ti_gerichte · 37.1995.65 · 1997-11-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.1997 37.1995.65
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.1997 37.1995.65
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.1997 37.1995.65

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
37.95.00065
ARB
32/95
DC
/
sc
Lugano
14 novembre 1997
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
arbitrale
in materia di assicurazione contro le malattie e gli
infortuni
composto da:
Giudice Daniele Cattaneo, presidente
Avv. Fabio Taborelli,
Avv. Michela Ferrari-Testa,
segretario:
Fabio Zocchetti
chiamato a statuire sulla petizione 15 maggio 1996 inoltrata
da
dott. __________
rappr. da: avv. __________
contro
__________,
__________,
rappr. da: avv. __________,
ritenuto,
in fatto
1.1   In data 31 gennaio 1995 il
Dipartimento delle opere sociali (DOS) ha autorizzato il dottor __________ a
esercitare quale medico psichiatra, limitatamente al Comune di __________ (Doc.
D).
La __________ (), ora
__________ (), ha stabilito che, poiché il medico non è in possesso di un
titolo FMH in psichiatria, egli non è autorizzato ad esporre le posizioni
previste dal capitolo 9 del prontuario medico, "le quali sono riservate
esclusivamente ai medici psichiatri e psicoterapeuti in possesso della spec.
FMH" (doc. E).
1.2   Il 29 agosto 1995 il dottor
__________ ha fatto inoltrare un'istanza per tentativo di conciliazione davanti
al Presidente del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le
malattie e gli infortuni.
Il suo patrocinatore
contesta l'operato della ___________ e sottolinea, in particolare:
"
Questa decisione è quanto
mai penalizzante. In effetti, le posizioni di cui al capitolo 9 del Prontuario
medico sono concepite in funzione delle particolarità delle terapie
psichiatriche, che comportano delle sedute mediamente molto più lunghe rispetto
a quelle di altri campi della medicina. Impedire ad uno psichiatra di esporle significa
di fatto negargli di coprire i costi di apertura e gestione di uno studio
medico-psichiatrico. Nel concreto caso significa impedire al dott. __________
di esercitare quale indipendente la professione esercitata da decenni nelle
strutture sanitarie pubbliche del Cantone.
(...)
Il dott. __________
ritiene che la decisione della __________ sia errata: il suo curriculum vitae
lo dimostra.
Dopo gli studi
dell'obbligo a __________e, egli ha infatti ottenuto nel 1960 la laurea in
medicina e chirurgia all'Università di __________ ed è stato abilitato (dopo il
superamento degli esami di Stato) all'esercizio della professione di
medico-chirurgo (doc. F).
Dal 1960 al 1968 ha
lavorato quale medico assistente interno con funzioni direttive presso la
Clinica psichiatrica "__________" di __________, diretta dal Prof.
__________ (doc. G):
Nel 1964 ha
conseguito il titolo di specialista in malattie nervose e mentali (neurologia e
psichiatrica) all'Università degli studi di __________ (doc. H). Questo titolo
è stato conseguito dopo tre anni (dal 1962 al 1964) di frequenza alla Clinica
__________ e la presentazione di una tesi di specializzazione discussa con il
Prof. __________, Direttore della Clinica __________.
Nel 1971 il dott.
__________ è stato nominato dal Consiglio di Stato (a seguito di un concorso
che prevedeva quali requisiti anche il  possesso del diploma federale e del
titolo di specialista FMH in psichiatria), medico psichiatria capo-reparto
presso l'__________ di __________ (docc. I e L).
Nei ventiquattro
anni di esperienza quale medico capo-reparto ha svolto le funzioni di direttore
supplente e sostituto, è stato autorizzato ad effettuare ed ha effettuato
perizie penali, assicurative, __________ e __________.
L'istante ha
inoltre curato la formazione di numerosi medici assistenti (poi divenuti
specialisti FMH) ed è attualmente capo-servizio della Clinica Psichiatrica
__________, settore __________.
Si sottolinea
infine che il dott. __________ esercita da anni attività ambulatoriali quale
medico capo-servizio per conto dell'__________, attività che viene riconosciuta
dalla __________ sulla base di una convenzione conclusa tra la medesima
federazione e l'__________.
La decisione della
__________ appare veramente troppo rigida, immotivata e discriminatoria,
segnatamente alla luce dei titoli di studio, delle numerose attestazioni di
stima (doc. _) e delle importanti mansioni svolte dal dott. __________
all'__________. Negargli la possibilità di esporre la posizione 9 del
Prontuario medico significa impedirgli di esercitare in proprio una professione
esercitata da anni, con notevoli responsabilità e risultati, al servizio del
Cantone.
La decisione della
__________ rende poi di fatto nulla l'autorizzazione del DOS all'esercizio
della professione di medico-psichiatra.
Con la presente
istanza si spera di trovare un accordo con la __________  onde permettere al
dott. __________ di esporre la citata posizione 9."
1.3   Il 29 settembre 1995 la
__________ ha inoltrato le proprie osservazioni, rilevando:
"
Al fine della presente lite
appare, avantutto, opportuno sottolineare il carattere normativo del
Prontuario delle tariffe mediche.
Giusta l'art. 9
della Convenzione stipulata fra l'Ordine dei medici del Cantone Ticino (di
seguito: _________) e la _________ - approvata dal Consiglio di Stato
conformemente all'art. 34 cpv. 3 della Legge sull'assicurazione obbligatoria
contro le malattie 18.05.1986 - in effetti, il prontuario delle tasse mediche
in appendice è parte integrante della convenzione stessa.
Secondo la premessa
al capitolo 9 del menzionato Prontuario, "esclusivamente" i
medici psichiatrici FMH possono fatturare le posizioni ivi contemplate.
Il tenore del
citato capitolo è chiaro e non lascia adito ad interpretazione alcuna: chi non
è al beneficio del titolo FMH in psichiatria non può pretendere la copertura
delle posizioni elencate al capitolo 9.
Sebbene severa, la
decisione della _________ di non autorizzare il dott. __________ ad esporre le
posizioni previste dal capitolo 9 del Prontuario medico è conforme alla citata
convenzione.
Infatti, non v'è
chi non veda come il dott. __________ non sia, attualmente, al beneficio della
specializzazione FMH.
La rigida
applicazione della convenzione è, d'altronde, giustificata dall'esigenza
prioritaria della __________ di limitare, nell'ambito delle intese raggiunte
con l'__________, la scelta del medico, quale unica misura di contenimento
dell'esplosione dei costi della salute.
Essa non va quindi
intesa come provvedimento vessatorio nei confronti dell'istante, di cui la
convenuta non intende minimamente revocare in dubbio le capacità professionali.
Per l'ottenimento
del titolo FMH in psichiatria, la Federazione dei medici svizzeri pone diverse
condizioni, fra cui il superamento di alcuni esami (cfr. Doc. 1).
Negli anni '70
l'istante scelse liberamente di non proseguire nella specializzazione,
decidendo di impiegarsi presso l'Ospedale Neuropsichiatrico __________, in
qualità di medico capo reparto.
Egli non può, ora,
che portarne le conseguenze.
Al proposito giova
ancora sottolineare come in data 22 marzo 1995 il presidente dell'__________,
dott. __________, abbia provveduto ad inoltrare al segretariato FMH in Berna,
in nome e per conto dell'istante, una richiesta di certificato FMH di
equivalenza in spec. FMH psichiatria (cfr. doc. _).
Da detta decisione
dipende, in tutta evidenza, l'esito della presente vertenza.
L'__________ e la
__________ - prevedendo, come detto, la titolarità della specializzazione FMH
in psichiatria quale "conditio sine qua non" per poter esporre le
posizioni previste dal capitolo 9 del citato prontuario - ben sapevano di
limitare, di fatto, l'esercizio a titolo indipendente della professione di
psichiatra: ragione per cui la richiesta dell'istante non può essere presa in
considerazione.
Il dott. __________
potrebbe, del resto, sempre optare per il conseguimento della specializzazione
FMH in psichiatria: i titoli di studio, le numerose attestazioni di stima e le
importanti mansioni svolte presso l'__________ non possono che costituire
validi presupposti per il conseguimento della richiesta specializzazione.
In fondo, spetta in
primo luogo alla Federazione dei Medici Svizzeri esprimersi sulla qualifica
professionale (FMH) di un proprio affiliato (doc. _) e non alla __________
togliere, per altri,
"i castegn dal fööc",
derogando a precise
obbligazioni convenzionali.
Ciò premesso, la
convenuta presenzierà, senza molte illusioni, alla citata udienza di
conciliazione."
1.4   Il 23 ottobre 1995 si è
tenuto l'esperimento di conciliazione davanti al Presidente del Tribunale
arbitrale. In quell'occasione è stato allestito un verbale del seguente tenore:
"
Le parti si riconfermano
nelle rispettive posizioni, secondo quanto già esposto in forma scritta.
La Federazione
riconosce che qualora il Dott. __________ ottenesse il titolo FMH, la sua
formazione e la sua lunga esperienza pratica potendo essere ritenuta
equivalente a quella degli altri medici, egli potrebbe fatturare secondo il
capitolo 9 del prontuario.
Su esplicita
richiesta del Presidente riguardo alla lettera del 22.3.95 al Segretariato FMH,
il dottor __________ precisa che la domanda è stata in un primo tempo respinta
e che, successivamente, nel luglio 1995, la Commissione titoli  si è impegnata
a riconsiderare la sua domanda. Il medico precisa pure che qualora la domanda
fosse accolta egli non otterrebbe il titolo FMH ma un'equivalenza FMH.
Il Presidente
propone in conclusione di sospendere l'esperimento di conciliazione per
un
mese
a partire da oggi affinché il dottor __________ possa sollecitare e
ottenere la decisione che attende da tempo.
L'attore si impegna
a trasmettere al Presidente del Tribunale arbitrale copia della documentazione
in suo possesso relativa a tale equivalenza."
(Doc. _)
Il 25 ottobre 1995 il
patrocinatore del dottor __________ ha trasmesso copia della documentazione
relativa alla procedura per l'ottenimento del certificato di equivalenza FMH
(cfr. Doc. _).
L'8 novembre 1995 il
rappresentante del medico ha inviato ulteriore documentazione (doc. _) ed ha
chiesto di sospendere l'esperimento di conciliazione per un ulteriore mese
(Doc. _).
1.5   Il 20 novembre 1995 il
patrocinatore del dottor __________ ha inviato al Presidente del Tribunale
arbitrale copia di una decisione 14 novembre 1995 della Commissione titoli FMH
nella quale, si legge, tra l'altro:
"
Die
Titelkommission stellt fest, dass Dauer und Gliederung der Weiterbildung inkl.
Psychotherapiestunden und Supervisionen reglementskonform ausgewiesen sind und
dass die Voraussetzungen für die Erteilung des obgenannten Facharzttitels FMH
gemäss Artikel 12 der Weiterbildungsordnung, mit Ausnahme des Buchstabens a),
erfüllt sind.
Der
Facharzttitel FMH für Psychiatrie und Psychotherapie kann Ihnen jedoch erst
verliehen werden, wenn Sie im Besitz des eidgenössichen Arztdiploms sind."
(Doc. _)
1.6   Prendendo posizione su tale
documentazione la __________, il 31 gennaio 1996, si è riconfermata nella
precedente presa di posizione ed ha tuttavia aggiunto:
"
La querelata decisione della
FMH di non consentire all'istante la fatturazione giusta l'art. 9 del
Prontuario Medico non è definitiva, nel senso che qualora il dott. __________
ottenesse il titolo federale FMH, così come richiesto dal citato Prontuario,
egli potrebbe fatturare come i suoi colleghi "specialisti FMH in psichiatria".
In altre parole il
dott. __________ dovrebbe semplicemente superare i prescritti esami federali
per l'ottenimento del diploma federale in medicina, malgrado che in passato
l'interessato sembra vi abbia volontariamente rinunciato.
Di transenna si rileva,
altresì, come il superamento dei citati esami non dovrebbe costituire, per
l'istante, difficoltà particolari, data la sua pluridecennale attività presso
l'Ospedale neuropsichiatrico di __________.
Qualora, di contro,
la __________ decidesse di erogare le prestazioni di cui all'art. 9 del
controverso Prontuario, si verrebbe a creare un  pericoloso precedente, che
potrebbe generare spiacevoli conseguenze.
Si pensi solo
all'ipotesi del giovane medico titolare di un diploma conseguito presso
un'Università estera che - dopo aver compiuto la regolare formazione FMH
(cinque anni) - presentasse analoga richiesta alla convenuta.
Tale prospettiva
esula completamente dal senso dell'art. 9 del Prontuario medico; ne discende
l'impossibilità per la convenuta di aderire alle richieste formulate
dall'istante.
Si ribadisce,
altresì, il chiaro tenore della citata normativa che non lascia spazio ad
interpretazione alcuna.
Da ultimo non deve,
fra l'altro, essere dimenticato come il Prontuario medico in parola costituisca
il frutto di un accordo tra la __________ e l'__________________, di cui il
dott. __________ è membro."
(Doc. _)
A sua volta il
patrocinatore del dottor __________, in uno scritto del 9 febbraio 1996, ha
sottolineato:
"
Con particolare riferimento
alle osservazioni di controparte rilevo che l'atteggiamento della __________
sia contraddittorio e per molti versi incomprensibile.
In effetti, durante
l'udienza 23 ottobre 1995, era parso che se il Dott. __________ avesse ottenuto
l'equivalenza FMH il problema oggetto della presente procedura avrebbe potuto
considerarsi risolto. In tal senso l'attore ha fornito ampia documentazione a
codesto Tribunale, sollecitato una rapida decisione da parte della Commissione
titoli FMH ed infine ottenuto l'equivalenza.
Con le osservazioni
31 gennaio 1996 la ___________ torna invece ed incomprensibilmente a
pretendere, quale condizione per poter fatturare giusta le posizioni del
capitolo 9 del prontuario medico, l'ottenimento del titolo FMH, cosa che
evidentemente non era nè poteva essere oggetto della procedura in corso innanzi
alla Commissione titoli FMH.
Si può senz'altro
affermare che la ___________ è cattiva perdente: dopo aver promesso o comunque
chiaramente lasciato intendere che nel caso in cui il Dott. __________ avesse
ottenuto l'equivalenza FMH le cose si sarebbero risolte, cambia versione non
appena il Dott. __________ ottiene la citata equivalenza. Questo atteggiamento
costituisce un'ulteriore beffa per l'attore che, non dimentichiamolo, è da
tempo uno dei medici ticinesi che presso l'__________ "insegnano il
mestiere" ai futuri titolari del diploma FMH.
Si precisa infine
che, in particolare considerata l'età e la diversa impostazione delle varie
università (nel caso di specie addirittura situate in paesi diversi, con gli
immaginabili problemi a livello di equivalenze), non si può pretendere che
l'attore inizi oggi gli studi per ottenere il titolo federale di
psichiatra."
(Doc. _)
1.7   Il 15 febbraio 1996 il
patrocinatore del dottor __________ ha inviato la seguente lettera:
"
Le segnalo di aver
contattato la Commissione federale dei cartelli (signor __________) segnalando
il caso del Dott. __________.
Ritengo opportuno
che codesto Tribunale, prima di pronunciarsi sull'esito dell'esperimento di
conciliazione, richieda un avviso (parere) alla Commissione federale dei
cartelli, così come suggeritomi dal signor __________.
Le segnalo infine
che, da quanto riferitomi dal mio cliente, i funzionari della __________M
andrebbero dicendo che egli non è in possesso del titolo FMH dato che avrebbe
bocciato gli esami universitari (speciali) in Svizzera. Queste affermazioni,
estremamente offensive, sono oltre tutto inveritiere. In effetti il Dott.
__________ ha solo interrotto nel 1979 la serie degli esami, quando aveva una
media assai buona e quando gli mancavano solo due esami per ottenere il titolo
FMH."
(Doc. _)
Il 14 marzo 1996 il
rappresentante del medico ha trasmesso al presidente del Tribunale arbitrale
copia dello scritto con il quale la Commissione dei cartelli (oggi: Commissione
della concorrenza), ha deciso l'apertura di un'inchiesta preliminare (cfr. Doc.
_).
1.8   In data 18 aprile 1996 è
proseguito e, in definitiva, è fallito l'esperimento di conciliazione. L'esito
dello stesso è stato così verbalizzato:
"
le parti dopo ampia
discussione si riconfermano nelle rispettive posizioni.
L'avv. __________
contesta l'affermazione contenuta nello scritto 15.2.96 dell'avv. __________
notificato il 27.2.96 alle parti secondo la quale funzionari della __________
andrebbero dicendo che l'interessato avrebbe bocciato esami universitari. Ciò
non corrisponde al vero.
L'avvocato
__________ sottolinea di avere avuto l'impressione in occasione della prima
udienza che sarebbe stato sufficiente produrre un'attestazione relativa all'equivalenza
e che gli sembra di averla prodotta. Le Casse Malati sostengono invece che tale
attestazione non è chiara ed in particolare il dott. __________ non è in
possesso di un titolo di studio svizzero.
Il Presidente
dichiara così fallito l'esperimento di conciliazione.
Il patrocinatore
del dott. __________ si impegna a dare tempestiva comunicazione al
collaboratore __________ della Commissione dei cartelli dell'esito dell'odierna
udienza, invitandolo ad elaborare un parere giuridico (preannunciato nello
scritto 11.4.96 che viene consegnato seduta stante al rappresentante della
Federazione), tenendo conto pure della presa di posizione 3.4.96 della
Federazione già in suo possesso."
(Doc. _)
1.9   Il 15 maggio 1996 il dottor
__________ ha inoltrato una petizione presso il Tribunale arbitrale in materia
di malattie e infortuni, con la quale chiede di "essere autorizzato a
fatturare secondo le posizioni del capitolo 9 del Prontuario delle cure
mediche".
Il suo patrocinatore
sottolinea in particolare:
"
In data 31 gennaio 1995,
quindi poco prima del pensionamento, il Dipartimento delle Opere Sociali (DOS)
ha autorizzato l'attore, sulla base dell'art. 57 della Legge sanitaria (LS), ad
esercitare quale medico psichiatra limitatamente al Comune di __________ (doc.
_).
La decisione del
DOS è stata presa sulla base dei preavvisi favorevoli del Medico Cantonale, del
Presidente dell'__________, del Presidente della Società ticinese di
psichiatria, della Direzione dell'organizzazione socio-psichiatrica cantonale e
della sezione sanitaria del DOS.
Con risoluzione 6
maggio 1996 il DOS ha autorizzato l'attore ad esercitare la professione di
medico psichiatra limitatamente al Comune di __________ (doc. _).
LA __________,
basandosi sul fatto che il Dott. __________ non è in possesso di un diploma
accademico elvetico (FMH) in psichiatria, non lo ha tuttavia autorizzato ad
esporre le posizioni previste dal capitolo 9 del Prontuario medico (doc. _).
Questa decisione è
estremamente penalizzante. In effetti, le posizioni di cui al capitolo 9 del
Prontuario medico sono concepite in funzione delle particolarità delle terapie
psichiatriche, che comportano delle sedute mediamente molto più lunghe rispetto
a quelle di altri rami della medicina.
Ne consegue che
impedire ad uno psichiatra di esporle significa negargli la possibilità di
coprire i costi di apertura e gestione di uno studio medico-psichiatrico. Nel
concreto caso significa impedire al Dott. __________ di esercitare quale
indipendente  la professione esercitata da decenni nelle strutture sanitarie
private e pubbliche del Cantone.
(...)
Il semplice esame
del curriculum di studi e dei trascorsi professionali del Dott. __________
dimostra quanto sia ingiustificato ed arbitrario il divieto di esporre le
posizioni di cui al Capitolo 9 del Prontuario medico.
Nell'istanza 29
agosto 1995 si era ricordato che l'attore ha ottenuto nel 1960 la laurea in
medicina e chirurgia all'Università di __________ ed è stato abilitato (dopo il
superamento degli esami di Stato) all'esercizio della professione di
medico-chirurgo (doc. _).
Dal 1960 al 1968 ha
lavorato quale medico assistente interno con funzioni direttive presso la
Clinica psichiatrica "__________" di __________, diretta dal prof.
__________ (doc. _).
Nel 1964 ha
conseguito il titolo di specialista in malattie nervose e mentali (neurologia e
psichiatria) all'Università degli studi di __________ (doc. _).
Questo titolo è
stato conseguito dopo tre anni di frequenza (dal 1962 al 1964) alla Clinica
__________ e a seguito della presentazione di una tesi di specializzazione
discussa con il Prof. __________, Direttore della Clinica __________.
Nel 1971 il Dott.
__________ è stato nominato dal Consiglio di Stato, a seguito di un concorso
che prevedeva quali requisiti anche il possesso del diploma federale e del
titolo di specialista FMH in psichiatria, medico psichiatra capo-reparto presso
l'__________ di __________ (docc. _). Nei ventiquattro anni di attività quale
medico e quale medico capo reparto l'attore ha svolto le funzioni di direttore
supplente e sostituto, è stato autorizzato ad effettuare ed ha effettuato
perizie penali, assicurative, __________ e __________.
Egli ha inoltre
curato la formazione obbligatoria di numerosi medici assistenti (divenuti
specialisti FMH proprio grazie a questa formazione alle dipendenze del Dott.
__________).
Si sottolinea
inoltre che il Dott. __________ esercita da anni attività ambulatoriali quale
medico capo-servizio per conto dell'__________, attività che viene riconosciuta
dalla __________ sulla base di una convenzione conclusa con l'__________.
Al momento del
pensionamento era capo-servizio della Clinica Psichiatrica __________, settore
__________.
L'autorizzazione a
fatturare secondo la posizione 9 del Prontuario medico deve anche essere rilasciata
quale conseguenza di quella data dal DOS (sulla base dell'art. 57 LS)
all'esercizio della professione di medico psichiatra limitatamente al Comune di
__________, rispettivamente di __________ (doc. _). L'autorizzazione
dipartimentale perderebbe infatti ogni significato pratico se al beneficiario
venisse impedito di fatturare di conseguenza e cioè come qualsiasi altro medico
psichiatra del Cantone.
La petizione va
inoltre accolta anche a seguito del rilascio dell'equivalenza FMH in
psichiatria da parte della Commissione titoli FMH.
Nel merito si è già
detto come durante la procedura conciliativa la ___________ abbia assunto
posizioni incoerenti e contrarie al principio della buona fede, sostenendo
prima espressamente (per scritto) che l'equivalenza avrebbe risolto problemi
dell'attore, negandolo però ad equivalenza ottenuta con uno stupefacente
voltafaccia (cfr. i precedenti punti da F a L).
Si aggiunge che il
rilascio di una equivalenza FMH in psichiatria deve avere come
conseguenza, per delle ragioni di equità e per non svuotare di significato
l'equivalenza stessa, una messa sullo stesso piano anche tariffario dei medici
con titolo FMH e di quelli con titolo equivalente FMH.
Va rilevato che
questa tesi era condivisa perfino dalla parte avversa nelle osservazioni 29
settembre 1995, pag. 4, dove si precisava che dal rilascio dell'equivalenza
dipendeva l'esito della vertenza.
La petizione va
infine accolta in osservanza della Legge federale dei cartelli e le
organizzazioni analoghe.
Ai sensi dell'art.
2 della LF sui cartelli sono considerati cartelli i contratti, le decisioni e
gli accordi senza forza obbligatoria che influenzano o sono atti ad influenzare
il mercato di determinate merci o di determinati servizi per mezzo di una
limitazione collettiva della concorrenza, in particolare disciplinando la
produzione, lo smercio o l'acquisto di merci come anche i prezzi e le altre
condizioni. Secondo l'art. 2 della medesima legge sono illeciti i provvedimenti
presi da un cartello o da un'organizzazione analoga per escludere i terzi dalla
concorrenza od ostacolarli notevolmente nell'accedervi o nell'esercitarla.
Nel concreto caso
va rilevato che il Prontuario delle tariffe mediche è parte integrante della
Convenzione stipulata tra l'__________ e la __________, convenzione approvata
dal Consiglio di stato conformemente all'art. 34 cpv. 3 della Legge cantonale
sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Non sorprende
pertanto che, alla luce del caso del Dott. __________, la Commissione federale
dei cartelli abbia deciso in data 29 febbraio 1996 l'apertura di una inchiesta
preliminare ai sensi dell'art. 28 LF sui cartelli per "discriminazione in
materia di prezzi di titolari di diplomi esteri equivalenti".
A sostegno della
sua decisione la Commissione ha in particolare osservato quanto segue:
" Come
forse saprete, ultimamente la Commissione dei cartelli si è   occupata a più
riprese del mercato sanitario. A tale proposito essa   ha sempre criticato le
clausole che limitano ai membri della                                        Federazione
l'ammissione all'attività professionale a spese delle                                  assicurazioni.
Se si riserva un onorario migliore ai titolari di un determinato diploma
rilasciato da un'associazione, si provocano   analoghe discriminazioni delle
persone a cui viene impedito il          conseguimento di un tale diploma
(nazionalità, esame di stato              svizzero). Dal punto di vista del
diritto cartellistico anche le                                              disposizioni
che discriminano i titolari di diplomi equivalenti        conseguiti all'estero
sono estremamente ingiustificate. Tali limitazioni                      protezionistiche
e materialmente ingiustificate non sono adeguate,                      dal
profilo della concorrenza, a risolvere in modo ragionevole ed   equo il
problema - ammesso che esista - delle sovracapacità sul   mercato
sanitario."
Ne consegue che lo
scrivente legale, conformemente all'art. 27 della LF sui cartelli, alla
disponibilità manifestata dalla Commissione dei cartelli (scritto 11 aprile
1996, agli atti) e a quanto convenuto nel corso dell'udienza 18 aprile 1996, ha
espressamente chiesto l'allestimento di un parere (perizia) da parte della
Commissione (doc. _).
Si chiede sin
d'ora che la presente procedura venga sospesa sino a quando detto parere
perverrà a codesto Tribunale
."
(Doc. _)
Il 21 maggio 1996 il dott.
__________ ha designato come proprio arbitro l'avv. __________, __________, il
quale ha immediatamente accettato l'incarico (cfr. Doc. _).
1.10   Il 30 maggio 1996 la
segreteria della Commissione dei cartelli ha trasmesso la propria presa di
posizione al presidente del Tribunale arbitrale.
Nella stessa si legge, in
particolare, quanto segue:
"
Il mercato considerato è
quello delle cure psichiatriche nel Cantone Ticino, il cui prezzo è stabilito
dal Tariffario. Da un lato, gli attori dell'offerta sono costituiti dagli
psichiatri medici la cui formazione e specializzazione sono ritenute
equivalenti a quelle di un medico che dispone di un titolo FMH. Le autorità
ticinesi potrebbero benissimo fare uso di tale competenza, se non l'hanno
ancora fatto. Del resto, la legge federale concernente la formazione e la
formazione post-universitaria delle professioni mediche, attualmente in fase di
progetto, stabilisce che sia i titolari di diplomi svizzeri che coloro che
dispongono di diplomi conseguiti all'estero hanno accesso al mercato delle cure
mediche.
E' dunque evidente
che il titolo FMH non costituisce una condizione indispensabile per esercitare
la professione di medico in Svizzera. Di conseguenza, sia dal profilo della
parità di trattamento che da quello della concorrenza, non è sostenibile il
fatto di rifiutare di pagare allo stesso modo le prestazioni dei medici che
beneficiano di un'equipollenza o di un titolo di specializzazione cantonali e
di un'autorizzazione cantonale, e quelle dei medici che hanno conseguito un
titolo FMH.
In conclusione,
per la Segreteria è evidente che il rifiuto della __________ di pagare le
prestazioni del Dott. __________ secondo le tariffe previste al punto 9 del
Tariffario svantaggia e discrimina quest'ultimo in modo ingiustificato e ha la
conseguenza di distorcere la concorrenza sul mercato ticinese delle cure
psichiatriche
.
La Segreteria tiene
a rammentare che, secondo l'art. 28 LCart., l'inchiesta preliminare mira ad una
conciliazione tra le parti in causa. Una soluzione possibile, proposta anche
dal Dipartimento delle opere sociali nella sua lettera del 18 ottobre 1995,
potrebbe consistere nella modificazione del punto 9 del Tariffario che
riserverebbe le tariffe ai detentori del titolo di specializzazione in
psichiatria e psicoterapia FMH come pure ai beneficiari di autorizzazioni
concesse basandosi sull'art. 57 della Legge sanitaria ed eventualmente ai
detentori di un titolo di specializzazione cantonale. Ciò non avrebbe come
conseguenza di lasciare la porta aperta a qualsiasi titolare di un diploma
conseguito all'estero, dato che il Cantone esercita un controllo in materia e
che non è sicuramente nell'interesse pubblico, di cui è difensore, che i costi
della salute esplodano,
Si può logicamente
concludere che gli interessi delle autorità cantonali e quelli della __________
corrispondono su questo ultimo punto. Ciò dovrebbe costituire una garanzia
sufficiente per le casse malati.
Nello stesso ordine
di idee, il regime dell'autorizzazione cantonale non rappresenta un mezzo per
evitare, ai medici stranieri, la via degli esami previsti dall'ordinanza del
Dipartimento dell'interno del 18 novembre 1975. Infatti, logicamente, l'ordine
professionale interessato secondo l'art. 57 cpv. 2 della Legge sanitaria (sia
l'Organizzazione sociopsichiatrica cantonale - __________ - nella fattispecie)
non darebbe senza dubbio un parere favorevole alle autorità cantonali se il
medico straniero in questione avesse poca esperienza e se la sua competenza non
fosse giudicata equivalente a quello dei membri dell'__________, che sono quasi
tutti detentori di un titolo FMH."
(Doc. _)
1.11   Nella sua risposta del 24
giugno 1996 la ___________ ha chiesto di respingere integralmente la petizione.
Il suo patrocinatore ha
innanzitutto sollevato l'eccezione di carenza di legittimazione passiva, argomentando:
"
Parti convenute in giudizio
avrebbero infatti dovuto essere, conformemente all'art. 46 cpv. 2 LAMal, le
singole Casse Malati, che hanno aderito alla controversa convenzione, e non la
__________ stessa.
Assicuratori ai
sensi della Legge, sono infatti le varie Casse Malati, che possono o meno
riconoscere gli accordi presi dalla __________.
Non si vede
pertanto come un denegato accoglimento della petizione in oggetto possa in
qualche modo vincolare Casse Malati non espressamente convenute.
Sia l'art. 25 cpv.
1
LAMI (contestazioni fra Casse Malati e medici),
sia il combinato
disposto degli art. 12 e 89 LAMal
(liti fra assicuratori e fornitori di
prestazioni)
non riconoscono, d'altronde, la legittimazione alle
Federazioni.
Trattandosi di una
problematica inerente al Prontuario medico approvato dalle Casse Malati esse
sole, od eventualmente in rappresentanza delle medesime la spettabile
__________, possono, quindi, essere convenute in giudizio."
(doc. _)
Egli ha poi sottolineato:
"
Non va inoltre dimenticato
come la lettera qui contestata dall'attore (e prodotta sub. doc. _) costituisca
solo il punto di vista della __________ in materia e non rappresenti quindi una
decisione vera e propria delle Casse Malati, statuente il rifiuto di pagare le
prestazioni del dott. __________ secondo la tariffa medica per prestazioni
psichiatriche riservate agli specialisti FMH."
(Doc. _)
Quale arbitro di parte
convenuta è stato designato "l'avv. __________ (presso la Cassa malati
__________)".
Nel merito la ____________
ha rilevato, in particolare:
"
Preliminarmente appare di
tutta pertinenza sottolineare il carattere normativo del Prontuario delle
tariffe mediche, discendente dall'approvazione del Consiglio di Stato, in virtù
dell'art. 34 cpv. 3 della Legge Cantonale sull'assicurazione obbligatoria
contro le malattie.
Giusta l'art. 9
della Convenzione stipulata fra l'__________ (di seguito: __________) e la
__________ - approvata dal Consiglio di Stato conformemente all'art. 34 cpv. 3
della Legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie 28.05.1985 - in
effetti, il Prontuario delle tasse mediche è parte integrante della Convenzione
stessa.
Secondo la premessa
al capitolo 9 del menzionato Prontuario, "esclusivamente" i medici
psichiatrici FMH possono fatturare le posizioni ivi contemplate.
Il tenore del
citato capitolo è chiaro e non lascia adito ad interpretazione alcuna: chi non
è a beneficio del titolo FMH in psichiatria non può pretendere la copertura
delle posizioni elencate al capitolo 9, secondo la tariffa speciale.
Sebbene messa in
discussione dal qui attore, la presa di posizione della __________ di non
autorizzare il dott. _________ ad esporre le posizioni previste dal capitolo 9
del Prontuario Medico è conforme alla citata convenzione.
Infatti non v'è chi
non veda come il dott. __________ non sia, attualmente, al beneficio del
riconoscimento FMH in psichiatria, nemmeno a titolo equivalente (contrariamente
a quanto reiteratamente e - a torto - sostenuto dallo stesso).
Al riguardo si
precisa inoltre come in data 13 maggio 1996 l'__________ - al quale il qui
attore aderisce - abbia sottoscritto una nuova convenzione, entrata in vigore
il 1. maggio 1996, che ha mantenuto il tenore della precedente, ovvero ha
ribadito la chiara esigenza della titolarità della specializzazione FMH in
psichiatria per poter applicare la specifica fatturazione (art. 9 Prontuario).
Detta
interpretazione letteraria si giustifica, d'altra parte, con l'esigenza
prioritaria della __________ di limitare, nell'ambito delle intese con
l'__________, la scelta del medico, quale unica misura di contenimento
dell'esplosione dei costi della salute.
(...)
Sia detto una volta
per tutte: il dott. __________ r non ha mai ottenuto - contrariamente a quanto
proclama - l'"equivalenza FMH". Men che vera risulta essere
l'affermazione secondo cui, cito:
"
Il suo titolo di studio
italiano è quindi stato dichiarato equivalente a un titolo FMH dalla competente
Commissione, dei titoli FMH
" (cfr. pag. 4, petizione 15 maggio 1996).
La Commissione FMH
dichiara in realtà espressamente come il diploma italiano dell'attore potrebbe
semmai ottenere l'equivalenza solo allorquando:
"
(...)
die Schweiz der EU beitreten würde oder beim Abschluss eines bilateralen
Vertrages/Abkommen über den freien Personenwerkehr (Beilage)"
(cfr. doc. _).
Nella stessa presa
di posizione (doc. 1) la Commissione FMH chiarisce inoltre, al di là di ogni
ragionevole dubbio che:
"
Bestätigungen (Vormals Äquivalenzbescheinigungen) können nur
ausgestellt werden, wenn ausser dem eidg. Arztdiplom alle in Art. 12 WBO
aufgeführten Bedingungen erfüllt sind (vgl. WBO + ZV-Entscheid)
" (la sottolineatura è nostra; cfr. doc. _).
Si sfida quindi -
qualora controparte non ne fosse ancora convinta - a produrre la chiara ed
inequivocabile dichiarazione di equivalenza FMH.
La preposta
Commissione dei titoli FMH ha infatti unicamente accertato che il perfezionamento
professionale del dott. __________ è conforme al Regolamento in materia,
ribadendo come, cito:
"
Der
Facharzttitel FMH für Psychiatrie und Psychoterapie kann Ihnen jedoch erst
verliehen werden, wenn sie im Besitz des eidgenössischen Arztdiploms sind (cfr.
pag. 2 DOC _)."
In punto poi al
provocato intervento della Commissione federale dei cartelli, si rileva come
esso debba essere considerato estraneo alla pendente procedura, poiché
concernente questioni meramente civilistiche.
Il Tribunale adito
è, per contro, chiamato a dirimere una vertenza di chiara natura assicurativa e
tariffaria.
A titolo
abbondanziale si rileva, tuttavia, come la presa di posizione della Commissione
dei Cartelli rappresenti un mero "preavviso provvisorio", fondato su
motivazioni generiche e preconcette, sicuramente passibili di profondo riesame
in ambito di un'istruttoria formale completa e approfondita, che comunque non
concerne la presente lite.
(...)
Parte convenuta
tiene preliminarmente a sottolineare come il dott. __________ non sia ancora in
possesso del titolo FMH in psichiatria.
Il curriculum di
studi e professionale dell'attore non è oggetto di contestazione.
Al riguardo, si
osserva unicamente che per l'attore il superamento dei prescritti esami
federali dovrebbe costituire una semplice formalità.
Si dà comunque atto
all'attore di aver rinunciato volontariamente alla continuazione degli esami di
diploma federale, quando - dopo una nota insufficiente in oftalmologia - doveva
ancora superare le prove principali di medicina interna e, a scelta, chirurgia
o pediatria.
In quegli anni,
infatti, il dott. __________ maturava la decisione di proseguire la propria
carriera in seno ad una struttura ospedaliera e non in qualità di medico
specialista FMH, esercitante a titolo indipendente. Sennonché giunge
(inaspettato?) il pensionamento che, verosimilmente per la prima volta, pone
l'attore "faccia a faccia" con le conseguenze di scelte operate in
gioventù.
Contrariamente a
quanto affermato da controparte, l'impossibilità di fatturare giusta il
Prontuario medico non priva la decisione dipartimentale di ogni significato.
Il dott.
__________, grazie alla menzionata autorizzazione, può infatti tranquillamente
esercitare la propria professione; quello che non può fare è invece fatturare
conformemente all'art. 9 del citato Prontuario Medico così come del resto già
accade per rinomati psicoterapeuti e psicologi in Ticino.
V'è da credere che
il dott. __________ più che desiderare, così come sostiene, di continuare ad
assistere, quale medico indipendente, i pazienti precedentemente seguito
all'__________, desideri assicurarsi, oltre alla pensione, un'ulteriore entrata
finanziaria.
Si contesta per
l'ennesima volta che la FMH abbia rilasciato al dott. __________ il titolo FMH
in psichiatria equivalente.
Quanto all'accusa
mossa alla parte convenuta di aver agito contrariamente al principio della
buona fede, si precisa unicamente come l'invocato criterio contempli, primo fra
tutti, l'obbligo di esporre i fatti correttamente.
Al riguardo, parte
convenuta si limita unicamente a precisare come la procedura pendente innanzi
alla Commissione dei Cartelli debba restare estranea alla presente causa.
Trattasi infatti di contestazioni civilistiche sottratte alla competenza del
Giudice amministrativo.
Nella fattispecie
in esame, il rifiuto della __________ di consentire all'attore la fatturazione
secondo l'art. 9 del Prontuario Medico è dettato esclusivamente dal fatto che
il dott. __________ non è titolare della specializzazione FMH in psichiatria,
così come esatto dal controverso Prontuario Medico.
L'attore non è
stato, d'altronde, in grado di produrre in causa un attestato di "equivalenza
FMH in psichiatria"."
(Doc. _)
1.12   Il 9 luglio 1996 il
patrocinatore del dottor __________ ha trasmesso al presidente del Tribunale
arbitrale uno scritto dell'avv. __________, della __________, del seguente
tenore:
"
Sie
haben mich am 4. Juli 1996 gebeten, die von der FMH betreffend Weiterbildung
ausgestellten Äquivalenzbescheinigungen, insbesondere die Bestätigung com 3.
November 1995 zu erläutern. Dies fällt mir nicht gerade einfach, weil ja im
Schreiben vom 3. November 1995 und im Entscheid der Titelkommission vom 14.
November 1995 bereits klar gesagt wurde, um was es geht: Dr. __________ hat die
gesamte Psychiatrie- und Psychotherapie- Weiterbildung in der Schweiz
reglementskonform absolviert - der FMH - Titel kann ihm lediglich deshalb nicht
erteilt werden, weil er kein Schweizerisches Staatsexamen in Medizin hat.
Daraus
ergibt sich folgendes
: Die psychiatrische und
psychotherapeutische Qualifikation kann nicht im Ernst diskutiert werden, sie
ist gegeben. Theoretisch diskutierbar wäre die Äquivalenz seines ursprünglichen
Arztdiploms - dazu kann die FMH nicht kommentieren, weil die Verantwortung für
die Medizinerausbildung nicht bei der FMH, sondern beim Eidgenössischen
Departement des Innern, im Bundesamt für Gesundheitswesen liegt. Offenbar ist aber
die grundsätzliche ärztliche Qualifikation von Dr. __________ gar nicht im
Streit. Zum Thema der ärztlichen Grundausbildung lasse ich Ihnen im übrigen
gerne den Entscheid des Bernischen Verwaltungsgerichtes vom 19. März 1984 in
Sachen Prof. Dr. med. __________ gegen Regierungsrat des Kantons Bern
zukommen."
(Doc.
_)
Egli ha pure allegato
copia della sentenza citata (cfr. Doc. _).
1.13   Il 25 luglio 1996 il
patrocinatore del dottor __________ ha trasmesso copia di una decisione del DOS
del 23 luglio 1996 con la quale il dottor ___________ è stato autorizzato ad
usare il titolo di "medico specialista in psichiatria e psicoterapia"
(Doc. _).
Tale decisione è cresciuta
incontestata in giudicato (cfr. Doc. _).
Il 26 settembre 1996 il
Presidente del Tribunale arbitrale ha invitato il patrocinatore della convenuta
a indicare se intende o no mantenere le conclusioni contenute nella risposta di
causa (Doc. _).
Il 9 ottobre 1996 il
patrocinatore della _________ ha così risposto:
"
L'autorizzazione 23 luglio
1996  del D.O.S., sebbene cresciuta in giudicato, risulta irrilevante ai fini
della pendente vertenza.
In effetti, essa
non concerne il titolo di specialità FMH, per l'ottenimento del quale
attualmente il dott. __________ non dispone dei necessari requisiti.
In punto alla
crescita in giudicato della citata autorizzazione, giova inoltre rilevare come
la mia mandante non avesse la legittimazione attiva per impugnarla.
Dette
"specialità cantonali", del tutto inusuali e di "ripiego",
non possono, peraltro, essere confuse con il titolo di specialità FMH,
conferito a livello nazionale dalla __________.
Alla luce di quanto
precede, le confermo pertanto le conclusioni esposte nell'allegato di causa 20
giugno 1996, in particolare nell'ottica della recente (2 luglio 1996)
approvazione da parte del Consiglio di Stato del Prontuario delle tariffe
mediche, che ribadisce l'accordo tra l'__________ e la __________ di conservare
la condizione della titolarità della specialità FMH in psichiatria e
psicoterapia per la speciale fatturazione secondo l'art. 9 del Prontuario
medico.
Le rendo comunque
noto che in data 18 ottobre p.v. avrà luogo un incontro fra il Presidente
cantonale degli psichiatri, dott. med. ____________, i medici interessati (di
cui uno è il dott. __________) e la _________ per ridiscutere la questione.
Se vi fossero delle
novità, sarà mia premura informarla tempestivamente."
(Doc. _)
1.14   In data 29 ottobre 1996 il
segretario del Tribunale arbitrale ha invitato le parti a comunicare quale è
stato l'esito dell'incontro del 29 ottobre 1996.
Il 6 novembre 1996 il
patrocinatore del dottor __________ ha precisato  che "l'incontro è
effettivamente intervenuto ma non ha permesso di risolvere la vertenza"
(Doc. _).
Il patrocinatore della
__________ si è così espresso il 18 novembre 1996:
"
sono solo ora in grado di
ragguagliarvi circa l'esito dell'incontro 18 ottobre u.s. fra il dr.
__________, i rappresentanti dell'____________, nonché il sottoscritto legale e
i signori __________ e __________ per la __________.
In tale ambito la
____________ aveva sottoposto all'esame del medico interessato una proposta di
fatturazione differenziata fra le prestazioni di base e le prestazioni
psicoterapeutiche, nell'intento di comporre bonalmente la pendente vertenza.
La trattativa è,
tuttavia, purtroppo naufragata già in data 22 ottobre u.s., allorquando il dr.
__________ ha reso nota la sua determinazione nel voler proseguire la vertenza
nelle vie legali, rifiutando la prospettata transazione."
(Doc. _)
1.15   Il 21 novembre 1996 il
segretariato della Commissione della concorrenza ha trasmesso al TCA copia di
una lettera del 7 novembre 1996 inviata al dottor __________, del seguente
tenore:
"
Facendo seguito alla sua
lettera del 29 ottobre 1996 nonché alla conversazione telefonica dello stesso
giorno, le confermo che la Segreteria non intende proporre l'apertura di
un'inchiesta alla Commissione della concorrenza fino a quando il Presidente del
Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni
non avrà pronunciato la sua decisione. Infatti sarebbe controproducente
condurre parallelamente due procedure, in particolare nel caso in cui la futura
decisione arbitrale le fosse favorevole.
La preghiamo di
mettersi in contatto con noi non appena l'istanza summenzionata avrà preso
posizione."
(doc. _)
1.16   Il 17 gennaio 1997 il
Presidente del Tribunale arbitrale ha citato a comparire quale teste, in data
16 aprile 1997, il dottor __________, __________ della Società ticinese di
psichiatria.
L'udienza ha avuto
regolarmente luogo. In quell'occasione è stato allestito il seguente verbale:
"
Sono tuttora __________
della società ticinese di psichiatria. Ricordo di aver scritto la lettera
15.6.94 doc. _.
E' stato il dott.
__________ a contattarmi manifestandomi il desiderio di abbandonare l'attività
presso l'__________ in quanto, anche per problemi di salute, desiderava ridurre
la propria attività e lavorare da indipendente.
La Società non ha
uno statuto particolare per dare un preavviso. Il preavviso è stato chiesto in
quanto vi era stato un precedente, quello del dott. __________ che aveva
formulato una simile richiesta un anno prima. Si tratta di una valutazione
essenzialmente tecnica e cioè abbiamo ritenuto i due medici in grado di
esercitare l'attività per cui chiedono l'autorizzazione. Il dott. __________ ha
tra l'altro formato molti assistenti per cui sarebbe paradossale se non fosse
ritenuto almeno dello stesso livello.
Nel 1994 nel
__________ credo che ci fossero soltanto due psichiatri con pratica privata.
Questa situazione era insufficiente a far fronte ai bisogni al punto tale che
diversi pazienti dovevano venire a __________ a farsi curare. Ritengo che
questo sia il motivo per cui sia stata adempiuta la clausola del bisogno.
Da allora la
situazione è cambiata parecchio (anche se il discorso sulle necessità della
popolazione potrebbe portare molto lontano) nel senso che si sono installati
alcuni psichiatri a __________ e a __________.
La persona
autorizzata dal Cantone non ha nessuna limitazione e quindi lavora nelle
medesime condizioni di chi ha il titolo FMH salvo una limitazione geografica.
Ritengo che per
analogia si potrebbe applicare la fatturazione operata dagli psichiatri FMH. Il
medico potrebbe anche rimanere al di sotto delle sue competenze e fatturare
come generalista, ciò che può fare ogni medico quando esercita al di fuori
della sua specialità FMH.
Confermo che come
psichiatri siamo stati coinvolti nelle trattative concernenti il rinnovo della
convenzione.
Il Presidente mi fa
presente che la nuova convenzione prevede il punto 9 con la seguente
indicazione: "riservato esclusivamente ai medici psichiatri e
psicoterapeuti spec. FMH" e mi chiede di illustrare come si è arrivati a
questa soluzione.
E' vero che il
problema dei dott. __________ e __________ è stato tenuto presente nel corso
delle trattative. Gli psichiatri ed anche la maggior parte dei colleghi delle
altre specialità, volevano comunque che questa difficile trattativa arrivasse
in porto in quanto si ridiscuteva l'intera questione del prontuario.
Se ricordo bene la
proposta del Dipartimento di estendere la facoltà di fatturare secondo il n. 9
del prontuario anche ai medici in possesso dell'autorizzazione cantonale, è
stata respinta dalla __________ proprio lo stesso giorno in cui si teneva
un'assemblea dell'ordine, che anche per questo motivo ha interrotto
momentaneamente le trattative. Credo che si sia a quel punto deciso di separare
la questione dei due medici in questione (visto che toccava solo due persone),
dalle trattative per il rinnovo della convenzione. L'interruzione delle
trattative è avvenuta alla fine del 1995 e la nuova convenzione è stata
stipulata il 25.4.96.
Di questi problemi
si è discusso più a livello della delegazione dell'_____________ che fra gli psichiatri.
Il problema della
fatturazione indicata al punto 9. del prontuario che io sappia si pone solo per
gli psichiatri.
Il 18 ottobre 1996
si è tenuta una riunione alla quale ho partecipato per cercare di trovare una
soluzione all'attuale problema. Ho l'impressione che vi sia stata una
dichiarazione di posizioni già acquisite senza niente di nuovo. Vi è stata una
proposta di compromesso in questo senso: fatturare come generalista le
prestazioni di base e le prestazioni psicoterapeutiche secondo la tariffa che
le singole casse malati accordano allo psicoterapeuta non medico (non è la
posizione  9.05 del tariffario, ma è variabile a seconda della cassa, come
assicurazione complementare).
Il
Dott.
__________
, a precisazione dell'affermazione del teste, dichiara di essere
andato via dall'__________ non perchè aveva esaurito le motivazioni ma perchè
aveva già ottenuto il massimo a livello della cassa pensione (aveva 25 anni di
servizio ma 30 di assicurazione avendone riscattati 5).
(Il dott.
__________ precisa:  c'è la possibilità che la psicoterapia venga esercitata da
medici che non sono psichiatri. Non so che posizione utilizzano. In Ticino che
io sappia non ve ne sono.)
L'
Avv.
__________
chiede al dott. __________ se è economicamente fattibile l'ipotesi
di fatturare come generalista (per uno psichiatra).
Il
teste
risponde: la posizione è di fr. 20.-  per consultazione. Nel caso di uno
psichiatra anche ammettendo 4 pazienti in un'ora (ipotesi realizzabile solo
curando male i pazienti o selezionandoli accuratamente) si arriverebbe ad un
importo di fr. 80.- l'ora assolutamente insufficiente da un profilo economico.
A questi fr. 20.-  va ancora aggiunta la fatturazione quale psicoterapeuta non
medico (che varia da 60 a 100 franchi secondo le casse con però anche
limitazioni relative al numero di ore per paziente).
Personalmente ho
una casistica molto variata e le mie consultazioni durano in media 35 minuti,
per un totale settimanale complessivo di circa 40 - 50 consultazioni. Non credo
di essere rappresentativo di tutto il collettivo degli psichiatri.
L'
avv.
__________
ricorda che la convocazione del 18 ottobre 1996 ha avuto luogo
in quanto il direttore del Dipartimento aveva invitato la __________ a trovare
una soluzione con l'______________  per i due casi in questione. A questa
riunione era presente anche l'avv. __________ dell'Ordine.
Il
teste
conferma queste affermazioni.
L'avv.
__________
chiede al teste di precisare se dopo la stipulazione della
convenzione sono stati fatti dei passi da parte dell'___________ o della
società di psichiatria per risolvere in modo generale il problema relativo alla
fatturazione da parte di psichiatri autorizzati dal Cantone.
Il teste
risponde
di no in quanto da una parte vi era già questa vertenza in corso e dall'altra
la Commissione paritetica istituita nella nuova convenzione non è funzionante
in quanto non si trova il presidente.
A domanda
dell'avv. __________,
il teste
precisa di avere sentito da colleghi
anziani, che sarebbero disposti a prendere in considerazione l'ipotesi di
fatturare come psicoterapeuti. Ciò in relazione al problema dell'ineconomicità
delle cure mediche.
L'avv.
__________
chiede al teste se esistono a sua conoscenza degli psichiatri
che esercitano fuori dalla convenzione.
Il dott. __________
risponde di
apprendere ora dal Presidente che esiste uno psichiatra che non esercita
nell'ambito dell'assicurazione malattia e precisa che un altro collega gli ha
manifestato recentemente di avere l'intenzione di operare una scelta analoga.
Si procede ora
alla discussione di causa:
L'avv. __________
informa il Presidente circa l'incontro del 18 ottobre 1996 nel corso del quale
è stato redatto un verbale interno e di una lettera datata 22.10.96 inviata
alla __________ da parte del dott. __________ e del Dott. __________. Il
Presidente invita l'avv. __________ a trasmettere al più presto al Tribunale
copia di questi documenti.
Il Presidente
segnala all'avv. __________ di non poter accettare come arbitro l'avv.
__________ in quanto dipendente dell'__________. Assegna un termine di
10
giorni per designare un altro arbitro che rispetti i criteri di imparzialità
fissati dal TFA.
Il
Presidente
rivolge alcune domande al
dott. __________
il quale così risponde:
Ho lavorato presso
lo Stato dal 1971 al 31 marzo 1996. Ho sempre lavorato a tempo pieno. La
presente procedura come pure l'autorizzazione e l'equivalenza sono state dunque
avviate in anticipo.
Il Presidente
chiede al dott. __________ delle spiegazioni relative all'autorizzazione del
31.1.95. Il dott. __________ risponde che pur avendo ottenuto l'autorizzazione
già nel gennaio del 1995 non ha mai esercitato in quanto lavorava come
dipendente dello Stato a tempo pieno. Successivamente, il 6.5.96, sono stato
autorizzato a lavorare nella zona di __________. Attualmente seguo dei miei
pazienti che già avevo presso l'__________ a titolo personale e senza emettere
fatture. Ricevo annualmente fr. 72'000.- di rendita dalla Cassa pensione dello
Stato. Ho scelto la formula di metà come pensione e metà in capitale. Ho
ricevuto in capitale dalla Cassa pensione circa fr. 740'000 lordi.
Il Presidente,
ricevuti dall'avv. __________ entro il termine di 10 giorni i documenti
richiesti, li trasmetterà per conoscenza alla controparte. Successivamente
convocherà il Tribunale arbitrale che provvederà ad emettere la sentenza."
(Doc. _)
1.17   Il 18 aprile 1997 il
rappresentante del dottor __________ ha precisato che il capitale ricevuto dal
medico dalla Cassa pensioni "ammontava a fr. 787'000.-- e non a fr.
740'000.-- come erroneamente indicato nel corso dell'udienza" (Doc. _).
Egli ha pure allegato
copia della lettera del 22 ottobre 1996 dai dottori __________ e __________ al
Presidente della __________, del seguente tenore:
"
La ringraziamo
dell'accoglienza del 18 ottobre u.s. e prendiamo atto del suo netto rifiuto di
riconoscerci il diritto di utilizzare la posiz. 9 del Tariffario che è un
cartello ai sensi dell'art. 2 della legge Federale sulla concorrenza, senza
peraltro attendere la sentenza della Magistratura arbitrale.
In verità non
capiamo il senso e la finalità della sua convocazione, estesa ai testimoni
presenti (avv. __________, avv. __________, dr. __________) del momento che ci
era già stato detto, scritto e ribadito in sede giudiziaria il già citato
rifiuto.
Prendiamo atto come
lei, in qualità di presidente della __________ abbia completamente ignorato
i seguenti elementi:
1)     l'Attestato
di Equivalenza specialistica FMH rilasciato dalla          Commissione Titoli e
dal presidente dr. __________ r, attestato che    ci equipara agli specialisti
FMH.
2)     le
Autorizzazioni all'esercizio limitato nella professione e la         Decisione
sul nostro diritto di utilizzare il titolo di medico                       specialista
in psichiatria e psicoterapia, rilasciate dall'Autorità    Cantonale
competente, nel pieno rispetto della Legge Sanitaria in       vigore (non vi
sono stati ricorsi contro tale Decisione).
3)     i preavvisi
favorevoli del Presidente dell'__________ più volte espressi       pubblicamente
e per iscritto alla FMH, affinché attraverso il         rilascio dell'Equivalenza
ci fosse riconosciuta la posiz. 9 del Tariffario cartellistico di cui sopra.
4)     la
"Presa di posizione" del 30 maggio 96 della Commissione dei            Cartelli,
quale risultato dell'Indagine preliminare del 29 febbraio         96 promossa
dalla Commissione stessa. Della Presa di Posizione                          citiamo
solo la parte in grassetto ..." per la Segreteria è evidente                                         che
il rifiuto della __________ di pagare le prestazioni del Dott. __________                      secondo
le tariffe previste al punto 9 del Tariffario svantaggia e discrimina
quest'ultimo in modo ingiustificato e ha la       conseguenza di distorcere la
concorrenza sul mercato ticinese             delle cure psichiatriche".
Le confermiamo
quanto già espressole verbalmente il 18 ottobre, cioè la nostra determinazione
di perseguire in modo fermo e tempestivo, le vie legali, civili, istituzionali
(anche a livello nazionale) è quella via che porta al Consiglio d'Europa di
Strasburgo a cui la Svizzera aderisce e che si riferisce ai diritti dell'uomo.
Chiediamo in
sintesi un riconoscimento che per noi è un obbligo morale e deontologico, prima
che economico, nel delicatissimo rapporto con i nostri pazienti che non
capiscono.
Chiediamo in oltre,
con questo stesso scritto, al Presidente e al Direttore della Commissione
federale della concorrenza che ci leggono in copia, l'apertura di una inchiesta
formale in merito al suo rifiuto, in base alla legge Federale del 1° luglio 96,
dopo che l'indagine Preliminare (art. 28) della Commissione stessa è rimasta
lettera morta.
Inoltre ci
prepariamo a rivolgerci al Giudice civile in base all'art. 15 della stessa
legge come già dettole a voce; ci riserviamo di prendere contatto con i mezzi
di informazione poiché il problema in oggetto ê di interesse pubblico e
politico.
Concludiamo
eseguendo il nostro programma di interventi che le trasmettiamo per ragioni di
coerenza, onestà e trasparenza. Il tutto avviene nel rispetto e nell'attesa
della sentenza del Tribunale arbitrale."
(Doc. _)
Questa documentazione è
stata subito trasmessa alla controparte per conoscenza (cfr. Doc. _).
1.18   Il 28 aprile 1997 il
rappresentante della __________ ha comunicato al presidente del Tribunale
arbitrale che la sua mandante ha designato quale arbitro l'avv. __________, in
sostituzione dell'avv. __________ (Doc. _).
Egli ha pure allegato una
fotocopia della nota interna della __________ sull'incontro del 18 ottobre
1996:
"
Presenti:
medici                             Dr.
__________ e Dr. __________
per __________              Dr.
__________ e Avv. __________
per __________              __________,
__________ e Avv. __________
___________ saluta
e ringrazia per aver voluto presenziare a questo incontro che per comodità è
stato convocato a Lugano. Il tema è noto, i due medici psichiatri, che hanno
tutte le qualità del lato professionale, non hanno per contro il titolo FMH in
psichiatria, e per tale motivo non è possibile accordare loro l'uso di tariffe
del PM che sono limitate. Il caso del dr. __________ è pendente presso il TCA.
L'incontro è stato sollecitato dall'autorità cantonale.
Avv. __________
con il dr. __________ abbiamo già chiarito la nostra posizione nell'ambito
della causa presso il TCA, la __________ non può modificare una precisa
disposizione prevista dalla convenzione e dall'allegato prontuario.
Avv. __________
la questione per l'__________ è un poco più complessa, anche per l'Ordine
l'esercizio limitato concesso nel tempo e nel luogo deve essere accordato solo
in casi particolari. Rende noto che in futuro la FMH è intenzionata ad
ammettere che il medico con diploma straniero indichi "medico psichiatra
università di XY". Comunica che all'Ordine non è piaciuta la risoluzione
del Consiglio di Stato con la quale si accorda un titolo di psichiatria al
medico. Anche se si tratta in effetti di casi particolari.
__________
indica che purtroppo la __________M non può accettare la richiesta di decidere
"ad personam" in quanto si tratta di una decisione di principio che
avrà, per una ragione di equità, validità per tutti gli altri casi.
Dr. __________
con la lettera del 17 giugno 1996 aveva inviato alla __________ tutta la
documentazione necessaria. Anche il dr. __________ ha indicato che nel
Bellinzonese e Valli esiste una carenza di medici psichiatri. Ha aperto lo
studio cinque mesi dopo aver ricevuto l'autorizzazione dell'autorità cantonale.
Non esiste a suo parere nessuna ragione valida per la __________ di non
permettere l'emissione delle note come a suo diritto. Per quanto riguarda gli
esami federali comunica di averne sostenuti tre nel 1984.
Dr. __________
quello che vale per il dr. __________ vale anche per lui, il primo che l'equivalenza
scientifica è riconosciuta. Inoltre casi simili sono a suo parere irripetibili,
in quanto l'FMH gli ha riconosciuto 33 anni di formazione specialistica e la
commissione titoli a firma del dr. __________ gli ha riconosciuta l'equivalenza
del titolo. Ovviamente anche il DOS ha accettato l'equivalenza. Il legale della
__________ ha scritto, in sede di TCA, che nel caso in cui l'equivalenza
venisse provata il problema verrebbe a cadere. Sia l'__________ come il dr.
__________ hanno fatto il possibile per fargli ottenere il permesso di lavorare
regolarmente e non capisce per quale motivo la ___________ si opponga. Conferma
di non aver terminato l'esame federale.
__________
ribadisce che non si mettono in dubbio le qualità professionali. Al dr. __________
indica che la __________ non poteva sapere al momento in cui ha ricevuto
l'autorizzazione che non era in possesso del titolo FMH. Per la __________ il
medico poteva esercitare ed era evidentemente tenuto a rispettare i contenuti
della convenzione. Alle casse non compete la verifica dei diplomi. Solo al
momento in cui siamo venuti a conoscenza che il medico non era in possesso
dell'FMH siamo intervenuti indicando che non avrebbe potuto esporre le
posizioni del capitolo 9. Di regola la __________ non è in grado di verificare
i titoli FMH anche perchè non di sua competenza.
Dr. __________
ha poco da aggiungere, ci troviamo confrontati con autorizzazioni del DOS di
esercizio limitato nel luogo e nel tempo.
Avv. __________
il
fatto che il TCA non abbia ancora emanato la sentenza richiesta dal dr.
__________ significa perlomeno che la decisione non è così semplice. Rammenta
che la FMH non ha mai dichiarato formalmente la decisione sull'equivalenza,
indica che la FMH ha sempre raggirato la richiesta. D'altra parte il dr.
__________ ha cercato, come suo diritto, una difesa inoltrando azioni davanti a
diverse istanze. Non c'è neppure malafede o acredine da parte della __________
in quanto le norme qui sollevate sono normalmente applicate anche in altri
campi come per esempio nell'ambito dei tribunali, ove i cancellieri al momento
in cui raggiungono l'età del pensionamento, non possono esercitare l'avvocatura
in quanto non hanno mai dato l'esame di Stato. Non si può da una parte non
sottostare agli esami federali ed operare la scelta di funzionario ed in
seguito optare per la libera professione.
Dr. __________
chiede per quale  motivo l'attestazione dell'FMH non è riconosciuta dalla
__________. Per salvaguardare i suoi diritti adirà il TFA dopo il TCA e può
anche adire il giudice civile secondo l'art. 15 della legge sui cartelli,
scriverà al Consiglio federale e andrà alla Corte europea a Strasburgo in
quanto si ritiene discriminato e la presa di posizione della __________ in
contrasto con la libertà di lavorare.
__________
le strade sono diverse, i medici possono esercitare applicando il PM come da
noi indicato oppure possono esercitare al di fuori della convenzione oppure
chiedere la modifica della convenzione nella sede opportuna.
__________
propone ai due medici di emettere le note secondo il prontuario medico per le
prestazioni normali relative alle visite ed alle consultazioni per le quali
sono già autorizzati, mentre considerato che sono in possesso di
un'autorizzazione quale psicologi o psicoterapisti, possono esporre inoltre le
note relative alla psicoterapia secondo la tariffa in uso per i diversi
psicologi e psicoterapeuti che lavorano nel Cantone.
Dr. __________
visto che anno presentato tutti i documenti richiesti e che vengono normalmente
rifiutati dal signor __________, su consiglio dell'on. __________, cancelliere
a Berna, scriverà degli articoli sui giornali e poi chiederà un risarcimento
danni. Indica che con la pensione mensile di fr. 7'000.-- e debiti per fr.
300'000.-- non può continuare ed in pratica lo si obbliga a lasciare la sua
patria (la __________).
__________
consiglia ai medici di esaminare realmente la possibilità di fatturare le
prestazioni normali secondo la tariffa delle casse malati e le prestazioni
quale psicologo. Chiede quanti pazienti hanno in cura ed hanno pertanto in
sospeso la fatturazione.
Dr. __________
meno di 200 pazienti.
Dr. __________
ca. 200 pazienti. Chiede alla __________ se può scrivere una lettera agli AM
indicando questa soluzione.
___________ se i
medici sono d'accordo la __________ è disposta a fare una comunicazione agli
assicuratori malattia che operano nel Ticino indicando che in attesa della
decisione di causa i medici hanno deciso di fatturare come segue:
a)     per le
prestazioni di base (prontuario medico) nota normale        all'assicurato;
b)     per le
prestazioni psicoterapeutiche nota all'assicurato con         prestazioni a
carico delle assicurazioni complementari facoltative;
c)     evidentemente
i trattamenti per i quali è stata emessa la             fatturazione qui
indicata sono da considerare liquidati, e               indipendentemente
dall'esito dei ricorsi, le prestazioni fatturate non potranno più essere
riprese.
Avv. __________
consiglia ai medici di esaminare     singolarmente con i pazienti questa
possibilità di riconoscimento."
(Doc. _)
Questa documentazione è
stata subito trasmessa alla controparte per conoscenza (cfr. Doc. _).
1.19   Il Tribunale arbitrale si è
riunito in data 20 maggio 1997 ed il 1° settembre 1997 ed ha deciso di
effettuare ulteriori accertamenti.
1.20   In data 2 settembre 1997 il
Presidente del Tribunale arbitrale ha sottoposto i seguenti quesiti
all'__________ e alla __________:
"
1)   Il punto 9 del
Prontuario che contiene la precisazione "riservato esclusivamente ai
medici psichiatri e psicoterapeuti spec. FMH",     deve essere
interpretato nel senso che, da parte vostra, si         intendeva escludere la
possibilità di applicare questo capitolo del       Prontuario agli psichiatri
in possesso (soltanto) di un'attestazione          di equivalenza FMH?
2)     In caso di
risposta negativa, quale altra interpretazione avete      voluto dare a questo
passaggio del Prontuario?
3)     Altre
osservazioni?"
In data 5 settembre 1997
il dottor __________, presidente dell'__________ e il dottor __________,
segretario dell'__________, hanno così risposto:
"
Il Capitolo 9 del Prontuario
delle Tariffe Mediche dell'Ordine dei Medici del Cantone Ticino elenca le
prestazioni di psichiatria e le loro modalità di applicazioni; in particolare
si precisa che la possibilità di esporre le posizioni tariffali corrispondenti
a tali prestazioni è riservata
esclusivamente ai medici psichiatri e
psicoterapeuti  specialisti FMH
.
Tale formulazione
restrittiva è il risultato di un lungo e laborioso processo di trattativa
nell'ambito dell'accordo convenzionale a suo tempo stipulato tra __________ e
__________ con il pieno consenso dell'Assemblea dei membri dell'Ordine dei
Medici: essa quindi esclude
esplicitamente
a medici non specialisti FMH
psichiatri e psicoterapeuti la possibilità di utilizzare per la fatturazione di
proprie prestazioni.
Desideriamo inoltre
segnararLe che anche nell'ambito del nuovo tariffario federale, la cui entrata
in vigore a livello nazionale è ormai prossima, si presuppone l'aver conseguito
un titolo FMH per poter procedere alla piena fatturazione delle prestazioni
mediche di carattere specialistico."
(cfr. Doc. _)
Dal canto suo, il
patrocinatore della __________, il 17 settembre 1997 ha così risposto:
"
ad. 1   Nel rinnovare la
convenzione con l'__________ nel maggio 1996, la __________ ha voluto
espressamente rafforzare - ribadendo il      contenuto del punto 9 del
prontuario medico - la limitazione della tariffa privilegiata ai soli medici
portatori del titolo FMH in            psichiatria e psicoterapia.
Il relativo testo
è quindi da interpretare letteralmente, perchè             espressione della
volontà concorde delle parti (__________- __________M e   ratificato dal CdS.
ad. 2     Evaso.
ad. 3     Sorprende
la formulazione del quesito n° 1 nella misura in cui           si fa
riferimento esplicito alla "attestazione di equivalenza FMH".
L'istruttoria ha,
in effetti, dimostrato l'inesistenza di tali           dichiarazioni, che non
possono essere rilasciate dalla FMH di                Berna, perchè neppure
previste dall'ordinamento in materia.
Si rinvia al
riguardo ai doc. VII/FF, GG.
Si rileva inoltre
che, come paventato dalla ___________, il caso del             Dr. __________
non è isolato                                     .
Dopo la richiesta
del Dr. __________ (già nota a codesto      Tribunale) la __________, in data
26 agosto 1997, ha negato anche                 al Dr. __________ la
possibilità di esporre le posizioni previste                                 dal
capitolo 9."
(cfr. Doc. _)
1.21   Il 24 settembre 1997 le parti
sono state nuovamente sentite dal Tribunale arbitrale.
In quell'occasione è stato
allestito un verbale del seguente tenore:
"
A domanda del Presidente il
dott.
__________
risponde:
-    Ho iniziato a
trattare i pazienti da indipendente dal 1° aprile 1996, in            quanto il
31.3.96 avevo terminato il mio lavoro con lo  Stato presso       l'__________.
-    Il
trattamento di questi pazienti avviene nella mia abitazione a          __________,
precisamente nel mio salotto che è grande.
-    Non ho fatto
investimenti per iniziare la mia attività.
-    Attualmente
curo
11
pazienti, di cui
3
nuovi.  Con riferimento al      verbale
dell'incontro del 18.10.96 che mi viene letto dal Presidente,      preciso che
con i termini "meno di 200 pazienti" in realtà si intende i                                   23
pazienti che ho avuto finora.
-    Per i
pazienti che ho trattato non ho emesso delle fatture. Una l'ho fatta con lo
scopo di vedere se le casse malati rispondevano o             meno. L'ho fatta
recentemente e cioè il 27 giugno 1997, dopo aver                                      visto
il paziente alla fine del  mese di febbraio 1997. Ho mandato la                                 nota
d'onorario al paziente, il quale mi ha pagato l'importo richiesto,                                  e
l'ha poi trasmessa alla sua cassa malati (__________) per il rimborso. La                 cassa
malati in data 4.9.97 ha detto che non rimborsava nulla in quanto si tratta di
una cura anteriore all'affiliazione dell'assicurato,     tramite la convenzione
fra la __________ e __________.
(
I
rappresentanti
delle casse malati rilevano che trattandosi di paziente
straniero non viene applicata la LAMal e quindi neppure la convenzione e
relativi annessi.)
-    Per gli altri
casi non ho emesso nessuna fattura in quanto ai tempi             avevo
ricevuto una lettera della Federazione che mi diceva che non potevo fatturare
come specialista. Questa lettera, che è alla base            della presente
procedura, è stata inviata a tutte le casse malati. Mi                                        pareva
che sarebbe stato scorretto, sapendo  questo fatto, inviare le                             fatture
ai pazienti, che poi avrebbero avuto dei problemi con le loro                                 casse
malati per il rimborso.
L'avv.
__________
sottolinea che, visto il particolare settore nel  quale opera il
dott. __________, questo tipo di controversia avrebbe rischiato di rompere la
fiducia che il paziente ripone in lui.
Il dott.
__________
sottolinea che tutta la situazione di incertezza rende difficile
il rapporto con i suoi pazienti.
Riguardo al numero
dei pazienti del dott. __________,
i rappresentanti delle casse malati
sottolineano che alla domanda esplicita "per quanti pazienti avete in
sospeso la fatturazione" il dott. __________ ha risposto "meno di
200" mentre il dott. __________ ha risposto "circa 200".
-    Riguardo ad
eventuali investimenti, preciso che, dopo aver ottenuto     l'autorizzazione ad
operare nella zona di __________ (31.1.95) mi sono    informato circa le
possibilità di affittare un appartamento a __________ ed avevo in effetti
trovato una possibile ubicazione per lo studio (ho              chiesto anche
un prestito di fr. 50 mila alla __________ che mi è stato concesso). Ho poi
parlato con un      rappresentante della Cassa dei medici il quale mi disse che
fatturando come generalista non avrei potuto mantenermi. Per questo
motivo ho chiesto ed ottenuto la modifica dell'autorizzazione          al fine
di poter operare nella zona di __________ (6.5.96), così adesso                            lavoro
al mio domicilio.
-    Alla domanda
del Presidente come mai pur avendo terminato la mia          attività
lavorativa dipendente il 31.3.96, ero già in possesso dal           gennaio
1995 dell'autorizzazione a lavorare come indipendente nella            zona di
__________, rispondo che ho fatto la domanda a Bellinzona e mi     è stata
concessa. Preciso che diversi colleghi, pur avendo una                              funzione
presso l'__________, dispongono dell'autorizzazione a lavorare              come
indipendenti, anche se adesso non possono più utilizzarla,                                     viste
le norme più restrittive per i dipendenti pubblici.
-    Con i fr. 50
mila avrei attrezzato il mio studio, ivi comprese le          apparecchiature
necessarie per effettuare i basilari esami fisici che       mi permettono di
svolgere correttamente la mia attività di psichiatra.              Per il
momento non mi serve questa attrezzatura in quanto l'avevo                                 già
in precedenza avendo avuto uno studio per un anno a __________ nel 1969/70.
Inoltre si tratta di pazienti vecchi che già curavo                             all'__________
e quindi gli esami da un profilo somatico  erano già stati                           fatti.
Il Presidente
chiede al sig. __________ di voler precisare come mai nel prontuario il
riferimento al titolo FMH figura solo, nella parte speciale, per gli
psichiatri. Il sig. __________ precisa che in realtà questa indicazione vale
pure (cfr. pag. 145) per gli specialisti FMH in anestesiologia. In quest'ultimo
settore va comunque detto che si precisa: "in possesso di una formazione
equivalente". Si è dunque voluto in questo settore allargare la cerchia e
non esigere che tutti fossero in possesso di un titolo FMH.
Abbiamo voluto
limitare la possibilità di fatturare solo agli specialisti FMH (con la
precisazione che ho appena indicato per l'anestesiologia) soltanto in quei
settori in cui la prestazione è pagata a tempo e non all'atto.
Il prontuario si
riferisce alle diverse discipline. Ciò significa concretamente che se un medico
effettua una prestazione in una disciplina diversa dalla sua, difficilmente la
cassa malati contesterà la fatturazione visto che nella formazione di base dei
medici è contemplato lo studio dei diversi settori, evidentemente a patto che
l'abbiano sufficientemente approfondito.
A richiesta del
Presidente,
il sig. __________
precisa che, a quanto gli risulta, nel
tempo era stata concessa l'autorizzazione a praticare a medici stranieri,
chiamati ad operare nelle valli, laddove non vi erano  medici. In tale ipotesi,
a parte la psichiatria e l'anestesia, il medico avrebbe potuto utilizzare il
prontuario.
Il dott.
__________ e l'avv. __________,
manifestano il proprio grande stupore per
la presa di posizione dell'_____________  (lettera del 5.9.97 che è stata
consegnata seduta stante). Il dott. __________ in particolare sottolinea che il
dott. __________ aveva fatto di tutto per risolvere la situazione sua e del
collega __________ e che anche l'On. __________, in occasione di un'assemblea
dell'Ordine, aveva cercato di fare in modo di equiparare ai possessori del
titolo FMH anche le persone autorizzate secondo la legge sanitaria.
(Doc. _)
1.22   In data 24 ottobre 1997 il
Tribunale arbitrale si è nuovamente riunito ed ha deliberato (cfr. Doc. _).
1.23   Il 7 novembre 1997 il dottor
__________ ha fatto pervenire uno scritto del Presidente e del delegato nella
Commissione titoli FMH della Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia del
seguente tenore:
"
Unterzeichnete Präsident der
SGP und SGP-Delegierter in der Titelkommission FMH bestätigen hiermit, dass
Dr. med.
__________
geb. 1932,
diplomiert 1960 in Genova, It,
eine dem gültigen
Weiterbildungsreglement für den Facharzttitel Psychiatrie und Psychotherapie
äquivalente Weiterbildung absolviert hat. Nach jahrzehntelanger Tätigkeit als
Assistenz - und Oberarzt an kantonalen und privaten psychiatrischen
Institutionen kann seine fachliche Kompetenz gemessen an den Anforderungen des
Weiterbildungsprogramms als überdurchschnittlich und damit auch die Adaequanz
als mehr als gegeben erachtet werden."
in diritto
In ordine
2.1   Legislazione
applicabile
Nella presente fattispecie
risulta applicabile la LAMal del 18 marzo 1994, in vigore dal 1° gennaio 1996,
sebbene la procedura di conciliazione sia stato effettuato sotto la precedente
legislazione.
La petizione è infatti
stata inoltrata il 15 maggio 1996 e la presente decisione viene presa allorché
la LAMal è da tempo in vigore (cfr. SVR 1997 KV Nr. 94; DTF 122 V 89; STFA
dell'11 luglio 1996 nella causa eredi E., non pubblicata).
2.2   Competenza “ratione materiae”
del Tribunale arbitrale
2.2.1   Per costante giurisprudenza il
Tribunale arbitrale esamina d’ufficio se esistono i presupposti processuali,
fra cui la competenza “ratione materiae” (cfr. DTF 121 V 313, DTF 120 V 29, DTF
119 V 324 consid. 3, DTF 117 V 341 consid. 2a).
Ai sensi dell’art. 89 cpv.
1 LAMal le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise da un
tribunale arbitrale.
La procedura arbitrale di
cui all’art. 89 LAMal è sempre applicabile quando le liti tra assicuratori e
fornitori di prestazioni (secondo la lista prevista all’art. 35 cpv. 2 LAMal)
concernono l’ordinamento dei fornitori di prestazioni o istituzioni attive
nell’ambito della LAMal, cioè quando le liti hanno come oggetto rapporti
giuridici che risultano direttamente dalla LAMal o che sono stabiliti sulla
base della LAMal. Se le liti non hanno come fondamento un tale rapporto
giuridico, la vertenza non deve essere giudicata secondo il diritto delle
assicurazioni sociali, con la conseguenza che la competenza di esaminare la
fattispecie non spetta al Tribunale arbitrale ex art. 89 LAMal, bensì ai
tribunali civili (sull’intera problematica vedasi la giurisprudenza resa sotto
l’imperio della LAMI: DTF 121 V 314, DTF 116 V 126ss.; DTF 112 V 310 consid
3b).
In applicazione dei
principi appena esposti il TFA ha, ad esempio, negato la competenza del
tribunale arbitrale a giudicare la pretesa di un medico rivolta contro un
assicurato per il trattamento ricevuto in una clinica privata o in un reparto
privato o semi-privato di un ospedale pubblico. La motivazione risiedeva nel fatto
che il rapporto giuridico tra medico e assicurato, che era alla base della
pretesa litigiosa, non si fondava né su una convenzione tariffale stabilita da
un governo cantonale né su una convenzione stipulata fra casse malati e medici.
Solo quando una di queste
condizioni è data, una cassa deve, secondo le condizioni stabilite dalla legge,
rappresentare i suoi assicurati in un processo davanti ad un tribunale
arbitrale (DTF 121 V 314, DTF 112 V 311 consid 4a, RAMI 1991 pag. 3).
In un altro caso il TFA
era chiamato a statuire in merito ad una vertenza che vedeva opposti diversi
medici ad una cassa malati circa l’applicazione di una tariffa convenzionale
quadro ad una precisa categoria di assicurati. In quell'occasione il TFA ha
precisato che per ammettere la competenza del tribunale arbitrale ai sensi
dell’art. 25 cpv. 1 LAMI (ora art. 89 cpv. 1 LAMal) era sufficiente che la lite
avesse come oggetto l’applicazione della LAMI (comprese le sue ordinanze di
applicazione) al rapporto fra medici e casse malati (RAMI 1988 pag. 171).
Infine, il legame
richiesto con la LAMI per riconoscere la competenza “ratione materiae” del
tribunale arbitrale è stato pure ammesso dal TFA anche allorché si trattava di
stabilire se  una determinata operazione medica era compresa nella tariffa
oppure se, in mancanza di una convenzione tariffale, andava  retribuita secondo
le norme contrattuali sul mandato (STFA del 31 gennaio 1991 nella causa M.G.
citata in DTF 121 V 315 consid 2c).
2.2.2   Nella presente fattispecie il
dottor __________ chiede, nella sua petizione del 15 maggio 1996, di essere
autorizzato a fatturare le proprie prestazioni secondo le posizioni del
capitolo 9 del Prontuario delle tariffe mediche, le quali sono riservate ai
medici psichiatri e psicoterapeuti in possesso della specializzazione FMH.
Giusta l’art. 9 della
Convenzione stipulata fra l’Ordine dei medici del Cantone Ticino e la
Federazione Ticinese delle Casse malati (__________), ora Federazione Ticinese
degli assicuratori malattia (__________) - il Prontuario delle tasse mediche in
appendice è parte integrante della convenzione stessa.
Ne discende che la lite
che vede opposto il dottor __________ alla __________ ha come oggetto
l’applicazione o meno di una posizione tariffale prevista in una convenzione
stipulata fra l’Ordine dei medici e la Federazione Ticinese delle Casse malati,
che è stata in seguito approvata dal Consiglio di Stato (cfr. art. 46 LAMal).
A mente della
giurisprudenza richiamata ai consid 2.1.2 e 2.1.3 la vertenza in esame rientra,
quindi nella competenza “ratione materiae” del Tribunale arbitrale. Questa
Autorità può pertanto essere investita dalla lite.
2.3   Interesse legittimo
all’azione d’accertamento
Ammessa la competenza per
materia del Tribunale arbitrale, si deve ora esaminare se il dott. __________
ha un interesse legittimo all’azione volta ad accertare se egli possa o meno
fatturare le proprie prestazioni secondo le posizioni del capitolo 9 del
Prontuario delle tariffe mediche.
2.3.1   Secondo la giurisprudenza del
TFA resa sotto l’imperio dell’art. 25 LAMI, comunque valida anche nell’ambito
dell’applicazione dell’art. 89 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversiche-rungsrecht, Ed. Helbing & Lichtenhahn, Basilea e
Francoforte sul Meno 1996, pag. 171 nota 433), l’emanazione di un giudizio
d’accertamento è ammissibile solo se è provato un interesse degno di
protezione, di fatto o di diritto, e attuale all’accertamento immediato
dell’esistenza o dell’inesistenza di un rapporto giuridico e se questo
interesse degno di protezione non può essere garantito mediante una decisione
formatrice (DTF 121 V 318, DTF 114 V 202 consid 2c e sentenze ivi citate)
In tale contesto il TFA ha
più volte negato un interesse degno di protezione a fare accertare che i medici
sono tenuti a rispettare le tariffe convenzionali (DTF 121 V 318).
Così, in una sentenza
pubblicata in RAMI 1983 pag. 186, la Massima istanza federale ha stabilito che
le casse malati avevano la possibilità di tutelare i loro diritti verso i
medici mediante un giudizio formatore (rechtsgestaltender Entscheid). Infatti,
contro i medici che non si erano attenuti alle tariffe, la cassa interessata
avrebbe potuto nuovamente adire il tribunale arbitrale e chiedere la
restituzione degli importi eccessivi percepiti dai medici mediante una
applicazione errata della tariffa.
Questa posizione è stata
mantenuta dal TFA anche in una sentenza posteriore pubblicata in RAMI 1988 pag.
168. In quel giudizio la nostra Massima istanza ha stabilito che non esiste un
interesse degno di protezione all’accertamento da parte del Tribunale arbitrale
dell’esistenza teorica di un vincolo dei medici ad una convenzione quadro,
poiché questa domanda può e deve essere giudicata in relazione con un caso
concreto.
Il TFA ha pure negato
l’esistenza di un interesse degno di protezione all’accertamento che i rapporti
medici allestiti in occasione dell’affiliazione di assicurati alle casse malati
soggiacciono alle tariffe convenzionali collettive.
Decisivo per giungere a
questa soluzione era il fatto che la cassa toccata avrebbe potuto non pagare i
conti dei medici e con questo provocare una corrispondente azione condannatoria
(cfr. STFA del 31 gennaio 1991 nella causa M.G. citata in DTF 121 V 318).
Infine, il TFA,
richiamando quest'ultima sentenza, in DTF 121 V 312 ha negato l'interesse degno
di protezione all'ottenimento di un giudizio di accertamento da parte di un
medico che aveva promosso un'azione, nell'ambito del sistema del «terzo
garante», tendente alla constatazione che le spese derivanti dal trattamento di
disturbi consecutivi ad infortunio non sono rimborsate secondo la tariffa della
cassa malati convenuta, obbligata a prestare a titolo sussidiario.
Secondo il Tribunale
federale delle assicurazioni il medico avrebbe potuto, attraverso la sua
fattura, promuovere un'azione condannatoria nei confronti della Cassa malati
(cfr. DTF 121 V 319: "Hier hätte der Beschwerdeführer gleichermassen in
der Hand gehabt, mit seiner Rechnungsstellung nach Aufwand eine Leistungsklage
der Krankenkasse zu bewirken (Art. 25 Abs 3 KUVG)").
Va ancora rilevato che, in
una sentenza del Tribunale arbitrale del Canton Sciaffusa, del 22 luglio 1994
confermata dal Tribunale federale delle assicurazioni e pubblicata in SVR 1995
pag. 141 seg., è stato negato l'interesse attuale ad agire ad una Cassa malati
che aveva promosso un'azione contro un medico chiedendone l'esclusione. Il
medico in questione non possedeva in nessun Cantone un'autorizzazione ad aprire
uno studio e non ci si poteva attendere che gli sarebbe stata presto
restituita.
2.3.2   Nella presente fattispecie
emerge dagli atti dell'incarto ed è pure stato appurato nel corso dell'udienza
del 24 settembre 1997 (cfr. consid. 1.21) che il dottor ___________ ha
inoltrato l'istanza di conciliazione contro la ___________ dopo che
quest'ultima aveva comunicato a tutte le casse malati l'impossibilità per il
medico di fatturare le proprie prestazioni secondo le posizioni del capitolo 9
del Prontuario delle tariffe mediche (cfr. consid. 1.21: "mi pareva che
sarebbe stato scorretto, sapendo questo fatto, inviare le fatture ai pazienti,
che poi avrebbero avuto problemi con le loro casse malati per il
rimborso").
Inoltre il medico, al
momento in cui ha promosso l'azione di accertamento, non aveva ancora iniziato
la sua attività lavorativa indipendente. Prima di compiere questa scelta ed
effettuare gli adeguati investimenti (certo non ingenti ma comunque pur sempre
necessari) voleva essere in chiaro sulle sue effettive possibilità di
fatturazione (cfr. consid. 1.21). In tale contesto va pure sottolineato che il
teste dott. __________, in sede di udienza 17 gennaio 1997, ha affermato che
l’ipotesi di fatturare come generalista per uno psichiatra è, in generale,
difficilmente sostenibile dal profilo economico (doc. _).
In simili condizioni, a
mente del Tribunale arbitrale, occorre ammettere l'interesse degno di
protezione attuale e concreto del dottor __________ a proporre un'azione di
accertamento.
Certo, ci si potrebbe
chiedere, visto che il medico era intenzionato a proseguire la cura di pazienti
che già curava presso l'__________, se non gli sarebbe stato possibile emettere
una fattura in un caso concreto e proporre un'azione condannatoria (cfr. la
giurisprudenza federale riassunta al consid. 2.3.1).
Ora, a questo quesito
bisogna dare una risposta negativa alla luce del particolare settore (la
psichiatria) nel quale il dottor __________ opera e dove il rapporto di fiducia
personale tra medico e paziente è particolarmente importante. Un eventuale
litigio o anche una situazione di incertezza riguardo alla copertura delle
spese da parte della Cassa malati (tanto più che vige il sistema di terzo
garante) avrebbe infatti rischiato di compromettere il buon esito del
trattamento (cfr. consid. 1.21).
A ciò va aggiunto che al
momento in cui ha presentato l'istanza di conciliazione il dottor __________
non aveva ancora iniziato la propria attività indipendente per cui egli aveva
solo la possibilità di inoltrare un'azione di accertamento e non anche
un'azione condannatoria.
In conclusione, pur
consapevole di trovarsi di fronte ad un caso limite, il Tribunale arbitrale
ammette dunque l'interesse degno di protezione da parte del dottor _________ ad
ottenere un giudizio di puro accertamento.
2.4   Carenza di legittimazione passiva
della __________
In sede di risposta 24
giugno 1996 la convenuta ha sollevato l’eccezione di carenza di legittimazione
passiva della __________, poiché, a suo dire, solo le singole Casse malati e
non la __________ possono essere convenute in giudizio, dato che il Prontuario
delle tasse mediche è stato approvato dalle Casse malati stesse.
In definitiva esse sole o
eventualmente la __________ in rappresentanza delle singole casse malati
possono essere convenute in giudizio.
La tesi della convenuta
non può essere accolta.
In DTF 119 V 325 consid.
4a il TFA ha già chiaramente stabilito che la federazione dei medici e quella
delle casse malati possono avere, a determinate condizioni, veste attiva e
passiva in un procedimento davanti al tribunale arbitrale (nel caso allora sub
judice, si trattava ad esempio di accertare l’applicabilità di una clausola di
indicizzazione di una convenzione tariffale conclusa fra le due federazioni).
Visto il tema di questa
vertenza (e cioè l'interpretazione di dare ad un punto specifico della
convenzione stipulata tra la __________ e l'__________), occorre anche nella
presente fattispecie riconoscere la legittimazione passiva alla Federazione
(cfr. A. Maurer, "Das neue Krankenversicherungsrecht", Ed. Helbing
& Lichtenhahn, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 172, nota 435:
"
In der Regel entscheidet das
Schiedsgericht über Ansprüche im konkreten Fall. In BGE 119 V 325 ff. wird
jedoch die Aktiv - und Passivlegitimation eines kantonalen
Krankenkassenverbandes und einer Ärztegesellschaft bejaht, obwohl nicht ein
Anspruch im konkreten Fall sondern die Frage streitig war, ob eine tariflich
vereinbarte Indexklausel in bestimmten Tatbeständen anwendbar sei oder nicht
(Feststellungsklage) BGE 111 V 348 E. 1 c und RKUV 1987 S. 179 E. 3: Verbände
können dann Prozesspartei sein, wenn es sich um die Gesetzmässigkeit eines
Beschlusses handelt, den sie selbst gefasst haben und der die Ärzte
berührt").
L’eccezione è pertanto
respinta.
Alla luce delle
considerazioni espresse ai punti 2.1, 2.2 e 2.3 la petizione 15 maggio 1996 del
dottor __________ è ricevibile in ordine.
Nel
merito
2.5   Secondo
l'art. 43 cpv. 1 LAMal i fornitori di prestazioni stendono le loro fatture
secondo tariffe e prezzi. L'art. 43 cpv. 2 LAMal precisa che la tariffa è una
base di calcolo per le prestazioni e che in particolare essa può
a.
fondarsi sul tempo
dedicato alla prestazione
(tariffa
temporale)
b.
attribuire punti per
prestazione e fissare il valore del punto
(tariffa per
singola prestazione)
c.
prevedere
prestazioni forfettarie
(tariffa
forfettaria)
d.
a titolo eccezionale,
sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne
la qualità, a condizioni più severe di quelle previste agli articoli 36-40,
quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una
formazione di base, di un aggiornamento e di un perfezionamento idonei
(esclusione tariffale)
Le tariffe e i prezzi sono
stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni
(convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti
dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite
secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate (art. 43 cpv. 4
LAMal).
Le tariffe per singola
prestazione devono basarsi su una struttura tariffale uniforme, stabilita per
convenzione a livello nazionale. Se le parti alla convenzione non si accordano
sulla struttura tariffale, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale
(cfr. art. 43 cpv. 5 LAMal; vedi pure art. 104 LAMal e art. 8 cpv. 1
dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della legge
federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie del 12 aprile 1995,
secondo cui "le convenzioni tariffali stipulate secondo il diritto
previgente devono essere adeguate al nuovo diritto entro il 31 dicembre
1997").
L'art . 44 cpv. 1 LAMal
stabilisce che i fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai
prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente, non possono
esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge
(protezione tariffale).
Su questi aspetti cfr.:
RAMI 1997 pag. 220 seg.
(230-231); A.  Maurer, "Das neue
Krankenversicherungsrecht", pag. 78 seg..
2.6   Le parti
a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di
prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o
più assicuratori o federazioni d'assicuratori (art. 46 cpv. 1 LAMal).
Se una delle parti alla
convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della
federazione solo se hanno aderito alla convenzione.
I non membri esercitanti
nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a
quest'ultima.
La convenzione può
prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la
sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e
di desistenza e relative pubblicazioni (art. 46 cpv. 2 LAMal).
La convenzione tariffale
dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per
tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se
la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità
(art. 46 cpv. 4 LAMal).
L'art. 46 cpv. 3 LAMal stabilisce
invece quanto segue:
"
Sono in particolare
inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal
fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti
separati o in disciplinamenti:
a.     il divieto
ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
b.     l'obbligo ai
membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
c.     il divieto
di concorrenza fra i membri della federazione;
d.     i
trattamenti di favore e le clausole di esclusività."
Questa disposizione è
stata introdotta nella legge seguendo le raccomandazioni formulate dalla
Commissione dei cartelli in un rapporto "sur les conditions de concurrence
entre Caisses maladie et sur les conventions tarifaires entre prestataires de soins
et Caisses-maladie", riassunto in Publ. CCSPr 2/1993, pag. 29 seg. (32-33
e 40-41). Per maggiori dettagli, cfr. Sécurité sociale 2/1993 pag. 39 seg.
Significative al proposito
sono le affermazioni della relatrice on. ____________ al Consiglio Nazionale:
"
(...) Es ist
schon etwas Neues, was wir hier tun. Wir haben nämlich den Anregungen der
Kartellkommission Rechnung getragen. Wir haben dies nicht aus eigenem Antrieb
getan, sondern wir dem Vorschlag des Bundesrates gefolgt sind.
(...)
Der Bundesrat selber
hat im Entwurf zu diesem Artikel 39 festgeschrieben, dass es keinen
Automatismus zwischen Verbandsbeitritt und Verbandsverträgen mehr geben soll.
Das bedeutet: bleiben die Regel, aber ein Verbandsmitglied muss ausdrücklich
einem solchen Vertrag beitreten wollen. Auch Nichtmitglieder können einem
solchen Vertrag beitreten.
Zudem sollen - im
Sinne von mehr Konkurrenz - aufgehoben werden, und zwar unabhängig davon, ob
sie in Statuten, Reglementen oder wo auch immer von Verbänden festgelegt sind.
Das ermöglicht mehr Flexibilität von seiten der Leistungserbringen und von
seiten der Versicherer. Damit sollte auch eine Möglichkeit zu kostengünstigeren
Verträgen, Tarifen und Prämien für die Versicherten eröffnet werden.
Das ist der Zweck
dieser Uebung, und mit derselben Ueberzeugung, mit der Ihre Kommission dieser
Oeffnung zu mehr Wettbewerb zugestimmt hat, empfehle ich Ihnen, dasselbe zu
tun, um so mehr, als dei Sache nicht bestritten ist."
Dal canto suo il relatore
on. __________ si è così espresso:
"
Dans
l'article 39 nouvelle mouture, les conventions tarifaires restent la règle.
Elles continueront à être négociées entre fournisseurs de prestations et
assureurs.
Ce
principe reste valable comme dans la situation actuelle, mais la commission a
tenu à décartelliser dans la mesure du possible, le système actuel, système qui
est caractérisé par le fait que chaque médecin a un droit d'adhérer aux
conventions tarifaires avec les caisses-maladie. Celle-ci n'ont ainsi aucune
possibilité d'intervenir sur l'offre.
Du
côté des caisses-maladie, le secret d'organisation est tel qu'il permet
d'obtenir une discipline cartellaire. L'alinéa 2bis (nouveau) que nous vous
proposons a pour but de décartelliser, donc d'ouvrir, le marché de la médecine.
La commission répond par là à l'une des propositions de la Commission des
cartels, ce qui devrait avoir une influence positive sur les coûts de la santé,
tout en évitant d'introduire une médecine a deux vitesses.
C'est
par 21 voix sans opposition que la commission vous propose d'accepter cette
nouvelle version de l'article 39."
(cfr. BU CN 1993 pag.
1860-1861).
Riguardo, in particolare,
all'art. 46 cpv. 3 lett. d LAMal (inammissibilità dei trattamenti di favore e
delle clausule di esclusività), Maurer (in "Das neue Krankenvesicherungsrecht",
pag. 84) rileva:
"
Wenn z.B. ein Versicherer
einem Chirurgieprofessor durch Absprache zusichern würde, er bezahle ihm für
eine schwierige Operation einen bestimmten, sehr hohen Betrag und verpflichtet
sich, keinem anderen Chirurgen einen ebenso hohen Betrag zu bezahlen, dann wäre
dies eine verbotene Exklusivklausel. Um eine Meistbegünstigungsklausel handelt
es sich, wenn der Versicherer dem genannten Chirurgen zusichert, dass er das
tariflich festgesetzte Honorar für die Operation entsprechend erhöhen werde,
wenn er je einem anderen Chirurgen durch Absprache ein noch höheres Honorar
bewilligen würde. Auch eine solche Absprache ist ungültig, da sie
kartellartigen Charakter hat und den Wettbewerb einschränkt."
2.7   Giusta l'art. 9 della
Convenzione stipulata fra l'__________ e la __________ nel 1990 e approvata dal
Consiglio di Stato il 24 aprile 1990, il prontuario delle tasse mediche è parte
integrante della Convenzione stessa.
La premessa al capitolo 9
("psichiatria") precisa che tale capitolo,  e quindi la possibilità
di fatturare le posizioni ivi contemplate, è destinato solo ai medici
psichiatri e psicoterapeuti FMH.
Anche la nuova Convenzione
stipulata tra __________ e __________, nel giugno del 1996, approvata dal
Consiglio di Stato il 2 luglio 1996 ed  entrata in vigore il 1° maggio 1996, ha
stabilito all'art. 9 cpv. 1 che "il prontuario delle tasse mediche in
appendice è parte integrante della convenzione e si basa su un sistema a punti
che determina il valore delle singole posizioni previste".
Secondo l'art. 9 cpv. 2
"i medici che aderiscono alla convenzione si impegnano ad attenersi
scrupolosamente alle tariffe stabilite. E' esclusa la fatturazione per
analogia: la Commissione mista definirà con la massima sollecitudine le
posizioni tariffali per le nuove prestazioni scientificamente
riconosciute".
Secondo l'art. 12 della
Convenzione il valore del singolo punto è di fr. 1.20 (ultimo adeguamento:
maggio 1991; su questo aspetto cfr. RAMI 1997 pag. 122).
Il punto 9 del Prontuario,
dedicato alla psichiatria, contiene la seguente precisazione: "riservato
esclusivamente ai medici psichiatri e psicoterapeuti spec. FMH".
A proposito
dall'approvazione della Convenzione da parte del governo cantonale, R. Spira
("La compétence des cantons en matière d'assurance obligatoire des
soins" in LAMal-KVG.
Recueil de travaux. A cura di J.L. Duc.
Ed. IRAL, Losanna 1997, pag. 64 seg.) sottolinea che esso "vérifie que la
convention est conforme à la loi (cfr. art. 43 LAMal) et à l'équité et qu'elle
satisfait au principe d'économie (art. 46 al. 4 LAMal)" (pag. 76).
(Vedi
pure A. Maurer, "Das neue Krankenvesicherungsrecht", pag. 84 e nota
209:
"
RKUV 1988 S. 417 und 1981 S.
104: Der Richter darf nur mit grosser Zurückhaltung in die Tarifverträge
eingreifen.
Er kann nur prüfen ob sie mit dem Bundesrecht
übereinstimmen. Diese Erwägung dürfte auch für das neue Recht wegweisend sein.
Weiteres
bei RUMO-JUNGO, Unfallversicherung S. 245").
2.8   Nella presente fattispecie il
dott. __________ adempie tutti i presupposti per poter ottenere il titolo FMH
salvo quello del diploma svizzero (che gli permetterebbe di
esercitare liberamente la
professione di medico in tutta la Confederazione) (cfr. consid. 1.5, 1.12 e
1.23).
Il dottor ___________ ha
però ricevuto dal Canton Ticino l'autorizzazione a praticare come psichiatra e
psicoterapeuta limitatamente alla regione di __________ prima (cfr. Doc. _) e
__________ poi (cfr. Doc. _).
Fondandosi su questi
elementi (l'autorizzazione cantonale e il periodo di perfezionamento
professionale completo riconosciuto dalla Federazione dei medici svizzeri) il
dottor __________ chiede di poter fatturare indicando le posizioni contenute
nel punto 9 del Prontuario, come gli psichiatri e psicoterapeuti in possesso
del titolo FMH.
A mente di questo
Tribunale la prima circostanza invocata dal medico (e cioè l'esistenza di
un'autorizzazione cantonale) non basta per potergli permettere di fatturare
secondo il capitolo 9 del Prontuario. Infatti, come il Tribunale federale delle
assicurazioni ha recentemente avuto occasione di stabilire in una sentenza
pubblicata in DTF 122 V 85, la questione dell'autorizzazione cantonale ad
esercitare un'attività sanitaria deve esser nettamente distinta da quella del
diritto per il fornitore di prestazioni di praticare a spese dell'assicurazione
contro le malattie. Quest'ultima questione deve essere esaminata e risolta
esclusivamente alla luce delle disposizioni della legge contro le malattie e
delle relative ordinanze.
Nel caso che era chiamato
a giudicare il TFA ha così confermato il rifiuto ad esercitare a carico
dell'assicurazione contro le malattie trattandosi di un massaggiatore medico
che disponeva di una formazione di due anni e di un'esperienza pratica
pluriennale nell'ambito della terapia fisica passiva, nonostante il fatto che
l'interessato fosse titolare di un'autorizzazione cantonale per poter svolgere
l'attività professionale a titolo indipendente. Il massaggiatore in questione
non disponeva infatti di un periodo di formazione di almeno tre anni fissato
all'art. 2 dell'ordinanza VI, disposizione peraltro dichiarata dalla nostra
Massima istanza conforme alla LAMI (cfr. DTF 122 V 91-95).
In quell'occasione il TFA
ha precisato quanto segue:
"
Denn
nach der Rechtsprechung kann bei Nichterfüllung der Zulassungsbedingungen
gemäss Art. 2 VO VI die Zulassung als (Masseur, Heilgymnast oder)
Physiotherapeut zur Kassenpraxis nicht aus einer kantonalen Bewilligung zur
Berufsausübung abgeleitet werden. Eine solche Bewilligung hat lediglich
innerkantonalen Charakter, und eine bedingte Zulassung bestimmter Tarifpunkte
oder eine provisorische Zulassung kommt mangels gesetzlicher Grundlage nicht in
Frage. Ebensowenig kann die Anerkennung durch die Statuten einzelner
Krankenkassen massgeblich sein, da Kasseninterne Satzungen auf das zu
beurteilende Rechtsverhältnis keinen Einfluss haben (RKUV 1984 Nr. K 567 S. 39
Erw. 3b, vgl. auch RSKV 1983 Nr. 545 S 191 Erw. 4)" (DTF 122 V 93)
ed ancora:
"
Gerade
dieser Vorbehalt bestätigt hinsichtlich der Auslegung des Art. 21 Abs. 6 KUVG,
dass der Gesetzgeber die Kantone weder direkt noch indirekt ermächtigen Wollte,
die Zulassungsbedingungen gemäss Art. 2 VOVI zu erleichtern, indem
beispielsweise eine Gesundheits- und gewerbepolizeilich abgestützte kantonale
Berufsausübungsbewilligung zur Betätigung für die Krankenversicherung
ausreichte (in diesem Sinne RKUV 1984 Nr. K. 567 S. 39 Erw. 3b; vgl. auch RSKV
1983 Nr. 545 S. 191 Erw. 4). Art. 2 VOVI erweist sich daher als
gesetzmässig." (cfr. DTF 122 V 95)
Secondo
questo Tribunale arbitrale il presente caso si differenzia tuttavia da quello
esaminato dal TFA, nella misura in cui la __________ non contesta al dottor
__________ il diritto di praticare a carico dell'assicurazione contro le
malattie. Essa gli ha anzi già riconosciuto tale diritto.
La ___________ ha del
resto ricordato che il medico ha aderito alla nuova Convenzione stipulata nel
corso del 1996 tra l'__________ e la __________ (cfr. consid. 1.11 e 1.18; vedi
pure art. 35 cpv. 1 e cpv. 2 lett. a LAMal; art. 36 cpv. 1 LAMal - "sono
autorizzati i medici titolari del diploma federale che dispongono di un
perfezionamento riconosciuto dal Consiglio federale" -; art. 36 cpv. 2
LAMal - "il Consiglio federale disciplina l'autorizzazione dei medici
titolari di un attestato scientifico equivalente" -; art. 39 cpv. 1 OAMal
- "i medici titolari di un attestato scientifico, riconosciuto
equipollente dalla competente autorità federale previa consultazione dei
Cantoni e delle associazioni professionali, sono parificati ai medici titolari
dal diploma federale" -; art. 39 cpv. 2 OAMal - "il riconoscimento di
attestati esteri può essere sottoposto alla condizione che lo Stato in cui
l'attestato è stato rilasciato riconosca i diplomi federali" -; e art. 101
cpv. 1 LAMal - "medici, farmacisti, chiropratici, levatrici, personale
paramedico e laboratori autorizzati a esercitare a carico dell'assicurazione
malattie secondo il previgente diritto sono considerati fornitori di
prestazioni anche ai sensi del nuovo diritto"; cfr. A. Maurer, op. cit. pag.
64 seg.; Consiglio federale, "Messaggio concernente la revisione
dell'assicurazione malattia" del 6 novembre 1991, Ed. sep., pag. 72; R.
Spira, op. cit., pag. 71).
Il dottor __________ è
quindi stato riconosciuto ed autorizzato ad esercitare a carico delle casse
malati. La __________ vorrebbe tuttavia permettergli di fatturare soltanto come
generalista. Il medico chiede invece di poter fatturare come gli psichiatri e
psicoterapeuti FMH.
2.9   La soluzione al presente
litigio dipende dunque dall'interpretazione da dare alle disposizioni contenute
nella Convenzione conclusa tra l'__________ e la __________ ed al punto 9 del
prontuario, che ne costituisce parte integrante.
Per costante
giurisprudenza federale, qui applicabile per analogia, un regolamento deve
esser interpretato secondo i principi della buona fede, tenendo conto del suo
testo e della manifesta volontà di chi lo ha emanato (cfr. RDAT II-1993, pag.
191; DTF 116 V 222 consid. 2; DTF 112 II 249 consid. 1b; SZS 1995 pag. 51; SZS
1994 pag. 205 consid. 3c e soprattutto DTF 122 V 146: "
dabei
hat das Gericht zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht angenommen
werden kann, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben
").
Ad esempio, in materia di
assicurazione contro le malattie, il TFA ha già  avuto modo di stabilire che i
termini contenuti nei certificati di assicurazione e nelle disposizioni interne
delle casse malati (statuti, regolamenti di assicurazione, ecc.) debbono essere
interpretati nel senso in cui può e deve comprenderli un assicurato osservando
l'attenzione che da lui può essere esatta.
Quest'ultimo non deve,
quindi, subire un pregiudizio dovuto alla carenza di chiarezza o all'assenza di
precisione di una clausola redatta dalla cassa (DTF 118 V 51 consid. 3 e le
sentenze ivi citate; STFA 23 aprile 1993 in re C. non pubbl.).
La __________, con
riferimento alla recente nuova convenzione, sostiene che le parti hanno
volutamente escluso di estendere il diritto di fatturare secondo le posizioni
enumerate al capitolo 9 del Prontuario ai medici psichiatri in possesso
dell'autorizzazione cantonale, ma non del titolo FMH.
La deposizione del teste
__________ (cfr. consid. 1.3), non ha permesso di delucidare convenientemente
questo aspetto.
Il Tribunale arbitrale ha
così interpellato l'__________.
Il Presidente dottor
__________ e il segretario dottor __________ hanno confermato l'interpretazione
data dalla __________ alla nuova Convenzione.
Essi hanno in particolare
precisato che la possibilità di esporre le posizioni tariffali contenute nel
capitolo 9 del Prontuario delle tariffe mediche "è riservata
esclusivamente ai medici psichiatri e psicoterapeuti specialisti FMH" ed
hanno sottolineato che "tale formulazione restrittiva (...) esclude
esplicitamente i medici non specialisti FMH psichiatri e psicoterapeuti la
possibilità di utilizzare tali posizioni per fatturazione di proprie
prestazioni" (cfr. consid. 1.20).
Poiché, dunque, la chiara
volontà delle parti alla Convenzione, (e quindi non solo quella delle casse
malati ma pure quella dell'Ordine dei medici del Canton Ticino),consiste
nel permettere l'esposizione delle posizioni tariffali contenute nel capitolo 9
del tariffario soltanto ai medici in possesso del titolo FMH e visto che il
dottor __________ non possiede tale titolo (non disponendo del diploma
federale), giustamente, secondo questo Tribunale, la __________ ha rifiutato al
medico di fatturare secondo le modalità da lui desiderate. Il medico potrà
dunque fatturare seguendo altri criteri (cfr. consid. 1.18) e segnatamente
utilizzando la possibilità offerta dall'art. 46 cpv. 3 lett. a LAMal (cfr.
consid. 2.6)).
A mente del Tribunale
arbitrale, e con riferimento alla presa di posizione della Segreteria della
Commissione dei cartelli (cfr. consid.
1.10; vedi pure:
"Avis concernant les listes d'hôpitaux et les conventions intercantonales
en matière de coordination hospitalière" rendu par la Commission suisse
des cartels à la demande de l'Office fédéral de la justice le 13 mars 1996, in
Pub. CCSPr 3/1996, pag. 199 seg. (pag. 200, nota 2, e pag. 201-202) e
soprattutto pag. 203: "La Commission n'a jamais parlé de libre choix du
fournisseur de soin en traitement ambulatoire, mais bien plus de la possibilité
de limiter ce libre choix. Elle entendait ainsi donner la possibilité aux
assureurs de réduire la surabondance de l'offre. Voilà pourquoi elle a
recommandé de ne pas déduire l'admission dans l'assurance de base directement
du choix des fournisseurs de soins, mais de préciser que les autorisations en matière
de police sanitaire n'obligent pas les assureurs à conclure des contrats avec
tous les fournisseurs de soins. La recommandation d'inscrire dans la loi la
liberté contractuelle des caisses de choisir leurs fournisseurs de soins doit
être comprise comme la possibilité pour les caisses de choisir leurs propres
fournisseurs parmi tous les fournisseurs de soins officiellement reconnus et
non par delà ce cercle") questa soluzione non discrimina senza ragione gli
psichiatri autorizzati a lavorare nel Cantone a titolo indipendente, nella
misura in cui tra il dottor __________ e i suoi colleghi vi è una sostanziale
differenza: egli non dispone del titolo FMH, mentre invece i suoi
colleghi lo hanno ottenuto, ciò che giustifica la possibilità di fatturare in
modo diverso (cfr. J.L. Duc, "L'Hospitalisation, plus spécialement
l'hospitalisation d'un jour et LAMal" in LAMal-KVG pag. 329 seg. (359).
Questo autore nello studio "«Autres formes d'assurance» au sens de
l'article 41 alinéa 4 LAMal et hospitalisation" in LAMal-KVG, pag. 393
seg. (409-410) ricorda, in un altro contesto, che "c'est précisement
pour réduire les coûts que la concurrence a été introduite dans la loi, et
non pas pour permettre à chacun de se placer sur le marché de la santé pour y
pratiquer ses  propres tarifs aux frais - fût ce partiellement seulement - de
l'assurance" (n.d.r.: sottolineatura nostra)).
Del
resto, il dottor __________, pur avendone avuto la possibilità, per scelta
propria non ha mai concluso gli studi per ottenere il diploma svizzero (cfr.
consid. 1.3, consid. 1.7: "il dottor ____________ ha solo interrotto nel
1979 la serie di esami quando aveva una media assai buona e quando gli
mancavano solo due esami per ottenere il titolo FMH", consid. 1.11:
"si dà comunque atto all'attore di aver rinunciato volontariamente alla
continuazione degli esami di diploma federale, quando - dopo una nota
insufficiente in oftalmologia - doveva ancora superare le prove principali di
medicina interna e, a scelta, chirurgia o pediatria"),  ciò che gli avrebbe
permesso di acquisire il titolo FMH.
Inoltre, a differenza di
colleghi che hanno operato altre scelte (cfr. ad esempio il caso del dottor
__________, nato nel 1931 che ha conseguito il diploma svizzero a 60 anni di
età e successivamente il titolo di specialista FMH in chirurgia, cfr. Giornale __________
dell'11 ottobre 1996), egli non è intenzionato ad ottenere in futuro il diploma
svizzero (cfr. consid. 1.6 in fine: "considerata l'età e la diversa
impostazione delle varie università (...) non si può pretendere che l'attore
inizi oggi gli studi per ottenere il titolo federale di psichiatria").
Inoltre occorre pure
ricordare, con riferimento a quanto già precisato (cfr. consid. 2.6 e 2.7 in
fine), che il Governo cantonale, su proposta del Dipartimento delle opere
sociali, ha approvato la Convenzione (cfr. FU Nr. 56 del 12 luglio 1996
pag. 4593), sebbene essa limiti la possibilità di fatturare secondo il punto 9
del Prontuario agli specialisti in possesso di un titolo FMH.
Va poi rilevato che l'esito
della presente vertenza non deve per nulla stupire se solo si considera che il
dottor __________, nato nel 1932, prima di chiedere e ottenere l'autorizzazione
ad esercitare un'attività indipendente, aveva lavorato alle dipendenze dello
Stato dal 1971 al 1996 e beneficia attualmente di una rendita della Cassa
pensione di fr. 72'000.-- dopo avere già prelevato fr. 787'000.-- in capitale
(cfr. consid. 1.16 in fine e 1.17; il medico riceve il massimo delle
prestazioni della Cassa pensioni,   potendo fare valere 30 anni di
assicurazione).
Infine, questo Tribunale
constata che il dottor __________ ha ottenuto l'autorizzazione a lavorare come
indipendente, seppur limitatamente alla zona di __________, già all'inizio del
1995, pur avendo lavorato come dipendente presso l'__________ fino al 31 marzo
1996 (cfr. consid 1.16 e 1.21).
Con tale procedura risulta
evidente che la clausola del bisogno sancita dall'art. 57 cpv. 1 della Legge
sanitaria ("ove le circostanze lo richiedono e accertata la mancanza di
portatori di diplomi, attestati o certificati di capacità di istituti
universitari o scuole svizzere riconosciute possono essere autorizzati
all'esercizio indipendente o dipendente di una professione sanitaria operatori
in possesso di diplomi, attestati o certificati conseguiti all'estero") e
che necessita di un'applicazione rigorosa non può essere esaminata con
cognizione di causa, tanto più che, secondo le affermazioni del teste
__________, anche da questo profilo "negli ultimi anni la situazione è
cambiata parecchio" (cfr. consid. 1.16).
2.10   La procedura davanti al
Tribunale arbitrale non è gratuita (cfr. R. Spira, "Le contentieux en
matière d'assurance-maladie selon le nouveau droit", in RJJ 1996 pag. 191
seg., (195)).
Il Regolamento concernente
l'organizzazione e la procedure del Tribunale arbitrale in materia di
assicurazione contro le malattie e gli infortuni del 26 luglio 1968 stabilisce
all'art. 19 che la tassa di giustizia è fissata dal Tribunale nella misura da
fr. 100.- a fr. 10'000.-.
Inoltre in virtù dell'art.
20 del Regolamento per le trasferte i membri del Tribunale hanno diritto di percepire
le indennità previste dalle disposizioni regolanti le indennità per i viaggi di
giustizia.
A sua volta l'art. 21
prevede che gli arbitri, ad eccezione del Presidente, ricevono, se
professionisti accademici, fr. 300.-- per giornata intera e fr. 150.- per mezza
giornata.
In concreto la tassa di
giustizia è fissata in fr. 2000.--, le spese di cancelleria in fr. 50.- e le
indennità ai due arbitri in fr. 2250.--, per un importo complessivo di fr.
4300.-- a carico del dottor ___________ (cfr. STFA dell'11 luglio 1996 nella
causa Eredi E.: fr. 9000.-- di spese, STFA del 5 luglio 1996 nella causa L.:
fr. 6000.-- di spese, STFA del 14 dicembre 1995 nella causa W: fr. 6000.-- di
spese).
2.11   Infine, per quel che concerne
le ripetibili va osservato quanto segue.
Di  regola nessuna
indennità a titolo di ripetibili è assegnata agli organi, come le casse malati,
cui sono stati affidati compiti di diritto pubblico (cfr. DTF 118 V 169 consid.
7).
La costante giurisprudenza
federale ha comunque avuto modo di stabilire che, in vertenze come quella
presente, sarebbe iniquo fare assumere alle casse malati le spese dell'avvocato
indipendente cui hanno dovuto rivolgersi vista la complessità della vertenza
(cfr. STFA del 28 settembre 1982, nella causa C.L., non pubblicata; SVR 1995 KV
Nr. 40 pag. 125; DTF 119 V 456; RAMI 1984 pag. 83; RAMI 1982 pag. 218).
Del resto l'art. 18 del
Regolamento citato stabilisce che "alla parte che vince la causa il Tribunale
può riconoscere il diritto al rimborso delle spese giudiziarie e delle
ripetibili."
Il dottor __________
verserà dunque alla __________ fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione, per quanto
ricevibile, é
respinta
.
2.-   Le spese, per complessivi
fr.  4300.--, sono poste a carico del dottor __________.
Il dottor __________
verserà alla __________ fr. 1000.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la       busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale arbitrale
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti