ti_gerichte · 35.2003.2 · 2002-12-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.04.2003 35.2003.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.04.2003 35.2003.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.04.2003 35.2003.2

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.2
mm
/cd
Lugano
2 aprile 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2002
di
__________
contro
la decisione del 10 dicembre 2002 emanata
da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 23
settembre 2000, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di
operaio e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________
- è rimasto vittima di una scivolata ed è stato colpito al volto da un
contenitore del peso di circa 80 kg.
A seguito
di questo sinistro, egli ha riportato una
commotio cerebri
, una ferita
lacerocontusa alla fronte nonché la frattura dell'osso nasale e del setto
nasale (cfr. doc. _).
Nel corso
della degenza presso l'Ospedale regionale di __________ (23-24 settembre 2000),
l'assicurato è stato sottoposto ad osservazione neurologica e gli è stata
suturata la ferita alla fronte (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Nonostante
la persistenza di disturbi, __________ ha ripreso la propria attività
lavorativa a contare dal 15 gennaio 2001, attività comunque interrotta, a più
riprese, nel prosieguo.
In data
11 marzo 2002, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha comunicato all'_______
di essere stato consultato dall'assicurato l'8 marzo 2002, in ragione di una
esacerbazione acuta della cefalea cronica posttraumatica (cfr. doc. _).
Dal mese
di marzo 2002 in poi, __________ non ha più lavorato.
Con
decisione formale del 30 ottobre 2002, l'Istituto assicuratore - tenuto conto
dei soli postumi organici dell'evento traumatico del settembre 2000 - ha
dichiarato l'assicurato completamente abile al lavoro e non più bisognoso di
cure mediche, e ciò a far tempo dal 9 marzo 2002.
D'altro
canto, esso ha pure negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi
psichici lamentati da __________, reputati non trovarsi in una relazione di
causalità con l'infortunio assicurato (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dal patronato INAC per conto dell'assicurato (cfr.
doc. _), l'__________ - limitato l'oggetto della lite alla sola questione a
sapere se le turbe psichiche fossero o meno imputabili all'infortunio - ha, in
data 10 dicembre 2002, confermato la sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 13 dicembre 2002, __________, sempre patrocinato dall'__________,
ha chiesto che l'__________ venga condannato a riprendere il versamento delle
prestazioni assicurative a decorrere dal 9 marzo 2002, osservando quanto segue:
"
L'Istante, in data 23/9/2000, ha subito un
infortunio professionale riportando una commozione cerebrale, una frattura
importante lacero-contusa alla regione frontale e una frattura del setto nasale
oltre una contusione lombare. Dopo una serie di cure e di interventi
riabilitativi, l'istante riprende completa attività lavorativa il 15/1/2001,
pur lamentando dei disturbi quali vertigini e dolori lombari. Nel mese di marzo
del corrente anno l'I. accusa un riacutizzarsi dei disturbi provocati
dall'infortunio. Nonostante le diagnosi dei medici curanti la C. non riconosce
le proprie responsabilità. Prontamente insorto, tramite il nostro Istituto di
patronato, l'I. pone opposizione alla decisione della C., la quale respinge la
nostra opposizione e rifiuta la responsabilità di sostegno psicologico. Tanto
che l'I., il quale mai prima dell'incidente aveva sofferto di disturbi
psichiatrici, viene ricoverato nell'Ospedale __________ nel reparto
psichiatrico, lì inviato dalla dottoressa __________, psichiatra in __________
"
(I).
1.4.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5.   In replica,
l'assicurato personalmente - revocato il mandato al __________ - ha affermato
quanto segue:
"
(…).
1) nel
punto uno la Convenuta fa la storia dell'infortunio da me patito. Prende atto che
pur riprendendo a lavorare il 15 gennaio 2001, continuavo a lamentare disturbi
importanti quali vertigini e mal di schiena. Il patrocinatore della Convenuta,
bontà sua, ammette che già l'otto di marzo 2002, sono state messe in "luce
affezioni a livello psicologico". Nonostante quanto sopra evidenziato, la
__________ __________ conferma che l'incapacità lavorativa non era
giustificata. Quello che fa pensare negativamente è che il 9 di marzo 2002, la
cura psichiatrica non era ancora stata iniziata, pertanto non si capisce come
la Convenuta possa ritenersi non responsabile di qualcosa che ancora non era
stato annunciato.
2) Il
patrocinatore della Convenuta quando scrive che le Casse malati sono rimaste
silenti, utilizzando un termine improprio, probabilmente pensa
all'assicurazione perdita di guadagno (__________), la quale - a torto -
supportata dalla decisione della Suva nega le prestazioni, per poi concederle
successivamente.
3) Sarebbe
grave se l'applicazione delle responsabilità assicurative venissero poste in
essere esclusivamente da interpretazioni giuridiche precedenti. Ciò
significherebbe disconoscere il progresso della scienza medica, la quale
ritiene che chi subisce un trauma possa evolvere, purtroppo, in malattia
psichiatrica. E se il colpito da trauma si scontra, come nella fattispecie,
nell'accanimento dell'assicuratore, la malattia può divenire ben più severa,
con tutte le ricadute negative sul diretto assicurato, sulla di lui famiglia,
sull'intera società civile.
4) Attualmente
il ricorrente è ricoverato presso la Clinica psichiatrica di __________, in
cura dalla dottoressa __________, la quale dottoressa, allo scopo di suffragare
quanto sopra esposto, invierà, se del caso, a codesto lodevole Tribunale una
sua presa di posizione
"
(V).
1.6.   In data 3
febbraio 2003, l'insorgente ha prodotto un certificato medico, datato 31
gennaio 2003, della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia (VII).
L'Istituto
assicuratore convenuto ha avuto modo di prendere posizione al proposito (cfr.
IX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 10
dicembre 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore
fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se l'__________ era o meno legittimato a
porre fine al proprio obbligo contributivo a far tempo dal 9 marzo 2002.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro
conti­nuazione
non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute
dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla
continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento
sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de
la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.5.   Nondimeno, è
utile ricordare che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da
parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità,
morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione
e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.6.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio
(Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis),
valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo
in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid.
5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.8.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico
é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente
confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V
98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI
1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione
contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che,
tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di
disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova
confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico,
il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra
un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo
di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo
elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito
che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso
d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di
lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza
di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359,
consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.9.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)”
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.10.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und
vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare
questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati
dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura
traumatica, formino un complesso
di
disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI
2000 U 397, p. 327ss.
).
Per contro,
il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce
dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad
infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono
stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF
117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di
un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono
relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U 221, p. 115).
Con una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r
Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde,
dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten
Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik
derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden
gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den
Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den
ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild
(habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche
schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht
unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine
gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V
99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94,
auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U
185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz
klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige
Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei
Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende
Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen
zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer
Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate
Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der
HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit
diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu
beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem
keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz
zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit
würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei
Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359)
unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob
Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur
bezeichnet werden
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.11.   Nella
presente fattispecie
, in data 23 settembre 2000,
__________ ha riportato una commozione cerebrale, una ferita lacerocontusa alla
fronte nonché una frattura dell'osso nasale e del setto nasale (cfr. doc. _).
Dimesso
dall'Ospedale regionale di __________, dove ha soggiornato sino al 24 settembre
2000, l'assicurato è entrato in cura dal dott. __________, spec. FMH in
medicina interna e reumatologia (prima consultazione il 2 ottobre 2000, cfr.
doc. _).
Con
certificato del 6 novembre 2000, il medico curante ha fatto stato di un decorso
favorevole, tanto da dichiarare __________ totalmente abile al lavoro già a
decorrere dal 1° novembre 2000 (doc. _).
In
ragione di una recrudescenza dei disturbi, nel corso del mese di gennaio 2001,
il ricorrente ha consultato, dapprima, il dott. __________, spec. FMH in
neurologia e, successivamente, il dott. __________, spec. FMH ORL.
Il
neurologo - dopo avere ricordato che il paziente lamenta una sindrome
lombo-vertebrale, vertigini parossistiche posizionali, cefalee, aumentata irascibilità,
ansietà, fatica, insonnia, difficoltà di concentrazione, diminuzione della
memoria, nonché arrossamento intermittente delle congiuntive degli occhi - ha
sostanzialmente proposto un'intensificazione delle misure fisioterapiche (cfr.
doc. _). Egli ha peraltro attestato una completa inabilità lavorativa a far
tempo dall'8 gennaio 2001 (cfr. doc. _).
Da parte
sua, il dott. __________ ha diagnosticato un'ostruzione persistente della
respirazione nasale per imponente deviazione posttraumatica del setto ed ha
perciò proposto un intervento di plastica del setto, poi effettivamente
eseguito il 2 febbraio 2001 (cfr. doc. _).
Dagli
atti all'inserto risulta che in data 15 gennaio 2001, vi è stato un nuovo
tentativo di ripresa dell'attività lavorativa (cfr. doc. _), la quale è però
stata presto interrotta, in coincidenza con il ricovero dell'assicurato presso
la Clinica __________ di riabilitazione di __________ (27 febbraio-16 marzo
2001).
Dal
rapporto di uscita 4 aprile 2001 di quel nosocomio, è utile riprendere i
seguenti passaggi:
"
(…).
Le problème majeur présenté par M. __________ est des céphalées de
type tensionnel, persistantes, malgré les différents traitements essayés
(Tramal, Voltarène, Indocid, Valium, Saroten, Dafalgan et Tramal en R.). Les
céphalées sont persistantes et empéchent une bonne collaboration du patient
pour les traitements de physiothérapie, d'ergothérapie et neuropsychologie. De
méme un traitement de relaxation n'a guère amélioré cette symptomatologie. Nous
avons donc maintenu un traitement de Saroten à 50 mg/j, traitement que nous
vous proposons d'augmenter jusqu'à 100 mg si nécessaire. En cas d'échec, nous
pourrions essayer un traitement de Dépakine qui agit à la fois sur les
céphalées et sur l'irritabilité, symptôme rapporté par le patient. Relevons que
l'introduction du Saroten a amélioré la qualité du sommeil.
La prise en charge par le service de neuropsychologie a été brève
à la demande du patient. Cependant nous relevons de bonnes performances
cognitives. De plus la RMN cérébrale n'a pas révélé de séquelles de contusions
cérébrales. Durant tout le séjour le patient a été indépendant dans ses
activités quotidiennes.
Par ailleurs, M. __________ a bénéficié d'une physiothérapie pour
ses douleurs de la région lombo-sacrées. Le traitement a consisté en
mobilisation passive. Activo-passive, par des étirements et de l'hydrothérapie.
Ceci a apporté une discrète diminution des douleurs. Relevons qu'une Rx du
bassin et du sacrum est dans les normes, hormis une lombarthrose L5­-Sl. Relevons
que nous n'avons pas relevé d'instabilité durant le séjour du patient.
Reste le problème d'une géne respiratoire persistante au niveau
nasal. Le patient doit revoir son __________ pour ce problème.
Devant la persistance de la symptomatologie douloureuse, qui rend
difficile la bonne collaboration du patient pour les thérapies, malgré sa bonne
volonté, la décision est prise de mettre fin à l'hospitalisation en date du
16.03.01. En effet le patient est très impatient et se sent frustré que la
situation ne s'améliore pas plus vite. Il est d'accord de continuer le
traitement en ambulatoire et de reprendre sont travail progressivement.
Etant donné cette symptomatologle, et selon accord téléphonique
avec le Dr. __________, nous pensons que la capacité de travail de M.
__________ est diminuée à 50 %. Cette capacité sera à réévaluer dans un
mois"
(doc. _).
Da notare
che, nonostante quanto certificato dai sanitari __________, l'assicurato ha
potuto ricominciare a lavorare soltanto a partire dal 23 aprile 2001 (cfr.
certificato 21.3.2001 del dott. __________ accluso al doc. _, nonché i doc. _).
Durante
il periodo che va dal mese di maggio 2001 al mese di marzo 2002, __________ ha
esercitato la propria attività lavorativa a tempo pieno, malgrado egli abbia
continuato a presentare importanti disturbi, in primo luogo delle persistenti
cefalee (cfr., al riguardo, i doc. _: "Quando ho ripreso il lavoro al 100%
il mese di aprile 2001 non ero esente da dolori alla testa. Ho cercato di
resistere, sopportando i forti dolori di capo, pensando che con il tempo gli
stessi scomparissero. Invece non è stato il caso, ho continuato a prendere
pillole calmanti ma senza alcun risultato. Ho resistito in queste condizioni
per vari mesi ma poi non ne potevo più ed ho dovuto sospendere di nuovo il
lavoro").
In data 6
marzo 2002, l'insorgente si è recato d'urgenza presso il Servizio di PS
dell'Ospedale regionale di __________, per una esacerbazione acuta della
cefalea frontale.
Nel
relativo certificato, datato 3 aprile 2002, si fa accenno - per la prima volta
- alla presenza di una depressione reattiva (cfr. doc. _).
Da parte
sua, il dott. __________, consultato dall'assicurato l'8 marzo 2002, ha
invitato l'__________ a predisporre l'esecuzione di una visita circondariale di
controllo, allo scopo di "… valutare le possibilità di un ev.
miglioramento delle condizioni del lavoro, ed in particolare, vegliare affinché
il paziente possa ritrovare un lavoro in ambienti non rumorosi, cercando di non
giungere ad un'interruzione dell'attività lavorativa, che nonostante sia svolta
con una certa difficoltà, ha potuto sino ad oggi proseguire regolarmente.
Vogliate pure, cortesemente, vagliare la possibilità di una terapia di sostegno
psicologico, che a lungo termine appare certamente utile" (doc. _).
Il dott.
__________, spec. FMH in chirurgia, riferendosi alla consultazione del 15
aprile 2002, ha attestato l'esistenza di cefalee, vertigini, mancanza di
concentrazione e dolori lombo-sacrali, resistenti alla terapia farmacologica (cfr.
doc. _).
In data 4
giugno 2002, __________ è stato sottoposto ad una visita fiduciaria di
controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il
quale l'ha finalmente ritenuto abile al lavoro in misura completa con l'ausilio
di protezioni auricolari e di un sostegno psicologico:
"
(…).
-     Cefalea
cronica in presenza di uno stato dopo contusione del capo il 23.9.2000 senza
evidenza neuro-radiologica e neuro-psicologica di alterazio­ni strutturali,
rispettivamente funzionali acquisite.
-     Sindrome
vertebrale lombare su degenerazione segmentale lombo-sacrale con intensità
soggettiva dei disturbi e funzione attiva dimostrata attualmente in netta
discrepanza con i referti effettivamente oggettivabili.
Sul piano terapeutico, prescrizione di una moltitudine di
analgesici da parte del medico curante sembra senza riferimento specifico ai
consigli terapeutici prodiga­ti dagli specialisti neurologici consultati e che
conoscono il paziente da diverso tempo.
Il signor __________ afferma non sentirsela di proseguire con
l'attività lavorativa pur ammettendo un'influenza marginale dei rumori sulla
presenza delle cefalee. Attualmente esso passerebbe la sua giornata rinchiuso
in casa limitando i contatti con l'esterno, afflitto dagli stessi disturbi.
Risulta quindi ragionevole domandarsi quale obiettivo terapeutico
specifico e po­sitivo pensa poter raggiungere il medico curante limitandosi
alla prescrizione di medicamenti (dell'efficacia di cui sappiamo) e attestando
delle inabilità lavora­tive complete senza influenzare i disturbi stessi
esponendo per contro
contempora­neamente il paziente a un progressivo isolamento
sociale (stando a quanto riferi­tomi dal signor __________ stesso), al rischio
di un licenziamento con tutte le con­seguenze economiche, psicologiche,
famigliari,... ivi-connesse.
Ritengo quindi personalmente non solo inappropriata ma addirittura
controindicata e controproducente l'attuale inabilità lavorativa completa
attestata dal medico curante. Condivido per contro pienamente la proposta del
dr. __________ di una tera­pia di sostegno psicologico con obiettivo specifico
rivolto nella gestione dei di­sturbi residui.
Per quanto attiene ai disturbi del rachide rilevo nuovamente in
questa sede la presenza di una discrepanza tra i disturbi dimostrati e i
reperti effettivamente oggettivabili. In questo senso anche l'apparizione
recente di dolori in sede retro-sternale mediastinale emicostale sinistra sono
suscettibili di presentare le caratteristiche di una progressiva somatizzazione.
Anche in questo contesto mantengono quindi pienamente la loro validità le
considerazioni attinenti all'attività lavorativa e alle misure terapeutiche
sopra esposte.
Per quanto attiene alle possibilità di attribuire al paziente
delle attività in ambienti meno rumorosi, queste non vengono soddisfatte presso
l'attuale datore di lavoro del signor __________. Il paziente ha tuttavia piena
facoltà di fare libero uso di protezioni auricolari per diminuire l'intensità
del rumore.
Per preservare l'obiettività attinente ai disturbi attinenti al
rachide mi permet­to di prevedere ancora una valutazione da parte di uno
specialista del ramo.
In considerazione di quanto precede ritengo quindi che il paziente
sia suscettibi­le di essere considerato abile al lavoro nella misura almeno del
50% senza, nella misura completa con l'ausilio di protezioni auricolari e
sostegno terapeutico così come consigliato dal dr. __________ "
(doc. _).
Nel mese
di luglio 2002, i disturbi localizzati al rachide lombare, sono stati investigati,
per conto dell'Istituto assicuratore convenuto, dal dott. __________, spec. FMH
in reumatologia.
Questa la
valutazione delle condizioni di salute dell'assicurato, contenuta nel suo
referto del 18 luglio 2002:
"
(…).
Si tratta di un assicurato 40 enne che già prima del trauma
sopramenzionato del 23 settembre 2000 aveva accusato dolori lombari, esacerbati
dopo una riabilitazione stazionaria presso la Clinica __________ di __________
nella primavera 2001, con irradiazioni irregolari nelle gambe soprattutto in
quella sinistra con irradiazione nel gluteo, nella coscia lateroventrale fino
all'alluce a sinistra, meno a destra, non in aumento al colpo di tosse; le
lombalgie prevalgono, sono presenti giorno e notte, aumentano stando seduto o
in piedi prolungatamente, ma anche deambulando per lungo tempo, nessuna
modulazione del dolore camminando in salita o in discesa. L'esame
clinico-reumatologico risulta praticamente impossibile, vista la pessima
collaborazione. Valutabili risultano unicamente gli esami che non richiedono
una partecipazione attiva dell'assicurato; quando si sente inosservato, per
esempio vestendosi o svestendosi o in momenti di distrazione, la colonna
lombare, riferita altamente dolorante, presenta una mobilità leggermente
ridotta. Mancano segni obiettivi di risparmio antalgico unilaterale alle
estremità inferiori. Radiologicamente sono assenti lesioni traumatiche alle
indagini sopramenzionate, le quali mostrano una condrosi, spondilartrosi e
minima protrusione discale L4/5, un'osteocondrosi con spondilosi anteriore e
spondilartrosi L5/S1. Non ho a disposizione materiale radiologico di confronto,
che permetterebbe di esprimermi sull'evoluzione delle alterazioni degenerative
menzionate.
La sintomatologia algica riferita dall'assicurato non è spiegabile
con le patologie oggettivabili e non può essere messa in relazione sicura con
le alterazioni strutturali documentate radiologicamente alla colonna lombare;
l'atteggiamento teatrale e la pessima collaborazione lasciano sospettare un
aggravamento.
L'assicurato, a mio avviso, dovrebbe essere valutato anche da un
collega specializzato in psichiatria.
Tenendo conto di quanto esposto sopra, non penso che una terapia
rivolta soprattutto al riequilibrio e ricondizionamento della muscolatura,
avrebbe successo, per cui non ho proposte terapeutiche da formulare.
Dal lato strettamente reumatologico, l'assicurato deve essere
considerato abile al lavoro da sempre nella misura del 100% con un rendimento
massimo, in un'attività ergonomicamente adatta alle patologie oggettivate
sopramenzionate, ossia in un lavoro con carichi variabili (carico massimo:
25kg), che permette di cambiare spesso la posizione del rachide senza movimenti
ripetitivi di rotazione o flessione della colonna vertebrale"
(doc. _).
Con decisione
formale del 30 ottobre 2002, __________ - tenuto esclusivamente conto delle
conseguenze somatiche oggettivabili dell'evento infortunistico del settembre
2000 - è stato dichiarato totalmente abile al lavoro e non più bisognoso di
cure mediche, a contare dal 9 marzo 2002.
D'altro
canto, l'assicuratore LAINF ha negato la propria responsabilità relativamente
alle turbe psichiche di cui è portatore il ricorrente, considerate non
rappresentare una conseguenza dell'infortunio assicurato (cfr. doc. _).
In corso
di causa, l'assicurato ha ancora prodotto una certificazione, datata 31 gennaio
2003, della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, ai
termini della quale egli lamenta una grave condizione depressiva prolungata
nell'ambito di un probabile disturbo posttraumatico da stress, con successiva
sindrome da disadattamento e sindrome somatoforme da dolore persistente (cfr.
VII).
2.12.   Con
l'impugnata decisione su opposizione, l'__________ ha negato il proprio obbligo
contributivo a decorrere dal 9 marzo 2002, esaminando l'adeguatezza del
rapporto causale dal profilo della giurisprudenza elaborata dal TFA in caso di
elaborazione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) e non
in applicazione della prassi sviluppata in materia di trauma d'accelerazione
alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359), rispettivamente, di trauma cranio
cerebrale (cfr. DTF 117 V 382).
L'Istituto
assicuratore convenuto ha ritenuto di procedere in questo modo in quanto per i
molteplici disturbi accusati dal ricorrente, non si era potuto trovare una
sufficiente correlazione sul piano organico (cosicché, da questo profilo,
__________ è stato giudicato totalmente abile al lavoro e non più bisognoso di
cure mediche), mentre erano apparse, nel frattempo, delle difficoltà a livello
psichico (cfr. doc. _, p. 2: "L'8.3.2002 l'interessato è stato visto
d'urgenza dal dott. __________ per esacerbazione acuta della cefalea. Malgrado
la sospensione del lavoro la situazione è rimasta stazionaria. Gli ulteriori
accertamenti eseguiti non hanno permesso di evidenziare delle patologie
organiche post-infortunistiche. Sono per contro state messe in luce delle
affezioni a livello psicologico" - la sottolineatura è del redattore).
Questa
Corte non può condividere il modo di procedere scelto dall'autorità
amministrativa.
In primo
luogo, considerata la dinamica dell'evento 23 settembre 2000 e la natura dei
disturbi accusati da __________ i, può essere ammesso che egli ha
effettivamente riportato un trauma cranio cerebrale, diagnosi che, del resto, è
stata formulata da più di uno specialista (cfr., in particolare, il rapporto di
uscita della Clinica _________ di riabilitazione [cfr. doc. _] e le diverse
certificazioni del dott. __________, spec. FMH in neurologia, presenti
all'inserto).
In
secondo luogo, il semplice fatto che i disturbi lamentati dal ricorrente -
ossia cefalee, vertigini, irascibilità, ansietà, fatica, disturbi del sonno,
difficoltà di concentrazione, ecc. (cfr. consid. 2.11.) - non abbiano potuto
essere oggettivati, non può servire all'Istituto assicuratore convenuto per
negarne l'eziologia traumatica, nella misura in cui, proprio in presenza di un
trauma cranio cerebrale, accade sovente che per i disturbi soggettivamente
risentiti dall'assicurato, non possa essere dimostrato un sufficiente substrato
organico (cfr. DTF 127 V 103 consid. 5b/bb, 117 V 378 consid. 3d, 369 consid.
3f).
D'altro
canto, va però precisato che la diagnosi di trauma cranio cerebrale, nonché la
constatazione dell'esistenza di un quadro tipico dei disturbi caratterizzato da
una loro accumulazione, non comporta
ipso facto
il riconoscimento della
causalità naturale. In effetti, in ossequio alla giurisprudenza federale, è
ancora necessario che la presenza di un nesso di causalità naturale fra
l'infortunio ed i molteplici persistenti disturbi accusati dall'assicurato,
venga dimostrata, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, attraverso degli affidabili pareri specialistici (cfr. DTF 119 V
335, consid. 2b/aa e bb), ciò che, nel caso di specie, l'__________ ha omesso
di fare, accontentandosi, come detto, di osservare un'assenza di correlazione
fra stato oggettivo e soggettivo.
In terzo
luogo - a prescindere dal fatto che uno stato depressivo costituisce anch'esso
un disturbo tipico rientrante nel normale quadro clinico susseguente ad un
trauma cranio cerebrale (cfr. DTF 117 V 369 consid. 4b) - nel caso concreto,
occorre constatare che questa affezione è stata diagnosticata, per la prima
volta, a distanza di poco più di un anno e cinque mesi dall'evento traumatico
assicurato, precisamente in occasione del consulto del 6 marzo 2002 presso il
Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________ (cfr. doc. _), quindi non
immediatamente dopo l'infortunio. Al riguardo, in una sentenza del 29 gennaio
2003 nella causa D., U 129/02, la Corte federale è pervenuta a questa stessa
conclusione trattandosi di un assicurato, vittima di un trauma da "colpo
di frusta" al rachide cervicale, il cui stato depressivo era stato
diagnosticato, per la prima volta, a distanza di nove mesi dall'infortunio.
D'altro
canto, assodato come la problematica psichica non è apparsa (e, pertanto,
neppure ha potuto chiaramente predominare) immediatamente dopo l'infortunio,
non si può nemmeno affermare che, nel periodo determinante (settembre
2000-dicembre 2002), i disturbi fisici, complessivamente, abbiano giocato un
ruolo assai marginale e siano stati completamente relegati in secondo
piano da quelli psichici (cfr. RAMI 2002 U 465, p. 437ss.).
In queste
condizioni, la valutazione dell'adeguatezza del rapporto di causalità con
l'infortunio del settembre 2000 andava effettuata sulla base dei principi
elaborati dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 369 - senza pertanto
operare una differenziazione tra affezioni fisiche e psichiche (cfr., al
proposito, il consid. 2.10.) - e non, come stabilito dall'assicuratore LAINF
convenuto, secondo quanto sviluppato in materia di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio.
In esito
alle considerazioni che precedono, si giustifica di annullare l'impugnata
decisione su opposizione e di retrocedere l'incarto all'Istituto assicuratore
convenuto affinché abbia a valutare - sottoponendo preliminarmente la pratica
ad uno specialista di sua fiducia (cfr., al riguardo, la dottrina e la
giurisprudenza citate al consid. 2.9. in fine) - l'esistenza o meno di
una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico occorso a
__________ il 23 settembre 2000.
Nell'affermativa,
l'__________ dovrà determinarsi nuovamente sull'adeguatezza del nesso di
causalità e, in ultima analisi, sul diritto dell'assicurato alle prestazioni
assicurative anche dopo l'8 marzo 2002.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di
conseguenza, la decisione impugnata é annullata e l’incarto é rinviato all'__________
affinché proceda conformemente ai considerandi e renda una nuova decisione.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti