ti_gerichte · 32.2019.201 · 2019-10-16 · it
Rifiuto prestazioni viste le risultanze della perizia pluridisciplinare del SAM con complemento e il grado d'invalidità del 7% ottenuto mediante il normale confronto dei redditi. Assistenza giudiziaria


Incarto
 n.32.2019.201

FS

Lugano

6 luglio 2020

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Francesco Storni, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 18 novembre 2019 di

RI 1

contro

la decisione del 16 ottobre 2019 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità,6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenutoin fatto

consideratoin diritto

Al
riguardo lAlta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

"() Tra i danni alla salute
psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai
sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie
mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non
sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non
costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni
della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di
buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere
apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in
quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute
mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre,
tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere
quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire
l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute
psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). ()"
(STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)

Secondo
la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del
18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag.
182 consid. 2a con riferimenti).

In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che() il
riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). ()(STF I 384/06 del 4 luglio
2007).

Nella
DTF 130 V 352 lAlta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un
disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca unincapacità di
guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, Le perizie nelle assicurazioni
sociali in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 254-257).

Nella
STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte,
dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da
dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base
dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli
elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Questa giurisprudenza è poi
stata progressivamente estesa ad altre affezioni, come risulta dalla DTF 137 V
64 sullipersonnia, nella quale lAlta Corte si è così espressa:

"()

4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.().

Nella
DTF 141 V 281 il TF ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle
affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità
di lavoro deve essere valutata nellambito di una procedura in cui i fatti sono
stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso
particolare e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione
secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno
sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.

Nelle
DTF 143 V 409 e 143 V 418, il TF è giunto alla conclusione che la nuova
procedura probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi
persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della
persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere
applicata non solo in caso di depressioni dalievifino amedio-gravi(DTF 143 V 409), ma anche pertutte
le malattie psichiche(DTF 143 V 418).

"()

Valutazione globale interdisciplinare
(valutazione consensuale)

L'A. è stato visitato dalla [ndr.: dr.ssa]
__________, specialista in medicina interna, membro FMH, in data 26.2.2019 con
visita dalle ore 8:45 alle ore 11:00.

Inoltre l'A. è stato
visitato dai seguenti specialisti:

-  consulto neurologico
del Dr. med. __________, specialista in neurologia, membro FMH, del 6.3.2019
(vedi allegato);

-  consulto psichiatrico
del Dr. med. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia, membro FMH,
del 18.3 e dell1.4.2019 (vedi allegato);

-  consulto reumatologico
del Dr. med. __________, specialista in reumatologia, membro FMH, 22.3.2019
(vedi allegato).

Le conclusioni peritali si fondano su
un'esauriente discussione tra i medici periti del __________ e tra il Dr. med. __________
e il Dr. med. __________ in data 2.7.2019 alle ore 10:45, tramite
teleconferenza

A      Valutazione medica integrativa
contenente:

- breve
riepilogo del decorso della malattia (nessuna anamnesi, nessuna citazione
ripresa dai rapporti delle singole perizie);

- derivazione/motivazione delle
attuali diagnosi.

L'A. è un uomo 39enne di nazionalità __________,
sposato con una donna connazionale e padre di tre figli. È il terzogenito di
una fratria di cinque, non vengono riferite eredopatie nel gentilizio. Ha
frequentato le scuole dell'obbligo in __________, nel 1994 si trasferisce in
Svizzera raggiungendo il padre che da molti anni risiedeva in Ticino. Ha
iniziato a lavorare due anni dopo come aiuto cucina presso il __________,
mantenendo un contratto a ore per più di dieci anni. Dopo un periodo di
disoccupazione nel 2006 trova impiego come operaio presso la __________ di __________,
lavora poi come autista presso una fabbrica di palette sempre a Bodio e in seguito
come trasportatore di bibite presso una ditta di __________. A seguito di infortunio
del 2009 insorge un'incapacità lavorativa completa, si procede a perizia pluridisciplinare
nel gennaio 2012, e nell'agosto dello stesso anno l'Ufficio Al del Canton Ticino
decideva per nessun diritto a rendita d'invalidità (capacità lavorativa del 75%
per attività pesanti, capacità lavorativa completa in qualità di operaio e
distributore di bibite e aiuto cucina). A partire dal marzo 2014 l'A. riprende
un'attività lavorativa in qualità di montatore __________ presso una ditta di __________:
a distanza di una settimana è vittima di nuovo infortunio, con riconoscimento
da parte della __________ di prestazioni fino al febbraio 2015. Successivamente
vi è una ripresa dell'attività lavorativa di operaio montatore di ponteggi, con
nuovo infortunio nel dicembre 2015. L'Ufficio Al del Canton Ticino ritiene indicato
procedere a perizia reumatologica a seguito di nuova richiesta per rendita Al inoltrata
nel novembre 2014: ne consegue un percorso di accertamento professionale presso
il __________ di __________, come pure una nuova valutazione peritale
reumatologica, sulla base di cui l'Ufficio Al del Canton Ticino in data
20.8.2018 decideva per nessun diritto a rendita d'invalidità (grado Al 0%). A
seguito di ricorso inoltrato al Tribunale Cantonale, il medico SMR dell'Ufficio
Al del Canton Ticino ritiene indicata una nuova rivalutazione pluridisciplinare
__________, la decisione del 20.8.2018 viene pertanto annullata, chiedendo di
rivalutare lo stato di salute dopo perizia reumatologica avvenuta nel 2016 in
poi. A tutt'oggi si dichiara una persistente incapacità lavorativa sia per
problematiche somatiche che psichiatriche, si riferisce di un'ulteriore
infortunio avvenuto nel maggio 2018 con presa a carico da parte della __________
(atti peritali __________ da noi richiesti ma non a nostra disposizione).

Per quanto riguarda l'anamnesi patologica,
attualmente l'A. descrive una polisintomatologia caratterizzata da insonnia,
senso di rigidità all'intero apparato osteomuscolare, cefalee e sintomatologia
vertiginosa, vari sintomi dolorosi riferiti in particolare alla colonna
cervico-lombare come pure a livello della spalla sin. Tale corteo sintomatologico
sarebbe insorto a seguito di primo infortunio avvenuto nel 2009 con peggioramento
progressivo negli anni dovuto in parte anche a nuovi infortuni avvenuti nel
2014, nel 2015 e nel 2018. L'A. dal punto di vista somatico è conosciuto per
una sindrome lombovertebrale con componente spondilogena maggiormente a sin. su
nota discopatia L5-S1, per una cefalea di natura tensiva, per una periartropatia
omeroscapolare tendinopatica alla spalla sin. con sintomatologia da attrito e
artrosi acromio-claveare, è in trattamento per un'ipertensione arteriosa. È
inoltre conosciuta un'ernia iatale in contesto da sintomatologia da reflusso in
esiti di linfoma MALT gastrico nel 1999, come pure è conosciuto un colon irritabile.
Le problematiche a livello della colonna vertebrale nel corso degli anni
sarebbero state trattate con plurimi infiltrazioni comprensive di interventi di
denervazione percutanea, il tutto senza beneficio clinico soggettivo. Si
dichiara negli ultimi anni un deficit erettile di natura polifattoriale con
insorgenza di incontinenza urinaria. L'A. per quanto riguarda gli aspetti psicoaffettivi
a partire dal 2012 ha iniziato una presa a carico, attualmente negli ultimi due
anni viene seguito dal Dr. med. __________ per un disturbo depressivo
somatoforme.

Durante il soggiorno dell'A. presso il __________,
abbiamo potuto evidenziare le seguenti patologie decisive per la valutazione
del caso:

Patologia neurologica

Il Dr. med. __________, specialista in neurologia a __________,
visita I'A. in data 6.3.2019: lo specialista descrive gli atti medici a
disposizione, l'anamnesi e l'esame clinico. Prende atto di nuova MRI
lombosacrale richiesta in ambito peritale __________ ed eseguita in data 28.2.2019.
Non si riscontrano diagnosi neurologiche influenti la capacità lavorativa,
senza influenza sulla stessa si descrivono una sindrome lombovertebrale e
cervicale croniche senza deficit neurologici oggettivi associati, un quadro di
ipoestesia soggettiva al braccio, al tronco e alla gamba sin. non spiegata da patologia
neurologica organica e un quadro di cefalee tensive. Si ribadisce di non rilevare
dal lato neurologico deficit riferibili a una patologia organica oggettiva,
pertanto l'A. viene giudicato abile al lavoro in attività svolta e in attività
adatta al 100%. Non vi sono proposte terapeutiche. Per quel che riguarda le
domande specifiche in merito a sentenza del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni
del novembre 2018, si ribadisce che dal punto di vista neurologico non si sia
verificato un peggioramento dello stato di salute dal 2016 ad oggi.

Patologia psichiatrica

L'A. viene visitato dal Dr. med. __________,
specialista in psichiatria e psicoterapia a __________, con colloqui tenutisi
in data 18.3 e 1.4.2019 rispettivamente della durata di 45 min. l'uno. Lo
specialista riprende gli atti medici a disposizione, descrive l'anamnesi e lo status
psichico secondo criteri AMDP System. Si avvale dei tassi farmacologici eseguiti
in ambito peritale __________. Con influsso sulla capacità lavorativa pone
diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2) e sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4). Per quanto attiene agli
aspetti valetudinari lo specialista giudica I'A. abile al lavoro nella misura
dell'80%, per riduzione del rendimento lavorativo, a partire dal mese di marzo
2017, momento in cui si è resa necessaria una nuova presa a carico
psichiatrica. Dal lato terapeutico indicato proseguire la cura psichiatrica
integrata di farmacoterapia e psicoterapia per un tempo sufficientemente
prolungato, insistendo su un miglioramento della compliance farmacologica. Per
quanto attiene alle domande specifiche, dall'agosto 2016 ad oggi, si descrive
un peggioramento dello stato di salute per gli aspetti psichiatrici a partire
dal marzo 2017, antecedentemente dall'agosto 2016 in poi si ritiene che dal
lato psichiatrico vi sia stata una capacità lavorativa piena.

Patologia reumatologica

L'A. viene visitato in data 22.3.2019 da parte del Dr.
med. __________, specialista in reumatologia a __________. Lo specialista
rivaluta atti medici a disposizione, descrive l'anamnesi e l'esame clinico,
esegue esame sonografico-funzionale delle spalle. Con influsso sulla capacità
lavorativa si riscontrano una fibromialgia/sindrome somatoforme da dolore
persistente associata a una sindrome cervicospondilogena e lombospondilogena
croniche in assenza di elementi per neurocompressione su nota discopatia L5-S1
come pure un quadro di periartropatia omero-scapolare tendinopatia cronica a
sin. in assenza di rilevanti lesioni strutturali. Per quanto riguarda gli
aspetti valetudinari, l'A. viene giudicato abile al lavoro nella misura dello
0% per quel che riguarda l'attività svolta di montatore di ponteggi e altre
attività pesanti. Tale valutazione viene ritenuta valida da ultima valutazione
peritale del 2016 in ambito reumatologico. In attività adatta (qualsiasi
attività lavorativa leggera a mediamente pesante che eviti movimenti
eccessivamente ripetitivi con l'arto superiore sin. sopra l'altezza delle
spalle) l'A. viene giudicato, abile al lavoro nella misura del 100%, questo a
decorrere, con situazione invariata, da valutazione peritale del 2012. Dal
punto di vista terapeutico non vi sono proposte specifiche, tuttavia si sottolinea
tenuto conto del quadro fibromialgico/somatoforme di rivalutare una presa a
carico multidisciplinare basata unicamente su metodiche non invasive, evitando
il più possibile trattamenti chirurgici. Dal lato reumatologico si sottolinea
un'importante amplificazione di sintomi. Per quanto riguarda le domande
specifiche, dal lato reumatologico non vi è stato alcun peggioramento dello stato
di salute dell'A. dopo perizia del 2012 e dopo perizia reumatologica
dell'agosto 2016.

Patologia internistica

L'A. viene visitato in data 26.2.2019 da parte della
Dr.ssa med. __________. Dal lato internistico non si giustificano problematiche
influenti la capacità lavorativa, pertanto l'A. viene giudicato abile al lavoro
nella misura del 100% per attività svolta di operaio di ponteggi e in attività
adatta.

B      Diagnosi rilevanti con e senza
ripercussioni sulla capacità lavorativa

B.1   Diagnosi rilevanti con
ripercussioni sulla capacità lavorativa.

Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2).

Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10
F45.4).

Fibromialgia/sindrome somatoforme da dolore
persistente.

Sindrome cervicospondilogena cronica:

- nessun elemento per una neurocompressione.

Sindrome lombospondilogena cronica:

- nota discopatia L5/S1.

Periartropatia omeroscapolare tendinopatica cronica a
sin.:

-   assenza di rilevanti lesioni strutturali.

B.2   Diagnosi rilevanti senza
ripercussioni sulla capacità lavorativa

Ipoestesia al braccio, al tronco e alla gamba a sin.
non spiegata da patologia neurologica organica.

Cefalee tensive.

Ipertensione arteriosa trattata nota da cinque anni
con attualmente mal controllo dei valori pressori.

Iperlipidemia non trattata con LDL 2,9 mmol/l e trigliceridi
2,1 mmol/l nel contesto di sindrome metabolica.

Nota ernia assiale con sintomatologia da reflusso:

-   stato da linfoma gastrico MALT nel 1999;

-   diarrea cronica su nota intolleranza al
lattosio e possibile IBS.

Disfunzione erettile polifattoriale.

Sindrome metabolica:

-   obesitas (BMI 34,72 kg/m2);

-   ITA trattata;

-   Ipercolesterolemia non trattata;

-   statosi epatica con attuale lieve rialzo
dei valori di GPT.

Lieve anemia normocromica normocitica a carattere
cronico:

-   ferritina e substrati vitaminici nella
norma.

Pollinosi allergica.

C.     Ripercussioni funzionali dei reperti / delle
diagnosi

L'A. presenta limitazioni funzionali dovute a
patologia reumatologica e psichiatrica. Per quanto attiene gli aspetti
reumatologici riprendiamo qui di seguito in extenso le risorse fisiche:

[] (cfr. lo specchietto sub doc. AI 308/853-854)

Dal punto di vista psicoaffettivo il corteo
sintomatologico, ascrivibile alle diagnosi di sindrome somatoforme e sindrome
mista ansioso-depressiva, interferisce sulla performance lavorativa dell'A.,
sulla sua capacità di sopportare lo stress e sui tempi di recupero, sulla
costanza degli obiettivi da perseguire e sulla capacità di tradurre in atto i
propri propositi con riduzione della caricabilità psichica e della resistenza.

Per quel che riguarda gli aspetti internistici e
neurologici l'A. non presenta limitazioni funzionali.

D      Discussione di aspetti della
personalità eventualmente rilevanti

Non si sono riscontrati aspetti rilevanti della
personalità.

E      Discussione di fattori di stress e risorse

L'A. presenta buone risorse, tuttavia si osserva in
lui una scarsa motivazione per quanto attiene a un possibile reinserimento nel
mondo del lavoro.

F      Verifica della coerenza

Dal punto di vista somatico si sono potuti osservare
fenomeni di incoerenza come pure aspetti di aggravazione dei sintomi. Tenuto
conto anche dei tassi ematici dei farmaci eseguiti in ambito peritale, è possibile
desumere una mal compliance farmacologica. Non si sono riscontrati fenomeni di
simulazione di sintomi.

G      Capacità lavorativa nell'attività svolta finora

In attività da ultimo svolta di operaio montatore di
ponteggi, l'A. viene giudicato abile al lavoro nella misura dello 0% a partire
dalla valutazione peritale reumatologica in poi. La capacità lavorativa dello
0% è dovuta a patologia reumatologica. Per quanto attiene gli aspetti
psichiatrici, l'A. viene giudicato abile al lavoro in attività svolta nella
misura dell'80% per riduzione del rendimento a partire dal marzo 2017 in poi.

H      Capacità lavorativa in un'attività adeguata

In attività adatta, che tenga conto dei limiti
funzionali espressi in ambito reumatologico, I'A. viene giudicato abile al lavoro
nella misura dell'80%, per ridotto rendimento, a partire dal marzo 2017in poi.

I        Motivazione della capacità e
dell'incapacità lavorative complessive (le incapacità lavorative parziali sono
interamente o parzialmente addizionabili o non lo sono affatto)

La capacità lavorativa in attività svolta è dello 0%
causa patologia reumatologica. Si associa una capacità lavorativa dell'80% dal
punto di vista psichiatrico. Per quanto attiene un'attività adatta la capacità
lavorativa dell'80% è dovuta unicamente a patologia psichiatrica.

I1   Descrivere l'evoluzione
della capacità lavorativa nel tempo nell'attività svolta

Dal punto di vista reumatologico fino a data
dell'attuale perizia specialistica, I'À. Viene giudicato per attività svolta
abile al lavoro nella misura del 66% per ridotto rendimento. Dalla perizia
reumatologica attuale in poi, I'A. per attività svolta di montatore di ponteggi
viene giudicato per gli aspetti reumatologici abile nella misura dello 0%. Per
quel che riguarda la patologia psichiatrica la capacità lavorativa dell'80% in
attività svolta è da ritenersi valida a partire dal marzo 2017 in poi. Dovendo
rivalutare l'andamento dell'incapacità lavorativa dell'A. da dicembre 2015 in
poi, riteniamo che complessivamente fino al marzo 2017 I'A. sia da giudicarsi
abile al lavoro in attività svolta nella misura del 66% per ridotto rendimento
unicamente causa patologia reumatologica; dal marzo 2017, tenuto conto di una
nuova presa a carico psichiatrica, l'A. viene giudicato abile complessivamente
al lavoro nella misura del 60%, integrando una riduzione della capacità
lavorativa del 20% per patologia psicoaffettiva a quella dovuta a patologia
reumatologica. A partire da ultima valutazione peritale reumatologica del
25.3.2019, l'A. viene giudicato complessivamente abile al lavoro nella misura
dello 0% per attività svolta di operaio montatore di ponteggi.

I.2  Descrivere l'evoluzione
della capacità lavorativa nel tempo in un'attività adatta

Per quel che riguarda un'attività adatta l'A. viene
giudicato abile al lavoro al 100% dal dicembre 2015 fino a fine febbraio 2017.
Causa necessità di nuova presa a carico psichiatrica, a partire dal marzo 2017
l'A. viene giudicato complessivamente abile al lavoro nella misura dell80% per
ridotto rendimento.

L    Provvedimenti sanitari e terapie
con ripercussioni sulla capacità lavorativa

Non vi sono proposte terapeutiche con ripercussione
favorevole sulla capacità lavorativa dell'A. Tuttavia per quel che riguarda gli
aspetti reumatologici tenuto conto del quadro fibromialgico/somatoforme, si consiglia
una presa a carico multidisciplinare basata unicamente su metodiche non
invasive. Per gli aspetti psichiatrici è indicato che I'A. continui una presa a
carico integrata di farmacoterapia e psicoterapia per un tempo sufficientemente
prolungato, per consentire di evitare ulteriori peggioramenti. È peraltro
indicato insistere su un miglioramento della compliance farmacologica sia per
gli aspetti psichiatrici che per gli aspetti somatici, riscontrando attualmente
un mal controllo pressorio. Lasciamo inoltre al medico curante migliorare il
controllo dei fattori di rischio cardiovascolari come pure, secondo calcolo di
rischio, rivalutare l'indicazione a un trattamento antilipemizzante. Tenuto
conto di esiti di linfoma gastrico è peraltro appropriato che l'A. si
sottoponga a nuovi controlli endoscopici delle vie digestive superiori.

M     Risposte a domande particolari

Disposizione giudiziaria (sentenza del TCA del
21.11.2018).

Verificare l'entità del peggioramento dello stato di
salute dopo la perizia reumatologica Dr. med. __________ di agosto 2016.

Per quanto riguarda gli aspetti internistici e
neurologici non vi sono elementi che indichino un peggioramento dello stato di salute.

Dal lato psichiatrico si giustifica un peggioramento
dello stato di salute a partire dal marzo 2017 causa nuova presa a carico psichiatrica.

Dal lato reumatologico non vi è alcun peggioramento
dello stato di salute, tuttavia vi è una diversa valutazione degli aspetti
valetudinari. Si tiene conto del percorso dell'A., dei tentativi di ripresa
lavorativa e degli infortuni accorsi. Allo stato attuale si sconsiglia per gli
aspetti reumatologici un lavoro pesante e a rischio cadute, come possa essere
l'attività svolta dell'A. di operaio montatore di ponteggi. Si ribadisce di una
piena capacità lavorativa in attività leggera a mediamente pesante, almeno in
parte ergonomica e senza grossi rischi di infortunio.

Informazioni sull'elaborazione della valutazione
consensuale con firma

Come sopra riportato, la valutazione consensuale è
avvenuta mediante teleconferenza.

Lasciamo al servizio medico regionale, rispettivamente
all'Ufficio Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico
curante, affinché sia informato sulle conclusioni peritali. ()" (doc. AI
308/848-857).

Il
medico SMR dr. __________, nel rapporto finale 15 luglio 2019 (doc. AI
309/951-954), si è allineato alle conclusioni a cui sono giunti i periti del
SAM e, considerata quale attività abituale quella di montatore di ponteggi, ha
confermato la seguente incapacità lavorativa:

"()

ATTIVITÀABITUALE(riferita come attività al
100%)

34%    dal 12.2015

100%  dal 25.3.2019 continua

ATTIVITÀADEGUATA(riferita come attività al
100%)

0%     dal 12.2015

20%    dal 3.2017 continua

()" (doc. AI 309/953).

"()

in riferimento al sopraccitato A., volentieri
prendiamo posizione su nuova documentazione medica. Nello specifico trattasi di
rapporti medici dello psichiatra curante Dr. med. __________ datati 12.9 e
30.8.2019, come pure certificati medici del 16 e 17.9.2019 del medico curante
Dr.ssa med. __________.

La documentazione è stata sottoposta all'attenzione
dei medici periti coinvolti in perizia pluridisciplinare __________ esperita il
2.7.2019.

Il Dr. med. __________, specialista in neurologia, a __________,
ha valutato la nuova documentazione a disposizione, risponde come qui di
seguito:

" In riferimento alla pratica di
questo Assicurato, ho preso atto della documentazione più recente pervenuta.

Ricordo di avere esaminato l'A. per una
valutazione neurologica nell'ambito di una perizia pluridisciplinare il 06
marzo 2019 giungendo alle diagnosi senza conseguenze sulla capacità lavorativa
di sindrome lombovertebrale cronica e sindrome cervicale cronica senza deficit
neurologici oggettivi associati; ipoestesia al braccio, al tronco e alla gamba
sinistra non spiegata da patologia neurologica ed anche cefalee tensive. Non vi
erano invece diagnosi neurologiche con conseguenze sulla capacità lavorativa.

Abbiamo ora a disposizione un
certificato medico del 17.09.2019 della Dr.ssa __________, medicina interna e
oncologia di __________, che certifica che l'.A. presenta patologie alla
colonna lombare, cervicale e alla spalla sinistra che determinano un'inabilità
lavorativa del 100% nella sua professione abituale di montatore di ponteggi.
Sottolinea anche il fatto che bisogna considerare una fibromialgia determinante
dolori diffusi con conseguente necessità di terapia farmacologica. Inoltre nella
lettera dell'Avv. __________ si fa riferimento principalmente agli aspetti
psichiatrici.

La documentazione più recente non porta
dunque nuovi elementi per quel che riguarda gli aspetti neurologici. Posso di
conseguenza confermare la mia valutazione del 07 marzo 2019.

Il Dr. med. __________, specialista in reumatologia e
medicina interna, a Lugano, risponde come qui di seguito:

"Faccio riferimento alla lettera del
20. 9.2019. In questa lettera si fa riferimento a un rapporto dello psichiatra
Dr. __________ del 30.8.2019. Lo psichiatra non condivide la valutazione
peritale eseguita in ambito __________ e ritiene una completa incapacità
lavorativa dal lato psichiatrico. Non mi esprimo riguardo alla questione della
capacità lavorativa psichiatrica poiché mi sono occupato esclusivamente del
lato reumatologico.

Nel certificato del medico di famiglia
Dott.ssa __________ del 17.9.2019 si fa riferimento a una fibromialgia diagnosticata
dal reumatologo Dr. __________ nel 2017. In base alla valutazione del medico di
famiglia, tenendo conto di questa diagnosi e delle patologie relative alla
colonna lombare, cervicale e della spalla sinistra vi è un'incapacità
lavorativa del 100%. Nella nostra valutazione peritale abbiamo tenuto conto dei
dolori in tutte le localizzazioni citate che configurano la diagnosi di fibromialgia.
Abbiamo tenuto conto della diagnosi di fibromialgia.

Nelle localizzazioni dolorose vi sono
alcune problematiche strutturali conformi all'età dell'assicurato: una
discopatia L5/S1 mentre a livello della spalla sinistra vi è un'assenza di
rilevanti lesioni.

Nel complesso tutti i problemi citati
dal medico di famiglia sono stati attentamente considerati e valutati per la
valutazione peritale. La divergenza riguardo alla capacità lavorativa non è
relativa a un peggioramento della situazione e nemmeno a nuove problematiche
che non siano già state attentamente vagliate.

La mia valutazione della capacità lavorativa
reumatologica non cambia."

Da ultimo il Dr. med. __________, specialista in
psichiatria e psicoterapia, a __________, risponde come qui di seguito:

" in riferimento alla vostra
richiesta del 20 settembre 2019, le confermo che la nuova documentazione fornita,
non apporta nuove informazioni rilevanti, pertanto non modifica le conclusioni
contenute nella perizia del 02 luglio 2019.

In particolare per ciò che concerne le
osservazioni del Dr. Med. __________, ritengo di aver adeguatamente contemplato
nella mia valutazione i rapporti esistenti tra gli aspetti somatoformi e la sintomatologia
depressiva.

Inoltre ricordo che per formulare la
diagnosi occorrono che siano soddisfatti i criteri diagnostici contenuti
nell'lCD 10; non essendo presenti e soddisfatti i criteri per porre la diagnosi
di F33, non è possibile attribuirla basandosi su aspetti psicodinamici che sono
stati comunque già considerati nella valutazione globale dell'Assicurato."

Anche dal punto di vista internistico, nei nuovi atti
a disposizione non sono descritti elementi che modifichino quanto attestato dal
punto di vista internistico nella perizia pluridisciplinare __________.

Pertanto, confermiamo quanto attestato e discusso
nella perizia pluridisciplinare del 2.7.2019.()" (doc. AI 323/997-998)

Il
dr. __________, nellannotazione del 15 ottobre 2019, si è allineato al suesposto
complemento peritale 11 ottobre 2019 del __________ e ha confermato il rapporto
finale SMR del 15 luglio 2019 basato sulla valutazione peritale del __________
(doc. AI 326/1016).

"()

Grado Al dello 0% dal dicembre 2016, scadenza
dell'anno d'attesa:

Calcolo della capacità di guadagno residua (CGR)

Reddito da valido:

Nella sua attività di montatore di ponteggi, per
l'anno 2016, lassicurato avrebbe potuto percepire un salario annuo di Fr.
54'777.- (fonte: salario di Fr. 54'210.- indicato per l'anno 2014 nel questionario
del datore di lavoro del 27.01.2015, aggiornatore cfr. 23.07.2019).

Reddito da invalido:

In attività adeguate e rispettose dei limiti
funzionali:

In conformità alla vigente giurisprudenza, in considerazione
del fatto che la gamma di attività esigibili è piuttosto vasta, al fine di
determinare il reddito da invalido di un assicurato è possibile far riferimento
ai rilevamenti statistici ufficiali (tabelle RSS), editi periodicamente
dallUfficio federale di statistica.

Come da giurisprudenza imposta dal Tribunale federale
delle assicurazioni è stata stabilita l'inapplicabilità dei valori regionali
(tabella TA13).

Il reddito da invalido deve pertanto essere
determinato in applicazione dei valori nazionali (tabella TA 1).

Considerando una capacità di lavoro del 100%,
praticando la riduzione del 10% (riduzione complessiva dal reddito da invalido
del 10% per attività leggera e altri fattori di riduzione), sulla base delle statistiche
teoriche RSS (attività semplici e ripetitive, mediana; dati riferiti alla
realtà economica nazionale, in base alla giurisprudenza) risulta un reddito
d'invalido di Fr. 60'124.-.

Nel caso specifico dal raffronto tra il reddito annuo
nella professione svolta prima dell'insorgenza del danno alla salute (Fr. 54'777.-)
con quello ottenibile in un'attività adeguata allo stato di salute (Fr.
60'124), risulta una perdita di guadagno dello 0% = grado Al.

Grado Al del 7% dal marzo 2017, peggioramento dello
stato di salute in attività adeguate:

Reddito da valido:

Fr. 54'996.- (fonte: salario di Fr. 54'210.- indicato
per l'anno 2014 nel questionario del datore di lavoro del 27.01.2015,
aggiornatore cfr. 23.07.2019).

Reddito da invalido:

Considerando una capacità di lavoro dell'80%, praticando
la riduzione del 5% (riduzione complessiva dal reddito da invalido del 5% per
attività leggera), sulla base delle statistiche teoriche RSS (attività semplici
e ripetitive, mediana; dati riferiti alla realtà economica nazionale, in base
alla giurisprudenza) risulta un reddito d'invalido di Fr. 50'973.-.

Grado d'invalidità

54'996 - 50'973* 100 =7%

54'996

Grado Al del 7% dall'anno 2018:

Reddito da valido:

Fr. 55'261.- (fonte: salario di Fr. 54'210.- indicato
per l'anno 2014 nel questionario del datore di lavoro del 27.01.2015,
aggiornatore cfr. 23.07.2019).

Reddito da invalido:

Considerando una capacità di lavoro dell'80%,
praticando la riduzione del 5% (riduzione complessiva dal reddito da invalido
del 5% per attività leggera), sulla base delle statistiche teoriche RSS
(attività semplici e ripetitive, mediana; dati riferiti alla realtà economica
nazionale, in base alla giurisprudenza) risulta un reddito d'invalido di Fr.
51'219.-.

Grado d'invalidità

55'261 - 51'219* 100 =7%

55'261

Essendo il grado Al inferiore al minimo pensionabile
del 40% non vi è diritto a prestazioni di rendita d'invalidità.

Provvedimenti professionali

Considerati tutti gli elementi che l'esame del caso ha
messo in luce, non si ritiene che la residua capacità di guadagno possa essere
apprezzabilmente migliorata mediante provvedimenti reintegrativi di ordine
professionale.

Su esplicita richiesta scritta da parte
dell'assicurato si rimane a disposizione per valutare la possibilità di
attivare il nostro servizio di collocamento.()" (doc. AI 324/1010-1011)

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti