ti_gerichte · 36.2003.42 · 2003-09-22 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 36.2003.42
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 36.2003.42
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 36.2003.42

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.42
IR
/sn
Lugano
22 settembre 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 6 marzo 2003
di
____________________
contro
____________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
__________ 1979, è assicurato presso la Cassa Malati __________ sia per
l’assicurazione obbligatoria di base, compreso l’infortunio, che per la
copertura complementare denominata assicurazione combinata d’ospedalizzazione
che garantisce la presa a carico di determinate prestazioni in caso di ricovero
ospedaliero (doc. _).
1.2.   Il 4 luglio
2001, durante una permanenza in Italia, __________ si è procurato un grave
trauma cranico nonché la rottura del polso, della clavicola e del gomito
destri. Ricoverato presso l’Ospedale di __________, al reparto di Pronto
Soccorso, lo stato di salute ne ha imposto il ricovero presso l’Ospedale
__________ di __________, specializzato in neurochirurgia e traumatologia
cranica, sino al 20 luglio 2001.
Nel
periodo di degenza ospedaliera __________ è stato sottoposto a diversi
interventi chirurgici. Il dott. __________, direttore dell’Ospedale, ha
attestato il ricovero conseguente a grave trauma cranico e rischio per la vita
dell’assicurato.
1.3.   Il 20 luglio
2001 __________ ha potuto lasciare l’Ospedale italiano in cui era ricoverato e,
con un trasporto speciale della __________, ha potuto raggiungere l’Ospedale
__________ con ricovero nel reparto delle cure intense. L’ospedale di
__________ ha fatturato le prestazioni complessivamente 49'866,29 euro mentre
l’assicuratore malattie ha rimborsato complessivamente l’importo di CHF
21'624.- con un carico all’assicurato, ed un mancato riconoscimento della
spesa, per complessivi CHF 52'000.- circa (pari a euro 35'399,40).
L'assicuratore ha confermato la presa di posizione da ultimo con decisione su
opposizione.
1.4.   __________
ha impugnato la decisione chiedendo - da ultimo - il riconoscimento integrale
delle spese sopportate (euro 35'399,40) previa erezione di perizia per chiarire
il carattere d'urgenza del ricovero.
All'accoglimento
della domanda si oppone l'assicuratore che, a proposito dei diritti sottoposti
alla LCA vantati dall'attore, rileva:
"
L'articolo 6 cpv. 3 delle condizioni particolari
dell'assicurazione combinata d'ospedalizzazione cita che se l'assicurato si ammala
all'estero o è vittima di un infortunio ed è quivi ospedalizzato,
l'assicuratore gli versa le prestazioni nei limiti del gruppo delle prestazioni
scelto e al massimo per 60 giorni per anno civile: nel caso concreto con la
__________ (classe _) massimo fr. 500.00 al giorno."
(cfr. doc. _)
A
__________ è stata offerta la possibilità di prendere posizione in merito alla
risposta di causa dell’assicuratore rispettivamente di offrire l’assunzione di
nuova prove. Egli è rimasto silente. Il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni
ha ritenuto di dovere chiedere ulteriori informazioni di carattere medico al
prof. dott. __________, la cui risposta è stata trasmessa alle parti per una
presa di posizione.
L'assicurato
con scritto 27 luglio 2003 ha ribadito le sue richieste.
in
diritto
In
ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l’assicurato fa sostanzialmente valere prestazioni derivanti sia dalla
copertura prevista dalla LAMal che dall’assicurazione complementare. L’esame
del caso va eseguito sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate
dalla LAMal ed è oggetto di separato giudizio __________ di data odierna, che
alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato analizzato nel
presente giudizio.
2.2.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.3.   Come
indicato nelle considerazioni di fatto __________ beneficiava presso la
convenuta non solo della copertura per le cure medico sanitarie obbligatoria ma
anche di una assicurazione complementare denominata “__________ ” in virtù
della quale (art. 6 delle Condizioni particolari d’assicurazione combinata
d’ospedalizzazione, CPA qui di seguito) in caso di ospedalizzazione all’estero
nel caso di un infortunio l’assicuratore versa, nei limiti del gruppo di
prestazioni scelto e per un massimo di 60 giorni, determinati importi. Le
prestazioni variano da CHF 500.- (classe _) ad un massimo di CHF 3'000.-
(classe _) per giorno di ospedalizzazione. __________ è assicurato in classe _
così come definita all’art. 2 CPA. In effetti la sua copertura combinata
d’ospedalizzazione è prevista per la camera comune, ciò che definisce la classe
d’appartenenza e, quindi, le prestazioni dovute nel caso di realizzazione
dell’evento. __________ ha quindi correttamente riconosciuto il suo obbligo,
per i 17 giorni di ricovero ospedaliero in Italia, di versare CHF 500.- al
giorno ossia complessivamente CHF 8'500.-.
__________
non può quindi vantare, nei confronti dell’assicuratore malattie, sulla scorta
dell’assicurazione complementare di cui è beneficiario, alcuna ulteriore
pretesa di rimborso.
La
petizione va quindi respinta senza carico di tasse di giustizia e spese. Per
quanto riguarda la richiesta di assunzione probatoria contenuta nel
ricorso/petizione si evidenzia come la richiesta di erezione di una perizia sia
superata dalle ammissioni delle parti e dal rapporto del prof. __________.
D'altra
parte gli atti prodotti dall’assicuratore, consistenti nei rapporti medici
allestiti dagli specialisti italiani, sono senz’altro sufficienti per stabilire
la necessità di un ricovero d’urgenza per tutto il periodo di degenza in
Italia, e ciò senza che un rapporto peritale sia necessario. L’assicuratore non
contesta tale circostanza. Gli elementi prodotti dalle parti unitamente ai loro
allegati e quanto acquisito in sede di istruttoria hanno permesso di accertare
sufficientemente ed adeguatamente i fatti. Non si vede come l’erezione di una
perizia possa permettere migliore accertamento della gravità oggettiva delle
conseguenze dell’incidente od accertare la necessità di un ricovero d’urgenza
come detto comprovata dagli atti medici (doc. _) e confermata implicitamente
dal Prof. Dott. __________.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
2.4.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con
lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere
tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio
federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
stesse.
Alla luce
della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti