ti_gerichte · 36.2005.217 · 2006-02-02 · it
Prestazioni dell'assicuratore malattia a costi per occhiali. Rifiuto siccome non decorso il termine di 5 anni. Ricorso. Respinto, il fatto che un opuscolo dell'assicuratore indichi un periodo più breve non permette di ritenere la buona fede dell'assicurtato.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2006 36.2005.217
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2006 36.2005.217
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2006 36.2005.217

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.217
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Lugano
2 febbraio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2005
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 25
novembre 2005 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato,
in fatto
A.
RI 1, assicurato presso la CO 1 nel corso del 2005, ha chiesto
all’assicuratore malattia il rimborso per una spesa di CHF 600.— complessivi
per occhiali da lui sostenuta, come alla fattura 27 maggio 2005 dell’ottico. Il
successivo 13 giugno 2005 l’assicuratore ha eseguito un rimborso parziale
fondato sulle coperture complementari di cui RI 1 beneficia. L’assicurato ha
reagito con lettera 22 giugno 2005 chiedendo il rimborso conformemente alle
norme che regolano l’assicurazione di base rammentando analoga prestazione
sempre di CO 1 del 2002 ed indicando la scadenza del termine di 3 anni.
B.
CO 1 ha respinto la richiesta con scritto 30 giugno 2005 con cui ha
richiamato i principi che reggono la materia, e desumibili dall’OPre, che
prevedono il rimborso di CHF 200.— per lenti ogni cinque anni, importo
deducibile dalla franchigia. RI 1, fondandosi su un riassunto delle prestazioni
in suo possesso ha chiesto il rimborso in virtù della categoria AH
(assicurazione base) poiché trascorso il termine più breve di 3 anni (doc. A4).
Ottenuta una decisione formale da parte dell’assicuratore RI 1 vi si è opposto
ed CO 1 ha confermato, nella decisione su opposizione del 25 novembre 2005, un
obbligo prestativo in virtù delle norme legali unicamente ogni 5 anni. Avverso
tale decisione è insorto l’assicurato con ricorso 13 dicembre 2005 con cui
ribadisce il suo buon diritto ed indica come CO 1 non gli abbia notificato
alcun cambiamento delle condizioni d’assicurazione e quindi del termine
d’attesa per ottenere il rimborso della prestazione.
Dal
canto suo, con risposta di causa del 4 gennaio 2006, CO 1 si limita a ribadire
il contenuto delle norme legali applicabili al caso. Il giudice delegato ha
chiesto la trasmissione di documentazione. Al ricorrente è stata concessa la
possibilità di prendere posizione sulla risposta di causa e di chiedere
l’assunzione di specifiche prove.
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.   Al
caso di specie è pacificamente applicabile la Legge sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA qui di seguito), complesso normativo
entrato in vigore il 1 gennaio 2003. In effetti sia i fatto di cui si tratta –
ossia l’acquisto e la fatturazione degli occhiali in discussione – che le decisioni,
formale e su opposizione, sono successive all’entrata in vigore della legge.
nel
merito
3.   Giusta
l'art. 25 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi (cpv. 1). Queste prestazioni comprendono segnatamente gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura, da un
medico, da un chiropratico o da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (cpv. 2 lett. a).
4.   Per
quanto attiene all’obbligo di contribuire ai mezzi ausiliari per la vista
l’allegato 2 all’OPre, ossia l’elenco dei mezzi e degli apparecchi prevede, al
punto 25 – nella versione vigente per l’anno 2005, una partecipazione ai costi
sino a CHF 200.— ogni 5 anni, come rettamente ritenuto dall’amministrazione. La
decisione della Cassa, che ha riconosciuto l’importo di CHF 200.— nell’anno
2002 ed ha negato il versamento nel 2005 appare quindi corretta e conforme alla
norma legale (che per il 2006 ha subito una modifica che qui non occorre
esporre).
Il
ricorrente fa valere di avere ricevuto un riassunto delle prestazioni
dell’assicuratore indicante un versamento di CHF 200.— per lenti ed occhiali
ogni 3 anni. Il ricorrente non ha precisato a quando risale questo riassunto
delle prestazioni. Il giudice delegato ha chiesto la produzione dell’originale
del documento dal quale, pur non emergendo una data di redazione e di
trasmissione all’assicurato, si desume che lo stesso non può riferirsi all’anno
2005 poiché indica una franchigia per le cure medico sanitarie obbligatorie di
CHF 230.--, importo questo vigente sino alla fine del 2003 ma non per il 2005
quando la franchigia minima è stata aumentata a CHF 300.--. Già questo elemento
rende palesemente non attuale il riepilogo delle prestazioni dell’assicuratore
per l’anno in cui l’acquisto degli occhiali è avvenuto. RI 1 sembra far
discendere da tale opuscolo un diritto alla protezione della propria buona fede,
buona fede che non può essere ritenuta alla luce della mancanza di attualità
dell’opuscolo e per le ragioni che seguono. In merito alla buona fede il Giudice
delegato, con scritto 24 gennaio 2006, ha chiesto al ricorrente di precisare se
una garanzia circa l’assunzione della spesa qui in discussione gli sia stata
data dall’amministrazione. L’arch. RI 1 ha comunicato semplicemente che nel
corso del 2005 un collaboratore dell’amministrazione gli ha spiegato, dopo
l’acquisto, che le norme che reggono la materia erano cambiate, il ricorrente
ha quindi implicitamente escluso l’esistenza di precise e specifiche garanzie
di assunzione dei costi da parte della CO 1 nei suoi confronti. Va rammentato
come il diritto alla protezione della buona fede, principio generale
dell'ordinamento giuridico svizzero che dal 1° gennaio 2000 trova il suo
fondamento nell'art. 9 della nuova Costituzione federale, permette al cittadino
di esigere che l'Autorità rispetti le proprie promesse e che eviti di
contraddirsi. Così un'informazione o una decisione erronea possono obbligare
l'Amministrazione a consentire ad un assicurato un vantaggio contrario alla
legge. Le condizioni per tutelare la buona fede dell'assicurato, e scostarsi dal
principio della legalità, sono precisate da una lunga e consolidata
giurisprudenza e possono così essere formulate:
1.   l'autorità
deve essere intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone
determinate;
2.   l'autorità
ha agito o creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;
3.   la
promessa dell'autorità deve essere propria a ispirare fiducia all'assicurato.
Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
immediatamente l'erroneità della disposizione o dell'informazione ricevuta. La
comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il
destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile
(protezione della buona fede dell'assicurato).
Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della Cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (DTF 106 V 33 consid. 4; DTF 104
V 18 consid. 4; RAMI 1991 pag. 68). Inoltre l'informazione deve essere
incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione
esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è
definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria
buona fede (IMBODEN-RHINOW, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a edizione, n.
75 B III b 3);
4.   l'informazione
errata ha indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un omissione che
gli è pregiudizievole;
5.   la
legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data
(RAMI 1991 pag. 68 segg.; DTF 113 V 87 consid.
4c; DTF 112 V 199 consid. 3a; DTF
111 V 71; DTF 110 V 155 consid.
4b; DTF 109 V 55).
La
giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 vCost. fed.
(DTF 121 V 66 consid. 2), è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost.
fed. (RAMI 2000 pag. 223). In merito si vedano in particolare: SZS 1998 pag.
42; DTF 121 V 65 consid. 2a pag. 66-67 e la giurisprudenza ivi citata; RAMI
1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22; RCC 1991 pag. 220 consid. 3a;
RCC 1983 pag. 195 consid. 3; RCC 1982 pag. 368 consid. 2; RCC 1981 pag. 194
consid. 3; RCC 1979 pag. 155; DLA 1992 pag. 106; DTF 118 V 76 consid. 7; RDAT
I-1992 n° 63; GRISEL, Traité de droit administratif, vol.
I, pag. 390 segg.; KNAPP, Précis de droit administratif, 4a ed., n°
509, pag. 108-109; HAEFLIGER, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze
gleich, pag. 217 segg..
Nel caso di specie l’insorgente non può beneficiare della
protezione della buona fede poiché – anche se si volesse considerare attuale
l’informazione imprecisa dell’opuscolo e ritenerla per l’anno 2005, circostanza
smentita dall’istruttoria -l’informazione errata non costituisce una garanzia
diretta e personale fornita al ricorrente stesso. Non è quindi una promessa
individuale all’arch. RI 1 ma una pubblicazione  generica, destinata non solo
agli assicurati ma agli interessati ad una copertura presso CO 1 e comunque –
come detto – non riferita al 2005. Non è data quindi già la prima condizione
sviluppata dalla giurisprudenza per riconoscere la buona fede.
5.   Il
ricorso di RI 1 va respinto siccome la decisione impugnata appare corretta e
rispettosa delle norme vigenti nel 2005 relative alla partecipazione
dell’assicurazione obbligatoria ai costi per lenti ed occhiali. Non si fa
carico di tassa di giustizia e spese e non si allocano ripetibili.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso é
respinto
.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti