ti_gerichte · 36.2002.138 · 2003-06-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.06.2003 36.2002.138
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.06.2003 36.2002.138
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.06.2003 36.2002.138

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.138
TB
Lugano
10 giugno 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 22 novembre
2002 di
__________
rappr. da: __________, __________
contro
Cassa malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
1959, è affiliato presso la Cassa malati __________ (assicurato n. __________)
per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (doc. _). Egli
beneficia inoltre delle coperture complementari per l'assicurazione combinata
d'ospedalizzazione __________ includente la camera semi-privata negli ospedali
svizzeri e delle cure complementari __________ (doc. _).
1.2.   L'11
febbraio 2000 (doc. _) l'assicuratore malattia __________ ha inviato a
__________ una diffida per il pagamento dei premi dal 1° gennaio 2000 al 31
marzo 2000 precedentemente richiestigli con fattura n. __________ del 27
novembre 1999, scaduta il 31 dicembre 1999.
Quel sollecito faceva seguito ad un precedente
richiamo del 14 gennaio 2000 rimasto inevaso e diffidava l'assicurato a versare
Fr. 870,50 (compresi Fr. 20.- per le spese di diffida) entro quattordici
giorni, pena l'incasso forzato per vie legali. Inoltre la Cassa malati ha avvisato
l'interessato che alla scadenza del termine legale di 14 giorni l'obbligo di
versare delle prestazioni a carico delle assicurazioni complementari sarebbe
stato sospeso in virtù dell'art. 20 della Legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA). Il suddetto pagamento doveva avvenire entro il 26
febbraio 2000.
1.3.   Con diffide
del 15 maggio 2000 (doc. _), del 14 agosto 2000 (doc. _) e del 15 novembre 2000
(doc. _) valide rispettivamente per il pagamento trimestrale anticipato dei
premi di aprile-giugno, luglio-settembre ed ottobre-dicembre 2000, la Cassa
malati __________ si è espressa come per la diffida dell'11 febbraio 2000.
L'assicurato non ha dato seguito alle ingiunzioni di pagamento.
1.4.   Con scritto
del 19 giugno 2000 (doc. _) la dr. med. __________ medico curante di
__________, ha chiesto alla Cassa __________ quanto segue:
"
(…)
lo stesso soffre di una grave obesitas con tutte
le conseguenze note in questi casi a livello del corpo (respiro, pelle,
schiena, vene, ecc.) con BMI tra 60 e 65% a seconda dei tentativi di dieta in
corso.
Ultimamente è stato visto dal Dr. __________
dell'Ospedale __________ che gli ha proposto un intervento di gastric by pass o
un duodenal switch da farsi c/o il Dr. __________ al __________.
Il paziente desidera sapere se come cassa malati
rispondereste per un tale intervento e in relazione a quale BMI, perché in
preparazione dell'intervento vorrebbe iniziare una dieta ma naturalmente il BMI
scenderebbe." (…)
1.5.   Con risposta
del 6 luglio 2000 (doc. _) l'Ente assicurativo __________ si è così espresso:
"
Il nostro medico di fiducia ha ricevuto il suo
rapporto concernente il nostro assicurato a margine menzionato e la ringrazia.
Sulla base delle indicazioni in nostro possesso,
abbiamo il piacere di informarla che la cassa prenderà a carico l'intervento di
gastric by pass secondo le condizioni previste dalla copertura d'assicurazione
stipulata dal suo paziente."
1.6.   Dal 23
novembre 2000 al 1° dicembre 2000 __________ è stato ospedalizzato presso il
Centro ospedaliero universitario __________ di __________ per sottoporsi
all'intervento di gastric by pass. La fattura dell'ospedale, omnicomprensiva,
ammontava complessivamente a Fr. 24'312,65 (doc. _).
Il 1° dicembre 2000 la Cassa malati __________ ha
rilasciato al __________ una garanzia d'ospedalizzazione valida cinque giorni
contemplante un forfait giornaliero di Fr. 361.- per la degenza in camera
comune dell'assicurato (doc. _).
1.7.   Il 18
gennaio 2001 (doc. _) l'assicuratore malattia ha inviato all'assicurato uno
scritto del seguente tenore:
"
Ci permettiamo di ricordarle che allo scopo di
rispettare gli obblighi risultanti dal contratto d'assicurazione e al fine di
permettere alla cassa di garantire il versamento delle prestazioni ai suoi
assicurati, è necessario che questi ultimi paghino regolarmente i loro premi.
Dopo aver esaminato la situazione dei suoi premi,
purtroppo constatiamo che non ha pagato nei termini dovuti i suoi premi e ciò
nonostante da parte nostra sia stata regolarmente notificata una diffida.
Pertanto, considerato il fatto che le
assicurazioni complementari rivestono un carattere facoltativo ed in conformità
con le disposizioni della Legge sul contratto d'assicurazione (LCA) relative
alla mora dell'assicurato, ci vediamo costretti a sopprimere le sue coperture
___      combinata d'ospedalizzazione
___     cure complementari
Con effetto al: 30 giugno 1999.
Spiacenti di dover prendere una tale decisione
(…)."
1.8.   In data 3
giugno 2002 (doc. _) __________, rappresentato dallo Studio legale __________
ha chiesto alla Cassa malati __________ – Gruppo al quale appartiene la Cassa
malati __________ – di rivedere la posizione assunta con il citato scritto del
18 gennaio 2001 e di assumersi quindi l'intero onere finanziario derivante dal
soggiorno presso l'ospedale universitario di __________. Inoltre, il
patrocinatore dell'assicurato ha evidenziato quanto segue:
"
(...)
Dal contenuto del Vostro scritto 18.01.2001 si
rileva che prima del 30 giugno 1999 avreste formalmente inviato al Signor
__________ la diffida giusta l'art. 20 LCA chiedendogli di procedere al
versamento dei premi entro il termine accordato, pena l'interruzione della
copertura assicurativa. Alla richiesta del fratello del nostro Mandante, Signor
__________, di ottenere copia dello scritto concernente la diffida di
pagamento, avete risposto inviando la lettera del 18 gennaio 2001. Dobbiamo
dedurre che in realtà il Signor __________ non sia mai stata inviata alcuna
diffida e che comunque qualora fosse stata inviata non avrebbe avuto effetto
alcuno, considerata la Vostra successiva assicurazione.
In relazione alla Vostra decisione di sopprimere
le prestazioni complementari a partire dal 30 giugno 1999, osserviamo che la
richiesta di informazioni del 19.06.2000 della Dr.ssa __________ è avvenuta un
anno dopo la data a partire dalla quale __________ ritiene di non essere più
tenuta a garantire la copertura dell'assicurazione complementare del Signor
__________. Nella Vostra già citata risposta del 6 luglio 2000, non solo
affermate che "
abbiamo il piacere d'informarla che la cassa prenderà a
carico l'intervento di gastric by pass"
, ma in nessuna maniera fate
riferimento all'esistenza di problemi relativi al pagamento dei premi da parte
dell'assicurato ed alle possibili conseguenze di tale situazione. Da ciò
discende che l'assicurato poteva in buona fede ritenere che i costi
dell'operazione alla quale era intenzionato a sottoporsi sarebbero stati
interamente coperti dalla propria cassa malati/assicurazione complementare. Il
fatto che prima di procedere all'intervento il nostro Cliente, per il tramite
della propria Dottoressa, Vi abbia chiesto informazione circa la copertura
assicurativa, dimostra con evidenza come dall'esistenza di una sufficiente
copertura assicurativa dipendesse la decisione di procedere o meno
all'intervento in questione." (…)
1.9.   Con risposta
del 19 agosto 2002 (doc. _) l'assicuratore malattia ha rifiutato il rimborso
delle prestazioni coperte dalle assicurazioni complementari. Infatti,
__________ ha osservato che la lettera del 6 luglio 2000 e la garanzia
rilasciata al __________ confermavano solo "
la presa a carico
dell'affezione di cui soffriva l'assicurato (camera comune secondo tariffa
dell'ospedale di riferimento del domicilio dell'assicurato: fr. 361.- al
giorno) e ciò conformemente alla copertura assicurativa LAMAL.
"
Inoltre,
"
(…)
Per quanto concerne la differenza di tariffa,
coperta dalle assicurazioni complementari LCA__________, l'assicurato era già a
conoscenza che dette assicurazioni le erano state sospese, tramite le
differenti diffide, che le alleghiamo per conoscenza, inviate tramite i
conteggi dei premi mensili e poi sfociate nei vari precetti esecutivi pendenti
a carico dell'assicurato.
Quindi l'obbligo da parte dell'assicuratore di
versare delle prestazioni coperte dalle assicurazioni complementari era già da
tempo sospeso, in attesa che l'assicurato facesse fronte ai propri
impegni." (…)
1.10.   Il 22 agosto
2002 (doc. _) il legale di __________ ha obiettato che al momento della
richiesta di informazioni del 19 giugno 2000 presentata dalla Dr. __________,
la Cassa malati __________ era da tempo confrontata con problemi nel pagamento
dei premi da parte dell'interessato, per cui l'Ente assicurativo avrebbe dovuto
informare il medico curante sia di tali problemi sia dell'assenza di copertura
assicurativa derivante dall'assicurazione complementare. Inoltre, lo scritto
del 6 luglio 2000 sarebbe stato ingannevole, poiché non sufficientemente
preciso sulla copertura fornita dalla Cassa __________ in merito all'intervento
chirurgico a cui l'interessato intendeva sottoporsi.
1.11.   Con petizione
del 22 novembre 2002 (doc. _) __________, per il tramite del lic. jur.
__________ del predetto Studio legale, ha postulato che l'Ente assicurativo
__________ venga condannato al pagamento dell'importo di Fr. 20'804,55 oltre
interessi del 5% dal 18 gennaio 2001. In sostanza, il rappresentante
dell'attore ha esposto i fatti fin qui presentati evidenziando in particolare
quanto segue:
"
(…)
II.   NEL MERITO
In fatto
(…)
2.   Dal profilo dello stato di salute, il Signor __________ è un
individuo che ha sofferto, sin dagli albori della sua adolescenza, di problemi
fisici legati ad una grave forma di obesità con BMI tra il 60 e il 65% (
doc.
_
) nonché dolorosi problemi psichici e psicologici come accertato dal
Dr. Med. __________ della Clinica psichiatrica di __________ (
doc. _
)
e dal Dr. Med. __________, primario presso la Clinica psichiatrica __________ (
doc.
_
).
Il grave stato di salute psichica del Signor __________ è un
elemento estremamente importante in relazione ai fatti che verranno in seguito
esposti.
Al surriferito stato psichico sono riconducibili infatti sia
la mancata reazione del Signor __________ alle diffide di pagamento che,
seppure contestato dall'attore, __________ sostiene di aver notificato a quest'ultimo,
come pure l'atteggiamento passivo assunto dallo stesso __________ in relazione
alle numerose procedure esecutive promosse nei suoi confronti (
doc. _
).
(…)
5.   Nella risposta di data 6 luglio 2000, __________ ha informato
la Dottoressa __________, che __________ avrebbe preso a carico i costi
dell'operazione al Signor __________ (
doc. _
).
Parte attrice ritiene opportuno evidenziare in questa sede, il
tono preciso e rassicurante della risposta di __________, nella quale quest'ultima
ha comunicato in maniera inequivocabile alla Dottoressa __________: "
abbiamo
il piacere d'informarla che la cassa prenderà a carico l'intervento di gastric by
pass
".
Nella risposta di __________ non viene posta condizione e/o
riserva alcuna: "
abbiamo il piacere d'informarla che la cassa prenderà
a carico l'intervento di gastric by pass
".
Al contrario, dal testo del 6 luglio 2000 risulta chiara la
volontà incondizionata di __________ di accollarsi i costi relativi
all'operazione chirurgica, di cui al punto 4, presso il __________.
(…)
7.   (…)
Di conseguenza, a fronte di una fattura del __________ di CHF
24'312.65, __________ ha deciso di rimborsare al Signor __________ soltanto CHF
3'508.10 (
doc. _
), il che equivale a circa 1/8 di quanto
formalmente garantito e dichiarato da __________ al Signor __________ nonché
alla Dottoressa __________ con scritto 6 luglio 2000 (cfr. doc. _).
(…)
9.   (…)
L'interpretazione data da parte convenuta alla sua lettera del
6 luglio 2000 è assolutamente improponibile e arbitraria. Qualora __________
avesse effettivamente voluto evidenziare che i costi relativi all'intervento al
quale intendeva sottoporsi l'attore, sarebbero stati presi a carico unicamente
dall'assicurazione malattia obbligatoria LAMal, sarebbe stato sufficiente
utilizzare una formulazione analoga a quella utilizzata dalla stessa __________
nel proprio scritto di data 19 agosto 2002 (cfr. doc. _).
Ciò non è avvenuto, il che appare assai eloquente.
E pertanto evidente che l'attore, come pure la Dottoressa
__________, potessero in buona fede, ritenere che i costi dell'operazione di
"gastric by pass" sarebbero stati interamente coperti da __________.
Prove:
documenti, testi, interrogatorio formale
10. Allegati allo scritto del 19 agosto 2002 __________ ha inoltre
inviato copia delle diffide che sarebbero state notificate al Signor __________
in data 11.2.2000, 15.5.2000 e 14.8.2000. Si contesta che tali diffide siano
state effettivamente notificate all'attore ed in ogni caso si osserva che
l'accennato grave stato di salute dello stesso gli avrebbe impedito di prendere
coscienza della loro portata.
(…)
12. __________ in data 23 agosto 2002, ha riconfermato quanto
sostenuto con scritto 19 agosto 2002 (
doc. _
). __________ ha
inoltre affermato di non essere tenuta "
a dare informazioni al medico
curante in che modo è assicurato un paziente ma solo se la cura o un intervento
è a carico o meno della cassa malati
".
Anche nella denegata ipotesi in cui si dovesse ritenere
corretta tale affermazione, l'impossibilità per l'assicuratore di fornire al
medico curante informazioni circa l'effettiva copertura assicurativa di un
paziente, non può certo e non deve consentirgli, come "
in casu
",
di fornire allo stesso medico indicazioni palesemente fuorvianti.
(…)
In diritto
(…)
2.   A partire dal 1 gennaio 2000 il Signor __________ non avrebbe
più versato i contributi ad __________ in relazione al contratto di cui sopra.
Questa omissione da parte dell'assicurato deve essere considerata una
violazione del contratto senza colpa, ai sensi dell'art. 45 cpv. 3 LCA: il
comprovato grave disturbo psichico di cui soffriva l'attore (cfr. supra ad 2)
costituisce infatti una circostanza suscettibile di giustificare una violazione
del contratto (J. NEF in Basler Kommentar "
Versicherungsvertragsgesetz
",
BS 2001, N 12 ad Ar. 45). L'eventuale perdita del diritto alla prestazione
garantita dall'assicurazione all'attore, verrebbe quindi sospesa fino a quando quest'ultimo
non si trovi in una condizione fisica e psichica tale da permettergli di
effettuare i pagamenti dei premi assicurativi (cf. O. CARRÉ, "
Loi
fédérale sur le contrat d'assurance
", VD 2000, p. 313 ad. Art. 45;
NEF,
op. cit.
N 19 ad Art. 45).
Si ritiene d'altronde superfluo sottolineare come il grave
stato di salute fisica e psichica, dimostrato dai certificati medici di cui al
punto 2 e conosciuto da __________, in cui versava già all'epoca dei fatti il
Signor __________, fosse tale da non permettergli di capire cosa realmente
stesse accadendo e nemmeno di provvedere ai propri interessi e gestire in
maniera adeguata la propria situazione finanziaria.
Prova ne è anche il fatto che contro lo stesso siano state
aperte più procedure esecutive senza che vi fosse stata la ben che minima
reazione da parte dell'interessato (cfr. doc. _).
(…)
3.   (…)
La comunicazione del 18 gennaio 2002 della rescissione del
contratto con effetto al giugno 1999 (cfr. doc. _), in palese contraddizione
con quanto garantito all'attore nello scritto 6 luglio 2000 (cfr. doc. _), non
può pertanto avere alcuna validità in quanto avvenuta in chiara violazione del
principio fondamentale della buona fede ex art. 2 CCS.
4.   In relazione alla rescissione del contratto il Signor
__________ non poteva immaginare in buona fede che __________ sarebbe stata in
diritto di sopprimere le prestazioni indicate, in primo luogo in virtù del
tenore dello scritto 6 luglio 2000 della convenuta (cfr. doc. _).
Inoltre, le diffide di cui al doc. _, di cui peraltro si
contesta l'effettiva notifica all'attore, non fanno menzione alcuna né del
diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto, né tanto meno della
presunzione del recesso istituita dall'art. 21 cpv. 1 LCA. In una propria
recente decisione, il Tribunale federale ha sottolineato che tale menzione,
resa necessaria proprio al fine di tutelare il debitore dalle rigorose
conseguenze di una sospensione della copertura assicurativa, costituisce un
presupposto irrinunciabile della validità del recesso dell'assicuratore dal
contratto (DTF 128 III 186, 189 ss.).
(…)"
1.12.   Con propria
risposta del 10 dicembre 2002 (doc. _) parte convenuta ha proposto di
respingere la petizione di __________ sulla base dell'art. 28 delle Condizioni
Generali d'Assicurazione (CGA). Inoltre, essa ha affermato che:
"
(…)
La decisione della cassa malati di disdire le
assicurazioni complementari con effetto 30 giugno 1999 (Doc. _), è scaturita
dal fatto che nonostante le varie diffide e le relative sospensioni delle
prestazioni inviate (Doc. _), l'assicurato non ha pagato i premi né dell'assicurazione
obbligatoria, né i premi dell'assicurazione LCA.
(…)
La cassa malati informa in data 6 luglio 2000 e
con copia per conoscenza all'assicurato (Doc. _) che "sulla base delle
indicazioni in nostro possesso, abbiamo il piacere di informarla che la cassa
prenderà a carico l'intervento di gastric by pass
secondo le condizioni
previste dalla copertura d'assicurazione stipulata dal suo paziente
".
L'assicurato in quel momento era a conoscenza
della sospensione delle coperture LCA
LCA
,
tramite le diffide notificatele. E' chiaro che alla Dr.ssa __________ la cassa
malati, legata dal segreto professionale, non poteva dare informazioni sulle
coperture assicurative dell'assicurato.
Doc. _-_
In data 1 dicembre 2000 la cassa malati
__________ rilascia allo __________ una garanzia ospedaliera con una diaria
giornaliera di fr. 361.- (Doc. _), corrispondente alla diaria giornaliera
dell'ospedale di riferimento del cantone di domicilio dell'assicurato e ciò
conformemente alla LAMal, mentre non garantisce le prestazioni previste dalle
assicurazioni complementari in quanto erano sospese tramite le diffide di cui
sopra (Doc. _) per non pagamento dei premi." (…)
1.13.   Con scritto
del 9 gennaio 2003 (doc. _) l'attore ha chiesto di sentire in qualità di
testimone la Dr. __________.
in
diritto
In ordine
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie è stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI,
sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dal nuovo art. 1a cpv. 1 LAMal,
in vigore dal 1° gennaio 2003 e che riprende l'art. 1 LAMal applicabile fino al
31 dicembre dello scorso anno, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité
sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la
nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif
et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la Legge
di applicazione della LAMal (LCAMal) che all’art. 75 prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura
per le cause davanti al TCA.”
Nel caso di specie non è contestato che, con
effetto dal 1° giugno 1997 (doc. _ punto 1 pag. 2), le parti hanno concluso un
contratto di assicurazione sottoposto alla LCA__________ con base di
riferimento le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) del gennaio 1997 (docc.
_).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e
gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -,
questo TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata
in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se __________ ha diritto oppure no al rimborso da parte
della sua Cassa malati di tutti i costi, pari a Fr. 20'804,55 per le prestazioni
di camera semi-privata ottenute presso l'Ospedale universitario __________ in
conseguenza all'intervento di gastric by pass subìto nel periodo dal 23
novembre 2000 al 1° dicembre 2000.
2.3.   Nel giugno
1997 l'assicurato ha concluso con la Cassa malati __________ un'assicurazione
complementare da un lato per un'assicurazione combinata d'ospedalizzazione
__________ (tariffe preferenziali __________), contemplante una copertura per
malattia/infortunio e per la camera semi-privata negli ospedali svizzeri.
Dall'altro, per le cure complementari __ (tariffe preferenziali __________) in
caso di malattia/infortunio, livello 4, copertura di Fr. 20'000.- (doc. _).
Parte integrante di detto contratto
d'assicurazione complementare sono le Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA)
valide dal gennaio 1997 (doc. _).
Con scritto del 19 giugno 2000 (doc. _), il
medico curante dell'assicurato, dr. __________, ha interpellato l'Ente
assicurante il paziente in questione onde sapere se lo stesso avrebbe preso a
carico i costi derivanti dall'intervento di gastric by pass a cui l'assicurato
era interessato a sottoporsi presso il __________ su consiglio del dr.
__________ dell'Ospedale __________.
Con comunicazione del 6 luglio 2000 (doc. _) la
Cassa malati __________ ha informato la dottoressa __________ che "
prenderà
a carico l'intervento di gastric by pass secondo le condizioni previste dalla
copertura d'assicurazione stipulata dal suo paziente.
" (cfr. consid.
1.5.).
Il 18 gennaio 2001 (doc. _) la convenuta ha
tenuto a precisare all'assicurato medesimo che per poter rispettare i propri
obblighi derivanti dal contratto d'assicurazione complementare, l'assicurato
doveva, dal canto, suo pagare regolarmente i premi. Siccome in specie l'attore
non ha pagato nei termini richiesti i premi di tutto l'anno 2000 e nemmeno ha
dato seguito alle diffide inviategli (docc. _), l'assicuratore malattia ha
deciso di porre unilateralmente fine al contratto d'assicurazione complementare
– e quindi alle due coperture __ e __ stipulate - con effetto retroattivo al 30
giugno 1999 (cfr. consid. 1.6.).
__________ si è fondata sull'art. 28 CGA, del
seguente tenore:
"
Diffida e costituzione in mora
1. Se
il premio, le franchigie e le quote-parti non sono pagati alla scadenza, il
debitore è diffidato per scritto a sue spese di effettuarne il pagamento entro
14 giorni dalla data dell'invio della diffida, con richiamo delle conseguenze
per il ritardo. Se la diffida resta senza effetto, l'obbligo delle prestazioni
cessa una volta trascorso il termine della diffida.
2. L'assicurato
non può pretendere il pagamento delle prestazioni per delle malattie, infortuni
e loro postumi che esistevano o che si sono manifestati durante la sospensione
dell'obbligo alle prestazioni, anche se il premio in seguito è pagato. (cpv.
2)"
e, nella propria risposta di causa, ha chiesto a
questo TCA di non concedere all'assicurato il pagamento di Fr. 20'804,65 (doc.
_) richiesto con petizione del 22 novembre 2002.
2.4.   L'art. 20
LCA, a cui rinvia espressamente l'art. 1 CGA, concerne l'
"Obbligo della
diffida. Conseguenze della mora"
dell'assicurato (cfr. nota marginale
del disposto di legge). Esso prevede che nel caso in cui il premio non sia
stato pagato alla scadenza o entro il termine di rispetto concesso dal
contratto, il debitore debba essere diffidato per iscritto a sue spese e sotto
comminatoria delle conseguenze della mora, ad effettuare il pagamento entro
quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv. 1). Se la diffida rimane
senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è sospesa a datare dalla
scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora contrattuale in
maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO)
nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla data di
ricezione da parte del debitore della diffida. Nonostante il tenore della nota
marginale dell'art. 20 LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene
necessaria se l'assicuratore intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi
contrattuali (TC SG in RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n.
113, citati in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000,
pag. 210 ad art. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al
debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si
produca l'evento assicurato e neppure può recedere dal contratto
(KUHN/MONTAVON, Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).
Tuttavia l'invio di una diffida non è soggetto ad
alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA, trascorso
il quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si prescrive (TC
VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: CARRÉ, op. cit., pag. 212 ad art. 20
LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto che il
premio è scaduto: è necessario ancora che l'assicuratore lo diffidi. La diffida
deve informare il debitore in modo esplicito e completo su tutte le conseguenze
del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel
termine concessogli (HASENBOEHLER, in: Kommentar zum schweizerischen Privatrecht,
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n. 42 ad art.
20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2; SJ 2003 I pag. 215 e seg.).
Una diffida che non indichi le conseguenze del mancato adempimento degli
obblighi è irregolare e non può produrre gli effetti che non sono stati citati
(DTF 128 III 186; SJ 2003 I pag. 215 e seg.).
La legge accorda comunque al debitore un termine
legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al pagamento.
Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida ma dal
momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/ MONTAVON, op. cit.,
pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO la
messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi
moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato
seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere
infruttuosamente gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3
LCA).
La sospensione dura fino al pagamento completo
del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il
pagamento, o semplicemente la maturazione di un altro premio intervenuta
successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun
effetto sulla sospensione. Ad ogni modo, l'assicuratore è tenuto ad accettare
il pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal
contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo
contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il
premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A
tal proposito si osserva che l'obbligo dell'assicuratore di versare le
prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di
grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo.
Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta
senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere del termine di grazia il
debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli
non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora
dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pagg. 194 e 195). A dipendenza delle circostanze,
rimangono tuttavia riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112
II 463).
Va rammentato infine che se l'assicuratore ha
incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non
significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi
anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189 segg.).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il
premio arretrato non venga versato prima della scadenza del termine legale di
quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la
sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA). Tuttavia, un
contratto sospeso nei suoi effetti non equivale ad un contratto estinto o
rescisso; significa invece semplicemente che gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi, mentre il contratto d'assicurazione in quanto
tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore
interviene a danno dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce
quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti
dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del
termine legale di diffida (quattordici giorni) (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag.
198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
2.5.   L'art. 21
LCA prevede che
"
Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle
vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine
fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal
contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha
accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio
arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2)."
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi
(art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei
due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è dunque la
presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del contrario
(STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che
egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio
arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67),
fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21 LCA.
Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA,
si estingue ex nunc e non ab initio. Anziché attendere che la
presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione),
l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere
dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il
periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente
(KUHN/MONTAVON, op.cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal
contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione
dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21
cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati
ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una finzione
della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi arretrati
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 4-18 ad
art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere
dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi
obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del
contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si
crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale
(art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una
procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve
agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di
pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva
per recuperare il premio, sussiste la presunzione di rinuncia e quindi del
diritto di recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in: CARRON,
op. cit., n. 189 pag. 65).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di
grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e
quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo
all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto
rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n.
124, in: CARRÉ, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva
abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il
pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi moratori (art.
21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere
esigui (DTF 112 II 463) -, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal momento
in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex nunc).
Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli obblighi
dell'assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in: CARRON, op. cit.,
n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque
soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del
premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore
accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia stato
soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto.
L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il
precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il
pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).
Pertanto, la sospensione della copertura
assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza
né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia
contrattuale fornita dall'assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in
RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188 pag. 65). Il rapporto
d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo
delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art.
21 LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere
unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da
parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
2.6.   Con la
petizione in esame parte attrice contesta di aver effettivamente ricevuto le
quattro diffide di pagamento (docc. _) della convenuta, diffide giunte per
conoscenza soltanto nell'agosto 2002 (doc. _ punto 10 pag. 5).
Se così fosse, sostiene __________, risulterebbe
incomprensibile il motivo per cui il 6 luglio 2000, in presenza di premi non
pagati, la Cassa malati __________ avrebbe ugualmente garantito la totale
copertura dei costi derivanti dall'operazione di gastric by pass a cui egli
intendeva sottoporsi (doc. _ punto 8 pag. 4). Ad ogni modo l'assicurato
evidenzia come il suo stato di salute gli avrebbe impedito di prendere
coscienza della reale portata delle diffide (doc. _ punto 10 pag. 5). Inoltre
l'omissione del pagamento dei premi dovrebbe essere considerata come una
violazione senza colpa del contratto d'assicurazione complementare a norma
dell'art. 45 cpv. 3 LCA. A suo dire il grave disturbo psichico di cui soffre
costituirebbe infatti una circostanza suscettibile di giustificare la
violazione del contratto (doc. _ punto 2 pag. 7).
L'art. 45 LCA tratta della violazione del
contratto senza colpa. Nel caso concreto tornerebbe eventualmente in
considerazione il capoverso 3 del medesimo disposto, che recita:
"
Quando il contratto o la presente legge vincoli
l'esistenza di un diritto derivante dall'assicurazione all'osservanza di un
termine lo stipulante o l'avente diritto può compiere l'atto omesso senza colpa
non appena l'impedimento sia tolto."
In specie, tale norma si concretizza nell'art. 20
cpv. 3 LCA che prevede che nel caso in cui l'assicurato non esegua il pagamento
del premio scoperto entro il termine di grazia di quattordici giorni
concessogli con la diffida (cpv. 1), gli obblighi dell'assicuratore vengano
sospesi dalla scadenza della stessa. Si è dunque in presenza di una situazione
in cui la LCA vincola i diritti dell'assicurato.
Orbene, qualora l'inosservanza del pagamento del
premio dipenda da motivi oggettivi e/o soggettivi, al debitore dei premi viene
quindi offerta la possibilità di appellarsi all'art. 45 cpv. 3 LCA.
L'assicurato deve però rendere verosimile con motivi giustificativi che durante
tutto il periodo determinante è stato impedito di far fronte ai propri doveri
e, non appena detti contrattempi sono scomparsi, provvedere immediatamente al
pagamento dei premi scaduti (NEF, op. cit., n. 25 ad art. 45 LCA, pag. 732).
Inoltre all'assicurato non deve poter essere
formulato alcun rimprovero per il suo comportamento (NEF, in: Kommentar zum schweizerischen
Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n.
12 ad art. 45 LCA, pag. 726) ed al medesimo incombe l'onere di provare (art. 8
CC) la sua non colpevolezza e la presenza di un caso di forza maggiore che lo
possa discolpare (NEF, op. cit., n. 13 ad art. 45 LCA, pag. 726 seg.; RUA XVII
n. 33 in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag.
318 ad art. 45 LCA).
La giurisprudenza prevede che, a dipendenza delle
circostanze, l'inosservanza di un termine legale o contrattuale non è dovuto a
colpa dell'assicurato se, per ragioni obiettive e non imputabili al debitore,
l'avente diritto è stato impedito di procedere, entro il termine concessogli,
al versamento del premio scaduto (DTF 115 II 88).
In una sentenza DTF 84 II 556 il Tribunale federale
ha inoltre considerato che pure delle ragioni soggettive possono entrare in
linea di conto quale motivi giustificativi, come per esempio la malattia,
l'impossibilità di procurarsi delle pezze giustificative, il comportamento
dell'assicuratore, dei suoi agenti o funzionari amministrativi. L'inosservanza
di un termine può comunque essere scusata sulla base di altri motivi:
"
(…)
9. Der Eventualstandpunkt der Klägerin, eine ihren
Rechtsvorgängern vorzuhaltende Versäumung von Obliegenheiten aus dem Versicherungsvertrag
hinsichtlich der Schadensermittlung wäre gemäss (dem in den ABVT nicht wegbedungenen)
Art. 45 VVG
zu entschuldigen, erweist sich
ebenfalls nicht als haltbar. Das Handelsgericht geht zwar zu weit, wenn es als Entschuldigungsgrund
nur ein eigentliches Hindernis gelten lassen will.
Art.
45 Abs. 1 VVG
berücksichtigt allgemein die "unverschuldete"
Verletzung einer Obliegenheit. Hiebei fallen als Entschuldigungsgründe ausser objektiven
Hindernissen auch andere je nach den Umständen füglich vom Versicherten nicht zu
verantwortende Tatsachen in Betracht, wie etwa Krankheit, Unmöglichkeit der Beibringung
von Belegen, Verhalten des Versicherers, seines Agenten oder amtlicher Stellen
(vgl. ROELLI, N. 5 d und 9, und OSTERTAG-HIESTAND, N. 10 zu
Art. 45 VVG
).
An den Tatbestand
einer Fristversäumung zufolge eines Hindernisses knüpft die spezielle Bestimmung
von
Art. 45 Abs. 3 VVG
an. Doch können auch
Fristversäumungen aus andern Gründen entschuldigt werden (vgl.
BGE 74 II 100
Erw. 4, a). Die Klägerin vermag sich
nun aber auf keine triftigen Gründe zu berufen. Dass die __________ nach Eintritt
des Schadensfalles sich die im Versicherungszertifikat vermerkten "ABVT
1940" offenbar nicht beschaffte, sie jedenfalls nicht zu Rate zog und über
deren Bestimmungen, namentlich Art. 34, hinwegschritt, lässt sich nicht entschuldigen,
wie denn grundsätzlich die Unkenntnis der Versicherungsbedingungen als unentschuldbar
zu gelten hat (vgl. ROELLI, a.a.O. S. 538). Insbesondere kann Art. 34 Abs. 5
ABVT vernünftigerweise nur im Sinn einer Vorschusspflicht verstanden werden, zumal
hinsichtlich der zur Schadensfeststellung in einem Fall wie dem vorliegenden notwendigen
Beiziehung von Arbeitskräften, die fortlaufend, nicht erst nach Abschluss der Arbeiten,
entlöhnt werden müssen. Angesichts der eindringlichen Warnungen der Firma __________
konnte die __________ hierüber, wenn sie die "ABVT 1940" aufmerksam
las, nicht ernstlich im Zweifel sein."
In una sentenza datata il TF ha ritenuto che la
malattia che non ha impedito l'assicurato di vegliare ai suoi interessi non
poteva essere considerata come un valido motivo di scusa invocabile per un
ritardo nel pagamento di un premio (DTF 38 II 211).
2.7.   Nel caso in
discussione, la parte attrice ha sostenuto come il suo grave stato di salute
fisica e psichica, evidenziato dai certificati medici (docc. _), l'abbia
ostacolato nella normale conduzione e gestione della sua vita (doc. _ punto 2
pag. 7).
Ora, il certificato del 22 ottobre 2001
rilasciato dal dr. med. __________ della Clinica psichiatrica __________
attesta che dal 7 al 21 settembre 2001 l'assicurato è stato degente presso il
medesimo istituto per potersi sottoporre ad un trattamento regolare
psicoterapico di sostegno in relazione ai disturbi psichiatrici da esso
presentati (doc. _). L'8 maggio 2002 il dr. med. __________, primario presso la
Clinica __________, ha certificato che l'interessato vi era ricoverato a far
data dal 21 marzo 2002 (doc. _).
Dal certificato per l'ammissione all'assistenza
giudiziaria del novembre 2002 prodotto da __________ emerge inoltre che egli,
celibe, a quel momento abitava con il padre ed il fratello (doc. _).
A mente di questo Tribunale l'interessato, in
virtù dell'art. 45 LCA, doveva comprovare il suo stato di salute nel periodo in
esame, ossia nel corso di tutto l'anno 2000, quando cioè non sono stati soluti
i premi dovuti ad __________ e quando si è realizzato l'evento. Non avendo
provveduto a tale incombenza, non si può ammettere che l'atto omesso, e meglio
il pagamento dei premi scaduti nel 2000 (docc. _), non fosse dovuto a sua
colpa.
Peraltro se, a detta dell'attore, il grave stato
di salute di cui era affetto era tale da
"non permettergli di capire
cosa realmente stesse accadendo e nemmeno di provvedere ai propri interessi e
gestire in maniera adeguata la propria situazione finanziaria"
, a
maggior ragione all'assicurato si imponeva di chiedere l'aiuto a terzi.
In conclusione, sebbene l'attore soffrisse di
disturbi psichici come indicato dal dr. __________, a mente di questo Tribunale
la malattia che l'affliggeva non può essere considerata come un valido
motivo giustificativo e, quindi esclusivo della colpa, per  l'omissione del
pagamento dei premi assicurativi durante tutto l'anno 2000.
2.8.   Le quattro
fatture di Fr. 870,50 ciascuna relative ai premi trimestrali di gennaio-marzo
2000 (doc. _), aprile-giugno 2000 (doc. _), luglio-settembre 2000 (doc. _) e
ottobre-dicembre 2000 (doc. _) sono state - come detto - emesse nei confronti
dell'assicurato a titolo di diffida per il mancato pagamento anticipato dei
premi LCA. Dalle stesse traspare che tale provvedimento s'imponeva, poiché un
mese prima dell'invio di ogni fattura la Cassa malati __________ aveva già
fatto pervenire all'attore dei solleciti di pagamento, rimasti inevasi.
L'importo richiesto è comprensivo di Fr. 20.- quale tassa di diffida (cfr. considd.
1.2. e 1.3.).
Basandosi dunque sul citato art. 28 CGA, a mezzo
delle quattro summenzionate diffide, la Cassa malati __________ ha avvisato
l'assicurato che
"Affinché possa procedere al versamento, le concediamo
un ultimo termine di pagamento di 14 giorni prima di procedere all'incasso per
vie legali. Le facciamo presente che alla scadenza di cui sopra, l'obbligo di
versare delle prestazioni a carico delle assicurazioni complementari è sospeso (art.
20 della legge federale sul contratto d'assicurazione)."
Il TCA osserva che il sopraggiungere di una
situazione di ritardo nel pagamento dei premi non ha – come visto - per effetto
la rescissione del contratto d'assicurazione, ma unicamente la sospensione
della protezione assicurativa (HASENBOEHLER, op. cit., n. 78 ad art. 20 LCA,
pag. 327; DTF 103 II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag. 478).
Ora l'interessato, oltre a contestare l'avvenuta
ricezione delle suddette diffide, rileva che il contenuto delle medesime non
rispetterebbe le esigenze formali previste dalla legge estese dalla recente
giurisprudenza (DTF 128 III 186), per cui una rescissione del contratto LCA non
sarebbe attuabile.
Con sentenza del 25 aprile 2002, pubblicata in
DTF 128 III 186, il Tribunale federale ha ritenuto che la diffida prevista
dall'
art. 20 cpv. 1 LCA
, con cui
l'assicuratore diffida il debitore a pagare entro quattordici giorni il premio
scaduto, deve indicare tutte le conseguenze della mora e cioè non solo la
sospensione della copertura assicurativa a partire dalla scadenza del termine
di cui all'
art. 20 cpv. 3 LCA
, ma anche il
diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto rispettivamente la
presunzione di tale recesso secondo l'
art. 21 cpv. 1
LCA
.
L'esigenza di una diffida scritta che ricordi al
debitore quali siano le conseguenze del ritardo nel pagamento del premio
scaduto nel termine di quattordici giorni è data principalmente per proteggere
l'assicurato. Se infatti si avvertisse l'assicurato unicamente che, qualora il
premio scaduto non fosse pagato nel termine legale, gli obblighi
dell'assicuratore verrebbero sospesi, l'interessato non potrebbe di certo
immaginare – visto che la diffida, incompleta, lo indurrebbe invece in errore
su questo punto – che dalla scadenza di detto termine l'assicuratore abbia il
diritto di recedere dal contratto (cfr. consid. 2e).
Solo una diffida effettuata correttamente, in
conformità all'art. 20 LCA, può provocare la valida messa in mora del debitore
del premio e la sospensione degli obblighi dell'assicuratore. La diffida non
deve essere obbligatoriamente inviata per raccomandata. L'atto che contiene ciò
che prevede la legge è valido anche se non è stato spedito con un invio
raccomandato, a condizione tuttavia che la sua notifica possa essere provata.
Nel caso di comunicazioni che sospendono gli obblighi dell'assicuratore,
l'onere della prova dell'invio spetta a quest'ultimo (TC SZ in RUA XIV n. 29,
in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 184
pag. 63).
Come indicato in precedenza la messa in mora
dell'assicurato si concretizza quando dall'invio – e non dalla notifica - della
diffida trascorre infruttuoso il termine legale di quattordici giorni ossia se,
in questo lasso di tempo, il debitore non procede a versare all'assicuratore il
premio scaduto.
Nel caso concreto __________ non ha saputo
comprovare la notifica delle quattro succitate diffide citate all'assicurato.
Come indicato il termine legale di 14 giorni di
cui alla LCA decorre dalla notifica della diffida atto che comunque va
notificato all'assicurato il quale deve essere messo in condizione di sapere
quando scade il termine di grazia di quattordici giorni per effettuare il
pagamento dei premi scaduti. __________, nel caso concreto, ha evidenziato di
non avere ricevuto a tempo debito le diffide e di aver appreso della loro
esistenza soltanto nell'agosto 2002 a sua esplicita richiesta alla Cassa.
In tali circostanze, non è stato dimostrato
dall'assicuratore, come gli incombeva, di avere intimato all'assicurato le
diffide volute dalla legge.
Questo TCA ritiene quindi come non dimostrata
valida comunicazione di dette diffide e quindi le stesse non potevano esplicare
i loro effetti legali.
2.9.   Inoltre,
sulla scorta di quanto precede, contemplando soltanto una sola (la sospensione)
delle due conseguenze possibili, le diffide dell'11 febbraio 2000 (doc. _), del
15 maggio 2000 (doc. _), del 14 agosto 2000 (doc. _) e del 15 novembre 2000
(doc. _) devono essere parimenti ritenute non conformi ai dettami di legge e
quindi non possono produrre alcun effetto per ciò che concerne la
copertura assicurativa. Pertanto nel caso concreto non è stata valida messa in
mora, il mantenimento del contratto è presunto ed il premio può sempre essere
reclamato, fatta salva la prescrizione dell'art. 46 LCA (TC VD in RUA XVI n.
14; TC VD in RUA XIV n. 30, in: CARRON, op. cit., nn. 182 e 183, pag. 62 e
seg.).
Ne deriva che durante l'anno 2000 gli obblighi
dell'__________ non sono stati sospesi validamente (cfr. consid. 2.6.)
ed il contratto assicurativo concluso fra __________ e parte convenuta ha
continuato ad esplicare regolarmente i propri effetti (cfr. consid. 2.4.).
Più dettagliatamente, ciò comporta da una parte
che, malgrado l'assicurato non abbia pagato regolarmente i propri premi di LCA
per l'anno 2000, la Cassa malati __________ sia ugualmente chiamata a
rispondere dei costi derivati dall'intervento di gastric by pass a cui quest'ultimo
si è sottoposto presso il __________ nel novembre 2000, così come inizialmente
comunicato con scritto del 6 luglio 2000 al medico curante dell'attore.
Dall'altra, la lettera del 18 gennaio 2001 della
Cassa __________ con cui la stessa annunciava all'assicurato di aver rescisso
unilateralmente il contratto d'assicurazione complementare per il 30 giugno
1999 è priva di valenza giuridica, siccome irrituale poiché non intimata
conformemente all'art. 20 LCA ed alle condizioni generali.
Infatti con nessuna delle quattro diffide in
questione l'assicuratore ha debitamente informato l'attore sulla conseguenza
del ritardo nel pagamento dei premi scoperti entro il termine legale di
quattordici giorni (DTF 128 III 190 consid. 2f).
La petizione va allora accolta ed __________ deve
corrispondere le sue prestazioni secondo il contratto valido esistente tra le
parti.
Avendo parte convenuta già preso a proprio carico
il pagamento dell'ammontare di Fr. 3'508,10 quale sua partecipazione in virtù
della copertura obbligatoria secondo la LAMal (doc. _), quest'ultima va
considerata debitrice del saldo della fattura dello __________ (Fr. 24'312,65),
quindi dell'importo di Fr. 20'804,55.
2.10.   Da ultimo,
l'attore ha chiesto l'assunzione di ulteriori prove (doc. _: sentire la dr. med.
__________).
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'8 marzo 2001 nella causa A.C.R., G.P. e F.F.,
consid. 7a, H 115/00 e H 132/00; DTF 122 II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223 consid.
3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed., in precedenza dall'art. 4 vCost. fed.;
DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti).
In concreto, considerato come la presente causa
abbia potuto essere decisa sulla scorta degli atti già a disposizione di questo
TCA, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, come ascoltare il
medico curante di parte attrice in merito allo stato di salute di quest'ultima.
2.11.   Visto quanto
precede, non vengono caricate tasse e spese alle parti e, in accoglimento della
petizione, vengono concesse ripetibili all'assicurato. La parte che vince la
causa ha diritto alla rifusione delle ripetibili nella misura stabilita dal
tribunale, il loro importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla
difficoltà del processo, senza tener conto del valore litigioso.
Nel caso in esame si giustifica quindi condannare
la Cassa malati __________ al pagamento di Fr. 2'000.- a titolo di ripetibili.
Tuttavia, con decreto dell'11 aprile 2003 questo Tribunale ha concesso a
__________, rappresentato dal lic. jur. __________ l'assistenza giudiziaria
gratuita. Ne consegue che la stessa diventa priva d'oggetto (STFA del 28
gennaio 2003 nella causa C., B 96/00; SVR 2002 AHV Nr. 20; STFA del 18 agosto
1999 nella causa T., U 59/99).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-    La
petizione di __________ è
accolta
; di conseguenza:
1.1.   Il
contratto d'assicurazione complementare n. __________
concluso
da __________ con la Cassa Malati __________ ha regolarmente esplicato i suoi
effetti durante tutto l'anno 2000.
1.2.   Le
prestazioni ospedaliere fatturate dall'Ospedale
universitario
__________ con attinenza
all'intervento
di gastric by pass subìto dall'assicurato sono
interamente
a carico dell'assicuratore malattia __________, in
particolare
nella misura del saldo pari a Fr. 20'804,55.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati __________ verserà a __________ a titolo di ripetibili Fr.
2'000.- (IVA inclusa) per cui la domanda di assistenza giudiziaria diventa
priva d'oggetto.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti