ti_gerichte · 36.2000.16 · 2000-01-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.07.2000 36.2000.16
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.07.2000 36.2000.16
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.07.2000 36.2000.16

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00016
-17
grw
/nh
Lugano
7 luglio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Giovanna
Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 2
febbraio 2000 di
__________
,
contro
la decisione del 25 gennaio 2000 emanata
da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto e in diritto
1.   __________
a è assicurato contro le malattie presso la __________.
La sua
copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, l’assicurazione prestazioni complementari incluso un capitale
annuo di fr. 12000, l’assicurazione per l’ospedalizzazione in reparto privato e
l’assicurazione per un’indennità in caso di decesso.
2.   I rapporti
di dare/avere fra le parti sono oggetto, da tempo,  di discussioni e
contestazioni.
Con decisione
su opposizione 25 gennaio 2000 , la cassa ha richiesto all’assicurato il
pagamento di fr. 1910,05 così composto:
"
…
Quota di febbraio 1996                                    fr.     253.40
Fattura partecipazioni no 96007
scaduta il 30 giugno 1996                               fr.     141.35
Fattura partecipazioni no 96011
scaduta il 30 settembre 1996                         fr.     241.00
Fattura partecipazioni no 98014
scaduta il 31 dicembre 1998                           fr.       83.80
(art. 64 LAMal)
Fattura di ricupero del 12 febbraio pagata
alla farmacia ma dovuta all'assicurato           fr.1'413.60
Spese di richiami                                            fr.       62.00
Spese di esecuzioni                                        fr.     167.00
fr.  2'362.15
./. pagamento secondo
richiamo dell'11.11.1998        fr.   308.00
pagamento del
02.12.1999    fr.   144.50     fr.     452.10
Saldo dovuto
fr.  1'910.05
… " (doc. _)
3.   Con
ricorso (e petizione per quanto attiene alle pretese derivanti all'assicurato
dalle assicurazioni complementari) 25 gennaio 2000, l’assicurato ha chiesto che
vengano ritirati i due precetti esecutivi intimatigli il 7.1.2000 e il
18.1.2000 e “che siano cancellati i presunti debiti (fr. 253,40 premio già pagato
e fr. 1413,60 medicinale rimborsabile, fr. 229.- spese non a mio carico” (I).
4.   La cassa ,
con risposta 19 aprile 2000, ha parzialmente modificato la sua decisione
rilevando quanto segue:
"
Vista la recente giurisprudenza resa dal TFA e
tenuto conto delle particolari circostanze di questa causa, la nostra Cassa
rinuncia a percepire gli importi fatturati per le spese di richiamo e
ingiunzione, sia un totale di fr. 229.- (spese di richiamo fr. 62.- e spese
d’ingiunzione fr. 167.-)”  (VII pag. 2)
Per il
resto, la cassa ha postulato la reiezione del gravame:
"
…la nostra cassa emenda la sua decisione su
opposizione resa il 25 gennaio 2000 in quanto l’importo complessivo dovuto dal
nostro assicurato non è più di fr. 1910,05 ma di fr. 1.667.-. Questo importo
rappresenta il prezzo del farmaco che figura sulla LPFA non a carico della
nostra Cassa più l’arretrato del premio del mese di febbraio 1996…” (VII pag.
2).
Degli
argomenti della cassa diremo, per quanto occorra, in seguito.
5.   Il TCA è
competente a dirimere sia la vertenza fondata sull'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie sia quella fondata sulle assicurazioni ad essa
complementari (art 74 e 75 LCAMal).
Le vertenze
non pongono questioni giuridiche di principio e non sono di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa D.C.).
6.   Nella
procedura di ricorso l'oggetto controverso è determi­nato dalla decisione
impugnata. In particolare il giudice non è tenuto ad esaminare questioni che
non rientrano nel dispositivo della decisione contestata  e deve, di regola,
valutare la decisione amministrativa deferitagli sulla base della situazione di
fatto esistente al momento in cui essa è stata emanata (DTF 121 V 366; RCC 1989,
pag. 41).
In concreto, la questione
relativa ai precetti esecutivi non  è compresa nella decisione impugnata: il
ricorso, su questo punto, è pertanto irricevibile.
7.
premio
per il mese di febbraio 1996 (fr. 253,40)
7.1.   L’assicurato
afferma di avere già pagato tale importo e porta a sostegno della sua
affermazione la fotocopia della ricevuta del pagamento di fr. 253,40 effettuato
il 28.2.1996 in favore della _______ (doc. _).
La cassa
non nega di avere ricevuto il pagamento effettuato dall’assicurato il
28.2.1996. Essa afferma, tuttavia, di avere ritenuto tale versamento quale
pagamento del premio dovuto per il mese di marzo 1996:
"
…Conformemente allo scritto che abbiamo
indirizzato al giudice di pace di __________ il 10 settembre 1996, il
versamento di fr. 253,40 effettuato dal signor __________ in data 28 febbraio
1996 ha estinto il credito corrispondente al mese di marzo 1996.
Di conseguenza, soltanto i versamenti del 9
agosto 1996 di fr. 117,80 e fr. 229,25 (n.d.r: cfr. doc. _) sono stati dedotti
dall’importo totale di fr. 607,45 richiesto dall’ingiunzione n° 492.542
A tutt’oggi e conformemente a quanto indicato
durante i numerosi scambi di corrispondenza con il signor __________, la somma
di fr. 253,40 relativa al premio del mese di febbraio 1996 rimane sempre da
pagare” (VII)
7.2.   Giusta
l'art. 86 CO, chi ha più debiti verso la stessa persona ha diritto di
dichiarare, all'atto del pagamento, quale sia il debito che intende soddisfare
(cpv 1). Ove tale dichiarazione non venga fatta, il pagamento si imputerà al
debito indicato dal creditore nella sua quitanza, a meno che il debitore non
faccia immediatamente opposizione (cpv 2).
L'art 87 cpv 1
CO precisa, poi, che "ove non esista una valida dichiarazione circa il
debito estinto né una designazione risulti dalla quietanza, il pagamento sarà
imputato al debito scaduto, fra più debiti scaduti, a quello per cui prima si
procedette contro il debitore, e se non si procedette, al debito scaduto prima.
In concreto, non risulta dagli atti che le parti
abbiano manifestato indicazioni particolari.
Risulta, pertanto, pienamente applicabile l'art
87 CO: il versamento di fr 253,40 va imputato a pagamento del premio dovuto per
il mese di febbraio 1996.
Questo importo non è, perciò, più dovuto.
8.
costo
del medicamento
8.1.   Con lettera
5 febbraio 1997 la __________ ha comunicato al suo assicurato che non avrebbe
assunto i  costi del medicamento Spiroctan:
"
nous nous référons à une facture de la pharmacie
__________, de fr. 1.713,50, pour des médicaments délivrés du 10 juillet au 12
septembre 1996, sur prescriptions du docteur __________.
A ce propos, nous vous informons que conformément
aux renseignements médicaux en possession de notre médecin-conseil, nous ne
participons que partiellement au paiement de la note précitée. En effet, le
Spiroctan ne relève pas de nos obligations, dans votre cas.
Etant donné que nous sommes conventionnellement
tenus d’honorer la note du pharmacien, nous la réglerons directement et vous
facturerons le montant vous incombant sur le prochain borderau”
(doc. _)
Il 18
marzo 1997 l’assicurato, preso atto della comunicazione della cassa, le ha
comunicato di essere intenzionato a rimborsare fr. 1413.- con pagamenti rateali
a causa di difficoltà finanziarie (doc. _).
La cassa
ha accettato il pagamento dilazionato ed ha concesso all’assicurato di “pagare
l’importo di fr. 1413,60…con il versamento di 9 rate mensili di fr. 140.- e una
rata di fr. 153,60 “ (doc. _) precisando quanto segue:
"
… Vi precisiamo che se i vostri pagamenti non ci
pervengono alle scadenze previste, il nostro reparto contenzioso dovrà
procedere all'incasso dei premi per via legale.
Inoltre vi garantiamo di continuare a pagare le
vostre diverse fatture ma solamente se pagate regolarmente, nel caso contrario,
procederemo alla sospensione dei vostri diritti alle prestazioni.
Inoltre vi rendiamo attento che le quote
abituali dovranno essere versate con puntualità.
…" (doc. _)
8.2.  Secondo
l’art 24 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi delle prestazioni definite negli art 25 - 31, secondo le condizioni di
cui agli art 32 - 34 LAMal.
Per
quanto riguarda i medicamenti, l’art  25 cpv 1 e 2 lett b si limita ad
affermare che  l’assicurazione obbligatoria assume i costi dei medicamenti
prescritti dal medico.
Dal canto
suo, l’art 52 LAMal dispone quanto segue:
"
1. Sentite
le competenti commissioni e conformemente ai principi di            cui agli
art. 32 cpv. 1 e 43 cpv. 6:
a. il
Dipartimento emana:
( ... )
un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e                     ausiliarie
impiegati per la prescrizione magistrale: la tariffa                            comprende
anche le prestazioni del farmacista;
( ... )
b.
l'Ufficio federale appronta un elenco delle specialità farmaceutiche
e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle
specialità). Tale elenco deve contenere anche i prodotti generici e a prezzi
più vantaggiosi che possono sostituire i preparati originali.
(...)
3. Le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
possono essere fatturati al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di
rimunerazione ai sensi del capoverso 1. Il Consiglio federale designa le
analisi effettuate nel laboratorio del medico, per le quali la tariffa può
essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48."
Forza è
constatare che né l’art 25 né l’art 52 LAMal indicano a chiare lettere che
l’obbligo degli assicuratori è limitato all’assunzione dei medicamenti compresi
nei due elenchi.
Occorre,
però, pur rilevare che la limitazione dell’obbligo contributivo in materia di
medicamenti è implicitamente contenuta nel cpv 3 dell’art 52 ritenuto che esso
limita l’ammontare della fatturazione di medicamenti al massimo all’ammontare
dei prezzi indicati in tali elenchi: questi non possono, evidentemente,
indicare i prezzi di medicamenti che non menzionano.
In ogni
caso, non si può non rilevare che il testo letterale della legge non è del
tutto chiaro.
Occorre,
dunque, ricercare qual è la vera portata della norma, desumendola da tutti gli
elementi che vanno considerati , e meglio dai lavori preparatori, dallo scopo
della norma, dal suo spirito, così come dai valori sui quali si fonda o ancora
tramite la relazione con altre norme (DTF 119 V 429 consid 5a; DTF 118 Ib 191
consid 5; DTF 117 V 109; Pratique VSI 1993 pag 3 consid 3 e rif. ivi citati;
DTF 116 II 415 consid 5b, 527 consid 2b e 578 consid 2b; DTF 111 V 127 consid
3b; DTF 110 V 122 consid 2d; DTF 107 V 215 consid 2b).
Se il
testo non è assolutamente chiaro oppure se sono possibili più interpretazioni,
conviene ricercare qual è la vera portata della norma, desumendola da tutti gli
elementi che vanno considerati e meglio dai lavori preparatori, dallo scopo
della norma dal suo spirito, così come dai valori sui quali si fonda o ancora
tramite la relazione con le altre norme legali (DTF 121 V 61 consid. 3b; DTF
119 Ia 248 consid. 7a; DTF 119 V 429 cons. 5a.; 118 Ib 191 cons. 5: 117 V 109;
Pratique VSI 1993 p. 3 cons. 3 e rif. ivi citati; DTF 116 II 415 cons. 5b, 527
cons. 2b e 578 con s. 2b).
In
particolare,  trovandosi confrontati con delle leggi relativamente recenti, la
volontà del legislatore che le ha adottate non può essere ignorata (cfr. DTF
123 V 290 e seg.; DTF 115 V 349 consid. 1c con riferimento alla giurisprudenza
e alla dottrina. Vedi pure DTF 122 III 325 consid. 7a, 474 consid. 5a, 120 II
247 consid. 3e, 117 II 526 consid. 1d, 116 Ia 368 consid. 5c, 116 II 415
consid. 5b e 527 f consid. 2b).
8.3.   A proposito
dell’art 52 (allora si trattava del 44) LAMal, nel Messaggio alle Camere del 6
novembre 1991, il Consiglio federale così si è espresso:
"
per
le analisi e i medicamenti si continuerà ad applicare il sistema attuale
secondo cui le prestazioni, i cui costi devono essere assunti dagli
assicuratori, figureranno in elenchi speciali. Questi saranno approntati dal
dipartimento (elenco delle analisi, elenco dei medicamenti con tariffa) o
dall’Ufficio federale (elenco delle specialità); inoltre essi indicheranno le
tariffe o i prezzi obbligatori per la fatturazione (art 44 cpv 1 lettera a n.1
e 2 e b; cpv 2 frase 1)...” (Messaggio p.93)
La
volontà di limitare l’obbligo contributivo degli assicuratori malattia ai
medicamenti contenuti negli elenchi è, poi, ancora stato esplicitato nel
commento all’art 25 (allora 19) LAMal:
"
oltre
alla copertura delle analisi e dei
medicamenti che figureranno nei
corrispettivi elenchi
(corsivo del red) ....” (Messaggio, p. 59)
In questo
ambito, il legislatore, nei lavori parlamentari, non ha espresso volontà
contrarie a quelle indicate dal Consiglio federale nel suo Messaggio: questo
può, dunque, essere considerato valido e determinante strumento per
l’interpretazione della legge.
La
limitazione dell’obbligo contributivo degli assicuratori ai medicamenti
indicati nei due elenchi, oltre a scaturire implicitamente dall’art  52 cpv 3
LAMal e dai lavori preparatori, è, peraltro, conforme allo scopo della legge
che è quello di garantire a tutti l’accesso alle  prestazioni ritenute necessarie
contenendo i costi nella misura del possibile:
"
...
un’assicurazione obbligatoria che prevede  premi in principio uniformi e deve
dunque garantire il medesimo spettro di prestazioni a tutti gli assicurati.
Il nuovo catalogo
delle prestazioni secondo gli art 19 a 25 LAMal è in effetti concepito come
esaustivo. In altri termini , le prestazioni non figuranti nella legge e nelle
sue disposizioni esecutive dipenderanno esclusivamente da assicurazioni
complementari...” (Messaggio p. 39)
"
...
l’aumento dei costi a carico dell’assicurazione malattia dovrebbe tuttavia
restare entro limiti ragionevoli se si tien conto delle differenti valvole di
sicurezza che fanno del catalogo di prestazioni un vero e proprio sistema
integrato (essenzialmente, designazione delle prestazioni mediante prescrizione
medica, eccettuate le prestazioni di medici e chiropratici, tripla condizione
di assunzione delle spese ai sensi dell’art 26; controllo periodico delle
tecnologie onde evitare la copertura di metodi superati)...” (messaggio p. 40)
Scopo
che, invece, non potrebbe essere raggiunto se fossero poste a carico
dell’assicuratore malattia tutti i medicamenti che non hanno ancora fatto
oggetto del controllo previsto agli art 29 e seg. OPre (art. 32 LAMal).
8.4.   Ritenuto che
la volontà del legislatore era di riprendere, in materia di medicamenti, la
regolamentazione LAMI, può essere applicata anche dopo il 1.1.1996 (data
d’entrata in vigore della LAMal) la giurisprudenza elaborata dal TFA.
In questo
ambito, il TFA ha avuto modo di stabilire che, quando una terapia che comporta
l'assunzione di medicamenti non é scientificamente riconosciuta oppure é
scientificamen­te contestata, essa non é obbligatoriamente a carico delle Casse
e l'esame della questione dal profilo delle regole applicabili ai medicamenti
diventa superfluo.
La nostra
alta Corte ha, poi, ancora statuito che se un preparato non figura sulla lista
dei medicamenti e neppure le disposizioni interne della Cassa ne prevedono
l'assunzio­ne,
in nessun modo
esso può fondare un obbligo assicurativo
nell'ambito della LAMI: in tale ipotesi diventa superfluo il discorso sulla
scientificità del trattamento nell'ambito del quale tale medicamento é
somministrato (DTF 106 V 36; RAMI 1981, p. 272; RAMI 1987, p. 29ss; DTF 107 V
168 consid 1a ; RAMI 1993 p. 12ss; RDAT I-1994 200ss).
8.5.   Il
medicamento Spiroctan è iscritto nell'Elenco delle specialità (ES) dal 1982, in
tutte le forme, tutti i dosaggi e presentazioni (doc _).
Contrariamente
a quanto sostenuto dalla cassa convenuta, l' ES non indica limitazione alcuna
(doc _).
Tuttavia,
l'inserimento nell'ES non basta, da solo, a rendere in ogni caso obbligatoria
l'assunzione dei costi. Occorre ancora che l'efficacia del medicamento per la
cura dell'affezione per cui esso è stato prescritto sia scientificamente
riconosciuta.
In
concreto, lo Spiroctan è stato prescritto "par un endocrynologue pour la
chute des cheveux à la suite de son effet hormonal" (doc _).
Ciò
rilevato, si pone il problema di sapere se l'alopecia è da considerare una
malattia ai sensi dell'art 2 LAMal. La questione - cui verosimilmente
occorrerebbe dare una risposta negativa - può essere lasciata indecisa poiché
il ricorso, su questo punto, va comunque respinto per i motivi che seguono.
Il Farmacista
cantonale - interpellato dal TCA - ha indicato che lo Spiroctan è registrato in
Svizzera per la cura dell'iperaldosteronismo o sindrome di Conn, degli edemi
conseguenti a malattie che determinano una stimolazione anormale delle
ghiandole surrenali e per l'ipertensione: per la cure di queste affezioni , lo
Spiroctan è da considerare efficace.
Per il
resto, il Farmacista cantonale ha aggiunto quanto segue:
"
…
2.   Spiroctan
viene usato anche nei seguenti casi, ma non si può strettamente dire che si tratti
di impieghi scientificamente dimostrati:
a)  trattamento dell'irsutismo (sviluppo esagerato e
anormale del sistema pilifero femminile).
b)  riduzione dei sintomi della sindrome
premestruale.
Non mi dilungo oltre
su a) e b), siccome la vertenza in oggetto riguarda un paziente maschio.
c)  trattamento di breve durate della pubertà
precoce nel maschio.
La terapia è di
almeno 6 mesi e viene eseguita associando Spiroctan ad un derivato del
Testosterone.
c)  trattamento dell'acne.
3.   Ci sono poi alcuni rapporti aneddotici nelle
seguenti condizioni:
a)  Alopecia androgenetica (calvizie): ho trovato un
solo studio su 7 pazienti, di cui 6 hanno risposto positivamente.
b)  diminuzione della virilizzazione nella
donna.
c)  "malattia dell'alta montagna" (diminuzione
delle prestazioni fisiche dovute ad ipossia, a partire dai 2000 m; da 4000 m.
difficoltà respiratorie, nausea, vomito, disturbi dello stato di coscienza,
fatica ecc.). Ho trovato solo uno studio su 12 alpinisti."  (XIV pag. 2)
In queste
condizioni, lo Spiroctan non può essere considerato scientificamente
riconosciuto come efficace per la cura dell'alopecia: i suoi costi (fr.
1413,60), nel caso concreto, non sono dunque a carico della cassa convenuta
nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
8.6.   I costi del
medicamento potrebbero essere a carico della cassa convenuta nell'ambito di
assicurazioni complementari stipulate dall'assicurato.
In
considerazione potrebbe entrare l'assicurazione complementare Natura delle
prestazioni particolari nel cui ambito sono assunti, con alcune limitazioni
(limite di somma assicurata: fr 12.000) i costi di medicamenti "fuori
lista".
Tuttavia,
la cifra 14. dell'Allegato alle Condizioni speciali di tale assicurazione
esclude espressamente dall'obbligo contributivo della cassa "i medicinali
figuranti nell'elenco negativo".
Nella
lista negativa  (Liste der pharmazeutischen Präparate zulasten der
Versicherten, LPPV, Liste des produits pharmaceutiques à charge des assurés
LPPA, edita dagli assicuratori-malattia) vi sono tutti i prodotti contro la
caduta dei capelli (prodotti a base di piante compresi).
Ciò
rilevato, i costi delle Spiroctan - prescritto quale cura contro la caduta dei
capelli - non possono essere posti a carico della cassa malati convenuta
nemmeno nell'ambito dell'assicurazione complementare citata.
L'assicurato
deve, pertanto, rimborsare quanto ricevuto, così come peraltro egli aveva già
accettato di fare.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
Di
conseguenza, la decisione 25 gennaio 2000 è modificata nel senso che __________
è ancora debitore nei confronti della cassa dell'importo di fr 1'413.60.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti