ti_gerichte · 36.2016.115 · 2017-09-21 · it
Indennità perdita di guadagno LCA. La perizia giudiziaria,sebbene delle lacune formali,ha esposto chiaramente lo stato di salute e ha tratto conclusioni condivisibili. Disturbi depressivi da lieve a medio vanno ritenuti quali malattie invalidanti solo se resistenti alla terapia in modo significativo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.09.2017 36.2016.115
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.09.2017 36.2016.115
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.09.2017 36.2016.115

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.115
TB
Lugano
21 settembre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 21 ottobre 2016 di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione complementare contro le
malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Dal 2001 AT 1, nata nel 1970,
è dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaia e in
quanto tale è coperta da CV 1 in caso di incapacità lavorativa dovuta a
malattia (doc. D).
Dal 31 maggio 2015 al 22 agosto 2015 l’assicurata è stata
ricoverata per un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10:
F32.2) e da allora l’assicuratore malattia si è assunto il caso versando le
indennità giornaliere di diritto.
1.2.   L’assicuratore malattia ha
sottoposto l’assicurata a una visita psichiatrica e nel suo referto del 23
ottobre 2015 (doc. F1) la dr.ssa med. __________ ha giudicato l’assicurata
abile al 50% dal 16 dicembre 2015 e al 100% dal 15 gennaio 2016. Sulla scorta di
questo parere il 27 ottobre 2015 (doc. B) la Cassa malati ha informato
l’assicurata che dal 15 gennaio 2016 la riteneva completamente abile al lavoro
e quindi che non le avrebbe più corrisposto ulteriori prestazioni.
1.3.   L’8 marzo 2016 (doc. H2) il
dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, medico curante
dell’interessata, ha informato l’assicuratore malattia che dal 15 dicembre 2015
la paziente aveva ripreso l’attività lavorativa in ragione del 50%, ritenendo però
improbabile un aumento della capacità lavorativa.
Con scritto del 22 marzo 2016 (doc. I) l’assicuratore malattia ha
ribadito che non v’erano più motivi che giustificassero una inabilità
lavorativa anche dopo il 14 gennaio 2016.
L’interessata, per il tramite del suo rappresentante, il 6 aprile
2016 (doc. L) si è opposta a questa conclusione e l’8 aprile seguente (doc. M1)
ha confermato che anche dopo l’esame della valutazione clinica dello psichiatra
curante non v’erano i presupposti per continuare a versare delle indennità.
Producendo un nuovo referto del 26 aprile 2016 (doc. N3) del dr.
med. __________ che attestava un peggioramento del suo stato di salute, il 28
aprile 2016 (doc. N1) l’assicurata ha contestato il parere della specialista interpellata
dalla Cassa malati.
La psichiatra di fiducia dell’assicuratore ha visitato nuovamente
l’assicurata il 6 maggio 2016 e, sulla base del suo rapporto dell’11 maggio
seguente (doc. O2), il 20 maggio 2016 (doc. O1) CV 1 ha ribadito
all’interessata le sue precedenti prese di posizione e quindi ha confermato che
non v’erano motivi per prolungare l’inabilità lavorativa oltre il 14 gennaio
2016, perciò non avrebbe più corrisposto indennità.
1.4.   Con petizione del 21 ottobre
2016 (doc. I) AT 1, rappresentata dall’RA 1, ha rilevato delle incongruenze fra
i rapporti della psichiatra di fiducia dell’assicuratore malattia e fra lo
psichiatra curante. A suo dire, “
pur avendo riconosciuto
[ndr. la dr.ssa
__________]
la stessa tipologia di problema psicologico presentato, è manifesta
l’incongruenza sulla gravità dei sintomi e della prognosi.
”.
Inoltre, per l’attrice appare incomprensibile come l’assicuratore
malattia e il suo medico di fiducia abbiano ignorato il
tentamen
, il
ricovero ospedaliero e gli strascichi che ne sono seguiti.
Per questi motivi, l’attrice ha chiesto al TCA di erigere una
perizia medica giudiziaria e di condannare l’assicuratore a versarle “
le
indennità giornaliere per malattia per tutto il periodo successivo al 15
gennaio 2016
”.
1.5.   Nella sua risposta dell’11
novembre 2016 (doc.
III) CV 1, patrocinata dall’avv. RA 2
,
ha chiesto di respingere la petizione, evidenziando come la valutazione della
dr.ssa med. __________ sia più dettagliata rispetto a quella rilasciata dal
curante, perciò non v’è motivo di dubitare delle conclusioni a cui il medico
fiduciario è giunto e dunque di ritenere l’attrice abile al 100% dal 15 gennaio
2016. L’assicuratore ha inoltre rilevato che il peggioramento certificato dallo
psichiatra curante si basava unicamente su delle dichiarazioni dell’interessata
stessa, che non erano supportate da elementi oggettivi comprovati tali da
inficiare le conclusioni della specialista interpellata dall’assicuratore
malattia, che sono state ribadite nel rapporto del 17 marzo 2016. Le
precisazioni del 29 aprile 2016 del dr. med. __________ non mutano la
situazione. Peraltro, il convenuto ha osservato che l’asserito peggioramento
delle condizioni di salute è stato notificato solo dopo l’intervento del
rappresentante dell’attrice, mentre il curante avrebbe dovuto notificargli
subito l’aggravamento. Oltre a ciò, i suoi certificati sono scarni, concisi e
privi di elementi oggetti comprovati. In conclusione, l’attrice non è stata in
grado di dimostrare, per mezzo di documentazione medica, che dal 15 dicembre
2015 la sua incapacità lavorativa era ancora del 50% nella sua attività
abituale di operaia e che quindi le conclusioni del medico di fiducia
dell’assicuratore malattia fossero errate. Avendo poi la dr.ssa med. __________
già chiarito la situazione, l’assicuratore malattia si è opposto all’erezione
di una perizia.
1.6.   Il 25 novembre 2016 (doc.
VIII) parte attrice ha replicato che il ritardo con cui il medico curante ha
certificato il suo stato di salute è dovuto al mancato invio della valutazione
medica della collega. È solo con l’intervento del rappresentante legale che si
è potuta accertare questa dimenticanza da parte dell’assicuratore.
Ad ogni modo, l’interessata ha evidenziato che da aprile 2016 è
ritornata inabile al 100% per problemi psicofisici (doc. N3), anche se
l’assicuratore malattia sembra ignorarlo. Inoltre, non è vero che l’episodio depressivo
che ha originato l’inabilità lavorativa fosse il primo, poiché da tempo soffre
di sintomi ansiosi.
L’attrice ha pertanto contestato le conclusioni della specialista
a cui si è rivolto l’assicuratore suffragando la sua tesi con il referto del 24
novembre 2016 (doc. Q) del dr. med. __________, che ha rilevato come dal 30
maggio 2016 l’assicurata sia abile al 50%.
In conclusione, l’assicurata ha ribadito la richiesta di
riconoscerle tutti i periodi di inabilità lavorativa certificati dal medico
curante e, in via subordinata, di effettuare una perizia medica giudiziaria.
1.7.   Durante l’udienza del 7
dicembre 2016 (doc. X), vista la mancata intesa fra le parti, il giudice
delegato del TCA ha deciso di fare allestire una perizia specialistica.
Il 19 dicembre 2016 (doc. XI) l’attrice ha precisato e
quantificato le sue pretese creditorie dal 15 gennaio 2016 e ha prodotto la
richiesta del 2016 di prestazioni dall’assicurazione invalidità.
1.8.   Il 7 febbraio 2017 (doc.
XIII) il giudice delegato ha nominato il dr. med. __________ quale perito
giudiziario e ha formulato i quesiti ai quali lo specialista in psichiatria e
psicoterapia ha risposto con il rapporto del 26 marzo 2017 (doc. XIV), sul
quale si è espressa il 6 aprile 2017 (doc. 29) la dr.ssa med. __________ e al
cui parere CV 1 ha rinviato (doc. XVIII).
Il 9 giugno 2017 (doc. XX) il TCA ha invitato il perito a
esprimersi sulle critiche mosse dalla psichiatra nominata dall’assicuratore e le
precisazioni peritali del 23 giugno 2017 (doc. XXI) sono state trasmesse alle
parti per osservazioni (doc. XXII). Il 19 luglio 2017 (doc. XIII) l’attrice si
è riconfermata nella richiesta di prestazioni e ha allegato uno scritto del suo
medico psichiatra, che concorda con le valutazioni e il complemento del perito (doc.
T).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione a sapere se dal 15 gennaio 2016 l’attrice sia ancora inabile al
lavoro per malattia e se sì in quale misura, ciò che comporterebbe il
riconoscimento di indennità giornaliere da parte dell’assicuratore malattia.
2.2.
Per quanto
concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come
emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa
di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore
di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata
indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro
sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle condizioni di
applicazione di questa norma,
Adrian von
Kaenel
, Verhältnis einer Krankentag-geldlösung zu Art. 324a OR, in:
Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla
durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente
applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian
von Kaenel
, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento
del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf Müller
, Grundlagen der
Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a
tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non
può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid.
2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di
derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto
normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente
per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 120 seg.). Si tratta, di regola,
di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro
durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione
mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede
al versamento (
Gabriel Aubert
, in:
Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in
forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti
minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale,
quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la
durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora –
come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione
di indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità
di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle
condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione
del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti
dottrinali).
2.3.   In concreto il datore di
lavoro dell’assicurata ha sottoscritto con CV 1 un’assicurazione contro la
perdita di guadagno in caso di malattia (doc. 27). La polizza prevede una
durata delle prestazioni di 730 giorni per ogni caso, due giorni di attesa, una
prestazione del 90% e una massa salariale fissa.
Nell’allegato alla polizza del 2013 sono previste delle modifiche,
quali la corresponsione massima di 720 indennità giornaliere nell’arco di 900
giorni per i casi di malattia per gli operai.
Trovano inoltre applicazione le Condizioni generali
d’assicurazione (CGA) nell’edizione 2011 (doc. 28), che prevedono all'art. 1.3
che le basi del contratto sono la richiesta di assicurazione incluse eventuali
dichiarazioni sullo stato di salute, la polizza assicurativa, le condizioni
speciali, le CGA e la LCA.
Giusta l'art. 7.2.1 CGA, l'indennità giornaliera si calcola come
365a parte della perdita di guadagno assicurata media di un anno. L'indennità
giornaliera calcolata viene corrisposta per ogni giorno di calendario.
Per i lavoratori dipendenti la base di calcolo è data dal reddito
da lavoro dipendente venuto a meno a causa del caso assicurativo. Quale reddito
da lavoro dipendente venuto meno si considera l'ultimo salario soggetto AVS
percepito presso il contraente prima del sinistro, comprensivo delle quote
salariali non ancora versate per le quali sussiste un diritto legale (art.
7.2.2 CGA).
Per l'art. 8.1.1 CGA, è considerata malattia qualsiasi pregiudizio
della salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un
infortunio e che richieda un esame o un trattamento medico o provochi
un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 8.1.3 CGA, l'incapacità lavorativa si riscontra
quando, a seguito di malattia, infortunio o parto, la persona assicurata è
totalmente o parzialmente incapace di svolgere la propria professione o
un'altra attività lucrativa ragionevolmente accettabile. È considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro
ragionevolmente accettabile nella professione o nel campo d'attività abituale.
Se l'incapacità al lavoro dura più di 30 giorni, possono essere prese in considerazione
anche le mansioni accettabili di un'altra professione o campo di attività.
L'incapacità lavorativa parziale sussiste quando il grado d'inabilità al lavoro
è pari al 25% almeno.
Le prestazioni decorrono dallo scadere del termine di carenza
convenuta. Il periodo di carenza inizia il giorno in cui, secondo attestazione
medica, ha inizio l'inabilità lavorativa, tuttavia non prima di 3 giorni
precedenti il primo trattamento medico. In assenza di accordi di tenore
diverso, i periodi di carenza sono calcolati di nuovo per ogni caso di malattia
(art. 8.3 CGA).
Per l'art. 8.4.1 CGA, la durata delle prestazioni è indicata nella
polizza di assicurazione e, fatta eccezione per la copertura scalare, viene
calcolata per singolo sinistro. Nel calcolo della durata delle prestazioni, i
giorni d'incapacità lavorativa parziale vengono considerati per intero.
Secondo l'art. 8.4.2 CGA, il periodo di carenza convenuto viene
dedotto dalla durata delle prestazioni. Si considerano giorni di carenza quei
giorni in cui sussiste un'incapacità lavorativa pari ad almeno il 25%.
Giusta l'art. 9.2 CGA, la persona assicurata è tenuta ad adottare
tutti gli accorgimenti possibili per contenere le prestazioni ed in particolare
per favorire la propria guarigione. Essa deve inoltre tralasciare tutto quanto
la potrebbe inutilmente protrarre. Sono in particolare da rispettare tutte le
prescrizioni rilasciate dal personale medico. Il contraente che nella sua
professione abituale prevedibilmente rimarrà totalmente o parzialmente inabile
al lavoro, è obbligato a sfruttare la sua capacità di guadagno eventualmente
rimastagli.
2.4.   Va ancora
evidenziato che
l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattia può essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somme o di
un'assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007,
consid. 4.4.2).
La questione di sapere se si è in presenza dell'una o dell'altra
forma di assicurazione va decisa mediante l'interpretazione del contratto di
assicurazione e delle condizioni generali d'assicurazione che lo accompagnano
(CGA), secondo le regole usuali dell'interpretazione dei contratti (sui criteri
di distinzione fra queste due modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Nel caso concreto, le parti hanno concluso un'assicurazione di
danno, visto che le persone assicurate hanno diritto alle prestazioni
contrattuali (90% del salario AVS) che vengono calcolate sulla base della
perdita di guadagno assicurata media di un anno (art. 7.2.1 CGA).
L'assicurazione contro i danni mira infatti a rimborsare il danno:
in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni dipendono dalla
misura del pregiudizio economico effettivamente patito dall'assicurato (STF
4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2).
2.5.   L’assicuratore malattia ha
riconosciuto l’inabilità lavorativa totale dell’assicurata dal 1° giugno al 15 dicembre
2015 e in misura del 50% fino al 14 gennaio 2016. Dopodiché, l’ha ritenuta
abile al 100% sulla scorta della valutazione che una specialista ha effettuato
a sua richiesta e da quel giorno ha quindi sospeso il versamento delle
indennità giornaliere per perdita di guadagno.
Prima di allora il convenuto ha interpellato il dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, medico psichiatra che ha in cura l’attrice, il
quale nelle sue risposte del 3 settembre 2015 (doc. E2) ha posto la diagnosi di
episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F32.2) e ha rilevato
che dopo il ricovero dal 31 maggio al 22 agosto 2015 era comunque presente una
discreta sintomatologia di tipo depressivo, perciò non ha potuto pronunciarsi
sulla ripresa della capacità lavorativa.
Il 16 ottobre 2015 la dr.ssa med. __________ ha visitato
l’interessata per un’ora e mezza e nel suo rapporto del 23 ottobre seguente
(doc. F1) ha esposto la situazione attuale, l’anamnesi familiare, fisiologica,
scolastica, lavorativa, sociale, somatica, psichiatrica, i disturbi soggettivi
attuali e l’esito dell’esame clinico effettuato.
Sulla base dell’insieme delle notizie, delle osservazioni e delle
constatazioni obiettive raccolte, la specialista ha posto la diagnosi di
episodio depressivo medio/grave (ICD-10: F32.2).
Nella sua valutazione la psichiatra ha rilevato che l’episodio depressivo
iniziato in primavera era ancora in corso, di entità attualmente medio/grave.
All’esame clinico l’assicurata presentava una tonalità dell’umore deflessa
senza idee suicidali attive o passive, emergevano idee di incapacità, scarsa
autostima, fallimento. Non presentava idee di colpa né di rovina, ma segni di
ansia al colloquio. La capacità di concentrazione era sufficientemente
mantenuta.
L’interessata è stata giudicata inabile al lavoro al 100% ancora
per due mesi; dopodiché dal 16 dicembre 2015, con un ulteriore miglioramento
dello stato timico, era possibile un recupero della capacità lavorativa al 50%
e dal 15 gennaio 2016 al 100%, salvo ulteriori complicazioni.
L’8 marzo 2016 (doc. H2) il dr. med. __________, specialista FMH
in psichiatrica e psicoterapia, che ha in cura l’assicurata, ha preso posizione
sulla valutazione della collega e ha aggiornato lo stato di salute, segnalando
un parziale miglioramento dello stato timico anche grazie a un potenziamento
della terapia ansiolitica e antidepressiva, che ha permesso una ripresa
dell’attività lavorativa al 50% il 15 dicembre 2015. Al momento della redazione
del suo parere l’interessata lamentava ancora un tono dell’umore deflesso con
riduzione dell’attenzione e della concentrazione, una diminuzione
dell’autostima e della fiducia in sé, idee di colpa e di inutilità e
manifestava una visione pessimistica del futuro. Erano invece assenti idee
suicidali o pensieri autoaggressivi; lamentava sintomi della sfera biologica
quali astenia, facile affaticabilità e stanchezza, difficoltà del sonno senza
opportuna terapia ipnoinducente. Riferiva di essere costretta a prolungati
periodi di riposo a letto al pomeriggio per riprendersi dall’attività
lavorativa del mattino; lamentava stati d’ansia e in alcune situazioni anche
stati di franca angoscia.
Secondo il curante, visto il prolungarsi del periodo di malattia e
lo stato clinico attuale malgrado il trattamento farmacologico e il sostegno
psicoterapeutico, era improbabile, nel medio-lungo termine, che l’interessata
potesse aumentare l’attuale grado di capacità lavorativa.
Il 17 marzo 2016 (doc. M2) la dr.ssa med. __________ ha valutato
il rapporto dello psichiatra curante, riassumendo prima il suo precedente
parere e lo status dell’assicurata allora osservato. Poi ha riportato il giudizio
del collega, rilevando che lo stesso non ha indicato la terapia farmacologica
che l’assicurata assumeva né l’esame psichico, ossia una valutazione oggettiva,
che avrebbe permesso di confrontare lo stato oggettivo. Neppure erano riportate
le limitazioni oggettive delle funzioni percettive, esecutive, decisionali,
consequenziali, previsionali e/o delle capacità assertive, della persistenza,
della flessibilità, della relazione con gli altri che potrebbero limitare la
capacità lavorativa. Non è stata posta nemmeno una diagnosi categoriale secondo
l’ICD-10.
Pertanto, d’avviso del medico di fiducia dell’assicuratore
malattia non era giustificato riconoscere l’ulteriore certificazione
dell’inabilità lavorativa determinata dallo psichiatra curante. A suo dire,
infine, non era condivisibile neppure il giudizio prognostico così sfavorevole
enunciato, trattandosi del primo episodio depressivo in assicurata con
antecedente buon funzionamento. La psichiatra ha quindi ribadito i precedenti
gradi di inabilità lavorativa.
Nel suo rapporto del 26 aprile 2016 (doc. N3) lo psichiatra
curante ha esposto l’anamnesi (instabilità del tono dell’umore, con la
ricomparsa di contenuti ideativi incongrui al tono dell’umore ad impronta
persecutoria – l’interessata riteneva di essere vittima di un complotto a suo
danno che coinvolgerebbe il suo datore di lavoro e le assicurazioni -,
importanti oscillazioni del tono dell’umore, stato misto caratterizzato da
un’ideazione francamente depressiva con riduzione dell’energia vitale, senza
una chiara ideazione suicidale, stanchezza, importante astenia, disturbi
dell’attenzione e della concentrazione, turbe del sonno da una parte associate
a un aumento dell’irritabilità, della aggressività, stati di agitazione
psicomotoria e di eccitazione con aumento del flusso idetico dall’altra parte.
Dal profilo lavorativo le mansioni affidatele sono state progressivamente
ridotte a causa delle difficoltà presentate, venendole affidati compiti di
minor difficoltà e impegno, fatti che hanno ulteriormente frustrato
l’interessata. Pertanto, dall’11 aprile 2016 risultava totalmente inabile al
lavoro) e l’esame clinico.
La diagnosi era di sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale di media gravità con sintomi biologici (ICD-10: F33.11).
Elencata la terapia in atto, per il curante non era possibile nel
medio termine una ripresa della capacità lavorativa in misura superiore al 50%.
Egli ha indicato i periodi di inabilità lavorativa.
Sulla scorta delle osservazioni formulate dallo psichiatra
curante, l’assicurata è stata sottoposta il 6 maggio 2016 ad una nuova
valutazione di un’ora e mezza da parte della dr.ssa med. __________, la quale
l’11 seguente (doc. O2) ha steso un rapporto in cui ha riassunto il caso e le
precedenti prese di posizione specialistiche sue e del medico curante, ha
esposto la situazione attuale, la farmacoterapia in atto, la descrizione della
giornata, i disturbi soggettivi attuali (astenia, ansia, negativismo, insonnia
intermedia, difficoltà di concentrazione), gli esiti dell’esame clinico (rispetto
ai dati riportati dallo psichiatra curante il 26 aprile 2016, secondo il medico
fiduciario v’era un indubbio miglioramento dello stato psichico: l’eloquio era
normale, il tono della voce normo modulato. L’attenzione e la concentrazione
erano mantenute, assenza di interpretatività, il tono dell’umore era lievemente
deflesso senza perdita di autostima, senza ideazione di incapacità e di
fallimento).
La diagnosi psichiatrica era di episodio depressivo di grado lieve
(ICD-10: F32.0) e la specialista ha spiegato come è arrivata a porla.
Nella sua valutazione la psichiatra di fiducia dell’assicuratore ha
rilevato che il tono dell’umore dell’interessata era lievemente deflesso, non
presentava idee di colpa né di rovina, segni d’ansia al colloquio, la capacità
di concentrazione ed attenzione era mantenuta, non v’erano deficit delle
funzioni dell’Io, la funzione percettiva era mantenuta (non v’erano deliri né
allucinazioni, né l’idea di un complotto). Le capacità decisionali erano
intatte, le capacità previsionali, consequenziali ed esecutive non erano
alterate.
Non presentava deficit della relazione con gli altri.
Secondo la psichiatra, questi dati erano concordi
con quanto affermato dall’interessata nella descrizione del quotidiano. Presentava
unicamente un lieve deficit della flessibilità per l’ansia e della persistenza
riferendo di svolgere le attività con necessità di pausa per facile
affaticabilità. Pertanto, dal punto di vista strettamente psichiatrico,
l’incapacità lavorativa attuale del 100% non era a suo dire giustificata; non
v’erano elementi per ritenere limitata la capacità lavorativa. L’assicurata era
abile al 100% e non v’era necessità di ulteriori cure oltre a quelle in atto.
Il 20 giugno 2016 (doc. P) il dr. med. __________ ha
esposto un aggiornamento delle condizioni di salute della sua paziente,
riferendo un’anamnesi intermedia in cui ha rilevato un leggero miglioramento
dello stato clinico, anche grazie all’introduzione di uno stabilizzatore del
tono dell’umore e all’adeguamento della terapia neurolettica ed ansiolitica,
che ha portato alla riduzione degli spunti ideativi ad impronta paranoide. Da
un colloquio avuto con il marito della sua paziente lo psichiatra curante ha
comunque confermato una certa tendenza residua alla interpretatività, in
particolare rispetto a contenuti di gelosia che l’interessata continuava a
manifestare e che portavano a situazioni di tensione e di conflitto latente
all’interno della coppia. Dal profilo lavorativo, l’assicurata stessa ha
chiesto di potere riprendere a lavorare almeno parzialmente avendo la necessità
di uscire dall’ambiente domestico, divenuto insopportabile, e di intensificare
i contatti sociali.
Quanto allo stato clinico, la paziente lamentava
astenia, facile affaticabilità, riduzione delle energie, stanchezza
principalmente pomeridiana, difficoltà di attenzione e di concentrazione.
Inoltre, lamentava stati d’ansia, irritabilità e, anche se ridotte di numero ma
pur ancora presenti, crisi di agitazione, aggressività e rabbia nei confronti
del marito.
In conclusione, per il medico curante era presente
ancora una sintomatologia riferibile a uno stato depressivo di media gravità,
con spunti di interpretatività ad impronta paranoide, seppure ridotti, già
presenti all’epoca del primo scompenso. Questo stato di salute non permetteva
una capacità lavorativa superiore all’attuale grado del 50%. La prognosi, a
medio-lungo termine, risultava essere riservata rispetto alla capacità
lavorativa.
Pendente causa l’attrice ha prodotto un certificato
del dr. med. __________ datato 24 novembre 2016 (doc. Q), in cui è stato
spiegato il significato di un episodio depressivo (ICD-10: F32).
Lo specialista ha poi ricordato che nel mese di
aprile 2016 la paziente ha presentato un’importante riacutizzazione della
sintomatologia depressiva, con ricomparsa di contenuti ideativi incongrui al
tono dell’umore di tipo persecutorio.
Egli ha quindi definito i presupposti della sindrome
depressiva ricorrente (ICD-10: F33) precedentemente posta e ha osservato che
l’unico punto di vero disaccordo con la collega interpellata dall’assicuratore
malattia era la valutazione sulla capacità lavorativa. A tale riguardo, il
curante ha osservato che appariva impossibile ritenere completamente abile al
lavoro una persona che per mantenere uno stato di relativo compenso psichico
assumeva una serie di psicofarmaci. Considerato che dal 30 maggio 2016 l’interessata
ha ripreso l’attività lavorativa al 50% in modo stabile, per il restante 50%
rimaneva inabile al lavoro.
Il 7 febbraio 2017 (doc. XIII) il TCA ha ordinato
una perizia medica psichiatrica incaricando il dr. med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, il quale nel suo rapporto peritale del 26 marzo
2017 (doc. XIV) ha risposto alle domande formulate dal Tribunale dopo avere avuto
tre colloqui con l’attrice il 20 (90 minuti), il 21 (90 minuti) e il 23 marzo
2017 (45 minuti) e dopo avere esaminato la documentazione medica agli atti.
In primo luogo il perito ha esposto l’anamnesi e
l’esito dell’esame psichico. Poi ha posto la diagnosi di episodio depressivo
grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F32.2) sfociato in: sindrome depressiva
ricorrente, episodio attuale di media gravità con sintomi biologici (ICD-10:
F33.11) e sulla base di questa diagnosi ha considerato l’attrice inabile al
lavoro nella misura del 50%.
Riferendosi all’evoluzione dello stato di salute
dell’interessata dal gennaio 2016 in poi, il perito ha segnalato che
l’assicurata versava in uno stato psicoaffettivo precario sin dall’inizio della
presa a carico specialistica da parte del dr. med. __________ e cioè dal 23
febbraio 2015, e che ha continuato successivamente a manifestare una
sintomatologia caratterizzata da episodi depressivi recidivanti di livello da
medio a grave giustificando, proprio in ragione del carattere recidivante delle
crisi affettive,   1. in termini di inquadramento diagnostico la codifica posta
dallo psichiatra di riferimento di una sindrome depressiva ricorrente
attualmente di media gravità con sintomi biologici; 2. in termini di commisurazione
dell’incapacità lavorativa apprezzamenti di inabilità tra il 50% e il 100% a
seconda del grado di compromissione funzionale messo in evidenza; 3. in termini
terapeutici di aggiustamenti della terapia psicofarmacologica a seconda della
gravità della sintomatologia psichica accusata volta per volta da parte
dell’assicurata.
Rispondendo al secondo quesito posto dal TCA sulla
capacità dell’assicurata di continuare a svolgere la sua attività di operaia
dal 15 gennaio 2016, il perito ha rilevato che visto lo stato psicoaffettivo
precario in cui versava in quel momento l’interessata poteva lavorare come
operaia (con un mansionario riveduto notevolmente al ribasso rispetto a quello
precedentemente svolto) nella misura del 50%.
Inoltre, tenuto conto dell’aggravamento del suo
stato di salute, l’assicurata era stata ritenuta inabile al lavoro al 100%
dall’11 aprile al 30 maggio 2016, dopodiché ha ripreso l’attività lavorativa al
50% essendo stata considerata dallo psichiatra curante inabile al 50%.
Alla domanda n. 3 a sapere se e perché l’evoluzione
della capacità lavorativa stabilita dal perito in risposta al quesito n. 2 divergeva
da quella riscontrata dai colleghi dr. med. __________ (inabile al 50% dal 15
gennaio al 10 aprile 2016, poi al 100% e nuovamente al 50% dal 30 maggio al 24
novembre 2016) e dr.ssa med. __________ (abilità lavorativa totale dal 15
gennaio 2016) l’esperto ha precisato che riteneva più verosimile pensare ad
un’evoluzione clinica e valetudinaria come quella tracciata dallo psichiatra
curante. Il giudizio del perito teneva conto dell’inquadramento diagnostico che
egli ha posto, che ricalcava quello evocato dal dr. __________ (evoluzione da
episodio depressivo grave senza sintomi psicotici a condizione clinica avente
carattere di stabilità con ricorrenze depressive di livello di intensità della
sintomatologia da medio a grave) invece di quello posto dalla psichiatra di
fiducia dell’assicuratore malattia (riduzione del grado di gravità
dell’episodio depressivo da livello medio a livello lieve) e dal ricorso da
parte dello psichiatra curante ad un rinforzo della terapia psicofarmacologica,
che a suo avviso stava ad indicare in maniera inequivocabile la necessità che
egli ha ravvisato di approntare misure terapeutiche adeguate in primis a
contrastare l’aggravamento della sintomatologia psichica legata a una recidiva
in corso e secondariamente, ma non da ultimo, ad ovviare al rischio di
ospedalizzazioni o di passaggi all’atto in senso autolesionistico da parte
dell’interessata.
Sul rapporto peritale si è espressa il 6 aprile 2017
(doc. 29) la dr.ssa med. __________ per conto dell’assicuratore convenuto formulando
le proprie osservazioni al riguardo. La psichiatra ha innanzitutto rilevato che
il perito non ha specificato su quali atti si sia basato e quale fosse la
documentazione medica; neppure ha preso contatto con lo psichiatra curante.
In merito alla diagnosi posta di sindrome depressiva
ricorrente, episodio attuale di media gravità con sintomi biologici (ICD-10:
F33.11), la specialista ha rilevato che sia in letteratura che nella pratica
clinica all’interno di un unico episodio depressivo si osservano oscillazioni
dell’umore durante il decorso e che tali oscillazioni non sono episodi
depressivi nuovi. Per potere porre la diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente ci deve essere una chiara e certa ricorrenza di episodi depressivi.
Bisogna specificare chiaramente il periodo di insorgenza e di remissione dei
singoli episodi con specificazione se si tratti di una remissione completa o
incompleta. Bisogna inoltre riportare la durata dell’episodio e la sua gravità.
Lo stesso vale per un eventuale episodio depressivo iscrittosi su un precedente
episodio depressivo non risoltosi completamente.
La psichiatra interpellata da CV 1 ha rilevato che
di tutto questo non c’è alcun accenno né alcuna descrizione nell’anamnesi
riportata dal collega nominato dal TCA, che peraltro indica i vari campi ma non
l’anamnesi psichiatrica.
Riferendosi anche al parere dello psichiatra curante
del 26 aprile 2016 che non ha fatto riferimento ad alcuna ricorrenza di nuovi
episodi depressivi, ma ha soltanto segnalato oscillazioni del tono dell’umore, la
dottoressa ha concluso che la diagnosi posta dal perito di sindrome depressiva
ricorrente
(ICD-10: F33) non era assolutamente pertinente né condivisibile. Per di più, l’esperto
non ha fornito una motivazione concreta che possa giustificare tale diagnosi. A
suo dire, non si tratta di una sindrome depressiva
ricorrente
, ma di un
unico episodio depressivo (ICD-10: F32.0). La psichiatra ha ricordato di avere
valutato l’assicurata due volte: il 16 ottobre 2015 diagnosticando un episodio
depressivo medio grave (ICD-10: F32.2) e il 6 maggio 2016 diagnosticando un
episodio depressivo di grado lieve (ICD-10: F32.0).
Inoltre, d’avviso della dr.ssa med. __________, il
perito “
commette un altro grave errore: non è la diagnosi psichiatrica
che determina il grado di incapacità lavorativa, bensì sono le limitazioni
mentali e psichiche, che devono essere descritte dettagliatamente, ad incidere
eventualmente sulla capacità lavorativa.
” (pag. 2). Pertanto, la
conclusione peritale secondo cui la capacità lavorativa è del 50% non sarebbe
corretta.
Infine, la specialista ha criticato le affermazioni
dell’esperto sulla evoluzione dello stato di salute dell’assicurata dal gennaio
2016, non ritenendole giustificate né dettagliate e neppure spiegate.
Anche la risposta data dal perito giudiziario al
terzo quesito non indicherebbe quali siano i quadri clinici descritti dai
medici coinvolti nelle valutazioni e di quali medici si tratti.
In conclusione, la psichiatra di fiducia
dell’assicuratore malattia ha ritenuto la “
perizia assolutamente incompleta
(a livello strutturale e di contenuto) e perciò in alcun punto condivisibile
per le critiche da me espresse.
” (pag. 3).
Il 9 giugno 2017 (doc. XX) il TCA ha invitato il
perito giudiziario a prendere dettagliata e completa posizione sulle critiche
che la psichiatra consultata dall’assicuratore malattia gli ha rivolto.
L’esperto ha così risposto il 23 giugno 2017 (doc.
XXI):
“1.  Gli
atti da me esaminati sono chiaramente quelli che mi sono stati forniti al
momento del conferimento del mandato peritale e che fanno parte dell’incarto.
Per redigere il rapporto peritale mi sono quindi basato sull’esame accurato
degli atti che avevo a mia disposizione. Non ho specificato quali fossero
questi atti in quanto non mi è stato espressamente richiesto di procedere con
l’effettuazione di elenchi o riassunti degli stessi che ho dunque preso in
considerazione come fonti di informazione di cui tenere conto per l’attuazione
della perizia.
2.   Non
ho preso contatto con lo psichiatra curante né con la psichiatra fiduciaria per
mantenermi equidistante nel giudizio peritale e potendo disporre della
documentazione medica esaustiva prodotta da parte di entrambi e che mi è stata
messa a disposizione.
3.   La
Dr.ssa __________ riporta nel suo rapporto (vedi pagina 2) che per poter porre
diagnosi di sindrome depressiva ricorrente vi deve essere una chiara e certa
ricorrenza di episodi depressivi e che di tutto questo non vi sarebbe alcun
accenno né alcuna descrizione nell’anamnesi da me riportata. A questa obiezione
rispondo che invece nella mia valutazione peritale, in modo particolare
nell’anamnesi personale psichiatrica (v. pag. 3), viene posta in evidenza la
caratteristica stagionalità (primaverile-autunnale) degli episodi depressivi
manifestati dalla paziente la quale già molto prima dell’inizio della presa a
carico specialistica era stata trattata per più di dieci anni con una terapia
psicofarmacologica antidepressiva e ansiolitica prescritta dal proprio medico
curante, quale ulteriore elemento a sostegno della presenza di una ricorrenza
depressiva.
4.   Per
quel che concerne l’osservazione avanzata dalla collega in merito al fatto che
nella mia valutazione peritale non sia stata una descrizione né una
focalizzazione alcuna sulla anamnesi psichiatrica respingo questa obiezione non
ritenendo veritiera la nozione sulla quale essa si fonda in quanto è proprio a
partire dal momento in cui viene da me posta in rilievo che questa tematica
viene affrontata e sviluppata nel rapporto peritale (v. pag. 3).
5.   Rispetto
al fatto che lo psichiatra curante si esprima nel rapporto del 11.05.2016 in
termini di oscillazioni dell’umore e non di ricorrenze depressive rispondo
dicendo che anche i singoli episodi depressivi facenti parte delle ricorrenze
depressive possono contenere oscillazioni dell’umore senza che perciò questo
elemento possa essere tale da invalidare la diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente. Lo psichiatra curante propende poi per una diagnosi di sindrome
depressiva ricorrente. Concludo dicendo che questa diagnosi non è condivisibile
da parte della psichiatra fiduciaria mentre ha trovato concordi lo psichiatra
curante e il sottoscritto.
6.   È
vero quanto sostiene la Dr.ssa __________ quando dice che non è la diagnosi
psichiatrica che determina il grado di incapacità lavorativa bensì sono le
limitazioni mentali e psichiche ad incidere sulla capacità lavorativa ma non è
assolutamente vero che nella mia valutazione della capacità valetudinaria della
paziente io mi sia basato sul solo criterio dell’inquadramento diagnostico
posto in quanto non esistono tabelle indicanti la commisurazione del danno alla
salute. La valutazione va infatti effettuata dal perito tenendo conto del
livello di gravità della patologia che corrisponde al grado di alterazione funzionale
che viene evidenziato. L’osservazione critica avanzata dalla collega in merito
al riferimento della diagnosi psichiatrica da me posta come unico criterio per
giungere a definire il grado di inabilità lavorativa della paziente va dunque
decisamente respinta in quanto si vuole dare a ciò una lettura restrittiva del
mio giudizio in merito alla capacità valetudinaria in quanto è invece nello
“stato attuale” che sta per “livello di gravità nel quale versa in questo momento
la paziente” che tale giudizio consiste.
7.   Per
quanto concerne le critiche sollevate dalla collega in merito alle affermazioni
da me raccolte sotto il capitolo “evoluzione dello stato di salute segnatamente
a partire dal mese di gennaio 2016 in avanti” e a quelle citate a pagina 5 del
mio rapporto peritale rispondo che esse trovano una giustificazione e una spiegazione
in quanto da me riportato badandomi esclusivamente sull’esame degli atti e della
esaustiva documentazione medica a mia disposizione. Per quanto riguarda
l’obiezione sollevata in merito alla non effettuazione di colloqui telefonici
con lo psichiatra curante e con la psichiatra fiduciaria rimando a quanto
riportato al punto 2.
8.   Infine
per quanto concerne la scarsa importanza assegnata dalla Dr.ssa __________ nei
confronti della presenza delle misure terapeutiche approntate dallo psichiatra
curante questo non può a mio avviso essere considerato come un dato irrilevante
in quanto una terapia psicofarmacologica così impegnativa a base di
stabilizzatori dell’umore, antidepressivi, neurolettici e ansiolitici è stata
opportunamente scelta dallo psichiatra curante per prevenire l’impatto delle
ricorrenze depressive di cui è affetta la paziente.
9.   Sulla
base delle critiche avanzate dalla Dr.ssa __________, dopo attenta valutazione
e esame della mia perizia, ritengo di avere risposto alle critiche e averle in
sostanza respinte. Non posso quindi accogliere quanto da lei sostenuto in
merito alla presunta incompletezza (a livello strutturale e di contenuto) della
mia valutazione peritale e riconfermo la mia diagnosi e il grado di incapacità
lavorativa.”.
2.6.
Per
quanto concerne il valore probante delle perizie di parte esperite in controversie
derivanti da assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie (portate anche davanti ai Tribunali cantonali delle assicurazioni), il
Tribunale federale vi ha fatto chiarezza nella DTF 141 III 433, stabilendo che una
perizia privata non costituisce un mezzo di prova ai sensi dell’art. 168 cpv. 1
CPC e che nel processo civile le perizie di parte (
Privatgutachten
) devono
essere considerate alla stessa stregua di semplici allegazioni di parte. Questa
giurisprudenza vale anche per le pretese derivanti dall’assicurazione di
indennità giornaliera per malattia, che nella maggior parte dei Cantoni sono
giudicate dai Tribunali delle assicurazioni sociali.
Nel caso evaso dall’Alta Corte nel settembre 2015, si trattava di
un assicurato al beneficio di un’assicurazione di indennità giornaliera fondata
sulla LCA che era incapace al lavoro e ha domandato una rendita di invalidità,
che la sua assicurazione privata ha rifiutato fondandosi su una perizia che
essa stessa ha fatto eseguire da un medico specialista in psichiatria e
psicoterapia, il quale si è basato sugli atti medici e ha visitato
personalmente l’interessato, non ritenendo infine un’incapacità lavorativa.
L’assicurato ha quindi chiamato in giudizio la sua assicurazione, ma davanti al
Tribunale cantonale ha perso la causa. I giudici, dopo avere apprezzato le 4
valutazioni mediche agli atti (la perizia di parte allestita su mandato
dell’assicuratore, il referto del curante, la perizia interdisciplinare e il
parere di un altro medico a cui l’Ufficio AI ha sottoposto gli atti) giunte a
conclusioni differenti sulla capacità lavorativa dell’assicurato, si sono
basati sulla perizia di parte dell’assicuratore malattia e in virtù della
verosimiglianza preponderante hanno ritenuto che l’assicurato non fosse inabile
al lavoro. La prima istanza si è basata sulla DTF 125 V 351 consid. 3b/dd,
secondo cui la perizia di parte fatta esperire dall’assicuratore malattia ha il
valore di un mezzo di prova (cfr. consid. 2.1).
L’assicurato ha quindi inoltrato un ricorso in materia civile
presso il Tribunale federale, lamentando che la perizia fatta allestire
dall’assicuratore non era una perizia neutra, ma di parte, perciò dal profilo
del diritto processuale civile valeva soltanto, come stabilito dalla DTF 132 III
83 consid. 3.4, quale semplice allegazione di parte e non come mezzo di prova
(cfr. consid. 2.2).
Il TF ha dovuto quindi esaminare la questione a sapere se la
perizia di parte sulla quale si è fondato l’assicuratore malattia
nell’assicurazione complementare fosse un mezzo di prova ai sensi del Codice di
procedura civile.
Nelle sue considerazioni, l’Alta Corte ha evidenziato che nel
diritto delle assicurazioni sociali il Tribunale federale ha ritenuto nella DTF
125 V 351 come il semplice fatto che la presa di posizione del medico avvenga
nell’ambito di una perizia di parte a domanda dell’assicuratore non sia
sufficiente per mettere in dubbio il valore probatorio della perizia. Essa ha
dunque valore di un mezzo di prova. Per contro, nel diritto privato, secondo
giurisprudenza costante una perizia di parte non è un mezzo di prova, ma una
semplice allegazione di parte (DTF 140 III 24 consid. 3.3.3; DTF 132 III 83
consid. 3.6) (cfr. consid. 2.3).
Nel diritto privato, l’art. 168 cpv. 1 CPC enumera esaustivamente
i differenti mezzi di prova, fra i quali figura la perizia. Il Tribunale
federale ha proceduto a un’interpretazione sistematica del Codice e in
particolare degli artt. 183 segg. CPC e ha concluso che la nozione di perizia
di cui all’art. 168 cpv. 1 lett. d CPC concerne unicamente la perizia
giudiziaria (cfr. consid. 2.5.2).
Una parte della dottrina considera che una perizia di parte deve
potere essere prodotta al Tribunale come un documento ai sensi dell’art. 168
cpv. 1 lett. b e dell’art. 177 segg. CPC. Un’altra parte della dottrina, alla
quale si rifà il Tribunale federale, considera che una perizia di parte non è
un mezzo di prova. Questo parere dottrinale è fondato sulla volontà del legislatore
che ha rifiutato di considerare in maniera generale che una perizia di parte
costituisca un mezzo di prova in virtù dell’art. 168 cpv. 1 CPC e non soltanto
una perizia giusta l’art. 168 cpv. 1 lett. d CPC (cfr. consid. 2.5.3).
Di conseguenza, la giurisprudenza resa in materia di diritto delle
assicurazioni sociali, quale la DTF 125 V 351,
non
vale quando il CPC
trova applicazione. È piuttosto la giurisprudenza resa in materia di diritto
privato che si applica, in virtù della quale la perizia di parte
non
ha
qualità di mezzo di prova, ma costituisce soltanto una semplice allegazione di
parte (DTF 140 III 24; DTF 132 III 83).
Le allegazioni che si fondano su una perizia di parte sono
generalmente considerate essere particolarmente motivate (
substanziiert)
,
di modo che la controparte non può contestare in maniera generica (
pauschale
Bestreitung
) queste allegazioni, ma deve piuttosto precisare concretamente
quali sono gli elementi e i fatti che contesta. Come semplice allegazione la
perizia di parte può se del caso, insieme ad indizi sostenuti dalle risultanze
processuali giusta l’art. 168 cpv. 1 CPC, dimostrare quanto asserito
dall’assicurato. In assenza di indizi in tal senso, se sufficientemente
contestata la perizia di parte si esaurisce invece in una mera allegazione per
nulla dimostrata (cfr. consid. 2.6).
Nella fattispecie analizzata dalla nostra Massima Istanza, il
Tribunale cantonale aveva ammesso la perizia di parte come mezzo di prova e
soltanto fondandosi su questa perizia ha ritenuto quindi comprovato che il
ricorrente fosse abile al lavoro.
Di conseguenza, il giudizio cantonale ha violato l’art. 168 cpv. 1
CPC nella misura in cui ha ritenuto che la perizia di parte fosse un mezzo di
prova che permetteva di constatare la capacità di lavoro dell’interessato (cfr.
consid. 2.6).
Il ricorso dell’assicurato è quindi stato accolto su questo punto
e gli atti rinviati all’autorità di prima istanza per un nuovo apprezzamento
delle prove tenendo conto dei principi posti a proposito delle perizie di parte
(cfr. consid. 4 non pubblicato).
Va ancora evidenziato che con STF 4A_318/2016 del 3 agosto 2016 il
Tribunale federale, al considerando 3.2, ha ribadito che in caso di
presentazione di un referto medico, laddove si vuole contestarne il contenuto
occorre censurarlo in maniera specifica e qualificata, apportando elementi oggettivi,
non bastando una critica generica (“
Dans
le cas présent, l'intimée a produit l'expertise privée du Dr B., datée du 1er
juillet 2015, comportant sept pages.
Ce rapport détaillé permet de saisir le raisonnement de l'expert, qui
l'a amené à considérer que le recourant était en mesure de travailler en tout
cas dès le 23 juin 2015. Confronté à cette expertise privée, le recourant s'est
borné à la contester globalement par pli du 24 juillet 2015, déclarant n'être
pas d'accord. Il a certes annexé un rapport de deux pages du Dr A., psychiatre
qui le traite, lequel a nié une valeur probante suffisante au rapport de
l'expert privé B., faute d'objectivité et de neutralité de ce dernier. Si le Dr
A. relève des discordances entre le diagnostic posé par le Dr B. (trouble de
l'adaptation avec réaction dépressive prolongée), les plaintes subjectives du
recourant et la conclusion qu'il n'est pas incapable de travailler, le premier
ne discute pas précisément les allégations figurant dans l'expertise privée.
Autrement dit, la remise en cause des allégations factuelles contenues dans
cette expertise demandée par l'intimée ne font pas l'objet d'une contestation
motivée du recourant, comme l'exige la jurisprudence susrappelée. De plus, le
Dr A. ne s'est exprimé qu'après que son patient l'a sollicité, puisque ce
dernier a joint le rapport dudit psychiatre à sa contestation globale du 24
juillet 2015. Dans de telles circonstances, les allégations précises de
l'expertise privée - contestées de manière globale - peuvent apporter la preuve
de leur véracité si elles sont appuyées par des indices objectifs. Or, l'office
de l'assurance-invalidité du canton de Genève a estimé, dans sa décision de
refus de prestations du 2 décembre 2015, que la capacité de gain de l'assuré
était entière depuis le 25 juin 2015. En conséquence, l'autorité cantonale n'a
pas violé l'art. 168 CPC en retenant que l'expertise privée du Dr B. avait
emporté sa conviction.
Le moyen
est infondé.
”).
2.7.   Non va poi
dimenticato che
affinché
un rapporto medico in ambito psichiatrico
sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo,
“La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie
giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag,
203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente
basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e
quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione
rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra
le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il
fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come
pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale
intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.8.   Nel caso di
specie questo Tribunale
, dopo attento esame della
documentazione medica raccolta, per i motivi che seguono deve fare proprie le
conclusioni tratte dal perito giudiziario nel marzo 2017 e confermate nel
giugno 2017.
Pertanto, per quanto concerne l’aspetto medico e
quindi la determinazione della capacità lavorativa dell’attrice, il TCA dissente
dalla valutazione a cui è giunto l’assicuratore malattia (interessata abile al
100% dal 15 gennaio 2016 come operaia).
In primo luogo va segnalato che le critiche di
carattere formale che la dr.ssa med. __________ ha mosso nei confronti del referto
peritale del collega __________ non sono qui atte a inficiarne la validità
giuridica.
Corrisponde al vero che l’esperto nominato da questo
Tribunale non ha elencato i documenti sui quali egli si è basato per trarre le
proprie valutazioni, ma va rilevato che nella prima pagina del suo referto il
perito ha indicato che “
ho allestito una perizia basata su: (…) l’esame degli
atti e della documentazione medica da Lei
[ndr: il Giudice delegato del
TCA]
messimi a disposizione
” (doc. XIV), come d’altronde previsto
dall’art. 185 cpv. 3 CPC. Questa affermazione è sufficiente per rendere vana la
censura della specialista consultata da parte convenuta.
La circostanza che nel capitolo “anamnesi” il perito
giudiziario abbia inserito tutti i dati concernenti i vari aspetti familiari,
scolastici, lavorativi, sociali, somatici e psichiatrici dell’assicurata senza,
come è invece solitamente la prassi nell’allestimento di un rapporto peritale, operare
un distinguo fra le singole parti, porta unicamente, semmai, a un modesto inconveniente
di lettura e di comprensione non essendo l’anamnesi suddivisa negli usuali
capitoli. La mancata suddivisione classica della anamnesi rappresenta però esclusivamente
una mera questione formale, che non mette in discussione, come tale, la
validità del rapporto che l’esperto ha redatto. Sebbene risulti effettivamente contenutisticamente
succinto, gli aspetti di rilievo sono stati comunque adeguatamente e
sufficientemente esposti dal perito.
Anche il mancato contatto (telefonico o per
iscritto) con il medico psichiatra curante non inficia la validità della
perizia del dr. med. __________. Un simile approccio potrebbe occorrere qualora
il perito necessitasse di chiarimenti su date, anamnesi, diagnosi, valutazioni,
terapie o su altre informazioni di cui il curante è in possesso e/o che meglio
conosce, ovvero allorquando vi siano dei dubbi da dipanare allo scopo di potere
ottemperare al mandato di valutare le condizioni di salute della persona da
esaminare. Certo è che il contatto fra un perito, che è tenuto alla verità
(art. 184 cpv. 1 CPC), e i medici curanti del peritando, non è indispensabile per
potere ottemperare al suo mandato.
Di conseguenza, non si può imputare al perito
nominato dal TCA di non avere interpellato il collega dr. med. __________ o,
addirittura, la dottoressa che ha visitato l’attrice per conto dell’assicuratore
malattia, per ottenere determinate informazioni sul conto della persona che
doveva esaminare.
D’altronde, lo stesso dottor __________ ha avuto
modo di sentire l’interessata, e quindi di valutarla di persona, in ben tre
occasioni, perciò egli si è creato già da solo le possibilità di scoprire e di
conoscere direttamente
de visu
, e non per interposta persona mediante
una telefonata con lo psichiatra curante, lo stato di salute dell’attrice. Su
tale agire non v’è nulla da rimproverare al perito giudiziario, che ha
deliberatamente scelto di non contattare né il curante né la specialista
incaricata dall’assicuratore per mantenere neutra la sua valutazione.
Nel merito, per quanto concerne le divergenze di
opinioni fra specialisti sulla diagnosi da porre, la scrivente Corte rileva che
il perito, nel suo complemento del 23 giugno 2017, ha saputo contestare e chiarire
con sufficiente sostrato e credibilità le critiche (di carattere
medico-tecnico) sollevate dalla dr.ssa med. __________ sulla sua valutazione
medica.
L’esperto ha spiegato in maniera dettagliata,
completa e chiara i motivi che l’hanno portato a porre la diagnosi di sindrome
depressiva
ricorrente
, allineandosi così al parere dello psichiatra che
segue l’interessata dal 2015.
In particolare, il perito ha posto l’accento sul
fatto che già da oltre dieci anni prima della presa a carico specialistica l’assicurata
seguiva una terapia psicofarmacologica a base di antidepressivi e ansiolitici prescritti
dal suo medico curante, stante la stagionalità degli episodi depressivi che
l’interessata manifestava in primavera e in autunno. Per l’esperto questo stato
di cose rappresenta un “
ulteriore elemento a sostegno della presenza di una
ricorrenza depressiva.
” (doc. XXI risposta n. 3 pag. 2), che l’ha portata
ad essere ricoverata nell’estate 2015 nella Clinica psichiatrica di __________
per oltre tre mesi a seguito di un tentativo di suicidio avvenuto il 31 maggio
2015.
Inoltre, nella risposta n. 5 il dr. med. __________
ha precisato il concetto di oscillazioni dell’umore e di ricorrenze depressive,
concludendo nuovamente per la presenza di una sindrome depressiva
ricorrente
.
Va ancora osservato che esponendo nel suo rapporto
del marzo 2017 l’evoluzione dello stato di salute dell’assicurata dal gennaio
2016 in avanti (doc. XIV pag. 4), lo psichiatra nominato dal TCA ha evidenziato
che la stessa versava in uno stato psicoaffettivo precario sin, almeno, dal 23
febbraio 2015, ossia da quando lo psichiatra curante l’ha regolarmente presa a
carico. Da allora l’interessata ha continuato a manifestare una sintomatologia
caratterizzata da episodi depressivi recidivanti di livello da medio a grave,
ciò che, a suo dire, giustifica proprio la diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente
,
che al momento della valutazione peritale era di media gravità con sintomi
biologici.
Alla luce sia delle prese di posizione del dr. med. __________
sia della dr.ssa med. __________, tutte attentamente valutate, il perito ha concluso
per un’evoluzione clinica e valetudinaria “
come quella tracciata dallo
psichiatra curante
” (doc. XIV pag. 5), ovvero di un’evoluzione da episodio
depressivo grave senza sintomi psicotici a condizione clinica avente carattere
di stabilità con ricorrenze depressive di livello di intensità della
sintomatologia da medio a grave, invece che di una riduzione del grado di
gravità dell’episodio depressivo da medio a lieve come certificato dalla
specialista consultata dall’assicuratore.
D’altronde, anche la terapia psicofarmacologica impostata
dallo psichiatra curante comprova, d’avviso del perito, che lo stato di salute
dell’interessata era tale che è stato necessario rinforzarla onde evitare un
(ulteriore) aggravamento della sintomatologia.
Infine, nel suo complemento peritale il dottor __________
ha preso posizione sull’obiezione sollevata dalla collega psichiatra sulla
determinazione del grado di capacità lavorativa dell’assicurata, ricordando
come la sua conclusione si sia formata tenendo conto del livello di gravità
della patologia, che corrisponde al grado di alterazione funzionale dato dalle
limitazioni mentali e psichiche, e non sulla base della diagnosi psichiatrica
posta.
Dalle considerazioni esposte discende pertanto che
il perito giudiziario ha saputo esporre chiaramente lo stato di salute
dell’attrice, l’ha debitamente valutato alla luce di tutti i certificati medici
raccolti dalle parti che gli sono stati messi a disposizione nell’ambito del
suo mandato peritale e ha tratto delle conclusioni, che sono sostenibili e condivisibili
dal TCA per quanto riguarda la determinazione sia della diagnosi sia della
capacità lavorativa.
2.9.   In merito ai
disturbi depressivi, siano essi ricorrenti o episodici, va ancora evidenziato
che per costante giurisprudenza federale, resa nell’ambito dell’applicazione
della LAI, se essi sono di grado da lieve a medio vanno
ritenuti, secondo la prassi, quali malattie invalidanti solo
se sono resistenti alla terapia in modo significativo (fra le ultime, STF
9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016
consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3 pag. 197 con riferimenti). Solo in
questa costellazione - infrequente, ha osservato il Tribunale federale nella
citata STF 9C_775/2016, visto che dal punto di vista dell'esperienza
psichiatrica consolidata questi disturbi sono generalmente trattati
efficacemente dal profilo terapeutico - sono ossequiate le esigenze normative
dell'art. 7 cpv. 2 seconda frase LPGA, il quale richiede una valutazione
dell'incapacità al guadagno il più possibile oggettiva (DTF 141 V 281 consid.
da 3.7.1 fino a 3.7.3). L'invalidità può essere ritenuta solo se accertata
secondo le regole della verosimiglianza preponderante in uso nelle
assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1) e non può essere ammessa per il
semplice motivo che non può essere esclusa. Inoltre la terapia deve essere
stata regolarmente seguita, nel senso che le possibilità di trattamento
ipotizzabili ed esigibili dal punto di vista medico specialistico (sia di
natura ambulatoriale che ospedaliera) devono essere state utilizzate in modo
ottimale e costante da un paziente collaborativo (STF 9C_775/2016 del 2 giugno
2017 consid. 6.2; STF 9C_841/2016 dell'8 febbraio 2017 consid. 3.1;STF 9C_551/2016
del 5 dicembre 2016 consid. 5.3.1 e STF 9C_233/2016 del 14 novembre 2016
consid. 6.1).
In un caso ticinese giudicato di recente dalla nostra Massima
Istanza (STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017), quest’ultima ha constatato che la
ricorrente non aveva seguito costantemente una terapia medica per i suoi
disturbi depressivi. Infatti, già in una perizia avvenuta nel 2005, pur
ammettendo una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve con
sindrome biologica (ICD-10: F33.01), il perito psichiatra aveva indicato la
necessità di seguire una terapia idonea a migliorare la situazione
valetudinaria. Dagli atti non è però risultato che l’assicurata si sia rivolta
a uno specialista in psichiatria fino al giugno 2014, poi ha interrotto subito
le sedute di psicoterapia e nel settembre 2014 si è rivolta a un altro
specialista, che l’ha presa a carico fatto salvo per l’interruzione volontaria
della terapia che è avvenuta per partenza all’estero per 4-5 mesi. Questa
circostanza, oltre al fatto che non era ancora stata trovata la soluzione
farmacologica ottimale, ha portato l’Alta Corte a non concludere per un
trattamento seguito in modo ottimale e costante come richiesto dalla
giurisprudenza. Pertanto, alle affezioni lamentate dalla ricorrente il
Tribunale federale
non
ha riconosciuto natura di malattia invalidante
(cfr. consid. 6.3).
2.10.   Nel caso ora in esame, tanto
lo psichiatra curante quanto il perito giudiziario hanno riscontrato uno stato
depressivo di media gravità nel corso del 2016 e del 2017, e meglio hanno posto
la diagnosi di episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10:
F32.2), sfociato in sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media
gravità con sintomi biologici (ICD-10: F33.11).
A differenza della fattispecie appena illustrata,
nell’evenienza
concreta, va in primo luogo rilevato che la ricorrente ha seguito una terapia
psicofarmacologica a base di antidepressivi e ansiolitici prescritti dal suo
medico curante oltre 10 anni prima della presa a carico specialistica da parte
del dr. med. __________ avvenuta nel 2015.
Inoltre, come ha segnalato il perito nell’anamnesi, da
allora l’assicurata ha avuto delle consultazioni specialistiche con il suo
curante, che all’inizio sono state di cadenza settimanale per poi passare negli
ultimi mesi prima della perizia giudiziaria ad una cadenza ogni dieci giorni.
Lo stesso esperto ha inoltre indicato che al momento dell’esame peritale
l’assicurata era sottoposta a una terapia psicofarmacologica a base di acido
valproico, sertralina, quetiapina, clorazepato dipotassico, oxazepam.
Alla luce di ciò, d’avviso del TCA, si deve concludere
che la ricorrente ha seguito un trattamento specialistico in modo ottimale e
costante, ma che i disturbi depressivi – di grado medio nel corso del 2016 e
del 2017 - di cui era affetta erano tali da essere resistenti alla terapia in
modo significativo, tanto da dover essere riconosciuti quali aventi natura di
malattia invalidante.
Va pertanto stabilito che la sindrome depressiva
ricorrente, derivante da un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici
(ICD-10: F32.2), certificata dal dr. __________ e corroborata nel marzo 2017
dal dr. __________, i quali hanno accertato un episodio attuale di media
gravità con sintomi biologici (ICD-10: F33.11), ha portato l’attrice ad essere
inabile al lavoro come operaia.
Per ciò che concerne il periodo controverso in
esame, si deve ritenere un’incapacità lavorativa dapprima del 50% (almeno) dal
15 gennaio 2016, poi del 100% dall’11 aprile 2016 e infine nuovamente del 50%
dal 30 maggio 2016, quando l’attrice ha ripreso l’attività lavorativa in
ragione del 50% in modo stabile con un mansionario riveduto notevolmente al
ribasso rispetto a quello precedentemente svolto, e ciò fino (almeno) al 26
marzo 2017, data in cui il perito ha steso la sua valutazione.
2.11.   Stando così le
cose, la petizione deve essere accolta, nel senso che all’attrice va riconosciuta
la continuazione del diritto a delle indennità giornaliere per malattia anche
dopo il 14 gennaio 2016 nella misura del 50% fino al 10 aprile 2016, del 100%
fino al 29 maggio 2016, dopodiché ancora in ragione del 50% fino al 26 marzo
2017.
All’attrice, vincente in causa, essendo rappresentata da un
sindacato (art. 68 cpv. 2 lett. b CPC in connessione con l’art. 27 LPTCA) vanno
riconosciute le ripetibili (art. 95 cpv. 1 lett. b CPC e 105 cpv. 2 CPC).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
accolta
.
§   CV 1 è condannata a versare
a AT 1 delle indennità giornaliere del 50% dal 15 gennaio 2016 al 10 aprile
2016 come pure dal 30 maggio 2016 al 26 marzo 2017, mentre del 100% dall’11
aprile 2016 al 29 maggio 2016.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’assicuratore
malattia verserà alla convenuta l’importo di Fr. 2'000.- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
alle parti e alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato
ricorso in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1
LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti