ti_gerichte · 36.2009.19 · 2009-06-17 · it
Richiesta di assunzione dei costi di un intervento di riduzione mammaria. Affinché sia a carico della LAMal è necessario che l'ipertrofia mammaria sia all'origine di disturbi con valore di malattia e lo scopo dell'intervento sia di eliminare la patologia. Esame di possibili trattamenti alternativi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2009 36.2009.19
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2009 36.2009.19
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2009 36.2009.19

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.19
cs
Lugano
17 giugno
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 marzo 2009 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 17
febbraio 2009 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________, nata
nel __________, è affiliata presso CO 1 CO 1 per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
Il 19 agosto
2008 il Dr. med. __________ si è rivolto al medico fiduciario di CO 1 (doc. 8).
Posta la diagnosi di gigantomastia bilaterale con chiara intertrigo a livello
delle pieghe sottomammarie, ha affermato:
"
la summenzionata paziente si è rivolta a me per
una valutazione delle possibilità di trattamento in presenza di una
gigantomastia bilaterale asintomatica. La paziente misura 160 cm, pesa 84 kg e
porta un reggiseno di taglia 95 D. Vi è un’assimetria del seno a vantaggio
della parte sinistra. A livello delle pieghe sottomammarie, soprattutto a
destra, vi è una chiara intertrigo che la paziente cura sintomaticamente con
del talco. La paziente lamenta inoltre dolori cronici a livello cervicale come
pure nei punti d’appoggio delle spalline del reggiseno.
Se da un lato mi sembra chiaro che la paziente
presenta un eccesso ponderale, peraltro già frutto di un trattamento con
gastric banding e con una diminuzione ponderale di 20 kg, d’altro canto le
dimensioni mammarie sono comunque assolutamente sproporzionate rispetto alla
corporatura. I sintomi cervicali ed alle spalle e soprattutto l’intertrigo
visibile a destra giustificherebbe a mio avviso, nonostante l’eccesso
ponderale, la considerazione della situazione per valutare se sia possibile una
riduzione mammaria con indicazione medica.
Sono cosciente del fatto che la situazione è al
limite e che comunque è già stata valutata due anni orsono. Considerata la
situazione cutanea ed i disturbi della paziente vi pregherei comunque di voler
rivalutare la situazione eventualmente visitando clinicamente la paziente.”
(doc. 8).
Il 21
novembre 2008 il dr. med. __________, medico fiduciario, ha rifiutato
l’assunzione dei costi dell’intervento prospettato dal dr. med. __________,
rilevando che “
anche se siamo a 4 anni dall’intervento un BMI sopra 25 attualmente
non permette di assumere i costi per tale intervento
” (doc. 9).
Con
decisione del 9 gennaio 2009 l’assicuratore ha respinto la richiesta
dell’assicurata, poiché non ha esaurito tutte le misure conservative possibili
a livello ambulatoriale. Inoltre il certificati medici attestano un forte
soprappeso con un indice di massa corporea di 32.80 kg/m2 (doc. 15).
1.2.   RI 1 ha
presentato tempestiva opposizione, rilevando di essersi nel frattempo
sottoposta alla mastoplastica riduttiva bilaterale e di aver pagato, a saldo, i
fr. 11'000 dell’intervento. Essa sostiene di essersi sottoposta a numerose
terapie per la riduzione del peso corporeo (bendaggio gastrico, fisioterapie,
ginnastiche mirate al problema), di aver perso 25 kg grazie a queste cure ma di
non aver avuto alcun beneficio per quanto concerne i dolori alla colonna
lombare e cervicale.
L’assicurata
rileva che grazie all’intervento la sua situazione è totalmente cambiata e
riesce a muoversi più liberamente, non ha più problemi di arrossamenti dolorosi
sotto il seno, solchi dovuti all’elastico del reggiseno e dolori cervicali
(doc. 16).
1.3.   Il 5
febbraio 2009 l’assicurata ha trasmesso all’assicuratore copia di una fattura dell’istituto
di patologia della __________ __________ del 19 gennaio 2009 di fr. 429.90, per
la presa a carico ritenendo l’esame necessario “
in quanto mia madre è morta
5 anni fa di cancro al seno
.” (doc. 18).
1.4.   Con
decisione su opposizione del 17 febbraio 2009 l’assicuratore ha confermato il
rifiuto di assumersi i costi dell’intervento del dr. med. __________ (doc. 19).
L’assicuratore ha in sostanza ritenuto che l’assicurata non si è sottoposta a
tutte le misure conservative possibili a livello ambulatoriale e che
l’interessata si trovava in una situazione di forte soprappeso (32.80 kg/m2).
Per quanto concerne la fattura di fr. 429.90, CO 1 ha rilevato che il controllo
ha avuto luogo a causa dell’intervento chirurgico, per cui non essendovi
ulteriori motivazioni mediche anche l’importo di questa fattura va a carico
dell’assicurata.
1.5.   RI 1 ha
interposto tempestivo ricorso al TCA contro la predetta decisione. Dopo aver
ripreso per esteso le motivazioni addotte in sede di opposizione, che secondo
l’insorgente non sarebbero state attentamente vagliate dall’assicuratore,
l’interessata ha ribadito di aver preso tutte le misure possibili per ridurre
il peso corporeo. Vista l’inutilità di quanto intrapreso, sentito il parere del
medico curante, Dr. med. __________, si è rivolta al Dr. med. __________ per
procedere con la mastoplastica riduttiva bilaterale. L’insorgente chiede che il
Tribunale ordini l’allestimento di una perizia neutra da parte di uno
specialista a livello universitario (doc. I).
1.6.   Con risposta
del 24 marzo 2009 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
1.7.   Pendente
causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito
(doc. V – XII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   L’insorgente
rileva innanzitutto che l’assicuratore non avrebbe preso posizione su tutte le
censure da lei sollevate. Essa fa implicitamente valere una violazione del
diritto di essere sentita.
Il
diritto di essere sentito di cui all’art. 29 cpv. 2 Cost. comprende l’obbligo
per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da
un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le
ragioni poste a fondamento della decisione e di poterla impugnare con
cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di
esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che
l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le
argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per
il giudizio, atte ad influire sulla decisione (sentenza U 397/05 del 24 gennaio
2007, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
In concreto le ragioni che
hanno portato l’amministrazione a rifiutare l’assunzione dei costi dell’intervento
sono chiare. L’interessata non adempie le condizioni poste dalla giurisprudenza
per il pagamento dei costi di una mastoplastica riduttiva bilaterale poiché non
ha messo in atto tutte le misure conservative necessarie e poiché presentava un
BMI nettamente superiore a 25.
Anche se l’autorità
amministrativa non si è espressa sulle singole censure sollevate dalla
ricorrente, quest’ultima ha comunque potuto comprendere la portata della
decisione, impugnarla ad un’istanza che dispone di pieno potere cognitivo,
confrontarsi con il suo contenuto e riproporre le medesime censure.
Va abbondanzialmente
rilevato che, anche se
vi fosse stata una violazione del
diritto di essere sentita da parte dell’amministrazione, essa è comunque stata
sanata da questo Tribunale, che gode di pieno potere cognitivo (DTF 133 I 201
consid. 2.2; DTF 127 V 431).
Il TCA deve dunque entrare
nel merito del ricorso.
Nel merito
2.2.   A norma dell'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste agli
articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni comprendono tra l'altro gli esami, le
terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in
ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2
lett. a cifra 3 LAMal), la degenza nel reparto comune di un ospedale (art. 25
cpv. 2 lett. e LAMal) e i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o
prescritti da un medico (art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).
Secondo l'art. 32 LAMal,
le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi
scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni
deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo
scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto
dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di
provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da
altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra
assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato
che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure la
sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
2.3.   Nonostante
non figuri tra le prestazioni enumerate nell’OPre, la giurisprudenza prevede
che l’intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico della LAMal
se l’ipertrofia mammaria è all’origine di disturbi con valore di malattia e lo
scopo dell’intervento è di eliminare la patologia. Di principio, l’intervento
può essere posto a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria se è
prevista una riduzione di peso di circa 500 grammi per ogni seno e se
l’assicurata non presenta un’adiposità (BMI superiore a 25).
In DTF
121 V 211 l’allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) ha stabilito che il fatto che il tessuto asportato
nell’ambito di una plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore
ai 500 grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a
tale intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o
psichici lamentati e l’ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il
criterio dell’asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le
parti non ha quindi che carattere indicativo. Se tuttavia questo limite non è
manifestamente raggiunto, solo l’esistenza di circostanze ben particolari
permetterà di concludere che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado
di verosimiglianza preponderante, valore di malattia e siano state provocate
dall’ipertrofia mammaria.
L’Alta
Corte, che ha giudicato un caso dove sono stati asportati circa 200 grammi da
ogni seno, ha affermato:
"
4.
Nach der
Rechtsprechung kann der Mammahypertrophie Krankheitswert zukommen. Dabei wurde
die Frage bisher offengelassen, ob die Mammahypertrophie an sich als Krankheit
zu betrachten sei oder nicht (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c mit
Hinweisen). Die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie
stellt dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, wenn die Hypertrophie
körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel
des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der
eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b mit
Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten
Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor
allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249
Erw. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren
Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa) erstellt sind; die blosse
Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng
wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. Erw.
3b mit Hinweis).
5.
a) Bei der
Beurteilung der medizinischen Indikation und Zweckmässigkeit der
Mammareduktionsplastik ist die - gemäss ärztlichem Dienst des BSV - in
Fachkreisen weitgehend vertretene Meinung zu beachten, "dass eine
Reduktionsplastik bei Mammahypertrophie zu Lasten der Krankenversicherung gehen
solle, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits
vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden
geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten)
und keine Adipositas vorliegt'" (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c; vgl.
RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b, 1991 Nr. K 884 S. 304 Erw. 2).
b) Die Fachkommission hat sich an ihrer Sitzung
vom 8. Juni 1995 mit der Leistungspflicht der Krankenkassen bei
Mammareduktionsplastik befasst. Einziger Diskussionspunkt war ein Vorschlag der
Schweizerischen Gesellschaft für Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische
Chirurgie für eine Änderung der geltenden Anerkennungspraxis. Danach soll die
Mammareduktionsplastik eine Pflichtleistung der Krankenkassen darstellen, wenn
(alternativ)
"pro Seite 500gr. Gewebe entfernt werden und
keine Adipositas von mehr als 120% des Normalgewichtes oder 130% des
Idealgewichtes vorliegt  (MBI nach Fogarthy).
die 500gr. Grenze nach einer abgestuften Skala
nach unten unterschritten wird und die bestehenden Beschwerden offensichtlich
Krankheitswert aufweisen. Der Entscheid kann von einer persönlichen Beurteilung
durch den Vertrauensarzt der Krankenkasse abhängig gemacht werden.
eine Adipositas vorliegt, aber auf Grund der
Grösse der Hypertrophie und der bestehenden Beschwerden ein offensichtlicher
Krankheitswert besteht.
Eine persönliche Beurteilung durch den
Vertrauensarzt der Krankenkasse ist obligatorisch."
Die Fachkommission ist diesem Vorschlag nicht
gefolgt und hat sich, ohne weiter materiell zur Mammareduktionschirurgie
Stellung zu nehmen, für die Beibehaltung der geltenden Praxis ausgesprochen.
Das Eidg. Versicherungsgericht hat keinen Anlass, von dieser gutachtlichen
Meinungsäusserung abzuweichen, zumal die vorgeschlagene Änderung weder auf
neuen medizinischen Erkenntnissen beruht noch klar eine praktikablere und unter
dem Gesichtspunkt der Rechtsgleichheit bessere Lösung darstellt (vgl. BGE 119 V
260 Erw. 4a mit Hinweisen). Anzufügen bleibt, dass die Fachkommission auf eine
Regelung der Mammareduktionsplastik als Pflichtleistung in der Vo 9 verzichtet
hat.
6.
a) Das
kantonale Gericht hat eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin für die
fragliche Mammareduktionsplastik bejaht. Zur Begründung führt es im
wesentlichen an, bei der Beschwerdegegnerin sei nicht nur ein Übergewicht der
Brüste, sondern auch eine Hängebrust diagnostiziert worden, was zu Ausschlägen
und zu einem Hautwolf geführt habe. Das Auftreten dieser Hautbeschwerden könne
bei einer solchen Hängebrust nicht mit einem speziellen Büstenhalter definitiv
verhindert werden. Die schwere Deformität der Brüste erlange deshalb vorliegend
zusammen mit der Hypertrophie, auch wenn nur je 200 g Gewebe entnommen worden
seien, Krankheitswert im Sinn des Gesetzes. Die beschwerdeführende Kasse
kritisiert diese Argumentation, da sie zur Folge hätte, dass beim Vorliegen
einer Hängebrust, was bei einer Mammahypertrophie oft der Fall sein dürfte, die
Mammareduktion unabhängig von der Menge der Gewebeentnahme eine Pflichtleistung
der Krankenkassen darstellen würde. Gerade wenn es auch oder sogar
hauptsächlich um die Behebung einer Brustdeformität gehe, spielten ästhetische
Motive zur Vornahme einer Brustoperation eine vordergründige Rolle. Im übrigen
gehe aus den von ihr eingeholten ärztlichen Zeugnissen hervor, dass es sich bei
den Hautbeschwerden um eher beiläufige Beschwerden handle, welche einen
operativen Eingriff unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der
Behandlung nicht rechtfertigten.
b) Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass
eine Gewebeentnahme von weniger als 500 g beidseits noch nicht gegen den
Pflichtleistungscharakter der Reduktionsplastik sprechen muss. Denn
entscheidend ist letztlich, ob zwischen den geklagten körperlichen oder
psychischen Beschwerden und der Mammahypertrophie ein Kausalzusammenhang
besteht. Insoweit hat das massliche Kriterium "von gegen 500 g oder
mehr beidseits" (Erw. 5a) lediglich Richtwertcharakter. Wird diese Marke
jedoch, wie im vorliegenden Fall (Gewebeentnahme von je 200 g beidseits),
deutlich unterschritten, lassen nur ganz besondere Umstände körperliche oder
psychische Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und
von der Mammahypertrophie verursacht erscheinen (vgl. RKUV 1994 Nr. K 931
S. 58 Erw. 3b).
Solche Umstände sind mit Bezug auf die von der
Beschwerdegegnerin angegebenen Hautbeschwerden (Ausschläge und Intertrigo)
nicht gegeben. Namentlich und gerade die Tatsache, dass lediglich je 200 g
Gewebe entnommen wurden, spricht gegen die Notwendigkeit einer
Reduktionsplastik zur Behebung dieser Beschwerden. Dass die Beschwerdegegnerin
eine Hängebrust (ptotische hyperplastische Mamma bei ausgeprägter
Mammapendulans) hatte, ist entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts
nicht entscheidend, dies um so weniger, als sie gemäss Angaben ihres Hausarztes
nie über solche Hautprobleme geklagt hatte. Gleiches gilt hinsichtlich der
weiteren körperlichen Beschwerden (Ziehen in den Schultern durch die BH-Träger,
Rückenschmerzen), wobei die Vorinstanz in diesem Zusammenhang zu Recht auf die
(nicht grazile) Statur der Beschwerdegegnerin (169 cm/65 kg) hinweist (vgl.
RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c). Mit Blick auf die verhältnismässig geringe
Gewebeentnahme ist im übrigen fraglich, ob die Reduktionsplastik geeignet war,
die angegebene Behinderung beim Sport wegen der übergrossen Brüste wesentlich
zu verringern.
Bleibt die Frage, ob aus psychischer Sicht eine
solche Massnahme angezeigt war. Die Beschwerdegegnerin bringt diesbezüglich
glaubhaft vor, sie habe vor der Operation unter starken Komplexen gelitten und
deshalb häufig nicht am Schulsport teilgenommen. Auch wenn diese (natürliche)
Reaktion auf die Brustdeformität menschlich und psychologisch nachvollziehbar
ist, kann doch nicht von einem psychischen Leidensdruck mit Krankheitswert
gesprochen werden (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 60 Erw. 3e). Soweit schliesslich
geltend gemacht wird, die Mammareduktionsplastik habe für die Krankenkasse
kostendämpfend gewirkt, "da Konsultationen beim Psychiater mit
möglicherweise langen Behandlungszeiten wohl kaum zu umgehen gewesen
wären", ist dieses Vorbringen unbehelflich. Denn rein vorsorgliche
medizinische Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige
Gesundheitsschädigung durchgeführt werden, stellen nach geltendem Recht keine
Pflichtleistung der Krankenkassen dar (BGE 118 V 117 Erw. 7c mit Hinweisen).
c) Nach dem Gesagten war die Brustdeformität der
Beschwerdegegnerin für die von ihr geltend gemachten Beschwerden, soweit diesen
überhaupt Krankheitswert zukam, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht
kausal. Die Mammareduktionsplastik stellt daher keine Pflichtleistung im Sinne
des KUVG dar, weshalb die Beschwerdeführerin nicht verpflichtet werden kann,
sich an den Kosten im Zusammenhang mit diesem Eingriff zu beteiligen.“
(sottolineature
del redattore)
Con sentenza del 30 aprile
2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l’allora Tribunale federale delle
assicurazioni ha stabilito che per valutare l’obbligo di assunzione, da parte
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di un’operazione
di riduzione mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti conservativi –
segnatamente, in presenza di dolori alla schiena, una fisioterapia -,
rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di
trattamento alternativo. In caso affermativo, dev’essere esaminato
ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata
(consid. 6.1). Nel caso concreto, l’efficacia di una fisioterapia per la cura
di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta in considerazione della
ricorrenza, della durata e dell’intensità della misura (consid.
6.2.1).
L’Alta
Corte ha in particolare sottolineato quanto segue:
"
3.
Unter dem
alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger
Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine
Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der
Zweckmässigkeit genügt, "sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder
mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig
Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zurückgeführt
werden können (könnten), und keine Adipositas vorliegt'". Dabei gilt eine
Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der
Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2), grösser als 25
ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c mit Hinweisen).
Im vorliegenden Fall steht fest, dass im
Zeitpunkt des Eingriffs am 13. September 1999 das Körpergewicht 67 kg betrug,
was bei einer Körpergrösse von 163 cm einem BMI von 25,2 entspricht. Gemäss
Operationsbericht vom selben Tag wurden an der rechten Brust 490 g, an der
linken 510 g Fett- und Drüsengewebe reseziert. Es steht zu Recht ausser Frage,
dass in Bezug auf die Kriterien "Mindestgewicht des entnommenen
Gewebes" sowie "fehlende Adipositas" die Leistungspflicht zu
bejahen ist.
4.
Umstritten ist,
ob die vor dem Eingriff vom 13. September 1999 geklagten Beschwerden (Schmerzen
im Nacken- und Schulterbereich, Atemnot, Beklemmungsgefühl und Sensationen)
überwiegend wahrscheinlich die Folge der Hypertrophie resp. der überschweren
Mammae sind oder waren. Das kantonale Gericht hat diese Frage nach
einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten sowie der Vorbringen der
Parteien bejaht. Es sei glaubwürdig erstellt, dass die Schmerzen seit der
Operation vom 13. September 1999 verschwunden, diese somit kausal zu den
hypertrophischen Mammae gewesen seien. Im Weitern sei eher unwahrscheinlich,
dass eine 67-jährige Frau eine Reduktionsplastik aus ästhetischen Motiven auf
sich nehme. Andernfalls hätte sie die Operation sicher schon zu einem früheren
Zeitpunkt vornehmen lassen. Schliesslich sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
davon auszugehen, dass die Versicherte vor dem Eingriff zahlreiche Versuche
unternommen habe, die Beschwerden mit Hilfe konservativer Behandlungsmethoden (Physiotherapie,
rhythmische Gymnastik und Rückengymnastik) zu heilen. Durch diese
Bemühungen hätte jedoch keine bedeutende Verbesserung erzielt werden können.
Die Kosten der Mammareduktionsplastik seien daher durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
(...)
6.1
Eine Leistung
ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der
Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa; RKUV 2000
Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem
diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter
Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder
psychischen Beeinträchtigung (BGE 127 V 146 Erw. 5). Die Zweckmässigkeit fragt
u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 132 S.
282 Erw. 2c). Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter
dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden
medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist und im Hinblick auf den Umfang
der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
grundsätzlich zu wählen ist.
Geht es um die Vergütung einer
Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung im
Besonderen, stellt sich die Frage, ob konservative Massnahmen, insbesondere
Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative
Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen,
bleibt weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist
(in diesem Sinne RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6b in fine, wo
allerdings ungenau die wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes als
Richtschnur für die Beurteilung der Zweckmässigkeitsfrage genannt wird).
6.2
6.2.1
6.2.1.1
Der
Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf
welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Insbesondere
differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der
gesundheitlichen Beeinträchtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der
Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme
sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung.
Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren
Übernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in
erster Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder
psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob
das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der
körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick
auf die Arbeitsfähigkeit [vgl. Art. 2 Abs. 1 KVG, in Kraft gestanden bis 31.
Dezember 2002]) objektiv erreichbar ist (vgl. GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale
Sicherheit, Rz 185, welcher von der allgemeinen Eignung einer medizinischen
Massnahme zur Zielerreichung spricht).
6.2.1.2
Im
vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte im
Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in
physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem Zusammenhang besteht entgegen
der Krankenkasse kein Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Bestätigung
dieses Sachverhalts durch Frau Dr. med. W. (Ärztliches Zeugnis vom 14. November
2000). Gemäss vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12
Sitzungen, 1989 und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im
Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in Rückengymnastik.
Schliesslich stand sie im Dezember 1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und
Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999
unterzog sie sich einer Mammareduktionsplastik beidseits.
Seit 1984 war somit Physiotherapie für die
Behandlung der Rückenschmerzen (Nacken- und Schulterbeschwerden) notwendig. Die
Therapie war indessen jeweils von beschränkter Dauer und musste seit 1989 bloss
alle vier Jahre durchgeführt werden. Es ist anzunehmen, dass in den
behandlungsfreien Intervallen, somit die meiste Zeit, praktisch
Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umstände, insbesondere in
Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Therapie, ist
deren Wirksamkeit zu bejahen.
6.2.2
In Bezug auf
den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der
gesundheitlichen Beeinträchtigung als Richtschnur der
Zweckmässigkeitsbeurteilung ist von Bedeutung, dass die Nacken- und Schulterbeschwerden
nicht bloss eine, sondern verschiedene Ursachen hatten, neben den (zu) schweren
Brüsten eine (zu) schwache Rücken- und allenfalls Bauchmuskulatur, eine
Haltungsfehlform sowie degenerative Veränderungen. Entsprechend bestanden
verschiedene Angriffspunkte für eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder
sogar eine vollständige Heilung, u.a. Stärkung der Rücken-(und
Bauch-)Muskulatur, Haltungskorrektur, Abnahme des Gewichtes der Brüste.
6.2.2.1
Bei der
Mammareduktionsplastik wurde Fett- und Drüsengewebe reseziert. Dadurch wurden
die Brüste kleiner und um rund 1 kg leichter. Mit diesem operativen Eingriff
wurde somit lediglich eine der Ursachen der im Vordergrund stehenden
Rückenbeschwerden angegangen und behoben. Soweit durch die überschweren Mammae
bedingt, wurde gleichzeitig auch die Haltung verbessert. Dass nach der
Reduktionsplastik mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die gesundheitliche
Beeinträchtigung vollständig beseitigt war, insbesondere keine Physiotherapie
(mehr) notwendig sein würde, kann aus Sicht der Verhältnisse bis zum Eingriff
nicht ohne weiteres gesagt werden. In seiner versicherungsinternen
Stellungnahme vom 26. April 2000 erwähnte der Vertrauensarzt der Helsana, dass
die Mammareduktionsplastik zwar zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes
beigetragen habe, offenbar aber keine Beschwerdefreiheit bestehe.
6.2.2.2
Die
konservativen Massnahmen (Physiotherapie, Gymnastik) waren auf die Stärkung der
Muskulatur und die Korrektur der Haltung gerichtet. Es ist anzunehmen, dass sie
auch die mit den degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule verbundenen
körperlichen Defizite positiv beeinflussten. Im Übrigen kann als
Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik allgemein
gesundheitserhaltende und -fördernde Wirkung zukommt. Dass die konservativen
Massnahmen wirksam waren, ist in Erw. 6.2.1 dargelegt worden. In diesem
Zusammenhang ist festzuhalten, dass unter dem Gesichtspunkt der
Schadenminderungspflicht (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., Rz 219) die Physiotherapie
aufgrund der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Behandlung
durchaus zumutbar war. An dieser Beurteilung ändern die im Zeitraum 1995 bis
1997 an der Klubschule Migros besuchten Rückengymnastik-Kurse nichts. Dabei
kann offen bleiben, ob jenes offenbar auf eigene Initiative absolvierte
Training einer gezielt auf die Nacken- und Schulterbeschwerden gerichteten
physiotherapeutischen Behandlung gleichgestellt werden kann und anzunehmen ist,
ohne diese Vorkehr hätte sich die Schmerzsituation früher als im Winter 1998
verschlechtert. Gymnastik im Rahmen des Zumutbaren ist in jedem Alter als
wichtiger Bestandteil eigener Gesundheitsvorsorge zu betrachten.
6.2.3
Dass die
Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden mittels konservativer Massnahmen
bis zum Zeitpunkt der Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 nicht als
ganz abgeschlossen gelten konnte und mit dem erneuten Auftreten
behandlungsbedürftiger Schmerzen gerechnet werden musste, spricht für die
Zweckmässigkeit des Eingriffs. Allerdings hielten sich Physiotherapie und
Gymnastik in zumutbarem Rahmen. Sodann ist aufgrund des vielgestaltigen
Ursachenspektrums fraglich, ob beim Entscheid über das Kostengutsprachegesuch
für die Zeit nach der Operation Beschwerdefreiheit erwartet werden konnte. Bei
dieser Sachlage kann die Zweckmässigkeit der Mammareduktionsplastik nicht ohne
weiteres bejaht werden. Vorab stellt sich die Frage, ob ohne Operation bei
Fortsetzung der konservativen Massnahmen im bisherigen Rahmen (zeitliche
Kadenz, Intensität) wie vorher weitgehende Beschwerdefreiheit hätte erreicht
werden können. Im verneinenden Falle interessiert zu wissen, aus welchen
Gründen mit einer vermehrten Notwendigkeit zu rechnen war und wie ein neues
konservatives Therapiekonzept hätte aussehen müssen. Ebenfalls von Bedeutung
sind die Risiken und Nebenwirkungen einer Mammareduktionsplastik im Allgemeinen
und bei der Versicherten im Besonderen. Schliesslich fragt sich, welcher
Stellenwert die Selbsttherapie (Rückengymnastik etc.) für die
Beschwerdefreiheit hat. Erst nach gutachtlicher Klärung dieser offenen Punkte
kann die Rechtsfrage, ob die Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 eine
zweckmässige Leistung im Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt, in
zuverlässiger Weise beurteilt werden.“
(sottolineature del redattore)
In una sentenza K 4/04 del
17 agosto 2005 l’Alta Corte ha affermato:
"
La question de la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire
d'une correction chirurgicale sur les seins a donné lieu à une jurisprudence
abondante du Tribunal fédéral des assurances.
Dans ce contexte, le
tribunal s'est surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la chirurgie
esthétique où le but principal de l'intervention est de rendre la poitrine plus
belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui - bien que
l'aspect esthétique n'en soit pas absent - doivent être considérés comme ayant
valeur de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts par
l'assurance-maladie.
2.1 Ainsi, l'opération de réduction du sein - qui ne figure pas dans
le catalogue de l'OPAS - est une prestation à la charge des caisses-maladie
si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles ayant eux-mêmes valeur
de maladie au sens juridique. Une indication médicale à une intervention est
admise à partir du moment où une réduction de poids d'environ 500 grammes ou
plus de chaque côté est exécutée ou envisagée et pour autant que l'assurée
souffre de douleurs dues à l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le
critère déterminant étant l'existence d'un lien de causalité entre
l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques (ATF 130 V 301 consid.
3, 121 V 211; voir aussi RAMA 2000 no KV 138 p. 357).” (sottolineature del
redattore)
In una sentenza K 15/04
del 26 agosto 2004 l’allora Tribunale federale ha affermato:
"
2.1 Unter dem alten Krankenversicherungsgesetz
(KUVG) stellte eine Mammareduktionsplastik bei Mammahypertrophie,
Mammadysplasie oder bei einer Asymmetrie der Mammae unter bestimmten
Voraussetzungen eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (vgl. BGE 121 V 213 f.
Erw. 4 und 5 sowie RKUV 1996 Nr. K 972 S. 1, 1994 Nr. K 931 S. 59 Erw. 3d, 1992
Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c). Diese Rechtsprechung hat im Rahmen der in Art. 32
Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der
Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts
Gültigkeit (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242
Erw. 4.1).
Laut dem zur Publikation in BGE 130 V bestimmten
Urteil B. vom 30. April 2004 (K 95/01) sodann ist bei einer
Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Vergütung durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative Massnahmen, insbesondere
Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit
darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen,
welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine
Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (Erw. 6.1 und 6.2.3 in fine
des erwähnten Urteils).
(…)
3.1 Das kantonale Gericht hat die streitige
Kostenübernahme im Wesentlichen nach Massgabe der in Erw. 2 dargelegten
Rechtsgrundlagen geprüft. In einlässlicher Würdigung der Akten ist die
Vorinstanz zum Schluss gelangt, der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den
geklagten Schulter- und Nackenbeschwerden und der Mammaptose könne nicht als
überwiegend wahrscheinlich gelten. In Bezug auf die geltend gemachte Intertrigo
«im Bereich beider Submammärfalten» sodann stelle die konservativ-dermatologische
Therapie, nicht aber die plastische Chirurgie die zweckmässige Behandlungsform
dar. Abgesehen davon werde weder von der Versicherten noch von ärztlicher Seite
vorgebracht, die dermatologische Behandlung der Intertrigo sei zwar angezeigt
gewesen, aber erfolglos geblieben. Im Weitern sei eine psychische
Beeinträchtigung durch die Mammaptose grundsätzlich nachvollziehbar. Eine
behandlungsbedürftige psychische Störung mit Krankheitswert sei indessen nicht
rechtsgenüglich ausgewiesen. Insbesondere fehle eine klare fachärztliche
Diagnose. Eine psychiatrische Abklärung sei im Übrigen nicht mehr möglich,
nachdem die Mammaptose operativ behandelt worden sei. Schliesslich stelle die
Mammaptose bei der Beschwerdeführerin auch keinen ästhetischen Mangel an einer
direkt sichtbaren Stelle dar. Im Einspracheentscheid werde zutreffend
festgehalten, dass eine ptotische Brust mit einem Stütz-BH recht gut in Form
gehalten werden könne. Von einer groben Entstellung, welche nur operativ zu
beseitigen gewesen wäre, könne somit nicht gesprochen werden. Zusammenfassend
könnten die Kosten der Ende April 2002 am Spital X.________ durchgeführten
Mammareduktionsplastik nicht zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gehen.
3.2 Den tatsächlichen Feststellungen und
rechtlichen Schlussfolgerungen des kantonalen Gerichts ist beizupflichten. Was
hiegegen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, ist nicht
stichhaltig.
3.2.1 Vorab kann offen bleiben, ob unter den
gegebenen Umständen aus der Tatsache, dass beim Eingriff am 30. April 2002
lediglich 428 g (rechts) und 412 g (links) Gewebe reseziert wurde und der Body
Mass Index 30 (80 [kg]/1,632 [m2]) betrug, ohne weiteres auf das Fehlen des
natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen Mammaptose und den Schulter- und
Nackenbeschwerden geschlossen werden kann (vgl. RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff.
Erw. 5a-c und Urteil L. vom 29. Januar 2001 [K 171/00] Erw. 4). Zu
berücksichtigen ist, dass die Versicherte nach dem Einsetzen des Magenbandes im
Oktober 1997 innert vier Jahren über 50 kg abnahm. Indessen selbst wenn der
natürliche Kausalzusammenhang zwischen den zu schweren Mammae und den
Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zu bejahen wäre, bliebe die Frage,
ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie, eine wirksame und
verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative
Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten (Erw. 2.1). Die
Beschwerdeführerin bringt zwar vor, Physiotherapie habe keine Besserung
gebracht. In den Akten finden sich indessen keine Hinweise, dass die
Versicherte tatsächlich in physiotherapeutischer Behandlung stand. Insbesondere
hat sie selber in keinem Stadium des verwaltungs- und verwaltungsgerichtlichen
Verfahrens Belege über die zeitliche Verteilung sowie Dauer und Intensität von
Physiotherapie eingereicht. Entgegen der Aufsichtsbehörde kann daher nicht
gesagt werden, aus den Akten ergebe sich, dass die chronischen Schulter- und
Nackenbeschwerden mittels Physiotherapie angegangen worden seien, jedoch ohne
Erfolg. Nachdem die Versicherte auch im letztinstanzlichen Verfahren keine
Beweismittel für die behauptete Physiotherapie offeriert, hat die Frage der
wirksamen und zweckmässigeren alternativen Behandlungsmöglichkeit in Form
konservativer Massnahmen als beweislos zu gelten. Dies wirkt sich zu Ungunsten
der Beschwerdeführerin aus (BGE 117 V 264 Erw. 3b; vgl. auch RKUV 2004 Nr.
KV 273 S. 124 Erw. 5.2.1.1). Mit der sinngemäss selben Begründung ist ohne
weitere Abklärungen davon auszugehen, dass allfällige intertriginöse
Beschwerden mit zumutbaren hygienischen und dermatologischen Massnahmen
weitgehend gelindert oder sogar beseitigt werden konnten resp. hätten werden
können.“ (sottolineature del redattore)
Con
sentenza K 69/01 del 9 maggio 2003 l’Alta Corte ha stabilito:
"
Frau Dr. med. B.________ zum Schluss gelangt,
die Mammahypertrophie sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal zu den
geklagten Rückenbeschwerden gewesen. Dass im Operationszeitpunkt leichtes
Übergewicht bestanden habe, schliesse den Kausalzusammenhang nicht aus. Nach
der Rechtsprechung komme dem BMI von 25 lediglich Richtwertcharakter zu.
Abgesehen davon habe die Versicherte im Zeitpunkt ihres
Rehabilitationsaufenthaltes im Medizinischen Zentrum Y.________ im Januar 1991
erst 55 kg gewogen, was einem BMI von leicht unter 25 entspreche. Schon damals
habe sie aber über Rückenbeschwerden geklagt. Schliesslich spreche auch die
entnommene Gewebemenge von 620 g resp. 650 g pro Seite für einen
Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Rückenbeschwerden und der
Mammahypertrophie.
4.2 Die vorinstanzliche Beweiswürdigung und
rechtliche Subsumtion wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit guten
Gründen in Frage gestellt.
4.2.1 Im Bericht vom 23. Januar 1991 über den
Rehabilitationsaufenthalt der Versicherten im Kurhotel Y._________ vom 8. bis
26. Januar 1991 wird ein rezidivierendes lumbo-vertebrales bis linksseitiges,
lumbo-spondylogenes Syndrom bei einer Beeinträchtigung der Wirbelsäulenstatik
zufolge skoliotischer Fehlhaltung bis Fehlform diagnostiziert. Als wichtig für
die Entstehung des Beschwerdebildes wird eine nicht optimal angepasste
ergonomische Situation bei der Tätigkeit als Sekretärin genannt.
Dass auch die Mammahypertrophie bzw. die
überschweren Mammae im Sinne einer Teilursache für die Schmerzen verantwortlich
waren, wird nicht gesagt, wie die Helsana zu Recht geltend macht.
4.2.2 Im Weitern wird im Bericht vom 23. Januar
1991 festgehalten, die Therapien, u.a. Ultraschall, Packungen und
Rückengymnastik, hätten zu einer deutlichen Schmerzlinderung geführt und
könnten nach Entlassung bei weitgehender Beschwerdefreiheit abgebrochen werden.
Die Patientin werde das erlernte Gymnastikprogramm in eigener Regie
weiterführen.
Ausweislich der Akten suchte die Versicherte
erstmals im November 1995 wegen Rückenschmerzen wieder einen Arzt auf.
Inwiefern sie im Zeitraum von Januar 1991 bis November 1995 ohne Beschwerden
gewesen war, ist unklar. Immerhin wird nicht geltend gemacht und es fehlen
entsprechende Hinweise in den Akten, dass sie physiotherapeutisch oder
medikamentös behandelt werden musste. Ebenfalls war die Beschwerdegegnerin
offenbar nicht gezwungen, wegen Rückenschmerzen die Arbeit mehr und längere
Zeit auszusetzen als gewöhnlich. In diesem Zusammenhang ist es unter dem
Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht (Eugster, Krankenversicherungsrecht,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 110 Rz
219) grundsätzlich Sache der Versicherten, für möglichst optimale ergonomische
Bedingungen am Arbeitsplatz besorgt zu sein.
4.2.3 Schliesslich ist ein BMI von rund 27,2
im Operationszeitpunkt zwar nicht anspruchsausschliessend, zumindest jedoch als
Indiz gegen den Kausalzusammenhang zwischen Rückenbeschwerden und
Mammahypertrophie zu werten, wie der Krankenversicherer sinngemäss unter
Hinweis auf RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6b festhält.
4.3 In Würdigung aller Umstände kann vorliegend
entgegen dem kantonalen Gericht der natürliche Kausalzusammenhang zwischen
geklagten Rückenbeschwerden und Mammahypertrophie auch nicht im Sinne von
Teilursächlichkeit als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten. Damit
entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die am 3. Februar 1997 durchgeführte
Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung.“ (sottolineatura del redattore)
In
una sentenza K 94/04 del 26 settembre 2005 l’allora Tribunale federale ha
stabilito:
"
2.1 Conformément à l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer
ou à traiter une maladie et ses séquelles.
Ces prestations
doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
2.2 La prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins d'une réduction mammaire dépend - en plus des critères de
l'efficacité, du caractère approprié et de l'économicité (art. 32 al. 1 LAMal)
- de conditions dégagées par la jurisprudence sous l'empire de la LAMA qui ont
continué à s'appliquer avec l'entrée en vigueur, au 1er janvier 1997, de la
LAMal (cf. RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b). L'opération de réduction
du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si
l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles physiques ou psychiques
ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique et que le but de
l'intervention est d'éliminer ces atteintes secondaires. La présence de
troubles pathologiques n'est pas en soit déterminante, mais bien le point de
savoir si les troubles sont importants et que d'autres raisons, en particulier
d'ordre esthétique, peuvent être écartées (ATF 121 V 213 consid. 4 et 5a;
RAMA 1996 n° K 972 p. 3 consid. 4; arrêt L. du 29 janvier 2001, K 171/00). Une
indication médicale à une intervention est admise à partir du moment où une
réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est envisagée
ou exécutée et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues à
l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant
l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles
physiques ou psychiques (ATF 130 V 301 consid.
3,
121 V 211; arrêt M. du 17 août 2005, [K 4/04]; voir aussi RAMA 2000 n° KV 138
p. 357). Une personne présente une surcharge pondérale (adiposité) lorsque
le Body Mass Index (BMI), soit le quotient du poids corporel (kg) et de la
taille au carré (m2) est supérieur à 25 (ATF 130 V 301 consid. 3).
Au moment de la demande de prise en charge de la
réduction mammaire, en juin 2001, le poids de l'intimée était de 72 kg et elle
mesurait 177 cm (cf. courrier de la doctoresse F.________ du 29 juin 2001); son
BMI était donc de 23 kg/m2. Selon le rapport opératoire du 1er octobre 2003,
634 grammes de tissus ont été enlevés du sein droit et 622 grammes du sein
gauche. Il ne fait donc aucun doute que les conditions de la prise en charge du
traitement opératoire étaient remplies sous l'angle de «la masse minimale de
tissus à enlever» et du «défaut d'adiposité».
3.
Est seul litigieux le point de savoir si
l'intimée présentait des troubles qui sont ou étaient dus, selon le degré de la
vraisemblance prépondérante, à l'hypertrophie mammaire.
3.1 Selon les premiers juges, la recourante a
montré que les douleurs dont elle souffrait étaient suffisamment importantes
pour exclure que le désir de se faire opérer découlât de considérations
esthétiques. Ils ont également retenu que le lien de causalité entre
l'hypertrophie mammaire et les douleurs avait été établi à suffisance;
celles-ci avaient du reste disparus après l'intervention chirurgicale si bien
que le caractère adéquat de l'intervention devait, selon eux, en être admis.
Contestant que la disparition des douleurs après
l'opération suffise à admettre son devoir de prendre en charge la prestation en
cause, la recourante soutient qu'il n'y a pas de lien de cause à effet entre
l'hypertrophie mammaire et, d'une part, l'hyperlordose lombaire - qui n'aurait
du reste pas provoqué de douleurs significatives -, ainsi que, d'autre part,
les tensions occasionnelles ressenties par l'intimée au niveau de la nuque et
des épaules. Se référant à un avis de son médecin-conseil, le docteur
S.________, (du 19 septembre 2003), la recourante allègue par ailleurs que
l'hyperlordose lombaire aurait pu être traitée par la physiothérapie.
3.2 Comme le relève la recourante, on ne saurait de manière générale
déduire de la disparition des douleurs postérieurement à l'opération que
celle-ci était appropriée. En effet, tant l'efficacité d'une prestation que son
caractère adéquat en tant que critères de la prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins doivent être appréciés de manière pronostique (ATF 130 V
303 consid. 5.2 et l'arrêt cité).
A cet égard, une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al.
1 LAMal, lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique
visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète
possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid.
5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère
approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de
l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont
liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le caractère
approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la
question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF
125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Ces critères
doivent également s'appliquer lorsqu'il s'agit de déterminer sous l'angle de
l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales entrant alternativement en
ligne de compte, doit être choisie au regard de la prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins (ATF 130 V 304 consid. 6.1).
Dans un arrêt récent, le Tribunal fédéral des assurances a jugé
qu'en ce qui concerne en particulier le remboursement des frais d'une réduction
mammaire par l'assurance obligatoire des soins, se pose la question de savoir
si des mesures conservatives, singulièrement une physiothérapie en cas de
douleurs au dos, constituent ou auraient pu constituer une possibilité de
traitement alternatif et efficace. Si tel est le cas, il convient encore
d'examiner laquelle des deux prestations est la mieux appropriée (ATF 130 V 304
consid. 6.1).
3.3
3.3.1 Dans un rapport du 22 octobre 2001, le docteur B.________ a
indiqué avoir été consulté par A.________ en raison d'un problème
d'hypertrophie mammaire occasionnant depuis un ou deux ans des tensions
musculaires cervico-dorsales. Selon lui, le status avait un «net retentissement
sur la statique frontale de la colonne vertébrale» de sa patiente, celle-ci
compensant le poids de sa poitrine par «une hyperlordose lombaire heureusement
encore indolore à son âge». Le médecin précisait que malgré la pratique
régulière de différents sports, A.________ se plaignait toutefois de douleurs
au niveau des épaules et de la nuque qui la gênaient particulièrement dans la
vie de tous les jours.
Il était d'avis que l'abandon des activités
sportives «actuellement compensatrices» multiplierait ses plaintes en raison du
poids de la poitrine.
S'adressant à la recourante pour demander la prise
en charge de l'intervention chirurgicale, la doctoresse F.________ a, pour sa
part, confirmé que la patiente se plaignait de douleurs au niveau des épaules
et de la nuque et expliqué que l'indication médicale de la réduction mammaire
était évidente. Par la suite, elle a précisé que l'intimée souffrait de tension
musculaire cervico-dorsale en rapport avec une hypertrophie mammaire et
présentait «un mauvais positionnement avec hyperlordose lombaire» (rapports des
29 juin 2001 et 13 juin 2003).
3.3.2 Si les médecins de l'intimée sont arrivés à la conclusion
que la réduction mammaire était indiquée pour agir sur les troubles au niveau
cervical et dorsal, ils ne se sont cependant jamais prononcés sur l'éventualité
d'une autre forme de traitement visant un but identique. A cet égard, l'intimée
soutient que ses médecins auraient estimé inutile un traitement conservateur
(prescription de médicaments, physiothérapie) puisqu'elle souffrait
d'hypertrophie mammaire.
Une telle conclusion ne peut
toutefois pas se déduire des rapports des docteurs B.________ et F.________. Les
praticiens ne se sont pas exprimés sur la question de savoir si les douleurs
scapulo-cervicales et lombaires dont se plaignait leur patiente pouvaient avoir
une origine indépendante de l'hypertrophie mammaire et si des mesures
conservatives auraient pu être envisagées en tant qu'alternative efficace à
l'intervention chirurgicale. Selon le médecin-conseil de la recourante,
l'origine des troubles pouvait aussi être liée exclusivement au problème de dos
de l'intimée (hyperlordose lombaire), indépendamment de l'hypertrophie
mammaire, et un traitement conservateur aurait pu être instauré (avis du 19
septembre 2003). A défaut d'indication plus précise sur ces points, il n'est
pas possible de se prononcer sur le caractère approprié de la réduction
mammaire au sens où l'entend la jurisprudence (supra consid.
3.2). Il
convient donc de renvoyer la cause à la recourante pour instruction
complémentaire sur ces questions et nouvelle décision.” (sottolineature del
redattore)
2.4.   In concreto l’assicuratore rileva
che le condizioni per assumere i costi dell’intervento litigioso non sono
adempiuti, giacché il BMI della ricorrente è nettamente superiore a 25 e non
sono state messe in atto tutte le misure conservative necessarie.
Pendente causa il TCA ha
interpellato il dr. med. __________, specialista svizzero FMH ed __________ in
chirurgia plastica ed estetica, oltre al medico curante, dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna (doc. V e VI), ai quali ha chiesto:
"
1. Da quando RI 1 è sua paziente e di quali
patologie soffre RI 1 in relazione con la “
gigantomastia bilaterale con
chiara intertrigo a livello delle pieghe sottomammarie
”? Queste patologie
si trovano in nesso causale con la “
gigantomastia bilaterale
”? Prima
dell’intervento chirurgico erano presenti dolori causati dalla “
gigantomastia
bilaterale
” tali da essere considerati malattie e di tale natura da imporre
il citato intervento?
2. Il sovrappeso (BMI 32,8) è in relazione con le
patologie da lei elencate nella risposta alla domanda 1? Sarebbe stato
possibile curare queste patologie tramite un’ulteriore perdita di peso? In caso
di risposta positiva, perché non si è proceduto in tal senso? Se ci fosse stata
un’ulteriore diminuzione del peso fino ad un BMI di circa 25, l’intervento
subito da RI 1 sarebbe stato ancora necessario?
3. Per quale scopo RI 1 si è sottoposta alla
mastoplastica riduttiva bilaterale? Qual è il peso del tessuto prelevato per
seno?
4. Quali cure sono state intraprese negli ultimi
anni, prima dell’intervento chirurgico, per curare le patologie da Lei elencate
nella risposta alla domanda 1? Quale efficacia hanno avuto? Sarebbe stato
possibile raggiungere il medesimo risultato ottenuto con l’intervento
chirurgico tramite la continuazione di queste cure? In caso di risposta
negativa, perché no?
5. In particolare:
Quali trattamenti sono stati effettuati per
curare l’intertrigo? Se non è stato fatto alcun trattamento, per quale motivo?
Sarebbe stato possibile effettuare una cura per curare l’intertrigo?
Quali trattamenti sono stati effettuati per
curare i dolori alla colonna lombare e cervicale? Se non è stato fatto alcun
trattamento, per quale motivo?
6. I trattamenti elencati nella risposta alla
domanda 5, sarebbero stati più o meno appropriati rispetto all’intervento
chirurgico?
7. Provvedimenti conservativi, segnatamente una
fisioterapia, avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di
trattamento alternativo? Quale sarebbe stato lo scopo della fisioterapia? Vi
sarebbero stati rischi inferiori rispetto a quelli derivanti dall’intervento
chirurgico subito nel mese di ottobre 2008? Quale delle due misure
(fisioterapia o mastoplastica riduttiva bilaterale) è la prestazione
maggiormente appropriata?
8. RI 1, negli ultimi anni, è stata incapace al
lavoro a causa delle patologie elencate nella risposta alla domanda 1? In caso
di risposta affermativa, quando e per quanto tempo è stata assente? Sarebbe
stato possibile diminuire i dolori tramite accorgimenti ergonomici sul posto di
lavoro (quali)?
9. Eventuali osservazioni.”
Al dr. med. __________ il
TCA ha chiesto, alla domanda 8, per quale motivo nel certificato del 19 agosto
2008 ha affermato che “
sono cosciente che la situazione è al limite e che
comunque è già stata valutata due anni orsono”, domandandogli di precisare cosa
intende per “al limite
” (doc. VI).
Il Dr. med. __________ ha
risposto:
"
(…)
1. La signora __________ è mia paziente dal 25.1.1990.
Fin da allora presentava un obesità che negli ultimi anni è stata
trattata con gastric-banding e relativo dimagrimento di circa 20 kg (Dr. __________
settembre 2004). Fin da allora è sempre stata presente un importante ipertrofia
del tessuto mammario bilaterale con conseguente intertrigo delle pieghe
sotto-mammarie e dolori cervicali.
Quale altre patologie segnalo un’ipertensione arteriosa, trattata
con medicamenti e una ipotireosi su tiroidine autoimmune trattata con
ormonoterapia.
L’intervento di riduzione mammaria è stato ampiamente discusso con
la paziente e con il Dr. __________ che ha poi proceduto all’operazione nel
mese di ottobre 2008.
2 Posso rispondere a questa domanda rifacendomi al rapporto del
Dr. __________ dove afferma chiaramente che le dimensioni mammarie sono
assolutamente sproporzionate rispetto alla corporatura, per cui, anche un
ulteriore diminuzione di peso non avrebbe risolto la situazione a livello
mammario.
3 La paziente si è sottoposta all’intervento di mastoplastica
riduttiva bilaterale sia per migliorare i dolori a livello cervicale, come in
effetti è poi avvenuto; che per risolvere definitivamente il fastidioso
problema dell’intertrigo sottomammario pure scomparso dopo l’intervento.
A sinistra sono stati tolti 1650 grammi di tessuto mammario e a
destra 1700, si tratta di una quantità importante, ricordo che in generale
l’intervento viene riconosciuto quando si asporta da 400-500 grammi per parte.
4 La paziente negli ultimi anni si è sottoposta a numerose diete
senza successo e poi infine all’intervento di bendaggio gastrico come già
citato che è poi stato seguito da varie complicazioni e numerosi ricoveri
ospedalieri (potete richiedere l’incarto al Dr. __________)
Questi interventi hanno permesso di ridurre il peso di circa 20
kg, anche un’ulteriore diminuzione di peso non avrebbe però portato ad una
diminuzione delle dimensioni mammarie, per cui, l’intervento di mastoplastica
riduttiva era l’unico che poteva risolvere in maniera definitiva la situazione.
5 L’intertrigo è sempre stato curato con creme a base di
antimicotici, per quello che concerne i dolori della colonna lombare e
cervicale, la paziente si è sottoposta per due anni a ginnastica regolare in
palestra, e questo, tengo a segnalarlo, per non caricare ulteriormente la cassa
malati della fisioterapia che come sapete è molto onerosa.
Posso affermare con sicurezza che la paziente si è impegnata a
fondo nella ginnastica, che evidentemente non ha però ridotto le dimensioni
mammarie.
6 Gli interventi citati al punto 5 non sono stati sufficienti per
risolvere definitivamente la patologia della paziente; mi sembra evidente che
se ciò fosse stato il caso la paziente non si sarebbe sottoposta ad intervento
operatorio con i relativi rischi, ma che per fortuna si è risolto senza nessun
problema particolare.
7 No, una fisioterapia non potrebbe assolutamente ridurre le
dimensioni mammarie, quindi si può affermare che la mastoplastica riduttiva è
la prestazione maggiormente appropriata dal punto di vista medico per risolvere
definitivamente la situazione.
8 La signora RI 1 non è mai stata inabile al lavoro per le
patologie sopraccitate, e questo dimostra anche la serietà, la correttezza e l’impegno
della paziente.
9 Per ulteriori informazioni vi prego di contattare il chirurgo
che ha operato la paziente ed eventualmente il Dr. __________.
Segnalo che l’intervento è stato molto ben sopportato dalla
paziente e ha risolto completamente le patologie sopraccitate, in particolar
modo scomparsa dell’intertrigo e netta diminuzione dei dolori a livello
cervicale.
Segnalo pure un miglioramento della qualità di vita della paziente
legata al miglioramento della sua fisionomia corporea, con conseguente
miglioramento dell’autostima.” (doc. VII)
Da parte sua il Dr. med. __________
ha affermato:
"
(…)
1)
Ho visto la paziente per la prima volta il 19.08.2008. La signora RI
1 lamentava dolori cronici a livello cervicale, come pure nei punti d’appoggio
delle spalline dei reggiseno. Mostrava un’intertrigo a livello delle due pieghe
sottomammarie. Anamnesticamente l’intertrigo era particolarmente accentuata durante
il periodo estivo. E’ difficile affermare che tutti i disturbi della paziente
siano dovuti alla macromastia. Il fatto che siano in gran parte migliorati dopo
la riduzione mammaria è comunque a dimostrazione che il peso dei due seni, a
causa dello sbilanciamento anteriore della paziente, favoriva l’insorgere di
tali disturbi.
La paziente diceva di non sopportare la situazione e desiderava
una riduzione del volume mammario ad una dimensione fisiologica, La paziente
portava una taglia 95D, dimensione assolutamente fuori dalla norma e con
probabile influsso sulla regione cervicale.
L’indicazione all’intervento è stata posta su desiderio della
paziente nell’intento di diminuire il peso delle due mammelle, assolutamente
sproporzionato rispetto alla norma, così da ridurre il carico a livello
cervicale delle pieghe sottomammarie.
2)
Sicuramente una riduzione ponderale avrebbe portato di conseguenza
anche ad una riduzione del volume mammario. Le stesse però non sono sempre
collegabili linearmente, così che a volte si osservano delle riduzioni modeste
della dimensione mammaria anche con riduzioni importanti di peso. Sicuramente
sarebbe stata una possibilità ragionevole quella di tentare una diminuzione
ponderale prima di intervenire chirurgicamente.
La paziente ha dichiarato di non riuscire a diminuire il peso
nonostante ripetuti tentativi. Ha dunque scelto di intervenire senza valutare
quale potesse essere l’effetto di una riduzione ponderale sul volume mammario.
3)
E’ stata effettuata una resezione di 1554 grammi a sinistra e 969
grammi a destra (vedi rapporto istologico). Una riduzione di questa entità è
assolutamente fuori dalla norma (le riduzioni normali si aggirano fra i 500 e i
700 grammi). Molto probabilmente anche un’importante riduzione ponderale non
avrebbe permesso di normalizzare il volume mammario in modo sufficiente a
diminuirne il carico a livello cervicale, ragione per cui la signora RI 1 ha
deciso di intervenire per alleviare i suoi disturbi.
4)
A questo proposito la prego di rivolgersi direttamente al medico
curante della signora RI 1. Io non ho prescritto alcun trattamento antecedente
la mastoplastica riduttiva.
Alle altre domande ho risposto precedentemente.
5)
L’intertrigo è una malattia cutanea irritativa che può venir
curata con una corretta igiene e con delle pomate, talvolta a base di
cortisone. Se lo stimolo, in questo caso la costante frizione della pelle sotto
il peso delle due mammelle, non si toglie, la malattia continua a recidivare.
Per quanto concerne i trattamenti dei dolori a livello della
colonna lombare e cervicale vi prego di rivolgervi al medico curante della
paziente.
6)
Come già citato ripetutamente nelle precedenti risposte ritengo
che, nonostante la paziente avesse un chiaro soprappeso e considerate le
dimensioni del suo seno, la mastoplastica riduttiva era il mezzo più efficace
per raggiungere una rapida riduzione del volume mammario e di conseguenza
alleviare i disturbi della paziente.
7)
Vedi sopra
8)
Normalmente si considera che per l’accettazione di un’assunzione
dei costi da parte della Cassa Malati occorra avere un BMI non superiore ai 25.
In questo caso la paziente superava chiaramente tale BMI. La dimensione del
seno ed i disturbi mostrati dalla paziente giustificavano però a mio avviso una
valutazione particolareggiata del caso ed un’eventuale presa a carico dei costi
da parte dell’assicurazione malattia. In questo senso ritengo che la situazione
non fosse standard ma al limite.” (doc. VIII)
Il TCA ha chiesto
all’assicuratore di voler produrre una presa di posizione circostanziata ad
opera dei medici fiduciari (doc. IX). Il 29 maggio 2009 la Cassa ha trasmesso
un apprezzamento medico del dr. med. __________, il quale ha affermato:
"
(…)
in base al Manuale dei medici fiduciari a pagina 3, una riduzione
del seno per sè non è una patologia con valore morboso.
L’indicazione per assumere i costi della riduzione del seno è data
quando ci sono delle patologie con valore morboso.
L’indicazione per assumere i costi della riduzione del seno è data
quando ci sono delle patologie con valore morboso.
Per principio un peso con un Body Mass Index sopra i 25
chilogrammi per metro quadrato, non dovrebbero essere preso a carico.
Il peso tolto per seno per parte deve essere più di 500 grammi.
Per quanto concerne le problematiche di intertrigo sotto mammarie,
queste devono essere trattate in maniera intensa da uno specialista dermatologo.
Un leggero intertrigo non può essere la causa di una riduzione
mammaria e non può essere quindi dedotto automaticamente dell’intertrigo un
valore morboso.
Per quanto concerne la cervicalgia e lombalgia, sarebbe da fare
una valutazione reumatologica.
In base all’articolo allegato, del signor ____________________,
risulta che dei pazienti con un moderato soprappeso sono stati suddivisi in 2
gruppi; un gruppo con gastric banding, l’altro gruppo con misure di controllo,
si è constatato che con le misure conservative si raggiunge anche una
diminuzione del peso forse non così significativo come con il gruppo con
gastric banding.
In questo senso, la terapia conservativa deve essere fatta in modo
esaustivo e regolare.
Per concludere:
1- la problematica dell’intertrigo in base ai documenti e in base
alle risposte dei med. __________, è stata curata dal medico curante ma non
ancora da uno specialista dermatologo. Le misure conservative per l’intertrigo
non adoperate finora, non sono state fatte in modo esaustivo e quindi la
riduzione del seno per la solo patologia dell’intertrigo non è ancora
giustificato.
Misure alternative ancora possibile oltre ha quanto fatto finora.
2- per quanto concerne il soprappeso la paziente in base ai
documenti messami a disposizione non ha ancora un Body Mass Index sotto il 35,
visto la sua piccola statura eventualmente anche 26 è un valore limite
raggiungibile e quindi le misure conservative per diminuire il peso non state
fatte in modo esaustivo e l’assunzione dei costi per una riduzione del seno non
è ancora giustificato da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie.
Visto anche lo studio del __________ allegato, dove misure
conservative verso gastric banding non sempre mostrano migliori effetti con
gastric banding ma anche con il gruppo conservativo i risultati possono essere
buoni a eccellenti.
Quindi dal lato internistico una presa a carico intensa con dieta,
con altre misure dietetiche, poteva ancora essere la misura conservativa prima
di procedere ad una riduzione del seno operativo.
Per quanto concerne la cervicalgia, lombalgia, la paziente ha
fatto palestra senza fare fisioterapia che sicuramente è ancora un metodo più
preciso più efficace.
Quindi anche da questo lato le misura conservative non sono state
ancora applicate in modo esaustivo. Nemmeno è stata fatta una valutazione
reumatologica.
In questo senso le misure conservative non sono ancora state
applicate in modo esaustivo e completo e da specialisti in materia, quindi un
intervento chirurgico di riduzione del seno non era ancora giustificato.
Una volta applicate le misure conservative si poteva ridiscutere
la problematica per una intervento di una riduzione del seno.
Questo in caso le tre misure conservative erano inefficaci.” (doc.
X/Bis)
2.5.   Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo
2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa
G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS
1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio
1995 in
re A. C; cfr.
anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettiva-mente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.6.   Alla luce
della documentazione prodotta dalle parti e degli accertamenti effettuati nelle
more processuali, questo Tribunale deve concludere che la decisione della Cassa
di rifiutare l’assunzione dei costi dell’intervento di mastoplastica riduttiva
bilaterale sia corretta.
Di
principio l’assicuratore assume i costi dell’intervento di riduzione del seno
quando il peso tolto raggiunge 500 grammi per seno, il BMI della paziente non
supera 25 kg/m2 e tra l’ipertrofia mammaria e la patologia che si intende
curare, c’è un nesso di causalità.
Inoltre,
se queste condizioni sono date, occorre ancora esaminare se altre misure
conservative, in particolare in caso di dolori alla schiena, una fisioterapia,
rappresentano o avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di
trattamento alternativo. In caso di risposta affermativa occorre determinare
quale tra le due sia la prestazione maggiormente appropriata.
In
concreto, è pacifico che la prima condizione sia adempiuta (cfr. doc. VIII: “
è
stata effettuata una resezione di 1554 grammi a sinistra e 969 grammi a destra
”).
Il
secondo elemento fa invece difetto.
L’interessata,
al momento dell’intervento, aveva infatti un BMI di 32,8 kg/m2, ossia
nettamente superiore al BMI 25 kg/m2 previsto dalla giurisprudenza.
Certo
questo dato ha carattere solo indicativo e non può essere escluso a priori che
un’assicurata con un BMI superiore a 25 kg/m2 abbia poi comunque diritto al
rimborso dei costi dell’intervento prospettato.
Tuttavia, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni, in un
caso in cui il BMI della paziente era 27,2 kg/ ha evidenziato come “
Schliesslich
ist ein BMI von rund 27,2 im Operationszeitpunkt zwar nicht
anspruchsausschliessend, zumindest jedoch als Indiz gegen den
Kausalzusammenhang zwischen Rückenbeschwerden und Mammahypertrophie zu werten,
wie der Krankenversicherer sinngemäss unter Hinweis auf RKUV 1996 Nr. K 972 S.
7 Erw. 6b festhält
.“ (sentenza K 69/01 del 9 maggio 2003).
In concreto la questione
non merita tuttavia particolare approfondimento poiché dagli atti risulta comunque
che l’interessata, prima di sottoporsi all’intervento, non ha messo in pratica
tutte le misure conservative possibili.
Innanzitutto dalle tavole
processuali emerge che “
sicuramente una riduzione ponderale avrebbe portato
di conseguenza anche ad una riduzione del volume mammario
”, anche se non è
possibile collegare le due cose in maniera lineare (cfr. doc. VIII, risposta
del dr. med. __________). Il dr. __________ ha poi evidenziato come “
sicuramente
sarebbe stata una possibilità ragionevole quella di tentare una diminuzione
ponderale prima di intervenire chirurgicamente
”. Certo, lo stesso medico ha
evidenziato come la paziente non è riuscita a “
diminuire il peso nonostante
ripetuti tentativi
” ed ha scelto di intervenire “
senza valutare quale
potesse essere l’effetto di una riduzione ponderale sul volume mammario
” e il
medico curante, dr. med. __________, ha affermato che l’interessata “
negli
ultimi anni si è sottoposta a numerose diete senza successo e poi infine
all’intervento di bendaggio gastrico come già citato che è poi stato seguito da
varie complicazioni e numerosi ricoveri ospedalieri
”. Tuttavia il medico
fiduciario ha rilevato come “
visto la sua piccola statura eventualmente
anche 26 (ndr. kg/m2) è un valore limite raggiungibile e quindi le misure
conservative per diminuire il peso non (ndr sono) state fatte in modo esaustivo
”
e conclude affermando come “
dal lato internistico una presa a carico intensa
con dieta, con altre misure dietetiche, poteva ancora essere la misura
conservativa prima di procedere ad una riduzione del seno operativo
.” (doc.
X/Bis).
L’assicurata avrebbe
pertanto potuto, e dovuto, prima di procedere con l’intervento auspicato, cercare
di ridurre ulteriormente il proprio peso.
Ma vi è di più.
Infatti dagli atti risulta
come l’insorgente non abbia effettuato alcuna fisioterapia atta a curare la
cervicalgia di cui era affetta.
Il medico curante ha
evidenziato come l’interessata per due anni si è regolarmente sottoposta a
ginnastica in palestra. Essa tuttavia non ha effettuato alcuna fisioterapia “
per
non caricare ulteriormente la cassa malati
” (doc. VII).
Certo il medico curante,
dr. med. __________ ha evidenziato come “
una fisioterapia non potrebbe
assolutamente ridurre le dimensioni mammarie, quindi si può affermare che la
mastoplastica riduttiva è la prestazione maggiormente appropriata dal punto di
vista medico per risolvere definitivamente la situazione
” (doc. VII).
Tuttavia lo scopo della fisioterapia, nel caso di specie, non sarebbe stato
quello di ridurre le dimensioni dei seni, bensì di curare la patologia
cervicale di cui era affetta la paziente, ossia rinforzare la muscolatura e
ridurre i dolori (cfr. anche DTF 130 V 299).
Come rileva il medico
fiduciario, la fisioterapia è il metodo “
più preciso”
e
“più efficace
”
per curare la cervicalgia e la lombalgia. Del resto il Tribunale federale nella
sentenza pubblicata in DTF 130 V 299 ha affermato che può essere ritenuto che
di principio la ginnastica e la fisioterapia in generale permettono di
migliorare lo stato di salute del paziente (“
Im Übrigen kann als
Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik allgemein
gesundheitserhaltende und -fördernde Wirkung zukommt
.“, cfr. anche sentenza
K 15/04 del 26 agosto 2004:
„
Die
Beschwerdeführerin bringt zwar vor, Physiotherapie habe keine Besserung
gebracht. In den Akten finden sich indessen keine Hinweise, dass die
Versicherte tatsächlich in physiotherapeutischer Behandlung stand. Insbesondere
hat sie selber in keinem Stadium des verwaltungs- und verwaltungsgerichtlichen
Verfahrens Belege über die zeitliche Verteilung sowie Dauer und Intensität von
Physiotherapie eingereicht. Entgegen der Aufsichtsbehörde kann daher nicht
gesagt werden, aus den Akten ergebe sich, dass die chronischen Schulter- und Nackenbeschwerden
mittels Physiotherapie angegangen worden seien, jedoch ohne Erfolg. Nachdem die
Versicherte auch im letztinstanzlichen Verfahren keine Beweismittel für die
behauptete Physiotherapie offeriert, hat die Frage der wirksamen und
zweckmässigeren alternativen Behandlungsmöglichkeit in Form konservativer
Massnahmen als beweislos zu gelten. Dies wirkt sich zu Ungunsten der
Beschwerdeführerin aus (BGE 117 V 264 Erw. 3b; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV
273 S. 124 Erw. 5.2.1.1). Mit der sinngemäss selben Begründung ist ohne weitere
Abklärungen davon auszugehen, dass allfällige intertriginöse Beschwerden mit
zumutbaren hygienischen und dermatologischen Massnahmen weitgehend gelindert
oder sogar beseitigt werden konnten resp. hätten werden können
.“ [sottolineature
del redattore]).
In concreto l’interessata
non ha messo in atto questa importante misura conservativa, così come altre
possibili misure a livello ambulatoriale, che le avrebbe permesso di migliorare
il suo stato valetudinario.
Del resto non va
sottaciuto il fatto che, come rileva il Dr. med. __________ __________ „
l’indicazione
all’intervento è stata posta su desiderio della paziente nell’intento di
diminuire il peso delle due mammelle
” e che “
la signora RI 1 ha
deciso di intervenire per alleviare i suoi disturbi
.” (doc. VIII,
sottolineatura del redattore).
Inoltre il dr. med. __________
ha evidenziato come l’intervento effettuato “
era il mezzo più efficace per
raggiungere una rapida riduzione del volume mammario
” (doc.VIII).
Ciò non significa tuttavia ancora che fosse il più appropriato.
Infine, il medico
fiduciario rileva come per la cervicalgia e la lombalgia, prima di procedere
all’intervento sarebbe comunque stato necessario effettuare una valutazione
reumatologica.
Per quanto concerne
l’intertrigo, il medico fiduciario rileva giustamente come, in base alla documentazione
e alle risposte dei dr. med. __________, la patologia è stata curata dal medico
curante e non da un dermatologo che avrebbe potuto mettere in atto le misure
conservative necessarie per curare la malattia. Un’operazione di riduzione
mammaria solo per l’intertrigo non è pertanto giustificata (cfr. anche 121 V 211,
consid. 6b).
Alla luce di tutto quanto
sopra esposto, la decisione della Cassa di rifiutare l’assunzione dei costi
dell’intervento di riduzione mammaria va confermata.
In queste condizioni anche
la fattura di fr. 429.90 del 19 gennaio 2009 derivante da un esame effettuato
nel corso della degenza per la citata operazione non può essere assunta dalla
Cassa.
Infatti, l’allora TFA
in una sentenza del 30 marzo 1994 pubblicata in DTF 120 V 200, al
consid. 7 ha stabilito che nel caso di concorso di misure che costituiscono
prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o
soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i
provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro. In
quest'ultima ipotesi, l'insieme delle misure non sarà assunto dalla cassa
malattia qualora prevalga la prestazione non obbligatoria. In concreto, giacché
il citato esame è stato effettuato nell’ambito della degenza effettuata per il
trattamento di riduzione mammaria, anche l’importo di fr. 429.90 non va a
carico della Cassa malati.
2.7.   Infine
l’insorgente ha chiesto al Tribunale di sottoporla ad una perizia neutra ad
opera di uno specialista a livello universitario.
Questo Tribunale ritiene
che la documentazione agli atti e gli accertamenti effettuati nelle more
processuali siano sufficienti per poter decidere nel merito della causa per cui
rinuncia all’allestimento di una perizia.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti