ti_gerichte · 36.2015.69 · 2015-12-02 · it

Richiesta di assunzione dei costi di medicamenti acquistati senza ricetta medica. Di principio non vi è alcun rimborso. In concreto riconoscimento della buona fede ritenuto che in tre recenti occasioni l'assicuratore aveva, per sbaglio, rimborsato senza riserva i costi dei farmaci

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.12.2015 36.2015.69
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.12.2015 36.2015.69
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.12.2015 36.2015.69

Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.69
cs
Lugano
2 dicembre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 ottobre 2015 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 14 settembre 2015 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1 è assicurata presso CO 1
per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie.
1.2.   Il 19 giugno 2013 RI 1 ha
inoltrato all’assicuratore una richiesta di rimborso per l’acquisto di medicamenti,
di cerotti e garze presso la Farmacia __________ di __________ per un importo
di fr. 182.90 (doc. A1).
1.3.   Dopo numerosi scambi di
corrispondenza CO 1 ha rifiutato l’assunzione dei costi dei medicamenti e dei
cerotti e delle garze, rilevando l’assenza di una ricetta medica, essendo
quella emessa dal curante, dr. med. __________, scaduta il 23 febbraio 2013. Il
rifiuto è stato confermato dapprima tramite la decisione formale del 27 maggio
2015 (doc. A9), in seguito con la decisione su opposizione del 14 settembre
2015 (doc. A9).
1.4.   RI 1 è insorta al TCA contro
la predetta decisione su opposizione, chiedendo il rimborso integrale
dell’importo di fr. 182.90 entro 30 giorni oltre al risarcimento di tutti i
danni cagionati, spese e interessi del 5% (doc. I). L’insorgente nella sua
impugnativa ha ripercorso l’intera fattispecie ed ha rilevato che in passato le
erano già stati rimborsati i costi di medicamenti senza la presentazione di una
ricetta medica o con ricetta medica scaduta.
1.5.   Con risposta del 28 ottobre
2015 l’assicuratore, rappresentato dall’avv. RA 1, propone la reiezione del
ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
in diritto
In ordine
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’assicuratore va condannato al pagamento dell’importo di
fr. 182.90 per i medicamenti, i cerotti e le garze acquistati presso la Farmacia
__________ il 31 maggio 2013 e, in caso di risposta affermativa, se deve pagare
gli interessi.
La ricorrente chiede
anche, genericamente, di condannare la Cassa a pagare un risarcimento danni.
Tuttavia, per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce
il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame
giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a,
DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
In
concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della
decisione impugnata, e meglio il rifiuto di rimborsare i costi dei medicamenti,
cerotti e garze acquistati il 31 maggio 2013.
La questione
del risarcimento danni esula dalla presente vertenza. Su questo punto il
ricorso si rivela irricevibile.
Nel
merito
2.2.   Ai sensi
dell’art. 24 LAMal,
l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per l’art.
25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i
relativi postumi.
Secondo
l’art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 1 LAMal  queste prestazioni comprendono gli
esami e le terapie ambulatoriali in ospedale o in una casa di cura, nonché le
cure in ospedale dispensate dal medico. L’art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal prevede
che esse comprendono le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal
Consiglio federale, dal chiropratico. Secondo la lett. h del medesimo articolo,
è inoltre compresa la prestazione effettuata dal farmacista al momento di
fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art.
32 cpv. 1 LAMal). L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni
sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
Per
l’art. 52 cpv. 1 LAMal:
"
Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui
agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
a.
il Dipartimento emana:
1.
un elenco delle analisi
con tariffa;
2.
un elenco, con tariffa,
dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la
prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del
farmacista;
3.
disposizioni
sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione
di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici;
b. l'Ufficio federale appronta
un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con
l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve contenere
anche i prodotti generici a prezzi più vantaggiosi che possono sostituire i
preparati originali.”
Ai sensi
dell’art. 63 OAMal:
"
1
L'elenco dei medicamenti con tariffa (art.
52 cpv. 1 lett. a n. 2 LAMal) è diffuso di regola ogni anno. Il titolo e il
riferimento sono pubblicati nella Raccolta ufficiale delle leggi federali.
2
Per l'ammissione di medicamenti nell'elenco dei medicamenti con
tariffa si applicano per analogia le disposizioni relative all'ammissione
nell'elenco delle specialità.”
2.3.   Di norma,
l’assunzione dei costi dei medicamenti, dei mezzi e gli apparecchi ad opera
dell’assicuratore malattie avviene unicamente laddove vi è una prescrizione
medica. Infatti, l’art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal prevede che le prestazioni
della LAMal comprendono
le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti
dal medico o, nei
limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico.
Va inoltre
evidenziato che il contratto tariffale (RBP IV) fra la Società svizzera dei
Farmacisti (PharmaSuisse) e Santésuisse nell’allegato 3 disciplina le modalità
di conteggio fra le farmacie e gli assicuratori malattia (cfr. www.pharmasuisse.org/fr/
dienstleistungen/themen/pages/loa.aspx).
Secondo
l’art. 4 punto 1 dell’allegato 3 RBP IV la ripetuta dispensazione di farmaci
dietro ricetta ha come scopo l’ottimizzazione economica del trattamento, tenuto
conto delle conoscenze mediche e farmaceutiche. Per prevenire qualsiasi
interruzione del trattamento, gli assicuratori convenzionati si assumono i
costi della prosecuzione di una terapia a lungo termine prescritta dal medico
previo consenso del paziente fino alla visita del medico successiva, ma al
massimo per la durata di un anno (“
La dispensation renouvelée de médicaments
délivrés sur ordonnance a pour but l’optimisation économique du traitement,
compte tenu des connaissances médicales et pharmaceutiques. Pour prévenir toute
interruption de traitement, les assureurs conventionnés prennent en charge,
avec l’accord du patient, les coûts pour la poursuite d’un traitement de longue
durée prescrit par le médecin jusqu’à la prochaine consultation, mais au
maximum pendant une année.
Dans tous les cas, les
assureurs conventionnés sont tenus de respecter la réglementation légale sur le
remboursement de médicaments au sens de l’art. 25 al. 2 let. b LAMal
”).
Se il medico accompagna il medicamento con una menzione generale di
ripetizione sulla ricetta, è consentita una dispensazione ripetuta secondo la
dose giornaliera prescritta o il dosaggio normale per 6 mesi o fino alla visita
medica successiva, ma per un massimo di un anno (art. 4, punto 1, cpv. 2, lett.
b dell’allegato 3 RBP IV: “
Si le médecin accompagne le médicament
d’une mention générale de renouvellement inscrite sur l’ordonnance, une
dispensation renouvelée est permise pendant six mois ou jusqu’à la prochaine
consultation chez le médecin, mais au maximum pendant un an. La dose
quotidienne prescrite ou la posologie normale doivent être respectées
”).
Se il medico indica una durata di validità sulla ricetta continuativa, questa
non deve superare dodici mesi (art. 4, punto 1, cpv. 2, lett. c dell’allegato 3
RBP IV: “
Si le médecin mentionne une durée de validité sur
l’ordonnance de longue durée, celle-ci ne peut excéder douze mois
”
).
2.4.   In concreto il
31 maggio 2013 la ricorrente ha acquistato medicamenti e prodotti dell’Elenco
dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) presso la Farmacia __________, pagandoli direttamente.
I quattro medicamenti sono colliri, tre dei quali (Vitreolent Ciba Vision,
Zaditen Ophta SDU e Floxal UD; cfr. www.compendium.ch) possono essere
dispensati solo con ricetta medica (cfr. doc. III, pag. 4 e www.compendium.ch),
mentre uno, Protagent SE, può essere comperato senza alcuna prescrizione (cfr.
www.compendium.ch). Le ricette mediche del dr. med. __________, oculista FMH, e
comprendenti i cerotti e le garze (compresse e medicazioni, cfr. EMAp punti 34.01.01.03.1
e 34.40.01.03.1) oltre al Protagent, acquistati il 31 maggio 2013, erano
scadute da tempo (cfr. gli allegati al doc. A3: ricetta del 30 luglio 2010 “
ripetibile
3 mesi
” e ricetta del 23 febbraio 2012 “
ripetibile un anno
”). Non
avendo l’assicurata dato seguito alla richiesta della Cassa di produrre una
nuova ricetta medica valida dal 31 maggio 2013, a giusta ragione la Cassa ha
rifiutato il rimborso dei medicamenti, dei cerotti e delle garze (cfr. art. 25
cpv. 2 lett. b LAMal e allegato 3 RBP IV).
Resta da
esaminare se l’insorgente può far valere la propria buona fede.
2.5.   P
er l
'art. 27 della legge federale sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA), che regola la “Informazione e consulenza”:
"
1
Gli assicuratori e gli organi esecutivi
delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono
tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
2
Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito
ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei
confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o
adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,
il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne
la tariffa.
3
Se un assicuratore
constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni
di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."
L'art. 27
LPGA sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere
collettivo, generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto
soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò
che conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia
(cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare STFA
C
192/04 del 14 settembre 2005 consid.
4.1., pubblicata in DTF 131
V 472 e in SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid.
6; STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH
Zünd, "ATSG und Arbeitslosenversicherung" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306);
E. Imhof, "Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung,
Beratung und Kenntnisgabe" in SZS 2002 pag. 315 seg.
(315-318);
R. Spira, "Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les
organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA" in SZS 2001 pag.
524 seg.
(527); U. Kieser, "ATSG - Kommentar",
2.a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, ad art. 27 pag. 400 e pag. 402-407).
Il capoverso 1 dell’art.
27 LPGA prevede un obbligo di informazione generale e permanente nei confronti
di una cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire unicamente su
richiesta degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a cui viene
fatto fronte ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi, direttive,
inserzioni, internet, ecc. (cfr. STFA
C 241/04 del 9 maggio 2006
consid. 6; DTF 131 V 476 consid. 4.1.= SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; DLA 2002
pag. 194).
Per quanto attiene al
diritto alla consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che
ogni assicurato può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca,
gratuitamente, consulenza in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. DLA 2007
pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di competenza
dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere fornite anche
da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore della LPGA.
Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la consulenza deve
riferirsi al caso specifico (cfr. FF 1999 IV 3953).
Inoltre tale diritto non è
limitato alle persone assicurate, tuttavia deve esistere uno stretto rapporto
con l'assicurazione interpellata, nel senso che la consulenza deve riferirsi a
diritti e doveri che già esistono o che possono sorgere tra la persona che ha
richiesto le informazioni e l'assicurazione interessata (cfr. U. Kieser, op.
cit., ad art. 27 n. 29 pag. 405).
Riguardo, più
specificatamente, all’art. 27 cpv. 2 LPGA, il Tribunale federale delle
assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) in una sentenza del 14
settembre 2005 nella causa C 192/04, pubblicata in DTF 131 V 472, nel caso di
un assicurato ritenuto inidoneo al collocamento, in quanto il lasso di tempo
fra la presentazione della domanda e l’inizio del soggiorno linguistico che
avrebbe effettuato all’estero - di cui aveva peraltro informato i funzionari
dell’ufficio regionale di collocamento durante il primo colloquio - era troppo
breve per poterlo collocare, ha stabilito che ai sensi dell’art. 27 cpv. 2
LPGA, gli assicurati devono essere resi attenti che il loro comportamento può
pregiudicare il diritto alle prestazioni. Nella fattispecie l’ufficio regionale
di collocamento avrebbe dovuto avvertire l’assicurato che la prevista partenza
a breve scadenza non permetteva di collocarlo.
L’allora TFA (dal 1°
gennaio 2007: TF) ha, tuttavia, accolto il ricorso dell’ufficio regionale di
collocamento e rinviato gli atti al Tribunale cantonale, al fine di appurare se
il soggiorno avrebbe potuto essere rinviato e se l’assicurato secondo la
verosimiglianza preponderante era disposto a posticiparlo.
In caso affermativo,
l’amministrazione deve rispondere della sua omissione - che implica la tutela
della buona fede dell’assicurato - ed erogare, quindi, a quest’ultimo le
prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione.
Con sentenza C 36/06 del
16 aprile 2007, pubblicata in DTF 133 V 249, l’Alta Corte ha stabilito che fintanto
che, nel prestare l'usuale attenzione, non può riconoscere che la situazione in
cui si trova la persona assicurata è tale da pregiudicarne il diritto alle
prestazioni, l'assicuratore non ha un obbligo di informazione e di consulenza
ai sensi dell'
art. 27 LPGA.
L’assenza di informazioni
in una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla
legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto
un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione
erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto
l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale
non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante
dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza
un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare
l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla
legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti
di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria
competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c)
l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza
dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta
egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando
l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico
(DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi
rinvii).
Questi principi si
applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c)
dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha
avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era
talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza
8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009
consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).
In una
sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal
1° gennaio 2007: TF), dopo aver rammentato i principi di cui all’art. 9 Cost.,
ha affermato:
"
(…)
3.2 La tutela della buona fede non presuppone
tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il
diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con
successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento
dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate
aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525
consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente
all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i
dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle
circostanze (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).
(…)
3.4.1 Secondo giurisprudenza, una cassa malati che
si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (….) ) e per un
certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no.
KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento
medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che
queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la
cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se
l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo,
fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non
reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e
5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la
sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta
evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso
deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie
disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati
può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM
1980 no. 414 pag. 150).
Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel
caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico,
il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario
circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato,
l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non
costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il
diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b
con riferimenti).
3.4.2 Nel caso di specie, oltre ad avere (integralmente)
rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel
corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia
del mese precedente) - i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le
prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente
riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v. attestazione 10 gennaio
2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1° gennaio al 31 dicembre
2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in sede cantonale).
L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante - e non
isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e tale da
giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo avere
asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di copertura
della terapia prospettata - circostanza, questa che non ha potuto essere
esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi
effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio di
meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.
La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione
di interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15
settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa
al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,
conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di
rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato
solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che
sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15
settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli
insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto
retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza,
la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non poteva infatti
negare il rimborso.”
Il concetto è stato
ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.
Cfr. anche la sentenza
36.2014.60 del 1° dicembre 2014, confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31
luglio 2015.
2.6.   In concreto, nella decisione
impugnata, l’assicuratore ha affermato:
"
(…)
14. Nella sua opposizione lei indica che CO 1 le ha
già rimborsato medicamenti senza ricetta medica e/o con ricetta medica scaduta.
Nell’opposizione menziona cinque esempi di tali rimborsi. A tale proposito
occorre far notare quanto segue: la fattura del 24 novembre 2010 della Farmacia
__________ di CHF 23.50 è un vaccino contro l’influenza ai sensi dell’art. 12a
lett. d OPre (oggi art. 12a lett. c OPre). L’assunzione dei costi per Benexol
(fattura Farmacia __________ dell’8.6.2011) di CHF 76.00 è stata rifiutata con
lettera del 4 agosto 2011. Il prodotto Benexol non è un medicamento a carico
delle casse malati. Al contrario, le altre tre fatture della farmacia sono
state erroneamente rimborsate da CO 1. Tuttavia, da tale svista non è possibile
dedurre che CO 1 debba rimborsare in futuro le fatture delle farmacie anche
senza una ricetta medica valida (…)” (doc. A18)
La convenuta medesima ha
pertanto ammesso di aver rimborsato in almeno tre occasioni il costo dei
medicamenti che l’insorgente si è procurata senza ricetta medica e che ha
chiesto all’assicuratore di pagare.
Si tratta della fattura
del 24 marzo 2011 della Farmacia __________ di __________ per il medicamento “
Tarivid
cpr pell 200 mg 20 pezzi
” di fr. 47.00 (doc. A 11), della fattura del 2
novembre 2011 della Farmacia __________ di __________ per l’acquisto di
numerosi medicamenti (“
Antramups cpr 20 mg 28 pce
”; “
Inflexal V sol
inj ser prête 0.5 ml
”; “
VI de 3 gouttes 4500 U/ml 10 ml
”; “
Calcimagon
D3 cpr croquer citron 120 pce
”) per fr. 145.95 (doc. A12) e della fattura
del 3 aprile 2012 della Farmacia __________ per l’acquisto di numerosi farmaci
(“
Antramups cpr 20 mg 56 pce
”; “
VI de 3 gouttes 4500 U/ml 10 ml
”;
“
Calcimagon D3 cpr croquer citron 120 pce
”) per fr. 159.90 (doc. A13).
La fattura del 13 giugno 2013 di fr. 182.90, compresi fr. 12.90 per forfait per
controllo dell’acquisto, concerne medicamenti, cerotti e garze acquistati il 31
maggio 2013: “
Protagent Se gtt opht 80 x 0.4 ml
”; “
Vitreolent Ciba
Vision gtt opht 10 ml
”; ”
Zaditen Ophtha Sdu gtt opht 20 x 0.4 ml
”; “
3M
micropore Vlies sparadr a disp bl 25.0mm x 5m
”; “
Dermaplast compresse
gaze coupé 8x12cm 80 pce
”; “
Floxal Ud gtt opht 0.3% 30 unidos 0.5ml
”
(doc. A1; cfr. doc. A2).
Alla luce della
giurisprudenza federale (sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005 e sentenza
9C_918/2007 del 14 gennaio 2009), l’assicuratore, avendo, in tre momenti
differenti, nell’arco di poco più di un anno, e dunque non in un singolo caso
isolato, rimborsato all’insorgente i costi di medicamenti per i quali non era
stata presentata una ricetta medica (cfr. doc. A 18, pag. 4, punto 14), ed
avendo segnalato all’interessata solo in data 2 luglio 2013 (doc. A2), che non
avrebbe assunto i costi dell’acquisto del 31 maggio 2013 poiché mancava la
prescrizione medica (doc. A2), in virtù del principio della buona fede, è
tenuto a rimborsare all’insorgente i fr. 182.90 della fattura del 13 giugno
2013.
Infatti, nel
caso di specie, l’assicuratore ha (integralmente) rimborsato - senza sollevare
la benché minima eccezione malgrado l’assenza di una ricetta medica,
rispettivamente in presenza di una ricetta medica scaduta – in tre distinte
occasioni i medicamenti acquistati presso la Farmacia __________ di __________
il 24 marzo 2011, il 2 novembre 2011 ed il 3 aprile 2012 in relazione con la
patologia di cui soffre la ricorrente. L’assicuratore convenuto ha così messo
in atto una prassi costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime
aspettative nell’insorgente e tale da giustificare la tutela della sua buona
fede. La ricorrente ha potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi
effettuati anche perché non poteva essere a conoscenza dell’eventuale errore,
non essendo stata informata a tal proposito malgrado la sistematicità
dell’assenza di una ricetta medica.
La Cassa ha
quindi manifestato la chiara intenzione di interrompere la propria precedente
prassi per la prima volta il 2 luglio 2013, quando ha rifiutato di assumersi i
costi dei medicamenti acquistati il 31 maggio 2013. Tuttavia, alla luce della
giurisprudenza federale, il rifiuto di rimborso dei medicamenti, dei cerotti e delle
garze, in assenza di una ricetta medica, poteva essere pronunciato solo per il
futuro e non anche con effetto retroattivo. La cassa resistente, per le
prestazioni fornite in precedenza, non può di conseguenza negare il rimborso.
In queste
condizioni va condannata a versare l’importo di fr. 182.90 alla ricorrente.
2.7.   L’assicurata
chiede che vengano pagati anche gli interessi.
Per l’art. 1 cpv. 1 LAMal
le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale
del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all’assicurazione
malattie, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga alla LPGA.
Ai sensi
dell’art. 26 LPGA, applicabile al caso di specie trattandosi di una richiesta
di versamento di una prestazione della LAMal (cfr. Kieser, ATSG-Kommentar,
Basilea, Ginevra, Zurigo, 2a edizione, 2009, n. 52 ad art. 26 pag. 392):
"
(…)
1
I crediti di contributi dovuti o di contributi
indebitamente riscossi sottostanno rispettivamente a interessi di mora o
rimunerativi. Il Consiglio federale può prevedere eccezioni per importi e
sigui e termini di breve durata.
2
Sempre che l'assicurato si sia pienamente attenuto all'obbligo di
collaborare, l'assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue
prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi
dopo che si è fatto valere il diritto.
3
Se i ritardi sono causati da assicuratori esteri non sono dovuti
interessi di mora.
4
Non hanno diritto a interessi di mora:
a.
la persona avente diritto alle
prestazioni o i suoi eredi, se le prestazioni sono versate retroattivamente a
terzi;
b.
i terzi che hanno versato
anticipi o fornito prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 22 capoverso 2
e ai quali le prestazioni accordate retroattivamente sono state cedute;
c.
le altre assicurazioni sociali
che hanno fornito prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 70.
”
Con sentenza 9C_903/2013 del 30
gennaio 2014 il TF ha rammentato al consid. 7.2 che ai sensi dell’art. 26 cpv.
2 LPGA, sempre che l’assicurato si sia pienamente attenuto all’obbligo di collaborare,
l’assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24
mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto
valere il diritto. Il diritto è fatto valere nel momento in cui è rivendicato
ai sensi dell’art. 29 LPGA (Kieser, op. cit., n. 27 all’art. 26 LPGA, pag.
384-385). A partire da questo momento l’assicuratore sociale ha 12 mesi di
tempo per statuire (cfr. sentenza 9C_903/2013 del 30 gennaio 2014, consid.
7.2). Ciò significa che esso è tenuto a versare interessi di mora sulle sue
prestazioni soltanto alla doppia condizione che siano trascorsi 24 mesi dalla
nascita del diritto e 12 mesi dalla sua rivendicazione (cfr. Kieser, op. cit.,
n. 24 [pag. 383], 26 [pag. 384] e, a contrario, 43 [pag. 390] all’art. 26
LPGA).
In concreto il 19 giugno 2013,
tramite posta “
B
”, l’insorgente ha trasmesso all’assicuratore la fattura
della Farmacia __________ di __________ del 13 giugno 2013 per l’acquisto di medicamenti
ed altri prodotti in data 31 maggio 2013 (doc. A1 e allegati), per un importo
di fr. 182.90. La Cassa convenuta ha ricevuto l’invio, al più presto, il 25
giugno 2013 (cfr. doc. 2.10, timbro in basso a sinistra).
Ne segue che, essendo passati
oltre 24 mesi dalla nascita del diritto al rimborso ed oltre 12 mesi dalla sua
rivendicazione, la convenuta deve interessi di mora al 5% dal 26 giugno 2015 su
fr. 182.90.
2.8.   La ricorrente
chiede l’assegnazione di ripetibili.
Per l’art. 61 lett. g LPGA
il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili
secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L’importo è
determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l’importanza
della lite e la complessità del procedimento.
L'indennità per ripetibili
può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in
causa (vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 112 V 86 consid.
4, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 105 V 89 consid. 4, DTF 105 Ia 122,
DTF 99 Ia 580 consid.
4).
L'Alta Corte federale
riconosce eccezionalmente ad una parte vittoriosa non rappresentata il diritto
ad ottenere un'indennità per ripetibili per l'attività da lei svolta solo se la
causa è complessa, gli interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha
impedito notevolmente l'attività professionale o ha comportato una perdita di
guadagno e se gli sforzi profusi sono ragionevolmente proporzionati ai
risultati ottenuti (DTF 129 II 264 consid. 5; DTF 113 Ib 356 consid. 6b, DTF
110 V 81 consid. 7, DTF 110 V 133 consid. 4a; cfr. anche sentenza 9C_864/2007
del 30 aprile 2008).
Nel caso di specie questo
Tribunale ritiene che gli estremi per riconoscere all’insorgente le ripetibili
non siano dati, ritenuto come gli interessi in gioco non siano importanti (il
valore di causa è limitato a fr. 182.90 oltre interessi al 5%) e come
l’insorgente, nata nel 1940, non risulta, ne fa valere, di essere stata
impedita notevolmente in una sua attività professionale o di aver subito una
perdita di guadagno in relazione alla presente fattispecie.
2.9.   Alla luce di tutto quanto
sopra esposto il ricorso, nella misura in cui è ricevibile, va accolto ai sensi
dei considerandi. L’assicuratore è condannato a versare alla ricorrente fr.
182.90 oltre interessi al 5% dal 26 giugno 2015.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il ricorso,
nella misura in cui è ricevibile, è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ CO 1 è condannata a versare a
RI 1 l’importo di fr. 182.90 oltre interessi al 5% dal 26 giugno 2015.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti