ti_gerichte · 32.2010.265 · 2006-06-14 · it

Richiesta di una rendita per l'invalidità respinta poiché il grado d'invalidità non raggiunge il 40%. Conferma del contenuto della perizia pluridisciplinare fatta allestire dall'amministrazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2011 32.2010.265
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2011 32.2010.265
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2011 32.2010.265

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.265
CS
Lugano
14 marzo 2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 settembre 2010
di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 agosto
2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1958, con decisione del 14 giugno 2006 è stata posta al beneficio
di una rendita d’invalidità al 50% dal 1° ottobre 2005 al 31 maggio 2006 a causa di una “
sindrome depressiva ricorrente attualmente in remissione F33.4
.” (doc. AI
46-9). La successiva decisione su opposizione del 25 ottobre 2006 è cresciuta
incontestata in giudicato (doc. AI 63-1).
B.   Il
9 luglio 2007 l’interessata ha presentato una nuova domanda tendente
all’assegnazione di prestazioni d’invalidità. La richiesta è stata respinta con
decisione del 16 aprile 2008 (doc. AI 87-2). Il successivo ricorso
dell’assicurata, rappresentata dal consulente RA 1, è stato accolto dal TCA con
sentenza del 6 aprile 2009 (inc. 32.2008.84), nel senso che, annullata la
decisione impugnata, l’incarto è stato rinviato all’amministrazione per
ulteriori accertamenti.
C.   Esperiti
gli accertamenti medici, tra cui una perizia pluridisciplinare del SAM del 27
gennaio 2010 (doc. AI 110-1), con progetto di decisione del 1° marzo 2010 l’UAI
ha assegnato a RI 1 un quarto di rendita con grado del 46% dal 1° maggio 2009 e
del 100% dal 1° agosto 2009. Con il 1° marzo 2010, in applicazione dell’art. 88 OAI, ossia tre mesi dopo il miglioramento dello stato di salute,
l’amministrazione ha soppresso il diritto alla rendita poiché il grado
d’invalidità è del 30% (doc. AI 116-3).
D.   Con
due distinte decisioni del 26 agosto 2010 l’UAI, dopo aver accertato che RI 1 è
stata inabile al lavoro al 100% dal 23 febbraio 2010 al 18 maggio 2010 a causa di un infortunio, ha stabilito che l’interessata ha diritto ad un quarto di rendita dal
1° maggio 2009 e ad una rendita intera dal 1° agosto 2009 al 31 maggio 2010 in applicazione della cifra marginale 4016 della circolare sull’invalidità e la grande
invalidità (doc. B, C e doc. AI 128).
E.   RI
1, sempre rappresentata dal consulente RA 1, è insorta al TCA contro le
predette decisioni, producendo una presa di posizione del suo medico curante,
dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia (doc. I e D). L’insorgente
chiede in sostanza l’annullamento delle due decisioni impugnate e il rinvio
dell’incarto all’UAI per una corretta valutazione/diagnosi psichiatrica.
F.   Con
risposta del 12 novembre 2010, cui ha allegato una presa di posizione del SAM e
della dr.ssa med. __________, l’UAI ha proposto di respingere il ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. VIII).
G.   Il
24 novembre 2010 l’insorgente ha prodotto un’ulteriore presa di posizione del
dr. med. __________ (doc. XI), sulla quale l’UAI ha preso posizione il 30
novembre 2010 (doc. XIII). La documentazione è stata trasmessa all’insorgente
per conoscenza (doc. XIV).
in
diritto
In ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la modifica del 6 ottobre 2006 della legge
federale sull’assicurazione invalidità (LAI), di altre leggi federali nonché
della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (5a revisione dell’AI; RU 2007 5129 e segg.). Per la disanima del
diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza
occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui
sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello
stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce
conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1 pag. 446 seg. con riferimento a
DTF 130 V 329). Ne discende che nel caso in esame si applicano le norme sostanziali
in vigore fino al 31 dicembre 2007 per quanto attiene allo stato di fatto
realizzatosi fino a tale data, mentre per il periodo successivo dal 1° gennaio
2008 al 26 agosto 2010 seguente, data delle decisioni impugnate, che delimitano
temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF
132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti), trovano applicazione le
nuove norme (sentenza 9C_443/2009 del 19 agosto 2009).
Va qui rilevato che la 5a revisione dell’AI non ha modificato in maniera
sostanziale le disposizioni legali sulla valutazione del grado d’invalidità. La
giurisprudenza fondata sulle norme precedenti mantiene pertanto la sua validità
(cfr. sentenza 8C_76/2009 del 19 maggio 2009, consid. 2).
3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Nel
tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI (cpv. 2 dal 1°
gennaio 2008) prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una
sentenza
del 14 luglio
2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra
parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione).
L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo
successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una
modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.
Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno
2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R.,
I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003
nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
4.   Secondo
l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o
ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi
cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione
giusta l’art. 17 LPGA.
La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano
subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.
1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una
semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste
sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi
dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per
sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la
situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della
rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351
consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a
confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30;
Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
1997, ad art. 41, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991; RCC 1984 p. 137).
Circa
gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad
un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI
stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno
del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art.
88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente
dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione
illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato
o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente
dall’articolo 77 OAI.
5.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità
di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F.,        I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a con riferimenti).
6.   In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti
dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da
dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per
le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.:
pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente
confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di
regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della
capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3; Ulrich
Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81
seg.).
Un'eccezione
a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il
disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una
gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla
persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato
del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V
165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298
consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi
eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità
psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata
di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche
croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili
o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale
dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da
notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel
novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di
guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr.
sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento
ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano
psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti,
egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente
dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid.
2c)."
Questa
giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte nella sentenza 9C_830/2007
del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22 luglio 2008.
Anche
in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha
evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo
di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza
manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e
durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali
(1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti
della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione
sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la
liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario
tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso
di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché
di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona
assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora,
il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in
DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il
giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche
essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia
presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si
giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di
applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di
disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere
invalidante di una fibromialgia.
Ciò
significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione
o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali
ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di
disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la
possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e
costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri
suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza
di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità
e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza
remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una
perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la
constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate
secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della
persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener
conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un
processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un
sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella
malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si
deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto
a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività
risultino da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella
causa O., I 873/05)
In
una sentenza 9C_35/2007 del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
"
(...)
Quanto agli effetti invalidanti della fibromialgia, invocati con il
ricorso e negati nel caso di specie dal primo giudice sulla scorta della
valutazione del Servizio X.________, basta il rilievo che, in analogia a quanto
stabilito in materia di disturbo somatoforme da dolore persistente, la malattia
non è di regola atta a determinare una limitazione di lunga durata della
capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4
cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per eccezionalmente ammettere una
siffatta ipotesi non sono certamente date in concreto in assenza di una
comorbidità psichiatrica importante (in casu: sintomatologia depressiva
descritta in totale regressione) e in presenza di una (chiara) tendenza
all'esagerazione riscontrata dal dott. J.________ (DTF 132 V 65 consid. 4.2.1 e
4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352 consid. 2.2.3 pag.
353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito
che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF
del 4 luglio 2007, I 384/06).
7.
Nel caso concreto, in seguito alla sentenza del 6 aprile 2009 (inc.
32.2008.84) di questo Tribunale, l’UAI ha fatto allestire una perizia
pluridisciplinare ad opera del SAM nei giorni 26 agosto, nonché 10, 15, 19
settembre e 27 ottobre 2009 (doc. AI 110-1).
Dal
referto, datato 27 gennaio 2010 (doc. AI 110), risulta che i periti hanno fatto
capo a 4 consulti specialistici esterni, di natura psichiatrica (dr.ssa med. __________),
reumatologica (dr. med. __________), neurologica (dr. med. __________) ed
endocrinologica (dr. med. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le diagnosi con
influenza sulla capacità lavorativa di sindrome depressiva ricorrente in
remissione, distimia, sindrome lombovertebrale con componente a carattere
spondilogeno ed episodi di tipo sciatalgico alla gamba sinistra a carattere
recidivante su un’ernia discale L5-S1, stato dopo intervento chirurgico di
plastica ligamentare della caviglia sinistra per traumi ripetuti di supinazione
e conseguente instabilità della caviglia sinistra il 19.08.2009, sindrome del
tunnel carpale medio-grave bilaterale, cefalea mista con componente muscolo
tensiva cronica ed episodi plurimensili di emicrania senz’aura e la diagnosi
senza influenza sulla capacità lavorativa di sindrome somatoforme da dolore
persistente, fibromialgia, borsite cronica all’olecrano ds., metatarsalgie
nell’ambito di piede piano trasverso, attualmente sintomatica soprattutto sul
lato ds., diabete mellito tipo 2b diagnosticato nel 1995 ca. con su
insulinorichiedenza secondaria a partire dal 2002, scompenso glicemico cronico,
obesità con BMI 44,5 kg/m2, stato dopo microalbuminuria, completamente
regredita sotto AT2-antagonista, sospetta intolleranza al rosiglitazione (allergia
cutanea), ipertensione arteriosa trattata, ipoacusia (corretta con apparecchio
acustico), tabagismo cronico.
Dal
punto di vista reumatologico i periti rilevano che dall’anamnesi si evince una
situazione sostanzialmente invariata rispetto alle dichiarazioni ottenute
durante la visita peritale del 2006. In particolar modo i dolori della colonna
cervicale, della muscolatura del trapezio, lungo le braccia e anche a livello
lombare e lungo la gamba sinistra venivano sostanzialmente descritti in modo
analogo. I periti rammentano che per quanto riguarda lo stato reumatologico si
assiste ad un leggero peggioramento della mobilità della colonna lombare nella
flessione laterale e nell’estensione, mentre  vi è un miglioramento della
sintomatologia dolorosa ai movimenti della colonna toracale. Il consulente
evidenzia che l’assicurata ha operato l’alluce valgo a destra, attualmente
soffre di metatrasalgie al piede destro. Vi è inoltre una borsite cronica
subentrata dopo un trauma nell’agosto 2009. Alterazioni non limitanti per
quanto riguarda un’attività professionale. I disturbi alla colonna cervicale
sono da mettere in relazione primariamente con la problematica fibromialgica.
Nessuna sindrome di tipo cervicale su una discopatia C5-C6 per altro già
conosciuta. Vi è una sindrome lombospondilogena con episodi a carattere
irritativo recidivante su un’ernia del disco L5-S1 diagnosticata tramite MRI
della colonna lombare in data 11.12.2008. L’attuale incapacità lavorativa del
100% è relazionata con la patologia postraumatica della caviglia sin. con
lesione ligamentare e susseguente intervento chirurgico di plastica
ligamentare. Il decorso dovrebbe essere ulteriormente favorevole. Per il
consulente, dal momento in cui la situazione dal punto di vista ortopedico alla
caviglia di sinistra si sarà risolta, determinante saranno per l’incapacità
lavorativa dell’assicurata le altre patologie all’apparato muscolo-scheletrico.
Queste comportano, dal punto di vista reumatologico, un’incapacità lavorativa
nella misura del 10% nell’attività da ultimo esercitata, mentre in un’altra
attività e nell’attività di casalinga vi è una capacità lavorativa piena.
Per
quanto concerne l’aspetto neurologico, il consulente ha riscontrato una
ipotrofia del Tenar bilateralmente, il cammino avviene con una zoppia antalgica
a sinistra, la forza muscolare in pratica non è valutabile ai quattro arti per
cedimenti, secondo l’assicurata nell’ambito della sintomatologia algica per la
quale non riuscirebbe neanche ad effettuare la manovra di Mingazzini II o la
prova tallone-ginocchio. La sensibilità superficiale è indenne in tutte le
sedi, come anche le pallestesie con 7/8 ai malleoli bilateralmente, senso di
posizione conservato, tutti i riflessi sono ben evocabili e simmetrici incluso
il riflesso achilleo. Clinicamente non vi è quindi nessun segno di una
polineuropatia diabetica come riportato nei vari rapporti medici in passato,
una valutazione elettrofisiologica agli arti inferiori con esame ENG/EMG
conferma l’assenza di qualsiasi segno di una polineuropatia. Il consulente
ricorda che l’assicurata nel 2008 è stata visitata da due neurologi, il Dr. __________
e il Dr. __________ di __________, una valutazione elettrofisiologica agli arti
inferiori non è stata effettuata da entrambi. Per contro il Dr. __________
conferma come già segnalato dal Dr. __________ una sindrome del tunnel carpale
bilaterale, che attualmente si presenta di entità medio-grave ad entrambi i
lati e per la quale vi è l’indicazione di una decompressione chirurgica del
nervo mediano in corrispondenza del tunnel del carpo. Il consulente ricorda che
clinicamente non vi sono neanche dei segni di una radiculopatia sia cervicale
che lombare. L’assicurata descrive anche delle cafalee piuttosto croniche, si
tratta di una cefalea muscolo-tensiva di base molto frequente, quasi
quotidiana, con inoltre degli attacchi che sembrano proprio delle crisi di
emicrania senz’aura. Sarebbe da discutere se cominciare un trattamento
preventivo della cefalea, nel caso dell’assicurata con cefalea mista il farmaco
di prima scelta sarebbe l’amitripilina. Sulla base di queste constatazioni il
consulente valuta il grado di capacità lavorativa, dal punto di vista
neurologico, nella misura del 75% nell’attività da ultimo esercitata e nella
misura del 100% in un’attività adatta e nell’attività di casalinga.
Circa
la patologia endocrinologica-diabetologica, il consulente ha evidenziato che si
tratta di un’assicurata con un diabete mellito di tipo 2B con una
insulinorichiedenza secondaria e con un metabolismo diabetico cronicamente mal
compensato. Per quanto riguarda le complicanze descritte nel 2006, la
micoraluminuria è regredita completamente, mentre la presenza di una
polineuropatia periferica, come riportata nei vari rapporti medici in passato e
come suggerito dall’anamnesi (crampi notturni) e dalla visita clinica
(pallestesia apparentemente ridotta), non è stata confermata tramite l’esame
elettrofisiologico effettuato dal Dr. __________ il 27.10.2009. La terapia
medicamentosa antidiabetica è ritenuta corretta. L’autocontrollo glicemico ora
viene eseguito in modo corretto e conferma l’impegno dell’assicurata per il suo
diabete. Per il consulente sembra invece indispensabile un miglioramento della
dieta diabetica per un miglior controllo glicemico. Per quanto riguarda l’aspetto
strettamente diabetologico non è la malattia del diabete, ma le sue
complicazioni a limitare la capacità lavorativa di un assicurato diabetico. Nel
caso di quest’assicurata queste complicazioni non ci sono, per cui non vi è
nessuna limitazione della capacità lavorativa né parziale né totale.
Infine,
circa la patologia psichiatrica, i periti hanno affermato:
"
Si tratta di una donna estremamente semplice con
scarsi strumenti di lettura della realtà e limitate competenze di coping. Ha
risposto ai fatti di vita con episodi depressivi (cinque dal 1980 ad oggi) dei
quali il secondo con difetto di recupero dello status quo ante (morte del
coniuge) fondamentalmente per una perdita che segnava la caduta in una maggiore
solitudine non reintegrata. E’ da questo assunto che la nostra consulente
rilegge la ripresa dell’A. durante il ricovero a __________, che rispondeva più
a un’esigenza esistenziale (vicinanza, presenza) che non solo a un dato medico.
Dal quadro del 1987 ella riferisce recupero parziale: si delinea una duplicità
di diagnosi con una depressione ricorrente che si manifesta su specifici eventi
di vita che ella non riesce a gestire, cui si associa un quadro persistente di
bassa qualità e ripercussione. Detto questo, alla nostra consulente pare che di
fatto non si evidenzino rilevanti differenze rispetto a quanto messo in luce
nella precedente perizia: permane il quadro depressivo ricorrente (anche oggi
in remissione) associato a un quadro persistente che il collega Dr. __________
registrava nel suo status: “mimica leggermente depressiva…. Affettività
leggermente di tipo depressivo…”, ma non inseriva nelle diagnosi. Il quadro
fibromialgico di allora può essere sovrapposto al quadro somatoforme
persistente registrato. La nostra consulente ritiene che sia possibile
evidentemente registrare in futuro altri episodi di peggioramento depressivo
che andranno valutati caso per caso. Alla Dr.ssa __________ pare fondamentale
sostenere e sollecitare l’A. a una più seria azione rispetto al peso e
all’alimentazione, ambiti in cui ella appare decisamente demandante e quasi in
attesa di qualcosa che si compia “al di sopra” di lei. Insiste nell’affermare
che l’aumento del peso e il peggioramento della glicemia hanno solo a che fare
con il problema al piede e l’arresto dell’attività fisica ma, risulta che ella
non era poi così tanto attiva e inoltre, si evince che il suo stile alimentare
è francamente inidoneo al quadro di obesità con sindrome metabolica (mangia
soprattutto carboidrati, salta gli spuntini inibendo il metabolismo ecc.). La
fatica di cui parla non può prescindere dal peso e dalla sindrome di cui è
portatrice: modificare il suo funzionamento psichico senza entrare nel merito
del disturbo alimentare appare poco proficuo. Detto questo secondo la Dr.ssa __________
non esistono elementi per procedere a una modifica sostanziale della
percentuale riconosciutagli in precedenza: al più, vista l’assenza di un
miglioramento e peggiorato il quadro del peso, si può riconoscerle un 30%
definito invece del “20-30%” riconosciutole dal Dr __________.” (doc. AI
110-15)
Alla
luce dei 4 consulti specialistici, i periti hanno stabilito che l’attuale grado
di capacità lavorativa medico-teorica globale dell’assicurata nell’attività da
ultimo esercitata di ausiliaria di pulizia è considerato nella misura del 70%,
inteso come riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata
lavorativa.
Per
quanto concerne le conseguenze sulla capacità lavorativa i periti hanno
affermato:
"
conseguenze sulla capacità lavorativa derivano dalle
patologie reumatologiche, neurologiche e psichiatriche, mentre invece, come
descritto al capitolo 6, dal punto di vista endocrinologico non vi sono
limitazioni della capacità lavorativa. Dal punto di vista endocrinologico non
vi sono limitazioni della capacità lavorativa a condizione che l’A. sul posto
di lavoro abbia l’opportunità di seguire la dieta diabetica (inclusi gli
spuntini e la terapia antidiabetica prescritta), abbia la possibilità di
trattare delle eventuali ipoglicemie in qualsiasi momento, siano esclusi i
turni notturni di lavoro, le ore di punta di stress e l’uso di apparecchi
pericolosi per l’A. o per altre persone (gru, macchine ecc.).
(…)
Riteniamo che le incapacità lavorative descritte dai nostri consulenti
non devono essere sommate, in quanto tutte le patologie che causano una
limitazione della capacità lavorativa comportano sempre una riduzione del
rendimento.
Riassumendo, sulla base di quanto descritto sopra, dal punto di vista
fisico e psichico, valutiamo l’attuale grado di capacità lavorativa globale
nell’attività da ultimo esercitata come ausiliaria di pulizie nella misura del
70%. Riteniamo giustificata un’incapacità lavorativa totale per la patologia
alla caviglia sin. (con necessità di intervento chirurgico il 19.08.2009), dall’infortunio
di febbraio 2009 fino all’inizio di novembre 2009 (cioè dieci settimane dopo
aver effettuato l’intervento chirurgico alla caviglia sin.): da inizio novembre
2009 in poi vi è una capacità lavorativa nella misura del 70% come descritto
sopra. Sostanzialmente l’impatto delle patologie descritte sulla capacità
lavorativa globale dell’A. è invariata rispetto alla precedente perizia SAM del
2006, tranne la presenza della patologia alla caviglia sin. descritta sopra.”
(doc. AI 110-16 e seguenti)
Per
quanto concerne le conseguenze sulla capacità d’integrazione la ricorrente ha
affermato:
"
Anche in un’attività adatta, che tiene in
considerazione le limitazioni descritte al capitolo 8, dobbiamo tener conto che
la nostra consulente psichiatra valuta un’incapacità lavorativa dal punto di
vista psichiatrico nella misura del 30% in qualunque attività lucrativa:
giungiamo pertanto alla conclusione che anche in un’altra attività la capacità
lavorativa globale dell’A. è da considerare nella misura del 70%, intesa come
riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata lavorativa, con la
stessa evoluzione temporale della capacità lavorativa già descritta al capitolo
8.” (doc. AI 110-17)
Sulla
base della perizia SAM, il medico SMR, dr. med. __________, si è così espresso:
"
(...)
Rispetto alla perizia precedente (marzo 2006), eseguita parzialmente
dagli stessi periti (reumatologo e endocrinologo) ci sono alcune diagnosi in
più?:
-     stato dopo plastica ligamentaria
(19.08.2009), dopo distorsione caviglia sinistra (febbraio 2009) e instabilità
-     tunnel carpale bilaterale
dal lato psichico e diabetologico (in assenza di lesioni degli organi
bersaglio e con miglioramento dell'albuminuria senza diagnosi di neuropatia,
vedi rapporto della valutazione neurologica con esami elettrofisiologici) non
si nota un peggioramento.
Dal punto di vista ortopedico:
IL 1oo% da febbraio a novembre 2009, per la caviglia sinistra (durata
IL accertata dal perito con consultazione telefonica 27.11.2009 con dr. __________,
che aveva operato 1 A.; IL 0% dal 08.11.2009)
Caricabilità della schiena valutata diminuita rispetto alla precedente
valutazione e IL 10% nella sua attività (in precedenza ritenuta abile
normalmente)
In conclusione la situazione è da ritenere minimamente modificata
rispetto alla precedente valutazione e senza un cambiamento che porta a
modifiche sostanziali della IL (da 25 a 30%).
In particolare (come chiedeva il TCA) non ci sono state sostanziali
modifiche dal lato psichiatrico e endocrinologico. " (doc. AI111-2)
In
sede di ricorso l'insorgente ha prodotto un certificato del dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, del 21 settembre 2010, da cui emerge:
"
La paziente è sempre in mio trattamento e riceve
un'importante psicofarmacoterapia basata su un antidepressivo di ultima
generazione a massimo dosaggio, uno stabilizzatore dell'umore, anch'esso a
dosaggio ottimale, oltre ad ansiolitici e ipnoinducenti per la notte, inoltre
la sua consueta terapia internistica.
La paziente presenta un'evidentissima sindrome depressiva ricorrente
con sintomi biologici (F33.2) attualmente in parziale remissione ma sotto
trattamento psicofarmacologico ambulatoriale. La paziente inoltre presenta una
sindrome somatoforme da dolore persistente (F 45.4) e per quanto riguarda la
valutazione psichiatrica effettuata presso l'assicurazione invalidità dalla
collega Dr.ssa __________, come già discusso, sono in completo disaccordo anche
perché la collega pone da una parte la diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente in remissione, senza però mettere nelle diagnosi il fatto che la
paziente è comunque sotto trattamento psichiatrico per ridurre il rischio di
ulteriori episodi.
Ella pone poi la diagnosi di distimia che è in contraddizione con
quella sopra, in quanto o è distimia o è una sindrome depressiva ricorrente,
una esclude l'altra.
È accertato che la Signora RI 1 presenta un disturbo depressivo
ricorrente da anni, con fasi periodiche di riacerbazione e sotto costante
trattamento psichiatrico per ridurre le conseguenze dei ripetuti episodi
depressivi.
Affermare in questo contesto, che le condizioni della paziente oggi
siano analoghe a quelle della prima visita effettuata dal Dr. __________ per
l'assicurazione, è semplicemente ridicolo.
La paziente presenta inoltre chiari segnali di un'evoluzione verso una
modificazione duratura della personalità dovuta al dolore cronico e ai lutti
che la signora ha dovuto subire (F 62.8). A questo proposito va segnalato che
l'intervento terapeutico attuale si sta focalizzando proprio sull'evitare
questo decorso che però appare alquanto probabile se non inevitabile.
Per guanto riguarda poi le argomentazioni della collega Dr.ssa __________
colpevolizzanti sui comportamenti alimentari e il peso della paziente, ritengo
questi una inutile e assurda provocazione di stampo salutista, che ritengo
indecoroso proporre ad una paziente che ha già sofferto abbastanza nella sua
esistenza.
In conclusione, le riconfermo che a mio modo di vedere, la paziente è
completamente inabile al lavoro e questo solamente per le diverse affezioni
psichiatriche che affliggono l'interessata, avendo in chiaro che la signora
presenta inoltre patologie croniche e gravi di carattere internistico."
(doc. D)
II
3 novembre 2010 i periti del SAM hanno preso posizione, rinviando alle
osservazioni della Dr.ssa __________ ed hanno confermato le diagnosi e la
valutazione della capacità lavorativa della perizia SAM del 27 gennaio 2010
(doc. VIII/1).
La
Dr.ssa __________ ha in particolare evidenziato:
"
(...)
Colgo con sollievo che il referente dell'assicurata ha proceduto a
modifica della terapia come anche suggerito nel 2009 introducendo un modulatore
dell'umore che certamente meglio proteggerà in futuro la signora da ulteriori
possibili episodi di esacerbazione dei sintomi depressivi (ricorrenti).
Mi dispiace che il collega non abbia avuto l'impressione di essere
menzionato nella mia relazione dove in più punti sottolineo non solo quel che a
mio avviso poteva essere utile al programma di cura della signora ma anche che
ella era già fortunatamente in carico specialistico, elemento fondamentale per
poter intervenire sulla prognosi di un quadro ricorrente che va certamente
protetto.
Mi pare opportuno ricordare anche al collega che il ICD 10 registra
specificatamente in merito alla sua conclusione sull'incongruità della
lagnosi doppia da me posta (Depressione ricorrente associata a
distimia) quanto segue in merito ai quadri persistenti:
"quadri caratterizzati da un disturbo persistente e di solito
fluttuante dell'umore, nei quali i singoli episodi sono raramente o mai
sufficientemente gravi da poter essere descritti come ipomanicali o come
depressivi anche lievi ...... in alcuni casi tuttavia, episodi ricorrenti o
singoli di mania o di depressione lieve o grave possono sovrapporsi ad una sindrome
attiva persistente" ... quale è appunto il caso dell'assicurata in
oggetto.
Al momento del mio colloquio ella presentava una distimia in atto e
una fase di remissione di un quadro ricorrente: da quanto registrato dal
collega dr. med __________ si evince che la signora ripresenterebbe al momento
un quadro depressi vo in parziale remissione", cosa possibile vista la
diagnosi di "ricorrenza". Mi chiedo però, perché il collega registri
un quadro con codice 33.2 (sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale
grave senza sintomi psicotici) visto che poi egli stesso precisa che trattasi
di un quadro in "parziale remissione", quindi si immagina non più
grave... magari di media (33.1) qualità se non proprio completamente rientrato
(33.4 che era appunto la diagnosi da me posta nel 2009).
Faccio notare che è lo stesso ICD che mi consente di porre una
diagnosi doppia rispetto alle quale la nosografia vigente non rileva alcuna
"contraddizione".
Rispetto alla sua affermazione al rigo 19° della sua relazione del
21.09.10 dove registra "ridicolo" avrei piacere di avere un
chiarimento sull'aggettivo usato: di fatto le diagnosi poste sono le medesime
rintracciate dal collega __________ e la ripercussione funzionale a me appare
sovrapponibile. Posso sbagliare come tutti ma l'accezione di
"ridicolo" appare quanto meno esagerata.
Mi preme soprattutto entrare nel merito di osservazioni personali che
il collega mi rivolge rispetto alla mia presunta azione "colpevolizzante
sui comportamenti alimentari e il peso della paziente.
ritengo questi una inutile e assurda provocazione di stampo salutista
che ritengo indecoroso proporre ad una paziente che ha già sofferto abbastanza
nella sua esistenza".
Il "tono" degli argomenti del collega, mette in difficoltà
la mia risposta perché li trovo appunto personalistici, poco comprensibili e
certamente non riferibili a quanto da me registrato nella perizia rispetto al
tema peso e stile alimentare. (...)" (doc. VIII/1)
Il
23 novembre 2010 il dr. med. __________ ha affermato:
"
Per quanto mi riguarda, no ho nessuna acredine
personale con la collega che, mi sembra di capire, è in qualche modo offesa dal
mio linguaggio che si limita ad esprimere una diversa valutazione clinica, in
quanto non conosco la collega e non ho nessun risentimento personale nei suoi
confronti, mi limito semplicemente a formalizzare per iscritto quello che è il
mio pensiero sulla vicenda di questa paziente che conosco ormai da anni.
In riferimento all'osservazione della Dr.ssa __________, che dice di
aver colto con sollievo che la paziente finalmente assume un modulatore
dell'umore, è in contraddizione con i fatti, perché in realtà la Signora RI 1 è
già dal 2008 che ha in terapia uno stabilizzatore dell'umore (Topiramato),
questo farmaco è anche riconosciuto e prescritto come farmaco per diminuire
l'appetito e quindi in funzione di perdita dipeso. La paziente non ha perso un
grammo.
Questo è documentabile dagli atti della mia cartella clinica e da
quanto la paziente potrà confermare.
La terapia attuale dalla signora è quindi effettivamente da anni
quella che ho già descritto nella mia ultima lettera.
Per quanto riguarda le argomentazioni di tipo alimentare salutistico,
rimango sulla mia posizione, nel senso che non ritengo la paziente responsabile
per i propri comportamenti alimentari chiaramente inadeguati in conseguenza
della malattia psichiatrica, oltre che della malattia diabetica.
Il fatto poi di pretendere di mobilizzare la paziente, che negli
ultimi anni ha subito diversi infortuni, in particolar modo agli arti
inferiori, mi sembra non oggettivo, in quanto questi ultimi aspetti vanno a
complicare il già complicato quadro internistico e psichiatrico. (...)"
(doc. E)
II
30 novembre 2010 il dr. med. __________, FMH medicina generale, medico SMR e la
dr.ssa med. __________ specialista in psichiatria, anch'essa medico SMR, ha
affermato:
"
Lettera Dr. __________ del 23.11.210: riconferma la
sua valutazione del 21.09.2010 verso la quale il perito SAM ha già espresso le
proprie osservazioni.
Da segnalare che leggendo la perizia SAM del 27.01.2010 l'A non aveva
riferito di essere in trattamento con una terapia a base di Topiramato
(compliance?).
L'attuale documentazione non porta a nuovi elementi medici tali da
richiedere una nuova presa di posizione SAM. " (doc. XIII/Bis)
8.   Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed
esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami
approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia
stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia, chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della
situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(sentenza del 26 agosto 2004 nella causa I 355/03, consid. 5; sentenza dei 25
febbraio 2003 U 329/01 ed U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1 c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989
pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA dei 18
marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (cfr. anche DTF 123 V 178
consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; sentenza del 26 agosto 2004 nella
causa I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (sentenza del 25 febbraio 2003
nelle cause U 329/01 ed U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del 25
febbraio 2003 nelle cause U 329/01 ed U 330/01).
9.   Questo
TCA chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato
accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della
decisione impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio la perizia
pluridisciplinare del SAM del 27 gennaio 2010 che ha concluso per una capacità
lavorativa del 70% nell’attività svolta di ausiliaria di pulizia (/economia
domestica, cfr. doc. AI 115) e in qualsiasi altra attività confacente al suo
stato di salute (doc. AI 110-1).
Tale
valutazione è da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i
parametri giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.
I
periti, sulla base dei 4 consulti (reumatologico, neurologico,
endocrinologico-diabetologico e psichiatrico), sono giunti alla convincente
conclusione che l’assicurata è abile al lavoro al 70% in qualsiasi professione,
compresa quella esercitata.
Gli
specialisti, dopo aver descritto nei minimi particolari l’anamnesi famigliare,
personale-sociale, professionale e patologica della ricorrente, le affezioni
attuali e le costatazioni obiettive, hanno posto la diagnosi con influenza
sulla capacità lavorativa di
sindrome depressiva ricorrente in
remissione, distimia, sindrome lombovertebrale con componente a carattere
spondilogeno ed episodi di tipo sciatalgico alla gamba sinistra a carattere
recidivante su un’ernia discale L5-S1, stato dopo intervento chirurgico di
plastica ligamentare della caviglia sinistra per traumi ripetuti di supinazione
e conseguente instabilità della caviglia sinistra il 19.08.2009, sindrome del
tunnel carpale medio-grave bilaterale, cefalea mista con componente muscolo
tensiva cronica ed episodi plurimensili di emicrania senz’aura e la diagnosi
senza influenza sulla capacità lavorativa di sindrome somatoforme da dolore
persistente, fibromialgia, borsite cronica all’olecrano ds., metatarsalgie
nell’ambito di piede piano trasverso, attualmente sintomatica soprattutto sul
lato ds., diabete mellito tipo 2b diagnosticato nel 1995 ca. con su
insulinorichiedenza secondaria a partire dal 2002, scompenso glicemico cronico,
obesità con BMI 44,5 kg/m2, stato dopo microalbuminuria, completamente
regredita sotto AT2-antagonista, sospetta intolleranza al rosiglitazione
(allergia cutanea), ipertensione arteriosa trattata, ipoacusia (corretta con
apparecchio acustico), tabagismo cronico.
I periti e i 4 consulenti si sono espressi su tutte le patologie
lamentate dall’assicurata, hanno esaminato accuratamente tutta la
documentazione messa loro a disposizione, richiamando alcuni atti medici (doc.
AI 110-4) ed hanno valutato la capacità lavorativa della paziente sulla base
delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate i giorni 26 agosto, nonché
10, 15, 19 settembre e 27 ottobre 2009 (doc. AI 110-1).
Del
resto l’insorgente non
ha prodotto documentazione medica atta a
sovvertire le conclusioni peritali per quanto concerne le patologie
reumatologiche, neurologiche ed endocrinologiche-diabetologiche che sono state
approfonditamente indagate dagli specialisti e che vanno di conseguenza
confermate.
10.
La ricorrente chiede il rinvio degli atti all’amministrazione per una “
corretta
valutazione/diagnosi psichiatrica
” (doc. I). A questo scopo ha prodotto due
certificati, il primo del 21 settembre 2010 ed il secondo del 23 novembre 2010,
entrambi del suo medico curante, dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia (doc. D ed E), il quale è giunto alla conclusione che l’insorgente
è completamente inabile al lavoro ed ha contestato le valutazioni della perita,
dr.ssa med. __________.
Quest’ultima
ha posto la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente in remissione (ICD 10, F 33.4), sindrome depressiva persistente (distimia; ICD 10, F 34.1), sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10, F 45.4) ed ha accertato un’incapacità lavorativa della
ricorrente nella misura del 30% nell’attività svolta ed in ogni e qualsiasi
attività più consona al suo stato di salute. La specialista ha pure spiegato il
ricovero presso l’Ospedale __________ di __________ del 2007 quale ultimo episodio
depressivo ricorrente che “
seguiva la perizia AI con i limitati
riconoscimenti che ella trovava e con la morte della mamma
”.
Il
curante conferma che la sua paziente presenta una sindrome depressiva
ricorrente con sintomi biologici (F 33.2), attualmente in parziale remissione
ma sotto trattamento psicofarmacologico ambulatoriale, nonché una sindrome
somatoforme da dolore persistente (F 45.4), già approfonditamente indagate
dalla dr.ssa med. __________. Il dr. med. __________ contesta tuttavia la
valutazione peritale nella misura in cui nella diagnosi non figura che
l’interessata è sotto trattamento psichiatrico per ridurre il rischio di
ulteriori episodi e perché la consulente pone la diagnosi di distimia che
tuttavia escluderebbe quella di sindrome depressiva ricorrente.
Va
qui evidenziato che la possibilità di diagnosticare sia la presenza di una
distimia (ICD F 34.1) che di una sindrome depressiva ricorrente (ICD 10 F. 33.2), in quel caso tuttavia non contestate, non è stata censurata da questo TCA nella sentenza
32.2009.172 del 25 febbraio 2010, dove entrambe le patologie erano state prese
in considerazione dal perito (cfr. consid. 2.8.2). Non va poi dimenticato che
secondo la giurisprudenza federale, la diagnosi di distimia,
non è, in quanto tale, invalidante (cfr. STF I 649/06 del 13 marzo 2007, SVR
2008 IV n° 8 pag. 23, nella quale il Tribunale federale ha sottolineato di
avere già evidenziato, a più riprese, che la diagnosi di distimia – che
corrisponde ad una depressione cronica del tono dell'umore, che non è
sufficientemente grave da giustificare una diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente grave, di media gravità o lieve - pur potendo dare luogo ad una
diminuzione del rendimento, non è, in quanto tale, invalidante).
L’Alta
Corte ha ribadito tale principio in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009,
nella quale, a proposito della distimia, ha precisato quanto segue:
"
(...)
4.3 Secondo il sistema di classificazione ICD-10 convenzionalmente
utilizzato, la distimia configura una depressione cronica dell'umore che non è
sufficientemente grave o nella quale i singoli episodi non sono
sufficientemente prolungati da giustificare una diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente grave, di media gravità o lieve (cifra F34.1). A tal riguardo il
Tribunale federale (delle assicurazioni) ha già avuto modo di affermare a
diverse riprese che una distimia non esplica di principio - a seconda delle
circostanze - effetti invalidanti (sentenze 1938/05 del 24 agosto 2006, consid.
4.1 e 5; 1834/04 del 19 aprile 2006, consid. 4.1; 1488/04 del 31 gennaio 2006,
consid. 3.3). Tale conclusione, che si fonda su osservazioni medico-empiriche e
che pertanto costituisce una questione giuridica, non ha però valore assoluto.
Un disturbo distimico può nel singolo caso pregiudicare notevolmente la
capacità lavorativa se è associato ad altre diagnosi, come ad esempio a un
disturbo serio della personalità (sentenza 1653/04 del 19 aprile 2006, consid.
3). Se per contro lo stato psichico evidenzia "unicamente" una
distimia, ciò può anche comportare una riduzione dell'attitudine al lavoro, ma
non determina, in quanto tale, un danno alla salute ai sensi di legge (SVR 2008
IV no. 8 pag. 23, consid.
3.3.1 [I 649/06]). (...)"
Certo,
il TF, nella citata sentenza del 13 marzo 2007 I 649/06 ha affermato che “
nach
der im gebräulichen Klassifikationssystem ICD-10 enthaltenen Umschreibung ist
Disthymie eine chronische depressive Verstimmung, die weder schwer noch
hinsichtlich einzelner Episoden anhaltend genug ist, um die Kriterien einer
schweren, mittelgradigen oder leichten rezidivierenden depressiven Störung zu
erfüllen (Ziff.
F34.1)
.” Tuttavia, la doppia diagnosi, nel caso concreto, non può essere
un motivo per non ritenere fedefacente la valutazione peritale, ritenuto che la
dr.ssa __________ ha comunque preso in considerazione anche la diagnosi di
sindrome depressiva ricorrente e che la specialista, supportata dai medici del
SAM che hanno fatto proprie le precisazioni della consulente (doc. VIII), ha
evidenziato il motivo per il quale ha posto entrambe le diagnosi (distimia e
sindrome depressiva ricorrente), spiegando che al momento del colloquio
l’interessata presentava una distimia in atto, ossia una depressione cronica
dell’umore, mentre d’altra parte vi era una fase di remissione di un quadro
depressivo ricorrente, peraltro confermato anche dal medico curante (“
La
paziente presenta un’evidentissima sindrome depressiva ricorrente con sintomi
biologici (F33.2) attualmente in parziale remissione ma sotto trattamento
psicofarmacologico ambulatoriale
”, doc. D). La perita ha inoltre
evidenziato come i quadri persistenti sono “
caratterizzati da un disturbo
persistente e di solito fluttuante dell’umore, nei quali i singoli episodi sono
raramente o mai sufficientemente gravi da poter essere descritti come
ipomaniacali o come depressivi anche lievi…. in alcuni casi tuttavia, episodi
ricorrenti o singoli di mania o di depressione lieve o grave possono
sovrapporsi ad una sindrome affettiva persistente” qual è appunto il caso
dell’assicurata
” e come “
è lo stesso ICD che mi consente di porre una
diagnosi doppia e rispetto alla quale la nosografia vigente non rileva alcuna
“contraddizione
” (doc. VIII/1).
Del
resto, già nel referto del 26 settembre 2009, la dr.ssa med. __________ aveva
evidenziato che “
dal quadro del 1987 ella riferisce recupero parziale: si
delinea una duplicità di diagnosi con una depressione ricorrente che si
manifesta su specifici eventi di vita che ella non riesce a gestire cui si
associa un quadro persistente di bassa qualità e ripercussione
” (doc. AI
110-41, sottolineatura del redattore) e che “
il riferirsi dei colleghi di __________
a un quadro non completamente recuperato, come pure affermato dalla signora,
possa chiamare in causa una sindrome doppia dove, a un quadro che può ricorrere
ciclicamente con episodi di maggiore entità, si associa la persistenza di un
quadro non così rilevante da produrre grandi limitazioni delle competenze
globali del soggetto
.” (doc. AI 110-41).
La
circostanza che già dal 2008 l’interessata nella sua terapia utilizza uno
stabilizzatore dell’umore (Topiramato), non modifica la valutazione della
capacità lavorativa. Infatti la dr.ssa med. __________, pur ritenendo che
questo medicamento fosse stato prescritto solo in un secondo tempo, e meglio
successivamente alla visita peritale del 2009, anche perché l’insorgente non
aveva riferito di essere in trattamento con una terapia a base di topiramato
(cfr. doc. XIII/Bis), ha comunque evidenziato che il modulatore dell’umore ha
per effetto di proteggere l’interessata da ulteriori possibili episodi di
esacerbazione dei sintomi depressivi ricorrenti (doc. VIII/1). In altre parole
il fatto di assumere un topiramato ha, semmai, un effetto positivo, ma non
cambia la conclusione circa il grado di capacità lavorativa dell’insorgente.
Gli stessi medici SMR, dr. med. __________ e dr.ssa med. __________,
quest’ultima specialista in psichiatria, hanno del resto evidenziato come il
certificato del dr. med. __________ del 23 novembre 2010 non porta nuovi
elementi medici tali da richiedere una nuova presa di posizione dei periti del
SAM (doc. XIII/Bis).
Quanto
al fatto che le condizioni della ricorrente sono state definite analoghe a
quelle accertate dal dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia,
nella perizia SAM del 1° marzo 2006 (doc. AI 46-1), va evidenziato che la
motivazione di questa constatazione figura già nel referto del 26 settembre
2009, dove la dr.ssa med. __________ afferma che “
di fatto non evidenzino rilevanti
differenze rispetto a quanto messo in luce nella precedente perizia: permane il
quadro depressivo ricorrente (anche oggi in remissione) associato a un quadro
persistente che il collega __________ registrava nel suo status: “mimica
leggermente depressiva…. Affettività leggermente di tipo depressivo….” ma non
inseriva nelle diagnosi
” (doc. AI 110-41). In effetti lo specialista aveva
già diagnosticato la sindrome depressiva ricorrente in remissione (ICD-10
F33.4) “
con un’evoluzione piuttosto positiva anche se essa a causa di una
sua fragilità psichica ed una struttura di personalità particolare non è
riuscita ancora ad elaborare il lutto dopo la morte del marito ma comunque con
importanti miglioramenti negli ultimi anni
” ed aveva indicato nello stato psichico
che “
la mimica è leggermente di tipo depressiva
” e “
si nota una
labilità emotiva con un’affettività leggermente di tipo depressiva,
accompagnata da un leggero stato d’ansia
” (doc. AI 46-17). La dr.ssa med. __________
ha inoltre sottolineato che il quadro fibromialgico di allora può essere
sovrapposto al quadro somatoforme persistente diagnosticato in occasione
dell’ultima visita (doc. AI 110-41).
Per
cui, anche su questo aspetto, le contestazioni del medico curante non sono atte
a sovvertire le convincenti e motivate valutazioni della consulente.
Il
curante evidenzia poi la presenza di segnali di un’evoluzione verso una
modificazione duratura della personalità dovuta al dolore cronico e ai lutti
che la ricorrente ha dovuto subire (F62.8) ed ha segnalato che l’intervento
terapeutico attuale si sta focalizzando proprio sull’evitare questo decorso che
però appare alquanto probabile se non inevitabile (doc. D).
Va
qui evidenziato che secondo costante giurisprudenza del TF, l'autorità
giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si
presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata (in concreto il
26 agosto 2010), ritenuto che
fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I
fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono
di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (cfr. fra le tante: DTF 121
V 366 consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a).
Per
cui se ci dovesse essere un peggioramento dello stato di salute in futuro,
successivamente all’emanazione delle decisioni, esso dovrà semmai essere
l’oggetto di una nuova domanda.
Non
va per contro esaminata oltre la diatriba tra i due specialisti circa i
comportamenti alimentari ed il peso della paziente, e meglio il fatto che il
medico curante ha ritenuto “
colpevolizzanti
” le argomentazioni della
consulente su questo tema, trattandosi di commenti che esulano dalla
contestazione specifica della capacità lavorativa della ricorrente.
Ne
segue, alla luce di tutto quanto sopra esposto, che anche dal lato psichiatrico
la valutazione dei periti del SAM va confermata.
Va
qui evidenziato che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti
(sentenza 9C_1070/2008 del 20 agosto 2009, consid. 7.4).
Non
va poi dimenticato che con sentenza 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, il
Tribunale federale, in un caso dove l’assicuratore ha interpellato due medici
di fiducia per stabilire la capacità lavorativa del ricorrente, ha confermato
la sua giurisprudenza secondo la quale occorre tenere conto della differenza
esistente, ai fini probatori, tra mandato di cura e mandato peritale (cfr.
anche sentenza 9C_114/2007 del 20 luglio 2007 consid. 3.2.3 e I 701/05 del 5
febbraio 2007 consid. 2) e occorre considerare che per il rapporto di fiducia
esistente con il paziente i rapporti dei medici curanti, anche se specialisti,
vanno di principio valutati con le dovute cautele (cfr. anche DTF 125 V 351
consid. 3b/cc pag. 353; cfr. pure sentenze I 655/05 del 20 marzo 2006 consid.
5.4 e I 814/03 del 5 aprile 2004 consid. 2.4.2 con riferimenti).
La
circostanza che anche il medico curante è uno specialista va relativizzata nel
senso che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di
trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si può di regola fondare
sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. sentenza
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, cfr. anche sentenze 9C_607/2007 dell’11 aprile
2008, consid. 5.3, 9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3 in fine, e I
701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2).
Inoltre,
va ribadito che queste conclusioni sono state confermate anche dal medico SMR,
dr. med. __________ e dalla dr.ssa med. __________, pure SMR e specialista in
psichiatria, i quali hanno evidenziato che la documentazione prodotta
successivamente al ricorso “
non porta a nuovi elementi medici tali da
richiedere una nuova presa di posizione SAM
” (doc. XIII/Bis).
A
questo riguardo va ricordato che
per il nuovo art. 59 cpv. 2bis LAI, in
vigore dal 1° gennaio 2008 e applicabile in concreto, i servizi medici
regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni
mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale
dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare
un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura
ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni
in ambito medico nei singoli casi.
Scopo
e senso del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella
possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione
degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle
loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare
la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata
una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione
sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si
può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza
9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in
SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).
Inoltre
il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una decisione del 24 agosto 2006 (I
938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici
SMR nell’ambito dell’assicurazione per l’invalidità, sottolineando che in caso
di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio
necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha
sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes mettre sur le même pied un
rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI)
- dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard
de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport
médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de
divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La
valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf.
consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR
ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif
que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du
déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu
de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière
propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne
fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)”
(cfr. STFA del 24
agosto 2006 nella causa B., I 938/03, consid.
3.2)
Visto
quanto sopra, sulla base delle affidabili e concludenti valutazioni dei medici
SMR, dr. med. __________, __________ ed __________ (cfr. più in generale sul
valore probatorio dei rapporti interni del SMR la sentenza I 143/07 del 14
settembre 2007, consid. 3.3; cfr. pure la sentenza 9C_376/2007 del 13 giugno
2008) e del SAM, a giusta ragione l’UAI ha concluso che l’interessata è abile
al lavoro al 70% nella sua attività ed in ogni è qualsiasi attività lucrativa
confacente al suo stato di salute.
11.   L’interessata,
di per sé, non contesta il diritto ad un quarto di rendita dal 1° maggio 2009
(calcolato dall’UAI secondo la media retrospettiva conformemente a quanto
stabilito dal dr. med. __________, cfr. doc. AI 111) ed il diritto ad una
rendita intera dal 1° agosto 2009 (tre mesi dopo la modifica del grado, secondo
l’art. 88 OAI).
Va
qui evidenziato che la rendita intera era stata assegnata in un primo tempo
fino al 28 febbraio 2010, ritenuto che il miglioramento dello stato di salute è
avvenuto nel corso del mese di novembre 2009 (cfr. doc. AI 111-2: “
IL 100%
da febbraio a novembre 2009, per la caviglia sinistra
”). Successivamente
tuttavia l’interessata ha subito un infortunio che l’ha resa completamente
inabile al lavoro dal 23 febbraio 2010 (cfr. incarto assicuratore malattie
nell’incarto AI) al 18 maggio 2010 (cfr. doc. AI 129-1). L’UAI ha pertanto
assegnato la rendita completa fino al 31 maggio 2010 in applicazione del marginale 4016 della circolare sull’invalidità e la grande invalidità.
A
questo proposito i marg. 4016 e 4017 prevedono:
"
4016 Se le condizioni sono stabili,
la rendita va ridotta o soppressa dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento constatato perduri (RCC 1984 p. 137, 1979 p. 285).
Ci
si trova di fronte ad un caso di questo genere quando l'attività lucrativa è
ripresa dopo la guarigione da una malattia di lunga durata oppure quando lo
stato di salute è migliorato in modo tale che in un prossimo futuro sarebbe
esigibile l'esercizio di un'attività lucrativa.
4017
Le condizioni sono instabili quando è ancora possibile un nuovo peggioramento
della capacità di guadagno, specie in condizioni di lavoro provvisorie e in
caso di possibile ripresa di un'attività lucrativa. In questi casi il
miglioramento constatato va preso in considerazione soltanto se è durato tre
mesi senza interruzioni rilevanti e se si può supporre che perduri (RCC 1984 p.
137).”
In
concreto, ritenuto che l’incapacità lavorativa totale dei mesi da febbraio a
maggio 2010 era dovuta unicamente all’infortunio subito il 23 febbraio 2010 e
che dal 19 maggio 2010 l’interessata ha ricominciato l’attività come in
precedenza (cfr. doc. AI 129-1), è a giusta ragione che, di principio, la
rendita è stata limitata al 31 maggio 2010 in applicazione del marginale 4016 della circolare sull’invalidità e la grande invalidità.
Per
quanto concerne il periodo successivo la ricorrente non può infatti vantare più
alcun diritto, ritenuto che la sua capacità lavorativa nell’attività lucrativa,
che attualmente svolge al 50%, è in realtà del 70%.
Conformemente
ad un principio generale applicabile anche nel diritto delle assicurazioni
sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 230
consid. 3c pag. 233; DTF 117 V 275 consid. 2b pag. 278, 394 consid. 4b pag. 400
e i riferimenti ivi citati;
Riemer-Kafka
,
Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572). In
virtù di tale obbligo, l'assicurato deve intraprendere tutto quanto è
ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle
conseguenze della sua "invalidità", segnatamente mettendo a profitto
la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione
(DTF 113 V 22 consid.
4a pag. 28 e sentenze ivi citate;
Landolt
, Das Zumutbarkeitsprinzip
im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.).
Non è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la
persona interessata è in grado di percepire un reddito tale da escluderne
l'erogazione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434).
Alla
luce di tutto quanto esposto, visto che l'assicurata presenta, secondo la
perizia pluridisciplinare del SAM, una capacità
al lavoro nella misura del 70
% nella sua occupazione, la
ricorrente, per ridurre il danno, deve continuare a mettere a frutto questa sua
capacità nella sua attività, lavorando in tale misura. In questo caso è quindi
indicato un
raffronto percentuale dei redditi
(DTF 114 V 313 consid. 3a e
riferimenti; STF I 759/2005 del 21 agosto 2006; Omlin, Die Invalidität in der
obligatorischen Unfallversicherung, tesi Friburgo 1995, pag. 154). Ritenuto che
il grado corrispondente di incapacità lavorativa del 30% della ricorrente nella
sua attività non raggiunge il grado minimo di invalidità pensionabile (40%),
non vi sono i presupposti per concederle una rendita.
In
effetti, per la giurisprudenza se il danno alla salute non è tale da imporre un
cambiamento di professione, di regola il giudizio sull’incapacità al guadagno
non esprimerà valori superiori all’incapacità lavorativa indicata dal medico.
Questo perché si suppone che esplicando tutto l’impegno professionale che la
restante capacità lavorativa medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato
esprima una capacità di guadagno della medesima proporzione (RAMI 1993 U 168,
pag. 100; DTF 114 V 313, consid. 3b).
A
questo proposito nella sentenza I 759/2005 del 21 agosto 2006 l’Alta Corte ha
rammentato che:
"
Du moment que l'intéressé est capable d'exercer son
ancienne profession, une comparaison des revenus en pour-cent est indiquée (cf.
ATF 114 V 313 consid. 3a et les références). Ainsi, le revenu d'invalide qu'il
pourrait escompter gagner en mettant à profit sa capacité de travail correspond
au minimum à 80% du revenu réalisable sans invalidité, dès lors que les experts
du MEDAS ont attesté une diminution de rendement - de la capacité de travail -
de 10% à 20%. Son incapacité de gain doit donc être fixée à 20% au maximum, ce
qui n'ouvre pas le droit à une rente de l'assurance-invalidité.”
In concreto l’insorgente nella sua professione di ausiliaria di
pulizie/economia domestica è incapace al lavoro nella misura del 30%. Essa può
pertanto svolgere tale attività nella misura del 70%.
Per
cui la ricorrente non ha diritto ad alcuna rendita (cfr. sentenza 32.2010.69
del 9 dicembre 2010, sentenza 32.2010.209 del 13 gennaio 2011).
12.
S
econdo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--sono poste a carico della
ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio Zocchetti