ti_gerichte · 36.2005.209 · 2006-07-10 · it
La pretesa dell'assicuratore nei confronti dell'assicurata si prescrive in 2 anni da quando sono costituiti gli elementi di fatto che fondano l'obbligazione dell'assicuratore di fornire prestazioni.La fatturazione dell'ospedale attiva rapporto tra assicuratore/assicurata.Degenza in camera privata?

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2006 36.2005.209
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2006 36.2005.209
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2006 36.2005.209

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.209
TB
Lugano
10 luglio 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 2 dicembre
2005 di
AT 1
contro
CV 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nell
'
anno in cui è deceduta, __________ è stata
assicurata presso AT 1 sia per l
'
assicurazione di base LAMal sia per alcune coperture complementari,
fra cui la __________ (doc. A1).
1.2.   __________ è
stata ricoverata il 22 aprile 2002 presso il __________ a __________ per subire
un intervento al cuore. Presso il nosocomio l'assicurata è morta il 26 maggio
2002.
Per quest
'
ospedalizzazione, il 4 dicembre 2002 (doc. A6) il __________ ha
emesso nei confronti dell
'
assicuratore
malattia una fattura di Fr. 77
'
426,35
ed un
'
altra di Fr. 26
'
446,90 (doc. A7).
Il 30 luglio 2003
(doc. A8) l
'
ospedale ha emanato
un
'
ultima fattura di Fr.
302,40.
Il 13 gennaio 2004 l
'
assicuratore malattia ha inviato all
'
assicurata la richiesta di pagamento di Fr. 454,10 quale
partecipazione del 10% su Fr. 26
'
446,90 (massimo Fr. 600.-/anno) trattandosi dell
'
assicurazione obbligatoria delle cure
mediche (doc. A11) e di Fr. 105,85 (doc. A12) quale partecipazione del 35% su
Fr. 302,40 (massimo Fr. 7
'
000.-/anno)
a dipendenza della copertura complementare __________ per la camera privata
scelta.
In virtù di questa stessa copertura, il 20
gennaio 2004 (doc. A10) l
'
assicuratore
ha chiesto a __________ il pagamento dell
'
importo di Fr. 6
'
894,15
quale partecipazione sul totale di Fr. 77
'
426,35.
Il 31 marzo ed il 30 aprile 2004 (doc. A15) l
'
assicuratore ha richiamato due volte __________
al pagamento del dovuto di Fr. 7
'
454,10, benché fosse deceduta da ormai due anni.
1.3.   Il 25
settembre 2004 (doc. A16) RA 1, sorella della defunta e rappresentante della
comunione ereditaria CV 1, ha comunicato all
'
assicuratore di non volersi fare carico della partecipazione di Fr.
7
'
000.-, poiché non avrebbe
sottoscritto alcun impegno per il reparto privato e, a suo dire, la sorella
sarebbe stata degente dapprima in camera comune, poi nel reparto di cure
intense.
Il 1° ottobre 2004 (doc. A17) l
'
assicuratore ha confermato l
'
importo richiesto a dipendenza della
degenza in camera privata, scelta dall
'
assicurata medesima.
1.4.   Non
ottenendo il pagamento reclamato agli eredi, il 6 dicembre 2004 (doc. X e A4) l'U__________,
a domanda del creditore procedente AT 1, ha escusso la rappresentante della CV
1 con PE n. __________ per l
'
importo
di Fr. 7
'
554,10 oltre interessi
del 5% dal 16 maggio 2004, a cui l
'
erede si è opposta.
Il 27 gennaio 2005 (doc. A20) l
'
assicuratore ha emanato una decisione
formale con cui ha confermato il suo credito di Fr. 7
'55
4,10 oltre accessori ed ha rigettato l
'
opposizione al PE.
Il 1° dicembre 2005 (doc. A22) AT 1 ha reso una
decisione su opposizione che ha parzialmente accolto l
'
opposizione del 9 febbraio 2005 (doc. A21) della rappresentante
della CV 1.
L
'
assicuratore ha rettificato il proprio credito in Fr. 454,10, pari
alla partecipazione ai costi del 10% giusta l
'
art. 64 LAMal (cfr. fattura del 4 dicembre 2002 di Fr. 26
'
446,90), ammettendo di non poter inglobare
in questa decisione anche gli ammontari maturati in virtù delle coperture
complementari LCA. L
'
opposizione
al PE è stata quindi rigettata soltanto nella misura di Fr. 454,10.
1.5.   Per quanto
concerne il ricupero della differenza di Fr. 7060.-, il 2 dicembre 2005 (doc.
I) l
'
assicuratore AT 1 ha
formulato una petizione nei confronti di RA 1 sostenendo trattarsi della
partecipazione massima ai costi di cura della defunta __________ per la degenza
in camera privata dal 22 aprile al 26 maggio 2002 presso il __________ di __________
(Fr. 7
'
000.-), oltre alle spese
per l
'
avvio di una procedura
esecutiva.
La convenuta ha contestato integralmente di
dovere l
'
importo richiesto dall
'
assicuratore oltre agli interessi del 5%
dal 16 maggio 2004, a motivo che la sorella sarebbe stata degente in una camera
a due letti e quindi non in reparto privato. Inoltre, la pretesa sarebbe
perenta siccome fatta valere dopo due anni esatti dall
'
emissione delle fatture da parte del __________ (4 dicembre 2002-4
dicembre 2004, quando ha ricevuto dette fatture).
Il 6 febbraio 2006 (doc. VIII) l
'
assicuratore attore ha spiegato il metodo
di calcolo dei costi della degenza della sua assicurata, concludendo che "
La
degenza della defunta assicurata presso il __________ dal 22.04.2002 al
26.05.2002 avveniva nel settore ospedaliero privato, settore scelto dall
'
assicurata (cfr. doc. 4a condizioni d
'
ospedalizzazione sottoscritte dall
'
assicurata). Nonostante il soggiorno sia
avvenuto in una camera a due letti, il soggiorno è avvenuto in un settore
"privato" (e non "semiprivato" cfr. doc. 6, doc. 26, 27).
Conformemente alle condizioni contrattuali, per gli otto giorni in cui l
'
assicurata era degente in camera, il __________
ha correttamente applicato un supplemento per camera privata di fr. 100.-
(anziché di fr. 150.- al giorno per camera privata a un letto, cfr. doc. 6 e
doc. 24 all
'
art. 7.2 di
cui all
'
annesso 3); per
la sua successiva degenza in cure intense la diaria di fr. 100.- non è stata
fatturata (cfr. doc. 6, 7, 8). Nonostante la degenza in cure intense, l
'
intero trattamento effettuato presso il __________
dev
'
essere ritenuto come
"privato" (cfr. convenzione doc. 24). La AT 1 ha di conseguenza
correttamente posto a carico della convenuta la partecipazione massima prevista
per la degenza nel settore privato (fr. 7
'
000.-); una sua attribuzione secondo quanto previsto per il settore
privato non si giustificava.".
La convenuta non ha prodotto ulteriori mezzi di
prova (doc. IX) mentre agli atti è stata acquisita copia della domanda
d'esecuzione 3 dicembre 2004 inoltrata da AT 1 all'U__________ documento sul
quale l'opponente ha potuto esprimersi.
in
diritto
In ordine
2.1.   La convenuta
solleva un
'
eccezione di
prescrizione dell
'
azione
introdotta dall
'
assicuratore.
Essa sostiene che sarebbero trascorsi ben più di due anni dall
'
ospedalizzazione della sorella (maggio
2002), perciò la richiesta dell
'
attore di partecipare alle spese di cura di __________ sarebbe prescritto.
Le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) dell
'
assicurazione AT 1 __________, nell
'
edizione 01.2001 valida per il contratto
assicurativo stipulato dall
'
assicurata
(doc. A2), prevedono che nella misura in cui non stabiliscono accordi
derogatori, per il rapporto contrattuale tra AT 1 e l
'
assicurata è applicabile la Legge federale sul contratto d
'
assicurazione (LCA).
Poiché le CGA non prevedono norme particolari
sulla prescrizione, trova dunque applicazione l
'
art. 46 cpv. 1 LCA, secondo cui i crediti derivanti dal contratto di
assicurazione si prescrivono in due anni
dal fatto su cui è fondata
l'obbligazione
.
Con la formulazione
dell'
art. 46 LCA, il legislatore ha voluto derogare al
diritto comune, come gli artt. 60 CO e 130 CO (DTF 75 II 227), poiché il
dies
a quo
del termine di prescrizione non è il momento in cui il credito
diventa esigibile né quando l
'
assicurato
viene a conoscenza del danno (TA TI in RUA XIII n. 64), ma è un altro momento
più preciso, ossia il sopraggiungere del fatto che fa nascere l
'
obbligazione dell
'
assicuratore.
Inizialmente, dottrina e giurisprudenza hanno
considerato come fatto su cui è fondata l
'
obbligazione l
'
evento
occorso con la conseguenza che il sinistro era il momento che faceva
decorrere il termine. Questa teoria, tuttavia, aveva per effetto che, a
dipendenza delle circostanze, la prescrizione poteva essere già realizzata
prima ancora che il credito derivante dal contratto assicurativo fosse
esigibile (ROELLI/KELLER, Kommentar zum VVG, vol. 1, pag. 669). La soluzione di
far sempre decorrere il termine di prescrizione dalla realizzazione del rischio
non era quindi proponibile (DTF 118 II 447).
La dottrina e la giurisprudenza più recenti si
distanziano dunque dalla soluzione unica, che assimila in maniera generale il punto
di partenza della prescrizione con la realizzazione del rischio, e si fonda invece
su degli eventi differenti a dipendenza del tipo d
'
assicurazione in esame e della pretesa per far partire il termine di
prescrizione. Il punto di partenza del termine di prescrizione è dunque il
momento in cui sono costituiti gli elementi di fatto che fondano l
'
obbligazione dell
'
assicuratore di fornire delle prestazioni
(DTF 127 III 268 consid. 2b, DTF 118 II 447).
Nel caso di specie, è vero che __________ è stata
degente in ospedale dal 22 aprile al 26 maggio 2002 e che per il trattamento
ricevuto sono sorti dei costi che il nosocomio ha direttamente accollato all
'
assicuratore qui attore, conformemente all
'
art. 5.1 lett. e della "Convenzione
relativa all
'
ospedalizzazione
degli assicurati che hanno sottoscritto un
'
assicurazione complementare, tra gli Ospizi __________ e la AT 1 "
del 27 maggio 2002, in vigore dall
'
inizio di quell
'
anno.
Tuttavia, occorre distinguere i due rapporti
contrattuali in essere: d
'
un
canto il contratto fra l
'
ospedale
e l
'
assicuratore, d
'
altro canto il contratto assicurativo fra l
'
assicuratore e l
'
assicurata.
Per i pazienti ospedalizzati in cure acute, la
fatturazione avviene unicamente all
'
uscita del paziente dal nosocomio (art. 7 cpv. 3 Convenzione). Per
convenzione l
'
assicuratore, a
cui è stata inviata la fattura, la paga direttamente all
'
istituzione entro un termine fissato al
massimo a trenta giorni dalla ricezione (art. 7 cpv. 7). Dall
'
uscita dall
'
ospedale decorre dunque un termine di prescrizione di cinque anni,
entro il quale l
'
ospedale
creditore deve far valere il proprio credito e quindi, preliminarmente,
formulare la richiesta d'incasso mediante emissione di una fattura nei
confronti dell
'
assicuratore. Con
l
'
emissione del 4 dicembre 2002
(doc. A6), con l'assegnazione di un termine per il pagamento del dovuto (Fr. 77
'
426,35) entro il 3 gennaio 2003, i disposti
legali sono stati dunque rispettati.
Con la ricezione della fattura ospedaliera AT 1 è
in grado di conoscere e di potere stabilire, da un lato, la pretesa del nosocomio
e, dall'altro, il suo diritto di ottenere dall'assicurato il versamento (e la
quantificazione) della partecipazione. La fatturazione dell'ospedale attiva il
rapporto contrattuale tra AT 1 e l'assicurata. L'assicuratore esegue l'obbligazione
cu è tenuto, direttamente verso il terzo come convenuto, e l'assicurato vede
nascere il suo obbligo di versare la franchigia contrattualmente pattuita dalla
ricezione della fattura AT 1 ha infatti assunto la posizione di creditore nei
confronti dell
'
assicurata,
circostanza che gli ha dato il diritto di postulare presso la debitrice – e per
la stessa i suoi eredi – il ricupero di parte del credito fondato sulla
copertura __________. È pertanto dal 4 dicembre 2002 che è iniziato a decorrere
il termine di prescrizione di due anni contemplato dalla LCA. Infatti è la data
indicata che va ritenuta e non la data del pagamento della fattura ospedaliera
poiché in tal caso si lascerebbe al libero arbitrio dell'assicuratore l'inizio
del termine di prescrizione dei suoi diritti per franchigie e partecipazioni
verso l'assicurato contraente.
In queste circostanze, conformemente all
'
art. 135 cifra 2 CO, la domanda d
'
esecuzione che il 3 dicembre 2002 l
'
assicuratore ha inviato all
'
U__________ per l
'
escussione della qui convenuta – e che ha dato luogo all
'
emissione del
PE n.
__________ del 6 dicembre 2004 (doc. X e A4) - costituisce
sufficiente adeguato e tempestivo atto interruttivo della
prescrizione. Ciò comporta che l
'
assicuratore ha fatto valere per tempo la propria pretesa nei
confronti degli eredi dell
'
assicurata.
Di conseguenza,
siccome tempestiva, il
TCA
deve
entrare nel merito della petizione presentata dall
'
assicuratore AT 1.
Nel merito
2.2.   Questo
TCA
deve stabilire se la convenuta sia
tenuta a versare all
'
assicuratore,
per conto della CV 1 a cui appartiene, l
'
importo di Fr. 7
'
060.-
oltre interessi del 5% dal 16 maggio 2004 a dipendenza della degenza di __________
nel reparto privato del __________ di __________ dal 22 aprile 2002 al 26
maggio 2002. La convenuta contesta che la sorella sia stata degente nel settore
privato. Occorre quindi determinare l
a
categoria d
'
ospedalizzazione
dell
'
assicurata.
2.3.   Le CGA __________
applicabili alla fattispecie regolano le prestazioni assicurative per i costi
di guarigione.
L
'
attore prende a carico i costi di trattamento e di soggiorno nella
divisione comune, semiprivata o privata degli ospedali pubblici e privati in
tutta la Svizzera, al momento del trattamento riportati su una delle liste
ospedaliere vincolanti l
'
assicuratore
secondo LAMal. Al massimo al momento del ricovero in ospedale, l
'
assicurato può scegliere se soggiornare e
sottoporsi a trattamento nella divisione comune, semiprivata con camere a due
letti oppure nella divisione privata con camera singola. In caso di soggiorno
in una divisione ospedaliera comune, nell
'
ambito della presente assicurazione, non sarà applicata alcuna
partecipazione ai costi. Il soggiorno nella divisione semiprivata o privata
riconosciuta della AT 1 è sottoposto all
'
obbligo di partecipazione ai costi ai sensi dell
'
art. 14 (art. 4.1 lett. n CGA).
Per l
'
art. 14.1 CGA, un trattamento stazionario nella divisione privata
comporta per l
'
assicurato una
partecipazione pari al 20% dei costi (per la parte superante l
'
importo definito dalla LAMal), fino a
concorrenza dell
'
importo
massimo per anno civile concordato con l
'
assicurato.
In caso di ricovero stazionario nella divisione
privata, l
'
assicurato partecipa
con il 35% ai costi (per la parte superante la LAMal), fino a concorrenza dell
'
importo massimo per anno civile stabilito
dalle parti (art. 14.2 CGA).
Giusta l
'
art. 14.3 CGA, la partecipazione ai costi nell
'
ambito dell
'
assicurazione AT 1 __________ decade, a condizione che l
'
assicurato soggiorni nella divisione
comune.
Per il 2002, la polizza assicurativa dell
'
assicurata specifica che la sua copertura __________
includeva il rischio malattia e infortunio e prevedeva una diversa ripartizione
dei costi a dipendenza del reparto scelto. Per una degenza in
divisione
comune
, l
'
assicurata non
doveva partecipare ai costi; per la
divisione semiprivata
, la
partecipazione ai costi pattuita era del 20%, ma fino ad un importo annuo di
Fr. 4
'
000.-; per la
divisione
privata,
infine, l
'
assicurata
era tenuta a partecipare al 35% dei costi sorti, ma al massimo fino ad una
somma annua di Fr. 7
'
000.-.
2.4.   Il giorno
del ricovero al __________ di __________, il 22 aprile 2002 __________ ha
sottoscritto le
Conditions d
'
hospitalisation en privé
(doc. 4a), che
prevedono che l
'
ospedale può
ammettere dei pazienti privati
"
dans la mesure des places disponibles
"
e
alla domanda o con l
'
accordo
del
"médecin
cadre"
autorizzato ad avere una clientela
privata (art. 1).
L
'
art. 2
definisce il paziente privato:
"
un patient hospitalisé est considéré comme patient
privé lorsqu'il demande à être soigné par un médecin cadre agréé par
l'institution et qu'il bénéficie, dans les niveaux d'hospitalisation, d'une
chambre à un lit.
Si, par manque de disponibilité, il
doit être hospitalisé dans une chambre à plus d'un lit, le tarif journalier de
base sera réduit en conséquence."
"
Le patient hospitalisé en privé accepte les
conditions financières telles que décrites ci-dessous, notamment aux articles 6
(tarif d
'
hospitalisation),
7 (frais spéciaux) et 9 (honoraires médicaux).
"
L
'
art. 5
ammette che un trasferimento dal servizio generale al servizio privato sia
possibile:
"
lorsque l
'
admission a dû avoir lieu d
'
urgence
et que, faute de place ou faute de pouvoir en exprimer le désir, le patient a
été tout d
'
abord hospitalisé dans le
service général. Dès qu
'
il est en
état de le faire, le patient signe le présent règlement.
Il accepte de ce
fait que, bien qu
'
hospitalisé
momentanément dans le service général, il désire être considéré d
'
emblée comme patient privé et en accepte
toutes les conditions financières qui lui seront appliquées dès le premier
jour de son hospitalisation.
"
La tariffa d'ospedalizzazione di base è regolata dall'art.
6. Essa comprende:
"
a) la taxe d
'
admission, par séjour (selon tarif annexé)
b) chambre et pension "privé"
Le prix varie selon la chambre occupée et le type d
'
assurance,
il est fixé à Frs 465.- au maximum, par jour
c) la taxe de soins (selon tarif annexé)
Le tarif d
'
hospitalisation de base ne comprend pas:
-  les frais spéciaux (art. 7)
-  les honoraires médicaux (art. 9)
-  les gardes et prestations particulières (art. 10)"
I costi speciali, non compresi nella tariffa d
'
ospedalizzazione di base, sono, a dipendenza del
singolo caso:
"
les frais de salle d
'
opération
ou de salle d
'
accouchement, les soins
intensifs, les soins continus, les soins renforcés, la taxe d
'
isolement, la désinfection spéciale de chambre,
les médicaments, les pansements, le transfusions sanguines, les examens de
radiologie et de laboratoire, les examens et traitements spéciaux, les
consultations de diététique, les boissons et les plats commandés spécialement,
les communications téléphoniques, la télévision."
(art. 7)
2.5.   AT 1 ha stipulato con gli
ospedali cantonali __________ (tra cui il __________) una convenzione relativa
all'ospedalizzazione degli assicurati beneficiari di un'assicurazione
complementare.
Secondo l'art. 4 cpv. 1 lett. a, per le ospedalizzazioni di
pazienti che presentano affezioni acute necessitanti cure mediche continue ed
intense, e che sono al beneficio di un'assicurazione complementare privata,
sono fatturabili soltanto i forfait ospedalieri ed i supplementi per la scelta
del medico e del confort definiti negli annessi tariffari 3 e 4.
L'art. 6 lett. a precisa che lo stabilimento di cura s'impegna a
far sì che siano ospedalizzati in divisione privata o semi privata soltanto i
pazienti che lo domandano espressamente.
L'art. 7 cpv. 5 prevede che la fattura menziona, oltre al forfait
ospedaliero definito all'annesso 3 (codice APDRG senza dettaglio), le
coordinate personali dell'assicurato, il tipo di camera occupata se ciò dà
luogo ad una fatturazione di un supplemento di confort secondo gli annessi 3, 5
o 6 (uno o due letti), il nome dei medici e le date di entrata ed uscita e la
natura del caso (malattia o infortunio).
Giusta l'art. 7.6, i supplementi per la scelta del medico sono
fatturati secondo l'annesso 4.
L'annesso 3 concerne le tariffe relative all'ospedalizzazione in
divisione privata in cure acute e, per ciò che concerne il giudizio in esame,
tratta anche del caso del paziente fuori cantone ospedalizzato per motivi
medici, il cui cantone di domicilio ha sottoscritto la convenzione
intercantonale d'ospedalizzazione fuori cantone (art. 5.1.2). La relativa tabella
allestita a pagina 5 dell'annesso 3 precisa che le prestazioni complementari
coprono i costi per la scelta del medico i cui supplementi sono stabiliti dal
tariffario degli onorari privati (annesso 4) ed i costi per il confort
alberghiero, dove una camera a un letto costa Fr. 150.- al giorno mentre una
camera a due letti Fr. 100.- al giorno.
L'art. 6 tratta delle regole di fatturazione. Per quanto concerne
il supplemento di confort, il capoverso 7.1 prevede che un supplemento di
confort alberghiero è fatturabile quando il paziente soggiorna in una camera a
un letto o a due letti. Il capoverso 7.2 specifica che il supplemento è di Fr.
150.- per una camera a un letto e di Fr. 100.- per una camera a due letti. Per
contro, nessun supplemento di confort è fatturabile quando il paziente
soggiorna in una camera a 3 o più letti, nelle cure intense o nelle cure
continue (capoverso 7.3).
L'annesso 4 illustra i supplementi per la scelta del medico per l'ospedalizzazione
privata (artt. 4 e 7 della Convenzione). L'art. 1 prevede che gli ospedali
applicano la tariffa degli onorari d'ospedalizzazione privata, ossia: per le
prestazioni normali, tariffa moltiplicata per 1,05; per le prestazioni
particolarmente difficili, tariffa moltiplicata per 1,2. Questi costi del punto
sono applicabili soltanto ai
médecins cadres
(art. 3).
2.6.   Da tutte e tre le fatture
emesse dal __________ (docc. A6, A7 e A8) si evince innanzitutto che i 35
giorni di degenza costituiscono un'
hospitalisation privée
di durata
superiore alla norma. Per i primi otto giorni l'assicurata è stata degente in
una camera a due letti nel settore privato della chirurgia cardio-vascolare (
chambre
à 2 lits – privé BH16216)
, del costo giornaliero di Fr. 100.-; poi è stata
trasferita nel reparto di cure intense di chirurgia, fino al giorno del
decesso.
L'attestato del 21 settembre 2005 (doc. A26) rilasciato dall'ospedale
all'assicuratore specifica che per il periodo di degenza dal 22 aprile al 26
maggio 2002, __________, su sua richiesta, è stata ammessa con lo statuto
"privato" ed ha soggiornato in una camera a due letti dal 23 aprile
al 1° maggio 2002 (codice BH-16216). A complemento di questa dichiarazione, il
13 febbraio 2006 (doc. A27) l'ospedale ha precisato che al momento del ricovero
presso il __________, l'assicurata desiderava soggiornare in una camera ad un
letto (Fr. 150.-/giorno). Ma per mancanza di disponibilità al servizio di
chirurgia cardio-vascolare, la paziente è stata ricoverata in una camera a due
letti (Fr. 100.-/giorno).
Questo stato di cose non lascia alcun dubbio: __________ è stata
degente in
reparto privato
a due letti per mancanza di disponibilità di
camere ad un solo letto. Questa circostanza, tuttavia, non influisce sullo
statuto che ha acquistato ricoverandosi al __________. Infatti, come da sua
espressa volontà, l'assicurata è stata trattata come una paziente privata,
avente quindi diritto a scegliere il medico ed il tipo di confort alberghiero.
La non disponibilità, al momento del suo ricovero, di camere ad un letto nel
reparto di chirurgia cardio-vascolare, non ha comunque modificato il suo
statuto di paziente privata. Le condizioni d'ospedalizzazione che la stessa ha
sottoscritto il giorno della sua ammissione recitano infatti espressamente che
l'unica differenza di trattamento per i pazienti ricoverati in una camera ad
uno o a due letti risiede soltanto nella tariffa giornaliera applicata per la
stanza (Fr. 100.- anziché Fr. 150.-). Gli altri vantaggi, quali la scelta del medico
con le conseguenze che ciò comporta, sono mantenuti.
Le stesse condizioni d'ospedalizzazione prevedono proprio che il
regime "privato" inizia dal primo giorno dell'ospedalizzazione (doc.
4a
in fine
), indipendentemente, quindi, dall'effettivo tipo di confort
alberghiero che è stato assegnato al paziente. Un chiaro esempio di questa
modalità di fatturazione è riportato al precitato art. 5 relativo al
trasferimento del paziente dal servizio generale, dove viene ricoverato d'urgenza,
al servizio privato: dal primo giorno del ricovero al servizio generale sono
applicate le tariffe per i pazienti privati (cfr. consid. 2.4).
L'assicurata era cosciente di questa particolarità di
fatturazione, l'ha scelta e l'ha accettata sottoscrivendo le summenzionate
condizioni d'ospedalizzazione privata il giorno stesso della sua ammissione al __________
(art. 4.1 lett. n CGA). È vero: malgrado abbia chiesto d'essere posta in una
camera ad un solo letto, l'assicurata è stata in realtà ricoverata per otto
giorni in una stanza con due letti, ciononostante
appartenente sempre al
reparto privato
, come dispone l'art. 2 delle predette condizioni, e non al
reparto comune, come sostiene la convenuta. Ha poi trascorso i successivi
giorni di degenza nelle cure intense, per le quali non viene comunque fatturato
alcun supplemento per il tipo di camera di cui si usufruisce (annesso 3 art. 7
capoverso 7.3).
Da quanto precede, il TCA conclude che la particolarità del __________
di trattare un paziente come privato sin dall'inizio del suo ricovero sia che
sia degente in una camera ad un letto sia a due letti, fa sì che __________
debba essere considerata come un'assicurata privata anche per i primi otto
giorni di degenza presso questo ospedale e che, di conseguenza, i costi sorti
durante tutti i trentacinque giorni di permanenza siano fatturati secondo la
tariffa degli onorari d'ospedalizzazione privata (cfr. consid. 2.5).
In proposito, esaminando le fatture del nosocomio, il TCA osserva
che il costo del punto di praticamente tutti i trattamenti ed interventi
forniti all'assicurata è di 1,05. Soltanto sei prestazioni sono state fatturate
a 1,20 al punto. Ciò significa che l'ospedale ha ritenuto che l'assicurata,
avendo sottoscritto le condizioni d'ospedalizzazione in reparto privato il
giorno della sua ammissione, ha potuto scegliere i medici che l'hanno curata.
Questa facoltà di scelta, che ha evidentemente un costo aggiuntivo comunque (in
parte) coperto dall'assicurazione complementare __________ stipulata dall'assicurata,
ha comportato che ogni intervento da parte degli specialisti avesse un costo supplementare
rispetto ad una degenza in divisione comune, fatturabile con un valore di punto
di 1,05.
2.7.   Alla luce di quanto precede,
la fatturazione eseguita dall'ospedale di __________ che ha considerato l'assicurata
come una paziente privata per l'
intera
degenza dal 22 aprile 2002 al 26
maggio 2002 è corretta.
Pertanto, sulla scorta dell'art. 14.2 CGA e della polizza
assicurativa stipulata dall'assicurata, altrettanto corretta è la messa a suo
carico, da parte dell'attrice, del 35% dei costi fatturati dal __________ e
saldati dall'assicurazione LCA il 13 rispettivamente il 20 gennaio 2004 (doc.
VIII punto 3).
Tuttavia, per i costi derivanti da una malattia e/o infortunio
comportanti un ricovero ospedaliero volontario in divisione privata, le parti contraenti
hanno pattuito un limite massimo annuo di partecipazione di Fr. 7'000.- (doc.
A1). È dunque in questa misura che l'assicurata, e per essa i suoi eredi in
virtù della copertura complementare __________, sono tenuti a partecipare ai
costi LCA di Fr. 77'426,35 e di Fr. 302,40 fatturati dal nosocomio __________
per il ricovero, quale parte superante l'importo a carico dell'assicurazione
obbligatoria (Fr. 26'446,90).
2.8.   Occorre ancora verificare la
legittimità dei Fr. 60.- accollati dall'attore alla rappresentante della CV 1 a
titolo di spese amministrative derivanti dall'avvio della procedura esecutiva
per il ricupero del credito da esso vantato nei suoi confronti, che a quel
momento (6 dicembre 2004) inglobava anche la partecipazione del 10% per la
LAMal qui non in discussione.
L'art. 18.2 CGA autorizza l'assicuratore ad applicare le spese
amministrative e d'incasso pari a Fr. 50.- per il richiamo e Fr. 100.- per l'esecuzione.
Con la petizione l'attore ha spontaneamente ridotto a Fr. 60.- l'importo
inizialmente fissato a Fr. 100.-. Data l'esistenza della citata procedura
esecutiva sfociata nel PE n. __________ dell'U__________, l'assicuratore è
quindi in diritto di chiedere alla debitrice delle partecipazioni qui in
oggetto l'importo di Fr. 60.-.
2.9.   Quanto al computo degli
interessi di mora del 5% fatti valere dall'attore su Fr. 7'060.- dal 16 maggio
2004, ossia dalla decorrenza del termine di pagamento fissato all'assicurata
con l'ingiunzione di pagamento del 30 aprile 2004 (doc. A15), la soluzione è
data dall'art. 104 cpv. 1 CO, che fissa gli interessi moratori al 5% all'anno
ed al quale rinvia il citato art. 18.2 CGA, secondo cui fanno stato gli
interessi di mora legali.
Di conseguenza, l’opposizione al PE n. __________ del 6 dicembre
2004 fatto spiccare dall'U__________ va definitivamente rigettata per l'importo
appena citato comprensivo degli accessori.
Va rammentato
che le spese esecutive non formano oggetto della sentenza di
rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione per la quale è stato concesso il
rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03; S
TCA
del 14 settembre 2004 nella causa H.,
36.2004.79; RAMI 2003 KV 251 pag. 226 consid.
4; SZS 2001
pag. 568 consid. 5 con riferimenti; Panchaud/Caprez, La mainlevée de l'opposition,
§ 164, pag. 414; K. Ammon, Grundriss des Schuldbetreibungs- und konkursrechts,
Berna 1983, pag. 106).
Non essendo oggetto della procedura di rigetto dell’opposizione,
sull’importo relativo a queste spese esecutive non è ammissibile pronunciare il
rigetto (
STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03,
STFA del 26 agosto 2004 nella causa M., K 68/04 e del 18 giugno 2004 nella
causa B., K 144/03).
2.10.   L'art. 43
della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso
per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. Per
l'art. 46 OG, nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il
ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle
parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiunge
almeno un importo di Fr. 8'000.-.
In concreto, il valore litigioso è rappresentato
dalla pretesa in capitale fatta valere dall
'
attore nei confronti della convenuta. Siccome con la propria
petizione AT 1 pretende un importo che non supera i citati Fr. 8'000.-, non sono
pertanto dati gli estremi per un eventuale ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna.
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione. S'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
accolta
.
1.1.   Di
conseguenza, la convenuta RA 1 è condannata a pagare all
'
assicuratore AT 1 l'importo di Fr. 7
'
060.- oltre interessi del 5% dal 16 maggio
2004.
1.2.   Per
l’importo di cui sopra è pronunciato il rigetto definitivo dell’opposizione
interposta da RA 1 al PE n. __________ fatto spiccare il 6 dicembre 2004 dall'U__________.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.   Intimazione
alle parti
ed all'UFAP, Berna.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti