ti_gerichte · 36.2002.116 · 2002-11-06 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2002 36.2002.116
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2002 36.2002.116
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2002 36.2002.116

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00116
IR
/cd
Lugano
6 novembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 24 settembre 2002
di
__________
,
rappr. da: avv. __________
contro
__________,
__________,
in materia di denegata giustizia in
ambito di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
In
fatto ed in diritto
-   che con
scritto senza data __________ si è rivolto al TCA sottoponendo la seguente
fattispecie:
"
Prima di inoltrare questa lettera ho dovuto
attendere una risposta
della mia cassa malati, che mi è giunta solo
giovedì scorso, dopo tre settimane d'attesa, con esito negativo. Trovavo
incoerente scrivervi prima di una risposta da parte loro, una risposta che non
soddisfa le mie necessità di chiarezza.
Ad aprile 2002 mi sono sottoposto al trattamento
laser per la correzione della miopia. Questo su consiglio di medici, in base ad
una completa intolleranza nel poter portare lenti a contatto, ed
all'impossibilità di svolgere la mia professione con degli occhiali da vista.
Ad aprile ero a __________ a studiare all'università per il movimento e la
danza __________, uno degli istituti più noti in Europa e nel mondo per lo
studio del movimento e della danza contemporanea (a cui si viene ammessi previa
audizione e dopo una rande selezione di persone). Ho studiato in
quest'istituzione da settembre 2001 a giugno 2002 con grosse difficoltà prima
dell'intervento. Molti esperti dell'istituto mi avevano chiesto di trovare una
soluzione alla mia miopia che rappresentava un handicap nel mio caso. Soluzione
che io non sapevo come risolvere prima di parlare con la dottoressa __________,
a febbraio 2002. Mi disse che in casi particolari (mi permetto di considerarlo
un caso atipico il mio) le assicurazioni aiutano i pazienti. La mia cassa
malati ha confermato l'atipicità del mio caso, come pure l'aiuto da parte loro
in casi particolari, ma dicendomi che le loro leggi specifiche non gli
permettono di aiutarmi. Io mi so chiesto su che basi fondamentali e in che casi
una cassa malati venga in aiuto ad un paziente in difficoltà e con problemi
seri che lo limitano nel normale svolgimento della sua attività. Ma la loro
risposta è ancora una volta stata che le loro leggi particolari non prevedono
nessun aiuto e quindi non faranno niente (senza rispondere ai miei
interrogativi su cosa si basa un'assicurazione nei suoi statuti fondamentali
riguardo l'aiuto a pazienti-vedi allegato). Per il momento io sono ricercatore
per una fondazione ticinese e continuo la pratica della mia attività a livello
professionale, gli introiti sono molto ridotti e mi permetto esclusivamente un'esistenza
dignitosa. La copertura delle spese per l'assicurazione della mia operazione mi
era sembrata ovvia, visto il parere dei miei medici consultati e aspettandomi
comprensione dalla mia assicurazione, piuttosto che rifiuto categorico. Mi
trovo in una situazione inaspettata e spiacevole. Spero possiate comprendere la
mia situazione particolare e contestualizzarla alla mia realtà." (cfr.
doc. _)
-   che con
lettera 27 settembre 2002 il giudice delegato si è rivolto al ricorrente
segnalando che:
"
(…)
possono essere impugnate mediante ricorso al TCA,
le decisioni degli assicuratori malattia autorizzati, emesse in seguito
ad opposizione in ambito di applicazione dell'assicurazione
obbligatoria.
In altri termini giusta l'art. 80 LAMal (legge
Federale sull'assicurazione malattia) se l'assicurato non accetta una
risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta
entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la
notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio
all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base
del citato art. 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione
all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni
acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è l'iter procedurale posto in essere dalla
LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto
parzialmente dall'assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una
richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo
rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di
una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e,
infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito
l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86 LAMal.
Le rammento che la mancata emanazione di una
decisione da parte dell'assicuratore comporta la possibilità per l'assicurato
di rivolgersi al competente tribunale.
In effetti l'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che
l'interessato possa presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa non emani
la decisione o la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per
denegata giustizia.
Per quanto attiene le assicurazioni complementari
offerte dall'assicuratore malattia autorizzato, qualora l'assicurato ritenga di
vantare diritti per prestazioni o altre pretese verso la Cassa, dovrà essere
inoltrata una petizione al TCA.
Il Suo esposto non precisa se lamenta la mancanza
di una decisione formale o di una decisione su opposizione e costituisce quindi
un ricorso per denegata giustizia. Lei non specifica se fonda invece pretese
sulla base di coperture complementari.
Non spiega neppure quali siano le Sue coperture,
non ha prodotto le fatture per le cure, la corrispondenza completa con la
Cassa, i certificati medici relativi all'intervento,…
Il Suo esposto, non rispondendo alle esigenze
minime di motivare, le viene ritornato a norma dell'art. 2 cpv. 6 delle legge
di procedura per le cause davanti al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni,
con l'invito a volerlo completare
entro 20 giorni dalla ricevuta.
In caso di mancato rispetto del termine di cui
sopra la procedura sarà dichiarata irricevibile." (cfr. doc. _)
-   che
l’assicurato ha reagito all’invito del TCA rilevando di non avere ottenuto
risposta dalla Cassa alle sue domande, da ultimo con lettera 19 settembre 2002,
di contestare il rifiuto di presa a carico dell’intervento eseguito da parte
dell’assicuratore malattia, di ritenere la prestazione eseguita tra quelle
fondamentali per la salute dei pazienti essendo intervenuta, nel suo caso, per
ragioni di necessità e non d’estetica. Gli occhi di __________ sarebbero stati
malati in maniera seria ed egli non avrebbe potuto portare lenti a contatto.
D’altro canto l’uso di occhiali sarebbe stato inconciliabile con la sua
attività lavorativa. __________ ha insistito nell’evidenziare la gravità della
sua situazione aggiungendo:
"
(…)
Ciò che io ho chiesto alla cassa malati non è se
loro comprono questo tipo di intervento, ma se nei loro statuti fondamentali
prevedono l'aiuto ad un paziente malato a tal punto da rischiar di perdere la
sua professione. Rispondere ripetutamente che è un tipo di operazione che in
nessun caso l'assicurazione copre, mi sembra impreciso visto che nella lettera
del 13.06.02 il signor __________ stesso, ammette che vi sono situazioni che
vengono trattate in base alle loro specifiche condizioni.
Se una cassa malati non reputa di dover
intervenire per un paziente, debilitato fisicamente nella sua salute, a tal
punto da fa sì che questo possa fargli perdere il suo lavoro, io chiedo sia
fatta giustizia.
Io chiedo che venga
pensato
il mio caso,
nella sua specifica situazione, e non che venga considerato come una situazione
in cui si pensa io voglia fare il furbo.
Ricordo che entrambi i medici, sottolinearono la
necessità dell'intervento, essendo loro stessi specialisti nel campo e sapendo
valutare le diverse situazioni. Assieme alla mia richiesta si alza un coro di
specialisti che
chiedono
chiaramente all'assicurazione di intervenire.
Devo essermi sentito
consigliare
di fare
l'operazione da esperti, che sanno come funzionano le cose (e quindi come
funziona il processo di assistenza delle cassa malati), che immaginavo che
l'assicurazione non mi avrebbe aiutato, rendendomi quindi vittima di una
truffa?
Io non credo proprio si voglia arrivare a questo
punto, sono sicuro della buona fede di questi professionisti." (cfr. doc.
_)
-   che
l’atto di ricorso, interpretato quale gravame per denegata giustizia, è stato
trasmesso all’assicuratore malattia per la risposta di causa. La Cassa Malati
ha indicato di non avere mai emanato una decisione, contesta la sussistenza di
una denegata giustizia ed ha indicato la sua disponibilità ad emanare una
decisione in caso di richiesta del signor __________.
-   che, in
ordine, in diritto va rammentato come la presente vertenza non ponga questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per  la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle  prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli
26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr.
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);
-   che, nel
merito, va rammentato come secondo l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta
una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione
scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la
notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio
all'assicurato. Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art
85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo
decisionale. Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza
di cosa giudicata. Questo è, dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla
LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto
parzialmente dall’assicuratore. I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta
di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e
proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione
formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con
l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della
procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.
-   che, nel
caso concreto, il signor __________ ha chiesto alla Cassa l’assunzione dei
costi per l’intervento Excimer Laser per la correzione di difetti di vista al
fine di potere esercitare la sua attività di ballerino;
-   che
ottenuta risposta negativa dall’amministrazione il padre del ricorrente prima
ed il ricorrente poi hanno ribadito la richiesta di intervento precisandone il
contesto. Non è contenuta agli atti prodotti dall’assicurato alcuna richiesta
di emanazione di una formale decisione impugnabile in sede amministrativa. Tra
le parti è intervenuto unicamente uno scambio di corrispondenza, __________ ha
preso posizione in tre occasioni, a maggio, giugno ed infine in settembre 2002
spiegando le ragioni che l’hanno indotta a rifiutare la prestazione, in
particolare richiamandosi all’allegato 1 all’Ordinanza sulle prestazioni
obbligatorie che specifica:
“Terapia
mediante excimer-laser per correggere la miopia           No 1.3.1995”
-   che in
assenza di una decisione formale da parte dell’assicuratore il TCA non deve
entrare comunque nel merito della controversia limitandosi a constatare come
non siano adempiuti i presupposti di una denegata giustizia;
-   che, come
comunicato dall'avv. __________ con scritto 31 ottobre 2002 (senza produzione
di procura) __________ ha domandato l’emanazione di una decisione formale
impugnabile nel termine di legge mediante opposizione. L’eventuale decisione su
opposizione potrà, a sua volta, essere impugnata al TCA;
-   che il
ricorso va allora stralciato senza carico di tasse e spese al ricorrente e
senza riconoscimento di ripetibili, ritenuto comunque che lo stesso è divenuto
privo d'oggetto alla luce della comunicazione 31 ottobre 2002 dell'avv.
__________.
rilevato che la causa è divenuta priva di
oggetto;
viste le disposizioni della Legge di
procedura 6.4.61;
decreta
1.-   il ricorso
é
stralciato
dai ruoli;
2.-   non si
percepiscono né tasse né spese;
3.-   intimazione
alle parti a sensi ed effetti di legge.
Il
giudice delegato
del
Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano
Ranzanici