ti_gerichte · 35.2022.80 · 2023-01-24 · it
Assicurata scivolata su lato sinistro. Anca e ginocchio. Causalità naturale. Peggioramento transitorio o direzionale? Rinvio per perizia ex art. 44 LPGA

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2023 35.2022.80
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2023 35.2022.80
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2023 35.2022.80

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.80
PC
/MM/sc
Lugano
24 gennaio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 ottobre 2022 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 settembre 2022 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1973, attiva al 50% quale
aiuto-cuoca presso lo __________ di __________, di proprietà della ditta __________
e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1), in data 25 ottobre 2020, “
camminando
(…) è scivolata e caduta
”, riportando un trauma contusivo all’anca
sinistra, al ginocchio sinistro e alla caviglia sinistra (doc. 2, 4, 5, 6, 7,
19 e 21). A seguito di ciò, ella ha pure sviluppato una lombalgia acuta
sinistra (doc. 7), in remissione clinica dal 27 novembre 2020 (doc. 32), dopo
essersi sottoposta a un’infiltrazione lombare (doc. 14).
A causa della persistenza di una
sintomatologia algica a livello sia lombare che del ginocchio sinistro, l’assicurata
è stata oggetto di svariate indagini, effettuate per mezzo di apparecchiature
diagnostiche e di immagine radiologica. Ella ha pure effettuato alcune visite
mediche specialistiche e si è anche sottoposta a svariate sedute di
fisioterapia e tecarterapia.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 17 gennaio 2022 la CO
1 ha dichiarato estinto dal 18 gennaio 2022 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’infortunio del 25 ottobre 2020, ritenuto che, da quella data, i
disturbi ancora presenti (segnatamente al ginocchio sinistro e all’anca
sinistra: doc. 61 e 70) non si sarebbero più trovati in una relazione di
causalità naturale con quell’evento, ma erano “
da attribuire esclusivamente
a patologie extra infortunistiche
” (doc. 72).
1.3.  A seguito dell’opposizione che il sindacato
RA 1 (di seguito: RA 1) ha interposto il 10 febbraio 2022 (doc. 73) e
completato il 14 marzo 2022 (doc. 80), in data 12 settembre 2022, la CO 1 ha
confermato la sua prima decisione (doc. 81).
1.4.  Con tempestivo ricorso del 12
ottobre 2022, RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha postulato, in via
principale, la riforma della decisione su opposizione di CO 1 nel senso che è “
accertata
la causalità assicurativa per le conseguenze del ginocchio e dell’anca sinistra
con il trauma di ottobre 2020. La CO 1 è obbligata ad assumere tutti i costi
che conseguono, quindi a pagare tutte le prestazioni che si giustificano, sia
in termini sanitari sia in termini di indennizzo
” e, in via subordinata, lannullamento
della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti
all’amministrazione “
(…), affinché si pronunci nuovamente con una decisione
contenente i rimedi di diritto, previo un accertamento specialistico teso a
determinare in modo preciso la diagnosi e quindi a definire la causalità
assicurativa
” (doc. I, pag. 6).
Il patrocinatore dell’assicurata contesta l’operato di CO 1, facendo valere che
le prestazioni sarebbero dovute, in quanto il medico fiduciario di CO 1 ha
riconosciuto una diagnosi ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 lett. c LAINF,
rispettivamente siccome i disturbi ancora presenti sarebbero da mettere in
relazione causale naturale con l’evento del 25 ottobre 2022.
A sostegno delle proprie
argomentazioni il rappresentante ha versato agli atti il referto 15 gennaio
2021 del dott. __________, responsabile dell’Ambulatorio di ortopedia e
traumatologia della __________ (IT-Varese; doc. C) e l’apprezzamento 10 ottobre
2022 del dr. med. __________ (doc. B), privatamente consultato dall’assicurata per
un secondo parere.
1.5.  Con risposta del 4 novembre 2022,
la CO 1 ha chiesto, in via principale, la reiezione del ricorso e, in via
subordinata, il rinvio degli atti per ulteriori accertamenti (cfr. doc. III,
pag. 4), con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto.
In particolare, l’amministrazione
ha puntualizzato quanto segue:
"
(…)
Innanzitutto è errato affermare che il dr. __________ sia del servizio medico
di CO 1. Il dr. __________ è un medico esterno indipendente al quale è stato
dato l'incarico di valutare gli atti medici della ricorrente. Inoltre, lo stato
quo sine del ginocchio è stato raggiunto in data 26 febbraio 2021. Il fatto che
i disturbi rientrino almeno in parte nella sfera dell'art. 6 cpv. 2 lett. c
della LAINF non cambia nulla, visto che i disturbi presenti sono
prevalentemente di natura extra infortunistica. Quindi, le prestazioni LAINF
non sono dovute. (…). Il rapporto del dr. __________ non era a disposizione di CO
1 prima dell'emissione della decisione su opposizione. Tuttavia, il dr. __________
non sembra confrontarsi con quanto riscontrato dal dr. __________. Quindi
spetta al lodevole Tribunale delle assicurazioni valutare a quale dei due
rapporti debba essere dato maggiore valore probatorio. Al limite gli atti
devono essere retrocessa a CO 1 per ulteriori accertamenti.” (cfr. doc. III,
pag. 4).
1.6.   Il 18 novembre 2022 il
patrocinatore dell’insorgente si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni
e conclusioni (cfr. doc. V).
Il doc. V è stato trasmesso per
conoscenza a CO 1 (doc. VI).
1.7.   Il 30 novembre 2022 la CO 1 ha
trasmesso al TCA l’apprezzamento medico 10 ottobre 2022 ricevuto direttamente dal
dr. med. __________ (doc. VII + 83/84; già agli atti
sub
doc. B).
Il doc. VII è stato trasmesso per
conoscenza al rappresentante dell’insorgente (doc. VIII).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.  In concreto, l’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata, oppure no, a
sospendere dal 18 gennaio 2022 il proprio obbligo a prestazioni derivante dall’evento
del 25 ottobre 2020.
Il TCA prende atto che, secondo
il patrocinatore dell’assicurata, "i
disturbi di carattere lombare
sono in buona parte rimessi e pertanto non fanno più oggetto della diatriba,
mentre fanno parte della controversia le patologie all'anca e al ginocchio
sinistro” (doc. I, p. 4 – il corsivo è della redattrice).
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF
del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute
dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute
dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o
poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117
V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet
des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.   Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_862/2014 del
2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione
più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha
dichiarato estinto dal 18 gennaio 2022 il proprio obbligo a prestazioni dipendente
dall’evento del 25 ottobre 2020, considerando che i disturbi all’anca e al
ginocchio sinistro ancora lamentati dall'assicurata non costituivano più una
conseguenza naturale di quell’evento, ma erano da attribuire esclusivamente a
malattia.
Risulta pure che tale provvedimento
è stato preso facendo capo al parere espresso in merito dal proprio medico
fiduciario (cfr. doc. 81, p. 6).
Preliminarmente, è utile
segnalare che, nella DTF 146 V 51 consid. 9.1, il Tribunale federale si è
chinato segnatamente sulla questione di sapere quale disposizione torna
applicabile allorquando l’assicuratore contro gli infortuni ha ammesso
l’esistenza di un infortunio ex art. 4 LPGA e che l’assicurato soffre di una
lesione corporale ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 LAINF. La Corte federale ha
stabilito che in tale ipotesi, l’assicuratore contro gli infortuni deve
prendere a proprio carico le conseguenze della lesione in questione in virtù
dell’art. 6 cpv. 1 LAINF. Per contro, in assenza di un infortunio ai sensi di
legge, il caso deve essere esaminato dal profilo dell’art. 6 cpv. 2 LAINF.
In concreto, è incontestato che il
25 ottobre 2020 RI 1 è rimasta vittima di un
infortunio
ai sensi dell’art.
4 LPGA, ragione per la quale la fattispecie va esaminata esclusivamente dal
profilo dell’art. 6 cpv. 1 LAINF (anche qualora si fosse in presenza di una
lesione corporale che figura nell’elenco di cui all’art. 6 cpv. 2 LAINF).
2.8.  Dalle tavole processuali emerge che
l’assicuratore LAINF convenuto ha, in più occasioni, chiesto al proprio
consulente medico di pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi
denunciati dalla ricorrente.
Il dr. med. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica e traumatologia, lo ha fatto, una prima volta, con
l’apprezzamento del 12 settembre 2021, il cui tenore è in particolare il
seguente:
"
(…).
2)
I disturbi attualmente accusati dall'assicurata possono
ancora essere messi in relazione causale, con l'evento del 25 ottobre 2020? Se
sì, con quale grado di probabilità (possibile/probabile/certo)? Oppure gli
stessi possono essere chiaramente ricondotti esclusivamente a patologie
extra-infortunistiche?
Nel dossier sottoposto ci sono diversi fattori extra infortunistici per esempio
l’assenza dei dolori nel periodo dopo l’infortunio oppure lo sviluppo dei
dolori 2 giorni dopo l’infortunio. Nei rapporti medici è stata documentata una
dolorabilità sulla parte laterale del ginocchio sx, che non correlano con la
parte mediale dove la risonanza magnetica ha evidenziato una meniscopatia
associata con un’artrosi femorotibiale mediale. Nella prima visita nel novembre
2020 Dr. __________ ha documentato un ginocchio calmo, dopo visualizzazione
della 1° risonanza magnetica ha costatato i segni post-contusivi. Il focus del
trattamento è stato comunque sempre sulla colonna lombare, l’assicurata
inizialmente lamentava una sciatalgia che è stata infiltrata. Pertanto
l’infiltrazione ha causato solo un lieve miglioramento, l’assicurata ha consultato
un neurochirurgo che non ha trovato una indicazione per un intervento ma ha
proposto una diminuzione del peso. Nella visita al Dr. __________ l’assicurata
raccontava una escoriazione sulla parte anteriore del ginocchio (dopo una 2°
caduta) che comunque non è stata documentata nel Pronto soccorso. Una leggera
contusione anteriore è credibile e correla con i segni radiologici nella
risonanza magnetica (“Minima imbibizione edemigena delle parti molli in sede
mediale del ginocchio e in sede anteriore a carico della borsa infrarotulea
…”).
La lesione meniscale mediale comunque è a causa degenerativa, si
mancano i segni collaterali che evidenziano una forte distorsione. Le risonanze
invece presentano una gonartrosi iniziale femoro-tibiale mediale associata con
meniscopatia mediale. Oltre a ciò la contusione descritta dall'assicurata non
un meccanismo adeguato a causare una meniscopatia. Una rottura meniscale acuta
avrebbe causato subito una dolorabilità con forte limitazione funzionale del
ginocchio, che necessiterebbe un trattamento urgente. Questa clinica non è
comunque documentata al pronto soccorso né alla visita del Dr. __________ nel
novembre 2020. Nella visita presso il Dr. __________ nel 26.02.2021 il
ginocchio si è presentato con l’esito di escoriazione nella regione
pre-patellare ma inoltre calmo e senza particolarità.
Nella ultima visita presso Dr. __________, l’assicurata riferisce
invece importanti dolori al ginocchio sinistro che avrebbe avuto sempre con
diversi episodi di cedimento e anche caduta e versamento. Questo non correla
con i vari rapporti precedenti e quindi non è molto attendibile. La 2°
risonanza magnetica del 20.08.2021 presentava un aumento della gonartrosi
mediale, ma anche una diminuzione dei segni post-contusivi nel compartimento femoro-rotuleo.
3)
Per il decorso medico della cura, d'accordo sul procedere medico indicato
dal dr. __________?
Dr. __________ consiglia una artroscopia del ginocchio sinistro con osteotomia
valgizzante della tibia prossimale. Questo intervento tratta la degenerazione
precedente ma nessuna conseguenza di una leggera contusione del ginocchio.
4)
Viene ritenuta necessaria una perizia medica per la valutazione del caso?
No. (…).
5)
Eventuali osservazioni?
Si tratta di nessuna conseguenza di una contusione diretta del ginocchio ma una
meniscopatia associata con una artrosi del compartimento mediale del ginocchio
sinistro. Propongo la chiusura del caso.” (doc. 61 – il corsivo è della
redattrice)
Nuovamente interpellato da CO 1
dopo che l’insorgente aveva privatamente consultato il Prof. dr. med. __________,
Primario di chirurgia del ginocchio presso la Clinica __________ di __________
(cfr. doc. 68), il dr. med. __________, con apprezzamento del 7 gennaio 2022, ha
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
1)
I disturbi all'anca attualmente accusati dall'assicurata,
possono essere ancora messi in relazione di causa, secondo il principio della
probabilità preponderante, con l'evento del 25 ottobre 2020?
No. La documentazione attuale non causa una necessità per una modificazione
della mia ultima presa di posizione del 12.09.2021. La risonanza magnetica del
12.11.2021, effettuata 6 settimane dopo l'infortunio, presentava una
meniscopatia mediale degenerativa associata con una iniziale gonartrosi mediale
e nessun segno di una distorsione che potrebbe essere in grado a causare una
lesione strutturale del ginocchio. L'unico probabile segno postraumatico era
una leggera borsite infrapatellare che potrebbe essere una conseguenza di una
contusione diretta. Una contusione diretta comunque non è il meccanismo
adeguato a causare una lesione del menisco, soprattutto non del suo corno
posteriore
.
Si presenta invece una meniscopatia, associata con una gonartrosi mediale
con deviazione a valgo di 6°, per la quale è stato proposto una emiprotesi
mediale oppure un'osteotomia valgizzante.
La risonanza magnetica della colonna lombare del 04.11.2020 presentava una
degenerazione dell'articolazione faccette come anche varie discopatie anche
senza un segno di una contusione diretta oppure contusione assiale. Una
contusione assiale comunque non è un meccanismo traumatico per un'ernia discale
.
Secondo i 3 criteri di Krämer mancano quindi il meccanismo adeguato (1) come
anche l'assenza di degenerazioni precedenti (2) per accertare un nesso causale
per una protrusione discale.
L'evento traumatico del 25.10 2020 ha causato quindi un peggioramento
temporaneo, lo stato quo sine sia per la colonna lombare che per il ginocchio
sinistro è stato raggiunto nel 26.02.2021.
2)
Se no, a partire da quando possiamo considerare estinto il nesso causale?
L'evento traumatico del 25.10 2020 ha causato quindi un peggioramento
temporaneo,
lo stato quo sine sia per la colonna lombare che per il ginocchio sinistro è
stato raggiunto nel 26.02.2021 (…).
3)
Viene ritenuta necessaria una perizia medica per la valutazione del caso?
No. La valutazione del nesso causale per ginocchio e per la colonna lombare bastano
gli esami clinici come anche i referti radiologici.
4)
Eventuali osservazioni?
Estinzione del nesso causale.” (doc. 70 – il corsivo è della redattrice).
Pendente causa, il patrocinatore
ha versato agli atti una valutazione medica, datata 10 ottobre 2022, del dr.
med. __________, privatamente interpellato dell’assicurata per un secondo
parere, il quale si è così espresso:
"
(…) Alla
luce della documentazione e delle indagini radiografiche siamo confrontati con
un problema degenerativo del compartimento femoro-tibiale interno,
prevalentemente del ginocchio sinistro. I dolori sono compatibili con la
lesione della superficie condrale femorale mediale e della controparte del
piatto tibiale, con un edema persistente e peggiorato dal 2020 fino ad oggi.
Già nel 2020 si nota la sofferenza subcondrale mediale esistente a tutt’oggi.
La signora RI 1 mi conferma di non aver avuto dolori prima dell'infortunio.
Anche l'infiltrazione non ha portato a un cambiamento dei dolori. In
particolare nel fianco sinistro permangono da 2 anni.
La leggera degenerazione alla colonna lombare distale non crea dolore e non
necessita trattamento. Anche la mobilità dell'anca è libera ed il test per un
impingement è assolutamente negativo, estensione/flessione e rotazione bilateralmente
simmetriche e libere.
La condropatia/artrosi della parte centrale del diametro di 5-10 mm con
sofferenza subcondrale peggiorerà sempre di più. Gli ultimi 2 anni non sono
state attuate terapie adeguate al problema. Anche l'osteotomia di valgizzazione
proposta dal Dr. __________, sul lungo termine non potrà togliere il dolore,
bensì porterà solo ad un leggero beneficio.
Statisticamente la sintomatologia algica dopo tale intervento scompare per 3-5
anni al massimo per poi ricomparire.
Sul lungo termine vedrei più indicata una protesizzazione parziale del
compartimento interno del ginocchio sinistro o, meglio, un trapianto di
cartilagine in presenza di una lesione della controparte del piatto tibiale,
intervento da valutare dal profilo assicurativo. Se la paziente preferisce un
trattamento conservativo, propongo una terapia infiltrativa con acido
ialuronico e cortisone o PRP, soluzione che probabilmente avrà effetto solo sul
breve termine.
Alla luce della documentazione e di quanto sopra chiedo quindi
all'assicurazione CO 1 riconoscimento delle spese per il consulto e per le
ulteriori terapie. (…)” (doc. B).
2.9.  Chiamato a pronunciarsi nel caso di
specie, attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto (in
particolare quella esposta al considerando 2.8.), questa Corte ritiene di non
poter fondare il proprio giudizio sul parere espresso dallo specialista interpellato
dall'amministrazione, in base al quale sarebbe dimostrato che l’infortunio
assicurato ha provocato un peggioramento soltanto transitorio del preesistente
stato morboso a livello del ginocchio sinistro (e del rachide lombare) con lo
status
quo sine
raggiunto nel corso del mese di febbraio 2021.
Il TCA constata innanzitutto che
il dr. med. __________ non si è pronunciato in merito all’esistenza di un nesso
di causalità naturale tra i disturbi all’
anca sinistra
e l’evento
traumatico assicurato, benché l’amministrazione lo avesse esplicitamente
invitato a farlo (cfr. doc. 61 e 70).
D’altro canto, va osservato che,
a margine della visita del 26 ottobre 2021, il Prof. __________ aveva segnalato
che l’insorgente soffriva di disturbi (anche) all’anca (cfr. doc. 68, p. 2).
In occasione della consultazione
del 6 ottobre 2022, il dr. med. __________ ha invece refertato una mobilità
dell’anca “
libera
”, un test per l’impingement “
assolutamente negativo
”,
un’estensione/flessione e rotazione “
bilateralmente simmetriche e libere
”
(doc. B).
Stante quanto precede, non è
chiaro se, posteriormente alla data in cui l’istituto assicuratore ha chiuso il
caso (gennaio 2022), la ricorrente presentasse ancora disturbi all’anca
sinistra atti a fondare il diritto a ulteriori prestazioni e se questi ultimi
costituissero una probabile conseguenza naturale (e adeguata) dell’infortunio
del 25 ottobre 2020. Già questo aspetto merita quindi di essere oggetto di
ulteriori approfondimenti.
Per quanto riguarda il
ginocchio
sinistro
, secondo questo Tribunale, agli atti figurano pareri
specialistici, segnatamente quello enunciato dal dr. med. __________,
suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuibile alla valutazione
espressa dal dr. med. __________.
In effetti, diversamente dal
medico fiduciario, lo specialista privatamente interpellato dall’assicurata
sembra sostenere che il trauma subito abbia provocato un peggioramento
direzionale
(duraturo) del preesistente stato del ginocchio sinistro e meglio di una
lesione della superficie condrale femorale mediale e della controparte del
piatto tibiale con edema persistente (cfr. doc. B).
Ora, va rilevato che se, come
sostanzialmente lo ritiene il dr. med. __________ posto che richiede l’assunzione
da parte dell’assicuratore resistente di determinate ulteriori prestazioni di
cura, la caduta del 25 ottobre 2020 avesse effettivamente causato un
peggioramento direzionale del preesistente stato del ginocchio sinistro, il
relativo diritto a prestazioni non potrebbe essere limitato al 18 gennaio 2022.
La presenza agli atti di pareri
medici specialistici contrapposti su un aspetto di fondamentale importanza - l’insorgenza
o meno di una modifica direzionale -, non consente a questa Corte di decidere
in un senso oppure nell’altro con la necessaria tranquillità, posto che quanto
sostenuto dai medici privatamente consultati dalla ricorrente appare atto a
generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’attendibilità del parere enunciato
dallo specialista interpellato dall’amministrazione.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa
essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che
occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135
V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
2.10.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die
IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen
(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR
2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata
in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha
ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in
presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di
fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente
una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché
disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir
d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer
les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF
132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et
ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio
2021 consid. 2.10.; 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10.; 35.2020.100 del
22 marzo 2021 consid. 2.10.; 35.2021.12 del 16 giugno 2021 consid. 2.10. e
35.2022.45 del 14 novembre 2022 consid. 2.10.).
Con una sentenza 8C_445/2021 del
14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss.,
l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il
diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto
nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di
un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un
perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai
giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in
effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti
istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti
e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria
decisione.
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto
convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il
solo fatto che esso ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul solo parere
del proprio consulente medico.
Del resto, non può neppure essere
ignorato che, con la risposta di causa, è la stessa amministrazione ad aver
postulato, in via subordinata, il rinvio degli atti per ulteriori accertamenti
(cfr. doc. I, p. 4).
Per le ragioni già esposte al
considerando 2.9., si giustifica dunque il rinvio degli atti all’amministrazione
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA), volto a
determinare se, posteriormente alla data di chiusura del caso, RI 1 presentava
ancora dei disturbi, segnatamente all’anca e al ginocchio sinistro, in nesso di
causalità naturale (e adeguata) con l’infortunio occorsole il 25 ottobre 2020.
In base alle risultanze del complemento istruttorio, la CO 1 procederà
nuovamente a definire il diritto a prestazioni dal profilo materiale e
temporale.
2.11.  Alla luce di quanto precedentemente
esposto, questo Tribunale rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Va ricordato che, quando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (
valutazione anticipata delle prove
;
cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. ed., pag. 274, si veda
pure STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012).
Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente
all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e
sentenza ivi citata; STCA 32.2018.211 del 21 ottobre 2019, consid. 2.6; STCA
32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.14).
L’incarto dell’amministrazione è
stato versato agli atti con la risposta di causa.
2.12.   Visto l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 p. 271 e riferimento), la CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un
sindacato, l’importo fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
2.13.   L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA
secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In casu, trattandosi di
prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di
prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie.
Sul
tema cfr. STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno
2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021
del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF,
8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux
des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati a CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  La CO 1 verserà all’assicurata,
patrocinata da un sindacato, l’importo di fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti