ti_gerichte · 36.2001.54 · 2001-09-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2001 36.2001.54
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2001 36.2001.54
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2001 36.2001.54

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00054
ir
/nh
Lugano
10 settembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2001 di
__________
,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con atto del
26 giugno 2001 __________ si è rivolto al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni indicando di avere eseguito l’acquisto, su prescrizione medica
del dott. __________, di supporti plantari su misura, supporti fatti preparare
dalla __________. La fattura, per un importo di CHF 348,60, è stata trasmessa
alla Cassa Malati __________ per il rimborso. La Cassa, con lettera 4 aprile
2001, ha ricusato il pagamento ritenendo la prestazione non coperta dalle
prestazioni obbligatorie.
L’assicurato
ricorrente, dopo avere acquisito informazioni, il 20 aprile 2001 si rivolgeva
nuovamente alla __________ chiedendo il rimborso della prestazione
rispettivamente l'emanazione di una decisione in merito alla richiesta di
pagamento.
La Cassa,
il 3 maggio 2001, comunicava allora all’assicurato che “il trattamento eseguito
non rappresenta una prestazione obbligatoria per l’assicurazione delle cure
medico sanitarie. Per questo mezzo ausiliario la cassa malati è competente
soltanto se l’AVS (prestazioni complementari) oppure l’assicurazione per
l’invalidità rifiutano l’assunzione dei costi”. La Cassa ha quindi invitato
l’assicurato a rivolgersi alla “sopracitata Cassa AVS/AI per il rimborso”, ciò
che __________ ha fatto non ottenendo quanto richiesto. In effetti l’IAS,
Ufficio dell’assicurazione invalidità, ha ricusato il riconoscimento della
spesa (lettera 16 maggio 2001).
Il
ricorrente si è allora rivolto nuovamente alla __________ il 21 maggio 2001
trasmettendo la comunicazione dell’AI e postulando ancora una volta il rimborso
della fattura. __________ ancora una volta ha indicato come la prestazione non
fosse obbligatoria secondo la LAMal, rammentando inoltre a __________ come egli
non abbia sottoscritto la copertura complementare che avrebbe garantito il
pagamento di tale prestazione.
La Cassa
malati, nonostante l’invito al pagamento rispettivamente all’emanazione di una
formale decisione, non ha accolto la richiesta di rimborso e non ha neppure
emanato una decisione formale come richiesto dall’assicurato già il 20 aprile
2001. Con il suo ricorso __________ chiede quindi, richiamando le Condizioni
generali d’assicurazione che permettono all’assicurato di adire il TCA in caso
di mancata decisione della Cassa malati, che __________ venga condannata al
pagamento dell’importo di CHF 348,60.
1.2.   In sede di
risposta di causa __________ postula l’ammissione del gravame nella misura in
cui lo stesso lamenta la mancata decisione formale richiesta dall’assicurato
(“nella misura in cui si constati che la __________ ha omesso di emettere la
decisione ai sensi dell’art. 80 al. 1 LAMal. Entro il termine stabilito”). Per
il resto la Cassa chiede la reiezione del ricorso. A sostegno delle sue
conclusioni __________ evidenzia:
"
Con lettera del 20 aprile 2001 l'assicurato ha
richiesto, in caso di rifiuto da parte nostra, l'emissione di una decisione
formale. Dopo che l'assicurato si era rivolto su nostra esortazione all'Ufficio
dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino, questo aveva rifiutato le
prestazioni e l'assicurato aveva di nuovo richiesto a noi la corresponsione
delle prestazioni, la richiesta di emissione di una decisione formale, ancora
in sospeso, è sfuggita alla nostra attenzione. Nella lettera del 23 maggio tale
richiesta non era ripetuta. Noi avremmo comunque dovuto emettere la decisione.
In tal senso abbiamo contravvenuto alle disposizioni dell'art. 80 LAMal.
Tramite il ricorso inoltrato al Tribunale, ci siamo resi conto della nostra
omissione ed abbiamo inviato la decisione formale all'assicurato con data
odierna. Per questo motivo il petito espresso in apertura si limita al fatto
che debba essere definito se la __________ ha omesso di emettere in tempo utile
la decisione richiesta.
Per quanto riguarda l'aspetto materiale, partiamo
dal presupposto che questo non venga giudicato dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni e l'eventuale disaccordo dell'assicurato con la nostra decisione
formale debba essere fatto valere in via di opposizione ai sensi dell'art. 85
LAMal. Se, contrariamente a quanto pensiamo, il Tribunale intende emettere una
decisione materiale, richiamiamo l'esposizione contenuta nella nostra decisione
formale che, per questo caso, consideriamo quale parte integrante della
presente risposta al ricorso." (doc. _)
__________
è stato invitato a prendere posizione in merito.
in
diritto
2.1.   Giusta l'art
80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore,
quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è,
dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art 86 LAMal.
2.2.   In concreto,
niente di tutto ciò è avvenuto. __________ ha presentato alla sua cassa malati
una fattura della __________ chiedendone il rimborso. La fattura data del 22
marzo 2001. Vista la risposta 4 aprile 2001 della Cassa l’assicurato, già il 20
aprile 2001, ha ribadito la sua richiesta motivandola ed ha sollecitato
__________ a rimborsargli quanto preteso. In difetto di rimborso __________ ha
chiesto l’emanazione di una decisione formale in merito. Dopo ulteriore scambio
di corrispondenza, con intervento dell’assicurato presso l’AI, l’assicurato si
è rivolto al TCA.
2.3.   Nel caso di
specie quindi la Cassa non ha emanato una decisione prima dell’impugnativa,
agli atti è stata prodotta una copia della decisione 21 agosto 2001 emanata
solo in concomitanza con la presentazione delle osservazioni al gravame (doc.
_). La Cassa avrebbe dovuto decidere sollecitamente, nel termine di 30 giorni
come alla lettera della norma, rispettivamente come rammenta Gerhard Eugster,
Krankenversicherung in Schweizerischen Bundesverwaltungs- recht, 1998, Helbing
& Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:
"
Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit
Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der
Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen
Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der
versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der
mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung
als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg
der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
La
mancata decisione nel termine di 30 giorni permette all’assicurato di
rivolgersi al competente tribunale per ottenere l’emanazione di una decisione e
non solo per l’ottenimento di una decisione su opposizione. La giurisprudenza
del TFA va in questa direzione, infatti nella sentenza K 50/99 sentenza dell’8
febbraio 2000 nella causa J, la Corte federale così si è espressa:
"
On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû
rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en
vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas
échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se
contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales
selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux
le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette
informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet,
selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque
l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de
la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté
en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
Quindi occorre
esaminare se sia fondato il ricorso per denegata giustizia dell’assicurato che
si è aggravato a questo TCA contro la mancata decisione dell’assicuratore
nonostante la sua richiesta 20 aprile 2001.
2.4.   L'art. 86
cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in
cui la Cassa malati non emani, come detto, la decisione o la decisione su
opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das
Neue Krankenversi-
cherungsrecht,
Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di
cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine
analogo non esiste per la decisione su opposizione. In caso di applicazione
dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in
assenza di una disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati
dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato
per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF
125 V 189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità
differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il
carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle
circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e
la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze
estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in
linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nel sentenza citata il TFA
ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una
fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria
nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in
proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
Nel caso
di specie invece alla Cassa veniva richiesta la semplice formulazione di una
decisione soggetta ad opposizione per la cui emanazione la legge prevede un
termine di 30 giorni. Per di più ciò è avvenuto in un contesto fattuale
decisamente non complesso. Ben diversa è invece la valutazione che incombe ad
una Cassa quando deve accertare il suo intervento a fronte di status medici
complessi e dove necessita di consultare i suoi medici di fiducia. In questi
casi all’amministrazione è permesso indicare tale esigenza in una decisione –
che deve però essere tempestiva - come rammenta Eugster nel passaggio per
intero più sopra riportato. In casi come quello in discussione il tema è
circoscritto e la Cassa lo aveva già analizzato anche nell’ottica giuridica in
occasione della prima valutazione del caso, niente avrebbe quindi permesso
all’amministrazione di rendere una decisione interlocutoria in attesa di
verifiche mediche puntuali. La mancata emanazione della decisione nel termine
di 30 giorni adempie i presupposti della denegata giustizia.
La stessa
Cassa ammette la svista ed indica che l’impugnativa le ha imposto l’esame del
caso con l’emanazione della decisione formale richiesta. La decisione, come
rilevato, è stata emanata il 21 agosto 2001 e quindi – nella sostanza – il
ricorso che andava accolto è divenuto privo di oggetto.
Come più sopra
rilevato avverso la decisione formale della Cassa all’assicurato è data facoltà
di interporre opposizione nel termine di 30 giorni e contro la decisione su
opposizione, se negativa per l’assicurato e se lo stesso lo riterrà, sarà
possibile adire il TCA mediante ricorso di diritto amministrativo ancora una
volta nel termine di 30 giorni.
Visto quanto
precede, in quanto divenuto privo d’oggetto, il ricorso va stralciato dai ruoli
senza carico di tasse spese e senza attribuzione di ripetibili avendo
l’assicurato salvaguardato il proprio interesse nell’ambito di una procedura di
natura amministrativa senza apparente particolare sforzo ed impegno.
In ogni caso
da respingere appare la richiesta dell’assicurato di esaminare nel merito la
sua richiesta di rimborso delle spese sostenute per il supporto plantare. Come
indicato, semmai, il TCA potrebbe entrare nel merito del merito del caso una volta
evase le procedure amministrative previste dalla LAMal.
Per questi motivi
in applicazione degli art. 23 LPTCA, 352 cpv. 1 e 2 CPC, 58 cpv. 3
LPA
dichiara e pronuncia
1.-   In quanto
divenuto privo di oggetto il ricorso è
stralciato
dai ruoli.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano
Ranzanici