ti_gerichte · 35.2000.29 · 2000-02-23 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2002 35.2000.29
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2002 35.2000.29
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2002 35.2000.29

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2000.00029
mm
/cd
Lugano
12 settembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 maggio 2000 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 23 febbraio 2000 emanata
da
__________
,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 19
luglio 1997, __________ - all'epoca alle dipendenze dell'Ufficio del lavoro della
Città di __________ e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso
la __________ - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione
stradale, riportando, come risulta dal certificato del 20 settembre 1997 del
dottor __________, un trauma distorsivo alla colonna cervicale (cfr. doc. _).
La
__________ ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente
corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   In data 1°
febbraio 1999, l'assicurata è stata sottoposta ad una visita fiduciaria di
controllo da parte del dottor __________, spec. FMH in reumatologia (cfr. doc.
_).
Facendo
proprie le conclusioni a cui è pervenuto il dottor __________, l'assicuratore
LAINF, con decisione formale del 5 maggio 1999, ha negato il proprio obbligo contributivo
a far tempo dal 30 giugno 1999, difettando, da tale data, una relazione di
causalità naturale fra l'infortunio del luglio 1997 ed i disturbi accusati da
_____________ (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta personalmente dall'assicurata (cfr. doc. _), la
__________, il 23 febbraio 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto
della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con ricorso
del 30 maggio 2000, __________, rappresentata dall'avv. __________, ha chiesto
che la __________ venga condannata a corrisponderle le prestazioni di legge
anche dopo il 30 giugno 1999 (cfr. IV, p. 7).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
1.
Come giustamente rileva la Cassa nella propria decisione del 28
febbraio, l'obbligo alle prestazioni di un'assicurazione infortuni ai sensi
della LAINF presuppone che vi sia innanzitutto un nesso causale
"naturale" tra l'infortunio e il danno occorso ed inteso quale malattia,
invalidità o morte. Cause ai sensi di tale nesso sono tutte quelle circostanze
senza le quali l'esito in oggetto non avrebbe potuto aver luogo, o aver luogo
nello stesso modo, rispettivamente non nello stesso momento. Non occorre che
l'infortunio sia in tal caso la sola causa diretta del disturbo alla salute; è
al contrario sufficiente che esso, unitamente ad altre condizioni abbia
prodotto effetti negativi sulla salute fisica o psichica dell'assicurato.
Chi scrive ritiene che alla luce di tutta la documentazione
componente l'incarto non possa sussistere dubbio circa il fatto che il
tamponamento è all'origine delle problematiche della ricorrente e che ne
costituisca la causa naturale.
La Cassa prosegue rilevando che le prestazioni dell'assicurazione
infortuni perdurano sino a quando il sinistro possa ancora esser considerato
determinante per il danno. Le stesse debbono essere quindi interrotte
allorquando l'infortunio non sia più la causa naturale (ed adeguata) del danno
alla salute, ovvero nel caso in cui detto danno si fonda ancora solo su cause
estranee all'incidente. Ciò si verificherebbe in due casi:
â
quando viene raggiunto lo
stato di salute (patologico) precedente l'infortunio (cosiddetto
"status
quo
ante");
â
quando sia possibile
affermare che un'affezione precedente l'infortunio, in base al decorso consueto
della malattia ed indipendentemente dall'infortunio, sarebbe prima o poi
subentrata (cosiddetto
"status quo sine").
Sulla scorta del referto medico reso dal Dr. __________, il quale
ritiene con buona probabilità intervenuto lo
"status quo sine",
la
Cassa nega quindi, alla data della propria decisione, la sussistenza del nesso
causale naturale tra infortunio e stato di salute della ricorrente.
La lettura del referto del Dr. __________ permette di stabilire
che l'opinione del medico si fonda essenzialmente su due considerazioni:
a)     assenza di
una progressione negativa dei riscontri clinici oggettivi;
b)     assenza di
analoghe conseguenze nel caso della persona che sedeva accanto alla ricorrente
la sera dell'infortunio.
A prescindere dal fatto che mal si vede come la situazione
dell'accompagnatrice possa venir considerata determinante per un giudizio su
quella della ricorrente, e che il ricorso all'argomentazione del raggiungimento
dello
"status quo sine" -
per le ragioni in seguito esposte -
desta qualche perplessità, la ricorrente può contrapporre al referto del Dr.
__________ un altro e diverso autorevole parere: quello del primario e medico
direttore della __________, il Dr. __________, il quale testualmente asserisce
che i disturbi soggettivi lamentati dalla paziente ed i riscontri oggettivi da
lui evidenziati
sono una conseguenza del tamponamento occorso il 19.07.1997
("Insgesamt beurteile ich
die
vorliegenden
subjektiven Beschwerden und
die
objektiven
Befunde
als Folgen der
bei
der
Heckkollision vom
19.07.1997
erlittenen
HWS-Distorsion
",
p.
4 referto
del 17 aprile 2000). Alle medesime conclusioni giunge pure il Dr. __________
,
medico curante della ricorrente ed alla stessa indicato
proprio dalla Cassa, all'epoca del trasferimento da Zurigo in Ticino (si
confrontino in proposito i certificati del 23,06.99, rispettivamente 2.10.99).
Per tornare al giudizio del Dr. __________ relativo allo
status
quo sine,
sembra non si possa non osservare che un conto è disporre di veri
e propri riscontri oggettivi circa l'esistenza di problematiche precedenti
l'infortunio e quindi affermare che la sintomatologia attuale è da ritenersi
dovuta alle stesse e non all'incidente, tutt'altro ipotizzare un'affezione
pregressa quale causa della sintomatologia presentata, solo perché non si
ritiene possibile - quasi a priori e sulla sola base della ricostruzione della
dinamica del tamponamento ad opera dell'infortunata (!) - che l'incidente sia
la causa dei disturbi.
Come già detto, la signora ________ sta ora effettuando una cura
ulteriore presso la __________ n, al cui termine essa disporrà di ulteriore
documentazione medica, che si riserva di produrre.
In DTF 117 V 359 e ss. (che tratta proprio il caso di un
infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale, senza
prova di deficit funzionale organico) il Tribunale Federale rileva che nel caso
di un
quadro clinico tipico
con disturbi
multipli
deve di massima
essere riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra
l'infortunio e l'incapacità di lavoro o di guadagno. In particolare esso
asserisce che
"Ist ein Schleudertrauma der
Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches
Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie
diffuse
Kopfschmerzen, Schwindel,
Konzentrations­und
Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche
Ermüdbarkeit, Visusstörungen,
Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression,
Wesensveränderungen
usw.
vor,
so
ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall
und der danach eingetretenen
Arbeits- bzw.
Erwerbsunfähigkeit
in
der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen,
dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für
die
Bejahung
des
natürlichen
Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für ein
e
bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt."
II
Tribunale rileva poi che i sintomi lamentati dal ricorrente nel caso ivi in
esame (dolori alla testa, disturbi di concentrazione e memoria, stanchezza)
sono sintomi che compaiono sovente dopo un trauma da distorsione della colonna
cervicale, e sono persistenti. Si noti che la ricorrente soffre oggi ancora,
addirittura in modo più acuto, esattamente di analoghi disturbi (emicranie,
nausea, dolori al collo irradiantisi negli arti superiori con parestesie,
difficoltà di memoria e di concentrazione, perturbazioni emozionali, ecc.).
Sembra altresì determinante la circostanza che, nonostante i
diversi disturbi lamentati sin da subito dalla ricorrente, benché di certo
piuttosto invalidanti, essa abbia insistito nel continuare a lavorare. Dalla
data dell'incidente a quella in cui la ricorrente ha interrotto la propria
attività, sono trascorsi oltre due anni. E' quindi quantomeno dubbio che la
signora _________ abbia strumentalizzato l'infortunio ai fini di
un'interruzione dell'attività lavorativa. Va al contrario sottolineato che
l'attuale situazione le crea un notevole disagio, e che si trova in difficoltà,
poiché stando al parere dei medici essa sarà prima o poi costretta ad
intraprendere una nuova formazione, costringendola quella attuale a posizioni e
situazioni che mal si conciliano con i di lei problemi clinici. Appare
piuttosto urtante la sensazione che la buona volontà della ricorrente, che ha
continuato a lavorare nonostante gli effetti a tratti davvero invalidanti del
problema di salute, sia stata ritorta contro di lei.
Sulla scorta di quanto precede, si ritiene sussistano ottime
ragioni per affermare che la tesi secondo cui farebbe difetto il nesso causale
naturale non ha reale fondamento e sia dunque da respingere.
(…)
2.
La Cassa afferma poi, benché a titolo abbondanziale, vista
l'opinione secondo cui già non sussisterebbe il necessario nesso causale
naturale, che nel caso che ci occupa fa difetto anche il cosiddetto nesso
causale adeguato.
Essa argomenta sostenendo che secondo la giurisprudenza un
avvenimento può essere considerato adeguatamente causale al danno, qualora
secondo il normale decorso delle cose e l'esperienza comune, esso è in grado di
produrre conseguenze come quelle intervenute.
Ma siccome, sempre secondo la giurisprudenza richiamata, nel caso
in cui un incidente sia di natura media, l'adeguatezza del nesso viene ammessa
solo in presenza di una somma criteri oggettivi aggiuntivi (come circostanze
particolarmente drammatiche dell'incidente, gravità o particolarità delle
lesioni, oppure ancora inconsueta lunga durata delle cure mediche, persistenti
dolori fisici, grado e durata dell'incapacità al lavoro ecc.), criteri
oggettivi che essa sorprendentemente non considera realizzati nel caso che ci
occupa, la Cassa nega l'esistenza di un nesso causale adeguato.
A prescindere dal fatto che, come tutta la documentazione agli
atti sta a dimostrare, vi sono forti dubbi circa l'inesistenza di tali criteri
oggettivi nel caso in esame, il richiamo giurisprudenziale ad opera della
cassa, così come riprodotto, desta una certa perplessità, giacché la lettura
del testo integrale delle sentenze citate e la sussunzione della fattispecie
qui in esame, sembrerebbe condurre ad un esito molto diverso, per non dire
opposto. La decisione 117 V 358 è addirittura esemplare.
All'esame del Tribunale Federale vi era proprio il caso di una
distorsione traumatica della cervicale. Pur citando una pubblicazione
scientifica, che asseriva che un trauma da distorsione delle cervicali è in
grado di provocare danni molto più seri e persistenti di quanto non si fosse
ritenuto in passato, e ciò anche nei casi in cui non sussistano deficit
organici concreti
(
"
wo
keine fassbaren organischen
Ausfälle vorliegen"),
il
Tribunale federale delle Assicurazioni
aveva comunque negato, nel caso in esame, l'adeguatezza del nesso causale. II
Tribunale Federale aveva respinto per diverse ragioni la decisione dell'istanza
precedente. Innanzitutto poiché in base ai risultati della ricerca scientifica
è risaputo che un trauma da distorsione della colonna cervicale,
anche in
assenza di comprovati riscontri patologici ("auch
ohne
nachweisbare pathologische Befunde")
è in grado di produrre,
anche a diversi anni di distanza dall'infortunio, deficit funzionali della più
diversa natura. La circostanza che i disturbi tipici di un simile trauma in
alcuni casi non vengano evidenziati (oggettivizzati) dalle tecniche di esame
utilizzate al giorno d'oggi, non deve condurre a qualificare gli stessi come
disturbi "soggettivi" e quindi a farne scadere la rilevanza ai fini
dell'assicurazione infortuni. In base a pubblicazioni mediche specializzate
sussistono infatti motivi per ritenere che il meccanismo dell'infortunio nel
caso di una distorsione traumatica della colonna cervicale produce microlesioni,
che sono in tutto o in parte all'origine di quadri clinici svariati. Secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza generale della vita un infortunio con
trauma da distorsione della colonna cervicale, con la caratteristica somma di
tipici sintomi con cui si presenta, è dunque suscettibile di provocare
un'incapacità al lavoro, rispettivamente al reddito,
anche in assenza di
deficit funzionali organici comprovati.
Qualche commento meritano pure le considerazioni della cassa circa
i requisiti che il TF porrebbe per ammettere l'adeguatezza del nesso causale in
caso di infortuni di lieve-media gravità.
Va intanto subito detto che in DTF 115 V 133 e ss., la massima
istanza giudiziaria distingue i tre casi di infortunio (lieve, medio, grave),
fornendo direttive circa i requisiti che per ogni fattispecie debbono esser di
regola dati per ammettere o meno l'esistenza di un nesso causale adeguato, ma
lo fa in un contesto piuttosto diverso dal caso attuale.
Nella fattispecie all'esame del Tribunale è infatti in discussione
l'obbligo alle prestazioni dell'assicurazione infortuni nel caso di
un'incapacità lavorativa determinata dalle conseguenze
psichiche
di un
infortunio e le distinzioni operate costituiscono delle direttive ai fini di
determinare l'effettiva incapacità e tentare di arginare, rispettivamente
escludere, i casi di simulazione. Nella successiva DTF 117 V 359 e ss. il TF
tocca nuovamente il problema, per dire - è vero - che il metodo adottato nel
caso di disturbi psichici può essere applicato per analogia nell'apprezzamento
di un caso con evenienze concrete.
L'applicazione analogica anche ai casi di evenienze concrete
(quindi non o non solo di carattere psichico) è infatti suggerita dal TF al
fine di evitare una disparità di trattamento tra gli assicurati. Sia nel caso
di un'incapacità al lavoro per ragioni esclusivamente psichiche, sia in quello
di un'incapacità dovuta a deficit funzionali non comprovati a livello organico,
dice il TF, ci troviamo di fronte a dei deficit conseguenti all'infortunio che,
in ambo i casi e del tutto analogamente, non possono essere comprovati a
livello organico, o lo possono ma solo in maniera insufficiente.
Considerato che, prosegue il TF, il nesso causale adeguato nel
caso di incapacità lavorativa per ragioni psichiche può essere ammesso benché
non si evidenzino lesioni con riscontro organico, si giungerebbe ad
un'ingiustificata disparità di trattamento degli assicurati, qualora in
presenza di una distorsione traumatica alla colonna cervicale si pretendesse
invece la prova di una lesione organica.
II Tribunale specifica inoltre che per prassi riscontri fisici
chiari a seguito di un infortunio vengono senz'altro imputati a questo,
quand'anche ci si trovi al cospetto di un quadro clinico piuttosto inconsueto.
L'assicurazione infortuni è addirittura tenuta a rispondere per le conseguenze
indirette dell'infortunio, come ad esempio errori di trattamento che abbiano
prodotto un peggioramento della situazione.
Nel giudizio sulla rilevanza giuridica del nesso causale,
dev'essere presa convenientemente in considerazione la facilità con cui la
colonna cervicale può essere soggetta a lesioni, in quanto organo che da
diversi punti di vista reagisce in modo particolarmente sensibile ad effetti di
forza.
Dottrina e giurisprudenza sono inoltre concordi nel ritenere che
nel contesto di un giudizio sullo stato di salute in presenza di disturbi
riscontrabili oggettivamente e bisognosi di cure, la causalità adeguata, ovvero
giuridicamente rilevante, si identifica in larga misura con quella naturale.
A maggior ragione, dunque, il respingimento dell'opposizione
interposta dalla ricorrente appare illegittimo.
Sia perché a quanto risulta dai referti medici la ricorrente
evidenzia deficit funzionali organici comprovati, sia perché anche nel caso non
si dovessero ritenere comprovati, la fattispecie assomma tutta una serie di
fattori oggettivi aggiuntivi, l'esistenza di un nesso causale adeguato non può
ragionevolmente essere negata.
La Cassa dev'essere quindi tenuta a coprire tutte le spese dei
trattamenti dei postumi dell'infortunio, e, sino a quando la signora _________
non sarà in grado di riprendere l'attività lavorativa, a corrisponderle, con
effetto retroattivo al mese di novembre 1999, le indennità giornaliere
calcolate in base al guadagno assicurato."
(doc. _)
1.4.   In data 28
giugno 2000, la __________ ha postulato che il ricorso di __________ venga
dichiarato irricevibile, siccome tardivo.
Sussidiariamente,
essa ha chiesto una proroga del termine per la presentazione della risposta di
causa (cfr. VI).
Il 14
luglio 2000, l'assicuratore convenuto ha trasmesso al TCA il questionario
denominato "Richiesta di ricerche di pacchi e di invii della posta-lettere
del servizio interno" (cfr. VIII/1).
Chiamata
a prendere posizione sull'eccezione di intempestività sollevata dalla
__________, __________ ha sostenuto che il termine di cui all'art. 106 cpv. 1
LAINF sarebbe stato ossequiato (IX).
In questa
occasione, l'assicurata ha pure versato agli atti il rapporto di uscita del 6
giugno 2000 della __________, istituto di cura presso il quale essa è rimasta
degente durante il periodo 27 aprile-25 maggio 2000.
1.5.   La
__________, in risposta, ha postulato che il gravame venga integralmente
respinto, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (cfr. XV).
1.6.   In data 25
ottobre 2000, la ricorrente ha prodotto il referto di uguale data del dottor
__________, spec. FMH in reumatologia (XVII, doc. V).
1.7.   Nel corso
del mese di novembre 2000, il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________,
Primario presso la Clinica di __________, al quale è stato chiesto di
pronunciarsi in merito all'eziologia dei disturbi lamentati dall'assicurata, e
ciò alla luce delle informazioni contenute nel certificato del 20 settembre
1997 del dottor __________ (cfr. XVIII).
La
risposta del suddetto specialista è pervenuta il 22 maggio 2001 (XXIII).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni al riguardo
(cfr. XXIV).
1.8.   In data 30 luglio
2001, questa Corte ha domandato al dottor __________ se poteva o meno
confermare che __________ aveva accusato i primi disturbi alla regione della
colonna cervicale con un tempo di latenza di una settimana (cfr. XXVII).
Il dottor
__________ ha risposto in data 11 dicembre 2001 (XXXI).
La
__________ ha preso posizione il 30 gennaio 2002 (XXXVI), mentre che
l'assicurata è rimasta silente.
1.9.   In corso di
causa, lo scrivente Tribunale ha richiamato dalla dott.ssa __________, spec.
FMH in neurologia, copia del suo referto 1° ottobre 1999, allestito in
occasione della degenza di __________ presso la __________ (cfr. XXXVIII 1).
Le
osservazioni dell'assicurata recano la data del 13 giugno 2002 (cfr. XL).
L'assicuratore
LAINF convenuto è, da parte sua, rimasto silente.
1.10.   Il 9 luglio
2002, il TCA ha preso contatto con la dott.ssa __________, alla quale sono
stati posti alcuni quesiti destinati a chiarire l'eziologia dei disturbi
lamentati dall'assicurata (cfr. XLI).
La
risposta della suddetta specialista data del 15 luglio 2002 (XLII).
Al
riguardo, la patrocinatrice dell'assicurata ha preso posizione il 26 luglio
2002 (cfr. XLIV).
in
diritto
In
ordine
2.1.   L'assicuratore
LAINF convenuto ha sostenuto che il gravame presentato da __________ sarebbe
stato inoltrato oltre il termine di tre mesi previsto dall'art. 106 cpv. 1
LAINF, donde la sua irricevibilità (cfr. VI).
Giusta l'art.
108 cpv. 1 LAINF, i Cantoni regolano la procedura dei rispettivi tribunali
delle assicurazioni.
In
Ticino, la procedura dinanzi al TCA è disciplinata dalla LPTCA del 6 aprile
1961.
L'art. 23
LPTCA prevede l'applicazione, a titolo sussidiario, del Codice cantonale di
procedura civile.
A norma dell'art.
131 cpv. 1 CPC, nel computo dei termini non è compreso il giorno
dell’intimazione.
Il
termine fissato a mesi o ad anni scade nel giorno corrispondente per numero a
quello in cui comincia a decorrere. Mancando tale giorno nell’ultimo mese, il
termine scade l’ultimo giorno di detto mese (cpv. 2).
Se
l’ultimo giorno è un giorno festivo o un sabato, il termine scade il prossimo
giorno feriale (cpv. 3).
Quando la
comunicazione di un atto viene fatta per mezzo della posta, il termine si
reputa osservato se la consegna alla posta ha avuto luogo prima della sua
scadenza (cpv. 4).
L'art.
132 CPC recita, da parte sua, che la decorrenza dei termini previsti dalla
legge o stabiliti dal giudice rimane sospesa durante le ferie, ove non sia
diversamente disposto.
Infine, l'art.
133 cpv. 1 lett. a prevede che le ferie giudiziarie sono stabilite,
segnatamente, 7 giorni prima e 7 giorni dopo la Pasqua.
In casu
- volendo considerare l'ipotesi meno favorevole all'insorgente - la decisione
su opposizione del 23 febbraio 2000 le è stata intimata, al più presto, il 28
febbraio 2000 (cfr. VIII/1).
Il
termine di tre mesi ha quindi iniziato a decorrere il 29 febbraio 2000 (cfr. art.
131 cpv. 1 CPC) e - tenuto conto della sospensione dovuta alle ferie
giudiziarie di Pasqua (cfr. art. 133 cpv. 1 lett. a CPC) - è scaduto il 13
giugno 2000.
Consegnato
alla posta il 30 maggio 2000 (cfr. IV), il ricorso di __________ va ritenuto
senz'altro tempestivo.
Nel
merito
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi di cui soffriva
__________ in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'assicuratore
infortuni convenuto, si trovavano ancora in una relazione di causalità,
naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato.
2.2.1.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.2.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.2.3.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causa­lità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma
all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte
Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio
propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria,
data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica
dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.2.4.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige
una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221,
p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale,
essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
2.2.5.   Alla luce dei
principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a
dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario,
dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei
disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA 12.5.2000 in
re B. c/ INSAI, consid. 4b/bb [U 404/99]
.; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion,
SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza del 10 agosto 1998 del TA del Canton
Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82).”
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.2.6.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro
che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes
in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V
363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente
differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; STFA 17.3.1995 in re Z., STFA 6.1.1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9.9.1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221,
p. 115; STFA 12.4.1991 in re N.).
2.3.   Nella
presente fattispecie
, __________, in data 19 luglio
1997, é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto
in territorio del Comune di __________.
Dalle
tavole processuali emerge che l'assicurata, al volante di una __________, si
trovava ferma all'incrocio fra la __________ e la __________, intenzionata a
svoltare a sinistra, quando è stata tamponata da una autovettura che la
seguiva.
In
ragione di una esacerbazione dei disturbi, l'assicurata ha consultato - per la
prima volta il 15 agosto 1997 - il dottor __________, spec. FMH in reumatologia,
il quale ha diagnosticato una distorsione del rachide cervicale e le ha
prescritto l'utilizzo di un collare morbido e l'esecuzione di fisioterapia
(cfr. doc. _).
La cura
medica è stata dichiarata chiusa nel mese di aprile 1998 (cfr. doc. _). Nessuna
incapacità lavorativa è stata attestata.
All'inizio
del mese di agosto 1998, __________ si è rivolta nuovamente al dottor
__________ a causa di un aggravamento dei disturbi localizzati alla colonna
cervicale, dopo un viaggio di lavoro negli Stati Uniti d'America. All'esame
clinico, il suddetto specialista ha constatato, citiamo: "… ausgeprägte Verspannungen
im Musculus trapezius, Supraspinatus und Levator scapulae bei im Bereich der Halswirbelsäule
segmentalen Dysfunktionen C1/2 und 2/3 rechts" (doc. 2). Dal profilo
terapeutico, il reumatologo ha ritenuto indicato sottoporre __________ a sedute
di medicina manuale per la mobilizzazione dei segmenti cervicali interessati
nonché ad un ciclo di fisioterapia. La ricorrente è peraltro stata dichiarata
ulteriormente abile al lavoro.
Nel mese
di settembre 1998, __________ ha portato il proprio domicilio nel Cantone
Ticino, dove ha iniziato a svolgere una nuova attività lavorativa dipendente.
A
decorrere dall'autunno del 1998, l'assicurata non ha più necessitato di misure
terapeutiche.
In data
1° febbraio 1999, l'insorgente è stata sottoposta ad una visita di controllo da
parte del medico fiduciario della __________, il dottor __________, spec. FMH
in reumatologia.
Queste le
considerazioni contenute nel relativo rapporto datato 12 febbraio 1999:
"
(…)
Die Versicherte hat 19.07.97 im Stillstand,
angegurtet als Lenkerin einen Auffahrunfall durch das nachfolgende Fahrzeug
erlitten. Angaben über die ungefähre Aufprallgeschwindigkeit und Schäden am
auffahrenden Fahrzeug sind wegen nicht erfolgter Polizeimeldung nicht
vorhanden. Schaden am Heck des Fahrzeuges von Frau __________ Fr. 3000.--. Die
Verunfallte selbst hat in Normalstellung nach vorne schauend eine
Beschleunigungseinwirkung auf die HWS erlitten bei vorhandener Nackenstütze.
Kein Schädeltrauma. Unmittelbar nach Unfallereignis leichte im Verlauf dann
anhaltende aber nicht zur Arbeitsunfähigkeit führende Nackenverspannung und
Rotationsschmerzen ohne neurologische oder psychische Ausfälle.
Erst knapp ein Monat nach Unfallereignis erste
Arztkonsultation mit Befund einer endgradig schmerzhaften, nicht wesentlich
eingeschränkten HWS, Druckdolenz Dornfortsatz C2/3, Querfortsatz C1 bis C3
beiderseits mit Verspannung und triggerpoints des Schultergürtels. Radiologisch
unauffällige und freibewegliche HWS mit in der Spezialaufnahme des Atlantoaxialgelenkes
21.08.97 mässiger Verschmälerung des Gelenkspaltes rechts mit etwas vermehrter subchondraler
Sklerosierung im Vergleich zur neuen Aufnahme 01.02.99 unverändert, vom
Radiologen als degenerative Veränderung des Atlantoaxialgelenkes rechts
beurteilt (Röntgenbefundbericht 01.02.99).
Damals wie in den neuen Aufnahmen unauffällige
übrige HWS, normales Alingement auf den Funktionsaufnahmen ohne Instabilität.
Unter vorwiegend passiver Physiotherapie (anfängliche Manipulationen nicht
ertragen) und anfänglichem Halskragen 15.04.98 Behandlungsabschluss bei
anscheinend doch weitgehender Beschwerdefreiheit. Stets arbeitsfähig. Stellen-
und Wohnortswechsel in den Tessin September 98 trat unter vermehrter
Reisetätigkeit (Marketingleiterin) wieder vermehrte Nackenschmerzen mit gemäss
Bericht Dr. ________ 26.08.98 ausgeprägten Verspannungen der Schultergürtelmuskulatur
bei segmentaler Dysfunktion C1/2 und C2/3 rechts auf. Erneute
physiotherapeutische, manualltherapeutische Behandlung Ende August wegen des
Wohnortwechsel abgeschlossen.
Oktober 98 letzter Beschwerdeschub mit
Manipulationstherapie bei unbekanntem Arzt in __________. Seither keine
Behandlungen, Angabe ständiger im Ausmass wechselnder Nacken-, okzipitalen
Kopfschmerzen nach längerem sitzen. Schultergürtel-, selten Arm und
generalisierten Rückenschmerzen. Benützt selbstbezahltes Nackenkissen, benötigt
keine Medikamente und hatte keine Physiotherapie mehr.
Objektiv sind in der Untersuchung vom 01.02.99
nebst den erwähnten Beschwerdeangaben okzipital und Querfortsatz C2/3
Druckstellen rechts, geringer C3/4 Dornfortsatzdruckschmerz, mässige Schultergürtelverspannung
im stehen jedoch nicht im liegen, sowie diskret rechtsneigungseingeschränkte
nicht verspannte LWS, 4 Grad linkskonvex skoliotisch festzustellen.
Bewegungsausmasse abgesehen von diskreter Linksrotationseinschränkung der HWS
normal und weitgehend schmerzfrei. Neurologisch keine Ausfälle. Radiologisch
die erwähnte, als degenerative Veränderung des Atlantoaxialgelenkes rechts
gewertete bereits im 1 Monat nach Unfall aufgenommenem Röntgenbild vorhandene
Veränderung bei normalen Funktionsaufnahmen, fehlenden traumatisch zu wertenden
Veränderungen.
Die ebenfalls angegurtete Mitfahrerin hatte
unmittelbar nach Unfall Nackenschmerzen, im Verlauf aber ohne Behandlung rasch
abklingend erlitten. Bei Beschwerdefreiheit vor Unfall, nach Angaben durch
Unfallereignis ausgelöstem Beschwerdeschub im Verlauf gebessert mit 2
Rückfällen, inzwischen weitgehend abklungen, muss davon ausgegangen werden,
dass zum Unfallzeitpunkt, die erwähnte degenerativ zu wertende Veränderung des Atlantoaxialgelenkes
rechts asymptomatisch vorhanden, durch das Unfallereignis die HWS ein
Beschleunigungstrauma leicht bis mittleren Grades erlitten hat ohne dass
zumindest objektivierbare radiologische traumatische Veränderungen in den
Aufnahmen 1 Monat nach dem Unfall und jetzt nachweisbar wären.
Ebenfalls hat sich die degenerative Veränderung
im Atlantoaxialgelenk rechts nicht verändert. Das Unfallereignis hat damit wohl
den Beschwerdeschub anscheinend erstmals ausgelöst, im Verlauf dann bis auf die
2 Rückfälle abklingend mit unfallvorbestanden degenerativen Veränderung im Atlantoaxialgelenk
rechts, verlaufsmässig nicht progredient, die Beschwerden jedoch miterklärend
unterhaltend. Mit zunehmendem Abstand vom Unfallereignis ist erfahrungsgemäss
die Unfallwirkung zunehmend in den Hintergrund tretend, die unfallfremd vorbestandene
degenerative Veränderung in der Vordergrund tretend.
Seit Unfallereignis anscheinend nie gänzlich beschwerdefrei
aber doch wesentlich gebessert erscheint VA der
Status quo sine
erreicht
. In Anerkennung der stets eingehaltenen Arbeitsfähigkeit und der
längeren Therapiepausen empfiehl sich die leichten Restbeschwerden nochmals
durch einen Physiotherapieversuch mit passiven (Wärmepackungen, Massagen) und
aktiven Massnahmen (dosierte Kräftigungstherapie der Wirbelsäule und
Schultergürtels) z.B. beim empfohlenem Rheumatologen Dr. med. __________ , Tel:
__________in __________ während längstens 3 Monaten durchzuführen."
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore)
Il medico
di fiducia è quindi pervenuto alla conclusione che i disturbi presentati
dall'insorgente - trascorso più di un anno e mezzo dalla data dell'infortunio
assicurato - non si trovavano più in una relazione di causalità naturale con il
suddetto evento (cfr. doc. 1, p. 8 in fine), conclusione questa che
l'assicuratore LAINF convenuto ha formalizzato con la decisione del 5 maggio
1999 (cfr. doc. _).
A far
tempo dal mese di aprile 1999, __________ è entrata in cura dal dott.
__________, spec. FMH in reumatologia, per una sindrome cervicocefale su esito
da distorsione traumatica della cervicale.
Con
certificato del 23 giugno 1999, questo specialista ha affermato che i disturbi
di cui soffriva la sua paziente - una disfunzione dei segmenti alti della
cervicale con rotazione bloccata verso sinistra di C1 e di C2 su C3 -
costituivano ancora una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato,
siccome apparsi dopo di esso (cfr. certificato 23.6.1999 accluso al doc. _:
"Visto che la paziente prima del trauma non aveva mai sofferto di dolori
alla cervicale e considerando le alterazioni radiologiche descritte sopra,
concludo che i disturbi accusati dalla paziente sono stati provocati
dall'infortunio avuto nel 1997").
Dal 20
settembre al 1° ottobre 1999, la ricorrente ha soggiornato presso la
__________, degenza prescritta dal dott. __________ in ragione dell'insuccesso
delle cure ambulatoriali (cfr. doc. _).
Dal
rapporto del 2 ottobre 1999 emerge che, all'entrata, __________ presentava una
disfunzione alla rotazione verso sinistra con blocco dei segmenti cervicali
C1/C2, C2/C3 e trigger points alla muscolatura suboccipitale e del collo
anteriore. Risulta altresì che, nonostante i provvedimenti terapeutici
applicati, durante la degenza la sintomatologia è addirittura aumentata (doc.
_: "Il trattamento è stato improntato soprattutto sulla fisioterapia con
misure passive (impacchi termici, elettroterapia, massaggi classici e dei trigger
points, medicina manuale) ed attiva (ginnastica a secco e in piscina, rafforzo
muscolare agli attrezzi). Queste misure non hanno portato durante il ricovero
di due settimane, a miglioramenti decisivi, al contrario la sintomatologia è
aumentata a intensità 9 della scala del dolore (0-10)").
Uscita
dal succitato istituto di cura, la ricorrente non ha più ripreso il proprio
lavoro.
In data
25 febbraio 2000, ha avuto luogo una consultazione presso il Prof. dott.
__________, Primario presso la __________,
il quale
ha ritenuto senz'altro indicato ricoverare l'assicurata allo scopo di
sottoporla ad un trattamento interdisciplinare (cfr. doc. _).
Dal suo
referto 17 aprile 2000 è utile riprendere i passaggi seguenti:
"
(…).
Die Patientin erlitt am 19.07.1997 infolge einer
Heckkollision im Stadtverkehr aus langsamer Anfahrt vor einem Lichtsignal eine
HWS-Distorsion
. Es
bestehen keine sicheren Anhaltspunkte für eine traumatisch bedingte direkte zerebrale
Beteiligung bei unfallanamnestisch fehlender Bewusstseinsstörung. In enger
zeitlicher Korrelation zum Unfallereignis, wahrscheinlich ab der 1. Nacht,
bestehen bds Nackenschmerzen und vom Nacken ausstrahlende Hinterkopfschmerzen,
wobei die Patientin ab ca. 2 Wochen nach Unfall intermittierend bei zunehmenden
Schmerzepiso­den den Kragen bis heute noch trägt.
Die 2 Wochen nach dem Unfall durchgeführten Manipulatio­nen haben zu einer
Schmerzzunahme geführt und auch unter seriell durchgeführten Physiothera­pien
kam es immer eher zu einer Schmerzverstärkung als zu einer Besserung. Trotz der
Beschwerden hat die Patientin immer voll weiter gearbeitet im kaufmännischen
Bereich, entweder als Marketingmanagerin oder als Sachbearbeiterin auf dem
Arbeitsamt Zürich und Lugano. Ab der Primärbehandlung, die die Patientin unter
zunehmenden Beschwerden 2 Wochen nach dem Unfall aufgenommen hat, nimmt sie regelmässig
und täglich Ponstan und seit dem 20.09.1999 regel­mässig Tramal Tropfen,
insgesamt um die 100 mg täglich. Unter der aufrechterhaltenen Arbeitstä­tigkeit
ist es über die Wochen und Monate nach dem Unfall kontinuierlich zu einer
Zunahme der Beschwerden gekommen, ohne Lokalisationswechsel in bezug auf die
Nacken- und Kopfschmer­zen, aber seit 1998 zusätzlich mit myofaszialen
Ausstrahlungen in die Arme mit Parästhesien der Finger und Hände. Gewisse
Gedächtnisstörungen sind ihr im Verlauf von 1998, nach der Anam­nese ungefähr
in der Phase der zusätzlichen Schmerzausstrahlungen in die Arme, aufgefallen.
Seit dem 20.09.1999, als sie auch einen ca. 10tägigen Therapieaufenthalt in der
Clinica __________
durchgeführt hat, besteht eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit, wobei die Patientin nach der befristeten
6monatigen Stelle im Arbeitsamt Lugano aufgrund der zugenommenen und persistierenden
Beschwerden keine neue Anstellung mehr aufgenommen hat.
An
objektiven Befunden
besteht ein myofasziales
Syndrom der Nacken- und Schultergürtelmus­kulatur mit bds hochzervikalen Myogelosen
und Triggerpunkten (Ausstrahlung nach okzipital), Myogelosen der Schultergürtelmuskulatur
mit reproduzierbaren und definierten Triggerpunktaus­strahlungen in die Arme
inkl. Triggerpunktauslösung der subjektiv geschilderten Arm/Hand/Fingerparästhesien.
Die Beweglichkeit der HWS ist asymmetrisch nach links schmerz­haft
eingeschränkt, sowohl aus der Ruhestellung wie auch segmental in den oberen HWS-Seg­menten.
Die BWS ist zwischen Th3 bis Th8 unphysiologisch abgeflacht mit multiplen Segment­blockaden
von Th3 bis Th8, Schwerpunkte Th3/Th4 und Th7/Th8. Der myofasziale Befund
korreliert mit und objektiviert die subjektiven Beschwerden der Patientin.
Klinik erscheint mir die Patientin subdepressiv, was ich aufgrund der Verlaufsanamnese
als reaktiv auf die persistierenden und einschränkenden Beschwerden beurteile.
Subjektiv fühlt sich die Patientin hingegen psychisch stabil und optimistisch.
Die von Frau ________ angegebenen Gedächtnisprobleme, die ihr seit 1998
auffallen, interpretiere ich im Rahmen der Schmerzinteraktionen und
möglicherweise auch einer zunehmenden reaktiven depressiven Affektstörung. Für
eine direkte traumatisch zerebrale Beteiligung fehlen unfallanamnestisch die
entsprechenden Hinweise.
Insgesamt beurteile ich die vorliegenden subjektiven
Beschwerden und die objektiven Befunde als Folgen der bei der Heckkollision vom
19.07.1997 erlittenen HWS-Distorsion. Meine Beurteilung basiert auf den
objektiven myofaszialen Befunden und der schmerzhaften Beweglichkeitsein­schränkung
der HWS und auf der Konsistenz der anamnestischen Angaben. Es liegen mir
allerdings keine weiteren Vorakten und auch keine medizinischen Akten zum prätraumatischen
Verlauf vor, so dass ich mich diesbezüglich auf die Angaben der Patientin und
ihres begleitenden Ehemannes verlassen muss, wobei diese keinerlei vorbestehenden
Nacken- oder Kopfschmerzen oder andere Einschränkungen und Beschwerden
angeben."
(doc. _)
Durante
il periodo 27 aprile-25 maggio 2000, __________ è dunque rimasta degente presso
la citata clinica di riabilitazione. In questo ambito, essa è stata valutata
dal profilo neurologico, reumatologico e psichiatrico.
Questo,
in particolare, il contenuto del relativo rapporto di uscita del 6 giugno 2000:
"
(…)
Frau __________ wurde uns zugewiesen mit therapieresistentem
zervikozephalem Schmerzsyndrom mit ausgeprägter vegetativer Symptomatik bei
Status nach HWS-Distorsion (Heckauffahrkollision) am 19.07.1997.
Die Hauptziele der durchgeführten Therapien
bestanden in Linderung der HWS-Schmerzen, mus­kulärer Kräftigung, Verbesserung
der HWS-Beweglichkeit und Wiederaufbau der Arbeitsfähigkeit.
In der
Physiotherapie
hat die Patientin
motiviert mitgearbeitet. Das funktionelle Hauptproblem bestand in erhöhtem Muskeltonus
im Nacken-/Schultergürtelbereich, der LWS und der Psoasmus­kulatur links >
rechts, wodurch es zu Schmerzen und einer ausgeprägten vegetativen Symptoma­tik
kam. Durch medikamentöse Behandlung kam es zum Sistieren der Übelkeit und
Verminderung der Schwindelbeschwerden, während die Nackenschmerzen bei Austritt
unverändert ausgeprägt vorhanden waren. Die vom Nacken bis in die LWS
ausstrahlenden Schmerzen sprachen gut auf die Therapie nach Sohier und auf Osteopathie
an, leider war die Schmerzreduktion jedoch nicht von längerer Dauer, was die
Patientin frustrierte.
Medizinischerseits
stand
neben der zervikalen Schmerzproblematik zunächst die ausgeprägte vegetative Symptomatik
mit Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, welche durch medikamen­töse Therapie
zunächst mit Motilium, bei unzureichendem Ansprechen dann mit Navoban behan­delt
wurde, worauf es zum Sistieren dieser Beschwerden kam. Nach medikamentöser
Behandlung mit Navoban ist zu erhoffen, dass Übelkeit und Erbrechen längerfristig
nicht mehr auftreten.
Im Verlauf machte die Patientin nur langsame
Fortschritte, auch musste das Therapieprogramm mehrfach angepasst werden, um
eine Überlastung der Patientin zu vermeiden. Da bereits geringste körperliche
Belastungen zu einer Verstärkung der Nackenbeschwerden führten, konnten die
aktiven Therapien nur sehr vorsichtig eingesetzt werden, wodurch es dennoch
eher zu einer Schmerzverstärkung kam. Lindernd hingegen wirkten
Wärmeanwendungen. Kein wesentlicher Effekt konnte durch Elektrotherapie erzielt
werden, während Akupunktur die Beschwerden eher verstärkte. Zur Verminderung
des erhöhten Muskeltonus begannen wir eine medikamentöse Therapie mit Mydocalm
(200 mg/Tag), bei noch unzureichendem Ansprechen kann die Dosis noch auf bis zu
600 mg/Tag gesteigert werden. Bei unveränderter Persistenz der
Nackenbeschwerden konnte die Schmerzmedikation mit Tramal ret. nicht reduziert
werden.
Nach osteopathischer Behandlung kam es zu einer
Verstärkung der Nackenschmerzen, was häu­fig nach der ersten Behandlung der
Fall ist, so dass dennoch eine Fortführung der Osteopathie im ambulanten Setting
indiziert ist, um deren Wirkung ausreichend beurteilen zu können."
(doc. _)
Per
quanto qui di interesse, il dottor __________ - che il 18 maggio 2000 ha
investigato __________ da un profilo psichiatrico - non ha potuto mettere in
luce alcunché di patologico a quel livello:
"
(…)
Aus psychiatrischer Sicht kann heute keine
Diagnose gestellt werden. Die Explorandin ist als ge­sund zu betrachten, die Schmerzsymptomatik
kann in keiner Weise als eine anhaltende somato­forme Schmerzstörung
interpretiert werden, auch liegt keine affektive Störung vor, die die Schmerzen
mitbeeinflussen würden. Die Explorandin zeigt kein depressives Zustandsbild,
auch nicht im larvierten Sinne
. Die Explorandin hat
ein zukunftsorientiertes, positives Bewältigungs­muster, welches es ihr möglich
machte, dass sie trotz der Nackenbeschwerden über längere Zeit arbeitsfähig
blieb. Dieses Coping-Muster dekompensierte aber, da die Schmerzen nicht
intensiv behandelt wurden und die Explorandin weiterhin voll arbeitete. ...Es
ist davon auszugehen, dass eine Schmerzentwicklung, wie sie die Explorandin
heute beklagt, auch ohne Unfall zwar möglich, aber kaum wahrscheinlich ist. Dem
Unfallereignis kommt eine eindeutige Kausalität zu. Bei der Explorandin sind
keine Schmerzprobleme und keine belastenden psychosozialen Faktoren bekannt,
die im Zusammenhang mit einer Schmerzkrankheit gebracht werden könnten…
Aus psychiatrischer Sicht ist die Explorandin zu
100% arbeitsfähig. Eine allenfalls vorliegende Ar­beitsunfähigkeit muss von den
Neurologen und den Rheumatologen bestimmt werden. Bei der Explorandin finden
sich keine psychiatrischen Symptome, die eine Arbeitsunfähigkeit oder eine
Diagnose begründen könnten.
Die Prognose ist betreffend psychiatrischer
Begleiterkrankungen gut. Die Explorandin dekompen­sierte bisher nicht
psychiatrisch. Eine probatorische Behandlung mit Efexor zeigte keine Wirkun­gen
und keine Nebenwirkungen. Aufgrund des fehlenden depressiven Syndroms kann von
einer weiteren antidepressiven Therapie abgesehen werden. Aus psychiatrischer
Sicht ist zum heutigen Zeitpunkt keine therapeutische Empfehlung zu
machen."
(doc. _ - la sottolineatura
è del redattore)
Durante
il mese di novembre 2000, lo scrivente TCA ha interpellato il Prof. dott.
__________, al quale è stato chiesto di riesaminare la questione concernente
l'eziologia dei disturbi lamentati dall'assicurata, tenuto conto del contenuto
del certificato 20 settembre 1997 del dottor __________, secondo il quale i
disturbi localizzati al collo ed alle spalle nonché la limitata mobilità del
segmento cervicale, sarebbero apparsi trascorsa una settimana dalla data
dell'infortunio (cfr. XVIII).
Ciò con
riferimento alla sentenza pubblicata in RAMI 2000 U 359, p. 29ss., in cui il
TFA - richiamando recenti studi concernenti il tempo di latenza dopo un
cosiddetto trauma d'accelerazione, studi secondo i quali i disturbi accusati
non possono più essere ritenuti una naturale conseguenza dell'infortunio,
qualora l'intervallo superi le 24/72 ore - ha stabilito che disturbi e referti
a livello della nuca oppure del rachide cervicale devono, secondo l'esperienza,
insorgere entro un breve lasso di tempo dopo l'evento traumatico.
Con
rapporto del 21 maggio 2001, il dottor __________ ha ribadito la tesi secondo
cui i disturbi presentati da __________ costituiscono una naturale conseguenza
dell'evento infortunistico del luglio 1997, essenzialmente per il motivo che,
antecedentemente all'infortunio in questione, essa non ha mai presentato
problematiche a livello cervicale:
"
(…)
Ich halte an meiner Beurteilung fest, dass die
von der Patientin geklagten Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang
zum Unfall vom 19.7.1997 stehen. In allen uns anlässlich der nachfolgenden Hospitalisation
von Frau _______ vom 27.4. bis 25.5.2000 zugegangenen medizinischen Vorakten
wird festgehalten, dass Frau ________ vor dem Unfall vom 19.7.1997 nie an
Nackenbe­schwerden gelitten hat und voll
leistungsfähig war (Arztbericht von Herrn
Dr. __________
vom 2.10.1999, Arztbericht von Frau
Dr. __________
vom 1.10.1999). Auch im Ihrer Anfrage beigelegten besagten
Versicherungsfragebogen vom 20.9.1997 von
Dr. ________
ist die Frage nach Beschwerdefreiheit bezüglich der Halswirbel­säule
vor dem Unfall bejaht
. In Bezug auf die Latenz der
ersten Beschwerden zum Unfall hat die Patientin in der Konsultation vom
25.2.2000 bei mir angegeben, dass sie nicht mehr genau wisse, wann die ersten
Beschwerden aufgetreten seien, sie denke noch am gleichen Abend - aber nicht
sehr stark. Auf jeden Fall hätten die Beschwerden über die nächsten 2 Wochen
immer mehr zuge­nommen, weswegen sie ihre Versicherung angerufen habe und eine
Arztkonsultation bei
Dr. __________
in Zürich durchgeführt
worden sei. Nach dem beigelegten Fragebogen vom 20.9.1997 fand die erste
Konsultation bei Herrn
Dr. __________
am 15.8.1997 statt.
In diesem Fragebogen gibt es zwei verschiedene Angaben zur Latenzzeit: Auf der
ersten Seite des Fragebogens ist unter 2. Beschwerden die Latenzzeit mit 48
Stunden angegeben und auf der 2. Seiten oben mit 1 Woche. Mit der Latenzzeit
von 48 Stunden auf der ersten Seiten können von Herrn
Dr. __________
nicht die aufgelisteten Symptome der ersten Rubrik (Schwindel etc.)
gemeint sein, weil er diese mit einem Negativzeichen bezeichnet hat. Es könnte
also sein, dass Herr
Dr. __________
mit der Latenzzeit von
1 Woche auf der 2. Seite die Zunahme der Nackenschmerzen und Schultergürtelbeschwerden
innerhalb 1 Woche gemeint hat. Man müsste
Dr. __________
über diese Unklarheit befragen. Jedenfalls ist die eine Angabe über die Latenzzeit
der Beschwerden im Fragebogen 48 Stunden. Was aus dem Fragebogen
unmissverständlich hervorgeht ist, dass die Patientin bei der ersten Konsultation
am 15.8.1997 bei Herrn
Dr. __________
eine Einschränkung
der HWS-Beweglichkeit aufgewiesen hat, mit detailliert beschriebenen Druckdolenzen
im Bereich der oberen Halswirbelsäule und des Schultergürtels. Der psychische
Zustand wird als normal bezeichnet.
In Anbetracht dieser Dokumentation lässt sich
festhalten, dass Frau __________ vor dem Unfall vom 19.7.1997 nicht an
Nackenschmerzen gelitten hat, dass im Fragebogen von Herrn
Dr.
__________
2 Latenzzeiten angegeben sind, nämlich eine mit 48
Stunden und eine mit 1 Woche und dass bei der ersten Konsultation vom
15.8.1997, knapp 1 Monat nach dem Unfall eindeutige klinische Befunde am
Bewegungsapparat der HWS und des Schultergürtels vorgelegen haben, die typisch
sind für eine erlittene Distorsion der Halswirbelsäule. Aufgrund dieser
Frühdokumentation gibt es keine Anhaltspunkte, dass die Nacken- und Schultergürtelbeschwerden
der Patientin durch andere Umstände verursacht wurden als durch den Unfall vom
19.7.1997. Der weitere Verlauf der Beschwerden ist in unseren Berichten vom
19.4.00 und im Hospitalisationsbericht vom 6.6.00 fest­gehalten. Der konsiliarisch
beigezogene Psychiater Herr
Dr. __________
hält in seinem
psychiatri­schen Konsilium vom 18.5.00 fest, dass prämorbid keine
psychiatrischen Diagnosen gestellt werden können, und dass prämorbid keine psychosozialen
Belastungsfaktoren eruiert werden können, die den späteren Krankheitsverlauf
negativ beeinflussen könnten. Er hält fest, dass auch aus psychiatrischer Sicht
dem Unfallereignis eine eindeutige Kausalität zukommt.
Insgesamt besteht also weder auf somatischer noch
auf psychischer Ebene ein Vorzustand. Der zeitliche Zusammenhang der
Beschwerden zum Unfall vom 19.7.1997 und der von
Dr. __________
dokumentierte Befund am Bewegungsapparat der Halswirbelsäule und des
Schultergürtels in der ersten Konsultation vom 15.8.1997 lässt - trotz gewisser
Unklarheiten bezüglich der Latenzzeit - keine andere plausible Kausalität zu
als den Unfall vom 19.7.1997.
"
(XXIII - la sottolineatura
è del redattore)
Nel corso
del mese di luglio 2001, questa Corte ha invitato il dott. __________ "… a
voler consultare la cartella clinica riguardante __________ ed a comunicarci se
può o meno confermare che i primi disturbi alla regione della colonna cervicale
sono insorti con un tempo di latenza di una settimana" (XXXVII).
Questa la
risposta fornita al TCA dal suddetto sanitario:
"
(…)
Die Anfrage betreffend Frau __________ möchte ich
kurz beantworten.
Beim Ausfüllen des speziellen HWS-Fragenbogens
vom 05.08.1997 hat sich leider ein Fehler eingeschlichen. Gemäss meinen
Aufzeichnungen bei der ersten Konsultation vom 15.08.1997 ergibt sich, dass die
Patientin erstmals nach 48 Stunden, wie dies auf der ersten Seite unter Pkt. 2
auf der 2. Seite aufgeführt ist.
Fälschlicherweise hat sich auf der 2. Seite Pkt.
2 eine Latenzzeit von einer Woche eingeschlichen, was nicht den Tatsachen
entspricht, es
sollte auch hier heissen: nach dem Unfall Latenzzeit
von: 48 Std.
(…)."
(XXXI)
Grazie al
referto 21 maggio 2001 del dott. __________ , il TCA è venuto a conoscenza del
fatto che, nel quadro della degenza presso la __________ (20 settembre-
1°
ottobre 1999), __________ era stata periziata - su richiesta del medico curante
- dalla dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia.
Si è
quindi proceduto a richiamare il relativo rapporto (cfr. XXXVII), in cui sono
contenute le conclusioni seguenti:
"
(…)
Due anni fa, questa allora 30enne, ha subito un
trauma
d'accelerazione nel senso di iper-estensione cervicale
. Da allora lamenta dolori
paravertebrali cervicali, più o meno pronunciati quotidianamente e accompagnati
da cefalee.
Come terapia si era inizialmente praticato tutte
le misure passive: immobilizzazione, fisioterapia e antireumatici.
Retrospettivamente non capisco come si sia potuto
far portare alla signora __________ un collare (anche se non ininterrottamente)
per 8 mesi. Non era stata segnalata nessuna instabilità vertebrale iniziale.
Clinicamente ho trovato una muscolatura paravertebrale
simmetricamente sviluppata. Una modica limitazione della lateroversione a
sinistra, mentre l'inclinazione e la reclinazione sono libere, nessuna
riproducibilità di dolori al colpo di tosse e nemmeno con la prova di Valsalva.
Le radiografie convenzionali descrivono una "artrosi atlanto assiale a
destra" e la MRI (valutata dal Dr. __________) evidenzia unicamente un
"minimo ispessimento del legamento trasverso dell'atlante".
Neurologicamente posso affermare che non vi sono
segni di un'irritazione di danno radicolare o midollare, in particolare nessun
fattore patologico dall'ottica neuromuscolare. La fenomenologia della cefalea
descritta evoca un'
eziologia tensionale
. Non vi sono segni di elementi
emicranici né cervicogeni.
Sul piano pratico la cefalea continua, di
eziologia
tensionale
, non deve essere trattata con antalgici (cave
abuso) ma con antidepressivi per migliorare la tolleranza e per elevare la
soglia del dolore. Inizierei semplicemente con Ludiomil 10 mg la sera, terapia
che permetterebbe anche di aggiustare il ritmo giorno/notte. Sarebbe utile
iniziare questa terapia già durante l'ospedalizzazione. Inoltre la
fisioterapista dovrebbe evitare delle misure mirate solamente al segmento
cervicale, ma dovrebbe anche istruirla per una ginnastica che coinvolta tutta
la muscolatura paravertebrale globale, e per il rinforzo, seguita poi da
istruzione per lo stretching.
Arrivo ora alla situazione giuridica: la signora
__________ ultimamente ha avuto tanti problemi personali: ha traslocato dalla
Svizzera interna in Ticino per la malattia del padre. Nel frattempo, le è morta
la nonna a cui teneva molto. A 32 anni vorrebbe crearsi una famiglia, ma il
legame con il partner attuale non è ancora definito. Inoltre ha iniziato un
nuovo impiego (non ha ancora ricevuto il primo stipendio) senza concedersi
vacanze da due anni.
È comprensibile che i fatti summenzionati la
rendano fragile. Non penso pertanto che, in questa situazione, riesca a lottare
contro l'assicurazione. Penso piuttosto che i suoi disturbi dovrebbero,
attualmente, essere trattati separatamente dalla situazione amministrativa: da
una parte, c'è una cefalea tensionale, dall'altra parte, le misure per il
rinforzo generale e gradualmente si troverà anche una soluzione
giuridica."
(XXXVIII
1)
Lo
scrivente Tribunale ha ancora interpellato la dott.ssa __________, alla quale
sono stati sottoposti alcuni quesiti destinati a chiarire la natura dei
disturbi accusati da __________:
"
(…)
nella procedura ricorsuale sopra menzionata
facciamo riferimento al suo referto peritale del 1° ottobre 1999, trasmessoci
in data 3 giugno 2002.
Ai fini dell'istruttoria di causa, la invitiamo a
volere rispondere ai seguenti quesiti:
1. I disturbi lamentati dall'assicurata (dolori paravertebrali
cervicali e cefalee) si trovavano, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con
l'incidente della circolazione del luglio 1997? Voglia, in ogni caso, motivare
la sua risposta.
2. I disturbi lamentati dalla signora _____________ correlavano con
l'artrosi atlanto-assiale a destra evidenziata grazie all'accertamento
radiografico del febbraio 1999?
3. A suo avviso, è o meno corretto affermare che l'assicurata ha
raggiunto lo
status quo sine
a margine del noto incidente della
circolazione a far tempo dal 30 giugno 1999?."
(XLI)
Queste le
risposte fornite dal succitato sanitario:
"
(…)
Ad 1) Consultando la mia cartella clinica ricordo
che la paziente era stata coinvolta in un incidente stradale il 19.7.97.
Secondo le affermazioni della paziente i disturbi cervicali insorti in seguito,
non sono stati tali da interferire sull'abilità lavorativa. Durante la mia
consultazione, la Signora ha pure menzionato che sarebbe stata in cura da un
collega __________ [recte: __________, n.d.r.] in Svizzera Interna.
Personalmente non ho contattato questo medico. Ora, visto che la situazione è
assai complicata, sarebbe utile discutere a proposito dell'inizio dei problemi posttraumatici
con il medico curante di allora. Già al momento del mio esame, dunque oltre due
anni dopo l'incidente, si notavano delle incoerenze: come Lei vedrà nella
lettera (24.9.1999 allegata) del dr. __________ , c'è una certa discrepanza tra
i disturbi della mobilità cervicale verso
sinistra
e l'artrosi atlanto
assiale a
destra
, ritenuta nella lettera.
Per conseguenza non posso esprimermi per quanto
concerne la causalità della "sindrome cervicale" e risp. della
segnalata "artrosi" cervicale.
Ribadisco, sarebbe utile controllare radiologicamente
lo stato attuale e paragonarlo con l'esame di allora. Ricordiamoci che una
malattia (nel senso di degenerazione spontanea) ha un'evoluzione progressiva,
mentre uno stato dopo trauma sotto cure adeguate porta normalmente -
soprattutto in una paziente altrimenti fisicamente sana - ad una
normalizzazione.
Ad 2) al momento del mio esame, due anni dopo
l'incidente mi è ben difficile ritenere una persistente relazione diretta tra
l'insieme dei disturbi lamentati e l'incidente. Questa osservazione concorda
pure con la capacità lavorativa che la paziente ha mantenuto completa per due
anni. Non posso dunque escludere il ruolo di fattori estranei all'incidente.
Ad 3) non ho più visto la paziente, non posso
esprimermi in merito."
(XLII)
2.4.   Una attenta
valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al precedente
considerando - permette di affermare che nessuno degli specialisti che hanno
avuto modo, man mano, di interessarsi al caso di __________, é riuscito ad
oggettivare delle lesioni strutturali di carattere post-traumatico,
suscettibili di spiegare la sintomatologia accusata dall’assicurata.
L'artrosi
atlanto-assiale a destra - messa in luce grazie agli esami radiologici del 21
agosto 1997 (cfr. doc. _, p. 5: "-21.08.97 Dens ap: Atlantookzipitalgelenk
rechts leicht verschmälert gegenüber links mit etwas vermehrter subchondraler Sklerosierung,
sonst unauffällig"), rispettivamente, del
1°
febbraio 1999 (cfr. referto 2.2.1999 del dott. __________, attivo presso
l'Istituto di radiologia della Clinica __________, accluso al doc. _, il quale
ha peraltro definito come degenerative le alterazioni localizzate
all'articolazione atlanto-assiale: "(…). Auf der a.p. Aufnahme sieht man eine
mässige Verschmälerung des Gelenksspaltes des rechten Atlantoaxialgelenkes mit etwas
vermehrter subchondraler Sklerosierung") non può essere annoverata fra le
conseguenze naturali dell'evento traumatico del luglio 1997.
In questo
senso, il TCA ritiene di potere condividere la valutazione espressa dal dott.
__________, a mente del quale la suddetta artrosi atlanto-assiale è
preesistente all'evento traumatico del luglio 1997, al quale deve essere
riconosciuto un semplice ruolo scatenante - limitato nel tempo (l'assicuratore
ha in effetti riconosciuto la propria responsabilità per poco meno di due anni)
- in relazione ai disturbi lamentati da __________ (cfr. doc. _, p. 7: "Das
Unfallereignis hat damit wohl den Beschwerdeschub anscheidend erstmal ausgelöst,
im Verlauf dann bis auf die 2 Rückfälle aklingend mit unfallvorbestanden
degenerativen Veränderung im Atlantoaxialgelenk rechts, verlaufsmässig nicht progredient,
die Beschwerden jedoch miterklärend unterhaltend. Mit zunehmendem Abstand vom Unfallereignis
ist erfahrungsgemäss die Unfallwirkung zunehmend in den Hintergrund tretend,
die unfallframd vorbestandene degenerative Veränderung in der Vordergrund tretend"
- la sottolineatura è del redattore), senza che si riveli necessario procedere
a degli ulteriori atti istruttori (perizia giudiziaria).
Il TFA ha
stabilito infatti che quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad
assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01;
STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002
nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01;
STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001
nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992
nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991
nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid.
4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
D'altro
canto, tale tesi trova piena conferma in diverse perizie specialistiche
prodotte oppure ordinate in altre procedure ricorsuali, segnatamente, in quella
datata 23 maggio 2001 del dottor __________, spec. FMH in neurochirurgia, già
__________ presso il Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di
__________, versata agli atti nella causa C. L., inc. n. 35.2002._, concernente
un'assicurata trentaduenne che ha riportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale a seguito di un incidente della circolazione stradale, alla
quale erano state diagnosticate delle alterazioni degenerative a livello C3-C6:
"
(…)
Degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule
beginnen sich beim Menschen recht häufig schon frühzeitig, im zweiten und
dritten Lebensjahrzehnt, zu entwickeln, und zwar auf Grund der täglichen
Be-
und Überlastungen, auch wenn sie radiologisch noch nicht in
Erscheinung treten. Der Zeitpunkt, da sie zu Beschwerden führen, ist sehr
unterschiedlich. Es ist jedoch eine allgemeine Erfahrung, dass solche
Veränderungen lange stumm (=symptomlos) bleiben können, und dann meistens durch
ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand über­führt werden. Der
Unfall ist als schmerzauslösender Faktor anzusehen und dadurch zeitlich
begrenzt kausal für das Beschwerdebild, also für die Dauer, die normalerweise
nötig ist zur Abheilung einer einfachen HWS-Kontusion, das heisst maximal ca. 6
Monate. Somit ist es auch nicht unerwartet, dass die Patientin vor dem Unfall beschwerdefrei
war.
Eine HWS-Verletzung Grad I ist nicht geeignet, eine
definitive, dauerhafte Schädigung oder eine richtunggebende Verschlechterung
eines krankhaften Vorzustandes zu bewirken. Die heutigen Beschwerden lassen
sich mindestens teilweise mit den mittlerweile entstandenen degenerativen
Veränderungen und der allgemeinen Wirbelsäulenkonstitution erklären. Ferner
spielt meines Erachtens wahrscheinlich die Doppelbelastung durch Familie und
Beruf eine Rolle. Auf jeden Fall finden sich keine Hinweise, die ausschliesslich
mit einem Unfallereignis vereinbar wären.
(…)."
(perizia
23.5.2001 del dott. B. Zumstein, p. 8s. - la sottolineatura è del redattore)
Del
resto, non può neppure essere ignorata la circostanza che il Prof. dott.
__________ , nei suoi rapporti datati 17 aprile 2000 (cfr. doc. _), 6 giugno 2000
(cfr. doc. _) e 21 maggio 2001 (cfr. XXIII), non ha mai preteso che la
summenzionata alterazione degenerativa possa costituire una naturale
conseguenza dell'infortunio assicurato né, tantomento, che quest'affezione
correli con la sintomatologia accusata da __________.
Il TCA si
trova, pertanto, confrontato ad un caso in cui i disturbi avvertiti dalla
ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano
oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole all’interessato,
nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal profilo medico-scientifico,
l’origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior
ragione - non può certo riconoscere l’esistenza di una relazione di
causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr., in questo
senso, la STCA del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998._, del 22
febbraio 1999 nella causa D., 35.1998.61 e del 21 settembre 2000 nella causa
P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con sentenza del 13 marzo 2001, U
429/00; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das
Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden
und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen
Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen
Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern
die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la
sottolineatura è del redattore).
In
conclusione, lo scrivente Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il
criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della
sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338), che__________,
al momento della chiusura del caso da parte della
________________(giugno
1999), non
presentava più alcun
postumo organico oggettivabile
dell'infortunio del 19 luglio 1997.
Questa
Corte non ignora il fatto che il Prof. dott. __________ ha affermato, in più di
un'occasione, che i disturbi lamentati dalla ricorrente si trovano in una
relazione di causalità naturale con l'evento traumatico del luglio 1997 (cfr.,
ad esempio, XXIII).
Nondimeno,
l'apprezzamento enunciato dal summenzionato sanitario si appalesa come assai
poco convincente, nella misura in cui egli ha ammesso l'esistenza di un nesso
di causalità naturale essenzialmente per il motivo che i disturbi sono apparsi
posteriormente all'infortunio assicurato (cfr. XXIII, p. 1: "
Ich halte an meiner Beurteilung fest, dass die von der Patientin
geklagten Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom
19.7.1997 stehen. In allen uns anlässlich der nachfolgenden Hospitalisation
von Frau __________ vom 27.4. bis 25.5.2000 zugegangenen medizinischen Vorakten
wird festgehalten, dass Frau ________ vor dem Unfall vom 19.7.1997 nie an
Nackenbe­schwerden gelitten hat und voll leistungsfähig war (Arztbericht
von Herrn
Dr. __________
vom 2.10.1999, Arztbericht von
Frau
Dr. __________
vom 1.10.1999). Auch im Ihrer
Anfrage beigelegten besagten Versicherungsfragebogen vom 20.9.1997 von
Dr.
__________
ist die Frage nach Beschwerdefreiheit bezüglich
der Halswirbel­säule vor dem Unfall bejaht
").
Ora, la
giurisprudenza federale stabilisce che la semplice circostanza di essere
apparso posteriormente ad un infortunio, non significa ancora che un
determinato disturbo sia stato pure causato da questo medesimo
infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
D'altro
canto, la nostra Massima Istanza ha ripetutamente stabilito che le
certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7
dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente
(cfr.
RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83);
DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988
p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges
en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
2.5.   Con il
proprio gravame, __________ sostiene di essere rimasta vittima di un trauma di
accelerazione al rachide cervicale (cfr. IV) e postula, quindi, l'applicazione
della relativa giurisprudenza federale (cfr. DTF 117 V 359).
Al
proposito, è utile ricordare che con la giurisprudenza inaugurata con la nota
sentenza S. (cfr. consid. 2.2.4.), il TFA si è scostato dal principio appena
evocato relativo ai disturbi senza correlazione sul piano oggettivo (cfr. consid.
2.4.), quando si é in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale (idem per quel che riguarda i traumi equivalenti - cfr. SVR 1995 UV
23, p. 67 consid. 2). In effetti, il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del “colpo di frusta” non siano oggettivabili mediante gli attuali mezzi
tecnici, non deve spingere a qualificarli di puri disturbi soggettivi e,
pertanto, a negare ogni loro rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro
gli infortuni.
Da parte
sua, il TCA osserva che il fatto che __________ sia rimasta vittima di un
trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, è stato pacificamente
riconosciuto da diversi specialisti e, segnatamente, dal dott. __________,
spec. FMH in reumatologia (cfr. doc. _, p. 1), dal dott. __________, anch'egli reumatologo
(cfr. doc. _, p. 5: "Die Verunfallte selbst hat in Normalstellung nach vorne
schauend eine Beschleunigungseinwirkung auf die HWS erlitten bei vorhandener Nackenstütze.
Kein Schädeltrauma" e p. 7: "… durch das Unfallereignis die HWS ein Beschleunigungstrauma
leicht bis mittleren Grades erlitten hat …") nonché dal Prof. dott.
__________ (cfr., ad esempio, doc. _, p. 5: "Frau ________ wurde uns zugewiesen
mit therapieresistentem zervikozephalem Schmerzsyndrom mit ausgeprägter vegetativer
Symptomatik bei Status nach HWS-Distorsion (Heckauffahrkollision) am
19.07.1997").
Del
resto, la dinamica dell'incidente della circolazione del 19 luglio 1997 -
tamponamento da tergo con successivo movimento in iperestensione del rachide
cervicale, senza contusione cranica (cfr. doc. _, p. 2: "Zum Unfallzeitpunkt
sei sie in normaler Sitzhaltung angegurtet nach vorne sehend im Fahrzeug gesessen,
durch den Aufprall nach ihren Angaben nach vorne und dann nach hinten auf die Nackenstütze
geschoben worden ohne den Kopf anzuschlagen" e doc.
, p. 1: "Auf jeden
Fall habe
Sie den Bewegungseffekt des Wagens nach Kollision in
Erinnerung
und dass sie mit dem Oberkörper nach vorne in die Sicherheitsgurte katapultiert
worden sie" - è propria a causare un trauma d'accelerazione del segmento
cervicale (cfr., pure, la perizia del 7 marzo 2001 del dottor __________,
ordinata dal TCA nel quadro della causa Z., inc. 35.2000., in cui si afferma
che il movimento di ipertensione, senza contusione del capo, è tipico di un
trauma d'accelerazione. Il successivo movimento all'indietro è per contro
irrilevante).
Nondimeno,
ciò non è ancora sufficiente per poter applicare i principi elaborati dalla
nostra Corte federale in questo specifico ambito.
Infatti,
secondo l'Alta Corte la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. torna
applicabile qualora sia stato diagnosticato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale e l'interessato abbia presentato il quadro tipico dei
disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid.
4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e
della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità
affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.).
In questo
ordine di idee, in una sentenza del 19 ottobre 2001 nella causa D., U 142/00,
il TFA ha negato l'applicabilità della specifica giurisprudenza al caso di un
assicurato che, vittima di un incidente della circolazione stradale con
conseguente leggero trauma d'accelerazione, aveva lamentato soltanto dei dolori
al collo con irradiazione in sede occipitale ed alle spalle (cfr., in questo
stesso senso, la sentenza del 30 settembre 1998 nella causa M., U 223/97).
In
concreto, va osservato che __________, dopo l’evento infortunistico del luglio
1997, ha presentato soltanto in modo (molto) parziale disturbi che rientrano
nel quadro tipico di un trauma cervicale del tipo “colpo di frusta”.
Nel
certificato del 20 settembre 1997 del dottor __________, relativo alla visita
del 15 agosto 1997, si fa stato unicamente di disturbi localizzati al collo ed
alle spalle nonché di una limitata mobilità del segmento cervicale (cfr. doc.
_, p. 1 e 2). Ancora in occasione della consultazione del 3 agosto 1998 -
dunque a più di un anno dal sinistro - il suddetto reumatologo ha unicamente
attestato l'esistenza di una muscolatura contratta nella regione del collo e
delle spalle nonché di una disfunzione segmentale a livello C1/2 e 2/3 a destra
(cfr. doc. _).
Durante
la visita peritale del 1° febbraio 1999, il dott. __________ ha potuto
oggettivare soltanto una discreta limitazione della rotazione verso sinistra
della colonna cervicale ed una modesta contrattura muscolare nella regione del
cinto scapolare. Soggettivamente, __________ lamentava dei lievi dolori al collo,
evocabili alla digitopressione (cfr. doc. _, p. 4).
Da parte
sua, il dott. __________, in data 15 aprile 1999, ha riferito soltanto di una
"… disfunzione dei segmenti alti alla cervicale, con rotazione bloccata
verso sx di C1 su C2 e di C2 su C3" (cfr. certificato del 23.6.1999
accluso al doc. _).
Dal
rapporto 1° ottobre 1999 della dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia,
relativo al consulto del 28 settembre 1999, risulta che l'assicurata
presentava, citiamo: "… una muscolatura paravertebrale simmetricamente
sviluppata. Una modica limitazione della lateroversione a sinistra, mentre
l'inclinazione e la reclinazione sono libere, nessuna riproducibilità di dolori
col colpo di tosse e nemmeno con la prova di Valsalva. (…). Neurologicamente
posso affermare che non vi sono segni di un'irritazione di un danno radicolare
o midollare, in particolare nessun fattore patologico dall'ottica neuromuscolare.
La fenomenologia della cefalea descritta evoca un'
eziologia tensionale
.
Non vi sono segni di elementi emicranici né cervicogeni" (doc. XXXVIII 1,
p. 3).
Durante
la degenza 20 settembre-1° ottobre 1999 presso la __________, il dott.
__________ ha osservato "… una disfunzione alla rotazione verso sinistra
con blocco dei segmenti cervicali C1/C2, C2/C3 e trigger points alla
muscolatura suboccipitale e del collo anteriore" (cfr. doc. _, p. 2).
Da notare
ancora che sino al suo ricovero presso il suddetto istituto di cura - quindi
per più di due anni - __________ è sempre stata in grado di esercitare la sua
attività professionale a tempo pieno.
È solo
nei referti della Clinica di riabilitazione di __________ che, per la prima
volta (posto come la prima consultazione presso il Prof. dott. __________ abbia
avuto luogo il 25 febbraio 2000, cfr. doc. _, p. 1), si fa accenno - oltre alla
nota sintomatologia a livello cervicale e delle spalle - all'insorgenza di
disturbi di carattere neuropsicologico (ridotta capacità di concentrazione e di
memoria) nonché di nausea, vomito e vertigini (cfr. doc. _). Manifestatisi con
un tempo di latenza di circa due anni e mezzo, tali disturbi non possono essere
considerati delle conseguenze del trauma di accelerazione al rachide cervicale
lamentato dalla ricorrente.
In questo
senso si è pure espressa la Commissione
"Whiplash-associated Disorder" della Società svizzera di neurologia,
autrice di un cosiddetto "foglio di consenso", secondo la quale deve essere
ritenuta inverosimile l'insorgenza di nuovi sintomi dopo un intervallo libero
da disturbi o, altrimenti detto, il quadro tipico dei disturbi deve manifestarsi
all'istante, rispettivamente, durante i primi giorni dopo l'infortunio (cfr. rapporto
del 13.7.2001 del
dottor __________, attivo presso la
Divisione medica dell'__________ a __________, citato nella STCA dell'11 luglio
2002 nella causa T., inc. 35.2002.22, consid. 2.3. in fine: "
Die vom Patienten geltend gemachten Beschwerden hauptsächlich in Form
von Nackenschmerzen gehören zu den Symptomen, die nach einem
"Schleudertrauma" geklagt werden können. Andere Symptome hat der
Patient nicht geschildert, wobei darauf hinzuweisen ist, dass gemäss
Konsenspapier der Kommission "Whiplash Associated Disorder" der
Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft das Auftreten neuartiger Symptome
nach einem beschwerdefreien Intervall unwahrscheinlich ist, anders ausgedrückt,
das "typische Beschwerdebild" nach einem solchen Unfallmechanismus
muss sofort, bzw. in den ersten Tagen nach dem Unfall registriert werden";
cfr., pure, Schnider, Annoni, Dvorak, Ettlin, Gütling, Jenzer, Radanov, Regard,
Sturzenegger, Walz, Beschwerdebild nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma
"whiplash-associated disorder", Boll. dei medici svizzeri 2000, p.
2218ss.).
Del
resto, va pure ricordato che la giurisprudenza del TFA insegna che, p
iù il tempo trascorso fra l'infortunio e la
manifestazione dell'affezione é lungo, e più le esigenze riguardanti la prova
del nesso di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p.
188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b).
Alla luce
di quanto precede, in ossequio alla suevocata giurisprudenza federale, a
ragione, dunque, la questione della causalità andava risolta secondo le regole
ordinarie (cfr. consid. 2.4.), anziché in applicazione della giurisprudenza
specifica in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta".
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti