ti_gerichte · 36.2003.3 · 2003-03-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.03.2003 36.2003.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.03.2003 36.2003.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.03.2003 36.2003.3

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.3
cs
/cd
Lugano
25 marzo 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 dicembre 2002
di
__________
contro
Cantone Ticino,
6500 Bellinzona
rappr. da: Dipartimento della sanità e
della socialità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con scritto
del 23 dicembre 2002 al TCA intitolato "
richiesta di restituzione della
quota parte cantonale (contributo obbligatorio) in caso di trattamento
ambulatoriale - medicalmente indicato - effettuato fuori dal cantone di
domicilio - applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal
" la Cassa malati
__________ ha richiesto quanto segue:
"
(…)
IN ORDINE
"La procedura venga sospesa per un
periodo di 18 mesi.
In via sussidiaria, l'azione venga inoltrata d'ufficio alla
competente autorità giudiziaria e trattata successivamente ai sensi delle
conclusioni di cui sopra.
In via ancora più
sussidiaria, l'azione venga inoltrata alla competente istanza cantonale ai fini
dell'emanazione di una decisione impugnabile e volta alla tutela del termine di
perenzione concernente il diritto di ripetizione fatto valere.
Protestate spese e ripetibili".
NEL MERITO
In applicazione
dell'art. 41 cpv. 3 LAMal la parte convenuta è condannata a pagare alla parte
ricorrente un importo - che sarà quantificato in prosieguo di causa -
protestate spese e ripetibili.
IN
FATTO ED IN DIRITTO
I.    IN ORDINE
1.
Legittimazione ricorsuale:
secondo la giurisprudenza del tribunale
federale l'assicurato - nella sua qualità di debitore dell'indennizzo (in luogo
del fornitore di prestazioni) - dispone di un diritto legale di rimborso nei
confronti del cantone di domicilio e ciò ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal.
Alla stessa stregua, secondo la giurisprudenza del tribunale federale, deve
essere accordato all'assicuratore un diritto di ripetizione nei confronti del
cantone di domicilio quando l'assicuratore, in virtù di una convenzione
perfezionata con l'ospedale, figura come debitore dell'intera fatturazione o se
ha pagato la totalità della fattura all'ospedale funge da garante. Questo
diritto di ripetizione dell'assicuratore è un diritto proprio, indipendente,
che nasce dal passaggio all'assicuratore, attraverso una cessione legale, del
diritto di rimborso proprio dell'assicurato (DTF 123 V 299 considerando 4).
Fino
al 4 gennaio 2002, data di notifica alla qui ricorrente delle due decisioni
emanate dal Tribunale federale delle assicurazioni in materia datate, entrambe,
21 dicembre 2001 la __________ ha pagato tutte le fatture concernenti
trattamenti ambulatoriali, indicati da un profilo medico, effettuati fuori dal
cantone di domicilio senza procedere alla deduzione della quota parte a carico
del cantone (cfr. art. 41 cpv. 3 LAMal). Sulla base di quanto sopra appare
palese che la qui ricorrente disponga di un diritto alla ripetizione nei
confronti del cantone di domicilio.
2.
Competenza e procedura:
nell'ambito della messa in opera dell'art. 41
cpv. 3 LAMal né la legge (LAMal), né l'ordinanza (OAMal), regolano la
competenza e la procedura per l'esercizio e l'eventuale realizzazione
giudiziale di diritti contro il cantone di domicilio dell'assicurato. Le
disposizioni concernenti la procedura e il contenzioso ai sensi degli artt. 80
segg. LAMal contemplano soltanto le controversie tra assicurati e assicuratori,
oppure, assicuratori tra loro e terzi (artt. 80-87 LAMal) nonché le
controversie tra assicuratori e fornitori di prestazioni (art. 89 LAMal).
La regolamentazione della competenza e della procedura a
livello cantonale per quanto riguarda il campo d'applicazione dell'art. 41 cpv.
3 LAMal è quindi fondamentalmente compito dei cantoni.
L'autonomia
procedurale cantonale è limitata dal diritto federale in quanto i cantoni
devono designare quale ultima istanza un'autorità giudiziaria, la
legittimazione e i motivi per i ricorsi devono essere garantiti almeno nella
stessa misura che per il ricorso di diritto amministrativo al TFA. Infine, la
procedura non può essere strutturata in modo tale che l'esercizio del diritto
al rimborso di quanto bonificato in esubero, principio sancito dal diritto
federale, sia difficoltoso, o peggio, reso illusorio (DTF 123 V 300 seg.
considerando 5).
Per quanto concerne
la realizzazione di diritti di ripetizione dell'assicuratore nei confronti del
cantone di domicilio dell'assicuratore ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal (come
fatto valere nel caso presente in relazione ai trattamenti ambulatoriali
indicati dal profilo medico fuori del cantone di domicilio) il diritto
cantonale non prevede esplicitamente una norma inerente alla competenza e alla
procedura.
In particolare, in
relazione alla tutela del termine di perenzione da osservare nell'ambito di
un'azione tendente alla ripetizione di un importo va ricordato che il diritto
procedurale cantonale deve essere predisporre atti tesi a salvaguardare il
termine di perenzione: qualora ciò non fosse garantito, una pretesa inerente il
diritto federale potrebbe essere ostacolata dal diritto processuale cantonale,
attitudine questa che violerebbe, indiscutibilmente, il diritto federale.
Né la dottrina né la
giurisprudenza stabiliscono quali atti possono essere ritenuti adeguati per
sospendere il termine di perenzione del diritto di ripetizione fatto valere nel
caso presente. E' comunque risaputo ed incontestato sia dalla dottrina che
dalla giurisprudenza, che l'inoltro di un'azione giudiziaria permette di
interrompere lo scorrere del termine di perenzione, motivo per cui il cantone è
tenuto a prevedere le modalità della messa in essere di tale istituto.
Inoltre, in
relazione al caso, appare giudizioso riferirsi al messaggio 6 novembre 1991 del
Consiglio federale relativo alla LAMal, dove veniva sottolineata la necessità
d'unificare la procedura in ambito LAMal (messaggio, p. 113). Il punto centrale
della prospettata unificazione consiste nella possibilità di adire rapidamente
un'istanza giudiziaria - ciò tenuto pure conto dei brevi termini di perenzione
previsti nella LAMal - così da consentire una conclusione rapida del processo e
quindi la tutela del diritto, evitando di adire, in prima battuta, istanze
preliminari amministrative interne legate a direttive e tenute a tutelare certi
interessi. Ciò si riferisce chiaramente anche alla presente controversia LAMal.
Con riferimento
all'oggetto della presente richiesta va sottolineato che la legislazione
ticinese non prevede alcuna norma procedurale e ciò è in parte violazione del
diritto federale. A tal proposito, la citata giurisprudenza federale sottolinea
che il diritto processuale cantonale non può rendere impossibile la
realizzazione di un principio previsto dal diritto federale, ciò sarebbe in
netta contraddizione con i più elementari principi giuridici.
Ora, ricordato che
la presente richiesta si fonda sul tenore dell'art. 41 cpv. 3 LAMal e, come
tale, trattasi di pretesa inerente il diritto assicurativo ne discende che il
presente gravame possa essere validamente sottoposto al giudizio di codesto
lodevole Tribunale. Del resto, ripresa la giurisprudenza federale citata,
un'istanza giudiziaria cantonale dev'essere ritenuta, giocoforza, competente.
3.
Conclusioni senza indicazione dell'ammontare:
che le conclusioni
debbano essere finalizzate in modo tale che in caso di approvazione dell'azione
possano essere elevate a sentenza giudiziaria, è un principio primario del
diritto di procedura civile. Nel caso presente - trattasi di una pretesa
fondata sull'art. 41 cpv. 3 LAMal e quindi dedotta dal diritto delle
assicurazioni sociali - vale il principio inquisitorio che trasferisce in linea
di principio la raccolta dei fatti al tribunale giudicante (cfr. Kieser, Ueli:
Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zürich 1999, numero
marginale 200 e relativi rinvii). Già solo per questo motivo, risulta che non è
imperativo quantificare la pretesa oggetto della vertenza.
Del
resto, ci si può riferire alla DTF 116 II 219, che rileva come in un
procedimento civile vi sono delle eccezioni al principio: il TF intravede delle
eccezioni al principio conosciuto in materia di procedura civile per quanto
riguarda l'indicazione dell'ammontare nelle conclusioni, laddove altrimenti non
si potrebbe esercitare un diritto fondato sul diritto federale.
Nel
presente caso, la situazione è tale che da una parte, solo dopo il procedimento
di assunzione delle prove eseguito con la partecipazione del tribunale si
disporranno dei dati necessari alla quantificazione dell'ammontare del credito;
dall'altra, la ricorrente dipende dalla parte convenuta per quanto attiene la
determinazione delle conclusioni: infatti, solo la convenuta dispone dei dati
necessari in relazione alla questione a sapere se un trattamento ambulatoriale
fuori dal cantone di domicilio era o meno indicato dal profilo medico (cfr.
decisione del tribunale federale del 21 dicembre 2001 (K 204/98) considerando
4c/bb).
Nel
caso in cui - persino con la partecipazione della convenuta - non fosse
possibile determinare l'ammontare della ripetizione, nel presente caso il
tribunale non potrà fare a meno, visto che vale il principio inquisitorio, di
stimare l'ammontare della ripetizione, ad esempio avvalendosi di dati raccolti
su di un periodo d'osservazione della durata di un anno.
Prove:
DTFA del 21 dicembre 2001 (K 204/98)
(doc. _)
4.
Domanda di sospensione:
per quanto concerne la domanda di sospensione
per un periodo di 18 mesi, va ritenuto che nulla si oppone a tale domanda se la
controparte acconsente. L'apertura del processo è necessaria solo perché nel
caso presente va tutelato il termine di perenzione del diritto di ripetizione
e, secondo il parere della dottrina dominante, non è possibile rinunciare
all'esercizio di tale diritto. Il periodo di sospensione di 18 mesi serve ad
accertare i fatti rilevanti per la ripetizione, insieme con la qui convenuta e
a creare, eventualmente, lo spazio per perfezionare una transazione.
La
sospensione della procedura richiesta è perciò anche nell'interesse della parte
convenuta ed è in sintonia con il principio dell'economia processuale.
5.
Obbligo
di inoltro:
nel diritto delle assicurazioni sociali vige chiaramente il
principio istruttorio. Una conseguenza di questo principio è l'obbligo di
inoltro, secondo cui le richieste in giustizia vanno inoltrate d'ufficio
all'istanza competente (cfr. Kieser, Ueli, loc. cit., numero marginale 210, 221
segg. e 369 con numerose indicazioni alla dottrina e alla giurisprudenza).
Nella
denegata ipotesi in cui l'autorità giudiziaria adita dovesse ritenersi
incompetente, il presente gravame dovrà essere inoltrato d'ufficio all'autorità
competente.
6.
La ricorrente si riserva espressamente il diritto di completare la tesi qui
redatta, sia da un punto di vista giuridico che per quanto riguarda i fatti, in
prosieguo di causa nonché per le relative prove.
II.   IN FATTO
7.
Dall'entrata in vigore della LAMal, avvenuta il 1. gennaio 1996, è sempre
stata litigiosa la problematica della partecipazione dei cantoni ai costi di
trattamento ambulatoriale - intervento medicalmente indicato - fuori cantone
presso uno stabilimento ospedaliero pubblico o sovvenzionato dai poteri
pubblici.
8.
Il Tribunale federale delle assicurazioni, mediante due giudizi datati,
entrambi, 21 dicembre 2001 ha deciso che - nella tematica in parola - i cantoni
di domicilio hanno l'obbligo di prendersi carico la differenza di tariffa a
condizione che le tariffe applicate siano più elevate rispetto a quelle
destinate ai residenti del luogo di situazione della struttura ospedaliera.
Prove:
DTFA del 21.12.2001 (K 204/98)
(doc. _)
DTFA del 21.12.2001 (K 203/98)
(doc. _)
9.
Sulla base del tenore delle citate sentenze la qui ricorrente pone la
questione a sapere in quale misura esiste a carico del cantone di domicilio un
obbligo di corrispondenza della differenza di tariffa che - di fatto - è stata
presa a carico dalla __________ per i propri assicurati che si sono sottoposti
a cure ambulatoriali fuori cantone. Più precisamente, in base ai succitati
giudizi federali la __________ ha - limitatamente ai propri assicurati -
anticipato la quota finanziaria che avrebbe dovuto essere presa a carico dal
Cantone di domicilio.
III. IN DIRITTO
10.
Con le decisioni 21 dicembre 2001 il TFA ha
deciso che i cantoni hanno l'obbligo di finanziare la differenza di tariffa per
i casi (trattamento medico indicato) curati fuori dal cantone di domicilio ma
presso strutture pubbliche o sovvenzionate dai poteri pubblici e ciò quando i
costi sono più elevati rispetto a quelli applicati ai residenti del cantone
dove lo stabilimento ospedaliero ha sede.
Prove:
DTFA del 21.12.2001 (K 204/98)     (doc. _)
DTFA del 21.12.2001 (K 203/98)     (doc. _)
11.
Come evidenziato sub. 3 la qui ricorrente è
impossibilitata, in questo momento, a quantificare l'importo che dovrebbe fare
oggetto di restituzione poiché la fissazione dello stesso dipende,
principalmente, dalla collaborazione della parte qui convenuta, rispettivamente
dei dati che potrebbero essere prodotti, per definire quali trattamenti
ambulatoriali effettuati fuori cantone possano rientrare, validamente, nella presente
tematica.
Ciò
scaturisce con meridiana evidenza da quanto indicato dal TFA al considerando
4c/bb del proprio giudizio 21 dicembre 2001 (K 204/98):
"Besteht im
Wohnkanton keine Behandlungsmöglichkeit, weder in einem Spital und auch nicht
in einem auf der Spitalliste des Kantons aufgeführten Spital, noch in einer
teilstationären Einrichtung nach Art. 39 Abs. 2 KVG oder in einer
Privatarztpraxis, hat die versicherte Person nach Art. 41 Abs. 1 erster Satz
KVG grundsätzlich die freie Wahl unter den auswärtigen Leistungserbringern.
Begibt sie sich in ein ausserkantonales öffentliches oder öffentlich
subventioniertes Spital, hat daher der Wohnkanton eine allfällige
"Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des
betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons" nach
Art. 41 Abs. 3 ersten Satz KVG zu übernehmen, ohne dass es darauf ankommen
kann, ob eine ambulante oder eine teilstationäre Behandlung im Sinne von Art.
41 Abs. 1 und 2 KVG gegeben ist. Eine Einschränkung des Wahlrechts besteht
lediglich insofern, als nach Gesetz (Art. 32 Abs. 1 KVG) und Rechtsprechung
(BGE 127 V 142 ff. Erwägung 4, insbesondere S. 143 f. Erwägung 4c/bb und S. 145
f.  Erwägung 4d) der oder die Versicherte von mehreren unter dem Gesichtspunkt
der medizinischen Gründe in Betracht fallenden Behandlungen allenfalls die
kostengünstigste zu wählen hat."
Prove:
DTFA del 21.12.2001 (K 204/98)
(doc. _)
12.
A titolo abbondanziale va pure osservato che
l'eventuale comunicazione, entro un termine temporale fissato a livello
cantonale, di un caso di ricovero fuori cantone può, semmai, rivestire il
carattere di un termine d'ordine la cui inosservanza non dovrebbe comportare la
perenzione del diritto al pagamento della differenza di tariffa ex art. 41 cpv.
1 LAMal.
Del
resto, un'altra interpretazione del diritto procedurale cantonale renderebbe
aleatorio l'esercizio di una pretesa garantita dal diritto federale. Rifiutare
un diritto a prestazioni, solo ed esclusivamente, adducendo l'assenza di una
promessa di assunzione di diritto cantonale sarebbe, in realtà, un formalismo
eccessivo. In quest'ottica, una disposizione cantonale non resisterebbe certo
all'applicazione del tenore della giurisprudenza federale poiché la
disposizione cantonale impedirebbe l'applicazione e la messa in essere di un
obbligo a livello federale di assumere le differenze tariffarie. (DTFA 123 V
300 c. 5).
13.
La LAMal non regolamenta, espressamente, il
termine di prescrizione dei crediti ex LAMal.
Secondo
Dottrina e Giurisprudenza, il termine di prescrizione dei crediti fondati sulla
LAMal segue di disposti applicabili in regime LAVS. Pertanto, l'art. 47 cpv. 2
LAVS prevede che il diritto di richiedere la restituzione si prescrive nel
termine di un anno a far tempo dal momento in cui la casa di compensazione ha
avuto conoscenza del fatto, ma al più tardi 5 anni dopo il pagamento della
rendita. Come confermato dalla giurisprudenza federale detti termini sono in
realtà dei termini di perenzione.
Orbene,
atteso come la qui ricorrente ha avuto conoscenza del suo diritto alla
restituzione al più presto alla data di intimazione dei due giudizi federali
citati in precedenza ne discende che la __________ dispone del diritto di
richiedere la restituzione di quanto anticipato (parte che avrebbe dovuto
essere assunta dal cantone) negli ultimi 5 anni.
Sulla base di quanto precedentemente sviluppato
siamo a chiedervi di voler sospendere la presente procedura per una durata di
18 mesi." (cfr. doc. _)
1.2.   Con risposta
del 18 febbraio 2003, il Consiglio di Stato del Canton Ticino chiede al TCA di
dichiarare il ricorso irricevibile, e osserva:
"
(…)
L'azione legale promossa dalla __________ è
intestata quale ricorso (vedi pag. 2). In virtù dell'art. 1a della Legge di
procedura per il Tribunale cantonale delle assicurazioni l'atto di ricorso deve
essere redatto in lingua italiana su carta semplice e contenere:
a) l'indicazione della decisione querelata;
b) una concisa esposizione dei fatti;
c) una breve motivazione;
d) le conclusioni del ricorrente.
Come si può facilmente costatare di primo acchito
il ricorso in esame non soddisfa questi requisiti.
Per stessa ammissione della ricorrente
l'impugnativa ha il solo scopo di interrompere i termini di prescrizione.
Questi termini non possono tuttavia essere interrotti con un ricorso che non
soddisfa i requisiti minimi posti dalla Lp TCA.
Corrisponde al vero che prima del 31 dicembre
2002 la legislazione cantonale non prevedeva esplicitamente né competenze né
procedura applicabili alle richieste di rimborso basate sulle prestazioni
ambulatoriali fornite fuori Cantone. Ciò non può del resto sorprendere, dato
che nessuno immaginava che queste prestazioni potessero rientrare nel campo
d'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal.
Con le sentenze del TFA menzionate dalla
ricorrente (ma in realtà le sentenze sono 3: a quelle menzionate dalla
ricorrente si aggiunge la DTF 127 V 409) il Tribunale federale ha sanzionato -
in modo a dire il vero non del tutto lineare - l'obbligo del Cantone di intervenire
anche in questi casi, se la prestazione ambulatoriale è stata fornita da un
ospedale pubblico o sussidiato situato fuori Cantone e se vi è differenza di
tariffa per i pazienti con domicilio in un altro Cantone.
Appare pertanto normale che per questi nuovi
obblighi finanziari il legislatore cantonale non abbia in precedenza previsto
una apposita procedura. Questa lacuna è del resto stata colmata con il Decreto
esecutivo che designa l'istanza deputata a verificare se sono adempiuti i
requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41
cpv. 3 LAMal del 10 dicembre 2002 (pubblicata su BU del 13 dicembre 2002),
decreto che ha sostituito quello precedentemente in vigore.
Ciò nonostante si contesta che l'azione
giudiziaria promossa da __________ soddisfi i requisiti minimi posti a siffatto
atto.
Anzitutto perché la ricorrente mai ha chiesto una
decisione sui casi in questione, né al Cantone, né all'Ente ospedaliero
cantonale. Dato che la pretesa avanzata dalla ricorrente è strettamente connessa
a quelle relative alle degenze stazionarie fuori Cantone, essa avrebbe dovuto
perlomeno pretendere una decisione dalle autorità competenti per l'applicazione
dell'art. 41 cpv. 3 LAMal. Non lo ha mai fatto. L'adire ora direttamente
codesto lodevole Tribunale costituisce un inammissibile accorciamento delle
istanze ricorsuali.
Pur avendo intitolato il proprio scritto
"ricorso" non vi è dunque alcuna decisione impugnata. Questo fatto da
solo dovrebbe portare all'irricevibilità del ricorso.
Ma vi è di più: non solo la ricorrente non ha
quantificato l'importo preteso; essa non ha nemmeno indicato su quali
prestazioni fornite da chi e a quali assicurati si fondano le sue pretese.
Manca
pertanto una pretesa minimamente circostanziata.
La ricorrente non può
certo richiamarsi genericamente al principio inquisitorio cui soggiace la
presente procedura per sottrarsi a qualsivoglia obbligo di collaborazione,
obbligo che è sancito sia dalla giurisprudenza, sia dal nuovo articolo 61 cpv.
1 lett. c) della Legge federale sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA). Ora appare evidente che l'assicuratore contro le
malattie è l'unico a sapere quali dei suoi assicurati sono stati curati
ambulatoriamente fuori Cantone, dato che ne ha pagato le fatture all'ospedale
fuori Cantone. E ancora: quali di queste prestazioni ambulatoriali
extracantonali sono connotate dai motivi di ordine medico di cui all'art. 42
cpv. 2 LAMal (si rammenta, a titolo puramente abbondanziale, che i ricoveri
volontari in stazioni extracantonali non soggiacciono al contributo del Cantone
di domicilio dell'assicurato giusta l'art. 41 cpv. 3 LAMal). Considerato che
per le cure ambulatoriali fuori Cantone non è stata prevista nessuna procedura
di preventivo rilascio di garanzia finanziaria da parte del Cantone (come è il
caso invece per le cure stazionarie) né il Cantone né tanto meno l'EOC sanno
infatti chi si è fatto curare fuori Cantone.
Anche il Tribunale non potrà pertanto fare altro
che chiedere un elenco dettagliato alla ricorrente (a meno di interpellare
tutti gli ospedali pubblici svizzeri per sapere quali pazienti ticinesi hanno
curato ambulatoriamente…).
A prescindere dunque da altri aspetti
procedurali, incombeva alla ricorrente l'onere di circostanziare le sue
pretese, indicando perlomeno nome e cognome del paziente, data della
prestazione, nome del fornitore di prestazioni e importo della fattura.
Senza queste indicazioni è assolutamente
impossibile valutare qualsiasi pretesa, dato che la LAMal non prevede
indennizzi forfetari da parte del Cantone. Va pure ricordato che prima di
versare questi importi il Cantone sarà tenuto per legge a verificare
l'indicazione medica ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal di queste prestazioni
fornite fuori Cantone.
Concludendo dobbiamo quindi ricordare che il
generico richiamo da parte della ricorrente al principio inquisitorio ha il
solo e unico scopo di nascondere le sue omissioni a livello di esposizione dei
fatti. Dichiarare ricevibile il presente ricorso e conseguentemente interrompere
i relativi termini di prescrizione e perenzione equivarrebbero a premiare
questo atteggiamento. Se la ricorrente intende avanzare delle pretese relative
alle prestazioni ambulatoriali fuori Cantone, lo deve fare in modo
circostanziato e con l'indicazione di dati di fatto concreti.
Si impone pertanto la dichiarazione di
irricevibilità.
P.Q.M.
si chiede sia giudicato:
1.   il ricorso è irricevibile.
§
Subordinatamente e nella denegata ipotesi il ricorso fosse considerato
ricevibile si aderisce alla richiesta di sospensione per un periodo di 18 mesi.
2. Spese a carico della ricorrente." (cfr.
doc. _)
1.3.   Con scritto
5 marzo 2003 __________ ha chiesto una proroga del termine per presentare le
prove fino al 7 aprile 2003 (doc. _).
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tiene conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
Giusta
l'art. 41 cpv. 3 LAMal se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai
servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'ente pubblico, situato fuori
dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i
costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti
del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In questo caso, il diritto di
regresso giusta l'articolo 79 si applica per analogia al Cantone di domicilio.
Il Consiglio federale disciplina i particolari.
Con
decisione del 10 dicembre 2001, pubblicata in DTF 127 V 409, il TFA ha
stabilito che nella nozione di servizi ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 prima frase
LAMal rientrano di massima tutte le prestazioni fornite dall'ospedale pubblico,
o sussidiato dall'ente pubblico, situato fuori dal Cantone di domicilio, sia
per le cure ospedaliere che per quelle semiospedaliere o per quelle prestate
ambulatoriamente, compresa un'eventuale degenza, per le quali, in conseguenza
della partecipazione ai costi da parte dell'ente pubblico competente (art. 49
cpv. 1, 2 e 5 LAMal), sussistono tariffe differenti secondo che l'assicurato
abiti o non abiti nel Cantone.
Sulla
base di questa sentenza e di due decisioni non pubblicate del 21 dicembre 2001
(K 204/98 e K 203/98), l'__________a chiede al TCA che il Canton Ticino venga
condannato alla restituzione della quota parte cantonale derivante dalle cure
prestate ambulatoriamente fuori dal Canton Ticino.
Le parti
chiedono innanzitutto che il TCA si pronunci sulla ricevibilità della
richiesta.
2.2.   Per quanto
concerne le vie di diritto da seguire per far valere una simile pretesa va
innanzitutto rammentato che l'alta Corte, in una decisione del 16 dicembre
1997, ha stabilito che le cause aventi per oggetto l'interpretazione e
l'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal rientrano nel campo del diritto delle
assicurazioni sociali ai sensi dell'art. 128 OG, per cui è competente in ultima
istanza il TFA (DTF 123 V 290).
Nella
predetta decisione l'Alta Corte ha in particolare affermato:
"
5.- Wie bereits in Erw. 3 hievor dargelegt,
regeln weder Gesetz (KVG)
noch Verordnung (KVV) Zuständigkeit und Verfahren
zur
Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen
Durchsetzung von Ansprüchen gegen den Wohnkanton des Versicherten aufgrund von
Art. 41 Abs. 3 KVG
(vgl. SPIRA, Le contentieux
en matière d'assurance-maladie selon le nouveau droit, in: Revue
jurassienne de jurisprudence, RJJ 3/1996 S. 191
ff.). Die
Verfahrens- und Rechtspflegebestimmungen gemäss
Art. 80 ff. KVG
beschlagen lediglich
Streitigkeiten zwischen Versicherten und Versicherern bzw. Versicherern unter
sich oder mit Dritten (
Art. 80-87 KVG
)
sowie Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (
Art. 89 KVG
). Die Regelung der
Zuständigkeit und des Verfahrens auf kantonaler
Ebene im Anwendungsbereich von
Art. 41 Abs. 3 KVG
ist somit grundsätzlich Sache der Kantone. Dabei handelt es sich um
selbständiges kantonales Verfahrensrecht, dessen Verletzung
grundsätzlich nicht im Verfahren der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gerügt werden kann (BGE 123 II 361 Erw. 1a/aa,
122 II 243 f. Erw. 2a, 112 V 110 ff. Erw. 2c mit zahlreichen Hinweisen auf die
Praxis des Eidg.
Versicherungsgerichts; GYGI,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., S. 93 f.).
Der kantonalen Verfahrensautonomie sind von
Bundesrechts wegen insofern Schranken gesetzt, als die Kantone als letzte
Instanz eine richterliche Behörde zu bestellen haben (
Art. 98a Abs. 1 OG
) und Beschwerdelegitimation
sowie Beschwerdegründe mindestens im gleichen Umfang wie für die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht zu
gewährleisten sind (
Art. 98a Abs. 3 in Verbindung
mit Art. 128 OG
).
Schliesslich darf das Verfahren nicht in der
Weise ausgestaltet werden, dass die Durchsetzung des bundesrechtlichen
Differenzzahlungsanspruches übermässig erschwert oder gar vereitelt würde.
Der beschwerdeführende Kanton Schwyz hat in den
§§ 4 ff. der Verordnung über die Kostenübernahme bei ausserkantonaler
stationärer Spitalbehandlung vom 30. April 1996 Zuständigkeit und Verfahren
geregelt. Danach hat, wer Leistungen aus
Art. 41
Abs. 3 KVG
beansprucht, ein entsprechendes Gesuch um
Kostengutsprache beim Amt für Gesundheit und Soziales einzureichen. Dieses
erlässt eine
Verfügung, womit es über das Begehren
entscheidet. Hiegegen kann nach Massgabe der Verordnung über die
Verwaltungsrechtspflege Beschwerde erhoben werden." (cfr. DTF 123 V 290)
A livello
cantonale, l'art. 72 cpv. 1 LCAMal prevede che il Consiglio di Stato designa
l'istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione
da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di
ricovero ospedaliero fuori Cantone. Il cpv. 2 prevede che tale istanza rilascia
inoltre le garanzie finanziarie giusta l'art. 41 cpv. 3 LAMal ai sensi dei
disposti vigenti. Giusta il cpv. 3 il regolamento definisce i criteri che
disciplinano la materia di cui ai cpv. 1 e cpv. 2.
L'art. 76
LCAMal da parte sua attualmente recita:
"
1.   Contro le decisioni emesse in virtù della
presente legge, è data
facoltà di reclamo
all'organo amministrativo che le ha emesse entro 30 giorni dalla notificazione.
2.
Contro le decisioni su reclamo di cui al cpv. 1, è data facoltà di ricorso al
Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla notificazione.
3.
Contro le decisioni concernenti la garanzia dell'assunzione dei costi per
le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato reclamo e vi è facoltà di ricorso
al Tribunale cantonale della assicurazioni.
4.
E' applicabile la Legge di procedura per le cause amministrative."
(sottolineature del redattore)
Nel
Messaggio del 3 gennaio 1996 riguardante la Legge cantonale di applicazione
della legge federale sull'assicurazione malattie (LCAMal), il Consiglio di
Stato, a proposito dell'art. 72 ed in particolare dei ricoveri extracantonali,
affermava che "
il nuovo regime LAMal (art. 41 cpv. 3) prevede il
disposto secondo cui se per motivi d'ordine medico l'assicurato ricorre ai
servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'Ente pubblico, situato fuori
del suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra
i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli
abitanti del Cantone dove si trova il suddetto ospedale. In questo caso si applica
per analogia il diritto di regresso al Cantone di domicilio dell'assicurato
giusta l'art. 79 LAMal (…). Questa nuova impostazione è suscettibile di creare
oneri particolari al nostro Cantone. Si giustifica pertanto una puntuale
verifica circa l'esistenza di motivi di ordine medico, così definiti ope legis.
Qualora
non sussistessero i motivi di ordine medico poc'anzi menzionati, nessun onere
incomberebbe al Cantone e l'eventuale differenza tariffale andrebbe a carico
dell'assicurato nei termini di legge
."
Nel
Messaggio del 20 marzo 1996, concernente gli "Emendamenti al disegno di
Legge cantonale di applicazione della legge federale sull'assicurazione
malattie (LCAMal)" il Consiglio di Stato, a proposito delle vie di diritto
in caso di ospedalizzazioni fuori Cantone, così si esprimeva:
"
(…)
Attraverso la successiva approvazione di un
Decreto
legislativo concernente le vie di diritto in caso di ospedalizzazioni fuori
Cantone
, questo Consiglio di Stato ha inteso proporre una norma finalizzata
a disciplinare le vie di diritto nella situazione di ospedalizzazioni fuori del
Cantone Ticino, quando queste avvengono per motivi di ordine medico e in
ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico.
Con il presente Messaggio si intende integrare il
contenuto di tale
Decreto legislativo
nel testo di legge (LCAMal),
procedendo nel contempo ad alcuni emendamenti di ordine formale conseguenti
all'inserimento di questo nuovo disposto legislativo.
La modifica in oggetto comporterà quanto segue:
a)
l'introduzione di un art. 81 nuovo concernente le
sentenze in materia di
ospedalizzazione fuori Cantone
;
b)   la modifica della numerazione dei successivi
articoli di legge;
c)
una modifica all'art. 86 (ex 85) che si rende necessaria a seguito della
nuova numerazione degli articoli di legge;
d)
la modifica dell'art. 91 (ex art. 90) concernente l'abrogazione di altri
dispositivi normativi;
e)
un emendamento all'ALLEGATO concernente la
modifica di altre leggi,
e
precisamente alla cifra II (art. 1 cpv. 1 lett. l) della Legge di procedura per
le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni, del 6 aprile
1961).
Allegato trasmettiamo il nuovo testo della
LCAMal, comprensivo degli emendamenti proposti attraverso il presente
Messaggio.
(…)
1. PREMESSA
In data 3 gennaio 1996 questo Consiglio di
Stato ha licenziato il Messaggio accompagnante il disegno LCAMal.
Come specificato nello stesso Messaggio (cfr.
pagg. 34 e 61), ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ospedalizzazioni
che devono avvenire fuori del Cantone Ticino
per motivi di ordine medico
(urgenza, prestazioni non dispensate nel Cantone Ticino o prestazioni non
fornite in un ospedale fuori del Cantone che figurerà nell'elenco
pianificatorio di cui all'art. 39 cpv. 1 lett. e) LAMal), e qualora le stesse
abbiano luogo in
ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico,
il
Cantone Ticino dovrà assumere la differenza tra i costi fatturati
("tariffa esterna") e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili
agli abitanti del Cantone ove ha sede il nosocomio in cui avviene il ricovero.
(…)
2. PROCEDURA CANTONALE
2.1 Istanza cantonale deputata alla
verifica dei motivi di ordine
medico
Siccome al Cantone, per questo tipo di
ricoveri ospedalieri, incombono oneri finanziari, l'art. 72 del disegno di LCAMal
prevede che il Consiglio di Stato abbia a designare un'istanza deputata a
verificare l'esistenza dei
motivi di ordine medico
ai sensi dell'art. 41
cpv. 2 LAMal.
Un disposto della medesima natura figura del
resto anche nel decreto legislativo di applicazione della LAMal, approvato da
codesto Gran Consiglio nella seduta del 18 dicembre 1995 (art. 5 DL).
In ragione di quanto sopra, con risoluzione
numero 697 del 14 febbraio 1996 questo Consiglio di Stato ha designato l'
Ufficio
del medico cantonale
quale istanza di verifica dell'esistenza dei motivi di
ordine medico che possono creare oneri al Cantone Ticino in situazione di
ricoveri extracantonali.
2.2 Situazione fluida sul piano nazionale
L'entrata in vigore della LAMal al 1° gennaio
1996 - e con essa dei disposti qui richiamati di cui all'art. 41 cpv. 2 e cpv.
3 - ha comportato parecchie difficoltà nel quadro dell'applicazione pratica di
questi medesimi dispositivi di legge.
La Conferenza dei direttori cantonali della
sanità (CDS) ha predisposto la costituzione di una Commissione di studio
riguardante l'applicazione della LAMal, tra i cui compiti figura anche quello
di indicare una procedura uniforme sul piano nazionale nelle situazioni di
ricoveri ospedalieri extracantonali dettati da motivi di ordine medico.
I lavori di questa Commissione sono tuttora in
corso, per cui si impone di definire una procedura provvisoria onde poter
rispondere alle situazioni di ospedalizzazioni in atto o in procinto di essere
predisposte.
Definire una strategia cantonale in questo
ambito diventa altresì importante, necessaria e urgente al fine di tutelare i
diritti dei cittadini residenti nel Cantone Ticino che necessitano di ricoveri
ospedalieri esterni.
2.4 Ricoveri ospedalieri nei confronti dei
quali il Cantone Ticino
riconoscerà una partecipazione
finanziaria ai sensi dell'art. 41
cpv. 3 LAMal
2.4.1 Ricoveri nel reparto comune
Come già più volte richiamato nel Messaggio
concernente la LCAMal, la nuova legge federale sull'assicurazione malattie ha
inteso operare una distinzione netta tra
assicurazione sociale
(che
comprende in particolare anche l'
assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie
) che soggiace al diritto delle assicurazioni sociali, e
assicurazioni
complementari
, quest'ultime poste nell'ambito del diritto privato.
L'
assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie
copre, in particolare, la degenza illimitata nel
reparto
comune di un ospedale
.
Riprendendo in particolare un'indicazione
emersa al riguardo nel quadro dei lavori della Commissione CDS, si intende
pertanto limitare la partecipazione ai costi per ricoveri extracantonali
giustificati da motivi di ordine medico alle situazioni in cui il cittadino
interessato è coperto unicamente attraverso l'
assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie
.
Incomberà invece all'assicuratore la copertura
totale delle pretese finanziarie dell'ospedale curante, in caso di cittadini
che hanno sottoscritto assicurazioni complementari per ricoveri in strutture
stazionarie (coperture assicurative per camera comune in tutta la Svizzera,
camera semiprivata o camera privata).
Qualora l'assicurato fosse ricoverato per
motivi di ordine medico nella divisione comune di un ospedale pubblico o
sussidiato dall'ente pubblico fuori del Cantone Ticino e la cui assicurazione
complementare non dovesse coprire interamente i costi fatturati, in questo caso
il Cantone assumerà la differenza scoperta (vecchie formule assicurative che
prevedono un'indennità fissa per giornata d'ospedalizzazione).
Il complesso del tema in questione appare
invero particolarmente delicato.
Questo Consiglio di Stato è cosciente che solo
la futura giurisprudenza potrà definire gli esatti contorni di questa
particolare fattispecie.
2.4.2 Assenza di pianificazione cantonale
giusta l'art. 39 LAMal
Come già rilevato in ingresso, di principio il
Cantone Ticino assumerà i costi derivanti da ospedalizzazioni extracantonali ai
sensi della LAMal unicamente se i ricoveri avverranno in nosocomi fuori del
Cantone, ma compresi nella pianificazione cantonale (elenco pianificatorio ai
sensi dell'art. 39 cpv. 1 lett. e) LAMal, che indicherà anche le strutture
stazionarie fuori Cantone).
Solo quando è appurato che le prestazioni
necessarie non possono essere effettuate in un ospedale sito nel Cantone o in
un nosocomio fuori del Cantone ma inserito nella nostra pianificazione, allora
il Cantone Ticino assumerà gli oneri di legge in caso di ricoveri
extracantonali giustificati da motivi di ordine medico in altre strutture
pubbliche o sussidiate dall'ente pubblico.
E' ovviamente fatto salvo il caso d'urgenza,
per il quale il Cantone Ticino assumerà gli oneri di legge anche in strutture
non necessariamente comprese nella pianificazione cantonale,
purchè
ovviamente si tratti di uno stabilimento pubblico o sussidiato dall'ente
pubblico compreso nella pianificazione del Cantone ove avviene il ricovero.
Fintanto che non saranno approvati gli elenchi
pianificatori, le ospedalizzazioni fuori Cantone saranno riconosciute ai sensi
di legge, e secondo i parametri qui indicati,
in senso lato
.
In altri termini saranno riconosciuti gli
oneri di legge derivanti da ricoveri in ospedali pubblici o sussidiati
dall'ente pubblico (ricoveri nella divisione comune, per assicurati coperti
solo attraverso l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie),
purchè quest'ultimi non risultino esclusi da un'eventuale pianificazione
definita nel frattempo dal Cantone in cui è sito il nosocomio.
2.5 Procedura legata al riconoscimento di
oneri da parte del
Cantone
Per ricoveri extracantonali passibili di
creare oneri finanziari al Cantone Ticino, il medico curante dell'assicurato
deve inoltrare una domanda all'Ufficio del medico cantonale tramite un apposito
modulo ufficiale.
Sulla base delle indicazioni fornite, il
medico cantonale decide sull'emissione della garanzia finanziaria per la
copertura dei costi di degenza a carico del Cantone.
Qualora fosse definito un rifiuto della
garanzia finanziaria, potranno essere invocati i rimedi di diritto qui
indicati.
Nel caso di un'ospedalizzazione a carattere
d'urgenza, la domanda verrà inoltrata dopo l'avvenuto ricovero, comunque il più
presto possibile.
La garanzia finanziaria sarà in seguito emessa
se per il ricovero urgente risulteranno ottemperate le condizioni qui già
richiamate.
3. MEZZI DI DIRITTO
Il punto principale oggetto della presente
proposta di decreto legislativo si riferisce alla definizione delle vie di
diritto in caso di contestazioni attinenti al giudizio del medico cantonale in
merito al rilascio di un garanzia finanziaria relativa ai ricoveri ospedalieri
extracantonali.
Considerata sia la natura delicata di questo
problema, sia gli aspetti poliedrici che lo contraddistinguono, e non da ultimo
tenuto conto anche delle norme CEDU, a giudizio di questo Consiglio di Stato la
via di diritto, in caso di contestazioni attinenti alla materia specifica, deve
essere individuata nel Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Questo Tribunale garantisce infatti i migliori
presupposti per un giudizio che deve emanare da una procedura semplice e
spedita, come richiede l'art. 87 cpv. 1 lett. a) LAMal.
L'esperienza specifica di questa autorità
giudiziaria meglio si addice infatti alla natura particolare del contenzioso
attinente a questa precisa fattispecie.
Non va inoltre dimenticato che in materia di
ospedalizzazioni fuori Cantone non può essere escluso a priori anche un
coinvolgimento del TCA già in base alla LAMal stessa, ma per quanto riguarda il
rapporto tra assicurato e assicuratore. Infatti anche per quest'ultimo
un'ospedalizzazione fuori Cantone può comportare oneri maggiori.
Di regola l'assicuratore deve infatti assumere
al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio
dell'assicurato, mentre se l'assicurato, per motivi d'ordine medico, ricorre a
un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la
tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni (art. 41 cpv. 1 e 2
LAMal).
In pratica l'assicurato che intende farsi
ospedalizzare fuori Cantone necessita di due garanzie: da una parte quella
dell'assicuratore per la differenza tra la tariffa applicabile nel suo luogo di
domicilio e quella applicabile al fornitore di prestazioni prescelto;
dall'altra quella del Cantone secondo l'art. 41 cpv. 3 LAMal.
Per il primo caso l'istanza di ricorso
indicata dallo stesso diritto federale è il TCA (art. 86 LAMal).
Per il secondo, in mancanza di un'indicazione
di legge esplicita, sarebbe il Consiglio di Stato (art. 55 della Legge di
procedura per le cause amministrative).
Anche da questo profilo è pertanto
auspicabile affidare al TCA i ricorsi contro le decisioni dell'Ufficio del
medico cantonale concernenti l'assunzione da parte del Cantone della quota di
spesa a suo carico in base all'art. 41 cpv. 3 LAMal.
Potremmo, in caso contrario, trovarci di fronte
a decisioni contraddittorie del TCA e del Consiglio di Stato riguardanti una
stessa e medesima fattispecie (indicazione medica della stessa ospedalizzazione
fuori Cantone), e ciò unicamente a causa dei diversi rimedi di diritto.
Lo stesso TCA potrà inoltre stabilire in via
definitiva le parti a cui può essere riconosciuta una legittimazione attiva ad
intraprendere un'azione di contestazione davanti all'autorità giudiziaria.
Come del resto già richiamato in entrata, il
dispositivo attinente ai rimedi di diritto nei casi di specie verrà poi incluso
nel corpus legis della LCAMal.
(…)
EMENDAMENTI AL DISEGNO LCAMal
H. Sentenza in
materia di
ospedalizza-
zioni fuori
Cantone
Articolo 81 (nuovo)
1
Contro
le decisioni dell'istanza designata dal Consiglio di Stato deputata a
verificare i motivi di ordine medico in caso di ricoveri fuori Cantone in
ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico, è data facoltà di reclamo
all'istanza stessa entro 15 giorni dalla notificazione.
2
Contro
le decisioni su reclamo dell'istanza di cui al cpv. 1 è data facoltà di ricorso
al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla
notificazione."
(cfr.
Messaggio del 20 marzo 1996)
." (sottolineature del redattore)
Nel
Rapporto del 5 giugno 1997 della Commissione della gestione e delle finanze sui
messaggi 3 gennaio 1996, 20 marzo 1996 e 19 febbraio 1997 concernenti la legge
cantonale di applicazione della legge federale sull'assicurazione malattie
(LCAMal), i relatori, a proposito degli art. 74 segg. (contenzioso), ed in
particolare il progetto relativo all'art. 76, hanno affermato:
"
Il messaggio del Consiglio di Stato suddivide
tutti i possibili ricorsi in
diverse casistiche. Tale modo di procedere
risulta inutilmente dispersivo e alla fin fine di difficile comprensione.
Inoltre il messaggio lascia sussistere delle competenze del TRAM per la verità
non immediatamente identificabili. La Commissione "verifica leggi"
ritiene che per il cittadino, ma anche per l'amministrazione sia di gran
lunga preferibile avere un solo tribunale, cioè il TCA, che si occupi
dell'intera materia. Si potrà così beneficiare di una miglior competenza
generale e soprattutto il cittadino non avrà alcun dubbio sull'autorità cui
rivolgersi sia contro le decisioni delle casse malati sia contro quelle
dell'amministrazione. In questo senso è opportuno unificare tutti i termini di
ricorso e di reclamo a 30 giorni. Tale termine è infatti tipico del diritto
delle assicurazioni sociali per cui si potranno evitare dubbi e soprattutto spiacevoli
errori.
In questo modo tutto il contenzioso relativo
alla LCAMal è retto da due principi semplici e univoci:
- qualsiasi decisione può essere contestata al
TCA
- qualsiasi decisione può essere impugnata
entro 30 giorni.
Si evitano così distinzioni complesse a
detrimento tanto dei cittadini che degli specialisti. La Commissione della
gestione e delle finanze ha già più volte sottolineato l'attenzione che deve
essere portata alla possibilità materiale per il TCA di rispettare il principio
di celerità e anche in questa occasione invita il Consiglio di Stato ad agire
in tal senso. Il nuovo art. 76 sostituisce gli art. 76, 77, 78, 79 80 e 83 del
messaggio del Consiglio di Stato. Di conseguenza viene modificata la
numerazione degli articoli successivi." (sottolineature del redattore)
Come
visito in ingresso a questo considerando l'attuale art. 76 LCAMal prevede che
contro le decisioni concernenti la garanzia dell'assunzione dei costi per le
ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato reclamo e vi è facoltà di ricorso al
TCA.
Va poi
rilevato che il 9 febbraio 1999, in applicazione dell'art. 72 LCAMal è stato
emanato il Decreto esecutivo "che designa l'istanza deputata a verificare
se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi
di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori
Cantone" che prevedeva quanto segue:
"
richiamati:
-
la Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994, art.
41 cpv. 3, secondo il quale "se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato
ricorre ai servizi di un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico,
situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la
differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili
agli abitanti del Cantone ove si trova sul suddetto ospedale",
-   l'art. 72 della Legge di applicazione della Legge federale
sull'assicurazione malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997, ove si prescrive che
"il Consiglio di Stato designa l'istanza deputata a verificare se sono
adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi  di cui
all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone",
-
la modifica del 1° dicembre 1998 della Legge sugli ospedali pubblici del 20
dicembre 1982, che ha abrogato l'art. 17 lett. p),
-   il principio secondo cui l'onere finanziario derivante dalla
partecipazione cantonale alle ospedalizzazioni fuori Cantone in istituti acuti
è stato delegato dal Cantone all'Ente ospedaliero cantonale (art. 33 cpv. 1bis
Legge ospedaliera), mentre quello derivante dalle ospedalizzazioni fuori
Cantone in istituti non acuti e psichiatrici è rimasto a carico del Cantone;
considerato che per motivi di semplificazione
della procedura e di razionalità amministrativa è indicato affidare la
competenza di verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da
parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero
ospedaliero fuori Cantone e quella di rilasciare la garanzia finanziaria per tutte
le ospedalizzazioni fuori Cantone alla medesima istanza;
sentito l'Ente ospedaliero cantonale,
d e c r
e t a:
Art. 1
L'Ente
Ospedaliero Cantonale, e per esso il Settore Sanitario della Direzione, è
designato quale istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per
l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in
caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone per tutte le ospedalizzazioni e a
rilasciare la relativa garanzia finanziaria.
Art. 2
Le spese
di partecipazione cantonale alle ospedalizzazioni fuori Cantone in istituti non
acuti e psichiatrici sono addebitate alla voce di spesa n. 295.364.02
"Contributi cantonali per le ospedalizzazioni fuori Cantone".
Art. 3
Il
presente decreto abroga la risoluzione governativa n. 6609 del 19 dicembre
1997.
Art. 4
Il
presente decreto è pubblicato sul Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti
esecutivi del Cantone Ticino ed entra immediatamente in vigore.
1)
."
Con il 1°
gennaio 2003, come afferma il Cantone nella propria risposta, è entrata in
vigore una modifica del DE, nel senso che :
"
richiamati:
–    la Legge federale sull’assicurazione
malattie (LAMal) del 18 marzo 1994, art. 41 cpv. 3, secondo il quale «se, per
motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico
o sussidiato dall’ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il
Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli
corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova
il suddetto ospedale»,
–    l’art. 72 della Legge di applicazione della
Legge federale sull’assicurazione malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997, ove si
prescrive che «il Consiglio di Stato designa l’istanza deputata a verificare se
sono adempiuti i requisiti per l’assunzione da parte
del Cantone dei costi di cui all’art. 41
cpv. 3 LAMal in caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone»,
ricordato che a
seguito degli accordi intervenuti su richiesta dell’Ente ospedaliero cantonale
(EOC), a partire dal 2003 la gestione delle ospedalizzazioni fuori Cantone non
sarà più assicurata
dall’EOC (cfr.
Messaggio governativo n. 5177 del 27 novembre 2001);
considerato che per
motivi di semplificazione della procedura e di razionalità amministrativa è
indicato affidare la competenza di verificare se sono adempiuti i requisiti per
l’assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all’art. 41 cpv. 3 LAMal in
caso di ricovero
ospedaliero fuori
Cantone e quella di rilasciare la garanzia finanziaria per tutte le ospedalizzazioni
fuori Cantone alla medesima istanza;
sentito il Medico
cantonale, su proposta del Dipartimento della sanità e della socialità
d e c r e t a :
Art. 1
1
L’Ufficio del medico cantonale è designato quale
istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l’assunzione da
parte del Cantone dei costi di cui all’art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero
ospedaliero fuori Cantone per tutte le ospedalizzazioni
e a rilasciare la
relativa garanzia finanziaria.
2
L’Ufficio è pure competente a decidere
sull’assunzione da parte del Cantone dei costi delle prestazioni di cura
ambulatoriale fornite in ospedali fuori Cantone.
Art. 2
Le spese di partecipazione cantonale
conseguenti all’applicazione dell’art. 41 cpv. 3 LAMal sono addebitate alla
voce di spesa n. 295.364.003 «Contributi cantonali per le ospedalizzazioni
fuori Cantone».
Art. 3
1
Il presente decreto abroga il Decreto esecutivo
che designa l’istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per
l’assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all’art. 41 cpv. 3 LAMal in
caso di ricovero ospedaliero fuori Cantone del 9 febbraio
1999.
2
Alle richieste di assunzione dei costi
e di garanzia finanziaria inoltrate prima del 1° gennaio 2003 si applicano il
diritto e la procedura previgenti.
3
I ricoveri ospedalieri autorizzati
dall’Ente Ospedaliero Cantonale e la cui degenza è iniziata prima del 31
dicembre 2002 vengono addebitati all’EOC in base al diritto previgente. Nel
caso dovesse emergere una differenza tra il contributo assegnato all’EOC nel
2002 e la spesa effettiva, detta differenza verrà compensata tra il Cantone e
l’EOC." (sottolineature del redattore)
2.3.   Da quanto
sopra emerge che il TFA ha stabilito che la procedura cantonale deve prevedere
un'autorità competente per decidere in merito alle pretese derivanti dall'art.
41 cpv. 3 LAMal.
Nel
Canton Ticino il legislatore, nel febbraio del 1999, ha dato competenza
all'Ente Ospedaliero Cantonale, e per esso al Settore Sanitario della
Direzione, per verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da
parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal in caso di ricovero
ospedaliero fuori Cantone per tutte le ospedalizzazioni e a rilasciare la
relativa garanzia finanziaria.
Con il 1°
gennaio 2003 la competenza è stata trasferita all'Ufficio del medico cantonale
ed è stata estesa alle decisioni inerenti l'assunzione da parte del Cantone dei
costi delle prestazioni di cura ambulatoriale fornite in ospedali fuori
Cantone.
Contro le
relative decisioni è data facoltà di ricorso al TCA (cfr. art. 76 LCAMal).
Poiché il
"
ricorso
" di __________ è del 23 dicembre 2002 (doc. _), va
risolta la questione circa la competenza del TCA a decidere in prima istanza
sulle pretese fatte valere dall'assicuratore. Infatti, l'art. 3 cpv. 2 del
decreto esecutivo del 10 dicembre 2002 prevede che alle richieste di assunzione
dei costi e di garanzia finanziaria inoltrate prima del 1° gennaio 2003 si
applicano il diritto e la procedura previgenti.
Dall'iter
legislativo sopra riportato per esteso risulta che la limitazione della
competenza delegata all'Ente Ospedaliero Cantonale unicamente per i casi di
ricovero ospedaliero e non anche per le prestazioni di cura ambulatoriale, era
dovuta alla circostanza che l'art. 41 cpv. 3 LAMal era ritenuto applicabile
unicamente ai casi di ricovero ospedaliero fuori Cantone e non anche ai casi di
cure ambulatoriali fornite in ospedali fuori Cantone.
Quest'ultima
interpretazione, da parte del Tribunale federale, è infatti recente (le
decisioni sopra citate sono del mese di dicembre 2001).
L'esclusione
da parte del legislatore cantonale della casistica relativa alle cure
ambulatoriali fuori Cantone è pertanto dovuta all'interpretazione inizialmente
data all'art. 41 cpv. 3 LAMal e non ad una volontà precisa del legislatore di
escludere le prestazioni fornite ambulatoriamente fuori Cantone da un controllo
preventivo delle autorità cantonali.
Per cui,
in questo ambito, vi è una lacuna legislativa.
Va qui
rammentato che una lacuna legislativa è in particolare ammessa nel caso in cui
la legge non prevede una risposta ad una questione giuridica ed una soluzione
non risulta neppure sulla base di un'interpretazione della legge (DTF 124 V 271
consid. 2a; DTF 113 V 12; DTF 103 V 100) la quale risulta, quindi, incompleta.
Il
giudice deve colmare la lacuna sulla base dell'art. 1 cpv. 2 CCS come se fosse
il legislatore (DTF 112 V 53). Tale regola permette in futuro di trattare altri
casi allo stesso modo e di evitare una disuguaglianza di trattamento tra gli
assicurati (A. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, Basilea e Francoforte
1994, p. 46). Non è infatti ammissibile ritenere che la mancanza di una norma
sia sempre riconducibile ad un silenzio qualificato.
La prassi
più recente tende, inoltre, in generale, a considerare le leggi amministrative
in larga misura incomplete e quindi a completarle, dove esiste una necessità
palese, invece di concludere, nel caso di mancanza di una disposizione, a
favore di un'intenzione in tal senso del legislatore (ZBl 2/2001 p. 94 e
dottrina citata). Pure la giurisprudenza del Tribunale federale si è
allontanata dalla distinzione classica tra lacuna propria e impropria,
avvicinandosi al concetto di incompletezza in condizione con quanto pianificato
("planwidrige Unvollständigkeit"; ZBl citato).
La chiara
volontà del legislatore ticinese nell'ambito dell'applicazione dell'art. 41
cpv. 3 LAMal era quella di permettere innanzitutto al Cantone di vagliare la
necessità del ricovero extracantonale e di permettere un esame giudiziario
all'assicurato che si vedeva negare la necessità, istituendo la possibilità di
ricorso al TCA.
La
mancanza di una via di diritto in ambito di cure ambulatoriali prestate in
ospedali fuori dal Canton Ticino è dovuta all'errata, ma comprensibile,
interpretazione inizialmente data all'art. 41 cpv. 3 LAMal e non alla volontà
di dare competenza direttamente al TCA quale prima istanza, senza alcun vaglio
preliminare da parte dell'autorità cantonale. Per cui la mancanza di vie di diritto
in caso di cura ambulatoriale extracantonale non è un silenzio qualificato ma
una soluzione introdotta in conformità alla volontà del legislatore che si è
rivelata imperfetta e quindi incompleta rispetto a quanto era stato
pianificato.
Essa non
regola infatti, in modo corretto, la situazione allorché un assicuratore
intende chiedere il rimborso delle proprie spese in caso di prestazione fornita
dall'ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico situato fuori dal
Cantone di domicilio per le cure prestate ambulatoriamente.
In simili
condizioni dev'essere ravvisata una lacuna, che questo TCA è autorizzato a
colmare e che per i casi successivi al 31.12.2002 è stata colmata tramite
l'emanazione del DE del 10 dicembre 2002.
Rammentato
che da un attento esame del Messaggio del 20 marzo 1996, emerge la volontà del
Consiglio di Stato di dare la possibilità di ricorso al TCA contro le decisioni
di prima istanza del Medico Cantonale, alfine di unificare la procedura e
conferire al TCA la competenza di decidere quale ultima istanza
cantonale in tutti gli ambiti nei quali va applicata la nuova LAMal e che per
l'art. 1 lett. l LPTCA questo Tribunale è competente a giudicare i ricorsi
contro le decisioni pronunciate dall'istanza designata dal Consiglio di Stato
nel quadro della Legge di applicazione della legge federale sull'assicurazione
malattie (LCAMal), il TCA non è competente per decidere in prima istanza sulle
prestazioni fatte valere dalla Cassa in mancanza di una decisione di
un'autorità cantonale.
Tale
competenza va invece attribuita all'Ente Ospedaliero Cantonale e per esso al
Settore Sanitario della Direzione, prevedendo il DE del 10 dicembre 2002, in
vigore dal 1.1.2003, all'art. 3 cpv. 2, che alle richieste di assunzione dei
costi e di garanzia finanziaria inoltrate prima del 1° gennaio 2003 si
applicano il diritto e la procedura previgenti.
Tenuto
inoltre conto dell'opportunità di garantire alle parti il doppio grado di
giurisdizione (STFA del 29 gennaio 2003 nella causa D., U 129/02,), la
trasmissione del "
ricorso
" del 23 dicembre 2002 all'Ente
Ospedaliero Cantonale si impone.
In queste
circostanze, il ricorso è irricevibile e gli atti vanno trasmessi all'Ente
Ospedaliero Cantonale per l'emanazione di una decisione.
La
richiesta della Cassa di sospendere la procedura per 18 mesi e la domanda di
proroga per la presentazione di ulteriori prove, divengono prive di oggetto.
Tutte le ulteriori pretese e argomenti sollevati da __________ saranno oggetto
di esame da parte dell'autorità competente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
irricevibile
.
2.-   Il ricorso
è trasmesso all'Ente Ospedaliero Cantonale, e per esso al Settore Sanitario
della Direzione, per i suoi incombenti.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti