ti_gerichte · 36.2009.193 · 2010-06-04 · it
Incapacità lavorativa dovuta a malattia. Certificati del medico curante sono ridotti ai minimi termini e non si pronunciano sulla capacità residua. Pareri del medico di fiducia della Cassa,che ha visitato di persona l'assicurata,sono completi. Abile 80% in altre attività adeguate. Calcolo IPG: 42%

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.06.2010 36.2009.193
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.06.2010 36.2009.193
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.06.2010 36.2009.193

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.193
TB
Lugano
4 giugno 2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 dicembre 2009
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19
novembre 2009 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Dal
26 gennaio 2008 (doc. 4) RI 1, 1957, ausiliaria di cure presso la casa di
riposo __________ di __________, è incapace al lavoro al 100% per malattia.
B.   La
Cassa malati CO 1, cui è affiliata tramite il suo datore di lavoro, ha assunto
il caso e corrisposto le prestazioni di diritto.
Essa ha subito
interpellato il medico curante dell
'
assicurata (doc. 6) e gli altri specialisti che l
'
hanno visitata (docc. 11, 13, 17-21,
23-26). Inoltre, sia il 6 marzo 2008 (docc. 6 e 9) sia il 29 settembre 2008
(docc. 26 e 27) l
'
interessata
si è sottoposta ad una valutazione reumatologica disposta dalla Cassa malati.
C.   Con
decisione del 5 novembre 2008 (doc. 29) la Cassa malati ha ritenuto che il suo
stato di salute non le permetteva più di esercitare la sua attuale professione,
ma che disponeva comunque di una capacità lavorativa dell
'
80% in attività adeguate. Pertanto, le ha
concesso fino al 28 febbraio 2009 per trovarsi un
'
occupazione adeguata. Al termine di questo periodo avrebbe
interrotto il versamento delle indennità giornaliere per malattia.
Il 5 dicembre 2008
(doc. 33) l
'
assicurata si è
opposta a questo provvedimento, sostenendo di essere ancora inabile al 100%.
D.   Il
13 gennaio 2009 (doc. 34) l
'
Ufficio
assicurazione invalidità ha respinto la richiesta di rendita di invalidità dell
'
interessata, poiché la perdita di guadagno
era del 26% e quindi inferiore al 40%.
Nel corso del 2009 l
'
assicurata è stata visitata da altri specialisti
(docc. 35, 39-42), i cui risultati sono stati sottoposti a valutazione (doc. 52),
che ha ribadito la chiara discrepanza tra la sofferenza (soggettiva) dell
'
interessata ed i riscontri (oggettivi) clinici
e radiologici.
Il 7 agosto 2009 (doc.
53) la Cassa malati ha emanato una nuova decisione formale che annulla e
sostituisce la precedente del 5 novembre 2008. Rifacendosi al risultato a cui è
giunto l
'
Ufficio assicurazione invalidità,
ha anch
'
essa ritenuto che il
grado d
'
invalidità è del 26% e
che quindi l
'
assicurata non ha
diritto al versamento di indennità giornaliere. A titolo benevolo, la Cassa malati
l
'
ha comunque indennizzata fino
al 28 febbraio 2009.
E.   L
e
opposizioni del 4 settembre 2009 (doc. 54)
e del 5 ottobre 2009 (doc. 56) sono state respinte dalla decisione su opposizione
del 19 novembre 2009 (doc. A1), che ha ritenuto l
'
assicurata abile al lavoro dopo il 28 febbraio 2009 rispettivamente
ha fatto propria la conclusione dell
'
UAI che ha fissato nel 26% la capacità di guadagno dell
'
interessata e quindi le ha rifiutato il
diritto al versamento di ulteriori indennità giornaliere.
F.   Con
ricorso del 7 dicembre 2009 (doc. I) l
'
assicurata, rappresentata dal Sindacato RA 1, ha chiesto l
'
annullamento della decisione su opposizione
della Cassa ed il versamento delle indennità fino all
'
esaurimento del suo diritto previsto nel gennaio 2010. La ricorrente
ha indicato che gli infortuni del 17 gennaio 2009 e del 15 settembre 2009 l
'
hanno resa inabile al lavoro e che il 16 ottobre
2009 il suo medico curante l
'
ha
dichiarata inabile al lavoro al 100% anche per motivi depressivi.
G.   Nella
risposta del 15 gennaio 2010 (doc. III) la Cassa malati ha proposto di respingere
il ricorso ed ha rilevato che sei medici specialisti hanno esaminato la
ricorrente nel 2008, oltre al medico curante ed al medico fiduciario e nel 2009
altri 3 esperti si sono pronunciati sulle sue condizioni di salute, ma non hanno
apportato elementi nuovi rispetto alle conclusioni tratte dal medico
fiduciario, interpellato in due occasioni, e che ha concluso che in una
professione che tenga conto delle limitazioni l
'
assicurata è abile all
'
80%. L
'
UAI l
'
ha considerata abile al 100% in attività adeguate
ed ha calcolato un grado di invalidità del 26%. Pertanto, la stessa Cassa
malati ha ritenuto che dal 1° marzo 2009 l
'
assicurata è abile al lavoro in un
'
attività adeguata e che l
'
incapacità di guadagno del 26% non le dà diritto a prestazioni. La
Cassa malati ha infine negato una presa a suo carico dell
'
inabilità lavorativa dovuta agli infortuni
avvenuti nel periodo di malattia.
H.   Nelle
osservazioni del 30 marzo 2010 (doc. VII) l
'
insorgente ha (ri)prodotto dei certificati medici allestiti nel
2009, evidenziando che gli stessi giustificano un
'
inabilità al lavoro del 100%. La ricorrente ha indicato che visto
che l
'
assicuratore ha sospeso
il pagamento delle indennità giornaliere, è stata licenziata e così da novembre
2009 non percepisce più lo stipendio e non ha più potuto pagare i premi LAMal e
le fatture del medico curante. Tutto ciò ha comportato un peggioramento del suo
stato di salute fisico e psichico anche nel 2010.
I.   Il
19 aprile 2010 (doc. IX) la Cassa malati ha affermato che la ricorrente non ha
apportato nuove informazioni di carattere medico, come già sostenuto dal suo
medico fiduciario nel luglio 2009.
Anche l
'
Ufficio assicurazione invalidità ha
confermato la propria precedente posizione, dato che nel progetto di decisione
del 25 febbraio 2010 (doc. IXbis) non è entrato in materia sulla nuova
richiesta di prestazioni del 24 novembre 2009, non essendoci stata una modifica
rilevante delle circostanze oggettive. Pertanto, essendo l
'
assicurata abile al lavoro in attività adeguate,
il diritto alle prestazioni d
'
indennità
per perdita di guadagno per malattia è decaduto allo scadere del periodo di
riadattamento professionale concessole nel novembre 2008, quindi a far data dal
1° marzo 2009.
Spetta poi all
'
assicuratore infortuni assumersi le
conseguenze del secondo infortunio, dato che in quel periodo l
'
assicurata era, dal suo punto di vista, abile
al lavoro.
L
'
insorgente non ha formulato osservazioni in proposito (doc. X).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06
del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2.   Il
TCA deve esaminare se, correttamente, la Cassa malati ha interrotto dal 1°
marzo 2009 il versamento alla ricorrente di indennità giornaliere per perdita
di guadagno, siccome ritenuta abile al lavoro all
'8
0% in altre attività adeguate ed il grado dell
'
incapacità di guadagno è inferiore al 50%
richiesto (26%).
Conformemente alla
consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al
momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (STF 9C_443/2009 del 19 agosto
2009, consid. 2.2; DTF 132 V 215 consid. 3.1.1, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5),
quindi nel novembre 2009 (doc. A1).
3.   Giusta
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l
'
ammontare dell
'
indennità
giornaliera assicurata d
'
intesa
con gli stipulanti l
'
assicurazione.
Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
A norma dell
'
art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all
'
indennità giornaliera è dato qualora la capacità
lavorativa dell
'
assicurato sia
ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti, il
diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell
'
insorgere della malattia. L
'
inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante
corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all
'
indennità giornaliera sia stato convenuto
un termine d
'
attesa, durante il
quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può
essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L
'
art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l
'
indennità giornaliera va pagata, per una o
più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell
'
arco di 900 giorni consecutivi. L
'
articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità
lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta
per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per
la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l
'
art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l
'
indennità giornaliera sia ridotta in
seguito a sovraindennizzo giusta l
'
articolo 78 della LAMal e l
'
articolo 69 LPGA, l
'
assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.
A norma dell
'
art. 72 cpv. 6 LAMal, l
'
articolo 19 LPGA è applicabile unicamente
se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell
'
assicurazione d
'
indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.
4.   Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche
all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998
KV 45 pag. 430)
– è considerato incapace al lavoro
colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività,
oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio
di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V
283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b;
Maurer
, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht,
Tomo I, pag. 286 segg.).
L'art. 6 LPGA prevede
che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale.
In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
L
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche
vigente la LPGA (sentenza U 193/03 del 22 giugno 2004, consid. 1.3 e seguenti
con riferimenti).
La questione a sapere
se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del
diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal
medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se
il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli
tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293;
RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità
lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da
motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente
richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di
guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per
il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato
dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato
del lavoro equilibrato.
L'incapacità di
lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di
muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con
metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri
lavori e attività (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, pag. 228).
In relazione alle
conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito
dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi
delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di
ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di
un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che
vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa
statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF
117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato
la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata,
dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità
durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato
di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,
ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere
ricordato che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio
della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di
pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli
inconvenienti (
Peter
, Die
Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi
citata).
5.   Per
l
'
art. 7 cpv. 1 delle
Condizioni __________ dell
'a
ssicurazione
collettiva di una indennità giornaliera (C__________A), nell
'
edizione del 1° gennaio 2003 (doc. 2), l
'
indennità giornaliera è versata a partire
dal 50% d
'
incapacità lavorativa
proporzionalmente al grado di questa. Il capoverso 2 prevede che, tuttavia,
essa può essere riconosciuta a partire dal 25%, ma al massimo per 60 giorni
civili e solo in seguito ad un
'
incapacità
lavorativa di almeno il 50%, avente lo scopo di favorire la ripresa totale del
lavoro. Il riconoscimento di questa prestazione deve essere sottoposto al
parere del medico di fiducia.
Per l
'
art. 7 cpv. 9 C__________A, l
'
indennità giornaliera dovuta è versata per
ogni giorno d
'
incapacità
lavorativa (domenica e giorni festivi compresi).
In virtù dell
'
art. 7 cpv. 11 C__________A, l
'
indennità giornaliera assicurata è concessa
dopo il termine d
'
attesa
scelto.
L
'
indennità giornaliera è versata per una o
più incapacità lavorative durante 720 giorni in un periodo di 900 giorni. Sono
computati in questo periodo i giorni durante i quali i passanti hanno ricevuto
delle indennità giornaliere dall
'
assicuratore precedente (art. 7 cpv. 14 C__________A).
6.   Riguardo
l'incapacità lavorativa della ricorrente, va osservato che il suo medico curante,
dr. med. __________, il 24 gennaio 2008 (doc. 3) ha allestito un certificato
medico di inabilità lavorativa del 100% dal 26 gennaio 2008 con validità per
una settimana. In seguito, di volta in volta il curante ha attestato un
'
incapacità lavorativa inizialmente di 2-3
settimane, poi di 3-4 settimane, fino a giungere a redigere un certificato
medico di inabilità lavorativa una volta al mese avente validità di un mese
(doc. 3).
Nell
'
apposito rapporto medico dell
'
assicuratore sull
'
incapacità al lavoro compilato il 3 marzo 2008 (doc. 6), il curante
ha diagnosticato una lombosciatalgia acuta a destra dovuta a malattia, escludendo
danni alla salute psichica. Egli ha indicato che a quel momento l
'
assicurata non poteva esercitare la sua
professione di ausiliaria di cure in casa per anziani, poiché la gamba destra
non era caricabile. Le ha prescritto un trattamento medicamentoso e, dopo la
fase acuta, delle sedute di fisioterapia.
La risonanza magnetica
eseguita il 4 febbraio 2008 ha escluso ernie e compressione di strutture
nervose a livello della colonna lombare.
Il curante ha concluso
che, trattandosi di un primo episodio, la prognosi avrebbe dovuto essere buona.
Ha tuttavia osservato che l
'
assicurata
non stava reagendo molto bene alle cure prescritte, dato che i farmaci l
'
hanno aiutata solo parzialmente e la fisioterapia
doveva essere eseguita con moderazione al fine di non riacutizzare la situazione.
Anche l
'
ansia doveva essere controllata.
La Cassa malati ha
sottoposto l
'
assicurata ad una
visita medica presso il suo medico di fiducia (doc. 7), che l
'
ha esaminata personalmente il 6 marzo 2008.
Il successivo 20 marzo (doc. 9) il dr. med. __________, FMH in reumatologia, ha
redatto il proprio referto esponendo l
'
anamnesi familiare, personale, sociale e del lavoro, sistemica,
attuale, le sue abitudini ed i medicamenti assunti.
A proposito dell
'
anamnesi attuale, l
'
esperto ha osservato che già ad inizio 2007 sono sopraggiunti i
dolori lombari dipendenti dal carico di lavoro, ma comunque sopportabili. Ad
inizio dell
'
anno 2008, poi, c
'
è stato un netto peggioramento dei dolori
lombari con irradiazioni all
'
arto
inferiore destro in sede anteriore meno laterale con solo occasionali formicolii
e disestesie. Ha anche avuto due episodi di cedimenti con conseguente caduta,
ma l
'
assicurata non aveva l
'
impressione di avere una diminuzione della
forza né della sensibilità. La risonanza magnetica eseguita a febbraio 2008 non
mostrava patologie rilevanti e le numerose sedute di fisioterapia non hanno apportato
benefici, dato che l
'
interessata
camminava con due stampelle tanto era forte il dolore lombare con irradiazioni
che raggiungevano il punto massimo quando camminava ed era in piedi, ma erano
presenti anche di notte ed a riposo. Dall
'
esame obiettivo eseguito (stato generale, cardio-vascolare,
respiratorio, digestivo, neurologico, osteo-articolare), è essenzialmente emerso
che il rachide era in asse, la motilità cervico-dorsale era buona, mentre era
nettamente limitata la motilità lombare e le inclinazioni laterali erano
ridotte di ¾ bilateralmente. La dolenzia era netta alla palpazione del rachide
lombare basso con netta contrattura muscolare bilaterale. La RNM mostrava una
minima discopatia L2/3, ma senza ernia discale né conflitti disco radicolari
evidenti.
Il medico fiduciario ha
poi risposto alle domande sollevate dalla Cassa malati, ponendo la diagnosi di
sindrome lombovertebrale sub-acuta con irradiazioni all
'
arto inferiore destro di origine non chiara esistenti dall
'
inizio del 2008.
Nella sua valutazione
ha osservato che la presentazione con importante sindrome lombare irradiante
all
'
arto inferiore destro faceva
pensare senz
'
altro ad un
conflitto disco-radicolare che non veniva però visualizzato sulla recente RMN.
Questo risultava in effetti molto poco comprensibile, poiché l
'
anamnesi e l
'e
same clinico concordavano per un conflitto disco-radicolare. L
'
esperto ha quindi ritenuto indispensabile
procedere con ulteriori investigazioni, quali un consulto neurologico. Andava
ricercata anche un
'
eventuale radicolite
o malattia di altro tipo.
Questi disturbi
comportavano una forte limitazione funzionale, pertanto l
'
assicurata non poteva eseguire nessun tipo
di lavoro né sottoporsi a provvedimenti professionali; la sua incapacità lavorativa
era totale, quindi in qualsiasi attività.
Come suggerito dal
medico fiduciario, l
'
interessata
è stata oggetto di ulteriori indagini mediche, la prima delle quali a livello
neurologico. Il dr. med. __________, allora primario __________ di neurologia,
il 4 aprile 2008 ha visitato l
'
assicurata
ed il 7 aprile 2008 (doc. 11) ha reso il proprio rapporto all
'
indirizzo del medico curante. Il neurologo
ha innanzitutto evidenziato che i problemi lombari sono sorti in concomitanza
con il cambiamento dei turni di lavoro dalla notte al giorno, con compiti
quindi più pesanti che hanno comportato l
'
esplosione di fortissimi dolori a barra in sede
basso-lombare-alto-sacrale ed in secondo piano dei dolori alla gamba destra, soprattutto
nella regione dell
'
anca ed irradianti
verso la fascia lateroanteriore della coscia. Questi dolori erano presenti
soprattutto in posizione distesa, eretta ed alla marcia si concentravano
soprattutto al transito lombo-sacrale. Non v
'
erano parestesie o disestesie alla gamba destra, però in due
occasioni ha ceduto e l
'
interessata
è caduta.
L
'
esame ha definito l
'
assicurata in buone condizioni generali, con uno stato neurologico
nei limiti di norma a tutti i livelli. La paziente non aveva atrofie muscolari,
non deficit di forza e di sensibilità alle gambe, in particolare alla gamba
destra; era in grado di scendere e salire dalla posizione accovacciata,
camminare in punta di piedi e sui talloni senza deficit di forza. L
'
interessata mostrava una cifoscoliosi
toracica moderata ma netta, iperestensione della colonna toracica, una
prominenza e tensione della muscolatura paravertebrale lombare destra;
inclinazione laterale destra-sinistra limitata, dolori soprattutto in sede
paravertebrale lombare sinistra. Rotazione interna dell
'
anca dolorosa, movimenti non limitati; moderati dolori alla
palpazione profonda della regione peritrocanterica destra e rima superiore dell
'
articolazione sacroiliaca destra. Il
neurologo ha osservato che l
'
assicurata
camminava con tendenza alla zoppia sulla gamba destra.
Nella sua valutazione,
lo specialista ha rilevato l
'
indubbia
presenza di una sindrome lombare scompensata dopo un periodo di sovraccarico
lavorativo relativo in una paziente con disturbi statici della colonna presenti
sin dall
'
infanzia. L
'
interessata aveva dolori prossimali alla
gamba destra, che si accentuavano alla marcia, in assenza di sintomi all
'
appello per una problematica di tipo
neurologico e di compressioni radicolari alla risonanza magnetica lombare. Ha
ritenuto che si trattasse di dolori pseudoradicolari ed ha quindi chiesto al
collega reumatologo di rivisitare la paziente in quest
'
ottica, decidendo poi se v
'
erano i presupposti per una cura stazionaria.
Dal 27 aprile al 17
maggio 2008 l
'
assicurata è
stata degente presso la Clinica di riabilitazione di __________ (doc. 17). Nel
referto medico del 26 giugno 2008 (doc. 18) la dr.ssa __________ ha
diagnosticato una lombosciatalgia destra dovuta a malattia. Nell
'
anamnesi, ha evidenziato che i dolori
lombari a fascia erano esacerbati dalla posizione seduta e dai movimenti di
anteflessione del tronco. Quale trattamento è stata eseguita una riabilitazione
intensiva del dorso e la prognosi era secondo il decorso.
Nel referto del 14
luglio 2008 (doc. 21) il dr. med. __________, FMH in medicina interna,
reumatologia, fisiatria e riabilitazione, ha esposto la diagnosi principale di lombosciatalgia
destra con tendenza alla cronificazione e sovraccarico del passaggio lombo
sacrale, coxalgia destra di origine indeterminata, come pure le diagnosi
secondarie di ipercolesterolemia non trattata, tabagismo attivo e gastropatia.
Lo specialista ha poi
descritto la situazione al momento dell
'
ammissione in Clinica, laddove la ricorrente lamentava dolori lombari
a fascia, costanti, di intensità riferita pari a 5-6/10, esacerbati dalla
posizione seduta mantenuta per più di 30 minuti e dal movimento di anteflessione
del tronco. I dolori erano invece leniti solo dall
'
assunzione di FANS e dalla postura in anteflessione con appoggio e
scarico. Ella presentava anche dolori che dal gluteo destro irradiavano lungo
la coscia postero-lateralmente fino al ginocchio.
All
'
esame clinico, la paziente era in buone
condizioni generali e deambulava con l
'
ausilio di una stampella e con un fenomeno di risparmio a destra. L
'
esame neurologico non ha rilevato deficit
sensitivo-motori. All
'
esame del
rachide lo specialista ha osservato una scoliosi sn-convessa. La mobilità in
sede cervicale era limitata di un terzo alla flessione laterale bilateralmente,
mentre la mobilità lombare era limitata di un terzo in tutte le direzioni con dolori
telefasici all
'
estensione del
rachide. Il dottore ha oggettivato una sindrome miofasciale della muscolatura
paravertebrale con importante ipertono della stessa e sindrome faccettaria. Ha
osservato una possente muscolatura del cingolo omero-scapolare bilateralmente.
La palpazione dell
'
articolazione
sacro-iliaca risultava indolore bilateralmente. Ha oggettivato miogelosi del
gluteo destro con Trigger point che provocavano irradiazione del dolore lungo
la gamba destra posteriormente; miogelosi a catena a livello del quadricipite
destro.
Durante la degenza, è
stato impostato un programma riabilitativo motorio mirato alla riduzione della
sintomatologia algica, al miglioramento dell
'
articolarità del rachide intero, all
'
aumento dell
'
ampiezza
e della fluidità dei movimenti dello stesso. A tale scopo sono stati prescritti
esercizi di correzione posturale, di rinforzo muscolare addomino-lombare e
degli arti inferiori mediante esercizi isometrici ed isotonici, nonché
stretching della muscolatura paravertebrale ed ischio-crurale. Infine, terapie
passive a scopo antalgico/decontratturante.
L
'
esame clinico ha mostrato una dolenzia in
sede inguinale alla flessione passiva, mentre l
'
esame radiologico del bacino e dell
'
anca destra con proiezione Lauenstein mostrava solo minime
alterazioni degenerative in sede articolare. L
'
esperto ha quindi concluso per una sindrome da impingement dell
'
anca destra.
Il quadro clinico alla
dimissione, dal profilo soggettivo, non ha apportato sostanziali miglioramenti
alla problematica lombare, ma l
'
irradiazione del dolore nella gamba destra non era più presente.
Assumendo la posizione di anteflessione la paziente aveva benefici alla
schiena, ma ha riferito di un nuovo dolore in sede inguinale a carico dell
'
articolazione dell
'
anca destra. Dal profilo oggettivo, la ricorrente deambulava senza
ausili con appoggio simmetrico. Le sono stati prescritti due farmaci per la
terapia antalgica e le è stato consigliato di proseguire con uno stile di vita
attivo rispettando l
'
ergonomia
del dorso; le sono state inoltre prescritte nove sedute di terapia in palestra
allo scopo di rinforzare il corsetto addomino-lombare. Per quanto concerne la
problematica dell
'
anca destra,
è stata consigliata una valutazione specialistica ortopedica.
L
'
inabilità lavorativa era del 100% durante
la degenza, mentre è stata certificata una ripresa lavorativa al 50% per un
mese.
Il medico fiduciario
della Cassa malati, dr. med. __________, il 16 luglio 2008 (doc. 22) ha
giudicato improponibile una ripresa lavorativa.
Il 30 luglio 2008
(doc. 23) l
'
interessata è stata
esaminata dal dr. med. __________, chirurgo ortopedico presso __________ di __________,
il quale, nel referto di pari data, ha diagnosticato lombalgie basse croniche,
sindrome lombosciatalgica destra trattata conservativamente, morbo di
Scheuermann e sospetto impingement FAI all
'
anca destra.
Soggettivamente, la
paziente presentava una sintomatologia dolorosa piuttosto lombare bassa fino
alla natica destra, mentre non aveva più irradiazioni distali. Solo su domanda
diretta ha affermato che alcune torsioni provocavano dei dolori inguinali,
senza irradiazione verso la schiena.
Nell
'
esame dello status, l
'
ortopedico ha riscontrato una deambulazione
fluida, senza zoppia e nessuna dismetria. Dolenzia alla palpazione lombare bassa
con punti di Veillex positivi a destra, negativi a sinistra. L
'
anca destra era dolorosa nei movimenti di
flessione e rotazione interna e nei movimenti combinati. C
'
erano segni di irritazione tipo impingement
inguinali, senza irradiazione con un segno di provocazione positivo. Nessun
segno, invece, di dolenzia trocanterica alla palpazione ed al testing degli
abduttori. Flessione dell
'
anca
competente e indolore, sensibilità conservata, perfusione conservata.
La radiografia del
bacino e dell
'
anca laterale ha
rilevato l
'
assenza di chiari
segni di displasia né di retroversione, ma solo una piccola riduzione della
transizione cervico-cefalica senza segni di contraccolpo, piccolo osso
acetabolare a sinistra con densità peri-ossea a livello slabbrale a destra aumentata.
Nessun segno di osteonecrosi.
Secondo l
'
esperto, nonostante che anamnesticamente la
problematica essenziale sia stata descritta e localizzata a livello lombare
basso, si sono ritrovati occasionalmente dei dolori inguinali che motivavano
una valutazione. Clinicamente, all
'
anca si ritrovavano essenzialmente dei segni di impingement con
leggeri segni di provocazione, evocatori di una problematica di conflitto
femoro-acetabolare con possibile lesione labbrale. Malgrado la problematica
inguinale non apparisse subito essere di eziologia di dolori lombari, vista la
resistenza ai diversi trattamenti instaurati per le lombalgie, l
'
ortopedico ha consigliato di proseguire con
le investigazioni a livello inguinale.
Il 22 agosto 2008
(doc. 24) l
'
assicurata si è
sottoposta ad un
'
artro-RM dell
'
anca destra, che è stata valutata dal dr.
med. __________ il 12 settembre seguente (doc. 25). L
'
ortopedico ha concluso che la paziente presentava sicuramente un
problema costituzione di disturbo della transizione cervicale con impingement e
lesioni labbrali, senza però ritrovare clinicamente una chiara sofferenza,
tranne nella ricerca specifica dell
'
impingement. Dal punto di vista terapeutico, l
'
infiltrazione avrebbe potuto essere di miglioramento
e, solo in caso di resistenza, si sarebbe dovuto valutare un intervento
chirurgico di correzione dell
'
Offset.
Il 29 settembre 2008
(doc. 27) il dr. med. __________ ha esaminato per la seconda volta l
'
assicurata, esponendo l
'
anamnesi familiare, personale, sociale e
del lavoro, sistemica ed attuale.
Pronunciandosi sulla
documentazione medica raccolta fino a quel momento, il reumatologo ha osservato
che il consulto neurologico non ha messo in evidenza nessuna patologia neurologica
particolare, così pure la degenza stazionaria di tre settimane allo scopo di
eseguire fisioterapia intensa non ha apportato apparentemente nessun beneficio
chiaro.
L
'
esame obiettivo (stato generale,
cardio-vascolare, respiratorio, digestivo, neurologico) ha rilevato per la
parte osteo-articolare che il rachide aveva una lieve scoliosi lombare bassa a
convessità destra, la motilità lombare era a quel momento al limite della
norma, le inclinazioni laterali ridotte di un terzo bilateralmente. Dolenzia
netta alla palpazione in parte anche superficiale del rachide lombare basso con
rigidità muscolare bilaterale senza contrattura vera e propria.
La diagnosi era di
sindrome lombovertebrale cronica in presenza di disturbi statici –
essenzialmente scoliosi lombare destro-convessa – e incipienti degenerativi – essenzialmente
spondilosi L2/L3 e spondilartrosi L4/S1 bilaterale -, da inizio 2008.
Nella sua valutazione,
lo specialista ha osservato che a quel momento i dolori erano essenzialmente a
livello lombo-sacrale, mentre le irradiazioni all
'
arto inferiore erano diminuite. Inoltre, la sindrome
lombo-vertebrale appariva, clinicamente, in miglioramento. Anche la
funzionalità del rachide appariva migliorata e nemmeno v
'
era più un sospetto di radicolopatia. La
RMN lombare non mostrava patologie rilevanti e l
'
esame neurologico ha escluso una problematica di questo tipo. L
'
interessata lamentava però ancora grossi
dolori e non se la sentiva di riprendere la sua attività lavorativa, perciò non
poteva esercitare a tempo pieno la sua attività, mentre avrebbe potuto
esercitare un lavoro adatto.
L
'
esperto ha quindi concluso che l
'
assicurata non poteva eseguire i suoi
lavori, ma visto che, clinicamente, v
'
è stato un miglioramento della capacità funzionale, l
'
interessata avrebbe potuto riqualificarsi
in un mestiere in cui potesse cambiare spesso posizione da seduta in piedi ogni
45 minuti, evitare di portare pesi superiori a 10 kg in maniera ripetuta,
evitare di lavorare in posizioni non ergonomiche del rachide. Per esempio, un
lavoro generico di ufficio, in magazzino, in negozio, ecc., ma sempre nel
rispetto dei limiti citati. In una professione di questo tipo che tenesse conto
delle limitazioni, la paziente avrebbe potuto essere abile da subito in misura
per lo meno dell
'
80%, dato un
20% delle limitazioni tenuto conto dei dolori continui e delle riduzioni di
lavoro conseguenti a queste limitazioni.
Il 17 gennaio 2009 (doc.
49/A2) l
'
assicurata ha avuto un
infortunio al proprio domicilio, ossia le è ceduta la gamba e, cadendo, ha
picchiato il torace contro il tavolo della cucina. Il suo medico curante ha
attestato un
'
inabilità
lavorativa del 100% (doc. 43).
Il 4 marzo 2009 (doc.
A10) la ricorrente si è sottoposta ad una risonanza magnetica lombare presso l
'
Ospedale __________ di __________.
L
'
RM lombare presentava minimi segni di
incipienti osteocondrosi L2/L3 senza ernie o bulging significativi e gli altri
corpi vertebrali e dischi intravertebrali del rachide lombare erano nei limiti
della norma.
L
'
RM delle articolazioni sacroiliache non
indicava alterazioni degenerative degne di nota, né fratture recenti; i tessuti
molli erano regolari.
Ad esplicita richiesta
del proprio medico curante (doc. 35), il dr. med. __________, FMH in reumatologia,
ha visitato l
'
assicurata il 16
febbraio 2009 e l
'
11 marzo
2009, giorno in cui ha anche stilato il proprio rapporto (doc. A16). Il
reumatologo ha indicato la diagnosi di lombalgie croniche comuni con
sovraccarico delle articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1, minime alterazioni
della statica e IRM lombare del 3 marzo 2009 (doc. 40) normale. Ha inoltre esposto
l
'
anamnesi e lo status, laddove
l
'
assicurata non appariva
depressa né ansiosa, l
'
esame
neurologico era normale, il rachide mostrava una modica scoliosi dorsolombare a
convessità sinistra a livello dorsale ed a destra a livello lombare, v
'
erano segni di sovraccarico delle
articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1 a predominanza destra. La mobilità
del rachide era probabilmente normale o poco diminuita, mentre quella delle due
anche era simmetrica, ma con un impingement importante a destra. L
'
esame reumatologico cursorio era normale.
A suo dire, la
problematica alle anche giocava probabilmente un ruolo nell
'
insorgenza dei dolori alla schiena. Lo
specialista si è allineato al parere del medico curante, valutando la presenza
di una discrepanza molto importante tra l
'
intensità soggettiva dei dolori ed i reperti oggettivi (clinica e
radiologica). V
'
era anche il
problema dell
'
impingement delle
due anche a predominanza a destra.
Il reumatologo ha
quindi indirizzato l
'
interessata
presso il centro per la terapia del dolore per quanto riguarda la schiena, con
come primo gesto terapeutico l
'
infiltrazione
delle articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1, mentre per le anche ha
suggerito una visita specialistica (doc. A12).
Il 15 aprile 2009 il
dr. med. __________, specialista ortopedico attivo presso la __________ di __________,
ha visitato la ricorrente ed in pari data (doc. A7) ha redatto un rapporto
medico.
La diagnosi era di
sospetto impingement femoroacetabulare dell
'
anca destra, morbo di Scheuermann e sindrome dolorosa lombovertebrale.
Nel suo certificato il
medico ha esposto l
'
anamnesi,
la constatazione oggettiva e la propria valutazione.
Ha eseguito una
radiografia panoramica della schiena e dell
'
anca destra, non riscontrando chiari segni di un impingement femoroacetabulare,
mentre c
'
era il sospetto di una
riduzione dello spazio intraarticolare.
Nella sua valutazione,
viste le risultanze cliniche e radiologiche, l
'
esperto ha consigliato all
'
interessata di sottoporsi ad una IRM dell
'
anca destra da effettuare in Ticino presso i medici curanti.
Il 7 giugno 2009 (doc.
50) la Cassa malati ha chiesto al proprio medico di fiducia se l
'
infortunio del 17 gennaio 2009 poteva influire
sulla decisione emessa nel 2008, con cui le aveva concesso fino al 28 febbraio
2009 per trovare un
'
occupazione
confacente al proprio stato di salute.
Il 9 luglio 2009 (doc.
52) il dr. med. __________ ha riassunto la problematica in questione, indicando
che nella sua precedente valutazione del 26 settembre 2008 l
'
interessata lamentava essenzialmente dolori
lombari ed un problema all
'
anca
destra già valutato da uno specialista, il quale nel settembre 2008 l
'
aveva giudicato in secondo piano.
L
'
infortunio del gennaio 2009, a suo dire,
era poco documentato.
Peraltro, il dr. med. __________
non ha messo in evidenza problematiche particolari o nuove, ma ha sottolineato
una discrepanza chiara tra la sofferenza soggettiva ed i riscontri clinici e
radiologici. Il medico fiduciario si è quindi riconfermato nel suo parere del
settembre 2008.
Il 15 settembre 2009
(doc. A3) l
'
interessata ha
subìto un secondo infortunio, cadendo improvvisamente e strappandosi i legamenti
del piede destro, dopo che alla __________ le era stata effettuata un
'
infiltrazione.
Il dr. med. __________
ha attestato, il 16 ottobre 2009 (doc. A6), che l
'
assicurata era in incapacità lavorativa dal 26 gennaio 2008 a causa
di una forte lombalgia e che questi disturbi sono stati ampiamente indagati a
livello di colonna lombare/bacino/anca destra, senza grossi reperti fisici
patologici. I disturbi si sono mostrati refrattari a varie terapie
ambulatoriali ed in ambito stazionario. Il curante ha affermato trattarsi di un
disturbo del dolore cronico/somatoforme. Tuttavia, l
'
approccio psichiatrico a questa situazione, oltre ad essere stato difficile,
è stato poco utile, poiché la paziente permaneva in una situazione di dolore e
quindi doveva assumere regolarmente antidolorifici. Questa malattia, di lunga
data, ha portato ad un aggravamento del quadro psicopatologico presumibilmente
preesistente: ansie, umore depresso, grave conflittualità di coppia.
7.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi
in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
8.   Va
qui evidenziato che per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata
da un danno alla salute psichica, il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito
che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter
praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa
sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF
127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag.
318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del
29 settembre 1998, consid. 3b,;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha
inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra
i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere
apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in
quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute
mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre,
tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere
quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza
di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è
quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)
Secondo la
giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre
1999, STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V
352 l'Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da
dolore somatoforme provoca un'incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti
dall'allora TFA in un'altra sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana (I 404/03), nella quale l'Alta Corte si è così espressa:
"
(…)
6.2.
A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante
nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una
perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le
ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza
del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla
pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]).
Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme
da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto
tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo
a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René
Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San
Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in
linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme
presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica
oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della
sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse
insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con
riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile
inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia
l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad
es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione
duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come
pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti
riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere
insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da
notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel
novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di
guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza
del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai
principi sanciti in DTF 127 V 294).
In
tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico,
porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi
sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così
valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione
lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza
I 702/03 del 28 maggio 2004 l
'
allora
TFA ha evidenziato che:
"
(…)
5.2
In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale
inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità
psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza
costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti
affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale
con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg. e 80 segg.).".
In una sentenza I 770/03 del 16
dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede
una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha
aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non
sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio
di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non
sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.
Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori
descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di
essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato
non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano
ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire
gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale
sia pressoché intatto (
Kopp/Willi/Klipstein
,
Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza
I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha
estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
"
(…)
Ora,
il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in
DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il
giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche
essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la
fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme,
per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle
conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla
giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti
di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò
significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale
affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli
sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)).
Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in
considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro
intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I
criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la
presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua
intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni
senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una
perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la
constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate
secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della
persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener
conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un
processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo
dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine,
sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza
di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le
limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un'esagerazione
dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza 9C_35/2007 del 4 aprile
2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
"
(...)
Quanto
agli effetti invalidanti della fibromialgia, invocati con il ricorso e negati
nel caso di specie dal primo giudice sulla scorta della valutazione del Servizio
X., basta il rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo
somatoforme da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare
una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di
cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni
per eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in
concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu:
sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una
(chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J. (DTF 132 V 165
consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352
consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In una sentenza I
384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il
riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio
2007, I 384/06).
9.
Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale, dopo esame degli
atti, ritiene che la valutazione del medico di fiducia della Cassa malati che
si è espresso l
'
estate scorsa
in merito alla situazione valetudinaria dell
'
insorgente meriti conferma.
Nell
'
analisi specifica dei singoli rapporti
medici, l
a Cassa malati
ha
affidato la valutazione dello stato di salute dell
'
assicurato al dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia e
medicina manuale. Questo perito ha visitato personalmente la ricorrente in due
occasioni a sei mesi di distanza ed ha potuto cerziorarsi direttamente delle
sue condizioni di salute. Esaminata poi tutta la documentazione medica messa a
sua disposizione, ha allestito un referto medico completo, scevro da contraddizioni
ed approfondito, soffermandosi sullo status clinico della paziente, sul risultato
dell
'
esame obiettivo eseguito,
sul quadro complessivo e, soprattutto, sulla sua capacità lavorativa sia nell
'
attività precedente sia in altre consone al
suo stato di salute.
Dal canto suo, la
ricorrente si è limitata a produrre numerosi certificati medici, praticamente
identici l
'
uno con l
'
altro, in cui il dottor __________, suo
medico curante, attestava unicamente il grado d
'
inabilità lavorativa (nella precedente attività) ed il periodo di
giorni di inabilità totale. Il curante nemmeno ha mai indicato i motivi per i
quali era dovuta questa incapacità, se non quando, in un paio di occasioni, si
è rivolto a degli specialisti per una presa a carico dell
'
assicurata e quindi ha esposto, seppure
succintamente, il quadro clinico della paziente (doc. 35) oppure quando ha compilato
i rapporti medici richiesti dall
'
assicuratore (docc. 6, 19).
Neppure con l
'
opposizione rispettivamente con il ricorso
l
'
insorgente ha saputo giustificare,
a mano di dettagliata documentazione medica e/o descrizioni di esami clinici
effettuati, che il suo stato di salute fosse peggiore rispetto a quello
individuato dal medico di fiducia della Cassa malati e che quindi ella sarebbe
(totalmente o parzialmente) inabile al lavoro anche in altre attività fisiche adeguate
alle sue condizioni di salute.
Infatti, i documenti
prodotti, quali i certificati del 16 febbraio 2009 (doc. A14) e dell
'
11 marzo 2009 (doc. A16) del dr. med. __________,
presentano un quadro clinico migliore rispetto al 2008.
Anche il referto del
dr. med. __________ della Clinica __________ non è risolutivo, nel senso che l
'
ortopedico ha rinviato la propria
valutazione a dopo che fosse stata eseguita una IRM, limitandosi a rilevare,
dalla radiografia, probabili indizi di un impingement femoroacetabulare. Nel
settembre 2009 l
'
assicurata si
è verosimilmente risottoposta ad un esame da parte di questo specialista - dato
che in quella clinica ha subìto un infortunio alla caviglia per il quale si è
premurata di produrre le relative attestazioni -, ma non ha prodotto alcun referto
medico attinente a quella visita ed ai suoi problemi all
'
anca destra ed alla schiena che, a suo dire,
l
'
avrebbero resa inabile
totalmente al lavoro per quasi due anni, ossia da inizio 2008 a fine 2009.
Agli atti v
'
è (unicamente) l
'
attestazione del 16 ottobre 2009 (doc. A6) del dr. med. __________
che, peraltro sommariamente, ha indicato sempre dei disturbi che sono stati
indagati a livello della colonna lombare, del bacino e dell
'
anca destra senza grossi reperti fisici
patologici. D
'
avviso di questo TCA, ciò sta ad indicare, quindi, che non v
'
erano
concreti riscontri oggettivi dei disturbi lamentati dalla ricorrente.
Al proposito, non va
peraltro dimenticato che sia il medico fiduciario dr. med. __________ (docc. 9
e 52), sia il reumatologo curante dr. med. __________ (doc. 41), hanno osservato
una netta discrepanza tra i riscontri clinici e radiografici e l
'
intensità soggettiva dei disturbi lamentati
dall
'
assicurata. Pure il dr.
med. __________ aveva espresso qualche dubbio nel suo scritto del 17 gennaio
2009 (doc. 35) indirizzato al dr. med. __________, come rilevato da quest
'
ultimo.
Il TCA evidenzia, inoltre, che fra tutti i certificati medici agli atti, soltanto il referto del
medico fiduciario della Cassa malati allestito nel settembre 2008 attesta di un'incapacità
lavorativa rispettivamente di una capacità residua in altre attività adeguate al
suo stato di salute (doc. 27), mentre tutti gli altri medici che si sono
pronunciati sulle condizioni dell'assicurata, generalmente dopo averla
visitata, non si sono adeguatamente espressi sulla sua capacità lavorativa
nella precedente ma, soprattutto, in altre attività più consone alle sue
patologie.
Il dr. med. __________
ha certificato
il 29 settembre 2008 (doc. 27 pag. 4), e
ribadito il 9 luglio 2009 (doc. 52), che __________era in grado di svolgere
attività leggere ed adeguate al suo stato di salute nella misura dell
'
80%,
tenendo conto
di un 20% di limitazioni dovute ai dolori continui ed alla riduzioni di lavoro
conseguenti a determinate limitazioni fisiche.
Il medico curante,
invece, si è sempre limitato a certificare un'inabilità lavorativa totale, da
intendere, verosimilmente, riferita a qualsiasi attività lavorativa.
Tuttavia, egli non si
è mai pronunciato chiaramente sulla possibilità – né ipotetica né tanto meno
reale - di un cambio di attività, che portasse la ricorrente a non sollecitare
la colonna vertebrale e l'anca destra, come per esempio delle attività leggere
ed adeguate alle sue condizioni fisiche.
L'
insorgente non ha dunque comprovato, mediante specifica documentazione
medica, che la soluzione a cui è giunto il medico fiduciario non sarebbe
realizzabile, ma si è limitata a produrre generici certificati del suo medico
curante oppure referti di altri specialisti che però, come visto, non si sono espressi
sulla sua capacità residua in altre attività e quindi non sono di alcun aiuto.
Va ricordato, inoltre,
che nell
'
ambito della prima
domanda di prestazioni dall
'
assicurazione
invalidità, la ricorrente è stata oggetto di accertamenti medici disposti dall
'
Ufficio assicurazione invalidità, secondo i
quali dal gennaio 2008 al settembre 2008 l
'
interessata era totalmente incapace al lavoro in qualsiasi attività,
mentre dal settembre 2008 è stata ritenuta abile al 50% nell
'
attività precedente rispettivamente abile
al 100% in attività adeguate allo stato di salute. Di conseguenza, determinando
nel 26% la perdita di guadagno, l
'
UAI si è pronunciato negativamente il 13 gennaio 2009 (doc. A5)
sulla domanda di prestazioni d
'
invalidità
del 6 maggio 2008.
In seguito, ritenendo invece
di continuare ad essere inabile al lavoro in misura totale, il
24 novembre 2009 l
'
assicurata
ha presentato una nuova richiesta di prestazioni, ma nel progetto di decisione
del 25 febbraio 2010 (doc. IXbis) l
'
UAI non è entrato in materia, poiché "
non è stato credibilmente
dimostrato che dopo l
'
emissione
della precedente decisione, le circostanze oggettive abbiano subito una
modifica rilevante ai fini del diritto alle prestazioni, infatti, il
certificato medico del Dr. __________ non cita alcun nuovo elemento che non sia
già stato attentamente constatato e valutato in occasione della visita
specialistica reumatologica-psichiatrica del 22.09.2008. Una nuova valutazione
di una condizione invariata non è possibile.
".
Visto quanto precede,
come per l
'
ambito delle
indennità giornaliere per malattia e così anche relativamente alla richiesta di
una rendita d
'
invalidità, l
'
assicurata non è riuscita a dimostrare che
le valutazioni del medico fiduciario della Cassa malati rispettivamente dei
medici interpellati dall
'
UAI
siano errate e che quindi sia inabile totalmente al lavoro anche in altre
attività.
In questo senso, il
solo parere recente del dr. med. __________, peraltro alquanto ridotto ai
minimi termini e non suffragato da analisi cliniche e/o radiografiche, che al
16 ottobre 2009 (doc. A6) ha nuovamente certificato un
'
inabilità al lavoro dell
'
assicurata al 100%, non è sufficiente per ammettere che la
ricorrente sia inabile al lavoro anche in altre attività più leggere della
precedente come ausiliaria di cure.
Il TCA rileva, inoltre, che il dr. med. __________ e __________ sono specialisti FMH in
reumatologia, mentre il dr. med. __________, seppure abbia una specializzazione
in psichiatria, ha agito qui come medico (generico) curante dell
'
assicurata.
Non va peraltro dimenticato
che ancora recentemente il Tribunale federale ha confermato che in ragione
della diversità dell
'
incarico
assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si
può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista
(STF 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, consid. 3.3; STF 9C_38/2008 del 15
gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell
'
11 aprile 2008, consid. 5.3, STF 9C_114/2007 del 20 luglio 2007,
consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2), poiché
alla luce del rapporto di fiducia esistente con
il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo
paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008).
Ancora,
il medico curante, che vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione
di una patologia, raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità
del danno alla salute rispetto a quella che può farsi un perito che non
incentra il proprio esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un
determinato momento (STF 9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I
514/06 del 25 maggio 2007, consid. 2.2.1).
10.   Richiamata
la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(consid. 7 e 8), questo Tribunale non intravede ragioni che impediscano di
condividere i risultati a cui è giunto il medico fiduciario della Cassa malati,
specialista in reumatologia
,
che
ha sia incontrato personalmente l'assicurata due volte sia ha preso visione di
tutti i precedenti atti dei medici interpellati dall
'
insorgente.
Le conclusioni di
questo esperto possono quindi essere definite chiare, complete, attendibili, logiche,
convincenti, approfondite e prive di contraddizioni.
Vanno così pienamente
condivise le sue considerazioni, che nel settembre 2008 ha ben valutato le
capacità di lavoro presentate dalla ricorrente ed ha stabilito che da quel
momento la capacità lavorativa dell
'
assicurata era nulla nella precedente attività di ausiliaria
di cure trattandosi di lavori pesanti, mentre era dell
'8
0%
in altre attività che tenessero conto
di determinate limitazioni.
Vero è che questa
valutazione risale al settembre 2008, mentre il periodo da valutare è
successivo al 1° marzo 2009. Tuttavia, nell
'
ambito del parere che la Cassa malati ha chiesto al suo medico fiduciario
a seguito dell
'
infortunio
subìto dall
'
insorgente il 17 gennaio
2009, il dr. med. __________ ha preso atto, in quell
'
occasione, dei referti di altri specialisti ed ha comunque
confermato, il 9 luglio 2009, la propria valutazione del 23 settembre 2008.
In questo senso, la
conclusione del 9 luglio 2009 del medico della Cassa malati (80% di capacità
lavorativa residua) è più recente rispetto a quella dell
'
UAI (abilità al 100% in attività adeguate),
che ha valutato lo stato di salute dell
'
assicurata ponendosi all
'
incirca nel medesimo periodo temporale del medico fiduciario, ma che
ha tratto le proprie conclusioni già nel gennaio 2009, mentre il dr. med. __________
si è pronunciato da ultimo ancora nel luglio 2009. Essendo dunque più recente, il
parere di quest
'
ultimo va
pertanto posto alla base del presente giudizio.
Occorre ancora
osservare che perfino il reumatologo che ha visitato l
'
assicurata su invito del suo medico curante, il dr. med. __________,
proprio nel marzo 2009 ha evidenziato una netta discrepanza fra la sofferenza
patita dall
'
assicurata ed i
riscontri clinici e radiologici.
Infine, quanto all
'
indicazione fornita dal dr. med. __________
il 16 ottobre 2009 che la propria paziente soffre di un disturbo del dolore
cronico/somatoforme, questo Tribunale rileva, innanzitutto, che si tratta della
prima indicazione in tal senso, ovvero prima di allora il curante non aveva mai
certificato tale problematica.
Va inoltre evidenziato
che questa semplice indicazione di disturbo non può certo essere ritenuta
fedefacente in assenza di maggiori conferme mediche. Come già più volte
osservato, infatti, i referti del medico curante sono tutti molto brevi e di contenuto
assai ristretto e da essi non è possibile trarre un chiaro quadro della situazione,
supportato da considerazioni oggettive di carattere medico.
Perfino la
problematica psichiatrica si limita ad essere un semplice accenno, senza che il
curante fornisca ulteriori prove a suo sostegno e ciò non è evidentemente sufficiente
per determinare la capacità lavorativa residua della ricorrente (cfr. consid.
8).
In queste circostanze,
come ha ben affermato la Cassa malati, il disturbo somatoforme non è stato
medicalmente sostenuto e non presenta, quindi, un sufficiente grado di
verosimiglianza preponderante (doc. IX).
11.
Conformemente ad un principio generale, all'assicurato incombe
l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 230 consid. 3c pag. 233; DTF 117 V 275
consid. 2b pag. 278, 394 consid. 4b pag. 400 e i riferimenti ivi citati;
Riemer-Kafka
, Die Pflicht zur Selbstverantwortung,
Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572). In virtù di tale obbligo, l'assicurato
deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior
modo possibile alle conseguenze della sua "invalidità", segnatamente mettendo
a profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione
(DTF 113 V 22 consid.
4a pag. 28 e sentenze ivi citate;
Landolt
, Das Zumutbarkeitsprinzip
im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.).
Non è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la
persona interessata è in grado di percepire un reddito tale da escluderne
l'erogazione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434).
Dalla persona assicurata possono
tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili che tengano conto
delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto, quali la sua
capacità lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali, l'età, la situazione
professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il mercato del lavoro
equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa (DTF 113 V 22
consid. 4a pag. 28; cfr. pure VSI 2001 pag. 279 consid. 5a/aa e 5a/bb).
Occorre anche ricordare che il concetto
d'invalidità è riferito ad un mercato del lavoro equilibrato, nozione quest'ultima
teorica ed astratta implicante da una parte un certo equilibrio tra offerta e
domanda di manodopera e, dall'altra, un mercato del lavoro strutturato in modo
tale da offrire una gamma di posti di lavoro diversificati. Secondo questi
criteri si dovrà di caso in caso stabilire se l'invalido possa mettere a
profitto le sue residue capacità di guadagno e conseguire un reddito tale da
escludere il diritto a rendita. In particolare, l'esistenza di una simile opportunità
dovrà essere negata qualora le attività esigibili dall'interessato lo siano in
una forma talmente ristretta da non rientrare più nell'offerta lavorativa
generale o siano reperibili solo in misura molto ridotta cosicché le
possibilità occupazionali appaiono sin dall'inizio escluse o perlomeno non
realistiche (DTF 110 V 273 consid. 4b pag. 276; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b e
1989 pag. 331 consid. 4a; Plädoyer 1995 n. 1 pag. 67 consid. 5c).
Per determinare il reddito ipotetico
conseguibile dalla persona assicurata senza il danno alla salute (reddito da
valido), occorre stabilire quanto la stessa, nel momento determinante (corrispondente
all'inizio dell'eventuale diritto alla rendita), guadagnerebbe, secondo il
grado di verosimiglianza preponderante, quale persona sana (DTF 129 V 222 consid.
4.3.1 pag. 224 con riferimento). Tale reddito deve essere determinato il più
concretamente possibile. Di regola ci si fonderà sull'ultimo reddito che la
persona assicurata ha conseguito prima del danno alla salute, se del caso
adeguato al rincaro e all'evoluzione reale dei salari (cfr. ancora DTF 129 V
222 consid. 4.3.1 pag. 224), o comunque sul salario che potrebbe essere
conseguito in un posto di lavoro identico nella stessa azienda o in un'azienda
simile. Nel caso in cui non fosse possibile quantificare in maniera attendibile
il reddito ipotetico che l'assicurato avrebbe potuto conseguire senza l'invalidità,
si farà riferimento a valori empirici o statistici (Pratique VSI 1999 pag. 248
consid. 3b). Per il resto, occorre tenere conto del principio secondo cui - in
assenza di indizi concreti che impongano una diversa valutazione - la persona
assicurata avrebbe di regola, e conformemente all'esperienza generale,
continuato l'attività precedentemente svolta senza invalidità (RAMI 2000 U 400
pag. 381 consid. 2a). In tale contesto la normale evoluzione professionale va
senz'altro considerata. Tuttavia gli indizi che l'assicurato avrebbe intrapreso
una carriera e percepito un salario più elevato devono essere concreti (DTF 96
V 29 pag. 30; RAMI 1993 U 168 pag. 100 consid. 3b). La mera dichiarazione d'intenti
non è pertanto sufficiente; necessario è infatti che tale intenzione sia
suffragata da passi concreti, quale ad esempio la partecipazione a corsi ecc. (Pratique
VSI 2002 pag. 161 consid. 3b).
Un salario di punta
può essere ammesso solo se vi sono circostanze particolari che lo giustificano
(RCC 1980 pag. 560 pag. 560 con riferimenti). I salari medi pagati nel settore
hanno in ogni caso la precedenza sui salari fissati in base a contratti
collettivi di lavoro (RCC 1986 pag. 434 consid. 3b). Siccome di norma una
simile valutazione professionale parte dal presupposto che, senza il danno alla
salute, l'assicurato avrebbe continuato ad esercitare la precedente attività
lucrativa, devono essere considerati eventuali adeguamenti ed aumenti salariali
(RAMI 1993 U 168 pag. 100 consid. 3b, ZAK 1990 pag. 519 consid. 3c).
Pertanto, nell'ambito
dell'assicurazione
d'indennità giornaliera, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato
deve fare tutto quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante
dal danno alla salute, questi deve dunque sfruttare la sua residua capacità
lavorativa in attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi
del danno alla salute (STF 8C_709/2008 del 3 aprile 2009).
Si tratta quindi ora
di esaminare dal profilo economico le conseguenze del danno alla salute subìto
dalla ricorrente.
Accertata quindi dal
medico fiduciario una capacità lavorativa dell
'
80% in attività dove possa cambiare spesso posizione da seduta a in
piedi ogni 45 minuti, evitare di portare pesi superiori ai 10 kg in maniera
ripetuta, evitare di lavorare in posizioni non ergonomiche del rachide (doc.
27), nella decisione del 5 novembre 2008 (doc. 29) la Cassa malati ha concesso
all
'
assicurata quattro mesi di
tempo per cambiare attività lucrativa adeguata alle sue condizioni di salute,
quale per esempio un lavoro generico in ufficio, in magazzino, in negozio, ecc.
Nella successiva decisione
del 7 agosto 2009 (doc. 53), che annulla e sostituisce la precedente, la Cassa
malati, conformandosi alla decisione del 13 gennaio 2009 dell
'
Ufficio assicurazione invalidità (doc. 34),
ha riconosciuto un
'
incapacità
lavorativa [
recte
: di guadagno] del 26% e quindi non ha concesso alcuna
prestazione all
'
assicurata al
termine dei quattro mesi di tempo concessile, dato che l
'
indennità giornaliera è versata a partire
dal 50% d
'
incapacità lavorativa
(art. 7 cpv. 1 C__________A).
Va qui evidenziato
come l'assicuratore non abbia proceduto autonomamente ad alcun calcolo, ma
abbia fatto proprie le cifre ritenute dall
'
UAI, quali un reddito da valido nel 2007 pari a Fr. 59
'
000,65 ed un reddito da invalido di Fr. 43
'
420.-, già ridotto del 15% dovuto alla
necessità di svolgere unicamente attività leggere e per la difficoltà di
relazionarsi con colleghi ed utenza.
Per quanto concerne l'importo
del reddito ipotetico da invalido da porre alla base del calcolo, va rammentato
che in una sentenza resa in ambito LAINF pubblicata in DTF 128 V 174 seg., il
TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento
dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita
(e non quello della decisione)
, quindi in specie
il mese di marzo 2009.
Tale principio è stato
poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (DTF 129 V 222 in SVR 2003
IV Nr. 24; STFA I 600/01 inedita del 26 giugno 2003, consid. 3.1, STFA I 761/01
del 18 ottobre 2002 consid. 3.1, pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STFA I
26/02 del 9 agosto 2002, consid. 3.1, e cfr. anche STFA I 475/01 inedita del 13
giugno 2003 consid. 4.2).
Il TCA ha applicato tale criterio anche in materia di assicurazione sociale contro le malattie (fra
le prime: STCA del 23 settembre 2003, 36.2003.18; fra le ultime: STCA del 7 settembre 2009, 36.2009.42; STCA del 9 marzo 2009, 36.2008.117; STCA del 22 settembre 2009, 36.2009.122).
12.   Riguardo
al
reddito da valido
, l
a Cassa malati si
è basata sui calcoli operati dall'UAI e quindi ha implicitamente anch'essa ritenuto
il reddito conseguito dall'assicurata nel 2007, pari a Fr. 59'000,65.
Dalla dichiarazione d'incapacità
lavorativa per malattia compilata il 25 gennaio 2008 (doc. 4) dalla Casa di
riposo __________ di __________, si evince che il salario mensile percepito
dalla ricorrente per 40 ore settimanali con un grado di occupazione del 100%
era di Fr. 4'431,85 che, per 13 mensilità,
dà un
reddito annuo di Fr. 57
'614,05.
Dal conteggio delle
indennità giornaliere che l
'
assicuratore
ha versato al datore di lavoro della ricorrente a favore di quest
'
ultima (doc. 49/A1), risulta che l
'
importo giornaliero indennizzato è di Fr.
126,27, equivalente all
'
80%
dell
'
indennità giornaliera del
100% di Fr. 157,84 (Fr. 4
'
431,85
x 13 mesi : 365 giorni).
Va quindi ritenuto che
il salario da valida della ricorrente ammontava nel 2008 a Fr. 57
'
614,05, somma inferiore a quella ritenuta
dall
'
UAI nel 2007,
verosimilmente a motivo che dal 2008 l
'
assicurata lavorava di giorno e non più di notte, attività che, di
principio, è remunerata maggiormente.
In specie, dovendo
porsi al momento in cui l'assicurata dovrebbe
ricevere delle indennità per perdita di guadagno (marzo 2009), il salario annuo
di Fr. 57'614,05
che l
'
insorgente ha conseguito da sana nel 2008 presso il precedente
datore di lavoro
deve dunque essere
aggiornato
all
'
evoluzione salariale del
2009 (DTF 126 V 81 consid. 7a;
STF U 8/07 del 20
febbraio 2008; S
TCA
del 13 febbraio 2006, 36.2005.55; STCA del 7 settembre 2009, 36.2009.42).
Tenuto
dunque conto del rincaro del 2,1% applicabile all
'
anno 2009 (
cfr. tabella B 10.2 in: La Vie économique, 5-2010, pag. 87),
il salario annuo da valido ascrivibile all
'
assicurata
va fissato in Fr. 58
'823,95
(
Fr. 57'614,05
+ [
Fr. 57'614,05
x 2,1 : 100]).
13.   Per
quanto concerne invece il
reddito da invalido
, la giurisprudenza
federale si fonda sui criteri fissati nella sentenza pubblicata in DTF 126 V
75, che al
considerando 3b/aa
ha stabilito che
ai fini della fissazione del reddito da
invalido
è determinante la situazione
professionale concreta dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo
sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che
il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non
costituisca un salario sociale ("
Soziallohn
").
Qualora difettino indicazioni economiche
effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati
forniti dalle statistiche salariali ufficiali
, edite dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli
stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76
consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).
Inoltre,
secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della
particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età,
anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di
occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità
residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere
il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione
percentuale sul salario teorico statistico.
Il TFA ha precisato, al
riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico permettesse
di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito
del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora rilevato,
nella medesima sentenza che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale,
la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente
motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo
apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione
(DTF
126 V 80 consid. 5b/cc).
14.   Al
fine di non discriminare gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i
salari sono notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, visto che il
reddito da non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli
assicurati nel nostro Cantone senza il danno alla salute, da alcuni anni questo
Tribunale aveva deciso che nell'applicazione dei dati statistici per
determinare il reddito da invalido - se necessaria la sua determinazione
teorica - occorreva utilizzare la tabella che rifletteva i salari versati nella
nostra regione (TA 13).
Nella sentenza del 12
ottobre 2006 (U 75/03), pubblicata in SVR 2007 UV n. 17 pag. 56, l
'
Alta Corte ha stabilito che sono esclusivamente
applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali
nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell
'
inchiesta sulla struttura dei salari edita
dall
'
Ufficio federale di
statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori
in relazione alle grandi regioni della Svizzera.
In un
'
altra sentenza del 18 ottobre 2006 (I
790/04), il TFA ha ancora rilevato:
"
(…) Quanto alla questione della tabella applicabile
tra le varie riportate dall'ISS, il Tribunale federale delle assicurazioni ha
recentemente stabilito, con decisione della Corte plenaria del 10 novembre
2005, non potersi (più) fare capo ai dati statistici regionali desumibili dalla
tabella TA13, riferentesi ai salari in relazione alle grandi regioni (cfr. pure
la sentenza del 22 agosto 2006 in re K., I 424/05, consid. 3.2.3; v. inoltre la
sentenza 12 ottobre 2006 in re S., U 75/03). Il reddito ipotetico da invalido
deve di conseguenza essere valutato sulla base della tabella TA1 dell'ISS,
concernente i salari medi nazionali conseguibili nel settore privato. Alla luce
di quanto precede non vi è (più) spazio alcuno per ammettere una riduzione dei
salari statistici, quale quella operata dai primi giudici, che tenga conto,
ispirandosi ai salari corrisposti in un vicino cantone, che l'assicurato vive
in una regione economicamente meno forte. Anche sotto questo aspetto non può
pertanto trovare conferma la valutazione del tasso d'invalidità compiuta dalla
Corte di prime cure.”
In merito a questo
cambiamento, il 23 aprile 2008 (STF 8C_399/2007 consid. 7) la Massima istanza
ha affermato che "
Nonostante le critiche rivolte a questa prassi, il
Tribunale federale non ravvisa impellente motivo per scostarsene (STF U 463/06
del 20 novembre 2007 e I 418/06 del 24 settembre 2007)
". Ancora con
sentenza del 17 marzo 2009 (8C_742/2008) l
'
Alta Corte ha confermato l
'
applicazione della tabella TA1.
Con STF U 529/06 del
28 gennaio 2008 l
'
Alta corte ha
stabilito che qualora, già prima dell'insorgenza del danno alla salute, il
reddito di una persona assicurata si situi sotto la media dei salari per
un'attività paragonabile nel settore interessato – a causa ad esempio di una
formazione e di conoscenze linguistiche insufficienti - e che non si possa
sostenere che essa si sia volontariamente accontentata di una retribuzione
modesta, si deve ammettere che gli stessi fattori che hanno inciso negativamente
sul reddito da valido potrebbero anche influenzare il reddito da invalido.
Accertato che l'assicurato ha realizzato un guadagno inferiore alla media per
dei motivi estranei all'invalidità, anche il reddito medio realizzabile sul
mercato equilibrato del lavoro (reddito da invalido) va ridotto in proporzione.
Con sentenza del 7
aprile 2008 (32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla sentenza federale U
8/07 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che
“(…) quando il salario da valido
conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario
medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da invalido va
ridotto nella medesima percentuale
”.
Nella citata sentenza
8C_399/2007 del 23 aprile 2008, al considerando 6.2 il TF ha lasciato aperta la
questione a sapere se l
'
adeguamento
va ammesso solo nel caso in cui il valore fosse chiaramente sotto la media (“
deutliche
Abweichung
”). Tale è di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR
2004 UV Nr. 12 pag. 45 consid. 6.2; dell'8% in STF U 463/06 del 20 novembre
2007).
Questo tema è stato di
definitivamente risolto dalla nostra Massima Istanza, la quale nella sentenza
8C_44/2009 del 3 giugno 2009 ha ricordato che:
"
(…)
3.3
In una recente
sentenza 8C_652/2008 dell'8 maggio 2009, non ancora pubblicata nella Raccolta
ufficiale, il Tribunale federale, precisando la propria giurisprudenza, ha
stabilito che quando il reddito effettivamente conseguito differisce di almeno
il 5% rispetto al salario statistico riconosciuto nel corrispondente settore
economico, esso deve essere considerato considerevolmente inferiore alla media
nel senso della DTF 134 V 322 e può - in caso di adempimento degli altri
presupposti - giustificare un parallelismo dei redditi di raffronto (consid.
6.1.2). A questo parallelismo si procederà però soltanto limitatamente alla
parte percentuale eccedente la soglia determinante del 5% (consid. 6.1.3).
Questa Corte ha nella stessa sentenza confermato che i fattori estranei
all'invalidità di cui si dovesse già aver tenuto conto con il parallelismo non
possono essere presi in considerazione una seconda volta nell'ambito della
deduzione per circostanze personali e professionali."
(…).
15.
Per determinare il reddito ancora esigibile dall'assicurata nonostante
il danno alla salute in applicazione della giurisprudenza sviluppata nella
sentenza del 7 aprile 2008 (inc. 32.2007.165), utilizzando i dati forniti dalla
tabella TA1 2008 elaborata dall'Ufficio federale di statistica
si osserva che il salario lordo mediamente
percepito in quell'anno dalle donne per un
'
attività leggera e ripetitiva
(ossia il livello 4 di qualificazione) di 40 ore settimanali nel
settore
privato
(circa
la rilevanza delle condizioni salariali
nel
settore privato
, cfr. RAMI 2001 U 439 pag. 347 segg. e SVR 2002 UV
Nr. 15 pag. 47 segg.)
corrisponde a
Fr. 49
'
392.-        (Fr.
4'116.- x 12 mesi).
Adattando all
'
evoluzione dei salari nominali questo dato
fino a
porsi al momento in cui l'assicurata
dovrebbe ricevere delle indennità per perdita di guadagno (DTF 126 V 81 consid.
7a;
STF U 8/07 del 20 febbraio 2008; S
TCA
del 13
febbraio 2006, 36.2005.55)
, si ottiene nel 2009
(rincaro del 2,1%, cfr. tabella B 10.2 in: La Vie économique, 5-2010, pag. 87) un
salario lordo medio
ipotetico da
invalida
ammontante a Fr. 50
'429,23
(Fr. 49
'
392.-
+ [Fr. 49
'
392.-
x 2,1 : 100]).
Questo dato si riferisce,
però, ad un tempo lavorativo di 40 ore alla settimana.
Occorre dunque adeguarlo all
'
anno in esame.
In
tal caso, in assenza di specifiche cifre relative al 2009, il TCA ritiene opportuno rifarsi al montante d
'
ore vigente nel 2008.
Riportando
così quest
'ultima cifra
su un orario medio di lavoro
settimanale di 41,6 ore computabili nel 2008 (
cfr., per questo aspetto, STFA I 203/03 del 21
luglio 2003, consid. 4.4 e
cfr. tabella B 9.2,
pubblicata
in: La Vie économique, 5-2010, pag. 86
), il salario lordo medio ipotetico
da invalido ammonta per l'anno 2009 a Fr. 52'446,40
(
Fr. 50
'429,23
: 40 x 41,6),
rispettivamente a Fr. 4'370,53 mensili (Fr. 52'446,40 : 12 mesi)
,
ritenuto che la quota di tredicesima è
già compresa (STFA U 274/98 del 18 febbraio 1999, consid. 3a).
L
'
assicurata, quale ausiliaria di cure presso
la __________ di __________, avrebbe guadagnato da sana nel 2009, per un
'
occupazione a tempo pieno, un salario annuo
di
Fr. 58
'823,95
(cfr. consid. 12), corrispondenti ad uno stipendio di
Fr.
4
'
902.-
al mese (
Fr. 58
'823,95
: 12 mesi).
Tale reddito si situa
sopra
la media dei salari svizzeri per un
'
attività
equivalente
svolta da una donna nel 2009 al 100%;
essa prevede infatti un reddito mensile medio lordo di
Fr. 4
'
828,18
per un
'
attività esercitata per 41,6 ore alla
settimana nel settore della sanità e dei servizi sociali, livello di esigenze 4
(Tabella TA1 2008, punto 85 “
Sanità e servizi sociali
”, livello di
qualifica 4 per 40 ore di lavoro: Fr. 4
'54
7.- [salario mensile lordo] x 12 mesi [importo già comprensivo della
tredicesima] = Fr. 54'564.-. Questa somma va poi ancora aggiornata al 2009 in
funzione del rincaro del 2,1%, per ottenere un salario annuo di Fr. 55
'709
,84 [Fr. 54'564.- + (Fr. 54'564.- x 2,1
: 100)]. Riportato poi su 41,6 ore/settimana (tabella
B 9.2,
pubblicata in: La Vie économique, 5-2010, pag. 86) per un tempo di
lavoro medio - ipotetico - esigibile nel 2009 nello specifico settore della
sanità (STF 9C_748/2009 del 16 aprile 2010, consid. 4.5; STF 8C_771/2008 del 3
giugno 2009, consid. 4.1), si ottiene un importo di
Fr. 57
'
938,24
(Fr. 55
'709
,84 : 40 x 41,6) rispettivamente di
Fr.
4
'
828,18
(Fr. 57
'
938,24 : 12
mesi), quindi
inferiore
al reddito da valido conseguito dall
'
assicurata alle stesse condizioni).
Non
sono pertanto realizzati i presupposti per ridurre
il reddito
statistico da invalido
in applicazione della giurisprudenza di cui alla
STF
U 8/07 del 20 febbraio
2008 sopra menzionata.
Di conseguenza, il
reddito statistico lordo medio nazionale da invalida relativo all
'
anno 2009 rimane fissato a
Fr. 52'446,40
.
In ossequio alla giurisprudenza federale, occorre in
seguito esaminare le circostanze specifiche del caso concreto (limitazione
addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di
permesso di dimora, grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se
del caso, procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio.
Infatti, come visto, la questione a sapere se e in
quale misura i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti,
dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso
concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio,
nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi
che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente (DTF 126 V 80 consid.
5b/bb).
Il TFA ha precisato, al riguardo, che se del caso
occorre procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio. La
riduzione massima globale consentita ammonta al 25% del salario statistico,
percentuale che consente di tener conto delle varie particolarità che possono
influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla
deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve
succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il
suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80
consid. 5b/cc).
Nella presente evenienza, la Cassa
malati, rifacendosi all'operato dell'Ufficio assicurazione invalidità, ha implicitamente
applicato una riduzione del 15% dovuta alla necessità di svolgere unicamente
attività leggere e per la difficoltà a relazionarsi con colleghi ed utenza.
Alla luce della
giurisprudenza sopra citata, vista l
'
età della ricorrente (nata nel 1957 e quindi non anziana), la sua
nazionalità (svizzera), gli anni in cui ha esercitato la medesima professione (18)
e la possibilità di svolgere un
'
attività confacente al suo stato di salute in altri ambiti nella
misura dell
'
80% ferme restando
determinate limitazioni funzionali (attività in cui possa cambiare spesso
posizione da seduta a in piedi e non porti pesi superiori ai 10 kg), il TCA non ritiene di sostituire il proprio apprezzamento a quello dell
a
Cassa malati
nell
'
applicazione della riduzione concessa, che si trova del resto entro
i limiti riconosciuti dalla giurisprudenza.
Partendo quindi da un
salario da invalido di Fr.
52'446,40
e
ritenuta un
'
esigibilità dell
'
80%
in altre attività (cfr. consid. 10), ammettendo una riduzione del 15% per circostanze
personali, nell
'
anno 2009 il
reddito ipotetico da invalido
della ricorrente risulta di conseguenza assommare a
Fr. 34
'
090,16
([Fr.
52'446,40 x 80 : 100]
– [Fr.
52'446,40
x 15 : 100])
.
Confrontando
ora
questo dato con l
'
ammontare
di Fr. 58
'823,95
corrispondente al
reddito
che l
'
assicurata avrebbe conseguito
da valida
(ossia senza nessun danno alla salute) nell'anno 2009
per un
'
attività a tempo pieno, emerge un
'
incapacità al guadagno
del
42,04%
([Fr. 58
'823,95
-
Fr. 34
'
090,16
]
:
Fr. 58
'823,95
x 100), che
deve essere arrotondata al
42%
(DTF 130 V 121).
Questa
incapacità al guadagno (ossia il danno residuo o grado d'invalidità, da non
confondere con la nozione d'incapacità al lavoro),
determinata
confrontando il reddito che l
'
assicurata
avrebbe conseguito nel 2009 se non fosse intervenuta la malattia, con il
reddito che ella avrebbe potuto percepire nel 2009 svolgendo all
'
80% un
'
altra attività confacente al suo stato di salute, risulta essere del
42% e quindi inferiore al grado del 50% richiesto dall
e
C__________A (art. 7 cpv. 1).
In queste circostanze,
al termine dei 4 mesi (28 febbraio 2009) che la Cassa malati le ha accordato
per trovare un
'
occupazione
adeguata, l
'
assicurata non ha
più diritto ad alcuna prestazione per malattia a dipendenza della lombosciatalgia
con irradiazione all
'
anca
destra di cui soffriva dal 26 gennaio 2008.
Pertanto, la decisione
impugnata con cui dal 1° marzo 2009 la Cassa malati ha interrotto il versamento
delle indennità giornaliere deve essere confermata ed il ricorso va respinto.
A titolo abbondanziale,
questo Tribunale osserva che i periodi di inabilità lavorativa dovuti ai due
infortuni occorsi all
'
assicurata
nel gennaio rispettivamente settembre 2009, non sono a carico della Cassa
malati resistente, poiché essa copre soltanto le incapacità lavorative dovute a
malattia e non anche ad infortuni (doc. 1).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti