ti_gerichte · 36.2015.5 · 2015-04-01 · it
Infortunio ai denti. Il trattamento proposto dal dentista curante (protesi totale superiore ancorata a 2 impianti) non è una misura efficace,appropriata ed economica. Va rimborsata invece la soluzione dei medici fiduciari (protesi totale semplice) che rispetta tutti e 3 i criteri dell'art. 32 LAMal

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2015 36.2015.5
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2015 36.2015.5
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2015 36.2015.5

Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.5
TB
Lugano
1 aprile 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 gennaio 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 novembre 2015 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Affiliato per l'anno 2013
presso CO 1 per l'assicurazione malattia di base secondo LAMal, il 9 giugno
2013 RI 1, 1940, è inciampato e, cadendo a terra, ha picchiato il viso contro
dei sassi. All'impatto, i denti superiori si sono rotti, così pure il ponte
circolare metallo-ceramico del mascellare superiore (docc. 2 e 3). Il 26 giugno
2013 (doc. A) l'assicurato ha notificato l'infortunio alla sua Cassa malati.
1.2.   Il questionario sulle lesioni
dentarie (doc. B) e il preventivo di Fr. 9'720,35 (doc. C) allestiti il 1°
luglio 2013 dal medico dentista curante sono stati trasmessi alla Cassa malati
dell'assicurato per il rimborso. Sentito il medico dentista fiduciario (doc. D),
il 14 agosto 2013 (doc. E) la Cassa malati ha informato il dr. med. dent. __________
che si sarebbe assunta soltanto le spese relative alla confezione della protesi
totale superiore, siccome efficace, appropriata ed economica, mentre non riconosceva
i costi per ulteriori cure, che rimanevano a carico del paziente.
Lo scambio di corrispondenza fra il medico dentista curante e la
Cassa malati (docc. 11-17) ha portato quest'ultima a inviare all'assicurato lo
scritto del 29 ottobre 2013 (doc. F), con cui è stato confermato in sostanza
che la posa di due impianti quali pilastri su cui ancorare la protesi totale era
un trattamento efficace e appropriato, ma non economico, perciò veniva
riconosciuto soltanto l'importo fatturato di Fr. 2'973.-.
L'invio ad inizio 2014 (docc. G e J) da parte dell'avv. RA 1, patrocinatore
dell'assicurato, di ulteriori scritti e di documentazione specialistica ha
portato la Cassa malati a ribadire l'11 aprile 2014 (doc. 24)/2 maggio 2014
(doc. H) il rifiuto di assumersi i costi dei due impianti.
1.3.   Interpellati nuovamente il
dr. med. dent. __________ (doc. M) e per la prima volta il Prof. Dr. med. Dr.
med. dent. __________ (doc. N), con decisione su opposizione del 21 novembre
2014 (doc. II) CO 1 ha confermato la decisione formale del 10 giugno 2014 (doc.
33). La Cassa ha quindi riconosciuto di farsi carico unicamente dei costi
inerenti la confezione di una protesi totale superiore, mentre ha rifiutato di
assumersi i costi della posa di due impianti sui denti 13 e 23 quale ancoraggio
della protesi mobile. A dire degli specialisti, il trattamento con protesi
totale superiore senza impianti costituisce un trattamento appropriato ed
economico, mentre i vantaggi legati all'inserimento di impianti non sono tali
da giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara. A suffragio di
questa soluzione la Cassa malati cita la sentenza K 65/02 del 21 gennaio 2003.
Inoltre, è vero che la soluzione con impianti presenta una
stabilità maggiore rispetto a quella di una protesi totale semplice. Dal punto
di vista medico, il trattamento con protesi totale, per quanto riguarda
l'appropriatezza, è paragonabile a una soluzione con impianti, ma una protesi
totale semplice è più economica.
Pertanto, la Cassa malati ha concluso che una protesi totale
superiore con impianti non adempie i presupposti dell'art. 32 LAMal non essendo
un trattamento economico. Per contro, la confezione di una protesi totale
semplice adempie allo scopo di ripristinare la funzione masticatoria ed è efficace,
appropriata ed economica.
1.4.   Il 16 gennaio 2015 (doc. I) RI
1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, si è rivolto al Tribunale chiedendo il
riconoscimento dei costi di una protesi totale del mascellare superiore
ancorata a un minimo di due impianti. In via subordinata, il ricorrente ha
chiesto di rinviare gli atti alla Cassa malati affinché essa proceda a nuovi
accertamenti e renda una nuova decisione che riconosca i costi del predetto
trattamento.
Secondo l'insorgente, il trattamento proposto dal dr. med. dent. __________
soddisfa tutti i requisiti dell'art. 32 LAMal, perciò la sua Cassa malati si
deve assumere i relativi costi. I diversi pareri chiesti al dr. med. dent. __________
corroborano la soluzione proposta dal medico dentista curante, dato che
l'inserimento di una protesi totale superiore permette sì di masticare, ma il
comfort è notevolmente ridotto e si riscontrano una serie di problemi
documentati dalla letteratura medica, disturbi che la posa di due impianti
verrebbe ad eliminare, rendendo così (più) appropriato il trattamento, benché
più caro di quello riconosciuto dai due colleghi interpellati dalla Cassa
malati. Tuttavia, la giurisprudenza ammette che se la cura più cara comporta una
riduzione degli effetti collaterali e una prognosi maggiormente favorevole
rispetto ad un'altra terapia più economica, è possibile accollare alla Cassa
malati il costo della soluzione più cara. La posa di una protesi totale con un
minimo di due impianti sarebbe dunque giustificata. In tale evenienza, la sentenza
K 65/02 citata dall'amministrazione, siccome presenta sostanziali differenze
cliniche con il caso concreto, non può essere d'aiuto alla Cassa malati per
suffragare il suo rifiuto di rimborsare gli impianti.
L'assicurato ha inoltre contestato l'affermazione del dr. med. __________
secondo cui egli avrebbe perso il proprio ponte entro breve termine, visto che
dalla radiografia del 2010 è durato ancora tre anni, ovvero fino alla caduta.
Basandosi sui pareri allestiti dal dr. med. dent. __________, il ricorrente
ha contestato le conclusioni tratte dai medici dentisti di fiducia della Cassa
malati, i quali, peraltro, nemmeno l'hanno visitato, contrariamente al perito
dentista.
Arbitraria sarebbe quindi la decisione della Cassa malati di
rifiutare la copertura dei costi relativi agli impianti di supporto alla
protesi totale superiore.
1.5.   Con risposta del 10 febbraio
2014 (doc. V), che riprende sostanzialmente il contenuto della decisione
impugnata, la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso.
L'amministrazione ha pure osservato come la letteratura prodotta
dal ricorrente si riferisca in realtà al mascellare inferiore, sul quale la
tenuta di una protesi totale è molto più problematica rispetto al mascellare
superiore, che di solito non crea problemi.
Non va poi dimenticato che i rischi e il tasso di complicanze
tecniche e biologiche di un intervento chirurgico di inserzione di impianti (protesi
totali ancorate su impianti) sono molto più elevati rispetto alla (sola) applicazione
di una protesi totale e per questo richiedono una maggiore manutenzione
rispetto ad altri tipi di protesi. Di conseguenza, se è vero, da una parte, che
una protesi totale semplice, rispetto a una protesi con impianti, è meno
stabile, d'altra parte i vantaggi legati all'inserimento di impianti non sono
tali da giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara, mentre il
trattamento di cui essa è disposta ad assumere i costi ristabilisce la funzione
masticatoria del ricorrente in modo adeguato e ragionevole. Inoltre, sebbene
l'apposizione di una protesi totale superiore semplice, dal profilo medico, sia
appropriata in maniera equivalente ad una soluzione con impianti, occorre
prediligere la soluzione più economica, che rispetta tutti e tre i criteri
dell'art. 32 LAMal.
Pertanto, il riferimento giurisprudenziale alla STFA K 65/02 torna
applicabile; diverso il discorso per la STF 9C_242/2010, visto che in concreto
il nesso di causalità non è stato messo in dubbio.
L'insorgente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. VIII).
considerato
in diritto
2.1.   Secondo quanto disposto
dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia
(definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3
LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato
con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto
l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa
obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5
LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta
rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario
quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua
funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle
spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni
(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione
malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, n. 162 e seg.).
In concreto trova applicazione
la LAMal, giacché l'evento capitato al ricorrente il 9 giugno 2013, su cui egli
ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal dr. med.
dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore
infortuni (doc. 1).
2.2.   Secondo l
'
art. 28 LAMal, in caso d
'
infortunio l
'
assicuratore
copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L
'
art. 31
cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio
causate da un infortunio.
Nel caso di specie la Cassa malati resistente rifiuta di assumersi
i costi della posa di una protesi totale superiore ancorata su due impianti,
poiché ritenuta più cara di una protesi totale superiore semplice, che
costituisce un trattamento appropriato equivalente ad una soluzione con
impianti. Secondo l'assicuratore, per la cura proposta dal dr. med. dent. __________
i criteri di appropriatezza ed efficacia risultano essere adempiuti, ma non
quello di economicità, che non può essere compensato dai vantaggi legati
all'inserimento di impianti, giacché essi non sono tali da giustificare
l'assunzione delle spese per la cura più cara.
Per contro, a suo dire l'applicazione di una protesi totale
superiore semplice rappresenta un trattamento appropriato ed economico per il
ripristino della funzione masticatoria.
Occorre ora verificare se il trattamento previsto dal dentista
curante di posare una protesi totale ancorata ad almeno due pilastri sia
efficace, appropriato ed economico ai sensi dell'art. 32 LAMal e quindi debba
essere preferito alla soluzione proposta dalla Cassa malati, che contempla di
ristabilire la funzione masticatoria con la sola applicazione di una protesi
totale semplice, ritenuta meno stabile, ma meno problematica.
2.3.   Giusta l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite dagli artt. 25-31, secondo le condizioni di cui agli artt.
32-34.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31
LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve
essere provata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite
da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag.
283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di
prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a
vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono
rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero
potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne
unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente
opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al
rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la
sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa
nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr.
RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure
mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che
vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali
circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di
misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire
adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V
72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve
procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p.
4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico
fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo
di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo
persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure
inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un
eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA
del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano
oggettivamente
prevedere il buon esito del trattamento della malattia
(in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1
LAMal [
Eugster
, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria
l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal
profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di
trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo
medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto
riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i
pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid.
2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,
maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988
pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto
ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid.
5 con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996,
pag. 52).
2.4.   Una misura è efficace quando
è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente d'ottenere il
risultato diagnostico o terapeutico ricercato (sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo
2013, consid.
4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159
consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b,
pubblicata in RAMI 2000 n° KV 132 pag. 279).
L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di
criteri medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi
prospettiva della situazione, la somma degli effetti positivi della misura
ritenuta, comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in
rapporto alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è
appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il
miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5;
sentenza
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si intreccia generalmente
con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione medica è chiaramente
stabilita, occorre ammettere che la condizione del carattere appropriato della
misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a;
sentenza 9C_685/2012 del 6
marzo 2013, consid.
4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con
riferimenti).
Il criterio dell'economicità interviene quando nel
caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche
appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi
tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di
raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato
non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196
consid. 4;
sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non
concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o
terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la
questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito
ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b;
sentenza
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti).
2.5.   Nel formulario di
constatazione sulle lesioni dentarie secondo la LAMal, compilato il 1° luglio
2013 dal dr. med. dent. __________ al quale l'assicurato si è rivolto il 10
giugno 2013 per ricevere le cure necessarie a seguito della caduta, figura che
l'infortunio del 9 giugno 2013 ha causato la frattura delle radici dei denti 11,
12, 13, 15 e 21, 23 e la perdita del ponte circolare metallo-ceramico del mascellare
superiore. Quanto allo stato dei denti prima dell'infortunio, il curante ha
segnalato che v'erano dei denti difettosi (11, 13, 14, 15 e 21, 23, 27) e che
l'assicurato portava sia un ponte circolare mascellare superiore sia una
protesi parziale inferiore.
Quali misure immediate, dal profilo diagnostico il medico dentista
curante ha scattato delle fotografie e delle radiografie, mentre quali misure
terapeutiche egli ha estratto i denti del mascellare superiore e ha
confezionato una protesi totale immediata.
Per il trattamento definitivo, lo specialista aveva previsto una
protesi totale superiore supportata da impianti sui denti 13 e 23.
I costi, compresi quelli di laboratorio, sono stati preventivati
in  Fr. 9'720,35 (doc. 3a).
Le radiografie del 10 giugno 2013 (doc. 3b) sono state analizzate
dal dr. med. dent. __________ in qualità di medico fiduciario della Cassa
malati e il 13 agosto 2013 (doc. 7) egli ha concesso la garanzia per la presa a
carico dei costi per una protesi totale superiore ("
Somit kann
Kostengutsprache für eine Totalprothese gewährt werden.
"), non senza
osservare che dalle radiografie del 2010 risultavano corone insufficienti e
fessure marginali rispettivamente della carie secondaria sui pilastri di
ancoraggio del ponte del mascellare superiore, che quindi sarebbe andato perso
a breve termine. La caduta ha accelerato questa perdita, ma una cura efficace,
appropriata ed economica consisteva soltanto nella protesi totale superiore,
mentre ulteriori cure, come gli impianti, dovevano essere prese a carico dal
paziente stesso ("
(…) eine wzw-Versorgung beinhaltet jedoch nur eine
OK-Totalprothese, weiterführende Behandlungen (z.B. Implantate) müssten vom
Patienten privat übernommen werden.
").
A seguito del rifiuto della Cassa malati di assumersi tutti i
costi preventivati dal dr. med. dent. __________, quest'ultimo il 13 settembre
2013 (doc. 11) le ha inviato un'e-mail, avente il seguente tenore:
"
(…) È un
dato di fatto che lo stato dei denti pilastro del ponte circolare che portava
il paziente prima dell'incidente erano già in parte cariati e avevano una
prognosi negativa. È altresì vero però che da diversi anni si era riuscito a
mantenere stabile una situazione molto precaria. Siccome il signor RI 1 fatica
ad abituarsi a qualsiasi corpo estraneo in bocca si era deciso di andare avanti
con il vecchio ponte il più a lungo possibile, difficile dire quando sarebbe
andato perso senza l'influsso di una forza esterna (un infortunio).
A seguito dell'estrazione dei denti abbiamo dovuto eseguire una
protesi immediata che copre il palato interamente, ma nonostante numerosi
adattamenti il paziente si lamenta tutt'oggi di grandi difficoltà non solo ad
alimentarsi ma anche semplicemente a portare la protesi per tutto il giorno. La
riduzione in qualità di vita da un ponte circolare (seppur vetusto) a una
protesi totale è molto grande e per il signor RI 1 molto difficile da
accettare.
La posa di 2 impianti nella mascella superiore ci permetterebbe di
ridurre notevolmente le dimensioni della protesi e garantirebbe una migliore
tenuta, si creerebbe quindi una situazione che nonostante non sarà più come in
origine sarebbe di più facile adattamento da parte del paziente. (…)".
Il 17 febbraio 2014 (doc. J) il dr. med. dent. __________, su
invito del patrocinatore dell'assicurato, ha reso un parere sulla cura proposta
dall'odontoiatra curante, rispondendo positivamente alla questione a sapere se essa
sia efficace, appropriata ed economica.
A proposito dell'economicità, lo specialista ha affermato:
"
Il
trattamento preventivato prevede la confezione di una protesi totale superiore
amovibile ancorata su un minimo di due impianti.
Questa soluzione comporta, sul totale della terapia, una maggior
spesa di ca. fr. 4000.- rispetto alla semplice confezione di una protesi totale
superiore.
Vedi allegati 1.e 2.".
In merito all'appropriatezza della terapia, si è così espresso:
"
Il
paziente, prima di subire l'infortunio, portava all'arcata superiore un ponte
fisso ancorato ai denti propri. Questa soluzione gli permetteva una funzione
masticatoria paragonabile a quella di una dentatura propria completa.
L'inserimento di una protesi totale superiore permette si al
paziente di masticare, il confort è però notevolmente ridotto. Quali problemi
si riscontrano spesso: stabilità insufficiente, dolori, problemi di
masticazione, perdita del gusto e conati di vomito. A tal proposito allego una
copia (all.3) di un paragrafo del volume 4 "ITI Treatment Guide"
pubblicato dal Team Internazionale di Impiantologia (ITI).
Da studi effettuati, si riscontra una percentuale di
insoddisfazione del 10-30%.
Per ovviare a parte di questi problemi si ancorano le protesi a
delle viti implantari inserite nel mascellare.
La terapia proposta dal Dr. __________ prevede questo genere di
soluzione.
L'Ass. CO 1 asserisce che la confezione della semplice protesi
senza ancoraggio sugli impianti ristabilisce la situazione orale paragonabile a
quella preesistente all'infortunio.
Questo non è assolutamente vero; la misura terapeutica proposta
dall'Ass. CO 1 comporta un netto peggioramento della situazione orale rispetto
alla situazione antecedente all'infortunio.
Inoltre l'utilità terapeutica dell'inserimento degli impianti
prevale nettamente sui rischi che sono connessi all'atto chirurgico.
Chiaramente, qualsiasi intervento chirurgico non è privo di
rischi, sia durante la sua esecuzione, sia postoperatori.
Questi rischi sono paragonabili a quelli che si affrontano durante
e dopo un'estrazione dentaria.
A tal proposito allego un estratto del volume "La
classificazione SAC in implantologia orale" pubblicato dall'International
Team for Implantology. (all.4). A pag 8 § 2.3.3 si parla di complicanze,e si
indicano quali sono i presupposti e le misure da adottare per ridurre al minimo
i rischi.".
Quanto all'efficacia della terapia che prevede l'inserzione di
impianti quale ancoraggio di un protesi, essa "
è comprovata da numerosi
studi, come risulta dall'allegato 3, pag 15.
".
Il perito di parte ha quindi concluso che
"
L'importanza
dell'efficacia e dell'appropriatezza della misura terapeutica prevale in modo
chiaro sull'importanza dell'economicità del trattamento previsto. (…)".
Questo perito si è pronunciato inoltre il 12 maggio 2014 (doc. K) sull'applicabilità
al caso di specie della giurisprudenza sviluppata dall'allora Tribunale
federale delle assicurazioni nella sentenza K 65/02 del 21 gennaio 2003,
negandola, visto che si tratta di situazioni cliniche e di trattamenti
sostanzialmente diversi. Il paziente presentava infatti un'arcata dentaria solo
parzialmente edentula e si trattava di stabilire se era preferibile la confezione
di una protesi parziale scheletrata alla sostituzione dei denti mancanti
mediante corone fissate su impianti. Il TFA ha concluso che la confezione di
una protesi parziale era da preferire alla soluzione degli impianti, siccome la
protesi parziale è ugualmente efficace ed adeguata, ma soprattutto nettamente
più economica rispetto alla confezione di corone su impianti.
Al riguardo, il dr. med. dent. __________ ha osservato che "
La
funzione degli impianti è quella di sostenere la protesi, che altrimenti
sarebbe poco stabile durante la masticazione. La protesi comunque è
rimuovibile, sia per consentirne la pulizia giornaliera che per la pulizia e il
mantenimento degli impianti. La soluzione è perciò oltre che efficace anche
adeguata.
". Inoltre, "
la sostanziale differenza tra una
protesi totale tradizionale e una protesi parziale sta nella costruzione stessa
dei due manufatti: la protesi totale non è ancorata a nessun elemento
ritentivo, aderisce semplicemente al palato, mentre la protesi parziale, seppur
rimuovibile, è ancorata ai denti restanti. La stabilità di una protesi parziale
è perciò maggiore rispetto a quella di una protesi totale.
".
Per potere emanare la decisione su opposizione, la Cassa malati ha
interpellato due suoi medici dentisti di fiducia, sottoponendo al primo il 27
agosto 2014 (doc. 37) e al secondo il 10 novembre 2014 (doc. 39) le medesime
considerazioni, su cui esprimersi:
"
(…)
Damit wir unserer Begründungspflicht nachkommen
können, bitte ich Sie, zum vorliegenden Fall begründet Stellung zu nehmen und
zu erläutern,
weshalb die Kaufähigkeit im vorliegenden Fall auch mit einer
OK-Totalprothese ohne Implantatverankerung auf zweckmässige Weise
wiederhergestellt werden kann.
Erläutern Sie bitte insbesondere auch Ihren
Standpunkt zu den folgenden Aussagen von Rechtsanwalt RA 1 in der Einsprache
vom 13. August 2014 sowie von Dr. med. dent. __________ in den oben genannten
Berichten:
1.
Eine OK-Totalprothese ermöglicht zwar die Kaufunktion, der Komfort
ist jedoch beträchtlich reduziert. Folgende Probleme werden häufig
festgestellt: unzureichende Stabilität, Schmerzen, Problem der Kaufunktion,
Geschmacksverlust und Brechreiz. Die Unzufriedenheitsrate beträgt 10%-30% (vgl.
Beilage 3 zum Schreiben vom 17. Februar 2014). Zudem überwiegt der therapeutische
Nutzen von Implantate deutlich gegenüber den Risiken des damit verbundenen
chirurgischen Eingriffs (vgl. Beilage 4 zum Schreiben vom 17. Februar 2014).
Eine OK-Totalprothese ohne Implantate ist somit nicht zweckmässig.
2.
Die Versorgung vor dem Unfall (auf den eigenen Zähnen fixierte,
festsitzende Brücke) erlaubte Herrn RI 1 eine Kaufunktion, welche mit
derjenigen eines eigenen vollständigen Gebisses vergleichbar ist. Eine
Totalprothese ohne Implantatverankerung würde eine deutliche Verschlechterung
des Vorzustandes bedeuten und die Kaufunktion nicht auf zumutbare Weise
wiederherstellen.
3.
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung rechtfertigt sich die
Übernahme der Kosten einer teureren Applikation, wenn sie gegenüber andern
Anwendungen Vorteile in diagnostischer und/oder therapeutischer Hinsicht
aufweist, u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose
betreffend allfälliger Nebenwirkungen und Spätfolgen. Dies ist nach
Rechtsanwalt RA 1 vorliegend der Fall, insbesondere was die Nebenwirkungen
betrifft.
4.
Der Sachverhalt im Bundesgerichtsentscheid K 65/02 ist mit dem
vorliegenden Fall nicht vergleichbar, da es im zitierten Entscheid um eine
Teilprothese geht. Eine solche ist stabiler als eine Totalprothese, da sie an
den verbleibenden Zähnen befestigt wird (vgl. Schreiben vom 12. Mai 2014 und
Entscheid K 65/02.
Die Einsprache samt den Berichten von Dr. med.
dent. __________ sowie die sich bei uns befindlichen medizinischen Akten lege
ich Ihnen bei.".
Il 22 ottobre 2014 (doc. 38) il dr. med. dent. __________
ha confermato la garanzia per la sola protesi totale superiore e si è così pronunciato:
"
Auch nach erneuter Durchsicht der Akten und der Studien bleibt es
beim gefällten Entscheid.
Grundsätzlich ist es so, dass eine Totalprothese
eine gängige Therapie ist, welche vor der Zeit, in welcher Implantate routinemässig
gesetzt wurden, gang und gäbe war.
Aber auch in der heutigen Zeit wird, auch bei
voraussichtlichem Implantatbedarf, zuerst immer eine Totalprothese hergestellt,
deren Halt beurteilt, und erst dann entschieden, ob Implantate notwendig sind
oder nicht.
Somit lässt sich zu den fraglichen Punkten
folgende Stellungnahme verfassen:
1.
Eine OK-Prothese ermöglicht die Kaufunktion, prozentuale Angaben
über die Unzufriedenheitsrate sind jedoch reine Spekulation und können erst
nach einer Adaptationsphase verlässlich bestimmt werden.
Somit
kann eine Totalprothese ohne Implantate durchaus zweckmässig sein.
Die von Dr. __________ erwähnte Unzufriedenheitsrate bezieht sich
hauptsächlich auf die Unterkieferprothese (ITI Treatment Guide, Band 4, Seite
14, Absatz 1)
2.
Wären die vorhandenen Pfeiler bei Herr RI 1 nicht schon so massiv
geschädigt gewesen, wäre eine neue Brücke möglich gewesen. Aufgrund des
schlechten Vorzustandes jedoch konnten die Zähne nicht mehr gerettet werden,
was auch ohne Unfall infolge multipler Sekundärkaries der Fall gewesen wäre.
Somit kann davon ausgegangen werden, dass Herr RI 1 auch ohne den Unfall
Richtung Totalprothese gegangen wäre.
3.
Eine Totalprothese entspricht den WZW-Kriterien, eine jedoch im
vornherein geplante implantatgetragene Prothese jedoch nicht. Risiko und
Komplikationsrate sind bei chirurgischen Eingriffen bei Implantation deutlich
höher als bei einer Totalprothese.
4.
Im Unterkiefer ist eine Totalprothese deutlich problematischer
bezüglich Halt, im Oberkiefer ist der Halt einer Totalprothese meistens
unproblematisch.".
Il Prof. dr. med. dr. med. dent. __________ si è
espresso il 10 novembre 2014 (doc. 39) sui quesiti della Cassa malati:
"
Zur konkreten Fragen nehmen wir wie folgt Stellung:
1.
Grundsätzlich ist die Kaufunktion mit einer Totalprothese
gewährleistet und eine adäquate Nahrungsaufnahme ist gewährleistet. Die
Versorgung mittels Totalprothese ist medizinischer Sicht von wissenschaftlicher
Relevanz und evidenzbasiert. Einschränkungen dieser Totalprothesen gegenüber
einer implantatstabilisierten Prothese sind in der kaufunktionellen Stabilität
und in einer Einschränkung der palatinalen (Gaumen) Geschmacksempfindung
möglich. In vereinzelten Ausnahmefällen kann ein Brechreiz bei Totalprothesen
auftreten. Dies tritt aber auch bei einer implantatstabilisierten Prothese in
wenigen Fällen auf.
Der zitierte Anteil
von unzufriedenen Prothesenträgern bezieht sich auf die Versorgung mit
Unterkiefertotalprothesen. Bei Herr RI 1 steht die Versorgung mittels
Oberkiefertotalprothese zur Diskussion. Die Beschwerden der unzufriedenen
Prothesenträger im zitierten Fachtext beziehen sich im Wesentlichen auf den
späteren möglichen Retentions- und Stabilitätsverlust der Unterkieferprothese
infolge der biologischen Knochenresorption des Prothesenlagers. Demgegenüber
steht bei den Implantat stabilisierten Totalprothesen die höheren technischen
und biologischen Komplikationsraten, so dass diese Lösung mit grösserem
Erhaltungsaufwand verbunden sind, als andere Arten von Zahnersatz. Diese
Faktoren rechtfertigen einen normative Einstufung als anspruchsvolle
prothetische Versorgung (siehe Seite 106 SAC Klassifikation in der
Zahnärztlichen Implantologie, Titel 5.8 Zahnloser Oberkiefer (herausnehmbare
Prothetik). Letzteres kollidiert mit den Kriterien einer wirtschaftlichen
Versorgung die durch die soziale Krankenversicherung zu übernehmen ist.
In diesem Sinne
halten wir eine Totalprothese im Oberkiefer als eine zweckmässige und
wirtschaftliche Versorgung zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit im konkreten
Fall.
2.
Die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung umfasst nicht
die aus medizinischer Sicht best mögliche Sanierung sondern die
Wiederherstellung des Vorzustandes mit einer wzw Versorgung. Vorliegend besteht
ein desolates Restgebiss. Im Bereich der Oberkieferbrückenkonstruktion zeigte
sich bereits auf den RX 2010 insuffiziente Kronen und Randspaltbildung bzw.
Sekundärkaries an den Pfeilerzähnen der OK-Brücke. Diese Diagnose wird von
Behandler in seinem Mail von 12.9.13 als prognostisch negativ bestätigt. Somit
bestand kein integrer Zustand der Oberkieferbrücken-konstruktion, auch wenn
diese gemäss andere Aussage des Behandlers mit der Funktion von eigenen Zähnen
vergleichbar gewesen sei.
Zieht man bei dieser
Ausgangslage die 60-Punkte-Regel (welche nach langjähriger Rechtsprechung
akzeptiert ist) der SUVA bei, so ergibt sich bei der Auswertung der Ausgangs-lage
bei Herr RI 1 ein Punktemaximum von weit über 60 Punkten. Dieser Sachverhalt schliesst
die Versorgung mittels einer Brückenkonstruktion oder einer gleichwertigen
Versorgung aus.
Auch aus diesen
Gesichtspunkten ist die wzw Versorgung zur Wiederherstellung des Vorzustandes
durch eine Totalprothese im Oberkiefer gegeben.
3.
Hier verweisen wir auf Punkt 1 unserer Ausführungen. Die vom
Behandler gewünschte Behandlung erfüllt die hier zitierten Vorteile einer
teureren Applikation gemäss Rechtsprechung nicht. Die gewünschte Lösung ist mit
höheren technischen und biologischen Komplikationsquoten und mit grösserem
Erhaltungsaufwand verbunden.
4.
Ob ein entsprechendes Urteil mit Totalprothese vorhanden ist
entzieht sich unserer Kenntnis und ist durch den RD zu eruieren.
Aus unserer Sicht
geht es in diesem Urteil insbesondere um die Wirtschaftlichkeit aber auch
Zweckmässigkeit einer Teilprothese gegenüber einer Implantatkronenversorgung.
Bei Herr RI 1 haben wir den Fall einer einfachen Totalprothese gegenüber einer
implantatgetragenen Totalprothese. Aus unserer medizinischen Sicht sind die
beiden Fälle was Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit betrifft durchaus
vergleichbar. Die Stabilität bei Einzelimplantat und Krone ist besser als bei
einer Teilprothese. Die Kosten der Teilprothese aber durchaus wirtschaftlicher.
Weshalb das Gericht die Versorgung mittels Teilprothese als wzw Wiederherstellung
der Kaufähigkeit bejahte.
Auch beim konkreten
Fall von Herr RI 1 ist die implantat-getragene Lösung in Sachen Stabilität
besser als die einfache Totalprothese. Aus medizinischer Sicht ist die
Versorgung mittels einfacher Totalprothese was die Zweckmässigkeit betrifft
vergleichbar mit der einer implantatgetragenen Lösung. Die einfache
Totalprothese ist jedoch wirtschaftlicher. Somit handelt es sich hier ebenfalls
um die wzw Wiederherstellung der Kaufähigkeit. Es ist daher aus unserer Sicht
nicht nachvollziehbar, wieso ein Gericht hier anders gewichten sollte.".
Prima di formulare il ricorso, il perito dell'assicurato
si è espresso nuovamente il 22 dicembre 2014 (doc. L) con alcune considerazioni
in merito alle suesposte valutazioni dei medici dentisti fiduciari della Cassa
malati:
"
(…)
1.
I periti asseriscono che, per principio (grundsätzlich), la funzione
masticatoria mediante una protesi totale è assicurata e che affermare
l'esistenza di una percentuale di pazienti insoddisfatti è pura speculazione.
Sfido qualsiasi dentista
a sostenere che tutti i pazienti da lui trattati mediante una protesi totale
superiore o inferiore siano completamente soddisfatti e non desiderino una
soluzione meno ingombrante e più stabile.
Accetto la precisazione
addotta dai periti secondo la quale i maggiori problemi di stabilità si
riscontrano nel mascellare inferiore, ciò non toglie che anche al mascellare
superiore ci siano casi problematici, come ammesso dal Dr __________ al § 4 (…
ist der Halt einer Totalprothese meistens unproblematisch).
2.
I periti dicono che lo stato dei denti superiori, valutato con la RX
del 2010, era così desolato da far presumere che prima o poi sarebbero andati
persi.
Questo è contraddetto
dal fatto che dopo 3 anni, cioè al momento dell'infortunio, i denti e il ponte
erano ancora in bocca.
In merito a questa
considerazione le allego l'articolo apparso sul Bollettino della SSO che tratta
di una sentenza del TF (9C_242/2010). Qui si precisa che l'assicurazione può
rifiutare il pagamento solo se a causa dello stato preesistente e se durante la
normale masticazione e allo stesso tempo si sarebbe prodotto una lesione
equivalente.
Si asserisce inoltre
che, anche nel caso di assenza di infortunio, non sarebbe più stato possibile
rifare il ponte in quanto i denti pilastro erano compromessi.
Qui ribatto che, senza
infortunio, si sarebbero potute mantenere due o più radici per ancorare una
protesi totale mediante cappe radicolari e bottoni a pressione.
Purtroppo il mantenimento
delle radici non è stato più possibile a causa delle loro fratture, come
indicato sul formulario dell'1.7.2013.
Per sostituire le radici
mancanti il Dr. __________ ha preventivato l'inserzione dei due impianti
contestati dalla CO 1.
Su questo punto penso si
potrebbe ancora ribattere e cioè che, in assenza d'infortunio, si sarebbe
potuto confezionare un manufatto equivalente sotto tutti i punti di vista a
quello preventivato. La funzione, il comfort masticatorio, la prognosi, le
eventuali complicanze biologiche e tecniche e l'impegno nella manutenzione sono
praticamente identiche per entrambe le soluzioni.
3.
I periti tornano a ribadire l'analogia con il caso trattato dal T.F. (K
65/02) tra una protesi parziale e un ponte su impianti. Citano la regola SUVA
dei 60 punti quale limite per una costruzione fissa. Il Prof. Dr. med. Dr. med.
dent. __________ afferma che questa regola esclude nel nostro caso un
trattamento mediante un ponte o una soluzione equivalente (… mittels
Brückenkonstruktion oder einer gleichwertigen Versorgung aus).
Questa analogia non è
applicabile in quanto una protesi amovibile ancorata a impianti non è
equivalente a un ponte fisso su impianti.
4.
Il Dr. med. dent. __________ asserisce che, prima di programmare
l'inserzione di impianti, si confeziona una protesi totale e solo dopo un
periodo di adattamento si può giudicare se sussiste la necessità effettiva di
posare gli impianti.
Il Sig. RI 1 ha già
trascorso abbondantemente questo stadio: infatti dal 19.6.2013 porta la protesi
totale provvisoria, già ribasata il 19.11.2013. Dopo 1 anno e 6 mesi il tempo
di adattamento è trascorso abbondantemente, ma il paziente lamenta purtroppo
ancora i grossi problemi già elencati ai periti della CO 1. Questi problemi non
verrebbero eliminati mediante la sola confezione della protesi totale
definitiva.
A questo proposito
segnalo che, con il trascorrere del tempo, la struttura ossea a disposizione
per posare gli impianti si riduce notevolmente, sarà necessario effettuare un
aumento osseo, il che renderà il trattamento chirurgico più complicato e quindi
più caro.
5.
Quale ultima considerazione sono pienamente d'accordo con i periti che
la soluzione accettata dalla CO 1 sia economicamente più favorevole e meno
impegnativa rispetto a quella preventivata dal Dr. med. dent. __________.
Secondo questo
principio, per analogia, per tutti gli infortuni a causa dei quali vanno persi
dei denti, invece di confezionare una corona o un ponte, si può optare per la
confezione di una protesi parziale: la funzione masticatoria verrebbe
ripristinata a costi minimi.
Infine penso che si
potrebbe discutere all'infinito se la soluzione minimalista accettata
dall'assicurazione sia adeguata o meno, sicuramente per il paziente non
compromette nessuna funzione vitale, ne riduce però notevolmente la sua qualità
di vita.".
Prima di formulare la risposta di causa la Cassa malati
ha nuovamente interpellato il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. __________,
chiedendogli di prendere posizione sull'esposto parere del 22 dicembre 2014 del
dr. med. dent. __________ (doc. 45).
Determinante era la domanda a sapere se nel caso
concreto una protesi totale senza ancoraggio agli impianti nel mascellare
superiore era adeguata per ripristinare la funzione masticatoria in modo
appropriato ed economico. Al riguardo, la Cassa malati ha citato un estratto
della sentenza DTF 127 V 138 consid. 5 sulla possibilità di rimborsare i costi
di un trattamento più caro se esso presenta vantaggi dal profilo diagnostico
e/o terapeutico.
Il 28 gennaio 2015 (doc. 46) lo specialista ha così
risposto:
"
Eine Oberkiefertotalprothese ist die wirksamste, zweckmässige und
wirtschaftlichste Möglichkeit eine gut funktionierende Kaufähigkeit wieder
herzustellen. Es werden keine offensichtlichen medizinischen Gründe explizit
dargelegt, weshalb dies bei Herrn RI 1 nicht möglich sein sollte. Evtl. möglich
auftretende Probleme birgt jede Versorgung, dies ist jedoch kein Grund, weshalb
eine wirtschaftliche Versorgung nicht möglich sein sollte. Der Wunsch nach
einer festsitzenden Versorgung ist grundsätzlich nachvollziehbar, diese
Mehrkosten sind aber durch den Patienten selber zu tragen und gehen nicht zu
Lasten der Sozialen Krankenversicherung.".
In concreto occorre dunque determinare, conformemente ai principi
legali stabiliti dall'art. 32 LAMal, quale fra le due cure proposte dai medici
dentisti intervenuti sia efficace, appropriata ed economica per l'assicurato e
quindi se la Cassa malati sia tenuta al rimborso del costo di una protesi
totale ancorata sui pilastri 13 e 23, preventivato in Fr. 9'720,35.
2.6.
Il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto
sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra
loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle
prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto
che su un altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che
i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito,
che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del
25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991
pag. 311 consid. 1;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha
precisato quanto segue:
"
On ajoutera
qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est
pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert."
(…).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7.
Come
esposto, le opinioni degli odontoiatri intervenuti a valutare la situazione
orale del ricorrente sono discordanti.
Per decidere sulla questione della rimborsabilità, ed in quale misura,
di uno o dell'altro intervento proposto dagli specialisti, è opportuno
ricordare innanzitutto il principio legale in materia, ossia che sono
rimborsate (solo) le spese per trattamenti dentari efficaci, economici ed
adeguati (art. 32 cpv. 1 LAMal).
La sentenza
9C_576/2013 del 15 aprile 2014,
emanata in ambito di prestazioni complementari all'AVS/AI,
prevede
la possibilità di rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici
dentisti cantonali della Svizzera (
VKZS-Empfehlungen
) per interpretare
le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed adeguata (STCA
33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 10).
In quell'occasione, l'Alta Corte ha respinto la
censura ricorsuale secondo cui
dette Raccomandazioni, espressamente
indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di
malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio
di Stato del Cantone di Basilea Città [KBV; SG 832.720], non sarebbero incluse
nella delega dell'art.
14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il
rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle
prestazioni. Contrariamente all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo
non viene quindi limitato ulteriormente, ma le Raccomandazioni
dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (AMDCS) servono
piuttosto nel senso di linea guida per interpretare e concretizzare i concetti
giuridici indefiniti di "semplice", "economico" e "appropriato"
per i trattamenti dentari nell'ambito delle prestazioni complementari,
dell'aiuto sociale e dell'asilo. In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato, unitamente
alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche direttive (cfr. N. 5308
e Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007).
Pertanto, il rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle
Raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile (
Carigiet/Koch
,
Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210).
È conforme al diritto federale se le autorità
amministrative che si occupano delle prestazioni complementari si attengono a
queste Raccomandazioni d'uso alla stregua di linee direttive.
Secondo queste direttive, una prestazione medica è
efficace quando essa è oggettivamente utile per la diagnosi posta, per le
misure terapeutiche e per le cure desiderate.
L'efficacia
designa il
nesso di causalità tra le misure mediche ed il successo medico sulla
guarigione.
L'
adeguatezza
ha per condizione l'efficacia e
si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata
quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.
L'
economicità
nell'ambito della LAMal
presuppone l'efficacia e l'adeguatezza. È il criterio determinante per
scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici
comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità.
Adeguatezza ed economicità presuppongono la necessità di una misura medica.
Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative
alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti prevedono che le protesi fisse
di denti e le corone su impianti sono molto confortevoli, costano molto e non
rispondono ai criteri di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di
trattamento con le protesi fisse possono in principio essere autorizzati
unicamente in casi eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una
collaborazione molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul
lungo termine superiore normalmente a 10 anni.
In effetti, il Tribunale federale (delle
assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione
conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della
malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.
Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il
ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli
altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più
caro (DTF 124 V 200 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).
2.8.
Alla
luce delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante del
ricorrente e dal perito di parte, sia dai medici dentisti fiduciari della Cassa
malati, tenuto conto della summenzionata norma secondo cui soltanto le spese
per trattamenti dentari efficaci, economici e appropriati sono rimborsate, d'avviso
di questo Tribunale si deve concludere che benché le cure dentarie preventivate
dal dr. med. dent. __________ possano essere ritenute altrettanto efficaci e
adeguate rispetto al trattamento riconosciuto dalla Cassa malati, tuttavia esse
non
adempiono al principio dell'economicità della cura previsto dall'art.
32 LAMal.
Il TCA osserva che la soluzione proposta dal medico dentista
curante è stata scelta siccome si prefiggeva un risultato più stabile, sicuro e
più confortevole per l'assicurato rispetto alla cura dentaria ammessa dalla
Cassa malati.
Sulla base della documentazione specialistica agli atti e delle
opinioni espresse dai due medici dentisti fiduciari a cui si è rivolta la Cassa
malati resistente, in effetti la posa di impianti per ancorarvi la protesi
risulta essere una soluzione indubbiamente più stabile rispetto alla protesi
totale semplice tenuta in sede con la tecnica adesiva. Ciò non toglie, però,
che
dal profilo medico
la protesi totale semplice è sufficiente per
potere comunque ripristinare la funzione masticatoria dell'assicurato e per permettergli
la corretta assunzione degli alimenti.
Un tale intervento assicura dunque l'ottenimento di un risultato
simile alla situazione preesistente all'evento infortunistico.
In altre parole, una protesi totale semplice realizzata per il
mascellare superiore tenuta in sede con la tecnica adesiva è un intervento
efficace
per lo scopo che si vuole raggiungere.
Ad ogni buon conto, va rilevato che anche l'ancoraggio della
protesi totale a due impianti (denti 13 e 23) sarebbe una cura
efficace
per il ripristino della situazione antecedente all'infortunio, che veniva
assicurata da un ponte che si è rotto con la caduta.
Quanto al criterio dell'
adeguatezza
, i medici dentisti di
fiducia __________ e __________ hanno più volte affermato che,
dal profilo
medico
, la soluzione della protesi totale semplice è appropriata per il
ricorrente ed è equivalente alla soluzione con impianti. Un trattamento con
protesi totale,
dal profilo medico
, è di rilevanza scientifica e si basa
sull'evidenza. Determinante è che esso garantisce la funzione masticatoria e
l'assunzione di cibo.
È vero, essi hanno riconosciuto che una protesi totale, rispetto a
una protesi ancorata su degli impianti, può comportare delle limitazioni della
stabilità funzionale masticatoria e del senso del gusto; in via eccezionale e
in casi isolati, si possono anche manifestare conati di vomito, che tuttavia
possono apparire anche con le protesi ancorate su impianti.
A quest'ultimo riguardo va rilevato che l'inserzione di impianti, visto
che avviene mediante atto chirurgico, comporta per definizione dei rischi. Infatti,
la posa di impianti ha un tasso di complicanze tecniche e biologiche che è nettamente
più elevato rispetto all'applicazione di una protesi totale semplice. Inoltre, gli
impianti, come tali, richiedono una maggiore manutenzione rispetto ad altri
tipi di protesi.
In merito al grado di soddisfazione di una protesi totale del
mascellare superiore, questo Tribunale fa proprie le osservazioni del dr. med.
dr. med. dent. __________, ritenuto che gli estratti della letteratura
specialistica allegati dal dr. med. dent. __________ a supporto della scelta di
una protesi totale con impianti (doc. J/3:
Wismeijer/Casentini/Chiapasco
:
ITI Treatment Guide, Volume 4, pag. 13-15: Valutazione preoperatoria e
pianificazione protesica: il paziente edentulo) si riferiscono chiaramente alla
protesi totale inferiore, che presenta però una situazione clinicamente diversa
da quella relativa al mascellare superiore. Pertanto, il citato grado di
insoddisfazione dal 10 al 30% per i portatori di protesi non riguarda le
protesi totali del mascellare superiore, ma quelle del mascellare inferiore, situazione
che esula però dal caso di specie.
A questo proposito, nel suo ultimo parere del 22 dicembre 2014
(doc. L) il dr. med. dent. __________ ha riconosciuto che i maggiori problemi
di stabilità della protesi totale si riscontrano nel mascellare inferiore, ma
ha rilevato che lo stesso medico fiduciario della Cassa malati ha ammesso che anche
nel caso del mascellare superiore vi sono dei casi problematici.
Il TCA osserva che l'affermazione del dr. med. dent. __________
secondo cui "
ist der Halt einer Totalprothese meistens unproblematisch
",
significa che
di principio
non vi sono problemi e controindicazioni a
portare una protesi totale semplice, ma ciò non vuol ancora dire né che vi sono
per certo dei problemi né, certamente, che v'è un tasso di insoddisfazione del
10-30% riconosciuto dai portatori di protesi totale al mascellare
inferiore
.
Gli autori del citato articolo pubblicato in ITI Treatement Guide riferiscono
poi che "
Una seconda possibilità è quella della protesi rimovibile. Le
due opzioni si differenziano per i risultati estetici, le limitazioni
all'igiene orale e, non da ultimo, per il rapporto costo-efficacia.
"
(pag. 14).
Questo Tribunale rileva che nemmeno gli specialisti individuano
dei vantaggi
clinici e medici
nel preferire una protesi ancorata a degli
impianti a una protesi rimovibile. Dei meri vantaggi di tipo estetico e di
comodità per il paziente non sono certo sufficienti per ammettere l'adeguatezza
di una cura piuttosto che un'altra.
In questo senso, le affermazioni del perito di parte secondo cui
la confezione di una protesi totale semplice riduce "
notevolmente la
(…) qualità di vita
" (doc. L) dell'assicurato e, sebbene permetta al
paziente di masticare, "
il confort è però notevolmente ridotto
"
(doc. J), questi benefici non sono determinanti per riconoscere
l'appropriatezza della cura preventivata dal dentista curante.
Inoltre, nel predetto contributo è indicato che "
I
pazienti devono ricevere informazioni adeguate anche riguardo i limiti di una
protesi fissa, che richiede una manutenzione più impegnativa, talvolta causa
problemi fonetici ed è in genere più costosa.
" (pag. 15). Gli stessi
specialisti riconoscono quindi l'esistenza di difficoltà e di complicazioni anche
per una protesi totale con impianti che, come per la protesi totale semplice,
non è dunque esente da problemi. Pertanto, anche l'appropriatezza della
realizzazione di una protesi totale ancorata con impianti deve essere valutata attentamente
dal curante e dal paziente.
Infine, gli articolisti affermano che "
è necessario
rassicurare i pazienti sull'esistenza di evidenze scientifiche che dimostrano
chiaramente come le riabilitazioni delle arcate edentule supportate da
impianti, sia fisse che rimovibili, possono migliorare significativamente la
qualità della vita (…)
" (pag. 15).
Come il perito di parte, anche Wismeijer, Casentini e Chiapasco
fanno riferimento all'appropriatezza del trattamento mediante impianti,
indicando la presenza di benefici per il paziente sotto forma di miglioramento
della qualità di vita e quindi di comfort.
Per contro, l'
economicità
della misura suggerita
dall'odontoiatra del ricorrente non è certo data, visto che il trattamento
fatturato dal dr. med. dent. __________ (Fr. 9'720,35) supera di gran lunga il
costo della soluzione proposta dalla Cassa malati resistente (Fr. 5'781,85). In
sostanza, l'inserzione di due impianti sui denti 13 e 23 ha un costo di quasi Fr. 4'000.-.
Anche gli autori del summenzionato articolo specialistico
riconoscono che "
Un'overdenture rimovibile è meno costosa di una
protesi fissa su impianti e rappresenta un'opzione di trattamento allettante
per molti pazienti.
" (pag. 14) e che "
Una protesi fissa è in
genere più costosa di una protesi rimovibile, dal momento che spesso i
componenti implantari e i materiali di laboratorio per una protesi fissa hanno
costi maggiori.
" (pag. 15). Pertanto, "
Un'analisi dei costi è
quindi un fattore importante che influenza la scelta finale del paziente sul
tipo di protesi e deve essere discussa con il paziente stesso.
" (pag.
15).
Di simile parere il dr. med. dent. __________, che concorda che la
soluzione accettata dalla Cassa malati sia economicamente più favorevole e meno
impegnativa rispetto a quella preventivata dal collega.
2.9.   Valutati tutti i pareri specialistici
agli atti, in particolare gli scritti del 17 febbraio 2014, del 12 maggio 2014
e del 22 dicembre 2014 del medico dentista interpellato dall'assicurato da una
parte e le opinioni date dai due medici fiduciari sentiti dalla Cassa malati in
data 13 agosto 2013, 22 ottobre 2014, 10 novembre 2014 e 28 gennaio 2015 dall'altra
parte, letta attentamente anche la documentazione specialistica prodotta dal
ricorrente, tutto ben considerato, a mente di questo Tribunale, si deve
ritenere che il trattamento dentario preventivato in Fr. 9'720,35 dal dr. med.
dent. __________,
non
debba essere assunto dalla LAMal.
Infatti, come esposto nelle considerazioni che precedono, la soluzione
proposta dal medico dentista curante non soddisfa i criteri di efficacia,
economicità ed appropriatezza esatti dalla legislazione in materia. In
particolare, il trattamento previsto non adempie manifestamente al principio di
economicità della cura contemplato dall'art. 32 cpv. 1 LAMal.
Non va poi dimenticato il tenore dell'art. 56 cpv. 1 LAMal, secondo
cui il fornitore deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura. E lo scopo del trattamento dentario
necessario al ricorrente, in specie, è unicamente quello di ripristinare la sua
funzione masticatoria, che è venuta meno con la perdita del ponte a seguito del
colpo al viso provocato dalla caduta a terra.
Eventuali benefici sotto forma di solo comfort non devono quindi essere
presi a carico dall'assicurazione malattia di base.
In questo senso non è possibile fare capo, come preteso dal
ricorrente, alla giurisprudenza federale secondo cui se un determinato metodo
di trattamento presenta, rispetto ad altre soluzioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5).
Nell'evenienza concreta, tanto il perito di parte quanto i tre
autori del contributo dottrinale agli atti hanno sì in effetti evidenziato la
presenza di benefici se le riabilitazioni delle arcate edentule sono supportate
da impianti, tuttavia essi hanno posto l'accento su dei miglioramenti significativi
(soltanto) della qualità di vita del paziente.
Per contro, nulla di significativo è emerso
dal profilo medico
,
nel senso che non è stato messo in evidenza alcun vantaggio di tipo diagnostico
o terapeutico per l'assicurato se si concretizzasse la scelta del
confezionamento di una protesi totale con due impianti piuttosto che di una
protesi totale semplice.
Non va inoltre dimenticato che tanto la posa di impianti quanto di
una protesi totale semplice siano soggette a rischi, ma è stato ben evidenziato
da più specialisti come la soluzione fissa sia esposta a problematiche maggiori
rispetto alla protesi semplice.
Gli specialisti citati dal perito di parte hanno poi espressamente
evidenziato che le due opzioni qui in discussione si differenziano per i
risultati estetici, le limitazioni all'igiene orale e per il rapporto
costo-efficacia, tutti elementi certamente non sufficienti per potere adottare
la citata giurisprudenza e quindi prediligere la soluzione più cara prevista
dal dr. med. dent. __________ a quella altrettanto efficace e (più) appropriata,
oltre che più economica, proposta dalla Cassa malati.
Quanto alla sentenza K 65/02 del 21 gennaio 2003 citata da
entrambe le parti, d'avviso del TCA la stessa può essere ritenuta utile nel
caso concreto soltanto per confermare il principio secondo cui in presenza di
più soluzioni di trattamenti dentari possibili, determinante è che la funzione
masticatoria dell'assicurato sia ripristinata e ciò deve avvenire a mezzo di
una cura efficace, appropriata ed economica, prediligendo però la cura che, a
pari risultato dal profilo medico, costi meno.
Nel caso esaminato dall'allora Tribunale federale delle
assicurazioni è stato deciso che la soluzione della protesi parziale fosse da
preferire rispetto alla posa di impianti singoli con corona, malgrado
quest'ultima soluzione fosse sì più stabile e quindi più appropriata, ma certamente
meno economica e dunque era da scartare.
Applicando le medesime considerazioni all'evenienza concreta,
dunque, sebbene abbiano entrambi lo stesso scopo e quindi la medesima efficacia,
ritenuto poi che il trattamento con la protesi totale, per quanto concerne
l'appropriatezza, sia paragonabile alla soluzione della protesi totale ancorata
a degli impianti, la posa di una protesi totale semplice, seppure meno stabile,
ma meno rischiosa e problematica, è comunque più economica rispetto alla scelta
programmata dal medico dentista curante.
La STF 9C_242/2010 del 29 novembre 2010 si riferisce invece all'esistenza
del nesso di causalità fra il danno subìto dall'assicurato e l'infortunio che
l'avrebbe causato, ciò che in specie non è però stato messo in dubbio dalla
Cassa malati, visto che essa ha riconosciuto di dovere ripristinare la funzione
masticatoria del ricorrente.
Pertanto, il riferimento a tale giurisprudenza non può essere di
alcun aiuto all'insorgente.
Riguardo alle critiche formulate dal ricorrente a proposito della
mancanza di conoscenza da parte dei medici fiduciari della sua situazione
concreta, va evidenziato come questi ultimi abbiano comunque preso in
considerazione tutti i documenti medici agli atti e, sulla base della loro
esperienza, siano potuti giungere ad una convincente conclusione circa il
trattamento maggiormente efficace, appropriato ed economico nel caso di specie.
A questo proposito non va poi dimenticato il ruolo
del medico della Cassa malati
che la LAMal regola all'art. 57:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su
questioni d'ordine
medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d’una prestazione da
parte dell'assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore
né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli
istruzioni.".
La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo
importante. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare
nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e
nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 consid.
2d).
I dr. med. dent. __________ e Prof. dr. med. dr.
med. dent. __________ appaiono nel caso concreto indipendenti nel loro esame
della situazione e, pur non avendo mai visitato l'insorgente, hanno motivato in
maniera chiara e adeguata la loro presa di posizione. Inoltre, essi si sono
dettagliatamente confrontati con le opinioni del perito di parte e hanno
vagliato attentamente la letteratura specialistica su cui il dr. med. dent. __________
si è basato per trarre le proprie conclusioni.
2.10   In esito a quanto esposto, i
pareri dei medici fiduciari di CO 1 devono dunque essere posti alla base del
presente giudizio.
In tal senso, solo la loro proposta di cura portante sulla posa di
una protesi totale semplice nel mascellare superiore costituisce la soluzione
più consona che, nel rispetto dei predetti requisiti legali, è atta al
risanamento della situazione orale dell'assicurato. Pertanto tale trattamento,
ed esso soltanto, può essere rimborsato dalla Cassa malati in virtù dell'art. 32
cpv. 1 LAMal.
Alla luce della documentazione agli atti e delle
considerazioni esposte, questo Tribunale ritiene dunque che le conclusioni
della Cassa malati vadano confermate e pertanto
conferma che il rimborso
per spese dentarie che la resistente può adottare nei confronti di RI 1 ammonta
al massimo al costo di una protesi totale semplice.
Ne discende che le conseguenze della (eventuale) scelta, da parte
del ricorrente, di adottare la soluzione più complessa (protesi totale ancorata
su due impianti) e meno economica proposta dal dentista curante, devono
rimanere a suo carico.
2.11.   Contestualmente al ricorso, l'assicurato
ha formulato istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I),
allegando nel corso della causa numerosi documenti (doc. IX).
Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere
posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative
condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa
d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza
giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza
giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se l'intervento
dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è
palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e
riferimenti).
Una parte è indigente quando non è in
grado di assumere le spese del processo senza intaccare i mezzi necessari al
suo sostentamento personale e a quello della famiglia (DTF 135 I 221 consid.
5.1 pag. 223 seg.; 128 I 225 consid. 2.5.1 pag. 232; 127 I 202 consid. 3b pag.
205). Per accertarne lo stato di bisogno va preso in considerazione l'insieme
della sua situazione finanziaria. Vanno quindi considerati gli elementi di
reddito - come pure quelli della sostanza (DTF 124 I 97 consid. 3b pag. 98 con
riferimenti) - di entrambi i coniugi (DTF 119 Ia 11 consid. 3a pag. 12; 115 Ia
193 consid. 3a pag. 195; 108 Ia 9 consid. 3 pag. 10; cfr. pure sentenza
8C_446/2009 del 7 gennaio 2010 consid. 7
).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno,
secondo la giurisprudenza si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa
al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR
1998 IV Nr. 13 consid. 7b e 7c). All'importo base LEF va applicato un
supplemento variante fra il 15% e il 25% (STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).
Nel caso concreto, dal certificato per l'ammissione all'assistenza
giudiziaria (doc. IX) e dai giustificativi allegati risulta che il ricorrente, coniugato,
percepisce una rendita AVS mensile di Fr. 1'838.-, mentre la moglie di Fr.
1'672.-. Oltre a ciò, egli consegue una rendita di Fr. 450.- al mese dalla
previdenza professionale, per un totale di entrate mensili per i coniugi di Fr.
3'960.-.
Oltre al conseguimento di questi redditi, i coniugi
dispongono di ingente sostanza mobile sotto forma di titoli e capitali. In effetti,
dalla documentazione allegata risulta che la liquidità ammontava al 31 dicembre
2014 a Fr. 276'163,09 (Fr. 11'497,15 + Fr. 796,05 + Fr. 28,75 + Fr. 30'233,09
+ Fr. 231'404,05 + Fr. 2'204.-), mentre i titoli a Fr. 284'666,08 (Fr.
18'249,55 + Fr. 45'289,53 + Fr. 200.- + Fr. 200.- + Fr. 198'700.- + Fr. 22'027.-).
A questa sostanza va aggiunta pure quella immobile.
La circostanza che l'abitazione coniugale sia di proprietà assoluta della
moglie dell'assicurato non ha alcuna rilevanza ai fini dell'ottenimento
dell'assistenza giudiziaria, visto che determinante per il calcolo
dell'indigenza è la sostanza di entrambi i coniugi, indipendentemente dal tipo
di regime matrimoniale da essi adottato. L'estratto del registro fondiario
indica che la part. n. 599 RFD di __________ ha un valore di stima di Fr. 280'103.-
e che questa particella è gravata da una cartella ipotecaria di Fr. 100'000.-.
Dagli atti bancari prodotti risulta una ipoteca di Fr. 80'000.- che cagiona
interessi annui di Fr. 2'000.-.
È evidente che, in presenza di tali cifre, il ricorrente è mal
venuto a chiedere l'aiuto dello Stato per fare fronte al pagamento
dell'onorario del suo legale. L'istanza sfiora addirittura una chiara temerarietà
e va dunque, senza alcun dubbio, respinta.
2.12.   Stanti
le considerazioni esposte, il ricorso deve essere respinto e la decisione
impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   La domanda di assistenza
giudiziaria formulata da RI 1 è
respinta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti