ti_gerichte · 32.2010.137 · 2010-04-12 · it
Decisione con la quale UAI ha attribuito all'assicurato un quarto di rendita di invalidità non può essere confermata dal TCA,in assenza di sufficienti approfondimenti medici riguardo ai disturbi psichici dell'interessato.Atti rinviati per esperimento di una perizia psichiatrica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.03.2011 32.2010.137
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.03.2011 32.2010.137
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.03.2011 32.2010.137

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.137
cr
/DC/
sc
Lugano
21 marzo 2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 maggio 2010 di
RI 1
rappr. da:  RA 1 0 Paradiso
contro
la decisione del 12 aprile 2010 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1955, precedentemente attivo quale lattoniere, nel mese di febbraio 2003 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti con lo scopo di essere posto al beneficio
di una riformazione professionale, in quanto affetto da “dolori alla cervicale,
alla schiena e al ginocchio” (doc. 1/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia reumatologica
a cura del dr. __________ (doc. 25), con decisione dell’8 settembre 2004 (doc.
38), poi confermata con decisione su opposizione del 23 giugno 2005 (doc.
60/1-7), l’UAI ha rifiutato di riconoscere all’interessato una rendita, alla
luce di un grado di invalidità inferiore al 40%.
L’amministrazione
ha pure negato all’assicurato il diritto ad una riformazione professionale,
ritenendo più adeguato riconoscere un aiuto al collocamento ex art. 18 LAI.
Con
sentenza 32.2005.131 del 13 giugno 2006, il TCA ha annullato la decisione su
opposizione dell’UAI del 23 giugno 2005 impugnata, rinviando l'incarto
all'amministrazione al fine di approfondire sia l’aspetto neurologico che
quello psichiatrico (doc. 84/2-35).
1.2.   Esperiti,
conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, gli accertamenti medici
ed economici del caso e in particolare una nuova perizia pluridisciplinare
affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM)
(doc. 93), con progetto di decisione del 3 ottobre 2008 (doc. 112/1-3), poi
confermato con decisioni del 16 marzo 2009 e del 14 aprile 2009, l’Ufficio AI
ha attribuito all’assicurato un quarto di rendita di invalidità a decorrere dal
1° febbraio 2004 (doc. 129/1-4 e 130/1-5).
Con
decreto di stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009, il TCA, omologando la
transazione delle parti, ha annullato la decisione impugnata, rinviando gli
atti all’UAI per procedere ad una rivalutazione peritale psichiatrica volta a
definire l’evoluzione della problematica depressiva e l’influsso sulla capacità
lavorativa residua, come pure a valutare il trattamento in atto e le
conseguenze del medesimo sulla capacità lavorativa dell’interessato (doc.
140/1-4).
1.3.   Esperiti,
conformemente a quanto stabilito nel decreto di stralcio del TCA, gli
accertamenti medici ed economici del caso e in particolare una nuova perizia
psichiatrica affidata al Centro peritale per le assicurazioni sociali (CPAS)
(doc. 151), con progetto di decisione del 22 febbraio 2010 (doc. 154/1-3), poi
confermato con decisione del 12 aprile 2010, l’Ufficio AI ha confermato
l’attribuzione all’assicurato di un quarto di rendita di invalidità (grado AI
del 43%) a decorrere dal 1° febbraio 2004 (doc. A).
1.4.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato dall’allora
patrocinatore avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento
di una rendita intera a partire dal 1° febbraio 2004 (doc. I).
Sostanzialmente
l’allora patrocinatore dell’assicurato ha contestato la decisione
dell’amministrazione, non ritenendo corretta la valutazione peritale
psichiatrica del 26 novembre 2009, per i motivi che il legale si è riservato di
esporre in sede di replica, non avendo avuto modo, in violazione del diritto di
essere sentito, di prendere visione del rapporto peritale.
L’avv. RA 1 ha pure contestato la valutazione economica, non ritenendo corretto il reddito da valido calcolato
dall’amministrazione, che a suo avviso dovrebbe ammontare a fr. 66'470 come
comunicato dall’ultimo datore di lavoro (doc. I).
1.5.   L’UAI, in
risposta - dopo avere indicato che la perizia psichiatrica del CPAS ha
stabilito che non vi sono state modifiche di rilievo dello stato di salute
dell’assicurato rispetto a quanto valutato dal SAM nel 2007 - ha postulato un’integrale
reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra,
nei considerandi di diritto (doc. IV + 1).
1.6.   In data 25
giugno 2010, l’allora patrocinatore - preannunciando l’invio di una presa di
posizione per iscritto dello psichiatra curante dell’assicurato, dr. __________
- ha contestato, alla luce di quanto anticipato oralmente dal dr. __________,
la valutazione peritale psichiatrica del dr. __________, ritenendo che
l’assicurato sia affetto, contrariamente a quanto considerato dal perito, da
una depressione ricorrente grave e non di media entità, come pure da una
sindrome somatoforme da dolore cronico.
Il
legale, visto che la domanda di prestazioni dell’interessato risale al 2003 e
ritenuto che, a suo avviso, le perizie svolte nel frattempo
dall’amministrazione non sono esaustive, ha chiesto al TCA di ordinare una
perizia giudiziaria in ambito reumatologico, neurologico e psichiatrico e di
richiamare gli incarti medici dei curanti (dr. __________, dr. __________ e dr.
__________) (doc. VI).
1.7.   Con
osservazioni del 5 luglio 2010 l’UAI, ribadita la correttezza della perizia del
dr. __________, confermata dal SMR, ha indicato di rimanere “in attesa di
ulteriori complementi medici che renderà il dr. med. __________, come
anticipato da controparte, prima di sottoporli nuovamente all’apprezzamento del
SMR” (doc. IX).
1.8.   In data 9
luglio 2010 l’allora patrocinatore dell’assicurato, ribadendo le precedenti
contestazioni in merito al referto peritale del dr. __________, ha nuovamente
preannunciato l’invio di un referto da parte del dr. __________, a quel momento
assente per un periodo di vacanze.
Il legale
ha pure rilevato che le patologie reumatologica e neurologica necessitano di un
approfondimento, visto il peggioramento della coxartrosi dell’interessato
attestato dal dr. __________ nel referto del 20 ottobre 2008.
L’avv. RA 1 ha quindi ribadito la necessità di una nuova valutazione peritale pluridisciplinare, volta a determinare l’effettiva
capacità lavorativa residua dell’assicurato (doc. X + E-F).
1.9.   In data 29
settembre 2010 l’allora patrocinatore ha trasmesso al TCA il preannunciato
referto del dr. __________, attirando l’attenzione sulla diagnosi di “modifica
duratura della personalità”, mai indagata né presa in considerazione dagli
esperti incaricati dall’UAI (doc. XII + G).
1.10.   Con
osservazioni del 29 ottobre 2010, l’UAI - dopo avere sottoposto il referto del
dr. __________ al vaglio del SMR, il quale a sua volta ha ritenuto opportuno
chiedere una presa di posizione al perito del CPAS, dr. __________ - ha
nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XVI + 1-2).
1.11.   In data 15
novembre 2010 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA una nuova presa di posizione da
parte del dr. __________, contestando nuovamente l’attendibilità della perizia
del dr. __________.
Il legale
ha rilevato che il fatto che il perito “non abbia saputo ravvisare gli estremi
di una sindrome somatoforme da dolore persistente (altrimenti unanimemente
riconosciuta) e non abbia saputo diagnosticare una modificazione duratura della
personalità secondaria a dolore cronico dimostra, nella migliore delle ipotesi,
che il perito non si è concesso un periodo di osservazione sufficientemente
lungo e ripetuto del paziente”. Alla luce di queste considerazioni, l’avv. __________
ha osservato che vi è da chiedersi se, “vista la comprovata incapacità dell’UAI
di riconoscere perizie richieste siccome valide, sufficienti e sufficientemente
fondate, non tocchi oramai a codesta lodevole Autorità l’onere di far allestire
una perizia che sappia realmente attestare il quadro psichiatrico del
ricorrente e l’incidenza delle patologie diagnosticabili sulla sua capacità
residua” (doc. XVIII + H).
1.12.   Con
osservazioni del 29 novembre 2010, l’UAI ha ribadito quanto già espresso in
data 29 ottobre 2010, sottolineando come il perito psichiatra “ha risposto
chiaramente e puntualmente con scritto del 19 ottobre 2010 alle obiezioni
sollevate da controparte, in particolare dal dr. __________” (doc. XX).
Queste
considerazioni dell’UAI sono state trasmesse all’assicurato (doc. XXI), per
conoscenza.
1.13.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli alcune
precisazioni (cfr. doc. XXII).
Il dr. __________
ha risposto con scritto del 9 dicembre 2010 (cfr. doc. XXIII), che è stato
immediatamente sottoposto alle parti per una presa di posizione (doc. XXIV).
L’UAI ha
presentato le proprie osservazioni in data 7 gennaio 2011 (doc. XXVI), mentre
il legale dell’assicurato lo ha fatto con scritto del 27 dicembre 2010 (doc.
XXV), al quale ha allegato due nuovi referti medici del dr. __________ e del
dr. __________ (doc. I-J). Nello stesso scritto l’avv. RA 1 ha comunicato di abbandonare la pratica a partire dal 1° gennaio 2011 (doc. XXV)
I referti
I-J sono stati trasmessi all’UAI (doc. XXVIII) per una presa di posizione.
1.14.   Con scritto
del 24 gennaio 2011, l’avv. __________ ha comunicato al TCA di avere assunto il
patrocinio dell’interessato, chiedendo di potere visionare l’intero incarto
(doc. XXIX).
In data 24 gennaio 2011, il TCA ha quindi assegnato
all’avv. __________ un termine per potere prendere visione dell’incarto
dell’assicurato (doc. XXX).
1.15.   Con
osservazioni del 26 gennaio 2011, l’UAI ha comunicato al TCA di non avere particolari
osservazioni da porre riguardo ai nuovi referti medici prodotti
dall’assicurato, aggiungendo che “semmai rimane da valutare l’opportunità per
il lodevole Tribunale di sottoporre lo scritto del dr. med. __________ al dr.
med. __________ per presa di posizione” (doc. XXXI).
1.16.   In data 2
febbraio 2011 la patrocinatrice ha trasmesso al TCA la procura debitamente
firmata da parte dell’interessato, chiedendo una proroga del termine di almeno
15 giorni per potere visionare l’incarto (doc. XXXII + 1).
Con
scritto del 2 febbraio 2011, il TCA ha accordato all’avv. __________ la proroga
richiesta al fine di visionare l’incarto dell’assicurato (doc. XXXIV).
1.17.   In data 2
febbraio 2011, il TCA ha nuovamente interpellato il dr. __________, invitandolo
a prendere puntuale posizione in merito alle osservazioni redatte in data 21
dicembre 2010 dal dr. __________ (doc. XXXIII).
Il dr. __________
ha risposto con scritto del 4 febbraio 2011 (doc. XXXV), che è stato
prontamente trasmesso dal TCA alle parti (doc. XXXVI), per conoscenza.
1.18.   In data 16
febbraio 2011, l’avv. __________ ha postulato la concessione dell’assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. XXXVII).
Nello
stesso scritto, la patrocinatrice dell’assicurato - dopo avere ribadito
integralmente le considerazioni e le richieste già esposte dall’avv. __________,
in particolare circa l’incompletezza delle valutazioni peritali eseguite sia in
ambito reumatologico e neurologico, sia in ambito psichiatrico – ha contestato
la perizia del dr. __________, il quale, a suo avviso, in un solo incontro, per
lo più durato solo un’ora, non ha potuto valutare correttamente le patologie
dell’interessato.
L’avv. __________ ha quindi chiesto al TCA di
ordinare una perizia pluridisciplinare, che valuti tutte le patologie
dell’interessato, comprese quelle psichiatriche, tramite l’allestimento anche
di un test proiettivo (Test di Rorschach) “che potrebbe far emergere (o
escludere) disturbi molto più gravi di quelli indicati dal dr. __________”
(doc. XXXVII + L).
1.19.   In data 21
febbraio 2011 la patrocinatrice ha trasmesso al TCA il certificato municipale
per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la relativa documentazione (doc.
XXXIX).
1.20.   Con
osservazioni del 1° marzo 2011, l’UAI ha ribadito quanto già espresso nei
precedenti allegati, rilevando che il rapporto del dr. __________ dell’11
gennaio 2011 prodotto dall’assicurato “non apporta elementi clinici atti a
definire diversamente il caso dell’assicurato (indicazione dei trattamenti
attuati)” (doc. XL).
Questa
presa di posizione dell’amministrazione è stata trasmessa all’assicurato (doc.
XLI), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr.
STF  9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008;
STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Per costante
giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la
questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla
decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il
Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di
conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio
possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In
particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla
base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad
un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte
(cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U
46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF
117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando
una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore,
quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr.
sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’amministrazione ha correttamente attribuito all’assicurato
un quarto di rendita di invalidità o se al contrario, come da lui richiesto,
egli ha diritto ad una rendita intera di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.4.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA I 148/98 del
29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;
STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati
così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.:
pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente
confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di
regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della
capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René
Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San
Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in
quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti
medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile
dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua
sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società
(DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127
V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in
casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una
comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza
qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti
affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale
con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento
di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso,
nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.
A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il
disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da
notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel
novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di
guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr.
sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento
ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Questa
giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte nella sentenza 9C_830/2007
del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22 luglio 2008.
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich
Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131
V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante
di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della
situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono
considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di
prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.5.
Nella
precedente perizia pluridisciplinare del 9 gennaio 2007, i medici del SAM
avevano valutato la patologia reumatologica (dr. __________), neurologica (dr. __________)
e quella psichiatrica (dr.ssa __________).
L’aspetto reumatologico era stato vagliato dal dr.
__________, specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 5
marzo 2007, aveva posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa
di “sindrome cervicospondilogena cronica prevalentemente a sinistra con
componente radicolare irritativa C6 a sinistra in osteocondrosi bisegmentale
C5/6 e C6/7; sindrome lombospondilogena prevalentemente a destra, con
componente radicolare irritativa L4 a destra in osteocondrosi L4/5 con ernia
discale paramediana intraforaminale destra, anomalia di transizione
lombosacrale, disturbi statici del rachide (piatto, scoliosi sinistroconvessa),
decondizionamento muscolare; nota gonartrosi bilaterale in esiti da
meniscectomia mediale nel 2002”, mentre quale diagnosi senza ripercussioni
sulla capacità lavorativa quella di “obesità (peso 90 kg/statura 171 cm)” (doc. 94-48).
A proposito della capacità lavorativa, lo
specialista aveva considerato l’assicurato totalmente inabile al lavoro nella
sua professione di lattoniere, a decorrere dal 2003, ma abile al lavoro al 10%,
con un rendimento del 100%, in attività adatte, rispettose dei suoi limiti
funzionali, sempre a decorrere dal 2003 (doc. 94-50).
L’aspetto neurologico era invece stato valutato
dal dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto
del 23 febbraio 2007, aveva posto le diagnosi di “sindrome cervicale cronica
con dubbia componente irritativa radicolare (C6 o C7?) a sinistra; sindrome lombare
cronica senza sicuri deficit neurologici né sicuri segni per una sindrome radicolare
irritativa” (doc. 94-55).
Il dr. __________ aveva rilevato che “dal punto
di vista neurologico non vi è diminuzione della capacità lavorativa” (doc. 94-55).
Infine, l’aspetto psichico era stato vagliato dalla
dr.ssa __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e Capo-clinica
del Servizio di psichiatria e psicologia medica di __________, la quale, nel
suo referto del 21 febbraio 2007, aveva posto la diagnosi di “sindrome
depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità medio-lieve (ICD10-F33.1);
sindrome somatoforme da dolore cronico (ICD10-F45.4)” (doc. 94-38).
Quanto alla capacità lavorativa, la specialista aveva
indicato che l’assicurato presentava una incapacità lavorativa del 20% per
ragioni psichiatriche (doc. 94-38).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 30 aprile 2007, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali
dell’assicurato presso il citato centro d’accertamento, avevano posto le
diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva
ricorrente, attuale episodio di gravità medio-lieve (ICD10-F33.1); sindrome
somatoforme da dolore cronico (ICD10-F45.4); sindrome cervicospondilogena
cronica prevalentemente a sinistra con componente radicolare irritativa C6 a
sinistra in osteocondrosi bisegmentale C5/6 e C6/7; sindrome lombospondilogena
prevalentemente a destra, con componente radicolare irritativa L4 a destra in
osteocondrosi L4/5 con ernia discale paramediana intraforaminale destra, anomalia
di transizione lombosacrale, disturbi statici del rachide (piatto, scoliosi
sinistroconvessa), decondizionamento muscolare; nota gonartrosi bilaterale in
esiti da meniscectomia mediale nel 2002” (doc. 94-11), mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa avevano indicato quelle di “stato
dopo accertata cupo litiasi o vertigine parossistica benigna orecchio destro
(2006) con ancora attualmente piccoli postumi; obesità (peso 90 kg, statura 171 cm, BMI 29 kg/m2)” (doc. 94-27).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
avevano ritenuto l’assicurato inabile al lavoro nella misura del 100%
nell’attività lavorativa abituale di lattoniere (doc. 94-34), ma abile al
lavoro al 100%, con un rendimento massimo dell’80%, in attività adeguate,
rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 94-35).
Come
visto in precedenza (cfr. consid. 1.2.), con decreto di stralcio 32.2009.95 del
7 settembre 2009, il TCA, omologando la transazione delle parti, ha annullato
la decisione impugnata, rinviando gli atti all’UAI per procedere ad una
rivalutazione peritale psichiatrica volta a definire l’evoluzione della
problematica depressiva, l’influsso sulla capacità lavorativa residua e a
valutare il trattamento in atto e le conseguenze del medesimo sulla capacità
lavorativa dell’interessato (doc. 140/1-4).
2.6.   L’UAI,
conformemente a quanto stabilito dal TCA nel decreto di stralcio 32.2009.95 del
7 settembre 2009 (cfr. consid. 2.2.), con lo scopo di accertare in maniera
approfondita lo stato di salute, dal profilo psichico, dell’assicurato, ha
affidato al Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali il mandato di esperire
una perizia psichiatrica (dr. __________ / dr. __________).
Il dr. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e il dr. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia e direttore del CPAS, nel rapporto del 26 novembre
2009, dopo aver esposto l’anamnesi del paziente, i dati soggettivi e quelli
oggettivi, hanno posto le seguenti diagnosi:
"
-     sindrome
depressiva ricorrente episodio attuale di lieve-media
entità
(ICD10-F33.0) esistente da febbraio 2003;
-
sindrome cervicospodilogena cronica;
-
gonartrosi bilaterale con stato dopo
meniscectomia mediale destra nel 2002.” (Doc. 151-6)
Il dr. __________ e il dr. __________ hanno
considerato che, come già indicato nella perizia del SAM del 2007, l’assicurato
sia da ritenere, per motivi psichiatrici, inabile al lavoro al 20%, aggiungendo
che “l’inabilità lavorativa per cause psichiche non è addizionale a quella per
motivi fisici” (doc. 151-7).
I medici del CPAS hanno così motivato la loro
valutazione:
"
Valutazione e prognosi
Si tratta di un 54enne per molti anni attivo come
lattoniere industriale che a febbraio 2003 abbandona definitivamente le proprie
competenze lucrative a causa di problematiche fisiatriche per le quali avanza
una richiesta di prestazioni AI che dopo valutazione reumatologica gli vengono
negate perché ritenuto totalmente abile in attività confacenti. Fa ricorso che
viene accolto sulla base di uno stato psicopatologico depressivo reattivo ma
che in sede di accertamento pluridisciplinare SAM è considerato invalidante in
misura non superiore al 20%.
Di fatto ciò che emerge dalla storia clinica del
peritando è una persona chiusa in una posizione regressiva che ha abbandonato
le proprie competenze lucrative, aspetto che però non va letto come effettiva
perdita della capacità di funzionare sul piano lavorativo, ma come tendenza ad
attirare l’attenzione sulla propria precaria situazione socio-economica. In
tale ambito ha finito per rimanere coartato sulla propria condizione di
malessere soggettivo, ha sviluppato l’idea di non essere più in grado di
lavorare ed in quanto tale ha finito per irrigidirsi nella convinzione di avere
diritto di godere di una rendita di invalidità completa senza invece
interrogarsi sulle proprie reali capacità di rientrare nel mondo del lavoro
attivo ed esercitarle.
Ovviamente le decisioni di rifiuto al
riconoscimento di tale condizione di inabilità inevitabilmente hanno inciso
sull’adeguatezza psichica del peritando che, nonostante la presa a carico
psichiatrica, continua a manifestare comportamenti di accudimento sociale e
pretese di presa a carico da parte delle istituzioni.
Da quanto è stato possibile osservare nel corso
dell’attuale valutazione il peritando ha dato l’impressione di possedere
tuttora sufficienti capacità di attivazione. Egli manifesta certamente una
visione pessimistica circa le proprie possibilità di reinserimento
professionale ma ciò sembra più che altro essere dettato dalla difficoltà di
reperire un’occupazione che soddisfi le sue limitazioni fisiche, che non da
motivi psicologici. Non sono inoltre emersi deficit personologici o una
patologia psichiatrica maggiore, quanto invece l’attesa che le istituzioni gli
risolvano i problemi. In altre parole appare arroccato in una posizione
vittimistica, pretendendo che gli altri corrano in suo soccorso e lo
accudiscano, quantomeno sul piano finanziario.
Non posso infine condividere la diagnosi di
sindrome somatoforme da dolore cronico. Il dolore di natura psicogena infatti
non migliora e non peggiora e non è modificato da influenze climatiche,
farmacologiche o terapeutiche alternative, come invece sembra avvenire nel caso
del peritando. Sussiste quindi tuttora una condizione di malessere psichico ad
impronta depressiva che è certamente stabilizzata ma che non è peggiorata
rispetto a quando è stata diagnosticata nell’ambito della valutazione
pluridisciplinare SAM del 2007 e che in quanto tale non influisce in modo
determinante sulla capacità lucrativa del peritando.” (Doc. 151-6)
Nel rapporto medico del 29 gennaio 2010, il dr. __________
del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati di
conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13),
poste le diagnosi principali di “sindrome cervicospondilogena cronica
prevalentemente a sinistra con componente radicolare irritativa CS a sinistra
in: osteocondrosi bisegmentale C5-C6 e C6-C7; sindrome lombospondilogena
prevalentemente a destra, con componente radicolare irritativa L4 a destra in:
osteocondrosi L4-L5 con ernia discale e paramediana intraforaminale a destra
con anomalia di transizione lombosacrale, disturbi statici del rachide (piatto,
scoliosi sinistro-convessa), decondizionamento muscolare; nota gonartrosi
bilaterale su esiti di meniscectomia mediale nel 2002” e, quale ulteriore diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, quella di “sindrome
depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità lieve-medio (ICD10-F33.0)”,
ha considerato l’assicurato inabile al lavoro al 100% nella sua attività
abituale di lattoniere e inabile al lavoro al 20% in attività adeguate,
rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 152/1-2).
Il dr. __________ ha concluso che “si conferma la
decisione precedente in assenza di modifica dello stato di salute rispetto alla
valutazione del SAM” (doc. 152-2).
2.7.   In sede
ricorsuale l’assicurato ha contestato la decisione dell’UAI, producendo un
referto, datato 14 aprile 2009, redatto dal dr. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, indirizzato all’allora patrocinatore
dell’interessato, del seguente tenore:
"
In relazione alla sua richiesta di ulteriore
complemento di informazioni sul caso del mio paziente, le confermo che il
signor __________ è sempre regolarmente in mio trattamento.
A proposito della perizia della collega dr.ssa __________,
le riconfermo, dal mio punto di vista, la non accettabilità di una valutazione,
su un caso oltremodo complesso, di solo due pagine.
Al di là della grossolanità della valutazione,
tra l’altro il paziente viene definito un uomo 42enne mentre in realtà ha 10
anni di più (ma potrebbe essere un errore di battitura), nella “perizia” la
collega riconosce effettivamente il disagio psichico legato all’episodio
depressivo grave ricorrente senza pause libere nelle fasi intercritiche, dove
però a monte del riconoscimento del danno alla salute, determinato dalla
malattia depressiva cronica, viene valutata una capacità lavorativa dell’80%. È
questo che non capisco perché nella valutazione, a meno che non sia un errore,
forse la collega intendeva dire l’80% di inabilità lavorativa, non vedo la
logica conseguente dell’incapacità lavorativa. Tra l’altro, come già segnalato,
il paziente è sotto costante trattamento farmacologico importante e questo già
di per sé riduce notevolmente le competenze sociali della persona, come
riconosciuto in una sentenza recente del Tribunale federale.
Inoltre, l’andamento cronico della malattia e le
vicissitudini dell’iter con l’amministrazione hanno determinato sempre più in
maniera evidente una modificazione duratura della personalità, provocata dalla
malattia con atteggiamento rassegnato di fronte all’esistenza di questo
paziente, che presenta a mio modo di vedere delle limitazioni oramai
irreversibili per quanto riguarda la capacità lavorativa. Il paziente è
perennemente disturbato da dolori e vertigini con un aspetto oramai sempre più
trascurato e con umore costantemente rivolto verso il polo depressivo con
chiare caratteristiche anedoniche.
Dal punto di visto diagnostico, vanno separate le
due diagnosi di depressione ricorrente e disturbo somatoforme da dolore
persistente, che provocano sul versante della capacità lavorativa, integrando
le limitazioni provocate dalle due diagnosi, una incapacità lavorativa
integrata del 100%.
Questo già a partire dagli anni 2003 come dalle
documentazioni presenti e dove non vi è mai stato un recupero della capacità
lavorativa.
Osservo che anche nella valutazione della dr.ssa __________
al punto 9 vi è una concordanza di un riconoscimento di un’incapacità
lavorativa al 100% già dal 2003, che riconferma nel 2005 e non si capisce bene,
nella stringatezza della valutazione, cosa succede per cui questo paziente poi
recuperi improvvisamente la capacità lavorativa.
In conclusione, egregio Avvocato, le riconfermo
la mia valutazione e cioè che il paziente, signor RI 1, sia inabile al lavoro
nella misura completa, questo principalmente per le due diagnosi psichiatriche
che vanno integrate nella valutazione della capacità lavorativa, cioè il
disturbo depressivo ricorrente e il disturbo somatoforme da dolore persistente,
oltre alle patologie di carattere reumatologico internistico accertate agli
atti, che insieme hanno contribuito a determinare una terza diagnosi che è
quella di modificazione duratura della personalità evoluta come complicazione
clinica della malattia presentata dal paziente, che non ha più presentato
periodi di remissione dei sintomi.” (Doc. B)
L’assicurato ha poi prodotto un referto, datato
20 ottobre 2008, indirizzato all’avv. RA 1, in cui il dr. __________, spec. FMH in reumatologia, poste le diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore
persistente; sindrome cervicospondilogena cronica su osteocondrosi C5/C6 con
probabile irritazione della radice C6 di destra su restringimento del neuroforame,
senza deficit neurologici. Pregressa irritazione intermittente della radice C6
di sinistra. Osteocondrosi C6/C7; epicondilite radiale a destra; sindrome
lombospondilogena cronica su osteocondrosi L4/L5 con ernia discale e
intraforaminale a destra, attualmente senza neurocompressione; incipiente
coxartrosi a sinistra nota da 3/2008, leggermente sintomatica; incipiente
gonartrosi mediale a destra in stato dopo meniscectomia nel 2002”, ha osservato:
"
Il paziente soffre di dolori diffusi.
Attualmente si situa in primo piano la sindrome cervicospondilogena con
probabile componente radicolare C6 a destra puramente irritativa, senza deficit
neurologici. Vi è inoltre un’epicondilite radiale a destra. Da alcuni mesi il
paziente presenta dolori inguinali a sinistra alla deambulazione. La
radiografia standard realizzata dal dr. __________ (che tratta il paziente con
l’agopuntura) mostra un’incipiente coxartrosi.
La situazione è dunque invariata rispetto alla
mia valutazione del 25.9.2006 e a quella del dr. __________ per la perizia
multidisciplinare SAM del 30.4.2007, ad eccezione della nuova insorgenza di
un’incipiente coxartrosi a sinistra.
Per quanto riguarda la capacità lavorativa, se
dovessi valutare il paziente come perito per il SAM, in accordo con il dr. __________
lo riterrei inabile al lavoro in misura completa come lattoniere. In un lavoro
adatto, che rispetti le regole di ergonomia della schiena e eviti lunghi
spostamenti a piedi nonché, nei limiti del possibile, spostamenti su terreni
accidentati e il dover salire e scendere regolarmente le scale, abile al lavoro
a tempo pieno con un rendimento ridotto nella misura del 40%.
La differenza tra la mia valutazione e quella del
dr. __________ in un lavoro leggero si basa da un lato semplicemente su una mia
diversa valutazione dell’influenza dei problemi reumatologici sulla capacità
lavorativa, dall’altro sulla nuova insorgenza di una coxartrosi che rappresenta
un oggettivo peggioramento dello stato di salute dell’assicurato rispetto a 1 ½
anno fa’.” (Doc. E)
L’assicurato ha pure trasmesso un referto, datato
24 settembre 2010, indirizzato all’avv. RA 1, stilato dallo psichiatra curante,
dr. __________, del seguente tenore:
"
Le confermo innanzitutto che il paziente è
sempre sotto mio costante e regolare trattamento.
Come già abbiamo avuto modo di parlare
telefonicamente, la nuova perizia effettuata dall’AI presso il dr. __________
non mi soddisfa e questo per diverse considerazioni. La principale è che il
collega non entra nel merito né per confermare né per sconfessare quanto da me
scritto in precedenza su questo caso. In particolare mi riferisco alla lettera
a lei indirizzata del 14.4.2009.
Nelle disposizioni delle sue affermazioni
addirittura prima sembra che neghi quanto da me certificato per poi confermarlo
successivamente nella presentazione del quadro clinico.
Mi sembra che la constatazione obiettiva che fa
il collega sul paziente analizza dettagliatamente quanto da me già esposto in
diversi rapporti per l’assicurazione, cioè il disturbo depressivo ricorrente,
il disturbo somatoforme da dolore persistente e la modificazione duratura della
personalità legata al dolore cronico.
Per quanto riguarda la sindrome depressiva
ricorrente (F33.4), il collega ne descrive chiaramente tutte le stigmate
dimenticando che questa categoria viene indirizzata anche quando i pazienti
sono in trattamento per ridurre il rischio di ulteriori episodi gravi. A tale
proposito le ricordo che il signor RI 1 è sotto un’importantissima
farmacoterapia combinata antidepressiva, ansiolitica ed ipnotica.
Per quanto riguarda la sindrome somatoforme da
dolore persistente (F45.4), le ricordo che questo disturbo è caratterizzato da
un dolore persistente intenso e penoso, che non può essere normalmente spiegato
da un processo fisiologico o da una malattia somatica e che interviene in
associazione con un conflitto emozionale o con problemi psicosociali che
possono essere individuati come i principali fattori causali.
Le ricordo che il paziente presenta diverse
problematiche a carico del sistema scheletrico e muscolare.
Le ricordo che i pazienti che hanno un dolore di
origine organica dove le diagnosi mediche non sono definitive possono
facilmente risentirsi spaventati per questa condizione di grave sofferenza.
Il collega dice di non condividere questa
diagnosi ma a mio modo di vedere non ne spiega il motivo, essendo chiare tutte
le stigmate del disturbo.
Sappiamo inoltre che il disturbo depressivo
ricorrente e il disturbo somatoforme da dolore persistente possono cronicamente
autoalimentarsi vicendevolmente.
In pratica il collega nel punto 5 afferma che il
paziente è depresso e soffre per questi dolori non del tutto chiariti dal punto
di vista ortopedico-reumatologico, ma che però fa la vittima.
Come abbiamo appena detto, è evidente che una
persona con un disturbo dell’umore cronico e un disturbo somatoforme da dolore
persistente spesso si senta in qualche modo preso in giro e non creduto dai
medici che lo fraintendono pensando a un disturbo fittizio o a un disturbo
istrioniforme.
Per finire la terza diagnosi, modificazione
duratura della personalità dovuta al dolore cronico (F62.8), è fondamentale in
questo caso che si trascina oramai da anni, dove il paziente lamenta un dolore
cronico penoso e diffuso legato al disturbo affettivo che non è mai stato preso
in considerazione seriamente per la sua devastante invalidazione e che ha
determinato come esito la modificazione duratura della personalità del paziente
che si è sviluppato in assenza di un precedente disturbo della personalità a
causa principalmente dello stress legato al dover sopportare per un lunghissimo
periodo la condizione di dolore cronico legata alla sua esperienza di malato.
Il paziente oramai ha chiaramente manifestato una
condizione di disadattamento che non c’era prima dell’esperienza patogena.
Ritengo in conclusione, che queste valutazioni,
come già altre volte affermato, siano state effettuate in maniera sommaria e
senza entrare nel contraddittorio con il sottoscritto medico curante che viene
semplicemente “cancellato”. È evidente come l’andamento cronico della malattia
e le vicissitudini del rapporto con l’amministrazione hanno segnato
profondamente il signor __________ che appare oramai definitivamente rassegnato
esistenzialmente e non si vede più come persona in grado di esercitare una
qualsivoglia attività lavorativa remunerativa come è stato prima dell’evento
morboso.” (Doc. G)
Il dr. __________, perito del CPAS, in uno
scritto del 19 ottobre 2010, ha così commentato il referto del dr. __________:
"
Queste le mie considerazioni in merito a quanto
richiestomi in data 18.10.2010 concernente il paziente sunnominato.
Per quanto riguarda la diagnosi di sindrome
depressiva ricorrente che nella mia valutazione peritale del 26.11.2009
considero di lieve-media entità è ovvio che questa valutazione si basa su
quanto da me obiettivato. Il dr. __________ ritiene invece essere di più
marcata entità e, mi pare di capire, voglia fare passare il concetto che se non
è apparsa più incisiva è dovuto alla farmacoterapia che il suo assistito
assume. Se così è dimentica il fatto che nelle nostre valutazioni ci dobbiamo
attenere anche e soprattutto a quanto emerge in occasione delle valutazioni
stesse e nel caso in oggetto, ribadisco, lo stato depressivo obiettivato
all’epoca non era di entità marcata.
Rispetto alla diagnosi di sindrome somatoforme da
dolore cronico, come ho avuto modo di dire nella citata perizia, non concordo
con tale diagnosi perché il peritando descriveva chiaramente come i dolori
fisiatrici risentissero positivamente, seppure transitoriamente, dei vari
approcci terapeutici mentre è risaputo che il dolore fisico a genesi
psicologica non migliora e non peggiora così come non risente di influenze
farmacologiche o atmosferiche come invece sembra avvenire nel caso in oggetto.
Infine per quanto riguarda le modificazioni della
personalità cui il dr. __________ fa riferimento, ribadisco che in occasione
della valutazione psichiatrica del 26.11.2009 non ho rilevato alcuna
destrutturazione personologica a valenza patologica.” (Doc. XVI/1)
Nelle annotazioni del 28 ottobre 2010, il dr. __________
del SMR e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno indicato:
"
Si prende atto della presa di posizione espressa
da parte del dr. __________ nella lettera indirizzata al Centro Peritale per le
Assicurazioni Sociali di fronte alle contestazioni mosse nei confronti della
sua perizia.” (Doc. XVI/2)
Il dr. __________, chiamato dal patrocinatore
dell’assicurato ad esprimersi riguardo alla presa di posizione del perito, con
scritto del 12 novembre 2010, ha osservato:
"
Come da sua richiesta, le rispondo in merito
alla presa di posizione del dr. __________ per UAI.
Le riconfermo in toto la mia valutazione su
questo caso, riconfermando quanto già detto precedentemente.
Il collega nelle sue osservazioni argomenta,
secondo me in modo inconcludente, il fatto che nelle loro valutazioni si debba
attenere a quanto emerge in occasione della valutazione stessa, mentre sappiamo
benissimo che più volte i tribunali delle assicurazioni hanno ribadito il
concetto che in certe patologie complesse, come nel caso in esame, le
valutazioni andrebbero svolte nell’arco di più osservazioni in un lungo periodo
di tempo.
Il fatto che il paziente sia sotto trattamento
psicofarmacologico specifico per evitare l’aggravarsi o il ripetersi degli
episodi depressivi fa parte dei codici diagnostici internazionali e il medico
che valuta un paziente deve tenerne conto.
Per quanto riguarda la sindrome somatoforme, la
definizione internazionale riconosciuta parla di un disturbo caratterizzato da
un dolore intenso, persistente e penoso che non può essere semplicemente
spiegato da un processo fisiologico da malattia somatica e che interviene in
associazione con un conflitto emozionale con problemi psicosociali che possono
essere individuati come i principali fattori casuali.
Per cui la considerazione del collega sul fatto
che il dolore fisico sarebbe risaputo che “non migliora e non peggiora” non è
affatto scientifica.
Infine per quanto riguarda la terza diagnosi da
me citata, quella di modificazione duratura della personalità secondaria a
dolore cronico, è ovvio che è una diagnosi fondata sull’osservazione nel tempo
del paziente da parte dell’osservatore medico.” (Doc. H)
In corso
di causa, il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli le seguenti
precisazioni:
"
(…)
Alla luce di queste considerazioni dello
psichiatra curante, La invito a fornire a questo Tribunale le seguenti
precisazioni:
1.
tenuto conto delle patologie che affliggono l’assicurato - definite dallo
psichiatra curante come “complesse” - la valutazione peritale del caso
dell’interessato non necessitava di un numero maggiore di osservazioni, da
svolgere su un periodo di tempo più lungo? Per quali ragioni? Voglia
cortesemente motivare la Sua risposta.
2. Lei
ha considerato che la sindrome depressiva ricorrente di cui è affetto
l’assicurato sia di lieve-media entità.
Secondo
il dr. __________, al contrario, la patologia è più grave, ma ciò non sarebbe
emerso in occasione della visita peritale in quanto l’interessato era “sotto
un’importantissima farmacoterapia combinata antidepressiva, ansiolitica ed
ipnotica” per ridurre il rischio di ulteriori episodi gravi.
A
proposito di tale argomentazione dello psichiatra curante, nel suo scritto del
19 ottobre 2010, Lei ha osservato che “nelle nostre valutazioni ci dobbiamo
attenere anche e soprattutto a quanto emerge in occasione delle valutazioni
stesse”.
Il
dr. __________, nello scritto del 12 novembre 2010, ha ribadito che “il fatto che il paziente sia sotto trattamento psicofarmacologico specifico
per evitare l’aggravarsi o il ripetersi degli episodi depressivi fa parte dei
codici diagnostici internazionali e il medico che valuta un paziente deve
tenerne conto”.
2a. Al riguardo, La invito a precisare se, al momento della Sua
visita peritale, l’assicurato era, come indicato dallo psichiatra curante,
sotto trattamento psicofarmacologico specifico e, se sì, di che genere?
2b. Nella Sua
valutazione peritale ha tenuto conto di questo aspetto? Se sì, in che misura?
2c. Alla luce della farmacoterapia specifica assunta
dall’interessato, conferma che la depressione di cui è affetto il signor RI 1
sia sempre stata di lieve-media entità o ritiene, al contrario, che una tale
diagnosi sia dovuta ad una condizione particolarmente favorevole
dell’interessato al momento della valutazione peritale, resa possibile
dall’assunzione dei farmaci?
Voglia cortesemente motivare le Sue risposte.”
(Doc. XXII)
Con
scritto del 9 dicembre 2010, il dr. __________ ha risposto:
"
Queste le mie considerazioni in merito a quanto
da voi richiesto in data 7.12.2010.
1.
Innanzitutto, come ho già avuto modo di diagnosticare nell’ambito
della perizia da me redatta in data 26.11.2009, non ho rilevato alcuna
psicopatologia complessa. In ogni caso, non ho rilevato dati che mi abbiano
fatto sorgere dubbi sull’entità ed il tipo di psicopatologia da me
diagnosticata e che pertanto potesse necessitare di ulteriori accertamenti.
2a. Al momento della mia visita peritale ho esplicitamente chiesto
all’assicurato che tipo di farmacoterapia assumesse e l’assicurato mi ha
risposto di assumere regolarmente una farmacoterapia a base di Efexor ER 150 mg
cp 1-0-1, Remeron 30 mg cp 0-0-0-1, Rivotril 0.5 mg cp 1-0-0 e Xanax Retard 0.5
mg cp 1-0-0.
2b. Nella mia valutazione ho tenuto conto di questo aspetto e
specificatamente degli effettivi benefici di tale trattamento tant’è che ad una
specifica domanda l’assicurato ha ammesso, cosa segnalata nella perizia da me
redatta, di essere migliorato sul piano della timia da quando è in cura con lo
psichiatra dr. __________.
2c. Confermo tuttora le conclusioni avanzate nella perizia del
26.11.2009. Nulla esclude che quanto da me osservato in occasione
dell’accertamento peritale citato possa essere stato conseguente ad una
condizione favorevole dell’assicurato grazie all’assunzione della
farmacoterapia di cui sopra, il che dal mio punto di vista significa che il
trattamento biologico cui l’assicurato è sottoposto è valido ed in quanto tale
gli ha consentito di recuperare risorse psicologiche tali da manifestare uno
stato di malessere di tipo depressivo non grave e pertanto di entità tale da
non influire in modo determinante sulla sua capacità lavorativa.”
(Doc. XXIII)
Con scritto del 21 dicembre 2010, indirizzato
all’avv. __________, il dr. __________ ha rilevato:
"
Come da accordo le mando le mie osservazioni in
merito alla presa di posizione del collega dr. __________ sui quesiti posti dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Come discusso, la mia impressione è che il
collega abbia risposto in modo evasivo alle domande poste dal Tribunale, non
chiarendo la sua posizione sulle mie osservazioni poste a suo tempo sul caso
del signor RI 1.
In sintesi, ritengo la condizione del mio
paziente clinicamente complessa e come tale ritengo non potesse essere valutata
in una singola osservazione a causa dell’intreccio di patologie e della
psicofarmacoterapia assunta.
A questo proposito, le invio il referto del dr. __________,
specialista in neurologia, datato 13.12.2010, che da una parte riconferma la
mia diagnosi e dall’altra ne pone di nuove, confermando ulteriormente la
complessità del quadro clinico sofferto dal paziente.
Le riconfermo quindi la diagnosi da me posta di
disturbo depressivo ricorrente sotto trattamento farmacologico per ridurre il rischio
di ulteriori episodi F33.4 e di modificazione duratura della personalità dovuta
al dolore cronico F62.8, sindrome somatoforme da dolore persistente F45.4.
In conclusione, egregio avvocato, le riconfermo
integralmente la mia valutazione sul caso così come lungamente discusso e
certificato per iscritto.” (Doc. I)
In allegato a quanto certificato dal dr. __________,
il referto del 13 dicembre 2010 del dr. __________, spec. FMH in neurologia, indirizzato
al dr. __________, spec. FMH in medicina generale, del seguente tenore:
"
(…)
Diagnosi:
sindrome dolorosa cronica a carattere fibromialgico, radicolare C6 a sinistra
su discopatia C5-C6, radicolare L4 a destra su discopatia L4-L5, stato
depressivo, stato dopo vestibulopatia periferica, gonartrosi bilaterale e
coxartrosi sinistra.
Possibile
sintomatologia nevralgica di origine erpetica del secondo ramo trigeminale a
destra. Sindrome da restless legs.
Valutazione: si tratta di un paziente già
ampiamente indagato con le diagnosi sopraccitate, che accusa attualmente oltre
alla sintomatologia da spiegare nell’ambito delle diagnosi evocate, d’un lato
una molto probabile sindrome da restless legs, dall’altra di una sintomatologia
dolorosa al secondo ramo trigeminale destro, già indagata nelle ultime settimane
e di origine verosimilmente erpetica.
Come già da te ben osservato si tratta
effettivamente di una sindrome da restless legs secondo la fenomenologia
descritta, molto probabilmente di origine idiopatica, anche se è stata
sottolineata l’importanza di evitare sostanze quali la coffeina in grandi
quantità nonché il tabagismo, mentre sarebbe pure opportuno sospendere
probatoriamente la statina se i valori di ipercolesterolemia lo consentono.
Qualora queste misure non dovessero risultare sufficienti, si può proporre
basse dosi di Adartrel, ricordando però quale effetto secondario eventuali
colpi di sonno diurni che limiterebbero la guida. Eviterei al momento del
Madopar seppur basso dosato in ragione della relativa giovane età del paziente.
Dal punto di vista di laboratorio è opportuno ancora ricercare gli usuali
fattori che possono portare ad una sindrome di restless legs, in particolare
una diminuzione della ferritina, un’uremia o un’insufficienza renale.
Un trattamento antivirale adeguato è già stato
intrapreso in ragione di una sintomatologia a carattere nevralgico del secondo
ramo trigeminale destro, già indagata anteriormente, ma la persistenza della
sintomatologia dolorosa, che aggrava la sindrome fibromialgica, richiederebbe
una terapia di base: si potrebbe tentare con del Lyrica a dosi lentamente
progressive, tuttavia considerando anche lo stato depressivo per esempio del
Cymbalta sempre a dosi gradualmente progressive potrebbe essere d’aiuto, in
modo da migliorare anche il sonno che risulta disturbato. Ciò permetterebbe
anche di evitare l’assunzione di Rivotril e Tramal. Queste proposte vanno però rivalutate
da parte tua e degli altri medici che meglio conoscono il paziente, in
particolare anche dal dr. __________ che segue il paziente per lo stato depressivo.
È stata concordata con il paziente una
rivalutazione nel mese di gennaio.” (Doc. J)
Chiamato dal TCA ad esprimersi in merito alle
ulteriori considerazioni espresse dal dr. __________ nello scritto del 21
dicembre 2010 (doc. XXXIII), in data 4 febbraio 2011, il dr. __________ ha
rilevato quanto segue:
"
In merito all’ulteriore richiesta di chiarimenti
del 2.2.2011, confermo quanto già descritto in data 9.12.2010 la cui
esposizione mi sembra chiara e certamente non evasiva.
Ribadisco inoltre che al momento della
valutazione peritale psichiatrica da me allestita il peritando non presentava
alcuna psicopatologia complessa né tantomeno una destrutturazione personologica
di tale entità da compromettere in modo significativo la sua funzionalità lucrativa.”
(Doc. XXXV)
L’assicurato ha poi trasmesso al TCA un referto
del dr. __________, datato 11 gennaio 2011, indirizzato al dr. __________, del
seguente tenore:
"
(…)
Diagnosi:
sindrome dolorosa cronica a carattere fibromialgico, radicolare C6 a sinistra
su discopatia C5-C6, radicolare L4 a destra su discopatia L4-L5, stato
depressivo, stato dopo vestibulopatia periferica, gonartrosi bilaterale e
coxartrosi sinistra.
Possibile
sintomatologia nevralgica di origine erpetica del secondo ramo trigeminale a
destra, in regressione. Sindrome da restless legs.
Valutazione: L’evoluzione di questo paziente è
invariata dopo aver sospeso l’importante assunzione di coffeina e ridotto
drasticamente il tabagismo, nonché sospendendo pure probatoriamente la statina:
il paziente riferisce di continuare ad accusare una sensazione di gambe
impazienti la sera con dolori il giorno seguente. È opportuno che come già
espresso nella mia lettera precedente vengano ricercati ancora da parte tua in
ambito internistico i fattori che possono portare ad una sindrome da restless
legs, in particolare una diminuzione della ferritina, un’uremia o
un’insufficienza renale. Qualora non si avessero elementi in tal senso si può
proporre dell’Adartrel a dosi lentamente progressive assunte la sera.
Qualora questo trattamento non dovesse rivelarsi
sufficientemente efficace, è stato proposto al paziente di effettuare un esame
di risonanza magnetica della colonna lombare nonché pure a livello cervicale
per meglio valutare una compromissione radicolare rispettivamente un’incipiente
mielopatia. Il paziente desidera aspettare con queste ulteriori proposte. Si
tratterà poi di valutare anche l’indicazione ad un’infiltrazione con
corticosteroidi a livello lombare se necessario.
Quale ulteriore passo terapeutico una
fisioterapia mirata con insegnamento di esercizi di rinforzo muscolare e
soprattutto di stretching nonché miglioramento della postura potrebbe essere
pure d’aiuto.
La sintomatologia dolorosa nevralgica del secondo
ramo trigeminale destro è nettamente migliorata con il trattamento antivirale.
Ti sono grato di rivedere il paziente alla luce
di queste considerazioni e volermi informare sull’ulteriore decorso. Da parte
mia è stato concordato un controllo telefonico con il paziente nel mese di febbraio.”
(Doc. L)
2.8.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi
dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a
medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le
proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag.
109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione
l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.9.   Attentamente
esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché
richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(cfr. consid. 2.8.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’Ufficio
AI, in quanto la problematica psichica non è stata sufficientemente chiarita.
Nonostante
l’amministrazione abbia fatto esperire, conformemente a quanto stabilito nell
’accordo raggiunto dalle parti e omologato dal TCA con decreto di
stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009 (cfr. consid. 2.5.),
una
valutazione psichiatrica dal Centro peritale, questo Tribunale ritiene di non
potersi fondare sul referto peritale del 26 novembre 2009 dei medici del CPAS
per stabilire quali siano i disturbi di natura psichiatrica dell’interessato e
l’influsso che gli stessi hanno sulla sua capacità lavorativa residua.
2.9.1.   A proposito
delle patologie di origine somatica dell’interessato, va sottolineato
innanzitutto che, alla luce dell’accordo raggiunto dalle parti e omologato dal
TCA con decreto di stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009 (cfr. consid. 2.5.),
questo Tribunale non può - contrariamente a quanto preteso dall’avv. RA 1 (cfr.
doc. X + E-F) - ritenere ora che la situazione reumatologica dell’interessato
necessiti di essere rivalutata alla luce del peggioramento constatato dal dr. __________
nello scritto del 20 ottobre 2008.
Questo documento, già presente agli atti al
momento della transazione omologata dal TCA il 7 settembre 2009 - in quanto
trasmesso dall’avv. RA 1 all’UAI in data 5 novembre 2008 (cfr. doc. 117/1-5) –
era del resto stato ritenuto dal dr. __________ del SMR ininfluente sulla
valutazione operata dai medici del SAM. Nelle annotazioni del 10 novembre 2008,
infatti, il medico del SMR aveva indicato che “per quanto riguarda il
peggioramento descritto dal dr. __________ nella lettera del 29.10.2008 indirizzata
al legale, faccio notare che una incipiente coxartrosi a sinistra non riduce
ulteriormente i limiti già ristretti (per quanto riguarda spostamenti e
posizioni) che questa patologia può ulteriormente comportare; in altre parole
anche una incipiente coxartrosi porta gli stessi limiti per spostamenti,
posizioni, che sono stati descritti prima” (doc. 118-1).
2.9.2.   Quanto invece alla patologia
psichiatrica – l’unica che necessitava di nuovi approfondimenti, secondo quanto
concordato dalle parti e omologato dal TCA
con decreto di
stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009 (cfr. consid. 2.5.) -
nel consulto
peritale del 26 novembre 2009 il dr. __________ e il dr. __________ hanno
diagnosticato la presenza di una sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale di lieve-media entità (ICD10-F33.0), esistente da febbraio 2003, ritenendo
l’assicurato, da questo profilo, inabile al lavoro nella misura del 20% (doc. 151-7).
Gli specialisti in psichiatria hanno inoltre espressamente indicato che “lo
stato psicopatologico appare attualmente stabilizzato e tuttavia
sostanzialmente immodificato rispetto a quanto identificato nell’ambito
dell’accertamento pluridisciplinare SAM del 2007” (doc. 151-6).
Di
diverso avviso lo psichiatra curante, dr. __________, a mente del quale
l’assicurato è affetto da “sindrome depressiva ricorrente sotto trattamento
farmacologico per ridurre il rischio di ulteriori episodi (ICD10-F33.4); sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); modificazione duratura della
personalità dovuta al dolore cronico (ICD10-F62.8)”.
Il dr. __________
ha a più riprese e motivatamente contestato la valutazione peritale dei medici
del CPAS, criticando in particolare la “sommarietà” della visita peritale (cfr.
doc. G), ritenendo che in “certe patologie complesse, come nel caso in esame,
le valutazioni andrebbero svolte nell’arco di più osservazioni in un lungo
periodo di tempo” (doc. H). Lo psichiatra curante ha poi ribadito tale concetto
nello scritto del 21 dicembre 2010, nel quale ha indicato che “ritengo la
condizione del mio paziente clinicamente complessa e come tale ritengo non
potesse essere valutata in una singola osservazione a causa dell’intreccio
delle patologie e della psicofarmacoterapia assunta” (doc. I).
Il dr. __________
ha sottolineato che il perito psichiatra non ha, a suo parere, debitamente
considerato l’importante farmacoterapia combinata antidepressiva, ansiolitica
ed ipnotica assunta dall’assicurato per evitare l’aggravarsi o il ripetersi
degli episodi depressivi (doc. G, H, I).
Vista la
divergenza di opinioni appena esposta, questa Corte ha interpellato il dr. __________,
il quale, con scritto del 9 dicembre 2010, ha ribadito di non avere rilevato, al momento dell’esame peritale, alcuna psicopatologia complessa o eventuali dati
che potessero far sorgere dei dubbi in merito all’entità della patologia
dell’interessato (doc. XXIII). Il perito ha aggiunto di avere chiesto
espressamente all’assicurato di indicare quale fosse la farmacoterapia assunta
e di avere tenuto conto degli effettivi benefici derivanti dal trattamento in
atto (doc. XXIII). Infine, il dr. __________ ha nuovamente confermato la
correttezza delle conclusioni peritali, sottolineando che “nulla esclude che
quanto da me osservato in occasione dell’accertamento peritale citato possa
essere stato conseguente ad una condizione favorevole dell’assicurato grazie
all’assunzione della farmacoterapia di cui sopra, il che dal mio punto di vista
significa che il trattamento biologico cui l’assicurato è sottoposto è valido
ed in quanto tale gli ha consentito di recuperare risorse psicologiche tali da
manifestare uno stato di malessere di tipo depressivo non grave e pertanto di
entità tale da non influire in modo determinante sulla sua capacità lavorativa”
(doc. XXIII).
Il TCA non
può considerare sufficienti, al fine di dirimere la questione, le risposte
fornite dal dr. __________, per i motivi di seguito esposti.
Da una parte, a mente del TCA è vero che, come
indicato dal dr. __________ (cfr. doc. XXIII), al momento della valutazione
peritale occorre tenere conto degli effetti benefici della psicofarmacoterapia
assunta dall’interessato (sulla necessità di prendere in considerazione un
“presidio psicofarmacologico”, cfr. STF 9C_961/2009 del 17 gennaio 2011).
È anche
vero che, secondo un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima
Istanza, le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA
U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova
ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF
125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R.
Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en
l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico
assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si
può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista
(cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007
consid. 2).
Ad esempio, nella sentenza
9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux
arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne
saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le
juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs
médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que
si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas
donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée.
(...)"
D’altra
parte, tuttavia, questa Corte non può che concordare con lo psichiatra curante
a proposito del fatto che, alla luce delle patologie dell’assicurato, il perito
non poteva accontentarsi di un unico colloquio con l’interessato, ma avrebbe
dovuto disporre di un’osservazione di lunga durata al fine di poter esprimere
una valutazione corretta e completa. Questo anche in considerazione del fatto
che il perito non ha effettuato un esame, in un’ottica di capacità lavorativa, degli
eventuali effetti secondari sullo stato generale dell’assicurato
dell’assunzione di massicce dosi di medicinali.
In tale
contesto va ricordato che il Tribunale federale - a proposito del principio
sopra esposto secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se
specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del
rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di
sottolineare che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti
del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di
osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer
3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “
Les
expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de
sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
In
Pladoyer 3/09 p. 74, l’Alta Corte ha infatti indicato che:
"
(…)
Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen
einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die
potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden.
Der Umstand allein, dass eine Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt,
darf nicht dazu führen, sie als von vornherein unbeachtlich einzustufen; die
einen längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Betreuung durch behandelnde
Ärzte bringt oft wertvolle Erkenntnisse hervor.”
Nella STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009, la
nostra Massima Istanza ha ribadito che:
"
(…)
Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen
einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die
potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden.
Der Umstand allein, dass eine Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt,
bedeutet nicht, dass sie von vornherein unbeachtlich ist. Das Gericht kann also
auch auf die speziellen, etwa dank der langjährigen medizinischen Betreuung nur
einem Hausarzt zugänglichen Kenntnisse des Gesundheitszustandes eines
Versicherten abstellen (Urteil I 255/96 vom 11.
Juni
1997 E. 3a).”
Nello stesso senso si è espresso anche il
Tribunale amministrativo federale, il quale, in una sentenza C-2693/2007 del 5
dicembre 2008 in materia di prestazioni AI per assicurati residenti all’estero,
dopo avere rilevato che la patologia psichiatrica che affliggeva l’assicurato
(sindrome depressiva di gravità medio grave) fosse caratterizzata da fasi di
quiescenza e fasi di riacutizzazione, ha ritenuto non sufficientemente probante
la valutazione psichiatrica peritale eseguita da uno specialista in
psichiatria, fondata su un unico colloquio anziché, come sarebbe stato più
opportuno, estendersi su di un periodo di tempo più lungo, con colloqui
approfonditi ed accompagnata dall’esecuzione di tests indicativi e da
un’attenta analisi delle dichiarazioni del paziente.
I giudici federali hanno infatti esposto le
seguenti motivazioni:
"
(…)
Alla luce dei precedenti rapporti e vista la principale
caratteristica della patologia in esame che consiste in fasi di quiescenza e
fasi di
riacutizzazione, la perizia psichiatrica avrebbe dovuto estendersi
su di
un lasso di tempo più lungo, segnato da colloqui approfonditi ed
accompagnato dall'esecuzione di test indicativi ed un'attenta
analisi
delle dichiarazioni del paziente. In altre parole, il parere del
Dott.
T., fondato su di un unico colloquio ed una scarsa
motivazione, non può essere tenuto quale fondamento della
soppressione della rendita AI. A titolo di confronto si può
paragonare
la perizia del Dott. T. con quella della Dott.ssa C., ove,
specialmente nelle rubriche “disturbi lamentati dall'assicurato ed
esame oggettivo” si spiega in maniera convincente tutta la
problematica, affinché l'amministrazione (ed eventualmente il
giudice)
possano esprimere il loro parere in modo convincente e senza
esitazioni. Se, il giorno della visita specialistica, il perito
non ha
riscontrato nulla di patologico ed invalidante può essere anche
imputabile alla circostanza che l'interessato fosse in un periodo
di
relativa quiescienza del male. Va qui segnalato, oltretutto, che
egli
assume dosi di antidepressivi massicce; questa posologia è
verosimilmente stata cambiata in occasione del ricovero presso la
Clinica di riabilitazione di N..
(…)
Nel suo rapporto del 3 aprile 2007, lo psichiatra curante indica
che il
paziente riceve ben 80mg die di Citalopram e 0,75 mg die di Xanax,
che la sindrome depressiva è solo in parziale remissione e che la
decisione dell'AI penalizza in maniera grave il paziente nella sua
volontà di riscatto. A questo proposito questo tribunale osserva
che
anche un esame sugli effetti secondari della terapia in un'ottica
di
capacità al lavoro sarebbe necessario, atteso che dosi così
massicce
di medicinali provocano, oltre al resto, uno stato di
iporeattività
generale. Nel suo rapporto del 14 agosto 2007, il Dott. X.
riferisce un quadro nettamente patologico ed invalidante, nonostante le terapie
in atto; l'esame oggettivo attesta una situazione psicologica grave e debilitante.
Vero è che questo rapporto, come osservato dall'UAI cantonale e dal proprio
medico di fiducia, esula dal periodo di
cognizione giudiziaria, tuttavia il giudice delle assicurazioni
sociali può tenere conto dei fatti verificatisi dopo la data dell'impugnata
decisione quando essi possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 121 V 366 consid. 1b, 116
V 248 consid. 1a, 99 V 102).
In conclusione quindi, questo tribunale non può trarre idonei,
conclusivi e convincenti pareri dalla perizia del Dott. T. nella misura
in cui lo stato di salute del paziente ivi descritto e la
conseguente valutazione della capacità di lavoro, sembra piuttosto
riferita ad una fase di momentaneo benessere che non ad una
situazione temporalmente più corrispondente alla realtà. (…).”
Analogamente
a quanto indicato nelle sentenze appena esposte, il TCA ritiene che anche nel
caso di specie, il dr. __________, alla luce della natura labile della
patologia dell’assicurato (sindrome depressiva ricorrente), non potesse
limitarsi ad esprimere la propria valutazione al termine di un solo colloquio
peritale, ma avrebbe dovuto effettuare un numero maggiore di osservazioni, così
da potere escludere che la diversa valutazione della gravità delle patologie
riscontrate in sede peritale rispetto a quanto indicato dallo psichiatra
curante fosse imputabile esclusivamente al fatto che l’assicurato, in quel
momento, si trovasse in un periodo di relativa quiescenza del male.
Questo
tanto più che, pur essendo stato chiamato dal TCA ad esprimersi esplicitamente
al riguardo (cfr. doc. XXII), nello scritto del 9 dicembre 2010, il dr. __________,
ha omesso di spiegare per quali ragioni non abbia ritenuto necessario disporre,
ai fini peritali, di un numero maggiore di osservazioni, da svolgere su un
periodo di tempo più lungo (cfr. doc. XXIII).
Il TCA
ritiene, inoltre, che un approfondimento peritale psichiatrico si imponga anche
a proposito della diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente,
ritenuta inesistente dal perito, ma attestata invece dal dr. __________.
La
presenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente, oltre ad essere
stata riscontrata, nell’ambito della precedente perizia del SAM dalla dr.ssa __________
(cfr. doc. 94-38) – è stata pure diagnosticata dal dr. __________, spec. in reumatologia,
nel referto del 20 ottobre 2008 (doc. E) e dal dr. __________, spec. in
neurologia, nel referto del 13 dicembre 2010 (doc. J).
Alla luce
della diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente posta, oltre che
dallo psichiatra curante, anche da due specialisti in reumatologia e in
neurologia e negata invece dal perito, il TCA ritiene imprescindibile ai fini
del giudizio una nuova valutazione peritale specialistica.
A fronte quindi
delle contraddizioni esistenti fra quanto attestato dai periti psichiatri nel
rapporto del 26 novembre 2009 e quanto invece riscontrato a più riprese e in
maniera motivata dallo psichiatra curante, il TCA ritiene indispensabile un
approfondimento delle patologie dell’assicurato dal profilo psichiatrico.
Gli atti
vanno quindi rinviati all’UAI affinché faccia allestire una perizia
psichiatrica al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le
ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del ricorrente.
2.9.3.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego
di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una
misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il
principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti,
se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora, secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale
onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di
porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o
per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto,
nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da
una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare
una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare
fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di
rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e,
quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a
una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio
all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i
fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li
avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all'Ufficio AI
affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro
peritale per le assicurazioni sociali al fine di chiarire sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del
ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione, tenuto conto delle
altre patologie oggetto di valutazione peritale dal parte del SAM, si
determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurato.
La
richiesta di espletamento di una nuova valutazione peritale formulata dall’interessato
(cfr. doc. VI, X, XVIII, XXXVII) è quindi superata dal rinvio degli atti
all’amministrazione per nuovi accertamenti di natura medica.
2.10.   In data 16
febbraio 2011 l’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. doc. XXXVII).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124
V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,
U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999
nella causa E.T.).
2.11.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7
aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell'Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§    La
decisione del 12 aprile 2010 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.9.3..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’UAI
dovrà inoltre versare all’assicurato l’importo di fr. 1'800.--  (IVA inclusa) a
titolo di ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza
giudiziaria e gratuito patrocinio del 16 febbraio 2011.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti