ti_gerichte · 35.2020.52 · 2021-01-18 · it
Discussa l'entità del grado dell'invalidità. Rinvio degli atti per esecuzione di una perizia esterna volta a definire a definire l'esigibilità lavorativa, in presenza di pareri specialistici divergenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2021 35.2020.52
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2021 35.2020.52
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2021 35.2020.52

Raccomandata
Incarto
n.
35.2020.52
mm
Lugano
18 gennaio 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 giugno 2020 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 maggio 2020 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 15 novembre 2014, RI
1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di commessa con
un
pensum
del 40% e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni
presso la CO 1, è caduta dalle scale e ha riportato la frattura scomposta
dell’estremità distale della tibia sinistra e una lussazione dell’articolazione
tibio-astragalica (doc. 26).
Da notare che, al momento
del sinistro, RI 1 lavorava anche alle dipendenze della ditta __________ di __________
in qualità di ausiliaria di pulizie in ragione di 13.75 ore settimanali e che
per tale attività era assicurata contro gli infortuni presso l’__________.
La CO 1 ha assunto il caso
in virtù dell’art. 99 cpv. 2 v.OAINF.
1.2.   Alla chiusura del caso, con
decisione formale del 30 aprile 2019, la CO 1 ha dichiarato estinto il diritto
alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) a
contare dal 30 aprile 2019, ha negato il diritto a una rendita d’invalidità non
raggiungendo il grado d’invalidità dell’assicurata la soglia minima legale del
10%, ha assegnato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 15% e
ha preso a carico il costo di due paia di scarpe ortopediche e di calze
elastiche all’anno (doc. 341).
A seguito dell’opposizione
interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 344 e doc. 362),
in data 8 maggio 2020, l’assicuratore ha confermato (unico aspetto contestato)
il rifiuto di assegnare una rendita d’invalidità (doc. 395).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 10
giugno 2020, RI 1, sempre rappresentata dall’RA 1, ha chiesto che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, la CO 1 venga condannata a riconoscerle una
rendita d’invalidità del 69.17% almeno, argomentando in particolare quanto
segue:
"
(…).
La situazione personale dell’assicurata, come precedentemente
descritta, sulla base di tutti i referti medici agli atti con le valutazioni
del Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________ e la Clinica __________,
sono essenziali per la valutazione della residua capacità al guadagno.
(…).
Per quanto sopra, riteniamo che, in base a tutta la documentazione
medica agli atti, della Clinica __________, dei dottori __________, __________
e __________, il reddito da invalido della signora RI 1 di CHF 54'799.45
stabilito dall’assicurazione, sulla base delle tabelle statistiche, debba
essere ridotto del 70% in base alle sue limitazioni funzionali per tutte le attività
professionali.
(…).
Paragonando il reddito da valido di CHF 53'319.25 con il reddito
da invalido di CHF 16'439.83 ne deriva una perdita di guadagno del 69.17%.
Pertanto chiediamo che venga riconosciuta una rendita del 70% in
base al raffronto dei redditi sopra indicati.
(…).
…, chiediamo di prendere in considerazione un eventuale riduzione
del 25% del salario statistico, per limitazioni addebitabili al danno alla
salute, del peso corporeo, età e i 32 anni di servizio/contribuzione.
(…).” (doc. I)
1.4.   L’amministrazione, in
risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5.   In data 4 settembre 2020, il
rappresentante della ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica
(doc. VII + allegati).
L’assicuratore resistente
si è pronunciato in proposito il 9 settembre 2020 (doc. IX).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   L’oggetto litigioso è
circoscritto all’entità del grado d’invalidità dell’assicurata.
2.3.   Giusta l'art. 18 cpv. 1
LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito
d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1
LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente
permanente o di lunga durata.
Il TF, in una sentenza U
192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss., ha
rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv.
1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase
LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti
di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16
LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che
l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività
ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione
di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del
mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto
ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella sentenza
U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art.
16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità
dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2
seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la
nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza
relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e
invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito
all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda
pure la DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma
gli elementi costitutivi dell'invalidità:
1.
il danno alla
salute fisica o psichica (fattore medico)
2.
la diminuzione
della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e
l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato
(fattore causale).
Nell'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,
naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.4.   L'invalidità, concetto
essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di
guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché
l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un
danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente
adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire
una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un
esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate
funzioni.
Il medico indicherà per
prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando
quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente
il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella
professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi
aspetti, la STFA I 871/02 del 20 aprile 2004 e la STFA I 162/01 del 18 marzo
2002).
L'invalidità, proprio
perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che
l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in
un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a
raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su
solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale
ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione
dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione
medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre,
sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TFA ha avuto modo di
confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro
stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire
pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua
capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno
effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se -
le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in
generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si
avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività
ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al
massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una
prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss.
consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti
l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente
capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del
lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile
dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua
capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine:
reddito da
invalido
La misura dell'attività
che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del
danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini
psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza,
per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che
non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione professionale
o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono
causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse vanno o considerate
nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o non considerati
affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).
Nel valutare la
possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità
di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro
ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione,
cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI
1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA del 30 giugno 1994
succitata).
Specifica
dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art.
28 cpv. 4 OAINF:
Se a causa della sua età
l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la
diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età
avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'invalidità i redditi che
potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute
della stessa gravità."
II. Termine:
reddito
conseguibile senza invalidità
Nel determinare il reddito
conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla
situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura
partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta
sostanzialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci
si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche
rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze
ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss.,
consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità
corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico
conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da
invalido.
2.5.   Nella concreta evenienza,
dalla decisione su opposizione impugnata si evince che, tenuto conto del solo
danno infortunistico all’arto inferiore sinistro, l’assicurata è stata ritenuta
in grado di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, attività
sostitutive adeguate (doc. 395, p. 6).
Tale decisione risulta
essenzialmente fondata sulla valutazione della capacità funzionale (EFL)
svoltasi presso la Clinica di __________ a __________ l’11 e 12 settembre 2018,
nonché sulla perizia 6 ottobre 2019 del reumatologo __________, elaborata per
conto dell’Ufficio AI e sulle precisazioni da lui successivamente fornite
all’assicuratore LAINF convenuto.
Nel loro rapporto del 13
settembre 2018, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e la fisioterapista
EFL __________ hanno in particolare rilevato che “nonostante l’artrodesi,
l’assicurata lamenta dolori residui al carico in modo diffuso fino alla
schiena. Una determinante maggiore ai dolori residui e alle limitazioni
funzionali soggettive che ne derivano, particolarmente riguardo alla
deambulazione ma anche in qualunque movimento del tronco, è un’obesità severa
con un BMI di 58 kg/m2. L’assicurata presenta un lieve linfedema bilaterale a
predominanza sinistra nell’ambito di uno scarso movimento e della severa
obesità. Indagini angiologiche non hanno mostrato un’insufficienza venosa né
altri problemi vascolari. In generale l’artrodesi è un intervento buono e
sicuro.
Permette di eliminare i
dolori e di svolgere una vita normale per qualunque attività fisica con rare
eccezioni in ambiti che richiedono una perfetta mobilità della caviglia. Le
limitazioni funzionali dell’assicurata dopo un’artrodesi della caviglia sono
dunque del tutto inabituali. Dal nostro punto di vista l’assicurata è caduta in
un circolo vizioso in cui attualmente prevale l’inattività e dal quale non
riesce ad uscire. Una determinante maggiore è l’obesità grave con un BMI di 58
kg/m2. Prima dell’incidente l’assicurata pesava 98 kg e ora 146 kg per
un’altezza di 159 cm. Il problema alla caviglia non è una ragione per non fare
movimento ma può contribuire a ridurre la motivazione. (…). L’assicurata stessa
afferma di non essere in grado di ridurre il peso. Non vi è una relazione
diretta fra l’obesità e l’infortunio.
Dal punto di vista medico teorico una
persona con un’artrodesi della caviglia può svolgere qualunque attività con
limitazioni per lavori in equilibrio precario, su terreni molto accidentati,
per lavori che richiedano lunghi e ripetuti spostamenti a piedi, il salire e
scendere ripetutamente scale o scale a pioli. Qualunque attività leggera che
rispetti queste limitazioni può essere svolta da una persona con un’artrodesi
della caviglia. Senza dubbio un lavoro d’ufficio può essere svolto a tempo
pieno e con pieno rendimento, come anche qualunque attività leggera che
permetta una normale alternanza delle posizioni. Gli spostamenti da casa al
lavoro non sono a nostro avviso un problema insormontabile. (…). Da un punto di
vista funzionale l’assicurata potrebbe utilizzare i mezzi pubblici. Anche la
guida di un’automobile è senz’altro teoricamente possibile nella situazione
dell’assicurata con un’artrodesi della caviglia
.” (doc. 320, p. 8 s. – il
corsivo è del redattore).
In data 8 ottobre 2018, la
ricorrente si è sottoposta a un consulto angiologico presso il Servizio di
angiologia dell’Ospedale __________ di __________, per conto dell’istituto
resistente. Dal relativo referto si apprende che, a qual momento, il dott. __________,
Capoclinica,
non
ha più refertato segni clinici per un significativo
linfedema. Risultava presente invece un lipedema agli arti inferiori
bilateralmente con lieve imbibizione del tessuto sottocutaneo nella regione
della caviglia sinistra, “… verosimilmente nell’ambito dell’immobilità su
artrodesi con conseguente edema di natura ortostatica.” (doc. 325).
Il 1° ottobre 2019,
l’insorgente è stata periziata dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia,
su mandato dell’assicurazione per l’invalidità. Dopo aver ricostruito
l’anamnesi dell’assicurata e averne descritto lo
status
a livello del
rachide e delle articolazioni periferiche, il dott. __________ ha diagnosticato
– diagnosi
con
conseguenze sulla capacità lavorativa – una
sintomatologia algica cronica all’arto inferiore sinistro in particolare al
piede sinistro e una sindrome panvertebrale prevalentemente lombovertebrale
cronica con componente spondilogena soprattutto a destra in disturbi statici
della colonna vertebrale, nonché - diagnosi
senza
conseguenze sulla
capacità lavorativa – un decondizionamento e sbilancio muscolare e
un’adipositas per magna (doc. 377, p. 22).
Per quanto qui
d’interesse, l’esperto ha dichiarato che la ricorrente è definitivamente
impedita a svolgere le sue precedenti attività lavorative a contare dal 15
novembre 2014 ma, d’altro canto - tenuto conto “di tutti i limiti funzionali e
di carico profilati sopra a seguito delle patologie strutturalmente spiegabili”
– ella è in grado di esercitare un’attività adeguata nella misura del 50%. Egli
ha così definito i limiti funzionali e di carico legati dipendenti dal danno
alla salute:
"
(…).
l’assicurata può spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino
all’altezza dei fianchi, di rado tra 5-10 kg fino all’altezza dei fianchi, mai
pesi oltrepassanti i 10 kg fino all’altezza dei fianchi; l’assicurata può
talvolta sollevare pesi fino a 5 kg sopra l’altezza del petto, mai pesi
oltrepassanti i 5 kg sopra l’altezza del petto. L’assicurata può molto spesso
maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare attrezzi molto leggeri,
molto spesso maneggiare attrezzi leggeri, talvolta maneggiare attrezzi di media
entità, di rado maneggiare attrezzi pesanti, mai maneggiare attrezzi molto
pesanti. La rotazione manuale è normale. L’assicurata può talvolta effettuare
lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco,
spesso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la
posizione in piedi ed inclinata in avanti, può di rado assumere la posizione
inginocchiata, può molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia, mai
assumere la posizione accovacciata. L’assicurata può assumere spesso la
posizione seduta di lunga durata, mai la posizione in piedi di lunga durata,
dovendo comunque avere la possibilità di alternare le posizioni corporee al bisogno.
L’assicurata può talvolta camminare fino a 50 metri, mai oltre 50 metri,
l’assicurata non può mai camminare su terreno accidentato rispettivamente su
terreno declivio e sconnesso, l’assicurata può talvolta salire le scale, mai
salire su scale a pioli.”
(doc. 377, p. 29 s.)
In data 23 dicembre 2019,
l’amministrazione ha interpellato il perito UAI, invitandolo segnatamente a
precisare “la capacità lavorativa esigibile in un’attività adeguata tenendo
conto dei limiti funzionali che derivano dai postumi all’arto inferiore
sinistro (facendo dunque astrazione dalla sindrome panvertebrale e
dall’obesità)” (doc. 380).
Questa è stata la sua
risposta:
"
(…).
Come si evince dal rapporto peritale in vostro possesso da me
redatto il 6.10.2019, a più riprese ho fatto anche riferimento ad una
valutazione della capacità funzionale (EFL) del 14.9.2018, effettuata presso la
clinica di __________ a Lugano da parte dello specialista in reumatologia Dr. __________
e della fisioterapista EFL signora __________; l’assicurata a quel momento
lamentava dolori con fulcro a livello della caviglia laterale che riguardavano
tutta la caviglia, anche la parte mediale e tutto il piede soprattutto
laterale, dolori che poi irradiavano a tutta la gamba laterale, alla coscia
laterale, al gluteo laterale fino a raggiungere la schiena; ho preso atto che
lo specialista in reumatologia affermava che le limitazioni funzionali
dell’assicurata, dopo l’artrodesi della caviglia sinistra, erano del tutto
inabituali, ritenendo la signora RI 1, per un lavoro d’ufficio, abile al lavoro
a tempo pieno e con pieno rendimento come anche per qualunque altra attività
leggera che permettesse una normale alternanza delle posizioni, affermando
anche che gli spostamenti da casa al posto di lavoro, non erano un problema
insormontabile; i test ergonomici, durante l’approfondimento, dimostravano che
l’assicurata presentava un’importante amplificazione dei sintomi e che non
aveva mai raggiunto i limiti osservabili con frequenza cardiaca rimasta
praticamente invariata durante i test.
La valutazione della capacità lavorativa da me espressa al momento
della perizia reumatologica del 6.10.2019,
si basa sui limiti funzionali e
di carico dettati da tutte le patologie inerenti al mio campo di specialità,
spiegabili con le alterazioni strutturali riscontrate e non soltanto con la
problematica postinfortunistica alla caviglia sinistra
, sulla quale si è
chinata la vostra assicurazione, di conseguenza si conferma anche la mia
valutazione per quanto riguarda la capacità lavorativa per un lavoro adatto
allo stato di salute e come casalinga;
dato che la capacità lavorativa, per
un lavoro adatto allo stato di salute, inerente al problema infortunistico è
stata stabilita dallo specialista in reumatologia Dr. __________ di __________,
tramite un esame pratico delle risorse fisiche, scientificamente valido, parto
dal presupposto che la capacità lavorativa per le conseguenze strutturali post
infortunistiche insorte al piede sinistro, sia del 100% in attività leggera
adeguata
.”
(doc. 384 – il corsivo è
del redattore)
Con la propria
impugnativa, la ricorrente contesta la valutazione dell’esigibilità lavorativa
alla base della decisione dell’assicuratore di negarle l’assegnazione di una
rendita d’invalidità, e ciò poiché essa si troverebbe in contrasto con il
contenuto dei rapporti agli atti dei dottori __________, __________ e __________,
nonché dei sanitari della Clinica __________ di __________ (cfr. doc. I).
Dalle carte processuali
emerge che, nell’agosto 2017, ha avuto luogo una visita peritale a cura del
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, disposta
dalla CO 1 (cfr. doc. 241).
In quell’occasione, egli
ha diagnosticato uno stato da artrodesi tibiotarsica a sinistra, un’artrosi
tibiotarsica post-traumatica a sinistra, un’obesità e un linfedema degli arti
inferiori.
Il dott. __________ ha
quindi definito “certo” il nesso causale naturale tra l’infortunio assicurato e
la frattura/lussazione della caviglia sinistra con conseguente artrosi
tibiotarsica, rispettivamente “possibile” quello tra il medesimo evento e il
linfedema bilaterale. Egli ha invece negato l’eziologia infortunistica
all’obesità.
Secondo lo specialista
interpellato dall’amministrazione, l’insorgente presenta una completa e
definitiva inabilità al lavoro come ausiliaria di pulizie e commessa, a fronte
dei soli postumi dell’infortunio del novembre 2014 (“Sì, nell’attività di
ausiliaria di pulizia e commessa, l’inabilità lavorativa del 100% è da
considerare definitiva. Infatti la paziente non è più in grado di camminare più
di 50 m o di stare in piedi più di mezz’ora. Deve sempre camminare con l’aiuto
di 2 stampelle. Non può salire su un bus. Non è immaginabile che adeguamenti
sul posto di lavoro possano consentire un miglioramento della capacità
lavorativa.”). D’altro canto, egli ha sostenuto che lo svolgimento, a tempo
parziale (“2-3 ore al giorno”), di un’attività sostitutiva adeguata sarebbe sì
possibile dal punto di vista teorico ma impossibile da quello pratico, viste le
difficoltà negli spostamenti per rendersi sul posto di lavoro (“Non si può
pretendere in modo ragionevole che la persona assicurata possa svolgere
un’attività lavorativa adeguata, considerando le evidenti limitazioni
funzionali della caviglia sx ed è altrettanto evidente che l’importante obesità
non faciliterebbe un reinserimento professionale. Comunque le limitazioni
funzionali sono dovute al danno della caviglia sx causato dall’infortunio del
15.11.2014.”).
Nuovamente interpellato
dall’assicuratore, il dott. __________ ha precisato che “in teoria la signora RI
1 può rimanere seduta per 4 ore di seguito, nonostante l’importante limitazione
funzionale della caviglia sx in seguito all’artrodesi, conseguente
all’infortunio del 15.11.2014. Qualsiasi spostamento, anche quello necessario
per recarsi al posto di lavoro, non è esigibile. Perciò in modo del tutto
teorico in un’attività strettamente sedentaria si può ritenere un’inabilità
lavorativa del 50% (presenza o rendimento). Ovviamente rimanere seduta per 4
ore peggiorerà il linfedema degli arti inferiori.” (doc. 243).
Nel quadro della procedura
di opposizione, l’assicurata ha prodotto una perizia di parte elaborata dal
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica. Questo specialista ha in
particolare dichiarato che il linfedema è sicuramente imputabile all’infortunio
del 15 novembre 2014 e che, tenuto conto unicamente delle sequele traumatiche,
la ricorrente va ritenuta inabile al lavoro in misura completa, e ciò per il
fatto che “… una posizione sedentaria con il ginocchio flesso già dopo un
periodo di 20-30 minuti aumenta una stasi linfatica dovuta alla compressione
ulteriore dei vasi linfatici nel cavo popliteo. Inoltre l’ultimo bilancio
radiologico eseguito alla Clinica __________ datato 20.03.2017 mostra
un’artrosi epifusionale della sottotalare e della talonavicolare. Clinicamente
l’estensione dell’alluce è ridotta a 30° per dei fenomeni degenerativi, questo
ha un influsso anche sulla capacità di stare in piedi per periodi oltre 20-30
minuti.”. Egli ha pure rilevato di non poter “… attestare che la diminuzione
dell’obesità sarà resa difficile o addirittura impossibile a causa
dell’infortunio.” (doc. 267).
Con certificazione del 1°
giugno 2018, il dott. __________, spec. FMH in ematologia e medicina interna,
ha sostenuto che nel valutare la capacità lavorativa residua della sua
paziente, occorrerebbe considerare che ella “… soffre di una grave obesità
morbosa che si ripercuote sul tempo di guarigione della frattura tibio-tarsica
della caviglia sx. ed ovviamente sul suo stato di salute generale. Limitazione
di dembulazione ed in seguito peggioramento delle condizioni cliniche e
fisiche. La Sig.ra RI 1 potrebbe affrontare un’attività lavorativa
esclusivamente sedentaria con inabilità lavorativa del 50% (presenza o
rendimento), ed è opportuno durante attività lavorativa sedentaria, portare
calze elastiche a gambaletto, onde evitare il peggioramento del linfedema.”
(doc. 304).
Lo stesso medico curante,
con rapporto del 12 giugno 2019, ha poi osservato che, tenuto conto della grave
obesità, dell’artrosi post-traumatica a livello della tibiotarsica e
dell’atteggiamento antalgico a destra, l’assicurata “… deve avere un carico di lavoro
esigibile pari ad un’attività lucrativa sedentaria con immobilità del 70% e
onde evitare il peggioramento delle articolazioni degli arti inferiori
considero opportuno l’uso degli ausili per poter avere una deambulazione
migliore.” (doc. A 8).
Dal referto relativo alla
consultazione del 25 giugno 2019 si apprende che, secondo gli specialisti della
Clinica __________ di __________, la sintomatologia algica denunciata dalla
ricorrente sarebbe potuta dipendere da un conflitto tra fibula e calcaneo, da un’artrosi
interessante l’articolazione di Chopart, da un’irritazione dei tendini peroneo
e tibiale posteriore, come pure da un sovraccarico dell’avampiede. A scopo
diagnostico, essi hanno quindi proceduto all’esecuzione di un’infiltrazione
fibulo-calcaneare, con rivalutazione a distanza di 2-3 mesi (doc. A 7).
Con rapporto dell’11
giugno 2020, il dott. __________, Primario di chirurgia del piede, ha
confermato la presenza di alterazioni artrosiche a livello delle articolazioni
sottoastragalica e di Chopart, stato giudicato non migliorabile mediante
ulteriori provvedimenti chirurgici. Per quanto concerne la capacità lavorativa
residua, secondo questo stesso specialista, dovrebbe essere preferita
un’attività da svolgere in posizione prevalentemente seduta. A suo avviso,
occorre tuttavia considerare che, data la situazione del mercato del lavoro,
una simile attività sarebbe difficilmente reperibile e, d’altra parte, che
l’assicurata soffre pure di disturbi alla schiena irradianti (doc. VII 1, p.
2).
In data 30 giugno 2020, la
ricorrente ha infine privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale si è di fatto limitato a
suggerire l’esecuzione di “… una perizia neutra presso un Centro universitario
o un Centro specializzato in perizie di modo da poter arrivare ad una
conclusione e definizione completa accettata dalle parti. Personalmente non ho
le competenze per effettuare una perizia di questa entità.” (doc. VII 2, p. 3).
2.6.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Nella DTF 135 V 465,
l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.
21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe
un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.
N
el caso
sub judice
, il TCA non può confermare la decisione su opposizione
impugnata che ha dichiarato la ricorrente totalmente abile in un’attività
sostitutiva adeguata e la conseguente negazione del diritto a una rendita di
invalidità.
In effetti, in merito alla
questione dell’esigibilità lavorativa legata ai postumi residuali dell’infortunio
assicurato (e, più precisamente, in merito alla questione di sapere
in quale
misura
l’insorgente è in grado di esercitare un’attività alternatica adeguata),
agli atti figurano referti contraddittori – in particolare, da una parte,
quello relativo alla valutazione EFL eseguita del settembre 2018, i cui esiti
sono stati avallati dal dott. __________, dall’altra, quelli elaborati dai
dottori __________ e __________, quest’ultimo interpellato dall’assicuratore
LAINF medesimo - che non consentono a questa Corte di decidere, con la
necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
Del resto, per quanto
concerne il rapporto del dott. __________, sussistono dubbi a proposito del
fatto che, nel valutare l’esigibilità lavorativa, egli abbia adeguatamente
considerato l’artrosi interessante le articolazioni sottoastragalica e di
Chopart, che, in base al referto 11 giugno 2020 della Clinica __________,
sembrerebbe essere causa dei disturbi denunciati dall’assicurata al piede
sinistro (cfr. doc. VII 1). In effetti, occorre rilevare come il medico EFL
abbia interpretato le alterazioni oggettivate grazie all’esame TAC del giugno
2016, quali “iperostosi”, espressione di una DISH o di un problema di
sovraccarico, “
senza tuttavia rilevanti alterazioni degenerative
” (doc.
320, p. 7 – il corsivo è del redattore).
Dal canto suo, nel
rispondere alla richiesta di chiarimenti dell’amministrazione, il dott. __________
si è acriticamente allineato alle risultanze della valutazione EFL del dott. __________
(cfr. doc. 384, p. 2).
Per quanto riguarda la
problematica linfatica interessante gli arti inferiori, è vero che in occasione
della valutazione angiologica dell’ottobre 2018 non ne è (più) stata rilevata
la presenza (cfr. doc. 325). Non può essere ignorato che, a detta del chirurgo
ortopedico dott. __________ (per il quale, il linfedema va sicuramente imputato
all’evento traumatico in discussione), un’attività lavorativa (prevalentemente)
sedentaria, quale quella richiesta dai postumi ortopedici dell’infortunio
assicurato, “… già dopo un periodo di 20-30 minuti aumenta una stasi linfatica
dovuta alla compressione ulteriore dei vasi linfatici nel cavo popliteo.” (doc.
267, p. 3). Ora, pur volendo ammettere che nel frattempo il linfedema sia
guarito (si veda comunque il rapporto 11 giugno 2020 della __________ [doc. VII
1], in cui si fa ancora stato della presenza di un
pronunciato linfedema
),
non risulta sufficientemente chiaro, aspetto che va dunque ulteriormente
approfondito, se la ripresa di un’attività lavorativa, da svolgere
necessariamente in posizione (prevalentemente) seduta, comporterebbe il rischio
di aggravare le condizioni di salute della ricorrente.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la
STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato, nel
caso di specie emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti medici sui quali l’istituto
assicuratore ha fondato la propria decisione di ritenere l’assicurata in grado
di riprendere l’esercizio, a tempo pieno e con un rendimento completo, di
un’attività adeguata, dubbi che inducono questo Tribunale a scostarsene (per un
caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per
nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti
dell’assicurato fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la
pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità
lavorativa, si veda la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3).
2.8.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa
al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM;
art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva
respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione
di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), per il fatto che esso ha
non
fondato la decisione impugnata
su una perizia amministrativa disposta in virtù dell’art. 44 LPGA.
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.7.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto
ad accertare la residua capacità
lavorativa della ricorrente, a fronte del danno alla salute infortunistico. In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,
l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a una rendita
d’invalidità.
2.9.   Visto l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 pag. 271 e riferimento), la CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da
un sindacato, l’importo fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurata
l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti