ti_gerichte · 36.2009.138 · 2010-03-05 · it
Esonero dall'obbligo assicurativo contro le malattie in Svizzera accordato alla moglie di un ex funzionario della Comunità europea poiché l'assicurazione estera prevede prestazioni equivalenti a quelle dell'assicurazione svizzera

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2010 36.2009.138
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2010 36.2009.138
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2010 36.2009.138

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.138
cs
Lugano
5 marzo 2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 luglio 2009 di
1.
RI 1
2.
RI 2
tutti rappr.
da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 giugno
2009 emanata da
Cassa cantonale di compensazione
Ufficio dei contributi,
(in precedenza: Ufficio
dell'assicurazione malattia), 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
cittadino __________ nato il __________ e deceduto il __________, ha lavorato
per 30 anni quale funzionario della Comunità europea, dapprima come tecnico
specializzato ed in seguito quale capo del personale del __________ ad __________
(__________).
Quale
pensionato della Comunità europea egli era al beneficio, insieme a sua moglie RI
1, nata nel __________, dell’assicurazione malattia degli ex-funzionari della
CE, ossia del __________, pagata con deduzioni mensili dirette dalla pensione
d’anzianità (art. 3 del Regolamento, doc. G).
Dopo aver
vissuto 5 anni nel Canton __________, senza essere stati obbligati ad
affiliarsi presso un assicuratore svizzero, i coniugi __________ si sono
trasferiti nel Canton Ticino, dove sono stati invitati ad inoltrare una domanda
di esenzione dall’obbligo assicurativo ai sensi della LAMal.
1.2.   L’Ufficio
assicurazione malattie (di seguito: UAM), dopo aver esaminato la richiesta di
esonero, con decisione del 22 dicembre 2008 ha respinto la domanda a motivo che
non sono adempiute le condizioni poste dall’art. 6 cpv. 3 OAMal (doc. 3). Il
rifiuto dell’esonero è stato confermato anche con la successiva decisione su
reclamo del 5 giugno 2009, dove l’UAM ha affermato:
"
Nel caso di specie, l’assicuratore estero __________,
ha vidimato il modulo TI 13, ma dalle condizioni generali allegate, si evince
che i costi sono coperti prevalentemente all’85%, al 100% solo in caso di
malattia grave. Inoltre, in caso di interventi chirurgici con partecipazione
pari all’85%, viene applicato un plafond in base al tipo di intervento
subito."
(doc. 10)
1.3.   I coniugi __________,
rappresentati dall’avv. __________, dello studio legale RA 1, sono insorti al
TCA contro la predetta decisione. I ricorrenti hanno prodotto ulteriori attestazioni
del loro assicuratore malattie che attesterebbero l’equivalenza tra
l’assicurazione svizzera e quella estera. Essi affermano in particolare che:
"
Infatti, se da un lato è vero che per certe
prestazioni le condizioni generali d’assicurazione estere indicano di principio
una copertura pari all’85%, l’assicuratore estero ha precisato che in caso di
malattia grave (tubercolosi, poliomielite, cancro, malattie mentali e altri
simili, così come per gli esami di diagnosi precoce; art. 20 n. 6 del Regolamento
doc. G) essa è del 100% e che – con riferimento all’art. 72 cpv. 4 (recte 3)
dello Statuto dei funzionari delle Comunità europee - se l’importo delle spese
mediche che non dovessero essere rimborsate sulla base delle precedenti
condizioni di assicurazione nel corso di 12 mesi superano del 50% la pensione
versata all’affiliato, vi è un rimborso complementare pari al 100% della spesa
che resta a suo carico (doc. E. i.f.).
Non a caso, l’assicuratore estero ha ad esempio
ancora ultimamente confermato la presa a carico completa delle prestazioni in
favore del signor __________ presso la residenza medicalizzata __________ a __________
e quelle relative a una recente operazione della moglie presso la Clinica __________
(doc. F).
Se si considera poi che in base alle condizioni
di assicurazione estera non è dovuta franchigia alcuna, che si tratta di una
copertura mondiale 24 ore su 24 e che sono garantite tutta una serie di
prestazioni che eccedono il grado di copertura della LAMal (quali ad esempio la
camera singola in caso di ospedalizzazione, praticamente tutte le prestazioni
di cura e prevenzione dentale, l’omeopatia, almeno l’80% delle spese di
trasporto, 2'350.-- Euro di spese funerarie; cfr. doc. H) nella globalità della
sua copertura l’assicurazione estera non appare solo equivalente, ma
addirittura più favorevole rispetto a quella obbligatoria elvetica.
(…)
Una loro affiliazione a una cassa malati elvetica
costituirebbe peraltro una doppia assicurazione (con doppio onere di pagamento
dei premi) che non può certo essere voluta dalla legge (cfr. infatti l’art. 2
cpv. 2 LAMal), se non addirittura un peggioramento della loro situazione
assicurazione in una fase oltremodo delicata della loro esistenza (art. 2 cpv.
8 OAMal).
Proprio per questo nei 5 anni precedenti il loro
arrivo in Ticino non sono mai stati sottoposti all’obbligo di assicurazione
LAMal e comunque sempre curati dalle strutture sanitarie elvetiche che hanno
sempre visto saldati tutti i relativi costi.” (doc. I)
1.4.   Tramite
risposta del 4 settembre 2009 l’UAM propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. IV).
1.5.   Con scritto
10 settembre 2009 il TCA ha ingiunto al rappresentante dei ricorrenti di
sottoporre alcune domande a __________, responsabile dei diritti d’__________, __________
(doc. VI).
1.6.   Il 21
settembre 2009 gli assicurati hanno prodotto le risposte di __________ e,
riservato il principio inquisitorio e la massima ufficiale, confermato
integralmente il contenuto del ricorso e rinviato ai mezzi di prova già
prodotti in quell’occasione (doc. IX).
1.7.   Il 2 ottobre
2009 l’UAM ha fatto pervenire ulteriori osservazioni tramite le quali si è
riconfermato nella richiesta di reiezione del ricorso, evidenziando ulteriori
differenze tra l’assicurazione elvetica e quella estera (doc. XI).
1.8.   Alla luce
delle ulteriori contestazioni dell’UAM, con scritto del 6 ottobre 2009 il TCA
ha posto altre domande a __________ (doc. XII), il quale ha risposto il 16
ottobre 2009 (doc. L).
1.9.   Chiamato a
presentare osservazioni scritte in merito, l’UAM ha nuovamente ribadito al sua
posizione. In particolare l’autorità cantonale ha affermato:
"
(…)
E’ indubbio che nel caso di specie la copertura
assicurativa estera si fonda sul concetto di partecipazione ai costi in base
alla forza economica dell’assicurato.
Ciò significa che per i redditi medio-alti o
alti, soprattutto nella situazione di persone sole, la protezione tariffale, ai
sensi di quanto previsto dal diritto elvetico, non è data.
Già questo sistema non è compatibile, di
principio, con il modello elvetico che – e lo si ribadisce – si fonda sulla
completa protezione tariffale dell’assicurato; e ciò indipendentemente dalla
forza economica del medesimo.
Questa parte convenuta non mette certamente in
dubbio la qualità della copertura d’assicurazione beneficiata dalla parte
ricorrente. Fa semplicemente rilevare come questo modello di copertura non
possa considerarsi equivalente a quello elvetico, in difetto di una protezione
tariffale generalizzata nei confronti di tutto l’universo degli assicurati.
(…)
Per il resto questa parte convenuta prende atto
che la copertura del 100% da parte dell’assicuratore estero si estende oltre i
plafond interni stabiliti, ma ciò accade forzatamente solo per interventi
medico-sanitari particolarmente costosi, mentre per quelli di costo inferiore
de facto decade il principio della protezione tariffale, almeno nella misura in
cui questo principio viene concepito dal diritto elvetico di riferimento.
Contrariamente alla copertura sociale elvetica
contro le malattie, con protezione tariffale generalizzata non solo per tutta
la popolazione, ma anche per tutti i rischi coperti, la protezione assicurativa
estera in esame prevede, sì, una forma di protezione tariffale totale (pur se
con il distinguo particolare su cui si ritornerà nell’immediato proseguio), ma
solo quando i costi medico-sanitari si rivelano particolarmente elevati.
Proprio a questo livello i due sistemi non
possono definirsi compatibili e quindi men che meno simili.
E di conseguenza, a fortiori, non possono essere
ritenuti equivalenti, pur con tutti i distinguo che la legge, la giurisprudenza
e la dottrina ammettono (e in particolare: il concetto di “grosso modo
equivalente”).
Giocoforza concludere che in casu le incongruenze
si elevano ben oltre il concetto ammissibile di “grosso modo” nell’esame
dell’equivalenza.
In ogni caso, al di là di quanto precede, occorre
comunque ribadire che la protezione tariffale contemplata dall’assicuratore
estero non è ancora data in senso assoluto.
Come opportunamente osserva il signor __________,
__________, “sono esclusi dal rimborso i costi considerati eccessivi che
corrispondo alla parte delle spese che supera sensibilmente i prezzi normali
praticati nel paese in cui le prestazioni sono effettuate” (doc. XIII/L, pag.
2).
Ciò, rapportato al contesto elvetico, può portare
a ritenere che certune tariffe “sociali”, ossia in ambito LAMal, praticate da
alcuni Cantoni nei confronti dei pazienti extracantonali (ad esempio dai
nosocomi __________ o __________), in quanto costruite in modo che questa parte
convenuta non esita a definire sproporzionato, non siano riconosciute, o non lo
siano integralmente, nell’ambito della copertura dell’assicuratore estero,
anche nel quadro del “rimborso complementare”, in quanto in modo palese, anche
a giudizio di questa convenuta, possono entrare nel contesto dei così detti
“costi eccessivi”, in quanto superano “sensibilmente i prezzi normali praticati
nel paese in cui le prestazioni sono effettuate”, che “sono esclusi dal
rimborso”.
(…)
Non appare pertinente, come invece ripetutamente
fa la parte ricorrente, collegare il concetto di copertura tariffale
(“protezione tariffale” ai sensi del diritto elvetico), con quello delle partecipazioni
ai costi.
Il primo – protezione tariffale – costituisce la
garanzia in senso assoluto che l’accesso alle cure medicalmente necessarie non
comporti un aggravio economico insormontabile per l’assicurato.
In altri termini: la ratio su cui si fonda la
protezione tariffale che discende dall’art. 44 cpv. 1 LAMal è quella di evitare
che stati di malattia, non necessariamente solo quelli di considerevole
importanza, possano condurre l’assicurato in una situazione di povertà per
consumo di risorse di finanze proprie.
La ratio su cui si fonda la partecipazione ai
costi è di natura completamente diversa e verte sulla responsabilizzazione
dell’assicurato nei confronti dei costi della malattia.
Ergo, il presente gravame deve essere deciso solo
a partire dal primo punto, ossia quello della compatibilità tra un’impostazione
assicurativa che, per quanto attiene alla completa protezione tariffale verso
l’assicurato, questa parte convenuta definisce come “assicurazione per i grandi
rischi”, con una protezione tariffale universale e generalizzata come quella
prevista dal diritto elvetico in materia.
Senza un legame di compatibilità in questo senso,
non possono essere date le basi su cui fondare il principio dell’”equivalenza”.
Ma quand’anche, per denegata ipotesi, si volesse
seguire la tesi ricorsuale, che interseca, a torto, questi due ambiti di per sé
assolutamente diversi – garanzie di non povertà in caso di malattia da un lato
(attraverso la protezione tariffale totale e soprattutto incondizionata), e
d’altro lato la responsabilizzazione individuale nei confronti dei costi della
malattia (partecipazioni) -, la conclusione non muta; in casu non può essere
ritenuta un'equivalenza con il sistema elvetico.
L’argomentazione esposta dalla parte ricorrente
al consid. B di cui allo scritto 16 ottobre 2009 (doc. XII) non può essere
seguita per più motivi.
Anzitutto nella misura in cui, ai sensi del
diritto sociale elvetico, la partecipazione legale è limitata a CHF 1'000.--
per anni civile (CHF 300.-- come franchigia d’obbligo + CHF 700.-- a titolo di
aliquota percentuale); e ciò a partire da una spesa medico-sanitaria di CHF
7'300.-- per anno civile.
Eventuali franchigie opzionali rientrano nella
sfera delle scelte individuali dell’assicurato, ma non possono oggettivamente
costituire un elemento fondante per una disquisizione sui principi generali –
ossia validi per tutti e in senso assoluto – fissati dal diritto elvetico in
materia.
In altri termini, il modello assicurativo
elvetico consente sempre all’assicurato che ha accesso una franchigia opzionale
di ritornare alla franchigia legale obbligatoria di CHF 300.--. Ciò che non
viene assolutamente consentito dal modello assicurativo estero in narrativa,
che prevede un contributo partecipativo fisso in base alla forza economica
dell’assicurato, ma soprattutto immutabile se non cambia la già citata forza
economica.
Infine vi sono fondati motivi per dubitare della
pertinenza dello splitting empirico riportato al medesimo considerando
(suddivisione dell’importo del “trattamento di base” tra i due coniugi).
La scrivente parte convenuta propenderebbe
piuttosto per un’interpretazione che si fonda sull’unità contrattuale: solo
quando l’importo di spesa previsto dal contratto supera il “trattamento di
base” entra in considerazione la presa a carico del totale delle fatturazioni
per prestazioni medico-sanitarie.
Ma la questione di fondo qui evocata può rimanere
tranquillamente aperta, perché comunque, sulla base di quanto segue,
l’equivalenza con quanto previsto dal sistema elvetico quo alla copertura
sociale delle spese medico-sanitarie deve essere nuovamente negata.
Si fa infatti rilevare che nell’esempio di cui al
già ricordato consid. B (doc.: ibidem) anche in una situazione di ammissibilità
dello splitting empirico indicato, per ottenere la copertura integrale dei
costi la spe-sa individuale delle cure medico-sanitarie per ciascun coniuge
deve superare i CHF 11'268.15 in caso di copertura all’80%, rispettivamen-te
CHF 15'024.20 in caso di copertura all’85%, nel corso dell’anno civile; importi
ben maggiori rispetto alle risultanze che di-scendono dall’obbligo legale in
Svizzera (i già ricordati CHF 7'300.--)." (doc. XV)
1.10.   Il 6 novembre
2009 gli insorgenti hanno contestato la presa di posizione dell’UAM rilevando
che quest’ultimo continua a diffondersi su un’analisi generale e astratta in
luogo di esaminare il caso concreto (doc. XVII). L’Avv. __________ ha poi
comunicato al TCA che il __________ __________ è deceduto, aggiungendo:
"
(…)
La sua posizione dovrà quindi essere stralciata,
restando invece in essere quella dell’altra ricorrente, sua coniuge superstite.
A questo proposito, si rileva che in base
all’art. 18 dell’Allegato VIII del Regolamento n. 31 (C.E.E) 11 (C.E.E.A.) la
pensione di anzianità versta dall’Unione europea – e quindi il trattamento di
base di cui all’art. 72.3 del Regolamento – si riduce al 60% di quanto sin qui
valso. L’importo annuo determinante per l’ottenimento del rimborso speciale di
cui all’art. 72.3 risulta pertanto ammontare a EUR 5'951.—x 60% / 2 = 1'785.30
e cioè a CHF 2'677.95. Invariati tutti gli altri benefici assicurativi già
ampiamente illustrati." (doc. XVII)
1.11.   Con scritto
del 13 novembre 2009 l’UAM si è nuovamente ampiamente diffuso sulla presa di
posizione della ricorrente (doc. XIX). L’insorgente ha prodotto nuove
osservazioni il 19 novembre 2009 (doc. XXI).
1.12.   L’11 gennaio
2010 il Giudice delegato del TCA ha scritto all’avv. __________ affermando:
"
con riferimento al decesso di __________,
avvenuto il __________, le comunico che, di massima, in caso di decesso di una
parte pendente lite, i suoi eredi le subentrano ipso jure nel processo (art.
560 CC). Tuttavia gli eredi acquistano tale loro qualità definitiva a
condizione che accettino la successione. Per cui, di principio, la procedura resta
sospesa sino allo scadere del termine per la rinuncia ex art. 567 CC o sino ad
eventuale dichiarazione d’accettazione (sentenza del 18.10.2000 nella causa I
704/99).
In queste condizioni la invito ad informare lo
scrivente Tribunale circa l’intenzione degli eredi per quanto concerne la
continuazione della procedura limitatamente alla contestazione dell’obbligo
assicurativo in Svizzera di __________. A tale scopo le chiedo di trasmettere
una dichiarazione scritta degli eredi unitamente al certificato ereditario.”
(doc. XXIII)
1.13.   Con scritto
del 14 gennaio 2010 l’avv. __________ ha affermato:
"
(…)
comunico che è attualmente in essere la procedura
di pubblicazione di disposizioni testamentarie del defunto.
Non appena ne sarò entrato in possesso, sarà mia
premura trasmetterle quanto da lei richiesto (e in particolare il certificato
ereditario, la cui emissione necessiterà però di tempi piuttosto lunghi data la
distribuzione degli eredi in più nazioni estere).
Ciò, nei limiti in cui gli eredi subentrino
effettivamente ipso iure in un processo che – all’infuori di eventuali tasse di
giustizia e ripetibili – non dovrebbe tuttavia concernere diritti (o doveri)
patrimoniali della CE, essendo il ricorrente deceduto prima della crescita in
giudicato di qualsiasi decisione di affiliazione a una cassa malati elvetica.”
(doc. XXIV)
in
diritto
in
ordine
2.1.   Se diverse
procedure ricorsuali concernono fatti di uguale natura e pongono gli stessi
temi di diritto sostanziale, per economia processuale, si giustifica una
congiunzione delle cause e la pronuncia di una sola sentenza (sentenza
8C_295/2007 e 8C_327/2007 del 30 maggio 2008; DTF 128 V 124 consid. 1; DTF 127
V 157; DTF 127 V 33; sentenza del 13 gennaio 2009, inc. 30.2008.45+46).
Con un
unico atto di ricorso i coniugi __________, tramite l’avv. __________, hanno
contestato la decisione su reclamo del 5 giugno 2009 dell’UAM tramite la quale
è stato negato loro l’esonero dall’obbligo assicurativo in Svizzera. Il __________
__________ è deceduto (doc. M). Interpellato circa il mantenimento del ricorso
da parte degli eredi, l’avv. __________ ha rilevato che l’emissione del
certificato ereditario necessiterà tempi piuttosto lunghi, essendo gli eredi
domiciliati in più nazioni estere.
Ritenuto
che questo Tribunale ha effettuato tutti gli accertamenti necessari per poter
procedere con l’emanazione della sentenza, rammentato che ai sensi dell’art. 61
lett. a LPGA la procedura deve essere, tra l’altro, semplice e rapida e che RI
1 ha sicuramente un interesse affinché ci sia chiarezza circa il suo obbligo
assicurativo in Svizzera, questo Tribunale decide di scorporare il ricorso
presentato dai coniugi __________ e, ritenuto che di principio, in caso di
decesso del ricorrente, la procedura resta sospesa sino allo scadere del
termine di rinuncia ex art. 567 CC o sino ad eventuale dichiarazione
d’accettazione (sentenza del 18.10.2000 nella causa I 704/99), di decidere
sulla causa di RI 1.
Il
ricorso di fu __________ e degli eredi che eventualmente gli subentreranno,
sarà decisa tramite un’altra sentenza non appena questo Tribunale sarà a
conoscenza della decisione degli eredi circa la continuazione della procedura.
2.2.   Contro la
decisione su reclamo datata 5 giugno 2009 è stato inoltrato ricorso il 10 luglio
2009.
A norma
dell’art. 76 cpv. 2 LCAMal contro le decisioni su reclamo di cui al cpv. 1, è
data facoltà di ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30
giorni dalla notificazione.
L'art. 60
cpv. 1 LPGA prevede che il ricorso deve essere interposto entro 30 giorni dalla
notificazione della decisione o della decisione contro cui l'opposizione è
esclusa.
L'onere
della prova circa l'atto e il momento della notifica di una decisione
amministrativa incombe, di principio, all'autorità che intende trarne
conseguenze giuridiche (DTF 124 V 402 consid. 2a). La prova della notifica di
un atto, che deve essere determinata almeno con il grado della verosimiglianza
preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali
(DTF 124 V
402 consid. 2b; 121 V 6 consid.
3), può tuttavia risultare
dall'insieme delle circostanze o da altri indizi (DTF 105 III 46 consid. 3; DLA
2000 no. 25 pag. 118 e seguenti, in particolare pag. 121).
Secondo
giurisprudenza, un atto, per principio, è considerato notificato alla data alla
quale il suo destinatario lo riceve effettivamente. Quando il tentativo di
intimazione di un invio raccomandato si rivela infruttuoso e, di conseguenza,
viene emesso un avviso di ritiro nella bucalettere del destinatario, l'invio è
validamente notificato quando viene ritirato alla Posta. Se ciò non avviene
entro il termine di ritiro, corrispondente a sette giorni, l'invio viene
ritenuto notificato l'ultimo giorno di questo termine, nella misura in cui il
destinatario doveva prevedere un'intimazione (cosiddetta
"Zustellungsfiktion"; DTF 127 I 31 consid. 2a/aa;123 III 492 consid.
1; 119 V 94 consid. 4b/aa; RAMI 2001 no. U 434 pag. 329). Ne discende che se
l'assicurato, pendente una procedura o dovendo comunque attendersi con una
certa verosimiglianza una comunicazione ufficiale (DTF 117 V 133 consid. 4b;
116 Ia 92 consid. 2a), si allontana (per un certo lasso di tempo) dal luogo di
cui ha comunicato l'indirizzo alle autorità, omettendo di prendere i
provvedimenti necessari affinché gli invii postali provenienti a tale recapito
gli siano rimessi, o comunque d'informare le stesse autorità sul luogo dove può
essere raggiunto, o ancora di designare un rappresentante abilitato ad agire in
suo nome, egli non può prevalersi della sua assenza presso l'indirizzo noto
all'autorità al momento del tentativo di notifica di un siffatto atto. In tal
caso, la comunicazione è da considerare ugualmente come validamente notificata
(DTF 119 V 94 consid. 4b/aa e riferimento).
Detto
altrimenti, una decisione amministrativa o giudiziaria intimata mediante invio
raccomandato vale come notificata quando entra nella sfera d'influenza del
destinatario. Non è per contro necessario che quest'ultimo la prenda anche
effettivamente in consegna oppure ne prenda altrimenti conoscenza (DTF 122 I
143 consid. 1). Ciò vale anche nel caso in cui il destinatario dovesse avere
designato o avere autorizzato una terza persona a prendere in consegna i suoi
invii postali. Anche in siffatta evenienza, la notifica al terzo autorizzato
equivale a una notifica al destinatario medesimo (cfr. sentenza del 3 luglio
2001 della 2a Corte di diritto pubblico, 2A.271/2001).
Sempre
secondo giurisprudenza, è da considerarsi valida la notifica di una decisione
raccomandata consegnata allo sportello postale ad un terzo titolare di una
semplice procura tacita, risultante dalle circostanze (DTF 110 V 38 consid. 3b;
cfr. pure RDAT 1997 II no. 26t pag. 380).
2.3.   Interpellato
dalla cancelleria del TCA circa le modalità di spedizione della decisione
impugnata, l’UAM ha confermato che è stata spedita per Posta B venerdì 5 giugno
2009, mentre la ricorrente afferma di averla ricevuta il 10 giugno 2009.
Rilevato che l’autorità cantonale non ha la prova del giorno esatto della
notifica della decisione trasmessa il 5 giugno 2009 e che, essendo stata
inviata per posta B, l’affermazione del destinatario dell’invio che sostiene di
aver ricevuto il provvedimento amministrativo 5 giorni dopo va ritenuta
verosimile, il ricorso, interposto entro il termine di 30 giorni è tempestivo.
L’amministrazione,
del resto, non ha mai sostenuto il contrario.
Questa
Corte entra, pertanto, nel merito del ricorso.
nel
merito
2.4.   Oggetto del
contendere è quello di stabilire se la ricorrente, moglie di un ex funzionario
della CE, possa beneficiare dell'esonero dall'assicurazione obbligatoria
svizzera.
2.5.   Secondo
l'art. 3 LAMal
"
1
Ogni
persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio
rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi
dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.
2
Il Consiglio
federale può prevedere eccezioni all’obbligo d’assicurazione, segnatamente per le
persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui all’articolo
2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite.
3
Può
estendere l’obbligo d’assicurazione a persone non aventi il domicilio in
Svizzera, in particolare a quelle che:
a. esercitano un’attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale
(art. 13 cpv. 2 LPGA);
b. lavorano all’estero
per conto di un datore di lavoro con
sede in Svizzera."
Sulla
base di questa delega l’autorità esecutiva federale ha emanato l’art. 6 OAMal,
il cui cpv. 3 nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2008 dispone che le persone
beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni che hanno cessato le loro
funzioni presso un’organizzazione intergovernativa, un’istituzione
internazionale, un segretariato o altro organo istituito da un trattato
internazionale, una commissione indipendente, un tribunale internazionale, un
tribunale arbitrale o presso un altro organismo internazionale ai sensi
dell’articolo 2 capoverso 1 della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite
sono, a domanda, esentati dall’obbligo d’assicurazione se beneficiano, per le
cure in Svizzera, di una copertura assicurativa equivalente presso
l’assicurazione malattie della loro primitiva organizzazione.
Il Tribunale federale ha
più volte avuto modo di affermare che, malgrado l'art. 3 cpv. 2 LAMal conceda
al Consiglio federale un ampio potere di apprezzamento, in considerazione dello
scopo perseguito dalla legge, consistente nell'attuazione della solidarietà,
eccezioni al principio dell'assicurazione obbligatoria sono ammesse solo in
maniera restrittiva (DTF 134 V 34, RAMI 2000 no.
KV 102 pag.
20 consid. 4c; DTF 132 V 310 consid. 8.2 seg. pag. 313; DTF 129 V 77 consid.
4.2 pag. 78; v. pure Guy Longchamp, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale
en Suisse [articles 3 et suivants LAMal], in: Cahiers genevois et romands de
sécurité sociale, no. 32 [2004] pag. 33 segg., 46 seg.).
L'obbligo
assicurativo non dev'essere infatti considerato quale fine a sé stesso, bensì
quale strumento insostituibile per garantire la necessaria solidarietà tra
persone sane e persone malate. Questo principio, che dev'essere ritenuto di
massima anche nell'ambito applicativo dell'art. 6 OAMal (cfr. DTF 134 V 34, cfr.
peraltro DTF 129 V 159 consid. 3.6.1 pag. 165 seg.), non deve tuttavia essere
di ostacolo all'esercizio, indipendente e in piena libertà, delle proprie
funzioni da parte dei funzionari di organizzazioni internazionali (cfr.
sentenza K 68/02 dell’8 aprile 2002 pubblicata in DTF 131 V 174, consid. 3.4
con riferimento).
Con sentenza K 109/06 del
5 dicembre 2007 pubblicata in DTF 134 V 34, al consid. 5.6 l’Alta Corte ha
evidenziato come il presupposto di "equivalenza" richiesto dall'art.
6 cpv. 3 OAMal (nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2007) non differisce
in maniera sostanzialmente significativa da quello formulato dall'art. 2 cpv. 2
OAMal. Sebbene le versioni francese e, quantomeno parzialmente (dato che
l'aggettivo "entsprechend" può significare sia
"corrispondente" o "equivalente" come anche solo
"adeguato" o "analogo"), tedesca dell'art. 6 cpv. 3 OAMal
possano fornire l'appiglio per un'interpretazione meno rigorosa - rispetto a
quella imposta dall'art. 2 cpv. 2 OAMal - per quanto concerne il livello di
copertura richiesto dall'assicurazione malattia dell'organizzazione
internazionale per concedere l'esenzione dall'obbligo assicurativo, né
l'interpretazione letterale né tantomeno un'interpretazione teleologica del
disposto consentono comunque di distanziarsi significativamente dai parametri
fissati in relazione all'art. 2 cpv. 2 OAMal. La vicinanza semantica tra i due
termini - che per la versione italiana corrisponde a un'identità - e la ratio
legis non giustificano valutazioni sensibilmente divergenti.
La nostra Massima Istanza
ha rammentato che questa valutazione non è di ostacolo all'esercizio,
indipendente e in piena libertà, delle proprie funzioni da parte di un
funzionario (ormai in pensione) di un'organizzazione internazionale.
Ne discende pertanto che i
principi sviluppati nella sentenza K 167/00 del 4 ottobre 2002 possono
applicarsi, quantomeno a titolo orientativo, anche nel presente contesto per
stabilire se la copertura offerta dall'assicurazione malattia in esame possa
considerarsi equivalente a quella svizzera. A tal proposito giova ricordare che
nella sentenza di riferimento (K 167/00 del 4 ottobre 2002; cfr. DTF 134 V 36 e
pag. 39) il TF aveva negato questa qualifica a un'assicurazione estera che
copriva unicamente l'80% delle spese di malattia.
In DTF 134 V 39 l’Alta
Corte ha ricordato che per la dottrina sviluppata a proposito dell'art. 2 cpv.
2 OAMal - a partire dalla quale, per quanto appena detto, può effettuarsi,
mutatis mutandis, anche l'analisi dell'art. 6 cpv. 3 OAMal -, l'equivalenza è
data se l'assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di
trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia,
infortunio e maternità come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel
reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in
Svizzera. Va tenuto presente in quest'ambito che, al di fuori del coordinamento
internazionale delle prestazioni, le persone assicurate contro le malattie
all'estero non godono della protezione tariffaria in Svizzera. La copertura
dev'essere di conseguenza di principio illimitata. In presenza di differenze
corrispondenti all'importo della partecipazione ai costi prevista per legge,
l'equivalenza è comunque considerata salvaguardata (Gebhard Eugster, Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a
ed., no. 34 pag. 411).
2.6.   Nel caso di specie l’UAM ha
rifiutato di accordare l’esenzione richiesta poiché le coperture garantite
dall’assicuratore estero non sarebbero equivalenti a quelle previste dalla LAMal.
In particolare nella
decisione impugnata l’UAM si è così espresso:
"
Nel
caso di specie, l’assicuratore estero __________, ha vidimato il modulo TI 13,
ma dalle condizioni generali allegate, si evince che i costi sono coperti
prevalentemente all’85%, al 100% solo in caso di malattia grave. Inoltre, in
caso di interventi chirurgici con partecipazione pari all’85%, viene applicato
un plafond in base al tipo di intervento subito."
(doc. 10)
Solo in un secondo tempo
l’UAM ha poi sollevato ulteriori contestazioni circa l’equivalenza tra le due
assicurazioni. In particolare l’assicurazione estera sarebbe un’assicurazione
per i grandi rischi e non vi sarebbe alcuna solidarietà tra coloro che
beneficiano di redditi alti o medio alti e gli assicurati che beneficiano di
redditi bassi, i quali sarebbero favoriti.
Tuttavia,
dagli atti prodotti dalle parti e dagli accertamenti effettuati da questo
Tribunale, come si vedrà in seguito, emerge che la ricorrente beneficia di una
copertura assicurativa equivalente presso l’assicuratore estero.
2.7.   Il 26 giugno
2009 __________, responsabile dei __________, ha attestato che __________ è
pensionato delle Comunità Europee e in questa qualità è affiliato al __________
conformemente all’art. 72 dello Statuto dei Funzionari delle Comunità Europee.
Il __________ rimborsa le spese mediche intervenute per ragioni di malattia,
maternità e infortuni, così come le spese di ricovero in clinica fino all’85%,
nei limiti della Regolamentazione. Questa copertura è mondiale, valida 24 ore
su 24.
L’alto
funzionario europeo ha inoltre precisato che l’articolo 72 prevede una
copertura del 100% in caso di malattia grave e che “
ai sensi dell’articolo
72.4 (recte 3) se l’importo delle spese mediche che restano a carico dell’affiliato
nel corso di 12 mesi superano del 50% il trattamento base dell’affiliato, vi è
un rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a carico
.”
(doc. E). L’assicurazione è estesa anche al coniuge (cfr. allegato al doc. E).
L’8
luglio 2009 __________ ha affermato che __________:
"
(…)
est fonctionnaire pensionné des Communautés
européennes. En cette qualité, il est obligatoirement affilié au __________
(selon l’article 72 du Statut des fonctionnaires des Communautés européennes).
Le __________ rembourse les frais médicaux pour
raison de maladie, de maternité et d’accident, ainsi que les frais exposés en
cas d’hospitalisation, selon l’article 72 du Statut. Le __________ rembourse
jusqu’à 85% de ces frais médicaux, ceci dans les limites de la Réglementation.
Cette couverture est mondiale, valable 24h24.” (doc. D).
A questo proposito va
evidenziato come per l’art. 72 cpv. 1 del Regolamento n. 31 (C.E.E.) 11
(C.E.E.A; cfr. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1962R0031:20090714:IT:PDF):
"
Nei
limiti dell’80% delle spese sostenute e in base ad una regolamentazione
stabilita di comune accordo dalle istituzioni della Comunità, previo parere del
comitato dello statuto, il funzionario, il coniuge -  se questo non può
beneficiare di prestazioni della stessa natura e dello stesso livello a titolo
di qualsiasi altra disposizione di legge o regolamentare -, i figli e le altre
persone a carico ai sensi dell’articolo 2 dell’allegato VII sono coperti contro
i rischi di malattia. Tale quota è portata all’85% per le seguenti prestazioni:
visite, interventi chirurgici, ricovero, prodotti farmaceutici, radiologia,
analisi, esami di laboratorio e protesi su prescrizione medica, escluse le
protesi dentarie. La quota è portata al 100% in caso di tubercolosi,
poliomielite, cancro, malattia mentale ed altre malattie riconosciute di
analoga gravità dall’autorità che ha il potere di nomina, nonché per gli esami
di diagnosi precoce e in caso di parto. I rimborsi al 100% non si applicano
tuttavia in caso di malattia professionale o di infortunio che abbiano
comportato l’applicazione dell’articolo 73."
Per l’art. 72 cpv.
3 del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A):
"
Se
l’importo delle spese non rimborsate per un periodo di dodici mesi supera la
metà dello stipendio base mensile del funzionario o della pensione versata,
l’autorità che ha il potere di nomina concede un rimborso speciale, tenuto
conto della situazione di famiglia dell’interessato, in base alla
regolamentazione prevista nel paragrafo 1."
2.8.   Sulla base di quanto sopra il
TCA ha chiesto a __________ quanto segue:
"
1. A quanto ammonta il trattamento di base
dell’affiliato?
2. Il rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta a
carico dell’interessato se l’importo delle spese mediche che restano a suo
carico nel corso degli ultimi 12 mesi superano del 50% il trattamento base
dell’affiliato, corrisponde, nel preciso caso di specie, al “
rimborso
speciale
” cui fa riferimento l’art. 72.3 del regolamento citato? Questo
rimborso al 100% è garantito illimitatamente nel tempo, anche in futuro o a
precise condizioni (quali?) esso potrebbe essere revocato?
3. Quanto figura nell’attestato del 26 giugno 2009, significa che
l’interessato, se ad esempio percepisce una pensione di fr. 12'000 all’anno
(fr. 1'000 al mese), si vedrà sicuramente rimborsato il 100% delle spese
mediche se esse superano fr. 6'000 all’anno? Ad esempio: se in un anno le spese
mediche ammontano a fr. 50'000 e l’assicuratore versa l’85% dell’importo
fatturato, ossia fr. 42'500, restano scoperti ancora fr. 7'500. L’assicuratore
verserà ancora fr. 1’500 (7'500 – 6’000)?
4. Con “
rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta
a carico
” (doc. E in fine) s’intendono le spese
di trattamento ambulatoriale,
ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio (e maternità)
come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un
ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera? Oppure parte
delle spese appena elencate non sono comprese nel rimborso integrale in caso di
superamento del 50% del trattamento base dell’affiliato a carico
dell’interessato nel corso di 12 mesi?
5. Eventuali osservazioni.” (doc. VI)
Il 21 settembre 2009 __________
ha affermato:
"
1.
(…)
Il trattamento di base del Signor __________ ammonta a 5.851 Euro.
2. (…)
Si, il rimborso complementare pari al 100% delle spesa che resta a
carico dell’interessato se l’importo delle spese mediche che restano a suo
carico nel corso degli ultimi 12 mesi superano del 50% il trattamento di base
dell’affiliato, corrisponde nel preciso caso di specie al “rimborso speciale”
cui fa riferimento l’art. 72.3 del regolamento citato. Si, questo rimborso al
100% è garantito illimitatamente nel tempo, anche in futuro. Esso non potrà
essere revocato ed è un diritto congiunto alla copertura prevista dall’articolo
72 dello statuto dei funzionari delle Comunità europee (regolamento CEE,
Euratom, CECA n° 259/68 del Consiglio del 29 febbraio 1968).
3. (…)
Il riferimento per il calcolo del rimborso speciale è il
trattamento di base mensile e non quello annuale. Quanto figura nell’attestato
del 26 giugno 2009, significa che se ad esempio percepisce una pensione di fr.
12.000 all’anno (fr. 1.000 al mese), si vedrà sicuramente rimborsato il 100%
delle spese mediche se esse superano fr. 500 nel corso di 12 mesi. Ad esempio,
se in un anno le spese mediche ammontano a fr. 50.000 e l’assicuratore versa
l’85% dell’importo fatturato, ossia fr. 42.500, restano scoperti ancora fr.
7.500. L’assicuratore verserà ancora fr. 7.000 (7.500 – 500).
4. (…)
Si, con “rimborso complementare pari al 100% della spesa che resta
a carico” s’intendono le spese di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e
semiospedaliero in caso di malattia, infortunio (e maternità) come pure quelle
legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di
una struttura semiospedaliera in Svizzera." (doc. IX)
Chiamata a presentare
osservazioni scritte in merito l’autorità cantonale da una parte ha ribadito che
per la maggior parte delle prestazioni esiste un plafonamento e che i costi
annui devono superare CHF 22'536.45 oppure CHF 30'048.50 a dipendenza del tasso
di copertura applicato (80% oppure 85%). Inoltre l’UAM rileva che con il
plafonamento della presa a carico delle prestazioni, è legittimo ritenere che
similari importi sono raggiunti, e superati, in situazioni rarissime; in ogni
caso per stati di malattia da molto gravi a gravissimi. Per cui la __________,
sempre secondo l’autorità cantonale, si avvicina ad un’assicurazione per grandi
rischi. Infine, la risposta 3 illustra in pratica il concetto di franchigia in
base al reddito dell’assicurato, ciò che contrasta con l’ordinamento giuridico
elvetico e con il principio della protezione tariffale.
Sulla base di queste
osservazioni il TCA il 6 ottobre 2009 ha chiesto a __________ quanto segue:
"
Entro il medesimo termine le chiediamo di voler
precisare se il trattamento di base di Euro 5.951 di cui beneficia __________ è
il trattamento mensile oppure annuale e se “
il rimborso complementare pari
al 100% della spesa che resta a carico
” è illimitato verso l’alto, in
qualsiasi caso, oppure se anch’esso è soggetto al plafonamento.
Ad esempio per gli interventi chirurgici della
categoria A1 è previsto, in caso di rimborso all’85%, un plafonamento di Euro
535 (pag. 20 della decisione della Commissione che porta la fissazione delle
disposizioni generali d’esecuzione relative al rimborso delle spese mediche).
Nel caso di __________, se sono adempiute le
condizioni figuranti nella risposta 3 dello scritto del 21 settembre 2009 di __________
(__________), l’assicuratore estero paga comunque tutto l’intervento chirurgico
anche se in Svizzera costa, ad esempio, Euro 1000 oppure paga al massimo
(tranne l’eccezione dell’intervento che presenta una difficoltà eccezionale
dove è possibile passare alla categoria superiore) l’ammontare di Euro 535?
La risposta al precedente quesito vale in
generale per tutte le poste soggette a plafonamento secondo la decisione della
Commissione che porta la fissazione delle disposizioni generali d’esecuzione
relative al rimborso delle spese mediche? In altre parole, una volta superato
il limite a carico dell’assicurato (cfr. risposta 3 dello scritto del 21
settembre 2009), vi è una protezione tariffale totale nei confronti dei
ricorrenti?” (doc. XII)
Con
scritto del 13 ottobre 2009 __________ ha affermato:
"
1. (…)
Il trattamento di base del Signor __________
ammonta a 5.951 Euro mensili. E’ la metà di questo importo (e non la sua
moltiplicazione per 12 mensilità) a fare stato per il calcolo del rimborso
complementare di entrambi i coniugi ex art. 72.3 del Regolamento. Il rimborso
complementare pari al 100% della spesa che resta a carico in applicazione delle
Disposizioni Generali d’Esecuzione del __________ non è limitato verso l’alto e
non è soggetto a plafonamento.
2. (…)
Il riferimento per il calcolo del rimborso
speciale ed a quanto già precisato nella precedente comunicazione del 21
settembre 2009, punto 3, il trattamento di base di riferimento è quello
mensile. Per i coniugi __________ esso ammonta a 5.951 Euro. Se in un periodo
di dodici mesi, l’importo che resta a carico degli assicurati supera la somma
di 2.975.50 Euro, il __________ paga il 100% della somma eccedente restante a
carico. Nel caso esemplificato dal Tribunale cantonale delle assicurazioni –
Tribunale d’appello di Lugano, l’importo non rimborsato per un intervento
chirurgico di categoria A1 sarà in un primo tempo rimborsato per un ammontare
di 535 Euro. In seguito, se in un periodo di dodici mesi, la somma restante a
carico dei coniugi __________ supererà la somma di 2.975,50 Euro, sarà versato
il rimborso complementare pari al 100% di tutte le spese rimaste a loro carico
per quel periodo che eccedono detta somma di 2.975,50 Euro. In queste
condizioni, anche un intervento chirurgico di categoria A1 che in Svizzera
costasse 1000 Euro sarebbe rimborsato al 100% e senza alcun plafond.
3. (…)
Si conferma che vi è una protezione tariffale
totale nei confronti degli affiliati. Tuttavia, il rimborso complementare non è
accordato per le prestazioni legate allo stato di dipendenza (soggiorno in casa
di riposo per anziani, prestazioni di badanti a domicilio e soggiorni in centri
di disintossicazione per tossicodipendenti). Inoltre, sono esclusi dal rimborso
i costi considerati eccessivi che corrispondono alla parte delle spese che
supera sensibilmente i prezzi normali praticati nel paese in cui le prestazioni
sono effettuate.
In merito alla presa di posizione del 2 ottobre
2009 dell’UAM, tengo a sottolineare che il __________ è un regime che ha una
copertura mondiale e che garantisce il 100% del rimborso in caso di malattia
grave (tubercolosi, poliomelite, cancro, malattie mentali ed altre malattie di
gravità comparabile). Il rimborso è limitato all’85% per le prestazioni mediche
legate alle altre malattie ed all’80% per le prestazioni paramediche con una
protezione tariffale totale e possibilità, anche in questi casi, di una
copertura complementare del 100% in base all’art. 72.3 dello Statuto. In nulla
l’__________ può essere assimilato ad un’assicurazione contro i grandi rischi.
Si tratta di un’assicurazione sociale di vasta portata che assicura il rimborso
delle spese mediche sostenute dai propri affiliati garantendo loro il diritto
alla libera scelta delle prestazioni in tutti i Paesi del Mondo sia nell’ambito
della sanità pubblica che in quella privata.” (doc. L)
Con
osservazioni del 30 ottobre 2009 (cfr. consid. 1.9), l’UAM ha sollevato
ulteriori obiezioni.
2.9.   Alla luce delle attestazioni
e delle risposte di __________, __________, __________, l’equivalenza della
copertura assicurativa tra il __________ e la LAMal è manifestamente data. La __________
copre infatti sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale,
ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come
pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale
pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera, illimitatamente nel
tempo e senza alcun plafonamento.
Il funzionario UE ha
evidenziato che la __________ rimborsa le spese mediche intervenute per ragioni
di malattia, maternità e infortuni così come le spese di ricovero in clinica
fino all’85% nei limiti della regolamentazione ma che ai sensi dell’art. 72.3
del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A) , se l’importo delle spese mediche
che restano a carico dell’affiliato nel corso di 12 mesi superano del 50% il
trattamento base mensile dell’affiliato, vi è un rimborso complementare pari al
100% della spesa che resta a suo carico (doc. E).
Come visto, ai sensi
dell’art. 72.3 del regolamento n. 31 (C.E.E.) 11 (C.E.E.A) se l’importo delle
spese non rimborsate per un periodo di dodici mesi supera la metà dello
stipendio base mensile del funzionario o della pensione versata, l’autorità che
ha il potere di nomina concede un rimborso speciale, tenuto conto della
situazione di famiglia dell’interessato, in base alla regolamentazione prevista
nel paragrafo 1.
Interpellato in merito il
funzionario dell’UE ha confermato che il rimborso complementare pari al 100%
della spesa che resta a carico dell’interessato se l’importo delle spese
mediche che restano a suo cario nel corso degli ultimi 12 mesi superano del 50%
il trattamento di base dell’affiliato, corrisponde al “rimborso speciale”
dell’art. 72.3 del regolamento citato.
Egli ha inoltre attestato
che “
questo rimborso al 100% è garantito illimitatamente nel tempo, anche
in futuro. Esso non potrà essere revocato ed è un diritto congiunto
alla copertura prevista dall’articolo 72 dello statuto dei funzionari delle
Comunità europee
” (doc. IX/Bis, sottolineatura del redattore).
__________ ha inoltre
precisato che il riferimento per il calcolo del rimborso speciale è il
trattamento di base mensile e non quello annuale e che se, per ipotesi di
lavoro, l’interessato percepisce fr. 12'000 all’anno, si vedrà pagare il 100%
delle spese mediche se superano fr. 500 nel corso dell’anno. Per cui, se in un
anno le spese mediche ammontano a fr. 50'000, l’assicuratore versa innanzitutto
l’85% dell’importo fatturato, ossia fr. 42'500 e dei restanti fr. 7'500,
rimborserà ancora fr. 7'000 (7'500 – 500).
Il funzionario dell’UE ha
pure evidenziato che con “rimborso complementare al 100% della spesa che resta
a carico” s’intendono le spese di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e
semiospedaliero in caso di malattia, infortunio (e maternità) come pure quelle
legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di
una struttura semiospedaliera in Svizzera (doc.IX/Bis).
Il TCA, viste le
perplessità dell’UAM circa l’equivalenza della copertura estera con la LAMal,
in particolare circa eventuali plafonamenti o limitazioni verso l’alto, ha
nuovamente interpellato __________, il quale ha precisato che il trattamento di
__________ è di Euro 5'591 mensili e la metà di questo importo fa stato per il
calcolo del rimborso complementare di cui all’art. 72.3 del regolamento n. 31
(C.E.E.) 11 (C.E.E.A) e il rimborso complementare pari al 100% della spesa che
resta a carico non è “limitato verso l’alto e non è soggetto a plafonamento”
(doc. L, sottolineature del redattore).
Egli ha pure evidenziato
che se in un periodo di dodici mesi, l’importo che resta a carico dei coniugi __________
supera la somma di 2'975.50 Euro (metà del trattamento mensile), l’assicuratore
paga il 100% della somma eccedente restante a carico ed ha confermato che vi è
una protezione tariffale totale nei confronti degli affiliati. Egli ha
unicamente evidenziato come il rimborso complementare non concerne le
prestazioni legate allo stato di dipendenza (soggiorno in casa di riposo per
anziani, prestazioni di badanti a domicilio e soggiorni in centri di
disintossicazione per tossicodipendenti) e che sono esclusi i costi considerati
eccessivi che corrispondono alla parte delle spese che supera sensibilmente i
prezzi normali praticati nel paese in cui le prestazioni sono effettuate.
Come rileva il funzionario
UE, il __________ è un regime che ha una copertura mondiale e garantisce il
100% del rimborso in caso di malattia grave (tubercolosi, poliomielite, cancro,
malattie mentali ed altre malattie di gravità comparabile), l’85% per le
prestazioni mediche legate ad altre malattie e all’80% per prestazioni
paramediche con una protezione tariffale totale e la possibilità di una
copertura complementare al 100% in base all’art. 72.3 dello Statuto.
La __________ non può
pertanto essere assimilata ad un’assicurazione contro i grandi rischi come
ritiene invece  l’UAM.
Per quanto concerne la
differenza circa l’ammontare annuo dell’importo a carico della ricorrente
secondo la __________ (al massimo 2'975,50 Euro, cfr. doc. L) e l’ammontare
complessivo che dovrebbe pagare l’insorgente se assicurata alla LAMal (fr.
1'000: ossia fr. 300 di franchigia e fr. 700 di partecipazione ai costi), va
evidenziato come il TF ha già avuto modo di stabilire che in presenza di
differenze corrispondenti all'importo della partecipazione ai costi prevista
per legge, l'equivalenza è comunque considerata salvaguardata (Gebhard Eugster,
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a
ed., no. 34 pag. 411).
Non può infatti essere
preteso che gli assicuratori esteri conoscano il medesimo importo della LAMal
circa la partecipazione ai costi e le franchigie. Delle differenze minime sono
intrinseche al sistema stesso.
Nel preciso caso di specie
l’importo massimo annuo a carico della ricorrente ammonta a 2'975.50 Euro, che
con il decesso del marito e la conseguente diminuzione della rendita a favore
dell’insorgente si è ridotto ulteriormente (cfr. doc. XVII, Fr. 2'667.95).
Certo,
secondo
costante giurisprudenza del TF, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del
caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la
decisione impugnata, ritenuto che
fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I
fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono
di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121
V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In concreto tuttavia sia
tenendo conto della pensione prima del decesso del marito che dopo la sua
morte, la differenza deve essere ancora considerata minima e non può mettere in
discussione l’equivalenza della copertura assicurativa.
L’UAM ritiene tuttavia che
l’assicurazione estera si fonda sul concetto di partecipazione ai costi in base
alla forza economica dell’assicurato, ciò che sfavorisce i redditi medio alti e
o alti ed afferma che “
dibattiti di questa natura sono del resto in corso
anche nel nostro Paese, dove il modello legato alla partecipazione in base al
reddito – o meglio alla forza economica generale – dell’assicurato è oggetto di
discussioni
” e rileva che questi dibattimenti “
allo stadio attuale non
hanno posto in discussione il principio della protezione tariffale ai sensi
della ratio legis
.” Per l’UAM la protezione tariffale sarebbe riconosciuta
solo se i costi si rivelano elevati.
Va qui innanzitutto
rilevato che il dibattito in Svizzera concerne la partecipazione al
finanziamento dei premi in base al reddito e non all’ammontare della
partecipazione ai costi e della franchigia in base alla forza economica
dell’assicurato.
Inoltre, come rileva lo
stesso UAM ad essere sfavorite, nel caso concreto, sono semmai le fasce più
forti della popolazione, che hanno tuttavia i mezzi finanziari per far fronte
alle spese della malattia. Per cui, anche nel caso di specie la solidarietà tra
tutti gli assicurati è data, nel senso che più la pensione percepita è alta,
meno l’assicuratore interviene nel coprire i costi di malattia, ciò che
permette di versare importi maggiori ai pensionati con prestazioni più basse.
Non va poi dimenticato che
determinante è la situazione concreta del singolo assicurato che chiede
l’esenzione. Ora, nel caso di specie, dopo il decesso del marito, la ricorrente
ha un importo massimo annuo a suo carico di circa fr. 2'668 all’anno, ossia non
molto distante dalla franchigia massima prevista dalla LAMal e senza dover
aggiungere i fr. 700 di partecipazione ai costi dell’assicurazione elvetica.
Contrariamente a quanto sostiene l’UAM con le osservazioni del 13 novembre
2009, difficilmente la situazione economica della ricorrente in futuro potrebbe
migliorare.
Infine non incombe
all’autorità cantonale esaminare il sistema di finanziamento estero nei singoli
dettagli per stabilire quale sia il migliore in assoluto per tutte le persone
ivi assicurate. L’UAM deve invece limitarsi ad esaminare se la copertura cui
beneficia la singola persona è equivalente a quella della LAMal e meglio se copre
sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e
semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle
legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di
una struttura semiospedaliera in Svizzera. Del resto l’amministrazione non deve
neppure prendere in considerazione tutte le ipotesi che potrebbero accadere nel
futuro. Infatti, come sopra ricordato, determinante, di massima, è lo stato di
fatto al momento in cui la decisione amministrativa impugnata è stata presa.
Eventuali modifiche potranno semmai essere fatte valere nell’ambito di una
procedura di revisione.
Ciò è il caso in concreto.
L’interessata percepisce una pensione che le permette, nel preciso caso di
specie, di beneficiare di prestazioni equivalenti a quelle previste dalla
LAMal.
L’assicuratore estero ha
infatti espressamente attestato che vi è una copertura integrale, senza limiti
e senza plafonamento, una volta superato il limite della metà del trattamento mensile
e che la protezione tariffale assoluta in tutta la Svizzera è data.
A questo proposito, si
rivelano infondati anche i timori circa un mancato pagamento di eventuali
ospedalizzazioni extracantonali per il motivo che sono esclusi dal rimborso
dell’assicuratore estero i costi considerati eccessivi che corrispondono alla
parte di spese che supera sensibilmente i prezzi normali praticati nel Paese in
cui le prestazioni sono effettuate. Ciò che, secondo l’UAM, sarebbe il caso per
certe degenze in ospedali __________ e __________.
Dagli atti e meglio dalle
attestazioni del funzionario UE che ha più volte garantito una protezione
tariffale illimitata nel tempo, senza plafonamento, emerge invero piuttosto il
contrario.
Questo Tribunale rileva
del resto che la ricorrente, nata nel __________, domiciliata dapprima in Paesi
dell’Unione Europea ed in seguito nel Canton __________ per 5 anni non fa
valere di aver avuto problemi in passato circa rimborsi di prestazioni da parte
del suo assicuratore estero.
Alla luce di quanto sopra
esposto, ritenuta l’equivalenza della copertura dell’assicurazione estera con
quella elvetica, la decisione impugnata, nella misura in cui concerne RI 1, va
annullata e alla ricorrente va concesso l’esonero dall’obbligo assicurativo in
Svizzera.
Alla ricorrente
vanno assegnate congrue ripetibili.
Per questi mo
tivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
di RI 1 è
accolto
.
§ La
decisione impugnata, nella misura in cui concerne RI 1, è annullata e l’insorgente
è esonerata dall’obbligo assicurativo in Svizzera.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa verserà a RI 1
fr.
2’000.-- a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti