ti_gerichte · 35.2007.78 · 2008-01-28 · it
Assicurata, dipendente di una ditta di confezione abbigliamento, soffre di orticaria. Negata esistenza malattia professionale tanto secondo il cpv. 1 quanto secondo il cpv. 2 dell'art. 9 LAINF. Negato pure rimborso costi per accertamenti medici privati

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.01.2008 35.2007.78
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.01.2008 35.2007.78
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.01.2008 35.2007.78

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.78
mm
/
sc
Lugano
28 gennaio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 agosto 2007 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25 luglio
2007 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel corso
del mese di giugno 2006, la ditta __________ di __________ ha chiesto all’CO 1
di esaminare la propria responsabilità a titolo di malattia professionale in
relazione a un’affezione dermatologica presentata dalla propria dipendente, RI
1 (doc. 1-4).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, l’assicuratore LAINF, con
decisione formale del 7 febbraio 2007, ha negato che l’assicurata sia portatrice
di una malattia professionale ai sensi di legge (doc. 55).
A seguito
dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurata (doc.
58), l’amministrazione, in data 25 luglio 2007, ha ribadito il contenuto della
sua prima decisione (doc. 71).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 23 agosto 2007, RI 1, sempre patrocinata dall’RA 1, ha
chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscere l’affezione di cui soffre
quale malattia professionale, nonché a rimborsare i costi relativi a perizie e
a accertamenti diagnostici.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente ha fatto valere in
particolare quanto segue:
"
(...).
Per questi motivi, considerato che è previsto per
la ricorrente un esame importante in un centro specializzato il prossimo 31
agosto 2007, con l'effettuazione di test di allergia per via respiratoria, si
presenta il gravame, riservandoci di inviare al TCA gli esiti il più presto
possibile, completando così l'elaborato ricorsuale.
D'altra parte, la signora RI 1 ribadisce che
sovente, al solo ingresso in azienda, si scatenava una grave forma di orticaria
allergica, tale da necessitare spesso le cure del Pronto Soccorso, visto il
gonfiarsi degli arti e la comparsa di forti disturbi, problemi che oggi,
lontano dall'ambiente lavorativo, non si manifestano più.
La ricorrente tiene a precisare che oggi
l'orticaria è cronicizzata ed è per questo che continua a manifestarsi, seppur
in misura più leggera, nelle situazioni ben precisate nel rapporto della Dr.ssa
__________. Prima di svolgere l'attività lavorativa in Svizzera alla __________
questi disturbi non si sono mai manifestati, soprattutto con la portata e la
frequenza degli ultimi anni.
Non è quindi possibile oggi lasciare crescere in
giudicato la decisione impugnata, mentre la ricorrente sostiene che, a detta
dei medici, il suo fisico sarebbe saturo a causa delle sostanze per lei nocive
respirate lavorando.
La ricorrente si sottoporrà a giorni a dei test
da inalazione e gli esiti saranno determinanti ai fini ricorsuali.
Se dai nuovi esiti che produrrà la ricorrente
risulterà l'intolleranza alle specifiche polveri o sostanze presenti in __________,
allora manterremo il ricorso e si chiederà al lodevole Tribunale di stabilire
mediante Perizia neutra più approfondita e specifica, atta a determinare se la
signora RI 1 è allergica a determinate sostanze con cui veniva a contatto
durante l'attività lavorativa in Svizzera, con conseguenze nocive per la sua
salute.
In caso contrario, si valuterà l'ipotesi di
ritirare il gravame."
(doc. I)
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5.   In corso di
causa, la ricorrente ha prodotto dell’ulteriore documentazione, in particolare
una sua dichiarazione datata 19 ottobre 2007 (doc. E 1), nonché un rapporto
dell’Ambulatorio di allergologia professionale dell’Ospedale di __________
(doc. F), e ha chiesto che il TCA ordini una perizia che, citiamo: “accerti
l’esistenza o meno del rapporto di causalità tra l’allergia e sostanze
eventualmente assunte per inalazione …” (doc. VII).
L’amministrazione
si è espressa in proposito il 30 ottobre 2007 (doc. IX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’assicuratore LAINF convenuto era legittimato a negare
il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi presentati
dall’assicurata, oppure no.
Più
concretamente, occorre decidere se l’orticaria di cui soffre RI 1, costituisce
una malattia professionale secondo l’art. 9 LAINF oppure no.
2.3.   Giusta
l'art. 9 cpv. 1 LAINF, sono malattie professionali quelle causate
esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori
nell'esercizio dell'attività professionale.
Fondandosi
sulla delega di competenza contenuta in detto disposto, nonché sull'art. 14
OAINF, il Consiglio federale ha allestito, nell'allegato I all'OAINF, l'elenco
esaustivo delle sostanze nocive da un canto, quello delle malattie provocate da
determinati lavori dall'altro.
Il
rapporto di causalità fra l'attività professionale e la malattia, oltre ad
essere adeguato, deve essere qualificato, cioè almeno preponderante: il fattore
professionale deve essere più importante degli eventuali altri elementi che
hanno concorso a causare l'affezione.
Secondo
la giurisprudenza, l'esigenza di un nesso preponde-rante è data quando la
malattia è determinata per oltre il 50% dall'azione di una sostanza nociva
menzionata nel primo elenco oppure, qualora figura tra le affezioni annoverate
nel secondo, essa sia stata causata in ragione di più del 50% dai lavori
indicati in tale sede (DTF 119 V 200 consid.
2a; RAMI 2000
U 398, p. 333ss. consid. 3, RAMI 1988 p. 447ss. consid. 1b; Ghélew, Ramelet,
Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p.
67ss.).
2.4.   Il cpv. 2 dell'art. 9 LAINF recita che le altre malattie di
cui è provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto
preponderante dall'esercizio dell'attività professionale sono, pure,
considerate malattie professionali.
La legge
prevede, dunque, che, affinché nasca l'obbligo dell'assicuratore LAINF a
prestazioni, fra le altre malattie e l'esercizio di un'attività professionale
vi sia un rapporto esclusivo o almeno nettamente preponderante: la
giurisprudenza ritiene soddisfatta tale condizione quando l'affezione è stata
causata dall'attività professionale almeno nella misura del 75% (DTF 126 V 186
consid.
2b, DTF 119 V 201 consid. 2b, DTF 117 V 355
consid. 2a, DTF 114 V 109 consid.
3; RAMI 1991 p.
318ss., consid. 5a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
Il TFA
ha, poi, ancora stabilito che ciò presume che, epidermiologicamente, la
frequenza dell'affezione in questione sia almeno 4 volte più alta per una
categoria professionale determinata che per la popolazione in generale (DTF 126
V 183 consid. 4c e riferimenti ivi menzionati, DTF 116 V 136, consid. 5c; RAMI
2000 U 408, p. 407, RAMI 1999 U 326, p. 109 consid. 3 RAMI 1997 U 273, p. 179
consid. 3a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
La nostra
Massima Istanza, nella sentenza di cui alla DTF 126 V 183ss., ha, inoltre,
precisato quanto segue:
"
(…). Sofern der Nachweis eines qualifizierten
(zumindest stark überwiegenden [Anteil von mindestens 75%])
Kausalzusammenhanges nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet
werden kann (z.B. wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der
Bevölkerung, welche es ausschliesst, dass eine bestimmte versicherte
Berufstätigkeit ausübende Person zumindest vier Mal häufiger von einem Leiden
betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die Anerkennung im
Einzelfall aus (BGE 116 V 143 Erw. 5c in fine; RKUV 1999 Nr. U 326 S. 109 Erw.
3 in fine; im gleichen Sinne bezüglich der Frage nach dem für die Anerkennung
als Berufskrankheit erforderlichen vorwiegenden [Anteil von mindestens 50%;
RKUV 1988 Nr. U61 S. 447] Zusammenhang von aufgetretenem Leiden und beruflich
bedingter Exposition zu in Ziff. 1 des Anhanges I zur UVV aufgeführten
schädigenden Stoffen das nicht veröffentlichte Urteil S. vom 11. Mai 2000,
worin auf Grund epidemiologischer Untersuchungsergebnisse das relative Risiko
für Leukämie oder ein myelodysplastisches Syndrom bei einer länger andauernden
Benzol-Exposition von 1 ppm als nur wenig über dem Risiko der Gesamtbevölkerung
liegend bezeichnet wurde). Sind anderseits die allgemeinen medizinischen
Erkenntnisse mit dem gesetzlichen Erfordernis einer stark überwiegenden (bis
ausschliesslichen) Verursachung des Leidens durch eine (bestimmte) berufliche
Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks Nachweises des
qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (vgl. BGE 116 V 144 Erw. 5d;
RKUV 1997 nr. U 273 S. 178 Erw. 3)."
In una sentenza del 26 febbraio 2004 nella causa K., U 35/02, l'Alta
Corte ha ribadito i medesimi concetti rilevando in particolare:
"
2.1 Die Voraussetzung des ausschliesslichen oder
stark überwiegenden Zusammenhanges gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG ist nach ständiger
Rechtsprechung erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die
berufliche Tätigkeit verursacht worden ist. Die Anerkennung von Beschwerden im
Rahmen dieser von der Gerichtspraxis als Generalklausel bezeichneten
Anspruchsgrundlage (vgl. dazu BGE 114 V 111 Erw. 3c) ist an relativ strenge
Beweisanforderungen gebunden.
2.2 Im Rahmen von Art. 9 Abs. 2 UVG ist
grundsätzlich in jedem Einzelfall darüber Beweis zu führen, ob die geforderte
stark überwiegende (mehr als 75 %ige) bis ausschliessliche berufliche
Verursachung vorliegt (BGE 126 V 189 Erw. 4b am Ende). Angesichts des
empirischen Charakters der medizinischen Wissenschaft (BGE 126 V 189 Erw. 4c am
Anfang) spielt es für den Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und
inwieweit die Medizin, je nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin,
über die Genese einer Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch)
nicht zu geben vermag. Wenn auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein
Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung eines
bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, dann
schliesst dies den (positiven) Beweis auf qualifizierte Ursächlichkeit im
Einzelfall aus."
2.5.   Analogamente a quanto stabilito dalla giurisprudenza relativa
alla nozione di infortunio, colui che chiede il riconoscimento di prestazioni
dell'assicurazione contro gli infortuni deve rendere plausibile la sussistenza
dei singoli elementi costitutivi della definizione della malattia
professionale. Qualora non adempia questi requisiti, l'assicurazione non è tenuta
ad assumere il caso. Se vi è controversia, spetta al giudice decidere se i
presupposti della malattia professionale sono dati. Il giudice stabilisce
d'ufficio i fatti di causa; a tal fine può richiedere la collaborazione delle
parti. Se la procedura non consente di concludere almeno per la verosimiglianza
dell'esistenza di una malattia professionale - la semplice possibilità non
essendo sufficiente - il giudice constaterà l'assenza di prove o di indizi
pertinenti e, pertanto, l'inesistenza del diritto a prestazioni ai sensi della
LAINF (DTF 116 V 140 consid. 4b e 142 consid. 5a, 114 V 305 consid. 5b, 111 V
201 consid. 6b; RAMI 1990 U 86, p. 50).
2.6.
Dalle
tavole processuali emerge che la decisione dell’
assicuratore
convenuto
di negare all’affezione di cui soffre l’assicurata il
carattere di malattia professionale ai sensi di legge
, è stata
presa sulla base del rapporto 22 gennaio 2007 della dott.ssa __________, spec.
FMH in medicina interna e del lavoro, attiva presso il __________, la quale, a
sua volta, ha fatto capo alle risultanze del sopralluogo da lei esperito presso
la ditta __________ di __________ e della perizia 10 novembre 2006 del dott. __________,
spec. FMH in dermatologia, allergologia e immunologia clinica.
Nel corso
del mese di luglio 2006, dopo che la ricorrente aveva chiesto all’assicuratore
infortuni convenuto di valutare la propria responsabilità in relazione
all’orticaria cronica da essa presentata, la dott.ssa __________, il 19 luglio
2006, si è recata presso lo stabilimento della ditta __________.
Per
quanto qui più interessa, in quell’occasione, l’assicurata ha dichiarato che i
disturbi cutanei sono apparsi in coincidenza con l’inizio dell’attività
lavorativa presso la __________, primo impiego in Svizzera, quindi a far tempo
dal dicembre 1999. Inizialmente, gli arrossamenti erano limitati alla regione
malleolare di entrambi i piedi. In seguito, essi hanno colpito anche la regione
del polso, del gomito e del padiglione auricolare bilateralmente. Tronco e viso
non sono invece mai stati interessati.
All’inizio,
i disturbi insorgevano all’incirca una sola volta al mese, sovente in
coincidenza con le mestruazioni.
Essa
accusa disturbi per lo più quando entra in contatto con il velluto e la
ciniglia, con stoffe colorate di nero, blu e rosso, nonché quando lavora nelle
vicinanze di un macchinario denominato “canello di stesura”.
L’assicurata
ha affermato, d’altro canto, che le eruzioni cutanee possono apparire anche in
ambito privato, ad esempio nel corso della notte, attraverso la pressione prolungata
esercitata sulla pelle, durante la pratica dello sci quando raggiunge la
sommità della montagna, nonché in caso di eccitazione emotiva e di prolungata
esposizione al sole.
Già
dall’infanzia, essa evita di indossare indumenti di lana e di velluto, calze di
nylon, abiti di colore scuro, nonché quelli che contengono acrilico oppure che
sono elastici (doc. 19, p. 2).
Tenuto
conto di quanto dichiarato dall’assicurata, così come delle informazioni
fornitele dal datore di lavoro a proposito dell’organizzazione del lavoro e dei
materiali utilizzati, la dott.ssa __________ ha definito
possibile
che,
in presenza di una paziente sensibile ai materiali colorati e che contengono
gomma, il contatto con le stoffe utilizzate in azienda causi delle lesioni da
orticaria. Tuttavia, sempre secondo la fiduciaria, occorre considerare che l’orticaria
non insorge
specialmente
in caso di contatto diretto con le stoffe, ma
anche nel tempo libero e attraverso sollecitazioni fisiche (pressione, freddo) o
emotive.
A titolo
istruttorio, essa ha quindi disposto un approfondimento dermato-allergologico
con verifica dei materiali che più spesso vengono utilizzati dall’assicurata
(doc. 19, p. 4).
Dalle
tavole processuali si evince che il 19 luglio 2006, terminato l’incontro con il
medico fiduciario dell’CO 1, RI 1 ha accusato una riacutizzazione dell’orticaria,
ciò che l’ha costretta a rivolgersi al Servizio di PS dell’Ospedale di __________
di __________ (doc. 20 e 28).
In
quell’occasione, sono state scattate alcune fotografie, presenti nell’incarto
prodotto dall’amministrazione.
Nell’estate/autunno
2006, la ricorrente è stata periziata dal dermatologo-allergologo dott. __________.
Dal
relativo suo referto, datato 10 novembre 2006, risulta che RI 1 è stata
sottoposta a test allergologici e epicutanei, così come a esami ematici (doc.
42, p. 1s.).
Lo
specialista appena citato ha diagnosticato un’orticaria cronica-recidivante con
manifestazioni sistemiche e con componente di orticaria fisica alla pressione,
nonché una sensibilizzazione ritardata al nichelio di dubbia rilevanza clinica
(doc. 42, p. 1).
Il dott. __________
ha quindi sostenuto che, citiamo: “al momento attuale non è dunque possibile
stabilire un chiaro nesso di causa-effetto tra le manifestazioni della paziente
e l’esposizione al posto di lavoro”, precisando comunque che, citiamo: “…
l’anamnesi è molto suggestiva per un possibile coinvolgimento o comunque un
possibile fattore scatenante nell’ambito dell’attività lavorativa, che non può
essere inquadrato in una classica sensibilizzazione di tipo immediato o
ritardato”.
Egli ha
infine suggerito di procedere a un test di provocazione sul posto di lavoro,
mediante la tecnica del test di caduta dei trombociti, accertamento che,
citiamo: “… potrebbe darci più indicazioni su un possibile ruolo eziopatogenico
dell’esposizione della paziente in ambito lavorativo, che altrimenti deve
essere unicamente postulato a livello anamnestico-clinico.” (doc. 42, p. 3).
Con
apprezzamento del 27 dicembre 2006, la dott.ssa __________ ha spiegato che è
estremamente raro che un’orticaria cronica abbia un’eziologia professionale.
Molto più spesso devono essere presi in considerazione altri tipi di causa e,
in una parte preponderante dei casi, l’origine rimane sconosciuta (doc. 43, p.
1: “”Unter den manngfaltigen Spielarten der chronischen Urticaria sind
Infektionen, Allergien, Pseudoallergien und Autoimmunreaktionen die häufigsten
Ursachen.
Bei etwa 20 bis 30% der Patienten mit
chronischem Verlauf findet sich eine Erkrankung aus der Gruppe der
physikalischen Urticaria, die zusätzlich in Assoziation mit anderen
Urtikariaformen auftreten kann. Ein Rest von bis zu 50% aller Fälle bleibt
bislang äthiologisch ungeklärt“ (Dermatologie und Venerologie, Braun-Falco 5.
Auflage
2005, Springer-Verlag).“).
D’altro canto, sempre
secondo la sanitaria interpellata dall’CO 1, molto inabituale è pure il
coinvolgimento delle articolazioni nella forma di artralgie, ciò che parla
piuttosto a favore di una problematica reumatica (doc. 43, p. 2).
Inoltre, contro
l’esistenza di un’orticaria da contatto, resta sempre la circostanza che i test
eseguiti dal dott. __________, utilizzando prodotti propri professionali, non
hanno provocato alcuna orticaria.
Anche i medici dell’Ospedale
__________ di __________, nel 2004, non riscontrarono alcun risultato positivo
ai test effettuati. Positivo risultò per contro il test con il siero autologo
della paziente, ciò che depone a favore di un’orticaria autoimmune (doc. 43, p.
2).
In data 9 gennaio 2007 ha
avuto luogo un incontro tra la
dott.ssa __________ e
l’assicurata.
In
quell’occasione, è stata completata l’anamnesi professionale dell’insorgente,
nel senso che è stato accertato che, prima di iniziare la propria attività
presso la __________, essa aveva lavorato alle dipendenze della __________,
ditta di produzione di piccoli motori.
In base a
un rapporto, datato 15 novembre 2005, dell’Ospedale __________ di __________,
si è potuto stabilire che l’assicurata, già nel febbraio 1999, era stata curata
per una poliartropatia infiammatoria. Dal referto 28 febbraio 1999
dell’Ospedale __________ di __________ emerge che le cure si erano rese
necessarie in ragione della presenza di alterazioni infiammatorie alle
articolazioni e di alterazioni cutanee.
Al
riguardo, RI 1 ha precisato che se i disturbi erano già presenti a quell’epoca,
essi non avevano la stessa entità di quelli apparsi dopo avere iniziato a
lavorare per la __________ (doc. 52, p. 2).
Questo il
tenore delle considerazioni che la dott.ssa __________ ha espresso a supporto
della tesi secondo cui la nota orticaria non può essere assunta
dall’assicurazione contro gli infortuni quale malattia professionale:
"
(...).
Ich habe Frau RI 1, gestützt auf den Bericht von
Herrn Dr. __________, den ich ihr gezeigt habe, und auf die Berichte des
Ospedale __________, __________, vom 28.2.199 und 30.4.1999 sowie aufgrund des
bisherigen Verlaufes dargelegt, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für die
Übernahme dieser Urtikaria als Berufskrankheit in ihrem Fall nicht gegeben
sind. Damit wir gemäss UVG 9.1 übernehmen können, müsste eine Kausalität über
50% vorliegen, im Falle der Übernahme gemäss UVG 9.2 sogar eine solche über
75%. Aus arbeitsmedizinischer Sicht wird die Urtikaria von Frau RI 1 aber weder
ausschliesslich noch vorwiegend durch ihre berufliche Tätigkeit bei der __________
ausgelöst, sondern durch multipelste Faktoren, die sich durchaus auch am
Arbeitsplatz manifestieren können. So berichtet die Patientin, dass
urtikarielle Beschwerden sowohl nach Druck, bei Kälteexposition, emotioneller
Erregung oder bei Sonnenexposition oder aber beim Verzehr von verschiedenen
Speisen, beispielsweise Erbsen aus der Büchse oder im Rahmen des
Menstruationszyklusses oder bei der Einnahme diverser Schmerzmittel und
Antibiotika auftreten.
In Anbetracht der Tatsache, dass die Patientin
bereits beim früheren Arbeitgeber der __________ diese Beschwerden, wenn auch
in etwas geringerem Ausmass, aufgewiesen hat, spricht meines Erachtens einmal
mehr gegen eine spezifische berufliche Ursache. Vielmehr vermute ich, dass die
Patientin möglicherweise durch diverseste unspezifische Einwirkungen auf die
Haut urtikarielle Beschwerden entwickeln könnte. Hatte sie doch bei der Sisme,
die Kleinmotoren für den Haushaltbedarf herstellt, eine völlig andere
Exposition als bei der __________ gehabt, wo allenfalls die feinen Stäube von
den verarbeiteten Geweben für die Herrenanzüge event. zu einer vermehrten Hautreizung
geführt haben könnten.
Zwei weitere Faktoren sprechen klar gegen eine
vorwiegende oder ausschliessliche Kausalität durch die berufliche Tätigkeit:
Üblicherweise treten die Hautveränderungen zuerst am Ort des häufigsten
Kontaktes auf. In diesem Falle wären dies Hände und Vorderarme, allenfalls der
Gesichtsbereich. Jedoch blieben explizit diese Hautbereiche anfänglich
ausgespart und die Hauterscheinungen traten vor allem an den Unterschenkeln und
Knöcheln beidseits auf. Ebenso ungewöhnlich ist, das gleichzeitige Auftreten
von Gelenksentzündungen, die in der Regel nur bei einer systemischen
Problematik vorliegen und für eine Kontakturtikaria absolut atypisch sind.
(...)"
(doc. 52)
Alla luce
della documentazione pr
odotta unitamente all’opposizione (cartella
clinica e certificato 1° marzo 2007 del dott. __________ di __________),
l’Istituto assicuratore ha chiesto alla dott.ssa __________
di
riesaminare la situazione e, in particolare, di pronunciarsi a proposito del
test suggerito dal dott. __________ (doc. 68).
Con
rapporto del 23 luglio 2007, la specialista si è riconfermata nella sue
precedenti valutazioni, escludendo peraltro che il lavoro presso la __________
possa essere ritenuto responsabile anche solo di un peggioramento della
situazione preesistente:
"
(...)
Die Tatsache, dass eine Erkrankung auch am Arbeitsplatz
beobachtet wird, kann nicht als Kausalzu­sammenhang zwischen beruflicher
Tätigkeit und Erkrankung erachtet werden. Auch ein Patient mit hohem Blutdruck
hat nicht nur bei der Arbeit einen hohen Blutdruck, sondern auch zu Hause.
Analog verhält es sich auch bei Frau RI 1. Nicht nur an der Arbeit - aber auch
an der Arbeit - traten bei der Patientin urtikarielle Hautausschläge auf.
Solche konnten aber auch ausserhalb der Arbeit auftre­ten und werden durch
viele unspezifische Faktoren getriggert, die von der Patientin auch erfragbar
sind wie beispielsweise Druck, Kälteexposition, emotionelle Erregung,
Sonnenexposition, Menstruati­onszyklus, die Einnahme von diversen
Schmerzmitteln und Antibiotika, ja sogar die Sonnenexpositi­on. Viele dieser
Faktoren sind nicht nur bei der Arbeit, sondern auch im privaten Leben
vorhanden und führen zu den entsprechenden Hautveränderungen.
Dass die Patientin seit 1999 wiederholt ärztliche
Hilfe gesucht hat, ist weniger auf den Umstand der beruflichen Tätigkeit
zurückzuführen als auf den Umstand, dass lange nicht klar war, woran die Pati­entin
litt resp. durch welche Faktoren die chronische Urtikaria getriggert wird. Hier
sei angemerkt, dass bei der Mehrzahl der chronischen Urtikariafälle die Ursache
sogar ungeklärt bleibt. Grundsätz­lich ist eine berufliche Ursache einer
Urtikaria eine absolute Rarität.
Aufgrund der mir von Dr. __________ zugestellten
Einträge in die Krankengeschichte kann ich keine Verschlimmerung der Urtikaria
ableiten. Im Jahre 2001 wurde die Patientin wegen den Beschwerden zweimal
visitiert und zwar im März und im Mai 2001. Im Jahre 2002 erfolgten drei
Visiten wegen Hautbeschwerden. Im Jahre 2003 wiederum zwei Besuche wegen
besagter Beschwerden. Am 28.01.2003 hatte die Patientin zudem eine akute Gastroenteritis
und neben dem Eintrag episodio orticaria steht "in montagna". Ich
schliesse daraus, dass die Patientin die Urtikaria damals nicht bei der Arbeit,
sondern im Rahmen eines Ausfluges in die Berge festgestellt hatte. Im Jahre
2004 sind drei Konsultationen betreffend des zur Diskussion stehenden
Krankheitsbildes erfolgt. Dabei handelt es sich um zwei Visiten und um eine
Hospitalisation zwecks Abklärung der chronischen Urtikaria und anderen
Erkrankungen wie eine Gastritis chronica resp. eine Cefalea trafittiva. Man
vermutete da­mals als Ursache für die chronische Urtikaria eine sogenannte
Autoimmunurtikaria. Im Jahre 2005 erfolgten vier Visiten wegen des besagten
Krankheitsbildes. Im Jahre 2006 deren zwei, wobei die letzte Visite am
03.07.2006 vermerkt ist (diese erfolgte nicht wegen der Urtikaria, sondern
wegen Atemnot) Ein einziger Eintrag vom 12.04.2006 bringt die Urtikaria in
Zusammenhang mit der beruf­lichen Tätigkeit.
Meines Erachtens kann aufgrund der Visiten nicht
auf eine Verschlimmerung geschlossen werden. Ich mache zudem darauf aufmerksam,
dass aufgrund der bisherigen Abklärungen am ehesten eine autoimmune Urtikaria
in Frage kommt. Dabei handelt es sich nicht um eine Urtikaria, die durch
Fremdstoffe (auch nicht durch berufliche Kontaktstoffe) ausgelöst wird, sondern
eben autoimmun."
(doc. 70)
Per quel
che riguarda il test di caduta dei trombociti, in data 10 luglio 2007, il dott.
__________, anch’egli attivo presso il reparto di medicina del lavoro dell’CO 1,
ha interpellato telefonicamente il Prof. dott. __________, responsabile sino al
2003 della Stazione di allergologia della Clinica dermatologica dell’Ospedale __________
di __________, il quale ha escluso che il test in questione, oggi ormai
obsoleto, possa servire a chiarire un’eventuale orticaria di origine
professionale.
Il Prof. __________
ha inoltre precisato che un’orticaria su esposizione aerogena è un evento raro,
di cui si conoscono pochi casi (cfr. doc. 69).
2.7.   Chiamata a pronunciarsi,
questa Corte, tutto ben considerato, ritiene che la valutazione
della dott.ssa __________ - la quale si è basata su un’accurata ricostruzione
dell’anamnesi clinica e professionale dell’assicurata (cfr. doc. 6, 19 e 52),
nonché sulle risultanze dei test diagnostici compiuti dal dermatologo, allergologo
e immunologo dott. __________ (cfr. doc. 42) -, secondo cui non sono adempiuti
i presupposti per applicare l’art. 9 LAINF (né il cpv. 1 né, tantomeno, la
clausola generale di cui al cpv. 2), possa validamente costituire da supporto
probatorio al presente giudizio.
In
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV
Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.
SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Occorre
inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003,
consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Infine,
l’Alta Corte
ha precisato che i pareri redatti dai medici
dell'amministrazione hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono
espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente
l'assicurato (cfr. STFA U 143/98 del 10 settembre 1998 e STFA U 49/95 del 2
luglio 1996).
Questo
Tribunale
osserva che, accanto alle conclusioni a cui è pervenuto il
dott. __________, il quale, sebbene abbia sottoposto l’assicurata ad estese e
specifiche indagini (utilizzando, segnatamente, campioni di stoffa del posto di
lavoro e di polvere prelevata da diversi ambiti del luogo di lavoro), non ha
potuto, citiamo: “… mettere in evidenza nulla di particolare a parte una
sensibilizzazione al nichelio, che non è clinicamente rilevante. In un test
prick con la stoffa Nr. 26 di colore nero si è effettivamente potuto scatenare
una leggera reazione orticaroide, clinicamente non però significativa poiché di
uguale dimensione dell’istamina”, gli indizi che la specialista interpellata
dall’amministrazione ha saputo mettere in luce sono tanti e tali da rendere
piuttosto inverosimile l’esistenza di una relazione di causalità naturale tra
la patologia in questione e l’attività professionale esercitata da RI 1
.
In questo
senso,
il TCA attribuisce un significato particolare al fatto che –
contrariamente a quanto preteso dall’assicurata (cfr. doc. 19, p. 2: “Frau RI 1
berichtet, dass sie vor ihrer Tätigkeit bei der __________ keinerlei
Hautbeschwerden gehabt hat”) e dal suo medico curante (cfr. certificato del
1.3.2007 accluso al doc. 58: “La paziente
dall’anno 2001
presenta
episodi recidivanti di orticaria acuta diffusa …” – il corsivo è del redattore),
manifestazioni orticaroidi erano apparse già
prima
della sua entrata in
Svizzera (dicembre 1999), allorquando essa ancora lavorava alle dipendenze
della ditta __________ di __________ (cfr. doc. 52, p. 2), che le alterazioni
cutanee insorgono anche al di fuori dello stretto ambito lavorativo, ad esempio
in caso di pressione sulla pelle, di esposizione al freddo e
al sole, di eccitazione emotiva, di assunzione di farmaci antidolorifici e
antibiotici, così come in coincidenza con il ciclo mestruale (doc. 52, p. 2s.; indicativa
è la circostanza che, in occasione del colloquio del 9 gennaio 2007, RI 1
presentava un arrossamento pruriginoso alla mano destra, benché essa avesse da
tempo interrotto il proprio lavoro presso la __________, doc. 52, p. 2:
“Anlässlich des Gespräches mit der Patientin machte mich Frau RI 1 auf eine
juckende Hautrötung an ihrer rechten Hand aufmerksam.
Auf
meine Frage, wie sie sich ohne berufliche Exposition diese erkläre, vermutete
Frau RI 1 als Ursache den Konsum von Erbsen aus einer Dose.“) e, infine, che ad
essere interessate non erano quelle parti del corpo più di frequente esposte
sul posto di lavoro, ossia le mani, gli avambracci e il viso (doc. 52, p. 3:
“Üblicherweise treten die Hautveränderungen zuerst am Ort des häufigsten Kontaktes
auf. In diesem Falle wären dies Hände und Vorderarme, allenfalls der
Gesichtsbereich. Jedoch blieben explizit diese Hautbereiche anfänglich
ausgespart und
die Hauterscheinungen traten vor allem an den Unterschenkeln
und Knöcheln beidseits auf
.“ – il corsivo é del redattore; in proposito, si
veda pure la documentazione fotografica presente nell’incarto).
In
corso di causa, l’insorgente ha prodotto un rapporto, datato 31 agosto 2007,
dell’Ambulatorio di allergologia professionale dell’Ospedale di __________.
In quella sede, il dott.
__________ ha fatto stato di un’allergia al nichel (doc. F, p. 1:
“Patch-test sono stati eseguiti nel 2000 con risultato positivo per nichel e
cobalto; …”) e, partendo dal dato anamnestico secondo cui, citiamo: “le
manifestazioni di orticaria si presentano con maggiore frequenza e severità
durante i periodi di lavoro nella fabbrica di confezioni.”, ha
ipotizzato
che, citiamo: “… l’esposizione professionale a polveri aerodisperse contenenti
tracce di nichel derivanti dalla presenza di numerose superfici e attrezzature
metalliche, come abitualmente si verifica nell’industria tessile, sia almeno in
parte responsabile della maggiore frequenza e severità degli episodi di
orticaria durante i periodi lavorativi.” (doc. F, p. 3).
Secondo
il TCA, le considerazioni espresse dal sanitario dell’Ospedale di __________
non appaiono atte a inficiare il valore probatorio dei rapporti elaborati dalla
dott.ssa __________.
Da una
parte, la sensibilizzazione al nichelio era stata refertata anche dal dott. __________,
ma da lui considerata
priva di rilevanza clinica
(cfr. doc. 42, p. 3).
Dall’altra, il dott. __________ si è limitato a formulare un’ipotesi, che
evidentemente non consente di ritenere dimostrata l’esistenza di una relazione
di causalità tra la patologia in discussione e l’attività professionale
esercitata, tantomeno nella forma richiesta dalla legge e dalla giurisprudenza
federale.
Questo
Tribunale non ignora che il dott. __________, nella sua perizia del 10 novembre
2006, aveva suggerito di procedere a un cosiddetto test di caduta dei
trombociti, precisando che un eventuale esito positivo, citiamo: “… potrebbe
darci più indicazioni su un possibile ruolo eziopatologico dell’esposizione
della paziente in ambito lavorativo, che altrimenti deve essere unicamente
postulato a livello anamnestico-clinico.” (doc. 42, p. 3).
Nondimeno,
già lo stesso dott. __________ ha dichiarato che tale test era in uso
all’inizio della pratica dell’allergologia e che nel frattempo è però stato
abbandonato siccome, citiamo: “…di tipo non specifico.” (doc. 42, p. 3).
D’altro
canto, consultato in proposito dall’Istituto assicuratore, l’allergologo Prof.
dott. __________ ha confermato trattarsi di un test ormai obsoleto, che
sicuramente non può entrare in linea di conto per chiarire un’eventuale
orticaria di origine professionale (cfr. doc. 69).
In queste
condizioni, nulla può dunque essere rimproverato all’amministrazione per non
avere dato seguito al suggerimento del dott. __________.
In esito
alle considerazioni che precedono, nella misura in cui l’CO 1 ha negato che
l’orticaria di cui soffre l’assicurata costituisce una malattia professionale
ai sensi di legge, la decisione su opposizione impugnata merita conferma.
2.8.   Con la
propria impugnativa, l’assicurata ha infine preteso il rimborso delle spese
relative a perizie e ad accertamenti diagnostici, previa presentazione delle
pezze giustificative (doc. I, p. 5).
Al
riguardo, si osserva quanto segue.
2.8.1.   In una
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 182, p. 47s., il TFA ha stabilito che, se i
fatti medici possono essere accertati in modo convincente solo sulla base delle
risultanze di un referto prodotto dall’assicurato, é lecito assimilare l’esame
ordinato dall’assicurato ad una perizia ordinata dall’assicuratore e, quindi,
addossare a quest’ultimo i relativi costi ai sensi dell’art. 57 OAINF.
In una
sentenza U 17/01 del 27 agosto 2001, la nostra Corte federale ha condannato
l'assicuratore infortuni ad assumere il costo di una perizia medica prodotta
dall'assicurato nel quadro della procedura di opposizione, grazie alla quale
era stato dimostrato che il tipo di esame esperito dall'assicuratore non
consentiva di mettere in rilievo i reali disturbi accusati dall'assicurato e
provocati da una importante lesione muscolare, precisando segnatamente che:
"
(…) si deve ritenere che l'interessato, per
tutelare al meglio i propri diritti (DTF 115 V 63 consid. 5d), era di fatto
obbligato a provocare nuove indagini, maggiormente approfondite, che
permettessero di documentare e rendere oggettivabili i disturbi da lui
realmente percepiti - e fatti effettivamente correlare dal perito giudiziario
alla diagnosi da lui riscontrata -, ma di fatto negati dall'amministrazione,
che ancora in sede di decisione su opposizione riteneva che "dal lato
oggettivo, l'opponente non presenta alcuna lesione posttraumatica di
significato clinico" e che la lieve irregolarità del tendine riscontrata
non poteva causare alcun disturbo.
Ne consegue pertanto che il rapporto 23 dicembre
1998, nonché il complemento 14 aprile 1999 del dott. X. devono essere ritenuti
perlomeno necessari ai fini di un convincente accertamento dei fatti medici ai
sensi della citata giurisprudenza (consid. 2). Per gli esiti del presente
giudizio non può invece costituire motivo di rilievo il fatto che il perito
giudiziario, a posteriori - dopo avere cioè disposto le opportune ricerche -,
sia giunto alle medesime conclusioni dell'INSAI in merito alla sopravvenuta
stabilizzazione dello stato valetudinario e alla capacità lavorativa
dell'assicurato.
"
(STFA
succitata, consid. 4c).
Infine,
in RAMI 2004 U 503, p. 186ss. (= SVR 4-5/2006 UV 4, p. 15s.), il TFA ha deciso
che, conformemente al principio generale del diritto processuale, secondo cui
una parte, anche se vincente, deve sopportare i costi che ha provocato
inutilmente o in modo colposo, i costi di una perizia ordinata dall'assicurato
stesso devono essere assunti dall'assicuratore infortuni (vincente in causa),
qualora sia stato possibile accertare in maniera concludente la fattispecie
medica soltanto in base alle risultanze delle prove amministrate nella
procedura cantonale di ricorso e che all'assicuratore possa essere rimproverata
una violazione dell'obbligo di accertare i fatti pertinenti, in ossequio al
principio inquisitorio.
Questa
giurisprudenza è stata ripresa, nella sua sostanza, all'art. 45 cpv. 1 LPGA, il
quale prevede che, qualora l'assicuratore non abbia ordinato alcun
provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano
indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni
accordate successivamente (cfr., al proposito, la STFA U 480/05 del 7 giugno
2006, consid.
3.2 e U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed.
Schulthess, Zurigo 2003, ad art. 45 n. 11s., p. 456s.).
2.8.2.   Nel caso di specie, il TCA rileva che - contrariamente a
quanto richiesto dalla citata giurisprudenza -, il referto allestito dall’
Ambulatorio
di allergologia professionale dell’Ospedale di __________,
non
fornisce alcuna
nuova
rilevante indicazione in relazione agli aspetti
contestati, oltre a quanto già emergeva dagli atti.
Se ne
deduce che il costo del rapporto appena citato, qualora ve ne fosse stato uno
per la ricorrente, rimane a carico della parte che l’ha ordinato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti