ti_gerichte · 36.2011.77 · 2011-12-31 · it

Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal a causa della mora dell'assicurato in applicazione delle norme in vigore fino al 31 dicembre 2011 confermata poiché l'assicuratore ha seguito i precetti di legge e giurisprudenziali

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2012 36.2011.77
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2012 36.2011.77
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2012 36.2011.77

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.77
cs
Lugano
30 marzo 2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 ottobre 2011
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29
settembre 2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 è affiliata per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie di base presso la
CO 1 (di seguito: __________).
Con
decisione dell’8 aprile 2011, confermata dalla decisione su opposizione del 29
settembre 2011, l’assicuratore ha sospeso, con effetto dal 30 dicembre 2009, il
pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal.
B.   RI
1, rappresentata da __________ titolare dello RA 1, è insorta al TCA contro la
predetta decisione su opposizione postulando nel contempo di essere ammessa
all’assistenza giudiziaria (doc. I).
L’insorgente
sostiene che l’assicuratore non ha intimato il provvedimento di sospensione
tramite decisione formale e di aver ricominciato, nel frattempo, a pagare
regolarmente i premi dell’assicurazione malattie.
La
ricorrente contesta la circostanza sollevata dall’assicuratore secondo cui non
sarebbe più necessaria l’emanazione di una decisione formale per sospendere il
pagamento delle prestazioni in seguito all’entrata in vigore dell’art. 105c
OAMal. Dopo averne ripercorso l’iter legislativo ed aver proceduto ad
un’analisi storica e teleologica del disposto, la ricorrente chiede
l’annullamento della decisione impugnata.
In
via subordinata l’insorgente sostiene che la procedura non è stata seguita
correttamente poiché la comunicazione della sospensione all’autorità cantonale,
prevista dall’art. 64a cpv. 2 LAMal, non è avvenuta nello stesso tempo della
comunicazione della sospensione. Quest’ultima è avvenuta il 16 settembre 2009 e
l’8 marzo 2010, ossia non contemporaneamente alla comunicazione del 30 dicembre
2009.
C.   Con
risposta del 7 novembre 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. VI).
D.   Il
14 novembre 2011 la ricorrente ha ribadito la sua posizione (doc. VIII), mentre
il TCA, pendente causa, ha proceduto ad alcuni accertamenti, sui quali le parti
si sono espresse in merito (doc. da X a XXI). In particolare, interpellata da
questo Tribunale, l’insorgente ha confermato che il debito relativo alla
procedura __________ dell’UEF di __________ alla base della decisione di
sospensione non è stato soluto (doc. X e XII).
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
nel
merito
2.   L’art.
64a LAMal, introdotto con una modifica legislativa del 18 marzo 2005 ed in
vigore dal 1° gennaio 2006 al 31 dicembre 2011, prevedeva al cpv. 1 che se
l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza
prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine
supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora.
Per
l’art. 64a cpv. 2 LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011 se,
nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una
domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende
l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai
costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono
stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle
prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto
dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che
prevedono una notifica ad altri uffici.
A
norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011
se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e
le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i
costi delle prestazioni fornite durante la sospensione.
In
tale contesto va ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455,
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) aveva interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal
nella versione valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4
OAMal dal 1° gennaio 2003 (nella versione valida fino al 31 dicembre 2005), nel
senso che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il
pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto
dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della procedura con
l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Il
Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura
di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5
LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011).
L'art.
90 OAMal, nel testo in vigore dal 1° gennaio 2006 al 31 luglio 2007, ritenuto
come dal 1° agosto 2007 l’articolo non è più suddiviso in capoversi giacché i
cpv. da 2 a 7 sono stati abrogati ed in parte integrati negli art. 105a e
seguenti OAMal, prevedeva, al cpv. 1, che i premi devono essere pagati in
anticipo e di regola mensilmente.
Il
tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26
capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal nel tenore in
vigore fino al 31 luglio 2007).
I
premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di
esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (art. 90
cpv. 3 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se
l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato
diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di
esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa
(art. 90 cpv. 4 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se
l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di
pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di
diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il
disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli
assicurati (art. 90 cpv. 5 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se
entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente,
quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati,
della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di
esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e
gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative
spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (art. 90 cpv. 6 OAMal nel
tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se
l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7
capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al
nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni,
quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore
precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni.
Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati
nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente
saldati (art. 90 cpv. 7 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
3.
Dal
1° agosto 2007 al 31 dicembre 2011 gli art. 105b-105d OAMal, che hanno
modificato l’art. 90 OAMal, abrogando i cpv. da 2 a 7, prevedevano quanto segue:
"
Art. 105
b
Procedura di diffida e di esecuzione
1
I premi e le
partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che
seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da almeno un
richiamo e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati.
Con la diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un termine di 30
giorni al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e attirare la sua
attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.
2
Se l’assicurato non paga
entro il termine impartito, l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva
relativa al debito nei quattro mesi successivi, in modo distinto da altri
eventuali pagamenti arretrati.
3
Se l’assicurato cagiona
per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento
tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in misura appropriata, spese
amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali
sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato.
Art. 105
c
Sospensione della
presa a carico dei costi delle prestazioni
1
Se ha depositato una
domanda di continuazione dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso
dei costi (sistema del
terzo garante
) o la rimunerazione delle
prestazioni (sistema del
terzo pagante
).
2
La sospensione ha effetto
il giorno della comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che
pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei
costi o della rimunerazione delle prestazioni.
3
La sospensione termina non
appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi oggetto della
richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di mora e le spese
d’esecuzione scaduti.
4
L’assicuratore deve
informare il servizio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto
dell’obbligo di assicurarsi in merito ai certificati di carenza di beni che ha
ricevuto.
Sono fatte salve le disposizioni
cantonali che prevedono una notifica a un altro ufficio.
5
Durante la sospensione
della presa a carico delle prestazioni gli assicuratori non possono compensare
le prestazioni con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti.
6
Se garantisce la presa a
carico o il rimborso forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli
interessi di mora e delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può
convenire con uno o più assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori
rinunciano a sospendere la presa a carico dei costi.
Art. 105
d
Cambiamento di
assicuratore in caso di mora
1
L’assicurato è in mora ai
sensi dell’articolo 64
a
capoverso 4 della legge a decorrere dalla
notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105
b
capoverso 1.
2
Se l’assicurato in mora
disdice il rapporto assicurativo, l’assicuratore deve informarlo che la
disdetta non ha alcun effetto se i premi, le partecipazioni ai costi e gli
interessi di mora oggetto di una diffida fino a un mese prima della scadenza
del termine di disdetta o le spese d’esecuzione accumulate fino a tale momento
non sono integralmente pagate prima della scadenza di detto termine.
3
Se le somme in arretrato
conformemente al capoverso 2 non sono pervenute all’assicuratore entro la
scadenza del termine di disdetta, quest’ultimo deve informare l’assicurato che
egli continua ad essere assicurato presso di lui e che può cambiare
assicuratore soltanto al successivo termine previsto nell’articolo 7 capoversi 1
e 2 della legge.”
Da
rilevare che le disposizioni transitorie relative alla modifica del 27 giugno
2007 prevedono, al cpv. 3, che l’articolo 105b capoversi 1 e 2 non si applica
ai premi scaduti prima del 1° agosto 2007 e alle partecipazioni ai costi delle
prestazioni fornite prima del 1° agosto 2007, mentre per il cpv. 4 l’articolo
105c capoverso 2 non si applica alle sospensioni della presa a carico delle
prestazioni esistenti il 1° agosto 2007. Il cpv. 5 prevede che i premi e le
partecipazioni ai costi, nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione
non pagati, scaduti prima del 1° gennaio 2006, non impediscono un cambiamento
di assicuratore.
Va
infine evidenziato che con il 1° gennaio 2012 è entrata in vigore una ulteriore
modifica (del 19 marzo 2010) dell’art. 64a LAMal e degli art. 105b e seguenti
OAMal (cfr. RU 2011 pag. 3523 e seguenti). In particolare il nuovo art. 64a
LAMal, non applicabile al caso di specie, ha il seguente tenore:
"
1
Se l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore, dopo almeno
un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di
30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).
2
Se, nonostante la diffida, l’assicurato non
paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il
termine assegnato, l’assicuratore deve richiedere l’esecuzione. Il Cantone può
esigere che l’assicuratore comunichi all’autorità cantonale competente il nome
dei debitori escussi.
3
L’assicuratore comunica all’autorità
cantonale competente il nome degli assicurati interessati nonché, per ogni
debitore, l’importo complessivo dei crediti relativi all’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (premi e partecipazioni ai costi in arretrato,
interessi di mora e spese di esecuzione) per i quali, durante il periodo
considerato, è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo
equivalente. L’assicuratore chiede all’organo di revisione designato dal
Cantone di confermare l’esattezza dei dati che ha comunicato al Cantone e
trasmette la conferma a quest’ultimo.
4
Il Cantone assume l’85 per cento dei
crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3.
5
L’assicuratore conserva gli attestati di
carenza di beni e i titoli equivalenti sino al pagamento integrale dei crediti
in arretrato. Non appena l’assicurato ha saldato in tutto o in parte il debito
verso l’assicuratore, questi restituisce al Cantone il 50 per cento
dell’importo ricevuto dall’assicurato.
6
In
deroga all’articolo 7, l’assicurato in mora non può cambiare
assicuratore finché non ha pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai
costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione. È
fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.
7
Gli assicurati che nonostante l’esecuzione
non pagano i premi possono essere registrati dai Cantoni in un elenco
accessibile unicamente ai fornitori di prestazioni, ai Comuni e al Cantone
interessato. Su notificazione del Cantone, l’assicuratore sospende l’assunzione
dei costi delle prestazioni fornite a questi assicurati, salvo nei casi
d’urgenza medica, e informa l’autorità cantonale competente della sospensione
delle prestazioni e dell’annullamento di tale sospensione dopo il pagamento dei
crediti in arretrato da parte degli assicurati.
8
Il Consiglio federale stabilisce i compiti
dell’organo di revisione e designa i titoli considerati equivalenti
all’attestato di carenza di beni. Disciplina le modalità relative alla
procedura di diffida e di esecuzione, alla comunicazione dei dati ai Cantoni da
parte degli assicuratori, nonché ai versamenti dei Cantoni agli assicuratori.
9
Il Consiglio federale emana disposizioni
relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi per le
persone tenute ad assicurarsi residenti in uno Stato membro della Comunità
europea, in Islanda o in Norvegia.”
Le
disposizioni transitorie, in vigore dal 1° gennaio 2012, prevedono:
"
1
L’assicuratore rimunera le
prestazioni all’assicurato (terzo garante), al fornitore di prestazioni (terzo
pagante) o al Cantone che assume:
a. i
premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti al momento dell’entrata
in vigore della presente modifica per i quali è stato rilasciato un attestato
di carenza di beni o un titolo equivalente; e
b. gli
interessi di mora e le spese di esecuzione scaduti al momento dell’entrata in
vigore della presente modifica.
2
Se
il Cantone non assume i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti
al momento dell’entrata in vigore della presente modifica per i quali è stato
rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente, la
sospensione delle assunzioni dei costi delle prestazioni conformemente al
diritto anteriore è mantenuta e le prestazioni fornite sino all’entrata in vigore
della presente modifica non sono rimborsate.
Non appena l’assicurato ha pagato
integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli
interessi di mora e le spese di esecuzione, l’assicuratore assume i costi delle
prestazioni fornite.”
Va qui ancora abbondanzialmente rilevato che a questo proposito il
Consiglio di Stato nel Messaggio 6534 del 28 settembre 2011 sulla modifica
della “
Legge di applicazione della Legge federale sull’assicurazione
malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997: assicurati morosi, sospesi e insolventi
”,
ha affermato, a pag. 3-4, che:
"
(…)
Al di là
dell’importante aumento dei costi determinato dalla nuova normativa federale –
motivo di preoccupazione da parte del Cantone – l’abolizione della
sospensione, tramite l’intervento statale, ha il pregio di permettere,
dal 1° gennaio 2012, l’”azzeramento” della situazione pregressa, attraverso
la riattivazione delle coperture assicurative di tutti gli assicurati sospesi
sino ad allora. La riammissione non cancellerà il debito precedentemente
maturato dall’assicurato, ma gli permetterà di “ripartire da zero” e di
mettersi in regola nel futuro, senza essere condizionato dai debiti
accumulati nel passato.” (sottolineatura del redattore)
4.   A
proposito della necessità di emanare una decisione formale nell’ambito della
sospensione del pagamento delle prestazioni LAMal, va evidenziato che con
sentenza 36.2011.37 del 16 novembre 2011 a Tribunale completo, il TCA ha stabilito:
"
Per quanto concerne le norme in vigore fino al 31 dicembre 2005, nel
corso del 2006 l’Alta Corte è stata chiamata a decidere su diversi ricorsi
presentati da un gruppo assicurativo contro le sentenze di questo Tribunale che
aveva giudicato inammissibile l’agire dell’assicuratore, il quale non aveva
applicato correttamente le norme federali e cantonali applicabili prima della
modifica legislativa entrata in vigore l’1.1.2006 (cfr., tra le tante, la
sentenza K 38/06 del 10 luglio 2006).
La nostra Massima Istanza, in
un’ulteriore sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008, in ambito di sospensione delle prestazioni della LAMal, ha stabilito che:
“Preliminarmente
si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore
ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle
prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico.
4.1
Giusta l'art. 1 cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono applicabili
all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda
espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole
entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore deve emanare
per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv.
1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai
rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle
richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve
inoltre provocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA, le
prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell'articolo
49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata (cpv. 1).
L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una decisione (cpv. 2).
In
materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono concesse
mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa disposizione è
applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle prestazioni di
ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).
4.2 Ora,
sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare capo a una
procedura informale in relazione alla concessione di prestazioni assicurative,
tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai casi di negazione
o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag. 3977; inoltre v.
Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG,
in RSAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.). Trattandosi inoltre,
nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni, necessariamente di casi di
ragguardevole entità, tale misura dev'essere adottata con una decisione
formale.
4.3 La
sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi giuridici, il 5
luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa non può di conseguenza
provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che la sospensione poteva,
se del caso, essere espressa con effetto, al più presto, dalla data della
decisione formale del 10 ottobre 2005 e non già dal 5 luglio 2005
.”
Va qui rilevato che nei casi giudicati
dall’Alta Corte le decisioni formali di sospensione, di regola, hanno seguito,
di pochi mesi, lo scritto con il quale l’assicuratore informava la persona
interessata della misura presa.
Va ancora evidenziato che con sentenza
36.2009.6 del 17 agosto 2009 il TCA ha stabilito:
“(…)
Nella
sentenza del 10 ottobre 2007 (inc. 36.2007.46-47) il TCA ha annullato la
decisione dell’assicuratore di sospendere il pagamento delle prestazioni alla
ricorrente poiché X non aveva seguito la corretta procedura nei suoi confronti.
Chiamata
da questo Tribunale a trasmettere la decisione di sospensione emessa
successivamente, l’assicuratore ha prodotto uno scritto del 21 febbraio 2008
tramite il quale X ha comunicato all’interessata la sospensione dell’assunzione
dei costi delle prestazioni in seguito alla domanda di proseguimento
dell’esecuzione n. Y dell’UE di Z per il periodo gennaio-agosto 2007 (doc.
XIV/3). L’interessata non ha contestato questa comunicazione.
Con
sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008 (citata da questo Tribunale ancora nella
recente sentenza del 18 marzo 2009, inc. 36.2008.135), il Tribunale federale ha
affermato
:
"4.
Preliminarmente
si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore
ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle
prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico.
4.1
Giusta l'art. 1 cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono appli­cabili
all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda
espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole
entità o quando vi è disaccordo con l'interessa­to, l'assicuratore deve emanare
per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv.
1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai
rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle
richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve
inoltre pro­vocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA,
le pre­stazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati
nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata
(cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una deci­sione
(cpv. 2).
In
materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono concesse
mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa disposizione è
applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle prestazioni di
ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).
4.2
Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare capo a una
procedura informale in relazione alla concessione di pre­stazioni assicurative,
tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai casi di negazione
o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag. 3977; inoltre v.
GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG,
in RAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.). Trattandosi inoltre
nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni, necessariamente di casi di
ragguardevole entità, tale misura dev'essere adottata con una decisione
formale.
4.3
La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi giuridici, il 5
luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa non può di
conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che la
sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto, al più presto,
dalla data della decisione formale del 10 ot­tobre 2005 e non già dal 5 luglio
2005."
A questo
proposito, con sentenza del 18 marzo 2009 (inc. 36.2008.135), il TCA ha
affermato:
"
• che questa sentenza è stata emessa sulla
scorta del diritto antecedente la novella legislativa del 1° gennaio 2006 relativa
al nuovo diritto concernente il mancato pagamento dei premi e della
partecipazione ai costi voluto con la LF del 1° marzo 2005 concernente la
riduzione dei premi. Non di meno con il nuovo diritto la sospensione delle
prestazioni rimane un provvedimento gravissimo e gravido di conseguenze per
l'assicurato anche se, come in concreto, si tratta di persona che ha imposto
versamenti del tutto rilievo all'ente pubblico ed ha avuto - per i motivi che
la stessa ricorrente ha indicato nei suoi scritti - importanti difficoltà;
(…)
•
che in concreto va osservato e ritenuto che X non ha emesso una formale
decisione per privare Y delle prestazioni (per un diverso caso nel quale un
altro assicuratore ha emesso una decisione formale cfr. STCA 36.2007.46+47 del 10
ottobre 2007). L'assicuratore ha prodotto gli atti concernenti la sospensione
della ricorrente (v. plico sub. doc. 17) e non ha prodotto, lo si ripete,
alcuna formale decisione ma solo una comunicazione non diversa da quella
oggetto della sentenza K 139/06 del TF 31 gennaio 2008 citata in esteso."
La
sentenza cantonale si riferisce tuttavia ad una comunicazione del 18 gennaio
2007, ossia anteriore all’entrata in vigore, il 1° agosto 2007, dell’art. 105c
cpv. 2 OAMal, il quale prevede ora espressamente che “la sospensione ha effetto
dal giorno della comunicazione.” (cfr. consid. 2.5.).
Questo
Tribunale deve pertanto ritenere che, con l’entrata in vigore dell’art. 105c
cpv. 2 OAMal, per la sospensione delle prestazioni non è più necessario
l’emanazione di una decisione formale, perlomeno per i premi e le
partecipazioni ai costi in arretrato successivi al mese di agosto 2007, se la
persona assicurata, che riceve lo scritto, non lo contesta entro termini
ragionevoli o non domanda l’emissione di una decisione formale (cfr. anche la
sentenza K82/02 del 17 giugno 2003, citata al consid. 2.2.).
Ritenuto
che la comunicazione del 21 febbraio 2008 si riferisce anche al premio di
agosto 2007, che l’interessata non ha contestato, né dopo aver ricevuto il
citato scritto, né in questa sede, la sospensione, in generale, delle
prestazioni LAMal e che l’assicuratore ha affermato come “il debito riguardante
questa decisione non è ancora stato saldato (doc. 4).” (cfr. anche doc.
XVIII:”anche il debito premi della figlia W, che conduceva alla decisione di
sospensione del 21.02.2008, è ancora interamente scoperto (doc. 7).”), anche in
questo caso, per i motivi già evocati in precedenza, non è possibile una
sospensione solo parziale delle prestazioni
.”
Questa
giurisprudenza è stata confermata con la citata sentenza 36.2011.37 del 16
novembre 2011.
5.   Nel
caso di specie oggetto del contendere non è la questione di sapere se
l’assicuratore deve emanare una decisione formale per poter sospendere il
pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal, giacché l’8 aprile 2011 la
Cassa ha emesso una decisione formale in tal senso. Si tratta invece di
stabilire da una parte se l’assicuratore ha applicato correttamente la
procedura prevista dall’art. 64a LAMal, dall’OAMal e dalla giurisprudenza e, in
caso di risposta affermativa, se poteva far retroagire la sospensione al 30
dicembre 2009 (notifica della comunicazione di sospensione) oppure se la
medesima poteva aver inizio solo dall’8 aprile 2011 (notifica della decisione
di sospensione).
Su
questo punto la presente procedura non può essere paragonata a quella sfociata
nella citata sentenza 36.2011.37 del 16 novembre 2011 (cfr. consid. 4), tramite
la quale il TCA aveva annullato la sospensione in essere e rinviato gli atti
all’assicuratore per l’emanazione di una decisione formale sulla sospensione
del pagamento delle prestazioni LAMal.
Infatti,
in quel caso l’assicuratore non aveva emanato una decisione che formalizzasse
quanto contenuto nelle comunicazioni trasmesse alla persona assicurata, malgrado
l’interessato ne avesse fatto richiesta tempestivamente, ma aveva stabilito che
le sospensioni delle prestazioni comunicate tramite lettera semplice erano state
validamente portate a conoscenza del ricorrente, espletavano il loro effetto a
partire dal giorno della comunicazione stessa e l’emissione di una decisione
formale impugnabile circa la sospensione delle prestazioni non era necessaria
(consid. 1.2. della citata sentenza). In concreto, invece, la decisione formale
(e su opposizione) è stata emanata e si tratta di determinare se le norme sono
state applicate correttamente e se la sospensione può essere decretata
retroattivamente.
6.   Va
preliminarmente evidenziato che con la decisione impugnata l’assicuratore ha
sospeso il pagamento delle prestazioni LAMal sulla base dell’esecuzione n. __________
dell’UEF di __________, sfociata nell’attestato di carenza beni del __________
di fr. 1'253.10 (doc. 8).
In
applicazione della giurisprudenza federale solo quest’ultimo debito può fungere
da base per sospendere il pagamento delle prestazioni LAMal. Infatti, in DTF
129 V 455, applicando il vecchio diritto, ma il cui principio è tuttora valido,
l’Alta Corte ha affermato che la sospensione termina con il pagamento di quei
premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di
carenza beni all’origine dell’avvio della procedura (cfr. consid.
2.3: “
Ein Leistungsaufschub und die damit einhergehende
subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt
sich nur für Beitragsausstände, welche in einem bestimmten Verlustschein
verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen
sind
“).
Inoltre,
anche per l’art. 64a cpv. 2 LAMal
se, nonostante diffida,
l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione
dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi
delle prestazioni
finché
i premi e le partecipazioni ai costi in
arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati
integralmente. Infine, per l’art. 105c cpv. 3 OAMal
la sospensione
termina non appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi
oggetto della richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di
mora e le spese d’esecuzione scaduti.
Nel
caso di specie il TCA ha domandato alla ricorrente se nel frattempo il debito
alla base della decisione impugnata è stato soluto, al fine di accertare se vi
è ancora un fondamento per la sospensione del pagamento delle prestazioni (doc.
X).
Con
scritto del 28 gennaio 2012 l’interessata ha risposto negativamente (doc. XII).
Ne
segue che il TCA deve esaminare le censure sollevate dall’insorgente.
7.   Circa
la procedura seguita dalla convenuta per procedere con la sospensione del
pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal, va evidenziato che l’assicuratore
ha applicato correttamente l’art. 64a LAMal.
Infatti,
la convenuta, il 6 agosto 2009, dopo aver mandato un richiamo alla ricorrente (cfr.
doc. 1), ciò che l’interessata non contesta, ed aver trasmesso un sollecito con
indicate le conseguenze della mora (doc. 1 e XX/1), assegnando un termine di 30
giorni per pagare l’importo di fr. 1'086.60, il 18 settembre 2009 ha inoltrato la domanda di esecuzione (doc. 2). Dopo aver fatto spiccare il precetto esecutivo,
in assenza di opposizione, il 30 dicembre 2009 ha chiesto di proseguire l’esecuzione (doc. 4) ed ha scritto alla ricorrente, indicando che in
applicazione dell’art. 64a cpv. 2 LAMal il pagamento delle prestazioni sarebbe
stato sospeso (doc. 5). L’8 aprile 2011, su richiesta della ricorrente,
l’assicuratore ha emesso la decisione formale di sospensione delle prestazioni
con effetto dal 30 dicembre 2009.
L’insorgente
sostiene che la procedura non sia stata seguita correttamente giacché l’informazione
della sospensione del pagamento delle prestazioni all’autorità cantonale
competente, ai sensi dell’art. 64a cpv. 2 LAMal, non è avvenuta nello stesso
tempo della notifica della comunicazione della sospensione all’interessata. A
questo proposito ha prodotto un e-mail del 7 ottobre 2011 della __________, da
cui emerge che:
"
(…)
In riferimento alla sua e-mail odierna,
le confermo che non abbiamo ricevuto nessun avviso di sospensione nella data da
lei indicata.
Ci risultano invece altre tre date in
cui CO 1 ci ha segnalato il blocco delle prestazioni:
-
16 settembre 2009, secondo l’art. 105 c, cpv. 4 dell’OAMal, per un
importo di CHF 450.00 che l’assicuratore ha definito
non riscuotibile
;
-
8 marzo 2010;
-
12 luglio 2010.” (doc. F)
Il
TCA non può seguire la tesi della ricorrente.
Innanzitutto
va evidenziato che l’errore rimproverato alla convenuta consiste nel fatto di non
aver informato l’autorità cantonale
nello stesso tempo
in cui è stata
notificata la comunicazione della sospensione delle prestazioni e non di non
aver mai effettuato la comunicazione imposta dall’art. 64a cpv. 2 LAMal.
Ora,
a prescindere dalla circostanza che l’assicuratore ha comunque informato in
tempi brevi (5/8 marzo 2010: doc. 9 e F) l’autorità cantonale della sospensione
del pagamento delle prestazioni LAMal, permettendo in questo modo un eventuale
intervento delle autorità competenti, l’assicuratore ha rilevato che l’allora __________
(di seguito: __________) aveva informato le casse che l’annuncio della
sospensione andava fatto solo la prima volta.
La
convenuta, a questo proposito, ha prodotto una lettera del 20 maggio 2008,
trasmessa ad un altro assicuratore, ma in possesso anche di CO 1, dove l’allora
__________, a proposito dell’art. 64a cpv. 2 LAMal, ha affermato (cfr. doc. 15):
"
(…)
Fino a questo momento gli annunci di
cui in epigrafe, da parte di questo assicuratore, non avvengono ancora
correttamente; e questo nonostante numerosi richiami in questo senso:
In particolare si riscontrano le
seguenti anomalie:
a)
non
viene rispettato il criterio di unicità dell’annuncio di sospensione (tale
annuncio deve avvenire
una sola volta
, all’inizio del
provvedimento);
b)
non
vengono segnalate (tutte) le riammissioni al beneficio delle prestazioni [art.
39 cpv. 1 lett. b Reg. LCAMal].
In pratica, nei casi con sospensione
delle prestazioni LAMal, possono avvenire al massimo due annunci per
caso di sospensione: l’annuncio iniziale di sospensione, a cui può far
seguito l’annuncio di riammissione quando è il caso.
(…)
Nel caso di assicuratori che, dopo
questo ulteriore scritto, non si adeguassero alle disposizioni cantonali in
materia, verranno creati i moduli specifici per gli annunci in questione (rif.:
art. 39 cpv. 3 Reg. LCAMal).
Finora si è sopperito a questa
eventualità, in considerazione degli aggravi amministrativi che possono
derivare dagli assicuratori; aggravi ben maggiori rispetto al triage
delle lettere di sospensione prima dell’invio all’__________, con lo stralcio
dei casi di segnalazione multipla [questo triage può già avvenire benissimo a
livello informatico (inserendo il blocco di invio verso l’__________ alle
lettere relative a nominativi già sospesi in precedenza), senza dunque creare
aggravi particolari di ordine operativo].” (evidenziazione e sottolineature in
originale)
Chiamata
a prendere posizione sulle affermazioni della convenuta, l’assicurata ha rilevato
che, “
se è vero che nei casi ove perdurava ininterrotta la sospensione
delle prestazioni poteva essere sufficiente, giusta la regolamentazione che
discende dall’art. 39 cpv. 3 Reg. LCAMal, un annuncio iniziale di sospensione
delle prestazioni, è altrettanto vero che ai sensi del cpv. 1 lett. b. del
medesimo disposto normativo doveva seguire l’annuncio di riammissione dopo un
periodo in cui la sospensione delle prestazioni non era più attuale per intervenuto
pagamento dei crediti scoperti oggetto del periodo di sospensione, oppure la
sospensione stessa non appariva fondata per varie ragioni (ad esempio: un
errore procedurale dell’assicuratore).
” (doc. XII, sottolineatura del
redattore).
Ne
segue che l’annuncio del 16 settembre 2009, ricevuto dall’autorità cantonale, è
sufficiente, in virtù delle informazioni fornite dall’allora __________, per
adempiere alle condizioni poste dalla legge (art. 64a cpv. 2 LAMal) per
ritenere valida la sospensione, senza che fosse necessaria la notifica di una
nuova comunicazione all’autorità cantonale il 30 dicembre 2009.
Certo,
l’assicurata ritiene incomprensibile questo annuncio, poiché sostiene di non
essere stata sospesa precedentemente al 30 dicembre 2009, per cui non vi sarebbe
alcun fondamento giuridico e rileva, senza peraltro comprovarlo, che la
sospensione “
per atti concludenti, dovrebbe essere stata sanata da un
intervenuto pagamento
”, per cui avrebbe dovuto seguire l’annuncio di
riammissione completa per un periodo toccato dalla sospensione (doc. XII).
Il
TCA, tuttavia, alla luce della chiara direttiva emessa dall’allora __________, ritenuto,
come confermato dall’autorità cantonale (doc. F), che nel corso del mese di
settembre 2009 una comunicazione di sospensione del pagamento delle prestazioni
derivanti dalla LAMal era già pervenuta e che agli atti non risulta un
pagamento di premi o partecipazioni in arretrato, ritiene che la notifica di
un’ulteriore comunicazione della sospensione delle prestazioni nello stesso
tempo dell’invio della comunicazione all’assicurata non era più necessaria per
la validità della sospensione.
Quanto
alla circostanza sollevata dalla ricorrente (doc. XII), ma non oggetto del
contendere, che vi sarebbero prestazioni antecedenti il 30 dicembre 2009, non
pagate dalla convenuta, va evidenziato che per l’art. 105c cpv. 2 seconda frase
OAMal la sospensione
si applica a tutte le fatture che
pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei
costi o della rimunerazione delle prestazioni. Per cui è verosimile che queste
fatture siano pervenute all’assicuratore dopo il 30 dicembre 2009. Se tuttavia
l’interessata ritiene di aver trasmesso determinate fatture prima del 30
dicembre 2009, spetta all’insorgente chiedere all’assicuratore l’emanazione di
una decisione formale in merito ad eventuali prestazioni non rimborsate e, se
del caso e se dati i presupposti, contestarla dapprima tramite opposizione e
poi con ricorso al TCA.
Irrilevante
è infine la circostanza che nel frattempo la ricorrente ha ricominciato a
pagare i premi assicurativi (cfr. a questo proposito anche la sentenza
36.2011.84 del 30 gennaio 2012). Infatti, determinante è che l’interessata è
comunque ancora debitrice dell’importo all’origine della sospensione e che
l’assicuratore ha seguito correttamente la procedura imposta dalla legge (art.
105c cpv. 3 OAMal; cfr. anche DTF 129 V 455, dove applicando il vecchio
diritto, ma il cui principio è tuttora valido, l’Alta Corte ha affermato che la
sospensione termina con il pagamento di quei premi [incluse le spese
accessorie] che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza beni
all’origine dell’avvio della procedura [cfr. consid.
2.3: “
Ein
Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der
zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände,
welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde
so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind
“]).
Ne
segue che la sospensione del pagamento delle prestazioni LAMal va confermata.
Circa
l’inizio del periodo della sospensione, ossia il 30 dicembre 2009, in luogo dell’8 aprile 2011 (giorno dell’emissione della decisione formale), va evidenziato che,
giustamente, l’assicuratore rileva come per il testo chiaro dell’art. 105c cpv.
2 OAMal, in vigore dal 1° agosto 2007 al 31 dicembre 2011 e applicabile in
concreto, la sospensione ha effetto il giorno della
comunicazione
.
Nel
caso di specie la comunicazione della sospensione è del 30 dicembre 2009 (doc.
5) e l’insorgente non afferma né di non aver ricevuto lo scritto, né di averlo
ricevuto in altra data.
Ne
segue che a giusta ragione la sospensione è stata decretata con effetto dal 30
dicembre 2009 (cfr. anche doc. 14, pag 10, Commento alle modifiche dell’OAMal entrate
in vigore il 1° agosto 2007, a proposito dell’art. 105c [in tedesco]: “
Absatz
2 definiert den Zeitpunkt, ab welchem die Kostenübernahme für Leistungen aufgeschoben
wird, sowie die Tragweite des Aufschubs.
Massgebend für
den Beginn des Aufschubs ist der Zeitpunkt der Mitteilung
”, cfr. il testo in francese riportato nel ricorso, pag. 12: „
Alinéa
2:
Il définit le moment à partir duquel les prestations sont suspendues
ainsi que la portée de la suspension. Le moment de la communication est
déterminant pour le début de la suspension
»).
Le
contestazioni della ricorrente che fa riferimento ad un esame storico e
teleologico dell’art. 105c OAMal vanno respinte già solo per il motivo che
riguardano principalmente la questione della necessità di emanare una decisione
formale, ciò che in concreto non è oggetto del contendere (cfr. consid. 5).
In
queste condizioni la decisione impugnata con la quale viene stabilito l’inizio
della sospensione al 30 dicembre 2009 merita conferma, mentre il ricorso va
respinto.
8.   L’assicurata
chiede di essere messa al beneficio dell’assistenza giudiziaria.
Va
qui evidenziato che a
i sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella
procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi
patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto
al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il
tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31
dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il
diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61
lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla
concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto
federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto
cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 2a ed., ad art. 61, n. 102,
pag. 788).
I
presupposti cumulativi per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti
invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. dal 104
al 108, pag. 788-789) – sono in principio dati se l’istante si trova nel
bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se
il processo non è privo di esito favorevole.
Occorre
qui ricordare che il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale
che amministrativa, di principio, può essere riconosciuto solo ad avvocato
patentato (sentenza 2 marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201
consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non
impiegato presso un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non
iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag.
181). In DTF 132 V 200 il TF ha stabilito che a meno che non siano impiegati
presso un'organizzazione riconosciuta di utilità pubblica, sono autorizzati a
assistere gratuitamente un richiedente ai sensi dell'
art. 37 cpv. 4 LPGA
unicamente gli avvocati che soddisfano per analogia le condizioni
personali di iscrizione al registro ai sensi dell'art. 8 cpv. 1 della legge
federale sulla libera circolazione degli avvocati (LLCA).
In
concreto, non essendo la ricorrente patrocinata da un avvocato, la domanda di
assistenza giudiziaria va respinta (cfr. anche sentenza 36.2011.84 del 30
gennaio 2012).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   La
domanda di assistenza giudiziaria è
respinta
.
3.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti