi­nare incapacità di lavoro e di guadagno.
Infatti
" ...
Dabei ist es im Hinblick auf die Beurteilung
des adäquaten Kausalzusammenhangs als einer Rechtsfrage (BGE 112 V 33 Erw
lb)
nicht entscheidend, ob die im Anschluss
an ein Schleuder
trauma
der
Halswirbelsäule auftretenden Beschwerden medizinisch eher als oragnischer und
/oder psychischer Natur bezei­chnet werden (vgl. BGE 116 V 159), zumal diese
Differenzierung angesichts des komplexen und vielschichtigen Beschwerdebildes
in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet
..."
(…)
7. I suddetti
principi giurisprudenziali meritano di essere sottolineati, in quanto, pur
venendo formalmente (infine) riconosciuti nell'ambito della decisione su
opposizio­ne, gli stessi non sembrano definitivamente essere tenuti in alcuna
considerazione dalla resistente ai fini di un oggettivo e compiuto esame della
fattispecie.
In realtà, esaminando le
argomentazioni proposte dalla resistente e dal suo medi­co fiduciario (alle
quali la prima sostanzialmente si rifà), si ha la netta impressione che
controparte abbia in casu deliberatamente scelto di procedere a gambero: ov­vero,
prima ha posto le conclusioni (intese segnatamente ad escludere la sussistenza
di una responsabilità dell'assicurazione infortuni) e poi, soltanto in seguito,
si è preoccupata di costruire una parvenza di motivazione alle sue tesi, sulla
base di un approccio palesemente riduttivo e tendenzioso, improntato a una
serie di meri sofismi, volti ad ignorare e ad escludere gli aspetti concreti
della questione.
Ciò risulta in modo alquanto
manifesto da una disanima della decisione impugnata, rispettivamente dai
rapporti 27.05, 05.08 e 02.10.2002 del Dr. med. __________, i quali si
richiamano fondamentalmente al seguente (insostenibile) teorema: ritenu­to che
in casu le indagini cliniche, radiologiche, ecc. effettuate mediante i moderni
strumenti a disposizione della scienza medica non hanno permesso di evidenziare
eventuali lesioni e/o disfunzioni organiche, e che le terapie applicate non si
sono sinora rivelate efficaci per eliminare o contrastare i disturbi, si può
fare in pratica come se si i disturbi non esistessero! Basta ignorarli
bellamente e/o banalizzarne l'entità!
Sfugge poi ad ogni possibilità di
comprensione - e lo stesso non fornisce peraltro la benché minima spiegazione
in proposito - come possa il Dr. med. __________, alla luce del concreto quadro
di disturbi tipici lamentati dall'assicurata e dei summen­zionati concetti
sviluppati dalla scienza medica, e in contrasto con il parere degli
altri medici che si sono occupati del
caso, giungere alla sbrigativa conclusione, se­condo cui lo statu quo ante e/o
quo sine "è stato ritrovato" e/o che il nesso causa­le sarebbe solo
possibile ma non più probabile.
(…)
8. L'approccio
funzionale e preconcetto della resistente appare altrettanto evidente
allorquando, nell'ambito dell'impugnata decisione, vengono ricordati i principi
di giudizio stabiliti dalla giurisprudenza e operata la loro sussunzione al
caso di specie in ordine all'ammissibilità o meno del nesso di causalità
adeguata.
In proposito, si sottolinea come
debba già essere rilevata quale incongruenza di fondo il fatto di voler
considerare il trauma subito dall'assicurata come un infortu­nio di grado
medio, allorquando, a seguito di una valutazione di tutte le circostan­ze
rilevanti, gli specialisti consultati concludono chiaramente ad una
"eher überdurchschnittliche
Distorsion-verletzung
(Prof. __________
) o a "una lesione distorsiva della
colonna cervicale di entità inabituale" (Dr. med. __________).
Tale valutazione dovrebbe di per se
stessa giustificare di classificare il trauma su­bito dall'assicurata nella
categoria degli "infortuni gravi" per il quali deve di princi­pio
essere senz'altro riconosciuta la causalità adeguata, senza necessità di
ulterio­re motivazione.
Ma anche nell'ipotesi in cui non si
volesse ammettere tale categorizzazione, per annoverare - cosi come pretende la
resistente - l'infortunio in parola fra quelli di grado medio, non v'è chi non
veda come in specie sono materialmente adempiuti tutti i criteri fissati dalla
giurisprudenza dei TFA per riconoscere l'esistenza del nes­so di causalità
adeguata.
Possono infatti considerarsi dati in caso i presupposti:
-    delle
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche e/o del carattere
impressionante dell'infortunio:
caratteristiche che - contrariamente a
quanto sembra pretendere controparte - non richiedono di certo che la vittima
"si rom­pa l'osso del collo". In casu si è comunque trattato di un
incidente della circola­zione, caratterizzato da una duplica collisione subita
dall'assicurata in modo del tutto repentino e inaspettato, con seri esiti
materiali (danneggiamento anche del sedile), trasporto in ambulanza, ricovero
in ospedale, ecc;
-    della
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare i disturbi in questione:
in
merito alla gravità e/o alla particolare caratteristica del trauma sì
ribadiscono gli aspetti connessi alla dinamica dell'incidente e alla duplice
collisione. Quanto all'idoneità ci si può limitare a far integrale riferimento
ai concetti giurispruden­ziali già richiamati sopra, i quali attestano come in
specie si riscontra l'intero quadro della tipologia dei disturbi conseguenti al
"colpo di frusta". Per il resto, basta rilevare che detti disturbi
non esistevano prima dell'incidente e sono su­bentrati soltanto a conseguenza
dello stesso;
-    della
durata eccezionalmente lunga della cura medica:
l'assicurata è ancora a­desso,
a distanza di ben 10 mesi, in cura medica e la prognosi in merito alle sue
possibilità di ricupero e/o alla protrazione delle terapie è tutt'altro che
defi­nita;
-    della
persistenza dei disturbi
(riportata, nell'impugnata decisione con la
formula riduttiva "i dolori somatici persistenti"): come attestato
dai rapporti medici agli atti, la ricorrente accusa i summenzionati gravi
disturbi dal giorno dell'incidente, i quali perdurano in buona parte tutt'ora,
in quanto le terapie si­nora intraprese non vi hanno (purtroppo) apportato
alcuna soluzione. La stessa è tuttora interamente (o perlomeno in misura quasi
totale) inabile al lavoro;
-    della
cura medica errata che aggrava gli esisti dell'infortunio:
a ragion veduta,
possono senz'altro essere valutati con spirito critico gli esami e il
trattamento (seguito dalla rapida dimissione) operati nei confronti
dell'infortunata da parte dell'Ospedale __________ e soprattutto le
determinazioni diagnostiche e terapeutiche (con il rifiuto della proposta di
ricovero in una clinica specializzata) del medico fiduciario della resistente.
In ogni caso, è lo stesso
Prof. __________
a rilevare
l'inutilità e addirittura il carattere controproducente delle misure
terapeutiche a suo tempo intraprese;
-
del
difficile decorso della cura e delle rilevanti complicazioni subentrate:
le
comprovazioni mediche agli atti evidenziano come, malgrado le cure
amministrate, a distanza di 10 mesi la ricorrente lamenti ancora praticamente
tutti i disturbi somatici e psichici insorti a conseguenza dell'infortunio. Se
per alcuni di questi disturbi è stato riscontrato un certo miglioramento (ad
es.
mobilità cervicale), per altri - e sono la maggior parte -
le terapie praticate non hanno portato alcun giovamento e per alcuni vi è stata
addirittura un'esacerbazione (cfr. sindrome depressiva: alla cui instaurazione
ha verosimilmente contribuito anche l'attitudine assunta dalla resistente nei
confronti dell'assicurata);
-    del grado e della durata dell'incapacità
lavorativa:
a prescindere dalle arbitrarie determinazioni del medico
fiduciario della resistente, è fatto inconfutabile che l'inabilità al lavoro
dell'assicurata è stata constante dal momento dell'infortunio in misura totale
o quasi totale e la stessa perdura tuttora. Basti ricordare che il
Prof. __________
, nel suo referto 04.09.2002 propone
tentativamente una ri­presa lavorativa con un grado di occupazione del 25-30 %,
formulando chiare riserve in merito all'evoluzione delle concrete possibilità
della ricorrente di reintegrarsi in una vita normale. Tale quadro è
sostanzialmente confermato dal re­cente rapporto 16.01.2003 del Dr. med.
__________, ove si dà atto della sussistenza di nette limitazioni nelle
attività quotidiane della paziente.
Ciò posto, va osservato che, ritenuto
come - diversamente da quanto assume la resistente - l'infortunio in parola
deve comunque (e perlomeno) essere classificato (per le sue caratteristiche)
nella sotto-categoria di quelli che presentano un grado di gravità elevato
all'interno della categoria mediograve, basterebbe soltanto uno dei suddetti
criteri per ammettere il nesso di causalità adeguata e pertanto la re­sponsabilità
assicurativa della convenuta in ricorso. Come detto, in casu ricorrono
addirittura praticamente tutti i criteri considerati a tal fine dalla
giurisprudenza!
In questo contesto, è senz'altro
sintomatico di manifesta carenza di argomenti, il fatto che la resistente
(rispettivamente il suo medico fiduciario) giungano infine ad invocare quale
unico elemento di giudizio a sostegno delle loro determinazioni l'entità del
danno materiale
(fr.
1'800.-) riconosciuto all'assicurata
dai periti assicurativi. Non v'è chi non veda infatti come tale elemento sia
assolutamente di scarsa pertinenza e per nulla determinante ai fini della
valutazione che qui interes­sa, in quanto si fonda su criteri di esame
sostanzialmente distinti (quali segnata­mente il grado di vetustà del veicolo,
la tipologia del danno, la vulnerabilità e il valore delle parti incidentate,
ecc.).
Le determinazioni di cui sopra potranno
sicuramente essere confermate dalle risul­tanze della perizia medica che
espressamente si chiede sia esperita ai fini del defi­nitivo accertamento della
natura e dell'entità dei disturbi alla salute sofferti dalla ricorrente, del
loro nesso di causalità con l'infortunio in parola, del grado di inabili­tà
lavorativa ad esso consecutiva, della prognosi allo stadio attuale, nonché
dell'esistenza di una possibile menomazione dell'integrità. (…)" (I)
1.4.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
III).
1.5.   In replica,
__________ ha essenzialmente ribadito la necessità che il TCA abbia ad ordinare
l'allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. VI).
1.6.   In corso di
causa, questa Corte ha interpellato il Prof. dott. __________, autore della
perizia di parte del 4 settembre 2002, il quale è stato invitato ad esprimersi
in merito all'eziologia dei disturbi lamentati dalla ricorrente (VII).
La
risposta del Prof. __________ è pervenuta il 7 marzo 2003 (X).
Le parti hanno
avuto modo di formulare le loro osservazioni in merito (cfr. XII e XIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA
del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella
causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa
H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 14
ottobre 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore
fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se La __________ era o meno legittimata a
porre fine al proprio obbligo contributivo a far tempo dal 4 agosto 2002.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro
conti­nuazione
non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute
dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla
continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento
sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de
la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.5.   Nondimeno, è
utile ricordare che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da
parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità,
morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.6.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio
(Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis),
valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo
in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid.
5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute
psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento
nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.8.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni
radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità
adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un
infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente
confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V
98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI
1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza
della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo
medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati
piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale
distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà
d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.9.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand
der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82).”
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.10.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und
vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare
questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati
dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura
traumatica, formino un complesso
di
disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI
2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6
gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9
settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
Con una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente
precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica
solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento
determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno
giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F.
vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr.
9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem
Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die
zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.11.   Nella
presente fattispecie
, in data 2 marzo 2002,
__________ e
.
L'assicurata,
al volante della propria automobile, si trovava incolonnata sulla strada
statale __________, quando il conducente della vettura che la seguiva l'ha
tamponata. L'autovettura di __________ è quindi stata spinta contro quella che
la precedeva.
L'assicurata
è stata immediatamente trasportata presso il PS dell'Ospedale __________, dove
i sanitari hanno diagnosticato una cervico-lombalgia post-traumatica, in
assenza di fratture ossee all'esame radiologico. Essi hanno prescritto
l'utilizzo di un collare morbido e l'assunzione di un antinfiammatorio (cfr.
doc. _).
Nel
prosieguo, vista la persistenza dei disturbi, il medico curante
dell'assicurata, dott. __________, ha disposto un consulto specialistico presso
il dott. __________, spec. FMH in neurologia.
Quest'ultimo
sanitario, che ha visitato la ricorrente in data 21 marzo 2002, ha riferito che
essa accusava dolori lombari e cervicali, lievi parestesie a localizzazione
variabile interessanti gli arti inferiori, capogiri, nausea, vomito, difficoltà
a dormire, nonché una incipiente sintomatologia depressiva, ed ha quindi
espresso la seguente valutazione:
"
Questa paziente, in seguito ad un tamponamento,
ha subito un classico trauma distorsivo della colonna cervicale (trauma da
colpo di frusta). Quale conseguenza vi sono soprattutto dolori a livello
cervicale, con una netta diminuzione della mobilità cervicale, oltre a
vertigini mal sistematizzate. All'esame clinico neurologico non ho potuto
evidenziare deficit che facciano sospettare una rilevante patologia concernente
il sistema nervoso centrale o periferico. Per ora non ritengo indicate
ulteriori misure diagnostiche, in particolare di tipo neuroradiologico.Penso si
debba insistere con misure terapeutiche più aggressive: ho prescritto alla
paziente una terapia antalgica con Arthrotec 50 mg x 3, in associazione a
Mydocalm; inoltre per le vertigini Dogmatil. Ho inoltre prescritto un
antidepressivo basso dosato (Saroten 25 mg al giorno), con lo scopo di
innalzare la soglia del dolore e contemporaneamente trattare anche una iniziale
sintomatologia depressiva. Ho inoltre proposto alla paziente di incominciare
prudentemente con blande misure fisioterapeutiche. Per ora non è proponibile
una ripresa del lavoro anche solo a tempo parziale. Ho previsto una breve
rivalutazione a circa tre settimane.
"
(doc.
_).
Il 10
aprile 2002, __________ ha dovuto nuovamente fare capo al dott. __________.
Preso atto di un qual certo miglioramento per quel che riguardava i disturbi a
livello cervicale e le vertigini, egli ha ritenuto indicata, vista la
persistenza della nausea e di dolori al cranio, l'esecuzione di una TAC
cerebrale (cfr. doc. _), accertamento risultato comunque completamente normale
(cfr. doc. _).
Altri due
consulti presso questo stesso specialista hanno avuto luogo in data 24 aprile e
8 maggio 2002.
In
quest'ultima occasione, il dott. __________ ha proposto il ricovero dell'assicurata
presso una clinica di riabilitazione, "visto che i disturbi tendono a
trascinarsi, per ottenere un miglioramento più rapido e duraturo dei sintomi,
…" (cfr. doc. _).
In data
27 maggio 2002, l'insorgente è stata sottoposta ad una visita di controllo da
parte del medico fiduciario de La __________, dott. __________, spec. FMH in
chirurgia.
Dal
relativo referto si evince che il dott. __________ ha diagnosticato delle
cervicalgie e delle cefalee croniche in stato dopo distorsione della colonna
cervicale, ha riconosciuto l'esistenza di un nesso di causalità naturale con
l'infortunio del 2 marzo 2002, ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro nella
misura del 50% a partire dal 3 luglio 2002 e, infine, ha ritenuto medicalmente
indicato proseguire con delle misure fisioterapiche a livello ambulatoriale
(cfr. doc. _).
Dagli
atti all'inserto risulta che un tentativo di ripresa parziale dell'attività
lavorativa, a far tempo dal 3 luglio 2002, non è stato coronato da successo.
__________ ha infatti dovuto immediatamente interrompere il proprio lavoro
"… in quanto ha avuto sensazioni di nausea ed ha vomitato" (cfr. doc.
_).
Sempre
nel luglio 2002, la ricorrente è stata visitata, per conto de La __________,
dal dott. __________, spec. FMH in __________, il quale ha qualificato i
disturbi vertiginosi come una probabile conseguenza, di origine centrale, del
trauma cervicale riportato in occasione dell'incidente del 2 marzo 2002 (doc.
_).
Il 5
agosto 2002, ha avuto luogo una seconda visita di controllo presso il dott.
__________.
In questa
occasione, il medico fiduciario ha indicato che __________ riferisce di
lamentare dolori e disturbi al rachide cervicale nonché vertigini, mentre, da
un punto di vista oggettivo, è unicamente evidenziabile una lieve cervicalgia
cronica senza segni radicolari, in assenza di qualsiasi patologia strutturale
della colonna cervicale, rispettivamente, del sistema vestibolare.
Secondo
il dott. __________, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra i
disturbi accusati e l'evento traumatico assicurato, è semplicemente possibile,
con lo
status quo ante/sine
raggiunto a decorrere dalla fine del mese di
luglio 2002.
L'insorgente,
tenuto conto dei soli postumi organici oggettivabili, è quindi stata dichiarata
totalmente abile al lavoro a far tempo dal 5 agosto 2002 e non più bisognosa di
cure mediche (cfr. doc. _).
In data 2
settembre 2002, __________ ha privatamente consultato il Prof. dott.
__________, spec. FMH in neurologia.
Questa la
valutazione contenuta nel relativo suo referto, datato 4 settembre 2002:
"
(…)
Frau __________ hatte bereits vor etwa 1 1/2
Jahren einen Unfall erlitten, bei welchem sie anschliessend allerdings nur
während eines Monates Nackenweh und Schwindelgefühle hatte. Sie war diesbezüglich
wieder beschwerdefrei, als sie dann
am 2.3.2002
erneut eine
Distorsionsverletzung
der Halswirbelsäule
erlitt. Das sofortige Auftreten der intensiven
Beschwerden, die Tatsache, dass sie zunächst von hinten gerammt und dann wieder
in ein Hindernis hinein gestossen wurde, sprechen für eine
eher
überdurchschnittliche
Distorsionsverletzung.
Zu diesem Trauma kam dann auch eine
Verunsicherung
durch eine von Anfang an sehr besorgte Haltung des Umfeldes hinzu. Die für
sie nicht einfühlbare Ablehnung durch die Versicherung kam dann noch
erschwerend hinzu. All diese Elemente haben nun dazu geführt, dass eine noch
recht intensives Beschwerdebild zurückgeblieben ist.
Wie ich Ihnen schon am Telefon sagte und wie ich
auch der Patientin erklärte, habe ich
nicht im Sinn, mich gutachterlich
auszusprechen
. Mir scheint, dass eine pragmatische Lösung hier am ehesten
dazu führen könnte, dass keine weitere Eskalation der Situation zustande kommt:
Ich habe der Patientin empfohlen, keine weiteren Therapien sich angedeihen zu
lassen: die bisherigen haben nichts genützt und zum Teil sogar Beschwerden
provoziert. Ich empfahl ausserdem eine zeitlich reduzierte Arbeit an einer
neuen Stelle aufzunehmen, beginnend mit wohl etwa 25-30% und dann im laufe von
Monate langsam steigern.
Ob es so gelingt, die Patientin wieder in einen
normalen Alltag zu integrieren, kann ich nicht voraussehen.
"
(doc. _)
Il dott.
__________ - chiamato dall'assicuratore LAINF convenuto ad esprimersi in merito
alle considerazioni espresse dal Prof. __________ - ha sostanzialmente ribadito
la tesi secondo cui la causalità va considerata estinta dalla fine del mese di
luglio 2002:
"
(…)
Il Prof. Dr. med. __________ è ex-ordinario di
neurologia dell'Ospedale __________. Ha scritto diversi libri di neurologia che
sono diventati libri standard di referenza nel capo di questa specializzazione.
È un medico di ottima fama.
Scrive che, malgrado un esame approfondito, ha
trovato uno stato neurologico normale. Non propone terapie specifiche ma, come
soluzione pragmatica, consiglia di iniziare l'attività lavorativa da parte
della paziente in misura del 30% aumentando gradualmente la capacità lavorativa
in seguito. Come nuovo elemento, fino ad ora non conosciuto, parla di un
infortunio subito dalla paziente un anno e mezzo fa quando l'auto sulla quale
viaggiava come passeggera sul sedile anteriore è stata urtata lateralmente da
un altro veicolo. In seguito a questo incidente non ha lavorato per la durata
di un mese e di disturbi sono scomparsi. In questo caso parla di una lesione e
di una distorsione sopra la media (Ueberdurchschnittliche).
Riferisce che c'è un'insicurezza da parte della
paziente, provocata dall'inizio di un'attitudine di preoccupazione
dell'ambiente. Inoltre, come fattore, menziona il rifiuto dell'assicurazione di
continuare a pagare. Tutti questi elementi hanno aumentato, secondo il Prof.
dr. med. __________, la sintomatologia intensa della paziente.
Comunica inoltre che non vuole esprimersi nel
senso di una perizia e propone una soluzione pragmatica per questa paziente.
Sconsiglia ogni terapia e vede la paziente riprendere l'attività sul nuovo
posto di lavoro in misura del 25-30%, aumentando gradualmente nei mesi
successivi la capacità lavorativa.
Possiamo condividere l'opinione del Prof. dr.
med. __________ in merito al fatto che la distorsione della colonna cervicale,
l'attitudine di preoccupazione dell'ambiente e il rifiuto da parte
dell'assicurazione di continuare a corrispondere le prestazioni abbiano causato
l'attuale intensa sintomatologia sulla paziente.
Noi siamo tuttavia dell'avviso che il trauma
subito sia piuttosto banale, basta considerare che il danno alla vettura,
anteriore e posteriore insieme, ammontava a fr. 1'800.--. Gli esami
neurologici, l'esame __________, le radiografie standard e l'esame MRI della
colonna vertebrale non hanno potuto oggettivare la sintomatologia attuale. Per
questa ragione, anche ammettendo che la causalità naturale è ancora data, siamo
dell'opinione che la causalità adeguata per questa paziente non sussista più.
Abbiamo pertanto proposto all'assicurazione di considerare la causalità
complessiva estinta alla fine del mese di luglio 2002.
"
(doc. _)
Fra gli
atti di causa figura ancora il rapporto, datato 16 gennaio 2003, del dott.
__________, dal quale emerge, segnatamente, che, nel frattempo, __________ è
entrata in cura psichiatrica presso il dott. __________, a causa della presenza
di una importante sintomatologia depressiva:
"
A distanza di oltre 10 mesi da un trauma
distorsivo cervicale nell'ambito di un incidente automobilistico questa
paziente continua a presentare vari disturbi tra cui dolori cervicali più
pronunciati sotto sforzo, rispettivamente quando sospende la terapia
antidepressiva attualmente prescritta con Zoloft e Solatran, inoltre
intermittente nausea e disturbi d'equilibrio. All'esame clinico vi è da
segnalare unicamente quale reperto non presente in precedenza una certa
tendenza a deviare verso destra al Romberg, mentre la mobilità cervicale é
nettamente migliorata rispetto ai primi mesi dopo il trauma. È positivo che con
la terapia nel frattempo instaurata almeno in parte i sintomi più importanti
fra cui la nausea e i dolori cervicali vengano ben controllati, d'altro canto
quale possibile effetto collaterale vi è un'importante sonnolenza che limita nettamente
le attività quotidiane della paziente. Anche riferendomi alla valutazione del
Prof. __________, spec. FMH neurologia a __________, si deve ritenere che la
paziente abbia subito una lesione distorsiva della colonna cervicale di entità
inabituale alla quale si è ora aggiunta un'importante sintomatologia depressiva
favorita dalle varie vicissitudini lavorative fra cui la perdita del posto di
lavoro. È possibile che vi sia pure stata una lesione delle vie vestibolari
centrali di origine traumatica che ha favorito la persistenza di sintomatologia
vertiginosa e instabilità al Romberg, anche se solitamente è difficile poter
documentare lesioni di questo tipo con indagini strumentali. Penso che le
misure terapeutiche più importanti vadano portate avanti in ambito
psichiatrico. Da parte mia, non ho previsto ulteriori misure, resto a
disposizione per ridiscutere il caso al bisogno.
"
(doc. _)
2.12.   Con
l'impugnata decisione su opposizione, La __________ - dopo avere ammesso che
__________ è rimasta vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale e dopo avere, d'altra parte, constatato la presenza del relativo
tipico quadro dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr.
doc. _, p. 6: "Il neurologo intervenuto, Dr. __________, ha posto la
diagnosi di distorsione cervicale con forti dolori cervicoccipitali, dolori
lombari, forti capogiri, nausea e vomito, difficoltà a dormire e stato di
depressione. L'esistenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta"
è dunque data") - ha negato la propria responsabilità a decorrere dal 5
agosto 2002, difettando, secondo quanto certificato dal proprio medico
fiduciario, una relazione di causalità naturale già a contare dalla fine del
mese di luglio 2002.
Del
resto, sempre secondo l'assicuratore infortuni convenuto, riconoscere
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi accusati
dall'assicurata e l'infortunio del marzo 2002, non sarebbe sufficiente per
fondare un ulteriore diritto alle prestazioni, dal momento in cui andrebbe comunque
negata l'adeguatezza.
Al
proposito, occorre sottolineare che La __________ ha esaminato l'adeguatezza
del rapporto causale dal profilo della giurisprudenza elaborata dal TFA in caso
di elaborazione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) e
non in applicazione della prassi sviluppata in materia di trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359).
Questa
Corte non può condividere il modo di procedere scelto dall'autorità
amministrativa.
In primo
luogo, considerata la dinamica dell'evento 2 marzo 2002 e la natura dei
disturbi accusati da __________, può essere ammesso che essa ha effettivamente
riportato un trauma d'accelerazione al segmento cervicale, diagnosi che, del
resto, è stata formulata da più di uno specialista (cfr., in particolare, il
rapporto 21.3.2002 del dott. __________, specialista FMH in neurologia, in cui
si legge che l'assicurata ha riportato "… un classico trauma distorsivo
della colonna cervicale (trauma da colpo di frusta)" [cfr. doc. _] e quello,
datato 4.9.2002, del Prof. dott. __________, anch'egli neurologo, secondo il
quale essa ha accusato una lesione distorsiva della colonna cervicale, di
un'entità superiore alla media [cfr. doc. _]).
In
secondo luogo, il semplice fatto che i molteplici disturbi lamentati dalla
ricorrente non abbiano potuto essere oggettivati (cfr. doc. _, p. 5 in fine:
"I diversi esami clinici, neurologici, chirurgici, __________ come pure
gli esami radiografici rispettivamente gli esami MRI effettuati non hanno potuto
oggettivare una patologia strutturale della colonna cervicale, rispettivamente,
del sistema vascolare, così come non hanno evidenziato delle lesioni
post-traumatiche"), non può servire all'assicuratore LAINF convenuto per
negarne l'eziologia traumatica, nella misura in cui, proprio in presenza di un
infortunio del tipo "colpo di frusta", accade sovente che per i
disturbi soggettivamente risentiti dall'interessato, non possa essere
dimostrato un sufficiente substrato organico (cfr. DTF 127 V 103 consid. 5b/bb,
117 V 378 consid. 3d, 369 consid. 3f).
In questo
ordine di idee, il TCA ha interpellato, in corso di causa, il Prof. dott.
__________, il quale è stato invitato a volersi esprimere in merito alla
natura, traumatica oppure morbosa, dei disturbi di cui ancora soffre __________
(cfr. VII).
Lo
specialista in neurologia, con rapporto del 5 marzo 2003, ha affermato che tali
disturbi costituiscono, almeno in parte, una naturale conseguenza
dell'incidente della circolazione in questione:
"
(…)
Im Hinblick auf die von mir in meinem Bericht
ebenfalls festgehaltene Schwere des erlittenen Unfalles, auf die für eine
Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule charakteristischen (wenn allerdings
auch nicht pathognomonischen) Beschwerden, sowie auf den zeitlichen
Zusammenhang derselben mit dem Moment des Unfalles, möchte ich die Ansicht
vertreten, dass die heute geltend gemachten Beschwerden mit dem Grade der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise eine Folge des erlittenen
Unfalles sind.
Damit ist allerdings allerdings über das Ausmass
des Anteiles, der als Unfallfolgen anzusehenden Beschwerden noch nichts gesagt.
Eine quantitative Aussage wäre nur im Ramhen
einer eigentlichen sorfältigen Begutachtung sämtlicher vorhandener objektiver
Dokumente möglich. Ich bin selber nicht gewillt dies vorzunehmen, da ich Frau
_________ bereits in einem anderen Zusammenhang gesehen hatte. (…)" (X - la
sottolineatura è del redattore)
Da parte
sua, questa Corte non vede ragioni che le impongano di scostarsi dal parere
espresso dal Prof. __________, autorevole specialista proprio nella materia che
qui interessa, motivo per cui può senz'altro essere ammesso che i disturbi di
cui è portatrice __________ si trovano in una relazione di causalità naturale,
perlomeno parziale, con l'evento infortunistico del 2 marzo 2002.
La
circostanza che il dott. __________ abbia indicato di non potere valutare in
quale misura tali disturbi sono di origine traumatica, è qui del tutto
ininfluente: questa problematica dovrà semmai venire risolta - in un secondo
tempo - dall'assicuratore convenuto, nel quadro dell'applicazione dell'art. 36
LAINF.
In
effetti, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso
di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola
causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente
che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato
l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo
senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134
consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U
136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid.
2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
In terzo
luogo - a prescindere dal fatto che uno stato depressivo costituisce anch'esso
un disturbo tipico rientrante nel normale quadro clinico susseguente ad un
trauma d'accelerazione cervicale (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b; RAMI 2001 U
412, p. 79) - nel caso concreto, occorre constatare che la problematica
psichica non ha assunto un ruolo chiaramente predominante immediatamente dopo
l'evento traumatico assicurato ("… die psychische Problematik unmittelbar
nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss …", cfr. RAMI 2002 U
465, p. 438 consid. 3a). È vero che, già nel mese di marzo 2002, il dott.
____________ aveva fatto accenno all'esistenza di una incipiente sintomatologia
depressiva (cfr. doc. _), tuttavia non può essere sostenuto che quest'ultima
avesse completamente relegato in secondo piano i tipici disturbi fisici facenti
parte del normale quadro clinico di una lesione distorsiva al rachide
cervicale.
D'altro
canto, non si può nemmeno affermare che, nel periodo determinante (marzo-ottobre
2002), i disturbi fisici, complessivamente, abbiano giocato un ruolo assai
marginale e siano stati completamente relegati in secondo piano da quelli
psichici (cfr. RAMI 2002 U 465, p. 437ss.). Al proposito, basti pensare che,
ancora in occasione del consulto presso il Prof. dott. ___________ (settembre
2002), siano stati rilevati dolori occipitali e cervicali, nausee, vomito,
sensazioni vertiginose, instabilità con insicurezza alla deambulazione,
difficoltà a tenere aperto l'occhio sinistro, nonché disturbi della
concentrazione e della memoria (cfr. doc. _, p. 2).
In queste
condizioni, la valutazione dell'adeguatezza del rapporto di causalità con
l'infortunio del marzo 2002 andava effettuata sulla base dei principi elaborati
dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 359 - senza pertanto operare una
differenziazione tra affezioni fisiche e psichiche (cfr., al proposito, il
consid. 2.10.) - e non, come stabilito dall'assicuratore LAINF convenuto,
secondo quanto sviluppato in materia di evoluzione psichica abnorme conseguente
ad infortunio.
In esito
alle considerazioni che precedono, si giustifica di annullare l'impugnata
decisione su opposizione e di retrocedere l'incarto a La __________ affinché
abbia a determinarsi nuovamente sull'adeguatezza del nesso di causalità e, in
ultima analisi, sul diritto dell'assicurata alle prestazioni assicurative anche
dopo il 4 agosto 2002 (cfr., in questo senso, STFA del 29 gennaio 2003 nella
causa D., U 129/02).
2.13.   Vincente in
causa, la ricorrente, patrocinata da un avvocato, ha diritto ad un'indennità
per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr.
art. 108 cpv. 1 lett. g LAINF).
In simili
circostanze, secondo un'affermata giurisprudenza federale, la richiesta di
assistenza giudiziaria viene regolarmente dichiarata priva di oggetto (cfr.,
fra le tante, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e del 18 agosto
1999 nella causa T., U 59/99).
Il
decreto del 3 marzo 2003, con il quale a __________ è stata concessa
l'assistenza giudiziaria, deve quindi essere revocato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di
conseguenza, la decisione impugnata é annullata e l’incarto é rinviato a La
__________ affinché proceda conformemente ai considerandi e renda una nuova
decisione.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà all'assicurata l'importo di fr. 2'000.-- a titolo di
ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Il decreto
del 3 marzo 2003, con il quale all'assicurata è stata concessa l'assistenza
giudiziaria, è revocato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti