ti_gerichte · 35.2005.21 · 2005-08-31 · it
Vittima di un incidente stradale con trauma distorsivo al rachide cervicale. Causalità naturale già accertata con precedente sentenza cantonale di rinvio. Ammessa pure la causalità adeguata. Nuovo rinvio all'assicuratore per definire diritto a prestazioni e quello all'assistenza amministrativa.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.08.2005 35.2005.21
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.08.2005 35.2005.21
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.08.2005 35.2005.21

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.21
MM
/
sc
Lugano
31 agosto 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Maurizio Macchi,
vicecancelliere
segretario:
Gianluca
Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 marzo 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2
febbraio 2005 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 2
marzo 2002, RI 1 - all'epoca alle dipendenze del __________ di __________ in
qualità di cameriera e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni
presso CO 1 - è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale al
volante della propria autovettura, sinistro avvenuto in territorio del Comune
di __________.
A causa
dell'urto, come risulta dal rapporto 21 marzo 2002 del dott. __________,
neurologo, l'assicurata ha riportato un trauma da "colpo di frusta"
alla colonna cervicale (cfr. doc. 4).
Il caso è
stato assunto da CO 1, la quale ha regolarmente riconosciuto le proprie
prestazioni assicurative.
1.2.   Con
decisione formale del 9 agosto 2002, confermata in sede di opposizione (cfr.
doc. 4/58), l'assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il proprio obbligo a
prestazioni a far tempo dal 5 agosto 2002, facendo difetto, da tale data, una
relazione di caus
alità naturale con l'evento
traumatico assicurato (doc. 4/74).
1.3.   Statuendo
sul ricorso interposto da RI 1, il TCA, con sentenza del 23 luglio 2003, ha, da
una parte, accertato che la complessa sintomatologia di cui soffriva
l’assicurata si trovava in una relazione di causalità naturale con l’infortunio
del 2 marzo 2002 e, d’altra parte, rinviato la causa all’autorità
amministrativa affinché esaminasse l’adeguatezza del nesso di causalità, sulla
base dei principi elaborati dal TFA nella pronunzia pubblicata in DTF 117 V 359
(cfr. doc. 4/46).
La sentenza
emanata da questa Corte è cresciuta in giudicato incontestata.
1.4.   Riprendendo
l’istruttoria, l’assicuratore LAINF ha ordinato una perizia a cura del dott. __________,
spec. FMH in neurologia, nonché Primario della Clinica di riabilitazione __________
di __________.
Il suo
referto peritale è datato 20 settembre 2004 (doc. 4/16).
1.5.   Con
decisione formale del 5 novembre 2004, CO 1 ha negato che i disturbi lamentati
da RI 1 costituiscono una conseguenza adeguata dell’infortunio assicurato ed ha
perciò dichiarato estinto il diritto a prestazioni a contare dal 1° novembre
2004 (doc. 4/11).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata
(nell’ambito della quale è pure stata postulata la concessione dell’assistenza
giudiziaria; doc. 4/7), l’assicuratore infortuni, in data 2 febbraio 2005, ha
ribadito il contenuto della sua prima decisione ed ha respinto la domanda di
assistenza giudiziaria (doc. 4/1).
1.6.   Con
tempestivo ricorso del 29 marzo 2005, RI 1, sempre patrocinata dall’avv. RA 1,
ha chiesto che CO 1 venga condannata riconoscerle le prestazioni legali anche
dopo il 1° novembre 2004 (copertura delle spese di cura e di terapia, indennità
giornaliere o rendita di invalidità del 100%, nonché IMI del 40%).
Essa ha
inoltre domandato di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria, sia
nella procedura amministrativa che in quella davanti al TCA.
A
proposito dell’adeguatezza del nesso di causalità, l’insorgente ha sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(...)
Nel merito, e con riferimento alla giurisprudenza
applicabile, si sottolinea come debba già essere rilevata quale incongruenza di
fondo il fatto di voler connotare il trauma subìto dall'assicurata come un
infortunio di grado medio, allorquando a seguito di una valutazione di tutte le
circostanze rilevanti, gli specialisti consultati concludono chiaramente ad una
"eher überdurchschnittliche Distorsion-verletzung (Prof. __________) o a
"una lesione distorsiva della colonna cervicale di entità inabituale"
(Dr. med. __________). Il perito Dr. Med. __________ conferma, dal canto suo,
di ritenere "pertinente l'osservazione del Prof. __________ concernente la
gravità del trauma".
Tale valutazione dovrebbe di per sé stessa
giustificare di classificare il trauma subito dall'assicurata nella categoria
degli "infortuni gravi" per i quali deve di principio essere
senz'altro riconosciuta l'adeguatezza della causalità, senza necessità di
ulteriore motivazione.
Ma anche nell'ipotesi in cui non si volesse
ammettere tale categorizzazione, per annoverare - così come pretende la
resistente - l'infortunio in parola fra quelli di grado medio, non v'è
chi non veda come in specie sono materialmente adempiuti non solo alcuni, ma
tutti i criteri fissati dalla giurisprudenza del TFA per riconoscere
l'esistenza del nesso di causalità adeguata.
Da notarsi che i criteri di giudizio applicabili
alla fattispecie non sono in ogni caso quelli esplicitati nell'impugnata
decisione a pag. 11-13, bensì quelli elencati in DTF 117 V 359ss. e 369ss. (che
vengono riportati e discussi più sotto), i quali precludono segnatamente ogni
possibilità di discriminazione tra affezioni somatiche e psichiche.
In questo contesto è importante notare che il
trauma in questione, in ragione della sua oggettiva intensità, meriterebbe in
tal caso senz'altro di essere catalogato nel gruppo degli infortuni
"gravi" nell'ambito della categoria degli infortuni di grado
medio. Basterebbe pertanto di principio l'accertamento di uno solo dei fattori
citati dalla giurisprudenza.
Ma anche nella denegata ipotesi in cui si volesse
sussumere - così come proposto dall'assicuratore - l'evento in parola quale infortunio
di media gravità nell'ambito della categoria di quelli di grado medio (in
relazione alla quale basterebbe comunque, per ammettere il nesso di causalità,
la presenza di uno o più fattori, purché incisivi), non potrebbe essere negata
l'esistenza di sufficienti elementi per ammettere l'adeguatezza del rapporto di
causalità in discussione.
Per tutta motivazione alla sua obiezione,
l'Autorità inferiore si limita (nuovamente) a far accenno al mancato riscontro
di "problematiche oggettivabili" e/o all'asserita insufficienza del
requisito - il solo ad essere ammesso quale sequela - dei "dolori somatici
persistenti" (ciò che dimostra inequivocabilmente che, nella valutazione
della fattispecie, la resistente pretende ancora di applicare l'inammissibile
differenziazione tra disturbi somatici e psichici).
L'assenza di qualsivoglia più specifica
motivazione rende oggettivamente difficile entrare più partitamente in
argomento sugli aspetti rilevanti ai fini del presente giudizio e oggetto di
contestazione.
A ogni buon conto, ai fini dell'ammissione del
nesso di causalità adeguata, devono considerarsi in casu adempiuti tutti i
seguenti presupposti:
-
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche
e/o il carattere impressionante dell'infortunio
: caratteristiche che -
contrariamente a quanto sembra pretendere l'Autorità di prima istanza - non
richiedono di certo che la vittima "si rompa l'osso del collo". In
casu si è comunque trattato di un incidente della circolazione, caratterizzato
da una duplice collisione subita dall'assicurata in modo del tutto repentino e
inaspettato, con seri esiti materiali (danneggiamento anche del sedile),
trasporto in ambulanza, ricovero in ospedale, ecc. L'intensità del trauma è
risultata, secondo i periti, superiore alla media. Le circostanze concomitanti
(specie le operazioni di soccorso) hanno sicuramente avuto un carattere
drammatico, in quanto nell'ambito delle stesse, si è addirittura fatto accenno
alla possibilità che l'infortunata potesse perdere la vita. In proposito si
possono citare le considerazioni del Dr. __________ (cfr. perizia 4.9.2002) il
quale è stato forse il primo fra gli specialisti consultati a indagare in modo
più approfondito tali aspetti: "
Für sie völlig unerwartet würde sie von
hinten von einem Golf angefahren.
Dieser stiess
sie in den vor ihr haltenden Jeep hinein. Sofort hatte sie Schmerzen im
Hinterkopf und weinte. Ein Helfer stieg in ihren Wagen, hielt ihren Kopf und
ermahnte sie, sich ja nicht zu bewegen, da es gefährlich sei. Se blieb also in
ihrem Fahrzeug sitzen, die Ambulanz kam, man legte sie sofort auf eine Bahre,
setzte die Elektroden eines Elektrokardiogrammes an, gab ihr Sauerstoff und
applizierte einen Halskragen
";
-
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni
lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare i
disturbi in questione
: in merito alla gravità e/o alla particolare
caratteristica del trauma si ribadiscono gli aspetti connessi alla dinamica
dell'incidente e alla duplice collisione. Quanto all'idoneità ci si può
limitare a far integrale riferimento ai concetti giurisprudenziali e
scientifici già richiamati sopra, i quali attestano come in specie si riscontra
l'intero quadro della tipologia dei disturbi conseguenti al "colpo di
frusta". Come attestato da tutti gli specialisti consultati, l'assicurata
accusa infatti una sindrome dolorifica cronica resistente alle terapie della
colonna cervicale accompagnata da limitazioni nel movimento, della colonna
toracica e lombare (che secondo il perito Dr. __________ "sono
atipici", ma possono apparire) cefalee, nausee, vomito, vertigini,
disturbi della visione, disturbi cognitivi, disturbi psichici. In esito alle
costatazioni peritali, è accertato che tali disturbi si sono manifestati a
seguito (solo e soltanto) dell'infortunio e che essi sono sempre stati - e sono
tuttora - intensi. Per il resto, basta rilevare che detti disturbi non
esistevano prima dell'incidente e sono subentrati soltanto a conseguenza dello
stesso.
Ma ancora una volta la parola può essere
lasciata la perito:
"  ... Sì, ai termini della
verosimiglianza preponderante il rapporto di causalità fra l'evento considerato
e le problematiche constatate è a tutt'oggi data...
La
sintomatologia è sempre stata presente, senza interruzioni.
La sintomatologia ha avuto origine nell'incidente del
02.03.2002 ed è stato ed è tipica per uno stato dopo trauma indiretto (tipo
"distorsione"; vedi paragrafo "Valutazione") della colonna
cervicale. Il tipo di sintomatologia elencato sopra è tipico per le conseguenze
di un trauma come quello subito dalla paziente nel 2002. La sindrome dolorifica
(Sindrome dolorifica cronica resi­stente alle terapie a livello della colonna
cervicale accompagnata da limitazioni nel movimento, movimenti accompagnati da
dolore e irradiazione del dolore verso la testa, della schiena (colonna to­racica),
della colonna lombare, delle spalle, cefalee con tutti i suoi risvolti e
conseguenze funzionali è rimasta a mio avviso do­minante...
Non è necessario che siano presenti deficit neurologici
o re­ferti neuroradiologici a sostenere l'ipotesi di un avvenuto trauma
cervicale con conseguente sintomatologia complessa, in modo particolare la
sindrome dolorifica e le sue conseguenze su diversi sistemi (vedi lista dei
sintomi e analisi dei sintomi sotto "Valuta­zione"). Le lesioni da
ipotizzare quali conseguenze organiche del trauma cervicale del tipo di quello
qui in discussione, sono da cercare a un livello strutturale che non si lascia
rappresentare con i mezzi diagnostici neuroradiologici applicabili oggi
...;"
-
la durata eccezionalmente lunga della cura medica
:
l'assicurata è ancora adesso, a distanza di ben 3 anni dall'evento, in cura
medica, la quale non ha sinora apportato - a mente dei periti - alcun
sostanziale miglioramento alle sue condizioni di salute. E' parimente accertato
che la prognosi in merito alle sue possibilità di ricupero e/o all'efficacia in
tal senso delle terapie è tutt'altro che favorevole (si fa a tal fine integrale
riferimento al rapporto del Dr. __________;
-
la persistenza dei disturbi
(riportata
nell'impugnata decisione con la formula arbitraria e riduttiva "i dolori
somatici persistenti"): come attestato dai rapporti medici agli atti,
l'assicurata accusa i summenzionati gravi disturbi (tutti rientranti nel quadro
tipico delle conseguenze legate al "colpo di frusta") dal giorno
dell'incidente. Detti disturbi - che sono da allora sempre stati presenti -
perdurano sostanzialmente tuttora in tutta la loro intensità, in quanto le
terapie sinora intraprese non vi hanno (purtroppo) apportato alcun sensibile
miglioramento. La stessa è tuttora pesantemente limitata nelle funzioni ed è in
pratica interamente inabile al lavoro;
E' bene nuovamente
ricordare che i cennati disturbi, che conformano l'intera gamma dei disturbi
tipici contemplati dai manuali medie, vanno tutti considerati ai fini della
valutazione che qui interessa. E' in ogni caso inammissibile e giuridicamente
infondato pretendere di operare delle distinzioni o delle discriminazioni -
così come tenta ancora di fare la resistente - fra la natura e/o l'origine
organica o psichica dei singoli disturbi. Gli stessi vanno infatti considerati
- non essendo scientificamente possibile praticare una siffatta
differenziazione - come un complesso di disturbi riconducibile alla stessa
matrice;
-
la cura medica errata che aggrava gli esiti
dell'infortunio
: a ragion veduta, possono senz'altro essere valutati
con spirito critico le operazioni di soccorso sul luogo dell'incidente (in
particolare il comportamento dei soccorritori con la frase - che ancora oggi
determina ricorrenti episodi di angoscia e psicosi - "la stiamo
perdendo"), nonché gli esami e il trattamento (seguito dalla rapida
dimissione) messi in atto nei confronti dell'infortunata da parte dell'Ospedale
__________ di __________. Nello stesso ordine di idee, possono essere
considerate le determinazioni diagnostiche e terapeutiche (con il rifiuto della
proposta di ricovero in una clinica specializzata) dell'allora medico
fiduciario- dell' Assicurazione qui resistente (Dr. __________). In ogni caso,
è lo stesso perito Dr. __________ a rilevare l'esigenza di garantire ancora
attualmente all'assicurata le cure necessarie, onde prevenire un peggioramento
delle sue condizioni di salute;
-
il difficile decorso della cura e le rilevanti
complicazioni subentrate
: le comprovazioni mediche agli atti
evidenziano come, malgrado le cure amministrate, a distanza di oltre 3 anni,
l'insorgente lamenti ancora praticamente tutti i disturbi (somatici e/o
psichici) insorti a conseguenza dell'infortunio. Se per alcuni di questi
disturbi è stato occasionalmente riscontrato un certo miglioramento, per altri
- e sono la maggior parte - le terapie praticate non hanno portato alcun
giovamento e per alcuni vi è stata addirittura un'esacerbazione. I periti
concordano nel ritenere la prognosi nettamente sfavorevole (cfr. perizia
4.9.2002 Dr. __________ e perizia 20.9.2004 Dr. __________);
-
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa
: a
prescindere dalle arbitrarie determinazioni proposte in passato dal medico
fiduciario dell'Assicurazione resistente (Dr. __________; il quale - in
contrasto con il parere di tutti gli altri esperti - aveva addirittura
pronosticato la completa ripresa dell'attività lavorativa a far tempo dal
5.8.2002; il ricupero dello stato quo sine e quo ante a partire dalla fine
luglio 2002; l'insussistenza di una qualsivoglia menomazione d'integrità,
ecc.), è fatto inconfutabile che l'inabilità al lavoro dell'assicurata è stata
costante dal momento dell'infortunio in misura totale, e che la stessa perdura
tuttora. Basti ricordare che il Prof. __________, nel suo referto 04.09.2002
propone tentativamente una ripresa lavorativa con un grado di occupazione del
25-30 %, formulando chiare riserve in merito all'evoluzione delle concrete
possibilità della ricorrente di reintegrarsi in una vita normale. Tale quadro è
sostanzialmente confermato dal rapporto 16.01.2003 del Dr. med. __________, ove
si dà atto della sussistenza di nette limitazioni nelle attività quotidiane
della paziente. Le stesse conclusioni sono ribadite nel rapporto 20.9.04 del
Dr. __________, secondo il quale, ancora attualmente, la gravità dei disturbi
neuropsicologici e psichiatrici "rende altamente improbabile la
possibilità di un qualsiasi impiego, anche per poche ore al giorno".
Non si vede
francamente quale ulteriore elemento potrebbe ancora essere necessario alla
conferma della causalità adeguata.
In aggiunta a quanto
sopra, giova infine rilevare che le difficoltà sinora frapposte
dall'assicuratore al concreto riconoscimento dei diritti fatti valere
dall'opponente, nonché l'ingiustificato protrarsi della presente procedura
contenziosa, con la conseguente impossibilità materiale per l'assicurata di
garantire una qualsiasi continuità alle misure terapeutiche intraprese, e/o far
fronte ai suoi bisogni essenziali di sostentamento, non contribuiscono di certo
a migliorare le sue condizioni di salute e/o a favorire una loro evoluzione
favorevole (cfr. doc. 2).
Da notarsi da
ultimo, ancora, che le suddette conclusioni trovano pieno suffragio anche nella
giurisprudenza di cui in RAMI 2002 U 465, essendo stato univocamente accertato
dai periti che la problematica psichica non è mai risultata dominante nel
quadro dei disturbi in parola, e che la stessa è sempre risultata secondaria -
rispettivamente è apparsa in secondo piano - rispetto alla sindrome algica
multipla dei disturbi tipici di una distorsione della colonna cervicale (cfr.
perizia Dr. __________, pag. 31).
E' inoltre
pienamente confermato dalle risultanze di perizia che anche i disturbi psichici
sono riconducibili all'infortunio e che, unitamente ai disturbi somatici, anch'essi
di natura traumatica, formano un complesso di disturbi psicosomatici
difficilmente differenziabili (RAMI 2002 U 465, pag. 437 ss, 2000 U 397, p. 327
ss; DTF 123 V 98 ss). (...)"
(I, p.
18-24).
Questo
invece quanto l’assicurata ha osservato riguardo alle prestazioni di cui
pretende avere diritto:
"
(...)
8. In esito alle predette considerazioni si chiede che, in
accoglimento del presente gravame, l'impugnata decisione sia annullata e
riformata nel senso del pieno riconoscimento della responsabilità de CO 1,
Compagnia d'Assicurazioni di garantire la completa erogazione delle prestazioni
coperte dal rapporto di assicurazione LAINF in parola. L'unico aspetto che, in
riguardo, merita ancora di essere opportunamente definito è quello a sapere se,
nelle attuali circostanze, l'assicurata ha diritto di pretendere la
corresponsione dell'indennità giornaliera contrattualmente pattuita, oppure di
una rendita ai sensi dell'art. 18 ss. LAINF, unitamente a un'indennità per
menomazione (art. 24 s. LAINF).
In questo contesto,
le considerazioni formulate dal Dr. __________ (perizia pag. 34 e 35) - intese
ad attribuire all'assicurata una capacità di lavoro residuo, del 40% nella
professione di cameriera ("che comporta un'interazione costante con il
pubblico, un grado di attenzione costante, compiti come portare vassoi pesanti,
spostare casse di bibite, fare lavori di pulizia, sopportare un ambiente
rumoroso"), mentre in un'altra teorica, ma non minimamente indicata,
"attività esigibile", del 60% - sono manifestamente lacunose e
sprovviste di fondamento. Le stesse necessitano in ogni caso di essere
opportunamente sostanziate e motivate, ciò che sarà possibile nell'ambito della
presente procedura ricorsale, mediante il chiesto e necessario complemento di
perizia.
(...)
9. Per l'art. 24 LAINF, l'assicurata ha diritto ad un'equa indennità
se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica, mentale o psichica. Tale indennità è assegnata in forma
di prestazione in capitale ed è commisurata alla gravità della menomazione
(art. 25 cpv. 1 LAINF).
L'art. 36 cpv. 3
OAINF precisa altresì che se più menomazioni all'integrità fisica o mentale,
causate da uno o più infortuni, sono concomitanti, l'indennità è calcolata in
base al pregiudizio complessivo.
In specie si osserva
che, in risposta a quesiti peritali, il perito Dr. __________ ha concluso -
inequivocabilmente - che "l'assicurata soffre di una menomazione
importante e durevole alla sua integrità"; ed ha parimente stabilito che
detta menomazione doveva quantificarsi in un 20%, per la sindrome dolorifica
cronica resistente alle terapie, e in un ulteriore 20%, per gli altri deficit
neuropsicologici.
E' giocoforza
costatare che l'assicurata - in ragione dei disturbi lamentati, i quali sono
tutti da ricondurre all'infortunio in esame - ha diritto a vedersi riconoscere
un'indennità di menomazione pari al 40% del corrispondente guadagno annuo
assicurato.
Sulla precisa
domanda formulata in questo senso, l'assicuratore neppure entra nel merito. La
stessa deve pertanto essere riproposta in questa sede. (...)"
(I, p.
24-25).
1.7.   CO 1, in
risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
considerando,
in diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
Indipendentemente
dall'applicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie (cfr. DTF 128 V
317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03,
consid. 5), i presupposti materiali per stabilire se l'assicuratore era
legittimato a negare il postulato versamento di ulteriori prestazioni
assicurative, si determinano comunque in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti,
anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n.
1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi
di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai
loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1
cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53
del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, RI 1 era assicurata al momento della domanda di prestazioni, è
CO 1, l'assicurata in questione trovandosi, nel momento determinante, ad
esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di
conseguenza, assoggettata alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a
Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03,
consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose
disposizioni contenute nella LAINF.
A
differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano
immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr.
25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03;
STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003
nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF
117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid.
3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle
assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è
realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV
Nr. 25 consid. 1.2.)
Nella
concreta evenienza, visto che litigiosa è l’estinzione del diritto a
prestazioni a contare dal mese di novembre 2004, tornano applicabili le
disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore a partire dal 1°
gennaio 2003.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio
sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei
criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss.
consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda
della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.7.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa
o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.7.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.7.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.7.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.8.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza
di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi
durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U
221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi
tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi
soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione
contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile
di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura
organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che,
per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é
determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al
"colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura
fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi,
potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la
complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare,
per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha,
in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata
ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche
in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna
cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s.
consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche
Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.9.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen
eines Schleudertraumas wie seine Folgen
müssen
somit durch zuverlässige ärztliche Angaben
gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund
fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann
der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt
gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE
119 V 340 E. 2b/aa)"
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni
medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV
1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid.
2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.10.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti
considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è
rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma
cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a
tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des
komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich
grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente
differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini "Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales", in
Mélanges en l'honneur de J. L. Duc, Ed.
IRAL Losanna
2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI
2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del
nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di
trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi
psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un
tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione
dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in
coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure
un danno alla salute
autonomo
(secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf
welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden
Wahrscheinlichkeit fest, dass
die Beschwerdeführerin
ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine
Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden
Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung
des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a
mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der
Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer
Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher
Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon
aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein
Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung
praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch
eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang
zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte
Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen
Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die
Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine
schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für
psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen
(BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an
den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild
eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines
Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall
nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt.
Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob
es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen
Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine
selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI
succitata)
Per un caso recente di
applicazione di questa giurisprudenza, cfr. STFA del 3 aprile 2005 nella causa
K., U 379/04, consid. 5.3.
2.11.   In concreto,
il TCA constata che, con la pronunzia del 23 luglio 2003, aveva accertato, in
primo luogo, l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi
presentati da RI 1 e l’evento infortunistico del 2 marzo 2002, in occasione del
quale essa aveva riportato un trauma d’accelerazione al rachide cervicale secondo
un meccanismo di “colpo di frusta”:
"
In primo luogo, considerata la dinamica
dell'evento 2 marzo 2002 e la natura dei disturbi accusati da RI 1, può essere
ammesso che essa ha effettivamente riportato un trauma d'accelerazione al
segmento cervicale, diagnosi che, del resto, è stata formulata da più di uno
specialista (cfr., in particolare, il rapporto 21.3.2002 del dott. __________,
specialista FMH in neurologia, in cui si legge che l'assicurata ha riportato
"… un classico trauma distorsivo della colonna cervicale (trauma da colpo
di frusta)" [cfr. doc. 4] e quello, datato 4.9.2002, del Prof. dott. __________,
anch'egli neurologo, secondo il quale essa ha accusato una lesione distorsiva
della colonna cervicale, di un'entità superiore alla media [cfr. doc. BB]).
In secondo luogo, il semplice fatto che i
molteplici disturbi lamentati dalla ricorrente non abbiano potuto essere
oggettivati (cfr. doc. 19, p. 5 in fine: "I diversi esami clinici,
neurologici, chirurgici, ORL come pure gli esami radiografici rispettivamente
gli esami MRI effettuati non hanno potuto oggettivare una patologia strutturale
della colonna cervicale, rispettivamente, del sistema vascolare, così come non
hanno evidenziato delle lesioni post-traumatiche"), non può servire
all'assicuratore LAINF convenuto per negarne l'eziologia traumatica, nella
misura in cui, proprio in presenza di un infortunio del tipo "colpo di
frusta", accade sovente che per i disturbi soggettivamente risentiti
dall'interessato, non possa essere dimostrato un sufficiente substrato organico
(cfr. DTF 127 V 103 consid. 5b/bb, 117 V 378 consid. 3d, 369 consid. 3f).
In questo ordine di idee, il TCA ha interpellato,
in corso di causa, il Prof. dott. __________, il quale è stato invitato a
volersi esprimere in merito alla natura, traumatica oppure morbosa, dei
disturbi di cui ancora soffre RI 1 (cfr. VII).
Lo specialista in neurologia, con rapporto del 5
marzo 2003, ha affermato che tali disturbi costituiscono, almeno in parte, una
naturale conseguenza dell'incidente della circolazione in questione:
“(…)
Im
Hinblick auf die von mir in meinem Bericht ebenfalls festgehaltene Schwere des
erlittenen Unfalles, auf die für eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule
charakteristischen (wenn allerdings auch nicht pathognomonischen) Beschwerden,
sowie auf den zeitlichen Zusammenhang derselben mit dem Moment des Unfalles,
möchte ich die Ansicht vertreten, dass die heute geltend gemachten
Beschwerden mit dem Grade der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zumindest
teilweise eine Folge des erlittenen Unfalles sind.
Damit ist allerdings allerdings über das
Ausmass des Anteiles, der            als Unfallfolgen anzusehenden Beschwerden
noch nichts gesagt.
Eine quantitative Aussage wäre nur im Ramhen
einer eigentlichen sorfältigen Begutachtung sämtlicher vorhandener objektiver        Dokumente
möglich. Ich bin selber nicht gewillt dies vorzunehmen,                            da
ich Frau RI 1 bereits in einem anderen Zusammenhang                                      gesehen
hatte.
(…)" (X - la sottolineatura è del redattore)
Da parte sua, questa Corte non vede ragioni che
le impongano di scostarsi dal parere espresso dal Prof. __________, autorevole
specialista proprio nella materia che qui interessa, motivo per cui può
senz'altro essere ammesso che i disturbi di cui è portatrice RI 1 si trovano in
una relazione di causalità naturale, perlomeno parziale, con l'evento
infortunistico del 2 marzo 2002.
La circostanza che il dott. __________ abbia
indicato di non potere valutare in quale misura tali disturbi sono di origine
traumatica, è qui del tutto ininfluente: questa problematica dovrà semmai
venire risolta - in un secondo tempo - dall'assicuratore convenuto, nel quadro
dell'applicazione dell'art. 36 LAINF.
In effetti, conformemente ad una costante
giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario
che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno
alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad
altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica
dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa
(cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a;
STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10
gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
op. cit., p. 101)
."
(STCA
succitata, consid. 2.12.).
In
secondo luogo, visto che i disturbi psichici non avevano assunto un ruolo
chiaramente predominante nella sintomatologia denunciata dalla ricorrente, né
immediatamente dopo l’infortunio, né sull’arco dell’intero periodo
determinante, questa Corte ha retrocesso la causa a CO 1 affinché valutasse la
causalità adeguata, alla luce della giurisprudenza federale in materia di
traumi distorsivi alla colonna cervicale:
"
In terzo luogo - a prescindere dal fatto che uno
stato depressivo costituisce anch'esso un disturbo tipico rientrante nel
normale quadro clinico susseguente ad un trauma d'accelerazione cervicale (cfr.
DTF 117 V 360 consid. 4b; RAMI 2001 U 412, p. 79) - nel caso concreto, occorre
constatare che la problematica psichica non ha assunto un ruolo chiaramente
predominante immediatamente dopo l'evento traumatico assicurato ("… die
psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz
aufweisen muss …", cfr. RAMI 2002 U 465, p. 438 consid. 3a). È vero che,
già nel mese di marzo 2002, il dott. __________ aveva fatto accenno all'esistenza
di una incipiente sintomatologia depressiva (cfr. doc. 4), tuttavia non può
essere sostenuto che quest'ultima avesse completamente relegato in secondo
piano i tipici disturbi fisici facenti parte del normale quadro clinico di una
lesione distorsiva al rachide cervicale.
D'altro canto, non si può nemmeno affermare che,
nel periodo determinante (marzo-ottobre 2002), i disturbi fisici,
complessivamente, abbiano giocato un ruolo assai marginale e siano stati
completamente relegati in secondo piano da quelli psichici (cfr. RAMI 2002 U
465, p. 437ss.). Al proposito, basti pensare che, ancora in occasione del
consulto presso il Prof. dott. __________ (settembre 2002), siano stati
rilevati dolori occipitali e cervicali, nausee, vomito, sensazioni vertiginose,
instabilità con insicurezza alla deambulazione, difficoltà a tenere aperto
l'occhio sinistro, nonché disturbi della concentrazione e della memoria (cfr.
doc. BB, p. 2).
In queste condizioni, la valutazione
dell'adeguatezza del rapporto di causalità con l'infortunio del marzo 2002
andava effettuata sulla base dei principi elaborati dal TFA nella sentenza
pubblicata in DTF 117 V 359 - senza pertanto operare una differenziazione tra
affezioni fisiche e psichiche (cfr., al proposito, il consid. 2.10.) - e non,
come stabilito dall'assicuratore LAINF convenuto, secondo quanto sviluppato in
materia di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio.
In esito alle considerazioni che precedono, si
giustifica di annullare l'impugnata decisione su opposizione e di retrocedere
l'incarto a CO 1 affinché abbia a determinarsi nuovamente sull'adeguatezza del
nesso di causalità e, in ultima analisi, sul diritto dell'assicurata alle
prestazioni assicurative anche dopo il 4 agosto 2002 (cfr., in questo senso, STFA
del 29 gennaio 2003 nella causa D., U 129/02)."
(STCA
succitata, consid. 2.12.).
La
sentenza cantonale è nel frattempo cresciuta in giudicato incontestata.
Il fatto
che l’assicurata, in occasione dell’incidente della circolazione stradale del 2
marzo 2002, ha riportato un trauma d’accelerazione cervicale, l’esistenza di un
legame causale naturale al momento determinante del rilascio della decisione
impugnata e, per quanto concerne l’adeguatezza, l’applicazione della
giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359, costituiscono dei punti fermi che non
possono essere rimessi in discussione in questa sede.
Nonostante
fosse chiamata esclusivamente a pronunciarsi in merito all’esistenza o meno
della causalità adeguata, dunque su una questione meramente giuridica, CO 1,
nel corso del mese di gennaio 2004, ha affidato un incarico peritale al dott. __________,
spec. FMH in neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione __________
di __________, già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e
la neuroriabilitazione di __________ (doc. 4/39).
Il dott. __________
ha fatto capo, a sua volta, al dott. __________, responsabile dell'Unità
operativa di neuropsicologia e logopedia della Clinica __________.
In
sintesi, il perito designato dall’assicuratore LAINF convenuto ha confermato
che, in occasione del sinistro assicurato, RI 1 ha riportato un trauma da
accelerazione/decelerazione della colonna cervicale, che i complessi disturbi
da lei lamentati continuano a rappresentare una naturale conseguenza
dell’infortunio del marzo 2002, che, pertanto, non è stato raggiunto né lo
status
quo ante
, né lo
status quo sine
, che le condizioni di salute sono da
ritenere stabilizzate, che ulteriori cure mediche (interventi mirati con la
fisioterapia e sostegno psicologico e psichiatrico) sarebbero atte unicamente a
impedire un loro peggioramento e che esiste una incapacità lavorativa del 60%
riferita alla professione di cameriera, rispettivamente, del 40% in un’altra
attività lavorativa adeguata (cfr. doc. 4/16).
2.12.   Nel valutare
l'adeguatezza del legame causale, occorre avantutto procedere alla
classificazione dell’infortunio occorso alla ricorrente.
La
dinamica dell’incidente stradale del 2 marzo 2002 risulta dal rapporto del
Ministero dell’Interno – Sezione Polizia stradale di __________, e, d'altronde,
non è mai stata oggetto di discussione fra le parti:
"
__________, alla guida della suddetta
autovettura, percorreva la S.P. 23 nel comune di __________, con direzione di
marcia __________ – S.S. 342.—
Lo stesso, pervenuto all’altezza della
progressiva chilometrica 12+953, verosimilmente a causa del mancato rispetto
della distanza di sicurezza, tamponava l’autovettura che lo precedeva condotta
da RI 1 la quale aveva rallentato la marcia a causa dell’intenso traffico.
A seguito dell’urto subito il veicolo della RI 1
veniva sospinto in avanti tanto da collidere con la parte anteriore contro la
parte posteriore di un’autovettura targata __________ il cui conducente si
allontanava dal posto del sinistro prima dell’intervento della pattuglia in
quanto non riportava danni.-
Nell’evento infortunistico riportava lesioni la
sola conducente RI 1 come meglio sopra indicato"
(doc.
6/1).
Chiamato
ora a classificare questo sinistro, lo scrivente Tribunale ritiene che si
tratti di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli
infortuni leggeri o insignificanti, conformemente ad una ormai consolidata
prassi federale (cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid.
4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der
Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten
Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in
der regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
qualifiziert (Urteil B. vom 22.
Mai 2002, U
339/01)" - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21
giugno 1999 nella causa E., U 128/98, consid.
3 e
riferimenti; U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten
Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS: Leitsätze, Kasuistik und
Tendenzen, in SZS 2001, p. 431ss.).
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid.
2.7.3..
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri (cfr. consid. 2.7.4.).
In una
sentenza dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03 - riguardante un
assicurato vittima di un incidente della circolazione stradale (tamponamento da
tergo), qualificato quale infortunio di grado medio al limite della categoria
degli infortuni leggeri o insignificanti – il TFA ha ritenuto sufficiente per
ammettere l’esistenza di un nesso causale adeguato, la realizzazione cumulativa
di tre fattori (cfr. consid. 7.2; cfr., per un caso analogo, la STFA del
6 dicembre 2004 nella causa S., U 158/04, consid. 2.4).
Ciò è il
caso nella concreta evenienza.
Posto
come non debba essere operata alcuna distinzione fra componente organica e
componente psichica (cfr. consid. 2.10.), questa Corte ritiene infatti
soddisfatti (perlomeno) il criterio dei disturbi persistenti, quello della
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, nonché quello del
grado e della durata dell'incapacità lavorativa.
Va
innanzitutto osservato che l’assicuratore LAINF stesso ha ammesso la
realizzazione del criterio dei disturbi persistenti (cfr. doc. 4/8, p. 3: “Può
essere al limite riconosciuto un fattore, ossia quello dei disturbi
persistenti”; cfr., tuttavia, IV, p. 10).
Da parte
sua, il TCA ritiene di potere aderire a questa opinione.
Infatti,
dalle tavole processuali emerge che, dal giorno dell'infortunio in poi, RI 1
non è mai stata asintomatica.
Essa ha
continuato ad accusare un complesso di disturbi, caratterizzato, segnatamente,
da dolori in sede occipitale, cervicale e lombare, cefalee, vertigini, nausea,
vomito, problemi del sonno, nonché da difficoltà neuropsicologiche e psichiche.
Significativo,
in proposito, è l’elenco dei disturbi refertati dal Prof. dott. __________
,
spec. FMH in neurologia, al momento del consulto del 2 settembre 2002:
"
In der
Folgezeit
hatte sie zunächst
ausserordentlich intensive Beschwerden: Sie war während meistens im Bett, hatte
Schwindelgefühle, musste schon nach wenigen Tagen erbrechen. Es wurde erst mit
Verzögerung möglich, sie physiotherapeutisch zu behandeln. Zwar geht es ihr
jetzt etwas besser, sie hat aber immer noch
folgende Beschwerden
:
-   es ist immer wieder übel und sie hat dann
Brechreiz, wobei          meistens nur etwas weisser Schleim erbrochen wird.
-   immer habe sie Schmerzen im Bereiche des
Nackens und des    Hinterkopfes, linksbetont.
-   sie habe Schwindelsensationen, ein
unbestimmtes Schwanken mit         Unsicherheit beim Gehen. Einmal sei sie auch
gestürzt.
-   manchmal habe sie Mühe das linke Auge offen
zu halten.
-   von Anfang an habe sie gewisse
Konzentrationsschwierigkeiten   und Gedächtnisprobleme.
-   sie habe seit dem Unfall an Gewicht 12 kg
zugenommen"
(doc.
2/11).
Ancora in
occasione della visita peritale del 17 giugno 2004 presso la Clinica __________
di __________ - quindi a distanza di oltre 2 anni e 3 mesi dall'evento
traumatico assicurato - la ricorrente continuava a lamentare una sintomatologia
del tutto analoga:
"
Riassumendo la paziente riferisce i problemi
seguenti:
-   impossibilità di lavorare senza che appaiono
sensi di nausea e/o vomito e sfinitezza;
-   dolori cervicali, toracici e lombari;
-   irradiazione di dolori dalla cervicale verso
la testa;
-   dolori alle spalle;
-   dolori in zona retroauricolare da tutte e due
le parti;
-   dolori alla testa occipitali e bifrontali;
-   insonnia, disturbi del sonno;
-   disturbi del cammino;
-   parestesie alla gamba sinistra;
-   episodi di tinnitus;
-   episodi nausea e vomito;
-   episodi di contrazioni muscolari
generalizzate;
-   episodi di cui non riesce a parlare;
-   episodi di ansia;
-   episodi di tachicardia;
-   tendenza alla depressione;
-   problemi nel leggere, nel guardare la
televisione;
-   disturbi della memoria e dell’attenzione;
-   sensibilità al tempo atmosferico;
-   tremore delle mani dopo sforzo”
(doc.
4/16, p. 25s).
In merito
alla natura, al decorso e alla gravità dei disturbi neuropsicologici (cfr. doc.
4/16, p. 27: compromissione della memoria a lungo termine e riduzione di quella
a breve termine, deficit di attenzione selettiva e sostenuta nonché ridotta
capacità di mantenere nel tempo un’adeguata concentrazione, difficoltà di
programmazione e organizzazione anche in compiti di media complessità) e
psichici di cui soffre ancora RI 1, è utile riferirsi alla perizia
allestita dal dott. __________:
"
L’esame neuropsicologico mostra la presenza di
un complesso quadro psichico nel quale si intrecciano disturbi della sfera
cognitiva (amnesia, disturbi attentivi ed esecutivi) ed aspetti psichiatrici
tipici di un disturbo post-traumatico da stress, questi ultimi di entità tale
da renderli confinanti con la psicosi.
(…).
I disturbi, sia sul versante psichiatrico sia su
quello neuropsicologico, non erano presenti prima dell’infortunio. Essi sono
apparsi nel periodo immediatamente successivo all’incidente. L’eziologia dei
deficit neuropsicologici è verosimilmente organica, poiché tali disturbi sono
di frequente riscontro in seguito a distorsioni cervicali da colpo di frusta.
L’eziologia del disturbo psichiatrico, invece, è primariamente psicogena ma non
si deve dimenticare che alcuni sintomi del disturbo post-traumatico da stress,
in particolar modo l’ansia, la depressione, i disturbi del sonno e il
cambiamento di personalità rappresentano anche sequele molto frequenti di una
concussione cerebrale o di una distorsione cervicale, in associazione alle
modificazioni cognitive. In generale, dunque, il disturbo post-traumatico da
stress ha un’origine psicogena ma molti sintomi che lo caratterizzano possono
anche trovare un riscontro organico poiché ci troviamo in presenza di
un’ulteriore diagnosi, caratterizzata da punti di sovrapposizione con il
disturbo in questione.
(…).
Al momento la gravità dei disturbi psichiatrici e
neuropsicologici rende altamente improbabile la possibilità di un qualsiasi
impiego, anche per poche ore al giorno.
I disturbi neuropsicologici, a distanza di oltre
due anni dall’incidente, possono essere ritenuti stabilizzati. Sul versante
psichiatrico, invece, si ravvisa la necessità di intraprendere una psicoterapia
a cadenza regolare e, possibilmente, di orientamento cognitivo-comportamentale,
abbinata a periodici controlli psichiatrici per il monitoraggio della terapia
psicofarmacologica"
(doc.
4/17, p. 3s.).
Del resto, ancora presenti
al momento della consultazione peritale, i disturbi accusati dalla ricorrente
persisteranno verosimilmente anche nel futuro, se è vero che il dott. __________
ha formulato al riguardo una prognosi decisamente negativa:
"
La
prognosi dei casi di trauma distorsivo della colonna cervicale senza lesioni
dimostrabili neuroradiologicamente o deficit neurologici focali hanno di regola
una prognosi migliore dei casi con lesioni di tipo.
In questo caso (vedi paragrafo “Valutazione”) bisogna ritenere che
il trauma è stato tale da provocare l’apparire dei sintomi con pochissima
latenza. Come detto nella valutazione una corta latenza fra trauma e apparire
della sintomatologia è indice di un trauma cervicale più severo che non nei
casi – che sono la maggior parte -, nei quali c’è una latenza di alcune ore
fino a 72 ore.
All’origine dei disturbi centrati sulla colonna cervicale con i
diversi sintomi correlati ricordati nella valutazione, sono da ritenere traumi
(lesioni, microlesioni) delle parti molli della colonna cervicale e delle
strutture dinamiche (articolazioni, recettori), appunto non dimostrabili
neuroradiologicamente.
Due anni dopo un trauma di questo tipo un terzo dei pazienti
accusano ancora dolori cervicali e diversi altri sintomi, ma possono essere
presenti e invalidanti anche dopo molti anni. In modo particolare la
prognosi non è buona se la sintomatologia non migliora in modo chiaro e
duraturo. Questa è la situazione della paziente, che in effetti non ha mai
mostrato miglioramenti significativi e duraturi"
(doc. 4/16,
p. 29s. – la sottolineatura è del redattore).
A proposito del criterio
della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate,
occorre osservare che, secondo la giurisprudenza federale, la diagnosi di
trauma d’accelerazione cervicale non consente, di per sé, di ritenere adempiuto
tale fattore.
Perché
ciò sia il caso, è necessaria la particolare rilevanza della sintomatologia
legata ad un trauma del tipo “colpo di frusta” oppure particolari circostanze
(ad esempio, una posizione sfavorevole del corpo) suscettibili di influenzare
il quadro clinico (cfr. STFA del 10 settembre 2003 nella causa F., U 343/02,
consid. 4.3 e riferimenti ivi menzionati).
Nel caso
di specie, sia il Prof. dott. __________
, privatamente consultato
dall’assicurata, sia il dott. __________, incaricato da CO 1, hanno
sottolineato la particolare gravità della distorsione riportata da RI 1
in occasione dell’incidente stradale del 2 marzo 2002,
rispettivamente, della sintomatologia ivi connessa:
"
Das sofortige Auftreten der intensiven
Beschwerden, die Tatsache, dass sie zunächst von hinten gerammt und dann wieder
in ein Hindernis hinein gestossen wurde, sprechen für eine
eher
überdurchschnittliche
Distorsionsverletzung"
(doc.
4/69)
"
La
paziente ha accusato subito dopo l’incidente dolori cervicali e dolori lombari (rapporto
del dr. __________ del 21.03.2002). Di regola dopo il trauma con accelerazionee
decelerazione della colonna cervicale, la sintomatologia dolorifica appare con
una certa latenza (tipicamente di 4-8 ore) e mostra uno sviluppo temporale con
un crescendo dopo alcune ore dal trauma.
Il professor __________
scrive: “Das sofortige Auftreten der intensiven Beschwerden, die Tatsache, dass
sie zunächst von hinten gerammt und dann wieder in ein Hindernis hinein
gestossen wurde, sprechen für eine eher überdurchschnittliche
Distorsionsverletzung“.
In effetti, esiste una correlazione diretta fra
la gravità della distorsione cervicale come quella subita dalla paziente e la
riduzione della latenza fino all’apparire dei sintomi. Una corta latenza è
indice di un trauma cervicale più severo (opinione suffragata dall’esperienza
clinica e dalle opinioni in merito riscontrabili nella letteratura
specializzata). Dunque ritengo pertinente l’osservazione del Professor __________
concernente la gravità del trauma”
(
doc. 4/16,
p. 22s. – la sottolineatura è del redattore)
"
La sintomatologia della paziente è stata ed è
intensa
. Le proposte fatte dai medici, cioè che una
ripresa lavorativa parziale sia indicata, non parlano contro la presenza di una
sintomatologia importante, che poi si è rivelata in effetti limitante nella
pratica lavorativa …”
(
doc. 4/16, p. 32 – la sottolineatura è del redattore).
In sede di decisione su
opposizione impugnata, l’assicuratore LAINF ha evidenziato il fatto che gli
accertamenti strumentali a cui è stata sottoposta l’insorgente, non hanno
permesso di oggettivare alcunché di patologico e, d’altra parte, l’esistenza di
importanti difficoltà di natura psichica (cfr. doc. 4/1, p. 12).
Si tratta qui di argomenti
privi di rilevanza.
A proposito dell’assenza
di sostrato organico, CO 1
sembra misconoscere che - in
presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (o di un trauma
analogo oppure ancora di un trauma cranio-cerebrale) - è tipico che i disturbi
soggettivamente accusati dall'assicurato non trovino riscontro sul piano
oggettivo. L'assenza di correlazione, secondo una giurisprudenza federale
inaugurata nel 1991, non basta per negarne ogni rilevanza nell'ambito
dell'assicurazione contro gli infortuni (cfr. DTF 127 V 103 consid. 5b/bb, 117
V 378 consid. 3d, 369 consid. 3f).
Per
quanto concerne invece la presenza di turbe psichiche, è utile di nuovo
ricordare che, nell’applicazione della giurisprudenza di cui alla DTF 117 V
359, per la valutazione della causalità adeguata, non bisogna differenziare le
componenti psichiche da quelle somatiche (cfr. consid. 2.10.).
Delle
considerazioni analoghe sono state espresse, d’altronde, anche dallo
specialista in neurologia interpellato dall’assicuratore convenuto:
"
Sì, ai termini della verosimiglianza
preponderante il rapporto di causalità fra l’evento considerato e le
problematiche constatate è a tutt’oggi dato.
La sintomatologia è sempre stata presente, senza
interruzioni. Non ho potuto constatare studiando gli atti e considerando la mia
anamnesi una cesura nella storia clinica che possa sostenere l’affermazione che
una data ben precisa, come per esempio il 05.08.2002, rappresenti un momento
particolare nell’evoluzione della sintomatologia.
La sintomatologia ha avuto origine nell’incidente
del 02.03.2002 ed è stata ed è tipica per uno stato dopo trauma indiretto (tipo
“distorsione”, vedi paragrafo “Valutazione”) della colonna cervicale. Il tipo
di sintomatologia elencato sopra è tipico per le conseguenze di un trauma come
quello subito dalla paziente nel 2002. La sindrome dolorifica (sindrome
dolorifica cronica resistente alle terapie a livello della colonna cervicale
accompagnata da limitazioni nel movimento, movimenti accompagnati da dolore e
irradiazione del dolore verso la testa, della schiena (colonna toracica), della
colonna lombare, delle spalle , cefalee) con tutti i risvolti e conseguenze
funzionali è rimasta a mio avviso dominante. Anche ricordando che i dolori al
rachide dorsale e lombare sono atipici (ma non da escludere) per uno stato dopo
trauma come quello subito dalla paziente, restano come sintomatologia
principale i dolori con origine cervicale e le loro irradiazioni.
Gli altri sintomi (disturbi vegetativi – nausea,
vomito, disturbi soggettivi della sensibilità, vertigini, disturbi della
visione, disturbi cognitivi, disturbi psichici – sindrome postraumatica da
stress) sono una conseguenza secondaria della sindrome algica primaria. La
sintomatologia è da interpretare come “un tutto” iniziato con il trauma del
2002 (vedi “perizia neuropsicologica”).
(…).
Non è necessario che siano presenti deficit
neurologici o referto neuroradiologici a sostenere l’ipotesi di un avvenuto
trauma cervicale con conseguente sintomatologia complessa, in modo particolare
la sindrome dolorifica e le sue conseguenze su diversi sistemi (vedi lista dei
sintomi e analisi dei sintomi sotto “Valutazione”). Le lesioni da ipotizzare
quali conseguenze organiche del trauma cervicale del tipo di quello qui in
discussione, sono da cercare a un livello strutturale che non si lascia
rappresentare con i mezzi neuroradiologici applicabili oggi (vedi sopra)”
(doc.
4/17, p. 30s. – la sottolineatura è del redattore).
Infine,
l'assicurata, a causa dei complessi disturbi conseguenti al noto incidente
stradale, non è più stata in grado di riprendere l’esercizio della sua abituale
professione di cameriera.
CO 1
medesima le ha corrisposto, ininterrottamente, indennità giornaliere
corrispondenti ad una completa inabilità lavorativa dal giorno dell’infortunio
sino al 31 ottobre 2004 (cfr. doc. 2/3), quindi per circa due anni e sette
mesi.
Il
dott. __________, nella sua perizia del 20 settembre 2004 (cfr.
doc. 4/17, p. 33-35)
, ha sostenuto che RI 1
presenta (e presenterà, visto che le sue condizioni di salute sono ormai da
ritenere stabilizzate) una capacità lavorativa limitata, sia nella professione
di cameriera (60%), sia in attività più confacenti alle sue condizioni di
salute (40%).
La nostra
Corte federale ha, da parte sua, giudicato soddisfatto il criterio del grado e
della durata dell'incapacità lavorativa, in caso di inabilità lavorativa di 2/3
almeno durante 20 mesi circa (cfr. STFA del 27 gennaio 2000 nella causa P., U
308/98), in caso di inabilità lavorativa ininterrotta durante 2 anni e mezzo
(cfr. STFA del 9 settembre 1999 nella causa L., U 305/98), in caso di inabilità
lavorativa totale durante 1 anno e mezzo (DTF 123 V 137) oppure ancora in caso
di inabilità completa durante 2 anni e, in seguito, incapacità lucrativa
permanente di 1/3 (cfr. STFA del 20 novembre 1991 nella causa T., U 96/90).
Concludendo,
a mente del TCA, l’infortunio del 2 marzo 2002 ha avuto, secondo il corso
ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per
l’instaurazione dei disturbi di cui RI 1 ha sofferto posteriormente al 31 ottobre
2004. In siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità deve essere
ammessa.
La causa
va retrocessa a CO 1 affinché si esprima sul diritto a prestazioni a decorrere
dal 1° novembre 2004.
2.13.   Nel quadro
della procedura non contenziosa, RI 1 aveva chiesto di essere messa al
beneficio del gratuito patrocinio (cfr. doc. 4/7).
Con la
decisione su opposizione del 2 febbraio 2005, CO 1 ha respinto l'istanza (cfr.
doc. 4/1, p. 5s.).
In sede
di ricorso, l'assicurata ha postulato che le venga concesso il gratuito
patrocinio, anche, per la procedura di opposizione (I, p. 25-29).
2.13.1.   Come già
indicato al consid. 2.3., il 1° gennaio 2003, è entrata in vigore la Legge
federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l'art. 1 cpv. 1 LAINF dispone
che le disposizioni della LPGA sono applicabili all’assicurazione contro gli
infortuni, sempre che la presente legge non preveda espressamente una deroga.
Come
esposto in precedenza (cfr. consid. 2.3.), secondo la dottrina e la
giurisprudenza, le disposizioni formali della LPGA, relative a principi già
previsti precedentemente all'entrata in vigore della LPGA dal diritto federale
sono immediatamente applicabili con l’entrata in vigore della nuova legge (cfr.
SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H
73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003
nella causa E., I 238/02; U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess, Zurigo
2003, art. 82 N. 8 pag. 820).
Ai sensi
dell'art. 37 cpv. 1 LPGA, la parte può farsi rappresentare, se non deve agire
personalmente, o farsi patrocinare nella misura in cui l'urgenza di
un'inchiesta non lo escluda.
Il
capoverso 4 recita che, se le circostanze lo esigono, il richiedente può
beneficiare di patrocinio gratuito.
Già prima
dell'entrata in vigore della LPGA, la giurisprudenza (cfr., per l'assicurazione
contro gli infortuni, DTF 117 V 408, precisata con la DTF 125 V 32) aveva
riconosciuto, senza imporre alcun limite temporale, il diritto al gratuito
patrocinio nell'ambito della procedura amministrativa in materia di
assicurazioni sociali, a condizione che fossero rispettati gli stessi
presupposti applicabili nella procedura giudiziaria, ovvero il richiedente deve
trovarsi nel bisogno, il patrocinio deve essere necessario o perlomeno indicato
e le sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. DTF 125 V
202 consid. 4a e 372 consid. 5b, ambedue con riferimenti).
Il TFA
aveva peraltro sottolineato che le condizioni per la concessione del gratuito
patrocinio dovevano essere valutate con rigore (cfr. SVR 2000 KV 2 consid. 4c in
fine).
Secondo
la dottrina, il fatto che, rispetto all'art. 61 lett. f LPGA, l'art. 37 cpv. 4
LPGA utilizzi la formulazione "se le circostanze lo esigono",
anziché quella "se le circostanze lo giustificano", significa
che il legislatore ha inteso riprendere la giurisprudenza secondo la quale,
quando il gratuito patrocinio viene richiesto nella procedura amministrativa,
le relative condizioni devono  essere esaminate in maniera rigorosa (U. Kieser,
op. cit., n. 20 ad art. 37; cfr., d'altronde, FF 1999 3965).
Per il
resto, quali presupposti del gratuito patrocinio valgono l'indigenza del
richiedente, la necessità del patrocinio e la probabilità di esito favorevole
(cfr. FF 1999 3965).
La
concretizzazione delle singole condizioni ha luogo in analogia con i
corrispondenti criteri applicabili nella procedura giudiziaria (cfr. U. Kieser,
op. cit., n. 21 ad art. 37).
2.13.2.   Nella concreta
evenienza, l’assicuratore LAINF ha negato all’assicurata il diritto al gratuito
patrocinio, ritenendo che i dati economici da lei indicati nell’apposito
formulario (cfr. doc. 4/3), non sarebbero stati, citiamo: “comprovati con la
verosimiglianza richiesta (per le imposte vedi la necessità di un’attestazione
ufficiale da parte dell’autorità fiscale del luogo di domicilio
dell’assicurata”) (doc. 4/1, p. 6).
Questo
Tribunale ritiene innanzitutto che i presupposti relativi alla necessità del
patrocinio e alla probabilità di esito favorevole, siano
in casu
manifestamente soddisfatti, ciò che neppure l’assicuratore ha d’altronde
contestato.
Per
quanto concerne l’indigenza, secondo il TCA, anziché concludere immediatamente
a che tale condizione non sarebbe stata resa verosimile a sufficienza,
l’assicuratore LAINF, facendo riferimento all’obbligo di collaborare delle
parti previsto dall’art. 43 cpv. 3 LPGA, avrebbe dovuto assegnare a RI 1 un
adeguato termine per fornire quelle ulteriori informazioni reputate necessarie,
in merito alla sua situazione finanziaria, avvertendola che, qualora il termine
fosse scaduto infruttuoso, la domanda di gratuito patrocinio sarebbe stata
vagliata in base agli atti a disposizione.
Tale modo
di procedere si imponeva tanto più che il patrocinatore dell’assicurata aveva
debitamente compilato il questionario sottopostogli proprio da CO 1, nel quale
non si esigeva affatto la produzione di documentazione a comprova dei dati ivi
indicati (doc. 4/3).
Trattandosi
dell’attestazione che avrebbe dovuto essere rilasciata da parte dell’autorità
fiscale, l’avv. RA 1 ha comunicato che, citiamo: “non è stato purtroppo
possibile ottenere l’attestazione riservata all’autorità fiscale, in quanto i
corrispondenti enti statali interpellati hanno manifestato di non conoscere
questo tipo di attestazione e pertanto di non ritenersi competenti ad assolvere
tale formalità” (doc. 4/2), affermazione della quale non vi era motivo di
dubitare.
CO 1 - a
cui la causa va già rinviata per altri motivi (cfr. consid. 2.11.) - procederà
a riesaminare il diritto dell'assicurata al gratuito patrocinio.
2.14.   Vincente in
causa, la ricorrente, patrocinata da un avvocato, ha diritto ad un'indennità
per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr.
art. 108 cpv. 1 lett. g LAINF).
La sua
domanda intesa ad essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria
gratuita diventa pertanto priva d'oggetto (cfr., fra le tante, STFA del 9
aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e del 18 agosto 1999 nella causa T., U
59/99).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§      La
decisione su opposizione del 2 febbraio 2005 de CO 1 é annullata.
§§                                   È
accertata l’esistenza di un nesso causale, naturale ed adeguato, fra
l’infortunio del 2 marzo 2002 ed il danno alla salute lamentato
dall’insorgente, così come ai considerandi.
§§§ La
causa é rinviata a CO 1 affinché si esprima sul      diritto a prestazioni dopo
il 31 ottobre 2004 e, d’altra parte,                          sul diritto
dell'assicurata al gratuito patrocinio nell'ambito   della procedura non
contenziosa.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1
verserà all'assicurata l'importo di fr. 2'000.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente                                                    Il
segretario
Raffaele Guffi                                                         Gianluca
Menghetti