ti_gerichte · 35.2015.88 · 2015-11-18 · it
Corretta la decisione dell'amministrazione di porre termine alle prestazioni di corta durata a partire dal momento in cui,come accertato da perizia specialistica,è stato raggiunto lo status quo sine in relazione ai disturbi al ginocchio e a livello lombare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.11.2015 35.2015.88
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.11.2015 35.2015.88
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.11.2015 35.2015.88

Raccomandata
Incarto
n.
35.2015.88
CR
Lugano
18 novembre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 2 settembre 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 9 luglio 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 7 giugno 2014 RI 1,
nato nel 1976, a quel momento aiuto-gerente presso l’__________ a __________ –
e pertanto assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso CO 1 – mentre stava
salendo le scale sul posto di lavoro portando degli asciugamani, è inciampato
ed è caduto all’indietro (doc. 1, doc. 6), riportando una distorsione del
ginocchio sinistro e una contusione lombare (doc. 4).
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione del 22 aprile 2015,
l’amministrazione ha sospeso il versamento delle prestazioni di breve durata a
contare dal 23 febbraio 2015, in quanto, sulla base della valutazione peritale
del dr. __________, i disturbi che continua a presentare l’assicurato al
ginocchio sinistro e in sede lombare non sono più in relazione causale con
l’infortunio del 7 giugno 2014 (doc. 66).
A seguito dell’opposizione
cautelativa interposta in data 19 maggio 2015 dall’avv. RA 1 per conto
dell’assicurato, poi completata con scritto dell’8 giugno 2015 (doc. 69 e doc.
72), in data 9 luglio 2015 l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto
della sua prima decisione (doc. 76).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 2
settembre 2015, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via
principale, che gli venga riconosciuta una rendita di invalidità e un’indennità
per menomazione dell’integrità o, in via subordinata, che l’incarto venga
retrocesso all’amministrazione affinché proceda agli accertamenti medici del
caso, con contestuale ripristino del versamento delle prestazioni di corta
durata.
Il rappresentante legale
dell’assicurato ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria
con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).
Sostanzialmente il patrocinatore
ricorrente ha contestato l’esistenza di malattie preesistenti, trasmettendo, a
sostegno della propria tesi, un referto del dr. __________ e riservandosi la
facoltà di produrre un rapporto della dr.ssa __________, specialista in
ortopedia riabilitativa.
Il legale ha pure
osservato che spettava all’assicuratore LAINF “accertarsi della relazione della
lesione con l’infortunio e non rimandare semplicemente ad argomentazioni
riprese da internet” (doc. I).
1.4.   CO 1, in risposta, ha chiesto
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5.   In data 13 ottobre 2015, il
patrocinatore del ricorrente ha trasmesso al TCA un referto del 12 ottobre
2015, redatto dalla dr.ssa __________ (doc. V + B1-7).
1.6.   Con scritto del 19 ottobre
2015, l’amministrazione ha rilevato come la dr.ssa __________ non abbia
spiegato per quali motivi i problemi posturali riscontrati nel ricorrente
sarebbero da addebitare, secondo verosimiglianza preponderante, all’infortunio
del 7 giugno 2014 (doc. VII).
Tale presa di posizione
dell’assicuratore LAINF è stata trasmessa all’assicurato (doc. VIII), per
conoscenza.
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere a partire
dal 23 febbraio 2015 il proprio obbligo a prestazioni in relazione
all’infortunio del 7 giugno 2014.
2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.5.   Nel caso di specie,
dall’esame degli atti emerge che l’assicuratore LAINF convenuto ha affidato al
dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, l’incarico di
eseguire una perizia specialistica, al fine di valutare se tra i disturbi
presentati dall’interessato e l’evento del 7 giugno 2014 esista un nesso di
causalità naturale dimostrabile secondo il principio della probabilità
preponderante oppure no.
Con
referto peritale del 27 gennaio 2015, il dr. __________ ha posto le diagnosi di
“stato post-contusivo al ginocchio sinistro; stato dopo trauma contusivo alla
colonna lombo-sacrale in paziente portatore di fenomeni degenerativi
preesistenti all’infortunio” (doc. 44 pag. 3).
Il dr. __________ ha
espresso la seguente valutazione a proposito delle “lesioni organiche
conseguenti all’infortunio del 7 giugno 2014”:
"
Per quanto
riguarda la schiena non evidenzio più dei problemi di origine post-traumatica a
livello della schiena a distanza di quasi 8 mesi dall’infortunio in paziente
portatore di fattori pre-esistenti.
Per quanto riguarda la problematica del
ginocchio, non essendo stata fatta un’indagine ancora accurata mi sono permesso
di organizzare una RM alla clinica __________ di __________.
In base al risultato si deciderà anche il
procedere sia medico che terapeutico.” (Doc. 44 pag. 4)
Quanto alla capacità
lavorativa residua dell’interessato nella sua attività professionale, il dr. __________
ha osservato:
"
Per quanto
riguarda la schiena posso già dire sin d’ora che alla visita odierna non trovo
più delle patologie riconducibili all’infortunio del giugno 2014 in relazione
preponderantemente probabile con i disturbi accusati.
Ritengo quindi che per
i soli problemi post-traumatici riguardanti la schiena il paziente può essere
giudicato da subito abile in misura completa e gli ulteriori accertamenti e
cure andranno a carico della rispettiva CM.
Si può quindi dire che
si possa estinguere un rapporto di causalità tra l’infortunio del giugno 2014 e
gli attuali disturbi.
Per quanto riguarda il
ginocchio, invece, rimango in attesa del rapporto della RM, poi mi esprimerò in
modo più specifico.”
(Doc. 44 pag. 4)
Una volta entrato in
possesso dell’esame strumentale in questione, con presa di posizione del 23
febbraio 2015, il dr. __________ ha così completato la propria valutazione
peritale:
"
Ho
ricevuto il referto della RM del ginocchio sinistro che ha evidenziato una
meniscosi del corno posteriore del menisco mediale con una piccola lesione
orizzontale.
Questa lesione non corrisponde
assolutamente alla zona dove il paziente dichiara di avere dolori.
Questo piccolo ganglio artrogeno di 8 mm
lateralmente al tendine quadricipite non penso possa essere messo in relazione
causale probabile con l’infortunio.
In base a questa RM confermo appieno la mia
valutazione peritale del 27.1.2015.” (Doc. 48)
Chiamato dall’assicuratore
a meglio precisare la propria valutazione del nesso causale eventualmente
esistente tra i disturbi al ginocchio sinistro e l’infortunio, il dr. __________,
con complemento del 2 marzo 2015, ha rilevato quanto segue:
"
In
risposta alla sua richiesta del 27.2.2015, ritengo che la lesione orizzontale
con la meniscosi del menisco mediale non è in relazione causale probabile con
l’infortunio in questione.
Non necessita alcuna terapia in quanto
clinicamente questa patologia è completamente silente.
Tale lesione non causa assolutamente una
inabilità lavorativa.
Mi riferisco peraltro anche alla mia
lettera del 23.02.2015.”
(Doc. 50)
A
seguito di nuova documentazione medica fornita dall’assicurato dopo avere
privatamente consultato altri medici (cfr. doc. 64), sottopostagli per una
presa di posizione, con scritto del 14 aprile 2015 il dr. __________ ha
confermato interamente la correttezza della propria precedente valutazione
peritale del 27 gennaio 2015, escludendo che i disturbi ancora presentati
dall’assicurato sia al ginocchio sinistro, che in sede lombare, siano tuttora
in relazione causale con l’infortunio assicurato.
Il
dr. __________ ha minuziosamente passato in rassegna i referti medici prodotti
dall’assicurato, spiegando dettagliatamente i motivi per i quali gli stessi non
sono in grado di modificare il proprio parere.
Egli
ha infatti così motivato il proprio giudizio:
"
(…)
A tali premesse si sono aggiunte le
seguenti documentazioni:
15.01.2015 consulto da parte del Dr. __________
a causa di una sindrome lombospondilogena con dolore a livello testicolare.
Nessun disturbo alla minzione.
Ogg. coda dell'epididimo francamente
tumefatta e dolente. Si pone la diagnosi di epididimite sinistra focale
trattata con antibiotico.
06.03.2015 rapporto del Dr. __________,
urologo il quale afferma che oggettivamente non ha riscontrato segni per una
epididimite bilaterale nè altre patologie di origine urologica.
Nel sospetto di una flogosi del nervo
genito-femorale viene effettuata una ínfiltrazione del funicolo spermatico che
non cambia sostanzialmente la sintomatologia.
Da parte urologica quindi viene esclusa
l’origine urologica della sintomatologia accusata dal paziente.
10.02.2015 referto di ecografia del
ginocchio che evidenzia un aspetto ispessito del tendine del quadricipite in
assenza di lesioni conversibile borsite sopra-quadricipitale e versamento nel
recesso quadricipitale pre-rotuleo.
Si conferma questa piccola raccolta cistica
di 9 mm nella regione sopra-quadricipitale prerotulea peraltro già evidenziata
nella RMN senza ulteriori patologie.
30.12.2014 MRN lombare dalla quale si
evidenzia uno stato invariato rispetto alla precedente RMN. Non sono evidenti
ernie o conflitti radicolari ma un bulging discale L4-L5 con piccola
protrusione mediana L5-S1.
Discreta artrosi interfacettaria più
evidente L4-L5.
In conclusione anche in questa RMN si
possono con sicurezza escludere delle patologie di origine post-traumatica.
Con lettera del 03.02.2015 il Dr. __________
mi scrive personalmente rítenendo di non trovare nessun fattore che possa
ancora essere messo in relazione con infortunio in questione. Non sono previsti
ulteriori controlli.
Si era consigliato un consulto neurologico
dal Dr. __________.
11.03.2015 rapporto del Dr. __________ che
dopo aver richiesto un ulteriore accertamento ecografico del ginocchio conferma
il sospetto della lesione del menisco mediale come evento riconducibile al
trauma in questione e conferma anche la presenza di un ganglio articolare
cistico a livello della regione laterale del ginocchio sinistro.
Lo specialisfa consigliava una
meniscectomia artroscopica selettiva ed una artrotomia per exeresi del ganglio
cistico.
Personalmente non capsico se il ganglio
viene giudicato come intra-articolare si debba fare un'artrotomia in quanto i
ganglio intra-articolare si possono asportare per via artroscopica. Non vi è
tuttavia dal punto di vista clinico nessuna documentazione e nessuna descrizione
dello stato clinico del ginocchio.
Questo rapporto quindi non apporta nessuna
novità a quanto da me descritto in occasione della mia perizia.
09.03.2015 anche il rapporto del Dr. __________
non apporta nessuna novità rispetto a quanto da me descritto e motivato.
Si parla di una incrinatura non meglio
precisata del menisco mediale, si dice che tale lesione non può essere silente
e che tale lesione non può fare negare l'esistenza di un nesso di causalità
naturale con l'evento infortunistico e le sue conseguenze.
Si tratta di conclusioni del tutto
infondate.
In primo luogo in quanto vi deve essere un
correlato tra il reperto oggettivabile ed il reperto radiografico
rispettivamente della RMN cosa che nel caso in oggetto viene da me
completamente escluso.
In 2º luogo la RMN ha evidenziato una
lesione di carattere degenerativo meniscotico con lesioni intramurali che in
definizione e una patologia prettamente di carattere degenerativo e non di
carattere traumatico.
In 2º luogo la relazione tra l’avvenimento infortunistico
ed un’eventuale lesione meniscale deve essere provata oggettivamente ed il
fatto che il paziente prima riferiva di non avere dolori non costituisce prova
almeno dal punto di vista giuridico.
Post hoc ergo propter hoc non è un motivo
di prova del rapporto di causalità.
13.03.2015: RMN colonna lombare dove si
confermano lievi protrusioni discali in particolare in antero-flessione dei
dischi TH12 – L1 e L1/L2.
I dischi medesimi risultano anche più disp!astici
e meno idratati rispetto ai dischi del segmento L2-S1.
Questa ulteriore RMN prova in modo chiaro e
definitivo che tali patologie sono di origine morbosa e non hanno nulla di
post-traumatico e non hanno nessuna relazione con l’infortunio.
Vengono descritti in particolar modo diversi
noduli di Schmorl che parlano probabilmente di un morbo di Scheuermann.
26.03.2015: rapporto del Prof. __________,
specialista in neurochirurgia il quale evidenzia che dal punto di vista
neurologico non vi è nessun fattore patologico evidenziabile.
Le indagini radiologiche descritte
concludono per una protrusione discale ma senza conflitti radicolari ed il
quadro clinico attuale non spiega questi referti.
Dal punto di vista neurologico quindi non
vi è nessuna procedura da effettuare.
19.02.2015: valutazione ambulatoriale del
09.02.2015 da parte del neurologo Dr.ssa __________ rispettivamente Dr. __________
i quali concludono per una sindrome dolorosa lombo-vertebrale prevalentemente
localizzata in sede lombo-sacrale con decorso favorevole grazie a
sedute di fisioterapia e terapia antalgica
al bisogno
.
Si tratta di un dolore su base
osteomuscolare con contrazione della muscolatura a catena compatibile con il
risultato della RMN lombare risultata peraltro nella norma.
Si propone terapia miorilassante associata
a terapia antalgica ed inoltre compare anche una esacerbazione della nota
emicrania componente famigliare tuttora ad una frequenza che non motiva al
momento l'introduzione di una terapia profilattica che consigliamo di
trattare unicamente con terapia di riserva.
In conclusione tutti questi ulteriori
accertamenti , indagini e visite specialistiche non hanno fatto che confermare
appieno le mie impressioni e la mia valutazione peritale del 27.01 .2015.
Tutte queste indagini confermano che gli
attuali disturbi non sono assolutamente inb relazione causale con l'infortunio
del 07.06.2014 ma sono dovute a delle problematiche morbose pre-esistenti.”
(Doc. 65)
L’Istituto
resistente, facendo propria la valutazione del dr. __________, ha quindi rifiutato
il diritto a prestazioni dopo il 23 febbraio 2015 (cfr. doc. 66 e 76).
Con
la propria impugnativa, l’assicurato ha contestato l’apprezzamento del perito
incaricato dall’amministrazione, producendo un referto, datato 21 agosto 2015,
con il quale il dr. __________, spec. FMH in chirurgia, ha rilevato come “prima
dell’infortunio il paziente stava bene e lavorava normalmente”, aggiungendo che
“l’infortunio ha creato delle lesioni aggiuntive, quali la protrusione discale
L5-S1 ed una lacerazione del menisco al ginocchio sinistro, che causano ancora
oggi disturbi dolorosi e riduzione dell’attività lavorativa”, concludendo che
“l’effetto dell’infortunio non si è ancora risolto e prognosticamente non è
possibile definirlo concluso con guarigione ad integrum, o ridurlo a semplice
malattia, in quanto di malattia non si tratta. Le lesioni di base sono frutto
di difetti di nascita e non di malattia” (cfr. doc. I).
Nella
risposta di causa, l’assicuratore ha rilevato che “il dottor __________ ammette
che il ricorrente poteva essere portatore, senza saperlo, di “difetti di
nascita”, sia a livello del ginocchio che della colonna lombare. Sotto il
profilo assicurativo, il semplice fatto che l’infortunio abbia reso
sintomatiche queste “lesioni di base” non basta tuttavia per dimostrare che
l’infortunio le ha peggiorate in modo duraturo e definitivo” (doc. III).
2.6.   In corso di causa, il
patrocinatore dell’assicurato ha prodotto un certificato medico, datato 12
ottobre 2015, redatto dalla dr.ssa __________, spec. FMH in medicina fisica e
riabilitazione, del seguente tenore:
"
Nel mese
di giugno 2014 caduta accidentale sulle scale all'indietro mentre stava
portando una cesta di biancheria; da allora dolore lombosacrale e a carico del
ginocchio sinistro.
Nulla di particolare dalla risonanza
magnetica nucleare.
Riferisce blocchi lombari ricorrenti e
gonalgia sinistra con frequenti borsiti; il caso è stato chiuso nel febbraio
2015.
Osservando il Sig, RI 1 da un punto di
vista funzionale-posturale emerge uno scompenso posturale post-traumatico;
obiettivamente baricentro anteposto con aumento delle fisiologiche curvature,
iperestensione di capo e collo, antepostì, pianí posturali paralleli
sovraelevati a sinistra, scoliosi sinistro-convessa cervicale e destro-convessa
lombare, modesta ante-torsione dal bacino verso destra, piedi valghi, sinistro
compensativo.
Disfunzione cranio-mandibolare con
ipoconvergenza dell'oculomotore sinistro, iperattività muscolare a livello
dello sterno-cleido-mastoideo, dei trapezi e delle masse muscolari
anterolaterali del collo a sinistra. Dolori su C2-C3, in disfunzione e a
livello del condilo mandibolare sinistro, i cingoli diì sinistra sono
decentrati ed in disfunzione per uno squilibrio muscolare con contrattura e
retrazione della catena posteriore ed una torsiorie a livello del cingolo
scapolare. Soprattutto il cingolo scapolare, l'anca sinistra e il ginocchio sinistro
sono in disfunzione con blocco articolare deÍla sottoastragalica sinistra.
Inoltre disfunzione medio-dorsale, ipomobilità diaframmatica, limitatazione in
bending anteriore con alterato ritmo lombopelvico, ipomobilità del sacro e
disfunzione delle sacroiliache. Retrazione degli ischio-crurali, dolore al
livello del legamento collaterale mediale a sinistra, dolore sul tendine
rotuleo con borsite in corrispondenza del quadricipite femorale e della rotula.
Fukuda positivo a sinistra e anteriormenite
soprattutto a bocca chiusa.
L'esame posturometrico dimostra un’anteposizione
del baricentro, un importante sovraccarico a sinistra a bocca chiusa, quindi
con la caduta il signor RI 1 ha perso i compensi posturali, e non riesce più a
ritrovare un equilibrio tonico-posturale corretto per lui, quindi è giustificata
la sintomatologìa che lui riferisce.
Con una riabilitazione miofunzionale
posturale dovrebbe regredire in maniera consistente Ia sintomatologia a carico
del ginocchio e della colonna.” (Doc. B1)
2.7.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
,
a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che
concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10
pag. 35 consid. 4b).
2.8.
Nella
fattispecie in esame, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una
questione di carattere medico, attentamente vagliata la documentazione medica
presente all'inserto - vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti
- non ha valide ragioni per scostarsi dalla valutazione peritale del 27 gennaio
2015 del dr. __________ (cfr. doc. 44) - poi completata con scritti del 23
febbraio 2015 (doc. 48) e del 2 marzo 2015 (doc. 50) e, soprattutto, con la dettagliata
presa di posizione del 14 aprile 2015 (doc. 65) - secondo la quale, al più
tardi a partire dal 23 febbraio 2015, i disturbi denunciati dall’assicurato al
ginocchio sinistro e a livello lombare non costituivano più una conseguenza
naturale dell’evento traumatico occorso il 7 giugno 2014.
Per quanto riguarda i
disturbi lombari, il TCA rileva come sia nel referto peritale del 27 gennaio
2015, come pure nella dettagliata presa di posizione del 14 aprile 2015, il dr.
__________ abbia diffusamente spiegato le ragioni per le quali i disturbi alla
schiena dei quali l’interessato continua a soffrire non possano più essere
considerati in nesso causale con l’infortunio assicurato.
In particolare, il dr. __________
ha rilevato come gli esami strumentali effettuati alla colonna lombare (RMN
lombare del 9 luglio 2014; RMN lombare del 30 dicembre 2014 e RMN lombare del
13 marzo 2015) abbiano dimostrato in maniera chiara e definitiva che le
patologie accusate dall’assicurato “sono di origine morbosa e non hanno nulla
di post-traumatico e non hanno nessuna relazione con l’infortunio” (doc. 65
pag. 3).
Questo Tribunale
sottolinea, inoltre, che l’apprezzamento peritale del dr. Frick è stato
confermato anche dal dr. __________, Capoclinica del Servizio di Neurochirurgia
del __________, il quale, nel referto del 3 maggio 2015 indirizzato al curante
dell’interessato, dr. __________, ha espressamente indicato che la discopatia
L5-S1 “sicuramente non è in relazione con l’infortunio”, aggiungendo che “ho
potuto consultare la relazione del dr. __________ del 14 aprile c.a. e concordo
con quanto espresso dal collega riguardo la problematica lombosacrale. Per
quanto possa valere, la mia opinione è che gli attuali disturbi non siano
assolutamente in relazione con l’infortunio del 7 giugno 2014” (doc. 68).
Il raggiungimento dello
status quo sine è stato pure condiviso dal dr. __________, spec. in chirurgia
ortopedica, nel referto del 3 febbraio 2015 (cfr. doc. 54/1).
La valutazione con la quale il
dr. __________ ha sottolineato di non avere più “evidenziato dei problemi di
origine post-traumatica a livello della schiena a distanza di quasi otto mesi
dall’infortunio” (cfr. doc. 44 pag. 4), è peraltro conforme alla
dottrina medica dominante,
secondo la quale
dopo
traumi quali contusioni o distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato
anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni
mesi a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai
sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux,
in
Informations
médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata,
con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in
materia appunto di traumi vertebrali;
si
veda pure E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen:
Wirbelsäule,
in
Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna
1973; 3. Auflage 1985
).
Questa tesi dottrinale è
stata peraltro recepita dalla giurisprudenza. Secondo il Tribunale federale, un
aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato
degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico,
cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai
sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno
(cfr.
SVR 2009 UV n 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011
consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29
novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3
).
Un aggravamento
significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla
colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando
l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle
vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un
trauma (cfr. RAMI 2000
U 363, p. 46s.).
In una sentenza 8C_677/2007
del 4 luglio 2008 - pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1 - il TF ha precisato che
non soltanto in caso di aggravazione traumatica di uno stato degenerativo preesistente
non manifesto alla colonna vertebrale (STF 8C_326/2008), ma pure in caso di
alterazioni degenerative della colonna vertebrale sopraggiunte soltanto dopo
l'infortunio, occorre ammettere, in via di massima, che un rapporto di
causalità non è più dato dopo un anno.
È inoltre utile segnalare
che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002, il TFA ha precisato che,
nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio della
verosimiglianza preponderante, possono essere presi in considerazione dei
principi basati sull'esperienza medica, a condizione che essi riflettano
l'opinione dominante.
Sempre secondo l’Alta
Corte, ciò deve valere in particolare per la dimostrazione del raggiungimento
dello
status quo sine
.
Quanto agli altri
disturbi che l’assicurato continua ad accusare al ginocchio sinistro, il dr. __________
ha evidenziato che la lesione messa in rilievo dall’esame RMN del ginocchio
sinistro del 12 febbraio 2015 – ossia una meniscosi del corno posteriore del
menisco mediale con una piccola lesione orizzontale – è una patologia che, per
definizione, è di carattere degenerativo e non di carattere traumatico (doc. 65
pag. 2 e 3).
Nello scritto del 14
aprile 2015 il dr. __________ ha preso in considerazione e smentito, in maniera
motivata, il parere del dr. __________ - a mente del quale non poteva essere
negato un nesso causale tra i disturbi al ginocchio sinistro e l’infortunio –
rilevando come “vi deve essere un correlato tra il reperto oggettivabile ed il
reperto radiografico rispettivamente della RMN cosa che nel caso in oggetto
viene da me completamente escluso”, ritenuto che “la RMN ha evidenziato una
lesione di carattere degenerativo meniscotico con lesioni intramurali che in
definizione e una patologia prettamente di carattere degenerativo e non di
carattere traumatico” (doc. 65 pag. 3).
Il dr. __________ ha pure
pertinentemente osservato che “la relazione tra l’avvenimento infortunistico ed
un’eventuale lesione meniscale deve essere provata oggettivamente ed il fatto
che il paziente prima riferiva di non avere dolori non costituisce prova almeno
dal punto di vista giuridico. Post hoc ergo propter hoc non è un motivo di
prova del rapporto di causalità” (doc. 65 pag. 3).
Alla luce di quanto appena
esposto, appare del tutto fuori luogo l’affermazione ricorsuale con la quale il
legale del ricorrente ha sostenuto che spettava all’assicuratore LAINF
“accertarsi della relazione della lesione con l’infortunio e non rimandare
semplicemente ad argomentazioni riprese da internet” (doc. I).
Il TCA non ha motivo per
distanziarsi dall’accurata e motivata valutazione peritale del dr. __________,
resa dopo avere preso visione degli esami strumentali del caso e che, del
resto, non è stata smentita tramite la presentazione, in sede ricorsuale, di
documentazione medico specialistica di senso contraria.
Tale non può essere
considerato lo scritto del 21 agosto 2015, indirizzato al patrocinatore del
ricorrente, con il quale il dr. __________ si è limitato ad affermare come
prima dell’infortunio l’interessato non abbia mai presentato dei dolori e
lavorava senza problemi, dolori che sono invece insorti successivamente
all’evento traumatico citato e che “causano ancora oggi disturbi dolorosi e
riduzione dell’attività lavorativa” (doc. A7).
Al riguardo, questo
Tribunale ribadisce che, come correttamente indicato sia dal dr. __________,
sia dall’assicuratore infortuni, la regola “
post hoc, ergo propter hoc
”
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La
giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto
dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina
infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del
27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “
Der
Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus
dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen
Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel
"post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.)
ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich
nicht zulässig, …
”; sul tema vedi pure Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Infine,
il TCA ritiene che le conclusioni del dr. __________ non possano venire rimesse
in discussione neppure alla luce del referto del 12 ottobre 2015 relativo
all’esame posturografico eseguito dalla dr.ssa __________, spec. FMH in
medicina fisica e riabilitazione, la quale ha riscontrato uno scompenso
posturale post-traumatico, responsabile dei dolori avvertiti dall’assicurato al
ginocchio e alla colonna e che, a suo avviso, dovrebbero regredire con una
riabilitazione miofunzionale posturale (cfr. doc. B1, riprodotto per esteso al
consid. 2.6.).
A tale proposito, questo
Tribunale sottolinea che, come più volte rilevato dalla giurisprudenza
federale, per potere ammettere l’esistenza di lesioni traumatiche o di altri
danni alla salute a livello organico occorre che i risultati ottenuti siano
confermati attraverso dei metodi diagnostici riconosciuti scientificamente:
ora, tale non è considerata la posturografia dinamica per i disturbi
dell’equilibrio (cfr. STF 8C_321/2010 del 29 giugno 2010; D. Cattaneo "Les
erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances
sociales" in CGRSS n. 50 – 2014 pag. 137 seg. n. 23 pag. 141).
Pertanto, in esito alle
considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato, secondo il
criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della
sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op.
cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI
1 il 7 giugno 2014
ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso
lamentati alla schiena e al ginocchio sinistro a far tempo dal
23
febbraio 2015.
La
decisione su opposizione impugnata deve pertanto essere confermata.
2.9.   Il ricorrente ha chiesto di
essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito
patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I).
I presupposti
(cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio
dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è
necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (STF 9C_196/2012 del 20 aprile 2012; DTF 125 V 202 consid. 4a,
372 consid. 5b e riferimenti).
Per
valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la
giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra
del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (cfr. SVR 1998 IV
Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c).
Al minimo esecutivo
va, infatti, aggiunto un supplemento al     massimo del 15-25% (cfr. STFA U
102/04 del 20 settembre      2004).
Nella
presente fattispecie, dalle carte processuali risulta che il
ricorrente, divorziato e con una figlia (nata nel 2010) che vive insieme a lui,
disoccupato, è stato fino al mese di maggio 2015 a carico della pubblica
assistenza (cfr. doc. IX), mentre a partire dal mese di giugno 2015 è iscritto
in disoccupazione e dispone, quali entrate, delle indennità di disoccupazione
di fr. 3’300 mensili (cfr. doc. A8).
L’assicurato non ha dichiarato
alcuna sostanza.
Sul fronte delle uscite,
la Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto
esecutivo, emanata dalla Camera di esecuzione e fallimento del Tribunale
d’appello (CEF), quale Autorità di vigilanza cantonale, prevede la somma di fr.
1’350.-
quale
importo base mensile per il debitore monoparentale con obblighi di mantenimento,
a cui vanno aggiunti fr. 400 per il mantenimento della figlia.
Tale importo
comprende già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene,
cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas (cfr.
Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto
esecutivo; cfr., pure, Lignes directrices pour le calcul du minimum d’existence
en matière de poursuite selon l’art. 93 LP du 24.11.2000,
in
BlSchK
2001, p. 19).
Sulla scorta di quanto è
stato documentato
, vi è poi da computare la pigione mensile di fr. 1’378 più
fr. 45 di conguaglio e il premio afferente alla cassa malati, che, tolto il
sussidio riconosciuto all’interessato, è di fr. 120/mese, per un ammontare
globale di
fr. 3’293/mese
.
Ora, aggiungendo
all’importo base mensile il supplemento del 15-25% stabilito dalla
giurisprudenza federale (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004), il
ricorrente presenta chiaramente un ammanco mensile e deve pertanto essere
dichiarato indigente.
Visto che anche le altre
due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria va accolta riservato
l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica
dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; U.
Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al gratuito
patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 4
maggio 2004 nella causa S., K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15 luglio 2003
nella causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U
234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301,
consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   L'istanza tendente alla
concessione dell’assistenza giudiziaria è
accolta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti