ti_gerichte · 36.2025.43 · 2025-12-01 · it
Richiesta di assunzione dei costi per un intervento di microchirurgia ricostruttiva linfatico-venosa agli arti inferiori, seguito dall'asportazione del tessuto fibrotico-adiposo residuo mediante liposuzione bilaterale. Applicazione allegato 1 OPre. Rinvio atti per perizia angiologica secondo 44 LPGA

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.12.2025 36.2025.43
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.12.2025 36.2025.43
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.12.2025 36.2025.43

Raccomandata
Incarto
n.
36.2025.43
cs
Lugano
1 dicembre 2025
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 agosto 2025 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 1°
luglio 2025 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1966, è assicurata
obbligatoriamente per le cure medico-sanitarie ai sensi della LAMal presso CO 1
(in seguito: CO 1).
1.2.  Il 10 aprile 2024 il dr. med. __________,
specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica e specialista in
chirurgia linfatica e microchirurgia e __________ della Clinica __________, posta
la diagnosi di lipo-linfedema degli arti inferiori, ha chiesto all’assicuratore
il rimborso di un intervento di microchirurgia ricostruttiva linfatico-venosa
agli arti inferiori, seguito dall’asportazione del tessuto fibrotico-adiposo
residuo mediante liposuzione bilaterale.
1.3.  Con decisione formale del 24
ottobre 2024, confermata dalla decisione su opposizione del 10 febbraio 2025, l’assicuratore
ha rifiutato il rimborso degli interventi, non ritenendo adempiute le
condizioni poste dall’allegato 1 dell’OPre, punto 1.1 per permettere il
rimborso dei costi a carico della LAMal, in particolare rilevata l’assenza di
un linfedema. In seguito all’inoltro da parte dell’assicurata, il 27 febbraio
2025, di una richiesta di revisione e riconsiderazione ai sensi dell’art. 53
LPGA della predetta decisione su opposizione, CO 1, dopo aver effettuato
ulteriori accertamenti, ha emesso una decisione su opposizione del 1° luglio
2025, che ha annullato e sostituito la precedente del 10 febbraio 2025,
indicando che gli estremi per una revisione non sono dati.
1.4.  RI 1 è insorta al TCA contro la
predetta decisione su opposizione, chiedendo che l’assicuratore sia condannato
ad assumersi i costi degli interventi prospettati dal suo medico curante, dr.
med. __________.
La ricorrente rammenta che nel
2015 le è stato diagnosticato un tumore al seno, trattato con un intervento
chirurgico efficace, chemioterapia e radioterapia. Durante i trattamenti ha
riportato dei sintomi ad entrambi gli arti inferiori, che hanno causato gravi
limitazioni funzionali nella mobilità quotidiana nei movimenti, nel camminare e
nella guida. La problematica delle gambe e delle caviglie gonfie e dolorose si
è ripresentata sia circa 3 anni fa durante l’estate sia nel corso di
quest’anno, in maniera meno importante, grazie alla fisioterapia e alle calze compressive.
Nel 2023 ha subito un trapianto
linfonodale (inguine destro-ascella sinistra) per migliorare il linfedema
all’arto superiore sinistro, ancora in trattamento in quanto la parte
prossimale era ancora edematosa ed è peggiorata dopo i due episodi di erisipela
a maggio e giugno 2025.
Non avendo ottenuto risposte
esaustive, la ricorrente si è rivolta al dr. med. __________ e dal mese di
gennaio 2024 ha iniziato un percorso complesso e faticoso: ha seguito una dieta
antinfiammatoria, senza sale e latticini per un anno, che ha poi interrotto a
causa di tutte le difficoltà a gestire la situazione con l’assicuratore
malattie. La dieta è stata poi ripresa a giugno 2025.
L’assicurata sottolinea che la
medicina evolve e propone nuove tecniche che migliorano la qualità della vita
fin dalle fasi iniziali delle patologie, nessuno sceglie di ammalarsi e la
valutazione delle cure dovrebbe considerare il benessere psicofisico del
paziente, oltre ai costi dell’assicurazione. In presenza di pareri medici discordanti
è fondamentale ottenere ulteriori esami chiarificatori e per questo motivo si è
assunta il costo della linfoscintigrafia total body del 13 febbraio 2025 della
dr.ssa med. __________ dalla quale è emersa una patologia e di cui ne chiede il
rimborso.
Non comprende per quali motivi i
referti del dr. med. __________ e del dr. med. __________ non siano stati
condivisi anche con il dr. med. __________, ritenuto che in casi simili sarebbe
auspicabile un confronto diretto tra specialisti.
La ricorrente chiede che, sulla
base della relazione del dr. med. __________, venga organizzato un confronto
medico coordinato, affinché CO 1 possa rivalutare, in tempi congrui, la presa a
carico dell’intervento MLVA bilaterale e della lipoaspirazione funzionale “
Lymph
Vessel Sparing
”.
1.5.  Con risposta del 19 settembre 2025
l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc.  III).
1.6.  Con scritto del 9 ottobre 2025 CO 1
ha informato il TCA di aver garantito il prolungamento della fisioterapia dal 9
ottobre 2025 al 30 settembre 2026, per una seduta a settimana di fisioterapia
complessa per un totale di 52 sedute e 1 seduta a settimana di fisioterapia
semplice per un totale di 52 sedute (doc. V/56). Lo stesso giorno la
ricorrente, dopo aver visionato l’intero incarto, ha prodotto ulteriori
osservazioni (doc. VI). L’interessata rileva in particolare che dal mese di
aprile 2024 sta seguendo terapie fisioterapiche alle gambe 2 o 3 volte alla
settimana, ha immediatamente utilizzato i pantaloni Xenia e da maggio 2025 ha
preso le ghette fino a mezzo piede. Ha ripreso la dieta da giugno 2025 dopo
averla già seguita da gennaio a dicembre 2024.
1.7.  Chiamati ad esprimersi sulle
rispettive osservazioni, la ricorrente ha preso posizione il 13 ottobre 2025
(doc. IX + 1), mentre l’assicuratore ha prodotto un allegato il 28 ottobre
2025, affermando di aver scelto di sottoporre la ricorrente alla visita
peritale di un medico FMH specializzato in angiologia, il quale non ha trovato
alcun riscontro circa la presenza di un linfedema agli arti inferiori. In
seguito alla linfoscintigrafia, la Cassa ha sottoposto i risultati ad un medico
FMH specializzato in angiologia, senza che questi potesse confermare la
presenza di un linfedema. CO 1 non si oppone a che il Tribunale allestisca una
perizia con un altro esperto indipendente, specialista FMH in angiologia,
affinché possa determinarsi sulla presenza o meno di un linfedema a livello
degli arti inferiori e valuti se sono adempiute le condizioni di cui
all’allegato 1 OPre per procedere ad una liposuzione in caso di dolori a
seguito di lipedema.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  In concreto, dopo l’emissione della
decisione su opposizione del 10 febbraio 2025, il 27 febbraio 2025 la
ricorrente, di formazione docente di scuola dell’infanzia, ha trasmesso uno
scritto all’assicuratore, tramite il quale, non essendo ancora “
trascorso il
termine di 30 giorni
”, ha chiesto la revisione e riconsiderazione ai sensi
dell’art. 53 LPGA della predetta decisione su opposizione, facendo riferimento
al reperto medico del 13 febbraio 2025 relativo alla linfoscintigrafia total
body e ad un nuovo certificato del 26 febbraio 2025 del proprio curante (doc.
32).
Con la decisione su opposizione
qui impugnata, CO 1 ha ritenuto inadempiuti i presupposti di una revisione ed
ha respinto la domanda della ricorrente.
Per l’art. 53 cpv. 1 LPGA le
decisioni e le decisioni su opposizione
formalmente passate in giudicato
devono essere sottoposte a revisione se l’assicurato o l’assicuratore scoprono
successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano
essere prodotti in precedenza (sul tema cfr. Oswald Diana, in: Kieser
Ueli/Kradolfer Matthias/Lendfers Miriam (editori), Kommentar zum Bundesgesetz
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5a edizione,
Ginevra - Zurigo - Basilea 2024, n. 15 e seguenti ad art. 53).
Nel caso di specie la decisione
su opposizione del 10 febbraio 2025, al momento dell’inoltro della richiesta di
revisione del 27 febbraio 2025 (cfr. data 12 marzo 2025 della lettera di CO 1
alla ricorrente [doc. 33]), non era ancora cresciuta in giudicato. Una domanda
di revisione non era pertanto possibile.
L’assicuratore, dopo aver
ricevuto la domanda dell’interessata, non giurista e non cognita in materia (a
questo proposito va evidenziato come la ricorrente dopo aver ricevuto la
decisione su opposizione del 1° luglio 2025 qui impugnata aveva chiesto
all’assicuratore una proroga “
per la risposta fino al 30.09.2025
” [doc.
A14]), secondo il principio della buona fede nei rapporti con gli assicurati
(cfr. art. 27 cpv. 1 LPGA), avrebbe dovuto considerare l’atto quale ricorso
contro la decisione su opposizione del 10 febbraio 2025, non ancora cresciuta
in giudicato, e trasmetterlo per competenza a questo Tribunale, conformemente a
quanto prevede l’art. 58 cpv. 3 LPGA, per un esame di merito del provvedimento.
CO 1 avrebbe in ogni caso dovuto informare l’interessata della differenza tra
una revisione e un ricorso e chiederle ulteriori ragguagli circa le sue reali
intenzioni (art. 27 cpv. 1 LPGA).
Anche perché i motivi per poter
procedere con la revisione di una decisione (scoperta di nuovi fatti rilevanti
o nuovi mezzi di prova che non potevano essere prodotti in precedenza), sono più
stringenti rispetto ai motivi che permettono di esaminare nel merito un
ricorso.
In queste condizioni la decisione
su opposizione di revisione e riconsiderazione del 1° luglio 2025, emessa senza
previamente chiedere all’insorgente la sua reale volontà e considerata quale
domanda di revisione di una decisione su opposizione che però non era ancora
cresciuta in giudicato, va annullata e questo Tribunale deve di conseguenza vagliare
il rifiuto di presa a carico dell’intervento prospettato dal medico curante,
dr. med. __________, senza verificare se sono dati i presupposti della revisione,
ma entrando nel merito delle contestazioni di merito sollevate dalla ricorrente
in base al contenuto della decisione su opposizione del 10 febbraio 2025.
nel merito
2.2.   In concreto, oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore convenuto deve rimborsare
i costi per un’anastomosi linfovenosa bilaterale con il trapianto di linfonodi
vascolarizzati per il trattamento del linfedema agli arti inferiori e della
susseguente liposuzione per il trattamento dei dolori associati al lipedema,
sulla base delle condizioni previste dal punto 1.1 dell’allegato 1 OPre e se
deve rimborsare i costi della linfoscintigrafia total body del 13 febbraio 2025
della dr.ssa med. __________.
2.3.  Per
l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Secondo l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.
Ai sensi dell'art. 25 cpv. 1
LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
Secondo quanto stabilito dal
cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli
articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e
l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
Il Consiglio
federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui
costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal), definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non
effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli
26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal),
determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal), nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle
prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art.
33 cpv. 4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le
competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Questa disposizione si fonda
sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure
conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal (sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024,
consid. 4.3 con rinvio a DTF 125 V 28 consid. 5b).
È pertanto compito del Consiglio
federale stilare una lista negativa esaustiva di prestazioni che non rispettano
questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni
(sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3
[“{…}
Art. 33 Abs. 1 KVG
erteilt dem Bundesrat somit im
Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur
Bezeichnung einer Negativliste,
die abschliessend
ist (BGE 125 V
21) E. 5b) {…}”]
con rinvio a DTF 125 V 28 consid. 5b;
sottolineatura del redattore).
Le citate competenze sono state
delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995,
ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
Nella sentenza 9C_702/2023 del 15
febbraio 2024, il Tribunale federale al consid. 4.3 ha affermato:
"
(…)
Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der
wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der
vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte
gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von
Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen
(Leistungsarten) es geht (Bge 129 V 167 E. 3.2).
Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von
Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten
Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen
übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102] und Art.
1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV).
Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der
ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung
einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese
gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung
anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens
einer Ärztin oder eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die
Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte
Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes
des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG)
von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und
Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten
Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass
eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische)
Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1
KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären
(z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht
im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V
84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den
Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33
Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden
Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2,
in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR,
2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar,
Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2
zu Art. 33 KVG).”
Con sentenza
9C_245/2024 e 9C_254/2024 del 5 maggio 2025 pubblicata in
SVR 2025 KV n. 19, il Tribunale federale ha giudicato il caso di un assicurato
che chiedeva il rimborso dei costi di un trattamento del cancro alla prostata
con ultrasuoni ad alta densità (HIFU). L’Alta Corte ha accolto il ricorso
dell’assicuratore malattie ed ha annullato la sentenza del Tribunale cantonale
delle assicurazioni di San Gallo, affermando che tale trattamento era
menzionato nell’allegato 1 dell’OPre come prestazione non presa a carico dalla
LAMal per il periodo dal 1° luglio 2009 al 30 giugno 2023 e che solo dal 1°
gennaio 2023 al 31 dicembre 2028 è stata inserita tra i trattamenti a carico
dell’assicurazione obbligatoria, con l’indicazione in valutazione. Mettendo a
carico dell’assicuratore convenuto i costi di tale intervento effettuato il 17
aprile 2021 il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha oltrepassato il suo
potere di controllo ed ha violato il diritto federale. Per L’Alta Corte non
c’era alcuna ragione per scostarsi dalle conclusioni della Commissione federale
delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali (CFPF; in francese:
CFPP; in tedesco: ELGK). Il Tribunale federale ha respinto le censure di
violazione del principio della legalità e del principio dell’uguaglianza di
trattamento. L’istanza precedente si è poggiata a torto sui ritardi evitabili
nella procedura da parte dell’UFSP.
2.4.  L’art. 1 OPre, nel
tenore in vigore dal 1° luglio 2020, prevede che l’allegato 1 indica le
prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state
esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle
questioni fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (assicurazione) assume i costi (lett. a), assume i costi a
determinate condizioni (lett. b), non assume i costi (lett. c
; cfr.
anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a).
N
ell’allegato
1 dell’OPre, per quanto qui d’interesse, relativamente alla chirurgia (capitolo
1), figura quanto segue:
"
Anastomosi
linfovenosa e
trapianto di linfonodi
vascolarizzati per il trattamento
del linfedema
Sì
In valutazione In caso di risposta insufficiente dei dolori e
delle limitazioni funzionali associati al linfedema a una terapia fisica
decongestionante complessa, conservativa, conforme alle linee guida e
documentata (drenaggio linfatico manuale, esercizi di movimento, compressione,
cura della pelle) della durata di almeno 12 mesi. Assunzione dei costi soltanto
previa garanzia speciale dell’assicuratore, il quale tiene conto della
raccomandazione del medico di fiducia.
1.7.2021 fino al 31.12.2026”
e
"
Liposuzione
per il trattamento dei dolori associati al lipedema
Sì
In valutazione In caso di risposta insufficiente dei dolori
associati al lipedema a una terapia conservativa intensa, documentata (terapia
compressiva sistematica, terapia con drenaggio linfatico manuale) della durata
di almeno 12 mesi. Assunzione dei costi soltanto previa garanzia speciale
dell’assicuratore, il quale tiene conto della raccomandazione del medico di
fiducia. Indicazione interdisciplinare da parte di almeno due dei seguenti
medici specialisti: medico specialista in angiologia, chirurgia plastica,
ricostruttiva ed estetica, endocrinologia/diabetologia o dermatologia.
Esecuzione da parte di un medico specialista con conoscenze approfondite della
tecnica della liposuzione.
1.7.2021/1.1.2025 fino al 31.12.2026”
In una sentenza pubblicata in DTF
142 V 249, al consid. 4.3, il Tribunale federale ha ribadito la sua costante
giurisprudenza secondo cui nell’ambito
del controllo della legalità e della costituzionalità delle ordinanze
del Consiglio federale o del DFI, l’Alta Corte è in linea di principio
autorizzata ad esaminare il contenuto di un elenco di malattie o di prestazioni
da prendere in considerazione. Tuttavia, in questo esame s’impone un certo
riserbo. Da una parte il Tribunale non ha le conoscenze necessarie per formarsi
un'opinione in merito senza ricorrere al parere di esperti. D'altra parte
,
l'ordinanza, che viene spesso modificata,
può essere corretta con breve preavviso dal DFI. Il Tribunale rivede
invece liberamente una disposizione dell'ordinanza quando risulta che le
commissioni - i cui pareri sono alla base di una decisione del DFI - non si
basano su considerazioni mediche, ma su apprezzamenti generali o di natura
giuridica (cfr. DTF 131 V 338, consid. 3.2 con riferimenti e DTF 125 V 21,
consid. 6).
Con
sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022, al consid. 3.2.5, a proposito
degli
elenchi positivi
, il Tribunale federale ha affermato che un’aggiunta nella
lista da parte di un giudice, senza presa di posizione della commissione
competente, non garantirebbe più l’omogeneità voluta dal punto di vista medico.
La
questione delle condizioni di ammissione di un trattamento in ambiti medici
complessi non lascia pertanto di principio alcuno spazio per un esame parallelo
da parte del giudice. Un’integrazione giudiziaria dell’elenco dovrebbe comunque
essere preceduta da un’audizione degli esperti, che richiederebbe un grande
dispendio di tempo e avrebbe lo svantaggio che l’elenco non si fonderebbe più
su una valutazione specialistica uniforme (DTF 125 V 21, consid. 6a e 124 V 185
consid. 6b).
Per
questo motivo gli elenchi positivi sono soggetti ad un limitato potere d’esame
da parte del giudice, che deve lasciare al Dipartimento un ampio margine di
manovra. Un controllo giudiziario di eventuali lacune dal punto di vista della
legalità è possibile solo entro limiti molto stretti e con grande riserbo. Può
entrare in considerazione laddove vi sia una lacuna evidente dovuta ad una
chiara dimenticanza o svista o se la limitazione poggia su considerazioni
arbitrarie (cfr.
Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Vol.
XIV, Soziale Sicherheit, 3a edizione 2016, pagina 618 n. 691 con riferimenti,
in particolare a DTF 139 V 509 consid. 5.3 e DTF 129 V 167 consid. 3.4). L’arbitrio
esiste se l’autorità esecutiva viola in modo inaccettabile, offensivo e
infondato gli obiettivi della legge tramite una lacuna nelle prestazioni (Gebhard
Eugster, loc. cit., p. 618 n. 691). In particolare, al giudice è fatto
divieto di ampliare per analogia gli elenchi esaustivi ed esaminare
autonomamente i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui
all’art. 32 LAMal (Gebhard Eugster, loc. cit., p. 618 n. 691 con riferimenti,
in particolare DTF 125 V 21 e DTF 134 V 83 consid. 4.1).
Per quanto concerne
gli
elenchi negativi
, con sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, al consid.
4.3 il Tribunale federale ha rammentato che la presunzione secondo la quale le
prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32
LAMal può essere sovvertita in singoli casi tramite una decisione
dell’assicuratore malattie oppure tramite un’ordinanza emessa dall’Esecutivo
sulla base dell’art. 33 cpv. 1 OAMal con un elenco
esaustivo
delle
prestazioni escluse (“
Die
Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer
im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf
Art. 33
Abs. 1 KVG
durch den Verordnungsgeber im Sinne einer
abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8.
September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar
2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN
ZOBL, in: Basler Kommentar
Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu
Art. 33 KVG
)”
).
In DTF 129 V 167 (consid. 5)
il Tribunale federale ha rifiutato di mettere a carico
dell’assicuratore malattie i costi di un intervento che figurava nella lista
negativa dell’OPre, malgrado allora fosse ancora in “
valutazione
”. A
differenza per esempio di quanto stabilito dall’Alta Corte in RAMI 1999 pag. 498
a proposito della risonanza magnetica per immagini (RMI), l’esclusione della
presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di
cicatrici deturpanti conseguenti a una
proliferazione massiccia di acne (skin resurfing)
è
giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato valutato dalla
Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non si tratta di
una prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico della LAMal.
Va ancora segnalato che per
quanto concerne la FIVETE, il Tribunale federale con sentenze K 117/02 del 4
luglio 2003 e K 107/03 del 2 marzo 2005, ha confermato la sua giurisprudenza.
Nella seconda sentenza, al consid. 5 il Tribunale federale (delle
assicurazioni) ha evidenziato che dal 1° gennaio 2001 la fecondazione in vitro
con trasferimento di embrioni è stata menzionata anche nel capitolo sulle
misure di procreazione medicalmente assistita nella legge federale del 18
dicembre 1998 sulla medicina della procreazione (LPAM; RS 810.11). Tuttavia,
secondo l’Alta Corte, non si può dedurre da queste norme, che
definiscono solo il quadro giuridico entro il quale la
fecondazione in vitro è autorizzata in Svizzera, un diritto alla sua copertura
finanziaria da parte della LAMal.
A ciò si aggiunga che, al
di là del controllo di costituzionalità e legalità dell'OPre in materia di
fecondazione in vitro - questione già oggetto della DTF 125 V 21 -, la
ricorrente, nel caso giudicato dal TFA, non può, invocando i suoi diritti
fondamentali, far valere direttamente un diritto alle prestazioni dello Stato,
in particolare dell’assicurazione sociale (DTF 113 V 31). In effetti non esiste
nella Costituzione una garanzia costituzionale esplicita di un diritto alle
cure. All’art. 41 cpv. 1 let. a la Costituzione federale lo menziona quale
obiettivo sociale, ossia sotto forma di una disposizione di carattere
programmatico (Gabrielle Steffen, Droit aux soins et rationnement, tesi, Berna
2002, pag. 84 seg.).
Per
l’Alta Corte non vi è neppure una disparità di trattamento per il fatto che
certi medicamenti che figurano nell’elenco delle specialità non sono rimborsati
quando sono utilizzati nell’ambito della FIVETE mentre lo sono per altri
trattamenti menzionati nell’OPre. Questa differenza si spiega con la nozione di
“
complesso terapeutico
”: in caso di trattamenti a carico della LAMal e
di trattamenti non a carico della LAMal (o solo in maniera limitata), decisiva
è la questione di sapere se queste misure sono strettamente collegate tra di
loro; se ciò è il caso e quando a predominare è la prestazione non
obbligatoria, tutte le misure non sono assunte dalla LAMal
.
Il Tribunale federale ha ancora
ribadito il rifiuto di assumersi i costi della FIVETE nella sentenza 9C_835/2011
del 1° ottobre 2012, al consid. 7.1. Per l’Alta Corte la circostanza che
l’allegato 1 dell’OPre
non abbia subito alcuna
modifica per quanto riguarda il rimborso della fecondazione in vitro da parte
della LAMal dalle ultime decisioni del 1986 e del 1994 non significa ancora che
tale questione non sia mai stata nuovamente discussa dalle autorità competenti
da allora. Risulta in particolare dall'esposizione dei fatti della DTF 125
V 21 del 4 febbraio 1999 che, secondo una lettera dell'UFAS del 29 giugno 1998,
la Commissione chiamata a pronunciarsi sulla prestazione in esame ha concluso
che non vi era motivo di trattare la fecondazione in vitro in modo diverso
rispetto agli altri metodi di trattamento dell'infertilità, ma che dovrebbero
essere imposte condizioni rigorose alla sua ammissione
.
Secondo
le osservazioni dell’UFAS le due questioni rimaste controverse erano
l'efficacia e la natura economica del provvedimento. In una lettera del 25
maggio 2007, l'UFSP ha indicato che nel 2003 la Commissione competente aveva
ritenuto che la FIVETE potrebbe essere considerata una prestazione coperta
dalla LAMal, ma che alcuni aspetti riguardanti la sua copertura dovevano ancora
essere chiariti (indicazione medica, esperienza e qualifica dei fornitori di
prestazioni, consulenza fornita ai genitori, numero di prove da effettuare,
delimitazione dell'età dei pazienti, ecc.).
Alcuni
punti sono stati definiti nella legge federale del 18 dicembre 1998 sulla medicina
della procreazione (LPAM; RS 810.11). Infine, in una lettera del 3
dicembre 2008, l'UFSP rileva che la Commissione delle prestazioni ha discusso
nella sua seduta dell'11 settembre 2009 (recte: probabilmente 2008;
ndr:
nota del TF
) la fecondazione in vitro e che consiglia di attendere la
revisione della LPAM relativa in particolare alla questione dell’ammissione
della diagnosi preimpianto.
Per
il Tribunale federale, con riferimento al caso allora giudicato,
alla luce dei documenti prodotti, non è possibile affermare
che il rifiuto di includere la fecondazione in vitro nel catalogo delle
prestazioni erogabili dalla LAMal sia basato esclusivamente su motivi generali
o giuridici e che non vi sia più alcun impedimento medico al suo inserimento
nell'elenco “positivo” dell'OPre (si veda anche in proposito la sentenza
9C_513/2011 del 22 agosto 2011). In queste condizioni, l'intervento del giudice
nell’allestimento dell'elenco dal punto di vista di un controllo della
legalità, che avviene con grande riserbo, è tanto meno giustificato.
In
effetti, l’Alta Corte ha ribadito che il Tribunale non ha le conoscenze
necessarie per formarsi un'opinione su questioni mediche senza ricorrere alla
consulenza di esperti. A questo proposito, vista la complessità delle
questioni mediche sollevate dalle modalità di procreazione assistita, la scelta
della Commissione di attendere la revisione della LPAM prima di entrare in
materia su una nuova domanda di rimborso non appare criticabile.
2.5.  Nel caso di specie dalle tavole
processuali emerge che il 14 giugno 2023 il Prof. dr. med. __________, primario
presso l’Ospedale __________, ha chiesto una garanzia di pagamento per la
fisioterapia affermando che la ricorrente presenta un linfedema sintomatico di
grado 2 secondo Földi avvenuto dopo trattamento conservativo di un tumore
maligno al seno sinistro comprendendo una chirurgia ascellare così come una
radioterapia ascellare. Dopo plurimi anni di trattamento conservativo puramente
causale, l’interessata ha deciso di sottoporsi ad uno scar release e trapianto
microvascolare linfonodale dell’inguine contro laterale a destra, intervento
avvenuto il 3 aprile 2023. Il decorso post operatorio è stato molto semplice,
la prima valutazione a circa 6 settimane è soddisfacente, mostrando già un
braccio più morbido rispetto a prima dell’intervento così come un avambraccio
meno gonfio. A livello del dorso della mano, l’edema al momento è completamente
sparito. La ricorrente ha potuto diminuire la classe di compressione a livello
della manica compressiva passando da una classe 2 a 1. È stato deciso di evitare
di prendere una manica circolare a trame piatte ma piuttosto una manica
regolabile a livello della circonferenza adattandosi così anche alle dinamiche
e rispettivamente ai cambi di gonfiore ciclici. Da cui la richiesta di
continuare con la fisioterapia che include il linfodrenaggio con la stessa
frequenza di due volte alla settimana come sta avvenendo da aprile a luglio
2023.
Il 19 agosto 2023 l’assicuratore
ha fornito la garanzia dal 31 luglio 2023 al 30 giugno 2024.
Il 21 dicembre 2023 il dr. med. __________,
specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, specialista in chirurgia
linfatica e microchirurgia, __________ presso la Clinica __________, ha scritto
all’assicuratore, informandolo di aver visitato la ricorrente. Il medico ha
posto la diagnosi di linfedema dell’arto superiore sinistro con sequele
post-dermato-linfagitiche loco-regionali e post-attiniche, correlato al
trattamento di un ca. mammario (2015) – edema linfatico degli arti inferiori,
maggiore a destra, associato a dolore e parestesie generalizzate.
Il dr. med. __________ ha
precisato che l’interessata presenta un quadro di edema degli arti inferiori,
maggiore a destra ed ha consigliato l’esecuzione dei seguenti esami:
-
UHFUS, ecografia ad alta risoluzione per lo studio e la mappatura
linfatico-linfonodale
-
Micro-linfografia fluorescenica al verde Indocianina (ICG Test).
Lo specialista ha consigliato
collant elastocompressivo di II Classe e di intensificare, oltre il
linfodrenaggio manuale, le terapie fisiche decongestive (ad esempio bendaggi
funzionali multistrato “a gambaletto” e linfodrenaggio meccanico medicale; doc.
3).
Il 23 gennaio 2024 l’assicuratore
ha negato l’assunzione dei costi degli esami poiché non a carico della LAMal
(doc. 5).
Il 22 febbraio 2024 il dr. med. __________,
posta la diagnosi di lipo-linfedema degli arti inferiori, maggiore
volumetricamente a destra, associato a dolore e segni di insufficienza venosa
cronica, maggiore a sinistra, ha eseguito la micro-Linfografia Fluorescenica al
verde indocianina (ICG Test), ad entrambi gli arti inferiori, con iniezione
intradermica del tracciante a livello del secondo spazio interdigitale dei
piedi ed ha concluso che la ricorrente ha un’indicazione per eseguire un
intervento di microchirurgia ricostruttiva linfatico venosa (LVA) agli arti
inferiori per evitare un ulteriore peggioramento del quadro clinico.
Successivamente, potrà essere eseguita l’asportazione del tessuto
fibrotico-adiposo-infiammatorio residuo mediante liposuzione “Lymph Vessel Sparing”
bilaterale. Precedentemente all’intervento microchirurgico sono indicati due
cicli intensivi (9 sedute l’uno ad entrambi gli arti) di terapia fisica
decongestiva (CDT: linfodrenaggio manuale, linfodrenaggio TECAR-Assistito,
bendaggi funzionali multistrato “a gambaletto”).
La Clinica __________ ha chiesto
all’assicuratore l’assunzione dell’intervento con degenza ospedaliera di 2-3
notti.
Il 12 aprile 2024 l’assicuratore
ha informato il medico che l’allegato 1.1 OPre prevede che le spese di una
anastomosi linfovenosa con trapianto di linfonodi vascolarizzati per il
trattamento del linfedema avviene solo a ben determinate condizioni ed ha posto
alcune domande in merito alle terapie fisiche svolte dall’assicurata dal 1°
gennaio 2023 ed altre terapie per la gestione del dolore e delle limitazioni
funzionali (doc. 12).
Il 1° luglio 2024 il dr. med. __________
ha affermato che la ricorrente sta eseguendo continui cicli di linfodrenaggio
manuale associato a bendaggi multistrato dalle 2 alle 3 volte alla settimana
per alleviare i disturbi della patologia diagnosticata. Inoltre insieme alla
terapia fisica descritta l’interessata porta collant elastocompressivi di II
Classe. Per limitare lo stato infiammatorio l’insorgente pratica regolarmente
attività fisica che aiuta ma non va ad eliminare la problematica che con il
passare del tempo peggiorerà limitando le sue normali attività quotidiane. Il
dr. med. __________ ha concluso affermando che “__________,” chiede “
di
rivalutare la presa a carico dei costi per l’intervento summenzionato che
ritengo fondamentale per la paziente in quanto ad oggi pur continuando i cicli
di Linfodrenaggio manuale si lamenta di dolori persistenti e soprattutto per
evitare un peggioramento del quadro clinico ma anche per limitare i costi
sanitari di una malattia infiammatoria cronica invalidante
” (doc. 16).
Il 5 luglio 2024 l’assicuratore
non ha ritenuto assolte le condizioni dell’allegato 1.1 OPre ed ha rifiutato
l’assunzione dei costi dell’intervento, rilevando che l’attuale linfodrenaggio
manuale svolto come trattamento fisioterapico dalla ricorrente è stato
prescritto dal dr. med. __________ per la diagnosi di edemi agli arti superiori
(doc. 17).
Il 9 luglio 2024 il dr. med. __________
ha aggiunto che la ricorrente dal mese di agosto 2023 al mese di dicembre 2023
ha eseguito presso il centro __________ delle sedute autopagate di
linfodrenaggio, massaggio e pressoterapia con l’obbiettivo di ridurre
l’infiammazione, stimolare la circolazione ed accelerare i processi di
filtrazione a livello capillare potenziando le difese immunitarie. Ad oggi
pratica acquagym, idrobike, camminate, bicicletta, nuoto ed ha seguito una
dieta presso il Centro dietetico della Clinica __________, arrivando a perdere
14 kg e portando calze Elastocompressive di Grado II. Nonostante ciò, i dolori
permangono (doc. 18).
Il 12 settembre 2024, su
richiesta dell’assicuratore, l’insorgente è stata visitata presso il dr. med. __________
dell’ospedale __________. Lo specialista ha concluso che al momento in base ai
reperti clinici e strumentali a sua disposizione, “
non trovo elementi che
possano giustificare l’indicazione ad un intervento di microchirurgia dei
linfatici. In particolare non si osservano conseguenze cliniche evidenti
dell’intervento di prelievo linfonodale inguinale destro effettuato nel 2023
per il trapianto in sede ascellare. Non assistiamo ad alcun tipo di asimmetria
a carico degli arti inferiori e non vi è linfedema secondario clinicamente
evidente o evidenziabile con sonda ecografica ad alta frequenza. Ho fornito
alla Paziente anche un elenco di Medici che fanno parte del gruppo di lavoro
svizzero per la definizione delle linee guida “Leistungspflicht” per il
trattamento chirurgico del linfedema primario e secondario, nel caso volesse un
ulteriore parere
” (doc. 22).
Il 2 ottobre 2024 il dr. med. __________
ha chiesto l’assunzione dei costi per l’esecuzione di una linfoscintigrafia
“total body” (arti inferori + arti superiori) con calcolo accurato del
“Transport Index-TI” (indice di trasporto linfatico) superficiale e profondo da
effettuarsi presso l’__________ (doc. 23).
Con decisione formale del 24
ottobre 2024 l’assicuratore ha stabilito che non vi è un linfedema, condizione
base per l’assunzione dei costi del trattamento ed ha confermato il rifiuto
della presa a carico dei costi dell’intervento di microchirurgia ricostruttiva
linfatico venosa (LVA) agli arti inferiori richiesto dal dr. med. __________
(doc. 24). Il 5 novembre 2024 l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi
degli esami richiesti con scritto del 2 ottobre 2024 (doc. 25).
Dopo aver inoltrato l’opposizione
alla decisione formale, la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione a
sostegno della sua richiesta.
Un certificato del __________ del
19 dicembre 2023 dove viene indicato che l’assicurata ha seguito una serie di
linfodrenaggio-massaggio-pressoterapia tra agosto e dicembre, un rapporto
fisioterapico in cui viene attestato che l’insorgente viene trattata 2 volte a
settimana con drenaggio linfatico manuale con tecniche fill-in e flush,
drenaggio in termino-prossimale e pressoterapia da febbraio 2024, con l’anamnesi
di linfedema arti inferiori ingravescente, costante variabile, in
peggioramento, una prescrizione di fisioterapia dell’8 aprile 2024 del dr. med.
__________ per l’eliminazione e riduzione di gonfiore o edemi per 9 sedute, le
fatture per 9 sedute di fisioterapia per il periodo 8 aprile 2024 – 30 aprile
2024 e 9 sedute di fisioterapia per il periodo 3 maggio 2024 – 2 agosto 2024,
una prescrizione di fisioterapia del 2 settembre 2024 del dr. med. __________ e
la fattura delle 9 sedute di fisioterapia dal 2 settembre 2024 al 7 ottobre
2024, una fattura del 25 marzo 2024 per un pantalone sport donna per stimolare
il sistema linfatico, una fattura del 7 ottobre 2024 per un pantalone
massaggiante donna per stimolare il sistema linfatico, con relativa pubblicità,
un ulteriore rapporto fisioterapico in parte simile a quello precedente.
Con decisione su opposizione del
10 febbraio 2025 l’assicuratore ha confermato il rifiuto di assumersi i costi
degli interventi prospettati dal dr. med. __________.
Il 27 febbraio 2025 la ricorrente
ha chiesto la revisione della citata decisione su opposizione, oltre al rimborso
del costo della linfoscintigrafia total body del 6 e 13 febbraio 2025,
allegando un referto del 26 febbraio 2025, dove il dr. med. __________ ha posto
la diagnosi di linfedema dell’arto superiore sinistro, con sequele post-dermato-linfagitiche
loco-regionali e post-attiniche, correlato al trattamento di un ca. mammario
(2015) e lipo-linfedema degli arti inferiori, maggiore a destra, associato a
dolore e parestesie generalizzate ed ha indicato di aver rivisto l’insorgente
dopo l’esecuzione della linfoscintigrafia Total Body presso l’__________. Lo
specialista afferma che dalle immagini del referto del 13 febbraio 2025,
anch’esso prodotto, si evince che il sistema linfatico profondo presenta
un’alterazione molto evidente, maggiore a destra, una captazione linfonodale
inguinale a destra inferiore rispetto alla sinistra e la presenza di linfonodi
poplitei interruttori che indicano una comunicazione tra il sistema linfatico
superficiale e profondo. Egli ha indicato che “
questo esame è sicuramente un
esame patologico, in più la paziente all’arto inferiore destro è stata anche
oggetto di prelievo linfonodale per il trapianto che ha eseguito all’arto
superiore sinistro per il noto linfedema al braccio. La situazione della
”
ricorrente “
può progressivamente solo peggiorare, ad oggi la paziente prova
a contenere la situazione con tutte le terapie che esegue (sia sportive che a
livello di linfodrenaggio) e indossando ghette drenanti Xenia come da mia
autorizzazione. Ci sono notevoli rischi di sviluppare un andamento
ingravescente cronico ed episodi di tipo infettivo linfangitico. La
problematica era già evidente all’esame microlinfografico eseguito in
precedenza che risultava già positivo, è quindi indicato l’intervento di
microchirurgia linfatico venosa bilaterale come proposto già precedentemente
”.
Il 17 giugno 2025 la Clinica __________
ha chiesto la garanzia per l’intervento di microchirurgia anastomosi linfatico
venoso reg. inguino crurale DX (doc. 37). Il 20 giugno 2025 l’assicuratore ha
informato la Clinica che la richiesta è attualmente in sospeso per la verifica
del riconoscimento dell’intervento (doc. 40).
Il 20 giugno 2025 il dr. med. __________,
__________ presso l’Ospedale __________, ha risposto ad alcune domande poste
dall’assicuratore (originale in tedesco):
"
(…)
1)
La
problematica verte anzitutto sulla presenza o meno di edema linfatico degli
arti inferiori, che necessiterebbe un trapianto di linfonodi vascolarizzati per
il trattamento del linfederma.
Il dr. med. __________
ha posto, il 20 dicembre 2023, una diagnosi per un edema linfatico degli arti
inferiori, cambiando poi diagnosi il 22 febbraio 2024 da edema linfatico a
lipo-linfedema degli arti inferiori.
Il lipo-linfedema
degli arti inferiori a quale provvedimento dell’OPre soggiace?
Anastomosi linfovenosa
e trapianto di linfonodi vascolarizzati per il trattamento del linfedema
oppure
liposuzione per il trattamento dei dolori associati al lipedema?
Almeno in teoria
(vedi anche le linee guida 2SK 2024) il lipoedema non è combinato con il
linfedema. Ciò significa che anche se il drenaggio linfatico per alleviare i
sintomi del lipoedema classico è accettato, non vi è alcuna ragione formale per
combinare la liposuzione con una procedura chirurgica per migliorare il drenaggio
linfatico.
L’opportunità di
eseguire l’uno o l’altro intervento dipende dalla diagnosi (separata) e,
soprattutto, dalla clinica di riferimento.
2)
Il Dr.
Med. __________, esperto contattato da CO 1, conclude che, in base ai reperti
clinici e strumentali eseguiti, non si trovavano elementi che potessero
giustificare l’indicazione ad un intervento di microchirurgia dei linfatici.
Sulla base di questa perizia, CO 1 ha rifiutato il caso.
L’assicurata ha svolto
due linfoscintigrafie. Sulla base dei risultati, il Dr. med. __________ poneva
nuovamente la diagnosi di lipo-linfedema degli arti inferiori, maggiore a
destra, associato a dolore e parestesie generalizzate, reputando necessario
l’intervento di microchirurgia linfatico venosa bilaterale.
Alla sola lettura
del referto del 13 febbraio 2025
, della Dr.ssa __________, è possibile
giungere alle conclusioni prese dal Dr. Med. __________ il 26 febbraio 2025 e
porre la diagnosi di lipo-linfedema degli arti inferiori, maggiore a destra,
reputando in definitiva necessario l’intervento di microchirurgia linfatico
venosa bilaterale? Se sì, su quali elementi? Se no, perché?
La presenza di un
lipoedema o di un linfedema degli arti inferiori è in definitiva una diagnosi
clinica e richiede la presenza di almeno una gamba (persistentemente) gonfia.
Una descrizione più dettagliata dell’edema degli arti inferiori (compresi il
diametro, i reperti clinici e l’eventuale documentazione fotografica) non si
trova né nella relazione del Prof. __________ del 14.06.2023 né in quelle del
Dr. __________. Tuttavia, il gonfiore alla gamba destra à elencato come
diagnosi.
Un po' confusa in
questo contesto è la menzione dei segni di insufficienza venosa cronica e dei
dolori concentrati nella parte sinistra nella relazione del dottor __________
del 22/02/2024.
Nel referto del Dr.
__________ del 12 settembre 2024 (esame effettuato specificamente per questa
domanda), invece, non ci sono segni (oggettivabili) di edema rilevante o di
gonfiore alle gambe, soprattutto non unilaterale.
La
linfoscintigrafia viene utilizzata solo per chiarire l’eziologia fino alla
determinazione del tipo e delle modalità di un eventuale intervento chirurgico.
Non è possibile giungere alla conclusione formulata nel referto del 26 febbraio
2025 basandosi esclusivamente sui risultati della linfoscintigrafia.
Inoltre, anche nel
referto del 22 febbraio 2024, l’intenzione alla base del suggerimento di un
intervento chirurgico sembra essere meno terapeutica che profilattica (…. Per
evitare un ulteriore peggioramento del quadro clinico)
3)
Qualora si
rendesse necessario medicalmente la Anastomosi linfovenosa e trapianto di
linfonodi vascolarizzati per il trattamento del linfedema, anche la Liposuzione
per il trattamento dei dolori associati al lipedema è automaticamente dovuta,
oppure le due operazioni sono indipendenti l’una dall’altra e necessitano di
indicazioni mediche diverse?
Si veda anche la
risposta alla domanda 1. A mio avviso, non vi è alcuna ragione convincente per
supporre che un intervento chirurgico debba essere automaticamente seguito da
un secondo. Piuttosto, sembrerebbe ragionevole aspettare di vedere l’effetto
del primo intervento per poter rinunciare al secondo se la situazione clinica
migliora.
4)
Non si
rischia di fare confusione tra intervento medico ed intervento estetico?
Questo pericolo
esiste sicuramente
” (doc. 39)
Il 23 giugno 2025 l’assicuratore
ha rifiutato la garanzia chiesta dalla Clinica __________ il 17 giugno 2025
(doc. 41).
Il 30 giugno 2025 il dr. med. __________
ha scritto all’assicuratore rilevando che nelle ultime tre settimane
l’insorgente ha sviluppato due episodi di linfalgite trattate con
antibioticoterapia e che il rischio infettivo è in forte aumento. Per cui è
necessario procedere con gli interventi (doc. 43). Il medesimo giorno
l’assicuratore ha precisato che avrebbe provveduto alla presa a carico dei
costi della terapia antibiotico medicamentosa necessaria (doc. 44).
Con decisione su opposizione del
1° luglio 2025 l’assicuratore ha confermato il rifiuto di assumersi gli
interventi prospettati dal dr. med. __________.
In sede di ricorso, l’insorgente
ha prodotto una relazione medica del dr. med. __________ del 27 agosto 2025,
con la quale lo specialista ha contestato la decisione su opposizione,
rilevando alcune incongruenze:
"
(…)
-
Pagina 7 di 13, punto 22; non esiste “l’operazione chirurgica di
micro-linfografia”;
-
Pagina 8 di 13, punto 23: l’intervento di anstomosi linfaticovenosa NON
consiste assolutamente nel prelevare alcuni linfonodi per trasferirli in altra
sede, bensì nell’esecuzione di una procedura fisiologica derivativa in cui si
collegano con tecnica microchirurgica i piccolissimi vasi linfatici alle strutture
venose;
-
Pagina 8 di 13, punto 23: dopo l’accurato esame clinico da parte di uno specialista,
l’esame strumentale considerato “gold standard” nella valutazione di un
disordine del sistema linfatico è la linfoscintigrafia. Esami complementari
ulteriori sono la micro-linfografia fluorescenica al verde indocianina (ICG
Test), l’ecografia ad alta risoluzione (UHFUS) e la linfagio-MRI;
-
Pagina 9 di 13, punto 24: l’esame ecografico ad alta risoluzione (UHFUS)
consigliato non è stato eseguito presso il Servizio di chirurgia vascolare e
angiologia dell’__________ (Dr. Med. __________) in data 10.09.2024. Infatti,
il solo esame ecografico eseguito è stato un semplice Eco-Color-Doppler venoso,
utilizzando sonde lineari non ad alta frequenza (le sonde adatte allo studio
del sistema linfatico sono quelle da 48-70 MHz);
-
Pagina 9 di 13, punto 24: l’esame micro-linfografico al verde
indocianina (ICG Test) eseguito non aveva escluso la presenza di un edema
linfatico (come si evince dal referto) e la diagnosi non era stata conseguentemente
cambiata, bensì integrata dalla componente adiposa-fibrotico-infiammatoria
fenotipicamente caratteristica del lipo-linfedema. In quest’ultimo caso
coesistono la componente di edema linfatico e la componente
adiposa-fibrotico-infiammatoria;
-
Pagina 9 di 13, punto 24: l’errore nell’argomentazione espressa nella
relazione è legata al fatto che si considerano il linfedema ed il lipedema come
patologie solamente distinte. Come menzionato nel punto precedente, esiste il
fenotipo del lipo-linfedema, che rappresenta una forma clinica ibrida tra
linfedema e lipedema in cui:
1.
Il
gonfiore, quindi la componente liquida di edema linfatico, è presente e può
essere asimmetrica. Questo viene confermato dalla presenza del segno della
fovea (edema “pitting”);
2.
Pressione
e tatto possono essere dolorosi anche nel linfedema. Inoltre, come descritto
sopra, esercitando una pressione sulla pelle (“pitting test”) può rimanere una
“rientranza” (segno della fovea positivo) anche nel lipedema e nel
lipo-linfedema. Un recente articolo scientifico pubblicato sottolinea che
l’esame linfoscintigrafico è alterato nel 48% di pazienti erroneamente
diagnosticati di lipedema: questo vuol dire che questa percentuale di pazienti
non è affetta da lipedema, bensì da lipo-linfedema;
3.
Nel lipo-linfedema
mani e piedi possono essere colpiti;
4.
Lividi:
contrariamente a quanto riportato nella relazione nel lipedema sono frequenti,
nel linfedema molto più rari;
5.
Infiammazione
della pelle: contrariamente a quanto riportato, nel lipedema è presente un forte
stato infiammatorio a carico dei tegumenti, e questo può essere facilmente
dimostrato da una semplice biopsia cutanea e sottocutanea in cui si evidenzia
una rilevante concentrazione infiammatoria linfocitaria all’interno degli
adipociti, negli spazi inter-adipocitari ed in corrispondenza dei capillari.
-
Pagina 10 di 13, punto 25: nella visita organizzata in data 10.09.2024
(Dr. Med. __________) viene eseguito, come menzionato sopra, un solo esame
ecografico Eco-Color-Doppler venoso ed arterioso, utilizzando sonde da 9-15
MHz. Questa tipologia di esame ecografico non può in nessun modo permettere uno
studio accurato del sistema linfatico e, pertanto, non può escludere la
presenza di un’alterazione del sistema linfatico (linfedema). In quella sede,
pertanto, non è stato corretto “costatare la probabile presenza di un
lipedema”. Inoltre, nella relazione del Dr. Med. __________ viene scritto
virgolettato “non vi è linfedema secondario evidenziabile con sonda ecografica
ad alta frequenza”. Questo è un errore in quanto, come già spiegato, le sonde
ecografiche ad alta frequenza per lo studio del sistema linfatico sono quelle
48-70 MHz (UHFUS);
-
Pagina 10 di 13, punto 26: la decisione in merito alla richiesta di
riconoscimento della microchirurgia ricostruttiva linfatico-venosa è basata su
presupposti errati, in quanto i presupposti su cui viene presa sono
diagnosticamente sbagliati, escludendo la patologia linfatica (linfedema);
-
Pagina 11 di 13, punto 29 inerente alla relazione del Dr. Med. __________
con le sue risposte del 20.06.2025:
1.
La
combinazione di lipedema e linfedema, patologia che si definisce appunto
lipo-linfedema, è molto frequente come descritto nella Letteratura Scientifica.
Pertanto, l’affermazione virgolettata “almeno in teoria, il lipoedema non è combinato
con il linfedema” è assolutamente errata dal punto di vista scientifico;
2.
“La
presenza di un lipoedema o di un linfedema degli arti inferiori è in definitiva
una diagnosi clinica e richiede la presenza di almeno una gamba
(persistentemente) gonfia”. Questa frase nella relazione del Dr. Med. __________
non ha senso alcuno in quanto:
. nel lipedema la
gamba non è gonfia, presenta invece un accumulo di tessuto
adiposo-fibrotico-infiammatorio;
. nel linfedema la
gamba affetta può, negli stadi iniziali, non risultare per nulla
persistentemente gonfia. La patologia presenta diversi stadi e solo in quelli
intermedi-avanzati l’arto affetto è costantemente gonfio (arto colonnare).
-
Pagine 11-12 di 13, punto 29 inerente alla relazione del Dr. Med. __________
con le sue risposte del 20.06.2025:
1.
“La
linfoscintigrafia viene utilizzata solo per chiarire l’eziologia fino alla
determinazione del tipo e delle modalità di un eventuale intervento
chirurgico”: questa affermazione è assolutamente errata, infatti, come esposto
sopra, la linfoscintigrafia rappresenta il “gold standard” nella diagnosi del
linfedema e lipo-linfedema, permettendo anche in stadi iniziali di porre una
corretta indicazione terapeutica riabilitativa e/o chirurgica, evitando
un’evoluzione peggiorativa del quadro clinico.
Quest’esame permette
inoltre di diagnosticare un quadro di lipo-linfedema erroneamente diagnosticato
come lipedema;
2.
L’esame
linfoscintigrafico eseguito evidenzia una netta alterazione del sistema
linfatico, prevalente a carico del sistema linfatico profondo. Da questo
consegue la proposta alla paziente di eseguire la microchirurgia ricostruttiva
degli arti inferiori per trattare la componente linfatica, per poi procedere al
trattamento chirurgico della componente adiposa-fibrotico-infiammatoria
mediante lipoaspirazione funzionale “Lymph Vessel Sparing”. La storia naturale
del lipo-linfedema comporta nel tempo la modificazione isto-patologica
fibrosclerotica delle strutture linfatico-linfonodali e la deposizione di
tessuto fibrotico-infiammatorio: pertanto, in seguito ad una terapia fisica
decongestiva non efficace per 12 mesi, attendere a lungo prima di procedere ad
un trattamento chirurgico opportuno comporta un pericoloso rischio per lo stato
di salute del paziente.
-
Pagina 12 di 13, punto 30: la diagnosi di lipo-linfedema degli arti
inferiori è corretta. I due episodi di dermato-linfangio-adenite acuta (DLA)
dell’arto superiore sinistro hanno comportato un notevole stato di sofferenza
alla paziente: la richiesta di presa in carico dei trattamenti chirurgici
proposti, come indicato sopra, ha l’obiettivo di trattare con efficacia il
lipo-linfedema degli arti inferiori evitando che l’evoluzione del quadro
clinico comporti un ulteriore e temibile peggioramento dello stato di salute
della Sig.ra RI 1. Mi preme sottolineare che il termine linfangite non è
associabile ad un’intossicazione del sangue come indicato al punto: questo
quadri infettivi infiammatori acuti localizzati (in questo caso all’arto
superiore sinistro in due occasioni molto ravvicinate) possono evolvere in modo
infausto in stati settici.”
Il 10 settembre 2025 il dr. med. __________
si è espresso tramite un’email (originale in tedesco) ed ha confermato la sua
valutazione (doc. 51).
Il 18 settembre 2025 i medici
fiduciari dell’assicuratore, dr. med. univ. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia, e dr.ssa med. __________, specialista FMH in
neurologia (cfr. doc. III, pag. 8, punto 19 in fine), hanno affermato:
"
Dopo aver
esaminato l’obiezione del prestatore di servizi e il parere angiologico in
merito del Dr. med. __________ (ricevuto il 10.09.2025), giungiamo alla
conclusione che, dal punto di vista del medico fiduciario, si deve continuare a
fare affidamento sulle valutazioni del dr. med. __________ e del Dr. med. __________,
vice primario del reparto di Angiologia dell’Ospedale __________.
Le poche affermazioni presumibilmente errate dal punto di vista
medico, indicate dal Dr. med. __________ nella valutazione del Dr. med. __________
del 20.06.2025, sono state confutate da quest’ultimo nel suo parere del
10.09.2025. Di conseguenza, non sussistono motivi rilevanti per discostarsi
dalla valutazione precedente.
Nel complesso, il Dr. med. __________ non è stato in grado di
presentare argomentazioni mediche rilevanti che mettessero in dubbio le
valutazioni del Dr. med. __________ e del Dr. med. __________” (doc. 52)
Il 30 settembre 2025 il dr. med. __________
ha emesso un ulteriore certificato medico, dove ha affermato:
"
.
Diagnosi: Linfedema arto superiore sinistro e Lipo-Linfedema arti inferiori.
. DSS: La Paziente attualmente attende una vostra risposta in
merito alla presa in carico dei costi sia per gli arti inferiori che per gli
arti superiori che gli permetterebbe di avere un miglior stato di salute. La
paziente continua a sviluppare erisipela dell’arto superiore sinistro, sia in
maniera spontanea sia su agenti esterni (Recente puntura di zecca)
. RISULTATI: Con la Terapia Fisica Decongestiva la paziente ha
ottenuto un mantenimento dell’edema costante variabile, con dolore
intermittente e sensazione di pesantezza ridotta.
. DECORSO: La paziente attualmente svolge due sedute la settimana
di linfodrenaggio per gli arti inferiori e superiori, una/due la settimana di
compressione pneumatica intermittente. A tal proposito segnaliamo che siamo
ancora in attesa per una riduzione dei costi di una vostra risposta in merito
alla chirurgia richiesta.
. MOTIVO: La paziente senza i trattamenti indicati presenta un
incremento dell’edema e della sintomatologia descritta precedentemente.
. DURATA: La paziente necessita dei trattamenti di fisioterapia
per il mantenimento dello stato di salute. In attesa di chiarimenti sul come
procedere a livello chirurgico, la paziente necessita dell’approccio
fisioterapico per contenere i sintomi e avere un miglior stato di salute.
. OBBIETTIVO: Ridurre il Linfedema degli arti, prevenire le
complicanze quali erisipele e infezioni recidivanti, mantenere sottocontrollo
la sintomatologia algica” (doc. 55)
In
base a quanto indicato dal medico curante nello scritto del 30 settembre 2025,
l’assicuratore ha fornito la garanzia per una fisioterapia dal 9 ottobre 2025
al 30 settembre 2026, pari ad una seduta alla settimana di fisioterapia
complessa per un totale di 52 sedute e 1 seduta alla settimana di fisioterapia
semplice per un totale di 52 sedute (doc. 56).
2.6.  Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002
IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252,
p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale
mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465
consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a
condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399
) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Rimangono riservati i casi in cui questi
evidenzino elementi oggettivamente verificabili, ignorati dalla perizia e
sufficientemente pertinenti per imporre un complemento al fine di chiarire
alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta (cfr. fra tante, sentenza
8C_21/2024 del 24 giugno 2024, consid. 5.2; sentenza 8C_365/2023 del 23 aprile
2024 con riferimenti alle sentenze 8C_267/2023 del 17 novembre 2023 consid.
3.2; 8C_33/2023 del 12 settembre 2023 consid. 3.2).
2.7.  In
concreto, chiamata ora a pronunciarsi,
questa Corte,
per i motivi che seguono, non può confermare la decisione dell’assicuratore che
non ha ritenuto adempiuti i presupposti dell’allegato 1 OPre (cfr. consid. 2.4)
per mettere a carico della LAMal i costi degli interventi prospettati dal dr.
med. __________, senza prima procedere con ulteriori accertamenti e
segnatamente una perizia specialistica in ambito angiologico.
Come
emerge dagli atti e dalla risposta di causa (cfr. anche https://www.swissmedical.net/it/lymphology:
consultato online in data 12 novembre 2025: sull’utilizzo di internet e i suoi
limiti, cfr. STCA 35.2025.15 del 12 agosto 2025 con rinvio a STF 9C_245/2024
del 5 maggio 2025 consid. 3.2; 8C_724/2021 dell’8 giugno 2022 consid. 4.1.2; I
425/06 del 6 giugno 2007 consid. 4.3), il linfedema è una patologia
caratterizzata da un accumulo di liquidi (stasi linfatica) in un distretto
corporeo, più comunemente a livello delle gambe o delle braccia. Questa
condizione, se non correttamente inquadrata, peggiora progressivamente nel
tempo.
Esso
viene definito secondario quando è correlato ad una causa scatenante, ad
esempio quando insorge dopo la terapia di un tumore (asportazione di linfonodi,
radioterapia) o dopo un evento traumatico e viene diagnosticato, di principio,
in seguito ad un esame clinico da parte di uno specialista in angiologia.
Quando
un assicurato è affetto da un linfedema, secondo quanto prevede l’allegato 1
dell’OPre, relativamente alla chirurgia (capitolo 1, cfr. consid. 2.4), prima
di procedere con l’intervento chirurgico di anastomosi linfovenosa e con il
trapianto di linfonodi vascolarizzati, occorre effettuare una terapia fisica
decongestionante complessa, ossia un trattamento conservativo, comprovato,
della durata di almeno 12 mesi.
In
seguito è possibile procedere con gli interventi. Si tratta di operazioni
microchirurgiche altamente specializzate. Con tali interventi si riducono il
numero di sedute di terapia fisica decongestionante complessa o si riesce a
terminarle. L’intervento, attualmente in valutazione, può essere assunto solo
previa garanzia speciale dell’assicuratore che tiene conto della
raccomandazione del medico di fiducia.
Se
le condizioni non sono adempiute la LAMal non interviene.
Il
lipedema, diversamente dal linfedema, è una patologia del tessuto adiposo
(grasso), cronica e ingravescente, dolorosa e fortemente disabilitante (prevalentemente
a carico degli arti inferiori; cfr. risposta di causa, cfr. anche https://www.swissmedical.
net/it/lymphology consultato online in data 12 novembre 2025: sull’utilizzo di
internet e i suoi limiti, cfr. STCA 35.2025.15 del 12 agosto 2025 con rinvio a
STF 9C_245/2024 del 5 maggio 2025 consid. 3.2; 8C_724/2021 dell’8 giugno 2022
consid. 4.1.2; I 425/06 del 6 giugno 2007 consid. 4.3).
In
questo caso, secondo quanto prevede l’allegato 1 dell’OPre, relativamente alla
chirurgia (capitolo 1, cfr. consid. 2.4), dapprima occorre procedere con una
terapia fisica decongestionante complessa ed in seguito con la liposuzione. La
terapia ha quale scopo di evitare l’insorgere di complicanze. La LAMal assume i
costi dell’intervento di liposuzione in caso di diagnosi di lipedema se prima è
stata eseguita una terapia conservativa intensa e documentata su un periodo di
almeno 12 mesi, considerando solo in seguito il beneficio ottenuto, in
particolare con la terapia linfodrenante ed osservando se ciò ha permesso di
raggiungere la riduzione del volume del lipedema e la riduzione degli edemi ad
esso associati, nonché il miglioramento della sintomatologia dolorosa a carico
degli arti coinvolti. L’intervento di liposuzione, attualmente in valutazione,
può essere assunto solo previa garanzia speciale dell’assicuratore che tiene
conto della raccomandazione del medico di fiducia e di quella interdisciplinare
di almeno altri due medici specialisti.
Altrimenti
la LAMal non interviene.
Nel
caso di specie per stabilire se l’assicuratore deve assumersi i costi degli
interventi prospettati dal curante, dr. med. __________, occorre
preliminarmente stabilire se l’insorgente è affetta da un linfedema o da un
lipedema o da entrambi (cfr. anche https://www.swissmedical.net/it/lymphology:
Linfedema e Lipedema possono coesistere e, in questo caso, la condizione si
definisce Lipo-Linfedema; consultato online in data 12 novembre 2025:
sull’utilizzo di internet e i suoi limiti, cfr. STCA 35.2025.15 del 12 agosto
2025 con rinvio a STF 9C_245/2024 del 5 maggio 2025 consid. 3.2; 8C_724/2021
dell’8 giugno 2022 consid. 4.1.2; I 425/06 del 6 giugno 2007 consid. 4.3). In
caso di risposta positiva occorre poi accertare se l’interessata ha seguito le
misure conservative previste dall’Allegato 1 dell’OPre, punto 1.1. (cfr.
consid. 2.4.).
In concreto
, non essendo la decisione su opposizione impugnata
fondata su una perizia
esterna
ai sensi dell’art. 44 LPGA,
può trovare applicazione la giurisprudenza
di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi dubbi
circa
l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare
(cfr.
supra
, consid. 2.6.).
L’assicuratore
infatti, pur parlando di “
perizia
” per i pareri espressi dal dr. med. __________
e dal dr. med. __________, in realtà non ha applicato la procedura prevista
dall’art. 44 LPGA affinché un rapporto medico possa essere qualificato di
perizia amministrativa e non di rapporto medico interno.
Ora, ai referti dei dr. med. __________
e __________ non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per ritenere
che la ricorrente non sia affetta da un linfedema. È vero che il dr. med. __________
tende ad escludere la presenza di tale patologia ed opta piuttosto per la
diagnosi di lipedema, possibilità avvalorata dallo spessore del tessuto adiposo
sottocutaneo riscontrato sulle gambe e dal fatto che gli esami con sonda da 9
Mhz e da 15 Mhz non hanno permesso di diagnosticare la presenza di un linfedema
e che il dr. med. __________ ha escluso che con l’esame della linfoscintigrafia
del 6 febbraio 2025 si possa giungere alla conclusione che vi è un linfedema.
Tuttavia, il medico curante, dr.
med. __________, esperto proprio nella materia qui in discussione, detentore di
un master in clinica linfologica, chirurgia dei linfatici e microchirurgia e __________,
nonché responsabile del __________ della Clinica __________, nella sua presa di
posizione del 27 agosto 2025 prende puntualmente posizione in merito al
contenuto dei referti dei due specialisti, apportando elementi medici che generano
dei dubbi,
perlomeno lievi
, circa la correttezza della valutazione su
cui l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione
Il curante afferma che
l’esame
micro-linfografico al verde indocianina (ICG Test) non aveva escluso la
presenza di un edema linfatico e di non aver modificato la diagnosi ma di
averla integrata con la componente adiposa-fibrotico-infiammatoria
fenotipicamente caratteristica del lipo-linfedema. “
In quest’ultimo caso coesistono
la componente di edema linfatico e la componente
adiposa-fibrotico-infiammatoria
”.
Lo specialista sottolinea poi
come “
l’errore nell’argomentazione espressa nella relazione è legata al
fatto che si considerano il linfedema ed il lipedema come patologie solamente
distinte
.
Come menzionato nel punto precedente, esiste il fenotipo del
lipo-linfedema, che rappresenta una forma clinica ibrida tra linfedema e
lipedema
(…)
” e spiega nel dettaglio le caratteristiche della
presenza della patologia nel caso concreto. Il dr. med. __________ critica la
valutazione del dr. med. __________, rilevando che a suo parere l’esame
effettuato da quest’ultimo non permette uno studio accurato del sistema
linfatico e non può escludere la presenza di un’alterazione del sistema
linfatico (linfedema) e non è pertanto stato corretto costatare la probabile
presenza di un lipedema. Egli sottolinea poi un errore che avrebbe commesso il
dr. __________ quando sostiene che non vi è linfedema secondario evidenziabile
con sonda ecografica ad alta frequenza, poiché le sonde ecografiche ad alta
frequenza per lo studio del sistema linfatico sarebbero quelle da 48-70 MHz.
Il curante contesta poi nel
dettaglio anche la presa di posizione del dr. med. __________, criticandone
alcune affermazioni, non corrette, a suo dire, dal lato scientifico. Lo
specialista sottolinea come, contrariamente a quanto sostenuto dall’angiologo, la
linfoscintigrafia rappresenta il “gold standard” nella diagnosi del linfedema e
lipo-linfedema, permettendo anche in stadi iniziali di porre una corretta
indicazione terapeutica riabilitativa e/o chirurgica, evitando un’evoluzione peggiorativa
del quadro clinico e permette di diagnosticare un quadro di lipo-linfedema
erroneamente diagnosticato come lipedema.
Da parte sua il dr. med. __________,
nella replica del 10 settembre 2025 (doc. 51), che fa peraltro riferimento sostanzialmente
alle linee guida contenute nel giornale della società germanica di
dermatologia, senza accennare ad eventuali raccomandazioni emanate da
associazioni svizzere o da esperti di altre nazioni europee (ad esempio
francesi o italiani), non apporta elementi medici oggettivi atti a confortare
il contenuto del provvedimento amministrativo.
Tant’è che l’assicuratore non si
oppone all’allestimento di una perizia giudiziaria (doc. XI).
Di nessun rilievo sono le
affermazioni del 18 settembre 2025 dei due medici fiduciari dell’assicuratore,
poiché non apportano alcun elemento medico oggettivo atto a confermare la
decisione su opposizione dell’assicuratore e perché non sono esperti nell’ambito
qui in discussione, ma hanno una specializzazione in psichiatria e
psicoterapia, rispettivamente in neurologia (cfr. doc. III, pag. 8, punto 19 in
fine).
Alla luce delle divergenze emerse
tra gli specialisti interpellati dall’assicuratore e dall’insorgente in
relazione con la diagnosi posta dai medici che hanno esaminato la ricorrente,
occorre procedere con ulteriori accertamenti medici e segnatamente con una
perizia specialistica amministrativa in ambito angiologico ai sensi dell’art.
44 LPGA per stabilire se la ricorrente è affetta da linfedema agli arti
inferiori e se sono adempiute le condizioni di cui all’allegato 1 OPre per
mettere a carico della LAMal i costi dell’intervento prospettato dal dr. med. __________.
Ciò rende superflua la richiesta
di organizzare un confronto medico coordinato, affinché CO 1 possa rivalutare,
in tempi congrui, la presa a carico dell’intervento MLVA bilaterale e della
lipoaspirazione funzionale “
Lymph Vessel Sparing
”.
2.8.  Come
visto, non potendo dirimere la questione sulla sola base degli atti medici
prodotti dalle parti, va ordinata una perizia ad opera di un medico
indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia
giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento
ivi citato).
In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9
novembre 2020 consid.
4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;
STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore
convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il
fatto che la decisione su opposizione impugnata si fonda sul parere di medici
da lei interpellati senza seguire la procedura di cui all’art. 44 LPGA.
P
er le ragioni già
diffusamente esposte al considerando
precedente
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno in ambito angiologico (art. 44 LPGA) in tempi
brevi e decida nuovamente in merito al suo obbligo prestativo.
Considerato che il
diniego del rimborso dei costi per linfoscintigrafia total body non è stato
deciso tramite decisione formale ma con una semplice lettera (cfr. scritto del
5 novembre 2025), l’assicuratore dovrà esprimersi anche in merito a tale
aspetto, seguendo la giusta procedura (cfr. STF 8C_323/2025 del 22 settembre
2025).
2.9.  Secondo l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di prestazioni LAMal
non è stato previsto di prelevare le spese
.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021
(al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet
2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la
révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107);
Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024
«Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma
elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA
alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e
controprogetto»
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ Le decisioni su
opposizione del 1° luglio 2025 e del 10 febbraio 2025 sono annullate e
l’incarto rinviato all’assicuratore affinché allestisca una perizia in ambito angiologico
conformemente ai considerandi ed emetta un nuovo provvedimento.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti