ti_gerichte · 32.2007.156 · 2007-04-03 · it
Decisione con cui l'UAI,in sede di revisione,ha soppresso il diritto a prestazioni non è corretta:alla luce della perizia giudiziaria,l'assicurata è inabile al 60% in qualsiasi attività,compresa la sua precedente di impiegata d'ufficio,ciò che le dà diritto a 3/4 di rendita a partire dal 1.4.2006

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2009 32.2007.156
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2009 32.2007.156
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2009 32.2007.156

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.156
cr
/DC/
sc
Lugano
8 aprile 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 11 maggio 2007 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 3 aprile 2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, attiva in precedenza in qualità di impiegata, ha beneficiato di
una rendita intera d’invalidità (grado del 100%) dal 1° novembre 2003 al 31
maggio 2005 e di una mezza rendita (grado del 50%) a partire dal 1° giugno
2005, a
causa di una problematica
psichiatrica e di disturbi derivanti dall’emicrania di cui soffre (cfr. decisione
dell’Ufficio AI del 13 maggio 2005 e del 13 giugno 2005, cresciute incontestate
in giudicato, doc. 29 e 27).
Dal profilo psichiatrico, infatti, come emerso
dalla perizia specialistica della dr.ssa __________ del 30 marzo 2005,
l’assicurata, affetta da una reazione ansioso-depressiva da disadattamento
prolungata (ICD10-F43.21), è stata inabile al lavoro al 100% dal mese di
novembre 2002 per circa un anno e mezzo, fino all’aprile 2004 (doc. 21-7).
A questa problematica si sono poi sovrapposte una
emicrania cronica e un’emicrania con aura, che hanno reso l’assicurata inabile
al lavoro al 100% dal 16 settembre 2003 al 28 febbraio 2005 e inabile al lavoro
al 50% dal 1° marzo 2005, come attestato dalla curante, dr.ssa __________ in
data 9 aprile 2005 (doc. 24-2).
1.2.   Nell’ambito
della procedura di revisione d’ufficio, avviata nell’aprile 2006, dopo avere
disposto l’esperimento di una perizia neurologica a cura del dr. __________ – visto
che da uno scritto della specialista curante, dr.ssa __________, secondo l’UAI emergeva
un miglioramento dello stato di salute dell’interessata, dato che ella presentava
attacchi di emicrania più lievi e più brevi (doc. 36) - con decisione del 3 aprile
2007, l
'amministrazione ha
soppresso la rendita, ritenendo intervenuto un miglioramento dello stato di
salute e della capacità lavorativa dell’assicurata, abile al lavoro al 70% a
partire dal mese di dicembre 2006 e quindi con un grado di invalidità inferiore
al 40% (doc. A).
1.3.   Contro
questa decisione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un
tempestivo ricorso al TCA, postulando il riconoscimento del diritto ad una
mezza rendita di invalidità.
L’assicurata
ha innanzitutto contestato la perizia del dr. __________, che la ritiene abile
al lavoro al 70%, contrariamente a quanto sostenuto dalla sua curante, dr.ssa __________.
Il patrocinatore ha criticato la perizia del dr. __________, ritenuta
superficiale ed incompleta, sottolineando il fatto che il perito, senza neanche
effettuare una TAC o una risonanza magnetica, ha considerato improbabile che
l’assicurata soffra di emicranie, esprimendo quindi un’opinione e non una
certezza.
L’assicurata
ha inoltre rilevato di soffrire pure di importanti problemi psichici, così come
attestato dal dr. __________ che la rendono inabile al lavoro per lo meno al
50% in qualsiasi attività.
L’insorgente
ha indicato di avere richiesto, al riguardo, una valutazione medica
circostanziata al dr. __________, precisando che “anche per questo motivo
quindi, la decisione dell’Ufficio AI non è condivisibile e deve essere
annullata. Anzi, ci sarebbero gli estremi per un aumento della rendita almeno
sulla base di un grado di invalidità del 60% (ritenuto che su questo aspetto ci
si pronuncerà non appena ricevuta la perizia psichiatrica)”.
La
ricorrente, infine, ha chiesto di essere sottoposta ad una perizia giudiziaria,
in grado di chiarire quali siano le patologie di cui è affetta e il loro
influsso sulla sua capacità lavorativa (I).
1.4.   In data 14
maggio 2007 il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA copia di un
certificato medico del 30 aprile 2007 redatto dalla dr.ssa __________ (IV + B).
1.5.   L’UAI, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (VI).
1.6.   In data 13
giugno 2007 il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA copia di un
certificato medico dell’11 giugno 2007 del dr. __________ (VIII + C).
Il
patrocinatore ha inoltre ribadito la richiesta di esperimento di una perizia
giudiziaria, chiedendo altresì l’edizione della cartella clinica
dell’interessata da parte sia del dr. __________, sia della dr.ssa __________,
oltre che delle schede-diario da parte della stessa dr.ssa __________. L’avv. RA
1 ha infine domandato l’audizione personale della dr.ssa __________ (VIII).
1.7.   Con scritto
del 20 giugno 2007 l’UAI ha rilevato che, secondo l’apprezzamento operato dal
SMR, la nuova documentazione medica presentata dall’assicurata in sede di
ricorso non è sufficiente per poter oggettivare la ripresa di una problematica
psichica di tipo invalidante, riconfermandosi nella risposta di causa del 29
maggio 2007 (X + 1).
1.8.   In data 30
luglio 2007 il patrocinatore dell’interessata ha inviato al TCA un nuovo certificato
medico del dr. __________, datato 30 luglio 2007 - che contesta le osservazioni
formulate dal SMR - chiedendo nuovamente che lo stato di salute dell’assicurata
sia vagliato tramite una perizia medica che tenga conto sia delle problematiche
fisiche, sia di quelle psichiche (XIV + bis).
1.9.   Con scritto
del 10 agosto 2007 l’amministrazione ha evidenziato che, secondo il parere del
SMR, non vi sono elementi oggettivi sufficienti per giustificare una differente
interpretazione del caso, ribadendo la richiesta di
reiezione
del ricorso (XVI + bis).
1.10.   In data 11
dicembre 2007 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA un referto datato 1° dicembre
2007 della dr.ssa __________ (XVIII + bis).
Tale scritto e il suo allegato sono stati
trasmessi all’amministrazione (XIX), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni
scritte.
1.11.   Ritenuto
necessario l’espletamento di una perizia medica neurologica-psichiatrica, con
decreto del 18 aprile 2008, lo scrivente Tribunale ne ha affidato l’esecuzione
al dr. __________, spec. FMH in neurologia, con la facoltà di fare capo ad uno
psichiatra e ad uno psicologo di sua fiducia (XXIII).
In data 5 maggio 2008, il dr. __________ ha
comunicato al TCA di avvalersi, per l’aspetto psichiatrico, della
collaborazione del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia
(XXIV).
Con
rapporto peritale del 22 dicembre 2008, il dr. __________ ha ritenuto
l’interessata, dal profilo strettamente neurologico, inabile al lavoro al 30% (XXIX
pag. 40), mentre il dr. __________, nel suo referto del 30 dicembre 2008
allegato alla perizia neurologica, ha considerato l’interessata, dal profilo
psichiatrico, inabile al lavoro al 50% (XXIX/2 pag. 28): globalmente, il dr. __________,
dopo discussione con il dr. __________, ha quindi valutato il grado di
inabilità lavorativa dell’assicurata nella misura del 60% (XXIX pag. 41).
1.12.   Il TCA ha
invitato le parti a prendere posizione in merito al referto peritale (XXX).
Con
scritto del 23 gennaio 2009, il patrocinatore dell’assicurata, ritenuto che dalla
perizia giudiziaria è emersa un’incapacità lavorativa del 60%, ha chiesto che
all’interessata venga riconosciuta una rendita del 75%, a partire dal 2003, se
non addirittura una rendita intera, alla luce della deduzione sociale del 25%
da applicare al caso concreto (XXXI).
Dal canto
suo, l’Ufficio AI, con scritto del 9 febbraio
2009, ha
contestato sia la correttezza
della valutazione peritale del dr. __________ – giudicata non attendibile in
quanto carente di elementi sufficienti per valutare l’influenza della sindrome
somatoforme sulla capacità lavorativa dell’assicurata – sia la percentuale
globale di inabilità lavorativa, del 60%, indicata dal dr. __________ – in
quanto lo stesso dr. __________ ha ritenuto non cumulabile l’inabilità
lavorativa dal profilo psichiatrico con quella fisica derivante dalle cefalee (XXXII
+ bis).
1.13.   Le prese di
posizione delle parti sono state trasmesse alla relativa controparte (XXXIII,
XXXIV), per osservazioni.
Con scritto del 17 febbraio 2009, il
patrocinatore dell’interessata si è detto sconcertato per le osservazioni
espresse dall’UAI, ribadendo la correttezza della perizia giudiziaria del dr. __________
e del dr. __________. L’avv. RA 1 ha quindi nuovamente chiesto l’accoglimento
del ricorso e, in via subordinata, che le critiche dell’amministrazione vengano
sottoposte al vaglio dei periti giudiziari (XXXV).
L’UAI, dal canto suo, con scritto del 2 marzo
2009, ha
chiesto nuovamente la reiezione
del ricorso, ribadendo che non può essere prestata fede alla perizia
giudiziaria (XL).
1.14.   Il TCA ha
quindi chiesto al dr. __________ e al dr. __________ una presa di posizione
riguardo alle critiche formulate dai medici del SMR (XXXVI).
In data 26 febbraio 2009, il dr. __________ ha
trasmesso al TCA la sua presa di posizione, unitamente a quella del dr. __________,
aggiungendo di essersi incontrato con il dr. __________ in data 25 febbraio
2009 per uno studio delle critiche mosse dall’amministrazione alla perizia
giudiziaria (XXXVII + 1-2).
Queste
risposte dei periti sono state trasmesse alle parti (XXXVIII, XXXIX), per
osservazioni.
Con scritto del 6 marzo 2009, il patrocinatore
dell’interessata ha considerato che “i due periti abbiano risposto a tono alle
osservazioni dell’Ufficio AI”, ribadendo quindi quanto già indicato nel ricorso
e nelle osservazioni del 17 febbraio 2009 (XLII).
L’UAI, con scritto del 16 marzo
2009, ha
comunicato di insistere nel
richiedere la reiezione del ricorso, alla luce di quanto osservato dai medici
del SMR in merito alle risposte dei periti giudiziari: il dr. __________ e la
dr.ssa __________, infatti, hanno ribadito “la necessità che il perito
psichiatrico nel caso di una problematica somatoforme prenda chiaramente
posizione in merito al carattere invalidante di tale problematica analizzando
in modo dettagliato i criteri di Förster ossia di Mosimann (…) Inoltre facciamo
presente che una comorbidità psichiatrica nell’ambito di una problematica
somatoforme deve essere severa per essere ritenuta di tipo invalidante” (XLIII
+ bis).
Le osservazioni delle parti sono state trasmesse
alla relativa controparte (XLIV, XLV), per conoscenza.
in
diritto
2.1.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.2.
Il TCA è chiamato a stabilire se l’Ufficio AI era legittimato oppure
no a sopprimere, in via di revisione, la rendita di invalidità di cui era al
beneficio RI 1.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art. 28
cpv. 1 LAI, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, prescrive che gli
assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%,
a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se
sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al
40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique
de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta
perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Se il grado
d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in
modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.
1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile
modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato
stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno
per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti
che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della
grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di
revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o
d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura
rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine,
prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi
invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o
perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 3.
Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art.
88 a
cpv. 1 OAI). Analogamente,
in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994
nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che
le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una
modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata,
sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a;
STFA 29 aprile
1991 in
causa
G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op.
cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo
1997, pag. 258).
2.4.   Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da
un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito
che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere
dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del
lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid.
4c, 102 V
165= RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180;
ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid.
3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid. 1°;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella
causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così
espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2,
destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF
130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un
disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a
determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa
suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser,
Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81
seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea
di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme
presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica
oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della
sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò
risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225
consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una
simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone
tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con
riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio
2007, I 384/06).
2.5.   Nell’evenienza
concreta, l'assicurata aveva inizialmente beneficiato di una rendita intera
d’invalidità (grado del 100%) dal 1° novembre 2003 al 31 maggio 2005 e di una
mezza rendita (grado del 50%) a partire dal 1° giugno
2005, a
causa di una problematica
psichiatrica e di problemi legati all’emicrania che la affliggevano (cfr.
decisione dell’Ufficio AI del 13 maggio e del 13 giugno 2005, doc. 29 e 27),
come attestato dal medico SMR, dr. __________, nel suo rapporto medico del 12
aprile 2005, sulla base della perizia psichiatrica della dr.ssa __________ e
del certificato medico della curante, dr.ssa __________ (doc. 25-1).RI 1
Il dr. __________ aveva
infatti rilevato che dalla perizia della dr.ssa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, era emersa un'inabilità lavorativa del 100% dal
mese di novembre
2002 al mese di aprile del
2004 (doc. 21/1-8), mentre dalla
documentazione medica della dr.ssa __________,
spec. FMH in medicina interna e responsabile del __________
dell'Università di __________, era risultato che,
a partire da
2003, la sintomatologia psichiatrica era stata affiancata
da un'emicrania, che giustificava una totale inabilità lavorativa fino al 28
febbraio 2005, dopodiché l'assicurata era da considerare inabile al lavoro al
50% (doc. 24/3-5).
Il dr. __________ aveva ritenuto che non fosse necessario esperire
una
perizia neurologica, alla luce dell'estesa documentazione medica specialistica
messa a disposizione dalla dr.ssa __________, ritenendo opportuna una revisione
a breve
termine (dopo un anno), visto che la
prognosi, a quel momento,
non poteva essere formulata in maniera
concreta (doc. 25-1).
2.6.   Nell’aprile 2006
l’Ufficio AI ha avviato una procedura di revisione.
Nel
rapporto di decorso compilato il 28 maggio 2006, la curante dell’interessata,
dr.ssa __________, ha attestato la presenza di uno stato di salute stazionario,
contrassegnato dalla presenza di un’emicrania cronica dal 16 settembre 2003 e
di un’emicrania con aura dal 16 settembre 2003, giustificanti un’inabilità
lavorativa del 100% dal 16 settembre 2003 al 28 febbraio 2005 e del 50% a
partire dal 1° marzo 2005 (doc. 36-1). Quanto al decorso, la dr.ssa __________
ha osservato che si sono manifestate crisi senza aura, più lievi e più brevi
rispetto al passato, mentre le crisi con aura sono rimaste invariate e molto
frequenti. La curante ha poi evidenziato di non potere formulare una prognosi,
dato che la terapia di profilassi deve essere proseguita ed eventualmente
modificata in base all’andamento della situazione, osservando che la
risoluzione di queste patologie richiede un tempo molto lungo (mesi/anni) e
difficilmente è completa (doc. 36-1).
Sulla base di tale certificato, il dr. __________
del SMR, spec. FMH in medicina interna (
sul diritto per
gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR
2008 IV Nr. 13),
nelle sue annotazioni del 17 ottobre
2006, ha
ritenuto che la curante abbia
attestato un miglioramento dello stato di salute (presentando l’interessata
attacchi di emicrania più lievi e più brevi), proponendo l’esperimento di una
perizia specialistica presso il dr. __________ (doc. 38-1).
Nel suo rapporto peritale del 19 dicembre 2006,
il dr. __________, spec. FMH in neurologia, ha posto la diagnosi con ripercussioni
sulla capacità lavorativa di “cefalea multifattoriale su crisi di ansia / di
panico con sviluppo di cefalee tensionali con eventuale componente emicranica”
e, quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa, quelle di
“reazione ansioso-depressiva da disadattamento prolungato da novembre 2002 fino
ad aprile 2004; trombocitosi; deficit funzionale del fattore Von Willebrand;
agenesia congenita di un rene, con rene residuale a forma di ferro di cavallo;
stato dopo preeclampsia nel 2003; stato dopo due aborti nel 2002; stato dopo
incidente da tamponamento nel 1995; lombalgie e cervicalgia croniche di lieve
entità” (doc. 40-15).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________,
dopo avere evidenziato che la dr.ssa __________ non ha attestato alcuna
incapacità lavorativa dal lato psichiatrico, ha ritenuto l’interessata, dal
profilo neurologico, abile al lavoro al 70% (pari a 6 ore al giorno) nella sua
precedente attività di impiegata di commercio e in altre attività con
caratteristiche analoghe.
Il dr. __________ ha inoltre sottolineato che la
prognosi risulta “incerta, principalmente in quanto il problema finora è stato
inquadrato nell’ambito di una emicrania,
senza riconoscere la componente
principale dell’ansia alla base della cefalea
” (doc. 40-14, il corsivo è
della redattrice).
Il dr. __________ ha ancora rilevato che “le
modalità di insorgenza delle crisi di cefalea sottolineano che
la reazione
ansioso-depressiva da disadattamento prolungato non è ancora del tutto superata
e vi sono
tuttora acutizzazioni parossistiche ansiose
, ma non sembra che
per questo si sia instaurato un ritiro sociale maggiore o altre limitazioni
significative nell’ambito della vita privata” (doc. 40-15, il corsivo è della
redattrice).
Il dr. __________ ha indicato che la capacità
lavorativa del 70% nella precedente professione “è valida fin da subito”,
aggiungendo che l’assicurata è da considerare abile al lavoro al 70% anche in
altre attività, analoghe a quella di impiegata di commercio, che presentino
caratteristiche di lavoro simili, con riferimento allo sforzo fisico e alla
posizione (doc. 40-16).
Infine, il dr. __________ ha evidenziato che, a
suo giudizio, sarebbe “ragionevole instaurare
un trattamento farmacologico
ansiolitico
,
eventualmente supportato dall’approccio psicoterapeutico
,
per migliorare ulteriormente la frequenza e intensità delle crisi di cefalea,
con un trattamento adeguato è possibile attendersi anche una ripresa della
capacità lavorativa al 100%” (doc. 40-16, il corsivo è della redattrice).
Contestando il progetto di decisione con il quale
l’UAI ha stabilito la soppressione della rendita, l’assicurata ha trasmesso
all’amministrazione un certificato medico del 10 marzo 2007 della dr.ssa __________,
del seguente tenore:
"
Ho in cura la paziente summenzionata dal 21
agosto 2004.
La situazione si mantiene praticamente
stazionaria dall'ultima visita (03.11.2006), infatti persiste la cefalea di
base continua, che scompare solo con l'assunzione di anti-infiammatori (Brufen
Novalgina).
Persistono le crisi periodiche con una frequenza
elevata, praticamente invariata, difatti dall'analisi delle schede diario
compilate si possono osservare in novembre 4 crisi per complessivi 7 giorni con
cefalea, in dicembre 5 crisi per complessivi 6 giorni, in gennaio 4 crisi per
complessivi 5 giorni, in febbraio 3 crisi per complessivi 4 giorni.
Vista la situazione, dovrà proseguire la
terapia
di profilassi
in corso con Topamax, aumentandolo a 75 mg al giorno, e
continuerà ad utilizzare gli anti-infiammatori come
terapia sintomatica
dei
singoli attacchi.
Rivedrò la signora tra alcuni mesi come fissato,
per valutare l'andamento della situazione e decidere come procedere."
(Doc. 45-4)
Al riguardo, il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni del
29 marzo 2007, ha osservato:
"
(...)
Le conclusioni diagnostiche, ampiamente motivate dal perito Dr. __________,
si distinguono da quelle della Dr.ssa __________. Per quanto riguarda l'impatto
sulla capacità lavorativa, la Dr.ssa __________ riferisce, in base al diario
delle cefalee (stando alle conclusioni del perito di valore probatorio
discutibile) che le crisi di cefalea occupano ca. 1½ giorni la settimana.
La capacità lavorativa residuale indicata dal perito con il 70% è
rispettosa di questa limitazione." (Doc. 46-1)
2.7.   In sede ricorsuale
l’assicurata ha prodotto ulteriori certificati medici e meglio:
-
referto del 30 aprile 2007 della dr.ssa __________, indirizzato al
patrocinatore dell’assicurata, in cui la curante ha osservato:
"
(...)
In effetti ho visitato la signora RI 1
la prima volta il 21 agosto 2004, mi ha riferito la presenza di una cefalea
quotidiana, costante, continua, insorta in data 16 settembre 2003, 3 giorni
dopo il rientro a casa dopo il parto, avvenuto in data 29 agosto 2003.
Oltre a questa cefalea costante,
continua e quotidiana, che chiaramente limita lo svolgimento delle normali
attività quotidiane in quanto crea comunque stanchezza e confusione, si
aggiungono degli attacchi di una seconda forma di cefalea.
Questi attacchi sono caratterizzati
dalla presenza di sintomi quali: formicolii agli arti superiori, inferiori,
alla faccia, alla bocca, alla lingua; accompagnati da disturbi visivi
importanti; durano circa    5-10 minuti e precedono la comparsa di una cefalea
molto intensa, che può arrivare a durare fino ad 8 ore.
All'inizio questi attacchi si manifestavano
2 o 3 volte alla settimana e potevano anche ripetersi nell'arco della stessa
giornata.
Le caratteristiche cliniche della
sintomatologia riferita dalla paziente rispondono chiaramente a quelle di una
forma di emicrania con aura, con elevata frequenza di crisi, cui si associa una
cefalea cronica, continua, con le caratteristiche dell'emicrania cronica.
In effetti, nonostante tutte le
terapie effettuate fino ad ora, considerando anche che alcune non possono
essere assunte dalla paziente per concomitanti altre patologie e altre non sono
tollerate, si è ottenuta soltanto una leggera diminuzione della crisi di
emicrania con aura, per cui dalle 8-10 al mese si è passato ad una media di 5-6
al mese, mentre la cefalea quotidiana continua persiste invariata.
Dopo la seconda gravidanza (parto
avvenuto in data 12.10.2005), il dolore viene riferito dalla paziente come più
intenso rispetto a prima.
Attualmente è in corso una terapia di
profilassi con un farmaco che appartiene alla famiglia degli anti-epilettici
(topiramato), di cui la paziente assume 75 mg al giorno che chiaramente
determina come effetto collaterale una sensazione di confusione e di
intontimento, e quindi questo si ripercuote ulteriormente sulle capacità
lavorative della persona in questione, d'altra parte però è praticamente
l'unico farmaco che la paziente può assumere tra quelli verosimilmente più
efficaci in questa situazione.
Sinceramente, visto l'andamento della
situazione in questi anni, non mi sento di pronunciarmi sull'evoluzione futura
della malattia perchè occorre tenere presente che in ogni caso le terapie di
profilassi per l'emicrania sono in grado di diminuire la frequenza degli
episodi ma non di determinarne la completa scomparsa e, in secondo luogo, le
terapie di profilassi per l'emicrania cronica sono sempre molto più difficili
rispetto a quelle della forma episodica." (Doc. B)
-
referto dell’11 giugno 2006 del dr. __________, spec. FMH in psichiatria
e psicoterapia, indirizzato al patrocinatore dell’assicurata, del seguente
tenore:
"
Come da sua richiesta le confermo che la paziente in epigrafe è in mia
cura a causa di un disturbo depressivo con sintomi biologici nell'ambito di un
disturbo anancastico di personalità e per delle cefalee tensive ed emicraniche
con aura.
In passato erano anche presenti altri
disturbi somatoformi sotto forma in particolare di una sindrome vertiginosa.
La paziente ha incominciato a
manifestare sintomi di rilevanza clinica nel 2002 a causa di un distacco di
placenta per cui perse la sua prima bimba. L'interessata riferiva come causa di
questo avvenimento una discussione che era avvenuta sul posto di lavoro dove
era stata rimproverata di non portare a termine bene il proprio lavoro.
La paziente entra in mia cura il 13
novembre del 2002, dove venne intrapresa una terapia farmacologica che poi fu
deciso di sospendere per il desiderio di gravidanza dell'interessata.
Nel dicembre 2002 finalmente la
paziente rimane incinta per la seconda volta e porta a termine una gravidanza
con una gestosi e, alla fine, un parto per taglio cesareo.
La paziente d'allora ha subito una
serie d'innumerevoli esami medici a causa della sintomatologia lamentata in
particolar modo il mal di testa di tipo emicranico, crisi vertiginose, nausea,
facile astenia, difficoltà nel deglutire.
Diverse terapie antidepressive
impostate con risultati insufficienti.
La paziente è seguita dalla collega
Dottoressa __________ dall'agosto 2004 a causa dei problemi emicranici.
La paziente vive d'allora una vita
estremamente ritirata con grosse difficoltà anche a condurre il menage
familiare.
La Signora ha poi avuto una terza
gravidanza con la nascita della seconda figlia che si sarebbe svolta senza
particolari complicazioni.
La paziente manifesta costantemente
anche durante gli ultimi colloqui una facile stancabilità con difficoltà di
concentrazione, particolarmente durante le crisi d'emicrania, disturbi del
sonno e angosce nel dover rimanere da sola in casa con le figlie. Questo ha
portato come già detto a un notevole ritiro dalle competenze sociali con una
marcata tendenza all'isolamento.
Fatta questa premessa posso
confermarle che a mio modo di vedere l'incapacità lavorativa della Signora RI 1
durante la fase acuta del trattamento negli anni precedenti è arrivata fino al
100%, dopo di che col parziale ridimensionamento dei disturbi si è potuto
valutare un 50% di incapacità lavorativa e un restante 50% di possibilità al
guadagno.
Come già discusso telefonicamente
ritengo che attualmente il 50% di capacità al guadagno sia la massima esigibile
per questa paziente con possibilità nel futuro di nuovi scompensi del quadro
clinico con possibili aggravamenti e riduzione ulteriore della capacità al
guadagno.
In conclusione ritengo che la rendita
d'invalidità a suo tempo attribuita all'interessata del 50% sia equa e da
mantenere e sinceramente non capisco i meccanismi che hanno portato alla
sospensione dell'indennità." (Doc. C)
Nelle sue annotazioni del 19 giugno 2007 il dr. __________ del SMR,
spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
"
Vedi
nota riassuntiva SMR del 15.2.2007 su perizia dr. __________ 19.12.2006
Attualmente viene presentato rapporto dr. __________ del 11.6.2007
-    viene
indicato che l'attuale capacità lavorativa al massimo sarebbe del 50%
-    viene indicato che vi è il rischio di futuri scompensi
-    viene
indicato che l'assicurata era ed è in cura per disturbo depressivo con sintomi
biologici nell'ambito di un disturbo anancastico di personalità oltre alle
cefalee tensive ed emicraniche con aura (in passato pure disturbi somatoformi
quali sindrome vertiginosa).
In particolare il dr. __________ indica che l'assicurata dal 2004
vive estremamente ritirata.
Valutazione:
l'assicurata è stata peritata dal punto di vista psichiatrico
inizio 2005 (perizia dr.ssa __________). Allora si era constatata l'assenza
d'una patologia psichiatrica invalidante da dopo aprile 2004. Da notare che pure
nella perizia dr. __________ di dicembre 2006 non si trova traccia d'un
trattamento psichiatrico tuttora in atto, pure assente allora un trattamento di
tipo antidepressivo. Le indicazioni fornite dal dr. __________ nel suo attuale
rapporto sono quindi difficilmente riproducibili e non trovano riscontro nelle
valutazioni peritali eseguite negli ultimi 2 anni.
In considerazione delle indicazioni poco precise fornite non
ritengo che l'attuale certificato del dr. __________ sia sufficiente per
oggettivare la ripresa d'una problematica psichica di tipo invalidante."
(Doc. X/1)
Al riguardo, il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA
copia di un referto del 30 luglio 2007 del dr. __________, del seguente tenore:
"
Ho
preso visione delle annotazioni del Dottor __________ dell'Assicurazione
Invalidità e posso segnalarle come il collega è in errore quando dice che non
siamo confrontati con una patologia psichiatrica invalidante.
La paziente è sempre stata in cura eccettuati i periodi delle
gravidanze e maternità. Non è neanche vero che la paziente non ha avuto
supporti terapeutici farmacologici che solo in alcuni casi sono stati
sostituiti per effetti collaterali o interrotti in occasione delle gravidanze.
Come viene segnalato dalla perizia del dicembre 2006 esiste un
trattamento psichiatrico esattamente come segnalato dal collega Dottor __________,
il Topamax che è uno stabilizzatore dell'umore.
La paziente dal mese di aprile è in trattamento anche con
Venlafaxina 75 mg die che è stato associato sia per stabilizzare il tono
dell'umore sia per ridurre i disturbi d'ansia e sia per la problematica
dolorosa cronica.
Come già segnalato nei miei rapporti dell'AI e anche nelle
valutazioni peritali che sono state effettuate, la paziente fatica molto ad ammettere
l'origine psicologica dei suoi disturbi proprio a causa delle caratteristiche
di personalità descritte dalla collega __________.
In conclusione egregio avvocato ritengo che la paziente, a causa
della sua problematica psicologica, presenti una capacità lavorativa massima
esigibile del 50% e non vedo al momento nel medio termine una possibilità di
aumento della capacità lavorativa." (Doc. XIV/bis)
Nelle sue annotazioni dell’8 agosto 2007 il dr. __________ ha
indicato:
"
Con
lettera del 30.7.2007 il dr. __________ conferma la sua valutazione d'un
impedimento del 50% dal lato psichiatrico.
Inoltre egli afferma che l'assicurata negli ultimi anni era in
trattamento psichiatrico (assunzione di Topamax) e che da aprile 2007 è in
trattamento con Venlafaxin 75 mg.
Per quanto concerne la questione trattamento medicamentoso
psichiatrico il dr. __________ fa presente che il Topamax è uno stabilizzatore
dell'umore: posso confermare che l'assicurata era in cura con Topamax in
occasione della perizia Dr. __________ (vedi anche pagina 13 della perizia),
medicamento prescritto per il trattamento della cefalea. Faccio presente che il
Topamax è registrato per il trattamento dell'epilessia e dell'emicrania
(indicazione nel presente caso). Posso confermare che il Topamax viene usato
"off label" per il trattamento di affezioni bipolari o disturbi
alimentari.
Per quanto concerne l'evoluzione dello stato di salute
dell'assicurata non posso che confermare la precedente valutazione, ossia
l'assenza di chiari dati che evidenzino un mutamento dello stato di salute
psichico rispetto alla valutazione peritale della dr.ssa __________,
valutazione che va quindi tuttora confermata. Il fatto che l'assicurata
attualmente sia in trattamento con Venlafaxin (dosaggio relativamente basso)
non conferma a priori la presenza d'una patologia depressiva invalidante dato
che l'indicazione risulta essere il trattamento della problematica dolorosa
cronica ed il trattamento dell'ansia." (Doc. XVI/bis)
Il patrocinatore dell’interessata ha poi trasmesso al TCA uno
scritto del 1° dicembre 2007 della dr.ssa __________, in cui si legge:
"
In riferimento alla sua richiesta del 12
novembre 2007, scusandoci per il ritardo con cui le rispondo, le posso
comunicare che la situazione clinica della paziente summenzionata è
praticamente stazionaria.
Persiste infatti una cefalea quotidiana, cui si
aggiungono delle crisi con aura circa 4-5 volte al mese.
La signora riferisce inoltre una marcata perdita
di memoria e un'intensa astenia.
Vista la situazione, è stato deciso di modificare
la terapia di profilassi in corso riducendo il topiramato (Topamax) da 75 mg/di
a 50 mg/di, ed inserendo un altro farmaco Cinnageron 75 mg 2 volte al giorno
che, oltre ad essere utile per la profilassi dell'emicrania, potrebbe aiutarla
per i problemi di perdita di memoria.
Per quanto riguarda il rapporto del dr. __________,
le posso confermare quanto è stato scritto cioè il fatto che il Topamax è stato
introdotto da me a novembre 2006, come terapia di profilassi per l'emicrania,
indicazione, come è stato correttamente riportato, per cui è registrato questo
farmaco.
Per quanto invece riguarda Venlafaxin 75 mg
questo preparato è stato introdotto, verosimilmente dal medico curante della
signora, alla fine di maggio 2007, essenzialmente per disturbi d'ansia e forse
anche nella speranza di ottenere un qualche risultato sulla cefalea."
(Doc. XVIII/bis)
Considerate
le summenzionate contrastanti valutazioni mediche agli atti, questa Corte ha deciso
di ordinare l’esecuzione di una perizia medica a cura del dr. med. __________,
specialista FMH in neurologia e Primario della Clinica __________ di __________,
il quale, facendo uso della facoltà accordata dal Tribunale, ha poi fatto capo,
quanto all’aspetto psichiatrico, alla valutazione specialistica del dr. med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia di __________.
2.8.   Sulla base
delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, dei colloqui clinici con
l’assicurata del 30 luglio 2008 e dell’8 agosto 2008, nonché degli esami medici
dell’8 agosto 2008 (valutazione neuropsicologica e esame
elettroencefalografico) e del 13 agosto 2008 (risonanza magnetica cerebrale),
il dr. __________ ha posto le diagnosi neurologiche di “1. cefalea del tipo
emicrania complicata (emicrania vestibolare) (Emicrania tipo 1.2 secondo
la classificazione IHS
, 2004; “emicrania con
vertigini” secondo la classificazione delle emicranie complicate in M.
Mumenthaler e H. Mattle, Neurologie, Thieme, 2002, p. 189) (ICD10-G43.9,
G.43.1); 2. cefalea su disturbi cervicali (Emicrania tipo 11.2 secondo
la classificazione IHS
, 2004); 3. lievi disturbi
neuropsicologici, sotto forma di un disturbo della memoria visiva” (doc. XXIX
pag. 25).
Il dr. __________
ha indicato che l’inizio sicuro della sintomatologia delle cefalee risale al
mese di ottobre 2003, subito dopo la nascita della prima figlia. Il dr. __________
ha osservato che la prognosi non è buona nei casi di emicrania complicata di
carattere cronico, aggiungendo che la presenza di un secondo tipo di cefalee
rappresenta un fattore negativo (pag. 35).
Quanto
alla capacità lavorativa, il dr. __________, vista la presenza costante delle
cefalee di origine cervicale e le possibili variazioni di intensità e di
frequenza delle crisi di emicrania, ha concluso che, sommando l’influsso del
secondo tipo di cefalee alla valutazione della riduzione del 20% della capacità
lavorativa dovuta alle emicranie, il grado di incapacità lavorativa
dell’interessata, dal profilo neurologico, è del 30% sia con riferimento alla
precedente attività di impiegata, sia con riferimento ad altre attività (doc.
XXIX pag. 37). Il perito ha spiegato che l’intensità e la frequenza della
sintomatologia neurologica interferiscono con la possibilità per l’assicurata
di applicarsi al lavoro e di concentrarsi sul lavoro (doc. XXIX pag. 37).
Rispondendo
alla domanda “dica il perito se è d’accordo con le conclusioni cui è giunto il
dr. __________”, il dr. __________ ha osservato:
"
Discussione delle conclusioni alle quali è
giunto il dr. __________
Diagnosi
:
La mia analisi della sintomatologia della
paziente si discosta in modo netto da quella fatta dal dr. __________ (pag. 13
della perizia del 19.12.2006). In seguito spiego per quali motivi:
-
aspetto anamnestico: da quanto risulta dalla mia
anamnesi e dalle informazioni eruibili dagli atti, il modo di apparire delle
crisi di cefalea della paziente sono ben compatibili con la diagnosi di
emicrania. Le crisi di cefalea della paziente non hanno di regola un rapporto
diretto con situazioni particolari; anche se in certi casi lo fossero, le
emicranie possono essere scatenate da fattori particolari, come diversi
stressori. Le principali situazioni che possono fungere da fattore scatenante
per un attacco di emicrania accettati dalla letteratura sono i seguenti:
cambiamento meteorologico, stress psico-sociale, variazione nei ritmi
giornalieri, componenti alimentari.
-
Ho già discusso il ruolo delle vertigini in
rapporto all’emicrania nella presentazione della diagnosi. Un’emicrania
complicata, con aura e sintomi vegetativi, può senza dubbio essere del tipo di
quella descritta dal dr. __________ stesso a pag. 13 della sua perizia.
-
La descrizione della paziente della
sintomatologia non è in contrasto con le descrizioni tipiche dei pazienti con
emicrania. Rimando alla discussione della diagnosi.
-
L’insorgenza dell’emicrania a 31 anni è
possibile, se si considera il caso concreto in discussione nel quale l’inizio
della sintomatologia è ben relazionabile con la fase post-partuale (vedi
discussione della diagnosi).
-
I medicamenti cosiddetti specifici per
l’emicrania (i triptani) sono stati introdotti, ma nel caso della nostra
paziente la terapia non è stata continuata. Una parte dei pazienti con
emicrania non reagiscono ai triptani. Solo il 60% circa dei pazienti resistenti
alle terapie “classiche” reagiscono poi positivamente ai triptani (vedi anche
sopra).
-
Il topiramato (Topamax) si è rivelato un
medicamento efficiente per la profilassi dell’emicrania (introdotto dalla
dr.ssa __________ nel novembre 2006) e per questo motivo l’indicazione è
accettata dagli specialisti e registrata come tale.
Penso che nessuno
degli argomenti addotti dal dr. __________ per dimostrare che la situazione
clinica “esclude la diagnosi posta dalla dr.ssa __________ di una emicrania
cronica” e inoltre che “risulta anche dubbia la diagnosi di una emicrania con
aura…” si possano ritenere validi. La più importante critica si riferisce a
quest’ultima affermazione; per quanto riguarda la prima affermazione, anch’io
non pongo la diagnosi di emicrania
cronica
, ben restando però la
diagnosi di emicrania.
Prognosi
:
la prognosi non è da
ritenere buona ma insicura. Per questa valutazione parla la relativa resistenza
alla terapia, mostrata dal decorso, e la necessità di un lungo tempo di
valutazione prima di poter esprimere un giudizio relativamente sicuro. Inoltre,
la concomitanza con un secondo tipo di cefalee (croniche) peggiora la prognosi.
Conseguenze
sull’abilità lavorativa
:
Il dr. __________
attesta alla paziente una capacità lavorativa di almeno il 70% dal mese di
dicembre del 2006.
Non condivido questa
valutazione. Rimando per le motivazioni alla risposta alla domanda 6.
L’incapacità lavorativa della paziente è del 30% dal punto di vista puramente
neurologico, ma bisogna ancora considerare gli aspetti psichiatrici.
Inoltre: la prognosi
non dipende dal successo di una terapia ansiolitica, ma dalla prognosi
dell’emicrania stessa. Senz’altro una situazione psichica migliorata può agire
positivamente sulla sintomatologia neurologica, dalla mia esperienza
eventualmente sull’intensità delle crisi, ma maggiormente sulla fase tra le
crisi. Essenziali sono le strategie terapeutiche mirate a combattere le cefalee
della paziente, l’origine della quale è stata esposta nella presentazione delle
diagnosi.” (Doc. XXIX pag. 43-44)
Il dr. __________ ha sottolineato come
all’incapacità lavorativa, dal profilo neurologico, dovuta alla sindrome
emicranica e alle cefalee di origine cervicale, vada aggiunta la limitazione
causata dalle problematiche psichiatriche, anch’esse invalidanti. Per tali
ragioni, facendo uso della facoltà concessa dal TCA di fare capo ad un esperto
in psichiatria e psicoterapia, il dr. __________ ha affidato al dr. __________
l’incarico di eseguire una perizia psichiatrica.
Nel rapporto del 30 dicembre 2008, indirizzato al
dr. __________, il dr. __________, sulla base delle risultanze degli atti
contenuti nell’incarto, dei colloqui clinici con l’assicurata del 16 e 30
giugno 2008 e dell’8, 14 e 21 luglio 2008, nonché degli esami psicologici
effettuati il 16 e il 23 giugno
2008, ha
posto le diagnosi psichiatriche di “1. sindrome mista
ansioso-depressiva, con manifestazioni di attacco di panico iniziale o
oligosintomatico e di claustro- e agorafobia (F41.2); 2. sindrome somatoforme
non specificata (F45.9) (i dolori cefalici e i sintomi vegetativi non
soddisfano i criteri diagnostici né di un disturbo di somatizzazione né di una
sindrome somatoforme da dolore persistente, mi sembrano però rivestire un
carattere e un’importanza tali da non consentire di ritenerli soltanto
manifestazioni ansiose o depressive, nel senso di una “depressione mascherata”,
anche se queste componenti certamente concorrono alla loro genesi) sulla base
di 3. personalità con tratti anancastici, che non mi sembra raggiungere la
gravità del disturbo di personalità anancastico (F60.5)” (doc. XXIX/2 pag. 27).
Il dr. __________ ha ritenuto che queste diagnosi
incidono sulla capacità lavorativa dell’interessata, la quale va considerata
abile al lavoro al 50% nella sua precedente professione di impiegata di ufficio
e in qualunque altra attività esigibile (doc. XXIX/2 pag. 28).
Il dr. __________
ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
Sintesi e valutazione
:
la peritanda presenta una struttura di
personalità particolare, che, dopo 5 colloqui, comincia a delinearsi abbastanza
bene anche all’esame clinico, a prescindere dalle risultanze (che tendono a
confermare l’osservazione clinica) dell’esame psicologico.
Questa struttura presenta una certa rigidità,
probabilmente legata a elementi di diffidenza, che risulta dal contrapporsi di
due componenti importanti: da un lato un’ansia diffusa e pervasiva, dall’altro invece
una componente “stenica”, forte, che, con un certo successo,
la controlla. Poiché
l’ansia è persistente,
persistente deve essere lo sforzo di controllarla. I meccanismi impiegati a
questo scopo sono in prevalenza quelli delle strutture ossessive: razionalizzazione,
intellettualizzazione, isolamento degli affetti; vi sono però anche meccanismi
più frequenti nelle strutture cosiddette “isteriche” come la rimozione e la
conversione.
L’obiettivo di tenere sotto controllo il proprio
mondo emotivo è raggiunto a prezzo di un lavoro debilitante, che non basta
sempre a impedire che, abbastanza spesso, l’ansia irrompa attraverso le difese
scatenando gli attacchi. Non per nulla la peritanda confessa che gli attacchi
la spaventano proprio perché in quei momenti perde il controllo.
A titolo ipotetico, si può pensare che la
sintomatologia depressiva che pure, in diverse fasi, la peritanda presenta, sia
conseguente anche al doversi rendere conto di non essere riuscita a dominare la
propria emotività, oltre che a logorio e lutti.
Ci si deve chiedere, a questo punto, quale sia la
natura dell’ansia pervasiva che costituisce, così almeno sembra a questo punto
delle nostre riflessioni, l’origine dell’apparentemente molto discreta
psicopatologia della peritanda. Come sempre, voler trovare una spiegazione
definitiva, totalmente esauriente ai perché del funzionamento mentale, è
impresa disperata.
È però chiaro che la peritanda ha avuto “da
sempre” un cattivo rapporto con la madre, nei confronti della quale ha
esplicitamente ammesso di avere covato, da bambina e fino ad epoca abbastanza
recente (solo dopo la morte del padre i rapporti si sono “accomodati”), una
notevole rabbia. Dalla madre si è sentita ignorata e trascurata, a differenza
della sorella minore, nei confronti della quale ha pure provato rabbia ed
invidia, anche queste ammesse.
Ricordiamo che la madre aveva reagito con una
depressione alla morte bianca di un’altra figlia e non dimentichiamo che, per
quanto giovane la peritanda fosse, questa morte non può essere rimasta senza
conseguenze nella sua psiche, tanto come “lutto” in senso stretto, quanto come
conseguenze sotto forma di disaffezione da parte della madre depressa.
La figura paterna, per contro, è stata investita
affettivamente in modo molto importante e probabilmente idealizzata, in modo
compensatorio. Il padre era fisicamente poco presente durante l’infanzia della
peritanda, il che, associato al successo professionale ed economico che egli in
quel periodo aveva, ha verosimilmente facilitato l’idealizzazione e lo sviluppo
di un rapporto edipico ancora non ben risolto (ricordiamo che la peritanda
riconosce nel marito molte caratteristiche del padre), anche se, nell’insieme,
gestibile finora senza evidenti conseguenze.
Trascurata dalla madre e sostenuta in modo probabilmente
discontinuo dal padre, la peritanda ha dovuto sviluppare sin da bambina una
sorta di “autosufficienza fantastica”, che l’ha spinta a “bastare a se stessa”,
questo almeno come tendenza caratteriale, più che come effettiva realtà di
vita. Un trauma come l’incidente avuto ad 8 anni, le cui conseguenze erano
state banalizzate soprattutto dalla madre, pur essendo potenzialmente un
pericolo di vita, costituisce un esempio di come le circostanze della vita
possano aver suscitato e alimentato questa visione di sé e del mondo: “dai
genitori (madre) non mi posso aspettare molto, devo darmi da fare e cercare
sostegno altrove (nella fattispecie, dalla nonna) o cavarmela da sola”.
Non trascurabili sono anche i frequenti
spostamenti di domicilio dell’infanzia e adolescenza, con cambiamenti di sede
scolastica e, di conseguenza, persone di riferimento (docenti e anche
compagni).
L’instabilità sembra caratterizzare, fino a pochi
anni or sono, la vita della peritanda che, diventata autonoma e maggiorenne, ha
comunque cambiato spesso domicilio e, forse ancor più spesso, posto di lavoro.
Ha saputo adattarsi bene a diverse realtà, andando incontro ad alcune
disavventure ma, a quanto sembra, non per proprio esclusivo demerito – benché
lei stessa sia pronta ad assumersi la responsabilità non soltanto per
l’incidente del 1995, di cui effettivamente fu lei stessa la causa con una
guida eccessivamente spericolata, ma anche della violenza subita a __________.
L’assumersi la responsabilità, se da un lato è indicativo di maturità e forza
dell’Io, dall’altro tradisce, ancora una volta, il tentativo di controllare: il
fatto traumatico non avviene per fatalità o per intervento di forze ostili, ma
per propria disattenzione, imprudenza, ecc.. E così, diventa controllabile, per
il futuro.
Diversa la valutazione della peritanda di altri,
pur drammatici episodi, come il suicidio del datore di lavoro: se lei avesse
accettato il suo invito, quella sera non si sarebbe suicidato, ma, precisa,
nulla l’avrebbe trattenuto dal farlo in un altro momento. Inoltre, per il
secondo aborto, viene riconosciuto un rapporto di causa certo con la
discussione avuta con il collega, discussione in cui si era sentita offesa e
valutata ingiustamente.
Della instabilità (meglio forse sarebbe dire
“mutevolezza”) della peritanda è indizio anche la quantità di medici e
terapeuti di ogni tipo consultati, come segnalato dal dr. __________ e
dall’avv. RA 1.
A parer mio, la peritanda presenta, in questo
secondo aborto e anche nella grave gestosi nella terza gravidanza, così come
nel forte, quasi temerario desiderio di maternità che la porta a rimanere
incinta dopo un intervallo molto più breve di quello raccomandato dai medici,
un riflesso del problematico rapporto con il materno. Può sembrare ipotesi
azzardata collegare queste sue difficoltà con il difficile rapporto con la
madre; la mia esperienza in qualche situazione di gravidanza a rischio tende
però a corroborarla, senza peraltro poter costituire una prova. Ma che “il
materno” sia, per la peritanda, un’area di difficile gestione sembra confermato
anche dal fatto che gli attuali mal di testa (diversi da quelli sofferti tra il
1995 e il 1999) sono iniziati pochi giorni dopo il rientro a casa dopo il primo
parto effettuato in condizioni di urgenza.
Ricordiamo che la peritanda, in quel periodo,
aveva attraversato una fase di lutti e “crisi” successivi: interruzione della
prima e della seconda gravidanza, perdita del padre (certo molto
significativa); a ciò si aggiunga il rischio di una conclusione tragica della
terza gravidanza e il rischio per la propria vita (ricordiamo gli altissimi
valori pressori e il fatto che la complicanza peggiore di una gestosi,
l’eclampsia, è un’emergenza in senso assoluto).
La minaccia di morte imminente è stata presente,
a nostra conoscenza, in almeno quattro situazioni nella vita della peritanda:
da bambina dopo l’incidente in bicicletta; nel 1995 nell’indicente in
automobile; nel
1997 a
__________
e nel 2003 alla nascita della prima figlia, rispettivamente poco prima, quando
si era manifestato un mal di testa fortissimo.
La particolare struttura di personalità della
peritanda l’ha, per così dire, portata a banalizzare tutti questi momenti
drammatici, soffocando le emozioni angosciose, controllandole e probabilmente,
a poco a poco, trasformandole in sintomi somatici. Troviamo qui applicati i
meccanismi di difesa della conversione o, si potrebbe dire, della
somatizzazione.
I mal di testa di cui la peritanda soffre non
hanno infatti un evidente carattere simbolico, come sarebbe nella conversione
secondo il modello psicoanalitico. Essi sono più generici, meno specifici,
tanto che possono essere valutati anche (e non è mio compito dire se
correttamente o meno) come disturbi neurologici, emicranie ecc.. Non si può,
tuttavia, negare che, per il loro carattere complesso, per il loro insorgere
nell’imminenza di situazioni di stress (soggettivo) e, talvolta, in luoghi
affollati o in procinto di esporsi in luoghi del genere, essi abbiano molte
caratteristiche del disturbo psicogenico.
Per concludere, tutto porta a ritenere che il
problema principale della peritanda, dal punto di vista psichiatrico, sia un
complesso disturbo ansioso
, come aveva segnalato il
dr. __________. Esso non è né un’ansia generalizzata, né una sindrome da
attacchi di panico, “sic et simpliciter”. L’ansia si è radicata nella
personalità sin da anni giovanili: ricordiamo i “pavores nocturni”, l’enuresi e
l’onicofagia prolungati, sintomi che non possiamo ascrivere con certezza né a
una predisposizione biologica, né a un problema “ambientale” come potrebbe
essere stato il rapporto con la madre.
Della personalità, l’ansia è diventata
costitutiva
, in modo abbastanza dissimulato, sino a
generare i “tratti anancastici” individuati nella perizia della dr.ssa __________.
A mio avviso, la peritanda non presenta un vero e proprio disturbo di
personalità anancastico (per il quale non soddisfa diversi criteri diagnostici
secondo ICD10), come scrive il dr. __________, ma, appunto, tratti anancastici
che “per definizione” sono di natura ansiosa. I meccanismi di difesa che in
essi si esprimono non sono stati sempre in grado di controllare l’ansia.
Questa è alimentata da particolari traumi, dalla
morte della sorellina al parto del 2003, cosicché è da considerare (anche)
manifestazione “post-traumatica” di eventi ripetuti. La discussione del
2.10.2002 con il collega, per quanto incresciosa, è “solo” uno di vari traumi
vissuti e poco elaborati dalla peritanda. Perciò ritengo riduttivo considerare
la successiva fase depressiva con prolungata inabilità lavorativa come una
“Sindrome da disadattamento”, senza dare alla struttura di personalità il
giusto rilievo – indispensabile, a mio avviso, se si vuol capire tanto la
complessa sintomatologia, quanto il prolungato decorso, che ha smentito le
prognosi delle dr.sse __________ e __________.
Pure di origine ansiosa sono le somatizzazioni
– nella misura in cui non sono spiegabili con patologie
neurologiche – che sono collegabili ai “tratti isterici” evidenziati dal test
di Rorschach. Questi non si contrappongono a quelli anancastici, ne
costituiscono piuttosto il complemento. Il “Rorschach” segnala anche una
problematica sessuale – che è facile interpretare come conseguenza della
violenza subita nel 1997, ma che forse è condizionata da un “Edipo” non ben
risolto – la quale sembra, attualmente, legata alla faticabilità e all’astenia
che porterebbero la peritanda a coricarsi alle 18.00, con forte riduzione di
una vita sessuale asseritamene soddisfacente in passato.
Può sembrare che la peritanda presenti una serie
di disturbi indipendenti l’uno dall’altro. Quest’impressione sarà mitigata,
penso, se si considera che disturbi d’ansia, anancastici, di somatizzazione,
post-traumatici rientrano tutti nel grande gruppo “Sindromi nevrotiche, legate
a stress e somatoformi”, secondo ICD10-F40-48, cui si riconosce una base
comune.” (Doc. XXIX/2 pag. 24-27, le sottolineature sono della redattrice)
Rispondendo alla domanda no. 6 proposta dalla parte attrice del
seguente tenore: “nel caso in cui l’assicurata dovesse essere ritenuta inabile
al lavoro sia per motivi fisici che per motivi psichici, dettagli il perito le
percentuali di inabilità al lavoro dovute alle patologie fisiche come pure
quelle dovute alle patologie psichiche. Tali percentuali sono cumulabili? Ed in
ogni caso, qual è l’incapacità al lavoro globale?”, il dr. __________ si è così
espresso:
"
Dal
punto di vista neurologico l’inabilità lavorativa è del 30% a causa della
sindrome emicranica e delle cefalee di origine cervicale.
Come discusso nella valutazione delle diagnosi neurologiche, vi è
un’influenza reciproca fra le diagnosi, nel senso che il profilo psichiatrico
della paziente ha influenzato e influenza la tendenza alla cronicità della
sintomatologia neurologica, che è però a sé stante. Per questo motivo non ha molto
senso cercare di separare completamente il significato delle diagnosi
neurologiche da quelle psichiatriche, ma è necessario considerarle
separatamente con i loro punti di contatto, ove si influenzano a vicenda.
L’incapacità al lavoro globale è – in considerazione degli aspetti
neurologici (incapacità lavorativa del 30%) e psichiatrici (incapacità
lavorativa del 50%) – e, dopo valutazione interdisciplinare fra lo scrivente e
lo psichiatra dr. __________ che ha redatto la perizia psichiatrica, del 60%.”
(Doc. XXIX/2 pag. 41)
Al riguardo, nelle loro annotazioni mediche del 30 gennaio 2009,
il dr. __________, spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________,
psichiatra, del SMR, hanno osservato:
"
Cronistoria:
Richiesta AI 2004
Perizia psichiatrica dr.ssa __________ 3.2005:
Diagnosi:
-   reazione
ansioso-depressiva da disadattamento prolungata F43.21 da 11.2002 fino a 4.2004
-   emicranie croniche e crisi di emicrania con aura da 8.2003
Da 4.2004 abile al 100% dal lato psi
Lato neurologico basato su certificazione della curante dr.ssa __________:
IL 100% da 9.2003, 50% da 1.3.2005
Decisione del 13.5.2005 (cresciuta in giudicato)
:
grado AI 100% dal 1.11.2003 al 31.5.2005
grado AI 50% dal 1.6.2005
1° revisione d’ufficio 4.2006
Curante dr.ssa __________: stato invariato
Perizia neurologica dr. __________ 12.2006:
diagnosi:    cefalea
multifattoriale su crisi d’ansia/di panico con sviluppo di cefalee tensionali
con eventuale componente emicranica
impedimento massimo del 30%
Decisione del 3.4.2007
: soppressione della rendita in
presenza di CL del 70% da 12.2006
Ricorso
:
Perizia giudiziaria neurologica dr. __________ del 22.12.2008:
diagnosi:    cefalea di tipo emicrania complicata
cefalea su disturbi cervicali
lievi
disturbi neuropsicologici sotto forma di un disturbo della memoria visiva
impedimento neurologico valutato in un 30%, situazione invariata
dal 2003
evoluzione positiva dal 2003
Perizia psichiatrica dr. __________ di giugno/luglio 2008:
diagnosi:
Con influsso sulla CL:
▪ sindrome
ansioso-depressiva con manifestazioni di attacco di panico iniziale o
oligosintomatico e di claustro- e agorafobia (ICD10-F41.2)
▪ sindrome
somatoforme non specificata (ICD10-F45.9)
Senza influsso
sulla CL:
▪ personalità
con tratti anancastici che non viene ritenuta di gravità tale da soddisfare i
criteri del disturbo di personalità anancastico (ICD10-F60.5)
L’A. è stata sottoposta ad una batteria di test per valutare le
funzioni cognitive (funzioni legate all’attenzione-concentrazione, memoria,
linguaggio, funzionamento esecutivo, ragionamento logico e organizzazione
percettiva) e un test di Rorschach (test di personalità)
Conclusioni della valutazione cognitiva:
“… La valutazione testistica … ha messo in evidenza un
funzionamento cognitivo di base che non presenta deficit di rilievo, anche se è
disomogeneo. Memoria uditivo-verbale, funzioni del linguaggio, funzionamento
esecutivo, ragionamento logico e organizzazione percettiva sono risultate
intatte e nella media per età e livello intellettuale. Le difficoltà più
rilevanti emergono quando la peritanda deve mantenere per lungo tempo un
alto livello di attenzione e concentrazione e memorizzare
visuo-spazialmente …”
Test di Rorschach: struttura di personalità di tipo nevrotica.
Tratti di personalità isterici.
Il dr. __________ conclude per quanto riguarda lo status clinico
rilevato durante le visite “nessun singolo reperto di sicura dignità
psicopatologica, rilevante e conclamato dal profilo psichiatrico”.
Il quadro clinico obiettivato quindi non presenta caratteristiche
di gravità ed intensità.
Risorse e deficit:
il perito psichiatra giudica che la sintomatologia (astenia,
depressività, ansia somatizzata soprattutto come cefalee ecc.) riduca la CL; a
prova di ciò cita i risultati della valutazione cognitiva e sostiene che le
buone risorse di base sono seriamente compromesse non appena si impone uno
sforzo modestamente prolungato (la valutazione testistica però evidenzia un
funzionamento cognitivo senza deficit di rilievo e si sottolinea che le
difficoltà più rilevanti emergono quando è richiesto di mantenere per lungo
tempo un alto livello di attenzione e concentrazione).
Al punto 2 delle risposte ai quesiti proposti dalla parte
convenuta viene riportato che il primo (penso che il perito si riferisca al
Disturbo ansioso-depressivo) ha avuto un andamento fasico con periodi anche di
benessere dei quali non si descrive la durata e se hanno influito sulla CL.
La perizia psichiatrica non fornisce sufficienti elementi per
valutare il funzionamento sociale (compreso quello familiare), la presenza di
una perdita dell’integrazione sociale, elementi importanti per valutare
l’influenza della sindrome somatoforme sulla capacità lavorativa.
Il dr. __________ non ritiene che la percentuale espressa di
inabilità sia cumulabile con altra dovuta a patologie fisiche cioè alle
cefalee/emicranie pur ponendo tra i limiti funzionali l’astenia e l’ansia
somatizzata come cefalee; successivamente dopo valutazione interdisciplinare le
IL psichiatrica e neurologica vengono accumulate al 60%.
In conclusione, non può essere condivisa la valutazione finale di
una compromissione della capacità lavorativa globale del 60% in presenza di una
problematica con forti tratti somatoformi (criteri di Förster non valutati in
modo adeguato).” (Doc. XXXII/bis)
Alla luce di queste contestazioni, il TCA ha chiesto al dr. __________
e al dr. __________ una presa di posizione riguardo alle critiche formulate dai
medici SMR (XXXVI).
Con scritto del 26 febbraio 2009, il dr. __________ ha trasmesso
al TCA la sua risposta, datata 26 febbraio 2009, unitamente a quella del dr. __________,
datata 25 febbraio 2009 (XXXVII+1-2).
Nel suo scritto del 26
febbraio 2009, il dr. __________ ha osservato:
"
Rispondo
alle Sue richieste di precisazioni del 18.02.09, nel modo seguente:
1.   Riprendo qui
il Suo scritto: "I medici AI evidenziano inoltre a giusta ragione
l'incongruenza data dal fatto che malgrado il perito Dr. __________ specifichi
espressamente (risposta al quesito no. 6 proposto da parte attrice) di non
ritenere la percentuale di inabilità, dovuta alla patologia psichiatrica,
cumulabile con altra dovuta a patologie fisiche, cioè alle cefalee/emicranie,
successivamente "le IL psichiatrica e neurologica vengono accumulate al
60%".
-    Io ho
argomentato a pag. 32 (impatto funzionale delle emicranie), 34 (impatto delle
diagnosi psichiatriche sulla valutazione globale del caso) e 41 (risposta alla
domanda 6 della parte attrice) della mia perizia, perchè ritengo che le cefalee
(come definite e descritte nella perizia) siano tali da dover essere ritenute
da un lato un aspetto della patologia in reciproca interazione con le diagnosi
psichiatriche, dall'altro però un elemento da considerare come fattore a sé
stante che influenza negativamente la capacità lavorativa della paziente già
compromessa dalla patologia psichiatrica.
-    In
effetti nella mia risposta a pag. 41 non ho usato il termine
"cumulabile", limitandomi a presentare i miei pensieri. Per i motivi
che adduco qui in seguito, non ho ritenuto vi fosse un conflitto (fonte di un
elemento di incoerenza) con la risposta data dal dr. __________ alla domanda 6
della parte attrice a pag. 29 della sua perizia.
Il
mio ragionamento è stato il seguente: una cumulabilità matematica del tipo
seguente: incapacità lavorativa del 50% dal punto di vista psichiatrico + del
30% dal punto di vista neurologico, non è applicabile. Ho considerato la mia
valutazione ritenendo l'incapacità lavorativa che considera l'aspetto
psichiatrico e neurologico essere del 60%, non ritenendo però di aver fatto un'operazione
di cumulazione, ma di integrazione. A mio avviso per questo motivo dalla
"valutazione interdisciplinare fra lo scrivente e lo psichiatra Dr. __________"
non ho ritenuto che potessero insorgere incongruenze.
2.   I disturbi messi
in evidenzia dalla valutazione neuropsicologica sono lievi e come tali li ho
anche considerati. Era a mio avviso giusto ricordarli, perchè sono stati messi
in evidenza dagli esami eseguiti, ma come si legge nelle mie discussioni, non
hanno giocato un ruolo se non secondario nella valutazione dell'entità dei
disturbi. Il fatto che questi disturbi giochino un ruolo quando "alla
paziente è richiesto di mantenere per lungo tempo un alto livello di attenzione
e concentrazione" è esatto.
3.   Confermo la
mia analisi della sintomatologia neurologica sviluppata nelle mia perizia da
pp. 27 a 33." (Doc. XXXVII/1)
Dal canto suo, con scritto del 25 febbraio 2009, il dr. __________
si è così espresso:
"1.    La data della
mia perizia è effettivamente il 30.12.2008. Ciò si deve alla circostanza che Le
avevo sottoposto alla Sua attenzione, per una prima lettura preliminare ad una
discussione comune, una versione pressoché definitiva ma non firmata. Preso
atto delle Sue osservazioni (che non richiedevano praticamente nessuna modifica
della perizia), Le ho inviato la copia firmata della mia perizia, datata
appunto 30.12.2008, che è così stata allegata alla Sua, datata 22.12.2008.
Le due perizie sono
pervenute al TCA (come da comunicazione telefonica del 24.2.2009) il 7.01.2009.
2.
Il Giudice __________ osserva che "...
Con scritto del 9.2.2009, l'UAI ha contestato sia l'affidabilità
della valutazione peritale del dr. __________, sia il grado di incapacità
lavorativa globale del 60% da Lei indicato in sede peritale...",
osservando: "(...) La perizia psichiatrica non fornisce sufficienti
elementi per valutare il funzionamento sociale (compreso quello famigliare), la
presenza di una perdita dell'integrazione sociale, elementi importanti per
valutare l'influenza della sindrome somatoforme sulla capacità
lavorativa."
Al
riguardo, osservo che nessuno dei quesiti presentati dalla parte convenuta (ma
nemmeno dalla parte attrice) si riferisce esplicitamente al funzionamento
sociale (concetto d'altronde non ben definito) né a quello famigliare, oppure
alla "perdita dell'integrazione sociale".
L'osservazione
dell'UAI a proposito del fatto che questi sono "elementi importanti per
valutare l'influenza della sindrome somatoforme sulla capacità lavorativa"
sembra voler isolare la sindrome somatoforme dalla rimanente psicopatologia
dell'assicurata, per poi sottolineare che i criteri di Förster non sono stati
valutati in modo adeguato.
Come ho evidenziato
nella mia perizia, il disturbo dell'assicurata è complesso e non facilmente
inquadrabile nelle classificazioni nosologiche di riferimento, che sia il DSM o
l'ICD. Ho tentato di illustrare il quadro clinico ricorrendo a criteri
psicodinamici (certo opinabili ma, a mio avviso, idonei e, in ogni caso, i
migliori a mia disposizione). Anche ora confermo le tre diagnosi formulate,
quella di Sindrome mista ansioso-depressiva (legata ad una moltitudine di
fattori che l'hanno causata, plasmata, alimentata nel tempo, elencati e
illustrati nell'anamnesi), di Sindrome somatoforme non specificata e di
Personalità con tratti anancastici (e antecedentemente erano stati segnalati
anche tratti isterici).
Nella prassi peritale
è d'uso riferirsi a una delle due classificazioni citate sopra; come precisato
a pagina 27 della perizia, in questo caso, il manuale di riferimento è l'ICD-10.
Esso non contempla i criteri di Förster. Di essi non trovo traccia nemmeno nel
DSM, e neppure nel libro di recente pubblicazione "Douleur
somatoforme"
di P.-A. Fauchère, Chêne-Bourg, 2007.
Questo testo, peraltro, riporta una tabella relativa anche a "perte
d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie", ma si
riferisce alla categoria "troubles somatoformes douloureux
" - che non è esattamente quella da me diagnosticata
nell'assicurata, per quanto anche nel suo caso il dolore rivesta un ruolo non
trascurabile. La censura dei colleghi __________ e __________ mi appare, visto
quanto sopra, non ben fondata.
A proposito del
funzionamento sociale e famigliare, rispettivamente della perdita
dell'integrazione sociale dell'assicurata, ritengo che, anche se nelle risposte
ai quesiti peritali (che non lo richiedevano) non se n'è parlato
esplicitamente, i dati anamnestici, lo status, le lamentele soggettive, le
dichiarazioni a proposito dei disturbi attuali e parzialmente l'esame
psicologico contengano numerose indicazioni che dimostrano come il
funzionamento sociale e famigliare sia seriamente compromesso: si pensi alla
frequenza e lunghezza (ancora oggi) degli attacchi, alle limitazioni alla
mobilità e all'autonomia (difficoltà ad uscire di casa ecc.), alla faticabilità
con necessità di riposarsi/stendersi dopo ogni attacco, al fatto di doversi
coricare prestissimo, con incidenza pesante sulla vita famigliare e intima.
In ogni caso, ritengo
che, anche se in modo implicito, il funzionamento sociale e famigliare e la
perdita dell'integrazione sociale (soprattutto per ciò che riguarda la
situazione lavorativa, che è fortemente condizionata dalla psicopatologia e
dalla struttura di personalità di cui nella perizia si è cercato di dare
descrizione e, nei limiti del possibile, spiegazione) siano stati considerati
non meno - e probabilmente più, ma lascio questo giudizio all'autorità
competente - che nella perizia della dr.ssa __________.
I colleghi __________ e __________ hanno poi
ricordato come né l'esame psicologico né l'esame clinico avessero messo in
evidenza una sintomatologia particolarmente grave anche se, a livello
testologico, erano emerse difficoltà "quando la peritanda deve mantenere
per lungo tempo un alto livello di attenzione e concentrazione e memorizzare
visuo-spazialmente
...".
E' forse opportuno rinviare alla rilettura
dell'esame psicologico ed in particolare al Test D2, in cui l'assicurata inizia
a manifestare i propri limiti (la prestazione complessiva è inferiore alla
media) dopo soli 2 minuti. In effetti, questo test, che pur valuta la
capacità di concentrazione a lungo termine, è di breve durata e si conclude nel
giro di pochi minuti. Le difficoltà dell'assicurata sono evidenti e la dicono
lunga sulla sua possibilità di affrontare un'attività come la sua.
Ricordo che anche nella sua attuale condizione di
"casalinga-madre", l'assicurata dichiarava di non poter praticare per
più di 3 ore la stessa attività, e ciò "quando ha una giornata
buona".
I colleghi dicono inoltre che "...
Al punto 2 delle risposte ai quesiti
proposti dalla parte convenuta viene riportato che il primo (penso che il
perito si riferisca al disturbo ansioso-depressivo) ha avuto un andamento
fasico con periodi anche di benessere dei quali non si descrive la durata e se
hanno influito sulla CL".
Continuano poi lamentando nuovamente la mancanza
di indicazioni sul funzionamento sociale compreso quello famigliare ecc.,
argomento sul quale mi sono appena espresso.
Invece, a proposito dell'andamento f
a
sico, è vero che non è stata segnalata la
durata degli intervalli di benessere, i quali però, come si evince dalla
lettura in toto della perizia ed in particolare dell'anamnesi, risalgono a
prima della fase attuale, all'origine della prolungata incapacità lavorativa.
Questa, che è all'origine dell'iter peritale, risale a poco dopo la nascita di __________,
vale a dire al settembre 2003, se non, come accennato, all'ottobre 2002, data
in cui avrebbe avuto luogo la discussione con un collega, sul posto di lavoro,
di poco precedente al distacco della placenta con il quale la seconda
gravidanza si sarebbe prematuramente conclusa.
Confermo, in conclusione, la mia valutazione
dell'incapacità lavorativa del 50% per le patologie psichiatriche. E' vero che
una parte dei sintomi di origine psichica si sovrappone ad una parte dei
sintomi di origine neurologica. In questo senso, parlare di integrazione appare
più adeguato che parlare di "cumulo", procedura che ci porterebbe a
valutare l'incapacità lavorativa dell'assicurata all'80%.
" (Doc. XXXVII/2)
Al riguardo, nelle loro annotazioni del 13 marzo 2009, il dr. __________
e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato:
"
Abbiamo
preso atto della risposta dei periti alle nostre osservazioni.
Non possiamo che ribadire la necessità che il perito psichiatrico
nel caso di una problematica somatoforme prenda chiaramente posizione in merito
al carattere invalidante di tale problematica analizzando in modo dettagliato i
criteri di Förster ossia di Mosimann, criteri ben esposti nel libro di Fauchère
(tabelle 24-4 e 24-5).
Inoltre facciamo presente che una comorbidità psichiatrica
nell’ambito di una problematica somatoforme deve essere severa per essere
ritenuta di tipo invalidante.” (Doc. XLIII/bis)
2.9.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate (cfr. RAMI 1991 pag. 311).
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V
160 in
fine con rinvii;
Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).
Nella sentenza I 128/98
del 24 gennaio 2000, pubblicata in Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il
Tribunale federale delle assicurazioni ha però ritenuto conforme al principio
del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive in relazione alla
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie (cfr. STF 8C_103/2008
del 7 gennaio 2009).
In caso
di perizia medico giudiziaria, il giudice - di principio - non si scosta, senza
ragioni imperative dalle conclusioni del perito medico, il cui compito è
proprio quello di mettere a disposizione della giustizia le sue specifiche
conoscenze allo scopo di chiarire gli aspetti sanitari di una determinata
fattispecie (cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).
Ragioni
che possono indurre a non fondarsi su tale referto sono ad esempio la presenza
di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia o altri
rapporti contenenti validi motivi per farlo (DTF 125 V 351, consid. 3b/aa pag.
352 e sentenze ivi citate; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e
riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01
del 25 febbraio 2003).
Deve
tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al
perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno
statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario
che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una
funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA U 288/99 del 15
gennaio 2001, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Quindi,
nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa
riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr.
STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid.
3a: "
Ein
Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im
Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer
gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni specialisti o a servizi specializzati
indipendenti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189; Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In
quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Ad
esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale
ha sottolineato che:
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux
arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne
saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le
juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs
médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que
si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas
donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée.
(...)"
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha ancora precisato
quanto segue:
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)”
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STF I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA I
673/00 dell'8 ottobre 2002 consid. 3.3).
Non si può tuttavia pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV no. 10 pag. 35
consid. 4b; STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203
e segg. (249-254)).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.10.   Chiamato a pronunciarsi, nella presente fattispecie questo Tribunale
non intravvede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui è
pervenuto nella propria perizia medico-giudiziaria il dr. __________, in
collaborazione con la  valutazione peritale del dr. __________, entrambi
specialisti FMH, dopo avere preso in considerazione tutte le patologie di cui è
affetta l'assicurata (Diagnosi neurologiche: 1. cefalea del tipo
emicrania complicata (emicrania vestibolare) (Emicrania tipo 1.2 secondo
la classificazione IHS
, 2004; “emicrania con
vertigini” secondo la classificazione delle emicranie complicate in M.
Mumenthaler e H. Mattle, Neurologie, Thieme, 2002, pag. 819); 2. cefalea su
disturbi cervicali (Emicrania tipo 11.2 secondo
la classificazione IHS
, 2004); 3. lievi disturbi
neuropsicologici, sotto forma di un disturbo della memoria visiva; Diagnosi
psichiatriche: 1. sindrome mista ansioso-depressiva, con manifestazioni di
attacchi di panico iniziale o oligosintomatico e di claustro- e agorafobia (F41.2);
2. sindrome somatoforme non specificata (F45.9) (i dolori cefalici e i sintomi
vegetativi non soddisfano i criteri diagnostici né di un disturbo di
somatizzazione né di una sindrome somatoforme da dolore persistente, mi
sembrano però rivestire un carattere e un’importanza tale da non consentire di
ritenerli soltanto manifestazioni ansiose o depressive, nel senso di una
“depressione mascherata”, anche se queste componenti certamente concorrono alla
loro genesi), sulla base di 3. personalità con tratti anancastici, che non mi
sembra raggiungere la gravità del disturbo di personalità anancastico (F60.5),
cfr. doc. XXIX pag. 38-39).
Infatti,
i periti giudiziari hanno compiutamente valutato il danno alla salute lamentato
dall'assicurata sulla base di accertamenti approfonditi e completi, giungendo a
conclusioni logiche e motivate in merito alla capacità di lavoro complessiva
dell’interessata, tenuto conto sia delle problematiche neurologiche, sia di
quelle psichiatriche, attentamente e approfonditamente valutate dal dr. __________
e dal dr. __________.
Il dr. __________,
dopo discussione interdisciplinare con il dr. __________ e tenuto conto
dell’insieme delle patologie, psichiatriche e neurologiche, ha valutato la
ricorrente inabile al lavoro nella misura del 60% in qualsiasi attività (doc.
pag. 41).
Queste conclusioni dei periti giudiziari - alle
quali deve essere attribuita, secondo la giurisprudenza citata in precedenza
(cfr. consid. 2.9.), forza probatoria piena, in quanto approfondite, complete e
motivate - non possono, a mente del TCA, essere contraddette dalle critiche sollevate
da parte del SMR.
Queste contestazioni non possono essere condivise
dal TCA, anche alla luce delle successive dettagliate e motivate prese di
posizione sull’argomento da parte del dr. __________ e del dr. __________ (cfr.
doc. XXXVII/1 e XXXVII/2).
I medici del SMR hanno criticato, da una parte,
la perizia psichiatrica del dr. __________ – che a loro avviso non fornisce
elementi sufficienti (come il funzionamento sociale e familiare e la presenza
di una perdita dell’integrazione sociale) per valutare l’influenza della
sindrome somatoforme sulla capacità lavorativa – e, dall’altra, il cumulo dei
gradi di incapacità lavorativa dal profilo neurologico e psichiatrico operato
dal dr. __________, nonostante il dr. __________, nel suo referto peritale, abbia
espressamente indicato che la percentuale di inabilità lavorativa dal punto di
vista psichiatrico non è cumulabile con quella dovuta a patologie fisiche (doc.
XXXII/bis).
Su questa seconda censura, il TCA sottolinea che,
come correttamente indicato dal dr. __________ nella sua presa di posizione del
26 febbraio 2009, nel referto peritale del 22 dicembre 2008, il perito
neurologo aveva già spiegato i motivi per i quali
le cefalee siano da
ritenere “da un lato un aspetto della patologia in reciproca interazione con le
diagnosi psichiatriche
, dall’altro però un elemento da considerare come
fattore a sé stante, che influenza negativamente la capacità lavorativa della
paziente già compromessa dalla patologia psichiatrica” (doc. XXXVII/1, il
corsivo è della redattrice).
Nel referto peritale del 22 dicembre 2008, il dr.
__________ ha indicato di ritenere che “le diagnosi psichiatriche spieghino una
parte della tendenza alla cronicità di entrambe le cefalee accusate dalla
paziente e che siano da ritenere
un fattore peggiorativo
dell’intensità
della sintomatologia” (doc. XXIX pag. 34, il corsivo è della redattrice).
Inoltre, il dr. __________ ha osservato che “vi è
un’influenza reciproca fra
le diagnosi
, nel senso che il profilo psichiatrico della paziente ha influenzato
e influenza la tendenza alla cronicità della sintomatologia neurologica, che
però è a sé stante. Per questo motivo non ha molto senso cercare di separare
completamente il significato delle diagnosi neurologiche da quelle
psichiatriche, ma è necessario considerarle separatamente con i loro punti di
contatto,
ove si influenzano a vicenda
(doc. XXIX pag. 41, il corsivo è
della redattrice).
Il dr. __________ ha evidenziato che, nel suo
referto peritale, non ha cumulato il grado di incapacità lavorativa derivante
dai disturbi neurologici (del 30%) con quello stabilito dal dr. __________
tenendo conto delle patologie psichiatriche (del 50%) - ciò che avrebbe portato
ad un grado di inabilità lavorativa globale dell’80% - bensì ha
sottolineato di avere integrato i due aspetti, giungendo, dopo
valutazione interdisciplinare con il dr. __________, ad un grado di inabilità
lavorativa globale del 60%. In tal senso, il dr. __________ ha ribadito che non
vi è una incongruenza fra la valutazione di un grado di incapacità lavorativa
globale dell’assicurata, dal punto di vista neurologico e psichiatrico, del
60%, con l’affermazione del dr. __________ circa la non cumulabilità del grado
di incapacità lavorativa psichiatrica con altri gradi di incapacità lavorativa
(doc. XXXVII/1, la sottolineatura è della redattrice).
Anche il dr.
Calanchini
,
nella sua presa di posizione del 25 febbraio
2009, ha
rilevato che “è vero che una parte
dei sintomi di origine psichica
si sovrappone
ad una parte dei sintomi
di origine neurologica. In questo senso,
parlare di integrazione appare più
adeguato che parlare di “cumulo”
, procedura che ci porterebbe a valutare
l’incapacità lavorativa dell’assicurata all’80%” (doc. XXXVII/2, il corsivo è
della redattrice).
Il TCA può fare proprie queste considerazioni del
dr. __________ e del dr. __________, ritenendo quindi corretta la valutazione
globale del grado di incapacità lavorativa dell’assicurata formulata, di
concerto, dai due periti giudiziari.
Al riguardo va
qui ricordato che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di
inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si
devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a
un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra
tutti gli esperti interessati.
La
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di
principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001
nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In
una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha
inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità
lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare,
ciò che nella causa in esame è stato fatto.
In una sentenza
I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45, il
Tribunale federale ha osservato che “una semplice addizione di diverse
inabilità lavorative parziali, eventualmente presa in considerazione in
occasione di una perizia pluridisciplinare, può produrre, a seconda delle
peculiarità concrete del caso, un risultato troppo consistente oppure troppo
esiguo”.
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le
perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249).
La critica del SMR alla perizia giudiziaria è
dunque infondata.
Questo Tribunale non condivide nemmeno l’altra
censura dei medici SMR, riguardo alla presunta non affidabilità della perizia
del dr. __________, in quanto il perito non avrebbe analizzato gli elementi
necessari per valutare l’influenza della sindrome somatoforme sulla capacità
lavorativa residua dell’interessata.
A tale proposito, il TCA sottolinea innanzitutto
che il dr. __________, nel suo referto peritale del 30 dicembre
2008, ha
ritenuto l’assicurata inabile al
lavoro nella misura del 50% a causa di
un insieme di patologie
e non
solo a causa della sindrome somatoforme, indicando che l’assicurata è affetta
da una “sindrome mista ansioso-depressiva, con manifestazioni di attacco di
panico iniziale o oligosintomatico e di claustro- e agorafobia (F41.2); una
sindrome somatoforme non specificata (F45.9) e una personalità con tratti
anancastici, che non mi sembra raggiungere la gravità del disturbo anancastico
di personalità (F60.5)” (doc. XXIX/2 pag. 27, il corsivo è della redattrice).
Il perito ha precisato che
le prime due diagnosi
incidono negativamente
sulla capacità lavorativa dell’interessata (doc. XXIX/2 pag. 28, il corsivo è
della redattrice).
Inoltre, va evidenziato che il dr. __________,
nel suo approfondito referto peritale, ha ben spiegato che nel caso della
ricorrente  riveste un’importanza fondamentale il complesso disturbo ansioso,
che rappresenta il problema principale dell’assicurata. Il dr. __________ ha
infatti rilevato che “per concludere, tutto porta a ritenere che
il problema
principale della peritanda, dal punto di vista psichiatrico, sia un complesso
disturbo ansioso
, come aveva segnalato il dr. __________” (doc. XXIX/2,
pag. 26, il corsivo è della redattrice). Il dr. __________ ha aggiunto che
anche
le somatizzazioni sono di origine ansiosa
(doc. XXIX/2, pag. 27, il corsivo
è della redattrice).
Non si può quindi, come preteso dai medici del
SMR, ritenere che l’inabilità lavorativa indicata dal perito non possa essere
considerata valida per una presunta mancata accurata valutazione della sindrome
somatoforme dell’interessata, visto che la problematica principale
dell’interessata è rappresentata dal suo complesso disturbo ansioso (sindrome
mista ansioso-depressiva, tanto più che questo aspetto era già stato segnalato
anche da perito dell'amministrazione, il neurologo dottor __________ (cfr.
consid. 2.6.)).
Il TCA sottolinea che, nelle loro osservazioni
del 30 gennaio 2009, il dr. __________ e la dr.ssa __________ hanno, a torto,
indicato che “il dr. __________ conclude per quanto riguarda lo status clinico
rilevato durante le visite “nessun singolo reperto di sicura dignità
psicopatologica, rilevante e conclamato dal profilo psichiatrico.” Il quadro
clinico obiettivato quindi non presenta caratteristiche di gravità ed
intensità” (cfr. doc. XXXII/bis).
Ora, se da una parte è vero che a pag. 7 del
referto peritale il dr. __________ ha indicato che “lo status non segnala
nessun singolo reperto di sicura dignità psicopatologica, rilevante e
conclamato dal profilo psichiatrico”, va tuttavia sottolineato che lo
psichiatra ha aggiunto che “vi è invece – come nell’anamnesi -
una quantità
di indizi importanti che acquistano senso solo in una visione
psicodinamica/psicoanalitica
.
Di ciò si dirà nella valutazione
conclusiva
(doc. XXIX/2 pag. 7, il corsivo è della redattrice).
Nell’esporre poi la sua valutazione, il dr. __________
- dopo essersi chiesto quale sia la natura dell’ansia pervasiva che costituisce
“così almeno sembra a questo punto delle nostre riflessioni, l’origine dell’
apparentemente
molto discreta psicopatologia della peritanda” (doc. XXIX/2 pag. 25 il corsivo
è della redattrice) – ha evidenziato che, in realtà, l’assicurata è affetta da
un
complesso disturbo ansioso
, che costituisce il suo
problema
principale
(doc. XXIX/2 pag. 26, il corsivo è della redattrice).
Già questa sola diagnosi giustifica il
riconoscimento di un'incapacità lavorativa dell'assicurata, come stabilito dal
dottor __________ (cfr. in tale contesto la STF 9C_533/2008 del 19 marzo 2009
nel quale l'Alta Corte ha rilevato:
"
(...)
qu'à cet égard, selon la jurisprudence, les troubles
somatoformes douloureux persistants et, de manière analogue, la fibromyalgie (
ATF 132 V 65
consid.
4 p. 70 ss), n'entraînent pas en règle
générale une limitation de longue durée de la capacité de travail pouvant
conduire à une invalidité;
que la juridiction cantonale a constaté, en se
fondant sur les rapports médicaux en question, que le recourant souffre d'une
lumboischialgie droite L5/S1 ainsi que d'un état dépressif récurrent de degré
moyen (ICD-10 F33.1), et que sa capacité de travail résiduelle était, selon le
docteur R.________, entière dans la nouvelle activité à laquelle il avait été
initié durant le stage d'observation professionnelle (électronique en atelier),
mais réduite de 30 % d'après le docteur B.________ en raison d'un état
dépressif chronique;
qu'en revanche, il est établi que le docteur
B.________, spécialiste en psychiatrie, n'a pas posé le diagnostic de syndrome
somatoforme douloureux ou celui de fibromyalgie, que ce diagnostic n'a pas non
plus été attesté par le docteur R.________, lequel avait été chargé de
l'expertise médicale (cf.
ATF 125 V 351
consid.
3 p. 352 ss), ou par le docteur C.________, qui avait opéré l'assuré d'une
hernie discale en 1996 et en 2004, et que même le recourant ne prétend pas être
atteint par un syndrome de cette nature;
que dans ces conditions, la juridiction cantonale de
première instance pouvait conclure que l'OAI avait à juste titre retenu, sur le
plan somatique, une capacité de travail entière dans une activité légère
adaptée et, sur le plan psychique, une limitation de la capacité de travail de
30 % en raison de l'état dépressif récurrent de degré moyen; (...)"
Rispondendo alle critiche dei medici del SMR, nel
suo scritto del 25 febbraio 2009, il dr. __________ ha comunque spiegato che
mettendo in evidenza il mancato apprezzamento di elementi importanti per
valutare l’influenza della sindrome somatoforme sulla capacità lavorativa
dell’assicurata, come il funzionamento sociale e familiare e la presenza di una
eventuale perdita dell’integrazione sociale, i medici del SMR sembrano volere
isolare la sindrome somatoforme dalla rimanente psicopatologia dell’interessata,
per poi sottolineare che i criteri di Förster non sono stati analizzati in
maniera adeguata.
Il dr. __________ ha evidenziato che, come già
messo in rilievo nel suo referto peritale,
il disturbo dell’assicurata è
complesso e non facilmente inquadrabile nelle definizioni nosologiche di
riferimento
(doc. XXXVII/2, il corsivo è della redattrice).
Nel suo referto peritale, infatti, il perito ha
ben evidenziato che “può sembrare che la peritanda presenti una serie di
disturbi indipendenti l’uno dall’altro. Questa impressione sarà mitigata,
penso, se si considera che disturbi d’ansia, anancastici, di somatizzazione,
post-traumatici, rientrano tutti nel grande gruppo delle “Sindromi nevrotiche,
legate a stress e somatoformi” secondo ICD10-F40-48, cui si riconosce una base
comune” (doc. XXIX/2 pag. 27).
Quanto ai criteri di Förster, il dr. __________
ha aggiunto che essi non sono contemplati né nel manuale ICD, al quale si fa
riferimento nella prassi peritale; né nel DSM; né, infine, nel libro di recente
pubblicazione “Douleur somatoforme” di Fauchère, nel quale si trova una tabella
relativa a “perte d’intégration sociale dans toutes les manifestations de la
vie”, ma in riferimento alla categoria “troubles somatoformes douleureux” “
che
non è esattamente quella da me diagnosticata nell’assicurata, per quanto anche
nel suo caso il dolore rivesta un ruolo non trascurabile
” (doc. XXXVII/2,
il corsivo è della redattrice).
Il dr. __________ ha quindi ritenuto che “la
censura dei colleghi __________ e __________ mi appare, visto quanto sopra,
non
ben fondata
” (doc. XXXVII/2, il corsivo è della redattrice).
Il TCA non può che fare proprie queste
considerazioni del perito, sottolineando che, nel referto peritale del 30
dicembre 2008, il dr. __________ ha posto, tra le altre, la diagnosi di
sindrome somatoforme
non specificata
, indicando espressamente che “i
dolori cefalici – e i sintomi vegetativi –
non soddisfano i criteri
diagnostici né di un disturbo di somatizzazione, né di una sindrome somatoforme
da dolore persistente
, mi sembrano però rivestire un carattere e
un’importanza tali da non consentire di ritenerli soltanto manifestazioni
ansiose o depressive, nel senso di una “depressione mascherata”, anche se
queste componenti certamente concorrono alla loro genesi” (doc. XXIX/2 pag. 27,
il corsivo è della redattrice).
A proposito della diagnosi
di
sindrome del dolore somatoforme persistente
, va
rilevato
che, secondo la giurisprudenza federale, questa
diagnosi non costituisce, di per sé, una base sufficiente per concludere ad
un’invalidità. Esiste per contro una presunzione che i disturbi derivanti da
una sindrome somatoforme dolorosa possano essere superati
tramite uno
sforzo di volontà ragionevolmente esigibile (cfr. consid. 2.4. e STF
I 1093/2006 del 3 dicembre 2007).
Come
visto in precedenza (cfr. consid. 2.4.), per ritenere eccezionalmente
inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa da parte di un assicurato
che soffre di una sindrome del dolore somatoforme, la giurisprudenza esige l'esistenza
concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e
durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es.
l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.
Da notare, al riguardo, che il dr. __________ ha
rilevato che, dai dati anamnestici, dallo status, dalle lamentele soggettive,
dalle dichiarazioni a proposito dei disturbi attuali e dall’esame psicologico
indicati nel referto peritale, emergono numerose indicazioni che dimostrano che
il funzionamento sociale e familiare è seriamente compromesso
: “si pensi
alla frequenza e lunghezza (ancora oggi) degli attacchi, alle limitazioni alla
mobilità e all’autonomia (difficoltà di uscire di casa, ecc.), alla
faticabilità con necessità di riposarsi/stendersi dopo ogni attacco, al fatto
di doversi coricare prestissimo, con incidenza pesante sulla vita familiare e
intima” (doc. XXXVII/2, il corsivo è della redattrice).
Il dr. __________ ha aggiunto di avere
considerato nella sua perizia, anche se in modo implicito, il funzionamento
sociale e familiare e la perdita dell’integrazione sociale, soprattutto per ciò
che riguarda la situazione lavorativa,
che è fortemente condizionata dalla
psicopatologia e dalla struttura di personalità
(doc. XXXVII/2, il corsivo
è della redattrice).
Quanto poi alla critica dei medici SMR circa la
sintomatologia non particolarmente grave dell’interessata, “anche se a livello
testologico erano emerse delle difficoltà quando la peritanda deve mantenere
per lungo tempo un alto livello di attenzione e concentrazione e memorizzare
visuo-spazialmente”, il dr. __________ ha evidenziato che dalla lettura
dell’esame psicologico e in particolare dal Test D2 (nel quale la prestazione
complessiva dell’interessata è inferiore alla media) risulta che l’assicurata
inizia a manifestare i propri limiti dopo solo due minuti, di modo che
tale test (volto a valutare la capacità di concentrazione a lungo termine) si è
concluso nel giro di pochi minuti (doc. XXXVII/2, la sottolineatura è del
perito). Il perito ha quindi concluso che “
le difficoltà dell’assicurata
sono evidenti e la dicono lunga sulla sua possibilità di affrontare un’attività
come la sua
” (doc. XXXVII/2, il corsivo è della redattrice).
Anche queste considerazioni del perito non
possono che essere condivise da parte del TCA.
Infine, quanto alla critica relativa alla mancata
indicazione della durata dei periodi di benessere che sono intervenuti
nell’ambito dell’andamento fasico del disturbo depressivo dell’assicurata, il
dr. __________ ha evidenziato che questi periodi risalgono “
a prima della
fase attuale
”, all’origine della prolungata incapacità lavorativa
dell’interessata, presente sicuramente da settembre 2003 (doc. XXXVII/2, il
corsivo è della redattrice).
Alla luce delle chiare risposte del dr. __________
e del dr. __________, il TCA non può quindi condividere le critiche espresse
dai medici del SMR a proposito della perizia giudiziaria.
Stante quanto sopra, dunque, questo Tribunale
ritiene che l’assicurata non può essere considerata abile al lavoro nella
misura del 70%, come valutato dal dr. __________ e confermato dal dr. __________
del SMR. Deve per contro essere ritenuto dimostrato, con la certezza richiesta
nel campo delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 121 V 208 consid. 6a; DTF 115 V
142 consid. 8b; SVR 1996 Nr. 85 pag. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 pag. 263ss RAMI
1994 pag. 210/211), che l’assicurata è inabile al lavoro al 60% in qualsiasi
attività, così come espressamente indicato dal dr. __________ nella sua perizia
giudiziaria del 22 dicembre 2008 (doc. XXIX pag. 1-48), tenendo conto sia degli
aspetti neurologici, sia di quelli psichiatrici valutati dal dr. __________ nel
suo referto peritale del 30 dicembre 2008 (doc. XXIX/2 pag. 1-31).
Alla luce di quanto appena esposto, la decisione
impugnata del 3 aprile 2007 - con la quale l’UAI ha soppresso la mezza rendita
di cui beneficiava l’assicurata, dato che, rispetto alle precedenti decisioni
del 13 maggio 2005 e del 13 giugno 2005 (cfr. doc. 27 e 29), vi era stato un
miglioramento dello stato di salute dell’interessata, che aveva ridotto il
grado di incapacità lavorativa al 30%, come stabilito dalla perizia del dr. __________
- non può essere considerata corretta, alla luce delle risultanze della perizia
giudiziaria del dr. __________ e del dr. __________, in quanto così facendo si
ignorano gli effetti sulla capacità lavorativa residua delle affezioni a
livello psichiatrico di cui soffre la ricorrente.
Se, infatti, da una parte il dr. __________ ha,
nel suo referto peritale, confermato la percentuale di incapacità lavorativa
del 30% già indicata dal dr. __________ nel referto peritale del 19 dicembre
2006 – sebbene con motivazioni diverse – dall’altra va rilevato che all’inabilità
lavorativa per motivi neurologici occorre integrare quella derivante dalle
patologie psichiatriche, come stabilito dal dr. __________.
Pertanto,
essendo l’assicurata inabile al lavoro al 60% in qualsiasi attività, compresa
la sua precedente attività di impiegata d’ufficio, nella quale
è in
grado di
conseguire, mettendo a frutto la sua capacità
lavorativa residua, un reddito corrispondente al 40% del reddito realizzabile
senza il danno alla salute (100%), questo Tribunale ritiene che l’incapacità lucrativa
della ricorrente ammonta al 60% (cfr. al riguardo DTF 114 V 310 consid. 3a pag.
313 con riferimenti; STF 9C_776/2007 del 14 agosto 2008), ciò che dà diritto a
tre quarti di rendita di invalidità.
Il TCA
sottolinea, al riguardo, che anche nelle precedenti decisioni del 13 maggio
2005 e del 13 giugno 2005 (cresciute incontestate in giudicato), l’UAI ha
ritenuto che l’assicurata, dapprima totalmente inabile al lavoro, ma poi
inabile al lavoro al 50% in qualsiasi attività, compresa la sua precedente professione,
dal mese di marzo 2005, avesse diritto, dopo una rendita intera per un periodo
limitato di tempo, ad una mezza rendita di invalidità a partire dal 1° giugno
2005, per un grado di invalidità del 50%, senza procedere al raffronto dei
redditi, ma effettuando il cosiddetto raffronto percentuale (cfr. doc. 27-1).
Va qui
rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo
2009, ha
ancora una volta ritenuto corretto
considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al massimo al 30% sia nella
sua professione abituale, che in altre attività, presenta un grado di
invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è arrivata in una
sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato inabile al lavoro al
50% nella sua professione.
Ne
consegue che, annullata la decisione contestata, l’assicurata ha diritto a tre
quarti di rendita dal 1° aprile 2006 - mese nel quale è stata effettuata la
revisione d’ufficio della rendita (cfr. doc. 34-1) - conformemente all’art.
88bis cpv. 1 lett. b OAI.
A titolo
abbondanziale, questo Tribunale attira l’attenzione del patrocinatore - il
quale, nello scritto del 23 gennaio
2009, ha
chiesto, contrariamente a quanto
indicato in sede di ricorso, l’attribuzione di una rendita di invalidità del
75%, se non addirittura di una rendita intera,
dal 2003
(cfr. doc. XXXI)
- sul fatto che le precedenti decisioni del 13 maggio 2005 e del 13 giugno
2005, con le quali l’amministrazione ha attribuito all’interessata una rendita
intera dal 1° novembre 2003 al 31 maggio 2005 e mezza rendita a partire dal 1°
giugno 2005, sono cresciute,
incontestate
, in giudicato.
Pertanto,
il TCA non è legittimato a modificare le precedenti decisioni, cresciute in
giudicato (cfr. art. 53 LPGA).
2.11.   L’assicurata
ha chiesto l’audizione testimoniale della sua curante e l’edizione di alcuni
documenti (VIII).
Va
qui ricordato
che, q
uando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63,
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II
consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente
all'art.
29 cpv. 2
Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c con riferimenti).
Nel caso
in esame, secondo questo Tribunale, alla luce della perizia giudiziaria
ordinata dal TCA, non è necessario procedere né all’edizione dei documenti, né
alla audizione testimoniale richieste.
2.12.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 1'000.-- sono poste a
carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
.
§    La
decisione impugnata del 3 aprile 2007 è annullata.
§§ RI
1 ha diritto a tre quarti di rendita d'invalidità a decorrere dal 1° aprile 2006.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 1'000.-- sono poste a
carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti