ti_gerichte · 36.2003.86 · 2003-11-20 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2003 36.2003.86
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2003 36.2003.86
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2003 36.2003.86

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.86 e 87
TB
Lugano
20 novembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulle petizioni del 3 dicembre
2002 di
__________
contro
__________
rappr. da: __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nato nel 1931, nel 2001 era assicurato presso la __________ (cassa malati _)
assicurazioni malattia e infortuni per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie __________ e per alcune assicurazioni complementari
(__________: assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali,
__________: assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune e __________:
assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina
complementare, doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.2.   Dal 20 al 22
febbraio 2001 l'assicurato è stato ricoverato all'Ospedale __________ per
urolitiasi ureterale a sinistra e quindi per sottoporsi ad un intervento di
asportazione di un calcolo renale. L'operazione non è riuscita, per cui
l'interessato avrebbe dovuto ripresentarsi all'Ospedale dopo tre settimane
(doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.3.   Nel
frattempo, su prescrizione del suo medico curante dr. __________, dal 26
febbraio al 9 marzo 2001 __________ è stato degente presso la Clinica
__________
"(…) per bronchite febbrile acuta con importante dispnea e
per scompenso depressivo reattivo ad un primo tentativo infruttuoso di
asportazione di un calcolo renale (…)"
(doc. _ dell'Inc. n.
__________).
1.4.   Dopo diversi
altri ricoveri all'Ospedale __________ nel reparto di urologia (docc. _
dell'Inc. n. __________), dal 7 al 16 maggio 2001 l'assicurato ha soggiornato
presso la Clinica __________ per
"iperplasia prostatica con stato dopo
TUR-P il 30.04.01, nefrolitiasi renale sx con stato dopo estrazione per via
transuretrale il 03.01, ipotireosi trattata, cardiopatia ischemica con stato
dopo IMA il 10.2000, sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative
(osteocondrosi L4/L5 e L5/S1), turbe statiche ed insufficienza muscolare."
(doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.5.   La Cassa
malati __________ ha rimborsato a __________ i costi di tutti i ricoveri
all'Ospedale __________, rifiutandosi per contro di prendere a carico gli
importi concernenti le degenze presso la Clinica __________ e la Clinica
__________. Per la prima degenza essa sostiene che l'interessato soffriva
"(…)
di disturbi non proprio legati direttamente al ricovero all'Ospedale __________
ma, comunque, problematiche che potevano pure essere seguite e curate con
successo a domicilio facendo capo, ad esempio, all'assistenza spitex. (…)"
(doc. _ dell'Inc. n. __________). Per il ricovero alla Clinica __________
__________ ritiene
"(…) che un'assistenza di tipo ambulatoriale sarebbe
stata assolutamente adeguata rispetto alle esigenze fisiche del signor
__________."
(doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.6.   Il 3
dicembre 2002 __________ ha inoltrato presso questo TCA due distinte petizioni
(docc. _ degli Incc. n. __________ e __), postulando la copertura integrale delle
spese ospedaliere sorte dalle cure stazionarie prestategli dalle succitate
Cliniche.
1.7.   A richiesta
di questo TCA (doc. _), la Cassa ha specificato che per le cure prestate
all'attore presso la Clinica __________ gli sarebbero stati rimborsati, secondo
LAMal, Fr. 402,60 (doc. _).
in
diritto
In
ordine
2.1.   Le due petizioni presentate
il 3 dicembre 2002 da __________ vengono congiunte a norma degli artt. 23 della
Legge cantonale per i ricorsi al TCA e 72 CPC siccome relative allo stesso
assicurato ed al medesimo assicuratore, nonché a due degenze ravvicinate nel
tempo che l'attore ritiene riconducibili alla medesima patologia.
2.2.   Inoltre, la
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella
causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA
del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella
causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa
H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.3.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 cpv. 1 LAMal, di tenore analogo rispetto all'art.
1a LAMal in vigore dal 1° gennaio 2003, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato
della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause
davanti al TCA.
In specie, è accertato che dal 1° gennaio 2001
l'assicurato è vincolato ad __________ da un contratto di assicurazione sottoposto
alla LCA (doc. _ dell'Inc. n. __________) che si fonda sulle Condizioni
generali e supplementari d'assicurazione (CGA/CSA) per le assicurazioni
integrative di malattia (AIM) (doc. _ dell'Inc. n. __________).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulle
petizioni presentate dall'attore in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel caso concreto, mediante le citate petizioni
l’assicurato fa sostanzialmente valere prestazioni derivanti sia dalla
copertura prevista dalla LAMal che dall’assicurazione complementare. L’esame
delle vertenze in discussione va eseguito alla luce della copertura
complementare conclusa dall’assicurato, mentre per quanto concerne le
prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal questo Tribunale si è già espresso
con un unico giudizio separato.
Nel merito
2.4.   __________
ha dunque, come visto, concluso delle assicurazioni complementari, e meglio la
__________, assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali,
la __________, assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune e la
__________, assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina
complementare (doc. _ dell'Inc. n. __________).
La __________ appare, di primo acchito, da
considerare. L'assicurazione integrativa ospedaliera copre
"(…) i costi
di degenza e trattamento in un ospedale (ospedale per malattie acute o clinica
psichiatrica) e corrisponde contributi per cure termali e di convalescenza, per
la cura medica a domicilio e l'aiuto domestico, come pure per le operazioni
ambulatoriali. La premessa per il riconoscimento di tutte le prestazioni è data
dalla necessità medica. (…)"
(art. 1 CSA __________).
In particolare la __________ copre i costi della
degenza stazionaria in camera a più letti del reparto comune di un ospedale
(art. 2 cpv. 2 CSA __________).
L'art. 4 CSA __________, sotto il titolo
"necessità
del ricovero ospedaliero"
, prevede che
"Le prestazioni per le
terapie scientificamente riconosciute nell'ambito di una degenza ospedaliera
vengono corrisposte se lo stato della persona assicurata richiede il
trattamento stazionario in un ospedale, rispettivamente in quel reparto
ospedaliero, nel quale la persona assicurata deve essere ricoverata per motivi
medici."
.
Inoltre, secondo l'art. 8 cpv. 1 CSA __________
"In
caso di trattamento stazionario in un ospedale per malattie acute, le
prestazioni assicurate vengono corrisposte per una durata illimitata, fin tanto
che, tenuto conto della diagnosi e della totalità del trattamento medico, la
degenza nell'ospedale acuto è necessaria dal punto di vista medico."
(sottolineature della redattrice).
Dal tenore delle succitate disposizioni risulta
che i presupposti, in base all'assicurazione complementare, per l'assunzione
dei costi da parte della Cassa malati __________ per una cura stazionaria in
ambiente ospedaliero in caso di ricovero acuto, corrispondono a quelli previsti
dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data
la necessità di un'ospedalizzazione (cfr. considd. 2.3, 2.5.-2.8. della
sentenza di cui agli Incc. nn. __________ e __________).
Poiché, quindi, nella sentenza concernente
l'assicurazione malattia obbligatoria LAMal (Incc. nn. __________ e
__________), questa Corte non ha riconosciuto per entrambe le situazioni
la necessità di cure stazionarie in ambiente ospedaliero quali casi acuti, di
conseguenza le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda le
fattispecie in esame portanti sull'assicurazione complementare.
2.5.   Va poi
rilevato che la Cassa malati __________ ha scritto il 18 luglio 2002 (doc. _
dell'Inc. n. __________) all'assicurato in merito al contestato soggiorno in
Clinica __________, affermando:
"
(…)
2.   Diritto alle prestazioni dalle assicurazioni integrative
secondo la Legge sul contratto d'assicurazione (LCA)
Preso atto delle coperture assicurative ex LCA da
lei sottoscritta solo ed esclusivamente la __________ eroga prestazioni per
cure rientranti nel concetto di "cura di convalescenza".
Infatti, l'art. 10 delle Condizioni supplementari
d'assicurazione (CSA), prevede che:
"Per una cura di convalescenza,
prescritta dal medico prima del suo inizio, necessario dal punto di vista
medico per la guarigione o per ricupero dopo una grave malattia, si
corrispondono in Svizzera e al giorno le seguenti prestazioni per i costi
documentati al massimo 30 giorni per anno civile:
a) __________ fino a fr. 30.- al giorno.
La cura deve essere eseguita in un Istituto di
cura svizzero riconosciuto ai sensi dell'art. 39 LAMal.
In virtù di quanto sopra la nostra assicurazione
le ha accordato un importo di fr. 30.- al giorno per un totale di fr. 360.-
(…).".
Per cui la Cassa __________ ha già riconosciuto
in precedenza la necessità del ricovero per una cura di convalescenza. Ogni
ulteriore pretesa, come visto nella sentenza di cui agli Incc. nn. __________ e
__________, non è invece giustificata.
Per quanto concerne la degenza presso la Clinica
__________, invece, in data 18 luglio 2002 (doc. _ dell'Inc. n. __________)
l'assicuratore ha comunicato all'interessato che
"
(…)
2.   Diritto alle prestazioni dalle assicurazioni integrative
secondo la Legge sul contratto d'assicurazione (LCA)
Nel presente caso, dalle succitate prestazioni ex
LCA, nessuna prestazione può essere erogata. (…)".
A tale conclusione la Cassa è rettamente giunta
sulla scorta dell'art. 6 CSA __________ relativo agli interventi ambulatoriali,
il quale recita che se un intervento ambulatoriale meno costoso permette di
evitare una degenza stazionaria in un ospedale per malattie acute, la Cassa
malati __________ assume i costi nell'ambito degli accordi presi con il
relativo ospedale o con l'istituto semistazionario.
Siccome il medico di fiducia di __________ ha
ritenuto – e questo Tribunale, nella citata sentenza di cui agli Incc. nn.
__________ e __________, ne ha confermato l'operato – che __________ poteva
essere curato nell'ambito di una cura ambulatoriale senza ricorrere alla
degenza stazionaria presso la Clinica __________, l'assicuratore si assume, in
virtù del predetto art. 6, soltanto i costi stabiliti mediante accordi conclusi
con i diversi istituti.
Nelle more istruttorie questo Tribunale ha
interpellato la Cassa malati __________ al fine di conoscere quali interventi
ambulatoriali non coperti dall'assicurazione obbligatoria fossero presi a
carico dall'assicurazione complementare LCA (doc. _).
Con scritto del 29 ottobre 2003 (doc. _)
l'assicuratore ha precisato quanto segue:
"
(…)
2.   nel caso specifico, il signor __________ ha ricevuto una
fattura facente riferimento ad un forfait omnicomprensivo di CHF 200.--/giorno
in caso di degenza. Orbene, per meglio comprendere la situazione necessita
esaminare copia del
"giornale di valorizzazione"
qui
compiegata (doc. _).
Più precisamente, da tale documento si può evincere il genere
di trattamento effettuato nonché tutti gli interventi ambulatoriali che sono a
carico dell'assicuratore malattia e meglio CHF 402.60. Detto importo sarà
bonificato nei prossimi giorni dalla cassa __________;
3.   visto quanto sopra le cure dispensate all'assicurato non
possono essere prese a carico della LCA come cure ambulatoriali e ciò non solo
perché già comprese nell'assicurazione di base ma pure poiché dalle coperture
assicurative integrative contratte dal signor __________ (__________, __________,
__________) non vi sono prestazioni che in riferimento alla fattispecie
impongano un obbligo prestativo.".
Come risulta dal giornale di valorizzazione
prodotto dalla Cassa (doc. _), gli interventi ambulatoriali prestati a
__________ durante la degenza presso la Clinica __________ assommano a Fr.
2'447,85, di cui Fr. 2'000.- per la sola diaria giornaliera di Fr. 200.-. Ora,
in virtù dell'assicurazione obbligatoria LAMal, essi incombono all'assicuratore
nella misura di Fr. 402,60 (doc. _), mentre la diaria di Fr. 2'000.- per la
degenza stazionaria di dieci giorni rimane, per i motivi precedentemente
illustrati (Incc. nn. __________ e __________), a carico dell'attore.
Pertanto, siccome l'assicurazione sociale si è
già accollata il pagamento delle cure ambulatoriali dispensate (Fr. 402,60)
descritte nel summenzionato giornale di valorizzazione e secondo suo conteggio,
ne discende che non v'è più spazio per un intervento sul medesimo oggetto da
parte della LCA.
In conclusione, nella misura in cui tendevano a
far riconoscere i ricoveri presso le Cliniche __________ e __________ quali
casi acuti, entrambe le petizioni vanno respinte.
2.6.   Si osserva,
infine, che secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha
rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il
diritto privato emesse, precisando che l'Ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce
della citata Legge e dello scritto dell'UFAP, s'impone quindi di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Le
petizioni, congiunte, sono
respinte
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti