ti_gerichte · 36.2018.54 · 2018-11-29 · it
Richiesta di indennità giornaliere. Prescrizione parziale (art. 46 LCA). Acquiescenza parziale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2018 36.2018.54
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2018 36.2018.54
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2018 36.2018.54

Raccomandata
Incarto
n.
36.2018.54
cs
Lugano
29 novembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
,
vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 30 luglio 2018 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   AT 1, nata nel 1952, gerente
di un ristorante, è affiliata contro la perdita di guadagno in caso di malattia
presso CV 1 (di seguito: CV 1) per il tramite del proprio datore di lavoro.
1.2.   Il 20 aprile 2015 il datore
di lavoro ha annunciato un’inabilità lavorativa completa della propria
dipendente (doc. 5; a quel tempo con il nome di __________), inizialmente a
causa di una colangite settica ostruttiva e coledocolitiasi (doc. 2 e seguenti)
ed in seguito a causa di disturbi psichici (cfr. doc. 12). CV 1 ha erogato le
prestazioni fino al 31 luglio 2015. Dal 1° agosto 2015 l’assicuratore non ha
più versato alcunché.
1.3.   AT 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, il 30 luglio 2018 ha inoltrato una petizione al TCA, chiedendo la
condanna di CV 1 a versarle indennità giornaliere al 100% dal 1° agosto 2015 al
31 agosto 2016, oltre interessi al 5% dal 2 maggio 2016 e ripetibili
quantificabili in almeno fr. 3'000 (doc. I). L’attrice, dopo aver riassunto la
fattispecie, contesta di poter produrre la documentazione richiesta
dall’assicuratore, trattandosi di atti in possesso del suo datore di lavoro,
fallito il 16 settembre 2015, rispettivamente dell’Ufficio esecuzione e
fallimenti. Ella rileva che la malattia è stata riconosciuta dall’assicuratore
in data 18 ottobre 2016 con conseguente inabilità lavorativa, ma che la
convenuta si rifiuta di entrare nel merito della domanda di erogazione di
ulteriori prestazioni a causa dell’assenza della documentazione. L’assicurata
evidenzia che il suo stipendio lordo nel 2015 ammontava a fr. 3'871.15. Questo
importo era corrisposto “
brevi manu
” e riportato nella scheda di
salario.
1.4.   Con risposta del 3 settembre
2018 l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione, sostenendo che
spetta all’attrice comprovare il danno subito e meglio, nel caso di specie, la
circostanza che se fosse diventata inabile al lavoro avrebbe potuto trovare un
lavoro dopo il 16 settembre 2015, quando il suo datore di lavoro è fallito
(doc. III). Inoltre, in applicazione della giurisprudenza di cui alla DTF 139
III 418 e dell’art. 46 cpv. 1 LCA, le prestazioni sono comunque prescritte, con
la sola eccezione del mese di agosto 2016.
1.5.   Con replica del 26 settembre
2018 l’attrice ha contestato le tesi della convenuta, rilevando che la
prescrizione non sarebbe ancora intervenuta (doc. V). Ella rileva che il 27
luglio 2016 l’assicuratore avrebbe indicato che sarebbe entrato nel merito
della richiesta e che, previo accertamento medico dell’inabilità lavorativa, le
prestazioni sarebbero state versate. In quel momento la convenuta era già in
possesso della documentazione atta a dimostrare la perdita di guadagno
dell’interessata, avendo versato le indennità fino al 31 luglio 2015. Il 23
agosto 2016 il medico fiduciario, dr. med. __________, ha confermato
l’inabilità lavorativa fino al 31 agosto 2016. Inoltre il 23 settembre 2016
l’attrice è stata informata che vi sarebbe stata una violazione dell’art. 39
LCA che avrebbe impedito all’assicuratore di versare le indennità giornaliere,
in quanto la documentazione richiesta non sarebbe stata prodotta dall’attrice.
In realtà la convenuta era a conoscenza dell’impossibilità, per l’attrice, di
produrre la contabilità salariale della società per ogni mese dal 1° settembre
2014 al 31 dicembre 2015, essendo documenti del datore di lavoro, la cui
società è fallita il 16 settembre 2015. Solo il 25 aprile 2017 l’attrice è
stata informata del fatto che il fallimento della società per la quale lavorava
avrebbe forse impedito il versamento delle indennità giornaliere in quanto non
sarebbe stata la malattia la causa primaria della perdita di guadagno dopo il
16 settembre 2015. La convenuta avrebbe così agito contrariamente alla buona
fede, poiché inizialmente ha assicurato all’attrice il diritto al versamento
delle indennità giornaliere, per poi informarla di una possibile violazione
dell’art. 39 LCA e da ultimo, il 25 aprile 2017, indicarle che a causa
dell’avvenuto fallimento della società, risalente al 16 settembre 2015, il suo
diritto alle prestazioni sarebbe potuto venire meno. Secondo l’attrice, che
rinvia alla sentenza 4A_280/2013 del 20 settembre 2013, consid. 5, la sua
pretesa non sarebbe prescritta poiché il parere del medico fiduciario che
accerta l’inabilità lavorativa fino al 31 agosto 2016 è datato 23 agosto 2016,
cosicché il termine biennale di cui all’art. 46 LCA, alla data della petizione,
non sarebbe ancora venuto a scadenza. Ma anche se lo fosse, sollevando
l’eccezione di prescrizione la convenuta avrebbe commesso un abuso di diritto
ai sensi dell’art. 2 CC, poiché con le sue promesse e garanzie di versamento
delle indennità giornaliere, avrebbe indotto l’attrice a riporre fiducia
nell’assicurazione e a non promuovere, nell’immediato, una procedura giudiziaria.
L’attrice rileva infine
che anche applicando la decisione 4A_344/2007 dell’11 marzo 2008 citata
dall’assicuratore, avrebbe diritto al versamento delle indennità dopo il
fallimento della società, poiché la malattia le ha impedito di percepire l’indennità
di disoccupazione alla quale avrebbe avuto diritto visto l’adempimento delle
condizioni previste dalla LADI.
1.6.   Con duplica del 26 ottobre
2018 l’assicuratore ha ribadito la sua richiesta, affermando di dover sempre
verificare ogni aspetto della questione prima di procedere con il versamento
delle indennità giornaliere. Essa è tenuta a chiedere documentazione per
verificare se il diritto alle prestazioni è dato (doc. IX).
1.7.   In data 16 novembre 2018, le
parti sono state sentite nel corso di un’udienza, da cui è emerso:
“
Le parti sono informate che la discussione odierna
verte sulla questione dell’intervenuta prescrizione sollevata dall’assicuratore
per le prestazioni di indennità sino al 29.7.2016 compreso. Le parti danno atto
che il tema è prettamente giuridico, che nonostante discussione non hanno
trovato un accordo materiale per dirimere la vertenza, che non è necessaria
alcuna acquisizione probatoria e quindi sin d’ora rinunciano ad ulteriori
udienze e alla formulazione di conclusioni scritte ritenuto che il tema è stato
adeguatamente e compiutamente sviscerato.
L’assicuratore dà atto che, come accertato dal dott. __________,
sussisteva uno stato morboso di natura psichica sino al 31.8.2016, dà atto che
le prestazioni d’indennità non prescritte sono quelle del mese di agosto 2016
cui si aggiungono i giorni del 30 e 31 luglio del medesimo anno. Per queste
prestazioni l’assicuratore è disposto al riconoscimento e vi è quindi
acquiescenza parziale.” (doc. XII)
in diritto
2.1.   Con la petizione l’attrice
chiede la condanna dell’assicuratore al pagamento di indennità giornaliere al
100% dal 1° agosto 2015 al 31 agosto 2016, oltre interessi al 5% dal 2 maggio
2016 e ripetibili quantificabili in almeno fr. 3'000.
In sede di udienza l’assicuratore
ha riconosciuto le prestazioni richieste per il periodo dal 30 luglio 2016 al
31 agosto 2016, confermando che, su questa specifica richiesta, vi è
un’acquiescenza parziale (doc. XII).
Va qui rammentato che per
l'art. 241 cpv. 1 CPC in caso di transazione, acquiescenza o desistenza, le
parti devono firmare il relativo verbale.
Secondo l’art. 241 cpv. 2
CPC la transazione, l'acquiescenza e la desistenza hanno l'effetto di una
decisione passata in giudicato ed in virtù dell'art. 241 cpv. 3 CPC il giudice
stralcia la causa dal ruolo.
Alla luce
dell’acquiescenza parziale da parte della convenuta, resta da esaminare, oltre
all’eventuale diritto ad interessi, se l’assicuratore deve erogare prestazioni anche
per il periodo dal 1° agosto 2015 al 29 luglio 2016, oppure se le indennità
giornaliere richieste sono prescritte.
2.2.
Per quanto
concerne l’indennità perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come emerge
da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua
colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il
datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa
un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto
di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle
condizioni di applicazione di questa norma, cfr. Adrian von Kaenel, Verhältnis
einer Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentag-geldversicherung:
Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007
,
pag. 109-131, in particolare pag. 111-115).
La durata del pagamento del
salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui
criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr. Adrian von
Kaenel, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria,
l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del
rapporto di lavoro (Hans-Rudolf Müller, Grundlagen der
Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007
,
pag. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il
regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione
minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO;
cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede
la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante
accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un
ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza
cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un
regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro
durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione
mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore
di  lavoro procede al versamento (Gabriel Aubert, in: Commentaire
romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base
deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che
concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti
essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del
guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso
la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica -
il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi
assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di
assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF
131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
2.3.   Nel
caso di specie trovano applicazione le Condizioni Generali d’Assicurazione
(CGA) per l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera ai sensi della
LCA, edizione __________ (doc. 77).
Ai
sensi dell’art. __________ CGA le basi del contratto sono costituite dalle CGA,
dalle eventuali condizioni complementari e dagli eventuali annessi (__________),
dalla LCA per i casi non definiti nelle disposizioni menzionate alla __________
(__________), da tutti gli accordi contrattuali stipulati in forma scritta tra
l’assicuratore e lo stipulante o la persona assicurata.
Per
l’art. __________ CGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica, oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo
l’art. __________ CGA se i danni alla salute sono imputabili soltanto in parte
a malattie assicurate, le prestazioni vengono fissate proporzionalmente in base
alle perizie mediche.
L’art.
__________ CGA prevede che se in base a quanto constatato dal medico
l’assicurato è totalmente inabile al lavoro, l’assicuratore paga l’indennità
giornaliera prevista dal contratto.
Ai
sensi dell’art. __________ CGA in caso di parziale inabilità lavorativa pari
almeno al 25%, l’indennità giornaliera viene erogata in proporzione al grado
d’inabilità lavorativa.
Per
l’art. __________ CGA se l’assicurato è da considerarsi disoccupato ai sensi
dell’art. 10 LADI (Legge federale su l’assicurazione obbligatoria contro la
disoccupazione e l’indennità per insolvenza) l’assicuratore corrisponde le
prestazioni fino a concorrenza dell’indennità di disoccupazione persa, e più
precisamente:
-
in caso d’inabilità al lavoro superiore al 25%, la metà dell’indennità
giornaliera;
-
in caso d’inabilità al lavoro superiore al 50%, l’intera indennità giornaliera.
Ai
sensi dell’art. __________ CGA è considerata incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d’attività abituale. Dopo 3 mesi d’incapacità al lavoro
si prendono in considerazione anche mansioni esigibili in un’altra professione
o in un altro campo d’attività.
L’art.
__________ CGA prevede che se l’assicurato diventa inabile al lavoro e se la
sua inabilità al lavoro è durata per il periodo d’attesa contrattuale, l’assicuratore
versa l’indennità giornaliera convenuta per l’ulteriore durata dell’incapacità
al lavoro.
Per
l’art. __________ CGA il periodo d’attesa inizia il primo giorno in cui viene
attestata dal medico un’incapacità lavorativa di almeno il 25%, ma al più
presto 3 giorni prima dell’inizio della cura medica. Per il calcolo del periodo
d’attesa, i giorni in cui l’incapacità lavorativa parziale è pari almeno al 25%
contano come giorni interi.
Secondo
l’art. __________ CGA con l’estinzione della copertura assicurativa cessa
l’obbligo di corrispondere prestazioni.
L’art.
__________ CGA prevede che per il singolo assicurato la copertura assicurativa
si estingue con l’uscita dall’azienda assicurata, con la disdetta del
contratto, con il raggiungimento del 70° anno d’età, in caso di soggiorno al di
fuori della Svizzera e del Principato del Liechtenstein, dopo 24 mesi, con
l’esaurimento del diritto alle prestazioni.
Ai
sensi dell’art. __________ CGA quale base per il calcolo delle indennità
giornaliere percentuali fa stato l’ultimo salario AVS percepito prima
dell’inabilità lavorativa dovuta a malattia. Rimane riservato un adeguamento
nei casi in cui questo salario non corrisponderebbe più alla situazione
effettiva (guadagno presumibilmente perso). Tale salario viene convertito in un
salario annuo e diviso per 365 (366 negli anni bisestili). Le norme AVS si
applicano pure per le persone che non sono assoggettate all’AVS. Gli assegni
famigliari che non rientrano nel salario AVS possono essere co-assicurati in
conformità dei requisiti cantonali. Gli eventuali aumenti di stipendio durante
l’inabilità al lavoro non vengono presi in considerazione.
2.4.
Va ancora evidenziato che
l’assicurazione d’indennità
giornaliera in caso di malattia può essere stipulata nella forma di
un’assicurazione di somme o di un’assicurazione contro i danni (sentenza
4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2).
L’assicurazione
di somme garantisce una prestazione che è stata definita al momento della
conclusione del contratto e non dipende dal verificarsi di un pregiudizio
economico: essa è dovuta non appena l’evento assicurato si sia verificato (cfr.
sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche sulla
nozione di assicurazione di somme in relazione a un’assicurazione d’indennità
giornaliere in caso di malattie la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007,
consid. 3.2.4 e 3.2.5, pubblicata in DTF 133 III 527).
L’assicurazione
contro i danni mira invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento
e la misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico
effettivamente patito dall’assicurato (cfr. sentenza 4A_53/2007 del 26
settembre 2007, consid. 4.4.2).
La
questione di sapere se si è in presenza dell’una o dell’altra forma di
assicurazione va decisa mediante l’interpretazione del contratto di
assicurazione e delle condizioni generali d’assicurazione che lo accompagnano
(CGA), secondo le regole usuali dell’interpretazione dei contratti (sui criteri
di distinzione fra queste due modalità di assicurazione cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell’11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
In
concreto non vi è alcun dubbio che le parti hanno sottoscritto un’assicurazione
di danno (cfr. art. __________ CGA).
2.5.   In
concreto va innanzitutto esaminato se le prestazioni richieste dall’attrice, non
oggetto di acquiescenza parziale, sono prescritte, come sostenuto dalla
convenuta.
A questo proposito, l'art. 46 LCA stabilisce che:
"
1
I crediti derivanti dal contratto di
assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata
l'obbligazione. L'articolo 41 della legge federale del 25 giugno 1982 sulla
previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità è
riservato.
2
Sono nulli i patti che assoggettano il credito verso
l'assicuratore ad una prescrizione o ad un termine più breve. Rimane ferma la
disposizione dell'articolo 39 capoverso 2 numero 2 della presente legge."
Questa norma è semi-imperativa (art. 98 cpv. 1 LCA) siccome non
derogabile a danno dello stipulante o dell'avente diritto (
Carré
, in: Loi fédérale
sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319;
Brulhart,
Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n.
870 pag. 387).
In concreto le CGA non prevedono alcunché, di modo
che l’art. 46 LCA trova piena applicazione.
Nel caso di specie la petizione è stata inoltrata il
30 luglio 2018 al TCA ed è pervenuta il 31 luglio 2018 (cfr. doc. I e busta d’intimazione).
L
'attrice
avrebbe
dovuto inoltrare la petizione entro due anni a decorrere dal
"dies a
quo"
, ossia dal fatto dal quale nasce l'obbligazione.
Secondo la dottrina, il
"dies a quo"
non coincide sempre e comunque con la sopravvenienza del rischio, ma deve
essere esaminato in relazione al tipo di copertura assicurativa. Per ogni tipo
di copertura vanno esaminati i criteri fondanti il diritto del beneficiario o del
prenditore a far valere le sue pretese nei confronti dell'assicurazione (DTF
139 III 263 consid.
1.2; B
rulhart
,
op. cit., n. 871-874, pagg. 388 a 400;
Jean-Benoît
Meuwli
, La durée de la couverture d'assurance privée, tesi Friborgo
1994).
Con sentenza pubblicata in DTF 139 III 263 il
Tribunale federale ha stabilito che
ognuna delle rendite
dovute in virtù di un contratto di assicurazione contro l'incapacità di
guadagno si prescrive in due anni conformemente al termine previsto dall'art.
46 cpv. 1 LCA. Tale disposizione non disciplina la questione particolare
dell'estinzione del rapporto di base su cui si fonda il diritto a ricevere
delle rendite. Per questa entra unicamente in linea di conto l'art. 131 CO, il
rapporto di base essendo sottoposto al termine decennale dell'art. 127 CO.
Per quanto concerne le indennità giornaliere
derivanti dall’assicurazione contro la perdita di guadagno in caso di malattia,
con sentenza pubblicata in DTF 139 III 418 il Tribunale federale, modificando
la precedente giurisprudenza (di cui alla DTF 127 III 268), ha stabilito che se
un assicurato può pretendere la prestazione di singole indennità giornaliere,
queste si prescrivono,
dopo che l’incapacità lavorativa è stata attestata
medicalmente e il termine di attesa decorso
, non complessivamente ma una
per una a partire dal giorno per il quale sono state richieste.
Nella citata DTF 139 III 263 l'Alta Corte ha riassunto la giurisprudenza relativa all'art. 46 LCA (cfr. consid. 2.1), fino alla
citata DTF 127 III 268 (cfr. consid. 2.2) per quanto concerne il versamento di
indennità giornaliere.
Al riguardo, il TF ha
affermato:
"
2.2 (…) L'ATF 127 III 268 se rapportait à une assurance prévoyant le versement
d'indemnités journalières à deux conditions: d'une part, l'existence d'une incapacité
de travail causée par une maladie et attestée par un médecin; d'autre part,
l'écoulement d'un délai d'attente de 14 jours. Le Tribunal fédéral, en se
référant à THALMANN (op. cit., p. 169), a jugé que le moment où ces deux
éléments constitutifs étaient réalisés marquait le départ du délai de
prescription biennal de l'art. 46 al. 1 LCA et ce, pour l'ensemble des indemnités
journalières dues pendant la période d'incapacité assurée. Sauf solution
divergente découlant clairement du contrat, il fallait considérer le système
des indemnités journalières comme un tout, soumis à un délai de prescription
unique.
L'ATF 127 a été confirmé dans un arrêt de 2010
concernant également une assurance d'indemnités journalières en cas de maladie
(arrêt 4A_532/2009 du 5 mars 2010 consid.
2.4).
2.3
La solution retenue en matière d'indemnités journalières a été
critiquée en doctrine. D'aucuns soulignent que THALMANN (op. cit., p. 169),
auquel se réfère l'ATF 127 III 268, entendait effectivement traiter les
indemnités comme un tout, mais faisait débuter la prescription à la fin de la
période de couverture. Plusieurs auteurs font en outre observer que les
conditions contractuelles prévues pour le versement de la première indemnité
doivent aussi être réalisées pour les indemnités suivantes, et que cet élément
reste à vérifier quotidiennement. L'incapacité est sujette à des variations; en
outre, l'assuré peut mourir. Il serait préférable de considérer que les
indemnités journalières se prescrivent de manière individuelle, chaque jour
constituant un fait nouveau dont découle l'obligation de l'assureur de verser
l'indemnité prévue (MEUWLY, La prescription des créances
d'assurance
privée [art. 46 al. 1 LCA] au regard de la dernière jurisprudence du Tribunal
fédéral [ci-après: Prescription], PJA 2003 p. 312 s.; SPIRO, Verjährung von
Krankentaggeld-ansprüchen [ci-après: Verjährung], REAS 2002 p. 121; VINCENT
BRULHART, Justification de l'art. 46 LCA [...], PJA 2001 p. 1105; cf. aussi
ROLAND BREHM, L'assurance privée contre les accidents, 2001, p. 365 n. 840). Il
est aussi relevé qu'en pratique, la solution adoptée à l'ATF 127 III 268
revient à consacrer une prescription de deux ans du rapport de base, ce qui est
contradictoire avec les ATF 111 II 501 et 5C.168/2004 (CHRISTOPH K. GRABER, in Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, Nachführungsband, 2012, p. 163
s.; FUHRER, Anmerkungen zu privatversicherungsrechtlichen Entscheiden des
Bundesgerichts [ci-après: Anmerkungen], REAS 2010 p. 262 s.).
S'agissant précisément de la prescription du rapport
de base, des auteurs admettent que cette question n'est pas réglée par la LCA
et qu'en vertu du renvoi de l'art. 100 al. 1 LCA, la règle générale de l'art.
131 CO, assortie du délai de prescription décennal de l'art. 127 CO, peut
trouver application (FUHRER, Privatversicherungsrecht, op. cit., p. 402 n
os
15.37-15.39; SPIRO, Verjährung, op. cit., p. 122 [après avoir soutenu que le
rapport de base se prescrivait par deux ans, in Begrenzung, p. 802 note
infrapaginale 17]; THALMANN, op. cit., p. 123 s. et p. 169 [en matière de
rentes uniquement, à l'exclusion des indemnités journalières en cas
d'incapacité temporaire]). Plusieurs commentateurs de l'art. 131 CO évoquent la
jurisprudence sans véritablement se prononcer, en faisant des interprétations
divergentes de l'ATF 111 II 501 (KILLIAS/WIGET, in Handkommentar zum Schweizer
Privatrecht, 2
e
éd. 2012, n° 5a ad art. 131 CO; PASCAL PICHONNAZ, in
Commentaire romand, Code des obligations, vol.
I, 2
e
éd. 2012, n° 4 i.f. ad art. 131 CO; ROBERT K. DÄPPEN, in Basler Kommentar,
Obligationenrecht, vol.
I, 5
e
éd. 2011, n° 2 ad
art. 131 CO; BERTI, op. cit., n° 18 ad art. 131 CO; cf. aussi BREHM, op. cit.,
p. 364 n. 836).
D'autres, non sans appeler une réforme de
la LCA, estiment qu'il est critiquable de réintroduire le délai décennal de l'art.
127 CO en recourant à l'art. 100 LCA (GRABER, op. cit., p. 163 s.; BRULHART,
Droit des assurances privées, 2008, p. 399 s.), ou que l'application de l'art.
131 CO conduit à des solutions inadéquates (MEUWLY, Durée, op. cit., p.
414-416;
le même
, Prescription, op. cit., p. 321 s.)."
Con la successiva sentenza 4A_20/2013 del 15 luglio
2013, pubblicata parzialmente in DTF 139 III 418, il Tribunale federale si è
pronunciato precisamente sulla prescrizione delle indennità giornaliere in caso
di malattia secondo l'art. 46 LCA, ricordando l'evoluzione della giurisprudenza
e della
dottrina dalla DTF 127 III 268 in poi (cfr. consid.
3 e 3.1).
Evocando pure la precedente
DTF 139 III 263, l'Alta Corte ha affermato che le recenti tesi dottrinali sulla
prescrizione non sono state applicate alle indennità giornaliere, perciò
occorre esaminare nel dettaglio questa fattispecie e stabilire se le indennità
giornaliere vanno considerate come un tutt'uno e quando, in tal caso, decorre
la prescrizione (cfr. consid. 3.1).
Nello specifico, la nostra Massima istanza ha
affermato che il diritto alle singole prestazioni di indennità giornaliere
dipende dall'incapacità lavorativa e non solo dalla decorrenza del termine di
attesa convenuto contrattualmente. Il pagamento di queste indennità sostituisce
le entrate correnti dell'assicurato che, a causa dell'inabilità lavorativa, non
può più conseguire. Con la scadenza del termine di attesa sono date le
condizioni iniziali affinché l'assicuratore malattia sia tenuto a versare le indennità:
"
3.2
Dem Versicherten wird nach Ablauf der Wartefrist nicht ein unbedingter
Anspruch auf eine bestimmte Anzahl Taggelder eingeräumt. Vielmehr hängen die
einzelnen Leistungen von der Arbeitsunfähigkeit ab und können demnach Änderungen
erfahren (vgl.
BGE 139 III 263
E. 2.5). (…) Der Anspruch des
Beschwerdeführers aus der
Taggeldversicherung geht nicht auf eine einheitliche Leistung, die ihrer Natur
nach über eine bestimmte Zeitspanne verteilt erbracht wird (vgl. BRULHART, a.a.O.,
S. 1104 f., der BGE 127 III 268 diese Überlegung zu Grunde legt). Die
Taggeldzahlungen sollen vielmehr das laufende Einkommen des Versicherten, das
dieser zufolge seiner Arbeitsunfähigkeit nicht mehr erzielen kann, ersetzen
(vgl. SPIRO, a.a.O., S. 121). Mit Ablauf der Wartefrist sind zwar die Anfangsvoraussetzungen
der Zahlungspflicht gegeben, die auch für die folgenden Taggeldansprüche gleich
bleiben (vgl. BRULHART, a.a.O., S. 1104). Ob und in welchem Umfang sich daraus
eine Leistungspflicht der Versicherung ergibt, ist aber offen, da noch nicht
alle leistungsbegründenden Tatsachenelemente feststehen, wie dies für den Beginn
der Verjährung an sich verlangt wird (vgl. BGE 127 III 268 E. 2b S. 271;
MEUWLY, a.a.O., S. 313).
3.3
Auch aus der in BGE 127 III 268 zitierten Literatur und Rechtsprechung
lässt sich ein Beginn der Gesamtverjährung nach Ablauf der Wartefrist nicht
ableiten.".
La giurisprudenza di cui alla DTF 127 III 268 non è
stata solo criticata dalla dottrina, essa non ha nemmeno portato ad una certezza
del diritto, poiché porta al riconoscimento di una prescrizione del rapporto di
base di due anni. Per la prescrizione del rapporto di base l'art. 46 LCA non
sarebbe però pertinente, ma sarebbe applicabile la prescrizione di 10 anni.
Pure le sentenze
4A_532/2009 del 5 marzo 2010 e 5C.42/2005 del 21 aprile 2005 hanno lasciato dei dubbi sull'interpretazione della prescrizione
dell'art. 46 LCA (cfr. consid.
3.4).
In queste circostanze non appare giustificato
attenersi alla prescrizione complessiva dalla decorrenza del termine di attesa
(cfr. consid. 3.5).
Il considerando 4 tratta della prescrizione del rapporto
di base in contrapposizione alla prescrizione individuale di ogni singola
indennità giornaliera, la quale sostituisce il reddito corrente dell'assicurato
e che quindi può essere richiesta continuamente. Pertanto, le pretese di
indennità giornaliera non sottostanno di principio ad una prescrizione
complessiva, ma si prescrivono continuamente, e quindi ogni pretesa di
indennità giornaliera si prescrive in due anni secondo l'art. 46 LCA, sempreché
l'assicurato, secondo il contratto assicurativo, possa richiedere continuamente
il versamento di ciascuna indennità giornaliera:
"
4.1
Die Taggeldzahlungen sollen nach ihrer Natur das laufende Einkommen
des Versicherten ersetzen und daher fortlaufend gefordert und erbracht werden.
Diesem Zweck entspricht, die Taggeldforderungen grundsätzlich nicht
einer Gesamtverjährung zu unterstellen, sondern fortlaufend verjähren zu lassen
(SPIRO, a.a.O., S. 121; MEUWLY, a.a.O., S. 312; BRULHART, a.a.O., S. 1105;
BREHM, a.a.O., S. 365 N. 840). Eine Unterscheidung zwischen der Verjährung des
Stammrechts (des grundsätzlichen Anspruchs auf die Versicherungsleistung bei
Schadenseintritt nach Ablauf der Wartefrist) und der einzelnen
Taggeldleistungen (die von weiteren Bedingungen wie der anhaltenden
Arbeitsunfähigkeit abhängen) ist zwar, entgegen der Ansicht der
Beschwerdegegnerin, ohne weiteres möglich. Sie erübrigt sich indessen, soweit
das Stammrecht infolge der zeitlichen
Beschränkung der
Taggeldversicherungen gar nicht verjähren kann, bevor sämtliche Einzelansprüche
verjährt sind (vgl. zit. Urteil 4A_702/2012 E. 2.6). Da die einzelnen
Taggeldforderungen nach Art. 46 VVG in zwei Jahren verjähren, besteht entgegen
der Auffassung der Beschwerdegegnerin keine Gefahr, dass der Versicherte noch
nach Jahren Ansprüche geltend machen könnte und über eine weit zurückliegende
Arbeitsunfähigkeit Beweis geführt werden müsste.
4.2
Voraussetzung für eine fortlaufende Verjährung der einzelnen Taggeldforderungen
ist aber, dass der Versicherte nach dem Versicherungsvertrag (vgl. zu dessen
Massgeblichkeit BGE 127 III 268 E. 2b S. 271 f.; THALMANN, a.a.O., S. 169; JAEGER/ROELLI, a.a.O., N. 86 zu Art. 87/88 VVG) fortlaufend die Zahlung der einzelnen
Taggelder verlangen kann. Daran fehlt es, wenn die Leistungspflicht der
Versicherung von zusätzlichen Bedingungen abhängig gemacht wird oder wenn die
Aufteilung in Taggelder lediglich der Berechnung des Leistungsumfangs dient,
während die Leistung selbst nur als Gesamtes (oder jedenfalls für mehrere
Taggelder zusammen) verlangt werden kann.
4.2.1
Steht es, wie dies gewisse AVB vorsehen, bei Ungewissheit über die
Leistungspflicht der staatlichen Versicherung im Belieben der
Taggeldversicherung, ob sie Vorleistungen erbringt, beginnt die Verjährung für
die aufgelaufenen Taggelder erst im Moment, in dem die Unsicherheit über die
Leistungspflicht des Dritten beseitigt ist. Erst in diesem Zeitpunkt stehen
sämtliche leistungsbegründenden Tatsachen fest, so dass die Verjährung für alle
bisher aufgelaufenen Taggelder nach Art. 46 VVG in diesem Moment beginnt.
4.2.2
Ist dagegen, wie in den AVB der Beschwerdegegnerin (Art. B4 Abs. 2
AVB), bei Unsicherheiten über die Leistungspflicht einer staatlichen
Versicherung die Vorleistungspflicht des Taggeldversicherers vereinbart,
verjähren die Taggeldansprüche einzeln, da der Berechtigte diese trotz der
Ungewissheit über die Leistung der staatlichen Versicherung laufend einfordern
kann. Die Verjährung beginnt mit dem Tag, für den die einzelne Taggeldleistung
beansprucht werden kann, da bereits in diesem Zeitpunkt sämtliche
leistungsbegründenden Tatsachen feststehen.
4.3
Im zu beurteilenden Fall erbrachte die SUVA Leistungen bis zum 8.
Januar 2006. Für diesen Zeitraum macht der Beschwerdeführer keine Ansprüche
geltend. Für die Zeit danach konnte er aufgrund der vereinbarten
Vorleistungspflicht allfällige Taggeldleistungen
laufend
einfordern, so dass die Ansprüche auf Taggeld einzeln jeweils binnen zwei
Jahren verjähren. Diese Frist war für nach dem 9. Januar 2006 geschuldete
Taggelder im Zeitpunkt der Verjährungsverzichts-erklärung vom 7. Januar 2008
noch nicht abgelaufen."
In una sentenza 4A_184/2013 del 27 agosto 2013, l'Alta Corte ha ripreso la sua nuova giurisprudenza nei seguenti termini:
"
1.1.
M
it dem zur Publikation
bestimmten Urteil 4A_20/2013 vom 15. Juli 2013 ist das Bundesgericht von der in
BGE 127 III 268 begründeten Rechtsprechung bezüglich der Verjährung von
Krankentaggeldern, die in der Lehre auf Kritik gestossen war (zur Publikation
bestimmtes Urteil des Bundesgericht 4A_702/2012 vom 18. März 2013 E. 2.3 mit
Hinweisen), abgekommen. Es erkannte, Taggeldforderungen verjährten, wenn der
Versicherte fortlaufend Leistung von Taggeldern verlangen könne, mit der
ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf der Wartefrist nicht
gesamthaft, sondern einzeln ab dem Tag, für den sie beansprucht würden (zit.
Urteil 4A_20/2013 E. 4.1 und 4.2). Die Änderung der Rechtsprechung gründet
darin, dass mit der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf
der Wartefrist nur die Anfangsvoraussetzungen der Zahlungspflicht gegeben sind.
Ob und in welchem Umfang sich daraus eine Leistungspflicht der Versicherung
ergibt, ist aber noch offen, da noch nicht alle leistungsbegründenden
Tatsachenelemente (namentlich der zukünftige Umfang der Arbeitsunfähigkeit)
feststehen (zit. Urteil 4A_20/2013 E. 3.2). Die laufende Verjährung der
einzelnen Taggelder rechtfertigte das Bundesgericht damit, dass diese nach
ihrer Natur das laufende Einkommen des Versicherten ersetzen und daher
fortlaufend gefordert und erbracht werden sollen (zit. Urteil 4A_20/2013 E.
4.1). Mit der Änderung der Rechtsprechung trug es der Kritik der neueren Lehre
Rechnung (vgl. zit. Urteil 4A_702/2012 E. 2.3). Für eine Änderung sprach auch
die Tatsache, dass die Lehre, auf die das Bundesgericht die bisherige
Rechtsprechung gestützt hatte, eine Gesamtverjährung nicht ab Ablauf der
Wartefrist, sondern erst ab dem Abschluss der Heilperiode angenommen hatte,
unter der zusätzlichen Voraussetzung, dass die Forderung aus der
Taggeldversicherung nach dem Vertrag erst in diesem Zeitpunkt geltend gemacht
werden kann (zit. Urteil 4A_20/2013 E. 3.3.1). Das Bundesgericht rechtfertigte
die Rechtsprechungsänderung sodann auch mit Blick auf die Ungereimtheiten, die
sich aus der alten Rechtsprechung in Bezug auf die Verjährungsunterbrechung
ergeben hatten (zit. Urteil 4A_20/2013 E. 3.4). Der Einwand der
Beschwerdegegnerin, es bestehe kein hinreichender Anlass für eine Rechtsprechungsänderung,
ist vor diesem Hintergrund nicht stichhaltig. Dass Bundesgericht hat denn auch
bereits im zit. Urteil 4A_702/2012 E. 2.6 in Frage gestellt, ob an der bisherigen Rechtsprechung festgehalten werden könne."
Anche nella sentenza 4A_280/2013 del 20 settembre
2013 il TF ha riassunto la giurisprudenza relativa alla prescrizione di due
anni contemplata dall'art. 46 LCA, spiegando le ragioni per le quali la
precedente prassi della prescrizione complessiva delle indennità giornaliere
non è più praticabile e per quale motivo esse si prescrivono una per una dal
giorno per il quale ciascuna è esigibile se l'incapacità lavorativa è stata
attestata da un certificato medico e dal momento in cui il termine d'attesa è
decorso:
"
5.1.
Nach Art. 46 Abs. 1 VVG verjähren die
Forderungen aus dem Versicherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der
Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. Während Lehre und
Rechtsprechung hierfür ursprünglich den Eintritt des Versicherungs-falles als
massgeblich erachtet haben, wird nunmehr in der Praxis je nach Versicherungsart
und Leistungsanspruch auf unterschiedliche fristauslösende Ereignisse
abgestellt. Dabei lässt die Praxis die Verjährung in der Regel im Zeitpunkt
beginnen, in dem die leistungsbegründenden Tatsachenelemente feststehen. Für
Krankentaggelder wird die Leistungspflicht des Versicherers ausgelöst durch die
krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit und den Ablauf der
vereinbarten Wartefrist. Das Bundesgericht entschied, die für die Dauer der Krankheit
geltend gemachten Taggelder verjährten gesamthaft in zwei Jahren ab jenem
Zeitpunkt (
BGE 127 III 268
E. 2b). Von dieser Rechtsprechung der gesamthaften Verjährung ist
das Bundesgericht in einem kürzlich ergangenen Entscheid abgekommen. Es
erkannte, Taggeld-forderungen verjährten, wenn der Versicherte fortlaufend die
Leistung von Taggeldern verlangen könne, mit der ärztlich bescheinigten
Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf der Wartefrist nicht gesamthaft, sondern
einzeln ab dem Tag, für den sie beansprucht werden (Urteil 4A_20/2013 vom 15.
Juli 2013 E. 3 und 4, zur Publikation bestimmt; seither bestätigt in Urteil
4A_184/2013 vom 26. August 2013)."
Il TF ha poi affermato che, di principio, un
certificato medico è allestito durante il periodo di inabilità lavorativa causato
dalla malattia, nel corso del quale sono richieste le indennità giornaliere. In
questo caso l'inizio della prescrizione non decorre dalla data del certificato
medico, ma da quella dell’incapacità lavorativa attestata medicalmente, prolungata
fino alla decorrenza del termine di attesa convenuto contrattualmente.
Qualora, invece, come nel caso esaminato dall'Alta
Corte, il certificato medico attesta retroattivamente un'inabilità lavorativa
ormai trascorsa (“
atypische Fall
”), non ci si deve porre al momento
effettivo dell'inabilità lavorativa ed alla scadenza del termine di attesa.
Altrimenti sarebbe possibile che la prescrizione sia già iniziata prima che
l'assicurato possa fare valere le sue pretese. Pertanto, in tal caso appare
corretto che la prescrizione inizi nel momento in cui viene allestito il
certificato medico. Proprio in questo momento tutti gli elementi fattuali sono
realizzati per decidere circa una domanda di prestazioni, quindi non solo
l'incapacità lavorativa per malattia, ma anche la sua certificazione medica.
In concreto, sulla scorta delle CGA, il termine di
attesa decorre dal giorno in cui l'incapacità lavorativa è stata attestata da
un medico e non dalla data del certificato medico:
"
5.3.
Die Taggeldzahlungen sollen nach ihrer Natur
das laufende Einkommen des Versicherten ersetzen und daher fortlaufend gefo
rdert und erbracht werden (Urteil 4A_20/2013 vom 15. Juli 2013 E.
4.1, zur Publikation bestimmt). Entsprechend fällt normalerweise die ärztliche
Bescheinigung einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit in den Zeitraum, für
den Taggelder gefordert werden können. Der Beginn der Verjährung ist in diesem
Fall nicht das Datum der ärztlichen Bescheinigung, sondern dasjenige der
ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, verlängert um den Ablauf der vertraglich
vereinbarten Wartefrist.
Vorliegend liegt der atypische Fall vor, dass die
ärztliche Bescheinigung
rückwirkend
für eine bereits
abgelaufene
Zeitdauer
eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit attestiert. In einer solchen
Konstellation ist - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin - nicht auf den
tatsächlichen Beginn der (bereits zurückliegenden und erst später ärztlich
bescheinigten) Arbeitsunfähigkeit oder auf deren Erkennbarkeit und den Ablauf
der vereinbarten Wartefrist abzustellen. Ansonsten wäre es möglich, dass die
Verjährung bereits eingetreten ist, bevor der Versicherte seine Ansprüche
überhaupt geltend machen konnte. Es erscheint daher richtig, die Verjährung in
einem solchen Fall im Zeitpunkt der ärztlichen Bescheinigung beginnen zu
lassen. Erst zu diesem Zeitpunkt sind sämtliche Tatbestands-elemente zur
Bejahung eines Leistungsanspruchs erfüllt, mithin nicht nur die
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, sondern auch deren ärztliche
Bescheinigung. Dies erkannte die Vorinstanz zutreffend.
Der Vorinstanz kann aber nicht beigepflichtet
werden, wenn sie die vertraglich vereinbarte Wartefrist von 30 Tagen an das
Datum der ärztlichen Bescheinigung anfügte und demnach die zweijährige
Verjährungsfrist erst 30 Tage nach der Bescheinigung beginnen liess. Der Ablauf
der vertraglich vereinbarten Wartefrist ist zwar ein leistungsbegründendes
Tatsachenelement, indem Taggelder erst für den Zeitraum nach Ablauf der
Wartefrist gefordert werden können. Die Wartefrist beginnt aber am Tag, an dem
nach ärztlicher Feststellung die Arbeitsunfähigkeit einsetzt (so Art. B2 AVB
5.2001). Entsprechend schliesst die Wartefrist an den tatsächlichen Beginn der
ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit an und nicht an das Datum der ärztlichen
Bescheinigung.
5.4.
Nach dem Dargelegten
ist vorliegend auf das Datum des Z.________-Gutachtens vom 21. November 2008
abzustellen und nicht auf den darin festgelegten Beginn der Arbeitsunfähigkeit
ab 25. Februar 2005. Zwar bestand die krankheitsbedingte Arbeits-unfähigkeit
bereits dann, jedoch war sie noch nicht ärztlich bestätigt. Der Versicherte
hätte mithin am 25. Februar 2005 (bzw. nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist)
noch kein Taggeld fordern können, da es am leistungsbegründenden Element der
ärztlichen Bescheinigung fehlte. So knüpft Art. B1 Abs. 1 AVB 5.2001 den
Leistungsanspruch an die Voraussetzung, dass der Versicherte nach ärztlicher
Feststellung arbeitsunfähig ist. Die Voraussetzung der ärztlichen Feststellung
trat erst am 21. November 2008 ein. Dies ist das Datum, ab welchem die
zweijährige Verjährungsfrist zu laufen begann."
La domanda di revisione della sentenza
4A_280/2013
del 20 settembre 2013, dove l’assicuratore ha sostenuto, tra l’altro, che la
pronunzia avrebbe dovuto essere emessa nella composizione di 5 giudici e non di
3 giudici, trattandosi di una questione d’importanza fondamentale, è stata
respinta l’11 febbraio 2014 (sentenza 4F_20/2013).
In una successiva sentenza 4A_471/2014 del 2 febbraio 2015, il
Tribunale Federale, dapprima ha riassunto la giurisprudenza e rammentato il
contenuto della pronunzia
4A_280/2013 del 20 settembre 2013:
„
4.1.
Nach
Art. 46 Abs. 1 Satz 1 VVG verjähren die Forderungen aus dem
Versicherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die
Leistungspflicht begründet. Während Lehre und Rechtsprechung hierfür
ursprünglich den Eintritt des Versicherungsfalls als massgeblich erachtet
haben, wird nunmehr in der Praxis je nach Versicherungsart und
Leistungsanspruch auf unterschiedliche fristauslösende Ereignisse abgestellt.
Dabei lässt die Praxis die Verjährung in der Regel im Zeitpunkt beginnen, in
dem die leistungsbegründenden Tatsachenelemente feststehen. Für
Krankentaggelder wird die Leistungspflicht des Versicherers ausgelöst durch die
krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit und den Ablauf der
vereinbarten Wartefrist. Das Bundesgericht hat zunächst entschieden, die für
die Dauer der Krankheit geltend gemachten Taggelder verjährten gesamthaft in
zwei Jahren ab jenem Zeitpunkt (
BGE 127 III 268
E. 2b S.
270 ff.). Von dieser Rechtsprechung der gesamthaften Verjährung ist es in der
Folge mit
BGE 139 III 418
wieder
abgekommen. Danach verjähren Taggeldforderungen, wenn die versicherte Person
fortlaufend die Leistung von Taggeldern verlangen kann, mit der ärztlich
bescheinigten Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf der Wartefrist nicht
gesamthaft, sondern neu einzeln ab dem Tag, für den sie beansprucht werden (E.
3 und 4 S. 418 ff.; seither bestätigt mit Urteil 4A_184/2013 vom 27. August
2013 E. 1.1). Liegt der Verjährungsbeginn nach der Zeitspanne, für welche
Taggelder gefordert werden (vgl. E. 4.2 hiernach), bleibt die
Rechtsprechungsänderung ohne Auswirkung (Urteil 4A_280/2013 vom 20. September
2013 E. 5.1 am Ende).
4.2.
Die Taggeldzahlungen
sollen nach ihrer Natur das laufende Einkommen der versicherten Person ersetzen
und daher fortlaufend gefordert und erbracht werden (
BGE 139 III 418
E. 4.1 S.
422 mit Hinweisen). Entsprechend fällt die ärztliche Bescheinigung einer
krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit regelmässig in den Zeitraum, für den
Taggelder verlangt werden können. Die Verjährung beginnt diesfalls nicht mit
dem Datum der ärztlichen Bescheinigung, sondern mit demjenigen der ärztlich
attestierten Arbeitsunfähigkeit, verlängert um den Ablauf der vertraglich
vereinbarten Wartefrist. Im Urteil 4A_ 280/2013 vom 20. September 2013 wurde
neben diesem typischen der als "atypisch" bezeichnete Fall
beschrieben, dass die ärztliche Bescheinigung rückwirkend für eine bereits
abgelaufene Zeitdauer eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit bestätigt. In
einer derartigen Konstellation ist, so das Bundesgericht im Weiteren, nicht auf
den tatsächlichen Beginn der (bereits zurückliegenden und erst später ärztlich
bescheinigten) Arbeitsunfähigkeit oder auf deren Erkennbarkeit und den Ablauf
der vereinbarten Wartefrist abzustellen. Vielmehr erweist sich in einem solchen
Fall das ärztliche Attest als fristauslösend. Erst in diesem Zeitpunkt sind
sämtliche Tatbestandselemente zur Bejahung des Leistungsanspruchs erfüllt, mithin
nicht nur die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, sondern auch deren
ärztliche Bescheinigung. Ansonsten wäre es möglich, dass die Verjährung bereits
eingetreten ist, bevor die versicherte Person ihre Ansprüche überhaupt hat
geltend machen können (E. 5.3; ein dagegen erhobenes Revisionsgesuch wurde
abgewiesen [Urteil 4F_20/2013 vom 11. Februar 2014]). Anzufügen ist, dass es
auch in Fällen, in denen die Erkennbarkeit des Leistungsanspruchs noch nicht
gegeben ist - etwa wenn sich erst nachträglich herausstellt, dass die
versicherte Person keinem Arbeitgeber mehr zugemutet werden kann oder sie wegen
mangelnder Einsichtsfähigkeit in ihre Erkrankung über das ihr Zumutbare hinaus
arbeitet und sich das ärztliche Attest aus diesem Grund verzögert -, unbillig wäre,
die Verjährungsfrist bereits mit dem Eintritt der sich rückwirkend
herausstellenden Arbeitsunfähigkeit beginnen zu lassen.”
L’Alta Corte ha poi esaminato il caso di specie ed ha rilevato
come l’incapacità lavorativa dell’attore era subentrata oltre due anni prima
dell’inoltro della petizione del 26 febbraio 2014, ma il Tribunale cantonale
aveva stabilito l’esistenza di una costellazione atipica ai sensi della
sentenza 4A_280/2013 poiché prima della primavera 2012 non vi era alcuna
valutazione medica retrospettiva affidabile dell’incapacità lavorativa (“
keine
verlässliche retrospektive ärtzliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
”).
Solo con la presa di posizione del 30 marzo 2012 del medico di circondario
dell’assicurazione militare e del 15 giugno 2012 del medico SMR dell’AI vi
erano elementi sufficienti per far ritenere un’incapacità lavorativa del 50%
dal gennaio 2011. Da cui la tempestività della petizione secondo i giudici
cantonali, poiché la prescrizione sarebbe decorsa al più presto da fine marzo
2012.
Il TF ha in primo
luogo affermato:
“
6.2.
Wird zugunsten des Beschwerdegegners davon ausgegangen, dass es
sich bei der hier zu beurteilenden Konstellation um einen sog.
"atypischen" Fall im Sinne des Urteils 4A_280/2013 E. 5.3 handelt,
erweist sich nach den dargestellten Rechtsprechungsgrundsätzen der (rückwirkend
erfolgte) ärztliche Arbeitsunfähigkeitsattest als verjährungsfristauslösend.
Erst in diesem Zeitpunkt sind sämtliche Tatbestandselemente zur Bejahung des
Leistungsanspruchs erfüllt, mithin nicht nur die krankheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit, sondern auch deren ärztliche Bescheinigung. Laut Ziff. B4.1
der AVB der Beschwerdeführerin ist Arbeitsunfähigkeit eine ärztlich attestierte
durch eine Krankheit bedingte Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder
Aufgabengebiet zumutbare Arbeit zu leisten. Berücksichtigt wird dabei auch die
zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabengebiet. Die versicherte
Person hat gemäss Ziff. C1.1 AVB Anspruch auf Leistungen, wenn sie nach
ärztlicher Feststellung mindestens 25 % arbeitsunfähig ist. Die
Beschwerdeführerin ist sodann berechtigt, Patientenbesuche durchzuführen sowie
zusätzliche Belege und sachdienliche Auskünfte, insbesondere ärztliche
Zeugnisse und Lohnabrechnungen, zu verlangen und in amtliche Akten Einsicht zu
nehmen (Ziff. D2 Satz 1 AVB ). “
In
seguito il TF ha rilevato che i certificati di incapacità lavorativa ai sensi
delle CGA applicabili, si differenziano da quelli allestiti per l’assicurazione
militare o l’assicurazione per l’invalidità, nel senso che le indennità
giornaliere per malattia sono temporanee, mentre di principio una rendita può
essere versata a tempo indeterminato. Per cui i certificati che danno diritto
all’indennità giornaliere rispondono a requisiti meno severi rispetto a quelli
sui quali si basano le decisioni a fondamento del diritto di rendite. Del resto
se vi è un’incapacità lavorativa che dà diritto ad indennità giornaliere,
l’assicurato deve di principio trasmettere il certificato in tempi brevi:
“
6.3.
Anzumerken ist, dass sich eine ärztliche
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung im Sinne der genannten AVB hinsichtlich ihres
Aussagegehalts von den medizinischen Berichten unterscheidet, welche Grundlage
einer Berentung der Invaliden- und/oder Militärversicherung bilden. Dies ergibt
sich aus dem Umstand, dass der (VVG-) Taggeldversicherer lediglich
vorübergehend Leistungen während eines begrenzten Zeitraums der
Arbeitsunfähigkeit erbringt (vgl. Versicherungspolice vom 27. Juli 1999; ferner
auch Urteile 8C_465/2011 vom 7. September 2011 E. 3.1 und 8C_273/2011 vom 5.
September 2011 E. 3.2.1 ). Der Anspruch auf Rentenleistungen der
Sozialversicherer setzt demgegenüber den Nachweis einer Invalidität, d.h. einer
voraussichtlich bleibenden oder längere Zeit dauernden ganzen oder teilweisen
Unfähigkeit, sich im Erwerb oder im Aufgabenbereich zu betätigen (Art. 8 Abs. 1
des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]), voraus. Mit Blick auf den in der
Taggeldversicherung der sozialen Krankenversicherung (
Art.
67 ff. KVG
) geltenden Begriff der Arbeitsunfähigkeit ist denn auch
bereits ausdrücklich festgehalten worden, dass sich dieser nicht mit demjenigen
der rentenrechtlichen Invalidität deckt (
BGE 114 V 281
E. 4b S. 288;
Gebhard Eugster, Die freiwillige Taggeldversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 784 Rz.
1125). Die Beschwerdeführerin weist vor diesem Hintergrund zu Recht darauf hin,
dass ein für die Ausrichtung von Taggeldern rechtsgenügliches Arztzeugnis nach
Ziff. B4.1 und C1.1 AVB anderen Anforderungen zu genügen und sich insbesondere
nicht zur Dauerhaftigkeit der Arbeitsunfähigkeit zu äussern hat. Führt eine
Krankheit voraussichtlich zu Taggeldleistungen, ist dies dem Versicherer denn
auch umgehend - innerhalb von zwei Arbeitstagen - mitzuteilen (Ziff. D1.1 AVB).
Erst im weiteren Verlauf, wenn die Beeinträchtigung andauert und Taggelder für
eine längere Periode geltend gemacht werden, erfolgt in der Regel eine
eingehendere Plausibilisierung auf Grund der Diagnose, der Erfahrungswerte und
der ärztlichen Angaben. Ergeben sich gestützt darauf Zweifel hinsichtlich der
Begründetheit der Arbeitsunfähigkeit, kann der Versicherer vertieft Auskünfte
einholen und anderweitige Abklärungen veranlassen (Ziff. D2 Satz 1 AVB).”
Al
consid. 6.3.1 il TF ha poi esaminato gli atti medici prodotti nel caso di
specie, evidenziando nuovamente la differenza dei requisiti qualitativi posti
ad un certificato medico necessario per fondare il diritto ad indennità
giornaliere rispetto al referto necessario per stabilire se sono date le
condizioni per riconoscere il diritto ad una rendita:
“
6.3.1.
Im angefochtenen Entscheid wurde erwogen, dass die
(retrospektiven) Beurteilungen des Dr. med. D.________ vom 30. März 2012 und
des RAD-Arztes Dr. med. E.________ vom 15. Juni 2012 die medizinische Grundlage
für die Erhöhung der von Militär- und Invalidenversicherung ausgerichteten
Renten per 1. Juni 2011 dargestellt hätten. Die Vorinstanz hielt diesbezüglich
namentlich fest, die Einschätzung des Dr. med. D.________ vom 7. November 2011
betreffend Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (auf unter 50 %) bereits ab Anfang
2009 sei zwar möglicherweise korrekt, vermöge aber den Nachweis einer bereits
damals eingetretenen und durchgehend anhaltenden massgeblichen Verschlechterung
nicht nur des Gesundheitszustands, sondern auch der Arbeitsfähigkeit nicht
hinreichend zu erbringen. Eine erhebliche Einschränkung der langjährigen und
konstant bestehenden Arbeitsfähigkeit auf unter 50 % sei unter Berücksichtigung
der Aktenlage in beweisrechtlicher Hinsicht erst im Januar 2011 als effektiv
eingetreten und dauerhaft erwiesen zu betrachten. Wie hievor dargestellt, gilt
in Bezug auf die gemäss Ziff. B4.1 und C1.1 AVB erforderliche ärztliche
Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung der Leistungserbringung
ein (qualitativ) anderes Anforderungsprofil als im Invaliden- und Militärversicherungsbereich.
Die vom kantonalen Gericht herausgestrichenen - und in den Stellungnahmen der
Dres. med. D.________ und E.________ als entscheidwesentlich eingestuften -
Elemente einer durchgehend anhaltenden, langjährigen und dauerhaft bestehenden
sowie massgeblichen und erheblichen Arbeitsunfähigkeit erweisen sich zwar im
Hinblick auf die Ausrichtung von Dauerleistungen als relevant. Der Anspruch auf
Taggelder bedingt indessen einzig eine ärztlich festgestellte, mindestens
25%ige Beeinträchtigung des Leistungsvermögens. “
Il
Tribunale federale ha poi stabilito il momento a partire dal quale l’incapacità
lavorativa è stata accertata nel caso di specie:
“6.3.2.
Die Vorinstanz
hat - in für das Bundesgericht verbindlicher Weise (E. 3 hievor) -
festgestellt, dass der Beschwerdegegner bis 2008 im Ausmass der seit Juli 1999
bei der Beschwerdeführerin versicherten Arbeitsfähigkeit von 50 % ohne
dauerhafte Einschränkungen einsatzfähig war. Mit Schreiben vom 21. Juni 2011
wandte der Beschwerdegegner sich an die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Abteilung Militärversicherung, sowie die
IV-Stelle des Kantons St. Gallen und ersuchte unter Hinweis auf eine seit 2010
aufgetretene massive Verschlechterung seines Gesundheitszustands und die dadurch
ausgelöste vollständige Arbeitsunfähigkeit um Erhöhung der bisherigen
Teilrenten. Am 22. November 2010 hatte Dr. med. E.________ des RAD bereits eine
konsistent belegte verschlechterte gesundheitliche Situation vermerkt. Im
Nachgang liess der Beschwerdegegner u.a. Berichte des Hausarztes Dr. med.
F.________ vom 27. und 28. Juni 2011 einreichen. Darin wurde für den Zeitraum
ab 2008 eine Arbeitsfähigkeit von 20-30 % und ab Juli 2010 eine solche von
nurmehr 10 % bescheinigt. Mit Stellungnahme vom 6. Oktober 2011 verwies Dr.
med. D.________ in der Folge auf die genannten hausärztlichen Stellungnahmen
(einschliesslich derjenigen vom 31. Mai 2011) sowie einen physiotherapeutischen
Bericht vom 20. August 2011, in welchem die körperlichen Probleme und die erforderlichen
Behandlungen ebenfalls ausführlich beschrieben würden. Als Ergebnis einer
daraufhin durchgeführten kreisärztlichen Untersuchung hielt Dr. med. D.________
sodann zuhanden der Militärversicherung mit Bericht vom 7. November 2011 fest,
dass von einer schleichenden Verschlechterung des Gesundheitszustands
auszugehen sei, wobei diese seit Anfang 2011 als deutlich ausgeprägt
dokumentiert werde. Wie sich aus der Verfügung der Militärversicherung vom 26.
März 2012 ergibt, wurde die bisherige Rente gestützt auf diese ärztlichen
Schlussfolgerungen - und nicht diejenigen desselben Arztes vom 30. März 2012 -
rückwirkend auf 1. Juni 2011 erhöht. Ebenso ist davon auszugehen, dass die
IV-Stelle des Kantons St. Gallen ihre bisherigen Rentenleistungen, wenngleich
auch mehrere Monate später (vgl. Rentenverfügung vom 29. Oktober 2012), so doch
auf derselben medizinischen Basis per 1. Juni 2011 verbessert hat. Die
RAD-Stellungnahme des Dr. med. E.________ vom 15. Juni 2012 erscheint auf Grund
ihres sehr rudimentären Aussagehalts ("Der GZ hat sich über die letzten
Jahre sicher verschlechtert, unzweifelhaft seit Anfang 2011 [Spastik der Beine,
Uroseptitiden trotz neu lleo-coecal PEG]") allein nicht geeignet, eine
entsprechende Rentenerhöhung zu begründen und gleichsam auszulösen. Dies gilt
umso mehr, als darin eine umfassende Aufbereitung des Dossiers gefordert wurde,
wovon in der Folge unter Verweis auf die Bearbeitung des Falles durch die
Militärversicherung jedoch abgesehen wurde (vgl. Aktennotiz vom 18. Juni 2012)”
Il
TF ha concluso che i referti del 30 marzo 2012 e del 15 giugno 2012 del medico
di circondario dell’assicurazione militare, rispettivamente del medico SMR dell’AI
non erano decisivi per l’aumento del grado d’invalidità rispetto agli attestati
già presenti agli atti e di conseguenza non erano neppure determinanti per far
valere il diritto alle indennità giornaliere. Da cui la prescrizione della
richiesta:
"
6.4.
Zusammenfassend erweisen sich die
Berichte der Dres. med. D.________ und E.________ vom 30. März und 15. Juni
2012 entgegen der Darstellung der Vorinstanz als nicht entscheidwesentlich für
die Erhöhung der Rentenleistungen von Invaliden- und Militärversicherung. Nach
dem hievor Dargelegten kommt ihnen somit erst recht auch keine Massgeblichkeit
im Sinne des für die Geltendmachung des Taggeldanspruchs gemäss Ziff. B4.1 und
C1.1 AVB erforderlichen ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsattests zu. Vielmehr
bilden die im Verlauf des Jahres 2011 abgegebenen ärztlichen Auskünfte Basis
für die rückwirkende Beurteilung des Leistungsvermögens und stellen somit das
ausschlaggebende leistungsbegründende Element dar. Auf die anderslautenden
Schlussfolgerungen des kantonalen Gerichts kann zufolge offensichtlicher
Unrichtigkeit nicht abgestellt werden. Vor diesem Hintergrund sind die im
Februar 2014 eingeklagten Taggeldforderungen selbst unter Annahme eines sich
zugunsten des Beschwerdegegners auswirkenden sog. "atypischen" Falles
im Sinne des Urteils 4A_280/2013  vom 20. September 2013 E. 5.3 als verjährt zu
betrachten. Dessen Einwand, bereits die wegen fehlender Aktivlegitimation der
Arbeitgeberin abgewiesene erste Klage vom 27. Februar 2013 habe die Verjährung
unterbrochen, ist auf Grund der Verschiedenheit der sich gegenüberstehenden
Parteien zu verwerfen. Ebenso wenig ist mangels aktueller Relevanz näher auf
die Ausführungen des Beschwerdegegners zu der im Rahmen des hängigen
VVG-Revisionsentwurfs de lege ferenda vorgesehenen Verlängerung der
Verjährungsfristen bei Versicherungsleistungen einzugehen (vgl. Botschaft des
Bundesrats zur Totalrevision des Versicherungsvertragsgesetzes vom 7. September
2011, BBl 2011 7705 ff., insb. 7770). Offen gelassen werden kann schliesslich
auch die von der Beschwerdeführerin aufgeworfene Frage, ob der Beschwerdegegner
die ihm gegenüber dem Versicherer obliegenden Mitwirkungspflichten verletzt
hat.“
Va
infine segnalata la sentenza 4A_207/2018 del 22 ottobre 2018, dove il TF ha
affermato:
“
5.
Il est constant que les parties se sont liées par un
contrat d'assurance et que les prétentions du demandeur consécutives à
l'accident du 15 mai 2001 étaient soumises au délai de prescription de deux ans
prévu par l'art. 46 al. 1 de la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA).
Selon les autorités précédentes, ce délai s'est écoulé au plus tard dès le 22
mars 2005, date à laquelle l'état de santé du demandeur était avec certitude
stabilisé; il n'a pas été interrompu et il est arrivé à échéance le 22 mars
2007. Le jugement d'appel est incontesté sur ce point.
6.
Le demandeur soutient que le 28 avril 2008, son
adverse partie a reconnu lui devoir une indemnité de 125'000 fr., que cette
reconnaissance a déclenché l'écoulement d'un nouveau délai de deux ans, et que
ce nouveau délai n'était pas échu lorsque l'adverse partie a déclaré renoncer à
se prévaloir de la prescription.
Il est vrai que le débiteur d'une obligation
prescrite peut valablement renoncer à se prévaloir de la prescription acquise;
le débiteur peut, en particulier, reconnaître la dette et promettre
simultanément qu'il n'invoquera pas la prescription. En revanche, si le
débiteur reconnaît la dette sans renoncer explicitement ni tacitement à la
prescription, il conserve le droit de soulever ce moyen car à elle seule, si
elle ne comporte pas une convention spécifique sur ce point, la reconnaissance
n'apporte aucune modification à l'obligation reconnue et elle n'empêche pas le
débiteur de soulever toutes les objections et exceptions qui lui appartenaient
déjà (arrêt 4A_275/2009 du 12 août 2009, consid. 3; Silvia Tevini, in Commentaire
romand, 2e éd., 2012, nos 7 à 9 ad art. 17 CO). Si le débiteur reconnaît une
obligation qui n'est pas encore prescrite, la reconnaissance interrompt la
prescription et fait courir un nouveau délai par l'effet de l'art. 135 ch. 1
CO.
La défenderesse n'a cependant pas reconnu, le 28
avril 2010, devoir une indemnité de 125'000 francs. Elle a seulement proposé ce
montant pour règlement définitif du cas; en contrepartie, le demandeur devait
renoncer à d'hypothétiques prétentions plus importantes. La défenderesse
proposait ainsi la conclusion d'un nouveau contrat, soit une transaction
extrajudiciaire qui avait pour objet de lever une incertitude juridique et de
prévenir un litige (cf.
ATF 132 III 737
consid. 1.3
p. 740;
130 III 49
consid. 1.2 p.
51).
La défenderesse n'a pas non plus déclaré la
renonciation à la prescription qui lui était alors acquise. Rien, dans son comportement
et ses déclarations, ne dénotait que dans l'éventualité où la transaction
proposée ne viendrait pas à chef et que le demandeur ouvrirait action en
justice, elle ne soulèverait pas tous les moyens de défense disponibles, y
compris la prescription. La défenderesse n'a donc pas tacitement renoncé à la
prescription acquise. Une pareille renonciation ne résulte notamment pas de ce
que le 2 mars 2009, la défenderesse se disait encore disposée à poursuivre des
pourparlers. Ainsi, le demandeur se plaint à tort d'une application
prétendument incorrecte de l'art. 46 al. 1 LCA.”
2.6.   In
concreto, gli art. da __________ e seguenti CGA stabiliscono quando sussiste il
diritto alle indennità giornaliere (doc. 77).
Per
l’art. __________ CGA “
se in base a quanto constatato dal medico
l’assicurato è totalmente inabile al lavoro, noi paghiamo l’indennità prevista
dal contratto
”. Secondo l’art. __________ CGA “
in caso di parziale
inabilità al lavoro pari almeno al 25%, l’indennità giornaliera viene erogata
in proporzione al grado d’inabilità lavorativa
”.
Secondo
l’art. __________ CGA “
se l’assicurato diventa inabile al lavoro e se la sua
inabilità al lavoro è durata per il periodo d’attesa contrattuale, noi versiamo
l’indennità giornaliera convenuta per l’ulteriore durata dell’incapacità al
lavoro
”. Ai sensi dell’art. __________ prima frase CGA “
il periodo di
attesa inizia il primo giorno in cui viene attestata dal medico un’incapacità
lavorativa di almeno il 25%, ma al più presto 3 giorni prima dell’inizio della
cura medica
”.
Infine
per l’art. __________ CGA le pretese di indennità giornaliera devono essere
fatte valere entro 5 giorni dopo la scadenza del periodo d’attesa.
Determinante,
nel caso di specie, è pertanto l’attestazione medica dell’incapacità lavorativa
e lo scadere del termine d’attesa (cfr. DTF 139 III 418).
Ciò
trova conferma al punto 1. “
Informazione per i clienti
”, a pag. __________
delle CGA (doc. 77). Alla domanda “
quando esiste il diritto alle
prestazioni?
”, figura: “
per inabilità lavorativa certificata da un
medico (CGA __________)
”; “
per inabilità lavorativa al almeno il 25%
(CGA __________)
”; “
dopo che sia trascorso il termine di attesa (CGA __________)
”.
2.7.   In
concreto sin dall’8 aprile 2015 sono stati rilasciati regolarmente
numerosissimi attestati medici che certificano un’incapacità lavorativa totale dell’attrice
a causa di malattia per una colangite settica ostruttiva su coledocolitiasi,
rispettivamente per disturbi psichici (cfr. doc. da 2 a 55).
Nello
specifico, l’8 aprile 2015 la dr.ssa med. __________, medico assistente presso
l’Ospedale __________ di __________, reparto di chirurgia, ha accertato che
l’attrice è incapace al lavoro dal 6 aprile 2015 al 19 aprile 2015 a causa di
malattia (doc. 1). Il 9 aprile 2015 la medesima dr.ssa ha redatto un referto in
cui ha posto la diagnosi di colangite ostruttiva e stato dopo coledocolitiasi,
oltre a morbo di Crohn ed ha descritto l’anamnesi, lo status, il decorso della
patologia e la terapia farmacologica alla dimissione (doc. 2). L’interessata è
poi stata degente presso il medesimo nosocomio per le stesse patologie dal 14
aprile 2015 al 17 aprile 2015 (doc. 3).
Il
20 aprile 2015 il datore di lavoro ha informato l’assicuratore della totale
incapacità lavorativa dell’interessata, indicando un salario lordo di base di
fr. 3’500 (doc. 5) ed il dr. med. __________, specialista in medicina interna
generale e in medicina d’urgenza ospedaliera, ha certificato la continuazione
dell’incapacità lavorativa a causa di malattia dal 20 aprile 2015 al 24 aprile
2015 (doc. 4).
Agli
atti vi sono poi gli ulteriori attestati del dr. med. __________ che il 24
aprile 2015 ha attestato una completa incapacità lavorativa fino al 29 aprile
2015 (doc. 6), il 29 aprile 2015 fino all’8 maggio 2015, l’8 maggio 2015 fino
al 29 maggio 2015 (doc. 9).
L’11
maggio 2015 il dr. med. __________ ha descritto la patologia dell’attrice e le
ragioni dell’incapacità lavorativa in uno scritto trasmesso all’assicuratore
(doc. 10), mentre il 29 maggio 2015 ha prolungato l’incapacità lavorativa fino
al 17 giugno 2015 (doc. 11).
Il
17 giugno 2015 il dr. med. __________ ha attestato l’incapacità lavorativa fino
al 30 giugno 2015 (doc. 14), il 30 giugno 2015, fino al 9 luglio 2015 (doc.
16), mentre il 2 luglio 2015 la dr.ssa med. __________ ha proposto un
intervento di revisione delle vie biliari con confezione simultanea di un’anastomosi
bilio-digestiva per il 21 luglio 2015 (doc. 17).
Da
un referto dell’8 luglio 2015 dell’Ospedale __________ di __________, emerge
inoltre che l’attrice è stata ricoverata presso il citato nosocomio dal 23 al
24 giugno 2015 (doc. 18).
Il
9 luglio 2015 il dr. med. __________ ha prolungato l’incapacità lavorativa fino
al 20 luglio 2015 (doc. 19).
Il
21 luglio 2015 l’attrice è stata sottoposta all’intervento di laparotomia,
adesiolisi, coledoctomia, revisione delle vie biliari, anastomosi
bilo-digestiva su ansa Y roux (doc. 22) presso la Clinica __________ dove è
stata degente fino al 3 agosto 2015 (doc. 25), quando il medico assistente,
dr.ssa med. __________, ha certificato che l’interessata è ancora inabile al
lavoro al 100% “
per malattia fino a data da destinarsi secondo valutazione
del medico curante
” (doc. 26).
L’assicuratore
ha versato le prestazioni fino al 31 luglio 2015 (cfr. anche doc. 61).
Oltre
a causa della colangite settica ostruttiva su coledocolitiasi, l’attrice è
stata ritenuta incapace al lavoro anche a causa di disturbi psichici.
La
dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il 2 giugno 2015 ha
infatti attestato una completa incapacità lavorativa dell’attrice dal 2 giugno
2015 al 30 giugno 2015 (doc. 12), poi prolungata fino al 31 luglio 2015 (doc.
20).
Interpellata
dall’assicuratore, il 27 luglio 2015 la dr.ssa med. __________ ha diagnosticato
la presenza di una sindrome da disadattamento ICD 10 F 43.2 ed una reazione
mista ansioso(illeggibile) ICD 10 F 43.22 ed ha brevemente descritto lo stato
di salute dell’interessata (doc. 23).
L’8
settembre 2015 la specialista ha confermato una completa incapacità lavorativa
dell’attrice dal 1° agosto 2015 al 30 settembre 2015 (doc. 32), il 29 ottobre
2015, dal 1° ottobre 2015 al 31 ottobre 2015 (doc. 34), il 16 novembre 2015 per
tutto il mese di novembre (doc. 38), il 3 dicembre 2015 per tutto il mese di
dicembre (doc. 40), il 30 dicembre 2015 per tutto il mese di gennaio 2016 (doc.
41), il 26 gennaio 2016 per il mese di febbraio (doc. 42), il 20 aprile 2016
per tutto il mese di aprile (doc. 45), il 14 luglio 2016 per il mese di luglio
(doc. 50) ed il 29 luglio 2016 per tutto il mese di agosto 2016 (doc. 55).
Con
scritto 26 luglio 2016 l’attrice è stata convocata dall’assicuratore presso il
dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, per una visita medica di
controllo, effettuata il 18 agosto 2016 (doc. 52). Lo specialista, nel referto
del 23 agosto 2016, ha in sostanza confermato la diagnosi posta dalla curante,
dr.ssa med. __________, il 27 luglio 2015 (doc. 23), di un disturbo
d’adattamento con reazione mista ansiosa-depressiva (F43.22), in via di
miglioramento. Egli ha poi rilevato che l’interessata avrebbe potuto riprendere
l’attività nel mese di settembre 2016, attestando implicitamente una totale
incapacità lavorativa fino al 31 agosto 2016 (doc. 56 pag. 6; cfr. anche doc.
57), giorno precedente l’inizio del diritto alla rendita di vecchiaia
dell’attrice.
Lo
specialista non ha tuttavia apportato elementi di novità e non ha attestato un’incapacità
lavorativa retroattiva, esprimendosi tutt’al più sulla situazione al momento
della visita. Egli nella “
valutazione conclusiva ed esigibilità
”, si
limita infatti ad affermare:
"
(…) Dal profilo medico-psichiatrico sussiste ancora un certo malessere
psicofisico e un disturbo emozionale che attualmente può essere considerato di
entità lieve e che, di per sé, vista anche la dichiarata volontà di ripresa,
non dovrebbe ostacolare teoricamente l’esercizio di una professione come quella
precedentemente svolta. In questo senso, come espressamente discusso e
accettato dall’interessata, ritengo ragionevolmente proponibile e esigibile la
ripresa completa di un’attività lavorativa come quella precedentemente svolta a
partire dal 01.09.2016.
Rimane comunque aperta la questione
gastroenterologica che dovrà essere ancora valutata dagli specialisti. Pare che
prossimamente sia previsto un nuovo accertamento medico visto il recente calo
ponderale e i dolori epigastrici nuovamente lamentati dall’assicurata.” (doc.
56)
Nel
caso di specie non ci si trova pertanto nella costellazione “
atipica
”
(“
atypische Fall
”)
di cui alla sentenza
4A_280/2013
del 20 settembre 2013 invocata dall’attrice.
Il
referto del dr. med. __________ del 23 agosto 2016 non si esprime
sull’incapacità lavorativa retroattiva dell’attrice e non è determinante per
stabilire il diritto alle prestazioni per il periodo precedente. Inoltre la
medesima assicurata aveva già prodotto numerosi attestati medici, segnatamente
della dr.ssa med. __________, che certificavano una completa incapacità
lavorativa, conformemente a quanto richiesto dagli art. __________ e seguenti
CGA.
Gli
elementi per poter decidere circa il diritto alle prestazioni erano pertanto
già presenti nell’incarto prima della visita presso il medico incaricato
dall’assicuratore (cfr. sentenza 4A_471/2014 del 2 febbraio 2015).
Per
cui, conformemente alla
DTF 139 III 418, ritenuto che
l’incapacità lavorativa è stata regolarmente attestata medicalmente e che il
termine di attesa è decorso e
rilevato inoltre che la medesima attrice
in sede di replica (doc. V) ha affermato che “
[…] il 27 luglio 2016 la
convenuta era già in possesso della documentazione atta a dimostrare la perdita
di guadagno dell’attrice, tanto che proprio sulla scorta di detta
documentazione la convenuta ha correttamente versato le indennità giornaliere
sino al 31 luglio 2015
” (doc. V) e di conseguenza anche la stessa
assicurata aveva tutti gli elementi fondanti la richiesta delle indennità qui
pretese,
le indennità si prescrivono una ad una dal 1° agosto
2015 (DTF 139 III 418).
2.8.   Per
l’art. 135 CO, la prescrizione è interrotta mediante riconoscimento del debito
per parte del debitore, in ispecie mediante il pagamento di interessi o di
acconti e la dazione di pegni o fideiussioni (cifra 1), mediante atti di
esecuzione, istanza di conciliazione, azione o eccezione davanti a un tribunale
statale o arbitrale, nonché mediante insinuazione nel fallimento (cifra 2).
In
concreto la prescrizione è stata interrotta con la consegna alla posta della petizione
del 30 luglio 2018
(doc. I; cfr. DTF 114 II 335; sentenza 2C_426/2008,
2C_432/2008 del 18 febbraio 2009, consid. 6.6.1; Däppen, Basler Kommentar, 6a
edizione, 2015, n. 5 ad art. 135, pag. 788).
Ne
segue che tutte le prestazioni richieste per il periodo fino al 29 luglio 2016
compreso sono prescritte.
2.9.   L’assicurata,
nelle osservazioni del 26 settembre 2018, ha accennato all’abuso di diritto, ai
sensi dell’art. 2 CC, che avrebbe commesso la convenuta, in quanto “
con le
sue promesse e garanzie di versamento delle indennità giornaliere
” avrebbe
indotto l’attrice a riporre fiducia nell’assicuratore e a non promuovere,
nell’immediato, una procedura giudiziaria. La convenuta avrebbe inoltre agito
in dispregio del principio della buona fede (doc. V, cfr. consid. 1.5).
Per
l’art. 2 CC ognuno è tenuto ad agire secondo la buona fede così nell’esercizio
dei propri diritti come nell’adempimento dei propri obblighi (cpv. 1). Il
manifesto abuso del proprio diritto non è protetto dalla legge (cpv. 2).
In
concreto non vi sono, tra gli atti prodotti dalle parti, scritti che avrebbero
impedito all’interessata, rappresentata da un legale, di far spiccare un
precetto esecutivo nei confronti dell’assicuratore o di inoltrare una causa
innanzi a questo Tribunale per interrompere la prescrizione (art. 135 cifra 2
CO), rispettivamente che avrebbero indotto l’attrice a non agire prima dello
scadere del termine di prescrizione, e meglio entro il 31 luglio 2017.
È
vero che il 27 luglio 2016 l’assicuratore ha affermato che “
entreremo nel
merito del caso di malattia
”, aggiungendo che “
se i presupposti
dell’inabilità lavorativa sono soddisfatti, le prestazioni saranno riconosciute
all’assicurata
” e “
non appena avremo effettuato tutti gli accertamenti
necessari all’eventuale riconoscimento delle prestazioni, provvederemo alla
registrazione e versamento delle prestazioni
” (doc. 54) ed il 30 agosto
2016 ha confermato che il dr. med. __________ ha dichiarato che “
l’incapacità
lavorativa risulta essere giustificata fino al 31.08.2016
” e che dal 1°
settembre 2016 “
sospenderà, in modo totale, il versamento dell’indennità
contrattuale
” (doc. 57).
Tuttavia
già il 5 settembre 2016 la stessa convenuta ha chiesto ulteriore documentazione
all’interessata per calcolare l’ammontare delle indennità dovute (doc. 58),
rendendo così edotta l’attrice che il pagamento delle medesime non sarebbe
stato immediato.
Essa
avrebbe avuto pertanto tutto il tempo per inoltrare, entro fine luglio 2017,
una causa a questo Tribunale o far spiccare un precetto esecutivo nei confronti
dell’assicuratore per interrompere la prescrizione.
Tanto
più che il 23 settembre 2016 l’assicuratore ha chiesto ulteriore documentazione
all’interessata, comunicandole che il versamento delle prestazioni sarebbe
rimasto sospeso (doc. 60), il 18 ottobre 2016 ha confermato che “
il riconoscimento
del caso di malattia non è messo in discussione
” ma che la documentazione
richiesta è necessaria “
per poter verificare l’effettiva perdita di guadagno
”
e “
se la stessa è giustificata
” (doc. 62) e, soprattutto, il 25 aprile
2017, ossia ben prima dello scadere del termine di prescrizione per la prima
indennità giornaliera (1° agosto 2015 – 1° agosto 2017), il medesimo
assicuratore ha chiaramente espresso il suo rifiuto nel pagare ulteriori
prestazioni, rilevando che solo quando sarebbe stato in possesso di tutta la
documentazione richiesta, sarebbe semmai stato disposto a rivalutare il caso
(doc. 70).
Non
va poi dimenticato che il 29 dicembre 2017, quando parte delle indennità non
erano ancora prescritte, lo stesso assicuratore ha poi esplicitamente indicato
le vie diritto (“
petizione al Tribunale cantonale delle assicurazioni del
Cantone Ticino
”).
Dalle
tavole processuali emerge semmai la circostanza che l’assicuratore, malgrado
l’invio di numerosa documentazione da parte dell’attrice, continuava ad esigere
altri atti ed a sollevare ulteriori questioni giuridiche per non versare le
indennità pattuite. Ciò avrebbe dovuto indurre l’attrice ad accelerare
l’inoltro di un’azione al Tribunale competente e non ad attendere
ulteriormente.
In
concreto non vi è di conseguenza alcuna violazione del principio della buona
fede da parte dell’assicuratore né un abuso di diritto che avrebbe indotto
l’assicurata a non avviare la causa di merito innanzi al TCA entro il 31 luglio
2017, o far spiccare un precetto esecutivo, o che le avrebbe impedito di agire
in tal senso.
2.10.   In
queste condizioni resta da esaminare se l’assicuratore sulle indennità
riconosciute in sede di udienza per il periodo dal 30 luglio 2016 al 31 agosto
2016, deve pagare interessi al 5%.
Per quanto concerne gli
interessi con sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009 il TF ha rammentato:
"
3.2 Il ricorrente si aggrava anche contro la decisione sugli interessi
di mora. Invano.
II Tribunale
cantonale delle assicurazioni gli ha
accordato interessi di mora del 5 % sulla somma
residua di fr. 68'420.10 (137'065 ./. 68'644.90) dall'8 febbraio 2008 al 29
febbraio 2008, cioè dal giorno della prima interpellazione (art. 102 cpv. 1 CO)
al giorno della ricezione del pagamento. Il ricorrente obietta che gli
interessi di mora andrebbero riconosciuti dal 24 dicembre 2006, momento nel
quale, a suo dire, la prestazione assicurata avrebbe dovuto essergli versata. A
torto. Gli interessi di ritardo del 5 % (art. 104 cpv. 1 CO) sono dovuti dal
giorno dell'interpellazione del creditore, che mette in mora il debitore (art.
102 cpv. 1 CO). Queste norme si applicano anche al contratto d'assicurazione
(JÜRG NEF, in Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag,
2001, n. 20 art. 41 LCA). Dato che il ricorrente non contesta la data della
prima messa in mora considerata nel giudizio impugnato, la Corte ticinese ha
applicato correttamente il diritto federale. La censura dell'attore, che
parrebbe conferire rilevanza, sotto il profilo degli interessi di mora, al
momento in cui il credito dell'assicurato diviene esigibile (cfr. art. 41 cpv.
1 LCA), è infondata.”
In concreto per quanto
concerne le indennità dal 30 luglio 2016 al 31 agosto 2016, la prima
interpellazione successiva a tale data, con la richiesta di versare le prestazioni
pattuite, è quella del 13 settembre 2016 (doc. 59).
Gli interessi sono
pertanto dovuti a partire dal 14 settembre 2016.
2.11.   Alla
luce di tutto quanto sopra esposto nella misura in cui la petizione non va
stralciata per acquiescenza (consid. 2.1) è parzialmente accolta, nel senso che
sulle indennità riconosciute dal 30 luglio 2016 al 31 agosto 2016 sono dovuti
interessi al 5% dal 14 settembre 2016.
Non
vanno prelevate spese processuali (cfr. art. 114 lett. e CPC).
All’attrice,
rappresentata in causa, vanno riconosciute ripetibili parziali (art. 95 cpv. 1
lett. b CPC).
2.12.   Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte
ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Va ancora rammentato che per
quanto concerne la parte per la quale vi è acquiescenza parziale, in DTF 139
III 133 il TF ha stabilito che la revisione è il rimedio di diritto esperibile
contro una transazione giudiziaria secondo l’art. 241 CPC, mentre la decisione
di stralcio secondo l’art. 241 cpv. 3 CPC è unicamente impugnabile con un
ricorso per quanto attiene alle spese.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dell’attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.La
petizione, nella misura in cui non è stralciata dai ruoli per acquiescenza, è
parzialmente
accolta
nel senso che CV 1 è tenuta a versare interessi al 5% dal 14
settembre 2016 sulle indennità giornaliere dovute dal 30 luglio 2016 al 31
agosto 2016.
2.Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CV 1 verserà fr. 500.-- (IVA inclusa) all’attrice a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione alle parti
ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000
Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti