ti_gerichte · 36.2000.18 · 2000-01-03 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2001 36.2000.18
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2001 36.2000.18
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2001 36.2000.18

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00018
+ 113
MB
/nh
Lugano
27 settembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Michela Bürki
Moreni
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 febbraio 2000 e
la petizione 3 ottobre 2000 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 3 gennaio 2000 emanata
da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________. Essa ha
stipulato, oltre all'assicurazione sociale obbligatoria secondo la LAMal, anche
le assicurazioni complementari __________, per emergenze, per cure e assistenza
e per decesso o invalidità da infortunio (cfr. doc. _ allegato a inc.
__________).
1.2.   Con
certificato del 17 maggio 1999 il dottor __________ ha prescritto a __________
una cura stazionaria intensiva a __________, atta a migliorare le condizioni
osteoarticolari. Secondo il medico curante la cura è indicata, in quanto con i
soli trattamenti fisioterapici ambulatori e con i medicamenti la sintomatologia
stenta a regredire (doc. _).
Con
scritto 26 maggio 1999 la __________ ha riconosciuto l'indicazione per una cura
termale (doc. _). Non ritenendo sufficientemente chiara la risposta
l'interessata ha chiesto ulteriori precisazioni in merito (doc. _).
1.3   Dopo un
ulteriore scambio di corrispondenza intervenuto tra la __________ e l'avvocato
__________, con decisione formale 17 settembre 1999 la Cassa malati __________
ha rifiutato di concedere a __________ la garanzia per una cura stazionaria di
riabilitazione in ambiente ospedaliero. A mente dell'assicuratore malattia:
"
L'art. 32 della legge federale
sull'assicurazione malattia (LAMal) sottolinea come, per essere prese a carico
dall'assicurazione delle cure medico-sanitarie, le prestazioni debbano essere
"efficaci,
appropriate ed economiche".
Pertanto di fronte a due vie terapeutiche
distinte, a parità di efficacia ed entrambe appropriate, l'assicuratore
malattia è tenuto, per legge ad assumere unicamente i costi corrispondenti al
trattamento più economico."
Secondo
la Cassa malati  è comunque data l 'indicazione per un trattamento di cura
termale, associato a trattamenti di fisioterapia intensiva ambulatoriale (doc.
_).
1.4   Con
opposizione del 20 ottobre 1999 __________ ha ribadito la necessità della cura
stazionaria con controllo medico e con fisioterapia intensiva e non la sola
cura termale, in quanto i soli trattamenti mediamentosi e ambulatoriali sono
risultati inadeguati.
1.5   In data 3
gennaio 2000 la __________ ha emanato la decisione su opposizione, in cui ha
respinto nuovamente le richieste dell'assicurata, con le seguenti motivazioni
"2.3
Secondo la costante giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di
per sè l'obbligo contributivo delle Casse (DTF 115 V 38 E. 3a; 104 V 100; 99 V
70). Presupposto indis­pensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per
cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche, o almeno diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero. Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento (la nozione della necessità di degenza in un
ospedale per malat­tie acute rimane di massima la stessa di quella corrente nel
diritto previgente; RKUV 1998 KV 34, pag. 289). Non deve essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza com­promettere il buon esito del
trattamento, ledendo cosi, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo
adeguato. L'assicurato può scegliere fra gli stabilimenti ospedalieri destinati
alle categorie di malati di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56
cpv. 2 LAMal).
2.6    Nel corso
della procedura amministrativa la __________ ha sottoposto l'incarto medico
dell'assicu­rato al proprio medico di fiducia, il Dott. Med. __________. In
seguito ad un accurata analisi della documentazione medica egli, in data
10.09.1999, ha concluso, che nel caso dell'assicurata vi siano i presupposti
per una cura termale di due o tre settimane associata a fisioterapia intensa
ambulatoriale. Egli ha aggiunto che non vi sarebbe una necessità di cura
ospedaliera.
2.7    Alla luce
delle obiezioni espresse nell'opposizione dell'assicurato e ai fini di
consolidare quanto era stato stabilito nella decisione formale della
__________, quest'ultima ha richiesto nuovamente il parere del proprio medico
di fiducia, il Dott. Med. __________. Egli ha consultato il medico curante
dell'assicurato, il Dott. Med. __________, che gli ha fornito il necessario
comple­mento di informazioni. In base a tali informazioni e agli atti a
disposizione il Dott. Med. __________ ha espresso una valutazione medica. Nel
suo rapporto del 13.12.1999 egli ritiene, che le condizioni di salute
dell'assicurato ed il trattamento necessario per la sua cura non co­stituiscano
un'indicazione per un soggiorno in ambiente ospedaliero. Il Dott. __________
aggi­unge, che le cure necessarie per l'assicurato possano essere effettuate
presso un Centro per cura termale, attrezzato di un reparto di fisioterapia. Il
Dott. __________ ritiene che una cura stazionaria potrebbe essere efficace,
egli rileva però, che gli stessi obiettivi possono essere raggiunti in modo più
economico anche con una cura termale sostenuta da fisioterapia in­tensiva. Nel
suo rapporto il Dott. __________ conclude:
"Per la cura della paziente
è in questo caso indicato un
trattamento termale combinato con
una fisioterapia intensiva da effettuare sotto forma ambulatoriale, non
essendovi i presupposti per una cura di tipo ospedaliero. "
2.8    Da quanto
precedentemente esposto emerge in modo chiaro, che nel caso dell'assicurato,
non sussistono i presupposti per una cura in ambiente ospedaliero. La
__________ non deve quindi assumersi tali costi, in quanto le premesse
dell'art. 32 LAMal non sono adempiute. Per con­tro la __________ erogherà
prestazioni per la cura termale ai sensi dell'art. 25 dell'Ordinanza sulle
prestazioni (Opre) come anche i costi dei trattamenti fisioterapici. Il Centro
Servizi della __________ sarà istruito di trattare il caso ai sensi dei
considerandi."
1.6   Patrocinata
dall'avvocato __________, in data 7 febbraio 2000 __________ ha impugnato la
decisione della Cassa malati, chiedendo al TCA di obbligare la convenuta a
rilasciare alla ricorrente l'autorizzazione per la cura stazionaria a
__________, prescritta dal dottor __________, adducendo le seguenti
motivazioni:
"
Vero
è che la __________, nel caso della ricorrente. non contesta di per sè
l'esistenza di una malattia. Tuttavia, la gravità della stessa e l'insuccesso
dei precedenti trattamenti prestati ambulatorialmente all'assicurata,
sembrano non essere stati tenuti nella
giusta considerazione. Non fosse altro perché ‑ stante alla documentazione
trasmessa dalla stessa __________ allo scrivente legale (doc. _) ‑ questa
ha fondato la sua decisione sul rapporto del proprio medico di fiducia, il
quale, a sua volta, si è pronunciato sulla base del rapporto medico del 1996
della __________ (doc. _). Tuttavia tale rapporto, oltre a testimoniare
dell'efficacia della precedente cura stazionaria, indica solo le diagnosi fatte
in precedenza. Non può per contro essere considerato esaustivo e determinante,
poiché da un lato non riflette l'insieme delle numerose patologie di cui
la signora __________ è portatrice (alcune insorte in epoca successiva),
dall'altro lato non dice nulla sull'entità del danno alla salute della
signora __________.
(…)
A seguito di un infortunio della circolazione
avvenuto nel 1991, lo stato di salute della signora __________, peraltro già
affetta da malattia, si è notevolmente aggravato, tant'è vero che, nell'ambito
di una revisione d'ufficio, l'Al ha determinato il suo grado di invalidità
nella misura dell'80%, contro il precedente 50% (doc. _). Il grado di
invalidità dell'80% è stato riconfermato nell'ambito dell'ultima revisione Al
(doc. _).
Ella soffre, come attestato, di spondilartrosi
cervicale e lombare con ernia discale sia cervicale che lombare (C6/7 e L4/5)
con turbe statiche vertebrali e pangonartrosi ai due lati (doc. _).
Per l'accertamento della gravità di tali
affezioni si richiama espressamente dall'ufficio Al l'incarto completo della
signora __________ e,
più
precisamente le perizie 27 agosto 1992 e 5 ottobre 1994
della Clinica __________.
La ricorrente è inoltre affetta da fibromialgia,
peraltro diagnosticata per la prima volta dalla __________ (doc. _) e da
osteoporosi (diagnosticata dalla Clinica __________ su prescrizione di indagine
del Dott. Med. __________).
Soffre infine di problemi gastrici (a causa
un'ulcera duodenale cicatrizzata) ‑ che controindicano l'assunzione di
troppi medicamenti (doc. _) - ed è soggetta a frequenti depressioni (doc. _
e documenti agli atti AI).
(…)
In primo luogo la ricorrente contesta recisamente
che nel suo caso una cura termale combinata con fisioterapia sarebbe
altrettanto efficace quanto la cura stazionaria, oggetto della presente
vertenza.
Anzi, ella è fermamente convinta che il mezzo
proposto dalla __________ (vale a dire la sola cura termale) sarebbe votato
all'insuccesso già in partenza e non farebbe altro che vanificare lo scopo
delle cure, dal momento che constata un'assoluta mancata risposta ai
trattamenti farmacologici ed ambulatoriali, tant'è vero che la sintomatologia
particolarmente acuta non regredisce in alcun modo. Da qui la necessità di un
trattamento stazionario intenso, come prescritto dal medico curante Dott. Med.
__________ (doc. _), la cui valutazione assume rilevanza determinante, non
fosse' altro perché conosce al meglio lo stato di salute dei suoi pazienti.
La signora __________ ha, del resto, già potuto
comprovare in passato che ‑ di fronte ad una sintomatologia così intensa ‑
solo la cura stazionaria è veramente efficace traendovi un tangibile e sorprendente
alleviamento dei suoi dolori (doc. _). Va qui osservato inoltre che lo stesso
medico fiduciario della __________ non pone in discussione l'efficacia della
cura stazionaria, il quale ammette che questa sarebbe
"sicuramente
effícace"
(doc. _).
Dato inoltre che la qui ricorrente lamenta
diverse
patologie concomitanti,
una cura stazionaria globale sotto controllo
medico permanente si impone
(RDAT 62/II‑1992),
tanto più che
alcune affezioni di cui soffre controindicano l'assunzione di medicamenti
antalgici (doc. _), ai quali però attualmente, ormai da lungo tempo, la signora
__________, non può rinunciare, con le immaginabili conseguenze.
A ciò si aggiunge il fatto ch'ella, da alcuni
mesi, accusa una tosse persistente che incide gravemente sui suoi dolori
dorsali. Stante a quanto indicatole si tratterebbe di un'atrofia delle
ghiandole salivari, la cui causa o concausa risiederebbe nell'assunzione di
troppi medicamenti."
1.7   Con risposta
di causa 29 febbraio 2000 la __________ ha proposto di respingere il ricorso,
con motivazioni di cui si dirà se necessario in seguito.
1.8   Con la
replica __________ ha presentato un nuovo certificato medico del dottor
__________ (IX, doc. _).
1.9   Con la
duplica la __________ ha informato il TCA di aver sottoposto il certificato
medico al proprio medico fiduciario, il quale ha confermato la precedente presa
di posizione.
1.10   Con petizione
del 3 ottobre 2000 (inc. __________) __________ ha chiesto al TCA di far
obbligo
alla __________ di rilasciare alla signora __________ l'autorizzazione per la
cura stazionaria a __________ prescritta dal medico curante dott. med.
__________, così come di  coprire l'integralità dei costi della cura
stazionaria a __________, eccedenti le prestazioni previste dalla LAMal.
A
motivazione dell'azione, fondata sulle assicurazioni complementari (consid.
1.1), l'assicurato ha rinviato al ricorso presentato il 7 febbraio 2000 al TCA
relativo alla richiesta di  prestazioni in virtù della LAMal, precisando che
"3.    Resta quindi da determinare in
quale misura la __________ debba coprire i costi della necessaria cura
stazionaria prescritta dal medico curante, conto tenuto della copertura
assicurativa della signora __________.
4.   Il qui
attore ha infatti stipulato con la __________ delle prestazioni complementari,
tra cui l'assicurazione __________ e l'assicurazione per cure e assistenza, che
coprono segnatamente
le cure mediche e ospedaliere in divisione comune in
tutta la Svizzera.
Conto
tenuto delle malattie di cui soffre l'istante (ernie discali cervicale e
lombare, spondilartrosi, problemi reumatologici, problemi gastrici, ecc.) e
della copertura assicurativa di cui beneficia, la __________ deve assumersi
giocoforza i costi integrali della cura stazionaria a __________, conformemente
alla LCA e alle proprie CGA, stante che la __________ risponde alle esigenze di
cui all'art. 39 LAMal."
1.11   Con risposta
di causa del 30 novembre 2000 la __________ ha proposto di respingere la
petizione adducendo quanto segue:
"
E' necessario quindi esaminare, se l'attrice può
far valere, per la cura stazionaria richiesta, un diritto a prestazioni dalle
summenzionate assicurazioni complementari.
Assicurazione standard __________
L'art. 15.2 CGA - disposizione applicabile alla
suddetta copertura assicurativa, prevede che, di principio, non sono assicurate
quelle prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un
medico,
non adatte allo scopo e non economiche.
In concreto, nei considerandi della risposta di
causa del 29.02.00 riguardante l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, la convenuta, sulla base di un'abbondante e convergente
documentazione medica, è pervenuta alla conclusione che un trattamento
stazionario non è necessario da un punto di vista medico. Ciò altro non significa
che il trattamento stazionario proposto dall'attore si appalesa come
ineconomico, in quanto tale trattamento, sempre secondo il medico di fiducia
della convenuta, va al di là di quanto richiesto dalla cura dell'attore e dallo
scopo del trattamento. Se ne deduce, pertanto, che l'attore non può far valere
prestazioni da questo ramo di assicurazione.
Assicurazione per emergenze
L'assicurazione per emergenze non può essere
chiamata a contribuzione, giacché vengono presi a carico i costi afferenti a
trasporti d'emergenza come pure ad operazioni di ricerca e di salvataggio (art.
10.1 CGA).
Assicurazione per cure e assistenza
Conformemente a quanto afferma l'attore nella sua
petizione (lett. B1.) è pacifica la questione dell'ammissione dei costi per la
cura termale così come dei costi per il trattamento fisioterapeutico, ammessi
dalla convenuta ai sensi degli art. 10 e 11 delle Condizioni generali
d'assicurazione (CGA) dell'assicurazione per cure e assistenza.
Per quel che riguarda i costi della cura stazionaria,
cioè i costi del soggiorno ospedaliero, l'assicurazione per cure e assistenza
non può essere presa in considerazione, siccome prevede prestazioni (oltre alle
cure termali che la convenuta riconosce, se sono adempite le premesse delle
CGA) di convalescenza stazionaria dopo un ricovero ospedaliero nonché per cure
a domicilio e aiuto domestico (art. 11 b, c, d CGA). Tali condizioni non sono
adempite nel caso dell'attore. Ne discende che quest'ultimo non ha diritto a
prestazioni da questo ramo d'assicurazione.
Prove:
documenti
CGA delle assicurazioni
complementari, 1999 (11)
Risposta
di causa del 29.02.00 (12)
La convenuta conclude, che l'attore, oltre alle
prestazioni dell'assicurazione per cure e assistenza (art. 10 e 11 CGA) per le
cure termali e fisioterapie, non ha alcun diritto dagli altri rami di
assicurazione sopraelencati."
1.12   Pendente
causa questa Corte ha sottoposto alcuni quesiti al dottor __________ e alla
convenuta. Le dichiarazioni del medico sono state trasmesse alla parti per le
osservazioni (XVI-XVIII). La __________ ha ribadito il proprio punto di vista
con scritto del 24 agosto 2001 (XXVI). In data 28 agosto 2001 la __________ ha
fornito ulteriori precisazioni (XX).
in
diritto
In ordine
2.1.   Il ricorso e
la petizione presentati da __________ vengono congiunti a norma dell’art. 23
della legge di procedura per i ricorsi al TCA e art. 72 lett. b CPC, in quanto
rivolte verso il medesimo convenuto e derivanti da medesimi fatti.
Nel merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la garanzia dell'assunzione dei costi, da parte della Cassa malati
__________ per l'esecuzione di una cura stazionaria di riabilitazione in
ambiente ospedaliero con fisioterapia sia in base alla LAMal che alle
assicurazioni complementari sottoscritte da __________.
La
convenuta ha infatti respinto la richiesta, in quanto secondo il suo medico
fiduciario sarebbe indicata soltanto una cura termale abbinata a fisioterapia,
non quindi una cura stazionaria.
Le due
procedure vanno congiunte ai sensi dell'art. 23 LPr. TCA e dell'art. 72 lett. b
CPC in quanto rivolte nei confronti del medesimo convenuto e derivanti dagli
stessi fatti.
A.
Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
Per
l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a
diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate
periodicamente."
Questi
presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster,
Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit,
Basilea 1998).
Se una
prestazione è appropriata si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit.,
p. 185).
Il
presupposto dell'economicità della prestazione risulta pure dall'art. 56 LAMal,
secondo cui il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto
l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Per
costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa dalla LAMal (DTF
127 V 47 consid. 2b; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n.
KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che
non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre
ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze
le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure
terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente
sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2;
RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 47;
DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).
Quindi se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
2.4.   Secondo
l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i
fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta
l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1
e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non
è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
Secondo la
giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica  di per sé l'obbligo
prestativo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto
alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg; 1977
pag. 167 e seg; 1989 pag.  154 e seg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedaliz- zazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern
1997, S. 165
N. 28).
...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.).
Il
presupposto della necessità è pure dato se i trattamenti ambulatoriali si sono
esauriti e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (cfr.
Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a). In questo caso un'ospedalizzazione
può essere giustificata anche se il trattamento eseguito, non avrebbe, da solo,
adempiuto i presupposti per una degenza ospedaliera (DTF 120 V 206 consid. 6a).
Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al
momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.5.   Il fatto che
sia stata effettuata una terapia intensiva secondo un programma medico definito
non modifica la natura della cura: infatti, va ricordato che il TFA ha già
negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era
prescritta un'intensa fisiote­rapia poiché, secondo la  Corte federale, la
ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare
la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatoriamente e - il TFA ha, pure, aggiunto che - "non rappresenta un
motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera
(n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica
reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata
con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non
pubbl.).
Secondo
il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere
le prestazioni previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).
2.6.   In casu
dalla documentazione agli atti risulta che __________ beneficia di una rendita
intera di invalidità. A proposito del suo stato di salute il dottor __________
ha in particolare certificato che la paziente soffre di "ernia discale
lombare recidivata dopo intervento di piccola ernia cervicale C6/C7 e di dolori
diffusi di tipo fibromialgico". Inoltre l'uso di medicamenti antireumatici
provoca disturbi gastrici.  A detta del medico l'estensione e l'intensità della
sintomatologia sono tali che sarebbero difficilmente influenzabili - come del
resto nel passato - da cure fisioterapiche ambulatoriali (doc. _). Di
conseguenza egli ritiene opportuno sottoporre la paziente ad un trattamento
stazionario in un centro termale.
Dalla
documentazione agli atti risulta pure che dal 14 marzo al 4 aprile 1996
l'assicurata è stata sottoposta ad un trattamento stazionario alla __________ d
(XX; doc. _
;
). Dal rapporto della clinica risulta che
"
Die vielen, von der Patientin angegebenen
Beschwerden zusammen mit der depressiven Grundstimmung lassen uns am ehesten an
eine Fibromyalgie denken. Die entsprechenden Druckpunkte konnten alle
nachgewiesen werden. Zudem scheinen uns die klinischen und radiologischen
Befunde im Bereich des Achsenskelettes die beklagten Beschwerden nicht
hinreichend zu erklären.
Mit dem Ziel der Schmerzlinderung und der Mehrung
der Beweglichkeit führten wir entspre­chend folgende Therapien durch: Tägliches
Thermalbad, gezielte individuelle Physiotherapie, Vichyduschen, Wickel mit
Massagen, funktionelle Gruppengymnastik sowie Entspannungsthe­rapie. 1'000‑kcal‑Reduktionsdiät.
Dafalgan i. Reserve.
Frau __________ hat alle diese Therapien gut
ertragen und äussert sich bei Austritt sehr zufrieden über den Verlauf. Die
Schmerzen hätten abgenommen und sie fühle sich, entspannter und er­holt. Zwar
seien immer noch überall Schmerzpunkte vorhanden, aber immerhin vermindert; vor
allem im Bereich der Halswirbelsäule und der Lendenwirbelsäule."
A
proposito dell'assunzione dei costi di questa cura, la __________ ha precisato,
pendente ricorso, che la misura della stessa era pari al 15%, in quanto
l'importo restante è stato rimborsato dalla __________, assicuratore per
occupanti di veicoli a motore, intervenuto in seguito ad un infortunio occorso
il data 23 agosto 1991 (XX).
Dal canto
suo in un rapporto medico circostanziato del 13 dicembre 1999 il dottor
__________, specialista in medicina interna e medico fiduciario della Cassa,
dopo aver preso contatto con il dottor __________, ha evidenziato che
"
Le condizioni di salute della paziente ed il
trattamento necessario per la sua cura non costituiscono una indicazione per un
soggiorno in ambiente ospedaliero. La paziente presenta dei disturbi cronici
non invalidanti, che hanno in passato tratto beneficio da cure stazionarie di
tipo termale combinate con fisioterapia. Anche in occasione del ricovero a
__________ nel 1996 (14.03. ‑ 04.04.1996) è stata effettuata una cura di
questo tipo."
e quindi
le cure necessarie per la paziente possono essere effettuate presso un centro
per cura termale attrezzato di un reparto di fisioterapia.
Egli ha
inoltre aggiunto che
"
Una
cura stazionaria in ambiente ospedaliero sarebbe sicuramente efficace.
Gli stessi obiettivi possono però essere raggiunti in modo più economico,
senza alcun pregiudizio per la salute del paziente, anche con una cura termale
combinata con fisioterapia. Per questo motivo in questo caso una cura di tipo
ospedaliero non può essere considerata economica ai sensi dell'art. 32
LAMal."
concludendo
che
"
per
la cura della paziente è in questo caso indicato un trattamento termale
combinato con una fisioterapia intensiva da effettuare sotto forma
ambulatoriale, non essendovi i presupposti per una cura di tipo ospedaliero.
Una semplice cura ambulatoriale di fisioterapia non permetterebbe invece
probabilmente di raggiungere gli stessi obiettivi. Per questo motivo è
opportuno che si verifichi in concreto se con gli aiuti finanziari erogati da
parte della Assicurazione questo tipo di trattamento potrà essere
effettuato."
Pendente
causa il dottor __________ ha ribadito la propria opinione.
2.8.   Dalla
documentazione medica menzionata risulta senza alcun dubbio, ed il fatto non è
contestato, che la ricorrente/attrice necessita di una cura termale abbinata a
fisioterapia.
Secondo
questa Corte non è invece provato, con il grado della verosimiglianza
preponderante, valido nelle assicurazioni sociali, che l'assicurato necessiti
un trattamento da eseguire in ambiente ospedaliero (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269;
SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211).
Il riconoscimento di questa cura risulterebbe quindi ineconomico.
In
effetti dai rapporti medici redatti dal dottor __________ non viene attestato
in maniera convincente l'asserita inefficacia di una cura ambulatoriale di tipo
termale con fisioterapia che implicherebbe l'esecuzione dei provvedimenti
sanitari in ambito stazionario. Non è neppure provato che gli effetti benefici
dei trattamenti ambulatoriali si sarebbero esauriti. Dai documenti prodotti in
causa non risulta infatti che dopo il 1996, data della cura stazionaria,
l'assicurata sia stata sottoposta a fisioterapia o a cura balneoterapica.
Nel caso
in esame oltre ad essere presenti patologie di natura ortopedica e
reumatologica vi sono anche patologie concomitanti di natura internistica
(disturbi gastrici in seguito all'ingestione di antireumatici). E' assodato che
queste ultime non necessitano comunque di un controllo medico talmente intenso
da dover essere svolto in ospedale e neppure l'utilizzo di infrastrutture
presenti solo in ambiente ospedaliero. Tale fatto non è mai
stato
attestato dal curante dott. __________. Si deve ritenere che un simile
controllo può dunque essere effettuato anche ambulatorialmente.
In simili
circostanze a mente di questa Corte risulta pertanto convincente e verosimile
il rapporto ben approfondito e motivato del dottor __________, medico
fiduciario della Cassa malati convenuta, secondo cui una cura ambulatoriale
composta da fisioterapia e una cura termale, con controllo della posologia dei
medicamenti, è efficace tanto quanto una cura stazionaria.
Al
riguardo occorre rilevare che, secondo l'art. 56 LAMal
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione
malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e
l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (cfr. DTF 127 V 48,  consid. 2d e dottrina citata).
Da un
punto di vista del diritto probatorio i rapporti e le perizie dei medici
fiduciari hanno lo stesso valore dei rapporti medici interni e delle perizie
degli assicuratori LAINF (Eugster, op. cit. P. 34 N 65 e DTF 122 V 161). Da
queste perizie ci si scosta in particolare se indizi concreti inducono a ritenerla
inaffidabile (SVR 2000 IV no. 10). Come sopraesposto non è il caso nella
fattispecie.
In tali
circostanze questa Corte non ritiene pertanto necessario far esperire, pendente
causa, una perizia specialistica, in quanto la situazione medica appare sufficientemente
chiarita.
Infine
non modifica l'esito della presente vertenza neppure il fatto che __________
sia stata sottoposta a trattamento stazionario intensivo nel 1996 presso la
__________. In effetti dal rapporto redatto dai curanti risulta che le cure a
cui è stata allora sottoposta l'assicurata (cfr. consid. 2.6) potevano essere
verosimilmente eseguite ambulatorialmente, conformemente a quanto statuito
dalla giurisprudenza del TFA (cfr. consid. 2.4). In particolare l'interessata
si è appunto sottoposta a cura fisioterapica intensa e ginnastica in acqua,
allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare la schiena, di rilassare e migliorarne
le funzioni. A queste condizioni non è quindi data l'indicazione per un
trattamento stazionario.
In queste
circostanze il ricorso dev'essere respinto, in quanto non è data l'indicazione
di una trattamento in ambiente ospedaliero.
B.
Assicurazioni complementari
2.10   L'assicurata
chiede che venga erogato lo stesso tipo di prestazioni anche in base alle
prestazioni complementari contratte con la __________.
L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile
e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA) e dalle condizioni generali emesse
dall'assicurazione.
2.11   Dalle
assicurazioni per emergenze e per cure e assistenza l'assicurata non può
dedurre alcun diritto a prestazioni.
All'art.
13 l'assicurazione __________ __________ prevede invece che l'assicurazione
paga i costi per medici, farmacisti, chiropratici e di altri fornitori di
prestazioni menzionati nella LAMal (lett. a). Secondo la lett. l vengono
rimborsati i costi della divisione comune degli ospedali pubblici e privati in
tutta la Svizzera, elencati sulla lista secondo la LAMal considerata vincolante
per la __________ e sulla lista degli ospedali con tariffa riconosciuta senza
quota parte nell'assicurazione standard __________.
L'art. 15
alla cfr. 2 delle medesime condizioni prevede inoltre che non sono assicurate
le prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un medico,
non adatte allo scopo e non economiche, se le CGA non menzionano esplicitamente
altro.
Dal tenore
della disposizione succitata emerge che il riconoscimento di una prestazione
complementare fondata sull'assicurazione standard __________ deve quindi
adempiere i medesimi presupposti previsti dall'art. 32 LAMal (cfr. consid.
2.3).
In simili
condizioni non può essere riconosciuta alcuna prestazione a favore di
__________ neppure in base alle disposizioni delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.-   Le
procedure sono
congiunte
.
B.-   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
C.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti