ti_gerichte · 36.2002.30 · 2002-02-12 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.10.2002 36.2002.30
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.10.2002 36.2002.30
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.10.2002 36.2002.30

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00030
-31
cs
/cd
Lugano
18 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Gianluca
Menghetti
statuendo sul ricorso/petizione del 7 marzo
2002 di
__________
,
contro
la decisione del 12 febbraio 2002 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
affiliato presso la Cassa malati __________, beneficiava, nel 2000,
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di alcune
assicurazioni complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie
__________, assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, assicurazione
complementare d'infortunio per le cure e assicurazione complementare per le cure
dentarie, doc. _).
L'11
dicembre 2000 l'assicurato si è sottoposto, presso la Clinica __________ ad
opera del Dr. Med. __________, ad un intervento per curare la cataratta più
l'impianto di cristallino all'occhio destro (doc. _). __________, nel corso
della notte seguente l'operazione, è rimasto ricoverato presso la Clinica.
La cassa
malati ha rimborsato all'assicurato fr. 2'572.90, in luogo dei fr. 6'137.90
fatturati, rifiutandosi di rilasciare la garanzia per l'ospedalizzazione,
poiché sulla base della pratica adottata negli altri cantoni, in funzione dei
certificati medici prodotti, nonché dell'avviso del proprio medico di fiducia,
Dr. Med. __________, le condizioni poste per l'assunzione dei costi
d'ospedalizzazione farebbero difetto. In particolare una cura stazionaria non
sarebbe stata necessaria.
1.2.   Contro la
decisione su opposizione che conferma il rifiuto di assumere i costi
d'ospedalizzazione __________ ha inoltrato tempestivo ricorso osservando:
"
(…)
In effetti, l'11 dicembre 2000 sono stato operato
dal dott. med. __________ presso la Clinica __________ e sono rimasto in
clinica fino al giorno seguente all'operazione.
Sono sempre stato coperto per la copertura della
degenza in camera privata, negli ultimi anni, a seguito dell'aumento dei premi,
ho dovuto limitare per ragioni finanziarie la copertura alla camera
semiprivata, negli ultimi 40 anni non sono mai stato in ospedale e mi chiedo se
è giusto che dopo aver pagato per anni un premio, ora per due giorni di degenza
mi viene negato la copertura dei costi.
Mi viene poi negata dopo, cioè quando la degenza
è già avvenuta; voglio far notare che l'ospedalizzazione non l'ho richiesta io
ma mi è stata prescritta dal medico operatore dott. med. __________, il quale
come si può vedere dall'allegato certificato medico del 10 ottobre 2001, che è
stato inviato alla __________, ha attestato che necessitavo di una notte di
degenza per motivi di sicurezza postoperatoria.
Personalmente, se il medico mi indica che per un
intervento devo, per motivi di sicurezza postoperatoria, passare la notte in
Clinica non mi sento e soprattutto non sono in grado di smentire o
controbattere questa affermazione e questo non perché mi senta di rimanere
volentieri in clinica, ma perché la mia buona fede e la fiducia nell'opinione
del medico non è per me discutibile.
Mentre per quanto attiene al mio stato di salute
posso indicare che non è dei più tranquilli in quanto come la __________ ben sa
dai conti ricevuti, alcuni mesi dopo la cataratta mi è stato scoperto un aneurisma
dell'aorta.
Seguendo la risposta della __________, in pratica
si tratterebbe di una spesa dovuta ad un'errata interpretazione datami dal
medico. Visto sotto questo punto di vista, diviene una lite tra assicuratore e
fornitore di prestazioni, liti che secondo l'art. 89 della LAMal sono decise
dal Tribunale arbitrale, e considerato quanto previsto dal capoverso 3 del
citato art. 89, avevo chiesto formalmente alla __________ di rappresentarmi
nella lite contro il medico e contro la Clinica, ma nella risposta della
__________ non ho trovato nulla.
Visto quanto precede, considerato il certificato
medico allegato ed in nome della buona fede che per i motivi suesposti non mi
si può negare, vi chiedo di intervenire presso la cassa malati __________
affinchè sia riconosciuto:
▻
il
rimborso dell'importo di fr. 3'565.- (riservate le partecipazioni ai costi a
mio carico) corrispondente all'ammontare delle note fr. 6'137.90 dedotto
l'acconto di fr. 2'572.90 già versato l'11 gennaio 2001;
o subordinatamente
▻
la mia richiesta a rappresentarmi nella lite contro i fornitori di
prestazioni in questione conformemente a quanto previsto dal cpv. 3 dell'art.
89 LAMal, chiedendo che le note da loro emesse siano riconsiderate e riportate
agli importi che la __________ ha ritenuto correttamente esponibili nell'ambito
della LAMal." (cfr. doc. _)
1.3.   Con risposta
del 29 aprile 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
"
(…)
II Signor __________ rivendica alla __________, tramite il suo
ricorso e la sua petizione 7 marzo 2002, l'importo di
Fr. 3'565.-. Questo importo corrisponde alla differenza tra quanto
già versato
l'11
gennaio 2001 dalla convenuta, Fr.
2'572.90, e l'esborso totale effettuato dal ricorrente per l'operazione alla
cataratta,
Fr. 6'137.90 (allegati _ agli atti).
L'insieme di queste note è fatturato tramite le posizioni del
Prontuario privato dell'Ordine dei medici del Cantone Ticino (OMCT) per le
prestazioni eseguite nel caso di una degenza in divisione semi- o privata.
La convenuta, dapprima con la
decisione formale 26 settembre 2001 (allegato _, agli atti), poi con la
decisione su opposizione attaccata dinanzi al Lodevole Tribunale delle
assicurazioni, non ritiene siano dati nel presente caso i presupposti atti a
giustificare un'operazione alla cataratta in ambito stazionario, camera
semiprivata. Basandosi quindi sulle posizioni ambulatoriali del Catalogo delle
prestazioni ospedaliere (CPO) e sul Prontuario delle tariffe mediche per
prestazioni ambulatoriali del OMCT, la __________ ha versato all'assicurato Fr.
2'572.90, in luogo dei
Fr. 6'137.90 richiesti al Signor
__________ dalla Clinica __________ e dai medici.
Il litigio comporta di
conseguenza due aspetti: uno di origine prettamente LAMal, l'altro di esclusivo
dominio della LCA. Rilevato come il Signor __________ chieda, senza
distinzione, la totalità dell'importo per l'operazione e la degenza che ne è
derivata, la convenuta approfitta del fatto che il Lodevole Tribunale delle
assicurazioni è competente per dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione
sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa
complementari (art. 75 LCAMal), per esaminare il contenzioso nella presente
risposta sia dal profilo dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.
Nella fattispecie, si è
confrontati ad una semplice operazione alla cataratta pianificata già in
anticipo per essere svolta in ambito stazionario (allegati _ voce
"acconto", agli atti). II Signor __________ affermava inoltre già
nella sua opposizione "( ...) mi reco dal medico il quale mi indica che per
eseguire l'operazione della cataratta (...) è necessario il ricovero di
una notte in clinica" (allegato _, pag. 1, agli atti; ndr la
sottolineatura è nostra).
La __________ ha rifiutato di
fornire la sua garanzia per il ricovero postoperatorio di una notte, invocando
in un primo tempo il mancato rinnovo della convenzione con l'istituto (allegati
3a e 3b, agli atti). Come già esposto nella decisione su opposizione 12
febbraio 2002, sulla quale non si mancherà di tornare in sede di risposta, e a
prescindere dall'esistenza o meno di una convenzione, la convenuta ha poi
negato l'assunzione delle spese ospedaliere a seguito della mancanza del
carattere di necessità per il pernottamento del Signor __________ presso
l'istituto in cui l'operazione era stata eseguita (allegati _ agli atti).
A tutela dei propri interessi la Clinica __________ chiedeva
dunque anticipatamente all'assicurato, come d'altro canto si è già potuto osservare
in altri casi analoghi, il deposito di un acconto in vista del ricovero (un
totale di due giorni per Fr. 1'500.- di sole diarie in camera
semiprivata; allegato _, agli atti).
(…)
E' necessario quindi esaminare se l'intensità della patologia e l'esito
dell'operazione alla cataratta, riuscita senza complicazione alcuna e svoltasi
sull'arco di una ventina di minuti, era tale da imporre il ricovero stazionario
presso la clinica in cui è stata effettuata.
L'operazione alla cataratta, considerata la rapidità e la
sistematicità con la quale viene oggi effettuata, è di regola eseguita
ambulatoriamente. Delle eccezioni possono essere previste in presenza di
persone anziane con patologie concomitanti o ancora per dei motivi sociali. In
questi casi è richiesto l'avviso del medico di fiducia
(Manual
der
schweizer
Vertrauensärzte,
A. Vaucher
und
J. Zollikofer, EMH Editore, 1996, pag. 169; allegato 22,
agli atti).
Questa direttiva, a seguito del reiterarsi nel Cantone Ticino di
situazioni anomale, è stata approfondita dal medico di fiducia della convenuta,
Dr. med. __________, e tradotta in una comunicazione interna destinata ai
collaboratori. L'accento è posto sulle condizioni atte a giustificare il
rilascio di una garanzia per una degenza postoperatoria dovuta alla cataratta.
Nel caso in cui il paziente abbia più di 70 anni, presenti altri problemi di
salute e viva da solo lontano dall'istituto operante, un ricovero può apparire
indicato. Ma se non tutte queste condizioni sono date, appare indispensabile richiedere
il rapporto dettagliato dell'operazione al fine di valutare l'idoneità del
ricovero (allegato _, agli atti).
Ed è proprio quello che la __________ ha fatto: essa non ha
espresso ciecamente, malgrado il rifiuto di garanzia iniziale (allegato _, agli
atti), il proprio diniego ad accollarsi l'intero montante di Fr. 6'137.90, ma
ha richiesto all'attenzione del proprio medico di fiducia il rapporto
operatorio ed il motivo per l'intervento eseguito in ambito stazionario anziché
ambulatoriale (allegati _, agli atti).
Le risposte del medico, Dr. med. __________ non forniscono
purtroppo gli elementi per giustificare, nella fattispecie, il ricovero
stazionario del Signor __________, limitandosi a riportare che "gli
interventi vengono di norma eseguiti in Clinica e (i pazienti) restano
ricoverati una notte per ragioni di tranquillità e sicurezza" (allegato _,
agli atti). Non si dice nulla su delle eventuali complicazioni postoperatorie o
altre patologie concomitanti che avrebbero imposto di trattenere il paziente in
osservazione.
II medico di fiducia della convenuta, sulla base del rapporto
medico 5 marzo 2001 (allegato _, agli atti), conclude alla mancanza del
carattere di necessità dell'ospedalizzazione litigiosa (allegato _, agli atti).
Esso fonda ancora il suo operato sul già citato Manuale dei medici di fiducia
(allegato _, agli atti), nonché sulla pratica degli altri cantoni dove,
eccezioni medicalmente giustificate a parte, le operazioni alla cataratta
vengono di norma eseguite ambulatoriamente (allegato _, agli atti).
E' sulla scorta di questi elementi che la __________, tramite
decisione 26 settembre 2001, rifiutava la presa a carico dei costi legati al
pernottamento in camera semiprivata, con tutto quello che ne deriva a livello
di fatturazione separata da parte del medico e dell'anestesista, corrispondendo
all'assicurato Fr. 2'572.90, come il costo che il medesimo intervento eseguito
ambulatoriamente avrebbe cagionato (allegato _, agli atti).
Non esistono infatti elementi validi per giustificare il ricovero,
e anche il nuovo certificato medico prodotto dal ricorrente in sede di
opposizione non fornisce nessuna delucidazione in merito, limitandosi a
riportare che "per questo tipo di intervento si necessita il ricovero di
una notte in clinica" (annesso all'allegato _, agli atti).
Ma a confermare l'abitudine di trattenere i pazienti una notte,
senza che vi sia una chiara indicazione della reale necessità medica del
ricovero, è lo stesso Signor __________ a sostenerlo, affermando : "Fossi
stato a quel momento a conoscenza (...) che i costi dell'ospedalizzazione non
sarebbero stati assunti dalla cassa malati, sicuramente
non avrei accettato
di essere ricoverato per l'intervento
" (allegato 2_ pag. 2, agli
atti).
Non vi è chi non concluda come gli interventi e le relative
degenze erano già stati programmati in precedenza, e questo senza riempire i
requisiti posti dalla LAMal, e cioè la necessità di una cura stazionaria e di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero, l'insuccesso o le
eventuali complicazioni postoperatorie, o una limitazione dell'autosufficienza
per una persona anziana che vive da sola distante dalla clinica, o ancora altre
patologie concomitanti. Facendo questi elementi difetto, non può essere
riconosciuta la necessità del trattamento stazionario giusta gli art. 32 e 56
LAMal. La Clinica __________ non ha osservato l'impegno di economicità
(allegato _, pag. 2, agli atti).
Non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la
necessità di un'ospedalizzazione, automaticamente vengono a mancare le premesse
per l'applicazione della copertura da parte di un'assicurazione complementare,
come da CGA per le Assicurazioni complementari, art.
A23,
lett.
c, e CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, art. E4, cpv. 1
(allegato _, agli
atti).
Ne deriva che l'insieme delle prestazioni prodigate dal Dr. med.
__________, così come dall'anestesista, non possono venir fatturate secondo il
Prontuario privato dell'Ordine dei medici del Cantone Ticino (OMCT), usato per
le degenze in camera semi- e privata, ma vanno ricalcolate sulla base del
Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO) e del Prontuario delle tariffe
mediche per le prestazioni ambulatoriali dell'OMCT.
Di conseguenza per l'operazione ambulatoriale in clinica, per l'onorario
ambulatoriale del medico, per la sua consultazione e per l'anestesista, si
ottiene un totale di Fr. 2'453.30 quali prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria afferente le cure medico-sanitarie. La convenuta ha già provveduto
al versamento netto, in data 11 gennaio 2001, di Fr. 2'572.90 direttamente
all'assicurato.
Nessuna prestazione viene invece accordata per le due diarie in
camera semiprivata, pari a Fr. 1'500.-, e per le tariffe più elevate che i
medici possono esporre poiché hanno operato in ambito stazionario.
Secondo
l'art.
56 cpv. 2 LAMal, il ricorrente
ha la possibilità di chiedere al fornitore di prestazioni la restituzione della
rimunerazione indebitamente pagata.
Giusta
l'art.
89 cpv. 3 LAMal, vi è la
possibilità per l'assicurato, assistito e rappresentato dall'assicuratore, di
ricorrere davanti al Tribunale arbitrale contro una tariffa od una prestazione
a lui applicata e contraria allo spirito della legge e all'art. 32 LAMal."
(cfr. doc. _)
1.4.   Con scritto
10 maggio 2002 l'insorgente ha rilevato:
"
(…)
La stessa cassa nelle sue osservazioni (cfr. pagina 7 pto. 8),
commentando la prassi adottata dal medico di fiducia per giudicare la necessità
di un trattamento ospedaliero fa rilevare di avere emanato direttive interne
per i propri collaboratori; in esse si precisa che per giustificare il rilascio
di una garanzia per una degenza ospedaliera dovuta ad una cataratta, (a detta
della cassa, per queste affezioni, secondo la prassi medica invalsa sarebbe
sufficiente un trattamento in ambulatorio)
l'età del paziente
costituisce
una circostanza rilevante ai fini della valutazione della fattispecie.
Orbene nell'evenienza concreta rilevo che sono nato
l'__________
e che ho largamente superato questo limite di età che per ammissione della
stessa cassa merita particolare protezione nei trattamenti operatori.
La __________, che sicuramente è a conoscenza dei miei dati
anagrafici, non ha minimamente considerato questo aspetto, né il fatto che in
quel periodo le mie condizioni di salute suscitavano preoccupazioni in me
personalmente e nei miei familiari. Prova ne sia che immediatamente dopo la
cataratta i medici hanno riscontrato la presenza di un aneurisma, una patologia
che a quanto mi consta doveva essere già in atto da più tempo." (cfr. doc.
_)
1.5.   Pendente
causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito.
in
diritto
In ordine
2.1.
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l’assicurato fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura
prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso
avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla
LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato.
Nel
merito
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
2.2.   Oggetto del
contendere è l'assunzione da parte dell'assicuratore malattie dei costi del
soggiorno presso la Clinica __________ in seguito all'intervento agli occhi
subito dall'insorgente.
Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art.
25ss sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
Gli art.
35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a
carico dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art. 39 LAMal precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono
autorizzati  ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a)
garantiscono una sufficiente assistenza medica
b)
dispongono del necessario personale specializzato
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;
e)
figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.4.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1, 2 e 3 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un
soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo
delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle
prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; DTF 126 V
326 consid. 2b, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag.
167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3
KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49
Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). (
...)”
(STFA 26.11.1998 nella causa F. e F. c.
Konkordia)
Nella
citata sentenza SVR 2000 KV 40, il TFA rammenta come:
"
(…)
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la
LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas
à ouvrir le droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
c'est‑à‑dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur
l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres
soins nécessités par sa maladie ne justi­fie pas séjour à l'hôpital (ATF 115 V
48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence
citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute
sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et
leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à
l'exécution, en milieu hospitalier, de mesure médicales de réadaptation
(hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA
1998 no. KV 34 p. 289; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social
et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence,
en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de
l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1
Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à
l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge
des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)"
E'
importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA,
un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico -
essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to,
il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a
domicilio, particolarità sociali,..).
Quindi,
per la valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in
considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori
riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni
ospedaliere deve essere ricono­sciuto non soltanto quando la patologia
dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando
tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospeda­liero. A questo
proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato
quanto segue:
"
Die alleinige Tatsache, dass sich ein
Versicherter in einer Heilanstalt aufhält, genügt nicht, um den Anspruch auf
Leistungen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG zu bejahen. Die Hospitalisierung
muss sachlich begründet sein. Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung
gesundheitliche Störungen vorliegen und nach den medizinischen Gegebenheiten
oder nach den besonderen persönlichen bzw. Sozialen Verhältnissen ein
Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE 107 V 57 Erw. 3, 101 V 72
Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231; RSKV 1982 Nr. 477 S. 41
Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die Intensität der
medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also nicht
alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines Versicherten
dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus persönlichen bzw.
Sozialen Gründen als notwendig erweisen. Zur Spitalbedürftigkeit aus solchen
Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere ein betagter oder
alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für Spitalaufenthalte
vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit einer
Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht
gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den
Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die
Spitalbedürftigkeit begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein
(unveröffentlichte Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675
S. 202, 1984 Nr. 591 S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr.
477 S. 41 Erw. 2 und Nr. 486 S. 101 Erw. 4)."
(RAMI
1989 pag. 156, cit. consid. 1; cfr. anche RAMI 1991, p. 73ss)
2.5.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più economicamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988
N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo
contributivo di una cassa:
" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte
nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er
gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in
der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt
aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse
nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw.
3b/aa;
vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (…)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia
pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg. -)
2.6.   Nel caso
concreto l'insorgente, sulla base dei certificati medici del Dott. Med.
__________, chiede che la Cassa assuma i costi dell'ospedalizzazione derivanti
dall'operazione agli occhi.
La cassa,
contestando la necessità di una cura stazionaria, ha deciso di assumersi
unicamente i costi derivanti da un intervento ambulatoriale.
Pendente
causa il TCA ha interpellato il Dr. Med. __________, chiedendogli quanto segue:
"
(…)
1. Per quale motivo, nel caso concreto,
l'intervento è stato eseguito in
ambito stazionario anziché in ambito
ambulatoriale?
2. Per quale motivo, nel caso concreto, l'ospedalizzazione
era
necessaria? In
particolare i trattamenti potevano essere effettuati ambulatoriamente? In caso
di risposta negativa, perché non era possibile?
3. Per quale motivo è stato necessario far
passare al paziente la
notte successiva all'intervento in Clinica?
In
particolare l'autosufficienza del paziente era limitata? Se sì, in cosa
consisteva la limitazione?
Oppure
vi sono state complicazioni postoperatorie? In caso di risposta positiva,
quali?
Oppure
vi erano altre patologie concomitanti o altri motivi che hanno reso necessaria
l'ospedalizzazione? Se sì, quali?
In particolare
__________ afferma che in quel periodo le sue condizioni di salute suscitavano
preoccupazione. Lei ne era a conoscenza? In caso di risposta positiva, di quali
problemi della salute soffriva il paziente? Questi problemi della salute hanno
influito sulla decisione di trattenerlo per una notte presso la clinica
__________?
4. Osservazioni." (cfr. doc. _)
Con
risposta 29 maggio 2002 il Dr. Med. __________ ha affermato:
"
(…)
1.      la
prassi degli interventi di cataratta presso la Clinica __________ è sempre
stata quella di ricoverare i pazienti almeno la notte dell'intervento e di
dimettere il paziente la mattina successiva.
2.      Il
trattamento
po
teva essere eseguito ambulatoriamente;
nessuno ne ha comunque mai affermato l'obbligatorietà!
3.      Non vi
sono state complicazioni operatorie o postoperatorie né patologie generali
particolari.
4.      Osservazioni:
il paziente è stato ricoverato come tutti gli interventi di cataratta per una
notte per sicurezza ma soprattutto per permettere al paziente una certa
tranquillità poiché l'occhio del paziente è bendato e il paziente in questo
caso è monocolo e poiché in caso di dolori, problemi oculari o generali il
paziente può godere di un'assistenza medica in Clinica che non può essere
invece garantita se il paziente è al suo domicilio. La Clinica __________ ha
fissato con praticamente tutte le casse malati della Svizzera un prezzo
forfetario per interventi di cataratta comprendenti l'ospedalizzazione per una
notte, il materiale e le infrastrutture necessarie per l'operazione e per la
degenza, l'onorario del medico oculista e del medico anestesista; la cassa
malati __________ non ha accettato questi forfait e da qui la complicazione e
la difficoltà.
Per
tutti i pazienti, per la loro sicurezza, viene quindi offerta una degenza per
un prezzo forfetario, senza maggiorazione di prezzo se il paziente viene
operato ambulatoriamente, con ricovero di un giorno o addirittura di più giorni
in caso di complicazioni oculari o generali.
La
prassi di ricoverare i pazienti circa 3-4 giorni è andata negli anni precedenti
cambiata verso un ricovero di una notte e la __________ non aveva assolutamente
dato nessuna indicazione contraria a questa procedura e al suo modo di
fatturazione; trovo discutibile che la __________, unica cassa malati Svizzera,
decida senza nessun preavviso di non più onorare il sistema finora adottato con
addirittura effetto retroattivo di più di un anno.
I
diversi interventi di cataratta eseguiti in camera comune che la __________ non
ha voluto onorare, sono stati onorati a ragione di
fr.
500.-- al giorno per un totale di
fr.
1'000.--
totali, e questo a pagamento di tutti i costi e di tutti gli onorari; da
considerare che per almeno coprire i costi e onorari medici per la camera
comune il forfait generale con le altre casse malati si aggira sui
fr.
3'500.--.
Onorare
fr.
1'000.-- una cataratta equivale poco più a compensare
il costo della lente intraoculare e del semplice materiale.
Ritengo che una decisione del tribunale cantonale delle
assicurazioni sia auspicabile per far luce sul modo di procedere in questi
casi, considerando che questo però dovrà avere, secondo me, valore dal giorno
della decisione e non, per decisione della cassa malati, con effetto
retroattivo di più di un anno.
Rimando comunque per la valutazione dei costi a quanto viene fatto
da tutte le altre casse malati svizzere." (cfr. doc. _)
Alle
parti è stata offerta la possibilità di presentare osservazioni scritte. La
__________, tra l'altro ha affermato:
"
(…)
Ad 2.
, l'autorità domanda se l'ospedalizzazione era
realmente necessaria o se esisteva la possibilità di effettuare il trattamento
ambulatoriamente. La risposta del medico lascia perplessi e contraddice palesemente
uno dei principi alla base di un corretto funzionamento della LAMaI: il
principio dell'economicità (art. 32 LAMal).
II Dr. med. __________ ammette che
il trattamento poteva
benissimo essere eseguito ambulatoriamente
. E' quanto la convenuta sostiene
sin dal principio.
Per quali
motivi medici
ciò non è stato fatto? Secondo la
__________ tali motivi, atti nella fattispecie a giustificare
l'ospedalizzazione, non erano dati. II medico sembra invece far capire che dal
momento in cui
non si è obbligati
ad eseguire l'intervento in modo
ambulatoriale, tanto vale farlo stazionario. In questo modo si fatturano ben
due diarie per l'operazione, alla tariffa maggiore poiché eseguita in modo
stazionario, e se poi il paziente possiede l'assicurazione complementare ancora
meglio, così il medico e l'anestesista possono emettere onorari separatamente.
II medico sembra però dimenticare l'
obbligo
fatto ai
fornitori di prestazioni di limitarsi a dei trattamenti efficaci, appropriati
ed
economici
, giusta
l'art.
32 LAMal. Nel caso
concreto, l'operazione cui si è sottoposto il Signor __________ non risulta per
niente economica, gravata com'è da maggiori tariffe applicate dai medici e
dovute ai trattamenti stazionari in divisione semiprivata.
(…)
Nella sua lettera 10 maggio 2002, il Signor __________,
contrariamente a quanto sostenuto dal medico Ad. 3., afferma per la prima volta
che in quel periodo le sue condizioni di salute suscitavano preoccupazioni. A
suo dire, sembrerebbe che immediatamente dopo l'operazione alla cataratta, i
medici hanno riscontrato la presenza di un aneurisma, e cioè una dilatazione
anomala, congenita o patologica, di un'arteria. Ora, cronologicamente
l'aneurisma a cui accenna l'assicurato è stato diagnosticato quattro mesi dopo
l'operazione alla cataratta. La relazione tra quest'ultima e la dilatazione
dell'arteria non è minimamente probabile, sicché questo argomento non può
essere ritenuto per giustificare la degenza avvenuta immediatamente dopo
l'operazione all'occhio.
(…)
Le argomentazioni inerenti i forfait per l'operazione alla
cataratta sono ininfluenti per il caso specifico. II medico denuncia il fatto
che la convenuta non abbia accettato il forfait generale che si aggira sui
CHF
3'500.-.
Ora, questo stesso forfait era già stato rifiutato il 4 ottobre
2000 dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino. Esso, ritenendolo troppo
oneroso, ha preferito non includerlo nell'Accordo tariffale tra la Clinica
__________ e la FTAM. Si veda a questo proposito la Circolare 45/2000 emanata
dalla FTAM (allegato).
Come pure non ha alcuna rilevanza, per il caso del Signor
__________, il fatto che la __________ non aveva assolutamente dato nessuna
indicazione contraria alla procedura della clinica che consiste nella prassi di
ricoverare per una notte
tutti i pazienti indistintamente
. La convenuta
infatti ha preferito non accordare questa degenza a
priori
, valutando
invece di volta in volta la reale indicazione medica atta a giustificare un
ricovero post-operatorio.
Si ricorda ancora che i montanti forniti dal Dr. med. __________
non corrispondono alla reale situazione. Egli si indigna affermando che onorare
CHF
1'000.- una cataratta equivale poco più a compensare
il costo della lente e del semplice materiale. La convenuta segnala che per
l'operazione ambulatoriale del Signor __________, essa ha rimborsato
CHF
2'453.30
(CHF
1'172.90 per
l'operazione ambulatoriale in clinica +
CHF
1'111.20 per
l'onorario ambulatoriale del medico ed il consulto pre-operatorio +
CHF
169.20 per le prestazione dell'anestesista).
La differenza tra il montante ambulatoriale
(CHF
2'453.30)
ed il montante che la clinica ha fatturato
(CHF
6'137.90)
è semplicemente dovuto alle due diarie in camera semiprivata, alle quali si
sommano le maggiorazioni tariffarie che i medici possono fatturare poiché hanno
operato un paziente stazionario in divisione semiprivata." (cfr. doc. _)
Da parte
sua l'insorgente ha rilevato:
"
(…)
Dalle dichiarazioni rilasciate dal dott. __________ si evince a
non averne dubbio che sono stato indotto da considerazioni di ordine mediche ad
eseguire l'intervento operatorio per la cataratta in
degenza ospedaliera
.
Così stando le cose non vedo come debba sopportare io, dal profilo economico,
il fatto di essermi attenuto strettamente alle indicazioni dell'operatore. Come
si può rimproverare ad una persona di oltre settant'anni di non essersi opposto
alla modalità d'intervento chirurgico consigliata - per rinnovata ammissione -
dal professionista?
La mia impressione è che la lite verta non sul mio caso concreto
ma piuttosto sui criteri che devono essere adottati nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie per giudicare se un
intervento debba o possa essere eseguito nel regime ambulatorio anziché in
degenza ospedaliera. A questo riguardo vorrei ricordare che la prassi vigente
nel periodo in cui è avvenuto l'intervento, oggi oggetto di contestazione per
quanto attiene alla sua rimunerazione, era quella di applicare per l'operazione
della cataratta in camera comune un forfait di fr. 3'600.-- lente compresa,
indipendentemente dal fatto che vi era stata o meno degenza nell'istituto
sanitario.
Rimando a questo riguarda all'allegato 2 dell'11 febbraio 2000,
alla convenzione 24 novembre 1998 tra il gruppo __________ e la Federazione
Ticinese degli Assicuratori Malattia. È interessante ricordare a questo
riguardo che anche la __________ aveva sottoscritto senza alcuna riserva il
predetto accordo.
Per concludere ribadisco integralmente la mia richiesta della
copertura integrale dei costi fatturati dalla Clinica __________ e dal medico
per l'intervento sulla cataratta eseguito
l'11
dicembre
2000."
(cfr. doc. _)
Come
risulta chiaramente dalle affermazioni del medico che ha eseguito l'operazione
alla cataratta, il trattamento poteva essere eseguito ambulatoriamente. Anche
in una sentenza recente (K103/00 del 3 gennaio 2001 in re H.) relativa al
Canton Ginevra il TFA era chiamato a decidere in merito ad un intervento di
cataratta avvenuto ambulatoriamente. Non c'era in concreto alcuna necessità di
procedere con un trattamento stazionario. Ciò viene pure evidenziato dalla
circostanza che non vi erano state complicazioni operatorie o postoperatorie né
patologie generali particolari. La necessità della degenza e
dell'ospedalizzazione presso la Clinica __________, condizione essenziale posta
dalla giurisprudenza affinché venga riconosciuta la prestazione da parte
dell'assicuratore malattia, in concreto fa difetto. Necessario nel caso di
specie era unicamente l'intervento alla cataratta che lo stesso medico afferma
che si poteva eseguire ambulatoriamente. Anche Nessuna patologia concomitante
era stata riscontrata al momento dell'intervento dal medico che ha effettuato
l'intervento, né vi sono state complicazioni operatorie o postoperatorie. La
circostanza che secondo la prassi della Clinica per gli interventi di cataratta
i pazienti vengono tenuti precauzionalmente per una notte in cura stazionaria
non può essere di aiuto all'insorgente. Determinante è infatti stabilire se nel
singolo caso concreto il ricovero stazionario era necessario.
Dalle
risposte del medico che ha effettuato l'operazione, ciò non era il caso.
Poiché il
trattamento in cura stazionaria, a fronte della possibilità di eseguire
l'intervento ambulatoriamente, viola il principio dell'economicità, previsto
dall'art. 32 LAMal (cfr. consid. 2.3), e che la degenza ospedaliera non era
necessaria, contrariamente a quanto richiede l'art. 56 LAMal (cfr. consid. 2.4)
la decisione della Cassa che rimborsa l'intervento secondo l'onorario che
sarebbe stato pagato in caso di trattamento ambulatoriale, appare corretto.
2.7.   Va ora
esaminato l'ammontare del rimborso riconosciuto dalla Cassa.
L'insorgente
fa riferimento alla Convenzione del 24 novembre 1998 tra la Clinica __________
e la Federazione Ticinese degli Assicuratori Malattia (FTAM), che sarebbe stato
sottoscritto anche dalla __________ e che prevede un importo forfetario di fr.
3'600 per gli interventi alla cataratta.
Va
innanzitutto rilevato che con decreto esecutivo 4 ottobre 2000 pubblicato nel
FU del __________ il Consiglio di Stato ha decretato quanto segue:
"Art. 1 E' approvata la modifica
dell'accordo tariffale tra la Clinica __________ e la Federazione ticinese
degli assicuratori malattia (FTAM) Bellinzona, ad eccezione degli importi
previsti per cataratta e glaucoma.
Art. 2 Nei confronti degli assicuratori malattie
che non hanno sottoscritto la modifica dell'accordo tariffale di cui ai
considerandi, la Clinica __________, è autorizzata a praticare tariffe
maggiorate del 5% rispetto a quelle qui approvate.
Art. 3 Il presente decreto è pubblicato nel
Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del Cantone Ticino.
Esso entra immediatamente in vigore, con effetto
retroattivo al 15 febbraio 2000."
Con
scritto 30 luglio 2002 (doc. _) alla FTAM il TCA ha chiesto:
"
(…)
1.
La Cassa malati __________ ha sottoscritto la modifica dell'accordo
tariffale? In caso di risposta affermativa, quando?
2.
Nel frattempo, è stata presa una decisione in merito agli interventi per la
cataratta e il glaucoma? (In caso di risposta positiva vi chiediamo di
trasmetterci copia delle eventuali nuove circolari e del DE del Consiglio di
Stato).
In particolare, per gli interventi effettuati
nel 2000, l'esclusione dall'accordo degli importi previsti per cataratta e
glaucoma è tuttora valida?" (cfr. doc. _)
In
risposta il segretario di __________, __________ ha osservato:
"
(…)
Con la presente rispondiamo alla vostra prima domanda con la
seguente cronistoria:
15.02.2000
la FTAM invia a tutti gli Assicuratori Malattia una lettera che dà
spiegazioni sull'intervenuta modifica del tariffario e invita le casse a dare
la loro eventuale adesione all'accordo (cfr. doc. _ lettera e doc. _ elenco dei
destinatari);
22.05.2000
Circolare 27/2000 della FTAM agli Assicuratori Malattia in cui si
annuncia che 24 Assicuratori Malattia hanno dato la loro adesione agli accordi
e che i documenti sono stati trasmessi all'Istituto delle Assicurazioni Sociali
per la ratifica prevista dall'art. 46 cpv. 4 LAMal (cfr. doc. _);
04.10.2000
decreti esecutivi del Consiglio di Stato che approvano le tariffe
LAMal applicabili per l'anno 2000 rispettivamente alla Clinica __________ e
all'__________, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma,
art. 1
(cfr.
doc. _);
23.10.2000
Circolare __________ della FTAM che richiama agli Assicuratori
Malattia l'intervenuta ratifica da parte del Consiglio di Stato degli accordi
di cui trattasi, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma
(cfr. doc. _);
09.11.2000
la __________ cassa malati ritorna alla FTAM la dichiarazione di
adesione alla modifica delle tariffe con le cliniche summenzionate e
(aggiungiamo noi) senza alcuna riserva (cfr. doc. _);
Per quanto attiene alla domanda N° 2 vi possiamo confermare che né
il Consiglio di Stato né le due parti contraenti (FTAM e le due cliniche) hanno
adottato nuove disposizioni per gli interventi di cataratta e di glaucoma.
Dal profilo formale ne consegue che, a nostro avviso, l'esclusione
dall'accordo degli importi previsti per gli interventi di cataratta e di
glaucoma effettuati nel 2000 è tuttora valida.
Dal profilo sostanziale rileviamo che, di fronte al vuoto
normativo, gli Assicuratori Malattia hanno onorato - a quanto ci consta - per
l'anno 2000 gli interventi eseguiti per le due affezioni sopraindicate secondo
gli importi a suo tempo negoziati e consegnati nell'accordo, probabilmente in
relazione ad accordi aggiuntivi stipulati con i due istituti sanitari nel campo
della LCA per le degenze in camera semiprivata e privata.
Per una più completa vostra informazione aggiungiamo che il 23
luglio 2002 il Consiglio di Stato (doc. _), costatato che le parti non erano
giunte in via diretta ad un accordo volto a stabilire tariffe definitive a
decorrere dall'anno 2002, ha decretato che:
"a
partire dal 1° aprile 2001 è applicabile
in
via
provvisionale
il
regime tariffale sottoscritto dalle parti
in
data 11
febbraio
2000
e approvato dal
Consiglio
di
Stato
con DE 4
ottobre 2000.
"
(cfr. doc. _)
Alla luce
di tutto quanto sopra emerge che la Convenzione non è entrata in vigore,
perlomeno nel periodo qui determinante, per quello che concerne gli interventi
di glaucoma e cataratta.
Per cui
al caso in esame, trattandosi di un intervento effettuato nel 2000 e che poteva
essere eseguito ambulatoriamente, va applicato il prontuario delle tariffe
mediche in ambito ambulatoriale (OMCT) allora vigente.
Chiamata
dal TCA ad esporre dettagliatamente le posizioni dell'OMCT di ogni singola
prestazione riconosciuta, la __________ ha osservato:
"
(…)
Come avrete sicuramente avuto modo di notare, la convenuta ha
riconosciuto l'integralità della fattura emessa dalla Clinica __________
(allegato _, agli atti), ad eccezione della voce "TOTALE DIARIE", per
complessivi
CHF 1'500.-.
Non ritorneremo pertanto sul
contenuto di questa nota.
Se, come sostenuto dalla __________, l'intervento di cataratta non
richiedeva un'ospedalizzazione, gli onorari del medico e dell'anestesista
dovranno essere ridimensionati e calcolati secondo le posizioni previste dal
Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, di cui troverete un estratto in
annesso. Di conseguenza, il contenuto della nota d'onorario del Dr. med.
__________ (allegato _, agli atti) e dell'anestesista (allegato _, agli atti) è
ridefinito dalla convenuta come di seguito.
Onorario ambulatoriale del medico e consulto preoperatorio:
II medico indica nella sua nota la posizione 19.74, Operazione
alla cataratta, e la posizione 19.75, Supplemento per impianto di lentina.
Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT (annesso), la somma dei
punti per queste due posizioni equivale a 900 punti. Con un valore del punto di
CHF
1.20, si ottiene un montante di
CHF 1'080.-
.
A questo montante va quindi aggiunto il costo del necessario
consulto preoperatorio, previsto dalla posizione 0.01, Consultazione nello
studio del medico, alla quale si aggiunge la posizione 0.17, Supplemento per la
prima consultazione in caso di un nuovo trattamento. Secondo il Prontuario
delle tariffe mediche dell'OMCT, la somma dei punti per queste due posizioni
equivale a 26 punti, per un montante di
CHF
31.20
.
La convenuta non ha ritenuto in fine la voce "ASSISTENZA
OPERATORIA" in quanto non necessaria per interventi non gravi e
non
prevista
per un'operazione eseguita ambulatoriamente.
Onorario ambulatoriale per le prestazioni dell'anestesista:
L'anestesista indica nella sua nota l'utilizzo della posizione
0.01, Consultazione nello studio del medico, e della posizione 0.21,
Supplemento per l'indagine anamnestica di uno o più sistemi in aggiunta ai
contenuti della consultazione ordinaria. Secondo il Prontuario delle tariffe
mediche dell'OMCT, la somma dei punti per queste due posizioni equivale a 41
punti, per un montante di
CHF
49.20
.
A questo montante va quindi aggiunto il costo dell'anestesia
eseguita dal medico specialista FMH in anestesiologia, prevista dalla posizione
10.08. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, questa posizione
vale 100 punti, per un montante di
CHF
120.-
.
Per quanto concerne lo scritto 26 giugno del ricorrente occorre
ricordare, come già chiaramente spiegato nella nostra lettera 20 giugno,
l'esistenza della Circolare 45/2000 emanata dalla FTAM. Tale circolare, come
confermatoci negli scorsi giorni dal Signor __________, è tuttora valida. E'
vero quindi che la __________ ha sottoscritto l'accordo tariffale in questione,
che era stato negoziato dalla FTAM e a tutt'oggi mantiene la sua validità.
Questo accordo era tuttavia stato approvato
ad eccezione degli importi
previsti per cataratta e glaucoma.
Inoltre, non corrisponde al vero affermare che il forfait
stabilito,
ma non approvato né dalla FTAM né dalla __________
, per le
operazioni della cataratta in camera comune concedeva direttamente il diritto
al paziente di vedersi rimborsare la degenza. Infatti, qualora la convenuta
avesse idealmente accettato il discusso montante, essa non avrebbe esitato ad
analizzare sistematicamente ogni operazione alla cataratta al fine di
giustificare il reale bisogno di ciascuna di essere effettuata in modo
stazionario. In caso di assenza della reale necessità medica
dell'ospedalizzazione, la convenuta avrebbe applicato la tariffa stabilita per
l'operazione ambulatoriale."
(cfr. doc. _)
Da parte
sua l'assicurato ha affermato:
"
in
via preliminare riconfermo la mia tesi consegnata nel ricorso del
7 marzo 2002 e che conclude per il riconoscimento della
degenza
ospedaliera
avvenuta nei giorni 11 e 12 dicembre 2000 presso la Clinica
__________ per un intervento di cataratta e di conseguenza l'obbligo per la
__________ di versare tutte le prestazioni previste dalla assicurazione di base
LAMal (art. 25) e quelle dovute in virtù delle assicurazioni complementari
rette dalla LCA.
Nella denegata ipotesi che la mia richiesta principale non fosse
accolta.
a)     Propongo
in via subordinata che la cassa mi rappresenti davanti al Tribunale arbitrale
nella lite contro i fornitori di prestazioni in questione per il recupero degli
importi eccedenti la tariffa rimborsatami dalla __________ e ciò conformemente
a quanto previsto dall'art. 56 e dall'art. 89 cpv. 3 LAMal;
b)     formulo
in via ancora più subordinata le seguenti osservazioni in merito alle tariffe
applicabili per intervento di cataratta eseguito in ambulatorio:
-
medico:
la __________ non considera l'onorario dovuto al medico per la cura
postoperatoria che dovrebbe quindi essere ancora quantificato;
-
anestesista:
secondo il prontuario, inviato dalla __________, l'anestesista ha diritto al
50% della Tassa operatoria, vale a dire la metà dei
fr.
1'080.-
riconosciuti all'operatore dalla __________; è quindi arbitrario sostenere come
fa la __________ che l'importo da riconoscere sarebbe di
fr.
120.-,
infatti, quest'importo rappresenta la
tassa minima
riconosciuta
per l'anestesia per piccoli interventi". (cfr. doc. _)
Con
scritto 20 agosto 2002 la Cassa ha rilevato:
"
(…)
Per rispondere al punto b) della pregevole presa di posizione del
Signor __________, l'onorario medico dovuto alla cura postoperatoria eseguita
presso lo studio medico del Dr. med. __________ verrebbe senza problema
riconosciuto dalla __________ e da lei assunto come si trattasse di una normale
visita medica di controllo (a tariffa OMCT). Per quanto riguarda l'anestesista,
a ragione l'assicurato nota che il prontuario prevede una remunerazione
dell'anestesista pari al 50% del costo dell'operazione riconosciuto al medico.
Egli dimentica tuttavia che questo montante spetta all'anestesista
solamente
in caso di operazione stazionaria
. Avendo la convenuta contestato la reale
necessità medica della degenza, essa ha applicato l'importo per gli interventi
semplici eseguiti ambulatoriamente.
(…)
Per quanto concerne la Convenzione tra la Clinica __________, e
__________, da un Iato, e la FTAM, dall'altro, quanto sostenuto dal ricorrente
in coda alla sua presa di posizione trova pronta smentita nella lettera di
__________, del 31 luglio. Si ricorda infatti come la __________ abbia aderito
alla modifica delle tariffe con le summenzionate cliniche, ben sapendo che
gli
importi previsti per la cataratta e il glaucoma
, non avendo ricevuto
l'avallo del Consiglio di Stato,
erano esclusi dall'accordo
.
La stessa __________ conferma l'esclusione dall'accordo degli
importi previsti per i menzionati interventi. Per colmare questa lacuna
contrattuale, la convenuta ha applicato esclusivamente la diaria
onnicomprensiva per la camera comune, nei casi medicalmente giustificati, di un
montante di
CHF
500.-." (cfr. doc. _)
Infine
l'insorgente ha ribadito:
"
(…)
È infine manifestamente in errore la __________ quando afferma che
la prestazione dell'anestesista verrebbe onorata esclusivamente
"in caso di operazione stazionaria".
È invece
vero il contrario: l'anestesia è riconosciuta anche per interventi ambulatori,
prova ne sia il fatto che la tariffa applicabile in ambiente ospedaliero è
quella
indicata dal prontuario delle prestazioni mediche ambulatoriali
."
(cfr. doc. _)
Esaminando
la nota d'onorario del medico Dr. __________ (doc. _), risulta che lo
specialista ha innanzitutto indicato le posizioni 19.74/75, inerenti
l'operazione alla cataratta. Questo intervento viene retribuito 700 punti
(posizione 19.74 OMCT) e il supplemento per impianto di lentina intracamerulare
con 200 punti (posizione 19.75); considerato il valore del punto a fr. 1,20, il
totale del rimborso raggiunge fr. 1'080 (900 X 1.20).
Come
rileva la Cassa, esclusa l'assistenza operatoria, va inoltre aggiunto il costo
del consulto preoperatorio, ossia la consultazione nello studio medico
(posizione 0.01 OMCT) e il supplemento per la prima consultazione previsto
dalla posizione 0.17 OMCT, per un totale di 26 punti ed un ammontare di fr.
31.20.
Per cui,
rettamente la Cassa ha rimborsato complessivamente
fr.
1'111.20.
Va qui
rammentato come, nella sentenza 3 gennaio 2001 in re H (K103/00) il TFA ha
escluso il cumulo di fatturazione tra l'intervento intra-oculare semplice e
quello complesso.
Circa
l'anestesista invece, va rilevato che lo specialista nella propria nota
d'onorario (doc. _) prevede le posizioni 0.01 (consultazione nello studio del
medico) e 0.21 (supplemento per l'indagine anamnestica) per un totale di 41
punti pari a fr. 49.20.
Inoltre
va ancora aggiunto il costo dell'anestesia eseguita dal medico specialista FMH
in anestesiologia, conformemente alla posizione 10.08.
L'insorgente
contesta il calcolo della Cassa, che ha preso in considerazione unicamente 100
punti, poiché l'OMCT prevede di applicare il 50% della tariffa del medico.
In data 2
settembre 2002 il TCA ha chiesto a __________ quanto segue:
"
il nostro Tribunale è chiamato a statuire in merito
ad una causa nella
quale deve essere applicato il prontuario delle
tariffe mediche, tariffa OMCT.
Si tratta in particolare di applicare la
posizione 10.08 per l'anestesia eseguita da un medico specialista FMH in
anestesiologia o in possesso di una formazione equivalente.
Ai fini della vertenza vi chiediamo di voler
precisare cosa significa esattamente "50% T. O. min 100 punti" e di
specificare se questa indicazione (50% T. O. min 100 punti) vale pure per gli
interventi eseguiti ambulatoriamente o unicamente per le operazioni
stazionarie." (cfr. doc. _)
In
risposta __________ ha affermato:
"
(…)
Domanda 1
La posizione del Prontuario delle tasse mediche N° 10.08 Anestesia
eseguita da un medico specialista FMH in anestesiologia o in possesso di una formazione
equivalente è applicata nel seguente modo:
50% della Tassa
dell'operatore, ma al minimo punti 100
Esempi:
1.
pos.
13.08 Escissione nodulo al seno
▻
il
medico operatore ha diritto ad un onorario basato su 150 punti
▻
il medico anestesista
ha diritto al minimo di 100 punti (il 50% di 150 = a 75 punti < al minimo di
100 punti)
2.
pos.
14.05
Stripping
semplice
della safena magna o parva
▻
il medico operatore ha diritto ad un onorario basato su 225 punti
▻
il
medico anestesista ha diritto al 50% di 225 nel caso punti 112.5
Domanda 2
II Prontuario delle tasse mediche di cui trattasi è parte
integrante della convenzione stipulata il 13 marzo 1996, cfr. art. 9, tuttora
in vigore.
L'art.
1 cpv. 2 di detto atto dichiara che le
tasse concordate sono da applicare per il trattamento di ammalati in
ambulatorio
o a domicilio.
La convenzione per contro che gli onorari per prestazioni in
istituti ospedalieri convenzionati con la FTCM sono oggetto di accordi
particolari (art. 1 cpv. 3)." (cfr. doc. _)
Per cui
in concreto, rettamente l'assicurato chiede il pagamento del 50% dell'onorario
del medico.
Ora,
seguendo lo schema sopra indicato, nel caso concreto, rilevato che l'intervento
operatorio vale 900 punti, all'anestesista vanno riconosciuti 450 punti, ossia
fr. 540 (450 x 1.2).
Su questo
punto pertanto la decisione va modificata nel senso che l'onorario totale per
l'anestesia ammonta a fr. 589.20 (540 + 49.20).
Per
quanto concerne le prestazioni della Clinica __________, la Cassa ha
riconosciuto l'intero importo esposto di fr. 1'172.90, applicando le tariffe
ambulatoriali del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO), esclusa per
contro la diaria di fr. 1'500 poiché la degenza non era necessaria (doc. _).
In
conclusione, l'insorgente ha diritto al rimborso complessivo di fr. 2'873.30
(1'111.20 + 589.20 + 1'172.90), a cui vanno dedotte eventuali partecipazioni ai
costi.
La
__________ deve pertanto pagare all'assicurato l'importo non ancora versato.
2.8.   Infine,
l'interessato, rifacendosi all'art. 89 cpv. 3 LAMal richiede, di poter di
essere rappresentato nella lite contro i fornitori di prestazioni, nella misura
in cui le sue pretese non fossero accolte.
Per
l'art. 89 cpv. 1 LAMal le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono
decise dal tribunale arbitrale. Il cpv. 2 prevede che è competente il tribunale
arbitrale del Cantone di cui è applicablie la tariffa oppure del Cantone in cui
il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
Giusta
l'art. 89 cpv. 3 LAMal il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato
è debitore della rinumerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in
tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
Ogni
cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un
presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno
degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i
compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in
tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle
parti (cpv. 4). Il cpv. 5 prevede che il Cantone disciplina la procedura, che
dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la
collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume
le prove necessarie e le valuta liberamente. Infine, per il cpv. 6 le sentenze,
motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei
membri del tribunale, sono notificate per scritto.
Nel caso di
specie il TCA non è competente per esprimersi in merito alle richieste
dell'insorgente circa la rappresentazione nella lite contro il fornitore di
prestazioni. Su questo punto il gravame si rivela irricevibile e gli atti vanno
trasmessi al Tribunale arbitrale, competente in materia, affinché statuisca
sulle domande dell'assicurato (cfr. consid. 1.2 e 1.3).
B.
Assicurazioni complementari
2.9.   Oltre
all'assicurazione di base, __________ era assicurato presso la __________ anche
per talune complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________,
assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, reparto semiprivato in tutta la
Svizzera negli ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un
Cantone, assicurazione complementare d'infortunio per le cure e assicurazione
complementare per le cure dentarie).
In merito
la Cassa osserva che, non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti
la necessità di un intervento stazionario vengono a mancare le premesse per la
copertura da parte di un'assicurazione complementare.
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza
ospedaliera anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le
condizioni generali e complementari dell'assicurazione delle spese
d'ospedalizzazione (reparto semiprivato in tutti gli ospedali in tutta la
Svizzera, a condizione che figurino nell'elenco compilato dal Cantone e
dispongano di un suo mandato di prestazioni) nella versione in vigore nel 2000.
Per
l'art. A23 lett. c CGA non vi è copertura assicurativa per i costi di un
trattamento inefficace, inadeguato, o non economico. Sono considerate misure
mediche non economiche quelle che non si limitano a quanto necessario
nell'interesse della persona assicurata e a fini terapeutici. L'efficacia deve
essere comprovata mediante metodi scientifici.
L'art. E4
regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene
precisato che
"
(…)
1
Nel caso di un trattamento stazionario attuato in un ospedale per
cure acute, le prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato,
purché vi sia la necessità di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga
curata una patologia con valore di malattia.
2
Se un assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente
alla classe di prestazioni assicurata, la __________ prende a suo carico tutte
le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie giusta la LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per
il trattamento e il soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi
dell'obbligo di prestazioni i punti:
- Art. E1 capoverso 2;
- conversazioni
telefoniche;
- affitto di radio, televisori e video;
- acquisto e affitto di videocassette;
- bibite e snacks;
- giornali e riviste;
- prodotti per fumatori;
- cibi consumati da visitatori;
- pratiche in caso di decesso;
- spese amministrative. (…)" (cfr. Doc.
_, pag. 58)
Dal
tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi
per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in
base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti
dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data
la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre
essere economici, adeguati ed efficaci.
Poiché
quindi in ambito LAMal questa Corte non ha riconosciuto la necessità della cura
stazionaria, le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione
complementare in esame.
La petizione
dev'essere quindi respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Nella
misura in cui è ricevibile il ricorso é
parzialmente accolto
e la
decisione impugnata modificata nel senso che la Cassa deve a __________, per
l'intervento in esame un importo complessivo di fr. 2'873.30. La Cassa verserà
pertanto al ricorrente la differenza non ancora rimborsata.
2.-   Copia della
sentenza con copia del ricorso 7 marzo 2002 e della risposta di causa 29 aprile
2002 sono trasmesse al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione per i
suoi incombenti.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti