ti_gerichte · 36.2013.39 · 2013-11-28 · it
Richiesta di assunzione dei costi in ambito LAMal di un intervento (cross linking corneale) espressamente escluso dal catalogo delle operazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria. In concreto non vi sono motivi per derogare a quanto previsto dall'Opre

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2013 36.2013.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2013 36.2013.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2013 36.2013.39

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.39
cs
Lugano
28 novembre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 giugno 2013 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 maggio 2013
emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
il __________ 2001, è affiliato presso CO 1 per l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie.
1.2.   Il 23 luglio
2012 RI 1, affetto da una malattia congenita, consistente nella degenerazione
della cornea (cheratocono), ha subito un intervento di “
corneal cross
linking
” all’occhio sinistro, ad opera del dr. med. __________ (doc. 2).
L’assicuratore
si è rifiutato di assumersi i costi dell’intervento, di fr. 2'000, poiché
l’Opre esclude espressamente questo tipo di trattamento dal catalogo delle
operazioni a carico della LAMal.
1.3.   Dopo un
intenso scambio di corrispondenza, con decisione formale del 12 marzo 2013
(doc. 5), confermata dalla decisione su opposizione del 7 maggio 2013 (doc. 8),
l’assicuratore ha ribadito il rifiuto di assunzione dei costi.
CO 1,
dopo aver rammentato che l’Opre, dal 1° agosto 2008 esclude espressamente la
presa a carico del crosslinking in caso di cheratocono, ha evidenziato che non
vi è spazio per un’interpretazione diversa delle norme.
1.4.   RI 1,
rappresentato dai genitori RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione
su opposizione (doc. I).
Dopo aver
rammentato di aver contestato anche la decisione presa dall’UAI, tramite la
quale anche l’assicurazione federale per l’invalidità nega la presa a carico
del trattamento del cheratocono tramite cross linking ed aver fatto parte del suo
smarrimento per il fatto che le assicurazioni sociali non si assumono il costo
di un intervento così importante, il ricorrente sostiene di essere privato di
un diritto fondamentale nella tutela della sua salute e di trovarsi confrontato
ad un vuoto legislativo inspiegabile, di cui ne fa le spese un bambino di 12
anni.
L’assicurato
evidenzia che all’inizio del 2012 gli è stata diagnosticata una degenerazione
della cornea con conseguente deterioramento della vista. L’insorgenza della
patologia a soli 11 anni è alquanto rara, poiché, di norma, si presenta solo
verso i 18-20 anni. Ciò comporta un deterioramento veloce della vista durante
l’età adolescenziale. Se la malattia insorge dopo i 18-20 anni, il suo decorso
è molto più lento.
Attualmente,
con l’ausilio degli occhiali, l’interessato ha una vista del 100% sia per
l’occhio destro che per quello sinistro. Senza occhiali, la vista a destra è
pari all’80%, a sinistra al 30%. Questa situazione è destinata a peggiorare
velocemente.
I
genitori hanno allora deciso di sottoporlo al cross linking corneale, che consiste
nell’indurimento del tessuto della cornea tramite l’applicazione di una
sostanza (riboflavina) e conseguente irradiazione con luce ultravioletta. La
cura è stata eseguita sull’occhio sinistro e prossimamente sarà effettuata
anche sull’occhio destro. L’insorgente, citando il proprio curante, sottolinea
che l’assenza di un intervento avrebbe compromesso la sua situazione visiva e
lo avrebbe condotto al trapianto della cornea in età più avanzata.
L’interessato fa riferimento anche ad un parere del dr. __________ il quale ha
confermato che l’unico rimedio per arrestare la patologia è di sottoporre l’occhio
affetto da cheratocono al cross linking corneale.
Nel
merito l’insorgente sostiene che una decisione dipartimentale non può prevalere
su un diritto fondamentale alla cura di un bambino, quando il bisogno è confermato
e la cura è riconosciuta dal mondo scientifico e dagli esperti del settore,
tanto più che nel frattempo sono passati 5 anni dall’inserimento nell’Opre
della non assunzione dei costi. Al riguardo il ricorrente chiede che il diritto
alla protezione dei fanciulli e degli adolescenti sancito all’art. 11 della
Costituzione federale e la garanzia degli obiettivi sociali definiti all’art.
41 Cost. fed. siano garantiti.
1.5.   Con risposta
del 28 giugno 2013 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. V).
1.6.   Il 29 agosto
2013 il ricorrente ha prodotto ulteriori prove (doc. VIII), mentre il 30 agosto
2013 il TCA ha interpellato l’UFSP (doc. IX).
1.7.   La risposta
del 2 ottobre 2013 dell’UFSP (doc. XI), debitamente anonimizzata, è stata
trasmessa alle parti, senza gli allegati sottoposti a segreto, per una presa di
posizione (doc. XII). CO 1 ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso
(doc. XIII), mentre l’assicurato è rimasto silente.
in
diritto
2.1.   Per l’art. 3
cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Per
l’art. 24 LAMal
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32-34.
A norma dell’art. 25 cpv.
1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
Per il cpv. 2
queste prestazioni comprendono:
a. gli esami e le terapie
ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale
dispensate:
1. dal medico,
2. dal chiropratico,
3. da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un
chiropratico;
b. le analisi, i
medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal
medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c. un contributo alle
spese di cure balneari prescritte dal medico;
d. i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e. la degenza in ospedale
secondo lo standard del reparto comune;
f. …
f
bis
. la
degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g. un contributo alle
spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h. la prestazione
effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal
medico secondo la lettera b.
L’art. 32
cpv. 1 LAMal prevede che
le prestazioni di cui agli articoli 25-31
devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere
comprovata secondo metodi scientifici. A norma del cpv. 2 l’efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
Secondo l
'
allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale), in presenza di diversi metodi o tecniche operative che
lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia,
in altre parole quelli o quelle che sono da considerare efficaci ai sensi
dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, assume importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 146).
Dal profilo sanitario, una misura è appropriata
se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono
connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza
avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come
pure in base alla frequenza di complicazioni.
Se i metodi alternativi di trattamento entranti
in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di
rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e
psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) -
sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,
maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988
pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di
trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento
a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno
1996, pag. 52; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve
limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo
della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia
di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure STFA K 35/04 del 29
giugno 2004, consid. 3).
2.2.   A norma
dell’art. 33 cpv. 1 LAMal il
Consiglio federale può designare le
prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni.
Per l’art. 33 cpv. 2 LAMal
l’Esecutivo federale definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso
2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli
articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1. Secondo l’art. 33
cpv. 3 LAMal il Consiglio federale determina in quale misura l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione,
nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in
fase di valutazione. L’art. 33 cpv. 4 LAMal prevede che il Consiglio federale nomina
commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede
al coordinamento dei lavori di queste commissioni. Infine, per l’art. 33 cpv. 5
LAMal l’Esecutivo federale può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale
le competenze di cui ai capoversi 1-3.
A questo proposito l’art.
33 lett. a OAMal prevede che, sentita la commissione competente, il
dipartimento designa le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i
cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni.
L’art. 33
LAMal si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino
trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.
E'
pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di
prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo
parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.
4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).
Le citate
competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,
in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle
prestazioni, OPre).
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici
soddisfano i principi stabiliti dall'art.  32 LAMal, in particolare soddisfano
il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF
129 V 173).
Per una
questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di
trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti
di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).
2.3.
L’art.
1 OPre prevede che l’allegato 1 indica le prestazioni di cui all’articolo 33
lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle
prestazioni e delle questioni fondamentali e di cui l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione) assume i costi (lett.
a), assume i costi a determinate condizioni (let. b), non assume i costi (let.
c
; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a).
Nella
premessa all'allegato 1 è indicato che
esso “
si basa sull'articolo 1
dell'ordinanza sulle prestazioni. Non contiene quindi un'enumerazione esaustiva
delle prestazioni mediche a carico o no dell'assicurazione. Nello stesso sono
registrate:
prestazioni la cui
efficacia, valore terapeutico o economicità sono stati esaminati dalla
Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e i cui costi sono
rimunerati, se del caso a determinate condizioni, oppure non rimunerati;
prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono in fase di
valutazione, ma i cui costi sono, a determinate condizioni, assunti in una
determinata misura; prestazioni particolarmente costose o difficili, assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se effettuate
da fornitori di prestazioni qualificati
.”
Circa il crosslinking,
l’Opre prevede quanto segue:
"
Cross
linking della
cornea in caso di
cheratocono                                                                  No
1.8.2008”
2.4.
In
concreto, il 2 febbraio 2013 il dr. med. __________, FMH oftalmologia e
oftalmochirurgia ha risposto ad alcune domande poste dai genitori del
ricorrente.
Lo specialista ha
affermato:
"
(…)
1.
con
l’ausilio degli occhiali il grado di vista registrato in occasione dell’ultima
visita del 18 gennaio 2013 è del 100% sia per l’occhio destro che per il
sinistro. Senza occhiali a destra è pari a 80% a sinistra circa 30%. Si tratta
dunque di uno stato oftalmologico ancora buono potendo correggere con occhiali
entrambi gli occhi al 100%.
2.
La
malattia è congenita (ossia presente dalla nascita). L’Assicurazione invalidità
pone un limite nella capacità visiva con occhiali al di sopra del quale la
malattia non viene riconosciuta. I limiti sono: vista inferiore al 20% (con
occhiale) su un occhio (l’altro normale) oppure inferiore al 40% sui due occhi.
Nel caso di RI 1 la vista è al di sopra di questi limiti e dunque non vi è
presupposto per un riconoscimento da parte della AI.
3.
la
cura chiamata Cross Linking Corneale consiste nell’indurimento del tessuto
della cornea tramite l’applicazione di una sostanza (Riboflavina) e conseguente
irradiazione con luce ultravioletta.
4.
Quale
risultato della cura il tessuto corneale si indurisce rallentando o arrestando
la sua deformazione ossia la progressione del cheratocono.
5.
La
cura per l’occhio sinistro è terminata. E’ ora prevista la stessa cura per
l’occhio destro. Solo nel corso dei prossimi 1-2 anni si potrà dire se abbiamo
raggiunto l’effetto desiderato o eventualmente se la cura andrà ripetuta.
6.
In
Svizzera la terapia di Cross-Linking viene praticata dal 2007. Il primo
trattamento a livello mondiale per il cheratocono è stato effettuato a Dresda
nel 1998. A livello di comunità scientifica il trattamento è ora riconosciuto e
praticato in tutti i continenti.
7.
Se
non viene eseguito nessun trattamento il cheratocono progredisce, la
deformazione della cornea aumenta e di conseguenza la capacità visiva
diminuisce. Questo avviene tanto più rapidamente quanto più giovane è il
paziente.
8.
Il trattamento
di Cross Linking è l’unica cura conservativa attualmente esistente per il
cheratocono.
9.
allo
stato attuale per RI 1 la capacità visiva con occhiali o con lenti a contatto è
praticamente uguale. Se la malattia progredisce la lente a contatto può dare
una vista migliore rispetto all’occhiale. Il trattamento di Cross-Linking può
migliorare la tolleranza alle lenti a contatto.
10.
Il trapianto di cornea è la
soluzione ultima adottata quando la malattia progredisce al punto da rendere
impossibile la correzione con occhiali o con lenti a contatto. Con il
trattamento di Cross-Linking si spera di poter evitare alla maggior parte dei
pazienti di dover affrontare un trapianto di cornea.
Come detto condivido le vostre apprensioni e anche il vostro
sentimento di ingiustizia verso gli enti assicurativi che non si prendono a
carico una terapia convalidata atta alla cura di una malattia.
Il grosso ostacolo è che si tratta di una lacuna (una delle
tante!!) del sistema federale TarMed che stabilisce quali siano le prestazioni
a carico delle assicurazioni malattia e quali no. Cercare di cambiare qualcosa
in questo complicatissimo sistema è una lotta titanica (…)” (doc. 4)
Agli atti è stato prodotto
anche un e-mail del PD dr. med. Dr. phil. __________ “
Chefarzt Augenklinik
”
presso l’Ospedale cantonale di __________, il quale ha affermato che “
die
Behandlung mit Crosslinking ist sehr effektiv.
Die Zahl
der Transplantationen bei Keratoconuspatienten ist bereits deutlich
zurückgegangen. Wenn Ihr Sohn bereits mit 11 Jahren einen Keratoconus hat, dann
würde er ohne Crosslinking mit fast 100% Sicherheit in den nächsten Jahren ein
Transplantat benötigen. Wichtig ist es, dass er auch nach dem Crosslinking ein
Leben lang nicht im Auge reibt, da dies dem Keratoconus beschleunigt. Das
Crosslinking ist in der Schweiz aus politischen, nicht aus medizinischen
Gründen von der Krankenkasse nicht bezahlt
“ (doc.
B1).
Da
parte sua il dr. med. __________, “
Leitender Arzt Augenklinik”
presso
l’Ospedale cantonale di __________, il 29 luglio 2013, dopo aver evidenziato
che il ricorrente verosimilmente non adempie i requisiti per poter beneficiare
di un intervento dell’AI, ha ribadito che il crosslinking è indicato per il
caso di specie e che l’insorgenza del cheratocono in soggetti giovani comporta
effetti diversi rispetto a quanto si verifica in pazienti oltre i 20 anni.
Inoltre lo specialista ha affermato che “
Der Beginn des
Keratokonus wird meist mit Beginn der Pubertät diagnostiziert. Typischerweise
kommt es zu einer Progression während 10 bis 20 Jahren, bis die Progression
schliesslich schrittweise stoppt. Die Rate der Progression ist variabel. Das
Resultat am Ende der Progression ist ebenfalls sehr variabel und reicht von
mildem irregulärem Astigmatismus bis zu ausgeprägter Verdünnung und Vernarbung,
welche eine Hornhauttransplantation erfordert. Die Feststellung, dass die
Progression des Keratokonus oft spontan zum Stillstand kommt, ist daher
korrekt. Allerdings ist es sehr wohl möglich, dass beim Erreichen des
Stillstandes ein fortgeschrittenes Stadium erreicht worden ist, das eine
Transplantation vonnöten macht
“. Il dr. med. __________ ha poi affermato
che „
sämtliche verfügbaren Daten belegen die Wirksamkeit der crosslinking
Behandlung. Selbstredend sind die Langzeiterfahrungen begrenzt auf ca. 6 bis 7
Jahre, aber nach heutigem Wissenstand scheint das crosslinking zumindest bei
Erwachsenen nur einmal im Leben notwendig zu sein (Ausnahmen stellen Schwangere
und Patienten mit schwerer Neurodermatitis dar). Inwiefern dies auf Kinder
zutrifft, ist schwieriger abzuschätzen, weil die Datenlage kleiner ist.
Wie
Ihnen Prof. __________ mit Mail vom 20.02.13 bereits erläutert hat, besteht
momentan noch Zweifel, ob bei RI 1 angewandte Methode des transepithelialen
crosslinkings („epi-on“) die gleich stabilen Resultate mit sich bringt wie die
Standardmethode „epi-off“, dh mit Abtrag des Epithels. Um die Perspektive
umzudrehen: Es gibt genügend Literatur, um die Wirksamkeit auch bei Kindern zu
zeigen. Meines Wissens gibt es hingegen keine Daten, welche ein Versagen des
crosslinkings bei Kinder belegen
“. Il medico ha
aggiunto che „
es gibt Schätzungen, wonach 20% aller Patienten mit
Keratokonus im Laufe ihres Lebens eine Hornhauttransplantation erhalten. Da die
Progression umso schneller ist, je jünger der Patient ist, liegt im
vorliegenden Fall sicherlich keine „entfernte Möglichkeit“, sondern ein hohes
Risiko vor
“.
Circa
l’esclusione prevista dall’Opre, lo specialista afferma che „
dieser
Entscheid des Bundesamtes für Gesundheit datiert vom August 2008. Zu diesem
Zeitpunkt war die Datenlage noch ungenügend. Aktuell liegen hingegen genügend
Daten vor, welche die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des
crosslinkings belegen. Anders ausgedrückt: es dürfte nach den Prinzipien der
evidence based medicine schwierig sein zu belegen, dass crosslinking nicht
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei
“ ed ha concluso affermando che
„
Die Tatsache, dass eine Therapiemodalität in den Vereinigten Staaten nicht
zugelassen ist, lässt keine Rückschlüsse auf deren Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit zu. Es gibt in der Augenheilkunde genügend Beispiele für in der
Schweiz und Europa langjährig etablierte Therapiemodalitäten, um welche uns
unsere US-Kollegen beneiden (zB Zovirax-Augensalbe für herpetische Hornhautentzzündungen,
irisgestützte Aphakielinsen oder torische intraokuläre Collarmerlinsen)
“
(doc.
B2).
Pendente causa il TCA ha
interpellato l’UFSP, chiedendo quando
è stata presa la
decisione di escludere dall’assunzione dei costi a carico della LAMal il
trattamento di cross linking della cornea, per quale motivo questo tipo di
trattamento è stato escluso dall’assunzione dei costi della LAMal (in
particolare sulla base di quali studi scientifici), se è stata presa in
considerazione o rilevata una differenza nell’evoluzione della malattia
(degenerazione della cornea) tra i bambini e gli adulti, e se, visto il tempo
trascorso dal 1° agosto 2008, è attualmente prevista o è in corso, una nuova
valutazione circa l’assunzione dei costi del trattamento di cross linking della
cornea (in caso di risposta positiva, a che punto sono le valutazioni). Il
Tribunale ha inoltre domandato di trasmettere i protocolli della Commissione
delle prestazioni inerenti la decisione di escludere il trattamento di cross
linking dall’assunzione dei costi della LAMal e di autorizzare il TCA a
sottoporli alle parti in causa, per garantire loro il diritto di essere sentiti
(doc. IX).
Con risposta del 2
ottobre 2013 l’UFSP ha affermato che:
"
(…)
1.
Les études prises en considération, soit Wollensak et al. Am J
Ophtalmol 2003, Hafezi et al, J Cataract Refract Surg 2007, Kymionis et al, J
Cataract Refract Surg 2007 (annexe 1-3) ont mis en avant le fait que le
traitement de la cornée par UV crosslinking était une prestation novatrice, non
encore établie du point de vue ophtalmologique et entraînant des complications.
Dans la mesure où cette prestation ne remplissait pas les critères
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de l’art. 32 LAMal, le DFI a décidé
en date du 1
er
août 2008, sur conseil de la Commission fédérale des
prestations générales et des principes (Commission), d’exclure la prise en
charge par l’AOS de cette prestation. Une différenciation entre le traitement
des enfants et celui des adultes ne semble pas avoir été prise en compte.
2.
Aucune nouvelle demande n’a été déposée auprès de notre Office en vue
de l’inscription dans l’OPAS du traitement de la cornée par UV crosslinking en
cas de kératocône.
3.
La décision de la Commission a été prise par voie de courriel sans
avoir fait l’objet d’un protocole (…Omissis…). » (doc. XI)
2.5.   Il TF si è già espresso in diverse occasioni circa
l’esclusione dalla lista pubblicata nell’allegato 1 Opre di determinate
prestazioni.
Ad
esempio, circa la fecondazione in vitro e trasferimento di embrione (Fivete),
in DTF 125 V 21 l’Alta Corte ha rammentato che di principio il TF esamina
liberamente la legalità dei disposti d’applicazione adottati dal Consiglio
federale, tra cui anche quelli in discussione. In tal caso l’Alta Corte deve
tuttavia limitarsi ad esaminare se le disposizioni litigiose non rispettano la
delega di competenza data dal legislatore all’esecutivo o se, per altri motivi,
sono contrarie alla legge o alla Costituzione. Nell’esame che incombe al
Tribunale, il giudice non deve tuttavia sostituire il proprio apprezzamento a
quello dell’autorità che ha emesso la regolamentazione in discussione
(“
Le Tribunal fédéral des assurances examine en principe
librement la légalité des dispositions d'application prises par le Conseil
fédéral.
Les dispositions adoptées par le DFI n'échappent
pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur
constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral
fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département
fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des
assurances doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent
manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur
à l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la
loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit
toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité dont
émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid.
3, 124 V 15 consid. 2a, 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a)
”).
Nell’ambito
di questo controllo il TF, di principio, può esaminare il contenuto di una
lista di prestazioni, ma deve mantenere un grande riserbo. In effetti l’ordinanza,
oggetto di numerose revisioni, può essere modificata in tempi brevi dal
dipartimento competente. D’altra parte, nel sistema della lista, il Tribunale
non può estenderne il contenuto tramite un ragionamento analogico.
Un complemento è tuttavia possibile se l’enumerazione della lista non è
esaustiva (“
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral des assurances
est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à
prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande
retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être
corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans
ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu
par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1; MAURER,
op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible, lorsque
l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive
“).
In
queste condizioni, la sicurezza del diritto e l’uguaglianza di trattamento
postulano che l’allegato 1 OPre vale come lista completa delle prestazioni non
coperte, fino a prova contraria di una lacuna. Per alcune prestazioni il
riferimento ad una valutazione in corso ha lo scopo di evitare l’insicurezza
quando si tratta di misure nuove o controverse La lista necessita inoltre del
concorso della commissione consultiva degli esperti (“
Dans ces conditions,
la sécurité du droit, de même que l'égalité de traitement, postulent que
l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du
moins jusqu'à preuve concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER;
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwal-tungsrecht (SBVR), ch.
197).
Pour certaines prestations, la référence à une
évaluation en cours a également pour but d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit
d'une mesure nouvelle ou controversée au sens de l'art. 33 al. 3 LAMal.
L'établissement de cette liste requiert le concours de commissions
consultatives de spécialistes (Commission fédérale des principes de
l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations générales; art. 37a
OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal)
“).
Il
Tribunale federale, da parte sua, non dispone delle conoscenze necessarie per
avere un’opinione sulla questione senza far capo all’avviso degli esperti. Dal
punto di vista medico, l’avviso della Commissione ha lo scopo di assicurare
alla lista una certa omogeneità che non sarebbe garantita in caso di
completamento della lista da parte dei giudici. Occorre dedurre che, di
principio, non c’è la possibilità di eseguire un esame parallelo, tramite la
via giudiziaria, laddove si tratta di ammettere prestazioni in ambiti medici
complessi (“
Le tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas
des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans
recourir à l'avis d'experts.
Or, sous l'angle médical, les
avis de la Commission des prestations sont propres à assurer au contenu de la
liste une certaine homogénéité, qui ne serait donc plus garantie en cas de
complètement de cette liste par le juge (ATF 124 V 195 sv. consid.
6). On doit en déduire qu'il n'y a, en principe, plus de place pour
un examen mené en parallèle par la voie judiciare lorsque se pose la question
des conditions d'admission dans des domaines médicaux complexes (EUGSTER, op.
cit., ch. 197)
“)
.
Nel caso
giudicato dal TF, l’Alta Corte ha evidenziato che, indipendentemente dalle
ragioni che hanno indotto gli autori dell’ordinanza a non includere la Fivete
fra i trattamenti a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, non vi sono motivi per ritenere che questa soluzione
oltrepassa la delega legislativa o che sia contraria alla Costituzione (“
En
l'espèce, quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de
l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou traitements à
charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne voit pas que cette solution
sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit au contraire à l'art. 4
Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours, dans un
domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait
d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le
couvert d'un contrôle de la légalité. L'argumentation des recourants repose sur
une démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1
LAMal: efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu
cependant, et contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du
juge, lorsque la matière est réglée par ordonnance et selon un système de
listes, se limite au contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or,
le Conseil fédéral et le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que
leur confère la loi si bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre
appréciation à celle de l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant,
sur l'avis de spécialistes
").
Con sentenze K 117/02 del 4 luglio 2003 e K 107/03 del 2 marzo 2005,
l’allora TFA ha confermato la sua giurisprudenza relativa alla FIVETE. L’Alta
Corte ha in particolare evidenziato che avendo quale scopo di fissare
precisamente il catalogo legale delle prestazioni, il principio della lista
sgorga da un sistema voluto dal legislatore con l’art. 34 LAMal, sistema
completo e vincolante trattandosi di un’assicurazione obbligatoria finanziata,
di principio, tramite il prelievo di premi uguali.
Al di
fuori della lista, di norma, non vi è un obbligo di assunzione dei costi a
carico della LAMal (“
La liste «négative» des prestations, soit celles qui ne
sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1 OPAS
(art. 1er OPAS) et est constituée, pour une bonne part, par la reprise sans
modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990. On
peut observer que, contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1 LAMal
et à l'idée du législateur, cette annexe contient également une liste des
prestations prises en charge. La réglementation nouvelle de la LAMal repose
ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le
catalogue légal des prestations, le principe de la liste découle d'un système
voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant
dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en principe par des
primes égales (art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a pas d'obligation
de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du système légal
des listes ATF 129 V 167
“).
Il TF ha
inoltre affermato che non esiste una garanzia costituzionale esplicita di un
diritto alle cure; l’art. 41 cpv. 1 lett. a Cost. fed. lo cita solo sotto forma
di uno scopo sociale, ossia in una disposizione di carattere programmatico (“
En
effet, il n'existe pas, sous le régime de la nouvelle Constitution, de garantie
constitutionnelle explicite d'un droit aux soins; à son art. 41 al. 1 let. a,
la Constitution fédérale ne l'évoque que sous la forme d'un but social,
c'est-à-dire dans une disposition à caractère programmatique (Gabrielle
Steffen, Droit aux soins et rationnement, thèse, Berne 2002, p. 84 sv.)
“).
Questa
giurisprudenza è nuovamente stata ribadita con sentenza
9C_835/2011
del 1° ottobre 2012.
In un caso particolare
(sentenza 8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1998, pag. 498), l’allora TFA,
chiamato a pronunciarsi a proposito del problema della
costituzionalità e della legalità di una precedente disposizione dell’OPre che
comportava talune restrizioni in caso di RMI, non ha applicato quella norma evidenziando
in sostanza che già al momento della sua introduzione essa era superata poiché
dal punto di vista scientifico la giustificazione della limitazione era in
pratica inesistente.
In quella fattispecie, tuttavia,
l’Opre, su questo punto, era stata nel frattempo modificata (“
b) Il est
établi, notamment par les réponses du service médical de l’OFAS aux questions
du juge délégué, que dans le cas particulier, la prestation fournie à l’assurée
par le CHUV à la demande du médecin traitant était efficace, appropriée et
économique, comme l’exige l’art. 32 al. 1 LAMal. Par ailleurs, on peut déduire
des divers avis médicaux qui figurent au dossier, y compris ceux du
médecin-conseil de la caisse intimé et du service médical de l’OFAS que, sur le
plan scientifique, la justification de la limitation en cause n’existait pas
déjà plus lors de l’entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier 1996, voire
avant cette date, compte tenu des progrès rapides réalisés dans l’utilisation
de l’IRM à des fins diagnostiques. Si la mise à jour de la liste n’est
intervenue qu’avec effet au 1er janvier 1999, cela paraît essentiellement dû à
la lenteur du processus de décision en la matière, en partie liée au rodage de
la nouvelle loi
.
Par conséquent, en prévoyant que la résonance
magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par
l’assurance obbligatorie des soins, dans la région des os des membres
(articulations incluses) notamment, seulement pour établir un plan opératoire,
la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction
que les faits à réglementer ne justifiaient pas. En cela, elle était contraire
au principe de l’égalité de traitement
“).
In
una sentenza del 10 gennaio 2003 pubblicata in DTF 129 V 167, l’allora TFA, a
proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“
lasertherapie
von Aknenarben
”) e delle condizioni circa l’obbligo di fornire prestazioni
da parte di una cassa malati, dopo avere affermato che esaminando l’obbligo di
fornire prestazioni si deve considerare la presunzione legale secondo cui il
trattamento medico soddisfa le condizioni dell’efficacia scientifica dimostrata
e quelle dell’economicità e della conformità allo scopo, ha confermato il
rifiuto di assunzione dei costi, essendo stata esclusa, in un secondo tempo,
dalla lista dell’OPre, con l’indicazione “in valutazione” (“
Nachdem nun aber die Lasertherapie durch entsprechende
Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1.
Juli 2002 als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und
daher nicht als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
gilt, ist a fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im
Zeitpunkt ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und
weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der
Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1.
Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr.
Damit ist der abweisende Entscheid der
Vorinstanz im Ergebnis zu schützen
”).
Cfr. anche sentenza del 25 settembre 2000, pubblicata in RAMI 2000
pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.) e sentenza 13 settembre 2004 (inc.
K 63/04), nella quale l’Alta Corte ha ribadito i medesimi concetti.
Con
sentenza pubblicata in DTF 131 V 338 il TF ha stabilito che  l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, deve assumere i costi di un trapianto
del fegato da donatore vivo.
Anche in quel caso
tuttavia, come in quello dell’IRM, vi era una nuova valutazione in corso e il
Dipartimento competente non si era opposto ad una futura presa a carico
dell’intervento a condizione che fosse designato un solo centro in Svizzera per
effettuare l’operazione.
In conclusione l’Alta Corte ha
affermato:
«  Il
apparaît ainsi que l'on ne peut opposer des motifs médicaux ou éthiques ou
encore des raisons pertinentes de planification hospitalière à la prise en
charge par l'assurance-maladie d'une transplantation hépatique à partir d'un
donneur vivant. Par ailleurs, il est incontestable que cette opération
constitue une mesure efficace, appropriée et économique au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal (cf. consid. 5.1). Aussi, malgré la grande retenue qui s'impose au
Tribunal fédéral des assurances dans le contrôle de la légalité et de la
constitutionnalité des ordonnances du Conseil fédéral ou du DFI (ATF 129 V 173 consid.
3.4 in fine, ATF 124 V 195 consid. 6), convient-il, dans le cas particulier,
de s'écarter de l'appréciation du DFI consignée au chiffre 1.2 (dans sa version
valable jusqu'au 30 juin 2005) de l'annexe 1 à l'OPAS et d'admettre la prise en
charge, par l'assurance obligatoire des soins, d'une transplantation hépatique
- et de ses suites - à partir d'un donneur vivant.
Le recours de droit
administratif se révèle ainsi bien fondé. Il appartiendra à la caisse de fixer
le montant des prestations auxquelles a droit la recourante.»
2.6.   In
concreto, alla luce della giurisprudenza federale e delle risposte dell’UFSP,
questo TCA deve concludere che la decisione dell’assicuratore di non rimborsare
l’importo di fr. 2'000 per l’intervento di crosslinking all’occhio sinistro
effettuato il 23 luglio 2012 sia corretta.
Infatti, r
itenuto che l’assunzione dei costi a carico della LAMal del
cross
linking della cornea in caso di cheratocono
è espressamente
esclusa dall’OPre dal 1° agosto 2008, in assenza di una valida motivazione scientifica non vi è ragione per distanziarsi dalla decisione presa dalla
Commissione federale delle prestazioni.
Come
visto in precedenza
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha rifiutato
di mettere a carico dell’assicuratore malattie i costi di determinati
interventi (intervento al laser per i cheloidi, Fivete, ecc.) poiché figuravano
nella lista
negativa
dell’OPre
(cfr. DTF
129 V
167).
A differenza per esempio
di quanto stabilito dall’allora TFA in RAMI 1999 pag. 498 a proposito del RMI, nel caso di specie l’esclusione della presa a carico dei costi del cross
linking della cornea in caso di cheratocono è giustificato dalla circostanza
che il trattamento è stato valutato dalla Commissione preposta, la quale è
giunta alla conclusione che non si tratta di una prestazione che può,
al
momento attuale
, essere messa a carico della LAMal. Rispetto alla RMI per
la quale l’esclusione dal rimborso delle prestazioni a carico della LAMal era
piuttosto dovuta alla lentezza del processo decisionale a causa del rodaggio
della nuova legge (poiché il trattamento era già scientificamente riconosciuto
a livello mondiale) per quanto concerne il cross linking della cornea in caso
di cheratocono la decisione è valida dal 1.8.2008. Questo Tribunale non può pertanto
scostarsi da quanto deciso dalla Commissione d’esperti e sostituire il suo
apprezzamento a quello degli specialisti che hanno accuratamente valutato
questo tipo di trattamento.
Essi si
sono infatti fondati su specifici studi, i quali evidenziavano come questo tipo
di intervento è nuovo, non ancora sufficientemente studiato e può comportare
delle complicazioni.
La
circostanza che non si conoscono ancora tutti gli effetti del trattamento e che
mancano studi a lungo termine è, perlomeno implicitamente, confermato anche dai
medici che hanno preso posizione sulla fattispecie su richiesta del ricorrente.
Il dr.
med. __________, con scritto del 2 febbraio 2013, afferma che “
solo nel
corso dei prossimi 1-2 anni si potrà dire se abbiamo raggiunto l’effetto
desiderato o eventualmente se la cura andrà ripetuta
” (doc. 4), mentre
il
dr. med.
__________ evidenzia che „
Selbstredend sind die
Langzeiterfahrungen begrenzt auf ca. 6 bis 7 Jahre, aber nach heutigem
Wissenstand scheint das crosslinking zumindest bei Erwachsenen
nur einmal im Leben notwendig zu sein (Ausnahmen stellen Schwangere und
Patienten mit schwerer Neurodermatitis dar). Inwiefern dies auf Kinder
zutrifft, ist schwieriger abzuschätzen, weil die Datenlage kleiner
ist“
e „
Wie Ihnen Prof. __________ mit Mail vom 20.02.13 bereits
erläutert hat, besteht momentan noch Zweifel, ob bei RI 1 angewandte
Methode des transepithelialen crosslinkings („epi-on“) die gleich stabilen
Resultate mit sich bringt wie die Standardmethode „epi-off“, dh mit Abtrag
des Epithels“
(sottolineature del redattore).
Anche
dall’ulteriore documentazione prodotta dall’insorgente emerge che il
trattamento cui è stato sottoposto l’interessato è un intervento innovativo per
il quale non vi sono tuttavia ancora studi a lungo termine, in particolare per
quanto concerne i bambini (doc. B3: “
sono già stati trattati 108 casi di
pazienti pediatrici con il cross-linking corneale, con risultati incoraggianti.
Alcuni casi sono stati seguiti per 5 anni e, in tutti i casi, il
cheratocono è risultato stabile
” [sottolineature del redattore]; doc.
B4: “
Les complications retrouvées chez l’enfant sont, à ce jour
essentiellement des abcès de cornée. […] Toutefois, ces techniques sont
encore en cours d’évaluation
“ [sottolineatura del redattore] ;
cfr. anche doc.
B5, dove l’Ospedale universitario di Ginevra chiede ai
propri pazienti il deposito di un anticipo poiché il trattamento non è
riconosciuto dalla LAMal).
Il TCA, nella misura in
cui l’Opre esclude espressamente il rimborso di questo tipo di intervento dopo
un esame approfondito ad opera della Commissione delle prestazioni e ritenuto
che anche dalla documentazione prodotta dall’insorgente emerge che il
trattamento, pur dando buoni risultati, non dispone ancora di studi scientifici
sul lungo periodo, in particolare per quanto concerne i bambini, non può
sostituire il proprio apprezzamento a quello della Commissione preposta
all’aggiornamento dell’Opre. Tanto più che quando l’insorgente è stato
sottoposto all’operazione nel luglio 2012 erano passati solo 4 anni
dall’esclusione esplicita del cross linking dal rimborso a carico della LAMal.
Un lasso di tempo che, pur tenendo conto della velocità dei progressi
scientifici, non può neppure essere considerato così breve da ritenere la
decisione della Commissione ormai datata.
Ancora
recentemente, con sentenza 36.2009.198 del 27 agosto 2010 e con riferimento
alla DTF 129 V 167, il TCA ha negato, per il motivo che l’OPre lo escludeva
espressamente
,
il rimborso del trattamento laser in caso di cheloidi.
A differenza per
esempio di quanto stabilito dall’Alta Corte in RAMI 1999 pag. 498 a proposito del RMI, l’esclusione della presa a carico dei costi della terapia al laser in caso
di cheloide è stato giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato
valutato dalla Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non
si tratta di una prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico
della LAMal.
Il caso in esame diverge inoltre
da due altre fattispecie giudicate dal TCA, dove questo Tribunale aveva
condannato l’assicuratore al pagamento delle terapie al laser perché le
ricorrenti erano entrambe affette da malattie rare la cui cura tuttavia non era
stata esaminata dalla Commissione d’esperti a causa della rarità della
patologia. Nella sentenza
dell’11 giugno 2003, inc. 36.2002.64
si trattava di un caso di una ragazza che soffriva di una forma gravissima di
ipertricosi lanuginosa congenita, malattia rarissima, presente solo in
pochissime persone al mondo, sviluppatasi in modo molto serio già all’età di 4
anni, mentre nella sentenza del 13 giugno 2006, inc. 36.2005.22 il TCA ha giudicato
il caso di un’assicurata affetta da irsutismo e dalla sindrome di
Rubinstein-Taybi.
In questo secondo caso
il TCA ha stabilito che:
"
Alla luce della giurisprudenza sopra riportata,
l’assenza
del trattamento al laser nell’ambito della cura dell’ipertricosi nell’elenco
figurante nell’OPre non significa ancora che i costi di tale intervento non
siano a carico degli assicuratori (cfr. anche STCA del 9 agosto 2005 nella
causa C., inc. 36.2004.173).
E’ irrilevante la circostanza che
la Commissione di esperti non si sia pronunciata in merito. Determinante
sarebbe stato unicamente un eventuale intervento esplicito della Commissione
che escludeva espressamente l'intervento.
In assenza di indicazioni nell’OPre occorre
infatti esaminare se un trattamento è economico, efficace e idoneo nel caso di
specie.”
Per cui, quando l’OPre è
silente in merito ad una determinata cura, il Giudice esamina se vi sono le
condizioni per una presa a carico della LAMal, mentre se la medesima ordinanza
esclude l’assunzione dei costi di un trattamento, di principio non vi è spazio
per procedere con il rimborso della cura. Tanto più nel caso di specie dove al
momento attuale non è in atto alcuna nuova valutazione e dove anche i medici
che si sono espressi in merito hanno evidenziato, implicitamente, la presenza
di alcuni dubbi ancora esistenti circa il metodo adottato.
Questa fattispecie è invece
analoga ad un altro caso giudicato dal TCA e relativo alla presa a carico dei
costi della brachiterapia (STCA del 9 agosto 2005, inc. 36.2004.173), che al
momento della decisione era espressamente esclusa dall’OPre e, a differenza del
caso di specie, era comunque ancora in valutazione e successivamente è stata
inserita nei trattamenti a carico dell’assicurazione obbligatoria. Nel citato giudizio
il TCA aveva respinto il ricorso sulla base della sopra citata giurisprudenza
del Tribunale federale che stabilisce che, di regola, se una prestazione è
espressamente esclusa, non può essere assunta dall’assicurazione obbligatoria
di base (cfr. anche DTF 129 V 167: “
Nachdem nun aber die Lasertherapie durch
entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1.
Juli
2002 als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als
Pflichtlesitung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a
fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt
ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil
keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen
Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd
oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr
“).
Come
ha rilevato l’allora TFA in DTF 125 V 21, quali siano le ragioni che hanno
spinto la Commissione a escludere
la terapia litigiosa dagli
interventi a carico delle casse malati non è rilevante nella misura in cui, in
un campo dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice
non deve intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le
conoscenze scientifiche per poter decidere autonomamente.
Ciò vale
in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo
da parte dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure sta
effettuando delle valutazioni.
L’esame
del giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al
controllo della costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il
Dipartimento hanno fatto un uso regolare della competenza loro conferita dalla
legge così che non vi è spazio per sostituire un altro apprezzamento a quello
dell’autorità competente che si è fondato sull’avviso di specialisti.
In queste
condizioni, poiché l’intervento subito dall’insorgente non era a carico
dell’assicurazione malattie al momento della cura la decisione
dell’assicuratore di non assumersi i costi del provvedimento è corretta e
merita tutela.
Infatti,
l’art. 34 cpv. 1 LAMal prevede che gli assicuratori non possono assumere altri
costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33. Nell’ambito
dell’assicurazione sociale la cassa non può rimborsare facoltativamente delle
cure che non sono a carico della LAMal.
Infine, per quanto
concerne le garanzie costituzionali invocate dal ricorrente ed ancorate negli
art. 11 (protezione dei fanciulli e degli adolescenti, il cui cpv. 1 prevede
che i
fanciulli e gli adolescenti hanno diritto a particolare
protezione della loro incolumità e del loro sviluppo) e 41 (obiettivi sociali)
Cost. fed., il TF ha già avuto modo di rilevare nella sentenza K 197/03 del 2
marzo 2005 che
non esiste una garanzia costituzionale esplicita di un
diritto alle cure e che l’art. 41 cpv. 1 lett. a Cost. fed. lo cita solo sotto forma
di uno scopo sociale, ossia in una disposizione di carattere programmatico.
In queste condizioni la
decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
Questo TCA evidenzia qui
come, alla luce dello scritto 2 ottobre 2013 dell'UFSP (risposta 2) sarà semmai
possibile agli specialisti in oftalmologia postulare una nuova volta
l'iscrizione del trattamento della cornea tramite UV crosslinking in caso di
cheratocono.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si percepisce
tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti