ti_gerichte · 35.2016.17 · 2016-11-24 · it
Assicurata affetta da paraplegia motoria a seguito di un infortunio. Determinazione contributo alle cure domiciliari da parte dell'assicuratore LAINF. Rinvio atti all'amministrazione per procedere a nuova rilevazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.11.2016 35.2016.17
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.11.2016 35.2016.17
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.11.2016 35.2016.17

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.17-18
mm
Lugano
24 novembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sui ricorsi dell’8 febbraio 2016 di
1. RI 1
rappr. da: RA 1
2. __________
contro
la decisione su opposizione del 6 gennaio 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 17 dicembre 1969, RI
1, dipendente della ditta __________ di __________ e, perciò, assicurata contro
gli infortuni presso l’CO 1, è rimasta vittima di un incidente della
circolazione stradale e ha riportato una paraplegia motoria da lesione
midollare a livello della regione lombare superiore.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurata è stata posta
al beneficio di una rendita d’invalidità del 100% a decorrere dal 1° aprile
1971 (cfr. doc. 22) e di un assegno per grandi invalidi di grado lieve a far
tempo dal 1° novembre 1997 (cfr. doc. 69).
1.2.   Con decisione formale del 23
settembre 2015, l’amministrazione ha comunicato all’assicurata che, a decorrere
dal 1° ottobre 2015, non avrebbe più rimborsato nella medesima misura le
fatture emesse dall’__________. Accertato un fabbisogno giornaliero di cure
domiciliari pari a 62.23 minuti (43.23 minuti per esami e cure ex art. 7 cpv. 2
lett. b OPre e 22 minuti per cure di base ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre), essa
avrebbe limitato le proprie prestazioni a un contributo mensile di
fr. 2'043
(
cfr. doc. 155).
A seguito delle
opposizioni interposte dall’assicurata personalmente (cfr. doc. 162) e dalla __________
(cfr. doc. 161), in data 6 gennaio 2016, l’amministrazione ha confermato la sua
prima decisione (cfr. doc. 168).
1.3.   Con tempestivo ricorso dell’8
febbraio 2016, RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga
condanno a riconoscere il precedente fabbisogno di cure a domicilio, ossia
101.75
ore/mese
.
Sul piano formale,
l’insorgente ha lamentato una
violazione del diritto di essere sentito
per il motivo che l’assicuratore convenuto non avrebbe portato “… alcun
argomento atto a giustificare la riduzione di ore decisa dalla __________.”
(cfr. doc. I, p. 3 - inc. 35.2016.17).
Nel merito, fondandosi sul
parere del proprio medico curante, ella ha fatto valere che, nel frattempo, non
sarebbe intervenuto un cambiamento nelle sue condizioni di salute tale da
giustificare una riduzione così importante delle ore di cura domiciliare (cfr.
doc. I, p. 3 s. - inc. 35.2016.17).
1.4.   Sempre in data 8 febbraio
2016, pure la __________ si è aggravata contro la decisione su opposizione 6
gennaio 2016 dell’CO 1, chiedendo,
in via principale
, che quest’ultimo
sia tenuto ad “… assumersi gli ulteriori costi di cura a domicilio secondo l’art.
18 OAINF (secondo il fabbisogno attestato da __________, …)” e,
in via
subordinata
, il rinvio degli atti per ulteriori accertamenti.
A sostegno delle proprie
pretese, l’assicuratore insorgente ha in particolare sostenuto quanto segue:
"
(…).
Secondo __________, il fabbisogno di cure come accertato da __________
– basato su metodo __________ – è corretto e giustificato dallo stato di salute
dell’assicurata (doc. 18, cfr. doc. 17). Tali provvedimenti, come valutato dal
dr. __________ – medico di fiducia interpellato da __________ -, sono tuttora
atti a preservare lo stato di salute della signora RI 1 da notevoli
peggioramenti e come tali essi rientrano tra quelli previsti all’art. 21 cpv. 1
lett. d LAINF (doc. 20). Unicamente in minima parte, in quanto legate a
patologie morbose, si giustifica riconoscere a carico di __________ un
fabbisogno di 2 ore ca. alla settimana per i controlli e medicamenti legati al
diabete, ipertensione arteriosa e insufficienza renale (per un totale di 15
minuti, secondo quantificazione del tempo col metodo __________, quali esami e
cure ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre a carico di __________, cfr. doc.
19).
Pertanto, non tanto per il fabbisogno di esami e cure ai sensi
dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre, ma quanto per lo scarso riconoscimento di
prestazioni di cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, la
decisione di CO 1 si rivela ingiustificata.
Secondo __________, la quantificazione dei seguenti provvedimenti
di cure a domicilio – ricadenti tra le seguenti cure di base (art. 7 cpv. 2
lett. c OPre) – non è avvenuta correttamente:
-   Posizionamento
corretto nella sedia a rotelle e nel letto: ciò avviene 2 volte al giorno, __________
ha previsto un minuto al giorno per il posizionamento della paziente in sedia a
rotelle e per verificare che non ci siano pieghe nei pantaloni. Un minuto per
ogni posizione appare un tempo calcolato troppo misuratamente (doc. 3 e 13).
-   Per il
corretto posizionamento nel letto CO 1 ha previsto 5 min., per complessivi 10
minuti al giorno. Il tempo per il posizionamento è stato complessivamente
fissato a min. 12 al giorno, ciò che non appare sufficiente, dal momento che
gli spostamenti al giorno sono 4 (alle ore 8, 13, 16 e 20). Si giustifica
invece, secondo __________, considerare in complessivi min. 16 al giorno il
tempo richiesto, come previsto da __________. __________ conosce del resto
meglio l’assicurata (il suo stato psico-fisico, le sue patologie, ecc.), e le
sue indicazioni risultano essere più convincenti che quelle di __________. Per
il posizionamento corretto del paziente nella sedia a rotelle e nel letto (per
cui CO 1 ha riconosciuto 10 minuti) si giustifica quindi riconoscere un
fabbisogno di 4 ulteriori minuti al giorno rispetto a quanto fatto da CO 1.
-   Il
trasferimento dal letto alla sedia a rotelle deve avvenire per mezzo di un
elevatore, e questo per evitare un contatto alle zone già altamente colpite da
decubito. Dal momento che l’atto di alzarsi e sdraiarsi deve avvenire
espressamente con un apparecchio, e richiede molta cautela (per non danneggiare
l’assicurata). Già i curanti di __________ indicavano che il trasferimento e la
corretta mobilitazione della paziente sono molto importanti, della necessità
che il trasferimento deve venir effettuato solo con un sollevatore e una
persona ausiliaria (doc. 9, pag. 5). Si tratta quindi di un provvedimento
medico, e non di un atto ordinario della vita (come da DTF 116 V 41), come è
stato ritenuto per il “Trasfer des Versicherten vom Bett zum Stehbrett”
(8C_1037/2012). Del resto, la CO 1 nella sua decisione non ha nemmeno indicato
– a differenza di quanto effettuato per l’igiene corporale – che si tratta di
un atto già indennizzato dall’assegno per grandi invalidi (nessuna indicazione
fatta in merito, cfr. doc. 3 e 13).
-   Per tali
atti __________ ha quantificato un dispendio di 15 minuti per quattro volte al
giorno, ossia di 60 minuti al giorno. Pertanto, si giustifica a tal fine
riconoscere all’assicurata un dispendio di cure mediche a domicilio di
ulteriori 60 minuti giornalieri.
-   Per le calze
compressive ed il bendaggio: si tratta anche qui di provvedimenti terapeutici
atti a preservare l’assicurata da un notevole peggioramenti dello stato di
salute ai sensi dell’art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF. __________ ha indicato che
tale provvedimento viene effettuato due volte al giorno, per una durata di 10
minuti a volta. CO 1 non ha in merito previsto alcun riconoscimento, senza
motivazione alcuna. Tale atto non può ritenersi – e CO 1 nemmeno lo pretende –
dall’assegno grandi invalidi, che comunque nella fattispecie è solo (al
momento) di grado lieve. Pertanto si giustifica a tal fine riconoscere
all’assicurata un dispendio di cure mediche a domicilio di ulteriori 20 minuti
giornalieri.
-   Pure le cure
per l’igiene corporale – costantemente assunte da CO 1 (doc. 16) – sono state
interrotte senza motivo. Secondo __________, la CO 1 non comprova la presenza
di un cambiamento rilevante della situazione atto a giustificare la riduzione
delle prestazioni LAINF, di modo che anche le misure di igiene (65 minuti
complessivi al giorno) continuano ad essere a carico di CO 1. Ciò anche in
considerazione del fatto che l’assegno di grandi invalidi è solo di grado
lieve.” (doc. I – inc. 35.2016.18)
1.5.   Con risposte datate 3 marzo
2016, l’istituto assicuratore resistente ha chiesto che entrambe le impugnative
vengano respinte con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. doc. III - inc. 35.2016.17 e doc. III - inc.
35.2016.18).
1.6.   In data 3 marzo 2016, la patrocinatrice
dell’assicurata ha comunicato di essere d’accordo con il contenuto del ricorso
presentato dalla __________ e di proporne l’accoglimento (doc. IV - inc.
35.2016.18).
L’amministrazione si è
espressa al riguardo il 21 marzo 2016 (doc. VI - inc. 35.2016.18).
1.7.   In corso di causa, il TCA ha
chiesto al rappresentante dell’amministrazione di prendere posizione in merito
all’affermazione della __________ secondo la quale il trasferimento dal letto
alla sedia a rotelle per mezzo di un elevatore, il bendaggio delle gambe e
l’applicazione di calze compressive, nonché le cure per l’igiene corporale, costituirebbero
dei provvedimenti medici a carico dell’assicurazione contro gli infortuni (cfr.
doc. VIII - inc. 35.2016.18).
La risposta dell’avv. RA 2
è pervenuta il 29 settembre 2016 (doc. IX - inc. 35.2016.18).
Alle parti è stato
concesso di formulare delle osservazioni in merito (cfr. doc. XI e doc. XIII -
inc. 35.2016.18).
in
diritto
In ordine
2.1.
Secondo
l’art. 76 LPAmm - disposizione applicabile in virtù del rinvio di cui all’art.
31 della Lptca -, quando siano proposti davanti alla stessa autorità più
ricorsi il cui fondamento di fatto sia il medesimo, l’autorità può ordinare la
congiunzione
delle istruttorie, decidere i ricorsi con una sola decisione o sospendere una o
più procedure in attesa della istruzione o della decisione delle altre.
Nell'evenienza concreta,
visto che i ricorsi inoltrati dall’assicurata e dal suo assicuratore contro le
malattie sono diretti contro la medesima decisione, emessa dallo stesso
assicuratore, è accertata la connessione tra loro.
In ossequio alla
disposizione legale citata in precedenza, questa Corte ritiene pertanto di
decidere i due ricorsi con un’unica sentenza.
Nel merito
2.2.   Sul piano formale,
l’assicurata lamenta una violazione del
diritto di essere sentito
, in
quanto l’assicuratore convenuto non avrebbe motivato a sufficienza la propria
decisione su opposizione, di cui viene chiesto (già per questo motivo)
l’annullamento.
L'art. 29 cpv. 2 Cost. e
l'art. 42 LPGA garantiscono alle parti il diritto di essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto dell'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF 129 II 497 consid. 2.2
con riferimenti; 126 V 130 consid. 2b con riferimenti).
D’altro canto, la
giurisprudenza ha dedotto dal diritto di essere sentito anche l’
obbligo per
l’autorità di motivare la sua decisione
affinché il destinatario possa
capirla, eventualmente contestarla e l’autorità di ricorso esercitare il
proprio controllo. Per soddisfare tali esigenze, è sufficiente che l’autorità
menzioni almeno succintamente i motivi su cui essa ha fondato la propria
decisione; essa non ha dunque l’obbligo di esporre e di pronunciarsi su tutti i
fatti, i mezzi di prova e le censure invocate dalle parti; essa può per contro
limitarsi ai punti essenziali per la decisione da rendere (cfr. DTF 133 III 439
consid. 3.3 e i riferimenti ivi citati). Di regola, la portata dell’obbligo di
motivare dipende dalla complessità del caso da giudicare, dal margine di
apprezzamento di cui gode l’autorità e dalla potenziale gravità delle
conseguenze della sua decisione (cfr. DTF 112 Ia 107 consid. 2b).
Esaminata la decisione su
opposizione impugnata, il TCA ritiene che essa contenga una sufficiente
motivazione, cosicché non può essere ammessa la pretesa violazione del diritto
di essere sentito.
2.3.   Nel merito, l’oggetto della
lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a
ridurre il proprio contributo alle cure domiciliari prestate ad RI 1 da importi
varianti tra fr. 4'500 e fr. 5’900 circa (cfr. doc. A 15) a fr. 2'043 al mese,
oppure no.
2.4.
Giusta l'art.
10 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio, segnatamente:
a. alla cura
ambulatoria da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del
personale paramedico, nonché, in seguito, del chiropratico;
b. ai
medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista;
c. alla
cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera;
d. alle cure
complementari e a quelle balneari prescritte dal medico;
e. ai mezzi
ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione.
Il diritto
alla cura medica cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19 cpv. 1
seconda frase LAINF).
Determinata
la rendita, le
prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese (art. 10 a 13) sono accordati,
a norma dell'art. 21 cpv. 1 LAINF, se il beneficiario:
a. è affetto
da malattia professionale;
b. soffre di
ricaduta o di postumi tardivi e la capacità di guadagno può essere migliorata
sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire una notevole
diminuzione;
c. abbisogna
durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di
guadagno;
d. è
incapace di guadagno e il suo stato di salute può essere migliorato
sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole
peggioramento.
Le condizioni
del diritto all'assunzione delle spese di cura medica differiscono quindi a
seconda che l'assicurato sia o meno titolare di una rendita (
DTF 116 V 41
consid. 3d). Nell'ipotesi
contemplata dall'art. 10 cpv. 1 LAINF, la cura medica dev'essere assunta
qualora sia atta a migliorare lo stato di salute o a impedirne un
peggioramento. Non è invece necessario che la cura sia di natura tale da
ristabilire o da aumentare la capacità di guadagno. Per contro, nell'ipotesi di
cui all'art. 21 cpv. 1 LAINF, le spese di cura possono essere assunte solo alle
condizioni previste dalla norma stessa.
2.5.   Come risulta dal
succitato art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF, determinata la rendita, le prestazioni
sanitarie e il rimborso delle spese sono accordati se il beneficiario è
incapace di guadagno e le sue condizioni di salute possono essere migliorate
sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole
peggioramento. La disposizione si riferisce agli assicurati completamente
invalidi, le cui condizioni di salute possono venir migliorate o perlomeno
stabilizzate mediante appropriate misure sanitarie, anche se ciò non ha alcun
influsso sulla loro capacità di guadagno (A. Maurer, Schw.
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 384). L'assunzione dei costi di tali
misure da parte dell'assicuratore infortuni non osta al mantenimento del
diritto dell'assicurato a un assegno per grandi invalidi (
DTF 124 V 52
consid. 4).
Nel caso di
specie, non è oggetto di contestazione il fatto che l’assicurata soddisfa le
condizioni previste dall'art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF.
2.6.   Secondo l'art. 10 cpv. 3
LAINF il Consiglio federale può definire più in dettaglio le prestazioni
d'obbligo a carico dell'assicurazione e limitare il rimborso delle spese di
cura all'estero. Esso può inoltre fissare le condizioni relative al diritto
alle cure domiciliari e la loro entità. Facendo uso di tale delega, il Consiglio
federale ha emanato in particolare l'art. 18 OAINF che disciplina le
cure a
domicilio
. Giusta tale disposto, l'assicurato ha diritto alle cure a
domicilio prescritte dal medico, a condizione che queste siano prestate da
personale o da organizzazioni autorizzati conformemente agli art. 49 e 51 dell'ordinanza
del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (cpv. 1). Eccezionalmente
l'assicuratore può concedere anche contributi per le spese di cure a domicilio
prestate da persone non autorizzate (cpv. 2).
Nella
DTF 116 V 41
, il TFA (dal 1° gennaio
2007: TF) ha precisato il senso di "
cure a domicilio
" secondo le
succitate disposizioni.
In tale
nozione rientrano innanzitutto le
cure mediche dispensate a domicilio a
scopo terapeutico
, applicate o prescritte da un medico.
Essa
comprende parimenti le
cure mediche nel senso di cure infermieristiche
,
senza azione terapeutica, ma tuttavia indispensabili per il mantenimento dello
stato di salute dell'assicurato. Si tratta in particolare dei provvedimenti medici
nel senso dell'art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF che mantengono, sostengono,
assicurano o sostituiscono le funzioni organiche vitali.
Una terza
forma di cure a domicilio è costituita dalle
cure non mediche
, ossia
l'aiuto personale fornito all'interessato per compiere gli atti ordinari della
vita (farsi la pulizia personale quotidiana, cibarsi), come pure l'aiuto
relativo all'ambiente in cui vive (ad esempio la tenuta dell'economia
domestica:
DTF 116 V 41
consid. 5a).
Gli
assicuratori sociali non devono assumere tutte le cure a domicilio bensì
unicamente quelle per le quali la legge o l'ordinanza ha istituito un obbligo
di prestazione. In materia di assicurazione contro gli infortuni, l'obbligo
prestativo dell'assicuratore per cure a domicilio è disciplinato in modo chiaro
dall'art. 18 OAINF. Questa norma obbliga l'assicuratore al versamento di
prestazioni per "cure a domicilio prescritte dal medico" (cpv. 1). Ne
discende che l'obbligo prestativo è limitato al trattamento terapeutico e alle
cure mediche. Si può in effetti parlare di prescrizione medica soltanto se si
tratta di misure aventi carattere medico; le cure non mediche non sono, per
natura, subordinate a una indicazione medica. Una prescrizione medica formale
non è tuttavia necessaria; è sufficiente che le misure mediche da applicare a
domicilio siano indicate dal profilo medico (
DTF 116 V 45
consid. 5b e 5c).
Ne consegue
che l'assicurazione contro gli infortuni è tenuta a prestare solo nella misura
in cui si tratta di un trattamento medico o di cure mediche ai sensi dell'art.
10 cpv. 1 LAINF, ossia per le cure a domicilio nel senso delle prime due
categorie succitate.
È inoltre
utile segnalare che, in una sentenza 8C_332/2012 del 18 aprile 2013 consid.
3.3, riguardante un assicurato che, in quanto totalmente dipendente, pretendeva
che l’assicuratore gli rimborsasse anche i costi legati all’aiuto per compiere gli
atti ordinari della vita, il TF ha confermato che, contrariamente alla
situazione vigente in materia di assicurazione contro le malattie dove le cure
di base vengono prese a carico (cfr. art. 7 cpv. 2 lett. c OPre),
l’assicuratore LAINF è tenuto ad assumere alle condizioni degli articoli 21 cpv.
1 LAINF e 18 OAINF, soltanto le cure propriamente mediche ed infermieristiche.
2.7.   In una sentenza
8C_896/2009 del 23 luglio 2010 consid. 4.2, pubblicata
in
RtiD 2011 I p.
206, il Tribunale federale ha stabilito che le cure a domicilio concesse dopo
la determinazione della rendita a persone totalmente invalide (art. 21 cpv. 1
lett. d LAINF), costituiscono delle
prestazioni a carattere durevole
con
la conseguenza che l’amministrazione può ritornare sul loro riconoscimento
soltanto se sussiste un titolo di revoca (riconsiderazione, revisione) (sul
tema, si veda pure la STF 8C_457/2014 del 5 settembre 2014 consid. 2.2 ss.).
Qualora il
grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisca una notevole
modificazione, l’art. 17 cpv. 1 LPGA prevede che per il futuro la rendita è
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Giusta il capoverso 2 dell’art. 17 LPGA; ogni altra prestazione durevole
accordata in virtù di una disposizione formalmente passata in giudicato è, d’ufficio
o su richiesta, aumentata, diminuita o soppressa se le condizioni che l’hanno
giustificata hanno subito una notevole modificazione (cosiddetta revisione).
Inoltre,
nell’ambito di una riconsiderazione ex art. 53 cpv. 2 LPGA, l’assicuratore può
ritornare su decisioni o su decisioni su opposizione formalmente passate in
giudicato, se è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica
ha una notevole importanza.
Nella
presente fattispecie, secondo questo Tribunale, la modifica (
pro futuro
)
delle prestazioni di cura domiciliare che sono state corrisposte dall’CO 1 sino
al mese di settembre 2015, risulterebbe giustificata già per il solo
motivo che le prestazioni fatturate dall’__________ erano state assunte
senza
alcuna preventiva valutazione dell’obbligo a prestazioni
. In effetti,
secondo la giurisprudenza federale, un accertamento insufficiente (e quindi, a
maggior ragione, l’assenza di accertamento) della fattispecie giuridicamente
rilevante a seguito di una violazione del principio inquisitorio, costituisce
un
motivo di riconsiderazione
giusta l’art. 53 cpv. 2 LPGA (cfr. STF
8C_27/2011 del 14 marzo 2011 consid. 4.1 e riferimenti ivi menzionati).
2.8.   Nella concreta
evenienza, dalle carte processuali emerge che, dimessa dalla Clinica __________
di __________ il 23 giugno 2014, RI 1
ha fatto ritorno al proprio
domicilio, dove viene assistita dall’__________.
A partire dal giugno 2014,
l’istituto assicuratore resistente ha quindi preso a carico l’
integralità
delle cure domiciliari – esami e cure / cure di base - fornite
dall’associazione appena citata (cfr. allegati al doc. 155).
Nel corso del mese di
settembre 2015, l’amministrazione ha disposto una valutazione del fabbisogno in
termini di cure a domicilio, per il tramite della __________ (__________),
valutazione che ha avuto luogo il 18 settembre 2015 presso il domicilio
dell’assicurata.
Dal relativo rapporto
risulta che la ricorrente avrebbe bisogno di esami e cure ai sensi dell’art. 7
cpv. 2 lett. b OPre in misura di
43.23 minuti/giorno
(corrispondenti a
21
ore/mese
), e meglio 2.07 minuti/giorno per la somministrazione di
medicamenti, 1 minuto/giorno per la medicazione molto semplice, 8 minuti/giorno
per vuotare il sacco delle urine, 0.83 minuti/giorno per cambiare il sacco
delle urine, 0.33 minuti/giorno per la posa della sonda vescicale, 5
minuti/giorno per il cambio di medicazione Cystofix, 0.83 minuti/giorno per il
lavaggio della vescica, 25 minuti/giorno per l’evacuazione manuale delle feci e
0.17 minuti/giorno per l’evacuazione supplementare.
Per quanto riguarda invece
le cure di base giusta l’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, il fabbisogno è stato
quantificato in
22 minuti/giorno
(corrispondenti a
11 ore mensili
),
e meglio 2 minuti/giorno per posizionare correttamente l’assicurata nella sedia
a rotelle, 10 minuti/giorno per cambiare la posizione a letto, 4 minuti/giorno
per la prevenzione antidecubito, applicazione di creme e 6 minuti/giorno per la
prevenzione antidecubito, controllo della cute.
Si evince inoltre che non
è stato considerato il tempo legato all’
igiene corporale a letto
(per il
motivo che non si tratterebbe di una cura infermieristica), ai
trasferimenti
dal letto alla carrozzella e viceversa mediante un sollevatore
e alla
misurazione
della pressione arteriosa
(in quanto ciò non è in relazione con le
conseguenze dell’infortunio) (cfr. allegati ai doc. 153 e 155).
La valutazione sulla quale
l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata, viene contestata
dall’assicurata e dal suo assicuratore contro le malattie.
Con la propria
impugnativa, l’assicurata sostiene in sostanza che l’CO 1 non sarebbe
legittimato a ridurre il suo fabbisogno in termini di cure a domicilio a
decorrere dal 1° ottobre 2015 (da 101.76 ore/mese a 62.23 ore/mese), posto che
nel frattempo non è subentrato alcun cambiamento di rilievo (cfr. doc. I – inc.
35.2016 17).
In proposito, il TCA ribadisce
che l’istituto convenuto dispone invece di un valido titolo (riconsiderazione) per
modificare (
pro futuro
) le prestazioni riconosciute sino al 30 settembre
2015 (cfr.
supra
, consid. 2.7. in fine).
L’assicuratore malattie
insorgente fonda le proprie obiezioni essenzialmente sulla valutazione eseguita
dall’__________ nel corso dell’ottobre 2015 (cfr. doc. I, p. 7 – inc.
35.2016.18: “Secondo __________, il fabbisogno di cure come accertato da __________
– basato sul metodo di rilevazione __________ – è corretto e giustificato dallo
stato di salute dell’assicurata (doc. 18, cfr. doc. 17).”).
Dal relativo documento,
denominato “Pianificazione delle prestazioni” e datato 16 ottobre 2015, risulta
che RI 1 necessiterebbe di esami e cure ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b
OPre in misura di
51 minuti/giorno
(corrispondenti a
25 ore mensili
).
D’altro canto, per quanto
concerne le cure di base ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, secondo la valutazione
in questione, il fabbisogno ammonterebbe a
161 minuti/giorno
(corrispondenti a
80 ore mensili
), e meglio 45 minuti/giorno per
l’igiene completa a letto, 20 minuti/giorno per l’igiene intima (a tetto o al
lavandino), 20 minuti/giorno (2 x 10 minuti) per applicare e rimuovere le calze
compressive, 16 minuti/giorno (2 x 8 minuti) per il posizionamento
dell’assicurata nel letto, incluso il rifacimento del letto/cambio lenzuola e 60
minuti/giorno (4 x 15 minuti) per il trasferimento dal letto alla carrozzella e
viceversa mediante un sollevatore (cfr. doc. A 18).
Secondo un successivo
documento allestito sempre dall’__________, denominato “Valutazione dei bisogni
e mandato medico per prestazioni di cure a domicilio” e datato 2 novembre 2015,
il fabbisogno in termini di esami e cure si eleverebbe a
17 ore/mese
,
mentre quello per le cure di base a
81 ore/mese
(cfr. doc. A 17).
In merito all’entità delle
prestazioni riconosciute dall’assicuratore LAINF convenuto, si è pronunciato
anche il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, medico fiduciario
della __________.
Con rapporto del 3
febbraio 2016, il dott. __________ ha innanzitutto dichiarato che “i
provvedimenti di esame e cura riconosciuti dalla CO 1 sono sufficienti e
adeguati al fabbisogno, per evitare notevoli peggioramenti dello stato di
salute.”. D’altro canto, egli ha però osservato che “… i provvedimenti di cura
di base riconosciuti dalla CO 1 non sono sufficienti per questo scopo. In
particolare ritengo che siano a carico della CO 1, perché direttamente
correlati alla paraplegia, i seguenti trattamenti: igiene giornaliera a letto;
mobilizzazione; prevenzione dei decubiti; controllo e mantenimento della
funzione intestinale.” (allegato al doc. A 20).
2.9.   Chiamata a pronunciarsi,
questa Corte ritiene di poter seguire l’assicuratore LAINF nella misura in cui il
fabbisogno dell’assicurata in termini di esami e cure ai sensi dell’art. 7 cpv.
2 lett. b OPre, è stato quantificato in 43.23 minuti/giorno cure (o 21 ore/mese),
con conseguente riconoscimento di un contributo pari a fr. 1'433/mese (cfr.
allegato al doc. 155).
Del resto, lo stesso
medico di fiducia dell’assicuratore malattie ricorrente ha definito “sufficienti
e adeguati al fabbisogno” i provvedimenti di esame e cura riconosciuti
dall’istituto resistente (cfr. doc. A 20; si veda pure il doc. I, p. 8, in cui
la __________ ha implicitamente accettato la valutazione dell’amministrazione:
“A ciò si aggiunge il fabbisogno riconosciuto da CO 1 per esami e cure di
complessivi minuti 43.23.”). Non può neppure essere ignorato che riconoscendo
21 ore mensili, l’CO 1 è andato persino oltre a quanto è stato preventivato
dall’__________ nel suo rapporto di valutazione del 2 novembre 2015 (17
ore/mese; cfr. doc. A 17).
La soluzione si presenta
invece parzialmente diversa per quanto riguarda le cure di base ex art. 7 cpv.
2 lett. c OPre, e ciò per le ragioni che seguono.
Il TCA constata, in primo
luogo, che l’assicuratore LAINF non ha preso in considerazione il fabbisogno
legato all’
igiene corporale
(secondo la valutazione __________, igiene
completa e igiene intima a letto, corrispondente a un fabbisogno complessivo di
65 minuti/giorno, ossia 32.5 ore/mese).
Contrariamente a quanto
sostiene la __________ (cfr. doc. XIII), l’igiene corporale non costituisce una
prestazione obbligatoria giusta l’art. 18 cpv. 1 OAINF, visto che si tratta di
cure prive di carattere medico (cfr.
supra
, consid. 2.6.; in questo
senso, si veda la STF 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013 consid. 7.3.1, in cui il
TF ha precisato che, ad esempio, l’igiene dopo l’evacuazione intestinale nel
pannolino non costituisce una prestazione a carico della LAINF).
Pertanto, nella misura in
cui nel calcolo del contributo relativo alle cure di base non è stato
considerato il tempo necessario per l’igiene corporale, questo Tribunale condivide
l’operato dell’amministrazione.
In secondo luogo, dal rapporto
__________ risulta che la mattina all’assicurata vengono applicate le
calze
compressive
, le quali le vengono rimosse la sera, per una durata complessiva
di 20 minuti/giorno (2 x 10 minuti) (cfr. doc. A 18).
La valutazione __________
non prevede invece nulla in proposito (cfr. allegato al doc. 153). Interpellato
al riguardo, l’istituto assicuratore ha osservato che il provvedimento in
questione non viene menzionato nella rilevazione effettuata dalla __________
“…; viene semplicemente menzionato il “bendaggio semplice” al piede destro che
è stato considerato dalla CO 1 nel calcolo.” (doc. IX).
Questa Corte rileva, da
una parte, che l’applicazione/rimozione delle calze compressive rientra nella
categoria delle cure infermieristiche, visto che si tratta di un provvedimento
indispensabile per il mantenimento dello stato di salute
dell'assicurato (in questo senso, si veda la STFA I 761/03 del 9 febbraio 2004
consid. 4.1: “…, on doit admettre que le port de bas de compression se rattache
à une thérapie continue, nécessaire pour empêcher l’évolution défavorable de
l’état pathologique. En regard de la jurisprudence susmentionnée, le traitement
par compression des jambes doit être considéré comme participant du traitement
de l’affection comme telle.“) e, dall’altra, che in concreto la misura in
questione era già contemplata nel piano d’intervento allestito dall’__________
nell’
agosto 2015
(cfr. allegato al doc. A 18) e che essa va distinta
dalla medicazione semplice del piede destro, la quale ricade peraltro sotto la
lett.
b dell’art. 7 cpv. 2 OPre (cfr. allegato al doc. 155).
Visto quanto
precede, il TCA non può senz’altro approvare l’agire dell’amministrazione, ma
tale aspetto deve essere approfondito.
In terzo
luogo, per quanto concerne
il
trasferimento dell’assicurata dal letto
alla carrozzella e viceversa
mediante un elevatore
, tale gesto
figura
nel
rapporto della __________ ma non è stato considerato
il tempo impiegato per eseguirlo (allegato al doc. 153).
Il patrocinatore dell’CO 1
fa valere che la prestazione in questione verrebbe già indennizzata con il
versamento dell’assegno per grandi invalidi e che perciò non rientrerebbe “…
fra quelle versate a titolo di cure a domicilio in base all’art. 18 OAINF.”
(cfr. doc. IX).
Da parte sua,
l’assicuratore malattie insorgente sostiene invece trattarsi di “… un
provvedimento medico, e non di un atto ordinario di vita (come da DTF 116 V 41),
come è stato ritenuto per il “Transfer des Versicherten vom Bett zum Stehbrett”
(8C_1037/2012).” (doc. I, p. 7 - inc. 35.2016.18).
A questo proposito, il TCA
rileva che di principio il trasferimento dal letto alla carrozzella (e
viceversa) costituisce in effetti un atto ordinario della vita
(“alzarsi/sedersi/coricarsi”; cfr. DTF 127 V 97, 125 V 303 e 117 V 146 consid.
2), di modo che l’aiuto da parte di un terzo per compierlo viene coperto dall’assegno
per grandi invalidi.
Nel caso di specie,
occorre tuttavia considerare che, in occasione della sua dimissione (aprile
2014), gli specialisti del Centro __________ di __________ si erano
esplicitamente raccomandati che in futuro i trasferimenti dell’assicurata
avvenissero esclusivamente mediante un elevatore, e ciò a causa di una pelle
estremamente delicata in ragione della presenza di numerose cicatrici (cfr.
doc. A 8, p. 4; si veda pure il rapporto della __________, si cui si legge: “
Nach
der Pflege, Verbänden und Darmmanagement wird die Versicherte mit Hilfe eines
Patientenlift in den Rollstuhl transferiert.
Dies muss so durchgeführt
werden, da nur eine kleine Reibung an der “alten” Dekubitusstelle, wieder eine
Verschlechterung herbeiführen könnte
.”).
Se ne deduce pertanto che l’utilizzo
del sollevatore per trasferire la ricorrente dal letto alla carrozzella (e
viceversa) risulta
indispensabile per garantire il mantenimento
del suo stato di salute (evitare la formazione di nuove piaghe). Si è quindi in
presenza di
una prestazione obbligatoriamente a carico dell’CO 1 in
virtù dell’art. 18 cpv. 1 OAINF (cfr.
supra
, consid. 2.6.).
In quarto luogo, trattandosi
del
corretto
posizionamento nella carrozzella
, la __________ fa
valere che il tempo riconosciuto dall’istituto resistente - 2 minuti/giorno (2
x 1 minuto) (cfr. allegato al doc. 153; e non 1 minuto/giorno come si sostiene nel
ricorso) – sarebbe troppo misurato (cfr. doc. I, p. 7 - inc. 35.2016.18).
Il TCA non ravvede alcun
valido motivo che gli imponga di discostarsi dalla valutazione della __________,
tanto più che da parte dell’__________ non è stato conteggiato nulla a titolo
di posizionamento nella carrozzella (cfr. doc. A 18).
In merito infine al tempo conteggiato
dall’CO 1 per il
corretto posizionamento nel letto
- 10 minuti/giorno (2
x 5 minuti) (cfr. allegato al doc. 153) – l’assicuratore malattie di Ri 1
pretende che venga preso in considerazione il tempo stabilito dall’__________,
ovvero 16 minuti/giorno, in quanto quest’ultimo ente “… conosce (…) meglio
l’assicurata (il suo stato psico-fisico, le sue patologie, ecc.) e le sue
indicazioni risultano essere più convincenti che quelle di __________.” (doc. I,
p. 7 - inc. 35.2016.18).
In proposito, il TCA
constata che il fabbisogno di 16 minuti/giorno valutato dall’__________
comprende pure il “rifacimento letto/cambio lenzuola (h. 13.00 e h. 20.00)”
(cfr. doc. A 18), prestazione che non è stata considerata nella rilevazione
della __________. Ora, in base a quanto risulta dalla succitata STF
8C_1037/2012 consid. 7.4.1, se nell’ambito del posizionamento si rivela
necessario cambiare le lenzuola (poiché sporche), ciò costituisce una cura
medicalmente indicata (“
Wenn im Rahmen des nächtlichen Umlagerns ein Wechsel
des verschwitzten Leintuchs erforderlich ist, gehört dies auch zur medizinisch
indizierten Behandlungspflege.
”). Anche questo aspetto necessita dunque di
ulteriori chiarimenti.
2.10.   In esito a tutte le
considerazioni che precedono, gli atti vanno rinviati all’CO 1 affinché
disponga una nuova rilevazione delle cure a domicilio, che dovrà tenere conto
delle indicazioni contenute nel presente giudizio (cfr.
supra
, consid.
2.9.) e, in seguito, decida nuovamente sul diritto alle prestazioni a far tempo
dal 1° ottobre 2015 (in questo stesso senso, si veda la STF 8C_1037/2012
consid. 8, summenzionata).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   I ricorsi sono
accolti
ai sensi dei considera
ndi
.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurata, patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 1'500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti