ti_gerichte · 36.2005.223 · 2006-02-22 · it
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale. <>

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.02.2006 36.2005.223
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.02.2006 36.2005.223
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.02.2006 36.2005.223

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.223
cs
Lugano
22 febbraio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 dicembre 2005
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 25
novembre 2005 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Con
scritto del 30 giugno 2005 l’assicuratore CO 1 ha informato RI 1, affiliato per
l’assicurazione di base contro le malattie, di sospendere, in virtù dell’art.
90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati di carenza beni rilasciati nei
suoi confronti, il pagamento delle prestazioni derivanti dall’assicurazione
(doc. 38). Copia della lettera è stata trasmessa all’Istituto delle
assicurazioni sociali (di seguito: IAS), “
quale avviso all’autorità
d’assistenza sociale competente per il canton Ticino
.” (doc. 38)
B.   Il
7 ottobre 2005 la Cassa ha emanato la decisione formale tramite la quale ha
confermato la sospensione del pagamento delle prestazioni in applicazione degli
art. 90 cpv. 3 e 4 OAMal, nonché 12 cpv. 2 CGA, poiché vi sarebbero 12
attestati di carenza beni (ACB) emessi dal __________ non ancora interamente
pagati (doc. 39).
In
seguito all’opposizione inoltrata da RI 1, la Cassa, in data 25 novembre 2005,
ha riesaminato la fattispecie, decidendo di confermare la sospensione del
pagamento delle prestazioni poiché non sarebbero ancora stati pagati 10 ACB
(doc. 41).
C.   RI
1 è tempestivamente insorto contro la predetta decisione, contestando le
motivazioni addotte dalla Cassa (doc. I).
D.   Con
risposta del 13 gennaio 2006 l’assicuratore ha proposto la reiezione del
ricorso, citando, a suo sostegno, la sentenza del TFA del 22 ottobre 2002 (K
102/00) al consid. 5.2.
E.   Con
scritto 9 gennaio 2006 il Giudice delegato del TCA ha rammentato alla Cassa
l’obbligo di continuare a fornire al ricorrente le prestazioni previste dalla
LAMal, poiché, di principio, il ricorso ha effetto sospensivo e dagli atti non
risulta che in concreto l’effetto sospensivo sia stato tolto (doc. VI). Lo
stesso giorno il Giudice delegato ha interpellato l’IAS per una presa di
posizione in merito alla vertenza in oggetto (doc. V).
F.   In
data 17 gennaio 2006 l’IAS ha preso posizione in merito postulando
l’accoglimento del ricorso. L’autorità cantonale ha rilevato che “
gli ACB
indicati dall’assicuratore sono stati ritornati in data 12 dicembre 2005 al
medesimo, in quanto la trattazione delle pratiche non è conforme alle
disposizioni cantonali. Mancano infatti l’ACB – o la dichiarazione d’insolvenza
– a carico del coniuge, richiamata la responsabilità solidale dei coniugi in
questo ambito ai sensi del CCS. Inoltre i crediti scoperti relativi al 2002 che
riguardano la figlia __________ devono essere oggetto di una procedura
d’incasso a sé stante, essendo, la medesima, maggiorenne. Evidentemente le
omissioni amministrative dell’assicuratore malattie non possono recare
pregiudizio ai ricorrenti.
” (doc. IX)
G.   Il
__________ in data 20 gennaio 2006 ha trasmesso al TCA una copia della lettera
indirizzata al Consiglio di Stato, tramite la quale si chiede un incontro con
la Consigliera di Stato __________ poiché “
da alcuni mesi è in corso un
braccio di ferro tra l’Istituto delle assicurazioni sociali, assicurati
ticinesi, e le casse malati che fanno parte del __________ concernente la
decisione che abbiamo preso di sospendere il pagamento delle prestazioni alle
persone per le quali siamo in possesso di un attestato di carenza beni
.”
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Infatti
con STCA del 23 gennaio 2006, nella causa C., inc. 36.2005.210, questo
Tribunale ha emanato una decisione di principio concernente una fattispecie
analoga alla presente, nella composizione di tre giudici, ed ha accolto il
ricorso dell’assicurato con argomentazioni che verranno riprese anche in questa
sede.
nel
merito
2.   Con
il 1. gennaio 2006 è entrata in vigore una modifica della LAMal e dell’OAMal in
merito alla conseguenza della mora in caso di mancato pagamento dei premi
dell’assicurazione di base (art. 64a LAMal e 90 OAMal; cfr. RU 2005 3587; FF
2004 3869).
Da
un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali
in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 22
luglio 2005 nella causa L., K 114/03, consid.
3; DTF
130 V 160 consid. 5.1; DTF 129 V 4 consid. 1.2, DTF 127 V 467 consid. 1, DTF
126 V 166 consid.
4b).
In
concreto la Cassa, con decisioni (formale e su opposizione) emanate nel 2005,
fa valere premi e partecipazioni alle spese precedenti il 2005.
Vanno
pertanto applicate le norme in vigore fino al 31 dicembre 2005.
3.   Per
l’art. 90 cpv. 1 OAMal di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
Con
il 1. gennaio 2003 è entrata in vigore una modifica dell’art. 90 OAMal, nel
senso che sono stati aggiunti i capoversi 2-5. Il tenore del nuovo art. 90 cpv.
3 e 4 è in gran parte simile a quello del vecchio art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal (cfr.
DTF 129 V 455 consid. 3).
Per
l’art. 90 cpv. 3 OAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura
esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza beni, l’assicuratore ne
informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei
premi.
L’art.
90 cpv. 4 OAMal prevede che dopo la notifica dell’attestato di carenza di beni
e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può sospendere la
rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli
interessi di mora e le spese d’esecuzione non siano stati interamente pagati.
Se questi sono pagati, l’assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite
durante il periodo di sospensione.
In
DTF 129 V 455 il TFA ha interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione
valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1.
gennaio 2003, stabilendo che la sospensione remunerativa delle prestazioni
termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno
fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della
procedura con l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle
prestazioni.
L’Alta Corte ha affermato:
"
Der
Wortlaut gibt keine klare, d.h. eindeutige und unmissverständliche Antwort auf
die Frage, ob - so der Rechtsstandpunkt der Beschwerdeführerin - mit der
vollständigen Bezahlung der ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen
einschliesslich der Verzugszinse schlechthin alle in einem bestimmten Zeitpunkt
seitens der versicherten Person unbezahlt gebliebenen Beiträge gemeint sind
oder - so die Überzeugung der übrigen im Verfahren involvierten Personen
einschliesslich der Vorinstanz - nur die Gegenstand eines bestimmten
Verlustscheines bildenden, uneinbringlich gebliebenen
Krankenversicherungsprämien. Die vom Verordnungsgeber gewählte Formulierung der
"vollständigen" Zahlung ("entièrement payées"; "interamente
pagati") kann sich sowohl auf die Gegenstand des Verlustscheins bildenden
als auch auf die insgesamt ausstehenden Prämien oder Beiträge beziehen.
(…)
Der Umstand, dass
gemäss (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV der Versicherer erst nach Ausstellung eines
Verlustscheins an die Sozialhilfebehörde gelangen darf, ist für die Auslegung
des (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV zentral. Dass der Verordnungsgeber den
Verlustschein in (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in allen drei sprachlichen Fassungen)
nicht ausdrücklich erwähnt, ist nicht entscheidend und lässt sich mit
sprachlichen Gründen leicht erklären. Wesentlich ist demgegenüber, dass
einerseits gemäss Abs. 1 der (altrechtlichen)  Verordnungsbestimmung die
Ausstellung eines Verlustscheins Voraussetzung für die Einleitung des
Verfahrens mit der zuständigen Sozialhilfebehörde ist und es andererseits auch
dieser Verlustschein ist, welcher das Ausbleiben der Prämien samt Akzessorien verurkundet,
der nach Abs. 2 des (alt) Art. 9 KVV zur Leistungssperre führt. Folgerichtig
muss es aber auch auf die Bezahlung der Gegenstand dieses Verlustscheines
bildenden Beiträge ankommen, welche, sofern beglichen, zur Aufhebung der
Leistungssperre und der Zahlung der in der Zeit des Aufschubs angefallenen
Rechnungen führt. Alles andere liefe der vom Verordnungsgeber in (alt) Art. 9
Abs. 1 und 2 KVV zu Grunde gelegten Konzeption zuwider und würde bedeuten, dass
die Ausstellung eines Verlustscheins (und die damit verbundene Verurkundung
einer ausgefallenen Forderung) bei "Zahlungsverzug der Versicherten"
(Titel von Art. 9 KVV)  Voraussetzung der Einleitung des Verfahrens mit der Sozialhilfebehörde
und einer allfälligen Verlustschein insofern in seiner Bedeutung relativiert
würde, als die Tilgung der durch ihn verurkundeten Forderungen allenfalls nicht
für die Beendigung des Aufschubs hinreichend wäre.
2.3  Was Ziel und
Zweck wie auch den bei der Auslegung ebenfalls zu berücksichtigenden
Gesichtspunkt der Rechtssicherheit und Rechtsvoraussehbarkeit anbelangt, sorgt
nur ein im eben dargelegten Sinne auf den Verlustschein bezogenes Verständnis
des vom Krankenversicherer beim Sozialamt einzuschlagenden Verfahrens (betreffend
Leistungsaufschub und dessen Aufhebung) für Kohärenz. Würde man irgendwelche
(unter Umständen nachträglich entstandene) Beitragsausstände für das
Aufrechterhalten einer  (in einem früheren Zeitpunkt) verfügten Leistungssperre
genügen lassen, wäre diese von den Betroffenen nicht zuverlässig überprüf- und
gegebenenfalls anfechtbar. Ein Leistungsaufschub und die damit einhergehende
subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt
sich nur für Beitragsausstände, welche in einem bestimmten Verlustschein
verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen
sind.
2.4  Die Auslegungskriterien
führen zum Schluss, dass es für die Beendigung des Leistungsaufschubs
erforderlich und hinreichend ist, dass diejenigen Prämien und Akzessorien
bezahlt werden, welche Gegenstand des Verlustscheins bildeten, auf dessen
Grundlage der Leistungsaufschub fusste.
3.  Soweit sich die
Beschwerdeführerin zur Begründung ihres abweichenden Rechtsstandpunktes auf die
Art. 9 und 90 KVV, in der seit 1.  Januar 2003 geltenden Fassung beruft, ist
ihr vorab entgegenzuhalten, dass eine positive Vorwirkung aus Gründen der
Rechtssicherheit grundsätzlich unzulässig ist (vgl. HÄFELIN/MÜLLER, Allgemeines
Verwaltungsrecht, 4. Aufl., Zürich 2002, S. 72 Rz 347 ff.; RHINOW/KRÄHENMANN,
Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband, Basel 1990, Nr. 17 S.
50).
Davon abgesehen deckt
sich der Normgehalt des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Art. 90 KVV (AS
2002 3909) mit demjenigen des (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV bis auf einen Punkt. Art.
9 KVV (in der seit 1. Januar 2003 gültigen Fassung; AS 2002 3908) sieht nun die
Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor für versicherte Personen, auf
welche die schweizerische Gesetzgebung über die Sozialhilfe nicht anwendbar ist
und die ihrer Zahlungsverpflichtung nicht nachkommen. Art. 90 Abs. 3 KVV stimmt
mit  (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV wörtlich überein, ebenso der (alt) Art. 9 Abs. 2
KVV entsprechende neue Art. 90 Abs. 4 KVV, mit der einzigen Ausnahme, dass der Wegfall
des Leistungsaufschubes an die vollständige Bezahlung der "ausstehenden
Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten" geknüpft
ist. Am in Erw. 2.1-2.4 dargestellten, auf den Verlustschein bezogenen
Verfahren betreffend Leistungssperre und –aufhebung hat sich nichts geändert."
Va
ancora rilevato che con STFA del 28 gennaio 2005 (K 117/04), l’Alta Corte ha
affermato:
"
Selon
l'
art. 9 al. 1 OAMal
(en vigueur jusqu'au 31 décembre
2002), si, malgré sommation, l'assuré ne paie pas les primes ou participations aux
coûts échues, l'assureur doit engager une procédure de poursuite. Si cette
procédure aboutit à un acte de défaut de biens, l'assureur en informe l'autorité
compétente d'aide sociale (...).
D'après l'
art. 9 al. 2 OAMal
, après avoir reçu un acte de défaut de biens
et informé l'autorité d'aide sociale, l'assureur peut suspendre la prise en charge
des prestations jusqu'à ce que les primes ou participations aux coûts arriérées
soient entièrement payées; il devra prendre en charge les prestations pour la période
de suspension dès qu'il aura reçu ces paiements.
2.1 Du point de vue intertemporel,
ces dispositions sont applicables à la présente cause (ATF 127 V 467 consid. 1,
121 V 366 consid. 1b; cf. aussi ATF 129 V 456 consid. 1). Il est à relever, quoi
qu'il en soit, que cette réglementation a été reprise à l'
art.
90 al. 3 et 4 OAMal
, en vigueur depuis le 1er janvier 2003. A, part des modifications
d'ordre purement rédactionnel, le Conseil fédéral a apporté une adjonction à l'
art. 90 al. 3 OAMal
en prévoyant, en plus du paiement des primes
et des participations, le paiement d'intérêts moratoires et de frais de poursuite
(cf. ATF 129 V 459 sv. consid. 3).
2.2 La jurisprudence
interprète ces dispositions en ce sens que la suspension de la prise en charge
des prestations prend fin lorsque sont payées les primes (frais accessoires inclus)
ayant fait l'objet de l'acte de défaut de biens à l'origine des procédures de communication
à l'autorité d'aide sociale et de suspension de prestations.
Cette suspension ne peut pas être maintenue si des poursuites pour d'autres
primes impayées sont en cours (ATF 129 V 455).
3.
3.1 Sous l'empire de la
LAMA, les caisses-maladie n'avaient pas le droit, sauf motif particulier,
d'exclure un membre pour défaut de paiement des cotisations d'assurance et de
participations aux frais. Elles étaient libres, en revanche, de prononcer une
mesure moins grave comme la suspension du droit aux prestations d'assurance,
laquelle pouvait être maintenue tant que subsistaient des arriérés de
cotisations et de participations (ATF 111 V 318; RAMA 1992 n° K 896 p. 138,
1990 n° K 847 p. 252).
Toujours sous le
régime de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'une suspension
des prestations qui se prolonge au-delà de la clôture de la faillite de l'assuré
n'était pas compatible avec l'
art. 265 al. 2 LP
(RAMA 1995 no K 961 p. 52). Selon cette disposition, dans sa version en vigueur
depuis le 1er janvier 1997, une nouvelle poursuite ne peut être requise sur la
base de l'acte de défaut de biens après faillite que si le débiteur revient à meilleure
fortune; sont également considérées comme meilleure fortune les valeurs dont le
débiteur dispose économiquement. Dans l'arrêt B. du 2 décembre 2004 (K 139/03),
le Tribunal fédéral des assurances a laissé indécis le point de savoir si cette
jurisprudence restait applicable après l'entrée en vigueur de la LAMal. Le présent
litige exige que la question soit tranchée. Il convient d'y répondre par l'affirmative,
pour les mêmes motifs que ceux retenus par le tribunal en 1995.
3.2 L'
art. 265 al. 2 LP
vise en effet à permettre au débiteur de
se relever de sa faillite et de se construire une nouvelle existence, à savoir
de se rétablir sur le plan économique et social, sans être constamment soumis aux
poursuites des créanciers perdants de la faillite. Le débiteur doit ainsi avoir
acquis de nouveaux actifs auxquels ne correspondent pas de nouveaux passifs, c'est-à-dire
de nouveaux actifs nets (ATF 129 III 388 consid. 5.1.1). Une suspension durable
des prestations au-delà de la clôture de la faillite n'est pas compatible avec
ce but. La continuation d'un blocage des prestations éluderait les effets juridiques
de l'acte de défaut de biens après faillite si l'assureur pouvait invoquer, à
l'appui de cette mesure, une créance qu'il ne peut faire valoir en poursuite qu'à
la condition d'un retour à meilleure fortune du débiteur.
3.3 L'entrée en vigueur
de la LAMal n'a pas remis en cause ces motifs (dans ce sens: Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 184
et note de bas de page 825; voir aussi Jean-Louis Duc, Quelques aspects de la demeure
de l'assuré dans le cadre de la LAMal, in : La défaillance de paiement, Retard
et défaut de paiement, Fribourg 2002, p. 184). L'exécution des obligations financières
de l'assuré (paiement des primes selon les
art. 61 ss LAMal
et des participations selon l'
art. 64 LAMal
), de même
que les conséquences de la non-exécution de ces obligations, par des mesures spécifiques
au droit de l'assurance-maladie, ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une
norme de délégation qui serait contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil
fédéral de réglementer ces questions. Le régime de suspension des prestations
pour non-paiement des cotisations, formalisé à l'
art. 90
OAMal
, s'inscrit dans le fil de la jurisprudence établie sous le régime
de la LAMA. L'OAMal est une ordonnance fondée sur les
art.
96 LAMal
et 81 LPGA, qui chargent le
Conseil fédéral d'édicter
des dispositions aux fins d'exécution de la loi.
Une ordonnance d'exécution
de la loi a pour fonction de concrétiser les dispositions légales et, le cas échéant,
de combler des lacunes d'importance secondaire, dans la mesure où l'exécution
de la loi l'exige; les normes d'exécution doivent cependant s'en tenir au cadre
légal et ne peuvent en particulier contenir des règles nouvelles qui limiteraient
les droits des administrés et leur imposeraient de nouveaux devoirs ou encore contourneraient
les dispositions d'une loi autre que l'ordonnance a pour fonction de concrétiser
(voir ATF 126 V 269 consid. 4b).
3.4 Dès lors, aujourd'hui
comme par le passé, le maintien d'une suspension du droit aux prestations après
la clôture de la faillite reste incompatible avec
l'
art.
265 al. 2 LP
, nonobstant les dispositions d'exécution adoptées par le
Conseil fédéral.
4.
Enfin, comme la question
de la compensation n'est pas soulevée par les parties, il n'y a pas lieu de se
prononcer à ce stade."
4.
A livello cantonale l’art. 20 cpv. 1 LCAMal stabilisce che il
Consiglio di Stato designa l’autorità di assistenza sociale per il pagamento
dei crediti irrecuperabili relativi alle prestazioni obbligatorie previste
dalla legislazione federale.
Il
cpv. 1 si applica solo alle persone soggette all’obbligo d’assicurazione (art.
20 cpv. 2 LCAMal).
Giusta
l’art. 20 cpv. 3 LCAMal prima di procedere al pagamento dei crediti
irrecuperabili, l’istanza competente applica il sussidio per la riduzione dei
premi.
L’art.
22 cpv. 1 LCAMal prevede che nei confronti delle persone soggette all’obbligo
d’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge, l’assicuratore non
può:
a)
dichiarare l’esclusione di assicurati;
b)
sospendere le prestazioni;
c)
praticare la compensazione dei crediti scoperti
con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.
L’art.
22 cpv. 2 LCAMal riserva l’applicazione dell’art. 9 cpv. 4 OAMal per quanto
riguarda gli assicurati a cui la legislazione svizzera in materia di assistenza
sociale non è applicabile.
5.   Le
norme regolamentari in vigore fino al 31 dicembre 2004 prevedevano inoltre
quanto segue.
Per
l’art. 82 cpv. 1 Reg. LCAMal l’assicuratore malattie che a seguito della
procedura esecutiva cui alla LCAMal ottiene un attestato di carenza di beni
definitivo o un certificato di insolvenza, può chiedere all’IAS il pagamento
dei crediti irrecuperabili, incluse le spese esecutive, ma esclusi gli
interessi.
Per
il cpv. 2 la richiesta di pagamento dei premi e delle partecipazioni avviene
per mezzo dei formulari ufficiali.
Alla
richiesta devono essere allegati i documenti giustificativi nella forma originale
(cpv. 3). L’IAS emana le direttive di procedura (cpv. 4).
L’art.
82a Reg. LCAMal prevede che l’assicuratore malattie è tenuto a dare inizio alla
procedura esecutiva, o a richiedere il certificato di insolvenza, entro 6 mesi
dalla scadenza del primo credito vantato.
A
norma dell’art. 82b Reg. LCAMal ai fini dei ricuperi praticati dall’UAM verso
gli assicurati morosi, l’attestato di carenza di beni e il certificato di
insolvenza hanno il medesimo valore.
Una
nuova procedura esecutiva non è necessaria ove siano stati rilasciati due
attestati di carenza di beni definitivi in un periodo di 24 mesi precedenti la
richiesta. L’IAS può tuttavia esigere che l’assicuratore malattie promuova una
nuova procedura esecutiva, se è a conoscenza di circostanze che lo giustificano
(art. 83 Reg. LCAMal).
Per
l’art. 84 Reg. LCAMal in ogni caso l’assicuratore malattie non può sospendere
il diritto alle prestazioni previsto dalla LAMal.
L’art.
85 Reg. LCAMal prevede che per le prestazioni obbligatorie definite dalla
LAMal, l’assicuratore malattie non può praticare la compensazione di crediti
scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.
Con
il 1. gennaio 2005 le norme sulle “
esazioni e procedure esecutive
” sono
state modificate, come segue:
Per
l’art. 82 Reg. LCAMal l’assicuratore malattie (di seguito: assicuratore) che a
seguito della procedura esecutiva di cui alla LCAMal ottiene un attestato di
carenza di beni definitivo o una dichiarazione di insolvenza, può chiedere
all’IAS il pagamento dei crediti irrecuperabili, incluse le spese esecutive e
gli interessi di mora (cpv. 1). La richiesta di pagamento dei premi e delle
partecipazioni avviene per mezzo dei formulari ufficiali e deve essere
inoltrata tempestivamente (cpv. 2). Alla richiesta devono essere allegati i
documenti giustificativi nella forma originale (cpv. 3). L’IAS emana le
direttive di procedura (art. 4).
Gli
art. 82a e b Reg. LCAMal sono stati abrogati.
Per
l’art. 83 cpv. 1 Reg. LCAMal l’assicuratore è tenuto a dare inizio alla
procedura esecutiva, o a richiedere la dichiarazione di insolvenza, entro 6
mesi dalla scadenza del primo credito vantato. Il cpv. 2 prevede che se lascia
scadere infruttuosamente il termine di cui al cpv. 1, non può imporre
conseguenze agli assicurati interessati.
Ai
fini dei recuperi praticati dall’IAS nei confronti degli assicurati morosi,
l’attestato di carenza di beni e la dichiarazione di insolvenza hanno il
medesimo valore e la medesima validità temporale (art. 84 Reg. LCAMal).
A
norma dell’art. 85 cpv. 1 Reg. LCAMal una nuova procedura esecutiva non è
necessaria ove siano stati rilasciati due attestati di carenza di beni
definitivi in un periodo di 24 mesi precedenti la richiesta. Se l’assicuratore
non si attiene a quanto disposto al cpv. 1, l’IAS non riconosce le spese
esecutive e gli interessi di mora per i periodi impropri (art. 85 cpv. 2 Reg.
LCAMal). In caso di inosservanza del cpv. 1, l’assicuratore non può imporre
conseguenze agli assicurati interessati.
Per
l’art. 85a cpv. 1 Reg. LCAMal di regola la durata massima del pagamento dei
crediti irrecuperabili per singolo assicurato è di 5 anni. Il cpv. 2 prevede
che a richiesta dell’assicurato, la durata massima di cui al cpv. 1 può essere
prorogata fino ad un ulteriore anno, se per un determinato anno di competenza
il credito riconosciuto non ha superato fr. 300.--, oppure per i motivi di cui
all’art. 85d cpv. 2.
L’art.
85a cpv. 3 Reg. LCAMal prevede che scaduti i termini di cui sopra, l’IAS
sospende i pagamenti dei crediti irrecuperabili nei confronti dell’assicuratore
interessato. I pagamenti possono parimenti essere sospesi anche prima della
scadenza di cui ai cpv. 1 e 2, se l’assicurato non ottempera alle richieste di
spiegazioni provenienti dall’IAS (cpv. 4).
Le
limitazioni di cui all’art. 85 non si applicano nei confronti di assicurati
minorenni (art. 85b Reg. LCAMal).
Per
l’art. 85c Reg. LCAMal il pagamento dei crediti irrecuperabili è escluso, anche
prima dei termini di cui all’art. 85a, nei casi in cui l’assicurato in mora
riceve direttamente una prestazione sociale che già comprende gli importi per
il pagamento dei premi e delle partecipazioni LAMal.
A
norma dell’art. 85d Reg. LCAMal l’IAS avverte preventivamente, in forma
scritta, l’assicurato in mora da lungo tempo delle conseguenze di una
prolungata morosità e, in particolare:
a)
della data di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili nei
confronti dell’assicuratore;
b)
della possibilità per l’assicuratore, in queste situazioni, di procedere alla
sospensione della rimunerazione delle prestazioni.
Se
l’assicurato manifesta ragioni plausibili per le quali è momentaneamente
impossibilitato a pagare i premi e le partecipazioni LAMal, l’IAS impartisce al
medesimo un termine di tempo ristretto per riprendere in maniera autonoma e
regolare i pagamenti verso l’assicuratore.
In
assenza di manifestazioni da parte dell’assicurato o di motivazioni plausibili
ai sensi del cpv. 2, l’IAS avverte in forma scritta l’assicuratore della data a
partire dalla quale cessa il pagamento dei crediti irrecuperabili, richiamando
nel contempo la possibilità di procedere alla sospensione della rimunerazione
delle prestazioni.
L’IAS
tiene un registro degli assicurati a cui è sospeso il pagamento dei crediti
irrecuperabili all’assicuratore presso cui sono iscritti.
L’art.
85e Reg. LCAMal prevede che l’assicuratore può applicare la sospensione della
rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in
mora solo dopo aver ricevuto la conferma scritta dell’IAS di sospensione del
pagamento dei crediti irrecuperabili.
A
norma dell’art. 85f cpv. 1 Reg. LCAMal in caso di comunicazione dell’IAS ai
sensi dell’art. 85d cpv. 3 Reg. LCAMal, l’assicuratore avverte tempestivamente
i fornitori di prestazioni conosciuti a cui si rivolge in via ordinaria
l’assicurato moroso.
Per
il cpv. 2 l’assicuratore avverte immediatamente l’IAS quando l’assicurato in
mora ha saldato i crediti scoperti posteriori alla data di cui all’art. 85d
cpv. 3.
6.   Va
ancora rilevato che la presente fattispecie, concernente la sospensione del
pagamento delle prestazioni dell’assicuratore sociale nei confronti di
assicurati morosi, fa parte di una serie di vertenze avviate da casse
appartenenti al __________ che vuole far pressione nei confronti del Canton
Ticino per il pagamento degli arretrati non ancora soluti. Nell’ambito di
un’altra causa, di cui all’inc. 36.2005.193, il TCA ha sentito un
rappresentante della Cassa, il quale ha affermato:
"
Il
rappresentante dell'assicuratore rileva come sia aperto un braccio di ferro per
non dire un contenzioso con il Cantone, in particolare l'UAM, perchè il credito
complessivo vantato dalla __________, che qui non sa precisare ma che ammonta a
__________, non viene soluto dal Cantone. A motivo dei mancati pagamenti
l'amministrazione cantonale ritiene argomenti di dettaglio che non si
comprendono. Le ragioni di questi ritardi comunque sono incomprensibili ed
ingiustificate. Questo ha indotto il __________ a sospendere le prestazioni per
diversi assicurati morosi per i quali non è ancora intervenuto il pagamento.
Il Giudice evidenzia
come nel braccio di ferro che si è instaurato tra il __________ ed il Cantone
chi paga lo scotto è in primis l'assicurato toccato dal provvedimento e
conseguentemente il Tribunale già oberato di lavoro ed al quale il Cantone ha
già ridotto all'osso le risorse per fronteggiare le pendenze. Fa notare che
questo genere di procedure ha portato ad un incremento delle cause specifiche
relative all'assicurazione  malattia. Osserva comunque che le norme del
Regolamento di applicazione della LCAmal sono precise in merito.
Il sig. __________
dopo avere udito la sostanza delle norme vigenti che regolano in materia indica
di conoscerne il tenore, rileva che la stretta applicazione di questo norme
purtroppo causa un aumento delle spese amministrative. Da atto che nessuno
degli assicurati oggetto dei provvedimenti recenti del __________ rientra nella
casistica di cui alle nuove norme (art. 85a e segg.) adottate dal Consiglio di
Stato per la limitazione del pagamento dei crediti irrecuperabili.
Il rappr. assicuratore
fa notare che neppure le procedure che sono corrette conducono il Cantone al
pagamento. Possono esservi delle pratiche imprecise allora si comprende che in
quei casi il pagamento venga sospeso in attesa di completazione o rettifiche
delle procedure ma quando l'iter è corretto e definitivamente portato avanti
incomprensibilmente i versamenti non avvengono. Fa notare che diversi
assicuratori si erano trovati in una situazione analoga e diversi assicuratori
si erano decisi per procedere come il __________ ha fatto ossia con il
decretare a carico di assicurati morosi la sospensione delle prestazioni. Poi
però gli altri assicuratori non hanno portato avanti questa decisione di principio
e solo il __________ ha seguito questa via.
Il giudice fa
osservare, in generale e non solo per quanto attiene al caso per la sig.ra X,
che non risulta (sia nel caso concreto che in altri casi pendenti) che
l'assicuratore abbia tolto l'effetto sospensivo alla sua decisione ciò rende la
decisione non effettiva e conseguentemente impedisce all'assicuratore di
ricusare il pagamento delle prestazioni il cui rimborso viene richiesto."
(doc. X, inc. 36.2005.193)
In
un’altra causa (36.2005.178), analoga alla presente, l’assicuratore ha prodotto
diversa documentazione a comprova della diatriba attualmente in corso con il
Canton Ticino.
Questo
TCA rileva innanzitutto che il modo di agire del __________ non è stato
adottato dalle altre casse con assicurati affiliati nel Canton Ticino. Un altro
gruppo assicurativo, che inizialmente aveva dato avvio a cause analoghe, dopo
aver preso atto dei contenuti dei ricorsi, ha annullato le proprie decisioni di
sospensione (cfr. in particolare le STCA del 16 settembre 2005: inc.
36.2005.118 e 36.2005.120).
A
mente del TCA, a prescindere dall’esito del ricorso, il __________ avrebbe
potuto e dovuto far valere le proprie pretese nei confronti dello Stato in
altro modo, avviando le opportune procedure semmai contro le autorità
competenti.
Agendo
invece tramite la sospensione delle prestazioni di un’assicurazione sociale nei
confronti di persone che si trovano in uno stato di oggettiva precarietà sia
finanziaria che di salute e fondandosi su premi e partecipazioni ai costi
rimasti impagati diversi anni fa, il __________ mette in serie difficoltà gli
assicurati più deboli, senza tuttavia riuscire ad ottenere in tempi brevi
quanto richiesto.
7.   Ritornando
al caso di specie, dagli atti emerge che dopo aver sospeso il versamento delle
prestazioni, indicando la presenza di 12 attestati di carenza di beni rimasti
impagati, l’assicuratore, in sede di decisione su opposizione, ha ridotto le
sue pretese a 10 attestati di carenza beni.
In
concreto la Cassa ritiene di aver agito correttamente poiché, conformemente a
quanto prevede l’art. 90 OAMal, dispone di un attestato di carenza beni ed ha
avvisato l’autorità di assistenza sociale competente.
Come
visto l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che se la procedura sfocia in un attestato
di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità
d’assistenza sociale. Per l’art. 90 cpv. 4 OAMal dopo la notifica
dell’ACB e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché l’importo non sia
interamente pagato.
Lo
scritto del 30 giugno 2005 all’assicurato, nel quale lo si informa della
sospensione del versamento delle prestazioni, trasmesso solo in copia
all’autorità di assistenza sociale (doc. 38), non può essere assimilato ad una
informazione all’autorità competente.
In
questa lettera “standard”, trasmessa anche ad altri assicurati, con copia
all’IAS, viene fatto solo un cenno generico alla presenza di attestati di
carenza beni, senza che vi sia alcun riferimento preciso al numero di attestati
e al debito scoperto ancora da pagare, rendendo di fatto impossibile
l’intervento dell’autorità di assistenza sociale.
Inoltre
l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che la sospensione può avvenire solo
dopo la notifica dell’attestato di carenza beni e l’avviso all’autorità
d’assistenza sociale. In questo caso invece la sospensione e l’avviso sono
state effettuate contemporaneamente, lo stesso giorno, con lo stesso scritto,
impedendo così all’autorità cantonale di verificare la liceità dell’agire della
Cassa, che per l’assicurato toccato dalla decisione ha gravi e importanti
conseguenze che possono mettere in pericolo la sua stessa sopravvivenza (cfr.
l’indicazione secondo la quale “
la nostra cassa non garantirà più il pagamento
diretto delle sue medicine e, in cambio del rilascio di quest’ultime, la
farmacia potrà chiederle il pagamento
”).
Tale
modo di agire è manifestamente inammissibile.
In DTF 129 V 455 il TFA ha stabilito che „
Ein Leistungsaufschub
und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen
Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände, welche in einem
bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig
ausgewiesen zugegangen sind.
“ e che „
Die Auslegungskriterien führen
zum Schluss, dass es für die Beendigung des Leistungsaufschubs erforderlich und
hinreichend ist, dass diejenigen Prämien und Akzessorien bezahlt werden, welche
Gegenstand des Verlustscheins bildeten, auf dessen Grundlage der Leistungsaufschub
fusste.
“
(sottolineatura del redattore).
In
concreto, dallo scritto del 17 gennaio 2006 dell’IAS, emerge che l’autorità
cantonale non ha negato il pagamento degli arretrati sui quali si fonda la
decisione impugnata, ma ha unicamente rilevato una carenza nella procedura di
richiesta di versamento degli arretrati (cfr. doc. IX: “
Gli ACB indicati
dall’assicuratore sono stati ritornati in data 12 dicembre 2005 al medesimo, in
quanto la trattazione delle pratiche non è conforme alle disposizioni
cantonali. Mancano infatti l’ACB – o la dichiarazione d’insolvenza – a carico
del coniuge, richiamata la responsabilità solidale dei coniugi in questo ambito
ai sensi del CCS. Inoltre i crediti scoperti relativi al 2002 che riguardano la
figlia __________ devono essere oggetto di una procedura d’incasso a sé stante,
essendo, la medesima, maggiorenne. Evidentemente le omissioni amministrative
dell’assicuratore malattie non possono recare pregiudizio ai ricorrenti.
”
(doc. IX)
A
proposito dell’applicazione del diritto cantonale, va rammentato che con la
sentenza del 22 ottobre 2002 (K 102/00), pubblicata in RDAT I-2003 n. 20 pag.
68 e segg., citata dalla Cassa in sede di risposta, il TFA ha avuto modo di
evidenziare come:
"
Per
l'
art. 96 LAMal
il Consiglio
federale è incaricato dell'esecuzione della legge stessa. L'Esecutivo emana le
disposizioni necessarie (cfr.
art. 182 cpv. 2 Cost
.,
art. 102 cif. 5 vCost.; DTF 125 V 268 consid. 2a).
Sulla base
di questa disposizione l'Esecutivo federale ha promulgato l'
art. 9 cpv. 1 OAMal
, secondo cui se,
nonostante diffida, l'assicurato non paga i premi o le partecipazioni ai costi
scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa
sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la
competente autorità d'assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che contemplano la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei
premi. Giusta il capoverso 2, dopo la notifica dell'attestato di carenza di
beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi o le
partecipazioni ai costi siano stati interamente pagati. Se questi vengono
pagati l'assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite durante
il periodo di sospensione.
(…)
6.1Come già accennato
nei precedenti considerandi, questa Corte ha già statuito sull'ammissibilità,
per la Cassa malati, di procedere alla compensazione di premi scaduti con
prestazioni dovute, rinviando tra l'altro alla volontà del legislatore espressa
nel relativo messaggio. Pure la dottrina si è espressa in tal senso,
richiamando la giurisprudenza applicabile in ambito LAMI. In simili circostanze
una norma cantonale che esclude questa modalità esecutiva appare di principio
in conflitto con il diritto federale. Poiché tuttavia l'assicurazione malattia
non è disciplinata esaustivamente dal diritto federale, va esaminato se la
norma in questione può essere applicata nel rispetto del diritto federale. In
proposito Eugster ha evidenziato che la compensazione dovrebbe intervenire solo
posteriormente alla messa in atto della procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal
(esecuzione
secondo la LEF, notifica all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità
preposta alla riduzione dei premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto
al pagamento dei premi in caso di indigenza dev'essere messo in condizione di
effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima della dichiarazione
di compensazione (Eugster, op. cit., cifra marg. 226). Se è vero, infatti, che
la compensazione permette di evitare l'emissione di attestati di carenza di
beni, un simile procedimento priva la persona assicurata della possibilità di
ottenere prestazioni assistenziali in forma di pagamento del premio, previste
dal diritto cantonale. Inoltre, in seguito alla compensazione, l'assicurato può
trovarsi senza i mezzi necessari e sufficienti per pagare le prestazioni, a
scapito del fornitore di prestazioni. In simili condizioni procedere
immediatamente ad una compensazione è contrario allo spirito della legge (Eugster,
op. cit., cifra marg. 226 n. 499; si confronti anche Duc, op. cit., pag. 470).
6.2 Da quanto sopra
esposto risulta che l'autore si esprime in favore almeno di una limitazione
temporale dell'applicabilità della compensazione, per tener conto dello spirito
della LAMal e in considerazione delle competenze cantonali in materia di
assistenza sociale e di riduzione dei premi. Secondo questa Corte a tale
opinione si può aderire, in quanto il modo di procedere proposto, simile a
quanto previsto dal diritto cantonale, non solo non compromette, bensì
contribuisce meglio alla realizzazione della LAMal. In effetti questa modalità
di esecuzione permette sia il versamento del premio all'assicuratore malattia
in tempi brevi, che quello dell'onorario pieno al fornitore di prestazioni, in
quanto l'assicurato dispone di tutta la prestazione. L'interessato può inoltre
percepire le prestazioni assistenziali di diritto.
Alla luce di queste considerazioni
la disposizione cantonale che vieta la compensazione nei casi in cui interviene
l'assistenza sociale e vi è la possibilità di ridurre i premi, ambiti in cui è
data la competenza cantonale, entra in conflitto con il diritto federale solo
nella misura in cui l'ammissibilità della compensazione è completamente
esclusa. La norma dev'essere quindi intesa nel senso che la compensazione non
va posta in atto fintanto che la cassa malati non ha dato seguito alla
procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 OAMal
, consistente nel portare a termine la procedura esecutiva secondo
la LEF, notificare il caso all'autorità d'assistenza sociale e a quella
competente per la riduzione dei premi.
Di conseguenza la
giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la Cassa malati di procedere
alla compensazione va compresa nel senso che essa è possibile solo
posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore malattia, della
procedura di cui all'
art. 9 cpv. 1 OAMal
.
6.3 In concreto non è
contestato che la Cassa malati non ha posto in esecuzione il credito vantato
nei confronti dell'intimata, né che non ha fatto capo all'autorità
assistenziale competente per il pagamento dei premi.
In simili circostanze
non può porre in esecuzione la propria pretesa tramite compensazione. In quanto
infondato il ricorso di diritto amministrativo va pertanto respinto."
Nella
citata sentenza il TFA ha aderito all’opinione di Eugster, secondo il quale “
la
compensazione dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della
procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 e 2
OAMal
(esecuzione secondo la LEF, notifica
all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei
premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in
caso di indigenza dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a
favore della persona assicurata prima della dichiarazione di compensazione
(Eugster, op. cit., cifra marg. 226).
”
A
maggior ragione, ciò che vale per la compensazione di premi impagati con
prestazioni fatte valere da un assicurato, deve trovare applicazione anche
nell’ambito della sospensione da ogni pagamento delle prestazioni in caso di
malattia.
Quest’ultima
misura è infatti nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze
per l’assicurato, rispetto a quella della compensazione.
Se
la Cassa, quando intende compensare premi impagati con prestazioni, deve
mettere l’Ufficio preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere
con la compensazione, ciò deve valere anche quando la conseguenza è la
sospensione dal pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal.
In
concreto la norma federale (l'art. 90 cpv. 4 OAMal) è incompleta poiché non
fissa modalità e tempi entro i quali l'autorità d'assistenza sociale deve
intervenire ad effettuare il pagamento dei premi. Essa lascia quindi al Cantone
la libertà di legiferare in merito (cfr. STFA 22 ottobre 2002 del TFA (K 102/00,
riprodotta precedentemente).
In
tale prospettiva l’art. 22 cpv. 1 lett. b LCAMal ha apportato gli adeguati
correttivi e prevede che nei confronti delle persone soggette all’obbligo
d’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge l’assicuratore non
può sospendere le prestazioni.
Inoltre
per l’art. 85e Reg. LCAMal la sospensione della rimunerazione delle prestazioni
può avvenire solo dopo aver ricevuto la conferma dell’IAS di sospensione del
pagamento dei crediti irrecuperabili.
Nel
caso di specie l’autorità cantonale, pendente causa, ha rilevato che “
gli
ACB indicati dall’assicuratore sono stati ritornati in data 12 dicembre 2005 al
medesimo, in quanto la trattazione delle pratiche non è conforme alle
disposizioni cantonali. Mancano infatti l’ACB – o la dichiarazione d’insolvenza
– a carico del coniuge, richiamata la responsabilità solidale dei coniugi in
questo ambito ai sensi del CCS
.
Inoltre
i crediti scoperti relativi al 2002 che riguardano la figlia __________ devono
essere oggetto di una procedura d’incasso a sé stante, essendo, la medesima,
maggiorenne. Evidentemente le omissioni amministrative dell’assicuratore
malattie non possono recare pregiudizio ai ricorrenti.
”
(doc. IX).
In
concreto l’assicuratore non ha rispettato il diritto cantonale, sospendendo il
pagamento delle prestazioni senza aver ottenuto la conferma da parte
dell’autorità cantonale di cessazione del versamento degli arretrati ed
indicando, quale base per la sospensione delle prestazioni, anche premi e
partecipazioni ai costi inerenti la moglie e i due figli, di cui uno
maggiorenne, essendo nato nel __________, e pertanto da escutere
individualmente.
La
decisione va di conseguenza annullata.
Va
poi rilevato che sia la lettera di sospensione che le due decisioni (formale e
su opposizione), sono state indirizzate a RI 1, pur indicando, lo scritto del 30
giugno 2005, il numero di assicurato (ma non il nome) del marito, della moglie
e della figlia minorenne (doc. 38).
In
mancanza di decisioni formali e su opposizione, gli altri famigliari non
possono in ogni caso essere toccati dalla decisione di sospensione indirizzata
al padre. Essi, se non hanno ricevuto alcuna decisione, hanno pertanto accesso
alle cure previste dalla LAMal.
La
decisione di sospensione, che si basa anche su premi e partecipazioni ai costi
non pagati dai familiari, è pertanto da annullare.
L’insorgente,
con il proprio ricorso, oltre all’annullamento della decisione con effetto
retroattivo, chiede anche che l’assicuratore corrisponda “
le spese di cure
mediche, farmacologiche e quelle correlate con il rifiutato intervento chirurgico,
richiesto a prevenzione di un infarto
.” (doc. I). A questo proposito va
rilevato che la decisione impugnata stabilisce una sospensione generale di
tutte le prestazioni derivanti dalla LAMal. Con l’annullamento della decisione
la Cassa è tenuta a riprendere il pagamento con effetto retroattivo. Tuttavia
l’assicuratore è legittimato a rifiutare il pagamento di determinate
prestazioni se non conformi a quanto prevede la LAMal e le ordinanze di
applicazione.
Per
quanto concerne il citato intervento chirurgico richiesto a prevenzione di un
infarto, spetterà alla Cassa, con una decisione separata, decidere se sono dati
i presupposti del pagamento dell’operazione. Contro un’eventuale decisione
negativa l’insorgente potrà opporsi direttamente all’assicuratore ed in seguito
rivolgersi al TCA con un ricorso.
Non
essendo tuttavia oggetto della decisione impugnata, su questo punto il ricorso
si rivela irricevibile.
8.   L’assicuratore
ha adottato una misura incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di una
persona, con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli
interessi finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il
quale, se sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto.
La
superficialità e la leggerezza dell’agire della Cassa ha imposto
all'assicurato, privo di specifiche conoscenze giuridiche, dapprima di chiedere
l’emanazione di una decisione formale, poi di opporsi alla medesima ed infine
di inoltrare ricorso a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni con
aggravio di impegno temporale e spese per invii e copie di documenti.
V
isto
l’esito dell’impugnativa, per quanto attiene alle ripetibili, va rammentato
come secondo l'art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha
diritto alla rifusione delle ripetibili nella misura stabilita dal tribunale.
Il loro importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà
del processo, senza tener conto del valore litigioso.
L’indennità
è, di principio, concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un
avvocato - in effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di
rimborso spese d’avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC
1983 pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) -, ma anche quando il
patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la
questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore
abbia agito a titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411
consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC 1983 pag. 329).
Ueli
Kieser, ATSG Kommentar, Schultess Zurigo, 2003 a pagina 629, rammenta inoltre
che:
"
Eine
Ausnahme gilt nach der Rechtsprechung dort, wo von der Kostenlosigkeit des
kantonalen Gerichtsverfahrens abgewichen werden kann, d.h. bei mutwilligem oder
leichtsinnigem Verhalten; hier kann – bei erheblichem Aufwand – der
Versicherungsträger bei Obsiegen eine Parteientschädigung beanspruchen (vgl.
BGE 127 V 207 f.; vgl. dazu auch ZÜND, Kommentar zum zürcherischen Gesetz über
das Sozialversicherungsgericht, 240). Diese letztgenannte Rechtsprechung
übergeht allerdings den klaren Wortlaut der gesetzlichen Bestimmung und den
Zweck derselben, und es kann ihr insoweit nicht zugestimmt werden."
In
DTF 127 V 205 e segg. l’Alta Corte federale rammenta come, in caso di ricorso
temerario od interposto per leggerezza, l’assicuratore può ottenere ripetibili
in analogia con quanto previsto nella sentenza pubblicata in DTF 110 V 134 c.
4.
Nel
caso concreto la superficialità, la leggerezza e la temerarietà dell'agire
dell'assicuratore, che non ha posto rimedio al suo agire revocando il
provvedimento, impongono il carico di tasse di giustizia e spese ed il
riconoscimento di indennità adeguate in favore del ricorrente.
Come
rammentato nella sentenza 22 aprile 2004 di questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (36.2004.34):
"
In virtù del diritto
cantonale la materia è retta dall’art. 22 LPrTCA che regola le “Spese di
patrocinio. Ripetibili” (così la marginale). Il ricorrente vincitore in causa
ha diritto al rimborso delle spese processuali, dei disborsi (ossia delle
anticipazioni che l’assicurato ricorrente è chiamato ad effettuare) e delle
spese di patrocinio (cpv. 1). Per quanto attiene alle ripetibili invece il tema
è regolato al cpv. 2 con sostanziale richiamo ai principi legali noti (e che si
ritrovano nella LPGA)
(…)
in questa circostanza
le spese vive desumibili degli atti sopportate dalla ricorrente possono – in
virtù della procedura cantonale – essere poste a carico di X."
In
concreto si giustifica il carico di una tassa di giustizia di         fr.
700.-- e spese processuali cifrate in fr. 200.--, nonché            fr. 100.--
a titolo di rimborso spese sopportate per la procedura dal ricorrente.
Copia
della presente va trasmessa all’IAS, quale parte interessata.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, é
accolto
.
La
decisione impugnata è annullata.
2.-   La
tassa di giustizia di fr. 700.-- e le spese processuali di           fr. 200.--
sono poste a carico di CO 1 che verserà a RI 1 fr. 100.-- a titolo di rimborso
per le spese sopportate per la procedura.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti