ti_gerichte · 32.2007.127 · 2007-03-05 · it
Metodo misto di calcolo della rendita, dato che assicurata era attiva al 50% come ausiliaria di pulizie e al 50% come casalinga. Valutazione medica (perizia SAM) non sufficientemente probante, necessità di un complemento istruttorio dal profilo psichiatrico. Atti rinviati a UAI

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2008 32.2007.127
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2008 32.2007.127
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2008 32.2007.127

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.127
cr
/
sc
Lugano
17 aprile
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 aprile 2007 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 5 marzo 2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, già attiva come ausiliaria di pulizie, il 3 maggio
2005 ha
presentato una domanda volta
all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, dichiarando di essere affetta,
dal 2004, da un tumore (doc. 1/1-7).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM) e un’inchiesta economica per le persone che si occupano
dell’economia domestica, con decisione del 5 marzo 2007 l’Ufficio AI ha respinto
la richiesta di prestazioni, non presentando l’assicurata un grado d’invalidità
pensionabile.
Sulla
base del rapporto del 9 gennaio 2006 del SAM (a mente del quale l’assicurata
presenta un’incapacità lavorativa del 30% nella sua precedente attività, ma è
abile al lavoro all’80% in attività leggere adeguate alle sue condizioni di
salute), mediante l’applicazione del cosiddetto metodo misto (quota parte
salariata: 50%; quota parte casalinga: 50%), l’amministrazione ha determinato
un grado d’invalidità globale del 24% (doc. A).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 20 aprile 2007 RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha
contestato la decisione dell’amministrazione, postulando il riconoscimento di
una rendita intera di invalidità (I).
Ella ha inoltre chiesto la concessione
dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale
(I).
La
patrocinatrice dell’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione,
evidenziando che l’UAI non ha debitamente approfondito lo stato di salute
dell’interessata, sia con riferimento alle patologie somatiche, sia rispetto
alle patologie psichiatriche. L’avv. RA 1 ha infatti rilevato che secondo il
parere del medico curante, dr.ssa __________, l’assicurata è da considerare
inabile al lavoro al 100% a causa delle sue affezioni fisiche e psichiche,
mentre secondo lo psichiatra curante, dr. __________, ella è inabile al lavoro
nella misura del 50%-70%, percentuale cui va cumulato il grado di inabilità
lavorativa stabilito in ambito fisico.
La
patrocinatrice ha poi criticato il fatto che i periti del SAM non siano giunti
alla medesima percentuale di incapacità lavorativa nella precedente attività di
ausiliaria di pulizie effettuata dall’interessata, rispettivamente in quella di
casalinga, che sono tuttavia occupazioni molto simili e prevedono entrambe lo
svolgimento di attività pesanti.
Infine,
l’avv. RA 1 ha contestato il mancato cumulo dei gradi di invalidità determinati
in ambito somatico e in quello psichico (I).
1.4.   Mediante
risposta del 9 maggio 2007 l’UAI, sulla base del parere del dr. __________ del
SMR, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).
1.5.   In data 18
maggio 2007 la patrocinatrice dell’assicurata ha trasmesso al TCA il
certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la
relativa documentazione (VII + bis).
1.6.   Con scritto
del 4 giugno 2007 la patrocinatrice dell’assicurata ha chiesto che vengano
sentiti in qualità di testi la dr.ssa __________ e il dr. __________ e ha
ribadito la richiesta che venga effettuata una perizia medica pluridisciplinare.
Ella ha
inoltre criticato le osservazioni del dr. __________ del SMR - secondo il quale
il certificato della dr.ssa __________ non fa che riassumere la cartella
clinica dell’assicurata – evidenziando che l’insorgente è stata sottoposta,
dopo la perizia del SAM, a due visite mediche atte ad accertare un’eventuale
recidiva del tumore (X).
Il doc. X è stato trasmesso all’amministrazione
(XI), con facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.7.   In corso di
causa, questa Corte si è rivolta al dr. __________, sottoponendogli
l’apprezzamento del 6 febbraio 2007 dello psichiatra curante dell’interessata,
dr. __________, per una presa di posizione, indicando in particolare i motivi
per i quali ha escluso le diagnosi poste dal curante e per esprimersi circa la
necessità o meno di operare il cumulo dei gradi di incapacità lavorativa (XII).
La sua
risposta è datata 10 marzo 2008 (doc. XIV).
L’UAI ha
formulato le proprie osservazioni al riguardo il 31 marzo 2008 (XVII + bis),
mentre l’assicurata, da parte sua, con scritto del 26 marzo 2008, cui ha
allegato un referto del 25 marzo 2008 della dr.ssa __________ (XVI + C).
Tali
osservazioni sono state trasmesse alla relativa controparte (XVIII, XIX), con
la facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.8.   Con scritto
del 14 aprile 2008, l’avv. RA 1 ha ribadito che l’assicurata va considerata,
globalmente, inabile al lavoro al 100%, come ritenuto dalla dr.ssa __________ e
dal dr. __________, il quale, contattato telefonicamente, ha potuto confermare
che non vi è stato alcun miglioramento dello stato di salute dell’interessata
(XX).
Tale scritto è stato trasmesso
all’amministrazione (XXI), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.
Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU
2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.
Il TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata oppure
no a negare all’assicurata il diritto a una rendita di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique
de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta
perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va ancora rilevato che,
secondo la giurisprudenza
del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime
di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla
rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr.
STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio
2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002
nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto
2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno
2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.   Se, però, un
assicurato maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere
invalido, l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di
guadagno non è possibile poiché - in simili condizioni - l'invalidità non può
cagionare una vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non
si può esigere da questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per
questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 vLAI) parifica l'impedimento di
svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al guadagno (metodo
specifico di calcolo dell'invalidità, SVR 1996 IV Nr. 76 pag. 221 consid. 1;
RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136; Valterio, op. cit, pag. 199).
A sua
volta, l'art. 27 cpv. 1 OAI (cfr. art. 27 cpv. 2 OAI nelle versioni in vigore
sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre 2003),
precisa:
"
Per mansioni consuete di una persona senza
attività lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare
gli usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività
artistiche e di pubblica utilità. Per mansioni consuete dei religiosi s’intende
ogni attività svolta dalla comunità."
L’invalidità
viene così valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da
effettuare mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001
pag. 158 consid. 3c).
Si
paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima della sopravvenienza
del danno alla salute con quella che può svolgere posteriormente, applicando
l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag. 139; J. L. Duc, Les assurances
sociales en Suisse, Lausanne 1995, pag. 458; A. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht,
Basilea e
Franco
forte, 1994,
pag. 145).
Di regola
si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è
ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le
incombenze che lo concernono.
Questa
presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora
più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la
maggior parte dei lavori che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139;
Valterio, op. cit. pag. 211).
L'importanza
dell'attività della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla
struttura familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle
circostanze locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza
figli, quella con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o quella
in cui un coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
2.5.   Nel caso in
cui invece l’interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei fattori
invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa torna applicabile l’art.
28 cpv. 2ter LAI (cfr. di seguito l’art. 27bis cpv. 1 OAI nelle versioni in
vigore sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre
2003) secondo cui
"
Qualora l’assicurato eserciti un’attività
lucrativa a tempo parziale o collabori gratuitamente nell’azienda del coniuge,
l’invalidità per questa parte è determinata secondo l’articolo 16 LPGA. Se
inoltre svolge anche le mansioni consuete, l’invalidità per questa attività è
determinata secondo il capoverso 2bis. In tal caso, occorre determinare la
parte rispettiva dell’attività lucrativa o della collaborazione gratuita
nell’azienda del coniuge e quella dello svolgimento delle mansioni consuete e
poi determinare il grado d’invalidità in funzione della disabilità patita nei
due ambiti."
Giusta
l’art. 27bis cpv. 2 OAI (cfr. art. 27bis cpv. 2 OAI nella versione in vigore
sino al 31 dicembre 2003):
"
Quando si possa presumere che gli assicurati che
esercitano solo parzialmente un’attività lucrativa o lavorano gratuitamente
nell’azienda del coniuge, senza soffrire di un danno alla salute,
eserciterebbero al momento dell’esame del loro diritto alla rendita un’attività
lucrativa a tempo pieno, l’invalidità è valutata esclusivamente secondo i
principi validi per le persone esercitanti un’attività lucrativa."
Questo
metodo di graduazione dell'invalidità (detto "metodo misto") è stato
ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal TFA in DTF 125 V 146.
La
giurisprudenza di cui alla DTF 125 V 146 è stata confermata in una sentenza I
156/04 del 13 dicembre 2005, pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151 segg.
Essa è
stata ribadita in una STF
9C
15/2007 del 25 luglio 2007 e in una STF I 126/07 del 6 agosto 2007, pubblicata
in DTF 133 V 504.
2.6.   Al fine di
determinare il metodo applicabile per stabilire l’eventuale invalidità, si deve
anzitutto appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa
immediatamente prima dell’insorgere dell’invalidità. Occorre in seguito
verificare,
fondandosi sulla globalità delle circostanze
,
se,
ipoteticamente, in assenza del danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato
un'attività lavorativa (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994
pag. 784ss; STFA del 24 marzo 1994 solo parzialmente pubblicata in DTF 120 V
150ss; STCA del 13 ottobre 1997 nella causa M.M; Valterio, op. cit., pag. 109;
Meyer-Blaser, Rechtssprechung des Bundesgericht im Sozialversicherugsrecht, BG
über die IV, Zurigo 1997, pag. 28, 30; Blanc, La procédure administrative en
assurance-invalidité, Fribourg 1999, pagg. 190s).
2.7.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità
di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a
con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti
dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2.
A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante
nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una
perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le
ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza
del 12 marzo
2004 in
re N., I
683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale
[ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora
recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è
tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura
della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi
dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a
questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo
da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale
da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata
lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro
oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI
2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in
fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali,
presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di
notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri
criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29
gennaio
2003 in
re P., I
129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto,
l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una
diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla
gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare
l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da
parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche
in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha
evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte
ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso
la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri
qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in
evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in
tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza
possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo
l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto
primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure
(4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole
dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi
dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e sentenza del
21 aprile
2004 in
re P., I
870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c;
Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine
Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in
der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80
segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle
assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in
DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il
giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche
essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia
presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si
giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di
applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di
disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere
invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di
fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa
possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente
esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore
somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile
sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza,
rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di
giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una
componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la
sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione
durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di
integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione
dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le
regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona
assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto
dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo
difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal
profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine,
sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per
l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni
qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da
un’esagerazione dei sintomi. (…)”
(STFA del 19 maggio 2006 nella causa
O., I 873/05)
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito
che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.8.
Giova,
inoltre, segnalare, che
perché
un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi,
si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si
lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o
nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004 nella
causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U
329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,
p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique
VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14
aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del
24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e
332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita
il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire
dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato
parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe
obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici
dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Il TFA,
in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso sul valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito dell’assicurazione per
l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e
il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y
a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui
préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service
médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen
clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne
relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un
doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien
valoir de tel. (…)" (consid.
3.2)
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve
adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del
disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-
629, in
particolare la nota 158, nella
quale vengono citate alcune sentenze federali e
can
tonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal
paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.9.   Il
TCA constata innanzitutto che,
al fine di stabilire il grado
d’invalidità, l’Ufficio AI, appurato come l’assicurata al momento in cui è
subentrato il danno alla salute era attiva al 50% in qualità di ausiliaria di
pulizie, l’ha considerata salariata nella misura del 50% e casalinga per il
restante 50% applicando il metodo misto.
A questa suddivisione va data piena
conferma.
Emerge,
infatti, dall’inserto che l’assicurata, a partire dal 1° gennaio 1992 (e ancora
nel febbraio 2004, quando sono sopraggiunti i disturbi di salute che l’hanno
resa inabile al lavoro al 100%), ha lavorato presso il __________, a __________,
quale ausiliaria di pulizie per 20 ore alla settimana, mentre l’orario normale
di lavoro nell'azienda era di 40 ore alla settimana (cfr. doc. 15-1).
Tale
suddivisione del resto non è stata contestata dall’assicurata dopo l’emanazione
né del progetto di decisione del 14 dicembre 2006, né della decisione impugnata
del 13 febbraio 2007, avendola perciò di fatto avallata (cfr. doc. 46 e doc.
I).
2.10.   Al fine di
accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, l’Ufficio
AI ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare.
In tale
ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________),
sia quella psichiatrica (dr. __________), e, infine, quella oncologica (dr. __________).
L’aspetto
reumatologico è stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in
reumatologia, il quale nel suo referto del 13 dicembre
2005 ha
posto le diagnosi di “fibromialgia;
sindrome lombospondilogena cronica; sindrome cervicospondilogena cronica su
alterazioni degenerative C5/C6 di media importanza senza neurocompressione;
modica periartropatia omeroscapolare tendinotica cronica a sinistra senza
evidenza clinica per una rottura della cuffia dei rotatori” (doc. 26-22).
Il dr. __________, rilevata l’assenza di una
problematica reumatologica infiammatoria, di un’epatite C cronica attiva e di
una severa ipotireosi, ha indicato che nel caso dell’interessata si è in
presenza probabilmente di una fibromialgia “primaria” (doc. 26-22).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________
ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al
30
% nella sua professione
di ausiliaria di pulizie, spiegando che la diminuzione del rendimento nella
precedente attività è determinata dalla “
presenza di una fibromialgia e
quindi di una sindrome dolorosa cronica che implica disturbi del sonno e
stanchezza; un’ulteriore limitazione è data dalla presenza di una sindrome
lombospondilogena e di una sindrome cervicospondilogena in presenza di
alterazioni degenerative di media importanza; la paziente è ulteriormente
limitata nel proprio lavoro dalla presenza di una periartopatia omeroscapolare
tendinotica cronica a sinistra
” (doc. 26-23).
Il dr. __________ ha per contro considerato
l’assicurata abile al lavoro all’
80
% in attività leggere adeguate,
rispettose dei suoi limiti funzionali, che rispettino le regole di ergonomia
della schiena ed evitino movimenti eccessivamente ripetitivi con gli arti
superiori sopra l’orizzontale (doc. 24-24).
L’aspetto psichico è invece stato vagliato dal dr.
__________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel suo referto
del 13 dicembre 2005, posta la diagnosi di “disturbo ansioso-depressivo a
malattia somatica; disturbo dell’affaticamento cronico” (doc. 26-17), ha
ritenuto l’interessata inabile al lavoro al
30
% e, come casalinga,
inabile al lavoro al 20%
(doc. 26-18).
Il dr. __________ ha evidenziato che sono
predominanti un’astenia e una stanchezza cronica, accompagnata dai sintomi
d’ansia riguardanti le sue prospettive di salute futura (doc. 26-17, risposta
4). Lo specialista ha infine concluso il suo referto peritale indicando che “
i
suoi sintomi in effetti sono riferibili ai disturbi fisici
” (doc. 26-18).
La patologia oncologica è stata valutata dal dr. __________,
Capo-clinica di oncologia dell’__________. Nel suo referto peritale del 12
dicembre 2005 il dr. __________, posta la diagnosi oncologica di “carcinoma
duttale invasivo multifocale della mammella sinistra (stadio iniziale PT1
CTN0M0; prima diagnosi 4.2004)” e indicata la terapia oncologica eseguita
(tumorectomia sinistra ed asportazione del linfonodo sentinella nell’ascella
sinistra il 9 aprile 2004; 3 cicli di chemioterapia dal 15 luglio al 22
settembre 2004 e radioterapia dall’8 ottobre al 2 dicembre 2004), ha
riscontrato una situazione senza evidenza di ripresa locale o sistemica della
neoplasia (doc. 26-25).
Quali diagnosi collaterali il dr. __________ ha
indicato quelle di “depressione reattiva alla diagnosi oncologica necessitante
una presa a carico specialistica; asma bronchiale cronica recidivante a carattere
intrinseco nota da anni; complessa problematica osteo-articolare con sindrome
cervico-brachiale, marcata osteocondrosi, spondilosi, uncartrosi bilaterale e
profusione mediana del disco nello spazio intervertebrale C5-C6 con moderato
restringimento del canale spinale e discopatia incipiente degli spazi C3-C4,
C4-C5 e C6-C7; emicrania recidivante” (doc. 26-25).
Il dr. __________ - dopo aver evidenziato che il
trattamento della neoplasia è stato oggettivamente ben sopportato, mentre
soggettivamente l’assicurata ha sviluppato una sindrome depressiva reattiva - ha
sottolineato che, contrariamente a quanto ritenuto dall’assicurata (che si considera
incapace di riprendere un’attività lavorativa), dall’anamnesi, dai riscontri
obiettivi e dall’iter diagnostico e terapeutico seguito, non è possibile
considerare l’interessata inabile al lavoro. Al contrario, da un punto di vista
strettamente oncologico, il dr. __________ ha ritenuto possibile una ripresa
lavorativa (doc. 26-27).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 9 gennaio 2006, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “disturbo ansioso-depressivo a malattia
somatica; disturbo da affaticamento cronico; fibromialgia; sindrome
lombospondilogena cronica; sindrome cervicospondilogena cronica su alterazioni
degenerative C5-C6 di media importanza senza neurocompressione; modica periartopatia
omeroscapolare tendinotica cronica a sinistra, senza evidenza clinica per una
rottura della cuffia dei rotatori” mentre, quali diagnosi senza influsso sulla
capacità lavorativa, quelle di “carcinoma duttale invasivo multifocale mammella
sinistra con recettori estroginici e progestinici negativi, tumorectomia
sinistra ed asportazione del linfonodo sentinella nell’ascella sinistra il 9
aprile 2004, chemioterapia adiuvante, radioterapia sulla mammella sinistra,
nessun’attuale evidenza di ripresa locale o sistemica della neoplasia; asma
bronchiale di tipo intrinseco nota da anni, attualmente asintomatica; emicrania
recidivante in trattamento
β
-bloccante dal 1998 circa” (doc. 26-10).
I medici del SAM hanno inoltre indicato che per
quanto concerne l’affezione pneumologica descritta agli atti (asma bronchiale a
carattere intrinseco, con modica sindrome ostruttiva all’esame spirometrico)
essi hanno potuto constatare un reperto clinico e funzionale nella norma, senza
disturbi soggettivi. L’assicurata non segue un regolare trattamento, ma
utilizza un broncodilatatore e uno steroide topico in riserva in caso di
dispnea. I medici del SAM hanno quindi concluso che tale problematica non
limita lo stato valetudinario dell’assicurata con riferimento all’attività di
ausiliaria di pulizie o a quella di casalinga (doc. 26-13).
Parimenti ininfluente sullo stato valetudinario
dell’interessata, secondo i medici del SAM, la cefalea emicranica, pure
descritta agli atti, per la quale l’assicurata segue un trattamento preventivo
di tipo
β
-bloccante, che
provoca crisi da una a due volte al mese e che risponde bene al trattamento
farmacologico (doc. 26-13).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 70% nella sua attività di
ausiliaria di pulizie e all’80% in attività leggere adeguate, rispettose dei
suoi limiti funzionali e quale casalinga (doc. 26-13). Essi hanno poi aggiunto
che “
le limitazioni evidenziate a livello psicologico e mentale, nonché a
livello muscoloscheletrico, si riferiscono entrambe in maniera preponderante
all'astenia generale ed alla stanchezza cronica, per cui non vanno accumulate
in quanto si sovrappongono
” (doc. 26-13).
L’assicurata ha contestato le risultanze
peritali, trasmettendo all’UAI copia dell’esame MRI alla colonna cervicale del
7 dicembre 2006 effettuato dal dr. __________, che pone le seguenti
conclusioni:
"
(...)
Importante discopatia nel segmento C5-C6 con
possibile irritazione radicolare C6 bilateralmente, infiltrazione periradicolare
sotto guida TAC da prendere in considerazione. Leggera discopatia nei segmenti
C3-C4-C5 e C6-C7 senza mielocompressione o compressione radicolare." (Doc.
46-9)
L’assicurata ha pure trasmesso all’UAI un
certificato medico del 6 febbraio 2007 del dr. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, indirizzato alla patrocinatrice, del seguente
tenore:
"
Come da lei richiesto nella corrispondenza del
30.1 u.s. e dopo aver preso visione dei documenti trasmessimi (estratto della
perizia SAM del 9.1.2006 e perizia psichiatrica allestita dal Dr. __________
per conto del SAM il 13.12.2005) le trasmettiamo alcune considerazioni
clinico-anamnestico-diagnostico-prognostiche riguardanti la paziente
sopraccitata ed un commento riguardante le conclusioni alle quali sono
pervenuti i colleghi del SAM ed alla diagnosi psichiatrica posta dal Dr. __________.
La signora RI 1 mi era stata indirizzata
all'inizio del 2005 dalla Dr.ssa __________ per valutazione e trattamento di
uno scompenso psichico emerso nel corso del 2004 a seguito della scoperta e
conseguente trattamento intensivo di un carcinoma mammario.
Dal 22 marzo 2005 la seguo regolarmente alla mia
consultazione. Nei primi 6 mesi di trattamento l'ho vista 2-3 volte al mese,
dall'autunno dello stesso anno la vedo ogni 3-5 settimane. Assume regolarmente
da oltre 2 anni un antidepressivo (SERTRALINA 50 mg) e, secondo il bisogno ma
mai più di 4,5 mg al dì, del LEXOTANIL.
Fin dall'inizio della presa a carico mi sono
trovato confrontato con una paziente che, a prescindere da una buona
regressione degli aspetti puramente emozionali-affettivi della componente
depressiva del disturbo presente all'inizio della cura, non è mai riuscita a
recuperare sul piano "biologico" della depressione e nemmeno su
quello ansioso-ipocondriaco-somatoforme che caratterizzava e completava il
disturbo psichico emerso nel corso del 2004.
A titolo di esempio e di conferma del mio dire,
segnalo che ancora in occasione del nostro ultimo incontro del 19.1.2007 mi
sono trovato confrontato con una paziente astenica, anedonica, abulica,
apprensiva, con poco slancio-iniziativa-piacere, discontinua nel gestire le
mansioni pratiche quotidiane, vulnerabile a stress e imprevisti, a disagio nel
confrontarsi con gli altri, evitante-procrastinante, pessimista ed incapace di
proiettarsi costruttivamente nel futuro. Oltre a ciò si lamenta di frequenti
stati dolorosi compatibili con la diagnosi di fibromialgia posta dai colleghi
del SAM, e con la patologia dorsale; segnala inoltre un persistente stato di
ansia ipocondriaca di registro cancerofobico.
La signora RI 1 è perfettamente cosciente di
questo suo scompenso psichico cronico ma afferma che ormai da 2-3 anni non si
sente più in grado di far fronte a questo marcato abbassamento di tono e di
energia vitale. Segnala inoltre di sentirsi molto cambiata per rapporto alla
persona attiva, reattiva, recettiva ed efficiente che era ancora 5-6 anni fa.
Sulla base di quanto detto sopra sono dell'avviso
che sul piano diagnostico-psichiatrico la signora RI 1 presenta una
Modificazione duratura della personalità consecutiva ad una serie di
problematiche maggiori che nel corso degli ultimi 5-6 anni l'hanno globalmente
perturbata sul piano bio-psico-sociale (ICD 10 - F 62.8). Non ritornerò sul
dettaglio di tutte queste problematiche, per altro ben descritte nella perizia
SAM.
La diagnosi da me posta dissente da quella
proposta dal Dr. __________ nella sua valutazione specialistica del 13.12.2005.
Nel suo scritto all'attenzione del SAM il collega evoca la presenza di un
"Disturbo ansioso depressivo a malattia somatica" associato ad un
"Disturbo da affaticamento cronico".
Al di là del fatto che le diagnosi poste dal
collega, pur se chiare e comprensibili agli addetti ai lavori, non si allineano
alle classificazioni ufficiali utilizzate e raccomandate nell'allestimento
delle perizie psichiatriche (ICD 10, DSM-IV-R), non rispettano sia la globalità
della sintomatologia presente che la dinamica riguardante l'emergenza, la
strutturazione, i mutamenti e la cronicizzazione del disturbo psichico che ha
portato all'attuale marcata involuzione duratura del funzionamento della
personalità.
Per quel che riguarda la prognosi socio-occupazionale
dissento completamente dalle conclusioni dei colleghi del SAM e personalmente
sono dell'avviso che dal punto di vista psichiatrico la paziente deve essere
considerata inabile al lavoro almeno al 50-70% e sono convinto che questa
inabilità debba essere cumulata a quella definita sul piano somatico.
Per i colleghi del SAM le limitazioni al lavoro
per motivi psichici e somatici si riferirebbero entrambe in maniera
preponderante all'astenia generale ed alla stanchezza cronica, e per questo
motivo non sarebbero cumulabili. Per il sottoscritto l'astenia generale, ed in
corollario la stanchezza cronica, sono manifestazioni sintomatiche del disturbo
psichico più globale da me diagnosticato, e in parte espressione clinica di una
gran parte delle affezioni psichiche di cui soffre
la paziente. In
questo senso sono dunque convinto
della legittimità del concetto di cumulo delle incapacità lavorative e/o di
guadagno di natura somatica e psichica." (Doc. 50-2+3)
Al riguardo, il dr. __________, medico del SMR, spec.
FMH in medicina generale
(sul diritto per gli assicurati di conoscere la
specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13),
nelle sue annotazioni del 19 febbraio
2007 ha
osservato:
"
Perizia SAM 12.2005:
Diagnosi:
Disturbo ansiodepressivo a malattia somatica.
Disturbo da affaticamento cronico.
Fibromialgia.
Sindrome lombospondilogena cronica.
Sindrome cervicospondilogica cronica su:
-   alterazioni degenerative C5-6 di media importanza, senza
neurocompressione.
Modica periartropatia omeroscapolare tendinotica
cronica a sin., senza evidenza clinica per una rottura della cuffia dei
rotatori.
Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa:
Ca. duttale invasivo multifocale mammella sin.
(stadio iniziale pTI CTNO MO, prima diagnosi aprile 2004), con:
-   recettori estroginici e progestinici neg.;
-   tumorectomia sin. ed asportazione del linfonodo sentinella
nell'ascella sin. il 9.04.2004;
-   chemioterapia adiuvante con Adriamicina e Ciclofosfamide
(quattro cicli dal 23.04 al 24.06.04) e con Ciclofosfamide e Methotrexate e
5-Fluoruracile (tre cicli dal 15.07 al 22.09.2004);
-   radioterapia sulla mammella sin. con una dose totale di 64,4 Gy
dal 8.10 al 2.12.2004;
-   nessun'attuale evidenza di ripresa locale o sistematica della
neoplasia.
Asma bronchiale di tipo intrinseco nota da anni,
attualmente asintomatica. Emicrania recidivante in trattamento
β
-bloccante dal 1998 ca..
Il SAM ritiene l'assicurata abile al 70% quale
ausiliaria di pulizia
Inchiesta a domicilio del 19.4.2006: impedimento
17%
Progetto di Decisione UAI del 14.12.2006: nessun
diritto a rendita d'invalidità in presenza di grado AI del 24%
In sede di osservazione viene presentato:
-   referto RM colonna cervicale del 7.12.2006:
importante discopatia
nel segmento C5/C6 con spondilosi ed uncartrosi bilaterale con restringimento
rilevante dei due forami di coniugazione con possibile irritazione radicolare
C6 bilateralmente, leggera discopatia C3-C7
rapporto dr. __________ del 6.2.2007:
-   in particolare lo psichiatra curante ritiene che l'inabilità
lavorativa somatica e psichica deve essere cumulata nel presente caso
valutazione: questi 2 documenti non permettono di
oggettivare o rendere verosimile una modifica dello stato di salute
dell'assicurata rispetto alla perizia SAM. In particolare la stenosi dei forami
è nota sin dal 2004 (vedi relativo referto valutato in ambito SAM). Il rapporto
del dr. __________ non evidenzia una modifica della psicopatologia ma si
differenzia nella valutazione della portata che questa ha sulla capacità
lavorativa residua." (Doc. 52-1+2)
2.11.   In sede
ricorsuale, l’assicurata ha nuovamente contestato la decisione
dell’amministrazione, producendo, a comprova della sua incapacità lavorativa
totale, un certificato medico del 6 aprile 2007 della dr.ssa __________, spec.
FMH in medicina interna, indirizzato alla patrocinatrice, del seguente tenore:
"
(...)
Come da Sua richiesta odierna, certifico quanto
segue in merito alla paziente a margine.
La paziente è in cura da me dal 2 novembre 1998.
Sono stata liberata dal segreto professionale.
La sua problematica psichiatrica è la seguente:
dal marzo 2004
ha manifestato una depressione reattiva, a
carattere medio-grave. La paziente per detta problematica in aggravamento
esponenziale era ed è in cura specialistica dal Dr.med. __________ - FMH in
psichiatria e psicoterapia a __________. La paziente, oltre alla presa a carico,
assume farmaci del tipo delle benzodiazepine associate a antidepressivi della
classe ASSI.
Le sue problematiche fisiche sono le seguenti:
1)   Dal marzo 2004
Diagnosi di
carcinoma duttale invasivo multifocale del seno sinistro stadio pT1c pN0 M0,
(ER, PR: negativo, C-erb-B-2: reazione positiva più del 10%, Ki 67: indice
30-60%).
Tumorectomia, escissione del linfonodo
sentinella il 9.4.2004.
Radioterapia sulla mammella sinistra (64.4
Gy).
Chemioterapia
precauzionale con Adriamicina e Ciclofosfamide (4 cicli), dal 23.04 al
24.06.2004.
Chemioterapia
precauzionale con Ciclofosfamide, Methotrexate e 5 FU (3 cicli) dal 15.07 al
22.09.2004.
Stato dopo
radioterapia e intervento curativo postoperatorio della mammella sinistra, dose
totale 64.4 Gy, dall'08.10 al 02.12.2004.
2)   Dal marzo 2006
Importante
discopatia nel segmento C5-C6 con possibile irritazione radicolare C6
bilateralmente. Discopatie multiple nei segmenti C3-C4, C4-C5 e C6-C7.
Da rilevare che la
paziente ha una grave allergia ai calcioantagonisti, che determina grandi
difficoltà nella cura della pressione arteriosa.
3)   Da Anni
Emicranie
invalidanti, resistenti a farmacoterapia (non possibile somministrazione
continuativa di beta-bloccanti a causa della asma bronchiale) a componente
mista:
-    da sindrome cervico-brachiale a
carattere radicolare
-    da componente psichica.
4)   Da Anni
Asma bronchiale a carattere intrinseco.
5)   Dal giungo 1999
I dito a scatto della mano destra.
6)   Sindrome
fibromialgica? Paventata? Ma con una diagnosi non precoce di carcinoma mammario
nè i colleghi nè la paziente possono escludere ogni qualvolta si presenti la
problematica algica la esclusione di una eventuale metastatizzazione e quindi
secondarismo della malattia tumorale. Ultima esclusione di un secondarismo con
sospetto di interessamento a livello della ghiandola mammaria risale allo
scorso mese di aprile 2006.
Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa da quando:
1)   Patologia
peptica 1° tratto gastrointestinale (esiti di eradicazione H.Pylorii dicembre
1999)
con disturbi
addominali (gastrici ed intestinali ad eziologia non chiara).
2)   Epatopatia steatosica DD: secondaria a
farmacoterapia?
Nota dal settembre 2004.
Capacità lavorativa:
La paziente presenza a mio avviso, una incapacità
lavorativa del 100% a somma di tutte le problematiche cliniche e psichiatriche
elencate. Da un punto di vista della sola problematica fisica possono valutare
l'incapacità lavorativa con una percentuale dell’80%, mentre ritengo che
l'incapacità lavorativa determinata dalla patologia psichiatrica sia da
determinare dal collega psichiatra che l'ha in cura.
Faccio rilevare che la paziente non è in grado di
attendere neanche sempre alla sua persona, funzioni alla quale attendono i
familiari e l'aiuto domiciliare.
Faccio rilevare inoltre:
●
che la paziente da un punto di vista clinico è a rischio di
recidiva per quanto riguarda la patologia del carcinoma mammario: la paziente
ha avuto nel 2005 un sospetto di recidiva (che poi è stata esclusa da una
risonanza magnetica ed ulteriori accertamenti) e nell'aprile dell'anno 2006, ma
che hanno portato alla stessa un sovraccarico psichico importante presente
ancora oggi;
●    che
l'intervento stesso ha determinato una problematica fisica (e psicologica) per
quanto riguarda il drenaggio linfatico dalla parte sinistra (con edemi distali)
che richiedono trattamento specifico;
●    che
l'elevazione e i movimenti dell'arto superiore sinistro (indipendentemente
dalla problematica maggiore di tipo osteoarticolare e neurologica), sono
limitati;
●    che
presentava già prima della diagnosi e del trattamento per la problematica del
carcinoma mammario, disturbi respiratori con una insufficienza di tipo II-III
quindi al minimo sforzo nell'ambito di una asma bronchiale a carattere
intrinseco che in aggiunta alle problematiche cliniche elencate assume un
carattere preponderante;
●    una
sindrome fibromialgica concomitante già attestata e diagnosticata e trattata
dalla reumatologa di fiducia della paziente, purtroppo attualmente pensionata
(Dr.ssa med. __________) che aveva in cura specialistica la paziente dal 1998;
la stessa a causa di una sintomatologia radicolare a tipo algico-sensitivo e
motorio aveva programmato una Risonanza Magnetica della Colonna Cervicale che
ha confermato il sospetto clinico della specialista; la paziente ha ricevuto
(non senza assunzione di rischio) dalla stessa un trattamento a base di
corticosteroidi sistemici (dexamethasone) ed un trattamento fisioterapico,
senza però raggiungere una guarigione; viste le sue condizioni generali (rischio
di eventuale progressione carcinomatosa) non è stata eseguita la prospettata
infiltrazione periradicolare sotto guida TAC.
●    da
segnalare inoltre una anemia ferripriva in sostituzione marziale costante
(anche con terapia parenterale), rimasta di origine non chiara;
●    faccio
inoltre rilevare che la paziente segue attentamente le prescrizioni; che si
sottopone con regolarità ai controlli specialistici programmati e che vive
costantemente con la minaccia di una recidiva del carcinoma, soprattutto nel
pensiero di lasciare un figlio ancora piccolo." (Doc. B)
Nelle sue annotazioni del 4 maggio 2007 il dr. __________
ha rilevato:
"
In fase di ricorso vengono presentati:
rapporto della dr.ssa __________ del 6.4.2007:
-   la dottoressa fornisce un riassunto della cartella clinica, dati
che sono già noti dalla perizia SAM. Nelle sue conclusioni valuta l'impedimento
funzionale di alto grado con quindi IL completa quale salariata.
Valutazione: l'attuale rapporto non apporta
elementi in favore d'una modifica sostanziale dello stato di salute
dell'assicurata rispetto alla perizia SAM che va confermata nelle sue
conclusioni." (Doc. IV/1)
In corso
di causa, questa Corte si è rivolta al dr. __________, sottoponendogli il
referto del dr. __________, con invito a spiegare le ragioni per le quali ha
escluso le diagnosi poste dal curante nel suo certificato del 6 febbraio 2007
(XII).
Questa è
stata la sua risposta, pervenuta al TCA in data 12 marzo 2008:
"
Non mi permetto di contraddire le asserzioni del
medico curante, che segue la paziente regolarmente.
Dall’evoluzione constato che la situazione della
paziente ha subito un peggioramento di tipo bio-psico-sociale (ICD10-F62.8).
Da parte mia avevo espresso una diagnosi
effettivamente non codificabile nell’ICD-10, ossia quella di un disturbo
ansioso depressivo a malattia somatica associato a disturbi di affaticamento
cronico.
Penso che sia molto importante seguire le
proposte effettuate dal medico curante e questo perché il perito ha poche
occasioni di incontrare l’assicurato.
Se è vero che ho considerato la paziente inabile
al lavoro nella misura descritta nella perizia non posso dire ora se questo
stato di salute è tuttora valido.
Dalla lettera del suo medico curante mi sembra
che questo non sia il caso.
Ritengo che questa presa di posizione vada
osservata in sede di ricorso.
Il medico curante sottolinea anche che la
patologia concernente l’astenia psichica generale è da associare ad un
corollario di facile affaticabilità e che vanno tenute da conto con i disturbi
da me diagnosticati.
Per quanto concerne la prognosi
socio-occupazionale rimango però dell’opinione che ella potrebbe beneficiare di
un vostro intervento a scopo reinseritivo professionale perlomeno a tempo
parziale.
Naturalmente per questo procedere sarà necessario
interpellare non solo l’AI ma anche il medico curante.
A proposito del cumulo dei gradi di inabilità
lavorativa in ambito psichico e fisico non mi pronuncio e questo perché il
compito dello specialista è quello di stabilire un grado d’incapacità lavorativa
secondo la sua specialità.
Non escludo che l’aspetto psichico sia importante
ma qui bisognerà rivolgersi ai suoi medici somatici. (Per esemplificare la
frattura del metacarpo 5 compromette l’inabilità lavorativa di un paziente,
egli ha sì dei dolori, ma a seconda delle attività terapeutiche proposte può
continuare la sua azione lavorativa all’80%-100%).
La presenza di una stanchezza cronica non è di
per sé un disturbo psichiatrico particolare secondo l’ICD-
10.”
(Doc. XIV)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 27 marzo
2008, il dr. __________ ha osservato:
"
Ho preso atto della risposta del dr. __________.
Faccio nuovamente presente che dal rapporto del
dr. __________ non risulta una modifica sostanziale di una patologia
psichiatrica, ma si tratta d’una differente valutazione che tiene conto di
fattori bio-psico-sociali, valutazione che prende in considerazione anche
fattori non invalidanti ai sensi della legge AI.” (Doc. XVII/bis)
La patrocinatrice dell’assicurata, dal canto suo,
ha prodotto un nuovo referto della dr.ssa __________, datato 25 marzo 2008, che
ribadisce il percorso clinico dell’interessata già esposto nel suo precedente
rapporto del 6 aprile 2007 (cfr. doc. B) e, con riferimento alla capacità
lavorativa, rileva:
"
(…)
Capacità lavorativa:
la paziente presenta a mio avviso una incapacità
lavorativa del 100% a somma di tutte le problematiche cliniche e psichiatriche
elencate. Da un punto di vista della sola problematica fisica posso valutare
l’incapacità lavorativa con una percentuale dell’80%, mentre ho potuto rilevare
che l’incapacità lavorativa determinata dalla patologia psichiatrica
determinata dal collega psichiatra che la ha in cura da anni e che la segue con
regolarità, possa senz’altro essere sommata alle problematiche internistiche
elencate in calce.
Faccio rilevare che la paziente non è in grado di
attendere neanche sempre alla sua persona, funzioni alle quali attendono i
familiari e l’aiuto domiciliare.
Faccio rilevare inoltre:
●
che la paziente da un punto di vista clinico è a rischio di
recidiva per quanto riguarda la patologia del carcinoma mammario: la paziente
ha avuto nel 2005 un sospetto di recidiva (che poi è stata esclusa da una
risonanza magnetica ed ulteriori accertamenti) e nell'aprile dell'anno 2006, ma
che hanno portato alla stessa un sovraccarico psichico importante presente
ancora oggi;
●    che
l'intervento stesso ha determinato una problematica fisica (e psicologica) per
quanto riguarda il drenaggio linfatico dalla parte sinistra (con edemi distali)
che richiedono trattamento specifico;
●    che
l'elevazione e i movimenti dell'arto superiore sinistro (indipendentemente
dalla problematica maggiore di tipo osteoarticolare e neurologica), sono
limitati;
●    che
presentava già prima della diagnosi e del trattamento per la problematica del
carcinoma mammario, disturbi respiratori con una insufficienza di tipo II-III
quindi al minimo sforzo nell'ambito di una asma bronchiale a carattere
intrinseco che in aggiunta alle problematiche cliniche elencate assume un
carattere preponderante;
●    una
sindrome fibromialgica concomitante già attestata e diagnosticata e trattata
dalla reumatologa di fiducia della paziente, purtroppo attualmente pensionata
(Dr.ssa med. __________) che aveva in cura specialistica la paziente dal 1998;
la stessa è aggravata da sintomatologia radicolare a tipo algico-sensitivo e
motorio confermata da una Risonanza Magnetica della Colonna Cervicale. La
paziente ha ricevuto (non senza assunzione di rischio) dalla stessa un
trattamento a base di corticosteroidi sistemici (dexamethasone) ed un
trattamento fisioterapico, senza però raggiungere una guarigione; viste le sue
condizioni generali (rischio di eventuale progressione carcinomatosa) non è
stata eseguita la prospettata infiltrazione periradicolare sotto guida TAC.
Inoltre la somministrazione di steroidi per via sistemica ha aggravato la già
labile problematica psichiatrica della paziente (come è noto dalla
fisiopatologia e dal meccanismo di azione secondaria detta farmacoterapia);
●    da
segnalare inoltre una anemia ferripriva in sostituzione marziale costante
(anche con terapia parenterale), rimasta di origine non chiara;
●    faccio
inoltre rilevare che la paziente segue attentamente le prescrizioni; che si
sottopone con regolarità ai controlli specialistici programmati e che vive
costantemente con la minaccia di una recidiva del carcinoma, soprattutto nel
pensiero di lasciare un figlio ancora piccolo." (Doc. B)
2.12.   Dopo attenta
analisi degli atti, questo Tribunale ritiene
che la documentazione
medica su cui si è fondata l’amministrazione, per concludere che l’assicurata
non ha diritto a prestazioni
,
difetta della necessaria forza probante e non può pertanto essere posta alla
base di un giudizio senza che prima si proceda ad un complemento istruttorio. L
a problematica psichica non è stata infatti sufficientemente
chiarita.
Nell’ambito
della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame sia
reumatologico che oncologico, grazie ai consulti specialistici del dr. __________
e del dr. __________, dai quali è emerso che l’interessata non è affetta, da un
profilo oncologico, da patologie invalidanti, mentre presenta, da un punto di
vista reumatologico, delle patologie invalidanti con influsso sulla capacità
lavorativa, che la rendono inabile al lavoro al 30% nella sua precedente
attività e al 20% in attività leggere adeguate (cfr. doc. 26/19-24 e doc.
26/25-27).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi da tali valutazioni peritali, che non possono
essere smentite dai certificati medici della curante, dr.ssa __________, per i
motivi che seguono.
Nei suoi
certificati del 6 aprile 2007
(doc. B) e del 25 marzo 2008 (doc. C), che riprendono quanto già evidenziato
nel referto medico particolareggiato del 3 febbraio 2005 (doc. 16/1-11), la
dr.ssa __________ attesta un grado di incapacità lavorativa dell’80% da un
punto di vista somatico, a causa del rischio di recidiva del carcinoma
mammario; degli edemi distali conseguenti al drenaggio linfatico alla parte
sinistra, che necessitano di un trattamento; delle limitazioni nell’elevazione
e nei movimenti del braccio sinistro; dei disturbi respiratori nell’ambito di
un’asma bronchiale; di una sindrome fibromialgica concomitante e di una anemia
ferripriva di origine non chiara.
Al riguardo, il TCA constata innanzitutto che i problemi connessi
al rischio di una recidiva del carcinoma mammario, indicati dalla dr.ssa __________,
attengono alla sfera psichica e non a quella somatica.
Da rilevare inoltre che, nel suo consulto peritale reumatologico
del 13 dicembre 2005, il dr. __________ ha espressamente indicato che
l’assicurata non presenta linfadenopatie (doc. 26-20) e che nel consulto
peritale oncologico del 12 dicembre 2005 il dr. __________ ha espressamente
indicato che “
gli ultimi controlli di follow-up oncologico stretto hanno
escluso una recidiva della malattia in sede locale o sistemica
” (doc.
26-27).
Quanto ai problemi legati all’asma bronchiale, nella perizia del 9
gennaio 2006 i medici del SAM hanno indicato, tra le diagnosi senza influsso
sulla capacità lavorativa, quella di “
asma bronchiale di tipo intrinseco
nota da anni, attualmente asintomatica
” (doc. 26-10), osservando
di avere constatato un reperto clinico e funzionale nella norma,
senza disturbi soggettivi. Tenuto inoltre conto del fatto che l’assicurata non
segue un regolare trattamento, ma utilizza un broncodilatatore e uno steroide
topico in riserva in caso di dispnea, i medici del SAM hanno quindi concluso
che tale problematica non limita lo stato valetudinario dell’assicurata con
riferimento all’attività di ausiliaria di pulizie o a quella di casalinga (doc.
26-13).
Le limitazioni nell’elevazione del braccio sinistro sono poi state
ampiamente prese in considerazione dal dr. __________, che nel suo consulto
peritale reumatologico del 13 dicembre 2005 ha considerato l’assicurata abile
al lavoro al 20% in un’attività leggera, che permetta il rispetto delle regole
dell’ergonomia della schiena ed eviti movimenti eccessivamente ripetitivi con
gli arti superiori sopra l’orizzontale. Il dr. __________ ha pure osservato che
la capacità funzionale per lavori sopra il piano delle spalle con pesi
inferiori a 5 kg è ridotta e con pesi superiori molto ridotta (doc. 26-24).
Anche la sindrome fibromialgica è stata ritenuta presente dal dr. __________,
che nel suo consulto peritale ha posto, tra le diagnosi con ripercussioni sulla
capacità lavorativa, proprio quella di fibromialgia, aggiungendo che la
diminuzione della capacità lavorativa, tra le altre cose, “
è giustificata
dalla presenza di una fibromialgia, quindi di una sindrome dolorosa cronica che
implica disturbi del sonno e stanchezza
” (doc. 26-23).
Stante
quanto sopra, dai referti della dr.ssa __________ non si può quindi dedurre,
per lo meno fino al momento di emanazione della decisione impugnata, che
delimita il potere cognitivo del giudice, l’esistenza di patologie, da un punto
di vista fisico, maggiormente invalidanti rispetto a quanto valutato in ambito
peritale dal SAM.
Si
ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica
eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per
l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento
impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V
140 e 129 V 4).
Sempre
nel contesto della perizia SAM, l’aspetto psichiatrico è stato vagliato
dall’amministrazione tramite il consulto specialistico del dr. __________. Le
conclusioni del perito sono state contestate dallo psichiatra curante, dr. __________.
Nell’incarto
figurano infatti, da un canto, il referto del dr. __________ - medico che, in
qualità di specialista, ha avuto (ed ha) in sua cura l’assicurata – che attesta
una inabilità al lavoro del 50%-70% e, d'altro canto, la perizia amministrativa
dello specialista dr. __________ - fatta propria dal medico del SMR, dr. __________
- che giudica l’assicurata inabile al lavoro al 30% nella sua professione e al
20% quale casalinga.
N
el
suo consulto del 13 dicembre 2005, il dr. __________ ha posto la diagnosi di “disturbo
ansioso depressivo a malattia somatica; disturbo d’affaticamento cronico” (doc.
26-17).
In particolare il dr. __________ ha indicato che nel caso
dell’assicurata è predominante la sua astenia e la sua stanchezza cronica,
accompagnata da sintomi di ansia riguardanti le sue prospettive di salute
futura (doc. 26-17).
Di parere opposto lo psichiatra curante, dr. __________, il quale
ha per contro diagnosticato la presenza di una modificazione duratura della
personalità consecutiva ad una serie di problematiche maggiori che nel corso
degli ultimi 5-6 anni l’hanno globalmente perturbata sul piano bio-psico-sociale
(ICD10-F62.8).
Per consolidata
giurisprudenza
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa
(DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93
consid. 3, 99 V 102).
In
concreto, il referto del dr. __________ del 6 febbraio 2007 è precedente alla
decisione impugnata (del 5 marzo 2007) ed è quindi rilevante ai fini del
presente giudizio.
Il dr. __________ ha innanzitutto rilevato che le diagnosi poste
dal perito dell’UAI, dr. __________, non si allineano alle classificazioni
ufficiali utilizzate e raccomandate nell’allestimento delle perizie
psichiatriche.
Queste osservazioni dello psichiatra curante sono corrette.
Questo Tribunale, constatata l’assenza nel referto peritale
psichiatrico di diagnosi secondo un criterio di classificazione riconosciuto,
ha chiesto al dr. __________ di fornire l’esatta diagnosi dei disturbi di cui soffre
l’assicurata in base ad una classificazione riconosciuta (XII). Nel suo scritto
di risposta del 10 marzo 2008, il dr. __________ ha affermato che “
da parte
mia avevo espresso una diagnosi effettivamente non codificabile nel ICD-10,
ossia quella di un disturbo ansioso depressivo a malattia somatica associato a
disturbi di affaticamento cronico
” (doc. XIV, sottolineatura della
redattrice).
Il
TCA constata quindi che le diagnosi poste dal perito psichiatra nel suo referto
peritale non poggiano su un sistema di classificazione riconosciuto,
circostanza che, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.7.), è in contrasto
con quanto stabilito dal
Tribunale federale, a mente del quale
“il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare
la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri
posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente” (cfr. I
384/06 del 4 luglio 2007).
Nel suo certificato del 6 febbraio 2007 il dr. __________ ha poi
evidenziato che le diagnosi poste dal dr. __________ non rispettano né la
globalità della sintomatologia dell’interessata, né la dinamica riguardante
l’emergenza, la strutturazione, i mutamenti e la cronicizzazione del disturbo
psichico che ha portato alla marcata involuzione duratura del funzionamento
della personalità della signora RI 1 (doc. 50-3).
La nostra Massima Istanza
ha ripetutamente stabilito
che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U
202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto,
ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF
125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R.
Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en
l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Ad
esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale
ha sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux
arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne
saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le
juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs
médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que
si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas
donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée. (...)"
Chiamato dal TCA ad esprimersi in merito alle diagnosi poste dallo
psichiatra curante, nel suo scritto del 10 marzo 2008, il dr. __________ ha
rilevato che “
non mi permetto di contraddire le asserzioni del medico
curante, che segue la paziente regolarmente
”, aggiungendo che “
dall’evoluzione
constato che la situazione della paziente ha subito un peggioramento di tipo
bio-psico-sociale (ICD10-F62.8)
”. Il dr. __________ ha pure evidenziato che
“
se è vero che ho considerato la paziente inabile al lavoro nella misura
descritta nella perizia, non posso dire se ora questo stato di salute è tuttora
valido. Dalla lettera del suo medico curante mi sembra che questo non sia il
caso
”. Infine, ritenendo affidabile il parere dello specialista curante, il
dr. __________ ha concluso “
ritengo che questa presa di posizione vada
osservata in sede di ricorso
” (doc. XIV).
Come già ricordato, il dr. __________, nel suo certificato del 6
febbraio 2007, ha diagnosticato l
'esistenza di
una
modificazione duratura della personalità dell’interessata consecutiva ad una
serie di problematiche maggiori che nel corso degli ultimi 5-6 anni l’hanno
globalmente perturbata sul piano bio-psico-sociale (ICD10-F62.8).
Questa
affezione presenta le seguenti caratteristiche:
"
F62.8  Altre modificazioni durature della
personalità
Disturbo duraturo della personalità da dolore
cronico.
(cfr. "ICD-10. Classificazione delle
sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano
2003, pag. 136-137).
Il TCA rileva che essendo
l’assicurata affetta, tra l’altro, da una fibromialgia, così come valutato dal
dr. __________ nel suo consulto peritale del 13 dicembre 2005 (doc. 26-22) e
dai medici del SAM nel referto peritale del 9 gennaio 2006 (doc.26-10),
tale patologia andava esaminata anche dal punto di vista
psichiatrico. Va infatti ricordato che l'Alta Corte, in una sentenza I 336/04
dell’8 febbraio 2006, pubblicata in DTF 132 V
65, ha
stabilito che per valutare le
incidenze sulla capacità lavorativa di una fibromialgia è necessario, di
regola, un apprezzamento del reumatologo e dello psichiatra (cfr. DTF 132 V 72)
ed ha ritenuto di applicare per analogia alla fibromialgia i principi
giurisprudenziali sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (cfr.
DTF 132 V 71-72).
Pertanto, al fine di stabilire il carattere
invalidante o meno della fibromialgia che affligge l’interessata (che secondo
il dr. __________ è invalidante, cfr. doc. 26-22 e 26-23), era necessario
esaminare se, da un punto di vista psichiatrico, erano dati o meno, nel caso di
specie, i presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per poter ritenere eccezionalmente
inesigibile dall'assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul
mercato del lavoro.
La
giurisprudenza esige infatti quale primo criterio l'esistenza di una
"comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".
In caso di assenza di una
comorbidità psichica di
notevole gravità, intensità e durata andava pure analizzata la presenza
qualificata di altri criteri, richiesti dalla giurisprudenza, quali ad es.
l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi (sull’applicabilità
dei principi restrittivi sviluppati dalla giurisprudenza per ammettere, a
titolo eccezionale, che un disturbo del dolore somatoforme comporti
una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di
dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
, cfr.
la sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12
marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3 dicembre
2007; STF I 404/03 del 23 aprile 2004 e
I 702/03 del 28 maggio
2004. Sulla non applicabilità di tali principi in caso di revisione della
rendita, cfr. la sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre
2007).
Nel caso di specie, l’assicurata è stata sì
sottoposta, nell’ambito della perizia SAM predisposta dall’UAI, ad un esame
peritale anche in ambito psichiatrico. In tale contesto, tuttavia, il dr. __________,
pur evidenziando l’esistenza di una stanchezza cronica e ponendo la diagnosi di
disturbo di affaticamento cronico, non ha proceduto ad un esame dei requisiti
posti dalla giurisprudenza al fine di ritenere eccezionalmente inesigibile per
l’assicurata lo sfruttamento della capacità di lavoro residua sul mercato del
lavoro. Lo specialista ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 30% a
causa del disturbo ansioso-depressivo a malattia somatica e del disturbo
dell’affaticamento cronico, senza precisare se tale percentuale di inabilità
lavorativa sia dovuta al disturbo ansioso, o sia causata dal disturbo di
affaticamento cronico, o ancora sia determinata da entrambe le affezioni. Tale
precisazione è tuttavia importante, dato che, come visto in precedenza (cfr.
consid. 2.7.), anche la sindrome da dolore cronico, di per sé, non è invalidante.
Al fine di stabilire se, eccezionalmente, la
sindrome somatoforme da dolore persistente abbia carattere invalidante, occorre
procedere all’esame dei presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per
poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurata lo sfruttamento
della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro.
Il dr. __________,
pur ponendo la diagnosi di disturbo ansioso depressivo a malattia somatica, non
ha indicato se tale patologia abbia carattere grave o meno. Tale indicazione
riveste tuttavia un’importanza fondamentale, ritenuto che in caso di
sussistenza di
uno stato depressivo grave sarebbe adempiuto il
primo
criterio richiesto dalla giurisprudenza, vale a dire l
'esistenza di una "comorbidità psichica di notevole gravità, intensità
e durata".
Al riguardo va ricordato
che la giurisprudenza federale ha stabilito che uno stato depressivo medio o
leggero, a differenza di quello grave, non può essere ritenuto una comorbidità
psichiatrica visto che gli stati depressivi costituiscono delle manifestazioni
d'accompagnamento del disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA del 16 novembre
2005 nella causa C., I 567/04; DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).
Inoltre, il dr. __________ non ha
dettagliatamente e motivatamente esaminato neppure se fossero presenti o meno
gli altri presupposti richiesti dalla giurisprudenza.
L’esame dei requisiti richiesti dalla
giurisprudenza al fine di ritenere eccezionalmente inesigibile lo sfruttamento
della capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro appare tanto più
necessaria, ritenuto che il dr. __________ ha posto la diagnosi di cui all’ICD10-F62.8,
che, come visto, corrisponde ad un d
isturbo duraturo
della personalità da dolore cronico.
In assenza dell’esame dei requisiti richiesti
dalla giurisprudenza, non è quindi dato sapere se la fibromialgia e la sindrome
da dolore cronico che affliggono l’assicurata abbiano carattere invalidante o
no.
Tutto ben considerato, quindi, questo Tribunale non può ritenere
probante la perizia psichiatrica del dr. __________, il quale innanzitutto non
ha posto delle diagnosi secondo un sistema di classificazione riconosciuto.
Inoltre, lo stesso dr. __________, nelle sue risposte del 10 marzo
2008 al TCA, ha ritenuto affidabile la valutazione dello psichiatra curante,
dr. __________ (che giunge ad una percentuale di incapacità lavorativa ben
superiore), della quale a suo avviso il Tribunale deve tenere conto (cfr. doc.
XIV).
Infine, nel suo referto peritale il dr. __________ ha omesso di
valutare, secondo i criteri richiesti dalla giurisprudenza, il carattere
invalidante o meno della fibromialgia e della sindrome da dolore cronico di cui
è affetta l’assicurata.
Pertanto, visto quanto sopra,
questo
Tribunale ritiene che il presente caso non possa essere deciso fondandosi
esclusivamente sulla perizia del dottor __________.
Vista la discrepanza fra le posizioni del medico specialista
curante e quella del perito dell’UAI, il TCA ritiene necessario procedere ad un
ulteriore approfondimento peritale di natura psichiatrica, al fine di
determinare con precisione le patologie che affliggono l’assicurata e il loro
influsso sulla sua capacità lavorativa.
È vero che il medico del SMR ha ripetutamente
confermato la validità della valutazione peritale esperita dal SAM, in
particolare quella psichiatrica del dr. __________, ritenendo che la
documentazione dello psichiatra curante, dr. __________, non apporti nuovi
elementi clinici rilevanti, in grado di influire sulla valutazione dello stato
di salute e della capacità lavorativa.
Nelle sue annotazioni del 19 febbraio 2007 il dr __________,
spec. FMH in medicina generale,
ha osservato che “
il rapporto del dr.
__________ non evidenzia una modifica della psicopatologia, ma si differenzia
nella valutazione della portata che questa ha sulla capacità lavorativa residua
”
(doc. 52-2).
Ancora, n
elle sue annotazioni del 27 marzo 2008,
il dr. __________ ha indicato che “
dal rapporto del dr. __________ non
risulta una modifica sostanziale di una patologia psichiatrica, ma si tratta
d’una differente valutazione che tiene conto di fattori bio-psico-sociali
”
(doc. XVII/bis).
Al riguardo, il TCA osserva, per inciso, che il
dr. __________ non ha indicato che il dr. __________, nelle risposte fornite al
TCA, ha chiesto espressamente che la valutazione del dr. __________ “
vada
osservata in sede di ricorso
” (doc. XIV), limitandosi ad affermare -
nonostante la presenza di diagnosi diverse poste dai due specialisti - che il
referto dello psichiatra curante non apporta nuovi elementi clinici rilevanti.
A prescindere da tale considerazione, questo
Tribunale rileva tuttavia che, non essendo specialista in psichiatria e
psicoterapia, l’apprezzamento della rilevanza o meno del certificato
specialistico dello psichiatra curante a fronte della valutazione peritale del
dr. __________ non era di competenza del dr. __________ (cfr. sul tema della
specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I
65/07 del 31 agosto 2007).
Alla luce
di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discrepanza
esistente tra le valutazioni specialistiche del dr. __________ e del dr. __________,
non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con
sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, dal punto
di vista psichiatrico, sia tale da giustificare una incapacità lavorativa del
30%.
Secondo
la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s.,
la nostra Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in
RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente
giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,
in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro
peritale per le assicurazioni sociali, unitamente, se del caso, ad una perizia
reumatologica per valutare la fibromialgia dell’interessata, al fine di
chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla
capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata. In tale contesto l’UAI
dovrà tenere conto anche delle risultanze dei consulti reumatologico e
oncologico. In particolare, l’amministrazione dovrà stabilire, attraverso un
giudizio medico globale, la necessità di dover procedere ad un cumulo dei gradi
di inabilità lavorativa (come ritenuto corretto sia dal dr. __________, cfr.
doc. 50-3, sia dalla dr.ssa __________, cfr. doc. B e C) oppure no (secondo
quanto valutato dai medici del SAM, cfr. doc. 26-13).
Secondo il TFA, infatti,
per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato
che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole
valutazioni, bensì si deve fare capo a un giudizio globale che scaturisce dopo
ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di
principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001
nella causa D., I 338/01, pubblicata
in
RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
La richiesta dell’assicurata di procedere
all’audizione della dr.ssa __________ e del dr. __________ (doc. X) è quindi
superata dal rinvio degli atti all’Ufficio AI per un complemento istruttorio.
2.13.   Con il
ricorso l’assicurata ha chiesto di essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (I).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124
V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,
U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999
nella causa E.T.).
2.14.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione del 5 marzo 2007 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.12
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa), ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria
e gratuito patrocinio del 20 aprile 2007.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti