ti_gerichte · 35.2017.102 · 2018-03-05 · it
Assicuratore ha correttamente posto termine al proprio obbligo a prestazioni, dato che disturbi ancora accusati dall'assicurato (TOS) sono di origine extra-infortunistica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2018 35.2017.102
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2018 35.2017.102
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2018 35.2017.102

Incarto
n.
35.2017.102
cr
Lugano
5 marzo 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Sarah Socchi (in sostituzione di Ivano
Ranzanici, astenuto)
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 luglio 2017 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 20 aprile 2016 RI 1,
nato nel 1982, collaboratore attivo presso il servizio __________ de __________,
mentre stava scaricando un pesante pacco dal furgone è scivolato e, come
indicato nell’annuncio di infortunio del 25 aprile 2016, ha “appoggiato in malo
modo il braccio destro” (cfr. doc. 1).
Dall’esame di artro-RM
alla spalla destra del 9 maggio 2016 è emersa l’assenza di lesioni
capsulo-legamentose e la presenza di una borsite subacromiale (doc. 45).
La curante
dell’assicurato, vista la persistenza dei dolori, ha poi richiesto una visita
specialistica da parte del dr. __________, chirurgo ortopedico presso l’__________.
Quest’ultimo, nel referto
del 20 gennaio 2017, dopo avere indicato che al momento dell’infortunio
l’assicurato avrebbe subito una distorsione alla spalla sinistra (circostanza
che non risulta dall’annuncio di infortunio, n.d.r.) e alla spalla destra, all’esame
clinico ha constatato una piena mobilità delle spalle, escludendo l’esistenza
di lesioni. Lo specialista ha quindi ritenuto possibile che la causa dei dolori
vada ricercata in una sindrome del distretto superiore toracico (doc. 33).
Il dr. __________,
specialista in medicina interna e angiologia, con referto del 27 gennaio 2017,
ha confermato la presenza di una sindrome dell’apertura toracica verosimilmente
da compressione sottoclaveare della prima costola (doc. 38).
L’Istituto
assicuratore ha ammesso la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente
le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti i necessari
accertamenti medico-amministrativi, rifacendosi a quanto valutato dal dr. __________
in occasione dell’apprezzamento medico del 12 aprile 2017 (doc. 70), con
decisione formale del 24 aprile 2017, l’Istituto assicuratore ha posto termine
al versamento di prestazioni (indennità giornaliera e spese di cura) con
effetto dal 24 aprile 2017, in quanto i disturbi alla spalla destra ancora
presentati dall’assicurato non sono più causati dall’infortunio del 20 aprile
2016 (doc. 78).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1 (doc. 94) – con la
quale è stato chiesto il ripristino del versamento delle prestazioni
assicurative, non ritenendo raggiunto né lo stato quo ante, né quello quo sine
ed aggiungendo che, in ogni caso, l’eventuale stato preesistente sarebbe
comunque stato aggravato dall’evento traumatico - l’CO 1, il 24 luglio 2017, ha
confermato il contenuto del suo primo provvedimento, ritenendo che i disturbi
che affliggono l’interessato siano dovuti prettamente, come valutato dal dr. __________,
ad una problematica vascolare non di origine post-traumatica (doc. A).
1.3.   Con tempestivo ricorso al TCA
del 14 settembre 2017, l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha
postulato l’annullamento della decisione impugnata ed il ripristino del diritto
alle prestazioni assicurative.
A sostegno delle proprie
pretese, la patrocinatrice del ricorrente ha addotto quanto attestato dalla
curante, dr.ssa __________, secondo la quale un problema vascolare non possa
determinare la sintomatologia dell’assicurato, il quale prima dell’infortunio
ha sempre potuto lavorare normalmente, senza alcuna riduzione della capacità
lavorativa.
Per tali ragioni, l’avv. RA
1 ha ritenuto che “anche qualora fossimo in presenza di un danno alla salute
preesistente, lo status quo ante, alla luce dei disturbi tuttora lamentati, non
è raggiunto. Non è neppure comprovato che anche senza l’infortunio i problemi
di salute attuale sarebbero subentrati, né tantomeno che sarebbero subentrati
già oggi. In altre parole non è raggiunto neppure lo status quo sine”.
La patrocinatrice del
ricorrente ha rilevato che la sindrome da outlet toracico, secondo la
letteratura, può sì essere congenita, ma può anche essere di origine
infortunistica, derivante da traumi diretti sulla regione cervicale e della
spalla; ella ha aggiunto che “ci si potrebbe domandare se non siamo anche in
presenza di una malattia professionale, tanto più che permane una borsite”,
posto che RI 1 “lavora in logistica, dove deve alzare e spostare pesi di 30 e
più chili”.
In ogni caso, comunque, la
patrocinatrice del ricorrente ha evidenziato che lo stato di salute preesistente
“risulta aggravato”. Pertanto, a suo parere, essendo ancora in corso degli
approfondimenti medici e sottoponendosi l’assicurato ancora a fisioterapia, il
processo di guarigione non può dirsi terminato, motivo per il quale il caso non
avrebbe potuto essere chiuso (doc. I).
1.4.   L’CO 1 - dopo avere chiesto
ed ottenuto dal TCA una proroga del termine per presentare la risposta di causa
(cfr. doc. V, VI, IX), così da permettere al proprio medico fiduciario di
esprimersi sui nuovi accertamenti medici ordinati nel frattempo dai medici
della Clinica __________ (cfr. doc. X e allegati) - in risposta, ha chiesto,
sulla base della valutazione di decorso del dr. __________ (cfr. doc. XIII/1),
la completa reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. XIII).
1.5.   In data 21 dicembre 2017, la
patrocinatrice del ricorrente ha chiesto al TCA che venga predisposta “una
perizia giudiziaria che abbia ad esaminare il nesso causale tra l’infortunio e
gli attuali disturbi”, ritenendo che agli atti non vi sia alcun rapporto medico
che si confronti specificatamente e dettagliatamente con l’origine della
sindrome dell’apertura superiore del torace che affligge l’assicurato (doc. XV).
1.6.   Con osservazioni dell’11
gennaio 2018, l’assicuratore LAINF ha considerato che una perizia giudiziaria
non sia opportuna, ritenuto che “dagli atti risulti già oltremodo chiaramente
come la sindrome dell’apertura da outlet toracico che interessa il ricorrente
sia di palese origine non infortunistica”, come espressamente valutato dal
proprio medico fiduciario (doc. XVII).
1.7.   In data 11 gennaio 2018, la
patrocinatrice del ricorrente ha ribadito la necessità di una perizia
giudiziaria, trasmettendo, a sostegno di tale pretesa, un referto della Clinica
__________ attestante l’esistenza di un nesso causale tra i disturbi
dell’assicurato e l’infortunio (doc. XVIII + 1).
1.8.   Con osservazioni del 18
gennaio 2018, l’Istituto assicuratore ha rilevato che “la presa di posizione
dei medici di __________, peraltro in alcun modo motivata, non vale ad
inficiare o mettere in dubbio il parere medico del dr. __________ e, più
generalmente, la posizione medica della convenuta soggiacente al caso in
rassegna, alla quale va attribuito pieno valore probatorio” (doc. XXI).
Queste considerazioni
dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurato (cfr. doc. XXII), per
conoscenza.
in
diritto
2.1.   L’oggetto litigioso è
circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era
legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 24 aprile 2017,
oppure no.
2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “
sensibile miglioramento
” di cui all’art.
19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri
71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce
più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e
M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione
impugnata risulta che l’CO 1 ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni
a contare dall’aprile 2017
, facendo essenzialmente capo alle conclusioni
del proprio medico fiduciario, il quale ha escluso l’esistenza di una patologia
ortopedica oggettivabile a livello delle spalle, ritenendo che i disturbi che
continua a presentare l’assicurato siano di origine vascolare,
extra-infortunistica (cfr. doc. A1).
Dalle tavole processuali
emerge in effetti che, in data 12 aprile 2017, l’insorgente è stato visitato
dal dr. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell’apparato locomotore.
Per quanto qui
d’interesse, il dr. __________, posta la diagnosi di “stato dopo trauma
contusivo spalla destra e spalla sinistra con trauma distorsivo della colonna
cervicale” e rilevata la presenza, quali diagnosi non di pertinenza CO 1, di
“sindrome dell’apertura superiore del torace; protusione discale mediana
sottolegamentare C4/C5”, ha considerato l’assicurato, per i soli postumi
infortunistici, abile in misura completa dal 18 aprile 2017, ritenendo che “gli
attuali disturbi non sono più in relazione preponderatamente probabile con
l’infortunio del 20 aprile 2016” (doc. 70).
Quanto all’eziologia dei
disturbi risentiti dall’interessato, il dr. __________ ha spiegato che, dal
profilo oggettivo, “si conferma una negatività oggettivabile per una patologia
ortopedica sia dal punto di vista delle spalle, sia per quanto riguarda la
colonna cervicale. Negativo anche il reperto neurologico. Si conferma peraltro
questa sindrome dell’apertura del torace”.
Il dr. __________ ha
quindi consigliato vivamente una visita o presso un chirurgo vascolare, o
presso un chirurgo toracico, eventualmente presso l’Ospedale __________, per
risolvere alla base la problematica di compressione del fascicolo
neurovascolare, aggiungendo che “il dott. ____________ aveva sospettato la
provenienza dei disturbi da una costa soprannumeraria ma non è del tutto
esclusa anche una problematica dello scaleno. Personalmente ritengo che da
ulteriore fisioterapia non ci si possa attendere un sostanziale miglioramento.
Del resto, anche l’assicurato riferisce che con la fisioterapia non vede alcun
cambiamento” (doc.  70).
In una annotazione del 24
luglio 2017, il dr. __________ ha ribadito la propria posizione, sottolineando
come “dopo un anno di intensa fisioterapia si può affermare che la causa dei
disturbi non possa più essere attribuita ad un calo della muscolatura, ma
prettamente alla problematica vascolare non di origine post-traumatica” (doc.
95).
La patrocinatrice del
ricorrente ha contestato le conclusioni dell’amministrazione e, in particolare,
la valutazione del dr. __________, ritenendo, per contro, che i disturbi
dell’assicurato siano in nesso causale con l’infortunio, visto che prima
dell’evento assicurato egli non aveva mai avuto né problemi né incapacità
lavorativa, comparsi invece posteriormente allo stesso.
L’avv. RA 1 ha rilevato
che “come confermato dalla dr.ssa __________ e come riconosciuto dalla
letteratura, la sindrome da outlet toracico può sì essere congenita, ma può
essere causata anche da microtraumi ripetuti (es. sport/lavoro) nonché da
traumi diretti sulla regione cervicale e della spalla, quindi da infortunio”.
A sostegno della propria
tesi, la rappresentante legale ha prodotto un referto della Clinica __________,
datato 6 settembre 2017, nel quale, poste le diagnosi di “1.
Verdacht
auf Thoracic outlet Syndrom bei provozierbaren Zervikobrachialgien beidseits in
Elevationsstellung; 2.
Bursitis subacromialis links > rechts bei St.
n. Schulterkontusion im April 2016”, venivano reputati opportuni una serie di ulteriori
approfondimenti medici (cfr. doc. A2).
Questi approfondimenti
medici sono poi stati effettivamente svolti posteriormente all’inoltro del
ricorso al TCA e l’esito degli stessi è stato prodotto dalla patrocinatrice del
ricorrente in corso di causa (cfr. doc. X + 1-7).
Con apprezzamento medico
del 4 dicembre 2017, il dr. __________, dopo avere esaminato gli esami ritenuti
opportuni dai medici della Clinica __________ (in particolare la valutazione
del 28 settembre 2017 della dr.ssa __________, Primario di medicina interna
dell’Ospedale __________, doc. X/5; neuro-risonanza magnetica del plesso
brachiale del 27 ottobre 2017 e relativa valutazione del 31 ottobre 2017 del
reparto di chirurgia della colonna della Clinica __________, doc. X/7), ha
espresso il seguente apprezzamento:
"
(…)
Mi sembra ormai chiaro e comprovato da tutte le indagini e dagli
specialisti a cui l’assicurato è stato sottoposto che l’origine dei disturbi di
cui l’assicurato è affetto è una sindrome da apertura superiore del torace. Di
questo penso che non vi sia più alcun dubbio. È stata esclusa l’origine dei
disturbi da parte della colonna cervicale in quanto la parte interessata è la
parte inferiore del plesso ascellare e non si sono messi in evidenza
assolutamente patologie oggettivabili invalidanti a livello di entrambe le
spalle. È stata ipotizzata la possibilità di uno scatenamento di questa
sindrome dovuta ad una ipotrofia della muscolatura delle spalle, ma, a distanza
di più di un anno dall’intensa fisioterapia svolta e dalla sua infruttuosità
sia dal punto di vista oggettivo ma anche dal punto di vista soggettivo, penso
che anche questa evenienza si possa ragionevolmente escludere.
Rimango quindi sulla mia posizione dichiarata in occasione della
visita di chiusura del 12 aprile 2017, che per i soli postumi invalidanti
l’assicurato risulta ulteriormente abile in misura del 100% senza limitazioni
di tempo o di rendimento. Confermo che gli attuali disturbi non sono di origine
post-traumatica come del resto anche le numerose visite e i numerosi reperti
specialistici hanno potuto chiaramente dimostrare.” (Doc. XIII/1)
L’avv. RA 1 ha contestato tali conclusioni, chiedendo al TCA di
ordinare una perizia giudiziaria volta a chiarire l’eziologia dei disturbi
dell’assicurato, ritenendo provata l’esistenza di un nesso causale sulla base
della seguente attestazione, datata 20 dicembre 2017 inviata da parte dei
medici della Clinica __________ alla curante dell’interessato, dr.ssa __________:
"
Sehr geehrte
Frau Kollega
Wir bestätigen hiermit, dass die
Beschwerdesymptomatik des Patienten anamnestisch seit dem Arbeitsunfall im
Aprile 2016 aufgetreten ist. Ein direkter Zusammenhang ist deshalb
nachvollziehbar.
Wir hoffen, Ihnen mit diesen Angaben gedient zu
haben.”
(Doc. XVIII/1)
2.6.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.
Nella
concreta evenienza, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione
di carattere medico, attentamente vagliato l’insieme della documentazione
medica agli atti, ritiene di potere fondare il proprio giudizio sulle conclusioni,
ben motivate e convincenti, alle quali è giunto il dr. __________ nei propri
apprezzamenti medici del 12 aprile 2017 e, dopo avere preso visione degli
ulteriori accertamenti medici specialistici cui si è sottoposto l’assicurato in
corso di causa, del 4 dicembre 2017.
Ad essi va dunque
attribuita piena forza probante e possono validamente costituire da base al
giudizio che questa Corte è ora chiamata a rendere, senza che si riveli
necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori (in particolare,
all'esperimento di una perizia medica giudiziaria avente per oggetto il
rapporto di causalità tra i disturbi ancora risentiti dall’assicurato a seguito
della sindrome da outlet toracico di cui è affetto e l’infortunio del 20 aprile
2016, così come postulato dalla patrocinatrice del ricorrente negli scritti del
21 dicembre 2017 e dell’11 gennaio 2018; cfr. doc. XV e doc. XVIII).
In proposito, va ricordato
che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio
2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una
lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Questo Tribunale evidenzia, innanzitutto, che - come correttamente
indicato dal dr. __________ nell’apprezzamento medico del 4 dicembre 2017, reso
al termine di tutti gli accertamenti specialistici svolti sia in Ticino, sia
presso la Clinica __________ -risulta ormai acclarato che RI 1 soffre di una
sindrome da apertura superiore del torace, detta anche sindrome da outlet
toracico (di seguito TOS, ossia
Thoracic-outlet-Syndrom
).
Su questo punto, sul quale le parti sono concordi (cfr. doc. XV e
doc. XVII), il TCA non ritiene di doversi dilungare, posto che l’eventualità di
una tale patologia, dapprima (nel gennaio 2017) ritenuta possibile dal dr. __________
(cfr. doc. 33, nel quale risultavano positivi i segni per una sindrome del
distretto superiore toracico), era poi stata accertata grazie all’esame di
“duplex arterioso succlavie” eseguito in data 27 gennaio 2017 dal dr. __________,
specialista FMH in medicina interna e angiologia (doc. 38) e confermata con
valutazione del 28 settembre 2017 da parte della dr.ssa __________, spec. FMH
in medicina interna e angiologia, Primario di Medicina Interna dell’Ospedale __________
di __________ (cfr. doc. X/5).
Il TCA, sulla base delle motivate e dettagliate argomentazioni
sviluppate dal dr. __________, reputa altrettanto dimostrato, secondo il
principio della probabilità preponderante, che i disturbi ancora presentati
dall’interessato agli arti superiori, derivanti dalla sindrome da outlet
toracico che lo affligge, non siano di origine post-traumatica, ma abbiano
invece natura morbosa.
In tale contesto, va rilevato che, nel caso di specie, l’assicurato
è stato sottoposto a innumerevoli accertamenti specialistici, volti a chiarire
l’origine della sindrome da outlet toracico da lui presentata, in particolare
verificando se la stessa, come sostenuto dalla curante, dr.ssa __________, non abbia
origine vascolare, ma sia stata causata dal trauma subito da RI 1 a livello
delle spalle e del rachide cervicale (cfr. doc. 21).
Entrambe queste evenienze, come verrà dettagliatamente discusso
qui di seguito, sono, tuttavia, state escluse, in maniera argomentata e convincente,
dal dr. __________, sulla base degli accertamenti medici messi in atto in
ambito internistico-ortopedico-neurologico.
Per quanto riguarda la colonna cervicale - affetta, secondo la RM
del rachide cervicale nativo del 9 maggio 2016 da “rettilineizzazione del
rachide cervicale con perdita della fisiologica lordosi; protrusione discale
mediana sottolegamentosa C4-C5 con possibile contatto sul margine anteriore del
midollo” (cfr. doc. X/1) - va rilevato che, in un primo momento, nel referto
del 12 luglio 2017, gli specialisti ortopedici della Clinica __________ avevano
considerato prevalente l’esistenza di una problematica vertebrale, accompagnata
da una possibile TOS, ritenendo indispensabile una valutazione specialistica
neuro-chirurgica (cfr. doc. X/4).
In seguito, tuttavia, gli specialisti in chirurgia della colonna
della Clinica __________, nel referto del 31 ottobre 2017, sulla base dell’esame
di neuro-risonanza magnetica del 27 ottobre 2017, hanno confermato la presenza
di una TOS neurogena dovuta ad una alterazione cronica neurogena del plesso
inferiore a sinistra (cfr. doc.
X/7, nel quale il dr. __________
e il dr. __________ hanno evidenziato che “wir haben heute in der
neurophysiologischen Untersuchung eine chronisch neurogene Veränderung des unteren
Plexus linksseitig nachgewiesen”, sottolineatura della redattrice).
Tale accertamento ha quindi permesso di acclarare quanto
sospettato dal dr. __________ – il quale aveva confermato la presenza di “una
sindrome dell’apertura toracica verosimilmente da compressione sottoclaveare
della prima costa” (cfr. doc. 38) -dando seguito ai provvedimenti diagnostici
consigliati dalla dr.ssa __________ – a mente della quale “eventualmente
andranno completate le indagini in questo senso per verificare una compressione
della prima costola” (cfr. doc. X/5).
Pertanto, sulla base di questi approfondimenti specialistici, il
TCA non può che condividere quanto valutato dal dr. __________
nell’apprezzamento del 4 dicembre 2017, laddove ha indicato che “è stata
esclusa l’origine dei disturbi da parte della colonna cervicale in quanto la
parte interessata è la parte inferiore del plesso ascellare” (cfr. doc. XIII/1).
Anche per quanto riguarda le spalle, il TCA concorda con quanto
indicato dal dr. __________ nell’apprezzamento del 4 dicembre 2017, nel quale
ha rilevato che “non si sono messe in evidenza assolutamente patologie
oggettivabili invalidanti a livello di entrambe le spalle” (cfr. doc. XIII/1).
Ciò risulta inequivocabilmente dagli atti.
In effetti, il dr. __________, nel referto del 20 gennaio 2017, ha
considerato superfluo predisporre ulteriori valutazioni specifiche con
riferimento alle spalle, “soprattutto per il fatto che la sospetta lesione del
legamento gleno omerale medio risulta asintomatica” (cfr. doc. 33).
Parimenti, gli specialisti ortopedici della Clinica __________
hanno escluso la presenza di patologie a livello delle spalle, osservando, nel
referto del 12 luglio 2017, che “Die Schultern zeigen keine wesentlichen
pathologischen Befunde” (cfr. doc. X/4).
Questo Tribunale condivide, pure, la motivazione fornita dal dr. __________
per escludere l’ipotrofia muscolare delle spalle quale possibile causa
scatenante - così come sostenuto in un primo momento a livello medico - della
sindrome da outlet toracico dell’assicurato.
Il dr. __________, infatti, dopo avere eseguito l’esame
eco-color-doppler del 27 gennaio 2017, aveva confermato la presenza di una
sindrome d’apertura toracica verosimilmente da compressione sotto-claveare
della prima costa, ritenendo “possibile che avendo il paziente perso la forza
muscolare alle braccia, abbia cambiato postura ed accentuato una situazione a
mio avviso già preesistente”, precisando tuttavia di non trovare “correlazione
con l’infortunio direttamente” (doc. 38).
Già nell’apprezzamento medico del 12 aprile 2017, il dr. __________
aveva, tuttavia, considerato che da “ulteriore fisioterapia non ci si possa
attendere un sostanziale miglioramento. Del resto, anche l’assicurato riferisce
che con la fisioterapia non vede alcun cambiamento” (cfr. doc. 70).
Tale conclusione era poi stata ribadita dal dr. __________ in data
8 giugno 2017, allorquando aveva concluso che “dopo un anno di intensa
fisioterapia, si può affermare che la causa dei disturbi non possa più essere
attribuita ad un calo della muscolatura, ma prettamente alla problematica
vascolare non di origine post-traumatica (cfr. doc. 95).
Il TCA non ignora che nel referto del 28 settembre 2017 la dr.ssa __________,
Primario di medicina interna dell’Ospedale __________ di __________, ha ancora
osservato che “possibilmente il paziente ha perso muscolatura a livello del
cingolo scapolare, favorendo l’insorgenza clinica di una preesistente sindrome
del distretto superiore” (cfr. doc. X/5).
Tale tesi, formulata comunque in termini di mera possibilità, non
è, tuttavia, a mente di questa Corte, tale da rimettere in discussione le
conclusioni del dr. __________, visto che, dalla lettura dell’intero rapporto
redatto dalla dr.ssa __________ all’attenzione della dr.ssa __________, emerge
in maniera evidente come la stessa non fosse a conoscenza del lungo iter
fisioterapeutico al quale l’interessato era stato sottoposto e ai relativi
risultati ottenuti, tanto è vero che la dottoressa indica che l’assicurato “riferisce
di essere attualmente in cura fisioterapica. Immagino che tu abbia già
richiesto una fisioterapia di apertura del distretto toracico superiore” (cfr.
doc. X/5).
Alla luce di quanto sopra esposto, in mancanza di oggettivi riscontri
di senso contrario, il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla motivata
valutazione del dr. __________ del 4 dicembre 2017, nella quale ha ancora una
volta sottolineato che “è stata ipotizzata la possibilità di uno scatenamento
di questa sindrome dovuta ad una ipotrofia della muscolatura delle spalle, ma,
a distanza di più di un anno dall’intensa fisioterapia svolta e dalla sua
infruttuosità sia dal punto di vista oggettivo ma anche dal punto di vista
soggettivo, penso che anche questa evenienza si possa ragionevolmente escludere”
(doc. XIII/1).
La conclusione del dr. __________ riguardante l’origine non post-traumatica,
bensì morbosa, dei disturbi derivanti dalla preesistente TOS ancora presentati
dall’assicurato non può, secondo questo Tribunale, essere rimessa in
discussione neppure alla luce del referto del 4 maggio 2017, con il quale la
dr.ssa __________ ha sostenuto che “un problema vascolare non possa determinare
la sintomatologia presentata dal paziente, che in precedenza all’infortunio
eseguiva il suo lavoro senza limitazione alcuna” (cfr. doc. 85).
Al riguardo, come correttamente rilevato dall’amministrazione, giova
qui ricordare che la regola “
post hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo,
dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza
federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio,
un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale
argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e
inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013
consid.
7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter,
"woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen
Frage angerufene Beweisregel "
post hoc
ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema
vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Infine, il TCA ritiene ininfluente sugli esiti della presente
vertenza anche quanto attestato nel referto del 20 dicembre 2017, prodotto
dalla patrocinatrice del ricorrente in corso di causa, al fine di dimostrare la
presunta esistenza di un nesso causale tra i disturbi ancora risentiti da RI 1
e l’infortunio assicurato (cfr. doc.
XVIII).
In tale referto, i medici del reparto di
chirurgia della colonna della Clinica __________ hanno attestato che “Wir
bestätigen hiermit, dass die Beschwerdesymptomatik des Patienten anamnestisch
seit dem Arbeitsunfall im Aprile 2016 aufgetreten ist.
Ein direkter
Zusammenhang ist deshalb nachvollziehbar” (cfr. doc. XVIII/1).
Ora, al di là del fatto che tale referto non risulta minimamente
motivato, questo Tribunale evidenzia che i medici della Clinica __________ si
sono limitati a considerare l’esistenza di un nesso causale come plausibile.
Ciò non è, tuttavia, sufficiente, per ritenere il nesso causale
non solo possibile, ma preponderatamente probabile ai sensi della
giurisprudenza sopraesposta (vedi consid.
2.3.) (cfr. sul
tema, ad esempio, STF 8C_571/2016 del 24 marzo 2017, nella quale l’Alta Corte
ha considerato che “En exposant, dans son attestation médicale du 25 mai 2016,
que "la lésion constatée [...] peut tout à fait être la conséquence de
l'accident survenu le 14 août 2011", et encore que "dans
l'éventualité où cette épaule était vierge de toute lésion avant l'accident, on
peut retenir une causalité naturelle entre la lésion constatée et
l'accident", le docteur D.________ se limite en effet à attester
l'existence d'une relation de causalité possible, mais pas vraisemblable au
sens de la jurisprudence”, (sottolineatura della redattrice)
).
Per tutte le ragioni sopra esposte, il TCA considera
quindi che i disturbi ancora presentati dall’assicurato siano di origine non
infortunistica, come dimostrato dal minuzioso esame dei referti specialistici
agli atti oggetto di valutazione dal dr. __________.
In tale prospettiva, a nulla vale quanto sostenuto
in sede ricorsuale dalla patrocinatrice del ricorrente al fine di confutare
l’origine morbosa della preesistente TOS dell’assicurato (cfr. doc. I, laddove
ella ha indicato che “come riconosciuto dalla letteratura, la sindrome da
outlet toracico può sì essere congenita, ma può anche essere causata da
microtraumi ripetuti (es. sport/lavoro) nonché da traumi diretti sulla regione
cervicale e della spalla, quindi da infortunio (cfr. http://www.microchirurgiamano.net/2014/09/17/sindrome-delloutlet-toracico;
http://marcopaonessa.it/blog-salute-news/la-sindrome-dello-stretto-toracico-sst-secondo-articolo”).
Analoghe
considerazioni sono poi state ribadite dall’avv. RA 1 nello scritto del 21
dicembre 2017, nel quale ha rilevato che “è vero che la scrivente non è medico,
ma non mi pare che agli atti vi sia un rapporto che si confronti
specificatamente e dettagliatamente con l’origine di questa sindrome, motivando
la rispettiva presa di posizione”, aggiungendo che “inoltre vi è letteratura
che mi sembra abbastanza scientifica secondo cui: “in una percentuale
elevata dei casi all’anamnesi è segnalato un trauma precedente, per esempio una
distorsione al rachide cervicale per tamponamento automobilistico, che può
indurre una contrattura antalgica della muscolatura paracervicale e degli
scaleni, che nei soggetti predisposti conduce all’insorgenza della sindrome
compressiva” (http://www.microchirurgiamano.net/2014/09/17/sindrome-delloutlet-toracico).
Il servizio medico della CO 1 non si confronta minimamente con queste e altre
emergenze della letteratura medica cui sicuramente ha accesso” (doc. XV,
sottolineatura della redattrice).
Ora, a
prescindere dalla validità delle fonti cui ha fatto riferimento l’avv. RA 1, va
comunque rilevato che le stesse non sono in grado di mettere in dubbio il
valore probatorio delle valutazioni del dr. __________, accurate, motivate e
basate sugli accertamenti specialistici esposti dettagliatamente in precedenza.
Contrariamente
a quanto preteso dall’avv. RA 1, il dr. __________ ha esposto in maniera
circostanziata le ragioni per le quali la TOS dell’assicurato non
sia
stata causata dal trauma subito da RI 1 a livello delle spalle e del rachide
cervicale, ipotesi da scartare come dimostrato dagli approfondimenti
specialistici svolti, ma abbia origine vascolare, extra-infortunistica
.
Tale
soluzione, del resto, appare conforme a quanto stabilito dalla giurisprudenza
federale in una sentenza 8C_758/2009 del 12 febbraio 2010, nella quale il
TF aveva confermato come un nesso causale fra la sindrome da outlet toracico e
l’infortunio non fosse preponderatamente probabile, come dimostrato dalla
documentazione medica agli atti, non smentita dalla pubblicazione medica, non
riguardante il caso in esame, che era stata addotta a sostegno della tesi
inversa, che si verificherebbe in rari casi (cfr. STF citata, nel quale i
giudici hanno in particolare rilevato che: “Die Beschwerdeführerin verweist auf
eine medizinische Publikation von Prof. Dr. med.
C.________,
wonach in seltenen Fällen ein Traumageschehen die klinische Relevanz eines
vorbestehenden TOS ohne direkte objektivierbare unfallkausale Befunde bewirke.
Dieser Verweis auf eine Publikation ohne Bezug zum vorliegenden Fall
rechtfertigt unter Berücksichtigung der konkreten medizinischen Beurteilungen
und dem Umstand, dass erstmals neun Jahre nach dem infrage kommenden
Unfallereignis im Verfahren nach einer Rückfallmeldung ein TOS festgehalten
wurde, keine Zweifel an der konkreten Beurteilung der Ärzte. Kein Beweiswert
kommt sodann gemäss der Rechtsprechung der formlosen Gesprächsnotiz der
aerosana über ein Telefongespräch mit Prof. Dr. med. C.________ vom 5. Januar
2009 zu (RKUV 2003 Nr. U 473 S. 47, U 131/02 E. 3.2; Urteil U 11/07 vom 27.
Februar 2008 E. 9.4 mit Hinweisen). 3.4.3 Gestützt auf die Berichte sowohl
der SUVA-Ärzte als auch der behandelnden Ärzte ist damit ein Kausalzusammenhang
zwischen dem Unfallereignis vom 23. März 1999 und dem TOS nicht überwiegend
wahrscheinlich gegeben. Die von Dr. med. B.________ zunächst geäusserten
Zweifel, beurteilte dieser selber durch den ärztlichen Bericht von Dr. med.
E.________ als geklärt, und die von Prof. Dr. med. C.________ zunächst
gestellte Verdachtsdiagnose eines posttraumatisch ausgelösten TOS konnte er bei
der Operation nicht mehr bestätigen.”)
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti