ti_gerichte · 36.2006.97 · 2007-02-28 · it
Esame della necessità di un ricovero stazionario per un assicurato che soffre di un'obesità morbosa. Parità di trattamento tra adulti e adolescenti.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.02.2007 36.2006.97
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.02.2007 36.2006.97
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.02.2007 36.2006.97

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.97
cs
Lugano
28 febbraio
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1. maggio 2006 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 marzo
2006 emanata da
Cassa Malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
il __________, è assicurato presso CO 1 per l’assicurazione malattie
obbligatoria.
Il 26
novembre 2004 il medico curante, dr. med. __________, FMH medicina generale e
medicina manuale, ha chiesto alla Cassa malati il rilascio di una garanzia per una
cura stazionaria presso la __________ di __________, cui l’interessato avrebbe
dovuto sottoporsi a causa dell’obesità (BMI 40) di cui soffre (doc. 4).
CO 1 ha
rifiutato di rilasciare la chiesta garanzia (doc. 6).
Anche
ulteriori domande sono state respinte dall’assicuratore.
1.2.   Dal 16 marzo
all’11 maggio 2005 RI 1 è stato degente presso la Clinica __________ di __________
(__________, cfr. allegato al doc. 21).
Con
decisione formale del 29 settembre 2005, confermata tramite decisione su
opposizione del 24 marzo 2006, CO 1 ha negato l’assunzione delle spese del
citato ricovero, sia perché non vi era, nel caso di specie, una necessità, sia perché
le cure in regime ospedaliero per casi di grave soprappeso non costituiscono
prestazione obbligatoria per la cassa malati (doc. 1 e 2).
1.3.   Contro la
predetta decisione su opposizione, RI 1, rappresentato dal Dr. iur. RA 1, avvocato
e notaio di __________, ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA (doc. I e III).
L’insorgente
fa valere di soffrire di una forma di obesità morbosa, con un indice di massa
corporea (BMI) di 41 (che in relazione all’età si colloca al di fuori degli intervalli
di normalità), e di essere affetto da diverse malattie concomitanti, tra le
quali l’insulinoresistenza, l’ipotiroidismo latente, l’ipercolesterolemia, l’iperircemia,
una deformazione muscolo-scheletrica, una grave forma di predisposizione
familiare e una situazione di stress psico-sociale (doc. I).
Il
ricorrente, dopo aver rammentato che nemmeno i trattamenti a base di Reductil e
Xenical gli hanno permesso di migliorare la propria salute e di aver tentato
numerose cure, afferma che il ricovero ospedaliero di 8 settimane gli ha permesso
di perdere 23 kg e di vedersi migliorate le altre patologie concomitanti.
L’assicurato
ribadisce la necessità del ricovero, contesta la decisione della Cassa che ha negato
l’efficacia, l’appropriatezza e l’utilità delle cure prestate e ritiene che
l’OPre contiene una discriminazione contraria all’art. 8 Cost. fed., laddove,
per i bambini e gli adolescenti, esclude dalle prestazioni assicurate la
terapia ospedaliera lontano dal domicilio in caso di soprappeso eccessivo. Egli
rileva inoltre che, essendo maggiorenne al momento del ricovero, non va
applicato il numero 4 dell’allegato 1 all’OPre come invece ritiene
l’assicuratore e che, a differenza dei bambini e degli adolescenti, l’OPre
permette agli adulti di avvalersi delle prestazioni LAMal in caso di ricovero.
L’assicurato
rammenta infine che la sua situazione deve essere valutata non solo in base
alla malattia principale (obesità morbosa), ma anche tenendo conto delle altre
malattie concomitanti (doc. I).
1.4.   Tramite
risposta del 21 giugno 2006 CO 1 ha chiesto la reiezione del ricorso, rilevando
in particolare che il ricorrente fa valere i medesimi argomenti sollevati in un’altra
causa, pendente innanzi al Tribunale amministrativo del Canton __________, che
ha respinto il ricorso in data 5 aprile 2006. Contro il predetto giudizio è stato
inoltrato ricorso al TFA (K 68/06), respinto il 27 novembre 2006 e di cui si
dirà in seguito.
L’assicuratore
rammenta che la valutazione scientifica del concetto di trattamento stazionario
della Clinica __________ di __________, nell’ambito della verifica da parte
della Commissione federale delle prestazioni relativa ai criteri di
scientificità, appropriatezza ed economicità, ha già avuto luogo. In
particolare il Dr. med. __________, della Clinica __________, aveva sottoposto
alla Commissione federale competente il suo metodo di cura. Dopo esame del
trattamento, il medesimo è stato esplicitamente escluso dall’Opre con effetto
dal 1.1.2005 (numero 4 dell’allegato 1 all’OPre).
CO 1
ritiene inoltre che le malattie concomitanti, da sole, non giustificano un
ricovero stazionario e ribadisce che nel caso di specie non vi è l’indicazione
medica per un ricovero, indipendentemente dalla questione a sapere se
all’interessato va applicato il numero 4 dell’allegato 1 all’Opre. Per cui un
trattamento ambulatoriale sarebbe stato sufficiente (doc. VII).
1.5.   Con sentenza
del 5 aprile 2006 il Tribunale cantonale amministrativo del Canton __________
ha respinto un ricorso inoltrato dal rappresentante di RI 1, in un caso di
un’adolescente che aveva chiesto il ricovero presso la Clinica __________ di __________
a causa di un’obesità morbosa, con le seguenti argomentazioni:
"
2.
Die CO 1 hat die massgebenden gesetzlichen
Grundlagen in der Verfügung vom 27. Mai 2005 sowie im angefochtenen
Einspracheentscheid korrekt wiedergegeben, so dass – anstatt einer Wiederholung
derselben an dieser Stelle – darauf verwiesen werden kann.
3.
Ausgangspunkt für die Beurteilung der sich
vorliegend stellenden Frage nach der Leistungspflicht des Krankenversicherers
aus der obligatorischen Krankenpflege-Versicherung ist Ziffer 4 des Anhanges 1
zur KLV, wonach die Kosten für eine stationäre wohnortferne Behandlung schweren
Uebergewichts bei Kindern nicht zu übernehmen ist.
Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend,
dass diese Regelung gesetzes- bzw verfassungswidrig sei und Kinder gegenüber
Erwachsenen diskriminiere.
Die Prüfung eine Verordnungsbestimmung auf ihre
Verfassungsmässigkeit ist zwar nicht grundsätzlich ausgeschlossen, jedoch hat
sich das Gericht dabei aus konzeptionellen Ueberlegungen sowie aus Gründen der
Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung aufzuerlegen (vgl.
SVR 2001 KV Nr. 29; BGE 125 V 31). Vorliegend ist dies umso mehr angezeigt, als
die Leistungen im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung von der
hierfür zuständigen Leistungskommission geprüft wurden (Art. 1 KLV). Im System
der Krankenversicherung ist es vorgesehen, dass das Departement nach Anhören
der zuständigen Kommission u.a. die von Aertzen und Aertzinnen oder
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht
oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung übernommen werden, bezeichnet (Art. 33 lit. a KVV). Grundlage
hierfür bildet die Delegationsnorm in Art. 33 Abs. 1 KVG.
Mit dem Ausschluss der Leistungspflicht für
stationäre wohnortferne Behandlung schweren Uebergewichts bei Kindern – womit
im Grunde genommen die Frage nach der Wirksamkeit, der Wirtschaflichkeit und
der Zweckmässigkeit einer entsprechenden Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) in
allgemein gültiger Weise beantwortet wurde – hat sich das Departement
jedenfalls im Rahmen der Delegationsbefugnis gehalten (vgl. BGE 124 V 185 ff.)
und es bleibt kein Raum, die – nota bene auf die von Experten vertretene
Meinung gestützte – Würdigung der zuständigen Behörde, durch eine andere zu
ersetzten (vgl. BGE 125 V 21 ff.).
In casu ist auch nicht ersichtlich, inwiefern der
erst kürzlich, im Rahmen der nach Art. 32 Abs. 2 KVG vorgeschriebenen
periodischen Ueberprüfung, erfolgte Entscheid – die Leistungspflicht
hinsichtlich der vorliegend fraglichen Behandlung wurde wie bereits erwähnt ab
1. Januar 2005 verneint – die durch die Delegationsnormen gezogenen Schranken
nicht einhalten oder willkürlich sein sollte. Ebensowenig liegt, entgegen der
in der Einsprache und der Beschwerde vertretenen Auffassung, eine unzulässige
Diskriminierung vor. Die Leistungspflicht für die stationäre
Adipositasbehandlung in der __________ wurde mithin von der CO 1 zu Recht
verneint.
Bei diesem Ergebnis sind die vom Vertreter der
Beschwerdeführerin vorgetragenen rechtspolitischen Argumente sowie die
eingereichten wissenschaftlichen Unterlagen betreffend die Adipositasforschung
nicht weiter zu diskutieren.
Hinzuweisen ist an dieser Stelle nochmals darauf,
dass nach dem Wortlaut der fraglichen Bestimmung im KLV-Anhang nicht die
stationäre Adipositasbehandlung an sich, sondern die wohnortferne stationäre
Behandlung von der Leistungspflicht ausgeschlossen wurde. Dies liegt darin
begründet, dass bei einer vom Wohnort des Betroffenen weit entfernten
stationären Behandlung dessen soziales Umfeld nicht genügend mit einbezogen
werden kann und deshalb die Nachhaltigkeit des während eines solchen
Spitalaufenthaltes zu Beeinflussung der Adipositas erlernten Verhaltens nicht
gewährleistet ist, d.h. die Gefahr nach Rückkehr schnell wieder in die früheren
Lebensmuster zu verfallen deutlich grösser ist, als wenn die Behandlung in der
(auch geografischen) Nähe des gewohnten Umfeldes erfolgt.
4.
Weiter wird geltend gemacht, dass die
Beschwerdeführerin ausser an der Adipositas noch an weiteren schwerwiegenden
Komobiditäten leide, was die CO 1 indessen ignoriere und die Leistungspflicht
lediglich unter dem Aspekt des Uebergewichts beurteile.
Festzuhalten ist in diesem Zusammenhang zunächst
einmal, dass vom behandelnden Arzt als Zuweisungsgrund ausdrücklich
„Therapierefraktäre Adipositas permagna in der Adoleszenz“ genannt wurde.
Hierin liegt (auch) nach der Einschätzung von Dr. __________, also des
behandelnden Arztes, die eigentliche Indikation für eine stationäre Behandlung.
Die übrigen im Aufgebotsersuchen vom 17. Januar 2005 erwähnten Diagnosen
spielten für die Zuweisung offensichtlich keine zentrale Rolle.
Hinzu kommt, dass diese Diagnosen – entgegen der
Darstellung in der Beschwerde – ihrerseits keine stationäre
Behandlungsbedürftigkeit indiziert haben. Der Hausarzt gab denn auch einzig
hinsichtlich der in den letzten Jahren meist infektinduzierten Asthmaschübe die
Notwendigkeit einer Behandlung bei Bedarf an.
Dies letztlich bestätigend hat der Vertrauensarzt
der CO 1 zuletzt am 12. Dezember 2005 schlüssig dargelegt, dass und weshalb die
im Zeitpunkt der Hospitalisation bestehenden Diagnosen keine
Akutspitalbedürftigkeit, wie sie für eine Leistungspflicht bei stationärer
Behandlung vorausgesetzt wird (vgl. BGE 126 V 323), gegeben war. Eine weitere
Begutachtung, wie sie in der Eingabe vom 20. Januar 2006 beantragt wurde,
bedarf es unter den gegebenen Umständen nicht.
Es muss deshalb beim angefochtenen
Einspracheentscheid sein Bewenden haben.
Nach obigen Ausführungen besteht zwar keine
Leistungspflicht für einen stationären Aufenthalt in der __________, die
Beschwerdeführerin hat aber immerhin Anspruch auf Uebernahme der Kosten für die
notwendigen ambulanten Behandlungen (vgl. RKUV 2000 KV 100 S. 6). Soweit dies
noch nicht erfolgt sein sollte, steht es der Beschwerdeführerin frei, einen
entsprechenden Anspruch geltend zu machen."
1.6.   Contro
la predetta sentenza è stato interposto ricorso al TFA. Il 14 dicembre 2006
l’assicuratore ha informato il TCA di aver ricevuto la sentenza, che sarebbe
stata inserita nel sito internet del TFA di lì a pochi giorni (doc. XI).
1.7.   Nella sua sentenza del 27
novembre 2006 nella causa B. (K 68/06), il TFA ha stabilito che:
"
(…)
1.1.2 In Ziff. 4 ("Pädiatrie,
Kinderpsychiatrie") des Anhangs 1 zur KLV wird - mit Geltung ab 1. Januar
2005 - festgehalten, dass die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwerem Übergewicht
von der Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers ausgenommen
ist.
1.2 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung
setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital (d.h.
einer Anstalt oder deren Abteilung) aufhält, das der stationären Behandlung
akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der
medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren
muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische
Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit
in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen
diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig
durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten
ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines
Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann
eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand
der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die
medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände
nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b
mit Hinweisen; Urteil K. vom 26. August 2004, K 53/04, Erw. 2).
2.
Streitig ist die Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin nach Massgabe der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
in Bezug auf den Aufenthalt der Versicherten in der Klinik X.________ vom 13.
Juni bis 8. August 2005. Dabei ist vorab zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin
zu jenem Zeitpunkt spitalbedürftig war.
2.1 Nach umfassender Würdigung der medizinischen
Unterlagen hat die Vorinstanz mit ausführlicher und überzeugender Begründung zutreffend
erkannt, dass die CO 1 für den stationären Aufenthalt nicht leistungspflichtig
ist.
Namentlich hat das kantonale Gericht unter Hinweis
auf die Ausführungen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin vom 12.
Dezember 2005 (vgl. auch dessen Stellungnahmen vom 16. Februar und 9. März
2005) schlüssig dargelegt, dass als Zuweisungsgrund gemäss Aufgebotsschreiben
des Dr. med. A.________  vom 17. Januar 2005 ausdrücklich die
"therapierefraktäre Adipositas permagna in der Adoleszenz" genannt
worden und darin mithin die eigentliche Indikation für die stationäre
Behandlung zu erblicken ist. Dass es sich bei den übrigen Diagnosen
(metabolisches Syndrom [schwere familiäre Disposition, grenzwertige
arterielle Hypertonie, muskulo-skelettäre
Deformitäten etc.], Asthma
bronchiale, psychosoziale Belastungssituation; vgl.
Bericht der Klinik
X.________ vom 7. August 2005) um - in Kombination
mit der Übergewichtsproblematik - derart schwerwiegende Komorbiditäten
gehandelt hätte, auf Grund derer im damaligen Zeitpunkt ein Spitaleintritt
sowie ein mehrwöchiger Aufenthalt zwingend erforderlich gewesen wären, ist
sodann nicht ausgewiesen. Auch wenn in den Vorjahren laut Aussagen des
Hausarztes infektinduzierte Asthmaschübe aufgetreten waren, bestehen keine
Anhaltspunkte für eine pulmonal begründete stationäre Rehabilitation gemäss
Ziff. 11 des Anhangs 1 zur KLV. Im Übrigen ist die Klinikeinweisung, wie sich
aus dem Aufgebotsersuchen des Dr. med. A.________ vom 17. Januar 2005 ergibt, offenbar
primär auf das - zwar grundsätzlich als positiv zu wertende, letztlich aber
nicht in erster Linie auf akute Gesundheitsprobleme zurückzuführende -
Bestreben der Beschwerdeführerin selber hin erfolgt, welche sich davon eine
effizientere Hilfestellung bei der Gewichtsreduktion versprach.
2.2 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
vorgebracht wird, vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern.
2.2.1 Soweit die Beschwerdeführerin einwendet,
ambulante Therapieverfahren seien erfolglos geblieben, ist ihr
entgegenzuhalten, dass dem Bericht des Spital Y.________ vom 17. August 1998
zufolge im damaligen Zeitpunkt zwar von Seiten der Versicherten der Wunsch nach
einer Reduktionsdiät geäussert worden war (samt konkreter Anleitung durch eine
Ernährungsberaterin [Menüvorschläge etc.]), indessen keine Angaben darüber
vorhanden sind, ob und bejahendenfalls mit welchem Resultat eine solche in der
Folge auch durchgeführt wurde. Dem Klinik X.________-Bericht vom 7. August 2005
kann ferner entnommen werden,  dass bis zum Klinikeintritt ernsthafte Diätversuche
unterblieben waren bzw. eine im Jahr 2003 absolvierte Ernährungstherapie (zehn
Sitzungen) keinen Erfolg gebracht hatte. Gleichenorts wurden auch spezifische
Sport- oder Verhaltenstherapien verneint. Daraus erhellt, dass eine
zielgerichtete, unter ärztlicher Aufsicht und Einbezug der Familie vorgenommene
Massnahme zur Gewichtsreduktion im Sinne einer interdiszplinären, nach festem
Therapieplan durchgeführten Betreuung in ambulantem Rahmen entgegen den
Ausführungen der Versicherten bisher nicht stattgefunden hatte. Deren Aussage,
es habe sich beim stationären Aufenthalt quasi um die ultima ratio gehandelt,
da alle anderen in Frage kommenden Möglichkeiten erfolglos ausgeschöpft worden
seien, geht vor diesem Hintergrund fehl. Gerade die am Schluss des Klinikberichts
vom 7. August 2005 minutiös aufgelisteten ambulanten Therapieempfehlungen (Sporttherapie,
Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie etc. [samt namentlich genannten
Therapeuten etc.]) belegen eindrücklich, dass derartige Vorkehren auf
ambulanter Basis durchaus möglich und im vorliegenden Fall für die Zeit nach
Klinikaustritt auch organisiert worden sind. Überdies muss, worauf der Vertrauensarzt
der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 12. Dezember 2005 zu Recht
hingewiesen hat, davon ausgegangen werden, dass universitäre Zentren wie
beispielsweise das Spital Z.________ ambulante Gewichtsreduktionsprogramme
anbieten. Der Umstand, dass die von der CO 1 letztinstanzlich beigebrachte
Kurzbeschreibung des Konzeptes "integrative
Adipositasbehandlung am Spital Z.________" als
Erstellungsdatum den 1. November 2005 nennt, bedeutet nicht ohne weiteres, wie
von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, dass das entsprechende
Therapieangebot erst ab November 2005 bestand bzw. es zu einem früheren
Zeitpunkt keinerlei medizinische Massnahmen zur gezielten Behandlung
übergewichtiger Personen gab. Im Übrigen ist allseits unbestritten, dass gerade
bei Kindern und Jugendlichen mit Gewichtsproblemen zwingend auch das soziale
und insbesondere das familiäre Umfeld in die Interventionen einzubeziehen sind.
Diesem Anliegen kann aber im Rahmen einer am Wohnort erfolgenden Behandlung zweifellos
besser Rechnung getragen werden, als wenn sich das Therapiezentrum - wie im
vorliegenden Fall - im doch entfernten __________ befindet, zumal die Gefahr,
dass das Kind bei seiner Rückkehr in die gewohnte Umgebung wieder in sein altes
Essverhalten verfällt, nicht gering sein dürfte. Es sind somit auch keine
besonderen persönlichen Lebensumstände ersichtlich, welche ausnahmsweise eine
stationäre Diätkur notwendig gemacht hätten.
2.2.2 Die Beschwerdeführerin rügt des Weitern, dass
durch die Ablehnung der Kostenübernahme das verfassungsrechtlich verankerte
Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) verletzt werde. Während
entsprechende Behandlungsformen bei adipösen Erwachsenen durch die
obligatorische Krankenversicherung vergütet würden, lehne man dies bei übergewichtigen
Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen ab. Diesem Einwand ist entgegenzuhalten,
dass bei erwachsenen Personen zwar gemäss Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV unter
bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer operativen Adipositasbehandlung zu
übernehmen sind (vgl. dazu u.a. Urteil M.
vom 7. März 2006, K 181/05), die Diagnose von
schwerem Übergewicht indessen auch bei Erwachsenen noch nicht per se die
medizinische Indikation für einen stationären Aufenthalt darstellt. So hat das
Eidgenössische Versicherungsgericht entsprechende Ersuchen denn auch schon
mehrmals abschlägig beurteilt (vgl. etwa die nicht publizierten Urteile B. vom
30. April 1999, K 31/98, und I. vom 9. April 1999, K 13/99).
2.2.3 Eine Verletzung des Diskriminierungsverbotes
nach Art. 8. Abs. 2 BVG ist alsdann ebenfalls nicht erkennbar. Die
Ablehnung der Kostenübernahme des Klinikaufenthaltes erfolgt nicht, weil die
Beschwerdeführerin übergewichtig ist, sondern aus dem Grund, dass weder eine
Spitalbedürftigkeit besteht, noch andere besondere Umstände vorliegen, welche
eine stationäre Behandlung erforderlich machten. Dieser Grundsatz gilt jedoch
für alle versicherten Personen gleichermassen, sodass nicht von einem
diskriminierenden Verhalten
gesprochen werden kann.
2.2.4 Anzumerken bleibt im Hinblick auf die
Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ferner, dass es in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung rechtsprechungsgemäss keine Austauschbefugnis in dem
Sinne gibt, dass die versicherte Person berechtigt wäre, eine angeblich langwierige
- und dadurch teure - ambulante Behandlung durch eine vermeintlich
kostengünstige stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung
geht, zu ersetzen (BGE 111 V 326 Erw. 2a; RKUV 1994 Nr. K 933 S. 73 Erw. 6a;
nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 30. April 1999, K 31/98, Erw. 4).
2.3 Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerdegegnerin
eine Kostenübernahme in Bezug auf den vom 13. Juni bis 8. August 2005 dauernden
Aufenthalt der Versicherten in der Klinik X.________ zu Recht auf Grund mangelnder
Spitalbedürftigkeit bzw. anderer besonderer Lebensumstände abgelehnt hat. Der Frage,
ob die Leistungskommission die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwer
übergewichtigen Kindern und Jugendlichen zu Recht gemäss Ziff. 4 des Anhangs 1
zur KLV aus dem Leistungskatalog des obligatorischen Krankenversicherers
ausgeschlossen hat - und eine derartige Therapie somit als nicht dem Gebot der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit entsprechend beurteilt -,
braucht in Anbetracht dieses Ergebnisses nicht weiter nachgegangen zu werden
(vgl. aber zur diesbezüglich beschränkten richterlichen Überprüfungsbefugnis: BGE 129
V 173 Erw. 3.4 in fine mit Hinweisen).
3.
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst die Übernahme
der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten
Massnahmen der Diagnose und Therapie indes, wie die Vorinstanz zutreffend
erkannt hat, nicht aus.
Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen
nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und
soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (RKUV 2000
Nr. KV 100 S. 6; Urteil A. vom 6. September 2004, K 42/04, Erw. 3). Die entsprechende
Leistungspflicht wird von der Beschwerdegegnerin zu Recht nicht
bestritten."
1.8.   Chiamato a presentare
osservazioni scritte in merito alla sentenza del TFA (doc. XII), il ricorrente,
dopo aver chiesto una proroga per poter tradurre il suo allegato, ha affermato
che nel caso di specie vi è una differenza fondamentale. In concreto infatti la
necessità del ricovero sarebbe data. L’Alta Corte avrebbe inoltre escluso la
discriminazione solo sulla base della mancanza di necessità di ricovero. Essendo
nel caso di specie la necessità del ricovero fuori discussione, la questione
della discriminazione va risolta.
Il ricorrente
chiede infine l’allestimento di una perizia (doc. XV).
1.9.   Il 12 febbraio 2007
l’assicurato ha fatto pervenire al TCA ulteriori osservazioni, tramite le quali
afferma che la necessità del ricovero è data in particolare dalla necessità di
allontanarsi dall’ambiente famigliare (doc. XIX).
in diritto
2.1.   L
’art. 3
cpv. 1 LPGA stabilisce considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal
chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale
(lett. e).
Conformemente
all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le
condizioni di cui agli art. 32-34.
Per
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono
essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata
secondo metodi scientifici.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda
sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure
conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale
stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o
che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no.
KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale
determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può delegare
al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3
(art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate
competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,
in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle
prestazioni, OPre).
L'art. 1
OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33
lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle
prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b),
non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.
4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni
mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del
significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30
seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella
causa L., K 171/00).
Nel caso
di specie, nell’allegato 1 dell’OPre, per quanto concerne la pediatria e la
psichiatria infantile, figura quanto segue:
"
terapia
ospedaliera lontano dal domicilio in caso di soprappeso eccessivo
No
Decisione valida dal 1.1.2005."
2.2.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più
soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art.
50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una
cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120
V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.;
1989 pag.  154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Le terapie destinate a
trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La
riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l’ausilio di mezzi di ordine
sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. L’evenienza di
una ospedalizzazione riabilitativa si realizza a dipendenza della necessità, da
valutare secondo l’intensità del trattamento richiesto, il grado di
impedimento, l’entità dei dolori o di eventuali complicazioni ecc. (STFA
dell’11 giugno 2001, K 158/00, DTF 126 V 323; Eugster in SBVR, cifra marginale
144). Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure
e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che
hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell’11 giugno
2001, K 158/00).
Criterio determinante per
la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell’assicurazione
obbligatoria, e riabilitazione medica, è l’obiettivo della misura (DTF 126 V
327 consid. 2d).
Il diritto a prestazioni
per un trattamento in ambito ospedaliero implica pertanto che quest’ultimo sia
necessario e serva alla cura di malattie acute o all’attualizzazione
ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
Secondo la giurisprudenza
resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell’ambito
LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00), il solo fatto di soggiornare in uno
stabilimento ospedaliero non basta a far nascere il diritto a prestazioni. Tuttavia,
l’intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non
costituisce l’unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi una
ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si
trova nell’impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure
richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è
tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute
dell’assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la
particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al
di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
2.3.   Nel caso di specie il 26
novembre 2004 il medico curante del ricorrente, Dr. Med. __________, medicina
generale FMH e medicina manuale SAMM, si è rivolto all’assicuratore affermando:
"
(…)
chiedo gentilmente il benestare per una cura stazionaria per il
paziente a margine in quanto, ormai da anni, soffre di un'importante obesità
(BMI 40), pur essendo in continuo movimento lavorando come apprendista
giardiniere. Questo problema ora sta portando a continui problemi ortopedici.
Visto l’assenza di cure ambulatoriali efficaci, sarei propenso a
proporre una cura di una durata quanto necessaria, presso la clinica __________
a __________, con la speranza, che durante il soggiorno, di contribuire ad
un’educazione alimentare adeguata e i in ogni caso di trovare un modo che il
paziente possa poi gestire da solo questa problematica." (doc. 4)
L’assicuratore ha
rifiutato l’assunzione dei costi della degenza in quanto non è adempiuta la
condizione dell’indicazione medica per una riabilitazione stazionaria, la quale
non è, in concreto, né appropriata né economica. La Cassa ha ritenuto che le affezioni
possono essere curate in ambito ambulatoriale (doc. 6).
Il 6 gennaio 2005 il Dr.
med. __________, “__________” della __________, pediatra e pneumologo, ha
scritto al medico curante e, posta la diagnosi, ha proposto le seguenti misure
terapeutiche e preventive da adottare:
"
RI 1 hat unter ambulante Bedingungen schon
mehrfach versucht eine Gewichstabnahme zu erreichen. Dabei wurde er durch eine
Ernährungstherapie unterstützt. Allerdings führten diese ambulanten Massnahmen
leider nicht zum erwünschten Erfolg. Im Verlauf der Erkrankung ergaben sich
mehr und mehr die oben genannten schwerwiegenden Komorbiditäten. Die
Hyperurikämie musste schon mal medikamentös behandelt werden, ist jedoch wieder
ausgetreten. Auch durch Muskel- und Gelenkschmerzen ist RI 1 zum Teil deutlich
beeinträchtigt. Auf Grund der multiplen Erkrankungen braucht es sowohl zur
Beurteilung wie auch zur adäquaten Therapie ein intedisziplinäres Team mit viel
Erfahrung in multiplen und komplexen Erkrankungen. Der Hauptangriffspunkt zu der
Behandlung ist eine konsequente Gewichtsreduktion innert nützlicher Frist. Da RI
1 mit den ambulant verfügbaren Massnahmen nicht erfolgreich war, drängt sich
eine intensivierte interdisziplinäre Therapie in der __________ auf. (…) RI 1’s
Auslöser eine intensivierte stationäre Therapie in Angriff zu nehmen, waren die
multiplen erfolglosen ambulanten Versuchen, seine eingeschränkte
Leistungsfähigkeit sowie die Angst vor weiteren Folgeerkrankungen. Seine
Bereitschaft seine gesundheitlichen Probleme in diesem Kontext anzugehen und
damit schwerwiegende Erkrankungen zu behandeln, sollte unbedingt genutzt
werden. Insgesamt können damit eine Invalidität verhindert und langfristig
immense Kosten gespart werden." (doc. 7)
Il
26 gennaio 2005 l’assicuratore ha chiesto al medico curante se sono state
eseguite delle terapie ambulatoriali per ridurre il peso e, in caso di risposta
affermativa, di voler elencare le misure adottate e i loro effetti (doc. 8).
Il dr. med. __________ ha
risposto che l’assicurato ha “
provato per diversi mesi varie cure, tra cui
consulti diabetici come pure aiuti medicamentosi come Reductil e Xenical ma
senza successo, per cui ritengo indispensabile che possa approfittare della
clinica di __________, dalla quale avete già ricevuto un rapporto dettagliato,
per cercare di dare una svolta decisiva in questa situazione dove sorgono
importanti problemi fisici a causa del soprappeso.
” (doc. 9).
L’8 febbraio 2005 la Cassa
malati ha confermato il diniego di assumersi i costi (doc. 11).
Il 16 febbraio 2005, il
dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa, ha valutato due casi, ossia
quello del ricorrente e, apparentemente, quello sfociato nella STFA del 27
novembre 2006 (K 68/06; cfr. consid A.: “
Die CO 1 lente in der Folge, nach
Einholung von Stellungnahmen ihres Vertrauensaztes Dr. med. __________
vom 16. Februar und 9. März 2005
[…];
cfr. anche doc. 27), affermando:
"
In letzter Zeit sind uns vermehrt
Kostengutsprache Gesuche zur stationären Rehabilitation des schweren
Uebergewichts bei Jugendlichen zugestellt worden. Dabei soll aus
vertrauensärztlicher Sicht noch einmal mit aller Deutlichkeit darauf
hingewiesen werden, dass gemäss KLV, gültig ab 1 Januar 2005, die stationäre
wohnortferne Behandlung bei schwerem Uebergewicht keine Leistungspflicht
darstellt. Die medizinischen Unterlagen beider Patienten weisen zwar auf
übliche Folgeerscheinungen des schweren Uebergewichts hin. Für keine dieser
zusätzlichen Komorbiditäten ist jedoch die medizinische Indikation für eine
stationäre Behandlung gegeben. Daran ändert auch eine telefonische Besprechung
mit dem Chefarzt der __________, Herr Dr. med. __________, nichts
Grundlegendes. Dabei ist unbestritten, dass bei beiden Patienten eine
intensivere Behandlung des Uebergewichts angezeigt ist. Solche Programme können
jedoch sehr wohl auch im ambulanten Rahmen durchgeführt werden. Entscheidend
ist nicht eine vorübergehende stationäre Gewichtsreduktion, sondern die
konsequente Betreuung der Patienten in ihrem herkömmlichen sozialen und
beruflichen Umfeld. Aus diesem Grund werden stationäre Kuren zur
Gewichtsreduktion versicherungs-medizinisch zurzeit als nicht zweckmässig und
wirtschaftlich eingestuft.
Empfehlung:
Ablehnung der beantragten Klinikleistungen zur
Gewichtsreduktion in der __________. In analogen Fällen können nach Vorlage an
den Vertrauensarzt fallbezogen Kurleistungen gemäss AVB in Betracht gezogen
werden." (doc. 12)
In
seguito ad una richiesta del Dr. med. __________ di riesaminare il rifiuto di
assunzione dei costi per 5 pazienti, il dr. med. __________, il 9 marzo 2005 ha
ribadito (cfr. anche STFA del 27 novembre 2006, K 68/06, consid. A):
"
Per
i cinque pazienti citati abbiamo ricevuto una richiesta di riesame da parte del
dott. med. __________, primario della Clinica __________. Essenzialmente si fa
riferimento alla multimorbilità nell’ambito dei sintomi metabolici dovuti
all’obesità. In due dei casi c’è una depressione che necessita di essere
curata. Va qui richiamata ancora una volta la disposizione dell’OPre, che dal
1. gennaio 2005 nega l’obbligo di prestazione per terapie ospedaliere lontano
dal domicilio in caso di soprappeso eccessivo degli adolescenti.
L’appropriatezza e l’economicità della riduzione stazionaria del peso
continuano a non essere dimostrate. Le alterazioni depressive che necessitano
di cure stazionarie possono senz’altro essere trattate nell’ambito dei servizi
psichiatrici dei cantoni di domicilio. Inoltre va fatto notare al dott. __________
che, ad eccezione del Cantone __________, la Clinica __________ non è stata
inserita in nessun altro elenco ospedaliero cantonale. Manca pertanto anche il
mandato di prestazione per le cure fuori cantone. In questo contesto il
moltiplicarsi delle domande di garanzia di assunzione dei costi dal 1. gennaio
2005 è incomprensibile." (doc.14)
Il 14 aprile 2005 il dr.
med. __________, della Clinica di __________, ha nuovamente scritto
all’assicuratore e, dopo aver rammentato la situazione del ricorrente, ha
chiesto l’assunzione dei costi di degenza presso il nosocomio __________ (doc.
16). La Cassa malati ha nuovamente negato il pagamento. Il Dr. med. __________,
curante dell’insorgente, ha riproposto la richiesta in data 28 aprile 2005 (doc.
19). Il 30 maggio 2005 ha affermato:
"
(…)
Non si tratta semplicemente di far perdere di peso al paziente in
modo lussuoso ed esagerato ma, bensi di un paziente con polipatologie
potenzialmente gravi e visto la complessità della situazione si è resa
necessaria una presa a carico competente sotto osservazione stazionaria.
Giacché questo servizio non è presente nel Canton Ticino abbiamo dovuto rivolgerci
alla clinica a __________." (doc. 21)
Il 21 aprile 2006 il dr.
med. __________, medico fiduciario della CO 1, a proposito del caso in esame,
in un dettagliato rapporto medico, ha affermato:
"
Zu diesem wie auch zu andern
Kostengutsprachegesuchen für eine stationäre Adipositasbehandlung in der __________
haben wir aus vertrauensärztlicher Sicht bereits mehrmals Stellung bezogen
(siehe dazu die entsprechenden vertrauensärztlichen Beurteilungen). Auf eine
Wiederholung der Bestimmungen im Anhang 1 KLV, wo eine Leistungspflicht für
eine wohnortferne stationäre Adipositasbehandlung negiert wird, kann deshalb
verzichtet werden. Analog zu andern Fällen erfolgte auch hier trotz mehrmaliger
Ablehnung der Kostenübernahme durch den Krankenversicherer die stationäre
Behandlung vom 16. März bis 11. Mai 2005 in der __________
Ohne Zweifel liegt bei RI 1 eine morbide
Adipostas vor (Gewicht 135,2 kg, Grösse 182 cm). Als obligate
adipositas-assoziierte Begleiterkrankung ist ein metabolisches Syndrom
festgehalten (Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie, Insulinresistenz). Dass
damit die Behandlungsindikation des schweren übergewichtes zwecks
Risikoreduktion für spätere Herz-/Kreislauferkrankungen gegeben ist, steht
ausser Zweifel. Es stellt sich nun die Frage, ob eine stationäre Behandlung zur
Gewichtsreduktion die adäquateste Therapieoption darstellt, die die
WZW-kriterien erfüllt.
Als Ausdruck der Behandlungsschwierigkeit sind in
den letzten Jahren die verschiedensten Therapiekonzepten zur Anwendung gelangt.
Zahlreiche Interventionen, welche auf einzelne Ursachen fokussierten, sind zwar
teilweise mit eindrücklichen Anfangserfolgen verbunden, führen aber
mehrheitlich immer wieder zu Rückfällen. Dies gilt insbesondere auch für
stationäre Behandlung, die wie im vorliegenden Fall zwar eine deutliche
initiale Gewichtsreduktion aufweisen kann, die Nachhaltigkeit dieses Effektes
aber ohne Weiterführung der multimodalen Behandlung in keiner Weise garantiert
ist. Aus diesem Grund wurden in den letzten Jahren Behandlungskonzepte
entworfen und eingeführt, die einerseits die verschiedenen Spezialisten wie
Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie, Sporttherapie in die multimodale
Therapie integrieren und andererseits ausschliesslich auf ein ambulantes
Setting setzten. Solche ambulante Behandlungsprogramme wurden z. B. am __________
und am __________ entwickelt und erfolgreich eingeführt. Ein äquivalentes
ambulantes Therapiekonzept wird auch im Kanton Tessin angeboten (Projekt „__________“,
__________, Ospedale __________ __________). Somit wäre auch für RI 1 eine
intensive interdisziplinäre Behandlung seines Uebergewichtes im ambulanten
Rahmen möglich und sinnvoll gewesen. Im Gegensatz dazu ist die Indikation für
die stationäre Behandlung in der __________ in keiner Weise ersichtlich
respektive zwingend. Auch die weiteren in der Diagnoseliste aufgeführten
Komorbiditäten können respektive müssen in einem ambulanten Rahmen angegangen
werden, somit ist auch für das Asthma bronchiale und die psychosoziale
Belastungssituation keine Indikation für die stationäre Behandlung ersichtlich.
Zusammenfassend ist somit die interdisziplinäre
ambulante Behandlung der Adipositas über einen längeren Zeitraum mit dem
unabdingbaren Einbezug des sozialen Umfeldes in die therapeutischen Bemühungen
am Erfolg versprechendsten. Die stationäre Therapie bietet keine Vorteile, ist
unnötig zur Einleitung der unumgänglichen ambulanten Behandlung und erfüllt
somit keine der geforderten Maximen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und
Zweckmässigkeit." (doc. 26)
Agli atti è stata prodotta
anche la valutazione del 12 dicembre 2005 del dr. med. __________, circa il
ricovero di una paziente nella Clinica di __________ nel caso giudicato dal TFA
(K 68/06), da cui emerge:
"
(…)
Als hauptsächlichste Diagnosen werden ein
metabolisches Syndrom bei einem BMI von 38,5 (mehr als 98. Perzentile), Asthma
bronchiale und eine psychosoziale Belastungssituation ausgewiesen. Diese
diagnostische Konstellation entspricht jedoch keiner schwerwiegenden
Polymorbidität, welche eine stationäre Behandlungsbedürfigkeit indizieren
würde. Denn das metabolische Syndrom besteht im Wesentlichen aus diversen
Stoffwechselveränderungen, welche bei jeder ausgeprägten Adipositas
festgestellt werden kann. Die dabei erwähnte Dekonditionierung entspricht im
Wesentlichen einem durch das übergewicht induzierten Trainingsmangel. Ebenso
sind z.B. muskoloskelettäre Deformitäten wie Knick-Senkfüsse beidseits
bezüglich stationärer Betreuungsbedürftigkeit irrelevant, da diese
Stellungsanomalie der Füsse auch bei vielen Spitzensportlern festellbar ist.
(…)
Aus vertrauensärztlicher Sicht muss auch klar
darauf hingewiesen werden, dass universitäre Zentren wie z.B. das X Spital von
Y ambulante Gewichtsreduktionsprogramme anbieten, welche die genannten
Voraussetzungen erfüllen. In den Unterlagen wird mehrmals auf die Notwendigkeit
hingewiesen das soziale Umfeld und insbesondere die Familie in die
Interventionen einzubeziehen. Gerade dies kann aber am Wohnort eindeutig besser
und intensiver umgesetzt werden als im wohnortfernen __________."
(doc.
27)
2.4.
Secondo la
giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA
del 26 agosto 2004 nella causa S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF
122 V 160 consid. 1c;
MEYER-BLASER,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI
3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160
in fine con rinvii).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore,
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 19 aprile 2006 nella
causa L., U 364/04; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U
330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
2.5.   Nel
caso di specie, dai convincenti e completi rapporti dei medici fiduciari, dai
quali il TCA non ha motivo di dipartirsi, emerge che, pur essendo accertata la
presenza di un’obesità morbosa, per nessuna delle affezioni concomitanti è data
l’indicazione medica per il trattamento stazionario (doc. 12).
Le varie patologie possono infatti essere curate, singolarmente, con
una cura ambulatoriale (doc. 12: „
Für keine dieser zusätzlichen
Komorbiditäten ist jedoch die medizinische Indikation für eine stationäre
Behandlung gegeben
“).
Anche
per la cura dell’obesità è sufficiente che il paziente segua un trattamento ambulatoriale,
dove questi programmi possono essere effettuati senza problemi particolari.
Infatti, decisiva non è la riduzione stazionaria del peso, bensì l’assistenza
ai pazienti nel loro ambiente abituale, sociale e professionale.
Le cure stazionarie sono inappropriate e non economiche (doc. 12: „
Dabei
ist unbestritten, dass bei beiden Patienten eine intensivere Behandlung des
Uebergewichts angezeigt ist. Solche Programme können jedoch sehr wohl auch im
ambulanten Rahmen durchgeführt werden. Entscheidend ist nicht eine
vorübergehende stationäre Gewichtsreduktion, sondern die konsequente Betreuung
der Patienten in ihrem herkömmlichen sozialen und beruflichen Umfeld. Aus
diesem Grund werden stationäre Kuren zur Gewichtsreduktion
versicherungs-medizinisch zurzeit als nicht zweckmässig und wirtschaftlich
eingestuft.
“).
In
concreto l’insorgente oltre al soprappeso, soffre di una malattia concomitante
quale la sindrome metabolica (iperlipemia, ipertonia arteriosa, resistenza all’insulina).
Da cui l’indicazione medica per la cura del soprappeso al fine di ridurre i
rischi futuri di contrarre affezioni del sistema cardiocircolatorio. Tuttavia
la necessità di una cura medica, non implica la necessità di una cura
stazionaria (doc. 26: “
Dass damit die Behandlungsindikation des schweren
übergewichtes zwecks Risikoreduktion für spätere Herz-/Kreislauferkrankungen
gegeben ist, steht ausser Zweifel.
Es stellt sich nun
die Frage, ob eine stationäre Behandlung zur Gewichtsreduktion die adäquateste
Therapieoption darstellt, die die WZW-kriterien erfüllt
“.).
Infatti,
il trattamento stazionario proposto al ricorrente fa segnare una riduzione
iniziale netta del peso, ma senza la continuazione di un trattamento
multimodale, tale riduzione non può essere garantita. Per questo motivo sono
stati elaborati e applicati concetti di trattamento che integrano l’azione di
vari specialisti come la consulenza nutrizionale, la terapia del comportamento,
la terapia sportiva nel trattamento multimodale, tutto ciò in ambito
ambulatoriale (doc. 26: “
Zahlreiche Interventionen, welche auf einzelne
Ursachen fokussierten, sind zwar teilweise mit eindrücklichen Anfangserfolgen
verbunden, führen aber mehrheitlich immer wieder zu Rückfällen.
Dies gilt insbesondere auch für stationäre Behandlung, die wie im
vorliegenden Fall zwar eine deutliche initiale Gewichtsreduktion aufweisen
kann, die Nachhaltigkeit dieses Effektes aber ohne Weiterführung der
multimodalen Behandlung in keiner Weise garantiert ist. Aus diesem Grund wurden
in den letzten Jahren Behandlungskonzepte entworfen und eingeführt, die
einerseits die verschiedenen Spezialisten wie Ernährungsberatung,
Verhaltenstherapie, Sporttherapie in die multimodale Therapie integrieren und
andererseits ausschliesslich auf ein ambulantes Setting setzten.
“).
In
Ticino, questo tipo di terapia è prevista dal progetto “__________”, presso l’Ospedale
__________ di __________ (doc. 26: “
Ein äquivalentes ambulantes
Therapiekonzept wird auch im Kanton Tessin angeboten (Projekt „__________ “, __________,
__________, __________, Ospedale __________, __________).
Somit wäre auch für RI 1 eine intensive interdisziplinäre Behandlung
seines Uebergewichtes im ambulanten Rahmen möglich und sinnvoll gewesen.
“; cfr. anche __________: „
Dal __________
è operativo presso l'__________ un servizio per i disturbi alimentari.
L'attività
del centro ruota primariamente attorno all'attività clinica, alla consultazione
nutrizionale e ai relativi accertamenti di laboratorio
”).
Alla luce delle valutazioni
dei medici fiduciari, occorre concludere che anche nel caso di specie,
contrariamente a quanto sostiene l’insorgente, non è data alcuna indicazione
per il trattamento stazionario delle malattie di cui soffre il ricorrente, pur
prendendo in considerazione tutte le patologie concomitanti e la sua situazione
personale e familiare (padre che beve, madre che soffre di adiposità e
ricorrente che viene preso in giro a scuola). Un trattamento intenso
interdisciplinare in ambito ambulatoriale, nel caso di specie sarebbe stato più
efficace ed appropriato.
Le valutazioni del medico
curante, poco circostanziate, e le prese di posizione dei medici della Clinica __________
di __________, a cui sono stati aggiunti articoli della stampa scritta ed altri
pareri scientifici non apportano elementi sufficienti atti a sovvertire gli
approfonditi pareri dei fiduciari della Cassa che, tra l’altro, in un’altra
causa, sfociata nella STFA del 27 novembre 2006 (K 68/06), sono stati ritenuti
convincenti (cfr. anche la citata sentenza del Tribunale amministrativo del
Canton __________, confermata dal TFA: “
Bei diesem Ergebnis sind die vom
Vertreter der Beschwerdeführerin vorgetragenen rechtspolitischen Argumente
sowie die eingereichten wissenschaftlichen Unterlagen betreffend die Adipositasforschung
nicht weiter zu diskutieren.
”).
2.6.   Anche la censura circa una
presunta discriminazione (art. 8 Cost. fed.), alla luce di quanto esposto
sopra, va respinta. Infatti, come già giudicato dal TFA il 27 novembre 2006 (K
68/06), „
Eine Verletzung des Diskriminierungsverbotes nach Art. 8.
Abs. 2 BVG ist alsdann ebenfalls nicht erkennbar. Die Ablehnung
der Kostenübernahme des Klinikaufenthaltes erfolgt nicht, weil die
Beschwerdeführerin übergewichtig ist, sondern aus dem Grund, dass weder eine
Spitalbedürftigkeit besteht, noch andere besondere Umstände vorliegen, welche
eine stationäre Behandlung erforderlich machten. Dieser Grundsatz gilt
jedoch für alle versicherten Personen gleichermassen, sodass nicht von einem
diskriminierenden Verhalten gesprochen werden kann.
“
Inoltre, il TFA, a proposito della presunta disparità di trattamento
tra adulti ed adolescenti o bambini, aveva rammentato che „
Diesem Einwand
ist
entgegenzuhalten, dass bei erwachsenen Personen
zwar gemäss Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV unter bestimmten Voraussetzungen
die Kosten einer operativen Adipositasbehandlung zu übernehmen sind (vgl. dazu
u.a. Urteil M. vom 7. März 2006, K 181/05), die Diagnose von schwerem
Übergewicht indessen auch bei Erwachsenen noch nicht per se die medizinische
Indikation für einen stationären Aufenthalt darstellt. So hat das
Eidgenössische Versicherungsgericht entsprechende Ersuchen denn auch schon
mehrmals abschlägig beurteilt (vgl. etwa die nicht publizierten Urteile B. vom
30. April 1999, K 31/98, und I. vom 9. April 1999, K 13/99)
.“
Abbondanzialmente
va ancora rilevato che comunque la cifra 4 dell’allegato 1 all’OPre prevede la
non assunzione dei costi di una terapia ospedaliera lontana dal domicilio.
Nulla impedisce pertanto agli adolescenti e bambini, se necessario e se sono
dati i presupposti di efficacia, appropriatezza ed economicità, di effettuare
una cura ospedaliera nei pressi del proprio domicilio.
Inoltre, nel caso di
specie va evidenziato che se l’assicurato va considerato adulto, poiché
maggiorenne, e non va applicata la cifra 4 dell’allegato 1 all’OPre,
occorrerebbe valutare se una cura presso un “__________” può essere considerata
adeguata. Inoltre il semplice fatto di essere considerato adulto non implica
automaticamente che il ricovero ospedaliero è riconosciuto. Vanno infatti esaminati
i presupposti della necessità del ricovero, non dati in concreto.
Se invece l’interessato va
considerato adolescente, la cifra 4 dell’allegato 1 dell’OPre non permette
l’assunzione dei costi in strutture lontane dal domicilio.
Per cui, nel caso di
specie, l’assunzione dei costi non andava comunque a carico della cassa malati.
Per il resto si rinvia
alle motivazioni della STFA del 27 novembre 2006 (K 68/06), già conosciute alle
parti.
In queste condizioni il
ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
2.7.   L’insorgente
chiede l’assunzione di ulteriori prove, in particolare l’allestimento di una
perizia indipendente sulle condizioni di salute del paziente.
Questo Tribunale, visti i
convincenti ed approfonditi pareri medici dei fiduciari della Cassa, la quale
ha effettuato ulteriori accertamenti, interpellando anche il medico curante
(cfr. doc. 8), rinuncia all’assunzione di ulteriori prove. Dagli atti medici
emerge infatti chiaramente che nel caso di specie non è data l’indicazione
medica della necessità di un ricovero senza che sia necessario allestire una
perizia.
C
onformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Non s
i percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico
dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti