ti_gerichte · 36.2002.113 · 2002-07-19 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2003 36.2002.113
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2003 36.2002.113
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2003 36.2002.113

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00113
36.2003.00022
cs
/
cd
Lugano
1 aprile 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 12
settembre 2002 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 19 luglio 2002 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
__________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nel 2000, era assicurata presso la __________ (cassa malati __) assicurazioni
malattia e infortuni per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e per alcune assicurazioni complementari (__________,
assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali e __________,
assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune con scelta limitata del
fornitore di prestazioni, doc. _).
Dal 21 al
29 novembre 2000 l'assicurata è stata ricoverata all'Ospedale __________ per
sottoporsi in data 22 novembre 2000 ad un'operazione di "
isterectomia
totale addominale con annessectomia bilaterale
." (doc. _)
In data
29 novembre 2000 __________ è stata trasferita alla Clinica __________, dove è
rimasta degente fino al 12 dicembre 2000 (doc. _ e _).
La Cassa
ha rimborsato all'assicurata i costi del primo ricovero, rifiutandosi per
contro di prendersi a carico l'importo concernente la degenza presso la
__________ poiché i trattamenti potevano essere garantiti in ambito di "
cura
di convalescenza
" oppure a domicilio attraverso il servizio "
spitex
".
Con decisione
formale 2 ottobre 2001 (doc. _), confermata in data 19 luglio 2002 tramite
decisione su opposizione, la Cassa ha ribadito di non assumersi i costi della
seconda degenza, se non per l'importo corrispondente ad una cura di
convalescenza (doc. _).
Contro la
predetta decisione l'assicurata, richiamando l'intero incarto dalla Cassa
Malati __________, è tempestivamente insorta, rilevando:
"
(…)
2.
Con la decisione qui impugnata la CM __________ ha negato le prestazioni
richieste, argomentando in sostanza, che il ricovero in un ospedale acuto non
era necessario. Le argomentazioni, per le ragioni qui di seguito esposte, non
possono essere condivise.
3.
La sottoscritta è stata oggetto di due interventi chirurgici all'Ospedale
__________.
Gli
interventi sono stati necessari per una "iperplessia complessa
atipica", ovvero uno stato precursore di carcinoma dell'endometrio. Tale
referto non è mai stato contestato. L'intervento principale non è stato privo
di complicanze in quanto ha provocato la formazione di un ematoma rilevatosi
agli inizi recalcitrante alle cure.
Tale
complicanza, pur non essendo sconosciuta in medicina, non può essere
considerata come una circostanza del tutto frequente.
La
conseguenza dei fatti dianzi citati ha provocato sulla qui ricorrente un
indebolimento psichico di notevole rilevanza.
4.
Quanto affermato al punto precedente è confermato dai dettagliati rapporti
dei dr. __________ e dr. __________ che qui si richiamano e si danno, per
brevità di esposizione, come interamente riprodotti.
5.
Questa situazione fattuale ha pertanto giustificato il ricovero presso la
Clinica __________.
L'affermazione
della controparte nel senso che se fossero state opportune cure in un ospedale
acuto l'assicurata non sarebbe stata dimessa dall'__________ non regge.
Infatti
è ormai una consuetudine che dagli ospedali principali vengano trasferiti
pazienti ancora bisognosi di cure, in Cliniche cosiddette
"secondarie" per la continuazione della terapia tenuto conto dei
costi inferiori presso quest'ultime.
6.
Nel caso concreto è d'obbligo precisare che il parere dei medici curanti, che
hanno accertato le condizioni psicofisiche della scrivente, non può essere
smentito a posteriori dal medico della CM che non ha potuto accertare le reali
condizioni mediante una verifica di persona sulla paziente.
Per le considerazioni suesposte si chiede a
Pronunciare
1. Il ricorso è accolto.
2. A __________ sono concesse le prestazioni
richieste.
3. Protestate, tasse spese e ripetibili."
(cfr. doc. _)
1.2.   Nella risposta
del 4 ottobre 2002 l'assicuratore, rappresentato dalla __________, propone di
respingere il gravame e osserva:
"
(…)
3.
Ritornando al caso di specie, la ricorrente ha soggiornato presso la Clinica
__________. Il ricovero era fondato sulla base della seguente motivazione:
"continuazione
della terapia dopo isterectomia addominale totale + annessectomia il
22.11.00."
Prove:
certificato medico
di entrata 29 novembre 2000 Clinica __________ (doc. _)
4.
In virtù dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31
LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche, ossia avere un effetto
sul piano generale, l'effetto prefisso nel caso specifico e presentare una
giusta relazione fra lo scopo prefisso ed i costi che ne risultano (cfr.
Messaggio LAMal del 6.11.91 ad art. 26 cpv. 1).
5.   Dagli atti
risulta che
l'assicuratore malattia si è
determinato facendo capo alle
valutazioni del proprio medico fiduciario. Alle considerazioni espresse da
quest'ultimo la qui ricorrente ha sempre contrapposto l'argomentazione in base
alla quale il ricovero che la concerneva era stato ordinato dal medico curante,
dr. med. __________, e che la situazione fisica era critica e che di riflesso
un ricovero in clinica si imponeva, inoltre, una valutazione su atti
(posteriore alla degenza), a mente della qui ricorrente, dev'essere
relativizzata poiché manca, da parte del servizio medico della qui convenuta,
di
"una verifica di persona sulla paziente".
A
differenza di quanto sostiene la ricorrente, nel caso specifico, dalla lettura
attenta dell'incarto scaturisce, indiscutibilmente, che
-                          la
durata della degenza presso l'Ospedale __________ era conforme alla gravità
della situazione,
-                          il
decorso postoperatorio era nella norma ed in particolare la ferita era calma,
-    il ricovero alla Clinica __________ era stato richiesto
dall'assicurata.
Sulla base
di queste premesse, la necessità di ulteriori cure rientranti nel concetto di
caso acuto - a tal proposito va ricordato che per caso acuto si intende uno stato
che necessita un'ospedalizzazione resa indispensabile da uno stato morboso -
appare infondata. A tal proposito parte convenuta può sicuramente comprendere
che per la signora __________ la propria situazione rientrava nel concetto di
caso acuto. Va però sottolineato che se, effettivamente, la qui ricorrente ne
avesse avuto bisogno non sarebbe certo stata dimessa dal nosocomio __________:
il fatto incontestabile che la signora __________ sia stata dimessa dimostra,
direttamente e dunque oggettivamente, che lo stato fisico dell'assicurata era
sufficientemente forte e stabile per poter
"sopportare"
un
cambiamento, indiscutibilmente, importante poiché lo stato di salute della
signora __________ tendeva ad un graduale e certo miglioramento e rafforzamento
generale. In quest'ottica le valutazioni del medico fiduciario, dr. med.
__________, appaiono convincenti e comunque non sono neppure contraddette,
validamente, dalla qui ricorrente. Anzi, lo si ribadisce, le stesse sono
particolarmente convincenti rilevato come la qui ricorrente non porti elementi
tali da giustificare un cambiamento di valutazione. Va pur ricordato che il
medico fiduciario non deve, obbligatoriamente, esaminare la o il paziente
degente in istituto poiché la valutazione approfondita delle cartelle cliniche
offre di regola, e dunque anche in questo caso, al medico fiduciario degli
strumenti assolutamente adeguati per valutare con cognizione di causa la reale
situazione della persona malata. Inoltre, e ciò a titolo meramente
abbondanziale si rileva che secondo la più recente giurisprudenza se più
terapie entrano in linea di conto occorre bilanciare il rapporto tra i relativi
costi e benefici: prassi ampiamente rispettata dall'assicuratore malattia qui
convenuto. Si rammenta pure che l'assicurato non ha diritto al rimborso delle
terapie più costose se una più economica permette di ottenere lo scopo
prefissato: nel caso specifico, non v'è dubbio che alla signora __________
potevano essere somministrate delle cure rientranti nel concetto di cura di convalescenza
atteso come lo stato fisico dell'assicurata non necessitava di cure dispensate
in ambito di "caso acuto".
6.   Pertanto,
sulla base di queste oggettive considerazioni fondate su di un esame attento
dell'intera documentazione prodotta, appare che la posizione dell'assicuratore
malattia merita ampia tutela e proprio in quest'ottica si chiede che il ricorso
12 settembre 2002 sia respinto e la decisione impugnata confermata." (cfr.
doc. _)
1.3.   Pendente
causa l'avv. __________ ha assunto il patrocinio della ricorrente (doc. _) ed
ha richiesto l'assunzione di nuove prove:
"
(…)
La
Signora __________ chiede cortesemente
l'assunzione delle seguenti prove:
Testimoni:
Dr. __________
il quale potrà segnatamente sciogliere
l'apparente contraddittorietà del rapporto ospedaliero del 14.12.2000 (doc._) e
riferire in merito al
decorso post-operatorio della ricorrente oltre che sulla richiesta
di trasferimento. Lo stesso potrà peraltro precisare lo scritto del 26 aprile
2001 (doc._) e meglio specificare i motivi ed il tempo necessario previsto per
il prolungamento della degenza della paziente, nonché i costi di degenza.
In merito al rapporto ospedaliero (doc._) si chiede, eventualmente
in
un secondo tempo, anche l'audizione
del
Dr. __________
,
c/o Ospedale __________ in
quanto cofirmatario di detto rapporto.
__________
, c/o Clinica __________: potrà riferire sullo
stato fisico in cui si trovava la paziente appena trasferita, sugli accordi
intervenuti con la cassa malattia in relazione alla degenza presso la clinica
__________, nonché sui costi di degenza.
__________
da citare presso lo studio dello scrivente
legale: marito della ricorrente, potrà segnatamente riferire sulle
assicurazioni date dalla cassa malattia in relazione all'assunzione dei costi
presso la clinica __________, nonché sulle condizioni difficili per il
trasferimento della ricorrente dall'__________ alla clinica menzionata.
Si chiede l'edizione
dall'Ospedale __________
, nonché dalla
Clinica __________
la documentazione riguardante i costi di degenza e
cura, rispettivamente dal 21 al 29 novembre 2000 e dal 29 novembre al 12
dicembre 2000.
Perizia sulla gravità dello stato di salute della ricorrente e
necessità di una degenza, in specie presso la clinica __________, avuto
riguardo in
particolare anche al principio dell'economicità." (cfr. doc.
_)
1.4.   Pendente
causa il TCA ha interpellato i medici dott. __________ e dott. __________ ed ha
concesso alle parti la possibilità di presentare osservazioni scritte in merito
(doc. da _ a _) rispettivamente ha acquisito i documenti di cui si dirà laddove
necessario.
in
diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur
l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4,
1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
L’art.
75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze
relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra
assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a
praticare l’assicurazione malattia obbligatoria
Pertanto
la vertenza in questione verrà decisa in due fasi: da un lato relativamente
alle pretese derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle pretese derivanti dalle
assicurazioni complementari per le quali, come visto, è data una competenza del
TCA.
A.
assicurazione obbligatoria
2.2.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche".
2.4.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1, 2 e 3  finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che
possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV
40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid.
6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo,
così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)
Nella
citata sentenza pubblicata in SVR 2000 il TFA rammenta come:
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de
la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit
pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue Indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vi­vant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou
si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa
maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA
1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve
toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les
établissements ci leurs divisions qui servent au traite­ment hospitalier de
maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales
de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179
consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER,
Kranken- versicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungs­recht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social
et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lau­sanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue
Krankenver­sicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence,
en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de
l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1
Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à
l'art. 32 al. 1 LA­Mal, relatif aux conditions générales de la prise en charge
des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."
2.5.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più econo­micamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni
corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli
stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di
vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988
N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso
hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw.
statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren
Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der
Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und
billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür
aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120
V 206 Erw. 6a).
...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia
pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
2.6.   In concreto
la vertenza ha per oggetto il pagamento delle spese cagionate dal ricovero di
__________ presso la Clinica __________.
Nel caso
di specie dagli atti di causa emerge che l'assicurata è stata ricoverata
dapprima presso l'Ospedale __________ dove è stata operata a causa di una
iperplessia complessa atipica, ossia un precursore di un carcinoma
dell'endometrio.
L'assicuratore,
per questa degenza, ha regolarmente versato le prestazioni previste dalla
legge.
Successivamente
__________ è stata trasferita presso la Clinica __________, dove è stata
degente dal 29 novembre 2000 al 12 dicembre 2000. La Cassa malati si è
rifiutata di rimborsare le spese del ricovero, non ritenendolo necessario e ha
deciso di rimborsare la fattura come se si trattasse di una cura di
convalescenza (doc. _). L'assicuratore nel contestare la tesi dell'insorgente
si rifà in particolare al rapporto del proprio medico fiduciario, Dr. med.
__________, il quale si è così espresso:
"
(…)
Riassumendo, la paziente è stata degente per 9 giorni all'Ospedale
__________ per isterettomia addominale ed annessettomia totale bilaterale. In
settima giornata postoperatoria, ella è stata trasfe­rita alla Clinica
__________.
Dalla documentazione in mio possesso non risulta che la paziente
aveva ancora bisogno di cure me­diche particolari al momento del trasferimento.
I rapporti allestiti dal ginecologo non menzionano complicazioni
postoperatorie, i rapporti allestiti da parte della Clinica __________
segnalano la presenza di un ematoma risp. sieroma della ferita, il quale si è
svuotato spontaneamente e necessitava di
me­dicazioni regolari.
Confermo la mia proposta di rifiutare le prestazioni per caso acuto
per la degenza presso la Clinica __________:
-   La degenza di
9 giorni presso l'__________ per un'isterettomia in una paziente senza
particolari pro­blemi (come per esempio età avanzata, malattie concomitanti)
appare adeguata e corrisponde all'esperienza.
-   Complicazioni
postoperatorie non sono documentate da parte dell'operatore, anzi, si specifica
che al trasferimento la
ferita era
calma
.
-   La presenza
di un ematoma o sieroma dopo un'isterettomia addominale non costituisce una
complicazione postoperatoia grave ed è assai frequente.
-   La necessità
di medicazioni giornaliere per un ematoma/sieroma svuotatosi spontaneamente non
costituisce un'indicazione per cure ospedaliere stazionarie, tali misure
possono essere realizzate a domicilio, con l'aiuto del servizio Spitex oppure
all'occasione di una cura di convalescenza.
-   Lo stesso
ginecologo che ha operato dichiara che avrebbe trattenuto la paziente
"qualche giorno in più" all'ospedale se non fosse stata trasferita,
ma egli non adduce nessun motivo per un pro­lungamento della degenza presso
l'Ospedale __________ e non ne specifica la durata concreta.
-   In ogni caso
non appare giustificata una cura ospedaliera come caso acuto della durata
comples­siva di 22 giorni per un'isterettomia senza particolari problemi
postoperatori o concomitanti." (cfr. doc. _)
2.7.   Al fine di
chiarire la fattispecie, il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, FMH
ginecologia e ostetricia e il Dr. med. __________ della Clinica __________.
Al primo
specialista è stato chiesto quanto segue:
"
(…)
Dagli atti in nostro possesso emerge che Lei in
data 26 aprile 2001 ha scritto al medico fiduciario della Cassa, Dr. med.
__________, circa il ricovero di __________ presso la Clinica __________ dal 29
novembre 2000 al 12 dicembre 2000.
Al fine di chiarire alcuni aspetti le chiediamo
di rispondere alle seguenti domande:
1) Per quale motivo la paziente il 29 novembre
2000 è stata trasferita dall'Ospedale __________ alla Clinica __________?
Qual era lo scopo della degenza presso la Clinica
__________ dal 29 novembre 2000 al 12 dicembre 2000?
Quali trattamenti/interventi ha subito __________
in quel periodo? Con quali risultati?
2) Era possibile ottenere gli stessi risultati in
ambito di una cura di convalescenza o tramite il servizio "spitex"?
In caso di risposta negativa, per quale motivo una degenza presso la Clinica
__________ era necessaria quale caso acuto? In particolare, oltre alla
medicazione giornaliera per ematoma/sieroma quali altri interventi sono stati necessari
nel corso della degenza presso la Clinica __________?
3) Vi sono state complicazioni durante il
ricovero presso la Clinica __________? Se sì, di che tipo?
4) In allegato le trasmettiamo il parere del 4
giugno 2001 del Dr. Med. __________, medico fiduciario della Cassa.
Le
chiediamo di voler prendere dettagliatamente posizione.
5) Osservazioni." (cfr. doc. _)
Il medico
ha così risposto:
"
(…)
Al punto 1:
la signora __________ viene trasferita il 29 novembre
dall'Ospedale __________ alla Clinica __________ per continuazione delle cure
come già specificato nel rapporto d'uscita e nelle mie lettere di chiarimento
del 26 aprile 2001 indirizzata al Dottor __________ e del 20 agosto 2001
indirizzata al signor __________
.
Lo scopo della degenza era appunto una continuazione delle cure
intese alla ripresa dello stato generale in una paziente operata per
isterectomia a cui era stata posta una diagnosi non rassicurante di iperplasia
endometriale atipica ovvero condizione che precorre lo sviluppo di un carcinoma.
La paziente era molto provata sul piano generale fisico
dall'intervento e sul piano psichico dallo stato ansioso vissuto lungo il
periodo d'attesa della diagnosi definitiva.
Specifico che non c'era al momento del trasferimento nessun
indizio sicuro per infezione della ferita che era stata quindi giudicata
normale nel rapporto d'uscita.
La durata della degenza presso la Clinica __________ non era stata
preventivamente da noi stabilita intendendosi con questo qualche giorno fino a
ripresa delle condizioni generali fisiche e psichiche.
Riguardo il prolungamento della degenza fino al 12 dicembre non
sono io a poter dare indicazioni al riguardo, visto che non sono medico
responsabile presso tale clinica. Allo stesso modo non posso rispondere
riguardo i trattamenti od interventi che abbia subito la signora __________
nello
stesso periodo.
Al punto 2:
non posso rispondere chiaramente a questo quesito in quanto torno
a specificare che non sono medico attivo nella Clinica __________ e tali
valutazioni possono quindi essere fatte soltanto da chi ha seguito la paziente
lungo quella degenza.
Vorrei comunque specificare che non tutti gli ematomi, stromi e/o
infezioni delle ferite sono uguali e che la decisione di trattenere una
paziente in degenza dipende anche dall'estensione della lesione e dalle
condizioni generali connesse.
Al punto 3:
anche qui non posso rispondere in quanto non ho mai avuto contatto
con la paziente durante il suo periodo di degenza in Clinica __________.
Al punto 4:
riguardo quanto scritto dal Dottor __________ nel suo parere del 4
giugno 2001 vorrei specificare che al momento della dimissione la ferita era
appunto normale e non lasciava ancora sospettare segni di infezione e che il
motivo del trasferimento era mirato a una ripresa delle condizioni fisiche
generali e psichiche, prospettando quindi una breve degenza presso la Clinica
__________.
L'insorgenza della complicazione della ferita ha spinto i medici
curanti della Clinica __________ ad un prolungamento della degenza.
Vorrei a questo proposito che fosse presa in esame la mia lettera
scritta il 20 agosto 2001 all'attenzione del signor __________ funzionario
della __________ non descritta nel rapporto definitivo del
dr. __________, dove si chiarisce in modo ulteriore l'evoluzione
di questo caso." (cfr. doc. _)
Nel
citato allegato del 20 agosto 2001 è stato indicato quanto segue:
"
(…)
al punto 5 della valutazione del dottor __________
,
vostro medico di fiducia si legge: lo stesso ginecologo che ha
operato dichiara che avrebbe trattenuto la paziente "qualche giorno in
più" all'ospedale se non fosse stata trasferita, ma egli non induce nessun
motivo per un prolungamento della degenza presso l'Ospedale __________ e non ne
specifica la durata concreta.
Come ho già specificato e come descritto nel rapporto d'uscita si
trattava di una continuazione delle cure in quanto non ho ritenuto che la
signora __________ fosse pronta ad una dimissione a casa sia da un punto di
vista di guarigione fisica che psichica; ricordo che la signora __________ è
stata operata per la presenza di un'iperplasia complessa atipica ovvero uno
stadio precursore di carcinoma dell'endometrio.
Tale diagnosi pregressa ottenuta tramite l'esame d'isteroscopia ha
lasciato la paziente in notevole stato ansioso che non ha contribuito alla
pronta ripresa dopo l'intervento d'isterectomia.
Nel decorso post-operatorio si scrive: "la paziente desidera
essere trasferita alla Clinica __________ per il proseguimento delle
cure", il desiderio è inteso nella scelta del tipo di clinica, mentre l'indicazione
al proseguimento delle cure rimane una mia decisione.
Ritengo quindi perfettamente giustificato il trasferimento
avvenuto dall'Ospedale __________ alla Clinica Giorgio __________.
Non è invece di mia competenza stabilire se il numero di giorni
passati come degente presso la predetta Clinica sia adeguato.
Riguardo quest'ultimo punto mi sembra però che il Dottor
__________ sia stato esplicito nel descrivere la situazione clinica al momento
della presa in cura della signora __________." (cfr. doc. _)
Al Dr.
__________ è stato chiesto quanto segue:
"
(…)
1) Per quale motivo la paziente il 29 novembre
2000 è stata trasferita dall'Ospedale __________ alla Clinica __________?
Qual era lo scopo della degenza presso la Clinica
__________ dal 29 novembre 2000 al 12 dicembre 2000?
Quali trattamenti/interventi ha subito __________
in quel periodo? Con quali risultati?
2) Era possibile ottenere gli stessi risultati in
ambito di una cura di convalescenza o tramite il servizio "spitex"?
In caso di risposta negativa, per quale motivo una degenza presso la Clinica
__________ era necessaria quale caso acuto? In particolare, oltre alla
medicazione giornaliera per ematoma/sieroma quali altri interventi sono stati
necessari nel corso della degenza presso la Clinica __________?
3) Vi sono state complicazioni durante il
ricovero presso la Clinica __________? Se sì, di che tipo?
4) In allegato le trasmettiamo il parere del 4
giugno 2001 del Dr. Med. __________, medico fiduciario della Cassa.
Le
chiediamo di voler prendere dettagliatamente posizione.
5) La Cassa malati aveva fornito garanzie circa
l'assunzione totale dei costi quale caso acuto presso la Clinica __________ dal
29 novembre 2000 al 12 dicembre 2000? In caso di risposta positiva, quali
garanzie sono state fornite e da chi?." (cfr. doc. _)
Lo
specialista ha affermato:
"
1.
La paziente è stata inviata/trasferita dal reparto di ostetricia-
ginecologia dell'Ospedale __________ per il proseguimento delle
cure, dopo intervento di isterectomia totale addominale con annessectomia
bilaterale (asportazione di utero, tube e ovaie), effettuato in questo istituto
il 22.11.00.
1.1.  Lo scopo della degenza era quello abituale nei casi di
ricoveri post-acuti cioè di permettere alla paziente di ricuperare lo stato di
salute precedente all'intervento chirurgico, controllando in ambiente clinico
l'andamento della guarigione della ferita operatoria.
1.2.  II trattamento consistette in medicazioni e controlli
giornalieri della ferita. Per quanto riguarda i risultati dei trattamenti,
rispettivamente della degenza vedi punto 3.
2. Si, sarebbe stato possibile ottenere lo stesso risultato
nell'ambito di una cura di convalescenza o a domicilio, con cure e sorveglianza
per esempio da parte del servizio Spitex o di un altro servizio infermieristico
corrispondente.
3. Non vi sono state complicazioni particolari a parte la
formazione di un piccolo ematoma nella ferita operatoria, svuotatosi
spontaneamente l'1.12.00. In data 5.12.00 il nostro assistente nota nella
cartella medica:
ferita
OK,
1 punto spurga
questo costituisce un decorso normale dopo lo svuotamento
spontaneo di un piccolo ematoma. Questo avvenimento è da considerare frequente
in questo tipo di ferite operatorie e non ha mai costituito un problema
particolarmente preoccupante.
4. Non ho nulla da aggiungere nè da commentare al rapporto del Dr.
__________. Concordo con la sua valutazione. Voglio tuttavia far notare che
questo caso non è affatto inusitato e isolato in un istituto come il nostro. La
nostra Clinica riceve molto spesso pazienti "post­-acuti", cioè, che
dopo un intervento chirurgico o una malattia grave, necessitano, dopo il
ricovero in un ospedale di un periodo di cure in ambiente clinico. Lo spettro
della casistica che vediamo è molto variato e va da casi gravi, necessitanti di
un'intensa sorveglianza e terapia medica, fino a casi leggeri dove la
guarigione avviene spontaneamente, senza particolari complicazioni. D'altra
parte bisogna considerare che ogni paziente ha una percezione diversa del suo
stato di salute dopo un tale intervento chirurgico.
Con questo intendo dire che siamo già stati confrontati altre
volte con pazienti, che come la Sig.ra __________, dopo il ricovero in ospedale
avrebbero potuto effettuare una convalescenza in una casa di cura o al proprio
domicilio, con un aiuto appropriato. Salvo rare eccezioni, le casse malati non
si pronunciano sul grado di partecipazione ai costi prima del
trasferimento del paziente nel nostro istituto. Solitamente le casse malati
assumono i costi come caso acuto per almeno 1 settimana.
Anche nel caso di questa paziente, abbiamo ricevuto in data
05.12.00 (7 giorni dopo l'entrata della paziente nel nostro istituto) una
comunicazione della cassa malati __________ che diceva che il medico di fiducia
non era in grado di esprimersi sull'indicazione di tale cura prima di ricevere
da parte nostra un rapporto dettagliato in merito all'indicazione. La mia
risposta (per mia dimenticanza non datata) è stata immediatamente trasmessa al
Dr. __________.
5. La cassa malati non aveva quindi fornito alcuna garanzia circa
l'assunzione o meno dei costi nè prima, nè durante la degenza.
In conclusione mi permetto a titolo privato di proporre alle parti
di trovare un accordo bonale, per esempio con il riconoscimento da parte della
cassa malati di una settimana di degenza come caso acuto e una settimana come
caso di convalescenza." (cfr. doc. _)
Chiamata
a presentare osservazioni scritte in merito la Cassa si è riconfermata nella
propria risposta, mentre la ricorrente ha affermato:
"
(…)
Preso atto che, a detta del Dr. __________,
sarebbe stato possibile ottenere lo stesso risultato nell'ambito di una cura di
convalescenza o  a domicilio da parte, fra l'altro, del servizio Spitex, si
chiede (in aggiunta alla prove già notificate) di far valutare in base agli
atti ed alle cure necessarie il costo complessivo di una simile proposta
(considerando anche le complicazioni intervenute durante il soggiorno presso la
clinica __________). Viene inoltre ribadita la testimonianza del marito in merito
alle assicurazioni date dalla cassa malattia." (cfr. doc. _)
2.8.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente,
se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se
è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui
perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati).
Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
2.9.   In casu secondo
questa Corte non esistono gli estremi per riconoscere la necessità del
trattamento acuto ai sensi degli art. 32 e 56 LAMal.
Come
emerge chiaramente dalle parole del Dr. med. __________ che si è occupato della
ricorrente durante la degenza presso la Clinica __________, "
lo scopo
della degenza era quello abituale nei casi di ricoveri post-acuti cioè
di permettere alla paziente di recuperare lo stato di salute precedente
all'intervento chirurgico, controllando in ambiente clinico l'andamento della guarigione
della ferita operatoria
." E il trattamento è consistito "
in
medicazioni e controlli giornalieri
". Lo specialista afferma inoltre
che "
sarebbe stato possibile ottenere lo stesso risultato
nell'ambito di una cura di convalescenza o a domicilio, con cure e
sorveglianza per esempio da parte del servizio Spitex o di un altro servizio
infermieristico corrispondente
."
Il medico
rammenta inoltre che "
la cassa malati non aveva quindi fornito alcuna
garanzia circa l'assunzione o meno dei costi né prima né durante la degenza
"
ed afferma di concordare con il medico fiduciario della Cassa (doc. _,
sottolineature del redattore).
Va a
questo proposito rammentato che quest'ultimo, in data 4 giugno 2001, sulla base
degli atti medici a disposizione, ha affermato che "
la degenza presso
l'__________ per un'isterettomia in una paziente senza particolari problemi
(come per esempio età avanzata, malattie concomitanti) appare adeguata e
corrisponde all'esperienza
" e che "
complicazioni
postoperatorie non sono documentate da parte dell'operatore, anzi, si specifica
che al trasferimento la ferita era calma
". Inoltre il medico ha
ricordato che "
la necessità di medicazioni giornaliere per un
ematoma/sieroma svuotatosi spontaneamente non costituisce un'indicazione per
cure ospedaliere stazionarie, tali misure possono essere realizzate a
domicilio, con l'aiuto del servizio Spitex oppure all'occasione di una cura di
convalescenza
."
Il Dr.
med. __________, interpellato dal TCA, come emerge dalle risposte, non sembra
essersi occupato direttamente della paziente durante il ricovero litigioso e
non porta elementi determinanti a favore della necessità di un ricovero acuto
presso la Clinica __________.
Dalle
risposte dei medici interpellati dal TCA emerge chiaramente che nel caso di
specie non vi era alcuna necessità di un ricovero stazionario acuto. Per
contro, come rileva la Cassa, in concreto era sufficiente un ricovero per una
convalescenza in seguito alle operazioni subite dall'interessata.
Questo
Tribunale non ha motivo per non far sue le valutazioni del medico di fiducia
della Cassa circa la necessità del ricovero.
Va a
questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia
all’art. 57,
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine
medico
come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle
tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione
d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente.
Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto
alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4
consid. 2d e dottrina citata).
Il medico fiduciario appare, nel caso concreto,
indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata
il suo parere. In particolare non emerge, dai rapporti medici agli atti, la
necessità di un ricovero ospedaliero acuto in seguito all'operazione subita
dall'insorgente.
Considerato come la Cassa ha già deciso di
rimborsare l'equivalente di un ricovero per caso di convalescenza, risulta
superfluo esaminare il costo di una cura Spitex.
2.10.   L'assicurata
fa valere il principio della buona fede laddove chiede l'assunzione della
testimonianza di suo marito, __________, che "
potrà segnatamente
riferire sulle assicurazioni date dalla cassa malattia in relazione
all'assunzione dei costi presso la clinica __________, nonché sulle condizioni
difficili per il trasferimento della ricorrente dall'__________ alla clinica
menzionata
." (doc. _)
Secondo
la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121,
Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195
consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979
pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a;  DTF 118 Ia 254 consid. 4b;
DTF 118 V 76 consid. 7; DTF  117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze
ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina  (Grisel, Traité
de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif,
4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze
gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere
tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea
un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute
cumulati­vamente
le seguenti condizioni:
1.-
l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e
concreta;
2.-
essa deve emanare da un organo competente o che possa essere
ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.-
la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti
essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta
l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4;
104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre
l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che
fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -
che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non
può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz.
Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.-
l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento
che gli è pregiudizievole.
5.-
la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione
è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a;
111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La
giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF
121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI
2000 p. 223).
2.11.   Il TCA ha
interpellato la patrocinatrice della ricorrente chiedendo "
quando (in
che periodo) la comunicazione sarebbe avvenuta, in che modo (di persona o
telefonicamente), con chi avrebbe avuto contatto il marito dell'assicurata
(nome del funzionario della cassa) e che tipo di garanzie sarebbero state date
."
(doc. _)
L'avv. __________, con risposta 21 febbraio 2003
e chiedendo contestualmente l'audizione della signora __________ della Cassa
convenuta e del signor __________, presso il __________, ha allegato uno
scritto, che, seppur non firmato, è manifestamente opera del marito
dell'insorgente, il quale ha indicato:
"
(…)
Subito, dopo aver saputo che avrebbero trasferito mia moglie alla
Clinica __________, e aver ricevuto per conoscenza la lettera della __________
del 4 dic. 2000 (essendo io, una persona molto precisa o addirittura
pignola) ho telefonato alla cassa malati __________, informandomi
sulla copertura dell'assicurazione tutto ok.
Mi
sono subito interessato presso la Clinica
__________, ho chiesto al primario dott.re __________, sono andato più volte a
chiedere all'amministrazione se tutto fosse a posto con la mia assicurazione.
Mi è stato risposto che tutto era ok, caso contrario mi avrebbero chiesto un
deposito!
Telefonando alla cassa malati __________ se ben ricordo potrei
aver parlato con la Signora __________.
La __________ non mi ha mai detto che non fossi assicurato per le
prestazioni di mia moglie alla Clinica __________, solamente doveva prendere
visione il loro medico dott. __________.
Come fa questo dott. __________ a giudicare lo stato fisico di mia
moglie, dopo due operazioni così vicina l'una dall'altra, come per l'aiuto del
servizio Spites. (la spesa penso che non fosse inferiore).
Dopo alcuni mesi, con mia grande sorpresa, ho ricevuto dalla
clinica __________ una fattura di pagamento, mi sono rivolto immediatamente al
Sig. __________ telefono __________ che è sempre stato informato ed
aggiornato e difeso dalla mia pratica e situazione. Allego tutta mia
procedura aggiornata del 29.11.2002.
L'assicurazione __________ ed il __________ è
l'assicurazione __________ che devono p
agare,
penso che sia tutto una comunione!
." (cfr. doc. _)
Ora, dalle parole di __________ emerge che in
realtà la Cassa convenuta non ha mai dato garanzie circa il rimborso del
ricovero stazionario acuto. Anzi, l'assicuratore ha espressamente indicato al
marito della ricorrente che si sarebbe messo in contatto con il proprio medico
fiduciario, dott. __________. Ciò a dimostrazione che la Cassa doveva
innanzitutto verificare se le condizioni per un ricovero di tipo acuto erano
adempiute. Ciò è possibile anche sulla sola base degli atti medici (cartelle
mediche relative all'operazione, certificati, annotazioni del personale
sanitario, ecc.), senza che sia necessaria una visita della paziente.
La circostanza che la copertura assicurativa
prevede la possibilità del rimborso dei costi in caso di ricovero acuto, non
implica poi un obbligo della Cassa di rimborsare l'avvenuta degenza. Infatti,
come visto in precedenza, occorre pure valutare se il ricovero era necessario.
Per quanto concerne infine le presunte assicurazioni
date dalla Clinica __________, queste non vincolano in ogni caso la __________,
esulando dal rapporto contrattuale istauratosi tra la ricorrente e la Cassa.
Le audizioni dei signori __________ e __________,
nonché della signora __________, si rivelano pertanto superflue.
2.12.   Alla luce di
quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere
all’erezione di una perizia giudiziaria circa lo stato di salute della
ricorrente e la necessità della degenza, rispettivamente ad un’audizione dei
dott. __________, __________ e __________, nonché all'edizione della
documentazione riguardante la degenza presso la Clinica __________. Infatti,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, IIa ed., pag.
274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi
Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid.
3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto
di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Nel caso concreto agli atti sono state acquisite
informazioni dettagliate presso il dott. __________ e il dott. __________ e
sono consegnati i certificati medici necessari all'evasione del gravame. Nel
corso dell’istruttoria ai dott. __________ e __________ sono state poste
precise e specifiche domande cui i professionisti hanno risposto e sulle quali
le parti hanno potuto prendere posizione. Il materiale probatorio acquisito
appare dettagliato e completo e la fattispecie è chiarita in maniera
sufficiente. Una perizia, le audizioni testimoniali o l'assunzione di altre
prove non potrebbero portare nessun elemento di novità per la valutazione della
fattispecie.
B. Assicurazioni
complementari
2.13.   __________ ha
pure concluso delle assicurazioni complementari, e meglio la __________,
assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali e la
__________, assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune con scelta
limitata del fornitore di prestazioni (doc. _).
Per
quanto concerne l'assicurazione __________, lo scopo della copertura è quello
di corrispondere "
in caso di necessità medica, prestazioni per
medicamenti non ammessi, prestazioni all'estero, assistenza di persone, costi
di trasporto, lenti da vista, mezzi ed oggetti, trattamenti di ortopedia
mascellare per bambini, come pure prestazioni per forme terapeutiche speciali
.
Inoltre l'assicurazione integrativa __________ offre un'assicurazione di
protezione giuridica per pazienti ed un'assicurazione di protezione giuridica
all'estero della __________, Assicurazione di protezione giuridica.
"
Questo
tipo d'assicurazione, nel caso di specie, non interviene.
La
__________, per contro, assicurazione integrativa ospedaliera, copre "
i
costi di degenza e trattamento in un ospedale (ospedale per malattie acute o
clinica psichiatrica) e corrisponde contributi per cure termali e di
convalescenza, per la cura medica a domicilio e l'aiuto domestico, come pure
per le operazioni ambulatoriali. La premessa per il riconoscimento di tutte le
prestazioni è data dalla necessità medica
."
In
particolare la __________ copre i costi della degenza stazionaria in camera a
più letti del reparto comune di un ospedale (art. 2 cpv. 2 CSA).
L'art. 4
CSA, sotto il titolo "necessità del ricovero ospedaliero", prevede
che "
le prestazioni per le terapie scientificamente riconosciute
nell'ambito di una degenza ospedaliera vengono corrisposte se lo stato della
persona assicurata richiede il trattamento stazionario in un ospedale,
rispettivamente in quel reparto ospedaliero, nel quale la persona assicurata
deve essere ricoverata per motivi medici
." Inoltre, per l'art. 8 CSA
"
in caso di trattamento stazionario in un ospedale per malattie acute,
le prestazioni assicurate vengono corrisposte per una durata illimitata, fin
tanto che, tenuto conto della diagnosi e della totalità del trattamento medico,
la degenza nell'ospedale acuto è necessaria dal punto di vista medico
."
(sottolineature del redattore)
Dal
tenore delle disposizioni risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi
per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero in caso di ricovero acuto da
parte della convenuta in base all'assicurazione complementare corrispondono a
quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal.
Dev'essere cioè data la necessità di ospedalizzazione (cfr. consid. 2.2-2.5).
Poiché
quindi in ambito LAMal questa Corte non ha riconosciuto la necessità della cura
stazionaria in ambiente ospedaliero quale caso acuto, le medesime conclusioni
devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in
esame.
Va poi
rilevato che la Cassa il 2 ottobre 2001 ha scritto all'insorgente affermando:
"
(…)
2.   Diritto alle prestazioni dalle assicurazioni integrative
secondo la Legge sul contratto d'assicurazione (LCA)
Delle coperture indicate in precedenza, nessuna
eroga prestazioni per cure di convalescenza unicamente la __________ (sic!).
L'art. 10 delle Condizioni supplementari
d'assicurazione (CSA), prevede che:
"Per una cura di convalescenza, prescritta
dal medico prima del suo inizio, necessaria dal punto di vista medico per la
guarigione o per ricupero dopo una grave malattia, si corrispondono in Svizzera
e al giorno le seguenti prestazioni per i costi documentati al massimo 30
giorni per anno civile:
a) __________ fino a fr. 30.- al giorno.
La cura deve essere eseguita in un istituto di
cura svizzero riconosciuto ai sensi dell'art. 39 LAMal."
A ricezione della fattura le rimborseremo la
somma di fr. 30.- per un totale di 15 giorni." (cfr. doc. _)
Per cui la cassa
ha già riconosciuto in precedenza la necessità del ricovero per una cura di
convalescenza. Ogni ulteriore pretesa, come visto, non è invece giustificata.
La petizione,
nella misura in cui tendeva a riconoscere il ricovero quale caso acuto,
dev'essere quindi respinta.
Circa
l'assunzione delle prove richieste anche in sede di petizione, valgono le
medesime considerazioni esposte al considerando precedente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti