ti_gerichte · 36.2001.37 · 2001-03-27 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.12.2002 36.2001.37
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.12.2002 36.2001.37
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.12.2002 36.2001.37

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00037
cs
/cd
Lugano
3 dicembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 aprile 2001 di
__________
,
contro
la decisione del 27 marzo 2001 emanata da
__________
,
rappr. da: avv. __________
__________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________ (di seguito:
__________), beneficiando dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
In data
17 giugno 1999 il Dr. med. dent. __________ ha approntato un preventivo per le
cure dentarie cui sarebbe dovuta essere sottoposta l'assicurata, per un importo
di fr. 32'186.25 per le prestazioni medico-dentistiche e di fr. 10'400.-- di
laboratorio (doc. _).
Con
certificato del 1° agosto 1999 il professionista ha posto la seguente diagnosi:
"
Bei Frau __________
besteht
eine Parodontitis marginalis
progressiva.
Die Zähne 15 und 17 sind weitgehend zerstört und
nicht mehr Erhaltungswürdig. Der Zahn 38 ist retiniert und extrem verlagert.
Die Lippenbänder im UK-Bereich sind hochansetzend
und üben starken Zug auf die feste Gingiva aus, was bereits zu Retraktionen der
Gingiva geführt hat.
Außerdem bestehen multiple kariöse Defekte.
Therapie:
1.   Systematische Paradontosebehandlung aller
Zähne.
2.   Extraktion der Zähne 15 und 17.
3.   Vestibulumplastik
im Unterkieferbereich mit freiem Schleimhauttransplantal.
4.   Operative Entfernung des Zahnes 38 in
Intubationsnarkose.
Wegen der extremen Verlagerung und der Nähe des
Mandibularkanals ist eine operat. Entfernung in Vollnarkose
vorzuziehen." (cfr. doc. _)
Il 18
novembre 1999 il Dr. med. dent. __________ ha trasmesso all'assicurata un
onorario di fr. 14'554 per le cure dentarie cui è stata sottoposta dall'11
maggio 1999 al 27 settembre 1999
(doc. _).
Con
scritto 17 dicembre 1999 il Dr. __________, medico dentista, interpellato dalla
__________ ha affermato che "
la cura effettuata non è coperta dalla
LAMal (art. 17 b) men che meno la cura conservatrice, protetica e chirurgica.
"
(doc. _)
In
seguito alle valutazioni del dentista di fiducia l'assicuratore ha rifiutato di
assumersi i costi dell'intervento effettuato dal Dr. med. __________ (doc. _).
Quest'ultimo, in data 10 marzo 2000, con lettera alla ricorrente ha evidenziato
come:
"
hiermit darf ich Ihnen nochmals bestätigen, dass
bei Ihnen das
Krankheitsbild einer
juvenilen Parodontitis marginalis progressiva
mit
zum Teil erheblichem
Knochenabbauvorlag.
Nach dem Grad der Parodontitis und des damit
verbundenen Knochenabbaus muss diese bereits schon im
jugendlichen Alter bestanden
haben.
Als einzige Therapie war eine systematische
Parodontosebehandlung indiziert.
Im Zusammenhang mit der PA-Behandlung mussten leider
auch einige, wegen zu starken Knochenabbaus und Lockerungsgrades, Zähne
extrahiert werden.
Zur Wiederherstellung der vollen Kauf und
Sprechfunktion war eine anschliessende Prothetische Versorgung mit Kronen und
Brücken erforderlich.
Die gesamte Behandlung wurde im Nov. 1999
erfolgreich behendet."
(cfr. doc. _)
Dopo aver
preso conoscenza delle indicazioni del Dr. med. __________, il dentista
fiduciario della __________ ha indicato:
"
Dalla comunicazione della data di
nascita
della paziente la prognostizzata
parodontopatia marginale progressiva è probabile.
La terapia va quindi a carico della
LAMal.
Sono
tuttavia necessarie
varie osservazio­ni.
1.   Il medico dentista curante deve, prima
dell'inizio del trattamento, inviare un preventivo dettagliato
all'assicurazio­ne.
2.   Il trattamento dev'essere
adeguato ed economico.
3.   Per cure eseguite senza il benestare
dell'assicurazione non esiste un dovere di pagamento.
4.   I punti sopracitati 1, 2 e 3 sono ancora­ti
nell'articolo 7 del concordato tra SSO e KSK.
5.   A carico della LAMal non vanno cure con­servatrici
(affezioni cariogene con e­ventuali coperture coronariche), cure profilattiche
(prestazioni dell'igieni­sta).
Di conseguenza
1.   Chiarire l'importo effettivo
della fattu­ra a cura ultimata.
2.   Documentazione radiografica della terapia
effettuata (ev. fotografie extra-orali o modelli in gesso).
Con
queste documentazioni sarà possibile sta­bilire quale montante l'assicurazione
è tenuta a pagare." (cfr. doc. _)
La Cassa
ha di conseguenza invitato il medico curante a fornire la documentazione e le
informazioni richieste dal med. dent. __________ (doc. _), il quale il 31
maggio 2002 ha indicato:
"
Riferendomi
alla diagnosi effettuata dal Dr. __________ il 01.08.1999, alle
direttive LAMal ed all'OPG come ai modelli messi a disposizione
posso affermare quanto se­gue:
1 . Se la
parodontite marginale progressiva è dovuta ad una preesistente parodontite
giovanile, sono indis­pensabili le radiografie dei primi molari e degli in­cisivi,
la prova dei trattamenti adeguati eseguiti durante gli ultimi 10 anni e le
radiografie di
con­trollo
tra il sedicesimo e ventesimo anno d'età della paziente.
2 . Dall'OPG del
06.05.1999 sono nettamente visibili le­sioni cariogene multiple (menzionate
nella diagnosi) in particolare ai 15 e 17 che per questi motivi sono stati
estratti.
Cure
conservative o coperture coronariche non vengo­no, in questo particolare caso,
coperte dalla LAMal.
3 . A carico della LAMal va l'estrazione del 38." (cfr. doc.
_)
Dopo un
ulteriore scambio di corrispondenza, con decisione formale del 25 settembre
2000 la Cassa ha stabilito:
"
(…)
Dopo l'ulteriore valutazione da parte del nostro medico dentista
di fiducia le comunichiamo che a carico dell'assicurazione obbligatoria LAMal
va l'estrazione del 38 per un importo totale di
fr.
331.70
ed il restante viene rifiutato dalla nostra cassa malati per i seguenti motivi:
1.
Se la parodontite marginale progressiva è dovuta ad una preesistente
parodontite giovanile, sono indispensabili le radiografie dei primi molari e
degli incisivi, la prova dei trattamenti adeguati eseguiti durante gli ultimi
10 anni e le radiografie di controllo tra il sedicesimo e ventesimo anno d'età
della paziente (OPre art. 17.b.2).
2.   Dall'OPG
del 06.05.1999 sono nettamente visibili lesioni cariogene multiple (menzionate
nella diagnosi) in particolare ai 15 e 17 che per questo motivo sono stati
estratti. Cure conservative o coperture coronariche non vengono, in questo
particolare caso, coperte dalla LAMal." (cfr. doc. _)
In
seguito all'opposizione dell'assicurata, la __________ ha invitato __________ a
fornire ulteriore documentazione a comprova delle sue tesi, in particolare le
radiografie in possesso del Dr. __________, il quale l'aveva avuta in cura agli
inizi degli anni 1990 (doc. _).
Con
scritto 9 febbraio 2001 l'insorgente ha affermato:
"
con
riferimento al vostro scritto del 20.10.2000 e successiva vostra
richiesta del 22.1.2001 vi informo che il dott. __________ medico
dentista, attualmente residente a __________
,
che mi ha
avuto a suo tempo in cura per l'affezione menzionata sopra, mi ha rilasciato
una dichiarazione (che vi allego) confermante che trattasi di una paradontite
giovanile progressiva.
Lo studio medico dentistico del dott. __________, che a suo tempo
è subentrato al dott. __________, dietro mia richiesta ha rintracciato in
archivio e mi ha consegnato la fotocopia del dossier medico. Purtroppo le
radiografie da voi richieste, che per disposti di legge devono essere
conservate dal medico per almeno 10 anni, malgrado le ricerche effettuate
nell'archivio dello studio del dott. __________, non è stato possibile
rintracciarle.
Allego perciò la documentazione menzionata sopra che, con quella
già in vostro possesso, ritengo sia sufficiente per gli accertamenti del caso,
e vi invito in modo
esplicito
a voler emanare in tempi ragionevoli la
vostra decisione come previsto dalla LAMal art. 85
cpv. 2.
Da parte mia ritengo di aver collaborato sino in fondo
nell'accertamento della fattispecie per cui in attesa della vostra decisione
con stima vi saluto." (cfr. doc. _)
Nell'allegato
certificato medico viene indicato:
"
Nachdem ich meine Unterlagen konsultiert habe, und
mich noch
genau an den Fall sowie die damalige Behandlung im
Jahre 94 zurück erinnere, komme ich zu folgendem Schluss.
Ich kann die Diagnose von
Dr.
__________
nur bestätigen. Es handelt sich um eine schwere
Juwenile Parodontitis marginalis
progressiva
mit lokal partiellen Knocheneinbrüchen und abszedierender
Taschenbildung.
Wir haben damals versucht, mit intensiver
professioneller Zahnreinigung/Curettage unter Anästhesie und Antibiotikagaben
die Krankheit in den Griff zu bekommen. Sie hat sich aber weitgehend refraktär
verhalten.
Von operativen Eingriffen und grösseren Sanierungen
habe ich aus Gründen der Kostenfrage abgesehen, denn es stellte sich meiner
Meinung nach schon damals die Frage, wer für die Kosten aufkommen soll / kann.
Sie wurden meinerseits über die Schwere und Tragweite sowie mögliche Therapien
weitgehend informiert.
Ich hoffe Ihnen mit diesen Angaben etwas geholfen
zuhaben fordere Sie aber nochmals auf in meiner ehemaligen Praxis an der
__________ bei
Dr. __________
nach noch vorhandenen
Röntgenunterlagen zu fragen." (cfr. doc. _)
Con
scritto 19 febbraio 2001 l'assicuratore ha posto alcune domande al Dr.
__________, direttore della clinica di chirurgia orale dell'Universitätsspital
di __________, il quale ha risposto:
"
(…)
1.      Diagnose:
Multiple Karies, Verlagerung retinierter 38,
horizontaler marginaler Knochenabbau im Oberkie­ferfrontbereich ca. 2-3 mm als
Folge einer lokalen Parodontitis.
2.      Diagnose einer juvenilen Parodontitis
marginalis progressiva:
Die typischen Zeichen einer juvenilen Parodontitis
werden im Bereich der ersten Molaren er­kannt, nämlich mit massiven
Knocheneinbrüchen. Im vorliegenden Röntgenbild ist kein Anzei­chen in dieser
Richtung zu erkennen, ich kann die Diagnose nicht bestätigen.
3
Zahnschäden und Behandlung durch
Dr.
__________
vom 11.5.99-17.9.99 auf eine juvenile Pa­rodontitis
marginalis
progressiva
zurückzuführen:
Gemäss Punkt 2 nein.
4.
Handelt es sich bei dieser Behandlung um eine Pflichtleistung unter Art.
17-19 KLV:
Die vorliegenden Zahn- und Parodontalerkrankungen
können nicht als nichtvermeidbare Erkran­kungen bezeichnet werden und sind
folglich auch nicht in der KLV Art. 17-19 aufgelistet. Eine Pflichtleistung
kann deshalb nicht postuliert werden.
5.
War die durchgeführte Zahnbehandlung indiziert und ist sie wirtschaftlich und
zweckmäs­sig:
Diese Frage kann wohl mit ja beantwortet werden,
steht aber wegen nicht vorliegender Pflicht­leistung nicht zur Diskussion. Die
Versorgung dieses Gebisses mit festsitzendem Zahnersatz müsste andernfalls mit
nein beantwortet werden.
6.      Bemerkungen:
Keine." (cfr. doc. _)
1.2.   Il 27 marzo
2001 la __________ ha emanato la decisione su opposizione, confermando le
valutazioni del Dr. __________ e rifiutandosi di assumersi gli ulteriori costi
dell'intervento effettuato dal Dr. __________ e rilevando:
"
(…)
8.     Circa la fattispecie in questione vi é da
tenere in considerazione quanto segue: In base alla valutazione
medico-dentistica del Dr. __________ del 31.5.00 per diagnosticare una
parodontite marginale progressiva dovuta a una preesistente parodontite
giovanile sono
„indispensabili (..) le radiografie dei primi molari e degli
incisivi, la prova dei trattamenti adeguati eseguiti durante gli ultimi 10 anni
e le radiografie di controllo tra il sedicesimo e ventesimo anno d'età".
La
documentazione in questione non era
disponible
nel caso specifico, motivo per cui gli
accertamenti sono stati fatti sulla base della documentazione inoltrata
dall'assicurata.
9.     Contrariamente a quanto sostenuto
dall'opponente con scritto del 16.10.00 i rapporti medici sono tutt'altro che
chiari,
"nel configurare in modo esplicito e inequivocabile che (..) si
é trattato di
paradontite giovanile progressiva
"
ai sensi
dell'art. 17
lit.
b cifr. 2 OPre. Dagli atti emerge piuttosto, che una
tale diagnosi non può venire confermata nella fattispecie: A tale proposito
rimandiamo in modo particolare alla valutazione medica del Dr. __________ del
26.2.01, il quale si é espresso in modo chiaro e esaustivo in proposito, non
ritenendo dimostrata sulla base della documentazione disponibile una
parodontite marginale progressiva
in mancanza dei tipici segni di tale
affezione
(
"massivi
cedimenti ossei nei pressi dei primi
molari",
vedi risp. 2). Lo stesso Dr. __________ ritiene del resto più
pertinente la diagnosi di
"carie multipla (..) con cedimento osseo
marginale orizontale a livello della mascella superiore come conseguenza di una
parondotosi locale
"
(vedi risposta 1:
"multiple
Karies,
(..),
horizontaler
marginaler Knochenabbau im
Oberkieferfrontbereich
ca. 2-3 mm
als Folge einer
lokalen
Parodontitis
").
Tale
tesi appare a maggior ragione fondata anche tenuto conto della prima
indicazione
"dettagliata"
circa il genere del danno rilasciata
nei confronti della cassa Al, dove si parla unicamente (e in modo del tutto
generico) di una
„paradentosi, piorrea",
e dall'annotazione del
13.5.94 del Dr. __________ nella cartella clinica, dove viene segnalato
unicamente il cattivo stato di igiene orale riscontrato con l'annotazione:
„
Mit
sehr schlecht
Paro +
Karies Problemen...".
Nel
caso specifico non vi é del resto motivo per discostarsi dalla valutazione del
perito interpellato (= valutazione del Dr. __________ del 26.2.01), la
quale é senz'altro completa sui punti litigiosi,
chiara nell'esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della
situazione, motivo per cui alla stessa deve essere riconosciuta
piena forza
probante
. Ciò del resto indipendentemente dal fatto che l'assicurata
accetti o meno tale valutazione.
10.   Per quello che concerne le tesi espresse dal Dr.
__________ e dal   Dr. __________
va rilevato percontro quanto segue: In primo luogo va
segnalato che la diagnosi di una
"paradontite
giovanile
progressiva"
é stata posta per la prima
volta nel 1999, quando l'assicurata aveva
ormai l'età di __ anni. Poco
convincente appare inoltre anche l'argomentazione del Dr. __________
e del Dr.
__________ a sostegno della propria tesi: Va infatti debitamente sottolineato
che entrambi i dentisti curanti pongono tale diagnosi
unicamente
in base
al grado di parodontite presente nel 1999.
11.   In base alle valutazioni degli esperti
interpellati, in particolare sulla base della valutazione motivata del
Dr. __________ del 26.2.01, non risulta
pertanto dimostrato (né tantomento dimostrato secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante) che i trattamenti in questione siano
riconducibili a una
"
parodontite progressiva giovanile
"
.
L'affezione diagnosticata dal
Dr. __________
("
parondotosi
locale
")
non é una malattia
"inevitabile"
ai
sensi dell'art. 31 LAMal. Come tale non é del resto neanche menzionata nella
lista esaustiva Opre (vedi a riguardo anche la valutazione del Dr. __________
del 26.2.01, risp. 4). Di conseguenza le cure dentarie in questione non sono
riconducibili a una malattia
grave e non evitabile dell'apparato
masticatorio ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal e della relativa ordinanza
(art.
17-19a
OPre, in particolare art. 17
lit.
b cifr. 2
OPre), motivo per cui la
__________ a giusta ragione ha negato il
proprio obbligo contributivo secondo LAMal a tale riguardo, assumendo
unicamente le spese per le cure concernenti il trattamento risp. l'estrazione
del dente 38, per l'importo complessivo di
CHF
331.70. Va
ricordato, infatti, che nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico­-sanitarie secondo la
LAMal
gli
assicuratori non possono assumere altri costi oltre a quelli delle prestazioni
ai sensi degli articoli 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal)."
(cfr. doc. _)
1.3.   L'assicurata
è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, rilevando:
"
(…)
1)   L'esposizione
dei fatti da parte della __________ al punto 2 della "Decisione su
opposizione" è contestata. In base alle deliberazione dell'Ufficio AI del
18.08.99, ho chiesto per iscritto in data 10.9.99 un appuntamento per trattare
e chiarire il mio caso. Telefonicamente il Sig. __________ dell'AI mi ha
informata che il colloquio é rifiutato in modo inderogabile. In seguito ho
ricevuto in data 20.9.99 la decisione negativa da parte dell'AI.
(allegati
doc. _)
2)   Fin da
bambina sono stata curata dal Dr. __________ per la correzione dell'apparato
masticatorio con gli appositi apparecchi. Queste cure si sono protratte sino al
1980, vale a dire sino all'età di __ anni.
3)   In seguito
fino al 1993 sono stata in cura dal Dr. __________, medico dentista. Da me
contattato il Dr. __________, mi ha informato di aver consegnato tutta la
medica inerente al mio caso (radiografie comprese) al Dr. __________, presso il
quale ho continuato la cura. Tutta questa documentazione è attualmente
introvabile. II Dr. __________, per scrupolo, ha fatto ancora delle ricerche
nel suo studio, nella speranza di poter trovare qualche traccia delle cure
prestatemi. Purtroppo non essendo più in possesso della cartella medica (è
sicuro d'averla messa a disposizione del Dr. __________), non si sente per il
momento in grado di esprimere un giudizio. II Dr. __________ proseguirà
comunque nelle ricerche e nel caso in cui potrà reperire nuove prove, vi
saranno mese a disposizione.
4)   A causa
sempre di disturbi dell'apparato masticatorio, nel 1994 sono stata curata dal
med. dentista Dr. __________ che a quel tempo praticava nel suo studio a
__________, attualmente occupato dal Dr. __________. La cura si é protratta
fino al 1996 come da diagnosi allegata (doc. _).Nella sua lettera del
26.02.2001 il Dr. __________ conferma integralmente la diagnosi fatta in
seguito anche dal Dr __________ (doc. _), che nel mio caso si tratta di una
"paradontite giovanile progressiva" e come tale, come previsto
dall'art
17a
della Opre, le relative cure sono assunte
dalla Cassa Malati.
5)
II trattamento effettuato dal Dr __________ nel
1999,
come
conferma nel suo scritto del
10.03.2000 (doc. _) è
dovuto
ad
una
juvelien Paradontitis marginalis
progressiva
mit zum Teil erheblichem Knochenabbau" e
più, oltre
conferma che questa malattia
"muss bereits schon im
jugendlichen Alter bestanden haben."
6)   II giudizio
espresso dal Dr. __________ (doc. _) é basato solo su della documentazione e
non su una constatazione clinica, ed é in netto contrasto con quanto
diagnosticato dai Dr. __________ e Dr. __________ che hanno eseguito i
necessari trattamenti e seguito l'evoluzione della malattia. Ritengo pertanto
il parere del Dr. __________ non completo, soggetto alla parzialità e pertanto
lacunoso.
7)
Anche il giudizio espresso dal Dr. __________ sulla base di una
documentazione carente, che la __________ afferma di aver inutilmente tentato
di ottenere, non é attendibile. Tengo di nuovo a precisare che ho tentato di
reperire la documentazione relativa alle cure prestatemi negli anni precedenti,
Purtroppo non é più rintracciabile. Ritengo quindi non corretto che per della
documentazione, (che per legge deve essere conservata almeno 10 anni) e che
certamente non per colpa mia non é più disponibile, mi sia negato da parte
della Cassa Malati __________ il rimborso delle spese per le cure prodigatemi.
8)   Da ultimo
sono riuscita a contattare il med. dentista Dr. __________ della Croce Verde di
__________, il quale mi ha assistito durante un'urgenza e mi ha curato diverse
volte nel 1997. Appena sarò in possesso della documentazione inerente lo stato
della mia bocca in quel periodo, precedente la decisione di operarmi ve lo farò
pervenire." (cfr. doc. _)
1.4.   Nella sua
risposta del 15 maggio 2001 l'assicuratore propone di respingere il gravame e
osserva:
"
(…)
4.   Per quello
che riguarda le informazioni complementari fornite dalla signora __________ in
merito alle circostanze del rifiuto da parte della cassa Al (vedi punto 1 del
ricorso), va ribadito che le stesse non contrastano in alcun modo con la
versione dei fatti fornita dalla __________. Nella decisione del 27.3.01 viene
infatti semplicemente menzionato che una richiesta di presa a carico dei costi
sanitari per la cura dentaria in questione é stata negata in precedenza dalla
cassa Al di __________ (prima istanza) in data 20.9.99. Tale dato di fatto non
viene messo in discussione dalla ricorrente. Le precisazioni fornite dalla
signora __________ a tale riguardo (richiesta di appuntamento e rifiuto
telefonico della cassa AI) risultano del resto fini a se stesse, in quanto non
sono di rilevanza giuridica in merito all'obbligo legale della __________ di
assumersi i costi per il trattamento in questione.
5.   In merito
alle dichiarazioni rilasciate dell'assicurata circa i trattamenti e le cure ricevute
da bambina e a partire dal 1993 (vedi punti 2-3 del ricorso) va segnalato,
inoltre, che sino ad oggi non é stata presentata alcuna prova concreta delle
asserzioni dell'assicurata. Ciò nonostante le ripetute richieste di edizione da
parte della __________ (vedi richieste della __________ del 8.6.00, del
20.10.00 e
del 22.1.01; act. 17, 23 e 24). Allo stato attuale dei fatti e sulla scorta
della documentazione allegata tali dichiarazioni non risultano in alcun modo
comprovate, motivo per cui le stesse devono venir contestate dalla parte
convenuta in mancanza di elementi probatori sufficienti. A titolo abbondanziale
va segnalato, infine, che i riferimenti della ricorrente a problemi dentari
avuti da bambina e alle relative cure sono troppo vaghi e approssimativi
("fin
da bambina sono stata curata dal Dr. __________ per la correzione dell'apparato
masticatorio con gli appositi apparecchi")
per poter essere presi
seriamente in considerazione ai fini di una (eventuale nuova) valutazione
medica del caso. Le dichiarazioni in questione non permettono del resto neanche
di dimostrare la tesi sostenuta dal Dr. __________
,
secondo
la quale la
"parandontosi
verosimilmente era già presente in età
giovanile
".
(…)
3.   Per quello
che riguarda l'apprezzamento delle prove nel caso concreto va precisato quanto
segue: Nel caso specifico si sono espressi in merito alla fattispecie il Dr.
__________ e il Dr. __________ nella loro funzione di medici curanti
dell'assicurata, il Dr. __________ nella sua funzione di medico di fiducia
della __________ e il Dr. __________ in qualità di perito esterno consultato
nell'ambito della procedura amministrativa. I medici chiamati in causa si sono
espressi nel seguente modo in merito alla fattispecie:
4.
Nella sua lettera del
1.8.99
all'attenzione della
signora __________
il
Dr.
__________ conferma inizialmente quanto segue:
„Bei Frau
__________
besteht eine
Parodontitis
progressiva
,
die Zähne 15 und 17 sind weitgehend zerstört und nicht mehr
erhaltungswürdig.
Der Zahn 38 ist retiniert und extrem verlagert
. Die
Lippenbänder im UK-Bereich sind hochansetzend und üben starken Zug auf die
Gingiva aus, was bereits zu Retraktionen der Gingiva geführt hat.
Ausserdem
bestehen multiple kariöse Defekte
".
Come terapia viene
proposta una
, sytematische Paradontosebehandlung, die
Extraktion der Zähne 15 und 17, eine Verstibulumplastik im Unterkieferbereich
mit freiem Schleimhautransplantat und die operative Entfernung des Zahnes 38 in
Intubationsnarkose".
Solo
con lettera del
10.3.00
(dal titolo:
"Diagnose und
Therapie Ihrer Zahnerkrankung zur Vorlage für die Versicherung")
lo
stesso medico, esprimendosi nuovamente
in
merito alla
diagnosi
e alle
terapie svolte,
precisa
che nel
caso specifico si
é
presenza di una
„
juvenile
Parodontitis marginalis
progressiva
mit zum
Teil erheblichem Knochenabbau".
Dalle
affermazioni
dello stesso
Dr.
__________ risulta inoltre
in
modo chiaro che la diagnosi
di una
"parodontite
giovenile
progressiva"
é
stata posta
unicamente
in
base
al grado di
parodontosi e
al
cedimento osseo riscontrato nel
1999 risp. 2000
,
ritenuto dal medico curante della signora __________ un
indizio sufficiente
per
poter giungere alla conclusione
che la
parodontosi
deve essere stata presente già
in
età giovanile
risp. per
porre la
diagnosi menzionata
(„nach
dem Grad
der Parodontitis
und des damit verbundenen Knochenabbaus,
muss
bereits schon im
jugendlichen Alter
bestanden haben
").
5.   Il Dr.
__________ (medico di fiducia della __________) ha preso posizione in merito
alla fattispecie in data 31.5.00 rilevando quanto segue:
"
Se
la
parodontite marginale progressiva
è dovuta ad una preesistente parodontite
giovanile
, sono indispensabili le radiografie dei primi molari e degli
incisivi, la prova di trattamenti adeguati eseguiti negli ultimi 10 anni e le
radiografie di controllo tra il sedicesimo e ventesimo anno di età della
paziente"
(vedi
cifr. 1). Egli segnala inoltre che nell'OPG sono visibili lesioni cariogene
multiple (menzionate anche nella diagnosi del
Dr.
__________ del 1.8.99) in particolare ai denti 15 e 17, che per questo motivo
sono stati estratti, e le cui cure non vanno pertanto a carico della LAMal
(cifr. 2). Egli ritiene infine che vada a carico della LAMal l'estrazione del
dente 38 (cifr. 3).
6.
In
data
9.2.01
l'assicurata
ha
inoltrato
alla cassa una dichiarazione del Dr. __________ del
26.1.01 e
una
copia del "dossier medico" concernente
i
trattamenti
del periodo 13.5.94-9.4.96. Nella sua dichiarazione scritta del
26.1.01
il
Dr. __________ conferma la diagnosi del Dr. __________ di una
„
juvenile
Parodontitis marginalis
progressiva
mit lokal partiellen Knocheneinbrüchen und abszedierenden
Taschenbildungen",
segnalando
i
trattamenti
svolti negli anni
1994-1996
("Zahreinigung/Curettage
unter Anästhesie und Antibiotikagabe").
Le conclusioni del Dr.
__________ sono motivate nel seguente modo:
"Nachdem ich
meine
Unterlagen konsultiert habe
, und mich noch
genau an den Fall sowie die
damaligen Behandlungen im Jahre 94 zurück erinnere
, komme ich zu folgendem
Schluss".
Stando
alle
dichiarazioni del
Dr. __________, la conferma della diagnosi del
Dr.
__________ avviene pertanto sulla base della documentazione
a
sua
disposizione (vale
a
dire unicamente sulla base del
"dossier
medico"
concernente
i
trattamenti del periodo
13.5.94-9.4.96)
e delle
reminiscenze personali
del
medico curante
in
merito al caso stesso. Nel dossier
medico concernente
i
trattamenti negli anni
1994-1996
si parla comunque, secondo l'annotazione del
13.5.94
dello
stesso Dr. __________, unicamente
il
cattivo stato di
igiene
orale
presentato
dalla signora __________, segnalato con l'annotazione:
„Mit
sehr schlecht
Paro
+ Karies
Problemen...".
7.   Nel corso
della procedura d'opposizione é stato interpellato in merito alla fattispecie
il Dr. med.
dent. __________
a, direttore della clinica di
chirurgia orale dell'Universitätsspital di __________. Sulla base
dell'intera
documentazione messa a disposizione dall'assicurata
, il Dr. __________ si é
espresso a sua volta a proposito della fattispecie con valutazione medico-­dentistica
del 26.2.01: Egli ritiene che nelle radiografie del 6.5.99
non siano
riconoscibili i tipici segni di una parodontite giovenile progressiva
("massivi
cedimenti ossei nei pressi dei primi molari"),
motivo per cui tale
diagnosi non può venire confermata (vedi risp. 2). Lo stesso Dr. __________
ritiene percontro fondata la diagnosi
"multiple
Karies,
Verlagerung
retinierter 38,
horizontaler
marginaler Knochenabbau im
Oberkieferfron­tbereich ca. 2-3 mm
als Folge einer lokalen
Parodontitis
"
(risp. 1).
8.   Dalle valutazioni
medico-dentistiche menzionate risulta in modo inequivocabile che in merito alla
corretta e precisa
diagnosi
nel caso concreto vengono espressi pareri
contrastanti: Mentre il
Dr.
__________ e il Dr. __________ confermano la diagnosi di una
"parodontite
giovenile progressiva"
il Dr. __________ e il Dr. __________
ritengono, con argomentazioni in parte differenti (ma compatibili), che tale
diagnosi non risulti dimostrata. Il Dr. __________ é del parere che una tale
diagnosi possa venir confermata solo sulla base delle
"radiografie
dei
primi molari e degli incisivi
, della prova di trattamenti adeguati eseguiti
negli ultimi 10 anni e delle radiografie di controllo tra il sedicesimo e
ventesimo anno di età della paziente".
Il Dr. __________ non ritiene percontro
dimostrata una parodontite marginale progressiva
in mancanza dei tipici
segni di tale affezione
("massivi cedimenti ossei nei pressi
dei
primi molari
",
vedi risp. 2). Lo stesso Dr. __________ ritiene
inoltre più pertinente la diagnosi di
"carie multipla (...) con
cedimento osseo marginale orizontale a livello della mascella superiore
come
conseguenza di una parodontosi locale
"
(vedi
risposta 1).
9.   In caso di
perizie o apprezzamenti medici divergenti l'amministrazione (risp. il giudice)
deve decidere sulla fattispecie esaminando attentamente tutti gli atti
presentati, e dando spiegazione del
perché
ha seguito
l'una e non l'altra tesi. Egli non è vincolato dall'opinione dei periti e
pronuncia la sentenza secondo la propria convinzione. Secondo la giurisprudenza
del Tribunale federale la forza probatoria di una perizia medica si stabilisce
(prevalentemente) in base al
contenuto
della stessa (DTF 122 V 160). In
tal senso appare essenziale, che la perizia "si
esprima in modo
esaustivo sui fatti in questione, che si basi su accertamenti generali, che
tenga in dovuta considerazione i dolori accusati dal paziente, che sia espressa
in base alla conoscenza degli atti (anamnesi), che appaia plausibile
nell'esposizione delle connessioni e delle valutazioni mediche e che le
conclusioni del perito siano motivate"
(DTF 122 V 160).
10. Nel caso specifico la __________ ha basato il proprio
giudizio,
nell'ambito
di un libero appezzamento delle prove, sulla valutazione medica del Dr.
__________ raccolta durante la procedura di opposizione. Contrariamente a
quanto sostenuto dall'assicurata, non vi é motivo, per discostarsi dalla
valutazione del perito interpellato: La perizia del Dr. __________ é infatti
senz'altro
completa sui punti litigiosi
(nel caso specifico in
particolare la diagnosi),
é stata espressa in base alla conoscenza di tutti
gli atti medici disponibili nel caso specifico, appare plausibile e chiara
nell'esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione
(vedi in particolare il riferimento alla mancanza dei tipici segni di tale
affezione, vale a dire di
"massivi cedimenti ossei nei pressi dei primi
molari"),
ed é motivata
. Lo stesso Dr. __________ non si limita
del resto a confutare la diagnosi posta dal Dr. __________
,
ma
pone una diagnosi propria, ritenuta nel caso specifico più' pertinente. Si
tratta della diagnosi di
"carie multipla (...) con cedimento osseo
marginale orizzontale a livello della mascella superiore come conseguenza di
una
paradentosi locale
"
(vedi risposta 1). Tale diagnosi appare logica
risp. giustificata, se si tiene conto della prima indicazione
"dettagliata"
circa il genere del danno rilasciata dalla stessa assicurata nei confronti
della cassa AI, dove si parla unicamente (e in modo del tutto generico) di una
paradentosi,
piorrea
",
e dall'annotazione del 13.5.94 del Dr. __________
nella cartella clinica, dove viene segnalato unicamente
il cattivo stato di
igiene orale
(vedi annotazione:
,Mit sehr schlecht
Paro
+
Karies Problemen...").
Il solo fatto che
la valutazione del Dr. __________ sia stata espressa in base agli atti e alla
(completa) documentazione disponibile - e non sulla base di una constatazione
clinica diretta - risulta percontro del tutto influente per quello che concerne
il valore probatorio della perizia (vedi a proposito R.
Peter,
Der Sachverständige im Verwaltungsverfahren der obligatorischen
Unfallversicherung,
Zurigo 1999, p. 71 s.,
"§ 5.
Aktengutachten"
,
con
rinvii). A tale proposito va aggiunto che lo stesso TFA riconosce pieno valore
probatorio
"alle perizie di medici specialisti esterni ordinate
nell'ambita del procedimento amministrativo."
(DTFA 125 V 352 ss.) e
che il solo fatto che un medico (e libero professionista) venga
"consultato
a più riprese da un'assicuratore per fornire delle perizie"
non
rappresenta un motivo sufficiente per motivare il sospetto di parzialità (RAMI
1999, U. 322,
p.193
s.). Le obbiezioni sollevate
dall'assicurata a tale proposito, oltre a non essere in alcun modo motivate,
risultano pertanto a priori ininfluenti. Alla valutazione del Dr. __________
deve essere riconosciuta pertanto a tutti gli effetti
piena forza probante.
11. Per quello
che concerne invece le tesi espresse dal Dr.                         __________
e dal Dr. __________ va considerato quanto segue: In primo luogo va segnalato
che la diagnosi di una
"parodontite
giovanile
progressiva"
é
stata posta nel caso concreto per la prima volta nel
1999/2000
, quando
l'assicurata aveva ormai l'età di __
anni
. Già solo questo fatto mette
in seria discussione la credibilità della diagnosi del Dr. __________
,
secondo la quale i trattamenti odierni sarebbero riconducibili
a una
"parodontite
giovenile
progressiva''.
Poco
convincente
appare del resto anche l'argomentazione del Dr. __________
r,
basata
unicamente sul grado di parodontite presente in età adulta. A tale proposito
rimandiamo alla valutazione del Dr. __________ del 31.5.00 che precisa le
premesse risp. la documentazione necessaria per poter diagnosticare una
parodontite
marginale progressiva
dovuta ad una preesistente parodontite giovanile
"
(vedi in particolare
cfr. 1:
"se
la parodontite marginale progressiva è dovuta ad una preesistente parodontite
giovanile, sono indispensabili le radiografie dei primi molari e degli
incisivi, la prova di trattamenti adeguati eseguiti negli ultimi 10 anni e le
radiografie di controllo tra il sedicesimo e ventesimo anno di età della
paziente").
Tali premesse non sono palesemente esaudite nel caso
specifico. La tesi del Dr. __________ viene inoltre confutata in modo esplicito
dall'apprezzamento medico del Dr. __________ del 26.2.01, il quale ha
chiaramente segnalato che nel caso specifico non sono dati
i tipici segni di
tale affezione
, in particolare
"massivi cedimenti ossei nei pressi
dei primi molari".
Anche per la valutazione del
Dr.
__________ del 26.1.01 vale del resto quanto espresso poc'anzi a proposito
della valutazione del Dr. __________ circa le premesse risp. la documentazione
necessaria per poter diagnosticare una parodontite giovenile progressiva. Del
tutto arbitraria é percontro una valutazione basata unicamente su un
"dossier
medico"
largamente incompleto comprendente solo alcune annotazioni
concernenti i trattamenti del periodo 13.5.94-9.4.96. Va rilevato, infine, come
la conferma della diagnosi del Dr. __________ da parte del Dr. __________ sia
palesemente in contrasto con l'annotazione del 13.5.94 dello stesso medico
curante nella sua cartella clinica, dove viene segnalato unicamente
il
cattivo stato di igiene orale
senza alcun riferimento a una
"parodontite
giovanile".
Per i motivi addotti
non può pertanto venir
riconosciuto pieno valore probatorio
agli apprezzamenti dei medici curanti
dell'assicurata. Ciò a maggior ragione in considerazione dell'esperienza
generale di vita di cui deve tenere conto un giudice nel valutare le prove,
secondo la quale
"medici curanti, a causa del rapporto di fiducia con
il paziente, possono tendere, in caso di dubbio, ad esprimersi in favore
dell'assicurato"
(vedi DTFA 125 V 352 s.).
12. Per quello che riguarda infine
l'onere e il grado di prova
richiesto
nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali, va rammentato che i fatti
devono essere dimostrati secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante. L'amministrazione (o il tribunale) deve basarsi sulla tesi che appare
la più probabile (DTF 121 V 47 e 119 V 9). Non esiste percontro nell'ambito del
diritto delle assicurazioni sociali un principio, secondo il quale
l'amministrazione o il giudice debbano giudicare nel dubbio a favore
dell'assicurato (DTF 115 V 142).
In assenza di prove, o qualora la
fattispecie non possa essere appurata secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante
, la decisione é sfavorevole alla parte che cerca di far
derivare un diritto da una circostanza rimasta indimostrata (DTF 114 V 305).
Nel caso specifico va stabilito in particolare se i trattamenti
medico-dentistici del 1999 sono da ricondurre a una "
parodontite
giovenile progressiva".
L'onere della prova a tale proposito spetta
indubbiamente all'assicurata, la quale richiede dalla __________ il versamento
di prestazioni assicurative per le cure dentarie del
Dr.
__________ nel periodo 11.5.99-27.9.99 secondo fattura del 18.11.99 proprio
sulla base di tale diagnosi.
13. Sulla base delle premesse menzionate risulta quindi evidente
che
sia la
signora __________ a doversi assumere le eventuali conseguenze giuridiche del
fatto che parte della documentazione medica sia apparentemente irreperibile.
Tale dato di fatto non può infatti in alcun modo venire interpretato a favore
dell'assicurata risp. a scapito dell'assicuratore malattia. Ciò
indipendentemente della responsabilità soggettiva dell'assicurata e
dall'obbligo legale dei medici curanti di conservare tale documentazione per
almeno 10 anni. Non sono infatti dati nel caso specifico i presupposti per
l'inversione
dell'onere della prova
nei confronti della __________, visto che il motivo
per cui la prova non può essere fornita non é in alcun modo riconducibile a un
comportamento di quest'ultima (vedi a proposito DTF 92 I 357 ss., DTFA del 29.9.98
conc. Q., C 405/97 e U. Kieser,
Das
Verwaltungsverfahen in
der Sozialversicherung,
Zurigo 1999,
nm
486).
Le considerazioni dell'assicurata a tale riguardo (vedi punto 7 del ricorso) -
sebbene comprensibili - sono da rigettare in quanto giuridicamente non fondate.
14. Sulla base degli apprezzamenti medici citati, segnatamente
della
valutazione
del Dr. __________ del 26.2.01, e tenuto conto degli argomenti e delle
considerazioni espresse a riguardo dell'apprezzamento delle prove e dell'onere
e del grado di prova richiesto non risulta dimostrato (né tantomento dimostrato
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante) che i trattamenti in
questione siano riconducibili a una
"parodontite progressiva
giovanile"
.
L'affezione diagnosticata dal Dr. __________ in
data 26.2.01
("parondotosi locale")
non é del
resto né una malattia
"inevitabile"
ai sensi dell'art. 31
LAMal né é contenuta nella lista esaustiva Opre (vedi a riguardo anche la
valutazione del Dr. __________ del 26.2.01, risp. 4). Di conseguenza le cure
dentarie in questione non sono riconducibili a
"una malattia grave e
non evitabile dell'apparato masticatorio"
ai sensi dell'art. 31 cpv. 1
LAMal e della relativa ordinanza (art.
17-19a
OPre, in
particolare art. 17
lit.
b cifr. 2 OPre), motivo per cui
la __________ a giusta ragione ha negato il proprio obbligo contributivo
secondo LAMal a tale riguardo, assumendo unicamente le spese per le cure
concernenti l'estrazione del dente 38, per l'importo complessivo di
CHF
331.70." (cfr. doc. _)
1.5.   Il 28 maggio
2001 l'insorgente ha indicato:
"
Con
la presente le allego tutto il materiale reperito dal __________
della Croce Verde di __________, informandola che purtroppo il
Dottor __________ non è più in possesso d'alcuna documentazione avendola consegnata
al Dottor __________.
Ciò non toglie che non ritengo giusto che per incuria del Dottor
__________ io non possa produrre le radiografie e le cartelle cliniche dello
stato della mia bocca.
Mi permetto lo stesso inviarle la panoramica e il calco che mi è
stato fatto alla prima visita dal Dottor __________
.
Da
queste prove si può vedere come fosse urgente e necessario l'intervento, in
caso contrario avrei perso tutti i denti.
Per questo motivo ho preso la decisione di effettuare l'intervento
il 01.11.1999. Così mi sono rivolta alla Cassa Malati __________ (Signora
__________) chiedendo un colloquio con un esperto per dimostrare il mio
problema prima dell'intervento, ma nessuno ha dato seguito alla mia richiesta.
Le assicuro Signor Giudice che ho fatto di tutto per poter
reperire più prove possibili e che, se non fosse stato fortemente necessario
non mi sarei di certo sottoposta ad una tale dolorosa e onerosa
operazione." (cfr. doc. _I)
1.6.   Il 24
gennaio 2002 il TCA ha ordinato una perizia al dr. med. __________, specialista
SSO in parodontologia, __________, invitando le parti a formulare le domande
peritali (doc. _).
1.7.   Il 22
febbraio 2002 l'insorgente ha trasmesso uno scritto del Dr. __________, il
quale ha affermato:
"
im folgenden darf ich Ihnen den Behandlungsablauf
nebst Diagnose
von Frau __________
schildern.
Frau suchte
sucht im Mai 1999 erstmals meinen Praxis in __________
auf. Bei der eingehenden röntgenologischen und
klinischen Untersuchung Wurde eine juvenile Parodontitis marginalis
progressiva
mit zum Teil Erheblichem Knochenabbau festgestellt.
Daraufhin wurde eine sytematische
Parodontosebehandlung durchgeführt. Diese wurde am 07.10.99 erfolgreich
beendet.
Im Rahmen dieser PA-Behandlung mussten folgende
Zähne entfernt werden: 18, 38, 31, 41, und 15.
Danach war eine ausgedehnte prothetische Versorgung
mit einhergehender Bisshebung erforderlich. Deshalb war auch eine Überkronung
aller Zähne indiziert.
Die Behandlung wurde im Mai 2000 abgeschlossen. Frau
__________
ist seit dieser Zeit
beschwerdefrei. Die durchgeführten Nachkontrollen zeigten keine pathologischen
Befunde mehr.
Die Mundhygiene ist gut." (cfr. doc. _)
1.8.   In data 27
febbraio 2002 il TCA ha quindi sottoposto al dr. med. __________ le domande
peritali (doc. _).
1.9.   Il 19
ottobre 2002 il professionista, dopo essere stato sollecitato dal TCA (doc. _),
ha rassegnato il proprio referto (doc. _) che il Tribunale ha trasmesso alle
parti per una presa di posizione (doc. _).
Con scritto 24 ottobre 2002 la __________ ha indicato di non avere osservazioni
al riguardo (doc. _), mentre con lettera dell'11 novembre 2002 l'insorgente ha
contestato la perizia del Dr. __________ (doc. _). Il 27 novembre 2002
l'insorgente ha trasmesso un nuovo certificato del Dr. __________, il quale ribadisce
sostanzialmente quanto già sostenuto in precedenza (doc. _).
in
diritto
2.1.   Nel caso
concreto, oggetto del contendere è la questione a sapere se __________ soffre
di una parodontite giovanile progressiva e se di conseguenza i trattamenti effettuati
dal Dr. med. dent. __________ vanno assunti dall'assicuratore malattia.
L’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv.
2 LAMal conferisce all’esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio
le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio
Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha
delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato
l’Opre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di
legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione
sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli
assicuratori malattia.
Come
rammenta il TFA in una sentenza 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98),
sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli
esperti in materia medico dentaria:
"
(…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evita­bili dell'apparato
masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affe­zioni che non
sono, come tali, malattie dell'apparato ma­sticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto al­l'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31
cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione as­sume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conse­guire le cure mediche in caso di
focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari
conse­guenti a infermità congenite. (…)"
In concreto
occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di
specie. In particolare la ricorrente fa valere principalmente l’obbligo di
prestazione da parte dell’assicuratore sulla scorta dell’art. 17 lett. b Opre.
Come rammenta
la sentenza TFA 19 dicembre 2001 appena citata:
"
(…)
4.‑ a) Secondo l'art. 17 OPre, l'assicurazione di base
assume i costi delle cure dentarie attinenti, tra l'altro, alle seguenti
malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett.
a LAMal), la condizione essendo che l'affezione abbia il carattere di malattia
e la cura andando assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la
esiga:
a.       malattie dentarie:
1.       granuloma dentario interno idiopatico;
2.       dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso. ciste);
b.       malattie del parodonto (parodontopatie):
1...
3.       effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti;
c.       malattie dei mascellari e dei tessuti molli;
1..
2.       tumori maligni del viso, dei mascellari e del
collo;
d.       …;
e.       …;
f.        …
b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti
di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno
rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato
masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si
limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica,
un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già
ha avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28
settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98,
entrambe destinate alla pubblica­zione nella Raccolta ufficiale), associandosi
alle conside­razioni degli esperti, ne conclude che il concetto di ma­lattia ai
sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito
LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo
al requisi­to di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento
dentario. (…)"
Non va poi
dimenticato che la lista contenuta nell’Opre è esaustiva come più volte
rammentato dal TFA nella sua giurisprudenza, si veda – per tutte – STFA 14
dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:
"
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten
Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen
Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat
es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung
vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28.
September 2001, K 78/98).”
Nello stesso
senso Maurer, Das neue Krankenversicherungs-recht, p. 51 ed il Messaggio
6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
2.2.   Nel caso di
specie, considerato l'evidente diverso tenore della valutazione medica posta
alla base del querelato provvedimento da parte dei medici curanti
dell'insorgente da una parte e da parte del Dr. med. __________ dall'altra,
questa Corte, al fine di accertare la patologia di cui soffre __________, ha
ordinato l’esecuzione di una perizia da parte del Dr. med. dent. __________,
specialista SSO in parodontologia.
Dal
referto peritale 19 ottobre 2002 risulta che il perito, sulla base dei
documenti a disposizione, ha esaminato dettagliatamente lo stato dentale
dell'insorgente.
Il TCA ha
posto le seguenti domande:
"
(…)
1)   Referti oggettivi
2)   La documentazione medica in suo possesso è sufficiente, a suo
avviso, per poter stabilire, ed eventualmente in che termini, se i problemi
all'apparato masticatorio della signora __________ (nata il __________)
manifestatisi nel corso dell'anno 1999 siano riconducibili ad una
"parodontite giovanile progressiva" o meno ? Se sì: sulla base di
quali referti oggettivi rispettivamente, di quali elementi o documenti a sua
disposizione, è possibile tale giudizio?
3)   Può condividere il parere espresso dal Dr. med. dent.
__________ nell'apprezzamento medico del 26.02.01 (doc. _), secondo il quale i
tipici segni di una parodontite giovanile sono rappresentati da "massivi
cedimenti ossei nei pressi dei primi molari"
(vedi risp. 2)? Se sì: i referti oggettivi menzionati sono
dati nel caso della signora __________?
4)   In base alla documentazione a sua disposizione può confermare o
meno una delle seguenti diagnosi:
a) la diagnosi del Dr. __________ secondo lettera del 10.3.00
(doc. _) di una "parodontite marginale progressiva
giovanile
"
oppure
b) la diagnosi del Dr. __________ secondo apprezzamento
medico del 26.2.01 (doc. _) di "carie multipla (…) e cedimento osseo
orizzontale e marginale nella parte frontale della mascella superiore di ca.
2-3 cm a seguito di una
parodontite locale
"?
5)   Nel caso non possa confermare nessuna delle due diagnosi
menzionate alla domanda 4a-b: Quale diagnosi ritiene corretta?
6)   A suo avviso i problemi all'apparato masticatorio della signora
__________ manifestatisi nel corso dell'anno 1999 rispettivamente i trattamenti
del Dr. __________ durante il periodo 11.5.99-17.9.99 secondo fattura del
18.11.99 (doc. _) sono da ricondurre a una "parodontite marginale
progressiva
giovanile
"?
7)   Nella misura in cui si tratta di parodontite giovanile
progressiva, i trattamenti del Dr. __________ di cui alla fattura del 18.11.99
(doc. _) costituiscono cure adeguate e sono indicate dal profilo
medico-dentistico?
Se sì: si tratta di un trattamento efficace, appropriato ed
economico?
In particolare vi erano altre cure possibili? Se sì, con quali
costi, con quale durata delle cure e in che misura le sofferenze di __________
sarebbero state differenti?
8)   Se la diagnosi non è quella di una parodontite giovanile
progressiva (vedi art. 17 lett. b cpv. 2 OPre), voglia specificare se la
patologia/affezione da lei accertata ricade in una delle situazioni descritte
agli art. 17-19 OPre (di cui riceve in allegato una copia)." (cfr. doc. _)
Lo
specialista ha così risposto:
"
(…)
1)   si tratta
di un caso
parodontale
per l'esame del quale sono stati
sottoposti i documenti seguenti:
-      1 radiografia panoramica
-      2 radiografie endorali del 7 e 15 luglio 1997
-      2 radiografie endorali del 14 marzo 2000
-      modelli di studio
-      preventivi e fatture delle cure del 1997 e 1999.
2)
una
documentazione completa per la cura di una parodontite marginale di qualsiasi tipo
dovrebbe comprendere:
-      anamnesi generale
-      reperto
parodontale
con annotazione della profondità delle tasche
ad ogni singolo dente ed il coinvolgimento delle furcazioni
-      eventuale annotazione dell'attacco clinico
parodontale
-      rilevamento clinico di problematiche muco - gengivali
-      rilevamento
clinico di denti devitali, carie primarie e secondarie
-      rilevamento
clinico di fattori inabilitanti l'igiene orale come presenza di tartaro sopra -
e sotto-gengivale, di parti debordanti di otturazioni o corone, di malposizione
dei denti.
-      rilevamento
clinico della presenza di placca dentale e/o dell'indice di sanguinamento
gengivale
-      radiografie
endorali di tutti i denti o radiografia panoramica (meno indicata in casi
parodontali)
-      anamnesi particolare
sul grado d'igiene della paziente, i mezzi utilizzati per l'igiene orale e le
cure parodontali e preventive precedentemente ricevute.
-
eventuali modelli di
studio.
Nel caso della signora __________ la documentazione iniziale è da
considerarsi estremamente limitata. In special modo manca un reperto
parodontale
iniziale completo.
Dal preventivo e dalla fattura si deduce che sono stati effettuati
solo i rilevamenti seguenti:
-      esame
parodontale
breve (posizione 4120), insufficiente per porre la
diagnosi di una parodontite, e non presente nella nota d'onorario successiva.
-      notazione
del livello d'attacco
parodontale:
probabilmente
effettuato solo per analizzare la situazione muco-gengivale agli incisivi
inferiori (non presente nella nota d'onorario)
-      esame radiografico con ortopantonogramma
-      modelli in gesso.
Sulla base di questi dati si deve mettere in dubbio qualsiasi
diagnosi di parodontite grave o di tipo giovanile progressivo.
Dal reperto radiografico (ortopantonogramma) si possono rilevare
le patologie seguenti:
-      presenza di carie multiple, primarie e secondarie
-      diverse otturazioni
-      dente 38 incluso
-      riassorbimento osseo di tipo orrizzontale di 2-3 mm
-      presenza di tartaro.
I modelli in gesso mettono in evidenza un affollamento parziale
degli incisivi inferiori ed una retrazione gengivale alle superfici labiali di
31 e 41.
Mancano i segni caratteristici di una parodontite giovanile, cioè
perdita di attacco
parodontale
localizzata (non rilevata
clinicamente) con formazione di tasche ossee (non presenti
sull'ortopantonogramma) ai molari e/o agli incisivi.
D'altra parte, la presenza di fattori eziologici quali tartaro,
carie precedentemente curata con otturazioni e nuove carie sia primarie che
secondarie, è altresì rilevatrice di una mancanza di prevenzione dentale
adeguata.
3)   Come
accennato al punto due non ci sono i tipici segni di una parodontite giovanile,
progressiva o meno, anche dal punto di vista radiologico.
4)   Confermo la
diagnosi del Dr __________ con le osservazioni seguenti:
-      la
parodontite sulla base del reperto radiologico, dunque non esaustivo ma per
questo scopo sufficientemente probatorio, è generalizzata e caratterizzata da
riassorbimento osseo orrizzontale di 2-3 mm.
5)   Le mie diagnosi sono:
-      carie
multiple primarie e secondarie
-      parodontite marginale generalizzata
-      dente 38 ritenuto
non è data
la diagnosi di parodontite giovanile progressiva come da LAMal articolo 17, cfr
b2.
6)
No
7)   La
parodontite è una malattia dell'apparato di sostegno dei denti di origine
batterica. Della sua diagnosi ho esposto i principi, e le manchevolezze di
questo caso, al punto 2.
La terapia della parodontite si suddivide in:
a) fase iniziale (causale):
-      motivazione
del paziente ed istruzione alla corretta igiene dentale
-      detartraggio
sopra- e sottogengivale e politura dei denti. In caso di una parodontite
generalizzata questa cura, effettuata dal medico dentista o dall'igienista
dentale viene normalmente eseguita a quadranti, in 4 sedute di un'ora ciascuna
(nell'onorario del Dr. __________ è presente solo 4 volte la posizione 4100 per
una profilassi di 20 minuti).
b)   reperto
parodontale
intermedio, dopo 4-8 settimane, per determinare
l'effetto della cura iniziale (non eseguito in questo caso).
c)   fase
chirurgica ai denti con tasche parodontali residuali. Questa fase terapeutica è
necessaria nei casi di parodontite avanzata ma non se ne trova riscontro
nell'onorario.
d)   reperto
parodontale
finale (non riscontrabile nell'onorario) e programmazione
della fase di mantenimento (Recall).
Pertanto posso concludere che non si riscontrano i parametri
normali di cura di una parodontite, neanche di tipo "giovanile
progressivo".
Le cure prestate, secondo l'onorario, sono di tipo prettamente
protesico con una minima parte di profilassi dentale.
Le cause che hanno portato alle cure prestate sono:
-      la
carie: malattia dovuta principalmente alla mancanza di prevenzione e pertanto
non presa in considerazione dalla LAMal.
-      la
parodontite, non di tipo giovanile progressivo: malattia batterica
dell'apparato di sostegno del dente, anch'essa prevenibile e pertanto non
considerata dalla LAMal.
Le ricostruzioni dentali eseguite sono una scelta terapeutica
della paziente e del medico-dentista curante. La necessità di queste
prestazioni era essenzialmente dovuta alla presenza di carie e non a motivi
parodontali.
8)   Sulla base
della documentazione a mia disposizione ritengo che il caso in questione non
rientra nei casi descritti dalla LAMaI, Opre, art. 17-19.
In conclusione ritengo che le cure prestate dal Dr. __________ non
siano riferibili ad una malattia
parodontale
giovanile
progressiva ma, in base al criterio della verosimiglianza preponderante, alla
mancanza di adeguata prevenzione dentale da parte della paziente e di cure
parodontali insufficienti in soggetto a rischio." (cfr. doc. _)
Come
visto in precedenza, l'assicuratore non ha presentato osservazioni, mentre
l'insorgente ha rilevato:
"(…)
premetto che il medico peritale dr. __________ non ha ritenuto
opportuno ricevermi per una constatazione di fatto sul mio stato di salute
dentale. Ritengo che una diagnosi non può essere attendibile se fatta solamente
in base alla documentazione prodotta, senza chiedere neppure un parere del mio
medico dentista curante Dr. __________
,
e del Dr.
__________ e Dr. __________ che mi hanno avuto in cura fin dall'infanzia, tanto
più che, secondo il dr. __________, sarebbe pure carente.
Dalla lettera del perito dr. __________, senza entrare nel merito,
rilevo quanto segue:
1)   dai dati
tecnici diagnostici del perito osservo che malgrado le osservazioni riportate
emerge un dubbio
"sulla base di questi dati si deve mettere in dubbio
qualsiasi diagnosi di paradontite grave o di tipo giovanile progressivo"
(seconda pagina, pto. 2, cpv. 5). Sulla base di questo elemento, che ritengo
fondamentale, chiedo che il mio caso sia considerato secondo quanto previsto
dall'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie Opre, capitolo 5: cure dentarie, art. 17 b2.
2)   ritengo
infine che, contrariamente a quanto asserito dal dr. __________, l'igiene orale
da me sempre regolarmente effettuata, corrisponda alle norme d'igiene per il
mantenimento dell'apparato gengivale-dentale.
Premetto da parte mia che personalmente già all'inizio di questa
causa, avevo chiesto un aiuto alla mia Cassa Malati (cliente dal 1996) e non la
richiesta di rimborsarmi la spesa intera del mio intervento.
Lo stato della mia bocca pietoso era già stato specificato sulle
lettere precedenti del Dr. __________ oltre al mio medico curante Dr.
__________
,
il Dr. __________ mi ha specificamente detto
che in un paio di
anni
avrei perso
tutti i denti se non fossi intervenuta immediatamente.
Vi invierò prossimamente una dichiarazione del Dottor __________ in
risposta alle considerazioni fatte dal Dr. __________ circa le cure da lui
prestatemi." (cfr. doc. _)
Il Dr.
__________, nel suo certificato del 12 novembre 2002 ribadisce:
"
(…)
bereits im Schreiben vom 18.02.02 teilten wir dem Gericht mit,
dass unsere Praxis im Mai 1999 erstmals aufsuchten.
Die damals gestellte Diagnose war: Juvenile progressive
Parodontitis.
Nach erfolgreicher durchgeführter Parodontosebehandlung verbunden
mit Extraktionen wurde das Gebiss mit Kronen bezw. Brücken versorgt.
Während der gesamten Behandlung unterstützen Sie diese durch eine
bespielhafte Mundhygiene.
Deshalb ist es mir in keiner Weise verständlich wie Herr Kollege
Dr. __________ in seinem Gutachten behauptet, dass Sie eine schlechte Mundhygiene
hätten, obwohl er Sie zur Beurteilung nie gesehen hat.
Herrn Dr. __________ muss hier offentsichtlich ein Fehler
unterlaufen sein. (doc. _)
2.3.   Perché un
rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed
esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami
approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia
stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della
situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(cfr. Ulrich Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989
p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Lo stesso
vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAL 1986 p.
188; RAMI 1993 p. 95).
Per quel
che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a
favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a/cc, cfr. U. Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
In caso
di perizia giudiziaria, il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle
conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a
disposizione della giustizia della propria scienza medica, per fornire
un'interpretazione scientifica dei fatti (STFA del 12 novembre 1998 nella causa
A.; SVR 1998 LPP Nr. 16 p. 55; STFA non pubbl. del 14 aprile 1998 nella causa
B.; DTF 122 V 161; DTF 112 V 32 consid. 1a; DTF 107 V 174 consid. 3). Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui
il rapporto peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una
controperizia, richiesta dal medesimo tribunale, che conduca ad un altro
risultato (DTF 101 IV 130).
Egli può
discostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di
altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio
l'esattezza della perizia giudiziaria.
Va
tuttavia sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al perito di
parte o allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto
speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo
sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986, pag. 201 consid. 2a).
Per ciò
che concerne il valore probante di un rapporto medico é inoltre determinante il
fatto che il rapporto sia completo nei punti litigiosi, si basi su uno studio
esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato
consegnato in piena conoscenza dell'incarto, sia chiaro nell'esposizione delle
relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni
dell'esperto siano motivate (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1).
2.4.   Nell'evenienza
concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono di far proprie
le conclusioni del perito basate su un approfondito e completo esame delle
affezioni lamentate dall’assicurata, sulla base di tutta la documentazione
messa a disposizione dell'insorgente stessa.
Alla
perizia del Dr. med. __________ deve essere attribuita forza probante piena
conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali (cfr. consid. 2.3.).
Anzitutto il perito è giunto, sulla base degli atti medici a disposizione,
ritenuto tra l'altro come la stessa ricorrente afferma che le radiografie più
vecchie sono andate perse e non si trovano più, alla chiara conclusione che nel
caso concreto è da escludere la presenza di una parodontite giovanile
progressiva e di qualsiasi altra malattia elencata nella lista esaustiva degli
art. 17-19 Opre. Egli afferma inoltre come "
le cure prestate sono di
tipo prettamente protesico con una minima parte di profilassi dentale"
e
che "
le ricostruzioni dentali eseguite sono una scelta terapeutica
della paziente e del medico-dentista curante. La necessità di queste
prestazioni era essenzialmente dovuta alla presenza di carie e non a motivi
paradontali
."
Va poi
rammentato che il perito ha posto quale diagnosi "
carie multiple
primarie e secondarie, parodontite marginale generalizzata e dente 38 ritenuto
."
In
particolare il Dr. __________, specialista SSO in parodontologia, ha pure
spiegato per esteso, rispondendo alla domanda 7, la terapia da seguire in caso
di parodontite concludendo che "
le cure prestate dal Dr. __________ non
siano riferibili ad una malattia parodontale giovanile progressiva ma, in base
al criterio della verosimiglianza preponderante, alla mancanza di adeguata
prevenzione dentale da parte della paziente e di cure parodontali insufficienti
in soggetto a rischio
."
Nel
certificato del 12 novembre 2002 il medico curante rileva che a suo avviso la
diagnosi è quella di una parodontite giovanile progressiva, comunque chiramente
esclusa dal perito e dal dr. __________, entrambi specialisti, e asserisce che
l'igiene boccale della ricorrente era esemplare, ciò che d'altra parte aveva
già asserito ripetutamente in precedenza.
Va qui
rilevato, da una parte che il TFA ha rammentato ancora recentemente, in una
sentenza dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00, che il giudice, secondo
la generale esperienza della vita, può ritenere che, in dubbio, alla luce del
rapporto di fiducia esistente col paziente il medico curante attesta a favore
dell'assicurato. Inoltre, determinante nel caso di specie non è tanto conoscere
l'igiene boccale dell'interessata, quanto piuttosto stabilire da una parte la
diagnosi e dall'altra se in concreto le cure prestate dal Dr. __________
rientrano nelle fattispeci previste esaustivamente dall'Opre. Ciò che nel caso
di specie, sulla base del referto peritale va escluso.
Inoltre,
le considerazioni del dentista di __________ sono simili a quelle riportate nel
certificato prodotto in data 18 febbraio 2002. Ora, avendo questo tribunale
trasmesso l'intero incarto al perito al fine di esaminare dettagliatamente la
fattispcie, il Dr. __________, nel suo referto, ne ha già tenuto conto.
Inoltre,
per il motivo sopra esposto, lo specialista ha visionato tutti i referti medici
a disposizione e tutta la documentazione trasmessa dall'interessata. Per cui,
non vi è motivo alcuno per mettera in dubbio le conclusioni peritali.
Alla luce
di quanto precede, a mente di questa Corte, è pertanto da ritenere dimostrato
sia che l'insorgente non è affetta da una parodontite giovanile progressiva sia
che gli interventi effettuati dal Dr. med. __________ nel periodo in esame non
sono dovuti ad uno dei motivi elencati agli art. 17-19 Opre.
In queste
circostanze la decisione della Cassa si rivela corretta e il ricorso va di
conseguenza respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti