ti_gerichte · 32.2009.203 · 2009-10-13 · it
Assicurato minorenne portatore di infermità congenite (oligofrenia e paralisi cerebrale). Provvedimenti sanitari: psicoterapia. Rinvio degli atti all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.05.2010 32.2009.203
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.05.2010 32.2009.203
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.05.2010 32.2009.203

Raccomandata
Incarto n.
32.2009.203
BS
/lb
Lugano
17 maggio
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 novembre 2009
di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione del 13 ottobre 2009 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 2000, è stato posto al beneficio di provvedimenti di educazione precoce per
il periodo 1° settembre 2004 – 30 giugno 2006 (cfr. decisione 22 novembre 2004;
doc. AI 6-1) e di scolarizzazione speciale dal 1° settembre 2006 al 30 giugno
2011 (cfr. decisione 8 settembre 2006; doc. AI 13-1) erogati dall’Ufficio AI.
1.2.   Il 30 maggio
2008 l’assicurato, per il tramite dei genitori, ha chiesto il rilascio della
garanzia per la copertura dei costi relativi a sedute di ergoterapia e di
sostegno psicologico (doc. AI 14-1).
Sulla base
della documentazione medica raccolta, tenuto conto delle annotazioni 7 aprile
2009 del SMR (Servizio medico regionale dell’AI), con progetto di decisione 27
aprile 2009 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni non essendo dati
i presupposti per il riconoscimento di provvedimenti sanitari sia per infermità
congenite ex art. 13 LAI che per minori di 20 anni ex art. 12 LAI (doc. AI
33-1).
1.3.   A seguito
del rapporto 11 agosto 2009 del dr. __________, (attestante una encefalopatia
statica con importanti difficoltà nella motricità fine e generale in un quadro
di leggera atassia, presenza delle infermità congenite di oligofrenia congenita
[OIC 403] e paralisi cerebrale congenita [OIC 390], con l’indicazione di trattamento
di ergoterapia e psicoterapia; doc. AI 41), con annotazioni 1° settembre 2009
il medico del SMR ha riconosciuto l’infermità congenita OIC 390 (con presa a
carico dell’ergoterapia per due anni) ma non l’infermità congenita OIC 403, proponendo
pertanto di non assumere i costi per la psicoterapia (doc. AI 44-1).
Annullato
il progetto di decisione 27 aprile 2009, con decisioni 3 settembre 2009 l’amministrazione
ha assunto i costi per la cura dell’infermità OIC 390, per gli apparecchi di
cura prescritti dal medico, come pure per la terapia ergoterapica ambulatoriale
(doc. AI 45 e 46).
Con
decisione del 13 ottobre 2009, preavvisata il 3 settembre 2009, l’Ufficio AI ha
per contro negato il riconoscimento dell’infermità OIC 403, rifiutando l’assunzione
dei costi relativi alla psicoterapia ai sensi dell’art. 12 LAI sulla base della
seguenti motivazioni:
"
(...)
Il PD Dr. med. __________, nel suo rapporto
medico, indica la presenza dell'infermità congenita cifra 403 (oligofrenia
congenita, solo per la cura del comportamento eretistico o apatico).
Dalla documentazione in nostro possesso non
risulta la presenza di un comportamento né di tipo eretistico né di tipo
apatico, motivo per cui l'infermità congenita cifra 403 annunciata non può
venir riconosciuta dall'Assicurazione Invalidità.
Tramite il nostro Servizio Medico Regionale (SMR)
è stata ulteriormente valutata l'eventuale presenza di infermità congenite ai
sensi dell'Ordinanza sulle infermità congenite (OIC) e la possibilità di
riconoscere eventualmente la psicoterapia in forza dell'art. 12 LAI.
Dopo attenta valutazione della pratica non
risultano essere presenti altre infermità congenite ai sensi OIC e non
risultano nemmeno assolte le condizioni per il riconoscimento dei costi per la
psicoterapia in forza dell'art. 12 LAI. (...)" (doc. AI 48-1)
1.4.   Contro la
succitata decisione di rifiuto, l’assicurato, rappresentato dai genitori, ha
inoltrato il presente ricorso postulando il riconoscimento del diritto alla
psicoterapia a titolo di provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI.
Fondandosi
sulla documentazione medica allegata al gravame, i genitori evidenziano come il
loro figlio necessiti di un sostegno psicoterapeutico per poter affrontare un apprendimento
ed una formazione professionale futura, oltre che per raggiungere un grado di
autonomia indispensabile per l’integrazione stessa.
1.5.   Con la
risposta di causa l’Ufficio AI ha invece chiesto la reiezione del ricorso.
Facendo presente come la nuova documentazione sia stata sottoposta all’esame
presso il SMR, l’amministrazione ha confermato che non sussistono i presupposti
per assumere i costi della chiesta psicoterapia.
considerato
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è sapere se l’assicurato, minore di 20 anni, ha diritto ad un
trattamento psicoterapeutico.
2.2.   Secondo
l’art. 13 cpv. 1 LAI gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno
diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità
congenite. Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a
nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste
indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o
di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il
Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite
per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere
le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo
uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato
l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa
autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare
per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei
criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli
aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173
consid. 2b con riferimenti).
Giusta
l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in
allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni
anno, sempreché le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione
non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.
Sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.
3 OIC).
Per quel
che concerne l’oligofrenia congenita (trattasi in sostanza di una sindrome
congenita o acquisita in primissima età caratterizzata da
un deficiente sviluppo dell'intelligenza il cui grado di
gravità è valutato in base al test IQ; cfr.
STFA I 309/05 del 1°
dicembre 2005 consid. 2.2.2), l’AI assume i provvedimenti sanitari unicamente
per la cura del comportamento eretistico o apatico (cfr. OIC 403 e succitata STFA
I 309/05 consid. 2.2.1, I 617/01 del 28 agosto 2002 consid. 2.2).
Ai sensi
del marginale 403.4 della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione
dell’assicurazione invalidità (CPSI), nel tenore attualmente in vigore,
riguardante l’oligofrenia congenita,
“sono a carico dell’AI le cure mediche
riconosciute come semplici ed adeguate per il trattamento specifico ed
esclusivo del comportamento apatico o eretistico (…). Di regola, la
psicoterapia non è considerata come una terapia semplice ed adeguata per i casi
di oligofrenia (rapporto costi/ricavi)”.
Ciò non significa che a priori una
psicoterapia sia da escludere. Determinante è infatti la valutazione medica
circa l’idoneità, la necessità e l’adeguatezza di tale terapia per la cura del
comportamento eretistico o apatico (STFA I 617/01 del 28 agosto 2002 menzionata
nella citata STFA I 309/05 consid. 2.2.1.).
Nel caso
in esame, pacifico è che l’assicurato non ha diritto al chiesto trattamento
quale cura per l’infermità congenita OIC 403. Benché l’oligofrenia causi al
bambino notevoli difficoltà di apprendimento, dagli atti non risultano (anche)
disturbi sul suo comportamento eretistico o apatico. Tale risultanza non è del
resto stata contestata, tant’è che i genitori basano la richiesta di
psicoterapia sull’art. 12 LAI.
2.3.   Quale misura
integrativa, a norma dell'art. 12 cpv. 1 LAI, l'assicurato ha diritto ai provvedimenti
sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente
all'integrazione professionale e atti a migliorare in modo duraturo e
sostanziale la capacità al guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di
tale capacità. Di regola, per cura vera e propria dell'affezione si intende la
guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione
per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure
terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o
perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione
che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai
sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi
citati; Pratique VSI 2000, p. 301 consid. 2a).
La
succitata disposizione legale persegue lo scopo di delimitare il campo di
applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione
contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio
secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla
durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione
contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid.
1; RCC 1981 p. 159 consid. 3a).
Dal
requisito della correzione di stati patologici stabili, o perlomeno relativamente
stabili, oppure delle perdite di funzione, ci si discosta nel caso di
assicurati minori di 20 anni che non svolgono attività lucrativa. L'art. 5 cpv.
2 LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano
un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8
capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni
senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute
fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al guadagno
totale o parziale. I
provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati
minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere diretti in modo
prevalente all'integrazione professionale ed essere così assunti, nonostante il
carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per
l'invalidità se, senza queste misure si otterrebbe una guarigione incompiuta o
sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la
formazione professionale o/e la capacità di guadagno (DTF 131 V 21 consid. 4.2
con riferimenti).
Dev'essere, in altre
parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro
esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno stato
stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata indeterminata (STF
I
436/05 del
10 novembre 2006 consid. 3.2).
Secondo costante
giurisprudenza, riassunta in STF I 32/06 del 9 agosto 2007 consid. 6.1.2., (anche)
per gli assicurati minori di 20 anni non entrano in linea di conto
provvedimenti sanitari per la cura di affezioni psichiche che, secondo le
conoscenze specialistiche, sono suscettibili di essere durevolmente migliorate grazie
ad una costante terapia. Questo tuttavia non significa che siano esclusi tutti
i provvedimenti che durano per un certo lungo lasso di tempo. Non è infatti
determinante se si tratti di un provvedimento immediato o durevole (ma non
illimitato), poiché le misure sanitarie applicate a bambini per prevenire un
danno o stati patologici stabili possono invero durare un certo periodo. Tuttavia,
l’AI non si prenderà a carico i provvedimenti durevoli, senza limitazione di
tempo, come ad esempio in caso di diabete, di schizofrenia o psicosi maniaco-depressive.
In questi casi i provvedimenti sanitari non servono ad impedire un futuro danno
alla salute stabile. Diverso è il caso se dalla certificazione specialista dovesse
risultare che la continuazione della terapia serva ad evitare, totalmente o in
parte, un danno con ripercussioni negative sulla vita formativa e professionale
dell’assicurato; nel concreto deve sussistere una prognosi favorevole.
Nel caso di giovani assicurati, il successo che ci si
attende da un provvedimento sanitario d'integrazione è durevole ai sensi
dell'art. 12 cpv. 1 LAI se appare verosimile che si manterrà per un periodo
importante della vita attiva futura. La questione di sapere se il successo
integrativo sarà durevole e sostanziale, dev'essere esaminata secondo una
prognosi medica sulla base della situazione fattuale quale si presenta prima
dell'operazione (rispettivamente dell’intervento) in discussione. Tale
prognosi, oltre a lasciare prevedere che senza l'intervento verrebbe a
verificarsi un danno permanente in un prossimo futuro, deve nel contempo anche
fare presagire che grazie ad esso sarà possibile raggiungere uno stato di
stabilità in grado di garantire premesse notevolmente migliori per la
formazione futura e per la capacità lucrativa (
STF
I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.4 con riferimenti
).
2.4.   Nella
fattispecie concreta, l’assicurato ha dapprima beneficiato di prestazioni AI
per l’educazione precoce e adesso
per la scolarizzazione
speciale. Dal 2004 egli è seguito dal __________ __________) presso cui frequenta
una terapia di psicomotricità (cfr. i vari rapporti del __________ presenti
agli atti, il primo del 14 giugno 2004 in doc. AI 1-1). Dopo due anni di scuola
d’infanzia ed un anno di prescuola, dall’anno scolastico 2007/2008 il bambino è
seguito dal sostegno pedagogico della scuola elementare. Nel rapporto di gennaio
2008 l’incaricato del citato servizio rileva che gli esami svolti
“indicano
una fragilità globale, sia sul piano cognitivo che senso motorio”,
ritenendo
opportuno valutare a medio termine un inserimento del bambino in una scuola
speciale dove “
possa beneficiare di un programma e di un sostegno
individuale per sostenere ulteriormente lo sviluppo globale e psico-affettivo”
reputando
indicato un sostegno psicologico ed eventualmente un intervento di tipo
ergoterapico (doc. AI 22-11).
Con
scritto 16 luglio 2009 e rapporto 28 luglio 2009 il dr. __________ parimenti
sostiene la necessità di ergoterapia e di psicoterapia (doc. AI 40 e 41).
Necessità nuovamente ribadita dal succitato neuropediatra nel certificato 28
ottobre 2009 allegato al ricorso, in cui egli ha evidenziato:
"
(...)
Seguo __________ ragazzo che presenta un
encefalopatia statica con importanti difficoltà nella motricità fine e
generale. Questa encefalopatia statica causa da una parte delle difficoltà
motorie che vanno aiutate con l'ergoterapia e dalla parte anche delle
difficoltà comportamentali che possono causare un grosso rischio all'età
evolutiva, ed inibire pesantemente i processi di apprendimento. Per questo
motivo ritengo necessario un sostegno con psicoterapia.
Vi chiedo quindi di garantire a __________ la
copertura con psicoterapia." (doc. A3)
Risulta
inoltre dagli atti che il bambino è seguito dallo psicologo e psicoterapeuta __________,
il quale nell’arco di cinque mesi (luglio – settembre 2009) lo ha visto per
colloqui investigativi. Nel rapporto 26 ottobre 2009, seppur rimarcando la
difficoltà nel fornire una descrizione organica e dettagliata del funzionamento
mentale del bambino (non gli è stato possibile procedere ad un esame
psicodiagnostico), lo psicoterapeuta ha potuto costatare un funzionamento
mentale caratterizzato da inibizione massiccia e da aspetti regressivi toccanti
diverse aree, comportanti “
un rischio evolutivo molto marcato (…) che
possono portare a strutturare disturbi maggiori della personalità ed inibire
pesantemente i processi di apprendimento”
. Circa l’evoluzione osservata
durante gli incontri, egli l’ha considerata favorevole, poiché “
… la pesante
chiusura ed inibizione iniziale si sono lievemente attenuate, lasciando
emergere, anche se in modo discontinuo, modalità di funzionamento più evolute
ed adeguate
”. Per questi motivi lo psicologo e psicoterapeuta __________ ha
ritenuto assolutamente indispensabile
“proporre al bambino un sostegno
psicoterapeutico regolare, con una frequenza minima di una seduta settimanale”
(doc. A2).
In merito
alla documentazione prodotta con il ricorso, nelle annotazioni 24 novembre 2009
il dr. __________ del SMR ha fra l’altro evidenziato:
"
(...)
per quanto concerne assunzione psicoterapia
nell'ambito OIC 403 si conferma rifiuto in assenza dei criteri richiesti (ch.m.
403.4)
la psicoterapia può essere assunta nell'ambito
art. 12 LAI dopo 1 anno di trattamento adeguato in presenza d'una prognosi
favorevole. Nel presente caso non vi è finora stato trattamento per 1 anno,
quindi la psicoterapia non può essere assunta.
Faccio presente che la psicoterapia in caso di
oligofrenia difficilmente rispetta i criteri del trattamento semplice e adeguato
(vedi marginale 403.4). (…)” (doc. IV/bis)
In merito
a quanto sostenuto dal SMR riguardo all’assunzione della psicoterapia dopo un
anno di trattamento adeguato ed in presenza di una prognosi favorevole, va
fatto presente che effettivamente il marginale 645-647/845-847.5 CPSI prevede:
"
Le condizioni poste per l'assunzione delle spese
sono
soddisfatte nei casi seguenti:
-   affezioni psichiche acquisite, quando un trattamento
specialistico e intensivo della durata di una anno non ha portato ad un
miglioramento sufficiente e quando, secondo il parere del medico specialista,
con il proseguimento del trattamento si può sperare di ovviare totalmente o in
misura considerevole all'impedimento latente che influisce negativamente sulla
formazione professionale e sull'esercizio di un'attività lucrativa. La durata e
l'intensità delle cure devono essere dimostrate con rapporti, onorari del
medico e altri documenti simili. Le spese sono assunte a partire dal 2° anno di
trattamento. La psicoterapia può essere prescritta al massimo per 2 anni. I
provvedimenti psicoterapeutici non sono a carico dell'AI se la prognosi è
incerta e il trattamento costituisce un provvedimento medico di durata
indeterminata.”
A
prescindere dal (ridotto) valore giuridico delle direttive (in argomento: DTF
131 V 45 consid.
2.3, 130 V 172 consid.
4.3.1)
, va osservato che il succitato marginale si riferisce al capitolo relativo
alle psicopatie, nevrosi e tossicomanie, fattispecie ben diverse da quella in
esame. Infatti, l’assicurato non è affetto da una patologia psichiatrica e
quindi non si pone la questione, determinante per il riconoscimento di
provvedimenti sanitari, a sapere se si tratta di un danno alla salute che necessita
di una terapia di durata illimitata o meno.
Certo
che, come riportato al consid. 2.2, la prassi amministrativa (cfr. marg. 403.4
CPSI) non ritiene (in linea generale) la psicoterapia un provvedimento
sanitario semplice ed adeguato per la cura dell’oligofrenia. Non va tuttavia
dimenticato che nel caso concreto la psicoterapia non è rivolta al trattamento
dei disturbi eretistici ed apatici dell’oligofrenia (che non sono stati
evidenziati), ma piuttosto mirata a risolvere le inibizioni che il bambino
riscontra nei vari ambiti (mentale, relazionale, identitario e
dell’apprendimento). Di fondamentale importanza è che la chiesta terapia
permette al bambino di far fronte il più adeguatamente possibile ad un
apprendimento, rispettivamente, in futuro, ad una formazione professionale. Infatti,
come già riportato, lo psicologo curante intravede un rischio evolutivo molto marcato
con conseguenti gravi disturbi della personalità e pesante inibizione dei
processi di apprendimento.
Va poi
evidenziato che la necessità del provvedimento sanitario in parola è stata
postulata da diverse persone che seguono l’assicurato (sostegno pedagogico e
neuropediatra curante). Inoltre, lo psicologo e psicoterapista __________ ha
intravisto un’evoluzione favorevole del trattamento, quantificando l’intervento
ad una seduta settimanale. Difettano tuttavia indicazioni sulla durata del
sostegno psicoterapeutico, manca pure una precisa valutazione dei riscontri della
terapia sanitaria in ambito scolastico, visto che l’assicurato è beneficiario
di provvedimenti di scolarizzazione speciale. Di questi accertamenti se ne farà
carico l’Ufficio AI, al quale vanno rinviati gli atti. Non va infatti dimenticato
che il SMR non ha provveduto a valutare la concreta fattispecie sotto l’aspetto
dell’art. 12 LAI, limitandosi ad osservare che la psicoterapia non superava
l’anno.
2.5.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione 13 ottobre 2009 è annullata e gli atti sono rinviati all’Ufficio AI
per gli accertamenti di cui al consid. 2.4.
2.   Le spese
per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti