ti_gerichte · 41.2001.1 · 2004-09-27 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2004 41.2001.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2004 41.2001.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2004 41.2001.1

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
41.2001.1
41.2001.3
41.2003.1
mm
/DC/sc
Lugano
27 settembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sui ricorsi del 29 dicembre 2000,
4 luglio 2001 e 16 aprile 2003 di
__________ RI 1
rappr. da: __________ RA 1
contro
le decisioni del 15 novembre 2000, 2
aprile 2001 e 10 gennaio 2003 emanate da
Ufficio federale ass. militare
, 3001 Berna
rappr. da: __________ RA 2
in materia di assicurazione militare
federale
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel mese di
ottobre 1985, durante lo svolgimento di un corso di ripetizione, __________ RI
1, nato nel 1927, all'epoca __________ dell'Ufficio federale __________, è
stato colpito da un ascesso parieto-occipitale a sinistra, patologia relativamente
alla quale l'assicurazione militare ha riconosciuto la completa responsabilità
della Confederazione.
Nel mese
di dicembre 1995, l'assicurato ha subito un grave attacco epilettico per le cui
conseguenze dovette essere sottoposto ad un lungo periodo di riabilitazione.
In data
12 febbraio 1996, egli è stato vittima di un attacco ischemico cerebrovascolare
a destra con emisindrome sensomotoria a sinistra che rese necessario il suo
ricovero presso il
Rehabilitationszentrum
di __________.
Il soggiorno
presso il citato nosocomio è stato (anticipatamente) interrotto il 7 giugno
1996 su esplicita richiesta della moglie, la quale, a partire da tale data, si
è occupata personalmente di assistere l'assicurato, con il sostegno di
personale di cura esterno.
Verso la
fine del 1998 i coniugi RI 1 hanno trasferito il loro domicilio da __________ a
__________.
1.2.   Con
decisione su opposizione del 27 giugno 1997 - a conferma di quella formale
rilasciata il 7 febbraio 1997 - l'UFAM ha riconosciuto all'assicurato, per il
periodo 1° gennaio 1997-31 dicembre 1998, un'indennità per cure a domicilio di
fr. 9'293.-- al mese, importo corrispondente al costo medio per la cura di un
paziente fortemente dipendente nella camera singola di una casa di cura
adeguata. L'assicuratore aveva infatti ritenuto che il sistema di cura scelto
dall'assicurato non era adeguato ed economico ai sensi della LAM.
Con
sentenza del 14 dicembre 1998, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone
Zurigo ha annullato la menzionata decisione su opposizione.
Posto che
la corresponsione dell'indennità di cui all'art. 20 LAM presuppone che la cura
a domicilio sia stata autorizzata da parte dell'assicurazione militare e,
d'altro canto, che l'assicurato, rispettivamente sua moglie, potevano ritenere,
dato l'atteggiamento dell'amministrazione, che quest'ultima aveva autorizzato
la cura a domicilio, il TCA ha stabilito che revocare un'autorizzazione già
accordata è possibile solo alle condizioni di cui agli artt. 101ss. LAM
(revisione processuale, adeguamento della decisione alle mutate circostanze,
riconsiderazione).
Giudicate
non realizzate le condizioni per revocare l'autorizzazione, la Corte cantonale
ha di fatto limitato il proprio esame alla questione a sapere se ed in che
misura il fabbisogno concreto di cure a domicilio era necessario ed adeguato.
La causa
è stata finalmente retrocessa all'amministrazione affinché chiarisse -
nell'ottica di stabilire l'entità dell'indennità per cure a domicilio a far
tempo dal 1° gennaio 1997 - il fabbisogno di cure a domicilio ed i costi ad
esso associati, nonché se ed in che misura il trasferimento di domicilio a
__________ ha mutato i costi effettivi.
1.3.   In data 9
novembre 1999, accogliendo parzialmente l'opposizione interposta nel frattempo
dall'assicurato, l'UFAM ha deciso di autorizzare la cura a domicilio
limitatamente al 31 dicembre 2000 e di pagare i costi da essa generati
limitatamente ad importo mensile massimo di fr. 19'000.--.
L'assicuratore
si è inoltre riservato di valutare, a tempo debito, se una nuova autorizzazione
per cure a domicilio avrebbe potuto essere concessa a contare dal 1° gennaio
2001.
La
decisione su opposizione del 9 novembre 1999 è cresciuta in giudicato
incontestata.
1.4.   Esperiti i
propri accertamenti medico-amministrativi, l'UFAM, con decisione formale del 20
settembre 2000, ha comunicato a __________ RI 1 che, a decorrere dal 1° gennaio
2001, non avrebbe concesso una nuova autorizzazione per la cura a domicilio e
che avrebbe assunto unicamente i costi relativi al ricovero in una casa
medicalizzata per anziani della regione (doc. 983 - inc. 5).
L'autorità
amministrativa ha essenzialmente ritenuto che la gestione dell'assicurato
presso il proprio domicilio non si giustificava più da un profilo dell'economicità
del trattamento, potendo egli essere curato altrettanto adeguatamente - ma con
dei costi nettamente inferiori - presso una casa medicalizzata per anziani.
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. 1026 - inc. 5), l'UFAM, con decisione 15 novembre 2000, ha
confermato il contenuto del suo  primo provvedimento (cfr. doc. 1053 - inc. 5).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 29 dicembre 2000, __________ RI 1, patrocinato dall'avv.
__________ RA 1, ha chiesto - in via cautelare - che al suo gravame venga
concesso l'effetto sospensivo e che, pertanto, alla convenuta venga fatto
ordine di erogare, a decorrere dal 1° gennaio 2001 e pendente causa,
un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro
presentazione delle relative fatture, fino ad un importo mensile massimo di fr.
19'000.--, nonché - nel merito - che gli venga versata, a partire dal 1°
gennaio 2001, un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e,
dietro presentazione delle fatture, fino ad un importo massimo mensile di fr.
19'000.-- (cfr. I, p. 9).
Questi
gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese
ricorsuali:
"
(…)
1.   A mente
dell'art. 102 LAM, una decisione o una decisione su opposizione
dell'Assicurazione militare cresciuta in giudicato e concernente prestazioni
permanenti viene modificata o annullata d'ufficio o su domanda, se i fatti su
cui si fonda sono successivamente mutati in modo rilevante.
2.   Affinché si
proceda al summenzionato adeguamento deve essere dato il presupposto della
successiva
rilevante
modifica della situazione per fatti
subentrati, una volta cresciuto in giudicato il provvedimento amministrativo
reso dall'Assicurazione militare. In altri termini la modifica della situazione
deve essere a tal punto rilevante, da influire sul diritto dell'assicurato a
prestazioni. Modifiche minime del grado d'invalidità o della menomazione
dell'integrità non sono suscettibili di giustificare un adeguamento della
decisione o della decisione su opposizione cresciute in giudicato [vedi Jürg
Maeschi,
Kommentar zum Bundesgesetz über
die
Militärversicherung
(MVG), Berna 2000, art. 102 Nota 8].
3.   Per stabilire
se è subentrata una modifica rilevante della situazione, posta a base del provvedimento
amministrativo cresciuto in giudicato, è necessario procedere a un raffronto
tra la situazione, esistente al momento in cui è stato reso detto
provvedimento, e quella esistente nel momento in cui è stato reso il
provvedimento di verifica del diritto alle prestazioni [vedi J. Maeschi, op.
cit., art. 102 Nota 9; vedi pure i riferimenti di giurisprudenza ivi citati].
4.   Nella
concreta evenienza, il Dr. __________, specialista FMH in neurologia, capo del
reparto di Neuro - riabilitazione presso la
"__________
",
aveva indicato nel rapporto del 14.09.2000 i motivi giustificanti un
trattamento, conseguente e corretto, secondo le posizioni della tecnica di
Bobath, nonché i motivi per cui s'imponeva di continuare - grazie all'aiuto
della moglie - detto trattamento al domicilio dell'assicurato. II sanitario
aveva sottolineato che detto trattamento, oltre a permettere di mantenere lo
status quo ed evitare complicazioni accessorie quali contratture, decubito
ecc., poteva contribuire a un leggero miglioramento della qualità di vita.
5.   II Dr.
__________ ha confermato al Dr. __________, nel rapporto peritale del
4.12.2000, che lo stato di salute dell'assicurato come pure il quadro
patologico sono rimasti stabili. II Dr. __________ è rimasto impressionato positivamente
dalle cure e dai trattamenti, svolti a domicilio in maniera coscienziosa e
impegnata, professionalmen-te corretta e adeguata, ricevuti da __________
RI 1
e ha sostenuto che detti provvedimenti hanno contribuito a
mantenere stabile lo stato di salute dell'assicurato. Egli ha aggiunto che il
ritmo delle cure e dei trattamenti, prestati giorno e notte all'assicurato, non
può essere semplificato senza una conseguente perdita di qualità. Pure il
medico curante Dr. __________ ha confermato, con certificato del 21.12.2000, di
avere visitato, dall'ottobre 1998 sino a quella data, regolarmente l'assicurato
e di non avere riscontrato dei cambiamenti rilevanti dello stato di salute.
6.   II Dr.
__________ ha ribadito il 21.12.2000, nel complemento al rapporto del
4.12.2000, che sull'arco di tempo di 2 anni non si sono verificate sostanziali
modifiche dello stato di salute di __________
RI 1
, rispetto all'epoca in cui l'assicurato era stato degente
presso la __________ di __________. II sanitario ha ritenuto che da un ricovero
dell'assicurato presso una casa per anziani vi è da attendersi un considerevole
peggioramento del suo stato di salute, in quanto la situazione di detto stato
dipende da cure adeguate, prestategli dal personale medico.
7.   Dal profilo
economico, il trasferimento del domicilio dell'assicurato dal Cantone Zurigo al
Cantone Ticino non ha provocato il benché minimo aumento di costi. A tale
riguardo giova osservare che da un esame dei rapporti di lavoro, allestiti da
__________ RI 1, moglie dell'assicurato, relativi ai mesi d'ottobre e novembre
2000, risulta che i costi per il personale sanitario sono rimasti praticamente
invariati. In effetti, da detti rapporti si evince che __________ RI 1 ha
pagato per il personale medico, chiamato a prestare le cure e i trattamenti
necessari all'assicurato, quanto segue:
a)
mese d'ottobre
2000
-    Sig.ra __________:                     Fr.     5'600.-
-    Sig. __________ n:                     Fr.     4'000.-
-    Sig. __________:                        Fr.     3'800.-
-    Sig. __________:                        Fr.     2'800.-
-
Totale                                         Fr.   16'200.-
b)
mese di novembre
2000
-    Sig. __________                         Fr.     4'700.-
-    Sig.ra __________                      Fr.     4'600.-
-    Sig. __________                         Fr.     4'400.-
-    Sig. __________                         Fr.     2'600.-
-
Totale                                         Fr.   16'300.-
8.   Da detti conteggi esula un'eventuale
retribuzione di __________ RI 1, la quale si è prestata giorno e notte, con un
enorme ed ammirevole spirito d'abnegazione, alla cura del marito.
È
d'altronde pacifico che le cure prestate dalla moglie vanno ben oltre gli
usuali doveri fra coniugi, fondati sul diritto di famiglia. __________ RI 1 si
è prodigata in maniera oltremodo generosa nella cura del marito e ha cercato in
tutti i modi di ridurre i costi del personale sanitario. In effetti, per
ridurre detti costi ha concesso gratuitamente vitto e alloggio agli infermieri
e fisioterapisti, chiamati a fornire all'assicurato le cure e i trattamenti
sanitari.
9.   Non c'è chi non veda come le spese per il
personale sanitario, assunto da __________ RI 1, ammontanti attorno a Fr.
16'000.-, corrispondano in sostanza agli importi per indennità per cure a
domicilio, stabiliti dall'Assicurazione militare, nella decisione del 3.08.1999
e nella decisione su opposizione del 9.11.1999.
Si
aggiunga inoltre che dette spese sono di gran lunga inferiori rispetto
all'importo mensile di Fr. 27'843.30, constatato nel giudizio del 14.12.1998
dal Tribunale delle assicurazioni del Cantone Zurigo: importo quest'ultimo
richiesto inizialmente per i necessari trattamenti e cure che avrebbero potuto
essere forniti all'assicurato da Spitex (vedi pagg. 8, 11 e 12 della sentenza
citata).
10. II Dr. __________ aveva stabilito,
nell'attestato del 9.02.1998, che per mantenere lo stato di salute
dell'assicurato, durante la sua degenza a __________, erano necessari i
seguenti tempi minimi di cura:
Trasferimento
letto/sedie a rotelle
(sollevare
4 volte al giorno)                            8 x 15 min.     2 persone*
Posizionare
nel letto secondo Bobath            6 x 15 min.     2 persone*
Pranzo e
susseguente pulizia dei denti          3 x 45 min.     1 persona**
Toilette
completa                                          1 x 90 min.     1 persona**
Cambio
pampers                                          12 x 5 min.     1 persona**
*  di cui
una persona formata professionalmente
**
persona qualificata
II
descritto impiego di tempo, destinato alle cure dell'assicurato, tramutato in
ore dà un totale di 12 h, che si compone come segue:
Trasferimento
letto/sedie a rotelle
(sollevare
4 volte al giorno)                              8 x 15 min. con 2 persone = 4 h
Posizionare
nel letto secondo Bobath           6 x 15 min. con 2 persone = 3 h
Pranzo e
susseguente pulizia dei denti        3 x 45 min. con 1 persona = 2 1/4h
Toilette
completa                                                1 x 90 min. con 1
persona = 1 1/2h
Cambio
pampers                                               12 x 5 min. con 1 persona
= 1 h
Totale
= 12 h
11. È doveroso precisare che il personale assunto
da __________ RI 1 dispone delle necessarie qualifiche professionali,
trattandosi di persone che dispongono del certificato di infermiere o di
fisioterapista.
12. Ammessa e
non
concessa
l'esistenza dei presupposti legali per un adattamento della decisione su
opposizione del 9.11.1999, risulta privo di ogni fondamento il motivo
asserito
dalla Assicurazione militare, ossia che le cure e i trattamenti a domicilio,
predisposti da __________ RI 1, ledono il principio dell'economicità.
A tale riguardo, si rinvia a quanto
constatato dai giudici zurighesi nella summenzionata sentenza del 14.12.1998 e,
in particolare, che i costi per prestare a domicilio - mediante Spitex - i
trattamenti e le cure che necessita l'assicurato ammontavano già nel 1996 a Fr.
27'843.30.
13. Per quanto
concerne la censura mossa dall'Assicurazione militare che le cure e i
trattamenti prestati a domicilio sono antieconomici, essa è contestata
recisamente. Ci si riserva di motivare in maniera circostanziata detto
rimprovero, dopo avere preso visione dell'incarto dell'Assicurazione militare.
In effetti, il sottoscritto legale non
ha ancora potuto prendere visione di detto incarto, in particolare del rapporto
della Signora __________ e del referto allestito dalla Dott.ssa __________.
14. Visto che dal
diritto costituzionale (art. 4 cpv. 1 v. Cost. art. 8 cpv. 1 n. Cost.), di
essere sentito, scaturisce il diritto dell'assicurato di potere consultare
l'incarto come pure il suo diritto di potere prendere posizione su tutti i
punti rilevanti e su tutte le richieste di mezzi di prova, prima che sia preso
nei confronti di __________
RI 1
un provvedimento
giudiziario (vedi U. Häfein / W.
Haller Schweizerisches,
Zurigo
1998, 4. edizione, nota 1595), si domanda a codesto lodevole Tribunale di
potere completare il suddetto gravame nel periodo di ricorso, dopo avere preso
visione dell'incarto dell'Assicurazione militare.
15. a)  Inoltre,
a mente dell'art. 53 LPA, se l'eccezionale ampiezza o le difficoltà particolari
della causa lo esigono, l'autorità di ricorso accorda al ricorrente, che ne fa
domanda­ nel ricorso altrimenti conforme ai requisiti, un congruo termine per
completare i motivi; in tal caso l'art. 32 cpv. 2 LPA non è applicabile.
b)  Viste le
difficoltà particolari del presente caso, in particolare che non sussiste
ancora nell'ambito dell'Assicurazione militare una giurisprudenza pubblicata
sull'adeguamento di decisioni o decisioni su opposizioni cresciute in
giudicato, ai sensi dell'art. 102 LAM, visto che nella decisione su opposizione
deferita a questa Corte, l'Assicurazione invoca motivi, recisamente contestati
da __________
RI 1
zi
,
ossia che le cure e i trattamenti prestati a domicilio ledono il principio
della economicità dei trattamenti, visto che l'Assicurazione militare per
suffragare una violazione di detto principio si fonda, a torto, su un paragone
con le prestazioni mediche fornite in case per anziani medicalizzate, si
giustifica pertanto l'assegnazione di un congruo termine per completare il
presente ricorso, trattandosi di temi tecnici e complessi.
16. Infine,
ammessa
e non concessa
l'esistenza dei presupposti di legge per
l'adeguamento di decisioni o di decisioni su opposizione, si domanda a codesto
lodevole Tribunale che sia ordinata una perizia alfine di provare che le cure e
i trattamenti forniti a domicilio sono indispensabili per mantenere lo stato di
salute dell'assicurato nonché per provare l'economicità dei provvedimenti
sanitari a domicilio prestati all'assicurato. Inoltre l'allestimento di una
perizia è necessario dal momento che l'Assicurazione militare mette in dubbio,
nella decisione su opposizione del 15.11.2000, l'autorevole opinione del Dr.
__________, specialista FMH in neurologia, capo del reparto di Neuro -
riabilitazione presso la
"__________
"
(I - inc. 41.2001.1).
Con
decisione superprovvisionale e
inaudita altera pars
del 23 gennaio 2001,
questa Corte ha accolto l'istanza tendente alla concessione di misure
provvisionali ed ha fatto ordine all'UFAM di autorizzare, a far tempo dal 1°
gennaio 2001 e pendente causa, le cure a domicilio, con corresponsione di
un'indennità mensile massima giusta l'art. 20 cpv. 1 LAM di fr. 19'000.-- (cfr.
IV - inc. 41.2001.1).
Da parte
sua, l'amministrazione non ha esercitato la facoltà di chiedere il
contraddittorio ai sensi dell'art. 379 cpv. 2 CPC (cfr. V - inc. 41.2001.1).
L'UFAM,
con la risposta di causa, ha postulato l'integrale reiezione dell'impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(cfr. XVI - inc. 41.2001.1).
In
replica, __________ RI 1
zi
ha
essenzialmente ribadito quanto già sostenuto in sede ricorsuale, confermato la
propria pretesa di essere posto al beneficio di un'indennità mensile per cure a
domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro presentazione delle fatture, fino ad un
importo massimo mensile di fr. 19'000.-- e chiesto, in particolare,
l’allestimento di una perizia medica giudiziaria, così come l'audizione
testimoniale dei dottori __________, __________, __________, __________ e
__________, nonché della lic. iur. __________ (cfr. XXII + bis - inc.
41.2001.1).
In
duplica, l'UFAM ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso del 29 dicembre
2000 (cfr. XXVI - inc. 41.2001.1).
Nel corso
del mese di gennaio 2002, è stata versata agli atti la perizia che il dott.
__________, spec. FMH in neurologia, ha allestito il 17 dicembre 2001 per conto
dell'insorgente.
È stata
inoltre prodotta copia delle risposte che alcune case medicalizzate per
anziani, per lo più della regione di Lugano, hanno fornito ad un sondaggio
promosso dalla moglie dell'assicurato, utilizzando un nome fittizio (XXXII +
allegati - inc. 41.2001.1).
L'UFAM ha
preso posizione in merito in data 20 febbraio 2002 (cfr. XXXIV - inc.
41.2001.1).
A
__________ RI 1 è stata ancora concessa la possibilità di esprimersi a
proposito degli argomenti sollevati dall'amministrazione (cfr. XXXVIII +
allegati - inc. 41.2001.1).
Il 21
maggio 2002 il ricorrente ha prodotto un complemento peritale, datato 2 maggio
2002, del dott. __________ (cfr. XLVIII + allegato - inc. 41.2001.1).
1.6.   L'11
dicembre 2000 l'UFAM ha emanato una decisione formale - poi confermata in sede
di opposizione (cfr. doc. 1143 - inc. 6) - mediante la quale ha rifiutato di
assumere i costi per l'agopuntura posteriormente al 18 maggio 2000, ha limitato
le sedute di fisioterapia autorizzate a due la settimana e, infine, ha negato
il proprio obbligo a prestazioni per quanto concerne la sedia con rotelle
richiesta dall'assicurato (cfr. doc. 1099 - inc. 5).
Contro la
decisione su opposizione del 2 aprile 2001, __________ RI 1, sempre
rappresentato dall'avv. RA 1, si é aggravato, con atto di ricorso del 4 luglio
2001, innanzi a questo TCA, chiedendo, in ordine, che la decisione impugnata
venga dichiarata nulla per carenza di motivazione della decisione formale
dell'11 dicembre 2000 e, nel merito, che l'UFAM venga condannato ad assumere i
costi per l'agopuntura, per tre sedute settimanali di fisioterapia nonché per
l'acquisto di una sedia di cura su ruote (cfr. I, p. 9 - inc. 41.2001.3).
L'insorgente
ha così argomentato le proprie richieste:
(…).
A.     Trattamento mediante agopuntura
1.      Non è
controverso che l'assicurato aveva beneficiato dal 3.11.1999 al 28.12.1999 di
diciassette trattamenti d'agopuntura.
2.      Questo
trattamento aveva fornito un beneficio allo stato di salute dell'assicurato. Si
sottolinea per contro che ogni tentativo di lenire gli intensi e permanenti
dolori con medicamenti non aveva apportato il benché minimo sollievo
all'assicurato.
3.      Durante
quel periodo l'assicurato aveva tra l'altro cessato di digrignare i denti,
fatto questo all'origine di danni ai medesimi. Si rileva che il digrignare i
denti, dovuto a un sbattere delle mandibole, è d'origine cerebrale.
4.      Nel
certificato del 9.03.2000 il Dr. __________ ha rilevato che l'agopuntura ha
permesso di eliminare i dolori e l'infiammazione alle mandibole, e ha
sottolineato che l'agopuntura permette pure di eliminare temporaneamente i
dolori addominali.
5.      Inoltre,
dopo avere prestato le cure d'agopuntura a __________
RI 1
,
il Dr. __________ ha riscontrato una stabilizzazione della circolazione e una
riduzione dei dolori allo stomaco (ossia dei cosiddetti
"Phantomschmerzen") e confermato che detta cura è indicata a persone
presentanti lesioni cerebrali (vedi certificato medico del 31.10.2000 allestito
dal Dr. __________).
6.      Il Dr.
__________ ha reputato nel certificato del 25.06.2001 che l'agopuntura è
indicata dal profilo medico, in quanto riesce a contenere i dolori di origine
neurogena ed inoltre ha portato a una stabilizzazione della pressione
arteriosa.
7.      L'Assicurazione
militare, fondandosi erroneamente sulla presa di posizione del Dr. __________,
ha rifiutato l'assunzione dei costi dell'agopuntura, ritenendo a torto che
detto provvedimento servisse per lenire o togliere la coprostasi.
8.      Si osserva
e si sottolinea per contro che l'agopuntura ha permesso di lenire in maniera
considerevole i dolori d'origine cerebrale.
9.      È doveroso
mettere in evidenza che il trattamento mediante agopuntura è dettato da motivi
medici, ragione per cui sono dati gli estremi di legge per ammettere
l'adeguatezza di detto provvedimento sanitario.
10.    Il fatto
che il prof. Dr. __________, specialista di medicina naturista presso il
dipartimento di medicina interna dell'Ospedale di __________o, abbia allestito
il rapporto solo in data 1.11.2000 non è suscettibile di mettere in dubbio le
sue valutazioni. In effetti, il sopraccitato sanitario è un luminare in questo
settore della medicina e conosce perfettamente le ultimissime evoluzioni della
scienza medica.
11.    Si contesta
in particolare che le valutazioni del Dr. __________ si basano solo su un caso
singolo e si osserva piuttosto che appunto negli ultimi 3 anni è stata eseguita
e portata a termine una serie di studi clinici controllati e di studi non
controllati ma ben documentati (vedi rapporto del
l.11.2000
del
Dr. __________, a pag. 2).
12.    II Dr.
__________ ha concluso nel summenzionato rapporto quanto segue:
" Qualifiziert durchgeführte analgesische
Akupunkturbehandlungen sind aus klinisch - wissenschaftlicher Sicht ein
mittlerweile zu Recht etablierter Bestandteil der modernen interdisziplinären
Schmerzbehandlung. Dies gilt gerade auch für so komplexe Situationen wie sie
bei Herrn RI 1 vorliegen."
13.    Sorprende
che l'Assicurazione militare non si sia chinata sugli atti medici del  Dott.
__________ e __________, soprattutto se si considera che eventuali alternative
sono dal profilo economico di gran lunga ben più costose.
14.    In effetti,
scartando l'agopuntura, resterebbe l'alternativa di un'operazione a cervello
aperto, per stabilire per mezzo di stimolatori la regione di provenienza dei
dolori e per ivi impiantare una pompa (la cosiddetta
Schmerzpumpe).
Un'altra alternativa consisterebbe nell'ipnosi, trattamento questo già
provato con risultati del tutto insoddisfacenti, non potendo __________
RI 1
concentrarsi a
lungo.
15.    Sulla base
dei motivi esposti si domanda pertanto l'assunzione dei trattamenti mediante
agopuntura.
B.     Trattamento fisioterapico
1.      II Dr.
__________ aveva sostenuto in uno scritto all'UFAM di data 19.05.2000 quanto
segue:
" Naturalmente
a livello neurologico non vi sono stati miglioramenti negli ultimi mesi, in
quanto le cure effettuate hanno lo scopo di mantenimento nel miglior modo
possibile. Questo sicuramente è necessario tramite fisioterapia regolare, che
come avete deciso, può essere sufficiente 2 volte a settimana visto che le
persone che curano il paziente sono ben istruite."
2.      All'epoca
in cui sono stati resi il preavviso e la decisione da parte dell'Ufficio
federale dell'assicurazione militare, __________ RI 1
aveva, in effetti, alle sue dipendenze degli infermieri
diplomati, esperti in trattamenti fisioterapici
(__________
e
__________).
3.      Grazie al
trattamento di fisioterapia prestato da detti infermieri, si poteva supplire
alla mancanza di un terzo trattamento settimanale di fisioterapia da parte di
un medico.
4.      A titolo
abbondanziale, deve essere constatato che __________ aveva indicato in un
promemoria, che si produce quale allegato al presente gravame, i motivi per cui
l'assicurato necessiti di almeno tre trattamenti fisioterapici settimanali.
5.      Attualmente,
il ricorrente non dispone più d'infermieri con esperienza nel settore
fisioterapico, ragion per cui, non potendo gli infermieri fornire trattamenti
di fisioterapia, bisogna ricorrere necessariamente a un terzo trattamento alla
settimana da parte di un medico.
6.      II Dr.
__________, specialista FMH in neurologia, aveva attestato, nel certificato
del  14.07.2000, la necessità di sottoporre __________
RI 1
a tre sedute settimanali di fisioterapia. II neurologo ha messo in evidenza
come detto provvedimento rappresenti parte integrante della cura e costituisca
il cosiddetto
"Stehtraining".
In effetti, esso
consiste tramite una verticalizzazione di RI 1 __________ nello stimolare la
pressione arteriosa ortostatica, nell'influire favorevolmente sull'osteoporosi
nel migliorare la capacità di percezione dell'assicurato
7.      Inoltre
detto sanitario, aveva attestato il 17.07.2000 che il ricorrente necessita di
almeno tre trattamenti fisioterapici settimanali allo scopo di ridurre la
spasticità dolorosa e d'impedire le contrazioni.
8.      Da
settembre 2000, l'assicurato si è sottoposto a tre trattamenti settimanali di
fisioterapia, prestati dal Dr. __________. Detti trattamenti hanno permesso di
ridurre notevolmente la spasticità dell'assicurato. Anche la posizione errata
della mano destra e del piede destro sono migliorati in modo sensibile.
9.      Grazie a
tre trattamenti settimanali di fisioterapia, il ricorrente può dal settembre
2000 muovere regolarmente tutte le articolazioni, con una conseguente notevole
diminuzione dei disturbi.
10.    Si
rimprovera all'Assicurazione militare di non avere esaminato la situazione di
fatto, in particolare sia la situazione del personale infermieristico, assunto
da __________ RI 1, che lo stato di salute dell'assicurato esistenti al momento
di rendere la decisione su opposizione (DTF
116
V 248 consid. 1 a e i riferimenti di
giurisprudenza ivi citati).
11.    Sulla base
dei motivi esposti si domanda pertanto l'assunzione di tre trattamenti
fisioterapici settimanali.
C.     Sedia di cura su ruote
1.      Al momento
dell'acquisto della sedia di cura su ruote, la moglie dell'assicurato
__________ RI 1 era ignara della nuova prassi dell'Assicurazione militare e in
particolare che ella avrebbe dovuto richiedere anticipatamente la garanzia alla
convenuta prima di procedere all'acquisto di detta sedia.
2.      In
effetti, la sedia di cura su ruote è stata fornita il 17.03.2000 (vedi fattura
della __________ SA), mentre l'assicurata è venuta a conoscenza della nuova
prassi dell'Assicurazione militare solo il 24.03.2000, in occasione della
visita della Dott.ssa __________l.
3.      Si
rimprovera all'Assicurazione militare di avere violato il principio della buona
fede, in quanto __________ RI 1 non era stata informata che per l'acquisto del
summenzionato mezzo ausiliario avrebbe dovuto sottoporre a priori la richiesta
alla convenuta per l'autorizzazione.
4.      Si osserva
che prima dell'acquisto della sedia di cura su ruote la moglie dell'assicurato
aveva personalmente provveduto all'acquisto di materiale medico e mezzi
ausiliari che erano stati in seguito sempre rimborsati dalla convenuta.
5.      Sorprende
pertanto che l'Assicurazione militare abbia rifiutato in questo caso di
assumere i costi del suddetto mezzo ausiliario, e si osserva che nell'atteggiamento
della convenuta è ravvisabile una violazione del principio della buona fede.
6.      Per quanto
concerne la sedia di cura su ruote, il Dr. __________ ha attestato il
17.07.2000 quanto segue:
" Da bei diesem Patienten osteoporotische Beschwerden und
eine Status nach Wirbelkörper Frakturen bereits bestehen sowie eine neurogene
Spastizität vorliegt, ist längere Zeit in sitzender Haltung nicht zu empfehlen.
Eine regelmässige Aenderung der Körperposition ist unumgänglich. Dies kann
einfach, kräfteschonend für das Pflegepersonal und kostengünstig durch den
Gebrauch eines Pflegestuhles erreicht werden.
"
7.      Non c'è
chi non veda come il ricorrente necessiti della sedia di cura su ruote, dotata
di uno schienale regolabile. In effetti, quando subentrano dei dolori
improvvisi mentre il ricorrente è seduto, oppure quando i valori della
pressione arteriosa aumentano, il personale sanitario provvede ad abbassare lo
schienale. L'assicurato può così riposare in posizione sdraiata o
semi-sdraiata, il che non è possibile nelle usuali sedie a rotelle.
Successivamente, quando i dolori improvvisi scompaiono, il personale sanitario
posiziona lo schienale della sedia di cura su ruote nuovamente in posizione
verticale.
8.      Inoltre,
devono essere disattese le censure dell'Assicurazione militare, ossia che la
sedia di cura su ruote non sia adatta ai disturbi presentati dall'assicurato,
affetto d'emiparesi, il quale per I'ipotonia dorsale necessita di una posizione
seduta ottimale.
9.      In
effetti, non può essere sottovalutato che la sedia di cura su ruote permette di
modificare la posizione dello schienale da seduta a distesa o semi-distesa e
sia pertanto adatta agli improvvisi dolori del ricorrente.
10.    Non può
nemmeno sfuggire il fatto che l'assicurato, presentando un'osteoporosi, non può
stare seduto a lungo, per cui si rende necessario alternare la posizione seduta
a quella sdraiata o semi-sdraiata.
11.    Se è vero
che I'ipotonia del dorso aveva richiesto la modifica dello schienale della
sedia a rotelle da parte degli specialisti della Rehaklink di __________, è pur
vero che la sedia a rotelle non offre i vantaggi della sedia di cura su ruote,
che permette tra l'altro di cambiare la posizione dello schienale e quindi di
modificare rapidamente la posizione del paziente.
12.    Si osserva
che è possibile ovviare ai rischi di decubito e allo schienale rigido della
sedia di cura su ruote grazie a una pelle d'agnello e a dei cuscini: in tale
maniera viene così creata una posizione la più confortevole possibile per il
ricorrente.
13.    Le censure
mosse dalla convenuta ossia che la sedia di cura su ruote, a causa delle
piccole dimensioni di quest'ultime, è poco manovrabile non possono essere
condivise, in quanto grazie all'ascensore, di cui dispone l'abitazione dei
coniugi RI 1, il ricorrente può accedere direttamente dalla sua camera alla
terrazza e rimanere così, durante la bella stagione, per parecchio tempo
all'aria aperta.
14.    Inoltre,
deve essere rilevato che le dimensioni delle ruote della sedia di cura non
impediscono comunque all'assicurato di trascorrere anche del tempo in giardino
durante le giornate estive.
15.    Infine,
deve essere constatato che il trasferimento dal Ietto alla sedia a rotelle
richiedeva, secondo quanto constatato il 24.03.2000 dalla Dr.ssa __________,
ben 25 minuti di tempo e l'intervento di 3 persone (vedi promemoria allestito
il 4.04.2000 dalla Dr.ssa __________).
16.    In siffatte
condizioni, non si comprende il rifiuto dell'Assicurazione militare di assumere
i costi del summenzionato mezzo ausiliario, che permette di razionalizzare il
lavoro ed
evitare degli inutili trasferimenti
dal letto alla sedia a rotelle e viceversa, con una notevole riduzione del
tempo di lavoro del personale.
17.    Sulla base degli argomenti esposti, si
domanda pertanto l'assunzione dei costi della sedia di cura su ruote"
(I - inc. 41.2001.3)
In
risposta, l'UFAM ha domandato un’integrale reiezione dell'impugnativa (cfr. V -
inc. 41.2001.3).
Degli
argomenti addotti dall'amministrazione si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto.
In data
24 agosto 2001, il ricorrente ha chiesto l'audizione testimoniale dei dottori
__________, medico curante, __________, Presidente della __________,
__________, Primario presso la Clinica di riabilitazione di __________,
__________, Primario presso il
Paraplegiker-Zentrum
di __________,
__________, neurologo presso lo stesso nosocomio e __________, Primario del
reparto "
Naturheilkunde
" dell'Ospedale universitario di
__________.
D'altra
parte, egli ha postulato che venga esperito un sopralluogo presso la propria
abitazione di __________, riservandosi di produrre, in luogo del richiesto
mezzo di prova, delle fotografie comprovanti che, in funzione dei disturbi
presentati, era stata trovata una posizione confortevole sulla sedia di cura,
rispettivamente, la possibilità di accedere al terrazzo ed al giardino con la
medesima.
Infine,
l'assicurato ha versato agli atti copia di due articoli di giornale riguardanti
la terapia con agopuntura (cfr. VII + allegati - inc. 41.2001.3).
Chiamato
dal TCA a prendere posizione sui mezzi di prova offerti dall'insorgente, l'UFAM
ha dichiarato di non opporsi formalmente ad una loro assunzione, sottolineando
comunque che all'inserto già figurano le certificazioni di gran parte dei sanitari
chiamati a testimoniare (XI - inc. 41.2001.3).
Il 9
settembre 2001, l'assicurato ha segnatamente prodotto la preannunciata
documentazione fotografica ed ha chiesto che il Tribunale abbia ad ordinare una
perizia medica concernente l'efficacia dell'agopuntura (cfr. XI - inc.
41.2001.3).
1.7.   In data 16
aprile 2003 l'avv. __________ RA 1 per conto di __________ RI 1 ha presentato
un ricorso avverso la decisione su opposizione 10 gennaio 2003 dell'UFAM, con
il quale ha chiesto che a quest'ultimo Ufficio venga fatto ordine di prendere a
proprio carico i costi derivanti dall'acquisto e dall'uso dell'apparecchio
terapeutico "
Giger MD
", argomentando:
"
(…).
1.      A norma
dell'art. 21 cpv. 1 LAM l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari per:
a.  migliorare il proprio stato di salute;
b.  esercitare
un'attività lucrativa o svolgere la propria attività abituale;
c.  gli studi e la formazione professionale;
d. l'assuefazione
funzionale;
e. spostarsi;
f.   sviluppare la propria autonomia;
g. mantenere il contatto con l'ambiente.
2.      A norma
dell'art. 21 cpv. 3 LAM se l'assicurato, a proprie spese, acquista un mezzo
ausiliare al quale ha diritto, l'assicurazione militare gli versa un
contributo.
3.      L'UFAM ha
ritenuto a giusta ragione essere nel caso di specie applicabile l'art. 21 cpv.
1 lett. a LAM, ossia che il mezzo ausiliare in questione contribuisce a
migliorare il proprio stato di salute.
4.      Si
contesta per contro l'asserzione apodittica
dell'UFAM che "tutti i
tipi di mezzi ausiliari devono comunque risultare necessari e adatti al
raggiungimento di uno degli scopi sopra ricordati".
5.      A torto,
l'UFAM si avvale dei principi giurisprudenziali posti dal Tribunale federale
delle assicurazioni in materia di mezzi ausiliari nell'ambito dell'AI, in
particolare per quanto concerne l'adeguatezza dei mezzi ausiliari.
6.      Si rimprovera all'UFAM di fondarsi
acriticamente sui principi posti dall'Alta Corte in materia d'adeguatezza,
senza considerare che detti principi si riferiscono a richieste di prestazioni
dell'AI.
7.      In
effetti,
I'UFAM ha
ripreso la sentenza
DTF 115 V pag. 198 e pag. 206
citata
da Jürg Maeschi,
nel
Kommentar zum Bundesgesetz über die
Militärversicherung, Art. 21,
Nota
8,
senza
considerare che detta sentenza non si attaglia alla presente fattispecie.
8.      In effetti, la sentenza citata si riferisce
al tema dell'assunzione da parte dell'AI delle spese per un impianto nella
coclea. In particolare, vengono indicati i presupposti che devono essere
adempiuti affinché l'assicurazione per l'invalidità (ossia I'AI) prenda a
carico un impianto nella coclea quale provvedimento sanitario per la cura di
una sordità congenita.
9.
Orbene,
non c'è chi non veda come
il
suddetto principio non possa essere applicato
pedissequamente nell'ambito dell'assicurazione militare.
In
effetti,
è
sufficiente rilevare che secondo
Jürg Maeschi (cfr. op. cit., Art. 21,
Nota
12, pag. 191) "Nicht unter die Kategorie der Hilfsmittel zur
Verbesserung des Gesundheitszustandes fallen Implantate, die dem teilweisen
oder vollen Ersatz von Organfunktionen dienen (wie Herzschrittmacher,
Herzklappen, Cochlea Implantate, künstliche Gelenke usw.). Sie stellen keine
Hilfsmittel dar (vgl. BGE 101 V 269 Erw. 1 b), sondern bilden Teil der
Heilbehandlung und werden von der Militärversicherung nach MVG 16,2
übernommen".
10.    Secondo il commentatore citato, il
provvedimento sanitario di un impianto nella coclea è destinato alla cura
dell'assicurato, ragion per cui è applicabile l'art. 16 cpv. 1 LAM. Di
conseguenza, a mente di quest'ultimo disposto legale, affinché detto
provvedimento sanitario sia accordato devono essere adempiuti i requisiti
dell'adeguatezza e dell'economicità della cura.
11.    Non può comunque sfuggire che, per quanto
concerne i mezzi ausiliari, il legislatore, a differenza della cura medica
regolata all'art. 16 LAM, non ha voluto subordinare, all'art. 21 cpv. 1 LAM, il
diritto dell'assicurato all'assegnazione dei mezzi ausiliari ai requisiti
d'adeguatezza e d'economicità degli stessi.
12.    Si rimprovera pertanto all'UFAM di avere
applicato pedissequamente i presupposti legali derivanti dall'art. 16 LAM,
senza porsi particolari problemi; segnatamente la convenuta non si è chinata
sul quesito di conoscere se i presupposti di adeguatezza ed economicità
dovessero obbligatoriamente essere applicati pure ai mezzi ausiliari.
13.    Per i motivi esposti, risulta palese che i
principi giurisprudenziali invocati dall'UFAM (in particolare il DTF 115 V 198
e pag. 206) non si attagliano alla presente fattispecie.
14.    La valutazione dell'UFAM di ritenere
applicabile l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, ossia il diritto dell'assicurato ai
mezzi ausiliari per migliorare il proprio stato di salute, non è controversa.
Si rimprovera semmai alla convenuta un'applicazione troppo restrittiva di detto
disposto legale.
15.    In effetti, I'UFAM non si è posta il quesito
di conoscere se sussista un diritto dell'assicurato ai mezzi ausiliari per
mantenere stabile lo stato di salute e di conseguenza evitarne un
peggioramento, e quindi di valutare se l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM possa
essere applicato pure in questa fattispecie.
16.    Una mancata risposta a detto quesito e di
conseguenza un'applicazione da parte della convenuta oltremodo restrittiva
dell'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, lascia presupporre che l'UFAM metta in atto tutti
gli stratagemmi possibili e immaginabili per un rapido e progressivo
deperimento dello stato di salute dell'assicurato e accelerare così il suo
decesso: ciò le consentirebbe di risparmiare il versamento, per parecchi mesi,
d'indennità giornaliere per cure a domicilio!
Si
richiama, a tale riguardo, il ricorso interposto da __________
RI 1
a codesto lodevole Tribunale (Inc. N. 41.2001.00001) contro la decisione
su opposizione emessa dall'UFAM il 15.11.2000 di diniego d'accordare
l'indennità per cura a domicilio dopo il 31.12.2000.
17.    Inoltre una risposta al quesito relativo
all'applicazione dell'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM s'impone dal momento che i
medici curanti dell'assicurato hanno ritenuto l'apparecchio terapeutico Giger
MD contribuire in maniera notevole ad evitare peggioramenti dello stato di
salute di __________
RI 1
.
18.    Il Dr. __________ nel suo rapporto del
18.09.2001 si è espresso nel modo seguente:
" ... Come ultimo vi è stata una
vista [leggasi visita] del Dr. __________ che ha trovato che nei pazienti con
lesioni cerebrali approfittano molto di una cosiddetta
Koordinationsdynamik-Therapie per la quale adopera un Giger MD, un attrezzo
terapeutico che permette di sciogliere la spasticità ed inoltre di migliorare
il tono muscolare di tutto il tronco. Potrebbe essere una strada per poter
risparmiare nettamente sulla frequenza di sedute e controlli fisioterapici,
visto che è possibile muovere senza sforzare tutti i quattro gli arti
contemporaneamente ed inoltre è un lavoro che potrebbe essere effettuato da
qualsiasi persona anche non specializzata."
19.    Si contestano le censure mosse dall'UFAM
alle valutazioni espresse dal Dr. __________ nel certificato medico del
13.05.2002. Si osserva piuttosto che corrisponde alla realtà quanto asserito
dal medico curante in detto certificato medico.
20.    In effetti, egli aveva constatato, già in
occasione della prima dimostrazione effettuata dal Dr. __________, una notevole
diminuzione della spasticità, ciò che ha permesso di ridurre le sedute di
mobilizzazione passiva.
21.    Contrariamente a quanto asserito dall'UFAM,
detto risultato non ha nulla di miracoloso. La convenuta ha trascurato che
l'assicurato, prima di sottoporsi alla terapia di coordinamento dei movimenti,
aveva le gambe completamente rigide e piegate e, malgrado uno sforzo notevole
degli infermieri, le stesse non potevano essere estese.
22.    In occasione della visita a domicilio da
parte del Dr. med. __________, il paziente è stato trasportato dagli infermieri
e messo a sedere sull'apposito sedile, di cui è munito il mezzo terapeutico
Giger MD. È stato sufficiente fare esercitare a __________
RI 1
il
movimento delle gambe, per 15 - 20 minuti, per togliere la rigidità alle gambe
e in particolare sciogliere la spasticità agli arti inferiori. In effetti, dopo
detto esercizio le gambe dell'assicurato erano del tutto sciolte, molli come il
burro.
23.    Detto fatto potrà essere confermato dalle
persone presenti alla prima prova del mezzo terapeutico da parte del
ricorrente, ossia dal Dr. med __________, dal Dr. med. __________ e dagli
infermieri __________
e
__________
, le quali potranno
testimoniare quanto da loro constatato.
24.    Giova comunque rilevare che affinché la
terapia, volta a migliorare la dinamica di coordinamento dei movimenti, abbia
successo è necessario, come si evince dalle fotografie prodotte con il presente
gravame (Doc. P 1-2), che una persona coadiuvi il paziente nell'esercizio,
aiutandolo a fare girare le manopole superiori del mezzo terapeutico.
25.    Si rimprovera pertanto alla Dr. med.
__________, capo del servizio medico dell'UFAM, di non avere voluto minimamente
considerare nella fattispecie l'efficacia del mezzo terapeutico. Anziché
disquisire dal profilo prettamente teorico sull'efficacia della terapia di
coordinamento dei movimenti, sarebbe bastato constatare di persona, da parte
della Dr. med. __________, i risultati di detta terapia su __________
RI 1
.
26.    II Dr. __________ ha confermato, con scritto
inviato per fax in data 26.02.2002 al sottoscritto legale, che è stato introdotto
l'uso dell'apparecchio Giger MD, appunto "per sciogliere la spasticità,
permettendo una cura più facile" anche per ridurre il rischio di una
trombosi venosa, come d'altronde constatato dal Dr. __________ nel rapporto del
13.05.2001 (Doc. Q).
27.    Si contesta che il mezzo terapeutico Giger
MD rappresenti una novità e sia ancora in fase di sperimentazione. Innanzi
tutto, è doveroso rilevare che l'apparecchio terapeutico in questione è stato
brevettato, fatto questo che suffraga che detto mezzo ha superato la fase di
sperimentazione. Inoltre, merita di essere constatato che il produttore di
detto mezzo ausiliario dispone di un'esperienza ventennale e detto mezzo è sul
mercato da oltre dodici anni; in Ticino, il fisioterapista __________, con
studio "__________" a __________, utilizza regolarmente due dei
menzionati mezzi terapeutici (Doc. R).
28.    Si rimprovera all'UFAM di avere compiuto
degli accertamenti troppi limitati che si sono ridotti a due negozi di mezzi
ausiliari a Berna, volutamente senza voler accertare se detto mezzo ausiliario
è disponibile presso altri negozi o rivenditori in Svizzera. A tale proposito
giova rilevare che il titolare della ditta __________, a __________, conosce
detto mezzo terapeutico avendo ordinato un apparecchio Giger MD per conto di un
suo cliente.
29.    Si produce inoltre il supplemento Nr. 1 alla
rivista internazionale Generai Physiology and Biophysic, Vol.19, ottobre 2000 -
pubblicata dall'Accademia di Scienze della Slovacchia, Bratislava - dal titolo
"Reorganization of the human CNS", dei Dr. med __________ e
__________
(Doc. S). Si tratta di uno studio sulla dinamica di
coordinamento dei movimenti, relativo a 31 casi, compiuto dal Dr. __________.
30.    Si producono pure le edizioni speciali 1999
e 2000-2001 della rivista "Physioterapie - Fisioterapia" della
Federazione svizzera dei fisioterapisti, dedicata appunto al tema della terapia
di coordinamento dei movimenti (Doc. T e Doc. U).
31.    Per quanto concerne le censure, mosse
dall'UFAM, agli articoli redatti dal Dr. med. __________, inventore di detto
mezzo terapeutico, si provvederà nel corso della presente procedura a produrre
articoli pubblicati su altre riviste mediche e da altri sanitari sulla terapia
di coordinamento dei movimenti e sull'efficacia del mezzo Giger MD.
32.    L'asserzione della Dr. med. __________ che
il mezzo terapeutico Giger MD non le è noto, prova che detto mezzo viene usato
preponderatamente dai fisioterapisti e dai centri di riabilitazione. In
effetti, non sorprende che un ospedale quale I' __________
privilegi
quei mezzi destinati alle cure acute e non un mezzo destinato alla
riabilitazione.
33.    A titolo abbondanziale, giova rilevare che
il Dipartimento di neurologia dell'Ospedale di Tampere, in Finlandia, si avvale
del mezzo terapeutico Giger MD per la cura dei propri pazienti, ragion per cui
si contesta che detto mezzo non sia conosciuto nell'ambito ospedaliero. A tal
riguardo, si allega al presente gravame la lista, scaricata da
Internet,
degli ospedali (European
Hospital
Directory) che ricorrono a detto mezzo
terapeutico per la cura dei propri pazienti (Doc. V).
34.    Si contesta che nella pubblicità apparsa
sulla rivista FISIO la terapia di mobilitazione con l'apparecchio Giger MD sia
un "nuovo sistema medico-terapeutico di allenamento e di mobilitazione".
Si rimprovera all'UFAM di non avere indicato né l'anno, di pubblicazione né il
numero del fascicolo della menzionata rivista su cui è apparsa l'incriminata
pubblicità.
35.    Risulta per contro oltremodo significativo
che già nel 1999, ossia quasi quattro anni or sono, la rivista
"Physioterapie - Fisioterapia" della Federazione svizzera dei
fisioterapisti dedicava un'edizione speciale alla terapia della dinamica di
coordinamento dei movimenti. Le asserzioni dell'UFAM che la suddetta terapia
sia una novità, ancora in fase di sperimentazione, è quindi priva di
fondamento.
36.    L'UFAM ha completamente sottovalutato che,
grazie all'introduzione del suddetto mezzo terapico, è stato possibile ridurre
il numero delle sedute di fisioterapia senza che si verificasse un
peggioramento dello stato di salute dell'assicurato. In effetti, a tale
riguardo, è doveroso rilevare che I'UFAM ha completamente trascurato che,
dapprima con decisione del 11.12.2000 e successivamente con decisione su
opposizione del 2.04.2001, aveva ridotto la fisioterapia da 3 a 2 sedute
settimanali. Contro quest'ultimo provvedimento l'assicurato era insorto a
codesta lodevole Corte. Si richiama per semplicità l'incarto N° 41.2001.00003
di codesta lodevole Corte.
37.    Dal profilo medico è comprovato che
l'applicazione della terapia di coordinamento dei movimenti - mediante l'uso
del mezzo terapeutico Giger MD - ha permesso di ovviare alle gravi conseguenze
che sarebbero subentrate sullo stato di salute dell'assicurato derivanti dalla
riduzione, predisposta dall'UFAM con il summenzionato provvedimento
amministrativo, del numero delle sedute di fisioterapia.
38.    Nella misura in cui detta lodevole Corte
dovesse accogliere il ricorso avverso la decisione su opposizione dell'UFAM di
ridurre da 3 a 2 il numero delle sedute settimanali di fisioterapia, non c'è
chi non veda come l'uso del suddetto apparecchio comporti pure un risparmio sui
costi delle sedute fisioterapeutiche.
39.    In effetti, l'assunzione del costo del
suddetto mezzo terapeutico sarebbe giustificato in virtù del diritto
dell'assicurato alla sostituzione delle prestazioni (DTF 120 V 292 consid. 2c),
__________
RI 1
continuerebbe a sottoporsi a due sedute
settimanali di fisioterapia e la terza sarebbe sostituita dalla terapia di coordinamento
dei movimenti.
40.    Data tale ipotesi, non c'è chi non veda come
l'uso del mezzo terapeutico di coordinamento dei movimenti Giger MD comporti un
notevole risparmio sui costi. A tale riguardo è doveroso constatare che, se si
tiene conto del costo di una seduta fisioterapica (almeno Fr. 80.-) e si
moltiplica detto costo per 52 settimane, il costo del mezzo terapeutico Giger
MD è ammortizzato in un anno, e in seguito l'uso di detto apparecchio permette
di risparmiare almeno Fr. 4'000.- annui di sedute fisioterapiche. Ne discende
che il requisito dell'economicità è pure adempiuto.
41.    Inoltre, grazie all'uso del menzionato mezzo
terapeutico, è stato possibile ridurre la somministrazione giornaliera del
medicamento Sirdalud da 20 mg a 14 mg, con conseguente ulteriore risparmio
economico. Occorre rilevare che detta riduzione permette anche di diminuire i
rischi collaterali, concatenati con la somministrazione del medicamento, quali
la sonnolenza, l'intontimento, la stanchezza, ecc.
42.    A nulla giova l'esempio citato dalla
convenuta che in un altro caso, l'assegnazione da parte dell'UFAM del
provvedimento di terapia di coordinamento dei movimenti non ha portato al
risultato sperato.
43.    Innanzi tutto, deve essere rilevato che il
caso di __________
RI 1
è completamente differente da quello citato
dall'UFAM. Inoltre, la convenuta non ha tenuto debito conto che nella concreta
evenienza il numero di sedute fisioterapiche settimanali, seppur contestato dal
ricorrente, era già stato ridotto e che grazie al mezzo terapeutico Giger MD è
stato possibile evitare degli ulteriori peggioramenti dello stato di salute
dell'assicurato.
44.    A titolo abbondanziale, ritenuto che la Dr.
med. __________ ha espresso il suo apprezzamento medico in data 27.09.2001, si
contesta che il mezzo terapeutico in questione fosse allora qualcosa di nuovo,
in fase di sperimentazione e si rimprovera alla convenuta di non avere neppure
tenuto debito conto dell'evoluzione della scienza medica, intervenuta nel
frattempo sino al 10.01.2003, ossia alla data d'emanazione della decisione su
opposizione.
45.    Nella denegata ipotesi in cui i requisiti
dell'art. 16 cpv. 2 LAM siano applicabili per analogia pure ai mezzi ausiliari,
si ribadisce che sono adempiuti, nella concreta evenienza, i criteri di
adeguatezza e di economicità del mezzo Giger MD.
46.    Per quanto concerne il presupposto
dell'adeguatezza, è in particolare doveroso mettere in evidenza che Jürg
Maeschi (cfr. op. cit. Art. 16, Nota 16, pag. 155) ha osservato quanto segue:
" Die Zweckmässigkeit setzt voraus,
dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung,
Behandlung, Pflege) zu erreichen. Damit eine Massnahme zweckmässig ist, muss
sie auch wirksam sein. ..."
47.    Per le considerazioni esposte, si domanda
pertanto l'assunzione da parte dell'UFAM dei costi derivanti dall'acquisto e
l'uso dell'apparecchio terapeutico Giger MD"
(I - inc. 41.2003.1)
La
risposta dell'assicurazione militare, mediante la quale è stato chiesto che
l'impugnativa dell'assicurato venga integralmente respinta, data del 10 giugno
2003 (cfr. V - inc. 41.2003.1).
In
replica (cfr. X + allegati - inc. 41.2003.1) ed in duplica (cfr. XV - inc.
41.2003.1), le parti si sono riconfermate nelle loro rispettive allegazioni e
conclusioni.
1.8.   Con
ordinanza del 16 agosto 2002, questa Corte ha ordinato una perizia medica
giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH in
neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione __________ di
__________, già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e la
neuroriabilitazione di __________ (cfr. LIII - inc. 41.2001.1).
1.9.   In data 22
ottobre 2003 il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale
(LXXI), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni
(LXXII - inc. 41.2001.1).
Le parti
hanno preso posizione entrambe il 1° dicembre 2003 (cfr. LXXXI e LXXXII +
allegati - inc. 41.2001.1).
L'insorgente
ha prodotto, in particolare, il rapporto 24 novembre 2003 della dott.ssa __________,
docente presso l'
Institut für Pflegewissenschaft
dell'Università di
__________, la quale ha criticamente commentato alcuni degli aspetti trattati
con la perizia giudiziaria (LXXXII, doc. O - inc. 41.2001.1).
1.10.   Nel corso del
mese di dicembre 2003, __________ RI 1 ha segnatamente trasmesso al Tribunale
una perizia di parte, datata 20 dicembre 2003, di M. __________, infermiera
diplomata ed esperta in cure, riguardante la profilassi anti-decubito ed altre
profilassi in relazione allo stato delle cure (cfr. LXXXIX, doc. U 1 + allegati
- inc. 41.2001.1).
1.11.   Il 16
dicembre 2003 il TCA ha nuovamente preso contatto con l'esperto giudiziario, al
quale è stato chiesto di rispondere ad alcuni quesiti concernenti l'apparecchio
"
Giger MD
" (cfr. LXXXIII - inc. 41.2001.1).
In data
18 dicembre 2003, il Tribunale ha interpellato il responsabile delle cure della
Casa per anziani __________ di __________ (cfr. LXXXVII - inc. 41.2001.1),
rispettivamente, quella della Clinica __________
"
di __________ (cfr. LXXXVI - inc. 41.2001.1), ai quali sono state
richieste delle precisazioni in merito alla conoscenza della tecnica di Bobath
da parte del loro personale paramedico, fisioterapisti e infermieri, ed alla
disponibilità di questi ultimi ad occuparsi dell'assicurato sull'arco delle 24
ore.
La
risposta della __________ data del 23 dicembre 2003 (cfr. LXXXVIII - inc.
41.2001.1), quella della Clinica __________ del 2 gennaio 2004 (cfr. XC - inc.
41.2001.1).
Il
complemento peritale del dott. __________ è pervenuto nel corso del mese di
gennaio 2004 (XCIII - inc. 41.2001.1).
La
documentazione ulteriormente acquisita dal TCA è stata intimata alle parti per
osservazioni (cfr. XCVI e XCVII - inc. 41.2001.1).
L'assicurato
si è espresso al riguardo il 23 gennaio (cfr. XCVIII - inc. 41.2001.1) ed il 12
febbraio 2004 (cfr. CV + allegati - inc. 41.2001.1).
Dal canto
suo, l'UFAM ha preso posizione in data 2 febbraio 2004 (cfr. CI - inc.
41.2001.1).
1.12.   L'UFAM e
l'assicurato hanno presentato i loro allegati conclusivi in data 19 aprile
(cfr. CXV - inc. 41.2001.1), rispettivamente, 16 maggio 2004 (cfr. CXVIII +
allegati - inc. 41.2001.1).
in
diritto
In
ordine
2.1.   In virtù
degli articoli 23 LPTCA e 72 lett. b CPC le tre cause promosse da __________ RI
1 sono congiunte fra loro.
2.2.   Va
immediatamente sottolineato che il TCA può esimersi dal discutere la fondatezza
delle censure sollevate in ordine da __________ RI 1 nell'ambito della causa
dipendente dal suo ricorso del 29 dicembre 2000 (domanda di ricusa della
dott.ssa __________, medico fiduciario dell'amministrazione, nonché violazione
del diritto di essere sentito, cfr. XXII, p. 16-17).
In
effetti, così come verrà diffusamente dimostrato nei considerandi che seguono,
la decisione su opposizione 15 novembre 2000 dell'UFAM va comunque annullata
per delle ragioni attinenti al merito della lite.
Nel
merito
2.3.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella Legge
federale sull'assicurazione militare (LAM).
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25,
consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI
1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a
tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1
consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR
2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03,
consid. 1.1).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a delle prestazioni decorrenti antecedentemente al 1° gennaio 2003, non
tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, bensì le
norme della LAM valide fino al 31 dicembre 2002.
2.4.   Onde
favorire una migliore comprensione,
il TCA tratterà
in momenti distinti le diverse problematiche che sono oggetto delle decisioni
su opposizione impugnate dall'assicurato.
2.5.
Indennità
per cura a domicilio
2.5.1.   A norma
dell'art. 20 cpv. 1 LAM, se l’assicurato è stato autorizzato a effettuare una
cura a domicilio o un soggiorno di cura privato e l’affezione assicurata o la
grande invalidità provoca spese supplementari di alloggio, vitto, cura o
assistenza, l’assicurazione militare gli concede un’indennità.
Il
diritto alle indennità si estingue se l’assicurato è ricoverato in uno
stabilimento ospedaliero a carico dell’assicurazione militare, per cui le spese
supplementari vengono a mancare (cpv. 2).
Da parte
sua, l'art. 25 cpv. 1 LAM prevede che quando ordinano o eseguono provvedimenti
a scopo diagnostico o terapeutico, quando prescrivono o forniscono medicamenti
o eseguono analisi, il personale sanitario, gli stabilimenti, i centri di
accertamento e i laboratori devono limitarsi a quanto richiede l'obiettivo
della cura.
La
giurisprudenza - seppure in un ambito diverso, ossia quello dell'assicurazione
contro le malattie - ha stabilito che, nonostante l’art. 56 LAMal (il cui
tenore è sostanzialmente analogo a quello dell'art. 25 cpv. 1 LAM) si
riferisca, secondo il suo tenore e la sua posizione sistematica nella legge,
essen­zialmente ai rapporti fra assicuratori e fornitori di prestazioni, esso
esplica effetti giuridici anche nella relazione cassa e assicurato. In
particolare, esso implica che l'assicurato non ha, nei confronti della cassa,
alcun diritto al rimborso dei costi di un trattamento non economico (cfr. DTF
108 V 32; RJAM 1983 n. 557, p. 287ss.).
2.5.2.   Il diritto
all'indennità per cura a domicilio presuppone che la cura a domicilio sia stata
autorizzata dall'AMF.
Qualora
una cura non sia stata autorizzata, l'art. 20 non può trovare applicazione
(cfr. B. Schatz, Kommentar zur Eidgenössischen Militärversicherung, Zurigo
1952, p. 133; J. Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die
Militärversicherung (MVG) vom 19. Juni 1992, Berna 2000, n. 7 ad art. 20).
Le spese
supplementari provocate dalla cura a domicilio dell'affezione assicurata sono
unicamente quelle che non appartengono agli usuali costi esistenziali
dell'assicurato o della sua famiglia e che non sono direttamente assunti
dall'assicurazione militare.
L'enumerazione
fatta dalla legge delle spese supplementari (spese supplementari di alloggio,
vitto, cura o assistenza) non è esaustiva.
In
particolare, entrano in considerazione le misure sanitarie ed i controlli (ad
esempio, le iniezioni, la somministrazione di medicamenti, la fisio - ed
ergoterapia, nonché la misurazione della pressione arteriosa), come pure meri
provvedimenti di cura, quali l'aiuto alle cure d'igiene corporale, a vestire e
svestire il paziente, a mangiare e a bere, ecc. (cfr. J. Maeschi, op. cit., n.
11 ad art. 20).
L'indennità
deve di principio coprire integralmente i costi supplementari ingenerati dalla
cura. Nondimeno, qualora le spese risultassero eccessive, in virtù del
principio dell'economicità, esse devono essere riportate entro i limiti dei
costi adeguati (cfr. B. Schatz, op. cit., p. 135 e J. Maeschi, op. cit., n. 39
ad art. 16: "Für Massnahmen, die über das gebotene Mass hinausgehen, hat
die Militärversicherung nicht aufzukommen (MVG 25,2)").
2.5.3.   Nella concreta
evenienza, il TCA deve innanzitutto esaminare se - come sostenuto
dall'insorgente - l'UFAM, per negare l'autorizzazione a curarsi a domicilio a
contare dal 1° gennaio 2001, era tenuto a preliminarmente verificare la
realizzazione dei presupposti previsti dall'art. 102 LAM per l'adeguamento di
una decisione cresciuta in giudicato alle mutate circostanze.
Al
proposito, va rilevato che, con decisione su opposizione del 9 novembre 1999,
l'amministrazione aveva espressamente limitato la validità dell'autorizzazione
a curare l'insorgente a domicilio fino al 31 dicembre 2000 (cfr. doc. 818 -
inc. 4, pto. 2 del dispositivo).
In
quell'occasione, l'UFAM si era pure riservato il diritto di verificare se una
nuova autorizzazione avrebbe potuto essere concessa a decorrere dal 1° gennaio
2001 (cfr. pto. 4 del dispositivo).
L'assicurato
ha lasciato crescere in giudicato la decisione del 9 novembre 1999.
Con la
decisione su opposizione impugnata, l'UFAM ha esaminato la realizzazione delle
condizioni per il riconoscimento di una nuova autorizzazione alla cura a
domicilio a decorrere dal 1° gennaio 2001, in primo luogo il rispetto del
principio dell'economicità del trattamento.
Oggetto
della decisione su opposizione del 15 novembre 2000, è dunque la concessione
dell'autorizzazione a curarsi a domicilio per il periodo posteriore al 31
dicembre 2000.
Si tratta
quindi di valutare se esistono gli estremi per concedere l'autorizzazione per
un nuovo periodo dopo che quello coperto della precedente autorizzazione era
scaduto.
Questo
Tribunale ritiene così di potere seguire quanto l'amministrazione ha fatto
valere a pagina 8s. della risposta di causa del 27 marzo 2001:
"
(…).
… alla luce di quanto è stato sin qui esposto, si
può sostenere che non si tratta in sostanza ora di valutare se sono dati gli
estremi per l'applicazione dell'art. 102 LAM, quanto piuttosto di esaminare
se vi sono validi motivi per rilasciare l'autorizzazione di curarsi a domicilio
e di conseguenza per l'eventuale fissazione dell'ammontare assumibile,
ricordando che, in base alla prassi, l'Assicurazione militare non concede
generalmente l'autorizzazione per periodi indeterminati, ma per una durata di 2
anni.
(…).
L'Assicurazione militare poteva quindi sentirsi
completamente libera nella sua facoltà di riesaminare il caso alla luce dei
combinati art. 16 e 20 LAM, per decidere se il ricorrente avesse ancora diritto
al rilascio dell'autorizzazione per le cure a domicilio dopo il 1° gennaio
2001.
(…)
"
(XVI -
inc. 41.2001.1 - la sottolineatura è del redattore).
2.5.4.   La cura a
domicilio deve essere medicalmente indicata, appropriata ed economica (cfr. J.
Maeschi, op. cit., n. 8 ad art. 20).
Nel caso
concreto, l'UFAM - fondandosi essenzialmente sulle certificazioni del proprio
Medico-capo, dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna (cfr. doc. 836
e 852 - inc. 4), nonché sulle risultanze di accertamenti esperiti presso alcune
case medicalizzate per anziani del Cantone (cfr. doc. 894, 896, 898, 900, 904,
906, 908, 911 e 922 - inc. 5) - ha sostenuto che la cura a domicilio fornita
all'assicurato sarebbe inappropriata ed ineconomica (cfr. doc. 1053 - inc. 5:
"… Tutte le considerazioni di fatto che precedono conducono
all'inevitabile conclusione secondo cui non può essere rilasciata
l'autorizzazione per le cure a domicilio a partire dal 1° gennaio 2001 a favore
del signor RI 1, non rispondendo queste ai criteri di economicità e di
adeguatezza degli art. 16 cpv. 1 e 20 cpv. 1 LAM" - la sottolineatura
è del redattore).
Con il
referto del 28 gennaio 2000 la dott.ssa __________ ha proceduto ad un completo
riesame della questione riguardante la responsabilità dell'assicurazione
militare in relazione ai provvedimenti terapeutici e di cura forniti al
ricorrente presso il proprio domicilio.
In questo
contesto, essa ha affermato che i costi dei provvedimenti concernenti il
controllo e la cura del diabete, rispettivamente, dell'ipertensione arteriosa,
non vanno a carico dell'assicurazione militare, siccome non si tratterebbe di
affezioni assicurate. Lo stesso vale per il medicamento "Antra",
prescritto per la cura di un'esofagite da reflusso.
Inoltre,
la somministrazione dei farmaci "Sandoparin 300 U" e
"Miacalcic", nonché l'impiego di preparati per la cura della pelle,
non risponderebbe ad alcuna indicazione medica (cfr. doc. 836, p. 7-8 - inc.
4).
D'altra
parte, sempre secondo il medico fiduciario dell'UFAM, le cure prestate
all'assicurato sarebbero troppo estese e, pertanto, suscettibili di essere
semplificate (per quanto riguarda, in particolare, i transfers, le docce ed il
trattamento dell'incontinenza), senza con ciò incidere negativamente sulla
qualità dell'assistenza (cfr. doc. 836, p. 9-11 - inc. 4).
In
considerazione del fatto che i provvedimenti proposti non consentirebbero
comunque di contenere in maniera sostanziale i costi, la dott.ssa __________ ha
proposto all'amministrazione di verificare la possibilità di limitare
l'indennità per cure a domicilio ai costi risultanti dal soggiorno
dell'assicurato presso una casa medicalizzata per anziani:
"
(…)
Es ist uns durchaus bewusst, dass selbst wenn die
erwähnten Kürzungen beziehungs­weise Anpassungen vorgenommen werden, der
finanzielle Aufwand für die Pflege nicht namhaft verringert werden kann. Es
fragt sich daher, ob ausser den besprochenen Kürzungen andere Möglichkeiten zur
Verfügung stehen. Unseres Erachtens steht fest, dass eine weitere finanzielle
Abgeltung eines Pflegeaufwandes in dieser Höhe gegen­über den anderen
versicherten Patienten und auch gegenüber dem Steuerzahler nicht länger
verantwortet werden kann.
Dieses Problem lässt sich aber nicht vom
Chefärztlichen Dienst im Alleingang lösen.
Wir möchten als Erstes auf den Gesetzestext (in
Deutsch) aufmerksam machen, in welchem unter Artikel 20 MVG das Wort
"Zulagen" verwendet wird. Es fragt sich, ob der Gesetzgeber hier
nicht indirekt an die Möglichkeit einer oberen finanziellen Begrenzung des
gesamten Pflegeaufwandes gedacht hat. Weiter fragt sich, ob unter diesem
Begriff nur die personellen Leistungen zu verstehen sind (wie dies die
Militärver­sicherung tut), oder ob nicht doch auch das Pflegematerial (wie
Windeln, Hautschutzmittel, Trinkbecher ...) darunter zu subsumieren sind, wie
wir Ärzte dies verstehen.
Als konkreten Lösungsansatz bietet sich unseres
Erachtens ein Vergleich zwischen ein Personalaufwand in einem Pflegeheim und
demjenigen in der __________ in __________ (Wohnsitz des Patienten) an. Der
Stellenetat einer Institution im Bereich Ge­sundheit wird in der Regel pro Bett
berechnet; für ein Pflegeheim beläuft er sich auf 0,3 Stellen pro Bett. Darin
sind nicht nur diplomiertes Pflegepersonal, sondern auch Hilfskräfte (welche in
der Pflege miteingesetzt werden können) inbegriffen. Mit die­sem vorgegebenen
Personalbestand sind alle pflegerischen Massnahmen, welche tagsü­ber und nachts
anfallen, gewährleistet. Zieht man in Betracht, dass es sich bei Herrn RI 1 um
einen schweren Pflegefall handelt, so kann dieser Personalbedarf wohlwol­lenderweise
auf 0,4 Stellen erhöht werden. Diese Zahl steht aber in groteskem Wider­spruch
zu den in Dokument A 731 genannten "5,1
unità
a
tempo
pieno".
Für die Ange­hörigen dürfte
sich dann die Frage stellen, ob sie den Patienten weiter bei sich zu Hause
pflegen wollen (unter Inkaufnahme eines massiv reduzierten Personalbestandes),
oder ob sie den Patienten nicht doch in ein Pflegeheim einweisen sollten.
Es ist uns bewusst, dass gemäss Rechtsvertreter die
Gattin einer Verlegung in ein Heim nie zustimmen würde. In diesem Fall spricht
unseres Erachtens nichts dagegen, nach konkreten Abklärungen (wie sie im
Übrigen auch bereits mehrmals durchgeführt worden sind; A 365, A 361, A 731)
die Pflegezulagen in der Höhe der Preise in einem Pflegeheim zu gewähren. Diese
Lösung scheint uns auch gegenüber den anderen versicherten Patienten gerecht;
darüber hinaus lässt sie der Gattin die Freiheit, selber über die Art und den
Umfang des Pflegebedarfs für ihren Gatten zu entscheiden. (…)"
(doc. 836 -
inc. 4, p. 11-12).
Il
Medico-capo ha ancora ribadito la propria posizione dopo avere visitato a
domicilio __________ RI 1 il 24 marzo 2000 (cfr. doc. 852 - inc. 4),
rispettivamente, dopo avere criticamente commentato il contenuto di alcune
certificazioni mediche (cfr. doc. 1022-1025 - inc. 5), prodotte dall'assicurato
in sede di opposizione (cfr. doc. 1038 - inc. 5).
In
particolare, la dott.ssa __________ ha sottolineato la circostanza che
l'insorgente non va considerato un paziente in riabilitazione siccome un
sensibile miglioramento della sintomatologia neurologica non è più possibile,
ciò che comporta un fabbisogno limitato di provvedimenti medici (cfr. doc.
1038, p. 2 e 3 - inc. 5: "Ferner muss darauf hingewiesen werden, dass auch
Herr __________ von einer falschen Voraussetzung ausgeht: Herr RI 1 ist ein
Pflege- und kein Rehabilitationfall. In einer reinen Pflegesituation können
nie diejenigen Massstäbe angewandt werden, wie sie für die akute
Rehabilitationsmedizin Geltung haben" - la sottolineatura è del
redattore).
Nel corso
del mese di giugno 2000, l'UFAM ha esperito un'inchiesta presso alcune case per
anziani del Cantone (cfr. doc. 898, 922 e 936 - inc. 5: Casa per anziani
__________ di __________; Casa per anziani __________ di __________, Casa per
anziani __________ di __________, Case per anziani __________, __________ e
__________ di __________, Casa per anziani __________ di __________o, Casa per
anziani __________, Casa per anziani __________ di __________, nonché Casa per
anziani __________ di __________), le quali sono state interrogate circa la
loro capacità e disponibilità ad accogliere l'insorgente nonché riguardo ai
relativi costi di soggiorno.
Dalla
documentazioni così raccolta si evince che alcuni degli istituti interpellati
si sono dichiarati in grado di garantire all'assicurato un'adeguata assistenza
(Casa per anziani __________ di __________, cfr. doc. 894 - inc. 5; Casa per
anziani __________ di __________, cfr. doc. 896 - inc. 5; Casa per anziani
__________ di __________, cfr. doc. 908 - inc. 5).
Altri
hanno fornito delle risposte incomplete (Casa per anziani __________ di
__________, cfr. doc. 898 - inc. 5; Casa per anziani __________ di __________,
cfr. doc. 900 - inc. 5; Case per anziani __________, __________ e __________ di
__________
no
, cfr. doc. 904 - inc. 5;
Casa per anziani __________ di __________
sa
,
cfr. doc. 911 - inc. 5).
Infine,
la Casa per anziani __________ di __________ ha negato di essere in grado di
prendere a carico un paziente gravemente dipendente da terzi qual è __________
l
RI 1 (cfr. doc. 906 - inc. 5).
Per
quanto concerne i costi, la retta massima mensile, riferita all'anno 2000, si
situa fra i fr. 6'752.50 della Casa per anziani __________ di __________ ed i
fr. 7'482.50 della Casa per anziani __________ di __________ (cfr. doc. 922 -
inc. 5).
Con la
decisione formale del 20 settembre 2000, rifiutato il riconoscimento di una
nuova autorizzazione giusta l'art. 20 LAM, l'UFAM ha limitato il proprio
intervento ai costi relativi al ricovero in una casa medicalizzata per anziani
della regione (cfr. doc. 983, p. 7 - inc. 5: "Dagli accertamenti
intrapresi dall'Assicurazione militare è emerso che nel Cantone Ticino esistono
parecchie case per persone anziane medicalizzate ove un paziente altamente
bisognoso di cure, come appunto il Signor RI 1, potrebbe venir curato in modo
adeguato, ottimale ed economico. A decorrere dal 1° gennaio 2001
l'Assicurazione militare assumerà i relativi costi di cura nell'ambito dei suoi
obblighi legali").
Da parte
sua, soprattutto nel quadro della procedura giudiziaria, __________ RI 1 ha
prodotto dell'abbondante documentazione, medica e non, volta a dimostrare, da
una parte, che le cure prestategli a domicilio devono essere ritenute
appropriate e, d'altra parte, che un suo eventuale trasferimento presso una
casa medicalizzata per anziani comporterebbe rapidamente un aggravamento delle
condizioni di salute.
In
particolare, giova menzionare la perizia dell'8 dicembre 2000 ed il relativo
complemento del 21 dicembre 2000 dell'infermiera __________, attiva presso la
Clinica di riabilitazione di __________, entrambi vistati dal dott. __________,
spec. FMH in neurologia, Primario di neuroriabilitazione presso il medesimo
nosocomio:
"
(…).
Herr RI 1 wurde vor 2 Jahren in der Rehaklinik
__________ behandelt. Sein Zustand scheint stabil, mit "auf und ab's"
wie es diesem Krankheitsbild entsprechen kann.
Die fachgerechte, engagierte, adäquate
Pflege/Betreuung, die Herr RI 1 erhält, hat mich beeindruckt und ist sicher für
die stabile Situation verantwortlich. Der auf Herr RI 1 angepasste Tages- bzw.
Nachtrhythmus kann meines Erachtens kaum ohne Qualitätsverlust vereinfacht
werden.
Ich bezweifle, dass effektvoll Personal reduziert
werden kann.
Die häusliche Situation bringt ihm in seiner
Situation sicher die grösstmögliche Lebensqualität.
(…).
Was müssen die betreuenden Personen an
Hintergrund- und Fachewissen haben (Theorie und Praxis)? Wieviel Pflege braucht
der Patient (quantitativ)? Welche Pflegebehandlungen/Pflegeabläufe brauchen
wievile Betreuungspersonen?
Die komplexen Krankheitsbilder setzen ein fundiertes
Fachwissen (Pflege, Physiotherapie) voraus. Für die notwendigen pflegeriscen
und physiotherapeutischen Handlungen (Waschen, Lagerungen (nachts ebenfalls 2-3
mal), Trasfer etc.), werden 2 Personen benötigt, davon braucht es sicher
jeweils 1 Fachperson (Pflege und Physiotherapie), die umfassende Kenntnisse in
der Behandlung von zentralmotorischen Störungen hat, z.B. vom Bobath-Konzept.
Die Angestellten sind meines Erachtens qualifiziert für die Betreuung von Herr
RI 1
"
(doc. O - inc. 41.2001.1)
"
(…)
Bei
einer Verlegung in ein Pflegeheim müsste mit
einer deutlichen Verschlechte­rung gerechnet werden. Herr RI 1 ist, wie im
pflegerischen Gutachten beschrieben, auf eine ihm angepasste Pflege angewiesen.
Aus meiner Erfahrung mit der personellen Situation in Pflegeheimen (qualitativ
wie quantitativ) wäre eine sach- und fachgerechte Betreuung nicht gegeben. Herr
RI 1 braucht in therapeu­tischer Pflege geschultes Personal. Bei unsachgemässem
Handling besteht auf­grund seiner Osteoporose, seiner subluxierten Schulter
sowie seiner gebrochenen Rückenwirbel Verletzungsgefahr. Personal, das wenig
Erfahrung mit so schwerst pflegebedürftigen Patienten hat, wird entsprechend
schnell an seine fachlichen Grenzen stossen. Aus meiner Erfahrung werden solche
Patienten dann häufig maxi­mal 1x täglich mobilisiert, da der Transfer in den
Rollstuhl äusserst schwierig ist und entsprechendes Fachwissen voraussetzt um
keinen Rückenschaden des Per­sonals zu riskieren. Ausserdem wird der Tonus (Spastizität)
durch falsche Lage­rungen negativ beeinflusst.
Durch die bestehenden Schluckstörungen wäre die
Gefahr einer Aspirationspneumo­nie sehr gross, wenn Herr RI 1 Mahlzeiten im
Bett eingegeben bekäme (schlechte Sitzposition).
Der effektive Pflegeaufwand pro 24 Stunden beträgt
ca. 11 Stunden. Wie im Gutachten beschrieben kann aber Herr RI 1 nicht alleine
gelassen werden"
(doc. N -
inc. 41.2001.1).
Fra gli
atti di causa figura inoltre un rapporto, datato 9 febbraio 1998, del dott.
__________ (cfr. doc. P - inc. 41.2001.1), dal quale si evince che il
fabbisogno giornaliero minimo di cure all'assicurato è di 3 ore e mezzo da
parte di due persone contemporaneamente (di cui una qualificata) e di 4 ore e
tre quarti da parte di una persona sola (qualificata).
A
conclusioni analoghe è pure pervenuto il dott. __________, spec. FMH in
neurologia, autore della perizia di parte del 17 dicembre 2001 e del
complemento datato 2 maggio 2002:
"
(…)
VALUTAZIONE
: difficile da valutare il quadro
neuropsicologico, sicuramente molto perturbato, si tratta di una persona
completamente dipendente da terzi per tutte le attività ordinarie della
giornata, attualmente in una situazione di cura adeguata a domicilio, curato
assiduamente dalla moglie con l'aiuto di due infermieri con formazione di
fisioterapia Bobath, usufruisce di tutti i conforti ed apparecchiature
necessarie per mantenerlo nella situazione attuale.
Impensabile un miglioramento futuro, probabile al contrario un
peggioramento delle condizioni fisiche con l'avanzare degli anni e la presenza
di un diabete mellito.
(…).
2)
I
provvedimenti di cura prestati attualmente al signor RI 1 a domicilio sono
sicuramente appropriati e sufficienti per mantenere la situazione stazionaria.
3)
Sia
le terapie medicamentose che il materiale a disposizione del paziente per le cure
fisioterapiche, nonché il personale costantemente presente, soprattutto la
presenza della moglie, molto preparata sul problema, rendono le cure
appropriate e sufficienti al momento attuale.
4)
Per
mia esperienza in tutto il Ticino non esistono Case per Anziani medicalizzate
che possano offrire al paziente delle cure nemmeno lontanamente confrontabili a
quelle fatte costantemente al paziente durante tutto il corso della giornata e
della notte. Nella maggior parte delle case per anziani medicalizzate casi
analoghi non vengono ammessi. Per fornire le stesse prestazioni che il
peritando riceve a domicilio bisognerebbe rivolgersi ad una clinica di
riabilitazione specializzata con la presenza costante di due persone per le
cure al paziente.
(…).
8)
Le
Case per Anziani medicalizzate ticinesi non dispongono sicuramente di personale
formato nel metodo Bobath da prestare giorno e notte le cure necessarie al
Peritando.
9)
Sicuramente
alcune Case per Anziani medicalizzate dispongono del materiale adeguato che
sicuramente non verrebbe tuttavia utilizzato in modo costante e regolare per
mancanza di tempo del personale soprattutto, dovendosi occupare di altri
pazienti.
COME CONCLUSIONI:
Ritengo che la situazione attuale del signor RI 1, affetto da
gravi lesioni cerebrali con tetraplegia, importanti deficit neuropsicologici,
sia sicuramente soddisfacente con le cure a domicilio, che gli permettono di
mantenere le sue condizioni attuali.
La possibilità di un peggioramento futuro è sicuramente presente
in presenza di malattie concomitanti.
Posso garantire con esperienza di causa che il trasferimento in
una Casa per Anziani comporterebbe rapidamente un progressivo degrado delle
condizioni fisiche, nello spazio di pochi mesi nonché un aumento del rischio di
gravi ferite, causate da personale sanitario eventualmente non sufficientemente
formato.
Ricordo l'influsso di fattori psicologici in questi casi che
vengono spesso dimenticati, dove il brusco cambiamento ambientale e la mancanza
delle abitudini e degli affetti domestici comportano anche
un deperimento psichico in persone anche meno colpite del
Peritando"
(doc. B 2 - inc.
41.2001.1)
"
(…).
Ad 10):
prima dell'allestimento della perizia avevo Ietto le
considerazione delle Dottoressa __________, capo del Servizio Medico dell'UFAM
che aveva esaminato il peritando il 24.3.2000 a domicilio.
Mi esprimo solamente per i problemi concernenti il problema
neurologico: considerando le condizioni del paziente, la presenza di almeno tre
persone, tra cui la moglie, sono indispensabili per le cure a domicilio.
In assenza di infezioni urinarie recidivanti, considerando
l'assenza di decubiti, penso che l'uso di un catetere con condoma può
senz'altro essere una soluzione alternativa ad un cateterismo soprapubico.
E' sicuramente controindicato un cateterismo intrauretrale.
I pannoloni sono usati per ulteriore sicurezza, soprattutto per
un'incontinenza fecale.
Si possono cercare dei modelli più a buon mercato eventualmente ma
la qualità può giocare sicuramente un ruolo sulla prevenzione dei decubiti.
Se finora il paziente non ha presentato decubiti è sicuramente
grazie alle cure preventive prestate, ricordo che le cure dei decubiti sono
sicuramente molto più care che i vari prodotti utilizzati per prevenirle.
La costante mobilizzazione del paziente, grazie anche a tecniche
fisioterapeutiche, gli permettono di mantenere lo status quo. Riducendone la
frequenza porterebbe rapidamente un degrado della situazione.
Tra le cause più frequenti di morte nei lungodegenti ci sono le
embolie polmonari: la prevenzione antitrombotica mi sembrerebbe dunque
giustificata anche a lungo termine.
Ricordo inoltre che frequentemente i pazienti affetti da malattie
neurologiche, causa lo stress, possono presentare problemi gastroduodenali con
formazione di ulcere, che qui una prevenzione delle stesse mi sembra
giustificata.
Ad 11)
Riducendo tutte le misure per ora in atto, come obbligando il
peritando ad entrare in una casa per anziani medicalizzata, si riducono
sicuramente le sue probabilità di sopravvivenza, mettendolo anche in condizioni
nel secondo caso di non poter più godere degli affetti familiari."
(XLVIII/1 - inc.
41.2001.1).
2.5.5.   Allo scopo di
chiarire la fattispecie da un punto di vista medico, questa Corte - dando così
seguito ad una richiesta di parte ricorrente, alla quale l'UFAM non si è
opposto - ha ordinato una perizia giudiziaria a cura del dott. __________,
spec. FMH in neurologia, Primario della Clinica di riabilitazione __________ di
__________, già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e la
neuroriabilitazione di __________ (cfr. LIII - inc. 41.2001.1).
L'esperto
designato dal TCA ha consegnato il proprio referto, composto di 122 pagine più
allegati, in data 20 ottobre 2003.
Dallo
stesso emerge che il dott. __________, accompagnato dalla vice responsabile
delle cure della Clinica __________, __________, ha visitato personalmente
l'assicurato in due occasioni, il 26 marzo ed il 3 luglio 2003.
Egli ha
inoltre esperito dei sopralluoghi presso 4 case medicalizzate per anziani del
Cantone (residenza medicalizzata __________ di __________, casa per anziani del
__________, __________ e __________o di __________, casa per anziani __________
di __________ e casa per anziani __________
"
di __________).
Il perito
giudiziario ha ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi dell'assicurato
(cfr. LXXI, p. 2-38) e ne ha descritto, altrettanto dettagliatamente, lo
status
neurologico (cfr. LXXI, p. 38-41).
Successivamente,
egli ha analizzato l'attuale organizzazione delle cure fornite all'insorgente,
valutando l'adeguatezza di ogni singolo atto (posizione seduta in carrozzina, i
transfers dalla carrozzina al letto, i posizionamenti laterali, destra e
sinistra, a letto, l'incontinenza urinaria e fecale, nutrizione e somministrazione
di liquidi, cfr. LXXI, p. 42-53).
Il tutto,
con specificazione della durata di ogni operazione e delle persone necessarie
per compierla, è stato riassunto nella tabella esposta alle pagine 54 e 55 del
rapporto peritale.
Infine,
il dott. __________ ha elencato, nell'ordine, il materiale di cura, i mezzi
ausiliari ed i medicamenti utilizzati nel trattamento a domicilio del
ricorrente (cfr. LXXI, p. 56-58).
Con
riferimento alle censure mosse dalla dott.ssa __________ nei riguardi delle cure
prestate all'assicurato presso il proprio domicilio (cfr. doc. 836 - inc. 4),
il perito giudiziario ne ha contestato la fondatezza.
Al
proposito, egli ha sottolineato che, citiamo: "non penso che le cure oggi
ricevute dal signor RI 1 corrispondono ad una variante massima, ma ad una variante
corretta, anche se vi si possono apportare delle semplificazioni"
(LXXI, p. 73 - la sottolineatura è del redattore), precisato che, citiamo:
"il bisogno di cure che noi abbiamo ritenuto necessario è quello adatto
a mantenere lo status quo ed a evitare le complicazioni tipiche che possono
insorgere con maggiore possibilità nel caso in questione (LXXI, p. 72 - la
sottolineatura è del redattore).
Il perito
giudiziario si è al riguardo così espresso:
"
(…).
L'analisi della situazione da parte del Primario Signora Dr.
__________ dell'Assicurazione Militare del 28.01.2000 deve essere discussa più
dettagliatamente. L'analisi della Dottoressa contrasta con quella fatta da noi
in diversi punti (vedi analisi dettagliata).
Non penso che le cure oggi ricevute dal Signor RI 1 corrispondino
ad una variante massima, ma
ad
una variante corretta,
anche
se
vi si possono apportare
delle
semplificazioni.
("Zusammengefasst ist die Art der Pflege und deren Umfang in
einigen Punkten klar nicht vertretbar und medizinisch auch nicht indiziert und
somit nicht zweckmässig: in anderen Punkten ist sie zwar indiziert, stellt aber
eine maximale Variante dar und ist somit wirtschaftlich nicht vertretbar."
- pag. 12).
Non
c'è
dubbio che le decisioni riguardanti
alcuni aspetti
delle
cure,
per
esempio
riguardanti la
pelle, il
pericolo di decubito, la dieta,
la pressione arteriosa, hanno motivazioni
multifattoriali
riguardanti,
tra l'altro, anche
il
diabete
mellito e
l'ipertonia
arteriosa
("Es ist mit Nachdruck darauf
hinzuweisen, dass Massnahmen, welche die Kontrolle oder die Therapie des
Diabetes mellitus oder der arteriellen Hypertonie betreffen, nicht von der
Militärversicherung zu übernehmen sind." - pag. 7).
È
estremamente difficile proporre una suddivisione delle diverse patologie.
A nostro avviso il paziente gode di un tempo di riposo (supino e
seduto) corretto. Ha sicuramente abbastanza tempo per il riposo. Non ci sembra
giusta l'osservazione fatta dalla Dr.ssa __________, che il paziente non ha
tempo abbastanza per riposarsi ("Herr RI 1 hat ja kaum Zeit zur Ruhe zu
kommen"). Le docce non sono giornaliere, il numero dei transfers ci sembra
sostanzialmente adatto alla situazione del paziente.
La cura dell'incontinenza è corretta. La scelta di mettere un
catetere soprapubico non é facile. Questo intervento, anche se routinario e
relativamente semplice, non é privo di complicazioni nei pazienti obesi e con
una muscolatura spastica (paresi, ma tono elevato della muscolatura). Per
questo non ho mai posto questa indicazione per questione di risparmio, ma in
certi casi per ragioni mediche. Nel caso presente l'osservazione della
procedura e della zona genitale del paziente, ha mostrato che la scelta finora
fatta può essere seguita ulteriormente. È vero che questa procedura fa usare
una quantità di materiale maggiore che non nel caso dell'uso di un catetere
soprapubico.
Sicuramente la cura ottimale (e necessaria) degli effetti
dell'incontinenza urinaria sono un elemento fondamentale della prevenzione del
decubito.
In realtà il paziente riceve la sua colazione a letto.
Il ritmo delle docce fatte attualmente è corretto (1 - 2 volte
alla settimana).
La pelle é in uno stato ottimo. È vero che vengono applicati
diversi prodotti sulla pelle che strettamente non si possono definire come
medicamenti. La nostra analisi (vedi descrizione dettagliata che va in questo
merito) non ha evidenziato uno spreco.
Abbiamo osservato il lavoro del personale nei transfers del
paziente e nei cambiamenti di posizione nel letto. Non abbiamo potuto osservare
che azioni corrette.
La Dr.ssa __________ scrive il 04.04.2000 che ha osservato che il
fisioterapista ha causato al paziente ripetutamente delle sublussazioni
dell'anulare sinistro "Ich habe wiederholt Luxationen des Ringfingers
links gesehen, als der Physiotherapeut / Pfleger versucht hat, die Finger zu
strecken; die drohende Luxation ist vorbestehend". Non abbiamo potuto
osservare problemi del genere. (…)"
(LXXI, p. 73-75)
Benché
giudicata certamente corretta ed adeguata dal profilo della qualità, a detta
del perito giudiziario, l'organizzazione delle cure (con riferimento alla
misurazione dei parametri vitali, alla misurazione del peso corporeo ed al
bilancio dei liquidi, allo standing, ai transfers, nonché ai posizionamenti
notturni) potrebbe venir semplificata da un punto di vista quantitativo,
ciò che consentirebbe di ridurre fra i 30 e i 60 minuti il tempo impiegato da
due persone sull'arco delle 24 ore, rispettivamente, di 45 minuti quello
impiegato da una persona sola sull'arco delle 24 ore:
"
(…).
L'organizzazione delle cure osservata é corretta e adeguata alla
situazione del paziente.
Si possono però introdurre delle semplificazioni, senza
compromettere la buona qualità delle cure:
-    la
misurazione dei parametri vitali (pressione arteriosa, polso) si può ridurre ad
una misurazione giornaliera
-    si
può ridurre la misurazione del peso corporeo a due volte alla settimana; in
effetti viene fatto anche il bilancio dei liquidi, che può essere ridotto a due
volte alla settimana
-    lo standing si può ridurre a due volte alla settimana
-    i transfers si possono ridurre di una o due unità in
una giornata
-    i posizionamenti notturni si possono ridurre di
un'unità.
Il tempo impiegato da due persone (una qualificata e una non
qualificata) contemporaneamente sull'arco delle 24 ore é ora a casa del Signor
RI 1 di 5 ore. Esso corrisponde sostanzialmente alle necessità.
-    Si
può però ridurre giornalmente di mezz'ora o un'ora al giorno rinunciando a due
o quattro posizionamenti a letto e / o aumentando la velocità di esecuzione
-    Il
posizionamento verticale del paziente può essere fatto anche solo due volte
alla settimana
Il tempo impiegato da una persona (qualificata) sull'arco delle 24
ore ora a casa del Signor RI 1 é di 3 ore e 45 minuti. Esso corrisponde alle
necessità.
-    Si
può però ridurre di 45 minuti aumentando la velocità di esecuzione.
Non é necessaria la presenza costante di due persone (Perizia del
Dr. __________ i del 17.12.2001, punto 4, pag. 4). Quest'affermazione si basa
sull'analisi delle necessità giornaliere del paziente presentata sopra in modo
dettagliato.
L'analisi del Dr. __________ del 09.02.1998 concernente il bisogno
di cure giornaliere (tempo proposto per due persone, una qualificata e una non
qualificata, di 3 ore e mezzo e di una persona sola qualificata di 4 ore e
mezzo) è paragonabile a quello che oggi viene offerto al paziente e che noi
riteniamo in sostanza corretto. La situazione clinica del paziente é peggiorata
in confronto alla situazione riscontrata dal Dr. __________
r
in occasione della visita a __________
on
dell'ottobre 1997, sulla quale é da
ritenere si basi la sua analisi del febbraio 1998. Il peggioramento si basa
prevalentemente sull'accentuazione della paresi del braccio destro e su un
aumento dei deficit posturali del tronco.
Il numero di infermieri coinvolti é adeguato al piano di lavoro e
come già detto anche agli scopi da raggiungere.
Non si può parlare di "numerosi infermieri" (Ufficio
Federale dell'Assicurazione Militare, 20.06.2003, pag. 2). Abbiamo analizzato
in modo dettagliato il bisogno di cure del paziente. Bastano due persone
contemporaneamente (naturalmente adeguate al loro compito) per raggiungere gli
scopi prefissati (tre persone non sono necessarie contemporaneamente come si
potrebbe pensare leggendo il rapporto del Dr. __________ del 02.05.2002, punto
10, pag. 2), per esempio nell'esecuzione dei transfers. (…)"
(LXXI, p. 75-76)
A
quest'ultimo proposito, si veda pure la risposta che il perito ha fornito ai
quesiti n. 4 di parte convenuta (LXXI, p. 92s.) e n. 8 di parte ricorrente
(LXXI, p. 105-115).
Dallo
schema presentato alle pagine 103 e 104 emerge che il dott. __________ ha
suggerito - per quanto concerne il giorno - di somministrare la colazione a
letto, evitando così il transfer verso la carrozzina delle 8.15 (risparmio di
30 minuti) nonché quello inverso delle 9.40 (risparmio di 15 minuti) e - per
quanto riguarda la notte - di rinunciare in totale ad un cambiamento di
posizione (risparmio di 15 minuti).
Per
quanto attiene alla terapia medicamentosa alla quale è sottoposto il
ricorrente, anch'essa oggetto di critiche da parte del medico di fiducia
dell'UFAM, il dott. __________ ha affermato non esservi un'indicazione medica
per una terapia con i farmaci "Sandoparin" e "Antra".
D'altra parte, la cura dell'ipertensione arteriosa (mediante il farmaco
"Zestril") è necessaria ma non deve andare a carico
dell'assicurazione militare, in quanto si tratta di una patologia a sé stante,
di natura non neurologica (circa i motivi che stanno alla base di questa tesi,
cfr. LXXI, p. 68ss.):
"
(…).
Terapia farmacologica
Al momento il paziente riceve i medicamenti seguenti:
1.   Timonil ret. 200 mg             ½ - ½ - ½
È un antiepilettico. È senza dubbio indicato, in quanto la sindrome
epilettica del paziente é del tipo tendente a recidive. È consigliabile, data
la situazione globale del paziente non arrischiare che possano riapparire
recidive, per esempio diminuendo la dose totale del medicamento.
Phenobarbital 50 mg           ½ - ½ - 1
È un antipelilettico per il quale vale i ragionamenti fatti qui
sopra, anche se con certi adattamenti specifici. Il medicamento ha anche un
effetto "calmante" e rilassante per la muscolatura spastica. Sarebbe
da discutere se l'effetto ipnotico non debba essere considerato come un fattore
che possa peggiorare la sindrome da apnee notturne.
2.
Sirdalud
6mg - 4mg - 4mg
È necessario per diminuire il grado di spasticità della
muscolatura.
Questi medicamenti furono accettati come indicati anche dalla
Dr.ssa __________
(„Die beiden Medikamente Sirdalud und Lioresal
dienen der Behandlung der Spastizität; sie stehen somit mit dem versichertem
cerebralen Leiden in engem Zusammenhang; sie sind medizinisch klar indiziert.
Das gleiche gilt für die antiepileptische Therapie mit Phenobarbital." -
pag. 8).
3.
Aspirin
Cardio 100 mg         2
- 0 - 1
È una profilassi secondaria dopo le ischemie cerebrali. La terapia
é adeguata e corretta. Non sussiste l'indicazione per una terapia cronica con
Sandoparin, data in primo luogo l'organizzazione della giornata del paziente
che gli offre una mobilizzazione da ritenere - per la sua situazione clinica -
sufficiente. Un cambiamento della situazione clinica dovuto a malattie
intercorrenti, per esempio febbrili, costringerebbero a nuove decisioni da
applicare per un tempo adeguato.
Anche per i pazienti con esiti di ictus cerebri gravi, che si
trovano in una situazione analoga a quella del Signor RI 1, non viene
instaurata una terapia quale quella con Sandoparin. Non corrisponde dunque alla
pratica clinica corrente somministrare quale profilassi una terapia come
potrebbe essere quella con Sandoparin.
(Sulle altre affermazioni mediche-teoriche inerenti la
"profilassi della trombosi" della Dottoressa __________ non mi
soffermo, ciò non vuol dire che le ritengo esatte).
Il Dr. __________, nella sua lettera del 02.05.2002, pag. 3,
scrive: "... la prevenzione antitrombotica mi sembrerebbe dunque
giustificata anche a lungo termine". Sono d'accordo con lui se intende
riferirsi all'aspirina, non sono d'accordo se si riferisce ad una sostanza del
gruppo delle eparine (come per esempio Sandoparin).
4.   Zestril 10 mg                                   1 - 1
- 0
Terapia dell'ipertensione arteriosa. La terapia é necessaria.
Valuto l'ipertensione arteriosa del paziente quale malattia a sè
stante, di origine preponderatamente non neurologica. Ho discusso questo
aspetto nel capitolo "Sindrome da apnee del sonno".
5.   Stipsi: Transipeg una bustina al giorno.
La scelta e l'uso é corretto. Non penso si possa dire (Ufficio
federale dell'Assicurazione Militare, 20.06.2003, pag. 5) che "I farmaci e
il dosaggio finora utilizzati hanno decisamente superato il limite
dell'accettabile." Io sarei in merito prudente nel giudizio, in quanto le
complicazioni della costipazione cronica nelle situazioni cliniche come lo é
quella del Signor RI 1, può portare a complicazioni notevoli (p.es. ileus). Al
momento la terapia é adeguata.
6.   Antra come profilassi per ulcera (da stress).
Ora Antra non viene più usato. In effetti l'indicazione (dal punto
di vista neurologico) non é presente.
Condivido dunque l'opinione espressa nella lettera dell'Ufficio
Federale dell'Assicurazione Militare, 20.06.2003 a pag. 6, che l'indicazione
attualmente non é presente.
Dunque non posso associarmi a quanto scrive il Dr. __________,
nella sua lettera del 02.05.2002, pag. 3: "... che frequentemente i
pazienti affetti da malattie neurologiche, causa lo stress, possono presentare
problemi gastroduodenali con formazione di ulcere, che qui una prevenzione
delle stesse mi sembra giustificata." In effetti la prassi giornaliera
smentisce questa asserzione, in modo particolare nel caso dei pazienti in stato
dopo ictus cerebri, anche se multipli.
7.   Al momento il paziente non usufruisce di terapie con
vitamine. Non ci sono indicazioni attuali per l'introduzione di terapie con
vitamine, in modo particolare con la vitamina B 12. (…)"
(LXXI, p. 77-79)
Sempre
per quanto attiene all'organizzazione delle cure, l'esperto ha messo in
evidenza la necessità che il personale di cura conosca il metodo Bobath,
allorquando si tratta di effettuare dei transfers oppure di posizionare a letto
l'assicurato:
"
(…).
Necessità di conoscenze sul metodo Bobath
Nel certificato del Dr. __________ del 07.01.1999 si legge che é
necessario che il personale curante sia a conoscenza del Metodo Bobath per
poter curare correttamente il paziente.
Il metodo Bobath qui ricordato é sicuramente un buon metodo, che
offre una tecnica corretta di trasferimento del paziente. È anche il metodo più
conosciuto e di regola anche l'unico conosciuto e applicato di routine dalle
cure. Importante per le cure di un paziente come il Signor RI 1 é che il
paziente venga trasferito e in generale mosso "con metodo", cioè
secondo principi validi che vengono sempre ripetuti metodicamente, con i dovuti
adattamenti alle singole situazioni.
È necessario che il personale sia a conoscenza di un buon metodo.
Siccome il metodo Bobath é l'unico oggi universalmente accettato, ne consegue
che il personale che cura un caso come quello del Signor RI 1, deve esserne a
conoscenza. Ciò non vuol dire che la preparazione del personale infermieristico
o dei fisioterapisti sia lunga e difficile. Alcuni giorni (ca. due settimane di
teoria e pratica con un docente esperto) bastano per imparare questa tecnica,
se il personale ha buone conoscenze di base generali e sulla patologia paziente
neurologico. (…)"
(LXXI, p. 80).
Questo
concetto è stato ribadito nella risposta che il dott. __________ ha fornito ai
quesiti n. 13 e 14 di parte ricorrente (cfr. LXXI, p. 120s.).
Come già
indicato in precedenza, allo scopo di verificare la fattibilità di un
trasferimento dell'insorgente dal proprio domicilio verso una casa
medicalizzata per anziani, il dott. __________ ha visitato personalmente
quattro istituti di cura sottocenerini, non troppo distanti dal domicilio di
__________.
Contrariamente
a quanto preteso dal perito di parte dott. C. __________ (cfr. XXXII, doc. B 2
e XLVIII 1 - inc. 41.2001.1), il perito giudiziario è pervenuto alla
conclusione che due di essi, ossia la residenza medicalizzata __________ "
di __________ e la casa per anziani __________ di __________, rispettano le
premesse da lui stesso ritenute indispensabili per garantire un'assistenza
adeguata all'assicurato:
"
(…).
Ricerca di una Istituzione in grado di offrire cure adeguate
all'assicurato
Gli elementi da considerare (da un punto di vista medico e
infermieristico) sono i seguenti:
-    Aspetti logistici / tecnici
-    Aspetti infermieristici
-    Aspetti medici
Premesse generali:
-    Non
ho visitato Istituzioni fuori dal Canton Ticino, ma le mia esperienza (12 anni
di primariato come Direttore medico di una Clinica per Epilettici nel Canton
__________, vicepresidenza della __________, diverse consulenze e perizie nel
campo della neuroriabilitazione) nel trovare una istituzione per pazienti in
situazioni paragonabili a quella del peritando mi permettono di dire che la
situazione ticinese non é differente da quella degli altri Cantoni.
-    Non é
detto a priori che una "Casa per Anziani" non possa offrire le cure
necessarie al paziente in discussione (lettera del Dr. __________, del
02.05.2002, pag. 3), perché esiste un certo potenziale di adattamento da
discutere nei singoli casi.
-    Egualmente
non si può dire a priori e in generale che il trasferimento in una casa per
anziani porti senza dubbio a un chiaro peggioramento (inoltre non viene
spiegato che aspetto della situazione clinica peggiori) (lettera del Dr.
__________, del 02.05.2002, pag. 3). Si potrebbe però essere di questa opinione
se un eventuale trasferimento prescindesse da una scelta mirata
dell'istituzione, e avvenisse senza che venga preparato un progetto (che
consideri i tre aspetti sopra ricordati) adeguato ai bisogni del paziente.
-    Non
si può dire a priori che il trasferimento in una casa per anziani porti ad un
"aumento del rischio di gravi ferite, causate dal personale sanitario
eventualmente non sufficientemente formato" (lettera del Dr. __________,
del 02.05.2002, pag. 3). La formulazione non specifica in modo preciso di che
ferite si tratta e di che errori potenziali da parte del personali si tratti.
Aspetti logistici / tecnici
La camera e la sua dimensione (comprese le porte), il bagno e la
sua dimensione (comprese le porte) come pure il lift per l'elevazione del
paziente, il soggiorno quale alternativa alla camera per il riposo e la
nutrizione, la terrazza o il giardino devono essere tali da offrire una cura
adeguata.
Abbiamo elencato e discusso i mezzi oggi impiegati. Questi ultimi
sono adeguati.
Aspetti infermieristici
Devono essere coinvolti infermieri diplomati e aiuti, che siano a
conoscenza dei principi riabilitativi necessari per la cura di un paziente come
il Signor RI 1: gli aspetti principali sono stati ampiamente discussi.
Ricordiamo i più importanti: tecnica adatta per poter effettuare
spostamenti e posizionamenti corretti, conoscenze dei modi d'interazione con il
paziente per rispettare la sua situazione neuropsicologica e i deficit della
comunicazione, applicazioni delle stimolazioni senso-motorie necessarie, naturalmente
conoscenze delle cure di base adeguate all'immobilità e ai pericoli di
complicazioni (per
es.
della pelle), conoscenze sul
posizionamento ottimale per evitare complicazioni respiratorie, conoscenze
sufficienti per offrire un'alimentazione e una somministrazione di liquidi che
renda minimi i pericoli d'aspirazione (non deve essere presente necessariamente
una persona con una formazione specifica, ma con le conoscenze necessarie),
esperienza nell'osservare la situazione clinica di un paziente neurologico e le
variazioni che possono subentrare.
Sulla necessità di conoscenze sulla tecnica Bobath: vedi capitolo
corrispondente. Non sono necessarie conoscenze delle terapie secondo per
esempio Affolter o Voijta per mancanza di indicazione (nella situazione fisica
e cognitiva del paziente).
Lo "standing" (posizionamento forzato verticale del
paziente) si può offrire, data la buona mobilizzazione (passiva) altrimenti
raggiungibile e le ore passate dal paziente in posizione seduta, anche solo 2
volte alla settimana.
Il numero di infermieri diplomati e di aiuti deve essere tale da
offrire una cura adeguata sulle 24 ore.
Lo schema di cura oggi applicato é adeguato (se si introducono le
semplificazioni sopra ricordate), e il calcolo del numero di infermieri e aiuti
necessario può essere fatto basandosi sulle informazioni da noi preparate.
Aspetti medici
Il paziente deve poter essere seguito regolarmente da un
internista e da un neurologo.
Deve essere a disposizione una fisioterapia senza interruzioni. In
questo caso 3 volte mezz'ora alla settimana.
Premessa: costi (arrotondati) giornalieri dei medicamenti che il
paziente riceve oggi.
Timonil ret. 200 mg 1 ½ x: Fr. 0.30; Fenobarbitale 50 mg 2x: Fr.
0.10; Sirdalud 14 mg: Fr. 1.75;
Aspirin
cardio 100 mg 3x:
Fr. 0.24 ; Zestril 10 mg 2x: Fr 1.45 ; Transipeg
1x:
Fr.
0.29
In totale: circa Fr. 5.00 al giorno.
Ho visitato le quattro Istituzioni seguenti:
1.  Casa per anziani __________ a __________:
Conclusioni
Questa Istituzione
non
é in grado di offrire le prestazioni
necessarie.
2.  Casa medicalizzata per Anziani del
__________, __________ a __________:
Colloquio e visita
all'Istituzione (in totale 3 ore) con il responsabile delle cure Signor
__________ e con il Direttore Sanitario Dr. __________.
Aspetti logistici e tecnici
Sono buoni e sicuramente in
grado di offrire ciò di cui abbisogna il peritando (spazio, aspetti tecnici).
Aspetti infermieristici e
medici
L'Istituzione si presenta come
moderna e con un buon potenziale infermieristico (responsabile Signor
__________) e una buone conduzione medica (Dr. __________, Direttore
Sanitario).
Non può essere garantita
l'intensità (tempo da mettere a disposizione da una infermiera da sola, ma in
modo particolare da due persone contemporaneamente - infermiera diplomata
coadiuvata da un aiuto - di giorno e di notte) di cure infermieristiche
richieste.
La fisioterapia richiesta
secondo le proposte espresse nella perizia è garantita, anche se per quanto
riguarda il sapere specifico sulle tecniche necessarie discusse nei capitoli
corrispondenti in questa perizia, sarebbe necessario un corso di istruzione (ma
fattibile senza problemi di rilievo).
Costi
Non si sono potuti fare calcoli
precisi dei costi, mancando l'elemento capitale e rendita dell'assicurato.
In ogni caso penso che, malgrado
l'Istituzione abbia un buon potenziale e abbia mostrato interesse per mettere a
disposizione le sue potenzialità a favore del nostro peritando, l'impegno
necessario ai nostri scopi, superi le sue possibilità, se si prescinde da un
potenziamento sensibile (quantitativo) delle cure.
Conclusioni
Questa Istituzione
non
é in grado di offrire le prestazioni
necessarie.
3.
Residenza
medicalizzata __________, __________:
Colloquio e visita
all'Istituzione (in totale 2 ore) con la responsabile del settore residenziale
Signora __________.
L'Istituzione é privata.
"Il reparto medicalizzato é di tipo privato, ma riconosciuto dal
Dipartimento Sanità e Socialità e convenzionato con le Casse Malati __________
Si possono avere a disposizione
unità di uno o due locali.
Aspetti logistici e tecnici
Sono molto buoni e sicuramente
in grado di offrire ciò di cui abbisogna il peritando (spazio, aspetti
tecnici).
Aspetti infermieristici e
medici
L'Istituzione ha già un buon
potenziale infermieristico, che può essere adattato alle esigenze. Le
conoscenze delle tecniche richieste é presente (da ottimizzare in modo mirato
se necessario).
La cooperazione con una
fisioterapia che è a conoscenza per esempio della tecnica Bobath è garantita.
Un Istituto di fisioterapia lavora con la Residenza.
La reperibilità dei medici é
ottimale e gli specialisti a disposizione coprono tutti gli aspetti medici
necessari.
Medico di riferimento: Dr.
__________.
L'infrastruttura
medico-diagnostica offre tutto il necessario.
Costi
La retta giornaliera di base
(tutto compreso - fisioterapia compresa-, esclusi: i medicamenti, il
laboratorio in caso di controlli di valori emato-chimici, parte del
materiale
di cura)
va da Fr. 220.-
a 300.-.
Vi si aggiungono per la
categoria 4 di grado di assistenza Fr. 80.- al giorno.
Il materiale supplementare di
cura si può valutare a circa Fr. 50.- al giorno.
I costi dei medicamenti al
giorno si possono valutare a circa Fr. 5.- .
In totale i costi giornalieri
sarebbero di circa Fr. 335.- fino a Fr.
435.-
a seconda della camera
scelta.
I costi mensili si possono
valutare da circa Fr. 10'650.- a circa
Fr. 13'050.-.
In queste cifre non sono
calcolate eventuali deduzioni.
Conclusioni
Questa Istituzione é in grado di offrire le prestazioni
necessarie.
4. Casa per Anziani
__________, __________:
Colloquio e visita
all'Istituzione (in totale 2 ore) con il Direttore Signor __________ e con il
responsabile delle cure Signor __________.
L'Istituzione ha un reparto
apposta concepito per casi che mostrano anche sindromi neurologiche gravi, che
richiedono una dipendenza totale dalle cure.
Aspetti logistici e tecnici
Sono molto buoni e sicuramente
in grado di offrire ciò di cui abbisogna il peritando (spazio, aspetti
tecnici).
Aspetti infermieristici e medici
L'Istituzione ha un buon
potenziale infermieristico, che é già all'altezza di offrire le cure necessarie
alle esigenze. Il personale dispone di esperienza specifica con casi
neurologici gravi. Le conoscenze delle tecniche richieste é presente (da ottimizzare
in modo mirato se necessario).
La fisioterapista, con la quale ho parlato, é a conoscenza in fase
di apprendimento per esempio della tecnica Bobath, i necessari approfondimenti
possono essere raggiunti rapidamente.
La reperibilità dei medici é garantita. Direttore Sanitario: Dr.
__________
er
.
Costi
I costi giornalieri sono di circa Fr. 343.60.-. Sono composti da
Fr. 303.93 per le cure dirette all'utente, Fr. 23.40 per le terapie e Fr. 19.33
per le cure farmacologiche e il materiale sanitario.
I calcoli sono da ritenere attendibili, ma alcuni parametri
tecnici potrebbero richiedere adattamenti che però non dovrebbero portare a
cambiamenti sostanziali.
I costi mensili sarebbero dunque di circa Fr. 10'308.-.
Conclusioni
Questa Istituzione é in grado di offrire le prestazioni
necessarie
. (…)"
(LXXI, p. 82-88)
2.5.6.   Con la
decisione su opposizione impugnata, l'UFAM ha negato il rilascio di una nuova
autorizzazione a farsi curare a domicilio a contare dal 1° gennaio 2001,
sostenendo, in primo luogo, che l'assistenza attualmente prestata ad __________
RI 1 non sarebbe appropriata (cfr. consid. 2.5.3.).
Da parte
sua, il dott. __________ - dopo avere premesso di essersi limitato a
considerare il fabbisogno di cure necessario, citiamo: "… a mantenere lo
status quo e ad evitare le complicazioni tipiche che possono insorgere con
maggiore possibilità nel caso in questione" (cfr. LXXI, p. 72) - ha
giudicato in modo positivo le cure prestate a domicilio nel loro insieme (cfr.,
ad esempio, LXXI, p. 76: "L'analisi del Dr. __________ del 09.02.1998
concernente il bisogno di cure giornaliere (tempo proposto per due persone, una
qualificata e una non qualificata, di 3 ore e mezzo e di una persona sola
qualificata di 4 ore e mezzo [recte: 4 ore e tre quarti,
n.d.r.
]) è
paragonabile a quello che oggi viene offerto al paziente e che noi riteniamo
in sostanza corretto. La situazione clinica del paziente è peggiorata in
confronto alla situazione riscontrata dal Dr. __________ in occasione della
visita di __________ dell'ottobre 1997, sulla quale è da ritenere si basi la
sua analisi del febbraio 1998. Il peggioramento di basa prevalentemente
sull'accentuazione della paresi del braccio destro e su un aumento dei deficit
posturali del tronco" - la sottolineatura è del redattore).
Da un
profilo qualitativo, l'assistenza è stata giudicata senza alcun dubbio
appropriata (cfr., ad esempio, LXXI, p. 115: "I provvedimenti di cura
prestati attualmente a __________ RI 1 al suo domicilio, possono essere
considerati appropriati dal profilo della qualità").
Da un
punto di vista quantitativo, il perito giudiziario ha indicato che le cure
fornite al ricorrente si trovano ad un livello che si situa nella fascia
massimale, sebbene egli non abbia constatato, citiamo: "lavori ridondanti
o inutili" (cfr. LXXI, p. 92s.).
In questo
ordine di idee, secondo il dott. __________, vi è lo spazio per inserire dei
correttivi, i quali consentirebbero di ridurre il tempo investito
nell'assistenza al ricorrente da due persone contemporaneamente,
rispettivamente, da una persona sola (cfr. LXXI, p. 115: "(…). Alcuni
cambiamenti sono possibili da punto di vista della quantità, senza che gli
scopi medici e infermieristici da raggiungere vengano a soffrirne" e p.
75: "Il tempo impiegato da due persone (una qualificata e una non
qualificata) contemporaneamente sull'arco delle 24 ore è ora a casa del Signor
RI 1 di 5 ore. Esso corrisponde sostanzialmente alle necessità. Si può però ridurre
di mezz'ora o un'ora al giorno rinunciando a due o quattro posizionamenti a
letto e/o aumentando la velocità di esecuzione; il posizionamento verticale del
paziente può essere fatto anche solo due volte alla settimana. Il tempo
impiegato da una persona (qualificata) sull'arco delle 24 ore ora a casa del
Signor RI 1 è di 3 ore e 45 minuti. Esso corrisponde alle necessità. Si può
però ridurre di 45 minuti aumentando la velocità di esecuzione" -
la sottolineatura è del redattore).
Alcune
delle semplificazioni suggerite dall'esperto giudiziario, a prescindere dal fatto
che esse consentirebbero, in ogni caso, di ridurre il tempo consacrato alla
cura dell'assicurato in misura tutto sommato marginale, meritano qualche
considerazione.
A detta
del dott. __________, il tempo attualmente impiegato da due persone potrebbe
venire ridotto grazie, segnatamente, alla soppressione di due o quattro
posizionamenti a letto (LXXI, p. 76 in alto; cfr., tuttavia, p. 75, in cui il
perito ha indicato che i posizionamenti si possono ridurre di una sola
unità).
Ora, così
come ha sottolineato l'assicurato in sede di osservazioni 1° dicembre 2003
(cfr. LXXXII, p. 8), illustrando quella che dovrebbe essere l'organizzazione
"ideale" delle cure (cfr. LXXI, p. 103-104), egli si è di fatto
limitato a postulare la soppressione di un solo posizionamento nel corso
della notte (ritenendo quindi necessari tutti gli altri).
In questo
contesto, non può neppure essere ignorato che lo stesso perito giudiziario ha
definito il posizionamento laterale come, citiamo: "… una parte
fondamentale nelle cure prestate al Signor RI 1 …" (cfr. LXXI, p. 48 -
la sottolineatura è del redattore)
La
riduzione dei transfers di una o due unità, come proposto dal perito (cfr.
LXXI, p. 75), permetterebbe, a detta dello stesso, di risparmiare 45
minuti/giorno (cfr. lo schema presentato alle pagine 103-104, dal quale si
evince che la somministrazione della colazione a letto comporterebbe
l'abolizione del trasferimento delle 8.15 e delle operazioni ivi connesse,
nonché quella del transfer inverso delle 9.40).
Secondo questa
Corte, il prospettato risparmio di tempo va comunque relativizzato, e ciò alla
luce delle considerazioni formulate in merito dalla Prof.ssa __________,
docente presso l'
Institut für Pflegewissenschaft
dell'Università di
__________, riprese dall'assicurato a pagina 8s. del suo allegato 1° dicembre
2003 (LXXXII), la quale ha pertinentemente sottolineato come la
somministrazione della colazione a letto implichi anch'essa una serie di
posizionamenti e, pertanto, un certo dispendio di tempo:
"
Dr __________i schlägt auf Seite 75-76 des
Gutachtens "Sparmassnahmen" vor, wie nachts Verzicht auf eine
Lagerung, Beschleunigung der Essenseingabe von 1 Stunde auf 45 Minuten,
Frühstück im Bett anstatt im Rollstuhl wobei er aber vergisst, dass für die
korrekte Lagerung beim Essen im Bett ebenfalls ca. zweimal 7-10 Minuten nötig
sind. Ein Transfer in den Rollstuhl benötigt ca. zweimal 15 Minuten.
Die Zeitersparnis ist also minim
, aber die Sitzhaltung im Bett ist deutlich schlechter! Wenn der
patient sein Frühstück im Bett bekommt, befindet er sich von 19.00 Uhr am
Vorabend bis um 12.30 Uhr im Bett.
Das sind rund 17
Stunden! Ob das besser wäre?
(…)
"
(LXXXII,
doc.
O - la sottolineatura è del redattore).
Infine,
il posizionamento forzato verticale dell'insorgente, il cosiddetto "
standing
",
che il dott. __________ vorrebbe ridurre a due volte la settimana, già viene
effettuato con tale frequenza (cfr. LXXXII, p. 4).
In esito
alle considerazioni che precedono - tenuto conto, da una parte, che il perito
giudiziario ha definito senz'altro appropriata l'assistenza fornita a
__________ RI 1 da un profilo qualitativo e, d'altra parte, che i correttivi da
lui proposti non consentirebbero comunque di ridurne in maniera sostanziale la
quantità - questo Tribunale ritiene dimostrato che l'attuale cura a domicilio è
efficace ed adeguata.
Affinché
l'autorizzazione di cui all'art. 20 LAM possa essere rilasciata, la cura a
domicilio deve inoltre rispettare il principio dell'economicità.
Occorre
ricordare che la realizzazione di questo presupposto è stata negata
dall'amministrazione, per il motivo che il ricorrente potrebbe venire
adeguatamente curato presso una casa medicalizzata per anziani a dei costi
nettamente inferiori rispetto a quelli ingenerati dalla sua assistenza a domicilio
(cfr. consid. 2.5.3.).
In
effetti, il principio dell'economicità della cura è violato, non soltanto
quando i provvedimenti predisposti sono inutili, ma pure quando possono essere
sostituiti da misure meno dispendiose (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a e J.
Maeschi, op. cit., n. 22 ad art. 16).
Per il
TCA si tratta, preliminarmente, di verificare se la degenza presso un istituto
di cura risponda o meno alle esigenze dell'assicurato.
Interrogato
al proposito, il dott. __________ ha precisato che due delle quattro case
medicalizzate per anziani da lui personalmente visitate, ossia la casa per
anziani __________ di __________ e la residenza medicalizzata __________
"
di __________, sarebbero in grado di
offrire all'assicurato una cura appropriata, sia dal punto di vista qualitativo
che quantitativo (cfr., in particolare, LXXI, p. 82-88).
In
considerazione del fatto che il perito giudiziario ha sostenuto che
un'assistenza appropriata non può prescindere dalla disponibilità, 24 ore su
24, di infermieri diplomati e di aiuti che siano a conoscenza dei principi
riabilitativi necessari per la cura di un paziente come il ricorrente (cfr.
LXXI, p. 83 e 84), in particolare della tecnica di posizionamento di Bobath
(cfr. LXXI, p. 80), questa Corte ha ritenuto necessario approfondire questi
aspetti, interpellando direttamente i responsabili delle cure dei due citati
istituti.
In
quest'ottica, da parte del TCA, sono stati posti i seguenti quesiti:
"
(…).
nell'ambito di una procedura ricorsuale
attualmente pendente davanti al TCA, il 31 luglio 2003, il dr. med. __________,
nella sua qualità di perito giudiziario, ha visitato il vostro istituto con lo
scopo di valutarne l'idoneità ad accogliere il peritando.
Con riferimento alle considerazioni espresse al riguardo
dal dr. med. __________, contenute nel suo rapporto peritale del 20 ottobre
2003, ed ai fini dell'istruttoria di causa, vi invito a rispondere - entro il
termine di
10 giorni
a contare dalla ricezione della presente - alle
domande seguenti:
1. L'istituto di fisioterapia con il quale lavorate è interno oppure
esterno alla vostra struttura?
2. Di quanti fisioterapisti dispone?
3. Quanti di loro sono a conoscenza della tecnica
di Bobath?
4. Sull'arco delle 24 ore quale potrebbe essere la loro disponibilità
ad occuparsi del peritando?
5. Fra il vostro personale infermieristico, quanti collaboratori
conoscono la tecnica di Bobath?
6. Sull'arco delle 24 ore quale potrebbe essere la loro
disponibilità ad occuparsi del peritando?
(…)
"
(LXXXVI;
cfr., pure, LXXXVII)
Queste
sono state le risposte fornite dal Direttore della __________ il 23 dicembre
2003:
"
(…).
1) La struttura dispone di una fisioterapista
all'85%.
2) La medesima ha appena terminato una formazione di Bobath di base
per un totale di 110 ore di pratica e teoria.
3) Dipende evidentemente dalle necessità del paziente. Di regola non
si va oltre ad una seduta di fisioterapia di mezz'ora al giorno, per un massimo
di cinque giorni alla settimana (periodi di vacanza della fisioterapista
esclusi).
4) Nel contesto della casa per anziani, non trattandosi di un
approccio richiesto dal profilo terapeutico, il personale sanitario non conosce
la tecnica di base Bobath.
5) Varia in base al grado di dipendenza del/la paziente. In effetti,
la dotazione di personale sanitario viene commisurata dall'Ente sussidiante in
funzione alle necessità di cura espresse dal/la paziente. Per dare un ordine di
grandezza, si va da un minimo di 61 minuti giornaliere di cure dirette agli
ospiti ad un massimo di 177 minuti. Questi parametri sono attualmente rimessi
in discussione da parte del Dipartimento della sanità e della socialità
nell'ottica del preventivo 2004 (…)
"
(LXXXVIII)
Così ha
invece risposto uno dei dirigenti della residenza __________ in data 2 gennaio
2004:
"
(…).
1. Il reparto di fisioterapia è parte integrante
della struttura.
2. Presso la fisioterapia __________ lavorano 5
fisioterapisti.
3. Due terapisti hanno avuto esperienze di lavoro con questa tecnica
sia con bambini sia con adulti cerebrolesi.
4. All'interno della struttura l'attività della fisioterapia è
garantita dal lunedì al venerdì, dalle ore 08.00 alle 12.00 e dalle 13.00 alle
17.30/18.00
La disponibilità dei terapisti, di occuparsi del peritando, sarà
dettata dalla prescrizione e dalla valutazione del medico curante, al quale
spetta il compito di indicare gli obiettivi, la durata del trattamento, la
frequenza, ecc..
5. Il personale infermieristico è in parte a conoscenza della
tecnica Bobath.
Tra i loro compiti principali si annovera quello di mantenere in
buone condizioni le articolazioni, le ossa e i muscoli della schiena, nonché di
identificare e migliorare la posizione e l'allineamento di quei pazienti che
sono costretti a lunghe permanenze a letto.
6. Nella nostra struttura il personale infermieristico è presente 24
ore su 24. (…)"
(XC)
Per
quanto riguarda la casa per anziani __________ " di __________,
considerate le indicazioni fornite dal suo Direttore e nonostante il parere
contrario espresso dal dott. __________, secondo questa Corte essa non può
essere ritenuta appropriata ai bisogni del ricorrente.
In primo
luogo, unicamente una fisioterapista, impiegata con un
pensum
dell'85%,
è a conoscenza della tecnica di Bobath, di modo che essa, da sola, non potrebbe
garantire, sull'arco delle 24 ore, l'esecuzione degli spostamenti e
posizionamenti di cui __________ RI 1 necessita.
In
secondo luogo, il personale infermieristico di cui dispone questo istituto, che
peraltro non conosce il metodo Bobath, si rivela insufficiente per coprire il
fabbisogno giornaliero di cure dell'insorgente, se è vero che, citiamo: "…
la dotazione di personale sanitario viene commisurata dall'Ente sussidiante in
funzione alle necessità di cura espresse dal/la paziente. Per dare un ordine di
grandezza, si va da un minimo di 61 minuti giornaliere di cure dirette agli
ospiti
ad un massimo di 177 minuti
" (LXXXVIII - la
sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).
A questo
preciso proposito, è utile ricordare che già per la sola somministrazione dei tre
pasti principali (colazione, pranzo e cena) con la successiva cura del cavo
orale, sono necessari ben 165 minuti (55 minuti x 3; cfr. LXXI, p. 103 e
104).
Il TCA è
quindi dell'avviso che il trasferimento di __________ RI 1 presso la casa per
anziani __________, non possa rappresentare una valida alternativa all'attuale
cura a domicilio, di modo che viene a cadere il discorso relativo
all'economicità delle cure (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 16 ad art. 25:
"Die Wirtschaftlichkeit einer Massnahme setzt deren Zweckmässigkeit
voraus …" - la sottolineatura è del redattore).
Trattandosi
della residenza __________ di __________
no
,
alla luce di quanto è emerso dalla perizia giudiziaria (cfr. LXXI, p. 86),
rispettivamente, dalle risposte fornite da __________ il 2 gennaio 2004 (cfr.
XC), essa é in grado di fornire all'assicurato una cura appropriata.
Al
proposito, questo Tribunale non può però esimersi dal manifestare qualche
perplessità, legato al fatto che le case per anziani presenti sul territorio
cantonale hanno tutte grosso modo la stessa organizzazione, di modo che,
analogamente a quanto osservato per la __________, vi è da credere che il
personale di cui dispone la __________ (infermieri/e e fisioterapisti, la cui
presenza non é garantita durante la notte ed i fine settimana, cfr. XC,
risposta al quesito n. 4: "All'interno della struttura l'attività della
fisioterapia è garantita dal lunedì al venerdì, dalle ore 08.00 alle 12.00 e
dalle 13.00 alle 17.30/18.00") non sia sufficiente per assicurare, sull'arco
delle 24 ore, l'estesa assistenza sanitaria richiesta dall'insorgente.
È chiaro
che, come è stato suggerito anche dallo stesso perito giudiziario, è sempre
possibile adattare il personale di cura alle esigenze dell'assicurato.
Nondimeno,
così facendo, verrebbe istituito, appositamente per il ricorrente, una sorta di
"piccolo ospedale" all'interno della casa per anziani, con
conseguenti costi supplementari, ovvero proprio ciò che l'UFAM rimprovera alla
signora RI 1 di avere creato a domicilio.
2.5.7.   In materia di
assicurazione contro le malattie, la nostra Corte federale ha sviluppato alcuni
principi generali applicabili nel rapporto tra le cure a domicilio (cosiddette
cure spitex) e la degenza presso una casa medicalizzata per anziani (cfr. DTF
126 V 334; RAMI 2001 KV 141, p. 10ss., RAMI 2001 KV 142, p. 15ss., RAMI 2001 KV
143, p. 19ss., RAMI 2001 KV 144, p. 23ss. e RAMI 2001 KV 162, p. 179ss.; cfr.,
su questo tema, D. Cattaneo, "Novità e tendenze legislative e
giurisprudenziali nel campo delle assicurazioni sociali", in RDAT
II-2001, p 606ss. e "La promozione dell'autonomia del disabile: esempi
scelti dalle assicurazioni sociali", in RDAT II-2003, p. 608ss.; G.
Longchamp, "Conditions et étendue aux prestations de l'assurance-maladie
sociale", Collection de l'IRAL N. 30.,  Staempfli Editions SA, Berna 2004,
p. 481 seg..).
Recentemente,
in una sentenza del 2 dicembre 2003 nella causa F., K 33/02 - pubblicata in
RAMI 2004 KV 275, p. 137ss. -, il TFA, riassunta la propria giurisprudenza
nella materia, ha stabilito che un limite generale dell'economicità (del 50%
almeno) entra a priori in considerazione soltanto quando le cure spitex e le
cure in una casa per anziani si equivalgono.
Per
contro, se le cure spitex vanno ritenute più efficaci e più appropriate
rispetto alla degenza presso una casa per anziani, comunque efficace ed
adeguata, non può essere stabilito un simile limite, ma si deve verificare nel
caso di specie, tenuto conto dell'insieme delle circostanze e dei precedenti
giurisprudenziali, se il provvedimento possa ancora essere considerato
economico (concretamente, se fra i costi della cura domiciliare e quelli
ingenerati dal soggiorno presso una casa di cura, vi sia o meno una evidente
sproporzione):
"
(…).
1.3
Nach der in
BGE 126 V 334 ff. ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet
die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht
der sozialen Krankenversicherung
geltenden
Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht,
dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der
Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt
in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer
entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines
Pflegeheimaufenthalts anderseits erfolgen. Wenn aber – bei gleicher
Zweckmässigkeit der Massnahmen – zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und
denjenigen des Aufenthalts in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis
besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten
Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen
werden. Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall
als zweckmässiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls
zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt. Bei dem im Rahmen der
Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzunehmenden Kostenvergleich ist zu
berücksichtigen, dass die Spitex-Kosten nicht mit den Gesamtkosten eines
Pflegeheimaufenthalts zu vergleichen sind, sondern mit den Kosten, welche der
Krankenversicherer effektiv zu übernehmen verpflichtet ist (BGE 126 V 338 ff.
Erw. 2a, b und c3 mit zahlreichen Hinweisen).
2.
Streitig und zu
prüfen ist die Verpflichtung der __________ zur weiteren vollen Kostenvergütung
der nach ärztlicher Anordnung erfolgten Spitex-Pflege über den 30. April 2000
hinaus.
2.1
Die Frage nach der Zweckmässigkeit
und Wirksamkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen
Gesichtspunkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu
berücksichtigen (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 Erw. 3b). Die Versicherte leidet an
Multipler Sklerose und ist seit Jahren auf Pflege und Betreuung angewiesen.
Nach den Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. S., Spezialist für Innere
Medizin, kann die erforderliche Pflege sowohl ambulant als auch stationär
durchgeführt werden (ein Pflegeheimaufenthalt ist insbesondere deshalb nicht
erforderlich, weil die Versicherte nachts keiner Betreuung oder Überwachung
bedarf). Aus medizinischer Sicht wird eine Spitex-Pflege als günstiger
erachtet, weil die Beschwerdegegnerin an leichten manisch-depressiven
Verstimmungen leidet und es zu psychischen Reaktionen und sogar zu einer
lebensbedrohlichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes kommen könnte,
wenn sie in ein Pflegeheim übertreten müsste. Des Weitern wird darauf
hingewiesen, dass die Versicherte geistig rege ist, am Wohnort soziale Kontakte
pflegt und sich mit dem Elektrofahrstuhl auch ausser Haus selbstständig
fortbewegen kann. Auf Grund dieser ärztlichen Feststellungen, von welchen
abzugehen kein Anlass besteht, kann weder der Auffassung der Beschwerde
führenden __________ gefolgt werden, wonach eine Heimpflege als wirksamer und zweckmässiger
zu betrachten ist, noch der Meinung der Beschwerdegegnerin, wonach eine
Heimpflege als unwirksam und unzweckmässig zu gelten hat. Vielmehr ist der
Vorinstanz darin beizupflichten, dass die Spitex-Pflege als (leicht) wirksamer
und zweckmässiger zu qualifizieren ist als eine Heimpflege.
2.2
Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
wird beantragt, es sei für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der
Massnahmen eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen, dass die
Pflegeheimtaxen zur Anwendung zu bringen seien, wenn die Kosten für die
Krankenpflege zu Hause gemäss Kassentarif um 50% oder den Faktor 1,5 höher
lägen als die kassenpflichtigen Pflegeheimtaxen (vgl. auch
Eugster
, Das
Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:
Schaffhauser/Kieser
[Hrsg.],
Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S.
58). Im Urteil S. vom 25. Mai 2001, K 161/00, ist das Eidgenössische
Versicherungsgericht dem Antrag des dortigen Krankenversicherers nicht gefolgt,
wonach generell bei einer Kostendifferenz von mindestens 20% ein grobes
Missverhältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei. Ob eine
derartige Grenze allenfalls bei Mehrkosten von mindestens 50% zu ziehen ist,
kann im vorliegenden Fall offen bleiben. Eine generelle
Wirtschaftlichkeitsgrenze fällt von vornherein nur in Betracht, wenn
Spitex-Pflege und Heimpflege gleichwertig sind. Ist die Spitex-Pflege, wie
hier, als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, lässt sich eine solche
Grenze nicht aufstellen, und es ist im Einzelfall nach Massgabe der gesamten
Umstände und unter Berücksichtigung der bisherigen Rechtsprechung zu prüfen, ob
die Massnahme noch als wirtschaftlich gelten kann.
Aus der Rechtsprechung ergibt sich
hiezu Folgendes:
RKUV 1999 Nr. KV 64 S.
64:
Chorea
Huntington-Krankheit; verheiratet, hohe Pflegebedürftigkeit und zeitweise
ständige Überwachungsbedürftigkeit; Gleichwertigkeit von Spitex- und
Heimpflege; Anspruch verneint bei fünfmal höheren Kosten.
BGE 126 V 334:
Myatonia congenita mit
Tetraparese; teilerwerbstätige Versicherte; Heimpflege nicht oder jedenfalls
weniger wirksam und zweckmässig (bzw. Spitex erheblich wirksamer und
zweckmässiger); Anspruch bejaht bei 3,5-mal höheren Kosten (Grenzfall).
RKUV 2001 Nr. KV 142
S.15:
schwere Poliomyelitis;
verheiratet, sozial und politisch aktiv; Heimpflege nicht oder jedenfalls
weniger wirksam und zweckmässig (bzw. Spitex erheblich wirksamer und
zweckmässiger); Anspruch bejaht bei rund doppelt so hohen Kosten.
RKUV 2001 Nr. KV 143
S.19:
schwere zerebrale
Parese; stark eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit; Spitex-und Heimpflege
gleichwertig; Anspruch verneint bei drei- bis viermal höheren Kosten.
RKUV 2001 Nr. KV 144
S. 23:
Tetraplegie; Teilnahme
am gesellschaftlichen und sozialen Leben, in Ausbildung;Heimpflege nicht oder
jedenfalls weniger wirksam und zweckmässig (bzw. Spitex erheblich wirksamer und
zweckmässiger); Anspruch bejaht bei viermal höheren
Kosten
(unter Berücksichtigung dessen, dass der Versicherte wegen Abhängigkeit von einem
Respirator kaum zum allgemeinen Tarif in ein Heim aufgenommen würde).
RKUV 2001
Nr. KV 162 S. 179:
rechtsseitiges
Hemisyndrom; verheiratet; Heimpflege leicht weniger wirksam
und
zweckmässig als Spitex-Pflege; Anspruch auf diese bejaht bei 1,9-mal höheren
Kosten.
RKUV 2001
Nr. KV 169 S. 261:
Alzheimer-Krankheit,
praktisch blind; verheiratet; Heim- und Spitex-Pflege gleichwertig; Anspruch
auf Letztere bejaht bei Mehrkosten von 48%.
Urteil S.
vom 25. Mai 2001, K 161/00:
Multiple
Sklerose; lebt selbstständig in eigenem Haus; Spitex mindestens gleichwertig;
Anspruch bejaht bei Mehrkosten von 35% bzw. 37%.
Im vorliegenden Fall
ist die Spitex-Pflege nach dem Gesagten als wirksamer und zweckmässiger (wenn
auch nicht als erheblich wirksamer und zweckmässiger) zu qualifizieren als eine
Heimpflege. Besondere persönliche Umstände (Familie, Erwerbstätigkeit,
gesellschaftliche und soziale Aktivitäten), welche bei der Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit mit zu berücksichtigen wären, sind nicht ausgewiesen.
Immerhin gelingt es
der schwer behinderten Beschwerdegegnerin dank des Spitex-Einsatzes, noch
teilweise ein selbstbestimmtes Leben zu führen, was nicht nur für die
Lebensqualität, sondern nach ärztlicher Auffassung auch für den
Gesundheitszustand von wesentlicher Bedeutung ist. Bei einem
Pflegeheimaufenthalt hätte die __________ unbestrittenermassen monatliche
Leistungen von Fr. 1500.– (30 x Fr. 50.–) zu erbringen. Demgegenüber belaufen
sich die Kosten der Spitex-Pflege auf monatlich rund Fr. 4300.–, was einem
Faktor von 2,87 entspricht. (…)
Dennoch besteht in
Würdigung der gesamten Umstände kein Anlass, von der vorinstanzlichen
Feststellung abzugehen, wonach die Kosten der Spitex-Leistungen nicht in einem
groben Missverhältnis zu den Kosten stehen, welche die Beschwerdeführerin im
Falle eines Heimaufenthaltes der Versicherten zu übernehmen hätte. Wie – unter
teilweise allerdings andern Verhältnissen – im BGE 126 V 334 handelt es sich
jedoch um einen Grenzfall"
(RAMI succitata).
A mente
del TCA questi concetti devono trovare applicazione anche in materia di
assicurazione militare, ciò che del resto le due parti riconoscono (cfr. CXV,
p. 20 e CXVIII, p 37). In effetti, quello dell'economicità della cura è un
principio generale relativo alle prestazioni previste dal diritto delle
assicurazioni sociali (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 6 ad art. 25) e, pertanto,
esso ha lo stesso significato sia nell'assicurazione contro le malattie che
nell'assicurazione militare.
Merita
inoltre di essere segnalato che, nella sentenza di cui alla DTF 126 V 334ss.,
l'Alta Corte ha stabilito che al momento di operare il confronto tra le due
possibilità (cura a domicilio o ricovero in una casa per anziani medicalizzata)
occorre tenere conto anche dei diritti fondamentali dell'assicurato, in
particolare la libertà personale (art. 10 Cost.) e la tutela della sfera
privata (art. 13 Cost.).
Nella
concreta evenienza, l'esperto designato dal TCA ha valutato che i costi di una
degenza presso la residenza medicalizzata __________ di __________ si situano,
mensilmente, fra i fr. 10'650.-- circa ed i fr. 13'050.-- circa:
"
Costi
La retta giornaliera di base (tutto compreso -
fisioterapia compresa -, esclusi: i medicamenti, il laboratorio in caso di
controlli di valori emato-chimici, parte del materiale di cura) va da Fr.
220.-- a 300.--.
Vi si aggiungono per la categoria 4 di grado di
assistenza Fr. 80.-- al giorno.
Il materiale supplementare di cura si può
valutare a circa Fr. 50.-- al giorno.
I costi dei medicamenti al giorno si possono
valutare a circa Fr. 5.--.
In totale i costi giornalieri sarebbero di circa
Fr. 335.-- [recte: fr. 355.--
n.d.r.
] fino a Fr. 435.-- a seconda
della camera scelta.
I costi mensili si possono valutare da circa Fr.
10'650.-- a circa Fr. 13'050.--.
(…)
"
(LXXI, p.
87).
In fatto
che il dott. __________, rispondendo ai quesiti peritali n. 7 di parte
convenuta e n. 12 di parte ricorrente, abbia indicato dei costi giornalieri
superiori rispetto a quelli poc'anzi citati (cfr. LXXI, p. 95: "… i costi
giornalieri sarebbero di circa Fr. 400.-- fino a Fr. 480.--, …"), è
palesemente il frutto di un errore generato dal fatto che il costo giornaliero
dei medicamenti è stato quantificato in circa fr. 50.--, anziché in circa fr.
5.-- (cfr., del resto, LXXI, p. 84: "Premessa: costi (arrotondati)
giornalieri dei medicamenti che il paziente riceve oggi. (…). In totale: circa Fr.
5.00 al giorno" - la sottolineatura è del redattore).
Per
inciso, si osserva che - contrariamente a quanto è previsto dall'art. 50 LAMal
- nell'ambito dell'assicurazione militare, l'assicurato, in caso di soggiorno
in una casa di cura, ha diritto alla cura, al vitto ed all'alloggio (cfr. art.
17 cpv. 3 LAM e J. Maeschi, op. cit., n. 18 ad art. 17).
Il
soggiorno presso la residenza __________
"
costerebbe - effettuando una media fra l'importo minimo (fr. 10'650.--) e
quello massimo (fr. 13'050.--) indicati dall'esperto giudiziario - all'incirca
fr. 11'850.--/mese.
Da parte
sua, la cura a domicilio dell'insorgente genera costi per un importo massimo di
fr. 19'000.--/mese, ciò che corrisponde ad un fattore dell'1,6.
Da un
mero profilo medico (cfr. consid. 2.5.6.), facendo dunque astrazione da
considerazioni di ordine personale, familiare e sociale, sarebbe possibile
curare l'assicurato, altrettanto adeguatamente ed efficacemente, in una casa
per anziani medicalizzata.
Alla luce
della giurisprudenza federale citata, a mente del TCA, nel caso di specie,
considerata anche la sua eccezionalità, un fattore dell'1,6 non é ancora
costitutivo di una sproporzione di costi di un'entità tale da rendere
ineconomica la cura spitex (cfr. G. Longchamp, op. cit., p. 508 che utilizza i
termini di "sensiblement meilleur marché").
2.5.8.   Va comunque
ancora sottolineato che, secondo la giurisprudenza (cfr. consid. 2.5.7.) e la
dottrina (cfr. G. Longchamp, op. cit., p. 506), per decidere quale sia il
trattamento appropriato (cura a domicilio o casa per anziani medicalizzata) non
si devono prendere in considerazione solo gli aspetti medici ma anche quelli
sociali, relazionali e professionali con una particolare attenzione al rispetto
dei diritti fondamentali dell'assicurato.
Ad
esempio, nella sentenza pubblicata in DTF 126 V 334 ss., il TFA ha fatto
riferimento alla libertà personale (art. 10 Cost.) e la tutela della sfera
privata (art. 13 Cost.).
Tenuto
conto del fatto che, contrariamente a quanto sembra credere l'UFAM, il
ricorrente non è completamente privo di coscienza (cfr., ad esempio, XCIII, p.
10), questa Corte ritiene che un suo sradicamento dagli affetti familiari
avrebbe verosimilmente delle ripercussioni negative sullo stato di salute
psichica e, di riflesso, sul fisico (cfr., a questo proposito, doc. B 2 - inc.
41.2001.1: "Ricordo l'influsso di fattori psicologici in questi casi che
vengono spesso dimenticati, dove il brusco cambiamento ambientale e la mancanza
delle abitudini e degli affetti domestici comportano anche un deperimento
psichico in persone anche meno colpite del peritando"), di modo che il
mantenimento a domicilio dell'assicurato rappresenta una soluzione più
appropriata rispetto ad un suo collocamento in una casa di cura.
In altre
parole, se si considerano tutti i criteri e non solo quello medico, occorre
concludere che nel caso concreto la cura a domicilio (che permette di garantire
il rispetto della vita familiare e affettiva, grazie alla presenza costante
della moglie ed ad evitare problemi di natura psichica) è più appropriata
rispetto a quella in una casa per anziani medicalizzata (cfr. G. Longchamp, op.
cit, p. 506 e p. 509).
Inoltre,
le cure domiciliari provocano all'assicurazione militare un costo supplementare
che, non soltanto non assume nemmeno lontanamente le proporzioni rilevate dal
TFA, ad esempio, nella recente sentenza pubblicata in RAMI 2004 KV 275
(
dove è stato
riconosciuto il diritto alle cure a domicilio in un caso in cui il loro costo
era di quasi 3 volte superiore: fr. 1'500.-- al mese in casa di cura e fr.
4'300.-- al mese per la copertura delle prestazioni spitex), ma non costituisce
neppure la “grosses Missverhältnis zwischen den Kosten des spitexeinsatzes und
denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim” indicata dal TFA come
presupposto atto a legittimare l’assicuratore a rifiutare l’assunzione dei
costi per un trattamento domiciliare in applicazione del principio
dell’economicità di trattamento (cfr. G. Longchamp, op. cit, p. 510).
Pertanto,
la decisione impugnata è annullata ed all'UFAM è fatto ordine di concedere una
nuova autorizzazione alla cura a domicilio a contare dal 1° gennaio 2001.
Non
compete allo scrivente Tribunale di determinare l'esatta entità dell'indennità
spettante al ricorrente giusta l'art. 20 LAM, ritenuto che litigioso era
unicamente il mancato rilascio dell'autorizzazione a farsi curare a domicilio.
2.6.
Sedia
di cura su ruote e apparecchio "
Giger MD
"
2.6.1.   Giusta l'art.
21 cpv. 1 LAM, l’assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari per:
a.   migliorare
il proprio stato di salute;
b.   esercitare
un’attività lucrativa o svolgere la propria attività abituale;
c.   gli
studi e la formazione professionale;
d.   l’assuefazione
funzionale;
e.   spostarsi;
f.    sviluppare
la propria autonomia;
g.   mantenere
il contatto con l’ambiente.
Il
capoverso 2 della medesima disposizione prevede che i mezzi ausiliari, di
modello semplice e adeguato, sono forniti in proprietà o in prestito oppure
finanziati con contributi d’ammortamento. L’assicurato deve sopportare
qualsiasi spesa supplementare. Se un mezzo ausiliare sostituisce oggetti che
devono essere acquistati indipendentemente dall’affezione, l’assicurato può
essere tenuto a partecipare alle spese.
Se
l’assicurato, a proprie spese, acquista un mezzo ausiliario al quale ha
diritto, l’assicurazione militare gli versa un contributo (cpv. 3).
2.6.2.   Il mezzo
ausiliario deve essere necessario ed appropriato a migliorare lo stato di
salute dell'assicurato (art. 21 cpv. 1 lett. a LAM) oppure a favorire
l'integrazione, professionale (lett. b) e sociale (lett. e-g, parz. anche d),
in una delle funzioni citate all'art. 21 cpv. 1 lett. b-g LAM.
Il
diritto al mezzo ausiliario è limitato ai soli scopi enumerati all'art. 21 cpv.
1 LAM. Ciò significa che per scopi diversi l'assicurazione militare non può
essere chiamata a prestare (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 9 ad art. 21).
Così come
è il caso per la cura medica (cfr. consid. 2.6.1.), l'assicurato ha diritto
alle misure appropriate e necessarie allo scopo del momento, ma non ai migliori
provvedimenti secondo le circostanze (cfr. DTF 123 V 18ss. consid. 3, DTF 121 V
260 consid. 2c). L'assicurazione militare deve pertanto assumere i costi di
mezzi ausiliari soltanto nella misura in cui essi sono adeguati a raggiungere
lo scopo perseguito, ma pure sufficienti.
Il
risultato prospettato con il provvedimento in questione deve inoltre trovarsi
in una ragionevole relazione con i costi (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 38 e 39
ad art. 21).
Contrariamente
all'AI, all'AVS ed alla LAINF, l'assicurazione militare ha scientemente
rinunciato ad introdurre un elenco dei mezzi ausiliari, per far sì che
si possa rapidamente approfittare delle novità che appaiono sul mercato.
Nell'ambito
dell'assicurazione militare sussiste dunque un esteso diritto ai mezzi
ausiliari (cfr. Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003,
p. 244).
Nel caso
in cui sia stato l'assicurato stesso ad acquistare il mezzo ausiliario, la
prestazione dell'assicurazione militare può consistere unicamente in un
rimborso dei costi sostenuti.
Nonostante
l'art. 21 cpv. 3 LAM parli di un "contributo", possono essere assunti
anche i costi integrali se il mezzo ausiliario soddisfa i presupposti della
semplicità e dell'adeguatezza.
In
generale, non vi è alcuna ragione per trattare peggio quegli assicurati che
hanno loro stessi acquistato il mezzo ausiliario rispetto a quelli ai quali è
l'assicurazione militare ad avere fornito il medesimo mezzo. Essi hanno di
principio diritto al rimborso di quei costi che sarebbero andati a carico
dell'assicurazione militare qualora avesse essa stessa fornito il mezzo
ausiliario
(cfr. J.
Maeschi, op. cit., n. 43 e 44 ad art. 21).
2.6.3.   Nella
presente fattispecie, l'UFAM ha rifiutato di assumere il costo della sedia di
cura su ruote acquistata dalla moglie dell'assicurato, ritenendola un mezzo
ausiliario inadeguato, tenuto conto delle condizioni di salute in cui versa
quest'ultimo (cfr. doc. 1143, p. 6s. - inc. 6).
Queste,
infatti, le considerazioni sviluppate al proposito dalla dott.ssa __________,
Medico-capo, in data 26 marzo 2001:
"
Pflegestuhl
Der von der Ehefrau des Patienten bereits
angeschaffte Pflegestuhl ist aus medizini­scher Sicht nicht zweckmässig. Dieser
Stuhl gelangt zwar in vielen Spitälern und Pfle­geheimen zur Anwendung. Der
harte Sitze dieses Stuhles, die in ihrer Stellung kaum anpassbare Rückenlehne,
die fehlende seitliche Stützung eines Patienten sowie die schlechte
Manövrierbarkeit bedingen, dass dieser Stuhl dort lediglich in ganz be­stimmten
klinischen Situationen (zum Beispiel für die Zeit des Bettens oder des Be­suchempfangs)
und zeitlich begrenzt eingesetzt werden kann.
Die Beschaffenheit dieses Pflegestuhls eignet sich
eindeutig nicht für Patienten mit einer Hemisymptomatik, wie sie Herr RI 1
aufweist. Es ist mit Nachdruck darauf hinzuweisen, dass Herr RI 1 wegen einer
ausgeprägten Hypotonie des Rumpfes in ganz besonderem Masse auf eine optimale
Sitzposition angewiesen ist. Diese Rumpf­hypotonie verunmöglicht ihm ein freies
Sitzen respektive ein Sitzen in einem Konfek­tionsstuhl. Wir erlauben uns auch
in Erinnerung zu rufen, dass während der Hospitali­sation in der __________
Rehaklinik __________ (vom 7. Januar 1998 bis zum 11. Februar 1998) eine so
genannte orthopädisch-ergotherapeutische Rollstuhlabklärung durchgeführt wurde
(A 516). Es war in anderen Worten schon 1998 nicht möglich, den Patienten auf irgend
einen "normalen" Stuhl zu setzen! Die Experten der Klinik __________
haben am Rollstuhl des Patienten eine Veränderung der Sitzposition vorgenommen
mit dem Zweck, den Haltungstonus des Rumpfes von Herrn RI 1 zu verbessern;
ferner" haben sie die Rückenlehne angepasst und auch
Arretierungsmechanismen angebracht. In anderen Worten mussten bereits 1998
wegen der Rumpfhypotonie spezielle Vorkehrun­gen getroffen werden. Die
Situation hat sich in der Zwischenzeit nicht gebessert; ein korrektes Sitzen in
dem zur Diskussion stehenden Pflegestuhl ist, auch über eine nur begrenzte
Zeit, unvorstellbar.
Wie bei allen Patienten mit einer Hemi- oder Paraplegie
besteht ein nicht unerhebli­ches Risiko, im Verlaufe der Zeit
"durchzuliegen", das heisst einen Dekubitus zu ent­wickeln. Um die
Gefahr eines Dekubitus zu reduzieren, werden von den Pflegenden in solchen
Fällen zahlreiche präventive Massnahmen ergriffen; diese beinhalten unter
anderem auch das Verwenden spezieller Lagerungs- und Sitzkissen respektive
speziell angepasster Sitzpolsterung bei Stühlen. Die Sitzfläche des hier zur
Diskussion stehen­den Pflegestuhls ist hart und daher für Herr RI 1 wegen des
bereits erwähnten Risi­kos eines Dekubitus nicht geeignet.
Der Rechtsvertreter führte in seiner Einsprache
weiter an, dass Herr RI 1 mit diesem Pflegestuhl
"maggior tempo
in
giardino durante la
bella
stagione"
verbringen könne. Dies trifft nicht zu. Dieser Stuhl eignet sich
wegen seiner schlechten Manövrierbarkeit (kleine Räder) nicht als
Patienten-Transportmittel; diese Aufgabe ist dem Rollstuhl vorbehalten. Mit dem
speziell angepassten Rollstuhl kann Herr RI 1 in den Garten gerollt werden und
dort, auf diesem Rollstuhl sitzend, auch einige Zeit verbringen.
Aus den angeführten Gründen ist dieser Stuhl für
Herrn RI 1 nicht zweckmässig.
Wir möchten noch darauf hinweisen, dass auch der
leitender Arzt für Neurologie in __________, Herr Dr. __________, in seinem
Gutachten vom 8 Dezember 2000 auf die (von uns bereits mehrfach erwähnte)
Rumpfhypotonie hingewiesen hat; ferner erach­tete er die aktuell zur Verfügung
stehenden Hilfsmittel als "nötig und sinnvoll" (Doc. O). Hinweise,
dass weitere Hilfsmittel angeschafft werden müssten, fehlen."
(doc. 1129 -
inc. 5).
Contrariamente a quanto sostenuto dal medico di fiducia dell'amministrazione,
il dott. __________ ha, da parte sua, affermato che l'utilizzo della citata
sedia di cura è indicato.
Da un
canto, il mezzo ausiliario in parola non presenta controindicazioni mediche di
sorta, d'altro canto, esso costituisce una valida alternativa al letto ed alla
carrozzina:
"
(…).
Abbiamo studiato la sedia in questione: si può
inclinare lo schienale indietro ed alzare l'appoggia-piedi, la sedia ha una
superficie d'appoggio abbastanza morbida (la possibilità di poter inclinare lo
schienale e l'appoggia-piedi offre l'opportunità di cambiare i punti di
pressione sulle cute) ed è dotata di piccole rotelline che permettono di
spostarla agevolmente. Non abbiamo constatato problemi nel muovere la
carrozzina. Dal punto di vista del posizionamento del paziente non insorgono
problemi ulteriori, in confronto con i problemi che si devono risolvere
posizionando il paziente nella carrozzina. Penso sia giusto che il paziente
abbia un'alternativa a disposizione che non sia solo il letto o la carrozzina
"
(LXXI, p.
77; cfr., pure, la risposta la quesito n. 9 di parte convenuta, p. 96).
A mente
di questa Corte, il mezzo ausiliario in discussione va quindi ritenuto
appropriato a raggiungere lo scopo stabilito dall'art. 21 cpv. 1 lett. e LAM
("spostarsi").
Anche il
costo, fr. 1'410.-- (cfr. doc. 859 - inc. 4), non appare sproporzionato se
confrontato con i vantaggi che risultano dal suo utilizzo, primo fra tutti
quello di potere accedere all'esterno dell'abitazione e, soprattutto,
diversamente dalla carrozzina, di potere agevolmente cambiare posizione grazie
allo schienale reclinabile nonché all'appoggia-piedi e gambe regolabile (ciò
che consente all'assicurato di prolungare la propria permanenza in giardino).
In
conclusione, l'UFAM deve essere condannato a prendere a proprio carico il costo
integrale della sedia di cura su rotelle.
2.6.4.   Nel corso del
mese di gennaio 2002, l'assicurato ha chiesto all'UFAM che gli venisse
rimborsato il costo relativo all'acquisto dell'apparecchio terapeutico "
Giger
MD
" (cfr. doc. 1251 - inc. 7).
Facendo
riferimento al contenuto di alcune prese di posizione specifiche della dott.ssa
__________ (cfr. doc. 1237 - inc. 6, doc. 1260, p. 3 - inc. 7, doc. 1287 - inc.
7 e doc. 1323 - inc. 7), l'amministrazione, con decisione formale del 6 maggio
2002 (cfr. doc. 1290 - inc. 7), confermata in sede di opposizione (cfr. doc.
1366 - inc. 7), ne ha negato l'assunzione, ritenendo il mezzo ausiliario in
questione non appropriato (cfr. doc. 1366 - inc. 7, p. 7: "Tutte le considerazioni
che precedono permettono di confutare l'affermazione del patrocinatore
dell'assicurato e dei medici curanti, secondo cui l'apparecchio GIGER MD
sarebbe un mezzo ausiliario che presenta i requisiti di appropriatezza (e di
economicità) imposti da una corretta interpretazione dell'art. 21 LAM. Questo
apparecchio e la terapia che con esso viene praticata costituiscono una novità
tuttora in fase di sperimentazione ad opera del suo ideatore, il dr. __________
w
, e i decantati risultati da lui prospettati
sono ancora da dimostrare. Se si considera che lo stesso dr. __________, nelle
sue pubblicazioni, indica la necessità di una seppur minima partecipazione
attiva fisica e mentale del paziente, è lecito affermare che le condizioni
psico-fisiche in cui è venuto a trovarsi il signor RI 1 fanno apparire
altamente improbabile il realizzarsi di questa esigenza. Inoltre, si ribadisce
che l'assicurato è una persona anziana, gravemente lesa in tutte le sue
funzioni vitali, per cui egli necessita soprattutto di cure infermieristiche e
non rappresenta un caso di riabilitazione. Da ultimo l'Assicurazione militare
fa presente che, di regola, questo tipo di sperimentazione non può godere del
sostegno finanziario di un'assicurazione sociale").
L'esame
delle condizioni per l'assunzione dell'apparecchio "
Giger MD
"
da parte dell'assicurazione militare, è stato oggetto del complemento peritale
che il dott. __________ ha allestito in data 8 gennaio 2004 (XCIII).
L'esperto
designato dal TCA ha dapprima affrontato la questione riguardante la prova
dell'efficacia del mezzo ausiliario in discussione.
Secondo
il dott. __________, non è scientificamente dimostrato che l'apparecchio "
Giger
MD
" come tale sia efficace in relazione ai, citiamo:
"parametri che ci interessano quali il tono muscolare, la forza e il
volume muscolare, l'irrorazione sanguigna della muscolatura coinvolta, durata
nel tempo delle prestazioni muscolari".
D'altra
parte, però, il perito giudiziario - basando la propria valutazione su un
esteso studio della letteratura medica pubblicata a proposito della cosiddetta
"terapia ripetitiva" - ha ritenuto certo che i movimenti indotti
dall'uso del mezzo ausiliario in parola (far compiere movimenti ripetitivi,
armonici con velocità regolabile, per il tempo desiderato, in una posizione
supina o seduta, guidati precisamente) hanno un influsso positivo sullo stato
di salute del ricorrente:
"
Dimostrazione
scientifica dell'efficacia dell'apparecchio in questione
Non ci sono altri lavori scientifici sull'apparecchio in questione
("Giger
MD")
a mia
conoscenza, che non siano quelli proposti dalla Ditta che lo produce.
L'apparecchio viene proposto come mezzo per influenzare l'organizzazione del
sistema nervoso (centrale), dunque per sfruttare le proprietà plastiche del
sistema.
Non ci sono prese di posizioni di personalità importanti attivi
nella Neuroriabilitazione sull'efficacia dell'apparecchio in questione
("Giger
MD")
, come ha mostrato una ricerca nei libri attuali ritenuti
rispecchianti l'opinione dominante degli esperti: vedi letteratura.
La letteratura non cita l'autore qui in discussione e neppure il
metodo.
La
ricerca su
Internet
("Coordination dynamcs", "Coordination dynamcs therapy",
__________, __________, il 25.12.2003, il 06.01.2004 e l'08.01.2004)
non
hanno
dato
migliori frutti.
Le pubblicazioni che ho potuto studiare sono di un solo autore e
pubblicate su un giornale poco conosciuto (Electromyogr. Clin. Neurophysiol.).
L'autore cita di fatto quasi senza eccezione solo se stesso. Il giornale in
questione secondo i criteri del JCR (Journal Citation
Report)
che
analizza 8400 giornali in tutto il mondo (60 Nazioni) ha una dignità
scientifica tendente a zero.
Lo studio delle pubblicazioni a mia disposizione sull'apparecchio
(vedi atti), non permettono di capire se non in modo vago le questioni
seguenti:
-   Cosa viene
misurato?(Nelle pubblicazioni il capitolo "Metodo" dovrebbe informare
su cosa si misura, come le misure sono effettuate, su quali calcoli matematici
per esempio statistici ci si basa, quale margine di errore viene accettato,
quale patologia hanno esattamente i pazienti, ecc. Qui si dice che viene
"misurato il grado di coordinazione", ma non si capisce in pratica
cosa ciò è esattamente e la descrizione dei procedimenti in effetti non viene presentata.
Vedi in merito per
es.
"Non-drug induced spasticity
reduction achieved by coordination dynamic therapy in CNS injury",
"Metodd" pag. 282: vengono di nuovo ripetuti aspetti teorici
generali, in parte con concetti non definiti nella fisiologia e patofisiologia,
ma non c'è nessun accenno sul metodo di misurazione e sugli altri aspetti sopra
ricordati, ciò che ci si aspetterebbe però di trovare in un capitolo intitolato
"Metodo"; questo a mio parere vale anche per la pubblicazione
"On-line mesurement of human CNS re-organisation", Electromyogr.
Clin. Neurophysiol, 2001, 41, 225 - 242, perché restano aperte le domande
fondamentali: cosa viene misurato veramente?, chi dice che si possa misurare
"on-line" la eventuale riorganizzazione del sistema nervoso centrale
o addirittura il
miglioramento
dell'organizzazione?, e se ciò fosse
possibile chi ha detto che questo approccio di studio ha senso?, perché non
vengono mai citate prese di posizione di altri autori autorevoli su approcci
molto più consistenti?).
-   Come vengono
fatte le misurazioni dell'entità "coordinazione dinamica"?
-   Che criteri
portano esattamente alla scelta del posizionamento del corpo del paziente
rispettivamente delle estremità?
-   Come succede
il posizionamento dei trasduttori o elettrodi, il loro tipo, l'analisi degli
elettromiogrammi (comprese le fonti di errori e le interferenze)?
-   Quale è l'analisi matematica dei risultati e della loro
riproducibilità?
-   Si ricordano
miglioramenti cognitivi, ma dove sono i risultati testologici standardizzati necessari
per una valutazione neuropsicologica e l'analisi della causa di eventuali
cambiamenti del profilo neuropsicologico?
-   Perché
l'eventuale miglioramento è avvenuto (miglioramento spontaneo, per altre
ragioni)?
È impossibile dunque approfondire gli aspetti delle pubblicazioni
che sarebbero fondamentali per uno studio critico del contenuto e
costituirebbero la base scientifica per rispondere alla domanda che mi è stata
posta.
La
teoria che viene spiegata
per
definire
il
procedimento
(per
esempio
nella pubblicazione della Ditta:
"Die wissenschaftlichen
Grundlagen der GIGER MD Therapie im Einsatzgebiet der Neurologie", p.1)
ricorda
un elemento
-
quello ripetitivo
-
sul
quale ritornerò più oltre.
Per quanto riguarda la teoria, le pubblicazioni (vedi atti)
ripetono sempre le stesse cose. Il processo che sta alla base della teoria è
definito come
"Koordinationsdynamik",
che
traduco come "dinamica coordinativa" o "coordinazione
dinamica", viene spiegata come "un miglioramento nell'organizzazione
del Sistema Nervoso Centrale" , così si legge a pag. 370 della
pubblicazione "Recovery from
spinal
cord injury
achieved by months of coordination dynamic therapy" ("The improvement
of CNS organisation, i.e. improvement of the coordination dynamics, can easly
be measured on-line and non­invasively ..."). Non penso sia mio compito
analizzare le svariate argomentazioni addotte nelle pubblicazioni agli atti che
ho studiato, per spiegare il funzionamento del sistema nervoso centrale prima e
dopo la/le lesioni. Solo una parte delle argomentazioni concernenti in modo
particolare
l'interpretazione
di certi dati fisiologici addotte nel testo
"Reorganisation
of the Human CNS", per esempio già
nell' "Abstract" (pag. 12) incontrano la mia approvazione. Si
confronti con la letteratura citata sopra.
La presentazione alla televisione della terapia e di alcuni
aspetti teorici (vedi CD-Rom) è superficiale e priva di fondamento scientifico,
è da vedere come una presentazione giornalistica di propaganda per
l'apparecchio.
Anche il libro agli atti
("Reorganisation
of
the Human CNS") e le due riviste monotematiche di Fisioterapia sono da
considerare una promozione per l'apparecchio. Gli argomenti proposti sono
sempre gli stessi che si ripetono circolarmente.
La Teoria che viene presentata ha però elementi che sono
riconosciuti come essere un aspetto dell'organizzazione del sistema nervoso
centrale, dunque pure essere un aspetto che apre la possibilità per approcci
terapeutici. Questo nel senso di cercare di influenzare l'organizzazione neuronale
nella direzione voluta (per esempio diminuire il tono muscolare a riposo,
migliorare "il movimento" e altro). Si tratta dell'elemento
ripetitivo che viene ricordato nella Letteratura attuale come un elemento
fondamentale
nel ricupero delle funzioni motorie dopo lesioni centrali (7 -
10)_ È un elemento accettato e applicato nella Neuroriabilitazione e ricordato
nelle Linee Guida _per esempio della Società Germanica di Neurotraumatologia e
di Neuroriabilitazione clinica - DGNKN - (11)
Riassumendo:
-
Non è stato dimostrato scientificamente
che l'apparecchio
"Giger
MD"
stesso abbia un efficacia sui parametri che ci interessano quali il tono
muscolare, la forza e il volume muscolare, l'irrorazione sanguigna della
muscolatura coinvolta, durata nel tempo delle prestazioni muscolari, ma
sull'effetto positivo di tale procedimento (far eseguire movimenti ripetitivi,
armonici con velocità regolabile, per il tempo desiderato, in una posizione
supina o seduta, guidati precisamente) sulla motricità dei pazienti con lesioni
del sistema nervoso centrale non ci sono dubbi.
-   La letteratura (7 - 11) suffraga questa
opinione in maniera che non lascia dubbi.
-   Che l'apparecchio riesca ad offrire con
successo queste possibilità (movimenti ripetitivi, armonici con velocità regolabile,
per il tempo desiderato, in una posizione supina o seduta ) penso sia da
ritenere corretto. L'elemento terapeutico che l'apparecchio
"Giger
MD
"
a mio avviso offre è
appunto quello di dare la possibilità di inserire l'elemento ripetitivo nella
terapia in una maniera che ritengo corretta. Inoltre non dubito che gli effetti
basilari sul muscolo (movimento, influsso sulla circolazione, adattamento del
tono al movimento) e in modo analogo sulle articolazioni coinvolte che vengano
influenzati nel senso positivo. Questo per la natura stessa del movimento nel
quale l'arto o gli arti sono coinvolti."
(XCIII, p. 2-6).
Premesso
che, tenuto conto delle condizioni psico-fisiche in cui versa __________ RI 1,
non ci si possa più attendere dei miglioramenti in senso stretto (cfr. XCIII,
p. 7: "È chiaro che nel caso del Signor RI 1 non si possa parlare di
"miglioramento del cammino" o della "coordinazione" o di
altri aspetti motori purtroppo non constatabili"), il dott. __________ ha
ammesso che la terapia ripetitiva, offerta dall'apparecchio "
Giger MD
",
permette (oltre che di evitare un peggioramento) di migliorare, seppure in
maniera transitoria, alcuni aspetti importanti della salute dell'assicurato,
quali lo stato fisiologico della muscolatura, la funzionalità delle
articolazioni, ecc., e che perciò essa costituisce un elemento necessario nella
cura dell'assicurato:
"
A.
Necessario alla cura dello stato di salute del paziente
Conservazione dello stato di salute:
Nella cura dello stato di salute del paziente si deve considerare
come un elemento fondamentale la conservazione dello stato attuale di salute.
L'effetto di una terapia ripetitiva come quella offerta da un
apparecchio come quello qui in discussione, sono i seguenti: sulla circolazione
e sul tono della muscolatura, sulla mobilità delle articolazioni, con lo scopo
di evitare contratture, combattere il dolore, migliorare la trofia, migliorare
la circolazione di tutte le estremità.
Questa terapia contribuisce alla conservazione dello stato di
salute del paziente.
Evitare un peggioramento:
Lo stesso vale per lo scopo di evitare un peggioramento dello
stato di salute del paziente.
Raggiungere un miglioramento:
La cura dello stato di salute considera come scopo primario il suo
miglioramento. Il miglioramento è definibile solo in rapporto alla situazione
attuale di ogni singolo caso clinico. Il miglioramento può essere temporaneo,
nel senso che certi parametri che si possono scegliere per definire lo stato di
salute, migliorano. In questo caso appartengono a questi parametri: il tono
muscolare, la possibilità di mobilizzare le articolazioni, lo stimolo della
circolazione sanguigna e altri. Questi miglioramenti sono aspetti della salute
che influenzano la prognosi, dunque sono da ritenere validi. Malgrado si
facciano i transfers necessari e si mobilizzi il paziente anche in altri modi,
compresi la fisioterapia, una terapia ulteriore quale quella che discutiamo
qui, e indicata.
L'indicazione in altri casi sarà differente. È chiaro che nel caso
del Signor RI 1 non si possa parlare di "miglioramento del cammino" o
della "coordinazione" o di altri aspetti motori purtroppo non
constatabili. Restano però invariate le indicazioni ricordate qui sopra.
Quad vitam:
Non penso sia possibile dire che l'apparecchio contribuisca
direttamente al mantenimento in vita del paziente. Ma se si accetta il
principio che le terapie, in modo particolare quelle che vertono a mantenere in
movimento il paziente (se pure passivamente in modo guidato dall'esterno) per
poter raggiungere gli scopi qui sopra ricordati, sono un elemento fondamentale
delle cure, allora non bisogna sottovalutare il loro ruolo che tali terapie
giocano nella determinazione della prognosi e per la prevenzione secondaria
(cioè dell'opera di prevenzione fatta dopo che la patologia si sia manifestata)
delle complicazioni legate all'ipomobilità (decubito, embolie, contratture,
dolore, aumento del tono muscolare nelle sindromi centrali, ... ).
Per evitare l'insorgere di complicazioni:
L'indicazione dell'apparecchio per evitare complicazioni
(contrazioni, degrado delle articolazioni, atrofia muscolare, disturbi della
trofia, ...) e peggioramenti dello stato di salute, è presente"
(XCIII, p. 6-8).
Infine,
l'esperto giudiziario ha preso posizione riguardo all'argomento, sollevato
dalla dott.ssa __________ nel corso della procedura amministrativa, secondo il
quale le condizioni psico-fisiche del ricorrente precluderebbero l'efficacia
della terapia, giungendo alla conclusione che quest'ultima costituisce un mezzo
comunque appropriato alla cura:
"
B.
Appropriato alla cura dello stato di salute del paziente
L'effetto di una terapia ripetitiva come quella offerta da un
apparecchio come quello qui in discussione non dipende che in parte dallo stato
di coscienza del paziente.
Non c'è una controindicazione in questo caso clinico per una
terapia ripetitiva guidata da un apparecchio. Il feedback raggiunto con
l'analisi cosciente delle sensazioni avute durante il movimento e di
conseguenza il contributo cosciente alle decisioni concernenti la scelta delle
impostazioni dell'apparecchio, hanno senza dubbio conseguenze positive sul
successo della terapia. Penso in modo particolare al ruolo dell'attenzione e
dell'analisi delle informazioni provenienti dal corpo. Sono senza dubbio un
elemento integrativo importante nel sistema nervoso e rafforzano l'influsso
della terapia sulla riorganizzazione del sistema nervoso (12 - 15).
È chiaro che il paziente non può servirsi in modo autonomo
dell'apparecchio, ma secondo la mia opinione, che corrisponde all'opinione
riferita nella letteratura sul tipo di intervento come quello offerto dal tipo
di apparecchio in discussione, è dominato dai fenomeni automatici (leggi
impliciti), che non hanno bisogno della elaborazione cosciente delle informazioni
da parte del paziente (2, Cap. 1 e 11). Si tratta di tentare di implementare
degli automatismi, con lo scopo di migliorare il movimento rispettivamente lo
stato dei sistemi muscolari e articolari coinvolti.. Negli articoli
sull'apparecchio si parla di "imparare", ma nel senso di un'accezione
molto ampia del concetto. Nel caso del Signor RI 1 ci si trova di fronte alla
situazione nella quale il contributo cosciente del paziente è da ritenere molto
modesto (ma non nullo). L'indicazione, per i motivi qui addotti rimane
egualmente data e ciò senza dubbio, siccome la parte principale dell'influsso
sull'organizzazione motoria indotta dal metodo in discussione avviene a livelli
non coscienti."
(XCIII, p. 9-10)
È vero
che, come ha sottolineato l'UFAM in sede di osservazioni 19 aprile 2004 (cfr.
CXV, p. 23), il dott. __________ ha affermato che l'efficacia dell'apparecchio
"
Giger MD
" in quanto tale non è scientificamente dimostrata,
mancando al momento attuale degli studi scientifici affidabili in merito.
Nondimeno
- a prescindere dal fatto che, contrariamente a quanto l'art. 16 cpv. 2 LAM
prevede per i provvedimenti sanitari, l'art. 21 LAM non limita esplicitamente
il diritto a prestazioni ai soli mezzi ausiliari per i quali l'efficacia sia
stata dimostrata - il TCA reputa determinante il fatto che la terapia che è in
grado di offrire il menzionato apparecchio terapeutico, ovvero la cosiddetta
"terapia ripetitiva", sia stata giudicata valida dalla comunità
scientifica (cfr. XCIII, p. 5: "La teoria che viene presentata ha però
elementi che sono riconosciuti come essere un aspetto dell'organizzazione del
sistema nervoso centrale, dunque pure essere un aspetto che apre la possibilità
per approcci terapeutici. Questo nel senso di cercare di influenzare l'organizzazione
neuronale nella direzione voluta (per esempio diminuire il tono muscolare a
riposo, migliorare "il movimento" e altro). Si tratta dell'elemento
ripetitivo che viene ricordato nella letteratura attuale come un elemento
fondamentale nel recupero delle funzioni motorie dopo lesioni centrali (7-10). È
un elemento accettato e applicato nella neuroriabilitazione e ricordato nelle
Linee guida per esempio della Società germanica di neurotraumatologia e di
neuroriabilitazione clinica - DGNKN-(11)" - la sottolineatura è del
redattore).
D'altro
canto, alla luce delle indicazioni fornite dal perito giudiziario, questa Corte
non può condividere il parere secondo cui l'apparecchio "
Giger MD
"
non consentirebbe di raggiungere nemmeno uno degli scopi enumerati dall'art. 21
cpv. 1 lett. a-g LAM (cfr. CXV, p. 23: "…, osserva anzitutto che l'art. 21
LAM definisce chiaramente alle lett. a e g quali sono i mezzi ausiliari i cui
costi possono essere assunti, sempre nell'ottica dell'economicità e dello scopo
cui sono destinati. Non si può certo affermare che il mezzo ausiliario in
questione adempia ai requisiti di "migliorare lo stato di salute"
oppure di consentire al ricorrente di "mantenere il contatto con
l'ambiente". Contrariamente all'art. 16 cpv. 1 LAM, l'art. 21 cpv. 1 lett.
a LAM non prevede lo scopo di "evitare un ulteriore peggioramento",
il che induce ad affermare che la formulazione per il giudizio sulle
concessioni di un contributo per mezzi ausiliari semplici ed adeguati sia
volutamente più restrittiva").
In
effetti, secondo il dott. __________, il mezzo ausiliario in discussione è
sicuramente suscettibile, non soltanto di evitare degli aggravamenti, ma
persino di migliorare alcuni importanti aspetti dello stato di salute
del ricorrente (cfr., ad esempio, CXV, p. 9: "le indicazioni sono: il
mantenimento della situazione clinica per evitare un peggioramento (e le
complicazioni) e pure, nel senso sopra ricordato, anche il raggiungimento di
un miglioramento" - la sottolineatura è del redattore).
È fuor di
dubbio che l'assicurato non sia più suscettibile di essere riabilitato, neppure
grazie all'utilizzo dell'apparecchio in questione.
Tuttavia,
è stato dimostrato che l'apparecchio "
Giger MD
" è in grado di
influenzare positivamente determinati parametri rilevanti per la prognosi di
__________ RI 1, di modo che si può parlare di "miglioramento", anche
se in un senso più ampio del termine, comunque contemplato dall'art. 21 cpv. 1
lett. a LAM.
Del
resto, J. Maeschi, a pagina 191 del suo Commentario della LAM, ha menzionato,
quali esempi di mezzi ausiliari destinati a migliorare le condizioni di salute
della persona assicurata, e perciò a carico dell'assicurazione militare,
l'apparecchio per l'emodialisi ("
Hämodialysegeräte
") oppure
quello per la respirazione ("
Beatmungsgeräte
"; cfr. J.
Maeschi, op. cit., n. 11 ad art. 21).
Anche
questi due apparecchi servono a migliorare solo temporaneamente lo stato di
salute dell'assicurato e non a guarirlo dall'affezione renale oppure polmonare
di cui soffre.
Per quanto
concerne infine il requisito dell'economicità del mezzo ausiliario in
questione, lo stesso è da considerare soddisfatto, tenuto conto del suo costo
tutto sommato contenuto (fr. 3'800.--, cfr. doc. B - inc. 41.2003.1), degli
innumerevoli benefici per la salute garantiti dal suo utilizzo (cfr. XCIII, p.
11) e, non da ultimo, del fatto che esso consente di ridurre di un'unità il
numero di sedute settimanali di fisioterapia (cfr., al riguardo, XCIII; p. 8:
"Non penso si possa vedere come interscambiabile il ruolo della
fisioterapia e quella dell'apparecchio in discussione, ma si possono vedere i
due approcci terapeutici come complementari, anche se ci sono delle
sovrapposizioni dell'azione e delle indicazioni. Si può giudicare il problema
delle risorse globalmente e ridurre in parte la frequenza delle sedute di
fisioterapia (un rapporto di 2:1 tra fisioterapia e applicazione
dell'apparecchio in questione mi sembra ragionevole)" - la sottolineatura
è del redattore).
In
conclusione, accertato che l'apparecchio terapeutico "
Giger MD
"
rappresenta un mezzo ausiliario economico nonché appropriato a migliorare lo
stato di salute dell'assicurato giusta l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, l'UFAM
deve assumerne il costo d'acquisto.
2.7.
Fisioterapia
e agopuntura
2.7.1.   Secondo
l'art. 16 cpv. 1 LAM, l’assicurato ha diritto ad una cura medica appropriata ed
economica per migliorare il suo stato o la sua capacità al guadagno oppure per
evitare un ulteriore pregiudizio.
La cura
comprende segnatamente la visita e la cura medica nonché le cure, che possono
essere praticate ambulatorialmente, a domicilio, interamente o parzialmente in
ospedale e include le analisi, i medicamenti e gli altri mezzi e apparecchi
necessari per la terapia. La visita e la cura devono essere effettuate con
l’ausilio di mezzi e metodi la cui efficacia sia riconosciuta (cpv. 2).
L'art. 16
cpv. 1 LAM limita la cura medica alle misure appropriate ed economiche.
Fra i
presupposti dell'adeguatezza e dell'economicità della cura esiste una relazione
interna: una cura medica che non può essere ritenuta appropriata è pure
ineconomica. Per contro, una misura ineconomica può senz'altro essere
appropriata (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 15 ad art. 16).
L'adeguatezza
presuppone che il provvedimento in questione sia atto a raggiungere lo scopo
perseguito. Quindi, affinché una misura sia adeguata deve pure essere efficace.
L'efficacia costituisce dunque un elemento dell'adeguatezza.
L'art. 16
cpv. 2 seconda frase LAM limita il diritto alle misure per le quali
l'efficacia sia stata dimostrata. Tale disposizione concretizza dunque il
principio contenuto al cpv. 1 (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 16 ad art. 16).
Nella DTF
123 V 53ss., la nostra Corte federale ha negato che - contrariamente a quanto
richiesto dall'art. 32 cpv. 1 seconda frase LAMal - l'efficacia debba
necessariamente essere dimostrata secondo metodi rilevanti dalle scienze
naturali oppure dalla medicina accademica. Essa può anche risultare da basi
empirico-statistiche. Tuttavia, anche queste ultime devono rispondere alle
esigenze scientifiche.
Alla luce
di quanto precede, provvedimenti appartenenti alla medicina complementare
oppure a quella alternativa (come l'omeopatia oppure la medicina antroposofica)
non sono di principio esclusi dal diritto a prestazioni. Nondimeno, la loro
efficacia deve essere verificata scientificamente.
Con la
modifica dell'OPre entrata in vigore il 1° luglio 1999, il DFI ha posto
obbligatoriamente a carico degli assicuratori contro le malattie l'agopuntura
e, provvisoriamente per la durata di sei anni (quindi sino al 30.6 2005), altri
5 metodi terapeutici di medicina complementare (medicina antroposofica,
medicina cinese, omeopatia, terapia neurale e fitoterapia).
Questa
regolamentazione fa stato anche per l'assicurazione militare (cfr. J. Maeschi,
op. cit., n. 20 e 21 ad art. 16).
Il
presupposto dell'economicità limita il diritto a prestazioni a quanto richiesto
dallo scopo perseguito. Misure diagnostiche o terapeutiche che sono superflue
da un punto di vista qualitativo oppure quantitativo, violano il principio
dell'economicità. L'assicurazione militare ha il diritto di limitare i
provvedimenti alla misura richiesta dallo scopo diagnostico o terapeutico
perseguito e può rifiutare l'assunzione di misure superflue oppure di misure
suscettibili di essere sostituite da altre meno onerose (cfr. J. Maeschi, op.
cit., n. 22 ad art. 16).
2.7.2.
In casu
,
con la decisione su opposizione del 2 aprile 2001, l'UFAM ha limitato le sedute
di fisioterapia a due la settimana a contare dal 18 maggio 2000 (cfr.
doc. 1143 - inc. 6), disposizione che la dott.ssa __________ ha motivato, con
il suo rapporto del 26 marzo 2001, nel modo seguente:
"
Zahl der Physiotherapiesitzungen
Weil es sich bei Herrn RI 1 in verschiedener Hinsicht
um einen besonderen Versiche­rungsfall handelt, führt die Militärversicherung
unter der Leitung der Abteilung Versi­cherungsfälle prozessbegleitend ein
Kostenmanagement. Dabei musste die Militärver­sicherung im Frühjahr 2000
feststellen, dass zwischen März 1999 und Mai 1999 meh­rere Physiotherapeuten
gleichzeitig, auf ärztliche Verordnung hin, den Patienten mehrmals pro Woche
behandelt haben. Diese Problematik wurde von der Chefärztin des BAMV mit dem
Hausarzt des Patienten eingehend besprochen; dabei einigte man sich auf zwei
Sitzungen pro Woche. Wir möchten auch darauf hinweisen, dass der Hausarzt des
Patienten in seinem Schreiben vom 23. Mai 2000 die Meinung vertrat, dass zwei
Physiotherapiesitzungen pro Woche genügen. Basierend auf diesem Schrei­ben hat
dann die Militärversicherung eine Kostengutsprache für zwei Physiotherapie­Sitzungen
pro Woche geleistet. Da sich der Zustand des Patienten, wie von den invol­vierten
Ärzten mehrfach betont wurde, zwischenzeitlich nicht verschlechtert hat, gibt
es keine medizinischen Gründe, von dieser Abmachung abzuweichen".
(cfr., pure, il rapporto 18.5.2000 del dott. __________, Servizio
medico della sez. 7, prodotto
sub
doc. 868 - inc. 4: "Per quanto
concerne la fisioterapia, lo stato di salute dell'assicurato giustifica due
sedute la settimana di fisioterapia ambulante a domicilio").
Da parte
sua, l'esperto designato dal TCA, dott. __________, ha diffusamente discusso
questa problematica, pervenendo alla conclusione che l'assicurato necessita,
settimanalmente, di tre sedute di fisioterapia:
"
Il peritando viene regolarmente spostato e
mobilizzato dal personale curante. Quante sedute di fisioterapia alla settimana
sono necessarie, tenuto conto degli spostamenti e delle mobilizzazioni regolari
cui viene sottoposto?
Qual'è lo standard generalmente conosciuto
sotto il profilo medico (good medical practice)?
Nella situazione clinica globale del paziente e
considerando le mobilizzazioni già fatte dal personale infermieristico, sono
indicate 3 sedute di fisioterapia alla settimana di mezz'ora. Gli scopi
principali sono di evitare l'instaurarsi di contratture, di mantenere il
movimento delle articolazioni (anche se passivo) ancora possibile, di favorire
la circolazione (e così indirettamente migliorare il trofismo della pelle e
dunque fare una profilassi antiulcerosa)."
(LXXI, p.
93-94).
Il perito
giudiziario ha dunque disapprovato la decisione dell'amministrazione di
limitare il numero di sedute di fisioterapia a due la settimana a decorrere dal
mese di maggio 2000.
D'altra
parte, occorre però ricordare che, secondo lo stesso dott. __________,
l'impiego dell'apparecchio terapeutico "
Giger MD
" - il cui
costo è stato posto a carico dell'UFAM (cfr. consid. 2.6.4. in fine) -
permette di limitare a due il numero di sedute settimanali di
fisioterapia (cfr. XCIII, p. 8: "Si può giudicare il problema delle
risorse globalmente e ridurre in parte la frequenza delle sedute di
fisioterapia (un rapporto di 2:1 tra fisioterapia e applicazione
dell'apparecchio in questione mi sembra ragionevole)" - la
sottolineatura è del redattore).
Il mezzo
terapeutico in discussione è stato acquistato dall'assicurato nel corso del
mese di settembre 2001 (cfr. doc. B - inc. 41.2003.1).
L'insorgente
è stato sottoposto a tre sedute di fisioterapia a contare dal mese di
settembre 2000 (cfr. I, p. 7 - inc. 41.2001.3: "Da settembre 2000
l'assicurato si è sottoposto a tre trattamenti settimanali di fisioterapia,
prestati dal dr. __________ ").
In esito
alle considerazioni che precedono, l'autorità amministrativa convenuta deve
essere condannata ad assumere il costo di tre sedute settimanali di
fisioterapia per il periodo settembre 2000-settembre 2001.
Dopo tale
data, grazie all'utilizzo dell'apparecchio "
Giger MD
", sono
medicalmente giustificate soltanto due sedute la settimana, di modo che
l'obbligo a prestazioni dell'UFAM è limitato di conseguenza.
2.7.3.   In sede di
decisione su opposizione del 2 aprile 2001, l'UFAM ha inoltre negato, a far
tempo sempre dal 18 maggio 2000, il proprio obbligo a prestazioni relativamente
alle sedute di agopuntura applicate, circa una volta la settimana, a __________
RI 1 dal dott. __________ (cfr. doc. 1143, p. 5 - inc. 6), con lo scopo
dichiarato di eliminare i dolori localizzati all'addome, dove è presente una
cosiddetta stasi energetica (cfr. doc. 848 e 854 - inc. 4).
Dalle
tavole processuali emerge che a favore di un interruzione delle prestazioni per
il trattamento con l'agopuntura si erano espressi tanto il dott. __________,
generalista (cfr. doc. 868 - inc. 4: "Il 26 aprile 2000 il dr. med.
__________ chiede il consenso per proseguire le sedute di agopuntura. Nelle sue
lettere, compresa quella del 9 marzo 2000, il dr. __________ non riesce a
precisare una chiara indicazione classica per agopuntura tantomeno se fatta a
tempo indeterminato. I dolori addominali legati a coprostasi e
l'ipertensione arteriosa non sono problemi o affezioni che possono giustificare
sedute di agopuntura a lungo termine ed eseguite più volte la settimana. In
altre parole non si osservano nemmeno delle indicazioni classiche
dell'agopuntura. Si ricorda che non sono stati rilevati chiari miglioramenti
dopo le cure sin ora eseguite. Si propone di assumere le cure di agopuntura sin
ora eseguite ma di non concederne ulteriori" - la sottolineatura è del
redattore), quanto la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna (cfr.
doc. 1129, p. 2 - inc. 5: "Seit dem 30. November 1999 ist Herr RI 1 bei
Herrn Dr. __________ in regelmässiger Akupunkturbehandlung. Eine klare medizinische
Indikation bestand zu jenem Zeitpunkt nicht. Auch im Schreiben des Hausarztes
vom 9. März 2000 wurde kein klar ersichtlicher Grund für diese Behandlung
angegeben. Es ist hervorzuheben, dass medizinische Massnahmen zweckmässig sein
müssen. Die Frage nach der Zweckmässigkeit beurteilt sich nach medizinischen
Kriterien und deckt sich mit derjenigen nach der medizinischen Indikation. Fehlt
aber eine klare medizinische Indikation, so ist auch die Frage nach der
Zweckmässigkeit zu verneinen. In diesem Sinne wurden daher mit Schreiben
vom 16.Mai 2000 die Kosten für die Weiterführung der Akupunkturbehandlung
abgelehnt.
Das Gutachten vom 1. November 2000 von Herrn Professor Dr. __________,
__________, versucht nun nachträglich, das heisst rund ein Jahr nach Beginn der
Akupunkturbehandlung, unter Hinweis auf den bei Herrn RI 1 zwischenzeitlich
erzielten Erfolg, den Behandlungszweck aufzuzeigen (A 1041). Hier ist zu sagen,
dass die Beurteilung der Wirksamkeit einer medizinischen Massnahme nicht
einzelfallbezogen und auch nicht retrospektiv auf grund der konkreten
Behandlungsergebnisse erfolgen darf. Aus unserer Sicht ist daher an der
Ablehnung der Kostenübernahme für die Akupunkturbehandlung festzuhalten" -
la sottolineatura è del redattore).
Il dott. __________, con il suo referto peritale del 20 ottobre
2003, ha anch'egli affrontato la tematica concernente l'efficacia della terapia
con l'agopuntura quale metodo per alleviare i dolori, con particolare
riferimento ai problemi legati alla costipazione (o coprostasi):
"
Ruolo
dell'agopuntura
Nel rapporto del Dr. __________ del 26.04.2000 si legge che i
dolori addominali del paziente sono di tipo centrale e che professor __________
ritiene che per questi dolori siano una "Indicazione medica
dell'agopuntura". Non mi sembra possibile affermare con sicurezza che si
tratti nel caso dei dolori addominali del paziente di dolori di origine
centrale. Date le possibilità di comunicazione estremamente ridotte del
paziente, resta aperta anche la domanda se si tratti veramente di dolori
addominali. Questo anche considerando l'anamnesi con dolori recidivanti di
diversa localizzazione (dentatura, mascelle, torace, schiena, spalla sinistra)
resistenti alle terapie.
Penso, come neurologo, che l'agopuntura possa avere giocato un
ruolo positivo sull'intensità del dolore in generale, ma non ho elementi sicuri
per giudicare questo procedimento.
L'agopuntura é da ritenere di possibile aiuto, ma non necessaria
nel senso che senza questi interventi la salute del paziente sarebbe peggiorata
o non migliorata in modo determinante.
Resta però da osservare che senza dubbio, anche secondo la mia
esperienza, i pazienti che soffrono di dolori di varia natura, per esempio di
origine muscoloscheletrica, o di alcuni tipi di cefalee, riferiscono di
approfittare delle terapie con agopuntura. Se il paziente dopo o durante
l'agopuntura ha mostrato segni di rilassamento della muscolatura o variazioni
nel sistema nervoso vegetativo (per
es.
frequenza del
polso, pressione arteriosa, sudorazione) che si possono interpretare come
indice di una diminuzione della sofferenza, allora é da ritenere giusta
l'affermazione che l'agopuntura abbia un effetto positivo sulla situazione
clinica del paziente. Le informazioni presenti negli atti e le affermazioni
della moglie del paziente, che io non ho motivi di non credere, sembrano
confermare una tale azione positiva dell'agopuntura.
Il documento del Prof. Dr. __________
("Ärztlich-wissenschaftliche Stellungsnahme del 01.11.2000") ha un
valore di presa di posizione di chi rappresenta una certa visione della
medicina, da rispettare, ma che come neurologo non posso giudicare.
Le mie ricerche concernenti il ruolo dell'agopuntura quale terapia
della costipazione non hanno portato a evidenziare un'indicazione accettata dai
testi fondamentali di Medicina Interna. La letteratura specifica presentata dai
testi di Agopuntura medica (p.
es.
Medical Acupuncture, A
Western Scientific
Approach,
Ed. By J. Filshie e A. White,
Churchill Livingstone,
1998,
pp.
229-232)
non offre informazioni che possano suffragare una indicazione nel nostro caso
specifico.
(…).
8) II peritando é affetto anche da coprostasi, che i medici
curanti
attribuiscono alla problematica
cerebrale: la coprostasi é stata trattata con agopuntura.
Questa terapia é fondata su una
riconosciuta e comprovata esperienza medica?
Ritiene il perito che questa terapia
sia appropriata alla cura della patologia presentata dall'assicurato?
Ci sono molte possibilità di combattere
la coprostasi senza ricorrere all'introduzione di terapie con agopuntura. La
coprostasi del paziente ha origine molteplici. Il ruolo
diretto
delle lesioni neurologiche é da
relativizzare. Dal punto di vista neurologico il deficit di movimento e
d'innervazione muscolare generale, anche a riposo, i disturbi del sistema
vegetativo che sono da ritenere presenti, hanno sicuramente un influsso
negativo sui ritmi di defecazione.
Personalmente, nel mio ruolo di Primario
Neurologo in una Clinica con grandi reparti di lungo-degenti dal 1990 al 2002,
non ho mai posto l'indicazione per una terapia con agopuntura in caso di
coprostasi. Anche gli internisti da me consultati durante la mia carriera, non
hanno mai consigliato una terapia con agopuntura per la patologia qui in
discussione. Vedi pag. 80-82. A mio avviso tale terapia non é di prima scelta,
neppure di seconda scelta. Dunque penso che questa proposta terapeutica non é
appropriata per
cura della coprostasi del paziente."
(LXXI, p. 80-82 e 95-96)
Dalle
considerazioni espresse dal perito giudiziario occorre concludere che, nel caso
di specie, non è stato possibile dimostrare, con un sufficiente grado di
verosimiglianza (cfr.
DTF
125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op.
cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343)
, che l'agopuntura rappresenti un
provvedimento terapeutico appropriato.
In primo
luogo, il dott. __________ ha messo in dubbio, da un lato, che i dolori abbiano
un'origine centrale e, dall'altro, che essi siano effettivamente localizzati
all'addome.
In questo
senso, a ragione i medici fiduciari dell'UFAM hanno sottolineato che la terapia
con l'agopuntura non rispondeva ad alcuna precisa indicazione medica.
In
secondo luogo, l'esperto giudiziario si è espresso in termini di semplice
possibilità riguardo all'efficacia della misura in questione (cfr. LXXI, p. 81:
"L'agopuntura è da ritenere di possibile aiuto, …" - la
sottolineatura è del redattore), negando peraltro che l'agopuntura possa aver
giocato un ruolo di stabilizzazione delle condizioni di salute del ricorrente
(cfr. LXXI, p. 81: "…, ma non necessaria nel senso che senza questi
interventi la salute del paziente sarebbe peggiorata o non migliorata in modo
determinante").
A
quest'ultimo proposito, è utile ricordare che, ai sensi dell'art. 16 cpv. 1
LAM, il diritto a prestazioni non presuppone che il provvedimento serva a
migliorare lo stato di salute della persona assicurata. È sufficiente (ma pure necessario)
che esso consenta, perlomeno, di stabilizzare le sue condizioni di salute (cfr.
J. Maeschi, op. cit., n. 12 ad art. 16).
Infine,
il dott. __________ ha categoricamente escluso che all'agopuntura possa venire
attribuita una qualsiasi indicazione medica in relazione alla coprostasi (cfr.
LXXI, p. 81s.: "Le mie ricerche concernenti il ruolo dell'agopuntura quale
terapia della costipazione non hanno portato a evidenziare un'indicazione
accettata dai testi fondamentali di Medicina interna"; cfr., pure,
risposta fornita al quesito peritale n. 8 di parte convenuta, LXXI, p. 96).
Va
peraltro rilevato che nella misura in cui l'agopuntura dovesse essere applicata
quale terapia per stabilizzare la pressione arteriosa (cfr., al riguardo, i
doc. 1043 - inc. 5: "L'agopuntura effettuata dal Dr. __________ ha
permesso di smettere la somministrazione di Zestril, in quanto la pressione
arteriosa si è normalizzata. Penso che quest'ultimo sia prova sufficiente per
rimborsare al dr. __________ il suo impegno nei confronti del paziente" e
doc. L - inc. 41.2001.3: "Akupunktur ist aus folgenden Gründen indiziert:
1. Stabilisierung des Kreislaufes. (…)"), i corrispondenti costi non
potrebbero andare a carico dell'assicurazione militare, in quanto l'ipertensione
arteriosa è, a detta del perito giudiziario, una patologia non
assicurata (cfr. LXXI, p 78 e J. Maeschi, op. cit., n. 8 ad art. 16).
Tutto ben
considerato - viste le chiare indicazioni fornite dal perito giudiziario, della
cui attendibilità non vi è ragione di dubitare - questo Tribunale ritiene che
l'UFAM abbia correttamente posto termine alle proprie prestazioni relativamente
alla terapia con l'agopuntura a cui è sottoposto __________ RI 1, senza che si
riveli necessario procedere agli ulteriori provvedimenti istruttori richiesti
dall'insorgente in data 18 maggio 2004 (cfr. CXVIII, p. 46: superperizia
giudiziaria e audizione testimoniale dei dott. __________ e __________).
Al
riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV
Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.
SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA
del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò
costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv.
2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
del 29 dicembre 2000 è
accolto
.
§    La
decisione su opposizione del 15 novembre 2000 è annullata.
§§ All'UFAM
è fatto ordine di rilasciare una nuova autorizzazione alla cura a domicilio a
contare dal 1° gennaio 2001.
2.-   Il ricorso
del 4 luglio 2001 è
parzialmente accolto
.
§                                      La
decisione su opposizione del 2 aprile 2001 è annullata nella misura in cui, da
una parte, il numero di sedute settimanali di fisioterapia è stato limitato a
due a far tempo dal 18 maggio 2000 e, dall'altra, è stato negato il diritto al
rimborso del costo per l'acquisto della sedia di cura su ruote.
§§                                   L'UFAM
è condannato ad assumere i costi di tre sedute di fisioterapia la settimana per
il periodo settembre 2000-settembre 2001.
§§§ L'UFAM
è condannato a prendere a proprio carico il costo per l'acquisto della sedia di
cura su ruote.
3.-   Il ricorso
del 16 aprile 2003 è
accolto
.
§    La
decisione su opposizione del 10 gennaio 2003 è annullata.
§§ L'UFAM
è condannato ad assumere il costo per l'acquisto dell'apparecchio "
Giger
MD
".
4.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'UFAM
verserà all'assicurato l'importo di fr. 9'000.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
5.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti