ti_gerichte · 36.2002.98 · 2002-06-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2003 36.2002.98
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2003 36.2002.98
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2003 36.2002.98

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.98
IR
/cd
Lugano
7 maggio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 agosto 2002 di
__________
contro
la decisione del 25 giugno 2002 emanata
da
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato presso la __________ per le cure medico sanitarie obbligatorie
volute con l’introduzione della nuova LAMal. Nell’anno 2000, come rammenta
l’assicuratore nelle sue osservazioni al gravame in discussione, il signor
__________ beneficiava unicamente dell’assicurazione obbligatoria con una
franchigia di CHF 400.- (la copertura comprendeva l’infortunio).
L’assicurato
ha accumulato, secondo la Cassa, durante 6 mesi dal luglio al dicembre 2000, un
arretrato di CHF 1'623,60 per premi non pagati. La Cassa ha proceduto ad
escutere il debitore con PE __________ del 20 febbraio 2001 emesso dall'UE di
__________. Oltre all’importo dei premi l’assicuratore ha chiesto
il
pagamento di CHF 50.- per spese di sollecito e CHF 200.- per spese
amministrative, oltre al rimborso delle spese esecutive fissate in CHF 70.-.
In data
22 marzo 2001 __________ ha emanato una decisione formale con cui ha accertato
il suo credito di CHF 1'623,60 oltre alle spese citate ed ha deciso il rigetto
dell’opposizione interposta dall’assicurato al PE. __________ ha contestato la
decisione il 19 aprile 2001 indicando come non tutti gli importi siano dovuti
all’amministrazione e come non siano stati considerati bonus a suo favore. Il
25 giugno 2002 l’assicuratore ha emanato una decisione su opposizione con cui
ha dichiarato “nulla” l’opposizione, ha confermato l’ammontare del credito ed
ha rigettato l’opposizione alla procedura esecutiva avviata.
1.2.   Con atto del
26 agosto 2002 __________ ha impugnato la decisione su opposizione con le
seguenti motivazioni:
"
(…)
L'importo di Fr. 1'623.60 è corretto quale periodo da luglio 2000
a dicembre 2000 per i premi di cassa malati, ma a questo importo non è mai
stato tenuto in considerazione il bonus a mio favore come risulta espressamente
dal materiale informativo "La __________ lavora dietro le quinte per
voi" dell'ottobre 1999 (Doc. _) sul quale viene specificato
dettagliatamente lo sconto del 20%, addirittura del 30% a chi non ha percepito
prestazioni. Detto materiale informativo spiega dettagliatamente chi e quando
ha diritto agli sconti.
Per quanto riguarda le spese di Fr. 200.- + Fr. 50.- sono
assolutamente sproporzionate rispetto allo scoperto, infatti trattasi
addirittura del 15.5% della somma richiesta." (cfr. doc. ­_)
Dal canto
suo l’amministrazione ha chiesto con scritto del 13 settembre 2002 la reiezione
dell’impugnativa rilevando l’assenza di contestazione del debito e del suo
ammontare (per quanto riguarda i premi) e con le seguenti ulteriori
osservazioni:
"
(…)
Nel 2000 il ricorrente aveva stipulato presso la __________
un'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con franchigia
opzionale di
CHF
400.- (rischio d'infortunio incluso), con
una periodicità bimestrale per quanto riguarda il pagamento dei premi. II
premio mensile ammontava a
CHF
270.60
(CHF
270.40
+
CHF
0.20 per il contributo ai sensi dell'art. 18 cpv. 5
LAMal). Ciò corrisponde alla tariffa dei premi per l'assicurazione con
franchigia opzionale, approvata dall'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali per l'anno 2000. II ribasso massimo secondo
l'art.
95
cpv. 2 lett. d OAMal per l'assicurazione con franchigia opzionale di
CHF
400.- del 5% nei confronti dell'assicurazione con franchigia
legale, è stato concesso. Nel 2000 il ricorrente non aveva assicurazioni complementari.
(…)
Dall'informazione agli assicurati del mese di ottobre 1999, alla
quale il ricorrente si riferisce per la prima volta, si rileva chiaramente che
il ribasso per assenza di prestazioni indicato, del 20, rispettivamente 30%, è
limitato esclusivamente alle assicurazioni complementari rette dalla LCA. Alla
luce di quanto esposto fin qui, un ribasso supplementare del premio
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, sarebbe stato
illegale. A questo punto va nuovamente precisato esplicitamente che il
ricorrente ha optato per la forma particolare di assicurazione con franchigie
opzionali (art. 93 - 95 OAMal) e non per l'assicurazione con bonus (art. 96 -
98 OAMal). La concessione del ribasso per assenza di prestazioni nell'ambito
delle assicurazioni complementari è stata disciplinata dal 1° gennaio 2000
esclusivamente in caso di assenza di prestazioni corrisposte dalle
assicurazioni complementari. Va inoltre detto che il ricorrente non può
pretendere questo ribasso per assenza di prestazioni già solo per il fatto che,
in seguito al mancato pagamento dei premi, non ha più assicurazioni
complementari fin dal 1997. Questa motivazione del suo ricorso è completamente
fuori luogo.
Inoltre il ricorrente contesta le spese di sollecitazione e
amministrative addebitate. In tale contesto richiamiamo le spiegazioni della
cfr. 6 delle motivazioni nella decisione su opposizione del 25 giugno 2002.
Resta da citare che il ricorrente è costantemente in mora con il pagamento dei
premi e che senza sollecitazioni, esecuzioni e procedure amministrative la
__________ non ottiene mai il pagamento dei premi." (cfr. doc. _)
Al
ricorrente è stata offerta, per entrambe le procedure, la possibilità di
prendere posizione in merito alla risposta dell'assicuratore e di offrire nuove
prove. Il giudice delegato ha acquisito informazioni presso l'UFAS e presso
l'Istituzione Comune LAMal nell'ambito della procedura sfociata nella sentenza
8 aprile 2003 __________ che qui si richiamano ed in merito alle quali alle parti
è stata offerta la possibilità di prendere posizione. Si richiama ancora la
sentenza 5 maggio 2003 __________.
In
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Con il 1°
gennaio 2003 è entrato in vigore la LPGA non applicabile comunque al caso di
specie siccome la decisione su opposizione in causa data del 2002 ed è stata
intimata in quell'anno.
Nel
merito
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se il ricorrente deve pagare
i premi e le spese amministrative chiesti con la decisione impugnata.
2.3.   Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempre che la legge non preveda eccezioni l'assicuratore riscuote
dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono
possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).
Per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare
un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore
(adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non
hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare
dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve
essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni
possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la
loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv.
4).
L'art. 90
OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
2.4.   Giusta
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU
1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600
franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e
dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma
dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie
opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500
(cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli
assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hann
o ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita
questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
2.5.   Nel caso concreto
il ricorrente non contesta di essere astretto al pagamento dei premi ed ammette
l’ammontare degli stessi. __________ lamenta la mancata concessione di ribassi
e sconti promessi sulle pubblicazioni dell’amministrazione. Agli atti egli ha
prodotto una pubblicazione di __________ destinata agli assicurati in cui
vengono specificate talune informazioni relative alla polizza 2000. Lo scritto
data dell’ottobre 1999 (doc. _). Va rilevato come il documento in questione
riporti alla pagina 3 indicazioni relative alla possibilità di ottenere sconti
sui premi. La brochure spiega correttamente, per quanto attiene alla copertura
per le cure medico sanitarie obbligatoria, come l’innalzamento della franchigia
comporti una diminuzione del premio in maniera percentuale. In altri termini
l’assicuratore ha ripreso i concetti legali più sopra esposti. Per una
franchigia di CHF 400.- all’assicurato era concesso uno sconto del 5%. A
__________ __________ ha chiesto, per l’anno 2000, il pagamento di un premio
che l’assicurato stesso riconosce come esatto. In effetti detto premio ammesso
per __________ in Ticino nel 2000 ammontava a CHF 3'415,20 annui (DE
concernente la determinazione  del premio riconosciuto ai singoli assicuratori
per l’applicazione dei sussidi nell’assicurazione sociale malattie per l’anno
2000, emanato dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino il 27 ottobre 1999).
Dall’importo indicato va dedotto il 5% e diviso per 12 mensilità: CHF 3’415,20
: 100 x 95 = CHF 3'244,45 che diviso per 12 (al fine di ottenere il premio
mensile) determina un premio di CHF 270,37 (arrotondato a CHF 270,40). Il
premio fissato da __________ appare quindi corretto e già comprensivo della
deduzione del 5% di sconto offerto dalla legge per una franchigia di CHF 400.-.
Al valore del premio di CHF 270,40 __________ ha aggiunto l’importo di CHF 0,20
importo dovuto in virtù dell'art. 18 cpv. 5 LAMal secondo l'assicuratore.
2.6.   A
quest'ultimo proposito va osservato come nelle sentenze 8 aprile 2003 e 5
maggio 2003 (Inc. __________) il TCA dapprima, e quindi singolarmente il
giudice delegato, hanno considerato erroneo il riferimento della Cassa all'art.
18 cpv. 5 LAMal.
Si
rinvia, in particolare, al considerando 2.7. (pag. 6 a pag. 11) della sentenza
5 maggio 2003.
Di
rilievo qui è lo scritto 12 febbraio 2003 della __________ con cui
l'amministrazione ha evidenziato:
"
(…)
E' giusto che, come indica l'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali nella sua lettera dell'8 gennaio 2003, il contributo annuo di
CHF
2.40 concerne la contribuzione per la promozione della
salute. Secondo
l'art.
20 cpv. 1 LAMal, questo contributo
deve essere pagato da ogni persona soggetta all'obbligatorietà assicurativa ai
sensi di tale legge. Questo contributo serve al finanziamento dell'Istituzione
comune secondo
l'art.
19 LAMal. Nella nostra risposta al
ricorso del 15 ottobre 2002 e nella nostra lettera del 2 dicembre 2002 abbiamo
erroneamente fatto riferimento all'art. 18 cpv. 5 LAMal. Purtroppo non ci è più
possibile ricostruire come si è giunti a questo equivoco e chiediamo comunque
di volerlo gentilmente scusare. Sulle relative
fatture dei premi, come pure nel sistema d'informatica, l'importo
di
CHF
-.20 al mese è correttamente registrato come
contributo alla promozione della salute (CPS) (vedi caso n. __________,
allegato _ alla risposta del 13 settembre 2002; caso n. __________, allegato _
alla risposta dei 2 settembre 2002). Questo contributo non è indicato soltanto
sulle fatture dei premi, bensi anche sulle polizze che gli assicurati ricevono
ogni anno." (cfr. doc. _)
A non
averne dubbio, dunque, __________ ha chiesto l'incasso del premio approvato -
per l'anno in discussione - dal Consiglio Federale, premio cui ha aggiunto
l'importo mensile di CHF -.20 non a titolo d'incasso degli importi di
cui all'art. 18 cpv. 5 LAMal ma quale contributo alla promozione della salute.
Come già
evidenziato nei giudizi citati 8 aprile e 5 maggio 2003
la
dimostrazione di quanto precede sono i documenti dei conteggi richiamati dalla
stessa amministrazione, da un lato, e l'importo percepito (annualmente CHF 2,40
contro gli importi di cui all'art. 18 cpv. 5 LAMal che assommavano a CHF 2.--
per poi scendere a CHF 1.-- annualmente).
L'importo
di CHF -.20 mensili va quindi ammesso quale supplemento al premio fissato dal
CF, come rammenta in maniera pertinente l'UFAS nello scritto 8 gennaio 2003 più
sopra riportato.
Alla luce
di questa circostanza il premio massimo al cui versamento era astretto il
ricorrente nel corso del 2000 ammontava a CHF 270.60 e, quindi, per il periodo
in discussione (07 - 12.2000) assomma a CHF 1'623,60.
2.7.   La Cassa
chiede inoltre il pagamento di spese amministrative e di sollecito.
Come
rammentato in una sentenza del 23 aprile 2002 in re J (36.2001.64-66) relativa
al medesimo assicuratore qui in causa, nella sentenza pubblicata in DTF 125 V
276 il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un
assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura
delle spese di diffida così come di spese supplementari
cagionate
da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della
partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in
caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le
disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino
una regolamentazione al riguardo.
Il TFA ha
in particolare precisato:
"
Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich
die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine
entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender
Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat
das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in
wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw
2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. Demgegenüber BGE
124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht
detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein
unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
(SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die
Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung
allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der
Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim
Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster
(a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer
zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft
verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten,
die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992
Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4
betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der
Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig
ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche
Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs 4 der Allgemeinen
Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu
einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten
des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und
der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche
Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und  Umtriebsspesen in der Höhe
von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."
In
concreto le CGA prevedono all'art. 4.6. che i costi di una procedura d'incasso
per via esecutiva e altre spese, sono addebitati all'assicurato in mora. Nel
caso di una sollecitazione o di una procedura esecutiva è richiesto un
indennizzo per i lavori amministrativi. Questo TCA ha, come indicato in
precedenza, ammesso in altre fattispecie __________ a percepire dette spese
sulla scorta delle CGA. Nella fattispecie comunque, per i premi dovuti nel
corso del secondo semestre del 2000, vengono chieste spese per un totale di CHF
250.-. Questa cifra, per il premio di un solo semestre ed oggetto di una
procedura d’incasso unica, appare sproporzionato. Equo è cifrare una somma di
CHF
120.-
. Per cui, nel caso di specie, anche la richiesta delle spese di
sollecito e amministrative va confermata in maniera limitata.
2.8.   Per quanto
concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato
applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V
46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione
può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E. con una decisione formale
riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la
procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente
deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque
legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Alla luce
degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione del 25
giugno 2002 della __________ merita tutela limitatamente agli importi dei premi
cifrati in CHF 270,60 per i mesi da luglio a dicembre 2000, ossia CHF 1623,60
cui vanno ad aggiungersi CHF 120.- quali spese di sollecito ed amministrative.
Di
conseguenza l’opposizione interposta al P.E. n. __________ dell'UE di
__________ del 20 febbraio 2001 è rigettata limitatamente all’importo di CHF
1'743,60. Alla creditrice sono inoltre dovute le spese esecutive.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
e la decisione su opposizione 25 giugno 2002 è
parzialmente confermata. Di conseguenza:
1.1.  __________
è condannato a versare alla Cassa Malati __________ l'importo complessivo di
CHF 1'743,60 (CHF 1'623,60 per premi e CHF 120.-- per spese amministrative)
oltre alle spese esecutive.
1.2. L'opposizione interposta al
PE n. __________ dell'UE di __________ del 20 febbraio 2001 è rigettata
limitatamente all'importo di CHF 1'743,60.
2.-   Non si
percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti