ti_gerichte · 36.2012.16 · 2012-06-15 · it
Attore, ricoverato in camera privata, al beneficio di una copertura per la camera semiprivata, che chiede di condannare l'assicuratore al pagamento di un importo maggiore rispetto a quello riconosciuto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2012 36.2012.16
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2012 36.2012.16
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2012 36.2012.16

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.16
cs
Lugano
15 giugno
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 19 gennaio
2012 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   AT
1, nato nel 1942, è affiliato presso CV 1, per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie. Egli è inoltre al beneficio, tra l’altro,
dell’assicurazione complementare CV 1 __________ __________, per i ricoveri in
reparto semiprivato con una franchigia di fr. 2'000 (doc. XIX/3).
B.
AT 1 è stato degente, in classe privata, dal 18 ottobre 2010 al 19 ottobre
2010, presso l’Ospedale __________, il quale, al termine del ricovero, ha
emesso tre distinte fatture (nr. __________ di fr. 2'171.90; nr. __________ di
fr. 850.55 e nr. __________ di fr. 5’768.00).
C.   AT
1 ha chiesto all’assicuratore il rimborso delle citate fatture, che CV 1 ha
pagato solo parzialmente.
D.   Alla
luce delle divergenze in merito al pagamento dei costi delle degenze, CV 1 ha
fatto spiccare un precetto esecutivo (n. __________ del __________), di fr.
1'862,15 oltre interessi al 5% dal 27 dicembre 2010, fr. 10 di spese di
sollecito e fr. 20 di spese amministrative (doc. 2).
Con
decisione del 12 ottobre 2011 (doc. 3), confermata dalla decisione su
opposizione del 12 dicembre 2011 (doc. A), l’assicuratore ha tolto
l’opposizione al precetto esecutivo ed ha confermato che il citato importo
deriva da prestazioni dell’assicurazione obbligatoria a suo carico.
E.   Con
scritto del 19 gennaio 2012, notificato all’assicuratore e trasmesso al
Tribunale cantonale delle assicurazioni per competenza, AT 1 è insorto contro
la predetta decisione su opposizione (doc. I).
Dopo
aver ripercorso l’intera fattispecie, l’attore sostiene che i calcoli
effettuati dall’assicuratore sono errati e chiede il rimborso di almeno parte
delle fatture emesse per il ricovero presso il nosocomio di __________,
rivendicando sia prestazioni derivanti dall’assicurazione obbligatoria che
prestazioni dell’assicurazione complementare.
F.   Con
risposta del 20 febbraio 2012 l’assicuratore propone la reiezione della
petizione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso
di motivazione (doc. V).
G.   Il
28 febbraio 2012 l’attore ha prodotto ulteriore documentazione (doc. X), mentre
il 1° marzo 2012 il giudice delegato del TCA ha interpellato sia l’__________,
chiedendo informazioni circa il contenuto delle fatture litigiose (doc. XII)
sia CV 1, per ottenere ulteriore documentazione (doc. XIII).
H.   Con
scritto del 7 marzo 2012 l’__________ ha risposto alle domande del giudice
delegato (doc. XV).
I.   Il
13 marzo 2012 si è tenuta un’udienza, alla quale l’assicuratore non si è
presentato e nel corso della quale l’attore ha esposto le sue argomentazioni
(doc. XVII).
L.   Con
scritto del 14 marzo 2012 il giudice delegato del TCA ha interpellato CV 1
(doc. XVIII), che ha risposto il 20 marzo 2012 (doc. XIX). Il 19 aprile 2012 l’attore
ha prodotto ulteriori osservazioni (doc. XXI), trasmesse ad CV 1 per una
(eventuale) presa di posizione entro l’11 maggio 2012 (doc. XXII).
M.   Il
15 maggio 2012 il TCA ha nuovamente interpellato l’__________ (doc. XXIII) ed CV
1 (doc. XXIV). Le risposte (doc. XXV e XXVII) sono state trasmesse all’attore
per osservazioni entro l’8 giugno 2012 (doc. XXVIII).
in
diritto
In ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.   Con la petizione del 19 gennaio 2012 l’attore fa valere anche
prestazioni derivanti dall’assicurazione obbligatoria (doc. I), che verrà
esaminata nell’ambito di una sentenza separata (inc. 36.2012.9).
Oggetto
della presente sentenza sono unicamente le prestazioni derivanti
dall’assicurazione malattie complementare.
3.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicu-razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari
offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in
applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
In ambito cantonale, la
LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA.
In
concreto, non v
'
è dubbio che la
vertenza in esame concerne un contratto retto dalla LCA e praticato da un
assicuratore sociale autorizzato all’esercizio ai sensi della LAMal.
Questo
Tribunale è pertanto competente a decidere nel merito della petizione.
Nel
merito
4.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se e in che misura l’assicuratore deve
rimborsare le fatture di fr. 850.55  e di fr. 5’768 emesse dall’__________ per
la degenza dell’attore presso l’Ospedale __________ dal 18 al 19 ottobre 2010.
La fattura di fr. 2'171.90 per il medesimo ricovero esula invece dalla vertenza
in esame trattandosi di prestazioni derivanti dalla LAMal, oggetto di sentenza
separata (inc. 36.2012.9), giacché, in applicazione dell’art. 64 cpv. 8 prima
frase LAMal, le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso
una cassa malati né preso un istituto d’assicurazione privato.
5.   Dalla
polizza d’assicurazione emerge che l’attore nel 2010 disponeva, tra l’altro,
dell’assicurazione CV 1-__________, reparto semiprivato, con franchigia di fr.
2'000, cui erano applicabili le condizioni generali d’assicurazione (CGA) del
2008 (doc. XIX/3/Bis).
L’
CV 1 assicura il ricovero nel reparto semiprivato di un ospedale acuto pubblico
o privato in Svizzera (camera a 2 letti; cfr. art. 2.3 delle condizioni
aggiuntive per l’assicurazione __________ e __________ comune ai sensi della
legge sul contratto d‘assicurazione [CAA/LCA]).
Per
l’art. 4.1 delle condizioni aggiuntive per __________ e __________ comune ai
sensi della legge sul contratto d‘assicurazione (CAA/LCA) nelle classi
assicurative __________, __________ e __________ può essere concordata una
quota parte a carico dell’assicurato/a di CHF 1000.-, CHF 2000.- o CHF 5000.-
per anno civile. Per l’art. 4.1.1 CAA la quota parte a carico dell’assicurato/a
viene dedotta dai costi rimborsati da questa assicurazione e non coperti
dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Fanno eccezione le
prestazioni di cui all’art. 16, qui non pertinenti.
Per
l’art. 6.2 CAA __________ __________ rimborsa i costi di degenza e cura non
coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di
ricovero stazionario in tutti gli ospedali per pazienti acuti in Svizzera.
A
norma dell’art. 8 cpv. 2 CAA la prestazione dell’assicuratore viene calcolata
in base alle tariffe applicate all’ospedale per il reparto che corrisponde alla
classe assicurativa scelta (reparto comune, semiprivato o privato [__________ e
__________]). Se la persona assicurata si fa ricoverare in un reparto di classe
superiore rispetto alla classe assicurata, l’assicuratore assume solo i costi
per la classe assicurata.
6.   In
concreto, per quanto concerne l’assicurazione complementare, l’__________ ha
emesso due fatture. La prima di fr. 850.55 relativa al supplemento classe
semiprivata (doc. XIX/5/30); la seconda di fr. 5'768 relativa alle prestazioni
dei dr. med. __________i e __________ in classe privata e comprendente un
supplemento di classe di fr. 116 (doc. XIX/5/37).
Sia
l’attore che la convenuta evidenziano che l’interessato ha chiesto di poter
esser ricoverato in classe privata, allorché beneficia di una copertura per la
camera semiprivata, ed entrambi concordano che dall’importo della fattura di
fr. 5’768 va in ogni caso dedotto l’ammontare di fr. 116 (fr. 58 x 2) poiché
inerente a prestazioni unicamente per camera privata non coperte
dall’assicurazione.
Dagli
atti emerge inoltre che il 5 gennaio 2011 l’assicuratore ha versato all’attore
un importo complessivo 2'790.65 a saldo di quanto dovuto (doc. XXV/1-2).
CV
1 spiega di aver riconosciuto, per venire incontro all’assicurato, il 70%
dell’importo di fr. 5'652 (5'768 - 116), non essendo riuscita ad accertare
l’ammontare esatto delle note d’onorario dei dr. med. __________ e __________
in classe semiprivata (cfr. doc. XIX/8), ossia fr. 3'956.40 e di aver dedotto dall’importo
complessivo di fr. 4'806.95, comprensivo dei fr. 850.55 del supplemento per la
camera semiprivata (3'956.40 + 850.55), la franchigia di fr. 2'000, oltre a fr.
16.30 per una compensazione proveniente da un vecchio conteggio.
Pendente
causa il TCA ha chiesto all’__________, a proposito della fattura di fr. 5'768,
di precisare a quanto sarebbe ammontato l’importo fatturato se l’attore avesse
optato, in luogo della classe privata, per la classe semiprivata (doc. XXIII).
Il
29 maggio 2012 l’__________ ha affermato:
"
(…)
Le regole di
fatturazione variano in base all’ente garante che prende a carico i costi
(cassa malati o paziente). Nel caso in cui la cassa malati rilascia garanzia
totale, la fattura viene calcolata applicando il sistema di fatturazione APDRG,
forfait per caso relativo a una diagnosi (in vigore fino al 31.12.2011).
A grandi linee il
sistema funziona come segue:
all’uscita del
paziente viene redatta una lettera d’uscita, e sulla base di questo rapporto il
medico codificatore codifica il soggiorno con i codici CIM-10-GM (diagnosi) e
CHOP (interventi), seguendo delle regole ben definite dall’Ufficio Federale
Svizzero di Statistica.
Questo dati codificati
sono elaborati da un programma informatico (grouper) che attribuiscono ad ogni
paziente un APDRG, che a sua volta ha un valore in punti (cost-weight)
determinato dalla società APDRG-Suisse e valevole per tutti gli istituti che in
Svizzera utilizzano questo sistema.
Ulteriori informazioni
generiche possono essere visualizzate sul sito internet
www.apdrg.ch
.
Nel caso specifico,
per un ricovero in classe semi-privata, avremmo trasmesso la fattura
direttamente alla cassa malati CV 1.
In base alla
convenzione con l’ente assicurativo, il supplemento degli onorari sarebbe stato
esposto in APDRG, al valore del punto di CHF 1'766.00:
supplemento onorari
medici: APDRG 53CW 0.587 X CHF 1766,00= CHF 1036,65
A complemento
d’informazione, le elenco gli onorari medici in camera semi-privata, senza
garanzia da parte della cassa malati:
Dr. __________:
Visita pazienti operati                                            CHF
38,40
Sfenoetmoidectomia
monolaterale                       CHF 1350,00
Visita pazienti
operati                                            CHF     38,40
Dr. __________
Tariffa per
l’anestesia                                            CHF    675,00
Visita pre-operatoria                                              CHF
60,00” (doc. XXVII)
Alla
luce di quanto sopra emerge che l’interessato, senza garanzia da parte della
cassa malati, avrebbe pagato fr. 2'161.80 (38.40 + 1350 + 38.40 + 675 + 60),
con la garanzia fr. 1'036.65.
Ritenuto
come l’art. 8 cpv. 2 seconda frase CAA prevede che se la persona assicurata si
fa ricoverare in un reparto di classe superiore rispetto alla classe
assicurata, l’assicuratore assume solo i costi per la classe assicurata, l’attore,
anche se si prendessero in considerazione, sommandole, entrambe le cifre sopra
esposte, avrebbe diritto ad un importo inferiore rispetto a quello già
riconosciuto (850.55 + 1'036.65 + 2'161.80 [38.40 + 1350 + 38.40 + 675 + 60] –
2000 (franchigia) = 2'049).
Accertato
che l’assicuratore ha versato all’attore un importo complessivo di fr.
2'790.65, prendendo in considerazione in via eccezionale il 70% delle note
d’onorario dei medici intervenuti il 18 e 19 ottobre 2010, l’interessato non ha
più diritto ad ulteriori pagamenti per la degenza in esame.
Va
qui evidenziato che la differenza tra quanto preteso dall’attore e quanto a lui
dovuto deriva sia dal fatto che l’interessato ha dovuto pagare la franchigia in
ambito LAMal (cfr. inc. 36.2012.9) e in ambito di assicurazione complementare,
sia dalla circostanza che ha optato per il ricovero in classe privata allorché
beneficiava di un’assicurazione in classe semiprivata.
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto la petizione va respinta.
7.   In
concreto le fatture di cui si chiede il pagamento, esclusa quella di fr.
2'171.90 inerente l’assicurazione obbligatoria, ammontano complessivamente a
fr. 6'618.55 (850.55 + 5'768), di cui fr. 2'790.65 già soluti (doc. XXV).
L’importo
di fr. 30'000 per poter inoltrare un ricorso in materia civile al Tribunale
federale in funzione del valore litigioso non è manifestamente raggiunto (art. 74
cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv.
2 LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente alla FINMA una copia di
tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione; s'impone perciò di notificare alla FINMA anche la presente
sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
La petizione è
respinta
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si assegnano ripetibili.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14
, entro 30
giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause di
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso
ammonta almeno a:
a.   Fr. 15
'
000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di
locazione;
b.   Fr.
30
'
000.- in tutti gli altri
casi.
Quando il valore
litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il
ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di
importanza fondamentale.
4.   Qualora
non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione
è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale
federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti