ti_gerichte · 32.2019.194 · 2019-10-03 · it
Revisione d'ufficio.Riduzione da rendita intera a mezza,perché dalla perizia pluridiscipinare è emerso un miglioramento dello stato di salute anche alla luce dei numerosi certificati medici dei curanti,debitamente analizzati dai periti.Reddito conseguito è consono a quello del CCL:no gap salariale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.08.2020 32.2019.194
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.08.2020 32.2019.194
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.08.2020 32.2019.194

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.194
TB
Lugano
3 agosto 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 novembre 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 3 ottobre 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, 1974, ha lavorato fino
al 2006 come ausiliaria di pulizie interrompendo l'attività per un adenocarcinoma
della regione parafaringea a destra, che l'ha portata a chiedere il 17
settembre 2007 (doc. 2) le prestazioni all'assicurazione invalidità. Raccolti
gli atti medici, l'Ufficio assicurazione invalidità le ha attribuito il 28
aprile 2009 (docc. 32 e 33) una rendita intera di invalidità (grado AI 100%)
dal 1° settembre 2007 stante un'inabilità lavorativa totale.
1.2.   La revisione della rendita intrapresa
nel gennaio 2010 (doc. 39) è sfociata nella comunicazione del 16 marzo 2011
(doc. 47) di una rendita di invalidità immutata.
1.3.   Ad inizio 2017 (doc. 56)
l'amministrazione ha avviato una nuova revisione e, raccolta la documentazione
medica, il Servizio Medico Regionale ha ritenuto opportuno il 16 agosto 2017
(doc. 59) sottoporre l'assicurata a una perizia pluridisciplinare, che ha avuto
luogo a fine anno e che è sfociata nel rapporto peritale del 14 maggio 2018
(doc. 73), a cui è seguito l'indomani il rapporto finale SMR (doc. 72). Sentito
il consulente in integrazione professionale (doc. 79), con progetto di
decisione del 25 luglio 2018 (doc. 81) l'Ufficio AI ha ridotto il diritto
dell'assicurata a una mezza rendita di invalidità (grado AI 50%).
1.4.   Il 12 settembre 2018 (doc.
86) l'assicurata ha contestato sia che vi sia stato un miglioramento del suo
stato di salute e della sua capacità lavorativa, sia il calcolo economico,
precisando che si sarebbe dovuta sottoporre a un nuovo intervento chirurgico.
La nuova documentazione medica pervenuta prima (doc. 93) e dopo
(doc. 104) l'intervento chirurgico del 12 marzo 2019 è stata sottoposta il 17
gennaio 2019 (doc. 96) e il 15 luglio 2019 (doc. 109) al Servizio Accertamento
Medico, che il 29 aprile 2019 (doc. 102) e il 16 settembre 2019 (doc. 113) ha
reso le sue prese di posizione, in cui ha ribadito quanto espresso nella
perizia pluridisciplinare del maggio 2018. Il 2 maggio 2019 (doc. 103) e il 19
settembre 2019 (doc. 116) il dr. med. __________ dell'SMR ha confermato quanto indicato
nel suo rapporto finale del 15 maggio 2018 e, su tale base, con decisione del 3
ottobre 2019 (doc. A1) l'Ufficio AI ha confermato la riduzione della rendita
stante un'inabilità lavorativa in attività adeguate del 60%.
1.5.   Con ricorso del 4 novembre
2019 (doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale
di porla al beneficio di una rendita intera di invalidità e, in via
subordinata, di rinviare gli atti per degli approfondimenti medici.
La ricorrente ha esposto il suo stato di salute sostenendo che
sarebbe peggiorato e quindi a torto i periti del SAM hanno stabilito nel 60% la
sua incapacità lavorativa in attività adatte, oltretutto se si pon mente che
gli stessi esperti hanno individuato delle chiare limitazioni funzionali che
compromettono la capacità lavorativa residua. A detta dei medici curanti,
invece, il grado di inabilità lavorativa sarebbe totale sia in ambito somatico
sia psichiatrico e non vi sarebbe dunque stato alcun miglioramento.
Di conseguenza, secondo l'insorgente, non è dato alcun valido
motivo di revisione e l'art. 88a cpv. 1 OAI non può trovare applicazione,
poiché anche se vi fosse stato un miglioramento non sarebbe durato almeno tre
mesi e nemmeno era duraturo.
La ricorrente ha inoltre rimproverato ai periti di non avere
considerato la protesi facciale/mandibolare eseguita il 12 marzo 2019, che ha
modificato nuovamente la diagnosi, rendendo non più attuale la loro perizia del
2017 rispetto alla situazione reale che, quindi, non è stabilizzata. È perciò
prematuro ridurre ora il grado di invalidità, oltretutto in presenza di uno
stato di salute peggiore rispetto al passato. Secondo l'assicurata, l'anamnesi
considerata dal Servizio Accertamento Medico si è limitata al periodo
2007-2017, trascurando gli ultimi due anni in cui però i cambiamenti sono stati
notevoli. Detta perizia non ha dunque valore probante.
Nel dettaglio, dal profilo psichiatrico la capacità lavorativa è
nulla, avendo apportato le affezioni psichiatriche importanti riduzioni delle
funzioni cognitive con perdita della capacità di investimento delle proprie
risorse, tanto che l'assicurata tuttora partecipa a sedute psicoterapiche, a
riprova del fatto che la situazione non è affatto migliorata. Per l'aspetto
ORL, l'anamnesi del perito non è più attuale ed è errata. Anche le conclusioni
oncologiche sono state contestate, non essendovi un'incapacità lavorativa del
50% in qualsiasi attività, ma del 100% in attività abituali e almeno dell'80%
in ambito adeguato. Criticata è pure la conclusione del reumatologo secondo cui
l'assicurata sarebbe abile al 100% nel proprio ambito specialistico, viste le
importanti limitazioni di cui soffre e ritenuti gli ambiti di attività
confacenti per formazione ed esperienza.
Alla luce di ciò, la ricorrente ha contestato la valutazione
medico-teorica del SAM che ha attestato un'incapacità lavorativa del 100% in
attività abituali e del 60% in attività adeguate, oltretutto non essendo
comprensibile come un'incapacità lavorativa del 50%, 50% oncologica, 0%
reumatologica e 20% psichiatrica dia un'incapacità del 60% in attività
adeguate, non essendo possibile integrare le limitazioni di una patologia in
altre.
I problemi ORL le rendono difficoltosa l'esecuzione di ordini,
l'attività in ambienti rumorosi, il contatto con la clientela e i colleghi,
come pure un rallentamento generalizzato del lavoro.
Le affezioni oncologiche comportano un'affaticabilità accresciuta
e un rallentamento generale, la necessità di intercalare pause.
I problemi psichici compromettono la resa, la capacità di eseguire
compiti complessi, di gestire situazioni stressanti.
Alla luce di ciò, l'incapacità lavorativa della ricorrente deve
essere di almeno il 70% in ogni attività.
Dal profilo economico, la ricorrente ha evidenziato che nel 2006
percepiva un salario di Fr. 15,50/ora per Fr. 1'687.- al mese. Riportato su 13
mensilità al 61% di impiego si ottiene Fr. 21'931.- e al 100% Fr. 35'952,45
all'anno, mentre l'Ufficio AI ha ritenuto un reddito annuo di Fr. 41'667.-
sulla base di quanto indicato dal datore di lavoro, che va contestato sia
perché è stata commessa una violazione del diritto di essere sentita non
essendo stata interpellata al riguardo, sia perché v'è un obbligo di aumenti
salariali generalizzato e individuale secondo il CCL. A suo dire, il reddito
dovrebbe ammontare a Fr. 40'765,54, ciò che comporta che si consideri una riduzione
per gap salariale del 18,10%.
Inoltre, l'insorgente ha criticato la riduzione sociale del 5% al
reddito da invalido, dovendo essa ammontare almeno al 20%.
Di conseguenza, il grado di invalidità è superiore al 70%, ciò che
dà diritto a una rendita intera.
1.6.   Il 28 novembre 2019 (doc. IV)
l'Ufficio assicurazione invalidità ha chiesto al TCA di respingere il ricorso, ricordando
come la nuova documentazione prodotta dall'assicurata posteriormente al
progetto di decisione sia stata sottoposta all'esame dei periti del Servizio
Accertamento Medico, i quali hanno confermato le conclusioni peritali
precedenti in assenza di nuovi elementi clinici determinanti una diversa
valutazione del caso. Essi hanno espresso la propria valutazione dopo esame
dell'assicurata e di tutti gli atti determinanti, stabilendo un'abilità
lavorativa residua in attività adeguate del 40% e con l'indicazione di
limitazioni funzionali valide da luglio 2015. Queste conclusioni, ribadite con
i complementi peritali del 2019, hanno pieno valore probatorio e sono state
rese dopo un iter istruttorio chiaro, approfondito e svolto da specialisti; non
vi sono incongruenze. Pertanto, in assenza di elementi clinici giustificanti
una modifica, l'Ufficio AI ha confermato la stabilizzazione dello stato di
salute con abilità lavorativa residua del 40%. Anche il referto relativo
all'intervento del 12 marzo 2019, che prevedeva un'inabilità lavorativa dall'11
al 24 marzo 2019, è stato esaminato dai periti del SAM, i quali hanno
confermato l'assenza di nuovi elementi.
Quanto al calcolo economico, l'amministrazione ha evidenziato che
il reddito da valido (Fr. 41'667.-) è stato determinato sulla base della
dichiarazione dell'ex datore di lavoro (docc. 75-78) e va confermato. Inoltre,
essa ha ricordato che non si applica una riduzione per gap salariale se
l'importo è consono a quello indicato nel contratto collettivo di lavoro ed in
specie l'importo ritenuto è favorevole all'assicurata essendo superiore a
quello di Fr. 40'765,54 secondo CCL, perciò non può essere considerato come
inferiore al salario medio del ramo professionale.
L'Ufficio AI ha infine ritenuta adeguata la riduzione del 5%.
1.7.   Il 10 dicembre 2019 (doc. VI)
la ricorrente ha ribadito che la sua situazione valetudinaria non è affatto migliorata,
perciò gli accertamenti e le conclusioni tratte dall'SMR sono errate, non fosse
anche per i 22 interventi chirurgici a cui si è sottoposta dal 2007 e
l'ulteriore che le si prospettava per le problematiche ORL. Le numerose
affezioni di cui è affetta impediscono perciò che vi sia un'abilità lavorativa
del 40% "
in fantomatiche (...) attività
esigibili.
". L'assicurata è invece completamente inabile al
lavoro in qualsiasi attività, già solo dal profilo delle affezioni somatiche,
comprensive delle difficoltà vestibolari, reumatologiche, ortopediche e della sindrome
fibromialgica.
Secondo il medico curante dr. med. __________ (doc. B1), il perito
ORL non ha eseguito l'approfondimento vestibolare, perciò la sua valutazione
non sarebbe conforme ai parametri giurisprudenziali. Vi sarebbe poi una
labirintopatia destra come risulta dal referto del 27 novembre 2019 (doc. B4).
Anche a livello psichiatrico la diagnosi e le valutazioni dei
medici nominati dall'Ufficio AI sarebbero errate e non conformi alle linee
guida non essendo correttamente stata posta la diagnosi, poiché come ha
rilevato la psichiatra curante il 28 novembre 2019 (doc. B3) l'assicurata
soffre ancora di un episodio depressivo grave (ICD-10: F32.2) che la rende
totalmente inabile in ogni attività.
In conclusione, la ricorrente è completamente impossibilitata a
svolgere attività professionali che comportino una prestazione, contatto con il
pubblico, gestione degli stimoli, caricabilità, motivazione, capacità
relazionale, concentrazione e attenzione, attività fisica, necessità di
mantenere una posizione o di mutare posizione, necessità di maneggiare
attrezzi, caricabilità degli arti.
Le inabilità lavorative ritenute dai periti sono quindi errate se
prese individualmente e se sommate giungono al 120%.
1.8.   Chieste (docc. VIII, X e XII)
e ottenute tre proroghe (docc. IX, XI e XIII) per sottoporre ai periti del SAM
la nuova documentazione medica prodotta dall'insorgente, il 13 marzo 2020 (doc.
XIV) l'Ufficio AI ha rilevato che gli specialisti hanno confermato il 5 marzo
2020 (doc. XIV/1) le valutazioni e le conclusioni espresse nella perizia
pluridisciplinare, perciò si è riaffermato nella decisione impugnata.
La presa di posizione del dr. med. __________ dell'SMR (doc.
XVI/1) inviata al TCA conferma le conclusioni peritali, così pure l'Ufficio AI
(doc. XVI).
1.9.   Chiesta (doc. XVIII) e
ottenuta una proroga (doc. XIX), il 18 maggio 2020 (doc. XX) l'assicurata ha
ribadito che la perizia del 2017 è troppo datata, visto che nel frattempo lo
stato di salute è peggiorato, così come risulta dal referto del 16 maggio 2020
(doc. XX/1) del dr. med. __________, perciò l'Ufficio AI non ha considerato
tutti gli aspetti invalidanti e le limitazioni funzionali sia a livello
somatico sia psichico. A suo dire, gli aggiornamenti del SAM del marzo 2020 non
sanano l'incompletezza della perizia del 2018 fondata su uno stato di salute
del 2017, poiché si basano solo su accertamenti datati e senza che vi sia stata
una vera rivalutazione del caso.
Qualora non si considerasse che v'è stato un peggioramento delle
sue condizioni di salute, la ricorrente ha chiesto al TCA di ritenere questo
scritto quale nuova domanda di prestazioni.
1.10.   Il 28 maggio 2020 (doc. XXII)
l'Ufficio assicurazione invalidità ha sottoposto al Servizio Medico Regionale
(dr. med. __________) i referti medici relativi alla nuova problematica
all'arto inferiore destro, il quale ha osservato che tale disturbo era già
stato ritenuto a livello peritale (doc. XXII/1), perciò l'amministrazione ha
confermato le conclusioni poste a livello medico funzionale.
1.11.   L'insorgente ha prodotto al
TCA i rapporti dell'8 maggio 2020 del dr. med. __________ e della dr.ssa med. __________,
dai quali emerge una situazione somatica e psichica molto compromessa, sicuramente
peggiore rispetto a quanto a suo tempo ritenuto dall'Ufficio AI. L'intera
documentazione medica evidenzia l'erroneità delle valutazioni mediche considerate.
I limiti funzionali relativi sia alla sfera somatica sia a quella psichiatrica
non rendono più esigibile né l'attività abituale né altre attività adeguate,
così come l'attività domestica, a torto non sufficientemente indagata.
Il 12 giugno 2020 (doc. XXVI) l'assicurata si è riconfermata nelle
sue allegazioni e richieste.
1.12.   Sentito nuovamente il dr. med.
__________ dell'SMR (doc. XXVIII/1), il 15 giugno 2020 (doc. XXVIII) l'Ufficio
AI ha ribadito di respingere il ricorso non essendovi nuovi elementi clinici
determinanti una diversa valutazione del caso limitatamente al momento
dell'emanazione della decisione impugnata.
1.13.   L'assicurata non ha formulato
ulteriori osservazioni (doc. XXIX).
considerato
in diritto
2.1.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività
lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il
reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini
,
op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende,
d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità
di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale
dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al
guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la
Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta
a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente
formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non
riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata con
STFA
U 156/05 del 14 luglio 2006,
consid. 5).
2.2.   Se il grado d'invalidità del beneficiario
della rendita subisce una notevole modifica, che incide quindi in modo rilevante
sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente
o soppressa, d'ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). Qualsiasi cambiamento
importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d'invalidità e,
quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l'art. 17 LPGA.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di
rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche all'art.
17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).
La revisione avviene d'ufficio quando
, in
previsione di una possibile modifica importante del grado d'invalidità o della
grande invalidità
oppure del bisogno di assistenza o di
aiuto dovuto all'invalidità
, è stato stabilito un termine al momento
della fissazione della rendita, dell'assegno per grandi invalidi
o del contributo per l'assistenza (art. 87 cpv. 1 lett. a OAI);
o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare
una notevole modifica del grado d'invalidità, della grande invalidità
oppure del bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità
(art. 87 cpv. 1 lett. b OAI).
Invece, se è fatta domanda di revisione, nella domanda si deve
dimostrare che il grado d'invalidità
o di grande invalidità o il
bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è
cambiato
in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 OAI).
Infine, qualora
la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il
contributo per l'assistenza siano stati negati perché il grado d'invalidità era
insufficiente, perché non è stata riconosciuta una grande invalidità o perché
il bisogno di aiuto era troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza,
una nuova richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni
previste nel capoverso 2 (
art. 87 cpv. 3 OAI).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2
OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione
della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una
prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell'8 luglio 2013 consid. 4.1 e
STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).
L'art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un'invalidità
che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre
2012, consid. 5.3).
Giusta l'art. 29bis OAI, se la rendita è stata soppressa a causa
dell'abbassamento del grado di invalidità e l'assicurato, nel susseguente
periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità suscettibile di
far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro della stessa
origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo d'attesa
impostogli dall'art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto
invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un
caso di revisione, né un caso di riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre
2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64-65).
Quanto agli effetti della revisione di una rendita, per l'art.
88bis cpv. 2 OAI la riduzione o la soppressione della rendita è messa in atto,
al più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della
decisione (lett. a).
Essa può però intervenire anche
retroattivamente
dalla data
in cui avvenne la modificazione determinante se il beneficiario ha ottenuto
indebitamente la prestazione o ha violato l’obbligo di informare impostogli
ragionevolmente dall’articolo 77, indipendentemente dal fatto che la
prestazione abbia continuato a essere versata a causa dell’ottenimento indebito
della medesima o della violazione dell’obbligo di informare (lett. b).
L'art. 88bis OAI è applicabile non solo in caso di revisione, ma
anche in caso di modifica del diritto alla rendita stabilito in via di riesame
(riconsiderazione) (
Meyer
,
Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 2a edizione 2010, ad art. 30/31 (17
ATSG), pag. 395;
Müller
, Die
materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung,
2003, pag. 95).
Condizione necessaria per l'applicazione dell'art. 88bis OAI è che
l'errore giustificante una riconsiderazione concerna un argomento specifico
dell'AI. La riduzione o soppressione della rendita a seguito di
riconsiderazione avviene quindi di principio, giusta l'art. 88bis cpv. 2 lett.
a OAI, con effetto
pro futuro,
eccezion fatta per i casi in cui l'assicurato
ha violato il suo obbligo di informare, nel qual caso una modifica ha effetto
ex
tunc
(art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI; DTF 110 V 297 e 330, 119 V 432;
Müller
, op. cit., pag. 95 segg.). Il TFA
ha pure stabilito che l'inizio della soppressione con effetto
ex nunc
della rendita va stabilito in applicazione analogica dell'art. 88bis cpv. 2
lett. a OAI (DTF 111 V 197).
2.3.   La costante giurisprudenza ha
stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di
modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa,
ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze
sulla capacità di guadagno hanno subìto un cambiamento importante (DTF 130 V
349 consid. 3.5; DTF 113 V 275 consid. 1a; DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid.
1b; DTF 109 V 116; DTF 105 V 30; RCC 1989 p. 323).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque
necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano
subìto una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dell'art. 17 LPGA (DTF 130 V 351;
DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione,
da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti
al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell'istante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
, 109
V 262, 105 V 30;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).
A proposito della notevole modifica del grado d'invalidità
quale condizione di revisione prevista dall'art. 17 cpv. 1 LPGA, nella DTF 133
V 545 la nostra Massima Istanza ha precisato che per le rendite dell'assicurazione
invalidità, anche una modifica di poco conto nello stato di fatto determinante
può dare luogo a una revisione se tale modifica determina un superamento (per
eccesso o per difetto) di una soglia minima (cfr. consid. 6).
La revisione si occupa di modifiche nella situazione
personale della persona assicurata (stato di salute, fattore economico).
Modifiche di poco conto dei dati statistici non giustificano per contro una
revisione di una rendita d'invalidità, nemmeno se a seguito di queste modifiche
il valore soglia viene superato (per eccesso o per difetto; cfr. consid. 7).
Nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha
rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le
circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il
diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (DTF 130 V 343
cons. 3.5).
Secondo il principio dell'onere probatorio materiale, la
situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della
fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante
(SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, STF 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza
9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).
Inoltre, nella successiva STF 9C_745/2012 del 30 aprile 2013,
l'Alta Corte ha ricordato che a differenza di quanto prescritto dall'art. 17
cpv. 2 LPGA per le altre prestazioni durevoli, l'art. 17 cpv. 1 LPGA non esige
in relazione alla revisione di una rendita d'invalidità una modifica notevole
dello stato di fatto, ma (solo) una modifica notevole del grado d'invalidità.
Questa modifica può risiedere sia in un cambiamento dello stato di salute sia
in una modifica della componente lucrativa (STF 9C_886/2011 del 29 giugno 2012
consid. 3.1; DTF 133 V 545 consid. 6.1-6.3).
Da ultimo, nella DTF 141 V 9 (SVR 2015 IV Nr. 21) il Tribunale
federale ha stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita
si sono modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione
dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve
essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e
completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198
consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1; STF
9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre
2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di
salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro
clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (cfr. consid. 5 e
6).
2.4.   In concreto l'insorgente, nata
nel 1974, nel 2009 (doc. 32 e 33) ha ricevuto una rendita intera di invalidità
dal 1° settembre 2007, essendo totalmente inabile nella sua professione di ausiliaria
di pulizie e in qualsiasi attività adeguata.
Il 16 marzo 2011 (doc. 47) l'Ufficio AI, non constatando alcun
cambiamento, ha confermato il diritto dell'assicurata di beneficiare della
medesima rendita (grado AI 100%).
La (seconda) revisione avviata d'ufficio nel febbraio 2017 (doc.
55) ha portato l'Ufficio AI a richiamare dai medici curanti la documentazione
determinante e, unitamente ai referti prodotti dall'interessata, l'ha shottoposta
al Servizio Medico Regionale (dr. med. __________), il quale il 16 agosto 2017
(doc. 59) ha ritenuto necessaria una perizia pluridisciplinare, che è stata
affidata al Servizio Accertamento Medico.
Nel suo referto peritale del 14 maggio 2018 (doc. 73) il SAM,
presso cui l'assicurata è stata a disposizione il 14, 20, 21, 22 e 28 novembre
come pure il 6 dicembre 2017 per accertamenti pluridisciplinari ambulatoriali,
ha riassunto gli atti medici messi a sua disposizione relativi al periodo dal
2006 al novembre 2017, l'anamnesi (familiare, personale-sociale-professionale,
patologica, sistemica), i disturbi soggettivi e la descrizione della giornata.
Nelle constatazioni obiettive ha descritto lo status e gli esami ORL eseguiti
il 28 novembre 2017 dal perito.
Sono poi stati esposti i pareri specialistici, come segue.
Il dr. med. __________, FMH reumatologia, ha visitato per primo
l'assicurata il 20 novembre 2017, esponendo nel suo rapporto del 19 marzo 2018
l'anamnesi reumatologica da terzi, i dati soggettivi e quelli oggettivi, con
l'analisi del sistema locomotore (colonna vertebrale, articolazioni
periferiche) e il sistema nervoso cursorio.
Il perito ha posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità
lavorativa di sindrome panvertebrale cronica prevalentemente
cervicospondilogena a destra, in nota deformazione vertebrale a cuneo di D7,
disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta con protrazione del
capo, scoliosi sinistroconvessa dorsale, destroconvessa lombare),
decondizionamento e sbilancio muscolare; periartropatia omeroscapolare con
sintomatologia di attrito a destra.
Nella sua valutazione il reumatologo ha osservato che i disturbi
accusati dall'assicurata, i deficit funzionali fatti valere e presentati
durante l'esame peritale si spiegavano in parte con le alterazioni strutturali
finora dimostrate, dolori che tuttavia richiedevano l'assunzione di farmaci
analgesici in modo incostante. Egli ha proposto che l'assicurata fosse messa a
beneficio di un approccio infiltrativo sottoacromiale della spalla destra, di
un riequilibrio e ricondizionamento della muscolatura a lungo termine per
stabilizzare il rachide lombare algico, visto che la fisioterapia in atto non
era in grado di raggiungere questi scopi. Queste misure erano in grado di
migliorare la qualità di vita dell'assicurata, ma non necessariamente la sua
capacità funzionale e di carico residua, a lungo termine.
Il perito ha giudicato come lavoro adatto un'attività che tenesse
conto pienamente dei limiti funzionali e di carico seguenti: molto spesso
l'assicurata poteva sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei
fianchi, spesso tra 5 e 10 kg, di rado tra 10 e 15 kg, sollevare talvolta pesi
fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, di rado con pesi superiori a 5 kg.
L'assicurata poteva molto spesso maneggiare attrezzi molto pesanti, la
rotazione manuale era normale, di rado poteva effettuare lavori al di sopra
della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, spesso assumere la
posizione seduta e inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi e
inclinata in avanti, talvolta assumere la posizione inginocchiata, molto spesso
effettuare la flessione delle ginocchia, di rado assumere la posizione
accovacciata.
V'erano perciò delle risorse fisiche che permettevano una
reintegrazione professionale.
In un lavoro adatto allo stato di salute e che teneva pienamente
conto dei limiti funzionali e di carico indicato, lo specialista ha giudicato
l'assicurata abile al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale di
8-9 ore con rendimento massimo del 100% da luglio 2015, quando è subentrata la
problematica alla spalla.
Nell'ultima attività di addetta alle pulizie di uffici e scuole, è
stata ritenuta abile al lavoro sull'arco di una giornata intera da luglio 2015,
ma con una diminuzione del rendimento del 20%. Come cameriera ai piani, era
abile al 100%, ma con riduzione del rendimento del 30%, sempre da luglio 2015.
Come casalinga, la diminuzione del rendimento era invece del 10%.
Il 21 novembre 2017 il dr. med. __________, FMH in medicina
interna e oncologia, ha visitato l'assicurata durante 1 ora 15 minuti e nella
sua perizia medica del 28 marzo 2018 ha diagnosticato un adenocarcinoma
polimorfo di basso grado di ghiandole salivari minori, epifaringe destra con
invasione della tromba di Eustachio (Ki-67 1-2%); tumorectomia parafaringea,
ricostruzione con lembo temporale (R1); radioterapia adiuvante; lembo cutaneo
avambraccio sinistro per radionecrosi temporale a destra, assenza di malignità;
asportazione PEG; esito di lipofilling temporale a destra; esito di lipofilling
parafaringeo destra; stato dopo timpanotomia destra laser CO2.
L'oncologo ha ritenuto indicata l'inabilità lavorativa al 100% dal
22 maggio 2007 (data del prelievo diagnostico) al 31 dicembre 2008 (un lembo
cutaneo è stato confezionato in aprile 2008 e la PEG asportata). Dal maggio
2015 la capacità lavorativa era ridotta al 50% per gli effetti collaterali
della chirurgia e della radioterapia somministrati. L'attività avrebbe dovuto
rispettare la xerostomia e l'ipoacusia, quindi senza importanti contatti e/o comunicazioni
orali, evitare movimenti che avrebbero potuto favorire la sintomatologia
vertiginosa (per esempio, lavoro di ufficio). L'attività di casalinga era
stimata ad almeno il 50%. La situazione era a quel momento stabile, ma dal
punto di vista prognostico l'assicurata presentava un rischio persistente di
recidiva oncologica.
Il dr. med. __________, specialista FMH otorinolaringoiatria e
chirurgia cervico-facciale, ha eseguito il 28 novembre 2017 la visita
dell'interessata. Nel referto peritale del 25 gennaio 2018 egli ha posto le
diagnosi di adenocarcinoma parafaringeo a destra con coinvolgimento di base
cranica e tuba d'Eustachio, stato dopo resezione per via infratemporale e
radioterapia; stato dopo intervento di risanamento di difetto durale post trattamento
della neoplasia avvenuto nel 2008; ipoacusia percettiva grave a destra con
ipofunzione vestibolare a destra (conseguenze della patologia e dei trattamenti
avuti); insufficienza del velo palatino di destra con estesi esiti cicatriziali
associata a difficoltà di deglutizione (post trattamento); iposensibilità
trigeminale post trattamento a destra.
Dall'esame clinico è risultata un'otoscopia normale a sinistra,
mentre a destra si è riconosciuta una membrana timpanica in parte cicatrizzata
con perforazione centrale attualmente senza irritazione. Il cavo orale era
abbastanza tranquillo, mentre a livello di orofaringe si riconoscevano estese
cicatrici del palato molle e minimo passaggio verso l'epifaringe. La
laringoscopia era nella norma.
A livello del viso v'era un'assenza di sensibilità all'emiviso di
destra dovuta a danno del trigemino quale conseguenza dei trattamenti avuti.
L'esperto ha evidenziato che le diagnosi in ambito ORL
costituivano la problematica principale dell'assicurata che avevano un influsso
sulla capacità lavorativa, sommandosi alle ulteriori problematiche in altri
ambiti specialistici. L'interessata era inabile al 100% nell'attività svolta in
precedenza dal 2007, costituendo la problematica ORL una limitazione
significativa con ipoacusia importante a destra e ipofunzione vestibolare
sempre a destra. V'erano inoltre disturbi della respirazione e della
deglutizione per gli esiti cicatriziali. Insieme alle conseguenze del
trattamento oncologico, l'assicurata soffriva di una depressione reattiva e di
disturbi di tipo reumatologico alla spalla destra, alla colonna vertebrale e
alle ginocchia. Le patologie erano stazionarie, ma non ci si poteva attendere
un miglioramento spontaneo in decorso; fino a quel momento non v'era una
ripresa della malattia tumorale. Non è stato possibile compensare la rilevante
perdita uditiva su un lato con l'apparecchio acustico e da quella parte v'era
una ipofunzione vestibolare con insicurezza nel caso di movimenti di rotazione
rapidi e lieve instabilità; essa presentava inoltre una marcata sensibilità
delle mucose a livello di naso, epifaringe e bocca con necessità di evitare
l'esposizione ad aria secca o ambienti polverosi. V'erano difficoltà nel
parlare a lungo e nel deglutire sia cibi sia la saliva, così come dolori
episodici all'apertura della bocca e alla testa. Anche la capacità di
respirazione nasale era ridotta. Pertanto, l'impiego come donna delle pulizie
era notevolmente limitato, oltre alle difficoltà in ambito psichiatrico e
reumatologico. Non v'erano proposte terapeutiche volte a migliorare la capacità
lavorativa e una ipotetica reintroduzione professionale sembrava esclusa.
Da maggio 2015 (dopo l'ultimo intervento) l'assicurata era in
grado di svolgere al 50% alcune attività casalinghe prendendosi il tempo
necessario, percentuale che probabilmente poteva essere considerata anche per
un'altra attività lavorativa adatta, sempre che fosse possibile identificarne
una (attività piuttosto da seduta, in ambiente non troppo secco e senza sbalzi di
temperatura, senza necessità di parlare a lungo e con movimenti contenuti senza
rotazioni o necessità di alzarsi e abbassarsi velocemente).
Infine, il dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, ha avuto due colloqui (il 22 novembre 2017 e il 6 dicembre 2017)
con l'assicurata e il 7 dicembre 2017 ha reso il suo parere.
Esposti l'anamnesi e gli esiti dell'esame psichico, nelle
conclusioni lo psichiatra ha evidenziato che i problemi dell'assicurata
andavano ricondotti essenzialmente alle difficoltà di adattamento alla propria
condizione di salute legata alle sequele dell'affezione tumorale maligna
potenzialmente mortale che l'ha colpita alcuni anni fa. L'assicurata faceva
molta fatica a convivere con una situazione dalla quale era fortunatamente
scampata, ma alla quale le è stato comunque molto difficile adattarsi. I
disturbi della deglutizione non le consentivano di alimentarsi come voleva né
di trarre alcun piacere dal mangiare. Il perito ha rilevato che l'interessata
aveva una tendenza a lamentarsi della propria condizione, a ristagnare in una
sorta di auto frustrazione centrata sul fatto che non era quella che avrebbe
potuto essere e non riconoscere quindi assolutamente la fortuna di essere
scampata alla malattia. Si lasciava trascinare dentro una spirale depressiva
dalla quale sembrava sollevarsi temporaneamente e solo quando si recava dalla
psichiatra che l'aiutava a superarla o a non soccombervi.
Lo psichiatra ha quindi diagnosticato un episodio depressivo di
media gravità (ICD-10: F32.1), che era l'espressione di una turba psichica
permanente e di rilevanza tale da comportare una incapacità lavorativa
psichiatrica del 40% dal gennaio 2015.
Secondo il perito, la prognosi propendeva per una tendenza alla
cronicizzazione dei disturbi psichici accusati dall'assicurata.
Le limitazioni constatate consistevano in una riduzione delle
funzioni cognitive, in una perdita della capacità di investimento sulle proprie
risorse legate a un'immagine di sé percepita come vulnerabile e pesantemente depotenziata
e nella riduzione della resistenza e della tenuta dell'assicurata. Era perciò
opportuno continuare con la presa a carico psichiatrica, poiché preveniva la
tendenza dell'assicurata ad avvitarsi sulla sua sofferenza.
L'interessata era in grado nella misura del 60% di svolgere altre
attività, mentre all'80% l'attività di casalinga.
Lo specialista ha rilevato che lo stato psichico dell'assicurata è
risultato sostanzialmente invariato, ma ha segnalato che la presa a carico
psichiatrica era stata ottimale e dunque efficace nell'evitare un aggravamento
del quadro psicopatologico.
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione
plenaria che è avvenuta il 7 maggio 2018 alle ore 16 tramite teleconferenza fra
i medici del Servizio Accertamento Medico e i dr. med. __________, __________, __________
e __________.
Le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa sono
quelle esposte dai singoli specialisti intervenuti.
Dal punto di vista medico-teorico globale, l'assicurata è stata
giudicata abile al lavoro allo 0% per l'attività svolta, mentre in attività
adeguata al 40%.
Per quanto concerne le ripercussioni funzionali, nell'
attività
abituale
dal luglio 2007 l'assicurata era abile al lavoro in misura dello
0% a causa della patologia ORL, che creava limitazioni significative dovute a
un'ipoacusia a destra con ipofunzione vestibolare sullo stesso lato. V'erano
inoltre disturbi della respirazione e della deglutizione, una mancata
sensibilità delle mucose, difficoltà nel parlare a lungo, nel deglutire sia
cibi sia la saliva e nella capacità di respirare. La patologia ORL, valutata
dal profilo oncologico, creava nell'assicurata una riduzione della capacità
lavorativa al 50% per l'attività da ultimo svolta. Dal lato reumatologico, la
problematica alla spalla destra e alla colonna vertebrale hanno portato a
determinati limiti funzionali. Per gli aspetti psicoaffettivi, la patologia
psichiatrica ha creato nell'assicurata una riduzione delle funzioni cognitive.
Per le
attività adeguate
, l'assicurata è stata
complessivamente giudicata abile al lavoro nella misura del 40%. Dal profilo
reumatologico, le diagnosi riscontrate non hanno avuto alcun influsso su
un'attività adatta, mentre dal lato ORL la patologia di natura oncologica
giustificava una riduzione del rendimento lavorativo del 50%, così come dal
lato oncologico. Quanto all'aspetto psichiatrico, la patologia depressiva
rendeva l'assicurata abile al lavoro anche in attività adatta al 60%. In
sostanza, l'interessata è stata giudicata complessivamente abile al lavoro al
40%, da intendere come riduzione del rendimento lavorativo, dal luglio 2015. Tale
percentuale era dovuta alla somma parziale delle varie incapacità lavorative,
certificate dal punto di vista somatico e psicoaffettivo.
Provvedimenti professionali volti alla reintegrazione/riformazione
professionale potevano essere ritenuti sostenibili dal profilo medico sin da
subito, tenendo presenti le varie patologie somatiche e psicoaffettive, con i
rispettivi limiti funzionali e di carico, come pure il fatto che dal 2006
l'assicurata era assente dal mondo del lavoro.
Nel complesso, le varie proposte terapeutiche degli specialisti
potevano possibilmente migliorarne la qualità di vita, ma non necessariamente
la sua capacità funzionale e di carico residua, a lungo termine. I disturbi
presentati avevano un carattere stazionario, senza che si potesse sperare in un
miglioramento spontaneo e senza che fosse possibile da un punto di vista medico
proporre un trattamento efficace atto a migliorarne in particolare la capacità
lavorativa.
Nel rapporto SMR del 15 maggio 2018 (doc. 72) il dr. med. __________
ha indicato che l'esito della revisione ha evidenziato uno stato di salute
migliorato, poiché "
dal luglio 2015 non
ha più necessitato di sottoporsi a revisioni chirurgiche; non vi sono segni di
ripresa della malattia; stabilizzazione della sfera psicoaffettiva.
".
Egli ha riproposto le diagnosi poste dai periti del SAM e ha
stabilito la capacità lavorativa nell'attività abituale (0% dal 13 settembre
2006), in attività adeguate (0% dal 13 settembre 2006 al 30 giugno 2015 e 40%
dal luglio 2015) e come casalinga (45,5% dal 13 settembre 2006). Il medico SMR
ha ricordato che il carico massimo era di 10 kg, che l'alternanza della postura
al bisogno e la necessità di pause supplementari erano già incluse nella
capacità medica, specificando che di rado poteva svolgere delle mansioni con le
braccia sopra la testa, di rado accovacciata, senza rotazioni, senza doversi
abbassare e alzarsi velocemente; mansioni da svolgere prevalentemente da
seduta, in ambiente di lavoro temperato, non rumoroso, non doveva parlare molto.
Da tenere presente la spirale depressiva.
Delle terapie non avrebbero migliorato la capacità lavorativa.
Il progetto del 25 luglio 2018 (doc. 81) ha ridotto a mezza
rendita il diritto dell'assicurata (grado AI 50%) sulla base di un'incapacità
lavorativa del 60% in attività adeguate.
Con le osservazioni al progetto di riduzione (doc. 93)
l'assicurata ha prodotto dei certificati medici relativi alla problematica ORL,
quali la degenza di due giorni nel maggio 2018 presso il Servizio ORL e
chirurgia del __________ di __________ per la lipoaspirazione a livello
addominale con lipoiniezione a livello della rinofaringe retrovelare e
riempimento con materiale grasso nella regione temporale destra, gli esiti
della TAC nativa ai seni paranasali del 28 agosto 2018 e della risonanza
magnetica del neurocranio del 10 luglio 2018, oltre all'appuntamento per il 16
novembre 2018 presso il medesimo servizio di chirurgia maxillo-facciale.
Il 17 gennaio 2019 (docc. 96 e 97) il medico del Servizio Medico
Regionale ha trasmesso questi referti al SAM per una presa di posizione e ha chiesto
se "
Sino al giorno dell'intervento
chirurgico previsto, mutano le conclusioni alle quali la perizia
multidisciplinare è giunta?
".
Nel complemento peritale del 29 aprile 2019 (doc. 102) il Servizio
Accertamento Medico ha esposto le determinazioni dei singoli specialisti che si
sono pronunciati sui nuovi atti.
Per il dr. med. __________, le nuove informazioni non risultavano
tali da modificare in modo sostanziale lo stato di salute e la capacità
lavorativa teorica.
Anche secondo l'oncologo dr. med. __________ non v'erano
cambiamenti significativi dell'inabilità lavorativa. Il lipofilling eseguito è
stato ripetuto ogni due anni circa e non comportava conseguenze per l'inabilità
lavorativa dell'assicurata.
Il reumatologo dr. med. __________, che ha riportato gli esiti
della RMI neurocranica, ha osservato che detto documento non conteneva elementi
atti a modificare la capacità funzionale e di carico residua nota a conclusione
della valutazione peritale reumatologica; ciò non implicava dunque un
cambiamento della sua valutazione della capacità lavorativa dell'assicurata.
Sulla scorta delle citate considerazioni specialistiche, il SAM ha
concluso che quanto stabilito nella perizia pluridisciplinare del maggio 2018
era nuovamente confermato senza ulteriori modifiche sullo stato valetudinario
dell'assicurata.
A sua volta, il dr. med. __________ ha confermato il 2 maggio 2019
(doc. 103) che le conclusioni peritali del maggio 2018 sino al giorno
dell'ultimo intervento chirurgico non erano mutate e quindi si è riaffermato in
quanto indicato nel suo rapporto finale.
Il 27 marzo 2019 (doc. 104) il Servizio di chirurgia orale e
chirurgia maxillo-facciale del __________ di __________ ha riferito della
degenza dell'assicurata dall'11 al 13 marzo 2019 per un intervento di chirurgia
di protesi dell'articolazione temporo-mandibolare destra per anchilosi. L'operazione
consisteva nella posa di una protesi ATM destra su misura e nell'allontanamento
di materiale di osteosintesi (AMO) nell'arcata zigomatica stante una apertura
buccale di 23 mm, deviata a destra così come la propulsione, mentre le
laterotrusioni non erano funzionali.
Gli specialisti hanno attestano un'inabilità lavorativa totale
dall'11 al 24 marzo 2019, specificando che dal 25 marzo 2019 la ripresa
dell'attività lavorativa era del 100%.
Il 6 maggio 2019 l'Ufficio assicurazione invalidità ha interpellato
direttamente il __________, sollecitandolo il 1° luglio 2019 (doc. 105). Dal
questionario medico ricevuto (doc. 107) risulta in particolare l'impianto di
protesi ATM a destra in presenza di un'apertura orale di 23 mm e sulla capacità
lavorativa dell'assicurata lo specialista ha indicato che era da valutare dal
medico curante.
A richiesta del dr. med. __________ dell'SMR (doc. 109), il 16
settembre 2019 (doc. 113) il Servizio Accertamento Medico ha reso il suo
(secondo) complemento peritale, esponendo per esteso i pareri dei periti
intervenuti in precedenza.
D'avviso dell'oncologo dr. __________, queste nuove informazioni
non modificavano l'inabilità lavorativa dell'assicurata.
Di medesimo parere era il dr. med. __________, secondo cui questa documentazione
medica non comportava elementi oggettivi nuovi dal profilo reumatologico in
grado di modificare la capacità funzionale e di carico residua dell'assicurata
e quindi la sua capacità lavorativa.
L'otorinolaringoiatra dr. med. __________ ha osservato che "
A parte un'evidente necessità di un periodo per
l'esecuzione dell'intervento e la riconvalescenza con incapacità lavorativa al
100%, non mi sembra che questo intervento possa modificare in breve tempo la
capacità lavorativa globale della paziente come valutata al momento della
perizia, che risultava influenzata piuttosto da altri aspetti, si spera però
che possa contribuire a migliorare la sua qualità di vita e a fornire qualche
speranza per ridurre una parte dei disturbi. Non sono allegate informazioni
dettagliate su come si sia sviluppato il decorso che spero possa essere stato
favorevole. In base alla documentazione visionata non posso dire molto di più.
".
Sulla scorta delle esposte valutazioni specialistiche, il SAM ha
ribadito quanto espresso nella perizia pluridisciplinare del maggio 2018 e
nell'ulteriore presa di posizione del 29 aprile 2019.
Il dr. __________ ha a sua volta riaffermato il 19 settembre 2019
(doc. 116) quanto indicato nel suo rapporto finale del 15 maggio 2018, che si è
basato sulla perizia SAM e le cui conclusioni sono state riconfermate il 29
aprile 2019.
A ciò ha fatto quindi seguito la decisione del 3 ottobre 2019, che
conferma la capacità lavorativa residua del 40% in attività adatte.
I nuovi referti medici prodotti al TCA dalla ricorrente pendente
causa sono stati trasmessi al Servizio Accertamento Medico.
Il dr. med. __________, FMH oftalmologia e oftalmochirurgia, il 23
novembre 2019 (doc. B5) ha riferito della visita dell'assicurata avvenuta il
giorno precedente.
Dopo la protesi dell'articolazione temporo-mandibolare, la
ricorrente ha notato ptosi sopraccigliare e fastidio periorbitale.
Lo specialista ha posto la diagnosi di paresi del ramo frontale
del VII nervo cranico destro in stato dopo intervento di protesi dell'ATM
(marzo 2019), paresi del nervo trigemino destro in stato dopo tumorectomia e
radioterapia locale di un adenocarcinoma parafaringeo destro (2007) e
astigmatismo miopico bilaterale.
Esposto lo status di entrambi gli occhi, l'oftalmologo ha concluso
che l'assicurata non presentava una cheratopatia neutrofica nel contesto di
un'ipoestesia corneale già conosciuta dopo il primo intervento del 2007. Per la
ptosi sopraccigliare, si auspicava un recupero del ramo frontale del VII nervo
cranico e, a tal proposito, egli ha consigliato di contattare il servizio di
neurologia per valutare la possibilità di una stimolazione elettrica
transcutanea. Nel frattempo, per mantenere una buona lubrificazione del
segmento anteriore, l'interessata doveva instillare collirio più volte al
giorno e una pomata. La correzione degli occhiali doveva inoltre essere
rivista.
Il dr. med. __________, FMH in otorinolaringoiatria, ha visitato
l'assicurata il 26 novembre 2019 e l'indomani (doc. B4) ha diagnosticato una
labirintopatia cronica verosimilmente di origine iatrogena in esiti di
chirurgia e radioterapia per carcinoma tuba di Eustachio destra: attualmente
sintomatologia vertiginosa soggettiva cronica in progressione; audiometria:
ipoacusia di tipo percettivo con componente transmissiva destra; strumentale:
disfunzione vestibolare destra per alterazione dei potenziali evocati con esame
clinico compensato/sincronizzato. DD: neurodegenerativo, idrope endolinfatico,
disfunzione propriocettiva con conflitto neurosensoriale.
Per lo specialista l'esame otoneurovestibolare ha mostrato un
quadro di labirintopatia destra; si trattava di una disfunzione ad andamento
progressivo verosimilmente in contesto degenerativo. Inoltre, si era
confrontati con una sintomatologia vertiginosa soggettiva ormai da più di 15
anni, perciò l'obiettivo della presa a carico terapeutica era di ottimizzare le
strategie posturali ottimizzando la dinamica posturale mediante una presa a
carico fisioterapica vestibolare mista, con successivi controlli fino all'ottenimento
di un miglioramento del quadro equilibrio/ posturale consono alle aspettative
della paziente.
La dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che ha
in cura l'assicurata dal 13 gennaio 2015, ha reso un referto il 28 novembre
2019 (doc. B3).
La psichiatra ha presentato l'anamnesi e quale diagnosi ha posto un
episodio depressivo grave (ICD-10: F32.2).
Nel descrivere il decorso, la specialista ha ricordato che dal
2007 l'assicurata era stata sottoposta a 22 interventi chirurgici, che hanno contribuito
progressivamente a ridurre ulteriormente la sua forza dell'Io; essa non ha mai
accettato la malattia e non è mai riuscita a convivere con gli esiti degli
interventi. Lo stato di demoralizzazione e di delusione, con vissuti di
vergogna, di inadeguatezza si ripercuoteva nelle varie aree della personalità,
invalidando il funzionamento psico-sociale. Soprattutto i disturbi che essa
avvertiva durante l'assunzione di cibo le causavano vergogna anche nei
confronti del marito e la portavano ad evitare i contatti sociali. L'accumulo
di muco nel retrofaringe le causava difficoltà a parlare con conseguente
tendenza ad isolarsi. Persisteva una visione negativa del presente e del futuro
dovuta all'incapacità di adattarsi ai cambiamenti dopo i numerosi interventi.
L'umore era deflesso per la maggior parte del tempo con pensieri automatici
negativi, apatia, anedonia. Erano presenti momenti di disforia e di
disregolazione emotiva; il sonno era disturbato da incubi notturni. Nonostante
il sostegno del marito e delle figlie, la paziente non riusciva a decentrarsi
dalle problematiche fisiche. Persisteva ancora angoscia, timore e apprensione
per il suo stato di salute fisica, con timore di un ulteriore aggravamento.
Quali limiti funzionali dal lato psichiatrico sono stati indicati
ridotta caricabilità, ridotta persistenza (labilità emotiva con incostanza
motivazionale), ridotta capacità relazionale con momenti di disregolazione
emotiva che faceva fatica a gestire, riduzione della attenzione sostenuta nel
tempo.
Pertanto, la prognosi per il reinserimento in un'attività
lavorativa era negativa e persisteva a tempo indeterminato un'inabilità
lavorativa al 100% in attività abituale, così come in un'attività adatta, non
essendo esigibile un'attività a scopo lucrativo. Come casalinga l'assicurata
risultava inabile al 50%.
La ricorrente ha prodotto il referto del 5 dicembre 2019 (doc. B2)
del suo fisioterapista, che è intervenuto per una sindrome vertebro-cervicale
cronica recidivante sintomatica e scoliosi D-L con dorsalgia. Le sedute
avvenivano una volta alla settimana, durante le quali l'assicurata veniva
trattata sia manualmente sia mediante terapie antalgiche/antinfiammatorie. Essa
è stata pure istruita ad effettuare esercizi specifici della muscolatura
oro-facciale. La fisioterapia le ha portato beneficio, permettendole di gestire
le acuzie, di ridurre le tensioni/contratture muscolari, incidendo
positivamente sulla qualità di vita percepita.
Infine, il 7 dicembre 2019 (doc. B1) il dr. med. __________, FMH
medicina interna e cardiologia, ha riferito di avere in cura l'assicurata dal
2007, che dal settembre 2006 è inabile al 100%. Egli ha segnalato che nelle
settimane seguenti era previsto un nuovo intervento per tentare di alleviare i
persistenti disturbi in ambito ORL.
Esposte le numerose diagnosi, il medico curante ha ricordato che
l'assicurata ha subito 22 interventi chirurgici dal luglio 2007, che l'hanno
prostrata e hanno compromesso il suo stato valetudinario e anche le funzioni di
masticazione e fonazione, portandola anche a un isolamento sociale. Negli anni si
sono aggiunte altre patologie, alcune in relazione all'affezione tumorale ORL,
con la comparsa di una sindrome vertiginosa ora cronicizzata e in progressione,
in trattamento con una presa a carico fisioterapica vestibolare mista. I
disturbi a carico della colonna cervico-dorsale presenti dal 2006 erano in
trattamento periodico e in quel contesto l'assicurata effettuava anche esercizi
specifici della muscolatura oro-facciale. Inoltre, egli ha rilevato che la paziente
era psichicamente provata dalla malattia tumorale e dai numerosi interventi, in
parte demolitivi, che l'hanno portata a uno stato depressivo cronico come
indicato dalla dr.ssa med. __________.
Quali limiti funzionali, il dr. med. __________ ha individuato
difficoltà della funzione fonatoria e respiratoria delle alte vie respiratorie,
con scialorrea, accumulo di catarro nelle cavità nasali e insufficienza
parziale del velo palatino, per il quale era previsto un altro intervento di
lipofilling dell'epifaringe. V'erano limitazioni nell'inserimento in attività
lavorativa che prevedevano contatti con il pubblico. Caduta della palpebra
destra per recente paresi del ramo frontale del nervo facciale destro
secondario all'intervento di protesi dell'ATM del marzo 2019. Difficoltà della
funzione vestibolare con limitazioni dell'equilibrio e in determinate posizioni
della testa che scatenano vertigini. Limitazioni nel salire su scale a pioli.
Limitazioni della caricabilità della colonna vertebrale e riduzione nel tenere
a lungo le posizioni. Ridotta caricabilità degli arti superiori e inferiori per
sindrome fibromialgica con soglia dolorosa bassa.
Indicata la terapia farmacologica in corso, la prognosi per
l'inserimento in un'attività lavorativa era sfavorevole.
La capacità lavorativa in attività abituale era nulla dal
settembre 2006 e, viste le patologie e le limitazioni dell'apparato locomotore
e della funzione ORL, a tempo indeterminato non era esigibile alcuna attività
lavorativa, mentre come casalinga l'incapacità era di almeno il 50%, previa
indagine domestica.
Infine, il medico curante si è espresso sulla perizia SAM e sui
suoi complementi peritali, osservando che "
la
perizia ORL manca dell'approfondimento vestibolare non effettuata dal perito.
Manca pure l'indagine domestica da parte dell'assistente sociale per accertare
le limitazioni nello svolgimento delle attività di casalinga.
".
Il 3 gennaio 2020 (doc. VIII/1) il dr. med. __________ ha inviato
questi quattro nuovi referti al Servizio Accertamento Medico, il quale si è
determinato il 5 marzo 2020 (doc. XIV/1) riproponendo i pareri dei singoli
specialisti che si sono pronunciati al riguardo.
Dapprima il dr. med. __________, ricordata la sua valutazione
peritale, ha riassunto i nuovi certificati medici messi a sua disposizione e,
tenendo conto delle patologie di stretta competenza reumatologica, il 24
gennaio 2020 (doc. XIV/2) ha affermato che questi documenti non contenevano
patologie strutturali nuove non già note al momento della precedente
valutazione peritale reumatologica del 20 novembre 2017. È stata descritta una fibromialgia,
una possibile fatigue diagnosticata dallo specialista dr. med. __________ il 21
novembre 2019, diagnosi, dal lato medico assicurativo, sovrapponibili a una sindrome
del dolore cronico somatoforme, di conseguenza non strutturalmente spiegabili,
di pertinenza psichiatrica. A suo dire, le osservazioni dei medici curanti
formulate dopo la sua prima valutazione del 2017 non portavano per questo
motivo a un apprezzamento reumatologico differente per quanto concerne la
capacità funzionale e di carico residua rispetto al 20 novembre 2017. Di
conseguenza, il perito ha riconfermato integralmente la sua valutazione sulla
capacità lavorativa in attività abituale, adeguata e come casalinga.
Poi il 20 febbraio 2020 (doc. XIV/3) il dr. med. __________ si è
pronunciato sui referti dell'otorinolaringoiatria e della psichiatra,
concludendo che questa documentazione specialistica non comportava elementi
nuovi nel suo campo di specialità e quindi non modificava la capacità
lavorativa dal punto di vista oncologico.
Da parte sua il dr. med. __________ ha precisato il 21 febbraio
2020 (doc. XIV/5) che nella valutazione ORL che ha eseguito era giustificata
un'incapacità lavorativa completa del 100% dal luglio 2007, che la prognosi era
stazionaria e che non ci si poteva attendere un miglioramento in decorso delle
problematiche ORL. Egli aveva osservato che per un'ipotetica attività adattata
e specialmente in ambito casalingo, da un punto di vista medico teorico la
capacità lavorativa era da valutarsi al 50%, percentuale che sembrerebbe
confermata anche nel rapporto del 28 novembre 2019 della dr.ssa __________, che
ha definito al 50% la capacità come casalinga.
Per ciò che riguarda la perdita di funzione vestibolare, il perito
ha precisato che non sono state eseguite ulteriori misure strumentali, perché
sia l'ipofunzione vestibolare a destra sia l'ipoacusia percettiva grave a
destra sono riconosciute e riportate nelle diagnosi della perizia e non sono
contestate (evidenti conseguenze della patologia e dei trattamenti resisi
necessari).
L'esperto ha rilevato che le precedenti valutazioni eseguite da
altri colleghi a questo riguardo sono tra loro coerenti e ben corrispondono
alla patologia dell'assicurata e alle conseguenze riportate dai trattamenti; le
diagnosi vengono quindi confermate.
Egli non vedeva come un'ulteriore valutazione vestibolare
strumentale potesse risultare utile; infatti, dal punto di vista ORL,
l'interessata è stata valutata al 100% inabile in normali attività lavorative.
In merito alla sua valutazione di residua capacità lavorativa del
50% in attività casalinghe e in ipotetiche attività lavorative adatte, lo
specialista ha rinviato a quanto ha riportato al punto 8 della sua perizia, che
riteneva sempre ancora piuttosto corrispondente alla situazione
dell'assicurata.
Da ultimo, il dr. med. __________ si è pronunciato il 24 febbraio
2020 (doc. XIV/4) in particolare sul parere della collega dr.ssa __________,
evidenziando che nella sua relazione non sono emersi a suo avviso elementi
psicopatologici di novità rispetto a quelli messi in esame nella sua
valutazione psichiatrica del 2017. Per quanto riguarda l'asserita gravità del
quadro clinico, appariva perlomeno poco congruente il fatto che la psichiatra
curante non fosse intervenuta proponendo ulteriori trattamenti. In particolare,
il perito ha fatto notare che essa non ha proceduto a un ricovero stazionario
dell'assicurata. Tenuto conto di ciò, lo psichiatra ha confermato nella
sostanza quanto ha riportato nella valutazione specialistica effettuata
nell'ambito della perizia SAM.
Alla luce di quanto precede, il nuovo complemento peritale del 5
marzo 2020 ha ribadito, dal punto di vista reumatologico, oncologico, ORL e
psichiatrico, quanto valutato con la perizia pluridisciplinare del 14 maggio
2018. Tuttavia, in presenza della nuova documentazione medica riguardante la
problematica oftalmologica e neurologica, il Servizio Accertamento Medico ha
ritenuto eventualmente indicato rivalutare il quadro clinico dell'assicurata a
livello di questi due ambiti specialistici.
In conseguenza di ciò, il 13 marzo 2020 (doc. XVI/1) il dr. med. __________
dell'SMR ha concluso che a livello reumatologico, oncologico, ORL e
psichiatrico i periti hanno confermato le loro precedenti valutazioni e
conclusioni esposte nella perizia pluridisciplinare e riassunte nel suo
rapporto finale del 15 maggio 2018.
Nelle sue osservazioni la ricorrente ha prodotto ulteriori referti
medici, quali lo scritto del 16 maggio 2020 (doc. XX/1) del dr. med. __________,
con allegati il rapporto dell'8 maggio 2020 (doc. XX/2) del dr. med. __________,
FMH reumatologia, e i certificati del dr. med. __________, FMH ortopedia e
traumatologia, del 23 marzo 2018 (doc. XX/3) e del 18 aprile 2018 (doc. XX/4).
Secondo il medico curante, questi rapporti documentavano nuovi
aspetti dello stato di salute della ricorrente, in particolare la presenza di
una sindrome femoro-patellare bilaterale maggiore al ginocchio destro
evidenziata nel rapporto del 18 aprile 2018, in cui è stata posta allora la
diagnosi di condropatia superficie faccetta patellare mediale. Inoltre, dal
consulto ortopedico con il dr. med. __________, la gonalgia destra è stata
confermata da una sindrome femoro-patellare bilaterale, maggiore a destra.
Il dr. __________ ha evidenziato che tale patologia non è stata
rilevata dal dr. __________ nella perizia del 20 novembre 2017 né nella sua
presa di posizione del 20 gennaio 2020 e quindi non ne ha tenuto conto nella
valutazione della capacità lavorativa in attività adatte, come in quella di
cameriera, addetta alle pulizie di uffici e scuole, come pure quale casalinga.
Inoltre, questa sindrome determinava dal lato funzionale una ridotta
funzionalità degli arti inferiori, in particolare dell'uso delle ginocchia con
limitazioni della ripetitività di determinati movimenti, ad esempio salire e
soprattutto scendere le scale, salire su scale a pioli, camminare a lungo,
flettere le ginocchia ripetutamente e inginocchiarsi, assumere la posizione con
ginocchia flesse mantenendo la posizione.
Tenendo conto di queste limitazioni, che il perito reumatologo non
ha considerato, la valutazione dell'incapacità lavorativa in attività
principale e in attività adatte come quelle prospettate nella perizia non
sarebbe più valida. A suo avviso, invece, le percentuali di inabilità
lavorativa sarebbero maggiori di almeno un buon 20-30% e in particolare quale
casalinga l'incapacità sarebbe almeno del 60%.
A quest'ultimo proposito, il medico curante ha rimproverato
all'Ufficio AI di non avere indagato, per il tramite di un'assistente sociale,
le limitazioni nello svolgere le attività consuete come casalinga, ribadendo
perciò tale richiesta.
Inoltre, il dottor __________ ha criticato l'abilità lavorativa
del 90% che il perito reumatologo ha stabilito come casalinga, trattandosi di
dovere fare fronte ad attività pesanti e impegnative tenuto conto delle
condizioni di salute dell'assicurata, non da ultimo delle limitazioni a carico
delle ginocchia.
Il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale è intervenuto
il 27 maggio 2020 (doc. XXII/1) prendendo posizione sui referti dei dr. __________,
__________ e __________ e rilevando che già in occasione della perizia SAM era
stato riscontrato uno sfregamento femoro-patellare bilaterale accentuato a
destra. Nei limiti funzionali esposti dal perito reumatologo veniva già
riconosciuta una caricabilità ridotta pure a livello degli arti inferiori: solo
talvolta posizione accovacciata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata
con possibilità di alternare le posizioni, solo di rado salire su scale a
pioli.
In conclusione, il medico SMR ha precisato che l'assicurata è
stata debitamente valutata a livello reumatologico in occasione della perizia
SAM. Una sindrome femoro-patellare può avere un decorso altalenante come
probabilmente risultava essere in questo caso. Egli ha fatto notare che in
questi anni, a comprova di una sintomatologia probabilmente limitata,
l'assicurata non ha necessitato di particolari interventi tipo infiltrazioni o
altro. La ridotta capacità lavorativa residua con i relativi limiti funzionali
risultava in ogni caso essere compatibile con una sindrome femoro-patellare
come descritta nel caso dell'interessata.
Il 2 giugno 2020 (doc. XXIV) la ricorrente ha riprodotto al TCA il
certificato dell'8 maggio 2020 (doc. XXIV/2) del reumatologo dr. med. __________,
accompagnato dal nuovo referto del 29 maggio 2020 (doc. XXIV/1) della dr.ssa __________,
la quale ha confermato la diagnosi di episodio depressivo grave (ICD-10:
F32.2).
Indicata la terapia farmacologica, la psichiatra ha evidenziato
che, rispetto al 2017, il quadro psicopatologico era ulteriormente peggiorato,
non riuscendo l'assicurata ad accettare i sintomi residui dopo gli interventi
chirurgici e avendo un'immagine di sé vulnerabile. Inoltre, essa aveva
potenziato il trattamento psicofarmacologico con l'introduzione della
Lamotrigina (Lamictal 100 mg 1-0-1) e aveva più volte proposto alla paziente il
ricovero in ambito stazionario, che però non l'ha mai accettato.
Per la specialista, gli importanti limiti funzionali (ridotta
caricabilità di grado moderato-grave, ridotta persistenza di grado
moderato-grave, ridotta capacità relazionale di grado moderato) non rendevano
esigibile l'attività abituale né un'attività adeguata per un tempo
indeterminato.
Infine, per l'attività di casalinga l'assicurata veniva aiutata
dai familiari, impegnando più tempo del dovuto, con pause. Un accertamento a
domicilio avrebbe valutato l'effettivo impatto della patologia psichiatrica
sullo svolgimento delle mansioni.
Su questi pareri il 9 giugno 2020 (doc. XXVIII/1) il dr. med. __________
ha evidenziato che il referto del dr. med. __________ era già stato presentato
in precedenza e vi si era già determinato il 27 maggio 2020. Sul breve
certificato della dr.ssa __________, che conferma la sua diagnosi di episodio
depressivo grave, il medico SMR ha osservato che non contiene nuovi elementi
medico-clinici rispetto alle precedenti documentazioni. Non v'erano così nuovi
elementi.
2.5.   Per costante giurisprudenza
(STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (
DTF 125
V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito
al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie,
valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del
24 agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha
sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport
d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont
la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de
l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport
médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de
divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur
l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir
de tel. (…)".
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice
deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente
con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del
suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008
IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6.   Va ancora rilevato che affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve
adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D.
Cattaneo
, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti
dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la
nota 158, pag. 628-629;
D. Cattaneo
,
“Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294;
Mosimann
,
Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999
pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve
ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui
descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi,
il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,
come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
Inoltre,
per quanto riguarda in particolare l'invalidità
cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo
al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere
dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro,
o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c,
102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992
pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid.
3b;
Locher/Gächter
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30
giugno 2004 al consid. 3.2 l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:
"
(…) Tra i
danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile
dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla
salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro
per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (
psychische Fehlentwicklungen
), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre
1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid.
2a con riferimenti).
Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute
psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in
psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza
del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.
4).
(…)
”.
Con DTF 130 V 352 la nostra Massima Istanza ha precisato i criteri
per potere concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4)
provoca un'incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr.
D. Cattaneo
, Le perizie nelle
assicurazioni sociali, op. cit., pagg. 254-257).
Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V
49, il Tribunale federale, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto
invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa
della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si
devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza
dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività
risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un
danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.
Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra
i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato
afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago;
l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti
dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana,
nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (
Kopp/Willi/Klipstein
, Im Graubereich
zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische
Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito
di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre
affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull'ipersonnia, nella quale l'Alta
Corte si è così pronunciata:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)".
Con la STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V
281, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa
alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi
(cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in:
www.bger.ch
). La capacità di
lavoro deve essere valutata nell'ambito di una procedura in cui i fatti sono
stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso
particolare e senza risultati predefiniti. In particolare, la
presunzione
secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno
sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
In due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e DTF 143 V
418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura
probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti,
secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona
interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere
applicata non solo in caso di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF 143 V 409
)
, ma anche per
tutte
le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale
riguardante le depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(cfr., fra
le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9
marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre
2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti
potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “resistenza
alle terapie”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI. Con
il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non
vale più in maniera assoluta. Ora invece, come nelle altre malattie psichiche,
la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a presentare,
sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un'incapacità
lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere
ammessa, in presenza di depressioni
lievi
fino a
medio-gravi
deve
ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento
delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata
(
cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in:
www.bger.ch
)
.
2.7.   La scrivente Corte evidenzia
che le conclusioni tratte dal Servizio Medico Regionale il 15 maggio 2018,
ribadite nelle annotazioni del 2 maggio 2019 e del 19 settembre 2019 anche dopo
che il SAM ha reso i suoi complementi peritali dopo aver attentamente
analizzato i nuovi certificati medici prodotti con le osservazioni al progetto
di decisione, come pure il 13 marzo 2020, il 27 maggio 2020 e il 9 giugno 2020
a seguito dell'analisi dei nuovi referti medici addotti con il ricorso dapprima
nuovamente da parte del Servizio Accertamento Medico, poi dell'SMR stesso,
danno un quadro chiaro, completo e non contraddittorio delle condizioni di
salute della ricorrente.
Tutti gli specialisti del SAM che sono intervenuti hanno infatti
ben motivato in più occasioni le ragioni per le quali i referti del 2018, del
2019 e del 2020 prodotti dall'assicurata sia con le osservazioni al progetto di
decisione sia con la procedura ricorsuale davanti al TCA, non sono in grado di
modificare le conclusioni a cui sono giunti gli stessi periti il 14 maggio 2018
nell'ambito della valutazione pluridisciplinare.
Tanto il dr. med. __________ quanto il dr. med. __________ del
Servizio Medico Regionale si sono allineati alle conclusioni che gli esperti
hanno tratto dopo un attento esame clinico, personale e documentale, dell'interessata.
Se è vero, come lamenta la ricorrente, che la perizia
pluridisciplinare effettuata dal Servizio Accertamento Medico risale a fine
2017, ed è stata allestita nel maggio 2018, non si può però negare che ogni
singolo referto medico che l'assicurata ha prodotto all'Ufficio AI posteriormente
alla visita peritale è stato debitamente e correttamente sottoposto al vaglio
degli esperti, i quali hanno pertanto potuto aggiornare la situazione clinica.
In effetti, tutte le volte che è stato presentato un nuovo
certificato medico il dr. med. __________ l'ha trasmesso agli specialisti del
SAM.
Di conseguenza, non è tutelabile la critica ricorsuale di essere
in presenza di un rapporto peritale datato e non più attuale, visto che
l'ultima presa di posizione del SAM è del 5 marzo 2020 e quella del Servizio
Medico Regionale del 9 giugno 2020.
In merito alle critiche avanzate dal dr. med. __________ nei
confronti delle valutazioni peritali, in particolare in ambito ORL e
reumatologico, il Tribunale evidenzia che il medico curante della ricorrente
non è specialista in materia (otorinolaringoiatria e reumatologia), essendo
specialista FMH in medicina interna e cardiologia, e quindi le sue dichiarazioni
al riguardo non hanno pieno valore probatorio (sul principio secondo cui la
valutazione di medico non specialista in materia non può per giurisprudenza
avere pieno valore probatorio, cfr.
STF 9C_18/2010 del 7 ottobre
2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i
riferimenti; fra le ultime: STCA 32.2019.200 del 16 giugno 2020; STCA 32.2018.220
del 21 ottobre 2019; STCA 32.2017.172 del 28 maggio 2018; STCA 32.2017.124 del
22 febbraio 2018; STCA 32.2016.59 del 30 marzo 2017).
Al di là di ciò, il TCA evidenzia che il dr. med. __________
ha preso posizione sulla lamentela dell'assenza di un approfondimento
vestibolare, affermando che "
Non si vede come una ulteriore valutazione vestibolare strumentale
possa risultare utile. Dal punto di vista ORL infatti la paziente è stata
valutata al
100%
inabile in normali attività lavorative. Per ciò che
concerne la mia valutazione di residua capacità lavorativa del 50% in attività
casalinghe e in ipotetiche attività lavorative adattate si consideri quanto
avevo riportato al punto 8 della mia valutazione, che ritengo sempre ancora
piuttosto corrispondente alla situazione della paziente.
" (doc. XIV/5).
Da parte sua, il dr. med. __________ ha indicato che
le patologie reumatologiche diagnosticate dal dottor __________ erano già note
al momento della sua valutazione peritale del 20 novembre 2017 e che la
fibromialgia diagnosticata a fine 2019 era sovrapponibile ad una sindrome del
dolore cronico somatoforme di pertinenza psichiatrica. Queste patologie,
insieme alle limitazioni della caricabilità della colonna vertebrale e degli
arti, come pure alla riduzione nel tenere a lungo le posizioni evocate dal
medico curante, non portavano a un apprezzamento differente in relazione alla
capacità funzionale e di carico residua rispetto a quanto stabilito la prima
volta.
In merito all'apparizione della sindrome
femoro-patellare bilaterale rilevata nel maggio 2020 dal dr. med. __________ ed
evocata dal dr. med. __________, il dr. med. __________ del Servizio Medico
Regionale ha osservato che già la perizia del dottor __________ aveva
riscontrato uno sfregamento femoro-patellare bilaterale accentuato a destra e
che perciò aveva riconosciuto una caricabilità ridotta pure agli arti inferiori,
tanto che solo talvolta poteva assumere la posizione accovacciata, talvolta la
posizione in piedi di lunga durata con possibilità di alternare le posizioni e
solo di rado poteva salire su scale a pioli.
Il medico SMR ha inoltre rilevato che l'assicurata
non ha comunque necessitato di particolari interventi (infiltrazioni o altro),
perciò tale sintomatologia era probabilmente limitata. Ad ogni modo, la ridotta
capacità lavorativa residua con i relativi limiti funzionali risultava
compatibile con questa sindrome.
Infine, sulla contestazione dell'assenza di
un'indagine domestica da parte dell'assistente sociale per accertare le
limitazioni nello svolgimento delle attività di casalinga, la scrivente Corte
rileva che la ricorrente è stata considerata salariata al 100% già nel 2009 in
occasione della prima domanda di prestazioni (doc. 29).
Di conseguenza, non v'era qui alcun motivo per
procedere a una inchiesta domiciliare - come si è effettuato il 6 maggio 2008
(doc. 22), avendo inizialmente, ed erroneamente, considerato l'assicurata sia
salariata sia casalinga (doc. 18) -, essendo in specie sufficiente la
valutazione medico teorica resa dai periti del Servizio Accertamento Medico.
Ad ogni modo, va ricordato all'assicurata che,
determinante ai fini di stabilire il diritto alla rendita di invalidità, è il
grado della perdita di guadagno che viene definito sulla base della capacità
lavorativa medico teorica residua in attività adeguate e non in mansioni
consuete, trattandosi di una lavoratrice a tempo pieno.
Per quanto concerne più specificatamente lo stato di
salute della ricorrente, l'oncologo dr. med. __________ ha rilevato che
l'assicurata era in remissione completa e che, tenuto conto di alcune
limitazioni, dal maggio 2015 la sua capacità lavorativa era ridotta al 50% per
gli effetti collaterali della chirurgia e della radioterapia.
Per l'otorinolaringoiatra, la situazione risultava
stazionaria e se nell'attività precedentemente svolta l'assicurata era inabile
al lavoro al 100% sin dal luglio 2007, in altre attività adatte, come nelle
attività casalinghe, dal maggio 2015 era inabile al 50% fermo restando
determinati limiti funzionali.
Il dr. __________ ha evidenziato che lo stato
psichico dell'assicurata era risultato sostanzialmente invariato in senso
stretto, fissando nel 60% la capacità in attività adeguate da gennaio 2015.
In ambito reumatologico, da luglio 2015 il dottor __________
ha valutato la ricorrente come pienamente abile al lavoro sull'arco di una
giornata tenendo conto di tutti i limiti funzionali e di carico.
Nella valutazione medico-teorica globale i periti
del SAM, contrariamente a quanto sostenuto dalla ricorrente, hanno ben spiegato
come sono giunti a stabilire la capacità di lavoro in una attività adeguata:
"
In attività adatta, si
giudica complessivamente l'A. abile al lavoro nella misura del 40%: tale
riduzione della capacità lavorativa è dovuta alla somma parziale delle varie
incapacità lavorative, certificate dal punto di vista somatico e
psicoaffettivo.
" (doc. 73 pag. 34).
Inserendosi tale valutazione peritale in una nuova revisione
d'ufficio - la prima ha confermato nel 2011 il diritto alla rendita intera -
gli esperti hanno precisato che la patologia ORL di natura neoplastica, con le
varie complicanze insorte a seguito di trattamenti radioterapici e chirurgici,
giustificava la persistenza per attività svolta sia di cameriera sia di addetta
alle pulizie dello 0% da luglio 2007. Per un'attività adatta, essi hanno
giudicato a livello medico-teorico che l'assicurata era complessivamente abile
al lavoro nella misura del 40% da luglio 2015.
Da luglio 2015 l'interessata non ha più necessitato di sottoporsi
a revisioni chirurgiche in ambito ORL; dal lato oncologico, a distanza di più
di 5 anni dalla prima diagnosi non vi sono state riprese della malattia. Dal
profilo psichiatrico, la presa a carico specialistica dal 2015, in associazione
a farmacoterapia, ha stabilizzato la sfera psicoaffettiva, rendendosi efficace
nell'evitare un aggravamento del quadro.
Pertanto, rispetto a quanto confermato nelle valutazioni
precedenti, i periti del SAM hanno ritenuto che l'assicurata poteva avere
presentato un miglioramento dello stato di salute.
Il TCA evidenzia, inoltre, che le diagnosi che i
medici curanti hanno posto, riassunte nel referto del dr. med. __________ del 7
dicembre 2019 (doc. B1), sono sovrapponibili a quelle individuate dai periti e
quindi non attestano uno stato clinico peggiore rispetto a quello ritenuto
dall'SMR, che si è basato sull'analisi effettuata dai periti del Servizio
Accertamento Medico sia di persona sia sulla base degli atti a loro
disposizione, che è chiara, completa, dettagliata, non contraddittoria e che
valuta le condizioni di salute della ricorrente in ogni aspetto.
L'intervento di protesi dell'articolazione temporo-mandibolare che
è stato eseguito nel marzo 2019 per cercare di migliorare la capacità di aprire
la bocca, e quindi posteriormente alla perizia del 2017/2018, è stato preso in
considerazione dal dr. med. __________ il 26 agosto 2019, il quale ha affermato
che questo intervento non modificava in breve tempo la capacità lavorativa
globale rispetto a quando è stata valutata nel 2017.
A tale riguardo, il dottor __________ ha osservato che il
lipofilling eseguito è stato ripetuto ogni 2 anni circa e non ha comportato
conseguenze per l'inabilità lavorativa dell'assicurata.
Per quanto riguarda la discrepanza di pareri dal lato
psichiatrico, la scrivente Corte è concorde con l'osservazione del dr. med. __________,
secondo cui lo stato di salute della ricorrente, nel 2017 e nel 2019, non era
tale da giustificare la gravità della situazione descritta dalla curante. A suo
dire, se ci si fosse confrontati con un episodio depressivo grave, la dr.ssa __________
avrebbe dovuto proporre delle valide soluzioni atte a contrastare e curare
questo difficile stato clinico, come poteva essere un ricovero stazionario.
La circostanza che la soluzione del ricovero stazionario sia stato
più volte proposto all'assicurata dalla sua specialista, ma che l'interessata
non l'abbia mai accettato, non può valere quale valida giustificazione della
totale incapacità lavorativa certificata ora dalla psichiatra curante.
In presenza di queste chiare e dettagliate spiegazioni, il TCA si
allinea con serenità alle conclusioni tratte dai dr. med. __________ ed __________
del Servizio Medico Regionale, i quali hanno esaminato attentamente le
condizioni di salute dell'assicurata dal profilo somatico e psichico,
vagliandone l'anamnesi, tenendo conto dei dati soggettivi e dei riscontri
oggettivi emersi dagli esami clinici effettuati personalmente e dalla
documentazione medica specialistica raccolta sia prima sia dopo la valutazione
peritale e si sono, di volta in volta, ben confrontati con i pareri dei medici
curanti agli atti aggiornando sempre la situazione.
Di conseguenza, una nuova valutazione dello stato di salute
dell'assicurata, così come da essa richiesta, non è dunque affatto necessaria.
Infatti, per quanto concerne il periodo in esame, si deve ritenere che la
documentazione a disposizione del TCA è chiara e sufficiente per l'evasione
della presente causa, senza che sia quindi utile l'esperimento di ulteriori
accertamenti, come una nuova valutazione specialistica in tutti gli ambiti
coinvolti.
La fattispecie risulta già adeguatamente accertata da esperti.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V
344 consid. 3c).
Tutto ben considerato, il Tribunale non ha perciò valido motivo
per distanziarsi dalle considerazioni specialistiche rese dai periti del
Servizio Accertamento Medico, che fa quindi proprie.
Di conseguenza, non essendovi inoltre segni di ripresa della
malattia oncologica, non è dimostrata l'esistenza di una situazione più severa
rispetto a quella ritenuta dal Servizio Medico Regionale, che ha stabilito
l'incapacità lavorativa dell'assicurata sulla base delle valutazioni peritali
del 14 maggio 2018 effettuate dai dr. med. __________, __________, __________, __________
e dei loro complementi peritali del 29 aprile 2019, del 16 settembre 2019 e del
5 marzo 2020.
Fatte proprie le conclusioni degli esperti, il dr. med. __________
prima e il dottor __________ dopo, hanno ritenuto che la ricorrente era
totalmente inabile in qualsiasi attività sin dal settembre 2006, mentre dal
luglio 2015 era abile al 40%, intesa come riduzione del rendimento, in attività
adeguate che tenessero conto delle varie patologie somatiche e psicoaffettive
con i rispettivi limiti funzionali e di carico stabiliti dagli specialisti.
Alla luce di tutte queste considerazioni, i gradi di incapacità
lavorativa così determinati vanno dunque posti alla base del presente giudizio,
tanto nell'attività di cameriera e ausiliaria di pulizie quanto in attività
adeguate.
Non è data quindi un'incapacità lavorativa "
del 70% almeno in ogni attività
" (doc.
I punto 10 pag. 8) e, pertanto, non v'è motivo di modificare le conclusioni
tratte dall'SMR.
2.8.   Per quanto concerne
l'aspetto
economico,
l'insorgente ha contestato che l'Ufficio AI abbia interpellato
il suo ex datore di lavoro senza potere partecipare a questo accertamento e
quindi lamentando una violazione del suo diritto di essere sentita.
Inoltre, a suo dire, si dovrebbe tenere conto, come da Contratto
Collettivo di Lavoro nel settore, di un salario da valida nel 2016 di Fr.
40'765,54 annui, mentre l'amministrazione, basandosi sulla risposta data
dall'ex datore di lavoro (doc. 78), ha ritenuto il reddito di Fr. 41'667.-.
Va poi però considerato che il reddito statistico nel settore
"altre attività di servizi persoli" ammonterebbe a Fr. 50'881,15 e
quindi, se paragonato al reddito ritenuto dall'Ufficio AI, si avrebbe un gap
salariale del 18,10%.
A tale proposito, l'amministrazione ha risposto che poiché il
reddito percepito è consono a quello indicato nel contratto collettivo di
lavoro di riferimento, non si deve procedere con la riduzione per gap salariale
(STF 8C_643/2016 del 25 aprile 2017 consid. 4.3). Considerato che la ricorrente
ha indicato un reddito di Fr. 40'765,54 secondo CCL, mentre l'Ufficio AI,
riferendosi al reddito indicato dall'ex datore di lavoro, ha ritenuto un
reddito lordo di Fr. 41'667.-, quest'ultimo importo non può essere considerato
come inferiore al salario medio del suo ramo professionale.
L'obiezione della ricorrente deve essere respinta alla luce delle
spiegazioni fornite dall'amministrazione, da cui il TCA non ha motivo di
distanziarsi, oltretutto se si considera che nel calcolo del grado di
invalidità il reddito da valida di Fr. 41'667.- risulta più favorevole
all'assicurata.
Ciò stante, la censura di violazione del suo diritto di essere
sentita non merita di essere approfondita.
2.9.   L'insorgente
non
si è detta inoltre d'accordo con la riduzione del 5% per motivi personali dal
reddito da invalida, affermando che si dovrebbe adottare una riduzione di
almeno il 20%.
Infatti, oltre a dover potere svolgere solo attività
leggere, le stesse devono tenere conto di importanti limitazioni funzionali che
non sono state considerate nella definizione di inabilità lavorativa; va perciò
aggiunto un ulteriore 5% alla riduzione già ritenuta.
Si deve altresì considerare che la ricorrente non
lavora da oltre 12 anni e questa limitazione comporta un 5% di riduzione in
più.
Oltre a ciò, l'inabilità completa nella sua attività
le impone di doversi reinserire in altri ambiti, circostanza di cui si deve
tenere conto con un'altra riduzione del 5%.
Secondo la
giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della particolare
situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età, nazionalità e
tipo di permesso di dimora, grado di occupazione, ecc.), non possono mettere
completamente a frutto la loro capacità residua nemmeno in lavori leggeri e che
pertanto non riescono di regola a raggiungere il livello medio dei salari sul
mercato, viene operata una riduzione percentuale sul salario teorico
statistico.
L'Alta Corte ha precisato, al
riguardo, come una deduzione globale massima del 25% del salario statistico
permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire
sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione
globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente
motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo
apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid.
5b/cc).
Con sentenza 9C_179/2013 del 26 agosto 2013, a proposito della
riduzione del salario statistico tramite l'utilizzo di multipli di 5, il Tribunale
federale ha affermato che nella sua prassi applica abitualmente alle deduzioni a
titolo di circostanze particolari dei multipli di 5. L'applicazione di tassi
più frazionati si rivelerebbe invece problematica, poiché siffatte riduzioni
sarebbero difficilmente concretizzabili e quindi anche difficilmente
verificabili in sede giudiziaria.
Con sentenza 8C_80/2013 del 17
gennaio 2014 l'Alta Corte ha rammentato che non è necessario procedere con
deduzioni distinte per ogni fattore entrante in considerazione come le
limitazioni legate all'età, gli anni di servizio, la nazionalità, la categoria
del permesso di soggiorno o il tasso d'occupazione.
Occorre piuttosto procedere ad una valutazione
globale
, nei
limiti del potere di apprezzamento, degli effetti di questi fattori sul reddito
da invalido, tenuto conto dell'insieme delle circostanze concrete. Non è dunque
possibile procedere separatamente, in maniera schematica, sommando i singoli
fattori di deduzione, ma la deduzione va fatta complessivamente tenendo conto
di tutte le circostanze del singolo caso, ma non può superare il 25% (STF
9C_211/2016 del 18 ottobre 2016 consid. 6.2.1).
Nelle recenti STF 8C_730/2019, 8C_765/2019 e
8C_9/2000, tutte del 10 giugno 2020 e concernenti casi ticinesi, il Tribunale
federale ha ribadito
al considerando 4.4.1 che se un reddito da invalido
è stabilito in base ai dati statistici, bisogna chiedere se tale ammontare non
debba subire una riduzione. L'influsso di tutti i fattori sul reddito
(limitazioni relative al danno alla salute, età, anni di servizio,
nazionalità/tipo di permesso di residenza e grado di occupazione) deve essere
valutato nel suo insieme considerando tutte le circostanze del caso concreto,
facendo corretto uso del proprio potere di apprezzamento, senza che occorra
procedere a una quantificazione separata di ogni fattore di riduzione. In ogni
caso, la riduzione non deve superare il 25% (
DTF 135 V 297
consid.
5.2 pag. 301;
134 V 322
consid. 5.2
pag. 327 seg.;
126 V 75
consid. 5b/bb
pag. 80).
Inoltre il TF (cfr. consid. 4.4.3), riferendosi all'art. 57 LPGA,
ha ricordato che il giudice delle assicurazioni sociali non può, senza motivi
pertinenti, sostituire semplicemente il suo apprezzamento a quello
dell'autorità amministrativa; egli deve appoggiarsi sulle circostanze che sono
di natura a dimostrare il proprio apprezzamento come il più appropriato (
DTF 137 V 71
consid.
5.2 pag. 73 con riferimento).
Soprattutto, l'Alta Corte ha osservato quanto segue:
"
4.4.4.
Una riduzione del reddito da invalido può essere applicata soltanto se nel caso
concreto sussistono elementi a sostegno della circostanza che la persona
assicurata a causa dell'uno o dell'altro criterio (o di più criteri) non può
sfruttare professionalmente in un mercato equilibrato del lavoro se non in
maniera inferiore alla media la sua restante e limitata capacità lavorativa (DTF
135 V 297 consid. 5.2 pag. 301; sentenza 8C_82/2019 del 19 settembre 2019
consid. 6.2.2 con riferimento). Occorre ricordare che le limitazioni mediche
già incluse nell'esame della capacità lavorativa residua non devono influire
ulteriormente nella disamina della riduzione del reddito da invalido e a un
conteggio doppio del medesimo aspetto: la sola circostanza che per l'assicurato
siano esigibili soltanto attività leggere fino medio complesse non giustifica
anche in caso di una capacità lavorativa limitata una riduzione aggiuntiva
dovuta alle limitazioni personali (sentenze 8C_805/2016 del 22 marzo 2017
consid. 3.1 e 3.4.2 e 9C_846/2014 del 22 gennaio 2015 consid. 4.1.1 con
riferimenti). Il livello di qualifica 1 dei dati RSS comprende già tutta una
serie di attività leggere, che tengono conto di molte limitazioni. In altre
parole, possono essere considerate sotto il cappello delle limitazioni
funzionali solo circostanze che in un mercato equilibrato del lavoro devono
essere considerate come eccezionali (sentenze 8C_495/2019 dell'11 dicembre 2019
consid. 4.2.2 con riferimento e 8C_82/2019 del 19 settembre 2019 consid.
6.3.2).".
Nell'evenienza concreta, la ricorrente non comprova né pretende in
alcun modo che vi siano circostanze eccezionali in un mercato equilibrato del
lavoro che nella fattispecie permetterebbero di affermare che subisca uno
svantaggio tale da trovarsi in una situazione inferiore alla media. Pertanto,
l'aumento della deduzione dal reddito da invalido, basato esclusivamente sulle
limitazioni derivanti dal danno alla salute, non può essere in concreto
concessa (citate
STF 8C_730/2019, 8C_765/2019 e 8C_9/2000,
consid. 4
Il TCA rileva, infine, che neppure le è pregiudizievole il fatto
che sebbene abbia svolto la medesima attività di ausiliaria di pulizie e
cameriera per un decennio e che le conoscenze dell'assicurata in altri lavori
siano praticamente nulle, tuttavia si può comunque ritenere, secondo il grado
della verosimiglianza preponderante valida nelle assicurazioni sociali (DTF 129
V 56 consid. 2.4; DTF 138 V 218 consid. 6), che la ricorrente sia in grado di
svolgere almeno una delle attività leggere, semplici e ripetitive, che il
consulente in integrazione professionale ha appositamente elencato il 9 luglio
2018 (doc. 79).
Infatti, questi lavori non contrastano con le sue condizioni di
salute (STCA 32.2017.222 del 26 novembre 2018; STCA 32.2017.63 del 6 novembre
2017; STCA 32.2017.18 del 27 luglio 2017) e non richiedono delle particolari
conoscenze professionali, potendo perciò l'assicurata essere subito attiva dopo
una breve introduzione teorica e concreta direttamente sul posto, e ciò anche
se è assente da anni dal mondo del lavoro.
Alla luce di quanto precede, questo Tribunale ritiene dunque che,
da una valutazione complessiva, il tasso di riduzione del 5% stabilito
dall'Ufficio assicurazione invalidità sia adeguato.
Non v’è quindi alcun motivo pertinente per sostituire il proprio
apprezzamento a quello dell'amministrazione nell'applicazione della riduzione
concessa, percentuale che si trova del resto entro i limiti riconosciuti dalla
giurisprudenza.
2.10.   Sulla scorta delle
considerazioni mediche ed economiche presentate, ne discende che è a giusta
ragione che il grado di invalidità del 50% stabilito dall'Ufficio AI sulla base
del calcolo economico esposto nella decisione formale, i cui parametri
contestati sono stati qui confermati, comporta la riduzione del diritto alla
rendita intera della ricorrente a decorrere dal primo giorno del secondo mese
che segue la decisione (art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI).
Il TCA non può dunque che confermare la decisione impugnata.
2.11.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 LPTCA e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in
caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI
dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e
senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile
2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza,
le spese per complessivi Fr. 500.-vanno poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le
spese di Fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti