ti_gerichte · 35.2006.63 · 2006-11-23 · it
Trauma distorsivo polso destro su esiti vecchia frattura stiloide ulnare. Ammesso raggiungimento status quo ante, grazie a intervento di stiloidectomia ulnare. Residua neuroma cicatriziale del nervo ulnare, non invalidante, riguardo al quale l'assicuratore ha ammesso propria responsabilità.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.11.2006 35.2006.63
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.11.2006 35.2006.63
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.11.2006 35.2006.63

Raccomandata
Incarto n.
35.2006.63
mm
/td
Lugano
23 novembre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 settembre 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 giugno
2006 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 21
novembre 2004, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità
di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1,
ha battuto il polso destro contro una sbarra di rame mentre stava stringendo un
bullone mediante una chiave fissa, accusando, secondo il certificato 12 aprile
2005 del dott. __________ (doc. 18), un trauma distorsivo su esiti di una vecchia
frattura dello stiloide ulnare (riportata quando l’assicurato ancora non
lavorava in Svizzera - cfr. doc. 6).
Nel corso
del mese di ottobre 2005, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento
chirurgico di stiloidectomia ulnare a cielo aperto del polso destro per pseudoartrosi
inveterata dello stiloide ulnare (doc. 49).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di
legge.
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’CO 1, con decisione formale del
17 marzo 2006, ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a
decorrere dal 1° aprile 2006 per causalità naturale estinta (doc. 73).
A seguito
dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (doc.
81 e 93), l’Istituto assicuratore, in data 22 giugno 2006, ha parzialmente
modificato la sua prima decisione, nel senso che, limitatamente al neuroma,
esso ha ammesso il diritto di RI 1 a ulteriori prestazioni sanitarie (doc. 98).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 21 settembre 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’RA 1,
ha chiesto la condanna dell’CO 1 a corrispondergli ulteriori prestazioni
(indennità giornaliere + cura medica), argomentando:
"
Orbene la CO 1 con l'impugnata decisione ha
statuito di sospendere le prestazioni perché
1.                                   nega
il nesso causale tra l'infortunio e la tendinite dei flessori risp. la sindrome
del tunnel carpale
2.   ritiene raggiunto lo status quo sine a
partire dal 31.03.2006
Si ritiene di non poter addivenire alle stesse
conclusioni della CO 1 la quale riconduce i sintomi antalgici - disestetici - parestetici
alla tendinite e alla sindrome del tunnel carpale.
I medici di parte RI 1 non parlano però della
sindrome del tunnel carpale confermando invece il nesso di causalità esistente
con l'evento infortunistico avvenuto il 21.11.2004.
Appare in ogni caso contradditoria la decisione
della CO 1 che da un lato riconosce un
"reliquato dell'infortunio"
costituito dal
"neuroma cicatriziale del ramo cutaneo del nervo ulnare
con perdita di sensibilità sul dorso della mano"
e dell'altro
inspiegabilmente sospende le prestazioni perché ritiene vi sia la sindrome
del tunnel carpale.
La CO 1 cioè dimentica un elemento fondamentale
del passaggio logico, quasi volesse arrivare alla conclusione di non dover più
alcuna prestazione in forza della malattia "tunnel carpale"
che tra l'altro ad oggi non è stata diagnostica da alcun medico, nemmeno da
quelli fiduciari CO 1, ma anzi è stata esclusa!
Facendo un passo a ritroso si richiama lo scritto
del medico CO 1 dr. __________ che in data 2 febbraio 2006 referta
"dubbio di sindrome del tunnel carpale"
Tale dubbio è stato completamente fugato dall'elettromiografia
del 18.04.2006 che ha escluso qualsiasi tipo di sofferenza neurologica con
diagnosi con referto
"nella norma tutti i parametri di
conduzione nervosa sensitiva e motoria valutati".
Esclusa la sindrome del tunnel carpale esaminando
la conclusione del dr. __________ (02.02.2006) "reliquano":
-   neuroma cicatriziale
del ramo
cutaneo del nervo ulnare con perdita dis sensibilità sul dorso della mano a
destra,
-   tendinite
stenosante
dei flessori del III e del IV dito.
Si richiamano le conclusioni del dr. __________
il quale riferisce di un
"esito non consolidato di verosimile
lesione del piano sensitivo del nervo ulnare al polso, postuma all'intervento
chirurgico cui è stato sottoposto, con sindrome algoparestesica persistente
residua, in un quadro clinico ed anatomo-patologico di verosimile neuroma
cicatriziale in via di assestamento".
Il dr. __________ consiglia cure fisioterapiche e
fisiche per almeno mesi tre con possibile necessità di revisione chirurgica.
Non da ultimo si richiama il referto del dr. __________
del 17.09.2006 che evidenzia come la tendinite dei flessori sia da ricondurre
all'infortunio in particolare al susseguente intervento chirurgico.
Concludendo si ritiene importante riassumere
quanto segue:
-   è concordemente riconosciuta dai medici che hanno visitato il
sig. RI 1 la presenza di un
neuroma cicatriziale
del ramo
cutaneo del nervo ulnare con perdita di sensibilità sul dorso della mano
,
-   conseguentemente i medici di parte RI 1 ritengono sia necessario
un periodo di ulteriori cure fisioterapiche e, in caso di fallimento di queste
ultime, una revisione chirurgica per rimuovere il neuroma ritenuto causa della
tendinite dei flessori, delle disestesie, delle parestesie, del dolore alla
mano e del gonfiore. RI 1
con molta probabilità dovrà sottoporsi ad
intervento chirurgico e pertanto ha diritto alla corresponsione del dovuto da
parte della CO 1
."
(I)
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.5.   In replica,
il ricorrente ha precisato quanto segue:
"
E' assodato che esiste - perché riconosciuto -
quale reliquato dell'infortunio un neuroma il quale è la causa della perdita di
sensibilità sul dorso della mano destra.
Detto reliquato pertanto permette di ritenere
soddisfatta sia la causalità naturale che quella adeguata in quanto il neuroma
è effetto dell'evento infortunistico o meglio dell'intervento chirurgico volto
al recupero della funzionalità della mano. Cosicché sulla presenza del neuroma
e dei sintomi oggettivamente riconducibili allo stesso vi è piena concordia tra
le parti in causa.
Alla luce della premessa mal si comprende il
motivo per il quale la CO 1 persista nel non accettare il periodo ulteriore di
cure fisioterapiche prescritto dal dr. __________.
Detta presa di posizione appare assurda e
paradossalmente in antitesi con la dichiarazione di raggiungimento dello status
quo sine.
Questa difesa infatti ritiene che la presenza del
neuroma con la previsione della necessità di una probabile revisione chirurgica
non possa che indurre codesto Lodevole Tribunale ed accogliere la domanda del
ricorrente che ad oggi è inabile al lavoro.
Il dr. __________ ha in ogni caso evidenziato
come il neuroma sia in via di assestamento e che lo stesso è la causa del
quadro clinico anatomo-patologico di cui soffre il sig. RI 1.
Non da ultimo si conferma come la sindrome del
tunnel carpale - messa in collegamento dalla CO 1 alla tendinite stenosante dei
flessori - sia stata esclusa dalla recente elettromiografia del 18.04.2006 che
ha riscontrato nella norma tutti i parametri di conduzione nervosa sensitiva
e motoria valutati."
(V)
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il chirurgo della mano dott. __________, il quale
è stato invitato a pronunciarsi sul contenuto del rapporto 8 giugno 2006 del
medico di circondario dell’INSAI (VII).
La sua risposta
è pervenuta il 3 novembre 2006 (VII).
L’Istituto
assicuratore ha preso posizione il 15 novembre 2006 (XII), mentre l’insorgente,
da parte sua, lo ha fatto in data 20 novembre 2006 (XIII + allegato).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si
applica alla presente fattispecie, visto che l’evento infortunistico è avvenuto
il 21 novembre 2004 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo
2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I
presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto a ulteriori
prestazioni, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti,
anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n.
1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi
di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai
loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1
cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio
2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del
Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è
l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad
esercitare esclusivamente un'attività subordinata in territorio elvetico ed
essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13
n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U
76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati; nonché STCA del 12
aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Oggetto
della lite è la questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era
legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 1° aprile
2006 oppure no.
2.4.
Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento
della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Secondo l'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o
parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di
compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo
d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività.
Nella RAMI 2004 U 529, p.
572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al
lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute
nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione
contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione a sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire
una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un
esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate
funzioni.
Il medico indicherà per prima
cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali
sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico,
bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta
dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia
a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i
provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà
risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid.
1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2; 1987 p. 393 consid.
2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.6.   L'assicuratore
LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio
assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed
adeguato.
2.6.1.   In caso di infortunio, il
legame
di causalità naturale
è da considerarsi adempiuto
qualora
si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non
si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non
occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua
non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI
1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
Questi
concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella
causa D., U 187/04.
2.6.2.
Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents
obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Dalle
tavole processuali emerge che la decisione presa dall’CO 1 di considerare
l’assicurato totalmente abile al lavoro a decorrere
dal 1°
aprile 2006, tenuto conto dei soli postumi oggettivabili dell’evento traumatico
del novembre 2004 e, d’altra parte, non più bisognoso di ulteriori
provvedimenti terapeutici (fatta eccezione per quelli relativi al neuroma del
ramo cutaneo del nervo ulnare), è fondata sulle diverse certificazioni dei suoi
medici fiduciari.
Posteriormente
all’intervento operatorio 3 ottobre 2005 di stiloidectomia ulnare a cielo
aperto del polso destro, ha avuto luogo, il 2 febbraio 2006, una consultazione
presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, il quale nel
corso del mese di luglio 2005 già aveva periziato RI 1 per conto dell’Istituto
assicuratore (cfr. doc. 30 e 33).
In quell’occasione,
il dott. __________ ha indicato che l’assicurato presentava un neuroma
cicatriziale del ramo cutaneo del nervo ulnare con perdita di sensibilità sul
dorso della mano a destra, una tendinite stenosante dei flessori del III. e IV.
dito, nonché una sospetta sindrome del tunnel carpale.
A
proposito dell’ulteriore procedere, egli ha proposto l’esecuzione di un’elettroneurografia
allo scopo di accertare l’effettiva presenza di una sindrome del tunnel carpale
e, se del caso, una decompressione del nervo mediano, una decompressione dei
tendini flessori all’entrata nel canale osteofibroso, nonché, per quanto
concerne il neuroma cicatriziale, una costante desensibilizzazione (doc. 61).
Interpellato
dall’assicuratore, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha
sostenuto che solo il neuroma cicatriziale - ad esclusione quindi della
tendinite stenosante dei flessori e della sospetta sindrome del tunnel carpale
- poteva essere ritenuto conseguenza naturale del sinistro assicurato (cfr.
doc. 63).
Questa
opinione è stata successivamente avallata sia dal chirurgo della mano dott. __________
(cfr. doc. 72 a), sia dal dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia
ortopedica (cfr. doc. 72).
Nell’ambito
della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto un valutazione medico-legale,
datata 12 maggio 2006, del dott. __________, dirigente medico in chirurgia
plastica e della mano presso l’Ospedale __________ di __________ (__________).
Secondo
questo specialista privatamente consultato da RI 1, quest’ultimo presenta,
citiamo: “… un esito non consolidato di verosimile lesione del ramo sensitivo
dorsale del nervo ulnare al polso, postuma all’intervento chirurgico cui è
stato sottoposto, con sindrome algo-parestetica persistente residua, in un
quadro clinico e anatomo-patologico di verosimile neuroma cicatriziale in via
di assestamento.”
Egli ha
inoltre ritenuto indicato proseguire con delle cure fisiochinesiterapiche e
fisiche per almeno un periodo di ulteriori tre mesi (doc. 92).
Prima di emettere
la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore ha sottoposto
l’intera documentazione al medico di circondario, dott. __________, spec. FMH
in reumatologia, il quale ha allestito il rapporto dell’8 giugno 2006.
Secondo
il medico fiduciario dell’CO 1, l’infortunio del 21 novembre 2004 ha
semplicemente traumatizzato una preesistente pseudoartrosi dello stiloide
ulnare di tipo I, quest’ultima da imputare a un pregresso sinistro occorso
all’assicurato quando ancora lavorava in Italia (cfr. doc. 6, p. 2), motivo per
cui l’intervento chirurgico del 3 ottobre 2005 (stiloidectomia ulnare) ha posto
RI 1 in una situazione persino migliore rispetto a quella pre-infortunistica.
D’altra
parte, egli ha in particolare sottolineato che grazie all’ENG eseguito dal
neurologo dott. __________ (cfr. doc. 31), è stato accertato un coinvolgimento
del nervo
mediano
(e non di quello ulnare) e, d’altra parte, che la
sintomatologia risentita dal ricorrente è determinata da una tendinite stenosante
del III. e IV. dito e da una sindrome compressiva all’aponeurosi palmare, patologie
non di pertinenza dell’assicuratore convenuto:
"
Il paziente si trovava ante infortunio con una
patologia che si può definire, visto l'intervento a cui è stato sottoposto
successivamente, "pseudoartrosi stiloide ulnare di tipo I" (vedi al
punto 2).
La terapia porta alla ripresa del 100%
dell'attività lavorativa e, il trauma o meglio, vista l'anamnesi, il trauma, ha
portato ad una soluzione chirurgica non direttamente inerente al fatto
infortunistico, ma della patologia di fondo su cui si è instaurato il trauma,
per cui l'intervento ha portato ad una miglioramento funzionale e anatomico
addirittura della situazione preesistente che non era fisiologica ma
patologica.
Per quanto riguarda il neuroma cutaneo, o
cicatrice dolorosa, questa patologia di solito si risolve desensibilizzando
gradualmente, oppure facendo una toeletta della ferita anche in anestesia locale,
ed in ogni caso non pregiudica la funzionalità della mano per cui anche in
questo caso la IL rimane 0%.
Ed inoltre l'EMG di cui al punto 10,
oggettivamente segnala (disturbi) giammai al nervo ulnare, ovvero il nervo di
competenza dello stiloide ulnare, ma del nervo mediano che, dal nome, è sito
nel mezzo del polso, sotto l'aponeurosi palmare e determinati dalla sindrome
del tunnel carpale non di competenza Suva come pure la tendinite al III e IV
dito.
In ultima analisi, l'infortunio che ha attivato sintomatologicamente
una pseudoartrosi preesistente, ha dato il via ad una iniziativa terapeutica
che ha risolto i problemi direttamente collegati col trauma, ma ha altresì
corretto una patologia preesistente migliorando la situazione anatomica e
permettendo una ripresa al 100%. E' comparso viceversa, come postumo
dell'intervento, un neuroma o cicatrice dolorosa, che è risolvibile in due
maniere, una conservativa, ed una chirurgica e soprattutto questa complicanza
non impedisce una ripresa totale; inoltre, l'EMG parla chiaro, la
sintomatologia accusata dal paziente è determinata da tendinite del 3° e 4°
dito e da una sindrome compressiva all'aponeurosi palmare con coinvolgimento
del nervo mediano e non dell'ulnare che appare normale. Il paziente pertanto
può anche non essere abile al lavoro per disturbi alla mano sinistra, ma non di
competenza CO 1 come già precisato negli accertamenti eseguiti."
(doc. 97)
Unitamente
al proprio ricorso, l’assicurato ha prodotto il rapporto 17 settembre 2006 del
dott. __________, medico generalista a __________ (doc. A 5), nonché le
risultanze di un’EMG eseguita il 18 aprile 2006 presso l’Ambulatorio di
medicina fisica e riabilitazione “__________” di __________ (doc. A 4).
Questo in
particolare il contenuto del referto del dott. Brusadelli:
"
Ora il reperto della Elettromiografia eseguita
dal paziente il 18/04/2006 presso il centro __________ di __________ per
richiesta del dott. __________ rileva
Nella norma tutti i parametri di
conduzione nervosa sensitiva e motoria valutati
non esiste quindi alcuna
sindrome del tunnel carpale e la stessa CO 1 riferisce che il dott. __________
parla di un eventuale sindrome del tunnel carpale (Reperto del Dott. __________
02/02/2006 dubbio di sindrome del tunnel carpale). La tendinite dei
flessori è da riferire all'infortunio e conseguente intervento.
Il dott. __________ (__________del Centro di
chirurgia della mano dell'Ospedale di __________) parla di:
postumi di
frattura inveterata non consolidata dello stiloide ulnare del polso dx, con
dislocazione della testa dell'ulna ed instabilità radio ulnare distale,
trattata in maniera cruenta con stiloidectomia ulnare, gravi reliquati a carico
della motilità articolare del polso e della funzionalità dello stesso nonché sintomatologia
dolorosa e disfunzionale residua ……. neuroma cicatriziale …….. eventuale
necessità di revisione chirurgica.
Attualmente il sig. RI 1 presenta tumefazione
dorso testa dell'ulna lamenta una persistente e importante limitazione
funzionale del polso dx con quadro di blocco parziale articolare deficit di
forza del polso e della mano correlato con dolore trafittivo a livello della
cicatrice del polso dorsale irradiatesi alla mano ed ipoestesia nel territorio
del ramo dorsale sensitivo del nervo ulnare.
Tutto ciò rende attualmente il paziente inabile
totalmente al lavoro con necessità di ulteriori cure fisioterapiche (già
indicate dal dott. Amadei e rifiutate dalla RI 1) e in caso d'insuccesso di
revisione chirurgica per postumi d'infortunio e di pregresso intervento."
(doc. A 5)
In corso
di causa, questa Corte si è rivolta al dott. __________ nei seguenti termini:
"
Ai fini dell’istruttoria di causa, le trasmetto
copia del rapporto 8 giugno 2006 del dott. __________, medico di circondario
dell’CO 1, invitandola a comunicarmi se ne condivide o meno le conclusioni, in
particolare a proposito:
-   del raggiungimento dello
status quo ante
grazie all’intervento        operatorio del 3 ottobre 2005;
-   dell’eziologia della diagnosticata tendinite
dei flessori del III. e IV.   dito;
-   del preteso carattere non invalidante del neuroma
cutaneo.
Per sua informazione, le segnalo che l’elettromiografia
a cui l’assicurato è stato sottoposto in data 18 aprile 2006, non ha consentito
di confermare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale.”
(VII)
Questa è
la risposta che il chirurgo della mano ha fornito il 31 ottobre 2006:
"
Ho letto attentamente la valutazione fatta dal
Dr. med. __________, FMH in Reumatologia e Medico Consulente dell'Assicurazione
CO 1.
Credo che le sue conclusioni siano ben fondate e
ben motivate e non posso far altro che concordare con quanto da lui detto.
Con l'intervento effettuato dal Prof. __________
a __________ si è raggiunto lo status quo ante, l'eziologia della tendinite dei
flessori del III dito e del IV dito non è da mettere in relazione diretta con
l'incidente.
Il problema del neuroma del ramo cutaneo del
nervo ulnare è sicuramente un problema importante e non da sottovalutare.
Sicuramente potrà creare delle difficoltà in certe attività. La terapia proposta
o di denervazione o di resezione chirurgica è sempre valida, e in caso il
paziente ne soffrisse in maniera importante, la si potrà sempre riprendere come
recidivo presso l'Assicurazione CO 1."
(VIII)
Il 21
novembre 2006, a questa Corte è pervenuto un nuovo rapporto, datato 18 novembre
2006, del dott. __________, sul cui contenuto si dirà in seguito (cfr. XIII
bis).
2.8.   In sede di
ricorso, l’assicurato ha rilevato, con riferimento al noto neuroma
cicatriziale, che i propri medici curanti giudicano indicato proseguire con
ulteriori cure conservative e, in caso di fallimento, rimuoverlo
chirurgicamente, anzi, citiamo: “RI 1 con molta probabilità dovrà sottoporsi ad
intervento chirurgico e pertanto ha diritto alla corresponsione del dovuto da
parte della CO 1.” (I, p. 7).
In
proposito, il TCA osserva che l’assicuratore LAINF convenuto, facendo capo alla
valutazione espressa dai suoi medici di circondario (doc. 63: “I disturbi sono
sempre di nostra pertinenza? Non tutti,
solo il neuroma cicatriziale del N
.
ulnare.
” e 97: “È comparso viceversa,
come postumo dell’intervento
,
un neuroma o cicatrice dolorosa, …” – il corsivo è del redattore), ha
esplicitamente riconosciuto che il neuroma cutaneo si trova in nesso di
causalità con il sinistro assicurato (o meglio con l’intervento chirurgico
resosi necessario a seguito dell’infortunio assicurato) e che l’insorgente ha
ancora diritto alla cura medica appropriata ai sensi dell’art. 10 LAINF, conservativa
oppure chirurgica.
È proprio
in questo senso che, in parziale accoglimento dell’opposizione presentata
dall’assicurato, è stata modificata la decisione formale del 17 marzo 2006
(cfr. doc. 98, p. 4).
Va da sé
che, qualora dovesse rivelarsi necessario intervenire chirurgicamente,
l’incapacità lavorativa che ne deriverebbe andrebbe assunta dall’CO 1 a titolo
di ricaduta ex art. 11 OAINF e quindi indennizzata.
Su questo
punto specifico, l’impugnativa di RI 1 appare dunque priva di oggetto.
Per il
resto, questo Tribunale non vede motivi per scostarsi dall’opinione espressa
dal dott. __________, secondo il quale l’intervento operatorio del 3 ottobre
2005 ha permesso di eliminare le conseguenze dell’evento traumatico assicurato
(salvo poi riconoscere che quest’ultimo ha dato origine a un neuroma cicatriziale,
di per sé non invalidante) e che la sintomatologia accusata dal ricorrente
all’estremità superiore destra, nella misura in cui essa è invalidante, risulta
da patologie extra-infortunistiche (tendinite stenosante dei flessori del III.
e IV. dito e, eventualmente, sindrome del tunnel carpale), posto che la sua
valutazione trova riscontro nella restante documentazione medica gli atti, in
particolare nei referti del dott. __________, chirurgo della mano che, in veste
di perito esterno all’CO 1, ha avuto modo di visitare RI 1 in ben tre occasioni,
prima e dopo l’operazione di stiloidectomia ulnare (cfr. doc. 72 a e VIII: “Ho
letto attentamente la valutazione fatta dal Dr. med. __________, FMH in reumatologia
e medico consulente dell’Assicurazione CO 1.
Credo che le sue conclusioni
siano ben fondate e ben motivate e non posso far altro che concordare con
quanto da lui detto
.” – il corsivo è del redattore).
In
proposito, occorre considerare che, per
costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V
209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Inoltre,
l'Alta Corte
ha precisato che i pareri redatti dai medici dell’CO 1
hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente
in base agli atti
, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr.
STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996
nella causa A., U 49/95).
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Il TCA
non ignora che il medico curante dell’assicurato, dott. __________, medico
generico, contesta su più punti la posizione assunta dall’Istituto assicuratore
convenuto.
Tuttavia,
le sue certificazioni (cfr. doc. A 5 e XIII bis) non appaiono atte a scalfire
il valore probatorio dei rapporti allestiti dai medici consultati dall’CO 1.
In primo
luogo, nella misura in cui egli pretende che la pseudoartrosi - termine medico
che viene utilizzato per definire una
frattura che non si consolida
(cfr.
www.orthopedie.com/pseudoartrosi/index.htm) -, presente a livello del processo stiloideo
dell’ulna, non sarebbe preesistita al sinistro del mese di novembre 2004 (cfr.
XIII bis, p. 1), questa opinione si trova in manifesto contrasto con la
restante documentazione medica all’inserto, in particolare con il rapporto 12
aprile 2005 del dott. __________, ortopedico curante di RI 1, il quale ha
parlato esplicitamente di, citiamo: “Trauma distorsivo polso dx
su esiti di
vecchia frattura
dello stiloide ulnare.” (doc. 18 – il corsivo è del
redattore), rispettivamente, con quello 25 luglio 2005 del dott. __________
(doc. 33: “I disturbi di cui soffre il paziente sono legati all’incidente del
21.11.04 in cui è stata traumatizzata la pseudoartrosi del processo stiloide
dell’ulna a destra.”).
D’altronde,
occorre ricordare che grazie all’operazione di stiloidectomia ulnare del 3
ottobre 2005, i cui costi sono stati assunti dall’assicuratore convenuto, la
problematica legata alla pseudoartrosi è stata definitivamente risolta, ragione
per cui sarebbe in definitiva irrilevante sapere se quest’ultima patologia era
preesistente all’infortunio assicurato oppure no.
Parimenti
infondata appare la sua affermazione secondo cui la diagnosi di tendinite stenosante
dei flessori sarebbe stata formulata sulla scorta delle sole dichiarazioni rilasciate
dal ricorrente in occasione della sua audizione da parte di un ispettore dell’CO
1 (cfr. XIII bis, p. 2).
In
proposito, il TCA si limita a rilevare che la patologia in questione è invece
stata diagnosticata dal chirurgo della mano dott. __________, al termine della
visita di controllo del 2 febbraio 2006 (cfr. doc. 61).
A proposito
del noto neuroma cicatriziale, questa Corte non può che ribadire che
l’intervento artroscopico effettuato nell’ottobre 2005, ha consentito di ovviare
alla pseudoartrosi presente a livello del processo stiloide dell’ulna, nonché alla
sintomatologia algica che ne è risultata dopo la sua traumatizzazione. In
questo senso, l’assicurato è reputato avere ritrovato lo
status quo ante
.
D’altra
parte, è vero che a seguito dell’operazione appena citata RI 1 ha residuato un neuroma
del ramo cutaneo del nervo ulnare.
Tuttavia,
così come già rilevato in precedenza, l’CO 1, modificando la decisione formale
del 17 marzo 2006, ha ammesso la propria responsabilità in merito e si è
dichiarato disposto ad assumere i costi generati dalla cura di questa patologia
(cfr. doc. 98).
Sulla
scorta di quanto precede, questa Corte reputa dimostrato, secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
Zurigo 2003, p. 343), che RI 1
non ha più necessitato di cure mediche (fatta eccezione per il neuroma
cicatriziale) e ha ritrovato una piena capacità lavorativa, nei modi e nei
tempi decisi dall’assicuratore infortuni convenuto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti