ti_gerichte · 36.2014.83 · 2015-03-04 · it
Annullamento del contratto di assicurazione complementare per errore essenziale poiché l'insorgente, cittadino svizzero domiciliato all'estero al beneficio dell'AVS avrebbe dovuto essere affiliato alla LAMal. Il patrimonio dell'assicurato non deve subire alcun danno poiché era in buona fede

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.03.2015 36.2014.83
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.03.2015 36.2014.83
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.03.2015 36.2014.83

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.83
cs
Lugano
4 marzo 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 7 ottobre 2014 di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   Nel corso del mese di marzo
2009 AT 1, nato il __________, al beneficio di una rendita di vecchiaia
svizzera, ha chiesto a CV 1 di essere affiliato tramite una copertura completa
per cure mediche sia in Svizzera che all’estero anche per il settore privato,
avendo trasferito il proprio domicilio da __________ a __________ in __________.
1.2.   Il 25 marzo 2009 AT 1 ha
sottoscritto il contratto assicurativo __________ (di seguito: __________)
retto dalla LCA, valido in tutto il mondo (art. __________), che permette di
mantenere una copertura privata anche in Svizzera. Il contratto prevedeva
l’esclusione di prestazioni per le “
malattie colonna vertebrale
”.
1.3.   Dal 1° maggio 2009
l’assicuratore ha pagato un importo complessivo di fr. 98'927.40 per
prestazioni usufruite (tutte in Svizzera) da AT 1, da cui vanno dedotte le
franchigie, per un importo netto di fr. 95'727.40. Tutte le fatture
assicurative sono sempre state trasmesse all’indirizzo in Svizzera, che
l’interessato ha indicato di aver definitivamente lasciato per recarsi in __________.
1.4.   Nel corso dei mesi di agosto
e settembre 2012 CV 1 ha negato l’erogazione di prestazioni assicurative in
relazione con la cura di una lombalgia acuta, essendo escluse
dall’assicurazione __________ e segnatamente una cura stazionaria presso la
clinica __________, i costi del servizio ambulanza e una cura stazionaria
presso la __________ di __________.
1.5.   In seguito al rifiuto
dell’assicuratore di pagare le citate prestazioni, AT 1, rappresentato da RA 1,
ha segnalato a CV 1 che l’assicurazione in essere non era conforme con quanto
previsto dalla LAMal e dall’Accordo sulla libera circolazione delle persone ed
ha chiesto il rimborso di fr. 6'996.40 di prestazioni LAMal, domandando nel
contempo “
che l’assicurazione sia ricondotta nei parametri di diritto
regolari, con evidentemente il postulato del mantenimento dell’estensione della
copertura complementare ai sensi di quanto riconosciuto a suo tempo da CV 1
”.
1.6.   Con effetto dal 1° gennaio
2013 AT 1 ha riportato il proprio domicilio a __________ ed ha domandato a CV 1
l’affiliazione sia per la copertura obbligatoria che per le assicurazioni
complementari. L’assicuratore ha dato seguito alle sue richieste, sottoscrivendo
in particolare le assicurazioni __________ ambulatoriale ed ospedaliera,
variante __________, rette dalla LCA. L’attore ha beneficiato del privilegio
degli affiliati alla __________ ed ha potuto concludere le assicurazioni
complementari senza nuovo esame dello stato di salute.
1.7.   CV 1 ha mantenuto il diniego
di versare prestazioni in relazione con la patologia ricadente sotto la riserva
assicurativa (doc. 9). L’assicuratore ha affermato che se l’interessato intende
chiedere prestazioni LAMal il contratto assicurativo andrebbe adattato ex tunc,
con conseguente obbligo di restituzione delle prestazioni della LCA e
riconoscimento delle sole prestazioni LAMal, ciò comporterebbe anche la
disdetta di tutto il pacchetto assicurativo, compresa la situazione acquisita
in ambito LCA. L’assicuratore ha evidenziato che l’interessato ha beneficiato
di numerosi vantaggi dall’assicurazione __________ non solo per le prestazioni
ottenute, ma anche per il fatto che grazie a questo tipo d’assicurazione nel 2013 ha potuto passare nelle assicurazioni LCA senza nuovo esame dello stato di salute. CV 1 ha
pertanto ritenuto di mantenere la copertura in essere, senza alcuna modifica,
ma contestualmente senza il pagamento delle prestazioni soggette a riserva.
L’assicurato non si è detto d’accordo con questa presa di posizione ed ha preteso
una decisione formale, imposta dal TCA con decisione del 17 giugno 2013 in seguito al ricorso per denegata giustizia dell’assicurato (inc. 36.2013.22).
1.8.   Con decisione formale del 22
ottobre 2013 CV 1 ha affiliato AT 1, quale cittadino svizzero titolare di una
rendita pensionistica, domiciliato in __________ e non esonerato dall’obbligo
assicurativo, alla LAMal con effetto dal 1° maggio 2009. Contestualmente
l’assicuratore ha indicato in fr. 32'760 i premi dovuti dall’assicurato ed in
fr. 48'828.80 le prestazioni riconosciute, oltre fr. 6'996.40 per prestazioni
da lui rivendicate e non ancora rimborsate.
L’assicuratore ha inoltre
dichiarato compensate le pretese LAMal dell’assicurato nei suoi confronti (fr.
17'065.20), ritenuto che l’affiliazione aveva comportato la revoca
dell’assicurazione __________ e l’insorgere di una pretesa di restituzione di CV
1 nei confronti dell’assicurato per fr. 56'664.40 (fr. 95'727.40 di prestazioni
erogate – fr. 39'063 di premi corrisposti), ceduta parzialmente ai sensi
dell’art. 164 CO in misura dell’importo di prestazioni LAMal.
Ogni pretesa di AT 1 nei
confronti di CV 1 era da intendersi compensata con le pretese di CV 1 e CV 1
negava un diritto di AT 1 all’erogazione di ulteriori importi della LAMal.
CV 1 ha negato eventuali
responsabilità in applicazione dell’art. 78 LPGA, in assenza di un danno.
1.9.   Con decisione su opposizione
del 12 settembre 2014 l’assicuratore ha confermato l’affiliazione di AT 1 alla
LAMal dal 1° maggio 2009, ha ribadito che con l’affiliazione alla __________
non poteva ritenersi danneggiato poiché aveva ottenuto prestazioni pari a fr.
50'000 che altrimenti non avrebbe potuto usufruire e che motivi di buona fede
non potevano permettere di invocare la nullità del contratto assicurativo e nel
contempo l’erogazione di ulteriori prestazioni LAMal. CV 1 ha aggiornato il
conteggio delle prestazioni LAMal in fr. 58'969 dopo aver preso a suo carico
un’ulteriore fattura del 10 ottobre 2012 della __________ di __________
prodotta solo con l’opposizione. L’assicuratore ha confermato che non avrebbe
versato ulteriori importi poiché la pretesa di restituzione di CV 1 è stata
ceduta in compensazione della pretesa dell’assicurato avverso CV 1.
L’assicuratore ha inoltre informato AT 1 che CV 1 avrebbe formalizzato
l’annullamento dell’assicurazione __________ e avrebbe fatto debitamente valere
le sue pretese di restituzione a seguito della rettifica ex tunc della
situazione assicurativa.
1.10.   AT 1, sempre rappresentato da RA
1, oltre a presentare ricorso al TCA contro la predetta decisione su
opposizione (inc. 36.2014.82), ha inoltrato una petizione tramite la quale ha
chiesto:
“(…)
1.
La petizione è
accolta.
2.
CV 1 non ha
alcun diritto di modifica retroattiva del contratto __________.
3.
CV 1 non ha
alcun diritto di pretesa di storno monetario da parte del mio cliente.
4.
Il passaggio da __________
all’assicurazione complementare ordinaria CV 1, avvenuto con effetto dal 1°
gennaio 2013, è confermato definitivamente nei fatti.
5.
Protestate spese
e ripetibili.” (doc. I)
1.11.   Con risposta e domanda
riconvenzionale del 10 novembre 2014 l’assicuratore ha proposto la reiezione
della petizione e la condanna dell’assicurato al pagamento di un importo di fr.
34'455.40.
L’assicuratore sostiene
che in seguito all’affiliazione dell’attore presso la LAMal dal 1° maggio 2009,
il contratto assicurativo __________ è nullo, ciò in applicazione dell’art. 20
LCA. Nella misura in cui la convenzione non fosse nulla, essa andrebbe
annullata per errore ai sensi degli art. 23 e seguenti LCA.
CV 1 ha affermato:
“(…)
L’entità delle conseguenze del ripristino della corretta
situazione assicurativa veniva comunicata a più riprese all’assicurato, non da
ultimo nella decisione del 22.10.2013 e quella su opposizione del 12.09.2014
(doc. 9, 11, 18). La rettifica retroattiva si rendeva necessaria a seguito
della richiesta di prestazioni dalla LAMal per la cura effettuata nel mese di
agosto-settembre 2012, in relazione con la patologia alla schiena (esclusa
dall’assicurazione __________, cfr. doc. 7,10). In quel momento CV 1 è stata
tenuta a riesaminare la situazione assicurativa e nell’ambito delle verifiche
messe in atto di accertare che l’assicurazione __________ conclusa si rivelava
essere contraria alla LAMal e agli accordi bilaterali con l’UE in merito, in
assenza di un esonero dall’assoggettamento alla LAMal; in presenza di
difformità con il diritto pubblico, l’__________ andava ritenuta nulla (ai
sensi dell’art. 20 CO). L’assicurazione __________ è del resto esclusa in caso
di assoggettamento alla LAMal (come da art. __________ dell’__________), e pure
inammissibile è la stipula di assicurazione complementari alla LAMal secondo la
LCA presso CV 1, tutte presupponendo il domicilio il Svizzera.
La revoca dell’assicurazione __________ ab initio era dunque la
logica conseguenza della richiesta dell’attore; l’attore era stato informato in
merito.
Nella presente procedura CV 1, respingendo la tesi dell’attore,
chiede l’accertamento della nullità dell’assicurazione __________ con le
relative conseguenze, e la condanna dello stesso a rifondere a CV 1 le
prestazioni erroneamente erogate, come da art. 62ss CO. La richiesta avviene
tempestivamente stante la dichiarazione dell’attore del 13.08.2013 valevole
sino al 31.12.2014.
(…)
L’assicurazione sottoscritta dall’attore (…) presso CV 1 con
effetto dal 01.05.2009 è concepita per persone che abbiano notificato
ufficialmente la cessata residenza in Svizzera e che non siano sottoposte
all’obbligo assicurativo secondo la LAMal o la LAInf (art. __________), ed ha
validità in tutto il mondo (art. __________). L’__________ ed è l’unico
prodotto assicurativo secondo la LCA che permette ai cittadini svizzeri di
mantenere una copertura privata anche in Svizzera, dal momento che le altre
assicurazioni complementari secondo la LCA richiedono la presenza di domicilio
in Svizzera. Il prodotto offre pertanto indubbi vantaggi ed è stato ritenuto
come equivalente __________ di __________ in data 23.08.2002. In data
25.03.2009 sottoscriveva il contratto assicurativo confermando di essere
informato circa tutte le condizioni che accettava, con un’esclusione di
prestazioni per una patologia preesistente (“malattie colonna vertebrale”, cfr.
doc. 3, 3a).
Senonché la “vexata questio” si poneva perché CV 1 in data
12.09.2012 si rifiutava di erogare prestazioni per la cura della “lombalgia
acuta” (oggetto di riserva). L’assicurato interveniva allora facendo valere, in
breve, la non conformità dell’assicurazione conclusa presso CV 1 con la LAMal,
rispettivamente con gli accordi bilaterali tra la Svizzera e l’UE e postulava
l’erogazione di prestazioni LAMal quantificate in CHF 6'996.40 (…)
Con il senno di poi, maggiore prudenza e attenzione al momento
della stipula da parte di entrambe le parti. Eventuali “manchevolezze” da parte
di CV 1 avvenivano in perfetta buona fede, con la volontà di mantenere
l’impegno assunto dimostrato con l’erogazione di ingenti e ripetute prestazioni
assicurative nell’arco di breve periodo. Infatti, nel periodo dal 01.05.2009 CV
1 versava numerose prestazioni dall’assicurazione __________, per un importo
complessivo di CHF 98'927.40 (al netto della franchigia di CHF 1000 all’anno,
pari a CHF 95'727.40 di prestazioni nette) tutte avvenute in Svizzera, come da
tabella riassuntiva delle prestazioni erogate (…). Detto importo è ben
superiore a quanto l’assicurato avrebbe avuto diritto se affiliato per la
LAMal: in tal ambito CV 1 ha calcolato che le prestazioni sarebbe state di ben
oltre CHF 50'000 inferiori (….)
Ora, CV 1 non può che respingere in toto le contestazioni
dell’insorgente e ribadire che:
. l’annullamento dell’__________ si rendeva necessario a fronte
delle pressanti richieste dell’assicurato per ripristinare una situazione
legalmente corretta. Occorreva quindi affiliare l’insorgente per
l’assicurazione secondo la LAMal dal 01.05.2009, con i relativi obblighi per le
parti (cfr. RAMI 1999 KV 71, 188ss), dal momento che era risultato che il
diritto in vigore imponeva di affiliare lo stesso – cittadino svizzero titolare
di una rendita pensionistica svizzera, domiciliato in __________ e non
esonerato dall’obbligo assicurativo – secondo la LAMal (….)
Ai sensi dell’art. 20 cpv. 1 CO “Il contratto che ha per oggetto
una cosa impossibile o contraria alle legge ed ai buoni costumi è nullo”. Le
suindicate disposizioni di diritto pubblico rendono il contratto __________
nullo. L’assoggettamento alla LAMal escludeva nel caso concreto la stipula
dell’assicurazione __________; inammissibile affermare che “
il contratto __________
discende da quanto sopra (accertamento inesatto di fatti fondanti da parte di CV
1) e costituisce un tutt’uno rispetto alla copertura di assicurazione malattie
del mio assistito
” (pag. 3).
Quanto versato nell’ambito di un contratto nullo va dunque
restituito secondo l’art. 62ss. CO.
In via subordinata il contratto è viziato da errore, in quanto CV
1 aveva di mira un contratto diverso, con una persona diversa (art. 23 ss CO).
CV 1 ha pertanto tempestivamente notificato a controparte
l’intenzione di non mantenerlo e chiede la restituzione della prestazioni fatta
(art. 31 CO).
. Il mantenimento della copertura complementare secondo la LCA
presso CV 1 non è possibile per gli assicurati che trasferiscono il domicilio
all’estero; al di fuori dell’__________ – assicurazione che non può esistere
parallelamente alla LAMal essendo prevista unicamente per chi non soggiace
all’obbligo assicurativo secondo la LAMal (art. __________) – non vi è un
prodotto assicurativo presso CV 1 per i residenti all’estero.
Non appare quindi contrario alle regole della buona fede far
sopportare anche all’assicurato le conseguenze di un’eventuale situazione
erronea a livello di copertura assicurativa (cfr. sentenza TFA K 22/05 in
ambito assicurazioni sociali, dove in una fattispecie diversa, appariva invece
giustificato tutelare l’assicurato da una rettifica retroattiva), dal momento
che dalla situazione erronea egli ha sinora beneficiato e non ha subito un
danno.
. Contrariamente a quanto affermato dal ricorrente, nel caso di
errori nel riconoscere prestazioni è possibile rettificare la situazione con
effetto ex tunc, basta confrontarsi con quanto previsto dagli art. 25 LPGA (che
regola la restituzione in particolare delle prestazioni erogate a torto) e
dell’art. 62ss. CO per quanto riguarda le prestazioni extracontrattuali erogate
a torto senza giusta causa; solo in circostanze ben determinate e circoscritte
– la rettifica avviene ex nunc.
. La eventuali “manchevolezze” da parte di CV 1 nell’ambito della
conclusione del contratto assicurativo non giustificano ammettere una
responsabilità di CV 1. La disattenzione di CV 1 è avvenuta di buona fede, ed è
stata dimostrata durante il rapporto contrattuale, nel cui ambito essa ha
erogato ingenti prestazioni assicurative, alle quali, come visto, non vi
sarebbe stato diritto in ambito LAMal (a CHF 52'098.60 ammontano le prestazioni
private, doc. 12). Dalla situazione l’unico a trarne benefici è stato quindi
senza ombra di dubbio l’assicurato, che non è stato danneggiato dalla
situazione. Del resto anche all’attore non può non venir attribuita una parte
di leggerezza per la situazione venutasi a creare: infatti egli conosceva al
meglio la propria situazione domiciliare e assicurativa in quanto già
assicurato presso __________, e riceveva da CV 1 le Condizioni generali
d’assicurazione (CGA), le Condizioni supplementari (CS) e le Condizioni
particolari (CP), che riconosceva. Sino ad allora CV 1 non aveva motivo di
dubitare che il contratto assicurativo non era frutto della sua volontà e
intenzione. Egli non dimostra in alcun modo come le sue scelte di vita siano
state influenzate da CV 1 e l’abbiano indotto ad atti pregiudizievoli.
. Egli non è di buona fede – e poi si contraddice – quando
contesta la tipologia di assicurazione stipulata dal 01.05.2009 con riguardo al
caso di prestazioni dell’agosto 2012 e poi considera invece la stessa valida
quando si tratta di chiedere a CV 1 l’affiliazione alla LAMal dal 01.01.2013
(per trasferimento di domicilio in Svizzera) e la stipula di assicurazioni
complementari secondo la LCA: a seguito dell’assicurazione __________ egli non
ha dovuto sottoporsi ad un nuovo esame dello stato di salute per mantenere
un’equivalente copertura LCA, tale vantaggio decade con l’annullamento dell’assicurato
__________.
Pacta sunt servanda non può essere invocato illimitatamente, ma
soggiace anch’esso a dei limiti, non da ultimo la buona fede.
Di conseguenza, si giustifica la soluzione qui esposta; non appare
contrario alle regole della buona fede far sopportare anche all’assicurato le
conseguenze di una situazione erronea a livello di copertura assicurativa (cfr.
sentenza del TFA K 22/05), l’invocazione della buona fede non permette
all’assicurato di arrogarsi tutti i vantaggi delle assicurazioni in gioco.
(…)
In conclusione, sono pertanto date le premesse per il ripristino
della situazione corretta nel suo insieme, ciò che comporta non solo
l’affiliazione per la LAMal ma pure la revoca ex tunc dell’assicurazione __________,
con i relativi obblighi delle parti.
La revoca dell’__________ ha conseguenze anche per la situazione
assicurativa in ambito assicurazioni complementari secondo la LCA dell’attore
dal 01.01.2013, dal momento che le facilitazioni concessegli con il ripristino
del domicilio in Svizzera (stipula di nuove coperture senza l’esame dello stato
di salute), presupponevano la presenza di una valida __________. CV 1
riconsidererà anche tale situazione.
Si giustifica quindi la pronuncia della nullità dell’assicurazione
__________.
B. Domanda riconvenzionale
(…)
2. Quanto prestato in un contratto nullo va restituito, come da
art. 62ss. CO. Ai sensi dell’art. 62 CO “Chi senza causa legittima si trovi
arricchito a danno dell’altrui patrimonio, è tenuto a restituire
l’arricchimento. Si fa luogo alla restituzione specialmente di ciò che fu dato
o prestato senza valida causa, o per una causa non avveratasi o che ha cessato
di sussistere”.
La situazione dell’assicurazione __________ nulla, periodo
01.05.2009-31.12.2012, è la seguente (comprovata dalla documentazione allegata:
-
Prestazioni
nette erogate da CV 1: CHF 95'727.40 (doc. 4)
-
Premi
pagati dall’assicurato:          CHF 39'063.00 (doc. 21)
e quindi un importo tot. di                    CHF 56'664.40
erogato a torto, da restituire a CV 1 da parte dell’attore in quanto illecito
arricchimento, come da art. 62ss. CO.
(…)
3. Non appena rilevato nell’ambito di verifiche che
l’assicurazione era da revocare in quanto nulla, CV 1 ha proceduto
tempestivamente a correggere la situazione e al calcolo di quanto erogato a
torto dalle parti; l’accertamento era faticoso e richiedeva del tempo. A titolo
cautelativo, nell’attesa della definizione della situazione, CV 1 ha chiesto e
poi ottenuto in data la dichiarazione di rinuncia di prescrizione sino al
31.12.2014.
(…)
4. La pretesa di restituzione di CV 1 nei confronti di AT 1 è
formulata in conformità dell’art. 62ss CO. E’ quindi fatto obbligo all’attore
di rifondere a CV 1 l’importo di CHF 56'664.40; l’importo di CHF 22'209
riconosciutogli in ambito LAMal va computato alla pretesa (risultando un saldo
scoperto di CHF 34'355.40, oltre interessi di mora, cfr. doc. 18a). (…)”
1.12.   Con replica del 21 novembre
2014 l’attore ha ribadito la sua posizione (doc. VII).
L’interessato ha rilevato:
“(…)
Chiarendo i concetti, e prendendo i medesimi per quelli che
realmente sono e non come li vorrebbe artatamente orientare, pro domo sua, la
convenuta, nell’essenziale le cose stanno così:
a.
la copertura
assicurativa proposta e sottoscritta da CV 1 di certo non era conforme;
b.
non avendo però,
CV 1, provveduto ai necessari approfondimenti preliminari, e non potendo, la
convenuta, imputare al mio cliente forzature, reticenze, omissioni o altro
nella finalità di ottenere un accordo di favore, la medesima è vincolata al
contratto (pacta sunt servanda), dovendosi constatare
in casu
un danno
irreparabile per il mio cliente in una situazione diversa (pagamento di
prestazioni e perdita della copertura LCA corrente in contratto di altra
natura).
In concreto la convenuta ha garantito non solo di principio, ma
anche per atti concludenti, e su un arco di tempo significativamente
prolungato, al mio cliente una determinata copertura assicurativa, per la quale
del resto il mio assistito ha sempre regolarmente versato i premi richiesti.
Tanto da far sorgere legittime aspettative di continuazione nel
tempo.
Nella misura in cui oggi l’assicuratore volesse recedere
ex
tunc
dai propri impegni viola il principio della buona fede.
Ne deriverebbe infatti un duplice pregiudizio irreparabile per il
mio cliente, in ambito LCA, in quanto:
a.
dovrebbe
assumere personalmente le spese in un primo tempo formalmente riconosciute
dall’assicuratore;
b.
questo
orientamento comporterebbe la perdita dell’attuale copertura LCA, non più
possibile presso altri assicuratori in ragione dello stato anagrafico e
valetudinario del medesimo.
(…)
La vera interpretazione rileva dal fatto che in un precedente
soggiorno alla __________, e precisamente quello avvenuto nel 2010, la
convenuta ha saldato tutta la fattura, ivi compresa la parte LCA che sarebbe
dovuta essere soggetta alla nota riserva.
Il mio cliente, nel corso dei contatti preliminari con la
convenuta per stabilire il sito dell’intervento, e quindi la garanzia della
medesima al nosocomio, ha fatto esplicitamente menzione alle conseguenze della
riserva in ambito LCA, di cui era ben cosciente (e quindi riteneva di aver
diritto alle sole prestazioni che discendono dall’assicurazione obbligatoria),
ricevendo però, a sorpresa stessa del mio cliente, una risposta vaga dalla
convenuta medesima.
Che poi, di fatto, ha sottoscritto dapprima la garanzia totale, e
di seguito ha scientemente pagato l’intero importo della fattura nosocomiale
afferente, parte LCA compresa. (…)” (doc. VII)
1.13.   Il 12 febbraio 2015 le parti
sono state sentite nel corso di un’udienza di discussione dove hanno ribadito
le loro richieste (doc. X).
in diritto
in ordine
2.1.   L’assicuratore insiste nel
chiedere la congiunzione delle procedure derivanti dal ricorso del 7 ottobre
2014 contro la decisione su opposizione del 12 settembre 2014 (inc. 36.2014.82)
e dalla petizione del 7 ottobre 2014 inoltrata dal medesimo assicurato contro
la CV 1 (inc. 36.2014.83).
La richiesta va respinta.
Infatti, pur portando sul medesimo periodo e pur concernendo il medesimo
assicurato, le procedure sono state inoltrate contro due assicuratori diversi,
sottostanno la prima a norme di diritto pubblico (inc. 36.2014.82), la seconda
a norme di diritto privato (inc. 36.2014.83) e i mezzi di diritto contro le sentenze
che emanerà questo Tribunale non sono i medesimi (ricorso in materia di diritto
pubblico nel primo caso, ricorso in materia civile nel secondo caso).
Ne segue che le procedure
restano separate. In concreto oggetto del contendere è unicamente l’aspetto
assicurativo retto dalla LCA.
nel merito
2.2.   L’attore chiede in sostanza
di accertare la validità dell’assicurazione __________ (di seguito: __________)
in vigore tra le parti dal 1° maggio 2009 al 31 dicembre 2012, di accertare che
l’assicuratore non ha alcuna pretesa nei suoi confronti e che il passaggio
dall’assicurazione __________ “
all’assicurazione complementare ordinaria
”
avvenuto con effetto dal 1° gennaio 2013 “
è confermato definitivamente nei
fatti
” (doc. I).
La convenuta chiede che il
contratto sia dichiarato nullo ai sensi dell’art. 20 CO, rispettivamente sia
annullato per errore essenziale ai sensi degli art. 23 e 24 CO e domanda, in
via riconvenzionale, che l’attore sia condannato a restituire l’importo di fr.
56'664.40 (prestazioni nette: 95'727.40 – premi: 39'063), da cui va dedotto
l’importo di fr. 22'209 riconosciuto in ambito LAMal (doc. V), poi aumentato a
fr. 27'562.70 (cfr. doc. XIII, inc. 36.2014.82).
2.3.   Per l’art. 20 cpv. 1 CO il
contratto che ha per oggetto una cosa impossibile o contraria alle leggi od ai
buoni costumi è nullo. Secondo l’art. 20 cpv. 2 CO se il contratto è viziato
solo in alcune parti, queste soltanto sono nulle, ove non si debba ammettere
che senza la parte nulla esso non sarebbe stato conchiuso.
Giusta l'art. 23 CO il
contratto non obbliga colui che vi fu indotto da errore essenziale.
Per l'art. 24 cpv. 1 CO
l'errore è essenziale specialmente nei seguenti casi:
1.     quando
la parte in errore abbia avuto di mira un contratto diverso da quello al quale
ha dichiarato di consentire;
2.     quando
la volontà della parte in errore fosse diretta ad un'altra cosa, o, trattandosi
di contratto conchiuso in considerazione di una determinata persona, fosse
diretta ad una persona diversa da quella da essa dichiarata;
3.     quando
la parte in errore abbia promesso o siasi fatta promettere una prestazione di
un'estensione notevolmente maggiore o minore di quella cui era diretta la sua
volontà;
4.   quando
l'errore concerne una determinata condizione di fatto, che la parte in errore
considerava come un necessario elemento del contratto secondo la buona fede nei
rapporti d'affari.
Non è invece essenziale
l'errore che concerne solo i motivi del contratto (cpv. 2 ). Semplici errori di
calcolo non infirmano la validità del contratto, ma devono essere rettificati
(cpv. 3).
Per l’art. 26 cpv. 1 CO la
parte, che prevalendosi del proprio errore si sottrae agli effetti del
contratto, è tenuta al risarcimento dei danni pel mancato contratto, ove
l’errore derivi da sua colpa, salvo che l’altra parte l’abbia conosciuto o
dovuto conoscere. Il giudice può concedere un maggior risarcimento, quando
l’equità lo richieda (cpv. 2).
L'art. 31 cpv. 1 CO
prevede che il contratto viziato da errore, dolo o timore si considera
ratificato, se, nel termine di un anno, la parte per la quale non è
obbligatorio non abbia notificato all'altra, che essa non intende mantenerlo o
non abbia chiesto la restituzione della fatta prestazione. Per il cpv. 2 il
termine decorre nel caso di errore o di dolo dal momento in cui furono
scoperti, e, nel caso di timore, dal momento in cui è cessato.
La ratifica di un
contratto viziato da dolo o timore non esclude per sé stessa l'azione del
risarcimento del danno (cpv. 3).
Per l’art. 62 CO chi senza
causa legittima si trovi arricchito a danno dell’altrui patrimonio, è tenuto a
restituire l’arricchimento (cpv. 1). Si fa luogo alla restituzione specialmente
di ciò che fu dato o prestato senza valida causa, o per una causa non
avveratasi o che ha cessato di sussistere (cpv. 2).
2.3.   Dagli atti emerge che il 25
marzo 2009 l’attore ha sottoscritto la proposta per l’assicurazione __________
indicando di essere domiciliato all’estero, in __________, di essere nato nel __________
e di essere pensionato (doc. 3).
E’ pacifico che
l’assicuratore ha accettato la proposta e lo ha affiliato con effetto dal 1°
maggio 2009 alla __________, con la riserva per le “
malattie colonna
vertebrale
”.
L’art. __________ (di
seguito: __________), prevede che l’assicurazione si basa sull’accordo tra CV 1
e il contraente l’assicurazione, nonché le CGA. In aggiunta è applicabile la
LCA, che rinvia, per quanto non regolato dalla LCA stessa, al CO (art. 100 cpv.
1 LCA).
Va ancora evidenziato che
per l’art. __________ sono assicurate le persone menzionate nella polizza, a
condizione che abbiano notificato ufficialmente la cessata residenza in
Svizzera e che non siano sottoposti all’obbligo assicurativo secondo la LAMal o
la LAINF.
2.4.   In concreto, come emerso
nella parallela procedura in ambito LAMal (inc. 36.2014.82), sulla base degli
art. 13 n. 1 regolamento 1408/71, 13 n. 2 regolamento 1408/71, 17bis
regolamento 1408/71 e 2 cpv. 6 OAMal (cfr. inc. 36.2014.82), l’attore avrebbe
dovuto essere affiliato alla LAMal.
Di conseguenza egli non
avrebbe potuto essere assicurato per il tramite dell’assicurazione __________,
poiché l’art. __________ lo esclude.
Ritenuto che la convenuta
non prevede altri prodotti assicurativi per i residenti all’estero, per
l’assicuratore il contratto sarebbe nullo.
Questo TCA evidenzia
tuttavia che di per sé la sola circostanza che l’interessato va affiliato alla
LAMal, non impedisce alle parti di sottoscrivere un’assicurazione di diritto
privato retto dalla LCA che copre prestazioni non rimborsate dalla LAMal. Una
tale convenzione non sarebbe contraria alla legge, impossibile o immorale.
Semmai essa dovrebbe
intervenire a complemento della LAMal e non potrebbe prevedere il rimborso delle
partecipazioni ai costi dovute ai sensi dell’art. 64 LAMal.
Infatti per l’art. 64 cpv.
8 LAMal
le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate
né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È
parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere
l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo
divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di
diritto pubblico federale o cantonale.
Per il resto
non vi sono norme di diritto pubblico che avrebbero impedito alle parti di
concludere un’assicurazione di diritto privato complementare a quella
obbligatoria. La sola circostanza che la convenuta non offre prodotti di questo
tipo non significa che queste assicurazioni non possano esistere.
Per cui ci si
potrebbe semmai chiedere se il contratto non sia solo parzialmente nullo (cfr. art.
20 cpv. 2 CO) e non andrebbe piuttosto trasformato in un’assicurazione
complementare all’assicurazione obbligatoria.
D’altra
parte questo TCA evidenzia che colui che incita intenzionalmente o per
negligenza il suo partner contrattuale a concludere un contratto impossibile,
illecito od immorale, deve un risarcimento danno se la nullità causa un danno
al contraente. Il fondamento della riparazione trova la sua origine o nella
“
culpa
in contrahendo
” o in un atto illecito (Engel, Traité des obligations, 2a
edizione, Berna 1997, pag. 297). Non vi è riparazione se la controparte
conosceva o avrebbe dovuto conoscere il vizio contrattuale. Di principio è
l’interesse negativo che dà la misura del risarcimento (Engel, Traité des
obligations, 2a edizione, Berna 1997, pag. 297). In altre parole l’assicuratore
deve risarcire la controparte così da riportare il patrimonio dell’assicurato
nel medesimo stato in cui si troverebbe se la convenzione non fosse stata
conclusa.
In concreto,
la questione della nullità parziale può rimanere aperta poiché il contratto va
comunque annullato per errore essenziale.
La convenuta
sostiene infatti di essere partita dal presupposto che l’attore non doveva
essere affiliato obbligatoriamente alla LAMal poiché __________ __________ ha
espressamente attestato che l’assicurazione __________ è equivalente alla
LAMal. Apponendo la propria firma alla proposta d’assicurazione, l’attore
avrebbe preso atto della condizione dell’art. __________ e avrebbe in sostanza
confermato di aver chiesto l’esonero dalla LAMal.
Questo TCA
evidenzia che di principio anche un errore dovuto a negligenza comporta, in
linea di principio l’annullabilità (DTF 117 II 218 consid. 3b). Tuttavia se al
momento in cui è conclusa la transazione una parte non si preoccupa di chiarire
una questione particolare, pur essendosi questa posta manifestamente, la
controparte può dedurne che tale punto è privo d’importanza per la parte che
non l’ha sollevata (consid. 3b:
„
Die Klägerin
verkennt aber, dass eine Vertragspartei nicht mit einem unsorgfältigen Vorgehen
der Gegenpartei rechnen muss. Aus dem Handeln einer Partei sind nach Treu und
Glauben gewisse Schlüsse zu ziehen. Kümmert sich jemand bei Vertragsabschluss
nicht um die Klärung einer bestimmten Frage, obwohl es auf der Hand liegt, dass
diese sich stellt, so darf die andere Partei grundsätzlich daraus den Schluss
ziehen, dieser Punkt sei für den Partner im Hinblick auf den Vertragsabschluss
nicht von Bedeutung. Das sich im nachhinein nur als fahrlässig herausstellende
Verhalten kann somit bewirken, dass ein bestimmter Umstand vom Irrenden nicht
nach Treu und Glauben als notwendige Grundlage des Vertrages betrachtet werden
durfte. Wenn die Klägerin sich für die Höhe des Kaufpreises nicht interessiert
hat, obgleich sie wusste, dass Verkaufsverhandlungen geführt wurden, und dieser
Sachverhalt dem Beklagten erkennbar war, so kann sie nicht geltend machen, nach
Treu und Glauben sei es für sie eine Vertragsgrundlage gewesen, dass kein
derart hoher Erlös für die Beteiligung an den X.-Werken erzielt werde. Insoweit
erweist sich die Berufung als unbegründet
”).
In DTF 135
III 537 il TF ha stabilito, a proposito dell’errore sulla superficie di locali
commerciali dati in locazione, che
qualora il canone di
locazione sia stato fissato in funzione dei metri quadrati dei locali presi in
locazione, una differenza di superficie superiore a 40 m
2
rispetto a quella indicata nel contratto di locazione non permette di supporre che
per il conduttore questo dato non avesse alcuna importanza (consid. 2).
L’Alta
Corte ha affermato:
“(…)
Le contrat entaché d'une erreur essentielle est tenu pour ratifié
lorsque la partie qu'il n'oblige point a laissé s'écouler une année, à compter
du moment où l'erreur a été découverte, sans déclarer à l'autre sa résolution
de ne pas le maintenir, ou sans répéter ce qu'elle a payé (
art. 31 al. 1 et 2 CO
). Déterminer à
quel moment une partie a découvert son erreur et quand elle a manifesté sa
volonté d'invalider le contrat sont des questions de fait qui lient le Tribunal
fédéral (
art. 105 al. 1
LTF
). Il a été constaté in casu que le locataire avait manifesté
sa volonté d'invalider partiellement le bail dans l'année à compter de la découverte
de son erreur; sur la base d'un tel état de fait, il n'est pas douteux que
l'invalidation est intervenue en temps utile. Il a d'autre part été relevé que
le locataire, après avoir découvert la réalité, n'a, à aucun moment, manifesté
la volonté de maintenir le contrat, de sorte qu'il apparaît d'emblée, sur la
base de ces données factuelles liant le Tribunal fédéral, qu'il n'y a pas eu de
ratification malgré l'erreur intervenue et qu'il n'y a donc pas à raisonner
avec les règles sur les défauts initiaux de la chose louée au sens de l'
art. 258 CO
.
Bien que les dispositions sur les vices du consentement ne
contiennent pas de règle analogue à celle figurant à l'
art. 20 al. 2 CO
, la jurisprudence a
admis qu'une invalidation partielle est possible lorsque la prestation affectée
du vice est divisible et que l'on peut admettre que les deux parties auraient
conclu le contrat avec une prestation réadaptée pour tenir compte de ce vice (
ATF 130 III 49
consid.
3.2 p. 56 et les arrêts cités). Dès l'instant où il a été constaté en l'espèce
que la bailleresse partait de l'idée qu'un loyer annuel d'environ 197 fr. au
mètre carré était adéquat, un réajustement du loyer en fonction des surfaces
réelles est assurément possible.
Selon l'arrêt déféré, la différence entre la surface indiquée et
la surface réelle n'était pas perceptible de visu (ce qui distingue le cas de
celui cité par la cour cantonale, arrêt du Tribunal fédéral 4A_408/2007 du 7
février 2008 consid. 3.3); il a en outre été déjà jugé que le locataire n'était
pas tenu de contrôler les surfaces indiquées en les mesurant lui-même (arrêt 4C.5/2001 du 16 mars 2001 consid.
3a); en conséquence, il est évident que l'on ne se
trouve pas en présence d'une erreur commise par négligence au sens de l’art. 26
CO, si bien que toute prétention en dommages-intérêts de ce chef est d'emblée
exclue.
2.2
Le point à trancher
est donc de savoir si l'on se trouve en présence d'une erreur portant sur un
fait que la loyauté commerciale permettait de considérer comme un élément
nécessaire du contrat au sens de l'art. 24 al. 1 ch. 4 CO.
Pour que ce cas d'erreur essentielle soit réalisé,
il faut tout d'abord que le cocontractant puisse se rendre compte de bonne foi
que l'erreur de l'autre partie porte sur un fait qui était objectivement de
nature à déterminer la partie à conclure le contrat ou à le conclure aux
conditions convenues; il faut encore, en se plaçant du point de vue de la
partie qui était dans l'erreur, que l'on puisse admettre subjectivement que son
erreur l'a effectivement déterminée à conclure le contrat ou à le conclure aux
conditions convenues (ATF 132 III 737 consid. 1.3 p. 741; ATF 129 III 363
consid. 5.3 p. 365).
Ce que les parties avaient à l'esprit au moment de
conclure ressortit au fait; relève en revanche du droit la qualification
d'essentielle au sens de
l'art.
24 al. 1 ch. 4 CO de
l'erreur constatée (ATF 113 II 25 consid. 1a p. 27).
Dans le domaine du bail à loyer, qu'il s'agisse d'un
logement ou d'un local commercial, la surface à louer est évidemment un élément
d'appréciation important pour décider de conclure ou non le contrat, ou en tout
cas pour apprécier si le loyer demandé est conforme à l'état du marché dans la
région concernée (cf. arrêt 4C.5/2001 du 16 mars 2001 consid. 3a). Cela vaut
d'autant plus dans le domaine des locaux commerciaux, qui sont constamment
évalués et comparés en fonction du prix au mètre carré.
L'art. 11 al. 2
de l'ordonnance du 9 mai 1990 sur le bail à loyer et le bail à ferme
d'habitations et de locaux commerciaux
(OBLF; RS 221.213.11
)
prévoit
d'ailleurs expressément que le loyer usuel au sens de
l'art. 269a let. a
CO
peut être déterminé sur la base du prix au mètre carré usuel
dans le quartier pour des objets semblables. L'intimée serait d'ailleurs
d'autant plus mal placée pour contester l'importance de cet élément qu'elle l'a
fait figurer dans le contrat et qu'elle admet elle-même que le loyer proposé a
été déterminé en fonction des mètres carrés. La surface louée, en tant que
critère déterminant pour fixer le loyer, était donc un fait que la loyauté
commerciale permettait objectivement de considérer comme un élément nécessaire
du contrat.
Il est vrai que le contrat n'indiquait qu'une
surface approximative. Cette réserve doit être interprétée selon le principe de
la confiance (cf. ATF 132 III 24 consid. 4 p. 27/28). Elle doit être comprise
de bonne foi en ce sens que le bailleur, sachant que la détermination exacte de
la surface est dans la réalité une opération difficile, a cherché à se protéger
contre une réclamation qui procéderait d'une menue divergence de calcul.
Or il n'y a rien de tel en l'espèce. La surface
réelle est de 204,20 m
2
, au lieu des 246 m
2
indiqués. Il s'agit d'une différence de 41,8 m
2
représentant près de 17 % de la surface mentionnée dans le bail. On
ne saurait parler à ce sujet d'une petite divergence
de calcul. Si le caractère approximatif de la surface indiquée pouvait
impliquer une certaine marge d'erreur, le locataire n'avait pas à compter avec
une pareille différence, laquelle ne peut en aucun cas être couverte par la
notion de surface approximative.
On observera à ce propos que, s'agissant d'un logement,
la jurisprudence a admis une erreur essentielle dans un cas où la superficie
réelle était inférieure de 13 m
2
à celle figurant dans le bail, ce
qui correspondait à une pièce de dimension moyenne en moins (ATF 113 II 25 consid.
1b p. 28 s.). Cet ordre de grandeur a été rappelé dans un autre cas où le
locataire s'était fondé sur la garantie des défauts (arrêt 4C.81/1997 du 26 janvier 1998 consid. 3b/bb). Dans un autre arrêt, l'idée a été émise qu'une
différence supérieure à 10 % n'était en tout cas pas admissible et fondait une
erreur essentielle (arrêt 4C.5/2001 du 16 mars 2001 consid. 3a).
Il reste à examiner si, d'un point de vue subjectif,
des circonstances particulières font apparaître que l'indication erronée de la
surface n'avait pas un caractère essentiel pour le locataire d'espèce. La
jurisprudence l'a déjà admis dans plusieurs cas, où il apparaissait, en
fonction de circonstances particulières, que le locataire n'avait attaché
aucune importance à l'indication erronée qu'il avait reçue (cf. ATF 129 III 363
consid. 5.3 p. 365; arrêt 4A_408/2007 du 7 février 2008 consid. 3.3; arrêt 4C.5/2001 du 16 mars 2001 consid. 3b).
En l'occurrence, d'après l'état de fait déterminant,
la différence n'était pas décelable de visu et le locataire n'en a pas eu connaissance
avant les calculs d'un ingénieur en automne 2005. Le locataire pouvait se fier
à la surface qui lui était indiquée, sans être tenu de procéder lui-même à des
calculs (cf. consid. 2.1 in fine ci-dessus). Aucune constatation cantonale ne
permet de penser que le locataire ait été à même de se rendre compte de la
différence auparavant, à telle enseigne que, de son absence de réaction, l'on
puisse déduire que la question n'avait pas d'importance pour lui. La présente
espèce se distingue donc de celles où l'indifférence du locataire a été admise.
La cour cantonale semble avoir considéré qu'en
occupant les locaux pendant plusieurs années sans protester, le locataire avait
montré, par son comportement, que les locaux loués étaient conformes à ses
attentes et qu'il ne souhaitait pas une surface plus importante.
En raisonnant ainsi, la Chambre des recours a perdu
de vue que le contrat de bail comporte deux prestations qui s'échangent: la
cession de l'usage d'une chose et le paiement du loyer (art. 253 CO). Or, le
différend ne se pose pas sous l'angle de la détermination de la chose (le
locataire savait quels locaux lui étaient loués et il les connaissait), mais
sur la détermination du loyer (qui a été effectuée en fonction des mètres
carrés). Il est sans doute exact de dire que le locataire se satisfaisait des
locaux qui lui étaient loués, mais la question est de savoir si l'intéressé
était subjectivement disposé à payer un loyer surfait parce que celui-ci avait
été arrêté en fonction d'une surface erronée. Du moment que la différence de
surface est de 41,8 m
2
et que le loyer a été arrêté sur la base
approximative d'un prix de 197 fr. le mètre carré, l'écart en valeur est
d'environ 8'200 fr. par an. Il est insoutenable de penser que l'exploitant
d'une petite entreprise est indifférent à l'idée de payer 8'200 fr. de trop par
année. Rien ne permet de supposer que le locataire n'attachait aucune
importance à la surface qui lui était indiquée pour apprécier le montant du
loyer demandé. On doit bien au contraire reconnaître qu'une telle différence
était aussi subjectivement essentielle.
Partant, il sied d'admettre - contrairement à la
cour cantonale - que le locataire a invalidé partiellement le contrat pour
cause d'erreur essentielle au sens de l'art. 24 al. 1 ch. 4 CO.
Les calculs effectués par les juges de première
instance pour réajuster les loyers convenus en fonction de la surface effective
et pour déterminer ainsi le trop-perçu à restituer n'ont été critiqués par
aucune des parties devant le Tribunal fédéral, de sorte qu'il suffit d'en
revenir au jugement de première instance. La cause sera renvoyée à l'autorité
précédente pour déterminer à nouveau les frais et dépens de la procédure
cantonale, puisque l'abandon de certaines conclusions - que le Tribunal fédéral
n'a pas dû examiner - peut poser problème. »
Va ancora rammentato che in DTF 130 III 49 l’Alta Corte ha stabilito
che una convenzione d’indennizzo non può essere impugnata quando l’errore
concerne un punto che era controverso e che avrebbe dovuto essere risolto con
la convenzione (caput controversum). Se le parti sono partite, basandosi su una
perizia, da una fattispecie errata, può sussistere un errore essenziale.
Un’impugnazione parziale del contratto è possibile, se il suo contenuto è
soggettivamente e oggettivamente divisibile in maniera che la parte rimanente
costituisca ancora un contratto completo con un senso.
L’Alta
Corte ha rammentato:
„3.2
Das Gesetz regelt in
Art.
20 Abs. 2 OR
den Fall der Teilnichtigkeit, während die
Teilanfechtung in
Art. 23 und 31 OR
unerwähnt bleibt.
Die neuere Lehre und Rechtsprechung haben sich jedoch für eine analoge
Anwendung von Art. 20 Abs. 2 OR auf die Vertragsanfechtung ausgesprochen
(erstmals BGE 78 II 216 E. 5 S. 217 f.; nunmehr BGE 107 II 419 E. 3a S. 423 f.; BGE 123 III 292 E. 2 S. 294 ff.; anders noch BGE 47 II 314 E. 1 S. 316).
Die Teilanfechtung eines Vertrages wegen
Grundlagenirrtums setzt voraus, dass sein Inhalt in subjektiver wie objektiver
Hinsicht teilbar ist, so dass der verbleibende Teil noch immer ein sinnvolles
Vertragsganzes bildet, das für sich selbst bestehen kann. Subjektiv teilbar
bedeutet, dass der irrige Sachverhalt nur als Vertragsteil n
eben
anderen
conditio sine qua non
des Vertragsabschlusses war. Objektiv
teilbar bedeutet, dass diese Teile auch nach Treu und Glauben im
Geschäftsverkehr als für sich bestehend angesehen werden dürfen (SCHMIDLIN,
a.a.O., N. 156 zu Art. 23/24 OR).
3.3
Auf den ersten Blick könnte die
progressiv ausgestaltete Entschädigungstabelle gegen eine Teilanfechtung sprechen,
weil eine Erhöhung des Invaliditätsgrades zu einer ungleich höheren
Entschädigung führt. Dies macht denn die Klägerin sinngemäss auch geltend.
Indes waren die Entschädigungstabelle und deren Anwendbarkeit nie
caput
controversum
: Zwischen den Parteien war zu keinem Zeitpunkt strittig, dass
auf den durch Gutachten festgestellten bzw. den sich aus gegenseitigen
Zugeständnissen schlussendlich ergebenden Invaliditätswert der entsprechende
Faktor der Tabelle anzuwenden sei. Für die Beteiligten war somit von vornherein
klar, dass beispielsweise ein doppelter Invaliditätsgrad zu mehr als der
doppelten Entschädigung führen würde, und für jeden weiteren Invaliditätsanteil
lässt sich auf den Franken genau die zusätzlich geschuldete Summe berechnen. In
diesem Sinn ist nicht nur der der Vereinbarung zu Grunde liegende Sachverhalt,
sondern auch der Inhalt der Entschädigungsvereinbarung teilbar.
Ebenso wenig steht der Teilbarkeit des
Vertragsinhaltes das Faktum entgegen, dass sich physische und psychische
Beeinträchtigungen allenfalls gegenseitig beeinflussen können (in diesem Sinn
macht die Beklagte in der Berufungsantwort geltend, die Invaliditätswerte des
neurologischen und des orthopädischen Gutachtens dürften nicht einfach
unbesehen addiert werden, weil Letzteres stark auf die subjektiven Angaben der
unter psychischen Beeinträchtigungen leidenden Klägerin abstelle): Auch ein
allfälliges interdisziplinäres Gutachten müsste für jedes einzelne
neurologische und organische Defizit einen prozentmässigen Invaliditätsgrad bezogen
auf die gesamte körperliche Integrität festlegen, weshalb es ohne weiteres
möglich wäre, die (gegenüber dem Gutachten B. höheren oder tieferen)
neurologischen Werte ausser Acht zu lassen und einzig die allfälligen
orthopädischen Beeinträchtigungen zu übernehmen. Im Übrigen dürfte es ohnehin
genügen, das Gutachten C. mit Abklärungen zu verifizieren, die unter Einbezug
der bereits festgelegten neurologischen Werte auf orthopädische Fragen
beschränkt sind.“
In concreto l’errore
essenziale dell’assicuratore consiste nel fatto di aver creduto, a torto, che
l’attore non andava assoggettato alla LAMal e che quindi avrebbe potuto
sottoscrivere l’assicurazione __________.
L’assicuratore
ha chiesto l’annullamento del contratto entro un anno da quando l’attore ha
segnalato questa problematica alla convenuta (con lo scritto del 19 ottobre
2012 pervenuto all’assicuratore il 23 ottobre 2012, cfr. inc. 36.2014.82).
Infatti, già con lettera del 7 febbraio 2013 ha manifestato l’intenzione di chiedere l’annullamento della convenzione (doc. 9, inc. 36.2014.82), poi ribadita il
22 aprile 2013 (doc. 11, inc. 36.2014.82) e con la decisione formale del 22 ottobre 2013 (doc. 18 inc. 36.2014.82).
Tuttavia
l’annullamento del contratto per errore essenziale non implica solamente la
ripetizione delle pretese (premi pagati dall’assicurato e prestazioni rimborsate
dall’assicuratore).
Infatti, per
l’art. 26 cpv. 1 CO
la parte che prevalendosi del proprio errore si
sottrae agli effetti del contratto, è tenuta al risarcimento dei danni pel
mancato contratto, ove l’errore derivi da sua colpa, salvo che l’altra parte
l’abbia conosciuto o dovuto conoscere.
In concreto
non vi può essere alcun dubbio che l’errore derivi da colpa dell’assicuratore
il quale, malgrado l’assicurato abbia compilato correttamente la proposta
d’assicurazione, non ha verificato se il medesimo andava affiliato alla LAMal o
se l’interessato aveva in qualche modo chiesto l’esonero dall’obbligo
assicurativo.
Per contro
non può essere ritenuto che l’attore abbia conosciuto o dovesse conoscere
l’errore.
Spettava infatti alla
convenuta, cui l’assicurato ha fornito tutte le informazioni necessarie, e
meglio ha indicato la sua data di nascita, ha precisato di essere un pensionato
svizzero ed ha fornito l’indirizzo del suo domicilio all’estero, accertare se,
in virtù degli accordi bilaterali, l’attore non andava piuttosto affiliato alla
LAMal. Del resto, la circostanza che l’assicuratore fosse ben cosciente della
convenzione sottoscritta, emerge dall’e-mail del 17 ottobre 2012 di __________,
che ha scritto per “
conto di __________
”, al rappresentante dell’attore
dove figura che “__________
, avec l’entrée en vigeur des accords bilatéraux
le 1er juin 2002, a reconnu le 23 août 2002 l’assurance __________ comme
“assurance équivalente”.
Comme conséquence Monsieur AT 1
(retraite) dispose de la couverture d’assurance prescrite. Le 25.03.2009
Monsieur AT 1 a se choisi pour l’__________ __________. C’est une assurance
privée subordonnée à la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) et non à
la Loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal).
»
(doc. E, inc. 36.2014.82).
A questo proposito va
rammentato che in ambito di assicurazioni sociali, in una sentenza 9C_97/2009
del 14 ottobre 2009 il TF ha ammesso la buona fede di un assicurato che non era
stato informato correttamente dal proprio assicuratore circa cure dentarie
effettuate all’estero. L’Alta Corte ha evidenziato che dalla documentazione
trasmessa dall’insorgente alla Cassa, emergeva che l’interessato intendeva
sottoporsi ad interventi dentari a carico di uno specialista esercitante in __________
e che il trattamento sarebbe stato eseguito un mese dopo. Per il TF
l’assicuratore avrebbe dovuto rendersi conto che secondo quanto indicato, il
ricorrente avrebbe potuto perdere il suo diritto al rimborso delle prestazioni.
La cassa avrebbe pertanto dovuto reagire ed informare l’insorgente circa le
norme applicabili in un caso simile.
Non essendo intervenuto,
l’assicuratore ha violato l’art. 27 cpv. 2 LPGA (consid. 3.2).
L’Alta Corte ha rammentato
che il riconoscimento di un dovere d’informazione ai sensi dell’art. 27 LPGA
dipende dalla circostanza di sapere se l’assicuratore sociale disponeva, nella
situazione concreta che si presentava, di indizi sufficienti che gli avrebbero
imposto, secondo il principio della buona fede, di informare l’assicurato. Non
si può tuttavia pretendere dall’assicuratore che fornisca informazioni che si
può ammettere che siano conosciute in maniera generale, altrimenti
l’amministrazione rischierebbe di sommergere a titolo preventivo l’assicurato
di informazioni che non gli sono necessarie o che neppure pretende (“
La
reconnaissance d'un devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien
plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation
concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui
imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé.
On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des
informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale,
sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré
d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt
9C_894/2008 du 18 décembre 2008 consid.
3.2, in RSAS 2009 p. 132).
”).
Il TF ha stabilito che la
presa a carico di un trattamento dentario ai sensi della LAMal è una questione
relativamente complessa poiché dipende da differenti condizioni (art. 31
LAMal), il cui apprezzamento non è evidente alla sola lettura della legge.
Le norme non sono formulate in maniera tale che il rimborso appaia
eccezionale, di modo che non è possibile ritenere un dovere dell’assicurato di
conoscere la situazione legale. L’Alta Corte ha inoltre evidenziato che lo
stesso funzionario della Cassa che si era occupato della fattispecie non si era
probabilmente reso conto che vi era un ostacolo al rimborso delle prestazioni,
per cui l’assicuratore non può rimproverare al proprio assicurato una
situazione giuridica che era apparentemente sfuggita anche ad un proprio
collaboratore (“
En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire
par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement
complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont
l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi.
Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des
frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne
saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint
d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau
dentaire - de connaître la situation légale. On ajoutera que les
"Conditions particulières de l'assurance des soins selon LAMal (catégorie
AH)" de la recourante renvoient aux art. 17 à 19a OPAS, ce qui ne permet
pas à l'assuré de se rendre compte d'emblée du caractère exceptionnel du
remboursement en question. Quant à l'allégation sur la notoriété du caractère
exceptionnel du remboursement des soins prodigués à l'étranger, elle apparaît
d'autant moins fondée que la recourante a justifié le délai avec lequel elle a
informé l'assuré par le fait que le gestionnaire du dossier ne s'était
probablement pas rendu compte qu'il y avait un obstacle juridique à la prise en
charge (procès-verbal de comparution des parties du 16 janvier 2008). On
comprend mal comment la recourante peut reprocher à son assuré d'ignorer une
situation juridique dont l'évidence avait apparemment échappé à son propre
collaborateur
.”).
Per
un’ulteriore applicazione dell’art. 27 LPGA in ambito di cure all’estero cfr.
anche la sentenza 9C-35/2010 del 28 maggio 2010, consid. 6.2 e seguenti dove
l’Alta Corte ha riconosciuto, in parte, la buona fede dell’assicurato.
Questo Tribunale ha
applicato il medesimo principio in una sentenza 36.2014.12 del 26 maggio 2014. In quel caso un assicurato residente in Svizzera aveva iniziato un’attività lucrativa in un
Paese __________. L’assicuratore, malgrado l’interessato avesse fornito
correttamente tutte le indicazioni (in particolare il luogo di lavoro, il tipo
di permesso, la nazionalità), non lo aveva affiliato correttamente. Il TCA ha
protetto la sua buona fede, rilevando che spettava all’assicuratore e non certo
all’assicurato, applicare correttamente le norme internazionali, non sempre di
facile comprensione, al caso di specie.
Anche in concreto dagli
atti emerge che l’attore, allorquando ha sottoscritto la proposta assicurativa
per l’assicurazione __________ della convenuta, ha compilato senza errori il
modulo, indicando di essere pensionato, di essere nato nel __________ e di
essere di nazionalità svizzera.
Egli ha esposto la sua
situazione in maniera completa e corretta.
La Cassa convenuta avrebbe
pertanto dovuto rendere attento l’attore circa le norme internazionali applicabili
al caso di specie, o comunque approfondire insieme all’interessato la
questione.
L’assicuratore si è invece
limitato a prendere atto di quanto contenuto nel formulario, ha inserito una riserva
per le malattie alla colonna vertebrale ed ha ammesso l’interessato
all’assicurazione __________ con effetto dal 1° maggio 2009, accettando il
pagamento dei premi assicurativi e pagando tutte le fatture regolarmente.
Solo quando lo stesso
assicurato, il 19 ottobre 2012, ha iniziato a sollevare dubbi circa la
correttezza della copertura assicurativa, la convenuta ha deciso di annullare
il contratto con effetto retroattivo.
L’attore poteva ritenere
di essere assicurato correttamente. Ciò vale a maggior ragione in un ambito
particolare e complesso quale l’applicazione del diritto internazionale. Il
ricorrente, cittadino comune a digiuno di conoscenze nelle assicurazioni
sociali e private, che ha compilato correttamente la proposta d’assicurazione e
che ha accettato la riserva decisa dall’assicuratore, andava informato correttamente
dalla convenuta (cfr., circa la complessità del diritto internazionale in
materia di assoggettamento all’assicurazione malattie anche la DTF 136 V 295,
dove il TF ha stabilito che in mancanza della prova della notifica [o comunque
della pubblicazione su di un organo ufficiale] dell'atto con cui è stata
concessa la possibilità di chiedere, in via di sanatoria, l'esenzione
dall'obbligo assicurativo in Svizzera e di optare in favore del sistema sanitario
italiano, il ricorrente [frontaliero] poteva validamente esercitare tale
diritto al momento della decisione di assoggettamento d'ufficio alla LAMal [consid.
5.8-5.10]). La complessità della questione è comprovata dal fatto che il
medesimo assicuratore non ha mai messo in dubbio la corretta affiliazione
dell’interessato, malgrado le numerosissime fatture pervenutegli ed anzi,
ancora con e-mail del 17 ottobre 2012 ha in sostanza confermato la correttezza della conclusione dell’assicurazione __________ (doc. F, inc. 36.2014.82).
Non si vede come un
semplice cittadino che, in seguito alla cessazione dell’esercizio di un
assicuratore all’estero, chiede di poter essere affiliato presso un’altra cassa
malati svizzera e compila correttamente la proposta d’assicurazione possa
essere a conoscenza delle norme internazionali circa l’obbligo assicurativo (cfr.
sentenza 9C_97/2009 del 14 ottobre 2009, consid. 3.3 in fine), se neppure l’assicuratore sembrava esserne al corrente.
Alla luce di quanto sopra
esposto questo TCA evidenzia che l’attore va considerato in buona fede e
pertanto non può essere tenuto alla restituzione di quelle prestazioni di cui
ha usufruito in seguito alla conclusione del contratto assicurativo e la
convenuta è tenuta di conseguenza al risarcimento danni in seguito al mancato
contratto. Anche perché, se la convenuta avesse rifiutato di sottoscrivere
un’assicurazione che comprendeva il rimborso delle prestazioni in ambito
privato, l’attore avrebbe potuto rivolgersi ad un altro assicuratore.
In concreto il patrimonio
dell’assicurato deve trovarsi nella medesima situazione in cui si sarebbe
trovato se le parti non avessero concluso il contratto. Egli non deve incorrere
in alcuna perdita.
Per cui la convenuta non
può chiedere all’attore il rimborso di
tutte
le prestazioni da lei
pagate nel corso di questi anni, compensando in parte con i premi da lui
pagati.
Piuttosto la convenuta
deve coprire la differenza tra quanto già rimborsato per il tramite della __________,
ritenuto che nel frattempo l’attore in buona fede ha usufruito di prestazioni
con tariffe in ambito privato, e quanto rimborsato dalla LAMal.
In concreto la convenuta
rileva di aver preso a carico fr. 98'927.40 di prestazioni lorde,
corrispondenti a fr. 95'727.40 di prestazioni nette. Nell’ambito della
parallela procedura LAMal sono state riconosciute prestazioni lorde per fr.
46'828.80 (nette: fr. 42'828.80 [46'828.80 – 4’000]), oltre alle prestazioni a
carico della LAMal, fatte valere in un secondo tempo, di fr. 17'493.90 (fr.
10'497.50 + 6'996.40; cfr. inc. 36.2014.82).
Ne segue che fr. 52'098.60
(98'927.40 – 46'828.80) restano a carico dell’assicuratore convenuto, mentre
l’importo di fr. 46'828.80 va compensato con i premi da restituire all’attore
di fr. 39'063 per un ammontare a favore dell’assicuratore di fr. 7'765.80, cui
vanno aggiunte le franchigie per fr. 3'200 (cfr. la differenza tra 98'927.40 di
prestazioni lorde e fr. 95'727.40 di prestazioni nette), per complessivi fr. 10'965.80,
che vengono estinti dalla compensazione decisa nell’ambito della parallela
procedura LAMal (inc. 36.2014.82). La domanda riconvenzionale va di conseguenza
respinta.
Inoltre, ritenuto che il
patrimonio dell’assicurato deve trovarsi nella medesima situazione in cui si
sarebbe trovato se le parti non avessero concluso il contratto, che egli non
deve incorrere in alcuna perdita e che il giudice, ai sensi dell’art. 26 cpv. 2
CO, può concedere un maggior risarcimento quando l’equità lo chieda, nel
preciso caso di specie il passaggio nelle assicurazioni complementari avvenuto
il 1° gennaio 2013 senza esame dello stato di salute va confermato.
All’attore, rappresentato
da una persona cognita in materia, vanno assegnate congrue ripetibili.
2.5.   Per quanto concerne l’ammissibilità
di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza
4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte ha affermato che:
"
(…) Esso è
ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché,
come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie
tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari
all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale
delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art.
7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno
1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1)”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere
gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze
concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione;
s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente
sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
parzialmente
accolta
ai sensi dei considerandi.
§ Il contratto __________
è annullato. Le pretese reciproche delle parti sono compensate, tranne fr. 52'098.60
che restano a carico dell’assicuratore.
§§ Il passaggio di AT 1
nelle assicurazioni complementari di CV 1 dal 1° gennaio 2013 senza esame dello
stato di salute è confermato.
2.   La domanda riconvenzionale
di CV 1 è respinta.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CV 1 verserà
all’attore fr. 2'000 a titolo di ripetibili (IVA inclusa se dovuta).
4.   Comunicazione alle parti ed
alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14
,
entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una
breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti