ti_gerichte · 35.2000.15 · 1999-12-02 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.04.2002 35.2000.15
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.04.2002 35.2000.15
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.04.2002 35.2000.15

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2000.00015
mm
Lugano
23 aprile 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 febbraio 2000
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 2 dicembre 1999 emanata
da
__________
,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 14
aprile 1992, __________ (1939) - all'epoca alle dipendenze del __________ in
qualità d'ispettore e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso
la __________ - è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale
all'interno della galleria dello __________, nel tratto autostradale
__________.
Stando al
rapporto medico d'uscita dell'Ospedale distrettuale di __________, l'assicurato
ha riportato una
commotio cerebri
, una contusione al fianco, una leggera
contusione al rene destro, una sospetta frattura della IV e V costa a destra ed
escoriazioni al braccio destro (cfr. doc. _).
__________
è rimasto degente presso il succitato nosocomio sino al 20 aprile 1992, dove è
stato sottoposto alle cure conservative del caso.
La
__________ ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente
corrisposto le proprie prestazioni assicurative.
L'assicurato
ha potuto riprendere la propria attività lavorativa al 50% dall'11 maggio 1992
ed in misura completa dal 24 maggio 1992. La cura medica è stata anch'essa
dichiarata chiusa a far tempo dal 24 maggio 1992 (doc. _).
1.2.   Nel corso
del mese di marzo 1993, il datore di lavoro di __________ ha annunciato
all'assicuratore LAINF una ricaduta dell'infortunio del 14 aprile 1992, facendo
stato di un'incapacità lavorativa dal 12 gennaio 1993 in poi (cfr. doc. _).
Con rapporto
3 maggio 1993, lo psicologo __________ ha diagnosticato la presenza di disturbi
del sonno, incubi, disturbi della concentrazione e del pensiero, attacchi di
panico, una generale insicurezza psichica nonché cefalee, disturbi che causano
una totale inabilità lavorativa (cfr. doc. _).
Dalle
tavole processuali emerge che l'assicurato - divenuto, nel frattempo, gerente
di un albergo a __________ - ha ritrovato una capacità lavorativa del 50% dal
1° ottobre 1993 (cfr. doc. _), del 75% dal 7 settembre 1994 (cfr. doc. _) e del
90% dal 1° gennaio 1995 (cfr. doc. _).
1.3.   Nel 1998,
__________ si è trasferito in Ticino, dove ha aperto un piccolo esercizio
pubblico a __________.
A partire
dal 13 luglio 1998, egli è entrato in cura dal dottor __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, con la diagnosi di disturbo psico-organico dopo
trauma cranio-cerebrale e disturbo ansiodepressivo reattivo (cfr. doc. _).
L'incapacità
lavorativa dell'assicurata è stata valutata al 40% dal 13 luglio 1998 (cfr.
doc. _) e del 60% dal 1° gennaio 1999 in poi (doc. _).
1.4.   Sulla base
delle risultanze di una perizia allestita dall'Institut für medizinische
__________ (doc. _), la __________, con decisione formale del 21 luglio 1999,
ha negato il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 1° giugno 1999,
facendo difetto, da tale data, dei postumi residuali dell'evento traumatico del
14 aprile 1992 (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 2 dicembre 1999, ha
sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc.
_).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 18 febbraio 2000, __________, sempre patrocinato
dall'avv. __________, ha chiesto che la __________ venga condannata a
riconoscergli una rendita d'invalidità del 40% dal 13 luglio al 31 dicembre
1998, del 60% dal 1° gennaio al 31 marzo 1999 e del 100% dal 1° aprile 1999 in
poi (cfr. I, p. 2).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle
proprie pretese ricorsuali:
"
(…).
… Le risultanze della perizia [allestita dal
dottor __________ il 16.6.1999,
n.d.r.
] sono state e sono contestate
poiché si tratta, oltre che comunque di una perizia di parte, di una perizia
che non riveste quel minimo grado di oggettività che comunque deve essere
sempre osservato. Intanto nei commenti iniziali il Dr. __________ indica sempre
che i disturbi oggi lamentati dal ricorrente sono (e si cita testualmente):
"…
sodass höchstens noch eine mögliche, sicher aber keine überwiegend wahrscheinliche
natürliche Kausalität … … ist die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung
nicht vollständig ausgeschlossen, wenn auch weniger wahrscheinlich … (perizia
pag. 8).
Solo nelle risposte alle domande, poste dalla stessa ________ al
proprio medico di fiducia, questi dubbi o queste possibilità sono
tassativamente escluse.
In merito comunque alle affermazioni contenute
nella perizia, affermazioni che devono essere di tipo oggettivo - soprattutto
se si tien conto che il perito ha potuto e ha dovuto visionare tutti gli atti
medici e i rapporti esistenti presso la __________ - vi sono delle affermazioni
tendenziose che lasciano sorgere dei dubbi sul contenuto dell'intera perizia
peraltro, come già si è detto di parte e meglio
-   all'inizio della pagina 2 della perizia in oggetto, si indica
che l'incidente è avvenuto a seguito della perdita del controllo del veicolo e
il sorpasso della velocità massima consentita: questa affermazione è destituita
da ogni fondamento poiché al ricorrente per l'incidente è stata intimata
unicamente una multa per "
Nichtbeherrschen eines Personenwagens
";
non vi è accenno alcuno a un sorpasso di velocità;
-   alle pagine 3,4 e 5 della perizia si parla di un Dr. __________,
medico di fiducia della __________ che non ha mai avuto un contatto de visu con
il qui ricorrente; mal si capisce quindi come questo medico possa giudicare lo
stato di salute del qui ricorrente senza mai averlo nemmeno visto; ma resta
comunque il fatto incontrovertibile che la __________ ha continuato a versare
l'indennità per incapacità lavorativa pur se ridotta al 10%;
-   alle pagine 7, 8 e 9 sempre di detta perizia quando si riferisce
alle "Angaben des Exploranden" vi sono delle affermazioni che il perito
riprende che sono a loro volta destituite da fondamento oggettivo. Intanto il
ricorrente ha assunto la gestione dell'__________, poiché il gerente era
ammalato e al decesso di quest'ultimo, dato che la vedova ha rinunciato a
continuare, egli pure vi ha rinunciato, poiché era impossibile per lui assumere
l'intera responsabilità. é tantomeno a quel tempo l'alloggio del ricorrente era
presso lo stesso hotel: egli invero abitava in una casa a circa un km di
distanza;
-   impensabile poi che il qui ricorrente, come affermato nella
perizia dove vi è una palese confusione di tempo, di date e di luogo, possa mai
aver lavorato per 12/15 ore questo già solo per il fatto che era ed è tuttora
in terapia come ben risulta dagli atti medici in possesso della __________. Il
tentativo messo in atto dallo stesso ricorrente che, erroneamente, vista la
decisione della vedova dell'__________ z di non continuare nella gestione di
tale EP, di trasferirsi in Ticino e assumere la gestione di un piccolo EP non
ha avuto il successo sperato: troppo comunque l'impegno che egli avrebbe dovuto
assumersi e che egli non era - e i fatti concreti lo provano - e non è comunque
in grado di fare.
(…).
… Notasi inoltre che mai, prima dell'incidente,
il qui ricorrente ha avuto disturbi come quelli ora e comunque sempre
lamentati; egli è sempre stato attivo in posti di responsabilità (nel settore
automobilistico prima e presso il __________ poi), che richiedevano un grande
impegno. Solo ed esclusivamente dopo l'incidente della circolazione il qui
ricorrente ha avuto dei grossi problemi di memoria, problemi nel riconoscere le
persone, nel seguire la trama di un discorso e soprattutto di assumersi delle
responsabilità lavorative in modo completo. Mai il ricorrente ha dovuto e
voluto far capo a prestazioni assicurative di alcun tipo, valgano in tal senso
i tentativi messi in atto per comunque riuscire ad avere un'attività
lavorativa. A ulteriore comprova valga che egli stesso ha comunicato di avere
ricevuto dalla __________ un importo a titolo di indennità perdita salario
maggiore di quella effettivamente dovuta (vedi comunicazione fax del 19.03 e
20.09.1994)!
(…).
… Tutti i tentativi messi in atto anche senza il
consenso del medico curante (aiuto nella gerenza dell'__________ e assunzione
diretta della gerenza dell'EP in valle __________), pur avendo avuto un epilogo
negativo (la prima volta ha dovuto abbandonare così come la seconda dopo poco
tempo), dimostrano la volontà concreta del ricorrente nello sfruttare al
massimo ogni sua qualsiasi capacità residua di lavoro. Mai vi è stato un
atteggiamento che si possa definire di "approfittare della
situazione" da parte del qui ricorrente né oggi né in precedenza.
Sintomatico comunque ed estremamente importante
ai fini della presente vertenza il fatto che, comunque, la __________, che
sicuramente come tutte le compagnie di assicurazione ha fatto dei regolari
controlli e ha sicuramente inviato un proprio responsabile a eseguire presso il
qui ricorrente i controlli medesimi (cfr. lettera 28.05 1997 della stessa
__________), abbia comunque continuato senza battere ciglio a versare una
indennità. Solo ed esclusivamente quando la capacità lavorativa del ricorrente
ha subito un crollo sempre più enorme, la compagnia stessa, per pararsi le
spalle, ha fatto allestire una perizia dal proprio medico di fiducia e comunque
da un medico che non si può definire neutrale.
(…).
… Molto più eloquente e chiara, anche perché
suffragata da un continuo rapporto di cura, l'analisi dello stato di salute del
qui ricorrente fatta dal dr. __________. Egli infatti indica in modo chiaro il
tipo di disturbi e la loro causalità e meglio
"… (omissis) …
Egli (il ricorrente, n.d.r.) ha una struttura
di personalità di base solida e su queste sue capacità egoiche ha costruito le
sue passate competenze lavorative dirigenziali ed economiche.
Anamnesticamente è dimostrabile che il degrado
personale, lavorativo, aziendale ed economico è sopraggiunto in chiara
relazione temporale con l'incidente della circolazione.
… (omissis) …
Ritengo che questi elementi siano più che
sufficienti per dimostrare che l'incidente della circolazione (anche se di per
sé relativamente modesto nelle conseguenze visibili) ha comportato per il
paziente un'alterazione completa delle sue capacità dirigenziali, delle sue
competenze gestionali e delle sue facoltà di concentrazione e d'attenzione.
Da allora ha sviluppato una serie di sintomi
mai presentati in precedenza: cefalee, vomiti improvvisi, disturbi di memoria
(non era, e non è, più in grado di tenere a mente le ordinazioni dei clienti),
irascibilità con il personale, diminuita tolleranza ai momenti di frustrazione,
apatia, indifferenza e necessità di riposo durante le ore pomeridiane.
… (omissis) …
Il paziente presenza, a mio modo di vedere,
una sindrome organica di personalità con diminuite capacità cognitive,
intellettive ed affettive.
…(omissis) …
"
(cfr. rapporto Dr. __________ del 08.02.2000).
Dal contenuto di questo rapporto appare evidente
il nesso causale tra i disturbi oggi accusati dal qui ricorrente e l'incidente
della circolazione occorsogli, per il quale la __________ è intervenuta in modo
completo prima e con il versamento, senza nulla eccepire, per anni di
un'indennità per perdita di guadagno.
Ciò sta a dimostrare che esiste un nesso causale
adeguato tra l'incidente del 1992 e la situazione psico-fisica di oggi o meglio
di quella venutasi a creare già dal luglio 1998: da questa premessa discende
l'obbligo per la __________ di adeguare come chiesto l'ammontare dell'indennità
per perdita di guadagno alla diminuita capacità lavorativa del qui ricorrente.
L'allestimento di una perizia da parte di un
medico neutro, dopo che lo stesso ha esaminato tutti i dati medici esistenti,
non potrà far altro che confermare la bontà della richiesta formulata dal qui
ricorrente." (I).
1.6.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
III).
1.7.   Con
ordinanza del 27 giugno 2000, il TCA ha ordinato una perizia medico-psichiatrica
a cura del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. VI).
1.8.   In data 17
ottobre 2001, il dottor __________ - che, nel frattempo, aveva fatto capo al
dottor __________, spec. FMH in neurologia - ha consegnato al TCA il proprio
referto peritale (XV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (cfr. XVI).
1.9.   La
__________ ha preso posizione il 18 dicembre 2001. Essa ha contestato, in più
punti, la perizia giudiziaria, sottolineando la necessità che il TCA abbia ad
ordinare l'allestimento di una superperizia (cfr. XXIII e allegati).
1.10.   Il 15
febbraio 2002, il ricorrente si è espresso sulle osservazioni 18 dicembre 2001
formulate dall'assicuratore LAINF (cfr. XXVII).
1.11.   In data 18
aprile 2002, l'insorgente ha comunicato al TCA che l'UAI, nel frattempo, lo ha
posto al beneficio di una rendita d'invalidità intera (cfr. XXIX).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi accusati da
__________ dopo il 31 maggio 1999, si trovavano ancora in una relazione di
causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato.
Qualora
fosse accertata la persistenza di postumi di natura infortunistica al di là
della suddetta data, la causa andrebbe retrocessa alla __________ per un esame
delle prestazioni ancora spettanti all'assicurato.
2.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le
sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione
negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per
rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e, infine, in DTF 115 V 133,
in cui la somma Istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione
degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché fondarsi
direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio ma all'evento
infortunistico come tale, valutato oggettivamente in funzione del modo in cui é
avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI
1992 U154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio, caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa
fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in
fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale.
"E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data
la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica
dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico:
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
dolori somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.5.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige
una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U221,
p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
La somma
Istanza ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più
potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del
nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen
Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche,
Zurigo 1999, p. 90).
Volendo
sintetizzare quanto esposto in precedenza, si tratta, in primo luogo, di
valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla
colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid.
2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF
117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
2.6.   In concreto,
dalle tavole processuali emerge che i disturbi accusati da __________ hanno
fatto oggetto di diverse valutazioni specialistiche
.
In data
14 aprile 1992, l'assicurato è rimasto coinvolto in un incidente autostradale,
evento che ha reso necessario, durante il periodo 14-20 aprile 1992, il suo
ricovero presso l'Ospedale distrettuale di __________. Dal relativo rapporto
d'uscita 28 aprile 1992 risulta la diagnosi di, citiamo: "
Commotio
cerebri
, Flankenkontusion und leichte Nierenkontusion rechts, klinisch Verdach
auf Rippenfraktur lateral rechts (ca 4./5. Rippe), Excoriationen am rechten Arm"
(cfr. doc.
;
cfr., pure, doc
_.
).
I
sanitari hanno, inoltre, sottolineato una verosimile perdita di conoscenza in
occasione del sinistro nonché l'esistenza di un'amnesia pericircostanziale per
l'evento.
Dal
profilo terapeutico, il ricorrente è stato sottoposto, in particolare, a
sorveglianza neurologica.
Rispondendo
ai quesiti postigli dagli inquirenti, il dottor __________ i, __________ presso
il summenzionato nosocomio, ha escluso che __________ potesse lamentare un
danno permanente alla propria integrità (cfr. doc. _).
L'assicurato
è stato dichiarato dal proprio medico curante abile al lavoro nella misura del
50% dall'11 maggio 1992 e in misura completa dal 24 maggio 1992 (cfr. doc. _).
D'altro canto, il dottor __________ ha ritenuto chiusa la cura medica a contare
dal 4 agosto 1992 (cfr. doc. _).
Nel corso
dell'ottobre 1992, il curante ha certificato l'insorgenza di cefalee,
stanchezza generale, adinamia, impotenza e, soprattutto, di disturbi mnemonici
(cfr. doc. _).
Una TAC
cerebrale eseguita il 30 ottobre 1992 presso la Klinik __________, non ha
evidenziato alcuna patologia (doc. _).
Nella
primavera del 1993, __________ è stato sottoposto ad una approfondita
valutazione neuropsicologica da parte dello psicologo __________.
Queste le
conclusioni contenute nel suo referto 3 maggio 1993:
"
Wie die medizinischen Untersuchungsergebnisse
und die neuropsychologischen Testungsergebnisse zeigen, ist kaum mit einer Contusio
cerebri zu rechnen. Wohl erlitt der Patient, Herr __________, geb. ________,
durch den Unfall am 14.04.1992 aus meiner Fachsicht einen erheblichen
Psychoschock und eine gravierende Commotio cerebri, die zu Schlafstörungen,
Schreckträumen, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen, Angstzuständen
und allgemein psychischer Verunsicherung führte. Unter den vegetativen
Störungen leidet er am meisten unter seinen Kopfschmerzen. Wie das subjektive
Klagenbild und die Testuntersuchungsergebnisse zeigen, ist der Patient sicher
zu 100% unfähig, seinen bisherigen Beruf als ___________ auszuüben. Dies vor
allem wegen den damit verbundenen langen Autofahrten, wobei er schnell ermüdet,
unter Konzentrationsstörungen leidet, angstanfällig ist und sogar in panische
Zustände geraten kann. Auch ist die Unregelmässigkeit, die bei dieser
Berufsausübung verlangt wird, im Moment gesundheitlich contraindiziert. Wäre
ihm beim __________ nicht gekündigt, so könnte ich einen erneuten beruflichen
Einsatz in seiner bisherigen Aufgabe erst etwa im Herbst 1993
verantworten."
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Successivamente,
l'assicurato è rimasto in cura presso il medesimo psicologo, il quale, in
accordo con il medico curante, ha attestato una capacità lavorativa del 50% dal
1° ottobre 1993 e del 75% dal 1° gennaio 1994:
"
(…).
Als sich sein Zustand zu stabilisieren begann,
wagte er am 1. Oktober den "Sprung ins Wasser", indem er mit seiner
Partnerin das Hotel Restaurant __________ in __________ übernahm.
Begreiflicherweise bedeute das für ihn eine grosse Umstellung, Belastung und
ein Risiko. In Rücksprache mit dem behandelnden Arzt attestierten wir eine
AF von 50%. Herr __________ musste sich mir erheblichen Beschwerden durch
die Startsituation durchbeissen. Es traten vermehrte Müdigkeit, Gereiztheit,
Kopfwehanfälle, Ausfälle des Gedächtnis und der Konzentration auf. Zusätzlich
zur Entspannungstherapie wurde der Patient angeleitet, wie er seinen geistigen
Insuffizienzen entgegen wirken kann. So konnte die AF auf den 1.1.94 auf 2/3
erhöht werden.
Stabil ist die Situation aber noch nicht,
besonders da der Patient in laufender Gefahr ist, sich zu überfordern. Doch ist
er sicher sehr kooperativ und für die Zukunft hoffnungsvoll."
(doc. _)
Nell'aprile
1994, l'assicuratore LAINF convenuto ha consultato il proprio medico
fiduciario, il PD __________, spec. FMH in ortopedia, il quale ha, da parte
sua, diagnosticato una reazione psicogena o disturbo dell'adattamento
post-traumatico, affezione ritenuta trovarsi in una relazione di causalità
naturale con l'incidente della circolazione del 14 aprile 1992 (cfr. doc. _).
Con
certificato del 13 settembre 1994, il dottor __________ ha riferito di uno
stato di salute decisamente migliorato ("Zusammengefasst doch deutliche
Besserung im Verlauf des Jahres unter der neuro-psychologischen Führung durch
Herr __________ " - la sottolineatura è del redattore) ed ha attestato una
capacità lavorativa pressoché totale (90%) a decorrere dal 1° gennaio 1995
(cfr. doc. _).
Stando al
rapporto 6 ottobre 1995 dello psicologo __________, le condizioni di salute
sono peggiorate nel corso dell'aprile 1995, allorquando __________ ha pure
necessitato d'ospedalizzazione, a causa di un disturbo intestinale acuto di
natura neurovegetativa (cfr. doc. _).
Dal 13
luglio 1998 in avanti, l'insorgente è entrato in cura dal dottor __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale - costatata la presenza di
disturbi del sonno, cefalee, stanchezza, irascibilità, irritabilità, problemi
della concentrazione, tremore, sudorazione e difficoltà mnemoniche - ha diagnosticato
un disturbo psico-organico dopo trauma cranio-cerebrale ed un disturbo ansiodepressivo
reattivo (cfr. doc. _).
In data
25 febbraio 1999, __________ è stato periziato presso __________, per conto
della __________. Il dottor __________ r, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, ha segnatamente affermato che - trascorsi più di due anni
dall'infortunio - i disturbi lamentati dall'assicurato non possono più essere
inquadrati nell'ambito di una cosiddetta "sindrome post-commozionale",
ma sono da attribuire ad una reazione psicogena (cfr. doc. _, risposta al
quesito n. 9). D'altra parte, egli ha negato che i suddetti disturbi
costituiscano una naturale conseguenza dell'evento traumatico dell'aprile 1992
(cfr. doc. _, risposta al quesito n. 4).
Qui di seguito
le considerazioni enunciate dal summenzionato specialista:
"
Am 14. April 1992 verursachte der Versicherte
einen Strassenverkehrunfall. Obschon er kurze Zeit später im __________
Oberhasli wach und vollständig orientiert war
und während der ganzen sechstägigen Hospitalisation keinerlei pathologischen
neurologischen Symptome zeigte und auch das Bewusstsein stets erhalten blieb,
wurde wegen der von Herrn ________ geltend gemachten Amnesie
(Gedächtnisverlust) für das Unfallereignis eine Bewusstlosigkeit für
wahrscheinlich erachtet und daher die Diagnose einer Commotio cerebri
(Hirnerschütterung) gestellt. Man war und ist also diesbezüglich lediglich auf
die Aussagen des Exploranden angewiesen.
Zudem zog sich der Versicherte Rippenprellungen,
eine leichte Nierenkontusion rechts sowie Schürfungen am rechten Arm zu.
Nach neuerer Nomenklatur liesse sich auch von
einem leichten Hirntrauma, welches in der international gebräuchlichen Skala
der Verletzungsschwere AIS dem Grad AIS 1 (leichte Verletzung) bis AIS 2
(mässige Verletzung) zuzuordnen ist, sprechen, d.h. die Bewusstlosigkeit von
Herrn _________ dauerte maximal eine Stunde, und liessen sich in der Folge
keine neurologischen Symptome feststellen, sodass von einer vollständigen
Ausheilung innert weniger Wochen bis höchstens Monaten auszugehen ist. Eine
volle Arbeitsfähigkeit wird üblicherweise nach vier Wochen erreicht. Eine
länger als ein halbes Jahr anhaltende messbare Beeinträchtigung der
Hirnleistungsfunktionen ist bei leichten Hirntraumata nicht zu erwarten.
In casu, d.h. maximal einige Wochen nach dem
Unfallereignis, reisst die Kausalkette ab, da Gehirnerschütterungen, ohne
Gewebsschädigungen des Gehirns nicht geeignet sind, Dauerfolgen zu hinterlassen
und nur der objektiv belegbare und damit in der Befunderhebung reproduzierbare
unfallbedingte Körperschaden die Möglichkeit einer Bewertung desselben zur
Begründung einer Entschädigung resp. Versicherungsleistungen eröffnet.
Trotzdem wurden mehrere Monate später einige
unspezifische Symptome des Versicherten wie Adymie, Impotenz, Müdigkeit,
Vergesslichkeit, etc., entgegen des aktuellen Wissensstandes, bzw. des
verführerischen Denkens des "post hoc-ergo propter hoc" erliegend,
dem Unfallereignis vom 14. April 1992 angelastet. Das die oben genannten unspezifischen
Symptome umfassende sogenannte "Allgemeinsyndrom" heilt nach leichten
Hirntraumata mit oder ohne Substanzschädigung des Gehirn zumeist innert Wochen,
längstens aber nach zwei Jahren aus und beeinträchtigt die Arbeitsfähigkeit für
maximal ein Jahr zu höchstens 20%. Sollten Symptome dieses
"Allgemeinsyndroms" länger anhalten, so sind sie nicht mehr
hirnorganisch, sondern allenfalls psychoreaktiv bedingt. Unabhängig von der
Schwere des Schädel-Hirntraumas sind nach zwei Jahren keine Zustandsänderungen
mehr zu erwarten, d.h. weder nennenswerte Verbesserungen noch
Verschlechterungen, ausser, sie hätten eine andere Ursache.
Auch die vom Versicherten geltend gemachten, attackenweise
auftretenden migräneartigen Kopfschmerzen wurden kausal mit dem Unfallereignis
vom April 1992 verknüpft, obwohl die Entstehung einer traumatischen Migräne
allgemein abgelehnt wird und Kopfschmerzen nur dann als unfallbedingt
bezeichnet werden dürfen, wenn eine gesicherte Bewusstseinsstörung bestanden
hat und die Kopfschmerzen weniger als 14 Tage nach dem Trauma begonnen haben.
Die geschilderten neurovegetativen Symptomen wie allgemeine Leistungsschwäche,
gesteigerte affektive Reaktivität, Sonnenempfindlichkeit, Alkoholintoleranz,
Kreislauflabilität, etc. sind derart unspezifisch, dass sie nicht mit dem
Terminus „postkommotionell“ umschrieben werden sollten. Derartige
Allgemeinsymptome finden sich beispielsweise auch nach Infektionskrankheiten
und vielerlei körperlichen und psychischen Belastungen. So kommen die Symptome
Müdigkeit, allgemeine Leistungsschwäche und Kopfschmerzen bei über einem
Viertel sich als gesund bezeichnenden Kollektivs junger Studenten vor, die als
gesunde Vergleichsgruppe für eine Medikamenten Studie aufgeboten wurden. Die
erwähnten Beschwerden sind in erheblichem Mass von der psychologischen
Situation von Befürchtungen, Erwartungen, usw. anhängig.
Die neuropsychologische Untersuchung durch
Diplom-Psychologe H. __________ fand unter den vom Versicherte falsch
wiedergegebenen Prämissen einer mehrstündigen Bewusstlosigkeit, einer
mehrtätigen Somnolenz und einer dreiwöchigen Hospitalisation statt. Dennoch
hielt Herr _____ den beruflichen Wiedereinstieg von Herrn __________ im Herbst
1993 für verantwortbar, da sich der weitere verlauf erfreulich gestaltete und
Schwindel und Angstgefühle verschwanden. Anzumerken bliebe noch, dass sich die
Neuropsychologie eher schlecht eignet, um Hirnkranke für Hirngesunden zu
unterscheiden, die Treffsicherheit liegt dabei nicht über 70%. Abgesehen davon
kann die Neuropsychologie nicht zwischen einer traumatischen oder einer anderen
Genese unterscheiden. Jedoch sind Tiefe und Dauer der posttraumatischen
Bewusstseinsstörung gute, empfindliche und verlässliche Indikatoren für die
schwere eines Kopftraumas, wobei sich bei längerer Dauer fliessende Übergänge
zur Contusio cerebri ergeben.
Zudem lassen sich zum Beispiel
Gedächtnisstörungen ein Jahr nach einem Schädel-Hirntrauma nur dann nachweisen,
resp. Unterscheiden sich nur dann von einer nicht verletzten Kontrollgruppe,
wenn das initiale Koma über 24 stunden und die posttraumatische Amnesie über 14
Tagen gedauert haben, was vorliegend nicht der Fall war.
In der Folge nahm Herr __________ im Herbst 1993
tatsächlich seine berufliche Tätigkeit, dieses Mal als Geschäftsführer eines
mittelgrossen Hotel- und Restaurationsbetriebs, wieder auf. Diese zumeist 100%
eines normalen Pensum übersteigende Arbeitstätigkeit behielt er die letzten
fast sechs Jahre bis zum heutigen Tag bei, wobei er seit gut zwei Jahren
zusammen mit seiner zweiten Ehefrau ein eigenes Lokal führt. Dies, obwohl er
offiziell vom 1. Oktober 1993 bis 7. September 1994 als hälftig und
anschliessend bis Ende 1994 zu 75% arbeitsfähig galt, da man als Gastwirt, im
gleichen Gebäude wohnend und arbeitend, kaum der Berufsausübung entziehen kann.
Seither galt eine noch 10%ige Arbeitsunfähigkeit.
Wie man eine im April 1995 diagnostizierte Divertikulose
(Darmentzündung) auch nur mittelbar mit dem mit dem rubrizierten Unfallereignis
in Verbindung bringen konnte, wird wohl auch weiterhin rätselhaft bleiben. Auf
jeden Fall bewirkten durch die stete Arbeitstätigkeit des Versicherten, noch
gefördert während der letzten über sieben Jahre, Selbstheilungsmechanismen,
sodass ohne neues Trauma oder andere Schäden des Gehirns eine unfallbedingte Verschlechterung
des Befindens oder der Hirnleistungsfunktionen nicht nachvollziehbar ist, es
hingegen zu Interferenzen mit dem altersbedingten Abbau gewisser
Hirnleistungsfunktionen wie etwa der Lernfähigkeit bei diesem bald 60jährigen Exploranden
kam.
Für die jetzt vorgebrachten Beschwerden wie das
Vergessen von Namen, die Müdigkeit, die Schlafstörungen, die Reizbarkeit die
sexuellen Probleme und die Kopfschmerzen lässt sich das Unfallereignis vom 14.
April 1992 vollständig wegdenken, sodass höchstens noch eine mögliche, sicher
aber keine überwiegend wahrscheinliche natürliche Kausalität zwischen dem nun
geltend gemachten Beschwerdekatalog und dem rubrizierten Unfallgeschehen
besteht, schon nur deshalb, weil solche unspezifischen Beschwerden in der
Allgemeinbevölkerung gerade in der 6. Lebensdekade häufig vorkommen.
In casu zeigt sich auch beispielhaft, wie günstig
sich eine relativ früh einsetzende Psychotherapie auf den Verlauf von
posttraumatischen psychischen Störungen auswirken. Herr _________ zeigte mit
einer gewissen Latenz die für eine posttraumatische Belastungsstörung sozusagen
typischen Katastrophenträume sowie Panikzustände bei Autofahrten insbesondere
als Beifahrer und in Tunnels. Obgleich er einen Bewussteinverlust sowie eine
Amnesie für das Unfallereignis geltend macht, ist die Entwicklung einer
posttraumatischen Belastungsstörung (ICD F43.1) nicht vollständig
ausgeschlossen, wenn auch weniger wahrscheinlich, als wenn er das Trauma bei
wachem Bewusstsein miterlebt hätte. Die erwähnten Symptome klagen unter der
Therapie mit Ende 1993 vollständig ab, sodass sie aktuell bei der Bemessung der
Arbeitsfähigkeit unberücksichtigt bleiben müssen.
Zusammenfassend dürfte in Anbetracht der eher
leichten Verletzungen, der langjährigen, praktisch vollständigen
Arbeitsfähigkeit im strengen und nicht in acht stunden täglich zu bewältigenden
Beruf des Gastwirts und den sehr unspezifischen Symptomen der Status quo sine
seit längerem wieder erreicht sein."
(doc. _, p. 14ss.)
Proprio
sulla base dell'apprezzamento manifestato dal dottor __________, l'assicuratore
infortuni ha emanato la decisione formale del 21 luglio 1999 (cfr. doc. _) e,
in seguito, quella su opposizione datata 2 dicembre 1999 (cfr. doc. _).
Dalle
tavole processuali emerge, inoltre, che, nell'agosto 1999, __________ é stato
sottoposto ad accertamenti neurologici presso il Servizio di neurologia
dell'Ospedale Regionale di __________, allo scopo di chiarire l'eziologia delle
cefalee e delle cadute di cui egli soffre.
In questo
contesto, è stata eseguita una risonanza magnetica cerebrale con angio-RM (cfr.
XV 5), nonché un esame doppler-duplex precerebrale (cfr. XV 4).
Qui di
seguito la valutazione espressa dal dottor __________, __________:
"
(…).
Questo paziente soffre di almeno tre tipi di
cefalee apparsi in un contesto post-traumatico rilevante durante il quale,
effettivamente, il paziente ha subito un possibile colpo di frusta ed un trauma
cranico "semplice". La loro cinetica d'apparizione è stata variabile.
Le cefalee più precoci in fase post-traumatica possono essere identificate a
delle cefalee di tipo tensivo (vedi nr. 95 della classificazione
post-traumatica) che si ripresentano attualmente con una frequenza notevole.
Gli altri due tipi di cefalea (in particolare il
mal di testa più esplosivo ed inquietante), sono apparsi dopo una certa
latenza.
Delle cefalee "a colpo di tuono"
possono avere un'origine benigna, indeterminabile.
Sono descritti vari tipi di cefalee acute che
comprendono:
- l'exploding head syndrome (assente),
- l'idiophatic stabbing headache.
Altre cefalee "acute" possono essere
escluse all'anamnesi, come ad esempio la cefalea da freddo, alla tosse, benigna
da sforzo o legata all'attività sessuale.
Di regola, in queste situazioni, le indagini
complementari sono sempre normali.
Le cefalee post-traumatiche sono spesso
classificate in 5 forme classiche:
1. intracranial vascular (precoci e legate probabilmente ad un
meccanismo di vasodilatazione-costrizione),
2. extracranial vascular (nel territorio di una
ferita del cuoio capelluto),
3. l'emicrania post-traumatica (con/senza aurea),
4. le cefalee disantonomiche (unilaterali rispetto alla regione lesa
con segni vegetativi associati),
5. le cefalee tensive (con frequenti legami rispetto a conflitti medico-assicurativi).
Altri tipi di cefalea post-traumatica
rappresentano una rarità (es. cluster-like headache).
Le cefalee acute descritte in questo caso non
hanno quindi una chiara situazione in ambito post-traumatico. Questa
classificazione non tiene conto degli stati dopo whip-lash, dove si può
osservare una notevole gamma di cefalee che potrebbero eventualmente includere
il mal di testa posteriore che ho definito "crampiforme".
Tuttavia, considerato il contesto
post-traumatico, la totale assenza di cefalee in precedenza (a parte alcuni mal
di testa dopo assorbimento d'etile), l'anamnesi di cadute inspiegabili e la
comprensibile inquietudine del paziente, ho preferito organizzare un'MRI
cerebrale con sequenze angiografiche intracraniche ed un Doppler-duplex delle
arterie il 20.08.1999.
Sono da escludere delle complicazioni
post-traumatiche (che potrebbero difficilmente spiegare questa sintomatologia),
delle patologie aneurismali o malformazioni vascolari d'altro tipo. Molto
raramente possono essere messe in evidenza alcune eziologie come una cisti
colloide del terzo ventricolo (in caso di cefalee posizionali, assenti in
questa situazione) o dei particolari processi espansivi intra o extra-assiali.
L'origine delle cadute mi sembra al quanto
misteriosa. In parte questi avvenimenti potrebbero rappresentare dei drop-attacks,
sintomo in realtà raro se non associato ad altri fenomeni vertebrobasilari. Va
esclusa una patologia dell'asse vertebrale e basilare. Un'altra rara causa di
fenomeni simili è un processo (ad esempio un ematoma sottodurale cronico), in
sede frontale parasaggitale.
L'assenza di apparenti disturbi dello stato di
coscienza rende poco probabili sia delle sincopi (ad esempio su base cardiaca)
che delle crisi epilettiche atoniche. La prima di queste due ipotesi non può
essere però totalmente scartata perciò, se tutte le indagini previste dovessero
risultare normali, dovrebbe essere effettuato un esame Holter.
Noto infine, nell'ambito di un esame neurologico
normale, la presenza di un'ipopallestesia importante agli arti inferiori che,
nonostante un esame labor in marzo 1999 normale, un dosaggio di vit. B12, acido
folico, test tiroidei e HbA1c.
Considerato il deficit vibratorio, se il labor
dovesse risultare negativo e la sintomatologia dovesse recidivare, andrebbero
valutati il transito cervico-occipitale e la possibilità di una mielopatia
cervicale (di varie origini; poco probabile)."
(XV 3)
L'esame
di risonanza magnetica cerebrale con angio-RM, eseguito il 20 agosto 1999, non
ha mostrato alcuna lesione strutturale acquisita (cfr. XV 5: "…
non si
notano lesioni espansive intracraniche. Non segni per lesioni ischemiche o per
emorragie intracraniche. Non evidenti patologie del transito cervico-occipitale.
Segni di una poliposi del segno mascellare bilateralmente
"), tanto che
il dottor __________, nel suo rapporto del 23 agosto 1999, ha escluso la
presenza di complicazioni post-traumatiche (tenuto conto anche del tipo di
sintomatologia - cfr. XV 3, p. 3).
2.6.   Allo scopo
di chiarire la fattispecie da un profilo medico-scientifico, questa Corte -
dando così seguito ad un’esplicita richiesta di parte ricorrente - ha ordinato
una perizia medica giudiziaria, affidandone l’allestimento al dottor
__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Va
immediatamente evidenziato che il perito giudiziario - senza peraltro che lo
scrivente TCA ne fosse al corrente - si è avvalso della collaborazione del
dottor __________, spec. FMH in neurologia, il quale, a sua volta, ha
predisposto, in particolare, una nuova risonanza magnetica cerebrale, una
registrazione computer video EEG (24 ore) nonché una valutazione neuropsicologica
a cura della psicologa __________ (cfr. XV 1 e allegati).
Dal
referto del 1° ottobre 2001 emerge che il succitato neurologo è stato chiamato
a valutare se gli attacchi di emicrania alternati ad episodi di vomito
esplosivo, sono riconducibili ad una patologia epilettica (cfr. XV 1, p. 6).
Qui di
seguito la valutazione enunciata dal dottor __________:
"
(…).
La storia familiare, la storia personale remota,
sono prive di antecedenti neurologici sospetti per manifestazioni comiziali in
particolare non convulsioni febbrili.
Non vi sono riferiti disturbi o ritardi dello
sviluppo, meningiti o traumi cranici precedenti l'evento del 1992.
L'incidente, secondo le informazioni anamnestiche
disponibili, sarebbe avvenuto allorquando il paziente viaggiava ad alta
velocità, con scontro frontale contro un veicolo che viaggiava in senso
opposto, e consecutivo rimbalzo del veicolo del peritando contro il tetto del
tunnel ed arresto della corsa di questo solo diversi metri più avanti,
permettendo di ritenere possibile che il paziente sia stato sottoposto ad un
impatto biomeccanico maggiore, compatibile con trauma cranico con sequele
neurologiche.
I referti delle cure mediche in urgenza sono poco
dettagliate, ma riferiscono una probabile perdita di conoscenza, un'amnesia pericirconstanziale
per l'evento, una contusione al torace, sospette fratture costali, lieve
contusione renale destra, escoriazioni al braccio.
All'esame neurologico invece non furono riportati
deficit che lascino sospettare rilevanti contusioni cerebrali o emorragie intracraniche.
Le alterazioni nella sostanza bianca frontale
osservate nella recente risonanza magnetica cerebrale invece, anche se lievi,
sono state giudicate a ragione compatibili con esiti di "shearing injury".
Ho ricercato nell'anamnesi e nei documenti
elementi che lasciassero sospettare una patologia epilettica preesistente o
manifestatasi dopo il trauma cranico.
Quali sintomi sospetti abbiamo episodi con vomito
esplosivo che tuttavia si manifestano per lo più in precisi contesti (inizio
dei pasti), provocando un ulteriore ritiro sociale, alternati a diversi tipi di
severe cefalee episodiche. Indipendenti da queste manifestazioni abbiamo pure
improvvise ed inspiegate cadute.
Non riscontro invece i ben più frequenti e tipici
sintomi usualmente caratteristici di crisi epilettiche parziali, quali disturbi
della vigilanza, disturbi della memoria con transitori episodi amnestici (crisi
parziali complesse), non disturbi sensitivi o motori, allucinazioni di tipo
visivo, dispercezioni gustative o olfattive, disturbi questi ultimi riscontrati
nelle crisi temporali.
Manifestazioni gastrointestinali quali il vomito,
espressioni di un'epilessia, sono descritte ma rare e per lo più riferibili a
lesioni strutturali, temporali-anteriori lateralizzate sull'emisfero non
dominante (vedi "Ictus emeticus: further evidence of nondominant temporal involvement";
O. Devinsky e collaboratori; neurology, 1995; 45:1158-60).
Gli esiti degli esami paraclinici non evidenziano
deficit focali: in particolare all'esame neuropsicologico in sede temporale a
destra, ed all'esame elettroencefalografico di veglia come pure la
registrazione prolungata di video-EEG eseguita all'ospedale __________ non
anomalie focali, ed alla risonanza magnetica cerebrale assenza di reperti
patologici in sede temporale.
In sintesi
, il
paziente soffre di disturbi psichici e somatici che si sono sviluppati dopo il
trauma
cranico minore
del 1992, riferibili in grossa parte a una
sindrome
post-traumatica
complicatasi da disturbi psichici e somatici.
Le caratteristiche del vomito presentano diversi
elementi quali la cronodipendenza all'ingestione di alimenti che appare tipico
per manifestazioni di origine psicogena anche senza essere un sufficiente
elemento discriminativo.
Questi fatti mi inducono a concludere che non
abbiamo evidenti elementi anamnestici o paraclinici che permettano di riferire
con certezza o probabilità, gli episodi di vomito ad una epilessia
post-traumatica
.
Le più recenti
improvvise cadute
invece
presentano, per quanto valutabile anamnesticamente, diverse caratteristiche
compatibili con
crisi epilettiche atoniche
a possibile partenza
frontale.
La loro brevità, l'assenza di manifestazioni
positive, e l'assenza di uno stato postcritico sono loro caratteristiche che
frequentemente portano ad errori di valutazione.
Le verosimili caratteristiche dell'impatto al
momento dell'incidente, le lievi alterazioni osservate nel complemento di RM
cerebrale, a mio giudizio permettono almeno di sospettare un cosiddetto esito
di "shearing injury" in sede frontale.
L'assenza di alterazioni del ritmo cardiaco o dei
parametri pressori nel Test di ortostasi e nella Registrazione Video-EEG 24 h
permettono di ritenere inverosimile che la causa di queste cadute sia
riferibile ad una disfunzione primaria del sistema autonomo, o poco probabile
per una origine cardiaca.
L'assenza di alterazioni elettroencefalografiche
intercritiche nelle crisi atoniche o frontali risulta invece frequente, in
quanto a volte solo la registrazione dell'evento ("critica"), può
permettere di evidenziare il focolaio responsabile.
Per ricercare delle ev. sincopi di tipo
vaso-vagale, si potrebbe praticare ancora un cosiddetto "Tilt Test".
Questo esame tuttavia, anche se dovesse risultare
patologico, evidenziando una tendenza a sviluppare sincopi di origine
vaso-vagale, non permetterebbe di escludere che almeno parte delle cadute sia
di origine epilettica, in quanto le sincopi di origine vasovagale sono
patologia frequente a volte concomitante.
A mio giudizio ritengo quindi possibile
che le cadute riferite dal paziente possano essere riferite a crisi
epilettiche di tipo atonico.
La bassa frequenza delle stesse, nel particolare
contesto dei sintomi riferiti dal paziente, appare tuttavia non rilevante e
ininfluente per la valutazione della sua capacità lavorativa.
Una prova terapeutica con antiepilettici appare
giustificata e potrebbe risultare interessante alfine di migliorare i disturbi
del paziente, ma non permetterebbe un ulteriore precisazione diagnostica in
considerazione che parte dei sintomi sono certamente riferibili ad una sindrome
depressiva, che anch'essa sarebbe certamente influenzata in modo favorevole dai
moderni antiepilettici, ciò che mi ha indotto a rinunciare a questo test
terapeutico."
(XV 1)
In
sintesi, il dottor __________ sostiene che __________ ha riportato,
segnatamente, un cosiddetto trauma cranio-cerebrale minore e - tenuto conto
della dinamica del noto incidente della circolazione nonché del reperto della
RM del 23 luglio 2001 - ha dichiarato sospettare che egli presenta attualmente
degli esiti di "
shearing injury
" in sede frontale, a cui si
sono sovrapposti dei disturbi di natura psichica.
Per quel
che concerne le improvvise cadute e gli episodi di vomito esplosivo, secondo il
succitato neurologo, essi sono soltanto possibilmente riferibili ad una
epilessia post-traumatica.
Da parte
sua, lo psichiatra dottor __________ - presa conoscenza del contenuto del
rapporto elaborato dal dottor __________ - ha diagnosticato uno stato dopo
trauma cranico leggero ("
Mild Head Trauma
") con importanti
sequele psichiatriche in forma di depressione maggiore con attacchi di panico e
disturbo somatoforme, e sequele somatiche in forma di crisi epilettiche
post-traumatiche di tipo atonico in esiti da "
shearing injury
"
(cfr. XV, p. 19).
Secondo
il perito giudiziario, dunque, __________ è portatore sia di disturbi di natura
organica, nella forma di una epilessia in esiti di "
shearing injury
"
ai lobi frontali (cfr. XV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta), sia di
disturbi di natura meramente psichica, nella forma di una depressione, di
attacchi di panico e di disturbi somatoformi (cfr. XV, p. 20 in fine).
Il dottor
__________ ha inoltre affermato che i disturbi somatici presentati
dall'insorgente costituiscono una naturale conseguenza dell'evento traumatico
dell'aprile 1992 (cfr. XV, p. 20 e risposta al quesito n. 3 di parte
convenuta). Per quel che riguarda le turbe psichiche, l'esperto designato dal
TCA si è invece espresso a proposito della causalità adeguata, ammettendone
l'esistenza, nonostante la preesistenza di un disturbo depressivo strutturale
di tipo endogeno (cfr. XV, p. 20 e 21).
Il perito
giudiziario ha così motivato le proprie conclusioni:
"
Si tratta nel caso del signor __________ di un
classico trauma cranico leggero (MHT, GCS 13-15) con importanti sequele
psichiatriche che mettono a dura prova sia i clinici sia gli assicuratori per
determinarne l'origine e la causalità ma con ulteriori sintomi ascrivibili a un
danno cerebrale organico a carico del lobo frontale. La letteratura riguardo al
MHT che sembrava propendesse nettamente per una causalità naturale dei disturbi
neurovegetativi invalidanti quali la cefalea, il tinnito, disturbi della
memoria, della concentrazione e dell'attenzione, disturbi somatoformi, gravi
stati depressivi con irascibilità e suicidalità (Binder L. Rattock J., Assessment
of the Postconcussive Syndrome after Mild Head Trauma, Frontiers of Clinical Neuroscience,
Vol. 7, Alan R. Liss Inc., New York 1989, pp. 37-48 - Weiber R., Psychoorganische
Störungen nach gedecktem Schädelhirn-Trauma als Unfallfolgen anerkannt, Schw. Aerztezeitung,
Vol. 73, 1992, pp. 953-6. - Wu j., Positron emission tomography scans for clinical
imaging, American Psychiatric Association, 152nd Annual Meeting, May 12-20,
1999 - Adbel-Dayem HM, Abu-Judeh H., Kumar M., Atay S., Naddaf S., El-Zaeftawy
H., Luo Jo.: SPECT brain perfusion abnormalities in mild or moderate traumatic brain
injury, Clin. Nucl. Med. 23 (5), May 1998, 309-17), denota negli ultimi anni (Margulies
S., The postconcussion syndrome after Mild Head Trauma: is brain damage overdiagnosed?
Part 1, Journal of Clinical Neuroscience, Vol. 7, 5, 2000
- Meienberg O., Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Forum Med.
Suisse, 8, 2001) una nuova impostazione che confuta l'iniziale
entusiasmo riguardo alle nuove tecniche d'immagine quale la tomografia a
emissione di positroni (PET). Non è quindi facile prendere posizione riguardo
ad una sindrome clinica causa di notevoli incertezze nel mondo accademico sia
medico che giuridico.
Nel caso del Signor __________, la presenza di un
referto oggettivo di esiti da "
shearing injury
" a carico dei
lobi frontali, pone ulteriori difficoltà di valutazione dell'intera
sintomatologia lamentata.
La presenza di un danno cerebrale organico che in
questo caso spiega almeno una parte della sintomatologia accusata dal peritando
e in particolare le improvvise cadute, aumenta ulteriormente il dubbio
diagnostico per quanto riguarda l'origine organica o psicogena dei disturbi
psichiatrici stessi, lamentati dal peritando. Se una parte della letteratura
tende a spiegare qualsiasi disturbo dell'adattamento psicologico come conseguenza
del danno cerebrale organico anche se ultramicroscopico, altri lavori non si
azzardano a fare questo passo teorico, cercando di mantenere separate le
competenze dello psichiatra e del neurologo. La chiarificazione dell'antitesi
fra psiche e Soma infatti è lungi dall'essere risolta e rappresenta nel campo
medico uno degli argomenti più interessanti e misteriosi.
Nel caso del peritando comunque la componente
somatica è caratterizzata dal danno cerebrale oggettivato alla Risonanza
nucleare con sintomatologia epilettica che ha un rapporto di causalità
naturale con il trauma cranico del 1992; la componente psichica è
rappresentata dalla grave sintomatologia depressiva e somatoforme che ha, a mio
avviso, un rapporto di causalità adeguata con il trauma. La causalità
adeguata è ragionevolmente proponibile per la presenza di numerosi criteri
riconosciuti: il grado di severità dell'infortunio subito, in questo caso
perlomeno di grado medio se non grave, la concomitante presenza di circostanze
drammatiche dell'incidente stesso (alta velocità, impatto frontale), la
presenza di gravi lesioni solo ora oggettivate nella forma di una epilessia
post-traumatica di origine organica in particolare a carico dei lobi frontali,
il criterio di cura medica errata dal momento che questa diagnosi non è stata
mai considerata né tantomeno curata (medicamenti antiepilettici).
Il dilemma diagnostico e giuridico è ancora più
complesso se si considera il disturbo pre-morboso accusato dal peritando. Tale
disturbo infatti, non è a mio avviso di valore trascurabile. Se il test di Roschach
evidenzia la rigidità e l'importante controllo che il peritando esercita sulla
propria vita emozionale, l'esame clinico dimostra quanto questa emozionalità a
sua volta abbia caratteristiche impulsive , addirittura esplosive.
L'affettività stessa risulta essere decisamente instabile e l'anamnesi rivela
che queste caratteristiche erano già presenti nel passato. È interessate la
testimonianza del figlio che descrive il padre come persona da sempre
introversa, aspetto assolutamente mascherato nei rapporti del peritando con il
mondo esterno (da qui la sensazione di "perversione" intravista al
proiettivo di Roschach: in verità per Bergeret questo termine descrive un
individuo che "finge di essere normale, maturo, genitale" nascondendo
una impulsività sessualmente infantile). Scopriamo inoltre nell'anamnesi che il
peritando ha sofferto di uno stato depressivo importante e duraturo (due anni)
in conseguenza al rocambolesco divorzio dalla moglie.
Tutti questi segnali mi permettono di ipotizzare
con sufficiente certezza un disturbo depressivo strutturale di tipo endogeno.
Le conseguenze psichiche e somatiche del trauma non hanno fatto altro che
"slatentizzare", "infiammare" tale difetto con il risultato
di fare emergere un grave quadro depressivo maggiore con concomitanti sintomi
quali l'attacco di panico e il disturbo somatoforme, molto frequenti nei
depressi endogeni.
Malgrado ciò ribadisco il rapporto di causalità
adeguata esistente fra i sintomi psichici lamentati dal sig. __________ ed il
trauma subito nell'aprile 1992 per le ragioni sopra descritte.
Attualmente le condizioni di salute del Signor
__________ sono preoccupanti, egli lamenta un disturbo depressivo grave ed è a
mio avviso assolutamente inabile al lavoro. Il quadro psichiatrico
caratterizzato da disturbo somatoforme, sindrome di attacchi di panico
parallelo al quadro neurologico di crisi epilettiche atoniche, non solo ne
precludono una capacità di profitto ma rappresentano anche un pericolo per la
vita stessa. Con il Dr. __________ e con il Dr. __________ abbiamo discusso
l'introduzione di un medicamento antiepilettico (Carbamazepina) che potrebbe
lenire notevolmente le sofferenze del peritando. I medicamenti antiepilettici
sono inoltre notoriamente usati nei casi di instabilità affettiva e
depressione. Un eventuale successo terapeutico non darebbe ulteriori risposte
al dubbio diagnostico e scientifico circa l'esatta origine (psicogena o
organica) dei sintomi psichiatrici lamentati dal peritando. Per questa ragione
non aspetto l'esito terapeutico per concludere questa mia perizia avendo a mio
avviso sufficienti elementi per una conclusione."
(XV, p. 19-22)
2.7.   Con le
proprie osservazioni del 18 dicembre 2001, la __________ ha censurato, in più
punti, il referto peritale elaborato dal dottor __________ ed ha quindi
postulato che il TCA abbia ad ordinare l'allestimento di una superperizia (cfr.
XXIII).
Unitamente
alle suddette osservazioni, l'assicuratore LAINF ha versato agli atti della
nuova documentazione medica: da un lato, il rapporto 7 dicembre 2001 del
radiologo __________ (cfr. doc. _) e, dall'altro, il referto 3 dicembre 2001
della dottoressa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc.
_).
Il
radiologo __________ - a cui sono state sottoposte sia le lastre relative alla
RM eseguita il 20 agosto 1999 presso l'Ospedale regionale di __________, sia
quelle relative alla RM del 23 luglio 2001 - ha escluso che le medesime
evidenzino delle lesioni cerebrali post-traumatiche:
"
Risonanza magnetica cerebrale del 20
agosto 1999
:
Non vi sono ematomi sub-durali o intra-cerebrali
recenti e non vi è alcuna evidenza per raccolte emosideriniche intracerebrali
riferibili ad ematomi od emorragie pregresse.
Non vi è alcuna evidenza per infarti corticali o
profondi di data recente, né per processi espansivi. Segnalo la presenza di
piccoli focolai di leucopatia in sede sotto corticale frontale destra
(circonvoluzione frontale superiore) così come anche in sede periventricolare e
sotto corticale frontale sinistra. Un piccolo referto analogo è presente anche
in corrispondenza dei corni occipitali dei due ventricoli laterali ed in sede
sotto corticale in zona parieto occipitale in ambo i lati.
Reperti di questo tipo sono di frequente
occorrenza nella fascia d'età a cui il paziente appartiene e, sebbene aspecifici
e pertanto riferibili ad alterazioni di origine diversa, sono generalmente
privi di correlazione con deficit cognitivi o alterazioni neurologiche a
focolaio. La possibilità che questi focolai siano attribuibili a danno assonale
post-traumatico (cosiddetta shear injury) mi sembra alquanto remota. I motivi
sono due:
1) non vi sono segni per emorragie pregresse;
2) lesioni tipo shear injury sono clinicamente
apprezzabili solo in pazienti che hanno subito traumi gravi d'abitudine
accompagnati da perdita di conoscenza.
Vi è un leggero approfondimento dei solchi e
delle scissure lungo la convessità dei due emisferi, reperto da inquadrare
nell'ambito di un iniziale "aging brain". Menziono, come reperto
collaterale, la presenza di pseudo cisti da ritenzione in corrispondenza della
base dei due seni mascellari e di piccole cisti di Thornwald in corrispondenza
dell'epifaringe.
Conclusioni
:
non vi è evidenza per processi espansivi,
raccolte emorragiche o lesioni ischemiche intracerebrali di data recente.
Risonanza magnetica cerebrale del 23 luglio
2001 (__________)
:
Non vi è evidenza per ematomi sub-durali o
intra-cerebrali e non vi sono alterazioni specifiche per focolai emosiderinici
riferibili ad emorragie pregresse.
Non vi è evidenza per processi espansivi.
Segnalo la presenza di piccoli focolai di leucoaraiosi
in sede periventricolare (prevalentemente corni frontali) e sotto corticali in
ambo i lati, per la interpretazione dei quali mi rimetto a quanto già segnalato
a proposito della risonanza magnetica del 20 agosto 1999.
Vi è un certo approfondimento dei solchi e delle
scissure lungo la convessità dei due emisferi, reperto compatibile con iniziale
"aging brain".
Buona rappresentazione del seno sagittale
superiore e dei suoi principali affluenti, che sono pervi. Pertanto, non vi è
alcuna evidenza per trombosi venosa intra-cerebrale o comunque a livello dei
principali seni venosi.
Conclusioni
:
non vi è evidenza per ematomi sub-durali o
intracerebrali, processi espansivi o lesioni ischemiche intracerebrali di data
recente."
(doc. _)
La
psichiatra __________, da parte sua - dopo esame degli atti messi a sua
disposizione - ha contestato la fondatezza della valutazione enunciata dal
perito giudiziario riguardo tanto alla diagnosi quanto all'eziologia dei
disturbi accusati da __________:
"
Il paziente viene coinvolto in un incidente
della circolazione il 14 febbraio 1992, spettacolare ma di lieve entità, senza
gravi feriti, senza morti e per lui stesso di entità non grave, senza lesioni
corporee maggiori. Dubbia commotio cerebri, nessun trauma cranico e nessuna
contusione cerebrale diagnosticata. Non evidenziabile nessuna amnesia anterograda
(vedi rapporto di polizia). Eventualmente brevissima perdita di conoscenza con
amnesia circostanziata legata allo shock emotivo e allo stress dell'incidente.
TAC cerebrale del 1992 nella norma, esame neuro-psicologico dell'inizio 1993
(vedi Dr. __________) nella norma, egli parla di un quadro depressivo da sindrome
da shock emotivo ed esclude la relazione con contusione o commozione cerebrale
per quanto all'esame testistico.
L'assicurato viene licenziato dal __________. Di
questo licenziamento parla solo il Dr. __________ nel suo breve resoconto anamnestico,
il Dr. __________ non menziona la modalità della perdita di questo posto di
lavoro che per l'assicurato era importante in quanto a suo dire lo gratificava
sia come lavoro sia come condizione economica (era ben remunerato).
Seguito psicologicamente per questa sindrome
depressiva dal Dr. __________, lavora dalla fine del 1993 al 50%, inizio 1994
al 75% … progressivamente riprende la capacità lavorativa fino al 1998,
lavorando con un amico gerente di un ristorante con il quale rimane fino al
decesso dello stesso.
Possiamo considerare al limite, malgrado il fatto
che l'infortunio in sé non era di entità tale da causare una sindrome
post-traumatica da stress, che comunque si tratti di questa sindrome vista
l'età dell'assicurato, la perdita del posto di lavoro e la personalità
preesistente. Questa sindrome si conclude all'inizio del 1994, in seguito
sopraggiungono diversi altri problemi di salute descritti nel certificato
medico da me evocato (vedi resoconto atti del Dr. __________).
Nel 1998 avviene il lutto dell'amico ed il
licenziamento, ossia nuovamente la perdita del posto di lavoro, all'età di
cinquantanove anni, Dalla perizia del Dr. __________ emerge una vita affettiva
caotica per anni, dopo il divorzio, con relazioni brevi e instabili. Sappiamo
che egli si risposa senza altre precisazioni e sappiamo che cambia cantone
tentando un'attività in proprio con l'amica di origine __________ che poi
diventa sua moglie. Non sappiamo nulla sulla vita di coppia e sessuale del
paziente, non sappiamo neppure nulla sul suo consumo d'alcool che potrebbe
essere aggravato dalla sua professione in quanto dal 1994 egli lavora gestendo
bar e ristoranti (professione al alto rischio per il consumo etilico). Le
cadute inspiegabili potrebbero essere indotte anche dal consumo alcolico. Sappiamo
unicamente che fuma tanto, all'incirca due pacchetti di sigarette al giorno.
L'esame neurologico del 1999 del __________, la risonanza magnetica da lui
effettuata all'Ospedale __________ con angio-risonanza magnetica e doppler
duplex degli assi vascolari precerebrali, transcranici e vertebrobasilari
globalmente appaiono tutti nella norma tranne una sclerosi vascolare moderata
legata probabilmente anche all'età del soggetto che al momento dell'esame ha
sessant'anni. Le crisi di vomito descritte dall'assicurato neurologicamente
inspiegabili, non sono state investigate ulteriormente dal profilo internistico.
Si potrebbe discutere le diagnosi differenziali di sintomatologia esofagea di
tipo discinesie, diverticolo di Zencker, ernia iatale, ecc. Questi aspetti non
sono stati investigati.
Per quanto alle cadute inspiegabili senza perdita
di coscienza né prodromi di tipo epilettico, nessun esame paraclinico di tipo elettroencefalografico
avrebbe confermato l'esistenza di queste crisi, rimanendo l'epilessia un'ipotesi.
Si potrebbe trattare, come asseriva il __________
nel 1999, di Drop-Attacks oppure di sincopi. L'ipotesi diagnostica della shearing
injury che condurrebbe all'epilessia atonica senza un trauma cranico né
contusione cerebrale, con dubbia commotio cerebri a mio parere è da scartare
completamente.
In conclusione, la sintomatologia attualmente
descritta e in corso corrisponde ad un'evoluzione depressiva ricorrente (F33
dell'ICD 10) in disturbo di personalità emotivamente instabile (F60 dell'ICD
10), con un'eventuale evoluzione verso una nevrosi da compenso. Non esiste
alcun nesso di causalità naturale con l'infortunio del 1992 dal 1998 in poi
."
(doc. _,
p. 8-10 - la sottolineatura è del redattore).
2.8.   In caso di
perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi
dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella
messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire
un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (cfr. DTF 125 V 352 consid.
3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può nondimeno disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel
caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla
base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un
diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Merita
tuttavia di essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto
speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo
sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.,
nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
In casu
,
tutto ben considerato, questa Corte ritiene di non potere seguire il dottor
__________ a, nella misura in cui, fondandosi essenzialmente sul referto del
dott. __________ afferente alla RM cerebrale del 23 luglio 2001, egli ha
considerato accertata la presenza di esiti di "
shearing injury
"
a livello dei lobi frontali, con conseguente sintomatologia epilettica (nella
forma d'improvvise cadute e di attacchi di vomito esplosivo).
Innanzitutto,
il dottor __________ è stato il primo e soprattutto l'unico radiologo ad
oggettivare delle lesioni di natura traumatica a livello cerebrale. Infatti, né
la TAC cerebrale effettuata nell'ottobre del 1992 presso l'Istituto di
radiologia medica e di medicina nucleare di ________(cfr. doc. _), né la RM
cerebrale con angio-RM eseguita il 20 agosto 1999 presso il Reparto di
radiologia diagnostica dell'Ospedale regionale di __________
(cfr. doc. XV 5), avevano messo in luce
simili lesioni.
Il dottor
__________, anch'egli specialista in radiologia, ha in sostanza rimproverato al
dottor __________ d'avere erroneamente interpretato il reperto della RM
cerebrale ed ha finalmente espresso un apprezzamento analogo a quello dei
dottori __________ e __________, entrambi __________ presso il succitato
Reparto dell'Ospedale regionale di __________ (cfr. doc. _).
In
secondo luogo, il dottor __________ - neurologo consultato direttamente dal
perito giudiziario - ha dichiarato che le lievi alterazioni osservate nel
complemento di RM cerebrale, unitamente alle modalità secondo cui è avvenuto il
noto incidente della circolazione, permettono semplicemente "… di sospettare
un cosiddetto esito di "shearing injury" in sede frontale" (cfr.
XV 1, p. 8 - la sottolineatura è del redattore). D'altro canto, sempre secondo
lo specialista in neurologia, è semplicemente possibile che la sintomatologia
presentata da __________ (improvvise cadute ed episodi di vomito) sia
riconducibile ad una patologia epilettica (cfr. XV 1, p. 8: "Questi fatti
mi inducono a concludere che non abbiamo evidenti elementi anamnestici o
paraclinici che permettano di riferire con certezza o probabilità, gli episodi
di vomito ad una epilessia post-traumatica" e p. 9: "A mio
giudizio ritengo quindi possibile che le cadute riferite dal
paziente possano essere riferite a crisi epilettiche di tipo atonico").
In questo
ordine di idee, si ricorda pure che il dottor __________, __________ di
neurologia presso l'Ospedale regionale di __________, in occasione della
consultazione del 16 agosto 1999, aveva affermato, fra l'altro, che delle
complicazioni post-traumatiche avrebbero potuto difficilmente spiegare i
sintomi accusati dall'insorgente (cfr. XV 3, p. 3).
Da parte
sua, il dottor __________ - andando decisamente oltre la valutazione enunciata
dal dottor __________ (il quale, come poc'anzi detto, si è pronunciato in
termini di mera possibilità) - ha invece dato per certo, da un canto, che il
ricorrente è portatore di esiti di "
shearing injury
" a livello
frontale e, dall'altro, che parte della sintomatologia da lui lamentata è
riferibile a queste lesioni organiche (cfr., ad esempio, XV, risposta ai
quesiti n. 1 e 3 di parte convenuta).
Infine -
così come segnalato alla dott.ssa __________ nel suo referto del 3 dicembre
2001 (cfr. doc._, p. 8: "Ritengo che il test neuropsicologico effettuato
dalla Dr.ssa __________ nel febbraio del 2001 parla contro l'ipotesi delle
sequele del shearing injury del lobo frontale, in qualto il test neuropsicologico
è praticamente nei limiti della norma e le alterazioni sono lievi e aspecifiche,
possono benissimo corrispondere ad un'evoluzione depressiva"), opinione
che non trova smentita nei referti dei dottori __________ e __________ - il
disturbo, peraltro lieve, evidenziato grazie alla valutazione neuropsicologica
eseguita dalla dott.ssa __________, non è specifico per una lesione a carico
del lobo frontale (cfr. rapporto 22.2.2001 della dott.ssa __________ accluso a
XV 1). Del resto, già lo psicologo dottor __________, autore della perizia del
3 maggio 1993, aveva affermato che i risultati dei test neuropsicologici allora
eseguiti, lasciavano difficilmente concludere all'esistenza di una
contusio
cerebri
(doc. _, p. 6: "Wie die medizinischen Untersuchungsergebnisse
und die neurossychologischen Testungsergebnisse zeigen, ist kaum mit einer Contusio
cerebri zu rechnen").
Alla luce
di quanto precede, il TCA è dell'avviso che
,
in concreto, siano
soddisfatti i presupposti per dubitare dell'affidabilità delle conclusioni a
cui è pervenuto il perito giudiziario e, in definitiva, per scostarsene, nella
misura - lo si ripete - in cui egli ha considerato accertato che una parte
della sintomatologia lamentata da __________ (specificatamente, le cadute e gli
episodi di vomito esplosivo) ha un'origine organica (esiti di "
shearing
injury
" a livello del lobo frontale).
2.9.   Dopo attenta
valutazione dell'insieme della documentazione medica presente all'inserto, lo scrivente
Tribunale può ammettere che __________, in occasione dell'infortunio del 14
aprile 1992, ha lamentato, segnatamente, un trauma cranio-cerebrale minore
("
mild brain injury
"), accompagnato da un'amnesia pericircostanziale
per l'evento nonché da una sospetta perdita della conoscenza di breve durata
(in ogni caso ampiamente inferiore alle 24 ore), definizione che coincide con
la nozione di
commotio cerebri
("Hirnerschütterung").
Indicazioni
in questo senso le si ritrovano, in particolare, nella documentazione
richiamata dal perito giudiziario dall'Ospedale distrettuale di __________,
nosocomio dove all'assicurato sono state prestate le prime cure (cfr. XV 2),
nella perizia del 16 giugno 1999 del dottor __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia presso l'Institut für Medizinische __________ (cfr.
doc. _, p. 14) e, infine, anche nella perizia giudiziaria elaborata dal dottor
________ , con l'ausilio del neurologo dottor __________ (cfr. XV, p. 19:
"Stato dopo trauma cranico leggero (
Mild Head Trauma
) …" e XV
1, p. 7).
Questa
Corte - in una sentenza del 4 gennaio 2000 nella causa L., inc. n. 35.1999._ -
ha già avuto modo di giudicare il caso di un assicurato che, a seguito di una
caduta da un'impalcatura alta circa due metri, aveva riportato, fra l'altro,
proprio un trauma cranio-cerebrale minore.
Anche in
quella fattispecie, il TCA aveva ordinato una perizia giudiziaria, affidandone
l'allestimento al dottor __________, __________ medico del Dipartimento di
neurologia presso l'__________ nonché medico aggiunto presso il Servizio di
neurologia dell'Ospedale __________.
Con il
suo referto peritale del 26 agosto 1999, il dottor __________ aveva descritto -
in maniera estremamente chiara - quali sono le implicazioni a lungo termine di
un trauma cranio-cerebrale minore:
"
Une majorité des cliniciens s’accorde avec les
notions résumées et exprimées en 1995 par __________ (cf. réf. 4). Il s’agit
d’une lésion organique cérébrale qui peut entraîner à long terme des
conséquences neuropsychologiques et un déséquilibre à caractère affectif, y
compris un état dépressif, et donc d’origine organique. Habituellement, ces
conséquences s’estompent au cours des deux ans qui suivent le traumatisme. Au
cours de la période post-traumatique, les conséquences à caractère souvent
subjectif sont dénommées “syndrome subjectif post-commotionnel”. Au fil du
temps, en cas de persistances des troubles, apparaît une composante
réactionnelle, liée au vécu du traumatisme et de ses suites, sans rapport avec
les conséquences de l’atteinte organique. Cette composante réactionnelle
est très vraisemblablement prédominante en cas de persistance des troubles
au-delà de la deuxième année post-traumatique.
Enfin, la distinction entre composante organique et
réactionnelle a été et reste clinique. Elle ne peut être faite à l’aide
d’examens paracliniques: ces examens permettent tout au plus d’étayer l’absence
de lésions cérébrales focalisées importantes, éléments non négligeables dans la
discussion du diagnostic différentiel. Cette discussion n’a toutefois pas de
place dans ce contexte d’expertise."
(STCA succitata, consid. 2.5.)
Ovviamente,
tali indicazioni - che trovano il loro fondamento nella letteratura
specialistica - hanno una valenza che va al di là del caso di specie e, pertanto,
esse possono essere utilizzate anche nel caso
sub judice
.
Del
resto, dei concetti analoghi sono stati pure enunciati dallo psichiatra dottor
__________, nella perizia del 16 giugno 1999 allestita per conto della
__________:
"
(…).
Nach neuerer Nomenklatur liesse sich auch von
einem leichten Hirntrauma, welches in der international gebräuchlichen Skala
der Verletzungsschwere AIS dem Grad AIS 1 (leichte Verletzung) bis AIS 2
(mässige Verletzung) zuzuordnen ist, sprechen, d.h. die Bewusstlosigkeit von Herrn
_________ dauerte maximal eine Stunde, und liessen sich in der Folge keine
neurologischen Symptome feststellen, sodass von einer vollständigen Ausheilung
innert weniger Wochen bis höchstens Monaten auszugehen ist. Eine volle
Arbeitsfähigkeit wird üblicherweise nach vier Wochen erreicht. Eine länger als
ein halbes Jahr anhaltende messbare Beeinträchtigung der
Hirnleistungsfunktionen ist bei leichten Hirntraumata nicht zu erwarten.
In casu, d.h. maximal einige Wochen nach dem
Unfallereignis, reisst die Kausalkette ab, da Gehirnerschütterungen, ohne
Gewebsschädigungen des Gehirns nicht geeignet sind, Dauerfolgen zu hinterlassen
und nur der objektiv belegbare und damit in der Befunderhebung reproduzierbare
unfallbedingte Körperschaden die Möglichkeit einer Bewertung desselben zur
Begründung einer Entschädigung resp. Versicherungsleistungen eröffnet.
Trotzdem wurden mehrere Monate später einige
unspezifische Symptome des Versicherten wie Adymie, Impotenz, Müdigkeit,
Vergesslichkeit, etc., entgegen des aktuellen Wissensstandes, bzw. des
verführerischen Denkens des "post hoc-ergo propter hoc" erliegend,
dem Unfallereignis vom 14. April 1992 angelastet. Das die oben genannten
unspezifischen Symptome umfassende sogenannte "Allgemeinsyndrom"
heilt nach leichten Hirntraumata mit oder ohne Substanzschädigung des Gehirn
zumeist innert Wochen, längstens aber nach zwei Jahren aus und beeinträchtigt
die Arbeitsfähigkeit für maximal ein Jahr zu höchstens 20%.
Sollten Symptome
dieses "Allgemeinsyndroms" länger anhalten, so sind sie nicht mehr
hirnorganisch, sondern allenfalls psychoreaktiv bedingt
. Unabhängig von
der Schwere des Schädel-Hirntraumas sind nach zwei Jahren keine
Zustandsänderungen mehr zu erwarten, d.h. weder nennenswerte Verbesserungen
noch Verschlechterungen, ausser, sie hätten eine andere Ursache."
(doc. _, p. 14-15 - la sottolineatura ed il grassetto sono del
redattore)
ed ancora
rispondendo al quesito n. 9:
"
Nein. Ein derart leichtes Hirntrauma, wie es
Herr __________erlebt hat - wobei man sich nur auf seine subjektiven Angaben
stützen kann -, ist nach wenigen Wochen bis Monaten, längstens aber nach
zwei Jahren vollständig ausgeheilt.
Die heute geltend gemachten, leichten,
unspezifischen und nicht objektivierbaren psychischen Symptome, …."
(doc. _, p. 22 - la sottolineatura é del redattore)
In esito
a quanto precede, valutando i fatti secondo il consueto criterio della
verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320, A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338 e G.
Scartazzini, Les rapports
de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, pag.
63), il TCA ritiene dimostrato che - trascorsi più di 7 anni dalla data del
trauma cranio-cerebrale minore - i disturbi accusati da ___________non possano
più essere inquadrati nell'ambito di una cosiddetta "sindrome soggettiva post-commozionale":
essi sono l'espressione di un grave stato depressivo, accompagnato da
somatizzazioni invalidanti e, quindi, non la conseguenza di una lesione
traumatica a livello del sistema nervoso centrale.
2.10.   Per il TCA
non rimane che valutare la questione a sapere se fra i disturbi psichici di cui
è portatore l'insorgente e l'evento infortunistico dell'aprile 1992, esista o
meno un nesso di causalità naturale ed adeguata.
Va
immediatamente sottolineato che - dopo aver diagnosticato, da un profilo
psichico, una depressione maggiore, degli attacchi di panico nonché dei
disturbi somatoformi - il dottor __________ si è pronunciato a proposito della
causalità adeguata, anziché riguardo a quella naturale:
"
(…); la
componente psichica è rappresentata dalla grave sintomatologia depressiva e somatoforme
che ha, a mio avviso, un rapporto di causalità adeguata con il trauma.
La causalità adeguata è ragionevolmente proponibile per la presenza di numerosi
criteri riconosciuti: il grado di severità dell'infortunio subito, in questo
caso perlomeno di grado medio se non grave, la concomitante presenza di
circostanze drammatiche dell'incidente stesso (alta velocità, impatto
frontale), la presenza di gravi lesioni solo ora oggettivate nella forma di una
epilessia post-traumatica di origine organica in particolare a carico dei lobi
frontali, il criterio di cura medica errata dal momento che questa diagnosi non
è stata mai considerata né tantomeno curata (medicamenti antiepilettici)."
(XV, p. 20-21)
Così come
pertinentemente osservato dall'assicuratore LAINF convenuto (cfr. XXIII),
quella dell'adeguatezza del nesso di causalità, è una questione di natura
squisitamente giuridica che, in quanto tale, va risolta dall'amministrazione,
rispettivamente, in caso di contenzioso, dal giudice delle assicurazioni
sociali.
Per
questa ragione, all'apprezzamento espresso a tale riguardo dal perito
giudiziario, non può essere riconosciuto valore probante alcuno.
Dall'incarto
emerge che altri specialisti in psichiatria hanno avuto modo di esprimersi in merito
alle turbe psichiche accusate dall'assicurato.
Le loro
opinioni sono tuttavia lungi dall'essere concordanti.
Da un
canto, il dottor __________ dell'__________ ha affermato che __________
presenta dei disturbi aspecifici, in parte conciliabili con la sua età,
cosicché una diagnosi compatibile con il codice diagnostico ICD-10 non potrebbe
essere posta. Sempre a mente del succitato specialista, i disturbi psichici
lamentati dall'insorgente non costituirebbero comunque più una probabile
conseguenza naturale dell'infortunio assicurato (cfr. doc. _, risposta ai
quesiti n. 3 e 4).
D'altro
canto, lo psichiatra curante del ricorrente, il dottor __________, nei diversi
certificati presenti agli atti, ha attestato la presenza di un disturbo psico-organico
dopo trauma cranio-cerebrale nonché di un disturbo ansiodepressivo reattivo
(cfr., ad esempio, il doc. _). Nondimeno, egli non ha approfondito l'aspetto
eziologico, limitandosi sostanzialmente ad affermare che le turbe psichiche
lamentate sono insorte posteriormente all'infortunio dell'aprile 1992 (cfr.
doc. _: "(…). Egli, fino al momento dell'incidente della circolazione
verificatosi in data 14.04.92, non ha mai presentato problemi neurologici,
psichiatrici né tantomeno di natura medica tali da richiedergli una sospensione
della propria attività lavorativa. Dopo l'incidente, la sua situazione si è
invece radicalmente mutata e ciò nonostante le adeguate prese a carico
neurologiche, psicoterapeutiche ed internistiche (…). Anamnesticamente è
dimostrabile che il degrado personale, lavorativo, aziendale ed economico è
sopraggiunto in chiara relazione temporale con l'incidente della
circolazione. (…). Ritengo che questi elementi siano più che sufficienti per
dimostrare che l'incidente della circolazione (anche se di per sé relativamente
modesto nelle conseguenze visibili) ha comportato per il paziente
un'alterazione completa delle sue capacità dirigenziali, delle sue competenze
gestionali e delle sue facoltà di concentrazione e d'attenzione. Da allora ha
sviluppato una serie di sintomi mai presentati in precedenza: cefalee, vomiti
improvvisi, disturbi di memoria (non era, e non è, più in grado di tenere a
mente le ordinazioni dei clienti), irascibilità con il personale, diminuita
tolleranza ai momenti di frustrazione, apatia, indifferenza e necessità di
riposo durante le ore pomeridiane").
Vi è,
infine, il rapporto del 3 dicembre 2001 della dott.ssa __________, anch'essa
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, secondo la quale può essere ammesso
che __________, a seguito del noto incidente della circolazione, ha sviluppato
una sindrome post-traumatica da stress, i cui effetti si sono però esauriti già
a partire dall'inizio del 1994. A far tempo dal 1998, anno in cui l'insorgente
è entrato in cura dal dottor __________, le sue turbe psichiche - una
evoluzione depressiva ricorrente (F 33 - ICD10) in disturbo di personalità
emotivamente instabile (F 60 - ICD10) - non sarebbero più riconducibili
all'evento infortunistico del 14 aprile 1992 (cfr. doc. _).
Lo scrivente
TCA ritiene, da parte sua, di potersi esimere dall’esaminare più da vicino il
tema della causalità naturale, poiché, così come verrà meglio dimostrato ai
seguenti considerandi, l’adeguatezza del nesso di causalità, aspetto di natura
giuridica che deve essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF
115 V 133ss. (cfr. consid. 2.5. in fine), non può, in ogni caso, venir ammessa
(cfr. STFA del 20 dicembre 1994 nella causa I., inedita).
2.11.   Occorre, avantutto,
procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all'insorgente.
La
dinamica del succitato evento traumatico risulta dal rapporto di polizia e,
d'altronde, non è mai stata oggetto di discussione fra le parti:
"
Unfallhergang (Bericht)
(…).
Dienstag, 14.4.1992, ca. 12.35, fuhr A1 [l'autovettura
condotta dall'assicurato,
n.d.r.
] von Meiringen kommend auf der
Autostrasse N8 Richtung Interlaken. Seine Geschwindigkeit betrug ca. 100 Km/h.
Aus ungeklärten Gründen geriet der PW vor dem Giessbachtunnel ins Schleudern,
d.h. verschiedene Druckspuren wurden auf der Fahrbahn festgestellt. Es wird auf
Aufnahmen des Unfalldienstes verwiesen. Zum gleichen Zeitpunkt waren B2 und B3
von Interlaken herkommend Richtung Brienz unterwegs. Es herrschte wenig
Verkehr, d.h. andere Fahrzeuge befanden sich nicht in unmittelbarer Nähe. Mit
einer Geschwindigkeit von ca. 80 km/h und einem Abstand von 80-100 m fuhren sie
durch den Giessbachtunnel. In der langgezogenen Rechtskurve beim Tunnelende
stellten sie fest, dass ihnen der schleudernde PW A1 entgegenrutschte. B2 und
B3 leiteten eine Vollbremsung ein. Eine Frontalkollision zwischen A1 und B2
konnte nicht mehr verhindert werden. B3 wurde ebenfalls überrascht und
kollidierte vorne mit dem in der Zwischenzeit auf die Seite gekippten PW A1.
A1 und B2 wurden mit der Ambulanz ins Spital
__________
überführt."
(doc. _)
A causa
del sinistro, __________ ha riportato una
commotio cerebri
, una
contusione al fianco, una leggera contusione al rene destro, una sospetta
frattura della IV e V costa a destra ed escoriazioni al braccio destro (cfr.
doc. _ - rapporto d'uscita 28.4.1992 dell'Ospedale di __________).
Dagli
atti di causa emerge inoltre che l'assicurato ha pure lamentato una bruciatura
agli occhi provocata dal contatto con una sostanza acida, guarita senza
particolari conseguenze (cfr. doc. _).
Secondo
quanto comunicato agli inquirenti dal dottor __________, __________ presso il
succitato istituto di cura, durante i sette giorni di degenza, l'insorgente è
stato sottoposto a sorveglianza neurologica, nonché a misura terapeutiche
puramente conservative. __________ non si è peraltro mai trovato in pericolo di
morte (cfr. doc. _).
Alla luce
della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a
__________ non può essere classificato fra quelli leggeri ma neppure fra quelli
gravi: si tratta, a mente del TCA, di un infortunio di media gravità
all'interno della categoria media. Del resto, confrontati a fattispecie
analoghe, tanto questa Corte quanto il TFA hanno proceduto a delle identiche
classificazioni. Vedi ad esempio:
-
STFA del 31 marzo 1994 nella causa M. St., U 119/91, concernente un
incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di
un tamponamento, é uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si é
girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri;
-  STFA
del 7 agosto 1996 nella causa H., U191/95, riguardante un incidente in cui
l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata é uscita di strada, é salita
su di una scarpata e si é rovesciata sul tetto;
-  STFA
dell'11 novembre 1998 nella causa R., U 67/97, riguardante uno scontro
frontale fra due autovetture, a seguito del quale l’interessato ha riportato
una
commotio cerebri
, un trauma lombare ed una contusione al torace;
-  STCA
del 23 novembre 1998 nella causa V.-R., inc. n. 35.1996.139 - confermata
dal TFA con sentenza del 18 giugno 1999, U 45/99 - concernente un incidente
della circolazione in cui il veicolo su cui viaggiava l’assicurata si é
frontalmente scontrato con un’autovettura condotta da un individuo in stato
d’ebrietà;
-  STFA
del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98, concernente un incidente
della circolazione stradale in cui l'autovettura sulla quale si trovava
l'assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha
terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri. L'assicurato ha
riportato diverse ferite lacero-contuse al volto, al naso ed alla regione della
gola
, nonché la frattura aperta della mascella
inferiore e la frattura della testa della mascella a sinistra;
-  STCA
del 22 aprile 1999 nella causa K., inc. n. 35.1998.5, riguardante un
incidente della circolazione stradale in cui l’assicurato, al volante della
propria autovettura, stava urgentemente trasportando all’ospedale il figlio in
preda ad una crisi epilettica, quando, nel superare due automobili che lo
precedevano, é entrato in collisione con la parte anteriore destra di una
vettura proveniente in senso inverso. A seguito del violento scontro,
l’assicurato ha riportato essenzialmente un trauma distorsivo al rachide
cervicale;
-
STCA del 17 aprile 2001 nella causa G., inc. n. 35.1999.135,
concernente un incidente della circolazione stradale, avvenuto sul tratto
autostradale Lugano-Chiasso, in cui l'autovettura condotta dal ricorrente ha
iniziato una manovra di sorpasso ad una velocità di circa 110/120 km/h,
allorquando la vettura che stava per essere superata si è, anch'essa,
improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro,
l'assicurato ha sterzato bruscamente verso sinistra, entrando con le ruote nel
manto erboso laterale. A questo punto, il conducente ha perso la padronanza del
veicolo, il quale, sbandando, ha attraversato la carreggiata ed è andato a
collidere contro il guardrail di destra. L'automobile ha terminato la propria
corsa, più avanti, sulla corsia di sorpasso. L'assicurato ha riportato una
commotio
cerebri
con amnesia pericircostanziale completa e diverse contusioni, in
particolare a livello del rachide cervicale e della spalla destra;
-
STCA del 2 ottobre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.95, riguardante
un incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada nei pressi di
Pesaro (I), in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurata,
all'imbocco di una galleria, ha cominciato a sbandare verso sinistra. L'auto si
è messa di traverso nella carreggiata, con la parte posteriore spostata più a
sinistra. Ha poi cozzato con quest'ultima contro la parete della galleria,
veniva ributtata verso destra e con la parte anteriore colpiva l'altra parete
della galleria. Veniva poi ancora ributtata dall'altra parte della galleria e
cozzava di nuovo contro la parete di sinistra della carreggiata e poi un'altra
volta a destra. Il veicolo si è poi fermato praticamente fuori dall'altra parte
della galleria. A causa del sinistro, l'assicurata ha riportato una frattura diafisaria
distale pluriframmentaria dell'omero destro con paresi totale del nervo radiale
destro con aprassia da compressione.
A
mero titolo di raffronto, si ricorda che il TCA, in una sentenza 7
giugno
1999 nella causa K., inc. n. 35.1997.10+25 - confermata dal TFA con giudizio
del 13 gennaio 2000, U 284/99 - ha classificato fra gli infortuni di categoria
grave, l'incidente della circolazione stradale in cui, a causa di un colpo di
sonno, l'assicurato, al volante della propria autovettura, a bordo della quale
avevano trovato posto altre 5 persone, ha invaso la corsia di contromano ed è
entrato in collisione, ad una velocità di 100/110 km/h, con un camion a
rimorchio che viaggiava alla velocità di 80/85 km/h, riuscendo ad arrestarsi
soltanto ad una distanza di circa 19 metri dal punto d'impatto. A seguito
dell'urto, l'assicurato ha riportato gravi lesioni in diverse parti del corpo.
Il figlio dell'assicurato si è anch'esso procurato delle gravi lesioni fisiche.
Il cognato dell'interessato, che era seduto sul sedile posteriore sinistro, è
deceduto sul luogo dell'incidente.
Parimenti,
nella sentenza del 15 dicembre 1994 in re M. I. - citata in RAMI 1995 U215, p.
91 - il TFA ha classificato nella categoria degli infortuni gravi, l'incidente
della circolazione stradale in cui, a causa di una collisione frontale fra due
autovetture, l'assicurato/passeggero di una di esse ha subito un grave politrauma
(trauma addominale, trauma cranio-cerebrale con
commotio cerebri
, trauma
toracico con fratture multiple di coste a sinistra, importante contusione
polmonare, frattura comminuta intrarticolare aperta del piatto tibiale
sinistro, sezione dell'arteria radiale a livello dello spazio inter-metacarpale
dorsale alla mano destra) ed i suoi due compagni di viaggio sono deceduti.
Nella
sentenza del 4 settembre 2000 nella causa E., inc. n. 35.1998.95+101, questa
Corte ha giudicato di grado medio al limite della categoria degli infortuni
gravi, l'incidente della circolazione stradale, avvenuto sull'autostrada Basilea-Karlsruhe,
in cui l'automobile, sulla quale si trovava l'assicurato, ha iniziato una
manovra di sorpasso ad una velocità di circa 130 km/h, allorquando la vettura
che la precedeva si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla corsia di
sorpasso. Onde evitare uno scontro, il conducente ha dapprima sbattuto contro
il guardrail di sinistra per poi ritornare sulla carreggiata. A questo punto,
egli ha completamente perso la padronanza del veicolo, il quale si è rovesciato
sul tetto ed è scivolato
trasversalmente sulla
carreggiata per circa 200 metri, terminando la propria corsa contro un albero
situato sul fondo di una scarpata. A causa del sinistro, l'assicurato ha riportato
una distorsione al rachide cervicale nonché un'importante ferita lacero-contusa
al cranio, nella zona fronto-parietale. Sua figlia di sei anni - in stato di
coma, con uno schock emorragico ed un'instabilità al bacino - è stata intubata
sul luogo dell'incidente e trasportata d'urgenza presso l'Ospedale cantonale di
________. Qui, i medici - constatate le gravi lesioni riportate (
commotio
cerebri
, frattura dell'osso pubico destro con lussazione della sinfisi
pubica, frattura della tibia destra,
ematoma
retro-peritoneale su tamponamento della vescica con
distacco completo
dell'uretra dal collo vescicale, lacerazione completa della parete posteriore
della vagina e lacerazione della parete anteriore del retto fino alla muscolaris
mucose) - l'hanno sottoposta ad una laparatomia d'urgenza con
revisione e sutura dell'uretra, della vagina e del
retto nonché stabilizzazione del bacino con posa di un fissatore esterno.
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.. Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri.
In
concreto - posto che, nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i
postumi
di natura organica
(cfr. RAMI 1999 U341 p. 409 e RAMI 1993 U166, p. 94 consid.
2c e riferimenti) - l’unico criterio che può essere preso in considerazione é
quello della spettacolarità dell'infortunio. Effettivamente, esaminato
il contenuto del rapporto di polizia, non può essere
negata una certa spettacolarità all'incidente della circolazione in cui
__________ è rimasto coinvolto, in analogia a quanto il TFA ha stabilito nella suevocata
sentenza del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98. Nondimeno, ciò non
basta ancora per poter ammettere l'esistenza di un rapporto di causalità
adeguata fra l'evento del 14 aprile 1992 ed il danno alla salute psichica, dato
che il criterio qui in discussione
non è certamente
realizzato in maniera particolarmente incisiva.
Per quel
che concerne gli altri criteri di rilievo, le lesioni patite dall'assicurato (
commotio
cerebri
, contusione al fianco, leggera contusione al rene destro, sospetta
frattura della IV e V costa a destra, escoriazioni al braccio destro e
bruciatura agli occhi provocata dal contatto con un acido) possono sì essere
ritenute serie ma certo non gravi (cfr., al riguardo, RAMI 1999 U 346, p.
428s.) e, in particolare, non idonee a provocare un'elaborazione psichica
abnorme (cfr. STFA del 29 settembre 1989 nella causa D. L., consid. 7c, STFA
del 19 dicembre 1989 nella causa S, consid. 11b e STFA del 17 giugno 1996 nella
causa S.).
Per quel
che riguarda i criteri della durata della cura medica e dei dolori somatici
persistenti, é evidente che i danni interessanti il fianco, il rene destro, le
coste, il braccio destro e gli occhi, sono guariti senza postumi nel giro di
qualche settimana, se è vero che il medico curante dell'assicurato, il dottor
________, già in occasione della consultazione del 24 maggio 1992, ha
certificato la chiusura della cura medica ed una piena capacità lavorativa
(cfr. doc. _). A proposito della sindrome soggettiva post-commozionale, la
dottrina medica internazionalmente riconosciuta insegna che, di regola, i
disturbi ivi connessi sfumano nel corso dei due anni successivi al trauma
cranio-cerebrale minore, per lasciare, progressivamente, spazio ad una
componente reattiva, che non ha alcun rapporto con le conseguenze della lesione
organica (cfr. consid. 2.9.).
Se ne
deve concludere che, con il trascorrere del tempo, i provvedimenti terapeutici
applicati a _______________, in realtà, non erano più (o, nella migliore delle
ipotesi, lo erano soltanto in parte) destinati a curare dei disturbi somatici,
conseguenze dell’evento infortunistico dell’aprile 1992 e, come tali, non
possono essere qui presi in considerazione nella valutazione dell’adeguatezza
del nesso di causalità. La tesi secondo cui i vari disturbi lamentati
dall’assicurato hanno avuto praticamente da sempre un carattere misto é,
del resto, chiaramente avallata dal perito giudiziario, a mente del quale i
primi disturbi psichici sono apparsi già a partire dal secondo giorno dopo
l'infortunio (cfr. XV, risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente: "I
disturbi psichici lamentati dal peritando si sono manifestati progressivamente
e in modo crescente a partire dal secondo giorno dopo il trauma cranico").
Visto
quanto precede, questo TCA non può ritenere soddisfatto neppure il criterio del
grado e della durata dell’incapacità lavorativa dovuta ai soli esiti
somatici dell’infortunio assicurato (cfr., a titolo di raffronto, la STCA del
29 marzo 1996 nella causa M., 35.1995.277 - confermata dal TFA con giudizio del
4 marzo 1998, U 101/96 - in cui il TCA non aveva considerato realizzato in
maniera particolarmente incisiva il criterio del grado e della durata
dell'incapacità lavorativa, trattandosi di un assicurato la cui inabilità si
era protratta, pur con alcune riprese parziali, per circa due anni. Questa
Corte è giunta alla medesima conclusione nella sentenza del 2 ottobre 2001
nella causa C., 35.1999.95, riguardante un'assicurata che, a fronte delle sole
conseguenze organiche di un infortunio occorsole il 27 dicembre 1995, aveva
ritrovato una capacità lavorativa del 50% a far tempo dal 18 novembre 1996, del
75% dal 1° gennaio 1997 e, infine, totale dal 17 marzo 1997).
D’altro
canto, non si può parlare né di un decorso sfavorevole della cura medica né,
tantomeno, di rilevanti complicazioni. Vero é che, come già precedentemente
detto, il decorso é stato complicato da una progressiva sovrapposizione di
disturbi di natura psichica. Tale circostanza é, tuttavia, irrilevante ai fini
della questione di sapere se le medesime turbe psichiche si trovano o meno in
una relazione di causalità adeguata con l’infortunio del 14 aprile 1992.
Non
appare infine soddisfatto nemmeno il criterio della cura medica errata che
dovrebbe avere notevolmente peggiorato gli esiti del sinistro.
Se ne
deduce che l’infortunio del 14 aprile 1992 non ha avuto, secondo il corso
ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per
l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ attualmente soffre:
l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.
In
siffatte condizioni, non é censurabile che la __________ abbia ritenuto estinto
il diritto del ricorrente di beneficiare d’ulteriori prestazioni assicurative.
Il fatto
che l'UAI abbia recentemente deciso di riconoscere una rendita intera, non può
essere di soccorso all'assicurato.
In
effetti, l'assicurazione per l'invalidità, quale assicurazione
"finale", non deve occuparsi di questioni inerenti la causalità. L'AI
copre dunque il rischio "invalidità" a prescindere dalla
presenza di un avvenimento assicurato quale la malattia o l'infortunio.
Affinché l'AI possa essere chiamata a rispondere è necessaria, ma pure
sufficiente, l'esistenza di un danno alla salute che comprometta la capacità
lucrativa.
Ora,
in
casu
, si è diffusamente dimostrato che i disturbi lamentati da __________
dopo il 31 maggio 1999 (e con essi la relativa incapacità lavorativa e
lucrativa), non erano più riconducibili all'evento traumatico dell'aprile 1992.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti