ti_gerichte · 36.2003.39 · 2003-03-31 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2003 36.2003.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2003 36.2003.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2003 36.2003.39

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.39
IR
/
cd
Lugano
2 giugno 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 4 aprile 2003 di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 31 marzo 2003 emanata da
Cassa malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
era assicurato presso la __________ per le prestazioni obbligatorie e con
coperture complementari __________ e Decesso ed Invalidità.
Su
prescrizione dei suoi medici curanti l'assicurato si è recato fuori Cantone, in
particolare a __________ e __________, per curare dei dolori cicatriziali
conseguenti ad interventi operatori alla gabbia toracica ed all'ablazione del
nervo intercostale.
Le cure
sono avvenute a __________ nel corso del 2000 (il 5.6. ed il 22.8.) e nel 2001
(il 20.2. ed il 25.5.) come desumibile dal doc. _ ed ancora a __________ nel
2001 (il 3.12. e 19.12.) rispettivamente nel 2002 (il 4 e 5.2) come desumibile
dal doc. _.
1.2.   Con scritti
8, 14 e 21 marzo 2002 l'avv. __________, per conto di __________, ha domandato
a __________ il rimborso di CHF 1'680.-- per i viaggi a __________ e CHF
1'400.-- per quelli a __________, ciò oltre ad una perdita di guadagno di CHF
813,60 della moglie dell'assicurato per l'accompagnamento e CHF 256,40 quale
rimborso di una notte passata in albergo.
Dopo
sollecito __________ ha rifiutato la sua partecipazione sulla scorta dell'art.
26 OPre.
Il 5
settembre 2002 (doc. _) la rappresentante dell'assicurato ha postulato il
versamento di CHF 500.-- con richiamo all'art. 25 LAMal.
1.3.   Dopo
ulteriore scambio di corrispondenza tra le parti __________ ha chiesto
l'emanazione di una decisione formale impugnabile (doc. _ del 29 novembre 2002)
ed il 19 dicembre 2002 __________ ha emesso il suo provvedimento cui
l'assicurato si è opposto.
Il 31
marzo 2003 l'assicuratore ha emanato la decisione su opposizione in cui ha, in
particolare ritenuto come:
"
(…)
-     L'assicurazione
obbligatoria delle cure (LAMal) prevede un contributo alle spese di trasporto
necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio, secondo l'art. 25,
cpv. 2, lett. g.
-     L'art. 33,
lett. g) dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal) e gli articoli 26 e
27 dell'Ordinanza sulle prestazioni (OPre), definiscono quali spese di
trasporto l'assicurazione malattia deve pagare e a quali condizioni. La cassa
malati deve prendere a carico il 50% delle spese occasionate da un trasporto
indicato dal punto di vista medico fino ad un massimo di
CHF
500.-
per anno civile, purché il dispensatore sia idoneo a trattare la malattia e fa
parte dei fornitori di cure che l'assicurato ha il diritto di scegliere. II
trasporto deve essere effettuato con un mezzo corrispondente alle esigenze
mediche del caso. Inoltre, lo stato di salute del paziente non deve
consentirgli di utilizzare un mezzo di trasporto pubblico o privato. Per il
salvataggio in Svizzera, l'assicuratore assume il 50% delle relative spese. II
contributo massimo per le spese di salvataggio è di
CHF
5000.-
per anno civile.
-     L'art. 26,
cpv. 1, OPre, precisa che il paziente ha il diritto di scegliere il
dispensatore di cure tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei a
curare la sua malattia, conformemente all'art. 41, cpv. 1, della LAMal. Mentre
il trasporto deve sempre essere effettuato con un mezzo corrispondente alle
esigenze mediche del caso.
-     Non è
contestato il fatto che il Sig. __________ si è recato a __________ per seguire
un trattamento non disponibile in Ticino. Per tale motivo le cure ambulatoriali
che gli sono state prodigate presso la __________, dal 3.12.2001 al 05.02.2002,
sono state prese a carico tramite l'assicurazione obbligatoria delle cure e
onorate direttamente dalla Cassa malati al suddetto Istituto.
-     II nostro
assicurato si è recato a __________ con la sua automobile privata, guidata da
sua moglie. Purtroppo, l'art. 26, cpv. 1, dell'OPre, indica che se l'assicurato
può usare un mezzo di trasporto pubblico (treno, autobus, ecc.) o privato
(autoveicolo), l'assicuratore malattia non è tenuto a rimborsare queste
spese." (cfr. doc. _)
1.4.   __________
si è aggravato a questo TCA contro la citata decisione su opposizione rilevando
come, ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 lettera g LAMal, la spesa debba essere
assunta, almeno nei limiti di CHF 500.--, dall'assicuratore.
Dal canto
suo __________ rileva, richiamando l'art. OPre, come
"
(…)
l'assicurazione prende a carico il 50 per cento delle spese
causate da un trasporto indicato da un profilo medico per permettere la
dispensazione delle cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo, atto a
trattare la malattia e che fa parte dei fornitori di cure che l'assicurato ha
il diritto di scegliere, allorché lo stato di salute del paziente non gli
permetta di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato.
L'importo massimo è di 500 franchi per anno civile (cpv. 1) e il trasporto deve
essere effettuato da un mezzo che corrisponde alle esigenze mediche del caso
(cpv. 2).
In questo caso, dai documenti medici che figurano nella pratica,
risulta che il ricorrente ha dovuto recarsi più volte a __________ per seguire
un trattamento non disponibile nel cantone del Ticino.
(…)
L'intimata non contesta il fatto che il ricorrente si sia recato a
__________ per ricevere delle cure alla __________
,
fornitore
di prestazioni idoneo e atto a trattare la malattia. Tuttavia rileva che una
presa a carico di un trasporto indicato dal profilo medico è ammesso unicamente
quando lo stato di salute del paziente non gli permette di utilizzare un altro
mezzo di trasporto pubblico o privato. In altri termini gli spostamenti con
trasporto pubblico o privato sono esclusi dall'assicurazione obbligatoria delle
cure.
Poiché il ricorrente si è recato a __________ con il suo veicolo
personale, in quanto era in grado di utilizzare questo mezzo di trasporto, è
d'obbligo constatare che non spetta all'intimata di indennizzare le spese
relative a tale trasporto." (cfr. doc. _)
Alla parte ricorrente è
stata offerta la possibilità di prendere posizione sulla risposta di causa e di
offrire l'assunzione di nuove prove.
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
2.2.   Al caso di
specie sono applicabili le nuove norme della LPGA, Legge sulla parte generale
del diritto delle assicurazioni sociali, entrata in vigore il 1° gennaio 2003.
In effetti il provvedimento impugnato, ossia la decisione su opposizione
avverso la quale insorge la parte ricorrente, è stata emanata nel corso del
2003.
L'art. 1
LAMal, nel nuovo tenore dal 1° gennaio 2003, prevede che le disposizioni della
LPGA siano applicabili in ambito di assicurazione contro le malattie sempre che
la LAMal non preveda diversamente.
Nel
merito
2.3.
Giusta
l'art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito
dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Fra le altre prestazioni,
per il cpv. 2 lett. g, le casse sono tenute ad accordare un contributo alle
spese di trasporto necessarie dal profilo medico.
Tale obbligo è precisato
dall'art 26 OPre secondo cui
"
l'assicurazione
assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal
profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di
un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di
scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di
utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. II contributo
massimo è di
fr.
500.- per anno civile."
Il TFA,
in una recente sentenza (DTF 26 settembre 2001, K88/01 in re __________) ha
precisato come:
"
ce qui importe c'est que le transport soit requis -
et nécessaire - en
vue de dispenser des soins, et non pas que les soins
aient été effectivement dispensés par la suite. En effet, si une telle exigence
était posée, le risque découlant du décès susceptible de survenir jusqu'au
moment du transport effectif, pendant le transport ou après le transport et
jusqu'à à la dispensation des premiers soins demeurerait, sans justification, à
la charge de l'assuré. Or, de par leur nature, ces frais de transport
commencent à courir dès leur mise en oeuvre et non dès la prise en charge de la
personne malade ou accidentée. C'est pour ce motif que pour juger de la
nécessité de ce moyen et de sa justification, il convient de se placer au
moment où il a été fait appeal à l'entreprise de transport (cf. dans ce sens en
matière de sauvetage Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[
SBVR
]
, n. 148 sv., en
particulier n. 151 au sujet de l'appréciation ex ante de la menace grave pour
la santé ou pour la vie."
Dal canto suo la dottrina, considerata dal TFA nella sentenza appena
riportata, (Gebhard Eugster, op. cit., n° 149) specifica come:
"
Welche Leistungstatbestände unter Art. 25 Abs. 2
lit.
g KVG fallen, ist
noch wenig geklärt und wird teilweise kontrovers
diskutiert. Art. 26 Abs. 1 KLV ist nach unserem Standpunkt dahin zu verstehen,
dass kein Leistungsanspruch besteht, wenn sich der Patient trotz
Krankheit zumutbarerweise mit einem öffentlichen Verkehrsmittel in einem
Taxi oder von Angehörigen im Privatauto transportieren lassen kann.
Der Verordnungsgeber erachtet die damit verbundenen
Kosten als Aufwendungen des allgemeinen Haushalts, die im Rahmen der
Schadenminderungspflicht als zumutbare Selbstkosten gelten. Ein Lei­stungsanspruch
entsteht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf eines Sanitätsfahrzeuges mit
speziellen Ausstattungen oder Begleitdiensten, die den medizinischen
Anforderungen des Falles entsprechen.
Art. 26 Abs. 1 KLV schliesst wohl dem Wortlaute
nach, nicht aber nach der ratio legis Rücktransporte vom Leistungserbringer zum
Wohn- oder Aufenthaltsort der versicherten Person aus; auch Rücktrans­porte
können i.S.v. Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG medizinisch notwendig und damit
Pflichtleistung sein.
Der Gesetzgeber wollte ferner Beiträge nicht nur
bei Notfällen, sondern bei allen medizinisch notwendigen Transporten vorsehen.
Mit dem Begriff der Transportkosten ist schliesslich die Vorstellung verbunden,
dass der Patient zum Leistungserbringer gebracht oder dorthin begleitet werden
muss. Daher besteht kein Anspruch auf Transportkostenbeiträge, wenn sich eine
Person selbständig, aus eigenen Kräften und ohne die Notwendigkeit der
Inanspruchnahme von Spezialfahrzeugen zu einem Leistungser­bringer begeben
kann."
(sottolineatura del redattore)
2.4.   Nel caso
concreto il ricorrente ha utilizzato, per i suoi trasporti a __________ e
quelli precedenti a __________, l'automobile con l'accompagnamento della
moglie.
Con il
ricorso in discussione __________ domanda in primis l'intera rifusione delle
spese sopportate per le trasferte oltre a spese di soggiorno e perdita di
guadagno della moglie, ed in via subordinata il versamento di almeno CHF
500.--.
Alla luce
della dottrina citata, che questo TCA condivide siccome interpreta la norma secondo
la sua ratio, le spese di trasporto privato come quelle sostenute dal
ricorrente non rientrano nelle spese di trasporto poste obbligatoriamente a
carico dell'assicurazione delle cure voluta con la LAMal.
Lo stesso
medico curante dott. __________ rammenta nel doc. _ come il trasporto  del
paziente poteva avvenire con un mezzo di trasporto privato.
Del pari
va trattata la richiesta di ottenere dall'assicuratore malattia, nell'ambito
dell'assicurazione sociale, il rimborso per spese di albergheria o di perdita
di guadagno della moglie del ricorrente non essendoci spazio per una presa a
carico di tali spese le quali rientrano, con quelle di trasferta privata, nelle
spese generali che debbono essere sopportate dal paziente anche in virtù
dell'obbligo di contenere il danno (Schadenminderungspflicht).
Nel caso
concreto non era palesemente data la necessità di dovere ricorrere ad un
veicolo sanitario (ambulanza) con dotazioni particolari o la necessità di un
servizio di accompagnamento medicalmente necessario.
Il
gravame va respinto senza carico di tasse di giustizia e spese e senza
attribuzione di ripetibili.
2.5.   Con il suo
gravame __________ chiede genericamente l'erezione di una perizia - senza
comunque specificare l'oggetto della sua richiesta - l'audizione di testi,
senza comunque indicare chi dovrebbe essere chiamato a deporre e su quale
fatto, rispettivamente il sopralluogo, senza indicare dove e per quale motivo.
Questo
genere di richiesta probatoria generica, immotivata e senza attinenza con la
fattispecie in discussione dovrebbe essere evitata.
Mal si
comprende, infatti, chi dovrebbe essere chiamato a deporre rispettivamente
quale perito e per l'accertamento di quali fatti dovrebbe essere chiamato.
Le
patologie di cui soffre il ricorrente appaiono chiare, certificate dai medici e
non poste in discussione da parte dell'amministrazione.
Ancor
meno appare utile, ai fini del giudizio, procedere - come detto - ad un
sopralluogo.
Alla luce
degli elementi acquisiti agli atti prodotti dalle parti le generiche prove
offerte dal ricorrente appiano senza rilievo.
Infatti, conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso
delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve
essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non
potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege
des
Bundes,
pag. 47,
no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, Ila ed., pag. 274;
Kummer,
Grundriss
des
Zivilprozessrechts,
4a ed., pag. 135;
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale,
tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del
diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1 d, 119 V 344 consid. 3c e
rinvii).
In concreto questo
Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall'esame degli
atti dell'incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepiscono tasse e spese.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti