ti_gerichte · 32.2010.124 · 2010-04-14 · it
Assicurata al beneficio di tre quarti di rendita fa valere peggioramento e chiede rendita intera. L'amministrazione respinge la richiesta. Il TCA accoglie il ricorso e rimanda gli atti all'Ufficio AI per accertamenti ulteriori

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2010 32.2010.124
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2010 32.2010.124
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2010 32.2010.124

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.124
FC
/sc
Lugano
10 novembre
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Francesca
Cassina-Barzaghini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 maggio 2010 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 14 aprile 2010 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, nata nel 1950, di professione collaboratrice domestica/governante, mediante
decisione dell’Ufficio AI del 13 ottobre 2003 era stata posta al beneficio di
una mezza rendita per un grado d’invalidità del 52%, in quanto sofferente di dolori
lombari irradianti alla gamba destra.
Avviata
nel settembre 2005 una procedura di revisione, con decisione 24 novembre 2005 l'amministrazione ha soppresso retroattivamente dal 1. luglio 2005 la mezza rendita ritenendo intervenuto
un miglioramento considerevole della capacità di guadagno dal profilo economico
con un grado di invalidità del  35% nel 2005. Con separato ordine di
restituzione del 1. dicembre 2005 l’Ufficio AI ha chiesto all’assicurata la
restituzione di fr. 5'136 pari alle rendite versate a torto nel periodo dal 1.
luglio al 31 dicembre 2005.
A
seguito dell’opposizione inoltrata dall’assicurata, rappresentata dall’avv. RA
1, esperiti accertamenti ulteriori, con decisione su opposizione 7 marzo 2007
l’Ufficio AI ha parzialmente accolto l’opposizione e, di conseguenza, annullato
l’ordine di restituzione e ripristinato il diritto alla mezza rendita per un
grado di invalidità del 50% e accordato il diritto a tre quarti di rendita, per
un grado di invalidità del 62%, dal 1. giugno 2006.
Un
ricorso presentato dall’assicurata, la quale chiedeva il riconoscimento, dal 1.
giugno 2006, di una rendita intera, è stato respinto mediante pronuncia del TCA
del 17 giugno 2008 (STCA 32.2007.121 e 341).
1.2.   Nell’ottobre
2008 RI 1
ha
presentato una nuova richiesta
di prestazioni AI per adulti lamentando un peggioramento delle sue condizioni
di salute.
Esperiti
gli accertamenti medici del caso, in particolare una perizia psichiatrica, con
decisione 14 aprile 2010, l’Ufficio AI ha respinto la domanda di aumento del
grado di invalidità avendo stabilito che lo stato di salute dell’assicurata era
rimasto invariato (doc. AI 166).
1.3.   Contro
la decisione l’assicurata, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, si aggrava
dinanzi al TCA postulando l’assegnazione di una rendita intera, per un grado di
invalidità di almeno l’80%, dal 1 maggio 2008.
1.4.   Nella
risposta del 27 maggio 2010 l’Ufficio AI, confermando il contenuto della
decisione impugnata
e riferendosi alle allegate Annotazioni
del 20 maggio 2010 del medico SMR
, ha ribadito la completezza e la
coerenza della perizia psichiatrica fatta esperire dal Centro peritale per le
assicurazioni sociali (CPAS), per la quale lo stato di salute dell’assicurata non
aveva subito alcun mutamento significativo nel corso del tempo, segnatamente
rispetto al momento della resa della decisione 7 marzo 2007 (cfr. IV).
1.5.   In
corso di procedura l’assicurata ha fatto pervenire ulteriore documentazione medica,
sulla quale l’Ufficio AI ha preso posizione.
considerato
in diritto
In
ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o
della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (cfr. STF 9C_792/2007 del
7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
Nel merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita intera d'invalidità
in luogo dei tre quarti di rendita che percepisce a far tempo dal 1. giugno
2006.
Secondo
la ricorrente, rispetto alla decisione del 7 marzo 2007 (che le ha attribuito
il diritto a tre quarti di rendita), sarebbe intervenuto un rilevante peggioramento
delle sue condizioni di salute. L’Ufficio AI nega invece tale circostanza.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute
abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso
possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc,
L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n.
46
).
Secondo
l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il
grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto
del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con
quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è
portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota
a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe
potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può
tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa
in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato
del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo
generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid.
2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione
per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione
della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento
o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza
confermata dal TFA con una sentenza del 14 luglio 2006 nella causa A., U
156/05, consid. 5).
La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione
personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure
reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la
valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto
dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale)
inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono
però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere
conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa
della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione)
e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I
600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003,
consid. 4.1; STFA I 761/01 del 18 ottobre 2002, consid. 3.1, pubblicata in SVR
2003 IV Nr. 11 e STFA I 26/02 del 9 agosto 2002, consid. 3.1).
2.4.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 p. 169; Pratique
VSI 1996 p. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607; STFA I 148/98
del 29 settembre 1998, p. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht,
2003, p. 128).
Al
riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente
esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla
salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile
per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi
citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine).
(…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid.
3.2).
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre
1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento
di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa
da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
Va
altresì rilevato che secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme
da dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare
una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di
cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate
condizioni tale disturbo può causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque
allo specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità
della ripresa lavorativa da parte dell’assicurato. Al riguardo, nella sentenza
12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 131 V 49 e nelle
STF 9_C 830/2007 del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio
2010), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso
la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali
criteri sono
(1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con
sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante
simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del
conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti
ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di
provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata
(DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA I 702/03 del 28 maggio 2004, consid. 5 e STFA
I 870/02 del 21 aprile 2004, consid.
3.3.2; Pratique
VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, 2003, p. 76 segg. e 80
segg.).
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster; a proposito dell'esame dei criteri
fissati dalla giurisprudenza cfr. STFA 9C_111/2008 del 27 gennaio 2009).
Infine, va fatto presente che il TFA si é confermato nella propria
giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia (DTF 132 V 65;
STFA I 873/05 del 19 maggio 2006).
2.5.   Secondo
l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta. Qualsiasi cambiamento
importante delle circostante suscettibili di incidere sul grado d’invalidità e,
quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17
LPGA.
La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito
una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a;
vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b). Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372
consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per
sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la
situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della
rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351
consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz
über die Invalidenversicher-ung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 30/31 (art. 17 LPGA), p. 379-380).
L’Alta
Corte ha precisato che
il punto di riferimento temporale per
valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità
suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito,
come nel caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato
che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita (DTF 133 V 108 e
STF 9C_520/2009 del 24 novembre 2009, consid. 3.1).
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al
guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni,
non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv.
2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della
rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione
limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
Circa
gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad
un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI
stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno
del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis
cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in
cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa
dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo
ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77
OAI.
In questo senso si esprime anche Müller che evidenzia anche
come l’art. 17 LPGA permetta espressamente la revisione della rendita solo per
il futuro (Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der
Invalidenversicherung, Friborgo 2003, N. 318 - 320, p. 88).
2.6.   In
occasione della decisione su revisione del 7 marzo 2007, confermata da questo
TCA, l’Ufficio AI si è sostanzialmente basato sulla perizia reumatologica 13
novembre 2006 del reumatologo dr. __________ - che già aveva steso un rapporto
peritale il 12 dicembre 2002, doc. AI 25-21 -, il quale ha posto le seguenti diagnosi:
"
(...)
-    fibromialgia
-    sindrome cervico-vertebrale in stato
dopo trauma distorsivo della colonna cervicale in data 04.01.2002, iniziali
alterazioni di tipo degenerativo pluri-segmentali a livello C4/C5 e C5/C6 e
C6/C7 con a livello C4/C5 discreta protrusione discale posteriore a base larga
-    sindrome lombospondilogena bilaterale,
attualmente a sinistra più accentuata che a destra su disturbo di assimilazione
lombosacrale simmetrico con scoliosi destro convessa nella parte bassa della
colonna lombare, nonché formazione di una neartrosi lombosacrale e presenza di
discopatie a livello degli ultimi segmenti lombari, con spondilosi e
spondilartrosi in particolar modo a livello L3/L4 e L4/L5
-    peri-artropatia omeroscapolare
tendinopatica bilaterale con sintomatologia d'impingement a livello della
spalla destra
-    rizartrosi a sinistra, nonché poliartrosi delle
dita delle mani
-    tendinite modica a livello
dell'estensore breve e dell'adduttore lungo del pollice a sinistra.
(....)" (Doc. AI 77-9)
Concludendo
nel senso che l’assicurata presentava un’inca-pacità lavorativa del 50% quale donna
delle pulizie, del 40% quale badante o in un’attività lavorativa richiedente
l’utilizzo in modo ripetitivo delle mani, del 30% in un’attività leggera non
richiedente l’uso della mano sinistra, come casalinga del 30%
tenendo in considerazione la possibilità di essere aiutata dai
famigliari
(doc. AI 77-11).
Nella sua perizia il perito osservava in particolare che era presente
un'evoluzione di tipo cronico con persistenza della sintomatologia
dolorosa di tipo diffuso e la resistenza a tutte le terapie instaurate. All'esame
clinico erano presenti tutti i tender points necessari per la diagnosi di una
fibromialgia e il decorso era da considerarsi piuttosto stazionario per quanto
riguardava le problematiche di tipo degenerativo a livello della colonna
cervicale dove vi era una sindrome cervico-verte-brale con componente
cervico-brachiale. Per quanto riguardava l'evoluzione dei disturbi a livello
dell'apparato muscolo-scheletrico a partire dall'anno 2002 questi erano stati
caratterizzati in particolar modo da dolori alle mani, con una regressione
della sintomatologia a livello della mano destra, che aveva interessato
soprattutto il periodo dell'anno 2003. Di più recente insorgenza invece erano i
dolori a livello della mano di sinistra, lamentando la paziente difficoltà nell'utilizzo
di tale arto, in particolar modo del pollice e dell'indice, con dei dolori
molto spiccati a tutti i movimenti, in particolar modo se da svolgere contro
resistenza o nel tentativo di chiusura del pugno e nel fare la presa a pinza.
Di nuova insorgenza pure era la manifestazione di una rizartrosi ed una
tendinite a livello del pollice di sinistra. La problematica alla mano sinistra
comportava quindi per lo specialista delle limitazioni dettate dalla
problematica della mano, in particolar modo nel fare sforzi con la mano
sinistra, nel chiudere con forza il pugno, nell'utilizzare le dita della mano
con mobilità fine oppure ai movimenti ripetitivi (Doc. AI 77-10+11).
Il
medico SMR dr. __________ aveva comunque ritenuto imprescindibile considerare
anche le valutazioni versate agli atti dal dr. __________, reumatologo curante
dell’assicurata, il quale aveva sottolineato come la situazione dell’assicurata
avesse subito un peggioramento dal mese di marzo 2006 a dipendenza delle patologie lamentate ai polsi e alle mani. Di conseguenza, nelle sue
Annotazioni del 1 febbraio 2007, il dr. __________, confermata un’inabilità del
50% sino al marzo 2006, per il periodo successivo ha ritenuto che le inabilità
fissate dal perito andavano aumentate e, quindi, concluso per un’inabilità come
donna delle pulizie, domestica o collaboratrice famigliare del 70% e del 50% in
un’attività leggera, prevalentemente sedentaria, adatta (cfr. doc. AI 81).
Effettuato
quindi il confronto dei redditi, l’Ufficio AI con il provvedimento su opposizione
7 marzo 2007, ha ammesso l’intervento di un peggioramento delle condizioni
dell’assicu-rata suscettibile di influire sul grado di invalidità a partire dal
mese di marzo 2006 con conseguente attribuzione di tre quarti di rendita a partire
dal 1. giugno 2006 (vale a dire dopo tre mesi dal peggioramento) (doc. AI 86).
Nella
STCA del 17 giugno 2008 questa Corte ha ritenuto che le conclusioni esposte
nella perizia reumatologica del dr. __________ del 13 novembre 2006,
costituissero da valido supporto probatorio al giudizio, senza che occorresse procedere
a ulteriori atti istruttori. Ha inoltre ritenuto giustificato il fatto che l’amministrazione
avesse pure tenuto conto del peggioramento segnalato dal curante dell’assicurata
dal marzo 2006 a dipendenza delle patologie lamentate ai polsi e alle mani, correggendo
di conseguenza le percentuali di inabilità fissate dal perito, non mancando di
osservare che del resto la ricorrente aveva dichiarato di aderire a tali gradi
di incapacità lavorativa.
A
seguito della nuova domanda di prestazioni presentata nell’ottobre 2008
dall’assicurata, la quale faceva valere un ulteriore peggioramento delle sue condizioni,
segnatamente di natura psichiatrica, l’amministrazione ha interpellato il
curante psichiatra dr. __________ - il quale nel rapporto 12 dicembre 2008 ha concluso per una completa inabilità lavorativa (doc. AI 136) - e il dr. __________, il quale,
nel rapporto 20 dicembre 2008, ha concluso per una totale incapacità lavorativa
dal dicembre 2007 ponendo le seguenti diagnosi:
"
(…)
2.     Diagnosi
>      2.1
Diagnosi con ripercussione sulla
capacità lavorativa
-     Sindrome del dolore cronico su/con:
.     fibromi algia secondaria
-     Sindrome lombospondilogena cronica
su/con:
.     importanti turbe statiche con iperlordosi
lombare e scoliosi dx convessa
.     insufficienza muscolare con sindrome
miofasciale
.     malformazione di transizione
con lombalizzazione di S1 e spondilartrosi S1/S2
.     alterazioni degenerative con protusione
discali L41L5
.     Insufficienza muscolare
-     Sindrome cervico/spondilogena su/con:
.     sindrome miofasciale
.     alterazioni degenerative con condrosi
C5/C6
.     stato dopo trauma discorsivo il
04.01.2002
-     Artrosi di Heberden e rizartrosi sx
-     Tendinite di De Quervain sx
-     Ipertensione arteriosa nota da 10 anni
su/con:
.     stenosi significativa
dell'arteria renale prossimale sx, e stato dopo PTCA e Stent arteria renale
sinistra il 24.05.06
-     Intolleranza a vari medicamenti
Sentito
il medico SMR, l’Ufficio AI ha quindi dato mandato al dr. __________,
psichiatra FMH del CPAS di eseguire una perizia. Nella perizia del 14 gennaio
2010 il perito, poste quali diagnosi invalidanti
“F45.4 Sindrome
somatoforme da dolore persistente, F33.0 Sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale lieve”
, ha esposto le seguenti considerazioni e conclusioni:
"
(…)
Un discorso a parte va invece fatto per la sindrome
somatoforme da dolore persistente e per la presenza di una sindrome depressiva
ricorrente.
Penso che sia utile tenere separate queste due diagnosi
perché la tendenza alla somatizzazione e la sintomatologia fibromialgica
dell'assicurata erano state diagnosticate molto tempo prima che comparisse un
disturbo dell'umore. Inoltre il disturbo depressivo é chiaramente secondario,
in parte ai dolori cronici, in parte ai conflitti coniugali.
Detto questo, devo comunque rilevare che il problema
depressivo, adeguatamente trattato, non va ad incidere in maniera significativa
sulle risorse di questa persona.
Lo status infatti non presenta elementi di gravità. La
descrizione della giornata depone per un buon livello di funzionamento, pur con
una tendenza all'affaticabilità ed un aumento delle ore di riposo necessarie
per recuperare le energie. Le facoltà cognitive non sono intaccate dalla
depressione. L'aspetto esteriore non denota trascuratezza, ma attenzione a se
stessi ed alla propria immagine. La signora mantiene i contatti sociali con
amici di vecchia data, offrendo loro ospitalità per diversi giorni ed
occupandosi delle loro necessità, visto che si tratta di una coppia di persone
anziane.
La signora mantiene anche un'elevata capacità
decisionale e di autodeterminazione rispetto alla propria vita. Infatti avrebbe
messo in cantiere una separazione coniugale. I problemi con il marito
consistono nel disinteresse dell'uomo verso la moglie, nella sua distanza
affettiva (ed anche fisica poiché sta via intere settimane nella Svizzera
interna per lavoro) ed nel suo atteggiamento poco riconoscente. Non si tratta
dunque di maltrattamenti o di altri gravi fattori che necessitino una fuga di casa
della moglie. Sono piuttosto elementi di coppia che una persona sana, nel pieno
possesso delle sue risorse psichiche, può scegliere di non accettare più e
quindi procedere verso una separazione. Tale scelta comunque richiede energia e
sforzi enormi, che la donna sente di riuscire a fronteggiare.
La signora ha sviluppato un atteggiamento rinunciatario
verso il lavoro, ma lo stato psicopatologico non é cristallizzato ed una presa
a carico che valorizzi le risorse piuttosto che focalizzarsi sui deficit, può
ancora avere dei buoni risultati.
B.    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
1.     Descrizione di risorse e deficit
Alla luce dell'apprezzamento globale della
situazione clinica, l'esame del caso secondo i criteri di Foerster non depone
per un grave limite della funzionalità per ragioni psichiche.
La componente depressiva lieve, unita ad un
disturbo somatoforme che dura da molti anni, determina una riduzione globale
della capacità lavorativa del 20%. Questa limitazione é da intendersi come la
possibilità di stare sul posto di lavoro per otto ore, ma con un rendimento
ridotto, visto che c'é una maggiore necessità di pause per recuperare le
energie.
La riduzione del rendimento per problemi
fisici é stata quantificata dal Dr. __________. Essa garantisce già la
necessità di pause maggiori.
Pertanto le due riduzioni del grado di
capacità lavorativa non sono cumulabili tra loro.
2.     Capacità di lavoro nell'attività
attuale o da ultimo svolta
Inabile al 20% per ragioni strettamente
psichiatriche
3.     Periodi di inabilità lavorativa
accertabili
Questa inabilità lavorativa vale anche per i
periodi precedenti alla perizia odierna, a partire da quando la signora ha
fatto l'ultima domanda Al.
Per i periodi antecedenti all'ultima domanda
Al valgono le indicazioni fornite dal Dr. __________ all'epoca della perizia
SAM.
Infatti, come detto nella discussione, le
alterazioni del riposo notturno non sembrano così gravi, visto che nel
complesso la signora dorme più di sette ore.
L'inibizione sociale e gli attacchi di
panico sono limitati agli spazi affollati, mentre nei rapporti interpersonali e
di amicizia l'assicurata funziona bene. Inoltre, facendo l'ausiliaria di
pulizie in una famiglia o in una ditta, ella non avrebbe dei contatti con
luoghi pieni di gente.
4.     Capacità di lavoro come casalinga
(per assicurati di sesso femminile)
Inabilità del 20% non cumulabile con quella per
motivi somatici. (…)"
(Doc. AI 154/10-12)
Di conseguenza, interpellato il medico SMR (doc. AI 157), l’Ufficio
AI, mediante la decisione contestata, ha respinto la richiesta di aumento della
rendita di invalidità.
In fase ricorsuale, esprimendosi sul ricorso, nelle sue osservazioni
del 20 maggio 2010 il dr. __________ del SMR ha osservato che dal lato somatico
risultava la presenza d'una problematica prevalentemente somatoforme e che “
dal
lato oggettivo non risulta documentato un peggioramento somatico rispetto alla
situazione presente in occasione della perizia dr. __________
Da notare che già precedentemente la perizia dr. __________ il dr. __________
escludeva una qualsiasi ripresa lavorativa (vedi rapporto del 10.5.2006)
”. Inoltre ha pure osservato:
"
(…)
Per quanto concerne il lato psichiatrico la valutazione
peritale ha permesso di costatare una problematica psichiatrica secondaria alla
problematica algica e la conflittualità di coppia con marginale influsso sulla
CL. Come espressamente evidenziato dal perito la problematica psichiatrica non
riduce ulteriormente la CL già ridotta per motivi somatici." (doc. IV/bis)
In corso di causa l’assicurata ha prodotto un certificato 31 maggio
2010 del dr. __________, psichiatra curante, che ha posto quali diagnosi “
sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio medio grave; sindrome
somatoforme da dolore persistente; disturbo dí personalità di tipo dipendente; importante
problematica famigliare”
e ha sottolineato la
presenza di un quadro clinico e psicopatologico grave e fortemente compromesso
“
a carattere invalidante e di registro cronicizzante”
.
Ha ulteriormente osservato
:
"
Un sintomo che
ultimamente è intervenuto ad aggravare un quadro psicopatologico già al limite
dello scompenso è un'importante balbuzie che spezza il suo discorso già
interrotto a livello psichico. Questo sintomo complesso, riconosciuto dall'OMS,
non va sottovalutato, in quanto espressione di una resistenza inconscia della
paziente a dire, a causa di involontari arresti e ripetizioni E' evidente
l'intreccio tra la componente psichica e quella linguistica, o meglio la predominanza
di forti controcariche psichiche che si oppongono all'emergere dello stato
emotivo ed evidentemente legati al legame primario tra madre e bambina ed alla
voce potenzialmente strutturante del padre. Il sintomo è sostenuto da una ripetizione
inesorabile che mette la paziente in una posizione di scacco e di sofferenza,
ma al tempo stesso di godimento nel sintomo.
Non riteniamo infatti giusto od opportuno parlare di
questa resistenza della paziente in termini di "vantaggio secondario”,
sebbene comprendiamo la facilità con cui si incorre in questo errore di valutazione.
Con ciò si intende sottolineare come sia facile non cogliere determinate
sfumature che fanno però la differenza diagnostica, come nel caso della
paziente in epigrafe.
Non è di vantaggio secondario che si tratta, ma
piuttosto di un godimento sintomatico, quest'ultimo inteso come l'inconsapevole
impossibilità di distaccarsi dall'oggetto immaginario che costituisce la causa
della sofferenza, ma in modo sostitutivo, ossia come un velo che, offuscando la
vista, cela la vera causa di sofferenza, ben più angosciante dell'oggetto
"sostitutivo".
(…)
Affrontare il proprio fantasma è l'unico modo per
affrontare la propria angoscia, ma togliere quel velo significa togliere la
difesa messa in atto contro quel fantasma stesso e scoprire cosa esso rappresenta.
Questo è al momento attuale l'empasse in cui si trova la paziente e questo la
rende estremamente vulnerabile e fragile, confrontata con una parte di sé che
la spinge a godere della sua forma di vitalità "maledetta". La
paziente non ha nessun vantaggio in questa situazione, se non quello di tenersi
ad una distanza di sicurezza da una sofferenza più grande che lei percepisce
come minacciosa e mortifera.
Questo ciò che la mette nella posizione quasi di "fatalità
ineluttabile" nei confronti degli eventi della propria vita, da quello
personale, a quello coniugale, parentale e socio-relazionale.
Questo quanto ci induce ad impostare la presa a carico
della paziente in una prospettiva di supporto e sostegno, affinché acquisisca
le risorse che le permettano di elaborare i propri lutti e giungere ad un
livello quanto meno sopportabile di godimento nel sintomo.
Questo quanto ci fa ritenere la paziente, al momento
attuale, totalmente inabile in qualsiasi tipo di attività lavorativa e, anzi,
ci spinge a chiedere un'attenta e sincera valutazione da parte dei VS Uffici,
senza esitare nel contattarci per ulteriori informazioni possiate ritenere
importanti o necessarie per detta valutazione. (…)" (Doc. C)
In proposito i medici SMR
dr. __________ e dr. __________, quest’ultimo psischiatra FMH, nelle loro
annotazioni del 21 giugno 2010 hanno osservato:
"
(…)
La lettera dell'attuale psichiatra curante non apporta
elementi nuovi oggettivi o oggettivabili, se non un diverso apprezzamento dello
status descritto dalla perizia del dr. __________ senza peraltro indicare segni
o sintomi oggettivi se non "un'importante balbuzie". Tale aspetto
viene descritto come una condizione di "godimento nel sintomo", di
fatto come un "Sekundäre Krankheitsgewinn". Non potendosi dunque
considerare questo segno particolare come causa di incapacità lavorativa, non
si rilevano altri aspetti oggettivi nel nuovo rapporto, che inducano a conclusioni
diverse dalla perizia del Dr. __________." (Doc. VIII/bis)
La ricorrente ha inoltre prodotto un certificato 3 agosto 2010 del
dr. __________, riferito anche ad una degenza della ricorrente presso la Clinica
__________ dal 26 aprile al 7 maggio 2010, del seguente tenore:
"
(…)
1.  Disturbi lamentati dalla paziente: gravi
dolori poliarticolari a tutti gli arti e alla co­lonna vertebrale in toto, con
limitazione funzionale dell'80% almeno nelle funzio­ni motorie e di
coordinazione.
2. Diagnosi: vedere rapporti allegati per le diagnosi
specialistiche.
3. Prognosi: riservata, non si vede alcun
potenziale di riabilitazione. I trattamenti in corso servono a limitare, con
poca speranza, ulteriori perdite funzionali.
4. Evoluzione: da quando la paziente mi è
nota (1998), si è avuto un declino pro­gressivo delle facoltà funzionali ed uno
scadimento della qualità di vita.
5. Abilità professionale: la compromissione
funzionale è talmente elevata che la               paziente mi risulta inabile
per qualsivoglia funzione lavorativa, senza possibilità di recupero.
6. Peggioramento: vedere risposta 4. Il
bilancio dei dolori e del quadro funzionale è in peggioramento costante da
anni, esacerbato negli ultimi 18 mesi, quando la situazione si è complicata con
fenomeni neurologici di tipo extrapiramidale e problematiche psichiatriche di
depressione reattiva." (Doc. X/A1)
In
data 24 agosto 2010 il dr. __________ ha ulteriormente precisato che a suo
parere la valutazione della pratica della sua paziente andava fatta in modo più
approfondito, segnatamente nella forma di una valutazione gobale pluridisciplinare
(XVI).
Inoltre
è stato versato agli atti un rapporto del servizio di neurologia 8 luglio 2010
dell’Ospedale regionale di __________ che, valutata
la
sintomatologia tremorigena e il disturbo della parola di cui era affetta la paziente,
ha concluso che tali disturbi non fossero espressione di una sintomatologia di
tipo extrapiramidale, ma da ricondurre alla sindrome algica diffusa (Doc.
X/C1).
Infine la
ricorrente ha versato agli atti un rapporto di una valutazione funzionale
esperita il 22 giugno 2010 dai sanitari della Clinica di riabilitazione di __________
del seguente tenore:
"
Arti superiori:
La mobilità della mano destra della signora RI 1
è buona: riesce infatti a fare il pugno e ad estendere le dita, ma in flessione
avverte molte tensioni sull'apparato estensiorio. La mobilità della mano sinistra
è invece limitata: non è infatti in grado di fare il pugno; mancano 2 cm per toccare il palmo.
Tutte le attività di manipolazione con la mano sinistra
di oggetti con diametro inferiore ai 3 cm sono impossibili per lei.
La forza della mano destra, misurata con il
dinamometro Jamar, è di 12 kg, mentre nella mano sinistra è di 3 kg (di media, una donna di 60 anni dovrebbe avere 25 kg di forza nella mano dominante e 20 kg nella mano controlaterale).
Tutte le attività che richiedono una certa forza nella
presa sono impossibili.
Nel Nine Hole Pic Test (inserire 9 legnetti di 7 mm di diametro negli appositi fori), la paziente ha impiegato 42 secondi con Ia mano destra e 68
con la mano sinistra (di media ci si mette 20-23 secondi a completare il test).
I risultati di questo test mettono bene in evidenza la
grossa difficoltà che la signora RI 1 presenta nella manipolazione di piccoli
oggetti con ambedue le mani, ma in modo più rilevante per quel che riguarda la
mano sinistra.
La paziente presenta inoltre un tremore soprattutto
alla mano destra che è variabile nei giorni e nell'arco della giornata, ma che
aumenta sotto sforzo.
Sussiste anche una limitazione nella mobilità delle
spalle (circa 100° di elevazione): tutte le attività al di sopra del suo viso
sono impossibili.
Attività della vita quotidiana:
La signora RI 1 presenta molteplici difficoltà nelle
attività della vita quotidiana, dovute ai problemi sopra elencati,
A causa del tremore della mano destra, la paziente ha
ad esempio difficoltà a mangiare la minestra, a sparecchiare un piattino con
sopra una tazzina e a sfogliare un giornale, ...
Anche nella scrittura presenta delle difficoltà a causa
del tremore.
Non è inoltre più in grado di fare l'aspirapolvere, non
riesce a lavare ì piatti e quando cucina non riesce a sollevare le pentole,
Tutte le attività che richiedono una presa e della forza nelle mani, ella non è
in grado di eseguirle.
La paziente è però autonoma in quello che è l'igiene
personale, riesce a cucinare ammesso che non ci siano pentole da dover
spostare, riesce a stirare (anche se a volte le cade il ferro da stiro per
terra) e a fare la polvere alla sua altezza. Tutte queste attività la signora RI
1 è comunque in grado di effettuarle per un breve periodo.
Conclusioni:
Le difficoltà che la signora RI 1 presenta durante la
quotidianeità sono dovute soprattutto alla scarsa forza di ambedue le mani, al
tremore soprattutto della mano destra, al problema di mobilità della mano
sinistra, alla difficoltà che presenta ad abbassarsi e prendere oggetti che si
trovano sotto l'altezza delle ginocchia e all'impedimento che sussiste nei
lavori sopra l'altezza del viso."
(Doc. X/D1)
Nelle sue annotazioni del 13
agosto 2010 il dr. __________ del SMR ha osservato che dalla documentazione prodotta
non risultava un peggioramento somatico di rilievo con prevalenza di un quadro
somatoforme (Doc. XII/bis)
2.7.
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid.
1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31;
Pratique VSI 3/1997 p. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,
il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi,
fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle  inaffidabili (DTF 123 V
176, 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 pp. 329 e 332; ZAK
1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2003, p. 453).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI
2001 pp. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero
apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di
determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta
senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è
quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e
di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che
possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza
di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti
contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 p. 108 consid. 3b)aa e
riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01
del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli
assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o
a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su
indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza
probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa
la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 p. 109 consid.
3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundes-gericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, p. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
In
una sentenza del 14 luglio 2009, (9C_323/2009), pubblicata in SVR 2009 IV Nr.
56, p. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2
bis
LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che
stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può essere
riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver
visitato personalmente l’assicurato.
2.8.   Nella
fattispecie, la ricorrente contesta le conclusioni dell’am-ministrazione, sostenendo
in sintesi che le varie patologie di cui soffre, segnatamente di natura
reumatologica e psichiatrica, la limiterebbero nella sua capacità lavorativa in
misura superiore e comunque di almeno l’80%.
Ora,
secondo questo Tribunale la problematica psichiatrica è stata accuratamente
vagliata. In effetti la perizia medica allestita il 14 gennaio 2010 dal dr. __________
(doc. AI 154 e sopra consid. 2.7)
è dettagliata, approfondita
e, quindi, rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando
che precede.
In
effetti, il perito, ha effettuato un’accurata valutazione del caso per giungere
a formulare la diagnosi di
“F45.4 Sindrome somatoforme da
dolore persistente, F33.0 Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale
lieve”.
Ha quindi rilevato come
il disturbo depressivo fosse chiaramente secondario, in parte ai
dolori cronici, in parte ai conflitti coniugali e non fosse comunque tale, se adeguatamente
trattato, da incidere in maniera significativa sulle risorse dell’assicurata.
In effetti, il livello di funzionamento, la capacità decisionale e di autodeterminazione
rispetto alla propria vita, le facoltà cognitive erano ben conservati,
l’assicurata avendo peraltro ben mantenuto l’attenzione verso se stessa e la
propria immagine oltre che i contatti sociali. Anche le alterazioni del riposo
notturno non sembravano così gravi. Malgrado l’assicurata avesse sviluppato un
atteggiamento rinunciatario verso il lavoro, secondo il perito non era ravvisabile
un grave limite della funzionalità per ragioni psichiche, ma una riduzione
globale della capacità lavorativa del 20% per ragioni strettamente
psichiatriche, da intendersi come riduzione per rendimento ridotto a motivo
della maggiore necessità di pause per recuperare le energie. Secondo il perito
tale limitazione della capacità lavorativa non era peraltro cumulabile con
quella per motivi fisici (Doc. AI 154/10-12).
A
tale perizia, che non evidenzia contraddizioni e non si può affermare essere
fondata su accertamenti di fatto errati ma, al contrario, su un’attenta
valutazione del caso, può essere attribuita forza probatoria piena
conformemente ai succitati criteri stabiliti dalla giurisprudenza (cfr. consid.
2.7).
Né
del resto le dettagliate ed approfondite valutazioni del dr. __________ sono
state smentite da altri certificati da parte di medici specialisti attestanti
in modo convincente una diversa situazione clinica o un peggioramento duraturo
delle sintomatologie rilevate con riferimento alla situazione posteriore alla
perizia del 14 gennaio 2010. Quanto prodotto dalla ricorrente al fine di
dimostrare, a suo modo di vedere, una maggiore inabilità a motivo dei problemi
psichiatrici, difatti, non è in grado di sovvertire le conclusioni peritali, o
attestare un peggioramento duraturo delle sue affezioni.
In
effetti, le conclusioni peritali non possono essere modificate dalla
certificazione dello psichiatra curante dr. __________ del  31 maggio 2010, che
ha affermato che la paziente soffre di “
sindrome
depressiva ricorrente, attuale episodio medio grave; sindrome somatoforme da
dolore persistente; disturbo di personalità di tipo dipendente; importante
problematica famigliare”
e ha sottolineato la
presenza di un quadro clinico e psicopatologico grave e fortemente compromesso
“
a carattere invalidante e di registro cronicizzante”
,
a dipendenza de
l
quale l’assicurata risultava totalmente inabile in qualsiasi attività
lavorativa
(doc. C).
A
prescindere in effetti dalle suesposte considerazioni che si impongono
sul tema dell’attendibilità delle attestazioni dei medici curanti
degli assicurati, ricordato come in ragione della diversità dell'incarico
assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si
può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista,
poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico
curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (cfr. consid.
2.8), va detto che i medici del SMR dr. __________ e dr. __________
, nel
le loro annotazioni del 21 giugno 2010 hanno con motivazioni
convincenti osservato come il certificato in questione non apportasse
elementi nuovi oggettivi o oggettivabili, ma costituisse in
sostanza unicamente un diverso apprezzamento dello status descritto dalla perizia
del dr. __________ omettendo peraltro di indicare segni o sintomi oggettivi se
non "un'importante balbuzie". Quanto a quest’ultimo aspetto i medici
SMR hanno osservato che esso  peraltro veniva descritto dal curante come una
condizione di "godimento nel sintomo" (di fatto come un
"Sekundäre Krankheitsgewinn"). Non si poteva quindi considerare
questa problematica come causa di incapacità lavorativa (Doc. VIII/bis). In
effetti, le conclusioni del dr. __________ non
poggiano
su nuove diagnosi o nuovi elementi clinici che possano in qualche modo
permettere di discostarsi dalle conclusioni peritali, che peraltro risalgono a
soli quattro mesi prima, né forniscono elementi medici da cui si possa desumere,
o soltanto ipotizzare, l’eventuale peggioramento dello stato di salute rispettivamente
dai quali si possa dedurre una valutazione diversa dell’incapacità lavorativa
per motivi psichiatrici. A dette differenti valutazioni, ribadite
l’affidabilità e la completezza della valutazione specialistica del dr. __________,
non si può quindi in questa sede aderire.
Per
quanto riguarda invece l’aspetto somatico, l’amministra-zione, visto il
preavviso del medico SMR dr. __________ del 17 novembre 2009 (doc. AI 151), nella
procedura di revisione avviata a seguito della domanda dell’assicurata
dell’ottobre 2008 non ha ritenuto necessario procedere ad accertamenti specifici
ritenendo che la situazione non aveva subito modifiche rispetto alla
situazione accertata mediante perizia del dr. __________ del 13 novembre 2006.
Questa
Corte deve dissentire.
In
effetti, dall’esame degli atti la conclusione tratta dell’ammi-nistrazione va
considerata quantomeno affrettata e non basata su accertamenti esaustivi e
completi.
Se
è vero infatti che alle patologie già accertate dal dr. __________ non sembrerebbero
essersene aggiunte di nuove, è anche vero che i medici che l’hanno in cura,
segnatamente il dr. __________, internista, e il dr. __________, reumatologo,
hanno entrambi denunciato un notevole peggioramento delle condizioni di salute
dell’assicurata, non solo dal lato psichiatrico.
Nel
suo rapporto medico del 20 dicembre 2008, il dr. __________, che segue la
ricorrente dal maggio 2000,  ha effetti attestato una completa incapacità
lavorativa dal dicembre 2007, mentre che nel certificato del 26 gennaio 2006
ancora la riteneva abile nella misura del 50% (doc. AI 66), in quello del 10
maggio 2006 - dove si segnalava un primo peggioramento a motivo dei forti
dolori agli arti superiori - inabile nella misura “dell’80-90%” (doc. AI 69-2 e
139). Nel certificato più recente lo specialista in reumatologia ha denunciato
un sostanziale peggioramento delle condizioni della paziente a far tempo dal
dicembre 2007, osservando come  l
a paziente accusasse dolori
in tutto il corpo con continue richieste di prestazioni sia fisioterapiche sia
medicamentose, ed era stata ricoverata più volte a __________ con risultati
disastrosi e un susseguente netto peggioramento della situazione. Dati questi
presupposti, il medico – che peraltro è specialista nella materia interessata -
concludeva chiedendosi come si potesse ancora pretendere la “
benché minima
capacità lavorativa su un periodo superiore a qualche settimana”
, e osservava
che nell’ipotesi in cui l’amministrazione non avesse condiviso la sua
conclusione di totale incapacità lavorativa per motivi reumatologici/ortope-dici,
egli postulava l’effettuazione di una nuova perizia pluridisciplinare,
considerato come l’ultima risalisse a cinque anni prima (doc. AI 139/2-3).
Del
resto anche il dr. __________, nel rapporto medico del 9 febbraio 2009, attestata
una completa incapacità lavorativa, ha confermato che lo stato era suscettibile
di peggioramento e ha descritto le limitazioni fisiche derivanti in modo assai
severo (doc. AI 138). Ora, le limitazioni descritte sembrano a prima vista
quantomeno incompatibili con le conclusioni di capacità lavorativa residua del
70% in attività leggere non implicanti l’uso della mano sinistra tratte dal dr.
__________ nella perizia del 13 novembre 2006 (doc. AI 77-11) e anche con
quelle del 1° febbraio 2007 del dr. __________ del SMR che concludeva per una
capacità del 50% in attività adatte, sedentarie e leggere (doc. AI 81).
Risulta
peraltro dagli atti che la ricorrente è stata ospedalizzata a __________ dal 15
giugno al 12 luglio 2008 e presso la Clinica __________ dal 6 agosto al 17
agosto 2009 (doc. AI 141) e ancora dal 26 aprile al 7 maggio 2010 (doc. X/bis).
In
realtà, l’Ufficio AI, ai fini di accertare la fattispecie, si è limitato
essenzialmente a richiedere i relativi rapporti ai curanti dr.__________ e al
dr. __________, senza ulteriormente approfondire l’effettiva incidenza delle varie
patologie reumatologiche e ortopediche sulla capacità lavorativa della richiedente
rispettivamente l’evoluzione delle stesse rispetto all’ultima decisione del 7
marzo 2007. Esaminati i certificati agli atti, il dr. __________ nelle sue
annotazioni del 27 ottobre 2008 (doc. AI 135) e 17 novembre 2009 (doc. AI 151),
si è in effetti limitato ad osservare che
dal punto di vista
reumatologico la situazione era stata confermata dal TCA nella sentenza del 17
giugno 2008 ordinando unicamente l’effettuazione di una perizia psichiatrica.
Alla luce del referto del dr. __________, il dr. __________, il 4 febbraio 2010, ha poi escluso un peggioramento dal lato psichico (doc. AI 157).
S
tante l’insistenza con cui i curanti hanno costantemente ribadito la
sussistenza di un’inabilità completa a titolo definitivo, l’amministrazione
avrebbe invece dovuto effettuare nuovi accertamenti al fine di valutare l’effettiva
evoluzione delle patologie reumatologiche/ortopediche sulla capacità lavorativa
dell’assicurata prima di emettere la decisione contestata.
Non
risulta in particolare che alcun medico specialista, in particolare non il dr.__________
che aveva peritato l’assicurata nel dicembre 2002 e nel novembre 2006 (doc. AI
25 e 77), sia stato interpellato direttamente dall’amministrazione e si sia
pronunciato sulla capacità lavorativa a dipendenza delle problematiche reumatologiche
alla luce dei nuovi certificati presentati dall’interessata.
Non
va peraltro ignorato il fatto che la perizia del dr. __________, sulla quale,
come detto, in sostanza si basa il provvedimento del 7 marzo 2007, risale al novembre
2006, e quindi ben tre anni e mezzo prima della decisione impugnata, motivo
per cui occorre verificare se sino alla decisione contestata 14 aprile 2010 sia
effettivamente subentrato un peggioramento delle condizioni di salute anche dal
punto di vista strettamente reumatologico/ortopedico
.
In
proposito va detto che un peggioramento rilevante parrebbe a prima vista sostanziato
anche dai certificati prodotti dalla ricorrente nel corso della presente
procedura ricorsuale.
In
effetti, nel certificato 3 agosto 2010 il dr. __________ ha sottolineato i “
gravi dolori poliarticolari a tutti gli arti e alla co­lonna
vertebrale in toto, con limitazione funzionale dell'80% almeno nelle funzio­ni
motorie e di coordinazione”
, escludendo un potenziale
di riabilitazione e osservando come da quando egli aveva in cura la paziente si
fosse verificato un declino pro­gressivo delle facoltà funzionali ed uno
scadimento della qualità di vita concludendo, con riferimento alla capacità
lavorativa, che “
la compromissione funzionale è talmente elevata che la
paziente mi risulta inabile per qualsivoglia funzione lavorativa, senza possibilità
di recupero”.
Ha infine osservato come il peggioramento delle condizioni
della paziente fosse in atto da anni, con una esacerbazione “
negli ultimi 18
mesi”,
non da ultimo con l’ulteriore apparizione di fenomeni neurologici di
tipo extrapiramidale e problematiche psichiatriche di depressione reattiva
(Doc. X/A1).
È
stato pure prodotto il rapporto d’uscita relativo alla degenza della ricorrente
presso la Clinica __________ dal 26 aprile al 7 maggio 2010 per un “
Decadimento
delle condizioni generali, esacerbazione dei dolori cronici osteomuscolari e
articolari, dolori addominali diffusi, scompenso della sindrome depressiva
associata a tremori, disturbi della coordinazione con rallentamento psicomotorio
e balbuzie
” (Doc. X/B1).
Sempre
il dr.__________ in data
24 agosto 2010 ha ulteriormente sottolineato la complessità del caso e, quindi, la necessità di accertare
meglio la fattispecie (XIV bis).
Inoltre
è stato versato agli atti un rapporto del servizio di neurologia 8 luglio 2010
dell’Ospedale regionale di __________ al quale è stato chiesto di valutare
la sintomatologia tremorigena e il disturbo della parola di cui era
affetta la paziente (sintomi evidenziati in occasione del ricovero dal 26
aprile al 7 maggio 2010, doc. X/C)
.
Infine
pure dalla valutazione funzionale esperita il 22 giugno 2010 dai sanitari della
Clinica di riabilitazione di__________ sembrerebbe emergere un peggioramento
della situazione degli arti superiori,
considerato come gli
ergoterapisti abbiano sottolineato le difficoltà presentate in ogni attività a
motivo della scarsa forza di entrambe le mani, del tremore soprattutto della
mano destra, del problema di mobilità della mano sinistra (oltre che delle difficoltà
ad abbassarsi e prendere oggetti al di sotto dell'altezza delle ginocchia e ad effettuare
lavori sopra l'altezza del viso, doc. X/D1; cfr. al consid. 2.6). Se si
considera come all’epoca della perizia del dr.__________ le difficoltà agli
arti superiori erano essenzialmente limitate alla mano sinistra (tanto è vero
che la residua capacità lavorativa del 70% attestata dal dr. __________ era
riferita ad attività da svolgere unicamente con la mano destra; doc. AI 77;
cfr. sopra consid. 2.6), il fatto che sembrerebbe intervenuto anche un
peggioramento della mano destra, con diminuzione della forza e tremore (a causa
del quale l’interessata ha
difficoltà anche nelle
attività quotidiane quali ad esempio assumere   alimenti liquidi, sparecchiare,
sfogliare un giornale, nella scrittura), rilevato altresì come la richiedente
sia destrorsa, lascia quantomeno ipotizzare la possibilità di un peggioramento delle
condizioni valetudinarie posteriore alla perizia del 13 novembre 2006 e
precedente la resa della decisione impugnata ed idoneo ad influire sulla capacità
lavorativa.
Va
ancora rilevato che, per costante giurisprudenza, il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base
della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in
concreto il 14 aprile 2010 – quando si ritenga che fatti verificatisi
ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2;
DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid.
1b).
In concreto,
i certificati
versati agli atti, in particolare quello del 3 agosto 2010 del dr. __________, con
allegato rapporto d’uscita relativo al ricovero dal 26 aprile al 7 maggio 2010,
sono successivi alla decisione impugnata. Secondo questa Corte essi possono
tuttavia essere presi in considerazione, dato che si riferiscono (anche) ad un
ricovero della paziente avvenuto il 26 aprile 2010 e, quindi, pochi giorni dopo
la resa della decisione contestata, e considerato pure come il medico abbia
messo in evidenza un peggioramento delle condizioni della paziente in atto da
anni e soprattutto nel corso degli ultimi 18 mesi, ossia in un’epoca ampiamente
precedente il 14 aprile 2010 (doc. X/A).
Pertanto,
potendo il referto del 3 agosto 2010 del dr. __________  permettere di
accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato,
tale rapporto è rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di
mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente
la decisione del 14 aprile 2010
(cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003). Parimenti può essere concluso per
le costatazioni effettuate dai sanitari della Clinica di __________ in data 22
giugno 2010 considerato come tale valutazione funzionale sia verosimilmente stata
effettuata su mandato del dr.__________ alla dimissione dalla Clinica __________
il 7 maggio 2010, ossia meno di un mese dopo la resa della decisione contestata
(doc. X/B1).
Ne
consegue che questo TCA, valutata la documentazione all’inserto riferita alle
patologie somatiche di cui è portatrice la ricorrente, reputa che nella specie s’imponevano
seri e più approfonditi esami intesi ad addivenire ad un chiaro e attendibile
giudizio sullo stato di salute dell’assicurata e sulle sue effettive ripercussioni
invalidanti, con particolare riferimento alle patologie reumatologiche di cui è
sofferente. In particolare, senza procedere ad ulteriori accertamenti medici non
è possibile concludere con sufficiente tranquillità che al momento della resa
del provvedimento contestato la ricorrente continuava a presentare un’abilità lavorativa
del 50% in attività leggere adeguate.
Visto
quanto sopra, annullata la decisione contestata, gli atti sono rinviati
all’Ufficio AI affinché proceda ad un’accurata valutazione dell’aspetto reumatologico.
In
esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente
sul diritto alla rendita dell’assicura-ta.
2.9.   Vincente
in causa, la ricorrente, patrocinata RA 1 ha diritto ad un'indennità per ripetibili (cfr. STF del 5 settembre 2007 nella causa V., K 63/06 e la citata DTF 126
V 11 seg. consid. 2).
2.10.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità
delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
parzialmente accolto
ai sensi dei considerandi.
§  La decisione del 14
aprile 2010 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.8
.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti