ti_gerichte · 35.2006.82 · 2007-04-18 · it
Nel 2005 un'assicurata affetta da rottura parziale del tendine tibiale ha comunicato all'assicuratore LAINF che nel 2002,correndo,ha subito la distorsione della caviglia.Infortunio e lesione parificata a infortunio esclusi.Neppure le infiltrazioni costituiscono un fattore esterno straordinario

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.04.2007 35.2006.82
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.04.2007 35.2006.82
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.04.2007 35.2006.82

Raccomandata
Incarto n.
35.2006.82
rs
/DC/ll
Lugano
18 aprile
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 novembre 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14
settembre 2006 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 7
novembre 2005 la med. dentista __________ di __________, ex datrice di lavoro
di RI 1, ha comunicato alla CO 1 che l’assicurata, il 16 novembre 2002,
percorrendo l’argine del fiume __________ a __________, ha subito una storta
alla caviglia del piede destro (cfr. doc. 27).
1.2.   Inoltre con
modulo compilato il 13 ottobre 2005 è stata annunciata la rottura del tendine
tibiale destro quale conseguenza di un errore medico, e meglio di due
infiltrazioni di cortisone nel tendine del piede destro (cfr. doc. 18).
RI 1, in
effetti, il 6 settembre 2005, si è sottoposta a un intervento di tenolisi del
tendine tibialis posterior, da cui è emerso che tale tendine presentava
“una
rottura subtotale con tessuto cicatriziale, che lascia intatto circa il 50% del
tendine”
(cfr. doc. 37).
1.3.   Con
decisione formale del 13 febbraio 2006 CO 1 ha negato il proprio obbligo a
prestazioni per quanto concerne il danno alla salute riportato dall’assicurata,
siccome esso non sarebbe da porre in relazione a un infortunio ai sensi di
legge (cfr. doc. 19).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc.
20), l’assicuratore LAINF resistente, il 14 settembre 2006, ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. A3).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 15 novembre 2006, RI 1, sempre patrocinata dallo Studio
legale avv. RA 1, ha chiesto che la CO 1 le riconosca le prestazioni
assicurative relative alle conseguenze del trauma subito nel novembre 2002.
A
motivazione della propria pretesa ricorsuale essa ha addotto:
"
(…)
1. Ad inizio novembre 2002, percorrendo l'argine del fiume __________
a __________, la ricorrente ha subito un trauma distorsivo alla caviglia
destra. Per la cura di siffatto trauma la ricorrente si rivolse al dr. med. __________
il quale la esaminò in data 7 novembre 2002 e, riscontrando un importante edema
dei tessuti molli e dolori focali in vicinanza dell'osso navicolare, eseguì una
infiltrazione combinata di 1 ml di lidocaina al 1% e di 0.25 ml di Diprophos in
corrispondenza dell'inserzione del tendine tibiale posteriore sull'osso
navicolare.
A distanza di otto
mesi (luglio 2003), la ricorrente consultò nuovamente il dr. med. __________
lamentando la ricomparsa dei dolori alla parte mediale della caviglia, apparsi
nuovamente da due settimane. Siccome nuovamente spiccava l'infiammazione dei
tessuti molli inframalleolari e la dolenzia era localizzata focalmente a
livello dell'osso navicolare, il dr. med. __________ ripeté l'infiltrazione di
anestetico locale - ossia di 1 ml di lidocaina al 1 % e di 0.25 ml di Diprophos
- sempre in corrispondenza dei tessuti peritendinei.
Successivamente, la
paziente si rivolse al dr. med. __________ il quale, in data 21 agosto 2003,
diagnosticò un sospetto di ganglio del tendine tibiale posteriore su tendinite
primaria.
Il dr. med. __________
propose pertanto di verificare l'integrità del tendine e del legamento
deltoideo per valutare l'opportunità di un'eventuale asportazione del ganglio
tendineo formatosi. II 2 settembre 2003 venne pertanto eseguita una risonanza
magnetica che confermò la presenza di un'accumulazione di acqua nella parte
distale del tibiale posteriore. Il dr. med. __________ prescrisse quindi l'uso
di plantari bilaterali, per sostenere la volta longitudinale e per diminuire lo
stress del tendine tibiale posteriore, associando un trattamento di
fisochinesiterapia, per diminuire l'infiammazione locale. Si rileva che la
presenza di una piccola quantità di acqua e di un possibile ganglio del tendine
tibiale posteriore era già stata confermata, su richiesta dello stesso dr. med.
__________, dal dr. med. __________, il quale, in data 25 agosto 2003, aveva
analizzato il referto radiologico precedentemente effettuato.
II 6 maggio 2004
avvenne la rivalutazione specialistica del dr. med. __________ il quale
riscontrò l'esistenza di una tendinite cronica, probabilmente post-traumatica.
In questo contesto lo specialista propose l'intervento operatorio, mentre la
ricorrente, prendendo tempo per riflettere, comunicò di annunciarsi
direttamente qualora avesse deciso a favore dell'approccio chirurgico.
In data 6 settembre
2005 la ricorrente, dopo essere stata sottoposta ad una nuova indagine di
risonanza magnetica dal dr. med. __________, primario di ortopedia
dell'ospedale __________ di __________, ha infine subito un intervento di
tenolisi del tendine tibiale posteriore.
Nell'ulteriore
prosieguo, accusando ancora disturbi, la ricorrente richiese un consulto alla
Clinica __________ di __________ ove venne ricoverata in data 23 febbraio 2006
con la diagnosi di entrata, rispettivamente indicazione operatoria, di
"osteotomia del calcagno secondo Obans con eventuale ricostruzione del
tendine tibiale posteriore e rifissazione del legamento deltoideo destro".
2.
In data 13 febbraio 2006 "CO 1 " (qui resistente) ha
negato alla
ricorrente la copertura
assicurativa a cui quest'ultima aveva
-
ed ha
-
diritto, in quanto non
vi sarebbero elementi atti a dedurre l'esistenza di un infortunio ai sensi
della legge
(LA INF).
Contro
tale decisione l'assicurata ha inoltrato opposizione con scritto 15 marzo 2006.
Come sarà di seguito ribadito e meglio
specificato, l'assicurata è stata vittima
d'infortunio, e questo in due distinte occasioni. La signora RI 1 ha
difatti subito un infortunio sia in occasione della distorsione ad inizio
novembre 2002 che in occasione
delle
infiltrazioni che le sono state praticate dal dr. med. __________.
3.
Con decisione del 14 settembre 2006, "CO 1 " ha
respinto la
summenzionata opposizione
essenzialmente per gli stessi motivi addotti con la
precedente risoluzione 13 febbraio 2006.
"CO
1 " sostiene principalmente che la ricorrente non ha diritto ad
alcuna prestazione, almeno nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria contro gli
infortuni, in quanto non ha saputo dimostrare di avere subito una
distorsione.
Sussidiariamente l'assicurazione ritiene che, anche qualora
la distorsione fosse stata
comprovata, la
dinamica descritta dalla ricorrente non permetterebbe comunque di
concludere all'esistenza di un caso di infortunio
poiché è del tutto usuale che correndo
lungo
uno sterrato come quello del percorso vita si possa incorrere in una buca e
stortare quindi la caviglia. A mente dell'assicurazione
mancherebbe quindi del tutto
l'elemento
della straordinarietà, requisito essenziale per ammettere l'infortunio.
L'assicurazione
ritiene poi che le infiltrazioni effettuate dal dr. med. __________ non
costituirebbero un infortunio in quanto l'intervento
praticato dal medico era conforme
alle
regole dell'arte.
4.
Si rileva anzitutto che
nel caso concreto trovano applicazione sia la "vecchia" Legge
federale sull'assicurazione contro gli infortuni in
vigore sino al 31 dicembre 2002 e la
relativa
ordinanza, che la Legge federale sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA) in vigore dal 1
gennaio 2003 (e la "nuova" Legge federale sull'assicurazione contro
gli infortuni in vigore dal 1 gennaio 2003).
Nel
diritto delle assicurazioni sociali le norme di diritto materiale determinanti
sono
difatti quelle che sono in
vigore al momento in cui si è verificato l'evento assicurato
(cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2; DTF 127 V 466
consid. 1; DTF 128 V 315). Nel caso di
s
pecie
la
ricorrente è stata vittima
di
due
infortuni,
il
primo
in
occasione
della
distorsione ad inizio novembre 2002 ed i seguenti in occasione delle
infiltrazioni che le
sono state praticate dal dr. med. __________ nel
corso del 2002 e poi ancora a luglio 2003.
L'art.
4 LPGA e l'art.
9 cpv. 1
"vecchia" OAINF, ossia le disposizioni che definiscono la
nozione d'infortunio, sono tuttavia equiparabili:
anche se la terminologia utilizzata
differisce,
il concetto che le due precitate disposizioni esprimono è praticamente
identico.
E’
difatti considerato infortunio
ai sensi dell'art. 4 della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), qualsiasi
influsso dannoso,
improvviso e
involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario
che comprometta la salute fisica o psichica o che
provochi la morte. Secondo
l'art.
9
cpv. 1 OAINF, l'infortunio è l'azione repentina,
involontaria e lesiva che colpisce il
corpo
umano, dovuta a fattore esterno straordinario.
Entrambe
le disposizioni definiscono dunque l'infortunio come un danno al corpo
umano (alla salute)
improvviso e involontario,
provocato da un
fattore
esterno
straordinario.
5.
Come detto, l'infortunio
può dunque essere in generale definito come un danno al
corpo umano (alla salute) improvviso e
involontario, provocato da un fattore esterno
straordinario.
E’
talvolta
difficile determinare se un danno alla salute sia la conseguenza di un
infortunio o di una malattia. Questa distinzione è
necessaria per determinare danni
tipici
alla salute che, per esperienza, possono pure manifestarsi come uniche
conseguenze di malattie (in particolare
alterazioni degenerative preesistenti in una
parte del corpo) nel corso di un avvenimento del tutto normale. In casi
del genere
occorre che i criteri del
concetto d'infortunio siano soddisfatti in modo chiaro. La causa
diretta del danno deve innanzitutto essere
provocata in circostanze particolarmente
evidenti (per esempio un colpo, una caduta) poiché, secondo la
definizione
dell'infortunio, il
criterio della straordinarietà non si riferisce all'effetto del fattore
esterno sul corpo umano, ma solo al fattore
stesso. Il fattore esterno è considerato
straordinario quando esula dall'ambito quotidiano o abituale della
rispettiva sfera
vitale. La questione
di sapere se ciò sia il caso dev'essere esaminata di volta in volta
in base ai criteri oggettivi (cfr. DTF 121 V 38
consid. 1a
; DTF 118 V 61
consid. 2b;
DTF 118 V 283 consid 2a
con i riferimenti citati).
Conformemente
alla giurisprudenza ed alla dottrina, chi cade fratturandosi una gamba subisce
un infortunio. Colui invece che alzando normalmente un peso durante il lavoro
lamenta
disturbi alla schiena o che, come sportivo, ha dolori muscolari o articolari
dopo particolari sforzi, non soffre certo di una
malattia secondo l'opinione corrente.
Tali
eventi non possono tuttavia considerarsi quali infortuni ai sensi della legge
poiché
siffatte sollecitazioni del
corpo durante il lavoro, o l'attività sportiva, sono volute e, di
regola, non rivestono un carattere straordinario.
La
distinzione fra infortunio e malattia può dunque rivelarsi problematica nei
casi di
lesioni insorte
senza
l'intervento di agenti esterni (quali colpi,
cadute, impatti con altre
persone o
oggetti). In tali casi deve essere esaminato se l'interessato ha compiuto uno
sforzo eccessivo o un movimento scoordinato. Si è
in presenza di sforzi eccessivi
unicamente
se lo sforzo supera in modo vistoso le sollecitazioni alle quali l'assicurato
è
normalmente
in caso di resistere. Un movimento scoordinato viene considerato
infortunio unicamente se si è prodotto in
circostanze esterne manifestamente insolite,
impreviste, fuori
programma,
come
ad
esempio
una
scivolata,
una
reazione
di
sproposito a seguito di un improvviso pericolo. Dev'essere ancora
precisato che in
presenza di lesioni che, in
base all'esperienza, possono manifestarsi a seguito di
un'attività normale e quotidiana in quanto
riconducibili a problematiche di natura degenerativa, è necessario che gli
elementi caratteristici dell'infortunio siano
chiaramente riconoscibili e soprattutto che le cause dirette del danno
corporale
possano essere fatte
risalire a delle circostanze concrete particolarmente manifeste
(quali cadute o un colpo). Inoltre, risulta
chiaramente dalla definizione stessa
dell'infortunio
che il carattere eccezionale non concerne gli effetti del fattore
straordinario ma solamente il fattore esterno. Il
fattore esterno è considerato come
straordinario
quando eccede l'ambito quotidiano o abituale (cfr. DTF 118 V 61 consid.
2b con la giurisprudenza citata).
Relativamente
agli atti medici, secondo la giurisprudenza un'azione medica può valere
come fattore esterno e straordinario ai sensi della
legge qualora si discosta
considerevolmente
dalla pratica corrente in medicina e implica di conseguenza dei
grossi rischi. Deve trattarsi di confusione e
mancanza di abilità grossolane e
straordinarie,
se non addirittura di un danno intenzionale che nessuno aveva messo in conto nè
doveva mettere in conto.
Secondo
l'art.
6 cpv. 1 LAINF le prestazioni
assicurative vengono corrisposte in caso d'infortunio professionale,
d'infortunio non professionale e di malattia professionale.
L'assicuratore risponde però solo delle conseguenze
di un infortunio o di una malattia professionale che hanno un nesso causale non
solo naturale ma anche adeguato con
un avvenimento assicurato (cfr. DTF
115 V 133; DTF 112 V 32).
Per
cause nel senso del nesso causale naturale si intendono tutte le circostanze
senza la cui presenza l'effetto verificatosi va considerato come non
intervenuto o
come intervenuto non
nello stesso modo, rispettivamente non nello stesso tempo.
L'esistenza di un nesso causale naturale tra
l'evento assicurato e il danno alla salute
deve essere esaminata sulla scorta degli atti medici (cfr. DTF 112 V 32,
consid. 1a
).
La
questione dello stato di fatto determinante è da giudicare secondo il criterio
della probabilità preponderante vigente in materia di diritto delle
assicurazioni sociali (cfr.
DTF 111 V
188, consid 2b). La sola possibilità di un nesso non è sufficiente per
fondare un diritto a prestazioni (cfr. DTF 115 V
134 consid. 3).
Secondo
l'art.
10 cpv. 1 LAINF l'assicurato
ha diritto alla cura appropriata dei postumi dell'infortunio. Questo diritto
non comprende però tutti gli atti medici immaginabili, ma
si limita ai provvedimenti necessari per
ristabilire il danno alla salute grazie all'impiego
di mezzi adeguati. Per questo, a norma dell'art.
54 LAINF tutte le misure terapeutiche devono limitarsi a quanto richiede lo
scopo del trattamento (cfr. DTF 109 V 43, consid
2a). Una cura medica dev'essere proseguita solo nella misura in cui lasci
sperare in u
notevole miglioramento
dello stato di salute (cfr.
Alfred
Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 274).
6.
È anzitutto pacifico che, ad
inizio novembre 2002, la ricorrente ha subito una
distorsione. Mal si vede come l'assicurazione possa contestare tale
circostanza. In
caso contrario la
signora RI 1 non si sarebbe rivolta al dr. med. __________ e,
rispettivamente, il dr. med. __________ non
avrebbe riscontrato alcuna patologia. Il dr. med. __________
, invece, ha chiaramente dichiarato che
"il
7
novembre 2002 ...
clinicamente
spiccava un importante edema dei
tessuti molli con dolore focale a livello dell'osso
navicolare".
Per questa ragione alla ricorrente sono
poi state somministrate delle infiltrazioni antinfiammatorie.
La
distorsione subita dalla ricorrente costituisce a non averne dubbio un caso di
infortunio ai sensi delle disposizioni legali
applicabili. Si ribadisce che per infortunio
s'intende un danno al corpo umano (alla salute) improvviso e
involontario, provocato
da un fattore
esterno straordinario.
La
ricorrente stava correndo lungo l'argine del fiume quando, improvvisamente ed
involontariamente, ha subito un trauma distorsivo
alla caviglia destra. Una distorsione,
così
come una caduta o un colpo, sono un evento esterno straordinario.
Contrariamente a quanto asserito
dall'assicurazione, stortare la caviglia facendo il
percorso vita non è né normale né usuale né
inevitabile. E’ vero che può succedere di
subire una distorsione, o di cadere, praticando un'attività sportiva, ma
ciò non significa
ancora che simili
traumi ne siano la naturale ed inevitabile conseguenza. Per quanto
infortunio tipico di chi pratica questo tipo di
attività fisica, si tratta pur sempre di un
evento esterno straordinario, né calcolato né voluto.
Se
così non fosse, nessun trauma subito a seguito di un'attività sportiva potrebbe
essere qualificato quale infortunio.
Inoltre
il dr. med. __________, interpellato per chiarire la presente fattispecie, ha
chiaramente stabilito che le lesioni patite dalla signora RI 1 sono l'evidente
conseguenza del trauma distorsivo avvenuto nel
novembre 2002.
Nel
suo rapporto, il dr. med. __________ ha difatti dichiarato che
"ai sensi della LAINF una insufficienza del
legamento deltoideo può portare ad una lesione parziale e poi totale
del tendine tibiale posteriore derivante dal trauma
avvenuto nel novembre 2002.
Inoltre
la situazione post-traumatica può sfociare in una lesione dapprima irritativa
tendinotica, poi di rottura tendinea.
Conseguentemente gli interventi subiti e le relative
inabilità lavorative dovrebbero essere poste a
carico dell'assicuratore LAINF'.
A
mente della ricorrente le lesioni si sono poi aggravate a causa di un altro
avvenimento, ossia le infiltrazioni praticate dal
dr. med. __________.
Tale tesi è
chiaramente corroborata dalle osservazioni del dr. med. __________ che ha
dichiarato che
"la lesione
subtotale
del tendine tibiale della caviglia è chiaramente
conseguenza, in questa giovane paziente, non di un
disturbo degenerativo, ma dovuto
all'infiltrazione praticata a questo livello per i disturbi residuali in
seguito alla
distorsione".
Ne
consegue che le conseguenze del comprovato infortunio devono essere poste a
carico de "CO 1 ". Si rileva a tal
proposito che le cure mediche e
terapie
effettuate erano necessarie per ristabilire il danno alla salute."(…). (doc.
I)
1.5.   CO 1,
rappresentata dall’avv. RA 2, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6.   Con scritto
dell’8 gennaio 2007 l’avv. RA 1 ha indicato ulteriori mezzi di prova da
assumere, ossia l’audizione dei testi Dr. med. __________ e __________ e
l’acquisizione agli atti della RM e della documentazione fotografica menzionata
nella lettera del 21 dicembre 2005 del Dr. med. __________ alla CO 1, poi
inviata al TCA su supporto informatico (due CD) il 10 gennaio 2007 (cfr. doc.
VII; VIII; B; C).
1.7.   L’avv. RA 2,
il 31 gennaio 2007, ha precisato che CO 1 si oppone all’acquisizione agli atti
dei due CD, perché nessuno può dire se si riferiscano effettivamente al caso, e
all’illustrazione da parte di testi del relativo contenuto come richiesto dalla
parte ricorrente (cfr. doc. X).
1.8.   Pendente
causa questa Corte ha interpellato il Dr. med. __________ al fine di appurare
quando precisamente ha visitato l’assicurata nel 2002, i disturbi accusati
dalla stessa, quanto riferito in merito alle circostanze in cui questi
sarebbero insorti e la relativa diagnosi (cfr. doc. XI).
Il Dr.
med. __________ ha risposto il 6 febbraio 2007.
1.9.   Il TCA ha
inoltre chiesto alla __________, cassa malati di RI 1, segnatamente se nel
corso del 2002/2003 l’assicurata le ha annunciato un particolare evento
occorsole e, nel caso di risposta affermativa, di cosa si trattava e come ha
reagito (cfr. doc. XII).
La __________
ha dato seguito alla richiesta del Tribunale con scritto del 14 febbraio 2007
(cfr. doc. XV).
1.10.   L’avv. RA 2
si è espresso in merito agli accertamenti esperiti dal TCA il 26 febbraio 2007
(cfr. doc. XXI), mentre l’avv. RA 1 ha presentato le proprie osservazioni l’8
marzo 2007 (cfr. doc. XXII).
1.11.   Il patrocinatore
dell’assicurata, con lettera del 16 marzo 2007, ha preso posizione
relativamente al doc. XXII e si è riconfermato nelle richieste di cui allo
scritto dell’8 marzo 2007 (cfr. doc. XXV).
Il 21
marzo 2007 il rappresentante dell’assicuratore LAINF resistente ha formulato alcune
puntualizzazioni riguardo al doc. XXII della controparte e ha ribadito quanto
espresso in precedenza, in particolare nello scritto del 28 febbraio 2007 (cfr.
doc. XXVI).
1.12.   Il doc. XXV è
stato trasmesso per conoscenza all’avv. RA 2 (cfr. doc. XXVII), mentre il doc.
XXVI è stato inviato per conoscenza all’avv. RA 1 (cfr. doc. XXVIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N.,
I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della lite è la questione di sapere se correttamente o meno la CO 1 ha negato
il proprio obbligo contributivo in relazione ai disturbi accusati
dall’assicurata al piede destro.
2.3.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 130 V 329; DTF 129 V 1; DTF 128
V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b;
STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del
20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
su opposizione contestata (cfr. STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U
417/04, consid. 1.1.; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid.
1b; qui: il 14 settembre 2006).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che la ricorrente ha asserito che la
problematica di cui è affetta sarebbe da fare risalire a un evento verificatosi
nel novembre 2002, così come ad atti medici intervenuti nel novembre 2002 e nel
luglio 2003 (cfr. doc. I), sono applicabili le disposizioni di diritto
materiale in vigore fino al 31 dicembre 2002 per quanto attiene all’evento e
all’atto medico del novembre 2002 e le norme della LPGA, in vigore dal 1°
gennaio 2003, in relazione all’atto medico del luglio 2003.
2.4.   Giusta
l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le
prestazioni assicurative sono con­cesse in caso d'infortunio professionale,
d'infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.5.   Secondo
l'art. 9 cpv. 1 v.OAINF - disposizione abrogata dall'ordinanza
sull'assicurazione contro gli infortuni dell'11 settembre 2002 (RU 2002 3914) -,
per infortunio si intende l'azione repentina, involontaria e lesiva che
colpisce il corpo umano, dovuta a un fattore esterno straordinario.
Questa
definizione di infortunio è stata ripresa, nella sostanza, dall’art. 4 LPGA, il
cui tenore è il seguente:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso
dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore
esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o
provochi la morte."
Di conseguenza
la giurisprudenza sviluppata relativamente all’art. 9 cpv. 1 v.OAINF continua
ad essere applicabile (cfr. RAMI 2004 U 530 pag. 576).
Cinque
sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:
"
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica, mentale o
psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale
fattore."
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 44-51)
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra
infortunio e malattia.
2.6.   Si evince
dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere straordinario non concerne
gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale
(cfr. RDAT I-2003 N. 79 pag. 313; RAMI 2000 U 374, p. 176).
Pertanto,
è irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni
gravi o inabituali.
Il
fattore esterno è considerato come straordinario quando eccede, nel caso
concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono,
obiettivamente, definire quotidiane o abituali (cfr. RDAT I-2003 N. 79 pag.
313; DTF 118 V 61 consid. 2b; 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss, consid.
2a).
Vi è
infortunio unicamente se un fattore esterno ha agito sul corpo.
L'evento deve accadere nel mondo esterno.
Quando il
processo lesivo si svolge all'interno del corpo umano, senza l'intervento di
agenti esterni, l'ipotesi di un evento infortunistico è data essenzialmente in
caso di sforzo eccessivo o di movimenti scoordinati.
La
giurisprudenza esige, perché si possa ammettere il fattore causale di sforzi
eccessivi, che essi superino in modo evidente le sollecitazioni cui la vittima
è normalmente esposta e alle quali, per costituzione, consuetudine o
addestramento, essa è abitualmente in grado di resistere.
Da un
altro lato, per poter ritenere che lesioni corporali siano state causate da
movimenti scombinati o incongrui. Gli stessi devono essersi prodotti in
circostanze esterne manifestamente insolite, impreviste e fuori programma.
Carente è altrimenti la straordinarietà del fattore esterno causale, con la
conseguenza che non tutte le caratteristiche di un infortunio sono realizzate
(DTF 122 V 232 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61 consid. 2b, 283 consid.
2, 116 V 138 consid. 3a e b, 147 consid. 2a; RAMI 1993 U 165, p. 59 consid.
3b).
2.7.   In una
sentenza del 20 gennaio 2006 nella causa T., U 348/05, l'Alta Corte ha negato
il diritto alle prestazioni fondate sulla LAINF ad un assicurato che aveva
affermato di essere caduto sul ginocchio durante una passeggiata, argomentando:
"
3.
Es trifft nicht zu, dass die Vorinstanz es als
nicht erwiesen erachtet, dass der Beschwerdeführer am 30. Mai 2003 einen Sturz
erlitten hat. Sie hat lediglich befunden, es sei nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass der Beschwerdeführer auf die Knie
gestürzt sei (vorinstanzlicher Entscheid Erw. 3 in fine). Dieser Schluss ist
jedoch richtig. In der Unfallmeldung vom 5. August 2003 war unter "Unfallbeschreibung"
angegeben: "Kein konkretes Unfalldatum und Ereignis.
Plötzliche Schmerzen." In der Ergänzung zur
Unfallmeldung berichtete er am 19. August 2003 von einem Sturz während eines
Spaziergangs Ende Mai 2003 in Italien. Der Beschwerdegegnerin gab er am 12.
Dezember 2003 im Gespräch an, er könne sich nicht daran erinnern, dabei auf die
Knie gefallen zu sein, jedenfalls habe er absolut keine Kniebeschwerden gehabt
und sei ohne zu
humpeln in das Haus zurückgekehrt. Diese Aussage
hat er später nie
bestritten. Aus den Akten ergibt sich auch kein
Anlass zu Zweifeln an deren Richtigkeit.
4.
4.1In medizinischer Hinsicht ist unter den Ärzten
weitgehend unbestritten, dass eine degenerative Meniskusveränderung bestand.
Gleiches gilt für das Vorliegen der Osteonekrose am medialen Femurcondylus.
Umstritten ist aus ärztlicher Sicht, ob Schädigungen vorliegen, die Folgen
eines Unfalls sind.
4.2 Der Beschwerdeführer bringt vor, die Dres.
med. M.________, A.________, W.________ und U.________ seien unabhängig
voneinander zur Überzeugung gelangt, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seien
die erlittenen Frakturen Grund der Beschwerden. Eine solche Interpretation der
ärztlichen Aussagen ist
nicht zutreffend. Von den vier genannten Ärzten
erwog dies nur Dr. med. U.________ in seinem Schreiben vom 20. Dezember 2004 an
den Rechtsvertreter.
Er ging dabei von einem falschen Sachverhalt aus,
gibt er doch ein schweres Distorsionstrauma des Knies an. Ein solches ist nicht
nachgewiesen. Wie das kantonale Gericht richtig festhält, hat der
Beschwerdeführer selber in der vorinstanzlichen Replik bestritten, gegenüber
der Beschwerdegegnerin angegeben zu haben, er habe sich das Knie verdreht. Auch
bestätigt Dr. med. U.________ ausdrücklich nur das Vorhandensein der Meniskusschädigung
und der Osteonekrose. Auf die Mikrofrakturen des medialen Femurcondylus
schliesst er lediglich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit und unter Annahme
eines Sachverhaltes, der sich nicht zugetragen hat. Die anderen in diesem Zusammenhang
genannten Ärzte sind in ihren Berichten nie zu der vom Beschwerdeführer - wie
bereits vor der kantonalen Instanz wiederum ohne nähere Hinweise - behaupteten
Überzeugung gelangt oder gehen von einem - nicht nachgewiesenen - Sturz auf das
Knie aus, ohne die beschwerdefreie Zeit von rund 2 Wochen nach dem Ereignis vom
30. Mai 2003 zu würdigen.
4.3 In den vorinstanzlichen Erwägungen 3 und 4
sind die ärztlichen Aussagen und die dazu von den Parteien gemachten Hinweise
und Einwände ausführlich und richtig wiedergegeben und gewürdigt worden. Da der
Beschwerdeführer letztinstanzlich nichts Neues vorbringt, wird hier darauf
verwiesen. Nach dem Gesagten ist zum Schluss zu kommen, dass nicht erwiesen
ist, dass die
Schädigungen im rechten Knie des
Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch einen Unfall
verursacht worden sind. Die Schmerzen sind vielmehr auf die degenerative
Meniskusveränderung und die krankheitsbedingte Osteonekrose im Femurcondylus
zurückzuführen. Nach dem Gesagten ist zu Recht auch das Vorliegen einer
unfallähnlichen Körperschädigung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG in Verbindung mit
Art. 9 Abs. 2 UVV mangels eines kausalen äusseren Ereignisses (RKUV 2001 Nr.
U
435 Erw. 2c)
verneint worden."
L'Alta Corte è arrivata
allo stesso risultato in un'altra sentenza del 23 novembre 2006 nella causa M.,
U 258/04 nella quale un assicurato aveva fatto valere l'insorgere di dolori
durante una lunga passeggiata
("Im «Fragebogen zur
obligatorischen Unfallversicherung» der Zürich vom 10.
Januar 2003 schilderte der Versicherte den Vorfall im Einzelnen wie
folgt: «Mehrstündige Wanderung im Freycinet Park mit Gepäck. Stechender Schmerz
beim Bergabgehen, Ferse links, professionelles Schuhwerk; zunächst Verdacht auf
Zerrung, daher Ruhigstellung ab 26.12.2002 (Fotos vorhanden).»):
"
3.2 Im Lichte dieser Grundsätze lässt sich die
vorinstanzliche Sachverhaltswürdigung nicht beanstanden. Insbesondere durfte
das kantonale Gericht dem Umstand, dass der Versicherte trotz klarer
Fragestellung zum Vorfall vom 25. Dezember 2002 im Fragebogen der Zürich
vom 10. Januar 2003 kein spezielles Ereignis nannte, das den Schmerz
unmittelbar auslöste oder mit zeitlicher Verzögerung im Sinne einer Teilursache
ausgelöst haben könnte, entscheidendes Gewicht beigemessen hat. Daran ändert
nichts, dass er in der Anmeldung Radiologie vom 3. Januar 2003
«Dauerschmerz Fuss links nach Wanderung mit Aufschlag links» angegeben hatte.
Abgesehen davon stellt das harte Aufschlagen mit der linken Ferse auf dem Boden
für sich allein genommen keinen Vorgang aussergewöhnlicher Art dar. Darin kann
keine für den Unfallbegriff letztlich entscheidende Programmwidrigkeit (
BGE 130 V 118
Erw. 2.1) erblickt werden, welche den Rahmen des Normalen und
Üblichen beim Bergabgehen in felsigem Gelände ohne gesicherten Weg mit bis zu
1,5 m hohen Absätzen sprengte. Es kann sich insoweit nicht anders
verhalten als bei jenem Versicherten, welcher beim Ausstieg aus einem Wagen der
S-Bahn bei einer Tritthöhe von etwa 43 cm mit dem rechten Fuss hart auf
dem Perron auftrat und in der Folge von der Lendengegend ins Bein ausstrahlende
Schmerzen verspürte (nicht veröffentlichtes Urteil N. vom 2.
Dezember 1993 [U 82/92]).
In diesem
Zusammenhang kann daraus, dass bei oder nach einer Körperbewegung Schmerzen
auftreten, allein nicht auf eine ungewöhnliche Ursache im Sinne eines programmwidrig
gestörten Ablaufs geschlossen werden (Urteil G. vom 17. August 2004
[U 243/03] Erw. 3.2; vgl. auch
BGE 129 V 180
Erw. 2.1 in fine und RKUV 2003 Nr.
U 492 [U 56/01] S. 372 Erw. 2.2).
Ebenfalls
vermag die Bestätigung der Sachverhaltsschilderung in der Einsprache durch die
Ehefrau des Versicherten nichts am vorinstanzlichen Beweisergebnis betreffend
den gemeldeten Vorfall vom 25.
Dezember 2002 zu
ändern.
Aufgrund des Vorstehenden hat die Vorinstanz zu
Recht und insoweit unbestritten einen Unfall im Rechtssinne verneint.
4.
Im Weitern ist nicht zu beanstanden, dass das
kantonale Gericht aufgrund der medizinischen Unterlagen davon ausgegangen ist,
der Versicherte habe überwiegend wahrscheinlich am 25. Dezember 2002 eine
Ermüdungsfraktur am Calcaneus links - und nicht eine «bone bruise»
(Knochenprellung nach Trauma) - erlitten.
Die
Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geben
zu keiner anderen Betrachtungsweise Anlass.
Von diesbezüglichen Abklärungen ist daher abzusehen. Der aus der Art
der Verletzung gezogene Schluss der Vorinstanz auf das Fehlen des
Begriffsmerkmals der Plötzlichkeit (
BGE 116 V 148
oben) ist nicht bestritten.
Somit fällt
auch eine unfallähnliche Körperschädigung ausser Betracht."
2.8.   Conformemente alla giurisprudenza, tocca all'assicurato
rendere verosimile l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi
d'infortunio.
Quando
l'istruttoria non permette di ritenere accertati, perlomeno secondo il grado
della verosimiglianza preponderante - la semplice possibilità non basta - tali
elementi, il giudice constata l'assenza di prove o di indizi e, quindi,
l'inesistenza giuridica dell'infortunio (cfr. DTF 114 V 305ss. consid.
5b, 116 V 136ss. consid. 4b, 111 V 201 consid. 6b; RAMI 1990 U 86,
p. 50; A. Bühler, Der Unfallbegriff,
in
A. Koller (Hrsg.), Haftpflicht-
und Versicherungsrechtstagung 1995, S. Gallo 1995, p. 267).
Gli stessi principi sono, ovviamente, applicabili alla prova
dell'esistenza di una lesione parificata ad infortunio (DTF 114 V 306 consid.
5b; 116 V 141 consid. 4b).
2.9.   Nel caso in
esame l’assicurata, tramite l’allora datrice di lavoro, ha fatto valere, per la
prima volta in data 7 novembre 2005, che il 16 novembre 2002 sarebbe rimasta
vittima di un infortunio (cfr. doc. 27).
Nel
formulario “Notifica d’infortunio LAINF” l’evento è stato così descritto:
"
percorrendo l’argine del fiume __________ a __________
ho subito una storta alla caviglia del piede sinistro” (Doc. 27)
Agli atti
risultano delle certificazioni redatte, in particolare, da medici che hanno
avuto occasione di visitare l’assicurata nel periodo tra il mese di novembre
2002 e la fine del 2005 da cui emerge quanto segue.
Il Dr. med.
__________, medicina generale FMH, il 28 novembre 2005, compilando il
“Certificato medico LAINF” all’attenzione della CO 1, ha indicato, da un lato,
che il primo trattamento è avvenuto il 7 novembre 2002, dall’altro, che
l’insorgente da circa due settimane accusava dolore al di sotto del malleolo
interno sulla inserzione del tibiale posteriore sul tubercolo dello scafoide.
Il medico non ha menzionato alcunché alla voce “Data dell’infortunio”, mentre
quale diagnosi ha precisato
“Infiammazione inserzione del tibiale posteriore
sul tubercolo dello scafoide”
(cfr. doc. 28).
L’assicurata,
il 21 agosto 2003, è stata visitata dal PD Dr. med. __________, FMH chirurgia
ortopedica e traumatologia, il quale ha diagnosticato un sospetto di ganglio
del tibiale posteriore su tendinite primaria.
Lo
specialista ha precisato che la ricorrente, da un lato, si lamentava per la
caviglia mediale destra circa dal febbraio 2003, senza distorsioni o traumi
conosciuti. Dall’altro, che essa per un certo periodo ha utilizzato scarpe con
tacchi alti, ma senza altre particolarità (cfr. doc. 29).
Un
ulteriore controllo ha avuto luogo da parte del PD Dr. med. __________ il 2
settembre 2003. Dal relativo referto, per quanto attiene all’anamnesi, risulta
unicamente che non era intervenuto alcun cambiamento dei sintomi, con dolori
dopo un lungo carico e precisamente al tibiale posteriore (cfr. doc. 33).
E’ solo
nel rapporto della visita del 6 maggio 2004 che il PD Dr. med. __________ ha
puntualizzato che la paziente si ricordava, in effetti, di una distorsione
avvenuta nel febbraio 2003 facendo un Percorso Vita, ma senza conseguenze
funzionali importanti (cfr. doc. 34).
Il 6
settembre 2005 l’assicurata si è sottoposta a un intervento di tenolisi del
tendine tibialis posterior, débridement del tendine, tenodesi e rinforzo con il
tendine flessore lungo, eseguito dal Dr. med. __________, primario di chirurgia
ortopedica presso l’Ospedale __________ di __________.
Nel
rapporto operatorio è stato indicato che la ricorrente è stata vittima di una distorsione
della caviglia destra nel 2003 e che secondo le dichiarazioni della stessa, vi
è stata una distorsione in supinazione, seguita da impotenza funzionale e
comparsa di ematoma dopo un paio d’ore (cfr. doc. 37).
Il Dr.
med. __________, il 20 novembre 2005, nel “Certificato medico LAINF” ha poi
attestato, quale data dell’infortunio, il 16 novembre 2002 ore 15.00 e quali
indicazioni del paziente, “Distorsione caviglia destra, st. dopo cura
conservativa, infiltrazione tendine” (cfr. doc. 36).
Da un
rapporto del 3 novembre 2005 allestito da un ispettore della __________, a cui
l’assicurata aveva, il 19 ottobre 2005, notificato i disturbi accusati al piede
destro, si evince che l’insorgente ha affermato:
"
(…)
Infortunio del mese di
novembre 2002: in quel mese ero andata a fare il percorso-vita a __________
lungo l’argine del fiume __________, Mentre correvo ho messo inavvertitamente
il piede destro in una buca e ho stortato la caviglia destra.
(…)
Penso che per sbaglio
avevo annunciato il caso alla mia cassa malati __________ di __________ (è la
mia cassa malati da qualche anno – in precedenza avevo la __________), invece
che all’assicuratore infortuni dello studio medico” (Doc. 8)
In
proposito giova evidenziare che l'__________, l’8 novembre 2005, ha comunicato
alla ricorrente di non poter corrisponderle prestazioni, poiché l’evento del
novembre 2002, in ogni caso, non era assicurato presso il proprio Istituto
(cfr. doc. 5).
Inoltre
pendente causa questa Corte ha innanzitutto posto i seguenti quesiti al Dr. med.
__________:
"
1. Lei ha avuto occasione di visitare la signora
RI 1 nel corso
dell’anno 2002?
2. Se sì, quando precisamente?
3. Quali disturbi accusava l’assicurata?
4. Le ha precisato qualcosa in merito alle circostanze in cui
sarebbero insorti i disturbi?
5. Qual è stata la diagnosi da Lei formulata?
6. Che terapia ha necessitato?
7. Quando ha visto l’ultima volta l’assicurata?”
(Doc. XI)
Il Dr.
med. __________, il 6 febbraio 2007, ha risposto che:
"
1. Visitai la signorina RI 1 il 7 novembre 2002.
2. 7 novembre 2002.
3. La paziente lamentava da circa 7 giorni dolori ingravescenti in
corrispondenza della caviglia mediale destra, senza aver subito traumi.
4. La paziente mi disse che il dolore era iniziato circa 7 giorni
prima e che era andato aumentando di intensità.
5. Edema dei tessuti molli con dolore focale a livello dell'osso
navicolare del piede, nel punto di inserzione del tendine del tibiale
posteriore sull'osso navicolare.
6. Infiltrazione combinata di 1 ml di Lidocaina all'1% e 0,25 ml
Diprophos Mite (1/4 fiala).
7. Vidi la paziente l'ultima volta in data 27.08.2003." (Doc.
XIII)
Il TCA ha
inoltre chiesto alla __________ di indicare secondo quali modalità, di regola,
procedono quando un loro assicurato, invece di segnalare un “infortunio”
all’assicuratore LAINF, lo annuncia alla cassa malati, nonché se nel corso del
2002/2003 l’assicurata ha annunciato loro un “infortunio” (cfr. doc. XII).
Come
fatto rilevare dall’avv. RA 2 (cfr. doc. XXI), il termine “infortunio”
utilizzato nelle domande poste alla __________ era da intendere esclusivamente
nel senso della qualifica attribuita all’evento dall’assicurata stessa e dalla
cassa malati.
La __________,
il 14 febbraio 2007, ha specificato che:
"
1. se dalla
richiesta di prestazioni
dell'assicurato risultano elementi
(p.es. la diagnosi) in virtù dei quali
l'esistenza di un infortunio è possibile, vengono predisposti accertamenti, al
fine di stabilire sia l'evento, che l'assicuratore responsabile.
Qualora riteniamo che si sia con grande
probabilità in presenza di conseguenze infortuni­
stiche, neghiamo un proprio obbligo di erogare prestazioni in virtù della
LAMal e infor­
miamo l'assicurato che
deve presentare richiesta di prestazioni al proprio assicuratore
LAinf.
Vi
sono purtroppo casi dove l'esistenza di un infortunio non è determinabile sulla
base
della diagnosi o di altri
documenti a disposizione (p.es. fatture); per eventuali prestazioni
anticipate,
viene chiesta la restituzione (cfr. art. 70s. LPGA).
2.
Nel corso del 2002/2003 l'assicurata non ci ha segnalato l'esistenza di
un infortunio. Essa
ci informava
invece a fine 2005, dopo che le erano state riconosciute prestazioni per una
cura
stazionaria del 05.09.2005-09.09.2005 (operazione all'ORL, per
"algie
al piede
(1,\),
che la cura era in
connessione con un vecchio infortunio. Esaminavamo quindi immediata­
mente la questione, e constatavamo che in data
16.11.2002 sarebbe avvenuto un evento,
che era stato annunciato nel 2005
sia alla __________ che alla CO 1. Sia la __________ - assicu­
ratore non competente all'epoca dei fatti
-
che la CO 1 (con decisione del 13.02.2006
e
decisione su opposizione del 14.09.2006), hanno negato il proprio obbligo di
erogare
prestazioni. La __________ non ha contestato le valutazioni
degli assicurazioni menzionati.
3.
Come detto
al pt. 2, nel 2002/2003 l'assicurata non ci annunciava alcun infortunio."(Doc.
XV).
2.10.   Questa Corte,
dopo aver attentamente esaminato le risultanze riportate al considerando precedente,
deve concludere che l’assicurata non ha reso verosimile di essere stata vittima
nel mese di novembre 2002 di un evento che presenti le caratteristiche di un
infortunio giusta l'art. 9 cpv. 1 v.OAINF e l’art. 4 LPGA (cfr. riguardo la
giurisprudenza riprodotta al consid. 2.8).
In
effetti dalle attestazioni del Dr. med. __________ e del PD Dr. med. __________
relative al 2002 e al 2003 risulta che allora la ricorrente nulla aveva riferito
riguardo al verificarsi di un trauma (cfr. doc. 28, 29, 33, XI).
Dalle certificazioni
del Dr. med. __________ emerge che già la data dell’evento in questione
indicata nella “Notifica d’infortunio LAINF”, ossia il 16 novembre 2002 alle
ore 15:00 (cfr. Doc. 27 punto 4), non è attendibile.
Il
medico, interrogato in merito da questa Corte, ha specificato di aver visitato
la paziente il 7 novembre 2002 e che la stessa lamentava dolori alla caviglia
mediale destra da circa 7 giorni.
Pertanto
i disturbi all’estremità destra devono essere iniziati ai primi di novembre
2002 e non intorno alla metà del mese, quando sarebbe avvenuto l'evento secondo
quanto menzionato nel formulario “Notifica d’infortunio” (cfr. doc. 27).
Inoltre
il Dr. med. __________, contrariamente a quanto allegato dalla ricorrente (cfr.
doc. XXII), ha precisato, da un lato, che la ricorrente accusava dei dolori
ingravescenti alla caviglia senza avere subito traumi. Dall’altro, che la medesima
ha puntualizzato che il dolore era iniziato circa 7 giorni prima e che era
andato aumentando di intensità (cfr. doc. XIII).
Il PD Dr.
med. __________, dal canto suo, nei rapporti del 2003, oltre ad avere riferito
espressamente che l’assicurata si lamentava di disturbi alla caviglia mediale
destra senza avere subito distorsioni o traumi conosciuti, ha evidenziato, su
indicazione della paziente, che per un certo periodo la stessa aveva portato
tacchi alti ma senza altre particolarità (cfr. doc. 29, 33).
Il fatto
che l’insorgente abbia menzionato le scarpe con tacchi alti implica che essa,
perlomeno in occasione della prima visita presso il PD Dr. med. __________ del
21 agosto 2003, è stata posta nella condizione di fare mente locale sulle
possibili circostanze da mettere in relazione con i disturbi accusati
all’estremità inferiore destra. La ricorrente, tuttavia, non ha precisato
alcunché relativamente a un avvenimento particolare che le sarebbe occorso.
Del resto
anche la __________ ha affermato che la ricorrente nel corso del 2002/2003 non
ha annunciato alcun evento qualificato dalla medesima e/o dalla cassa malati
quale infortunio. Solo alla fine del 2005, successivamente all’intervento
eseguito dal Dr. med. __________, l’assicurata ha informato la __________ che
la cura sarebbe stata in connessione con un vecchio infortunio (cfr. doc. XV).
Unicamente
nel maggio del 2004 la ricorrente ha indicato al PD Dr. med. __________ di aver
subito una distorsione mentre faceva un Percorso Vita, ma senza conseguenze
funzionali importanti.
Quale
data in cui l'evento sarebbe accaduto essa non ha menzionato il mese di
novembre 2002, bensì il febbraio 2003 (cfr. doc. 34).
Anche al
Dr. med. __________, che l’ha operata nel settembre 2005, la ricorrente ha dichiarato
di essere stata vittima di una distorsione della caviglia destra nel 2003 (cfr.
doc. 37).
In occasione
del colloquio con l’ispettore della __________, il 3 novembre 2005,
l’insorgente ha infine sottolineato che nel mese di novembre 2002, mentre effettuava
di corsa il Percorso Vita lungo l’argine del fiume __________ a __________,
avrebbe messo inavvertitamente il piede destro in una buca, stortando la
caviglia destra (cfr. doc. 8).
Per
contro né nell’opposizione del 15 marzo 2006 interposta contro la decisione del
13 febbraio 2006 con cui la CO 1 ha rifiutato l’assunzione del caso
dell’assicurata, né nel ricorso inoltrato a questa Corte contro la decisione su
opposizione del 14 settembre 2006 è stato più accennato alla circostanza di
avere messo il piede destro in una buca (cfr. doc. 20, I).
Le
affermazioni formulate dall’assicurata soltanto a decorrere dal 2004, ovvero di
avere subito una distorsione dopo avere messo inavvertitamente il piede in una
buca mentre correva lungo il Percorso vita di __________, non sono credibili,
ove solo si pensi al comune dato d’esperienza secondo cui il ricordo di un
fatto tende ad affievolirsi con il trascorrere del tempo (cfr. STFA del 12
ottobre 2005 nella causa INSAI c/ C., U 37/05, consid. 4.2.).
Al
riguardo è, inoltre, utile rilevare che l’esposizione dei fatti resa in un
secondo tempo – in concreto dopo circa un anno e mezzo (tenendo in
considerazione quanto riferito per la prima volta al PD Dr. med. __________ nel
maggio 2004; cfr. doc. 34) da quando l’insorgente ha iniziato ad accusare
dolori alla caviglia destra - che si sofferma per la prima volta su dettagli,
la cui importanza non poteva sfuggire all’interessato in occasione delle
precedenti audizioni, suscita legittime perplessità sulla sua fedefacenza (cfr.
STFA del 24 gennaio 2007 nella causa M., U 397/05, consid. 4.1.).
D'altra
parte, come visto, l'insieme degli atti esaminati dal TCA non permette di
concludere, con il necessario grado della probabilità preponderante, che sia
accaduto qualcosa di particolare alla data indicata dalla ricorrente (il 16
novembre 2002 alle ore 15:00).
Il parere
espresso dal Dr. med. __________, spec. in chirurgia ed esperto in medicina
infortunistica, nel mese di agosto 2006 all’attenzione dell’__________, contestualmente
alla valutazione di un eventuale errore d’arte medica in relazione alle
infiltrazioni eseguite a livello della caviglia destra da parte del Dr. med. __________
per (cfr. doc. A1), non è poi tale da inficiare la conclusione a cui è giunta
questa Corte.
E’ vero
che il Dr. med. __________ ha indicato che :
“… ai sensi Lainf, una
insufficienza del legamento deltoideo può portare ad una lesione parziale e poi
totale del tendine del tibialis posterior derivante dal trauma avvenuto nel
novembre 2002. Inoltre la situazione post-traumatica può sfociare in una
lesione dapprima irritativi tendinotica, poi di rottura tendinea. Conseguentemente
gli interventi subiti e le relative inabilità lavorative dovrebbero essere
poste a carico dell’assicuratore LAINF”
(cfr. doc. A1).
E’
altrettanto vero, però, che l’apprezzamento del medico parte dalla premessa, in
virtù di quanto appena esposto, errata di ritenere assodato il fatto che
l’insorgente nel novembre 2002 abbia subito un trauma distorsivo alla caviglia
destra (cfr. doc. A1).
2.11.   In simili
condizioni, non
si rivela necessario dare seguito a ulteriori provvedimenti
probatori, e meglio all’audizione dei Dr. med. __________ e __________, all’esame
dei CD prodotti dall’assicurata relativi alla RM e alla documentazione
fotografica menzionata dal Dr. med. __________ nello scritto del 21 dicembre 2005
alla CO 1, nonché all’edizione della cartella clinica di RI 1 da parte del Dr.
med. __________, richiesti dall’insorgente (cfr. doc. VII; VIII; XXII).
Al riguardo va ricordato
che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA del
16 febbraio 2006 nella causa G., U 416/04, consid. 3.2.; STFA dell'11 gennaio
2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26
novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa
P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202
consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Inoltre,
la giurisprudenza federale insegna che una lacuna probatoria in relazione ad
uno degli elementi costitutivi di un infortunio, solo raramente può essere
colmata grazie ad accertamenti di carattere medico. Questi ultimi, nell'ambito
della valutazione delle prove, rivestono, di regola, soltanto il valore
d'indizi (cfr. STFA 3.1.2000 in re INSAI c/ S. [U 236/98] e RAMI 1990 U86, p.
51 consid. 2).
2.12.   Occorre
ancora esaminare se l’obbligo contributivo dellCO 1 possa essere fondato
sull’art. 9 cpv. 2 OAINF, disposizione che parifica ad infortunio una serie di
lesioni corporali.
L’art. 9
cpv. 2 OAINF, nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997,
prevede che se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni
degenerativi, le seguenti lesioni corporali, il cui elenco è esaustivo, sono
equiparate all’infortunio, anche se non dovute a un fattore esterno
straordinario:
a.   fratture;
b.   lussazioni
di articolazioni;
c.   lacerazioni
del menisco;
d.   lacerazioni
muscolari;
e.   stiramenti
muscolari
f.    lacerazioni
dei tendini;
g.   lesioni
dei legamenti;
h.
lesioni del timpano.
Le
lesioni corporali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate ad infortunio
solo se presentano tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion
fatta per la straordinarietà del fattore esterno (cfr. DTF 116 V 148 consid.
2b; RAMI 1988 U 57, p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano
e discreto. Basta un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato
scomposto o an
omalo (cfr. E. Beretta, Il requisito
della repentinità in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi
connessi,
in
RDAT II-1991, p. 477ss.).
A
proposito dell'esigenza di un fattore esterno, il TFA, nella DTF 129 V 466, ha
precisato quest'ultimo concetto, definibile quale evento assimilabile ad
infortunio, oggettivamente constatabile e percettibile, che prende origine
esternamente al corpo.
Così,
dopo avere fatto notare che l'esistenza di un evento assimilabile ad infortunio
non può essere ritenuta in tutti quei casi in cui la persona assicurata riesce
solo ad indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei dolori oppure
laddove la (prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente al compimento
di un atto ordinario della vita che la persona assicurata è peraltro in grado
di descrivere (DTF 129 V 46s. consid. 4.2.1 e 4.2.2), la Corte federale ha
subordinato, in via di principio, il riconoscimento di un fattore esterno suscettibile
di agire in maniera pregiudizievole sul corpo umano all'esistenza di un evento
presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto e quindi alla presenza
di un'attività intrapresa nell'ambito di una tale situazione oppure di uno
specifico atto ordinario della vita implicante una sollecitazione del corpo che
eccede il quadro di quanto fisiologicamente normale e psicologicamente
controllabile (DTF 129 V 470 consid. 2.2.2). Per il resto, conformemente a
quanto già statuito in precedenza, ha rammentato che l'intervento di un fattore
esterno può anche essere ammesso in caso di cambiamenti di posizione che,
secondo l'esperienza medico-infortunistica, sono sovente suscettibili di
originare dei traumi sviluppanti all'interno del corpo ("körpereigene Trauma",
come ad es. il rialzarsi improvvisamente da posizione accovacciata, il
movimento brusco e/o aggravato, oppure il cambiamento di posizione dovuto a
influssi esterni incontrollabili, DTF 129 V 470, consid. 4.2.3).
Il TFA ha
pure specificato che gli eventi che si verificano durante lo svolgimento di
un'attività professionale abituale non danno luogo a delle lesioni corporali
parificabili ai postumi di un infortunio, i processi motori consueti
nell'ambito dell'attività professionale essendo da considerare degli atti
ordinari ai quali fa di principio difetto l'elemento costitutivo della
situazione di pericolo accresciuto (cfr. DTF 129 V 471 consid. 4.3; cfr., pure,
STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03).
Necessario
è inoltre che si sia trattato di un evento improvviso (cfr. RAMI 2000 U 385, p.
268). Il presupposto della repentinità non va però inteso nel senso che
l'azione sul corpo umano debba avere luogo fulmineamente, ossia nell'arco di
secondi o, addirittura, di una frazione di secondo. A questo requisito va
piuttosto attribuito un significato relativo, nel senso che deve trattarsi di
un singolo avvenimento. Pertanto, deve essere escluso dall'assicurazione contro
gli infortuni quel danno alla salute che dipende da azioni ripetute o continue.
Decisiva non è dunque la durata di un'azione lesiva, ma piuttosto la sua
unicità (cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung,
in
SZS
1996, p. 88 e dello stesso autore, Meniskusläsionen und soziale
Unfallversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri, 2001; 84: n. 44,
p. 2341).
2.13.   Dalle carte
processuali emerge che il Dr. med. __________, in occasione dell’intervento a
cui si è sottoposta l’assicurata il 6 settembre 2005, ha riscontrato, per
quanto attiene al tendine tibialis mediale della caviglia (cfr. doc. 37, 40),
che:
"
(…) il tendine risulta intatto fino in sede
retromalleolare, poi notiamo una rottura subtotale con tessuto cicatriziale,
che lascia intatto circa il 50% del tendine.” (Doc. 40)
Ciò
configura una lesione assimilata ad infortunio ai sensi della lettera f)
dell'art. 9 cpv. 2 OAINF (a proposito della diagnosi di rottura
parziale
dei tendini, cfr. la DTF 114 V 298ss., nonché, per un caso in cui il TFA ha
dichiarato inapplicabile l’art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF, poiché gli atti medici
a disposizione non avevano consentito di evidenziare alcun segno di lacerazione
o di rottura, anche solo parziale, in relazione alla lesione del tendine del
muscolo sopraspinato, cfr. STFA del 6 agosto 2003 nella causa Nazionale
Svizzera Assicurazioni c/ Swica Organizzazione Sanitaria, U 235/02).
Tale
circostanza non è, tuttavia, sufficiente per impegnare la responsabilità
dell’assicuratore LAINF resistente.
Affinché l’art.
9 cpv. 2 OAINF possa trovare applicazione è infatti indispensabile, così come
indicato al considerando 2.12. di questa sentenza, che il danno alla salute sia
riconducibile ad un fattore esterno e repentino.
In concreto,
come risulta da quanto rilevato al consid. 2.10., l’assicurata non ha
dimostrato secondo il grado della verosimiglianza preponderante che il 16 novembre
2002 sia intervenuto un evento assimilabile a infortunio ai sensi della
giurisprudenza esposta al considerando 2.12., in particolare un evento
presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto.
2.14.   Va, infine,
esaminato se CO 1 è o meno tenuta a riconoscere la propria responsabilità in
relazione alle infiltrazioni eseguite nella caviglia destra dell’assicurata dal
Dr. med. __________ nel 2002 e 2003.
La
questione di sapere se un atto medico costituisce, come tale, un fattore
esterno straordinario ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 OAINF deve essere risolta
sulla base di criteri medici oggettivi.
Secondo
la giurisprudenza federale, il carattere straordinario di un atto medico è un
presupposto la cui realizzazione può essere ammessa soltanto in maniera
restrittiva. È necessario che, tenuto conto delle circostanze del caso di
specie, l’atto medico si scosti considerevolmente dalla pratica corrente in
medicina e che implichi così oggettivamente dei grossi rischi (SVR 1999 UV 9,
p. 29 consid.
4a; DTF 121 V 38, consid. 1b; DTF 118 V
61 consid. 2b, 284 consid.
2b).
La cura
di una malattia non dà diritto, di per sé, al versamento di prestazioni da
parte dell’assicuratore-infortuni, tuttavia un errore di trattamento può - a
titolo eccezionale - costituire un infortunio nel caso in cui ci si trovi
confrontati a confusioni o a grossolani atti di imperizia o, ancora, ad un
pregiudizio intenzionale, circa il quale nessuno contava né doveva contare.
D’altro canto, l’indicazione per un intervento chirurgico non é criterio
giuridico determinante per stabilire se un determinato atto medico risponda
alla definizione legale d’infortunio (DTF 118 V 283).
Per
rispondere alla domanda riguardante l’esistenza di un infortunio, ai sensi del
diritto assicurativo, è irrilevante sapere se la violazione delle regole
dell’arte di cui risponde il medico implichi una responsabilità (civile o di
diritto pubblico). Analogo discorso vale nei riguardi di una eventuale sentenza
penale che sanziona il comportamento del medico (RAMI 1993 U159, p. 33, consid.
2b).
In
ossequio a questi principi, la giurisprudenza ha, ad esempio, ammesso
l’esistenza di un infortunio in caso di confusione in materia di gruppi
sanguigni o in materia d’agenti anestetici (DTFA 1961, p. 206, consid. 2a), in
caso di un’accumulazione di errori in occasione di un’angiografia (consid. 4 e
5 non pubblicati della DTF 118 V 283) o durante un’anestesia (RAMI 1993 U 176,
p. 201), oppure ancora se nel togliere un catetere introdotto nella vescica, il
medico non verifica se esso è completo, di modo che un pezzo di notevole
lunghezza è rimasto nel corpo del paziente (RAMI 2003 U 492, p. 371ss.).
Per
contro, il TFA ne ha negato l’esistenza riguardo alla perforazione della
sclerotica in occasione di un’iniezione subcorticale parabulbare (Estr. INSAI
1990, n. 1), trattandosi della scelta, assai discutibile, di una tecnica
operatoria (RAMI 1988, U 36, p. 42) oppure in caso
di lesione della base cranica
anteriore, ciò che ha provocato un'emorragia a livello del cervello frontale,
in occasione di un intervento operatorio nelle cavità nasali laterali
(SVR 1999 UV 9, p. 27ss.).
Per una
panoramica dei casi in cui il TFA ha ammesso, rispettivamente negato,
l’esistenza di un fattore esterno straordinario, cfr. SVR 1999 succitata,
consid. 4b, c..
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 2000 U 407, p. 404ss., l’Alta Corte - a conferma
della propria giurisprudenza - ha avuto modo di ribadire che soltanto
eccezionalmente un atto medico può presentare le caratteristiche di un
infortunio ai sensi di legge:
"
Les recourants contestent toutefois la légalité
de la jurisprudence précitée. Selon eux, la responsabilité médicale doit être
définie de la même façon en droit des assurances sociales et en droit de la
responsabilité civile.
… La critique des recourants repose apparemment
sur une confusion entre l'assurance des accidents non professionnels et celle
de la responsabilité civile. En effet, au risque de faire jouer à l'assurance
des accidents non professionnels le rôle d'une assurance de la responsabilité
civile des fournisseurs de prestations médicales, ce qui serait contraire à la
loi (art. 41 sv. LAA), on ne saurait considérer que des gestes médicaux
inappropriés, voire en partie contraires aux règles de l'art, tels qu'ils
paraissent s'être produits en l'occurrence, réunissent les critères d'un
événement accidentel au sens de la jurisprudence.
En réalité, les recourants voudraient obtenir une
modification de la jurisprudence en la matière, à savoir que l'exigence d'un
acte médical s'écartant considérablement de la pratique médicale courante soit
abandonnée et que toute faute du médecin soit considérée comme un événement
extraordinaire. Toutefois, les conditions d'un tel revirement de jurisprudence
ne sont pas remplies (ATF 125 I 471, 124 V 387 consid. 4c et les arrêts cités;
voir aussi ATF 126 V 40 consid. 5a)
."
(RAMI succitata,
p. 405s., consid. 9a, b)
In
un’altra sentenza del
24 gennaio 2002 nella causa C., U
284/01, pubblicata in RDAT II-2002, n. 90, p. 336, il TFA
– a
conferma della pronunzia di questo
Tribunale – ha negato l’esistenza di un infortunio nel caso di una lesione del
nervo alveolare inferiore causata da un dentista, nell’ambito di un intervento
di estrazione di un dente del giudizio
inferiore
incluso, argomentando:
"
Alla luce di quanto sopra esposto questa Corte
ritiene di dover aderire integralmente alla tesi esposta dal Tribunale di prima
istanza. In effetti da un attento esame delle attestazioni peritali riassunte
al considerando precedente si deve concludere che l’errore medico commesso dal
dott. X. non può essere considerato quale fattore esterno straordinario ai
sensi della giurisprudenza. In proposito va rilevato che se in concreto è
incontestato che il medico ha violato il proprio obbligo di diligenza,
omettendo di porre in atto tutti gli accertamenti diagnostici necessari, il
caso esaminato non è paragonabile né quindi parificabile, per gravità, a quelli
già esaminati da questa Corte e menzionati al consid. 3c, non potendo
l’omissione medica essere assunta quale atto di grossolana e straordinaria
imperizia. Come indicato dalla Corte cantonale se è vero, da un lato, che in
alcuni casi esiste un rischio accresciuto di lesione del nervo, è pur vero che
questo rischio esiste di principio in ogni estrazione del dente del giudizio,
anche se esso non risulta malposizionato. Inoltre è senz’altro provato, alla
luce delle dichiarazioni dei periti, che l’atto medico in esame si scosta dalla
pratica medica corrente, non tuttavia in maniera considerevole, come preteso
dalla giurisprudenza federale. In effetti, il dentista non ha totalmente omesso
di effettuare i necessari provvedimenti diagnostici, bensì di eseguire un esame
supplementare più approfondito in tal senso. Egli ha quindi solo in parte agito
contro le regole dell’arte e la prassi corrente. Tale agire non permette di
considerare l’atto quale imperizia grossolana e straordinaria (in proposito si
veda RAMI 2000 no. U 407 consid. 9b e considerandi 7e-f non pubblicati, U 225/99).
Infine non ci si trova neppure confrontati con un cumulo di errori
medici."
(STFA succitata, consid. 5)
Inoltre
in una sentenza dell’8 marzo 2005 nella causa R., 35.2004.41, pubblicata in
RtiD II-2005 N. 57 pag. 265, il TCA ha stabilito che
il fatto di avere
colpito con l’ago la radice nervosa S1 che aveva provocato un movimento brusco
della gamba di un’assicurata e in ultima analisi la lesione radicolare, pur
costituendo un errore oppure un’imperizia dell’anestesista, non andava
considerato in sé un atto di imperizia grossolana e straordinaria. Inoltre con
la lesione della radice nervosa si era comunque realizzato un rischio
conosciuto, seppur raro, in caso di esecuzione di un’anestesia spinale.
Riguardo
al rimprovero mosso dall’assicurata nei confronti del medico di non essere
stata adeguatamente informata circa i rischi connessi a un tale atto medico, è
stato osservato che la problematica dell’obbligo di informare non è rilevante
in relazione alla questione di sapere se un determinato atto medico è o meno
costitutivo di un infortunio, bensì soltanto dal punto di vista della
responsabilità civile.
Questa
Corte ha, pertanto, concluso che il danno alla salute non era stato provocato
da un infortunio.
2.15.   Dalle tavole
processuali risulta che nel mese di novembre 2002 e nel mese di agosto 2003
all’assicurata sono state effettuate delle infiltrazioni con Diprophos in
corrispondenza del tibialis posterior sull’osso navicolare da parte del Dr.
med. __________ (cfr. doc. A1; 28).
Dal
referto della RM alla caviglia destra della ricorrente esperita il 25 agosto
2003 si evince che:
"
Non lesioni focali ossee evidenti, da
considerare una disomogeneità particolarmente evidente alle immagini fat-sat.
Piccola iperintensità dei tessuti molli appena distale rispetto al malleolo
mediale (vedi 19 S5, 1 13 S9 e 17 S2) localizzata appena mediale rispetto al
tendine tibiale posteriore, reperto assolutamente aspecifico (sovraccarico?).
Le fibre superficiali del legamento deltoideo sono intatte, quelle profonde sono
più disomogenee e più difficilmente delimitabili, possibili alterazioni
cicatriziali, il reperto va però strettamente correlato con la clinica.
Apparati legamentari laterali intatti.
Strutture tendinee intatte, in particolar modo il
tendine tibiale posteriore.
Piccola collezione di liquido di circa 1 cm,
posta appena dorsale rispetto al legamento fibulo-talare posteriore (I 6 S9 e
19 S5) si tratta probabilmente di una picola quantità di versamento é possibile
un piccolo ganglio."(…). (Doc. 30)
In seguito,
e meglio nel settembre 2005, in occasione dell’intervento di tenolisi del
tendine tibialis posterior eseguito dal Dr. med. __________, è invece risultato
che l’assicurata presentava una rottura subtotale del tendine tibialis mediale
della caviglia destra con tessuto cicatriziale che lascia intatto circa il 50%
del tendine (cfr. doc. 37, 40).
Il Dr.
med. __________, nel suo rapporto del 21 dicembre 2005, ha indicato che:
"
(…) la lesione subtotale del tendine tibialis
mediale della caviglia è chiaramente conseguenza, in questa giovane paziente,
non di un disturbo degenerativo, ma dovuto all'infiltrazione praticata a questo
livello per i disturbi residuali in seguito alla distorsione. Questo dato di
fatto è stato documentato sia tramite la RM che durante l'intervento tramite
una documentazione fotografica che è stata consegnata alla paziente."(Doc.
40)
Il Dr.
med. __________, nella propria valutazione del 16 agosto 2006 allestita
all’attenzione dell’__________ con l’accordo del patrocinatore dell’insorgente,
ha precisato che:
"
In linea di principio, è possibile praticare
delle infiltrazioni locali con cortisonici ed anestetico locale, dopo traumi
distorsivi così come fece il Dott. __________.
Questa procedura non è affatto  un errore d'arte
medica.
Una delle complicazioni, conosciute, legata a
questo tipo di procedura terapeutica risulta essere la rottura del tendine
tuttavia, il più delle
volte
,
si produce la rottura del tendine completa e questo  poiché la infiltrazione,
se non praticata lege artis, viene  eseguita all'interno della struttura
tendinea producendo così la rottura del tendine immediata o nel giro di qualche
settimana.
Nel presente caso siamo confrontati con alcuni
fatti assai chiari: dapprima quello relativo all'epoca in cui il Dott. __________
ha praticato la seconda infiltrazione (metà luglio 2003). La risonanza
magnetica eseguita il 25.8.2003 ha dimostrato la struttura tendinea del
tibialis posterior perfettamente intatta, mentre rilevava, già in quel mentre,
la lesione del legamento deltoideo specie nelle fibre medio-profonde e profonde
con alterazioni cicatriziali. Questo rilevamento porta a considerare che la
seconda infiltrazione (poiché la prima non entra neppure in considerazione
ritenuto il tempo trascorso) difficilmente può essere additata quale causa
diretta della rottura del tendine tibialis posterior di circa il 50%. Solo a
distanza di due anni si è giunti ad evidenziare, mediante nuova risonanza
magnetica, la rottura o sospetta rottura parziale del tendine del tibialis
posterior e, purtroppo, in quel mentre l'attenzione si concentrò su questo
problema procedendo all'intervento di tenodesi e rinforzo con il tendine
flessore a livello del tibialis posterior.
La motivazione al secondo intervento eseguito
alla Clinica __________ risiede, invece, nella insufficienza del legamento
deltoideo.
Ciò premesso mi chiedo se questo
"pellegrinaggio" medico abbia consentito alla paziente di trarre dei
vantaggi perché, considerando attentamente lo scritto del Dott. __________
relativo alla consultazione del 21.8.2003 dove lo specialista proponeva la
verifica dell'integrità del tendine del tibialis posterior e del legamento
deltoideo, risulta essere la diagnosi più corretta che troviamo in tutto questo
iter e se il Dott. __________ avesse potuto intervenire chirurgicamente in quel
mentre (come proposto) si sarebbe potuto riparare l'alterazione al legamento
deltoideo e quasi sicuramente, si sarebbe eseguita pure la revisione
del tendine del tibialis posterior.
In conclusione, la dimostrazione pratico effettiva
che la seconda infiltrazione eseguita nel luglio 2003 abbia causato la rottura
del tendine del tibialis posterior non è data (vedi risonanza magnetica
dell'agosto 2003).
Le infiltrazioni con cortisonici sono terapie
note ed è conosciuto pure che, quali complicazioni, possono intervenire delle
lesioni tendinee.
Nel presente caso appare peraltro strano che la
lesione sia soltanto del 50% ed è stata visualizzata a distanza di due anni
dopo la prima indagine risonanza magnetica eseguita nell'agosto 2003 e come in
quel mentre tutti si concentrarono solo sul tibialis posterior non studiando
più approfonditamente anche il legamento deltoideo che già risultava leso in
quel frangente. A parere del perito sottoscritto, un errore d'arte medica non è
confutabile, tutt'al più si potrà parlare di denegata informazione rispetto le
eventuali complicazioni che possono insorgere dopo una infiltrazione con
cortico-steroidi. Nondimeno non è dimostrato il nesso causale sicuro, fra la
seconda infiltrazione (la prima ricordo che non può entrare nemmeno in
considerazione) e la rottura parziale (circa 50%) del tendine del tibialis
posterior e di conseguenza anche degli altri inerventi operatori
eseguiti."(…). (Doc. A1)
2.16.   Nella
presente evenienza gli atti di causa dimostrano che l’assicurata non è rimasta
vittima di un infortunio giusta l’art. 9 cpv. 1 vOAINF e l’art. 4 LPGA nemmeno per
quanto attiene alle infiltrazioni eseguite dal Dr. med. __________ a livello
della sua caviglia destra.
In primo
luogo, per quanto riguarda il fatto di avere ritenuto medicalmente indicate le
infiltrazioni, questa Corte rileva che, così come già indicato al considerando
2.13., nella DTF 118 V 283ss. (= RAMI 1993 U 159, p. 32ss.), il TFA ha
stabilito che l’indicazione di un determinato provvedimento sanitario non è
criterio giuridico determinante per stabilire se un atto medico risponda alla
definizione legale di infortunio. In questo contesto, rilevante è l’esecuzione
in quanto tale dell’atto medico:
"
Der Auffassung der Anstalt ist beizupflichten.
Damit eine medizinische Massnahme als ungewöhnlicher äusserer Faktor
qualifiziert werden kann, muss praxisgemäss ihre Vornahme unter den gegebenen
Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen (Erw. 2b).
Entscheidend ist mithin, ob der Eingriff als solcher das Begriffsmerkmal der
Aussergewöhnlichkeit erfüllt. Dagegen kommt der Indikation (dem
"Angezeigtsein") in diesem Zusammenhang weder für sich allein noch im
Verein mit anderen Umständen (wie ärztliche Fehlleistungen bei der Durchführung
der Massnahme) irgendwelche Bedeutung zu. Bei der Indikation handelt es sich
nicht um einen äusseren Faktor, sondern lediglich um den - auf vorgängigen
ärztlichen Abklärungen und Erkenntnissen beruhenden - Grund, im Einzelfall ein
bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Verfahren zur Anwendung zu
bringen. Erweist sich die Indikation für einen im Rahmen der
Krankheitsbehandlung erfolgten Eingriff im nachhinein als falsch, liegt eine
blosse Fehlbehandlung vor. Hierfür hat der Unfallversicherer nicht aufzukommen,
es sei denn, die (nicht indizierte) Vorkehr selber überschreite die Schwelle
der Aussergewöhnlichkeit."
(DTF
succitata, consid. 3b)
Al proposito, si veda pure
A. Largier, Schädigende medizinische Behandlung als Unfall, Zurigo 2002, p.
142.
2.17.   In secondo luogo, a
prescindere dalla commissione o meno di un errore da parte del Dr. med. __________,
l’esecuzione concreta delle infiltrazioni non costituisce, in ogni caso, un
fattore esterno straordinario (cfr. consid. 2.13.).
In proposito,
per inciso, è comunque utile sottolineare, da una parte, che il Dr. med. __________
ha escluso un errore dell’arte medica, in quanto la lesione del tendine è
soltanto del 50% ed è stata visualizzata a distanza di due anni dopo la prima
risonanza magnetica dell’agosto 2003 che non aveva riscontrato la rottura del
tendine. Inoltre il medico ha puntualizzato che le infiltrazioni con
cortisonici sono terapie note ed è conosciuto pure che, quali complicazioni,
possono intervenire delle lesioni tendinee (cfr. doc. A1).
Dall’altra,
che il Dr. med __________, pur sostenendo che la lesione subtotale del tendine
tibialis mediale della caviglia destra dell’assicurata sia chiaramente
conseguenza dell’infiltrazione, non ha motivato la sua tesi e soprattutto non
ha accennato ad errori dell’arte (cfr. doc. 40).
L
a nostra
Corte federale, nel passato, ha avuto occasione di giudicare delle fattispecie
che presentano delle similitudini con quella ora
sub judice
.
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1988 U 36, p. 42ss., il TFA ha negato l'esistenza
di un infortunio ex art. 9 cpv. 1 OAINF, trattandosi di una broncoscopia -
considerata altamente discutibile tanto da un punto di vista dell'indicazione
quanto da quello della tecnica operatoria utilizzata - con perforazione
dell'arteria polmonare, affermando quanto segue:
"
(…).
Deswegen erfüllt aber der Eingriff das Merkmal
der Aussergewöhnlichkeit nicht; denn dazu bedürfte es schädigender
Einwirkungen, die derart weit ausserhalb der Risiken liegen, welche
medizinischen oder chirurgischen Massnahmen normalerweise innewohnen, das
niemand im voraus ernsthaft damit zu rechnen braucht (EVGE 1961 S. 205 unter
f.). Eine solche Ungewöhnlichkeit des operativen Eingriffs ist durch die
Expertise des Prof. N. nicht erstellt.
Ein versicherter
Unfall im Sinne der geltenden Rechtsprechung liegt demnach nicht vor."
(RAMI succitata, p. 49)
L’Alta
Corte ha parimenti negato l'esistenza di un fattore esterno straordinario,
trattandosi della lesione di nervi della mano nel corso di un'operazione su
tessuto cicatriziale, la cui anatomia era stata modificata da molteplici
interventi anteriori:
"
(…).
On l'espèce, on ne peut pas dire que
l'intervention pratiquée le 9 septembre 1992 s'écartait considérablement de la
pratique courante. Selon la lettre de l'Hôpital cantonal universitaire au
mandataire de la recourante, du 30 avril 1993, l'intervention consistant à
provoquer l'extension de la peau saine pour remplacer une peau cicatricielle
est certes une technique relativement récente dans le domaine de la chirurgie
de la main (elle est en revanche couramment appliquée dans le domaine de la
chirurgie esthétique). Mais la lésion de deux nerfs s'est produite, en
l'espèce, au cours d'un acte chirurgical qui n'avait en soi rien
d'exceptionnel, savoir l'excision de la peau cicatricielle.
(…).
En fait, comme cela ressort du rapport
d'expertise du professeur B., le professeur X a omis de prendre toutes les
précautions nécessaires lors de la préparation du nerf médian, alors qu'il
savait, pour avoir déjà opéré plusieurs fois la patiente, qu'il pouvait y avoir
"d'importants remaniements adhérentiels et un déplacement possible du
nerf". L'expert ajoute que le professeur X, expérimenté dans la chirurgie
du système nerveux périphérique et habitué à pratiquer des neurolyses
cicatricielles (soit la libération chirurgicale d'un nerf comprimé par des
lésions), devait savoir que, dans de telles circonstances, le nerf doit être
repéré au niveau du tissu sain et être préparé en direction de la zone
cicatricielle, de manière à éviter une lésion importante. Ces conclusions
rejoignent celles du docteur M., pour lequel la section des deux nerfs en cause
devait être envisagée eu égard à la complexité de la situation locale qui
existait depuis des années et qui était connue de l'opérateur.
Que l'atteinte à la santé subie par la recourante
soit attribuable à une absence de précautions qui s'imposaient à un opérateur
chevronné, connaissant parfaitement bien, de surcroît, le passé médical de la
patiente, est indéniable sur le vu de ces avis médicaux. Pour autant, ce manque
de précautions ne saurait être considéré comme résultant d'une confusion ou
d'une méprise grossière et extraordinaire. Pareille conclusion ne peut pas être
déduite des deux rapports susmentionnés. La lésion d'un nerf, lors d'actes
opératoires, est un risque, certes minime au dire du professeur B., mais qui
peut se réaliser, fortuitement ou à la suite d'un geste simplement
maladroit."
(DTF 121 V 39s. = RAMI 1995 U 217, p. 95ss. = SVR
1996 UV 44, p. 137s.)
Il TFA è
giunto ad un'analoga conclusione in una sentenza del 9 luglio 1997 nella causa
L., U173/96 - parzialmente pubblicata in SJ 1998, p. 430 - concernente una
fattispecie in cui un assicurato, sottoposto ad operazione chirurgica di ernia
inguinale, ha riportato il sezionamento della vena epigastrica al suo imbocco
nella vena femorale:
"
(…).
qu'en l'espèce, les éléments figurant au dossier
établissent que le recourant, lors d'une opération chirurgicale, a subi un
sectionnement tangentiel de la veine épigastrique à son abouchement sur la
veine fémorale, suivi d'une hémostase et d'une ligature de l'artère
épigastrique;
que l'acte médical accompli en l'occurrence par
le chirurgien ne s'écarte pas de la pratique courante en médecine pour le
traitement d'une hernie inguinale;
que le sectionnement de la veine épigastrique,
s'il semble bien résulter d'une erreur ou d'une maladresse de l'opérateur, ne
saurait toutefois être considéré comme la conséquence d'une confusion ou d'une
méprise grossière et extraordinaire;
que le fait de sectionner involontairement une
veine, compte tenu de l'intervention chirurgicale pratiquée en l'espèce, est
une erreur de traitement qui pouvait ou devait être envisagée, et qui fut
d'ailleurs immédiatement traitée, sans qu'il subsiste de séquelles organiques,
aux dires des médecins appelés à se prononcer sur le cas du recourant;
qu'une complication de ce genre, dans les
circostances de l'espèce, ne représente donc pas un événement répondant à la
notion juridique de l'accident."
(STFA succitata)
La Corte
federale ha, per contro, riconosciuto l’esistenza di un fattore esterno
straordinario nella fattispecie di cui alla RAMI 1993 U 176, p. 204ss.,
concernente un’assicurata, vittima di un arresto respiratorio con conseguente
encefalopatia, alla quale, a titolo di anestesia, era stata iniettata troppo
rapidamente per via intravenosa una dose eccessiva di una miscela di Pethidine
e Diazepam:
"
b) Dans le cas de l'intimée, il n'y a pas eu de
confusion relative aux agents anesthésique (ATFA 1961 p. 206 ad consid. 2a, et
les références), ni de faux médicament (comp. ATF 85 II 344).
Pour autant, contrairement à ce que semble croire
la recourante, il n'est pas décisif de savoi si le docteur J. a été empêché par
une circonstance extérieure imprévisible d'exécuter les actes médicaux qu'il
avait décidé d'entreprendre.
En effet, du point de vue médical, il ressort
clairement des renseignements communiqueés par l'expert S. - tels qu'ils
figurent dans le jugement attaqué et dont la recourante ne conteste pas
l'exactitude - que l'anesthésie n'a pas été effectuée selon les règle de l’art.
Concrètement, le docteur J. a commis une faute médicale dans le choix de la
technique d'anesthésie, entraînant un risque certain de dépression respiratoire
chez la patiente. Il ne s'agissait donc pas d'un risque général de dépression
respiratoire, mais du risque particulier que courait l'intimée, pour laquelle
la dose du mélange de Péthidine/Diazépam était excessive, compte tenu de la
situation bien précise dans laquelle elle se trouvait. De plus, les agents
anesthésique ont été administrés sans attendre que les effets secondaires
apparaissent et puissent être observés cliniquement. Ce sont là, du point de
vue médical, autant de maladresse grossières et extraordinaires avec lesquelles
l'intimée ne pouvait ni ne devait compter.
Il y a donc eu erreur de traitement (voir p. ex.
RAMA 1993 n° U 159 p. 34 consid. 3b), consistant dans l'injection par voi
intraveineuse d'une dose excessive d'un mélange de Péthidine/Diazépam.
Cela étant, les actes médicaux précités s'écartaient
considérablement de la pratique courante en médecine et ils impliquaient
objectivement de gros risques, dans la mesure où ils exposaient l'intimée à un
risque certain de dépression respiratoire, risque imputable au surdosage
"relatif" dudit mélange d'agents anasthésiques." (RAMI
succitata)
In
concreto anche nell’ipotesi in cui il Dr. med. __________ avesse eseguito
l’infiltrazione all’interno della struttura tendinea provocando la rottura del
tendine, ossia avesse commesso un errore oppure un’imperizia, tale agire non
consente di considerare l’atto quale imperizia grossolana e straordinaria.
La presente fattispecie si distingue in particolare da quella di
cui alla RAMI 1993 appena menzionata, nella quale il sanitario in questione
aveva commesso un cumulo di errori, nel senso che all’assicurata era stata
iniettata una dose eccessiva della miscela di farmaci (tenuto conto dello stato
in cui essa versava) e, inoltre, che i farmaci le erano stati somministrati troppo
velocemente, senza attendere l’apparizione degli effetti secondari e la loro
osservazione clinica.
D’altro
canto, come già esposto, il Dr. med. __________ ha specificato che le
infiltrazioni con cortisonici sono terapie conosciute ed è pure risaputo che
quali complicazioni possono intervenire delle lesioni tendinee (cfr. doc. A1).
Pertanto
il rischio di rottura del tendine in relazione alle infiltrazioni analoghe a
quelle effettuate alla ricorrente è noto.
Conseguentemente
e in applicazione del principio della valutazione anticipata delle prove
(cfr.consid. 2.10.) risulta superfluo esaminare il referto della RM e la
documentazione fotografica dell’intervento del settembre 2005 menzionati dal
Dr. med. __________ nel suo scritto del 21 dicembre 2005 a sostegno della tesi
secondo cui la lesione tendinea di cui è portatrice l’insorgente è conseguenza
dell’infiltrazione praticata a livello della caviglia destra (cfr. doc. 40) e
prodotti sotto forma di CD dalla ricorrente (cfr. doc. VIII).
2.18.   Il Dr. med. __________
ha asserito che tutt’al più si può parlare di denegata informazione rispetto
alle eventuali complicazioni che possono insorgere dopo un’infiltrazione con
cortico-steroidi (cfr. doc. A1).
Questo
Tribunale può esimersi dall’esaminare se, preliminarmente alle infiltrazioni in
questione, l’assicurata è o meno stata debitamente informata a proposito, in
particolare, dei rischi insiti nell’esecuzione delle stesse, in quanto la
problematica dell’obbligo di informare, rispettivamente, del consenso
informato, è rilevante dal punto di vista della responsabilità civile (cfr., su
questo tema, A. Largier, op. cit., p. 127ss.), ma non in relazione alla
questione a sapere se un determinato atto medico è costitutivo di un infortunio
ai sensi di legge (cfr. STCA dell’8 marzo 2005 nella causa R., 35.2004.41,
consid. 2.10., massimata in RtiD II-2005 N. 57 pag. 265.
È qui
utile ripetere che, secondo la giurisprudenza del TFA, decisiva è soltanto l’esecuzione
in quanto tale del provvedimento sanitario, il quale deve scostarsi
considerevolmente dalla pratica corrente in medicina (cfr. DTF 118 V 283ss.).
2.19.   In esito alle
considerazioni che precedono, il TCA deve concludere che correttamente la CO 1 non
ha assunto il danno alla salute dell’assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti