ti_gerichte · 32.2024.79 · 2024-09-17 · it
Domanda di rendita AI in seguito ad un infortunio. Attribuzione di una rendita limitata nel tempo. Ricorso respinto sulla base della documentazione medica acquisita e valutata dal SMR che non ha rilevato un ulteriore incapacità lavorativa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.01.2025 32.2024.79
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.01.2025 32.2024.79
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.01.2025 32.2024.79

Incarto
n.
32.2024.79
cs
/
sc
Lugano
20 gennaio 2025
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 18 ottobre 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 17 settembre 2024
emanata da
Ufficio assicurazione
invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione
federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nato nel 1974, muratore, è
stato vittima di un infortunio al piede destro il 10 novembre 2021 mentre stava
lavorando (caduta di un sasso sul piede). Il caso è inizialmente stato assunto
dalla __________.
Con domanda datata 7 giugno 2022,
ma pervenuta all’Ufficio AI il 1° luglio 2022, l’assicurato ha chiesto di
essere posto al beneficio di prestazioni dell’AI (doc. 4 e 7 incarto AI).
1.2.  Dopo aver messo in atto misure di
intervento tempestivo (corso di formazione di conducenti di carrelli elevatori
[pag. 92 incarto AI]; corso di informatica [pag. 97 incarto AI]; percorso di
orientamento professionale [pag. 105 incarto AI]), ed aver accertato che dal
lato infortunistico la __________ ha cessato il versamento delle prestazioni il
30 settembre 2023 (cfr. anche STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024, cresciuta
incontestata in giudicato), l’Ufficio AI ha stabilito che RI 1 è stato
totalmente incapace al lavoro in qualsiasi attività dal 17 novembre 2021 al 28
settembre 2023 e che dal 29 settembre 2023 avrebbe potuto riprendere in maniera
completa ogni attività lavorativa (incarto AI, doc. 70). Con progetto di
decisione del 19 giugno 2024, confermato dalla decisione del 17 settembre 2024,
l’amministrazione ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita intera
(grado del 100%) dal 1° luglio 2022 (recte: 1° novembre: cfr. art. 28 cpv. 1
LAI] al 30 settembre 2023 (art. 88a OAI), con diritto al versamento della
prestazione dal 1° gennaio 2023 a causa della tardività della domanda (art. 29
cpv. 1 LAI).
1.3.  RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1,
è insorto al TCA contro la predetta decisione, chiedendone l’annullamento e
domandando il rinvio degli atti all’Ufficio AI per la resa di una nuova
decisione secondo una corretta istruttoria e l’accertamento della sua capacità
economica (doc. I). Contestualmente ha chiesto di essere posto al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
Il ricorrente, al beneficio di un
permesso di tipo “B” ed i cui famigliari (moglie e due figlie), sono residenti
in Italia, evidenzia di essere stato vittima di un grave infortunio il 10
novembre 2021, quando durante l’attività lavorativa un sasso di circa 40 kg gli
è caduto sul piede destro, causando la frattura del metatarso. L’insorgente
afferma che il suo stato di salute rimane precario ed è caratterizzato da
dolori cronici al piede destro. Egli può camminare unicamente con una stampella
e l’appoggio avviene soltanto a livello del versante laterale. Alla palpazione
del piede destro vi è dolorabilità sul dorso del piede. Si tratta di un
disturbo della marcia secondario al dolore cronico di tipo nevralgico in esiti
di frattura post-traumatica del II metatarso del piede destro.
L’assicurato afferma che la __________
ha chiuso il caso non perché sia guarito, ma perché i dolori non possono più
essere correlati all’infortunio. Egli continua a soffrire di forti dolori al
piede destro e spetta all’Ufficio AI, in applicazione dell’art. 43 LPGA,
mettere in atto tutti gli accertamenti necessari per stabilire la sua capacità
lavorativa. L’amministrazione avrebbe dovuto allestire una perizia medica, in
particolare nell’ambito della traumatologia, della neurologia e della
neuropsicologia. L’Ufficio AI ha preso a carico tre corsi di formazione che
l’assicurato ha svolto con impegno e successo. In seguito tuttavia
l’amministrazione non ha più emesso misure di integrazione nel mercato del
lavoro. Per l’insorgente oggetto del contendere è preliminarmente l’aiuto ad un
reinserimento in contesto lavorativo adeguato e solo in un secondo caso il
diritto ad una rendita. Tuttavia, ritenuto che non può stare per lungo tempo in
piedi e senza il supporto di stampelle o mezzi ausiliari e che la sua
formazione e la sua età gli impediscono di essere reintegrato compiutamente nel
mondo del lavoro, l’unica possibilità a lui offerta è una rendita AI.
1.4.  Con risposta del 13 novembre 2024,
cui ha allegato la presa di posizione del 12 novembre 2024 della dr.ssa med. __________,
medico SMR, l’Ufficio AI ha proposto la reiezione del ricorso (doc. IV).
L’amministrazione evidenzia che il medico SMR, dopo esame dell’intera
documentazione, ribadisce l’assenza di elementi clinici determinanti una
situazione invalidante e conferma la piena abilità lavorativa in ogni tipo di
attività. L’annotazione del medico SMR conferma le conclusioni contenute nel
rapporto di visita medica del 12 settembre 2023 della __________. I referti
prodotti con il ricorso sono già agli atti e sono stato vagliati anche dalla __________.
Secondo l’Ufficio AI, i disturbi dell’assicurato sono privi di sostrato
organico oggettivabile e la documentazione medica agli atti consente una
valutazione chiara e plausibile della situazione medico-funzionale.
1.5.   Con replica del 27 novembre 2024
indirizzata al Consiglio di Stato, servizio dei ricorsi (doc. VII/1), e
trasmessa da quest’ultimo all’Ufficio AI per competenza (doc. VII/1), il quale
a sua volta lo ha trasmesso al Tribunale cantonale amministrativo (doc. VII/1) e
pervenuto infine al TCA il 9 dicembre 2024, il ricorrente ha contestato la
risposta dell’amministrazione. Secondo l’insorgente i referti del 9 gennaio
2024 della dr.ssa med. __________ e del 28 novembre 2022 dell’__________, pur
essendo parte del dossier, non sono stati pienamente considerati dal medico
SMR. Infatti la dr.ssa med. __________ afferma che il ricorrente soffre di
forti dolori al piede e deve prendere ogni mattina 300 mg di Pregabalin. Ciò,
unitamente alla necessità di far capo a delle stampelle, non permette un’attività
al 100%. Egli ribadisce che in applicazione dell’art. 43 LPGA, l’Ufficio AI
avrebbe dovuto effettuare ulteriori accertamenti, tra cui una perizia
pluridisciplinare e non limitarsi ad esaminare gli atti medici prodotti.
Per il ricorrente il rapporto SMR
del 18 giugno 2024 presenta gravi lacune: non è stato preso contatto con il
medico curante, alla pagina 2, nr. 3.1 “
limitazioni funzionali
” non è
stata presa alcuna posizione, non è stato compilato il n. 3.2 “
ulteriori
limiti e/o risorse
” e come documento di riferimento è stato preso solo
l’apprezzamento del 19 settembre 2023 relativo alla visita medica del 12
settembre 2023 del dr. med. __________, FMH chirurgia, per la __________. Ora,
il medico afferma che il dolore permane e che la valutazione del caso debba
essere fatto dall’assicuratore malattie. Questo documento e la STCA 35.2023.110
del 3 giugno 2024 concernono unicamente l’aspetto infortunistico. Il medico SMR
non ha esaminato gli altri aspetti.
Secondo l’insorgente non sarebbe
stato possibile basarsi unicamente sui referti medici agli atti, poiché i
rapporti non sono incontestabili e senza lacune e non è chiaro a cosa siano
dovuti i dolori persistenti. Per adempiere ai suoi compiti secondo l’art. 43
LPGA, l’Ufficio AI deve esaminare attentamente e con grande cura ed impegno lo
stato di salute del ricorrente. Ciò che non è stato fatto. Egli critica le
conclusioni del medico SMR, affermando che è stato accertato da svariate figure
mediche che i dolori ci sono e potrebbero anche essere dovuti ad un dolore
psicosomatico, che va preso sul serio. Per l’insorgente l’Ufficio AI ha violato
l’art. 43 LPGA redigendo un rapporto incompleto senza convocarlo di persona
almeno una volta e senza redigere una perizia medica.
1.6.  Con osservazioni del 17 dicembre
2024, cui ha allegato un’annotazione del medesimo giorno della dr.ssa med. __________,
medico SMR, trasmesse per conoscenza al ricorrente il 20 dicembre 2024 (doc.
X), l’Ufficio AI ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. IX).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Va anzitutto rilevato che il 1°
gennaio 2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI
denominata “Ulteriore sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla
rendita (cfr. RU 2021 705).
La
Circolare sull’invalidità e sulla rendita nell’assicurazione invalidità
(CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022, prevede alla cifra 9101 che “
Se la
decisione sulla prima concessione di una rendita è emanata dopo il 1° gennaio
2022, ma il diritto alla rendita è nato prima di questa data, sono applicabili
le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre
2021
”.
Le
cifre 1007 e seg. della Circolare concernente le disposizioni transitorie della
riforma Ulteriore sviluppo dell’AI sul sistema di rendite lineare (C DT US AI),
edita dall’UFAS, valida dal 1° gennaio 2022 prevedono che:
"
Conformemente alle DT LAI, le
rendite AI rette dal diritto anteriore sono le rendite il cui diritto secondo
l’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI è nato al più tardi il 31 dicembre 2021.
Poiché il momento dell’insorgenza dell’invalidità (art. 28 cpv. 1 e 1bis LAI) e
quello della nascita del diritto alla rendita non sono necessariamente identici
(se la richiesta è tardiva in base all’art. 29 cpv. 1 LAI), una rendita AI è
retta dal nuovo diritto, se il diritto alla medesima nasce il 1° gennaio 2022 o
successivamente, anche se l’invalidità è insorta prima di questa data. Le
rendite AI rette dal nuovo diritto sono pertanto le rendite il cui diritto è nato
il 1° gennaio 2022 o successivamente conformemente all’articolo 29 capoversi 1
e 2 LAI.
Per le decisioni di rendita emanate
a partire dal 1° gennaio 2022 valgono le regole seguenti:
in caso di insorgenza
dell’invalidità e inizio del diritto alla rendita al più tardi il 31 dicembre
2021:
-   prima fissazione della
rendita → DR in vigore fino al 31 dicembre 2021,
-   modifica del grado d’invalidità tra il 1° gennaio
2022 e il 31 dicembre 2031 → C DT US AI;
in caso di nascita del diritto alla
rendita secondo l’art. 29 cpv. 1 e 2 LAI il 1° gennaio 2022 o successivamente:
-   prima fissazione della
rendita → DR in vigore dal 1° gennaio 2022.
”
Secondo
le citate circolari, dunque, qualora contestualmente ad una prima fissazione di
rendita, l’asserita invalidità e l’eventuale diritto alla rendita sono insorti
al più tardi al 31 dicembre 2021, torna applicabile il diritto previgente, e
ciò anche se la decisione è stata resa nel 2022. Per contro, se l’eventuale diritto
ad una rendita è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente, torna applicabile
il diritto attualmente in vigore.
Nel caso in esame l’Ufficio AI ha
ricevuto la richiesta di prestazioni del ricorrente in data 1° luglio 2022. La
richiesta è stata inoltrata a causa del sorgere dell’incapacità lavorativa in
seguito ad un infortunio di cui l’insorgente è stato vittima il 10 novembre
2021.
Ragione per cui il diritto alla
rendita è sorto dopo il 1° gennaio 2022 (cfr. art. 28 cpv. 1 LAI).
Visto quanto precede, nel caso
concreto è applicabile il nuovo diritto in vigore dal 1° gennaio 2022.
nel
merito
2.2.  Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in
relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità sono dunque un danno
alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc
, L'assurance
invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46
).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha
diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di
svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o
migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b.
ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante
un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido
(art. 8 LPGA) almeno al 40%.
Con
il nuovo art. 28
b
LAI il legislatore ha voluto introdurre un sistema di
rendite (relativamente) lineare per la determinazione dell'importo della
rendita: se il grado d'invalidità è compreso tra il 50% e il 69%, la quota
percentuale corrisponde al grado d'invalidità (cpv. 2); se il grado
d’invalidità è uguale o superiore al 70%, gli assicurati hanno diritto ad una
rendita intera (cpv. 3); mentre se il grado d'invalidità si pone tra il 40% e
il 49%, si ha che al grado d'invalidità del 40% la quota percentuale è del 25%
di una rendita intera (un quarto di rendita) e per ogni grado d’invalidità
supplementare si computa una quota del 2,5% (cpv. 4).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un
assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'art. 16 LPGA. Il
Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la
valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b;
Duc
, op. cit., pag. 1476, n. 213).
Secondo la
giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.3.  Nel caso di specie dopo aver
sottoposto l’interessato ad alcune misure di intervento tempestivo (corso di
formazione di conducenti di carrelli elevatori [pag. 92 incarto AI]; corso di
informatica [pag. 97 incarto AI]; percorso di orientamento professionale [pag.
105 incarto AI]), l’Ufficio AI, acquisiti gli atti dell’incarto
dell’assicuratore contro gli infortuni e la STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024,
cresciuta incontestata in giudicato, ha sottoposto l’intera documentazione al
medico SMR, dr.ssa med. __________.
Quest’ultima, posta la diagnosi
con ripercussione sulla capacità lavorativa di frattura del II metatarso piede
destro, ha stabilito che l’insorgente è stato completamente inabile al lavoro
in qualsiasi attività al 100% dal 17 novembre 2021 al 28 settembre 2023. Dal 29
settembre 2023 egli è invece stato considerato completamente abile al lavoro in
qualsiasi attività sulla base del referto del 18 settembre 2023 del dr. med. __________,
FMH chirurgia, medico fiduciario della __________, “
confermato da TCA con sentenza
del 03.06.2024
” (pag. 171 incarto AI).
In quell’occasione il dr.
med. __________ ha affermato:
"
Reperti
La oggettività clinica è
praticamente sovrapponibile a quella dell’ultima visita medico-assicurativa, in
particolare l’assicurato cammina con una stampella ed evita il contatto,
l’appoggio avviene soltanto a livello del versante laterale per algie, per il resto
all’ispezione il piede è normo conformato, alla palpazione vi sono delle
dolorabilità a livello del dorso del piede che provocano molto dolore
all’assicurato con scosse che arrivano distalmente lungo il piede.
A livello del II spazio
inter-metatarsale non si palpa nessuna nodularità e la mobilizzazione delle
teste metatarsali non provoca particolari algie.
Diagnosi
Stato dopo frattura II metatarso piede destro.
Stato dopo terapia infiltrativa con anestetico locale a livello del
nervo peroneo.
Valutazione
Dichiarazioni soggettive dell’assicurato
L’assicurato non è d’accordo con la valutazione neurologica e quindi
con la chiusura del caso. Gli viene però consigliato di rivolgersi al suo
assicuratore malattia.
Reperti oggettivi
Dolore al cammino con esito di deambulare con stampella con scarico sul
versante esterno del piede, dolore in sede dorsale dove si apprezzano piccole
nodularità particolarmente dolenti.
Esame oggettivo e sintomatologia riferita praticamente analoghi a
quelli della precedente visita medico-assicurativa.
Proposte
diagnostiche e terapeutiche
L'assicurato ha fatto praticamente di tutto ma il dolore permane.
D'altronde non è da attribuire alla frattura in quanto essa ormai è consolidata
da tempo e le cause invece di tipo neurologico non possono essere riferite ad
infortunio come definito dal PD Dott. med. __________.
In questa situazione pertanto, si ritiene che vi possa essere una
riacutizzazione di una patologia pre-esistente, appunto del neuroma, e quindi
sulla base della consulenza neurologica appare opportuno che la valutazione del
caso sia fatta dall’assicuratore malattia.
Per quanto riguarda procedure inerenti l'infortunio non si vede quali
possano essere da un punto di vista ortopedico visto che la frattura è
consolidata e non emergono altre rilevanze strumentali da esse derivate.
Aspetti medico-assicurativi
Da un punto di vista ortopedico e puramente infortunistico si ritiene
che l’assicurato sia abile al 100% per la propria attività.
L'affezione così come definita non appare meritevole di IMI.” (pag.
862-863)
Come emerge anche dalla STCA
35.2023.110 del 3 giugno 2024, l’insorgente nell’ambito della procedura
relativa all’infortunio del 10 novembre 2021, era stato sottoposto a numerosi
esami medici, acquisiti dall’Ufficio AI.
Per quanto concerne l’aspetto
neurologico il 24 gennaio 2023, il PD dr. __________, medico fiduciario della __________,
ha escluso che possa essere posta una diagnosi di disturbi neuropatici. Egli ha
indicato che:
"
Beantwortung der Fragen
1. Diagnosi?
Keine Diagnose auf neurologischem
Fachgebiet.
2. L'infortunio ha ancora
conseguenze strutturali oggettivabili?
Nella negativa PF da motivare
Auf neurologischem Fachgebiet liegt
keine strukturell-nervale Schädigung vor.
3. In caso affermativo: è ancora
possibile ottenere un miglioramento dello stato di salute, con il grado della
verosimiglianza preponderante, adottando ulteriori provvedimenti terapeutici?
Entfällt.
4. Osservazioni
Der Fall ist bitte
versicherungsmedizinisch-traumatologischer Seite weiter zu beurteilen. Die
Diagnose neuropathisches Schmerzsyndrom sollte bitte nicht fortgeführt werden, da
nicht leitliniengerecht begründbar. Auch für ein CRPS gibt es keinen Anhalt mit
Hinweis auf den aktuellen neurologischen Bericht vom 22.12.2022.” (pag. 704-705)
Con referto del 7 aprile 2023, la
dr.ssa med. __________, Capoclinica del __________, si è espressa a favore di “
un
possibile quadro di CRPS, per il quale il paziente ha sempre presentato una
clinica al limite sulla base dei criteri di Budapest
” (cfr. pag. 753).
Con rapporto del 3 maggio 2023, il PD dr. med. __________, __________,
ha indicato che:
"
Reperto angiologico normale per
quanto concerne la circolazione arteriosa agli arti inferiori. Sospetto di
neuroma posttraumatico. [...] Proposta di escissione del neuroma.” (pag. 774)
Con valutazione reumatologica del 20 maggio 2023, il dr. __________,
FMH medicina interna e malattie reumatiche, ha rilevato che:
"
(…) Il paziente presenta un
complesso dolore a livello del dorso del piede destro in stato dopo trauma da
schiacciamento e frattura del secondo metatarso. Attualmente non abbiamo una
sindrome CRPS e anche la frattura appare ben consolidata. Di tutti gli ultimi
chiarimenti il più importante è quello del Dr. __________ che è anche riuscito
ad infiltrare questo neurinoma di Morton tra il 2° e il 3° dito con a detta del
paziente un deciso miglioramento della sintomatologia.
Personalmente penso che i dolori
del paziente siano di origine multifattoriale, sicuramente una parte di questi
dolori dovuta al neurinoma di Morton alla luce di questa reazione dopo infiltrazione.
Mi è impossibile valutare se questo neurinoma sia da consid post-infortunistico
visto che situato vicino all’osso fratturato. D’altro canto abbiamo sicuramente
ancora una certa dolenzia a livello dell’articolazione cuneiforme metatarsale 2
e 3 del paziente particolarmente dolore al passaggio della sonda. Ho cercato di
infiltrare tale articolazione ma ho riprodotto il violento dolore accusato dal
paziente che mi ha mosso il piede senza poter iniettare. Non ho segni per una
malattia reumatologica infiammatoria.
A livello terapeutico penso che in
primis andrebbe tolto il neurinoma dolente e approfittato durante l’intervento
e l’anestesia per infiltrare l’articolazione cuneiforme Metatarsale II. In
seguito una volta guarita la ferita della fisioterapia intensiva soprattutto in
acqua con propriocezione. Infine dubito dell’utilità del cerotto di Qutenza
come proposto.
Attualmente chiaramente il paziente
è inabile a qualsiasi lavoro nell’ambito dell’edilizia, potrebbe essere abile
unicamente in un lavoro prettamente seduto.” (pag. 799)
Con referto del 10 giugno 2023 il
dr. med. __________, Caposervizio __________ __________, ha rilevato che:
"
(…) abbiamo esaminato il paziente
per valutare la possibilità di prendere in considerazione un trattamento
specifico per il neuroma di Morton come suggerito dal dr. __________. Tuttavia
attualmente non riteniamo presente una sintomatologia compatibile con tale
problematica, ma riteniamo piuttosto probabile la presenza di una nevralgia
lungo il territorio del nervo peroneo superficiale. Concordiamo quindi con la
dr.ssa __________, che potrebbe essere estremamente utile per il paziente
eseguire delle infiltrazioni e una terapia specifica a tale livello. Dal nostro
punto di vista la frattura da stress del II metatarso, come già detto in
precedenza, è completamente guarita. Reindirizziamo quindi il paziente presso
le cure della dr.ssa __________ e lo rivedremo fra circa due mesi per valutare
il decorso.” (pag. 812)
Il PD dr. __________, con
ulteriore apprezzamento neurologico del 18 luglio 2023, si è così nuovamente
espresso a proposito del caso in esame:
"
Es erfolgt die neurologische
Fallwiedervorlage mit freundlichem Hinweis eingangs auf die bereits
vorliegenden neurologischen Beurteilungen vom 25.10.2022 und vom 24.01.2023.
Es handelt sich um einen nunmehr
48-jährigen Versicherten mit metatarsaler Fussfraktur II rechts vom 10.11.2021
mit konsolidierter Fraktur mit rückläufigem Knochenödem.
Mit Hinweis auf die negative
neurologische Diagnostik einschliesslich Elektrophysiologie der neuroIogischen
Abteilung des __________ __________ mit Bericht vom 22.12.2022 ohne ausweisbare
objektivierbare nervale Verletzung, konnte die Verdachtsdiagnose eines
neuropathischen Schmerzsyndroms nicht bestätigt werden. Zusätzlich wurde
neurologischerseits der Hinweis auf Schmerzauslösung durch körperliche
Belastung und ein verlängertes Gehen mit Abwesenheit in Ruhe als Hinweis auf eine
nozizeptive Schmerzgenese gegeben bei fehlender neurologischer Diagnose im
Unfallzusammenhang (versicherungsmedizinisch-neurologische Stellungnahme vom
24.01.2023).
Hinsichtlich neuer medizinischer
Dokumente liegt eine versicherungsmedizinisch-unfallchirurgische Untersuchung
und Beurteilung vom 20.02.2023 vor. Hier zeigte sich ein leicht geschwollener
Fuss mit Schmerzen bei Digitopression auf die Weichteile am Mittelfuss und
Vorfuss als auch am Fussrücken und einem Gangbild auf Stützen. Von versicherungsmedizinscher
Seite wurden Zweifel an der geäusserten Schmerzstärke an verschiedenen
Fussstellen auf Digitopression geäussert und eine erweiterte Abklärung
einschliesslich Knochenszintigrafie in Auftrag gegeben, die jedoch nur
unspezifische Ergebnisse erbrachte (Bericht vom 14.03.2023).
Der Versicherte wurde
daraufhin in der Schmerzambulanz des __________ __________ anästhesistisch
gesehen (Bericht Frau Dr. __________ vom 07.04.2023). Dort wurde nun erstmals
die mögliche Diagnose eines CRPS geäussert, dies jedoch ohne entsprechende
Budapest-Zeichen (ohne Hautverfärbung, ohne Ódem, ohne Asymmetrie im
Trophismus, ohne Temperaturunterschiede und ohne Asymmetrie der Schweissneigung
bei isolierter Allodynieangabe auf Pinprick). Die auf diese Weise gestellte
Verdachtsdiagnose eines CRPS ist nicht gültig bei negativen objektivierbaren
Budapest-Zeichen, auch gemäss der Untersuchungsergebnisse von
unfallchirurgischer Seite vom 20.02.2023.
Der aktuelle Bericht von
Dr. __________ vom 20.05.2023 dokumentiert weiterhin chronische Schmerzangaben
des Versicherten am Fussrücken und im Inneren des Fusses (“come un
sasso"). Ohne BeIastung habe er keine Schmerzen. Er könne praktisch nicht
mehr Laufen, nur Fahrradfahren. In der klinischen Untersuchung gebe es noch ein
leichtes Ódem im Seitenvergleich ohne Hautveränderung, ohne
Temperaturveränderungen und ohne Asymmetrien in der Schweissneigung.
Ein CRPS würde nicht
vorliegen. Die Fraktur sei gut konsolidiert. Man habe ein Morton-Neurinom
festgestellt zwischen dem 2. und 3. Fusszehen. Am ehesten sei die
Schmerzursache jedoch multifaktoriell und teilweise dem Morton-Neurinom
geschuldet. Er könne nicht beurteilen, ob das Neurinom posttraumatisch
verursacht sei.
Eine sogenannte
Morton-Metatarsalgie oder auch Morton-Neurom genannt auf dem Boden einer
Bindegewebsveränderung (perineurale Fibrose im Fussbereich) wird jedoch nicht
im unfallkausalen Zusammenhang, sondern dem Tragen von zu engen Schuhen oder
degenerativ bei Spreizfuss zugeordnet und stellt von daher ein
Kompressionssyndrom eines Endastes des N. tibialis dar, mit einer jedoch auch
anderen Klinik einer rein belastungsabhängigen Neuralgie mit allfälliger
Taubheit im Fusssohlenbereich [1]. Weder ist hierfür aber die Klinik vorliegend
typisch, noch ist ein überwiegend wahrscheinlich unfallkausaler Zusammenhang
gegeben von neurologischer Seite [1].
Die Krtierien für ein
CRPS sind nicht erfüllt, wie dies auch Dr. __________ bestätigte im aktuellen
Bericht vom 20.05.2023: Die CRPS Diagnose solle daher auch als
Verdachtsdiagnose allseits wieder gelöscht werden.
Auch die aktuell neu
geäusserte Verdachtsdiagnose einer Neuralgie im Territorium des Nervus
peronaeus superficialis ist wenig überzeugend bei unauffälliger
Elektrophysiologie des Nervus peronaeus rechts sowohl sensibel als auch motorisch,
unlängst in der Neurologie des Kantonsspitals mit Bericht vom 22.12.2022.
Es muss auch
festgestellt werden, dass sich das angegebene Beschwerdebild in der
Gesamtzusammenschau zunehmend in inkonsistenter Weise ändert, nunmehr nicht
mehr mit belastungsabhängigen Schmerzen, sondern mit neuer Angabe von
Berührungsschmerzen. Dies ist neurologisch organisch vorliegend nicht erklärbar
bei fehlender organischer Grundlage bei fehlenden objektivierbaren
neurologischen Defiziten respektive einer unauffälligen Elektrophysiologie
insbesondere auch des Nervus peronaeus vom 22.12.2022.
Auf neurologischem
Fachgebiet ist somit weiterhin keine Oberwiegend wahrscheinlich unfallkausale
Diagnose zu stellen weder im Sinne einer Neuropathie bei fehlenden
Charakteristika und unauffälliger Neurologie und Neurophysiologie.
Die weitere
Fallbeurteilung obliegt daher weiterhin
versicherungmedizinisch-unfallchirurgisch.
Beantwortung der Fragen
1. Diagnosi?
In unfallkausalen
Zusammenhang auf neurologischem Fachgebiet weiterhin keine.
2. Considerati gli accertamenti
diagnostici esperiti, siamo tuttora in presenza di postumi riconducibili
perlomeno con probabilità all'infortunio in oggetto? Nella negativa PF da
motivare
Entfällt.
3. In caso di risposta affermativa
siamo confrontati con inabilità totale dal 19.11.2021 e divergenze circa la
diagnosi ed il procedere terapeutico da intraprende. Come procediamo?
Entfällt.
4. Osservazioni?
Es kann an der bisherigen
versicherungmedizinisch-neurologischen Einschätzung mit Beurteilung vom
25.10.2022 und vom 24.01.2023 weiterhin vollumfänglich festgehalten werden.
Neurologisch sind die Beschwerden des
Versicherten rein unfallkausal nicht erklärbar.”
(pag. 827-829)
2.4.  In sede di ricorso l’insorgente ha
prodotto due certificati medici, già agli atti, e meglio:
-
referto dell’8
marzo 2024 della dr.ssa med. __________, medico chirurgo, specialista in
neurochirurgia a __________ (__________, Italia; doc. C);
-
referto del 28
novembre 2022 del dr. med. __________, caposervizio del __________ dell’__________,
__________ __________ (doc. J).
La dr.ssa med. __________ l’8
marzo 2024 ha affermato:
"
Anamnesi
Paziente 49enne, in buona salute
abituale.
Il 10.11.21 incidente sul lavoro
(caduta di un sasso di circa 40kg sul piede destro) con conseguente frattura
completa lievemente scomposta del II metatarso piede destro, trattato con
terapia conservativa. A seguito di comparsa di dolore cronico nonostante una
frattura stabilizzata, ha successivamente eseguito molti accertamenti inclusa
RMN del piede con evidenza di leggero edema osseo, scintigrafia (03/2023) con
evidenza di captazione tardiva del tracciante, associata a modesta iperemia a
livello della caviglia e delle strutture osteo-articolari del piede destro,
doppler arti inferiori ed ENMG nella norma, ecografia della pianta del piede con
sospetto diagnostico di Neurinoma di Morton ed esecuzione di infiltrazione
locoregionale di anestetico con riferito beneficio da parte del paziente, è
stato inoltre posto il sospetto di sindrome da dolore regionale complesso
(CRPS) ed stato preso a carico dalla terapia del dolore con prescrizione di
pregabalin, oppiacei e fisioterapia con solo parziale beneficio.
A settembre 2023 è stato proposto
da collega Reumatologo, Intervento di rimozione del neurinoma di Morton
(localizzato proprio vicino agli esiti della frattura) e contestuale
infiltrazione articolare, ma finora i colleghi ortopedici che seguono il
paziente non hanno finora proposto intervento chirurgico ed il caso è stato
chiuso dalla __________.
Allo stato attuale il paziente
avverte, quando cammina, un dolore puntorio e a carattere nevralgico, a livello
del dorso del piede e sensazione di intorpidimento alla pianta del piede per
cui riesce a camminare meglio sul tallone e sulla parte laterale del piede destro,
per lunghi tratti usa la stampella.
Esame neurologico
Paziente vigile, collaborante, non
disturbi fisici, nervi cranici indenni. Trofismo conservato ai 4 arti. Al
Mingazzini I e II non sottoslivellamenti, prove di coordinazione nella norma. A
livello del margine laterale del piede destro presenza di nodularità ossea alla
digitopressione. All’esame segmentario di forza deficit stenico su base
antalgica (con cedimento dopo pochi secondi dalla contrazione muscolare
forzata) dell’estensione e della flessione della caviglia e delle dita del
piede destro. Cute rosea.
Alfodinia e iperalgesia allo
stimolo doloroso del piede destro, specie del dorso.
Riflessi normovalidi e simmetrici
ai 4 arti, RCP in flessione bilaterale. Marcia possibile autonomamente con
zoppia per appoggio sul margine laterale del piede destro per dolore.
Terapia pregabalin 300mg 1
cp*2/die, cymbalta 30mg 1 cp la mattina.
Diagnosi
Disturbo della marcia secondario a
dolore cronico di tipo nevralgico in esiti di frattura post-traumatica del II
metatarso del piede destro.
Eseguire visita ortopedica, rx
piede destro.
Tentare la riduzione del pregabalin
a 150mg 2/die se sintomatologia dolorosa rimane stabile.
Rivalutazione del 17.1.24
Dopo la riduzione del pregabalin il
dolore è rimasto stabile, non è aumentato per cui si lascia la terapia
invariata.
Ho eseguito RX piede desto il
9.1.24 con evidenza di esiti di frattura diafisaria del II metatarso
consolidata in asse ma con ipertrofia del callo osseo che determina aspetto
fissurato del segmento (Tumor Dolous).
Dal punto di vista neurologico non indico
ulteriori accertamenti o terapie.
Utile piuttosto un’ulteriore visita
ortopedica presso ambulatorio specializzato sul piede.” (doc. C)
Il dr. med. __________ il 28
novembre 2022 ha affermato:
"
(…)
Diagnosi
1.
Dolori cronici al piede destro in
esiti di una frattura del II metatarso di novembre 2021 trattata
conservativamente con sospetto di algodistrofia, dolori neuropatici, DD
pseudoartrosi.
Anamnesi
Il paziente è in trattamento
conservativo da novembre 2021 per una frattura del II metatarso. In esiti della
frattura ha sviluppato dolori cronici al piede destro e non è mai riuscito a
tornare al posto di lavoro. In data odierna viene per un secondo parere.
Riferisco anche ai Colleghi di __________
e alla __________ di __________.
Esame obiettivo
Il paziente zoppica, non carica il
piede sulla colonna mediale. Si sveste autonomamente. Non appoggia il piede. Il
piede è più gonfio rispetto al controlaterale ed edematoso. Non deficit senso-motorio
periferico. Alla digitopressione e palpazione il paziente dimostra forti dolori
quasi ovunque, soprattutto nell'avampiede e sul l, II e III raggio del piede
destro.
Esami radiologici
Alla risonanza magnetica di maggio
2022 si nota una persistenza dell'edema osseo nel II metatarso.
Le radiografie invece dimostrano
una consolidazione della frattura.
Valutazione e procedere
Il paziente soffre molto la sua
situazione, soprattutto perché non lavora da un anno, ha messo del peso
corporeo e non riesce a svolgere le sue normali attività quotidiane.
Per trovare una soluzione ho
richiesto una nuova risonanza magnetica del piede, da paragonare a quella di
maggio 2022, nel caso in cui ci fosse una persistenza dell'edema osseo,
bisognerà trattarlo.
Nel caso di sospetta algodistrofia,
rimanderei il paziente presso il __________.
Rivedrò il paziente il paziente
dopo la visita neurologica, già in programma per il 13.12.2022, e la risonanza
prescritta.
Riferirò la mia proposta dopo il
controllo.” (doc. J)
Chiamata ad esprimersi in merito
al ricorso, la dr.ssa med. __________, medico SMR, il 12 novembre 2024 ha
affermato:
"
(…) La lettera ambulatoriale del
28.11.2022, relativa alla visita del 17.11.2022, Dr. med __________, come pure
il rapporto medico della Dr.ssa med __________, del 09.01.2024 ed i rapporti medici
del Dr. med __________ del 01.01.2024 e del Dr. med __________ del 26.02.2024
allegati al ricorso presentato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (TCA)
sono stati, insieme ad altra documentazione, già oggetto di precedente
valutazione da parte del SMR,
pertanto, non essendo stati
forniti al SMR nuovi elementi medici aggettivi meritevoli di discussione,
il parere del SMR è che si possa
riconfermare quello, espresso il 18.06.2024, secondo il quale l’assicurato può
essere considerato abile al 100% nella sua ed in ogni attività professionale
adeguata al suo stato di salute a far data dal 29.09.2023, e che in atto non appaia
necessario un ritorno atti per approfondimento medico, in quanto il lo stato di
salute dell'assicurato appare essere chiaramente delineato e descritto nella documentazione
agli incarti, per le ragioni mediche che di seguito ci si accinge ad esporre.
---
In data 01.07.2022 l’assicurato
presentava all'Ufficio Assicurazione invalidità (UAI) la richiesta di integrazione
professionale / rendita ed in data 12.06.2024 l'UAI, ai sensi dell'art. 43 cpv.
1 LPGA dava mandato al Servizio Medico Regionale (SMR) di esprimere un parere
circa lo stato di salute dell'assicurato.
L'assicurato è un uomo di 49 anni,
di norma occupato in qualità di muratore/operario di cantiere, che giorno
10.11.2021, durante il periodo di prova, presso un nuovo datore, proprio il
primo giorno
di lavoro incorreva in infortunio
al piede destro:
mentre stava demolendo un muro, un sasso gli è caduto sul
piede destro.
L'assicurato
non si è recato
subito all'ospedale. È tornato a casa da lavoro
e solo una settimana dopo,
il 17.11.2021 si recava presso il Pronto Soccorso Chirurgia dell'Ospedale __________,
riferendo [...]
dolore all'avampiede
con possibilità di carico
ma
dolore.
A seguito degli accertamenti del
caso, veniva posta diagnosi di
frattura II metatarso piede destro
e
venivano prescritti suola rigida per 4 settimane,
con carico consentito
secondo dolore, e analgesia al bisogno (trattamento conservativo).
A circa un mese dal trauma, l’assicurato
veniva visitato per il controllo di norma previsto.
Ad un mese il carico
era possibile, e l'articolazione tarso-metatarsale completamente stabile ed indolore
.
La consolidazione della frattura del II metatarso era già in corso, tanto che
era già visibile il fisiologico callo osseo di riparazione della diafisi del II
metatarso del piede destro.
A due mesi dal trauma,
articolarità
caviglia e dita del piede destro completa e senza particolari algie. Non
ulteriori tumefazioni o edemi della caviglia. Non deficit vascolo-nervoso periferici.
Alla radiografia
del piede destro antero-posteriore e laterale in
ortostasi eseguita nella stessa giornata della visita (il 27.01.2022), si
osservava
ulteriore formazione di callo osseo come processo di riparazione,
e veniva
spiegato all'assicurato che
la
consolidazione della frattura
era del tutto eseguita, completa
.
Già a due mesi dalla frattura, il
Dr. __________ dava indicazioni, all'assicurato, di
deambulare senza scarpa
talus, con scarpa comoda da ginnastica a suola rigida concedendo carico secondo
dolore e con progressivo abbandono delle stampelle.
Alla visita di controllo a 3 mesi,
il 24.02.2022,
articolarità di caviglia e dita pressoché completa. Non
deficit vascolo-nervoso periferici in atto, cute fresca, alla radiografia del piede
destro miglioramento del callo osseo e frattura pressoché guarita
.
Al controllo successivo, a 4 mesi,
articolarità
completa non dolente e non deficit, piede fresco e asciutto, e ulteriore
apposizione di callo osseo con frattura guarita alla radiografia del piede
destro del 24.03.2022
.
A fronte di condizioni cliniche e
strumentali oggettivamente fisiologiche, l’assicurato lamentava
dolore
e
dichiarava di non poter caricare sul piede destro, dovendo ricorrere all'uso di
una stampella.
Il Dr. __________
con il
sostegno radiologico, oggettivo, della radiografia del 24.03.2022, giudicava l’assicurato
guarito dal punto di vista ortopedico traumatologico
e invitava l’assicurato
a consultare i terapisti del dolore (in data 15.04.2022) per valutare se ci
fosse una componente neuronale che potesse spiegare
dolore
che egli
riferiva di accusare.
L'assicurato faceva quindi riferimento
al __________, medico di riferimento Dr.ssa med __________, e veniva preso in
carico con
le ipotesi diagnostiche
di CRPS (Complex Regional Pain
Syndrome) e dolore neuropatico.
Nel frattempo che il rapporto di
cura ortopedica col Dr. __________ era cessato, per guarigione ortopedico
traumatologica, ed era preso in carico dal __________, per cercare se ci fosse
una spiegazione medica all'origine del
dolore
lamentato dall'assicurato,
questi consultava, per un secondo parere, il Dr. med __________ in due
occasioni.
Dal punto di vista ortopedico il
Dr. __________ trovava che
l'unico elemento compatibile con lo stato dopo
frattura è un leggero edema osseo, per il quale consiglio un trattamento con
calcio e vitamina D3 per 2 mesi,
e che
non vi fossero spiegazioni
eziologiche ai
disturbi
lamentati dall'assicurato, nè condizioni
anatomiche patologiche nè modifiche dell'appoggio plantare che potessero
causarlo.
Nell'ambito di una seconda opinione
il Dr. __________ non prevedeva ulteriori controlli, e l’assicurato, ancora per
un secondo parere, consultava il Dr. med __________, e gli esponeva i suoi
sintomi.
II Dr. __________ vedeva per la
prima volta l’assicurato il 17.11.2022, e si riservava di esprimere il suo parere
dopo che avrebbe preso visione della nuova risonanza magnetica del piede, da paragonare
a quella di maggio 2022, che per questo andava a richiedere.
La risonanza magnetica del
05.12.2022 mostrava una fisiologica regressione dell'edema osseo midollare in
esiti della frattura e con un buon callo osseo.
Si notavano anche dei piccoli
neuromi di Morton nello spazio II-III e III-IV ai quali non veniva imputata la
sintomatologia descritta dall'assicurato.
II Dr. __________ vedeva ancora l’assicurato
il 23.01.2023 ed il 1° marzo 2023, e, a fronte dei sintomi lamentati
dall'assicurato, osservava segni di guarigione ortopedica traumatologica,
financo
assenza di atrofia muscolare della gamba destra
,
all'esame obiettivo del 15.03.2023 e lo rimandava ai medici del __________, per
quanto di loro competenza.
L'assenza di asimmetria di
trofismo tra i due arti inferiori viene anche osservata ed annotata dalla
Dr.ssa __________ nel suo rapporto di vista medica del 26.04.2023: [...]
Cute
integra ipercheratosi bordo laterale,  non edema, non asimmetria di trofismo,
non asimmetria di temperatura, non asimmetria di sudorazione
,
come pure dal Dr. med __________,
nel corso della sua valutazione del 20.05.2023: [...]
diametro massimo dei polpacci 40 cm bilaterale, diametro della gamba
misurato 10 cm prossimale dello spazio articolare mediale del ginocchio 52 cm
bilaterale, in assenza di segni per una malattia reumatologica infiammatoria
.
Ancora il Dr. __________, nella
lettera ambulatoriale del 10.06.2023, visita del 07.06.2023, scriveva che
all'ispezione
il piede appare normo.conformato
.
e, al 09.01.2024, anche la
Dr.ssa med __________
osservava un trofismo conservato ai 4 arti
.
La valutazione neurologica del
22.12.2022, comprensiva di elettroneuromiografia (ENMG) del 16.12.2022
risulta
nella norma, in particolare non mostra segni di lesione dei principali tronchi
nervosi periferici a carico dell'arto inferiore destro; all'esame EMGrafico non
si rileva attività di denervazione acuta e cronica nei muscoli della gamba
destra
.
L'ipotesi diagnostica
di CRPS (Complex Regional Pain Syndrome), per cui l’assicurato
era stato preso in carico dal __________,
cadeva
in assenza di criteri
completi secondo criteri diagnostici di Budapest per la diagnosi di CRPS,
e
l'ipotesi diagnostica
di
dolore neuropatico
cadeva
in assenza di rilievi ENMG.
A completamento e per completezza
delle indagini che potessero far luce sul
dolore
lamentato
dall'assicurato, venivano organizzati anche una scintigrafia ossea trifasica,
un'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti inferiori ed una
densitometria ossea, ed il caso veniva anche proposto al Dr. med __________,
per suo parere reumatologico.
La scintigrafia ossea trifasica, e
l'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti inferiori mostravano esiti
nei limiti di norma, e la densitometria ossea mostrava un'osteopenia con scarso
impatto clinico ed il Dr. med __________ non riscontrava
segni per una
malattia reumatologica infiammatoria
.
Eseguiti tutti i suddetti
accertamenti, il 15.09.2023 l’assicurato tornava ad essere valutato, per __________,
dal Dr. med. __________ Specialista in chirurgia, membro FMH.
In quell'occasione il Dr. __________
faceva il punto della situazione e spiegava all'assicurato
peraltro che dal
punto di vista della frattura, la frattura del metatarso è praticamente da un
anno che è perfettamente consolidata e quindi non si può ritenere responsabile
con probabilità
preponderante del dolore locale,
anche perché il quadro radiografico e la risonanza magnetica non denotano
assolutamente particolarità. Si spiega con dovizia di particolari al paziente
la situazione e d'altronde il referto del PD Dott. med. __________ appare
risolutivo e dirimente in questa circostanza, il PD __________ è un neurologo affermato
peraltro anche esperto di medicina assicurativa.
Va fatto notare che il
dolore
descritto dall'assicurato veniva ben annotato dal Dr. __________ nel suo
rapporto di visita del 20.05.2024 (recte: 22.05.2022 [cfr. pag. 556-557]):
Attualmente il paziente afferma
che
a riposo e senza movimenti, la sintomatologia è minima, lieve, perfettamente
tollerabile, mentre al carico e della deambulazione rivela dei dolori in
aumento, limitativi, accompagnati da gonfiori e della necessità di uno
srotolamento con supinazione del piede sul bordo laterale
. Usa sempre una
stampella.
Sovrapponibile è la descrizione del
suo dolore che l’assicurato fa alla signora __________, trascritto nelle note
telefoniche __________ del 28.06.2022:
Conferma di
aver meno dolore ma
questo aumenta d'intensità quando rimane a lungo in piedi e quando cammina
(indipendentemente dalla distanza percorsa). A risposo non ne risente
particolarmente
e del 12.09.2022:
I dolori si manifestano anche quando
cammina per brevi tragitti, 500 metri, 1 km, e si attenuano poi a riposo
.
Non deve calzare scarpe
particolari
.
Ancora a dicembre 2022 l’assicurato
lamentava
dolori urenti a carico di tutto il piede destro, peggiorati
dagli sforzi fisici e soprattutto dal cammino prolungato, assenti se in
completo riposo
.
Il dolore così (ed in altre
occasioni) descritto è un dolore di tipo meccanico, che può manifestarsi solo
in presenza di una condizione organica, anatomica, osservabile clinicamente e/o
con esami strumentali, e oggettivamente misurabile.
Eseguiti gli accertamenti del
caso, le diagnosi cui si è giunti ed il quadro medico che si è oggettivamente
delineato, come fin qui descritto è spiegato, non sono oggettivamente emerse
lesioni anatomiche del sistema osteoarticolare o disturbi funzionali del
sistema nervoso che possano essere causa o mediatori, conduttori, del sintomo
dolore lamentato dall'assicurato.
Non appare nesso causale medico,
eziopatogenetico, adeguato e con verosimiglianza preponderante tra i disturbi,
tra i sintomi soggettivamente lamentati dall'assicurato e lo stato di salute
dell'assicurato oggettivamente osservato, clinicamente e strumentalmente, che
appare simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio ab
initio (status quo ante).
Per tutto quanto fin qui
riepilogato e riassunto, concordando con l'apprezzamento medico del Dr. __________
per __________, in data 18.06.2024 il SMR ha espresso il parere, che ad oggi si
conferma, secondo il quale l’assicurato può essere considerato abile al 100%
nella sua ed in ogni attività a far data dal 29.09.2023.
” (doc. IV/1 pag. 2-8)
I referti del 1° febbraio 2024
del dr. med. __________ e del 26 febbraio 2024 del dr. med. __________, cui ha
accennato la dr.ssa med. __________ all’inizio della sua presa di posizione,
oltre ad essere presenti nell’incarto prodotto dall’Ufficio AI, sono stati
citati nella STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024 ed hanno il seguente tenore:
-
referto del 1° febbraio 2024 del dr. med. __________, spec. FMH in
ortopedia e traumatologia, che ha visitato per la prima volta l’assicurato quel
giorno:
“Procedere
Ci
troviamo di fronte ad un quadro complicato e di difficile interpretazione
legato anche alla mancanza di documentazione.
In
particolare il paziente mi riferisce che gli sono stati diagnosticati dei
neuroni che possono effettivamente essere chiamati in causa nella genesi dei
suoi sintomi e la cui genesi è compatibile con il trauma. Prendo atto che ha
ricevuto un’infiltrazione probatoria con beneficio (dr. __________) temporaneo.
Tuttavia
la risonanza magnetica di maggio 2022 non menziona la possibilità di un neuroma
che il paziente mi riferisce essere stato identificato con un controllo
ecografico. Suggerisco un controllo con il dr. __________ che potrà eseguire
un’ecografia e interpretare i sintomi del paziente anche dal punto di vista
clinico in relazione ad un possibile interessamento nervoso. Nel frattempo ho
chiesto al signor RI 1 di recuperare il referto della risonanza magnetica che
ha recentemente eseguito in Italia.” (pag. 1023)
-
referto del 26 febbraio 2024 del dr. __________, specialista in
chirurgia della mano e in chirurgia ortopedica e traumatologia:
"
Esame radiologico
Esame ecografico eseguito in data 26.02.2024 (Dr. __________):
esame ecografico eseguito con sonda lineare a 15 MHz
e ad alta definizione 24 MHz Hockey Stick. Dorsalmente e trasversalmente
all’avampiede di destra, si identificano i tendini estensori e le diafisi
metatarsali. Durante l’ecografia, la dolenzia maggiore è al di sopra del I
spazio intermetatarsale in corrispondenza del nervo peroneale profondo. Durante
l’esplorazione non è possibile identificare alcun tipo di neurinoma o neuroma.
Anche longitudinalmente non è possibile indentificare alcun tipo di neoformazione
nervosa o cistica sottocutanea.
RMN piede destro del 30.05.2022
: ganglio osseo del Lisfranc sul versante dorsale e
laterale del cuboide (1 cm di diametro massimo). Esiti di frattura della
diafisi del secondo metatarso e processo consolidativo con edema spongioso dei
due segmenti e callo riparativo. Le corticali ossee sono disassate di circa 4
mm sui versanti dorsale e plantare. Diffusa infiltrazione della sottocute
dorsale, superficialmente ai tendini estensori del 2° e 3° raggio. In questa
localizzazione non sono rilevabili enhancement nodulari riferibili a neuromi.
Valutazione e proposta
Ho
spiegato al paziente di non avere trovato alcun tipo di neuroformazione di tipo
cicatriziale a livello dei nervi interessati. Pertanto, credo che la
problematica possa essere di altra natura, ma non escludo neuromi più sottili e
sarebbe necessaria una nuova indagine con RMN eventualmente a 3 Tesla (quella
del 2022 è stata una RMN a 1.5 Tesla). Il paziente è informato del referto
odierno e attualmente non ho previsto ulteriori controlli presso il mio
ambulatorio.” (pag. 1030)
Il 17 dicembre 2024, in seguito
alle osservazioni del ricorrente, la dr.ssa med. __________ ha aggiunto:
"
Il 12.12.2024 il SMR è stato
portato a conoscenza delle osservazioni presentate dall'assicurato,
patrocinato dal legale.
Se ne prende atto e si confermano i
pareri fino ad ora espressi, per le ragioni già esposte, che di seguito si
rinnovano.
Il SMR ha provveduto ad
esaminare attentamente e con grande cura ed impegno lo stato di salute del
signor RI 1, nel rispetto dei compiti per il quale è stato istituito,
e non si è reso necessario
provvedere ad ulteriori apprezzamenti medici e/o a richiedere approfondimenti
diagnostici strumentali e/o per immagini ulteriori a quelli già presenti nella
documentazione agli incarti, perché già da essi appariva chiaramente delineata
e descritta la progressione dello stato di salute dell'assicurato, dalla data
dell'infortunio in avanti.
Dalle dichiarazioni rese
dall'assicurato, il SMR ha appreso che il 10.11.2021
un sasso di alcuni
chili, una pietra,
gli cadeva sul piede, al quale indossava scarpe
antiinfortunistiche, da una altezza di circa 1.00 - 1.40 mt, ed il dolore che ne
conseguiva era tale per cui l’assicurato non si recava subito all'ospedale, ma
tornava a casa da lavoro e solo una settimana dopo (il 17.11.2021), si recava
al Pronto Soccorso dell'Ospedale __________,
dove veniva posta diagnosi di f[r]attura
II metatarso piede destro e gli veniva prescritto di calzare una suola rigida
per 4 settimane, con possibilità di camminare e caricare sul piede compatibilmente
con il dolore, e farmaci analgesici al bisogno.
La frattura del II metatarso
appariva pressoché guarita a partire dal febbraio 2022.
Tuttavia l’assicurato continuava a
lamentare dolore e riferiva di usare
una stampella
per camminare per
lunghi tragitti,
e si rivolgeva a numerosi medici
che, per trovare una spiegazione a quanto egli riferiva (ovvero dolore e
necessità di usare una stampella per deambulare),
lo sottoponevano a numerose visite
di diverse branche specialistiche (ortopediche, neurologiche, radiologiche,
reumatologiche, terapia del dolore) e a numerosi accertamenti strumentali, dai
quali non emergevano
segni
medici obiettivi di condizioni
osteoarticolari e/o neurologiche che potessero essere causa o mediatori,
conduttori, con verosimiglianza preponderante, del
sintomo dolore
lamentato dall'assicurato.
In particolare, il
dolore
riferito
dall'assicurato veniva escluso da pertinenza ortopedico-traumatologica
a partire dal 29.03.2022, con conferma di esclusione anche in seconda opinione,
in giugno 2023.
Veniva quindi considerato di
possibile pertinenza neurologica, ma anche questa ipotesi veniva esclusa dopo
esecuzione di un esame strumentale elettroneuromiografico (ENMG), il 16.12.2022
che risultava normale ed in particolare senza nessun segno di lesione dei
principali tronchi nervosi periferici, in assenza di criteri completi di
Bucarest per porre diagnosi di CRPS,
ed in assenza di segni di neuromi
di Morton sia alle indagini ecografiche sia alle indagini RMN (risonanza
magnetica).
Per finire, non venivano
riscontrati segni per una malattia reumatologica infiammatoria a cui il
dolore
riferito
potesse essere collegato.
Tutto quanto fin qui riassunto e
premesso, si desidera evidenziare che dalla documentazione medica messa a
disposizione del SMR per la valutazione del caso, emerge congruenza tra il tipo
di infortunio descritto dall'assicurato, ed il successivo decorso, fisiologico
e favorevole, con guarigione ortopedica dichiarata in marzo 2022, ed i numerosi
accertamenti e segni medici, clinici e strumentali (presenti agli incarti e attentamente
valutati dal SMR), condotti da esperti specialisti di diverse branche (ortopedia,
radiologia, neurologia, terapia del dolore, reumatologia),
tra i quali la già evidenziata
simmetria degli arti più volte annotata, dai diversi specialisti ai quali l’assicurato
si è rivolto,
segno medico, questo, di nessuno dei due arti inferiori esente
da carico e di nessuno dei due arti superiori particolarmente sollecitato rispetto
al controlaterale
.
Si ribadisce che nel caso di un
soggetto che deambuli da circa 3 anni usando
una stampella, come
ripetutamente dichiarato dall'assicurato
, per impossibilità a caricare su uno
dei due arti inferiori, ci si attenderebbe di trovare un trofismo ridotto
(rispetto al controlaterale) a carico dell'arto inferiore impossibilitato
all'appoggio, ed un trofismo
aumentato (rispetto al
controlaterale), a carico dell'arto superiore sovraccaricato dall'uso della
stampella.
Quanto all'assunzione quotidiana di
300 mg di pregabalin, essa non è di per sé indice e/o motivo di inabilità al
lavoro, ed è stata certamente tenuta in conto essendo fonte di informazioni
mediche circa la natura e l'entità del dolore,
ed in particolare, è proprio
tenendo conto dell'andamento delle possibilità terapeutiche proposte all'assicurato,
di quelle da lui accettate e rifiutate, e di quella attualmente assunta che, in
relazione
a tutte le restanti informazioni
mediche contenute agli incarti, in atto non si ravvedono gli estremi per
ipotizzare una patologia psichiatrica maggiore meritevole di un approfondimento
peritale.” (Doc. IX/1)
2.5.  Per
costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né
l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o
rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.
1c; in fine con rinvii).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465
consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a
condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399
) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.6.  In concreto, questo Tribunale,
chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato
accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emanazione della
decisione impugnata del 17 settembre 2024, dopo attento esame della documentazione
medica agli atti, non ha alcun motivo per scostarsi dalle conclusioni
dell’Ufficio AI.
Il medico SMR, dr.ssa med. __________,
dopo aver esaminato l’intera documentazione prodotta dall’insorgente ed
acquisita dall’assicuratore contro gli infortuni, ha giustamente stabilito che
l’interessato, totalmente inabile dal 17 novembre 2021 a causa dell’infortunio
subito al piede destro, dal 29 settembre 2023 è invece completamente abile al
lavoro in qualsiasi attività.
La dr.ssa med. __________, per
giungere a tale conclusione, si è fondata segnatamente sugli atti medici
presenti nell’incarto della __________ che contengono una serie di esami medici
effettuati sul ricorrente alfine di stabilire l’origine del dolore da lui
risentito al piede destro e che è stato oggetto di numerose ipotesi via via smentite
nel corso degli accertamenti eseguiti da numerosi specialisti in ambito
reumatologico, ortopedico e neurologico.
Questo Tribunale non ignora che
la __________ si è sostanzialmente focalizzata sull’eventuale presenza di un
nesso causale tra l’infortunio subito ed il dolore al piede destro e che il
medico SMR, dr.ssa med. __________, ha ritenuto quale data per stabilire il
miglioramento dello stato di salute del ricorrente il referto del 18 settembre
2023 del dr. med. __________, medico interno alla __________, il quale ha sua
volta considerato l’assicurato abile al 100% nella propria attività “
da un
punto di vista ortopedico e puramente infortunistico
”.
Tuttavia per i motivi che
seguono, ed ampiamente descritti anche dalla dr.ssa med. __________ nella presa
di posizione del 12 novembre 2024 (doc. IV/1), confermata il 17 dicembre 2024
(doc. IX/1), prodotta dall’Ufficio AI nelle more processuali, occorre concludere
che anche dal lato extrainfortunistico l’assicurato è da considerare
completamente abile al lavoro da fine settembre 2023.
Come già rilevato da questo
Tribunale nella STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024, il PD dr. med. __________,
specialista in neurologia, medico interno della __________, nella valutazione
neurologica del 18 luglio 2023 ha, in maniera chiara e convincente, indicato le
ragioni per le quali, contrariamente a quanto supposto dalla dr.ssa med. __________,
si possa escludere che siano dati i criteri per porre la diagnosi di CRPS (“
[…]
Dort wurde nun erstmals die mögliche Diagnose eines CRPS geäussert, dies
jedoch ohne entsprechende Budapest-Zeichen (ohne Hautverfärbung, ohne Ódem,
ohne Asymmetrie im Trophismus, ohne Temperaturunterschiede und ohne Asymmetrie
der Schweissneigung bei isolierter Allodynieangabe auf Pinprick). Die auf diese
Weise gestellte Verdachtsdiagnose eines CRPS ist nicht gültig bei negativen
objektivierbaren Budapest-Zeichen, auch gemäss der Untersuchungsergebnisse von
unfallchirurgischer Seite vom 20.02.2023 […]
”). Alla medesima conclusione è
del resto giunto anche il dr. med. __________ nella sua valutazione del 20
maggio 2023 (“
[…] Attualmente non abbiamo una sindrome CRPS e anche la
frattura appare ben consolidata […]
”).
Questo
Tribunale, nella citata sentenza, ha pure condiviso la spiegazione fornita dal
PD dr. med. __________ in relazione all’esclusione, quale origine dei disturbi
del ricorrente, della diagnosi di sospetta nevralgia nel territorio del nervo
peroneo superficiale, prospettata dal dr. med. __________ nel referto del 10
giugno 2023 (“
[…] riteniamo piuttosto probabile la presenza di una nevralgia
lungo il territorio del nervo peroneo superficiale […]
”). Il neurologo ha
precisato che tale conclusione appare poco convincente alla luce dell’esito
dell’ENMG del 22 dicembre 2022 della Prof. dr.ssa med. __________, capoclinica
presso la __________ __________ (“
[…] Mit Hinweis auf die negative
neurologische Diagnostik einschliesslich Elektrophysiologie der neuroIogischen
Abteilung des __________ __________ mit Bericht vom 22.12.2022 ohne ausweisbare
objektivierbare nervale Verletzung, konnte die Verdachtsdiagnose eines
neuropathischen Schmerzsyndroms nicht bestätigt werden […]
”).
Per quanto concerne invece la
presenza di un neuroma di Morton post-traumatico, ipotesi sollevata dal PD dr.
med. __________ e che il PD dr. med. __________ ha in ogni caso precisato non
poter essere ricondotto secondo probabilità preponderante all’infortunio, va
rilevato che dai referti del 1° febbraio 2024 del dr. med. __________,
specialista FMH in ortopedia e traumatologia e del 26 febbraio 2024 del dr.
med. __________, specialista in chirurgia della mano e in chirurgia ortopedica
e traumatologia, non sia stato oggettivato alcun neuroma.
Il 1° febbraio 2024 il dr. med. __________
ha accertato che “
la risonanza magnetica di maggio 2022 non menziona la
possibilità di un neuroma che il paziente mi riferisce essere stato
identificato con un controllo ecografico
”. Tuttavia dal successivo esame
ecografico del 26 febbraio 2024 eseguito dal dr. med. __________, risulta che
durante “
l’esplorazione non è possibile identificare alcun tipo di neurinoma
o neuroma. Anche longitudinalmente non è possibile identificare alcun tipo di
neoformazione nervosa o cistica sottocutanea
”. Anche la dr.ssa med. __________,
neurologa, dopo un attento esame dello stato di salute del ricorrente del 9
gennaio 2024, completata tramite una radiografia del piede destro il 17 gennaio
2024, ha affermato che “
dal punto di vista neurologico non indico ulteriori
accertamenti o terapie
”. Ella ha ritenuto “
utile piuttosto un’ulteriore
visita ortopedica presso ambulatorio specializzato sul piede
.” Come visto,
però, l’esame presso il dr. med. __________ non ha dato un esito diverso.
Vero che piccoli neuromi di
Morton nello spazio II-III e III-IV erano stati rilevati con la RM del 5
dicembre 2022 dal dr. med. __________. Il medesimo ha tuttavia contestualmente
affermato che “
al momento non credo che la sintomatologia sia dovuta ai
neuromi di Morton
” (pag. 676) ed il 18 luglio 2023 il PD dr. med. __________,
ha escluso questa possibilità: “
Eine sogenannte Morton-Metatarsalgie oder
auch Morton-Neurom genannt auf dem Boden einer Bindegewebsveränderung
(perineurale Fibrose im Fussbereich) wird jedoch nicht im unfallkausalen
Zusammenhang,
sondern dem Tragen von zu engen Schuhen oder degenerativ bei
Spreizfuss zugeordnet und stellt von daher ein Kompressionssyndrom eines
Endastes des N. tibialis dar, mit einer jedoch auch anderen Klinik einer rein
belastungsabhängigen Neuralgie mit allfälliger Taubheit im Fusssohlenbereich
[1].
Weder ist hierfür aber die Klinik vorliegend typisch
, noch ist ein
überwiegend wahrscheinlich unfallkausaler Zusammenhang gegeben von
neurologischer Seite [1]
” (sottolineatura del redattore).
Va pure rammentato che con valutazione del 12 settembre 2023, il
dr. med. __________ ha condiviso le conclusioni del PD dr. __________, ponendo
in evidenza la circostanza che la frattura al piede destro appaia consolidata
ormai da tempo.
Ciò, del resto, risulta anche dal referto dell’8 giugno 2022 del
dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia,
interpellato per una seconda opinione, il quale, sulla base della RMN del 30
maggio 2022, ha rilevato come la frattura al piede destro fosse “
ormai
consolidata con un callo osseo completo ipertrofico e senza disassamenti
significativi e senza elementi di neuroma
”.
I
referti prodotti dal ricorrente in sede di ricorso, già agli atti ed esaminati
sia nell’ambito della procedura dell’assicurazione contro gli infortuni che
della procedura in ambito AI, non apportano elementi di novità. Il rapporto del
28 novembre 2022 del dr. med. __________ si riferisce ad un periodo durante il
quale l’assicurato era completamente inabile al lavoro e non modifica di
conseguenza l’esito della valutazione della sua capacità lavorativa. Anche
perché, come visto, a diagnosi di sospetta nevralgia nel territorio del nervo
peroneo superficiale da lui prospettata nel referto del 10 giugno 2023 è stata
ritenuta poco convincente dal PD dr. med. __________ sulla base dell’ENMG del
22 dicembre 2022 della Prof. dr.ssa med. __________, capoclinica presso la __________
__________.
L’attestato della dr.ssa med. __________,
di cui si è già detto in precedenza, si esaurisce nella costatazione del noto
dolore al piede destro ma non apporta spiegazioni mediche oggettive in merito
alla sua origine. La specialista non si esprime inoltre circa la capacità
lavorativa dell’interessato, ma evidenzia come malgrado la riduzione del
medicamento pregabalin da 300 mg a 150 mg, il dolore non sia aumentato ma è
rimasto stabile. L’assunzione di un medicamento (in concreto: pregabalin), non
implica ancora la presenza di un’invalidità. Determinante è semmai l’incidenza
dell’eventuale patologia sulla capacità lavorativa della persona assicurata.
Alla luce della documentazione medica agli atti e di quella
prodotta dal ricorrente, non vi è pertanto motivo per scostarsi dalle
conclusioni del medico SMR, dr.ssa med. __________.
Come approfonditamente motivato nell’annotazione del 12 novembre
2024, in seguito all’infortunio del 10 novembre 2021 era stata posta la
diagnosi di frattura del II metatarso del piede destro. Il dr. med. __________
con il sostegno radiologico, oggettivo, della radiografia del 24 marzo 2022,
giudicava l’assicurato guarito dal punto di vista ortopedico traumatologico e lo
invitava a consultare i terapisti del dolore per valutare se ci fosse una componente
neuronale che potesse spiegare il dolore che egli riferiva di accusare (pag.
477).
L'assicurato si è recato al Centro __________, medico di
riferimento Dr.ssa med. __________, e veniva preso in carico con le ipotesi
diagnostiche di CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) e dolore neuropatico,
che, come visto, non sono state confermate in assenza dei criteri diagnostici
di Budapest, rispettivamente in assenza di rilievi ENMG.
L’insorgente ha chiesto un secondo parere al dr. med. __________,
FMH chirurgia ortopedica e traumatologica presso la Clinica __________, che lo
ha visitato in due occasioni (il 20 maggio 2022 [pag. 556-558] e l’8 giugno
2022 [pag. 587-588]) e per il quale “
gli elementi ortopedici attualmente a
disposizione sulla frattura, ormai consolidata, non portano a dare spiegazioni
eziologiche degli ampi disturbi e superficiali manifestati dal paziente
”
(pag. 561) e che
“Unico elemento compatibile con lo stato dopo frattura è un
leggero edema osseo, per il quale consiglio un trattamento con calcio e
vitamina D3 per 2 mesi”
(pag. 587).
L’insorgente ha poi chiesto un ulteriore parere al dr. med. __________
e la risonanza magnetica del 5 dicembre 2022 mostrava una fisiologica
regressione dell'edema osseo midollare in esiti della frattura e con un buon
callo osseo. Si notavano anche dei piccoli neuromi di Morton nello spazio II-III
e III-IV ai quali non veniva imputata la sintomatologia descritta dall'assicurato
(pag. 676).
II Dr. __________ ha visto ancora l’assicurato il 23 gennaio 2023 (pag.
696) ed il 1° marzo 2023 (pag. 733).__________
Il 16 marzo 2023 la dr.ssa med. __________ ha evidenziato come
l’insorgente presentasse una “
cute integra, ipercheratosi bordo laterale, non
edema, non asimmetria di trofismo, non asimmetria di temperatura, non
asimmetria di sudorazione
” (pag. 740), il dr. med. __________ il 20 maggio
2023 ha rilevato: “
diametro massimo dei polpacci 40 cm bilaterale, diametro
della gamba misurato 10 cm prossimale dello spazio articolare mediale del ginocchio
52 cm bilaterale
”, e che “
non ho segni per una malattia reumatologica
infiammatoria
” (pag. 799) ed il dr. med. __________ il 10 giugno 2023 ha
accertato che “
all’ispezione il piede appare normo.conformato
” (pag. 812).
Anche la dr.ssa med. __________ il 9 gennaio 2024 ha rilevato un “
trofismo
conservato ai 4 arti
” e “
riflessi normovalidi e simmetrici ai 4 arti
”
(doc. C).
Come evidenzia la dr.ssa med. __________, il trofismo di un arto è
un segno medico clinico ed è misurabile con l’uso di un metro a nastro,
misurandone la circonferenza. Nel caso in cui un soggetto ricorra all’uso
costante, per mesi, di una stampella, ci si attenderebbe di trovare una
fisiopatologica asimmetria di trofismo, con un trofismo (e quindi una
circonferenza minore) misurata all’arto a cui viene sgravato il carico. Quanto
accertato dalla dr.ssa med. __________ è un segno medico di nessuno dei due
arti inferiori esente da carico e di nessuno dei due arti superiori
particolarmente sollecitato rispetto al controlaterale. Nel caso di un soggetto
che deambuli da circa tre anni usando una stampella per impossibilità a
caricare su uno dei due arti inferiori, ci si attenderebbe di trovare trofismo
ridotto (rispetto al controlaterale) a carico dell’arto inferiore
impossibilitato all’appoggio ed un trofismo aumentato (rispetto al
controlaterale), a carico dell’arto superiore sovraccaricato dall’uso della
stampella. Il trofismo degli arti e la simmetricità (o eventuale asimmetricità)
è un dato medico oggettivo e misurabile con le circonferenze (cfr. doc. IV/1,
pag. 6).
Neppure le numerose indagini esperite per stabilire l’origine del
dolore lamentato dall’assicurato (scintigrafia ossea trifasica, eco-color
doppler arterioso e venoso degli arti inferiori ed una densitometria ossea)
hanno permesso di oggettivare quanto descritto dall’insorgente.
La scintigrafia ossea trifasica (del 14 marzo 2023, dr.ssa med. __________
[pag. 736])
e l'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti
inferiori (del 3 maggio 2023 del PD dr. med. __________ [pag. 774]) hanno
mostrato esiti nei limiti di norma, con un sospetto neuroma posttraumatico (dr.
med. __________), poi non confermato (cfr. dr. med. __________), mentre la densitometria
ossea (dell’11 maggio 2023 del dr. med. __________ [pag. 791]) un'osteopenia
con scarso impatto clinico.
Ora, come rilevato dalla dr.ssa med. __________,
i
l dolore così descritto può manifestarsi solo
in presenza di una condizione organica, anatomica, osservabile clinicamente e/o
con esami strumentali, e oggettivamente misurabile. Eseguiti gli accertamenti
del caso, le diagnosi cui si è giunti ed il quadro medico che si è
oggettivamente delineato, non sono oggettivamente emerse lesioni anatomiche del
sistema osteoarticolare o disturbi funzionali del sistema nervoso che possano
essere causa o mediatori, conduttori, del sintomo dolore lamentato
dall'assicurato.
A questo proposito va rammentato che
secondo
la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è tanto
importante la diagnosi quanto le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in
argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che
non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su
divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il
diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni
mediche (cfr. STF
9C_572/2023 del 18 giugno 2024 = SVR 2024 IV 46;
STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio
alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).
In concreto, l
’insorgente è stato
sottoposto a numerose visite e accertamenti specialistici, in ambito
ortopedico, neurologico, radiologico, reumatologico e di terapia del dolore,
dai quali non sono emersi elementi clinici oggettivi atti a far ritenere che il
ricorrente sia affetto da una patologia con influenza sulla sua capacità
lavorativa. Del resto il medico SMR evidenzia come vi sia una congruenza tra il
tipo di infortunio descritto dall'assicurato, ed il successivo decorso,
fisiologico e favorevole, con guarigione ortopedica dichiarata in marzo 2022,
ed i numerosi accertamenti e segni medici, clinici e strumentali (presenti nell’incarto),
condotti da esperti specialisti di diversi ambiti (ortopedia, radiologia,
neurologia, terapia del dolore, reumatologia). In particolare va ribadita la
simmetria degli arti, rilevata da numerosi specialisti, “
segno medico,
questo, di nessuno dei due arti inferiori esente da carico e di nessuno dei due
arti superiori particolarmente sollecitato rispetto al controlaterale
”
(doc. IX/1).
Le valutazioni del medico SMR, dr.ssa med. __________, vanno
pertanto confermate.
Le censure del ricorrente secondo cui il rapporto finale dell’SMR
del 18 giugno 2024 presenterebbe delle gravi lacune poiché non è stato
contattato il medico curante, alla pagina 2, nr. 3.1 “
limitazioni funzionali
”
non è stata presa alcuna posizione, non è stato compilato il n. 3.2 “
ulteriori
limiti e/o risorse
” e come documento di riferimento è stato preso solo
l’apprezzamento del 19 settembre 2023 relativo alla visita medica del 12
settembre 2023 del dr. med. __________ FMH chirurgia per la __________, non possono
essere accolte.
Per quanto concerne l’assenza di contatto con il medico curante,
va ribadito che la documentazione agli atti è già sufficiente per decidere
circa la capacità lavorativa del ricorrente senza la necessità di effettuare
ulteriori accertamenti. Inoltre il medico SMR non aveva motivo di compilare i
punti 3.1 e 3.2 del rapporto finale ritenuto come l’insorgente è stato
considerato completamente abile, come in precedenza, in qualsiasi attività
lavorativa, compresa quella precedentemente esercitata. Inoltre, va evidenziato
come la dr.ssa med. __________, nell’annotazione del 12 novembre 2024, sui cui
l’insorgente ha potuto esprimersi, ha approfonditamente ed in maniera motivata
indicato le ragioni alla base della sua valutazione che non si fonda solo sul
referto del 19 settembre 2023 del dr. med. __________.
Circa il medico SMR va rammentato che
per
l’art. 49 cpv. 1 OAI i servizi medici regionali (SMR) valutano le condizioni
mediche del diritto alle prestazioni. Nel quadro della loro competenza medica e
delle istruzioni tecniche di portata generale dell’Ufficio federale, essi sono
liberi di scegliere i metodi d’esame idonei. Secondo l’art. 49 cpv. 1
bis
OAI in vigore dal 1° gennaio 2022 nello stabilire la capacità funzionale (art.
54a cpv. 3 LAI) va considerata e motivata la capacità al lavoro attestata a
livello medico nell’attività precedentemente svolta e nelle attività adattate,
tenendo conto di tutte le risorse fisiche, psichiche e mentali, nonché delle
limitazioni, in termini qualitativi e quantitativi. Ai sensi dell’art. 49 cpv.
2 OAI se occorre, i servizi medici regionali possono eseguire direttamente
esami medici sugli assicurati. Mettono per scritto i risultati degli esami.
L’art. 49 cpv. 3 OAI prevede che i servizi medici regionali sono disponibili a
fornire consulenza agli uffici AI della regione.
I servizi interni dell’SMR, se ritengono la documentazione
prodotta sufficiente, apprezzano sotto l’aspetto medico i reperti esistenti. Il
loro compito è di sintetizzare – a beneficio dell’amministrazione e dei
tribunali che altrimenti non dispongono necessariamente di simili conoscenze
specialistiche – la situazione medica. Non è dunque indispensabile che la
persona assicurata venga visitata. L’SMR esegue direttamente esami medici solo
se lo ritiene necessario. L’assenza di propri esami diretti non costituisce, di
per sé, un motivo per mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso
soddisfa altrimenti le esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute
(sentenza 9C_323/2009 pubblicata in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174; cfr. anche
sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012, consid. 4.2 e sentenza 9C_787/2012
del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).
U
na valutazione sulla base dei soli atti medici (“
Aktengutachten
”)
senza visitare l’assicurato,
esplica validamente i suoi effetti se, come nel caso di specie, si
dispone di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali e se
si tratta di valutare la fattispecie sulla base di dati medici oggettivi già accertati,
di modo che la valutazione medica diretta della persona assicurata viene messa
in secondo piano (cfr. sentenza 9C_524/2017 del 21 marzo 2018, consid. 5.1;
sentenza 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5; sentenza 9C_839/2008 del 29
ottobre 2009 consid. 5.4).
In concreto non vi è pertanto stata alcuna violazione da parte
dell’Ufficio AI del principio inquisitorio ed in particolare dell’art. 43 LPGA.
A questo proposito, in DTF 145 V 90, al consid. 3.2 il Tribunale
federale ha ribadito che nell’ambito delle assicurazioni sociali la procedura è
retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti devono essere
accertato d’ufficio dall’autorità (art. 43 LPGA). Tuttavia, questa regola non è
assoluta. La sua portata è limitata dall’obbligo delle parti di collaborare.
Ciò implica l’obbligo per la parte di produrre, nella misura in cui può essere
ragionevolmente richiesto, le prove atte a comprovare i fatti invocati,
ritenuto che in caso contrario l’assicurato deve sopportare le conseguenze dell’assenza
di prove
In concreto, l’insorgente non ha prodotto alcuna documentazione
medica atta a mettere in dubbio quanto accertato dal medico SMR. Egli, pur
invocando la possibile presenza di una patologia psicosomatica, non ha neppure
allegato alcun certificato medico in merito, neppure di natura psichiatrica.
In queste condizioni non vi è alcun motivo per procedere con
ulteriori accertamenti e segnatamente con l’allestimento di una perizia
pluridisciplinare come auspicato dal ricorrente.
Va qui rammentato che conformemente alla
costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca
l'amministrazione o il giudice, in base a un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad
assumere altre prove (cfr. STF 9C_779/2020 del 7 maggio 2021 consid. 5.2.; STF
8C_611/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 5.2.; STF 8C_139/2019 del 18 giugno
2019 consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del 31 maggio 2018 consid. 5.1.; STF
9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del 21 novembre 2017
consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.; STF 8C_794/2016
del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF
8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9), senza che ciò costituisca una
lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr.
DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.7.  Alla luce
di tutto quanto sopra esposto, accertato che il ricorrente è completamente
abile al lavoro in qualsiasi attività, compresa quella precedente, dalla fine
del mese di settembre 2023, in maniera duratura e stabile, dal 1° ottobre 2023
non ha più diritto alla rendita d’invalidità. Infatti, per l’art. 88a cpv. 1 OAI
se la capacità al guadagno dell’assicurato o la capacità di svolgere le
mansioni consuete migliora oppure se la grande invalidità o il bisogno di
assistenza o di aiuto all’invalidità si riduce, il cambiamento va considerato
ai fini della riduzione o della soppressione del diritto a prestazioni dal
momento in cui si può supporre che il miglioramento constatato perduri. Lo si
deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e presumibilmente continuerà a durare (su questo aspetto
cfr. STF 9C_83/2018 del 16 luglio 2018, consid. 4.2: “
In caso di modifica della
capacità di guadagno, la rendita deve essere soppressa o ridotta con effetto
immediato se la modifica appare duratura e di conseguenza stabile (art. 88a
cpv. 1 prima frase OAI); si dovrà per contro attendere tre mesi nel caso in cui
la natura evolutiva del danno alla salute, segnatamente la possibilità di un
peggioramento, non permettesse un giudizio immediato (art. 88a cpv. 1 seconda
frase OAI). In generale, per determinare se la rendita d'invalidità debba
essere ridotta o soppressa immediatamente o dopo tre mesi, occorre esaminare
per il futuro se il miglioramento della capacità di guadagno possa essere
considerato come duraturo (cfr. sentenza 9C_78/2018 del 26 giugno 2018 consid.
4.1 con riferimenti).”
; per
un caso in cui, invece, la soppressione è avvenuta dopo tre mesi [assicurato
totalmente inabile al lavoro nella sua precedente attività e, dopo un
determinato periodo, completamente abile al lavoro in attività adatte con
numerose limitazioni: STCA 32.2021.10 del 22 marzo 2021 {ricorso al Tribunale
federale dichiarato irricevibile: STF 9C_264/2021 del 6 luglio 2021}]).
Stabilito
che l’insorgente può riprendere la sua precedente attività senza alcuna
restrizione e/o limitazione, che non ha ancora raggiunto i 55 anni e che la
rendita non gli è stata versata per almeno 15 anni, non deve essere esaminato
se ha diritto a misure di reintegrazione, potendosi
autointegrare sul
mercato del lavoro equilibrato
(sul
tema cfr. STCA 32.2023.121 del 6 maggio 2024, consid. 2.9 con rinvio alle DTF
141 V 5, DTF 145 V 209,
DTF 148 V 321,
STF
9C_412/2014 del 20 ottobre 2014, 9C_128/2013 del 4 novembre 2013, 9C_152/2013
del 3 settembre 2013, 9C_11/2012 del 28 febbraio 2012 consid. 2.2.2;
9C_367/2011 del 10 agosto 2011; 9C_228/2010 del 26 aprile 2011, pubblicata in
SVR 2011 IVG nr. 73, e riferimenti)
.
2.8.
Secondo
l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI la procedura di ricorso dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni
dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso (cfr. DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF
8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito del ricorso le
spese per complessivi fr. 500 sono poste a carico del ricorrente.
Quest’ultimo chiede tuttavia di essere posto al
beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.
2.9.  Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA
nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi
patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto
al gratuito patrocinio. L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina
della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta della Legge
sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio [LAG], nel tenore in
vigore dal 1° gennaio 2011.
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in
principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato
è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per
valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza,
si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di
esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48
consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un
supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).
2.10.  Nella
fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che il ricorrente, nato il __________
1974 – sposato, con moglie e due figlie (nate nel 1998 e 2000) residenti in
Italia – non percepisce né rendite, né prestazioni complementari ed ha una
domanda in corso di prestazioni della pubblica assistenza (così come risulta
dal certificato
per l’ammissione all’assistenza giudiziaria
,
vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________, cfr. doc. VI).
L’assicurato non ha dichiarato di
possedere risparmi (cfr. certificato per l’ammissione all’assistenza
giudiziaria).
Tenuto conto dei dati che
risultano dal certificato
per l’ammissione all’assistenza
giudiziaria
, vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________,
l’assicurato deve quindi essere considerato indigente
.
Visto
che anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono
adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va
accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione
economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare
(cfr. STFA del 15 luglio 2003, I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio
2002, U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V
301, consid. 6
; cfr. anche
art. 6 cpv. 1 Lag
).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  L’istanza tendente alla
concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è
accolta
.
§ Di
conseguenza RI 1 è ammesso al gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.
3.
Le spese,
per complessivi fr. 500.--, sono a carico del ricorrente. In seguito alla
concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte dallo
Stato.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti