ti_gerichte · 36.2002.107 · 2003-04-29 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2003 36.2002.107
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2003 36.2002.107
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2003 36.2002.107

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.107
TB
Lugano
29 aprile
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli,
vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 2 settembre
2002 di
__________
rappresentata da: __________
contro
Cassa malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata il __________ 1988, è affiliata presso la Cassa malati __________
(assicurata n. __________) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie (classe _). Essa beneficia inoltre delle coperture complementari per
prestazioni complementari __________ (classe __________), dell’ospedalizzazione
in reparto privato __________ (classe _), delle cure dentarie __________
(classe _) e dell'indennità in caso di decesso __________.
1.2.   Il 13
novembre 1999 (doc. _) l'Assicuratore malattia __________ ha inviato a
__________, madre e rappresentante della minorenne __________, un'ingiunzione
legale tesa al pagamento dei premi per l'assicurazione complementare (LCA)
ancora dovuti (Fr. 261,05) diffidandola dall'effettuare detto versamento entro
il 13 dicembre 1999, pena la sospensione dei suoi obblighi contrattuali.
1.3.   Con precetto
esecutivo (PE) n. __________ fatto spiccare dall'Ufficio esecuzioni e fallimenti
di __________ in data 7 febbraio 2000, la Cassa malati __________ ha escusso
__________ – e per essa la madre __________ - per i summenzionati premi
dell'assicurazione complementare rimasti impagati. La creditrice ha chiesto il
pagamento di Fr. 261,05 oltre interessi del 5% dal 20 dicembre 1999, riferiti
al periodo 1° aprile 1999-30 settembre 1999. L'8 febbraio 2000 __________ ha
interposto opposizione al citato PE in nome e per conto della figlia __________
(doc. _).
1.4.   In data 23
aprile 2002 (doc. _) __________ ha inviato alla Cassa malati __________ il
preventivo di Fr. 8'500.- allestito il 18 aprile 2002 dal dr. __________ per
una cura ortodontica a favore della ricorrente, accompagnato dalla prima nota
d'onorario, di pari data, ammontante a Fr. 1'003,80 per il periodo di cura dal
28 febbraio 2002 al 21 marzo 2002.
1.5.   Con scritto
del 10 maggio 2002 (doc. _) la Cassa malati __________ ha informato __________
che avrebbe partecipato alle cure ortodontiche (onorari ed apparecchi) per la
figlia __________ nella misura massima di Fr. 2'500.-, l'assicurata potendo
usufruire di tale ammontare per le cure dal 1° giugno 2000 al 31 maggio 2003.
La Cassa ha fatto inoltre presente all'assicurata
che l'unica condizione per potersi fare carico di dette spese ortodontiche era
l'assenza di contenzioso in corso con la medesima.
1.6.   A tal
proposito __________ ha ottenuto dalla propria Cassa malati un estratto dello
stato del suo conto al 10 giugno 2002 (doc. _), in cui si evidenziavano alcune
voci debitorie: la fattura di Fr. 95,55 del 29 aprile 1999 concernente i premi
del mese di giugno 1999 era ancora scoperta per l'importo di Fr. 47,45; le
fatture del 1° giugno 1999, del 1° luglio 1999 e del 5 agosto 1999, relative ai
premi di luglio 1999 rispettivamente di agosto 1999 e di settembre 1999, erano
tutte rimaste impagate per Fr. 71,20 ciascuna. A ciò si aggiungono le spese di
esecuzione del predetto PE pari a Fr. 30.-, per complessivi Fr. 291,05.
1.7.   Il 18 giugno
2002 la Cassa malati __________ ha chiesto a __________ di versare entro il 5
luglio 2002 l'importo di Fr. 291,05 per prestazioni degli anni 1996-1999 ancora
dovute dalla figlia __________, pena l'avvio di una procedura d'incasso forzato
(doc. _).
1.8.   Pagando
l'importo di Fr. 174,65 così come propostole dalla creditrice stessa
(corrispondente al 40% della somma iniziale), in data 2 luglio 2002 __________
ha tacitato la Cassa malati __________ per conto della figlia __________ (doc.
_).
1.9.   Con scritto
del 17 luglio 2002 (doc. _) l'Assicuratore ha informato __________ che avrebbe
posto termine al suo contratto per l'assicurazione complementare (LCA) per il
30 settembre 2002, non avendo quest'ultima dato seguito alla citata diffida
(cfr. consid. 1.2.) ed essendo già stata oggetto della procedura esecutiva di
cui al PE n. __________ (cfr. consid. 1.3.).
1.10.   Con lettera
di pari data __________, per sua figlia __________, ha comprovato
all'Assicuratore malattia __________ di aver debitamente pagato il 2 luglio
2002 i premi arretrati pretesi il 18 giugno 2002 (cfr. consid. 1.7.), chiedendo
di rivedere la propria decisione di rescissione del contratto di assicurazione
per le complementari (doc. _).
Non avendo ottenuto risposta, il 15 agosto 2002
l'assicurata ha ribadito alla Cassa malati __________ la propria rivendicazione
postulando altresì il rimborso di tutte le prestazioni sorte da aprile 2002 in
poi (doc. _).
L'Assicuratore è rimasto nuovamente silente.
1.11.   Con petizione
del 2 settembre 2002 __________, rappresentata dalla mamma, si è rivolta al TCA
chiedendo il ripristino della sua assicurazione complementare disdetta da
__________ per il 30 settembre 2002, poiché con il pagamento intercorso il 2
luglio 2002 (doc. _) non vi sarebbe più alcun importo scoperto a suo carico
(doc. _).
1.12.   Nella propria
risposta del 16 ottobre 2002 (doc. _) la Cassa malattia __________ si è così
espressa:
"
(…)
L'assicuratore che rinuncia o intenta una
procedura esecutiva più di due mesi dopo la scadenza del periodo di grazia
legale o contrattuale si ritiene che, secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA, si sia
receduto dal contratto.
Non è arbitrario inoltre considerare che
l'assicuratore si è ritenuto rinunciare al pagamento del premio arretrato se
lascia scadere la procedura esecutiva, in mancanza di una revoca dell'opposizione
o entro un termine di un anno dal momento della notifica dell'opposizione fatta
all'esecuzione.
In questo caso la procedura esecutiva è stata
effettivamente richiesta nei due mesi dopo la scadenza del termine fissato
nella diffida, ma visto che l'opposizione fatta all'esecuzione l'8 febbraio
2000 non è stata oggetto di una revoca, bisogna ammettere che la ricorrente
intendeva retrocedersi dal contratto.
Tuttavia, nella misura in cui __________ ha
accettato il pagamento dei premi arretrati effettuati il 2 luglio 2002 dalla
citante, si deve riconoscere che il suo obbligo rinasce e che non può
retrocedere dal contratto succitato.
Contrariamente alla presa di posizione del 17
luglio 2002 e conformemente agli articoli 20 e 21 LCA, le assicurazioni restano
quindi in vigore.
* * *
Teniamo tuttavia a precisare che la sospensione
del diritto alle prestazioni, ai sensi dell'articolo 20 cpv. 3 LCA, estende i
suoi effetti fino al pagamento del premio arretrato e che una sospensione non
conferisce effetto retroattivo sul diritto alle prestazioni al pagamento dei
premi arretrati. La sospensione riguarda inoltre tutti i casi il cui evento
originale sopraggiunge prima del recupero del premio arretrato.
In questo caso, poiché il trattamento è iniziato
durante il periodo di sospensione, non spetta alla __________ rimborsare le
fatture di CHF 1'003.80 e di CHF 792.15. Nella misura in cui la responsabilità
dell'intimata non rinasce in modo retroattivo, ma prende effetto a partire dal
pagamento di tutti gli importi dovuti dallo stipulante, cioè il 5 luglio 2002,
non sarà pagata alcuna prestazione per questo sinistro avvenuto durante il
periodo di sospensione. In altre parole, ogni fattura relativa a questo
trattamento ortodontico non potrà essere portata a carico dell'assicurazione
complementare delle spese dentarie.
III.-
CONCLUSIONI
In base a quanto precede, __________ ha l'onore
di concludere lasciando la scelta di una decisione al Tribunale delle
assicurazioni del cantone del Ticino:
1.
Annullare l'avviso di diritto del 17 luglio 2002 in base al quale il
contratto d'assicurazione di __________ sarà disdetto il 30 settembre 2002.
2.
Ammettere che è diritto della __________ di avvalersi della
sospensione fino al 5 luglio 2002.
3.
Condannare di conseguenza la ricorrente a prendere a carico tutte le
fatture relative al trattamento ortodontico dispensato a __________.
4.
Ricusare la ricorrente di ogni conclusione contraria." (…)
1.13.   La ricorrente
non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. _).
in
diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie è stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI,
sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la Legge
di applicazione della LAMal (LCAMal) che all’art. 75 prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura
per le cause davanti al TCA."
Nel caso di specie non è contestato (docc. _ e _)
che, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1997 (con rinnovo tacito di anno in
anno), le parti hanno concluso un contratto di assicurazione sottoposto alla
LCA con base di riferimento le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) del gennaio
1997 (doc. _).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2.   Oggetto
della lite è sapere se il contratto per le prestazioni complementari __________
esplica i suoi effetti e se __________ ha diritto al rimborso da parte della
sua Cassa malati dei costi relativi alle cure ortodontiche (onorari ed
apparecchi) prestatele dal dr. __________ a partire dal 28 febbraio 2002 (doc. _).
2.3.   Come
evidenziato nel gennaio 1997 l'assicurata ha concluso con la Cassa malati
__________ un'assicurazione complementare __________ delle spese dentarie
(classe _), con rinnovo tacito di anno in anno. Parte integrante di detto
contratto d'assicurazione complementare sono le Condizioni Generali
d'Assicurazione (CGA) valide dal gennaio 1997 (doc. _).
Con scritto del 23 aprile 2002 (doc. _) la
rappresentante dell'assicurata ha trasmesso alla parte convenuta il preventivo
del 18 aprile 2002 allestito dal dr. __________ relativo ad una cura
ortodontica della durata di circa due anni per l'importo (compresi i controlli
e le spese di laboratorio) totale di Fr. 8'500.-. In allegato la Cassa malati
__________ ha inoltre ricevuto la prima e la seconda nota d'onorario per le
predette cure dentarie rispettivamente dal 28 febbraio 2002 al 21 marzo 2002
pari a Fr. 1'003,80 e per il periodo dal 18 aprile 2002 al 18 giugno 2002
ammontante a Fr. 792,15.
Con comunicazione del 10 maggio 2002 (doc. _) la
Cassa malati __________ ha informato l'assicurata che le avrebbe rimborsato,
nell'arco di tre anni, fino ad un massimo di Fr. 2'500.- e meglio, tale importo
sarebbe stato a sua disposizione dal 1° giugno 2000 al 31 maggio 2003. Essa
avrebbe infine fatto fronte ai suoi obblighi legali unicamente nel caso in cui
non vi fosse stato del contenzioso in corso contro l'istituto stesso.
L'art. 3 delle Condizioni speciali
dell'assicurazione complementare __________ delle spese dentarie (CGA
__________) prevede che le cure ortodontiche (onorari ed apparecchi) la cui
indicazione è funzionale sono prese a carico fino a Fr. 2'500.- al massimo per
periodo di tre anni dopo un'attesa di due anni, secondo il tariffario AS, a
contare dalla data d'entrata nella classe d'assicurazione (capoverso 2). Detti
trattamenti sono presi in considerazione nella misura in cui sono semplici ed
adeguati; se sono possibili più metodi di trattamento, viene rimborsato quello
più economico (capoverso 3).
2.4.   L'art. 20
LCA, a cui rinvia espressamente l'art. 1 CGA, concerne l' "Obbligo della
diffida. Conseguenze della mora" dell'assicurato (cfr. nota marginale del
disposto di legge). Esso prevede che nel caso in cui il premio non sia stato
pagato alla scadenza o entro il termine di rispetto concesso dal contratto, il
debitore debba essere diffidato per iscritto a sue spese e sotto comminatoria
delle conseguenze della mora, ad effettuare il pagamento entro quattordici
giorni dall'invio della diffida (cpv. 1). Se la diffida rimane senza effetto,
l'obbligazione dell'Assicuratore è sospesa a datare dalla scadenza del termine
di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora contrattuale in
maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO)
nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla ricezione da
parte del debitore della diffida. Nonostante la nota marginale dell'art. 20
LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene necessaria se l'Assicuratore
intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (TC SG in RUA XI
n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113, citati in: CARRÉ, Loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).
Se l'Assicuratore non notifica una diffida al
debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si
produca un nuovo evento e neppure può recedere dal contratto (KUHN/MONTAVON,
Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).
Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto
ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA,
trascorso il quale il diritto dell'Assicuratore al pagamento del premio si
prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: CARRÉ, op. cit., pag. 212
ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto
che il premio è scaduto: è necessario ancora che l'Assicuratore lo diffidi. La
diffida deve informare il debitore in modo esplicito e completo su tutte le
conseguenze del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi
obblighi nel termine concessogli (HASENBOEHLER, in: Kommentar zum
schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG),
Basilea 2001, n. 42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2).
Una diffida che non indica le conseguenze del mancato adempimento degli
obblighi è irregolare e non può produrre gli effetti che non sono stati citati
(DTF 128 III 186).
La legge accorda comunque al debitore un termine
legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al pagamento.
Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida ma dal
momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/ MONTAVON, op.
cit., pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO la
messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi
moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato
seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere
infruttuosamente gli obblighi dell'Assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3
LCA).
La sospensione dura fino al pagamento completo
del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'Assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il
pagamento, o semplicemente la maturazione, di un altro premio intervenuta
successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun
effetto sulla sospensione. Ad ogni modo l'Assicuratore è tenuto ad accettare il
pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal
contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo
contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il
premio dovuto all'Assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A
tal proposito si osserva che l'obbligo dell'Assicuratore di fornire le sue
prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di
grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo.
Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta
senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere del termine di grazia il
debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli
non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi
dell'Assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora
dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato (KUHN/MONTAVON,
op. cit., pagg. 194 e 195). A dipendenza delle circostanze rimangono tuttavia
riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).
Va rammentato infine che se l'assicuratore ha
incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non
significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi
anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189 segg.).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il
premio arretrato non venga versato prima della scadenza del termine legale di
quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la
sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA). Tuttavia un
contratto sospeso nei suoi effetti non equivale ad un contratto estinto o
rescisso; significa invece semplicemente che gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi, mentre il contratto d'assicurazione in
quanto tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore
interviene a discapito dell'assicurato che resta debitore del premio. Si
ribadisce quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti
dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del
termine legale di diffida (quattordici giorni) (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag.
198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
2.5.   Nel caso
concreto, dall'estratto conto dell'interessata (doc. _), stato al 10 giugno
2002, risultano effettivamente alcune fatture per premi ancora scoperte: Fr.
47,45 relativi alla fattura di Fr. 95,55 del 29 aprile 1999 per i premi del
mese di giugno 1999; fatture del 1° giugno 1999, del 1° luglio 1999 e del 5
agosto 1999 relative ai premi di luglio 1999 rispettivamente di agosto 1999 e
di settembre 1999, tutte rimaste inevase per Fr. 71,20 ciascuna, cui
l'Assicuratore ha aggiunto le spese di esecuzione del PE n. __________ pari a
Fr. 30.-, per complessivi Fr. 291,05.
Ora, l'importo di Fr. 261,05 è stato oggetto di
un'ingiunzione legale in data 17 novembre 1999 da parte dell'Assicuratore
malattia __________ (doc. _) con invito all'assicurata a voler saldare il
dovuto entro il 13 dicembre 1999. Successivamente, non avendo l'assicurata dato
seguito a tale ingiunzione, giusta l'art. 13 CGA e quindi in virtù del predetto
art. 20 cpv. 3 LCA, gli obblighi della Cassa malati __________ sono stati
correttamente sospesi a decorrere dalla data di scadenza del termine di
diffida. Il sopraggiungere di una situazione di ritardo nel pagamento dei premi
non ha – come visto - per effetto la rescissione del contratto d'assicurazione,
ma unicamente la sospensione della protezione assicurativa (HASENBOEHLER, op.
cit., n. 78 ad art. 20 LCA, pag. 327; DTF 103 II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag.
150 = Pra 1977 pag. 478).
Il 7 febbraio 2000 parte convenuta ha fatto
spiccare dall'Ufficio esecuzioni di __________ il precetto esecutivo n. ______
nei confronti di __________, rappresentante dell'assicurata morosa, escutendola
per l'importo di Fr. 261,05 oltre interessi del 5% dal 20 dicembre 1999, a cui
sono stati aggiunti Fr. 30.- per le spese esecutive e Fr. 5.- per la tassa
d'incasso (doc. _). L'escussa ha interposto il giorno seguente tempestiva
opposizione.
A mente di questo Tribunale, la determinazione
del momento esatto a partire dal quale la protezione assicurativa della Cassa
malati __________ è stata sospesa, a sapere se dal 14 dicembre 1999, come
figura sul doc. _, oppure alla scadenza del termine di grazia di quattordici
giorni a contare dal 17 novembre 1999 (data d'invio della diffida), non merita
approfondimento, poiché, come si vedrà in appresso, le sorti della presente
sentenza non mutano sia che il termine sia scaduto il 1° dicembre 1999 sia che
la scadenza venga fatta risalire al 14 dicembre 1999.
2.6.   L'art. 21
LCA prevede che
"
Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle
vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine
fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal
contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha
accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio
arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2)."
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi
(art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei
due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è dunque la
presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del contrario
(STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che
egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio
arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67),
fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21 LCA.
Il contratto , ai termini dell'art. 21 cpv. 1
LCA, si estingue ex nunc e non ab initio. Anziché attendere che la
presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione),
l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere
dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il
periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente
(KUHN/MONTAVON, op.cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal
contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione
dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21
cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati
ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una
finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi
arretrati (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit.,
nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere
dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi
obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del
contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si
crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale
(art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una
procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve
agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di
pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva
per recuperare il premio, sussiste la presunzione prevista dalla legge secondo
cui l'assicuratore ha rinunciato al contratto; ciò significa pure che
quest'ultimo ha perso il diritto a recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA
XIX n. 30, in: CARRON, op. cit., n. 189 pag. 65).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di
grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e
quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo
all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto
rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n.
124, in: CARRÉ, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva
abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il
pagamento del premio arretrato, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal
momento in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex
nunc), comprese le spese e gli interessi moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) -
anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 II
463). Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli
obblighi dell'Assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in:
CARRON, op. cit., n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque
soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del
premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore
accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia stato
soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto.
L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il
precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il
pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).
Pertanto, la sospensione della copertura
assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza
né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia
contrattuale fornita dall'Assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in
RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188 pag. 65). Il rapporto
d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo
delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art.
21 LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere
unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da
parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
2.7.   Nella
fattispecie in esame, l'escussione dell'assicurata è avvenuta il 7 febbraio
2000. Tale agire ha permesso di interrompere il termine di prescrizione di due
anni (art. 46 LCA) ed un nuovo termine di prescrizione di due anni ha
ricominciato a decorrere (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 200). La creditrice ha
potuto incassare da __________ quanto ancora dovutole il 2 luglio 2002 (art.
135 cpv. 2 CO).
Richiedendo ed accettando il pagamento dei premi
arretrati, la Cassa malati __________ ha optato per mantenere in essere il
contratto con l'attrice (art. 21 cpv. 2 LCA).
Con l'introduzione di una domanda d'esecuzione
l'ente assicurativo in questione ha fatto sapere all'assicurata di persistere
nell'adempimento del contratto: ha escusso l'attrice per il pagamento dei premi
scoperti e, dopo che quest'ultima ha interposto opposizione al PE n. __________,
parte convenuta non ha più proseguito l'esecuzione. In assenza di un atto
concreto di rinuncia al contratto da parte della __________ (HASENBOEHLER, op.
cit., n. 22 ad art. 21 LCA, pag. 334; CA BE in RUA XVI n. 16), l'attrice doveva
e poteva giustamente ritenersi ancora vincolata al contratto d'assicurazione
per le prestazioni complementari sottoscritto con la creditrice. Ciò significa
che in virtù dell'art. 20 cpv. 3 LCA gli obblighi dell'assicuratore nei
confronti della ricorrente continuavano ad essere sospesi, ma il contratto
assicurativo permaneva in vigore.
2.8.   A tale
soluzione si giunge pure attraverso l'applicazione dell'art. 21 cpv. 2 LCA.
Infatti, sia che l'assicuratore richieda al debitore il pagamento del premio
arretrato escutendolo nel termine di due mesi o che egli accetti più tardi il
versamento del capitale e degli accessori, i suoi obblighi – rimasti sospesi
malgrado il contratto assicurativo fosse sempre in essere fra le parti –
rinascono dal momento in cui avviene il pagamento (e non retroattivamente da
quando gli obblighi dell'assicuratore sono stati sospesi). Di conseguenza, da
quel momento, rinasce pure la responsabilità dell'ente assicurativo nei
confronti dell'assicurato.
In concreto, prima di procedere ad un'altra esecuzione,
in data 18 giugno 2002 (doc. _) la Cassa malati __________ ha avvisato
l'assicurata del ritardo accusato nel pagamento di Fr. 291,05 per premi
scaduti, dandole la possibilità di versare entro il 5 luglio 2002 l'ammontare
di Fr. 174,65 (corrispondente al 40% della somma dovuta).
La somma richiesta da __________ è stata pagata
dall'assicurata il 2 luglio 2002 (doc. _).
Con scritto del successivo 17 luglio 2002 (doc.
_) l'Assicuratore malattia ha informato l'assicurata che, non avendo
ottemperato al pagamento del dovuto entro il termine legale di quattordici
giorni, il suo diritto alle prestazioni veniva sospeso sulla base dell'art. 13
CGA. Vista poi la situazione venutasi a creare, la Cassa malati ha
contestualmente optato per la rescissione del contratto d'assicurazione
complementare per il 30 settembre 2002.
Tale procedere della Cassa malati non è corretto.
Va in primis rammentato che l'aver avviato nel
febbraio del 2000 una procedura esecutiva nei confronti dell'assicurata morosa
significa che la convenuta ha deciso di mantenere in essere il contratto che la
lega alla medesima (art. 21 cpv. 2 LCA), anche se ciò ha comportato, per
effetto dell'art. 20 cpv. 3 LCA, la sospensione degli obblighi a cui essa è
tenuta nei confronti della contraente.
Come detto, il 2 luglio 2002 parte attrice ha
dato seguito alla richiesta del suo assicuratore malattia pagando in toto
l'importo richiesto a titolo di premi arretrati (Fr. 174,65), con accettazione
di detto versamento da parte della __________. Ora, giusta l'art. 21 cpv. 2 LCA
gli obblighi della convenuta derivanti dal summenzionato contratto
d'assicurazione complementare, rispettivamente i diritti dell'assicurata, hanno
pertanto ripreso validità in conseguenza al pagamento.
Ne deriva che l'assicuratore malattia non poteva
porre termine all'assicurazione complementare per fine settembre 2002.
2.9.   Una delle
conseguenze della mora in cui si viene a trovare un assicurato che non ha
effettuato per tempo il pagamento di un premio d'assicurazione complementare è,
come rilevato in precedenza (cfr. consid. 2.4.), la sospensione degli obblighi
dell'assicuratore. Pertanto, se un evento si produce dopo che il termine
legale di diffida di quattordici giorni è trascorso infruttuoso, l'assicuratore
non ha più alcun obbligo giuridico nei confronti dell'assicurato.
In concreto, i diritti dell'assicurata si sono
riattivati soltanto il 2 luglio 2002, mentre i costi delle cure ortodontiche
prestate a __________ dal dr. med. dent. __________ sono tutti conseguenti a
cure prestate in periodo di sospensione degli obblighi. Infatti, le fatture
emesse dal fornitore di prestazioni (doc. _) attestano che il trattamento per
la cura ortodontica a cui si è sottoposta l'assicurata, previsto sull'arco di
due anni, è iniziato il 28 febbraio 2002. Di conseguenza, le cure fornite dal
medico dentista e fatturate il 18 aprile 2002 ed il 10 luglio 2002 (doc. _) non
devono essere rimborsate da __________.
Diversa invece la situazione per le cure che
__________ dovrà ancora sopportare nei prossimi mesi e per le quali, alla luce
della sola sospensione degli obblighi dell'assicuratore, deve essere
riconosciuto un obbligo prestativo della Cassa malati __________. Infatti, ogni
nuovo evento contemplato dalla copertura __________ che si realizzerà dopo il 2
luglio 2002 (rilevante è quindi il momento in cui la cura è stata ricevuta e
non la fatturazione della stessa) sottostarà al medesimo contratto
d'assicurazione complementare stipulato fra le parti in causa – rimasto sempre
vigente -, giacché da quel momento gli obblighi dell'attrice e
dell'assicuratore esplicheranno regolarmente i loro effetti come prima della
sospensione (art. 21 cpv. 2 LCA).
Alla luce di quanto precede, la petizione del 2
settembre 2002 va parzialmente accolta nel senso dei considerandi.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
parzialmente accolta
ai sensi dei considerandi.
1.1.  Di
conseguenza, il contratto d'assicurazione complementare n. __________ concluso
con la Cassa Malati __________ da __________ a nome della figlia __________
esplica i suoi effetti per __________ dal 2 luglio 2002.
1.2.  Di
conseguenza, le prestazioni mediche fatturate dal dr. med. dent. __________ il
28 aprile 2002 ed il 10 luglio 2002 non sono a carico dell'Assicuratore
__________.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti