ti_gerichte · 36.2005.110 · 2005-10-06 · it
Ricovero ospedaliero. Franchigia. Contestazione della percezione della franchigia da parte dell'assicurato che ritiene la stessa coperta dall'assicurazione complementare da lui sottoscritta con il medesimo assicuratore. Respinto. Le franchigie non possono essere riassicurate.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.10.2005 36.2005.110
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.10.2005 36.2005.110
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.10.2005 36.2005.110

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.110
Lugano
6 ottobre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 19 agosto 2005 di
RI 1
rappr. da:   RA 2
contro
la decisione su opposizione del 20 luglio
2005 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI 1 era assicurato, nel
2003, presso CO 1 per la copertura dell’assicurazione obbligatoria voluta con
la LAMal (con franchigia di CHF 1'500.--) e beneficiava delle coperture __________,
integrativa di cura per prestazioni speciali, __________, integrativa
ospedaliera in reparto comune in tutta la Svizzera, ed __________ per la
protezione giuridica. A seguito di degenza in reparto comune durata 6 giorni
nel dicembre 2003 l’Ospedale __________ ha emesso una fattura per un importo
complessivo di CHF 2'047,35. L’assicuratore ha quindi operato il conteggio di
sua competenza, ritenendo interamente la franchigia sino a quel momento non
intaccata ed ha cifrato in CHF 1'554,75 l’importo a carico dell’assicurato.
Visto il mancato pagamento dell’importo CO 1 ha sollecitato RI 1 il quale, con
lettera 29 marzo 2004, ha contestato il debito siccome la somma sarebbe coperta
con la complementare ospedaliera ed egli esentato perciò dalla partecipazione. CO
1 ha contestato tale visione ed ha informato l’assicurato che, essendo stato
curato nel cantone di domicilio, la copertura complementare non era
intervenuta. Ulteriore scambio di corrispondenza tra le parti non ha aiutato al
chiarimento del caso. Con domanda di esecuzione 14 ottobre 2004 CO 1 ha chiesto
che RI 1 fosse escusso per il debito maggiorato dei costi di mora e procedura
(per complessivi CHF 60.--). RI 1 ha interposto opposizione al PE __________
dell’UE di __________ e l’assicuratore ha rigettato l’opposizione con decisione
formale del 6 dicembre 2004.
B.   Con
il patrocinio dell’avv. RA 2 RI 1 ha formulato opposizione il 31 dicembre 2004
alla decisione del 6 dicembre precedente indicando come la complementare
ospedaliera dovrebbe coprire la degenza nella sua integralità. L’assicurato
ritiene non dovuta alcuna franchigia. L’amministrazione ha emanato, nell’ambito
della LAMal, una decisione su opposizione il 20 luglio 2005 con cui ha ribadito
il suo buon diritto all’incasso. Mediante allegato del suo patrocinatore di
data 19 agosto 2005 RI 1 si è aggravato al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni indicando nuovamente come la copertura ospedaliera __________
avrebbe validità anche in Ticino ed imporrebbe l’assunzione integrale dei costi
di ricovero all’assicuratore. Dal canto suo CO 1 si oppone all’accoglimento del
ricorso con argomenti che, se necessario, saranno ripresi in corso di
motivazione. Al ricorrente é stata offerta la possibilità di ulteriormente
esprimersi e di chiedere l’assunzione di specifiche prove.
C.   Nelle
more della procedura, alla luce delle contestazioni mosse, il giudice delegato
ha comunicato all’assicurato, per il tramite del patrocinatore, del fatto che
il ricorso veniva considerato anche quale petizione formulata nell’ambito delle
coperture complementari. Il ricorrente non ha reagito alla comunicazione.
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.   Con
la sua impugnativa RI 1 solleva parallelamente due tematiche. Da un lato egli
solleva un tema in ambito di assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Egli ritiene non applicabile la LAMal in concreto trattandosi di questione
prettamente di diritto civile. D’altro canto egli evidenzia come CO 1 debba
pagare in virtù della copertura complementare la degenza in virtù della
copertura __________ ospedaliera. Quest’ultimo tema è oggetto di decisione
separata da parte di questo Tribunale e forma l’incarto 36.2005.134 come
comunicato al ricorrente con scritto agli atti.
nel merito
3.   Va
rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) a seguito della quale
il legislatore ha apportato delle modifiche alla LAMal. Il giudice delle
assicurazioni sociali non tiene conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b). Dal profilo procedurale la LPGA è
invece immediatamente applicabile. Nel merito si applicano le disposizioni in
vigore in precedenza, poiché da un punto di vista temporale sono di principio
determinanti le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie
che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1) ed il Tribunale federale
delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda, di regola,
sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della
decisione amministrativa contestata (DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA del 1°
luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02). In concreto sia i fatti
posti alla base del credito vantato dall’assicuratore (dicembre 2003) che le
decisioni emesse sono successive all’entrata in vigore della LPGA che torna
totalmente applicabile.
4.   Per
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia)
e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale)
(cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza
ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 300.--  franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr.
RU 2003 3249), in precedenza era di fr. 230. L'importo annuo massimo
dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge
ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione
della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura
(cpv. 3).
A
norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie
opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 2005 a fr. 500, 1000, 1500 e 2500
(cfr. RU 2004 3437), in precedenza a 400, 600, 1200 e 1500 franchi per gli
assicurati adulti e a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati
che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma
d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
In
virtù dell’art. 103 cpv. 1 OAMal la franchigia è dovuta per ogni anno civile.
5.   Nel
caso concreto l’assicurato non contesta, a ragione, l’ammontare della fattura
ospedaliera e neppure la correttezza formale del calcolo operato
dall’assicuratore limitando la sua critica all’obbligo del pagamento. In
sostanza il ricorrente ritiene che la prestazione da lui beneficiata presso
l’Ospedale __________ nel dicembre 2003 sia interamente coperta dalla
prestazione complementare ospedaliera che copre il reparto comune negli
ospedali svizzeri. Secondo RI 1 tale copertura avrebbe vigenza anche in Ticino
e lo esonererebbe dal pagamento richiesto.
6.   Nella
misura in cui l’assicurato contesta la decisione su opposizione
dell’assicuratore la sua impugnativa va respinta. RI 1 è infatti stato
ricoverato dal 25 dicembre al 30 dicembre 2003 presso l’Ospedale __________,
nosocomio riconosciuto ai sensi dell’art. 39 LAMal, circostanza questa notoria
che non ha imposto accertamento anche per la mancata specifica contestazione da
parte del ricorrente. Correttamente quindi il fornitore di prestazioni ha
fatturato quanto prestato al malato secondo tariffario e, correttamente,
l’assicuratore ha recepito la fatturazione (e richiesta di pagamento)
nell’ambito della copertura obbligatoria delle cure voluta con la LAMal,
applicabile al caso di specie ed all’assicurato domiciliato in Ticino quindi
obbligatoriamente assicurato contro le malattie. La LAMal è complesso normativo
di diritto pubblico la cui applicazione è imperativa. Il calcolo è corretto,
come evidenziato, e, come detto, la LAMal applicabile al caso di specie.
D’altra parte appare chiaramente dalle condizioni supplementari d’assicurazione
__________ (che comprende anche la __________ cui ha aderito RI 1) che le
prestazioni dell’assicuratore nell’ambito della copertura complementare (come
si vedrà nel separato giudizio) sono assunte da CO 1 a condizione che esista un
obbligo di prestazione secondo la LAMal. In casu detto obbligo va certamente
ammesso, come indicato, per l’obbligatoria applicazione del complesso normativo
reggente la materia (LAMal in primis), per il riconoscimento del nosocomio in
discussione e per l’obbligatorietà della copertura che incombe all’assicurato.
7.   Rettamente
quindi CO 1 ha emanato il conteggio in applicazione delle norme che regolano la
materia dell’assicurazione obbligatoria, ed ha calcolato correttamente la
partecipazione dell’assicurato alla spesa di ricovero. CO 1 ha correttamente
fatto intimare il PE __________ il 20 ottobre 2004 e, altrettanto
correttamente, ha rigettato l’opposizione allo stesso con decisione formale
impugnabile.
A
proposito della possibilità per l’assicuratore di procedere in tale modo si
veda la sentenza TCA 15 dicembre 2003 in re S. 36.2003.49. In sostanza per
quanto concerne l'incasso forzato di somme quali quelle in discussione, il TFA
ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI
1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p. 197), la giurisprudenza secondo cui
una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E.
con una decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in
corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del
credito senza prima avere formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La
Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai
sensi dell'art. 80 LEF.
In
effetti, contrariamente all’assunto del ricorrente, l’assicuratore –
nell’ambito del potere pubblico di cui è investito con l’applicazione della
LAMal – può ed anzi deve emanare decisioni in merito ai suoi propri crediti per
premi e/o partecipazioni. L’amministrazione può accertare il credito mediante
decisione soggetta ad opposizione rispettivamente a ricorso al Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni competente e, dopo conferma del suo credito, procedere
all’emanazione di un PE. In caso di mancato pagamento da parte dell’assicurato l'assicuratore
sociale può però procedere come in concreto. Emanare un PE ed a fronte
dell’opposizione dell’assicurato emanare una decisione di conferma del credito
e contemporaneo rigetto dell’opposizione, decisione soggetta ai noti rimedi di
diritto. Come detto quindi CO 1 ha agito correttamente. Ha applicato, perché ne
era astretta, la LAMal ed ha proceduto all’escussione dell’assicurato con
parallela emanazione della decisione contestata sin dinanzi al Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni.
8.   Con
la sua impugnativa RI 1 sembra indicare anche che la sua franchigia sarebbe
coperta dalla complementare __________ da lui conclusa. L’ipotesi adombrata è
errata. Va ricordato infatti come, in virtù dell'art. 64 cpv. 8 LAMal, un tale
procedere non sarebbe ammissibile. La norma vieta l'assicurazione dei costi di
partecipazione ciò che vale anche per eventuali assicurazioni private concluse
dall'assicurato. Nella STFA dell'11 ottobre 2004, inc. K 56/03, l'Alta Corte,
nell'ambito dell'esame dell'assicurazione di base (LAMal), ha ribadito che le
partecipazioni ai costi non possono essere assicurate, neppure presso un
istituto privato, mediante complementari. Nella misura in cui RI 1 vuole far
ricadere la partecipazione ai costi della sua degenza, partecipazione
obbligatoria siccome mezzo di finanziamento dell’assicurazione sociale, sulla
copertura privata la sua tesi appare azzardata. La prestazione è dovuta ivi
compresi gli interessi e le spese di procedura non contestati dal ricorrente.
9.   Alla
luce di quanto precede il ricorso, ai limiti della temerarietà, va respinto. Si
prescinde comunque dal carico di tasse e spese ma il ricorrente viene
formalmente avvertito pro futuro.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso é
respinto
.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti