ti_gerichte · 36.2009.155 · 2010-03-10 · it
Intervento di ginecomastia (mastectomia su uomo) non riconosciuto dalla Cassa malati perché ritenuto estetico e non medico.Principio inquisitorio: obbligo della Cassa malati d'acclarare i fatti.Non ha raccolto sufficienti elementi (disturbi? dolori? assumeva medicamenti? ha fatto esami?) Rinvio atti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2010 36.2009.155
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2010 36.2009.155
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2010 36.2009.155

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.155
TB
Lugano
10 marzo 2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 agosto 2009 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 19 giugno
2009 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1979, nel 2008 era affiliato presso CO 1 per l
'
assicurazione malattia di base secondo LAMal, con una franchigia di
Fr. 2
'
500.- (doc. 1).
1.2.   Dal 22 al 27
ottobre 2008 (doc. 4) è stato degente in camera comune presso l
'
Ospedale Regionale __________ dove, a causa
di una ginecomastia di tipo fibroso bilaterale, si è sottoposto ad un
intervento di mastectomia sottocutanea bilaterale, fatturato dal nosocomio Fr.
2
'
971,70 (doc. 5).
1.3.   Il 3
dicembre 2008 (doc. 7) la Cassa malati ha dapprima contattato il medico curante,
poi ha trasmesso la documentazione fotografica ricevuta (doc. 9) al proprio medico
fiduciario, il quale ha negato che v
'
era un
'
indicazione
medica all
'
intervento (doc.
10).
Pertanto, il 20 gennaio 2009 (doc. 11) essa ha
comunicato all
'
assicurato che,
trattandosi di un intervento che non costituisce una prestazione obbligatoria a
carico della LAMal essendo un trattamento di tipo estetico, i relativi costi
restavano a suo carico.
1.4.   Sentito
nuovamente il medico fiduciario (doc. 12), con decisione formale del 12 febbraio
2009 (doc. 13) la Cassa malati ha confermato che i costi per l
'
intervento subìto non sono a carico dell
'
assicurazione malattia di base e che quindi
essa non li assume.
1.5.   All
'
opposizione del 10 marzo 2009 (doc. 17)
sono seguiti ulteriori accertamenti (docc. 14, 20-22), sfociati nella decisione
su opposizione del 19 giugno 2009 (doc. A) che ha confermato il rifiuto dell
'
assunzione del costo dell
'
intervento chirurgico di mastectomia a cui
si è sottoposto l
'
assicurato, a
motivo che non era giustificato da motivi medici, ma era fondato unicamente su
considerazioni di natura estetica. Inoltre, l
'
operazione è stata eseguita senza che l
'
assicurato sollecitasse la Cassa malati ad una preventiva assunzione
dei costi.
1.6.   Con ricorso
del 6 agosto 2009 (doc. I) RI 1 si è rivolto al TCA chiedendo il riconoscimento
della necessità medica della mastectomia, dovuta ad una ginecomastia bilaterale
dolorosa, provata istologicamente ma non dal profilo ormonale, non necessario
ai fini dell
'
operazione. Il
ricorrente ha contestato che il medico fiduciario della Cassa malati si sia
pronunciato soltanto sulla base degli atti senza averlo mai visitato, motivo
per il quale non sapeva che "
da diverse settimane, se non mesi,
"
soffriva di forti dolori. Ha quindi sostenuto l
'
opinione del suo medico curante e del primario di ginecologia, che
hanno ribadito la necessità medica di procedere al citato intervento. Non ha
infine ritenuto necessario informare la sua assicurazione circa l
'
intervento.
La risposta del 21 agosto 2009 (doc. III)
riafferma che la mastectomia ha in specie carattere estetico piuttosto che
morboso.
Il ricorrente ha comprovato con documentazione
che prima dell
'
intervento si è
sottoposto a cure mediche a causa dei disturbi al petto, che hanno poi
provocato dei dolori alla schiena (doc. V).
La Cassa malati ha confermato la propria
posizione (doc. VII).
considerato
in
diritto
2.1.
Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno
alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un
infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità
al lavoro.
A norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal.
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di
malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
In virtù di quanto stabilito dal capoverso 2,
queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure
dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b) e la degenza nel reparto comune di un ospedale
(lett. e).
Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31
LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve
essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv.
1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).
Secondo l
'
allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale), in presenza di diversi metodi o tecniche operative che
lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia,
in altre parole quelli o quelle che sono da considerare efficaci ai sensi dell'art.
32 cpv. 1 LAMal (
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, cifra marginale 185), assume importanza
prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 138 consid. 5
pag. 146).
Dal profilo sanitario, una misura è appropriata
se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono
connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza
avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come
pure in base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit.,
cifra marginale 189, in particolare nota 398).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti
in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di
rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e
psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) -
sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,
maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988
pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di
trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento
a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno
1996, pag. 52; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve
limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo
della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia
di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure STFA K 35/04 del 29
giugno 2004, consid. 3).
2.2.   La presa a
carico da parte dell
'
assicurazione
malattia obbligatoria di base di una riduzione mammaria in una donna dipende, oltre
ai criteri dell
'
efficacia, dell
'
appropriatezza e dell
'
economicità, da condizioni specifiche tratte
dalla giurisprudenza (STFA K 147/05 del 7 agosto 2006, consid. 2.2).
In effetti, nonostante non figuri tra le
prestazioni enumerate nell
'
OPre,
la giurisprudenza prevede che l
'
intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico della
LAMal se l
'
ipertrofia mammaria
è all
'
origine di disturbi con
valore di malattia e lo scopo dell
'
intervento è di eliminare la patologia. Di principio, l
'
intervento può essere posto a carico dell
'
assicurazione malattie obbligatoria se è
prevista una riduzione di peso di circa 500 grammi per ogni seno e se l
'
assicurata non presenta un
'
adiposità (BMI superiore a 25).
In DTF 121 V 211, l
'
allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che il fatto
che il tessuto asportato nell
'
ambito
di una plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore ai 500
grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a tale
intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o
psichici lamentati e l
'
ipertrofia
mammaria esista un nesso di causalità. Il criterio dell
'
asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le
parti non ha quindi che carattere indicativo. Se, tuttavia, questo limite non è
manifestamente raggiunto, solo l
'
esistenza di circostanze ben particolari permetterà di concludere
che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado di verosimiglianza
preponderante, valore di malattia e siano state provocate dall
'
ipertrofia mammaria.
Con sentenza del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l'allora
TFA ha stabilito che per valutare l'obbligo di assunzione, da parte dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di un'operazione di riduzione
mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti conservativi – segnatamente,
in presenza di dolori alla schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure
avrebbero potuto rappresentare un'efficace possibilità di trattamento
alternativo. In caso affermativo, deve essere esaminato ulteriormente quale,
tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata (consid. 6.1). Nel caso
concreto, l'efficacia di una fisioterapia per la cura di dolori alla nuca e
alle spalle è stata riconosciuta in considerazione della ricorrenza, della
durata e dell'intensità della misura (consid.
6.2.1).
2.3.   Ora, questi principi
giurisprudenziali, unitamente a quelli che scaturiscono dalle sentenze K 69/01
del 9 maggio 2003, K 15/04 del 26 agosto 2004, K 4/04 del 17 agosto 2005,
pubblicata in RAMI 2005 pag. 366, K 94/04 del 26 settembre 2005 e K 147/05 del
7 agosto 2006, si riferiscono all'eventualità della presa a carico da parte
della LAMal di un'operazione di riduzione del seno eseguita su
donne
.
La fattispecie, per contro, concerne un intervento di mastectomia
sottocutanea su un
uomo
.
Il 23 ottobre 2008 il ricorrente si è infatti sottoposto ad una
tale operazione ad entrambe le mammelle presso l'Ospedale regionale __________,
essendogli stata diagnosticata una ginecomastia di tipo fibroso bilaterale
(doc. 6).
Occorre verificare in concreto se i principi giurisprudenziali evocati
debbano essere almeno in parte applicati, per analogia, anche ad un caso di
ginecomastia, considerato comunque che debbono essere rapportati alle
problematiche fisiche e psichiche di una persona di sesso maschile che poco -
per questi aspetti - hanno a che vedere con quelle proprie di una donna che si
sottopone alla riduzione mammaria.
2.4.
Con il termine di ginecomastia si definisce un ingrandimento
troppo importante del seno maschile. Questo può risultare da un ingrandimento della
ghiandola mammaria (ginecomastia vera) o da un accumulo di grasso nella zona
del seno maschile (pseudo ginecomastia). Talvolta si ritrovano le due
componenti. Nel caso di pseudo ginecomastia é da considerare il peso corporeo
generale. Talvolta la dimensione del seno può venir ridotta con la sola
riduzione del peso corporeo generale. L’ingrandimento della ghiandola mammaria
può avere diverse ragioni e prima di un intervento bisognerà escludere uno
squilibrio ormonale che potrebbe essere all’origine di questa patologia. Il
trattamento chirurgico consiste in una liposuzione che sarà effettuata in
narcosi attraverso delle piccole incisioni cutanee. Nel caso di ginecomastia
vera la ghiandola sarà rimossa attraverso un’incisione effettuata sul margine
inferiore dell’areola. In caso di ginecomastia mista potranno essere utilizzate
entrambe le tecniche. (www.chirurgiaplastica.ch/ it/ ginecomastia_it)
La ginecomastia è quindi la
crescita del seno in persone di sesso maschile ed è clinicamente
diagnosticata di frequente. Una ginecomastia può verificarsi spesso nei
neonati, durante la pubertà, come parte di un normale sviluppo, così come nell'età
adulta. Essa si presenta spesso in caso di obesità e può essere un indizio di
un processo patologico, che influenza il rapporto tra gli estrogeni e gli androgeni
oppure la ginecomastia è la conseguenza dell'assunzione di medicamenti o di
altre sostanze che contengono ormoni attivi che modulano il rapporto fra gli
ormoni femminili e quelli maschili. Le cause più frequenti per una ginecomastia
non fisiologica sono per esempio la disfunzione del fegato, l
'
abuso di alcol, l
'
assunzione di alcuni farmaci come gli steroidi
anabolizzanti
, lo
spironolattone
o la
cimetidina
, oppure una forma di ipogonadismo.
Raramente può essere causata da
tumori
o da ipertiroidismo. In tanti casi
non si ha una causa specifica della ginecomastia.
Se viene diagnosticata una ginecomastia
fisiologica, non devono essere intrapresi ulteriori accertamenti e bisogna
osservare il progredire spontaneo della malattia. Nel caso una ginecomastia
dovuta a cause non definite si presenti per la prima volta, eventualmente sia
dolorosa o progredisca velocemente, occorre effettuare uno screening degli
ormoni, al fine di stabilire il successivo procedere diagnostico.
Se viene individuata una causa specifica, essa
deve essere in primo luogo sottoposta ad una terapia. La terapia della ginecomastia
da cause patologiche prevede la cura della malattia di base o la sospensione
del farmaco responsabile dell
'
ipertrofia
mammaria. Negli adolescenti, il più delle volte la ginecomastia regredisce
spontaneamente. Ciò vale anche per gli adulti, quando le cause della
ginecomastia vengono curate e quando essa esiste da poco tempo (meno di sei
mesi). Se la ginecomastia è molto marcata o molto dolorosa, può essere
somministrata una terapia medicamentosa come per esempio il Tamoxifen. Qualora,
invece, la ginecomastia sia presente da più di 12 mesi, una terapia medicamentosa
non sortirà importanti effetti e nel caso in cui la malattia causi forti
disturbi al paziente, è possibile l
'
asportazione chirurgica della porzione di ghiandola aumentata di volume
(
M. Hochuli/C.
Schmid/I. Kunz Caflish
, in: Praxis, 2009; Jg. 98, Heft
7, Verlag Hans Huber 2009, pag. 361;
www.verlag-hanshuber.com/
zeitschriften/journal.php?abbrev=PRX&year=2009&issue=7&show=issue
;
www.vocabolariomedico.com
).
2.5.   Nel
caso in esame il ricorrente è alto 1,92 m ed ha un peso di 91 kg, l'IMC (BMI) è
di 24,7 kg/mq (doc. 8), ciò che esclude una sua obesità e, conseguentemente,
che in concreto si tratti di una ginecomastia fisiologica. Al proposito, il dr.
med. __________, medico fiduciario dell'assicuratore, ha osservato trattarsi di
una forma leggera di ginecomastia, che presenta però anche dei segni di una leggera
"adipositas addominale"
(doc. 12).
Prendendo spunto dalla giurisprudenza evocata in ambito femminile,
come pure dai pareri medici agli atti, trattandosi di una ginecomastia
presentatasi nell'età adulta - al momento dell'intervento l'insorgente aveva 29
anni -, determinante per sapere se v'è un'indicazione medica per un intervento chirurgico
è la presenza di disturbi, quindi conoscere i fattori di causa che hanno portato
alla ginecomastia.
Infatti, l'operazione di mastectomia costituisce una prestazione appropriata
e quindi, se economica, a carico dell'assicurazione malattia di base, se la
ginecomastia ha valore di malattia, ossia se provoca dolori cronici per i quali
una terapia ormonale medicamentosa (per esempio, con il Tamoxifen) protrattasi
per 12 mesi non ha avuto successo oppure non può essere dispensata a causa di
controindicazioni (cfr. nota interna del 18 febbraio 2009 del dr. med. __________,
medico fiduciario di __________ al cui gruppo assicurativo appartiene CO 1, apparsa
in: VAInfo2, a cui fa espresso riferimento il dr. med. __________ nei docc. 14
e 20 e così pure il dr. med. __________ nel doc. 20; cfr. citata Praxis 2009,
pag. 361).
In concreto la Cassa malati ritiene che non vi siano particolari
motivazioni mediche a sostegno del carattere morboso del disturbo oggetto dell'intervento
chirurgico in questione. Pertanto, la mastectomia a cui si è sottoposto l'assicurato
è di natura estetica e quindi non può essere posta a carico della LAMal (doc. III
punto 7 pag. 5).
A dire del ricorrente, invece, il primario dr. med. __________ ha
confermato che l'intervento è stato fatto dopo tutte le verifiche del caso e che
v'erano effettivamente dei disturbi a monte dell'operazione e non delle mere ragioni
estetiche.
Occorre quindi verificare se l'operazione di mastectomia è stata
una misura appropriata per eliminare i dolori cronici provocati dalla ginecomastia
oppure se questi potevano essere eliminati in altro modo.
2.6.   Nel rapporto d'uscita del 6
novembre 2008 (doc. 6) allestito a seguito dell'intervento di mastectomia
sottocutanea bilaterale effettuato il 23 ottobre 2008 presso l'Ospedale
Regionale __________, il dr. med. __________ ha indicato, fra l'altro, l'istologia.
Gli esami istologici eseguiti a __________ hanno rilevato dalla resezione della
mammella maschile destra una ginecomastia di tipo fibroso, mentre dalla
resezione di quella sinistra un tessuto adipoconnettivo con alterazioni
istomorfologiche di scarso rilievo e l'assenza di strutture ghiandolari. Inoltre,
gli esami ematochimici hanno dato valori nella norma e l'ECG a riposo, anch'esso
eseguito il 22 ottobre 2008, ha rilevato una marcata bradicardia sinusale con
aritmia sinusale.
A domanda della Cassa malati (doc. 7), il 10 dicembre 2008 (doc.
8) il medico curante prof. dr. med. __________ ha allegato la documentazione
fotografica prima dell'intervento (doc. 9) ed ha indicato il peso (91 kg) e l'altezza
(1,92 m) dell'interessato.
La Cassa malati ha trasmesso al suo medico di fiducia la documentazione
ricevuta (doc. 10) ed il 2 febbraio 2009 (doc. 12) il dr. med. __________ si è
espresso in proposito, osservando una leggera ginecomastia "
con però
anche segni di una leggera adipositas addominale.
". Egli ha rilevato
che dagli atti a sua disposizione non emerge una dolenzia del seno bilateralmente,
né un valore morboso nel senso di un dolore. Pertanto, le fotografie ed il
rapporto d'uscita non giustificano l'assunzione di detto intervento a carico
dell'assicurazione di base.
Il 13 febbraio 2009 (doc. 14) il medico fiduciario ha completato
il suo parere rifacendosi a degli articoli di colleghi che si sono espressi
sulla ginecomastia e sulla chirurgia plastica. Sulla scorta di queste opinioni,
il dr. med. __________ ha concluso che, dal lato medico, era necessario sapere
il valore morboso, le analisi effettuate prima di procedere all'intervento
chirurgico e le terapie seguite fino a quel momento. Pertanto, ha suggerito
alla Cassa malati di chiarire l'altezza ed il peso dell'assicurato, i valori
del fegato gamma gt e gpt, i problemi endocrinologici che potrebbero essere la
causa di una ginecomastia ed i medicamenti presi dall'interessato.
Eventualmente, essa poteva farsi mandare anche la documentazione fotografica e
la descrizione dei disturbi che hanno portato all'intervento.
Il 6 marzo 2009 (doc. 16) il dr. med. __________, FMH in ginecologia
ed ostetricia, primario presso l'ospedale in cui il ricorrente è stato
ricoverato per sottoporsi all'intervento di mastectomia sottocutanea
bilaterale, ha comunicato all'assicuratore del suo paziente il proprio
disaccordo con la decisione di rifiuto dell'assunzione dei costi della predetta
operazione. Lo specialista ha rilevato che tutti i casi che vengono operati al __________
passano attraverso degli accertamenti senologici accurati e seguono i criteri
oggi richiesti per questi interventi. Inoltre, tutti i casi hanno una prova
istologica. Il primario ha poi osservato che il ricorrente è stato operato non
per ragioni estetiche, ma per disturbi, perciò l'intervento va riconosciuto.
Il 18 marzo 2009 (doc. 20) il dr. med. __________ si è rivolto ad
un collega, chiedendogli un parere sul caso di specie.
Il dr. med. __________, anch'egli medico fiduciario di CO 1, l'8
aprile 2009 (doc. 20) si è così espresso:
"
-     concordo
con i tuoi apprezzamenti del 05.02 e 17.03.
-
come scritto da __________, si considera ci sia valore morboso nell'adulto
se la ginecomastia provoca dolori cronici che devono essere trattati con
medicamenti; anche in questo caso i testi consigliano di iniziare la terapia
con Tamoxifen; se dopo mesi di terapia la situazione non migliora, un'operazione
è indicata.
-
Il dr. __________ menziona il 06.03 che il paziente ha
"disturbi". Prima di prendere una decisione definitiva, dovresti
chiedere al Dr. __________ o al medico di famiglia precisazioni anamnestiche
(dolori? Se sì, da quando?), sugli esami (specialmente endocrinologici) fatti,
sui medicamenti presi negli ultimi anni (specialmente riguardo gli
anti-dolorifici)."
Sulla scorta di questi suggerimenti, l'11 maggio 2009 (doc. 22) la
Cassa malati ha chiesto al dr. med. __________ il risultato degli esami
endocrinologici e quali disturbi aveva il paziente prima di sottoporsi all'intervento
di mastectomia sottocutanea bilaterale.
In tutta risposta, il 20 maggio 2009 (doc. 23) il medico interpellato
si è limitato ad affermare che la ginecomastia bilaterale dolorosa era provata
istologicamente e che non sono stati fatti degli esami ormonali, non essendo
necessari ai fini dell'intervento ed anche nell'ottica di un contenimento dei
costi.
2.7.
Affinché un
rapporto medico abbia valore probatorio, è determinante che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la
denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già
avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da
medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.8.   In ambito di riduzione
mammaria femminile, nella sentenza K 94/04 del 26 settembre 2005, l'allora
Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito:
"
(…)
3.3.2 Si les médecins de l'intimée sont arrivés à
la conclusion que la réduction mammaire était indiquée pour agir sur les
troubles au niveau cervical et dorsal, ils ne se sont cependant jamais
prononcés sur l'éventualité d'une autre forme de traitement visant un but
identique. A cet égard, l'intimée soutient que ses médecins auraient estimé inutile
un traitement conservateur (prescription de médicaments, physiothérapie)
puisqu'elle souffrait d'hypertrophie mammaire. Une telle conclusion ne peut
toutefois pas se déduire des rapports des docteurs B.________ et F.________.
Les praticiens ne se sont pas exprimés sur la question de savoir si les
douleurs scapulo-cervicales et lombaires dont se plaignait leur patiente
pouvaient avoir une origine indépendante de l'hypertrophie mammaire et si des
mesures conservatives auraient pu être envisagées en tant qu'alternative
efficace à l'intervention chirurgicale. Selon le médecin-conseil de la
recourante, l'origine des troubles pouvait aussi être liée exclusivement au problème
de dos de l'intimée (hyperlordose lombaire), indépendamment de l'hypertrophie
mammaire, et un traitement conservateur aurait pu être instauré (avis du 19
septembre 2003). A défaut d'indication plus précise sur ces points, il n'est
pas possible de se prononcer sur le caractère approprié de la réduction
mammaire au sens où l'entend la jurisprudence (supra consid. 3.2). Il convient
donc de renvoyer la cause à la recourante pour instruction complémentaire sur
ces questions et nouvelle décision.” (…) (sottolineature della redattrice)
Inoltre, con sentenza K 147/05 del 7 agosto 2006, il TFA ha così affermato:
"
(…)
3.
3.1 En vertu de l'art. 27 al. 2 LPGA, chacun a le
droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations
(1ère phrase). Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les
intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (2ème
phrase). De leur côté, les assurés doivent collaborer gratuitement à
l'exécution des différentes lois sur les assurances sociales (art. 28 al. 1
LPGA); en particulier, celui qui fait valoir son droit à des prestations doit
fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit
et fixer les prestations dues. D'après l'art. 43 al. 1 LPGA, l'assureur examine
les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille
les renseignements dont il a besoin (principe inquisitoire; voir ATF 125 V 195
consid. 2 et les références). Le principe de la bonne foi impose cependant aux
assureurs et aux assurés de se comporter les uns vis-à-vis des autres de
manière loyale (ATF 108 V 88 consid. 3a et les références).
3.2 Selon la jurisprudence et la doctrine,
l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé
que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des
Zivilprozessrechts, 4e éd., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2e éd., p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde
sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute
d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c'est à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne
suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge
doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF
126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III
324 consid. 3.2 et 3.3).
(…)
6.2 En l'espèce, il n'est pas contesté que la
recourante présentait une surcharge pondérale au moment de l'intervention. Cela
étant, le docteur Z.________ a répété à plusieurs reprises que l'hypertrophie
mammaire engendrait des troubles physiques qui justifiaient, par leur
intensité, l'intervention qu'il avait effectuée. Or, au vu de la quantité non
négligeable de tissus mammaires retirés - près de 2 kg -, ce point de vue
apparaît de prime abord défendable. Cela étant, le dossier, tel qu'il a été
instruit par la caisse et la juridiction cantonale, qui n'ont recueilli aucune
information complémentaire auprès des médecins traitants de l'assurée, ne
permet pas d'établir, au degré de vraisemblance requis, si les conditions
posées à la prise en charge d'une mammoplastie de réduction par l'assurance
obligatoire des soins étaient réunies ou non. Sur la base des renseignements
médicaux versés au dossier, on ne saurait en effet considérer, sans de plus
amples informations, que les troubles décrits par le docteur Z.________
n'avaient pas valeur de maladie au sens juridique, ainsi que l'ont pourtant retenu
les premiers juges, ou qu'ils devaient être attribués de manière prépondérante
à la surcharge pondérale de la recourante, comme l'a suggéré la caisse. En
fait, en ne procédant en cours de procédure à aucune mesure d'instruction, tout
en reportant le fardeau de la preuve sur l'assurée, la caisse, puis la
juridiction cantonale, ont violé le principe inquisitoire qui régit la
procédure dans le domaine des assurances sociales.
Pour ces raisons, il convient de retourner le
dossier à la caisse afin qu'elle complète son dossier au sens de ce qui
précède. Le cas échéant, il appartiendra à la caisse de se prononcer également
sur le caractère approprié de la mammoplastie de réduction au sens où l'entend
la jurisprudence.” (sottolineature della redattrice)
2.9.   In concreto
questo Tribunale, chiamato a stabilire se l
'
ammi-nistrazione ha valutato correttamente l
'
intera fattispecie, deve constatare che i fatti
non
sono
stati sufficientemente acclarati dall
'
assicuratore al quale incombe, come visto, in applicazione della
massima inquisitoria (art. 43 cpv. 1 LPGA), un accertamento completo della
fattispecie (STFA
K 147/05 del 7 agosto 2006, STFA K 94/04 del 26 settembre
2005)
.
Dagli atti emerge infatti che la Cassa malati si
è sì basata su quanto asserito dal proprio medico fiduciario, ma senza indagare
accuratamente il caso in esame.
Non va dimenticato che il 13 febbraio 2009 (doc.
14) il dr. med. __________ aveva peraltro già proposto alla Cassa malati di
raccogliere informazioni riguardanti l
'
altezza ed il peso dell
'
assicurato, i valori del fegato gamma gt e gpt, i problemi endocrinologici
che potrebbero essere causa di una ginecomastia, quali medicamenti assumeva l
'
interessato, nonché la documentazione
fotografica e la descrizione dei disturbi di cui egli soffriva.
Inoltre, anche l
'
8 aprile 2009 (doc. 20) un secondo medico di fiducia, interpellato direttamente
dal primo, ha consigliato a quest
'
ultimo di chiedere al dr. med. __________ o al medico di famiglia delle
precisazioni anamnestiche riguardo alla sua situazione, in particolare se aveva
dolori e se sì da quanto tempo, sugli esami eseguiti, specialmente
endocrinologici e sui medicamenti presi negli ultimi anni, soprattutto anti-dolorifici.
Tuttavia, rifacendosi al successivo breve
rapporto del dr. med. __________ (doc. 21), la Cassa malati si è limitata a
chiedere al primario di ginecologia ed ostetricia il risultato degli esami endocrinologici
e quali disturbi lamentava l
'
interessato
prima dell
'
operazione. Dalla
documentazione agli atti non risulta invece che l
'
assicuratore abbia preteso informazioni circa i medicamenti che
avrebbe assunto in passato, né tanto meno riguardo alla presenza e durata dei
disturbi, come suggeritogli sia dal dr. med. __________ (doc. 14) sia dal dr.
med. __________ (doc. 20).
Questi dati, come visto, sono per contro molto
importanti per una ginecomastia. Essi permettono infatti di comprenderne l
'
origine e la natura che, il più delle
volte, è proprio dovuta all
'
assunzione
di determinati medicamenti (cfr. Praxis citata).
Anche i valori ormonali erano indispensabili per
potere qualificare e capire il tipo di ginecomastia di cui era affetto il
ricorrente ed altresì per poterla curare con i farmaci adeguati prima di procedere,
se del caso, con un intervento chirurgico.
Soprattutto, l
'
assicuratore malattia avrebbe dovuto interpellare
tutti
i
medici curanti dell
'
interessato
e quindi anche il prof. dr. med. __________ che l
'
ha operato. CO 1 avrebbe dunque dovuto chiedere ragguagli anche al
chirurgo plastico circa gli esami che ha effettuato sul paziente, i problemi
endocrinologici, i medicamenti eventualmente assunti, i disturbi di cui
eventualmente soffriva e da quanto tempo essi esistevano.
Queste informazioni erano strettamente necessarie
per determinare se la mastectomia sottocutanea bilaterale era effettivamente appropriata
alle circostanze.
In altre parole, occorreva verificare se inizialmente
l
'
assicurato era stato
sottoposto ad una terapia ormonale ed in caso affermativo quale ne era la causa
e quale il rimedio adottato, oltre alla durata della cura stessa.
Se e solo se, dopo 12 mesi di terapia, la
ginecomastia persisteva o v
'
erano
addirittura delle controindicazioni a procedere con l
'
assunzione di determinati farmaci, quali il Tamoxifen, allora l
'
operazione di mastectomia risultava essere
appropriata e in tal caso poteva essere riconosciuta dalla Cassa malati.
Riassumendo, la Cassa malati ha sì dato seguito
al suo obbligo inquisitorio, però soltanto parzialmente. Importanti elementi
non sono stati in effetti accertati a discapito della chiarezza della fattispecie.
Va comunque dato atto che un tentativo di
chiarimento del caso è stato in parte fatto (doc. 22). Fondandosi sul parere di
esperti, la Cassa malati ha almeno chiesto ai medici curanti del ricorrente il
risultato degli esami endocrinologici e di quali disturbi egli soffriva prima
di effettuare l
'
intervento di
mastectomia, ma gli specialisti, ed in particolare il dr. med. __________, non
sono stati collaborativi con l
'
assicuratore
malattia, rispondendo sinteticamente (e malamente). È significativa, al
riguardo, la richiesta della Cassa malati dell
'
11 maggio 2009, che il 20 maggio successivo (doc. 23) ha ricevuto dal
primario di ginecologia ed ostetricia una risposta inadeguata dal profilo
medico.
In queste circostanze, tuttavia, al fine di
chiarire ulteriormente la questione dando seguito ai consigli ricevuti dai suoi
due medici fiduciari, l
'
assicuratore
malattia avrebbe dovuto procedere alla richiesta di ulteriori informazioni
laddove riteneva che gli attestati prodotti non fossero soddisfacenti, poiché
scarni, per stabilire la necessità o no dell
'
operazione. La Cassa malati avrebbe pertanto dovuto insistere presso
il primario per ottenere i necessari chiarimenti.
Inoltre, onde accertare meglio tutti i fatti
topici, avrebbe dovuto interpellare anche il chirurgo plastico, che
probabilmente conosceva la problematica più da vicino e da più tempo.
L
'
essersi accontentata di ottenere le fotografie pre-intervento come
pure le misure del peso e dell
'
altezza
dell
'
insorgente e la comunicazione
di assenza di esami ormonali, non è certo sufficiente per potere concludere in
tutta tranquillità che la mastectomia sottocutanea bilaterale a cui quest
'
ultimo si è sottoposto fosse appropriata alle
circostanze del caso.
In virtù di quanto precede, questo Tribunale
ritiene necessario che l
'
assicuratore
malattia proceda con ulteriori accertamenti, chiedendo in particolare ai medici
che hanno avuto in cura il ricorrente (essenzialmente ai dr. med. __________ e __________),
di spiegare in maniera più approfondita l
'
anamnesi, la diagnosi, la situazione dal profilo endocrinologico ed
i medicamenti prescritti ed assunti dall
'
insorgente nei mesi precedenti l
'
intervento in relazione con l
'
apparizione della ginecomastia.
Solo una volta raccolte queste informazioni il
medico fiduciario della Cassa malati potrà esprimersi definitivamente circa la
necessità medica e quindi l
'
appropriatezza
dell
'
intervento di mastectomia
sottocutanea bilaterale.
2.10.   Va da ultimo
osservato che l
'
assicurato, in
sede ricorsuale, ha fatto presente che "
L
'
intervento al quale mi sono dovuto sottoporre
non è stato assolutamente un intervento piacevole, ma purtroppo ho dovuto farlo
per dolori che da diverse settimane, se non mesi, mi portavo avanti (…)
"
(doc. I in fine), senza tuttavia allegare alcun elemento
complementare o certificato in tal senso a comprova delle sue affermazioni (Vi
è stata inabilità lavorativa? Assunzione di farmaci contro i dolori? Quali e da
quando? Prescritti da chi?).
Solo pendente causa il ricorrente ha prodotto
delle fatture concernenti sedute dal chiropratico (docc. B2-B4) e di agopuntura
(docc. B5 e B6) che hanno avuto luogo comunque
successivamente
all
'
intervento chirurgico e quindi inutili per la problematica in oggetto e nella determinazione dei disturbi
precedenti
la mastectomia.
2.11.   In
conclusione, non procedendo alle necessarie misure istruttorie, la Cassa malati
ha violato il principio inquisitorio. Per questo motivo, occorre rinviare l
'
incarto all
'
assicuratore affinché, dopo avere effettuato
tutti
gli
accertamenti necessari, si pronunci nuovamente sulla fattispecie.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso è accolto, mentre
la decisione della Cassa malati di rifiutare l'assunzione dei costi dell'intervento
di mastectomia sottocutanea bilaterale deve essere
annullata.
Seppure sia vincente in causa, al ricorrente non patrocinato e non
pienamente collaborativo non vengono attribuite indennità (art. 61 lett. g
LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione impugnata è annullata e l
'
incarto va rinviato alla Cassa malati, affinché proceda ad ulteriori
accertamenti come esposto ai considerandi.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti