ti_gerichte · 36.2013.2 · 2014-01-20 · it
Mancato pagamento dei premi LCA. Sospensione del contratto,rescissione ed eccezionale riattivazione.Prescrizione delle pretese di rimborso dei premi.Modifica del premio non contestata per tempo.Mancato riconoscimento di prestazioni a causa del blocco delle prestazioni dovuto alla mora dei premi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.01.2014 36.2013.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.01.2014 36.2013.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.01.2014 36.2013.2

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.2
TB
Lugano
20 gennaio
2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 7 gennaio
2013 di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   Per decenni AT
1, 1934, è stata affiliata a CV 1 sia per l'assicurazione malattia di base
LAMal sia per alcune coperture complementari secondo LCA quali, in particolare
negli anni 2010 e 2011, la __________ per il reparto semiprivato e la __________
per l'assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali (doc.
B).
1.2.   Stante la
comunicazione dell'aumento dei premi validi per la copertura __________ a
decorrere dal 1° gennaio 2010 (doc. B), nell'attesa che Ombudsman dell'assicurazione
malattia (doc. E) interpellato giungesse ad una conclusione positiva con
l'assicuratore l'interessata ha interrotto il pagamento dei nuovi premi mensili,
mentre ha continuato a pagare il premio di Fr. 49,50 al mese per la copertura __________
(doc. I).
1.3.   A seguito
dell'intervento dell'Ombudsman, il 5 luglio 2010 (doc. J) l'assicuratore
malattia ha proposto di fissare il premio per il 2010 in Fr. 202,20 in funzione della fascia di età 71-75 anni come per l'anno 2009, malgrado il
compimento dei 76 anni nel 2010; dopodiché, sarebbero stati applicati i premi
calcolati in relazione alla fascia di età 76/80 anni introdotta dal 1° gennaio
2008 (Fr. 237,70 fatturati nel 2010 e Fr. 243,90 nel 2011).
L'Ombudsman ha tuttavia manifestato il proprio
disappunto su questo aumento, vista la rassicurazione ricevuta dall'interessata
da parte di CV 1 con scritto del 9 novembre 2005 (doc. J), secondo cui non
sarebbero più stati effettuati adeguamenti di premio né di classe, avendo essa
già raggiunto il livello massimo.
Il 18 agosto 2010 (doc. 10) AT 1 ha comunicato di
non accettare la soluzione proposta e di volere pagare l'importo di Fr. 148,20,
corrispondente al premio versato nel 2005.
Le parti si sono incontrate l'8 settembre 2010 ed
il 17 settembre seguente (doc. 11) l'assicuratore malattia ha informato per
iscritto l'interessata che "
- solo a seguito di sua espressa richiesta
- procederà da un lato, a riattivare a decorrere dal 1° gennaio 2010 la copertura
integrativa esistente e susseguentemente stralciata causa mancato pagamento
premi; dall'altro, a fatturarle i premi assicurativi per il lasso di tempo 1°
gennaio - 31 dicembre 2010 in misura identica rispetto all'anno 2009 e meglio
CHF 202.20 mensili. Poi, per gli anni a seguire le saranno applicati i premi
calcolati in relazione alla fascia d'età 76/80 anni introdotta dal 1° gennaio
2008. Restiamo in attesa di un suo gradito riscontro (…)
".
L'assicurata ha precisato il 28 settembre 2010
(doc. 12) di non avere mai dato la disdetta per le sue assicurazioni
integrative per l'anno 2010, ma che per la __________ era in corso un reclamo,
mentre per la __________ ha sempre pagato i premi anche se, apparentemente,
questi versamenti sono stati utilizzati per saldare altre fatture.
Il giorno seguente (doc. 13) l'interessata ha
affermato che quanto è stato detto durante il colloquio avuto negli uffici
dell'assicuratore non corrispondeva a quanto scritto nella missiva del 17
settembre 2010 dal suo assicuratore malattia.
1.4.   Il 25
settembre 2010 (doc. K) l'assicuratore malattia ha chiesto alla contraente il
pagamento dell'importo di Fr. 854,80 per le coperture complementari per i mesi
da settembre a novembre 2010, pari a Fr. 287,20 per 3 mesi, somma a cui è stata
dedotta la cifra di Fr. 6,80 quale credito risultante dalla copertura LAMal.
L'ammontare mensile di Fr. 287,20 comprendeva Fr.
237,70 per la copertura __________ e Fr. 49,50 per la __________. Tuttavia,
l'interessata aveva già separatamente pagato i premi per la copertura __________
per l'anno 2010 (doc. I), mentre il premio per l'altra copertura non era quello
pattuito con l'Ombudsman (Fr. 202,20).
Non dando seguito al pagamento di queste tre
mensilità, il 19 gennaio 2011 (doc. L) l'assicuratore ha sollecitato l'interessata
ed in più ha aggiunto la pretesa di pagamento delle mensilità di dicembre 2010 (Fr.
287,20) e gennaio 2011 (Fr. 282,55), oltre a Fr. 100.- di spese amministrative,
ma ha dedotto il pagamento di Fr. 172,95, pretendendo così infine il versamento
di Fr. 1'369,25 che l'assicurata ha contestato, giacché secondo gli accordi
presi direttamente con l'assicuratore era stato stabilito che il premio per il
2010 ammontava a Fr. 202,20 in luogo di Fr. 237,70.
Il 10 ottobre 2011 (doc. M) un altro sollecito
portante sulle medesime cinque mensilità (Fr. 1'442,20) chiedeva il pagamento dell'importo
di Fr. 1'140,85, tenuto conto dei versamenti già effettuati per Fr. 455,50.
Anche il sollecito del 7 novembre 2011 (doc. O) concerneva
le stesse 5 mensilità (Fr. 1'442,20) e pretendeva il versamento di Fr. 846,60,
stanti gli intervenuti pagamenti pari a Fr. 753,15. L'assicurata ha pagato
subito questa somma, precisando, però, che ciò non valeva quale riconoscimento
di debito (doc. O).
1.5.   Nello
scritto del 15 febbraio 2012 (doc. 15) l'assicurata ha contestato l'estratto
conto dell'8 febbraio precedente (doc. S), visto che "
(…) per i primi
otto mesi del 2010 non ero assicurata, il Signor __________ mi ha inserita con
il mese di settembre 2010.
".
Il 21 febbraio 2012 (doc. Q) l'assicuratore ha risposto
che lo scoperto per premi LCA per l'anno 2010 era di Fr. 766,85, perciò non era
d'accordo di "
azzerare la faccenda
" (doc. 17). CV 1 ha quindi evidenziato
che l'estratto conto contestato si basa sugli accordi esplicitati nel suo
scritto del 17 settembre 2010 (Fr. 202,20 al mese per il 2010) e che se la
debitrice non avesse versato entro il 1° marzo 2012 l'importo dovuto, qualsiasi diritto a prestazioni dall'assicurazione LCA sarebbe venuto meno a
causa del blocco delle prestazioni.
1.6.   L'assicuratore
malattia ha scritto il 25 ottobre 2012 (doc. F) all'Ombudsman
dell'assicurazione malattia precisando che per la copertura __________ sono
state erroneamente rifiutate all'assicurata prestazioni per un importo
complessivo di Fr. 273,70, mentre l'importo di Fr. 143.- le è stato bonificato.
Per quanto concerne la copertura __________, dopo regolare stralcio ed
eccezionale ristabilimento, essa è tuttora attiva. Comunque, nel periodo in cui
era stata erroneamente sospesa (anno 2010), l'interessata non ha ottenuto
prestazioni per le quali questa copertura sarebbe intervenuta.
1.7.   Il 7 gennaio
2013 (doc. I) AT 1 si è rivolta a questo Tribunale lamentando delle difficoltà
con il suo assicuratore malattia.
Tramite la lic. jur. RA 1 dello studio legale RA
1 designata d'ufficio (doc. II), l'attrice ha presentato il 24 gennaio 2013
(doc. IV) un complemento alla sua petizione, con cui ha chiesto di accertare la
validità ininterrotta della polizza assicurativa __________ e quindi di
condannare l'assicuratore a rimborsare le prestazioni riconosciute da questa
copertura per gli anni 2010-2012; di accertare che la copertura __________ è
stata sospesa nel 2010 e dunque che il suo assicuratore è condannato a
rimborsarle l'importo di Fr. 1'143,65 oltre interessi del 5%; di accertare che
dal 1° gennaio 2011 quest'ultima polizza è stata ripristinata alle condizioni
previste in precedenza e di conseguenza che CV 1 deve rimborsarle le prestazioni
per gli anni 2011 e 2012; infine, di accertare che l'attrice deve unicamente
pagare i premi validi per la fascia di età 75-80 anni (
recte:
71-75),
perciò parte convenuta deve restituirle quanto pagato in eccesso negli anni
2011 e 2012.
Parte attrice ha evidenziato che nel 2010, oramai
76enne, a sua insaputa è entrata nella nuova categoria di affiliati istituita
dal 2008 dal suo assicuratore, ciò che ha fatto aumentare il suo premio mensile
per la copertura __________ e quindi non l'ha più pagato, con conseguente
stralcio di questa copertura in virtù dell'art. 20 LCA, senza però sapere a
decorrere da quando, visto che l'interessava non ne ha ricevuto comunicazione.
A seguito dell'accordo di cui allo scritto del 5
luglio 2010 (art. 21 cpv. 2 LCA), l'assicuratore ha ripristinato la copertura
integrativa e per il 2010 l'attrice sarebbe rimasta nella precedente fascia di
età, continuando a pagare il premio del 2009. Tuttavia, parte convenuta non le
ha mai trasmesso le polizze per pagare il premio concordato di Fr. 202,20 al
mese. Anzi. Le fatture successive portano su un premio mensile di Fr. 237,70,
che l'attrice si è inizialmente rifiutata di pagare e, quindi, sono seguiti
diversi solleciti (Fr. 1'369,25, poi Fr. 1'140,85) per il pagamento dei premi
per i mesi da settembre a dicembre 2010 e poi anche di gennaio 2011. Pertanto,
qualora fosse tenuta a saldare i premi per questa copertura per l'anno 2010,
sulla base dell'accordo raggiunto nel luglio 2010 il premio dovrebbe ammontare
a Fr. 202,20 al mese (Fr. 2'426,40 annui, a cui vanno dedotti Fr. 846,60 e Fr.
297,65 già versati).
L'attrice ha riconosciuto il diritto
dell'assicuratore di interrompere la copertura e poi di riattivarla ex art. 21
cpv. 2 LCA solo dopo il pagamento dei premi arretrati. Tuttavia, parte convenuta
ha riattivato la copertura anche se i premi non erano ancora stati pagati. Di
conseguenza, l'assicurata ha chiesto di essere esentata dal pagamento dei premi
per la copertura __________ per l'anno 2010 e quindi che le siano rimborsati
Fr. 1'143,65, oltre alle prestazioni per il 2011 e il 2012.
A suo dire, dovrebbe anche esserle rimborsata la
differenza di premio dovuta al cambiamento di fascia di età per gli anni 2011,
2012 e 2013, giacché tale aumento è dovuto ad un cambiamento delle CGA a cui
l'interessata non ha però mai aderito. Inoltre, secondo la lettera del 9
novembre 2005 del suo assicuratore, l'assicurata non avrebbe più subìto
mutamenti nella fascia di età perciò, in virtù degli artt. 12.1, 16 e 29 CGA,
parte convenuta doveva segnalarle i cambiamenti nelle condizioni della
copertura assicurativa, ciò che, per contro, non è avvenuto e, pertanto,
l'assicurata non ha acconsentito ad essere introdotta in una nuova fascia di
età. Ne discende che l'interessata deve essere ricollocata nella categoria 71-75
anni e quindi le deve essere rimborsata la differenza di premio pagata dal 1°
gennaio 2011 ad oggi rispetto al premio corrisposto nel 2009.
L'attrice ha evidenziato di avere invece
regolarmente pagato i premi per la copertura __________, che doveva rimanere
attiva ma che, erroneamente, l'assicuratore ha sospeso, non riconoscendole le
prestazioni di sua spettanza, ma che ora deve rimborsarle per il 2010, il 2011
ed il 2012.
1.8.   Con risposta
del 15 febbraio 2013 (doc. VIII) CV 1 ha proposto di respingere la petizione,
analizzando nel dettaglio le tre pretese postulate dall'attrice.
In merito alla copertura __________,
l'assicuratore malattia ha precisato di avere già rimborsato tutte le
prestazioni di diritto (doc. 21), perciò l'attrice non può più esigere alcunché.
Quanto alla copertura integrativa __________, la
convenuta ha rilevato che in alcuni suoi scritti la controparte ha affermato di
non essere (stata) assicurata da gennaio ad agosto 2010, ma solo dal mese di
settembre 2010, quando questa copertura sarebbe stata ripristinata
dall'assicuratore e, pertanto, solo da questo momento i premi sarebbero dovuti.
Al riguardo, l'assicuratore malattia ha invece osservato di non avere sospeso,
bensì disdetto il contratto assicurativo a causa del mancato pagamento dei
premi. Poi, però, ha annullato lo stralcio e ha permesso all'interessata di
mantenere la copertura assicurativa ininterrottamente, ma a condizione che il
premio assicurativo fosse interamente corrisposto. In altre parole, poiché la
copertura in esame è stata dapprima stralciata e poi reintegrata, quindi mai
sospesa, essa ha continuato ad essere valida, cosicché i premi sono dovuti
ininterrottamente, motivo per cui alcun premio può e deve essere restituito
all'attrice, mentre quest'ultima è tenuta al pagamento dei premi di cui allo
scritto del 21 febbraio 2012 (doc. Q), pena lo stralcio definitivo.
Sulla pretesa di rimborso di prestazioni per gli
anni 2011 e 2012 in virtù della copertura __________, l'assicuratore ha
osservato di non avere mai ricevuto fatture per prestazioni in tal senso,
perciò non v'è diritto ad alcun rimborso (docc. 23-25).
In merito al cambiamento della fascia di età,
l'assicuratore convenuto ha evidenziato di essere legittimato a modificare le
condizioni assicurative - ed è ciò che ha fatto dal 1° gennaio 2008 - e che
comunque l'attrice ha accettato il nuovo tenore delle CGA.
Circa lo scritto del 9 novembre 2005 di due suoi
dipendenti "
che non forzatamente hanno potere sufficiente per legare
contrattualmente pro futuro la propria datrice di lavoro
",
l'assicuratore ha osservato di avere ufficialmente comunicato ai suoi
assicurati la volontà di creare una nuova classe di età (76-80 anni) dal 1°
gennaio 2008. Pertanto, se l'attrice non fosse stata d'accordo, avrebbe potuto
rinunciare a questa copertura oppure optare per un altro assicuratore, mentre
essa ha scelto di perfezionare il contratto e quindi di attenersi alle
condizioni contrattuali.
1.9.   Il 1° marzo
2013 (doc. X) l'attrice ha prodotto dei documenti (doc. U) comprovanti la
necessità di trattamenti medici nel 2011 per i quali avrebbe potuto fare valere
la copertura __________ (camera semiprivata) ma che, causa l'interruzione del
contratto, non le sono stati riconosciuti dall'assicuratore.
L'assicuratore convenuto ha preso posizione su
ogni documento fornito, spiegando che il blocco delle prestazioni è derivato da
un'inadempienza contrattuale, visto che il sollecito del 18 giugno 2011 (doc.
26) relativo al pagamento dell'importo di Fr. 16,75 quale partecipazione ai
costi per prestazioni secondo LCA è stato evaso dalla debitrice soltanto il 15
dicembre 2011 (doc. 27). Pertanto, dal 17 luglio 2011 fino a tale data il
blocco delle prestazioni è stato correttamente posto in essere.
Malgrado i regolari ritardi nei pagamenti dei
premi, CV 1 ha comunque mantenuto in vigore la copertura assicurativa __________;
comunque, ciò non significava però ancora che il mantenimento del contratto
desse diritto ad ottenere prestazioni assicurative, visto che le stesse erano
sospese a causa dell'inadempienza contrattuale (doc. XII).
1.10.   Parte attrice
ha rilevato il 2 aprile 2013 (doc. XIV) che il blocco delle prestazioni sarebbe
stato dovuto ad una fattura insoluta di Fr. 26,85, ovvero Fr. 16,75 per
prestazioni LCA e Fr. 10,10 per prestazioni LAMal. Peraltro, però, i Fr. 16,75 le
sarebbero dovuti essere rimborsati al 90% dalla copertura __________ che però
il suo assicuratore ha erroneamente considerato sospesa, malgrado il pagamento
dei relativi premi sia sempre avvenuto regolarmente nel 2010 (doc. I).
Ciò nonostante, il 15 dicembre 2011 l'interessata ha corrisposto comunque sia i Fr. 10,10 sia i Fr. 16,75 (doc. T), per un totale di
Fr. 26,85, senza però aggiungere anche le spese amministrative di Fr. 80.-
applicate a ciascuna fattura.
A fronte di un ritardo nel pagamento di una cifra
contenuta - peraltro non interamente dovuta -, vista la sua età e la sua decennale
appartenenza all'assicuratore, a dire dell'attrice quest'ultimo non avrebbe
dovuto sospenderle le prestazioni. Pertanto, l'attrice ha chiesto che si tuteli
l'affidamento che essa riponeva nel corretto agire del suo assicuratore
malattia.
Il 16 aprile 2013 (doc. XVI) l'assicuratore ha
rilevato che il blocco delle prestazioni notificato con il riepilogo del
conteggio delle prestazioni del 9 aprile 2011 era dovuto al mancato pagamento
della somma di Fr. 32,30 (doc. 30) quale quota parte per delle prestazioni
assicurative ottenute nel 2010 e sollecitate il 16 gennaio 2011. Di
conseguenza, le prestazioni ottenute dalla farmacia il 19 gennaio 2011 non sono
state riconosciute siccome v'era in atto il blocco delle prestazioni, che a
quel momento era giustificato.
1.11.   Nel suo
successivo scritto l'assicurata ha evidenziato la confusione regnante sulla
composizione dell'importo di Fr. 26,85 da parte (anche) dell'assicuratore,
importo che è poi stato da lei comunque onorato, come i Fr. 32,30 (doc. XVIII).
L'assicuratore malattia ha confermato l'avvenuto
pagamento delle partecipazioni ai costi, che però si è realizzato in ritardo e
quindi il diritto alle prestazioni era stato oramai sospeso. Di conseguenza, a
suo dire non è corretto appellarsi al principio dell'affidamento, perché parte
attrice è venuta meno ai suoi obblighi contrattuali (doc. XX).
1.12.   Nelle sue
osservazioni conclusive dell'11 giugno 2013 (doc. XXIV), l'attrice ha chiesto
di accertare la validità ininterrotta della polizza assicurativa __________ e
quindi che CV 1 sia condannata a rimborsarle tutte le prestazioni previste per
gli anni 2010-2012 per un importo di Fr. 308,40 oltre interessi del 5%; di
accertare che la copertura __________ sia stata sospesa durante l'anno 2010 e
quindi che l'assicuratore sia condannato a rimborsarle la somma di Fr. 1'143,65
oltre interessi del 5%; di accertare che dal 1° gennaio 2011 la predetta
polizza è stata ripristinata alle condizioni precedentemente previste e
pertanto che l'assicuratore sia condannato al rimborso in via equitativa di Fr.
2'000.- per le prestazioni per il 2011 e il 2012; infine, di accertare che è
tenuta a pagare i premi validi per la categoria 75-80 anni (
recte:
71-75)
e dunque che il convenuto le rimborsi quanto ha pagato in eccesso nel 2011
(Fr. 451,80) e nel 2012 (Fr. 445,20).
L'assicuratore ha contestato integralmente dette
pretese e si è riconfermato nelle proprie osservazioni (doc. XXVI).
1.13.   Il giudice
delegato ha indetto un'udienza di discussione fra le parti (docc. XXIX e
XXXII), che ha avuto luogo il 9 ottobre 2013 (doc. XXXIII).
Il 5 dicembre 2013 (doc. XXXV) AT 1 ha scritto al
Tribunale allegando diversi documenti, che sono stati trasmessi
all'assicuratore malattia per conoscenza (doc. XXXVI).
considerato
in
diritto
2.1.   Viste le
differenti problematiche sollevate dall'attrice, è opportuno procedere con
l'esame di ogni singola censura.
Copertura integrativa __________
2.2.   L'interessata
ha lamentato il mancato riconoscimento di rimborsi di prestazioni derivanti
dalla copertura __________ dal 2010 al 2012.
Al riguardo, l'assicuratore malattia convenuto ha
sollevato l'eccezione di prescrizione della pretesa dell
'
attrice, visto che sarebbero passati più
dei due anni previsti dall
'
art.
46 LCA tra le prestazioni di cui avrebbe potuto beneficiare nel 2010 e l
'
attuale rivendicazione dell'assunzione di
questi costi.
Poiché né le Condizioni Generali d'Assicurazione
per le assicurazioni integrative di malattia applicabili in specie, stato 1°
gennaio 2008 (doc. C), né le Condizioni Supplementari d'Assicurazione per
l'assicurazione integrativa __________, stato 2008 (doc. G: agli atti v'è
l'edizione 1° gennaio 2013, non applicabile), prevedono norme particolari circa
la prescrizione, in concreto trova applicazione la LCA, come d
'
altronde espressamente previsto dall
'
art. 4 CGA.
A questo proposito, l'art. 46 LCA stabilisce che:
"
1
I crediti
derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto
su cui è fondata l'obbligazione. L'articolo 41 della legge federale del 25
giugno 1982 sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e
l'invalidità è riservato.
2
Sono nulli i
patti che assoggettano il credito verso l'assicuratore ad una prescrizione o ad
un termine più breve. Rimane ferma la disposizione dell'articolo 39 capoverso 2
numero 2 della presente legge.".
Questa norma è semi-imperativa (art. 98 cpv. 1
LCA) siccome non derogabile a danno dello stipulante o dell'avente diritto.
Carré
, in: Loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319, ricorda in proposito:
"
Force obligatoire
Les prescriptions de cet art. ne peuvent pas être
modifiées conventionnellement au détriment du preneur ou de l'ayant droit,
selon l'art. 98 LCA. Elle est impérative pour toutes les branches d'assurances,
sous réserve de celle de l'assurance-transport: cf. plus bas (Tciv. BS RBA V n°
209/219). Elle n'est cependant pas d'ordre public, ni d'ailleurs contraire aux
moeurs, si le droit étranger, applicable au contrat, y déroge (CJ GE RBA X n°
50; Tciv. BS RBA V n° 209/219 all.).
Ainsi, les parties peuvent valablement convenir d'un
délai de prescription, ou de déchéance, plus long que le délai légal (ATF 74 II
97 all., JdT 1948 I 592, RBA X n° 49; ATF 60 II 445 all., JdT 1935 I 208, rés.
SJ 1935 p. 349, RBA VII n° 182).
La jurisprudence a écarté la théorie selon laquelle
l'art. 46 LCA aurait été rangé par inadvertance dans les dispositions
relativement impératives de la loi, et non dans celles, qui sont absolument
impératives au sens de l'art.
97 LCA (ATF 48 II 284,
JdT 1923 I 162, RBA V n° 213; CCC FR RBA XIII n° 56).
Un autre délai, plus court, de prescription, ou de
péremption (cf. ci-après), peut en effet être stipulé en matière
d'assurance-transport (…).".
Nello stesso senso, V.
Brulhart,
Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n.
870 pag. 387.
2.3.   In
concreto, l'attrice pretende il rimborso di prestazioni di cui non ha potuto
beneficiare negli anni 2010, 2011 e 2012 a causa dell'errato assunto che i premi della copertura __________ non fossero stati regolarmente corrisposti.
Chiamato dall'assicuratore malattia ad esaminare la questione
della prescrizione, questo Tribunale rileva che la petizione per ottenere il
rimborso dei costi sorti dal 2010 al 2012 è datata 7 gennaio 2013.
Per domandare al convenuto il rimborso delle prestazioni di cui ha
beneficiato e che si è assunta personalmente, l'attrice avrebbe invece dovuto
inoltrare la petizione entro due anni a decorrere dal
"dies a quo"
, ossia dal fatto dal quale nasce l'obbligazione. Secondo la dottrina, il
"dies
a quo"
non coincide sempre e comunque con la sopravvenienza del
rischio, ma deve essere esaminato in relazione al tipo di copertura assicurativa.
Per ogni tipo di copertura vanno quindi analizzati i criteri fondanti il
diritto del beneficiario o del prenditore a far valere le sue pretese nei
confronti dell'assicurazione (
V
.
Brulhart
, op. cit., n. 871-874, pagg. 388 a 400;
Jean-Benoît Meuwli
, La durée de la couverture
d'assurance privée, tesi Friborgo 1994).
Secondo
Meuwli
(op.
cit., pagg. 358-360), nel caso in cui le fatture mediche sono trasmesse
all'assicurato, che a sua volta le farà avere alla sua assicurazione, sia che
si tratti di spese di ospedalizzazione e di cure sia di spese mediche, va ritenuto
che la prescrizione di due anni inizia a decorrere
il giorno in cui
l'assicurato ha preso conoscenza della sua qualità di avente diritto così come
delle spese ospedaliere che ha occasionato o in quello in cui avrebbe potuto e
dovuto avere acquisito questa conoscenza
.
Il termine decennale di prescrizione si calcola a partire dal
momento della
ricezione della fattura
, ossia a partire dal momento in
cui le condizioni d'esistenza della pretesa di pagamento delle spese sono
realizzate e dove più niente fa ostacolo a che l'assicurato venga a conoscenza
della nascita dell'evento. Se le spese assicurate fanno oggetto di fatturazioni
separate che giungono successivamente al suo destinatario, la ricezione di ogni
fattura fa decorrere un nuovo termine di prescrizione, identico per tutte le
prestazioni comprese nello stesso conteggio.
Per altri tipi di spese, quali le spese di trasporto e di ricerca
dell'assicurato infortunato o malato e le spese legate all'acquisto di mezzi
ausiliari (protesi, apparecchi acustici, ortopedici, lenti per occhiali,
acquisto o noleggio di stampelle), nella misura in cui queste spese sono
direttamente fatturate all'assicurato, la
ricezione della nota
segna
l'inizio della prescrizione sussidiaria e
la presa di coscienza (effettiva o
virtuale) da parte dell'assicurato della sua qualità di avente diritto e degli
elementi del suo credito nei confronti del suo assicuratore
stabilisce il
dies
a quo
della prescrizione ordinaria.
Nell'ambito delle assicurazioni sociali il Tribunale federale (DTF
139 V 244) ha di recente statuito che il termine di perenzione quinquennale di
cui all'art. 24 cpv. 1 LPGA applicabile al diritto alla restituzione della
persona assicurata nei confronti dell'assicuratore malattia nel sistema del
terzo garante (art. 42 cpv. 1 LAMal; consid. 3.1 e 3.2) inizia a decorrere nel
momento in cui quest'ultima riceve la fattura del fornitore di prestazioni
(consid. 3.3, in particolare consid. 3.3.3).
Da quanto precede discende che nel caso di specie tutte le
prestazioni mediche per le quali l'attrice è venuta a conoscenza nel corso
dell'anno 2010 della sua qualità di avente diritto e quindi dei costi che ha
generato sono pertanto prescritte in virtù del citato art. 46 LCA essendo
trascorsi oltre due anni e quindi la richiesta dell'attrice di ottenerne il
rimborso è prescritta.
2.4.   Tuttavia, la prescrizione può
essere interrotta mediante degli atti interruttivi, quali quelli esaustivamente
previsti dall'art. 135 CO:
"
La
prescrizione è interrotta:
1. mediante riconoscimento del debito per parte del debitore, in
ispecie mediante il pagamento di interessi o di acconti e la dazione di pegni o
fideiussioni;
2. mediante atti di esecuzione, istanza di conciliazione, azione
od eccezione davanti a un tribunale statale o arbitrale, nonché mediante
insinuazione nel fallimento."
Con l'interruzione incomincia a decorrere una nuova prescrizione
(art. 137 cpv. 1 CO).
Quando la prescrizione sia interrotta mediante istanza di
conciliazione, azione o eccezione, una nuova
prescrizione
comincia
a decorrere se la lite è conclusa davanti all'autorità adita
(art. 138 cpv. 1 CO).
Quando l'interruzione avviene mediante esecuzione per debiti, la
prescrizione ricomincia ad ogni singolo atto esecutivo (art. 138 cpv. 2 CO).
In specie, l'assicuratore malattia non ha riconosciuto i costi di
cui l'attrice si sarebbe personalmente fatta carico per le prestazioni mediche
di cui ha beneficiato nel corso del 2010 poiché, a suo dire, essa non avrebbe
pagato i premi della copertura __________.
AT 1 ha reagito più volte contestando queste affermazioni.
È ben vero che l'attrice ha continuato a pagare regolarmente (seppure
con qualche eccezione) i premi per questa copertura, tuttavia con bollettino di
versamento separato e preparato personalmente (doc. I) anziché con quello originale
fornitole dall'assicuratore stesso, a motivo, come si vedrà, che l'assicurata
non concordava con il premio richiestole nel 2010 per la copertura
complementare __________ e quindi che non voleva saldare.
A ben vedere, però, la folta corrispondenza inviata dall'attrice al
suo assicuratore malattia a tale riguardo non è sufficiente per essere
considerata giuridicamente alla stessa stregua di atti interruttivi della prescrizione
contemplata dall'art. 46 LCA.
Infatti, questi scritti non adempiono manifestamente i criteri
previsti dall'art. 135 CO, secondo cui l'assicurata avrebbe dovuto formulare
una domanda di esecuzione nei confronti di CV 1 che sfociasse in un precetto
esecutivo oppure in un'azione civile (petizione) o ancora un'istanza di
conciliazione per rivendicare il rimborso del suo (presunto) credito per gli
anni 2010-2012 o, eventualmente, ottenere un riconoscimento del debito da parte
dell'assicuratore malattia.
Gli atti non contemplano neppure una rinuncia a sollevare l'eccezione
di prescrizione da parte del debitore.
In conclusione, l'unica azione intentata dalla creditrice e
diretta contro il debitore (
Pichonnaz
,
in: Commentaire Romand, Code des Obligations I, Basilea 2003, pag. 777, n. 15
ad art. 135) per recuperare dall'assicuratore malattia gli importi che l'attrice
ha già versato ai fornitori di prestazione interessati è costituita dalla
presente petizione del 7 gennaio 2013 che, tuttavia, risulta manifestamente
promossa oltre i due anni di tempo previsti dall'art. 46 LCA.
In queste circostanze,
per le prestazioni
ricevute in virtù della LCA nel 2010,
l
'attrice non
ha validamente interrotto il termine di prescrizione di 2
anni
previsto dall
'
art. 46 LCA
.
Ne discende che tale diritto è prescritto e la
petizione deve quindi essere respinta limitatamente alla pretesa di rimborso
delle prestazioni ricevute dall'attrice durante l'anno 2010.
2.5.   Per quanto attiene alle cure
mediche e/o farmacologiche di cui l'assicurata ha beneficiato durante gli anni
2011 e 2012 e che ricadono sotto la copertura assicurativa __________, con la
risposta di causa l'assicuratore malattia ha negato che vi fossero ulteriori
prestazioni da riconoscere all'attrice.
Tuttavia, sia in alcuni suoi scritti (doc. F) che durante
l'udienza di discussione (doc. XXXIII), CV 1 ha poi ammesso di avere
erroneamente rifiutato prestazioni per la somma di Fr. 273,70. Inoltre, per
venire incontro all'interessata, in quell'occasione l'assicuratore malattia si
è detto disponibile a riconoscere all'attrice eventuali altre pretese che
potrebbero nascere qualora vi fossero ulteriori fatture che quest'ultima non ha
ancora prodotto.
Ciò nonostante, in un secondo momento (doc. XII) l'assicuratore
convenuto ha rilevato che dal 17 luglio 2011 al 15 dicembre 2011 (doc. 28) era
stato posto in atto un blocco delle prestazioni assicurative a causa di
un'inadempienza contrattuale da parte dell'assicurata, la quale non aveva dato
seguito al sollecito di pagamento di Fr. 16,75 del 18 giugno 2011 (doc. 26) per
una partecipazione ai costi. La conseguenza, per l'attrice, è stata di non
potere beneficiare non solo della copertura __________, ma anche della __________
quando nel 2011 si è recata in un nosocomio a __________ per subire un
intervento agli occhi.
In realtà, come poi si vedrà, la sospensione dell'
intero
contratto assicurativo, con conseguente blocco delle prestazioni,
è
stata posta in atto dall'assicuratore già dal 19 aprile 2010
al
31 agosto 2010
. Infatti, sia i premi di gennaio e febbraio 2010 del
la copertura __________
(cfr. consid. 2.8.2) sia il premio di
gennaio 2010 della copertura __________ (cfr. consid. 2.8.5 e 2.9.3)
non erano stati soluti. Il mancato pagamento di Fr. 32,30 quale
partecipazione ai costi nell'ambito della copertura __________ fatturata il 30
ottobre 2010 ha poi comportato un secondo blocco delle prestazioni, perdurato
fino alla fine dell'anno 2011 (cfr. consid. 2.9.5). Pertanto, gli effetti della
sospensione contrattuale si sono estesi durante il 2011, ma non anche nel 2012.
Alla luce di queste considerazioni, si deve
dunque concludere che è solo per l'anno 2012 che l'attrice può semmai pretendere
dal suo assicuratore malattia il rimborso di spese rientranti nella copertura __________,
previa produzione dei relativi conteggi.
Copertura integrativa __________
2.6.   Dagli atti
emerge che nel 2005 il premio mensile per la copertura assicurativa __________
per il reparto semiprivato in tutta la Svizzera ammontava a Fr. 148,20, con
infortunio e grado di bonus 0. Le Condizioni Generali d'Assicurazione e le
Condizioni Supplementari d'Assicurazione applicabili erano del 1997 (doc. B).
Per l'anno 2007 questo premio è stato fissato in
Fr. 189.- per un grado di bonus 4. Facevano stato le CGA 2007 e le CSA 1997.
Nel 2009 il premio con infortunio per il livello
di bonus 4 era di  Fr. 202,20 e le CGA applicabili erano del 2008, così pure le
CSA (doc. B).
Nell'ottobre 2009 l'assicuratore malattia ha avvisato l'attrice che dal 1° gennaio 2010 il premio per la copertura
per il reparto semiprivato con infortunio per il livello di bonus 3 sarebbe
stato di Fr. 237,70 e che facevano stato le CGA 2008/CSA 2008. Il motivo
dell'emissione era la nuova polizza 2010 (doc. B).
La polizza assicurativa del 2 febbraio 2010 (doc.
12) ha sostituito la polizza del 19 ottobre 2009 per una modifica di copertura,
anche se tutto è rimasto identico a prima.
Il 2 febbraio 2011 (doc. B) l'assicuratore ha
emesso la polizza assicurativa LCA valida dal 1° gennaio 2011 - che sostituiva
la polizza del 16 ottobre 2010 -, in cui il premio per la copertura __________
era pari a Fr. 243,90 per un livello di bonus 2. Le CGA/CSA pertinenti erano
del 2008.
2.7.   A seguito
dell'aumento dei premi per il 2010, l'assicurata si è subito attivata
contattando l'Ombudsman dell'assicurazione malattie e, nel frattempo, ha
sospeso il pagamento dei nuovi premi per la copertura __________.
Ciò ha tuttavia comportato un'interruzione
dell'assicurazione da parte dell'assicuratore malattia ed, in seguito, intercorsa
varia corrispondenza fra le parti, la riattivazione della stessa, con la
conseguente pretesa di CV 1 nei confronti dell'attrice di pagare
tutti
i
premi del 2010, stabiliti in Fr. 202,20.
2.8.   Occorre
dunque dapprima verificare la validità dell'interruzione della copertura
assicurativa attuata dall'assicuratore malattia convenuto e poi il suo susseguente
ripristino per il 2010.
2.8.1.   In merito
alla disdetta del contratto assicurativo susseguente al mancato pagamento dei
premi LCA per l'anno 2010, va qui innanzitutto osservato che l'art. 13.1 CGA
prevede che i premi devono essere pagati in anticipo per il periodo
assicurativo.
Inoltre, secondo l'art. 13.2 CGA, se il
contraente non ottempera ai suoi obblighi di pagamento, egli verrà avvisato per
iscritto in merito alle conseguenze della mora ed esortato a saldare l'importo,
entro 14 giorni dall'invio del sollecito, per l'intero periodo assicurativo,
indipendentemente da eventuali accordi di pagamento rateale. Se il sollecito
resta senza effetto, l
'
obbligo
di prestazione viene sospeso a partire dal termine indicato nel sollecito.
L'art. 20 LCA, a cui fa espressamente riferimento
l'attrice ed a cui rinvia anche implicitamente il citato art. 13.2 CGA,
concerne l'
"Obbligo della diffida. Conseguenze della mora"
dell'assicurato (cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che
nel caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il termine
di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba essere diffidato per
iscritto a sue spese e sotto comminatoria delle conseguenze della mora, ad
effettuare il pagamento entro quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv.
1). Se la diffida rimane senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è
sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora contrattuale in
maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO),
nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla data di
ricezione da parte del debitore della diffida. Nonostante il tenore della nota
marginale dell'art. 20 LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene
necessaria se l'assicuratore intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi
contrattuali (TC SG in RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n.
113, citati in:
Carré
, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad
art. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al
debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si
produca l'evento assicurato e neppure può recedere dal contratto (
Kuhn/ Montavon
, Droit des assurances
privées, Losanna 1994, pag. 197).
Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto
ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA,
trascorso il quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si prescrive
(TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in:
Carré
,
op. cit., pag. 212 ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora
per il solo fatto che il premio è scaduto: è necessario ancora che
l'assicuratore lo diffidi. La diffida deve informare il debitore in modo
esplicito e completo su
tutte
le conseguenze del ritardo nel caso in cui
l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel termine concessogli (
Hasenböhler,
in: Kommentar zum
schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG),
Basilea 2001, n. 42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2; SJ 2003 I pag. 215 e seg.). Una diffida che non indica le conseguenze
del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può produrre gli
effetti che non sono stati citati (DTF 128 III 186; SJ 2003 I pag. 215 e seg.).
La legge accorda comunque al debitore un termine
legale di quattordici giorni (
termine di grazia
) per provvedere al
pagamento. Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida,
ma dal momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in:
Carron
, La loi fédérale sur le contrat
d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61;
Kuhn/Montavon
,
op. cit., pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO, la
messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi
moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato
seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere
infruttuosamente, gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv.
3 LCA).
La sospensione dura fino al pagamento completo
del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il pagamento,
o semplicemente la maturazione di un altro premio intervenuta successivamente a
quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun effetto sulla
sospensione. Ad ogni modo, l'assicuratore è tenuto ad accettare il pagamento di
un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal contratto, possibilità
questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Infine, se l'assicuratore ha incassato il premio
corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non significa che egli
abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi anteriori e, ancor
meno, che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni (
Kuhn/ Montavon
, op. cit., pag. 189 segg.).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo
contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il
premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A
tal proposito, si osserva che l'obbligo dell'assicuratore di versare le
prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di
grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo.
Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta
senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA).
Se allo scadere del termine di grazia il debitore
ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli non ha
adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora
dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pagg. 194 e
195). A dipendenza delle circostanze, rimangono tuttavia riservate le intenzioni
diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il
premio arretrato
non
venga versato
prima
della scadenza del
termine legale di quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva.
Ciò comporta la sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3
LCA). Tuttavia, un contratto sospeso nei suoi effetti
non
equivale ad un
contratto estinto o rescisso; significa invece semplicemente che
gli
obblighi dell'assicuratore sono sospesi
, mentre il contratto
d'assicurazione in quanto tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore
interviene a danno dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce
quindi che, di regola, l'assicuratore
non
ha obblighi nei confronti
dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del
termine legale di diffida (quattordici giorni) (
Kuhn/
Montavon
, op. cit., pag. 198 e seg.;
Hasenböhler
,
op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
2.8.2.   Occorre
quindi esaminare se il mancato pagamento dei premi LCA nel 2010 poteva dare
luogo alla sospensione dell
'
obbligo
di prestazione da parte dell
'
assicuratore
e quindi al mancato riconoscimento del diritto alle prestazioni durante quel
periodo.
La documentazione agli atti non permettendo di
capire cosa sia successo nei primi mesi del 2010, pendente causa il Tribunale
ha contattato direttamente l'assicuratore e si è fatto trasmettere i relativi richiami
ed i solleciti di pagamento (docc. 31-39).
Il TCA è quindi riuscito a risalire all'origine
del blocco delle prestazioni attuato dall'assicuratore malattia nel 2010, che è
stato provocato dal mancato pagamento dei premi LCA della copertura __________
da gennaio 2010 ad aprile 2010 (docc. 31-34), per i quali l'attrice è stata dapprima
richiamata (docc. 35-37) e poi sollecitata (docc. 38 e 39).
In particolare, già il rifiuto di pagare il premio
della __________ per i mesi di gennaio e febbraio 2010 è stato sufficiente per
portare l'assicuratore malattia ad interrompere questa copertura assicurativa
dal 19 aprile 2010.
In effetti, la fattura del 5 dicembre 2009 (doc.
31) relativa ai premi LAMal e LCA per il mese di gennaio 2010 doveva essere
saldata entro il 9 gennaio 2010.
Non vedendosi accreditare alcunché, il 17 gennaio
2010 (doc. 35) l'assicuratore malattia ha emesso un richiamo di pagamento di
Fr. 280,40, pari al premio LCA di Fr. 287,20 a cui sono stati dedotti Fr. 6,80 quale saldo positivo tra il premio LAMal dovuto per il 2010 e la riduzione del
premio di cui ha beneficiato l'assicurata da parte del Cantone Ticino.
L'attrice avrebbe dovuto corrispondere tale somma entro il 1° febbraio 2010. In calce v'era l'avvertenza che un ulteriore termine di pagamento avrebbe comportato
l'attribuzione di Fr. 40.- di spese amministrative.
Infatti, il 21 marzo 2010 (doc. 38)
l'assicuratore malattia le ha inviato un sollecito di Fr. 280,40 + Fr. 40.- da
versare entro il 5 aprile 2010, altrimenti avrebbe adito le vie legali.
Ed in realtà, trascorsi altri 14 giorni, il contratto
è stato rescisso.
Anche per il premio di febbraio 2010 di Fr.
287,20 chiesto con fattura del 2 gennaio 2010 (doc. 32) all'assicurata è stato
dapprima inviato il 21 febbraio 2010 (doc. 36) un richiamo di pagamento di Fr.
230,90 (Fr. 287,20 - Fr. 6,80 [riduzione premio LAMal] - Fr. 49,50 [premio pagato
per la __________]) - con un termine di pagamento scadente l'8 marzo 2010 - e
poi il 21 marzo 2010 (doc. 39) un sollecito identico a quello per gennaio 2010,
rimasto anch'esso inevaso entro il 5 aprile 2010.
Determinante è quindi la circostanza che i premi
per le prime mensilità del 2010 non sono stati effettivamente (mai) versati
dall'assicurata.
A suo dire, gli ammontari richiesti non erano
corretti, stante lo scritto del 9 novembre 2005 dell'assicuratore che l'ha
portata ad interpellare l'Ombudsman dell'assicurazione malattie (doc. 1).
Come detto, non ottenendo quanto di sua spettanza
- già solo per i mesi di gennaio e febbraio 2010 -, l'assicuratore malattia ha
provveduto dapprima ad interrompere il contratto attuando il conseguente blocco
delle prestazioni per
entrambe
le coperture, attivato dal 19 aprile 2010
al 31 agosto 2010, e poi a ripristinarlo anche se il pagamento di queste
mensilità non è mai avvenuto.
Al riguardo, CV 1 ha precisato, con la risposta
di causa (doc. VIII pag. 5), di non avere mai sospeso il contratto, ma di avere
direttamente stralciato queste coperture.
Con la riattivazione del contratto, però, che è
avvenuta in via del tutto eccezionale non avendo l'interessata versato i premi dovuti,
esso - ossia tanto la copertura __________ quanto la copertura __________ - ha
quindi continuato ad esplicare i suoi effetti ininterrottamente. Tuttavia, quale
conseguenza l'assicurata era tenuta al pagamento di
tutti
i premi
assicurativi del 2010, quindi dal mese di gennaio in poi, al fine di annullarne
la sospensione.
Gli altri solleciti già agli atti si riferiscono
al ritardo nel pagamento dei premi di settembre, ottobre, novembre e dicembre
2010, nonché di gennaio 2011 e sono stati emessi nel corso del 2011.
Il sollecito del 19 gennaio 2011 (doc. L) invitava
la debitrice dei premi a far fronte al suo obbligo di pagamento entro 10
giorni. Il credito per premi non pagati ammontava a Fr. 1'442,20, a cui da un
lato si aggiungevano Fr. 100.- di spese amministrative, d'altro lato erano
dedotti Fr. 172,95 di pagamenti effettuati, per una richiesta totale di Fr.
1'369,25.
Non avendo ricevuto alcunché, il 10 ottobre 2011
(doc. M) l
'
assicuratore ha
inviato all
'
attrice un identico
sollecito, che aveva aggiunto Fr. 54,15 di interessi di ritardo del 5% dal 19
novembre 2010 al 10 ottobre 2011 ed a cui aveva dedotto Fr. 455,50 di pagamenti
intervenuti. Il credito a favore dell'assicuratore era dunque pari a Fr.
1'140,85.
Infine, il 7 novembre 2011 (doc. O) gli interessi
sono aumentati a Fr. 57,55 ed i pagamenti fatti a Fr. 753,15, per una pretesa
totale di Fr. 846,60, saldata dall'attrice l'11 novembre 2011 (doc. O).
In sostanza, il 19 gennaio 2011 l'assicuratore ha invitato l
'
attrice a
corrispondergli entro 10 giorni i premi LCA non pagati entro il 1° novembre
2010, che le sono stati fatturati il 25 settembre 2010 (doc. K: per i premi dal
mese di settembre a novembre 2010).
Si tratta di un termine supplementare che il
convenuto ha spontaneamente fissato alla debitrice, dopo averle già inviato,
come prassi, il richiamo di pagamento ed il sollecito indicante le conseguenze della
mora.
Al riguardo va qui ricordato che, semmai, il
sopraggiungere di una situazione di ritardo nel pagamento dei premi non ha per
effetto la rescissione del contratto d'assicurazione, ma unicamente, sempre che
sia stata correttamente comunicata al debitore dei premi assicurativi ai sensi
degli artt. 20 e 21 LCA, la sospensione della protezione assicurativa (
Hasenböhler
, op. cit., n. 78 ad art. 20
LCA, pag. 327; DTF 103 II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag.
478).
2.8.3.   Va inoltre
rilevato come il contenuto dei solleciti (diffide) del 21 marzo 2010 (docc. 38
e 39) ricalchi il tenore dell'art. 21 LCA:
"
Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle
vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine
fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal
contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio. (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha
accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio
arretrato venga pagato con interessi e spese. (cpv. 2).".
I solleciti in questione prevedono infatti dapprima
un termine di grazia di 14 giorni, nella misura in cui l'importo dovuto doveva
essere versato entro il 5 aprile 2010 (dal 21 marzo al 5 aprile 2010).
In caso contrario, l'assicuratore avrebbe adito le
vie legali.
Sulla seconda pagina, poi, è chiaramente indicato
che per l'assicurazione integrativa secondo la LCA, "
Se non paga entro
i termini, viene meno qualsiasi diritto a prestazioni dall'assicurazione. Per
malattie, infortuni e le loro conseguenze che sorgono durante l'obbligo di
prestazioni, non è possibile fare valere il diritto a prestazioni neppure
pagando successivamente l'importo dovuto. L'assicuratore si riserva inoltre il
diritto di recedere dal contratto.
".
Trascorsi infruttuosi altri 14 giorni, l'assicuratore
ha rescisso il contratto con effetto al 19 aprile 2010 e poi l'ha ripristinato al
31 agosto 2010, specificando, però, che l'assicurata avrebbe dovuto fare fronte
a
tutti
i premi della copertura __________ da gennaio a dicembre 2010, pari
a Fr 202,20 al mese.
In realtà, seppure il pagamento dei premi per i
mesi da gennaio ad agosto 2010 non sia mai intervenuto, mentre l'ultimo
quadrimestre del 2010 è stato saldato oltre un anno dopo l'invio delle relative
fatture, per venire incontro all'assicurata ed evitarle l'esame dello stato di
salute dovuto alla stipulazione di un nuovo contratto, CV 1 ha (eccezionalmente)
riattivato il contratto assicurativo retroattivamente dal 1° gennaio 2010.
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi
(art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei
due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è la presunzione
irrefragabile - che esclude l'apporto della prova del contrario (STF in RUA
VIII n. 109, in:
Carré
, op. cit.,
pag. 218 ad art. 21 LCA) - che egli voglia recedere dal contratto e quindi che
rinunci al pagamento del premio arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in:
Carron
, op. cit., n. 194 pag. 67), fatto
comunque salvo quanto prescritto dall'art. 21 LCA capoverso 2.
Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA,
si estingue dunque
ex nunc
e non
ab initio
. Anziché
attendere che la presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di
rescissione), l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che
vuole recedere dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia
trascorso il periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà
immediatamente (
Kuhn/Montavon
, op.
cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal contratto,
qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione dell'assicuratore o
alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21 cpv. 1 LCA egli perde
automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati ed a rivendicare le
prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una finzione della rinuncia da
parte dell'assicuratore per il recupero dei premi arretrati (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pag. 198 e
seg.;
Hasenböhler
, op. cit., nn.
4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere
dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi
obblighi.
Ciò significa che può esigere dall'assicurato
l'esecuzione del contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde
evitare che si crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento
contrattuale (art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente
ufficio una procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il
creditore deve agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida
legale di pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si
attiva per recuperare il premio, sussiste la presunzione di rinuncia a
recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in:
Carron
, op. cit., n. 189 pag. 65).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di
grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio
- e quindi di non rinunciare al contratto - e
concede ancora del tempo all'assicurato prima di procedere con il recupero del
premio, il contratto rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3
LCA (STF in RUA V n. 124, in:
Carré
,
op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva
abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il
pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi moratori (art.
21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere
esigui (DTF 112 II 463) -, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal momento
in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (
ex nunc
).
Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli obblighi
dell'assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in:
Carron
, op. cit., n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque
soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del
premio scaduto (
Kuhn/Montavon
, op.
cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore
accetta il pagamento del nuovo premio
prima
che il premio arretrato sia
stato soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del
contratto. L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura
anche se il precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato
dopo il pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).
La sospensione della copertura assicurativa si
ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza né il pagamento
di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia contrattuale fornita
dall'assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in RUA XIV n. 32, in:
Carron
, op. cit., n. 188 pag. 65;
Vincent Brulhart
, Droit des assurances
privées, Berna 2008, pag. 259 n. 569). Il rapporto d'assicurazione fra l'assicuratore
e l'assicurato rinasce soltanto per accordo delle parti (STF in RUA VIII n.
25/109, in:
Carré
, op. cit., pag.
218 ad art. 21 LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti
rimettere unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti
accettato da parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
2.8.4.   Il contenuto
delle diffide (solleciti) del 21 marzo 2010 notificate all
'
attrice rispetta le esigenze formali
previste dalla legge e chiarite dalla giurisprudenza federale (DTF 128 III
186), per cui l'assicuratore poteva legittimamente sospendere il contratto.
Con sentenza del 25 aprile 2002, pubblicata in
DTF 128 III 186, il Tribunale federale ha infatti ritenuto che la diffida
prevista dall'art. 20 cpv. 1 LCA, con cui l'assicuratore diffida il debitore a
pagare entro quattordici giorni il premio scaduto, deve indicare
tutte
le conseguenze della mora e cioè non solo la sospensione della copertura
assicurativa a partire dalla scadenza del termine di cui all'art. 20 cpv. 3 LCA,
ma anche il diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto rispettivamente
la presunzione di tale recesso secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA.
L'esigenza di una diffida scritta che ricordi al
debitore quali siano le conseguenze del ritardo nel pagamento del premio
scaduto nel termine di quattordici giorni è data principalmente per proteggere
l'assicurato. Se infatti si avvertisse l'assicurato unicamente che, qualora il
premio scaduto non fosse pagato nel termine legale, gli obblighi
dell'assicuratore verrebbero sospesi, l'interessato non potrebbe di certo
immaginare – visto che la diffida, incompleta, lo indurrebbe in errore su
questo punto – che dalla scadenza di detto termine l'assicuratore abbia pure il
diritto di recedere dal contratto.
Solo una diffida effettuata correttamente, in
conformità all'art. 20 LCA, può provocare la valida messa in mora del debitore
del premio e la sospensione degli obblighi dell'assicuratore. La diffida non
deve comunque essere obbligatoriamente inviata per raccomandata. L'atto che
contiene ciò che prevede la legge è valido anche se non è stato spedito con un
invio raccomandato, a condizione tuttavia che la sua notifica possa essere
provata. Nel caso di comunicazioni che sospendono gli obblighi propri
dell'assicuratore, l'onere della prova dell'invio spetta infatti a quest'ultimo
(TC SZ in RUA XIV n. 29, in:
Carron
,
La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 184 pag. 63).
Come indicato in precedenza, la messa in mora
dell'assicurato si concretizza quando dall'invio – e non dalla notifica (
Vincent Brulhart
, op. cit., pag. 256 n.
563) - della diffida trascorre infruttuoso il termine legale di quattordici
giorni ossia se, in questo lasso di tempo, il debitore non procede a versare
all'assicuratore il premio scaduto. La diffida è un atto che va comunque
notificato all'assicurato, il quale deve essere messo in condizione di sapere
quando scade il termine di grazia di quattordici giorni per effettuare il
pagamento dei premi scaduti.
2.8.5.   Nella
presente fattispecie il 21 marzo 2010 l'assicuratore ha notificato all
'
attrice due diffide - denominate sollecito
- sia per la fattura del 5 dicembre 2009 ancora non pagata relativa al premio di
gennaio 2010, sia per la fattura del 2 gennaio 2010 per il mese di febbraio 2010,
mettendola al corrente della data di scadenza (5 aprile 2010) entro cui il
pagamento degli importi dovuti (Fr. 320,40 + Fr. 270,90) doveva avvenire.
Sotto questo aspetto, dunque, il comportamento
del convenuto non è censurabile, avendo esso diffidato per iscritto la
debitrice ad effettuare il versamento dei premi arretrati entro un termine che
rispettava il termine di grazia di quattordici giorni previsto dall'art. 20
cpv. 1 LCA.
Inoltre, le diffide del 21 marzo 2010 hanno avvertito
la stipulante della polizza assicurativa di
tutte
le conseguenze legali
derivanti dal mancato pagamento nel termine di grazia dei premi LCA ancora
scoperti (mora dello stipulante), così come previsto dalla LCA (DTF 128 III 190
consid. 2f).
D
'
un canto, infatti, essa ha invitato l
'
attrice ad effettuare il pagamento entro quattordici giorni,
avvertendola che in caso di inadempienza sarebbe venuto meno qualsiasi diritto
a prestazioni dall'assicurazione. Pertanto, per malattie, infortuni e le loro
conseguenze che fossero sorti durante l'obbligo di prestazioni, nemmeno pagando
successivamente l'importo dovuto l'assicurata avrebbe potuto fare valere il suo
diritto a prestazioni. In altre parole, gli obblighi dell'assicuratore sarebbero
stati sospesi sino al pagamento del debito.
D
'
altro canto, il convenuto ha avvisato la stipulante morosa che,
all'occorrenza, il contratto assicurativo avrebbe potuto essere rescisso.
Le diffide contemplano quindi entrambe le
conseguenze possibili della mora (art. 20 cpv. 1 LCA): la sospensione della copertura
assicurativa e quindi anche degli obblighi dell'assicuratore nei confronti
della parte contraente a partire dalla scadenza del termine di grazia (art. 20
cpv. 3 LCA) ed il diritto dello stesso assicuratore di recedere dal contratto
assicurativo in essere (
Vincent Brulhart
,
op. cit., pag. 255 n. 562).
Le diffide in esame vanno di conseguenza
considerate conformi ai dettami di legge (artt. 20 e 21 LCA) e quindi potevano regolarmente
produrre gli effetti giuridici previsti per ciò che concerne la copertura
assicurativa dell'attrice.
V'è stata dunque una valida messa in mora della
stipulante della polizza in esame per la copertura __________.
Per la copertura __________, va qui segnalato che
è vero che l'attrice ha fatto fronte al pagamento dei relativi premi per l'anno
2010 (cfr. consid. 2.9.3); tuttavia, già il premio del mese di gennaio 2010, versato
il 23 gennaio 2010 (doc. I), è stato corrisposto in ritardo, giacché il termine
di pagamento scadeva, come visto, il 9 gennaio 2010 (doc. 31).
È infatti solo nel termine di grazia di 14 giorni
fissato con il richiamo di pagamento del 17 gennaio 2010 (doc. 35), scadente il
1° febbraio 2010, che l'attrice ha versato all'assicuratore, su un conto
diverso da quello figurante sulle polizze di versamento inviatele, l'importo di
Fr. 44,50 (doc. I).
Ciò nonostante, pur essendo stata versata nei
termini di legge concessi dall'art. 20 cpv. 1 LCA, tale somma non corrisponde
al premio che l'attrice doveva erogare al suo assicuratore malattia, ossia
l'importo di Fr. 49,50 per la copertura __________.
Di conseguenza, è a giusta ragione che si può
ritenere che vi sia stato un ritardo nel pagamento del premio altresì per questa
assicurazione complementare e che, pertanto, anch'essa sia stata correttamente sospesa
dall'assicuratore malattia nel 2010.
In seguito, poiché entro i due mesi di tempo
dalla scadenza del termine fissato all
'
art. 20 LCA (art. 21 cpv. 1 LCA), e meglio entro il 5 giugno 2010, l
'
assicuratore non ha richiesto per via
esecutiva il pagamento dei premi arretrati dovuti, si è realizzata la
presunzione irrefragabile che il convenuto sia receduto dal contratto ed abbia
rinunciato al pagamento del premio.
2.8.6.   Dalla
documentazione agli atti si evince che l'assicuratore malattia, dopo avere
inizialmente interrotto le coperture __________ e __________ a motivo del
mancato pagamento dei relativi premi, ha proceduto il 5 luglio 2010 (doc. J),
con conferma del 17 settembre 2010 (doc. 11), sentite le rimostranze
dell'Ombudsman dell'assicurazione malattie e dopo avere avuto un colloquio con l'attrice,
all'eccezionale riattivazione delle citate coperture, e ciò
ex tunc
.
Questa riattivazione, che ha comportato la
validità ininterrotta di detta assicurazione retroattivamente dal 1° gennaio 2010, ha fatto nascere la richiesta all'interessata della corresponsione dei relativi premi
assicurativi per
tutto
il 2010.
Va qui rilevato che, secondo giurisprudenza, entrambe
le citate coperture non avrebbero in realtà potuto essere riattivate in assenza
del pagamento del dovuto da parte della debitrice (per la copertura __________,
sebbene le altre mensilità di premio siano state saldate (in ritardo),
rimanevano sempre scoperti Fr. 5.- per il mese di gennaio 2010). L'assicuratore,
al fine di andare incontro all'assicurata e non sottoporla ad un nuovo esame
del rischio (del suo stato di salute come da prassi), ha fatto eccezionalmente riattivare
ex tunc
le coperture. Da ciò è discesa la pretesa di pagamento dei premi
da gennaio sino a dicembre 2010 e non solo dal 1° settembre 2010.
L'agire dell'assicuratore malattia, che ha generato
non poca confusione agli occhi dell'assicurata sulla validità delle sue coperture
complementari (dapprima le ha annullate e poi le ha riattivate), ha però comportato
che dette assicurazioni sono rimaste sempre comunque in sostanza regolarmente
in essere.
Di conseguenza, per poterne beneficiare l'assicurata
era tenuta a saldare
tutti
i premi per il 2010.
Questo comportamento poco chiaro di CV 1 ha causato
non poche difficoltà all'assicurata (doc.
IV punti 41 e 42).
L'attrice ha infatti dapprima sospeso il pagamento dei premi (seppure
per altri motivi, quali l'aumento dei premi (doc.
IV punto 38)
di cui si dirà in seguito) e poi ha ritenuto - erroneamente - che il contratto
fosse stato riattivato (soltanto) da settembre 2010 (doc. 15), pretendendo quindi
di versare solo questi quattro mesi di premi visto che, a suo dire, per il
periodo da gennaio ad agosto 2010 il contratto era stato interrotto e quindi
non sarebbe stata più assicurata e nemmeno debitrice dei relativi premi.
Questa considerazione contrasta, però, con il
chiaro tenore dello scritto del 17 settembre 2010 dell'assicuratore, in cui ha
indicato chiaramente che la riattivazione delle coperture esistenti sarebbe
avvenuta dal 1° gennaio 2010.
Di conseguenza, la richiesta dell'attrice di
essere esonerata dal pagamento dei premi per l'assicurazione __________ per
l'anno 2010 (doc. IV punto 68) non può essere accolta, dato che questa
copertura - e così pure la __________ - è stata riattivata retroattivamente dal
1° gennaio 2010.
2.9.   Resta ora da
determinare l'ammontare dei premi dovuti nel 2010, ma anche per gli anni
successivi, stante la pretesa dell'attrice di rimborsarle i premi pagati in
eccesso per il 2011 (Fr. 451,80) ed il 2012 (Fr. 445,20) (doc. XXIV).
2.9.1.   Questa richiesta
si inserisce sulla problematica del cambiamento della fascia di età per gli
anni 2010, 2011, 2012 e 2013.
L'attrice, compiendo 76 anni nel corso del 2010,
dal 1° gennaio 2010 è stata spostata nella nuova fascia di età (76-80 anni)
introdotta il 1° gennaio 2008. Questo spostamento di categoria ha comportato un
aumento dei premi a cui l'assicurata si è opposta, sottoponendo il caso
all'autorità di garanzia. Nell'attesa di un chiarimento, essa non ha più
corrisposto i premi dovuti.
Ciò, come visto, ha portato l'assicuratore
malattia ad interrompere entrambe le coperture e quindi a stralciarle, per poi riattivarle
e quindi ad avere una regolare continuazione della validità, ininterrotta, del
contratto assicurativo.
Dopo l'intervento dell'Ombudsman e le proteste
dell'attrice, con lettera del 5 luglio 2010 (doc. J) CV 1 ha infatti retroattivamente
ripristinato le coperture __________ e __________ dal 1° gennaio 2010.
Poi, per venire incontro all'assicurata,
l'assicuratore ha calcolato il premio in funzione della fascia di età 71-75
anni, ossia la fascia che nello scritto del 9 novembre 2005 era stata
qualificata come "
livello massimo
". Il premio è stato fissato
in Fr. 202,20.
L'assicuratore malattia ha infine precisato che
dal 1° gennaio 2011 i premi sarebbero però stati regolarmente calcolati in virtù
della fascia di età 76-80 anni introdotta il 1° gennaio 2008.
L'attrice si è lamentata che nel 2010 e negli
anni successivi il premio assicurativo per la copertura __________ è aumentato,
seppure il 9 novembre 2005 (doc. D) l'assicuratore malattia le avesse garantito
che non avrebbe più subìto aumenti di premi, essendo già nella categoria
massima.
Il tenore di questa lettera è il seguente:
"
(…)
I premi delle coperture integrative secondo la
Legge sul Contratto d'Assicurazione (LCA) vengono adeguati, in linea di
principio, in base all'età effettiva delle persone assicurate. Inoltre, CV 1,
può ridefinire annualmente la tariffa dei premi in base all'evoluzione dei
costi.
Quanto afferma esserle stato comunicato in
passato, dalla nostra filiale di __________, è corretto per quanto concerne il
discorso relativo alla fascia d'età. In questo caso, infatti, le confermiamo
nuovamente che è già situata nel livello massimo e che non verranno dunque più
effettuati adeguamenti in questo senso.
Il premio 2006 del prodotto __________ però, per
tutti i nostri clienti, è aumentato del 2%. Per questo motivo, il suo premio
mensile che nel 2005 ammontava, per la sola categoria ospedaliera, a CHF 148.20
è, dal 1.1.2006, di CHF 151.20 (…)".
Sulla scorta di questo scritto, l'attrice si è
quindi sorpresa quando nel 2010, a sua insaputa, è stata spostata in una fascia
di età superiore introdotta posteriormente alla comunicazione del 2005.
L'assicurata si è subito attivata contattando
l'Ombudsman e, nel frattempo, ha sospeso il pagamento dei nuovi premi per la
copertura __________.
2.9.2.   A dire
dell'attrice, questo scritto le permetterebbe di beneficiare di un premio
agevolato per la copertura ivi menzionata, e meglio il premio di Fr. 148,20
valido nel 2005 dovrebbe rimanere tale per sempre, avendo essa raggiunto la
categoria massima (doc. 10).
In seguito, dopo le trattative intervenute fra
l'Ombudsman ed il suo assicuratore malattia, è stato convenuto che il premio
valido nel 2009 (Fr. 202,20) sarebbe stato applicato anche nel 2010.
Il 5 luglio 2010 l'assicuratore convenuto ha infatti confermato l'eccezionalità di questa misura, precisando però
che per gli anni seguenti il premio sarebbe stato quello applicabile alla
fascia di età 76-80 e non più 71-75 anni.
Con la petizione, però, l'attrice ha preteso che
il premio relativo alla fascia 71-75 le sia conteggiato non soltanto per l'anno
2010, bensì anche per gli anni a venire (2011, 2012 e 2013).
Di conseguenza, essa ha chiesto la restituzione
degli importi dei premi che ha versato in eccesso negli anni 2011 e 2012.
La lettera del 9 novembre 2005, secondo questo
Tribunale, non può assumere valore di garanzia di immobilità del premio per la
copertura __________, poiché essa si limita solo a confermare che,
a quel
momento
, l'assicurata era situata nel livello massimo, visto che era appena
entrata nella fascia di età 71-75 anni (essendo nata nel 1934) e la nuova
categoria 76-80, a tutti gli effetti, non esisteva ancora. Quindi era vero che
l'attrice si trovava,
allora
, nella categoria massima e che pertanto non
vi sarebbe potuto più essere alcun adeguamento di categoria.
Il premio, invece, come tale poteva essere
soggetto ad aumenti, così come è stato spiegato per l'anno 2006.
A ben vedere, dunque, l'assicuratore malattia non
ha promesso all'interessata di lasciarla vita natural durante nella categoria
71-75 anni, ma ha soltanto specificato che aveva raggiunto la fascia di età
massima
allora esistente
, ciò che era corretto.
Questo scritto non può quindi essere interpretato
diversamente.
Ciò non significa però ancora che l'assicuratore
non fosse libero di modificare questo od altri elementi per calcolare il
premio.
In effetti, con il 1° gennaio 2008 CV 1 ha creato
una nuova fascia di età per gli assicurati aventi tra i 76 e gli 80 anni.
L'assicuratore malattia ha ricordato di aver informato debitamente l'attrice di
questa novità già a suo tempo, ovvero quando nell'autunno 2007 le ha inviato la
polizza per i nuovi premi per l'anno 2008, accompagnata sia dalle nuove
Condizioni Generali di Assicurazione (doc. C) sia dalle nuove Condizioni
Supplementari d'Assicurazione __________ (doc. H).
Ora, anche se l'assicurata nega di avere mai
ricevuto tale scritto, e dunque nega di essere stata al corrente di questa
importante modifica, ciò che conta è che il contratto assicurativo fra le parti
viene rinnovato
ogni anno
.
Pertanto, ogni anno è a sé stante e dunque
l'attrice ha (e aveva) la possibilità
annualmente
di recedere dal contratto
che la vincola(va) all'assicuratore malattia per la copertura __________.
Le stesse CGA, all'art. 10, prevedono
espressamente tale diritto, secondo cui la disdetta deve essere data per la
fine di un anno civile osservando un preavviso di tre mesi.
Questo termine di disdetta vale nei casi ordinari
di rescissione.
Per contro, laddove intervenga un cambiamento
della copertura assicurativa, fa stato un termine di disdetta diverso.
Infatti, l'art. 16 CGA dispone che l'assicuratore
può ridefinire annualmente la tariffa dei premi, la franchigia e l'aliquota
percentuale in base al
passaggio a un'altra fascia d'età
, allo sviluppo
dei costi, all'andamento dei sinistri e all'adeguamento dell'estensione della
copertura. L'assicuratore comunica tali adeguamenti per iscritto ai contraenti.
Se essi non sono d'accordo con la nuova normativa, possono disdire le relative
assicurazioni con effetto a partire dalla data della modifica. Se entro 30
giorni dalla ricezione della comunicazione di modifica l'assicuratore non
riceve alcuna disdetta, la modifica si considera accettata.
Di conseguenza, poiché giusta l'art. 12.1 CGA i
premi sono generalmente adeguati all'età delle persone assicurate e con il
compimento dei 76 anni l'assicurata è stata posta nella nuova fascia di età
(76-80 anni) con conseguente aumento dei premi, in caso di disaccordo - come in
effetti c'è stato da parte dell'attrice - l'interessata avrebbe potuto (e
dovuto) disdire la sua copertura assicurativa entro 30 giorni dalla
comunicazione dei nuovi premi.
In concreto, quindi, nel mese di novembre 2009
avrebbe potuto disdire la copertura __________, senza dunque rispettare il
termine ordinario di disdetta di tre mesi. Non facendolo, ma limitandosi a non
pagare i premi aumentati a causa del cambio della categoria di assicurati, la modifica
dei premi dal 1° gennaio è diventata contrattualmente vincolante anche per
l'attrice, così come emerge chiaramente dall'art. 16 CGA.
A nulla valgono pertanto le sue rimostranze
sull'ammontare del premio per l'anno 2010 e così pure per gli anni seguenti.
In tali circostanze, la pretesa dell'attrice di
farsi rimborsare la differenza di premio pagata negli anni 2011 e 2012 va
respinta.
A titolo transattivo, l'assicuratore malattia ha
proposto riattivare la copertura assicurativa (nel frattempo interrotta stante
il mancato pagamento dei premi per il 2010) e di applicare per l'anno 2010 i
premi validi nel 2009 (Fr. 202,20).
Tanto lo scritto del 5 luglio 2010 (doc. J)
quanto quello del 17 settembre 2010 (doc. 11) confermano questa disponibilità,
ma indicano che per gli anni successivi avrebbe fatto stato la nuova fascia
d'età.
2.9.3.   Il 25
settembre 2010 (doc. K) CV 1 ha inviato all'assicurata una fattura per i premi LCA
da settembre a novembre 2010, pari a Fr. 861,60. Ciò significa che ogni mese è
stato fatturato Fr. 287,20, ossia Fr. 237,70 per la copertura __________ e Fr.
49,50 per la copertura __________.
La richiesta di questa somma non è corretta perché,
come visto, l'assicuratore malattia aveva ritenuto che anche per l'anno 2010 i
premi per la copertura __________ fossero pari a Fr. 202,20 come per il 2009
(doc. L).
Anche i successivi solleciti del 19 gennaio 2011
(doc. L), del 10 ottobre 2011 (doc. M) e del 7 novembre 2011 (doc. O) sono
errati, nella misura in cui pretendevano dall'attrice il pagamento di un premio
di Fr. 287,20 per i mesi di settembre, ottobre, novembre e dicembre 2010,
anziché dei previsti Fr. 202,20.
La richiesta di Fr. 282,55 per il mese di gennaio
2011 è invece corretta poiché, come detto, l'assicuratore malattia convenuto ha
accettato di praticare all'interessata un premio più basso soltanto per l'anno
2010, mentre per i successivi anni tornava applicabile il premio regolarmente
in uso per quella copertura a dipendenza della sua età e di altre condizioni
(art. 12.1 CGA).
Pertanto, qualora essa non avesse concordato con
il premio applicatole per l'anno seguente, in virtù dell'art. 16 CGA avrebbe
potuto recedere dal contratto entro 30 giorni dalla notifica della nuova
polizza assicurativa, ciò che l'assicurata non ha però fatto e, così, era
tenuta a corrispondere per intero i premi richiesti.
Quanto all'obiezione sollevata dall'attrice,
secondo cui i premi per l'assicurazione complementare __________ fossero già
stati pagati con bollettini di versamento separati, essa non può essere accolta
per il mese di settembre 2010, poiché agli atti manca proprio la prova
dell'avvenuto pagamento.
Al riguardo, l'assicurata medesima ha indicato di
non trovare più il cedolino di pagamento per settembre 2010 (doc. I) ed anche l'estratto
conto dell'8 febbraio 2012 (doc. S) non conferma che per il mese di settembre
sia intervenuto il pagamento di Fr. 49,50; anzi, dallo stesso risulta (addirittura)
che il 2 settembre 2010 l'assicuratore ha rimborsato all'interessata questa
somma.
L'estratto conto del 20 dicembre 2011 (doc. P) precisa
invece che per settembre il premio è stato corrisposto il 23 agosto 2010 -
seppure con quel versamento la volontà dell'attrice fosse il pagamento del mese
di agosto 2010 - e che il 2 settembre 2010 l'importo di Fr. 49,50 è stato restituito all'assicurata.
Anche per il premio di gennaio 2010, come già
evidenziato (cfr. consid. 2.8.5), in realtà questa mensilità non è stata
interamente saldata, mancando infatti Fr. 5.- sul totale dovuto (doc. I).
Per tutti gli altri mesi, è comprovato che
l'attrice ha regolarmente corrisposto (seppure in ritardo, art. 13.1 CGA) i
premi per la copertura __________ e che i relativi importi sono stati
debitamente accreditati sul suo conto, tranne però il versamento del 16 luglio
2010 che, inspiegabilmente, non è mai stato registrato come tale.
Per contro, nel richiamo di pagamento del 15
agosto 2010 (doc. 12) l'assicuratore malattia ha preteso il pagamento di Fr.
196,30 per prestazioni LAMal conteggiate il 19 giugno 2010 e ha posto in
compensazione un' "
Entrata manuale di pagamenti LAMal
" del 20
luglio 2010 di Fr. 49,50 (conteggio n. __________), cosicché il saldo dovuto
ammontava a Fr. 146,80.
Tuttavia, l'attrice ha comprovato di avere già
pagato il 21 luglio 2010 l'importo di Fr. 196,30 e ha osservato che i Fr. 49,50
erano i premi di luglio 2010 della copertura __________.
Di conseguenza, il versamento di Fr. 49,50
effettuato il 16 luglio 2010 dall'assicurata con l'intenzione, ma tuttavia non anche
con l'espressa indicazione, di andare a coprire il premio di luglio della __________,
è verosimilmente stato posto in compensazione con debiti sulle prestazioni
derivanti dalla copertura LAMal, malgrado che l'interessata avesse regolarmente
saldato la fattura di Fr. 196,30, visto che tale importo non figura in nessuno
dei due estratti conti concernenti i pagamenti dei soli premi LAMal e LCA.
2.9.4.   Seppure a
seguito del sollecito del 19 gennaio 2011 (doc. L) l'assicurata abbia a giusta
ragione espresso le sue rimostranze, ricordando che "
la copertura __________,
da __________, è stata stabilita a fr. 202.20
" (non è però corretto
affermare sia che tale importo sia stato fissato "
Per gli ultimi mesi
del 2010
", dato che l'assicuratore malattia ha riattivato -
giustamente - sin dal   1° gennaio 2010 la copertura __________, sia che a
questo premio si debba dedurre Fr. "
6.80 tassa sull'ambiente
",
dato che questo importo si riferisce esclusivamente alla LAMal (doc. P) e,
peraltro, nemmeno poteva né doveva essere restituito all'attrice, trattandosi
della differenza positiva risultante fra il premio LAMal dovuto nel 2010 e
l'ammontare della riduzione cantonale dei premi LAMal di cui beneficiava
l'interessata (doc. K)), CV 1 ha preteso ancora, il 10 ottobre 2011 (doc. M),
il pagamento delle mensilità da settembre a dicembre 2010 e di gennaio 2011, usando
però cifre più elevate.
Da un lato, infatti, il premio dovuto nel 2010
doveva ammontare a Fr. 202,20 più Fr. 49,50 e non a Fr. 237,70 più Fr. 49,50,
ossia a Fr. 287,20. Inoltre, poiché l'attrice aveva versato i premi per la
copertura __________ mensilmente già nel corso del 2010 (doc. I),
l'assicuratore malattia era malvenuto, un anno dopo, a richiedere ancora la
corresponsione di Fr. 49,50 per gli ultimi quattro mesi del 2010 (importo
inglobato nei Fr. 287,20).
Dall'altro lato, va pure ricordato che il premio
di gennaio 2011 di Fr. 282,55 era già stato pagato dall'assicurata - seppure in
ritardo - il 1° marzo 2011 (doc. M), quindi l'assicuratore non era legittimato a
pretendere nuovamente questo importo.
Va però osservato che sia nel sollecito del
gennaio 2011 sia nel seguente dell'ottobre 2011, il creditore ha dedotto dal
debito totale dei pagamenti intervenuti (Fr. 172,95 e Fr. 455,50), senza però
che si capisca a quali premi e/o altro essi si riferiscano.
Soltanto 10 giorni prima, il 29 settembre 2011
(doc. N), l'attrice aveva inviato all'assicuratore malattia una nota
riassuntiva dei premi dovuti e pagati, ricordando come la copertura __________
ammontasse, dopo intervenuto accordo fra le parti, a Fr. 202,20, e la copertura
__________ a Fr. 49,50. Ogni mese si doveva poi dedurre la tassa sull'ambiente
di Fr. 6,80, per un premio mensile ancora dovuto di Fr. 244,90 rispettivamente
di Fr. 979,60 per le mensilità da settembre a dicembre 2010.
Nel suo scritto, l'assicurata ha osservato che
malgrado abbia regolarmente corrisposto durante tutto l'anno 2010 il premio di
Fr. 49,50 per la copertura complementare __________, tuttavia il suo
assicuratore malattia ha affermato di non avere mai ricevuto alcunché, motivo
per cui non le ha riconosciuto il 90% delle medicine comprate, come invece
prevede questa copertura.
Di conseguenza, l'interessata ha chiesto che
"
L'importo che ho versato e non utilizzato per le mie prestazioni mi
sono dovute.
" (doc. N). Pertanto, ha postulato il rimborso di Fr.
594.-, pari a 12 mesi del 2010 in cui ha pagato il premio di Fr. 49,50.
A questo importo ha dedotto il rimborso di Fr.
54,40 per le tasse sull'ambiente da gennaio ad agosto 2010 (Fr. 6,80 x 8).
In totale, l'assicurata ha calcolato che doveva
versare a favore dell'assicuratore la differenza di Fr. 331,20 (Fr. 979,60 -
Fr. 594.- - Fr. 54,40).
Il 30 ottobre 2011 (doc. N) l'attrice ha
effettuato un versamento di Fr. 297,65 al suo assicuratore, indicando, quale
motivo del versamento: "
Saldo premi __________ e __________
settembre, ottobre novembre e dicembre 2010, ./. Fr. 33.55 Blocco vedi lettera
e Nota riassuntiva del 29 settembre 2011
".
Questo importo è stato in realtà accreditato sui
"
Premi settembre-novembre 2010
" (doc. P).
Da quanto precede discende dunque che
l'assicurata, ritenendo (erroneamente) di dovere riavere i premi che ha, a suo
dire, inutilmente corrisposto per la copertura complementare __________, dato
che non ne ha potuto approfittare, li ha compensati con i quattro mesi del 2010
ancora dovuti per la copertura __________ e la __________.
È evidente che questo modo di agire non è
corretto e quindi che non poteva essere messo in atto da parte dell'assicurata.
I premi dell'assicurazione __________ non potevano più essere pretesi in
restituzione, tanto più che essi erano dovuti ed erano anche stati (seppure in
ritardo) corrisposti (cfr. consid. 2.9.3) - a differenza dei premi per la
copertura __________.
Peraltro, nella compensazione adottata dalla
debitrice, la stessa ha da una parte riconosciuto di dovere versare il premio
della copertura __________ per i mesi da settembre a dicembre 2010, mentre
d'altra parte ha preteso la restituzione delle 12 mensilità pagate per questa stessa
assicurazione. Così facendo, però, è come se l'assicurata avesse in sostanza pagato
soltanto 4 mesi di premi per l'assicurazione complementare __________ e quindi sarebbero
poi rimaste ancora dovute otto mensilità di premi.
In conclusione, la differenza di Fr. 297,65 che l'interessata
ha autonomamente calcolato e versato il 30 ottobre 2011, secondo l'estratto
conto del 20 dicembre 2011 (doc. P) è stata accreditata il 7 novembre 2011
dall'assicuratore sui premi del periodo da settembre a novembre 2010, periodo
che era stato fatturato il 25 settembre 2010 in Fr. 861,60.
Questo importo costituisce però soltanto una
parte dei premi dovuti.
A completazione di questo debito, l'assicuratore
malattia ha poi computato l'ammontare di Fr. 846,60 versato l'11 novembre 2011
(doc. O), chiesto con il sollecito del 7 novembre 2011 (doc. O) per i (soliti)
quattro mesi del 2010 ed il mese di gennaio 2011.
Una gran parte, Fr. 507,65, è infatti stata
imputata anch'essa sui premi settembre-novembre 2010.
La parte restante, Fr. 181,40, è stata accreditata
sul premio di dicembre 2010 ed altri Fr. 40.- sono stati conteggiati sulle
spese amministrative avute per l'incasso del premio di gennaio 2011 (doc. P).
Non è invece data a sapere la destinazione della
differenza di  Fr. 117,55.
Così, i conti tornano.
In effetti, con la fattura del 25 settembre 2010 l'assicuratore convenuto ha chiesto il pagamento di Fr. 861,60 per i mesi da settembre a
novembre 2010. Come visto, questo importo corrisponde al premio completo (e
aumentato) delle coperture __________ e __________ (Fr. 287,20 x 3).
L'assicuratore malattia ha utilizzato i versamenti
di Fr. 297,65 e di Fr. 846,60, ma quest'ultimo nella misura di Fr. 507,65, per
saldare i premi per settembre, ottobre e novembre 2010, a cui ha (erroneamente) aggiunto Fr. 6,80 (tuttavia attinente alla LAMal) e Fr. 49,50 (pagato
il 16 ottobre 2010 dall'attrice quale mensilità di ottobre per la copertura __________),
per ottenere appunto la somma richiesta di Fr. 861,60.
È quindi giusto affermare che con i due succitati
pagamenti (l'ammontare di Fr. 846,60 è stato corrisposto su consiglio
dell'Ombudsman dell'assicurazione malattie, anche se era accompagnato dalla dicitura
che esso non costituiva un riconoscimento di debito), l'assicurata ha saldato interamente
i premi di settembre, ottobre e novembre 2010, validi sia per la copertura __________
sia per la copertura __________, pagando in effetti un premio superiore a
quanto le era stato garantito.
Di conseguenza, per questi tre mesi l'attrice ha
diritto al rimborso della differenza di premio fra il premio effettivamente
corrisposto per l'assicurazione __________ (Fr. 237,70) e quanto avrebbe dovuto
in realtà versare (Fr. 202,20).
Lo stesso vale per il mese di dicembre 2010.
Infatti, anche questo mese è stato erroneamente reclamato
da CV 1 in Fr. 287,20 (Fr. 237,70 + Fr. 49,50), contro i Fr. 251,70 (Fr. 202,20
+ Fr. 49,50) decisi il 17 settembre 2010, e l'assicurata ha corrisposto la
somma di Fr. 287,20.
L'estratto conto del 20 dicembre 2011 (doc. P) indica
in effetti che dal pagamento di Fr. 846,60 l'assicuratore ha scorporato l'importo di Fr. 181,40 e l'ha accreditato sul premio di dicembre 2010.
Unitamente al versamento di Fr. 99.- che
l'interessata aveva già effettuato quale pagamento dei premi per
l'assicurazione __________ per i mesi di novembre e dicembre 2010, e
all'importo di Fr. 6,80 - seppure, come detto, relativo alla LAMal -,
l'assicuratore ha ritenuto che la mensilità di dicembre 2010 fosse stata
saldata.
Alla luce di quanto esposto, non si può certo
dire che l'attrice abbia pagato due volte i premi di settembre, ottobre,
novembre e dicembre 2010, sia per la copertura __________ sia per
l'assicurazione complementare __________.
Come visto, tanto il pagamento (spontaneo) di Fr.
297,65 che l'assicurata ha effettuato il 30 ottobre 2011, quanto quello di     Fr.
846,60 sollecitato il 7 novembre 2011 e pagato l'11 seguente, sono andati a
colmare proprio le lacune per queste quattro mensilità.
Va infatti ribadito che con l'(errata)
compensazione effettuata dall'interessata il 29 settembre 2011, che ha dato
luogo al citato versamento di Fr. 297,65, l'attrice non ha già saldato i premi
da settembre a dicembre 2010, come più volte ha sostenuto, ma ha unicamente
fatto fronte al pagamento di poco più di un premio mensile completo di Fr.
287,20.
Se si seguisse il suo ragionamento, l'assicurata
sarebbe quindi debitrice di otto mensilità per l'assicurazione complementare __________,
visto che i premi che aveva già versati per l'anno 2010 li ha autonomamente
detratti e posti in compensazione con i premi da settembre a dicembre 2010
ancora dovuti.
Così facendo, però, senza avere pagato i relativi
premi, parte attrice non potrebbe pretendere il riconoscimento di prestazioni
derivanti dalla copertura __________ - che questo Tribunale non le ha comunque
concesso sia a causa dell'intervenuta prescrizione, sia perché il premio di
gennaio 2010 non è stato interamente pagato e ciò ha dato luogo alla relativa
sospensione contrattuale (cfr. consid. 2.5, 2.8.5 e 2.9.3).
Nel caso di specie, fondamentale è capire che
sono gli importi pagati, accreditati dall'assicuratore malattia sui premi
dovuti, che comprovano se la debitrice ha saldato o no determinati premi. Per
contro, l'attribuzione che essa stessa ha dato ai versamenti che ha fatto
rispettivamente che figurava sui diversi solleciti di pagamento (per esempio,
premi per settembre-dicembre 2010 e gennaio 2011), non è (più) determinante,
visto che le iniziali pretese di pagamento da parte dell'assicuratore sono
state superate dai successivi accrediti, che sono avvenuti, in assenza di
specifica indicazione della debitrice, sui premi più vecchi ancora dovuti (art.
87 CO).
L'estratto conto del 20 dicembre 2011 chiarisce
perfettamente questa situazione.
A questo proposito, va inoltre segnalato che il
pagamento del premio di gennaio 2011 è stato eseguito (soltanto) il 1° marzo
2011 (doc. R).
Poco importa, quindi, che nei tre noti solleciti
di pagamento ricevuti nel corso del 2011 si menzionasse, oltre agli ultimi
quattro mesi del 2010, anche il mese di gennaio 2011. Da qui nasce infatti
l'errata convinzione dell'attrice di avere pagato due, se non addirittura tre
volte, il premio di gennaio 2011, ossia tramite il pagamento di Fr. 846,60, ma
anche il 1° marzo 2011.
Questo assunto è sbagliato perché, come visto,
l'ammontare di Fr. 846,60, seppure fosse effettivamente contraddistinto come
importo necessario per saldare i premi da settembre 2010 a gennaio 2011, in realtà è servito unicamente per pagare l'ultimo quadrimestre del 2010 (doc.
P).
In esito a quanto esposto, va respinta la pretesa
di rimborso della somma di Fr. 1'143,65 (Fr. 846,60 + Fr. 297,65), oltre agli interessi
del 5% (doc. IV domanda n. 2 del petitum e punto 68).
Da un lato, infatti, il TCA ha acclarato che
l'attrice non ha manifestamente pagato due volte i premi di settembre, ottobre,
novembre e dicembre 2010 per le assicurazioni __________ e __________.
D'altro lato, tale importo non può nemmeno essere
restituito, perché la copertura __________, inizialmente oggetto di
rescissione, è stata riattivata (cfr. consid. 2.8), perciò il contratto
assicurativo ha continuato ad esistere e l'assicurata era dunque sempre tenuta
al versamento dei relativi premi.
AT 1 rimane debitrice dei premi da gennaio ad
agosto 2010 per la copertura __________ (doc. P), visto che la compensazione
operata a tale scopo non era lecita e quindi non è andata a buon fine, ma è
servita per saldare altre mensilità di premi ancora scoperti.
L'attrice ha invece diritto al rimborso della
differenza di premio fra i Fr. 202,20 dovuti ed i Fr. 237,70 effettivamente
versati per le predette quattro mensilità.
2.9.5.   Per quanto
concerne la domanda di rimborso delle prestazioni maturate sotto la copertura __________
per gli anni 2011 e 2012 (doc. IV domanda n. 3 del petitum), che in un secondo
tempo l'attrice ha quantificato in Fr. 2'000.- (doc. XXIV domanda n. 3 del
petitum), dagli atti a disposizione risulta subito che l'attrice non ha
beneficiato di trattamenti e/o cure mediche che potessero rientrare sotto questa
assicurazione.
Le fatture agli atti concernono invece, per
stessa ammissione dell'assicurata, la copertura __________. Per esempio, v'è la
richiesta di pagamento di Fr. 225,05 del 29 ottobre 2011 (doc. T) per "
prestazioni
non assicurate
" o ancora il conteggio del 23 luglio 2011 (doc. T), con
cui l'assicuratore convenuto ha preteso il pagamento di Fr. 4,20 e di Fr. 15,10 a causa del blocco delle prestazioni, che è stato messo in atto dopo che la fattura del 19 gennaio
2011 di Fr. 16,75 (doc. 29) - scorporata in Fr. 1,65 quale 10% del medicamento
di Fr. 16,75 a carico dell'assicurata ed in Fr. 15,10 quale 90% non assunto per
l'intervenuta sospensione del contratto -, è stata più volte sollecitata (docc.
26 e T), ma è stata onorata soltanto il 13 dicembre 2011 (docc. T e 27).
A quest'ultimo proposito va osservato che dagli
atti (doc. 29) risulta che il 19 gennaio 2011 l'assicurata ha comprato delle medicine presso la Farmacia __________ per Fr. 61,40.
Il conteggio delle prestazioni n. __________ del
9 aprile 2011 (doc. 29) spiega chiaramente che una parte dei medicamenti è
stata ammessa secondo l'assicurazione malattia di base LAMal del 2011 (Fr.
44,65) ed il 10% (Fr. 4,45) è stato posto a carico dell'assicurata. L'altra
parte, non ammessa dalla LAMal, è stata riconosciuta dalla copertura
complementare __________, che si assume il 90% dei medicamenti non ammessi (Fr.
16,75).
Pertanto, il 10% di questo costo (Fr. 1,65) è
stato giustamente conteggiato all'assicurata, mentre il restante 90% (Fr.
15,10) doveva essere assunto dall'assicuratore malattia che, per contro, a
causa del blocco delle prestazioni, l'ha fatturato all'interessata.
Il mancato pagamento dell'importo di Fr. 16,76,
che è stato più volte sollecitato (docc. 26 e T), ha infine portato ad un
blocco delle prestazioni, che è durato dal 17 luglio al 15 dicembre 2011,
quando l'attrice ha effettuato il versamento di Fr. 26,85 (Fr. 16,75 [per prestazioni
LCA] + Fr. 10,10 [Fr. 4,45 + Fr. 5,65 {10% del costo del trattamento del 29
marzo 2011 di Fr. 56,50 per analisi di laboratorio} per prestazioni
riconosciute dalla LAMal]).
Ora, già il trattamento del 19 gennaio 2011 non è
stato assunto dalla copertura __________, motivo per cui il problema doveva
risiedere già a monte, ovvero nel mancato pagamento di partecipazioni ai costi e/o
premi fatturati nel 2010 (cfr. consid. 2.8).
Infatti, il 16 aprile 2013 (doc. XVI)
l'assicuratore convenuto ha spiegato che il blocco derivava da una
partecipazione ai costi di Fr. 32,30 che è stata fatturata il 30 ottobre 2010 (doc.
V2) ed il cui pagamento doveva essere eseguito entro il 29 novembre 2010.
Il 19 dicembre 2010 (doc. V5) è stato emesso un
richiamo di pagamento, con termine per farvi fronte entro il 3 gennaio 2011 (conteggio
n. __________).
Non ricevendo il relativo pagamento, il 16 gennaio
2011 (doc. 30) CV 1 ha sollecitato l'assicurata ad effettuare il pagamento del
credito di Fr. 32,30 e di Fr. 20.- di spese amministrative entro il 30 gennaio
2011, avvertendola delle conseguenze della mora. L'interessata ha contestato di
dovere tale somma (doc. V4), ma un altro sollecito è stato inviato anche il 9
novembre 2011 (doc. T), finché il 19 dicembre 2011 (docc. T e 28) l'importo dovuto,
ma senza spese amministrative, è stato accreditato sul conto dell'assicuratore
malattia.
Come per i Fr. 16,75, l'importo di Fr. 32,30
rappresenta la quota parte di medicamenti non ammessi dalla LAMal su una
fattura della Farmacia __________ di Fr. 120,60 dell'estate 2010.
Per trattamenti dal 3 luglio al 25 agosto 2010,
il costo totale di  Fr. 120,60 è infatti stato suddiviso in Fr. 88,30 presi a
carico come medicamenti ammessi dalla LAMal nel 2010 e in Fr. 32,30 per
medicamenti non assunti al 90% nell'anno 2010, che la copertura __________ avrebbe
dovuto quindi riconoscere in ragione del 90%, ovvero nella misura di Fr. 29,05,
mentre i restanti Fr. 3,25, pari al 10%, rimanevano comunque a carico dell'assicurata.
Ciò nonostante, la quota parte di Fr. 29,05 non è
stata presa a carico dall'assicuratore malattia, giacché anche in tale
evenienza esisteva un blocco delle prestazioni.
Come già esposto (cfr. consid. 2.5 e 2.8.2), il
TCA ha concluso che il rifiuto da parte dell'assicurata di pagare i premi per i
mesi di gennaio 2010 e febbraio 2010 è stato sufficiente per portare
l'assicuratore ad interrompere il contratto assicurativo dal 19 aprile 2010,
dopo avere emesso un richiamo di pagamento ed un sollecito che l'avvertiva
delle conseguenze della mora.
In effetti, la fattura del 5 dicembre 2009 (doc.
31) relativa ai premi LAMal e LCA per il mese di gennaio 2010 doveva essere
saldata entro il 9 gennaio 2010 ed il 17 gennaio 2010 (doc. 35) ha fatto
seguito un richiamo di pagamento per l'importo di Fr. 280,40. Il 21 marzo 2010 (doc.
38) l'assicuratore malattia le ha inviato un sollecito di Fr. 280,40 + Fr.
40.-, da versare entro il 5 aprile 2010. Al mancato pagamento è seguita la
disdetta.
Anche la fattura (2 gennaio 2010) per i premi di
febbraio 2010 è stata dapprima richiamata il 21 febbraio 2010 e poi sollecitata
il 21 marzo 2010.
Come detto, poi, non ottenendo quanto di sua
spettanza, l'assicuratore malattia ha provveduto dapprima ad interrompere il
contratto con il conseguente blocco delle prestazioni attivato dal 19 aprile
2010 al 31 agosto 2010, poi a ripristinarlo stante l'intervenuto pagamento,
seppure, come visto, oltre un anno dopo, dei premi per l'ultimo quadrimestre
del 2010.
In concreto, infatti, l'assicurata è venuta meno
all'adempimento del suo contratto assicurativo secondo LCA che, per l'anno
2010, prevedeva il pagamento di un premio totale inizialmente pari a Fr. 287,20,
ma che poi, nel corso dell'anno, l'assicuratore malattia ha fissato in Fr.
251,70, avendo diminuito il premio della copertura __________, passato da Fr. 237,70 a  Fr. 202,20.
In virtù di quanto precede, è quindi a buon
diritto che le medicine non ammesse dalla LAMal ottenute nel periodo dal 3
luglio al 25 agosto 2010, e dunque quando l'assicurazione complementare era
stata interrotta dal 19 aprile al 31 agosto 2010 a causa del mancato pagamento del premio di gennaio 2010 per la copertura __________ (cfr.
consid. 2.5 e 2.8.5), non siano state assunte in misura del 90%
dall'assicuratore convenuto (art. 13.3 CGA). Pertanto, è corretto che il costo
di Fr. 32,30 sia rimasto a carico dell'atrice in ragione del 100% e non soltanto
del 10%, pari a Fr. 3,25.
Come visto, il mancato pagamento della fattura
del 30 ottobre 2010 (doc. V2) ha portato al richiamo di pagamento del 19
dicembre 2010 (doc. V5) e infine al sollecito del 16 gennaio 2011 (doc. 30), il
cui termine di pagamento del 30 è rimasto inevaso.
Ciò ha comportato un secondo blocco delle
prestazioni fino al 15 novembre 2011, ovvero fino a quando l'ammontare di Fr. 846,60
è stato in parte accreditato sulle partecipazioni ai costi scoperte e sulle
spese amministrative (doc. P).
Tuttavia, un terzo blocco delle prestazioni è
sorto all'interno del secondo, ovvero quando l'importo di Fr. 16,75, che non è
stato riconosciuto dall'assicuratore a causa del predetto blocco delle
prestazioni attivato con il mancato pagamento di Fr. 32,30, non è stato versato
dall'assicurata.
L'intervenuto accredito di Fr. 16,75 del 13
dicembre 2011, pervenuto all'assicuratore il 15 seguente (doc. 27), ha
riattivato la copertura sospesa dal 17 luglio al 15 dicembre 2011 (docc. XII e 28)
sulla base del sollecito del 18 giugno 2011 (doc. 26).
Infine, è soltanto con il pagamento di Fr. 32,30
accreditato sul conto dell'assicuratore convenuto il 19 dicembre 2011 (doc. T)
che l'intero contratto è stato completamente riattivato (doc. XII).
In conclusione, da un lato il mancato (__________)
e d'altro lato il parziale (__________) pagamento dei premi di gennaio 2010 per
entrambe
le coperture LCA, ha comportato
in primis
l'interruzione
di
tutto
il contratto assicurativo fino al 31 agosto 2010. Di
conseguenza, le prestazioni di cui l'assicurata avrebbe potuto beneficiare
durante il periodo di interruzione
non
sono quindi state assunte
dall'assicuratore (art. 13.3 CGA).
In seguito, la circostanza che l'attrice non ha a
sua volta pagato delle partecipazioni (Fr. 32,30) ha comportato un secondo
blocco delle prestazioni dell'assicurazione __________ fino al 15 novembre 2011
(annullato con l'avvenuto pagamento di Fr. 846,60) ed un terzo blocco, nato all'interno
del secondo a motivo che un'altra partecipazione (Fr. 16,75) non è stata versata
dall'attrice fino al 13 dicembre 2011, si è protratto fino al 19 dicembre 2011,
ossia finché anche l'ultima partecipazione (Fr. 32,30) è stata saldata.
La copertura __________ è anch'essa è stata
sospesa fino al 15 novembre 2011, ovvero fino a quando i premi del terzo
quadrimestre del 2010 più volte richiesti (da settembre a dicembre 2010) sono
stati (finalmente) corrisposti al creditore con il pagamento di Fr. 846,60 e di
Fr. 297,65 (docc. O e P).
Ad ogni buon conto, non risulta che l'interessata
abbia dovuto sopportare personalmente dei costi negli anni 2011 e 2012 per la
copertura __________.
Vero è che, come detto, l'attrice non ha potuto
beneficiare della copertura __________ per la camera semiprivata a __________. Cionondimeno,
questa situazione non può comunque comportare il riconoscimento di questa
prestazione, giacché, in realtà, l'assicurata è stata degente in camera comune
e non in reparto semiprivato (doc. U5). Pertanto, da questa mancata
ospedalizzazione in camera semiprivata l'interessata non ha effettivamente avuto
un maggior costo che ha dovuto sopportare personalmente e quindi non è
possibile fare luogo ad alcun riconoscimento di prestazioni di cui non ha
beneficiato.
In conclusione, la richiesta dell'attrice di un
versamento in via equitativa di Fr. 2'000.- (doc. XXIV n. 22) per le
prestazioni di cui non ha potuto usufruire durante gli anni 2011 (l'ospedalizzazione
in camera semiprivata a __________ quando l'assicurata si è sottoposta ad un
intervento agli occhi (docc. U3, U4 e U5)) e 2012 dalla copertura __________ è
respinta.
In merito alla richiesta di risarcimento danni
avanzata dall'attrice da questa situazione, la stessa non può essere accolta,
giacché l'interessata non ha comunque dimostrato l'entità del danno derivante
dalla mancata prestazione in reparto semiprivato, prova che le incombeva ed il
cui onere le pertoccava.
2.10.   Quanto alle
spese amministrative accollatele dall'assicuratore malattia ad ogni sollecito e
che l'attrice ha ritenuto elevate e sproporzionate rispetto all'ammontare del
debito, e delle quali, nella sua folta corrispondenza, ne ha chiesto la
restituzione, le stesse non possono tuttavia esserle rese.
A prescindere dalla circostanza che, come tali,
esse non sono state chieste nel petitum né della petizione né delle conclusioni
che sono seguite, il TCA evidenzia che in virtù dell'art. 20 cpv. 1 LCA, a cui
rinvia l'art. 4 CGA __________ (doc. C), l'assicuratore malattia è autorizzato
a diffidare il debitore per iscritto
a sue spese
e sotto comminatoria
delle conseguenze della mora ad effettuare il pagamento entro 14 giorni
dall'invio della diffida.
In concreto, per esempio, l'attrice non ha pagato
alla scadenza i premi della copertura __________ per i mesi di settembre,
ottobre, novembre e dicembre 2010. Pertanto, essa è stata diffidata per mezzo
del richiamo di pagamento, il quale indicava espressamente che "
Un
ulteriore termine di pagamento implicherebbe per lei delle spese amministrative
di CHF 40.00 secondo le condizioni generali d'assicurazione vigenti.
"
(doc. 35 quale esempio).
Ed in effetti, nel sollecito che è seguito, oltre
al premio dovuto sono stati aggiunti Fr. 40.- di spese amministrative (doc. 38
per esempio).
Ciò stante, ritenuto che ogni mensilità non
ancora corrisposta dall'assicurata è stata debitamente diffidata e sollecitata
dal suo creditore, questo Tribunale ritiene quindi giustificata la richiesta di
Fr. 100.- per spese amministrative pretesa con il sollecito del 19 gennaio 2011
(doc. L) - facente seguito al richiamo di pagamento ed al sollecito ordinario -
relativa ai premi LCA di settembre, ottobre, novembre e dicembre 2010.
Questo stesso importo è stato nuovamente chiesto
all'attrice con il sollecito del 10 ottobre 2011 (doc. M) e del 7 novembre 2011
(doc. O) ed è solo con il pagamento della somma di Fr. 846,60 da ultimo pretesa
dall'assicuratore malattia che la debitrice ha quindi versato anche le spese
amministrative di Fr. 100.-.
Quanto alla pretesa di rimborso di Fr. 80.-
sempre per spese amministrative che l'assicuratore convenuto le ha computato su
un importo dovuto di Fr. 10,10 (doc. XXXV), dagli atti non risulta che
l'attrice abbia pagato queste spese.
Anzi. La stessa assicurata ha comprovato di avere
scorporato dal totale dovuto di cui al sollecito del 9 novembre 2011 (doc. T)
proprio queste spese amministrative (e gli interessi passivi di 25 centesimi) e
di avere versato il 13 dicembre 2011 all'assicuratore soltanto il capitale di
Fr. 10,10.
L'attrice ha adottato lo stesso procedimento per
il pagamento di Fr. 16,75 sollecitato sempre il 9 novembre 2011 (doc. T), a cui
sono stati aggiunti 40 centesimi di interessi di mora e Fr. 60.- per spese
amministrative.
Il cedolino di pagamento allegato comprova che la
debitrice ha corrisposto soltanto il capitale di Fr. 26,85 (Fr. 10,10 + Fr. 16,75),
tralasciando le spese amministrative.
Non è dunque possibile rimborsarle un importo che
non è stato realmente sborsato.
2.11.   In virtù
delle argomentazioni esposte, la petizione deve essere accolta limitatamente sia
al diritto al rimborso da parte dell'attrice della differenza di premio di Fr.
35,50 (Fr. 237,70 - Fr. 202,20) al mese per la copertura __________ pagati in
eccesso per i mesi da settembre a dicembre 2010, sia al diritto per la stessa
di ottenere il rimborso di prestazioni derivanti dalla copertura __________ per
l'anno 2012.
2.12.   Parzialmente
vincente
in causa l
'
assicurata, patrocinata da un avvocato assegnatole d'ufficio dal
Tribunale, ha diritto ad un
'
indennità
per ripetibili parziali. In tale misura,
l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio
, i
n virtù della costante
giurisprudenza dell
'
allora TFA, diventa priva d
'
oggetto
a seguito dell
'
assegnazione di ripetibili
(
DTF 124 V 301 consid. 6,
STF I 748/06 del 2 novembre 2007;
STFA U 164/02 del 9
aprile 2003).
Questo Tribunale deve pertanto esaminare, nella
misura in cui non è divenuta priva di oggetto con il parziale accoglimento della
petizione, l
'
istanza di
gratuito patrocinio (doc. IV punto 101).
Di principio, anche se un assicurato è
soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria, sempre
che adempia alle relative condizioni DTF 124 V 301 consid. 6).
Il diritto all'assistenza giudiziaria deriva
direttamente dall'art. 29 cpv. 3 Cost. fed. e garantisce ad ogni cittadino,
senza riguardo ai suoi mezzi finanziari, le stesse possibilità di stare in
giudizio (DTF 125 V 36; DTF 124 I 304 consid. 2; DTF 115 Ia 193;
Borghi/Corti
,
Compendio di procedura amministrativa ticinese, Lugano 1997, ad art. 30 LPamm,
pag. 151;
Cocchi/Trezzini
, Codice
di procedura civile ticinese massimato e commentato, Lugano 2000, ad art. 155,
pag. 471, nota 552). Tale diritto è pure sancito espressamente dall'art. 6 cpv.
3 CEDU.
A livello cantonale, la Costituzione prevede all'art. 10 cpv. 3 che ognuno ha diritto all'assistenza giudiziaria,
gratuita per i meno abbienti.
Ai sensi dell
'
art. 61 lett. f LPGA, nella procedura giudiziaria cantonale deve
essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio.
Tale disposto mantiene il principio che i
presupposti del diritto alla concessione dell
'
assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,
mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale
(DTF 110 V 362, consid. 1b;
Kieser
,
ATSG-Kommentar, 2009, n. 102 ad art. 61, pag. 788).
Per quanto concerne la procedura per le cause
davanti al TCA, l
'
art. 28 cpv.
2 LPTCA sancisce espressamente che la disciplina della difesa d'ufficio e del
gratuito patrocinio è retta dalla Legge cantonale sul patrocinio d'ufficio e
sull'assistenza giudiziaria (ora Legge sull'assistenza giudiziaria e sul
patrocinio d'ufficio (LAG) del 15 marzo 2011, in vigore retroattivamente dal 1° gennaio 2011).
L'art. 2 LAG definisce il principio secondo cui
l'assistenza giudiziaria garantisce a chi non dispone dei mezzi per assumersi
gli oneri della procedura o le spese di patrocinio la possibilità di tutelare i
suoi diritti davanti alle autorità giudiziarie e amministrative.
L'estensione di questo diritto è regolato
dall'art. 3 LAG, che prevede che:
"
1
L
'assistenza giudiziaria si estende:
- all'esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni;
- all'esenzione dalle tasse e spese processuali;
- all'ammissione al gratuito patrocinio.
2
L
'assistenza giudiziaria è concessa, su istanza, integralmente o in
parte; se ne sono dati i presupposti, l'autorità è tenuta ad accordarla in modo
parziale.
3
Essa è esclusa se la procedura non presenta possibilità di esito favorevole
per l'istante."
Nella fattispecie, è indubbio che l'attrice, al
beneficio della sola rendita di vecchiaia, non sia in grado di fare fronte al
pagamento delle spese del patrocinatore che le è stato attribuito d'ufficio
(doc. VI) e che la causa in oggetto era senza dubbio complicata a tal punto da
necessitare l'aiuto di un legale.
Neppure la sua petizione sembrava priva di esito
favorevole, come dimostrano le argomentazioni esposte.
L'istanza di assistenza giudiziaria deve dunque essere
accolta.
2.13.   Il valore di
causa è rappresentato dalla somma risultante dalle pretese dell'attrice esposte
con la petizione e le conclusioni.
Va qui rammentato che con sentenza 4A_83/2013 del
20 giugno 2013 il TF ha affermato:
"
1.
Il ricorso è presentato dalla parte soccombente
nella sede cantonale (art. 76 cpv. 1 lett. a LTF), è tempestivo (art. 100 cpv.
1 LTF) ed è volto contro una sentenza finale (art. 90 LTF) emanata
dall'autorità ticinese di ultima istanza (art. 75 cpv. 1 LTF) in una causa
civile (art. 72 cpv. 1 LTF). Esso è ammissibile a prescindere dal valore
litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la
ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori
concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione contro le malattie
sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica
istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese
di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799
consid. 1.1)" (…).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
parzialmente accolta
nel senso delle considerazioni esposte e ricapitolate al punto
2.11., di conseguenza:
1.1.   CV 1 è
condannata a versare all'attrice la somma di Fr. 142.- (Fr. 35,5 x 4), pari
alla differenza esistente fra il premio riconosciuto (Fr. 202,20) dall'assicuratore
malattia    - a posteriori - per i mesi da settembre a dicembre 2010 per la
copertura __________ ed il premio effettivamente pagato dall'assicurata (Fr.
237,70) nel mese di novembre 2011.
2.   L
'
istanza tendente alla concessione dell
'
assistenza giudiziaria, in quanto non
divenuta priva di oggetto, è
accolta
.
3.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CV 1
verserà all
'
assicurata delle ripetibili ridotte
ammontanti a Fr. 500.- (IVA inclusa).
4.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in
materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,
e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in
materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri
casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se
la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2
LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo
stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117
LTF).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti