ti_gerichte · 36.2004.61 · 2005-05-18 · it
le cure post colpo di frusta prestate all'assicurata non giustificano la necessità di una degenza stazionaria, non potendosi definire come strattamente legate alla realizzazione di un caso acuto. L'assicurata non ha effettivamente necessità di essere ricoverata in ospedale per cure indispensabili

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.05.2005 36.2004.61
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.05.2005 36.2004.61
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.05.2005 36.2004.61

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.61
TB
Lugano
18 maggio 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'8 giugno 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 maggio
2004 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1947, nel 2003 era assicurata presso CO 1 per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie con infortunio  e per alcune
assicurazioni complementari.
B.   Dal
2 al 22 novembre 2003 l'assicurata è stata degente presso la Klinik __________,
, per cure dovute al trauma d’accelerazione della colonna vertebrale nella zona
cervicale – sindrome cervicale popolarmente definita colpo di frusta - causato
dall’incidente della circolazione di cui è stata vittima il 16 settembre 2003 (
“…
ausgeprägtem Cervikal-Syndrom nach Beschleunigungstrauma vom 19.09.2003 – recte
16.09.2003 -, welches sich di Patientin als Beifahrerin anlässlich einer
abrupten Stopp-Situation zuzog.”
, doc. C).
C.   Con
decisione formale dell’8 marzo 2004 (doc. B) la Cassa malati ha parzialmente
rimborsato all'assicurata i costi sorti dai 23 giorni di ricovero (doc. 4:
fattura totale di Fr. 12'821,80), facendosi carico di Fr. 169,15 nell’ambito
dell’assicurazione complementare __________, di Fr. 2'743,50 per la __________
e di Fr. 1'380.- per la __________. Dal profilo dell’assicurazione di base, la
resistente ha riconosciuto soltanto un ammontare di Fr. 1'070,30, per
complessivi Fr. 5'362,95. CO 1 si è rifiutata di prendere a carico della LAMal
le restanti spese poiché, a dire del medico di fiducia dr. __________, questa
degenza sarebbe da considerare come una cura di convalescenza e non come un
caso acuto che necessita l’ospedalizzazione stazionaria a scopo di riabilitazione.
D.   Con
decisione su opposizione del 12 maggio 2004 (doc. A) la Cassa malati CO 1 ha
ribadito di riconoscere soltanto i costi derivanti da una cura di convalescenza
(Fr. 1’070,30), siccome secondo il suo medico di fiducia non v’era l’indicazione
per un ricovero di riabilitazione acuto (doc. 14) e tale asserzione non è stata
confutata dall’interessata con nuova documentazione.
E.   Contro
la predetta decisione l'assicurata è insorta l’8 giugno 2004, chiedendo
l’integrale rimborso dei costi di degenza e di terapia presso la Klinik __________
(Fr. 12'821,80, a cui vanno dedotti Fr. 5'362,95 già riconosciuti) e rilevando
inoltre quanto segue:
"
(…)
4.
Dai certificati medici agli atti risulta evidente il bisogno di
ricovero della signora RI 1 per essere curata adeguatamente e quindi
nell’ambito di prestazioni sanitarie rispondenti ai criteri di efficacia ed
economia. (…).
5.
Si aggiunga ancora che l’indicazione di necessità di trattamento
stazionario è stata data e ulteriormente confermata (…), non da un medico
generico, magari dal curante della paziente, ma da specialisti che per la prima
volta si sono confrontati con il caso, decidendo quindi in tutta oggettività
sul tema dell’adeguatezza del soggiorno per cura stazionaria.
6.
L’apprezzamento medico del Dr. __________, rilasciato solo sugli atti,
non smentisce gli importanti certificati della Klinik __________, nei quali
viene attestato scientificamente che la cura stazionaria si era resa necessaria
dopo che un progressivo peggioramento dei sintomi era seguito ai trattamenti
ambulatoriali (…), sia che l’esito della cura era stato favorevole, pur
sussistendo ancora un pericolo di ricaduta in caso di spostamenti di una certa
importanza o di movimenti bruschi. (…).
In conclusione, l’assicurata è dunque in grado di dimostrare che le
cure alle quali si è dovuta sottoporre presso la Klinik __________ durante il
soggiorno fra il 2 e il 24 novembre 2003, sono state appropriate ed efficaci e
che, a detta degli specialisti, coscienti anche del tenore dell’art. 32 LAMal,
non vi erano alternative sottoforma di prestazioni ambulatoriali, già poiché a
queste era seguito un peggioramento e solo l’attività di cura stazionaria ha
comportato il miglioramento del quale beneficia tuttora la paziente, pur
trovandosi in uno stato di precarietà. (…).
"
F.   Nella
risposta del 28 giugno 2004 (doc. III) l'assicuratore malattia propone di
respingere il ricorso ed osserva:
"
(…)
Ad. 3/4/5/6
(…) CO 1 ha fatto riferimento alla valutazione 11 febbraio 2004 del
proprio medico fiduciario, dott. med. __________, nonché alle risultanze della
consultazione effettuata dall’allora collaboratore CO 1 signor __________
(presa di contatto telefonica con i dirigenti della clinica) in base alla quale
è apparso che la signora RI 1 ha ottenuto delle prestazioni fisioterapiche la
cui fatturazione è stata riesaminata tenendo conto delle modalità d’erogazione
(esempio: massaggio effettuato da un massaggiatore con diploma e non da un
fisioterapista) inoltre si è pure tenuto conto – come ben si evince dalla
tabella prodotta – delle qualità di fornitore di prestazione della Klinik __________.
(…) la signora RI 1 ha ottenuto una serie di prestazioni (6 infusioni,
19 massaggi manuali, 1 fisioterapia posizione 7003) che potevano essere –
tranquillamente – effettuate a livello ambulatoriale, cioè senza qualsivoglia
nocumento per la salute dell’assicurata ma ad un costo inferiore presso altra
struttura vicina al luogo di domicilio dell’assicurata! (…) la situazione
psico-fisica della signora RI 1 (…) non necessitava di trattamenti rientranti
nel concetto di caso acuto dunque di cura stazionaria ma – solo ed
esclusivamente – in quello di cura di convalescenza.
Del resto, il lasso di tempo intercorso fra l’incidente e i diversi
trattamenti lascia un dubbio circa l’esistenza di un qualsivoglia nesso di
causalità e rafforza il concetto che quanto erogato alla signora presso la
Klinik __________ avrebbe potuto essere effettuato, mediante uno sborso
inferiore, a livello ambulatoriale. (…).
"
G.   Invitata
a produrre nuovi mezzi di prova (doc. IV), la ricorrente è rimasta silente.
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2
cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del
18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa
B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del
10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre
1999 nella causa C., I 623/98).
2.   Con
l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,
sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali
(materiali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica
degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76 consid.
1.2;
DTF 129 V 4 consid. 1.4; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136 consid. 4b; DTF
121 V 366 consid.
1b; STFA dell’11 gennaio 2005 nella
causa G.T. SA, H 257/03 consid. 2.1 pag. 3; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa
A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4). Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai
fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si
sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa
contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02;
DTF 121 V 366 consid. 1b).
Il giudice delle
assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di
fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01;
STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003
nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U
129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Dal profilo del
diritto materiale si applicano così le disposizioni in vigore prima delle
modifiche apportate dalla LPGA.
Per contro, le norme procedurali
(formali), in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata
applicazione (DTF 130 V 4 consid. 3.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; SVR 2003 IV Nr.
25 pag. 76 consid. 1.2).
In concreto, la
fattura emessa il 18 dicembre 2003 dalla Klinik __________ è la conseguenza di
un evento sopraggiunto alla ricorrente il 16 settembre 2003.
Per cui, sia per
quanto concerne l'aspetto procedurale che le norme materiali, trovano
applicazione rispettivamente i disposti della LPGA e la LAMal con le relative
modifiche dal 1° gennaio 2003.
nel merito
3.   Con
il ricorso RI 1 chiede che le venga riconosciuta l'integrale copertura delle
spese sorte dalla degenza presso la Klinik __________ dal 2 al 24 novembre 2003,
nel senso che, conseguentemente all’incidente stradale del 16 settembre 2003, sia
riconosciuto il suo bisogno fisico e medico di cure stazionarie e non di sola
convalescenza presso la citata Clinica.
4.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto
stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
-  lett. a: gli esami, le
terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in
ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal
chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o
indicazione medica;
-  lett. b: le analisi, i
medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal
medico;
-  lett. d: i provvedimenti
di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
-  lett. e: la degenza nel
reparto comune di un ospedale;
-  lett. f: la degenza in
un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
I presupposti
dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 e seg.
LAMal sono specificati all’art. 32 LAMal, che al capoverso 1 precisa:
“Le
prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici."
.
5.   Secondo
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera la rimunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure ed
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art. 50 LAMal.
Giusta quest’ultimo
disposto, in assenza di una convenzione prevedente rimunerazioni forfettarie,
l’assicuratore assume, per le degenze in casa di cura, le stesse prestazioni
previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque, di per sé, un obbligo contributivo delle
Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per
la cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno,
diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero
(SVR 2000 KV 40 consid. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag.
206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; RAMI 1977 pag. 167 e seg.; RAMI
1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle
prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che
la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo
scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella sentenza del 26
novembre 1998 nella causa E.F e H.F. contro K., pubblicata in DTF 124 V pag.
362 e seg. e RAMI 1999 pag. 31 e seg., il TFA si è al proposito così espresso:
"
(…) Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3
KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49
Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungs-
zweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28). (…).
"
Nella citata sentenza
pubblicata in SVR 2000 KV 40, il Tribunale Federale delle Assicurazioni rammenta
al considerando 2 come
"
(…) Le droit à des prestations pour un traitement
en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait
de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux
prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue
indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite,
non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu
hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas
l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation,
notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de
recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors,
le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation
a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens
de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement médical
et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à
l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et
la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le
régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui
servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en
milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de
l'art.
39 al. 1 LAMal (ATF 125
V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289; EUGSTER, Kranken-versicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC,
L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne
1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71
note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid.
Ib, à propos de la délimitation entre le besoin
d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins).
Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas
d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du
traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2),
qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux
conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi
l'art.
49 al. 3 LAMal). (…).
"
6.   Va
ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la
libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette
di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati che necessitano di cure intense quando
potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più
semplicemente e più economicamente.
È vero che l'assicurato
può decidere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, ma può solo scegliere fra gli stabilimenti
ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti destinati alle categorie di
malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (artt. 41 e 56 LAMal; cfr.
art. 23 LAMI).
Data la necessità di
una cura stazionaria, va dunque ancora operata una differenziazione fra i
diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese
relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della
malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72 segg.; RDAT 1988 n. 82 pag.
248 segg.).
In particolare, il TFA
(cfr. citata STFA del 26 novembre 1998 pubblicata in DTF 124 V 362 e segg.) ha
avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto
non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una
Cassa malati:
"
(…) Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte
nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er
gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in
der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt
aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse
nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl. auch BGE 120
V 206 Erw. 6a). (
...).
"
7.   Nel
caso di specie, dagli atti di causa emerge che l'assicurata è stata ricoverata
presso la Klinik __________ dal 2 al 24 novembre 2003, dove è stata curata per la
sindrome cervicale di cui soffriva a seguito dell’incidente automobilistico avvenuto
due mesi prima.
L'assicuratore, per
questa degenza, ha parzialmente versato le prestazioni previste dalla legge. Dal
profilo dell’assicurazione obbligatoria LAMal, la Cassa malati ha deciso di
rimborsare la fattura della predetta Clinica come se si trattasse di una cura di
convalescenza. Essa ha quindi assunto solo i trattamenti medici dispensati
durante la degenza, mentre non si è presa a carico parte delle restanti spese,
siccome derivanti da un evento che poteva essere trattato con una cura di
convalescenza e non necessariamente stazionaria, non ritenendo infatti come
acuto il suo problema di salute (doc. B).
Grazie alle tre
coperture complementari LCA, CO 1 ha potuto riconoscere altre voci della
fattura della clinica di Fr. 12'821,80.
Il rimborso
complessivo operato dalla Cassa malati è stato di Fr. 5'362,95, perciò la
differenza di Fr. 7'458,85 è rimasta a carico della ricorrente, che ne contesta
ora la legittimità.
8.   L’insorgente
sostiene che, come più volte rilevato dal medico che l’ha avuta in cura durante
il soggiorno in clinica, le sue condizioni di salute necessitavano un
trattamento stazionario, poiché malgrado i trattamenti ambulatoriali a cui è
stata sottoposta, i sintomi della sindrome cervicale di cui era affetta sono ugualmente
progressivamente peggiorati (doc. I).
L'assicuratore, invece
,
nel
contestare la tesi dell'insorgente si rifà al
rapporto dell'11 febbraio 2004 (doc. 14) del proprio medico fiduciario, dr.
med. __________, il quale si è così espresso:
"
(…)
In base al rapporto del Dr. __________ del 5.12.2003 la paziente
soffre di vertigini in caso di mobilizzazione della colonna cervicale lamenta
dolori occipitali dopo breve carico della colonna, senza disturbi neurologici.
La degenza ed il riposo hanno portato ad un miglioramento della
situazione.
Il compito del medico di fiducia è di valutare, secondo l’art. 32
della LAMal se le prestazioni sono efficaci appropriate ed economicamente
ragionevoli.
Devo quindi valutare, in base alla documentazione messami a
disposizione, se la paziente necessitava di una degenza come caso acuto di
riabilitazione o se una “Zweckmässig” poteva essere fatta in un ambito di
convalescenza.
In base ai documenti, la paziente nello spazio di 22 giorni, ha avuto
un massaggio al giorno, una terapia cranio-respiratoria ogni 4 giorni circa e
una fisioterapia. In media, la terapia nel corso dei 22 giorni, è stata di 1,5
terapia al giorno.
L’intensità di frequenza della terapia è nettamente inferiore a
quella normalmente applicata in centri di riabilitazione di tipo acuto.
In questo senso, visto le prestazioni effettuate presso la Klinik __________,
ritengo (secondo l’art. 32 LAMal) che il citato soggiorno non adempiva,
scientificamente, i criteri legali e pertanto non vedo l’indicazione per un
ricovero di riabilitazione acuto.
" (sottolineature della redattrice).
9.
A proposito delle perizie mediche eseguite
nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des
Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Secondo la
giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara
e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA del 26
agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003
nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V
160 consid. 1c;
MEYER-BLASER, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag.
123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con
rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito
che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore,
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 24 dicembre 2004 nella
causa A.L.G., I 512/03, STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed
S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Recht-sprechung
des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
10.   Con
scritto del 19 novembre 2003 (doc. C) il dr. med. __________, specialista FMH
in medicina interna e capoclinica, ha avvisato CO 1 che
"
Obgenannte Patientin steht zur Zeit bei uns in
stationärer Rehabilitation bei ausgeprägtem Cervikal-Syndrom nach Beschleunigungstrauma
vom 19.09.2003, welches sich die Patientin als Beifahrerin anlässlich einer
abrupten Stopp-Situation zuzog. Nachdem der ambulante Verlauf bei uns eine
zunehmende Verschlechterung der Symptomatik zeigte, war eine stationäre
Behandlung unumgänglich, weshalb Frau RI 1 am 02.11.2003 hospitalisiert
wurde. (…).
"
(sottolineature della redattrice).
Il 7 dicembre 2003 (doc. D) lo stesso
curante ha certificato che
"
Obgenannte Patientin musste we
gen akuter Halswirbelsäulen-Symptomatik
vom 2.11. bis 24.11.2003 bei uns stationär behandelt werden
. Zur Zeit besteht weiterhin noch eine
instabile Therapie-Situation mit Gefahr des erneuten Rückfalles bei vermehrter
Belastung insbesondere bei längerem Reisen, Autofahrten und brüsken Bewegungen.
Aus diesem Grunde ist die Reisetätigkeit zur Zeit noch nicht gegeben und von
der vorgesehenen Fern-Ost-Reise ist bis auf weiteres abzusehen.
" (sottolineature della redattrice).
Il rapporto d’uscita
dalla clinica del 5 dicembre 2003 (doc. 13), sempre allestito dal dr. med. __________,
descrive il trattamento eseguito dall’assicurata durante la degenza in clinica:
"
Diagnose:
HWS-Distorsion
nach Beschleunigungstrauma(16.09.2003)
Behandlung und Verlauf:
Bei Klinik-Eintritt: klagte di Patientin über ausgeprägte Schwindel-Zustände
bei kleiner HWS-Mobilisation. Ebenfalls starke occipitale Kopfschmerzen bereits
nach kurzer HWS-Belastung. Keine neurologischen Ausfälle. Klinisch
eingeschränkte HWS-Beweglichkeit mit einer Rotation von 20-0-20, Seit-Neigung
rechts-links 15-0-15 sowie Reklination-Inklination von 20-0-20. Ausgeprägte
Verspannung der HWS-Haltemuskulatur mit Triggerpunkt-Schmerz-haftigkeit
occipital und im Schultergürtelbereich.
Die Behandlung bestand einerseits in detonisierenden Massnahmen sowie
Entspannungstherapie und Lockerungsmassagen der verspannten
Trapezius-Muskulatur. Nach Verbesserung der Schmerz-Symptomatik Aufbau einer
leichten Kräftigungstherapie der Schulter-Nacker-Muskulatur vorwiegend
isometrisch. Ergänzende Reflexzonen-Therapie und Wassergymnastik.
Unter dieser Behandlung deutliche Rückbildung der
Schwindel-Symptomatik, die Patientin war wiederum in der Lage, kleinere
Spaziergänge ohne Belastung durchzuführen. Weiterhin besteht noch eine
deutliche Einschränkung der HWS-Beweglichkeit mit Auslösung von Schwindel-Zuständen
sowie vermehrter Schmerzreaktion.
Eine fortführende ambulante Behandlung ist dringen angezeigt.
Procedere:
·
Fortsetzung der
stabilisierend-kräftigenden Eigengymnastik gem. Instruktion
·
Lockerungsmassagen,
Reflexzonen-Therapie und Physiotherapie ambulant
·
Cranio-Sacra-Therapie
gem. Verordnung
Arbeitsunfähigkeit
weiterhin 100%.
"
11.   Secondo
questa Corte, non esistono gli estremi per riconoscere nel caso in disamina la
necessità di trattamenti acuti a favore della ricorrente ai sensi degli artt.
32 e 56 LAMal.
Infatti, la
sintomatologia presentata dalla ricorrente al momento del ricovero presso la Clinica
__________ costituisce la normale e tipica sintomatologia che si presenta
quando si subisce un colpo di frusta. È notorio che in tali evenienze, analgesici,
fisioterapia e riposo assoluto rappresentano la cura più adatta. È anche vero
che, frequentemente, chi ha subìto il colpo di frusta presenti, a distanza di
qualche settimana dall’accaduto, dolori alla schiena e alla nuca, problemi di
deambulazione, mal di testa, vertigini, ecc. (STFA del 3 marzo 2005 nella causa
W., U 218/04:
se dei disturbi tipici sono accusati 3 mesi dopo il sinistro è
normale che siano ricondotti all’infortunio subìto
, STFA del 10 gennaio
2005 nella causa H., U 269/04, consid. 2.3:
è normale che un assicurato che
ha subìto un colpo di frusta necessiti di cure per 2-3 anni
; S
TCA
del 5 aprile 2004 nella causa. P., Inc.
n. 35.2003.39:
sintomatologia considerata atipica per un trauma
d’accelerazione al rachide cervicale, poiché il tempo di latenza è di oltre un
anno
).
Come visto, nel
rapporto del 5 dicembre 2003 il medico curante ha esposto i sintomi che l’assicurata
presentava al 2 novembre 2003, ossia al momento in cui è stata ospedalizzata in
modo stazionario. I mal di testa, le vertigini e le difficoltà nella mobilità
della testa sono stati gli elementi che hanno convinto il dr. med. __________ a
considerare
acuta
la sindrome cervicale dell’interessata e di ordinarne conseguentemente
il ricovero stazionario.
Tuttavia, dall’analisi
della fattura di Fr. 12'821,80 emessa dalla Klinik __________, il TCA non rileva
che le siano state prestate delle cure post-infortunio tali da necessitare una
degenza stazionaria. In effetti, il dr. __________, medico fiduciario della
Cassa malati, ha correttamente osservato che, messe da parte le numerose
consultazioni mediche ed i due rapporti dettagliati, la ricorrente ha beneficiato
soltanto di 6 infusioni intravenose o intraossee, 19 massaggi, 5 terapie
cranio-respiratorie di 60 minuti ciascuna, 1 assistenza medica, 1 fisioterapia/ginnastica
ortopedica e di alcuni medicamenti, anche se in quantità minime (Defalgan: 1
compressa, vertigoheel: 1 flacone di gocce da 30 ml).
Ora, i trattamenti di
cui RI 1 ha beneficiato non possono essere definiti come strettamente legati alla
realizzazione di un caso acuto. Da questo elenco non traspare infatti che la
stessa avesse
effettivamente
necessità di essere ricoverata in ospedale
affinché le fossero somministrate delle cure
indispensabili.
Una sola
seduta di fisioterapia durante 23 giorni di degenza non rappresenta certo la
soluzione a tutti i dolori ed a tutti i problemi presentati dalla ricorrente.
Quanto alle 19 sedute di massaggio di trenta minuti ciascuna praticate da un
massaggiatore con diploma, a mente del medico di fiducia della Cassa malati, le
stesse non sarebbero state numericamente sufficienti a ristabilire le
condizioni di salute di un’assicurata che ha subìto un colpo di frusta
giudicato dal medico curante come acuto.
Nemmeno le cinque
terapie cranio-respiratorie praticate sull’arco di 23 giorni sarebbero
sufficienti per una regolare riabilitazione di tipo acuto.
Oltre a ciò, va
osservato che il citato rapporto d'uscita non prevede alcuna misura particolare
post-ricovero, se non fisioterapia, massaggi e terapia cranio-respiratoria, esattamente
le stesse cure che sono state prestate all’assicurata durante la sua degenza.
Di conseguenza,
durante la degenza nella Klinik __________ la ricorrente non ha subìto
particolari trattamenti resi indispensabili dal suo stato di malattia.
Pertanto, a mente della scrivente Corte, detto ricovero ospedaliero non era
richiesto né dall'interesse dell'assicurata né dallo scopo dei trattamenti ricevuti,
proprio perché, alla luce dei referti sopra riportati per esteso, non ne sono
stati dispensati di estremamente necessari e di particolari.
Tutti questi elementi
portano dunque questo
TCA
a
ritenere che la degenza alla Klinik __________
non
era dovuta ad un caso
acuto. Le cure terapeutiche o diagnostiche prestate alla ricorrente non sono
proprie e quindi strettamente legate ad uno stabilimento ospedaliero. Le malattie
riscontrate dal dr. med. __________ non esigevano infatti un trattamento medico
e degli esami tali da dover considerare il ricovero della ricorrente come un
caso acuto che inevitabilmente abbisognava di una cura stazionaria in una
struttura ospedaliera quale unica soluzione possibile che si prospettava all’assicurata.
Le patologie che la stessa presentava al momento del suo ricovero ospedaliero potevano
e dovevano essere trattate sia nell'ambito di una cura di convalescenza sia ambulatoriamente.
12.   Secondo
il medico di fiducia della Cassa (cfr. consid. 8.), a cui questo Tribunale si
attiene non avendo alcun motivo di dubitare delle sue conoscenze professionali
e del contenuto del citato referto, le cure ricevute e gli esami esperiti non
rientrano nell'ambito di una degenza stazionaria, ma potevano e dovevano essere
dispensati ambulatorialmente. Di conseguenza, il colpo di frusta subìto dalla
ricorrente non è di per sé un motivo valido tale da giustificare questa degenza
ospedaliera. L'affezione poteva essere curata ambulatoriamente come cura di
convalescenza, considerata tanto la latenza fra l’evento ed il ricovero, quanto
il fatto che le cure prestate non sono tipiche di un caso acuto.
Questo Tribunale non
ha quindi motivo per non far sue le valutazioni del medico di fiducia della
Cassa malati circa la necessità del ricovero presso la Klinik __________.
Va poi ricordato a
proposito dei medici di fiducia delle Casse malati, che la nuova LAMal regola
la materia all’art. 57:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine
medico come pure su problemi
relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in
particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni.
"
La LAMal attribuisce
quindi, al medico fiduciario, un ruolo importante rafforzato rispetto alla
vecchia LAMI. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00,
pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il medico fiduciario
dr. med. __________ appare, nel caso concreto, indipendente nel suo esame della
situazione ed ha motivato in maniera chiara ed adeguata, seppure in maniera
concisa, il suo parere dell'11 febbraio 2004 (doc. 14).
In conclusione, dai
diversi rapporti medici agli atti non emerge che v’era necessità di ricoverare RI
1 stazionariamente in un istituto ospedaliero a dipendenza dell’incidente
stradale del 16 settembre 2003, per la quale l’interessata aveva bisogno di
trattamenti rientranti nel concetto di caso acuto.
Infine, si osserva che
la Cassa malati ha già rimborsato alla ricorrente l'equivalente di un ricovero
per caso di convalescenza (Fr. 1’070,30) secondo l'assicurazione __________,
mentre della diaria per la degenza stazionaria rimane debitrice l’assicurata,
giacché essa, come detto, non è stata ritenuta necessaria.
Il ricorso va pertanto
respinto.
13.   La
Cassa malati CO 1 chiede di sentire il suo collaboratore __________, il quale
avrebbe avuto modo di contattare telefonicamente i dirigenti della clinica e di
informarsi in merito alle cure prestate all’insorgente (doc. III pag. 3).
Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione
richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere
sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza
federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art.
6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara ed inequivocabile di una parte;
semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione
personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di
sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (STFA dell'8 novembre
1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF
124 V 90, consid. 6, pag. 94 ed il rinvio alla DTF prima citata).
Inoltre, conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320;
GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 28
giugno 2004 nella causa S.P., H 270/03; STFA del 3 maggio 2004 nella causa D.
SA, H 318/02; STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H 268/01 e
269/01; DTF 122 II 469 consid.
4a; DTF 122 III 223
consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid.
3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b;
riguardo al previgente art. 4 vCost. fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF
124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti).
In concreto va
rilevato che poiché la presente causa ha potuto essere decisa sulla scorta
degli atti già a disposizione di questo
TCA
, che appaiono chiari, illuminanti ed ancora non contestati nel loro
contenuto, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, in specie
all'audizione del collaboratore della resistente, siccome questa prova non
influisce sull'esito del giudizio.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti