ti_gerichte · 35.2001.48 · 2001-05-17 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.08.2002 35.2001.48
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.08.2002 35.2001.48
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.08.2002 35.2001.48

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2001.00048
mm
Lugano
2 agosto 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 agosto 2001 di
__________
,
rappr. da: Studio legale __________,
contro
la decisione del 17 maggio 2001 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 3
ottobre 1996, __________ - di professione conducente di autopostali - è rimasto
vittima di un incidente della circolazione stradale in territorio del Comune di
__________, riportando un politrauma con
commotio cerebri
, fratture
costali destre anteriori, contusione epatica laboratoristica, frattura multiframmentaria
esposta di II grado alla patella destra, frattura del piatto tibiale destro non
dislocata, frattura del capitello peroneale prossimale da strappo, frattura diafisaria
prossimale della tibia sinistra, frattura trasversa del femore al passaggio del
terzo medio-terzo diatale sinistro e, infine, una frattura di __________ del
radio destro (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposte le proprie
prestazioni assicurative.
L'assicurato
ha potuto riprendere ad esercitare la sua attività professionale originaria a
contare dal 25 settembre 1997 (cfr. doc. _).
1.3.   Nell'aprile
del 1999, __________ è stato sottoposto ad un intervento chirurgico
d'asportazione del materiale d'osteosintesi dalla tibia e dal femore a sinistra
(cfr. doc. _).
In questa
occasione, l'Istituto assicuratore ha riconosciuto il proprio obbligo
contributivo a titolo di ricaduta dell'evento traumatico dell'ottobre 1996.
1.4.   In data 15
novembre 1999 ha avuto luogo la visita medica di chiusura a cura del dottor __________,
spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _).
Con
decisione formale del 22 novembre 1999, l'__________ ha riconosciuto a
__________ un'indennità per menomazione dell'integrità del 13%, mentre gli è
stato negato il diritto ad una rendita d'invalidità (cfr. doc. _).
La
succitata decisione, nel frattempo, è cresciuta in giudicato incontestata.
1.5.   Nel corso
del gennaio 2001, il datore di lavoro di __________ ha annunciato
all'__________ una ricaduta dell'infortunio assicurato (cfr. doc. _).
Il dottor
__________, medico curante, ha fatto stato di dolori al piede sinistro ed ha
certificato una totale incapacità lavorativa durante il periodo 2-21 gennaio
2001 (cfr. doc. _).
1.6.   L'assicuratore
LAINF, con decisione formale dell'8 marzo 2001, ha negato la propria
responsabilità relativamente ai disturbi all'estremità inferiore sinistra
insorti nel gennaio 2001 (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione presentata dal lic. iur. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _), l'__________, in data 17 maggio 2001, ha sostanzialmente
ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.7.   Con
tempestivo ricorso del 16 agosto 2001, __________, sempre patrocinato dal lic. iur.
__________, ha chiesto che l'__________ venga condannato ad assumere la
ricaduta del gennaio 2001 (cfr. I, p. 5).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…).
… L'erogazione delle prestazioni della __________
è vincolata all'esistenza di un doppio legame di causalità tra l'infortunio
occorso all'assicurato.
Da un lato vi deve essere quindi un legame di
causalità
naturale
, secondo il quale sono da ritenere causali "
tutte le
circostanze senza le quali un determinato evento non si sarebbe potuto
verificare, o si sarebbe verificato in altro modo o in altro tempo
"
(cfr. DTF 113/1987 V 307). La massima Istanza federale aggiunge ancora che
affinché "
si ammetta il nesso di causalità naturale non occorre che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento unitamente ad altri fattori abbia comunque provocato
un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato
" (cfr. DTF
113/1987 V 307; DTF 112/1986 V 32 consid. 1a e giurisprudenza ivi citata).
Seguendo questa linea di giudizio i Giudici
federali affermano in DTF 117/1991 V 359, che nel caso di un quadro clinico
tipico con disturbi multipli deve di massima essere riconosciuta l'esistenza
di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio e l'incapacità di lavoro
o di guadagno.
(…).
… La __________ non ha mai inteso discostarsi
dall'apprezzamento effettuato dal medico di circondario, dr. med. __________,
secondo il quale non v'è nesso di causale naturale tra l'infortunio del 1996 e
l'attuale danno fisico alla salute del ricorrente.
Tuttavia tale apprezzamento contrasta con l'esame
medico effettuato nel corso del mese di luglio 2001 dal prof. dr. med.
__________, a mente del quale "
si ravvisano nel Sig. __________ dei
difetti asimmetrici dell'arto inferiore sinistro,
chiare conseguenze
dell'infortunio
che sono suscettibili di causare di tanto in tanto dei
problemi di statica, come la sollecitazione metatarsale II e III su uno sforzo
inusuale e che hanno causato i dolori di cui a gennaio 2001
" (cfr. Doc.
_ - Rapporto medico 18 luglio 2001, Dr. __________).
Alla luce di quest'ultima perizia medica è
evidente che non può essere né sostenuta, né mantenuta la posizione della
__________ riguardo alla presenza del legame di causalità naturale.
Il ricorrente contesta pertanto la presunta
assenza di nesso causale naturale avanzata dal medico di circondario __________
e su cui si fonda l'impugnata decisione. A mente del ricorrente la __________
deve pertanto erogare le prestazioni del caso concreto, essendo adempiute le
condizioni che chiamano in causa la copertura assicurativa dell'Istituto
nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni.
(…).
… Dal punto di vista del nesso di
causalità
adeguata
bisogna determinare se il danno alla salute del ricorrente appaia
in linea generale propiziato dall'infortunio che ha colpito l'assicurato nel
corso del mese di ottobre 1996.
Il giudizio sul nesso di causalità adeguata
richiede l'apprezzamento del giudice, il quale decide secondo il diritto e
l'equità conformemente all'art. 4 CC.
Per valutare l'adeguatezza del nesso causale e
riprendendo quanto espresso dalla massima istanza federale in DTF 113/1987 V
307, "
partendo dalle conseguenze verificatesi concretamente occorre
esaminare retrospettivamente se e in quale misura l'evento infortunistico sia
da considerarne la causa essenziale
".
Nell'evenienza concreta l'infortunio occorso al
ricorrente è tale, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza
generale della vita, da causare un danno alla salute come quello che si è
effettivamente verificato.
La __________ è pertanto tenuta a corrispondere
al ricorrente le prestazioni assicurative conformemente alle norme di legge in
materia di assicurazione contro gli infortuni
"
(I).
1.8.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.9.   Nel corso
del settembre 2001, il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________,
________di chirurgia presso l'Ospedale regionale di __________, al quale sono
stati chiesti chiarimenti a proposito dell'eziologia dei disturbi di cui l'assurato
ha sofferto al piede sinistro (cfr. V).
La
risposta del dottor __________ è pervenuta l'11 ottobre 2001 (VI).
Le parti
hanno avuto modo di formulare delle osservazioni (cfr. X + bis e XII).
1.10.   In data 17
maggio 2002, questa Corte ha chiesto al dottor __________, medico curante
dell'assicurato, di precisare in quale senso è stato da lui utilizzato il
termine di "artrite" nel certificato del 26 gennaio 2001 (cfr. XIII).
Il dottor
__________ ha risposto il 28 maggio 2002 (XIV).
Le parti
hanno potuto prendere posizione in merito (cfr. XVI e XVII).
in
diritto
2.1.   La lite è
circoscritta alla questione a sapere se i disturbi presentati da __________ -
oggetto dell'annuncio di ricaduta del gennaio 2001 - si trovavano in una
relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento del 3 ottobre 1996.
2.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le
sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.   In virtù
dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione
delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze
tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato.
Determinante
é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001
nella causa H., U 122/00).
2.5.   Con
decisione formale dell'8 marzo 2001 - confermata in sede d'opposizione -
l'__________ si è rifiutato di prendere a proprio carico i disturbi accusati
dall'assicurato all'inizio di gennaio 2001, siccome farebbe difetto un nesso di
causalità naturale con l'evento traumatico dell'ottobre 1996 (cfr. doc. _).
Dalle
tavole processuali emerge che la posizione difesa dall'Istituto assicuratore si
fonda sull'apprezzamento enunciato dal dottor __________ il 27 febbraio 2001:
"
L'assicurato il 3.10.1996 in merito all'arto
inferiore sinistro ha riportato una frattura marginale sottocapitale del
perone, frattura diafisaria prossimale della tibia, frattura trasversa
diafisaria del femore e rottura del legamento crociato anteriore, nel frattempo
ben compensata dalla muscolatura quadricipitale. Trattasi di un assicurato già
portatore di genua valga nonché d'importante adiposità (dell'ordine di 30 kg).
Alla gamba destra, l'assicurato ha subito una
frattura dell'emipiatto tibiale laterale nonché una frattura pluriframmentaria
della rotula.
Il 15.11.1999 abbiamo potuto costatare un
valgismo post-traumatico di 4° sinistro, errore di rotazione esterna di 15°,
accorciamento della gamba sinistra di 1 cm e residuale lieve insufficienza
legamentare antero-mediale. Inoltre il signor ________, in nessun momento, per
la durata di oltre 3 anni, aveva accusato alcun disturbo in proiezione della
pianta del piede sinistro. Pure le radiografie del piede sinistro non
evidenziano alcun postumo osteo-articolare traumatico.
Le callosità plantari erano completamente
simmetriche.
Nonostante i fattori costituzionali avversi, la
__________ ha accordato anche un paio di plantari su misura.
Oltre 4 anni dopo l'infortunio iniziale viene
annunciata una "ricaduta" per "artrite da sforzo metatarso
II°/digito II° del piede sinistro" rispettivamente dei classici fenomeni
infiammatori come dolore, rossore, gonfiore, alla base del dito II° del piede
sinistro rispettivamente zona distale del metatarso II°.
Da parte dei meri residui dell'infortunio del
1996, non esistono dei fattori atti a causare un'
artrite
del
piede sinistro, parte del corpo sempre rimasta indenne.
L'episodio quindi annunciato nel 2001 non
può essere addebitato al caso 1996
"
(doc. _).
Con il
proprio ricorso del 16 agosto 2001, __________ ha prodotto un rapporto, datato
18 luglio 2001, del Prof. dott. __________, il quale si è espresso chiaramente
in favore dell'esistenza di un legame causale indiretto fra l'infortunio
dell'ottobre 1996 ed i disturbi localizzati al piede sinistro:
"
(…).
Su richiesta del paziente l'ho visitato il giorno
17.7.01.
Il sig. __________ dopo l'incidente occorsogli
nel 1996 dove era incorso in un notevole politrauma con polifratture degli arti
inferiori si è ripreso tutto sommato dal punto di vista somatico e sociale
molto bene. Ha conservato il suo posto di lavoro con un'abilità lavorativa del
100%. L'anamnesi intermedia: nel gennaio del 2001, forse a seguito di
sollecitazioni eccessive dovute al fatto di dover montare le catene della neve
al veicolo postale che guida professionalmente, ha cominciato a sentire dei
dolori ai metatarsi II e III del piede sinistro, che ben presto irradiavano
lungo la parte anteriore della gamba e che dopo opportune sedute di
fisioterapia e di cure mediche sono poi spariti. La __________ ha rifiutato la
presa a carico di queste patologie non ravvisando una causalità con le
conseguenze dell'incidente del 96.
Alla visita attuale, il 17.7.01
, riscontro quali elementi oggettivi, postumi dell'incidente del
1996:
1. al femore sinistro un eccesso di rotazione
esterna misurato clinicamente di circa 10-15° (la rotazione interna-esterna
provata in flessione a 90° dell'anca dà infatti una eccessiva rotazione esterna
e una perdita praticamente totale della rotazione interna).
2. Una netta lassità del ginocchio sinistro,
probabilmente una lesione del pivot centrale con un cassetto e un Lachmann
facilmente evidenziabili.
3. Un deficit d'estensione al ginocchio sinistro
rispetto al destro di circa 5-10° (il paziente presenta una iperestendibilità
bilaterale connatale unita a una gamba valga bilaterale).
4. Un netto valgismo all'altezza del ginocchio
dell'arto inferiore sinistro, conseguenza probabile delle fratture del femore
distale della tibia prossimale.
5. Una perdita di trofica del quadricipite
sinistro misurato a 15 cm dalla rotula, di 2 cm.
Conseguenza di questi deficit sovrapposti è un
atteggiamento di risparmio dell'arto inferiore sinistro che appare subito alla
stazione eretta alla prima visita del sig. __________, che si appoggia
regolarmente sulla gamba destra. La prova di questo atteggiamento di risparmio
ancora esistente e sicuramente conseguenza dell'infortunio è che alle scarpe
portate oggi in studio presenta una nette usura maggiore alla suola della
scarpa destra rispetto alla sinistra.
Conclusione
: a mio
modo di vedere si ravvisano nel sig. __________ dei difetti asimmetrici
dell'arto inferiore sinistro, chiare conseguenze dell'infortunio che sono
suscettibili di causare di tanto in tanto dei problemi di statica, come la
sollecitazione metatarsale II e III su uno sforzo inusuale e che hanno causato
i dolori di cui a gennaio del 2001.
Penso che la __________ debba tenerne buona nota
e debba riconsiderare la sua posizione nei confronti delle tutto sommato
modeste rivendicazioni terapeutiche del paziente (fisioterapia, piscina, di
tanto in tanto una visita medica)
"
(doc. _).
In corso
di causa, l'assicuratore infortuni convenuto ha nuovamente consultato il
proprio medico di circondario, al quale è stato sottoposto il referto allestito
al dottor __________.
Queste le
considerazioni contenute nel suo rapporto datato 3 settembre 2001:
"
(…).
Il Professor __________, nel suo rapporto del
18.7.2001 in sostanza non fornisce nessuna diagnosi precisa
rispettivamente parla in modo vago di "sollecitazione metatarsale II e III
su uno sforzo inusuale" rispettivamente dei "difetti asimmetrici
dell'arto inferiore sinistro" come "conseguenze dell'infortunio
responsabili per i "problemi di statica" che si manifestano di tanto
in tanto.
A parte la mancanza di una diagnosi precisa,
facciamo fatica a seguire le argomentazioni del Professor __________, quando
sostiene che da una parte l'assicurato ha "un atteggiamento di risparmio
dell'arto inferiore sinistro" rispettivamente "un'usura
maggiore alla suola della scarpa destra", mentre dall'altra parte
postula una sollecitazione maggiore dei metatarsali del piede sinistro.
Seguendo l'argomentazione del Professor
__________, dovrebbe essere invece il piede destro, rispettivamente le
ossa metatarsali a destra, la localizzazione che crea all'assicurato dei
disturbi sotto maggiore sforzo.
Dal lato medico-scientifico, quindi, dal rapporto
del Professor __________, non emerge alcun nuovo fattore atto a modificare la
decisione dell'8.3.01
"
(III
bis).
In data
27 settembre 2001, lo scrivente TCA ha interpellato il Prof. dott. __________,
al quale sono stati sottoposti dei quesiti attinenti alla natura dei disturbi
accusati da __________ al piede sinistro (oltre che l'apprezzamento del 3
settembre 2001 del dottor __________ - cfr. V).
Per
quanto qui d'interesse, va sottolineato che il suddetto specialista ha ribadito
la tesi secondo cui i disturbi localizzati all'estremità inferiore sinistra
costituiscono una conseguenza naturale, seppure indiretta, dell'evento
traumatico assicurato:
"
Diagnosi precisa?
Il sig. __________ presenta al femore sinistro un
eccesso di rotazione esterna misurato clinicamente di circa 10-15°. Questo
eccesso di rotazione esterna è dovuto alla doppia frattura di femore e tibia,
inchiodate entrambe a seguito dell'incidente occorsogli nel 1996. Inoltre all'arto
inferiore sinistro egli presenta un eccesso di valgo rispetto a destra di circa
8° su un preesistente valgo bilaterale di entrambi gli arti inferiori. Egli
presenta inoltre una residua lassità del ginocchio sinistro, probabilmente una
lesione dei legamenti centrali del ginocchio, con un'eccessiva mobilità della
tibia rispetto al femore sia in stress laterale che in stress
antero-posteriore.
Presenta inoltre un deficit di estensione al
ginocchio sinistro rispetto al destro di circa 5-10°.
Presenta inoltre una perdita di forza e di
diametro al quadricipite sinistro di 2 cm.
È o meno corretto affermare che i disturbi al
piede sinistro sono provocati dall'artrite diagnosticata dal medico curante
dell'assicurato?
Bisogna tener conto che il termine usato dal
medico curante "artrite" è un termine poco specifico che può anche
voler significare un dolore all'altezza dell'articolazione metatarso-falangeale
del primo raggio del piede sinistro. Non è invece obbligatoriamente da
intendere come artrite nel senso reumatico (cosa che dovrebbe prendersi a
carico la cassa malati) né artrite infettivo. Il dott. __________
diagnosticando "artrite" ha voluto indicare un sintomo aspecifico di
dolenzia dell'articolazione tra il metatarso I e la prima falange dell'alluce.
In questo senso "artrite" non implica a
priori una malattia o una conseguenza infortunistica ma è molto vago.
L'affezione diagnosticata si trova, perlomeno
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, in una relazione di
causalità naturale con l'infortunio del 3.10.1996? Voglia motivare puntualmente
la sua risposta.
Le menomazioni chiaramente di origine
post-infortunistica elencate sotto il titolo 1 sono oggettive, reali, e chiara
conseguenza dell'infortunio del 1996. In modo particolare l'eccesso di valgo e
soprattutto l'eccessiva rotazione esterna fanno in modo che il paziente
deambulando non distribuisca il movimento di srotolamento del piede su tutti i
metatarsi ma soprattutto sul primo raggio del piede, trovandosi il piede in
un'anomala posizione di rotazione esterna. Questo favorisce un carico anomalo
del primo raggio e pertanto può provocare nel paziente il risparmio dell'arto
inferiore sinistro, come si può ben constatare dalla diminuita sollecitazione
di consumo della suola della scarpa sinistra. A conferma di ciò anche la lieve
ipotrofia del muscolo quadricipite sinistro mostra che il paziente non osa
caricare l'arto inferiore sinistro per paura che insorgano dei dolori da
sovraccarico. La sequenza logica va dunque intesa così: l'incidente con la
imperfetta ricostruzione dell'arto sinistro e verosimilmente con il
potenziamento di un ginocchio lievemente instabile dal punto di vista
legamentare ha causato un arto sinistro incapace di essere caricato
completamente senza mostrare segni di sovraccarico e pertanto, quando esposto
alle necessità di carico eccessivo, pronto a rispondere con delle
"artriti" dolenti delle articolazioni più esposte, nel caso specifico
la metatarso-falangeale del primo raggio del piede.
Si tratta di disturbi statici e dinamici non
irrilevanti, la rotazione esterna e l'instabilità del ginocchio unita al valgo.
Difatti già nel corso delle riabilitazione del sig. __________, nel '97 e nel
'98 avevo segnalato tramite regolari formulari intermedi e finali alla
__________ e alla __________ la presenza di queste dismetrie rispettivamente
irregolarità legamentari. Avevo anche discusso la eventuale proposta di
mostrare il paziente a un ortopedico per discutere una correzione di asse
(valgismo e rotazione esterna).
Ritengo pertanto che in presenza di rilevanti
dismetrie posttraumatiche rispettivamente instabilità posttraumatiche i dolori
al piede sinistro del sig. __________ siano da mettere in chiara relazione con
i postumi dell'incidente
. Ci si domanda del resto
in un paziente giovane quali sarebbero i motivi, se non di turbe statiche, che
potrebbero portare ad aver dolori al piede sinistro in assenza di processi
settici o di evidenti stigmate reumatiche di tipo gotta o artrite classica
specifica
"
(VI - la
sottolineatura è del redattore).
La
valutazione enunciata dal Prof. __________ è stata commentata criticamente dal
medico di fiducia dell'Istituto assicuratore convenuto.
Il dottor
__________ ha dichiarato che le conclusioni a cui è pervenuto il dottor
__________ non sarebbero suscettibili di modificare il suo apprezzamento della
fattispecie, e ciò sulla scorta delle seguenti motivazioni:
"
Il prof. __________ con la sua presa di
posizione dell'8.10.2001, in merito alla causalità dell' "artrite" al
piede sinistro, non fornisce degli argomenti medico-scientifici, atti a
dimostrare un nesso di causale più che possibile con l'infortunio del
3.10.1996.
In merito alle diagnosi (punto 1) viene sostenuto
un deficit d'estensione al ginocchio sinistro di 5-10°, mentre in agenzia (già il
10.1.1997) abbiamo potuto documentare un'estensione completa. Tale risultato
può essere confermato nuovamente in agenzia, anche in occasione dell'esame di
chiusura (15.11.1999).
Inoltre un eccesso di valgismo al ginocchio
sinistro é al massimo di 6° (misurato 4° il 15.11.1999).
Riguardante l'aumento della rotazione esterna,
essa risulta ben compensata, come pure dimostrata dalla foto-documentazione
(del 13.5.1997).
Per quanto riguarda il punto 2, per un qualsiasi
medico laureato, il termine "artrite" non significa semplicemente
"articolazione dolorante", ma almeno - anche se viene utilizzato come
concetto aspecifico - un'affezione infiammatoria (non necessariamente nel senso
reumatico o specifico-infettivo).
Tanto più, se si legge dal curante la specificazione
di questa artrite, ossia "artrite da sforzo, con dolore, rossore, gonfiore
…".
Il curante, quindi a sostenimento della diagnosi
di "artrite" presenta giustamente dei sintomi, riservati a un
processo infiammatorio (come rossore, gonfiore).
Le considerazioni del prof. __________ quindi non
combaciano con il referto clinico del curante (gennaio 2001).
In merito al punto 3, il prof. __________, questa
volta non insiste più tanto su una sollecitazione maggiore dei metatarsi del
piede sinistro, ma piuttosto su un "carico anomalo del I° raggio".
Manca quindi tuttora una risposta alla nostra
presa di posizione/interrogativo del 3.9.2001, rispettivamente discrepanza tra
il maggior uso/carico del piede destro (vedi consumo maggiore della
suola a destra) e la manifestazione dell'artrite al piede sinistro (meno
sollecitato).
Pure il prof. __________ stesso, non insiste
tanto sulla certezza di causalità dei vari fattori, in quanto afferma che
"un carico anomalo …
può
provocare nel paziente il risparmio
dell'arto inferiore sinistro …".
In merito alla statica dell'arto inferiore
sinistro, il prof. __________ considera l'articolazione metatarso-falangea del
I° raggio del piede, quella più esposta, mentre noi riteniamo, considerata
tutta la patologia presente, questo sia pertinente in primo rango per il ginocchio
sinistro, articolazione tuttavia senza manifestazione "artritica".
In sintesi, dal lato medico-scientifico, non
ci è possibile seguire le argomentazioni del prof. __________ ossia i motivi
che lo conducono a vedere una "chiara relazione" fra le "dismetrie
post-traumatiche" e i dolori al piede sinistro del signor __________
"
(X bis -
la sottolineatura è del redattore).
2.6.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid.
1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Tutto ben
considerato,
in casu
, il TCA ritiene che l'apprezzamento enunciato dal
dott. __________ - __________ presso il Dipartimento di chirurgia dell'Ospedale
regionale di __________ nonché docente universitario, alla cui competenza anche
l'Istituto assicuratore medesimo fa, di tanto in tanto, capo - possa
validamente costituire da fondamento al giudizio che ora lo occupa, senza che si
riveli necessario procedere ad ulteriori provvedimenti istruttori (perizia
medica giudiziaria).
Al
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Agli atti
figurano, da un canto, i referti del Prof. dott. __________ - medico che, in
qualità di specialista, ha avuto in sua cura __________ - e, d'altro canto, del
medico di circondario dell'__________, il dottor __________.
Di
principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione
nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,
secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore
probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto,
piuttosto che la sua provenienza.
Ora, pur
tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - va
riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di
fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr.
RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc),
resta il fatto che l'opinione espressa dal dottor __________, al quale questa
Corte ha peraltro chiesto ulteriori precisazioni in corso di causa (cfr. consid.
1.9.), risulta essere più convincente rispetto a quella sostenuta dal medico di
circondario dell'__________.
In primo
luogo, la disamina della fattispecie presentata dal Prof. __________
rispondendo al quesito n. 3 postogli dal TCA (cfr. VI, p. 2), appare, oltre che
puntualmente motivata, anche del tutto logica, proprio nel modo in cui egli ha
saputo illustrare secondo quali modalità i postumi residuali dell'infortunio
dell'ottobre 1996 - oggettivamente presenti a livello dell'arto inferiore
sinistro - vanno ritenuti responsabili dei disturbi insorti nel corso del mese
di gennaio del 2001.
Va, in
secondo luogo, sottolineato come il dottor __________ abbia potuto rispondere
ai quesiti postigli dal TCA con una piena cognizione di causa, essendo, oltre
che un autorevole specialista proprio nella materia che qui interessa,
perfettamente a conoscenza dei trascorsi valetudinari dell'insorgente. Infatti,
fu lui stesso ad essersi occupato di __________ sia durante la degenza 3-21
ottobre 1996 presso il Dipartimento di chirurgia dell'__________ sia in
occasione delle successive visite di controllo.
In terzo
luogo, l'obiezione sollevata dal dottor __________ in relazione alla maggiore
usura della suola della scarpa destra (cfr. III bis), rappresenta, a dire il
vero, un falso problema. In effetti, al riguardo, il Prof. __________ ha
dimostrato coerenza, sostenendo costantemente che l'assicurato, in ragione dei
postumi infortunistici residuali, tende a risparmiare l'arto inferiore sinistro
(da qui la minore usura della suola), il quale, quando sovraccaricato,
risponde con una sintomatologia algica.
Infine,
con il proprio rapporto dell'8 ottobre 2001, il dottor __________ è
semplicemente partito dalla presunzione che il dottor __________, nel
certificato del 26 gennaio 2001 (doc. _), non avesse inteso utilizzare il
termine di "artrite" nella sua accezione di patologia morbosa. A
posteriori, interpellato al proposito dallo scrivente TCA, il medico curante ha
confermato di avere impiegato il suddetto termine in un senso aspecifico (cfr.
XIV).
In simili
condizioni, il TCA ritiene provato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto
delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo
il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr.,
pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
Zurigo 1995, p. 338
) - che i disturbi al piede sinistro,
oggetto dell'annuncio di ricaduta dell'8 gennaio 2001, costituiscono una
conseguenza naturale (ed adeguata, cfr., al proposito, la dottrina e la
giurisprudenza evocate al consid. 2.3. in fine) dell'infortunio del 3
ottobre 1996.
La causa
va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché si esprima,
all’occorrenza mediante l’emanazione di una nuova decisione formale, sul
diritto a prestazioni a dipendenza dei disturbi di cui __________ ha sofferto
all'estremità inferiore sinistra.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§      L'impugnata
decisione su opposizione è annullata.
§§                                   È
accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio
del 3 ottobre 1996 ed i disturbi al piede sinistro lamentati da __________,
così come ai considerandi.
§§§ La causa é rinviata
all'__________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso, mediante l’emissione
di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni a dipendenza dei
disturbi di cui __________ ha sofferto all'estremità inferiore sinistra.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________
verserà all'assicurato l'importo di fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti