ti_gerichte · 36.2002.67 · 2002-05-21 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.04.2003 36.2002.67
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.04.2003 36.2002.67
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.04.2003 36.2002.67

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00067
cs
/sc
Lugano
9 aprile 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 giugno 2002 di
__________
,
contro
la decisione del 21 maggio 2002
emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata nel 1956, nel 2000 era assicurata presso la Cassa Malati __________ per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L'assicurata
è stata ricoverata dal 13 giugno al 4 luglio 2000 presso la Clinica __________
(doc. _), per l'esistenza di un episodio depressivo medio-grave (doc. _). Quale
diagnosi collaterale è stata indicata un' "
Obesità grado II (BMI 36,3
kg/m2"
; cfr. doc. _).
Interpellata
dalla Cassa per il rilascio della garanzia come caso acuto, la Dr.ssa
__________, medico assistente alla Clinica __________, ha indicato che "
la
paziente è stata ricoverata per un grave stato ansioso-depressivo reattivo alla
perdita del posto di lavoro, che la paziente attribuisce a fenomeni di mobbing.
E' necessario l'allontanamento anche dall'ambiente famigliare per una
situazione conflittuale con il marito, che non permette un recupero del normale
stato psichico della paziente. E' stata impostata una terapia
ansiolitica/antidepressiva con Fluctine e Tranxilium. Parallelamente si è
iniziata una dieto-terapia con attività fisica intensa per la cura dell'obesità
."
(doc. _)
Con
scritto 3 luglio 2000 alla Clinica __________, la __________ ha rifiutato
l'assunzione dei costi della degenza per i seguenti motivi:
"
Non ci risulta che il Vostro istituto abbia
ricevuto da parte del Cantone Ticino un mandato di prestazioni per la cura di
affezioni psichiatriche. Riteniamo pertanto che il Vostro istituto non sia
idoneo alla cura della paziente e non rilasciamo pertanto la garanzia
richiesta. Se foste d'avviso contrario, Vi invitiamo a comunicarci il motivo
percui la paziente non è stata indirizzata verso un nosocomio specializzato per
la cura di malattie psichiatriche. Inoltre per quanto riguarda la cura
dell'obesità questa può anche avvenire in ambito ambulatoriale senza necessità
di una cura ospedaliera stazionaria." (doc. _)
La
Federazione ticinese degli assicuratori malattia (FTAM), interpellata dalla
__________ a proposito dei trattamenti stazionari di tipo psichiatrico
effettuati presso la Clinica __________, ha rilevato:
"
(…)
Con la decisione del 3 maggio 2000 - sul nostro
ricorso contro il Decreto esecutivo del Consiglio di Stato sulla pianificazione
ospedaliera - il Consiglio federale svizzero, ha praticamente accolto tutte le
nostre richieste, respingendo unicamente quella volta ad annullare il decreto
esecutivo ed ha espressamente indicato che:
"
Il
decreto è pertanto confermato (con la modifica concernente la Clinica
__________) ed entra in vigore con la presente decisione
."
Come noto il Decreto esecutivo 17 dicembre 1997,
pubblicato il 30 dicembre 1997, pianificava i letti stazionari (=LAMal 39.1)
nelle seguenti categorie: acuti, riabilitazione, LMD (lunga-media degenza) e
psichiatria ; per la "__________" prevede unicamente 36 letti di
LMD." (doc. _)
1.2.   Con
decisione formale del 19 dicembre 2000 (doc. _), confermata il 21 maggio 2002
tramite decisione su opposizione, la Cassa ha ribadito il rifiuto di assumersi
i costi derivanti dalla degenza presso la Clinica __________ (doc. _).
Contro la
predetta decisione l'assicurata è tempestivamente insorta, rilevando:
"
(…)
A.
In merito al mandato concernente la cura di malattie
psichiatriche, che risulta essere uno degli argomenti per il mancato
riconoscimento della degenza, l'istituto presso il quale la sottoscritta è
stata degente le ha rilasciato un'attestazione (vedi allegato _ Dichiarazione).
Dalla stessa si evince che la Cassa malati __________, negli anni
successivi alla pubblicazione del decreto del 17.12.1999 aveva continuato a
riconoscere e di conseguenza assumere i costi per delle degenze in tutto simili
al caso della sottoscritta proprio presso la Clinica __________.
Ne consegue che la decisione improvvisa e senza alcun preavviso di
non riconoscere e quindi non assumere tale spesa, è ingiusta, iniqua, oltre che
una chiara disparità di trattamento nei confronti della sottoscritta!
Si osserva ancora che la mancanza di tempestività nel comunicare
tale cambiamento, oltre che una disparità di trattamento risulta lesiva del
diritto all'informazione da parte del paziente, che così risulta
impossibilitato a prendere altre disposizioni per risolvere una già difficile e
complicata situazione di scompenso psico fisico! Ne consegue che con tale modo
di agire la sottoscritta si è trovata doppiamente penalizzata da una parte con
la Cassa malati e dall'altra con la clinica.
Infatti spettava anzi era dovere della __________ prendere una
chiara posizione nel suo scritto del 16.06.2000; mentre tendenziosamente nel
citato scritto la __________ nulla lasciava trasparire per una futura decisione
negativa, quindi ha impedito alla sottoscritta di essere informata
sull'importante fatto che la __________ non riteneva più la Clinica __________
idonea per le cure psichiatriche ! !
Contrariamente appunto la tempestività dell'informazione al
riguardo avrebbe potuto evitare il prolungarsi del ricovero presso quell'istituto
e si sarebbe potuto trovare soluzioni alternative e riconosciute per un
ricovero, che comunque come vedremo qui di seguito era assolutamente necessario
e indispensabile.
Va ancora rilevato che la diagnosi nel certificato di entrata
risultava ben chiara (vedi allegato _).
Il comportamento della Cassa malati __________, in questo caso
deve essere sancito, poiché ha indotto in errore un suo affiliato sulle
condizioni del ricovero, lasciando credere per quasi 2 anni che avrebbe assunto
il relativo costo ma che erano in corso ulteriori accertamenti circa i motivi
del ricovero, poi appunto dopo quasi 2 anni informa l'assicurata che comunque
secondo il decreto citato sopra non coprirà nulla in quanto l'istituto presso
il quale è avvenuto il ricovero non era idoneo ! ! !
Questo modo di agire senza avvertire tempestivamente e senza dare
la possibilità all'assicurato di prendere altre misure in sostituzione, viola
il principio della parità di trattamento, infatti per casi analoghi, presso lo
stesso istituto, la stessa Cassa malati ha assunto i costi, oltre che essere
ambigua e fortemente discriminante.
Infatti già durante il ricovero la sottoscritta si era
tranquillizzata considerato che la Cassa malati non aveva rifiutato ma aveva
fatto sapere di avere richiesto informazioni supplementari, ora dire quasi 2
anni dopo che il costo del ricovero non era e non è da assumere è arbitrario e
lesivo del diritto del paziente ad essere perlomeno informato tempestivamente
del rifiuto di assumere il costo di una cura necessaria e indispensabile, come
quella in oggetto.
Così facendo la __________ ha comunicato un'importante cambiamento
di prassi fino ad allora applicata,
retroattivamente ! !
In conclusione il rifiuto da parte della __________ di assumere
tale costo appare assolutamente arbitrario, pretestuoso, discriminante e
ingiustamente penalizzante, in quanto l'intempestività dell'informazione - 16
mesi dopo! -
non
ha consentito alla sottoscritta di
studiare altre soluzioni.
B.
In merito alla contestata necessità del ricovero ospedaliero, si
rileva che il medico curante lo ha ritenuto «
assolutamente necessario e non
procrastinabile
» (vedi certificato medico allegato _).
Ciò vuol dire che le condizioni della sottoscritta a quel momento
erano tali da mettere seriamente in pericolo la vita stessa, insomma vi erano
fondati e legittimi motivi di credere che avrebbe anche potuto attentare alla
propria vita! Per cui lo stesso medico nel citato certificato dice ancora «
a
causa delle particolari caratteristiche del
caso
non era ipotizzabile a quel momento un ricovero in un ambiente
unicamente psichiatrico stazionario
».
Alla sottoscritta sembrano abbastanza chiare e non discutibili le
condizioni di salute a quel momento che hanno appunto reso assolutamente
necessario il ricovero, certo non fosse stato prescritto forse oggi non
potrebbe presentare il ricorso !
Ma non è possibile dimostrarlo, è vero, ma lo si può intuire dalla
cartella clinica e comunque è stato reso verosimile il rischio nella misura del
possibile non potendo appunto escludere la possibilità concreta di un passaggio
all'atto !
C.
Alla luce di quanto sopra esposto in particolar modo dei
certificati medici che attestano come il ricovero fosse l'unica misura da
prendere, a quel momento, segnatamente che contrariamente a quanto deciso dalla
__________, il trattamento stazionario della sottoscritta era pienamente
giustificato dal punto di vista medico, si chiede che la decisione in oggetto
venga riconsiderata a seguito del
presente ricorso." (Doc. _)
1.3.   Nella sua risposta
dell'8 agosto 2002 la Cassa chiede di modificare la propria decisione nel senso
di riconoscere un importo di fr. 2'134 come se fossero stati effettuati 22
trattamenti semi-ambulatoriali per la cura dello stato ansioso-depressivo
dell'insorgente, e osserva:
"
(…)
14. La Signora
__________ rivendica alla __________, tramite il suo ricorso 14 giugno 2002,
l'importo di
CHF
4'400.- relativo alla degenza presso la
Clinica __________ dal 13 giugno al 4 luglio 2000. Essa sostiene essere stata
vittima di una disparità di trattamento, di non essere stata informata
tempestivamente della mancanza di rilascio della garanzia per la degenza
litigiosa, così come di un cambiamento improvviso e retroattivo della prassi
fino ad allora adottata dalla convenuta, a lei sfavorevole.
La
convenuta, dapprima con la decisione formale 19 dicembre 2000 (allegato _, agli
atti), poi con la decisione su opposizione attaccata dinanzi al Lodevole
Tribunale delle assicurazioni (allegato _, agli atti), non ritiene siano dati
nel presente caso i presupposti, soprattutto medici, atti a giustificare una
degenza. Essa concorda tuttavia, come verrà ulteriormente illustrato, sulla
necessità dell'assicurata ad un adeguato seguito terapeutico nel periodo in
esame.
15. La Signora
__________ sostiene (allegato _, pag. 3 e 4, agli atti) che la convenuta non
l'avrebbe informata tempestivamente circa l'impossibilità di rilasciare una
garanzia. Ella afferma che era dovere della __________ prendere una chiara
posizione nel suo scritto del 16 giugno 2000. Questo, secondo l'assicurata, non
sarebbe stato fatto, impedendole di trovare soluzioni alternative. II
comportamento della convenuta avrebbe indotto in errore la ricorrente, per la
quale, senza aver atteso una risposta circa la copertura dei costi, "è
stato logico (...) pensare che tale prestazione fosse coperta" (allegato
_, agli atti).
Essa
conclude che "il rifiuto da parte della __________ di assumere tale costo
(della degenza) appare assolutamente arbitrario, pretestuoso, discriminante e
ingiustamente penalizzante, in quanto l'intempestività dell'informazione (...)
non ha consentito alla sottoscritta di studiare altre soluzioni".
La
Clinica __________ ha inviato in data 15 giugno 2000 una richiesta di garanzia
per una degenza di tre settimane che la Signora __________ aveva già iniziato
due giorni prima. Contrariamente a quanto scritto dalla ricorrente, nessun
certificato medico accompagnava tale richiesta; la diagnosi era inoltre
estremamente vaga (allegato _, pag. 2 e 3; allegato _, agli atti). Questo ha
obbligato la convenuta a richiedere immediatamente al Dr. med. __________ un
rapporto sui motivi alla base della degenza (allegato _, agli atti). Lo stesso
giorno, la __________ informava che la garanzia richiesta, in attesa
dell'adeguata documentazione medica, non poteva essere rilasciata (allegato _,
agli atti). La cassa ha preso, tramite quest'ultima risposta, una posizione
chiara, immediata, per nulla tendenziosa, e che comunque non lasciava
trasparire una futura decisione positiva.
A
torto la Signora __________ cerca di attribuirsi un diritto al rimborso delle
prestazioni della degenza litigiosa invocando essere stata indotta in errore a
causa di una mancanza di informazione da parte della convenuta, mancanza che le
avrebbe impedito di trovare soluzioni alternative al ricovero. La stessa
assicurata infatti si smentisce affermando: "In data 16 giugno 2000, la
Cassa malati __________
ha comunicato che al momento non potevano rilasciare
una garanzia
in quanto in attesa di informazioni supplementari da parte del
dr. Med. __________ " (allegato _, pag. 2, agli atti).
La
mancanza della garanzia era dunque conosciuta da parte della ricorrente, e
questo già dal terzo giorno di degenza.
16. Nel suo
ricorso, la Signora __________ tende ad attribuire l'esclusione da parte della
cassa del suo diritto alle prestazioni principalmente al fatto che l'istituto
nel quale era degente non sarebbe stato abilitato per la cura delle malattie
psichiatriche.
Come
già ampiamente illustrato in sede di decisione su opposizione, e
precedentemente tramite uno scambio epistolare tra la convenuta e la FTAM
(allegati _ e _, agli atti), la Clinica __________ prevede unicamente 36 letti
per lunghe o medie degenze. Questo istituto non è pertanto idoneo per
somministrare delle cure psichiatriche. Sbaglia ancora la ricorrente
nell'affermare che "la __________ non riteneva più la Clinica __________
idonea per le cure psichiatriche" (allegato _, pag. 3, agli atti). Non è
infatti la convenuta che ha deciso la portata dei mandati rilasciati
all'istituto in questione, ma il cantone. La lista degli istituti da questo
stilata è uguale per tutti gli assicuratori malattia. La __________ non ha
fatto altro che attenersi al Decreto esecutivo del Consiglio di Stato sulla
pianificazione ospedaliera.
Irrilevanti
risultano ancora, nella fattispecie, le affermazioni secondo le quali "la
Cassa malati __________, negli anni successivi alla pubblicazione del decreto
del 17 dicembre 1999 aveva continuato a riconoscere e di conseguenza assumere i
costi per delle degenze in tutto simili al caso (presente) proprio presso la
clinica __________ ", o ancora "( ...) per casi analoghi, presso lo
stesso istituto, la stessa cassa malati ha assunto i costi (...)"
(allegato _, pag. 3 e 4, agli atti).
Infatti,
ogni caso presenta delle caratteristiche proprie che escludono qualsiasi
tentativo di generalizzazione. E' il medico di fiducia della cassa stessa che
esamina i documenti medici forniti per ogni singolo caso e decide del rilascio
o meno della necessaria garanzia di copertura dei costi. Non basta limitarsi ad
affermare, come invece fa la clinica, che "(...) la Cassa malati
__________ ha riconosciuto e assunto i costi di degenza (...) per pazienti
ammessi con delle diagnosi psichiatriche e che, per diversi di questi ricoveri,
l'aspetto psichiatrico figurava come diagnosi principale" (annesso _ all'allegato
_, agli atti). Altri fattori avrebbero infatti potuto giocare un ruolo
rilevante, come ad esempio delle diagnosi collaterali agli scompensi
psichiatrici, e già da tempo conosciute e seguite, che avrebbero confermato la
bontà della scelta della Clinica __________ quale istituto per una lunga o
media riabilitazione. L'aspetto psichiatrico, in presenza di altre affezioni
somatiche comunque non trattabili in una clinica esclusivamente psichiatrica,
avrebbero allora in passato spinto la convenuta a tollerare una diagnosi
psichiatrica, per non compromettere la guarigione di altre o ulteriori
affezioni somatiche.
Oltre a non portare comunque alcun
caso concreto analogo al suo, a prova di quanto affermato, la Signora
__________ non può comunque attribuirsi un diritto invocando un cambiamento
improvviso e retroattivo della prassi adottata dalla convenuta e a lei non
segnalato, o ancora una disparità di trattamento tra lei ed altri assicurati
(allegato _, pag. 1, agli atti). E' infatti noto che l'assicuratore che avesse
in passato riconosciuto un trattamento, pur non essendo tenuto a farlo
conformemente alla LAMal, non è legato a questo suo precedente, il quale non fornisce
un alibi agli assicurati per dei futuri trattamenti analoghi.
17. Nella
fattispecie, si è confrontati a due diagnosi: un episodio ansioso depressivo e
un'obesità grado II (allegato _, agli atti).
II
Dr. med. __________ comunicava alla cassa: "Parallelamente si è iniziata
una dieto-terapia con attività fisica intensiva per la cura dell'obesità".
Ora, l'obesità grado II con un BMI di 36,3 kg/m2, che è stata trattata con dei
consigli nutrizionali, una dieta specifica e dell'attività fisica sotto forma
di fisioterapia (allegato _, agli atti) non richiede minimamente una degenza
presso una clinica. II trattamento ambulatoriale dell'obesità, con i consigli
nutrizionali e le eventuali reimpostazioni di diete ipocaloriche per le persone
che presentano un BMI superiore a 30, è regolato dall'art. 9b OPre.
L'eventuale
trattamento in ambito stazionario della medesima sintomatologia soggiace alle
restrittive condizioni poste dalla cifra 1.1 dell'Annesso 1 all'OPre. Vi si
legge, tra l'altro, che un paziente obeso, e sofferente di una delle malattie
che figurano alla lettera e), ha diritto ad un trattamento ospedaliero
allorquando, constatato l'insuccesso di una terapia ambulatoriale della durata
di almeno due anni, esso presenta ancora un BMI residuo superiore a 40.
Questi
requisiti fanno chiaramente difetto nella fattispecie, sicché la seconda
diagnosi posta resta ininfluente sulla decisione presa dalla __________ di non
riconoscere la degenza litigiosa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie. Manca di conseguenza il fondamentale aspetto somatico
invocato sotto il punto 16. della presente risposta. La necessità di
un'ospedalizzazione giusta
l'art.
49 cpv. 3 LAMal non è
provata.
18. La __________
ha rifiutato di fornire la sua garanzia per la degenza dal 13 giugno al 4
luglio 2000 in quanto l'episodio depressivo medio-grave, nella sua
fase
acuta
al momento dei fatti, non richiedeva assolutamente una degenza in una
clinica per
medie o lunghe degenze
non abilitata dal cantone per la psichiatria.
D'altro
canto, lo stato ansioso-depressivo, contrariamente a quanto vuol far credere la
Signora __________ nel suo ricorso (allegato _, pag. 4 e 5, pto B, agli atti),
non era a tal punto grave da dover richiedere tre settimane di degenza alla
Clinica __________. Probabilmente, un ricovero a seguito dell'episodio
depressivo non era nemmeno necessario. E' lo stesso Dr. med. __________ infatti
ad affermare che "( ...) non era ipotizzabile a quel momento un ricovero
in un ambiente unicamente psichiatrico stazionario" (annesso _
all'allegato _, agli atti).
La
convenuta conclude che la terapia ansiolitici/antidepressiva poteva e doveva
essere instaurata con l'inizio di un trattamento semi-ambulatoriale presso una
clinica psichiatrica di giorno, comprendente prestazioni mediche, terapie,
medicinali, e tutte le altre prestazioni di cura. Tale possibilità esisteva
infatti già all'epoca della degenza litigiosa (allegato _, agli atti).
19. Nasce il
legittimo dubbio che ben altri motivi, estranei alle due diagnosi poste,
abbiano spinto il Dr. med. __________ ad indirizzare l'assicurata verso la
Clinica __________. Il medico indica: "E' necessario l'allontanamento
anche dall'ambiente famigliare per una situazione conflittuale con il marito
(...)" (allegato _, agli atti). Su un altro documento medico fornito dalla
Dr.ssa med. __________, presso la quale la ricorrente ha poi continuato il
trattamento in modo semi­ambulatoriale, si apprende infatti che la Signora
__________ ha vissuto la separazione dal marito e presenta tuttora difficoltà
di relazione con la figlia (allegato _, agli atti).
In questa sede, la __________ ricorda
che lo scopo unico della LAMal è quello di garantire la copertura dei costi
delle cure medico-sanitarie. Essa non persegue ulteriori obbiettivi sociali,
per i quali altre strutture sono chiamate ad intervenire.
20. In sintonia
con quest'ultima affermazione, considerato che la ricorrente ha comunque
continuato nei mesi successivi un trattamento presso la Clinica Psichiatrica
__________ delle Dr.sse med. __________ e __________ (allegati _ agli atti), a
testimonianza che ella necessitava sin dall'inizio un sostegno psichiatrico ed
un trattamento farmacologico sotto sorveglianza, valutato come non sia stata
provata la necessità di una degenza presso un istituto, per di più non
adeguato, la __________ modifica la sua posizione.
La
Signora __________ ha intrapreso, a partire dal 20 ottobre 2000, dei regolari
trattamenti presso la Clinica Psichiatrica __________. I 126 trattamenti
ambulatoriali fino ad ora registrati dalla convenuta, sono stati tutti da lei
riconosciuti e presi a carico. Per ogni trattamento ambulatoriale, viene
richiesto un importo forfetario giornaliero di
CHF
97.-
(allegato _, agli atti).
La
__________ accorda pertanto il diritto della Signora __________ al
riconoscimento dei periodo dal 13 giugno al 4 luglio 2000 come se 22
trattamenti semi­ambulatoriali per la cura del suo stato ansioso-depressivo
fossero stati effettuati, prendendo a suo carico un montante di
CHF
2'134.-
." (Doc. _)
1.4.   Pendente
causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito.
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo
(STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del
9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio
2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1,
DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.2.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art.
25ss sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche.
2.3.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1, 2 e 3  finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che
possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV
40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid.
6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im Akutspital
notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern
1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e
H.F. c. K.)
Nella
sentenza SVR 2000 citata il TFA rammenta come:
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de
la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit
pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue Indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vi­vant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou
si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa
maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA
1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve
toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les
établissements ci leurs divisions qui servent au traite­ment hospitalier de
maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales
de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179
consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER,
Kranken- versicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungs­recht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social
et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lau­sanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue
Krankenver­sicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence,
en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de
l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1
Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à
l'art. 32 al. 1 LA­Mal, relatif aux conditions générales de la prise en charge
des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."
2.4.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più econo­micamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988
N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso
hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw.
statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren
Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der
Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und
billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür
aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120
V 206 Erw. 6a).
...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia
pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
2.5.   Gli art. 35 -
40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Per
quanto riguarda le cure stazionarie, l’art. 39 precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono autorizzati se:
a) garantiscono
una sufficiente assistenza medica;
b) dispongono
del necessario personale specializzato;
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;
e) figurano
nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le
diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.6.   Giusta
l’art. 2 cpv. 2 dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione
della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire
il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art. 39 LAMal entro il 1.
gennaio 1998.
A norma
dell’art. 101 cpv. 2 prima parte LAMal, fintanto che non é compilato l’elenco
degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e, gli
stabilimenti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il
diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di
prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
Su questo
punto si veda la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e
polizia del 3.4.1998 sul ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto
esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del Consiglio di Stato inerente l’elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia
obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:
"
…
l’art 101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998  nella misura
in cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o,
come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine
previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un
termine d’ordine e non perentorio ...”
2.7.   Nel caso di
specie la Cassa malati, per giustificare la non assunzione dei costi della
degenza della ricorrente, si prevale anche di una sentenza del Consiglio
federale (CF) del 3 maggio 2000.
Il
Consiglio federale in tale data ha deciso sul ricorso presentato dalla FTAM
contro il citato decreto esecutivo del 17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato
del Canton Ticino (DE). L'Esecutivo federale si è così espresso (sottolineature
del redattore):
"
(…)
5.
Oggetto del
litigio della presente procedura è unicamente la parte della lista concernente
gli ospedali situati in Ticino. In effetti, già nello scritto ricorsuale la
FTAM aveva fatto riferimento esclusivamente alle strutture ospedaliere
cantonali e anche nel seguito della proceura non vi sono stati riferimenti
particolari per quanto attiene le strutture fuori Cantone. La presente
decisione si limiterà quindi ad analizzare la pianificazione e la lista
concernenti gli ospedali ticinesi. Ciò significa che nulla osta all'entrata in
vigore, con la presente decisione, della lista degli ospedali extra-cantonali
(contestata da due cliniche situate fuori Cantone), indipendentemente
dall'esito della presente procedura.
(…)
17.
Non è
intenzione del Consiglio federale giustificare le lacune della piani­ficazione
semplicemente sulla base di determinate particolarità della situazione
ticinese. Sarebbe però al contempo sbagliato ignorare simili aspetti ed annul­lare
il primo punto della situazione effettuato dal CdS con la pianificazione
ospedaliera, visti anche gli sforzi intrapresi parallelamente ad esempio per quanto
riguarda la pianificazione delle attrezzature medico-tecniche di diagnosi e di
cura a tecnologia avanzata o particolarmente costose (v. Messaggio n. 4920 del
15.9.1999 del Dipartimento delle opere sociali). Benché insufficiente, la
pianificazione ospedaliera rappresenta una valida base di discussione per i
vari partner della sanità ed un annullamento tout court della lista
rischierebbe di disperdere un patrimonio di informazioni comunque utile,
ritardando quindi il lavoro per apportare i necessari correttivi. II Consiglio
federale ritiene pertanto opportuno confermare la lista ospedaliera impugnata,
prevedendo però al contempo istruzioni vincolanti per l'autorità cantonale, in
modo che, entro una determinata data, possa essere realizzata una pianificazione
senza le lacune citate ai considerandi precedenti ed elaborata con il
contributo di tutte le parti in causa (assicuratori, fornitori di prestazioni,
autorità cantonale). In particolare, l'autorità cantonale, oltre a stabilire
con
precisione il fabbisogno di cure ospeda­liere e ad attribuire i
relativi mandati di prestazioni, dovrà operare in modo tale da ridurre la
disponibilità di Ietti, tenendo conto anche della dimensione minima degli
istituti chiamati a coprire il fabbisogno. E' evidente che, sulla base di
questi elementi e nell'ottica di una riduzione del tasso d'ospedalizzazione e
del conseguente contenimento dei costi, occorrerà valutare se non risulti più
efficace l'esclusione dalla lista ospedaliera di taluni istituti piuttosto che
il taglio lineare di posti Ietto.
Questa decisione del Consiglio
federale non pregiudica evidentemente nulla per quanto riguarda tagli futuri di
istituti e Ietti, poiché non crea alcun diritto acqui­sito. Inoltre, essa non
modifica sostanzialmente la situazione attuale, poiché praticamente tutti gli
stabilimenti figuranti sulla lista hanno potuto usufruire del riconoscimento
sulla base dell'articolo 101 capoverso 2 LAMaI, ivi comprese le cliniche
__________ e __________ in seguito a due decisioni incidentali del DFGP. Nel
corso della presente procedura è del resto anche stato trovato un accordo con
la FTAM per l'attribuzione di 50 posti Ietto alla Clinica __________ destinati
ad accogliere unicamente una casistica psichiatrica, eliminando al contempo
definitivamente l'ospedalizzazione della casistica di media-lunga degenza ed
ottenendo una riduzione netta della capacità totale di letti (da 87 a 50, v.
lettera del 23 febbraio 1999 e decisione del 26 aprile 1999 del CdS).
(…)
19.
Visto
quanto precede, il ricorso della FTAM del 29 gennaio 1998 può essere accolto
solo parzialmente, visto che viene respinta la conclusione volta ad annullare
la lista ospedaliera impugnata, ma che, sulla base degli argomenti fatti valere
dall'insorgente stessa, viene accolta la richiesta di rinviare la causa al CdS
con istruzioni vincolanti. Il decreto esecutivo del 17 dicembre 1997
concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della
LAMal viene quindi confermato ed entra in vigore con la presente decisione.
L'incarto torna tuttavia al CdS affinché la pianificazione e la relativa lista
ospedaliera vengano corrette e completate, entro il 30 giugno 2001, ai sensi
dei conside­randi della presente decisione e delle osservazioni formulate
dall'UFAS durante la relativa procedura.
(…)
Per
questi motivi
d e c i d e:
1. II ricorso del 29 gennaio 1998 della
Federazione ticinese degli assicuratori malattia è respinto per quanto riguarda
la conclusione volta ad ottenere l'an­nullamento del decreto esecutivo del 17
dicembre 1997 concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a
carico della LAMal. II decreto è per­tanto confermato (con la modifica
concernente la Clinica __________) ed entra in vigore con la presente decisione.
2. II ricorso del 29 gennaio 1998 della
Federazione ticinese degli assicuratori malattia è accolto per quanto concerne
la conclusione di rinviare la causa al Consiglio di Stato del Cantone Ticino
con istruzioni vincolanti. II Consiglio di Stato deve, entro il 30 giugno 2001,
rivedere la pianificazione ospedaliera ed emanare la relativa lista degli
istituti autorizzati a praticare a carico dell'assi­curazione malattie ai sensi
dei considerandi. A tale scopo occorre in parti­colare:
- determinare il fabbisogno globale di Ietti,
in considerazione dell'incontestata necessità di ridurre l'attuale
disponibilità di Ietti;
- fissare condizioni per le
dimensioni minime degli istituti;
- esaminare la possibilità e l'efficacia
dell'esclusione dalla lista ospedaliera di taluni istituti rispetto alla diminuzione
lineare del numero di Ietti;
- attribuire mandati di prestazioni precisi
per ogni ospedale ammesso sulla lista ospedaliera.
3. II CdS deve pure effettuare, entro il 30 giugno
2001, una pianificazione del settore delle case per anziani e degli istituti
per invalidi adulti, emanando la relativa lista." (sentenza del CF del 3
maggio 2000, pag. 31-34)
Da quanto
sopra esposto risulta che il Consiglio federale ha deciso l'entrata in vigore
con effetto immediato (ossia il 3 maggio 2000) del decreto del Consiglio di
Stato, con una modifica inerente la Clinica __________, e ha assegnato al
Canton Ticino un termine per rivedere la pianificazione ospedaliera.
Per
quanto concerne la Clinica __________, istituto presso il quale la ricorrente è
stata degente dal 13 giugno 2000 al 4 luglio 2000, il DE del 17 dicembre 1997
prevedeva un'autorizzazione di 36 letti per cure di lungo-media degenza e
nessun letto per quanto concerne la psichiatria (cfr. anche lettera FTAM, doc.
_, consid. 1.1. in fine).
Nel Decreto
esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a
carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (art. 39 LAMal) del
20 giugno 2001, viene indicato che contro lo statuto dell'Ospedale di zona di
__________, della Clinica __________, della Clinica __________ e del __________
è stato inoltrato ricorso. In virtù dell'effetto sospensivo concesso ai
ricorsi, a questi istituti si applica tuttora il regime previgente di cui al
Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare
a carico dell'assicurazione malattie di base (art. 39 LAMal) del 17 dicembre
1997. L'art. 11 del Decreto prevede che tosto che è cresciuto in giudicato, il
presente Decreto esecutivo è pubblicato nel Bollettino delle leggi e degli atti
esecutivi della Repubblica e Cantone del Ticino ed entra immediatamente in
vigore. Esso abroga quello precedente del 17 dicembre 1997, entrato in vigore
il 3 maggio 2000 con decisione del Consiglio federale.
Nel caso
di specie la degenza litigiosa ha avuto luogo nei mesi di giugno e di luglio
2000. Pertanto al caso in esame va applicata la pianificazione così come
prevista dal DE del 1997 che, come visto, per la Clinica __________ prevedeva
36 letti per cura di lungo-media degenza.
Dalla sentenza
del Consiglio federale risulta tuttavia che l'Esecutivo ha confermato la lista
(ossia l'elenco degli Istituti che possono esercitare a carico
dell'assicurazione di base), ma ha rinviato al Cantone affinché stabilisse una
nuova pianificazione degli Istituti per quanto concerne le autorizzazioni a
esercitare nei diversi ambiti dell'assicurazione malattia.
Pertanto,
in applicazione dell’art 101 cpv. 2 prima parte LAMal, gli istituti di cura o i
loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente
continuavano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del
nuovo diritto.
In questi
casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli
assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione, sono
applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale o sino a
successiva elaborazione definitiva della pianificazione, le previgenti
convenzioni o tariffe.
La
Clinica __________ é uno stabilimento di cura ai sensi della LAMI.
Essa é,
pertanto, sino a crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera
cantonale, un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal. Si tratta, dunque,
di un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Con la nuova
pianificazione dal 1° luglio 2001 la Clinica __________ non si è vista
assegnare letti in psichiatria, ciò non muta l'esito della presente vertenza
ritenuto come ci si debba fondare sulla situazione esistente al momento dei
fatti.
2.8.   L'insorgente
chiede l'assunzione dei costi di degenza per il periodo dal 13 giugno 2000 al 4
luglio 2000 per un importo complessivo di fr. 4'400.
L'assicurata
fa valere innanzitutto che l'istituto presso il quale è stata ricoverata le ha
rilasciato un'attestazione da cui emerge che la __________ avrebbe continuato a
riconoscere ed assumere i costi delle degenze simili a quelle dell'assicurata
presso la Clinica __________. Essa sarebbe pertanto vittima di una disparità di
trattamento.
L'interessata
afferma inoltre che il ricovero era assolutamente necessario e che a causa
delle particolari caratteristiche del caso non era ipotizzabile a quel momento
un ricovero in un ambiente unicamente psichiatrico stazionario.
Essa fa
poi valere che la Cassa non avrebbe dato una risposta tempestiva alla richiesta
di garanzia per il ricovero presso la Clinica __________ e l'avrebbe indotta in
errore.
Circa
quest'ultima censura, va innanzitutto rilevato che dagli atti emerge che il 16
giugno 2000 la cassa malati __________ ha informato la Clinica __________
dell'impossibilità di fornire una garanzia poiché "
abbiamo richiesto
informazioni supplementari direttamente al medico Dr. __________
."
(doc. _) Nella richiesta di garanzia quale diagnosi era indicato un "
grave
stato depressivo
" per una degenza prevista di "
3
settimane"
(doc. _).
Lo stesso
giorno la __________ chiedeva al citato medico un rapporto circa il motivo
dell'ospedalizzazione ed in particolare il motivo della necessità di una degenza
per cure acute piuttosto che ambulatoriale (doc. _).
Con
scritto 21 giugno 2000 il medico assistente, dr.ssa __________, ha affermato:
"
(…)
Diagnosi:
1.
Episodio depressivo medio-grave.
Diagnosi collaterale:
1.  Obesità grado (BMI 36,3 kg/m2).
La paziente è stata ricoverata per un grave stato
ansioso-depressivo reattivo alla perdita del posto di lavoro, che la paziente
attribuisce a fenomeni di mobbing.
È necessario l'allontanamento anche dell'ambiente
famigliare per una situazione conflittuale con il marito, che non permette un
recupero del normale stato psichico della paziente.
È stata impostata una terapia
ansiolitica/antidepressiva con Fluctine e Tranxilium.
Parallelamente si è iniziata una dieto-terapia
con attività fisica intensiva per la cura dell'obesità." (Doc. _)
Il 3
luglio 2000 la Cassa ha rifiutato la garanzia rilevando come "
non ci
risulta che il Vostro istituto abbia ricevuto da parte del canton Ticino un
mandato di prestazioni per la cura di affezioni psichiatriche. Riteniamo pertanto
che il Vostro istituto non sia idoneo alla cura della paziente e non rilasciamo
pertanto la garanzia richiesta. Se foste d'avviso contrario, Vi invitiamo a
comunicarci il motivo percui la paziente non è stata indirizzata verso un
nosocomio specializzato per la cura di malattia psichiatriche. Inoltre per
quanto riguarda la cura dell'obesità questa può anche avvenire in ambito
ambulatoriale senza necessità di una cura ospedaliera stazionaria.
"
(doc. _ )
Per cui,
a prescindere dal merito della questione, la Cassa ha agito tempestivamente,
raccogliendo le informazioni necessarie al rilascio della garanzia. Non è
riscontrabile nel comportamento della Cassa alcuna intempestività nel decidere
in merito all'ospedalizzazione. Inoltre non risulta dagli atti di causa che la
convenuta abbia rilasciato informazioni errate. Anzi, dallo scritto 16 giugno
2000 risulta che l'assicuratore aveva indicato di necessitare di tempo
supplementare per effettuare ulteriori accertamenti al fine di decidere circa
il rilascio della garanzia.
L'agire
della Cassa, su questo punto, è corretto.
2.9.   In secondo
luogo, l'insorgente afferma che in altri casi analoghi, l'assicuratore si
sarebbe assunto i costi della degenza ed ha prodotto uno scritto del 6 giugno
2002 della Clinica __________, nel quale viene indicato quanto segue:
"(…)
le confermiamo che dal 01.01.1998 al 31.12.2000
la Cassa malati __________ ha riconosciuto e assunto costi di degenza nella
nostra clinica per pazienti ammessi con delle diagnosi psichiatriche e che, per
diversi di questi ricoveri, l'aspetto psichiatrico figurava come diagnosi
principale.
Le confermiamo inoltre che la prima avvisaglia,
relativa ai nuovi orientamenti nella gestione delle degenze psichiatriche da
parte della Cassa malati __________ nei nostri confronti, è stata possibile
percepirla solamente nello scritto del 03.07.2000. Prima di allora, e fino al
30.06.2001, il suo assicuratore malattia non ci ha mai comunicato in modo
ufficiale l'intenzione di volersi attenere a quanto contemplato nel decreto del
17.12.1997." (doc. _)
Va
rilevato che per giurisprudenza costante anche se la Cassa in passato, allo
stesso assicurato aveva rilasciato erroneamente una garanzia per un ricovero
che in realtà non era dovuto oppure si era assunta, a torto, dei pagamenti per
costi non coperti dall'assicurazione, non può prevalersi del principio della
buona fede e chiedere la continuazione della presa a carico di spese non
coperte dalla legge. Infatti in una sentenza del 10 settembre 1996, nella causa
S., K 174/95 il TFA ha evidenziato come "
a torto l'opponente sembra
considerare poi che ogni atto concludente da parte dell'amministrazione, come
può esserlo il riconoscimento in passato di prestazioni assicurative nella
stessa situazione, conduca alla tutela della buona fede. In realtà, come
rettamente rileva la ricorrente (ndr: la cassa malati), il Tribunale federale
delle assicurazioni ha avuto modo di giudicare che ciò non è necessariamente
ravvisabile neanche quando, immutata la situazione giuridica, in precedenza le
prestazioni sono state assegnate indebitamente (sentenza inedita del 27
settembre 1993 in re C., K 124/92)
".
Inoltre,
come rileva l'assicuratore, va rammentato che la circostanza che in altri casi
la __________ avrebbe coperto le spese cagionate da un ricovero psichiatrico
presso la Clinica __________ non è rilevante. Infatti, alla Cassa incombe di
accertare ogni caso autonomamente, verificando se i presupposti previsti dalla
legge per l'assunzione dei costi sono adempiuti.
Anche
questa censura si rivela pertanto infondata.
2.10.   Nel merito,
circa il ricovero per curare la patologia psichiatrica e l'obesità, va
rammentato innanzitutto che al momento del trattamento la Clinica __________
era abilitata ad avere letti per medie o lunghe degenze, esclusa invece la
possibilità di ricoveri per psichiatria.
Tuttavia,
come visto in precedenza la sentenza del Consiglio federale va interpretata nel
senso che l'Esecutivo federale era d'accordo con la lista degli Istituti
che potevano esercitare a carico della LAMal ma rinviava al Cantone affinché
fosse più preciso nella descrizione dei compiti dei singoli fornitori di
prestazioni.
La cassa
convenuta contesta che la Clinica __________ sia un istituto adeguato per la
cura di malattie di tipo psichiatrico poiché non disporrebbe del necessario
riconoscimento in tal senso, richiamato il decreto esecutivo 17 dicembre 1997
del Consiglio di Stato.
2.11.   Al fine di
determinare se il ricovero fosse necessario e se la Clinica __________ nel
periodo in esame era un istituto adeguato, questo TCA ha proceduto ad alcuni
accertamenti.
Il
Tribunale ha innanzitutto richiamato da precedenti incarti che lo hanno
impegnato, le prese di posizione del Dr. __________, capo del servizio medico
dell’allora __________, nonché uno scritto del capo Ufficio __________
dell'allora DOS.
La
__________ ritiene che la struttura ospedaliera in questione non era
tradizionalmente chiamata ad accogliere pazienti aventi problematiche
psichiatriche cosiddette semplici.
Questa definizione (semplici) non implica che le
stesse non possano comportare delle cure stazionarie, la semplicità delle
patologie permette infatti la loro cura in strutture che non corrispondono
necessariamente alla Clinica Psichiatrica __________. Nell’ambito dell’istruttoria
di una causa che ha occupato il TCA alcuni anni fa (STCA 16 dicembre1992 nella
causa _, ripresa nella sentenza TCA del 15 marzo 2000 nella causa _
(__________), nella STCA del 12 dicembre 2001 nella causa _, __________ e STCA
del 18 febbraio 2002 nella causa _, __________) è stato chiesto al dott.
__________, capo del servizio medico dell’allora __________, di indicare quali
istituti di cura in Ticino fossero da ritenere adeguati alla cura di affezioni
psichiatriche, lo specialista così ha risposto:
"
(…)
L'Ospedale __________ accoglie pazienti con
problematiche di psichiatria acuta; inoltre, garantisce prese a carico
prolungate ad intendimento riabilitativo, e la presa a carico dei casi di
psicogeriatria. E' quindi un ospedale che già tradizionalmente è dedicato ad
una cura specializzata, intensa e stazionaria, delle malattie psichiatriche.
Tale destinazione dell'__________ è oggi codificata nel paragrafo 17 LASP.
(...)
Tuttavia, mai l'Ospedale __________ fu l'unica
istituzione ove vengono curate persone con problemi di rilevanza
psichiatrica. Da sempre, nel campo, operano ospedali periferici e
cliniche private.
Di questo dato storico ha tenuto conto la LASP,
che al paragrafo 21 afferma che "ogni persona bisognosa di assistenza ha
il diritto di essere ammessa in una unità terapeutico-riabilitativa adeguata
alla sua situazione".
Questo significa che non tutte le situazioni di
sofferenza psichica necessitano di un'ammissione in Ospedale __________, per
quanto l'Ospedale __________ stesso sia in grado di curare anche queste
affezioni.
Storicamente, la psichiatria ticinese ha fatto
ampio uso di Ospedali periferici e di Cliniche private, che accoglievano
pazienti con affezioni di tipo psichiatrico.
In
particolare, notiamo la Clinica __________.
All'epoca,
era diretta dal Dr. __________, che per i meriti acquisiti nel campo della
psichiatria pratica era diventato un membro ordinario della Società Tici­nese
di Psichiatria, senza essere lui medesimo psichiatra. Attualmente, la Clinica
di __________ è seguita in via consiliaria dal Servizio Psico-sociale di
__________.
Ospedale
Distrettuale di __________
: da sempre, esiste una
presa a carico con regolari consulenze da parte del SPS di __________.
Clinica
di __________
: la sezione psico-somatica è stata
per molti anni diretta dal Prof. Dr. __________, che, pur essendo medico
generalista, è divenuto membro ordinario della STP, per i suoi meriti legati
alla sua attività a favore della medicina psico-somatica. Oggi la sua sezione
psico-somatica è diretta dal Dott. __________, psichiatra FMH.
Ospedale
Distrettuale di __________
: unitamente all'Ospedale
Distrettuale di __________, era diretto dal Dr. __________, attento
studioso della psico-somatica, lui pure diven­uto membro ordinario della STP.
Attualmente, sia __________ che __________ godono della consulenza del Servizio
Psico-sociale (SPS) di __________.
La Clinica
di          gode della supervisione regolare del Dr. ______, psichiatra
FMH.
La Clinica
di __________ gode della supervisione regolare del Dr. __________,
psichiatra FMH.
La Clinica
di __________, gode della supervi­sione regolare del Dr. __________,
psichiatra FMH.
La Clinica
di __________ gode della presa a carico regolare in forma di supervisione
del Dr. __________, psichiatra FMH.
La Clinica
di __________, è particolarmente attrezzata per la medicina psicosomatica,
grazie alla direzione psichiatrica garantita dal Prof. __________, psichiatra
FMH, coadiuvato da alcuni medici specializzandi italiani."
Come
riportato nella sentenza citata lo psichiatra incaricato aveva risposto ad
altre domande del TCA nei seguenti termini:
"1) L'__________ è strutturato ed organizzato per la presa a
carico di quali patologie?
Risposta
: L'__________ è strutturato ed organizzato per la presa a carico
specializzata nella cura intensa e stazionaria delle affezioni psichiatriche
acute, delle affezioni psichiatriche che necessitano soggiorni di
riabilitazione, e nelle cure psico-geriatriche.
2) Corrisponde, secondo lei, al vero, l'affermazione secondo cui
l'__________ è Istituto adeguato alla presa a carico di patologie psichiatriche
gravi, ma non per la cura di affezioni psichiche, senza o con una moderata
agitazione psico-motoria, prevalentemente di tipo depressivo, ansioso, oppure
psico-somatico?
Risposta:
L'__________ è un Istituto adeguato alla presa a carico di
tutte
le
patologie psichiatriche; tuttavia, non tutte le patologie psichiatriche
necessitano di una presa a carico in __________: alla luce dell'art. 21 della
LASP, sono pensabili altre istituzioni meglio indicate che non l'__________,
perché dotate d'un ambiente più tranquillo, ciò che quindi facilita le rese a
carico come quelle descritte nella sua seconda domanda.
A
noi sembra però necessario che per queste prese a carico sia comunque confidata
ad un medico specialista in psichiatria, che sia consulente regolare presso la
Clinica, che prenda a carico i casi segnalati, oppure che abbia a disposizione
un certo numero di letti per le prese a carico specificatamente psichiatriche.
3) L'__________ è un istituto di cura adatto per una persona affetta
da una sindrome depressivo-ansiosa di intensità medio-grave, senza tendenze
suicidali, con personalità sensibile ed estremamente impressionabile, con
reazioni psicologiche fortemente dipendenti dall'ambiente, necessità anche di
una terapia ansiolitico-antidepressiva sotto forma di fleboclisi?
In
caso di risposta negativa, quale altro Istituto di cura entrerebbe in
considerazione?
Risposta
: Per quanto l'__________ sia tecnicamente in grado di affrontare una
problematica come quella sovradescritta, è però vero che si cerca di evitare il
ricovero di questi tipi di pazienti, sia perché sono passibili di cure meno
intensive, sia ambulatoriali, che in altre istituzioni, a condizione che siano
ivi seguite da uno psichiatra, sia perché, in effetti, le circostanze
specifiche del ricovero in __________, per la gravità di certi pazienti ivi
ricoverati, non sono sempre le migliori per dei pazienti particolarmente
impressionabili, e non gravemente malati.
Noi
stessi evitiamo di procedere a ricoveri in __________ per casi, per cui
esistono soluzioni migliori altrove.
Alla
luce di quanto detto sopra, riteniamo positivo che esistano psichiatri che nei
loro studi facciano infusioni medicamentose a base di medicamenti ansiolitico-antidepressivi,
e, se le circostanze del caso lo richiedono, riteniamo positiva la possibilità
di ricoverare dei pazienti in cliniche non necessariamente specializzate in
psichiatria, a condizione però che ci sia un medico, consulente regolare, specialista
in psichiatria, che sorvegli l'andamento delle cure, sia che esso venga
chiamato dal Collega internista, sia che abbia a disposizione dei letti per le
cure."
(consid. 2.5. STCA
16.12.1992 nella causa _­ e consid. 2.8.1. STCA 15.3.2000 nella causa _)
Il 6
giugno 2002 la Clinica __________ ha rilasciato una dichiarazione nella quale
afferma quanto segue:
"
Le confermiamo che dal 01.01.1998 al 31.12.2000
la Cassa malati __________ ha riconosciuto e assunto i costi di degenza nella
nostra clinica per pazienti ammessi con delle diagnosi psichiatriche e che, per
diversi di questi ricoveri, l'aspetto psichiatrico figurava come diagnosi
principale. Le confermiamo inoltre che la prima avvisaglia, relativa ai nuovi
orientamenti nella gestione delle degenze psichiatriche da parte della Cassa
malati __________ nei nostri confronti, è stata possibile percepirla solamente
nello scritto del 03.07.2000. Prima di allora, e fino al 30.06.2001, il suo
assicuratore malattia non ci ha mai comunicato in modo ufficiale l'intenzione
di volersi attenere a quanto contemplato nel decreto del 17.12.1997."
(doc. _)
Da
rilevare, come si dirà più diffusamente in seguito, che la Clinica __________,
interpellata dal TCA, ha affermato che "
con le casse malati non abbiamo
mai avuto problemi particolari per il riconoscimento della degenza e delle
prestazioni fornite presso il nostro istituto. Questo anche negli anni
successivi al primo decreto del Consiglio di Stato del 17.12.1997 e fino alla
pianificazione ospedaliera dello scorso anno. L'unico assicuratore malattia
che, in due occasioni, ha voluto applicare i mandati di prestazione prima
dell'1.7.2001 è stata la Cassa malati __________
." (doc. _)
Inoltre
la Clinica, con scritto 4 luglio 2000 trasmesso alla __________, ha affermato:
"
(…)
ci riferiamo al suo scritto del 3 luglio 2000 e
le comunichiamo che non possiamo accettarne le conclusioni.
Infatti, non ci risulta che il Cantone Ticino
abbia provveduto a rilasciare agli istituti di cura i mandati di prestazioni
prima dell'approvazione della pianificazione ospedaliera prevista per il
01.07.2001.
Di conseguenza riteniamo che la decisione di
reputare la Clinica __________ un istituto non idoneo per la cura di affezioni
psichiatriche sia impropria e prematura.
Il personale medico e infermieristico operante
nel nostro istituto è in grado di gestire e curare pazienti con stati
depressivi come nel caso della signora __________, che lascerà l'istituto oggi
(04.07.2000)." (doc. _)
Il
carattere adeguato della Clinica __________ per la cura di affezioni di tipo
psichiatrico come quella in discussione non è, pertanto mai stato - sin qui -
contestato dalle casse malati. Le Casse hanno sempre, per quanto a conoscenza
di questo TCA, assunto i costi delle degenze in clinica per affezioni psichiche
dei loro assicurati.
Il TCA ha
potuto accertare, mediante quesiti posti sia al dott. __________ che alla
direzione della Clinica, come il personale medico sia adeguato. Il dott.
__________ è non solo titolare del titolo FMH in psichiatria e psicoterapia ,
ma collabora con la Clinica __________ da "
ca. 8-9 anni"
e
inoltre
"il personale infermieristico era adeguatamente formato e
sostenuto nella gestione dei casi psichiatrici normalmente presenti nella
Clinica
." (doc. _)
Più dettagliatamente il professionista ticinese così si è espresso:
"
(…)
1. La paziente
era stata ricoverata presso la Clinica __________ dal 13.6 al 4.7.2000 a causa
di uno scompenso ansioso-depressivo insorto come conseguenza di una
problematica lavorativa che aveva portato ad un licenziamento in tronco.
Questi
era stato vissuto come ingiusto e pretestuoso in un clima vissuto dalla
paziente di mobbing.
2. La paziente
era stata precedentemente seguita ambulatorialmente dal 24.5.2000 presso il mio
studio ed in precedenza presso il medico curante Dr. __________, che l'aveva
inviata al sottoscritto con urgenza.
A
causa delle gravi tensioni non gestibili da parte dell'interessata, è stato
deciso il ricovero presso la Clinica. La degenza prevista di ca. 3 settimane è
il periodo di degenza media per casi analoghi e viene espresso per la richiesta
di garanzia da parte dell'assicurazione del paziente.
3. Un tentativo
di cura a livello ambulatoriale era stato già effettuato ma il livello di
angoscia espresso dalla paziente rendeva non più proponibile la continuazione
delle cure in casa.
In
ogni caso non sarebbe stata indicata una cura semistazionaria come per esempio
una Clinica di giorno.
4. Il ricovero
presso la Clinica __________ era più che adeguato e in effetti la paziente
lasciò la clinica in condizioni nettamente migliorate e ristabilite. E'
ipotizzabile che la Signora __________ potesse essere internata in una Clinica
Psichiatrica pubblica o privata, con la limitazione però di un vissuto
ulteriormente grave di vergogna e di colpa, nell'eventualità della __________,
mentre nel caso di una Clinica privata vi erano i problemi finanziari legati al
fatto che la paziente era assicurata in classe comune e avrebbe quindi dovuto
rispettare una lunga lista d'attesa come per esempio alla Clinica __________.
5. La paziente
ha avuto un periodo di ideazione suicidale e in determinate occasioni ha pure
manifestato una eteroaggressività, unicamente a livello verbale, che in alcune
occasioni ha compreso il sottoscritto, all'interno di una modalità di
funzionamento caratteriale.
6. Il mio
rapporto di collaborazione con la Clinica __________ dura da ca. 8-9 anni, cioè
prima ancora dell'attuale gestione ed è un rapporto di consulenza per gli altri
medici operanti nella Clinica e di accesso per eventuali ricoveri di miei
pazienti. Da un punto di vista formale sono uno dei medici del Collegio Medico
della Clinica.
Sono
l'unico medico specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e nei miei periodi
di assenza normalmente non vi sono miei pazienti ricoverati. Nel periodo in
questione, cioè l'anno 2000, il personale infermieristico era adeguatamente
formato e sostenuto nella gestione dei casi psichiatrici normalmente presenti
nella Clinica.
La
Clinica ha inoltre una copertura medica 24 ore al giorno 365 giorni all'anno
assicurata da medici assistenti attivi da anni presso la struttura, che possono
contattare in qualsiasi momento il medico responsabile della cura.
Nel corso degli anni di
collaborazione con la struttura abbiamo gestito una casistica diversificata che
va dai trattamenti di disaffezione da sostanze o da alcol, disturbi depressivi
di diverse entità, disturbi dell'umore (bipolari), alcuni casi di disturbi
psicotici maggiori, disturbi dell'alimentazione, psicogeriatria, a disturbi
d'ansia e situazioni di conflitto adolescenziale, coniugale e famigliare in
genere.
Come in tutte le strutture mediche
abbiamo anche gestito situazioni di allarme suicidale fortunatamente mai
realizzate e condizioni di eteroaggressività su disturbi caratteriali, su abusi
di sostanze o stati di scompenso maniacale" (doc. _)
Dal
canto suo la Clinica __________ ha specificato, a fronte di precise domande,
che:
"
(…)
Premessa:
Dopo l'attribuzione dei nuovi mandati di prestazione, ossia dal
1.7.2001, il nostro istituto non ha più ricoverato pazienti con diagnosi
psichiatriche. Pertanto sarà preso in considerazione il periodo precedente tale
termine.
a) La casistica
delle patologie psichiatriche curate presso la Clinica __________ erano
diversificate (disturbi depressivi di diverse entità, disturbi dell'umore,
disturbi psicotici maggiori, disturbi dell'alimentazione, psicogeriatria,
disturbi d'ansia, situazioni di conflitto adolescenziale, coniugale e familiare
in genere, così come alcuni casi di disaffezione da sostanze o da alcool).
La
psichiatria presso la Clinica è stata praticata con l'inizio della
collaborazione con il Dr. __________, all'incirca otto - nove anni fa.
b) La clinica
dispone, a tutt'oggi, di una copertura medica 24 ore su 24, 365 giorni
all'anno, assicurata dai suoi medici assistenti. Inoltre il medico responsabile
è sempre raggiungibile.
c) Sin
dall'inizio della sua collaborazione con l'istituto e allorquando vi erano suoi
pazienti ricoverati il Dr. __________ ha sempre garantito questa assistenza con
visite giornaliere.
Il Dr. __________ è l'unico medico psichiatra attivo presso la
clinica.
d) (…)
Le prestazioni offerte ai pazienti erano
quelle di tipo medico-infermieristiche, sostegno psicoterapeuta, terapie psico
- farmacologiche e terapie complementari. Il Dr. __________ saprà eventualmente
essere più preciso.
e) Per le
patologie che giustificavano un ricovero presso il nostro istituto, il Dr.
__________ ricoverava in media due pazienti al mese.
f)  Con le Casse
malati non abbiamo mai avuto problemi particolari per il riconoscimento della
degenza e delle prestazioni fornite presso il nostro istituto.
Questo
anche negli anni successivi al primo decreto del Consiglio di Stato del
17.12.1997 e fino alla pianificazione ospedaliera dello scorso anno.
L'unico
assicuratore malattia che, in due occasioni, ha voluto applicare i mandati di
prestazione prima dell'1.7.2001 è stata la Cassa malati __________.
Per
quel che concerne le prestazioni fornite dai medici curanti non ci risulta che
vi siano mai stati problemi di sorta.
g) Sì, fino al
30.06.2001 avevamo alle nostre dipendenze personale adeguato.
h) A livello
strutturale non disponiamo di strutture particolari. Su indicazione del medico
curante venivano presi determinati provvedimenti secondari (quali per es. il
fermo delle finestre)."
(doc. _)
Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito la __________
critica aspramente l'agire del Dott. __________ e della Clinica __________ ed
afferma tra l'altro che:
"
Come
ci indicate nel vostro scritto, il Dipartimento Sanità e Socialità vi ha già
comunicato che la Clinica __________ era autorizzata, nel 2000, per il
trattamento di una casistica
non acuta
riguardante la medicina interna e
generale, l'oncologia, la geriatria, la dietologia, la medicina preventiva e
riabilitativa.
Questo concorda perfettamente con quanto riferitoci già a suo
tempo dalla FTAM: "( ...) il Decreto esecutivo 17 dicembre 1997,
pubblicato il 30 dicembre 1997, pianificava i letti stazionari (= LAMal 39.1)
nelle seguenti categorie: acuti, riabilitazione, LMD (lunga-media degenza) e
psichiatria; per la Clinica __________ prevede unicamente 36 Ietti di LMD"
(allegato _, agli atti).
A rigor di logica, ne discende che l'istituto in questione,
malgrado sostenga non avere mai avuto particolari problemi per il
riconoscimento delle degenze di psichiatria anche negli anni successivi il
primo decreto del Consiglio di Stato del 17 dicembre 1997, e questo sino alla
pianificazione ospedaliera del 1 ° luglio 2001 (lett. f della lettera 2
dicembre 2002),
non era autorizzato dal Cantone ad esercitare nella
categoria della psichiatria
. La Clinica __________ avrebbe quindi dovuto
limitare il suo operato nell'ambito legale dell'autorizzazione ricevuta,
astenendosi dal praticare prestazioni non previste dalla pianificazione
ospedaliera cantonale,
e questo malgrado la mancanza di una comunicazione
ufficiale da parte dell'assicuratore che esprimesse l'intenzione di volersi
attenere al quadro giuridico creato con il decreto 17 dicembre 1997
(annesso 6 giugno 2002 all'allegato _, agli atti).
Continuando nell'analisi della fattispecie, si dirà inoltre che la
__________ ha rifiutato la sua garanzia all'ospedalizzazione non solo perché
dubbiosa sui reali motivi alla base della degenza (allegato _, agli atti:
prestazioni mediche: 12.00 punti; Ecg - PA ed altre analisi: 15.00 punti;
dietologia: 3.5 punti;
fisioterapia: 122.37 punti
; ... nessuna
prestazione di psichiatria!!!), ma anche e soprattutto poiché essa era nel
pieno diritto di non dar seguito ad una
degenza aconvenzionale
.
Per essere più chiari, segnaliamo al Lodevole Tribunale cantonale
delle assicurazioni che i rapporti tra enti assicurativi e le cliniche e
ospedali privati, relativi le prestazioni obbligatoriamente a carico
dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie, sono retti da una convenzione
(allegata), conformemente all'art. 46 LAMal. Giusta
l'art.
6
cpv. 1 Convenzione,
l'assicuratore può rifiutare di rilasciare la garanzia
se il paziente non assolve le condizioni legali per il diritto alle prestazioni
.
Scegliendo un istituto non idoneo e non autorizzato per il trattamento della
sua affezione (allegato _, agli atti: "la scelta del nostro istituto da
parte della paziente"), la Signora __________ non ha rispettato le
condizioni legali per far nascere in suo favore un diritto alle prestazioni
(allegato _, agli atti).
Era inoltre pieno diritto della convenuta denunciare in casu
l'utilizzo della convenzione, escludendo dal principio l'applicazione della
procedura di richiesta di garanzia (art. 4 cpv. 1 a 3, art. 6 cpv. 2
Convenzione). Recita infatti
l'art.
3 Convenzione:
"Gli istituti di cura possono aderire alla presente convenzione
limitatamente
per i loro reparti previsti dalla pianificazione ospedaliera cantonale
".
Non avendo la Clinica __________, come confermato dallo stesso Dipartimento
Sanità e Socialità, nonché dalla FTAM, un'autorizzazione per dei letti di
psichiatria, essa non può poggiarsi sulla convenzione e sulla procedura di
richiesta di garanzia ivi contenuta.
Analizzando ancora più nel dettaglio le risposte che la clinica ha
fornito con la sua lettera 2 dicembre 2002, si notano alcune discrepanze e
carenze nel seguito psichiatrico che l'istituto avrebbe dovuto garantire alla
Signora __________ se, come sostenuto dal Dr. med. __________, la situazione
fosse stata realmente
acuta
, caratterizzata da un
grave stato
depressivo
(allegati _ e _, agli atti).
Si ricorderà anzi tutto che il Dipartimento Sanità e Socialità ha
confermato che la Clinica __________ era autorizzata, nel 2000, per il trattamento
di una casistica non
acuta
. Già a questo punto, il controsenso tra
quanto affermato dal medico e quello che l'istituto con i suoi limitati mezzi
poteva garantire, è evidente. La clinica non disponeva inoltre di strutture
adeguate o particolari per le cure psichiatriche (risposta alla domanda h). A
livello di personale, l'istituto si limita a dire che esso era adeguato
(risposta alla domanda g), non precisando ulteriormente se esso era personale
infermieristico specializzato, al pari di quello impiegato nelle cliniche
psichiatriche.
Circa la presenza costante di un'assistenza psichiatrica, ci
sembra capire che il medico responsabile, essendo sempre raggiungibile, non è
costantemente e forzatamente presente, limitandosi a delle visite giornaliere
(risposte alle domande b e c).
Per di più, nel caso di un'assenza del Dr. med. __________, unico
medico psichiatra che collaborava con la clinica, nessun altro medico
psichiatra avrebbe potuto organizzare l'assistenza psichiatrica (nessuna
risposta al terzo quesito della domanda c).
A fronte di questa manifesta carenza nel garantire un adeguato
seguito psichiatrico, non stupisce affatto che la Clinica __________ non abbia
mai ricevuto dal cantone, né con il decreto
17
dicembre
1997,
né
tanto meno con l'attribuzione dei nuovi mandati di prestazione nella lista
ospedaliera a far stato dal 1° luglio
2001,
un mandato di prestazione per i casi di psichiatria.
Quello che invece stupisce, al punto da far dubitare della serietà
di quanto sostenuto dal Dr. med. __________, è che la situazione
dell'assicurata, tanto pretesa
acuta
e caratterizzata da un
grave
stato depressivo
, oltre che a "trascurabili" problemi di obesità
ed allontanamento dall'ambiente famigliare (allegati _ e _, agli atti), sia
stata affidata ad un istituto che non poteva garantire i requisiti legali posti
dall'art
39
LAMal.
Nella sua lettera
27
dicembre
2002
, il Dr. med. __________
si esprime sulle domande poste dal Lodevole Tribunale cantonale delle
assicurazioni. Le risposte sono state analizzate dalla convenuta e sottoposte
all'attenzione del medico di fiducia, il Dr. med. __________, il quale si
pronuncia nello scritto annesso alla presente.
Alla prima domanda, il medico curante pone come diagnosi
principale lo scompenso ansioso­depressivo insorto come conseguenza di una
problematica lavorativa. Se questa diagnosi dovesse effettivamente essere
confermata, tralasciando per il momento altri fattori quali la situazione
conflittuale con il marito e i problemi relazionali con la figlia, motivi
sociali questi che non costituiscono "malattia" nello spirito della
LAMal, essa rientrerebbe in un chiaro quadro diagnostico riconducibile alla
psichiatria. Questo stato avrebbe di conseguenza richiesto un trattamento
psichiatrico presso un istituto specializzato nel seguito di questi casi. Ciò
non è stato fatto. La Signora __________ ha passato tre settimane in una
clinica autorizzata per il trattamento di una casistica non acuta riguardante
la medicina interna e generale, l'oncologia, la geriatria, la dietologia, la
medicina preventiva e riabilitativa.
Si osserva ancora che il Dr. med. __________ non si pronuncia
minimamente né sui trattamenti/interventi subiti dall'assicurata durante la
degenza litigiosa, né sui risultati ottenuti.
Anche alla seconda domanda, lo psichiatra risponde solo in parte.
Egli si limita di fatto a dire che la paziente era stata seguita
ambulatoriamente, senza precisare se fosse o meno possibile ottenere gli stessi
risultati in ambito ambulatoriale. Va inoltre precisato che dal
24
maggio al
13
giugno 2000, data dell'inizio
della degenza, il Dr. med. __________ ha ricevuto
solamente due volte
nello
studio, prima di inviarla presso la "sua" clinica, la
visita della Signora __________. Non sono un
po'
pochine
due visite per parlare già di "seguito ambulatoriale" senza
risultati?
Alla terza domanda, il medico indica che un tentativo di cura a
livello ambulatoriale era stato già effettuato. Come indicato al paragrafo
precedente, un trattamento a livello ambulatoriale non può limitarsi a due sedute
prima di concludere al fallimento dello stesso. II Dr. med. __________ osserva
quindi che la situazione della paziente rendeva non più proponibile la
continuazione delle cure in casa.
Lecito è il sospetto che il reale motivo della degenza fosse
allora costituito dal bisogno di allontanamento dall'ambiente famigliare,
caratterizzato da una situazione conflittuale con il marito e da problemi
relazionali con la figlia (allegati _ e _, agli atti). Giova qui ricordare che
dei simili motivi sociali non sono considerati dalla LAMal alla stregua di una
"malattia"; unitamente ad un grado di sovrappeso pari ad un BMI di
36.3, essi non sono sufficienti per giustificare un'ospedalizzazione a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
E' forse per questo motivo che il medico ha ritenuto una cura
semistazionaria in una clinica di giorno non indicata?
Alla quarta domanda, il Dr. med. __________ ribadisce che il
ricovero presso la Clinica __________ era più che adeguato e che la paziente
lasciò l'istituto in condizioni nettamente migliorate. Il medico di fiducia
della convenuta, considerati tutti i certificati medici contenuti nell'incarto,
osserva come in realtà sia stato più l'allontanamento dal contesto sociale e
famigliare a migliorare la situazione, e non l'effettivo trattamento seguito in
clinica. Ricordiamo che presso la Clinica __________, l'assicurata ha
reimpostato la dieta, fatto molto movimento e fisioterapia e gioito di tre
settimane di riposo. Nessun trattamento psichiatrico è stato sino ad ora
provato come unico responsabile del miglioramento della situazione della
Signora __________. Ecco perché non si è neanche optato per il ricovero in una
vera
clinica psichiatrica: l'assicurata non ne aveva affatto bisogno! Nuovi
leciti dubbi planano sulla diagnosi posta inizialmente, pretesa
acuta
e
caratterizzata da un
grave stato depressivo
.
Sempre alla quarta domanda, ci permettiamo ricordare che se
realmente la situazione psichiatrica dell'assicurata avesse richiesto un
ricovero presso un istituto autorizzato per la psichiatria, una clinica
privata, legata agli assicuratori tramite la convenzione poc'anzi citata, non
avrebbe potuto rifiutare la paziente in una situazione di urgenza adducendo
motivi finanziari dovuti alla sola copertura di base, o inserendola in una
lunga lista di attesa.
Se urgenza ci fosse realmente stata
, qualsiasi
clinica privata con Ietti per la psichiatria avrebbe dovuto accettare, in
applicazione dell'art. 1 cpv. 2 della convenzione, la ricorrente. La
disposizione or ora citata prevede che "i pazienti che per carenza di
posto o
per motivi di ordine medico
sono ricoverati temporaneamente in
camera privata, semiprivata o d'isolamento,
sono considerati degenti in
camera comune
, sempre che l'
ospedalizzazione
abbia
carattere di
urgenza
". Quanto avanzato dal Dr. med. __________ circa
l'impossibilità di ricorrere ad altri istituti privati specializzati in
psichiatria non trova fondamento alcuno.
Il controsenso racchiuso nella risposta alla quinta domanda non ha
poi mancato di far sorridere il medico di fiducia della cassa. Da un Iato si
sostiene infatti che il caso era acuto, caratterizzato da un grave stato
depressivo, ideazione suicidale ed eteroaggressività a livello verbale,
dall'altro si invia invece l'assicurata a seguire una dieta, accompagnata da
intensa fisioterapia, in una clinica per casistica non acuta, con strutture e
personale adeguati esclusivamente per LMD. II Dr. med. __________ osserva che
se la paziente avesse veramente voluto suicidarsi, presso la Clinica __________
ci sarebbe riuscita senza problemi (sic!).
Forza è constatare che alcun seguito ambulatoriale serio è stato
intrapreso tra il 24 maggio ed il 13 giugno 2000. Inoltre, la degenza alla
Clinica __________, istituto già di per sé non idoneo per il trattamento di
affezioni psichiatriche, si è estesa a prestazioni che con la psichiatria non
hanno nulla a che vedere. Gli argomenti sociali, estranei alla nozione di
"malattia" posta dalla LAMaI, premono ed appaiono come gli unici veri
motivi alla base della degenza litigiosa. Con la sua risposta di causa 8 agosto
2002, la __________, la quale non ha mai rilasciato una garanzia per la
degenza, si è già espressa favorevolmente circa la presa a carico dei costi che
esclusivamente un serio trattamento semistazionario in una clinica psichiatrica
di giorno avrebbe generato. Questa cifra, che rappresenta il 50% di quanto
rivendicato dalla Signora __________, è la sola che possa essere giustificata
in applicazione della LAMal.
Le conclusioni della risposta di causa 8 agosto 2002 vanno di
conseguenza accolte." (Doc. _)
Il TCA, a
prescindere dall'esito del gravame, stigmatizza nel modo più assoluto la presa
di posizione della Cassa, che, va rammentato, opera nell'ambito
dell'assicurazione sociale, laddove afferma testualmente che "
II
Dr. med. __________ osserva che se la paziente avesse veramente voluto
suicidarsi, presso la Clinica __________ ci sarebbe riuscita senza problem
i."
Infatti, indipendentemente dalle ragioni o meno del rifiuto di rimborsare il
costo del ricovero, affermazioni di questo tipo appaiono quanto meno fuori
luogo, particolarmente in una causa che vede opposti un assicuratore sociale ad
una paziente che, secondo la stessa cassa, necessitava, nel periodo litigioso,
almeno di un trattamento semistazionario in una clinica psichiatrica di giorno
e che dagli atti risulta essere trattata, nel 2001, per "
sindrome
depressiva ricorrente in paziente con disturbo di personalità"
e
"polipatologia somatica in trattamento
" con terapie quali: "
sostegno
psichiatrico e controllo del trattamento farmacologico, psicoterapia
individuale, attività di gruppo condotta da uno psicologo, supporto
infermieristico e fisioterapia mirata
" (doc. _). In particolare la Dr.
essa __________ nel giugno 2001 ha affermato di aver seguito "
questa
difficile paziente in questo periodo per una situazione di instabilità emotiva
con momenti depressivi e ansiosi anche intensi, pensieri autolesivi e
difficoltà nel programmare e seguire le sue attività e relazioni quotidiane in
un contesto di inabilità lavorativa al 100%. Separazione dal marito, trasloco,
difficoltà di relazione con la figlia (ndr. gli stessi motivi che un anno
prima, nel giugno 2000 hanno indotto il dr. __________ al ricovero litigioso),
sono fattori stressanti attuali
." (doc. _)
Ritornando
al caso di specie, da quanto sopra riportato emerge in realtà che l’istituto
disponeva, fino all'entrata in vigore della pianificazione ospedaliera, di
personale medico specialista e personale medico comunque adeguatamente formato
nonché da personale paramedico adeguatamente formato (come rammenta la
direzione della Clinica) e può quindi contare su di una struttura più che
adeguata come rammenta d’altra parte la direzione dell’istituto che indica come
nessuna Cassa Malati, esclusa la __________, ha mai sollevato problemi.
Questo
TCA ritiene inoltre che le cure dispensate in un ambiente come quello della
Clinica __________, sia certamente maggiormente adeguato per queste cure
rispetto alla __________ dove può avvenire una maggiore psichiatrizzazione del
paziente. Il ricovero alla Clinica __________ evita il marchio che purtroppo
ancora oggi viene attribuito a chi subisce un ricovero presso la Clinica
__________ (in questo senso STCA __________ sentenza del 15.3.2000 citata pag.
16/17 con riferimento alla Clinica __________ ma valevole, mutatis mutandis,
nel caso concreto).
La
struttura ospedaliera appare quindi adeguata alle cure praticate in ambito
psichiatrico leggero, anche cure stazionarie, siccome convenientemente
strutturata ed opportunamente assistita da personale medico specialista, in
particolare il dott. __________.
2.12.   Il TCA ha
richiamato dalla Sezione sanitaria, come rammentato in precedenza, la decisione
di autorizzazione d'esercizio rilasciata alla Clinica (doc. _). Dallo scritto
18 novembre 2002 si desume che la Clinica __________ è autorizzata, per il
trattamento di una casistica non acuta riguardante 36 posti letto per la
medicina interna e generale, l'oncologia, la geriatria, la dietologia, la
medicina preventiva e riabilitativa, con integrati il centro diagnostico per
immagine (RM) e il Centro diabetologia, rispettivamente 16 posti letto per cura
e riposo di persone anziane.
Va
rammentato come in uno scritto 28 dicembre 1999 dell'Ufficio Sanità del
Dipartimento della Socialità (a firma di __________) destinato all’allora vice
Presidente del TCA e formulato nell’ambito di un’istruttoria relativa alla
Clinica di __________ (scritto richiamato anche nella STCA del 12 dicembre 2001
nella causa _, inc. __________, pag. 15 e 16), viene affermato
"
E' noto che l'ammissione di un paziente,
specialmente affetto da patologie psichiatriche leggere e facilmente
recuperabile in un istituto o in una struttura specificatamente destinata alla
psichiatria acuta, incontra sovente qualche difficoltà ad essere accettata da
parte dell'interessato per il timore del giudizio sociale e del fatto di subire
un "marchio" e difficilmente eliminabile, che gli può causare
problemi in futuro.
Si può tuttavia oggettivamente giustificare la
richiesta di un paziente, al primo contatto con la malattia psichiatrica di
essere curato in una struttura di cure generali o comunque in una struttura non
specificatamente destinata a casi psichiatrici. Questa scelta ha
giustificazioni di carattere sociale ma, a causa delle possibili ripercussioni
sulla psiche momentaneamente labile dell'interessato, anche un fondamento di
carattere medico-terapeutico. Quindi, anche se di regola un ospedale di cure
generali o una clinica per pazienti lungodegenti non sono indicati per terapie
appartenenti alla psichiatria, in casi particolari può di fatto ritenersi
giustificato per i motivi anzidetti il collocamento ad esempio di pazienti
depressi o esauriti che non richiedono terapie particolarmente intense o
specifiche anche in un ambiente di cura non proprio della psichiatria.
Pertanto, tenendo conto di queste considerazioni, si dovrebbe poter concludere
che comunque la definizione della missione sociale dell'istituto di cura debba
esser intesa con sufficiente elasticità anche
da parte delle Casse malati e
non precludere rigidamente la possibilità, specialmente in casi di psichiatria,
che un paziente con patologie leggere possa essere curato anche in strutture
per cure generali o comunque non psichiatriche."
Da ciò emerge chiaramente come l’autorità
amministrativa preposta a concedere le autorizzazioni d’esercizio consideri che
anche altre Cliniche, oltre alla __________, siano abilitate a trattare
pazienti con malattie psichiche leggere. Anche dal profilo dell’autorizzazione
ottenuta dal DOS non vi sono elementi che permettano di concludere che la
Clinica __________, precedentemente alla nuova pianificazione cantonale
(di recente adozione), non sia stata istituto adeguato per la trattazione di
casi psichiatrici leggeri.
2.13.   Nel caso di
specie va ammesso senz’altro che la Clinica __________ era istituto adatto ad
ospitare __________. In effetti come dimostrano gli atti, in particolare il
certificato medico allestito dal dott. __________ l'assicurata soffriva, al
momento del suo ricovero alla Clinica, di uno "
scompenso ansioso-
depressivo insorto come conseguenza di una problematica lavorativa che aveva
portato ad un licenziamento in tronco".
La paziente ha "
inoltre
avuto un periodo di ideazione suicidale e in determinate occasioni ha pure
manifestato una eteroaggressività, unicamente a livello verbale, che in alcune
occasioni ha compreso il sottoscritto (ndr. Dott. __________), all'interno di
una modalità di funzionamento caratteriale
."
Le
patologie psichiche presentate dalla paziente rientrano in quelle la cui cura
va ammessa presso la Clinica __________, sia dal punto di vista fisico che
psichico.
2.14.   Resta ora da
esaminare, considerato come la Clinica __________ sia struttura adeguata alla
cura delle patologie psichiatriche leggere, ritenuto come la cura di dette
patologie possa rientrare nell’ambito della autorizzazione rilasciata alla
Clinica (fatta salva la pianificazione ospedaliera di recente emanazione) e
rilevato come __________ fosse affetta da patologie psichiatriche di questa
natura (ossia stato ansioso depressivo) oltre che dalle affezioni descritte, se
l’intensità della patologie imponeva il ricovero stazionario.
Nella
presa di posizione del 6 febbraio 2003 il medico fiduciario della __________,
Dr. med. __________, afferma:
"
Am Arbeitsplatz von Frau __________ traten
Schwierigkeiten auf, die zur Entlassung führten. Leider wurde diese Situation
noch kompliziert durch Probleme innerhalb der Familie, weshalb der behandelnde
Arzt Dr. __________ sich entschloss, die Patientin aus dem häuslichen Milieu zu
entfernen.
Die Patientin wurde in die Clinica __________
eingewiesen, mit der Diagnose:
"grave stato depressivo", für eine
Zeitdauer von 3 Wochen.
Eine Kostengutsprache wurde von uns nicht erteilt
und wir ersuchten den Arzt um nähere Angaben, da unseres Erachtens eine schwere
Depression in eine psychiatrische Klinik gehört und nicht in eine Einrichtung,
die auf der Spitalliste des Kantons Tessin nur für mittellang bis langdauernde
chronische Erkrankungen figuriert.
Da damit der Hospitalisationsort als ungeeignet
betrachtet wurde, erteilten wir auch keine Kostengutsprache. Bevor ich eine
Hospitalisation anerkenn, müssen folgende Kriterien erfüllt sein.
·
Akute Erkrankung
·
Versuch einer
vorgängigen ambulanten Behandlung die hinreichend dokumentiert ist und als
gescheitert betrachtet werden muss.
·
Die Kilink
muss über die nötigen Behandlungseinrichtungen verfügen und auf einer vom
Kanton vorgesehenen Liste figurieren.
Im vorliegenden Fall trifft die Erkrankung zu,
hingegen habe ich Probleme ob eine genügend lange ambulante Behandlung zuvor
durchgeführt wurde und die Kriterien weshalb diese Behandlung gescheitert ist
liegen nicht vor. Viel mehr ging es um soziale Indikationen, da die Patientin
aus dem häuslichen Milieu entfernt werden musste. Zu diesem Zweck genügt auch
eine Erholung, die aus wirtschaftlicher Sicht wesentlich günstiger ist als eine
Hospitalisation.
Die Kriterien die der Kanton Tessin gewählt hat,
zur Erarbeitung der Spitalliste sind mir nicht bekannt. Ich gehe aber davon
aus, dass diese seriös stattgefunden haben und, dass dort der Schluss gezogen
wurde, dass sich die Clinica __________ eignet für mittellang bis langdauernde
chronische Erkrankungen. Diese Indikation trifft bei uns nicht zu, weshalb eine
Verweigerung der Kostengutsprache zu recht erfolgte. Wir Vertrauensärzte müssen
die gesetzlichen Bestimmungen anwenden und die Krankenversicherer darauf
hinweisen, dass im Gesetz die Wirtshaftlichkeit, Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit gefordert werden, und diese sind im vorliegenden Fall nicht
vorhanden." (doc. _)
In
realtà, il ricovero necessario era da ricondurre alla gravità della situazione
valutata nel suo insieme, in particolare come visto in precedenza la paziente
ha avuto un periodo di ideazione suicidale e in determinate occasioni ha pure
manifestato una eteroaggressività a livello verbale
.
Il ricovero fu
ritenuto necessario dal dott. __________ apparendo controindicata una cura
ambulatoriale rispettivamente semistazionaria, come una clinica di giorno (doc.
_). Del resto, la paziente fu inviata allo specialista con urgenza dal proprio
medico curante. La circostanza che durante il ricovero è stata eseguita molta
fisioterapia non modifica il giudizio circa la necessità del ricovero.
Nel concreto caso alla luce delle certificazioni raccolte agli atti
va senz’altro ammesso, vista la giurisprudenza del TFA in materia, come il
ricovero ospedaliero stazionario di __________ fosse indispensabile. Il medico
interpellato indica la necessità del ricovero alla luce dello status psichico
della paziente sia per l’intensità delle cure mediche necessarie sia per la
necessità di avere un ambiente tranquillo sotto sorveglianza medica dove
affrontare adeguatamente lo stato depressivo ed ansioso in cui essa versava.
Un
ricovero semiospedaliero in una clinica diurna rispettivamente la possibilità
di eseguire il trattamento in via ambulatoriale è per contro stato escluso
dall’istruttoria condotta.
Va del
resto rammentato che il dott. med. __________, a differenza del Dr. __________
, medico fiduciario della Cassa, è specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia da diversi anni ed ha avuto in cura __________, potendo constatare
di persona, e dunque direttamente, la patologia di cui era affetta la paziente
ed in particolare il suo stato psichico e fisico.
Il grave
scompenso diagnosticato, visto anche il citato pericolo suicidale che imponeva
misure concrete di allontanamento dalla situazione di conflitto per la
paziente, ha giustificato il ricovero in ambiente ospedaliero come voluto dal
dott. __________.
Va qui
rammentato che il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in
seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di
concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero
rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza
valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le
quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il
valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è
completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami
approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto
conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella
presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate
(DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal
profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né
la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di
rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p.
214).
D'avviso
di questo TCA, in concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli
atti è dimostrato secondo il principio della verosimiglianza preponderante,
valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001
nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C
116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid.
3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag.
468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i
riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF
112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989
pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), la necessità del ricovero
acuto presso la Clinica __________.
2.15.   Alla luce di
tutto quanto precede va ritenuto come le patologie di cui soffriva la
ricorrente al momento del ricovero e per tutto il periodo in cui è avvenuta la
cura, imponevano certamente la degenza stazionaria in una struttura adeguata
alla patologia quale é la Clinica __________. Altra struttura, ad esempio la
__________ non sarebbe stata adatta.
Ne discende che la Cassa malati
resistente deve assumersi le spese del ricovero presso la Clinica __________.
In queste
condizioni il gravame va accolto e la decisione impugnata annullata.
Alla Cassa è
fatto obbligo di assumersi le spese derivanti dalla degenza della ricorrente
per il periodo dal 13 giugno 2000 al 4 luglio 2000 presso la Clinica
__________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
La
decisione impugnata è annullata e la __________ è condannata al pagamento del
ricovero di __________ presso la Clinica al __________ dal 13 giugno 2000 al 4
luglio 2000.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente
giudizio con ricorso di diritto amministrativo al
Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti