ti_gerichte · 36.2008.165 · 2009-06-22 · it
Richiesta di assunzione dei costi di un intervento ai denti respinta poiché la fattispecie non rientra nella casistica, esaustiva, prevista dagli art. 17-19 OPre. Esame della perizia eseguita su ordine della cassa malati in seguito alla sentenza di rinvio del TCA

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.06.2009 36.2008.165
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.06.2009 36.2008.165
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.06.2009 36.2008.165

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.165
cs
Lugano
22 giugno
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 dicembre 2008
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18
novembre 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata il __________, è affiliata presso la Cassa malati CO 1 per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Nel
corso del mese di settembre 2006 l’assicurata, affetta da diabete, problemi
coronarici e di pressione e di conseguenza tenuta ad assumere un notevole
numero di medicamenti, ha trasmesso al proprio assicuratore un preventivo di
fr. 9'312 del dr. med. dent. __________ di __________ del 21 settembre 2006 e
una fattura, del medesimo dentista, di fr. 722 per trattamenti dentari dall’8
maggio al 16 maggio 2006.
CO
1 si è rifiutata di rimborsare i predetti costi giacché le cure non
rientrerebbero nella casistica, esaustiva, prevista dagli art. 17-19 OPre.
Il
rifiuto è stato confermato sia con decisione formale del 23 aprile 2007 che con
decisione su opposizione del 14 maggio 2007. L’assicuratore, sulla base delle
indicazioni fornite dal dentista curante e della presa di posizione del medico
fiduciario, ha in sostanza ritenuto che l’esistenza di un nesso causale tra i
medicamenti assunti e i danni ai denti non sia possibile o probabile poiché
l’assicurata necessita di un trattamento convenzionale (doc. O).
B.   RI
1, rappresentata da suo marito, è tempestivamente insorta contro la predetta
decisione, rilevando che prima di aver subito due interventi presso il __________
di __________, causati da altrettanti infarti, e di aver in seguito dovuto
assumere una gran quantità di medicamenti, non aveva mai avuto problemi
particolari alla dentatura. L’interessata chiede una partecipazione
dell’assicuratore per tutti i costi intervenuti dal gennaio 2006 nella misura
di almeno il 40% (doc. I).
C.   Con
sentenza del 28 gennaio 2008 (inc. 36.2007.97), il TCA ha accolto il ricorso ai
sensi dei considerandi, ha annullato la decisione e rinviato l’incarto
all’assicuratore per l’allestimento di una perizia. Il Tribunale ha in
particolare stabilito:
"
Nel caso di specie, alla luce di
quanto affermato dai medici interpellati, esclusa l’applicazione degli art. 18
OPre (non essendo l’interessata affetta da malattie delle ghiandole salivari,
né da altre malattie ivi elencate) e 19 OPre (non risultando
le cure dentarie effettuate necessarie
per conseguire le cure mediche in caso delle ipotesi ivi enumerate), resta da
esaminare se
può trovare
applicazione l’art. 17 OPre.
In
particolare, l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre prevede l’intervento
dell’assicuratore per i costi derivanti dalle malattie del parodonto nel caso
di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti.
Mentre
il dentista curante vede un nesso causale tra i medicamenti assunti e i
trattamenti necessari e ribadisce che la situazione è da considerarsi
irreversibile, l’assicuratore, con riferimento a quanto affermato dalla propria
dentista esclude tale ipotesi non senza tuttavia dimenticare di chiedere a
questo Tribunale, in via sussidiaria “il parere di un medico per confermare
quanto espresso dal medico-dentista di fiducia”. (doc. XVI)
Effettivamente la dentista, che emette l’ipotesi secondo la quale “la
parodontite n’est probablement pas due au traitement du diabète et de
l’hypertension” (sottolineatura del redattore), pur escludendo la possibilità
di effetti secondari irreversibili dovuti all’assunzione dei medicamenti, da
una parte rileva che esiste “toute une gamme pour soigner l’hypertension
autrement qu’avec la nifédipine”, senza tuttavia indicare quali medicamenti
potrebbe assumere la ricorrente, dall’altra rileva che il curante “a
certainement prescrit des antibiotiques, comme on le fait couramment pour
soigner la parodontite”, senza tuttavia esserne così sicura. Infine, la stessa
specialista afferma che “il serait bon de laisser un médecin se déterminer et
confirmer cette appréciation.” (doc. XVI/1).
In
queste condizioni il TCA non può escludere, con assoluta tranquillità, che gli
interventi effettuati e prospettati dal curante siano effettivamente da
ricondurre all’ipotesi prevista dall’art. 17 let. b cifra 3 OPre.
Per
cui,
allo scopo di
evitare di privare l’assicurato di un grado di impugnazione, ritenuto inoltre
che dal 1° gennaio 2007 il potere cognitivo del Tribunale federale è stato
limitato con l’entrata in vigore della LTF,
il ricorso va accolto e l’incarto rinviato
all’assicuratore affinché faccia allestire una perizia da un medico-dentista
neutro, eventualmente coadiuvato da un medico specialista in diabetologia.
Il
perito dovrà accertare se la ricorrente era affetta da una parodontosi già
prima dell’assunzione dei medicamenti citati dal dentista curante o se questi
ne sono la causa, se la profilassi dentaria è stata sufficiente ed adeguata per
il caso di specie e se i medicamenti assunti dalla ricorrente hanno quale
conseguenza quella di provocare effetti secondari irreversibili tali da dover
necessitare gli interventi effettuati e prospettati dal dentista curante o se
altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti alfine di evitare l’insorgere
della parodontosi.
Il
perito, se riterrà che gli estremi per l’applicazione dell’art. 17 lett. b
cifra 3 OPre sono adempiuti, dovrà poi esaminare se tutte e tre le fatture cui
fa riferimento l’insorgente nello scritto del 3 maggio 2007 (doc. N) sono
relative ad interventi ai denti che si trovano in relazione con i danni
derivanti da (eventuali) effetti secondari irreversibili dei medicamenti
assunti.
Dopo
aver fatto allestire la perizia la Cassa si pronuncerà nuovamente sul caso
concreto tramite una decisione formale.”
D.   Il 17 aprile 2008 il dr. med. __________, ancien chargé
d’enseignement Université de __________ ha risposto ai quesiti posti
dall’assicuratore. Il 15 maggio 2008 CO 1 ha emanato una decisione formale
tramite la quale ha stabilito che “
sulla base delle conclusioni del
medico-dentista interpellato decide di partecipare in ragione del 50% alle spese
sottoposte dall’assicurata e in relazione con la presente fattispecie
.” (doc.
XIX). Il 15 luglio 2008 l’assicuratore ha trasmesso un conteggio con un saldo
di fr. 508.40 a favore dell’assicurata.
In
seguito alle lamentele di RI 1 che riteneva di aver diritto ad almeno fr. 5'517
(ossia il 50% di ciò che ha fatturato il suo medico dentista, doc. A2), il 30
settembre 2008 l’assicuratore ha emesso una nuova decisione formale che annulla
e sostituisce quella del 15 maggio 2008 e con la quale è stato stabilito che “CO
1
, sulla base delle conclusioni del medico-dentista interpellato decide di
partecipare in ragione del 50% alle spese sottoposte dall’assicurata e
unicamente in relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005
e necessarie a causa dell’effetto del farmaco
.” (doc. 3).
Con
decisione su opposizione del 18 novembre 2008 CO 1 ha parzialmente accolto le
censure dell’assicurata, nel senso che oltre alla partecipazione di fr. 508,40
l’assicuratore ha riconosciuto un rimborso del 100% della posizione tariffale
4054 relativa all’ortopantomografia effettuata l’8 maggio 2006, ossia fr.
139.50 (doc. 1).
E.   RI
1, sempre rappresentata dal marito, è tempestiva-mente insorta contro la
predetta decisione tramite un ricorso completato il 2 gennaio 2008 in seguito
all’ingiunzione del giudice delegato del TCA e tramite il quale ribadisce le
sue censure (doc. I-III).
F.   Con
risposta del 14 gennaio 2009 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. V).
G.   Pendente
causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito
(doc. VII-XVII).
in
diritto
in ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv.
2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF  H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.
Con la decisione del 30 settembre 2008
l’assicuratore ha annullato e sostituito la precedente decisione formale del 15
maggio 2008, precisando che il rimborso del 50% delle spese è riferito unicamente
agli interventi di cure parodontali e d’igiene necessitate dall’effetto dei
farmaci (cfr. doc. 3, lettera accompagnatoria).
Per
l'art. 53 cpv. 1 LPGA le decisioni e le decisioni su opposizione formalmente
passate in giudicato devono essere sottoposte a revisione se l'assicurato o
l'assicuratore scoprono successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di
prova che non potevano essere prodotti in precedenza. Per il cpv. 2
l'assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione
formalmente passate in giudicato se è provato che erano manifestamente errate e
se la loro rettifica ha una notevole importanza. L'assicuratore può
riconsiderare una decisione o una decisione su opposizione, contro le quali è
stato inoltrato ricorso, fino all'invio del suo preavviso all'autorità di
ricorso.
Va qui rammentato che una decisione è manifestamente errata "
wenn
kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war.
Es ist nur ein einziger Schluss - derjenige auf die Unrichtigkeit - möglich
(vgl. BGE 125 V 393 oben; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage,
Bern 1997, S. 362; Kieser, Kommentar ATSG, Ziffer 20 zu Art. 53). Dabei ist
nach dem eingangs Gesatgen (Erw. 1.2.hievor) vom Rechtszustand auszugehen, wie
er sich bei Verfügungserlass präsentierte
."
(sentenza
H 97/03 del 10 settembre 2003).
Dalla
riconsiderazione va distinta la revisione processuale delle decisioni
amministrative.
Per
analogia con la revisione processuale delle decisioni emanate dalle autorità
giudiziarie, l'amministrazione è tenuta a procedere alla revisione di una
decisione formalmente cresciuta in giudicato quando sono scoperti fatti nuovi o
nuovi mezzi di prova atti ad indurre ad una conclusione giuridica differente (cfr.
DTF 126 V 42).
In
concreto entrambi i presupposti per la riconsiderazione della decisione del 15
maggio 2008 sono adempiuti. Da un lato infatti la decisione è manifestamente
errata poiché l’assicuratore ha indicato che intendeva rimborsare il 50% delle
spese sottoposte dall’assicurata “
in relazione con la presente fattispecie
”,
allorché, come si vedrà meglio in seguito, il perito ha indicato che l’assicuratore
avrebbe dovuto rimborsare il 50% delle spese sottoposte dall’assicurata in
relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e necessarie
a causa dell’effetto del farmaco Amlodipina. D’altro lato il riesame della
decisione riveste un’importanza notevole considerato che applicando quanto
indicato nella prima decisione l’importo da rimborsare sarebbe potuto essere di
fr. 5'517, mentre nella seconda ipotesi la Cassa malati deve versare fr.
647.90.
In
simili condizioni l’amministrazione poteva riesaminare, come ha fatto, la
decisione del 15 maggio 2008.
nel
merito
3.   Per
quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di
attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.
17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la
lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti
dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,
ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in
applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347
consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332
consid. 3a e 343 consid.
3b, 124 V 347 seg. consid. 3a;
cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.
419 e seguenti).
Mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si
determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con
gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il
TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a
regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia,
bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche
ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il
trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma
(STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid.
4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta
Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento
medicamentoso di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1
OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare
l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione
dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
4.
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie
gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
(…)
a.   malattie
dentarie:
1.  granuloma
dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni o soprannumero di denti o
germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b.   malattie
del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite
prepuberale,
2.  parodontite
giovanile progressiva,
3.  effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie
dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori benigni dei mascellari, della
mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti
(senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;
d.   malattie dell'articolazione
temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi
dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione
del condilo e del disco articolare;
e.   malattie
del seno mascellare:
1.  rimozione
di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2.  fistola
oro-antrale;
f.         disgrazie che provocano affezioni
considerate come malattie, quali:
1.  sindrome
dell'apnea del sonno,
2.  turbe
gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie
cranio-facciali gravi."
5.   L’art.
18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema
sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una
resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della
funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari."
Per
il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte
soltanto previa garanzia speciale dell'assicura-tore e previo esplicito accordo
del medico di fiducia.
L’elenco
come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi
dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie
elencate (cfr. DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid.
1.3).
6.   Secondo
l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore
deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure
mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia
maligna;
d. endocardite."
Questa
norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì
garantisce in generale un’assistenza comple-ta (quindi anche ricostruttiva),
nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una
delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio
2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato;
cfr. anche DTF 124 V 199 consid.
2; G. Eugster,
Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société
suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
7.   Nel
caso di specie, con la sentenza di rinvio del 21 gennaio 2008 (inc. 36.2007.97)
il TCA ha già potuto escludere l’applicazione degli art. 18 e 19 OPre per i
motivi noti alle parti.
Resta
da esaminare se in concreto può trovare applicazione l’art. 17 lett. b cifra 3
OPre (cfr. consid. 9 della sentenza del 21 gennaio 2008, inc. 36.2007.97:
malattie del parodonto in caso di effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti).
L’assicuratore,
a cui l’incarto è stato rinviato per l’allestimento di una perizia
specialistica, ha affidato l’incarico al dr. med. __________ __________,
médecin dentiste, __________, __________ parodontologie, ancien chargé
d’enseignement __________ __________.
Dalla
perizia emerge quanto segue:
"
1. RI 1 présentait-elle une parodontite
préexistante?
Oui, l’examen des radiographies permet de constater
une perte d’attache, donc une parodontite, dès 1991 (ou avant).
2. Quel rôle le diabète a-t-il pu jouer dans cette parodontite?
Le diabète est un facteur de risque pour la
parodontite.
L’évolution
 > de la parodontite est influencée négativement en cas
de diabète mal équilibré. Dans ce cas le diagnostic de diabète est situé il y a
10 ans (1998) d’après le rapport du Dr __________, longtemps aprés à
l’apparition de la parodontite (1991 ou avant) et nous ne savons rien sur
l’équilibre ou non du diabète.
J’estime, dans ce cas, à 40%, au maximum, le rôle
du diabète dans l’évolution de cette parodontite.
3. Dans la liste des médicaments que prend RI
1. quels sont ceux qui ont une influence sur le parodonte?
Amlodipine, antagoniste du calcium.
L’hyperplasie gingivale est un effet secondaire
indésirable rare des antagonistes du calcium.
Il s’agit d’une croissance exagérée des papilles
gingivales qui augmentent de volume, sans toutefois entraîner de perte
d’attache. L’hyperplasie gingivale n’est pas une parodontite.
4. Ces influence sont-elles irréversibles?
L’hyperplasie gingivale, quand elle est présente,
est réversible sous certaines conditions, à savoir le remplacement du
médicament par un autre antihypertenseur et des soins d’hygiène appropriés.
S’il est impossibile de remplacer le médicament et
que les soins d’hygiène n’amènent pas la regression de l’hyperplasie, elle est
irréversible.
5. Quels sont les soins que justifie un tel
effet des médicaments sur le gencives?
Outre l’arrêt du médicament, les soins et instructions
d’hygiène, détartrages, polissages enfin une gingivectomie, dans les cas
sévères, sont justifiés.
6. Dans quelle mesure cet effet des
médicaments est-il à l’origine de la perte des dents (les soins ayant été
prodigués dans les règles de l’art)?
Il n’est pas à l’origine de la perte des dents,
l’hyperplasie gingivale n’affectant pas le niveau d’attache, elle ne doit pas
être confondue avec la parodontite.
7. Dans quelle mesure l’état préexistant
des dents est-il en cause dans leur perte?
L’état dentaire et la parodontite préexistante sont
responsables de la perte d’attache progressive et de la perte des dents à 100%.
8. Quel est votre avis concernant la
relation de cause à effet entre le médicament et le plan de traitement proposé?
Il y a une relation uniquement pour les soins
parodontaux et d’hygiène fournis après 2005, dont on peut considérer qu’ils
étaient indiqué à 50% par la parodontite préexistante et à 50% par l’effet
indésirable du médicament.
Il n’y a
aucune relation pour les autres soins.
Ma conclusion est la suivante, RI 1. subit depuis
1991 ou avant une édentation progressive due à la parodontite pour laquelle on
estime que son diabète, apparu vers 1998, a contribué négativement dans la
proportion de 40% au maximum.
Quand au traitement Amlodipine, commencé en 2005,
il a provoqué une complication rare, l’hyperplasie gingivale, laquelle a
contribué pour 50% dans l’indication des soins parodontaux fournis après 2005.
Si l’Amlodipine ne peut être remplacée et que
l’hyperplasie ne régresse pas suite aux traitements parodontaux, alors il faut
considérer que son influence est irréversible.
Dans ce cas un traitement parodontal visant à
réduire l’hyperplasie (gingivectomie) pourrait être indiqué et couvert par la
LAMal selon OPAS 17 b3, en plus de 50% des prestations parodontales déjà
fournies après 2005.
Si, l’Amlodipine est remplacée ou que l’hyperplasie
régresse suite au traitement parodontaux fournis après 2005, son influence est
réversible donc hors du cadre des prestations à remboursement obligatoire selon
la LAMal.
Pour l’avenir on peut s’attendre à ce que RI 1.
continue à perdre des dents (17, 16, 24) pour des raisons parodontales ou
dentaires comme le laissent présager les RX les plus récentes, meme avec un
diabète bien équilibré et sans Amlodipine, le cas échéant.” (doc. 4)
Il
24 febbraio 2009 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, trasmettendogli
le fatture emesse dal dr. med. __________, per sapere quali trattamenti deve
rimborsare l’assicuratore (doc. VII).
Il
perito ha risposto il 6 marzo 2009 (doc. VIII).
Con
lettera del 5 maggio 2009 il TCA ha chiesto al dr. med. __________ quanto
segue:
"
il nostro Tribunale è chiamato a statuire in merito
ad una vertenza che vede opposti RI 1, Sua paziente, al proprio assicuratore, la
Cassa malati CO 1, a proposito dell’assunzione dei costi di cui al preventivo
da Lei allestito il 21 settembre 2006 di fr. 9'312 e della fattura di fr. 722
per i trattamenti dentari eseguiti dall’8 al 16 maggio 2006.
Con lettera del 14 novembre 2007 questo Tribunale (di seguito: TCA)
l’aveva già interpellata ponendole alcune domande cui lei ha cortesemente
risposto il 29 novembre 2007.
Nel frattempo il TCA ha imposto all’assicuratore di far allestire una
perizia volta a stabilire se la ricorrente era affetta da una parodontosi già
prima dell’assunzione dei medicamenti da Lei citati nel suo scritto, se la
profilassi dentaria è stata sufficiente ed adeguata per il caso di specie e se
i medicamenti assunti da RI 1 RI 1 hanno quale conseguenza quella di provocare
effetti secondari irreversibili tali da dover necessitare gli interventi da Lei
effettuati e prospettati o se altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti
alfine di evitare l’insorgere della parodontosi.
CO 1 ha incaricato il dr. dent. __________ di __________ di allestire
la citata perizia, che qui alleghiamo (doc. 4).
Sulla base della perizia l’assicuratore ha deciso di pagare il 50% dei
costi in relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e
necessarie a causa dell’utilizzo della “Amlodipine”. Complessivamente
l’assicuratore ha riconosciuto un importo di fr. 647.90.
RI 1, rappresentata dal marito, ha interposto ricorso a questo
Tribunale contro la nuova decisione su opposizione di CO 1.
Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. med. __________,
chiedendogli di evidenziare sulle fatture da Lei emesse, le poste che
andrebbero, secondo lui, a carico della Cassa malati. Dalle risposte del perito
risulta un importo ancora inferiore rispetto a quello ritenuto dall’assicuratore.
Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, RI 1 ha
contestato quanto affermato dal dr. med. __________.
Alla luce di quanto sopra esposto, ai fini del giudizio, in allegato
le trasmettiamo:
1. le domande del 4 aprile 2008 di CO 1
al dr. med. __________ __________ (doc. 5);
2. le risposte del 17 aprile 2008 del
dr. med. __________ di __________ (doc. 4);
3. lo scritto del 6 marzo 2009 del dr.
med. __________ al TCA (doc. V) con le fatture allegate ed evidenziate dal
perito
e le chiediamo di voler prendere posizione in merito, in particolare
circa gli importi che il dr. med. __________ ritiene essere a carico
dell’assicuratore.” (doc. XI)
Il
curante ha così risposto:
"
(...)
Tengo
a precisare che la fatturazione era stata fatta con il valore del punto a 4.-
fr (tariffa privata) e non al valore di 3.10 fr in quanto non si sapeva
anticipatamente che il tutto sarebbe stato demandato all’assicurazione per
coprire parte delle spese.
Il
Dr. __________ si sofferma unicamente sul medicamento Amlodipina (antagonista
del Calcio) senza prendere in considerazione l’assunzione di antiaggreganti
piastrinici (Plavix) che esacerbano la situazione che descrivevo già come sub
ottimale nella mia lettera del 2007.
Partendo
unicamente dal concetto di iperplasia gengivale è assodato che non sia irreversibile.
Bisogna però anche tenere in considerazione il fatto che le pseudo tasche
prodotte da tale patologia creano un habitat ideale per diversi ceppi di
batteri parodonto distruttori; inoltre il quadro peggiora se si prende in
considerazione anche il secondo medicamento menzionato sopra.
La
parodontite preesistente con l’iperplasia gengivale successiva ha compromesso
in modo più severo la situazione portando alla perdita di alcuni denti.
Ritengo
quindi che il nesso fra la perdita dei denti e la presa di medicamenti sia
stato accentuato da questi ultimi senza poter tuttavia addossare la causalità a
questa situazione.
Come
il Dr. __________ possa stabilire che per il diabete vi sia una causalità nella
percentuale del 40% mi rimane un poco oscuro. In più di 30 anni di lavoro posso
affermare tranquillamente che i pazienti diabetici si riconoscono facilmente
dal loro stato gengivale e questo anche con un’igiene piuttosto buona,
indipendentemente se la malattia sia ben equilibrata o meno con medicamenti
specifici.
Di
fatto il Dr. __________ colpevolizza unicamente un medicamento e quindi non
riconosce una causa a effetto alla perdita di alcuni denti, ciò che mi
sorprende.
Egli
in questo tipo di ragionamento non prende quindi in considerazione neppure
parte della fattura relativa al rimpiazzo dei denti persi, ciò che non trovo
ragionevole. Penso che almeno il 33%, se non il 50% debba essere preso a carico
dell’assicurazione.”
(doc.
XIII)
In
seguito alle risposte del dr. med. __________ il TCA ha interpellato nuovamente
il dr. med. __________, affermando:
"
je vous écris à propos de l’affaire concernant
Madame RI 1 de RI 1 et sur lequel vous vous êtes déjà exprimé avec la lettre du
6 mars 2009.
Le 28 mai 2009 le médecin traitant de madame RI 1 nous a transmis son
opinion (doc.
XIII).
Nous vous demandons de vous exprimer sur le contenu de la lettre du 28
mai 2009 du Dr. med.
__________,
selon lequel vous n’auriez pas pris en considération les effets du médicament
“Plavix”.”
(doc.
XIV)
Il
dr. med. __________ ha affermato:
"
J’ai bien recu votre courrier avec la lettre du Dr __________,
je ne lis malheuresement pas l’italien mais je pense en avoir saisi le sens.
Dans
mon expertise du 17 avril 2008 j’ai répondu à la question no 3 et je n’ai pas
plus de commentaires à faire en ce qui concerne les autre médicaments, ceux-ci
n’étant pas connus pour avoir une influence néfaste sur le parodonte.
En
ce qui concerne le pourcentage de 40%, que j’attribue au diabète comme cause
des problèmes parodontaux dans ce cas, je précise qu’il s’agit d’une estimation
qui m’est personnelle au vu des documents que j’ai pu examiner, à ma
connaissance il n’existe pas d’échelle d’évaluation qui puisse nous aider à quantifier
la part du diabète dans un cas particulier.
N’ayant
plus rien à ajouter j’espère que vous pourrez résoudre ce cas sans courrier
supplémentaire.” (doc. XV).
8.
Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la
giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,
che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF
125 V 352 consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob
Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,
Zurigo 2001, pag. 266).
I referti affidati
dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato
indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni
approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi
siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda
invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha
precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono
contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non
abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia
giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere
in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata
dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
In relazione poi alle
attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente
stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della
vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col
paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine
dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non
può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8
ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è
l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
9.   Nel
caso di specie alla luce delle chiare valutazioni peritali, che l’insorgente
tenta vanamente di non ritenere valide, questo Tribunale ritiene che la
decisione impugnata vada confermata.
Va
innanzitutto evidenziato come la valutazione del dr. med. __________ non va ritenuta
come una presa di posizione di un medico fiduciario della Cassa, bensì si
tratta di una vera e propria perizia che l’assicuratore, su ordine del
Tribunale, ha affidato ad un esperto neutro e totalmente indipendente
dall’amministrazione e che si è chinato, in maniera approfondita, sulle domande
poste dalla Cassa e necessarie per poter evadere la richiesta di rimborso della
ricorrente.
In
concreto la perizia allestita dal dr. med. __________, medico dentista AMDG SSP
SSO, specialista in parodontologia e “
ancien chargé d’enseignement
Université de __________
”, che giunge a risultati concludenti ed è priva di
contraddizioni, dispone di forza probatoria piena.
Dalla
medesima emerge che l’interessata presenta una parodontite perlomeno fin dal
1991 e che il diabete ha influito negativamente sulla parodontite, al massimo
nella misura del 40%.
Lo
specialista, dopo aver esaminato la lista dei medicamenti assunti
dall’insorgente, ha potuto stabilire che solo l’amlodipina ha un’influenza sul
parodonto e può provocare, come nel caso di specie, un’iperplasia gengivale,
che tuttavia, di principio, può essere reversibile sostituendo il medicamento
con un altro farmaco appropriato e con un’igiene dentale appropriata. Nella
misura in cui è impossibile sostituire il medicamento e l’igiene boccale non
porta ad alcun regresso dell’iperplasia, essa è irreversibile.
Lo
specialista ha indicato che, in tal caso, le cure giustificate sono le cure
d’igiene, dertatraggio, pulizia e una gengivectomia nei casi severi.
L’iperplasia
non è per contro all’origine della perdita dei denti. Lo stato dentale e la
parodontite preesistente sono responsabili al 100% della perdita dei denti.
Il
perito ha poi evidenziato, a proposito del nesso causale tra il medicamento e
il piano dei trattamenti proposti dal dentista curante, che c’è una relazione
solo con le cure parodontali e d’igiene effettuate dopo il 2005, quando è
iniziato il trattamento con l’amlodipina. Queste cure sono dovute al 50% alla
parodontite preesistente e al 50% all’effetto indesiderato del medicamento.
In
altre parole il trattamento con l’amlodipina, iniziato nel 2005, ha causato una
rara complicazione, l’iperplasia gengivale, la quale ha contribuito nella
misura del 50% alla necessità di cure del parodonto effettuate dopo il 2005.
Se
l’amlodipina non può essere sostituita e se l’iperplasia non regredisce con le
cure parodontali, occorre ritenere che l’influsso è irreversibile. In questo
caso il trattamento parodontale avente come scopo di ridurre l’iperplasia
potrebbe essere indicato e coperto dalla LAMal secondo l’art. 17 lett. b cifra
3 OPre, oltre al 50% delle prestazioni parodontali già effettuate dopo il 2005.
Per contro, se l’amlodipina è sostituita o l’iperplasia regredisce grazie ai
trattamenti effettuati dopo il 2005, il suo influsso è reversibile e dunque al
di fuori del quadro delle prestazioni da rimborsare dalla LAMal.
Queste
valutazioni, convincenti, concludenti e prive di contraddizioni vanno
confermate anche da questo Tribunale.
Certo,
il medico curante, chiamato a presentare osservazioni in merito alla perizia
del dr. med. __________, ha evidenziato in particolare che lo specialista non
avrebbe tenuto conto dell’assunzione di un altro medicamento, ossia il Plavix
che avrebbe esacerbato la situazione non ottimale già presente in precedenza.
La parodontite preesistente e l’iperplasia gengivale avrebbero compromesso in
modo più severo la situazione portando alla perdita di alcuni denti (doc. XIII).
Tuttavia,
interpellato in merito dal TCA, il dr. med. __________ che, va ribadito, è
specialista in parodontologia, ha rilevato di aver esaminato la lista dei
medicamenti assunti dalla ricorrente, ma di non aver trovato altri farmaci
conosciuti per avere un influsso nefasto sul parodonto (doc. XV).
Per
contro la questione a sapere se il diabete ha influito nella misura del 40% o
in maniera maggiore (o minore) non è determinante nella precisa fattispecie,
giacché nel caso concreto si tratta piuttosto di stabilire se i medicamenti assunti
dalla ricorrente hanno quale conseguenza quella di provocare effetti secondari
irreversibili tali da dover necessitare gli interventi effettuati e prospettati
dal dentista curante o se altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti
alfine di evitare l’insorgere della parodontosi.
Ciò è quanto ha stabilito
il perito incaricato dall’amministrazione.
A
proposito delle divergenze di opinioni tra medico curante e perito, non va qui
dimenticato che
la nostra Massima istanza ha già ripetutamente
stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della
vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col
paziente, il curante tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag.
109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Circa
le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, le
rammentiamo che il Tribunale federale ha già avuto modo di evidenziare che,
nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V
212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella
causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag.
2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Inoltre,
in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento
anziché di perizia), il TF ha già avuto modo di affermare che in caso di lite
non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se
specialista (cfr. sentenza 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, sentenza 9C_602/2007
dell’11 aprile 2008, consid. 5.3, 9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3
in fine, e I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2).
In
queste condizioni il Tribunale non intravede ragioni per non far proprie le
conclusioni del perito, univoche, non contraddittorie, convincenti e che il
medico curante non è riuscito a mettere in discussione in maniera convincente.
Ne
segue che sono a carico dell’assicurazione il 50% dei costi
in
relazione alle cure parodontali e d’igiene prodigate dopo il 2005 e necessarie
a causa dell’effetto dell’amlodipina.
10.   Per
quanto concerne l’ammontare delle spese a carico dell’assicuratore va
innanzitutto rilevato che il curante ha giustamente evidenziato come le fatture
siano state emesse in applicazione della tariffa privata (fr. 4 al punto) e non
al valore di fr. 3.10 valido per la LAMal (doc. XIII).
Dagli
accertamenti effettuati da questo Tribunale, e meglio dalle risposte fornite
dal dr. med. __________, come si vedrà meglio in seguito, emerge che
l’assicuratore ha deciso di versare un importo leggermente superiore rispetto a
quello cui avrebbe diritto l’interessata, giacché l’esperto non ha ritenuto di
dover rimborsare le consultazioni periodiche e l’ortopantomografia dell’8
maggio 2006.
Questo
TCA, che in linea di principio può riformare una decisione a svantaggio del
ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere posizione in merito e
averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il ricorso (cfr. art. 61 cpv.
1 lett. d LPGA; DTF 122 V 166), considerate tutte le circostanze del caso e
vista in particolare l’esiguità della differenza, rinuncia ad effettuare una
reformatio in pejus, visto che comunque si tratta unicamente di una facoltà
(cfr. sentenza U 192/02 del 23 giugno 2003; sentenza U 334/02 del 22 aprile
2003; sentenza C 119/02 del 2 giugno 2003; sentenza H 313/01 del 17 giugno
2003; DTF 119 V 249).
Le fatture di cui la
ricorrente chiede il rimborso sono:
-     fattura
del dr. med. __________ di fr 722 per cure dell’8 maggio 2006 e del 16 maggio
2006;
-     fattura
del dr. med. __________ di fr. 2'432 per cure dal 29 maggio 2006 all’11
settembre 2006;
-     fattura
del dr. med. __________ di fr. 7'456 per prestazioni dal 16 ottobre 2006 al 15
dicembre 2006;
-     fattura
del dr. med. __________ di fr. 280 per cure dal 30 marzo al 25 maggio 2007;
-     fattura
di fr. 144 del Dr. med. __________ per cure del 20 agosto 2007.
Ritenuto
che al caso di specie va applicato un valore del punto di fr. 3,10, il rimborso
calcolato dall’assicuratore, seppure leg-germente favorevole per l’assicurata
(cfr. valutazioni dr. med. __________), va confermato.
Infatti,
per quanto concerne la prima fattura di fr. 722, va rimborsato il 50% della
consultazione periodica (14 punti per fr. 3,10 a punto), per complessivi fr.
21,70 (43.40 : 2; mentre il perito non ha ritenuto alcun rimborso), oltre
all’ortopantomografia che la Cassa in sede di opposizione ha deciso di
rimborsare al 100% per un importo di fr. 139.50 (fr. 3.10 x 45, che tuttavia il
perito non ha indicato quale posta rimborsabile).
Per
quanto concerne la fattura di fr. 280 la Cassa ha rimborsato fr. 91,45 (50%
delle posizioni 4126, detartrasi sottogengivale: 45 X 3.10 e 4001,
consultazione periodica: 14 x 3.1, mentre il perito non ha ritenuto questo
secondo rimborso).
Per
quanto concerne la fattura di fr. 144, l’assicuratore ha rettamente preso in
considerazione, come stabilito dal perito, fr. 55,80 ossia il 50% della
detartrasi (36 X 3.1 : 2).
Nulla
va invece rimborsato della fattura di fr. 7'456, poiché si tratta di
un’otturazione in cemento vetroionometro e della posa di una corona
metallo-ceramica e, come visto, non sono stati i farmaci assunti dalla
ricorrente a causare la perdita dei denti, bensì la parodontite preesistente e
lo stato dei denti (cfr. risposta 7 doc. 4, perizia dr. med. __________).
Infine,
per quanto concerne la fattura di fr. 2'432 va rilevato quanto segue.
Vanno
riconosciute al 50% le posizioni tariffali 4126 (detartrasi sottogengivale, 9
punti, per 3 volte) e 4001 (consultazione periodica, 4001 14 punti per 4 volte),
per complessivi fr. 128.65 ([9 X 3,10 x 3 + 14 x 3,10 x 4] : 2), cui la Cassa
ha aggiunto, nella misura del 100%, l’anestesia per infiltrazione per 2 volte (3,10
x 11 X 2 ), la piccola escissione per 2 volte (3,10 X 14 X 2) e la cura della
ferita e sostituzione del drenaggio (3,10 X 18) per complessivi fr. 210.80.
In
totale il rimborso è pertanto di fr. 339.45 (210.80 + 128.65).
Complessivamente
l’assicuratore deve di conseguenza versare fr. 647.90 (161.20 + 91.45 + 55.80 +
339.45), ossia l’ammontare riconosciuto in sede di opposizione.
Come
visto il perito non ha riconosciuto le consultazioni periodiche (6 X 14 X 3.10
: 2 = 130.20) e l’ortopantomografia di fr. 139.50, ma avrebbe preso in
considerazione l’anestesia per infiltrazione del 17 agosto 2006 (fr. 34.10).
L’assicuratore ha riconosciuto un importo in eccesso di fr. 235.40 (130.20 +
139.50 – 34.10).
Tuttavia,
come già anticipato, questo Tribunale, vista l’esiguità degli importi, rinuncia
ad effettuare una reformatio in pejus, considerato che comunque si tratta
unicamente di una facoltà.
Va
infine evidenziato come l’insorgente, in data 31 luglio 2008, ha trasmesso all’assicuratore
una fattura dell’11 giugno 2008 di fr. 3'405 del dr. med. __________ per
prestazioni effettuate dal 30 ottobre 2007 all’11 febbraio 2008 e su cui la
Cassa malati non si è ancora espressa. Spetterà all’assicuratore prendere
posizione, tramite decisione formale, anche su questa fattura.
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione
impugnata merita conferma.
11.   La
ricorrente ha chiesto una convocazione per un’udienza di discussione.
Il
TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza
per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2
Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti,
secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento
pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e
inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad
esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di
testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile
obbligo (cfr. sentenza 9C_578/2008 del 29 maggio 2009; sentenza
I 472/06 del 21 agosto 2007; nonché
DTF 122 V 47; cfr. pure
DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In
concreto, non essendo stata presentata una domanda espressa di procedere ad
un’udienza pubblica (l’assicurata ha presentato una generica istanza di udienza
di discussione e quindi ha formulato unicamente una richiesta di prova), questo
TCA rinuncia ad una sua audizione poiché superflua ai fini dell’esito della
vertenza (cfr. sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2).
Del
resto l’insorgente ha ampiamente fatto uso della possibilità di presentare
osservazioni e documentazione in sede di ricorso e il TCA ha proceduto agli
accertamenti necessari per poter decidere nel merito della fattispecie.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
queste condizioni il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove ed a
sentire le parti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti