ti_gerichte · 36.2014.47 · 2014-09-24 · it
Intervento di by-pass gastrico comporta aumento della carie nei denti? Opre 17-19a non prevedono tale ipotesi,quindi costi del dentista non vanno assunti dalla Cassa malati. Inoltre,in concreto tale situazione va attribuita alle misure profilattiche e di igiene dentale che non sono state sufficienti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2014 36.2014.47
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2014 36.2014.47
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2014 36.2014.47

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.47
TB
Lugano
24 settembre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 maggio 2014 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 24 aprile 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, 1958, il 28 luglio 2011 ha subìto un intervento di by-pass gastrico prossimale e colecistectomia a causa dell'obesità di
grado II (doc. A3).
1.2.   Con scritto dell'8 gennaio
2013 (doc. 14) l'assicurato, tramite il suo medico dentista, ha chiesto a CO 1
il rimborso della fattura di Fr. 3'241,05 relativa ai costi degli interventi
odontoiatrici a cui si è sottoposto tra il mese di giugno ed il mese di
dicembre 2012, adottati soprattutto a causa della nuova carie e della carie
secondaria che si era formata su alcuni denti.
1.3.   Con decisione del 22 maggio
2013 (doc. 6) la Cassa malati, dopo avere interpellato il suo medico dentista
di fiducia (doc. 2), ha ribadito il rifiuto di assumersi questi costi, visto
che già prima dell'intervento chirurgico si sviluppavano continuamente delle
carie.
1.4.   La decisione su opposizione
del 24 aprile 2014 (doc. A1) emessa dalla Cassa malati conferma il rifiuto di riconoscere
le spese odontoiatriche fatturate dal dr. med. dent. __________ per prestazioni
sull'assicurato da giugno a dicembre 2012.
CO 1 ha osservato che nessuna delle norme specifiche in ambito di
cure dentarie (artt. 17-19a OPre) può essere di aiuto all'interessato,
trattandosi di problemi dentari sopraggiunti dopo un intervento bariatrico, che
non è elencato nemmeno nella lista esaustiva dell'art. 18 OPre.
Inoltre, la Cassa malati ha rilevato che la LAMal rimborsa i costi
relativi a danni dell'apparato masticatorio solo se la malattia era inevitabile.
Pertanto, se con una buona igiene orale e dentaria era possibile evitare l'insorgere
di malattie all'apparato masticatorio (quali carie e parodontosi), l'assicurazione
malattia di base non si deve assumere i costi del trattamento dentario eseguito.
1.5.   Nel suo ricorso del 20 maggio
2014 (doc. I) RI 1 ha spiegato che nel 2011 si è sottoposto ad un intervento
chirurgico allo stomaco e alla cistifellea e da allora ha dovuto cambiare il
suo modo di alimentarsi, che ora comprende il 90% di frutta. Ciò comporta delle
carie continue anche se mantiene una corretta igiene orale e si reca
regolarmente dal dentista, il quale ha notato un aumento delle carie dopo l'operazione.
Il ricorrente ha quindi chiesto che la Cassa malati riconosca le fatture emesse
e future.
1.6.   Il 10 giugno 2014 (doc. III)
la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso argomentando che, d'avviso
del suo medico dentista fiduciario, già prima dell'intervento del 2011 si
sviluppavano in continuazione nuove carie e carie secondarie. Inoltre, dall'analisi
degli artt. 17-19a OPre non è possibile rimborsare i costi dei trattamenti
dentari chiesti dal ricorrente, giacché il suo caso non rientra in nessuna
delle citate norme legali. Non esiste infatti una malattia dell'apparato
masticatorio (art. 17 OPre) né una delle malattie gravi sistemiche o dei loro
postumi elencate all'art. 18 OPre, visto che le malattie sopraggiunte in
seguito ad interventi bariatrici non sono contemplate. Ad ogni modo, solo in
caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio sarebbe dato un
intervento della Cassa malati, che però qui non si realizza, facendo peraltro difetto
una buona igiene orale.
Il ricorrente non ha formulato nuove osservazioni (doc. IV).
considerato
in diritto
2.1.
L
'
art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a
carico dell
'
assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall
'
assicurazione sociale solo se causate da una
malattia grave e non altrimenti evitabile dell
'
apparato masticatorio giusta l
'
art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi giusta l
'
art. 31 cpv. 1
lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia
grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l
'
art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno
(DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1
LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e
19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di
occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni
dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede
che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per
conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre
disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità
congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,
124 V 347 consid. 2).
L'art. 18 OPre si applica quindi quando le affezioni dentarie sono
causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, mentre l'art. 19
OPre trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di
una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si
limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della
malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva)
nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una
delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid.
2d).
L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche
il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art.
18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi
giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b),
purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472;
DTF 128 V 59).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(DTF 130 V 464 consid. 2.3; DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e
343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014
consid. 3).
Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento
medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di
un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv.
1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
2.2.   L'insorgente fa
valere che i trattamenti dentari eseguiti erano necessari e sono avvenuti su
indicazione medica, visto l'avvenuto by-bass gastrico che ha comportato un
cambiamento importante dell'aspetto nutrizionale (doc. A3). Pertanto, questi
interventi non hanno nessuna relazione con un trattamento di cure dentarie e devono
quindi essere considerati secondo i principi della LAMal.
Con DTF 128 V 143 l'Alta Corte ha stabilito che i criteri in primo
luogo atti a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione
e lo scopo terapeutico della medesima (cfr. anche STFA K 6/05 del 27 settembre
2005, consid. 2.4). Per quel che attiene la sede d'applicazione, configurano
cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato
masticatorio. Lo scopo terapeutico, criterio quest'ultimo decisivo, va
determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che
direttamente deve essere curata o ripristinata. L'applicazione di una ferula
avente lo scopo di alleviare la muscolatura e l'articolazione della mascella
nell'ambito di una terapia dell'artrosi mascellare costituisce un trattamento
medico, mentre, al contrario, l'inserimento di un simile accorgimento configura
un trattamento dentario se interessa i denti in quanto tali oppure la loro
funzione prioritaria di sminuzzamento degli alimenti.
Se nell'ambito di un trattamento medico si rende necessaria una
cura dentaria, le spese di quest'ultima possono essere assunte dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni
per un obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal, in relazione
con gli art. 17-19a OPre (STFA K 62/99 del 9 aprile 2002, consid.
9 e STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.5):
"
Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19 KLV regeln somit nur
die Kostenübernahme von zahnärztlichen Behandlungen, nicht diejenige der damit
in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des Kausystems oder der
Allgemeinerkrankungen (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes
Urteil M. vom 28. März 2002, K 84/00).
Eine ärztliche Behandlung des Kausystems ausserhalb der
Zähne und des Parodonts zieht demzufolge bei gegebenem Krankheitswert die
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25
KVG nach sich, wohingegen eine zahnärztliche Behandlung an Zähnen und Parodont
eine Leistungspflicht nur zu begründen vermag, wenn sie durch eine in den Art.
17 - 19 KLV aufgeführte schwere Erkrankung bedingt oder zur Behandlung einer
solchen notwendig ist.".
Un'assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie è quindi segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di
un trattamento medico di un mal di testa, viene sottoposto ad una cura dentaria
(ad es.: estrazione di denti del giudizio per il trattamento del mal di testa) nella
misura in cui l'elemento patologico non risiede nell'apparato masticatorio
(STFA K 134/02 del 26 agosto 2003; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid.
2.5).
In concreto, dagli atti emerge che le otturazioni,
le estrazioni, l'estirpazione della polpa pluriradicolare, la ricostruzione con
materiale plastico, ecc. sono di natura dentaria e non medica.
La richiesta di rimborso delle spese d'intervento
deve essere pertanto valutata alla luce dei principi validi per i trattamenti
dentari, e più precisamente delle condizioni poste dall'art. 31 cpv. 1 LAMal e
dagli art. 17 e seguenti OPre.
2.3.   L'art. 17 OPre (malattie
dell'apparato masticatorio) prevede che l'assicurazione assume i costi delle
cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie
gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
a.   malattie dentarie:
1.  granuloma dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);
b.   malattie del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite prepuberale,
2.  parodontite giovanile progressiva,
3.  effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti;
c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e
del collo,
3.  osteopatie dei mascellari,
4.  cisti (senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti dei mascellari;
d.   malattie
dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi dell'articolazione
temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione del condilo e del disco
articolare;
e.   malattie del seno mascellare:
1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal
seno mascellare,
2.  fistola oro-antrale;
f.         disgrazie
che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1.  sindrome dell'apnea del sonno,
2.  turbe gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie cranio-facciali gravi."
2.4.   L'art. 18 OPre (malattie
sistemiche) da parte sua dispone che
l
'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema sanguigno:
1. neutropenia,
agranulocitosi,
2. anemia aplastica
grave,
3. leucemie,
4. sindromi
mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi
emorragiche.
6. sindrome
pre-leucemica,
7. granulocitopenia
cronica,
8. sindrome del
«lazy-leucocyte»,
9. diatesi
emorragiche;
b. malattie del
metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo
idiopatico,
4. ipofosfatasi
(rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica
con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew
con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica
con lesione ai mascellari,
4. sindrome di
Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi
con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d. malattie delle
ghiandole salivari.".
Il capoverso 2 precisa
che le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto
previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del
medico di fiducia.
L'elenco, come detto, è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad
assumersi i costi di un trattamento ai denti unicamente se l'assicurato soffre
di una delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF
129 V 83 consid. 1.3).
2.5.   Secondo l'art. 19 OPre nel
tenore in vigore fino al 31 giugno 2014 (malattie sistemiche; cura dentaria di
focolai), l'assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie
per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto
di protesi vascolari o
di shunt del
cranio;
b. interventi che
necessitano di un trattamento immunosoppressore a
vita;
c. radioterapia o
chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite."
Dal 1° luglio 2014 è
stata aggiunta la sindrome dell'apnea da sonno (lett. e) e modificato il titolo
dell'articolo, ora riferito solo alle cure dentarie.
Questa
norma non si limita a regolamentare
solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un'assistenza
completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era
necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche
contemplate dalla norma (STFA K 68/03 del 15 luglio 2004 = DTF 130 V 472, consid.
4.2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2;
Eugster
, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der
zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de
travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna
1997, pag. 243).
2.6.
Per quanto
concerne il caso di specie, l'insorgente ha chiesto alla Cassa malati l'assunzione
di
Fr. 3'241,05 per i
costi fatturati l'8 gennaio 2013
dal
dr. med. dent. __________ per una serie di interventi su 13 denti, in particolare
per otturazioni.
L'assicuratore si è rifiutato di assumere i costi dei trattamenti
effettuati, poiché dall'esame delle radiografie prodotte questo tipo di danno
ai denti si era realizzato già prima dell'intervento di by-pass gastrico
eseguito nel 2011. Inoltre, l'operazione subìta non è contemplata né dall'elenco
esaustivo delle malattie né da quello delle conseguenze di una malattia previsti
dagli artt. 17-19a OPre. Per di più, se vi fosse stata una buona igiene orale e
dentale, i danni tipici dell'apparato masticatorio, ossia la carie e la
parodontite, avrebbero potuto essere evitati.
2.7.   Il 10 luglio
2012 (doc. A3) il dr. med. __________, FMH chirurgia generale e viscerale, ha
certificato che il ricorrente ha subìto un intervento di by-pass gastrico
prossimale e colecistectomia il 28 luglio 2011 a causa di un'obesità di grado II, ciò che ha provocato un cambiamento importante dell'aspetto
nutrizionale.
Unitamente alla fattura per le sue prestazioni, l'8
gennaio 2013 (doc. 14) il dr. med. dent. __________ ha trasmesso alla Cassa
malati del paziente uno scritto con cui l'ha informata dell'avvenuto intervento
di by-pass gastrico e di averlo visitato il 28 giugno 2012. In quell'occasione, l'assicurato l'ha reso attento che sia nei mesi seguenti l'intervento
vomitava fino a 10 volte al giorno, circostanza che ha comportato delle
erosioni che hanno intaccato i denti, sia che egli ha cambiato radicalmente il
suo modo di alimentarsi: piccole porzioni, 80% frutta, a distanza di un'ora per
tutto l'arco della giornata. Tutto ciò ha causato delle nuove carie molto aggressive
su parecchi denti.
Il dentista curante ha affermato di avere in cura il
paziente da molti anni e che la sua incidenza alle carie prima dell'operazione
era molto più bassa. Pertanto, a suo dire, le carie sono una conseguenza
diretta dell'intervento chirurgico e quindi le cure prestate devono essere
assunte dalla Cassa malati. Peraltro, l'assicurato non sarebbe stato informato
in ospedale delle misure di profilassi da intensificare.
In un successivo scritto, tuttavia non datato ma
pervenuto alla Cassa malati il 14 febbraio 2013 (doc. A2), il dr. med. dent. __________
ha precisato di avere in cura RI 1 dal 1998 e che, da allora, sebbene non sia
stato un paziente regolare, ha effettuato soltanto alcune cure conservative,
per lo più riferite ad otturazioni difettose, già presenti in precedenza. Fino
al 2010 lo specialista ha notato una bassa predisposizione alla carie, quadro
che è invece cambiato radicalmente alla visita del 28 giugno 2012, durante la
quale ha rilevato la presenza di moltissime carie, anche in zone atipiche come
sulla punta delle cuspidi dei canini e dei premolari. Il medico dentista è
convinto che tutto ciò sia dovuto all'intervento di by-pass gastrico ed al
conseguente cambio forzato di regime alimentare. A suo dire, quindi, i costi
per questi trattamenti devono essere presi a carico dall'assicurazione malattia
di base.
Nel suo parere del 21 febbraio 2013 (doc. 2) il dr.
med. dent. __________, medico dentista di fiducia della Cassa malati, ha confermato
il rifiuto di assumere i costi dei trattamenti dentari a cui si è sottoposto
l'assicurato, dato che la documentazione radiologica attesta che dal 1998 in poi si sono sviluppate in continuazione nuove carie e carie secondarie: carie distale sul
dente 37 ed occlusale sul 38 nel 1998, carie secondarie sul pilastro del ponte
27 nel 2001, nuova carie e carie secondaria sul dente 24 e carie secondaria mes
sul dente 47.
Infine, lo specialista ha espresso dubbi sul fatto
che in ospedale il paziente non abbia ricevuto consigli sull'alimentazione.
2.8.   Nel caso
concreto, alla luce della documentazione agli atti, va esclusa l'applicazione sia
dell'art. 19 OPre, poiché le cure
dentarie effettuate non risultano
essere state necessarie per conseguire le cure mediche in caso di una delle
ipotesi ivi enumerate alle lettere da
a
a
d
, sia dell'art. 19a
OPre, non trattandosi manifestamente di cure dentarie
conseguenti
ad infermità congenite.
Nella fattispecie non entra ugualmente in considerazione
una presa a carico del trattamento dentario ai sensi
degli artt. 17 e 18
OPre, ritenuto come il dentista curante non abbia diagnosticato la presenza di
una malattia dell'apparato masticatorio rispettivamente delle ghiandole
salivari (art. 18 lett. d OPre) né delle altre patologie elencate nell'art. 18
OPre.
A tale riguardo, sebbene non sia stato menzionato
dal ricorrente, ma trattandosi di un problema che potrebbe presentarsi a seguito
di un intervento di by-pass gastrico, il TCA evidenzia che il reflusso gastrico
non è contemplato nel catalogo di cui all'art. 18 OPre (STF 9C_316/2013 del 25
febbraio 2014 consid. 3; STF 9C_253/2011 del 3 giugno 2011 consid. 2).
Infatti in quest'ultima sentenza, ad un assicurato
che faceva valere di avere una “
Refluxkrankheit
”, non contemplata
nelle norme dell'OPre, il TF ha risposto:
"
(…)
2.1 Die Beschwerdeführerin bringt vor, auch wenn
der in der KLV aufgeführte Leistungskatalog für Zahnbehandlungen abschliessend
sein möge, könne es nicht im Sinne des Gesetzgebers sein, dass
Gesundheitsbeeinträchtigungen in der Zahnregion, welche krankheitsbedingt,
unvermeidbar und unverschuldet die gleichen Symptome wie jene in Art. 18 KLV
aufweisen, nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehören sollen. Es sei
darum von einer gesetzlichen Lücke im Sinne einer planwidrigen
Unvollständigkeit auszugehen. Diese dürfe durch die rechtsanwendenden Organe
nach Massgabe der dem Gesetz selbst zugrunde liegenden Zielsetzungen und Werte
geschlossen werden.
2.2 Diese Argumentation verkennt die aus den
Materialien ersichtliche Absicht des Gesetzgebers (siehe dazu BGE 124 V 185, wo
es auch um die Schädigung des Zahnschmelzes aufgrund des jahrelangen Refluxes
der Magensäure in den Mund ging), mit der Neuordnung am Grundsatz festzuhalten,
dass zahnärztliche Behandlungen im Allgemeinen nicht von der
Krankenpflegeversicherung zu decken sind.
2.3 Insofern zielt auch der Vorwurf daneben, die
Regelung in Art. 18 KLV sei verfassungswidrig, weil damit gegen das
Willkürverbot und das Gebot der rechtsgleichen Behandlung verstossen werde, da
nur psychische Erkrankungen, welche zu Zahnschäden führen, durch Art. 18 Abs. 1
lit. c Ziff. 7 KLV gedeckt seien.
2.4 Die bundesrechtliche Beschränkung der
Leistungspflicht für Zahnschmelzschädigungen auf "schwere psychische
Erkrankungen mit konsekutiv schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion"
findet darin ihre Rechtfertigung, dass die Kosten zahnärztlicher
Behandlungen grundsätzlich nicht zulasten der Krankenpflegeversicherung gehen
sollen. Es ist in diesem Zusammenhang nicht unerheblich, dass die
Refluxkrankheit stark verbreitet ist, hat sie doch laut PSCHYREMBEL (Klinisches
Wörterbuch 2011, S. 1766) in westlichen Industrienationen eine Prävalenz von
rund 10-20 %. Unter den Katalog von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV fallen
Essstörungen wie Anorexie und Bulimie (Urteil K 175/04 vom 15. Juni 2005), die
ungleich seltener auftreten als die Refluxkrankheit. Unter Anorexia nervosa
leiden 0,3-1 % der weiblichen und 0,03-0,01 % der männlichen Patienten
(PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 103). Die Bulimia nervosa ist bei den weiblichen
Patienten etwas mehr verbreitet (1-3 %), bei den männlichen hingegen seltener
als die Magersucht (0,01 %) (PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 322). Verglichen mit
diesen Störungen ist die Refluxkrankheit mit ihrer Prävalenz von rund 10-20
% um ein Vielfaches bedeutender. Alleine angesichts dieser Proportionen ist es
am Gesetzgeber (und nicht an der Rechtsprechung), den gesetzlichen Leistungskatalog
in einem im Prinzip von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
ausgenommenen Bereich zu ergänzen."
(sottolineature
della redattrice)
Pertanto, anche una sua eventuale invocazione non
soccorrerebbe comunque l'assicurato nella sua pretesa pecuniaria nei confronti
della sua Cassa malati resistente.
2.9.   Nell'ambito dell'esame
dell'art. 18 lett. d OPre relativo alle malattie delle ghiandole salivari, va
infine ancora rammentato che con
sentenza del 29 gennaio 2002 (K 106/99,
pubblicata in DTF 128 V 59 = SVR 2002 KV Nr. 43) l'Alta Corte ha affermato che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere
prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio;
di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il
carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo
alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione
oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta
una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene
boccale comune.
Nel caso di specie il dentista fiduciario ha rilevato
che l'assicurato era già soggetto alla formazione di carie anche antecedentemente
l'operazione di by-pass gastrico del 2011, perciò l'insorgenza delle successive
carie non avrebbe alcun nesso con questo intervento chirurgico.
L'opinione del medico dentista curante è invece
opposta, ritenendo che è solo dopo l'intervento del 2011 che si sono formate
numerose carie nel paziente.
D'avviso del Tribunale, l'affermazione secondo cui
nell'arco di 13 anni (dal 1998 al 2010) la presenza di cinque carie sia sintomo
di una cattiva igiene orale non può essere condivisa, giacché può essere
ritenuto normale che su un arco di tempo così prolungato possano apparire delle
carie ai denti, peraltro, in concreto, soprattutto secondarie.
Diverso, invece, risulta il quadro clinico
successivamente all'operazione del 2011, ossia quando gli interventi necessari,
soprattutto otturazioni, sono stati eseguiti su ben 13 denti.
Tuttavia, alla luce delle considerazioni esposte, questa
situazione non può che essere attribuita alle misure profilattiche e di igiene
dentale che non sono state sufficienti.
D'altronde, il ricorrente stesso ha informato il suo
medico dentista curante (doc. 14) di non essere stato avvertito, alla dimissione
dall'ospedale nel 2011 e nemmeno in seguito, di dovere prestare una maggiore
attenzione alla sua igiene buccale a causa sia dell'intervento subìto sia del radicale
cambiamento di alimentazione.
Le conseguenze sono state il proliferare di carie,
il cui trattamento per sanarle non può però ora essere posto a carico dell'assicurazione
malattia di base.
Una persona che, per la sua costituzione oppure a seguito di
malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una predisposizione
accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene buccale
comune.
In concreto,
pur comprendendo che, dopo l'intervento
subìto e le difficoltà di adattamento che sono seguite (vomito più volte al
giorno), il paziente si sia trovato in una situazione psicologica di grande
disagio e che non abbia più avuto stimoli, perlomeno temporaneamente, di
seguire la profilassi necessaria, per giurisprudenza costante (DTF 128 V 59),
non si giustifica comunque l'assenza di una corretta igiene orale che avrebbe
impedito l'insorgere dei danni ai denti nei modi e nei tempi verificatisi.
Ad ogni buon conto, come visto, la richiesta di
un'igiene orale sufficiente viene pretesa soltanto se sono dati i presupposti
per ammettere una malattia delle ghiandole salivari ex art. 18 lett. d OPre,
ciò che in specie, come suesposto, non si realizza. Non occorre pertanto
esaminare oltre l'origine delle numerose carie.
2.10.   Tutto ben
considerato, non rientrando la formazione di carie dopo un intervento di
by-pass gastrico fra le ipotesi esaustivamente elencate dai citati artt. 17-19a
OPre, non è possibile condannare CO 1 ad assumersi i costi per i relativi
trattamenti dentari effettuati tra giugno e dicembre 2012 e fatturati l'8 gennaio
2013 dal dr. __________ in Fr. 3'241,05.
Nemmeno le cure future, se dovute unicamente alla
carie e alla parodontosi e per motivi indipendenti e non contemplati dalle
summenzionate liste esaustive, possono essere poste a carico dell'assicurazione
malattia di base come chiesto dal ricorrente.
Il ricorso deve quindi essere respinto e la
decisione impugnata va confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Fabio
Zocchetti