ti_gerichte · 36.2014.45 · 2014-06-20 · it
Richiesta di rimborso a carico della LAMal di un intervento di plastica correttiva mammaria bilaterale in presenza di un'asimmetria mammaria nel contesto di una malformazione di tipo seno tuberoso a sinistra. Domanda respinta in assenza dei presupposti previsti dalla giurisprudenza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2014 36.2014.45
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2014 36.2014.45
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2014 36.2014.45

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.45
cs
Lugano
20 giugno 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 12 maggio 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 marzo 2014 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A.   RI
1, nata il __________ 1993, è affiliata presso CO 1alati (di seguito: CO 1),
per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il
14 maggio 2012 la dr.ssa med. __________, specialista FMH chirurgia plastica,
ricostruttiva ed estetica, si è rivolta al medico fiduciario di CO 1
informandolo che RI 1 era intenzionata a sottoporsi ad una plastica correttiva
mammaria bilaterale poiché presentava un’asimmetria mammaria nel contesto di
una malformazione di tipo seno tuberoso a sinistra (doc. 18). L’intervento è
stato eseguito il 3 luglio 2012 (doc. 6).
B.   Con
decisione del 3 dicembre 2012 (doc. 13), confermata dalla decisione su
opposizione del 26 marzo 2014 (doc. 5), l’assicuratore ha respinto la richiesta
di RI 1 poiché il medico fiduciario è giunto alla conclusione che l’asimmetria
mammaria e la malformazione di tipo seno tuberoso non causano nessun disturbo
fisico o psichico con valore di malattia. Né si può parlare di un’asimmetria
deturpante.
C.   RI
1, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione
su opposizione, chiedendo il rimborso dei costi afferenti l’intervento
chirurgico del 3 luglio 2012 (doc. I).
La
ricorrente evidenzia che nel corso della propria adolescenza provava disagio
riguardo al proprio aspetto in quanto portatrice di un’importante asimmetria
del seno. All’età di 19 anni ha deciso di consultare una specialista che ha
posto la diagnosi di asimmetria mammaria nel contesto di una malformazione
congenita, di tipo seno tuberoso a sinistra. La dr.ssa med. __________ ha
chiesto all’assicuratore l’assunzione dei costi dell’intervento di
mastoplastica additiva, poi eseguito il 3 luglio 2012. Con riferimento
all’evoluzione della giurisprudenza, ed in particolare alle sentenze pubblicate
in DTF 111 V 229 e DTF 121 V 211, la ricorrente sostiene che costituisce una
prestazione obbligatoria a carico della LAMal un disturbo alla salute fisica o
psichica con valore di malattia che sia notevole e che spinga in secondo piano
i motivi di natura estetica, in base al criterio della probabilità
preponderante. In concreto l’insorgente evidenzia di essere affetta da seno
tuberoso molto pronunciato con conseguente asimmetria mammaria, patologia
deturpante che stava intaccando la sua salute psichica in quanto lesa in una
parte del corpo ove una donna esprime e identifica la propria femminilità.
L’intervento della dr.ssa med. __________ ha ristabilito uno stato di normalità
che era venuto meno per motivi congeniti e provenienti da malattia.
L’assicurata sostiene che vi è un’analogia con la casistica descritta nelle
sentenze citate e riguardanti l’amputazione del seno, in quanto l’intervento di
mastoplastica ha eliminato la malattia e preservato la sua incolumità psichica.
L’insorgente
rileva che la convenuta si è fondata su quanto asserito dal proprio medico di
fiducia, il quale si è pronunciato in base alle fotografie ed al rapporto
operatorio fornito dalla dr.ssa med. __________, ma non ha avuto modo di
accertare in modo diretto il suo stato di salute e non ha neppure motivato la
propria presa di posizione. Secondo la ricorrente, da una semplice visione
della documentazione fotografica si evince la presenza di una malformazione
congenita visibilmente deturpante, che porta inevitabilmente ad una sofferenza
psichica in special modo ad una ragazza 19enne ancora in età puberale.
L’asimmetria era dovuta a malattia e non ad un difetto estetico naturale che
può formarsi durante la crescita. La difformità oggettivamente molto
pronunciata non può essere considerata un difetto accettabile ritenuto come
risulti addirittura deturpante.
D.   Con
risposta del 2 giugno 2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
E.   Il
16 giugno 2014 la ricorrente ha prodotto un ulteriore rapporto del 10 giugno
2014 della dr.ssa med. __________ ed ha chiesto l’allestimento di una perizia
giudiziaria che possa valutare la fattispecie sia dal profilo
chirurgico-estetico che da quello psichiatrico (doc. V).
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
nel merito
2.
Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA
è considerata malattia qualsiasi danno alla
salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e
che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al
lavoro.
Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare,
gli esami e le terapie dispensati
ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura
dal medico, dal chiropratico,
da persone
che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di
un chiropratico
(lett. a),
le analisi, i medicamenti, i
mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei
limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett.b), la degenza
in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
Conformemente
all'art. 24 LAMal
l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34.
Per
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le
prestazioni di cui agli articoli 25–31
devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere
comprovata secondo metodi scientifici.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico i cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle
cure medicosanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv.
1 LAMal), definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non
effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli
26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal),
determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal), nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle
prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art.
33 cpv. 4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le
competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Questa
disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino
trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.
E'
pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di
prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente
o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V
28 consid. 5b).
Le
citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno
(DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza
sulle prestazioni, OPre).
Va
qui rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il
Consiglio federale ha affermato quanto segue:
"
... Occorre considerare questa disposizione potestativa come una
presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede
infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico
siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle cure
medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo
“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto
catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo
insistere sul fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge
stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa
corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui
principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140;
ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a
credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate  non saranno coperte o
saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a
speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un
determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza
sufficiente). (...)" (Messaggio, pag. 66 e 67)
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici
soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano
il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF
129 V 173).
Per
una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità
di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti
di tale disposto (cfr. sentenza del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).
3.   La
questione dell’assunzione dei costi di interventi di correzione chirurgica da
parte della LAMal è stata oggetto di un’abbondante giurisprudenza federale
(cfr. sentenza K 132/04 del 2 febbraio 2006, consid. 2.2). In questo contesto
il TF ha in particolare delimitato i casi che concernono la chirurgia estetica,
dove lo scopo principale dell’intervento è quello di rendere una parte del
corpo più bella o maggiormente conforme ai canoni di bellezza ideali da quelli
che, anche se l’aspetto estetico non è totalmente assente, devono essere
considerati come aventi valore di malattia ai sensi della legge e, di
conseguenza, sono coperti dall’assicurazione malattie. Per esempio, la giurisprudenza
prevede che l’intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico
della LAMal se l’ipertrofia mammaria è all’origine di disturbi con valore di
malattia e lo scopo dell’intervento è di eliminare la patologia. Di principio,
l’intervento può essere posto a carico dell’assicurazione malattie obbligato-ria
se è prevista una riduzione di peso di circa 500 grammi per ogni seno e se l’assicurata non presenta un’adiposità (BMI superiore a 25; cfr. sentenza
K 132/04 del 2 febbraio 2006, consid. 2.2; DTF 130 V 301 consid. 2 e 3 con
riferimenti, sentenza del 17 agosto 2005, K 4/04 pubblicata in RAMI 2005 n° KV
345 pag. 366).
In
DTF 121 V 211 l’allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale) ha stabilito che il fatto che il tessuto asportato
nell’ambito di una plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore
ai 500 grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a
tale intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o
psichici lamentati e l’ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il
criterio dell’asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le parti non ha quindi che carattere indicativo. Se tuttavia questo limite non
è manifestamente raggiunto, solo l’esistenza di circostanze ben particolari
permetterà di concludere che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado
di verosimiglianza preponderante, valore di malattia e siano state provocate
dall’ipertrofia mammaria.
Con
sentenza del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l’allora Tribunale
federale delle assicurazioni ha stabilito che per valutare l’obbligo di
assunzione, da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, di un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se
dei provvedimenti conservativi – segnatamente, in presenza di dolori alla
schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto
rappresentare un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso
affermativo, dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la
prestazione maggiormente appropriata (consid. 6.1). Nel caso concreto,
l’efficacia di una fisioterapia per la cura di dolori alla nuca e alle spalle è
stata riconosciuta in considerazione della ricorrenza, della durata e
dell’intensità della misura (consid. 6.2.1).
Con sentenza 36.2005.22 del 13 giugno 2006, il TCA ha riconosciuto, ad
una ragazza,  affetta da ipertricosi congenita, il rimborso del costo di una
depilazione  laser, in quanto affetta da una patologia psichica (Fobia Sociale
F40.1 ICD-10) dovuta alla malattia congenita. La psichiatra aveva stabilito che
il corpo (eccetto il viso) “
tuttora ricoperto di peli duri e neri, è ancora
fonte d’ansia e l’esposizione resta per
la ricorrente
“
molto
traumatica
”, che “
sarebbe necessario completare la depilazione
”
poiché
l’intervento eseguito ripetutamente dalla madre non è sufficiente
”, che “
con
il trattamento dell’ipertricosi tramite depilazione con il laser non
necessiterebbe più della ripetizione sottraendo
” la ricorrente “
alla
spina irritativa, per la sua psiche, determinata dalla ricrescita che la
confronta continuamente con la sua diversità. In questo senso la depilazione
avrebbe, sulla sintomatologia fobica, lo scopo di eliminare il disturbo
psichico specifico
.”
Il
TCA aveva stabilito:
"
(…)
Anche nel caso di specie la
malattia psichica di cui soffre la ricorrente, causata da una malattia rara,
come l’ipertricosi congenita, può essere curata solo se l’interessata può
beneficiare di un intervento atto ad eliminare l’irsutismo di cui è affetta. La
ragazza, anch’essa in piena adolescenza, prova infatti vergogna e manifesta un
grande disagio quando deve mostrarsi in pubblico in costume da bagno o in abiti
a maniche corte (si rinchiude in camera durante le vacanze marittime per non
indossare il costume da bagno, si rifiuta di indossare abiti a maniche corte, i
comportamenti di chiusura e isolamento della ricorrente si moltiplicano).
Una pilosità così
evidente (cfr. fotografie agli atti), che tocca profondamente l’identità
personale e sessuale di un’adolescente già affetta da altri gravi disturbi non
reversibili, provoca un danno psichico durevole se non viene trattato
correttamente. La circostanza che questa malattia è molto rara costituisce un
carico psicologico negativo supplementare per l’assicurata.
In queste condizioni
l’assicuratore deve assumersi i costi degli interventi atti a curare
l’irsutismo di cui soffre la ricorrente.”
In
una sentenza K 85/99 pubblicata in RAMI 2000, n° KV 138, pag. 357 e seguenti
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha affermato che la rimunerazione di
provvedimenti operatori, segnatamente le plastiche di riduzione in caso di
ipertrofia mammaria, di displasia o d’asimmetria del seno si fonda, oltre che
sui criteri dell’efficacia, appropriatezza ed economicità, sulla prassi
(giurisprudenziale e amministrativa) valevole vigente la LAMI (cfr. anche
sentenza K 80/00 del 28 dicembre 2001, consid. 5). L’Alta Corte ha stabilito
che in caso di asimmetria mammaria congenita l’intervento di ricostruzione del
seno è a carico dell’assicurazione malattie se il difetto causa disturbi fisici
o psichici aventi valore di malattia (consid. 3a; cfr. anche DTF 138 V 131
consid. 5.3). Al consid. 5b) l’allora TFA ha affermato:
"
b) Lag
nach dem Gesagten bei Erlass des Einspracheentscheides vom 16. Dezember 1998 (vgl.
BGE 121 V 366 Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
keine (zumindest teilweise) mit der Asymmetrie der Mammae in Zusammenhang
stehende psychische Krankheit vor, was nach den überzeugenden und zu Recht
unwidersprochen gebliebenen Feststellungen der Vorinstanz auch in somatischer
Hinsicht zutrifft, entfällt eine Kostenübernahmepflicht der Beschwerdegegnerin.
Dabei kann offen bleiben, ob durch eine operative Korrektur der im Übrigen von
keiner Seite angezweifelte Leidensdruck aufgrund der nachvollziehbar als
körperlicher Mangel empfundenen unterschiedlichen Grösse und auch Form der
Mammae von der Beschwerdeführerin hätte genommen werden können. Darauf, dass
nach ihren Angaben seit dem Eingriff vom 13. August 1998 keine Persönlichkeitsstörung
mehr feststellbar ist, kann es ebenfalls nicht ankommen. Denn wie im
Leistungsrecht der Sozialversicherung allgemein, ist die Anspruchsberechtigung
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (schon) aus Gründen der
Gleichbehandlung der Versicherten prognostisch und nicht etwa nach dem Erfolg
der betreffenden medizinischen Massnahme zu beurteilen (vgl. BGE 124 V 111
unten, 110 V 102 oben, 98 V 34 f. Erw. 2). Mangels eines krankheitswertigen
Leidens erweist sich schliesslich auch der Einwand als zum Vornherein
unbehelflich, ohne Operation wären die Versicherungsleistungen für
psychiatrische Behandlungen "mit Bestimmtheit" wesentlich höher.“
Con sentenza K 80/00 del 28 dicembre 2001 al consid. 5 l’allora TFA, a
proposito della citata sentenza, al consid. 5 ha affermato:
"
(…)
In una sentenza
pubblicata in RAMI 2000 no. KV 138 pag. 357 seg. questa Corte ha avuto modo di
stabilire che nei limiti dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie, l'assunzione di provvedimenti operatori, segnatamente le plastiche
di riduzione in caso di ipertrofia mammaria, di displasia o d'asimmetria del
seno si fonda - oltre che sui criteri di efficacia, appropriatezza ed
economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal) - sulla prassi (giurisprudenziale e amministrativa)
valevole vigente la LAMI (cfr. DTF 121 V 213 segg. consid. 4 e 5; RAMI 1994 no.
K 931 pag. 57 consid. 2b, 1992 no. K 903 pag. 231 consid. 2c e 3).
Secondo questa
giurisprudenza una riduzione del seno tendente a correggere un'ipertrofia
mammaria va posto a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria se
l'ipertrofia causa disturbi fisici o psichici aventi valore di malattia e lo
scopo dell'intervento è l'eliminazione di questi disturbi. Decisiva non è la
presenza di un determinato quadro di disturbi, ma la rilevanza degli stessi ed
il fatto che mettano in secondo piano altri motivi, come ad esempio quelli di
carattere estetico. È in particolare sufficiente che il nesso di causalità tra
i disturbi e l'ipertrofia mammaria sia provato con il grado della
verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (RAMI 2000 no.
KV 138 pag. 359 consid. 3a; DTF 121 V 208 consid. 6b e riferimenti). La sola
possibilità non è quindi sufficiente. D'altro lato un nesso in senso
scientifico stretto non è necessario. Nella sentenza pubblicata in RAMI 2000
no. KV 138 pag. 359 questa Corte ha pure precisato che il carattere di
prestazione obbligatoria di una plastica riduttiva, di una displasia mammaria o
di un'asimmetria dei seni si esamina secondo gli stessi principi (sentenza del
29 settembre 2001 in re L. consid. 2b K 171/00; RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359
consid. 3a, 1994 no. K 931 pag. 59 consid. 3d e riferimenti).
In RAMI 2000 no. KV 138 è
stata inoltre esaminata e dichiarata infondata l'assunzione dei costi
dell'operazione per correggere un'asimmetria mammaria congenita. In particolare
non è stato riconosciuto il carattere di malattia psichica ai disturbi di cui
soffriva l'assicurata in seguito a questo difetto.”
L’allora
TFA, con sentenza del 17 agosto 2005 (K 4/04), pubblicata in RAMI 2005, pag. 366, a proposito di un'adolescente affetta da un disturbo psichico causato da un difetto estetico
consistente in una ipoplasia bilaterale molto pronunciata (seni tuberosi), ha
stabilito che, in quel caso, il trattamento chirurgico volto ad eliminare il
difetto costituisce una prestazione a carico delle casse malati.
L’Alta Corte ha affermato:
"
(…)
3.
3.1En l'espèce,
A.________ présentait une hypoplasie des seins très marquée  (seins tubéreux)
avec une hypertrophie de la région aréolaire. Il s'agit d'une anomalie
morphologique qui provient d'un déficit de la croissance mammaire et qui se
caractérise par des petits seins à base d'implantation thoracique étroite avec
un large mamelon et une hernie de la glande mammaire du travers de l'aréole; la
chirurgie constitue en règle générale le seul traitement possible pour corriger
de manière satisfaisante ce type de difformité de la poitrine (voir
Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavion, Les seins tubéreux : une mise au point,
in : Revue Médicale, Liège 2002, p.
655-660; Catherine
Duflos-Cohade, Pathologie mammaire pubertaire, in :
Kinder- und
Adoleszentengynäkologie, Berne 1994, p. 51-62).
L'intervention
du docteur I.________ sur A.________ a consisté dans une construction mammaire
par la mise en place d'un implant rétro-pectoral par voie axiliaire ainsi qu'à
une correction de l'aréole procidente du sein tubéreux sous la forme d'une
dermo-mastopexie intra-aréole.
3.2 Bien que le
médecin-conseil de la recourante ait exprimé l'opinion que l'état psychique
dans lequel A.________ se trouvait avant l'opération n'avait pas atteint un
seuil diagnostique (rapport du 19 février 2002), on peut constater à la lecture
des autres pièces versées au dossier que la prénommée souffrait déjà de
complexes psychologiques importants altérant de manière significative son
comportement social. La description qu'en a fait la doctoresse C.________ est à
cet égard révélatrice : A.________ est une personne tourmentée, repliée sur
elle-même et obsédée par l'état de ses seins, s'habillant en noir dans des
vêtements toujours amples et se tenant voûtée, les épaules rentrées, afin de
camoufler au maximum sa malformation, se changeant en cachette pour éviter les
moqueries de ses camarades de classe et dormant mal la nuit car la «boule»
formée par chacun de ses mamelons est douloureuse. La psychiatre conclut : une
opération des seins est «la seule solution pour éviter à A.________ de sombrer
dans un état dépressif obsessionnel» (rapport du 10 octobre 2002). Cette
conclusion est corroborée par les autres médecins traitants de l'assurée, en
particulier la doctoresse Z.________, laquelle a également relevé la présence
de douleurs dorsales dues à la mauvaise posture de l'assurée et ayant nécessité
un traitement de chiropraxie (rapport du 21 octobre 2002).
(…)
5.
5.1 L
'opération de construction mammaire à
laquelle A.________ s'est soumise n'est pas mentionnée comme telle dans le
catalogue de l'OPAS, ce qui ne dit encore rien sur l'obligation ou non des caisses-maladie
de la prendre en charge. Dans le cas particulier, cette mesure a visé avant
tout le rétablissement chez l'intimée de l'apparence caractéristique d'une
poitrine féminine qui lui faisait totalement défaut (le docteur I.________ a
apparenté le status de l'assurée à une amastie ou à une mutilation
post-masectomie, ce que viennent confirmer les photos préopératoires figurant
au dossier). Eu égard à son caractère particulièrement grave et anormal, il y a
lieu de qualifier l'hypoplasie présentée par l'intimée - que la science
médicale range d'ailleurs parmi les pathologies mammaires pubertaires (cf.
Catherine Duflos-Cohade, op. cit.; également Keith Edmonds, Practical
Paediatric and Adolescent Gynecology, Butterworths 1989, p. 95-101) - comme
étant un défaut hors du commun ayant valeur de maladie et de reconnaître une
indication
médicale à un traitement chirurgical (art. 3
LPGA). On est loin ici d'une imperfection esthétique d'une partie du corps dans
le cadre de son développement naturel (comme par exemple des seins trop petits
ou trop gros par rapport à la norme idéale) dont la correction ne saurait être
mise à la charge de l'assurance obligatoire des soins (voir Gebhard Eugster,  Krankenversicherung,
in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch.
85).
5.2 On peut aussi,
comme les premiers juges, établir un parallèle avec l'hypertrophie mammaire et
ses conséquences sur l'état de santé des assurées.  Dans le cas présent, selon
le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, une malformation aussi
marquée et visible qui touche les caractères sexuels secondaires d'une personne
- et donc le sentiment profond de l'identité personnelle - est de nature, surtout
à l'adolescence, à provoquer une atteinte psychique durable si elle n'est pas
traitée de façon adéquate.
En outre, le fait que ce
type de malformation est rarissime parmi la population constitue un facteur de
surcharge psychologique supplémentaire pour la personne qui en souffre. La
littérature médicale fait largement état d'une telle évolution négative chez de
jeunes adolescentes présentant une hypoplasie prononcée comme celle de
A.________ (voir notamment Keith Edmonds, op. cit. et
Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavoin, op. cit.). Et si, à en juger des
déclarations du docteur O.________, A.________ ne souffre pas
encore d'une atteinte
psychique aiguë, il existe des indices sérieux montrant qu'une aggravation de
son état psychique eût été pratiquement inéluctable.
Or, dans ces
circonstances, on ne saurait raisonnablement attendre une détérioration
prévisible et peut-être difficilement réversible de la santé psychique pour
constater la nécessité de corriger le défaut esthétique dont elle est affectée."
Con sentenza K 143/06 del 1° febbraio 2008, in un caso concernente un’assicurata che in seguito ad un’operazione ed alle sue conseguenza
hanno fatto apparire un seno asimmetrico e un conseguente stato depressivo
reattivo a quanto accaduto, ha affermato:
"
4.4 On
ajoutera encore que l'asymétrie mammaire - qui est une altération externe d'une
partie du corps visible spécialement sensible sur le plan esthétique et porte
sur un organe caractéristique de l'appartenance au sexe féminin susceptible
d'affecter le sentiment profond de l'identité personnelle - ne saurait être qualifiée
de modérée sur la base d'un unique cliché photographique, d'autant moins que
celui-ci n'a été que brièvement commenté par le médecin-conseil de la caisse
recourante selon lequel l'asymétrie était exagérée par une prise de vue
légèrement oblique. On relèvera à cet égard qu'outre le fait d'ignorer la
provenance de la photographie, qui semble être un cliché personnel fourni par
l'intimée plutôt que réalisé par un membre du corps médical, et quelque soit
l'axe adopté dans le cas particulier, l'argument de l'assureur est contredit de
manière convaincante par les données communiquées par le docteur C.________
qui, une fois les suites infectieuses stabilisées, avait évalué à une taille la
différence de grandeur entre le sein droit et le sein gauche, ayant observé un
bonnet d'un côté bien rempli et vide de l'autre. On notera finalement que selon
la psychiatre traitant, la correction du défaut de symétrie a eu pour effet
d'améliorer nettement l'état de santé psychique de l'intéressée, notamment en
ce qui concerne l'estime de soi, et que cet état aurait pu stagner ou
s'aggraver et nécessiter un traitement plus conséquent que celui déjà dispensé.
4.5 Au regard de ce qui
précède et selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances développée
sous l'empire de la LAMA - applicable dans les cas soumis à la LAMal (cf.
notamment RAMA 2000 n° KV 138 p. 357 consid. 3b p. 360) - l'asymétrie mammaire
en question est donc constitutive d'une atteinte esthétique d'une certaine
ampleur secondaire à la maladie initiale et à laquelle il appartenait à la
caisse recourante de remédier (cf. ATF 121 V 119 consid. 1 p. 120 sv., 111 V
229 consid. 1c p. 232 et 3b p. 234, 102 V 69 consid. 3 p. 71 sv. et les
références). Pour ce motif déjà, le recours doit être rejeté.
5.
L'assureur soutient
encore que la juridiction cantonale n'avait pas analysé le caractère approprié
de l'intervention litigieuse (art. 32 LAMal). Son argument est erroné dès lors
que le docteur C.________ qui a pratiqué l'opération initiale et traité les
complications subséquentes, ainsi que la doctoresse S.________, spécialiste en
maladies infectieuses, qui a collaboré avec le premier, ne voyaient pas de
contre-indication à l'opération envisagée.
On ajoutera que le
raisonnement de la caisse recourante, selon lequel l'intimée pouvait présenter
un comportement contraphobique et souhaiter pour des motifs inconscients
s'exposer encore une fois à l'événement traumatique, ce qui constituerait une
contre-indication à une correction opérative, n'est pas pertinente puisqu'il ne
s'agit que d'une hypothèse et que l'existence de troubles psychiques ne joue
aucun rôle dans la résolution du cas.
Le recours est donc
en tout point mal fondé.”
In
una sentenza 9C_365/2010 del 28 febbraio 2011, al consid. 2, il TF ha ricordato
che un difetto estetico non configura di per sé un rischio (di malattia)
assicurato dalla LAMal (cfr. anche DTF 111 V 231, consid. 1a). Nondimeno, se un
simile difetto provoca disturbi di valore patologico, il trattamento medico -
e con esso la rimozione del difetto estetico quale causa della malattia – messo
in atto per la cura di queste conseguenze patologiche costituisce una
prestazione obbligatoria (RAMI 1992 n° KV 903 pag. 231 consid. 2c, 1991 n° KV
876 pag. 247 consid. 2b, sentenza K 87/02 del 24 dicembre 2002 consid. 1.2).
Similmente l’assicuratore malattie è chiamato ad assumersi, a determinate
condizioni, i costi di un intervento chirurgico eseguito per il trattamento di
un difetto estetico secondario, dovuto a una malattia o a un infortunio (DTF
121 V 119 consid. 1 pag. 121; cfr. anche sentenza 9C_126/2008 del 30 ottobre
2008 consid. 4.1).
Infine
in DTF 138 V 131 il TF ha esaminato le condizioni della presa a carico di una
ricostruzione mammaria a seguito di un'amputazione parziale o totale di un seno
sulla base dei principi sviluppati in DTF 111 V 229 (consid. 8.2.1) ed ha
stabilito che l'intervento che permette il rifacimento del petto restituendo al
seno amputato il suo volume e la sua forma originari - senza che sia necessario
operare il seno sano per ristabilire la simmetria mammaria -, che dovrebbe di
principio costituire la regola dal punto di vista dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, può in determinati casi non essere
adeguato o non adempiere lo scopo e le esigenze della LAMal (precisazione della
giurisprudenza; consid. 8.2.2).
Il TF ha affermato:
"
8.2.2
Dans le cas qui a donné lieu à l'ATF 111 V 229 (cf. consid. 4 p. 234),
le Tribunal fédéral a considéré que l'intervention subie par l'assurée, qui
avait permis de redonner au sein amputé un volume et un galbe imitant un sein
plus ou moins identique à l'autre, était une mesure propre à rétablir
l'intégrité physique de la personne concernée.
En principe, la
restauration de la poitrine à la suite d'une amputation totale ou partielle
devrait sans autre être possible en redonnant au sein amputé son volume et son
galbe originels, sans qu'il soit nécessaire d'opérer le sein demeuré sain pour
rétablir la symétrie mammaire. Une telle intervention - qui du point de vue de
l'assurance obligatoire des soins devrait être la règle - peut cependant
parfois ne pas être adéquate ou ne pas répondre au but et aux exigences de la
LAMal. Ainsi, le retour à un statu quo ante, dans les limites usuelles et le
respect du caractère économique du traitement, peut dans certains cas ne pas
être possible car l'intervention n'est pas réalisable d'un point de vue
chirurgical; dans d'autres cas, la restauration de la poitrine dans son état
antérieur peut être contre-indiquée pour des raisons médicales objectives
(hypertrophie mammaire préexistante); enfin, dans d'autres cas encore, la seule
réduction du sein non atteint peut se révéler une mesure moins invasive (pas
d'implant mammaire pour le sein touché). Dans de telles circonstances, une
intervention sur le sein non atteint par la maladie - à la charge de
l'assurance obligatoire des soins - peut s'avérer plus adéquate, voire
nécessaire, pour rétablir l'intégrité physique de la personne
assurée, étant rappelé que celle-ci n'a pas droit à la prise en charge par
l'assurance maladie sociale du correctif général de sa silhouette tel qu'elle
le souhaiterait par le biais de la réparation d'un préjudice corporel à la
charge de l'assurance; ainsi, dans l'hypothèse où le retour à un statu quo sine
au moyen d'une reconstruction mammaire s'avérerait objectivement impossible à
réaliser, seule une différence notoire ou significative de volume entre les
deux seins permettrait de justifier la prise en charge d'une intervention sur
l'autre sein. En d'autres termes, une assurée ne peut prétendre par le
truchement d'une prestation à charge de l'assurance sociale visant à la
restauration d'un état "ante ou sine" à des mesures visant une
modification d'un point de vue esthétique de ce statut. Dès lors que les arrêts
K 80/00 du 28 décembre 2001 et K 132/02 du 17 février 2003 n'ont pas pris en
compte le fait que l'atteinte corporelle survenue à la suite d'une amputation
partielle portait sur un organe pair et n'ont pas examiné la question de la
restauration de l'intégrité corporelle de la poitrine dans son ensemble, ils ne
peuvent être suivis."
4.   In concreto, il 28 gennaio 2013, alla questione di sapere se la
ricorrente prima dell’intervento del 3 luglio 2012 presentava disturbi fisici o
psichici aventi valore di malattia, con quale intensità e se si trattava di
un’asimmetria deturpante, la dr.ssa med. ____________________, specialista FMH
chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica ha risposto che l’interessata
l’ha consultata nel corso del mese di maggio 2012 per “
un seno piccolo,
motivo di asimmetria mammaria”, causante, come sottolineato in consultazione,
“non mi trovo bene
”. L’insorgente “
presentava un’asimmetria mammaria nel
contesto di una malformazione congenita, di tipo seno tuberoso, a sinistra. La
distanza jugulum – capezzolo era di 25 cm a destra e di 27 cm a sinistra, la distanza sottoareolare – solco 4 cm a destra e 1 cm a sinistra
.
Il seno sinistro appariva più ptosico per la presenza dell’anomalia
morfologica, dovuta ad un deficit della crescita mammaria, nella sua base
d’impianto toracico
” (doc. N).
Per
la specialista i disturbi della ricorrente, “
espressi come “non mi trovo
bene”, oggettivabili dall’esame clinico, giustificavano la presa a carico
medico-chirurgica. Una malformazione mammaria tocca i sentimenti profondi
dell’identità personale e quindi può provocare un disturbo psichico nel tempo,
se non è curato in modo adeguato
”, inoltre “
l’intervento effettuato il
3.7.12 ha eliminato l’alterazione della salute di cui soffriva
” la
ricorrente “
la quale ha ripetutamente espresso in consultazione d’essere,
dopo l’intervento subito, “contentissima e soddisfatta
”. L’assicurata “
grazie
all’intervento chirurgico, risente ora il suo seno “naturale” e quindi solo ora
si sente in salute
”.
La
specialista ha infine sottolineato che l’insorgente “
non presentava
un’ipertrofia mammaria, ma come già prima esposto un’asimmetria mammaria nel
contesto di una malformazione congenita, di tipo seno tuberoso, presente a
sinistra
”.
Con
scritto del 10 giugno 2014 la dr.ssa med. __________ ha nuovamente preso
posizione (doc. S), affermando che l’insorgente l’ha “
consultata nel maggio
2012 per una malformazione mammaria di tipo seno tuberoso. Tale malformazione
non comportava problemi somatici (cervicalgie, dorsalgie, ecc.). Vi era presente
una sofferenza da parte della
” ricorrente “
che esprimeva con “non mi
trovo bene” per il seno piccolo e l’asimmetria mammaria. Allora
“
l’interessata “
non era in salute, secondo la definizione dell’OMS, poiché
non presentava uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale
.”
La specialista ha poi ribadito che “
l’intervento effettuato il 3.7.12 ha
eliminato l’alterazione della salute, di cui soffriva
” la ricorrente “
la
quale ha poi ripetutamente espresso di essere “contentissima e soddisfatta” dell’intervento
subito. Senza l’intervento chirurgico non si poteva correggere la malformazione
mammaria di cui soffriva.
”
La
dr.ssa med. __________ ha sottolineato che “
tenuto conto della mia
esperienza, affermo che una malformazione mammaria può toccare i sentimenti
profondi dell’identità personale e quindi può provocare un disturbo psichico,
che se non è curato in modo adeguato (quindi correggendo il problema alla base,
quindi con l’intervento chirurgico) può provocare uno stato depressivo o uno
stato ossessivo cronico
”. In conclusione la specialista ha affermato che “
ci
si potrebbe chiedere se era giustificato aspettare che lo stato psicologico
peggiorasse per effettuare l’intervento chirurgico. Tale valutazione compete
allo specialista in materia, quindi allo psichiatra. Immagino che il medico
fiduciario della Cassa Malati abbia verificato tale aspetto con la valutazione
specialistica. Tale valutazione specialistica è sicuramente più sensibile della
valutazione personale riguardo ad una valutazione di un “difetto estetico”
.”
5.   Nel
caso di specie le condizioni affinché l’intervento di mastoplastica correttiva
bilaterale sia messo a carico della LAMal non sono adempiute (cfr. sentenza K
85/99 del 25 settembre 2000 pubblicata in RAMI 2000, n° KV 138, pag. 357 e
seguenti; cfr. anche sentenza K 4/04 del 17 agosto 2005 pubblicata in RAMI 2005
pag. 366 e seguenti).
Dalla
documentazione medica prodotta dalla ricorrente non risulta infatti che
l’interessata fosse affetta da disturbi fisici o psichici in rapporto di
causalità con l’asimmetria mammaria o con la malformazione di tipo seno
tuberoso a sinistra, né che l’asimmetria fosse deturpante.
Differentemente
da quanto emerge dalla fattispecie descritta nella sentenza K 4/04 del 17
agosto 2005, in concreto non viene attestato, oggettivamente, tramite referti
medici, che la ricorrente, prima dell’intervento di mastoplastica correttiva
sinistra per seno tuberoso ed additiva bilaterale del mese di luglio 2012 (doc.
E), avesse presentato disturbi fisici o psichici (o psicosomatici) in relazione
con l’asimmetria mammaria o  con la malformazione congenita di tipo seno
tuberoso presente a sinistra (cfr. anche sentenza K 85/99 del 25 settembre
2000, consid. 5b), pubblicata in RAMI 2000, n° KV 138, pag. 357 e seguenti).
La
dr.ssa med. __________, che nel “
rapporto operatorio ambulante
” del 3
luglio 2012 ha affermato che “
la paziente desidera procedere ad una
mastoplastica correttiva ed additiva per migliorare la forma e l’aspetto dei
seni, contemporaneamente aumentando il volume
” (doc. E), ha infatti
evidenziato la presenza di un senso di disagio nella ricorrente che affermava “
non
mi trovo bene
”, senza tuttavia descrivere, al momento del consulto nel
maggio 2012 o in occasione dell’intervento del luglio 2012, uno stato
patologico o comunque uno stato che avrebbe potuto sfociare in una malattia
psichica nel caso in cui non si fosse intervenuti con la mastoplastica
correttiva bilaterale. La sola circostanza che, secondo la sua esperienza, in
generale, una malformazione mammaria può provocare un disturbo psichico che se
non curato in modo adeguato può a sua volta diventare uno stato depressivo o
uno stato ossessivo cronico, nel preciso caso di specie non è sufficiente, se
si tien conto del fatto che, come si vedrà ancora in seguito, negli atti, a
differenza dei casi giudicati dal TF (cfr. sentenza K 4/04 del 17 agosto 2005,
consid. 3.2, sentenza K 132/04 del 2 febbraio 2006, consid. 4), non sono
descritti comportamenti della ricorrente che avrebbero potuto causare una patologia
psichica.
Né
l’insorgente ha prodotto certificati medici di altri specialisti attestanti
l’eventuale presenza di una malattia fisica o psichica in relazione con
l’asimmetria mammaria o con la malformazione congenita di tipo seno tuberoso
presente a sinistra. Del resto, dagli atti non risulta che l’interessata fosse
in cura da altri medici (cfr. ad esempio doc. D ed E, trasmessi in copia dalla
dr.ssa med. __________ solo alla ricorrente e, per quanto concerne il rapporto
operatorio, all’archivio dell’__________ e non ad altri specialisti), né essa
sostiene di aver fatto capo ad altri specialisti prima dell’intervento del
luglio 2012 (doc. I).
Va
a questo proposito
ricordato che se, da una parte,
la procedura davanti al TCA è retta dal principio
inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere
accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non
è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di
collaborare (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare
l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile –
le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti
invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze
della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
L’interessata afferma di aver provato disagio riguardo al proprio aspetto nel
corso dell’adolescenza (doc. I), mentre la dr.ssa med. __________ evidenzia il
fatto che l’insorgente ha rilevato:
"
non mi trovo
bene
" (doc. 11 ed S)
. Tuttavia, né l’assicurata,
né la specialista sostengono che la ricorrente ha sofferto di complessi
psicologici importanti alteranti in maniera significativa il suo comportamento
sociale, ad esempio nell’ambito delle attività scolastiche o lavorative. Dalla
documentazione non emerge, né viene sostenuto, che l’interessata era ripiegata
su sé stessa, si comportava in maniera asociale, si vestiva con abiti atti a
nascondere il proprio difetto o che, oltre al disagio da lei provato, avesse
problemi di altro tipo (cfr. sentenza K 4/04 del 17 agosto 2005, consid. 3.2). Neppure
si rileva che l’interessata soffriva a causa della sua apparenza fisica, né che
il suo sviluppo psichico sia stato, in passato, in qualche modo perturbato
(cfr. sentenza K 132/04 del 2 febbraio 2006, consid.
4).
Un
sentimento di disagio non è sufficiente per riconoscere il carattere di
malattia. Considerare un sentimento di disagio come un disturbo alla salute psichica
avente valore di malattia porterebbe infatti a riconoscere un diritto a
prestazioni dell’assi-curazione malattie in tutti i casi in cui,
indipendentemente dalla presenza di una malattia, esiste un difetto estetico. Il
fatto di non sentirsi a proprio agio, pur se comprensibile, non è sufficiente
per ritenere la presenza di una patologia psichica (cfr. anche DTF 121 V 119,
consid. 3b).
Inoltre,
a differenza di quanto accertato nella sentenza K 4/04 del 17 agosto 2005, al
consid. 5.1, dalle foto non emerge che nel caso di specie lo stato
dell’assicurata si apparentava, prima dell’intervento, a quello di una persona
che ha subito una mutilazione post-mastectomia, né che la patologia di cui era
affetta fosse gravemente deturpante (allegato al doc. 10). Tesi quest’ultima
che neppure la dr.ssa med. __________, interpellata in due occasioni dalla
ricorrente, ha sostenuto (doc. N ed S).
La
presente fattispecie si apparenta piuttosto a quella descritta nella sentenza K
85/99 del 25 settembre 2000 pubblicata in RAMI 2000, n° KV 138, pag. 357 e
seguenti, dove l’Alta Corte, al consid. 5b, ha evidenziato che non era stato
comprovato, secondo l’abituale principio della verosimiglianza preponderante valido
nell’ambito delle assicurazioni sociali, la presenza di un nesso causale tra
l’asimmetria mammaria e, nel caso giudicato dall’allora TFA, la patologia
psichica.
In
concreto, una patologia (fisica e/o psichica) in nesso causale con l’asimmetria
mammaria o con la malformazione di tipo seno tuberoso non è stata diagnosticata,
né dagli atti risulta che l’asimmetria mammaria e la malformazione di tipo seno
tuberoso siano particolarmente deturpanti ai sensi della giurisprudenza (cfr.
sentenza K 4/04 del 17 agosto 2005, consid. 3.2).
In
queste condizioni non merita particolare approfondimento la censura sollevata
dalla ricorrente secondo cui il medico fiduciario non ha accertato in modo
diretto il suo stato di salute ed avrebbe omesso di motivare la propria presa
di posizione (cfr. tuttavia doc. 2 dove il medico fiduciario, dr. med. __________,
ha precisato che “
la correzione della forma”
del seno
“corrisponde
”
ad una prestazione obbligatoria per la LAMal “
solo nel caso in cui si tratti
di un “difetto estetico particolarmente grave e anormale assolutamente fuori
dal comune [“défaut esthétique tout à fait hors du commun”] e assuma perciò un
valore patologico [dal “manuale dei medici di fiducia”]
”). Infatti, alla
luce della documentazione agli atti e della giurisprudenza sopra riportata, nel
preciso caso di specie, un giudizio poteva essere emesso senza la necessità di
ulteriori accertamenti o motivazioni.
Per
gli stessi motivi non va dato seguito alla richiesta di allestire una perizia
giudiziaria atta a valutare la fattispecie sia dal profilo chirurgico-estetico
che da quello psichiatrico. La documentazio-ne agli atti è infatti sufficiente
per determinarsi nel merito del ricorso.
Va
qui rammentato che
conformemente alla costante
giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezza-mento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122
III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4
vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti).
Alla
luce di quanto sopra esposto questo Tribunale rinuncia all’assunzione di
ulteriori prove ed in particolare all’allestimento di una perizia.
Ne
segue che il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Fabio
Zocchetti