ti_gerichte · 36.2005.72 · 2005-09-05 · it
richiesta di assunzione dei costi da parte dell'assicuratore contro le malattie per un intervento di adattamento mammario bilaterale.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.09.2005 36.2005.72
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.09.2005 36.2005.72
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.09.2005 36.2005.72

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.72
cs
Lugano
5 settembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 giugno 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 maggio
2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel __________, è assicurata presso CO 1 per l’assicurazione obbligatoria
contro le malattie. Il __________ l’interessata ha subito una quadrantectomia
supero-esterna per un carcinoma del seno sinistro (doc. A2). In seguito è stata
curata tramite chemioterapia, radioterapia ed endocrinoterapia.
Il
__________ è stata effettuata la ricostruzione mammaria secondaria, per
correggere il difetto al seno sinistro creatosi con l’asportazione della
ghiandola nel quadrante supero-esterno. Il volume mancante è stato rimpiazzato
con l’innesto di una protesi di forma anatomica, inserita capovolta, in modo da
colmare il difetto (doc. A2). I costi di entrambi gli interventi sono stati
assunti interamente dall’assicuratore.
B.   Nel
__________ RI 1 si è sottoposta ad un nuovo intervento, ossia un adattamento
mammario bilaterale: innesto di protesi retromuscolare seno destro e cambio di
protesi seno sinistro (doc. A3). L’assicuratore si è rifiutato di assumersi i
costi di quest’ultima operazione, essendo dovuta, secondo la Cassa, a ragioni
estetiche e non mediche.
C.   L’interessata,
rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la decisione su
opposizione che conferma il rifiuto del rimborso dei costi dell’operazione,
facendo valere che il fattore scatenante dell’intervento del __________ è
l’asportazione del carcinoma dottale invasivo dal seno sinistro seguito dalle
varie terapie oncologiche (doc. I).
Con
risposta del 21 luglio 2005 l’assicuratore propone di respingere il ricorso,
poiché l’intervento sarebbe dettato da motivazioni prettamente estetiche (doc.
III).
Pendente
causa la ricorrente ha prodotto nuove prove ed in particolare delle fotografie
(doc. VII).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel
merito
2.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se l’assicuratore deve assumersi i costi
dell’intervento subito dalla ricorrente il __________ (doc. A3).
3.   Conformemente
all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, secondo le
condizioni di cui agli art. 32-34. Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni
di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal).
Questa
disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino
trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E’
pertanto compito del Consiglio federale
stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o
che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV
113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale
determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sia ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal in relazione con
l'art.
33 lett. c OAMal).
Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le
competenze di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le
citate competenze sono state delegate
al
Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995,
ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
4.   In
particolare, e per quanto qui d’interesse, l'Allegato I all’OPre prevede, al
punto 1.1. intitolato “
chirurgia in generale
”, che l’intervento di
ricostruzione mammaria viene preso a carico dell’assicurazione obbligatoria se
eseguito per ristabilire l'integrità fisica e psichica della paziente dopo
un'amputazione indicata dal profilo medico. L'inserimento nell'OPre della
ricostruzione del seno quale prestazione obbligatoriamente a carico degli
assicuratori malattia si fonda su una sentenza (DTF 111 V 229) in cui il TFA ha
ricordato il principio secondo il quale la ricostruzione dell’integrità fisica
- menomata dalla cura di affezioni gravi, in specie affezioni tumorali o
postumi di gravi infortuni - va ancora considerata cura di una malattia e,
quindi, va posta a carico degli assicuratori quando serve all'eliminazione
delle conseguenze secondarie della malattia o dell'infortunio se queste
concernono parti del corpo visibili e particolarmente importanti dal punto di
vista estetico. In altri termini le casse devono assumere i costi degli interventi
che hanno come scopo l'eliminazione di rilevanti imperfezioni fisiche dovute a
malattia o ad infortunio a condizione che le altre condizioni desunte dalla
giurisprudenza dall'art 12 LAMI (carattere scientifico del trattamento ed
economicità) siano soddisfatte (RAMI 1986, pag. 121 e seg., consid. 2c).
Certo,
come ha rilevato la giurisprudenza, tali interventi - che pur servono alla
riparazione di un danno corporale - ristabiliscono un'apparenza esteriore ed
hanno, quindi, una connotazione marcatamente estetica. Ciò nonostante, si
tratta di misure terapeutiche nei casi in cui l'alterazione fisica cui si vuole
porre riparo costituisce un danno all'integrità fisica dell'assicurato.
Applicando
questi principi il TFA ha ritenuto che l’amputazione del seno a seguito di un
tumore costituisce una menomazione grave dell'integrità fisica la cui
riparazione é a carico delle casse:
"
.. aussi, selon la ratio legis, l’assurée a-t-elle
droit en principe , à la suite d’une amputation mammaire prise en charge par
une caisse-maladie au titre des prestations légales obligatoires, aux mesures
nécessaire au rétablissement de son état physique, sous réserve de
contre-indications médicales ...” (RAMI 1986 pag. 121 e seg. consid.
3b in fine)
Con sentenza 28 dicembre 2001 (K80/00) il TFA ha ritenuto in
particolare come:
"
Preliminarmente va rilevato che in RAMI 1984 pag.
209 la
Commissione di esperti per le prestazioni generali dell'assicurazione
malattia ha indicato che la rico­struzione chirurgica di un seno per ricostituire
l'integrità fisica e psichica della paziente dopo un'amputazione indicata da un
punto di vista medico dovrebbe essere a carico dell'assicurazione malattia.
Nella sentenza pubblicata in DTF 111 V 229 seg. questa Corte ha quindi
modificato la propria giurisprudenza, ponendo a carico dell'assicuratore
malattia i costi per la ricostruzione di un seno amputato in seguito a
malattia. A motivazione della nuova prassi il Tribunale federale delle
assicurazioni ha addotto che lo scopo di un trattamento medico, nei limiti
dell'assicura­zione malattia, è quello di eliminare nel modo più completo
possibile il danno alla salute fisica e psichica subito dalla paziente. Essendo
l'amputazione, indicata da un punto di vista medico, considerata un pregiudizio
secondario ri­conducibile alla malattia, essa dev'essere eliminata grazie ad un
intervento chirurgico a carico dell'assicurazione ma­lattia. Questa Corte ha
pure precisato che, nel caso di una mastectomia, entrano in linea di conto i
provvedimenti ten­denti in primo luogo a sopprimere il danno al corpo, che
vanno considerati terapeutici se vi è un pregiudizio al­l'integrità della
persona interessata. Ciò dipende dalle circostanze del caso concreto e meglio
dalla questione cir­ca le conseguenze dell'amputazione sullo stato fisico della
paziente. Alla luce di questa nuova giurisprudenza, nell'allegato 1 all’OPre (e
già in precedenza nell'Ordinanza 9 del DFI concernente alcune misure
diagnostiche e terapeutiche; cfr. RAMI 2000 no.
KV
113 pag. 126 seg.) è quindi stata introdotta, a carico della LAMal,
l'assunzione dei costi della ricostruzione di un seno amputato per motivi
medici, per ristabilire l'integrità psichica e fisica della
paziente.
Ritenuto che la cifra 1.1
dell'allegato all'OPre si fonda sul parere della Commissione di esperti e sulla
giurisprudenza succitata (a cui è quindi conforme, cfr. RAMI 2000 no. KV 113
pag. 130 consid. 4b), è lecito dedurre che il legislatore ha intes
o unicamente
disciplinare la ri
costruzione di un seno amp
utato per motivi medici, non an
che la ricostruzione del seno
sano in caso di amputazione e
ricostruzione del seno malato con successiva
asimmetria mammaria. Alla luce di quanto sopra esposto i costi della
ricostruzione di un seno sano in seguito ad amputazione e ricostruzione del
seno malato non possono … essere posti a carico dell’assicurazione obbligatoria
in base alla cifra 1.1. dell’allegato 1 all’Opre.”
L’alta Corte Federale ha
comunque ritenuto, sulla scorta della sua giurisprudenza, che ciò non significa
"
tuttavia che i costi di questo
provvedimento non possano, a
determinate condizioni, essere posti obbligatoriamente a carico della
LAMal (sentenza del 29 gennaio 2001 in re L. K 171/00; RAMI 2000 no.
KV
138 pag. 359 consid. 3; no.
KV
113 pag.
131 consid. 4c; premessa all'allegato Opre, in cui la lista non è indicata
quale esaustiva).
In
una sentenza pubblicata in RAMI 2000 no.
KV
138 pag. 357 seg. questa Corte ha avuto
modo di stabilire che nei limiti dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie, l'assunzione di provvedimenti operatori, segnatamente le
plastiche di riduzione in caso di ipertrofia mammaria, di displasia o
d'asimmetria del seno si fonda - oltre che sui criteri di efficacia,
appropriatezza ed economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal) - sulla prassi (giurisprudenziale
e amministrativa) valevole vigente la LAMI (cfr. DTF 121 V 213 segg. consid. 4
e 5; RAMI 1994 no. K 931 pag. 57 consid. 2b, 1992 no. K 903 pag. 231 consid. 2c
e 3). Secondo questa giurisprudenza una riduzione del seno tendente a
correggere un'ipertrofia mammaria va posto a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria se l'ipertrofia causa disturbi fisici o psichici aventi valore di
malattia e lo scopo dell'intervento è l'eliminazione di questi disturbi.
Decisiva non è la presenza di
un
determinato
quadro di disturbi, ma la rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano
in
secondo piano altri motivi, come ad
esempio quelli di carattere estetico. È in particolare sufficiente
che il nesso di causalità tra i disturbi e
l'ipertrofia mammaria sia provato con il grado della verosimiglianza
preponderante valido nelle assicurazioni sociali (RAMI 2000 no.
KV
138 pag. 359 consid.
3a; DTF 121 V 208 consid. 6b e riferimenti). La sola possibilità non è quindi
sufficiente. D'altro lato un nesso in senso scientifico stretto non è
necessario. Nella sentenza pubblicata in
RAMI
2000 no.
KV
138 pag. 359 questa
Corte ha pure precisato che il carattere di prestazione obbligatoria di una
plastica riduttiva, di una displasia mammaria o di un'asimmetria dei seni si
esamina secondo gli stessi principi (sentenza del 29 settembre 2001 in re L.
consid. 2b
K 171/00; RAMI 2000
no.
KV
138 pag. 359 consid.
3a, 1994 no. K 931 pag. 59 consid. 3d e riferimenti).
In
RAMI
2000 no.
KV
138 è stata inoltre esaminata e dichiarata infondata l'assunzione dei
costi dell'operazione per correggere un'asimmetria mammaria congenita. In
particolare non è stato riconosciuto il carattere di malattia psichica ai
disturbi di cui soffriva l'assicurata in seguito a questo difetto."
Il
TCA ha applicato la citata giurisprudenza in un caso sfociato nella sentenza
dell’8 aprile 2003 (inc. 36.2002.73), dove questo Tribunale, accertato che la
patologia psichica di cui soffriva la ricorrente travea origine dall’asimettria
mammaria, ha posto l’intervento a carico dell’assicuratore. Con sentenza del 17
febbraio 2003 nella causa D. (inc. k 132/02), il TFA ha ribadito quanto sopra
e, a proposito di un’assicurata che nel 1992 aveva subito un intervento simile
a quello in esame e che nel 2000 intendeva effettuare un nuovo intervento, ha
affermato:
"
… il convient encore
d'ajouter que, selon la jurisprudence récente (arrêt U. du 28 décembre 2001, K
80/00), les coûts de reconstruction d'un sein demeuré sain et devenu
asymétrique à la suite d'une amputation et de la reconstruction de l'autre
sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la charge de l'assurance obligatoire
des soins au regard du chiffre 1.1 de l'annexe 1 à l'OPAS.
Le fait de mettre éventuellement ces
coûts à la charge de l'assurance-maladie ne pourrait se justifier que dans
l'hypothèse où le défaut cause des troubles physiques ou psychiques ayant valeur
de maladie, ce
critère étant également applicable dans les cas de correction d'un
sein asymétrique congénital ou d'une hypertrophie mammaire (cf. à ce sujet RAMA
2000 n° KV 138 p. 359 consid.
3a).
…
Appliquées au cas d'espèce, ces règles ont pour conséquence qu'il
n'incombe pas à la caisse-maladie intimée de prendre en charge les frais de
chirurgie plastique et reconstructive pratiquée sur le sein droit de la recourante,
en l'absence de troubles physiques ou psychiques consécutifs ayant valeur de
maladie (cf. à cet égard, Eugster, op. cit. n° 87).
Il n'est ainsi pas nécessaire de se prononcer
sur la question, examinée par les juges cantonaux,
de savoir si une asymétrie de volume des seins provoquée
par une opération
chirurgicale
a valeur de maladie.
Reste à déterminer si l'intervention pratiquée sur le sein gauche relève
de
l'assurance obligatoire des soins
au titre de rétablissement de l'intégrité physique.
Sur ce point, il convient tout d'abord
de rappeler que, contrairement à la situation découlant d'une mastectomie, soit
d'une amputation totale, la recourante a fait l'objet d'une quadrantectomie (qualifiée
d'excision par le docteur A.________) laquelle a laissé subsister le sein
gauche. Sous cet angle, la  question de la prise en charge des suites d'une
quadrantectomie en tant que telle peut toutefois rester ouverte, dès lors
que les conditions légales, exposées ci-dessus, n'en sont de toute façon pas remplies.
En effet, les avis des médecins qui ont examiné la recourante divergent quant
aux conséquences de l'intervention pratiquée en 1992. Alors que le chirurgien évoque
une déformation bien visible, le médecin-conseil n'a constaté qu'une légère dépression
du quadrant supéro-externe (supra consid.
3). Au vu
de l'une et l'autre appréciation cependant, il y a lieu de constater qu'il
n'est pas établi que l'altération ait présenté une certaine ampleur, condition
nécessaire pour justifier la prise en charge comme prestation légale
obligatoire. En outre, et dès lors que le recours à un médecin expert n'est pas
envisageable en l'absence de photographies de qualité suffisante (cf. courrier du
docteur A.________ au Tribunal des assurances vaudois du 6 février 2002 et note
du docteur B.________ du 16 janvier 2001), il n'apparaît pas critiquable de suivre,
à l'instar des premiers juges, l'appréciation donnée, à la suite d'un examen personnel
de l'assurée, par le médecin-conseil de la caisse dont il y a lieu de rappeler
le rôle déterminant dans l'appréciation du caractère économique d'un traitement
(ATF 127 V 47 consid.
2d).”
5.   Come
nel caso sopra citato, anche in concreto, la Cassa non deve, in ogni caso,
assumersi i costi dell’intervento al seno destro, in assenza di patologie
fisiche e psichiche aventi valore di malattia (STFA del 17 febbraio 2004, k
132/02, consid. 5).
Per
quanto concerne l’operazione al seno sinistro, dagli atti emerge che il __________
la Dr. med. __________, spec. FMH in __________, __________, ha visitato
l’insorgente affermando che:
"
La Signora
riferisce che, progressivamente, ha notato una differenza fra i due seni, non
risente alcun disturbo, se nonché quello estetico, poiché il seno sinistro
ricostruito appare più voluminoso nella sua parte superiore in confronto al
seno destro.
Oggettivamente la paziente è in ottima forma
, le distanze jugulum-capezzolo e
polo inferiore areola- solco sottomammario sono bilateralmente uguali.
Il seno destro, in confronto al mio ultimo controllo del maggio 2003,
ha subito una riduzione naturale del volume ghiandolare, dando un seno
svuotato prevalentemente nei suoi quadranti superiori e sproporzionato fra il
rivestimento cutaneo ed il contenuto ghiandolare.
La riduzione del volume ghiandolare determina così un appiattimento
del seno verso il torace. Il seno sinistro ha subito anche una riduzione del
volume ghiandolare, quindi del volume sottostante l’innesto.
Valutazione e procedere: Insieme con la paziente ho discusso come adattare
la riduzione bilaterale del volume ghiandolare. Il volume ghiandolare destro
venuto a mancare può essere sostituito con un innesto, in modo da ritrovare il
volume iniziale del seno. La protesi, ora presente al seno sinistro, dovrebbe
allora essere sostituita con una di maggior volume, onde simmetrizzare al
meglio i due seni.
(…)
L’intervento può essere previsto, qualora la paziente lo
desiderasse.” (doc. 7, sottolineature del redattore)
Da
parte sua il medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, ha affermato
che l'intervento ha caratteristiche estetiche ed ha negato la presa a carico da
parte dell'assicuratore. Il medico fiduciario non ha inoltre trovato riscontro
di asseriti disturbi al seno sinistro (doc. 17).
Con
scritto del 24 maggio 2005 alla rappresentante della ricorrente, la dr. med. __________
ha affermato:
"
__________ la
Signora RI 1 aveva subito una quadrantectomia supero-esterna per un carcinoma
del seno sinistro.
__________ avevo effettuato una ricostruzione mammaria secondaria,
ossia differita, per correggere il difetto al seno sinistro creatosi con
l’asportazione della ghiandola nel quadrante supero-esterno. Rimpiazzavo il
volume mancante con l’innesto di una protesi, di forma anatomica, inserita
capovolta, in modo da colmare il difetto.
Il risultato ottenuto era soddisfacente sia per la Signora sia per me.
Nel corrente dell’anno __________ la Signora ha risentito un
cambiamento e quando mi ha consultata, il __________, ho notato che, sia il
seno sinistro sia quello destro, avevano subito una riduzione del volume
ghiandolare.
Ciò significa che a sinistra la protesi non era cambiata, ma era
cambiato il volume sottostante e attorno; ossia il seno sinistro manteneva il
suo volume là dove c’era la protesi, ma non sotto e attorno ad essa.
Il fatto che la Signora RI 1 segnalasse che la protesi “andava a
spasso” e che “non poteva dormire sul fianco” è compatibile con il mio esame
clinico del __________.” (doc. 21)
Infine,
con scritto del 28 luglio 2005 il Dr. med. __________, __________, ha
osservato:
"
Con la presente
si conferma di aver visitato in data __________ la summenzionata paziente per
un controllo di follow-up oncologico. Al momento della visita era evidente uno
spostamento verso l’alto della protesi mammaria sinistra, che oltre a recare un
importante danno estetico era fonte di disturbi locali, in particolar modo in
posizione sdraiata, rendendo difficile il sonno.
A nostro parere quindi risultava già chiaro allora, che un intervento
di sostituzione di tale protesi non aveva un’indicazione esclusivamente
estetica ma anche clinica.” (doc. B1)
6.   Come
ancora recentemente ribadito dal TFA (STFA del 20 aprile 2005, K 24/04), per
quanto concerne la valenza probatoria di un rapporto medico, determinante,
secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,
che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell’incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l’origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF
125 V 352 consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann,
Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).
Nella sentenza
pubblicata in Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’Alta Corte ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art.
19 PA, art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in relazione
alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In
presenza di rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza dell’8 ottobre 2002
nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può
pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti
esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i
punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (SVR
2000 UV no. 10 pag. 35 consid. 4b).
7.   Come
emerge dagli atti l’intervento subito dall’insorgente era dettato da motivi
prevalentemente estetici. Infatti dal referto del __________ della dr. med. __________
risulta espressamente che la ricorrente “
riferisce che, progressivamente, ha
notato una differenza fra i due seni, non risente alcun disturbo, se
nonché quello estetico poiché il seno sinistro ricostruito appare più
voluminoso nella sua parte superiore in confronto al seno destro.
” (doc.
A5) L’interessata inoltre è “
in ottima forma
” e l’intervento non è
necessario in quanto può essere previsto “
qualora la paziente lo desiderasse
.”
(doc. A5)
Dal
certificato emerge inoltre che l’intervento al seno sinistro è stato dettato
dal fatto che per adattare la riduzione bilaterale del volume ghiandolare, il
volume venuto a mancare a destra “
può essere sostituito con un innesto, in
modo da ritrovare il volume iniziale del seno
”, con la conseguenza che “
la
protesi, ora presente al seno sinistro, dovrebbe allora essere sostituita con
una di maggior volume, onde simmettrizzare al meglio i due seni
.” Per cui,
l’intervento al seno sinistro non è dovuto a motivi medici, bensì alla
circostanza che volendo modificare il volume ghiandolare destro è necessario
intervenire anche sul seno sinistro per evitare un’asimmetria. Del resto nel
referto viene indicato che “
insieme con la paziente ho discusso come
adattare la riduzione bilaterale del volume ghiandolare
.” (doc. A5)
Non
vi è dubbio alcuno che l’intervento prospettato nel corso del mese di __________
era dovuto esclusivamente a motivi estetici.
Solo
in un secondo tempo, ossia dopo il rifiuto da parte dell’assicuratore di
assumersi i costi dell’intervento (__________), l’insorgente ha fatto valere
dei disturbi, affermando in particolare che la protesi “
andava a spasso
”
e che “
non poteva dormire sul fianco
”.
Va
innanzitutto evidenziato come le dichiarazioni della prima ora rilasciate
spontaneamente, in generale sono meno condizionate e più attendibili delle
descrizioni fornite più tardi, poiché consciamente o inconsciamente
influenzabili da riflessioni inerenti al diritto delle assicurazioni o di altra
natura fatte in un secondo tempo. Questa massima non è una regola probatoria
formale, bensì unicamente un ausilio interpretativo di giudizio di cui tenere
conto nell’ambito del libero apprezzamento delle prove. Tale massima può essere
applicata unicamente quando non siano da attendersi altri elementi cognitivi
risultanti da ulteriori accertamenti dei fatti (STFA del 22 giugno 2005 nella causa
B., U 243/04; cfr. RAMI 2004 pag. 547; Bühler, Der Unfallbegriff, in: Alfred Koller
[Hrsg.], Haftpflicht-und Versicherungsrechtstagung 1995, San Gallo 1995, pag.
267 seg.).
Le
affermazioni dell’insorgente sono in netto contrasto con quanto accertato dalla
Dr. med . __________ il __________ (la paziente “
non risente alcun disturbo,
senonché quello estetico
” e “
Oggettivamente la paziente è in ottima
forma
”) e vanno interpretate alla luce del rifiuto della Cassa di pagare
l’operazione poi effettuata il __________ (doc. A3).
Anche
la affermazioni del Dr. med. __________, il cui certificato è del 28 luglio
2005, vanno interpretate nel senso che l’indicazione principale per
l’intervento era dettata da motivi estetici, mentre gli asseriti disturbi locali
erano di ben poca importanza se in occasione della visita del __________ la Dr.
med. __________ non aveva riscontrato alcun disturbo.
Del
resto il medico fiduciario, Dr. med. __________, specialista in __________, ha
chiaramente accertato, anche in base ad una telefonata con la dr. med. __________,
che l’intervento sarebbe stato effettuato per ragioni estetiche e che i
disturbi indicati dalla ricorrente non sarebbero stati confermati dalla Dr.
med. __________.
A
questo proposito non va poi dimenticato il ruolo del medico della Cassa
che la nuova LAMal regola all’art. 57:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine
medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni."
La
LAMal attribuisce quindi, al medico fiduciario, un ruolo importante rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI. Il medico di fiducia è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00,
pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il
parere del dr. med. __________, che nel caso concreto appare indipendente nell’esame
della situazione, motivato in maniera chiara e adeguata, pur non determinante
in concreto, conferma comunque quanto già risulta dal referto allestito dalla
Dr. med. __________ nel mese di __________, ossia l’assenza di una patologia
psichica o fisica che avesse valore di malattia atta a mettere a carico
dell’assicurazione sociale i costi dell’intervento.
Questo
TCA deve pertanto concludere che l’intervento effettuato in realtà aveva quale
scopo quello di “
simmetrizzare al meglio i due seni
” (doc. A5),
sostituendo le protesi del seno sinistro con una di maggior volume per motivi
prettamente estetici.
La
decisione della Cassa merita pertanto conferma, mentre il ricorso va respinto.
8.   L’insorgente
richiama dall’assicuratore l’intero incarto dal __________ ad oggi, nonché
l’audizione di tre medici e il richiamo, dai medesimi specialisti, di tutta la
documentazione inerente la ricorrente.
Alla
luce delle conclusioni cui è giunto il TCA sulla scorta degli atti medici
prodotti dalle parti, chiari e illuminanti, questo Tribunale ritiene superfluo
il richiamo di ulteriore documentazione, nonché l’audizione dei tre medici.
Infatti sulla scorta dell’incarto è stato accertato che l’intervento litigioso
era dovuto a motivi prettamente estetici. Altre prove non porterebbero alcun
elemento di novità atto a modificare l’esito della vertenza.
C
onformemente alla costante giurisprudenza, se gli accertamenti
svolti d’ufficio permettono all’amministrazione o al giudice, che si sono
fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla convinzione
che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori
misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere
altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren
in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del
20 aprile 2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti,
SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).
In
queste circostanze questo Tribunale rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso é
respinto
.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti