ti_gerichte · 32.2019.98 · 2019-04-02 · it
L'AI nega l'assunzione dei costi dei medicamenti per la cura dell'artite idiopatica giovanile ad assicurato minorenne affetto da infermità congenita non trattandosi di provv. d'integrazione ex art. 12 LAI, ma della cura diretta della malattia. Ricorso respinto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.11.2020 32.2019.98
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.11.2020 32.2019.98
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.11.2020 32.2019.98

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.98
FC
Lugano
16 novembre 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini
,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 maggio 2019 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 2 aprile 2019 emanata da
in relazione al caso:
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
PI 1
rappr. da: ___________
rappr. da: ___________
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   PI 1, nato nel 2007, è stato
posto al beneficio di provvedimenti sanitari per il trattamento dell’infermità
congenita cifra 427 (strabismo e astigmatismo) dal 1. gennaio 2009 al 30 giugno
2018 (cfr. comunicazione del 14 marzo 2011, doc. AI 8).
1.2.   Con scritto del 7 novembre
2016 la RI 1 (di seguito: RI 1), presso cui PI 1 – tramite i suoi genitori – è
assicurato, ha notificato all’Ufficio AI l’infermità congenita “JIA-juvenile
idiopathische Artritis”, artrite giovanile idiopatica, chiedendo all’AI
l’assunzione delle spese di cura. Con ulteriore scritto del 24 marzo 2017 la
Cassa ha precisato la richiesta nel senso di valutarla secondo l’art. 12 LAI,
chiedendo la garanzia per i provvedimenti sanitari che includesse “
l’assunzione
dei costi per le cure, i medicamenti (Ilaris, Actemra, etc), gli apparecchi su
prescrizione medica
” (doc. AI 28).
Esperiti i necessari
accertamenti, con progetto di decisione del 14 dicembre 2018, l’Ufficio AI,
premesso che la possibile presa a carico andava esaminata in base all’art. 12
LAI e non secondo l’art. 13 LAI, l’artrite idiopatica giovanile non essendo
un’infermità congenita riconosciuta dall’AI, ha comunicato l’assunzione di
provvedimenti preventivi connessi alla patologia in base all’art. 12 LAI,
negando tuttavia espressamente la presa a carico dei costi per la cura diretta della
malattia e, quindi, dei medicamenti somministrati (Ilaris e Acterma).
Con separata comunicazione
del 14 dicembre 2018 l’Ufficio AI ha riconosciuto, per il periodo
dal 10 novembre 2015 al 30 giugno 2027, la garanzia per provvedimenti sanitari
per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile ex art. 12 LAI nei limiti
della cifra marginale 731/931.2 CPSI (ossia limitatamente ai
provvedimenti preventivi per impedire future complicazioni
stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento
ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche e ad esclusione di endoprotesi
articolari e medicamenti).
Dopo aver preso
conoscenza delle osservazioni 22 gennaio 2019 della RI 1 (che postulava
l’assunzione dei costi dei medicamenti inerenti alle cure dell’artrite
idiopatica giovanile), con decisione 2 aprile 2019 l’Ufficio AI, facendo espresso
riferimento alla nota marginale 731/931.2 della CPSI (Circolare sui
provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità) riferita
alla poliartrite cronica evolutiva giovanile, ha confermato il progetto di
decisione, precisando:
"
(…)
Decidiamo pertanto
:
La richiesta di prestazioni è respinta
Esito degli accertamenti
:
Gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai
provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite
riconosciute (art. 13 della Legge federale sull'assicurazione per l'invalidità
(LAI)). Queste sono elencate in modo esaustivo nell'ordinanza sulle infermità
congenite.
In caso di infermità congenita non riconosciuta dall'Assicurazione
invalidità si verifica la possibilità di assumere i costi dei necessari
provvedimenti fino al compimento dei 20 anni di età secondo l'art. 12 LAI. I
provvedimenti sanitari sono a nostro carico nel caso in cui il processo
patologico evolutivo abbia raggiunto uno stato essenzialmente stabilizzato.
Nella forma giovanile della poliartrite cronica evolutiva (PCE)
l'AI
può, fino al compimento dei 20 anni, prendere a carico provvedimenti preventivi
per impedire future complicazioni stabili,
a
condizione che non esistano
già postumi tali da pregiudicare l'integrazione.
La fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento
ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche fanno parte di questi
provvedimenti.
L'applicazione di endoprotesi articolari e la consegna di
medicamenti che agiscono sulla malattia primaria costituiscono provvedimenti
d'integrazione dell'Al. Se l'uso di una carrozzella diventato indispensabile,
nella maggior parte dei casi i criteri dell'articolo 12 LAI non sono più
adempiti.
Per quanto riguarda i provvedimenti di tecnica ortopedica, si deve
esaminare se questi possono essere presi a carico quali mezzi ausiliari (art.
21 LAI).
Tramite richiesta del 07.11.2016, ricevuta il 10.11.2016, l'RI 1
ha chiesto la presa a carico dei costi per la cura dell'artrite idiopatica
giovanile presentata da PI 1.
In base a quanto precedentemente esposto, i medicamenti (Ilaris,
Actemra, ecc.) e la cura diretta della patologia in questione non possono
essere assunti dalla nostra Assicurazione.” (doc. AI 51)
1.3.   Contro la succitata decisione
la RI 1 ha interposto ricorso al TCA, chiedendo che l’AI si faccia carico delle
spese dei medicamenti connessi alla cura dell’artrite giovanile idiopatica,
indicando l’infermità congenita cifra 428 (paralisi congenite dei muscoli
dell’occhio); in via subordinata chiede il riconoscimento delle prestazioni in
base all’art. 12 LAI e, in via ancora più subordinata, il ritorno degli atti
all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti.
1.4.   Con la risposta di causa
l’Ufficio AI postula la reiezione del ricorso e la conferma della decisione
contestata.
1.5.   Chiamato in causa, in data 6
giugno 2019 PI 1, rappresentato dai suoi genitori e dall’avv. RA 3, ha comunicato
di condividere le motivazioni e le richieste ricorsuali della cassa malati,
postulandone quindi l’accoglimento (IV).
considerato
in diritto
2.1.   Pacifica è la legittimazione
della RI 1– presso la quale l’assicurato, minorenne, è obbligatoriamente
assicurato (per il tramite dei suoi genitori) – a ricorrere contro la presente
decisione che per legge le è stata correttamente notificata dall’Ufficio AI
(art. 88 quater OAI). Trattandosi di una decisione concernente provvedimenti
sanitari ex art. 12 -14 (Müller, Das Verwaltungsverfahren in der
Invalidenversicherung, 2010, § 26 n. 1868 pag. 366), essa ha infatti un
legittimo interesse a ricorrere ai sensi dell’art. 49 cpv. 4 LPGA (Müller, op.
cit, § 15 nr. 766, pag. 137).
2.2.   Oggetto del contendere è
sapere se i costi per le cure (medicamenti e apparecchi su prescrizione medica)
prescritti per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile sistemica diagnosticata
a PI 1 possano essere presi a carico dall’Ufficio AI nell’ambito della garanzia
per provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI per la cura dell’infermità congenita n.
428 OIC (cifra che contempla la paralisi congenita dei muscoli dell’occhio) (petitum
principale del ricorso) oppure nell’ambito di provvedimenti sanitari ai sensi
dell’art. 12 LAI (richiesta subordinata).
2.3.   Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI,
gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per
quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o
avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai
diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b). Il cpv. 2 della medesima
disposizione stabilisce che il diritto alle prestazioni previste negli articoli
13 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita
professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.
Fra i diversi
provvedimenti di integrazione previsti dalla LAI vi sono i provvedimenti
sanitari per la cura delle infermità congenite. L’art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce
che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni hanno diritto ai
provvedimenti
sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (
art. 3 cpv. 2
LPGA).
Il Consiglio federale
designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può
escludere le prestazioni se l'infermità è di poca importanza (art. 13 cpv. 2
LAI).
Facendo uso della delega
di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'Ordinanza sulle
infermità congenite del 9 dicembre 1985 (OIC; RS 831.232.21, stato 1. marzo
2016).
Questa autorità dispone di
un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola
generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri
particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di
ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con
riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2
OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il
Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite
evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite
giusta l'articolo 13 LAI.
L’art. 2 cpv. 1 OIC
dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più
presto a nascita avvenuta.
Se
la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia
precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso
si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura
dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari
necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti
validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e
funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
2.4.   L’OIC elenca, sotto il
capitolo delle affezioni agli occhi (cap. XVII, lett. a), tra l’altro, lo “
Strabismo
e microstrabismo concomitante unilaterale, se esiste un’ambliopia di 0,2 o meno
(dopo correzione)
” (cifra 427) e le “
Paresi congenite dei muscoli
dell’occhio (se sono necessari prismi, operazioni o trattamento ortottico)”
(cifra 428).
La Circolare sui provvedimenti
sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI), nella sua
versione in vigore dal 1. luglio 2020, prevede, alla 2. Parte (Obbligo di
versare prestazioni per alcune infermità e secondo la natura dei
provvedimenti), capitolo 1 (Particolarità delle infermità congenite) e sezione
1.14 (Organi dei sensi), quanto segue per quanto riguarda tali affezioni agli
occhi:
"
(…)
Strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale, se esiste
un’ambliopia di 0,2 o meno (dopo correzione del vizio di rifrazione).
427.1
Lo strabismo concomitante unilaterale rientra in questa categoria
se l’occhio strabico dopo correzione presenta un’acuità visiva ridotta di 0,2 o
meno.
Se viene rilevata un’ambliopia congenita unilaterale, essa è
considerata come un microstrabismo a meno che la debolezza dell’acuità visiva
non sia dovuta ad un’anomalia di rifrazione o ad un altro motivo.
Per quanto riguarda la durata dell’obbligo di prestazione, si
vedano i N. 425.2 e 3.
Eventuali operazioni dello strabismo possono essere assunte anche
dopo il compimento dell’11° anno di età, ma al massimo fino al 20° anno di età,
senza che al momento dell’operazione i criteri per riconoscere un’infermità
congenita debbano essere ancora adempiti.
427.2
Uno strabismo alternante non è un’infermità congenita ai sensi
dell’OIC.
427.3
Se esiste un’ambliopia bilaterale di 0,2 o meno si deve far capo
ad un’altra infermità congenita. Per esempio possono entrare in linea di conto
i N. 422 e N. 423 OIC, ma anche N. 403 OIC, poiché gli oligofrenici gravi
spesso fissano tardi centralmente.
Paresi congenite dei muscoli dell’occhio (se sono necessari
prismi, operazioni o trattamento ortottico)
428
Lo strabismo paralitico congenito, da non confondere con uno
strabismo concomitante ai sensi del N. 427 OIC, rientra in questo numero. (…)”
Dal canto suo la patologia
reumatologica descritta come artrite idiopatica giovanile non è contemplata
dalla lista delle affezioni congenite riconosciute dall’AI.
2.5.   Innanzitutto, risulta privo
di pertinenza il riferimento della ricorrente all’affezione congenita di cui
alla cifra 428 OIC (cifra che riguarda, come detto, un’affezione agli occhi e
meglio le “
Paresi congenite dei muscoli dell’occhio - se sono necessari
prismi, operazioni o trattamento ortottico -”
).
In effetti, come ha
esposto l’amministrazione, nel caso del piccolo PI 1, in evasione della
relativa richiesta del dicembre 2010, dopo gli accertamenti medici del caso, è
stata riconosciuta quale infermità congenita agli occhi quella di cui alla cifra
427 OIC (
Strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale),
mediante
provvedimento del 14 marzo 2011, con il quale l’amministrazione ha garantito la
presa a carico di provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI dal 1. gennaio 2009 al
30 giugno 2018 (doc. AI 9).  In effetti, i trattamenti per lo strabismo con
necessità di correzione del vizio rifrattivo e trattamento dell’ambliopia (cfr.
referto dr. __________, oftalmologo, del 28 febbraio 2011, doc. AI 6), e in
particolare l’intervento subito dall’assicurato nel 2015, sono stati coperti
dall’Ufficio AI sulla base di tale comunicazione. La dott.ssa __________ del
SMR, nelle sue Annotazioni del 5 febbraio e 17 marzo 2017, ha con pertinenza
concluso che quanto descritto dal dr. __________ (nel rapporto medico del 27
dicembre 2016 e negli scritti 13 febbraio e 8 marzo 2017; doc. AI 19, 23, 24)
non evidenziava alcun riscontro relativo all’affezione di cui alla cifra 428
IC, ma rientrava nella diagnosi di strabismo concomitante, patologia (e le
relative cure) già riconosciuta quale affezione congenita cifra 427
(Annotazione SMR del 17 marzo 2017, doc. AI 26). A tale conclusione, espressa
dopo attenta valutazione dal medico specialista in pediatria del SMR, va
prestata adesione.
In forza della garanzia ex
art. 13 LAI concessa con la menzionata comunicazione del 14 marzo 2011, l’Ufficio
AI ha del resto assicurato la copertura dei costi in relazione agli interventi
subiti il 15 gennaio e 10 giugno 2016 (per il riposizionamento del muscolo
dell’occhio; doc. AI 24; cfr. scritto 20 marzo 2017 all’RI 1, doc. AI 27).
La presente vertenza riguarda
per contro esclusivamente la richiesta, formulata dall’assicuratore malattia con
gli scritti del 7 novembre 2016 e 24 marzo 2017, di presa a carico delle spese
di cura (in particolare medicamenti e apparecchi su prescrizione medica; doc.
AI 28), in relazione alla nuova diagnosi, non oftalmologica ma reumatologica,
di
artrite giovanile idiopatiaca
(“
juvenile idiopatische Arthritis
”)
posta nel gennaio 2015 (doc. AI 12, 28).
La richiesta principale
formulata nel suo ricorso dalla Cassa, vertente sulla copertura dei “
provvedimenti
(Ilaris, Actemra, ecc.) in merito all’artrite giovanile idiopatica sistemica
cifra 428 allegato OIC”
, è quindi, così come formulata, manifestamente
irricevibile, considerato come i costi menzionati si riferiscano appunto solo ed
esclusivamente alla cura della menzionata patologia reumatologica e non al
trattamento delle problematiche oftalmologiche di cui è affetto l’assicurato e che
la ricorrente riconduce - peraltro erroneamente - alla cifra 428 Allegato OIC.
Come confermato dal SMR,
l’artrite
giovanile idiopatica sistemica
non è un’affezione contemplata nella lista
delle infermità congenite ai sensi dell’OIC (cfr. annotazioni del SMR del 17
aprile 2017, doc. AI 30).
Laddove, nel suo ricorso, la
ricorrente adduce che il dr. __________ dell’__________ avrebbe “
certificato
che l’artrite idiopatica giovanile di cui è affetto PI 1 è un’infermità
congenita ex cifra 428 allegato OIC
” incorre in una manifesta svista, in
quanto il curante si era in quella sede in realtà limitato ad indicare l’esistenza,
da un lato, della diagnosi di artrite giovanile idiopatica sistemica posta dal
gennaio 2015, con la necessità dei relativi trattamenti medicamentosi
(anticorpo monoclonale) e ospedalieri, e, dall’altro, dell’affezione congenita
agli occhi necessitante non da ultimo dell’intervento chirurgico eseguito nel
gennaio 2016 (doc. AI 19). La sussistenza dei due quadri patologici - oftalmologico
(con la presenza di uno strabismo divergente) e reumatologico (con la diagnosi
di artrite idiopatica sistemica giovanile), è del resto pure confermata anche nel
rapporto 7 dicembre 2015 della dr.ssa __________ del __________ di __________
(doc. D/11).
Già si è detto che a ragione
del resto la dr.ssa __________ del SMR ha concluso che quanto rilevato dal dr. __________
riguardava, per quanto in relazione alle problematiche agli occhi, l’affezione
congenita di cui alla cifra 427 OIC (strabismo concomitante), già riconosciuta dall’AI
mediante comunicazione del 14 marzo 2011 (doc. AI 9 e 26).
Non potendo quindi l’artrite
idiopatica sistemica giovanile essere equiparata ad un’infermità congenita ai
sensi dell’art. 13 LAI, i chiesti provvedimenti sanitari non possono essere
presi a carico a tale titolo dall’Ufficio AI.
Occorre pertanto esaminare se PI
1 può beneficiare di provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 12 LAI, come
peraltro richiesto dall’assicuratore malattia nello scritto 24 marzo 2017 (doc.
AI 28) e nella richiesta subordinata del ricorso.
2.6.   Quale misura integrativa,
l'art. 12 cpv. 1 LAI dispone che sino all'età di 20 anni compiuti, gli
assicurati hanno diritto ai
provvedimenti sanitari
destinati non alla
cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione nella vita
professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a
migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità
di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale
capacità.
A norma dell’art. 12 cpv.
2 LAI, il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti
previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male.
A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l'estensione dei
provvedimenti a carico dell'assicurazione e disciplinare l'inizio e la durata del
diritto.
In particolare sono ritenuti
provvedimenti
sanitari
gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici,
intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d’una infermità congenita, d’una
malattia o d’un infortunio - caratterizzati da una diminuzione della motilità
del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto - per
migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di
svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione importante.
I provvedimenti devono essere di durata limitata e essere considerati
come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere
d’integrare l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI; cfr.
anche cifra marginale 32 CPSI).
Di regola, per
cura vera e propria dell'affezione
si
intende la guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile.
L'assicurazione per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico
unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati
patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di
funzione, a condizione che tali misure permettano di prevedere un successo
durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid.
3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, pag. 301 consid. 2°; Erwin
Murer, Invalidenversicherungsrecht (art. 1-27bis IVG), 2014, all’art. 12 n. 40,
48).
L’assunzione di provvedimenti sanitari secondo l’articolo 12 LAI
presuppone dunque che la cura della malattia o dell’infortunio sia terminata e
che sussistano postumi (relativamente) stabilizzati (RCC 1988 pag. 96; v. VSI
1999 pag. 127).
La cura causale o sintomatica di ferite, infezioni, malattie
interne o parassitarie come pure i provvedimenti che servono al mantenimento
della vita o della salute e quelli che sono in stretta relazione temporale e
materiale con la cura dei postumi primari di un infortunio o di una malattia
non sono provvedimenti sanitari d’integrazione, ma provvedimenti che tendono
alla cura vera e propria del male (marginale 40-1/17 CPSI).
L’art. 12 cpv. 1 LAI persegue lo scopo di delimitare il campo di
applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione
contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio
secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla
durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione
contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid.
1; RCC 1981 pag. 159 consid. 3a).
Va precisato che la legge,
con il concetto di "cura vera e propria del male", definisce i
provvedimenti sanitari che l'assicurazione per l'invalidità non deve assumere.
Se e fintanto che esiste uno stato patologico labile, i provvedimenti sanitari,
volti alla cura causale o sintomatica del male o delle sue sequele, sono da
ritenere cura vera e propria del male dal profilo delle assicurazioni sociali.
La giurisprudenza ha sempre parificato lo stato patologico labile al danno alla
salute non stabilizzato avente carattere di malattia (Greber, Droit suisse de
la sécurité sociale, p. 217). Pertanto, ogni provvedimento inteso a guarire o a
lenire uno stato patologico labile non può, di principio, essere posto a carico
dell'assicurazione per l'invalidità, nemmeno qualora si possa prevedere che
esso contribuirà in misura notevole alla reintegrazione (DTF 115 V 194, 112 V
349, 105 V 19 e 149, 102 V 42). Provvedimenti aventi effetto stabilizzante sono
quindi sempre diretti contro uno stato patologico labile. Perciò una terapia continuata,
necessaria ad impedire l’avanzamento di una malattia o mantenerla stazionaria,
è da considerare quale cura vera e propria del male (DTF 108 V 218; SVR 1995 IV
Nr. 34 consid. 1a; ZAK 1989 p. 451ss.; RCC 1988 p. 96 consid. 1). Non
costituisce pertanto una conseguenza stabile di una malattia uno stato che è
mantenuto in equilibrio grazie a misure terapeutiche, indipendentemente dal
tipo di trattamento (EVGE 1969 p. 97; DTF 98 V 209). Fino a quando può essere
mantenuto in equilibrio, un tale stato è sì stazionario ma non stabile (o
relativamente stabile) ai sensi della citata giurisprudenza, provvedimenti
medici volti a stabilizzare una determinata affezione rispettivamente a
differire un peggioramento dello stato di salute non essendo a carico dell’AI
in quanto sempre incentrati su una patologia labile (ZAK 1988 p. 86; STFA del 7
luglio 2003 nella causa W. [198/03]). Una volta terminata la fase evolutiva
dell'affezione, sia essa primaria o secondaria, e subentrato uno stato
relativamente stabilizzato, ci si può porre il quesito, nel caso di assicurati
maggiorenni, se una misura terapeutica debba essere ritenuta un provvedimento
d'integrazione (SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90 consid. 1a; DTF 115 V 194 consid. 3,
112 V 349 consid. 2, 105 V 19, 149, 104 V 82 consid. 1; RCC 1975 p. 392).
D’altra parte, di regola
l'AI assume unicamente provvedimenti tesi direttamente all'eliminazione o
correzione di un difetto stabile oppure di un deficit funzionale, nella misura
in cui, dalla prognosi, si possa presumere un notevole successo reintegrativo.
Quest'ultimo, preso a sé, non costituisce un criterio determinante nel quadro
dell'art. 12 LAI, poiché, praticamente, ogni provvedimento sanitario che abbia
esito positivo influenza favorevolmente la capacità lucrativa e la vita attiva.
Se quindi un provvedimento serve a curare una malattia, non può essere assunto
dall’AI neppure se migliora la capacità di guadagno (SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90;
DTF 120 V 279, 115 V 194, 112 V 349, 105 V 19, 100 V 101 consid. 1a, 98 V 208
consid. 2; STFA I 761/03 del 9 febbraio 2004, I 842/02 del 4 luglio 2003).
Pertanto, condizione per l'assunzione dei provvedimenti sanitari d'integrazione
da parte dell'AI è che essi possano verosimilmente migliorare in modo duraturo
e sostanziale la capacità di guadagno dell'assicurato o prevenire una
diminuzione notevole della stessa.
Dal requisito della
correzione di stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili,
oppure delle perdite di funzione, ci si discosta nel caso di
assicurati
minori di 20 anni
che non svolgono attività lucrativa. L'art. 5 cpv. 2 LAI
prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano
un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8
capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni
senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute
fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al
guadagno totale o parziale. I
provvedimenti sanitari dispensati
ad assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere
diretti in modo prevalente all'integrazione professionale ed essere così
assunti, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione,
dall'assicurazione per l'invalidità se, senza queste misure – che possono
essere
subitanee (ad es. un'operazione) oppure estese nel tempo (ad. es. fisioterapia,
ergoterapia), ma comunque non illimitate (RCC 1984 pag. 523) -
si
otterrebbe una guarigione incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile,
difficilmente correggibile, pregiudicante la formazione professionale o/e la
capacità di guadagno (DTF 131 V 21 consid. 4.2 con riferimenti).
Dev'essere,
in altre parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per
contro esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno
stato stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata
indeterminata (cosiddetti provvedimenti d’integrazione profilattici o
preventivi, cfr. cifra 54 CPSI; STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.2).
Detto diversamente, nel
caso di giovani assicurati, il successo che ci si attende da un provvedimento
sanitario d'integrazione è durevole ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI se appare
verosimile che si manterrà per un periodo importante della vita attiva futura.
La questione di sapere se il successo integrativo sarà durevole e sostanziale,
dev'essere esaminata secondo una prognosi medica sulla base della situazione
fattuale quale si presenta prima dell'operazione (rispettivamente
dell’intervento) in discussione. Tale prognosi, oltre a lasciare prevedere che
senza l'intervento verrebbe a verificarsi un danno permanente in un prossimo
futuro, deve nel contempo anche fare presagire che grazie ad esso sarà
possibile raggiungere uno stato di stabilità in grado di garantire premesse
notevolmente migliori per la formazione futura e per la capacità lucrativa (
STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.4 con riferimenti
).
2.7.
Nella
fattispecie, dal gennaio 2015 al piccolo PI 1 è stata diagnosticata un’artrite
idiopatica giovanile ed egli è di conseguenza stato preso in cura reumatologica
dal Servizio di pediatria dell’__________. Risulta dagli atti che tale
patologia, manifestatasi con episodi febbrili recidivanti a carattere ciclico,
un esantema cutaneo generalizzato, dolori articolari e malessere diffuso con
grave limitazione delle condizioni generali (certificati 11 e 22 maggio 2015
della dr.ssa __________ dell’__________, doc. D/1, D/6), è stata all’inizio
curata con antiinfiammatori e quindi con steroidei sistemici. Infine, sulla
base delle indicazioni della dr.ssa __________ del reparto di reumatologia
pediatrica del __________ di __________ (doc. D/11), è stato somministrato al
bambino dapprima, da maggio 2015, il medicamento Actemra (“
IL6-monoklonalen
Antikörper”
) e, quindi, visto il poco successo della terapia
rispettivamente la mancata regressione della patologia stessa, dal mese di
ottobre 2015 laris (“
IL1-monoklonalen Antikörper”
).
Il 21 giugno 2018
l’assicuratore malattia ha chiesto ai sanitari del __________ di indicare l’esatta
diagnosi posta nel caso di PI 1 con motivazione medica e trattamento (doc. H).
In risposta la dr.ssa __________ si è espressa come segue:
"
(…)
Diagnose
Juvenile systemische Arhritis, Beginn 01/15
Steroidtherapie systemisch 02/15 - 07/15
St. n. Therapie mit Actemra 05/15 - 09/15
Aktuelle Therapie
Ilaris subkutan 150 mg alle 4 Wochen
Bei oben genanntem Patienten wurde im Jahr 2015
die Diagnose einer juvenilen systemischen Arthritis gestellt.
Klinisch waren bei ihm stets ein Exanthem sowie Fieber
im Vordergrund. Eine Arthritis konnte nur kurz zu Beginn objektiviert werden.
Weitere Symptome einer systemischen JIA mit Serositis, Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie
wurden ebenfalls nicht beobachtet. Die Therapie mit Ilaris wurde im Mai 2017 gestoppt.
Der Patient hat immer sehr gut auf die Interleukin-1 -Blockade angesprochen. Im
Januar 2018 traten erneut Fieberschübe auf, ebenfalls ein Exanthem sowie
Arthralgien Auffallend war das stark erhöhte Serum Amyloid A, typisch für
periodische Fiebersyndrome.
Da der Patient keinen typischen Verlauf für eine systemischen
JIA zeigte mit Übergang in eine Polyarthritis, sondern weiterhin Fieber und ein
Exanthem im Vordergrund stand, stellte sich die Frage nach der Differentialdiagnose
eines CAPS (Cryopyrin Associated Periodic Syndrom). Dieses genetisch verursache
Fiebersyndrom geht ebenfalls mit Fieber und einem Exanthem einher und wird mit
Interleukin-1 behandelt. Aufgrund dessen haben wir diese genetische
Untersuchung bei PI 1 durchgeführt. Laut meinen Informationen wurde von __________
eine Kostengutsprache bei Ihnen vorher eingeholt und laut Eitern bewilligt. (…)
”
(doc. I)
Con la sua richiesta di
assunzione dei costi per la cura (medicamenti e apparecchi) dell’artrite
giovanile idiopatica diagnosticata all’assicurato (doc. AI 28), la ricorrente
si prevale del fatto che in tre casi simili gli Uffici AI di altri cantoni avrebbero
preso a carico misure sanitarie integrative per la medesima problematica,
allegando le tre decisioni (cfr. al consid. 2.9 che segue).
Richiesta in merito
dall’Ufficio AI, la dr.ssa __________ del SMR, nell’Annotazione 22 gennaio
2018, ha confermato che la poliartrite idiopatica giovanile è assimilabile alla
poliartrite cronica evolutiva nella forma giovanile (doc. AI 41).
2.8.   L’artrite idiopatica
giovanile (AIG) è una patologia reumatologica costituita da infiammazioni
croniche alle articolazioni che si manifesta in età adolescenziale, infantile e
in tenera età. L’aggettivo "idiopatico" indica che la causa della
patologia è sconosciuta. Si manifesta attraverso gonfiori, dolori articolari,
febbre, eruzioni cutanee e infiammazioni oculari. La terapia farmacologica
della patologia ha come obiettivo principale la regressione continua
(remissione) dell’attività della malattia attraverso l’inibizione dei
meccanismi infiammatori, al fine di evitare danni permanenti alle articolazioni
e agli organi dei giovani pazienti. Vengono in genere somministrati farmaci
antireumatici non steroidei, preparati cortisonici, medicamenti di base e
farmaci biologici. Sono inoltre importanti il movimento e l’attività sportiva,
per la corretta esecuzione della quale possono essere prescritte fisioterapia e
ergoterapia (cfr. https://www.reumatismo.ch/reumatismo-dalla-a-alla-z/artrite-idiopatica-giovanile).
Risulta dagli atti che nel
caso del piccolo PI 1 la malattia è stata curata all’inizio con steroidei sistemici
e in seguito somministrando Actemra (
IL6-monoklonalen Antikörper”
) e,
quindi Ilaris (
IL1-monoklonalen Antikörper”
).
Actemra e Ilaris sono medicamenti
contenenti come
principio attivo degli anticorpi
monoclonali (nel caso di Actemra il tocilizumab, nel caso di Ilaris il
canakinumab)
in grado di inibire
l'azione di una determinata
proteina che svolge un ruolo nei processi infiammatori che si verificano
nell'organismo. Vengono usati, fra l’altro, per la cura sia dell’a
rtrite
giovanile poliarticolare idiopatica attiva (PJIA) sia dell’artrite idiopatica
giovanile sistemica (SJIA) (cfr.
https://it.adlershop.ch/p/128768/actemra-injektionsloesung-162mg-0-9ml-fertigspritzen-4-stueck
;
https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/20160801135455/anx_135455_it.pdf
).
Per il caso della poliartrite
cronica evolutiva nella forma giovanile, la menzionata
cifra marginale
731/931.2
della CPSI, facente parte della 2. Parte (Obbligo di versare
prestazioni per alcune infermità e secondo la natura dei provvedimenti), capitolo
2 (Delimitazione dei provvedimenti sanitari in caso di postumi di malattie e
infortuni; affezioni acquisite; articolo 12 LAI), sezione 2.13 (Ossa e organi
locomotori), 2.13.1 (Poliartrite croniche, reumatismi articolari), dispone
quando e in che misura provvedimenti preventivi possono essere assunti
dall’Ufficio AI, come segue:
"
Nella
forma giovanile della poliartrite cronica evolutiva (PCE) l’AI può, fino al
compimento dei 20 anni, prendere a carico provvedimenti preventivi (v. N. 54)
per impedire future complicazioni stabili, a condizione che non esistano già
postumi tali da pregiudicare l’integrazione. La fisioterapia, gli apparecchi
tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche
fanno parte di questi provvedimenti.
L’applicazione di endoprotesi articolari e la consegna di
medicamenti che agiscono sulla malattia primaria non costituiscono
provvedimenti d’integrazione dell’AI. Se l’uso di una carrozzella è diventato
indispensabile, nella maggior parte dei casi i criteri dell’articolo 12 LAI non
sono più adempiti. Per quanto riguarda i provvedimenti di tecnica ortopedica,
si deve esaminare se questi possono essere presi a carico quali mezzi ausiliari
(art. 21 LAI).”
Va ricordato che, al pari
di ogni altra ordinanza amministrativa, le direttive dell'UFAS (incluse le
circolari) costituiscono delle istruzioni dell'autorità di vigilanza
all'indirizzo degli organi esecutivi dell'assicurazione sul modo di svolgere le
loro competenze. Volte ad assicurare un'applicazione uniforme delle
prescrizioni legali da parte dell'amministrazione, tali istruzioni esplicano
effetto solo nei confronti di quest'ultima. Esse non creano delle nuove regole
giuridiche e rappresentano il punto di vista dell’amministrazione
sull’applicazione di una norma di diritto e non un'interpretazione vincolante
delle stesse. Il giudice ne controlla liberamente la costituzionalità e la
legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle norme
non conformi alle disposizioni legali applicabili
(DTF 139 V 125
consid. 3.3.4., 133 V 257 consid. 3.2,
131 V 45 consid.
2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1, 232 consid. 2.1
).
2.9.   Nella fattispecie concreta,
dall’esame degli atti questo Tribunale non può che concordare con la
valutazione operata dall’Ufficio AI e ciò per i motivi che seguono.
In effetti, richiamato
quanto esposto al consid. 2.6 che precede in merito all’art. 12 LAI, i
provvedimenti sanitari possono essere assunti nel caso in cui il processo patologico
evolutivo abbia raggiunto uno stato essenzialmente stabilizzato.
Inoltre, giusta la
richiamata cifra
marginale 731/931.2
della CPSI nel caso della forma giovanile
della poliartrite cronica evolutiva (PCE) e, quindi, anche nel caso
dell’artrite giovanile idiopatica (AGI), l'AI prende a carico provvedimenti
preventivi per impedire future complicazioni stabili, a condizione che non
esistano già postumi tali da pregiudicare l'integrazione. Fanno parte di questi
provvedimenti “
la
fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il
trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche”
,
mentre che l'applicazione di endoprotesi articolari e soprattutto
“la
consegna di medicamenti che agiscono sulla malattia primaria”
non costituiscono
provvedimenti d'integrazione dell'Al.
Ora, seppur, come
ricordato al considerando che precede, le direttive dell’UFAS non possono
creare nuove regole giuridiche e rappresentano unicamente il punto di vista
dell’amministrazione sull’applicazione di una norma di diritto e non
un'interpretazione vincolante delle stesse, non vi è dubbio che tale direttiva
è volta ad assicurare l’applicazione uniforme dell’art. 12 LAI e non dispone
norme non conformi alle disposizioni legali applicabili. Tramite questa
direttiva non sono in effetti state introdotte limitazioni ad una pretesa
materiale che vanno al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze (cfr. DTF
118 V 32). Questo giudice non ha quindi motivo di scostarsene (cfr. anche in
questo senso Erwin Murer, op. cit. all’art. 12 n. 120; cfr. anche DTF 105 V
139, 97 V 50 consid. 3).
Nel caso del piccolo PI 1
la richiesta dell’assicuratore malattia tende all’assunzione dei costi dei
medicamenti (Ilaris, Actemra, ecc.) prescrittigli per la cura causale e/o
sintomatica dell'artrite idiopatica giovanile presentata. Essendo gli stessi
intesi direttamente alla cura vera e propria della patologia reumatologica, non
costituiscono provvedimenti d’integrazione ex art. 12 LAI e non possono pertanto
essere assunti dall’AI (cfr. cifre marginali 40-1/17 e 46 CPSI; cfr. DTF 115 V
194 e i riferimenti al consid. 2.6).
Certo che, come esposto in
sede ricorsuale, con i trattamenti eseguiti la sintomatologia di cui soffre il
piccolo assicurato è, in determinati periodi, regredita in modo tale da essere
quasi scomparsa (cfr. certificazione della dr.ssa __________ del 7 dicembre
2015, doc. D/11), ma si è rilevata comunque persistente, tanto che
successivamente ad un periodo di relativa calma favorita dall’assunzione di
Ilaris, temporaneamente interrotta nel maggio 2017, da gennaio 2018 i sintomi (quali
segnatamente gli attacchi di febbre, l’esantema e i dolori articolari) si sono
ripresentati, come descritto dalla dr.ssa __________ nella certificazione del
27 giugno 2018 (doc. I).
Come risulta quindi dal
succitato rapporto medico e confermato dal SMR, la terapia farmacologica proposta
non è in altre parole temporalmente definita, ma continuata e duratura in una
situazione labile.
Pertanto, i chiesti
provvedimenti sanitari sono destinati principalmente alla cura vera e propria
dell’affezione e non all’integrazione professionale ai sensi dell’art. 12 LAI
in relazione all’art. 5 cpv. 2 LAI. Essi non possono essere considerati di
durata limitata (cfr. cifra marginale 32 CPSI). Appare evidente che,
contrariamente a quanto richiesto per l’assunzione di provvedimenti sanitari
secondo l’articolo 12 LAI, la cura della malattia non sia terminata e che non
sussistono postumi (relativamente) stabilizzati (RCC 1988 pag. 96; v. VSI 1999
pag. 127).
Come tali i provvedimenti devono
quindi, se del caso, essere assunti dall’assicurazione base contro le malattie
e non dall’assicurazione per l’invalidità.
Quanto poi al richiamo a
quanto affermato dal dr. __________ del SMR nell’annotazione del 25 aprile 2017
(per il quale “
In effetti la sentenza cui fa riferimento l’RI 1 indica
provvedimenti sanitari in base all’art. 12 LAI, in base alla quale sono a
carico dell’AI provvedimenti sanitari atti a migliorare l’integrazione
professionale e nelle mansioni consuete. Indubbiamente il trattamento previsto
potrà favorire una migliore integrazione professionale rispettivamente ad
evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Richiedo pertanto ai
giuristi di confermarmi o meno la correttezza della mia interpretazione nel
qual caso i medicamenti saranno a carico dell’AI. In caso contrario, ne
risponderà la cassa malati”
; doc. AI 33), lo stesso non permette di
concludere diversamente. In effetti, un provvedimento terapeutico che si limita
alla sola soppressione dei sintomi non può essere considerato un provvedimento sanitario
ai sensi dell’articolo 12 LAI, anche se è indispensabile per l’integrazione
scolastica e professionale (sentenza del TF 8C_106/2014 del 9 aprile 2014
consid. 5.2; cifra 32-1/17 CPSI).
Come con pertinenza
ricordato dall’amministrazione nella risposta di causa, e richiamato quanto
esposto al consid. 2.6 in merito ai requisiti posti dall'art. 12 cpv. 1 LAI, la
giurisprudenza ha, di massima, sempre parificato lo stato patologico labile al
danno alla salute non stabilizzato avente carattere di malattia. Pertanto, ogni
provvedimento inteso a guarire o a lenire uno stato patologico labile non può,
di principio, essere posto a carico dell'Al, nemmeno qualora si possa prevedere
che esso contribuirà in misura notevole alla reintegrazione. Nel contesto
dell'art. 12 LAI il successo della reintegrazione non costituisce di per sé un
criterio decisivo, in quanto praticamente ogni provvedimento sanitario riuscito
dal profilo medico ha nel contempo degli effetti favorevoli sulla capacità
lavorativa e sulla vita attiva. Se quindi un provvedimento serve a curare una
malattia, non può essere assunto dall’AI neppure se migliora la capacità di
guadagno (DTF 120 V 279 consid. 3a, 115 V 194 consid. 3, 112 V 349 consid. 2,
105 V 19 e 149, 104 V 82, 102 V 42; STFA 761/03 del 9 febbraio 2004).
A dette conclusioni non
possono mutare nemmeno le decisioni, prodotte con il ricorso, di Uffici AI di
altri cantoni, segnatamente dei Cantoni Zurigo, Berna e Grigioni concernenti il
riconoscimento di provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI per la medesima
problematica reumatologica. Ora, a prescindere dal fatto che trattandosi di
decisioni di Uffici AI di altri cantoni, e non di pronunce di autorità
giudiziarie, le stesse non sono vincolanti per l’Ufficio AI del Cantone Ticino
e men che meno per lo scrivente tribunale, va in ogni modo detto che,
innanzitutto, il provvedimento del Canton Zurigo si esprime solo in maniera
generica sull’assunzione dei costi “für die Behandling der juvenilen
idiopathischen Arthritis gemäss Art. 12 IVG” , non assumendo quindi
espressamente i costi per i medicamenti. Quanto poi alle decisioni degli Uffici
AI dei cantoni Berna e Grigioni, gli stessi riconoscono, analogamente a quanto
fatto dall’Ufficio AI del Cantone Ticino (cfr. anche comunicazione del 14
dicembre 2018, doc. AI 43), l’assunzione dei costi per provvedimenti sanitari
in relazione al trattamento dell’artrite idiopatica giovanile
limitatamente
a quanto previsto dalla sopra menzionata cifra marginale 731/931.2
della
CPSI, assumendo cioè i costi solo di provvedimenti preventivi intesi a impedire
future complicazioni stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per
il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche. Essi
escludono per contro espressamente la copertura dei costi per l’applicazione di
endoprotesi articolari
e per i medicamenti
che agiscono sulla malattia
primaria.
In
conclusione, visto quanto sopra, rettamente l’Ufficio AI ha respinto la
richiesta di prestazioni di assunzione dei medicamenti per la cura dell’artrite
idiopatica giovanile diagnosticata al piccolo PI 1, rimandando tuttavia alla
comunicazione del 14 dicembre 2018. Con questa comunicazione l’Ufficio AI ha
concesso, per il periodo dal 10 novembre 2015 al 30 giugno 2027, la garanzia
per provvedimenti sanitari per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile
ex art. 12 LAI nei limiti della cifra marginale 731/931.2 CPSI (ossia
limitatamente ai
provvedimenti preventivi per
impedire future complicazioni stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi
tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni
ortopediche e ad esclusione di endoprotesi articolari e medicamenti).
In simili
condizioni, a ragione l’Ufficio AI ha ritenuto non adempiute le premesse per il
riconoscimento dei costi per i medicamenti per la cura della patologia
reumatologica di cui soffre l’assicurato quale provvedimento sanitario.
Ne consegue
la conferma della decisione impugnata e la reiezione del ricorso.
2.10.   Alla luce di quanto precede, non
appare necessario assumere mezzi di prova. Al riguardo, va fatto presente che
se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,
si rinuncerà ad assumere altre prove (DTF 122 II 469, 122 III 223 consid. 3,
119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il
diritto di essere sentito giusta l'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p.
28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d).
2.11.   Secondo l’art. 69 cpv. 1bis
LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico di RI 1.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di fr. 500.-- sono
poste a carico di RI 1.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti