ti_gerichte · 36.2005.107 · 2006-10-06 · de
verifica di una fattura relativa ad un intervento ai denti in una struttura fuori Cantone.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.10.2006 36.2005.107
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.10.2006 36.2005.107
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.10.2006 36.2005.107

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.107
cs
/
sc
Lugano
6 ottobre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 agosto 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell'8 luglio
2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1 è
assicurato presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione di base delle cure
medico-sanitarie.
Egli
soffre di una atrofia dell’osso mascellare, denominata Cawood classe 6. Il suo
medico curante, dr. med. __________, lo ha inviato presso la __________ di __________,
dove opera il dr. med. __________, esperto in chirurgia maxillo-facciale.
Al
paziente lo specialista ha proposto un intervento chirurgico di ricostruzione
della mascella e di elevazione del seno mascellare. Dopo aver stilato un
preventivo di fr. 12'310, il dr. med. __________ ha chiesto una garanzia della
copertura dei costi all’assicuratore, il quale ha garantito, dopo solleciti, le
spese di ricovero di fr. 346 al giorno secondo le tariffe vigenti in Ticino.
L’8 marzo
1999 l’assicurato è stato operato ambulatoriamente.
La
fattura emessa dalla Clinica ammonta a fr. 19'696, e comprende fr. 12'508 per
l’intervento, fr. 1'188 per l’anestesia e fr. 6'000 per un “
cosiddetto
intervento di tipo estetico
.”
La Cassa
malati ha rifiutato di assumersi i costi sopra indicati.
1.2.   In seguito
al ricorso interposto da RI 1, rappresentato dal RA 1, questo Tribunale, con sentenza
del 19 febbraio 2002 (inc. 36.2001.5), ha accolto il ricorso e rinviato
l’incarto ad CO 1 per un nuovo giudizio ai sensi dei considerandi. Il TCA ha in
particolare affermato:
"
(…)
Nel concreto caso non si può certo ritenere che
l’intervento non sia stato praticato nell’interesse del paziente, o che siano
stati eseguiti trattamenti che vanno al di là di quanto richiesto dallo scopo
concreto del trattamento (con le dovute riserve per la ricostruzione plastica
della base del naso per la quale l’assicurato ha formulato richiesta di
rimborso di CHF 6'000.-, cfr. consid. 2.9). La Cassa ritiene di essere in
diritto di versare unicamente l’importo previsto per il trattamento eseguito
come se lo stesso fosse avvenuto in maniera stazionaria.
Infatti va osservato come l’intervento eseguito
dal dott. __________ ambulatoriamente altro non è che lo stesso intervento che
il medesimo professionista inizialmente aveva ritenuto di dovere svolgere con
un ricovero stazionario. Non vi è quindi differenza se non nell’avere evitato
un ricovero stazionario. Ora il ricovero stazionario è obbligatoriamente
rimborsato quando, e solo quando, ne siano date le premesse mediche. Rammenta
infatti la giurisprudenza che presupposto indispensabile alla nascita del
diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure
terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in
uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969
pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
(…)
Soltanto a fronte di un ricovero ospedaliero
necessario (alle condizioni indicate dalla giurisprudenza citata) si impone
all’assicuratore malattia una presa a carico delle spese in virtù
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. A contrario dunque
se una cura può avvenire ambulatoriamente non è possibile alla Cassa pretendere
che la stessa avvenga in maniera stazionaria o rimborsare le spese come se la
stessa sia avvenuta in conseguenza ad un ricovero.
La tesi della CO 1 non può essere seguita da
questo TCA. In effetti la Cassa non avrebbe potuto limitarsi a versare
l’importo della tariffa ospedaliera cantonale ticinese per il ricovero
ospedaliero anche se l’intervento fosse avvenuto in conseguenza ad un ricovero
stazionario. L’amministrazione non ha neppure sostenuto che, in Ticino (Cantone
di domicilio di RI 1), un intervento come quello sopportato dal ricorrente – e
non semplicemente invece un ricovero ospedaliero  in quanto tale - sarebbe
stato possibile in una clinica od ospedale mediante versamento forfetario
dell’importo di CHF 346.- in questione. Appare semplicistico l’atteggiamento
della Cassa che prende quale base di valutazione dei possibili costi stazionari
dell’intervento in discussione il tariffario di base riferito al Cantone di
domicilio senza neppure domandarsi se l’intervento venga eseguito in Ticino, in
cliniche od ospedali.
Non si può poi ritenere che l’intervento svolto
in forma ambulatoriale sia più o meno economico rispetto a quello conseguente
ad un ricovero stazionario, non si deve infatti partire dalla valutazione
astratta del tariffario che l’assicuratore ritiene applicabile per tale
valutazione e quindi dal costo che l’assicurazione ritiene di dovere versare
per l’operazione. In altri termini l’economicità dell’intervento si deve
valutare a dipendenza del risultato per la salute del paziente a fronte
dell’intervento necessario. Nel caso concreto CO 1 non sostiene che
l’intervento potesse essere sostituito da altro intervento meno oneroso
finanziariamente ma egualmente efficace, essa fa una valutazione
dell’economicità unicamente a fronte del tariffario che ritiene di dovere
applicare e la differenza è valutata sulla scorta di quanto essa deve
riconoscere al professionista intervenuto a dipendenza della forma in cui
l’operazione è avvenuta. In altri termini, che l’intervento fosse eseguito in
forma ambulatoriale – come avvenuto – od a seguito di ricovero stazionario,
come avrebbe voluto la Cassa, l’intervento sarebbe stato del tutto identico. La
differenza di costo (secondo la versione della Cassa non necessariamente da
condividere) dipendendo unicamente da un tariffario e non dal tipo di misura
terapeutica.
Palesemente, nel concreto caso, le misure
terapeutiche eseguite in favore dell’assicurato sono state svolte
nell’interesse del paziente e non andavano oltre ciò che lo scopo della cura ha
richiesto (sull’ di cui alla fattura dell’operatore
sarà discorso separato).
2.8. La fattura della __________ comporta un
importo di CHF 1'188.- per spese di anestesia, la cifra di CHF 12'508,55 per
l’intervento vero e proprio ed una fattura semplicemente recante, quale
indicazione dei trattamenti subiti, l’indicazione “aestaetischer Anteil” con
l’esposizione di 8500 punti ed un importo complessivo di CHF 6'000.-.
Va quindi ribadito come l’intervento, necessario,
vada posto a carico dell’assicurazione per le cure medico sanitarie
obbligatoria. Il dott. __________ ha eseguito un intervento che la Cassa non ha
sostenuto essere evitabile con altre misure terapeutiche altrettanto efficaci
per il paziente. La cura è avvenuta in via ambulatoriale. La CO 1 dovrà quindi
farsi carico delle spese di cura e, conformemente a quanto evidenziato nelle
considerazioni che precedono, essa dovrà operare una verifica della fattibilità
dell’intervento in Ticino, luogo di domicilio e di lavoro dell’assicurato, con
esame comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in
discussione.
La Cassa dovrà quindi accertare se, conformemente
alla giurisprudenza pubblicata in DTF 127 V 138 e segg., vi erano, nel caso
concreto, motivi d’ordine medico, escluso il caso d’urgenza, per l’assunzione
dei costi della cura ambulatoriale avvenuta fuori cantone, costi da porre a
carico dell’assicurazione obbligatoria.
CO 1 dovrà emanare quindi una nuova decisione in
merito, essendo la pronuncia del 27 dicembre 2000 da annullare. Gli atti vanno
allora rinviati alla Cassa affinché operi le verifiche appena descritte che il
caso impone, assumendo i costi dell’intervento.
2.9. Del pari la Cassa dovrà verificare la
fattura per l’aspetto estetico dell’intervento per il quale il dott. __________
non ha fornito elementi di valutazione con la nota d’onorario mentre ha dato
delle specifiche alle richieste del rappresentante del ricorrente (doc. XIV /
P4). Su tale punto la Cassa dovrà valutare il suo obbligo di rimborso della
fattura con particolare riferimento al genere di ricostruzione ed allo scopo
dello stesso, ciò avuto riguardo alla giurisprudenza federale in materia (cfr.
in particolare TFA 124 V 196 e segg. in particolare pag. 199 e 200, cons. 2 in
fine). Se la Cassa ammetterà il suo obbligo di rimborso dovrà esaminare i
tariffari in maniera comparata come indicato nelle considerazioni che
precedono.
Visto l’esito del gravame si giustifica
l’attribuzione all’assicurato, rappresentato dal RA 1, di ripetibili cifrate in
CHF 1'500.- a carico della Cassa Malati CO 1."
1.3.   Con
decisione su opposizione dell’8 luglio 2005, che conferma la decisione formale
del 28 febbraio 2005, l’assicuratore, sulla base dei rapporti del 24 febbraio
2003 e 22 febbraio 2005 del proprio medico di fiducia, dr. med. __________, ha
deciso di riconoscere fr. 4'645.50 per l’operazione e fr. 802.85 per
l’anestesia. Ha invece rifiutato ogni e qualsiasi rimborso della parte estetica
(doc. B).
La Cassa
ha pertanto deciso di rimborsare un importo di fr. 5'448.35 a fronte di uno
scoperto complessivo di fr. 19'696.55.
In
particolare il medico di fiducia, Dr. med. __________, FMH in medicina legale,
in data 22 febbraio 2005, ha affermato che:
“(…) Vorab sei vermerkt, dass der konsultierte
Facharzt darüber entsetzt war, dass ein Kiefe­raufbau ambulant durchgeführt
wurde. Er vermutet, dass hier allein wegen der Kostendeckung ambulant
vorgegangen wurde. Mit anderen Worten, der Patient wur­de - wie dies die CO 1
ja schon immer annahm - aus vermutlich pekuniären Gründen unnötigen
gesundheitlichen Risiken ausgesetzt.
Zu wenig berücksichtigt wurde die Ursache der
Kieferatrophie. Angeblich soll eine „unbekannte Knochenkrankheit" schuld
sein für den Zahnverlust. Eine solche Krankheit sollte heute noch
diagnostiziert werden können, speziell von einem Rheumatologen, welcher den
Patienten ja zu Sanierung zugewiesen hatte. Es hätte hier auch geklärt werden
sollen, ob der Zahnverlust und die sekundäre Kieferrückbildung nicht zufolge
vernachlässigter Mundhygiene eingetreten ist.
Im Gegensatz zu einer angeborenen Mikrognathie
des Oberkiefers (zu kleiner Oberkie­fer) waren bei Herrn RI 1 zum Zeitpunkt des
Eingriffs anhand der Röntgenbilder, wo sich die entsprechenden Strukturen
darstellen, der Oberkieferknochen wie auch die Weichteile im Bereich der
Oberlippe und des Mittelgesichts normal ausgebildet. Ein zu­sätzlicher Eingriff
an der Nase war nicht notwendig, zumal im Operationsbericht vom 08.04.1999 auch
kein Vorverschieben des Kiefers dokumentiert wird. Auch anhand der
Röntgenbilder ergibt sich kein Hinweis auf eine operative Vorverschiebung des
Ober­kiefers. Der vom Herrn Dr. med. __________ bereits präoperativ als
kosmetisch bezeichnete Anteil von Fr. 6000.- war nicht notwendiqer Bestandteil
des Kieferaufbaus_und ist de­mentsprechend von der Rechnung abzuziehen. Im
Uebrigen wird dieser Teil der Operation im Operationsbericht nicht belegt!
Gemäss fachärztlicher Beratung müssen an der Hauptrechnung
über Fr. 12`508.55 im Abzug gebracht werden:
●   4
x 4321 Alveolarfortsatz-Osteotomie vertikal à 125 TP ist zu ersetzen durch 2 x
4252 Sinuslift à 189 TP. Bei einem TP- Wert von Fr. 3.10 ergibt dies eine:
Reduktion von Fr. 378.20.
●   Position
4980 ist für mehrere Assistenten reserviert, wird hier aber wie 4981 mit ei­nem
Drittel abgerechnet.
Anteilsmässig ist das Anästhesie Arzthonorar für
die nirgends in den Unterlagen als durchgeführt dokumentierten, seitens Dr.
med. __________ als ästhetisch deklarierten O­peration an der Nase abzuziehen.
Weitere Unstimmigkeiten der Rechnung habe ich in
meinem Bericht vom 24.02.2003 festgehalten.
Aufgrund der Vorgeschichte und wie ich bereits in
der Stellungnahme vom 24.02.2003 dargelegt habe, sollte hier grundsätzlich der
Arzt- und nicht der Zahnarzttarif zur An­wendung kommen. Der gesamte Eingriff
diente angesichts der jahrelangen Zahnlosig­keit nicht in erster Linie der
Verbesserung der Kaufunktion sondern dem Aufbau bzw. Er­halt der
psychophysischen Integrität des Mannes.
Abschliessend muss ich feststellen, dass trotz
wiederholter Anfrage, die __________ und Herr Dr. med. __________ der CO 1 bzw.
deren Vertrauensarzt für die versicherungs­medizinische Beurteilung relevante
Angaben (zB. konkrete Angaben zum Beschwerde­bild) vorenthalten. Zur
umfassenden Beurteilung müsste hier die ganze Krankenge­schichte der __________
auf den Tisch, selbst wenn der Fall nun schon mehrere Jah­re zurückliegt.
" (Doc. 4)
1.4.   Contro la
decisione su opposizione è tempestivamente insorto RI 1, sempre rappresentato
dalla RA 1, affermando:
"
(...)
Con decisione del 19 febbraio 2002 codesto
Tribunale ha stabilito quanto segue:
●    che CO 1 doveva farsi carico delle
spese di cura;
●    che
CO 1 doveva operare una verifica della fattibilità dell'intervento in Ticino
con esame comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in
discussione;
●    che
CO 1 doveva verificare la fattura per l'aspetto estetico dell'intervento;
●
che CO 1, nel caso avesse ammesso il suo obbligo di rimborso anche
della parte estetica, doveva esaminare i tariffari di cui sopra.
(…)
Solo dopo il nostro scritto del 14 febbraio 2005,
con il quale si annunciava di intraprendere le vie legali nel caso CO 1 non
avesse comunicato la decisione in tempi utili, è giunta la decisione
dell'assicuratore, il 28 febbraio 2005. In questa decisione CO 1 non si è
espressa sulla fattibilità dell'intervento in Ticino. L'assicuratore ha
semplicemente "corretto" le fatture della Clinica sulla base delle
osservazioni del loro medico di fiducia Dr. __________ e di un chirurgo
maxillofacciale non meglio specificato, ritenendole errate in più punti, ed ha
riconosciuto all'assicurato solamente Fr. 5'448.35. In data 11 aprile 2005 è
stata inoltrata opposizione, nella quale si è sottolineato­ come il procedere
di CO 1 fosse inammissibile. Codesto Tribunale aveva infatti deciso che
"(..)
CO 1 dovrà quindi farsi carico delle spese di cura e, conformemente a quanto
evidenziato nelle considerazioni (..), essa dovrà operare una verifica della
fattibilità dell'intervento in Ticino (..). Della pari la Cassa dovrà
verificare la fattura per l'aspetto estetico dell'intervento."
(decisione TCA 19.02.2002, p. 16). Si è quindi evidenziato che codesto
Tribunale non aveva lasciato spazio nella sua decisione per eventuali
correzioni delle fatture della __________ da parte di CO 1. Ma anche se si
fosse dovuto presumere che la decisione di codesto Tribunale lasciava a CO 1 la
possibilità di effettuare delle correzioni, il procedere di CO 1 sarebbe
comunque rimasto inammissibile, dal momento che l'assicuratore aveva basato la
sua decisione in gran parte su delle osservazioni di una persona anonima, del
quale non si conoscono né le credenziali né eventuali coinvolgimenti personali
nella situazione. Per quanto riguarda l'intervento estetico è stato
sottolineato come CO 1 si sia limitata a non rilevarne i costi e a diminuire in
rapporto anche l'onorario dell'anestesista, senza però fornire alcuna
spiegazione, come invece richiesto da codesto Tribunale, sul perché riteneva di
non dover rilevare i costi. Con decisione su opposizione dell'8 luglio 2005 CO
1 ha confermato la sua decisione del 28 febbraio 2005.
(…)
1.   Per
quanto riguarda le considerazioni sotto il punto II.1. della decisione su
opposizione va sottolineato quanto segue. È vero che in diverse sentenze il TFA
ha avuto occasione di sottolineare che gli accertamenti degli esperti e
specialisti hanno più peso dei giudizi del medico curante, dato che, visto lo
spiccato rapporto di fiducia esistente tra il medico curante e l'assicurato, il
medico curante è più propenso ad esprimersi in favore dei suoi pazienti.
Nella fattispecie
occorre però sottolineare che il Dr. __________ non è il medico curante
dell'assicurato. Egli è stato consultato dall'assicurato su consiglio del suo
reumatologo curante ed ha agito nella sua funzione di chirurgo specialista.
Visto il breve lasso di tempo durante il quale il Dr. __________ ha seguito
l'assicurato e la limitazione del loro rapporto all'intervento effettuato non
si può parlare di uno spiccato rapporto di fiducia. Occorre inoltre ricordare
che codesto Tribunale ha riconosciuto che uno specialista non può essere considerato
alla stregua di un vero e proprio medico curante quando egli interviene su
richiesta del medico curante del paziente per dei consulti altamente
specialistici. Pertanto i referti dello specialista non possono essere
semplicemente paragonati, dal punto di vista del valore probatorio, alle usuali
attestazioni dei medici curanti, bensì a delle vere e proprie perizie di parte (cfr.
in tal senso STFA I 166/03 del 30.06.2004). Nella fattispecie, quindi, non vi
sono elementi concreti che permettano di ritenere le osservazioni del Dr. __________
più pertinenti di quelle del Dr. __________.
Occorre inoltre
sottolineare che il Dr. __________ è un esperto in chirurgia maxillofacciale,
mentre il Dr. __________ è un esperto in medicina legale e quindi non specialista
nel campo in questione. Anche sotto questo aspetto non si possono ritenere le
conclusioni del Dr. __________ più attendibili di quelle del Dr. __________.
Il Dr. __________ ha
corretto le fatture del Dr. __________ sulla base di sue considerazioni personali
così come di considerazioni di un non meglio specificato esperto di chirurgia
maxillofacciale che ha preferito restare anonimo. Come già sottolineato in fase
di opposizione la decisione di codesto Tribunale del 19 febbraio 2002 non ha
lasciato spazio a CO 1 per eventuali correzioni delle fatture, avendo egli
obbligato CO 1 a rilevare, i costi dell'intervento effettuato dal Dr. __________
con riserva della parte riguardante il cosiddetto .
Il procedere di CO 1 è quindi del tutto inammissibile.
Ma anche se si
dovesse presumere che vi fosse stato questo margine di manovra, il procedere di
CO 1 resterebbe comunque arbitrario, dal momento che le correzioni effettuate
dal Dr. __________ si basano principalmente sulle osservazioni di una persona
anonima. Chi è questa persona? Si tratta veramente di un chirurgo mascellare?
In base a quali qualificazioni e quali documenti questa persona è stata in
grado di valutare le fatture della __________ e l'intervento effettuato? Dalla
pagina allegata si evince che originariamente il fax era composto da 3 pagine;
quali sono le osservazioni sulle due prime pagine, non allegate alla decisione?
Perché questa persona non vuole apparire come perito? Esistono forse dei
conflitti di interesse tra questa persona e il Dr. __________ che la spingono a
dare una valutazione eccessivamente severa (forse addirittura errata)
dell'intervento effettuato e delle tariffe applicate? A tutte queste domande,
basilari per poter valutare le osservazioni del Dr. __________ del 22 febbraio
2005, purtroppo non è possibile dare una risposta. Ma anche per quanto riguarda
le osservazioni del Dr. __________ del 24 febbraio 2003 sorgono dei dubbi sulla
loro fonte. Sono forse anche queste osservazioni scaturite da un
"consulto" con il misterioso chirurgo mascellare? Le correzioni sulle
fatture del Dr. __________ effettuate da CO 1 non possono pertanto essere
tenute in considerazione.
2.
Per quanto riguarda le considerazioni al punto 11.2. della decisione su
opposizione, occorre sottolineare che CO 1 non è stata in grado, al contrario
di quanto ordinato da codesto Tribunale nella sua decisone del 19 febbraio
2002, di provare che l'intervento subito dall'assicurato sarebbe stato
possibile anche in Ticino. Come già esposto, le considerazioni del chirurgo
anonimo non possono essere tenute in considerazione. Una richiesta in merito da
parte del nostro Servizio nella primavera 2001 presso gli unici due chirurgi
maxillofacciali operanti all'epoca in Ticino avevano dato come esito che il Dr.
__________ di __________ non effettuava tali interventi e che il Dr. __________
di __________ eseguiva interventi del genere a dipendenza del grado di atrofia
mascellare, per cui, nel caso in questione, avrebbe dovuto vedere le
radiografie precedenti l'intervento prima di potersi esprimere definitivamente.
In questa occasione il Dr. __________ aveva inveito contro il Dr. __________,
affermando che quest'ultimo attuava un gioco di concorrenza sleale nei
confronti dei colleghi ticinesi. Non vi sono quindi prove che l'intervento
subito dall'assicurato avrebbe potuto essere effettuato in Ticino.
3.
Per quanto riguarda le considerazioni al punto 11.3. della decisione su
opposizione, esse sono sicuramente corrette per quanto riguarda la
giurisprudenza federale in merito al valore probatorio delle perizie. CO 1
sembra però aver dimenticato il fatto che nella fattispecie, per quanto
riguarda le considerazioni del medico anonimo, non esiste nessuna perizia (!) e
che anche le considerazioni del Dr. __________ non possono essere ritenute
esaurienti, poggianti su indagini complete e motivate, dal momento che esse si
basano in gran parte proprio su delle informazioni anonime.
4.
Infine, anche le considerazioni al punto 11.4. della decisione su opposizione
non sono pertinenti, sia per i motivi elencati sopra (anonimità della fonte)
sia per le seguenti considerazioni: senza correzione estetica l'intervento
avrebbe causato uno scivolamento in avanti della parte mediana del viso ed un
allargamento del naso, allargamento che sarebbe risultato altamente
antiestetico (vedi scritto del Dr. __________ del 14 gennaio 2002). Queste
conseguenze sul suo aspetto avrebbero comportato per l'assicurato (che,
ricordo, è di professione chef de rang e quindi a stretto contatto con clienti)
un disagio psichico e problemi nell'ambito sociale tali da giustificare il
pagamento dei costi da parte della cassa malati, come da costante
giurisprudenza (DTF 111 V 234; RAMI 1995, p. 126).
5.
Riassumendo: CO 1, che era già stata obbligata da codesto Tribunale a
rilevare i costi dell'intervento, non è stata in grado di dimostrare che
l'intervento sarebbe stato effettuabile anche in Ticino. Di conseguenza valgono
le tariffe applicate dalla __________. Apportando correzioni alle fatture della
__________, CO 1 ha violato la decisione di codesto Tribunale del 19 febbraio
2002. Ma anche se si volesse accordare ad CO 1 la facoltà di verificare la
correttezza di queste fatture, non vi sono comunque, al di là di mere
informazioni anonime, elementi concreti e probanti che permettano di ritenere
le fatture della __________ errate. Anche per quanto riguarda l'aspetto
estetico dell'intervento, esso corrisponde alle esigenze poste da dottrina e
giurisprudenza per il riconoscimento dei costi da parte dell'assicurazione malattia.”
(doc. I)
1.5.   Con risposta
del 22 settembre 2005 l’assicuratore propone di respingere il ricorso con
argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. V).
1.6.   Con osservazioni
del 4 ottobre 2005 il ricorrente ha ribadito la sua posizione (doc. VII).
1.7.   Il 24
gennaio 2006 il TCA ha chiesto all’assicuratore di indicare il nome dei medici
interpellati in Ticino (doc. IX).
1.8.   Con scritto
31 gennaio 2006 la Cassa ha affermato:
"
È il Dr. __________ (__________) il quale ci ha
informato che questo tipo d'operazione (quella che ha subito il Signor RI 1) è
pure possibile in Ticino.
Inoltre, abbiamo proposto a tutti i medici del
Canton Ticino, inscritti nella liste FMH nel __________ come specialisti in
chirurgia maxilo-facciale, di procedere alla perizia medica per il caso in
questione. Tutti hanno rifiutato la nostra richiesta.
In particolare, vi ricordiamo che i medici Dr. __________
e Dr. __________, comparsi ancora oggi in questa lista (vedi annesso), avevano
rifiutato." (Doc. X)
1.9.   Il 9
febbraio 2006 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, chiedendo:
"
(...)
1.   E’
stato interpellato dalla Cassa malati CO 1 in merito alla vertenza in esame
(quante volte e quando)?
Risponda alle seguenti domande solo se alla prima
ha risposto affermativamente.
2.   Cosa
Le è stato chiesto e sulla base di quale documentazione ha espresso le Sue
valutazioni?
3.   L’intervento
cui è stato sottoposto RI 1 in un altro Cantone poteva essere eseguito anche in
Ticino?
4.   L’intervento
subito da RI 1 quanto sarebbe costato in Ticino? Sarebbe stato effettuato in
ambito ambulatoriale o stazionario?" (Doc. XI)
1.10.   Il 23
febbraio 2006 lo specialista ha affermato:
"
Cerco di rispondere alle domande della sua
lettera del 07.02.2006.
La CO 1 mi ha contattato ca. 3-4 anni fa (forse
anche di più) un paio di volte telefonicamente.
Se ricordo bene ho visto un'ortopantomografia
postoperatoria e una fattura, comunque una radiografia l'ho vista.
I costi effettivi in Ticino non so dirle esattamente
a quanto ammontano.
Il mio onorario sia in ambito ambulatoriale che
stazionario corrisponderebbe a ca. 10-11 mila franchi.
Il costo per la CO 1 sarebbe stato in ambito
stazionario con un forfait giornaliero di ca. 700-­800 franchi (moltiplicato per
i giorni della degenza) incluso il mio onorario. L'intervento poteva senz'altro
essere eseguito in Ticino anche in ambito ambulatoriale (a dipendenza dei
dolori del bacino)." (Doc. XII)
1.11.   Il 2 marzo
2006 l’assicuratore ha rilevato:
"
(...)
Constatiamo che, nella lettera del 23 febbraio
2006, il Dr __________ conferma quello che dicevamo precedentemente, dunque:
-   Dalla fattura totale di CHF 19'696.55, soltanto una piccola
parte (CHF 5'48.35 secondo noi; CHF 10'000 a CHF 11'000 secondo il Dr __________)
è a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure.
-   L'operazione effettuata per il ricorrente poteva ugualmente
essere realizzata in Ticino.” (doc. XIV)
1.12.   Da parte sua
l’insorgente ha affermato:
"
(...)
1.   La
decisione e il ricorso di CO 1 si basano non solo su un'informazione telefonica
ma anche su uno scritto anonimo denominato "Überlegungen (des Kieferchirurgen,
welcher aber nicht als Gutachter in Erscheinung treten will)". Allegata
alla decisione vi è solo la pagina 3/3 di questo scritto; sia da questo fatto
sia dal tono dello scritto è presumibile che non si tratti semplicemente di un
riassunto da parte del Dr. __________ di una conversazione telefonica avuta con
l'esperto, ma di uno scritto di questo esperto stesso. Visto che il Dr. __________
afferma nel suo scritto al TCA di aver avuto solo un contatto telefonico con CO
1, non è chiaro chi sia l'autore di queste considerazioni. Le osservazioni nel
ricorso del 17 agosto 2005 restano pertanto valide: quali sono le osservazioni
delle prime due pagine, non allegate alla decisione? Perché questa persona non
vuole apparire come perito? Esistono forse dei conflitti di interesse tra
questa persona e il Dr. __________ che la spingono a dare una valutazione
eccessivamente severa (forse addirittura errata) dell'intervento e delle
tariffe applicate?
2.
La risposta del Dr. __________ è alquanto lacunosa riguardo ai contenuti
della sua consulenza.
Il Dr. __________ scrive infatti
nel suo scritto del 22 febbraio 2005 quanto segue:
"Inzwischen wurde der
Fall zusammen mit einem weiteren Kieferchirurgen, welcher aber nicht als
Gutachter in Erscheinung treten will, eingehend analysiert".
Il Dr. __________
afferma di essere stato contattato da CO 1 ca. 3-4 anni fa un paio di volte
telefonicamente e di aver visto probabilmente un'ortopantomografia
postoperatoria e una fattura, sicuramente una radiografia. Il Dr. __________
non ha ritenuto necessario sottolineare che le due (dal suo scritto
apparentemente non particolarmente rilevanti) telefonate sono scaturite in una approfondita
analisi del caso!
3.
Le osservazioni del Dr. __________ sono molto vaghe e le sue conclusioni
alquanto contradditorie. Egli ricorda un paio di telefonate e di aver visto una
radiografia, eventualmente una ortopantomografia postoperatoria e una fattura.
I suoi vaghi ricordi contrastano nettamente con la sicurezza con la quale egli
afferma che l'intervento poteva senz'altro essere eseguito in Ticino anche in
ambito ambulatoriale. Ciò a maggior ragione se si considera che nell'aprile del
2001, in risposta ad uno scritto del nostro Servizio, aveva telefonicamente
affermato che, per poter valutare se anche lui sarebbe stato in grado di
svolgere lo stesso intervento, avrebbe dovuto vedere le radiografie prima e
dopo l'intervento. Come può quindi il Dr. __________ ora, a distanza di 3-4
anni (o forse più) dai contatti con CO 1, non ricordandosi più esattamente
quale documentazione ha avuto modo di visionare, affermare con tale sicurezza
che anche lui sarebbe stato in grado di svolgere l'intervento è un vero
mistero.
PROVE:
lic.iur. __________, responsabile di RA 1, testimone
4.
Infine vorrei sottolineare che le affermazioni del Dr. __________ vanno
apprezzate con la dovuta cautela. Da uno scritto del Dr. __________ del 9
febbraio 2006 risulta infatti che il Dr. __________ nel 2001, proprio a seguito
di documentazione prodotta nell'ambito di questa vertenza, ha avviato presso
l'ordine dei medici del __________ una procedura contro il Dr. __________,
accusandolo di "concorrenza sleale". Vi sono quindi dei seri dubbi
sull'oggettività e neutralità delle attuali indicazioni del Dr. __________,
dubbi alimentati anche dal fatto che il Dr. __________ ha voluto evitare a
tutti i costi che CO 1 indicasse il suo nome.
(…)
Alla luce di tutte queste considerazioni ritengo
che l'affermazione di CO 1, secondo la quale l'intervento sarebbe stato
possibile anche in Ticino, non è provata e rinnovo quindi, richiamando anche le
osservazioni del ricorso del 17 agosto 2005, la richiesta di accoglimento del ricorso."
(Doc. XV)
1.13.   Il 15 marzo
2006 il TCA ha chiesto alla Cassa prendere posizione sulle osservazioni del
ricorrente e di trasmettere tutte le pagine del fax citato dall’assicurato
(doc. XVI).
1.14.   L’assicuratore
ha risposto quanto segue:
"
(...)
Per prima, precisiamo che le
"Ueberlegungen" sono su una pagina sola, cioè su 3/3. La troverete in
annesso. Il fatto che questo foglio "Ueberlegungen" è numerato 3/3
proviene dal fatto che il Dr __________, medico di fiducia di CO 1, ci aveva
mandato via fax il 11 novembre 2003 con due altre pagine (da quale la prima
pagine di guardia), non concernenti le "Ueberlegungen" ed è per
questo che non le abbiamo conservato.
Visto che l'autore delle
"Ueberlegungen" ha tenuto a rimanere anonimo, chiediamo al tribunale,
se non era estimato abbastanza informato, di domandare direttamente le domande
litigiose di quest'incarto all'esperto medicale di sua scelta, tenendo conto
delle grandi difficoltà a ottenere delle risposte chiare alle questioni mediche
di questo incarto. Quest'ultima andatura avrà ugualmente merito di accelerare
la procedura, conformemente all'art. 61 lit. a LPGA." (Doc. XVII)
1.15.   Il 5 luglio
2006, dopo che l’assicuratore ha trasmesso al TCA un parere del dr. med. __________
(doc. XXX), le parti sono state sentite in presenza del medico fiduciario della
Cassa, dr. med. __________. Dall’audizione è emerso che:
"
(...)
Il giudice evidenzia come successivamente al
rinvio ordinato con la STCA del 36.01.05 del 19.2.2002 la Cassa avrebbe dovuto
svolgere accertamenti maggiori e più dettagliati anche per quanto riguarda
l'aspetto estetico dell'intervento del dott. __________ per poi rendere la sua
decisione. Ciò senza costringere il Tribunale oggi a dover eseguire
approfondimenti ed acclaramenti che dovevano precedere l'emanazione del
giudizio.
La fattura che è in discussione assomma a circa
fr. 20'000.-- di cui fr. 6'000.-- per l'aspetto estetico fr. 1'188.-- per
l'anestesia e fr. 12'500.-- circa per l'intervento vero e proprio.
Il GD osserva come nel suo scritto 23 febbraio
scorso il dr. __________ ha comunicato al Tribunale di avere effettivamente
avuto contatto con CO 1 in epoca che non ha saputo comunque precisare, ha
specificato che si trattò di 2 contatti telefonici (un paio) e indica di aver
visto una ortopantomografia successiva all'intervento precisando "comunque
una radiografia l'ho vista".
Il dott. __________ ha comunque indicato un costo
per l'intervento se effettuato da lui sia ambulatoriamente che con ricovero, di
fr. 10/11'000.-- per i soli suoi onorari.
L'avv. __________ ammette sostanzialmente che il
dossier è passato in più mani presso la Cassa e che è per questo che
probabilmente non tutti gli accertamenti sono stati fatti prima della
decisione.
Il dott. __________ evidenzia dal canto suo di
avere fissato un onorario per l'intervento di ca. fr. 5'500.-- considerando
come l'operazione comportasse degli aspetti di competenza del dentista ed altri
invece di competenza del medico con l'applicazione di tariffari differenziati
poiché il tariffario del medico è inferiore rispetto a quello del dentista.
Il dott. __________ precisa meglio di avere
comunque ottenuto dalla __________ le radiografie, il rapporto dell'intervento
e di avere allestito quindi la sua valutazione alla luce di quanto indicato
nella fatturazione e di quanto lui ha potuto constatare come non eseguito.
Evidenzia in particolare (il suo rapporto è consegnato in una tabella allegata
alla decisione 28.2.05) ha potuto constatare la posizione 4353 ossia "3
Platten / Zugschrauben" non sono indicate ad esempio nel rapporto di
operazione e non emergono dalla radiografia di controllo del 28 ottobre.
Il dott. __________ precisa di avere quindi
eseguito le sue verifiche puntualmente sulla scorta del materiale acquisito ed
in caso di dubbio egli ha comunque lasciato la fatturazione del dott. __________
senza apportare riduzioni.
Il dott. __________ a proposito dell'aspetto
estetico oggetto dell'intervento del dott. __________ e della sua fatturazione
per fr. 6'000.-- precisa di non avere ricevuto uno specifico rapporto
d'intervento ed indica come dal rapporto d'intervento ricevuto non emergono
elementi che giustifichino la fatturazione per l'aspetto estetico.
Il rappr. del ric. produce agli atti uno scritto
14.1.2002, già prodotto nella precedente causa, da cui emerge la
giustificazione dell'aspetto estetico fornito dal dott. __________. Il doc.
viene visto dal dott. __________ il quale dice di averne preso conoscenza al
momento della redazione del suo rapporto medico.
L'avv. __________ evidenzia comunque come secondo
suo avviso questa tabella allestita dal dott. __________ sia influenzata dalle
indicazione fornite da __________, poiché in un passaggio del dott. __________
(XVbis) si fa specifico riferimento ad una di queste posizioni.
Dal canto suo il dott. __________ evidenzia come
il rapporto __________ era nelle sue mani ed è stato uno degli elementi che ha
cooperato alla sua valutazione.
Egli ha fatto riferimento comunque alle prove
oggettive ossia al rapporto d'intervento e alle radiografie.
Il dott. __________ precisa a richiesta del GD di
essere 51enne da ¼ di secolo medico di essere da 16 anni medico legale e di
avere abilitazione alla pratica di medico fiduciario. Indica di essere attivo
per più assicuratori malattia. Raramente è necessario dover vedere
personalmente l'assicurato perchè io parto dal presupposto che il medico
curante abbia svolto correttamente il suo lavoro.
Da ultimo a domanda del GD il dott. __________
precisa che per la questione della anestesia egli ha operato una sua
valutazione siccome l'intervento è avvenuto in un'unica seduta e l'anestesia è
stata necessaria per i 2 aspetti dell'intervento egli ha valutato in 2/3
l'incidenza dell'anestesia sull'intervento correttivo e di 1/3 sull'intervento
di natura estetica. Egli precisa inoltre che, per quanto si ricordi e con il
beneficio di una verifica, il rapporto di operazione del dott. __________ non
precisa la durata temporale dell'intervento e quindi le ore di lavoro.
A domanda dell'avv. __________ il dott. __________
precisa che non possono essere chiesti mediante fatturazione i pagamenti per
visite al paziente che sono invece fatturabili solo in caso di trattamento
stazionario. Questo anche in caso di trattamento semi-stazionario o quando,
come nel caso concreto, il paziente sia rimasto per parecchie ore presso la
struttura e il medico sia rivenuto a rivedere la situazione.
Il medico fiduciario precisa che si tratta di una
fatturazione per una prestazione compatta per la quale è appunto esclusa la
possibilità di fatturare le visite.
L'avv. __________ evidenzia come nel frattempo
l'assicurato abbia completato l'intervento con l'impianto dei denti e come
questa operazione sia avvenuta per cura del dott. __________ che  ha fatturato
le sue prestazioni. Questa fattura non è stata ancora trasmessa
all'assicuratore lo sarà in tempi brevi e si riserva di contattare
l'assicuratore per discutere direttamente il caso.
Per quanto concerne la possibilità di eseguire
l'intervento in Ticino le parti danno atto della posizione del dott. __________.
L'avv. __________ fa osservare che in un contatto telefonico con questo
specialista (9.4.2001) il dott. __________ aveva indicato la possibilità di
fare l'intervento in Ticino riservato però l'esame dettagliato delle
radiografie precedenti e successive l'intervento.
Il GD evidenzia come la questione abbia incidenza
unicamente per il tariffario applicabile e per le differenze che potrebbero
esistere tra quello __________ e quello ticinese.
Le parti danno atto che la questione comunque
perde di valenza e si può entrare nel merito della fatturazione eseguita a __________."
(Doc. XXXII)
1.16.   Dal parere
del Dr. __________, emerge:
"
(...)
Meines Erachtens bestand im vorliegenden Fall im
Oberkiefer knochenmässig in der Tat ein Zustand, welcher die Bedingungen für
eine Leistungspflicht für eine plastische Korrektur zwar vom Ausmass der
Schädigung, nicht aber vom Nachweis der dafür verantwortlichen Ursache her
erfüllte. Vom Alter des Patienten her beurteilt war dieses Ausmass ungewöhnlich
und hätte deshalb speziell im Hinblick auf eine allfällige Leistungspflicht aus
der OKP anamnestisch (auch dental!) und diagnostisch (bzgl. Knochenerkrankung)
besser abgeklärt werden müssen.
Begründung:
Beim durch Herrn Dr. __________ (__________) durchgeführten
Eingriff handelt es sich m. E. keinesfalls um eine zahnärztliche Behandlung,
sondern um eine ärztlich­chirurgische Behandlung zur Wiederherstellung der
anatomischen Voraussetzungen (Kieferkamm) für eine zahnärztlich-prothetische
Behandlung zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit.
Eine konventionelle zahnärztlich-prothetische
Versorgung (mittels Totalprothese) ist bei Kieferverhältnissen, die einer
Cawood-Klasse VI entsprechen, nicht mehr möglich. Es müssen auf
autotransplantationsmässigem Weg erst knöcherne Kieferkämme auf­gebaut werden,
welche (früher eine totalprothetische) heute eine implantatgestützte
prothetische Versorgung ermöglichen. Die frühere Methode führte wegen der unphy­siologischen
Belastung der knöchernen Unterlage durch die Plattenprothese meist relativ
rasch zu neuerlicher Resorption des neu aufgebauten Knochens. Mit der heutigen
Implantatmethodik hat diese Gefahr massiv abgenommen, weil die gesamte Kaukraft
über die Implantate aufgenommen und in den Knochen gleitet wird. Dies ist, wenn
auch wesentlich teurer, heute State of the Art.
Zur Unterscheidung ärztliche und zahnärztliche
Behandlung bzw. Zuständigkeit welcher Artikel des KVG. Das übergeordnete
therapeutische Ziel der ärztlichen Behandlung ist klar die Schaffung von anatomischen
Voraussetzungen zur Ermöglichung einer funktionellen zahnprothetischen
Versorgung. Der Ansatzpunkt der Behandlung (Kieferknochen, Beckenknochen) liegt
klar ausserhalb des Gebisses d. h. der Zähne und ausserhalb des Kompetenz- und
Wirkungsbereichs des Zahnarztes, was die Behandlung m. E. als ärztlich
qualifiziert. Sie unterliegt damit nicht Art. 31 KLV (zahnärztliche Behandlung)
und damit auch nicht Art. 17c3 KLV. Als rechtliche Grundlage zur
Leistungspflicht durch die Krankenkassen (für die ärztliche Behandlung) ist
wahrscheinlich dennoch Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV zu betrachten. Zu dessen
Erfüllung muss eine von drei Knochenerkrankungen (Osteoporose, Osteomalazie,
Osteodystrophie) vorliegen, welche für den über das Normalmass hinausgehenden
Knochenverlust verantwortlich sein kann. Für den Zahnverlust selbst kommen
diese Knochenerkrankungen kaum in Frage (meines Wissens ungenügend
dokumentiert, u. a. weil die genannten Knochenerkrankungen einerseits eher
selten und andererseits eher Krankheiten im fortgeschrittenen Alter auftreten.
Der Zahn­verlust ist in der Regel durch so genannt vermeidbare Erkrankungen
bedingt. Allerdings ist in unserem Land bei einem vollständigen Zahnverlust
(wenigstens in einem Kiefer) im Alter von unter 40 Jahren Vorsicht bei der
Interpretation angebracht. Dazu müsste die dental history des Patienten bekannt
sein. Beim im zur Diskussion stehenden Fall vorgelegenen Atrophiegrad des
Knochens muss der Zahnverlust sogar schon einige Zeit (Jahre) zurückliegen und
wahrscheinlich auch noch durch eine schlecht sitzende (unterhaltene?) Prothese
verstärkt worden sein. Dies wiederum be­deutet, dass des Patient bereits um
Alter 30 herum weitgehend zahnlos gewesen sein muss. Dies ist unter
einigermassen normalen heutigen schweizerischen Verhältnissen praktisch
ausgeschlossen. Auch mit einem Geburtsjahr 1957 fiel die Jugendzeit des
Patienten bereits in eine Periode relativ intensiver prophylaktischer Kontrolle
und Betreuung durch die Schulzahnpflege. Dies führt dazu, dass der Zahnverlust
und damit die Notwendigkeit des Zahnersatzes (mindestens für die Prothesen,
evtl. aber auch teilweise oder vollständig für die Implantate) als nicht
leistungspflichtig gelten. Vorliegend wurden gemäss OPT 10 Zahnwurzelimplantate
zur Aufnahme von Kronen und/oder Brücken gesetzt. Dieser Versorgungsstandard
entspräche nicht den WZW­-Bedingungen. Dies alles steht aber im vorliegenden
Fall nicht (oder vielleicht noch nicht?) zur Diskussion. Hier geht es
(vorläufig) nur um den knochenplastischen Teil.
Empfehlung:
Dies ist meine generelle Beurteilung der
Situation. Für allfällige weitere, konkrete Fragen stehe ich jederzeit gerne
zur Verfügung.
Zu den tariflichen Problemen kann ich mich nicht
äussern, da diese ausserhalb meines Zuständigkeits- und Kompetenzbereiches
angesiedelt sind."
(Doc. XXXbis)
1.17.   Il 6 luglio
2006 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, chiedendo:
"
(...)
1. L’importo di fr. 1'188 inerente l’anestesia è in relazione
unicamente con l’intervento di fr. 12'508.55 oppure concerne anche l’intervento
estetico (nell’importo di fr. 6'000 è già compreso l’ammontare relativo
all’anestesia)?
2. In allegato le trasmettiamo le osservazioni del dr. med. __________,
medico fiduciario della Cassa, in merito alle fatture sopra citate (lettera del
24 febbraio 2003, doc. 3, lettera del 22 febbraio 2005, doc. 4 e “Rechnung des
Kieferchirurgen von CHF 12'508.55”) e il verbale di udienza del 5 luglio 2006
(con evidenziate in giallo alcune osservazioni del medico fiduciario). Le
chiediamo di prendere specifica posizione in merito.
In particolare dalla
tabella allestita dal dr. med. __________ emerge una differenza tra l’onorario
da Lei fatturato (fr. 12'508.55) e l’onorario riconosciuto dal medico
fiduciario (fr. 4'645.50). Le chiediamo di voler prendere dettagliatamente
posizione in merito.
3. Le trasmettiamo anche uno scritto del Dr. med. __________ del 23
febbraio 2006 secondo il quale l’intervento poteva essere effettuato in Ticino.
Le chiediamo di voler precisare se, secondo Lei, l’intervento poteva avvenire
in Ticino e in caso di risposta negativa per quale motivo non sarebbe stato
possibile.
4. Infine le trasmettiamo il rapporto del 22 maggio 2006 del Dr.
med. __________, medico fiduciario della cassa malati. Le chiediamo, anche in
questo caso, di prendere posizione in maniera dettagliata (doc. XXX Bis).
5. Voglia trasmetterci tutta la documentazione medica relativa
all’intervento effettuato l’8 marzo 1999 (rapporto medico, rapporto
dell’operazione, ecc.). Le chiediamo inoltre di conservare tutte le radiografie
(ortopantomografie) per una eventuale futura richiesta." (Doc. XXXIII)
1.18.   Con scritto
11 agosto 2006 lo specialista ha rilevato:
"
1.  Hier
die Antworten zu den von Ihnen gestellten Fragen.
L'importo di 1188 Fr.
Es handelt sich dabei um eine von der Anästhesie
gestellte Rechung. Da diese ihre Rechnungen selbständig stellt, habe ich keine
Einsicht in ihr Zustandekommen und kann daher Ihre Frage leider nicht
beantworten.
1. Frage: Bez. 6000 Fr.
a) Dabei handelt es sich um den ästhetischen Anteil der
Gesamtrechnung , der in der Korrektur von Weichteilveränderungen besteht. Diese
sind eine Folge des Kieferaufbaus, gleichgültig ob der ganze Oberkiefer nach
vorne bewegt wird oder ob Knochen an der Vorderwand angelagert wird. In beiden
Fällen kommt es zu einer Verbreitung der Nase, die von einem ästhetischen
Standpunkt aus einen Eingriff nötig machen. Nach unserer Erfahrung wird dieser
Anteil im Allgemeinen von der Kasse nicht übernommen.
b) Die Kieferchirurgische Positionen, welche hier verrechnet wurden
finden sich nicht im Ärztekatalog, sondern entsprechen Zahnärztlichen Tarifen.
c) Obwohl bei dieser Operation insgesamt 5 Knochenblöcke am
Restoberkiefer fixiert werden müssen, haben wir nur dreimal die Position 4353
angewendet. Es handelt sich nicht um eine Plattenosteosynthese sondern um eine
Schraubenosteosynthese.
2. Frage:
a) Zum Begriff der
ambulanten Behandlung
Ambulant
heisst in
unserer Klinik: weniger als 24 Stunden. Der Patient bleibt über Nacht, wird
aber vor Ablauf von 24 Stunden entlassen. Deshalb wurden 2 Spitalaufenthalte
verrechnet.
b) Zur Fotodokumentation
Es wurden sogar mehr als 4 Sujets fotografiert.
Aus meiner Dokumentation geht hervor, dass auch während der Operation Bilder
gemacht wurden.
c) Zu den vier Alveolarosteotomien
Die zur Anwendung gelangende Technik sieht nicht
eine Sinuselevation sondern eine Sinusimpression vor. Dies macht eine
Osteotomie im Bereich der Sinuswand als auch im Bereich des Alveolarfortsatzes
nötig. Dabei handelt es sich um einen komplexen Technik, welche nicht mit einer
aufbauenden Kammplastik verglichen werden kann. Es wurde nur einmal Knochen
entnommen. Irrtümlicherweise wurde hier 2mal die Position 4360 verrechnet.
d) Zum Konturaufbau
Wie bereits berichtet fand selbstverständlich ein
Konturaufbau mittels Knochenblöcken statt. Diese Position wurde separat für das
Seitensegment und das Frontsegment verrechnet. Die Position 49/80 wird nur
einmal verrechnet. Die Operation wird nur von einem zusätzlichen Arzt
assistiert. Die Titanplatte wurde für die Osteosynthese im Bereich des
Beckenkamms verwendet. Die 36 verwendeten Schrauben beinhalten die Schrauben am
Beckenkamm und am Oberkieferaufbau.
e) Zum Schreiben von Dr. __________
Sowohl die zur Anwendung gelangende
Operationstechnik, welche im übrigen ein ambulantes Vorgehen möglich machte,
als auch die Art des hermetischen Schleimhautverschlusses konnten zu diesem
Zeitpunkt nicht im Tessin durchgeführt werden, weil es sich dabei um eine neue
Operationsmethode handelte. Entsprechend wurden und werden uns die meisten
fortgeschrittenen Atrophien aus dem Kanton Tessin in unserer Klinik operiert.
Landesweit werden Behandlungen von völlig atrophierten Oberkiefern von ganz
wenigen Kieferchirurgen vorgenommen und sind sicherlich nicht Bestandteil des
Operationsrepetoirs eines Allgemeinchirurgen. Es ist mir daher unverständlich
auf welche sachlichen Kenntnissen und Erfahrungen Herr __________ seine
Aussagen stützt. Ähnliche Bedenken ergeben sich auch bei Herrn __________,
dessen Beurteilung vom 23.9.2005 an verschiedenen Stellen von elementarem
Unverständnis der Materie zeugt, insbesondere, was den Zusammenhang von
Atrophie und Mundhygiene betrifft: Beim Vorliegen einer Atrophie Cawood 6 ist
der gesamte Alevolarfortsatz verschwunden, ein Prothesenhalt ist zu diesem
Zeitpunkt nicht mehr möglich oder nur mit zusätzlichen adhäsiven Mitteln
möglich; dass dabei auch die Sprachfunktion gestört ist erklärt sich dabei von
selbst. Vermeidbar ist bei der Entwicklung einer Kammatrophie nur der
Zahnverlust (durch entsprechende Hygiene). Ist der Patient einmal zahnlos, ist
die Kammatrophie nicht mehr vermeidbar. Sie kann höchstens durch ein Vorliegen
von Grundleiden beschleunigt werden. Und selbstverständlich führt der Support
des Mittelgesichtes zu einer aesthetischen Einbusse. Im Vordergrund steht die
Wiederherstellung der Kaufunktion und dies ist klar eine zahnärztliche
Leistung.”
(doc. XXXVI)
1.19.   Nuovamente
interpellato il 16 agosto 2006 (doc. XXXVII), con scritto 25 agosto 2006 il dr.
med. __________ ha affermato:
"
(...)
Nachfolgend finden Sie meinen Kommentar zur
Beurteilung von Dr. __________.
Zuerst muss nochmals klar betont werden, dass
keine Vorverschiebung des Oberkiefers im Sinne einer Le Fort 1-Osteotomie,
sondern lediglich ein zirkulärer Aufbau stattfand. Selbstverständlich hat dies
bezüglich Veränderung der Nase die selben Auswirkungen wie das Vorbringen des
gesamten Oberkiefers.
Zum Abschnitt Kurzantwort: Auch Dr. __________
ist der Ansicht, dass der Kieferkammaufbau unumgänglich war, weil eine sehr
fortgeschrittene Oberkiefer­Atrophie im Sinne einer Cawood Klasse VI vorlag.
Für die Leistungspflicht ist es dabei nicht erheblich, welche Ursache diese
Atrophie hat. Zudem stimmt es, dass der Nachweis der Ursache sehr schwierig
ist. Das Vorliegen einer Cawood Klasse VI allein genügt für den Nachweis einer
Leistungspflicht. Es handelt sich dabei, wie bereits vorher betont, um eine
nicht vermeidbare Erkrankung. Es ist unerheblich, ob eine Osteoporose,
Osteomalazie o.ä. als Ursache für diese fortgeschrittene Atrophie vorliegt. Es
ist ebenfalls unbestritten, dass heute das Setzen von Implantaten nach einem
Kieferaufbau state of the art ist."
(Doc. XL)
1.20.   In data 8
settembre 2006 l’assicuratore ha preso posizione tramite il suo medico di
fiducia, Dr. med. __________, affermando:
"
(...)
Eingegangene Dokumente
●   Schreiben
von Herrn __________, vom 25.08.2006 mit Beant­wortung Ihrer Fragen.
●   Teilweise
nicht entzifferbare Kopie von Krankengeschichteneintragungen über den Zeitraum
Februar 1999 - September 2004.
●   Postoperatives
Ueberwachungsblatt vom 08.03.1999 14:45 Uhr - 09.03.1999 10:50 Uhr.
●   Schwarzweiss-Kopie eines
Röntgenbildes vom 16.07.2003.
●   Schreiben
von Herrn __________ vom 14.01.2002.
●   Liste
der Leistungen für ambulante und stationäre Patienten mit Datumseintra­gungen
19.06.2001 - 16.07.2003 (anonym; nicht zwingend dem Patienten zuor­denbar).
●   Formular Anästhesieleistungen vom
08.03.1999.
●   Kostenvoranschlag vom 23.11.1998.
●   Leistungsblatt Abteilung / AWR vom
08.03.1999.
●   Leistungsblatt OPS vom 08.03.1999.
●   Operationsbericht
vom 08.04.1999 (über den Eingriff vom 0803.1999).
●   Leistungsblatt Abteilung AWR,
undatiert (2 Seiten).
●   Postoperatives
Verordnungsblatt vom 08.03.1999 (Datum mit fremder Handschrift).
Fehlende Dokumente
●   Ihre an Herrn __________ gestellten
Fragen.
●   Operationsbericht
über den sogenannten ästhetischen Nasenaufbau.
●   Fotodokumentation.
●   Narkoseprotokoll.
Vorbemerkung
Dokumente, welche dem Patienten nicht eindeutig
zuordenbar sind (fehlende Patien­tenangaben) oder welche der Behandlung
08.03.1999 - 09.09.1999 nicht eindeutig zu­geordnet werden können,
berücksichtige ich nicht bei meiner Stellungnahme.
Stellungnahme
1.      Allgemein
Ziel der Therapie
ist ein zahnärztliche, indem mit dem Wiederaufbau des Kiefer­kammes die
Voraussetzung dafür geschaffen wird, dass ein Zahnersatz erfolgen kann und
damit sekundär die Zahn- und Kaufunktion wieder hergestellt werden kann. Der
Kieferaufbau selbst, welcher hier Mittel zum Zweck ist, stellt klar eine ärzt­liche
Leistung dar.
2.      Anästhesiehonorar von Fr. 1188.00
Hier muss ich mich
Herrn __________ anschliessen. Ohne Nar­koseprotokoll und allfällige weitere
Aussagen der Anästhesisten kann dieses Honorar nicht beurteilt werden.
3.      Ihre erste, mir unbekannte Frage
3
a)  Erneut macht Herr __________ geltend, dass ein ästhetischer Anteil besteht,
welcher somit nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege­versicherung
gehen soll. Ich muss somit weiter davon ausgehen dass die angege­benen
Nasenveränderung durch den Eingriff am Oberkiefer nicht derart schwer­wiegend
war, dass sie Krankheitswert erhalten hätte, weil sie beispielsweise zu ei­ner
Entstellung oder zu einer markanten Veränderung des Gesichtsbereichs geführt
hätte.
Ohne
Fotodokumentation mit frontalen und seitlichen Aufnahmen vor und nach dem
Eingriff vom 08.03.2006 sowie den entsprechenden Operations- und Narkose­protokollen
kann meines Erachtens nur spekuliert, aber nicht beurteilt werden. Meines
Erachtens sollte hier halt einmal der Versicherte (bzw. sein Rechtsvertreter)
seine ihm zustehenden Unterlagen beim Arzt einfordern und zur Prüfung der Leis­tungspflicht
einreichen, sofern er diese Auslagen nicht selbst übernehmen will.
3
b)  Im damals anzuwenden Spitalleistungskatalog finden sich meines Wissens
keine kieferchirurgischen Rechnungspositionen.
3
c) Diese Angabe lässt sich im Operationsbericht vom 08.04.2006 nicht
verifizieren. Letzterer weist zudem die Besonderheit auf, dass der Ablauf der
Operation nicht chronologisch - wie dies sonst üblich ist - darstellt, sondern
thematisch. Zuerst wird der Oberkieferaufbau beschrieben, für welchen der Arzt
die aus dem Becken­kamm entnommenen Knochenblöcke benötigt. Erst danach geht er
auf die chro­nologisch vorher einzuordnende Knochenentnahme am Beckenkamm ein.
4.      Ihre zweite, mir unbekannte Frage
4a)
Der Definition der damaligen, heute nicht mehr überall gültigen
Interpretation von herrn __________ kann ich zustimmen, nicht aber seiner
Schlussfolgerung.
Im vorliegenden Falle
liegen aber keine konkreten Angaben zum Zeitpunkt des Ein­tritts am 08.03.1999
und zum Zeitpunkt des Austritts am 09.03.1999 vor. Aus den ins­gesamt
vorliegenden Unterlagen geht einzig hervor, dass der Patient postoperativ ab
08.03.1999 14:45 Uhr bis 09.03.1999 10:50 (Eintragung im Ueberwachungsblatt 2
[XXXV1
/5] Visite durch Dr. __________,
Austritt) während 20 Stunden und 5 Minuten in der Klinik überwacht wurde. Die
Dauer der Operation, welche dem Narkoseproto­koll zu entnehmen sein sollte
sowie die Dauer von preoperativen Gesprächen und administrativen Abläufen
fehlen. An sich sollten die genauen Termine des administ­rativen Eintritts und
des Austritts aus der Spitalverantwortung (Abmelden) ja bei der
Spitaladministration dokumentiert sein.
Es kann somit mangels
Angaben nicht objektiviert werden, wie lange sich der Versi­cherte effektiv in
der __________ aufgehalten hatte und somit auch nicht, ob der Aufenthalt als
ambulante oder stationäre Behandlung einzustufen ist.
4 b) Fotos wurde bis jetzt nicht vorgelegt.
4
c) Die Anzahl der Alveolarosteotomien wird im Operationsbericht nicht
dokumentiert. Aus letzteren geht aber eindeutig hervor, dass es mehrere gewesen
sein müssen (mindestens zwei).
4
d) Retrospektive stellt sich die Frage, welchen Teil aus dem Bericht zur
Operation vom 08.03.199 der facharzt als Konturaufbau und welchen er als
eigentlicher Kieferauf­bau bezeichnet.
Im Operationsbericht
werden entgegen den jetzt vorliegenden Angaben drei as­sistierenden Aerzte
aufgeführt.
Die Erklärung
bezüglich der in den Röntgenbildern des Gesichtsschädels nicht auf­findbaren
Schrauben und der unauffindbaren Titanplatte klingt plausibel. Aller­dings wird
im Operationsbericht diesbezüglich von Miniplatten und Minischrau­ben
gesprochen, womit schon wieder Widersprüche vorhanden wären.
4
e)  Herr __________ spricht erstmals davon, dass er damals eine neue Operationsmethode
angewandt habe, welche im Kantons Tessin gar nicht hätte durchgeführt werden
können. Hier könnte nun doch noch die Frage aufge­worfen werden, ob die damals
angewandte Behandlungsmethode bereits weit anerkannt und wissenschaftlich
untersucht war, damit überhaupt eine Leistungs­pflicht begründet werden kann.
In der für die diese Stellungnahme zur Verfügung stehenden kurzen Zeit, kann
diese Frage nicht geprüft werden.
Was mein
Unverständnis - so Herr __________ - bezüglich At­rophie und Mundhygiene
betrifft, so gilt es hier mit ihm zusammen festzuhalten, dass die
Kieferatrophie zusammen mit der früher zusätzlich geltend gemachten, jedoch nie
beschriebenen Osteopathie sicherlich nach Erreichen der Zahnlosigkeit unauf­haltbar
war. Um die Zahnfunktion bzw. deren prothetischen Ersatz wieder gewäh­ren zu
können, war der Kieferaufbau zwingend. Die frage der Mundhygiene stellt sich
erst, wenn es um die Frage der Ursache des Zahnverlustes bzw. um die Frage der
heute (noch) nicht zur Diskussion stehenden Kostenübernahme des protheti­schen
Zahnersatzes.
Abschliessend erlaube ich mir zu bemerken, dass
Herr __________ heute diverse Details zu einer sieben Jahre zurückliegenden
Operation bekannt gibt. Es stellt sich für mich somit die Frage, welche Angaben
nun zutreffend sind, die spärliche schriftliche Dokumentation im
Operationsbericht, welcher einen Monat nach dem Ein­griff datiert ist, oder die
aktuellen detaillierten Angaben über Einzelheiten eines sieben Jahre
zurückliegenden Vorfalls.
Für mich persönlich wäre es hier nach nun mehr
sieben Jahren an der Zeit, wenn nun alle Karten des Spitals auf den Tisch
gelegt würden und Einsicht in sämtliche medizi­nisch-therapeutischen und auch
administrativen sowie pflegerischen Akten des Spitals verlangt werden würde.
Damit können sicherlich einige noch offene Punkte geklärt werden. Ungeklärt
werden aber die Widersprüche bleiben, welche sich aus dem heu­te phänomenalen
Erinnerungsvermögen des Arztes bei gleichzeitig miserablen Doku­mentation aus der
Zeit des Ereignisses ergeben."
(Doc. XLII)
1.21.   Il
ricorrente ha invece affermato:
“(…) In particolare ha attirato la mia attenzione
la dichiarazione del dr. __________ che l'intervento in questione è a carattere
dentario ("Die Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes ist klar eine
zahnärztliche Tätigkeit", v. scritto del 25.8.2006) e quindi a differenza
di quanto sostenuto dal dr. __________ durante l'udienza dello scorso 5 luglio
non è possibile utilizzare il tariffario per le prestazioni prettamente
mediche, bensì il tariffario dei dentisti.
Sulla questione della fattibilità in Ticino
dell'intervento dell'8.3.1999, non vi è nulla da aggiungere a quanto da noi
ampiamente ribadito nei precedenti scritti, in particolare sulla scarsa
credibilità delle affermazioni del dr. __________. In base alle ulteriori
puntuali precisazioni del dr. __________ ("... konnte zu diesem Zeitpunkt
nicht im Tessin durchgeführt werden", v. scritto del 11.8.2006), ritengo
che si possa definitivamente escludere che l'intervento ricostruttivo fosse
possibile anche in Ticino. È dunque stata fornita una chiara risposta alla
domanda che codesto lodevole Tribunale, accogliendo il ricorso del 26.1.2001 e
ritornando gli atti all'assicuratore malattia, con sentenza del 12.2.2002 aveva
chiesto all'CO 1 di delucidare, ciò che la Cassa non ha fatto.
Riguardo inoltre alla questione della parte
cosiddetta estetica dell'intervento, ribadisco quanto fatto presente negli atti
ricorsuali: non si tratta di una questione medica, bensì giuridica. Per questo
motivo il dr. __________ rileva che di solito l'intervento non viene assunto
dagli assicuratori malattia, i quali chiaramente hanno interesse a non
applicare la chiara giurisprudenza in materia di ristabilimento dell'integrità
psico-fisica (DTF 111 V 234; RAMI 1995, pag. 126). Il fatto che a detta del dr.
__________ la correzione della base del naso non venga di solito presa a carico
dagli assicuratori malattia, non significa che nel caso specifico essa non
debba essere rimborsata dall'CO 1, viste le precise motivazioni esposte al
punto 4 del ricorso."
(Doc. XLIII)
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se a ragione l’assicuratore, per
l’intervento dell’8 marzo 1999, ha deciso di rimborsare un importo di fr.
5'448.35 a fronte di una fatturazione di fr. 19'696.55 da parte del medico
operante.
2.2.   Il diritto
applicabile alla fattispecie è noto alle parti, essendo stato esposto per
esteso nella sentenza cantonale di rinvio del 19 febbraio 2002 (inc.
36.2001.5). In quell’occasione il TCA ha ingiunto alla Cassa di procedere ad
ulteriori accertamenti. In particolare, accertato che i costi dell’intervento
subito dal ricorrente sono a carico dell’assicuratore, quest’ultimo doveva
operare una verifica della fattibilità dell’intervento in Ticino, con esame
comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in discussione,
ed in particolare esaminare se vi erano motivi di ordine medico per assumere i
costi della cura ambulatoriale fuori Cantone.
Per
quanto concerne l’aspetto estetico la Cassa doveva verificare la fattura ed in
particolare il suo obbligo di rimborso con particolare riferimento al genere di
ricostruzione ed allo scopo dello stesso, avuto riguardo della giurisprudenza
federale in materia.
2.3.   A proposito
della questione a sapere se l’intervento poteva essere effettuato in Ticino, va
evidenziato che le parti in sede di udienza “
danno atto che la questione
comunque perde di valenza e si può entrare nel merito della fatturazione
eseguita a __________.
” (doc. XXXII). Questa circostanza è stata confermata
anche dal medico operante (cfr. doc. XXXVI). Il medico fiduciario non ha invece
portato elementi convincenti per poter giungere ad una diversa conclusione
(cfr. doc. XLII).
Considerato
che le parti sono concordi nel ritenere che l’intervento poteva essere
effettuato fuori Cantone (doc. XXXII) e viste le considerazioni dei medici
interpellati, resta da esaminare unicamente se la fatturazione del Dr. med. __________
è stata effettuata correttamente.
Non deve
invece essere risolta la questione a sapere se l’intervento è da considerare
quale atto medico oppure dentistico, considerato che la cassa ha comunque
eseguito i calcoli sulla base della tariffa applicata alla fattura litigiosa
dal dr. med. __________ (cfr. tabella doc. 2, consid.
2.5).
2.4.   Per
quanto concerne l’aspetto estetico (fr. 6'000) il Dr. __________ in data 14
gennaio 2002 aveva affermato:
„Ich bin gerne bereit, Ihnen die Tarifierung des
ästhetischen Anteils im Detail zu schildern:
Aus der orthopädischen Chirurgie wissen wir, dass
die Vorbewegung des Mittelgesichtes zu einer Verbreiterung der Nase führt. Das
ist dadurch bedingt, dass die Spitze die Vorbewegung des Mittelgesichtes um ca.
10 % mitmacht, deren Basis jedoch um 60 bis 70 %. Das führt zu einem sogenannten
Ausflairen der Alae und damit zu einer ästhetisch sehr störenden Veränderung.
Beim vorliegenden Fall entspricht der Aufbau des sehr atrophen Oberkiefers
einer Vorbewegung des Mittelgesichtes mit der entsprechenden ästhetischen
Beeinträchtigung. Um dies zu vermeiden, wird zusätzlich die Basis der Nase mit
einem entsprechenden Clinch-Procedere gestrafft und der Nasenspitze ein
entsprechend neuer Support gegeben. Es handelt sich dabei um einen ästhetisch
plastischen Eingriff, welcher der Vermeidung dieser Nebenwirkung dient. Wir
haben uns deshalb erlaubt, den ästhetischen Anteil dem Patienten in Rechnung zu
stellen." (Doc. XXXII1)
Va qui rammentato che il
TCA, nella sentenza di rinvio, aveva stabilito che “
la
Cassa dovrà verificare la fattura per l’aspetto estetico dell’intervento per il
quale il dott. __________ non ha fornito elementi di valutazione con la nota
d’onorario mentre ha dato delle specifiche alle richieste del rappresentante
del ricorrente (doc. XIV / P4). Su tale punto la Cassa dovrà valutare il suo
obbligo di rimborso della fattura con particolare riferimento al genere di
ricostruzione ed allo scopo dello stesso, ciò avuto riguardo alla
giurisprudenza federale in materia (cfr. in particolare TFA 124 V 196 e segg.
in particolare pag. 199 e 200, cons. 2 in fine). Se la Cassa ammetterà il suo
obbligo di rimborso dovrà esaminare i tariffari in maniera comparata come
indicato nelle considerazioni che precedono
.”, ritenendo
insufficienti gli atti prodotti dalle parti ed in particolare anche la presa di
posizione del 14 gennaio 2002 del Dr. med. __________. In caso contrario il
Tribunale avrebbe infatti già deciso in quell’occasione. Ora, malgrado le
richieste del medico fiduciario, l’amministrazione non è riuscita ad entrare in
possesso di maggiori dettagli.
Il Dr. med. __________
rileva in particolare che “
der vom Herrn Dr. med. __________ bereits
präoperativ als kosmetisch bezeichnete Anteil von Fr. 6000.-- war nicht
notwendiger Bestandteil des Kieferaufbaus und ist dementsprechend von der Rechnung
abzuziehen. Im Uebrigen wird dieser Teil der Operation im Operationsbericht
nicht belegt!
“ (doc. 4)
Lo stesso
Dr. med. __________ afferma che „
dabei handelt es sich um den ästhetischen
Anteil der Gesamtrechnung, der in der Korrektur von Weichteilveränderungen
besteht. Diese sind eine Folge des Kieferaufbaus, gleichgültig ob der ganze
Oberkiefer nach vorne bewegt wird oder ob Knochen an der Vorderwand angelagert
wird. In beiden Fällen kommt es zu einer Verbreitung der Nase, die von einem
ästhetischen Standpunkt aus einen Eingriff nötig machen. Nach unserer Erfahrung
wird dieser Anteil im Allgemeinen von der Kasse nicht übernommen.
“
(doc.
XXXVI)
A questo proposito il
medico fiduciario, in data 8 settembre 2006 ha evidenziato come “
erneut
macht Herr __________
geltend, dass ein ästhetischer
Anteil besteht, welcher somit nicht zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversi-cherung gehen soll. Ich muss somit weiter davon ausgehen
dass die angegebenen Nasenveränderung durch den Eingriff am Oberkiefer nicht
derart schwerwiegend war, dass sie Krankheitswert erhalten hätte, weil sie
beispielweise zu einer Entstellung oder zu einer markanten Veränderung des
Gesichtsbereichs geführt hätte. Ohne Fotodokumentation mit frontalen und
seitlichen Aufnahmen vor und nach dem Eingriff vom 08.03.2006 sowie den
entsprechenden Operations- und Narkoseprotokollen kann meines Erachtens sollte
hier halt einmal der Versicherte (bzw. sein Rechtsvertreter) seine ihm
zustehenden Unterlagen beim Arzt einfordern und zur Prüfung der
Leistungspflicht einreichen, sofern er diese Auslagen nicht selbst übernehmen
will.
“
(doc. XLII).
Entrambi i medici sono
pertanto concordi nel ritenere che l’intervento estetico non deve essere a
carico dell’assicurazione malattia.
Del resto, rispetto alla
situazione giudicata dal TCA il 19 febbraio 2002 non sono stati prodotti
ulteriori documenti atti a rendere verosimile la necessità e lo scopo di tale
operazione estetica che neppure figura nel rapporto operatorio. Ciò malgrado
gli accertamenti della Cassa e la richiesta del Tribunale di trasmettere tutta
la documentazione medica relativa all’intervento dell’8 marzo 1999 (cfr. doc.
XXXIII).
Ora,
rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il
principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire,
nel dubbio, a favore dell'assicurato
(DTF 126 V 319 consid. 5a, RAMI
1999 no U 349 p. 478 consid. 2b), questo Tribunale deve concludere che l”
’intervento
estetico
”, di cui manca documentazione, non può essere messo a carico
dell’assicuratore.
Il medico
fiduciario ha di conseguenza deciso di dedurre dalla fattura per l’anestesia di
fr. 1’188 la parte concernente l’operazione estetica („
Anteilsmässig ist das
Anästhesie Arzthonorar für die nirgends in den Unterlagen als durchgeführt
dokumentierten, seitens Dr. med. __________
als
ästhetisch deklarierten Operation an der Nase abzuziehen.
“).
A questo proposito, in sede di udienza, il medico ha
precisato di aver effettuato una sua valutazione siccome l’intervento è
avvenuto in un’unica seduta e l’anestesia è stata necessaria per i 2 aspetti
dell’intervento. Egli ha pertanto valutato in 2/3 l’incidenza dell’anestesia
sull’intervento correttivo e di 1/3 sull’intervento di natura estetica (doc.
XXXII).
Il Dr. med. __________ non
è stato in grado di essere più preciso (“(…) 1188 FR.
Es
handelt sich dabei um eine von der Anästhesie gestellte Rechnung. Da diese ihre
Rechnungen selbständig stellt, habe ich keine Einsicht in ihr Zustandenkommen
und kann daher Ihre Frage leider nicht beantworten.“, doc.
XXXVI). Il
medico fiduciario è dello stesso avviso (“Hier muss ich mich Herrn __________
anschliessen.
Ohne Narkoseprotokoll und Allfällige weiter
Aussagen der Anästhesisten kann dieses Honorar nicht beurteilt werden.”, doc.
XLII).
Spettava comunque al dr. med. __________, che lavora per la __________, che ha
effettuato l’intervento e al quale da ormai sette anni si rivolgono sia il
medico fiduciario che il TCA, chiedere ai propri anestesisti maggiori
delucidazioni e trasmettere la necessaria documentazione. Ancora con lettera
del 6 luglio 2006 (doc. XXXIII), questo Tribunale aveva chiesto l’invio di
tutti i documenti.
In concreto, in mancanza
di atti più precisi, questo Tribunale ritiene che la proposta del medico fiduciario
di attribuire 2/3 dei costi di anestesia all’intervento vero e proprio ed 1/3
all’aspetto estetico, proporzionalmente ai costi fatturati dal medico, possa
essere tutelata.
Per cui, mentre la fattura
dell’ “
Aesthetischer Anteil
” non deve essere pagata dall’assicuratore,
quest’ultimo deve rimborsare all’interessato, per l’anestesia, un importo di
fr. 802.55 (circa 2/3 di fr. 1188), poiché fr. 12'508.55 rappresentano i 2/3
dell’importo totale richiesto di fr. 18'508.55 (senza le spese di anestesia).
2.5.   Resta da esaminare se la
fattura rilasciata dal Dr. med. __________ è corretta.
Dagli atti emerge che il medico
fiduciario ha esaminato approfonditamente la fattura della clinica __________,
di complessivi fr. 12'508.55, così composti:
Anzahl
Behandlung
Txpt.
Labor
SFr.
2 x 4020
Spitalbesuch bei laufender Behand
17
52.70
1 x 4043
Bericht Befund und Therapie
32
99.20
4 x 4058
Fotoaufnahme
12
37.20
4 x 4321
Alveolarforts. osteotomie vertikal
500
1'550.00
3 x 4353
Platten. Zugschrauben
996
3'087.60
2 x 4360
Knochen/Knorpelenthahme zur Transpl
166
514.60
3 x 4361
Konturaufbau. Formung Knochen
846
2'622.60
1 x 4980
Assistenz durch dipl. Arzt/Zahnarzt
775
2'402.50
1 x 7015
Mini Würzburg 16-Loch Titan-Knochenplatte
37.45
1 x 7018
Netzplatte Mesh
337.35
2 x 7021
Knochenschraube 1.5 x 4mm
48.50
6 x 7022
Knochenschraube 1.5 x 6mm
148.80
1 x 7023
Knochenschraube 1.5 x 8mm
26.00
4 x 7023
Knochenschraube 1.5 x 10mm
109.00
4 x 7025
Knochenschraube 1.5 x 11mm
112.00
2 x 7080
Modusschraube 2.0 x 5mm
27.80
6 x 7082
Modusschraube 2.0 x 7mm
87.00
1 x 7086
Modusschraube 2.0 x 11mm
15.85
10 x 7087
Modusschraube 2.0 x 13mm
165.00
(Doc. 2)
Lo specialista,
sulla base della documentazione agli atti, richie-sta al ricorrente e al Dr.
med. __________ è giunto alla conclusione che la Cassa deve rimborsare solo un
importo di fr. 4'645.50, per i seguenti motivi:
"
(...)
Rechnungsanalyse
Analysiert man die Rechnung über Fr. 12'508.55
des Kieferchirurgen, so kann festgestellt werden, dass hier einige
Unstimmigkeiten bestehen:
●  Es werden zwei Spitalbesuche bei laufender Behandlung Pos.
4020 verrech­net. Der Patient ist aber gemäss Gerichtsentscheid gar nicht
hospitalisiert.
●  Es werden vier Fotos Pos. 4058 verrechnet; hier wäre
nachzuweisen, dass vier Sujets fotografiert wurden.
●  Es werden vier Alveolarfortsatzosteotomien Pos. 4321
verrechnet, die im Operationsbericht nicht ausgewiesen sind (und kaum können,
da der Mann gar keine Alveolarfortsätze mehr besessen hatte . Hier wäre wohl
eher die Positi­on Kammplastik Pos. 4389 angebracht.
●  Es werden drei Platten / Zugschrauben Po. 4353 geltend
gemacht, welche im Operationsbericht nicht erwähnt werden und auf dem
Kontrollröntgenbild vom 28.10.1999 auch nicht zu sehen sind.
●  Die Knochenentnahme (2 x Pos. 4360) wird im Operationsbericht
nur mit Beckenkamm-Entnahme beschrieben, ob es sich hier effektiv um zwei oder
nur einen Eingriff gehandelt hatte, kann nicht nachvollzogen werden.
●  Der Konturaufbau (3 x Pos. 4361) ist im Operationsbericht
nicht dokumen­tiert.
●  Die Position 4980 darf höchstens einen Drittel der
Operationstaxe ausma­chen hier macht sie 50% aus. Im Operationsbericht werden
drei assistierende Personen erwähnt ob Sie alle die diplomierte (Zahn-) Aerzte
sind kann ich nicht beurteilen. Sind sie es, käme Position 4981 in Frage. Mit
Korrektur von Positi­on 4321 und eventuell Position 4360 würde auch dieses
Honorar eine deutli­che Senkung erfahren.
●  Die Titan-Knochenplatte (Pos. 7015) kann ich im
Kontrollröntgenbild vom 28.10.1999 nicht sehen: hingen die Netzplatte (Pos.
7018).
●  Von den Insgesamt 36 verrechneten Schrauben kann ich im
Röntgenbild vom 28.10.1999 höchstens deren 22 erkennen.“
(Doc. 3, pag. 3-4))
Alla decisione del 28
febbraio 2005 (doc. L), la Cassa ha allegato la seguente tabella:
“Rechnung des Kieferchirurgen von CHF 12'508.55
Bemerkung (Nr.) Dr. __________
Vorher
Nachher
Einzelheiten
Txpt.           CHF
Txpt.           CHF
1. Position 4020
17.00
52.70
-
-
Es werden 2 Spitalbesuche bei laufender
Behan-dlung Pos. 4020 verrechnet. Der Patient ist aber gemäss
Gerichtsentscheid gar nicht hospitalisiert. Daher können die Positionen nicht
fakturiert werden.
2. Position 4020
12.00
37.20
12.00
37.20
Es werden 4 Fotos Pos. 4020 verrechnet;
hier wurde aber nicht nachgewiesen, dass 4 Sujets fotografiert wurden.
3. Position 4321
500.00
1'550.00
166.00
514.60
Es werden 4 Alveolarfortsatzosteotomien
Pos. 4321 verrechnet, die im Operationsbericht nicht ausgewiesen sind (und
kaum können, da der Versicherte gar keine Albeolarfortsätze mehr besessen
hatte). Hier wäre eher die Position aufbauende Kammplastik Pos. 4369
angebracht (à 166 Pts)
4. Position 4353
996.00
3'087.60
-
-
Es werden 3 Platten / Zugschrauben Pos.
4353 geltend gemacht, welche im Operationsbericht nicht erwähnt werden und
auf dem Kontrollrönt-genbild  vom 28.10.1999 auch nicht zu sehen sind. Nicht
fakturierbar.
5. Position 4360
166.00
514.60
166.00
514.60
Die Knochenenthahme (2 x Pos. 4360) wird
im Operationsbericht nur mit Beckenkamm-Entnahme beschrieben. Ob es sich sich
hier Effektiv um 2 oder nur 1 Eingriff gehandelt hatte, kann nicht
nachvollzogen werden.
6. Position 4361
846.00
2'622.60
-
-
Der Konturaufbau ( 3 x Pos. 4361) ist im
Operationsbericht nicht dokumentiert, daher nicht fakturierbar
7. Position 4980
775.00
2'402.50
775.00
2'402.50
Die Position 4980 darf höchstens einen
Drittel der Operationstaxe ausmachen, hier macht sie 50% aus. Im
Operationsbericht werden 3 assistierende Personen erwähnt, ob sie alle
diplomierte (Zahn-) Aerzte sind, kann nicht beurteilt werden. Sind sie es,
käme Position 4981 in Frage.
8. Position 7015
37.45
-
Die Titan-Knochenplatte (Pos. 7015) sieht
man im Kontrollröntgenbild vom 28.10.1999 nicht; hingegen die Netzplatte
(Pos. 7018)
9. Schrauben
740.05
740.05
Von den Insgesamt verrechneten Schrauben
kann man im Röntgenbild vom 28.10.1999 höchstens deren 22 erkennen.
Netzplatte
337.35
337.35
Position 4043
32.00
99.20
32.00
99.20
TOTAL
11'481.25
4'645.50
NB: Von den CHF 12'508.55, die in der
ursprünglichen Rechnung erwähnt wurden, können nur CHF 11'481.25 dokumentiert
werden." (Doc. L, sottolineatura del redattore)
In sede di audizione lo
specialista ha precisato di aver fissato l’importo sulla base delle
radiografie, del rapporto di intervento e di aver allestito la valutazione fondandosi
su quanto ha potuto constatare non essere stato eseguito nel corso
dell’operazione. Per esempio la posizione 4353 (“
3 Platten/Zugschrauben
”)
non risulta dal rapporto di operazione e non emerge dalla radiografia di
controllo. Egli ha inoltre rilevato che trattandosi di una prestazione
“compatta” non era per esempio possibile fatturare delle visite, come invece ha
fatto il dr. med. __________. Il medico fiduciario ha poi evidenziato come, in
caso di dubbio, abbia comunque confermato la fatturazione del dr. med. __________,
mentre le valutazioni del dr. med. __________ non sono state determinanti nel
calcolo del dovuto (doc. XXXII) e sono pertanto irrilevanti.
Dalle affermazioni dei due
specialisti (doc. XXXVI e XLII) emerge innanzitutto che il dr. med. __________
non sembra aver contestato che dell’importo complessivo di fr. 12'508.55 figurante
sulla fattura litigiosa, solo fr. 11'481.25 sono stati documentati.
Per cui l’importo a carico
dell’assicuratore può ammontare al massimo a fr. 11'481.25.
Per quanto concerne le
altre poste va evidenziato quanto segue.
Il medico fiduciario ha innanzitutto
riconosciuto la posizione “
Netzplatte
” di fr. 337.35 e la posizione 4043
di fr. 99.20. Questi importi non sono messi in discussione. Anche l’importo di
fr. 2'402.50 (posizione 4980), pur con qualche perplessità, è stato riconosciuto
dallo specialista e va confermato.
Il medico fiduciario non
ha invece riconosciuto l’importo di fr. 3'087.60 inerente “
Platten/Zugschrauben
”,
poiché non emerge alcunché in tal senso dal rapporto di operazione. Il Dr. med __________
nelle sue osservazioni (doc. XXXVI) si limita ad affermare che “
obwohl bei
dieser Operation insgesamt 5 Knochenblöcke am Restoberkiefer fixiert werden
müssen, haben wir nur dreimal die Position 4353 angewendet.
Es handelt es sich nicht um eine Plattenosetosynthese sondern um
eine Schraubenosetosynthese
.”
Il fiduciario
ribadisce tuttavia che questa affermazione non trova conferma nel rapporto di
operazione.
In queste condizioni, a
ragione, l’importo non può essere riconosciuto.
Il
fiduciario, per la posizione 4360 (“
Knochen/Knorpelentnahme zur Transpl
”)
afferma che “
ob es sich hier effektiv um 2 oder nur 1 Eingriff gehandelt
hatte, kann nicht nachvollzogen werden
.”
Il dr. med. __________
afferma che "
es wurde nur einmal Knochen entnommen. Irrtümlicherweise
wurde hier 2mal die Position 4360 verrechnet
". Per cui va riconosciuto
un importo di fr. 257.30 (514.60 : 2).
Per quanto concerne le
fotografie, il fiduciario afferma di non  averle mai viste (doc. L), mentre il
dr. __________ (doc. XXXVI), pur non producendole, afferma di averne fatte diverse.
Il medico fiduciario ha tuttavia riconosciuto l’importo di fr. 37,20, che va
pertanto confermato.
Il
fiduciario ha poi affermato che dei 36 “
verrechnete Schrauben kann mann im
Röntgenbild vom 28.10.1999 höchstens deren 22 erkennen.
”
Nello
scritto dell’11 agosto 2006 il dr. med. __________ ha spiegato che „
die 36
verwendeten Schrauben beinhalten die Schrauben am Beckenkamm und am
Oberenrieferbau
“ (doc. XXXVI). Il fiduciario ha ammesso che la spiegazione
appare plausibile anche se emergono delle contraddizioni (doc. XLII).
L’importo, viste le
spiegazioni, va riconosciuto completamente. Per lo stesso motivo va confermato
anche l’importo di fr. 37.45 relativo al “
Titan-Knochenplatte
”.
La posizione 4361
(Konturaufbau) di fr. 2'622.60 non viene riconosciuta dal medico fiduciario
poiché non documentata nel rapporto dell’operazione. Il dr. med. __________
ha affermato che “
wie bereits berichtet fand selbstverständlich
ein Konturaufbau mittels Knochenblöcken statt. Diese Position wurde Separat für
das Seitensegment und das Frontsegmente verrechnet.“
(doc. XXXVI). Il fiduciario
ha allora affermato che "
Retrospektive stellt sich di Frage, welchen
Teil aus dem Bericht zur Operation vom 08.03.1999 der Facharzt als Konturaufbau
und welchen er als eigentlicher Kieferaufbau bezeichnet
", ma non mette
in discussione che comunque l’atto medico descritto è stato eseguito.
Anche
questo importo va di conseguenza riconosciuto.
A ragione invece vanno
defalcati i due importi di fr. 52.70 relativi alle visite ospedaliere, poiché
questo Tribunale nella sentenza di rinvio aveva accertato che l’intervento è
stato effettuato ambulatoriamente.
Infine, per quanto
concerne la posizione 4321, “
Alveolarforts. Osteotomie vertikal
”, il medico
fiduciario ha riconosciuto solo una parte della fatturazione (1/3).
Il dr.
med. __________ afferma che “
die zur Anwendung gelangende Technik sieht
nicht eine Sinuselevation sondern eine Sinusimpression vor. Dies macht eine Osteotomie
im Bereich der Sinuswand als auch im Bereich des Alveolarfortsatzes nötig.
Dabei handelt es sich um einen komplexen Technik, welche nicht mit einer
aufbauenden Kammplastik verglichen werden kann.
“ Da parte sua il dr. med. __________
afferma che „
Die Anzahl der Alveolarosteotomien wird im Operationsbericht
nicht dokumentiert. Aus letzteren geht aber eindeutig hervor, dass es mehrere
gewesen sein müssen (mindestens zwei).
“
Vista l’assenza di
indicazioni nel rapporto dell’operazione e le valutazioni del medico fiduciario
che sembra ammettere la presenza di almeno due interventi invece dei 4
figuranti sulla fattura, l’importo di fr. 1'550 va dimezzato e ritenuto un ammontare
di fr. 775.
A proposito del ruolo del
medico fiduciario, va qui rilevato che
, la LAMal all’art. 57,
prevede che:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario che è divenuto un
organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di
valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr.
Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo
ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa
a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro
un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni
(DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d
e dottrina citata).
Il medico fiduciario __________
è specializzato in medicina legale ed è attivo quale medico fiduciario per
diversi assicuratori. Nel caso di specie egli ha dovuto soprattutto valutare,
sulla base della documentazione agli atti e delle spiegazioni ottenute dal
medico operante, se la fatturazione è avvenuta in maniera corretta. Questo
Tribunale, anche alla luce del fatto che effettivamente la documentazione
prodotta dal dr. med. __________ è abbastanza scarna, non ha motivo di ritenere
che il medico fiduciario non abbia effettuato la sua valutazione in maniera
coscienziosa ed indipendente. Del resto, come visto sopra, dopo le precisazioni
del Dr. med. __________ (doc. XXXIII) e le osservazioni del Dr. med. __________
(doc. XXXVI), le posizioni si sono avvicinate.
In concreto, sulla base
delle valutazioni di entrambi gli specialisti il TCA ha potuto stabilire quali
prestazioni vanno riconosciute.
In conclusione, alla luce
di quanto sopra esposto e della verifica accurata della fattura emessa dal dr.
med. __________, l’assicuratore, oltre ai costi dell’anestesia di fr. 802.55,
dovrà versare fr. 7'308.65.
In tal senso il
ricorso va parzialmente accolto.
2.6.   Il ricorrente, oltre al
richiamo dell’incarto della Cassa e dell’incar-to 36.2001.5 di questo
Tribunale, chiede che __________ sia sentito come testimone per provare il dr.
med. __________ avrebbe telefonicamente affermato che per poter valutare se
anche lui sarebbe stato in grado di svolgere lo stesso intervento, avrebbe
dovuto vedere le radiografie prima e dopo l’operazione (doc. XV).
Come visto in precedenza
la questione della fattibilità dell’intervento in Ticino è ormai superata,
essendo le parti entrate nel merito del controllo della fatturazione del dr.
med. __________. Per cui la prova testimoniale risulta superflua.
Per quanto concerne gli
incarti, va rilevato che la Cassa ha prodotto la sua documentazione in sede di
risposta, mentre il TCA ha richiamato il proprio incarto 36.2001.5, prendendolo
in considerazione nella risoluzione della vertenza.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non
potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
2.7.   Per l’art. 61 cpv. 1 lett. g
LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili
secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni,
Al
proposito, il Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella sentenza pubblicata
in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:
"
Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278),
le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de
droit aux dépens.
Il a jugé qu'une partie représentée
par l'Association suisse des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a
droit à une indemnité de dépens, tant pour la procédure de recours fédérale
(ATF 122 V 280 consid. 3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36
consid. 5). A cette occasion, la Cour de céans a laissé indécis le point de
savoir si cette réglementation est applicable lorsque d'autres organismes
offrent une représentation qualifiée aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).
Selon la jurisprudence, peuvent également
prétendre des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique
de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110
p. 341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia
(arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment
(arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de
l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non
publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19
novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses
communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans
Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7
mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié
H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril
1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du
3 février 1999)."
In
concreto l’assicurato, parzialmente vincente in causa, rappresentato dalla RA 1,
ha diritto alle ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
CO 1
verserà a RI 1 un importo complessivo di
fr. 8'111.20.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1
verserà a RI 1 fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti