ti_gerichte · 36.2004.123 · 2005-04-14 · it
indennità perdita di guadagno in caso di malattia (LCA); malattia psichica. Esame delle condizioni di validità di una diffida per il pagamento di premi scoperti (art. 20 e 21 LCA)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.04.2005 36.2004.123
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.04.2005 36.2004.123
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.04.2005 36.2004.123

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.123
cs
/ss
Lugano
14 aprile 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 13 settembre
2004 di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   AT 1, nato
nel __________, impiegato come cameriere presso il __________, è assicurato
collettivamente per la perdita di guadagno in caso di malattia presso CV 1.
In
seguito ad una malattia ("
forti dolori all'anca sinistra
",
doc. 2) l'interessato è stato inabile al lavoro dal 13 novembre 2002, al 100% e
al 50% (doc. 1 - 8).
Dal 30
aprile 2003 l'assicurato soffre di una "
sindrome ansiosa
".
CV 1,
dopo aver inizialmente versato le prestazioni pattuite, in seguito alle
valutazioni del 16 maggio 2003 del Dr. __________, reumatologo, e del 28 maggio
2003 (e 10 luglio 2003) della Dr.essa __________, psichiatra, che hanno dato
esito negativo (cfr. doc. 24, 26 e 37), ha notificato all'assicurato, in data
18 giugno 2003, la cessazione del versamento delle indennità (con effetto al 31
maggio 2003 in caso di mancato passaggio nell'assicurazione individuale e con
effetto al 30 giugno 2003 in caso di passaggio nell'assicurazione individuale,
opzione quest'ultima scelta dall'assicurato, doc. 29 -32).
AT 1, in
seguito, è stato degente presso l'__________ dal 10 luglio 2003 al 14 agosto
2003, rispettivamente dal 26 settembre 2003 al 23 ottobre 2003 (cfr. doc. 38, 42,
46). Durante questi periodi, e dal 23 ottobre 2003 al 31 dicembre 2003,
l'assicuratore ha versato le indennità giornaliere (cfr. doc. 82 e 84).
Il 16
dicembre 2003 l'assicurato è stato visitato dal Dr. __________, psichiatra, il
quale ha confermato le valutazioni della Dr.ssa __________ (doc. 63). Sulla
base di questo referto CV 1 ha chiesto all'interessato la restituzione di fr.
7'797, pari all'importo versato dal 24.10.2003 al 31.12.2003 ed ha confermato
la cessazione del versamento di ulteriori prestazioni (doc. 64 e 65).
Con
scritto 3 giugno 2004 l'assicuratore ha disdetto il contratto con effetto al 31
gennaio 2004 in seguito al mancato pagamento dei premi pattuiti (doc. 69).
Il 5 luglio
2004 il Dr. __________, __________, caposervizio del __________, ha accertato
un'incapacità lavorativa completa (doc. H).
Con
decisione formale del 5 ottobre 2004 l'Ufficio dell'assicurazione invalidità ha
negato all'interessato prestazioni AI per la riformazione professionale in
mancanza dei presupposti legali, con la seguente motivazione:
"
(…)
Nel caso in cui un'attività esigibile, la perdita
di guadagno a causa dell'invalidità non raggiunga in modo durevole il 20%
almeno, non c'è diritto ad una riformazione.
Secondo le nostre verifiche non è il caso.
L'esame dell'esauriente documentazione medica ed
economica acquisita all'incarto permette di stabilire che dal lato fisico non
c'è limitazione dovuta a disturbi reumatologici-ortopedici.
Dal punto di vista psichico i curanti attestano
una totale incapacità lavorativa; per contro le due perizie mediche
assicurative effettuate per la __________ (Dr.ssa __________ del 03.06.2003 e
Dr. __________ del 05.02.2004), evidenziano che il Signor presenta ancora delle
risorse.
La sua attività lavorativa quale cameriere è
ancora esigibile, da subito, nella misura totale.
Dal lato medico sono state attestate delle
incapacità lavorative, ma mai della durata di un anno (art. 29 cpv. 1 lett. b
LAI).
Visto quanto sopra provvedimenti professionali
non entrano in linea di conto e neppure il diritto a rendita." (doc. 81)
1.2.   Il 13
settembre 2004 AT 1, rappresentato dalla __________, ha presentato una
petizione, nella quale afferma:
"
Agli
inizi dell'anno 2003 l'istante annuncia malattia psichiatrica attestata dal
dottor __________; prodotto doc. B e doc. C. Il 30.6.2003 il nostro patrocinato
viene sottoposto a visita medico-fiduciaria dalla Convenuta presso la
dottoressa __________
(doc. D), la quale lo giudica idoneo all'attività lavorativa.
Forte di questa
"perizia"
la Convenuta sospende le indennità
perdita di guadagno; tanto che il nostro assistito si vede costretto a
ricorrere a misure di sostegno sociale, così da garantire il minimo
sostentamento a sua moglie e alle sue quattro figlie in età scolare. Intanto le
sue condizioni psico-fisiche tracollano e, di conseguenza, viene sottoposto a
ricoveri frequenti in istituti specializzati. Tutti detti istituti testimoniano
il grave stato di salute e soprattutto l'incapacità al guadagno; doc. E, doc.
F, doc. G. Nonostante tutto ciò la Convenuta non intende porre in essere la
propria parte contrattuale. Addirittura chiede un rimborso di franchi 7.797-
ricevuti a torto, secondo quanto affermato dalla Convenuta stessa. Il medico
curante, per por fine a una diatriba priva di oggetto, invia il paziente da un
perito: il dottor __________ __________, il quale ritiene legittimo quanto
affermato precedentemente dal curante e dalle cliniche circa la totale
inabilità lavorativa del paziente; doc. H.
CONSIDERANDI
Tenuto conto che l'istante, in seguito a sopravvenuto
licenziamento, usufruiva delle prestazioni di indennità perdita di guadagno
grazie ad un libero passaggio: era passato dalla assicurazione di tipo
collettivo a quella individuale. Ciò comportava il pagamento del premio da
parte dello stesso assicurato. Come già sopra espresso, in seguito al rifiuto
di pagare le prestazioni assicurative, il nostro assistito era dovuto ricorrere
a prestazioni assistenziali pubbliche. Di conseguenze gli era divenuto
impossibile continuare al pagamento dei premi. Ebbene, quando inviammo alla Convenuta
la relazione del dottor __________, citata al doc. H, la Convenuta rispose,
(doc. I) invocando il fatto che l'istante non risultava più assicurato perché
non aveva provveduto al pagamento dei relativi premi. Questo è un modo di
procedere che non possiamo accettare, ci riporta alla mente quanto Quasimodo
cantava "ci sono troppi uomini ladri di sapienza e maestri di malizia.
Tutto ciò è malizia. Invochiamo con fiducia che sia ripristinata la supremazia
del diritto.
PER QUESTI MOTIVI
Piaccia giudicare l'istanza è accolta: la Convenuta verrà astretta
ad annullare la decisione precedentemente presa e verserà all'istante, tolti i
relativi premi, le indennità rimaste inevase.
Protestate tasse, spese e congrue ripetibili.
"
(Doc. I)
1.3.   Nella sua
risposta del 22 ottobre 2004 l'assicuratore propone di respingere il ricorso e
afferma:
"
III.
Considerazioni in merito
:
1.   Nel caso in oggetto va stabilito se la CV 1 é tenuta a
versare
all'assicurato le "indennità
(giornaliere) rimaste inevase,
dedotti i premi assicurativi
(scoperti)". Oggetto del
contendere é in particolare la
(presunta) incapacità lavorativa causa malattia del signor AT 1 durante il
periodo 15.8.03 - 25.9.03 risp. a partire dal 1.1.04 (all. 77, 82 e 84).
Va chiarito inoltre, se la copertura
assicurativa LCA del signor AT 1 dura oltre il 31.1.04, data per la quale la CV
1 ha rescisso retroattivamente il contratto con lettera del 3.6.04 (all. 69).
2.   Per quello che riguarda la (presunta) inabilità lavorativa
causa malattia, rimandiamo alle dettagliate
e precise valutazioni mediche specialistiche raccolte in sede istruttoria, in
particolare ai rapporti peritali del Dr. __________ (all. 24), della Dr. essa __________
(all. 26 e 37) e del Dr. __________ del 5.2.04 (all. 63): dalle stesse emerge,
che il signor AT 1, al più tardi a partire dal 16.12.03 (data della perizia del
Dr. __________), é totalmente abile al lavoro nella misura del 100% sia per
l'attività di cameriere che per qualsiasi altra attività professionale
confacente (all. 24, 26, 37, 63).
3.   A mente della CV 1 non si giustifica un'altra conclusione
sulla scorta della documentazione
medica inoltrata dall'assicurato risp. delle valutazioni dei medici curanti del
signor AT 1: per quello che concerne gli attestati e le valutazioni mediche del
Dr. __________ va segnalato, da un lato, che gli stessi non sono in alcun modo
(all. 20, 25, 28, 53 - 55) o solo sommariamente (all. 33 e 52) motivati.
Inoltre va tenuto conto del fatto che secondo l'esperienza della vita
quotidiana il medico curante tende nel dubbio ad esprimersi a favore del
proprio paziente/cliente, con il quale ha un legame di fiducia particolare.
Secondo la giurisprudenza in materia di assicurazioni sociali (vedi DTFA 125 V
353 e L. G. Gehrer, Zur Erhebung und Würdigung medizinischer
Entscheidungsgrundlagen im Sozialversicherungsrecht, SJZ 96, 2000, Nr. 20, p.
464) va tenuto conto di tale aspetto nell'ambito dell'apprezzamento delle
prove. Come sottolineato dalla Dr. essa __________ nel rapporto del 10.7.03
(all. 37), lo stesso medico non si esprime del resto in alcun modo in merito
alle esatte cause che determinano il (presunto ed attestato) impedimento
dell'attività lavorativa. Priva di valore probatorio é a nostro avviso anche la
"perizia" del Dr. __________ del 5.7.04 (all. 72): la stessa non
soddisfa infatti, sia dal lato formale che per il suo contenuto, ai requisiti
richiesti da una perizia psichiatrica che intende dimostrare un'incapacità
lavorativa dovuta a malattia psichica "invalidante": Dal punto di
vista formale va segnalato come il Dr. __________ esprima il suo parere sulla
capacità lavorativa senza tenere conto e senza considerare le perizie mediche
(psichiatriche e reumatologiche) raccolte dalla CV 1 (vedi all. 72 e 74). La
sua valutazione si basa pertanto su un'anamnesi e su una analisi degli atti
lacunosa e insufficiente. Dal punto di vista del contenuto va inoltre
sottolineato come il Dr. __________ non si esprima in nessun modo in merito
all'esigibilità (oggettiva) di ripresa di un'attività lavorativa,
premessa necessaria per riconoscere alla valutazione valore probatorio pieno
risp. per ammettere un'incapacità lavorativa dovuta a una malattia psichica
(vedi a riguardo nell'ambito AI: DTFA 1599/03 del 21.4.04, cons. 2.3.3 e I
368/01 del 11.11.02, cons. 2.3). Inoltre non viene fatta alcuna distinzione tra
i problemi psichici veri e propri ed eventuali impedimenti e limitazioni dovuti
a problemi socio-culturali, da lui esplicitamente segnalati (vedi all. 72., p.
2).
4.   Un diritto alle indennità giornaliere oltre il 16.12.04 (data
della perizia del Dr. __________)
deve pertanto venire negato già in mancanza di un'incapacità lavorativa dovuta
a una malattia. La stessa Cassa AI ha del resto negato, sulla scorta della
medesima documentazione e argomentazione, provvedimenti professionali
all'assicurato (all. 81).
5.   Va ribadito, inoltre, che a seguito del passaggio
all'assicurazione individuale,
avvenuto per il 1.6.03, il signor AT 1 era tenuto al pagamento dei premi
assicurativi per il mantenimento la copertura assicurativa, cosa a lui ben nota
(vedi all. 29 - 32). I premi assicurativi per la copertura individuale non sono
mai stati pagati dall'assicurato: Inizialmente la CV 1, trattandosi di un caso
in corso, ha compensato i premi mancanti con le prestazioni assicurative di indennità
giornaliera (all. 34 e 49). Essa ha inoltre più volte reso attento l'assicurato
all'obbligo del pagamento dei premi (vedi all. 29 e 49). L'assicurato é stato
infine richiamato e diffidato in data 17.5.04 per il premio di febbraio 2004
per l'importo di CHF 698.35, più spese di richiamo di CHF 30.--. A seguito del
mancato pagamento di tale premio, la CV 1, con lettera del 3.6.04, ha annullato
retroattivamente la copertura assicurativa (all. 69).
6.   Contrariamente a quanto asserito dal rappresentante
dell'assicurato, né il mancato
pagamento delle pretese prestazioni assicurative da parte della CV 1, né il
fatto che l'assicurato abbia dovuto ricorrere alle prestazioni assistenziali,
lo esonerano dal pagamento (puntuale) dei premi assicurativi: la mancanza di
denaro non é notoriamente un motivo giuridicamente valido per non ottemperare
ai propri obblighi contrattuali (vedi a riguardo dei premi assicurativi: F.
Hasenböhler, in: Kommentar VVG, Basilea 2000, art. 20 LCA, nm. 75, p. 327).
Inoltre l'assicurato ha ricevuto, contrariamente a quanto sostenuto, le
indennità giornaliere da parte della CV 1 perlomeno fino al 31.12.03 (all. 82 -
84). In seguito era eventualmente compito dell'ente assistenziale, assicurare
il mantenimento della copertura assicurativa del signor AT 1 pagando i premi
assicurativi. Il ritardo nel pagamento dei premi non può pertanto venire
imputato al comportamento "malizioso" della CV 1. Ciò a maggior
ragione, visto che la stessa ha a più riprese rammentato all'assicurato il suo
obbligo al pagamento dei premi (all. 29 e 49) e gli ha più volte notificato la
propria decisione di sospendere le prestazioni assicurative segnalando al
contempo il motivo del proprio rifiuto (vedi all. 29, 38, 41, 43, 49, 65). Alla
luce di tale documentazione e corrispondenza l'assicurato non poteva in buona
fede non pagare i premi assicurativi "sperando" di poterli in seguito
eventualmente compensare con prestazioni assicurative.
7.   L'assicurato non si può inoltre richiamare legalmente al
mancato pagamento delle prestazioni
assicurative da parte della CV 1 - con tale argomentazione viene sollevata in
sostanza l'eccezione del mancato adempimento contrattuale da parte
dell'assicuratore, giusta gli artt. 82 CO e 100 LCA - già per il semplice
motivo che secondo le disposizioni contrattuali (vedi art. 26 CGA SALARIA LCA,
ed. 2002) il pagamento dei premi deve avvenire in anticipo ("entro
il primo giorno del periodo di copertura"). Egli non può di conseguenza
richiamarsi alla (presunta) inadempienza contrattuale da parte della CV 1 per
rifiutare il pagamento dei premi.
8.   Una dichiarazione di compensazione - ai sensi dell'art. 124
CO
- tra premi e presunte prestazioni
assicurative non é mai pervenuta alla CV 1: in particolare non é stata fatta
valere la compensazione prima della dichiarazione di rescissione del contratto,
avvenuta in data 3.6.04. Una compensazione retroattiva, dopo l'avvenuta
rescissione contrattuale da parte dell'assicuratore, é infatti esclusa (F.
Hasenböhler, op. cit., art. 20 LCA, nm. 65, p. 325).Va inoltre segnalato che la
CV 1 ha esplicitamente escluso il diritto di compensazione dell'assicurato
giusta l'art. 31 CGA SALARIA LCA, ed. 2002 (vedi a riguardo: F. Hasenböhler,
op. cit., art. 20 LCA, nm. 65, p. 325).
9.   In caso di mancato pagamento dei premi la CV 1 é
legittimata a procedere ai sensi
dell'art. 27 CGA SALARIA LCA, ed. 2002, risp. degli artt. 20 s. LCA. In data
3.6.04 essa, sulla scorta di tali disposizioni, ha rescisso retroattivamente il
contratto per il 31.1.04 (all. 69). A partire da tale data non sussiste
pertanto alcun obbligo prestativo già in mancanza di una debita copertura
assicurativa.
IV. Conclusioni:
Per i motivi esposti si chiede piaccia giudicare:
1.   La petizione del signor AT 1 del 13.9.04 viene integralmente
respinta.
2.   Protestate spese e ripetibili."
(doc. V)
in
diritto
In
ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita mentre le
assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette, in
applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove,
Nel caso
di specie l'assicurato beneficia dell'assicurazione contro la perdita di
guadagno sottoposta alla LCA.
In queste
circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12
cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et
Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri
istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni - questo TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base
all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal,
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l'attore ha diritto ad indennità per
perdita di guadagno per il periodo 1. luglio 2003 – 9  luglio 2003, per il
periodo 15 agosto 2003 – 25 settembre 2003 e dal 1° gennaio 2004.
Con la
sua risposta di causa la Cassa rinuncia infatti a contestare l'inabilità
lavorativa dal 24 ottobre 2004 al 31 dicembre 2004 e ammette implicitamente
essere debitrice, per quel periodo, delle prestazioni già versate (cfr. punto
1, pag. 5 della risposta, doc. V).
2.3.   Innanzitutto,
e preliminarmente, va esaminato se l’assicuratore ha agito correttamente
dapprima diffidando l’attore a pagare i premi arretrati ed in seguito
rescindendo con effetto retroattivo al 31 gennaio 2004 il contratto
d’assicurazione.
Dagli
atti emerge che la Cassa, in data 17 maggio 2004, ha trasmesso all’attore un’ “
ingiunzione
legale
”, tramite la quale affermava:
"
Da un nostro controllo abbiamo constatato che
malgrado il richiamo inviatole in data precedente, l’importo sotto menzionato
(ndr: fr. 698.35) non risulta ancora stato pagato. La preghiamo quindi di
versarci la somma dovuta entro 14 giorni, utilizzando la polizza allegata. La
informiamo che in caso di mancato pagamento entro il termine indicato, la
copertura assicurativa derivante dalle assicurazioni complementari si
estinguerà. In conformità alla Legge sull’assicurazione malattia del 18 marzo
1994, l’obbligo di prestazione dall’assicurazione di base continuerà a
sussistere. Allo scadere del termine di 14 giorni, considerato a decorrere da
oggi, ci vedremo tuttavia costretti ad avviare la procedura d’incasso per via
esecutiva
." (doc. VIII/1)
Il 3
giugno 2004 l'assicuratore ha nuovamente scritto all’interessato informandolo
di aver costatato che, nonostante la diffida legale, i premi non erano stati
pagati, e pertanto "
abbiamo fatto uso del nostro diritto di recesso –
ai sensi dell’art. 21 della Legge sul contratto d’assicurazione (LCA) – ed
abbiamo annullato il contratto retroattivamente al 31.01.2004
." (doc.
69)
2.4.   L'art. 20
LCA concerne "l'Obbligo della diffida. Conseguenze della mora"
dell'assicurato (cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che
nel caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il termine
di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba essere diffidato per
iscritto a sue spese e sotto comminatoria delle conseguenze della mora, ad
effettuare il pagamento entro quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv.
1). Se la diffida rimane senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è
sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora contrattuale in
maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO)
nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla ricezione da
parte del debitore della diffida. Nonostante la nota marginale dell'art. 20
LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene necessaria se l'assicuratore
intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (TC SG in RUA XI
n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113, citati in: CARRÉ, Loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al
debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si
produca un nuovo evento e neppure può recedere dal contratto (KUHN/MONTAVON,
Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).
Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto
ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA,
trascorso il quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si
prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: CARRÉ, op. cit., pag. 212
ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto
che il premio è scaduto: è necessario ancora che l'assicuratore lo diffidi. La diffida
deve informare il debitore in modo esplicito e completo su tutte le conseguenze
del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel
termine concessogli (HASENBOEHLER, in: Kommentar zum schweizerischen
Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n.
42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2). Una diffida che
non indica le conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e
non può produrre gli effetti che non sono stati citati (DTF 128 III 186).
La legge accorda comunque al debitore un termine
legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al pagamento.
Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida ma dal
momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/ MONTAVON, op.
cit., pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO la
messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi
moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato
seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere
infruttuosamente gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3
LCA).
La sospensione dura fino al pagamento completo
del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il
pagamento, o semplicemente la maturazione, di un altro premio intervenuta
successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun
effetto sulla sospensione. Ad ogni modo l'assicuratore è tenuto ad accettare il
pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal
contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo
contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il
premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A
tal proposito si osserva che l'obbligo dell'assicuratore di fornire le sue
prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di
grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo.
Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta
senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere del termine di grazia il
debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli
non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora
dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pagg. 194 e 195). A dipendenza delle circostanze
rimangono tuttavia riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112
II 463).
Va rammentato infine che se l'assicuratore ha
incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non
significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi
anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189 segg.).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il
premio arretrato non venga versato prima della scadenza del termine legale di
quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la
sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA). Tuttavia un
contratto sospeso nei suoi effetti non equivale ad un contratto estinto o
rescisso; significa invece semplicemente che gli obblighi dell'assicuratore
sono sospesi, mentre il contratto d'assicurazione in quanto tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore
interviene a discapito dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce
quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti
dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del
termine legale di diffida (quattordici giorni) (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag.
198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
2.5.   L'art. 21
LCA prevede che
"
Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle
vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine
fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal
contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha
accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio
arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2).
"
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi
(art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei
due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è dunque la
presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del contrario
(STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che
egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio
arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67),
fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21 LCA.
Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA,
si estingue ex nunc e non ab initio. Anziché attendere che la
presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione),
l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere
dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il
periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente
(KUHN/MONTAVON, op. cit.,
pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal
contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione
dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21
cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati
ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una
finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi
arretrati (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit.,
nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere
dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi
obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del contratto
e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si crei una
situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale (art. 21
cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una procedura
esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve agire nel
periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di pagamento.
Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva per
recuperare il premio, sussiste la presunzione prevista dalla legge secondo cui
l'assicuratore ha rinunciato al contratto; ciò significa pure che quest'ultimo
ha perso il diritto a recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30,
in: CARRON, op. cit., n. 189 pag. 65).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di
grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e
quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo
all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto
rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n.
124, in: CARRÉ, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva
abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il
pagamento del premio arretrato, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal
momento in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex
nunc), comprese le spese e gli interessi moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) -
anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 II
463). Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli
obblighi dell'Assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in:
CARRON, op. cit., n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque
soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del
premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore
accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia stato
soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto.
L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il
precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il
pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).
Pertanto, la sospensione della copertura
assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza
né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia
contrattuale fornita dall'Assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in
RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188 pag. 65). Il rapporto
d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo
delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art.
21 LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere
unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da
parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
2.6.   Nel caso
concreto, lo stesso assicurato ammette di non aver potuto pagare i premi a
causa delle precarie condizioni finanziarie nelle quali si trovava (doc. I).
In
particolare da gennaio 2004 l’interessato non ha più proceduto al pagamento di
quanto dovuto.
L'importo
di gennaio 2004 di fr. 698.35 è stato oggetto di un'ingiunzione legale il 17
maggio 2004 da parte della Cassa malati, con invito all’assicurato a voler
pagare l'importo entro 14 giorni, pena l'estinzione della copertura
assicurativa e l'avvio della procedura esecutiva (doc. VIII/1).
Successivamente, non avendo l'attore dato seguito
a tale ingiunzione, l'assicuratore ha disdetto con effetto retroattivo il
contratto (doc. 69).
Ora, il sopraggiungere di una situazione di
ritardo nel pagamento dei premi non ha – come visto - per effetto la rescissione
del contratto d'assicurazione, ma unicamente la sospensione della protezione
assicurativa (HASENBOEHLER, op. cit., n. 78 ad art. 20 LCA, pag. 327; DTF 103
II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag. 478).
Tuttavia l'assicuratore, se l'interessato non
paga il premio entro il termine di grazia di 14 giorni, ha due possibilità:
entro due mesi dallo spirare del termine di grazia può chiedere l'esecuzione
del premio non pagato, e allora i suoi obblighi riprendono con il pagamento del
premio, oppure può rescindere il contratto e rinunciare all’incasso dei premi
non pagati, questa rescissione presumendosi in caso di mancato avvio della
procedura esecutiva nel termine di due mesi (DTF 128 III 186).
Nel caso di specie nell'ingiunzione del 17 maggio
2004 non figura l'indicazione della sospensione della copertura assicurativa in
caso di non pagamento del premio. L'assicuratore ha tuttavia menzionato la
misura maggiormente incisiva per l'attore, ossia l’estinzione del contratto
assicurativo.
Recentemente il TF ha stabilito che l’ingiunzione
prevista dall’art. 20  cpv. 1 LCA, con cui l'assicuratore diffida il debitore a
pagare entro quattordici giorni il premio scaduto, deve indicare tutte le
conseguenze della mora e cioè non solo la sospensione della copertura
assicurativa a partire dalla scadenza del termine di cui all’art. 20 cpv. 3
LCA, ma anche il diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto
rispettivamente la presunzione di tale recesso secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA
(DTF 128 III 186). Nel caso che doveva giudicare l'Alta Corte, l'assicuratore
aveva menzionato unicamente la sospensione del contratto assicurativo e non la
possibilità della rescissione della convenzione. Avendo la Cassa malati
disdetto il contratto, il TF ha rammentato che tutte le conseguenze
dell’ingiunzione devono figurare, infatti
"une sommation qui n'indique
pas ces conséquences est irrégulière et ne saurait produire les effets qu’elle
omet de rappeler
" (DTF 128 III 186, pag. 188 consid. 2b,
sottolineatura del redattore). In particolare le informazioni contenute nell'ingiunzione
servono a proteggere l'assicurato che deve essere a conoscenza delle
conseguenze del mancato pagamento del premio.
In concreto l'assicuratore ha menzionato la
misura più incisiva (disdetta del contratto) e l'ha applicata. Per cui,
l'assicurato era a conoscenza del fatto che, in caso di mancato versamento di
quanto richiesto, si sarebbe visto rescindere il contratto, ciò che poi è
realmente avvenuto.
A mente del TCA pertanto, l'ingiunzione della Cassa
che indicava la conseguenza più incisiva del mancato pagamento del premio,
conseguenza immediatamente applicata allo scadere del termine di 14 giorni, è
da considerare valida.
Tuttavia, l'assicuratore ha disdetto la
convenzione con effetto retroattivo al 31 gennaio 2004. Come visto
precedentemente, la disdetta del contratto ha effetto ex nunc. Ossia, nel caso
in cui l'assicuratore disdice il contratto entro i due mesi dal termine di 14
giorni accordato all'assicurato per il versamento del premio pattuito, la
convenzione è disdetta al termine del periodo di 14 giorni entro i quali
l'assicurato poteva ancora pagare il premio (cfr. Kuhn, Müller-Studer, Eckert,
Privatversicherungsrecht, 2a edizione, pag. 208-210; Hasenböhler, Basler
Kommentar, n. 7 ad art. 21 LCA, pag. 331 e 14 pag. 333).
In concreto pertanto la Cassa non poteva disdire
il contratto con effetto al 31 gennaio 2004. Considerato che l'ingiunzione è
del 17 maggio 2004, il termine di 14 giorni è scaduto a fine maggio. Il
contratto va dunque considerato regolarmente rescisso da giugno 2004.
2.7.   Va ora
esaminato se la Cassa è tenuta a versare indennità giornaliere dal 1.7.2003 al
9.7.2003, dal 15.8.2003 al 25.9.2003 e dal 1.1.2004.
Il TCA
constata che l'attore non contesta di essere abile al lavoro al 100% in
qualsiasi attività, dal profilo reumatologico.
Del
resto, la perizia medica del Dr. __________, specialista FMH in reumatologia, sotto
questo aspetto è chiara e non è stata messa in dubbio da alcuno specialista, né
dalle parti (cfr. doc. 24, dove il medico tra l’altro afferma che:”
da quanto
descritto sopra, emerge una netta discrepanza tra i sintomi percepiti come
invalidanti dall’assicurato e le patologie cliniche-radiologiche evidenziate.
”).
Si tratta
invece di esaminare se, dal punto di vista psichiatrico, l'attore può svolgere
la sua attività di cameriere.
Precedentemente
all'inoltro della petizione l'assicurato è stato sottoposto ad approfondite e
numerose indagini di natura medica.
Egli è
infatti stato visitato dai medici fiduciari della Cassa, Dr.ssa __________ e
Dr. __________, entrambi psichiatri, nonché dal medico curante Dr. __________,
psichiatra e dal Dr. __________, __________.
L'assicurato
è inoltre stato degente presso la __________ nel corso del 2003.
Il 3 giugno
2003 l'interessato è stato visitato dalla Dr.ssa __________, la quale dopo aver
posto l'anamnesi completa, aver esaminato i disturbi soggettivi e lo stato
psichico, ha posto la diagnosi "
sindrome ansiosa non specificata
(ICD-10 F 41.3)
", affermando:
"
(…)
Stato psichico:
Il paziente giunge all’appuntamento convenuto, puntuale, ben
curato nella propria persona e nel proprio abbigliamento.
Inizialmente poco collaborante, si mette poi a suo agio durante il
colloquio ponendo l’accento particolarmente sui dolori accusati, secondo lo
stesso conseguenti all’infortunio subito.
Il paziente non vede possibilità alcuna di miglioramento, né di
ripresa dell’attività lavorativa, tutto il suo discorso appare incentrato sulla
sintomatologia dolorosa e sulla convinzione di non poter guarire.
E’ lucido e orientato nei quattro domini.
Non presenta disturbi di tipo cognitivo; in particolare la memoria
verbale a breve, medio e lungo termine appare conservata; il linguaggio è
fluente, esente da turbe di tipo afasico; non vi sono disturbi ne delle gnosie
ne delle prassie; la capacità logica e di giudizio è conservata. La capacità di
calcolo è indenne. Il corso del pensiero è normale, senza inclusioni
dispercettivo-deliranti.
Il tono dell’umore è normale.
(…)
In relazione al peggioramento della sintomatologia dolorosa il
paziente ha nuovamente sviluppato una sindrome ansiosa con insonnia e forte
irritabilità. Circa due anni fa il paziente fu pure in trattamento presso il __________
di __________ per ansia, facile irritabilità, nervosismo e insonnia. Nonostante
le cure antinfiammatorie e di riposo il paziente non riferisce alcun
miglioramento della sintomatologia dolorosa neppure migliorata con la
fisioterapia.
Nel frattempo il paziente a seguito del cambio di gestione del
posto di lavoro è stato licenziato per fine maggio 2003.
Attualmente il quadro ansioso presentato dal paziente è lieve
espresso da una notevole tendenza alla somatizzazione cronicizzatasi in seguito
ad un isolamento sociale e relazionale.
In particolare il paziente sembra essersi disinvestito
dall'attività lavorativa concentrando la propria attenzione sul proprio corpo
che ritiene essere stato irrimediabilmente lesionato dall'infortunio subito.
Non ha alcun progetto a breve e medio termine di una ripresa
dell'attività lavorativa, sembra essersi ormai incistato in questa posizione
(domanda AI in corso).
Dal punto di vista reumatologico il paziente è ritenuto abile al
lavoro in quanto le patologie reumatologiche evidenziate nel corso dell’ultima
visita medico-fiduciaria del Dr. __________, non costituiscono motivo per
un'inabilità lavorativa di qualsiasi tipo, quindi anche nella professione
svolta di cameriere. Dal punto di vista psichiatrico non esistono al momento
motivi che giustificano un'inabilità lavorativa completa né nella sua
professione che in altre professioni.
Ritengo importante stimolare il paziente ad una ripresa
dell'attività lavorativa a breve termine proprio per evitare di scivolare in
una condizione di cronicità con perdita totale del proprio ruolo sociale e
lavorativo.
Ho discusso con il paziente della mia posizione, lo stesso si
riteneva d'accordo per una ripresa dell'attività lavorativa a breve termine con
un’iscrizione alla Cassa Disoccupazione.
Ritengo importante sostenerlo in tale direzione, interrompendo
l'inabilità lavorativa attuale." (doc. 26)
Da parte
sua il Dr. __________, medico curante, il 25 giugno 2003 ha rilevato:
"
Egregi Signori,
vi comunico di avere in cura dal 30.4.03 il
signor AT 1 che è arrivato alla mia osservazione in un grave stato di
agitazione psico-motoria conseguente ad un quadro delirante cronico con
contenuti persecutori, che praticamente si riaccende nel corso di questi ultimi
anni e che in precedenza è stato trattato e seguito da __________.
Per vostra informazione vi comunico che il mio
paziente verrà prossimamente convocato presso il reparto psichiatrico della
clinica di __________ per un periodo di cure stazionarie.
Riconfermo che il paziente è completamente
incapace al guadagno in questo momento e che dovrà continuare una terapia
farmacologica antipsicotica sine die.
" (Doc. 33)
Il 10
luglio 2003, la Dr.ssa __________, sulla base del sopracitato certificato, ha
affermato:
"
Il Dr. __________ nel suo certificato non si
esprime in relazione alle esatte cause che determinano un impedimento
dell'attività lavorativa.
Scrive che il paziente presenta disturbi
deliranti cronici, che proprio per la loro cronicità e la loro stabilizzazione
non interferiscono minimamente con l'attività lucrativa, nonostante necessitino
di un trattamento psicofarmacologico neurolettico continuativo nel tempo.
Dal certificato da lui emesso, non si è in grado
di evincere, pertanto, quali siano i motivi attuali che compromettono in
maniera completa l'abilità lavorativa del paziente.
Circa un suo ricovero presso il reparto
psichiatrico della __________ per delle cure stazionarie non è dato a sapere
quando e come il ricovero sia stato concordato e con quale finalità.
L'eventuale ricovero stazionario, impedisce
all'assicurato di lavorare unicamente durante il periodo di degenza, con una
ripresa dell'attività lavorativa successivamente.
Nel certificato non è inoltre specificato
l'obiettivo che si vuole raggiungere con tale ospedalizzazione perché si,
trattasse di un disturbo cronico non se ne vede la necessità. Per quanto
riguarda la crisi di agitazione psicomotoria deve essere riferita al momento
della prima consultazione del 30.04.2003 (non vi sono altri elementi nello
scritto per sapere a quando si riferisce), cosa non attuale nel momento in cui
io avevo valutato il paziente.
La mia posizione, pertanto, rimane
invariata."
(Doc. 37)
I Dr. __________
e __________, psichiatra e medico assistente, della __________, il 15 settembre
2003, in relazione alla degenza dell'attore dal 10.7.2003 al 14.8.2003, hanno
affermato:
"
Anamnesi
psichiatrica e disturbi soggettivi:
3 anni fa "repentino crollo"
dello stato psichico a causa della separazione dalla moglie. Da quest'inverno
riferisce un ulteriore peggioramento. Seguito dapprima al __________ dal dr. __________
e dal dr. __________, è attualmente trattato da Lei con l'impressione
diagnostica di un disturbo delirante cronico. L'attuale è il primo ricovero in
ambito psichiatrico.
Innumerevoli i disturbi di cui soffrirebbe: incapacità di
concentrazione, idee ricorrenti di essere controllato, acufeni insistenti
bilaterali, diplopia sporadica, fastidio nell'osservare i gesti e le
espressioni delle persone che lo circondano, fastidio nell'osservare le luci e
colori soprattutto delle automobili. Triste, piangerebbe spesso, sentirebbe a
volte la TV parlare di lui. Descrive inoltre delle stereotipie in cui si
sentirebbe obbligato continuamente a scrivere il numero 33 e/o a grattarsi. E'
infatti vittima di un prurito insistente.
Per citare le valutazioni mediche più recenti, nel maggio 03 è
stato sottoposto ad una perizia medico-fiduciaria dal dr. __________
specialista in reumatologia che avrebbe diagnosticato una "sindrome
panvertebrale con componente spondilogena in decondizionamento muscolare"
che a suo avviso "non costituisce un motivo per una inabilità
lavorativa". Il collega conclude che "il paziente è abile al lavoro
in misura completa per qualsiasi tipo di attività lavorativa".
Il 3.6.03 il paziente è stato inoltre peritato dalla dr.ssa __________
di __________ dal punto di vista psichiatrico. Anche la collega conclude che
"non esistono ragioni psichiatriche che possano giustificare un'inabilità
lavorativa completa né nella sua professione né in altre" aggiungendo che
sarebbe stato importante stimolare il paziente ad una ripresa dell'attività a
breve termine per evitare di scivolare in una situazione di cronicità con
perdita del proprio ruolo sociale e lavorativo. Il paziente è stato investigato
nel servizio di __________ di __________ dal 10 al 14.6.03 per il prurito sopradescritto;
in tale occasione tutti gli accertamenti effettuati erano risultati normali
salvo per una sierologia dell'anguillulosi sospetta, di tale malattia non si
erano però trovate manifestazioni cliniche.
II signor AT 1 in precedenza era già stato investigato nel
servizio di __________ di __________ e successivamente in 2 occasioni dal Dr. __________,
in qualità di medico fiduciario, sempre con indicazioni limitate di inabilità
lavorativa per cause somatiche.
Colloquio telefonico con il dr. __________ del __________
:
sarebbe stato seguito dal servizio sino a qualche mese fa, il paziente è
conosciuto per essere molto labile dal punto di vista dell'umore. Noti sono
periodi in cui si accentuano i fenomeni persecutori, associati ad ansie ed
agitazione, tale stato psicopatologico sembra avere un nesso causale con
l'abuso di THC. Questi momenti di scompenso sono sempre infatti rientrati,
diminuendo sostanzialmente l'assunzione di THC ed aumentando leggermente la
terapia di base mediante Solian che prende da diverso tempo.
Status psichiatrico
all'entrata:
Orientato
collaborante, a tratti pare poco controllato nell'affettività, con momenti di
riso o pianto non coerenti con i temi trattati. L'eloquio è corretto in
italiano, l'attenzione fluttuante. I contenuti di pensiero rapidamente mutanti,
si nota una certa enfasi nel sottolineare le proprie difficoltà e la
conseguente inabilità al lavoro. Emergono anche tematiche paranoiche con
sentimenti di essere controllato e malvisto. Non verbalizza vere e proprie allucinazioni.
Il contatto interpersonale è vario, il paziente si mostra a tratti adeguato, a
tratti aggressivo, in certi momenti sospettoso, in altri appellativo.
(...)
Evoluzione e decorso
: Dal punto di vista farmacologico la
terapia è stata reimpostata, sostituendo la terapia antidepressiva in atto
mediante Seropram con un antidepressivo sedativo (Deroxat); mentre la cura con
Solian è stata sostituita con del Rysperdal a dosi crescenti. E stata inoltre
introdotta una terapia ansiolitica mediante Xanax, associata a dell'Atarax a
doppia funzione sedativo-antipruriginosa.
Nel corso del tempo il paziente, pur mantenendosi piuttosto
bizzarro e disforico, (a tratti interpretativo e irascibile, con temi paranoici
e comportamenti contraddittori), è parso comunque riuscire a meglio
controllarsi. La carica ansiosa è risultata lievemente diminuita.
Malgrado il potenziamento della cura (Atarax) non abbiamo per
contro osservato miglioramenti apprezzabili nell'ambito del prurito.
Rimangono dei dubbi di inquadramento diagnostico relativamente
alla situazione clinica osservata, considerato anche il giudizio psichiatrico
evidentemente discordante fra curante e perito fiduciario, incertezza che
probabilmente l'ulteriore decorso potrà meglio chiarire. La prognosi lavorativa
si conferma incerta e andrà rivalutata a breve ambulatorialmente (alla
dimissione 100% di inabilità)."
(Doc. 42)
I Dr. __________,
__________, a proposito della degenza dell'assicurato dal 26 settembre 2003 al
23 ottobre 2003 hanno rilevato:
"
All'ammissione il paziente si è presentato ben curato nella persona
e
nell'abbigliamento, lucido, orientato nei tre domini e collaborante.
Fin dal primo contatto emergeva una forte tensione endopsichica,
un'ansia crescente, una deflessione del tono dell'umore e una paura
generalizzata.
Il paziente non è riuscito a sostenere il colloquio riferendo egli
stesso di sentirsi malissimo, percependo i rumori in modo esageratamente
amplificato, non riuscendo a sostenere lo sguardo di alcuno e non potendo più
sostenere l'angoscia che provava.
Malgrado il grave stato psichico il paziente è riuscito a
descrivere in modo piuttosto chiaro la sua attuale situazione e richiedeva in
modo disperato un aiuto, accettando di conseguenza tutte le nostre proposte,
sia dal punto di vista farmacologico che per quel che riguardava il ricovero.
Egli stesso riferiva di essere in terapia con Risperdal, Deroxat e
benzodiazepine ed alla nostra proposta d'incrementare sia la terapia
neurolettica che quella sedativa rispondeva in modo favorevole, richiedendo
altresì, oltre alla farmacologia, la presenza del personale curante quale forma
di rassicurazione. Tendeva a scusarsi continuamente in modo quasi remissivo,
soprattutto in relazione all'impossibilità da parte sua di sostenere un
colloquio e insisteva nel volerci promettere che non appena sarebbe stato
meglio, ci avrebbe dato tutte le informazioni.
In considerazione dello stato di forte tensione e della probabile
presenza di disturbi dispercettivi, quali allucinazioni uditive e della forte
angoscia, abbiamo comunque deciso, in previsione del fine settimana, di mettere
in riserva un Clopixol acutard da 200 mg, con somministrazione i.m.
Durante la prima settimana di degenza il paziente appare ancora
molto angosciato e teso, soprattutto in riferimento ai disturbi uditivi che non
appaiono come delle vere e proprie allucinazioni, bensì come un'ipersensibilità
a rumori realmente presenti che egli percepisce in modo esageratamente
amplificato e che gli suscitano un forte sentimento di paura, sfociando in più occasioni
nel pianto. Concordiamo con il paziente un incremento della terapia
neurolettica in atto con Risperdal da un lato e dall'altro un aumento
dell'ansiolisi con benzodiazepine, raggiungendo lentamente un miglioramento
della componente ansiosa associata ad una diminuzione dei disturbi uditivi.
Dati i miglioramenti il paziente stesso chiede di poter effettuare
un congedo al domicilio, svoltosi senza particolari problemi, se non un nuovo
aumento dell'ansia, legato però al rientro in clinica.
Da segnalare alcuni episodi di tachicardia sinusale trattata con
Inderal 10 mg x 3 da rivalutare da parte del curante.
Nei giorni seguenti il congedo il paziente appare tranquillo, in
condizioni di discreto compenso psichico ed egli stesso richiede le dimissioni
che vengono concordate per il 23 ottobre 2003.
Il paziente rimarrà inabile al lavoro per un periodo ancora
indeterminato ed a tal proposito rimandiamo la valutazione allo psichiatra
curante, Dr. __________."
(Doc. 46)
Il 28
novembre 2003 il Dr. med. __________, curante dell'attore ha affermato:
"
Il
paziente presenta un disturbo depressivo importante su un sottostante disturbo
di personalità (ICD 10 F 32.2 e F 61.0 ) che apparentemente è comparso in forma
grave in seguito ad un infortunio sul lavoro che aveva comportato una inabilità
lavorativa e diverse discussioni con le diverse assicurazioni.
In precedenza il paziente era stato seguito dai servizi
psichiatrici cantonali per periodici scompensi del quadro psicopatologico di
base.
Il paziente, di origine __________ da molti anni in Svizzera dove
ha sempre lavorato come cameriere, è sposato e padre di 4 figli piccoli. La
moglie, pure __________, non lavora, occupandosi del ménage famigliare.
Attualmente, visto il rifiuto da parte dell'assicurazione perdita di salario di
riconoscere il caso di inabilità lavorativa, è stata attivata l'assistenza
pubblica.
Negli ultimi giorni a causa del persistente grave stato di
agitazione ed ansia endopsichica con aspetti che fanno pensare ad un delirio di
rovina, ho somministrato neurolettici depot, oltre il potenziamento della
terapia perorale impostata dalla clinica __________. Al momento rimane pure
riservata la possibilità di un nuovo ricovero presso la __________ se il caso
dovesse divenire ingestibile, ambulatorialmente, in particolar modo come misura
di protezione oltre che per il paziente anche per i suoi congiunti.
Il signor AT 1 viene visto anche più volte a settimana a causa
della forte angoscia presente, nonostante la terapia farmacologica neurolettica
somministrata, alimentata dal protrarsi della condizione non definita da parte
dell'assicurazione.
Il paziente ha presentato in passato fenomeni sporadici di consumo
di cannabis ed alcol come automedicazione ansiolitica, attualmente non
presenti.
In conclusione il paziente presenta una persistente inabilità
lavorativa con grave rischio di cronicizzazione e di provvedimenti AI.
"
(Doc. 52)
In data 5
febbraio 2004 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia,
incaricato dalla Cassa di effettuare una perizia in luogo della Dr.ssa __________
contro la quale l'attore ha sporto una denuncia, ha rilasciato il seguente
referto:
"
In
riferimento alla vostra lettera (richiesta di una relazione peritale) del
11.12.2003 con l'incarto (i singoli rapporti saranno menzionati nel testo) da
voi messomi a disposizione e il colloquio telefonico con il Sig. __________ del
15.12.2003 ho provveduto ad una visita medico- fiduciaria del paziente
sopracitato. La mia relazione si basa sulla valutazione psichiatrica del
paziente (con visita di 90) in data 16.12.2003, sulla perizia della Dottoressa __________
del 03.06.2003 e la valutazione dello Psicologo Dr. __________ del 13 gennaio
2004. Ho invitato il paziente ad una seconda seduta ma lo stesso mi rispose,
che per lui il viaggio qui nel Locarnese era troppo scomodo e troppo
impegnativo.
(…)
Stato psichico del 16.12.2003
Paziente 37enne, ben curato nella persona, orientato nei tre
domini. Evita domande specifiche, rimane vago, emozionalmente distanziato, pone
subito il peso sull'incidente stesso ed i consecutivi dolori. È convinto che in
nessun modo esista la possibilità di migliorare. Il pensiero (incentrato sui
dolori) è coerente. Il linguaggio è fluente. L'intelligenza è normale. Non
presenta alcun disturbo cognitivo: nessun segno di afasia, le capacità logiche
e di giudizio sono conservate. Non sono percepibili delle allucinazioni. Nessun
delirio. Il tono dell'umore è normale. Ansia non ben percepibile.
Esiste una netta discrepanza tra i sintomi depressivi e le
ansie descritte e quello che è percepibile clinicamente.
Diagnosi:
1.      Sindrome ansiosa non specificata (DD: Sindrome ansio
depressiva di lieve gravità)
2.      Abuso di cannabis e sostanze alcoliche a scopo
ansiolitico
3.      Sindrome paravertebrale con componente spondilogenea in
decondizionamento della muscolatura
Valutazione e procedere
Non ritorno sull'accadimento dell'incidente del giugno 2002,
ben descritta nei vari rapporti. In seguito all'infortunio il paziente subì un
graduale aumento della sintomatologia dolorosa dopo attività corporee. In
seguito al peggioramento dei dolori il paziente fu maggiormente irritabile,
nervoso, ansioso e soffre maggiormente d'insonnia. (Il paziente era già precedentemente
in cura presso l' __________)
Nonostante le cure reumatologiche il paziente non ha
approfittato di alcun miglioramento della sintomatologia dolorosa. È in
inabilità lavorativa al 100% dal 13.04.2003. In seguito ad un cambio di
gestione del posto di lavoro il paziente è stato licenziato per il 31.05.2003. Durante
la mia visita del 16.12.2003 il quadro psichico del paziente ha portato alla
luce una lieve sintomatologia ansiosa con una forte tendenza alla
somatizzazione. Il paziente ritirandosi dalle relazioni sociali e dall'attività
lavorativa iniziò mirando la percezione sul proprio corpo che ritiene
irrimediabilmente lesionato a causa dell'infortunio subito.
Il paziente corre il rischio di andare verso un'invalidità
precoce per cause psicosociali e non per ragioni strettamente psichiatriche
gravi.
Dal punto di vista reumatologico il paziente è ritenuto abile
al lavoro (Dr. __________).
Il paziente dovrebbe essere messo di fronte alla realtà, ed
essere stimolato ad una ripresa dell'attività lavorativa, altrimenti assistiamo
ad un peggioramento progressivo (domanda AI già in corso) bisogna evitare un
decadimento sociale.
Il paziente è psichiatricamente abile al lavoro nella misura
del 100% da subito
."
(Doc. 63)
Il 9
marzo 2004 il medico curante ha ribadito la sua presa di posizione (doc. B),
affermando:
"
Il paziente presenta un disturbo depressivo
importante su un sottostante disturbo di personalità (ICD 10 F 32.2 e F 61.0)
che apparentemente è comparso in forma grave in seguito ad un infortunio sul
lavoro che aveva comportato una inabilità lavorativa e diverse discussioni con
diverse assicurazioni.
In precedenza il paziente era stato seguito dai __________
per periodici scompensi del quadro psicopatologico di base.
(…)
Negli ultimi giorni a causa del persistente grave
stato di agitazione ed ansia endopsichica  con aspetti che fanno pensare ad un
delirio di rovina, ho somministrato neurolettici depot, oltre il potenziamento
della terapia per orale impostata dalla __________.
Al momento rimane pure riservata la possibilità
di un nuovo ricovero presso la __________ se il caso dovesse divenire
ingestibile ambulatoriamente, in particolare modo come misura di protezione
oltre che per il paziente anche per i suoi congiunti.
Il Signor AT 1 viene visto anche più volte a
settimana a causa della forte angoscia presente, nonostante la terapia farmacologia
neurolettica somministrata, alimentata dal protrarsi della condizione non
definitiva da parte dell’assicurazione.
Il paziente ha presentato in passato fenomeni
sporadici di consumo di cannabis ed alcol come automedicazione ansiolitica,
attualmente non presente.
In conclusione il paziente presenta una
persistente inabilità lavorativa con grave rischio di cronicizzazione e di
provvedimenti AI." (doc. B)
Il 5
luglio 2004 Il dr. med. __________, psichiatra, ha affermato:
"
Ti
ringrazio di avermi inviato questo pte che ho visitato ancora in data
18.03.2004 rendendoti i primi ragguagli verbali. La mia consulenza
specialistica viene richiesta principalmente causa un giudizio controverso
sulla sua capacità lavorativa. Di fatto il pte non lavora più da
circa
un anno (cameriere prima alla __________ poi al __________) ma è a beneficio
della pubblica assistenza in quanto la sua cassa malati non eroga prestazioni
di indennità su un giudizio di capacità lavorativa piena reso dai propri
specialisti fiduciari. A tuo avviso invece il pte è totalmente inabile al
lavoro.
Dal pte rilevo che egli è di origine __________, coniugato con __________,
mussulmano non praticante e padre di quattro figlie rispettivamente di __________.
Da tre anni soffre di stato depressivo, curato dapprima al __________ dr. __________,
dr. __________, poi da un anno presso di te. Ricoverato per problemi
psichiatrici all'ospedale __________ nel 2003.
Segue una terapia con antidepressivi e neurolettici. Denuncia
stanchezza, brutti pensieri, tachicardia, sensazione come di strozzamento in
gola. Gli tremerebbero da tempo le mani e le gambe. A volte come
automedicazione beveva alcolici (birra e whisky) per calmarsi.
Nel 2000 la moglie, a causa di litigi e incomprensioni, è tornata
in patria con la prole, ora è rientrata. Quando svolgeva la sua attività come
cameriere, gli tremavano molto le mani e pensava che tutti lo osservassero, e
che sapessero del suo stato depressivo. Ancora oggi esce poco di casa, secondo
lui le persone lo guardano. E' venuto in Svizzera chiedendo asilo politico. II
padre è recentemente deceduto a 60 anni. Viene ricordato come un commerciante
con attività politiche avverse al regime, situazione che poi avrebbe coinvolto
anche il figlio. La madre è morta quanto egli aveva solo sei anni (Dio l'ha
presa) pertanto egli è stato cresciuto da parenti. Non riesce più a lavorare.
In assistenza perché la cassa malati rifiuta di pagare le indennità. Pensa a
una richiesta di Al. Da notare che lo stato di malessere è iniziato da un banale
infortunio sul lavoro. Ha ricevuto un colpo da una porta girevole. E' stato
giudicato per l'infortunio ma non è certo questo il punto principale
dell'incapacità lavorativa, essendo piuttosto il lato psichico. Prima di fare
il cameriere ha svolto anche attività come operaio. Ha una scolarità elementare
e di high school in patria.
All'osservazione:
il pte è giunto al __________ addirittura un'ora prima. Agitato e
piangente. Riferiva di non sentirsi capito e di non avere timore in relazione
alle precedenti visite psichiatriche dai fiduciari. E' stato questa volta
incitato dal suo curante a venire con fiducia alla visita. Ne prova comunque
timore che scema poi durante il colloquio. Appare piuttosto enfatico e persino
eccessivo (fattori culturali). Riferisce di dormire poco, è sempre in allarme,
sensazioni di battiti in testa, lo guardano tutti per come sta, è molto agitato
e riferisce a tratti spunti di interpretatività oltre a curiose percezioni
rispetto all'ambiente (la sensazione come se le case gli venissero addosso).
Conclusioni:
Concordo che si sia in presenza di un disturbo depressivo grave
che ha assunto le caratteristiche di ricorrenza F 33.2 lCD 10 innestato su un
disturbo di personalità (da accertare maggiormente l'incidenza di
fattori
culturali, ambientali ed educativi). Il pte non mi è sembrato aggravare
intenzionalmente le proprie condizioni anche se vi sono aspetti, che peraltro
appaiono legati all'espressione emotiva e peculiare della sua personalità di
base che possano indurre in questa direzione.
Stimo l'incapacità lavorativa completa (100%). Per l'inizio della
medesima mi rifaccio alle tue considerazioni e alla tua precedente
osservazione.
Credo che sia le cure che eventuali provvedimenti a carattere
integrativo, ora poco proponibili, otterrebbero miglior impatto se si uscisse
dallo stallo attuale del mancato riconoscimento amministrativo della sua
sofferenza interiore e delle sue ripercussioni professionali."
(Doc. 72)
2.8.   Nell’ambito
delle assicurazioni sociali il TFA ha rammentato che affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi,
si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si
lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o
nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid.
3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001
nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
2.9.   Va
qui rammentato che nell’ambito delle assicurazioni sociali, e meglio
dell’assicurazione per l’invalidità,
per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V  298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 p. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607 ; STFA
del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, p. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 p. 182 consid. 2a con
riferimenti).
2.10.
Nel caso di
specie, visti i rapporti medici, il TCA deve concludere che l’assicurato, dal
1.1.2004 è totalmente abile al lavoro.
Infatti i
referti dei due specialisti incaricati dalla Cassa di allestire una perizia sono
entrambi giunti alla conclusione che l’attore, dal punto di vista psichiatrico
è abile al lavoro al 100%.
I due
specialisti sottolineano in particolare la presenza di una lieve sintomatologia
ansiosa con forte tendenza alla somatizzazione che comunque non comporta
un’inabilità lavorativa ed evidenziano come “
il paziente dovrebbe essere
messo di fronte alla realtà, ed essere stimolato ad una ripresa dell’attività
lavorativa, altrimenti assistiamo ad un peggioramento progressivo (domanda AI
già in corso) bisogna evitare un decadimento sociale.
” (doc. 63, referto
dr. med. __________) e come sia “
importante stimolare il paziente ad una
ripresa dell’attività lavorativa a breve termine proprio per evitare di
scivolare in una condizione di cronicità con perdita totale del proprio ruolo
sociale e lavorativo
” (doc. 26, referto Dr. essa __________). Il dr. med. __________
afferma in particolare come “
esiste una netta discrepanza tra i sintomi
depressivi e le ansie descritte e quello che è percepibile clinicamente.
”
Entrambi
concordano circa la possibilità di reintegrare l’interessato nel mondo del
lavoro, in modo da evitare di cronicizzare il suo stato di ansietà.
Il
referto del Dr. med. __________, incaricato dal medico curante di visitare il
paziente, che certifica un’inabilità totale, non può essere preso a base di
questo giudizio.
Infatti,
da una parte dagli atti emerge che lo specialista non ha visionato le perizie
dei medici di fiducia della Cassa e dall’altra risulta assai vago sull’inizio
dell’inabilità lavorativa, affermando, rivolto al Dr. med __________, curante
dell’attore, che “
Per l’inizio della medesima (ndr: dell’inabilità
lavorativa) mi rifaccio alle tue considerazioni e alla tua precedente
osservazione
.” senza stabilire autonomamente l’inizio dell’inabilità e
facendo capo unicamente alle considerazioni del curante. Inoltre, nel suo
referto del 5 luglio 2004 lo specialista fa riferimento all’incidenza di
fattori culturali, ambientali ed educativi, motivando lo stato patologico
dell’interessato con elementi estranei alla malattia, affermando, tra l’altro, che
il paziente “
non mi è sembrato (ndr: dunque non c’è la certezza)
aggravare intenzionalmente le proprie condizioni anche se vi sono aspetti,
che peraltro appaiono legati all’espressione emotiva e peculiare della sua
personalità di base che possano indurre in questa direzione
.” (sottolineature
del redattore)
Infine
conclude rilevando che le cure ed eventuali provvedimenti integrativi, ora poco
proponibili, otterrebbero miglior impatto se si “
uscisse dallo stallo
attuale del mancato riconoscimento amministrativo della sua sofferenza
interiore e delle sue ripercussioni professionali
.” Egli, a differenza dei
due medici fiduciari della Cassa, non si esprime invece sull’esigibilità della
ripresa di un’attività lucrativa.
Le
affermazioni del Dr. __________, il quale asserisce che l’assicurato sarebbe
inabile al lavoro in misura completa nella sua attività di cameriere, non trova
riscontro nelle convincenti ed accurate valutazioni degli altri medici che
hanno visitato il paziente e che hanno stabilito che non vi è alcuna inabilità
lavorativa, perlomeno da gennaio 2004.
I due
medici di fiducia della Cassa appaiono indipendenti nel loro esame della
situazione ed hanno motivato in maniera adeguata il loro parere. Va invece
rammentato che il TFA ha affermato che per quanto concerne i certificati del
medico curante il giudice può ritenere, in base alla generale esperienza della
vita che quest’ultimo in caso di dubbio attesti a favore del paziente (STFA del
27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01).
Va
tuttavia ancora esaminato se per il periodo 1.7.2003-9.7.2003 e 15.8.2003-25.9.2003
vanno versate prestazioni assicurative (cfr. punti da 5 a 7 della risposta di
causa).
Per
quanto concerne il secondo periodo, i medici specialisti che hanno esaminato
l’interessato durante la degenza presso l’__________ (10.7.2003 – 14.8.2003) alla
dimissione del paziente avevano affermato che “
La prognosi lavorativa
si conferma incerta e andrà rivalutata a breve ambulatorialmente (alla
dimissione 100% di inabilità).
”
Poiché fino all’ulteriore
ricovero presso la __________ (26.9.2003 – 22.10.2003) non vi sono atti medici
che indicano una possibile ripresa dell’attività lavorativa questo TCA deve
concludere che anche durante quel periodo l’attore era totalmente inabile al
lavoro.
Circa il
periodo 1.7.2003-9.7.2003, non vi sono motivi per non ritenere l’interessato
inabile al lavoro. Infatti, dopo la visita del medico fiduciario del 3 giugno
2003, l’assicurato, verso metà giugno ha avuto una ricaduta che ha necessitato
un ricovero presso una struttura ospedaliera (doc. 27, 28 e 33) dal 10 luglio
2003. Per cui, ritenuto in particolare il particolareggiato rapporto medico
degli specialisti dell’__________, anche durante i primi 9 giorni di luglio si
giustifica il versamento delle prestazioni.
Infine
per il periodo successivo, fino al 31 dicembre 2004, la Cassa non ha presentato
una domanda riconvenzionale nella sua risposta, per cui, ha implicitamente
rinunciato a chiedere la restituzione delle prestazioni versate dal 23.10.2003
al 31.12.2003. Del resto, i medici del __________, alla dimissione del paziente
hanno ritenuto lo stesso inabile al 100% e il Dr. __________, medico fiduciario
della Cassa lo ha ritenuto abile da subito (16 dicembre 2003), senza
pronunciarsi sullo stato anteriore. Non vi sono pertanto elementi che possano
indurre questo Tribunale a ritenere l’assicurato abile al 100% nel periodo
precedente in assenza di riscontri medici oggettivi. Tuttavia, vista la perizia
del Dr. __________ dall’importo complessivo delle indennità ancora dovute
dovranno essere dedotte le prestazioni versate dal 16.12.2003 al 31.12.2003.
In
conclusione la petizione va parzialmente accolta nel senso che all’assicurato
vanno assegnate le indennità anche per i periodi 1.7.2003-9.7.2003 e 15.8.2003
– 25.9.2003, dedotte le indennità versate dal 16.12.2003 al 31.12.2003.
Per il
resto la petizione va respinta.
2.11.   Infine,
l'attore richiede le ripetibili.
Di
regola, le ripetibili sono assegnate al ricorrente vincente in causa e
rappresentato da un'organizzazione sindacale (DTF 122 V 278; STFA non
pubblicata dell'8 luglio 1997 nella causa D., I 73/96 e STFA non pubblicata del
13 gennaio 2000 nella causa K.K., U 284/99 circa il diritto a ripetibili della
persona cognita in materia) anche in assenza di una esplicita richiesta (DTF
118 V 139).
Al
proposito, il Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella sentenza pubblicata
in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:
"
Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278),
le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de
droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée par l'Association suisse
des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une indemnité de
dépens, tant pour la procédure de recours fédérale (ATF 122 V 280 consid. 3e/aa)
que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36 consid. 5). A cette occasion,
la Cour de céans a laissé indécis le point de savoir si cette réglementation
est applicable lorsque d'autres organismes offrent une représentation qualifiée
aux assurés (ATF 122 V 280 consid.
3e/bb).
Selon la jurisprudence, peuvent également prétendre
des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique de la
Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110 p.
341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia
(arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment
(arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de
l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non
publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19
novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses
communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans
Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7
mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié
H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril
1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du
3 février 1999).
"
In applicazione della giurisprudenza citata e visto l'esito della
procedura la Cassa verserà all'assicurato, rappresentato da __________,
ripetibili parziali.
2.12.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con
lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere
tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio
federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
stesse.
Alla luce
della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.
2.13.
L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità
di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in
procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG).
Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in
specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
"
Nelle cause civili per altri diritti di carattere
pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le
conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione
cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
In concreto, la cassa deve versare fr. 113 al giorno per ogni
inabilità lavorativa del 100%. In concreto pertanto, considerato che
l’assicurato chiedeva il versamento delle prestazioni anche dal 1.1.2004, a
mente del TCA, i presupposti per un ricorso al TF sono dati.
Per cui il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per
riforma al Tribunale Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
parzialmente accolta
.
CV 1 è
condannata a versare all’attore indennità giornaliere al 100% dal 1.7.2003 al
9.7.2003 e dal 15.8.2003 al 25.9.2003, dedotte quelle versate dal 16.12.2003 al
31.12.2003.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CV 1 verserà a AT 1 fr. 500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-
Intimazione
alle parti e all'UFAP.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi
degli artt. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti