ti_gerichte · 35.2007.104 · 2008-06-09 · it
Rinvio atti a amministrazione per complemento istruttorio volto ad accertare eziologia di edema osseo a livello condilo femorale mediale sx. con sviluppo di osteonecrosi, apparso successivamente a intervento artroscopico resosi necessario in ragione delle conseguenze di un infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2008 35.2007.104
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2008 35.2007.104
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2008 35.2007.104

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.104
mm
Lugano
9 giugno 2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 ottobre 2007
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26
settembre 2007 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 11
febbraio 2006, RI 1 - dipendente dell’Impresa di costruzioni __________ di __________
in qualità di muratore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1 -, stava svolgendo dei lavori di giardinaggio presso la propria
abitazione, quando, nel superare un avallamento del terreno, ha appoggiato male
il piede, si è sbilanciato e ha lamentato una torsione del ginocchio sinistro
(cfr. doc. 35).
L’esame
di risonanza magnetica del 9 marzo 2006 ha mostrato la presenza di una fissura
sul versante inferiore del corno posteriore e parte intermedia del menisco
mediale con sospetta lesione condrale di grado II a livello del condilo
femorale mediale e probabilmente di grado I a livello del condilo femorale
laterale (doc. 5).
Il 28
marzo 2006, l’assicurato è stato sottoposto ad un intervento artroscopico con
meniscectomia parziale del corno posteriore del menisco mediale, nonché
lisciaggio e foraggio del condilo femorale mediale del ginocchio sinistro (doc.
12).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.   Nel
prosieguo, nel corso del mese di luglio 2006, vi è stata una recrudescenza della
sintomatologia algica a livello del ginocchio sinistro, insorta, senza che
fosse successo qualcosa di particolare, mentre l’assicurato stava svolgendo un
esercizio di fisioterapia per migliorare la flessione (cfr. doc. 27 e 35).
L’artro-RMN
del 24 luglio 2006 ha evidenziato, segnatamente, un forte edema osseo al
condilo femorale mediale con leggere alterazioni condrali di grado II (doc. 34
e 35, p. 2).
A RI 1 è
stata prescritta l’assunzione di Miacalcic spray nasale (doc. 33).
1.3.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 21
dicembre 2006, l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a
contare dal 2 gennaio 2007, ritenendo che, a partire da tale data, i disturbi
lamentati dall’assicurato non si trovavano più in una relazione di causalità
naturale con l’infortunio dell’11 febbraio 2006 (doc. 51).
A seguito
delle opposizioni interposte dal datore di lavoro dell’assicurato (doc. 62) e
dalla __________ (doc. 35 e 73), l’Istituto assicuratore, in data 26 settembre
2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 92).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 24 ottobre 2007, RI 1, patrocinato dal Sindacato RA 1,
ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a corrispondere le proprie prestazioni
anche dopo il 1° gennaio 2007.
A
sostegno della propria pretesa, l’insorgente stigmatizza in particolare il
fatto che il medio di fiducia dell’assicuratore, dott. __________, abbia, da
una parte, riconosciuto l’eziologia traumatica della diagnosticata lesione
condrale ma, dall’altra, negato l’esistenza di un nesso causale naturale con il
sinistro del febbraio 2006, e, su quest’ultimo aspetto, richiama il parere che
il chirurgo ortopedico dott. __________ ha espresso per conto della __________
(doc. I).
1.5.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6.   Nel corso
del mese di dicembre 2007, il TCA ha interpellato il dott. __________, il quale
è stato invitato a prendere posizione sul contenuto dell’apprezzamento medico
19 settembre 2007 del dott. __________ (doc. VII).
La sua
risposta è pervenuta a questa Corte il 21 gennaio 2008 (doc. VIII + allegati).
L’assicurato
si è espresso in proposito il 22 gennaio 2008 (doc. X), mentre l’assicuratore
LAINF lo ha fatto in data 20 marzo 2008 (doc. XIV + allegato).
1.7.   Il 4 aprile
2008, il TCA ha ricevuto un referto, datato 2 aprile 2008, del dott. __________
(doc. XVI + allegati) e lo ha quindi trasmesso alle parti per osservazioni
(doc. XVIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata a negare il diritto
alle prestazioni dopo il 1° gennaio 2007, oppure no.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF).
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi
un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188
consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo
essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano
elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V
110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   L’art.
6
cpv. 3 LAINF recita che l'assicurazione effettua inoltre le
prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica.
La
portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, a mente
del quale l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali
occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario
da altre circostanze.
Adottando
questa disposizione il legislatore ha coscientemente operato una suddivisione
dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e quella per le malattie.
Pertanto, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione
provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a infortuni assicurati,
senza che l'atto lesivo rientri necessariamente nella nozione d'infortunio o
sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile (DTF
118 V 286, consid. 3b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 58s.).
Nondimeno,
la responsabilità è limitata ai danni alla salute che sono stati causati da
provvedimenti terapeutici applicati in seguito ad un infortunio. L'assicuratore
contro gli infortuni deve intervenire soltanto per quei danni che si trovano in
una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o provvedimenti
diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio assicurato.
Per
contro, non cadono nel campo di applicazione degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10
OAINF, atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che quindi non
appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF. L'assicuratore
infortuni non deve rispondere delle conseguenze di un danno alla salute
completamente estraneo all'infortunio assicurato, anche qualora queste
conseguenze (ad esempio, un infarto cardiaco) avrebbero potuto essere evitate
se solo il medico incaricato dall'assicuratore avesse tempestivamente posto la
diagnosi (cfr. STFA U 319/01 del 2 maggio 2002, consid. 1 b,c, nonché dottrina
e giurisprudenza ivi citate).
2.7.   Dalle tavole
processuali si evince che l’amministrazione ha fondato la propria decisione di
negare il diritto a prestazioni a far tempo dal 2 gennaio 2007, sul parere
espresso dal proprio medico di circondario dott. __________, spec. FMH in
reumatologia (cfr. doc. 51).
In effetti, con apprezzamento
medico del 15 dicembre 2006 (doc. 50), il medico di fiducia appena citato ha
sostenuto che i disturbi ancora denunciati dall’assicurato a livello del
ginocchio sinistro, non erano più legati alla lesione meniscale (“si era
riscontrata un’ottima guarigione relativamente alla meniscectomia”), ma a
un’affezione degenerativa (morbosa) della cartilagine (“un iter direi normale
per quanto riguarda le patologie degenerative del ginocchio comportanti
erosioni e condriti o rammollimento cartilagineo specialmente se queste sono in
sede portante e a dimostrazione l’erosione era anche in sede laterale e non
solo mediale.”).
Preso atto della decisione
di rifiuto emanata dall’Istituto assicuratore, il dott. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica e autore dell’artroscopia del 28 marzo 2006 (cfr. doc.
12), ha contestato la valutazione del dott. __________, per il motivo che, a
suo avviso, citiamo: “… i problemi cartilaginei del paziente sono di
origine
post-traumatica
e non degenerativa, visto che anche a livello del piatto
tibiale non vi era nessuna lesione a specchio come spesso succede nelle lesioni
degenerative.” (doc. 58 - il corsivo è del redattore).
Va segnalato che lo stesso
chirurgo ortopedico, già nel corso del mese di novembre 2006, si era pronunciato
a favore di un’eziologia traumatica della nota problematica cartilaginea (doc.
46: “Personalmente, visto anche alla luce degli eventi che si sono susseguiti,
il paziente nel postoperatorio ha sviluppato un edema osseo molto importante,
quello del condilo femorale mediale, personalmente
conseguenza di una
problematica postinfortunistica e postoperatoria
. Dalla letteratura sono
descritti, seppure rari, dei casi in cui il paziente può sviluppare degli edema
(bone bruise) con eventuale sviluppo di un’osteonecrosi, nel caso specifico
femorale.” - il corsivo è del redattore).
Nel quadro della procedura
di opposizione, l’amministrazione ha interpellato, nell’ordine, il dott. __________
e il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, attivo presso la
Divisione di medicina assicurativa di __________.
Il medico di __________ si
è in sostanza riconfermato nel proprio apprezzamento della fattispecie (cfr.
doc. 76).
Da parte sua, il dott. __________
ha definito inverosimile che entrambe le lesioni oggettivate grazie
all’intervento artroscopico del marzo 2006 (rottura del corno posteriore del
menisco mediale e lesione osteocondrale del condilo femorale mediale) sono
insorte contemporaneamente e, segnatamente, in occasione del sinistro assicurato.
Per contro, sempre secondo
il sanitario di fiducia dell’assicuratore, il danno cartilagineo descritto dal
dott. __________ parla piuttosto a favore di una lesione traumatica che non
degenerativa. Il reperto evidenziato dalla RMN del 24 luglio 2006, interessante
la quasi totalità del condilo femorale mediale, potrebbe sia essere conseguenza
dell’operazione in ragione del danno cartilagineo, sia essere apparsa in
relazione con l’intervento artroscopico al menisco (doc. 85, p. 4: “Es ist
unwahrscheinlich, dass beide Läsionen welche arthroskopisch angegangen worden
sind gleichzeitig und namentlich beim CO 1-versicherten Ereignis entstanden
sind.
Andererseits spricht der von Dr. __________ beschriebene
Knorpeldefekt eher für eine traumatische Läsion als für eine degenerative. Die
fast den gesamten medialen Femurkondylus umfassende Signalstörung (Ödem?) im
MRI vom 24.7.2006 kann sowohl Folge des Eingriffes wegen des Knorpelschadens
gewesen sein als auch im Zusammenhang mit der Meniskusoperation stehen. Einzelfälle
mit dieser Komplikation sind beschrieben worden (al-Kaar M, J. Garcia, Fritschy
D., Bonvin JC, Osteonécrose aseptique du condyle fémoral après meniscectomie
par voie arthroscopique, J. Radiol. 283-288, 1997).“).
Per
concludere, egli si é riservato di essere più preciso non appena in possesso
della videoregistrazione dell’operazione del 28 marzo 2006, nonché degli esiti
del prospettato nuovo intervento al ginocchio sinistro (che ha effettivamente avuto
luogo in data 15 giugno 2007 - doc. 86).
Con apprezzamento del 19
settembre 2007, il dott. __________ ha fatto valere che il danno cartilagineo,
il quale potrebbe avere, direttamente oppure indirettamente (in ragione delle
misure terapeutiche nel frattempo disposte [foraggi]), provocato l’esteso edema
osseo, non è insorto in occasione del sinistro assicurato, siccome, da una
parte, il referto messo in luce dell’intervento del 28 marzo 2006 non è tipico
per una frattura condrale fresca e, dall’altra, quest’ultima avrebbe dovuto
determinare un notevole versamento ematico.
Lo specialista si è quindi
dichiarato d’accordo con il dott. __________ nella misura in cui può essere
ammesso che l’alterazione osteocondrale in questione ha un’eziologia
traumatica, tuttavia l’evento infortunistico dell’
11 febbraio
2006 non può, con verosimiglianza preponderante, esserne considerata la causa
(doc. 91, p. 3: “Ich bin mit Dr.
__________ insofern
einverstanden, dass es sich beim osteochondralen Defekt und namentlich beim
Flake mit überwiegender Wahrscheinlichkeit das Ereignis, welches der
Versicherte am 11.2.2006 geschildert hat, als deren Ursache ausmachen. Somit
lässt sich rechtfertigen, dass Folgen des Ereignisses nur befristet als Grund
für eine Arbeitsunfähigkeit angesehen worden sind, wie im vorliegenden Falle bis
Ende 2006.”).
In
corso di causa, questo Tribunale ha chiesto al dott. __________ un parere
riguardo al contenuto del rapporto 19 settembre 2007 del dott. __________ (doc.
VII).
In data 10 gennaio 2008, lo
specialista curante ha spiegato, a proposito della pretesa assenza di un
versamento ematico, che vi sono diversi tipi di danni osteocartilaginei.
Quello riportato da RI 1 -
un distacco della cartilagine senza interessamento dell’osso -, potrebbe anche
non dare origine ad un massiccio versamento ematico.
Egli ha quindi ribadito la
tesi secondo cui il distacco della cartilagine refertato in occasione della
prima artroscopia, è da imputare alla distorsione del ginocchio riportata nel
febbraio 2006. Questa lesione osteocondrale ha prodotto un edema
osseo, “confermato pure da una risonanza magnetica preoperatoria e più
marcatamente in quella postoperatoria”, il quale, a sua volta, ha portato a una
sofferenza osteocartilaginea e a una lesione osteonecrotica a livello
condilare. L’osteonecrosi è dunque di natura
traumatica
(doc. VIII +
allegati).
Le
considerazioni espresse d
al dott. __________ sono state commentate
criticamente dal dott. __________.
Egli ha segnatamente
rilevato che le radiografie
pre
operatorie non mostrano alcun edema osseo
a livello del condilo femorale mediale. La reazione osteonecrotica,
rispettivamente, l’edema osseo, sono visibili - per la prima volta - sulle
immagini
post
operatorie ed è pertanto verosimile siano pure insorte
successivamente all’intervento.
Per il medico fiduciario
dell’CO 1 è di gran lunga più verosimile che l’osteonecrosi sia stata causata
dall’intervento artroscopico del 28 marzo 2006 (lisciaggio con shaver della
lesione osteocondrale e foraggi) che non da un evento accaduto alcune settimane
prima, come ad esempio quello dell’11 febbraio 2006.
Anche se il flake condrale
può insorgere a seguito di un evento traumatico, il sinistro del febbraio 2006
non può essere ritenuto, con verosimiglianza preponderante, la causa di tale
lesione (doc. XIV bis).
Durante il mese di aprile
2008, a questa Corte è pervenuto un nuovo rapporto del dott. __________, il cui
tenore è in particolare il seguente:
"
Ora
che la lesione del condilo e quindi di questo flake osteocartilagineo sia di
origine traumatica siamo tutti d’accordo.
Il paziente ha sviluppato un edema, questo edema può essere di
origine post-operatoria dopo artroscopia (sono conosciuti dei casi in
letteratura dati dalla pressione della pompa che si usa durante l’intervento
per immettere il liquido che consente l’artroscopia) oppure post-traumatico.
Quindi il trauma successivo che il paziente ha avuto ha provocato questo edema
su una zona che chiaramente era già toccata da un trauma e questo edema ha
sviluppato conseguentemente un problema di osetonecrosi.”
(doc. XVI)
Fra la documentazione
all’inserto figura pure una perizia, datata 22 ottobre 2007, che il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha allestito, sulla base degli atti, per
conto della __________.
Questa la tesi sviluppata
da questo sanitario:
"
Come
riportato nella notifica d’infortunio LAINF datata 10.3.2007, il signor RI 1
risulta essere attivo professionalmente nella stessa ditta dall’11.4.1994. Nel
febbraio del 2006 esso risultava di riflesso assicurato alla CO 1 da praticamente
12 anni, tra l’altro per gli infortuni professionali e non professionali.
Data per acquisita l’impossibilità che la lesione condrale
descritta nel rapporto operatorio del 28.3.2006 risalga a oltre 12 anni prima,
ritenuta per ammissione dello stesso dr. __________ (vedi decisione su
opposizione del 26.9.2007) l’origine traumatica della lesione condrale, pur
considerando l’ipotesi che essa possa eventualmente non venir riportata
all’infortunio dell’11.2.2006, l’effettivo evento causale, professionale o non,
sarebbe ciò malgrado avvenuto in un periodo di copertura assicurativa da parte
della CO 1.”
(doc. A 3)
2.8.   Il TCA osserva innanzitutto che,
per motivi diversi, né la valutazione del dott. __________ (cfr. doc. 50 e 76),
né quella del dott. __________ (doc. A 3), possono servire da valida base per
il presente giudizio.
In effetti, la tesi del
medico di circondario dell’CO 1, il quale ha escluso che il noto distacco
cartilagineo potesse avere un’origine traumatica, è stata smentita dal dott. __________
e, soprattutto, dal dott. __________, anch’egli medico alle dipendenze
dell’amministrazione (cfr., su questo specifico aspetto, la valutazione
22.10.2007 del dott. __________, doc. A 3, p. 2: “Confermando la presa di
posizione del dr. __________ sull’origine traumatica della lesione condrale
riscontrata al condilo femorale mediale,
il dr. __________, citato nella
decisione su opposizione del 26.9.2007, discredita le considerazioni generiche
espresse dal dr. __________ nell’apprezzamento medico del 15.12.2006 sulla
natura degenerativa delle alterazioni degenerative riscontrate
.” - il
corsivo è del redattore).
Parimenti insostenibile
appare la teoria sviluppata dal chirurgo ortopedico dott. __________ (cfr.
consid. 2.6. in fine), nella misura in cui, in materia di assicurazione
contro gli infortuni, è indispensabile che l’assicurato definisca
con
precisione l’evento che ha causato il danno alla salute, evento che deve
presentare tutte le caratteristiche di un infortunio ai sensi di legge.
Del resto,
il TFA ha già avuto modo di stabilire che non è lecito partire dal
danno alla salute presentato dall’assicurato, per sostenere che deve esserci
stato un infortunio tale da provocarlo. Un simile metodo induttivo non è
ammissibile (cfr. RAMI 1990 p. 46ss., consid. 2).
Agli atti
figurano inoltre le certificazioni del dott. __________, specialista che ha
avuto in sua cura l’assicurato e, d’altro canto, i referti del dott. __________,
medico fiduciario dell’CO 1.
Questi
due sanitari difendono delle tesi contrapposte circa l’eziologia del danno alla
salute localizzato al ginocchio sinistro di RI 1 (ossia dell’esteso
edema
osseo a livello del condilo femorale mediale con successivo sviluppo di
un’osteonecrosi).
Per il
dott. __________, l’edema in questione è da imputare o all’intervento
artroscopico da lui eseguito il
28 marzo 2006 o a quanto accaduto
durante una seduta di fisioterapia (cfr., al proposito, il consid. 1.2. di
questo giudizio), edema che, a sua volta, ha dato origine a un problema di osteonecrosi
(cfr. doc. XVI).
Il dott. __________
sostiene che l’edema osseo, che era assente prima dell’artroscopia del marzo
2006, costituisce una conseguenza naturale della terapia posta in atto dal
dott. __________ per porre rimedio al distacco cartilagineo (
lisciaggio
con shaver della lesione osteocondrale e foraggi), il quale, come tale, non è
stato causato dal sinistro dell’
11 febbraio 2006 (
poiché,
da una parte, il referto intraoperatorio non è tipico per una frattura condrale
fresca e, dall’altra, quest’ultima avrebbe dovuto determinare un massiccio
versamento ematico - cfr. doc. 91).
Chiamata ora a
pronunciarsi, questa Corte ritiene che la documentazione medica agli atti non
consenta né di escludere né di ammettere, con la necessaria tranquillità, che i
disturbi al ginocchio sinistro di cui l’assicurato ha sofferto, fossero, a
partire dal 2 gennaio 2007, ancora di pertinenza dell’Istituto assicuratore
convenuto.
In particolare, occorre
osservare come entrambi gli specialisti interessati abbiano formulato l’ipotesi
che l’edema localizzato al condilo femorale mediale, possa essere stato causato
dall’artroscopia del 28 marzo 2006, sottolineando peraltro che ciò rappresenta
una complicazione di cui si trova traccia nella letteratura specialistica (cfr.
doc. 85, p. 4: “Die fast den gesamten medialen Femurkondylus umfassende
Signalstörung (Ödem?) im MRI vom 24.7.2006 kann sowohl Folge des Eingriffes
wegen des Knorpelschadens gewesen sein
als auch im Zusammenhang mit der
Meniskusoperation stehen
. Einzelfälle mit dieser Komplikation sind
beschrieben worden (…).“ e doc. XVI: „Il paziente ha sviluppato un edema,
questo
edema può essere di origine post-operatoria dopo artroscopia
(sono
conosciuti dei casi in letteratura dati dalla pressione della pompa che si usa
durante l’intervento per immettere il liquido che consente l’artroscopia)
oppure …” - il corsivo è del redattore).
Tale ipotesi merita
senz’altro di essere verificata mediante l’esecuzione di un approfondimento
peritale, nella misura in cui, qualora dovesse essere dimostrata con il grado
della verosimiglianza preponderante, essa comporterebbe la responsabilità
dell’assicuratore infortuni convenuto anche al di là del 1° gennaio 2007, in forza
degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF.
In effetti, il noto edema
osseo costituirebbe un danno alla salute cagionato dalla cura medica resasi
necessaria
a seguito dell'infortunio assicurato (l’artroscopia
del 28 marzo 2006, i cui costi sono peraltro stati presi a carico
dall’amministrazione, è servita, in parte, a porre rimedio alla lesione del
menisco mediale del ginocchio sinistro, lesione che l’CO 1 ha riconosciuto
quale conseguenza dell’evento traumatico dell’
11 febbraio
2006).
Quindi, in esito alle
considerazioni che precedono, gli atti vanno retrocessi all’amministrazione
affinché faccia allestire una perizia specialistica a proposito dell’eziologia dei
disturbi localizzati al ginocchio sinistro di RI 1 e, sulla base delle
risultanze della medesima, si pronunci nuovamente in merito al diritto a prestazioni
a far tempo dal 2 gennaio 2007.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 affinché proceda          conformemente a quanto
disposto al considerando
2.8..
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurato l’importo di fr. 800 (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti