ti_gerichte · 36.2008.151 · 2008-11-25 · it
Ricorso contro decisione su opposizione che dichiara tardiva l'opposizione. Accolto per grossolano errore dell'assicuratore. Il giudice non entra nel merito del caso

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2008 36.2008.151
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2008 36.2008.151
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2008 36.2008.151

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.151
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Lugano
25 novembre 2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 15 ottobre 2008
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 22
settembre 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto ed in diritto
-   che
RI 1 mentre si trovava ad __________, capitale del __________, ha provato forti
dolori l'11 marzo 2008;
-   che,
come rilevabile dal rapporto medico doc. 6 prodotto da CO 1, alle 06.30 antimeridiane
la signora RI 1 si è presentata all'Ospedale __________ di __________ con
necessità di immediato intervento chirurgico dopo nemmeno 3 ore dall'ingresso
al nosocomio;
-   che
il dott. __________ del
"__________"
, nella sua veste di direttore
medico ha ribadito la natura dell'intervento - urgente - con necessità di
operazione chirurgica immediata;
-   che
la fattura per le cure mediche (doc. 5) assomma all'equivalente - secondo
scritto della ricorrente doc. A3 - di 6'456.- US dollari;
-   che,
al momento della sua entrata in ospedale in __________ la ricorrente ha contattato
la Centrale di Servizio di CO 1;
-   che
la fattura 26 marzo 2008 del nosocomio sudamericano è stata trasmessa ad CO 1
per il pagamento rifiutato dall'assicuratore;
-   che
CO 1 ha interpellato il dott. __________ il quale ha indicato genericamente assenza
di
"Notfallbehandlung"
senza maggiore specifica, senza
contatto con i medici curanti __________ e senza motivazione alcuna;
-   che
il secondo medico interpellato da CO 1 non ha fatto di meglio. Il dott. __________
ha pure indicato
"kein Notfall"
senza però alcuna motivazione
leggibile, senza approfondimento, senza contatto con i medici sudamericani,
senza verifica e senza porsi una domanda fondamentale: perché la signora RI 1 è
stata operata solo 2 ore e 55 minuti dopo la sua entrata in ospedale? Questo
tema non ha sfiorato i professionisti. Non si sono chiesti come mai i colleghi
di __________ abbiano deciso per un intervento immediato, non hanno verificato
i sospetti dei professionisti __________, magari sconfessati dall'operazione;
-   che,
il tema non va qui approfondito ma sarà compito di CO 1 verificare puntualmente
e precisamente gli aspetti medici, valutando poi quanto RI 1 poteva recepire e
giudicare per determinare il caso d'urgenza;
-   che
in effetti CO 1 ha emanato un primo provvedimento non condiviso dall'assicurata.
Si tratta della decisione 11 giugno 2008 con cui CO 1 ha rifiutato di assumersi
i costi di degenza e cura escludendo il caso d'urgenza, decisione cui
l'assicurata si è opposta con scritto raccomandato 7 luglio 2008;
-   che,
invece di emanare una formale decisione su opposizione, CO 1 ha emesso una
nuova decisione formale, situazione che in sede di osservazioni al ricorso
viene definita incresciosa dal giurista di CO 1, e che invece va definita
frutto di superficialità e leggerezza;
-   che
la signora RI 1 ha reagito alla nuova decisione formale del 24 luglio 2008 con
scritto (ancora una volta raccomandato, come il precedente del 7 luglio 2008)
con cui si è opposta alla nuova decisione peraltro ben specificata
"CO
1 Entscheid vom 24 Juli 2008"
, anche se in tedesco la circostanza non
doveva sfuggire all'esame dell'avv. __________
("Rechtsanwältin"
che ha redatto in tedesco la decisione su opposizione);
-   che,
nonostante i numerosi sforzi profusi da RI 1, la leggerezza e la superficialità
di CO 1 sono proseguite. L'atteggiamento di chi si è occupato del caso prima
che giungesse nelle mani del giurista di lingua italiana è sconcertante e teso
alla banalizzazione del caso che banale non è. Si invita CO 1 a volere
esaminare con la massima cura la fattispecie, alla luce anche dell'atteggiamento
vessatorio assunto nei confronti dell'assicurata, si ripete, operata nemmeno 3
ore dopo l'arrivo in ospedale;
-
che, infatti, l'avv. __________ ha emesso una decisione su opposizione sconcertante
in cui, dopo un esame veramente superficiale e negligente del caso, osserva:
"
dass CO 1
in der Folge die Kostenübernahme mit
Verfügung vom 11. Juni 2008 abgelehnt
hat;
dass
gegen die Verfügung mit Schreiben vom 23. August
2008 Einsprache erhoben wurde;
dass CO 1
von Amtes wegen zu prüfen
hat, ob die gesetzlichen Fristen eingehalten worden
sind;
dass
die Verfügung von RI 1 am 16.
Juni 2008 empfangen wurde und die Rechtsmit­
telfirst von 30 Tagen zur Anfechtung der Verfügung, unter Berücksichtigung
der Gerichtsfe­
rien vom 15. Juli bis
zum 15. August, bis zum 18. August 2008 gedauert hat;
dass
die vorliegende Einsprache
frühestens am 23. August 2008 und damit nach Ablauf der Rechtsmittelfrist der
schweizerischen Post übergeben wurde und damit Frist zur Anfech­
tung der Verfügung nicht gewahrt wurde;
dass
die Verfügung vom 11. Juni 2008 somit unangefochten
in Rechtskraft erwachsen und da­mit formell rechtskräftig geworden ist und mit
ordentlichen Rechtsmitteln nicht mehr ange­
fochten
werden kann und auf die Einsprache vom 23. August 2008 daher nicht einzutreten
ist;
Einspracheentscheid
1.
Auf die Einsprache wird nicht eingetreten."
(Doc. 18)
-   che,
coriacea, l'assicurata ha insistito aggravandosi al Tribunale cantonale delle assicurazioni
sottolineando la correttezza delle sue reazioni;
-   che
RI 1 non ha potuto far altro che richiamare atti ed argomenti precedenti, nel merito
del caso, in assenza completa di argomentazioni da parte dell'assicuratore che
non ha esaminato il merito del caso;
-   che
CO 1, per mano del giurista di lingua italiana, ha presentato una risposta di
causa il 10 novembre 2008 in cui evidenzia
"oggettivamente … una serie
incresciosa di errori di gestione"
del dossier, rilevando come CO 1
sia riuscita ad emanare
"ben due decisioni formali per un'identica
fattispecie"
e come
"la decisione su opposizione ha ritenuto
l'opposizione … tardiva poiché - erroneamente - attribuita alla prima decisione
formale emessa l'11 giugno 2008"
;
-   che
quest'ammissione di leggerezza e superficialità rispettivamente di negligenza nel
trattare il dossier da parte dell'assicuratore, non ha avuto però corretto
seguito mediante ritiro, con annullamento, del provvedimento impugnato e sua
successiva sostituzione mediante nuova decisione conseguente agli approfondimenti
(indubbiamente necessari), alla valutazione adeguata e completa che il caso
impone. Ciò anche alla luce delle conseguenze finanziarie per l'assicuratore,
comunque limitate per legge;
-   che,
in effetti, CO 1 in sede di risposta di causa, nonostante la totale assenza di
argomentazione di merito, ha chiesto
"a codesto … Tribunale di entrare
nel merito della vicenda"
, dimenticando che alla signora CO 1 non sono
state dati con la decisione su opposizione, gli argomenti contro cui aggravarsi,
invero neppure contenuti nella risposta di causa;
-   che
tale richiesta giunge dopo l'ammissione di CO 1 secondo cui
"alla luce
di tutto appare come le censure - a livello formale - sollevate dalla signora RI
1 sono sicuramente fondate e dunque la decisione su opposizione 22 settembre
2008, evidentemente errata"
;
-   che,
sempre a pag. 4 della risposta di causa, CO 1 evidenzia - nel merito - solo l'assenza
di un caso di necessità;
-   che,
nelle sue conclusioni, l'assicuratore postula la reiezione del gravame;
-   che
a RI 1 è stata offerta possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere
l'assunzione di nuove prove;
-   che
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio
e non è di rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria
o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18
febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa
B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del
10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre
1999 nella causa C., I 623/98);
-   che
l'esame del giudice è limitato all'oggetto della decisione e non può estendersi
oltre;
-   che,
in concreto, la decisione su opposizione ha per oggetto la tempestività dell'opposizione
alla decisione formale e null'altro;
-   che,
come rammentato in un recente caso, proprio riferito a cure all’estero (inc.
36.2007.164, sentenza del 22 aprile 2008), il diritto di essere sentito di cui
all’art. 29 cpv. 2 Cost. comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le
proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona
interessata nelle condizioni di afferrarne le ragioni poste a fondamento e di
poterlo impugnare con cognizione di causa, e, dall’altro, di permettere
all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.
Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed
esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole
circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione
(sentenza U 397/05 del 24 gennaio 2007, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid.
3.2);
-   che,
a norma dell'art. 53 cpv. 3 LPGA, l'assicuratore può riconsiderare una decisione
o una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino
all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso;
-   che
l'amministrazione può rivedere la decisione impugnata solo fino alla presentazione
della risposta. Tale condizione temporale è adempiuta se il nuovo provvedimento
viene trasmesso all'istanza di ricorso entro il termine per l'inoltro della
risposta (cfr. R. Hischier, Die Wiedererwägung pendente lite im Sozialversicherungsrecht
oder die Möglichkeit der späten Einsicht, in SZS 1997, pag. 457; DTF 109 V 236
consid. 2);
-   che
una decisione resa dopo questo termine assume per contro unicamente il carattere
di una proposta indirizzata al giudice, affinché egli decida nei sensi della
nuova valutazione (Pratique VSI 1994 pag. 281; RCC 1992 pag. 123 consid.
5, RCC 1989 pag. 320 consid. 2a, RCC 1984 pag. 283, DTF 109 V 236;
Spira, "Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure
cantonale" in RJN 1984, pag. 23).
L'art. 6 della
Legge di procedura per le cause al TCA del 23 giugno 2008 enuncia i medesimi
principi. Questa norma prevede che l'autorità amministrativa può, fino
all'invio della sua risposta, riesaminare la decisione impugnata. Essa notifica
immediatamente una nuova decisione alle parti e la comunica al Tribunale.
Quest'ultimo continua la trattazione del ricorso in quanto non sia divenuto
senza oggetto per effetto della nuova decisione (art. 3a cpv. 3, 1a frase
LPTCA);
-   che,
in concreto, CO 1, oltre ad avere gestito superficialmente e negligentemente il
dossier tanto da provocare inutile ricorso al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni da parte dell’assicurata, ciò che ha delle conseguenze sia sulle
ripetibili che sulle tasse e spese di giustizia per il giudizio che questo
Giudice è chiamato a rendere, con la sua richiesta al TCA di giudizio di merito
vuole togliere alla signora RI 1 un grado di giudizio. In sostanza la decisione
formale non contiene argomenti di merito particolari, la decisione su
opposizione invece non ne contiene alcuno limitandosi ad un esame formale, assolutamente
e completamente errato, ed CO 1 si permette di chiedere al giudice di
continuare la trattazione nel merito a fronte della totale assenza di argomentazioni,
privando così gravemente l’assicurata ricorrente del suo diritto di essere
sentita come esplicitato in precedenza;
-   che
in concreto il ricorso va accolto, la decisione su opposizione che conclude per
l’intempestività, e conseguente irricevibilità, della opposizione formulata
avverso la decisione formale dell’assicuratore è assolutamente errata come
riconosciuto nelle argomentazioni di risposta dallo stesso assicuratore. La
decisione impugnata va quindi annullata, gli atti rinviati all’assicuratore,
per un nuovo esame del caso e per la resa di una decisione motivata in maniera
completa dopo avere esperito i necessari accertamenti presso il nosocomio di __________
e dopo avere valutato come la signora RI 1 potesse apprezzare la situazione a
fronte di medici che l’hanno accolta alle 06.30 all’ospedale e che neppure 3
ore dopo la mettevano sotto i ferri del chirurgo, il tutto dopo una notte
infernale in preda ai dolori. Ovviamente se la decisione non sarà favorevole
alla ricorrente la signora RI 1 potrà ulteriormente ricorrere a questo
Tribunale come di legge;
-  che
il ricorso si è reso necessario, come le ben due opposizioni (ne bastava una invero),
per la superficialità della gestione del dossier da parte dell’assicuratore.
Dal canto suo la signora, per fortuna di CO 1, non ha fatto capo ad un legale,
ciò infatti avrebbe comportato la condanna dell’assicuratore a ripetibili di
ben altro spessore. In concreto, come detto, superficialità e leggerezza nella
trattazione del dossier e la reazione in sede di procedura di ricorso davanti
al Tribunale, impongono di ritenere a carico dell’assicuratore la tassa di
giustizia che appare adeguato fissare in CHF 450 oltre alle spese processuali
cifrate in CHF 50. CO 1 verserà inoltre alla ricorrente, per la necessità di
questa di dovere impiegare tempo e risorse finanziarie per salvaguardare suoi
diritti che dovevano ben prima essere ammessi, la cifra di CHF 200 a titolo di
rimborso spese.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
nel senso delle considerazioni espresse. Di
conseguenza la decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati alla cassa
per un nuovo esame e per una nuova decisione su opposizione nel senso delle
motivazioni esposte.
2.   La
tassa di giustizia cifrata in CHF 450.- e le spese processuali fissate in CHF
50.- vengono poste a carico di CO 1, __________. L’assicuratore verserà inoltre
alla ricorrente CHF 200.- a titolo di rifusione delle spese sopportate per la
causa.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti