ti_gerichte · 36.1999.26 · 1999-01-18 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.1999 36.1999.26
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.1999 36.1999.26
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.1999 36.1999.26

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00026
grw
/
nh
Lugano
24
giugno 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 febbraio 1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 18 gennaio 1999 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   Il 1. dicembre 1997,
__________,  al 6° mese di gravidanza, é stata ricoverata all’Ospedale
cantonale di __________ poichè manifestava i sintomi di un parto prematuro.
Grazie alle cure ricevute,
la gravidanza si è normalmente conclusa al termine del nono mese: il parto è
avvenuto il 19.2.1998.
1.2.   Per la degenza - avvenuta nel
reparto-semiprivato - l'Ospedale di __________ ha emesso una fattura di fr.
17.193,35. A carico dell'assicurazione obbligatoria erano fr. 9.750.-.
La __________ - che assicura
la signora __________ contro le malattie - ha assunto i costi di tale degenza,
fatturando all’assicurata la franchigia e l’aliquota percentuale.
1.3.   Con tempestivo ricorso
l’assicurata, rappr. dall'avv. __________,  ha impugnato la decisione su
opposizione 18.1.1999 con cui la __________ ribadiva l’opinione secondo cui la
degenza  era da considerarsi degenza per malattia e, quindi, la legittimità
della messa a carico dell’assicurata della partecipazione ai costi.
Nel ricorso si legge, in
particolare, quanto segue:
"
.. Nella fattispecie in
esame è assodato che la ricorrente si trovava in stato di gravidanza
dall'inizio del mese di giugno 1997 sino al 19 febbraio 1998, data
dell'avvenuto parto (doc. B).
E' parimenti
pacifico che il parto è avvenuto senza alcuna complicazione.
La degenza
ospedaliera della ricorrente nel periodo dal 1. al 30 dicembre 1997 si è resa
necessaria poiché ella, ormai nel settimo mese di gravidanza, aveva già
denotato i sintomi specifici e riconoscibili del parto, e pertanto sussisteva
il timore che il figlio nascesse prematuro, quindi settimino.
Non corrisponde
affatto al vero, come sostenuto dalla Cassa malati, che prima
dell'ospedalizzazione la ricorrente soffrisse già di un danno fisico alla
salute. Infatti il ricovero presso l'ospedale di __________ è stato l'unico
durante l'intera gravidanza.
Si ribadisce in
questa sede che la gravidanza sino al 7. mese è stata portata avanti dalla
ricorrente nella più assoluta normalità (doc. F).
Se poi il nascituro
si è "svegliato" il settimo mese questo non deve essere di
pregiudizio per la madre, tanto più che i parti settimini non sono poi così
rari.
Nel caso specifico
il ricovero ospedaliero è avvenuto, non a causa di un danno alla salute fisica,
bensì a causa della citata gravidanza per rischio di un normale parto prematuro
(doc. B).
Il ricovero
presso l'ospedale cantonale di __________ rientra pertanto nel periodo di
normale gravidanza della ricorrente
(cfr. DTF 112 V 304 consid. 1b; 107 V
101 consid. 1c).... ” (I)
1.4.   In risposta la __________ ha
postulato la reiezione del gravame:
"
... La degenza ospedaliera
avente lo scopo di evitare un parto precoce si situa al di fuori dei
trattamenti relativi ad una gravidanza senza complicazioni. Ciò è dimostrato
già dalla di lunga durata di 49 giorni d'ospedalizzazione in un ospedale per
trattamenti acuti e dall'incapacità lavorativa del 100% confermata per la
ricorrente dopo l'uscita dall'ospedale... " (VI pag 3)
Considerato
in diritto
2.1.   In forza dell’art 1 cpv 2
LAMal - che regolamenta l’assicurazione contro le malattie dal 1.1.1996 -
l’assicurazione sociale contro le malattie accorda prestazioni in caso di:
a.
malattia
b.
infortunio, per quanto non a carico di alcuna assicurazione infortuni
c.
maternità
Queste  eventualità sono
definite all’art 2 LAMal.
Il cpv 1 di detto disposto
precisa che “é considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o
psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o
una cura medica oppure che provochi un’incapacità al lavoro.
Per il cpv  3  “la
maternità comprende la gravidanza e il parto come pure la successiva
convalescenza della madre”.
L’art 29 LAMal dispone
che, oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni
specifiche di maternità che comprendono:
a.
gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico
o da una levatrice o prescritti da un medico
b.
il parto a domicilio, all’ospedale o in istituto semiospedaliero, come pure
l’assistenza del medico o della levatrice
c.
la necessaria consulenza per l’allattamento
Gli esami di controllo i
cui costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria sono elencati all’art 13
OPre. Gli art 13 e 14 OPre regolamentano i contributi dovuti per i corsi di
preparazione al parto. Infine, l’art 16 OPre precisa quali prestazioni le
levatrici possono effettuare a carico dell’assicurazione obbligatoria.
2.2.   Gli assicurati partecipano ai
costi delle prestazioni ottenute (art 64 cpv 1 LAMal).
Questa partecipazione
comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10% dei costi eccedenti
la franchigia (aliquota percentuale)
Inoltre, gli assicurati
pagano un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli
oneri familiari
Tuttavia, l’art 64 cpv 7
LAMal precisa che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non può
riscuotere alcuna partecipazione ai costi.
Sulla scorta della delega
contenuta ai cpv 3, 5 e 6 dell’art 64 LAMal, il Consiglio federale ha emanato
gli art 103 -105 OAMal.
In particolare, per quanto
qui interessa, va annotato che l’art 104 cpv 2 lett. b OAMal precisa che sono
esentate dal pagamento del contributo ai costi di degenza ospedaliera le donne,
per le prestazioni di maternità.
2.3.   Come già rilevato dal TFA, la
malattia e la maternità sono coperte dalla LAMal come due eventualità distinte
e questa regola si applica anche al diritto alle prestazioni (RAMI 1998 pag 424
e seg consid 3c).
La questione a sapere se
le prestazioni per la cura di una patologia attinente alla gravidanza sono da
considerarsi prestazioni di maternità o meno  é già stata risolta dal TFA nella
sentenza pubblicata in RAMI 1972 pag 25 e seg.
Il fatto che detta
sentenza sia stata resa quando l’assicurazione contro le malattie era
regolamentata dalla LAMI é irrilevante poiché la LAMal - eccezion fatta dei
termini d’attesa aboliti dalla nuova legge - ha ripreso, nell’ambito della
maternità, quanto previsto dalla LAMI. Infatti, nel Messaggio alle Camere del
6.11.1991, il Consiglio federale ha al proposito affermato:
"
...questo articolo (n.d.r:
l’art 23 del Progetto, attuale art 29 LAMal) riprende il principio attuale
secondo cui ....” (Messaggio pag 62)
"
come appena precisato,
trattasi della ripresa di un principio esistente...” (a proposito dell’art 23
cpv 1 Progetto, attuale art 29 cpv 1 LAMal)
"
come nel diritto attuale, le
prestazioni di maternità sono escluse dalla partecipazione ai costi...” (a
proposito dell’art 56 cpv 7 Progetto, attuale art 64 cpv 7)
In RAMI 1972 - dove si
trattava del caso di un’assicurata che chiedeva alla cassa l’assunzione
integrale dei costi di cura di un’affezione legata alla gravidanza - il TFA ha
deciso quanto segue:
"
...il y
a donc lieu d’examiner si la caisse a le droit d’imputer sur la franchise de
100.- fr. au maximum, telle qu’elle est prévue par le règlement, les frais pour
les médicaments  ordonnés par le médecin lors des examens de contrôle de
l’assurée enceinte ou s’il y a  prestations en cas de maternité, prestations
pour lesquelles une participation est exclue.
...
L’examen
de contrôle ne sert, par conséquent, qu’à contrôler la grossesse. Des mesures
médicales qui se fondent sur une altération de la santé, constatée lors de cet
examen , ne font plus partie de l’examen de contrôle au sens de l’art 14 2e al,
chiffre 4 LAMA  mais appartiennent aux soins  médico-pharmaceutiques prévus à
l’art 12 LAMA. En d’autres termes, un tel traitement ne constitue pas une
prestation en cas de maternité et, par conséquent, la participation des assurés
aux frais n’est pas exclue pour ce traitement.
...”
(RAMI 1972 consid 27)
Dunque, trasponendo tale
principio in ambito LAMal, occorre considerare prestazioni di maternità
soltanto le prestazioni specifiche di maternità di cui all’art 29 LAMal. Vanno,
cioé, considerate tali soltanto:
-
gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o
da una levatrice o prescritti da un medico
-
il parto a domicilio, all’ospedale o in istituto semiospedaliero, come pure
l’assistenza del medico o della levatrice
-
la necessaria consulenza per l’allattamento
Non possono, invece,
essere considerate prestazioni di maternità le prestazioni volte alla cura di
uno stato patologico, di una malattia , anche se tale malattia é attinente alla
gravidanza:
"
...Sous
l’angle du droit aux prestations, la distinction entre une grossesse normale -
qui n’est pas considérée comme une maladie, mais qui y est assimilée - et une
grossesse pathologique est importante à divers égards, notamment parce que,
dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise
ne peuvent être exigées de l’assurée (art 14 bis al 2 lett. d LAMA);
...”
(RAMI 1988 pag 320 e seg consid 1)
Questa conclusione é
conforme alla giurisprudenza costante del TFA  secondo cui una gravidanza
patologica deve essere considerata una malattia:
"
...il
est exact que les troubles pathologiques en relation avec une grossesse sont
qualifiables de maladie “ (RAMI 1972 pag 121 e seg)
"
.. si,
durant la grossesse, l’assurée présente des troubles nécessitant un traitement
médical (grossesse pathologique) , ceux-ci doivent être considérés comme une
maladie qui relève de prestations obligatoires selon les art 12 ss LAMA...
Sous
l’angle du droit aux prestations, la distinction entre une grossesse normale -
qui n’est pas considérée comme une maladie, mais qui y est assimilée - et une
grossesse pathologique est importante à divers égards, notamment parce que ,
dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise
ne peuvent être exigées de l’assurée (art 14 bis al 2 lett. d LAMA); en outre,
l’assurée enceinte a droit, après un stage de trois mois au plus, aux
prestations dues en cas de maladie (art 13 al 1 LAMA).
...”
(RAMI 1988 pag 320 e seg consid 1)
"
... Die
normal verlaufende Schwangerschaft stellt keine Krankheit im Sinne des KUVG
dar.
...
Treten
während der Schwangerschaft behandlungsbedürftige Störungen auf, so sind diese
als Krankheit zu werten, für welche die Kasse die nach Art 12 ff. KUVG
geschuldeten Leistungen zu erbringen hat (BGE 112 V 304/5 Erw. 1b, 107 V 101
Erw 1c mit Hinweisen).
...”
(RAMI 1995 pag 12 e seg consid 2)
Questa giurisprudenza é,
infine, ancora recentemente stata confermata nella sentenza pubblicata in RAMI
1998 pag 424 e seg in cui il TFA ha considerato come procedente da malattia il
periodo d’incapacità lavorativa subito da un’assicurata incinta a causa della
rottura prematura delle membrane.
2.4.   In concreto, l’assicurata é
stata degente all’ospedale per rischio di parto prematuro.  Il ricovero é
stato, dunque, motivato da un fenomeno patologico, che deve, in forza della
giurisprudenza del TFA,  essere considerato “malattia” ai sensi dell’art 1 cpv
2 lett. a e 2 cpv 1 LAMal   anche se si tratta di un fenomeno intimamente
legato alla gravidanza.
Pertanto, l’esenzione
della partecipazione ai costi non é applicabile a tale degenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
respinto
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti