ti_gerichte · 36.2002.146 · 2003-07-24 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.07.2003 36.2002.146
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.07.2003 36.2002.146
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.07.2003 36.2002.146

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.146
36.2003.54
TB
Lugano
24 luglio
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 6 dicembre
2002 di
__________
contro
Cassa malati __________
(inc. __________)
in materia di assicurazione contro le
malattie
e
sulla domanda riconvenzionale del 28
gennaio 2003 della
Cassa malati __________
contro
__________
(inc. __________)
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
1955, è affiliata dal 1996 presso la Cassa malati __________ (assicurata n.
__________) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Essa
beneficia inoltre delle coperture complementari per l'assicurazione per
prestazioni particolari __________ e per le spese di degenza in divisione
privata di tutti gli istituti pubblici o privati senza franchigia annua
__________ (doc. _).
1.2.   Il 26
febbraio 2002 (doc. _) l'assicuratore malattia __________ ha inviato a
__________, marito dell'attrice nonché stipulante dell'assicurazione in
questione (doc. _), un sollecito ed un'ingiunzione legale per il pagamento del
saldo di Fr. 116,70 (bollettino n. __________) relativo al premio del mese di
aprile 2001 precedentemente richiestole con fattura n. __________ del 28
febbraio 2001, scaduta il 31 ottobre 2001 (docc. _ e _).
Quel sollecito diffidava l'assicurata a versare
Fr. 124,70 (compresi Fr. 8.- per le spese di sollecito) entro il 23 marzo 2002
ed avvisava l'interessata che, in virtù dell'art. 13 CGA, alla scadenza del
termine fissatole l'obbligo di versare delle prestazioni a carico delle
assicurazioni complementari sarebbe stato sospeso fino al pagamento globale del
dovuto.
1.3.   Con scritto
del 12 marzo 2002 (doc. _) l'assicurata ha contestato la legittimità della
predetta ingiunzione, sostenendo di aver già regolarmente provveduto a versare
i premi mensili di tutto l'anno 2001, elencando per ogni mese il giorno in cui
il versamento sarebbe avvenuto. Per il mese di novembre 2001, il pagamento di
Fr. 472.- (relativo ai premi LAMal e LCA suoi e del marito) sarebbe stato
effettuato il 2 dicembre 2001.
1.4.   Con precetto
esecutivo (PE) n. __________ fatto spiccare dall'Ufficio esecuzione di
__________ in data 3 maggio 2002, la Cassa malati __________ ha escusso
__________ per la summenzionata parte di premio dell'assicurazione
complementare rimasta impagata. La creditrice ha chiesto il pagamento di Fr.
124,70 oltre interessi del 5% dal 9 aprile 2002, riferiti al mese di novembre
2001. Il 6 maggio 2002 l'escussa ha interposto opposizione al citato PE (doc.
_).
1.5.   Con scritto
del 5 giugno 2002 (doc. _) l'assicuratore ha informato __________ che avrebbe
posto termine al suo contratto per l'assicurazione complementare (LCA) per il
30 settembre 2002, non avendo quest'ultima dato seguito alla citata diffida
(cfr. consid. 1.2.) ed essendo già stata oggetto della procedura esecutiva di
cui al PE n. __________.
1.6.   Con lettera
del 12 giugno 2002 (doc. _) l'assicurata ha comprovato all'assicuratore
malattia __________ di aver debitamente pagato tutti i premi per l'anno 2001
(doc. _), quindi anche il premio arretrato preteso il 26 febbraio 2002 (cfr.
consid. 1.2.), chiedendo pertanto di rivedere la propria decisione di
rescissione del contratto di assicurazione per le complementari e di ritirare
il summenzionato PE.
L'assicuratore è rimasto silente.
1.7.   Con
petizione del 6 dicembre 2002 __________ si è rivolta al TCA chiedendo il
ripristino della sua assicurazione complementare disdetta da __________ per il
30 settembre 2002, poiché con il pagamento del premio del mese di novembre 2001
non vi sarebbe più alcun importo scoperto a suo carico.
L'attrice ha pure postulato che l'assicuratore
sia condannato a versarle la differenza di Fr. 250.- (doc. _) per prestazioni
mediche di maggio e giugno 2002 che la Cassa malati le ha  riconosciuto solo
parzialmente (doc. _).
1.8.   Con risposta
del 28 gennaio 2003 (doc. _) l'assicuratore malattia si è così espresso in
merito:
"
(…)
L'assicuratore che rinuncia o intenta un
procedimento oltre due mesi dopo la scadenza del termine di rispetto legale o
contrattuale, si ritiene che abbia rinunciato al contratto. Un precetto
esecutivo avviato entro il termine dell'articolo 21 LCA ha quindi come
conseguenza di annullare la presunzione irrefutabile che risulta da questa
disposizione.
In questo caso l'istanza, essendo stata richiesta
entro i due mesi dopo la scadenza del termine fissato nell'ingiunzione, bisogna
ammettere che la convenuta non aveva l'intenzione di recedere dal contratto.
D'altronde, anche se non è arbitrario di
considerare che l'assicuratore è tenuto a rinunciare al pagamento del premio
arretrato, se lascia scadere il procedimento, invece di agire in revoca
all'opposizione o al limite entro un termine di un anno a partire dalla
notifica dell'opposizione fatta all'intimazione di pagare, __________ riconosce
che non le era possibile retrocedere dal contratto prima dell'8 maggio 2003.
Contrariamente alla sua presa di posizione del 17
luglio 2002 e conformemente agli articoli 20 e 21 LCA, le assicurazioni
complementari __ e __ restano in vigore.
* * *
A sostegno della sua richiesta, l'assicurata
contesta di essere debitrice di CHF 116.70, importo dell'istanza, relativo al
premio LCA del mese di novembre 2001, scaduto il 31 ottobre 2001.
__________ ammette di aver ricevuto un versamento
di CHF 275.- il 15 novembre 2001, effettuato il 13 novembre 2001. Tuttavia,
visto che il Sig. __________, coniuge della ricorrente, non ha dichiarato, al
momento del pagamento, quale debito intendeva rimborsare, l'intimata aveva il
diritto d'imputare la somma di CHF 217,80 sul premio del mese di novembre del
marito ed il saldo di CHF 57.20 sul premio dell'assicurazione di base
dell'assicurata (Prova: documenti _ e _).
E' evidente constatare che la ricorrente resta
debitrice del premio del mese di novembre 2001 dell'assicurazione
complementare, cioè CHF 116.70, e del saldo del premio del mese di novembre
dell'assicurazione obbligatoria delle cure di CHF 80.30, il quale non è oggetto
del litigio in questione.
* * *
Bisogna precisare infine che la sospensione del
diritto alle prestazioni, ai sensi dell'articolo 20 capoverso 3 LCA, estende i
suoi effetti fino al pagamento del premio arretrato e che non conferisce alcun
effetto retroattivo sul diritto alle prestazioni al pagamento dei premi
arretrati.
In questo caso, poiché la ricorrente non ha
saldato il suo debito, la sospensione resta in vigore dal 23 marzo 2002.
Risulta quindi evidente che non spetta all'intimata di indennizzare le fatture
di psicoterapia - conformemente all'articolo 5 capoverso 2 lettera f delle sue
condizioni dell'assicurazione complementare __________, che prevede una
partecipazione di CHF 50.- la seduta – per i trattamenti avvenuti durante il
periodo di sospensione.
L'intimata chiede dunque la retrocessione delle
prestazioni versate a torto durante il periodo di sospensione, conformemente
all'art. 62ss del codice delle obbligazioni. In altri termini, reclama la
restituzione della sua partecipazione alle sei sedute di psicoterapia prodigate
dalla Dr.ssa __________ il 28.03.02, 11.04.02, 18.04.02, 25.04.02, 20.06.02,
27.06.02, cioè un totale di CHF 300.- (Prova: documenti _ e _).
E' dunque a torto che la ricorrente esige una
partecipazione di CHF 250.- per le sedute di psicoterapia del 02.05.02,
16.05.02, 23.05.02, 06.06.02, 13.06.02.
* * *
III.-
CONCLUSIONI
In base a quanto precede, __________ ha l'onore
di concludere lasciando la scelta di una decisione al Tribunale delle
assicurazioni del cantone del Ticino:
1. Annullare
l'avviso di diritto del 5 giugno 2002, in base al quale il contratto
d'assicurazione di __________ sarebbe disdetto in data 30 settembre 2002.
2. Ammettere
che l'atto giudiziario __________ è giustificato e condannare quindi la
ricorrente a pagare il premio del mese di novembre 2001.
3. Ammettere
che la sospensione del diritto alle prestazioni è in vigore dal 23 marzo 2002 e
condannare quindi la ricorrente a restituire la partecipazione alle sei sedute
di psicoterapia, cioè CHF 300.- versati a torto dalla convenuta."
1.9.   L'11
febbraio 2003 (doc. _) parte attrice ha inviato al TCA uno scritto del seguente
tenore, accompagnandolo da alcuni nuovi mezzi di prova (docc. _):
"
(…)
1. La
__________ è sempre stata poco organizzata nella fatturazione. Ogni
corrispondenza, anche quella che riguardava i miei premi, era sempre intestata
a mio marito, così come i bollettini di pagamento applicati alle fatture (doc.
_, _ e _, già prodotti con la petizione). A volte giungeva puntualmente la
fattura del premio mensile con annesso il relativo bollettino di pagamento
(vedi Doc. _, premio mese di gennaio, febbraio e marzo 2001, già prodotto),
altre volte non giungeva affatto o solo dopo parecchio tempo, altre ancora la
__________ inviava un richiamo di pagamento del tutto immaginario, a cui
seguiva una lettera di scuse. Vedi ad esempio, di data 9.10.2001, il solletico
LAMal di fr. 137.50 (doc. _) e l'ingiunzione legale LCA di fr. 116.70 (Doc. _)
relativi al mio premio di aprile 2001, già pagato il 2.5.2001 (vedi Doc. _,
pagamento premio per il mese di aprile 2001), e la successiva lettera di scuse
della __________ del 19.10.2001 (Doc. _).
(…)
2. Nei
casi in cui non giungeva la fattura e la relativa polizza, al fine di non
incorrere in inutili controversie o ritardi, provvedevo al pagamento con una
polizza di versamento in bianco (vedi Doc. _, pagamento relativo al mese di
ottobre 2001, già prodotto). E appunto nel mese di ottobre 2001, il premio di
fr. 472.- è stato pagato utilizzando uno dei bollettini di pagamento
prestampati in modo errato dalla __________ (fr. 197.-) (Doc. _ e Doc. _,
pagamento mese di ottobre 2001) a cui, per arrivare all'importo complessivo di
fr. 472.-, ho aggiunto la differenza (fr. 275.-) utilizzando una polizza in
bianco (Doc. _, pagamento mese di ottobre 2001).
Prove:
Doc. _, _
4. Probabilmente
il problema è nato dal fatto che, non ricevendo puntualmente ogni mese dalla
__________ la polizza per il pagamento dei premi, utilizzavo, per effettuare
puntualmente i pagamenti, dei bollettini di versamento in bianco o che avevo
precedentemente ricevuto in errore dalla __________. (…)"
1.10.   Nelle
osservazioni del 28 febbraio 2003 (doc. _), la Cassa malati __________ si è
riconfermata nella propria risposta di causa evidenziando inoltre che
"
(…)
Infine, la ricorrente pretende a torto che il
bollettino di versamento di CHF 197.-, utilizzato il 9 ottobre 2001 era
"prestampato in modo errato". Questo importo infatti era relativo
all'invito al pagamento emesso il 3 settembre 2001 e corrispondeva al saldo dei
premi del mese di aprile 2001, è stato quindi imputato a questo periodo
d'assicurazione con un importo di CHF 116.70 a favore della ricorrente e di CHF
80.30 a favore di suo marito. Bisogna precisare inoltre che, contrariamente a
quanto affermato dalla ricorrente, il versamento di CHF 472.- del 2 maggio 2001
è stato distribuito sui premi del mese di maggio 2001 e non su quelli del mese
di aprile 2001 (prova: documenti _ e _). (…)"
1.11.   Infine, l'11
marzo 2003 (doc. _) l'assicurata ha ribadito le sue conclusioni, ossia di
essere in regola con il pagamento dei premi per l'anno 2001 e che sia la
sospensione del contratto assicurativo operata da __________ che il mancato
rimborso di alcune fatture sono illeciti.
in
diritto
In ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dal nuovo art. 1a cpv. 1 LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2003 e
che riprende l'art. 1 LAMal applicabile fino al 31 dicembre dello scorso anno,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In specie, è accertato che dal 1° gennaio 1997
(doc. _) l'assicurata è vincolata alla Cassa malati __________ da un contratto
di assicurazione sottoposto alla LCA con base di riferimento le Condizioni
generali d'assicurazione (CGA) del gennaio 1997 (doc. _).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se il contratto per le prestazioni complementari
__________ esplica i suoi effetti e se __________ ha diritto al riconoscimento
da parte della sua Cassa malati di Fr. 250.- per delle cure prestatele dalla
psicoterapeuta dr. __________ nel periodo di pretesa sospensione del contratto
assicurativo LCA (doc. _, allegato della petizione dell'assicurata).
Bisogna
inoltre verificare se vi sono le premesse affinché l'assicurata sia condannata
a pagare il premio di novembre 2001 e restituisca alla sua Cassa malati
l'importo di Fr. 300.- riconosciutole per delle sedute di psicoterapia
effettuate durante detto periodo di pretesa sospensione (petizione del
28.01.2003 inc. __________ della Cassa malati).
2.3.   Come
evidenziato, nel gennaio 1997 l'assicurata, per il tramite del marito,
stipulante (doc. _), ha concluso con la Cassa malati __________
un'assicurazione complementare __________ per prestazioni particolari ___.
Parte integrante di detto contratto d'assicurazione complementare sono le
Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) valide dal gennaio 1997 (doc. _).
Con conteggio dell'11 novembre 2002 (doc. _) la
Cassa malati __________ ha informato l'assicurata che le avrebbe rimborsato
l'importo di Fr. 50.- per la seduta di psicoterapia del 27 giugno 2002 contro
una fattura di Fr. 110.-, mentre per le sedute svoltesi nel periodo dal 2
maggio 2002 al 20 giugno 2002 la fattura di
Fr. 660.- veniva riconosciuta solo nella misura
di Fr. 50.-.
__________ ha giustificato così il rimborso di
una sola seduta:
"Questa fattura è stata rimborsata solo parzialmente,
in quanto per le rimanenti prestazioni esiste una sospensione conformemente
all'art. 13 CGA. Sospensione dal 23.03. al 18.06.2002 __________ ".
L'art. 5 cpv. 2 lett. f delle Condizioni speciali
dell'assicurazione complementare __________ (CGA __________) delle prestazioni
particolari prevede che la Cassa versi prestazioni per cure di psicoterapia nei
limiti dell'art. 3, ossia essa assicura le prestazioni di psicoterapia fino a
concorrenza di un capitale annuo di Fr. 12'000.-. In specie, tale limite è
stato fissato dalle parti a Fr. 12'000.- (doc. _).
L'Allegato alle condizioni speciali
dell'assicurazione __________ prevede per l'art. 5 cpv. 2 lett. f che le sedute
di psicoterapia debbano avvenire necessariamente su prescrizione medica e la
cura effettuata da uno psicoterapeuta membro dell'Associazione Svizzera degli
Psicoterapeuti (ASP) o Psicologo membro della Federazione Svizzera di
Psicologia (FSP). L'assicuratore malattia riconosce 20 sedute al massimo per
anno civile e la presa a carico fino a concorrenza di Fr. 50.- per seduta.
Il 5 giugno 2002 (doc. _) la convenuta ha tenuto
a precisare all'assicurata medesima che per poter rispettare i propri obblighi
derivanti dal contratto d'assicurazione complementare, l'assicurata doveva, dal
canto suo, pagare regolarmente i premi. Siccome in specie l'attrice non avrebbe
pagato nel termine richiesto il premio del mese di novembre 2001 e nemmeno ha
dato seguito alla diffida inviatale il 26 febbraio 2002 (docc. _ e _),
l'assicuratore malattia ha deciso di porre unilateralmente fine al contratto
d'assicurazione complementare – e quindi alle due coperture __________ e
__________ stipulate - con effetto al 30 settembre 2002 (cfr. consid. 1.5.).
__________ si è fondata sull'art. 13 CGA, del
seguente tenore:
"
Mora dell'assicurato
1. Se
il premio non è pagato alla scadenza, lo stipulante riceve una diffida di
pagarlo entro 14 giorni a contare dall'invio della diffida; in quest'ultima
vanno riepilogate le conseguenze del ritardo.
Se
la diffida si rivela infruttuosa, il diritto alle prestazioni è sospeso alla
scadenza del termine succitato.
2. Le
spese di richiamo, di diffida e di esecuzione sono a carico dello stipulante.
3. Nessuna
prestazione sarà pagata per i sinistri occorsi durante la sospensione, anche in
caso di pagamento ulteriore del premio."
2.4.   L'art. 20
LCA, a cui rinvia espressamente l'art. 1 CGA, concerne l'
"Obbligo della
diffida. Conseguenze della mora"
dell'assicurato (cfr. nota marginale
del disposto di legge). Esso prevede che nel caso in cui il premio non sia
stato pagato alla scadenza o entro il termine di rispetto concesso dal
contratto, il debitore debba essere diffidato per iscritto a sue spese e sotto
comminatoria delle conseguenze della mora, ad effettuare il pagamento entro
quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv. 1). Se la diffida rimane
senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è sospesa a datare dalla
scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora contrattuale in
maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO)
nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla data di
ricezione da parte del debitore della diffida. Nonostante il tenore della nota
marginale dell'art. 20 LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene
necessaria se l'assicuratore intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi
contrattuali (TC SG in RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n.
113, citati in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000,
pag. 210 ad art. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al
debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si
produca l'evento assicurato e neppure può recedere dal contratto
(KUHN/MONTAVON, Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).
Tuttavia l'invio di una diffida non è soggetto ad
alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA, trascorso
il quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si prescrive (TC
VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: CARRÉ, op. cit., pag. 212 ad art. 20
LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto che il
premio è scaduto: è necessario ancora che l'assicuratore lo diffidi. La diffida
deve informare il debitore in modo esplicito e completo su tutte le conseguenze
del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel
termine concessogli (HASENBOEHLER, in: Kommentar zum schweizerischen
Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n.
42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2; SJ 2003 I pag.
215 e seg.). Una diffida che non indichi le conseguenze del mancato adempimento
degli obblighi è irregolare e non può produrre gli effetti che non sono stati
citati (DTF 128 III 186; SJ 2003 I pag. 215 e seg.).
La legge accorda comunque al debitore un termine
legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al pagamento.
Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida ma dal
momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/ MONTAVON, op.
cit., pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO la
messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi
moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato
seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere
infruttuosamente gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3
LCA).
La sospensione dura fino al pagamento completo
del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il
pagamento, o semplicemente la maturazione di un altro premio intervenuta
successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun
effetto sulla sospensione. Ad ogni modo, l'assicuratore è tenuto ad accettare
il pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal
contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo
contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il
premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A
tal proposito si osserva che l'obbligo dell'assicuratore di versare le
prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di
grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo.
Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta
senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere del termine di grazia il
debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli
non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora
dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pagg. 194 e 195). A dipendenza delle circostanze,
rimangono tuttavia riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112
II 463).
Va rammentato infine che se l'assicuratore ha
incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non
significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi
anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189 segg.).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il
premio arretrato non venga versato prima della scadenza del termine legale di
quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la
sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA). Tuttavia, un
contratto sospeso nei suoi effetti non equivale ad un contratto estinto o
rescisso; significa invece semplicemente che gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi, mentre il contratto d'assicurazione in
quanto tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore
interviene a danno dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce
quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti
dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del
termine legale di diffida (quattordici giorni) (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag.
198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
2.5.   Nel caso
concreto, dall'estratto conto dell'interessata (doc. _), stato al 17 gennaio
2003, non risulta alcuna fattura per premi ancora scoperta, in particolar modo
per l'anno 2001 (cfr. consid. 2.9.).
Tuttavia, a titolo di sollecito ed ingiunzione il
22/26 febbraio 2002 (docc. _ e _) l'ente assicurativo ha emesso nei confronti
di __________ una fattura di Fr. 124,70 (Fr. 116,70 + Fr. 8.- di spese di
sollecito) per il premio LCA di novembre 2001, rimasto, a suo dire, impagato.
Per il mese di novembre 2001 parte attrice avrebbe dovuto pagare un premio di
complessivi Fr. 254,20 che si componeva di Fr. 137,50 per la LAMal e di Fr.
116,70 per la LCA. Il relativo pagamento, anticipato, avrebbe dovuto avvenire
entro il 31 ottobre 2001 (doc. _).
Basandosi dunque sul citato art. 13 CGA, a mezzo
del predetto sollecito la Cassa malati __________ ha avvisato l'assicurata che
"(…)
se questa ingiunzione rimanesse senza effetto, i nostri obblighi al suo
riguardo sarebbero sospesi a decorrere dell'espirazione del termine succitato e
fino al pagamento globale di quello che ci deve (art. 13 delle nostre
Condizioni generali delle assicurazioni complementari). (…)".
Successivamente, non avendo l'assicurata dato
seguito a tale ingiunzione, giusta l'art. 13 CGA e quindi in virtù del predetto
art. 20 cpv. 3 LCA, gli obblighi della Cassa malati __________ sono stati
sospesi a decorrere dalla data di scadenza del termine di diffida.
Il sopraggiungere di una situazione di ritardo
nel pagamento dei premi non ha – come visto - per effetto la rescissione del
contratto d'assicurazione, ma unicamente la sospensione della protezione
assicurativa (HASENBOEHLER, op. cit., n. 78 ad art. 20 LCA, pag. 327; DTF 103
II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag. 478).
Il 3 maggio 2002 parte convenuta ha fatto
spiccare dall'Ufficio esecuzione di __________ il precetto esecutivo n.
__________ nei confronti di __________ escutendola per l'importo di Fr. 124,70
oltre interessi del 5% dal 9 aprile 2002, a cui sono stati aggiunti Fr. 30.-
per le spese esecutive e Fr. 5.- per la tassa d'incasso (doc. _). L'escussa ha
interposto il 6 maggio seguente tempestiva opposizione.
A mente di questo Tribunale, la determinazione
del momento esatto a partire dal quale la protezione assicurativa della Cassa
malati __________ è stata sospesa, a sapere se dal 23 marzo 2002, come figura
sul doc. _, oppure alla scadenza del termine di grazia di quattordici giorni a
contare dal 26 febbraio 2002 (data d'invio della diffida), non merita
approfondimento, poiché, come si vedrà in appresso, le sorti della presente
sentenza non mutano.
2.6.   L'art. 21
LCA prevede che
"
Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle
vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine
fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal
contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha
accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio
arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2)."
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi
(art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei
due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è dunque la
presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del contrario
(STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che
egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio
arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67),
fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21 LCA.
Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA,
si estingue ex nunc e non ab initio. Anziché attendere che la
presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione),
l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere
dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il
periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente
(KUHN/MONTAVON, op.cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal
contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione
dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21
cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati
ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una
finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi
arretrati (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit.,
nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere
dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi
obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del
contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si
crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale
(art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una
procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve
agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di
pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva
per recuperare il premio, sussiste la presunzione di rinuncia e quindi del
diritto di recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in: CARRON,
op. cit., n. 189 pag. 65).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di
grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e
quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo
all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto
rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n.
124, in: CARRÉ, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva
abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il
pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi moratori (art.
21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere
esigui (DTF 112 II 463) -, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal momento
in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex nunc).
Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli obblighi
dell'assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in: CARRON, op.
cit., n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque
soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del
premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore
accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia stato
soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto.
L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il
precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il
pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).
Pertanto, la sospensione della copertura
assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza
né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia
contrattuale fornita dall'assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in
RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188 pag. 65). Il rapporto
d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo
delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art.
21 LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere
unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da
parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
2.7.   Ora
l'interessata, contestando di dover ancora alcunché all'assicuratore a titolo
di premio di novembre 2001, rileva che quest'ultimo non era legittimato a porre
fine al contratto di assicurazione complementare avvenuta per il 30 settembre
2002, per cui essa dovrebbe regolarmente beneficiare del rimborso di tutte le
sedute di psicoterapia effettuate dal 23 marzo 2002 in poi, senza subire alcuna
riduzione a causa dell'avvenuta sospensione contrattuale (doc. _).
La tesi di parte attrice è fondata. La cassa
stessa ha rinunciato alla resiliazione contrattuale con la procedura d'incasso.
Questo Tribunale osserva in effetti che il contenuto della diffida del 26
febbraio 2002 (doc. _) non rispetta le esigenze formali previste dalla legge e
chiarite dalla recente giurisprudenza federale (DTF 128 III 186), per cui una
rescissione del contratto LCA non era attuabile.
Con sentenza del 25 aprile 2002, pubblicata in
DTF 128 III 186, il Tribunale federale ha infatti ritenuto che la diffida
prevista dall'
art. 20 cpv. 1 LCA
, con cui
l'assicuratore diffida il debitore a pagare entro quattordici giorni il premio
scaduto, deve indicare tutte le conseguenze della mora e cioè non solo la
sospensione della copertura assicurativa a partire dalla scadenza del termine
di cui all'
art. 20 cpv. 3 LCA
, ma anche il
diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto rispettivamente la
presunzione di tale recesso secondo l'
art. 21 cpv. 1
LCA
.
L'esigenza di una diffida scritta che ricordi al
debitore quali siano le conseguenze del ritardo nel pagamento del premio
scaduto nel termine di quattordici giorni è data principalmente per proteggere
l'assicurato. Se infatti si avvertisse l'assicurato unicamente che, qualora il
premio scaduto non fosse pagato nel termine legale, gli obblighi
dell'assicuratore verrebbero sospesi, l'interessato non potrebbe di certo
immaginare – visto che la diffida, incompleta, lo indurrebbe in errore su
questo punto – che dalla scadenza di detto termine l'assicuratore abbia il
diritto di recedere dal contratto.
Solo una diffida effettuata correttamente, in
conformità all'art. 20 LCA, può provocare la valida messa in mora del debitore
del premio e la sospensione degli obblighi dell'assicuratore. La diffida non
deve essere obbligatoriamente inviata per raccomandata. L'atto che contiene ciò
che prevede la legge è valido anche se non è stato spedito con un invio
raccomandato, a condizione tuttavia che la sua notifica possa essere provata.
Nel caso di comunicazioni che sospendono gli obblighi dell'assicuratore,
l'onere della prova dell'invio spetta a quest'ultimo (TC SZ in RUA XIV n. 29,
in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 184
pag. 63).
Come indicato in precedenza la messa in mora
dell'assicurato si concretizza quando dall'invio – e non dalla notifica - della
diffida trascorre infruttuoso il termine legale di quattordici giorni ossia se,
in questo lasso di tempo, il debitore non procede a versare all'assicuratore il
premio scaduto.
Il termine legale di 14 giorni di cui alla LCA,
come visto, decorre dalla notifica della diffida, atto che comunque va
notificato all'assicurato il quale deve essere messo in condizione di sapere
quando scade il termine di grazia di quattordici giorni per effettuare il
pagamento dei premi scaduti.
Nel caso concreto, l'assicurata ha regolarmente
ricevuto la diffida del 26 febbraio 2002 che la metteva al corrente sulla data
di scadenza entro cui effettuare validamente il pagamento dell'importo di Fr.
124,70. Sotto questo aspetto, dunque, il comportamento della Cassa malattia non
è censurabile.
2.8.   Tuttavia,
sulla scorta di quanto precede, contemplando soltanto una sola (la sospensione)
delle due conseguenze possibili, la diffida del 26 febbraio 2002 (doc. _) deve
essere parimenti ritenuta non conforme ai dettami di legge e quindi non
può produrre alcun effetto per ciò che concerne la copertura assicurativa.
Pertanto nel caso concreto non v'è stata valida messa in mora, il
mantenimento del contratto è presunto ed il premio può sempre essere reclamato,
fatta salva la prescrizione dell'art. 46 LCA (TC VD in RUA XVI n. 14; TC VD in
RUA XIV n. 30, in: CARRON, op. cit., nn. 182 e 183, pag. 62 e seg.).
Ne deriva che durante l'anno 2002 gli obblighi di
__________ non sono stati sospesi validamente (cfr. consid. 2.7.) ed il
contratto assicurativo concluso fra __________ per conto di __________ e parte
convenuta ha continuato ad esplicare regolarmente i propri effetti (cfr.
consid. 2.4.).
L'assicuratore malattia non poteva quindi porre
termine all'assicurazione complementare per fine settembre 2002.
Più dettagliatamente, ciò comporta da una parte
che la Cassa malati __________ è chiamata a rispondere del rimborso di Fr. 50.-
riconosciuto dall'assicurazione complementare __________ per ogni seduta di
psicoterapia a cui l'assicurata si è sottoposta durante l'anno 2002 con la dr.
__________, psicologa e psicoterapeuta FSP, così come avvenuto per la seduta
del 27 giugno 2002 (doc. _).
D'altra parte, la lettera del 5 giugno 2002 (doc.
_) della Cassa malati __________ con cui la stessa annunciava all'assicurata di
aver rescisso unilateralmente il contratto d'assicurazione complementare per il
30 settembre 2002 è priva di valenza giuridica, siccome irrituale poiché non
intimata conformemente all'art. 20 LCA ed alle condizioni generali.
Infatti con la diffida in questione
l'assicuratore non ha debitamente informato l'attrice sulla conseguenza del
ritardo nel pagamento della parte di premio scoperta entro il termine legale di
quattordici giorni (DTF 128 III 190 consid. 2f).
La petizione va allora accolta e __________ deve
corrispondere le sue prestazioni secondo il contratto valido esistente tra le
parti.
Parte convenuta dovrà quindi prendere a proprio
carico anche il pagamento di Fr. 50.- per ognuna delle sedute di psicoterapia
avvenute con la dr. __________ tra il 2 maggio 2002 ed il 20 giugno 2002 (doc.
_), quale sua partecipazione in virtù della copertura complementare fornita
dall'art. 5 cpv. 2 lett. f CGA __________ (pag. 43).
2.9.   Come
anticipato al punto 2.5 che precede, questa Corte evidenzia che, come risulta
dallo stesso estratto conto corrente agli atti (doc. _), __________ ha
regolarmente corrisposto a __________ tutti i suoi premi del 2001. Tale
circostanza traspare pure dai dodici cedolini postali prodotti da parte attrice
per quanto concerne i premi LAMal ed LCA del 2001 suoi e del marito __________
(docc. _).
Da tale documentazione si deduce infatti che il
pagamento di ogni premio mensile dei coniugi __________ (Fr. 472.-) avveniva di
regola – per volontà degli assicurati medesimi - all'inizio del mese successivo
(doc. _).
Il motivo che ha indotto l'assicuratore malattia
in questione a ritenere che l'interessata non le avrebbe corrisposto il premio
per il mese di novembre 2001 è da ricollegare al fatto che in data 9 ottobre
2001 quest'ultima ha utilizzato una polizza prestampata di Fr. 197.- per
effettuare il pagamento di una parte del premio di Fr. 472.- dovuto per quel
mese. La differenza di Fr. 275.- è stata poi versata il 13 del mese successivo
a mezzo di una polizza bianca.
Giacché detta polizza prestampata (doc. _) si
riferiva in realtà ad un richiamo per il pagamento dei premi LCA di __________
(Fr. 116,70) e di __________ (Fr. 80,30) per il mese di aprile 2001 (bollettino
n. __________, doc. _), la __________ ha accreditato detto importo di Fr. 197.-
in tali misure e per quello stesso periodo, lasciando così uno scoperto
complessivo di Fr. 275.-.
Di conseguenza, il premio di Fr. 472.- che
l'attrice credeva di aver pagato per il mese di aprile è slittato di un mese e
così di seguito (docc. _ e _), in modo tale che sul conto corrente della Cassa
il pagamento del mese di dicembre 2001 risulta essere stato effettuato il 7
dicembre 2001, mentre secondo l'assicurata lo stesso sarebbe avvenuto il 3 gennaio
2002 (doc. _).
Quest'ultimo versamento di Fr. 472.- è stato
invece imputato dall'assicuratore a copertura integrale del premio del mese di
aprile 2001, nel senso che il premio totale normalmente dovuto dal marito (Fr.
217,80) è stato accreditato sul suo conto (doc. _: fattura n. __________) e la
differenza di Fr. 254,20 sul conto dell'interessata (doc. _: fattura n.
__________). Così facendo, entrambi gli assicurati si sono ritrovati con un
pagamento del premio di aprile 2001 eseguito parzialmente due volte, ciò che ha
comportato un saldo positivo pari rispettivamente a Fr. 80,30 ed a Fr. 116,70,
importi questi che sono stati stornati e riaccreditati sui premi di febbraio
2002 di __________ (doc. _: fattura n. __________) e di __________ (doc. _:
fattura n. __________).
Se dunque, anche considerando il confuso agire
dell'ente assicurativo, si può considerare che al più tardi nel mese di
febbraio 2002 parte attrice ha pagato tutti i suoi premi del 2001, l'escussione
dell'assicurata avvenuta il 3 maggio 2002 con precetto esecutivo n. __________
non aveva quindi alcuna ragione d'essere.
Alla luce di quanto precede, la petizione del 6
dicembre 2002 va accolta nel senso dei considerandi; non vengono caricate tasse
e spese alle parti e non si attribuiscono ripetibili.
Con l'accoglimento della petizione di __________
le richieste della CM __________ di ottenere la condanna della stessa
__________ al pagamento del premio di novembre 2001 rispettivamente di
condannare l'attrice alla restituzione di Fr. 300.- per sei sedute di terapia
assertivamente versati a torto va respinta senza seguito di tasse e spese e
senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-    La
petizione di __________ è
accolta
; di conseguenza:
1.1.   Il
contratto d'assicurazione complementare n. __________            concluso da
__________ a favore della moglie __________ con
la
Cassa malati __________ ha regolarmente esplicato i suoi
effetti
durante tutto l'anno 2002.
1.2.   Le
prestazioni mediche fatturate dalla dr. __________
per
le cure prestate a __________ nel periodo dal 2 maggio 2002 al 20 giugno 2002
sono a carico della Cassa malati __________ nella misura prevista dall'art. 5
cpv. 2 lett. f CGA __________.
2.-   La domanda
riconvenzionale della Cassa malati __________ tendente alla condanna di
__________ al pagamento del premio del mese di novembre 2001 per prestazioni
complementari rispettivamente al rimborso di Fr. 300.- per prestazioni non
dovute, è
respinta
.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
4.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti