ti_gerichte · 36.1999.21 · 1999-05-26 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.1999 36.1999.21
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.1999 36.1999.21
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.1999 36.1999.21

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00021
-22
grw
/
nh
Lugano
26
maggio 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso e sulla petizione del 12 febbraio 1999
di
__________
,
contro
__________
,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________ è assicurata
contro le malattie presso la __________.
La sua copertura
comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione (camera semiprivata),
l’assicurazione APEL, l’assicurazione indennità di decesso, l’assicurazione per
ospedalizzazioni all’estero e l’assicurazione decesso e invalidità per
infortunio (doc 1).
1.2.   Il 16.9.1998 l’assicurata è
stata ammessa alla Clinica __________ dove è stata degente 8 giorni.
Nel certificato medico
d’entrata, il dott. __________ ha indicato quale diagnosi “cachessia su
anoressia nervosa e distimia depressiva” (doc 3).
La Cassa ha comunicato
alla Clinica che, oltre ai costi per la degenza in camera comune, la cassa
avrebbe pagato soltanto il 50% del complemento semiprivato (doc 4).
1.3.   Il 12 febbraio 1999
l’assicurata ha adito lo scrivente TCA affermando quanto segue:
"
Nello scorso ottobre sono
stata degente presso la Clinica __________ per 8 giorni a seguito di peso
insufficiente.
La cura è
consistita per farmi riprendere peso e forza.
Sono stata curata
dal mio medico di famiglia dott. __________ che ha il suo studio medico
personale nello stesso stabile della Clinica.
Sono stata anche
vista dalla dott. __________.
La Cassa mi ha
scritto che mi paga solo metà della fattura relativa alla degenza e non mi paga
né l'uno né l'altro medico.
Non riesco a capire
l'atteggiamento negativo della Cassa che in modo molto maleducato non spiega
chiaramente la situazione.
Chiedo che il
Tribunale faccia ordine alla Cassa di pagare sia la degenza sia i medici in
quanto io sono assicurata presso di loro tanto per l'assicurazione obbligatoria
quanto per la degenza semi-privata.
Si pagano tanti
premi e poi al momento buono quando si ha bisogno non si ottiene niente."
(I)
In risposta la cassa ha chiesto
la reiezione delle richieste dell’assicurata con argomenti di cui diremo, per
quanto occorra, in seguito.
Considerato
in diritto
In ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle  prove). Il TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2
cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2.   L'assicurazione contro le
malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata
sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in
applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione
materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni
complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei
rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile.
La competenza a dirimere
entrambe le questioni è data allo scrivente TCA, per l’assicurazione obbligatoria,
dagli art 86 LAMal e 1 LPTCA e, per le assicurazioni complementari dall’art 75
LCAMal.
Pertanto, le pretese
dell’assicurata verranno decise separatamente, da un lato quelle relative
all'assicurazione sociale contro le malattie e, dall’altro, quelle derivantile
dalle assicurazioni complementari da essa stipulate.
I.
assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.3.   Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal,
in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito
dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
2.4.   In concreto, la cassa ha
garantito la presa a carico dei costi della degenza in camera comune (doc 4).
Nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dunque, nessun
obbligo supplementare può essere imposto alla cassa convenuta.
II. assicurazioni
complementari
2.5.   Determinante, per la verifica
della fondatezza delle pretese dell’attrice, sono le Condizione generali
d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione
relative alle assicurazioni stipulate dall’attrice (in seguito CSA) e la LCA
che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti
(cfr art 1.2 CGA relative all’assicurazione complementari praticate dal
__________).
Relativamente alla
degenza, sola può entrare in considerazione, fra quelle stipulate dall’attrice,
l’assicurazione complementare d’ospedalizzazione.
L’art 3.3. delle CSA
relative a tale assicurazione dispone quanto segue:
"
In caso di soggiorno per
malattie mentali, malattie nervose o malattie croniche, le prestazioni sono
accordate durante 60 giorni per anno civile, in ragione del 50% delle spese
fatturate in più delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure”
E’ incontestabile, vista
la diagnosi indicata dal medico curante sul certificato d’entrata, che la
degenza alla Clinica __________ ha avuto luogo a causa di una “malattia
nervosa” così come tale termine è comunemente interpretato.
Gli obblighi contributivi
della cassa convenuta, nell’ambito di quest’assicurazione, sono dunque definiti
dall’art 3.3 CSA.
Ritenuto che, come
rilevato nella sua risposta, la cassa convenuta ha “rimborsato la differenza
della diaria giornaliera da camera comune a camera semiprivata e le fatture del
dott. __________ (doc 5) e del Dr __________ (doc 6), i quali hanno fatturato
le loro prestazioni con tariffa semiprivata, al 50%” (III punto 4), nessun
obbligo supplementare può essere imposto al __________ nemmeno nell’ambito
delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
respinto
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
4.-   La petizione è
respinta
.
5.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
6.-   Intimazione alle parti.
Contro il giudizio
relativo alle assicurazioni complementari è dato ricorso per riforma al
Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale
sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
La vicepresidente                                                 Il
segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti