ti_gerichte · 36.2005.21 · 2005-11-10 · it
Inabilità lavorativa a seguito di un infortunio. Rifiuto dell'assicuratore infortuni di ulteriore presa a carico dell'assicurato. Malassere psichico accertato peritalmente. Diritto a prestazioni. Rinvio alla Cassa.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2005 36.2005.21
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2005 36.2005.21
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2005 36.2005.21

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.21
Lugano
10 novembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27
gennaio 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
In
fatto
A.   RI
1, domiciliato a __________, nato nel 1955, era direttore amministrativo e
contabile di una società comprendente 4 collaboratori ed in parte attivo
professionalmente in maniera autonoma quale consulente. Il datore di lavoro, __________,
azienda agricola con sede prima a __________ ed ora a __________, ha concluso
un contratto collettivo contro la perdita di guadagno con l’assicuratore
malattia CO 1, contratto sottoposto alla LAMal, ed avente per oggetto la
perdita di guadagno dopo un termine d’attesa di 30 giorni e con guadagno
assicurato fissato all’80% del salario soggetto all’AVS. Il 12 marzo 2003 RI 1
è incorso in un incidente mentre stava visitando una stalla, egli è scivolato
urtando con forza la fronte contro la porta della stalla stessa.
A
seguito dell’evento il signor RI 1 ha lamentato dolori alla testa (cefalee) e
conati di vomito. Il caso è stato segnalato, quale caso bagattella,
all’assicuratore infortuni __________. L’assicuratore LAInf, con decisione 9
novembre 2004 rimasta senza contestazione, ha rifiutato le sue prestazioni
successive all'agosto 2003, rinunciando a ripercuotere quanto versato in più,
alla luce di un rapporto dettagliato fatto allestire dal prof. Dott. Med. __________
dell’Università di __________, e ciò dopo che il dott. __________ aveva
espresso
“dubbi circa la
causalità tra i disturbi … e l’incidente del 12 marzo 2003”
. La __________ ha rifiutato le prestazioni indicando assenza di
“substrato organico”
a spiegazione dei disturbi del paziente, negando quindi il nesso
causale tra evento e preteso danno.
Il
21 dicembre 2004 CO 1 ha respinto la richiesta 27 ottobre 2004 dell’assicurato
di versare indennità per perdita di guadagno in conseguenza all’evento del 12
marzo 2003 e ciò a partire dal 1 ottobre 2004 (data di cessazione del
versamento da parte dell’assicuratore infortuni di indennità). La decisione
formale è stata confermata con decisione su opposizione del 27 gennaio 2005 che
si fonda sostanzialmente sul rapporto medico del prof. __________ allestito su
richiesta della __________.
B.
Con atto del 25 febbraio 2005 e con il
patrocinio del RA 1 RI 1 si è aggravato a questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni contestando le conclusioni cui giunge il prof. __________,
indicando certificazione del dott. __________ indicante inabilità lavorativa
totale ancora nel febbraio 2005, la persistenza delle cefalee nonché la
difficoltà di concentrazione e la volontà speculativa della CO 1. Il ricorso
evidenzia poi le difficoltà economiche in cui versa l’assicurato e l’intervento
del dott. __________, psichiatra, che ha prescritto medicamenti come alla
ricetta prodotta in copia agli atti. L’assicurato ha anche postulato al
Tribunale prestazioni anticipate ai sensi dell’art. 70 LPGA. Dal canto suo
l’assicuratore, con atto dell’8 aprile 2005, propone di respingere il ricorso
con argomenti che, se necessario, verranno ripresi in corso di motivazione. Il
giudice delegato ha acquisito agli atti (con lettera 12 aprile 2005) le
certificazioni mediche e gli atti medici posti alla base del rapporto del prof.
__________ del 5 agosto 2004, documentazione messa a disposizione del
ricorrente (scritto 14 aprile 2005 del TCA).
RI 1, per il tramite del patrocinatore, ha fatto pervenire ulteriore
documentazione medica (con scritto del 17 maggio 2005) in merito alla quale
l’assicuratore ha potuto esprimersi ed il 19 maggio 2005 il Giudice delegato ha
posto al dott. __________ precise domande. In pari data al Prof. Dott. __________
sono stati posti quesiti di complemento alla perizia consegnata agli atti. Il
dott. __________ ha preso posizione in merito alle richieste del Tribunale
evidenziando una incapacità lavorativa al 75% del ricorrente (doc. XX). Alla
luce delle emergenze di natura psichiatrica, e vista la giurisprudenza del TFA
in materia (sentenza 20 aprile 2005 in re C.; K 154/03), il Giudice delegato ha
chiesto al dott. __________, psichiatra FMH a __________, l’erezione di una
perizia sottoponendo allo stesso specifici quesiti complementati dalle parti
(doc. XLVIII del 4 agosto 2005). Nel frattempo il prof. __________ ha
comunicato che, dagli ulteriori accertamenti svolti, non sono emersi elementi
tali da mutarne la sua valutazione del 5 agosto 2004 (doc. XXXV dell’8 luglio
2005). Il dott. __________ ha fatto pervenire il suo dettagliato referto al
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni il 22 settembre 2005 ed in merito le
parti hanno potuto esprimersi. Senza chiedere completazioni CO 1 ha indicato di
condividere l’opinione del perito (e conseguentemente quella del dott. __________)
quo all'esistenza di una incapacità lavorativa (al 75%) protrattasi sino al 3
giugno 2005 e ciò dal 27 gennaio precedente.
i
n
diritto
i
n
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel
merito
2.   Con
l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,
sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali
(materiali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica
degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76 consid.
1.2;
DTF 129 V 4 consid. 1.4; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136 consid. 4b; DTF
121 V 366 consid.
1b; STFA dell’11 gennaio 2005 nella
causa G.T. SA, H 257/03 consid. 2.1 pag. 3; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa
A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4). Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai
fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si
sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa
contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02;
DTF 121 V 366 consid. 1b). Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene
quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante
della resa del provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003
nella causa O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C
130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29
gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Dal profilo del
diritto materiale si applicano così le disposizioni in vigore prima delle
modifiche apportate dalla LPGA.
Per contro, le norme procedurali
(formali), in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata
applicazione (DTF 130 V 4 consid. 3.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; SVR 2003 IV Nr.
25 pag. 76 consid. 1.2).
In concreto, il
versamento di indennità giornaliere per perdita di guadagno è la conseguenza di
un evento sopraggiunto nel il 12 marzo  2003. Per cui, sia per quanto concerne
l'aspetto procedurale che per le norme materiali, trovano applicazione
rispettivamente i disposti della LPGA e la LAMal con le relative modifiche dal
1° gennaio 2003.
3.   Il
ricorrente chiede l’annullamento della decisione impugnata ritenendo la sua
incapacità lavorativa data in misura totale con conseguente condanna
dell’Assicuratore resistente al versamento di indennità per perdita di guadagno
conformi alle pattuizione in misura piena.
Giusta
l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà. Nel caso
concreto, il Regolamento dell’assicuratore CO 1 in materia di indennità per
perdita di guadagno secondo la LAMal  all'art. 11.1 prevede che il diritto
all'indennità giornaliera nasce in caso di incapacità lavorativa di almeno il
50%.
4.   Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche
all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
- viene considerato
incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di
svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta,
oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le
condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111
V 239 consid. 1b; MAURER, Schweizerisches Sozial- versicherungsrecht, T. I, pag.
286 segg.).
La questione a sapere
se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del
diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal
medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se
il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli
tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293;
RAMI 1987 pag. 106 segg.) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c). Il
grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento
all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto
può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata
dall'assicurato. In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità
lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le
malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali
- secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze
economiche negative del danno alla salute.
Si tratta di un
principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale
anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della
normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato
la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata,
dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica. Pertanto, in caso
d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo
dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi
diversi, ragionevolmente prospettabili. Del resto deve essere ricordato che il
principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della
proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da
una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti
(PETER, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e
dottrina ivi citata).
5.   Nel caso concreto come detto occorre
accertare l’eventuale esistenza di una inabilità lavorativa del ricorrente a
partire dal 1 ottobre 2004. In corso di istruttoria il giudice delegato ha
acquisito le certificazioni e gli atti medici stesi successivamente
all'infortunio del 12 marzo 2003, documenti utilizzati e posti alla base del
rapporto medico specialistico allestito su incarico della __________ da parte
del Prof. Dott. Med. __________ dell’Università di __________, specialista in neurologia
e responsabile della clinica neurologica dell'Università di __________. Non è
stata ordinata una nuova perizia specialistica ma  al Prof. __________ è stato
sostanzialmente chiesto se, alla luce delle emergenze successive al suo referto
peritale del 5 agosto 204, vi era un motivo di riesame del suo rapporto. Il
professionista ha analizzato dettagliatamente quanto trasmessogli, ha postulato
ulteriormente la trasmissione di dati specifici ed ha concluso – con scritto 8
luglio 2005 – che
“ergeben
sich … keine Gesichtspunkte, welche die Schlussfolgerungen meines neurologischen
Gutachten vom 5. Agugust 2004 verändern lassen müssten”
. La valutazione è stata genericamente criticata dal ricorrente che
ha rimproverato al professore zurighese di avere omesso di considerare gli
esiti di un elettroencefalogramma eseguito nella primavera del 2005.
6.   In merito alle certificazioni mediche occorre
ricordare come, affinché
un rapporto
medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in
maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda
conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena
conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle
correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le
conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123).
Occorre
inoltre considerare che, per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003
nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, secondo la generale esperienza della vita,
il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del
suo paziente (DTF 125 V 353 consid.
3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Infine, circa la perizia giudiziaria, va rammentato che il giudice
non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui
ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria
scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V
161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto
peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia,
richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV
130). Egli può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria. Va tuttavia sottolineato che il
perito giudi­ziario - contrariamente al perito di parte o allo speciali­sta che
si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli
esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria
secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio
della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a).
Va
ancora ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice
non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. In una
sentenza del 10 luglio 2003 nella causa C. (U 168/02) l'Alta Corte ha così
riassunto la propria giurisprudenza relativa dell'apprezzamento delle prove,
trattandosi di perizie o certificati medici:
"
(…)
3.1  Dans un arrêt du 14 juin 1999 (ATF 125 V 351), le Tribunal
fédéral des assurances a précisé sa jurisprudence relative à l'appréciation des
preuves, notamment dans le domaine médical. Il a rappelé que selon le principe
de la libre appréciation des preuves, l'administration ou le juge apprécie les
preuves sans être lié par des règles formelles. Le juge doit examiner de
manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance,
puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires,
il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et
non pas sur une autre.
L'élément déterminant pour la valeur probante d'un certificat médical
n'est ni son origine ni sa désignation sous la forme d'un rapport ou d'une
expertise, mais bel et bien son contenu. A cet égard, il importe que les points
litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les
plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et enfin
que les conclusions de l'expert soient bien motivées.
3.2  Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des
preuves, la jurisprudence a posé des lignes directrices en ce qui concerne la
manière d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux.
3.2.1  Ainsi, le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs
impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de
l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la
disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état
de fait donné. Peut constituer une raison de s'écarter de l'expertise
judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise
ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En
outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à
mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne
peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de
ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la
forme d'une nouvelle expertise médicale.
3.2.2  Lorsque, au stade de la procédure administrative, une expertise
confiée à un médecin indépendant est établie par un spécialiste reconnu, sur la
base d'observations approfondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en
pleine connaissance du dossier, et que l'expert aboutit à des résultats
convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice
concret ne permet de douter de leur bien-fondé.
3.2.3 En outre, au sujet des rapports établis par les médecins
traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l'expérience,
le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti
pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier.
3.2.4 Toutefois, le simple fait qu'un certificat médical est établi à
la demande d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en
soi, des doutes quant à sa valeur probante. Une expertise présentée par une
partie peut donc également valoir comme moyen de preuve. En vertu des principes
énoncés par la jurisprudence concernant l'appréciation des preuves, le juge est
tenu d'examiner si elle est propre à mettre en doute, sur les points litigieux
importants, l'opinion et les conclusions de l'expert mandaté par le tribunal.
Cette jurisprudence s'applique aussi lorsqu'un assuré entend remettre en cause,
au moyen d'une expertise privée, les conclusions d'une expertise aménagée par
l'assureur-accidents ou par un office AI.
(…)"
Infine,
a proposito delle perizie di parte, in una sentenza del 7 agosto 2003 nella
causa O (I 656/02) l'Alta Corte ha ancora ricordato che:
"
Force est de constater que si cette expertise –
privée – n'a pas la même valeur que des expertises mises en oeuvre par l'office
recourant, elle comprend une anamnèse détaillée, se prononce sur les plaintes
de l'assurée, repose sur l'observation clinique de l'assurée, est exempte de
contradictions et contient des conclusions claires, de sorte qu'elle est propre
à mettre en doute sur les points litigieux (diagnostic et capacité de travail)
l'opinion et les conclusions de la doctoresse B. (ATF 125 V 354 consid.
3c)."
7.   Nel caso concreto CO 1 ha fondato la sua decisione
sulle conclusioni del Rapporto medico chiesto dalla __________ al prof. __________
il quale, oltre ad essere uno specialista in materia è anche docente
universitario nella branca di cui qui si tratta. Le qualifiche del prof. __________
appaiono allora decisamente complete e valide per fondare una sua specifica
competenza in materia. Non solo. Egli ha analizzato con attenzione e valutato
non solo tutti i rapporti medici e gli atti medici a sua disposizione, in
particolare le certificazioni del dott. __________ (curante dell’assicurato),
le indicazioni del dott. __________, i raggi eseguiti presso l’Ospedale __________
ecc., e meglio nel dettaglio:
-
i certificati medici dott. __________ 14 marzo
2003; 9 maggio 2003; 5 giugno 2003 e 11 luglio 2003
-
Schädel-CT cranico __________ Ospedale __________
6 giugno 2003
-
Rx Colonna vertebrale all'altezza del collo (Halswirbelsäule)
Dr. __________ Ospedale __________ 25 giugno 2003
-
CT della colonna vertebrale all'altezza lombare
(CT der Lumbarwirbersäule) del Dr. __________, Ospedale __________, 18 luglio
2003
-
Rapporto intermedio LAINF dr. med. __________,
22 luglio 2003
-
Rapporto/Referto Dr. __________, FHM in medicina
interna (a.a. __________) dell'11 agosto 2003
-
Rapporto/Referto Dr. __________ FMH Neurologia
10 settembre 2003
-
Rapporto/Referto Dr. __________ (a.a. __________)
10 novembre 2003
ma ha pure personalmente visitato il ricorrente ed
eseguito specifici esami in favore della comprensione del problema e della
sofferenza del signor RI 1 al momento della visita il 9 giugno 2004. Ebbene lo
specialista ha redatto il suo rapporto, in maniera del tutto indipendente, per
l’assicuratore infortuni che inizialmente si è occupato della fattispecie e
che, sulla scorta di tale rapporto, ha emesso una decisione formale che l’assicurato
non ha impugnato e che neppure l’assicuratore malattie – dopo esame della
fattispecie – ha contestato. Il rapporto del prof. __________ dopo avere
analizzato in maniera completa i rapporti medici e gli esami eseguiti, ed
ancora dopo avere recepito le indicazioni del paziente e svolto personali
osservazioni, alle pagine da 6 a 9 pone la seguente diagnosi e fornisce le
seguenti specifiche:
"
49 jähriger Patient in gutern Allgemeinzustand, afebril.
Grösse 179 cm, Gewicht 101 kg. Blutdruck 160/95 mmHg, Puls 60/min, regelmässig
Herztöne rein, keine Herzger usche. Vesikuläres Aterngeriiusch, keine Zusatzgerusche.
Abdomen weich, keine pathologischen Resistenzen. Nierenlager frei. Leichte,
nicht schmerzhafte Einschrankung der Seitwärtsdrelhung im HWS-Bereich
(Reduktion von ca. 20 bis 30 %), mit minimaler lokaler Druckdolenz.
(…)
Bei diesem Ambidexter ist die Orientierung normal und die Anamnese präzis.
Sprache, Antrieb, Verhalten und Stimmung während der Untersuchung unauffällig. Keine
Tendenz zur Bagatellisierung oder Dramatisierung der Beschwerden.
Kaffeegeruch wird spontan erkannt. Nahvisus korrigiert 0,5 bis 0,6
beidseits. Minimer Exophtalmus rechts. Fundus mit scharfer Pupille und normaler
Rirbung. Gesichtsfeldprüfung bei Konfrontation ohne Auffälligkeiten. Okulomotori,
(Foiyebewe-unyzen, Sakkaden) erhalten. kein Spontan- odor Blickrichtungsnystagmus.
Pupillen isokor, normoreagierend auf Licht (direkt, konsensuell). Sensibilität
für Berührung und Schmerz im Gesichtsbereich erhalten. Symmetrische Mimik.
Fingerschnippen an beiden Ohi-en erkannt, Weber nicht lateralisiert. Sprechen
und Schlucken unauffällig, Gaumensegel mittelständig. Würgreflex beidseits aussbar,
normale Innervation der Mm. trapezius und sternocleidomastoideus beidseits. Zungenprotrusion
unauffällig und -beweglichkeit erhalten. Im Bereiche der Extremitäten Positionsversuche
gut gehalten, normales Finger- bzw. Zehenspiel. unauffällige Trophik und Tonus,
keine Paresen bei Einzelprtifung, keine unwillktirlichen Bewegung.
Finger-Nasen- und Kniehacken-Versuch zielsicher beidseits. Das Reflexbild ist
mittellebhaft, symmetrisch, keine Pyramidenzeichen. Lediglich der ASR rechts
erscheint etwas schwächer als links. Sensibilität für Berührung, Schmerz,
Temperatur, Lagesinn und Vibrationssinn (6/8 bipedal, 7/8 bicarpal) unauffällig,
normal. Das Zahlenerkennen ist normal an den Handrücken und Fussrücken beidseits.
Stereognose ebenfalls normal (Münze und Büroklammer mit beiden Händen separat
erkannt). Stand (auch mit geschlossenen Augen), Einbeinhüpfen beidseits
unauffällig, normales Aufrichten aus der Hocke. Gang (auch Fussspitzen und
Fersen), Blindgang und Blindstrichgang unauffällig, normal.
Neuropsvchologisches Teilgutachten (fecit Dr. __________,
Neurologische Klinik und Poliklinik __________, 9.6.2004):
Unauffällige Befunde, auffällig lediglich ein vorzeitiger Abbruch bei
einer Konzentrationsaugabe bei zunehmendem Kopfdruck und Angst von Schmerzexazerbation
(siehe detaillierter Bericht als Beilage).
(…)
Genaue Diagnose: Migräneforme Kopfschmerzattacken, bei Status nach
Kopftrauma, ohne Hinweise auf eine zugrundeliegende strukturelle Läsion im
Kopf-Hirnbereich.
Die Kopfschmerzen sind nicht klar klassifizierbar. Sie sind, sowohl
für eine Migräine als auch für chronische posttraumatisehe Kopfschmerzen oder
Spannungskopfschmerzen nicht ganz charakteristisch (diagnostische Kriterien
nicht erfüllt).
Ungewöhnlich hierbei ist u.a. die Angabe einer Auslösung der Attacken
lediglich durch intellektuelle Tätiekeiten, welche anderseits mit visuellen
aber auch mentalen Aktivitäten assoziiert sein müssen
."
(Doc. C)
In merito alla sofferenza del ricorrente l’esperto ha ritenuto le
difficoltà di concentrazione e di lettura dopo poco l’inizio         dell'attività
lavorativa da parte del signor RI 1, ha considerato in sostanza quanto ancora
contenuto nel ricorso in discussione e relativo ai disturbi presentati dal
ricorrente. Il prof. __________ ha concluso come nel caso in esame RI 1
presentasse dolori alla testa (cefalee) dal periodo dell'incidente senza potere
accertare con precisione l'origine (
"Die Kopfschmerzattacken sind nicht mit Sicherheit
klassifizierbar"
). Il professionista ha
indicato come inabituale la "
Auslösung der Attacken
" ed ha
ritenuto, quo alla capacità lavorativa, che il ricorrente non presentasse una
incapacità lavorativa superiore al 30% e quindi  fosse abile al lavoro nella
sua specifica attività professionale nella misura del 70%.
Più specificatamente il medico incaricato ha indicato come "
Aufgrund der Kopfschmerzattacken liegt
zur Zeit eine 20-30% Arbeitsunfähigkeit als Verwalter vor
".
Il fatto che il medico specialista incaricato non
dall’assicuratore malattia qui controparte del ricorrente ma dall’assicuratore
infortuni (la cui decisione di cessare le prestazioni non è stata contestata proprio
sulla scorta del rapporto del prof. __________) indichi che nella specifica
attività professionale svolta dall’assicurato l’abilità lavorativa sia al 70-80%
imporrebbe la reiezione del ricorso se si facesse riferimento solo a questa
specifica patologia. Il rapporto medico, lo si ribadisce appare completo,
dettagliato, specifico, preciso, reso dopo valutazione del materiale medico a
disposizione, dopo visita e specifico esame del 9 giugno 2004 e dopo adeguata e
motivata ponderazione. Lo stesso trova sostanziale riscontro nelle
certificazioni del dott. __________ che indica un'incapacità lavorativa del 50%
prima della valutazione __________. Al rapporto del prof. __________ non può
essere validamente contrapposto il certificato allestito dal dott. __________,
medico specialista in medicina interna FMH, che ha semplicemente redatto una
attestazione generica di inabilità lavorativa al 100% senza nella sostanza
neppure indicare la diagnosi, i motivi per cui l’assicurato sarebbe inabile al
lavoro alla luce della certificazione resa dal prof. __________, e quindi senza
analisi e discussione del rapporto del docente universitario esperto in
materia. Lo scarno certificato del dott. __________ indica soltanto l’insorgere
di cefalee con difficoltà di concentrazione dopo l’inizio del lavoro a computer
rispettivamente dopo l’inizio della lettura, circostanze queste non nuove ed
analizzate ampiamente dal prof. __________. La valutazione del medico curante
dott. __________ appare poco approfondita, non specificata nel dettaglio, non
frutto di specifici esami e dettagliate valutazioni. Questo giudice deve quindi
ritenere la valutazione del prof. __________ e le sue conclusioni relative alla
capacità lavorativa riferite alla professione stessa svolta dal signor RI 1.
Queste conclusioni vengono fatte proprie da questa Corte anche alla luce
dell’ulteriore approfondimento eseguito dal professore. __________ si è avvalso
dell’ulteriore documentazione medica posta a sua disposizione ed ha ribadito le
conclusioni contenute nel suo rapporto con scritto dell’8 luglio 2005. Il
ricorrente ha frapposto, a tale ulteriore presa di posizione, generica e scarna
critica. Per RI 1 il prof. __________ non avrebbe considerato un EEG
“della primavera di quest’anno”
senza però precisare in cosa questo esame contraddirebbe le
attestazioni fondate sull’esame di risonanze magnetiche e TAC eseguite dal
docente universitario e cosa l’esame apparentemente omesso permetterebbe di
accertare in più rispetto a quanto già verificabile da tutto il materiale a
disposizione. L’incapacità lavorativa essendo fissata tra il 70 e l’80% per
questa patologia RI 1 non ha diritto a prestazioni. Infatti a norma dell’art.
11 del Regolamento relativo all’assicurazione per perdita di guadagno della CO
1 il limite per le prestazioni è stato fissato al 50% della capacità lavorativa
dell’assicurato.
8.   Al
riguardo della valutazione del rapporto allestito dal prof. __________ va
ancora rammentato come, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr.
1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA,
H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo
1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata). Questa valutazione impone rinuncia
all’allestimento di una perizia neurologica specifica essendo gli atti
sufficientemente completi ed adeguatamente specifici e dettagliati.
9.   RI 1 ha visitato un medico psichiatra il 27 gennaio
2005, proprio il giorno in cui CO 1 ha emanato la decisione su opposizione qui
in discussione. Egli si è rivolto la dott. __________ (in questo senso il
certificato doc. G3) vedendolo sino al 13 maggio 6 volte. Il medico ha
prescritto una terapia medicamentosa. A domande del giudice delegato del 19
maggio 2005 il professionista di __________ ha precisato che, per quanto a lui
noto, RI 1 non aveva in precedenza visitato psichiatri, che il suo intervento
era derivato dai noti disturbi ed egli aveva potuto accertare – da un punto di
vista psichiatrico – un episodio depressivo di media entità con umore
abbassato, perdita di energia, aumentata affaticabilità, perdita
dell’autostima, difficoltà del sonno e tensione psicomotoria (doc. XX del 3
giugno 2005). Alla luce di tale descrizione il Tribunale ha ordinato l’erezione
di una perizia psichiatrica affidata al dott. __________ (incarico del 5 luglio
2005, doc. XXXII e quesiti del 4 agosto 2005 doc. XLVIII). Il professionista ha
incontrato l’assicurato ed ha stilato – dopo esame della documentazione medica
disponibile – un referto peritale in data 22 settembre 2005. Le conclusioni del
rapporto appaiono significative e confermano nella sostanza quanto indicato dal
dott. __________ nel suo scritto al Tribunale citato. In particolare il dott. __________
in sede di risposta ai quesiti peritali ha indicato l’esistenza – a livello
psichiatrico – di una pregressa reazione depressiva di media gravità
consecutiva alla separazione coniugale. In sostanza il medico ha escluso una
relazione tra lo status patologico psichiatrico e l’evento del marzo 2003 o le
sequele dello stesso rispettivamente ancora con la conflittualità instauratasi
con gli assicuratori. La tensione con la moglie, da cui si è separato (comunque
la situazione si starebbe risolvendo come attesta la perizia), sarebbe causale nella
depressione diagnosticata. Il medico fa risalire l’esistenza di tale patologia
dal “
febbraio 2005 in
poi
” (pag. 15) per poi precisare meglio di
condividere l’esistenza di una incapacità lavorativa di RI 1 dal 27 gennaio
2005 (momento in cui il ricorrente è stato preso a carico dal dott. __________)
sino al 3 giugno 2005. Successivamente al 3 giugno 2005 il ricorrente non
presenterebbe patologie – a livello psichiatrico – tali da inibire la sua
capacità lavorativa. Il dott. __________ precisa poi che “
Non evidenzio IL prima della presa di
contatto con il dott. __________ e dal suo ultimo certificato di giugno 2005
” . In sostanza quindi nessuna inabilità lavorativa se si esclude
una incapacità al 75% (percentuale ritenuta dal dott. __________) dal 27
gennaio (come si ripete data di emanazione della decisione su opposizione) sino
al 3 giugno 2005. Questa inabilità lavorativa è stata d’altronde ammessa e
riconosciuta dalla stessa amministrazione nel suo scritto doc. LII al Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni. Il dott. __________ ha adeguatamente motivato il
suo rapporto, ha individuato nel conflitto con la moglie intervenuto a fine
gennaio / inizio febbraio 2005 la causa della depressione presentata ed ha
individuato la fine dell’inabilità lavorativa con precisione argomentando
adeguatamente le sue conclusioni. Il ricorrente ha condiviso le considerazioni
peritali senza apportarvi commento o contestazione anche solo minima o
parziale. Come per la valutazione del Prof. __________ anche per la perizia del
dott. __________ valgono le medesime considerazioni. La valutazione è completa,
preceduta da un contatto diretto e personale, non è contraddetta dalla
valutazione del curante ed è sorretta da solida motivazione. Questo Tribunale
fa proprie le conclusioni del dott. __________ e ritiene comprovata una
incapacità lavorativa per cause di natura psichiatrica, oltre a quelle di natura
organica ritenute dal prof. __________, dal 27 gennaio al 3 giugno 2005. L’IL
di natura psichiatrica presenta un grado del 75%.
10.   Alla luce di quanto precede va ritenuto che CO 1 non
poteva essere a conoscenza dell’esistenza della patologia inabilitante la
capacità lavorativa dell’assicurato nata proprio al momento dell’emanazione
della decisione su opposizione. Va qui evidenziato come secondo costante
giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve comunque limitare l'esame
del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata
resa la decisione impugnata, in casu proprio il 27 gennaio 2005, ritenuto che
i fatti verificatisi ulteriormente
possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione
anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno
modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo
provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid.
1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In concreto il TCA deve pertanto
prendere in considerazione la malattia insorta contestualmente all'emanazione
della decisione su opposizione e conseguentemente l'assicuratore deve prendere
in conto gli ulteriori accertamenti medici (cfr. anche STCA del 1. settembre
2004, 36.2003.65 e STFA del 27 ottobre 2004 (I 65/03)
e contrario
). Alla
luce delle considerazioni precedenti il ricorso va allora parzialmente accolto e
la decisione annullata con il rinvio degli atti all’assicuratore CO 1 per
l’emanazione di una nuova decisione che consideri le patologie ritenute nel
corso delle motivazioni, il loro carattere invalidante e decida l’erogazione di
prestazioni in favore dell’assicurato per il periodo dal 27 gennaio al 3 giugno
2005. In precedenza a tale periodo, ossia dal 1 ottobre 2004 e sino e compreso
il 26 gennaio 2005, non è invece dato un obbligo prestativo dell’assicuratore.
11.   In
sede di impugnativa RI 1 ha postulato il versamento di prestazioni anticipate a
norma dell'art. 70 LPGA. L'art. 70 cpv. 1 LPGA prevede che l'avente diritto può
chiedere di riscuotere una prestazione anticipata se un evento assicurato fonda
il diritto a prestazioni delle assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio
quanto al debitore delle suddette prestazioni. Per il cpv. 2 lett. a sono
tenute a versare prestazioni anticipate per le prestazioni in natura e le
indennità giornaliere la cui assunzione da parte dell'assicurazione contro le
malattie, dell'assicurazione contro gli infortuni, dell'assicurazione militare
o dell'assicurazione per l'invalidità è contestata: l'assicurazione contro le
malattie.
L'art.
71 LPGA prevede che l'assicuratore tenuto a versare prestazioni anticipate
eroga le prestazioni secondo le disposizioni che disciplinano la sua attività.
Se il caso è assunto da un altro assicuratore, questi deve rimborsare gli
anticipi entro i limiti del suo obbligo di versare prestazioni. Sul tema il TCA
si è espresso in una recente sentenza, con particolare riferimento al coordinamento
delle prestazioni, del 12 luglio 2004 (36.2004.12). Nel caso concreto comunque
il problema delle prestazioni anticipate non sussiste non essendovi contrasto
tra due assicuratori sociali in merito a prestazioni. Da un lato l’assicuratore
infortuni ha emanato, con decisione non contestata, il suo provvedimento
relativo alle pretese dell’assicurato e le prestazioni che l’assicurato
pretende non appaiono incontestate. In altri termini il dubbio qui non era
quello a sapere quale assicuratore debba versare prestazioni certamente dovute
ma se le prestazioni stesse siano dovute dall’assicuratore malattia.
12.   Come
detto dunque il ricorso va parzialmente accolto, la decisione annullata e gli
atti rinviati ad CO 1 affinché emani una nuova decisione sul suo obbligo
prestativo limitato al periodo 27 gennaio – 3 giugno 2005. Alla luce dell’esito
del gravame, comunque solo parzialmente favorevole al ricorrente, si giustifica
il riconoscimento di ripetibili parziali in suo favore siccome debitamente
rappresentato e patrocinato. Non si fa quindi carico di tassa di giustizia e
spese al ricorrente ed allo stesso CO 1 verserà, a titolo di ripetibili,
l’importo di CHF 500.--.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso 25 febbraio 2005 formulato da RI 1, _____, è
parzialmente accolto
nel
senso dei considerandi. Di conseguenza le decisione impugnata è annullata e gli
atti rinviati all’assicuratore sociale malattia CO 1 di __________ affinché
decida l’erogazione di prestazioni in favore dell’assicurato per il periodo
corrente tra il 27 gennaio ed il 3 giugno 2005.
2.-   Non
si percepiscono tasse e spese. CO 1 verserà al ricorrente l’importo di CHF
500.— a titolo di ripetibili parziali.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti