ti_gerichte · 35.2011.65 · 2012-05-03 · it
Caduta da scale con politrauma ortopedico. Diagnosi di ernia L5/S1. Negato che l'ernia sia stata causata (in senso stretto) dall'infortunio e che quest'ultimo ne abbia provocato peggioramento direzionale. Infortunio responsabile di un peggioramento transitorio con status quo sine raggiunto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2012 35.2011.65
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2012 35.2011.65
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2012 35.2011.65

Raccomandata
Incarto n.
35.2011.65
mm
Lugano
3 maggio 2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 novembre 2011
di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28
settembre 2011 emanata da
CV 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In
data 13 ottobre 2009, RI 1 - fisioterapista indipendente assicurato
facoltativamente contro gli infortuni presso la CV 1 -, é caduto dalle scale
presso il proprio domicilio e ha riportato, secondo il rapporto 31 ottobre 2009
dell’Ospedale regionale di __________, un politrauma con fratture multiple
(cfr. doc. 2/31 e 32).
L’assicuratore
LAINF ha ammesso la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.   Dalle
tavole processuali emerge che, nel corso del mese di novembre 2009,
l’assicurato é stato sottoposto a un intervento chirurgico di fenestrazione
L5/S1 a sinistra con rimozione di un’ernia discale mediana e paramediana a sinistra
(cfr. doc. 2/29).
Ulteriori
operazioni si sono rese necessarie a causa di recidive erniarie (marzo 2010 e
aprile 2011).
1.3.   Esperiti
gli accertamenti medico amministrativi del caso, con decisione formale del 21
marzo 2011, la CV 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con
effetto immediato, ritenuto che, da quella data in poi, i disturbi lamentati
dall’assicurato non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità
naturale con il sinistro dell’ottobre 2009 (cfr. doc. 1/19).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato
(doc. 1/15), in data 28 settembre 2011, l’assicuratore LAINF ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 1/4).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 4 novembre 2011, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA
1, ha chiesto che l’assicuratore convenuto sia condannato a riconoscergli il
diritto alle prestazioni legali a seguito al sinistro del 13 ottobre 2009.
A
sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’insorgente ha sviluppato in
particolare le considerazioni seguenti:
"
(…).
… nella fattispecie in
esame é incontestato che immediatamente dopo l’infortunio di cui é stato
vittima, RI 1 é stato ospedalizzato presso l’Ospedale regionale di __________ e
sottoposto alle cure del dott. __________, dal 13 ottobre 2009 fino al 23
novembre 2009 ininterrottamente.
Il dott. Luca Gabutti
ha accertato e dichiarato che “nel contesto una sindrome lombovertebrale
cronica con ernia discale L5-S1 si é scompensata con una sindrome lomboradicolare
sensitiva S1 a sinistra”.
Ciò significa che le
rigorose e cumulative condizioni previste dalla giurisprudenza per riconoscere
un nesso di causalità tra l’infortunio e il danno alla salute sono tutte
presenti.
L’evento infortunistico
del 13 ottobre 2009 presenta infatti una particolare gravità (frattura colonna
vertebrale L1, frattura non dislocata diametafisaria distale MC V mano
sinistra, frattura sternale e probabile contusio cordis, contusione ginocchio)
ed é di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale (protrusione
discale ad ampio raggio L5/S1 con conflitto radici S1 bilateralmente) nonché a
far insorgere in modo acuto una sindrome algica derivante dall’ernia discale
L5/S1 con irritazione della radice S1 bilateralemente.
… il neurochirurgo PD
dr. __________ che ha operato RI 1 ha dichiarato esplicitamente che
“Die Diskusprotrusion
kann durch ein Unfallereignis verstärkt werden”
e che
“Die Situation stark
schmerzhaft war”
osservando infine che
“Ein Unfallmechanismus
kann einen Vorfall provozieren sowohl links als auch rechts”.
… Nessuno pretende che
l’infortunio del 13 ottobre 2009 rappresenti la causa primaria ed esclusiva
della sindrome lombovertebrale cronica con nota ernia discale L5/S1.
Sulla scorta di tutti
gli accertamenti medici, ad eccezione del rapporto che il dr. __________ ha
allestito unicamente sulla base dei referti medici messi a sua disposizione
(senza visitare l’assicurato), emerge in modo inoppugnabile che in occasione e
a seguito dell’infortunio del 13 ottobre 2009 si é manifestata una
insopportabile sindrome algica (sindrome lombo radicolare sensitiva S1
sinistra), derivata dall’accertata ernia discale L5-S1, che ha reso necessario
un primo intervento chirurgico, a cui ne sono seguiti altri due (2 marzo 2010
presso la __________ e 4 aprile 2011 presso la Clinica __________).
In seguito ad una
recidiva RI 1 dovrà risottoporsi ad un nuovo intervento chirurgico programmato
il prossimo 21 novembre 2011 presso la Clinica __________.
(…).”
(doc.
I)
1.5.   La
CV 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
doc. VI).
1.6.   Nel
corso del mese di gennaio 2012, l’insorgente ha versato agli atti il rapporto
operatorio 21 novembre 2011 del PD dott. __________ e ha chiesto che il TCA
abbia a ordinare una perizia medica specialistica (doc. VIII + allegato).
L’assicuratore
si é espresso in proposito il 19 gennaio 2012 (cfr. doc. XII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre
2008.
Nel
merito
2.2.   L’oggetto
della lite é circoscritto alla questione di sapere se i disturbi denunciati da RI
1 costituivano una conseguenza, naturale e adeguata, dell’infortunio del 13
ottobre 2009, anche dopo il marzo 2011.
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente
che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato
un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che
esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando lo stato di
salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Conformemente all'esperienza acquisita in materia di medicina
infortunistica, praticamente tutte le ernie discali sono causate da
preesistenti alterazioni degenerative che interessano i dischi intervertebrali.
Solo eccezionalmente - qualora siano soddisfatti determinati presupposti - può
essere ammessa l'esistenza di una relazione di causalità fra infortunio e ernia
del disco (cfr. STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006; RAMI 2000 U 378, p. 190, U
379, p. 192).
Un'ernia
discale va considerata di natura traumatica unicamente - e le condizioni sono
cumulative - se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità, se è
di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i sintomi
dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa
incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (cfr. STF U 547/06 del 22
febbraio 2007, consid. 5 e riferimenti ivi citati).
Nella già menzionata sentenza U 194/05, il TFA ha al riguardo
ribadito che:
"
(…).
3.3.2
Richiamando la giurisprudenza del Tribunale federale delle
assicurazioni, la Corte cantonale ha ricordato che solo eccezionalmente un
infortunio può costituire la causa di un'ernia discale, quest'ultima
inserendosi praticamente sempre in un contesto di alterazione dei dischi
intervertebrali di origine degenerativa (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190). Essa ha
quindi correttamente esposto che un'ernia discale può essere considerata di
natura traumatica unicamente se - cumulativamente - l'evento infortunistico era
di particolare gravità, se era di per sè idoneo a danneggiare il disco e se i
sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la
relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (RAMI 2000 no. U
378 pag. 190 e no. U 379 pag. 192).
3.3.3
Ora, giustamente i primi giudici, che peraltro, ai fini della loro
pronuncia, si sono pure fondati sulle conclusioni di una perizia resa in altra
vertenza dal prof. __________, direttore della Clinica di neurochirurgia dell'Ospedale
universitario di Berna, secondo il quale in caso di lesione traumatica del
disco intervertebrale la capacità di deambulazione e di mantenere la posizione
eretta viene immediatamente soppressa, hanno rilevato come già solo il fattore
temporale dell'insorgenza immediata della sintomatologia vertebrale o
radicolare farebbe difetto nel caso di specie. Infatti, nè da verbale di pronto
soccorso del 28 gennaio 2003, nè dal certificato rilasciato tre giorni dopo dal
dott. X, nè tantomeno dal rapporto 3 febbraio 2003 dell'Azienda ospedaliera di
Y risulta il benché minimo accenno a disturbi nella regione lombare."
I
criteri appena esposti valgono di principio anche in caso di
peggioramento
duraturo
(direzionale) di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA U
218/04 del 3 marzo 2005 consid. 6.1).
In
particolare, è necessario che vi siano, citiamo: "… attendibili reperti
radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e
duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI
2000 No. U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STFA U 194/05 del 28 ottobre 2006, già citata).
Qualora
un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i
disturbi scatenati
in tal modo devono apparire entro un breve lasso di
tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale
dell’evento in questione.
Nella
più volte evocata pronunzia U 194/05 del 28 ottobre 2006, il TFA si è al
riguardo così espresso:
"
3.3.4
Quanto poi alla possibilità che l'infortunio del 28 gennaio 2003
possa, se non proprio avere provocato, quantomeno avere reso mani­festa l'ernia
discale, con conseguente obbligo di assunzione, a carico dell'assicuratore
infortuni, della sindrome dolorosa legata all'incidente (RAMI 2000 no. U 378
pag. 191; cfr. pure sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2), tale ipotesi non trova riscontro sufficien­te nelle tavole
processuali. La precedente istanza ha giustamente osservato che affinché si
possa ammettere che l'infortunio abbia reso manifesta un'ernia discale
preesistente, i disturbi così scatenati devo­no essere inso
rti entro
un breve lasso di tempo, la
giurisprudenza tol­lerando a tal riguardo
un periodo di
latenza massimo di
8-10 giorni dall'infortunio
(sentenza del 3 marzo 2005 in re W., U 218/04, con­sid. 6.1). Ora, il primo (in
ordine di tempo) accenno alla presenza di siffatti disturbi è, quantomeno
indirettamente, desumibile dalla prenotazione, avvenuta il 17 febbraio 2003,
dell'esame radiologico lombo­sacrale poi messo in atto il 6 marzo 2003. In tali condizioni, con
siderato
il periodo di
latenza di circa tre settimane, la Corte cantonale poteva effettivamente
ritenere non avere l'infortunio del 28 gennaio 2003 neppure scatenato l'ernia
discale di cui è affetto L.”
Occorre
precisare che, secondo la giurisprudenza, la durata tollerata della latenza
varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco. Per il segmento
toracale
e lombare
é ammesso un tempo di latenza massimo di otto fino a 10 giorni.
In presenza di una preesistente ernia discale
cervicale
, l’intervallo
libero da disturbi é di regola di alcune ore soltanto
(cfr.
STFA U 218/04 del 3 marzo 2005, consid. 6.1).
In tale ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un
ruolo semplicemente scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa
legata all'evento traumatico.
Le
conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se
esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di continuità tra
l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. STFA U 170/00 del 29 dicembre 2000
e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate; STFA U 149/99 del 7
febbraio 2000, parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190).
2.6.   In
una sentenza 8C_412/2008 del 3 novembre 2008, l'Alta Corte federale ha ribadito che, secondo le attuali conoscenze della medicina, nel caso di lombalgie
postraumatiche e di ischialgie, lo
status quo sine
é da ritenere
raggiunto trascorsi dai tre ai quattro mesi, mentre un eventuale peggioramento
direzionale va dimostrato radiologicamente e deve distinguersi da una
progressione compatibile con l’età dell’interessato. Un aggravamento traumatico
di un preesistente stato morboso (non manifesto) al rachide, va considerato
estinto di regola dopo sei-nove mesi, al più tardi trascorso un anno.
In
una sentenza 8C_677/2007 del 4 luglio 2008, pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1, il
Tribunale federale ha stabilito che non soltanto in caso di aggravazione
traumatica di uno stato degenerativo preesistente non manifesto alla colonna
vertebrale (8C_326/2008), ma pure in caso di alterazioni degenerative della
colonna vertebrale sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio occorre ammettere,
in via di massima, che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.
2.7.   Nella
concreta evenienza, dalle tavole processuali emerge che
il 13
ottobre 2009 RI 1 é caduto scendendo le scale di casa (cfr. doc. 2/32) e ha
riportato, secondo il rapporto di uscita 23 novembre 2009 dell’Ospedale
regionale di __________, la frattura del corpo vertebrale di L1, la frattura
non dislocata diametafisaria distale del V. metacarpo della mano sinistra, la
frattura dello sterno con probabile
contusio cordis
, nonché una
contusione al ginocchio. La RMN lombare del 19 ottobre 2009 ha evidenziato la presenza di un’ernia discale L5/S1 con irritazione della radice S1
bilateralmente (cfr. doc. 2/30).
Dal
rapporto di uscita appena citato risulta che in data 23 novembre 2009
l’assicurato é stato trasferito presso la __________ di __________ per
sottoporsi a un intervento neurochirurgico alla colonna vertebrale (cfr. doc.
2/30, p. 4).
L’operazione
in questione - una fenestrazione L5/S1 a sinistra con rimozione di ernia
discale subligamentare mediana e paramediana a sinistra - ha avuto luogo il 24
novembre 2009 (cfr. doc. 2/28). Dal relativo rapporto del PD dott. __________,
Primario di neurochirurgia/chirurgia della colonna vertebrale, si evince in
particolare che l’insorgente lamentava già da anni dolori lombari con
irradiazione del dolore all’estremità inferiore sinistra (doc. 2/29).
Nel
corso del mese di gennaio 2010 é stata nuovamente eseguita una risonanza
magnetica lombare che ha mostrato una recidiva erniaria L5-S1 a sinistra (doc.
2/26).
In
data 2 marzo 2010, il dott. __________ ha quindi sottoposto l’assicurato a un nuovo
intervento chirurgico (revisione della fenestrazione L5-S1 sinistra con
rimozione dell’ernia del disco associata a adesiolisi - cfr. doc. 2/21).
In
data 22 giugno 2010 RI 1 é stato periziato dal dott. __________, spec. FMH in
chirurgia, per conto della . Per quanto qui di interesse - dopo avere formulato
la diagnosi (
collaterale
) di “sindrome lombovertabrale cronica su
conosciuta ernia discale L5-S1 da epoca antecedente l’evento in causa, già
oggetto di valutazione neurochirurgica nel 1999 (Prof. __________ Clinica __________)
trattata cruentemente a due riprese, l’ultima volta il 2 marzo 2010 …” -, il
medico fiduciario ha affermato che non erano “… ravvisabili fattori estranei
all’infortunio che ci occupa a fronte della frattura di L1 stabile trattata
conservativamente, della frattura metafisaria del V. metacarpo mano sinistra,
della frattura sternale.” (doc. 2/13, p. 6).
La
RMN lombare del 25 giugno 2010 ha posto in luce una residua obliterazione sia
del recesso a sinistra con restringimento del forame a sinistra leggermente
peggiorato rispetto all’indagine del gennaio 2010 con possibile recidiva
erniaria (doc. 2/14).
Tale
reperto ha reso necessario un ulteriore intervento chirurgico, eseguito nel
corso del mese di aprile 2011.
Con
certificazione del 29 settembre 2010, il dott. __________, spec. FMH in
medicina generale, ha rilevato che il suo paziente “… prima dell’infortunio mai
ha presentato una compressione radicolare a livello sinistro, bensì aveva
presentato allora unicamente delle protrusioni discali in sede paramediana
destra sempre nei segmenti L5-S1 (vedi allegato 2). Pertanto le patologia
discali che il paziente presentava prima dell’infortunio erano unicamente sul
lato destro di L5-S1, mentre il trauma in questione ha provocato un’ernia
discale L5-S1 sinistra. Per questo motivo non si può affermare che l’ernia
discale sinistra sia preesistente al trauma e che quindi ora si può ritenere
raggiunto lo stato quo ante: in effetti questo non entra in considerazione
considerata la controlateralità dell’ernia precedentemente presente.” (doc.
2/12).
Nel
corso del mese di dicembre 2010, la CV 1 ha posto alcune domande al PD dott. __________ (doc. 2/6).
Alla
questione a sapere se l’ernia discale sarebbe divenuta sintomatica anche senza
l’infortunio dell’ottobre 2009, rispettivamente se essa era già antecedentemente
sintomatica, lo specialista appena citato ha risposto “Höchstwahrscheinlich
ja.”.
Egli
ha quindi dichiarato che il nesso causale con il sinistro assicurato é tutt’al
più possibile (“
höchstens möglicherweise
”), precisato che nel 2007 già
esisteva una protrusione discale paramediana, più sul lato destro. A suo
avviso, la protrusione discale
può
essere aggravata da un evento
traumatico (“Die Discusprotusion kann durch ein Unfallereignis verstärkt werden.”).
Chiamato
a pronunciarsi sull’eventualità di un peggioramento temporaneo dello stato
preesistente, il dott. __________ ha precisato di non poter rispondere in modo
inequivocabile alla domanda. Comunque, anche qualora fosse intervenuto un peggioramento
transitorio, esso sarebbe certamente rientrato entro la data dell’operazione.
Egli
ha infine spiegato che un trauma può provocare un prolasso del disco a sinistra
così come a destra. Al riguardo, il fatto che l’ernia sia più accentuata a
sinistra oppure a destra non gioca alcun ruolo per la valutazione della
causalità (cfr. doc. 2.4).
Prima
di procedere all’emanazione della decisione formale, l’amministrazione ha
ancora interpellato il neurologo dott. __________, al quale é stata sottoposta
la documentazione a disposizione (cfr. doc. 2/2).
Il
dott. __________ ha innanzitutto condiviso il parere del PD dott. __________
secondo il quale l’ernia del disco sarebbe divenuta sintomatica anche senza il
sinistro dell’ottobre 2009. Inoltre, visto che, in base ai dati anamnestici
contenuti nel rapporto 25 novembre 2009 del dott. __________, l’assicurato
lamentava delle lombalgie con irradiazione di dolore prevalentemente alla gamba
sinistra già prima dell’infortunio in questione, le immagini della RMN del 2007
non possono essere considerate decisive, siccome é molto verosimile che, tra il
2007 e il 2009, il processo degenerativo abbia modificato la morfologia a
livello di L5-S1. Ciò é avvalorato dal fatto che la risonanza del 2007 mostra
delle protrusioni discali degenerative
plurisegmentali
, come pure delle
manifestazioni osteofitarie (posteriori e anteriori) interessanti più corpi
vertebrali. D’altro canto, anche i dischi intervertebrali L3/L4 e L4/L5 si sono
nel frattempo degenerativamente modificati. Secondo lo specialista consultato
dall’amministrazione, il decorso naturale delle degenerazioni discali é svariato
e un’ernia del disco può manifestarsi e causare dei disturbi in ogni momento,
anche eseguendo delle normali attività corporee (risposta al quesito n. 1).
Il
neurologo ha quindi definito inverosimile l’esistenza di un nesso di causalità
naturale tra l’infortunio assicurato e la nota ernia discale lombo-sacrale
(risposta al quesito n. 2), così come, a suo avviso, é altamente inverosimile
che quest’ultima sia stata aggravata dall’evento traumatico del 13 ottobre 2009
(risposta al quesito n. 3).
A
proposito della tesi sostenuta dal dott. __________ (cfr. doc. 2/12), il dott. __________
ha rilevato che, in presenza di un’ernia di natura degenerativa senza dati
clinici corrispondenti, il fatto che, radiologicamente, l’ernia discale nel
2007 fosse più pronunciata a destra mentre nel 2009/2010 più a sinistra, non consente
di formulare alcuna attendibile conclusione circa la causa di tale modifica. A
suo avviso, essendo trascorsi due anni, il cambiamento si spiega con il decorso
naturale del processo degenerativo. Per contro, l’affermazione secondo cui la
caduta del 13 ottobre 2009 ne sarebbe la causa, non é supportata da argomenti
attendibili. In questo senso, il neurologo in questione ha osservato che,
in
casu
, RI 1 ha riportato una frattura del corpo vertebrale di L1. Ciò
significa che l’energia che ha causato la gran parte del danno é stata
assorbita dalla colonna lombare
alta
. È dunque a questo livello che ci
si sarebbe potuti attendere l’apparizione di un’ernia discale traumatica, e non
quattro segmenti vertebrali più in basso. Per il dott. __________, la frattura
della vertebra L1 parla pertanto a sfavore di un’eziologia traumatica
dell’ernia discale L5/S1 (risposta al quesito n. 4).
2.8.   Il
TCA constata che tanto il neurochirurgo PD dott. __________, quanto il
neurologo dott. __________ hanno ritenuto inverosimile che l’ernia discale
L5-S1 sia stata causata dalla caduta occorsa all’assicurato il 13 ottobre 2009
(cfr. doc. 2.4: “Es besteht
höchstens möglicherweise
ein kausaler
Zusammenhang mit dem Sturzereignis.
Im Jahre 2007
bestand bereits eine Diskusprotrusion paramedian, damals mehr rechtsseitig.” e
doc. 2.1: “Gestützt auf meine Analyse der zugestellten Dokumente ist der
Zusammenhang zwischen dem Sturz vom 13.10.2009 und der lumbo-sakralen
Diskushernie links
unwahrscheinlich
.” - il corsivo é del redattore).
Chiamata a pronunciarsi, questa Corte non ha alcun valido motivo per
dubitare dell’affidabilità del parere dei due sanitari appena citati (di cui
l’uno é stato il medico curante specialista dell’assicurato). La preesistenza
del danno discale a livello di L5-S1 risulta del resto già dal referto relativo
alla RMN lombare del 22 novembre
2007
(cfr. doc. 2.33: “Protrusione
discale in sede paramediana destra nel segmento L5-S1 con possibile irritazione
radicolare S1 a destra, …”).
Dalle
tavole processuali emerge inoltre che, nonostante il trauma subito, RI 1 é
stato in grado di rialzarsi e, in seguito, di guidare la propria autovettura da
__________ fino all’Ospedale regionale di __________ (cfr. doc. 3.1).
Ora,
tutto ciò contrasta con quelli che avrebbero dovuto essere gli effetti
immediati di una rottura traumatica del disco intervertebrale, quali sono stati
illustrati dal Prof. dott. __________, Direttore della Clinica di
neurochirurgia dell'Ospedale universitario di Berna, in una perizia del 27
ottobre 1998 allestita su incarico del Tribunale delle assicurazioni del Canton
__________.
Esprimendosi
a proposito dell'eziologia delle ernie discali, egli ha affermato, tra le altre
cose, che in caso di lesione traumatica del disco intervertebrale, la capacità
di deambulazione e di mantenere la posizione eretta viene immediatamente soppressa.
La persona infortunata non è neppure più in grado di rialzarsi e deve essere
immediatamente trasportata all'ospedale in posizione sdraiata:
"
(…).
In diesem Zusammenhang
kann ebenfalls auf ein vom angerufenen Gericht in einem früheren Verfahren zur
Frage der Unfallkausalität von Diskushernien eingeholtes Gutachten von Prof.
Dr. med. __________ (Neurochirurgische Klinik des Inselspitals Bern) vom 27.
Oktober 1998 verwiesen werden. Darin wurden namentlich folgende allgemeinen
Angaben gemacht: Die letzte Gelegenheit, bei der das Bandscheibengewebe in den
Wirbelkanal vorfällt, sei für die Entstehung des Bandscheibenvorfalls
belanglos. Das heisse, dass also ein Unfall bei der Verursachung und auch bei
der Auslösung eines Prolapses oder Bandscheibenmassen-Vorfalls
dem Nullwert
gleichkomme
. Eine gesunde Zwischenwirbelscheibe reisse erst dann, wenn sie
von einer ganz erheblichen Gewalteinwirkung getroffen werde, die mindestens so
gross ein müsse, dass auch ein Wirbelbruch hätte entstehen können.
In der
Tat seien unfallbedingte Bandscheibenzerreissungen eine ganz extreme Seltenheit
.
Die Folgen einer traumatischen Zerreisung einer Zwischenwirbelscheibe seien
mindestens genau so dramatisch wie ein ausgedehnter
Wirbelkörper-Kompressionsbruch. Die Geh- und Stehfähigkeit werde in einem
solchen Fall sofort aufgehoben. Die verunfallte Patient sie nicht mehr in der
Lage, sich aufzurichten, und er müsse sofort liegend ins Krankenhaus
transportiert werden
. Betroffen seien in solche seltenen Fällen stets und
immer die oberen Lendenetagen, nicht aber die lumbosakrale
Zwischenwirbelscheibe. Ein Bandscheibenvorfall könne nur dann auf die Folge
einer Gewalteinwirkung zurückgeführt werden, wenn ein adäquates Trauma
vorgelegen sei, die Symptomatologie sofort nach dem Ereignis eingesetzt habe
und der Patient vorher völlig beschwerdefrei gewesen sei.
(…).
"
(sentenza
UV 53890/80/98 e UV 58226/67/00 del 5.2.2001, consid. 3b – il corsivo è del
redattore)
Del
resto, anche il dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, già Primario
presso il Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________, in
una perizia da lui eseguita per conto di questa Corte nella causa 35.2004.39 -
concernente un assicurato che era caduto, mentre stava per scendere da un
autocarro, da un’altezza di circa
un metro,
riportando una contusione al
rachide lombare e uno strappo ai nervi sciatico e femorale -, aveva dichiarato
che un simile sinistro comporta per il rachide un trauma di esigua entità (“
eine
geringgradige Traumatisierung
“)
, inadeguato a causare un
danno vertebrale acquisito, come pure a provocare un aggravamento direzionale
del preesistente stato morboso:
"
Zur Unfallkausalität
Der Sturz aus ca. 1 m Höhe auf die Beine und das Gessäs (mit untergeschlagenem Bein) stellt bezüglich Wirbelsäule eine
geringgradige
Traumatisierung
dar im Sinne eine Kontusion der LWS
. Entsprechend bestanden Rückenschmerzen mit schmerzhaft
eingeschränkter Be­weglichkeit der LWS und druckdolenter Muskulatur (=
Lumbovertebralsyndrom). Eine Nerven­schädigung trat nur vorübergehend ein und
verschwand völlig. Eine solche Kontusion führt normalerweise zu Beschwerden in
einem zeitlichen Rahmen von einem bis zwei Monaten. Bei dem Patienten traf das
Trauma nun eine krankhaft vorgeschädigte Wirbelsäule (lumbale Dis­kopathien),
was sich auf die Heilungsdauer auswirken kann. Eine solche zeitliche
Verzögerung ist erfahrungsgemäss bis zu ca. sechs Monaten möglich.
(…).
Das Trauma war mit
Bestimmtheit nicht geeignet, eine definitive dauerhafte Schädigung oder eine
richtunggebende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustandes zu bewirken
. Die heutigen Beschwerden und Befunde lassen sich mit den
vorbestehenden
degenerativen Veränderungen
(Diskopathien und arthrotisch-rheumatischer
Prozess) allein erklären, neben der erwähnten psychosomatischen Komponente. Es
finden sich keine Hinweise, die aus­schliesslich mit einem Unfallereignis
vereinbar wären. Es handelt sich somit um eine
vor­übergehende
Verschlimmerung eines Grundleidens mit schicksalsmässigem Ver­Iauf, wobei der
Status quo sine im Oktober 2003 als erreicht angenommen werden muss
. Da
keine dauerhafte Läsion entstanden ist, kommt der Unfall auch nicht als
Teilursa­che in Frage.“
Visto quanto precede, occorre concludere che l’infortunio occorso al
ricorrente nel mese di ottobre 2009 - una caduta dalle scale a partire dalla
posizione eretta - non era idoneo né a
causare
la lesione del disco
intervertebrale, né, in ossequio alla giurisprudenza menzionata al considerando
2.5., a provocare un
peggioramento duraturo
dello stato morboso
preesistente a livello di L5-S1. In questo contesto, non può essere ignorata la
spiegazione fornita dal dott. __________ ossia che la diagnosticata frattura
del corpo vertebrale di L1 dimostra che l’energia che ha causato la gran parte
del danno é stata assorbita dalla colonna lombare
alta
, piuttosto che da
quella bassa (doc. 2.1, p. 3). D’altro canto, merita di essere sottolineato
che, in base all’anamnesi contenuta nel rapporto operatorio 25 novembre 2009
della __________ Klinik, RI 1 soffriva già da diversi anni di dolori lombari
che irradiavano nell’arto inferiore sinistro (cfr. doc. 2.29), ciò che dimostra
che già allora egli presentava una sindrome lombo
radicolare
.
Per
queste medesime ragioni, il TCA non può seguire l’apprezzamento enunciato dal
dott. __________ (cfr. il consid. 2.7.).
In
esito a quanto precede, il sinistro assicurato può avere tutt’al più aggravato
transitoriamente
il preesistente stato (morboso)
del
rachide
.
Secondo
la dottrina medica e la giurisprudenza citate al considerando 2.6. di questo
giudizio, le conseguenze di un trauma che ha interessato la
regione lombare si estinguono trascorsi 3-4 mesi,
rispettivamente 6-9 mesi, al massimo un anno, in presenza di preesistenti
alterazioni degenerative.
In
concreto, la CV 1 ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni fino al mese
di
marzo 2011 (cfr. doc. 1.4, p. 12), dunque per circa
un
anno e cinque mesi
, andando addirittura oltre a quanto richiede la
giurisprudenza federale.
In
conclusione, il TCA ritiene quindi dimostrato,
perlomeno
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del
settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op.
cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che il preesistente stato
del rachide lombare é stato soltanto
transitoriamente
aggravato
dall’infortunio
del
13 ottobre 2009
e
che - trascorso oltre un anno da quest’ultimo
-
, i relativi disturbi non ne costituivano più una
conseguenza naturale.
La
decisione su opposizione del 28 settembre 2011 deve quindi essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente                                                    Il
segretario
giudice Raffaele Guffi                                           Fabio
Zocchetti