ti_gerichte · 35.2021.48 · 2021-10-04 · it
In assenza di una CRPS (assenza accertata da una perizia amministrativa), i disturbi al piede destro sono stati giudicati privi di sostrato organico oggettivabile. Esame della causalità adeguata, finalmente negata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2021 35.2021.48
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2021 35.2021.48
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2021 35.2021.48

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.48
mm
Lugano
4 ottobre 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 maggio 2021 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 23 aprile 2021 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 6 ottobre 2014, RI 1,
dipendente del __________ in qualità di assistente cura e, perciò, assicurata
d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è
inciampata in un gradino salendo le scale e, cadendo, ha urtato il piede e
distorto la caviglia destra.
Accertamenti compiuti nel
frattempo hanno evidenziato la presenza di una frattura da stress del terzo
distale del metatarso III a destra con importante edema, trattata
conservativamente con stivale Walker e stampelle.
In occasione del consulto
del 12 marzo 2015 presso la Clinica __________ di __________, i sanitari hanno
posto la diagnosi di CRPS I interessante il piede destro (doc. 54 – fasc. 1).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Nel prosieguo, RI 1 è
rimasta vittima di ulteriori infortuni, riguardo ai quali l’CO 1 ha ammesso la
propria responsabilità.
Nel settembre 2015, ella è
caduta mentre svolgeva degli esercizi in piscina. Gli esami radiologici
effettuati hanno messo in luce una lesione del tendine del muscolo sovraspinato
della spalla sinistra. Il 6 ottobre 2015, mentre stava camminando all’indietro,
ella è finita in un tombino. A causa di questo evento, l’assicurata ha accusato
la frattura dell’emipiatto tibiale laterale a destra.
1.2.   In data 10 agosto 2017, l’CO
1 ha emanato una decisione formale mediante la quale, tenuto conto unicamente
dei postumi residuali degli infortuni assicurati – ha dichiarato estinto il
diritto alle prestazioni sanitarie e quello all’indennità giornaliera a decorrere
dal 1° giugno 2017. Questo provvedimento è poi stato confermato con la
decisione su opposizione del 12 ottobre 2018. In quella sede, l’istituto ha
ritenuto che la sintomatologia denunciata dall’assicurata non aveva trovato una
sufficiente correlazione sul piano oggettivo (in particolare, è stata negata la
probabile presenza di una CRPS interessante l’estremità inferiore destra) e ha
perciò proceduto all’esame della causalità adeguata, giungendo alla conclusione
che essa non è data
Con sentenza 35.2018.117
del 30 settembre 2019, cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte ha
confermato la decisione impugnata nella misura in cui è stato stabilito che la
problematica alla spalla sinistra non erano più imputabili agli infortuni assicurati,
in particolare a quello occorso nel settembre 2015. D’altro canto, essa ha
rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento
peritale esterno volto a chiarire l’eziologia dei disturbi relativi al
ginocchio e al piede destro.
1.3.   Dalle tavole processuali
emerge che, nel corso del mese di febbraio 2020, l’assicuratore LAINF ha
incaricato i dottori __________ e __________ di periziare RI 1 (doc. 385).
Gli esperti hanno
consegnato il loro referto in 24 agosto 2020 (doc. 392).
Alla rappresentante
dell’assicurata è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito
(doc. 406).
1.4.   Con decisione formale del 19
febbraio 2021, l’istituto assicuratore ha confermato l’estinzione del diritto
alle prestazioni a contare dal 1° giugno 2017, posto che la perizia
amministrativa avrebbe accertato che l’assicurata non ha accusato una CRPS né
nel presente né in passato e che, trattandosi del ginocchio destro, ella ha
raggiunto una
restitutio ad integrum
il 31 gennaio 2017 (cfr. doc. 407).
A seguito dell’opposizione
interposta dalla __________ per conto dell’assicurata (doc. 414), in data 23
aprile 2021, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
420).
1.5.   Con tempestivo ricorso del 22
maggio 2021, RI 1 ha chiesto
in via principale
che venga riconosciuta la
diagnosi di CRPS con effetto retroattivo dal giorno dell’infortunio,
in
subordine
che il TCA ordini l’esecuzione di una perizia “neutra, imparziale
e redatta a regola d’arte” e in
via ancor più subordinata
il rinvio
degli atti all’amministrazione per complemento peritale.
A sostegno delle proprie
pretese, l’insorgente ha in particolare sviluppato la seguente argomentazione:
"
(…) Dalla CO
1 ho poi ricevuto una convocazione per una visita-perizia presso due medici (un
neurologo ed un ortopedico) di __________ e __________ dove ho dovuto essere accompagnata
da mio marito siccome contrariamente a quanto dichiarato dalla CO 1, non sono
in grado di guidare così a lungo.
Da parte mia mi chiedo che fine hanno fatto tutti i diversi
rapporti stesi a __________ all’__________ con le diverse considerazioni
mediche che confermavano l’avvenuto ed ancora presente Sudeck o CRPS. Nella
“Decisione su opposizione” del 23.04.2021 non vi è alcuna traccia di questi
rapporti medici e non si parla minimamente di queste mie visite che da parte
mia ritengo invece molto importanti per confermare diverse situazioni messe in
dubbio dalla decisione della CO 1 e dai suoi periti.
La CO 1 ha pure dichiarato di avermi inviato a __________ per
visite specialistiche alfine di trovare una soluzione ai miei problemi di
salute.
Trattasi di falsa affermazione infatti in allegato trasmetto copia
delle fatture delle numerose visite mediche a __________ e __________, fatture
regolarmente pagate dalla mia cassa malati __________ di __________.
Invito quindi la CO 1 a trasmettere al Lodevole Tribunale delle assicurazioni
di Lugano, le prove dell’avvenuto pagamento da parte loro di mie visite a __________
come pure la loro convocazione che io avrei dovuto ricevere.
Praticamente la CO 1 con la sua “Decisione su opposizione”
conferma quanto dichiarato dai suoi due ultimi periti (di parte???) i quali
hanno sconfessato tutti gli specialisti che mi hanno visitato a __________, __________,
__________ e __________. Secondo loro, tutti questi medici hanno sbagliato le
loro diagnosi e sono pertanto degli incompetenti e pure poco professionali.
Solo i due periti della CO 1 si permettono determinate affermazioni senza
neppure prendere in considerazione le conclusioni di altri professori e
specialisti che sicuramente, vista la loro lunga esperienza in merito, sono
estremamente competenti nella diagnosi della CRPS. I due periti in questione
non hanno neppure preso in considerazione la possibilità di contattare alcuni
di questi medici per confrontarsi, questo prima di emettere determinate
conclusioni che possono influire sulla vita futura della persona periziata, ma
basandosi unicamente sulla letteratura medica.
Mi permetto anch’io di dubitare fortemente delle conclusioni dei
due ultimi periti i quali difficilmente andranno in contrasto con il loro
“datore di lavoro” tanto da contestare tutti gli altri certificati medici.
Avrei trovato più corretto e sicuramente giuridicamente opportuno
che gli stessi periti avessero spiegato come da noi precedentemente richiesto
dove ed in quale modo tutti gli altri specialisti (certamente tra i migliori
esistenti in Svizzera) si sarebbero sbagliati nelle loro diagnosi. Anche questa
situazione porta ad uno stato di impotenza e ad un marcato senso di ingiustizia
dove il più forte ha sempre la meglio sul più debole.
(…).
Visto il persistere di forti dolori, circa tre settimane orsono
sono stata visitata presso il reparto di neurologia dell’__________ al __________
di __________ ove sono stata sottoposta a diversi esami clinici. Il primario di
questo reparto (dott. __________) mi ha poi inviato per una visita
specialistica dal prof. dott. __________ della terapia del dolore (__________)
il quale giungeva alla medesima conclusione dei colleghi dell’__________ nel
senso che per cercare di alleviare un poco il dolore e permettermi magari una
vita più decente dovrei sottopormi all’operazione chirurgia alla schiena come
già stabilito all’__________ di __________.
Chiaramente anche questo impianto non è garantito e potrebbe
succedere che non ci sia alcun miglioramento o talmente minimo che non vale la
pena lasciarlo inserito. (…).” (doc. I)
1.6.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.7.   In data 18 giugno, 7 e 28
luglio 2021, la ricorrente si è in sostanza riconfermata nelle proprie
allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V, doc. IX e doc. XIII).
L’assicuratore resistente
ha preso posizione in merito il 29 giugno, rispettivamente il 19 luglio 2021
(doc. VII e doc. XI).
in diritto
in ordine
2.1.   Preliminarmente, richiamata
la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui
l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto
per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF
8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N.
043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una
comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato
dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in
concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del
Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata.
nel merito
2.2.   Litigiosa è la questione di
sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto dal 1° giugno 2017 il
proprio obbligo a prestazioni dipendente dagli eventi traumatici assicurati,
oppure no.
Preliminarmente, si osserva
che, trattandosi della
spalla sinistra
, con la pronunzia 35.2018.117, cresciuta
in giudicato, è già stato accertato che, al più tardi nel giugno 2017, i
relativi disturbi non costituivano più una conseguenza naturale degli infortuni
assicurati (cfr. doc. 361).
D’altra parte, questa Corte
prende atto che con l’impugnativa non viene giustamente contestata la
circostanza secondo la quale la frattura dell’emipiatto tibiale laterale a
destra è guarita con una
restitutio ad integrum
, così come è stato
stabilito (anche) dagli esperti amministrativi (cfr. doc. 392, p. 48).
Stante ciò, il TCA è
chiamato a stabilire se, al momento della chiusura del caso, i disturbi all’arto
inferiore destro potevano essere giustificati con un danno alla salute
oggettivabile imputabile agli eventi traumatici assicurati, in particolare con
la diagnosi di CRPS.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la
cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “
sensibile miglioramento
” di cui all’art.
19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti).
2.5.   Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.6.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità
quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli
eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite
di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono
cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa
ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s.,
consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI
2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
2.7.   In merito alla diagnosi di
CRPS (
Complex regional pain
syndrome
), è utile
citare in particolare la sentenza 8C_416/2020 del 15 luglio 2020, pubblicata in
SVR 3/2021 UV n. 9 p. 48 ss., in cui il Tribunale federale ha formulato al
riguardo le seguenti considerazioni:
"
(…).
5.1.
Le syndrome
douloureux régional complexe (ou complex regional pain syndrome [CRPS]),
anciennement nommé algodystrophie ou maladie de Sudeck, a été retenu en 1994
par un groupe de travail de l'International Association for the Study of Pain
(IASP). Il constitue une entité associant la douleur à un ensemble de symptômes
et de signes non spécifiques qui, une fois assemblés, fondent un diagnostic
précis (DR F. LUTHI/DR P.-A. BUCHARD/A. CARDENAS/C. FAVRE/DR M. FÉDOU/M.
FOLI/DR J. SAVOY/DR J.-L TURLAN/DR M. KONZELMANN, Syndrome douloureux régional
complexe, in Revue médicale suisse 2019, p. 495). L'IASP a aussi réalisé un
consensus diagnostique aussi complet que possible avec la validation, en 2010,
des critères dits de Budapest, à savoir:
1) Douleur qui persiste et apparaît disproportionnée
avec l'événement initial
2) Au moins un symptôme dans trois (critères
cliniques) ou quatre (critères recherche) des quatre catégories suivantes:
a) Sensoriel: le patient décrit une douleur qui
évoque une hyperpathie et/ou une allodynie
b) Vasomoteur: le patient décrit une asymétrie de
température et/ou un changement de couleur et/ou une asymétrie de couleur
c) Sudomoteur/oedème: le patient décrit un oedème
et/ou une asymétrie de sudation
d) Moteur/trophique: le patient décrit une
raideur et/ou une dysfonction motrice (faiblesse, trémor, dystonie) et/ou un
changement trophique (pilosité, ongles, peau).
3) Au moins un signe dans deux des catégories
suivantes (critères cliniques et recherche) :
a) Sensoriel: confirmation d'une hyperpathie
et/ou allodynie
b) Vasomoteur: confirmation d'une asymétrie de
température et/ou changement de couleur et/ou asymétrie de couleur
c) Sudomoteur/oedème: confirmation d'un oedème
et/ou asymétrie de sudation
d) Moteur/trophique: confirmation d'une raideur
et/ou dysfonction motrice (faiblesse, trémor, dystonie) et/ou changement trophique
(pilosité, ongles, peau)
4) Il n'existe pas d'autre diagnostic qui
explique de manière plus convaincante les symptômes et les signes cliniques
Les critères ci-dessus sont exclusivement cliniques
et ne laissent que peu de place aux examens radiologiques (radiographie,
scintigraphie, IRM). L'utilisation de l'imagerie fait l'objet d'une controverse
dans le milieu médical, mais garde un rôle notamment dans la recherche de
diagnostics différentiels, ou lorsque les signes cliniques sont discrets ou
incomplets ainsi que dans certaines formes atypiques (DRS K. DISERENS/P.
VUADENS/PR JOSEPH GHIKAIN, Syndrome douloureux régional complexe: rôle du
système nerveux central et implications pour la prise en charge, in Revue
médicale suisse 2020, p. 886; F. LUTHI/M. KONZELMANN, Le syndrome douloureux
régional complexe [algodystrophie] sous toutes ses formes, in Revue médicale
suisse 2014, p. 271). En pratique, si les critères 1 à 3 sont remplis et que le
critère 4 est respecté, on doit considérer que le patient souffre d'un SDRC;
toutefois la valeur prédictive positive n'est que de 76%. Si les critères sont
partiellement remplis, il faut poursuivre le diagnostic différentiel et
réévaluer le patient. Si les critères ne sont pas remplis, le patient a une
probabilité quasi nulle d'avoir un SDRC (DR F. LUTHI/DR P.-A. BUCHARD/A.
CARDENAS/C. FAVRE/DR M. FÉDOU/M. FOLI/DR J. SAVOY/DR J.-L TURLAN/DR M.
KONZELMANN, op. cit., p. 498). Le SDRC est quatre fois plus fréquent chez la
femme, le plus souvent au membre supérieur, avec une prédominance entre 50 et
70 ans. L'introduction des critères de Budapest a réduit de 50% les diagnostics
de SDRC (DRS K. DISERENS/P. VUADENS/PR JOSEPH GHIKAIN, op. cit., p. 885 s.).
5.2.
5.2.1.
S'agissant de
l'admission d'un lien de causalité entre un accident et une algodystrophie, le
Tribunal fédéral a considéré, dans un arrêt 8C_384/2009 du 5 janvier 2010, que
trois conditions cumulatives devaient être remplies: 1° la preuve d'une lésion
physique après un accident (p. ex. un hématome ou une enflure) ou l'apparition
d'une algodystrophie à la suite d'une opération nécessitée par l'accident; 2°
l'absence d'un autre facteur causal de nature non traumatique (p. ex. état
après un infarctus du myocarde, après une apoplexie, etc.); 3° une courte
période de latence entre l'accident et l'apparition de l'algodystrophie (au
maximum six à huit semaines). Dans l'arrêt en question, le Tribunal fédéral a
nié l'existence d'un rapport de causalité naturelle avec une probabilité
prépondérante entre un accident et un SDRC, dès lors que le délai de latence
entre l'accident et l'apparition du SDRC était supérieur à une année. Pour
arriver à cette conclusion, le Tribunal fédéral s'est fondé sur un article
médical (B. KIENER ET R. KISSLING, Expertise et algodystrophie) paru en 1998
dans une brochure sur le SDRC (Algodystrophie, éditeurs E. BÄR/M. FELDER/B.
KIENER) publiée par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
(CNA) et Novartis.
5.2.2.
Depuis lors, grâce
aux recherches scientifiques entreprises, de nouvelles et importantes
connaissances sur la physiopathologie du SDRC ont pu être acquises, lesquelles
ont motivé un remaniement complet de la brochure en question qui a été
actualisée et rééditée sous le titre "SDRC Syndrome douloureux régional
complexe" (W. JÄNIG/R. SCHAUMANN/W.VOGT [éditeurs]) en 2013. Dans un
article paru dans ladite brochure, ses auteurs expliquent que la question de la
causalité doit être résolue en étudiant en particulier l'évolution en fonction
du temps et en prenant en compte les critères de Budapest ainsi que d'autres
facteurs ayant marqué significativement le décours. Selon ces auteurs, ce n'est
qu'une fois que l'expert a posé un diagnostic de SDRC qu'il faut, s'agissant de
la causalité accidentelle, démontrer qu'une lésion corporelle de l'extrémité
concernée s'est bien produite; si tel est le cas, se pose alors la question de
savoir si le SDRC est apparu durant la période de latence correspondante de six
à huit semaines (R. SCHAUMANN/W. VOGT/F. BRUNNER, Expertise, in: SDRC Syndrome
douloureux régional complexe, 2013, p. 130 s.). Cette période de latence de six
à huit semaines ne constitue qu'une valeur empirique et ne fait nullement
l'objet d'un consensus médical. Au demeurant, elle a été proposée en 1998, soit
avant que les critères diagnostiques du SDRC aient été établis. On ne saurait
dès lors établir, sur le plan juridique, une règle absolue quant au délai dans
lequel les symptômes du SDRC devraient se manifester.
”
2.8.   Nel
caso di specie, con la nota sentenza 35.2018.117, questo Tribunale ha ritenuto
che, a fronte della presenza agli atti di valutazioni specialistiche tra loro
contraddittorie, segnatamente a proposito della realizzazione dei criteri
diagnostici di Budapest (da una parte gli apprezzamenti dei medici fiduciari
dell’amministrazione, dott. __________ e PD dott. __________, dall’altra i referti
della Clinica __________, della Clinica __________ e dell’Ospedale
universitario di __________, nonché del dott. __________, attivo presso
l’Ospedale __________ di __________), la questione riguardante l’esistenza di
una CRPS, così come quella concernente la sua eziologia, dovesse essere oggetto
di un approfondimento peritale esterno ex art. 44 LPGA.
In esecuzione di quanto
ordinatogli con il giudizio di rinvio, nel corso del mese di febbraio 2020,
l’assicuratore convenuto ha ordinato l’esecuzione di una perizia
bidisciplinare, neurologica e ortopedica, a cura dei dottori __________, spec.
FMH in neurologia, e __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 385).
Dal relativo referto,
datato 21 agosto 2020 (doc. 392; traduzione in lingua italiana
sub
doc.
399), si evince che gli esperti hanno personalmente visitato la ricorrente il
16, rispettivamente il 17 giugno 2020 (p. 1).
Dopo aver ricostruito l’anamnesi dell’insorgente (p. 2-27) e averne
descritto lo
status
clinico e radiologico, i periti hanno diagnosticato,
dal profilo ortopedico e per quanto qui d’interesse, dei disturbi cronici
localizzati tra la coscia e l’avampiede in stato dopo frattura della falange
distale dell’alluce il 26 febbraio 2011, dopo frattura della falange prossimale
del mignolo il 5 agosto 2014, dopo lesione del piede il 6 ottobre 2014,
radiologicamente il 9 ottobre 2014 e alla TAC del 14 ottobre 2014 nessun
indizio per una frattura del mesopiede, alla RMN del 25 novembre 2014
rappresentazione di una frattura da stress del III. metatarso con callo osseo,
anamnesticamente prima diagnosi di CRPS I posta il 12 marzo 2015, radiologicamente
nessuna identificabile frattura o altrimenti rilevante alterazione (RMN del 2
febbraio 2017), dal profilo clinico nessuna rilevante alterazione dell’estremità.
Per quanto attiene invece al
profilo neurologico, gli esperti hanno affermato di
non
poter formulare
alcuna diagnosi con o senza influsso sulla capacità lavorativa (p. 36).
In merito alla questione
di sapere se la sintomatologia denunciata dall’assicurata all’arto inferiore
destro correla con un danno organico oggettivabile, i dottori __________ e __________
hanno innanzitutto rilevato che,
al momento del consulto
, in base
all’esame
neurologico
, non è stata accertata l’esistenza di una CRPS
secondo i criteri di Budapest. In quell’occasione, la ricorrente accusava una
iperalgesia non molto pronunciata e allodinia al tatto, anche se in primo piano
vi era un’ipoestesia tattile e dolorifica interessante la gamba e il piede
destro. Per contro, non è stato refertato alcun elemento a favore di un
disturbo vasomotorio, sudomotorio, motorio o trofico, di modo che non si è
potuto porre la diagnosi di
CRPS I
.
È parimenti stata esclusa
la diagnosi di
CRPS II
, posto che, né anamnesticamente né all’esame
clinico neurologico, sono emersi indizi a favore di una lesione nervosa
sottostante, le ripetute elettroneurografie alla gamba destra essendo risultate
sempre normali (p. 41).
D’altro canto, i periti
amministrativi si sono chiesti se,
nel passato
, RI 1 ha eventualmente
sofferto di una CRPS. Al riguardo, essi sono pervenuti alla conclusione che, da
un punto di vista neurologico, la diagnosi di una CRPS non risulta chiaramente
documentata, e ciò in base alle considerazioni seguenti:
"
(…) Sulla
base del decorso documentato si evince che la sospetta diagnosi di CRPS è stata
posta per la prima volta in occasione di un consulto presso la Clinica __________
di __________ in data 12 marzo 2015. Nel relativo rapporto i risultati
concernenti la presenza di gonfiore e ipertermia al piede destro sono stati poi
descritti in modo un po' contraddittorio. In base alla formulazione linguistica
usata sembra abbastanza probabile che in realtà fosse intesa l’assenza di
ipertermia. Tuttavia, se sulla base del rapporto della clinica __________ si
suppone che fosse presente ipertermia e anche un gonfiore, in linea di principio
sarebbero soddisfatti due criteri oggettivi dei quattro necessari ai sensi dei
criteri di Budapest per la diagnosi di CRPS. In contrasto con questi rilievi,
il reumatologo dott. __________ riporta solo qualche settimana dopo assenza di
gonfiore, alterazione di colore o ipertermia al piede destro, con ipoalgesia
diffusa e nessun aumento della sudorazione. Secondo questa descrizione, i
criteri di Budapest non sarebbero più soddisfatti alcune settimane dopo il
primo rapporto della Clinica __________ di __________ del 12 marzo 2015. Queste
valutazioni senz’altro contraddittorie si ripetono poi negli anni successivi
per tutto il decorso documentato in questo dossier, in cui al riguardo
risultano degne di nota, ad esempio, le valutazioni degli specialisti del dolore
presso il Centro __________ di __________ degli anni 2018 e 2019, nelle quali
il dolore è classificato come non chiaramente attribuibile. Queste affermazioni
appaiono importanti anche perché la paziente, in base a quanto da lei
attualmente affermato, presuppone che finora tutti i medici abbiano in linea di
principio ipotizzato la presenza di una CRPS, ad eccezione di un medico __________
che ha esaminato il caso per conto della CO 1. Pertanto, queste dichiarazioni
da parte della paziente ancora una volta non rispecchiano il decorso in base
agli atti, in cui i disturbi sono stati in alcuni casi classificati come poco
chiari e non corrispondenti a una CRPS. In base al decorso secondo gli atti,
evidenze di una CRPS I in realtà non sono mai state accertate in modo
inequivocabile; questo vale, ad esempio, anche per l’esame ortopedico del 6
novembre 2015 a __________ e anche per l’esame reumatologico del 6 dicembre
2017 presso la Clinica universitaria __________ di __________. Dallo studio
dell’andamento del decorso secondo gli atti si ha l’impressione che la diagnosi
di CRPS sia stata spesso semplicemente adottata dagli esaminatori successivi e
non sia più stata verificata in modo chiaro e inequivocabile. Di conseguenza,
da punto di vista neurologico, si può attualmente ipotizzare che a partire
dall’infortunio del 6 ottobre 2014 la diagnosi di CRPS non sia stata
chiaramente documentata in passato.” (doc. 399, p. 20)
Occorre immediatamente
precisare che la traduzione in lingua italiana della frase “wenn man aber
gemäss dem vorliegenden Bericht aus der __________ davon ausgeht
,
dass
sowohl eine Überwärmung als auch eine Schwellung vorlagen,
wären im Prinzip
die geforderten zwei von vier objektiven Kriterien eines CRPS gemäss den
Budapest-Kriterien erfüllt
.” (doc. 396, p. 19), non restituisce il reale
senso della medesima. In effetti, la traduzione corretta è “tuttavia, se sulla
base del rapporto della Clinica __________ si suppone che fosse presente
ipertermia e anche un gonfiore, sarebbero di principio soddisfatti due criteri
oggettivi (su quattro) richiesti per ammettere la diagnosi di CRPS in base ai
criteri di Budapest.”.
In sintesi, i dottori __________
e __________ hanno quindi sostenuto che, dal profilo neurologico, “…
i vari
disturbi a carico dell’apparato locomotore, e quindi anche alla gamba destra,
non possono essere correlati a un chiaro quadro oggettivo a livello del sistema
nervoso centrale o periferico
. L’infortunio del 6 ottobre 2014 non ha
causato lesioni riconoscibili a carico del sistema nervoso centrale o
periferico. Di conseguenza, dal punto di vista neurologico attualmente non vi è
alcuna limitazione della capacità lavorativa della paziente per tutte le
attività.” (doc. 399, p. 21 – il corsivo è del redattore).
Per quanto concerne gli
aspetti
ortopedici
(e sempre per quanto qui interessa), trattandosi
specificatamente del piede destro, i periti hanno osservato quanto segue:
"
(…) nel
2011 è stata riportata una frattura della falange distale dell’alluce, il cui
consolidamento è stato ripetutamente documentato. Il 6 agosto 2014 è stata
descritta una frattura della prima falange del V dito e il 9 ottobre 2014 il
dott. __________ ha riportato una distorsione della caviglia nonché gonfiore a
livello di II e III metatarsale (senza menzionare il momento dell’infortunio).
Al contrario, nel rapporto del medico __________ della CO 1 del 25 ottobre 2016
è stata indicata tra le diagnosi una contusione del piede con frattura del III
metatarsale del 12 ottobre 2014. La radiografia del 9 ottobre 2014 e la TC del
15 ottobre 2014 non hanno mostrato fratture a questo livello ma la RM del 26
novembre 2014 ha evidenziato una frattura non dislocata del III metatarsale in
fase di guarigione. Il trattamento è stato di nuovo di tipo conservativo. La RM
del 13 gennaio 2015 ha evidenziato il parziale consolidamento della frattura
del III metatarsale e, in data 30 gennaio 2015, in presenza di diagnosi di
consolidamento ritardato formulata dalla clinica __________, è stata eseguita
una singola terapia con onde d’urto, che secondo il rapporto del 12 marzo 2015
e in base alle affermazioni anamnestiche odierne non avrebbe apportato alcun
miglioramento. Nello stesso rapporto è stata descritta una dolorabilità diffusa
alla palpazione dell’avampiede e del mesopiede, ma per quanto riguarda i
rilievi clinici oggettivi solo un leggero gonfiore. Fatta eccezione per una
decalcificazione irregolare (a macchie), la radiografia del piede non ha
mostrato anomalie, e in quest’occasione è stata apparentemente diagnosticata
per la prima volta una CRPS I, dichiarando chiaramente a proposito dei rilievi
clinici oggettivi che “lo stato del piede è blando ad eccezione del dolore”. A
questo punto erano già trascorsi cinque mesi dall’evento del 6 ottobre 2014.
Per quanto riguarda le ulteriori valutazioni anamnestiche del piede destro si
fa riferimento alla mapia e contraddittoria documentazione sopra descritta.
Nell’ultimo esame di RM disponibile del piede destro del 2 febbraio 2017 non
sono distinguibili fratture né altre alterazioni rilevanti.
(…).
Nella vastissima documentazione non sono mai chiaramente
confermati i criteri di Budapest, e palesemente non esiste alcuna
documentazione fotografica tipica di una CRPS ma è stato piuttosto rilevato un
quadro algico generalizzato. Nel prosieguo si è verificata una completa
regressione delle alterazioni al piede destro.” (doc. 399, p. 22 e p. 24)
Rispondendo alla questione
di sapere se “… i criteri di Budapest rimangono sempre costanti nel tempo o
mostrano cambiamenti in funzione di alcuni fattori di influenza” e, in caso di
risposta affermativa, “… di quali fattori di influenza si tratta”, gli esperti
amministrativi hanno spiegato che “… sia i sintomi sia i reperti non devono
essere necessariamente costanti nel corso del tempo e al riguardo si fa
riferimento alla letteratura di seguito indicata (…). Nella paziente non è però
possibile indentificare al riguardo alcun fattore di influenza inequivocabile
nel decorso registrato dall’infortunio del 6 ottobre 2014. Tuttavia, si
sottolinea ancora una volta a questo punto che il decorso post-traumatico della
paziente è assolutamente degno di nota e insolito, dato che nel corso degli
anni si è verificato un aumento del dolore e non, come ci si aspetterebbe in un
normale decorso post-traumatico, una diminuzione per lo meno parziale dei
disturbi.” (doc. 399, p. 26).
2.9.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1;
U. Meyer-Blaser
,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.10.   Chiamato a
pronunciarsi
nella concreta evenienza, questo Tribunale rileva che, a
seguito della sentenza cantonale di rinvio, l’amministrazione ha incaricato i
dottori __________ e __________ di periziare l’assicurata, nel rispetto della
procedura di cui all’art. 44 LPGA. La rappresentante della ricorrente ha
infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto tale della perizia, sui
periti designati e sul catalogo dei quesiti da sottoporre loro (cfr. doc. 376,
380, 381 e 382).
In questo senso, il TCA
non può quindi seguire la ricorrente laddove definisce gli esperti
amministrativi come “
i due periti della CO 1
”, le cui conclusioni “…
difficilmente
andranno in contrasto con il loro “datore di lavoro”
…” (doc. I, p. 5 e 6).
Sempre in questo contesto, si prende atto del fatto che “l’CO 1 limita il numero
dei mandati a ogni singolo perito per salvaguardare l’indipendenza economica
degli stessi.” (doc. III, p. 2).
In applicazione della
giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici
esterni
all’amministrazione
hanno piena
forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne
scosta se non in presenza di
indizi concreti
suscettibili di far
dubitare della loro fondatezza (
cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020
del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata
).
Il Tribunale federale ha
sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.
la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata
sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti
medici
interni
all’amministrazione,
ove è sufficiente un
minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla
concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico
esterno (cfr.
DTF 135 V 465 consid. 4.7 e la STCA 35.2018.88 del 10
dicembre 2018).
2.11.   Attentamente vagliato
l’insieme della documentazione agli atti, questo Tribunale ritiene di poter
fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento enunciato dai dottori __________
e __________, specialisti proprio nella materia che qui interessa, secondo i
quali l’esistenza di una CRPS (di tipo 1
e
di tipo 2) non risulta
sufficientemente dimostrata, né al momento della consultazione peritale né in
passato.
Il TCA non ignora che agli
atti figurano pareri specialistici che hanno invece postulato l’esistenza di una
tale patologia. Del resto, è proprio per questa ragione che, con la sentenza
35.2017.113, il TCA aveva ritenuto che vi fossero dei dubbi circa la fondatezza
dell’apprezzamento enunciato dai medici interni all’amministrazione (in questo
senso, le critiche che l’insorgente ha sollevato nei confronti dell’operato del
dott. __________ [cfr., in particolare, doc. V], appaiono decisamente superate
e, perciò, irrilevanti) e rinviato gli atti a quest’ultima affinché disponesse
un approfondimento peritale
esterno
. Con il loro referto, gli esperti
amministrativi hanno saputo spiegare, in maniera senz’altro convincente e
approfondita (fondandosi sui reperti acquisiti in occasione delle visite
peritali, rispettivamente sui dati anamnestici risultanti dalla documentazione
a loro disposizione), i motivi per i quali, nel caso di specie, non si può ammettere
che RI 1 soffra, rispettivamente abbia sofferto (perlomeno dal momento in cui
l’assicuratore convenuto ha sospeso le proprie prestazioni), di una CRPS
all’arto inferiore destro.
In particolare, dagli atti
di causa emerge che, diversamente da quanto sostiene la ricorrente, non è vero che
tutti
gli altri specialisti intervenuti hanno riconosciuto la presenza
della patologia in discussione.
Innanzitutto, e per una
maggiore comprensione, è utile rilevare che nella prassi clinica, dove si
tratta di curare il più rapidamente possibile ogni caso di vera CRPS, si può
rinunciare ai criteri di ricerca. Tuttavia, in ambito peritale, una specificità
di 0.68 (ottenuta applicando i criteri utilizzabili nella prassi clinica) viene
ritenuta insufficiente, posto che, in questo particolare contesto, tutti i
falsi negativi vanno identificati ed esclusi nella misura del possibile.
Proprio per questa ragione, occorre accordare la preferenza ai
criteri di
ricerca
, comportanti la specificità più elevata (0.94) (cfr.
Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), SDRC - Syndrome douloureux régional complexe, Suva
2013, p. 19, menzionata nella sentenza
8C_416/2020
citata in precedenza).
D’altro canto, se è vero
che i medici della __________, della Clinica __________ e dell’Ospedale
universitario di __________, così come il dott. __________, responsabile
dell’ortopedia presso l’Ospedale __________ di __________, hanno ammesso
l’esistenza di una CRPS di tipo 1 (cronica, rispettivamente in fase di
remissione), è altrettanto vero che dai loro rispettivi referti non risulta che
essi abbiano proceduto a un (attento) esame dei criteri diagnostici di
Budapest.
Tale esame è invece stato
compiuto dagli specialisti del Centro __________ di __________, presso il quale
l’insorgente è stata periziata per ben due volte.
A margine della degenza
del maggio 2018, i dottori __________ e __________, l’uno Primario del Centro
per la medicina del dolore, l’altro Responsabile della neurologia, hanno
formulato la diagnosi
differenziale
di esiti di CRPS di tipo 1 accertata
anamnesticamente (diagnosi principale di
dolore cronico persistente a carico
della gamba e del piede destro non chiaramente classificabile
) e negato
l’adempimeno dei criteri di Budapest (CRPS
severity score
di 10 punti su
17). In proposito, essi hanno precisato che i sintomatomi denunciati
dall’assicurata non erano “… chiaramente attribuibili a una CRPS. In base a
quanto riferisce la paziente, sussistono ancora segni di una CRPS, ma a parte
una discreta asimmetria di temperatura (piede destro più freddo del sinistro),
non è possibile obiettivare altri segni. Come segni secondari, si è messa in
evidenza una chiara dolorabilità alla pressione sul distretto del tendine di
Achille e sull’aponeurosi plantare, per cui riepilogando presumiamo
eventualmente la presenza di una CRPS residua e concomitante componente
miofasciale. La paziente riferisce di avere la sensazione che l’arto inferiore
destro non le appartenga più, per cui è presente anche una centralizzazione del
dolore.” (doc. 303, p. 2).
In occasione della
successiva visita del 25 luglio 2019, i dottori __________ e __________ hanno
confermato la diagnosi
differenziale
di CRPS di tipo 1 accertata
anamnesticamente (come anche la diagnosi principale) in presenza di un CRPS
severity
score
positivo (13 punti su 17), esprimendo tuttavia alcune riserve a
quest’ultimo riguardo. A loro avviso, in effetti, il criterio di Budapest n. 4
(assenza di un’altra diagnosi che possa spiegare i dolori) non poteva venir
valutato con sicurezza, alla luce del decorso avuto dalla problematica. In
linea di principio, il fatto che i disturbi si siano estesi a tutta la gamba
destra a partire dal terzo distale del femore, non è certamente tipico per una
CRPS, tanto più che essi persistono inalterati dalla primavera del 2015 circa,
rispettivamente nella loro attuale manifestazione dalla (nuova) caduta avvenuta
nell’ottobre 2015. Nell’insieme, va ritenuto un dolore cronico aspecifico dopo
frattura del piatto tibiale nell’ottobre 2015. Inoltre, emerge un’importante
componente psicosociale del dolore, espressione di un sentimento d’ingiustizia
legato alla valutazione di decorso da parte dell’CO 1. Infine, sempre secondo i
medici di __________, l’accresciuta sintomatologia neurologica, quale
l’iperalgesia puntoria e l’allodinia, come pure la disfunzione motoria e le
alterazioni trofiche, confrontata con i reperti refertati nel maggio 2018, deve
essere interpretata con prudenza, siccome è poco verosimile che la CRPS possa
notevolmente peggiorare dopo quasi quattro anni a partire dall’ottobre 2015.
Tutt’al più, si è presenza di un aggravamento aspecifico a fronte di dati
anamnestici rimasti immutati (doc. 353, p. 3).
Tutto ben considerato,
questo Tribunale ritiene che dalla documentazione agli atti non emergano
indizi
concreti
atti a far dubitare della correttezza del parere espresso dai
dottori __________ e __________.
In esito a tutto quanto
precede, è dimostrato, perlomeno con il criterio della verosimiglianza
preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125
V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure,
Ghélew,
Ramelet, Ritter
, op. cit., p. 320 e
A.
Rumo-Jungo
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che, al più tardi a far tempo dal mese di giugno 2017, i
disturbi denunciati dalla ricorrente all’arto inferiore destro non erano
spiegabili con una patologia organica oggettivabile, specificatamente con una
CRPS (né di tipo 1 né di tipo 2).
Il TCA può peraltro esimersi
dal disporre ulteriori misure istruttorie (in particolare, l’esperimento di una
perizia giudiziaria, come richiesto dall’insorgente), visto che esse non
fornirebbero verosimilmente nuovi e rilevanti elementi di valutazione. In
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione
anticipata delle prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove, senza che
ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29
cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 144 V 361 consid. 6.5; STF 8C_739/2020 del 17 febbraio
2021 consid. 5.4).
2.12.   In presenza di disturbi per i
queli non si è potuto trovare un sufficiente sostrato organico oggettivabile,
come è il caso nella presente fattispecie (cfr.
supra
, consid. 2.11),
occorre procedere a un esame particolare della causalità adeguata in
applicazione della giurisprudenza federale relativa all’evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio ai sensi della DTF 115 V 133 (cfr.
supra
,
consid. 2.6).
Chiamato a classificare
gli eventi traumatici assicurati, questo Tribunale osserva che dalle carte
processuali si evince che RI 1 è rimasta vittima di cadute tutto sommato
piuttosto banali.
In data 6 ottobre 2014,
mentre saliva le scale interne della casa anziani in cui lavorava, ella è
inciampata in un gradino ed è caduta (cfr. doc. 50).
Il 9 settembre 2015,
l’insorgente è nuovamente caduta svolgendo degli esercizi di
fisiochinesiterapia in piscina (cfr. doc. 107).
Infine, in data 6 ottobre
2015, nel camminare all’indietro nei pressi della sua abitazione, l’assicurata
è finita con le gambe in un tombino rimasto aperto (doc. 115).
Ora, secondo il TCA,
ritenuto che comuni cadute e scivolate
vanno considerate infortuni leggeri (DTF 115 V 139 consid. 6a), non vi è alcun
dubbio che i sinistri di cui è rimasta vittima l’assicurata devono essere
classificati nella predetta categoria degli infortuni insignificanti o leggeri
(cfr., ad esempio, STF 8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, riguardante il caso di
un assicurato caduto dalle scale che aveva riportato una contusione alla
caviglia sinistra oppure la STF U 347/01 del 9 gennaio 2003 consid. 5.2,
concernente un’assicurata scivolata su fondo ghiacciato che si era procurata
delle contusioni all’anca destra).
In
queste condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità può essere negata
a
priori
(cfr.
STF 8C_140/2021
del 3 agosto 2021 consid. 4.3.4).
In esito a tutto quanto
precede, è dunque a ragione che l’istituto assicuratore resistente ha negato la
propria responsabilità in merito ai disturbi interessanti l’arto inferiore
destro, rivelatisi privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile.
2.13.
L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
del 22 maggio 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. la STF 8C_265/2021 del 21 luglio
2021).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti