ti_gerichte · 52.2002.308 · 2003-05-07 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale amministrativo 07.05.2003 52.2002.308
Tessin Tribunale cantonale amministrativo 07.05.2003 52.2002.308
Ticino Tribunale cantonale amministrativo 07.05.2003 52.2002.308

Sentenza o decisione senza scheda

Incarto n.
52.2002.308
Lugano
7 maggio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale amministrativo
composto dei giudici:
Stefano Bernasconi, vicepresidente,
Werner Walser, Ivano Ranzanici, quest'ultimo in
sostituzione del
giudice Lorenzo Anastasi, impedito;
segretario:
Leopoldo Crivelli
statuendo sul ricorso 19 agosto 2002 di
__________
,
patrocinato da: avv. __________,
Contro
la decisione 19 luglio 2002 del Dipartimento della
sanità e della socialità, che infligge al ricorrente un ammonimento per
violazione dei diritti del paziente;
vista la risposta 16
settembre 2002 del Dipartimento della sanità e della socialità;
letti ed esaminati gli atti;
ritenuto,
in
fatto
A.   Nel 1996 il
dr. med. __________, specialista FMH in dermato-venerologia, ha preso in cura
__________, classe 1986, per diverse affezioni, in particolare un'acne nodale
cicatriziale.
Il 19
gennaio 2001 il medico ha operato il ragazzo con il suo consenso per una ciste
epidermica con granuloma in sede sopraclavicolare sx. L'escissione, eseguita in
via ambulatoriale con un'anestesia locale presso l'ospedale __________, si è
svolta senza problemi. La lesione conseguente all'intervento ha però portato
alla formazione di una cicatrice cheloide.
B.   Il 25
settembre 2001 __________, madre di __________, ha scritto al dr. __________
chiedendogli di assumersi le conseguenze finanziarie del suo agire, dato che
era incorso in un errore professionale ed aveva omesso di informare adeguatamente
il paziente e il genitore circa i rischi dell'operazione. Il medico ha negato
ogni addebito, specificando che l'escissione era indicata, che l'intervento era
stato eseguito secondo le regole dell'arte e che la formazione di una cheloide
non era prevedibile.
Il 15
ottobre seguente __________ ha quindi inoltrato un esposto alla Commissione di
vigilanza sanitaria (CVS), nel quale ha riassunto soggettivamente i fatti e
sollecitato l'allestimento di una perizia.
Invitato
a prendere posizione sulla denuncia, con scritto 23 ottobre 2001 il dr.
__________ ha espresso rincrescimento per gli esiti del piccolo intervento di
routine eseguito sul giovane, annotando comunque che la cicatrice costituiva
una complicazione fastidiosa imprevedibile senza alcuna conseguenza sulla
salute del paziente.
Raccolte
alcune informazioni presso il chirurgo plastico dr. __________ di __________,
al quale __________ si era rivolto per un consulto, il 22 gennaio 2002 la CVS
ha inviato al dr. __________ un progetto del preavviso che intendeva trasmettere
all'autorità di vigilanza sanitaria. In quest’atto la commissione ha prospettato
al medico l'adozione di una misura disciplinare nella forma dell'ammonimento
per non aver informato adeguatamente il ragazzo e la madre sulle diverse
procedure terapeutiche che entravano in linea di conto e sui rischi e le
implicazioni di ognuna di esse.
Con
osservazioni del 28 febbraio 2002 l'interessato ha recisamente contestato di
essere incorso in una violazione dell'obbligo di informazione sancito dalla
legge. L'intervento - ha precisato - era indispensabile a causa della natura
tumorale della ciste, mentre lo sviluppo della cheloide, evento peraltro assai
raro, era dovuto al fatto che il paziente non aveva rinunciato alla pratica
dell'hockey nonostante le sue raccomandazioni contrarie. A sostegno della
correttezza del proprio agire il denunciato ha prodotto un parere del prof.
__________ della Dermatologische Klinik __________, il quale ha confermato in
particolare come la formazione di una cheloide sia rara e ben curabile.
Assunte
ulteriori informazioni tecniche tramite il medico cantonale, il 1° luglio 2002
la CVS ha formalmente proposto alla Sezione sanitaria l'inflizione di un
ammonimento, riprendendo sostanzialmente invariate le accuse formulate nel
progetto di preavviso del 22 gennaio precedente.
Con
decisione 19 luglio 2002 il Dipartimento della sanità e della socialità (DSS)
ha fatto proprie le proposte della CVS, pronunciando un ammonimento a carico
del dr. __________.
C.   Contro tale
sanzione il dr. __________ insorge ora davanti al Tribunale cantonale
amministrativo, chiedendone l'annullamento.
L'insorgente
riprende e sviluppa soprattutto le contestazioni che aveva addotto senza
successo con le osservazioni al progetto di preavviso notificatogli dalla CVS.
Ribadisce in particolare di non aver infranto alcun dovere di informazione
stante l'eccezionalità che contraddistingue la formazione di cheloidi
posteriormente ad interventi come quello eseguito su __________. Il parere opposto
espresso dal medico di fiducia della denunciante, secondo il quale simile
complicazione sarebbe frequente, non può prevalere su quello del prof.
__________ che, quale direttore di una clinica specialistica universitaria, ha
certamente avuto modo di trattare un numero superiore di casi simili; nel
dubbio, la CVS avrebbe dovuto ordinare una perizia giudiziaria invece di esperire
non meglio specificati accertamenti senza darne notizia al denunciato.
In questa
sede il ricorrente adduce inoltre fatti nuovi, sostenendo che in realtà il ragazzo
non ha sviluppato alcuna cheloide. L'ultima visita di controllo effettuata il
22 marzo 2002 avrebbe permesso infatti di accertare la presenza di una semplice
cicatrice traumatizzata riconducibile all'attività sportiva incautamente
esercitata dopo l'operazione di escissione. Manca pertanto ogni e qualsiasi
rapporto di causalità fra l'omissione imputata e le effettive conseguenze
dell'intervento.
D.   All'accoglimento
del ricorso si oppone il DSS, contestando partitamente le tesi dell'insorgente
con argomenti che verranno semmai ripresi qui di seguito.
Considerato,
in
diritto
1.   La
competenza del Tribunale cantonale amministrativo discende dall'art. 59 cpv. 5
LSan. La legittimazione attiva dell'insorgente, direttamente colpito dal
provvedimento censurato, è pacifica (art. 43 PAmm).
Il
ricorso, tempestivo (art. 59 cpv. 5 LSan e 46 PAmm), è dunque ricevibile in
ordine e può essere deciso sulla base degli atti, senza procedere ad ulteriori
accertamenti (art. 18 cpv. 1 PAmm).
Non
spetta a questo Tribunale, soprattutto in materia disciplinare, rimediare ad eventuali
carenze istruttorie poste in essere dall'istanza inferiore.
2.   Giusta
l'art. 59 cpv. 2 lett. b LSan, l'autorizzazione al libero esercizio di una
professione sanitaria può essere revocata a tempo determinato o indeterminato
nei casi in cui l'operatore sanitario si renda colpevole di gravi negligenze,
di azioni immorali, di rilascio di certificati falsi, di ripetuta inosservanza
dei doveri professionali, di continuate gravi violazioni delle disposizioni di
legge, nonché delle norme deontologiche. Nei casi di lieve entità - soggiunge
il capoverso seguente - può essere pronunciato l'ammonimento.
La revoca
dell'autorizzazione e l'ammonimento si configurano alla stregua di sanzioni
disciplinari. Nella scelta della sanzione più confacente al caso, l'autorità
deve attenersi alle finalità dell'ordinamento disciplinare, che sono quelle di
tutelare la stima di cui godono gli operatori sanitari e la fiducia in essi
riposta dal pubblico. Nella commisurazione di tali provvedimenti deve tenere
adeguatamente in considerazione la gravità oggettiva dell'infrazione e il grado
di colpa del trasgressore, così come la sua vita anteriore e l'attuale
comportamento personale (Dubach, Das Disziplinarrecht der freien Berufe, RDS
1951, p. 30a; Henggeler, Das Disziplinarrecht der freiberuflichen Rechtsanwälte
und Medizinalpersonen, p. 69). In altre parole, in ossequio al principio della
proporzionalità l'autorità deve commisurare la pena alla violazione, tenendo
conto di ogni elemento oggettivo e soggettivo.
3.   Ogni
operatore sanitario, dispone l'art. 6 cpv. 1 LSan, è tenuto, nell'ambito delle
sue competenze professionali, ad informare il paziente sulla diagnosi, il piano
di cura, i possibili rischi, nonché su eventuali trattamenti alternativi,
scientificamente riconosciuti. L'informazione deve essere data in modo chiaro e
accessibile al paziente e tenere conto, in specie nella comunicazione della
diagnosi, della sua personalità. Tale obbligo è violato quando l'operatore
sanitario sottace o presenta in modo distorto, senza valida giustificazione, la
diagnosi che stabilisce o le terapie che entrano in considerazione. L'obbligo
di informare adeguatamente il paziente sul suo stato di salute e sulle terapie
necessarie o utili per ristabilirlo o migliorarlo è essenzialmente volto a
permettere a quest'ultimo di determinarsi liberamente e con la necessaria
cognizione di causa sulle scelte che è chiamato ad adottare (Honsell, Handbuch
des Arztrechts, p. 119 ss.). Serve quindi soltanto ad assicurare la libertà di
decisione del paziente sulla sua integrità fisica e psichica. Non garantisce né
la correttezza della diagnosi formulata dall'operatore sanitario, né l'adeguatezza
delle terapie prospettate di conseguenza (STA 28 ottobre 1998 in re dr. S.).
4.   Nel caso
concreto, il Dipartimento ha ammonito il dr. __________ per aver disatteso il
suo dovere di informazione, in particolare per non aver ragguagliato debitamente
__________ sulle diverse procedure terapeutiche possibili e sui rischi e le implicazioni
di ognuna di esse, impedendo di riflesso al ragazzo di decidere con cognizione
di causa.
L'infrazione
addebitata al ricorrente è dunque circoscritta alla violazione dell'obbligo di
informazione del paziente codificato all'art. 6 LSan. Non entrano in
considerazione altre ipotesi di contravvenzione, segnatamente l'aver dispensato
una prestazione sanitaria invasiva ad una persona di età inferiore ai 16 anni
senza il consenso del rappresentante legale (cfr. art. 7 cpv. 2 LSan). Ai fini
del presente giudizio occorre quindi verificare soltanto se il dr. __________ è
venuto meno all'obbligo menzionato omettendo di prospettare al paziente terapie
alternative all'escissione chirurgica della ciste, da un lato, e la possibilità
di formazione di una cicatrice ipertrofica quale conseguenza dell'intervento,
dall'altro.
4.1. Il
medico sostiene di non aver offerto al paziente alcuna alternativa
all'intervento chirurgico, poiché la ciste era tumorale e quindi era necessario
asportarla urgentemente per un esame istologico atto ad accertare che non fosse
di carattere maligno.
La
giustificazione non può essere accolta.
Dagli
atti non risulta affatto che il dr. __________ avesse sospettato la presenza di
un corpo tumorale. Nella cartella clinica di __________ non si accenna minimamente
a questa eventualità, tant'è che gli appunti ivi riportati in esito alla visita
del 2 dicembre 2001 indicano la presenza di una ciste epidermica con granuloma
e nulla più. Quanto all'invocata urgenza dell'intervento, per escludere che
l'escissione fosse immediatamente necessaria per preservare da un serio
pericolo la vita o la salute del paziente basta constatare che il ragazzo è
stato operato il 19 gennaio 2001, ovvero ben sette settimane dopo la diagnosi.
È ben
vero che il materiale prelevato nell'occasione è poi stato inviato per
controllo all'istituto cantonale di patologia di __________. Questo seguito non
impone tuttavia di ammettere che la biopsia era assolutamente indispensabile
siccome effettuata in funzione di un presunto tumore. Né tanto meno permette di
ritenere che l'asportazione chirurgica - per quanto indicata potesse apparire -
fosse l'unico trattamento possibile per curare la ciste di cui era affetto
__________; esistono tecniche meno invasive per trattare queste patologie (cfr.
scritto 31 ottobre 2001 del dr. __________). Il fatto di non aver indicato al
giovane paziente tutte le terapie che potevano essere intraprese per ovviare al
suo problema di salute integra gli estremi di una disattenzione dell'art. 6
LSan che può aver influito sul consenso dato all'intervento invasivo (Manaï,
Les droits du patient face à la médicine moderne, p. 119; DTF 114 Ia 350
consid. 6). Le argomentazioni sollevate dal dr. __________ non servono a
proscioglierlo dalla prima infrazione ascrittagli dal DSS in tema di mancata
informazione al paziente.
4.2. Il
ricorrente ammette di non aver avvertito il paziente circa la possibile formazione
di una cicatrice cheloide, trattandosi di una complicazione assai rara. In
questa sede adduce inoltre che il ragazzo presenta in realtà di una cicatrice
traumatizzata riconducibile all'attività sportiva incautamente esercitata dopo
l'asportazione della ciste. Quest'ultima precisazione si avvera priva di utilità
e non necessita pertanto di verifiche in ordine alla sua fondatezza, poiché
l'infrazione imputata all'insorgente presuppone una omessa indicazione dei
rischi legati all'escissione chirurgica, non l'effettivo verificarsi della
complicazione di cui il paziente è stato tenuto all'oscuro.
Dottrina e giurisprudenza concordano
nell'affermare che il principio e l'ampiezza dell'informazione sui rischi di un
determinato intervento dipendono dal confronto soppesato tra la gravità dei
rischi e la frequenza con la quale insorgono, da una parte, e la necessità
dell'intervento stesso, dall'altra. In particolare, non occorre esporre al paziente
i rischi normali (emorragie, infezioni, embolie, ecc.) relativi ad
un'operazione chirurgica che non presenta pericoli speciali, né i rischi
minimi, rari o inabituali (Manaï, op. cit., p. 118 e giurisprudenza ivi
citata).
Nell'evenienza concreta era quindi
determinante appurare se la formazione di una cheloide in conseguenza
dell'escissione di una ciste nella zona del torace rientra nel novero delle
complicazioni frequenti che andava comunicata al paziente o, come sostenuto dal
ricorrente con l'appoggio del parere di un professore universitario pronunciatosi
però su un'affezione non del tutto identica, è risultanza assai rara che in
quanto tale non era necessario riferire. Su questa questione cruciale
l'autorità cantonale ha tuttavia omesso di eseguire approfondimenti
sufficienti. Il dr. __________ non si è espresso puntualmente su questo specifico
argomento, tant'è che nel suo scritto 31 ottobre 2001 indirizzato alla CVS si è
limitato ad esporre le ragioni che l'avevano indotto a sconsigliare qualsiasi
intervento sulla cicatrice ipertrofica già formata. La CVS stessa, pur avendo
preso atto della linea difensiva adottata dal denunciato, si è contentata di
sottoporre la problematica al medico cantonale, il quale ha redatto una semplice
nota interna a beneficio della presidente dell'organo di vigilanza dopo aver
interpellato in via del tutto informale un non meglio specificato specialista
FMH in dermatologia.
A fronte di questa lacuna istruttoria, alla
quale questo Tribunale non è certamente tenuto a rimediare, il ricorrente va
prosciolto dall'accusa di non aver edotto il paziente sui rischi connessi all'escissione
della ciste, segnatamente sulla possibilità che la ferita si rimarginasse
formando una cheloide.
5.   In
conclusione, il ricorrente va quindi assolto dal secondo degli addebiti
mossigli dalla CVS, rispettivamente dal DSS. Gli è comunque imputabile una
violazione dell'art. 6 LSan per non aver illustrato al paziente tutte le
terapie praticabili al fine di curare la sua affezione. Tenuto conto che la
sanzione disciplinare inflittagli è già quella minima prevista dalla legge, il
ricorso, in quanto volto ad ottenere l’integrale annullamento del provvedimento
afflittivo, deve essere respinto.
La tassa di giustizia segue la soccombenza
(art. 28 PAmm).
Per questi motivi,
visti gli art. 5, 6, 7, 59, 64 LSan; 3, 18, 28, 43 e
46 PAmm;
dichiara
e pronuncia:
1.   Il ricorso
è respinto.
2.   La tassa di
giustizia di fr. 800.- è posta a carico del ricorrente.
3.   Intimazione
a:
Per il Tribunale cantonale amministrativo
Il vicepresidente                                                      Il
segretario