ti_gerichte · 32.2016.58 · 2016-05-10 · it
Soppressione di una rendita AI. Rinvio degli atti all'amministrazione per l'allestimento di una perizia pluridisciplinare


Raccomandata

Incarto
 n.32.2016.58

cs

Lugano

30 marzo 2017

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 10 giugno 2016 di

RI 1

contro

la decisione del 10 maggio 2016 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità,6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto,in fatto

1.2.   Acquisita
la documentazione medica ritenuta necessaria, con decisione del 19 settembre
2013 lUAI ha messo RI 1 al beneficio di una rendita AI intera con effetto dal
1° agosto 2012 (pag. 179 e seguenti incarto AI).

1.3.   Il
27 marzo 2014 lUAI ha dato avvio ad una procedura di revisione della prestazione
(pag. 209 incarto AI).

1.4.   Dopo
aver sottoposto RI 1 ad una perizia psichiatrica ad opera del CPAS, e meglio
della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, redatta il 22
dicembre 2014 (pag. 247 e seguenti AI), aggiornata, dopo le osservazioni della
curante, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia (in precedenza
dr. med. __________, FMH psichiatria di __________ [cfr. pag. 159 incarto AI]),
dal referto del 31 marzo 2016 (pag. 318 e seguenti incarto AI), calcolato un
grado dinvalidità del 32%, lUAI con decisione del 10 maggio 2016 (pag. 253
incarto AI), preavvisata dal progetto del 25 agosto 2015 (pag. 292 e seguenti
incarto AI), ha soppresso la rendita con effetto a partire dalla fine del mese
che segue lintimazione della decisione.

1.5.   RI
1, rappresentato dallavv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione,
chiedendo il riconoscimento di una rendita AI nella misura del 100% (doc. I).
Il ricorrente contesta la perizia del CPAS, poiché sarebbe contraddittoria
riguardo alla diagnosi e lacunosa siccome priva di anamnesi completa e di esami
testistici che possano corroborare una corretta diagnosi psichiatrica. Per
linsorgente il referto contraddice le valutazioni del medico curante senza
alcuna motivazione medica sostenibile e senza neppure porre unesatta
diagnostica responsabile dellinabilità lavorativa. Gli accertamenti sarebbero
silenti rispetto allesistenza di eventuali disturbi affettivi poiché la perita
si è concentrata sul danno organico senza esperire in modo completo ed
esaustivo unindagine psicometrica completa. Circa laspetto economico
lassicurato contesta il calcolo del grado dinvalidità. In primo luogo alcuna
attività lavorativa sarebbe esigibile dallassicurato, in secondo luogo nellambito
del raffronto dei redditi occorre ridurre il salario da invalido nella misura
massima possibile, e meglio del 25%.

1.6.   Con
risposta del 1° luglio 2016 lUAI propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. V).

1.7.   Il
15 luglio 2016 linsorgente ha prodotto un certificato del 14 luglio 2016 della
propria curante, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia (doc.
VII/1) e ha nuovamente sottolineato lassenza di qualsiasi miglioramento del
suo stato di salute psichico e la contraddittorietà delle perizie del CPAS,
evidenziando che nel secondo referto la perita ha ritrattato la diagnosi
inizialmente posta, aderendo a quella della curante, di depressione ricorrente,
ma nel contempo ha escluso che lassicurato possa presentare fasi di
peggioramento, basandosi su unosservazione effettuata in 3 incontri avvenuti
nel corso della medesima settimana. Lassicurato rileva inoltre che lUAI non
ha approfondito in modo completo le patologie di cui è affetto, segnatamente la
problematica cardiaca. Linsorgente chiede che il TCA ordini lespletamento di
una perizia pluridisciplinare che accerti il suo stato di salute psichico e
somatico riguardo alle descritte problematiche cardiache e celebrali (doc.
VII).

1.8.   Con
osservazioni del 16 agosto 2016, cui ha allegato un referto del 20 luglio 2016
del medico SMR, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia (doc.
IX/1), lUAI ha riconfermato la richiesta di reiezione del ricorso.

1.9.
  Con scritto del 1° settembre 2016 (doc. XI), trasmesso allUAI per conoscenza
(doc. XII), il ricorrente si è riconfermato nelle sue motivazioni.

in diritto

2.1.   Secondo
lart. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
sintende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute
abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso
possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, Lassurance
invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46).

Secondo
l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié
pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto
conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora
realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in
attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del
lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale
del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84).

2.2.   Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, dufficio o su richiesta (art.
17 cpv. 1 LPGA). Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze
suscettibile di incidere sul grado dinvalidità e, quindi, sul diritto alla
rendita, può fondare una revisione giusta lart. 17 LPGA.

La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano
subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.
1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Una
semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste
sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi
dellart. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per
stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto
di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento
della decisione formale iniziale con quelli esistenti nellistante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a
confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V
262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010,
p. 379).

Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità
al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a
prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole
(art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di
revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di
una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC
1984 p. 137).

2.3.   Va
ancora rilevato che con sentenza 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 pubblicata in
DTF 141 V 9 e SVR 4/5 2015, IV Nr. 21, pag. 62, il Tribunale federale ha
stabilito chese i fatti determinanti per il diritto alla rendita
si sono modificati a tal punto da lasciar apparire una notevole modificazione
dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve
essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e
completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198
consid. 4b pag. 200; sentenze 9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2;
9C_226/2013 del 4 settembre 2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova
valutazione dello stato di salute e della capacità di lavoro, un trauma alla
spalla aggiuntivo al quadro clinico esistente non osta alla soppressione di una
rendita (consid. 5 e 6).

In
una sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha rammentato
che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le circostanze di
fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il diritto alla
rendita si sono modificate in maniera considerevole (cfr. DTF 130 V 343 consid.
3.5 pag. 349 con riferimenti). Secondo il principio dellonere probatorio
materiale, la situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica
rilevante della fattispecie non è dimostrabile con il grado di verosimiglianza
preponderante (sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag.
181, 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio
2013, consid. 2).

2.4.   In
concreto, nellambito della richiesta di prestazioni del dicembre 2011, il
medico SMR, dr. med. __________, nel rapporto finale del 24 ottobre 2012, posta
la diagnosi principale con influsso sulla capacità lavorativa di sindrome
depressiva ricorrente, episodio attuale medio-grave F 33.1 e la diagnosi senza
ripercussione sulla capacità lavorativa di ipercolesterolemia, ha accertato una
completa incapacità lavorativa dellassicurato dal 28 agosto 2011 (pag. 149-150
incarto AI). Il 21 maggio 2013, preso atto del rapporto della curante, dr.ssa
med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, del 18 aprile 2013, il medico
SMR ha confermato la completa inabilità lavorativa dellinsorgente. LUAI ha
assegnato allassicurato una rendita intera con effetto dal 1° agosto 2012
(pag. 179, incarto AI).

Nellambito
della procedura di revisione della rendita intera, lUAI ha sottoposto
linteressato ad una perizia psichiatrica ad opera del CPAS (pag. 240 incarto
AI).

Il
22 dicembre 2014 la perita, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, dopo aver visitato linsorgente tre volte nellarco di 6 mesi e
meglio l8 luglio 2014 (80 minuti), il 5 novembre 2014 (40 minuti) ed il 17
dicembre 2014 (40 minuti), aver descritto gli atti, i dati clinici (anamnesi
familiare, personale e sociale, lavorativa, psicopatologica; lesame clinico
secondo AMDP-System; gli approfondimenti testali; la descrizione della
giornata; il trattamento psichiatrico attuale; le informazioni da terzi), ha
posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di disturbo
neurocognitivo senza specificazione (ICD 10 R 41.9), rilevando non essere giustificata
la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Non emergono infatti scompensi
depressivi antecedenti il 2011 e per quanto agli atti non vi è stata remissione
di tale episodio fino alla nostra osservazione ed ha affermato:

"()

Lesame neuropsicologico richiesto mette in
evidenza un profilo caratterizzato da lievi difficoltà delle funzioni
esecutivo-frontali (rallentamento esecutivo, deficit strategici, difficoltà di
controllo e inibizione). Qualitativamente si osserva un recupero lento delle
informazioni ma le prestazioni ai test di memoria sono globalmente nella norma:
la riduzione dellefficienza mnestica segnalata dallassicurato va messa in
relazione con i deficit esecutivi precedentemente descritti. Tutte le altre
funzioni sono adeguate: non vi sono disturbi attentivi, né afasia, né aprassia
o disordini percettivi.

Il profilo è pertanto assimilabile ad una compromissione
neuropsicologica di grado lieve che può diminuire lefficienza in attività che
richiedano un impegno cognitivo elevato.

La presa a carico risulta adeguata e
verosimilmente ha favorito la risoluzione dellepisodio depressivo. La Dr.ssa __________
nel colloquio telefonico avuto col perito ha motivato la complessa
farmacoterapia antidepressiva (vedi paragrafo B 6). Lintroduzione del litio
pare avere avuto un ruolo significativo nella stabilizzazione clinica. E
importante per il futuro mantenere questo medicamento se possibile
semplificando il resto della terapia farmacologica, magari mantenendo un solo
antidepressivo a dosaggio pieno associato allo stabilizzante dellumore.

La prognosi è moderatamente favorevole:
infatti non cè substrato genetico psichiatrico, lassicurato ha presentato un
solo episodio depressivo e sussiste una buona compliance alla cura.

()

2. Conclusioni

Lassicurato prima di sviluppare la fase
depressiva lavorava presso la __________ e lo studio medico della moglie, presso
il quale si occupava della fatturazione.

Losservazione peritale protratta per 6 mesi
ha dimostrato il permanere di una remissione clinica della pregressa fase
depressiva. Lassicurato da parte sua ricorda come linserimento in terapia del
litio abbia portato alla stabilizzazione clinica che data dal dicembre
2013-gennaio 2014. La Dr.ssa __________ conferma il parere soggettivo
dellassicurato.

La valutazione neuropsicologica documenta un
deficit lieve per compiti che richiedano un impegno cognitivo elevato. Questo
aspetto risulta al momento lunico invalidante dal punto di vista
medico-teorico.

Sulla base di queste constatazioni si giudica
che persista uninabilità lavorativa pari al 30%, (rispetto a una giornata
lavorativa piena e con diminuzione del rendimento) per le mansioni di
fatturazione svolte per lo studio medico della moglie dellassicurato. Queste
infatti verosimilmente richiedono uno sforzo cognitivo più consistente e
possono essere svolte utilizzando una maggiore quantità di tempo per fare pause
o verificare il proprio operato e eventuali errori.

Lattività svolta da anni presso la __________
viene giudicata confacente: dovrebbe prevedere compiti pratici, che non
richiedano pianificazione o sforzo cognitivo protratto. Mansioni simili sono
del tutto sovrapponibili a quelle effettuate senza alcuna limitazione nella
quotidianità. Per attività simili la capacità lavorativa risulta totale.

Sul piano clinico si può condividere la
valutazione della curante rispetto allindebolimento delle capacità di coping
quando posto a confronto con situazioni di stress, residuato dallo scompenso
depressivo e che potrebbe presentarsi a unipotetica ripresa lavorativa. A
questo limite si potrebbe però ovviare a livello medico-teorico con un
inserimento lavorativo graduale, inizialmente al 50% per raggiungere la
percentuale definitiva nellarco di 3-4 mesi circa.

Pertanto la considerazione della curante non
giustifica la quantificazione di uninstabilità lavorativa a lungo termine.

()

Rispetto al passato con decisione AI del
28.06.2013 lassicurato beneficia di una rendita totale dal 01.08.2012 per cui
non si entra in merito al periodo precedente.

Il resoconto soggettivo e il dato oggettivo
della curante riportano un miglioramento solo parziale in una fase intermedia e
una stabilizzazione psichica più duratura a seguito dellintroduzione del
litio.

Il rapporto medico della Dr.ssa __________
datato 15.05.2014 a fronte di uninabilità totale descrive un quadro clinico
nettamente migliorato.

Tenendo in considerazione questi elementi,
appare congruo mantenere linabilità lavorativa totale fino al 14.05.2014 e
definirla pari al 50% dal 15.05.2014 al 07.07.2014 (data della prima visita
peritale). Dal 08.07.2014 a ora linabilità lavorativa è pari a quella da noi
definita.

Sarebbero indicati interventi di
reintegrazione professionale ma la possibilità di attuarli è limitata dalletà
dellassicurato. (pag. 256/257 incarto AI)

Dallallegato
esame neuropsicologico effettuato dal Dott. __________, neuropsicologo presso
lOspedale __________ di __________, emerge:

()

Lesame neuropsicologico mette in evidenza un
profilo caratterizzato da lievi difficoltà delle funzioni esecutivo-frontali
(rallentamento esecutivo, deficit strategici, difficoltà di controllo e
inibizione). Qualitativamente si osserva un recupero lento delle informazioni
ma le prestazioni ai test di memoria sono globalmente nella norma: la riduzione
dellefficienza mnesica segnalata dallassicurato va messa in relazione con i
deficit esecutivi precedentemente descritti. Tutte le altre funzioni sono
adeguate: non vi sono disturbi attentivi, né afasia, né aprassia o disordini
percettivi.

Il profilo è pertanto assimilabile ad una
compromissione neuropsicologica di grado lieve che può diminuire lefficienza
in attività che richiedono un impegno cognitivo elevato. (pag. 261 incarto AI)

Il
24 settembre 2015 la curante, Dr.ssa med. __________, ha contestato il
contenuto della perizia della dr.ssa med. __________, affermando:

()

Lanamnesi dimostra linsorgenza di sintomi
depressivi presenti ormai da alcuni anni in una persona che per tutta la sua
vita precedente la malattia ha sempre funzionato con alto rendimento in ogni
ambito. Questo dato relativo al funzionamento globale, prima dellinsorgenza
dei gravi disturbi che hanno portato allincapacità lavorativa, può essere
facilmente confermato da datori di lavoro, parenti e conoscenti.

()

La storia patologica dellinsorgenza della
depressione maggiore che ha colpito il paziente inizia con disturbi del sonno e
un malessere ingravescente con angoscia sempre più intensa che lo portava a
chiedere aiuto quando si rendeva conto di non riuscire più a mantenere la
performance in particolare sul lavoro. Linsonnia è un noto sintomo del quadro
depressivo e in questo caso il primo segnale dinsorgenza della patologia di
cui il paziente tuttora soffre e per la quale deve assumere una massiccia dose
di medicamenti per mantenere un equilibrio da considerarsi tuttora fragile.

In questo senso mi pare difficile che si possa
sostenere lesclusione della diagnosi di Depressione monopolare che è una
malattia ritenuta (in assenza di fattori psicosociali rilevanti come in questo
caso) di origine biologica e trattata di conseguenza.

Rispetto infine al disturbo neuropsicologico
rilevato durante lesame del Dr. __________, neuropsicologo, rilevo come
disturbi a questo livello venissero già segnalati durante le degenze a __________,
nonché da me osservati chiaramente in correlazione con le fasi di aggravamento
depressivo. Il neuropsicologo si esprime in modo interlocutorio sullorigine
del disturbo che si mantiene nonostante una raggiunta buona igiene del sonno
anche descritte in perizia e che è dunque clinicamente interpretabile ed
ascrivibile al problema depressivo e ai suoi correlati biologici con buona
verosimiglianza. Ricordo che il paziente è stato sottoposto, su indicazione dei
colleghi di __________, ad un consulto neurologico approfondito il 4 settembre
2012 presso il dr. med. __________ (visita, test di valutazione cognitiva, RMN
e esami di laboratorio). La valutazione del neurologo ha confermato
linterpretazione psichiatrica dei problemi cognitivi del paziente.

Nessuna altra spiegazione plausibile viene
daltra parte fornita dalla perita rispetti ai disturbi neurologici che sono
ampiamente descritti e studiati nei soggetti portatori di depressione.

Per tutto quanto descritto sopra e per
lesordio della malattia, che con fasi alterne prosegue dal 2011, la diagnosi
di depressione ricorrente non può che essere posta secondo ICD10.

La perita inoltre ritiene necessaria la
continuazione della terapia psichiatrica e psicofarmacologica alto-dosata, da
me prescritta, che di per sé non è necessaria per un solo disturbo cognitivo
lieve non derivato da altra problematica.

Valutazione della capacità lavorativa

La perizia, di là della problematica specifica
psichiatrica, non fa alcuna menzione della patologia di cardiopatia ischemica
di cui il paziente è portatore dal 2004, con malattia dei piccoli vasi
coronarici non dilatabili. Per questa malattia il paziente è in cura da anni
presso il medico di famiglia e il cardiologo e deve seguire, oltre alla
farmacoterapia antiaggregante e regolatrice del colesterolo, una vita regolata
con esercizio fisico moderato evitando stress e sforzi bruschi ed eccessivi.

Non è necessario soffermarsi ulteriormente
sulla nota correlazione fra cardiopatia ischemica e depressione.

Dal profilo strettamente psichiatrico la
terapia impostata ha permesso la costruzione di una buona alleanza terapeutica
con il coinvolgimento della moglie e della famiglia. Per la gravità della
sintomatologia depressiva ho inserito in terapia il litio nonostante questo
presenti aspetti problematici dal profilo cardio vascolare.

La grande sofferenza del paziente mi ha
convinta a valutare i benefici maggiori dei rischi, continuando a mantenere uno
stile di vita molto regolato e lontano dagli stress.

Con la terapia è stato possibile fin qui
raggiungere un certo equilibrio con riduzione delloscillazione del tono
dellumore e dellangoscia, che pure ci sono ma vengono contenute con rigorosa
gestione dello sforzo e igiene di vita.

Alcuni aspetti citati in perizia appaiono
eccessivamente ottimisti rispetto la realtà, tra i quali per esempio la vita
sessuale (inesistente da anni, difficile argomento affrontato in terapia anche
con la moglie), le amicizie e le frequentazioni (ridotte rispetto a quando
descritto) e gli hobby: il paziente ha smesso da tempo di giocare a bocce, che
era il suo passatempo preferito, e ogni giorno passeggia a lungo, attività che
gradisce ma che è anche una prescrizione medica. Al termine della passeggiata
quotidiana il paziente si reca presso la __________ di __________, che si trova
vicino a casa sua (non si tratta dell__________ di __________), per bere un
caffè e occasionalmente giocare a carte.

Il registro di funzionamento globale risulta
molto ridotto rispetto a quello antecedente la malattia. La perita stessa nel
suo esame descrive un uomo che dal punto di vista cognitivo appare una persona
semplice ma non evidenza un ritardo mentale evidente.

Sebbene non sia dato sapere cosa si intende
per persona semplice, questa frase è riconosciuta una situazione
personologica di ridotte competenze che non corrisponde a quella prepatologica
caratterizzata da capacità e funzionamento di medio-alto livello.

Lappiattimento cognitivo è in effetti
manifestazione del problema depressivo tuttora in corso e implica una riduzione
del funzionamento e delle competenze a una quotidianità caratterizzata dallo
svolgimento delle piccole faccende e poco altro, così come descritto in
perizia. Lappiattimento cognitivo rappresenta in effetti il segno della
persistenza della malattia, essendo gli aspetti affettivi meglio controllati
dalla farmacoterapia che su questi agisce.

Per questo la diagnosi di Depressione
ricorrente  Episodio depressivo di grado medio (ICD 10: F33.1).

Dal profilo della capacità lavorativa
permane secondo me unincapacità lavorativa completa in entrambe le attività
precedenti linabilità a tuttoggi e continua.

Nel corso della primavera 2014 ho potuto
discutere con la moglie di una partecipazione parziale e misurata nel suo
studio medico, anche allo scopo di rinforzare lautostima del paziente che per
lungo tempo esprimeva sentimenti di colpa e inefficienza.

Questa attività, dal profilo medico teorico,
potrebbe giustificare un aumento della capacità lavorativa al 30% in una
mansione molto più ridotta dal punto di vista sia qualitativo che quantitativo
e in un ambiente favorevole come quello famigliare (per esempio piccoli lavori
di aiuto segretariato a tempo parziale).

Veri interventi di reintegrazione
professionale in altro posto di lavoro sono controindicati per le
caratteristiche della patologia, con ridotta possibilità di sopportare lo
stress e notevole pericolo di ricaduta.

La prognosi è invariata a medio lungo
termine. (pag. 297-299 incarto AI)

Il
19 ottobre 2015 la perita ha risposto alle contestazioni della curante,
affermando:

()

1 diagnosi pregressa: la Drssa __________ sottolinea il buon funzionamento
dellassicurato prima dello scompenso depressivo, considerazione che si avvalla
appieno e che non si è mai posta in discussione nella perizia.

Nella nostra perizia non si è messa in
discussione la diagnosi di depressione unipolare (che si condivide) ma quella
di sindrome depressiva ricorrente, sempre posta dalla curante (rapporti
medici del 12.10.2012, 18.04.2013 e 15.05.2014) e tuttora (certificato del
24.05.2015).

Secondo definizione ICD-10, per porre diagnosi
di sindrome depressiva ricorrente deve esserci stato in passato almeno un
episodio depressivo di grado lieve, medio o grave che è durato almeno due
settimane ed è stato separato dallepisodio attuale da un periodo di almeno
due mesi senza nessun disturbo significativo dellumore (primo criterio,
G1).

Quindi deve essersi verificato un episodio
depressivo antecedente, del tutto andato in remissione.

Nel caso in esame, da quando è stato
diagnosticato nel 2011 lepisodio depressivo non risulta essere mai andato in
remissione totale (fino alla nostra perizia).

I rapporti medici della Drssa __________
stessa comprovano ciò; infatti in tutti, pur essendo descritte oscillazioni
della sintomatologia, viene emessa la stessa diagnosi di episodio depressivo
medio-grave.

Quello insorto nel 2011 risulta quindi essere
il primo episodio depressivo, in un soggetto senza familiarità psichiatrica e
con un progresso buon funzionamento come sottolinea la collega stessa.

I due ricoveri allospedale __________ di __________
(2011 e 2012) riportano la diagnosi di depressione ricorrente. Nella lettera di
dimissione del secondo (15.05.2012) si indica che dopo una fase di relativo
benessere vi è stata la riesacerbazione della sintomatologia depressiva, che ha
portato alla degenza ospedaliera.

Nella lettera di dimissione di parla di
periodo di relativo benessere. Nella fase intermedia fra il primo e il
secondo ricovero lallora curante Dr __________, il 23.01.2012, ribadisce la
diagnosi emersa dalla prima degenza (episodio depressivo grave), compatibile
con uninabilità del 50%.

Non vi è quindi un dato certo sulla remissione
totale del primo episodio depressivo, quelli disponibili depongono per il fatto
che non vi sia stata.

Appare verosimile che da quando è insorto nel
2011 lepisodio depressivo abbia presentato oscillazioni nellespressione sintomatica
ma mai una remissione completa (prima della nostra perizia): questo è un
criterio necessario per emettere la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente.

Per questo nella perizia si è indicato un episodio
depressivo, attualmente in remissione.

Le basi su cui è stata posta questa diagnosi
risultano evidenti nella perizia, ma si ribadiscono nuovamente.

Tutti gli elementi della perizia convergono
per la remissione del quadro depressivo: i dati soggettivi, quelli oggettivi,
la compilazione di risorse e deficit secondo schema Mini-icf e infine il
riscontro concreto ovvero la descrizione della quotidianità.

Rispetto a questultimo aspetto, appare
veramente poco sostenibile che una persona affetta da un episodio depressivo
anche medio (la collega lo diagnosticava medio-grave) possa svolgere tutte le
funzioni riferite dallassicurato e che riportano di seguito: preparare la
colazione per sé e la moglie, svegliare la figlia, assumere i farmaci, gestire
le autonomie di base, uscire almeno tre volte la settimana in auto a bere il
caffè con amici, a volte al centro commerciale, provvedere a una piccola spesa,
spedire in posta gli esami di laboratorio dello studio medico della moglie, se
torna la moglie prepararle il pranzo, dopo pranzo uscire a camminare 90 minuti
e poi recarsi alla casa per anziani intrattenendosi diverso tempo, controllare
i pagamenti dei pazienti dello studio medico della moglie, preparare la cena
per la famiglia, dopo cena dedicarsi ai propri hobby (puzzle o parole
crociate). Inoltre svolgere le faccende domestiche, lassicurato dichiarava
senza problemi.

Questa descrizione della giornata non è
compatibile neppure con la presenza di un episodio depressivo lieve.

Si è mantenuta invariata per tutti e tre i
colloqui: solo nel secondo lassicurato indicava di riposare 20 minuti nel
pomeriggio, sentendosi stanco; con questo breve riposo recuperava le energie.

Per quanto discusso emerge chiaramente che
durante il periodo della nostra valutazione non vi era alcun disturbo
dellumore.

Lunica patologia ritenuta blandamente
invalidante consisteva nel disturbo neurocognitivo evidenziato dal
neuropsicologo.

Si convalidano anche le conclusioni
funzionali; si sottolinea che si sono diversificate le inabilità lavorative a
seconda delle diverse mansioni e che si è previsto un ipotetico reinserimento
graduale.

Si sottolinea che, trovandosi di fronte a una
patologia dellumore, ovvero a carattere episodico, lesame peritale è stato
prolungato: si è composto infatti di 3 colloqui effettuati nellarco di 6 mesi.

Inoltre, come indicato nella perizia,
lassicurato da parte sua ricorda come linserimento in terapia del litio
abbia portato alla stabilizzazione clinica che data dal dicembre 2013-gennaio
2014.

La buona tenuta dellassicurato si è quindi
confermata in un lasso di tempo della durata di almeno un anno.

Non siamo quindi di fronte a una remissione
dei sintomi di breve durata ma a una buona tenuta che si mantiene nel tempo e
che quindi entra appieno in una valutazione di inabilità lavorativa per lUAI.

()

3 terapia:coerentemente con la presenza di una patologia
endogena dellumore, questa va trattata anche sul piano farmacologico e lo è
stata in modo adeguato.

La corretta presa a carico medicamentosa ha,
come sovente avviene, portato alla remissione dei sintomi oggettivata in sede
di esame peritale; in particolare sembra essere stato molto efficace
linserimento del litio, avvenuto nel dicembre 2013-gennaio 2014 (da questo
periodo lassicurato riporta un consistente miglioramento).

Nella perizia si è posta indicazione a
proseguire la presa a carico (essendosi presentata in passato una fase
depressiva importante), con funzione di monitoraggio clinico. La remissione
dellepisodio depressivo infatti non rappresenta un motivo per chiudere il
seguito specialistico.

()

5 diagnosi attuale della Dr.ssa __________:la collega nello scritto del 24.09.2015
ribadisce la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente (già discussa), con attuale
episodio depressivo medio.

Descrive un funzionamento più basso nella
quotidianità rispetto a quello riportato nella nostra perizia. Non possiamo
esprimerci su questa valutazione, essendo successiva alla nostra perizia:
certificato stilato il 24.09.2015, ovvero 9 mesi dopo la data dellultimo
colloquio peritale (17.12.2014).

Si rimanda al Dr. __________ la decisione di
istituire una perizia psichiatrica dal 17.12.2014 a ora. (pag. 306-308)

Nellallegato
referto del 20 ottobre 2015 del dott. __________, neuropsicologo, emerge:

()

Lesame neuropsicologico metteva in evidenza
delle lievi difficoltà delle funzioni esecutive, in particolare un leggero
rallentamento del ritmo di lavoro e una lieve difficoltà nel controllo e nel
pensiero strategico. Tutte le restanti funzioni cognitive risultavano integre e
non venivano oggettivate altre problematiche. Anche allosservazione clinica mi
trovavo confrontato con un uomo adeguato nel comportamento, curato
nellabbigliamento, che era giunto da solo e puntualmente alla visita con la
propria automobile e che non mostrava chiari disturbi cognitivi. Le difficoltà
emergevano ad alcuni test, restituendo un profilo compatibile con una
compromissione neuropsicologica di grado lieve. Una compromissione di questa
entità, di per sé, non può determinare un elevato grado di inabilità
lavorativa.

Come previsto dai criteri SUVA del 2002,
comunemente riconosciuti ed utilizzati per determinare limpatto funzionale dei
deficit neuropsicologici, lacompromissione neuropsicologica di grado
lieverappresenta una discreta e isolata diminuzione del
funzionamento cognitivo che emerge soltanto al momento di sollecitazioni
importanti o dai test neuropsicologici (). Il paziente può soggettivamente
riferire difficoltà ma il suo funzionamento nelle vita quotidiana e per la
maggior parte delle sue esigenze professionali è intatto. Alla somministrazione
di test una leggera diminuzione delle performance può essere osservata. In
quelle professioni che richiedono un elevato impegno cognitivo, il
funzionamento può essere diminuito.

Questa descrizione caratterizza bene il profilo
ottenuto dal signor RI 1 alla valutazione neuropsicologica dell11.12.2014. Le
sue prestazioni risultavano, come già accennato, solo lievemente diminuite e in
modo selettivo per le funzioni esecutive. Memoria, attenzione, comprensione,
linguaggio e capacità visuomotorie apparivano integre. In base ai risultati
della mia valutazione non era possibile determinare la presenza di unelevata o
completa inabilità lavorativa per deficit cognitivi. Si può invece affermare
che le difficoltà dellassicurato possano ridurre parzialmente la sua
efficienza in attività che richiedono un alto impegno cognitivo. Posso pertanto
confermare, dal punto di vista strettamente neuropsicologico, una riduzione di
capacità del 30% per il tempo maggiore che lassicurato dovrebbe impiegare per
fare pause, per organizzare le attività e per controllare il corretto
svolgimento delle stesse.

In merito alleziologia delle difficoltà
riscontrate posso affermare che il profilo non è sovrapponibile a quello
ottenuto da pazienti con compromissioni cognitive associate a depressione
clinicamente rilevante. In questi quadri clinici ritroviamo come predominanti i
disturbi di memoria anterograda e di memoria di lavoro, i deficit
dellattenzione e il rallentamento psicomotorio. Questi disturbi, in presenza
di una sintomatologia depressiva di un certo rilievo, risultano oggettivabili e
quantificabili allesame neuropsicologico, riflettendo la disfunzione cerebrale
associata al disturbo dellumore. Nel caso del signor RI 1, come detto, si
possono oggettivare solo lievi difficoltà esecutive, pertanto un profilo non
compatibile con un disturbo dellumore di una certa entità. E difficile
esprimersi con certezza sulleziologia delle difficoltà esecutive
dellassicurato, che probabilmente sono di origine multifattoriale e vanno
ricercate nelle condizioni cliniche generali dellassicurato, nelle abitudini e
negli stili di vita (es. fattori di rischio o patologie vascolari, abitudini o
disturbi del sonno, ecc.). (pag. 309-310 dellincarto AI)

Il
31 marzo 2016 la dr.ssa med. __________, su richiesta del medico SMR, dr. med. __________,
ha redatto una perizia psichiatrica di decorso, dalla quale emerge:

()

7. DIAGNOSI (ICD-10)

7.1 Diagnosi con ripercussioni sulla capacità
di lavoro

Sindrome depressiva ricorrente, attuale
episodio depressivo lieve (ICD 10 F 33.0)

Disturbo neurocognitivo senza specificazione
(ICD 10 R 41.9)

8. DISCUSSIONE

Trattasi di secondo esame peritale, con
richiesta di valutazione di decorso dal 12.2014 a ora.

()

Con certificato del 24.09.2015, la Drssa __________
indica la diagnosi di episodio depressivo medio.

Lassicurato da parte sua riferisce un periodo
di disagio psichico, durato da settembre a inizio dicembre 2015. Da questa data
lo stato timico è in parte migliorato e rimasto sovrapponibile a quello
attuale.

La valutazione oggettiva della collega e il
resoconto soggettivo dellassicurato quindi collimano.

Anche la valutazione peritale attuale è
coerente con quanto riferito da entrambi.

Infatti non si oggettiva una completa assenza
di disturbi depressivi (come in occasione della prima perizia) ma un quadro
clinico compatibile con un episodio depressivo lieve.

Secondo i criteri ICD-10, per emettere questa
diagnosi devono essere presenti due o tre sintomi elencati in F32. Il paziente
è di solito sofferente per i sintomi ma probabilmente è capace di continuare
molte delle sue attività.

Lassicurato presenta un tono dellumore
lievemente deflesso, unaumentata faticabilità con difficoltà a attivarsi e
bisogno di riposare la mattina e un disturbo del sonno. Non si oggettiva né
viene riferito alcun altro sintomo di quelli elencati in F32.

La valutazione di decorso vede quindi un nuovo
episodio depressivo, insorto nel settembre 2015 e mitigatosi da dicembre.

E quindi ora giustificata la diagnosi di
sindrome depressiva ricorrente (almeno due episodi depressivi, intervallati da
una fase di totale remissione dei sintomi).

Non si rileva una franca alterazione della
personalità, giudizio supportato alla curante, la quale in base alla lunga
conoscenza dellassicurato non ha mai indicato la presenza di un disturbo
personologico.

La presa a carico è adeguata. I colloqui hanno
unimportante funzione di supporto e contenimento; non trovano indicazioni
interventi psicologici di diverso tipo.

Forse la sospensione del litio ha contribuito
allinstabilità timica. La collega riferisce che la decisione è stata presa per
il riscontro di effetti collaterali. Da valutare i pro e i contro della
reintroduzione del farmaco, cosa che la collega sta già facendo.

Forse il ripristino del farmaco potrebbe
portare a una maggiore stabilizzazione timica.

Non si giudica però con criterio di
verosimiglianza preponderante che porterebbe a un incremento della capacità
lavorativa oltre la percentuale da noi definita.

Infatti la valutazione del grado dinabilità
per lUAI (per definizione depressivo blando) ma anche sul decorso del disturbo
affettivo da quando è insorto.

Ora infatti non siamo più di fronte a un unico
episodio depressivo ma a un disturbo ricorrente.

Le considerazioni della curante
sullinstabilità dellassetto psichico e sulla fragilizzazione dellassicurato
risultano quindi abbastanza condivisibili.

Di questi elementi si è tenuto conto nella
quantificazione del grado di inabilità lavorativa.

Lassicurato mostra una buona adesione alle
cure.

Risulta attendibile. Non si ravvisa alcun
tentativo di amplificare i sintomi a fini secondari.

Non vi è evidenza di abuso o dipendenza da
sostanze stupefacenti.

Lassicurato riporta un risentimento verso
lUAI per la decisione di soppressione della rendita di invalidità (fattore
estraneo a prestazioni assicurative). Questo aspetto non risulta però
preminente allinterno del quadro clinico. Linvalidazione è determinata dal
disturbo dellumore.

()

2. Conclusioni

Tutti gli elementi dellesame peritale sono
coerenti: non emergono discrepanze fra resoconto soggettivo, esame psichico e
riscontri concreti (vita quotidiana, ricreativa e sociale).

Si evidenzia un episodio depressivo lieve, che
inficia in modo blando la quotidianità: la descrizione della giornata
precedente () e attuale variano solo per la tendenza a volte a appisolarsi la
mattina, causata verosimilmente dalla ricomparsa del disturbo del sonno e dalla
conseguente fatica ad attivarsi.

Vita ricreativa e sociale vedono delle piccole
variazioni, non significative ()

In conclusione lepisodio depressivo attuale
non influisce in modo significativo in questi ambiti.

Differente è il discorso rispetto allambito
professionale.

Ricordiamo che abbiamo valutato non solo la
situazione attuale ma anche il decorso clinico, che vede ora la diagnosi di
sindrome depressiva ricorrente e una certa fragilizzazione dellassicurato
conseguente al disturbo stesso.

La presenza di uninvalidazione più
significativa rispetto al passato appare anche dalla compilazione del bilancio
risorse-deficit secondo schema mini-icf (vedasi il precedente, riportato per
intero a pag 3 degli atti).

I limiti consistono nel disturbo del sonno con
conseguente lieve calo della quota energetica e fatica a attivarsi la mattina.
Di questi aspetti si è tenuto conto per la compilazione dei vari limiti. In più
per diversi item si è differenziato  il grado di deficit per lavori più
semplici e altri più complessi sul piano cognitivo. Infatti lassicurato oltre
a lavorare per la __________ gestiva la fatturazione per lo studio medico della
moglie (mansione questultima che richiede un impegno cognitivo più
importante).

Per altri item si è specificata la possibilità
di mitigare i deficit con adattamenti del posto di lavoro.

Tenendo conto di tutti questi fattori,
comunque il massimo livello di deficit è quantificato in lieve-medio.

Questa constatazione collima con
losservazione clinica, che vede la presenza di deficit ma anche di risorse
residue: lassicurato mostra una buona spinta volitiva che esplica nello
svolgimento di varie attività, non presenta un ritiro sociale ma ha varie
frequentazioni, si dedica con piacere a vari hobby, mantiene una buona
relazione con la propria e la famiglia di origine, sa sostenere adeguatamente i
propri diritti e bisogni, cura se stesso e la casa.

Il giudizio funzionale tiene conto di tutti
gli aspetti sopra argomentati e depone per la presenza di uninabilità
lavorativa del 50% per lattività di fatturazione per lo studio della moglie e
del 40% per quella svolta nelle __________.

In entrambi i casi la quantificazione è
definita rispetto a una giornata lavorativa piena e con diminuzione del
rendimento: fornire tempi maggiori e alcune pause per lo svolgimento dei
medesimi compiti può ovviare al lieve calo di quota energetica e allaumentata
faticabilità dettati dal disturbo del sonno.

Lattività in __________ è ritenuta confacente
in quanto richiede meno impegno cognitivo dellaltra. Altre attività confacenti
devono comprendere mansioni pratiche, che non richiedano elevate capacità di
pianificazione e gestione di imprevisti, se svolte a turni che non contemplino
turni di notte, in un posto di lavoro fisicamente vicino al domicilio
dellassicurato. Per attività simili linabilità lavorativa è pari al 40%, con
diminuzione del rendimento.

()

Rispetto al passato, si confermano le
precedenti conclusioni peritali.

Il Dr __________ chiede una valutazione dal
12.2014 a ora.

In base a tutti gli elementi peritali si
definisce il permanere di uninabilità lavorativa del 30% per le attività di
fatturazione, nulla per lattività in __________ fino al 23.09.2015.

Dal 24.09.2015 (data del certificato in cui la
curante attesta un episodio depressivo medio) inabilità lavorativa del 50% per
ogni attività produttiva, fino al 30.11.2015.

Dal 01.12.2015 lassicurato riporta il
mitigarsi dello stato depressivo e un quadro clinico invariato fino a ora.
Pertanto dal 01.12.2015 a ora inabilità lavorativa pari a quella da noi
definita, ovvero del 50% per lattività di fatturazione e del 40% per quella in
__________ e per attività confacenti. (pag. 319-331 incarto AI)

Il
4 maggio 2016 la dr.ssa med. __________ ha preso posizione, affermando:

()

in riferimento alla sua richiesta del 18
aprile 2016, ottenuto lo svincolo dal segreto professionale, posso riferire
quanto segue, rifacendomi anche al mio precedente scritto del 24 settembre 2015
il cui contenuto nella sostanza mi sento di confermare, ivi compresa la mia
valutazione dellincapacità lavorativa a lungo termine.

Come anche ora ammesso nella recente
valutazione peritale, il signor RI 1 è affetto da una Depressione ricorrente
secondo ICD10. Si tratta di una patologia che, nel tempo presenta diversi gradi
di intensità e dunque di compromissione del funzionamento personale a ogni
livello.

Durante le fasi peggiori è stata evidenziata
una compromissione del funzionamento cognitivo importante che regredisce
durante le fasi di miglioramento.

Lesame neuropsicologico (cfr. precisazioni
del dr. __________ del 20.10.2015) dimostra il permanere di una difficoltà
oggettivabile che viene ascritta ad unaltra patologia (profilo non
compatibile con un disturbo dellumore di una certa entità) difficilmente
definibile eziologicamente sebbene la patologia vascolare sia segnalata fra le
possibili cause. Questa valutazione è dunque verosimilmente in relazione alla
problematica cardiovascolare di cui il paziente è portatore.

Al momento del test neurocognitivo il paziente
si trovava in una fase stabilizzata del decorso depressivo sotto terapia, fase
seguita da un peggioramento clinico in parte riconosciuto in perizia, durante
il quale peggioravano i sintomi e la performance a ogni livello, compreso
quello cognitivo alla valutazione clinica.

Come descritto in perizia, la terapia con
Litio ha dovuto essere interrotta per effetti collaterali (tremore e
sudorazione) mentre permane consistente la terapia farmacologica
antidepressiva.

Il rischio per la salute psichica e fisica
rimane a mio parere molto alto e impone una regolazione puntuale delligiene di
vita per mantenere un equilibrio sufficiente.

Il paziente non sarebbe in grado dal profilo
medico-teorico di sostenere misure di reintegrazione professionale per un
importante pericolo per la sua salute psicofisica. (pag. 339-340 incarto AI)

Il
medico SMR, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il 9 maggio
2016 ha rilevato che dal rapporto del 4 maggio 2016 non emergono nuovi
elementi rispetto alla valutazione peritale psichiatrica del 31.03.2016 della
dr.ssa __________ e che la stessa curante scrive che rifacendomi al
mio precedente scritto del 24 settembre 2015 il cui contenuto nella sostanza mi
sento di confermare, ivi compresa la mia valutazione dellincapacità lavorativa
a lungo termine  omissis (pag. 344 incarto AI).

Nelle
more processuali il medico SMR, dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, ha preso posizione sul ricorso, affermando:

()

Dal lato medico-psichiatrico, in relazione
allattuale ricorso al TCA, rilevo quanto segue:

Lassicurato è stato esaminato una prima volta
il 22.12.2014, successivamente il 29.02.2016, 02.03.2016, 03.03.2016 dalla
stessa perita psichiatrica, Dr.ssa __________.

Si tratta di unosservazione prolungata nel
tempo come è opportuno eseguire in caso di depressione ricorrente.

Infatti, la stessa curante Dr.ssa __________
nel certificato del 04.05.2016 non contesta in sé il contenuto della perizia ma
esprime un diverso apprezzamento dello stesso status psichico descritto dalla
Dr.ssa __________ in relazione alla capacità lavorativa generica
dellassicurato.

Nei fatti, la Dr.ssa __________ non fa
riferimento ad un eventuale peggioramento ma riferisce di fasi peggiori
alternate a fasi migliori, come è verosimile in un caso di depressione
ricorrente e comè evidenziato dallevoluzione esaustivamente descritta dalla
perita psichiatrica.

In conclusione, il certificato della
psichiatra curante non apporta elementi nuovi né descrive in modo oggettivo
modificazioni significative di fatti noti.

Le precedenti prese di posizione SMR rimangono
dunque valide. (doc. V/1)

Il
14 luglio 2016 la dr.ssa med. __________ ha affermato:

()

Come è noto è ormai ammesso anche nella
seconda valutazione peritale della perita psichiatrica, il signor RI 1 soffre
di una depressione ricorrente ormai da diversi anni che ha compromesso il suo
funzionamento globale ad ogni livello.

Prima di ammalarsi tutta la storia personale
dimostra un rendimento di alto livello in tutti gli aspetti della vita,
compresa quella professionale.

Le interruzioni lavorative sono state dovute
esclusivamente alla situazione di malattia.

La depressione ricorrente, come succede in
questa patologia, ha avuto fasi migliori e peggiori corrispondenti ad un grado
che va da lieve a grave secondo ICD 10.

Per le ragioni da me espresse nei rapporti
precedenti non ritengo sostenibile la remissione dei sintomi rilevata nella
prima perizia, poiché non corrisponde alla mia valutazione clinica con
abbondante terapia farmacologica da un lato e al reale funzionamento del
paziente dallaltro costantemente compromesso rispetto a quello della vita
precedente alla malattia.

La perita psichiatra, nella sua seconda
valutazione, ha visto il paziente tre volte nella stessa settimana, valutando
un grado lieve della sintomatologia depressiva.

Questo corrisponde a quanto da me osservato
durante quella stessa settimana.

In seguito si è verificato un ulteriore
peggioramento dei sintomi corrispondente ad un grado medio della patologia, con
la riduzione del funzionamento ad ogni livello.

La ricorrenza della patologia psichiatrica,
per quanto attiene la capacità lavorativa, non permette, anche dal punto di
vista teorico, il mantenimento nel tempo di unattività lavorativa.

Accanto al problema psichiatrico, come già
segnalato, esiste un problema somatico vascolare a livello cardiaco e
probabilmente cerebrale (vedi valutazione Dr. __________), che complica
ulteriormente il quadro clinico e che dovrebbe essere preso in considerazione
anche nella valutazione della capacità lavorativa definendo il ruolo della
concomitanza di fattori somatici e psichiatrici.

Una perizia interdisciplinare corredata da
test psicologici, non solo limitati ai problemi cognitivi, è a mio parere a
questo punto indicata.

Per quanto attiene il piccolo grado di
capacità lavorativa da me segnalato nel rapporto del 24 settembre 2015
specifico che questo è esercitabile in modo discontinuo solamente presso lo
studio della moglie in attività che non comprendono la fatturazione e la
contabilità.

Questa situazione praticamente protetta e modulata
sulla fase sintomatica non è immaginabile che sia praticabile presso un
qualsiasi posto di lavoro.

Infine mi sento di sottolineare come già
descritto nel rapporto del 4 maggio 2016 la situazione persistente di rischio
per la salute psicofisica con necessità di costanti misure di igiene di vita.
(doc. VII/1)

Il
20 luglio 2016 il dr. med. __________ ha affermato:

()

Ho preso nozione del certificato della Dr.ssa __________
del 15.07.2015 che, dal lato psichiatrico, riporta le stesse considerazioni già
espresse il 04.05.2016 ed oggetto di analisi da parte mia il 16.06.2016.

In merito alleventuale patologia somatica
noto lipotesi eziologica segnalata dal neuropsicologo Dott. __________, non
medico, il quale così si esprime in via del tutto ipotetica in assenza di fatti
medici evidentemente oggettivi o oggettivabili nel suo documento del
20.10.2015:

In conclusione, non emergono fatti nuovi né
modificazioni significative di fatti noti in grado di modificare le mie
precedenti prese di posizione (doc. IX/1)

2.5.   Per
poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di
ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti.

Il
compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid.4 pag.
261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156
consid.1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili.

Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo
contenuto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile
2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e
122 V 160 consid. 1c).

Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio
delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi: cfr. DTF 136 V 376.

Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dellautorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

In
una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56,
pag. 174, il TF, richiamati lart. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici
regionali e lart. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un
rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è
stato redatto senza aver visitato personalmente lassicurato (cfr. anche
sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010).

Tuttavia,
nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sullaffidabilità e sulla
concludenza dei pareri medici interni dellassicurazione, non è possibile
fondarsi su tali rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con
riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).

Va
poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo
di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente(STF
9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012;
8C_5/2011 del 27 giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398)e che
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano unopinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dallamministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008, consid. 5.3).

2.6.   Va
ancora rammentato che, secondo la giurisprudenza federale, per lassicurazione
invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità
lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con
riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali
decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso
concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto
delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e
rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234; cfr. sentenza 32.2016.23 del 15
marzo 2017).

Non
è dunque possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo
sulla base delle diagnosi poste.

Circa
la ripartizione dei compiti tra l'autorità incaricata di applicare il diritto e
la persona incaricata di esaminare la situazione da un punto di vista medico
nell'ambito della valutazione dell'incapacità al lavoro come condizione del
diritto alla rendita d'invalidità vedi anche la DTF 140 V 193.

Va
qui segnalata la STF 9C_55/2016 del 14 luglio 2016 nella quale il TF ha
sviluppato la seguente considerazione: ()Il est vrai que le
Tribunal fédéral fait généralement preuve de réserve avant de reconnaître le
caractère invalidant d'un trouble de la lignée dépressive. Il a notamment
précisé récemment que les troubles légers et moyens de la lignée dépressive,
qu'ils soient récurrents ou épisodiques, ne peuvent être considérés comme des
atteintes à la santé à caractère invalidant que dans les situations où ils se
révèlent résistants aux traitements pratiqués, soit lorsque l'ensemble des
thérapies (ambulatoires et stationnaires) médicalement indiquées et réalisées
selon les règles de l'art, avec une coopération optimale de l'assuré, ont
échoué. Ce n'est que dans cette hypothèse - rare, car il est admis que les
dépressions sont en règle générale accessibles à un traitement - qu'il est
possible de procéder à une appréciation de l'exigibilité sur une base
objectivée, conformément aux exigences normatives fixées à l'art. 7 al. 2, 2e
phrase, LPGA (ATF 140 V 193 consid. 3.3 p. 197 et les références; voir
également arrêts 9C_146/2015 du 19 janvier 2016 consid. 3.2 et 9C_13/2016 du 14
avril 2016 consid. 4.2). Cette jurisprudence a pour corollaire qu'une
évaluation médicale portant sur le caractère invalidant de troubles de la lignée
dépressive doit reposer non seulement sur un diagnostic constaté selon les
règles de l'art, mais également sur une description précise du processus
thérapeutique (y compris le traitement pharmacologique) et sur une évaluation
détaillée de l'influence d'éventuels facteurs psychosociaux et socioculturels
sur l'évolution et l'appréciation du tableau clinique.() (STF
9C_55/2016 del 14 luglio 2016 consid. 4.2).

2.7.   In
concreto, attentamente esaminata la documentazione medica presente allinserto
e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore
probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può confermare loperato
dellUfficio AI, in quanto la problematica psichica non è stata sufficientemente
chiarita e meglio non è stato dimostrato con il grado di verosimiglianza
preponderante valido nelle assicurazioni sociali che lo stato di salute del
ricorrente è migliorato rispetto alla valutazione precedente (cfr. sentenza
9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag. 181, 9C_418/2010, consid.
3.1; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).

In
primo luogo questa Corte evidenzia che la perita, dopo aver in un primo tempo
negato la presenza di una depressione (pag. 253 incarto AI, pag. 7 della
perizia del 22 dicembre 2014:[]diagnosi con ripercussioni sulla
capacità di lavoroDisturbo neurocognitivo senza specificazione (ICD
10 R 41.9) []), nellambito della seconda valutazione peritale ha
modificato il proprio parere, ponendo la Diagnosi con ripercussioni
sulla capacità di lavoro di sindrome depressiva ricorrente,
attuale episodio depressivo lieve (ICD 10 F 33.0) e di disturbo
neurocognitivo senza specificazione (ICD 10 R 41.9), come sostenuto sin
dallinizio dalla curante,dr.ssa med. __________ (cfr. pag. 135
incarto AI, referto del 15 ottobre 2012; pag. 139 incarto AI, referto del 30
agosto 2012; pag. 297-299 incarto AI) e come del resto concluso nellambito
della prima richiesta di rendita, sfociata nellattribuzione della prestazione
dal 1° agosto 2012 con decisione del 28 giugno 2013, dal medico SMR, dr. med. __________,
nel rapporto finale del 24 ottobre 2012, quando ha posto la diagnosi principale
con influsso sulla capacità lavorativa di sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale medio-grave F 33.1 e la diagnosi senza ripercussione sulla
capacità lavorativa di ipercolesterolemia (pag. 149-150 incarto AI).

Certo,
la dr.ssa med. __________ dopo aver visitato linsorgente in tre occasioni
nellambito della prima perizia del 22 dicembre 2014 (8 luglio 2014, 5 novembre
2014 e 17 dicembre 2014) e per tre volte nellarco di una settimana nel corso
della valutazione di decorso del 31 marzo 2016 (29 febbraio 2016, 2 marzo 2016
e 3 marzo 2016), ha spiegato le ragioni per le quali, a suo parere, solo in
occasione della seconda valutazione è stato possibile porre la diagnosi di
sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio depressivo lieve (ICD 10 F
33.0), che, secondo lei, non era presente al termine del primo esame peritale.
La specialista ha evidenziato come Secondo definizione
ICD-10, per porre la diagnosi disindrome
depressiva ricorrente deve esserci stato in passato almeno un episodio
depressivo di grado lieve, medio o grave che è durato almeno due settimane ed è
stato separato dallepisodio attuale da un periodo di almeno due mesi senza
nessun disturbo significativo dellumore (primo criterio, G1). Quindi deve
essersi verificato un episodio depressivo antecedente, del tutto andato in
remissione (pag. 306 incarto AI). La perita rileva che nel caso in
oggetto, da quando lepisodio depressivo è stato diagnosticato per la prima
volta nel 2011, non risultava mai essere andato in remissione totale fino al
momento della perizia del 22 dicembre 2014 e che lepisodio depressivo sorto
nel 2011 sarebbe il primo, in un soggetto senza familiarità psichiatrica e con
un pregresso buon funzionamento (cfr. anche referto dell11 novembre 2011
dellOspedale __________ di __________: non vengono menzionati precedenti
psichiatrici [pag. 69 incarto AI]). Dopo aver descritto il contenuto dei
certificati medici dellOspedale __________ di __________ e del precedente
curante in psichiatria, dr. med. __________, la perita ha evidenziato che non
vi sarebbe un dato certo sulla remissione totale del primo episodio depressivo
e che i certificati disponibili depongono semmai per il fatto che non vi sia
stata alcuna remissione, prima della valutazione peritale, che per questo
motivo fa stato di un episodio depressivo in remissione (pag. 254 incarto AI:[]
consente di documentare la remissione pressoché totale della fase depressiva:
persistono solo un lieve stato di stanchezza e occasionali disturbi del sonno
[]).La diagnosi di sindrome depressiva ricorrente ha invece potuto essere
posta in occasione della seconda valutazione peritale, poiché, dopo la prima
totale remissione, la valutazione di decorso vede quindi un nuovo episodio
depressivo, insorto nel settembre 2015 e mitigatosi da dicembre (pag. 327
incarto AI). E quindi ora giustificata la diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente (almeno due episodi depressivi, intervallati da una fase di totale
remissione dei sintomi) (pag. 328 incarto AI).

Questa Corte ritiene tuttavia
che le spiegazioni fornite dalla perita non siano convincenti. Come rileva la curante,
in caso di sindrome depressiva ricorrente, a periodi di relativa quiescenza,
subentrano periodi in cui linstabilità timica aumenta (cfr. presa di posizione
del 4 maggio 2016, pag. 339 incarto AI) e la diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente non è stata posta solo dallattuale curante, dr.ssa med. __________,
ma anche dal precedente specialista che ha avuto in cura linteressata (dr.
med. __________, cfr. pag. 64 incarto AI), oltre che dal medico SMR, dr. med. __________,
nellambito della precedente procedura. Inoltre, ci si potrebbe chiedere se
sulla base di quanto affermato dai medici dellOspedale __________ di __________
in data 15 maggio 2012 ([] Paziente noto al reparto, viene inviato
nellambito di una esacerbazione depressiva. Dalla dimissione precedente, dopo
qualche mese di relativo benessere, ha accusato un peggioramento del quadro
clinico con umore deflesso, eccessiva stanchezza psicofisica, confusione,
scarsa voglia di fare, inappetenza con perdita ponderale, irrequietezza motoria,
preoccupazione nei confronti dei familiari legate a questioni di salute ed
economiche. Dopo aver ripreso lattività lavorativa, dapprima a tempo parziale
e poi totale, dagli inizi di marzo si sarebbe rimesso in malattia), il cui
referto è stato valutato dalla perita (pag. 248 incarto AI), non si dovrebbe
piuttosto concludere che in realtà, un  periodo di quiescenza della patologia
sia già sopraggiunto in passato e dunque la diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente avrebbe dovuto già essere posta sin dal primo referto.

Inoltre il dott. __________,
nellambito dellallestimento della perizia psichiatrica, ha rilevato la
presenza di difficoltà oggettivabili, che vengono ascritte ad unaltra patologia
e non a quella psichiatrica.

Ora, lUAI non ha
sufficientemente indagato leziologia di queste difficoltà, che per il medesimo
dott. __________ probabilmente sono di origine multifattorialee vanno ricercate nelle condizioni cliniche generali dellassicurato,
nelle abitudini e negli stili di vita (es. fattori di rischio o patologie
vascolari, abitudini o disturbi del sonno, ecc.)(pag.
310 incarto AI) e, soprattutto,non ha eseguito alcun
accertamento medico relativamente alla patologia cardiaca ed alla sua possibile
incidenza sulla capacità lavorativa dellinsorgente.

A questo proposito agli atti è
stato prodotto il referto del 15 maggio 2012 dellOspedale __________ di __________,
relativo alla degenza dal 9 marzo 2012 al 17 aprile 2012, e nel corso della
quale è stato eseguito un ECG il 12 marzo 2012 (Ritmo sinusale, FC 58/min,
asse isoelettrico, nessun disturbo di ripolarizzazione) e dove nella
diagnosi figurano anche le angine intercorrenti a novembre 2004:
coronografia del 29.12.2004  CCT: assenza di lesioni focali significative,
alterazioni diffuse al RIVP (small vessels disease) (pag. 141-142 incarto
AI).

Anche nellambito della
parallela procedura relativa allassicurazione contro la perdita di guadagno in
caso di malattia, il medico fiduciario, dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, aveva rilevato, circa lanamnesi patologica remota:

"()

Buona salute abituale, assume regolarmente da 5-6 anni
dellASPIRINA CARDIO a titolo preventivo a causa di episodici spasmi coronarici
durante sforzi fisici a temperature basse e del PRAVLOTIN a causa di una
ipercolesterolemia. () (pag. 18 incarto assicurazione malattia)

La curante, dr.ssa med. __________,
già il 24 settembre 2015, ossia prima dellemissione della decisione impugnata,
che delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni
sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti),aveva
affermato che la perizia, al di là della problematica psichiatrica, non fa
alcuna menzione della patologia di cardiopatia ischemica di cui il paziente è
portatore dal 2004, con malattia dei piccoli vasi coronarici non dilatabili.
Per questa malattia il paziente è in cura da anni presso il medico di famiglia
e il cardiologo e deve eseguire, oltre alla farmacoterapia antiaggregante e
regolatrice del colesterolo, una vita regolata con esercizio fisico moderato
evitando stress e sforzi bruschi ed eccessivi (pag. 297 incarto AI).

Il 4 maggio 2016, aveva
indicato che lesame neuropsicologico (cfr. precisazioni del dr. __________
del 20.10.2015) dimostra il permanere di una difficoltà oggettivabile che viene
ascritta ad unaltra patologia (profilo non compatibile con un disturbo
dellumore di una certa entità) difficilmente definibile eziologicamente
sebbene la patologia vascolare sia segnalata fra le possibili cause. Questa
valutazione è dunque verosimilmente in relazione alla problematica
cardiovascolare di cui il paziente è portatore (pag. 339 incarto AI). Nel
referto del 14 luglio 2016 la medesima dr.ssa ha affermato che accanto al
problema psichiatrico, come già segnalato, esiste un problema somatico
vascolare a livello cardiaco e probabilmente cerebrale (vedi valutazione Dr. __________),
che complica ulteriormente il quadro clinico e che dovrebbe essere preso in
considerazione anche nella valutazione della capacità lavorativa definendo il
ruolo della concomitanza di fattori somatici e psichiatrici. Una perizia
interdisciplinare corredata di test psicologici, non solo limitati ai problemi
cognitivi, è a mio parere a questo punto indicata (doc. VII/1).

Questa Corte condivide le
valutazione della curante e ritiene che, oltre allaspetto psichiatrico vada
approfondita anche lincidenza che potrebbe avere la patologia cardiaca ed
eventualmente cerebrale sulla capacità lavorativa del ricorrente. Non va del
resto dimenticato che nel caso di specie si tratta di una decisione di
soppressione della rendita AI e che la presenza di una patologia cardiaca
invalidante fa semmai supporre ad un peggioramento e non ad un miglioramento
della capacità lavorativa dellinsorgente.

2.9.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

In
concreto, visto lesito del ricorso, le spese per fr. 500.-- vanno messe a
carico dellUAI.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.Il
ricorso èaccoltoai sensi dei considerandi.

§ La decisione impugnata è
annullata e lincarto rinviato allUAI per lallestimento di una perizia
pluridisciplinare e lemissione di una nuova decisione.

2.   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dellUAI che verserà al
ricorrente fr. 2'500 a titolo di ripetibili (IVA inclusa se dovuta).

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti