ti_gerichte · 35.2007.68 · 2008-01-10 · it
12/05 icchiato spalla cadendo dalla vespa.9/06 ricaduta.A ragione non assunta da assicuratore LAINF:unico esito della lussazione risulta una lesione Hill-Sachs non giustificante alcuna inabilità lavorativa e non necessitante di cure.Caso iniziale d'altronde chiuso 5/06 e di nuovo da medico solo9/06

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2008 35.2007.68
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2008 35.2007.68
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2008 35.2007.68

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.68
rs
Lugano
10 gennaio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris
Vacchini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 giugno 2007 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 maggio
2007 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 14
dicembre 2005 RI 1, alle dipendenze della __________ di __________ quale
macchinista e assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1, mentre si trovava
alla guida della propria vespa, ha perso il controllo del mezzo ed è caduto a
terra picchiando la spalla destra (cfr. doc. 14, 1).
L’assicurato
ha riportato una lussazione post-traumatica a quella  spalla (cfr. doc. 5).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.   RI 1, il 6
marzo 2006, è stato sottoposto a un intervento di artrotomia alla spalla destra
presso l’__________ di __________.
1.3.   La cura è
stata chiusa il 19 maggio 2006 e l’assicurato ha ripreso l’attività lavorativa
il 22 maggio 2006 (cfr. doc. 33).
1.4.   Il 12
settembre 2006, dopo che il giorno precedente l’assicurato ha interrotto il
lavoro, all’assicuratore LAINF resistente è stata annunciata una ricaduta del sinistro
del 14 dicembre 2005, determinata dalla presenza di dolori alla spalla destra (cfr.
doc. 39, 40).
Al
riguardo va osservato che nell’annuncio di ricaduta è stata menzionata la
spalla sinistra. Tuttavia la documentazione medica agli atti, comprensiva di
molteplici esami radiologici, indica che si trattava della spalla destra (cfr.
doc. 46, 49, 58, 59, 66), spalla, del resto, coinvolta nell’evento traumatico
del dicembre 2005.
1.5.   Dopo avere
fatto esperire, in particolare, un’artro-MRI della spalla destra dell’assicurato
(cfr. doc. 66), l’CO 1, con decisione formale del 12 febbraio 2007, ha negato
la propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di
ricaduta, ritenuti non trovarsi in una relazione di causalità naturale con l’infortunio
assicurato (cfr. doc. 72).
1.6.   L’assicurato,
il 28 febbraio 2007, ha interposto personalmente opposizione contro il
provvedimento citato (cfr. doc. 76).
Anche la
cassa malati __________, il 21 febbraio 2007, ha inoltrato opposizione contro
la decisione del 12 febbraio 2007, allegando un apprezzamento medico del 20
febbraio 2007 del Dr. med. __________ (cfr. doc. 74).
L’Istituto
assicuratore, fondandosi sul parere del 3 maggio 2007 del Dr. med. __________
(cfr. doc. 79), il 29 maggio 2007, ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. A).
1.7.   Con
tempestivo ricorso del 28 giugno 2007, RI 1, rappresentato dall’RA 1, ha
chiesto che l’CO 1 sia condannato a riconoscergli le prestazioni assicurative
(indennità giornaliera, spese mediche) in relazione alla ricaduta del settembre
2006 fino alla completa guarigione, se del caso previo esperimento di una
perizia medica neutra.
A
sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’insorgente ha addotto, in primo
luogo, che, dopo avere ripreso il proprio impiego, ha potuto lavorare fino
all’11 settembre 2006, nonostante potesse muovere la spalla destra solo fino
all’orizzontale e non potesse mettere il braccio dietro la schiena, solo perché
aveva sempre guidato un piccolo escavatore e non aveva dovuto svolgere delle
mansioni da manovale che il datore di lavoro gli richiede quando sul cantiere
non c’è bisogno dell’escavatore. L’assicurato ha precisato che con l’inizio del
mese di settembre 2006, però, è stato costretto ad aiutare sul cantiere come
manovale e si sono ripresentati i dolori alla spalla.
In
secondo luogo, egli ha fatto riferimento, da un lato, al referto della
risonanza magnetica della spalla destra del 20 settembre 2006 effettuata presso
il __________ da cui risulta un’ipertrofia del panno sinoviale acromion
claveare con la cuffia dei rotatori irregolare in sede inserzionale distale del
sovraspinato a livello della testa omerale e che tale reperto potrebbe essere
espressione di parziale rilesione.
Dall’altro,
al certificato del Dr. med. __________, il quale ha attestato che il nesso
causale non è estinto (cfr. doc. I).
1.8.   L’assicuratore
infortuni resistente, rappresentato dall’avv. RA 2, in risposta, ha postulato
un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle
prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai
sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   L'accordo
del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità
europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle
persone (ALC), entrato in vigore il 1° giugno 2002 e regolante, in particolare
nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8
ALC), si applica alla presente fattispecie.
In
effetti l’evento infortunistico è avvenuto il 14 dicembre 2005 (cfr. DTF 128 V
317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03,
consid. 5).
I
presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto a prestazioni in
relazione ai disturbi oggetto della ricaduta del mese di settembre 2006, si
determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Anche a
seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del
Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di
sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro
famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv.
1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005
nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del
Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di
prestazioni, è l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento
determinante, ad esercitare esclusivamente un'attività subordinata in
territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione
di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile
2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi
menzionati; nonché STCA del 12 aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore resistente era legittimato a
negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi annunciatigli
nel corso del mese di settembre 2006 quale ricaduta del sinistro del dicembre
2005 oppure no.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio
(cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16
LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6
LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o
conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.8.   Dalla
documentazione agli atti si evince che il 15 dicembre 2005 il datore di lavoro
dell’assicurato ha annunciato un infortunio occorso allo stesso il giorno
precedente.
Dal
relativo formulario emerge che il sinistro è stato così descritto:
"
Mentre si stava recando a __________ con la sua
motocicletta Vespa 50 cc, frenava prima della curva e scivolava per terra
colpendo la spalla.” (Doc. 1)
Il 14
dicembre 2005 è stata eseguita una RX alla spalla destra del ricorrente, da cui
è risultata una lussazione anteriore dell’articolazione gleno-omerale. I
rapporti articolari erano, per contro, sostanzialmente regolari (cfr. doc. 27
pag. 1).
L’ulteriore
RX, effettuata il 17 dicembre 2005, non ha mostrato alterazioni strutturali a
carattere focale e ha posto in luce dei rapporti articolari scapolo-omerali
conservati (cfr. doc. 27 pag. 3).
Il 12
gennaio 2006 è stata eseguita una risonanza magnetica alla spalla destra presso
il __________. Le immagini ottenute hanno rilevato una marcata ipertrofia del
panno sinoviale acromion claveare con massivo versamento endoarticolare in tale
sede e in sede scapolo omerale. Inoltre risulta che gli spazi articolari acromion
omerale e scapolo omerale erano conservati con integrità del cercine glenoideo
e del labbro glenoideo anteriore. Sono stati messi in luce un’ipertrofia della
capsula con aspetto pseudo cistico interessante la porzione antero superiore,
dilatazione filiforme della borsa sottoacromion deltoidea, degenerazione
inserzionale parziale della cuffia con fissurazione interessante l’estremo
distale del sovraspinato con retrazione di II grado secondo Patte e un trofismo
muscolare ridotto da disuso a livello del deltoide.
Nella
norma sono, invece, risultati il sottoscapolare, il sottospinoso, il piccolo
rotondo, il gran pettorale e il bicipite omerale (cfr. doc. 8, 28).
Il 6
marzo 2006 l’insorgente è stato sottoposto a un intervento di bursectomia
sottoacromiale presso l’__________ di __________ (cfr. doc. 15).
Nel
rapporto operatorio è stato precisato che nello spazio sottoacromiale risultava
una borsite iperplastico-adesiva che è stata escissa. La cuffia dei rotatori,
se pure iperemica, appariva integra sul versante articolare. Lo spessore del
sovraspinato a livello inserzionale era di circa 4-5 mm. Si è proceduto a un
lavaggio dello spazio bursale ed è stato reinserito con ancoraggio transosseo il
deltoide a livello acromiale (cfr. doc. 29).
L’assicurato
ha ripreso l’attività lavorativa al 100% il 22 maggio 2006 e la cura medica è
stata chiusa il 19 maggio 2006 (cfr. doc. 33).
Il 12
settembre 2006 è stata annunciata una ricaduta del sinistro del 14 dicembre
2005 da ricondurre a disturbi alla spalla destra del ricorrente (cfr. doc. 39,
40).
Tale spalla,
il 20 settembre 2006, è stata sottoposta a una risonanza magnetica presso il __________.
Quest’ultima
ha messo in luce un’ipertrofia del panno sinoviale acromion claveare con minima
falda liquida endoarticolare in tale sede e in sede scapolo omerale; un
regolare affrontamento dei capi ossei con integrità del cercine glenoideo e del
labbro glenoideo anteriore; una cuffia dei rotatori irregolare in sede
inserzionale distale del sovraspinato a livello della testa omerale.
Il
radiologo, in proposito, ha indicato che il reperto potrebbe essere espressione
di parziale rilesione. Dall’esame in questione sono poi risultati nella norma
il sottoscapolare, il sottospinoso, il piccolo rotondo, il gran pettorale e il
bicipite omerale. A livello del deltoide è stato, invece, riscontrato un
trofismo muscolare ampiamente ridotto da disuso (cfr. doc. 49).
Il 17
novembre 2006 è stata eseguita un’ecografia della spalla destra, sempre presso
il __________.
Dal
relativo referto emerge:
"
Spalla in esiti di pregresso intervento (rottura
della cuffia? – non abbiamo a disposizione documentazione precedente).
La cuffia dei rotatori
appare, tuttavia, nella norma per spessore ed ecostruttura: non sicure immagini
riferibili a rotture.
Non versamento
intra-articolare.
Non versamento nel
contesto della borsa subacromio-deltoidea.
Non grossolane
tendinopatie.
Probabile conflitto
acromio-claveare.
Presenza di calcificazioni
nel contesto della cuffia da enterite calcifica (periartrite scapolo-omerale).”
(Doc. 59)
Alla fine
del mese di novembre 2006 il medico di __________ dell’CO 1 ha ritenuto
indicato esperire un’artro-RM della spalla destra dell’insorgente (cfr. doc.
61, 62).
L’artro-RM
è stata effettuata il 18 gennaio 2007 e ha posto in evidenza esiti di
lussazione anteriore con piccola lesione del tipo Hill-Sachs. Non evidenti
lesioni del labbro glenoideo. Minime alterazioni del sovraspinoso con
assottigliamento dello spazio sottoacromiale, possibile iniziale fonte di
attrito. Discrete alterazioni cicatriziali dei tessuti molli, lateralmente
all’acromio, con verosimile materiale di sutura locale, e discreti artefatti di
suscettibilità locali. Non evidenti segni per una rottura della cuffia dei
rotatori o segni di atrofia muscolare (cfr. doc. 66).
Il Dr.
med. __________, spec. FMH in chirurgia e medico di __________, il 26 gennaio
2007, alla luce della artro-RMN del gennaio 2007, ha puntualizzato che la
stessa non ha evidenziato delle lesioni residuali a livello della cuffia dei rotatori,
né del glenoide (cfr. doc. 67).
Con
apprezzamento medico del 20 febbraio 2007 il Dr. med. __________, FMH in
medicina interna e medicina naturale e medico fiduciario della __________ -
cassa malati dell’assicurato -, ha osservato:
"
(…)
In complessivo siamo confrontati
con un paziente con stato dopo lussazione della spalla destra, con stato dopo
borsectomia per versamento e attualmente assottigliamento del muscolo sottacromiale
con anche segni di cicatrice dei tessuti molli.
Esiste anche la lesione di
Hill-Sachs, lesione tipica per la lussazione di spalla.
Visto che il paziente, nel
documento n° 6, dice che prima non aveva mai avuto problemi alla spalla, che
nel decorso si mostra una borsite sottoacromiale post-traumatica con ematoma e
che abbiamo una lesione tipo Hill-Sachs, nel documento n° 36, ritengo che il
nesso causale non sia estinto e che il nesso causale con la ricaduta è
probabile e non solo possibile e quindi a carico dell’assicuratore LAINF.”
(Doc. 74)
Il Dr.
med. __________, il 3 maggio 2007, ha sottolineato che durante l’intervento
alla spalla destra, da una parte, ha trovato conferma l’integrità della cuffia
dei rotatori, come riconoscibile già sulle indagini strumentali precedenti (RMN
del 12 gennaio 2006). Dall’altra, è stata descritta una borsite
iperplastico-adesiva che è stata escissa ad esclusione di altre patologie.
Il medico
di __________ ha, poi, rilevato che l’artro-RM del 18 gennaio 2007 – esame di
ottima qualità e alta risoluzione – ha permesso di escludere delle strutture
intrarticolari o periarticolari lese in modo post-traumatico, tali da
giustificare alcuna inabilità lavorativa. Egli ha precisato che, in effetti, è
stata riconfermata la struttura della cuffia rotatoria intatta, l’assenza di
una lesione a livello del cercine glenoidale o rottura/lussazione del CLB.
Il Dr.
med. __________ ha concluso evidenziando che, quale esito della lussazione, è
riconoscibile unicamente una indentatura posteriore a livello della testa
omerale (nel senso di una lesione Hill-Sachs abortiva) che, però, non
costituisce alcun fattore invalidante (cfr. doc. 79).
2.9.   L’CO 1 non
ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente alla problematica alla
spalla destra annunciata dall’assicurato nel mese di settembre 2006, poiché,
fondandosi sulle valutazioni del proprio medico di __________, Dr. med. __________,
ha ritenuto che non vi siano lesioni in relazione di causalità naturale con
l’infortunio giustificanti un’inabilità lavorativa o necessitanti di cure.
Il
ricorrente, dal canto suo, sostiene che i problemi alla spalla destra debbano
essere assunti dall’Istituto assicuratore resistente, in quanto, sulla base del
referto della RM del 20 settembre 2006 e dell’apprezzamento medico del Dr. med.
__________, la cuffia dei rotatori potrebbe essere lesa e il nesso causale con
il sinistro del dicembre 2005 non è estinto (cfr. doc. I).
In tale
contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02,
consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta
Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno
pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente in
base agli atti
, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA
del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella
causa A., U 49/95).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I
811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00;
SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.10.   In concreto,
attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene
che il parere espresso dal Dr. med. __________ (cfr. doc. 79), sanitario che
vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa e
secondo cui, siccome la cuffia dei rotatori, il cercine glenoidale e il
capoluogo del bicipite non sono lesi e l’unico esito della lussazione - una
identatura posteriore a livello della testa omerale (lesione Hill-Sachs) - non
giustifica alcuna inabilità lavorativa o cura, sono assenti lesioni
post-traumatiche a strutture intrarticolari o periarticolari provocanti
inabilità lavorativa,
possa validamente costituire da supporto
probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario dare seguito a
ulteriori provvedimenti probatori, ossia alla perizia medica giudiziaria
chiesta con l’atto ricorsuale
(sul valore probatorio delle
valutazioni del medico di __________, cfr. sentenza del Tribunale federale U
350/06 del 20 luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che
"nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio
consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si
fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto
assicuratore.").
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV
Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa
D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Il TCA ritiene che un
significato particolare vada attribuito alla circostanza che l’artro-RMN della
spalla destra del 18 gennaio 2007 - considerata essere attualmente l’indagine
più performante per la ricerca di eventuali lesioni tendinee della cuffia dei
rotatori e la diagnosi dell’instabilità della spalla (si veda, in proposito,
J.-M. Duc, La jurisprudence du TFA concernant les lésions tendineuses, SZS
50/2006, p. 530, nonché il
sito internet www.laspalla.org del
dott. __________, Professore ordinario di ortopedia e traumatologia presso
l’Università di __________ "__________") - ha mostrato che non sono
presenti evidenti lesioni del labbro glenoideo, né evidenti segni per una
rottura della cuffia dei rotatori o segni di atrofia muscolare. Sono state
poste in luce essenzialmente soltanto una piccola lesione del tipo Hill-Sachs e
delle minime alterazioni del tendine del sovraspinoso con assottigliamento
dello spazio sottoacromiale, possibile iniziale fonte di attrito (cfr. doc.
71).
Relativamente
alla RM del 20 settembre 2006 menzionata nel ricorso a sostegno della propria
richiesta di prestazioni, va osservato che essa indica, però, unicamente che il
reperto potrebbe essere espressione di parziale rilesione della cuffia
dei rotatori (cfr. doc. 49 = D).
Il
referto citato ha, quindi, semplicemente ventilato la possibilità di essere
confrontati con una lesione della cuffia dei rotatori.
Susseguentemente
ha avuto luogo l’artro-RMN del gennaio 2007 la quale ha confutato in maniera
chiara tale ipotesi.
Dall’artro-RMN
del gennaio 2007 non emergono, infatti, evidenti segni di una rottura della
cuffia dei rotatori (cfr. doc. 71).
La RM del
settembre 2006 si rivela, dunque, ininfluente ai fini della presente vertenza.
Non vi è,
poi, motivo di dubitare di quanto asserito dal medico di __________, ossia, da
una parte, che solamente la piccola lesione del tipo Hill-Sachs va ritenuta
quale esito della lussazione del dicembre 2005, dall’altra, che tuttavia la
stessa non giustifica un’inabilità lavorativa e non necessita di cure (cfr.
doc. 79).
In
effetti nessun medico specialista ha sostenuto una tesi contraria.
Il Dr.
med.
__________ ha sì
indicato, il 20 febbraio 2007, che il nesso causale tra i disturbi
accusati dall’insorgente e il sinistro
del
dicembre 2005 non si è estinto. Egli, tuttavia, non ha validamente
motivato tale sua valutazione.
In primo
luogo, egli si è limitato a indicare, come peraltro riconosciuto dal medico di __________,
che la lesione di Hill-Sachs è tipica per la lussazione della spalla (cfr. doc.
74 pag. 3). Per il resto egli ha ricordato quanto emerge dall’artro-RMN senza
fornire particolari ragguagli circa la relativa eziologia.
In secondo luogo, il
medico fiduciario dell’__________ si è riferito al fatto che prima del sinistro
non avrebbe mai avuto problemi alla spalla (cfr. doc. 74 pag. 3).
In proposito va, però,
segnalato che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo,
dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA
ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo
l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re
V. inedita; Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.
24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30,
nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
1995, p. 41).
Giova, inoltre, segnalare che il caso iniziale, assunto regolarmente
dall’assicuratore infortuni resistente, è stato chiuso, per quanto concerne sia
la cura medica che l’incapacità lavorativa, nel mese di maggio 2006 (cfr. doc.
33) e che, d’altra parte, il ricorrente ha di nuovo fatto capo a un medico, più
specificatamente al Dr. __________ di __________, soltanto l’11 settembre 2006
(cfr. doc. 42), trascorsi quindi quasi quattro mesi.
Infine è utile rilevare
che
il fatto che l'Istituto assicuratore resistente abbia
assunto il caso iniziale non significa che esso debba,
ipso facto
,
ammettere la propria responsabilità anche per i disturbi notificati quali
ricaduta.
In
effetti, nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha
precisato che, trattandosi specificatamente di una ricaduta, la responsabilità
dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso
di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale o di una
precedente ricaduta. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni
dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi
disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è
provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
In merito
cfr. pure STFA U 165/05 del 22 settembre 2006 consid. 2.1.
2.11.   In esito alle
considerazioni che precedono, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il grado
della verosimiglianza preponderante caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), un legame causale tra i
problemi
alla spalla destra annunciati all’CO 1 nel mese di settembre 2006 e
l’infortunio del 14 dicembre 2005 assunto dall’assicuratore LAINF, ad eccezione
della piccola lesione del tipo Hill-Sachs che, tuttavia, non giustifica alcuna
inabilità lavorativa e non necessita di cure.
A
ragione, pertanto, l’CO 1 non ha assunto i disturbi alla spalla destra del
ricorrente notificatigli nel settembre 2006.
Ne
discende che la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti