ti_gerichte · 35.2008.110 · 2009-03-09 · it
Dal 03 a 07 3 inf.Da 9/08 posto term. a prest.assic.per dist.ancora accusati(assenza di sequele post-inf.).Valutaz.del medico fiduc.dell'assic.LAINF è stata posta a fondam.del giudizio.La stessa ha trovato riscontro nei doc.agli atti.Ev.les.nervo safeno non può essere accertata con tecn.non invasive

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2009 35.2008.110
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2009 35.2008.110
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2009 35.2008.110

Raccomandata
Incarto n.
35.2008.110
rs
Lugano
9 marzo 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris
Vacchini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 dicembre 2008
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19
novembre 2008 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 27
febbraio 2003 RI 1, allora attiva quale venditrice presso la __________ di __________
gestita dalla __________ e perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1, ha urtato il ginocchio destro contro la maniglia della porta di
un armadio (cfr. fascicolo atti 1 doc. 1).
Essa ha
riportato una contusione a tale ginocchio (cfr. fascicolo atti 1 doc. 3).
L’assicuratore
LAINF resistente ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Dal referto
della RM del ginocchio destro eseguita il 10 aprile 2003 si evince l’assenza di
segni per una lesione dei menischi, non contusioni ossee, minimo versamento
intra-articolare, legamenti crociati e collaterali intatti, patella bipartita
con lieve irregolarità della superficie articolare a questo livello (cfr.
fascicolo atti 1 doc. 4).
1.3.   Il 18 luglio
2003 l’assicurata è stata sottoposta a un’artroscopia del ginocchio destro a
cura del Dr. med. __________, la quale ha dimostrato una completa integrità
della cartilagine sia femorale che tibiale e meniscale, come pure nessuna
presenza di plica sinoviale, una cartilagine rotulea rammollita con una
condropatia di I grado (cfr. fascicolo atti 1 doc. 18).
1.4.   Il 28
dicembre 2003 l’insorgente ha subito un secondo infortunio. Essa è scivolata
sulla neve e ha appoggiato a terra malamente la mano destra e il ginocchio
destro (cfr. fascicolo atti 4 doc. 1).
L’assicurata
si è recata al Pronto soccorso dell’Ospedale __________ di __________, dove i
sanitari hanno applicato una stecca sia al polso destro che al ginocchio
destro. La RX effettuata al polso non ha evidenziato fratture (cfr. fascicolo
atti 4 doc. 3).
L’CO 1 ha
assunto anche questo sinistro.
1.5.   L’assicurata,
il 18 giugno 2004, è stata periziata dal PD Dr. med. __________, FMH in
chirurgia ortopedica. Lo specialista ha attestato, da un lato, che non erano
più presenti postumi dell’infortunio del febbraio 2003 e che le conseguenze del
sinistro erano da considerare guarite dal 1° settembre 2003 con una capacità al
lavoro del 100%. Dall’altro, che nemmeno sussistevano postumi dell’evento
traumatico del 28 dicembre 2003 (cfr. fascicolo atti 4 doc. 31).
1.6.   L’CO 1,
però, sulla base dell’esito di un’artro-RM del ginocchio destro del 20 agosto
2004 e del rapporto operatorio afferente all’artroscopia del 21 ottobre 2004
eseguita dal Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, che
hanno posto in luce un’irregolarità sulla faccetta della rotula (cfr. fascicolo
atti 4 doc. 41, 44, 49), ha continuato a riconoscere la propria responsabilità
per gli infortuni del febbraio e dicembre 2003 (cfr. fascicolo atti 4 doc. 58).
1.7.   L’assicurata
è stata dichiarata abile al lavoro in misura del 100% dal 4 aprile 2005 (cfr.
fascicolo atti 4 doc.69, 92).
1.8.   Il 16
gennaio 2007 è stata annunciata una ricaduta del sinistro del dicembre 2003,
determinata da dolori al ginocchio destro con incapacità lavorativa dal 25 dicembre
2006 (cfr. fascicolo atti 5 doc. 95).
L’artro-RM
del ginocchio destro del 17 gennaio 2007 ha rilevato un grosso ganglio
capsulare in sede para-rotulea esterna entrante in comunicazione con
l’articolazione del ginocchio tramite un difetto del retinacolo esterno (cfr.
fascicolo atti 5 doc. 98).
1.9.   L’assicuratore
LAINF resistente ha assunto la ricaduta del 16 gennaio 2007 (cfr. fascicolo
atti 5 doc. 105, 102).
1.10.   Dal rapporto
del 9 maggio 2007 del Dr. med. __________ emerge che l’assicurata accusava un
disturbo in regione della cicatrice, ma il resto dello stato del ginocchio era
blando. Il medico ha pure indicato di non prevedere alcun intervento, vista la
risoluzione clinica dell’erniazione del pregresso intervento di escissione del
nucleo della rotula (cfr. fascicolo atti 5 doc. 113, 97).
1.11.   L’8 giugno 2007
RI 1 è stata vittima di un infortunio della circolazione stradale, segnatamente
a bordo della sua automobile è stata tamponata da tergo da un’altra vettura
alla velocità di 30 km/h (cfr. fascicolo atti 2 doc. 1).
L’assicurata
ha battuto la mano destra contro il volante subendo una storta e ha picchiato
il ginocchio destro contro il box dell’air-bag (cfr. fascicolo atti 2 doc. 5). Radiograficamente
sono state escluse lesioni ossee (cfr. fascicolo atti 2 doc. 9).
L’Istituto
assicuratore resistente ha riconosciuto la propria responsabilità.
1.12.   Il Dr. med. __________,
capo servizio di chirurgia della mano dell’Ospedale __________ di __________,
il 14 settembre 2007, ha certificato che i reperti clinici, supportati dalle
indagini strumentali, hanno documentato la presenza di una pseudoartorsi di
pregressa frattura dell’uncino dell’uncinato. Per tale motivo l’assicurata
aveva notevolmente perso la “gripstrenght” e risultava notevolmente sintomatica
pur a distanza di tanto tempo (cfr. fascicolo atti 2 doc.19).
Inoltre
il Dr. med. __________, il 25 aprile 2008, ha rilevato che apparentemente la
notevole sintomatologia algica riferita dall’assicurata non trovava un
equivalente clinico oggettivabile. La ripetuta TAC alla mano destra ha
documentato una completa consolidazione in sede di pregressa frattura. Egli ha
indicato, da una parte, che era da rivalutare un eventuale consulto presso una
clinica universitaria per rilevare reperti a quel momento non riscontrabili e/o
per valutazione presso un ambulatorio di terapia del dolore per la riduzione
della grave sintomatologia algica riferita dall’insorgente. Dall’altra, che la
medesima restava abile al lavoro al 70% dal 14 aprile 2008 (cfr. fascicolo atti
2 doc. 28).
1.13.   A seguito di
quanto attestato dal Dr. med. __________, l’CO 1 ha predisposto un ulteriore consulto
presso il Dr. med. __________, spec. FMH in neurologia.
Dalla relativa
valutazione del 2 luglio 2008 emerge che non vi era una spiegazione neurologica
dei dolori accusati dall’assicurata a livello della mano destra e che poteva
essere escluso che vi potesse essere un nesso con le alterazioni ENG
riscontrate al nervo mediano destro alla luce della distribuzione del dolore accusato
dalla stessa (cfr. fascicolo atti 5 doc. 185).
1.14.   L’CO 1,
basandosi sul rapporto della visita medica __________ del 16 luglio 2008 e dei
referti degli esami disposti, con decisione del 21 luglio 2008, ha stabilito
che per le sole conseguenze degli infortuni assicurati, dal 1° settembre 2008, non
si giustificava più alcuna incapacità lavorativa nell’attività svolta da RI 1
presso la stazione __________ di __________. L’assicuratore LAINF resistente ha,
pertanto, posto termine con effetto dal 1° settembre 2008 ad ogni prestazione
assicurativa (indennità giornaliere e spese di cura). L’CO 1 ha, inoltre,
evidenziato che già prima degli infortuni assicurati la stessa presentava
disturbi presi a carico dell’assicuratore malattia (cfr. fascicolo atti 5 doc.
192).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurata (cfr. fascicolo atti 5 doc. 200,
202), l’assicuratore LAINF resistente, il 19 novembre 2008, ha ribadito il
contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. A1).
1.15.   Con
tempestivo ricorso del 18 dicembre 2008, RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha
chiesto, oltre all’esperimento di una perizia medica neutra presso lo
specialista da designare dal TCA, il riconoscimento di un’inabilità al lavoro
del 100% dal 1° settembre 2008 fino a data da stabilire, con conseguente
erogazione dell’indennità CO 1 di legge e in via subordinata di una rendita di
invalidità.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali l’assicurata ha, segnatamente,
addotto che nel maggio (
recte: febbraio
) 2003, mentre si trovava al
lavoro alla stazione di benzina __________ di __________, ha battuto con il
ginocchio destro contro un armadio. Essa, al riguardo, ha rilevato di essere
stata sottoposta a vari interventi chirurgici, precisando, in particolare, che
il Dr. med. __________ le ha asportato tre piccole schegge d’osso dalla rotula.
L’insorgente
ha osservato che l’CO 1, a seguito dell’infortunio, le ha assegnato indennità
per un’incapacità al lavoro del 100% fino al 31 maggio 2007, al 50% fino al 30
aprile 2008 e al 30% fino al 31 agosto 2008. Essa non può accettare il modo di
agire dell’assicuratore LAINF, che ha sospeso il versamento delle prestazioni con
effetto dal 1° settembre 2008, dichiarandola totalmente abile al lavoro sulla
base dei risultati di vari accertamenti e segnatamente del rapporto del Dr.
med. __________.
La
ricorrente ritiene, al contrario, che i dolori causati dall’infortunio non sono
scomparsi e che gli stessi non sono stati causati da malattia, come suffragato
dal certificato medico del Dr. med. __________ del 18 dicembre 2008 allegato al
ricorso.
Secondo
l’assicurata la menomazione subita è durevole e importante e probabilmente con
il passare degli anni lo stato di salute quo all’arto infortunato peggiorerà.
Essa ha, infine, contestato di essere in grado di esercitare un’attività al
100% sull’arco dell’intera giornata (cfr. doc. I).
1.16.   L’CO 1,
rappresentato dall’avv. RA 2, in risposta, ha postulato l’integrale reiezione
dell’impugnativa nella misura in cui la stessa sia ricevibile (cfr. doc. V).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
In
ordine
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore resistente era o meno
legittimato a porre fine al versamento di prestazioni a fare tempo dal 1°
settembre 2008 per quanto concerne i disturbi ancora accusati dalla ricorrente.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute
o
conseguenze tardive
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e
A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Secondo
la giurisprudenza, si è in presenza di una
ricaduta
quando un danno alla
salute, che si presumeva guarito, si riacutizza, di modo che esso necessita di
cura medica e causa incapacità lavorativa.
Per
contro, si parla di
postumi tardivi
quando un danno alla salute
apparentemente guarito produce, nel corso di un periodo di tempo prolungato, delle
modificazioni organiche o psichiche, comportanti sovente uno stato patologico
differente (cfr.
DTF 118 V 296 consid. 2c e riferimenti, 105 V 35
consid. 1c e riferimenti).
2.7.   Nella
presente evenienza dalle carte processuali risulta che l’assicurata
nel
maggio 2007 è stata visitata dal Dr. med. __________, FMH in chirurgia
ortopedica e ortopedia, il quale nell’ottobre 2004 aveva già effettuato
un’artroscopia del suo ginocchio destro (cfr. fascicolo atti 4 doc. 44).
Egli ha riferito che
l’insorgente lamentava un disturbo della regione della cicatrice, il quale è
però immediatamente migliorato grazie a un’infiltrazione da lui eseguita. Il
medico ha, poi, indicato che per il resto lo stato del ginocchio destro era
blando e che l’erniazione del pregresso intervento di escissione del nucleo
della rotula bipartita si era risolta clinicamente (cfr. fascicolo atti 5 doc.
97, 113).
Il Dr.
med. __________, spec. FMH in reumatologia e medicina interna, il 7 settembre
2007 in relazione al consulto del 22 agosto 2007, dopo aver diagnosticato una
sindrome fibromialgica o polialgica funzionale a quel momento ben compensata,
nonché una sindrome femoro-patellare destra con “iperpatia” diffusa del
ginocchio, ha certificato che:
"
(…)
Pe quanto riguarda la
sindrome polialgica funzionale o sindrome fibromialgica si tratta di una
constatazione fatta in precedenza, mentre attualmente il numero dei punti
dolorosi non è sufficiente per ritenere questa “diagnosi”. Ricordo tuttavia che
il numero di Tender points dolorosi può variare sensibilmente da un periodo
all’altro nel corso di una sindrome fibromialgica, per cui lo stato attuale
delle cose non esclude naturalmente questa condizione equiparabile a un
disturbo funzionale del dolore, dunque a una bassa soglia del dolore.
(…)
In ogni caso si tratta di
una problematica d’importanza subordinata nel contesto della paz. ma che
potrebbe influire sul vissuto doloroso a livello del ginocchio destro,
quantunque vi sia stata una patologia rotulea inoppugnabile e tuttora presente.
L’estensione e soprattutto l’intensità dei dolori supera tuttavia il contesto
di una sindrome femoro-patellare, per cui ciò potrebbe effettivamente
ricollegarsi appunto al disturbo funzionale del dolore descritto sopra.
Nel contesto di una
sofferenza cronica di questo ginocchio, risulta effettivamente sorprendente che
i perimetri delle cosce e dei polpacci siano simmetrici, anche se la paz. riferisce
che non carica quasi più l’arto inferiore dx. Anche oggettivamente il ginocchio
per quanto riguarda l’articolazione femoro-tibiale è normale e mostra una
normale stabilità legamentare. Non si esclude tuttavia, come affermato dalla
paz., che sotto sforzo si possono effettivamente formare dei versamenti
articolari di carattere meccanico.
Sia per quanto riguarda la
sindrome polialgica funzionale che per quanto riguarda la problematica
ortopedica del ginocchio dx, escludo la concomitanza di affezioni reumatiche
infiammatorie, metaboliche o microcristalline. (…)” (Fascicolo atti 5 doc. 141)
Il 15
ottobre 2007 il Dr. med. __________, spec. FMH in neurologia, riguardo all’arto
inferiore destro, ha attestato che:
"
(…)
Allo stato neurologico degli arti inferiori
riscontro una netta ipo e disestesia con associata iperalgesia nel territorio
di innervazione del rampo infrapatellare del nervo safeno destro, in questa
zona già il tocco leggero evoca un dolore piuttosto intenso, il territorio di tipo
e disestesia riferito corrisponde piuttosto bene a quello comunemente attribuito
al territorio di innervazione del ramo infrapatellare. Vi è anche una lieve ipo
e disestesia nonché iperalgesia sulla parte laterale del ginocchio destro, ma
sicuramente di importanza nettamente minore rispetto alla parte antero-mediale.
Nel restante stato neurologico da segnalare come già descritto dal Dr. med. __________
dei riflessi piuttosto vivaci ma simmetrici agli arti inferiori, principalmente
del riflesso rotuleo e riflesso degli adduttori. In assenza di segni piramidali
positivi o altri segni neurologici deficitari agli arti inferiori interpreto questa
ipereflessia di natura parafisiologica, ossia senza significato patologico.
Clinicamente assenti segni per una radicolopatia
lombare, l’esame EMG dei muscoli vasto mediale e laterale di destra è risultato
nella norma, ossia nessun segno di una sofferenza neurogena acuta o cronica
oppure di una mielopatia.
Da parte mia posso quindi confermare una
neuropatia del ramo infrapatellare del nervo safeno destro, mi risulta
impossibile stabilire la causa esatta di questa neuropatia, la recente MRI di
controllo del ginocchio destro non mostra nessun riscontro di un neurinoma, dal
lato statistico lesioni del ramo infrapatellare vengono osservate con una certa
frequenza in seguito all’artroscopia del ginocchio.” (Fascicolo atti 5 doc.
150)
Il Dr.
med. __________, FMH in chirurgia ortopedica e traumatologica, capo-servizio di
chirurgia della mano, il 25 aprile 2008, ha, inoltre, rilevato che:
"
(…)
La paziente riferisce persistenza
di sintomatologia algica in sede dorso ulnare alla mano destra di pregressa
frattura e comparsa di tumefazione dei tessuti molli, in seguito a sforzi
contro resistenza.
Per la cura della
precedente frattura era stata richiesta una terapia con PEMF, per le quali
tuttavia l’assicurazione CO 1 non aveva garantito la copertura terapeutica.
Al controllo clinico del
24.04.2008 la paziente presenta un ROM del polso in flesso-estensione di
60°-0-60°, con viva sintomatologia algica alla palpazione della diafisi,
dell’epifisi prossimale del V metacarpo e del corpo dell’uncinato. In sede
volare non dolore alla palpazione dell’uncino dell’uncinato e della fovea
capitis. Deficit di forza con Jamar wrist 9 kg (vs.26 kg al controlaterale).
Apparentemente la notevole
sintomatologia algica riferita dalla paziente non trova un equivalente clinico
oggettivabile. Ho pertanto ripetuto esame TAC alla mano destra, che ha
documentato una completa consolidazione in sede di pregressa frattura, con
chiusura sia della frattura del corpo che della base dell’uncino dell’uncinato.
Tuttavia evidente risulta
l’allodinia per la quale la paziente era stata da me successivamente
consigliata l’assunzione di calcitonina, successivamente sospesa vista
l’intolleranza al farmaco manifestata dalla paziente.
Vista l’assenza di
indicazioni chirurgiche per la cura della paziente e l’apparente “mismatch” tra
i reperti oggettivabili e i reperti soggettivi della paziente, nonché
l’intolleranza alle terapie medicamentose precedentemente consigliate alla paziente,
rinvio la paziente alla CO 1 per le ulteriori valutazioni in merito (prevista
la visita in data 08.05.2008).
Da rivalutare un eventuale
consulto presso una clinica universitaria, per rilevare reperti a oggi non
riscontrabili e/o per una valutazione presso un ambulatorio di terapia del
dolore per la riduzione della grave sintomatologia algica riferita dalla
paziente, con limitazione delle attività lavorative conseguenti.(…)” (Fascicolo
atti 2 doc. 28)
L’CO 1
ha, quindi, predisposto un’ulteriore visita presso il Dr. med. __________, il
quale il 2 luglio 2008 ha esaminato la mano destra della ricorrente.
Dal
relativo rapporto si evince che:
"
(…)
Da un punto di vista
elettrofisiologico alla mano di destra si presenta l’esito dell’intervento di
decompressione del nervo mediano in corrispondenza del tunnel carpale con lieve
riduzione della velocità di conduzione sensitiva del nervo nel tratto
polso-palmo ma con potenza motorica distale perfettamente nella norma e nessun
calo dell’ampiezza del potenziale sensitivo a livello del tratto polso-palmo.
Si tratta quindi di un esito di intervento senza comparsa di una nuova sindrome
del tunnel carpale. Per contro parametri nella norma del nervo ulnare destro
incluso il ramo sensitivo dorsale. Clinicamente non trovo delle anomalie allo
stato neurologico, la paziente accusa certe zone di disestesia però ad entrambe
le mani senza distribuzione dermatogena alle quali non si può attribuire un
significato patologico. In pratica non vi è una spiegazione neurologica dei
dolori accusati dalla paziente a livello della mano destra, che vi possa essere
un nesso con le alterazioni ENG riscontrate al nervo mediano destro si può
escludere anche per la distribuzione del dolore accusato dalla paziente. (…)”
(Fascicolo atti 5 doc. 185)
Il 16
luglio 2008 ha avuto luogo una visita medica __________.
Il Dr. med.
__________, spec. FMH in reumatologia, ha indicato che l’assicurata lamentava
dolori importanti alla mano destra con mancanza di funzione e impossibilità a
svolgere qualsiasi tipo di attività e anche difficoltà alla deambulazione per
dolori e zoppia al ginocchio destro (cfr. fascicolo atti 5 doc. 190 pag. 10).
Relativamente
allo stato locale egli ha riscontrato che:
"
Mano destra
Cicatrice operatoria al
polso palmarmente da pregresso intervento chirurgico in ordine. Dolore vivo
elettivo pressorio a livello della testa del quinto metacarpo e base prima
falange quinto dito. Non dolente la pressione della regione carpale
corrispondente all’osso uncinato. Dolente anche il restante palmo della mano a
livello metacarpale. Non deformazione, non ingrossamento, non segni cutanei di
flogosi e non alterazioni del colorito dermico e non alterazioni di temperatura
locale. Alla flesso-estensione delle dita che è dolente, non si apprezzano
scatti ossei. L’assetto dinamico delle dita e dei polsi viene documentato
fotograficamente con impossibilità di flessione delle dita a livello interfalangeo
prossimale (vedasi foto) e limitazione anche della flessione palmare del polso
destro relativamente al polso sinistro. Opposizione pollice dita possibile,
chiusura del pugno possibile ma con minima limitazione attiva flessoria della
prima falange sul metacarpo di 2-3-4-5° dito. Modica ipotrofia relativa
dell’eminenza tenar. Iperalgesia generalizzata.
Circonferenza degli
avambracci polso e mani
destra                 sinistra
Circonferenza massima
avambraccio                              25cm                  24cm
Polso                                          15cm                  15cm
Regione carpometacarpale
all’altezza della radice
del pollice                                   18cm                  18cm
Come già evidenziato dal
dott. __________ il deficit di forza riferito dalla paziente non ha spiegazione
clinica, riferibile agli esiti post-infortunistici, e non essendo presenti i
criteri per ipotizzare una CRPS e avendo la paziente subito un intervento per
tunnel carpale ed essendo portatrice di nota lieve compressione della radice C7
sinistra, una sindrome del tunnel carpale di media entità a sinistra (rapporto
dott. __________ del 2.7.2008), una valutazione della forza alle mani non
avrebbe significato per una frattura consolidata dell’osso uncinato, che si
ricorda è un osso del carpo della mano che si lega con l’osso piramidale, il
capitato, l’osso semilunare e due ossa metacarpali. Questo osso ha una forma
piramidale e proviene da due abbozzi di cartilagine, pertanto non è in rapporto
col quinto dito della mano, ma è sito alla base del metacarpo corrispondente
(allegato 1).
Ginocchio destro
Ginocchio fresco asciutto,
non dolente né dolorabile, assenza di ballottamento rotuleo, assenza di segni
di flogosi, mobilità conservata con assenza di scrosci in flesso-estensione,
come si prova ad effettuare lo stress in varo e in valgo e la manovra del
cassetto, la gamba a livello del polpaccio diventa intoccabile per dolore
scatenato. Presenza di cicatrice laterorotulea esterna con minus da precedente
intervento chirurgico.
Dimensioni
circonferenze arti inferiori
:
Arto inferiore destro
:
Polpaccio dimensione
massima cm 34, a livello rotula cm 33, a 10 cm sopra l’apice rotuleo 40 cm, a
15 cm dall’apice rotuleo 46 cm.
Arto inferiore sinistro
:
Polpaccio dimensione
massima cm 34, a livello rotula cm 33, a 10 cm sopra l’apice rotuleo 40 cm, a
15 cm dall’apice rotuleo 46 cm.” (Fascicolo atti 5 doc. 190 pag. 11)
Il medico
__________ ha, poi, formulato la seguente diagnosi principale:
"
- riferito trauma di iperestensione polso destro
e contusione ginocchio destro da incidente della strada con tamponamento, in
assenza di colpo di frusta. Pregressa contusione del ginocchio destro contro
una maniglia del 27.2.2003 a cui è conseguita un’iniziale artroscopia
esplorativa che non sortiva alcuna diagnosi e riscontro di rotula bipartita
congenita o in ogni caso preesistente al trauma in esiti di precedente
intervento chirurgico a livello rotuleo, con frammenti rotulei liberi
preesistenti e asportati dopo artroscopia per presunta loro traumatizzazione e
fase di benessere successiva con successiva gonalgia con zoppia tutt’oggi
presente non giustificata clinicamente in un quadro generale fibromialgico.
- Successivo riscontro di
pseudoartrosi in esiti di frattura del corpo e dell’uncino dell’osso uncinato a
destra con guarigione successiva verificata dalla RMN.” (Fascicolo atti 5 doc.
190 pag. 11-12)
Quali
patologie concomitanti egli ha descritto:
"
- Rotula bi-tripartita ed esiti di intervento
chirurgico alla rotula destra.
- Fibromialgia conclamata
già nota nel 2005.
- Possibile sindrome
iperreattiva neuritica.
- Ernia discale cervicale
C7 con sindrome spalla mano a sinistra.
- Sindrome del tunnel
carpale ed esiti di relativo intervento chirurgico.
- Quinto dito a scatto
mano destra adesso risolto.
- Insonnia.
- Possibile sindrome da
mal scorrimento rotuleo a destra.
- Quadro generale di
alterata contrattura muscolare.
- Esiti di intervento per
Ca tiroideo.” (Fascicolo atti 5 doc. 190 pag. 12)
Il Dr.
med. __________ ha, infine, così espresso le proprie conclusioni:
"
Oggettivamente
situazione invariata rispetto ai quadri descritti in precedenza con scomparsa
della deformazione alla mano prima evidente, cicatrice operatoria ginocchio
destro in ordine. Ipertrofia relativa muscoli avambraccio destro rispetto al
sinistro.
Soggettivamente
lamenta alla mano destra dolore localizzato in particolare a
livello del dorso della mano destra e in sede metacarpofalangea dita 1°-2° e
3°, da qui irradiato lungo la parte ulnare dell’avambraccio sino al gomito. Il
dolore si manifesta sotto sforzo fisico della mano anche minore e si manifesta
con dolore a scosse o di tipo pungente che persiste per 5 minuti in maniera
importante per poi scomparire e ripresentarsi successivamente. A riposo non vi
è dolore ma gonfiore locale, spesso compare anche caldo diffuso alla mano.
Procedere terapeutico
Il percorso terapeutico
post-infortunistico è a questo punto terminato in assenza di sequele
post-infortunistiche da trattare ma con altra patologia sovrapposta e che
insiste allo stesso livello. Si ricorda quanto già verificato in precedenza il
23.11.2007, quando le manovre semeiologiche non avevano sortito dolore, e con
comparsa di sintomatologia in epoca successiva all’infortunio annunciato e
verificato a più livelli inspiegabili per cause post-infortunistiche e non solo
(dalla valutazione precedente del dott. __________; apparentemente inspiegabili
con gli esiti post-infortunistici). In ogni caso si prescrive direttamente una
radiografia per la verifica attuale.
Si segnala che in ogni
caso, nella tabella CO 1 5.2
un’artrosi
intracarpica viene valutata a cominciare da un’artrosi media, mentre la
resezione della prima filiera delle ossa del carpo viene valutata sempre dalla
stesa tabella con 0% e anche l’artrosi grave delle dita, ad esclusione della
rizartrosi che è determinata dalla funzione propria del pollice, funzione non
caratteristica delle altre 4 dita.
Capacità lavorativa
Per le sole conseguenze
post-infortunistiche la paziente può riprendere il lavoro precedente, nella
medesima misura in cui poteva svolgerlo nell’epoca ante infortunio, escludendo
da questa valutazione un’evoluzione autonoma delle altre patologie di fondo non
CO 1.
Note
: esame clinico variabile con dolori migranti e vaghi e con dolori
ben localizzati ad altro livello relativamente alla competenza infortunistica,
giustificabili unicamente se si considerano altre patologie e in particolare
una fibromialga e un’alterata percezione del dolore in assenza di segni per
ipotizzare una CRPS o un M. di Sudeck o patologia neuritica con già eseguita la
valutazione neurologica che conferma l’assenza di sequele post-infortunistiche
limitanti la capacità lavorativa, con conferma di patologia preesistente non CO
1.” (Fascicolo atti 5 doc. 190 pag. 12-13)
Il 29
luglio 2008 è stata eseguita una nuova RX delle mani bilateralmente. Dal
relativo referto emerge che:
"
Strutture ossee regolari dei capi articolari.
Facce articolari radio uno
carpe ???? bilateralmente congiunti.
Sul radiogramma obliquo
del polso destro si evidenzia una dimensione regolare delle strutture ossee a
livello del tunnel carpale.
Facce articolari congruenti.
Non apprezzabili
fratture.” (Fascicolo atti 5 doc. 197)
Il Dr.
med. __________, medicina generale FMH e medicina sportiva (SGSM), il 18
dicembre 2008 ha attestato che:
"
(…) la summenzionata paziente si è infortunata
il 23 febbraio 2003 battendo il ginocchio destro contro un armadio. Le cure
iniziate sono state eseguite da altri professionisti. Ho poi seguito la
paziente dal 2 maggio 2003.
Sulla base delle
dichiarazioni della paziente, in passato sportiva attiva, ella non avrebbe mai
lamentato problemi particolari fino ala data dell’infortunio. Da quel momento
lamenta dolori che si sono attenuati transitoriamente dopo un intervento di
artroscopia eseguito dal collega Dr. __________ presso __________ di __________.
A mio modo di vedere i
disturbi accusati attualmente dalla paziente sono ancora in relazione
all’evento traumatico del 27 febbraio 2003. (Doc. B)
2.8.   L’CO 1 non
ha riconosciuto, a decorrere dal 1° settembre 2008, la propria responsabilità
relativamente ai disturbi al ginocchio destro e alla mano destra
dell’assicurata, poiché, fondandosi in particolare sulla valutazione del medico
__________, Dr. med. __________, ha ritenuto che per le sole conseguenze degli
infortuni assicurati non si giustificava più alcuna cura, né alcuna incapacità
lavorativa nell’attività svolta presso la __________ di __________ (cfr. fascicolo
atti 5 doc. 192, A1).
La
ricorrente, dal canto suo, sostiene, sulla base di quanto attestato dal Dr.
med. __________, che le problematiche all’arto superiore e all’arto inferiore
destri debbano essere assunti dall’assicuratore resistente anche dopo la fine
del mese di agosto 2008 (cfr. doc. I).
Chiamato
a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Pertanto i referti
ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono essere
considerati di parte (cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti
da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente
il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
L’Alta Corte ha precisato
che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore probatorio, anche
quando essi si sono espressi
unicamente in base agli atti
, dunque senza
visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA U 143/98 del 10 settembre 1998,
STFA U 49/95 del 2 luglio 1996).
Il TFA ha inoltre deciso
che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che
l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sè, sufficiente a suscitare dei
dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STCA U 292/99 dell'8 settembre 2000).
Infine, in una sentenza U
350/06 del 20 luglio 2007 il Tribunale federale ha ricordato che
"nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di
principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni
sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto
assicuratore".
2.9.   In concreto,
attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene
che l'opinione del Dr. med. __________, sanitario che vanta un’ampia esperienza
in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui, da un lato,
il percorso terapeutico post-infortunistico - in assenza di sequele post-infortunistiche
da trattare - era terminato e, dall’altro, per le sole conseguenze
post-traumatiche l’assicurata poteva riprendere il lavoro precedente nella
medesima misura in cui poteva svolgerlo prima dei sinistri (cfr. fascicolo atti
5 doc. 190),
possa validamente costituire da supporto probatorio al
presente giudizio
, senza che si riveli necessario esperire
ulteriori accertamenti, segnatamente una perizia medica giudiziaria, come
invece richiesto dall’insorgente (cfr. doc. I; sul valore probatorio delle valutazioni
del medico di __________, cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007 nel quale l'Alta
Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è
in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle
assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne
all'istituto assicuratore.").
Al riguardo va ricordato
che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In effetti il rapporto del
Dr. med. __________ (cfr. fascicolo atti 5 doc. 190) non contiene
contraddizioni e presenta tutti i requisiti posti dalla
giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico,
piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso la sua
valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo
studio approfondito del dossier dell’assicurata, a numerose visite di
quest’ultima, nonché all’esame dei referti radiologici (RX, artro-RM).
La conclusione a cui è
pervenuto il medico di __________ trova, peraltro, riscontro nella
documentazione medica agli atti.
Per quanto concerne il ginocchio
destro dell’assicurata, il Dr. med. __________, che nell’ottobre 2004 ha effettuato
un’artroscopia di tale ginocchio (cfr. fascicolo atti 4 doc. 44), il 9 maggio
2007 ha riferito che l’insorgente lamentava un disturbo della regione della
cicatrice, il quale è però immediatamente migliorato grazie a un’infiltrazione da
lui eseguita. Per il resto il chirurgo ortopedico ha indicato che lo stato del
ginocchio destro era blando e che l’erniazione del pregresso intervento di
escissione del nucleo della rotula bipartita si era risolta clinicamente (cfr.
fascicolo atti 5 doc. 97, 113).
Il Dr. med. __________,
nel mese di ottobre 2007, ha poi riscontrato un’iperreflessia agli arti
inferiori che in assenza di segni piramidali positivi o altri segni neurologici
ha interpretato di natura parafisiologica, ossia senza significato patologico.
Inoltre il neurologo ha rilevato che erano assenti segni per radicolopatia
lombare, come pure per una sofferenza neurogena acuta o cronica oppure
mielopatia. Il medico ha, quindi, confermato unicamente una neuropatia del ramo
infrapatellare del nervo safeno destro, specificando che gli era impossibile
stabilirne la causa esatta e che una MRI esperita in quel periodo non mostrava
nessun riscontro di neurinoma. Egli ha soltanto aggiunto che dal lato
statistico lesioni del ramo infrapatellare vengono osservate con una certa
frequenza in seguito all’artroscopia del ginocchio (cfr. fascicolo atti 5 doc.
150).
Al riguardo, ricordando
dapprima che giusta
l’art. 6 cpv. 3 LAINF l'assicurazione
effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la
cura medica,
è utile rilevare che questa Corte, in una sentenza 35.2007.28
del 19 novembre 2007, confermata dal TF con giudizio 8C_820/2007 del 29 ottobre
2008, ha stabilito quanto segue:
"
(…)
Su suggerimento del Dr. med. X. , il quale ha proposto un’anestesia
del nervo per verificare se la sintomatologia scompariva (cfr. doc. 126), il
Dr. med. Y., anestesista, il 18 maggio 2006 ha eseguito il blocco del nervo
infrapatellare.
Quest’ultimo medico, dopo aver rilevato che lo stesso è stato
seguito da una riduzione dei dolori per circa due giorni che poi si sono
reintensificati, ha ritenuto aspecifico l’esito del blocco e, alla luce
dell’estensione del disturbo, ha dubitato della reale rilevanza della presunta
disfunzione nervosa. Il Dr. med. Y. ha peraltro rinunciato a effettuare
ulteriori punzioni, poiché per l’assicurato sembravano rappresentare momenti di
ulteriore importante sofferenza (cfr. doc. 138).
L’anestesista, espressamente interpellato da questa Corte,
nell’ottobre 2007 ha specificato che la durata dei disturbi di due giorni
indicata dall’insorgente non corrisponde alla durata d’azione del farmaco
utilizzato, che è di una o due ore. Egli ha così definito aspecifico il
risultato dell’avvenuto blocco, non essendo stato possibile dalle indicazioni
del paziente rilevare modifiche dei disturbi riferibili in modo certo alla
procedura eseguita.
Il Dr. med. Y. ha, poi, affermato che non si può affermare, ma
neanche negare l’effettiva presenza di una lesione del nervo infrapatellare
destro. Inoltre egli ha precisato di ritenere che non esistano metodi
diagnostici che permettano di stabilire l’effettiva rilevanza della lesione
nervosa eventualmente soggiacente, in quanto questa non può essere misurata con
metodi oggettivi (cfr. doc. XIII).
Del resto già il Dr. med. X., nel marzo 2006, aveva puntualizzato
che non è possibile evidenziare un’eventuale lesione di tale nervo dal lato
elettrodiagnostico e neppure con altre diagnostiche non invasive, quindi
differenti da un’artroscopia esplorativa (cfr. doc. 126).
In simili condizioni, non potendo con tecniche diagnostiche non
invasive accertare l’esistenza o meno di una lesione del nervo infrapatellare,
non possono essere esperite ulteriori indagini mediche.
Nemmeno può, dunque, entrare in considerazione un rinvio degli
atti per ulteriori accertamenti all’assicuratore LAINF resistente.”
Ne discende che anche in
concreto si può prescindere dall’ordinare accertamenti approfonditi per quanto
attiene alla menzionata neuropatia, visto che in ogni caso non è possibile con
tecniche diagnostiche non invasive accertare l’esistenza o meno di una lesione
del nervo infrapatellare.
Relativamente alla mano
destra, il Dr. med. __________, nell’aprile 2008, ha attestato che la notevole
sintomatologia algica riferita dall’assicurata non trovava un equivalente
clinico oggettivabile e che l’esame TAC ripetuto a tale mano ha documentato una
completa consolidazione in sede di pregressa frattura. Il chirurgo della mano ha
evidenziato che vi era un’apparente discordanza tra i reperti oggettivabili e i
reperti soggettivi. Egli ha, altresì, proposto di segnatamente verificare se
era possibile rilevare reperti a quel momento non riscontrabili (cfr. fascicolo
atti 2 doc. 28).
Il Dr. med. __________,
presso il quale l’CO 1 ha predisposto un nuovo consulto nel luglio 2008, ha affermato
che non vi era una spiegazione neurologica dei dolori accusati dalla ricorrente
a livello della mano destra. Egli ha indicato che inoltre si poteva escludere
un nesso con le alterazioni ENG riscontrate al nervo mediano destro anche sulla
base della distribuzione del dolore accusato dall’assicurata (cfr. fascicolo
atti 5 doc. 185).
Del resto la RX delle mani
dell’insorgente eseguita il 30 luglio 2008 non ha mostrato alcunché di anomalo.
In particolare anche sul radiogramma obliquo del polso destro si è evidenziata
una dimensione regolare delle strutture ossee a livello del tunnel carpale
(cfr. fascicolo atti 5 doc. 197).
Per
completezza occorre, comunque, osservare che quanto indicato dall’CO 1 nella
decisione su opposizione impugnata, e meglio che il Dr. med. __________, medico
curante dell’assicurata, il 16 luglio 2008 avrebbe attestato che per quanto
riguardava le sole conseguenze infortunistiche l’insorgente presentava una
completa abilità lavorativa e che le rilevanti limitazioni erano dovute a
reperti di origine extra-traumatica, non corrisponde a verità.
Dagli
atti di causa emerge, infatti, che questo parere è stato annotato nel
Certificato d’infortunio LAINF non dal Dr. med. __________, bensì dal Dr. med. __________
(cfr. fascicolo atti 5 doc. 202).
Questa
Corte non ignora che il Dr. med. __________, il 18 dicembre 2008, dopo aver
ricordato che l’assicurata nel mese di febbraio 2003 ha battuto il ginocchio
destro contro un armadio, ha al contrario affermato che a suo modo di vedere i
disturbi ancora accusati dalla ricorrente erano sempre in relazione all’evento
traumatico del 27 febbraio 2003 (cfr. doc. B).
La sua
valutazione non è, tuttavia, tale da inficiare l’apprezzamento espresso dal Dr.
med. __________.
In primo
luogo, il Dr. med. __________ non ha fornito alcuna motivazione
medico-scientifica atta a sostanziare la sua conclusione.
Egli si è
invece basato, praticamente in maniera esclusiva, sulle dichiarazioni
dell’insorgente secondo cui fino alla data dell’infortunio la stessa non
avrebbe mai lamentato problemi particolari e che da quel momento accusava
dolori che si sono transitoriamente attenuati dopo l’intervento di artroscopia
eseguito dal Dr. med. __________.
In
secondo luogo, l
a regola
"post hoc, ergo propter hoc"
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA
ha, in effetti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo
l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re
V. inedita; Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.
24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30,
nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
D’altronde
il Dr. med. __________, quale medico generalista FMH e medico
sportivo, non è
da ritenere
particolarmente qualificato
per
pronunciarsi sulla problematica che qui interessa.
Infine è utile ricordare
che la
nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le
certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01
del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in
ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile
2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
[= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF
124 I 175 consid.
4; DTF
122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid.
2.2; R. Spira, La preuve en
droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert
Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
2.10.   In esito alle
considerazioni che precedono
, il TCA ritiene dimostrato,
perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2
e riferimenti;
cfr., pure,
Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che considerando le sole sequele post-traumatiche l’insorgente,
a fare tempo dal 1° settembre 2008, non necessitava più di cure ed era abile al
lavoro in misura del 100%.
A
ragione, pertanto, l’CO 1 ha negato alla ricorrente il diritto a ulteriori
prestazioni LAINF a decorrere dal 1° settembre 2008.
Ne
discende che la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti