ti_gerichte · 35.2002.4 · 2001-09-27 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 35.2002.4
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 35.2002.4
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 35.2002.4

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.4
mm
/tf
Lugano
22 settembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 gennaio 2002 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 27 settembre 2001
emanata da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 19
settembre 1998, __________ - all'epoca alle dipendenze della __________ in
qualità di impiegata e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni
presso l'__________ - è rimasta vittima di un incidente della circolazione
stradale in sella al proprio motoveicolo, avvenuto in territorio del Comune di
__________.
A causa
di questo sinistro, come risulta dal certificato 30 settembre 1998 del Servizio
di PS dell'Ospedale regionale di __________, l'assicurata ha riportato una
"contusione lombare + colpo strega su lieve cervicalgia + contusione III
dito della mano sx" (doc. _; cfr., pure, doc. _).
Il caso è
stato assunto dall'Istituto assicuratore, il quale ha regolarmente riconosciuto
le proprie prestazioni assicurative.
1.2.   Con
decisione formale del 6 luglio 2001, l'assicuratore LAINF - sentito il parere
del medico di circondario (cfr. doc. _) - ha negato la propria responsabilità
relativamente ai disturbi oggetto dell'annuncio di ricaduta del mese di gennaio
2001, facendo difetto una relazione di caus
alità
naturale con l'evento traumatico assicurato (doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurata personalmente (cfr. doc. _),
l'__________, in data 27 settembre 2001, ha ribadito il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso, __________, patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto,
in via principale, che l'__________ venga condannato a riconoscerle una rendita
di invalidità d'imprecisata entità ma comunque non inferiore al 66 2/3% e, in
via subordinata, che venga accertata l'esistenza di una relazione di causalità
fra il danno alla salute di cui è portatrice e l'infortunio del settembre 1998
e che gli atti vengano retrocessi all'assicuratore LAINF affinché proceda ad
ulteriori accertamenti (cfr. I, p. 6).
Questi,
in particolare, gli argomenti
sviluppati
dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
4. Va avantutto detto essere assodata che la
signora __________ soffre
di frequenti malesseri,
quali vertigini, nausee, astenia, inappetenza e stati d'ansia, oltre a dolori
cervicali. Ciò è confermato dal referto medico d'uscita dell'__________
dell'8.3.2001.
E' inoltre assodato,
come è stato accertato nella dinamica del sinistro e degli accertamenti di
natura oggettivabile effettuati subito dopo l'infortunio al PS dell'ospedale,
che la signora __________ ha riportato una lesione della colonna, cervicale
oltre che lombare, a seguito della caduta nella quale ha picchiato il capo
(protetto dal casco). La dinamica e gli accertamenti clinici non sono
contestati dalla __________.
Il radiologo, a firma
del dott. __________, nel proprio referto del 22.12.2000 addirittura richiede
se la lievemente accentuata atrofia corticale frontale e temporale peri
insulare bilaterale non sia da far risalire ad un'alterazione non specifica di
natura post-traumatica.
(…)
5. Sulla scorta di questo quadro medico, secondo
il modesto giudizio
dello scrivente,
l'assicurazione avrebbe avantutto dovuto accertare se ci si trova o meno
dinanzi alle conseguenze di una distorsione cervicale.
La dinamica medesima dell'incidente lo
confermerebbe.
Peraltro da un profilo
medico non è stato in alcun modo accertato che non debbano essere utilizzati i
criteri normativi giurisprudenziali, escludendo a priori da un profilo medico
che le affezioni di cui è portatrice l'assicurata non siano la conseguenza
dell'infortunio (RAMI 2000, p. 79).
La causalità adeguata del
colpo di frusta dev'essere valutata applicando per analogia i criteri posti per
la valutazione della causalità in un contesto psichiatrico (DTF 117 V 359
segg., richiamata la DTF 115 V 133).
Tale necessità di
valutare il nesso causale secondo i criteri sopra descritti è fondamentale
giacché molto spesso la distorsione cervicale non presenta dei disturbi
organici oggettivi ed accertabili. Si tratta spesso di microtraumi di difficile
accertamento, ma non di meno riferibili ad un trauma distorsivo. Da qui la
necessità di valutare il nesso causale a prescindere da una situazione organica
chiara, quindi secondo un quadro normativo.
La __________– quale
organismo ispettivo – svolse una valutazione estremamente sommaria di tale
aspetti, ritenendo che gli accertamenti di natura organica escludano a priori
il nesso causale.
Il Tribunale federale
al soggetto dell'adeguatezza del nesso causale dinanzi ad un disturbo per colpo
di frusta, ha avuto modo di specificarne la portata.
In particolare il
Tribunale federale (cfr. ST del 22.12.1993 nella causa P.S; ST 31.31994 nella
causa M; ST 9.9.1994 nella causa K.R. riportate in RAMI 1995 alle pag. 113ss)
ha avuto modo di specificare che tra i criteri sostanziali volti a valutare il
nesso causale vi è senz'altro la natura della sintomatologia in rapporto alla
natura degli esiti possibili della distorsione cervicale. In casu, particolare
importanza è data dal sussistere di dolori al collo, alla testa, a nausee,
senso di vertigine, capogiro, svenimenti, irrequietezza e l'insorgenza di stati
depressivi. Si tratta per l'appunto di malesseri tipicamente correlati al
trauma distorsivo.
A tale proposito
bisogna osservare come sin dall'inizio la signora __________ abbia presentato
siffatta situazione durante tutto il periodo durante il quale questa è rimasta
sotto osservazione.
Nondimeno i reliquati
di apparente natura organica vengono ritenuti unicamente conseguenza di una
depressione reattiva in atto di non meglio definita entità.
Quantunque non
sufficiente per stabilire in nesso causale, il fatto che detti disturbi si
siano manifestati subito dopo il sinistro, ed assenti in epoca precedenti,
imponevano, non già di ritenere dato il nesso causale ma un ben diverso
accertamento, che invece non vi è stato.
D'altronde la verifica
del nesso causale adeguato in quanto tale è di mera competenza degli organi
ispettivi della _____, che nel caso di specie non hanno in alcun modo
accertato.
(…)
7. Anche gli accertamenti dell'attuale curante
della signora __________, il
dott. med. __________,
nel proprio referto del 9.10.2001, accertano un raddrizzamento della colonna
cervicale.
Accerta altresì che una
terapia mobilitativa porta delle benefiche conseguenze che non possono in alcun
modo essere disattese nella valutazione della natura dei postumi.
Si palesano pertanto
degli accertamenti manifestamente insufficienti e lacunosi da un profilo
ispettivo e medico, che depongono senz'altro per la necessità di ulteriori
accertamenti.
(…)
8. Per quanto ne è degli accertamenti volti a verificare se ci si
trovi o meno dinanzi a dei postumi di natura psichica, si ravvisi come, quale
elemento caratterizzante dell'infortunio in questione, non sia stato in alcun
modo presa in considerazione l'impressione che può rivestire la caduta da uno
scooter dopo l'urto subito. Tale aspetto è senz'altro tale da far apparire la
medesima sostanziale. Tanto è vero che la signora __________ a tutt'oggi non
guida l'autovettura, proprio per il grave spavento di cui è rimasta vittima.
Si ravvisi che, così
come richiesto nella nota giurisprudenza in DTF 115 V 131, l'infortunio occorso
alla ricorrente può senz'altro essere definito di media entità e quindi tale da
permettere l'applicazione dell'evocata giurisprudenza. (…)." (I)
1.4.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.5.   Il 14
febbraio 2002, l'assicurata ha versato agli atti una perizia di parte, datata 5
febbraio 2002, del dott. __________, spec. FMH in fisiatria (VII + allegato),
la quale è stata intimata all'assicuratore LAINF per osservazioni (IX).
L'__________
ha preso posizione in merito in data 24 aprile 2002, producendo un rapporto
allestito dal proprio medico di circondario (X + allegato).
1.6.   Durante il
mese di settembre 2002, la ricorrente ha trasmesso al TCA copia di due rapporti
di uscita, l'uno della __________ Klinik __________, l'altro della Clinica di
____________ (XIV + allegati).
L'Istituto
assicuratore si è espresso al riguardo il 20 settembre 2002 (XVI).
1.7.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a
rispondere ad alcuni quesiti attinenti alla natura dei disturbi accusati
dall'assicurata (cfr. XIX).
La
risposta di questo sanitario data del 7 aprile 2003 (XX + allegati).
L'assicuratore
infortuni convenuto ha preso posizione il 18 aprile 2003 (XXII), mentre
__________, da parte sua, lo ha fatto in data 30 aprile 2003 (XXIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 27
settembre 2001), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore
fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se l'__________ era o meno legittimato a
rifiutare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi nuovamente lamentati
da __________ a contare dal mese di novembre 2000.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro
conti­nuazione
non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute
dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla
continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento
sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de
la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.6.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio
(Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis),
valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo
in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid.
5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento
nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.8.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni
radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità
adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un
infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente
confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V
98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI
1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale,
essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.9.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand
der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82).
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.10.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare
i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e
382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso
causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo
i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U
395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und
vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare
questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati
dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura
traumatica, formino un complesso
di
disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI
2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6
gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre
1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.11.   Nella
presente fattispecie
, in data 19 settembre 1998,
__________ é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale
.
L'assicurata,
in sella ad uno scooter, ad un incrocio, si è vista la strada tagliata da
un'autovettura. A causa dell'urto, avvenuto tra la parte anteriore sinistra
dell'automobile e la parte anteriore e fiancata destra del motoveicolo, essa è
stata sbalzata dalla sella ed è ricaduta sulla carreggiata.
L'assicurata
è stata immediatamente trasportata presso il PS dell'Ospedale regionale di
__________, dove i sanitari hanno posto la diagnosi seguente, citiamo:
"contusione lombare + colpo strega su lieve cervicalgia + contusione III
dito della mano sx", in assenza di lesioni ossee (doc. _). Essi hanno
semplicemente disposto una terapia antalgica (cfr. doc. _).
Non è
stato ritenuto necessario un suo soggiorno stazionario.
Nel
prosieguo, la ricorrente è entrata in cura dalla dott.ssa __________,
generalista.
Dal suo
certificato del 18 dicembre 1998 risulta la diagnosi di trauma
distorsivo-contusivo alla colonna cervicale, nonché il fatto che la cura medica
è stata dichiarata chiusa a distanza di soli cinque giorni dalla data
dell'evento traumatico (24 settembre 1998, doc. _).
__________
ha ripreso ad esercitare a tempo pieno la propria professione a contare dal 5
ottobre 1998 (cfr. doc. _).
In data
15 gennaio 1999, l'assicurata ha consultato il dott. __________, spec. FMH in
medicina generale, riferendogli dell'insorgenza, nel frattempo, di "… mal
di testa cervicale e sopraorbitale bilaterale, fotopsie ("stelline"),
formicolii a entrambe le mani e in particolare a destra (mano
"addormentata"), inoltre mal di schiena lombare".
Il medico
curante ha attestato una totale inabilità lavorativa dall'11 al 13 gennaio 1999
e dal 15 sino al 24 gennaio 1999 (cfr. doc. _).
Il medico
curante dell'assicurata ha quindi disposto un consulto specialistico presso il
dott. __________, spec. FMH in neurologia.
Quest'ultimo
sanitario, che ha visitato la ricorrente in data 9 febbraio 1999, ha
sostanzialmente diagnosticato - a fronte di uno
status
neurologico
decisamente blando (solo una lieve limitazione dei segmenti cervicali superiori
nella fase terminale del movimento) - due distinte problematiche: l'una - la
cervico-brachialgia - è stata valutata quale postumo residuale del trauma
distorsivo/contusivo del rachide cervicale subito il 27 settembre 1998, l'altra
- un'emicrania senza aurea - di natura morbosa. Per quanto concerne la prima
delle due patologie, il neurologo, in considerazione dello spontaneo
miglioramento nel frattempo intervenuto, ha rinunciato ad ordinare una cura
medica:
"
(…).
Diagnosi
: Stato dopo incidente della
circolazione con contusione e distorsione della colonna cervicale.
Emicrania
senza aura.
Anamnesi:
La
signora __________ descrive due problematiche:
1)
in data 27.09.98, all'età di quasi 33 anni, essa ha subito un incidente della
circolazione con trauma contusivo distorsivo della colonna cervicale. Da allora
persistevano delle cervicalgie più o meno accentuate ed una mobilità limitata
della colonna cervicale. Mentre nei mesi di novembre e dicembre i dolori
sarebbero stati meno forti, questi ultimi si sarebbero riesarcerbati in
gennaio. I disturbi non sono accompagnati da ulteriori sintomi, in particolare
non da disturbi sensomotori agli arti superiori ed inferiori, da nessuna
pregiudicazione dei nervi cranici e non da segni cerebrali. La fisioterapia
indotta in seguito ha contribuito notevolmente alla situazione favorevole attuale.
La paziente riferisce di essere oggi praticamente asintomatica e che le
cervicalgie, più accentuate a dx, sarebbero nettamente regredite.
2)
In data 23.12.98 e due volte nel mese di gennaio 99 si sono manifestati 3
episodi con iniziale disturbo della vista, un'immagine ottica deformata a
stella seguita da forti cefalee pulsanti, in seguito del vomito, fotofobia e
fonofobia, il bisogno di dormire e un miglioramento che si è instaurato nel
lasso di un giorno.
La paziente è felice di avere trovato un impiego
in un centro fitness.
Esame neurologico:
I segmenti cervicali superiori sono leggermente e
dolorosamente limitati nell'ultima fase del movimento. Non sussistono però
segni per un'irritazione cervicale o per una pregiudicazione dei nervi cranici.
I riflessi, la forza e la coordinazione cosiccome la sensibilità per tutte le
qualità risultano simmetrici e nella norma. La paziente è collaborativa e non
dimostra alcuna particolarità neuropsicologica durante il colloquio.
Valutazione e procedere:
Questa paziente presenta a mio parere due
problematiche differenti:
1)
la cervico-brachialgia più accentuata a dx corrisponde al residuo in stato
dopo contusione cervicale e distorsione avvenute nel settembre 1998. I disturbi
sono regredienti, l'abilità al lavoro è migliorata, cosicché ritengo che non si
impongano ulteriori valutazioni e misure terapiche in merito. Consiglio di
sospendere la fisioterapia, dato che la paziente ha occasione di svolgere
dell'attività fisica sul posto di lavoro.
2)
Gli episodi di cefalea insorte in dicembre 98 e gennaio 99 sopramenzionati e
abbinati a disturbi della vista e vomito sono da valutare nel quadro di
un'emicrania senza aurea. Ho cercato di spiegare alla paziente che bisogna
differenziare fra i due tipi di disturbi e le ho consigliato la
somministrazione di 1000 mg di Aspirina al manifestarsi dei primi sintomi
emicranici. Dovessero in seguito prevalere delle cefalee emicraniche, si dovrà
discutere l'introduzione di una terapia più intensa contro l'emicrania, per cui
sarebbe necessario un'ulteriore consulto nel mio studio.
"
(doc.
_)
Alla luce
delle risultanze del consulto neurologico, l'Istituto assicuratore convenuto ha
riconosciuto la propria responsabilità riguardo alla ricaduta annunciatagli nel
gennaio 1999, perlomeno per quanto concerne la sindrome cervico-brachiale (cfr.
doc. _).
L'assicurata
ha nuovamente interrotto il proprio lavoro a distanza di più di due anni
dall'infortunio, per la precisione a far tempo dal 6 novembre 2000, a causa di
un episodio di bloccaggio a livello cervicale (cfr. doc. _).
Nel corso
del mese di dicembre 2000, __________ è stata visitata dal dott. __________,
spec. FMH in reumatologia, il quale - constatati dei dolori alla palpazione
della regione cervicale con limitazione funzionale della mobilità in tutte le
direzioni e contratture muscolari diffuse - ha diagnosticato uno stato dopo
distorsione cervicale, astenendosi tuttavia dal prescrivere ulteriori misure
terapeutiche, oltre alla terapia chiropratica già in corso (cfr. doc. _).
Dal 21 al
23 febbraio 2001, __________ è rimasta degente presso il Reparto di medicina
dell'Ospedale regionale di __________, in ragione di una "sindrome
cervicale con dolori alla palpazione della muscolatura paravertebrale cervicale
irradiante alle spalle senza però deficit sensitivo-motori", con una
diagnosi d'uscita di "sindrome di somatizzazione nell'ambito di una
sindrome di dolore cronico" (cfr. doc. _).
In data 6
marzo 2001, essa è stata periziata, sempre presso il nosocomio __________, tanto
dal profilo neurologico che da quello psichiatrico.
Gli
specialisti ivi consultati hanno sostanzialmente messo in luce una problematica
di natura psichica - una sindrome da somatizzazione associata ad una sindrome
depressiva reattiva - così come risulta dal loro referto del 29 marzo 2001:
"
(…)
Trattasi dunque di una paziente 34
enne
vittima di un indicente stradale nel 1998 in cui ha riportato traumi contusivi
minori. L'evento è stato vissuto da molto stressante per la paziente che da
allora non ha ancora ripreso a guidare. Gradualmente la signora __________ ha
sviluppato una complessa sintomatologia caratterizzata da dolori lombari,
cervicobrachialgie bilaterali, intermittenti sensazioni vertiginose mal
sistematizzate, cefalee a carattere emicranico accanto a dei sintomi
sistematici quali astenia generalizzata, calo leggero spontaneo miglioramento.
Tutti i disturbi hanno la medesima importanza soggettiva per la paziente e
influiscono in modo uguale sulla sua qualità della vita e capacità lavorativa.
Clinicamente la paziente non presenta alcun
deficit neurologico focale, non segni per una radicolopatia o patologia a
carico del plesso brachiale. Non argomenti a favore di una sindrome vertiginosa
d'origine centrale. Gli esami neuroradiologici quali una RM cerebrale e
cervicale, non forniscono una spiegazione alla sintomatologia lamentata dalla
paziente, evidenziando unicamente una riduzione della fisiologica lordosi
cervicale, che in parte può spiegare le cervicalgie persistenti, ed una minima
protrusione discale C5/C6 senza segni per una compressione radicolare.
Sospettando una neuropatia ulnare al gomito, in presenza di intermittenti
parostesie sulle ultime 2 dita, in parte dipendenti dalla posizione del gomito,
abbiamo eseguito un esame elettroneurografico che non ha evidenziato blocchi di
conduzione a questo livello. La normalità dell'esame non esclude comunque una
lieve irritazione del N. ulnare al solco cubitale.
Inoltre, vista la segnalata marcata astenia
generalizzata, con una debolezza maggiore soprattutto a carico della
muscolatura cervicale, che potrebbe far pensare ad una patologia miastenica,
abbiamo sottoposto la paziente ad una stimolazione ripetuta del N. facciale
risultata normale. La normalità del test, l'assenza di altri dati anamnestici suggestivi
per una miastenia (sintomi bulbari, debolezza generalizzata, esauribilità)
nonché la normalità del quadro clinico, rendono improbabile una sindrome
miastenica. Inoltre si tratta solamente di una debolezza soggettiva, mentre una
reale caduta o impossibilità di sollevare il capo non sono state realmente
osservate dai terzi o dalla paziente stessa anche nei momenti di maggiore
stanchezza.
Ci troviamo verosimilmente di fronte ad un quadro
di somatizzazione multiple, associato ad una sindrome depressiva reattiva. La
comparsa graduale nell'arco di diversi mesi della sintomatologia, non ancora
manifesta nel 1999 in occasione della consultazione presso il nostro Servizio,
parla contro la diagnosi di una sindrome post-traumatica da stress. L'indicente
stradale ha tuttavia costituito un importante trauma psicologico per la
paziente che a distanza di 2 anni non solo non       ha ripreso a guidare, ma è
stata costantemente preoccupata dalle eventuali conseguenze del trauma.
Inoltre, la Sig.ra __________ ritiene che i medici curanti hanno banalizzato
l'incidente, non sottoponendola agli esami complementari, fatto che avrebbe
contribuito a progressivo sviluppo della sintomatologia attuale. Abbiamo
rassicurato la paziente sul carattere benigno dei disturbi e sull'assenza delle
patologie organiche visibili in grado di spiegare la sintomatologia attuale. Le
abbiamo inoltre spiegato che la precoce esecuzione di esami neurologici, non
avrebbe modificato l'atteggiamento terapeutico dei curanti, ma servirebbe
unicamente a tranquillizzare la paziente stessa.
Abbiamo proposto un tentativo di terapia
farmacologica antidepressiva a base di Saroten retard 25mg, allo scopo di agire
sul dolore d'origine centrale, ma anche per ridurre la frequenza delle crisi
emicraniche ed agire sul tono dell'umore e sull'appetito.
Per aiutare la paziente nel rilassamento
muscolare abbiamo proposto di imparare delle tecniche di rilassamento
personalizzato (metodo secondo Jacobson) presso il Servizio di Psicologia
medica dell'__________."
(doc. _)
Dopo
avere interpellato il proprio medico di fiducia (cfr. doc. _), l'__________,
con decisione formale del 6 luglio 2001, ha rifiutato il proprio obbligo
contributivo riguardo ai disturbi insorti nel corso del mese di novembre 2000
(cfr. doc. _).
Il dott.
__________ ha ancora avuto modo di pronunciarsi in merito alle condizioni di
salute dell'assicurata prima che venisse emanata la querelata decisione su
opposizione:
"
(…).
L'assicurata figura completamente inabile al
lavoro dal 6.11.2000, oltre 2 anni dopo una contusione semplice della colonna
cervicale (con inabilità lavorativa dal 22.9 al 4.10.1998).
Nel 2001, l'assicurata viene sottoposta a
numerose indagini mediche, anche a titolo stazionario.
In sintesi viene diagnosticata una "sindrome
di somatizzazioni multiple, associata ad una sindrome depressiva", con
comparsa graduale nell'arco di diversi mesi (2000/2001), ciò che depone contro
la diagnosi di una "sindrome post-traumatica da stress".
Dal lato organico invece si riscontra una lieve
accentuata atrofia cerebrale frontale e temporale perinsulare bilaterale, con
accentuazione dei solchi della circonferenza, senza atrofie focali.
A questi fattori si aggiunge una discreta
protrusione discale postero-laterale sinistra con estensione foraminale a
livello C5/C6 nonché possibile irritazione della radice C6 a sinistra.
In base a tutta la documentazione medica non è
stato possibile individuare una lesione strutturale post-traumatica, tanto meno
riconducibile all'evento del 19.9.1998.
Manca quindi un nesso causale almeno probabile
fra l'episodio dell'autunno 2000 e l'evento infortunistico del settembre 1988
"
(doc. _).
Dalle
tavole processuali emerge inoltre che il 30 gennaio 2002 __________ è stata
privatamente periziata dal dott. __________, spec. FMH in fisiatria.
Questo
medico ha diagnosticato uno scompenso psicofisico post-traumatico con
importante sindrome cervico-brachiale e cervico-occipitale cronificata
bilateralmente dopo trauma contusivo e distorsivo della colonna cervicale in
occasione di un incidente stradale (cfr. doc. _, p. 3) ed ha espresso le
considerazioni seguenti:
"
(…)
Stiamo davanti ad un quadro molto cronificato di
una sindrome cervico-brachiale e cervico-occipitale subacuta (attualmente
persistente) dopo un incidente stradale (settembre 1998).
I disturbi persistenti sono di origine
plurifattoriale: d'una parte esistono i sintomi obiettivabili nel senso di una
riduzione importante della motilità della colonna cervicale, processi
infiammatori tendomiopatici con un'importante decompensazione e disequilibrio
muscolare.
D'altra parte esistono dei sintomi difficilmente
obiettivabili (ma forse ancora più disturbanti per la paziente). Quest'ultimi
sono comunque interpretabili nell'ambito di alterazioni neuro-psicologiche (mal
di testa, insonnia, difficoltà nel concentrarsi, parestesie e disestesie,
soprattutto negli arti superiori ecc….). – Questi disturbi neuro-psicologici
sono molto conosciuto come conseguenza infortunistica dopo un trauma della
colonna cervicale. Sono difficilmente obiettivabili (o solo con test e indagini
neuro-psicologiche), comunque assolutamente credibili.
A mio avviso (ho spiegato tutto ed in dettaglio
anche alla paziente) i tentativi terapeutici (soprattutto iniziali, ma anche
negli anni seguenti) erano molto scarsi. Questo fatto ci spiega ampiamente la
cronicità e l'intensità dei dolori persistenti.
Per poter uscire da questo circolo vizioso o da
questa decompensazione psicofisica la Signora __________ necessita, come nuovo
inizio terapeutico, una cura stazionaria di riabilitazione intensiva di almeno
4-5 settimane. – Uno dei migliori posti sarebbe la Clinica __________
(riconosciuta da tutti gli enti assicurativi). – Si tratta di una clinica di
riabilitazione specializzata per problemi come quelli della nostra paziente con
la collaborazione di diversi medici specializzati (visto che la paziente
avrebbe sicuramente bisogno anche di un sostegno ed di un aiuto psichiatrico –
psicologico) e di ottime prestazioni dal lato fisioterapico ed ergoterapico.
Questa cura riabilitativa deve essere combinata
con una terapia medicamentosa piuttosto a lungo termine con analgesici adeguati
e medicamenti del tipo "antidepressivi". – In seguito sarebbe da
discutere il continuo giusto e regolare delle cure ambulatoriali. – Il tutto
sarà difficile, ma indispensabile per un miglioramento, visto il lungo decorso
clinico finora poco favorevole. – Si potrebbe comunque sperare che queste
misure, a medio-lungo termine, potrebbero permettere un reinserimento della
paziente in un lavoro parziale (che fino ad un certo punto farebbe anche parte
della terapia!)." (doc. _)
Rispondendo
ai quesiti postigli dall'avv. __________, il dott. __________ ha indicato che
__________ presenta una mancanza di lordosi cervicale, accompagnata da
alterazioni degenerative a livello di C5-C6. Il tutto è stato giudicato
preesistente all'evento infortunistico del settembre 1998.
Il
fisiatra privatamente consultato dall'assicurata ha inoltre precisato che,
citiamo: "la contusione della colonna cervicale ha probabilmente provocato
una lesione di fattori patologici preesistenti, …" (doc. _, p. 5).
A mente
del dott. __________, le alterazioni degenerative non appaiono comunque
suscettibili di spiegare sufficientemente la sintomatologia lamentata dalla
ricorrente (cfr. doc. _, p. 6: "Sono comunque convinto che questo problema
sia minimamente in relazione ai disturbi attuali della paziente").
Per
contro, sempre a detta del dott. __________, importante per spiegare il decorso
prolungato è il raddrizzamento della lordosi cervicale, spesso causa di dolori
cronici recidivanti che possono insorgere in qualsiasi periodo della vita,
anche indipendentemente da un trauma.
La
valutazione espressa dal dott. __________ è stata criticamente commentata dal
medico di circondario dell'__________ con il referto datato 15 aprile 2002:
"
La __________, già in febbraio 2001, ha cercato
di convocare la signora __________ in agenzia, per documentare, ma soprattutto
quantificare vari aspetti clinici, concernenti la zona cefalica e lo scheletro
assiale, ma l'assicurata in quel periodo fu sottoposta a degli esami
approfonditi, di natura neurologica e anche in ambito del servizio di medicina
(). A tale riguardo sia rinviato al nostro apprezzamento del 23.2.2001 nonché
al nostro rapporto del 20.9.2001.
In sostanza si era trattato di chiarire la
causalità di un'inabilità lavorativa subentrata circa due anni dopo
l'infortunio iniziale, il quale ha causato un'interruzione del lavoro per la
durata di 15 giorni.
Già in marzo 2001, un quadro di somatizzazioni
multiple, associata ad una sindrome depressiva reattiva non viene
interpretata come una sindrome post-traumatica (da stress), come emerge dagli
atti dell'OCL.
Anche durante l'ospedalizzazione del Servizio di
medicina dell'__________ in febbraio 2001 viene diagnosticata una sindrome di
somatizzazione, nell'ambito di una sindrome di dolore cronico, senza
riferimento ad un aspetto/causa post-traumatica.
Il dott. __________ per conto dell'avv.
__________ (rappresentante legale dell'assicurata) ha redatto un rapporto il
5.2.2001, momento in cui (quindi a distanza di oltre 3 anni e mezzo
dall'infortunio iniziale), viene addirittura formulata una prognosi infausta
("un'invalidità, almeno parziale sarà comunque inevitabile…").
Prima di tutto salta all'occhio, che il dott.
__________ nel capitolo dell'anamnesi non entra in materia delle dettagliate valutazioni
dell'__________, riprendendo più tardi unicamente le radiografie e l'esame RM
cerebrale/cervicale. Egli tuttavia ritiene come fattore importante per il
decorso poco favorevole la preesistenza del tipo di lordosi fisiologica,
spesso la causa di dolori cronici recidivanti che possono cominciare in
qualsiasi periodo della vita e senza trauma.
Inoltre trattasi di un'assicurata, già alla sua
età portatrice di un'atrofia cerebrale corticale, frontale e temporale,
lievemente accentuata, sicuramente non in alcuna relazione con l'infortunio di
nostra pertinenza.
Inoltre la signore __________ è affetta da una
discopatia C5/C6 con alterazioni spondilotiche a tale livello, con
"piccoli prolasso medio-laterale C5/C6 con lieve contatto midollare
discopatia C6/C7 con contatto del sacco durale, senza compressioni
radicolari".
Il dott. __________ rinvia al fatto che tali
alterazioni, non combaciano con il tipo di dolore accusato, in quanto un tale
dolore, proveniente da queste alterazioni degenerative preesistenti, si
concentrerebbe a livello segmentale.
Per quanto riguarda l'esame clinico descrive una
mobilità della colonna cervicale ridotta, addirittura in tutte le direzioni,
motivato da fattori algici diffusi, come pure la manifestazione di una tensione
muscolare, di tutta la zona (del cinto omero-scapolare incluso).
In sostanza vengono riprodotti dei fattori
soggettivi, soprattutto anche delle parestesie e disestesie diffuse,
"eventualmente da valutare da un neurologo", benché l'assicurata sia
già stata sottoposta d una tale indagine molto approfondita.
Sotto le conclusioni (punto 4), il dott.
__________ non è dell'avviso (almeno nel grado della probabilità preponderante),
che le manifestazioni degenerative siano state accelerate dal trauma.
Sotto il punto 3 delle conclusioni invece ritiene
che "la contusione della colonna cervicale ha probabilmente provocato una
lesione di fattori patologici preesistenti, ma non precisa quali referti
patologici preesistenti siano stati peggiorati durevolmente, con l'evento del
19.9.1998.
Innanzitutto parte dalla premessa – nella scienza
medica da nessuna parte dimostrata – che la mancanza della curva fisiologica
non sia in grado di ammortizzare una contusione in modo adeguato.
Infatti, nella letteratura medica non è
documentato che delle colonne cervicali con lordosi piuttosto rettilinee,
subiscono delle lesioni maggiori (esposte alla medesima energia), rispetto a
individui portanti una lordosi regolare.
Inoltre ammette di non poter obiettivare dei
disturbi neuro-psicologici, mentre i disturbi somatici vengono ritenuti
"credibili", "comunque da interpretare nel senso di una certa
decompensazione psico-fisica".
Il medico in sostanza fonda la causalità
affermativa (fra i disturbi accusati e l'infortunio del 1998), sul principio
del "post hoc, ergo propter hoc", massima non applicabile
nella scienza medica.
Nella discussione, da una parte il dott.
__________ ammette un'origine "pluri-fattoriale", tuttavia il
tutto classificando come uno "scompenso psicofisico postraumatico":
purtroppo in concreto non adducendo nessun elemento organico-lesivo
ossia documentabile in modo scientifico.
In questo contesto non possono servire come mezzo
di prova, per esempio l'osservazione generalizzante che "questi disturbi
neuro-psicologici sono molto conosciuti come conseguenza infortunistica dopo un
trauma della colonna cervicale".
A parte che certi elementi non combaciano con
tale quadro (per esempio il tremore), assistiamo ad una progressiva
"escalation" del quadro (anziché a una graduale regressione dei
sintomi) e soprattutto ad una cronificazione persistente, prevedibilmente per
tutta la vita (vedi la prognosi formulata).
Anche l'argomentazione del dott. __________ che
"i disturbi dell'assicurata siano credibili", non permette ad
un perito di apportare una maggiore oggettività ai disturbi fatti valere
dall'assicurata, tanto meno costituisce un criterio atto a rendere più
probabile la causalità.
In conclusione, il dott. __________ con il suo
rapporto del 5.2.2002 non dimostra in modo medico-scientifico né un
peggioramento obiettivabile delle varie affezioni costituzionali-morbosi né un
altro elemento atto a stabilire un nesso causale almeno probabile fra i
disturbi accusati dall'assicurata allo stato attuale e l'infortunio del
1998." (Xbis)
Durante
il periodo 1° maggio-13 giugno 2002, __________ è rimasta degente presso la
Clinica __________, dove è stata sottoposta a delle misure di natura
riabilitativa (doc. _).
Da notare
che in precedenza, nel corso del mese di marzo 2002, l'assicurata aveva dovuto
interrompere - già il giorno successivo a quello dell'entrata - il proprio
ricovero presso la __________, e ciò a causa dello stato psichico in cui versava
(cfr. doc. _).
In corso
di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, autore della perizia di
parte del 5 febbraio 2002, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni
quesiti attinenti alla natura dei disturbi accusati dall'assicurata (cfr. XIX).
Il dott.
__________ ha dichiarato di non avere nulla da aggiungere a quanto già risulta
dal suo rapporto 5 febbraio 2002 (cfr. XX).
Egli ha
comunque voluto ricordare di avere posto, già in quella sede, la diagnosi
principale di "scompenso psicofisico", ciò che risulterebbe peraltro
pure confermato dal contenuto del rapporto di uscita della __________ (i cui
sanitari, a fronte degli attacchi di panico manifestati dalla ricorrente, hanno
suggerito una sua valutazione psichiatrica e l'instaurazione di una terapia
specifica).
2.12.   Attentamente
esaminata la documentazione esposta al precedente considerando, va evidenziato
che __________ a, immediatamente dopo l'incidente della circolazione del 19
settembre 1998, ha sì accusato dei modesti disturbi alla regione cervicale,
tuttavia essa non ha presentato altri sintomi che fanno parte del quadro tipico
di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale oppure di un trauma
equivalente (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini,
disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi
visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della
personalità, ecc.).
In
effetti, nel certificato 30 settembre 1998 del Servizio di PS dell'Ospedale
regionale di __________, si fa soltanto stato di una lieve cervicalgia
(cfr. doc. _).
La
dott.ssa __________, consultata dalla ricorrente tre giorni dopo l'evento
infortunistico in questione, riferisce anch'essa di problemi a livello della
cervicale, senza alcun accenno ad altro genere di disturbo (cfr. doc._
).
Dal
profilo terapeutico, la curante ha segnatamente prescritto un ciclo di
fisioterapia (cfr. doc.), che è stato interrotto dopo appena tre sedute (cfr.
doc. _).
Per il
resto, non si può ignorare che la cura medica è stata dichiarata chiusa a far
tempo dal 24 settembre 1998 (quindi a distanza di cinque giorni
dall'infortunio) e, d'altro canto, che __________ ha ripreso a svolgere la
propria attività lavorativa a tempo pieno già a contare dal 5 ottobre 1998
(doc. _).
È vero
che, in occasione della ricaduta del mese di gennaio 1999, l'assicurata ha
dichiarato di lamentare, oltre a delle cervicalgie, anche delle forti cefalee
accompagnate da disturbi della vista e da vomito.
Al
proposito, occorre sottolineare che, secondo il neurologo dott. __________,
privatamente consultato da __________, questi ultimi disturbi (in totale 3
episodi a cavallo fra il mese di dicembre 1998 e quello di gennaio 1999)
andavano attribuiti ad una emicrania senza aura, patologia da distinguere dalle
cervicalgie, sequela (queste ultime) del trauma contusivo/distorsivo del
rachide cervicale (cfr. doc. _: "Gli episodi di cefalea insorte in
dicembre 98 e gennaio 99 sopramenzionati e abbinati a disturbi della vista e vomito
sono da valutare nel quadro di un'emicrania senza aura. Ho spiegato alla
paziente che bisogna differenziare fra i due tipi di disturbi …").
Se ne
deduce quindi che - contrariamente ai disturbi localizzati nella regione
cervicale, relativamente ai quali l'__________ aveva correttamente riconosciuto
la propria responsabilità (cfr. doc. _) - il mal di testa allora denunciato da
__________ non poteva essere fatto risalire all'infortunio del settembre 1998.
La
ricaduta annunciata nel mese di gennaio 1999 ha, del resto, comportato una
incapacità lavorativa di brevissima durata (dall'11 al 13 gennaio 1999 e dal 15
sino al 24 gennaio 1999 (cfr. doc. _).
A
proposito del referto 9 febbraio 1999 del dott. __________, va ancora segnalato
che, in occasione del relativo consulto, l'assicurata aveva riferito di essere
praticamente asintomatica e di avere osservato una netta regressione delle
cervicalgie (cfr. doc. _, p. 1).
Contrariamente
a quanto sembra sostenere la ricorrente (cfr. I, p. 4s.), sintomi tipicamente
dipendenti da un trauma del tipo "colpo di frusta" alla colonna
cervicale (oppure da un trauma equivalente) sono stati fatti da lei valere
soltanto in coincidenza con l'annuncio della seconda ricaduta, a contare dal
mese di novembre 2000, dunque a distanza di più di due anni dall'evento
traumatico assicurato.
Sentita
il 24 aprile 2001 da un ispettore dell'__________, __________ ha in effetti
dichiarato, in particolare, di avere nel frattempo (ossia dal gennaio 1999 sino
al novembre 2000) continuato ad accusare dei fastidi alla regione del collo,
controllati con l'applicazione di cerotti Flector e con qualche massaggio
praticatole dai colleghi.
Durante
tutto questo stesso periodo, essa è stata, d'altra parte, in grado di svolgere
regolarmente il proprio lavoro, dapprima presso un fitness-center, in seguito
presso il __________, sempre quale segretaria (cfr. doc. _).
In una
sentenza del 17 giugno 2003 nella causa M., _, il TFA ha affermato che la
propria giurisprudenza in materia di traumi d'accelerazione al rachide
cervicale, non presuppone che i sintomi tipici siano tutti costantemente
presenti (cfr. consid. 3.1).
In
un'altra sentenza del 16 aprile 2003 nella causa X., _, la Corte federale ha
precisato che qualora i disturbi appaiano con un tempo di latenza di più anni,
non solo i medesimi devono essere qualificati come aspecifici per un trauma
d'accelerazione cervicale, ma esistono pure dei seri dubbi circa l'esistenza
stessa di un nesso di causalità naturale con l'infortunio.
Nel caso
che era chiamata a giudicare l'Alta Corte ha così negato l'esistenza della
causalità naturale trattandosi di un'assicurata, vittima di un incidente della
circolazione stradale nel quale aveva apparentemente riportato un trauma
cervicale del tipo "colpo di frusta", e che aveva denunciato
l'apparizione di sintomi normalmente legati ad una tale lesione a distanza di
circa sette anni dalla data dell'infortunio. In precedenza, essa aveva
presentato esclusivamente dei problemi a livello del collo:
"
(…)
Wohl ist rechtsprechungsgemäss nicht erforderlich,
dass die charakteristischen Beschwerden bereits unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten
sind. Wenn aber, wie hier, die Latenzzeit (vgl. dazu RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 und
Nr. U 391 S. 307, 1995 Nr. U 221 S. 111 Ziff. A/2 und S. 113 Ziff. B/1; Urteil
Z. vom 18. März 2003, U 205/02, Erw. 2.3.1 mit Hinweisen) mehrere Jahre beträgt,
müssen die erst danach gehäuft aufgetretenen Beschwerden nicht nur als für ein Schleudertrauma
untypisch bezeichnet werden (nicht veröffentliches Urteil H. vom 10.Dezember
1999, U 249/98), sondern es bestehen auch hinsichtlich des vorliegend von den beteiligten
Ärzten teilweise bejahten natürlichen Kausalzusammenhangs ernsthafte Zweifel.
(…)
"
(STFA
succitata, consid. 5.2).
La I.
Camera del TFA è pervenuta ad una conclusione analoga in una sentenza di
principio del 25 febbraio 2003, trattandosi della questione a sapere se a delle
turbe psichiche diagnosticate con un tempo di latenza di circa 2 anni e mezzo,
poteva essere riconosciuta un'eziologia traumatica:
"
(…)
4.3.1Für die erstmals anfangs Oktober 1998 während
der stationären Abklärung im Spital Y.________ diagnostizierte depressive Gesundheitsstörung
kann sich somit lediglich fragen, ob es sich dabei um eine natürliche Folge des
Unfalls vom 29. Januar 1996 und bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses
Unfalls nach Massgabe der in BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven
Kriterien handelt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei
psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs mit
einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem Auftreten
von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das
Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je grösser
das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt psychischer Störungen
ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen
Kausalzusammenhanges zu stellen. Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon
bei nicht auszuschliessender oder bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang
bejaht oder einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhanges
geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unterlaufen würde (Urteil
B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte Urteile A. vom 14. Januar
1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U 73/89).
4.3.2 Im vorliegenden Fall beträgt die Latenzzeit
zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996 ausgelösten körperlichen
Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich und damit verlässlich diagnostizierten
psychischen Gesundheitsstörung rund 2½ Jahre. Hinzu kommt, dass der Unfall vom
29. Januar 1996 keine schweren körperlichen Verletzungen zur Folge hatte, keine
stationäre Behandlung nötig machte und bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
während rund eines Monates zur Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach
einem Unfall häufig dann ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren
Hospitalisationen, schwierigem Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und
Therapieaufenthalten sowie wegen andauernder Schmerzen die befürchtete Nichtwiedererlangung
der früheren Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich zur Gewissheit wird.
Eine solche für die Auslösung psychischer Beschwerden im Anschluss an einen Unfall
geeignete Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt ist daher auf Grund des
beim Unfall vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ geringfügigen körperlichen Gesundheitsschadens
und des relativ grossen zeitlichen Intervalls bis zum Eintritt einer psychogenen
Gesundheitsstörung deren natürlicher Kausalzusammenhang mit dem rund 2½ Jahre zurückliegenden
Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss
erübrigt sich die Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage.
"
(STFA
succitata - la sottolineatura è del redattore)
Questo
Tribunale ha statuito nello stesso senso in una sentenza del 12 settembre 2002
nella causa L., inc. n. 35.2000._, riguardante un'assicurata, vittima anch'essa
di un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale a seguito di un
tamponamento stradale, che aveva presentato dei disturbi di carattere
neuropsicologico (ridotta capacità di concentrazione e di memoria) nonché
nausea, vomito e vertigini, con un tempo di latenza di circa due anni e mezzo.
Queste le
ragioni che hanno portato il TCA a negare che tale sintomatologia potesse
costituire una naturale conseguenza del trauma d'accelerazione riportato
dall'assicurata:
"
(…)
In concreto, va osservato che L., dopo l’evento
infortunistico del luglio 1997, ha presentato soltanto in modo (molto) parziale
disturbi che rientrano nel quadro tipico di un trauma cervicale del tipo “colpo
di frusta”.
Nel certificato del 20 settembre 1997 del dottor
R., relativo alla visita del 15 agosto 1997, si fa stato unicamente di disturbi
localizzati al collo ed alle spalle nonché di una limitata mobilità del
segmento cervicale (cfr. doc. _). Ancora in occasione della consultazione del 3
agosto 1998 - dunque a più di un anno dal sinistro - il suddetto reumatologo ha
unicamente attestato l'esistenza di una muscolatura contratta nella regione del
collo e delle spalle nonché di una disfunzione segmentale a livello C1/2 e 2/3
a destra (cfr. doc. _).
Durante la visita peritale del 1° febbraio 1999,
il dott. B. ha potuto oggettivare soltanto una discreta limitazione della
rotazione verso sinistra della colonna cervicale ed una modesta contrattura
muscolare nella regione del cinto scapolare. Soggettivamente, L. lamentava dei
lievi dolori al collo, evocabili alla digitopressione (cfr. doc. _, p. 4).
Da parte sua, il dott. C., in data 15 aprile
1999, ha riferito soltanto di una "… disfunzione dei segmenti alti alla
cervicale, con rotazione bloccata verso sx di C1 su C2 e di C2 su C3"
(cfr. certificato del 23.6.1999 accluso al doc. _).
Dal rapporto 1° ottobre 1999 della dott.ssa P.,
spec. FMH in neurologia, relativo al consulto del 28 settembre 1999, risulta
che l'assicurata presentava, citiamo: "… una muscolatura paravertebrale
simmetricamente sviluppata. Una modica limitazione della lateroversione a
sinistra, mentre l'inclinazione e la reclinazione sono libere, nessuna
riproducibilità di dolori col colpo di tosse e nemmeno con la prova di
Valsalva. (…). Neurologicamente posso affermare che non vi sono segni di
un'irritazione di un danno radicolare o midollare, in particolare nessun
fattore patologico dall'ottica neuromuscolare. La fenomenologia della cefalea
descritta evoca un'
eziologia tensionale
. Non vi sono segni di elementi
emicranici né cervicogeni" (doc. _, p. 3).
Durante la degenza 20 settembre-1° ottobre 1999
presso la Clinica X., il dott. C. ha osservato "… una disfunzione alla
rotazione verso sinistra con blocco dei segmenti cervicali C1/C2, C2/C3 e
trigger points alla muscolatura suboccipitale e del collo anteriore" (cfr.
doc. _, p. 2).
Da notare ancora che sino al suo ricovero presso
il suddetto istituto di cura - quindi per più di due anni - L. è sempre stata
in grado di esercitare la sua attività professionale a tempo pieno.
È solo nei referti della Clinica di
riabilitazione Y. che, per la prima volta (posto come la prima consultazione
presso il Prof. dott. E. abbia avuto luogo il 25 febbraio 2000, cfr. doc. _, p.
1), si fa accenno - oltre alla nota sintomatologia a livello cervicale e delle
spalle - all'insorgenza di disturbi di carattere neuropsicologico (ridotta
capacità di concentrazione e di memoria) nonché di nausea, vomito e vertigini
(cfr. doc. _). Manifestatisi con un tempo di latenza di circa due anni e mezzo,
tali disturbi non possono essere considerati delle conseguenze del trauma di
accelerazione al rachide cervicale lamentato dalla ricorrente.
In questo senso si è pure espressa la Commissione
"Whiplash-associated Disorder" della Società svizzera
di neurologia, autrice di un cosiddetto "foglio di consenso", secondo
la quale deve essere ritenuta inverosimile l'insorgenza di nuovi sintomi dopo un
intervallo libero da disturbi o, altrimenti detto, il quadro tipico dei disturbi
deve manifestarsi all'istante, rispettivamente, durante i primi giorni dopo l'infortunio
(cfr. rapporto del 13.7.2001 del
dottor_______, attivo
presso la Divisione medica dell'_________, citato nella STCA dell'11 luglio 2002
nella causa T., inc. 35.2002.22, consid. 2.3. in fine: "
Die vom Patienten geltend gemachten Beschwerden hauptsächlich in Form
von Nackenschmerzen gehören zu den Symptomen, die nach einem
"Schleudertrauma" geklagt werden können. Andere Symptome hat der Patient
nicht geschildert, wobei darauf hinzuweisen ist, dass gemäss Konsenspapier
der Kommission "Whiplash Associated Disorder" der Schweizerischen
Neurologischen Gesellschaft das Auftreten neuartiger Symptome nach einem beschwerdefreien
Intervall unwahrscheinlich ist, anders ausgedrückt, das "typische
Beschwerdebild" nach einem solchen Unfallmechanismus muss sofort, bzw. in
den ersten Tagen nach dem Unfall registriert werden"; cfr., pure, Schnider,
Annoni, Dvorak, Ettlin, Gütling, Jenzer, Radanov, Regard, Sturzenegger, Walz,
Beschwerdebild nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma "whiplash-associated
disorder", Boll. dei medici svizzeri 2000, p. 2218ss.).
Del resto, va pure ricordato che la
giurisprudenza del TFA insegna che, p
iù
il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo,
e più le esigenze riguardanti la prova del nesso di causalità naturale devono
essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b).
"
(STCA
succitata, consid. 2.5.)
Limitatamente
a questo aspetto, il summenzionato giudizio cantonale è stato confermato dal
TFA con sentenza del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02. L'Alta Corte ha
al proposito rilevato:
"
A prescindere da tale constatazione, va comunque
notato che i sintomi tipici ricollegabili a un trauma del tipo "colpo di
frusta" sono essenzialmente stati rilevati, in forma multipla, per la
prima volta nella primavera del 2000, in occasione della degenza, avvenuta dal
27 aprile al 25 maggio 2000, presso la Clinica riabilitativa di Y., ossia a
distanza di 2 anni e 9 mesi dall'incidente (sul significato attribuito dalla
giurisprudenza alla manifestazione tardiva dei sintomi, cfr. sentenza del 12
luglio 2002 in re M., U 34/02, consid. 3b/aa [tempo di latenza: 2 anni dall'ultimo
infortunio], e sentenza inedita del 10 dicembre 1999 in re H., U 249/98 [tempo
di latenza: 3 ½ anni]) e, ciò che più conta, posteriormente alla decisione su
opposizione in lite del 23 febbraio 2000 che delimita temporalmente il potere
cognitivo del giudice (consid. 2.1).
Ora, già solo per questo motivo, non avendo
potuto, al momento determinante della decisione su opposizione in lite,
ravvisare il quadro tipico dei sintomi ricollegabile ai traumi cervicali del
tipo "colpo di frusta", a ragione la Corte cantonale non poteva
nemmeno valutare - e riconoscere eo ipso - la persistenza del necessario nesso
di causalità naturale tra l'incapacità lavorativa della ricorrente e
l'infortunio del 19 luglio 1997 in base alle regole stabilite in quell'ambito
"
(STFA succitata,
consid. 3).
Alla luce
della giurisprudenza appena illustrata, occorre concludere, nel presente caso,
che - facendo difetto il nesso di causalità naturale con l'infortunio del 19
settembre 1998 - l'Istituto assicuratore convenuto ha correttamente negato la
propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto dell'annuncio di
ricaduta del mese di gennaio 2001.
2.13.   Questa Corte
segnala che l'esito della lite non sarebbe diverso, neppure nell'ipotesi in cui
si volesse considerare la sintomatologia accusata da __________ come
"semplicemente" atipica per un trauma d'accelerazione al rachide
cervicale (cfr. STFA del 16 aprile 2003 nella causa X., U 256/02, succitata),
ciò che implicherebbe l'inapplicabilità della giurisprudenza di cui alla DTF
117 V 359ss. (secondo il TFA, quest'ultima torna difatti applicabile qualora
sia stato diagnosticato un trauma del tipo "colpo di frusta" alla
colonna cervicale e l'interessato abbia presentato il quadro tipico
dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione) a favore delle regole
ordinarie sulla causalità naturale.
In
effetti, in questa ipotesi, l'esistenza di un nesso causale naturale andrebbe
comunque negata, siccome i disturbi avvertiti dalla ricorrente non hanno potuto
trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo.
In
effetti, in casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole
all'interessato, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal
profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle
assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l'esistenza di una
relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr.,
in questo senso, la STCA del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n.
35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90,
confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre
2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13
marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e
del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, SZS 2/1994, p.
105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer
Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit
der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem
Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht
der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
2.14.   La
documentazione medica presente all'inserto conferma peraltro questa
conclusione.
In
effetti, nessuno degli specialisti che si sono occupati di __________ a partire
dalla seconda ricaduta, ha mai preteso che i disturbi da lei lamentati a far
tempo dal novembre 2000 (cervicobrachialgie, cefalee, vertigini mal sistematizzate,
…), rappresentassero ancora una naturale conseguenza dell'incidente della
circolazione del 19 settembre 1998.
Soltanto
il dott. __________, nel suo rapporto peritale del 5 febbraio 2002, ha
sostenuto, in particolare, che la contusione della colonna cervicale avrebbe,
citiamo: "… probabilmente provocato una lesione di fattori patologici
preesistenti e soprattutto con la mancanza della curva fisiologica (lordosi) la
colonna cervicale non era in grado di "ammortizzare" il colpo in un
modo adeguato (in confronto ad una colonna cervicale di "costruzione
normale")" (doc. _, p. 5), lasciando in tale modo sottintendere che
l'infortunio assicurato deve essere ritenuto responsabile di un aggravamento
direzionale di uno stato patologico preesistente.
Ora - al
di là del fatto che il dott. __________ non ha precisato quali reperti
patologici preesistenti sarebbero stati peggiorati dall'infortunio del
settembre 1998 - questa tesi appare in netto contrasto con la dottrina medica
dominante, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni al
dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito al
più tardi 6 mesi, rispettivamente un anno (in presenza di patologie
degenerative), a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse
mai sopraggiunto (
status quo sine
) (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes
vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss.,
contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione
della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali).
La tesi
dottrinale appena esposta è stata recepita dalla giurisprudenza federale
(cfr. RAMI 2000 U 363, p. 45ss.; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.2, del 31 dicembre 1997 nella
causa L. consid. 4c, U 125/97, del 4 settembre 1995 nella causa M. consid. 4a;
cfr., inoltre, STFA del 6 giugno 1997 nella causa C., U 131/96, in cui il TFA,
riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3 aprile 1995 nella causa O., U
194/94, ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato
dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare
causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio
lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal
giorno dell'infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und
Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in
Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3.
Auflage 1985).
Un
aggravamento significativo e, pertanto, durevole di un’affezione degenerativa
preesistente al rachide vertebrale (peggioramento direzionale) causato da un
infortunio, é da ritenere dimostrato unicamente qualora gli accertamenti
radiologici abbiano permesso di mettere in evidenza una compressione improvvisa
delle vertebre, così come l’apparizione oppure l’ingrandimento di lesioni dopo
trauma
(cfr. RAMI 2000 succitata,
consid. 3a; conferma della giurisprudenza).
In
casu
, risulta sufficientemente dimostrato che quelle poste in luce,
segnatamente, dall'esame di risonanza magnetica del rachide cervicale del 19
dicembre 2000 (cfr. doc. _), sono delle anomalie preesistenti all'evento
traumatico del settembre 1998, così come ha esplicitamente riconosciuto lo
stesso fisiatra interpellato dalla ricorrente (cfr. doc. _, p. 5: "Questo
"difetto di costruzione" [l'appiattimento della lordosi fisiologica
della colonna cervicale,
n.d.r.
] è sicuramente preesistente dal
periodo della crescita. (…). Questo difetto biomeccanico preesistente è
molto probabilmente anche responsabile delle alterazioni degenerative discali e
vertebrali a livello C5-C6 (le quali sono sicuramente anche preesistenti in
confronto all'incidente del mese di settembre 1998" - la
sottolineatura è del redattore).
2.15.   Deve essere,
infine, esaminato se l'assicurata può essere posta al beneficio dell'assistanza
giudiziaria gratuita, come da lei richiesto in data 3 gennaio 2001 (cfr. II).
2.15.1.   Secondo l’art.
108 cpv. 1 LAINF i Cantoni regolano la procedura dei rispettivi Tribunali delle
assicurazioni. Una delle condizioni da osservare è la seguente:
"
dev’essere garantito il diritto di patrocinio. Se le circostanze lo
giustificano, al ricorrente è accordata l’assistenza giudiziaria gratuita”
(art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF).
2.15.2.   Secondo la
giurisprudenza, i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria
si esaminano sulla base del diritto federale (A. Rumo-Jungo, op. cit., p. 114).
Con
riferimento ad una disposizione analoga all’art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF, in
materia di assicurazione vecchiaia (art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), il TFA ha
statuito che la concessione dell’assistenza giudiziaria è subordinata alle
seguenti condizioni (STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa J.P.H.;
DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; cfr., anche, ZBl 94/1993 p. 517):
a) il
richiedente deve trovarsi nel bisogno
.
L'indigenza
posta alla base dell'art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS deve essere interpretata in
modo analogo alla nozione del bisogno ai sensi dell'art. 152 cpv. 1 OG (STFA
non pubbl. citata).
L’istante
va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla
difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento
e a quello della sua famiglia (DTF 119 Ia 11ss.; DTF 103 Ia 100). Per determinare
se ciò è il caso vanno presi in considerazione i redditi del richiedente e
delle persone che hanno un obbligo di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115
V 195, il coniuge o i genitori, B. Cocchi, F. Trezzini, Codice di procedura
civile ticinese, Lugano 1993, ad art. 155, p. 237). L’obbligo dello Stato di
accordare l’assistenza giudiziaria è in effetti sussidiario all'obbligo di
mantenimento derivante dal diritto di famiglia (DTF 119 Ia 11ss.). Non entrano
invece in linea di conto le risorse finanziarie di parenti cui l’interessato
potrebbe far capo a norma dell’art. 328 e 329 CCS (Cocchi-Trezzini, op. cit.,
ad art. 155, p. 237 e giurisprudenza ivi citata).
Non
è determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria (A. Haefliger,
Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).
Il
limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni
sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai
fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c).
L’indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di
quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia (STFA non
pubbl. succitata p. 3).
Nella
sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss., il TF ha precisato che una richiesta di
assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che
l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione
di un’automobile. Secondo l’Alta Corte federale il richiedente deve piuttosto -
indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere
considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in
grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono
essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno
esistenziale.
Nella
sentenza apparsa in SVR 1998 UV 11, p. 29ss., il TFA ha, d’altro canto,
ritenuto che il fatto di ricevere prestazioni complementari non permette
senz’altro di concludere che il richiedente sia indigente.
L’attestato
municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice soltanto valore indicativo
(Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155 p. 236 n. 5).
Nella
commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche
l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Essa deve tuttavia
essere disponibile al momento della litispendenza del processo o per lo meno a
partire dal momento in cui è presentata l’istanza e non solo alla fine della
procedura (DTF 118 Ia 369ss).
Da
un punto di vista temporale lo stato di bisogno dell’istante va determinato
secondo la situazione esistente al momento della decisione (DTF 108 V 265
consid. 4), in particolare quando il lasso di tempo trascorso tra domanda e
decisione è importante (cfr., pure, Cocchi/Trezzini, op. cit., ad art. 155 p.
485).
Secondo
la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza
giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione
processuale (“prozessleitender Entscheid”) non passa infatti in giudicato
materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto
retroattivo (SVR 1998 IV 13 p. 48 consid. 7b).
b)
l’intervento dell’avvocato dev’essere necessario o perlomeno indicato.
Il
TF ha stabilito che la necessità dell’intervento di un avvocato è data nella
misura in cui le questioni controverse non sono di facile soluzione e la parte
oppure il suo rappresentante civile non posseggono conoscenze giuridiche (DTF
119 Ia 265/6).
c)
il processo non deve essere palesemente privo di esito favorevole.
Il
requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità
di vincere la causa sono così esigue che una persona ragionevole e di
condizione agiata rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese a cui
si esporrebbe (cfr. DTF 119 Ia 251; Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 157 p.
42 N 4).
A
tal proposito si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole
non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente
che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di
essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un
ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA non
pubbl. del 29 giugno 1994 in re A.D.).
2.15.3.
In casu,
dagli
atti di causa risulta che __________ - nubile senza figli - non esercita più da
tempo un'attività lucrativa (dal mese di giugno 2001).
La sua
sola fonte di reddito è rappresentata dalle indennità giornaliere di
disoccupazione (circa fr. 2'000.--/mese, cfr. i relativi conteggi acclusi a
VIII).
Con un
reddito di fr. 2'000.--, la ricorrente deve fare fronte a fr. 1'100.-- quale
importo base mensile per persona che vive sola, stabilito per il calcolo del
minimo esistenziale LEF dalla Camera di esecuzione e fallimento CEF, quale
Autorità di vigilanza cantonale ed in vigore dal 1° gennaio 2001.
Tale
importo comprende già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria,
igiene, cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas
(cfr. Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto
esecutivo del 1° gennaio 2001).
Bisogna
poi computare il canone di locazione di fr. 500.-- al mese ed il premio
afferente all'assicurazione contro le malattie di fr. 305.60 al mese (cfr.
certificato di assicurazione della Cassa malati __________ accluso a VIII).
In tali
circostanze, l'indigenza deve essere ammessa, anche tenuto conto del fatto che
il limite per ammettere lo stato di bisogno ai sensi delle disposizioni
sull'assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza ai sensi del
diritto esecutivo.
Ritenuto,
inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono
adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va
accolta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   L'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio
è
accolta
.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti