ti_gerichte · 35.2011.68 · 2012-10-25 · it
I disturbi al rachide lombare e cervicale dopo il 1° luglio 2011 non costituiscono più una conseguenza adeguata dell'evento infortunistico. L'assicuratore ha rettamente negato il versamento di ulteriori prestazioni dal 1° luglio 2011

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.10.2012 35.2011.68
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.10.2012 35.2011.68
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.10.2012 35.2011.68

Raccomandata
Incarto n.
35.2011.68
LG
/
sc
Lugano
25 ottobre
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 novembre 2011
di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 6 ottobre
2011 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 1°
giugno 2010, RI 1 - dipendente della  ditta __________ di __________ in qualità
di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -,
si trovava alla guida del furgone aziendale quando è stato tamponato da
un’autovettura a __________ procurandosi un trauma contusivo diretto alla colonna
lombare (doc. 1, 12).
A causa
di questo evento egli ha riportato, secondo il certificato medico del 28 giugno
2010 un’anterolistesi traumatica di L4 su L5, un trauma da accelerazione cranio
cervicale e una distorsione al polso sinistro (doc. 11, 28).
L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27
giugno 2011 l’CO 1 ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a far tempo
dal 1° luglio 2011, ritenuto che i disturbi lamentati dall’assicurato non
possono essere messi in relazione causale naturale con il sinistro del 1°
giugno 2010 (doc. 91).
A seguito
dell’opposizione interposta __________ per conto dell’assicurato (doc. 94), in
data 6 ottobre 2011 l’CO 1 ha ribadito il contenuto della sua prima decisione
(doc. 102).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 7 novembre 2011 RI 1, patrocinato dallo Studio legale RA
1, ha postulato il riconoscimento con effetto al 1° luglio 2011 delle
prestazioni assicurative sospese con la decisione impugnata (doc. I).
A
sostegno delle proprie pretese l’insorgente ha, in particolare sostenuto quanto
segue:
"
(…)
Tardivo intervento di CO 1
E.   La
situazione il giorno dell'incidente è la seguente: il paziente accusa dolore in
sede lombare e presenta una spondilo lisi L4 bilaterale e una protrusione
discale senza con­flitto (doc. I). Significa che il paziente presenta
un'interruzione nell'istmo, ovvero la parte posteriore delle vertebre lombari;
che in questo caso é di tipo traumatico e, se non adeguatamente curata, porta
all'evoluzione in spondilolistesi, cioè lo scivolamento del­le vertebre. CO 1
ha già degli indizi importanti sulla situazione, infatti risale al 10 ago­sto
il
"Formulario per l'accertamento di casi riguardanti danni alla
colonna cervica­le" nel quale a pag. 3 il paziente dice che ha subito
l'urto alla colonna lombare e a pag. 4 si dice "La colonna lombo-sacrale è
sempre parecchio dolente"
(doc. O). Cionono­stante CO 1 attende.
F.
Probabilmente CO 1 avendo pensato che fosse un semplice problema post­-tamponamento
non ha preso sul serio la situazione dell'assicurato. Infatti oltre due me­si
dopo il sig. RI 1 è stato visitato dal dott. __________ (doc. Q). Visita che ha
avuto un seguito, perché il 30 novembre il sig. __________ si è recato all'Ospedale
__________ per fare delle iniezioni peridurali, che hanno portato a un
miglioramento solo temporaneo, perché il problema non era di tipo muscolare ma
di tipo scheletrico nella zona lombare. Solo a fine gennaio CO 1 per il tramite
del dott. __________ fa una diagnosi completa e si rende conto che ci sono le
indicazioni per un intervento chirurgico (doc. Q). Ben sette mesi son passati
dall'incidente e la situazione dell'assicurato in questo lasso di tempo non era
cambiata di una virgola.
G.
A inizio 2011 CO 1 probabilmente si rende conto della situazione e chiede una
perizia biomeccanica (triage) (doc. U) redatta il 14.4.2011 a dieci mesi
dall'incidente. A pag. 6 del triage si dice che "il triage va eseguito il
più presto possibile (obbiettivo: 4 settima­ne dopo l'incidente)".
Valutazione biomeccanica, che si basa esclusivamente su docu­menti e non
sull'autofurgone (che tutt'ora esiste e non è stato modificato). Per questo
motivo questa valutazione puramente teorica è incompleta perché non prende in consi­derazione
la variante del cric idraulico, che è la discriminate tra una situazione
classica di tamponamento e la situazione con cui siamo oggi confrontati. Tutta
la relazione biomeccanica analizza il problema del rachide cervicale. Perché
nel caso classico di un tamponamento il problema è il cosiddetto colpo di
frusta al rachide cervicale, cioè la parte superiore della colonna vertebrale.
Però come si evince dalle perizie e dai rappor­ti medici (si parla delle
vertebre L4-L5, che sono in posizione esattamente opposta ri­spetto alle
vertebre cervicali, e subiscono tutt'altro tipo di sollecitazioni in caso
d'urto da sinistro), il problema nella nostra fattispecie si trova si nella
colonna vertebrale, ma nella zona lombare! Infatti i problemi del sig.  non
sono dovuti a un classi­co colpo di frusta ma al movimento del cric idraulico
nella schiena. Appare dunque chiaro, che secondo questa valutazione i problemi
di salute del paziente non siano spiegabili con l'effetto della collisione
(pag. 4 doc. U), ma non potevano arrivare a conclusione più giusta partendo
dalle loro (errate) premesse. A pag. 7 in fine doc. U
"D'altra parte, non spiegabile dal punto di vista biomeccanico significa che con gli
strumenti della biomeccanica, rispettivamente con le conoscenze
dell'esaminatore [come visto nel caso concreto molto lacunose!], non è
possibile trovare una spiegazio­ne ai disturbi in virtù dell'evento in
questione. Questo non vuol dire però che una cau­salità sia assolutamente
esclusa [...]".
(…)
J.
CO 1 si attacca all'ipotesi di una causa pregressa che però non trova nessun
riscontro oggettivabile. Corrisponde la vero che il sig. RI 1 è caduto in
doccia nel novem­bre 2009, sei mesi prima del tamponamento. A seguito di
quell'evento, il sig. RI 1 si è recato il 10 novembre 2009 a fare delle radiografie che come dimostra il doc. H, non hanno messo in mostra nessun tipo di
lesione alla colonna vertebrale.
Il sig. RI 1 ha
dichiarato che non aveva mai avuto male alla schiena, e con il la­voro che fa
si sarebbe senza dubbio accorto e sarebbe andato a fare delle ulteriori anali­si.
Inoltre, se si ipotizzasse una possibile causa degenerativa per il problema di
salute del sig. RI 1, è di tutta evidenza che la situazione avrebbe già dovuto
venire evi­denziata dalle radiografie del novembre 2009, e di sicuro avrebbe
portato ad un'impossibilità a svolgere l'attività lavorativa da parte del RI 1,
considerando inoltre che nell'immediatezza del sinistro i sanitari evidenziano
uno spostamento delle vertebre di ben 1 cm
.
Ricercare oggi una
causa pregressa in quell'evento è qualcosa di assurdo e visto il comportamento
negligente della CO 1 nel cercare di chiarire fin da subito la fattispecie,
quest'ipotesi rasenta l'abuso di diritto.
(…)
M.  In
concreto, non ci si può affidare al triage (doc. U) per quanto detto sopra e da
quanto detto del triage stesso a pag. 6
"Un triage non è una base
sufficientemente sicura per una discussione giuridica sulla causalità. Non si
basa né su una completa analisi tec­nica dell'incidente con relativi programmi
di calcolo, né fornisce motivazioni biomec­caniche dettagliate"
. Il
rapporto medico chiesto da CO 1 (doc. BB) non è attendibile
perché parte da premesse fattuali
sbagliate, infatti non prende in considerazione l'urto nella zona lombare fatto
dal cric idraulico.
N.
CO 1 non riuscendo a capire e a ricostruire la causa dice che il nesso
causale è interrot­to. Questo suo modo di agire non è accettabile, in quanto è
una prova al contrario che non è sufficiente per affermare la rottura del nesso
causale tra causa ed effetto. Pren­dendo in considerazione il reale svolgimento
dei fatti, e cioè anche il fattore cric idrau­lico, si può quindi affermare che
il danno alla salute è la conseguenza dell'infortunio.
O.
Dispiace constatare che CO 1 ha mandato al sig. RI 1 la relazione biomeccanica
solo dopo avergli recapitato la decisione 27.06.2011 e su sua esplicita
richiesta effet­tuata da parte di __________ (doc. Z). Ci si chiede come il
sig. RI 1 avesse potuto e­sprimersi correttamente con l'opposizione senza aver
avuto neanche il documento che CO 1 deteneva da oltre due mesi!
P.
In conclusione la CO 1, nella sua decisione, ha espresso concetti e premesse
teoriche, senza
verificarne l
a
concretizzazione nella fattispecie in esame.
Si
chiede rispettosamente che venga assunta quale mezzo di prova una nuova valuta­zione
biomeccanica che prenda in considerazione l'urto alla zona lombare causato dal
cric durante il tamponamento.
E inoltre si chiede
rispettivamente che il Tribunale faccia allestire una nuova perizia medica alla
luce del fatto che il paziente ha subito un considerevole urto in zona lom­bare
al momento del tamponamento del 1.6.2010 e attesti il grado d'invalidità che
pre­senta il sig. RI 1.
" (Doc. I, pag. 6-10)
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5.   In data 12
gennaio 2012 il patrocinatore dell’assicurato ha presentato nuova
documentazione, postulato l’audizione testimoniale di due testi, l’espletamento
di una perizia giudiziaria e l’interrogatorio di RI 1 (doc. VII).
Il doc.
VII e gli allegati sono stati inviati al rappresentante dell’CO 1 per
osservazioni (doc. VIII).
1.6.   L’avv. RA 2,
per conto dell’CO 1, ha prodotto in data 19 febbraio 2012, il parere medico del
Dr. __________, postulando altresì la conferma della decisione impugnata (doc.
X+1).
I doc. X
e l’allegato sono stati trasmessi allo Studio RA 1 per osservazioni (doc. XI).
1.7.   Con scritto
dell’8 marzo 2012 l’insorgente ha prodotto nuova documentazione medica, in
particolare un referto del Dr. __________ (doc. LL) e postulato l’espletamento
di una perizia giudiziaria volta a chiarire la presunta contraddizione, tra
quanto sostenuto dall’amministrazione e quanto invece affermato dal medico
curante, in merito alla sussistenza del nesso di causalità tra evento
infortunistico e danno alla colonna lombare (doc. XII, XIV).
La
documentazione allegata dal rappresentante dell’assicurato è stata inviata
all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. XIII, XV).
1.8.   L’CO 1, il
29 marzo 2012, ha prodotto il rapporto medico del Dr. __________ a sostegno
della decisione impugnata (doc. XVI+bis)
I doc.
XIII, XV, XVI+ bis sono stati inviati all’assicurato per osservazioni (doc.
XVII).
1.9.   Il legale
dell’insorgente ha prodotto – in data 16 aprile 2012 – ulteriore documentazione
a sostegno delle proprie argomentazioni (doc. XVIII+WW, XX).
I doc.
XVII, XVIII, WW e XX sono stati trasmessi all’avv. RA 2 per osservazioni (doc.
XIX).
1.10.   L’avv. RA 2
ha preso posizione sulla nuova documentazione prodotta in data 26 aprile 2012
(doc. XXI).
1.11.   Il 18 luglio
2012 il patrocinatore di RI 1 ha trasmesso a questa Corte il parere
specialistico del 28 maggio 2012 Dr. __________ (doc. XXVII) e quello dell’11
luglio 2012 del Dr. __________ (doc. XXVII2).
I doc.
XXVII+1-2 sono stati trasmessi all’CO 1 per osservazioni (doc. XXVIII).
1.12.   L’avv. RA 2
ha prodotto – in data 31 luglio 2012 – il parere medico del Dr. __________
(doc. XXIX+bis).
I doc.
XXVIII e XXIX sono stati trasmessi all’assicurato per osservazioni (doc. XXX).
1.13.   L’insorgente
ha preso posizione in data 17 settembre 2012 (doc. XXXIII).
I doc.
XXXIII e allegati sono stati inviati per conoscenza all’CO 1 (doc. XXXXIV).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011;
STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   L’oggetto
della lite é circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a
porre fine al proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° luglio 2011,
oppure no.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio
non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Nell’evenienza
concreta, il 1° giugno 2010 RI 1, alla guida del furgone aziendale, marca __________
è stato tamponato in territorio di __________, presso lo svincolo autostradale
uscita A2 __________, da un veicolo che lo seguiva mentre egli si trovava fermo
in colonna (doc. 1, 8,18).
Secondo
il rapporto del 1° giugno 2010 del Pronto Soccorso dell’__________ al paziente
è stata diagnosticata un “
Anterolistesi traumatica di L4 su L5.
Trauma da accelerazione cranio cervicale. Distorsione polso sinistro
“ (doc. 28). Il paziente è poi stato sottoposto – il medesimo giorno
– a TAC lombare presso l’Ospedale Regionale di __________, la quale “
non
mostra lesioni di nuova origine ma una spondililisi L4 bilaterale e una
protrusione discale senza conflitto
“ (doc. 12).
L’assicurato
è stato quindi sottoposto ad una visita specialistica da parte del Dr. __________
del Servizio di Neurochirurgia dell’Ospedale Regionale di __________, il quale
in data 9 settembre 2010 ha rilevato che dalla RM eseguita emerge “
una
degenerazione completa del disco interosmatico L4/L5 (black disc) e una HIZ
suggestiva per una rottura anulare interna. Non vi sono per contro compressioni
selettive delle emergenze radicolari, segnatamente in L4, L5 ed S1
”.
Secondo lo specialista “
il quadro clinico è quello di un’insufficienza segmentaria
latente che è stata scompensata dall’evento traumatico con rottura annulare
interna, generando un quadro di instabilità con coinvolgimento pseudoradicolare
dell’arto inferiore sin.
”
(doc. 37). Il paziente è quindi stato
sottoposto il 30 novembre 2010, presso l’Ospedale Regionale di __________, ad
un’istillazione peridurale a discendere in L4 (doc. 51).
Dal rapporto della visita
medica circondariale del 25 febbraio 2011 il Dr. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, dopo aver riassunto gli atti, le dichiarazioni
dell’assicurato e lo stato locale ha posto la seguente diagnosi e valutazione:
"
(…)
DIAGNOSI
-   Osteocondrosi e spondilolistesi L4/L5 con
spondilolisi bilaterale L4.
-   Trauma contusivo e distorsivo della colonna cervicale, della colonna
lombare e del polso sini­stro (1.6.2010).
VALUTAZIONE
Decorso regolare dopo distorsione traumatica del
polso sinistro con regressione completa della sin­tomatologia algica senza
residuo disturbo funzionale.
Persiste una lieve cervicalgia movimento-dipendente
a livello della colonna cervicale inferiore a destra durante i movimenti di
reclinazione, altrimenti anche le cervicalgie sono regredite notevolmente dopo
il trauma distorsivo dell'1.6.2010.
Riferita disestesia a livello delle dita IV e V
della mano dominante destra in estensione della colonna cervicale, di origine
non chiara. Occorre l'esecuzione di una RM della colonna cervicale per una valu­tazione
di eventuali postumi infortunistici.
L'infortunio dell'1.6.2010 ha reso manifesta una
osteocondrosi e spodilolistesi L4/L5 probabilmente su pre-esistente
spondilolisi bilaterale di L4. La RM non evidenzia nessuna lesione traumatica
della co­lonna lombare. Non abbiamo elementi che parlano a favore di un
peggioramento in modo direzionale della pre-esistente patologia degenerativa
del segmento L4/L5 della colonna lombare tramite il trau­ma contusivo ed
eventualmente distorsivo del rachide lombare avvenuto l'1.6.2010. In assenza di
postumi traumatici oggettivabili non si può più ammettere un nesso causale
almeno probabile tra gli attuali sintomi a livello della colonna lombare e
l'infortunio del 1.6.2010 e quindi la causalità è da ritenere estinta.
L'intervento previsto e indicato di decompressione e fusione L4/L5 per le
alterazioni degenerative non è in relazione causale almeno possibile con
l'infortunio dell'1.6.2010 e le sue con­seguenze.
Procedere
In accordo con l'assicurato prevediamo una RM
della colonna cervicale a scopo delucidativo. Per le sole conseguenze
infortunistiche ulteriori accertamenti o terapie non sono attualmente indicati.
L'intervento previsto di spondilodesi L4/L5 per le alterazioni degenerative non
infortunistiche andrà a carico della Cassa Malati.
Attualmente l'assicurato rimane inabile al lavoro
nella misura del 100%." (doc. 69)
Il caso
dell’assicurato è stato quindi sottoposto ad un’ulteriore valutazione da parte
del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. Doc. 99).
2.7.
P
er
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione
è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282;
DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la
nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a
condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di
per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi
che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(cfr. anche Pratique VSI 2001 p. 108ss.).
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
2.8.   Chiamato ora
a pronunciarsi, il TCA osserva innanzitutto che RI 1 presenta una problematica
cervicale
,
ovvero un’ernia discale C5-C6 con compressione mielo-radicolare leggermente
prevalente verso sinistra (cfr. referto MRI del 30 marzo 2011 dell’__________,
doc. 80 e rapporto Dr. __________ del 3 ottobre 2010, doc. 99) e una
problematica
lombare
,
un’osteocondrosi e
spondilolistesi L4/L5 con spondilosi bilaterale L4 (rapporto Dr. __________ del
25 febbraio 2011).
2.8.1.
L’ernia
discale C5-C6
Il TFA ha
già avuto modo, in più di un'occasione, di esprimersi in merito all'eziologia
delle ernie discali e, specificatamente, di quelle cervicali.
Secondo
la giurisprudenza dell’Alta Corte, la maggior parte delle ernie discali ha una
causa degenerativa e un infortunio può solo eccezionalmente essere all'origine
di una tale patologia (cfr. STFA del 25 ottobre 2006 nella causa L., U 194/05;
RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).
In una
sentenza del 4 giugno 1999 nella causa S., U 193/98 (cfr., pure, la STFA del 5
settembre 2001 nella causa C., U 94/01, consid. 2c), riguardante un assicurato,
vittima di una caduta, affetto da un'ernia discale C6-C7, il TFA ha
esplicitamente fatto propria l'opinione manifestata dalla dottrina medica
dominante in materia di ernie discali cervicali.
Quest'ultima
subordina il riconoscimento della causalità tra un evento traumatico e
l'apparizione dei sintomi dolorosi di un'ernia discale (e cioè di un’ernia
discale
causata
dall’infortunio), ai quattro seguenti criteri
cumulativi
:
il trauma dev'essere stato causato da un infortunio, il cui meccanismo è
suscettibile di avere provocato la protrusione del disco; i dolori devono
apparire immediatamente dopo il trauma e avere un tipico carattere radicolare
(cervico-brachialgie); il paziente non deve, inoltre, aver già presentato tale
sintomatologia e il frammento interessato deve apparire intatto sulle lastre
eseguite anteriormente, poiché la più parte delle ernie cervicali rimangono a
lungo asintomatiche (cfr. J. Krämer, Bandscheibenbedingte Erkrankungen, 3a ed.,
1994, p. 354ss.).
Nella
sentenza del 25 ottobre 2006 nella causa L., già menzionata in precedenza, il
TFA ha in proposito ribadito che:
"
(…).
3.3.2
Richiamando
la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, la Corte
cantonale ha ricordato che solo eccezionalmente un infortunio può costituire la
causa di un'ernia discale, quest'ultima inserendosi praticamente sempre in un
contesto di alterazione dei dischi intervertebrali di origine degenerativa
(RAMI 2000 no. U 378 pag. 190). Essa ha quindi correttamente esposto che
un'ernia discale può essere considerata di natura traumatica unicamente se -
cumulativamente - l'evento infortunistico era di particolare gravità, se era di
per sè idoneo a danneggiare il disco e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome
vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono
insorti immediatamente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190 e no. U 379 pag. 192).
3.3.3
Ora,
giustamente i primi giudici, che peraltro, ai fini della loro pronuncia, si
sono pure fondati sulle conclusioni di una perizia resa in altra vertenza dal
prof. Seiler, direttore della Clinica di neurochirurgia dell'Ospedale
universitario di Berna, secondo il quale in caso di lesione traumatica del
disco intervertebrale la capacità di deambulazione e di mantenere la posizione
eretta viene immediatamente soppressa, hanno rilevato come già solo il fattore
temporale dell'insorgenza immediata della sintomatologia vertebrale o
radicolare farebbe difetto nel caso di specie. Infatti, nè da verbale di pronto
soccorso del 28 gennaio 2003, nè dal certificato rilasciato tre giorni dopo dal
dott. X, nè tantomeno dal rapporto 3 febbraio 2003 dell'Azienda ospedaliera di
Y risulta il benché minimo accenno a disturbi nella regione lombare."
I criteri
appena esposti valgono di principio anche in caso di
peggioramento duraturo
(direzionale) di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA del 3 marzo 2005
nella causa W., U 218/04, consid. 6.1).
In
particolare, è necessario che vi siano, citiamo: "… attendibili reperti
radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e
duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI
2000 No. U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STFA del 28 ottobre 2006 nella causa L., già citata).
Qualora
un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i
disturbi scatenati
in tal modo devono apparire entro un breve lasso di
tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale
dell’evento in questione.
Nella più
volte evocata pronunzia del 25 ottobre 2006 nella causa L., il TFA si è al
proposito così espresso:
"
3.3.4
Quanto poi
alla possibilità che l'infortunio del 28 gennaio 2003 possa, se non proprio
avere provocato, quantomeno avere reso mani­festa l'ernia discale, con
conseguente obbligo di assunzione, a carico dell'assicuratore infortuni, della
sindrome dolorosa legata all'incidente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 191; cfr. pure
sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2), tale ipotesi non
trova riscontro sufficien­te nelle tavole processuali. La precedente istanza ha
giustamente osservato che affinché si possa ammettere che l'infortunio abbia
reso manifesta un'ernia discale preesistente, i disturbi così scatenati devo­no
essere inso
rti entro
un breve
lasso di tempo, la giurisprudenza tol­lerando a tal riguardo
un periodo di latenza massimo di
8-10 giorni
dall'infortunio (sentenza del 3 marzo 2005 in re W., U 218/04, con­sid. 6.1). Ora, il primo (in ordine di tempo) accenno alla presenza di siffatti disturbi è,
quantomeno indirettamente, desumibile dalla prenotazione, avvenuta il 17
febbraio 2003, dell'esame radiologico lombo­sacrale poi messo in atto il 6
marzo 2003. In tali condizioni, con
siderato
il periodo di latenza di circa tre settimane, la Corte cantonale
poteva effettivamente ritenere non avere l'infortunio del 28 gennaio 2003
neppure scatenato l'ernia discale di cui è affetto L.”
Occorre
precisare che, secondo la giurisprudenza, la durata tollerata della latenza
varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco (rachide
lombare/toracale oppure cervicale):
"
Wird eine vorbestandene Diskushernie durch den
Unfall lediglich manifest, müssen die dadurch ausgelösten Beschwerden innerhalb
einer kurzen Zeitspanne auftreten, um als natürlich kausale Folgen des
fraglichen Ereignisses zu gelten. Für den Brust- und Lendenwirbelbereichwird
eine Latenzzeit von höchstens acht bis zehn Tagen angegeben (Alfred M. Debrunner/Erich
W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 55). Bei einer
vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das beschwerdefreie
Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden (Krämer, a.a.O. S. 355; nicht
veröffentlichtes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98]).“
(STFA del 3 marzo 2005
nella causa W., U 218/04, consid. 6.1)
In tale
ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un ruolo semplicemente
scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa legata all'evento
traumatico.
Le
conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se
esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di continuità tra
l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. STFA del 29 dicembre 2000 nella
causa S., U 170/00 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate; STFA
del 7 febbraio 2000 nella causa N., U 149/99, parzialmente pubblicata in RAMI
2000 U 378, p. 190).
Sempre
con la medesima sentenza del 25 ottobre 2006 nella causa L., l’Alta Corte federale
ha sviluppato una quarta ipotesi per il caso in cui l’infortunio ha comportato
un trauma delle
parti molli
della colonna vertebrale:
"
E ad ogni modo, anche nella denegata ipotesi in
cui si volesse ammettere che l'infortunio in esame avrebbe scatenato l'ernia
discale, l'esito del gravame non muterebbe nella sua sostanza.
(...),
l
a contusione lombare avrebbe infatti comunque, in virtù della dottrina
medica rece­pita da questa Corte, cessato di produrre i propri effetti qualche
mese (di norma sei o nove) dopo l'insorgenza dell'evento traumatico (
cfr.
ad
es. sentenze del 28 maggio 2004 in re A., U 122/02, consid. 4.2.1, del 9 luglio 2001 in re S., U 483/00, consid. 4c, del 6
giugno 2001 in re A., U 401/00, de
l
29 dicembre 2000 in re F., U 199/00). Di modo che anche in questa
ipotesi, il rifiuto di assegnare prestazioni assicurative con effetto
retroattivo al 1° luglio 2003 avrebbe potuto considerarsi legalmente corretto.
"
Il TCA
nota che, in realtà, contrariamente a quanto sembra affermare il TFA nel
passaggio appena citato, se l’ernia discale è stata scatenata dall’infortunio,
l’assicuratore LAINF è tenuto ad assumere la sintomatologia dolorosa che ne è
scaturita, se del caso, anche al di là dei sei o nove mesi.
Nella
presente fattispecie, attentamente vagliata la documentazione medica all’inserto,
questo Tribunale ritiene che almeno due condizioni cumulative poste dalla
dottrina medica e dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.8.1.), facciano
chiaramento difetto.
__________
è stato sottoposto ad una MRI alla colonna cervicale presso l’__________ in
data 30 marzo 2011. Il Dr. __________, nel referto radiologico di medesima data,
ha diagnosticato un “
ernia discale C5-C6 con compressione mielo-radicolare
leggermente prevalente verso sinistra. Iniziali alterazioni del segnale midollare
”
(doc. 80).
In
primis
va evidenziato come l’evento infortunistico del 1° giugno 2010 non
abbia certamente messo in gioco delle importanti forze sul rachide cervicale
dell’assicurato.
Nella valutazione biomeccanica
della __________
del 14 aprile 2011 è stato accertato che la variazione della
velocità del veicolo __________, dovuta alla prima collisione, era al di sotto
o appena inclusa nell’intervallo di 10-15 km/h e dunque rientra nel caso “normale”. Per quanto concerne i disturbi al rachide cervicale
l’ing.
__________ ha rilevato che “
i disturbi e reperti clinici di origine del
rachide cervicale riscontrati sul signor RI 1 sono piuttosto non-spiegabili
con i effetti della collisione in questo caso normale (doc. 81, pag. 3/4).
Questa
situazione si distingue, in modo chiaro, da quegli avvenimenti atti a provocare
l'insorgere di un'ernia del disco, forniti dalla dottrina medica a titolo
d'esempio (salto da un'altezza di 10 metri, caduta con trasporto di pesi, tamponamento a velocità elevata, …).
Questa
Corte, in una sentenza 35.2000.61 del 21 gennaio 2001, ha negato ad un assicurato vittima di un incidente della circolazione (collisione frontale a
bassa velocità) l’origine traumatica di un’ernia discale C5/C6, non avendo
l’evento infortunistico messo in gioco importanti forze sul rachide cervicale.
Risulta,
in secondo luogo, che quasi tutte le (rare) ernie discali del rachide cervicale
d'origine traumatica sono accompagnate da lesioni ossee (quali lussazioni delle
articolazioni oppure una frattura della colonna), ciò che non è qui
manifestamente il caso.
Già nel
referto radiologico del 10 novembre 2009 del __________ dalla RX al rachide
cervicale non si rilevavano lesioni osteo-articolari traumatiche (doc. 21).
Il Dr. __________,
nell’annotazione del 3 maggio 2011, ha indicato che la RM della colonna
cervicale del 30 marzo 2011 evidenzia un’ernia discale C5/C6 prevalentemente a
sinistra con compressione mieloradicolare, ma in assenza di lesioni traumatiche
non vi è nesso di causalità con l’incidente del 1° giugno 2010 (doc. 82, 84).
Il Dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, nell’apprezzamento medico del 3 ottobre 2011 ha fatto riferimento al referto radiologico del 30 marzo 2011 dell’ __________ che ha, in
particolare, evidenziato un’ernia discale C5-C6 con compressione
mielo-radicolare leggermente prevalente verso sinistra (doc. 80), tuttavia lo
specialista ha ritenuto che molto probabilmente l’ernia non è stata provocata
dall’evento infortunistico del 1° giugno 2010: “
Mit
an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit stammt die Hernie nicht vom Unfall
vom 01.06.2010
(…)
Der Kreisartz Dr. __________ hat deshalb vom 14.04.2011 zu Recht
die Diskushernie als nicht im Zusammenhang mit dem Unfallereignis eingestuft
(doc. 99, pag. 4/5, la sottolineatura è del redattore).
Inoltre,
se è vero che i dolori alla colonna cervicale lamentati da RI 1 sono insorti
immediatamente dopo l’infortunio (cfr. doc. 3) è altrettanto vero che questi
disturbi non presentavano il tipo carattere radicolare.
Dal
referto del pronto soccorso dell’Ospedale Regionale di __________ del 1° giugno
2010 non emerge nessuna irradiazione dei dolori alle braccia, bensì dolori in
sede lombare (doc. 24)
In simili
circostanze si deve concludere che l’ernia discale diagnosticata all’insorgente
non è di origine traumatica.
Accertata
la preesistenza di un’ernia discale C5/C6 (cfr. doc. 80), resa manifesta
dall’infortunio del 1° giugno 2010, questa Corte deve comunque concludere che
l’CO 1 ne ha tenuto conto in maniera adeguata.
Secondo
il Tribunale federale infatti, un aggravamento post-traumatico (senza lesione
strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna
vertebrale, preceden-temente asintomatico,
cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai
nove mesi, al più tardi dopo un anno
(cfr.
SVR 2009 UV n 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011
consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29
novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3
).
Nella
fattispecie l’CO 1 ha erogato le prestazioni assicurative per l’infortunio del
1° giugno 2010 per oltre un anno, ovvero sino al 1° luglio 2011.
2.8.2.
L’osteocondrosi
e spondilolistesi L4/L5 con spondilosi bilaterale L4
Per
quanto riguarda l’aspetto
lombare
il Dr. __________,
in data 25 febbraio 2011, ha diagnosticato un’”
Osteocondrosi e
spondilolistesi L4/L5 con spondilolisi bilaterale L4
” oltre a un “
Trauma
contusivo e distorsivo della colonna cervicale, della colonna lombare e del
polso sini­stro (1.6.2010
)” rilevando che l’evento infortunistico ha
evidenziato un’osteocondrosi e spodilolistesi L4/L5 probabilmente su
pre-esistente spondilolisi bilaterale di L4 (doc. 69, pag. 3).
Il
referto radiologico non ha tuttavia mostrato una lesione traumatica della co­lonna
lombare, né tantomeno un peggioramento in modo direzionale della pre-esistente
patologia degenerativa del segmento L4/L5 della colonna lombare. Il Dr. __________
ha quindi negato un nesso di causalità con l’infortunio (doc. 69, pag. 3).
Va
innanzitutto chiarito che la spondilolistesi è una patologia della colonna
vertebrale caratterizzata dallo scivolamento di una vertebra sull'altra.
La maggior parte delle spondilolistesi sono in realtà delle
anterolistesi che colpiscono più frequentemente la quarta e la quinta vertebra
lombare. In ogni caso la spondilolistesi si associa quasi sempre ad una
spondilolisi (rottura dell'istmo vertebrale).
La
letteratura medica riconduce l’insorgere di questa patologia piuttosto a
processi degenerativi che a traumi:
“Nach Taillard kann sich die Spondylolisthesis
spontan entwickeln, sia kann aber auch im Anschluss an einer erhebliche
Veränderung der Statik der Wirbelsäule, z.B.nach Spondylodesen und nach
schweren Traumen auftreten. In der Annahme eines Traumas ist aber ganz besodere
Vorsicht am Platze, da bis heute nur ganz vereinzelte Fälle in der Literatur
auch als solche beschrieben und bewiesen worden sind.
Diese
Vorsicht ist um so mehr am Platze als auch schwere Rückentraumen bei
bestehender Spondylolyse selten eine Olisthesis auslösen oder verstärken. Es
sind Fälle schwerster Wirbelverletzungen mit Frakturen und Luxationen bekannt,
ohne dass sich am Grad einer vorbestandenen Spondylolisthesi etwas geändert
hätte” (Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, pag. 184).
A mente
di questa Corte la conclusione a cui è pervenuto lo specialista interpellato
dall’assicuratore resistente é del resto conforme alla dottrina medica dominante,
secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni alla colonna
vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi
ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento traumatico, come se
l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes
vertébraux,
in
Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss.,
contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione
della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali;
si veda pure E. Morscher, Schäden des
Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule,
in
Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985
).
Questa
tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza. Come già
indicato al consid. 2.8.1. secondo il Tribunale federale, un aggravamento
post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo
anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico,
cessa di produrre i propri effetti
trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno
(cfr.
SVR 2009 UV n 1 p. 1; STF
8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011
consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del
10 novembre 2010 consid. 3.3
).
Un
aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa
preesistente alla colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato
soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa
delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente
a un trauma (cfr. RAMI 2000
U 363, p. 46s.).
In una sentenza
8C_677/2007 del 4 luglio 2008 - pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1 -, il
TF
ha precisato che non soltanto in caso di aggravazione
traumatica di uno stato degenerativo preesistente non manifesto alla colonna
vertebrale (STF 8C_326/2008), ma pure in caso di alterazioni degenerative della
colonna vertebrale sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio, occorre ammettere,
in via di massima, che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.
È
inoltre
utile segnalare che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002, il TFA ha
precisato che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio
della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in considerazione dei
principi basati sull'esperienza medica, a condizione che essi riflettano
l'opinione dominante.
Sempre
secondo l’Alta Corte, ciò deve valere in particolare per la dimostrazione del
raggiungimento dello
status quo sine
:
"
Im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises können
durchaus medizinische Erfahrungssätze berücksichtigt werden, sofern sie der
herrschenden Lehrmeinung entsprechen (vgl. BGE 126 V 189 Erw. 4c; RKUV 2000 Nr.
U 363 S. 46 Erw. 3a). Dies hat insbesondere für den Nachweis des Status quo
sine zu gelten, bei dem es sich um einen hypothetischen Zustand handelt,
welcher sich häufig nur mit Erfahrungswerten bestimmen lässt. Dass es sich bei
der zitierten Literatur um eine Publikation von SUVA-Ärzten handelt, steht
einer Berücksichtigung nicht entgegen, zumal es sich im Wesentlichen um eine
Zusammenstellung wissenschaftlicher Erkenntnisse und Lehrmeinungen handelt.
"
(cfr.
STFA citata, consid. n. 2.2)
Il citato
rapporto del Dr. __________ (doc. 69, pag. 3) è corroborato dalle conclusioni
del 6 ottobre 2010 del Dr. __________ quando ha confermato la pre-esistenza
della patologia: “
Mit Sicherheit hat die
Spondylolyse und an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch die Spondylolisthesis
vor dem Unfallereignis vom 01.06.2010 vorbestanden
“
(doc. 99, pag. 6) e ricondotto i dolori dell’assicurato alle alterazioni
segmentali degenerative:
“
Die
Bandscheibendegenera­tion ist eine plausible Erklärung für mechanische
Rückenschmerzen
”. Non viene, per contro, rilevata
alcuna lesione del segmento L4/L5. Lo specialista a questo proposito fa anche
riferimento alla valutazione biomeccanica:
“
Für eine Verletzung dieses Segmentes gibt es keine bildgebenden
Nachweise. Das Unfallereignis war biomechanisch auch nicht in der Lage die
Lumbalwirbelsäule namhaft zu schädigen
”
(doc. 99, pag. 7).
Da quanto precede occorre
dunque concludere che le alterazioni oggettivate
non possono
essere state né causate (donde la loro preesistenza), né peggiorate in modo
duraturo dall’evento traumatico in questione.
Ne
consegue che quest’ultimo può avere tutt’al più aggravato
transitoriamente
il preesistente stato (morboso)
del
rachide
.
Secondo
la dottrina medica e la giurisprudenza citate al considerando 2.8.2. di questo
giudizio, le conseguenze di un trauma che ha interessato la
regione lombare
si
estinguono trascorsi 3-4 mesi, rispettivamente 6-9 mesi, al massimo un anno, in
presenza di preesistenti alterazioni degenerative.
Conclusioni che – in
considerazione della giurisprudenza federale citata – trovano applicazione nel
presente caso.
Vedi su
questo tema anche la recente sentenza dell’Alta Corte 8C_69/2012 del 18
settembre 2012, dove per una discopatia preesistente, aggravata da un evento
infortunistico, l’istituto assicuratore ha versato le prestazioni per un anno.
2.8.3.
La
rottura anulare interna del disco L4/L5
Il TCA è
quindi chiamato a valutare la presunta
rottura anulare
interna del disco
L4/L5 evidenziata dal
Dr. __________ del Servizio
di Neurochirurgia dell’Ospedale Regionale di __________, nel suo referto del 9
settembre 2010 (doc. 37).
Lo specialista ha rilevato
dalla RM “
una degenerazione completa del disco interosmatico L4/L5 (black
disc) e una HIZ suggestiva per una rottura anulare interna. Non vi sono per
contro compressioni selettive delle emergenze radicolari, segnatamente in L4,
L5 ed S1
”. Secondo lo specialista “
il quadro clinico è quello di
un’insufficienza segmentaria latente che è stata scompensata dall’evento
traumatico con rottura annulare interna, generando un quadro di instabilità con
coinvolgimento pseudoradicolare dell’arto inferiore sin.
”
(doc. 37).
Va
precisato che il disco intervertebrale è composto da due principali
compartimenti: il nucleo polposo centralmente e l’anulus fibroso all’esterno. A
sua volta l’anulus comprende due porzioni che sono l’anulus fibroso interno e
quello esterno (
www.drbensi.it/patologiadegenerativa
).
In
casu,
il Dr. __________ ritiene che oltre alla
spondilolistesi
L4/L5 con spondilosi bilaterale L4 l’evento infortunistico avrebbe causato la
rottura anulare interna (
l’anulus fibroso interno)
del disco intersomatico L4/L5, ciò che avrebbe aggravato nel
complesso il quadro clinico.
Nel caso
di specie, il Dr. __________, esaminata la documentazione radiologica a sua
disposizione, ha ritenuto
non adempiuti i criteri
diagnostici per una Internal Disc Disruption (IDD) a livello L4/L5, in assenza
di un confronto con una discografia di provocazione.
Il
medico dell’CO 1 – sempre riferendosi al referto del Dr. __________ – ha quindi
escluso una rottura anulare interna ritenendo la problematica piuttosto una
zona di alta intensità (high intensity zone) (HIZ) (doc. 99, pag, 6).
Il Dr. __________
ha, in particolare rilevato che “
Prof. __________
hat einen Anulusriss L4/L5 beschrieben. Der Radiologe, welcher das Kernspinto­mogramm
beurteilt hat, hat keine solche Veränderung geschrieben. Ich gehe davon aus,
dass Prof. __________ eine Hochintensitätszone (HIZ) als Riss interpretiert
hat
(la sottolineatura è del redattore
”
.
Lo
specialista è giunto alla seguente conclusione indicando che
“
Hochintensitätszonen auf T2-gewichteten
MRI-Serien könnten Anulusrisse gemäss radiologischer Definition sein. Es
besteht eine gewisse Korrelation zwischen schmerzhafter Bandscheibe und
Hochintensitätszone, auch wenn es viele Leute gibt, die trotz HIZ symptomlos
sind
”
(doc. 99, pag. 6).
A questo proposito va rilevato che questa Corte, in una sentenza
35.2005.42 del 30 aprile 2007, aveva affrontato la questione del test di
provocazione (citato dal Dr. __________ nell’ambito di una problematica
discogena.
In quel
caso la discografia cervicale eseguita non aveva fornito una prova irrefutabile
al riguardo:
"
Etant donné qu'il subsistait une composante
douloureuse importante suite au traitement articulaire, j'ai également
entrepris en mai 2006 une démarche diagnostique au niveau des disques cervicaux
C5-C6 et C6­C7. Seul le disque C5-C6 était abordable pour des raisons anatomo­technniques.
Il est clair que la discographie cervicale est une technique beaucoup moins
bien validée scientifiquement que les interventions diagnostiques au niveau des
articulations facettaires cervicales et en comparaison avec la discoqraphie
lombaire. Environ 1/3 des patients testés avec discographie et blocs
facettaires au même niveau présentent des réponses positives aux deux tests. La
discographie est un test de provocation consistant à augmenter la pression dans
le disque par infection d'un produit de contraste radioloqique. Si les
douleurs habituelles exactes sont provoquées par cette injection mais avec une
intensité supérieure, on considère qu'il existe une probabilité élevée que le
disque constitue la cause de la douleur habituelle. Cette conclusion est
uniquement valable si les disques voisins sont indolores à l'examen.
Malheureusement, ie n'ai pas pu contrôler cela. Dans le contexte d'un disque
endommagé, seule une discectomie avec fusion du segment symptomatique pourrait
enlever les douleurs. Il est néanmoins hors de question d'effectuer ce tvpe
d'intervention sans démontrer que les autres disques cervicaux sont
asymptomatiques."
Alla luce di quanto qui sopra
esposto non vi è motivo per distanziarsi dalla valutazione del Dr. __________,
in quanto non risulta oggettivata una rottura anulare interna del disco L4/L5.
Per quanto riguarda il
test di provocazione, a cui fa riferimento il Dr. __________ nel suo rapporto
medico, non lo si può considerare il metodo adatto per diagnosticare delle
problematiche discogene.
Va a tal proposito
rilevato che
l’efficacia di un test di provocazione, in ultima
analisi, anche la diagnosi del problema, dipende da come essa è stata avvertita
dall’assicurato.
Circostanza
sottolineata anche dal Dr. __________: “
Die
diagnostischen Kriterien waren unterschiedlich. Als Minimum-Anforderungen an
die Di­agnose wurde das Muster des Schmerzes und die Bandscheibenform bei der
Diskographie fest­gestellt. Obwohl das Schmerzmuster wesentlich sei für eine
korrekte Diagnose, hänge es von den subjektiven Angaben des Patienten ab.
Somit sei die Diagnose diejenige des Patienten und der Untersucher allein könne
die Diagnose stellen. Somit folgerten die Autoren, dass die IDD nicht eine
reale, sondern eine hypothetische Erkrankung sei
“.
Ora,
nella misura in cui la diagnosi del problema viene fatta dipendere direttamente
da come, secondo l’interessato medesimo, il dolore è stato influenzato dalla
terapia posta in atto, quindi da un giudizio puramente soggettivo, non si può
ritenere che la causa dei disturbi sia stata sufficientemente
oggettivata
.
In questo
contesto, il TCA sottolinea che è notorio che sono diversi i fattori che
condizionano la percezione del dolore, non da ultimo quelli legati alla personalità
dell'assicurato.
Si può
dunque concludere che tale procedere diagnostico non è atto a fornire
informazioni utili da un profilo eziologico.
2.8.4.   La documentazione medica
presentata dal ricorrente non permette a questa Corte una diversa valutazione
della fattispecie.
Il Dr. __________, medico
chirurgo, spec. in chirurgia plastica e ricostruttiva, nel parere medico-legale
del 10 gennaio 2012 ha riferito di un aggravamento significativo e duraturo
delle alterazioni degenerative della colonna (spondilolistesi L4-L5, ernia
discale L4-L5) “
e comparsa di duratura sintomatologia radicolare acuta, con
diretto e comprovato nesso causale col trauma del 1° giugno 2010; aggravamento
significativo e duraturo di patologia degenerativa rachide cervicale con rilevazione
di ernia discale C5-C6 con compressione mielo-radicolare; distorsione al polso
sx
” (doc. FF).
Mentre il Dr. __________,
medico chirurgo, spec. in neurochirurgia dell’Istituto __________ – in data 22
novembre 2011 – ha unicamente riferito dell’intervento di fissazione vertebrale
L4-L5 a cui è stato sottoposto l’assicurato senza cenno alcuno alla questione
della causalità (doc. DD).
Nell’apprezzamento medico
del 13 febbraio 2012 il Dr. __________ dell’CO 1 ha criticato la valutazione
del Dr. __________, laddove questi sostiene che non vi erano disturbi
invalidanti al rachide prima dell’infortunio e gli stessi sarebbero comparsi
invece subito dopo l’incidente (doc. X1, doc. FF).
In effetti la regola “
post
hoc ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha
valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA
ha, infatti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo
l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re
V. inedita; Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.
24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30,
nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
1995, p. 41).
Va,
comunque, sottolineato che tale circostanza può, in ogni caso, costituire un
indizio in tal senso (cfr. STFA U 166/06 del 21 dicembre 2006 consid. 1.3.).
Il Dr. __________ ha
quindi rilevato che la modalità e il tipo di sintomatologia post-traumatica non
sono un argomento a sostegno della causalità tra i disturbi dell’assicurato e
l’evento infortunistico in quanto “
il decorso clinico documentato non è assolutamente
tipico per una distorsione, rispettivamente contusione della colonna vertebrale
”
(doc. X1)
A proposito del cric
idraulico che – a mente del ricorrente – essendo posizionato dietro il sedile
del conducente, al momento dell’impatto avrebbe esercitato una pressione sulla
parte bassa dello schienale corrispondente alla zona lombare del guidatore
(doc. I, pag. 5), il medico dell’CO 1 non ha evidenziato alterazioni
strutturali di cicatrizzazione dei tessuti molli o segni di ferite a livello
lombare sulla contusione diretta dal corpo di metallo, “
ma invece importanti
alterazioni in profondità a livello della colonna lombare di origine
degenerativa
” (doc. X1).
Lo specialista ha quindi
concluso escludendo – in base all’esame obiettivo – una lesione strutturale
traumatica provocata dall’infortunio in questione e rilevando che l’intervento
di spondilodesi L4/L5 subìto dall’assicurato nell’aprile del 2011 non è stato
eseguito per una lesione traumatica, bensì per una lesione strutturale
degenerativa (doc. X1).
Per quanto riguarda
l’ernia discale C5/C6 va detto che il Dr. __________
nel
rapporto medico del 3 ottobre 2011 e il Dr. __________ il 3 maggio 2011 avevano
già ritenuto poco probabile che l’ernia sia stata provocata dall’infortunio (cfr.
consid. 2.8.1., doc. 84, 88, 99, pag. 5).
Con scritto del 3 marzo
2012 il Dr. __________ ha preso posizione sulle osservazioni del Dr. __________
contestando la valutazione biomeccanica che non avrebbe considerato la presenza
del cric idraulico e sollevando una presunta contraddizione tra il referto del
Dr. __________ e le conclusioni del perito dell’CO 1 sull’intervento di
spondilodesi L4/L5 eseguito – secondo il Dr. __________ per una lesione
strutturale di origine degenerativa e non – come sostiene il Dr. __________ –
per una lesione traumatica (doc. LL).
Argomentazioni riprese
anche nel successivo scritto – non firmato – prodotto dal legale del ricorrente
il 16 aprile 2012 (doc. XX, XVII).
Il 28 marzo 2012 il Dr. __________
– facendo riferimento alla documentazione agli atti – ha ribadito che il
decorso clinico dell’assicurato non è tipico per una sintomatologia
post-traumatica e che non vi sono segni di lesioni strutturali
post-traumatiche. Il trauma provocato dal cric idraulico non ha lasciato tracce
permanenti (alterazioni cicatriziali o segni strutturali). Viene quindi
nuovamente negato il nesso di causalità tra i disturbi dell’assicurato e
l’infortunio (doc. XVI bis).
Neppure le successive
certificazioni del Dr. __________ __________, spec. in neurochirurgia e del Dr.
__________, medico chirurgo, permettono una diversa valutazione della
fattispecie.
Il Dr. __________, nel
parere del 28 maggio 2012, dopo aver ripreso la ben nota diagnosi di spondilosi
bilaterale e di discopatia, ha ricondotto il quadro a livello rachideo e agli
arti inferiori all’evento infortunistico rilevando che prima dell’infortunio la
spondilosi era asintomatica (doc. XXVII).
Da parte sua, il Dr. __________,
medico chirurgo, riprende l’anamnesi del paziente e le conclusioni del Dr. __________
indicando non più esigibili dall’assicurato attività lavorative pesanti. Il
medico si è quindi espresso su capacità lavorativa residua e menomazione
all’integrità (doc. XXVII2).
Anche su questi referti ha
preso posizione l’CO 1 in modo convincente, tramite il Dr. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica. Il medico di __________ ha ripreso il principio “
post
hoc ergo propter hoc
” e contestato l’affermazione del Dr. __________ quando
ha asserito che la grave discopatia è dovuta all’infortunio in quanto sono
assenti alterazioni che possono evocare una discopatia pregressa. Secondo lo
specialista dellCO 1 “
una discopatia per insorgere ha bisogno di anni,
inoltre è tipico che la spondilosi L4 provoca l’instabilità del segmento L4-L5
e quindi provoca una degenerazione del disco L4-L5
”. Egli ha quindi
aggiunto che la discopatia è l’espressione della spondilosi e non l’espressione
dell’infortunio (doc. XXIX bis).
2.9.   Alla luce di
quanto precede il TCA non ritiene necessario procedere ad ulteriori
accertamenti come postulato dall’assicurato (cfr. doc. I, VII, XXXIII).
Al
riguardo giova osservare che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U
349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa
R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo
2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio
2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26
novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa
P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202
consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F.
Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, 2a ed., pag. 274; U.
Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung
, Zurigo
1999, p. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes
, 2a ed., Zurigo
1998, p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
D’altro
canto, il TFA ha stabilito che quando, nell'ambito della procedura
amministrativa, una perizia ordinata ad un medico indipendente è eseguita da
uno specialista riconosciuto, sulla base di investigazioni approfondite e
complete, nonché in piena conoscenza dell'incarto, e che l'esperto perviene a
delle conclusioni convincenti, il Tribunale non deve scostarsene se non vi è
alcun indizio concreto che consenta di dubitare della loro fondatezza (cfr.,
pure, STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02, consid. 3.2.2 e del 19
aprile 2000 nella causa S., U 264/99, consid. 3b).
2.10.   In esito alle considerazioni
che precedono, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 al rachide
lombare e cervicale dopo il 1° luglio 2011 non costituivano più una conseguenza
adeguata dell’evento infortunistico che l’ha visto vittima il 1° giugno 2010.
Se ne deduce quindi che l’assicuratore resistente era legittimato a negare il
versamento di ulteriori prestazioni assicurative a far tempo dal 1° luglio
2011.
La decisione su
opposizione del 6 ottobre 2011 impugnata deve, pertanto, essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti