ti_gerichte · 36.1999.180 · 2000-11-21 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2000 36.1999.180
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2000 36.1999.180
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2000 36.1999.180

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00180
36.2000.00048
grw
/nh
Lugano
21 novembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 21
dicembre 1999 di
__________
,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con atto
21.12.99 __________ si è rivolta allo ascrivente TCA chiedendo la condanna
della cassa malati __________– presso cui è assicurata contro le malattie – al
pagamento di un suo trasporto in ambulanza da __________ a __________ rilevando
quanto segue:
"
Mi rivolgo a voi per un problema con la Cassa
malati __________.
La stessa si rifiuta di rimborsarmi le spese per
l'ambulanza dall'Ospedale di __________ (dove sono stata mandata per ordine
dell'Osp. di __________) per un eventuale intervento (defibrillatore) per
fortuna non necessario, ma curabile con medicamenti.
Il giorno dopo, sempre per ordine del __________,
sono stata trasportata all'Osp. di __________. Dopo qualche giorno altro esame
al __________.
La __________ ha pagato (almeno credo)
l'ambulanza __________ e poi __________.
Da notare che solo dopo ben tre mesi dalla
fattura e soltanto dopo un mio sollecito la __________ mi comunica che
aspettano la dichiarazione del medico comprovante la necessità di tale
trasporto.
Dopo aver ricevuto tale dichiarazione non pagano
e non mi comunicano il motivo.
Mi rivolgo quindi a voi per ottenere una
dichiarazione formale.
Meglio ancora se potete ottenere anche il
rimborso. … " (I)
1.2.   Con risposta
9 febbraio 2000, la ______ ha chiesto la reiezione della richiesta formulata
dalla signora __________ .
Relativamente
alla pretese fondate sull’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, la __________ ha chiesto che la richiesta venga respinta in
ordine non avendo essa ancora fatto oggetto di una decisione su opposizione.
Per le
pretese eventualmente fondate sulle assicurazioni complementari, la cassa
convenuta ha rilevato che le condizioni poste dal regolamento relativo
all’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ affinché l'assicurata
possa pretendere le prestazioni per trasporto non sono adempiute.
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
A.
assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.2.   Con il 1.
gennaio 1996, é entrata in vigore la LAMal che, all'art 85, prevede che le
decisioni scritte emanate dall'assicuratore dopo il dissenso dell'assicurato
(cfr. art 80 LAMal) possono essere impugnate entro 30 giorni facendo
opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate.
Giusta
l'art 86 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la
richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione,
l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su
opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal:
l'opposizione é una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso
giudiziario (art 46 LPA; cfr., per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286).
La
questione sottoposta al TCA non ha ancora fatto oggetto di alcuna decisione da
parte della cassa convenuta: il ricorso - nella misura in cui vengono richieste
prestazioni dall’assicurazione sociale delle cure medico-sanitarie -  deve
essere dichiarato irricevibile e gli atti vanno rinviati alla __________
affinchè decida sulla richiesta di prestazioni con l’emissione di una decisione
formale. Contro tale decisione l’assicurata potrà , se del caso, interporre
opposizione e soltanto contro la decisione su opposizione potrà essere
interposto ricorso al TCA.
B.
assicurazioni complementari alla LAMal
2.3.   La richiesta
dell’assicurata è, per contro ricevibile - quale petizione - nella misura in
cui la stessa chiede prestazioni a carico delle assicurazioni complementari da
essa stipulate (cfr art 75 LCAMal per la competenza del TCA a dirimere le
vertenze sorte fra assicurati e assicuratori in merito ad assicurazioni
complementari all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
Oltre
all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la signora
__________ ha stipulato l’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________,
l’assicurazione delle spese d’ospedalizzazione classe di prestazioni _ (reparto
privato) e l’assicurazione per cure dentarie (classe di prestazioni _).
La
verifica delle pretese derivanti all'assicurata da queste assicurazioni va
effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali
assicurazioni (art 12 cpv. 3 LAMal), delle condizioni generali (CGA) e/o
speciali o complementari ad esse relative.
2.4.   L'art E 7.6.
delle Condizioni complementari d'assicurazione relative all'assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione (in seguito: CCA) prevede quanto segue:
"
Per
i trasporti d'urgenza e di trasferimento nel più vicino ospedale attrezzato che
siano stati ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico, la
__________ accorda  le seguenti prestazioni in via suppletiva a quelle erogate
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o
dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di
prestazioni 3.:   fr. 6'000.-"
2.5.   Come
qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato
ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce
del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92).
Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e
probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà
all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115
II 268); SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola  - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller,
Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
In caso
di dubbio (ossia, quando il senso e la portata di una clausola non possono
essere determinati con sicurezza), l’assicuratore non potrà prevalersene in
virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo il quale una clausola,
nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque,
che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118) (SJ 1966 623 seg).
2.6.   L'interpretazione
letterale dell'art E 7.6 non dà adito a dubbi. Come sostiene la cassa, tale
articolo subordina in modo chiaro e non equivoco il diritto a prestazioni in
caso di trasferimento (da un ospedale ad un altro) ai casi in cui detto
trasferimento avviene, su ordine del medico, perchè necessario dal profilo
medico. Cioè, ai casi in cui il trasferimento  viene ordinato  perché
l'istituto in cui l'assicurato è degente non é più adeguato alle sue necessità
di cura.
Ciò che é
determinante ai fini dell'obbligo a prestazione é che il trasferimento  in quanto
tale sia necessario dal profilo medico e che avvenga in direzione dell'ospedale
più vicino.
In
concreto, nessuna delle condizioni poste dall'art E 7.6 appare realizzata.
Non si è
trattamento di un trasferimento per motivi medici nell'ospedale più vicino: la
questione a sapere se la degenza poteva continuare a __________ può essere
lasciata in sospeso ritenuto come l'altra condizione - evidentemente cumulativa
- del trasferimento nell'ospedale più vicino risulta manifestamente non
realizzata.
Nemmeno
il trasporto presentava un carattere d'urgenza.
2.7.   Nemmeno la
cassa può essere chiamata a prestazioni nell’ambito dell’assicurazione
complementare delle cure medico-sanitarie __________ ritenuto come le
condizioni poste dall’art  D2 cpv. 3 – analoghe a quelle poste dall’art E 7.6.
– non sono realizzate.
Pertanto,
alla cassa convenuta non può essere imposto alcun obbligo contributivo nemmeno
nell'ambito delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
irricevibile.
Gli atti
sono rinviati alle cassa convenuta affinchè si esprima, nel più breve tempo
possibile, mediante decisione su opposizione sulla richiesta dell’assicurata.
2.-   Non si percepisce
tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                         Fabio Zocchetti