ti_gerichte · 36.2001.15 · 2002-02-18 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2002 36.2001.15
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2002 36.2001.15
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2002 36.2001.15

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00015
-16
36.2002.00013
ir
/nh
Lugano
18 febbraio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 12
febbraio 2001 di
__________
,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
(sociale e complementare)
e
sulla petizione del 22 febbraio 2001 della
Cassa
malati __________
,
contro
__________
,
in
materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato presso la Cassa malati __________ unitamente ad altri membri della
sua famiglia (__________, __________, __________, __________ e __________) dal
1° gennaio 2000.
La copertura obbligatoria del ricorrente,
comprendente il rischio di incidente, prevede una franchigia di CHF 600.-. Per
__________ la copertura sottoscritta con una franchigia minima di CHF 230.-
prevede anche la copertura del rischio di incidenti e le prestazioni
complementari definite __________ secondo le condizioni contrattuali 1° maggio 1998
(franchigia CHF 150.-).
Per __________ il premio - senza intervento a
sussidio da parte dello Stato - ammonta a CHF 185.20 mentre per __________ a
CHF 246.60 (premio per l'assicurazione di base CHF 217.80 e CHF 28.80 il premio
per la copertura __________).
Dal canto loro __________, __________, __________
e __________ beneficiano tutte, sempre presso __________, della copertura per
l'assicurazione delle spese medico sanitarie di base, franchigia CHF 150.-,
comprensiva del rischio d'incidente e della copertura complementare __________
con franchigia CHF 150.-.
Per l'anno 2000 ogni minorenne di casa __________
pagava un premio di CHF 68.60 mensile.
1.2.   __________
ha escusso, con PE __________ del 30 ottobre 2000, __________ chiedendogli il
versamento di CHF 166.- (doc. _) per premi arretrati (CHF 96.-) e spese (CHF
70.-).
Con scritto 6 dicembre 2000 l'assicuratore ha
recapitato al signor __________ un dettagliato conteggio (doc. _) da cui si
desume il protestato versamento dei premi delle assicurazioni complementari
così definiti:
__________                                                          CHF
345.60
__________                                                          CHF       57.60
__________                                                          CHF       57.60
__________                                                          CHF       57.60
__________                                                          CHF       57.60
per un totale di CHF 576.- oltre a pretese
per conteggi
N° __________      del       26.05.2000               CHF     419.95
N° __________      del       25.07.2000               CHF       92.60
N° __________      del       25.08.2000               CHF       70.--
N° __________      del       22.09.2000               CHF     295.90
N° __________
del       23.10.2000               CHF       40.85
per complessivi CHF 919.-.
In totale, dunque, __________ ha preteso dal suo
assicurato il versamento di CHF 1'495.- cui ha aggiunto CHF 297.- per spese di
sollecito ed esecutive.
Nel conteggio __________ ha dedotto l'importo
complessivamente versato dall'assicurato per CHF 576.-.
Gli atti prodotti dalla Cassa (doc. _)
contemplano un ulteriore PE (n° __________) del 30 ottobre 2000 per un importo
di CHF 419.95 oltre CHF 50.- di spese complessive. A questa esecuzione
l'assicurato si é opposto il 2 novembre 2000.
1.3.   Con
decisione del 6 dicembre 2000 ai sensi dell'art. 80 LAMal __________ ha
constatato l'opposizione interposta al PE __________ ritenendola immotivata
siccome, aderendo alla Cassa, conformemente all'art. 17 cpv. 2 delle condizioni
generali, __________ si è impegnato a pagare "… die Mitgliederbeiträge und
die gesetzlichen Kostenbeteiligung".
La Cassa ha quindi concluso:
"
Aufgrund den vorstehenden Aufführungen heben wir
ihren Rechtsvorsetzlag, den Sie gegen den Zahlungsbefehl erhoben haben,
auf."
1.4.   Con atto del
12 febbraio 2001 __________ si è rivolto al TCA ritenendosi costretto a "…
fare causa contro la Cassa malati __________ ".
Con il suo gravame il signor __________ rammenta
che il premio dell'assicurazione viene pagato dal Cantone mentre il
"
… supplemento di fr. 48.- / mensile è stato
pagato regolarmente da me stesso."
Egli rammenta poi:
"-   in
data 08.06.2000 ho inoltrato la prima volta sei fatture da me già pagate,
chiedendo il rimborso.
(…)
-   in seguito l'__________ pagava unicamente
-    per dr. __________                     fr.              113.40
-    __________ c                    fr.     45.--
-    dr.med. __________                   fr.              374.40
senza altre spiegazioni o osservazioni.
-   ripetute
volte ho chiesto una risposta chiara per il NON pagamento delle piccole fatture
ed in particolare per la riduzione - secondo me ABUSIVA di fr. 860.- e perchè
suppongo che nelle fr. 860.- si nasconde pure una SECONDA FRANCHIGIA di fr.
230.-.
-   tutti
interventi bonali, pregando l'__________ di esaminare ancora una volta tutti
errori e scorrettezze sono stati ignorati.
-   pure
tutte le fatture inviate tra il 01.07.2000 e il 31.12.2000 NON SONO STATE
PAGATE.
-   durante
l'anno 2000 l'__________ ha tentato di insultarmi, mandandomi diversi precetti
esecutivi per premi mensili di fr. 48.-, MA ORMAI SEMPRE TUTTI PAGATI.
-   in
data 20.12.2000 ho chiesto CON PIENO DIRITTO un annullamento dell'esecuzione
Nr. __________ con tutte le motivazioni FONDATE.
NON
HO MAI RICEVUTO una risposta o un verbale come prevede la legge, ma purtroppo
in data 29.01.2001 un avviso di pignoramento resp. un VERO SEGNO DI  R I C A T
T O.
SI
CHIEDE:
-   che
tutte le quote irregolarmente trattenute siano da pagare
-   che
tutte le fatture abusivamente non pagate siano da pagare
-   che
tutte le spese ed interessi finora a mio carico siano da rimborsare
-   che
tutte le pratiche di esecuzione e di pignoramenti siano da annullare e di
dichiarare NON esistente."
1.5.   Dal canto
suo __________ con risposta di causa del 22 febbraio 2001 evidenzia come la
famiglia __________ sia stata assicurata alla Cassa sino alla fine del 2000
come in precedenza descritto, rilevando:
"
Il premio dell'assicurazione obbligatoria LAMal
è stato pagato dall'ufficio assicurazioni sociali, mentre il premio delle
assicurazioni complementari di fr. 48, mensili era a carico dell'assicurato. Il
precetto esecutivo n. __________ (doc. _), concernente i premi LCA di luglio e
agosto 2000 (fr. 48.‑ x 2 mesi più spese) sono stati pagati dal
ricorrente in data 8 novembre 2000 (vedere conteggio della cassa malati del 6
dicembre 2000 ‑ doc. _), mentre il precetto esecutivo era già stato
notificato al ricorrente in data 2 novembre 2000 (doc. _) e quindi rimangono
ancora scoperte le spese di richiamo e di precetto per un totale di fr. 100.‑,
secondo lettera del 21 novembre 2000 (doc. _).
Il precetto esecutivo n. __________ (doc. _)
concerne una partecipazione alle spese della Signora __________ per dei
medicamenti dispensati dalla farmacia __________. Il conteggio dettagliato
risulta dalla fattura Nr. __________ del 26.05.2000 (doc. _) di fr. 652.20. Una
parte della fattura e cioè fr. 488,05, è stata rimborsata secondo le condizioni
dell'assicurazione obbligatoria
e conformemente alla LAMal, deducendo la
franchigia annua di fr. 230.‑ e sulla differenza (488,05 ‑ 230)
applicando il 10%.
Un importo di fr. 164,15 è stato rimborsato sulla
base dell'assicurazione complementare __________ che prevede una franchigia
annua di fr. 150.‑, mentre l'importo restante di fr. 58,55 concerne
medicamenti non riconosciuti dalla cassa malati.
Inoltre il precetto esecutivo n. __________ (doc.
_) è stato oggetto di una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, la
quale decisione è passata in giudicato (doc. _).
Per quanto concerne le fatture in possesso della
cassa malati __________, queste sono                                       state
regolarmente rimborsate.
L'unica fattura rimborsata parzialmente è quella
del Dr. __________ di fr. 1'234.40 (doc. _) per prestazioni mediche dispensate
alla Signora __________. Si premette che le assicurazioni complementari LCA
dell'assicurata sono gravate da una riserva
(doc. _). Le prestazioni dispensate dal Dr.
__________ non sono riconosciute dalla LAMal, ma rientrano nella cerchia delle
prestazioni facenti parte della medicina alternativa e quindi coperte dalle
assicurazioni complementari (LCA) che nel caso specifico erano gravate da una
riserva. Tuttavia la cassa ha contribuito ugualmente con una partecipazione di
fr. 374.40, rimborsando le consultazioni, pur non avendo alcun obbligo (doc.
_)."  (III)
La Cassa ha concluso chiedendo la reiezione
dell'impugnativa e postulando l’accoglimento di richieste riconvenzionali, in
particolare:
"
1)   In via principale il ricorso è respinto:
a)  per il precetto esecutivo n. __________ in quanto la
decisione è cresciuta in giudicato
b)  per le prestazioni del dr. __________ in quanto non
soggette alla LAMal
In via subordinata:
Il ricorso è nullo per tutte le altre rivendicazioni in quanto
non è stata richiesta una decisione formale ai sensi della LAMal
2)   La petizione è respinta:
a)  le prestazioni della fattura del dr. __________ sono
gravate da una riserva
b)  l'opposizione al precetto esecutivo n. __________,
concernente i premi delle assicurazioni complementari è rigettata limitatamente
all'importo di fr. 100.-." (III)
1.6.   Con lungo
scritto 8 marzo 2001 __________ ha ribadito la sua posizione lamentando
confusione interna in seno all'assicurazione malattia, ha confermato il
pagamento dei premi ex
lca
.
Il ricorrente contesta poi il conteggio che si
riferisce alle prestazioni della farmacia __________ dal 7 gennaio al 22
febbraio 2000 (doc. _).
Detto conteggio per un importo di CHF 652.20 - e
per il quale la __________ ha chiesto il pagamento di CHF 419.95 entro il 30
giugno 2000 - viene segnalato come lacunoso, e meglio:
"
Mancano veramente tante risposte circa questi
due calcoli e pure la giustificazione del precetto, resp dell'importo.
Ho inoltrato tempestiva in data 20.12.2000 ‑
vedi DOC. _ della causa del 12.02.2001 ‑ REGOLARE PROTESTA.
L'__________ senza riguardo della legge ha emessa
domanda di pignoramento.
Inoltre ha sparato un nuovo precetto esecutivo
Nr. __________ in data 19.02.2001, dimostrando cosi che non vuole accettare il
diritto dell'assicurato nè altre leggi.
DOC.
"_"
La decisione formale __________ del 06.12.2000,
parla a pagina 2 precisamente di "Rechtsmittelbegehren" e di un
diritto di PROTESTA di 30 giorni.
DOC.
"_"
Su quale mia risposta/protesta non è arrivato una
decisione definitiva.
L'osservazione della __________ "che tutte
le fatture siano pagate" è di nuovo invera.
Allego come prova del DOC. _ / causa del
12.02.2001.
DOC.
"_" _
Inoltre allego ‑ per completare l'elenco ‑
DOC. _ della causa del 12.02.2001 ‑ ancora una volta tutte le fatture e
in più una fattura Dr. med. __________, arrivata adesso, mentre una fattura Dr.
__________ manca ancora.
DOC.
"_" _
Che l'affermazione della __________ "che non
siano altre fatture" è un tentativo di deliberarsi della sua
responsabilità.
Anche l'affermazione circa "gravata da una
riserva" non può essere accettata.
‑     il contratto è stato accettato dalla __________ senza
una contestazione e senza che noi abbiamo nascosto qualcosa.
‑     la moglie __________ è stata dichiarata sana e libera di
una intossicazione già durante l'anno 1999.
Nel 1998 la moglie si è ammalata di una
intossicazione ACUTA di ARSENICUM di 146 mcgr (limite 25) e è stata curata in
gennaio 1999 alla __________.
Già dopo breve cure il risultato tornava a 55,31
mcgr (limit 25), seconde le prove del 22.01.99.
Altre cure hanno totalmente eliminato il veleno,
vedi Doc. 28.04.99 -  "Entnahme 06.04.99".
Per conclusione delle cure sono state esaminate
pure i capelli in data 28.04.99 (risposta 05.05.99) con il risultato di 0‑0,1.
DOC.
"_" _
Non esiste un motivo di gravare l'assicurata con
una riserva, neanche quando si fa dopo ca. un anno controlli sporadici.
IN DIRITTO
‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑-----
L'art. 64 parla di partecipazione da parte degli
assicurati, ma non che l'assicurato deve pagare premi e cure.
L'art. 9 parla che l'assicurazione PUÒ promuovere
una procedura esecutiva in caso di non pagamento, ma non parla che
l'assicurazione "si può fare un divertimento di sport di insultare e di
minacciare gli assicurati" è
pure molto chiaro che non si può fare esecuzione
ANTICIPATE per premi non scadute come nel mio caso.
L'art. 34 (25 ‑ 33) non parla ‑ come
nel mio caso ‑ che l'assicurazione si può ritenere completamente di tutti
pagamenti ed obblighi.
L'art. 80 prevede pure che l'assicurato ‑
anche quando "de‑facto" questo art. quasi sempre è
"gomma" ‑ almeno è in vigore quando, come nel mio caso,
scrivendo continuamente lettere raccomandate, contestando le diverse situazione,
importi etc. etc. e l'assicurazione NON risponde, ha automaticamente accettata
le mie osservazione e contestazione.
L'__________ ha violato il diritto (assicurato)
della legge LAMal in tutti punti, non riguardando la mia protesta del
20.12.2000.
Visto tutto, si chiede di voler G I U D I C A R
E:
1) ‑   la causa da me inoltrata è accolta.
‑    la risposta __________ del 22.02.01 è infondata,
secondo le mie nuove prove.
‑    che tutte le fatture inoltrate in data 08.06.2000 e
quelle spedite tra il 01.07 e il 31.12.2000 e pure la fattura Dr. __________
del 01.03.2001 per cure dal 29.11.2000 e il 12.12.2000 e la fattura Dr. med.
__________ ancora in attesa siano da pagare integralmente.
-    il precetto __________ è da ritirare e di annullare,
compreso l'annullamento della domanda di pignoramento.
-    tutte le fatture Dr. med. __________ siano pienamente
soggetto alla LAMal e come tale senza alcuna riserva.
-    il mio ricorso resp la protesta del 20.12.2000 è regolare e
accolta.
-    l'opposizione al precetto Nr. __________ ‑ emesso
dalla __________ ABUSIVAMENTE è da annullare, senza spese a mio carico.
‑    il precetto Nr. __________ del 19.02.2001 resp.
20.02.2001 è da ritirare.
‑    tutte le spese e/o ripetibili protestate." (V)
Dal canto suo __________ ha ribadito la sua
posizione con allegato del 28 marzo 2001 (VII) da cui desume:
"1)    Manteniamo
la nostra posizione presentata
il 22 febbraio 2001 per quanto concerne i precetti esecutivi
(pagamento dei premi effettuato dopo aver emesso il precetto esecutivo,
decisione passata in giudicato, partecipazioni non pagate) e per la riserva
applicata alle assicurazioni complementari dell'assicurata __________ per
un'affezione in cura nel 1998 e 1999 prima dell'affiliazione alla cassa malati
__________, come ammesso dallo stesso ricorrente (pag. 3 e 4 delle osservazioni
presentate dal ricorrente in data 8.03.2001).
2)   Per quanto concerne le copie delle fatture allegate, premesso
che la famiglia __________ si è assicurata alla cassa malati __________ dal 1
gennaio 2000 vi comunichiamo che:
a)  documenti: _, _, _, _, fatture concernenti prestazioni
1999 e quindi non assicurate dalla cassa malati
b)  documenti: _ (concerne lo scontrino di cassa della fattura
_), _, _, _, _, fatture rimborsate o compensate con la franchigia annua scelta
c)  documenti: _, _, _, prestazioni per cure dentarie, nessuna
copertura
d)  documenti _, _, _, _, _, _, concernono fatture per
prestazioni della medicina naturale per __________ e soggette a riserva (doc.
_)
e)  documenti: _, medicamento della lista LPFA (negativa) e
quindi non a carico della cassa malati
f)   le restanti fatture che non ci sono mai pervenute (come
d'altronde la maggior parte delle fatture sopra menzionate) saranno inviate
all'ufficio contabilità per il relativo rimborso."
1.7.   Il 23
ottobre 2001 il giudice delegato si è rivolto alla Cassa con lettera in cui ha
chiesto spiegazioni in particolare riferite al documento 19 prodotto dal
ricorrente che è stato annesso in fotocopia. In particolare alla Cassa è stato
chiesto:
"
Vi chiedo di chiarire:
-     Questo atto è stato recepito come opposizione alla decisione 6
dicembre 2000?
-     E' stata emanata una decisione su opposizione? Se sì, quando?
Non è stata prodotta, se esistente vi invito quindi a volerla
trasmettere.
-     Se una decisione su opposizione non è invece stata emanata,
perchè e come è stata domandata ed ottenuta la prosecuzione dell'esecuzione?
-     Nei vostri allegati indicate l'esistenza di una riserva nei
confronti della signora __________ (doc. _) in particolare vi rifate alla
vostra lettera 12 luglio 2000.
Vogliate specificare quando avete ricevuto le informazioni che
vi hanno indotto ad emanare la riserva assicurativa.
In particolare quando il vostro medico ha interpellato il
dott. __________ e quando ha ottenuto le informazioni necessarie.
-     Vogliate produrre la proposta d'assicurazione (dalla quale
desumere l'esistenza di una reticenza) e le condizioni d'assicurazione che
reggono il contratto."  (IX)
La Cassa ha dato seguito alle richieste con
scritto del 9 novembre 2001 in cui ha così preso posizione:
"1)    Il
documento _ del signor __________ non è stato recepito come opposizione alla
decisione della Cassa del 6 dicembre 2000, ma bensì come una spiegazione per
fatture che secondo l'assicurato non sono state pagate dalla Cassa malati e
quindi non è stata emanata alcuna decisione su opposizione.
2)   La domanda della prosecuzione dell'esecuzione è stata inoltrata
all'ufficio esecuzione e fallimenti in quanto l'assicurato non ha inoltrato un
valido e motivato ricorso alla decisione della Cassa e quindi la decisione è
passata in giudicato.
3)   La riserva è stata applicata sulla base delle informazioni
richieste al dr. __________ e comunicateci dallo stesso medico in data 27
giugno 2000 (vedere timbro postale e l'allegato certificato medico Doc. _).
L'affezione oggetto della riserva non è stata menzionata in occasione della
compilazione della proposta d'assicurazione (Doc. _)." (X)
In merito è stata offerta possibilità al signor
__________ di prendere posizione ciò che non è avvenuto.
in
diritto
In ordine
2.1.   In
discussione è la questione della posizione della famiglia di __________ nei
confronti della Cassa Malattia ed in particolare se nei confronti di __________
sia stata emanata a giusto titolo una riserva, da un lato, rispettivamente se
l’assicurato abbia regolarmente pagato i premi dovuti, le partecipazioni alle
spese dei medicamenti e se sia stata inoltrata regolare opposizione alla
decisione 6 dicembre 2000 dall'assicuratore malattia.
2.2.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d'assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di  diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili
(cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue
suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p.
192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité
sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la
nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif
et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementari all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato
della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause
davanti al TCA.
Alla luce di quanto sopra esposto l'impugnativa
sarà quindi esaminata sia come atto ricorsuale che come petizione tendente
all'ottenimento delle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari.
A.
Assicurazione
sociale contro le malattie
2.3.   Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura
l'affiliazione (art. 89-92 OAMal; cfr. STFA 30.6.1998 in re M. e P. c. C.M.H.,
inedita).
Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai
costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento
dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della
legge.
Secondo quanto stabilito dalla LAMal, in aggiunta
ai premi assicurativi a norma dell'art. 64 LAMal gli assicuratori devono
imporre agli assicurati una partecipazione ai costi delle prestazioni ottenute.
La partecipazione ai costi comprende un importo
fisso per anno (franchigia) e il 10% dei costi eccedendo la franchigia
(aliquote percentuale).
La franchigia e l'importo annuo massimo
dell'aliquota percentuale sono fissati dal Consiglio Federale (art. 64 cpv. 3
LAMal e art. 103-105 OAMal).
Per quanto concerne, poi, l'incasso forzato di
simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF
121 V 109ss; RAMI 1983, pag. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, pag. 197), la
giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare
un'eventuale opposizione ad un PE con una decisione formale riferentesi
precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura
esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in
merito alla propria pretesa.
La Cassa malati, in tali casi, è dunque
legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
2.4.   Nel caso in
esame non è minimamente in discussione l'incasso di premi dell'assicurazione
obbligatoria per le cure medico sanitarie da parte della __________.
La questione verte invece all'incasso forzato di
pretese della Cassa di prestazioni dipendenti dalla LAMal.
In particolare la Cassa malattia ha eseguito, con
data 26 maggio 2000, un conteggio per prestazioni farmaceutiche della Farmacia
__________ in favore di __________ dal 7 gennaio al 22 febbraio 2000 (doc. _).
Questo documento reca il numero __________ ed
indica l'ammontare della fattura in CHF 652.20 di cui:
-     CHF 488.05 a carico dell'assicurazione di
base obbligatoria e
-     CHF 164.15 a carico delle prestazioni
complementari.
Per i CHF 488.05 la Cassa ha considerato la
franchigia di CHF 230.- ed una partecipazione ai costi del 10% sull'importo a
carico dell'assicurazione delle cure medico sanitarie di base eccedente la
franchigia, ossia
CHF
488.05  -  CHF 230.-  =  CHF 258.05
di cui il 10% assomma a CHF 25.80.
Anche per la parte della fattura a carico
dell'assicurazione complementare __________ ha ritenuto una quota di franchigia
ed un importo "zu ihren Lasten" quindi non riconosciuto.
In buona sostanza dell'importo delle prestazioni
della farmacia considerato dalla Cassa malattia a carico dell'assicurazione di
base (CHF 488.05) va dedotta la somma di CHF 255.80.
La somma di CHF 232.25 è stata ritenuta dovuta
dalla __________ sulla scorta dell'assicurazione obbligatoria.
2.5.   Come
evidenziato nelle considerazioni di fatto la Cassa malattia, ritenendo
l'importo di CHF 255.80 a carico dell’assicurato (comprensivo della franchigia)
e prestazioni non dovute secondo la LCA (per CHF 164.15), ha escusso il
debitore il 30 ottobre 2000 per un totale di CHF 419.95 oltre alle spese per
totali CHF 50.-.
Il PE __________ ha fatto oggetto di opposizione
da parte dell'escusso.
Il successivo 6 dicembre 2000 la Cassa ha emanato
la sua decisione ai sensi dell'art. 80 LAMal con cui ha ritenuto immotivata
l'opposizione, ha ribadito gli importi ed ha tolto l'opposizione al PE
__________5 promosso dalla __________. All'escusso è stato dato avviso di
pignoramento per il 16 febbraio 2001.
Come evidenziato nelle considerazioni che precedono
__________ ha scritto il 20 dicembre 2000 una lettera alla __________a, del
seguente tenore:
"
ZU HANDEN: __________
------------------------------------------------------------------------------------
Betrifft:  Verfügung
betr. Zahlungsbefehl Nr. __________
I. Schreiben vom 06.12.2000
---------------------------------------------------------------------
Sehr geehrte Herren,
Auf Ihr Schreiben vom 06.12.2000 stelle ich das
RECHTLICHE BEGEHREN AUF  A U F H E B U N G  DER BETREIBUNG
Nr. __________.
Mein Rechtsvorschlag ist ABSOLUT UND
VOLLUMFAENGLICH BEGRUENDET:
Erklärungen und Beweise:
-----------------------------------
-     mit Schreiben vom 08.06.2000 habe ich Ihnen mehrere Fakturen
zur Rückzahlung eingesandt wobei:
DOC.  _
a)   Faktura vom 10.01.2000 über Fr. 87.90 nicht zurückvergütet
wurde.
b)   Faktura über Fr. 1.234.40 mit Datum 13.07.2000 WILLKÜRLICH mit
Fr. 374.40 abgerechnet wurde, während Fr. 860.‑- ohne jede gesetzliche
Grundlage und entgegen den vertraglichen Bedingungen MIR ANGELASTET wurden
während sich in diesem Betrage noch Fr. 230.‑‑ für Franchise
VERSTECKEN dürften.
DOC.  _
-     In der Abrechnung vom 26.05.2000 / Nr. __________ Franchisen
über Fr. 230.‑‑ UND Fr. 105.60
DOC.
_
und in der Abrechnung vom 25.07.2000 nochmals eine Franchise
von Fr. 36.40 belastet
DOC.
_
WÄHREND DAS GESETZ EINE FRANCHISE (einmalig) von
Fr. 230.‑- zulässt.
‑     ferner haben Sie mir die Rückzahlung aller Ihnen
zwischen dem 1.7.2000 und dem 30.10.2000 eingereichten Fakturen VERWEIGERT (siehe
dazu meine verschiedenen EINSCHREIBEBRIEFE).
Mit Ihrem Vorgehen verstossen Sie ganz klar gegen LAMal
(LCMal) ‑ Artikel 22, der ausdrücklich KOMPENSATION oder R E T E N S I O
N  ((in meinem Falle)) UNTERSAGT.
DOC.  _
‑     ein weiterer, gravierender Fehler (Sauordnung in Ihrer
Buch- haltung) ist der, dass Sie mich am 02.11.2000 (also Einreichung der
Betreibung ca. MITTE Oktober)) unter der Nr. __________ ‑ NACHDEM ALLE
MONATSBETRAEGE von je Fr. 48.‑- ­pro Monat, per Oktober 2000 mit Fr. 480.‑‑
SALDIERT WAREN, auf  V O R S C H U S S  für ZUKÜNFTIG FÄLLIGE Raten, also
November und Dezember, betrieben haben.
DOC.  _
Dass diese UNSERIÖSEN Machenschaften
grundsätzlich dem Versicherungsgericht und der Öffentlichkeit dargelegt werden
sollten, dürfte sich spätestens hier darstellen.
Als Demonstration meines IMMER GUTEN WILLENS
O R D N U N G  in Ihre abscheuliche Verwaltung zu
bringen, die nichts anderes anstrebt als Geld zu verschleudern und die
Versicherungsnehmer UNNÖTIG ZU PLAGEN, übermittle ich Ihnen die Kopien meiner
Einschreibebriefe vom          18.07.2000
07.11.2000
28.11.2000
Kämen die Versicherungen I H R E N
Verpflichtungen nach wären Betreibungen an Versicherungsnehmer NICHT MEHR
NÖTIG, aber dazu reicht wohl die Moral nicht.
Auf Grund meiner Beweise und Erklärungen verlange ich, dass
MEINE EINWÄNDE GESCHÜTZT SIND UND DIE BETREIBUNG ALS NULL UND
NICHTIG ERKLÄRT WIRD
U N D  MEINE NOCH AUSSTEHENDEN GUTHABEN INNERT DER
GESETZLICHEN FRIST UND DEM GESETZLICHEN ZINS VON 5% BEZAHLT WERDEN."
(doc. _)
Questa comunicazione equivale, a non averne
dubbio, ad una opposizione alla decisione 6 dicembre 2000. In effetti il
ricorrente indica la sua opposizione chiedendone la protezione con
l’espressione “Eiwände”, e d’altra parte il testo dell’intera opposizione alla
decisione 6 dicembre 2000 appare piuttosto eloquente. Stupisce allora la Cassa
che nella sua risposta al Giudice delegato osserva di avere ritenuto lo scritto
dell’assicurato unicamente quale “spiegazione per fatture” mentre l’intestazione
della missiva – trasmessa per raccomandata – indica specificatamente l’oggetto
della questione, ossia: "Verfügung betr. Zahlungsbefehl Nr. __________” ed
ancora “I. Schreiben 06.12.2000”. V’è da domandarsi cosa dovesse specificare di
più l’assicurato, anche se effettivamente nel corpo del suo scritto, a
motivazione della sua opposizione, egli fa riferimento ad altre fatture e
pagamenti. D’avviso di questo TCA lo scritto 20 dicembre 2000 di __________
costituisce una opposizione alla decisione del precedente 6 dicembre 2000 della
Cassa e tale sua caratteristica non poteva sfuggire alla Cassa Malati
__________.
L'opposizione non è stata decisa. Secondo
__________, infatti, "… la decisione è passata in giudicato" e la
Cassa ha domandato la prosecuzione dell’esecuzione di cui si tratta. A torto.
In effetti l’amministrazione è in mora nel rendere una decisione su opposizione
come richiesto dall’assicurato in maniera sufficientemente chiara. A fronte
dell’assenza di una decisione non cresciuta in giudicato la Cassa non
poteva ottenere la prosecuzione dell’esecuzione forzata nei confronti
dell’assicurato. Gli atti dell’esecuzione successivi appaiono quindi privi di
valenza giuridica.
2.6.   Giusta
l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore,
quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è,
dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art. 86 LAMal.
Nel caso di specie quindi la Cassa non ha emanato
una decisione su opposizione prima dell'impugnativa o nelle more della stessa.
Nel caso di specie, dunque, il gravame di __________
va ritenuto quale ricorso per denegata giustizia. Agli atti è stata prodotta
solo una copia della decisione 6 dicembre 2000
(doc. _). La Cassa avrebbe dovuto decidere
sull'opposizione sollecitamente.
L'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato
può presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa malati non emani, come
detto, la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata
giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p.
171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80
cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esiste
per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2
alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una
disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati dalla
giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato per
analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V
189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la
pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere
ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle
circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e
la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze
estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in
linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nel sentenza citata il
TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una
fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria
nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in
proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
Nel caso specifico la __________ ha emanato la
sua decisione sulla scorta semplicemente del conteggio allestito. La
problematica non era complessa né comportava accertamento di fatto o di diritto
complesso.
__________, a fronte dell'opposizione con scritto
doc. - del 20 dicembre 2000, avrebbe dovuto emanare la sua decisione in tempi
ragionevoli. Non lo ha fatto ed anzi ha considerato erroneamente la sua
decisione cresciuta in giudicato ed ha domandato la prosecuzione
dell'esecuzione.
Vi è quindi denegata giustizia ed il ricorso va
accolto.
All'assicuratore malattia va quindi fatto obbligo
di emanare una decisione impugnabile nei tempi più contenuti. Ne discende la
domanda di prosecuzione dell'esecuzione __________ appare prematura e fondata
su una decisione 6 dicembre 2000 (doc. _) non cresciuta in giudicato.
Giusta l'art. 17
cpv. 1 LEF, salvo i casi in cui la legge prescriva la via giudiziale, contro
ogni provvedimento di un ufficio d'esecuzione o di un ufficio dei fallimenti è
ammesso il ricorso, nel termine di dieci giorni, all'autorità di vigilanza e
ciò per violazione di una norma di diritto o errore d'apprezzamento. L'art. 22
LEF prevede invece la nullità delle decisioni che violano prescrizioni emanate
nell'interesse pubblico o nell'interesse di persone che non sono parte del
procedimento. L'autorità di vigilanza constata d'ufficio la nullità
anche quando la decisione non sia stata impugnata. Da rammentare che la nullità
di un atto è rilevata d'ufficio anche dal TF (DTF 125 III 337).
L'art. 23 LEF
prevede che i Cantoni designano le autorità giudiziarie competenti per le
decisioni deferite al giudice dalla legge.
In virtù dell'art. 10 della legge cantonale di
applicazione della legge federale sulla esecuzione e sul fallimento (LALEF) la
Camera d'esecuzione e fallimenti del Tribunale d'appello (CEF) esercita, in
sede unica cantonale, la vigilanza sugli uffici d'esecuzione e fallimenti.
L'autorità di vigilanza è autorità cantonale unica di ricorso contro i provvedimenti
degli organi di esecuzione e fallimento.
Nei casi in cui un
Ufficio Esecuzioni faccia proseguire l'esecuzione in presenza di opposizione
alla decisione della Cassa malati, rispettivamente quando sia stato inoltrato
un ricorso, autorità competente per decidere circa la nullità della decisione
dell'autorità esecutiva è l'autorità di vigilanza, ossia la CEF, in conformità
dei sopra esposti art. 22 LEF e 10 LALEF.
Il TCA per contro
può e deve rigettare in via definitiva l'opposizione ad un precetto esecutivo
in tutto od in parte laddove la decisione dell'autorità amministrativa si
riveli corretta (almeno in parte). Il TFA, per costante giurisprudenza, ha
precisato che "
auf
dem Gebiete der Sozialversicherung ist dabei die erstinstanzlich verfügende
Verwaltungsbehörde, die kantonale Rekursbhörde bzw. das Eidg.
Versicherungsgericht ordentlicher Richter im Sinne von Art. 79 SchKG, der zum
materiellen
Entscheid über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zuständig ist (BGE 109 V 51,
107 III 65seg). (….) Die Verwaltungsbehörde hat demnach in ihre Verfügung nicht
bloss einen sozialversicherungsrechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung
des Versicherten zu einer Geldzahlung zu fällen, sondern gleichzeitig auch als
Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden (BGE
107 III 65)" (DTF 119 V 329).
Il TCA deve quindi
potere accertare la correttezza rispettivamente la validità dell’opposizione
interposta al PE e quindi constatare che la decisione della Cassa non sia
cresciuta in giudicato mentre non ha competenza in merito alla questione a
sapere se un atto dell'Ufficio esecuzione e fallimenti è nullo (cfr. art. 20
LEF e 10 della legge di applicazione della LEF).
Ne discende che,
alla luce della richiesta del ricorrente di “annullare e di dichiarare non
esistente” le pratiche di esecuzione, questo TCA non appare competente. Si
giustifica quindi il rinvio degli atti e di copia della presente sentenza alla
CEF per il giudizio di sua competenza.
B.
Assicurazioni complementari
2.7.   Con l'atto
12 febbraio 2001 il signor __________ indica di avere pagato in maniera totale
in premi per le prestazioni complementari pari a CHF 48.- mensili.
Come rilevabile dalle considerazioni precedenti
effettivamente l'assicurato ha eseguito (come riconosce lo stesso assicuratore)
i seguenti pagamenti:
08.05.2000                    CHF     144.-
11.07.2000                    CHF     144.-
07.09.2000                    CHF        48.-
07.09.2000                    CHF        48.-
11.10.2000                    CHF        48.-
08.11.2000                    CHF        48.-
08.11.2000                    CHF        48.-
08.11.2000                    CHF        48.-
per un totale di CHF 576.-.
La Cassa non contesta, nella risposta di causa,
tale assunto.
2.8.   Giusta
l'art. 86 cpv. 1 CO, in caso di più debiti verso la stessa persona, spetta, in
primo luogo, al debitore dichiarare, all'atto del pagamento, quale sia il
debito che intende soddisfare.
In difetto di dichiarazione da parte del
debitore, è il creditore che decide (cpv. 2). In caso di silenzio, l'art. 87 CO
stabilisce delle regole dettagliate: in particolare, il suo cpv. 1 recita che
il pagamento sarà imputato al debito scaduto, fra più debiti scaduti, a quello
per cui prima si procedette contro il debitore, e se non si procedette, al
debito scaduto prima. A mente di questo Tribunale, tuttavia, non può essere
ignorata la circostanza che sulle fatture a suo tempo trasmesse ad __________
la Cassa malati ha espressamente indicato che ad essere pretesi erano i premi
afferenti a periodi specifici (come rilevabile dal doc. _ e _ prodotti dalla
parte attrice).
Ora, il fatto di pagare i summenzionati importi -
utilizzando delle polizze di versamento che recano il mese del premio cui si
riferiscono (come ben desumibile dal doc. _) - è già di per sé sufficiente per
rendere applicabile l'evocato art. 86 cpv. 1 CO. A questo riguardo, apparirebbe
irragionevole, persino urtante, far dipendere l'applicabilità del già evocato
art. 86 cpv. 1 CO dall'esistenza di una dichiarazione supplementare, dal
momento in cui la causa del pagamento già emerge dalle polizze messe a
disposizione degli assicurati dal creditore.
Nel caso specifico va quindi accertato come il
signor __________ abbia pagato quanto dovuto per i premi LCA dei suoi
famigliari durante tutto il 2000. Egli, come rammenta la Cassa, ha in effetti
versato complessivamente i CHF 576.- pretesi.
Su tale base __________ non può quindi esigere il
pagamento di premi compensando i versamenti eseguiti con altre pretese.
2.9.   Nella sua
petizione ("causa") __________ rileva come - dopo l'inoltro di una
fattura del dott. __________ - __________ non abbia riconosciuto pretese per
CHF 860.-, a suo avviso dietro il conteggio si nasconderebbe una seconda
franchigia.
Dal canto suo __________ rileva di avere
rimborsato parzialmente solo la fattura 18 aprile 2000 (doc. _) del dott.
__________ per l'esistenza di una riserva. La Cassa avrebbe versato CHF 374.70,
anche se non dovuti, per le consultazioni. Nei suoi allegati l’assicuratore
evidenzia l’esistenza di una “riserva” come al doc. _ del 12 luglio 2000. In
merito a tale riserva la Cassa ha spiegato (doc. _) di avere preso detta
decisione a seguito dell’accertamento medico conseguente alla comunicazione 26
giugno 2000 del dott. __________ da cui si desume (doc. _) come __________
soffrisse di una “intossicazione da arsenico cronica”, con primo trattamento
l’11 gennaio 1999 ed apparizione della malattia il 17 dicembre 1998.
2.10.   Secondo
l'art. 4 LCA il proponente l'assicurazione deve dichiarare per iscritto
all'assicuratore, sulla scorta di un questionario ed in risposta ad altre
domande scritte, tutti i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in
quanto e come gli sia noto o debbano essergli noti alla conclusione del
contratto.
Il mancato rispetto di questa norma comporta, o
può comportare a determinate condizioni, una reticenza.
Secondo l'art. 6 LCA infatti se alla conclusione
del contratto chi era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato
inesattamente o sottaciuto un fatto rilevante, che conosceva o doveva
conoscere, l'assicuratore non è vincolato al contratto purchè ne sia receduto
entro quattro settimane da quando ebbe cognizione.
Va anzitutto osservato che l’art. 6 LCA è norma
semi imperativa alla quale non è possibile derogare in sfavore dell’assicurato
(art. 98 LCA). Il termine di 4 settimane per notificare la recessione dal
contratto è termine di perenzione (DTF 119 V 287) che decorre dalla conoscenza
completa di tutti i punti relativi alla reticenza. Non bastano semplici
sospetti, anche se gravi, di reticenza per stabilire la decorrenza del termine
(DTF 118 II 333; SJ 1984 162, cfr. Olivier Carré: Loi fédérale sur le contrat
d’assurance, pag. 148, Ed. Carré, maggio 2000). L’assicuratore agisce in tempo
utile anche quando cerchi delle informazioni precise e receda dal contratto
solo dopo averle ottenute. Il termine decorre unicamente dalla conoscenza
positiva della reticenza e non dal momento in cui l’assicuratore avrebbe potuto
sapere o conoscere dell’esistenza della reticenza (in questo senso: DTF 119 V
283; 116 V 218; 118 II 333 c. 3), il legislatore non ha voluto creare un dovere
di diligenza particolare per l’assicuratore. Decorre poi un termine di 4 settimane
da ogni reticenza ritenuta, in effetti per ognuna delle reticenze commesse
dall’assicurato inizia a decorrere un termine nuovo di 4 settimane dalla
conoscenza effettiva della stessa da parte dell’assicuratore (DTF 109 II 159).
Qualora l’assicuratore abbia liquidato dei sinistri in rispetto del contratto
prima della sua conoscenza con sicurezza della reticenza non se ne può dedurre
che abbia rinunciato a prevalersi del suo diritto (DTF 116 V 218). Come
rammenta O. Carré (op. cit. pag. 148/149) il termine di 4 settimane decorre se
l’assicuratore apprende di un soggiorno in ospedale ed era a conoscenza
dell’esistenza della malattia che l’assicurato aveva omesso di indicare nella
sua proposta d’assicurazione, non costituendo il ricovero – quanto piuttosto la
malattia – il fatto importante per l’apprezzamento del rischio (cfr. TF in RUA
XVII n. 8 in re P. Ass. c./B.). Ancora agisce con ritardo l’assicuratore che,
orientato della reticenza, va alla ricerca di nuove informazioni che nulla
apportano di nuovo alle sue conoscenze e non rispetta così il termine di 4
settimane (O. Carré, op. cit., pag. 149; RUA XVII 8). La reticenza può essere
invocata anche dopo che sia subentrato l’evento assicurato (DTF 118 II 333; 109
II 159; SJ 1984 164). L’avviso del medico curante l’assicurato reso in corso di
un’udienza è sufficiente per far decorrere il termine, senza che sia necessario
attendere l’esito del giudizio e l’apprezzamento dato alla prova (DTF 116 II
338).
La
reticenza deve essere riferita a fatti rilevanti. La legge presume importanti i
fatti per i quali l’assicuratore abbia formulato domande scritte. Occorre
comunque che le domande scritte poste siano precise e non equivoche.
Nell’ambito di una assicurazione individuale contro gli incidenti la domanda
tendente a sapere di cure di una certa durata appare generica e non può quindi
fondare una reticenza (RUA XVII 7), costituisce invece reticenza – nello stesso
ambito – il fatto di tacere l’esistenza di una incapacità lavorativa al 50%
(RUA XVI 5 citata  da Benoit Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Ed. Universitaires Fribourg Suisse, pag. 12). Nell’ambito della
conclusione di una assicurazione sulla vita costituisce reticenza negare di
avere sofferto di male allo stomaco quando siano stati consultati due medici in
proposito e ciò anche se gli esami non hanno rilevato l’esistenza di malattie
gravi (RUA XV 22).
Se ad una
domanda l’assicurato non abbia risposto l’assicuratore non potrà prevalersi di
questo fatto per risolvere il contratto, a meno che dal contesto particolare
(altre risposte del proponente), la domanda lasciata in bianco possa essere
ritenuta evasa in un determinato senso e che questa risposta costituisca una
reticenza (Carron, citato pag. 13; DTF 110 II 499). Se circostanze importanti non
hanno fatto oggetto di domande, in generale non se ne potrà dedurre una
reticenza. Nell’ambito dell’assicurazione contro le malattie la domanda a
sapere se negli ultimi 5 anni sia stata eseguita una radiografia verte su di un
fatto importante, non tanto per la radiografia come tale quanto per le
indicazioni che se ne possono dedurre riferibili al rischio assicurabile
(Carron, citato, pag. 15 no. 42) mentre l’assicuratore non può invocare la
reticenza a fronte di risposta imprecisa a domanda non intelligibile per tutti
e se il proponente non l’aveva compresa (DTF 101 II 339). Non può essere
inoltre ritenuta una reticenza laddove il proponente l’assicurazione ometta di
segnalare dei sintomi di una malattia alla domanda tendente a sapere di quale
malattia importante abbia sofferto, ciò se la malattia sia stata indicata (TA
del Cantone Ticino, RUA XVII 6). Come ricorda Carron (citando un giudizio del
Cantone Svitto pubblicato in RUA XVI 9):
"
Comme la réticence ne peut être admise qu’avec
la plus grande retenue, sa preuve n’est pas apportée lorsque les médecins
traitants du preneur d’assurance n’étaient pas au courant d’un petit infarctus
qu’il aurait subi et n’ont décelé aucune trace de troubles cardiaques … “
E’
d’altra parte possibile al proponente l’assicurazione dimostrare che la domanda
alla quale ha risposto con reticenza non sia stata determinante per la
conclusione del contratto da parte dell’assicuratore (cfr. comunque l’art. 4
cpv. 3 LCA), e che l’assicuratore avrebbe comunque concluso il contratto se a
conoscenza del fatto (SJ 1986 557).
La
giurisprudenza ha ammesso reticenza, con riferimento all’assicurazione contro
le malattie, per domande alle quali non sia stata data veritiera o completa
risposta relativa a precedenti patologie del tubo digerente (Carron, citato,
pag. 23 n. 64).
In merito
all’esattezza delle risposte fornite occorre considerare gli aspetti soggettivi
connessi al proponente. In altri termini il fatto di ignorare in maniera
volontaria o per negligenza una circostanza può essere opposto al proponente.
Come rammenta Carron (citato, no. 65) “Le proposant satisfait à son obligation
de faire des déclarations lorsqu’il indique, outre les faits qui lui sont
connus sans autre, ceux dont l’existence ne peut pas lui échapper s’il réfléchit
sérieusement aux questions de l’assureur”.
La conseguenza di una reticenza è che
l'assicuratore non è vincolato al contratto se ne sia receduto entro 4
settimane. L'assicuratore può recedere dal contratto ma può anche rinunciarvi
come prevede l'art. 8 cpv. 5 LCA. La risoluzione del contratto ha effetti ex
tunc (RUA V n° 798) e gli effetti retroagiscono al momento in cui le
informazioni erronee sono state date (RUA V n° 78 in un caso ticinese).
Come indicato gli effetti della reticenza -
assicuratore non vincolato al contratto dal quale può recedere entro 4
settimane dalla cognizione della reticenza - sono attenuate dalla possibilità
(art. 8 cifra 5 LCA) di rinunciare al diritto di recedere dal contratto.
La giurisprudenza ha precisato che, a tal fine,
non basta un avviso di scadenza di un premio (RUA XVI n° 31) o la concessione
di un ulteriore termine per il versamento dei premi in conseguenza al ricovero
della persona interessata (RUA VIII 51/55) o se vi sono state liquidazioni di
sinistri senza che l'assicuratore fosse a conoscenza sicura di un caso di
reticenza. L'assicuratore che propone all'assicurato il mantenimento del
contratto previo nuovo esame dello stato di salute (esame medico completo) non
può recedere dal contratto (RUA III n° 42 pag. 56).
2.11.   Nel caso di
specie alla signora __________ sono state poste tutta una serie di domande
circa il suo stato di salute mediante il formulario sottoscritto il 2 dicembre
1999. L’assicurata ha precisato come non sia stata ospedalizzata o sottoposta a
trattamento medico e come non fosse prevedibile un trattamento medico.
Rispondendo in questo modo la signora __________ non ha dovuto rispondere alle
successive domande (da 11 a 22) previste nel formulario, domande tendenti ad
accertamenti più puntuali. La mancata informazione relativa all’esistenza di
una “intossicazione di arsenico cronica” con trattamento eseguito presso la
“__________ ” con una cura disintossicante in data 11 gennaio 1999 (doc. _, con
la precisazione fornita dal dott. __________ che la paziente “stava quasi
invalida all’inizio della cura. Adesso sta bene a parte di sintomi di
Hypotonia/vertigini”), appare indubbiamente costitutiva di una reticenza. La
circostanza andava segnalata alle risposte alle domande poste all’assicurata e
si trattava di elemento importante per la valutazione del rischio da parte
dell’assicuratore. La scoperta del fatto è avvenuta a seguito delle risposte
fornite dal dott. __________ a quesiti dell’assicuratore, risposta fornita il
26 giugno 2000.
Nonostante quanto precede va evidenziato come
l'assicuratore abbia rinunciato a recedere dal contratto nel termine di
4 settimane ed abbia invece unilateralmente fissato una riserva mediante
scritto del 12 luglio 2000.
La Cassa malattia ha quindi applicato, a torto,
la giurisprudenza costante relativa agli art. 5 cpv. 3 LAMI e 2 cpv. 1 OIII
valida anche in ambito LAMal (v. DTF 125 V 292) secondo cui gli assicuratori
hanno la facoltà - nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera
facoltativa retta dagli art. 67 e segg. LAMal - di imporre una riserva
retroattiva quando posteriormente alla decisione di ammissione (o di aumento
della copertura assicurativa), viene constatato che, nel presentare la domanda,
il postulante ha taciuto tutte o parte delle malattie di cui soffre,
rispettivamente quelle di natura recidivante di cui soffriva in passato (RAMI
1986, 131 segg.; 1983, 225 e segg.; 1981, 129 segg.).
Nel caso di specie tale procedere non appare
ammissibile. L'assicuratore, alla scoperta della reticenza ritenuta, doveva
recedere dal contratto e, semmai, offrire all'assicurato una nuova copertura
diversa dalla prima. L'ambito in cui ci si muove è infatti quello della LCA.
L’assicuratore, nell’ambito delle coperture complementari, non agisce in quanto
amministrazione applicando il diritto pubblico, ma agisce come ente che applica
il diritto privato. La Cassa Malattia non poteva quindi imporre, con una
decisione unilaterale come quella del 12 luglio 2000 in discussione, una
riserva relativa all’intossicazione cronica da arsenico, patologia sofferta in
precedenza ma che non esisteva - come anche sostenuto da __________ in maniera
incontestata - al momento della conclusione del contratto (esame dei capelli
negativo). La riserva non è stata posta all’inizio del contratto quale clausola
di specificazione del rischio (con esclusione dalla copertura di determinate
affezioni) come indica l’art. 8 delle CG (doc. _). Le stesse condizioni
contrattuali (CG) prevedono infatti che in caso si appalesi una reticenza
l’assicuratore non è vincolato al contratto “a condizione che vi rinunci entro
4 settimane …” (art. 10). Nel caso concreto non erano presenti neppure gli
estremi degli art. 16 cifra 2 e 18 cifra 1 lett. a CG non essendo - come detto
- presente la malattia od i suoi postumi alla stipulazione del contratto.
La Cassa, nello scritto 12 luglio 2000, fa
esplicito riferimento all’”unseren Entscheid” che reputa come accettato in caso
di mancato “Bericht” nelle 4 settimane.
La Cassa ha quindi manifestato la sua intenzione
di lasciare in essere il contratto di copertura __________ con la sua
comunicazione. Come rammentano anche le condizioni contrattuali all’__________
era data unicamente – conformemente al testo di legge – la possibilità di
recedere dal contratto o di continuare con il vincolo contrattuale.
Inammissibile appariva invece imporre una riserva retroattiva riferita ad una
patologia lasciando sussistere il vincolo contrattuale.
Alla luce di ciò questo TCA ritiene che il
contratto per le coperture complementari concluso tra le parti vincoli le
stesse, senza riserva, e quindi l'assicuratore dovrà operare i versamenti
dovuti secondo contratto senza ammettere il caso della riserva.
La petizione, anche su tale punto, va ammessa.
2.12.   Nel suo
allegato 8 marzo 2001 l’assicurato fa riferimento ad altra procedura
esecutiva,  a fatture del dott. __________ e del dott. __________. Su tali
generiche affermazioni la Corte non può esprimersi. Qualora l’assicurato
vantasse ulteriori diritti derivanti dall’assicurazione per le cure medico
sanitarie obbligatoria vorrà esigere dalla Cassa una decisione impugnabile e,
dopo l’eventuale opposizione alla decisione, potrà impugnare a questo TCA la
decisione su opposizione. D’altro canto eventuali pretese scaturenti dalle
coperture complementari dovranno essere avanzate adeguatamente alla Cassa la
quale vi prenderà posizione. In caso di rifiuto all’interessato sarà data la
possibilità di adire, mediante petizione, questa Corte con esposto chiaro e
richieste precise.
D’altra
parte non sono neppure accoglibili in questa sede le richieste della Cassa
formulate in sede di risposta alla petizione, tendenti ad ottenere il rigetto,
limitatamente a CHF 100.-, dell'opposizione interposta al PE __________.
L’esecuzione, intervenuta il 30 ottobre 2000, non appariva giustificata.
L’esecuzione __________ si riferiva ai premi delle coperture complementari per
i mesi di luglio e agosto 2000 (cfr. pag. 2 risposta di causa) mentre gli atti
della stessa Cassa dimostrano che il signor __________ ha versato l’importo di
CHF 48.- relativi a tali mesi (prestazione complementare __________ della
moglie __________ per CHF 28,80 e per le figlie 4 volte CHF 4,80 per
complessivi CHF 48.- mensili) agli inizi di settembre 2000 (CHF 48.- versati
due volte il 7 settembre 2000), ossia mesi prima dell’esecuzione.
2.13.   Alla luce di
quanto precede la petizione 12 febbraio 2001 dell’assicurato va accolta nella
misura in cui contesta l’imposizione di una riserva retroattiva sul contratto
denominato __________ concluso da __________ con la resistente Cassa e nella
misura in cui chiede l’accertamento dell’avvenuto pagamento dei premi per le
coperture __________ durante l’anno 2000 da parte degli assicurati. Come
indicato nelle considerazioni che precedono il contratto relativo alle coperture
complementari vincola le parti e la Cassa dovrà eseguire le sue prestazioni
contrattuali senza considerare il caso oggetto della riserva. Visto l’esito
della procedura appare giustificato riconoscere al signor __________, a titolo
di equa indennità, alla luce dell’esito favorevole della sua petizione, un
importo di CHF 200.- a carico della Cassa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
è
accolto
nel senso dei considerandi.
1.1. Di conseguenza è accertata
una denegata giustizia da parte della __________ nell’omessa emanazione della
decisione su opposizione in seguito all’opposizione interposta il 20 dicembre
2000 dal ricorrente alla decisione 6 dicembre 2000 dell’amministrazione.
1.2.   E’ accertata la mancata crescita in giudicato della decisione
6 dicembre 2000 della Cassa Malati __________ e l’esistenza di valida
opposizione al PE __________.
1.3.  Gli atti della procedura e
copia del presente giudizio sono trasmessi alla CEF del Tribunale d’Appello per
il giudizio di sua competenza.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione formulata da __________ è
accolta
nel senso dei considerandi.
2.-   La
petizione formulata dalla Cassa in sede di risposta e tendente ad ottenere il
rigetto dell’opposizione interposta dall’assicurato al PE __________ del 30
ottobre 2000, limitatamente a CHF 100.-, è
respinta
.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà all'attore fr. 200.- a titolo di equa indennità.
4.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti