ti_gerichte · 32.2019.16 · 2018-12-14 · it
UAI è tenuto a prendere a carico i costi dell'intervento di cataratta con i relativi mezzi ausiliari necessari quali provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI


Raccomandata

Incarto
 n.32.2019.16

cr

Lugano

9 dicembre 2019

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il presidente del Tribunale cantonale delle
 assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 23 gennaio 2019 di

RI 1

contro

la decisione del 14 dicembre 2018 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità,6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

in relazione al caso:PI 1

rappr.
da: RA 1

ritenuto,in fatto

Sentito
il parere della pediatra del SMR (doc. 11), con progetto di decisione del 18
giugno 2018, lUfficio AI ha rifiutato di riconoscere la garanzia per
provvedimenti sanitari (cure oftalmologiche) e quella per occhiali, ritenendo non
adempiute le condizioni per potere riconoscere uninfermità congenita ai sensi
dellOIC.

Viste le osservazioni
presentate dalla Cassa malati competente contro tale progetto di decisione,
lUfficio AI, dopo avere interpellato loftalmologo curante e sottoposto le
risposte alla pediatra del SMR, con decisione del 4 dicembre 2018 ha confermato
il rifiuto delle prestazioni (doc. 23)

1.2.   Con
tempestivo ricorso del 23 gennaio 2019 in lingua tedesca, (cfr. doc. I), poi
tradotto in data 29 gennaio 2019 in italiano (cfr. doc. IV/1), la Cassa malati RI
1 (di seguito: RI 1) ha chiesto lannullamento della decisione impugnata e che
lUfficio AI sia tenuto a prendere a carico i costi delloperazione di cataratta
alla quale è stata sottoposta la piccola PI 1 quale provvedimento sanitario ai
sensi dellart. 12 LAI.

Il
ricorso è stato trasmesso dal TCA allUfficio AI ai fini della risposta di
causa e, contestualmente, allassicurata (rappresentata dal papà, RA 1) per una
presa di posizione (doc. V).

1.3.   Con
scritto del 1° febbraio 2019 il papà di PI 1 ha dichiarato di non avere
intenzione di presentare osservazioni, rimettendosi al prudente giudizio del
TCA (doc. VI).

1.4.   Con
la risposta di causa 5 febbraio 2019 lUfficio AI - dopo avere nuovamente
interpellato la pediatra del SMR e alla luce delle sue risposte (doc. VII/1-2)
- ha riconosciuto che i costi inerenti loperazione di cataratta (alla quale PI
1 si è sottoposta in data 30 aprile 2018) sono da porre a carico dellAI unitamente
ai relativi mezzi ausiliari necessari (doc. VII).

1.5.   In
data 19 febbraio 2019 lUfficio AI ha comunicato di avere preso visione dello
scritto con il quale il papà di PI 1 si è rimesso al giudizio del TCA,
confermando integralmente il contenuto della risposta di causa (doc. IX).

Tali
considerazioni dellUfficio AI sono state trasmesse a RI 1 e al papà di PI 1
(doc. X), per conoscenza.

in diritto

in
ordine

2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dellistruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8 settembre 2015)

nel
merito

2.2.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se lintervento oftalmologico subito da PI
1 nellaprile 2018 debba essere preso a carico dallUfficio AI quale
provvedimento sanitario ai sensi dellart. 12 LAI, come preteso
dallassicuratore malattia, oppure no.

2.3.   Secondo
l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti
d'integrazione per quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare,
migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le
condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).

Secondo
lart. 8 cpv. 2 LAI il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21
esiste indipendentemente dalla possibilità dintegrazione nella vita
professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.

L'art.
13 cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni
hanno diritto aiprovvedimenti sanitari necessari per la cura delle
infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).

Il
Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali
provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se l'infermità è di poca
importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).

Facendo
uso della delega di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato
l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).

Questa
autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare
per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei
criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli
aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173
consid. 2b con riferimenti).

Giusta
l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in
allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità
congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite
giusta l'articolo 13 LAI.

Lart.
2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con linizio dei provvedimenti
sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.

Se
la cura di uninfermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia
precisata nellallegato, il diritto nasce con linizio del provvedimento; esso
si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura
dellinfermità congenita (cpv. 2).

Sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.
3 OIC).

A
norma dellart. 12 cpv. 2 LAI, il Consiglio federale ha la facoltà di
delimitare i provvedimenti previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla
cura vera e propria del male. A tale scopo, esso può segnatamente precisare la
natura e l'estensione dei provvedimenti a carico dell'assicurazione e
disciplinare l'inizio e la durata del diritto.

In particolare sono ritenutiprovvedimenti
sanitarigli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici,
intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi duna infermità congenita, duna
malattia o dun infortunio - caratterizzati da una diminuzione della motilità
del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto - per
migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di
svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione
importante.I provvedimenti devono essere considerati come indicati
secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere dintegrare
lassicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI).

2.5.   Dal
profilo medico, nelle annotazioni del 13 dicembre 2018 (poste a fondamento
della decisione impugnata), la dr.ssa __________, spec. FMH in pediatria del
SMR, ha osservato:

Ai fini della risposta di
causa, il giurista dellUfficio AI, preso atto che la decisione impugnata ha
respinto la domanda dellassicurataanalizzando unicamente lart. 13 LAI,
senza tuttavia pure analizzare se fossero date, oppure no, le condizioni poste
dallart. 12 LAI, ha chiesto alla pediatra del SMR di valutare se alla luce
del ricorso pendente e dellintera documentazione medica presente allinserto,dal
profilo medico si può riconoscere loperazione della cataratta (che ha avuto
luogo il 30.4.2018) ai sensi dellart. 12 LAI oppure no? (cfr. anche in tal
senso la cifra marginale 661/861.4 e segg. della CPSI) (doc. VII/2, il corsivo
è della redattrice).

Con annotazioni del 5 febbraio
2019, la dr.ssa __________ ha risposto:

Con
la risposta di causa, lUfficio AI, preso atto di tale conclusione della
pediatra del SMR, ha rilevato:

2.7.Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né
l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o
rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.
1c; in fine con rinvii).

Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito alvalore
probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi vedi laDTF 136 V 376.

NellaDTF 137 V 210 il
TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dellautorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).

Va infine evidenziatoche in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-recht, 2010, ad art. 28a, pag. 353)
e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano unopinione contraddittoria
non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dallamministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Va
poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, La promozione
dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali, in
RDAT 2003-II p. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate
alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In
questultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 p. 105 ss), in ambito
psichiatrico lesperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base allinsieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.

Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le
lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004
pubblicata in DTF 130 V 352).

2.8.   Chiamato a
pronunciarsi, il TCA non può che concordare con la valutazione espressa dalla pediatradr.ssa __________ del SMR nelle annotazioni del 5 febbraio 2019,
interamente poi fatte proprie dallUfficio AI in sede di risposta di causa.

Per
tali ragioni, così come del resto riconosciuto dallamministrazione nella
risposta di causa, il ricorso della cassa malati RI 1 va accolto e la decisione
impugnata riformata nel senso che i costi relativi allintervento di subito
dalla piccola PI 1 in data 30 aprile 2018 e ai relativi mezzi ausiliari
necessari sono da porre a carico dellUfficio AI quali provvedimenti sanitari
ai sensi dellart. 12 LAI.

2.9.    Secondo gli art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di
ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di
prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a
spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133
V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre
2008).

In
concreto, visto lesito del ricorso, le spese per fr. 500.-- vanno messe a
carico dellUfficio AI.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

§
La decisione impugnata del 14 dicembre 2018 è annullata e riformata nel senso
che lUfficio AI è tenuto a prendere a carico i costi inerenti lintervento di cataratta
con i relativi mezzi ausiliari necessari quali provvedimenti sanitari ai sensi
dellart. 12 LAI.

2.   Visto
lesito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dellUfficio AI.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti