ti_gerichte · 35.2016.19 · 2016-10-27 · it
Assicurata vittima di trauma da schiacciamento mano dx nel 12/2010. Negata eziologia traumatica ai disturbi interessanti il IV e V raggio della mano dx insorti a fine 2013/inizio 2014. Rinvio atti per approfondimento peritale esterno

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.10.2016 35.2016.19
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.10.2016 35.2016.19
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.10.2016 35.2016.19

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.19
mm
Lugano
27 ottobre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 febbraio 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 dicembre 2015 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 25 dicembre 2010, RI
1, dipendente della __________ di __________ in qualità d’infermiera e, perciò,
assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è rimasta vittima di
un trauma da schiacciamento del pollice della mano destra, causato dalla sponda
di contenimento del letto di una paziente. Il dott. __________ ha diagnosticato
una tendinite del flessore lungo del pollice a destra di carattere
post-traumatico (doc. 2 e 3).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurata è stata
dichiarata totalmente abile al lavoro a contare dal 6 giugno 2011 (doc. 4 e 5).
1.2.   Nel corso del mese di maggio
2012, l’assicurata è stata sottoposta a una RMN della mano destra, esame che ha
evidenziato la presenza di una rottura del legamento anulare alla base della
falange prossimale del pollice destro con effetto di
Bow-String
del
tendine del flessore lungo e con sinovialite associata di questo tendine (cfr.
doc. 14).
Il 8 maggio 2012 ha quindi
avuto luogo un intervento di sinovialettomia del tendine flessore lungo del
pollice dal terzo distale dell’avambraccio fino all’inserzione distale sulla
falage distale del pollice destro e apertura del canale del carpo (doc. 18).
RI 1 ha ritrovato una
capacità lavorativa del 50% dal 30 luglio 2012 e del 100% dal 13 agosto 2012
(cfr. doc. 33 e doc. 34).
1.3.   Nel mese di settembre 2014,
l’assicurata ha informato l’assicuratore che, a partire da fine 2013/inizio
2014, la situazione era notevolmente peggiorata, con un’estensione dei disturbi
anche alle altre dita della mano destra, ciò che l’aveva indotta a consultare
diversi specialisti (cfr. doc. 52).
1.4.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 20 agosto 2015, la CO
1 ha negato la propria responsabilità a proposito della sinovialite crepitante
nel primo legamento anulare del V. dito e del gonfiore al palmo più o meno
lungo i flessori del IV. dito con reazione sinoviale, disturbi ritenuti non
trovarsi in una relazione causale naturale con l’evento traumatico del dicembre
2010. Quindi - tenuto conto unicamente dei disturbi al pollice della mano
destra (la cui causalità con l’infortunio è stata ammessa) - essa ha dichiarato
estinto il proprio obbligo a prestazioni con effetto immediato (cfr. doc. 65).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 66 e doc. 68),
in data 30 dicembre 2015, l’amministrazione ha confermato il contenuto della
sua prima decisione (cfr. doc. 70).
1.5.   Con tempestivo ricorso
dell’11 febbraio 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto
che, annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano rinviati
all’assicuratore per ulteriori accertamenti, argomentando in particolare quanto
segue:
"
(…).
Il rapporto del dr. __________ risponde al quesito relativo al
nesso di casualità naturale alla risposta alla domanda 1. In esso, senza
motivarlo, accerta che la “relazione di idoneità (…) è praticamente
esclusa/tutt’al più possibile”.
La motivazione è data alla risposta alla domanda 2., ovvero se vi
siano dei fattori estranei all’infortunio.
La risposta nega nuovamente la causalità naturale e la giustifica
ripercorrendo i rapporti del dr. __________ e del dr. __________.
Ma la risorsa determinante per accertare l’assenza di nesso
naturale risulta, a mente del fiduciario, il rapporto 29.4.2014 del dr. __________,
che confermerebbe l’inesistenza del medesimo.
La circostanza sorprende poiché non vi è alcuna risposta al
riguardo e nessuna affermazione che faccia riferimento al quesito inerente la
causalità (la lettura è chiara). In realtà tale quesito neppure gli era stato
posto. Era in effetti stato contattato dall’assicurata e non già in punto al
nesso di causalità naturale, ma per una seconda opinione, segnatamente in punto
ad un eventuale intervento operatorio al quale ha accennato il dr. __________.
(…).
Il dr. __________ nel proprio rapporto del 14.4.2014, ritiene che
la motivazione più probabile sia dovuta al risparmio del pollice indotto dalla
carente estensione dell’articolazione conseguente alla cicatrice post
operatoria. Egli è l’unico che analizzi le conseguenze della “Spätfolge”, ciò
che nel caso concreto doveva essere poiché si tratta esplicitamente di
accertare i presupposti di una ricaduta. Riguardo la risposta il rapporto del
dr. __________ non lascia spazio a dubbi.
(…).
Vi è peraltro da chiedersi perché la richiesta di un rapporto
peritale non è stata delegata ad uno specialista della mano per una valutazione
che doveva, tra le altre cose, far capo a delle affermazioni fatte da altri
specialisti della mano.
Quantunque l’assicuratore sia tenuto ad accertare il nesso causale
e non a dare una risposta ad una patologia non in nesso causale, va pur detto
che le indagini reumatologiche, che nel caso specifico hanno anche valenza
neurologica, hanno dato responso negativo. Quantunque ben coscienti della non
applicabilità del principio “post hoc ergo propter hoc”, nulla appare che possa
anche solo ipoteticamente giustificare l’insorgenza di una sinovite ai raggi
IV. e V.
(…).
Riteniamo pertanto aver reso verosimile che il ricorso in punto
all’accertamento del nesso di causalità con le patologie al IV. e V. raggio
dev’essere accolto e l’incarto rinviato all’assicuratore Lainf perché abbia a
svolgere gli accertamenti nel senso dei considerandi. In altri termini il
rapporto medico del dr. __________ non è esplicativo, risulta incompleto, nel
senso che non giunge ad accertamenti diretti e propri, ma risulta deduttivo.
Peraltro, non riteniamo che il rimando ad altri rapporti medici (segnatamente a
quello del dr. __________ del 29.4.2014) sia chiarificatore.” (doc. I)
1.6.   L’assicuratore convenuto, in
risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.7.   In corso di causa, questa
Corte ha interpellato i dottori __________ e __________, ai quali è stato chiesto
di precisare il contenuto dei loro rispettivi rapporti agli atti (cfr. doc.
VIII e doc. IX).
La dott.ssa __________ ha
risposto in data 8 settembre 2016 (doc. XII), mentre il dott. __________ lo ha
fatto il 12 settembre 2016 (doc. XIII).
L’amministrazione ha
formulato le proprie osservazioni al riguardo il 16 settembre 2016 (cfr. doc.
XV). L’assicurata è invece rimasta silente.
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3  e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
Nel merito
2.2.   Oggetto della lite è
innanzitutto la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a negare la propria
responsabilità in merito ai disturbi interessanti il IV. e V. raggio della mano
destra, oppure no.
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a
seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile
migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 41ss.).
Se, al momento
dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella
misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione
all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF,
l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite
temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta
o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo
l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.7.
Nel caso di
specie, dalle carte processuali emerge che i disturbi interessanti la mano
destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del settembre 2014
, sono stati
oggetto di diversi approfondimenti specialistici.
In ragione dell’insorgenza
di un gonfiore al palmo più o meno lungo i flessori del IV. raggio con perdita
di forza e di sensibilità (cfr. doc. 38), in data 24 febbraio 2014, RI 1 è
stata sottoposta a un esame elettroneurografico dei nervi mediani, risultato
nella norma (cfr. doc. 40).
La RMN della mano destra
del 26 febbraio 2014 ha invece messo in luce una “… estesa sinovialite e
peritendinite intorno ai tendini flessori della mano con una estensione massima
di 8,5 cm coinvolgendo il tunnel carpale e i tendini flessori del quarto,
quinto e primo raggio e coinvolgendo la sinovia dell’articolazione
inter-falangea del pollice.” (doc. 41).
L’11 marzo 2014,
l’assicurata è stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia,
il quale ha affermato di non avere sufficienti elementi per porre la diagnosi
di un’affezione sistemica a cui imputare la patologia della mano destra (cfr.
doc. 43).
Con scritto del 26 marzo
2014, mediante il quale ha invitato il dott. __________ a disporre “… una
visita a livello accademico in un istituto di reumatologia …”, il chirurgo
della mano dott. __________ ha osservato che, a suo avviso, “dal profilo
prettamente di medicina legale non si tratta di una problematica
post-infortunistica ma di un problema di carattere reumatologico esplicitamente
non chiaro ed evidente.” (doc. 46).
In data 14 aprile 2014 ha
avuto luogo un consulto presso la Clinica di reumatologia dell’Ospedale __________
di __________.
Nel relativo referto, il
dott. __________, Primario della Clinica, ha diagnosticato, in particolare, una
tendinopatia dei flessori del I. e IV. raggio a destra con/su cicatrizzazione
post-operatoria palmare sopra la base del pollice dopo l’intervento del maggio
2012, senza indizi per una malattia infiammatoria-reumatica.
Egli ha quindi precisato
che “am ehesten scheint mir die Problematik durch die Einschränkung der
Extension im Daumengrundgelenk durch Vernarbungen und sekundären Überlastung
der Flexorensehne des Kleinfingers erklärbar.” (doc. 49).
Il 15 aprile 2014, RI 1 è
invece stata visitata dalla dott.ssa __________, Capo-clinica di chirurgia
della mano presso la __________ di __________. Questa specialista ha dichiarato
che il leggero deficit d’estensione del pollice destro è spiegato dal
Bowstringing
oggettivato dalla RMN. Trattandosi invece della sinovialite interessante il
V. raggio e, un po’ meno, il VI., ella ha sostenuto che tale affezione “…
keinen definitiven kausalen Zusammenhang mit dem Unfallereignis hat.” (doc. 50,
p. 2).
Il 29 aprile 2014,
l’insorgente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia della mano.
Egli ha innanzitutto
ricordato che è stata nel frattempo sospettata la presenza di “… un effetto
corda d’arco sul lungo flessore del pollice che provoca il deficit d’estensione
completo e un’infiammazione persistente locale.”. D’altro canto, a proposito
della sinovialite crepitante del primo legamento anulare del V. raggio, il
dott. __________ ha sconsigliato l’esecuzione di una sinovialectomia (proposta
nel frattempo dal dott. __________), senza peraltro pronunciarsi circa
l’eziologia del disturbo (doc. 51).
Con apprezzamento (fondato
sugli atti) del 28 luglio 2015, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, ha rilevato segnatamente che “la tendenza allo/lo sviluppo di
sinovialiti rappresenta dei fattori estranei all’evento infortunistico del
25.12.2010 con influenza significativa sul decorso dello stesso. Una
disfunzione meccanica sul versante flessorio dell’articolazione
metacarpo-falangeale del I raggio della mano destra risulta in effetti essere
in un nesso di causalità tutt’al più possibile con una tendosinovite del IV e V
raggio, con espressione maggiore in corrispondenza del primo legamento anulare
del V dito come da rapporto del dr. __________ del 30.4.2014. Questo anche in
assenza di una chiara diagnosi reumatologica sistemica. Da notarsi in questo
contesto la chiara presa di posizione del dr. __________ nel rapporto del
16.4.2014, così come l’espressione di ipotesi possibilistiche (nel senso di un
sovraccarico) da parte del dr. __________ nel rapporto del 14.4.2014. ” (doc.
64).
Nell’ambito della
procedura di opposizione, l’amministrazione ha di nuovo interpellato il dott. __________,
al quale ha chiesto di rispondere alle obiezioni sollevate dal patrocinatore
dell’assicurata.
Con rapporto datato 15
dicembre 2015, il consulente medico ha dapprima sostenuto che, a suo avviso,
“il tenore della frase formulata dal dr. __________ nel rapporto del 14.4.2014
(“Am ehesten scheint mir die Problematik … erklärbar”) non sostanzia
l’esistenza di un nesso di causalità naturale preponderante (…). Con
riferimento alla terminologia del Duden (…) la traduzione letterale completa
della frase risulta in effetti essere: “… risvegliare l’impressione (“einen
bestimmten Eindruck erwecken”) … di essere piuttosto (“noch am
wahrscheinlichsten” / nel senso del meno improbabile) … spiegabile
(“erklärbar”).”. D’altra parte, a proposito del rapporto 16 aprile 2014 della
Clinica __________, il dott. __________ ha osservato che in quel documento si
“… esprime chiaramente l’assenza di un nesso di causalità definitivo tra
l’evento infortunistico e la sinovialite al V e in parte minore al IV raggio
della mano destra. Vedi in questo contesto pure la chiara presa di posizione
del dr. __________ nel rapporto del 26.3.2014 sull’assenza di una problematica
post-infortunistica dal profilo prettamente della medicina legale.” (doc. 69).
In corso di causa, questo
Tribunale ha invitato i dottori __________ (cfr. doc. VIII) e __________ (doc.
IX) a precisare il loro parere in merito all’eziologia dei disturbi
interessanti il VI. e V. raggio della mano destra.
Questo il tenore della
risposta fornita dalla dott.ssa __________ l’8 settembre 2016:
"
(…).
Sie haben uns eine Frage gestellt zum Bericht vom
15.4.2014. Wir haben die Patientin damals einmalig gesehen für eine
Zweitmeinung. Wir möchten zu der Beurteilung nochmals entsprechend Stellung
nehmen und zwar folgendermassen:
“
Die bestehende Synovialitis am 5. und etwas
weniger am 4. Strahl hat unseres Erachtens sehr wahrscheinlich keinen
Zusammenhang mit dem Unfallereignis
”.
(…).” (doc. XII)
Il dott. __________ si è
invece così espresso:
"
(…).
Anlässlich der Untersuchung vom 04/2014 fand sich
eine mechanische Sehnenpathologie der Beugesehne des Dig I und IV rechts.
Die Ursache dieser Sehnenpathologie steht
wahrscheinlich im Zusammenhang mit der postoperativen Vernarbung nach
Synovektomie der Flexorsehne vom 5/2012. Diese Synovektomie steht
wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem voraus gegangenen Quetschungstrauma des
rechten Daumen Grundgelenkes vom 12/2010.
Die Sehnenpathologie des Ringfinger (Dig IV)
steht wahrscheinlich auch in indirektem Zusammenhang mit der Daumen-Problematik
(Dig I), da es durchaus zur Überlastung dieser Beugesehne durch die
Einschränkung der Beugung im Daumen kommen kann.
Zusammengefasst stand die Sehne Problematik vom
4/2014 noch überwiegend wahrscheinlich mit dem ursprünglichen Trauma des
rechten Daumens vom 12/2010 zumindest indirekt in Zusammenhang.”
(doc.
XIII)
2.8.   Dalla decisione su opposizione
impugnata si evince che l’istituto assicuratore ha negato la propria
responsabilità a proposito dei disturbi interessanti il IV. e V. raggio della
mano destra, facendo affidamento sulla valutazione enunciata al riguardo dal
proprio medico fiduciario. In effetti, nel suo rapporto del 28 luglio 2015, il
chirurgo ortopedico dott. __________ ha definito come tutt’al più possibile
l’esistenza di un legame causale naturale tra la disfunzione meccanica a
livello del I. raggio (la cui origine traumatica è stata ammessa) e la
tendosinovite del IV. e V. raggio a destra, facendo capo principalmente alla
certificazione 16 aprile 2014 della __________ e ritenendo che quella 14 aprile
2014 del dott. __________ fosse invece fondata su basi ipotetiche (cfr. doc.
64, p. 4; in questo senso, si veda pure il doc. 69: “Il tenore della frase
formulata dal dr. __________ nel rapporto del 14.4.2014 (“Am ehesten scheint
mir die Problematik … erklärbar”)
non sostanzia l’esistenza di un nesso di
causalità naturale preponderante (ai sensi della LAINF per lo meno probabile).
”
– il corsivo è del redattore).
Chiamato a precisare il
contenuto del suo referto 14 aprile 2014, il dott. __________ ha spiegato che,
a suo avviso, la problematica tendinea refertata a margine del consulto dell’aprile
2014 costituiva ancora, con verosimiglianza preponderante, una conseguenza
naturale del sinistro del 25 dicembre 2010 (cfr. doc. XIII: “Zusammengefasst
stand die Sehne Problematik vom 4/2014 noch überwiegend wahrscheinlich mit dem
ursprünglichen Trauma des rechten Daumens vom 12/2010 zumindest indirekt in
Zusammenhang.”). Con ciò, lo specialista in reumatologia ha di fatto smentito
l’interpretazione data dal medico fiduciario dell’amministrazione al contenuto
del suo rapporto del 14 aprile 2014 (cfr. doc. 69, p. 1: “Con riferimento alla
terminologia del Duden …”).
Ora, il TCA non ignora che
i sanitari della Clinica __________ di __________, ancora in corso di causa,
hanno sostenuto la tesi contraria (cfr. doc. XII), tuttavia, esso non ritiene
che il parere espresso dal dott. __________, già Primario di una clinica
universitaria, possa essere senz’altro giudicato meno affidabile.
Questo Tribunale non è
quindi in grado di derimere, con la necessaria tranquillità, la questione
riguardante l’eziologia dei disturbi alla mano destra, oggetto dell’annuncio di
ricaduta del mese di
settembre 2014,
sulla base della sola
documentazione agli atti, ragione per la quale s’impone un approfondimento
peritale (in questo senso, si veda la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011
consid. 3.3 e 3.4).
2.9.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) é libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF
8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il solo fatto che essa non ha fondato la decisione
impugnata su una perizia amministrativa esterna (per un caso analogo, si veda
la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.8.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà
disporre un approfondimento peritale esterno volto a chiarire se i disturbi
interessanti il IV. e V. raggio della mano destra (per quelli riguardanti il I.
raggio, la causalità naturale è già stata riconosciuta) costituivano o meno una
conseguenza naturale dell’evento traumatico del 25 dicembre 2010. Sulla base
delle relative risultanze, CO 1 sarà poi chiamata a definire nuovamente il
diritto alle prestazioni, dal profilo materiale e temporale
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi
dei
considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata
.
§§ Gli
atti sono retrocessi ad CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà
all’assicurata l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti