ti_gerichte · 36.2002.110 · 2002-07-29 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.110
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.110
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.110

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.110
36.2003.37
cs
/sc
Lugano
11 giugno
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 6
settembre 2002 di
__________
contro
la decisione del 29 luglio 2002 emanata
da
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1948, è assicurata contro le malattie presso l'assicurazione __________,
dove beneficia, oltre che dell'assicurazione di base per le cure medico
sanitarie, anche di alcune assicurazioni complementari (Assicurazione per le
cure dentarie, Assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ e
Assicurazione delle spese di ospedalizzazione in classe di prestazioni _).
Il 15
ottobre 2001 l'assicurata si è sottoposta ad un intervento di cataratta presso
l'Ospedale __________ (primario: dott. __________), in Italia, per un importo
complessivo di Lire 3'102'500 (doc. _).
In data
23 ottobre 2001 l'interessata è stata visitata dal dott. __________, il quale
ha fatturato Lire 150'000 per una "visita oculistica urgente" (doc.
_).
Il 29
ottobre 2001 __________ ha subito un secondo intervento di cataratta sempre
presso l'Ospedale __________, per un importo di Lire 3'102'500 (doc. _).
Il giorno
seguente, sempre presso il medesimo ospedale, l'assicurata è stata sottoposta
ad un elettrocardiogramma (totale fattura: Lire 73'600, doc. _).
In data 3
novembre 2001 l'interessata si è recata presso l'Ospedale __________ dove è
stata rilasciata una ricetta per ritirare un collirio in farmacia (doc. _).
Due
giorni dopo l'interessata si è nuovamente presentata presso il Dr. __________,
per un'ulteriore visita oculistica, fatturata Lire 120'000 (doc. _).
Infine,
il 7 novembre 2001 __________ ha effettuato un'altra visita presso il Dr.
__________, fatturata Lire 100'000 (doc. _).
1.2.   L'assicurata
ha chiesto alla __________ l'assunzione dell'integralità dei costi degli
interventi e delle visite effettuate a __________.
La Cassa
malati con decisione formale del 4 aprile 2002, confermata tramite decisione su
opposizione del 29 luglio 2002, ha rifiutato di assumersi i costi dei
trattamenti effettuati all'estero, non essendo adempiute le condizioni previste
dalla legge.
Contro la
predetta decisione l'assicurata è tempestivamente insorta, affermando tra
l'altro:
"
(…)
Questa decisione della __________ è impugnata per i seguenti
motivi:
1) La parte " in fatto" non è fedefacente e, in alcuni
punti, ad­dirittura inveritiera su cose essenziali:
non si può citare solo quello che fa comodo alla cassa malati e
poi da li' trarre le conclusioni per una decisione che ha tutta l'aria di
essere pre-confezionata.
Anche le mie parole sono voltate a vantaggio della cassa malati.
Prove: pag. 3, 4, 5
di
questo ricorso.
2) La decisione impugnata porta argomenti nuovi che compaiono per
la prima volta solo nella decisione finale
prove: pag. 5 di questo ricorso
3) Citazione fantasiosa della sentenza del TFA del 31 agosto 2001
( K 83/01 Vr).
Il TFA mi ha gentilmente inviato tutta la sentenza
K83/01
VR
e non dice certo quello che
la __________ vuol far dire al TFA nella decisione qui impugnata.
Prove: pag. 6
di questo
ricorso
4) Praticamente gli argomenti portati dalla __________ sono 3
a) L'assicurata si è "recata all'estero con l'intenzione di
lasciarsi operare alla cataratta" (pag. 3 riga 9 della decisione
impugnata) senza portare una sola prova a sostegno di questa affer­mazione.
b) Siccome il Dipartimento non ha ancora pubblicato l'elenco delle
prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera, questo
significa che non ce ne sono (pag. 4 riga 4-6 della decisione impugnata).
c) Non c'è stata urgenza perchè prima c'è stata una visita di con­trollo
pag. 4 della decisione impugnata.
Nelle pagine seguenti porto le prove di quello che ho affermato e
dico perché le motivazioni della __________ non sono tali da giustificare la
decisione del 29 luglio 2002.
Prove:
ad1)
La parte " in fatto" non è fedefacente e, in alcuni
punti, addirittura inveritiera.
La parte " in fatto" e scritta dalla cassa malati
chiaramente in funzione della decisione, che è negativa.
Infatti:
pag. 3 da riga 9 della decisione impugnata:
" pertanto, recatasi all'estero con l'intenzione di lasciarsi
ope­rare alla cataratta, la domanda di presa a carico delle prestazioni
formulata dalla ricorrente doveva essere respinta".
Si deve scrivere un italiano che sia un italiano corretto e
comprensibile. Chiedo che la __________ riscriva le frasi che sono un italia­no
incomprensibile.
Qui la __________, italiano " todeschizzato" a parte,
inventa di sana pianta e afferma il falso: sia ben chiaro che non sono andata
all'estero per far eseguire l'operazione di cataratta.
Porti la __________ le prove che quello che afferma non è falso.
Io non ho mai scritto alla __________ che andavo all'estero per
far eseguire
l'operazione di cataratta.
prova: mia lettera alla __________ del 29 dicembre 2001
e le mie altre lettere seguenti (vedasi allegati da _ in poi)
Questo del recarsi all'estero per far ESEGUIRE UNA CURA è un tema
caro alla cassa malati __________, ma non è vero e la cassa malati si basa su
supposizioni che vuol far credere siano verità.
pag. 2 pto 1. (Fatti)
Sarebbe opportuno scrivere un italiano che non sia esilarante.
La cassa malati cita l'assicurazione obbligatoria delle cure medi­co-sanitarie,
l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione per il reparto privato e tace
l'assicurazione delle cure medico-sani­tarie plus con assicurazione viaggi e
vacanze per 8 settimane prova: allegato _, fotocopia polizza di assicurazione
alla __________.
pag. 2 pto 3. (Fatti)
il 29 dicembre 2001 ho inviato le fatture delle due operazioni e
una lettera con cui spiegavo come stavano le cose.
pag. 3 pto 4.
"Il Dr. med. __________, medico di fiducia della cassa, ha
quin­di preso atto del contenuto dell'incarto e dei rapporti medici in esso
contenuti ecc.".
Qui la cassa o inventa o fabbrica rapporti medici dietro le spalle
dell'assicurata.
Non è vero che ci siano " rapporti medici".
Il 15 maggio 2002 la __________ scrive a __________ e dice che
chie­derà," se ciò lo necessiterà, il parere del proprio Medico di fidu­cia".
Da quello che è scritto nella decisione qui impugnata al pto 4.
pag. 3, si vede chiaramente che il medico di fiducia della cassa è stato
consultato già nel mese di marzo.
0 è falsa la lettera del 15 maggio 2002 o è falso quanto scritto
al pto 4 pag. 3 della decisione impugnata.
Inoltre la __________ tace completamente che mi aveva rilasciato
l'autorizzazione per l'operazione fuori Cantone per 2 ospedali (__________+
Clinica __________) e il numero di oculisti che ho dovuto consultare nel 2001.
Prove:
ad 2)
La decisione impugnata porta argomenti nuovi che compaiono per la
prima volta solo nella decisione finale.
La cassa fa una decisione basandosi su fatti che sono stati taciu­ti
all'assicurata:
Infatti: a pag. 3 pto 4 della decisione impugnata dicono che il me
- dico di fiducia della cassa dr. med. __________, ha preso atto del contenuto
dell'incarto e dei rapporti m
edici
in esso contenuti ecc.
Chiedo al TCAss che venga prodotto agli atti questo "
incarto" sot­toposto al dr. med. __________ e i "rapporti
medici" perchè non li co­nosco e ho diritto di sapere quali sono e che
cosa dicono: ne sen­to parlare per la prima volta nella decisione su
opposizione.
Chiedo al TCAss che venga prodotto agli atti la decisione cometa
del dr. med. __________ e non quello che ne estrapola un funzionario della
__________.
Chiedo inoltre:
in quale data
e
stato consultato il dr. med. __________, visto che si è in presenza di
due differenti versioni date dalla __________.
E' mio diritto sapere che cosa hanno sottoposto al dr. med.
__________ perchè facesse la sua decisione.
pag. 3 pto 5
L'elettrocardiogramma è stato fatto all'Ospedale, richiesto come
urgenza non stavo bene.
ad 3)
Citazione fantasiosa della sentenza del TFA del 31 agosto 2001 ( K
83/01 VR).
La sentenza del TFA citata dalla __________ a sostegno delle sue tesi
non riguarda certo il caso di una persona che compie un viaggio all'e­stero con
lo scopo di sottoporsi a cure mediche e questo non è af­fermato in alcun punto
della sentenza del TFA citata.
In questa causa non c'è parità delle armi, la cassa malati è tenuta
a fornire informazioni fedefacenti, altrimenti è prendersi gioco
dell'assicurato.
ad 4)
Argomenti portati dalla __________:
a) l'assicurata si è recata all'estero con l'intenzione di la­sciarsi
operare di cataratta
e a pag. 4, ultime due righe della decisione impugnata:
" un viaggio all'estero con lo scopo di sottoporsi a cure
"mediche esclude il caso dell'urgenza".
Questo non e il mio caso. La cassa ripete un tema che le è caro,
forse sperando nella distrazione di chi legge.
Tutta la mia vicenda (esposta in dettaglio da pag.  a pag.  di
questo ricorso) dimostra che ero fermamente decisa a fare
l'operazione (anzi le due operazioni) in Svizzera: questo la cassa mala­ti lo
tace quando espone i fatti: non si chiedono ben due autorizzazioni alla cassa
malati, come ho fatto io, tanto per giocare.
Prima di agire cerco di ragionare, non ho mai fatto un ricorso che
sia stato definito temerario dai Giudici, non ho certo fatto
"un
colpo di testa" e deciso di punto in bianco di andare
all'estero a farmi operare: ero all'estero e ho consultato l'oculista per i
problemi che si erano creati all'occhio.
b) Siccome il dipartimento non ha ancora pubblicato l'elenco delle
prestazioni assunte dall'assicurazione obbligatoria se le stesse non possono
essere effettuate in Svizzera
" si può dunque partire dal presupposto che ogni trattamento
effi­cace, appropriato ed economico possa essere effettuato in Svizzera".
Niente permette di interpretare le disposizioni legali in causa
nel senso restrittivo difeso dalla __________.
Se non c'è l'elenco, non è ancora determinato quello che è fattibi­le
in Svizzera e si decide caso per caso, esaminando la situazione reale in cui si
è venuto a trovare un assicurato.
Avrei comunque dovuto, per motivi di ordine medico far capo a un
fornitore di prestazioni fuori cantone. Che questo si fosse ri­velato
impossibile, è scritto a pag. 10-11 di questo ricorso.
c) Non c'è stata urgenza perché l'assicurata ha fatto una visi­ta
di controllo.
(pag. 4 della decisione impugnata, punto 4 e punto 6)
La realtà è diversa:
Ero in vacanza, la vista è peggiorata e ho chiesto all'oculista di
controllare che cosa era successo.
Ben diverso dal dire, come dice la cassa "facendo una visita
di controllo il dr. __________ di __________.. dichiarava la sua disponibilità
a eseguire in tempi brevi, un intervento di cataratta".
Certo, il mio testo del 29 dicembre 2001 è troppo stringato, pero
è impensabile che una persona che ha già sentito 7 oculisti in un anno vada a
fare ancora "un controllo".
La __________ scrive un italiano maccheronico e si permette di
scegliere in tutto il mio testo una sola parola - infelice, così come è
scritta, lo riconosco - e di puntare il dito solo su quello!
Sembra di vedere un filmetto su interrogatori di certi regimi tota­litari,
purtroppo qui non è finzione.
Quindi non è vero che sono andata all'estero a fare una visita di
controllo.
Quindi, in breve, per inquadrare la situazione.
ho:
assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
ass. delle cure medico sanitarie plus (LCA) con assicurazione viag­gi
e vacanze per 8 settimane per anno civile
assicurazione delle spese di ospedalizzazione ( LCA) reparto pri­vato
in tutta la Svizzera
prova: vedasi allegato _.
Per rendere meno complessa la lettura , la parte "
medica" detta­gliata e scritta da pag. 10 a pag. 11 di questo ricorso.
In riassunto:
la cassa malati __________ mi aveva accordato la copertura per 2
diversi ospedali in Svizzera:
__________a, clinica universitaria
__________, clinica __________
prova a disposizione.
Ho consultato, in un anno, 7 medici oculisti per trovare la
soluzione al mio problema: c'è  l'ho proprio messa tutta. per risolvere la
cosa.
Non bisogna dimenticare che sono una paziente altamente allergica
e che quindi si doveva prevedere un "grosso" ospedale per far fronte
a problemi anche gravi che avrebbero potuto sorgere.
INOLTRE un occhio era a rischio di uveite che poteva esplodere
subito dopo l'intervento (e per questo mi era stato consigliato di scegliere un
ospedale dove diversi medici potevano consultarsi l'un l'altro e di evitare che
tutto fosse sulle spalle di un solo medico).
Da quanto esposto si vede chiaramente che non avevo in programma
di fare eseguire l'intervento all'estero e che ho fatto quanto era nelle mie
possibilità.
Non è stato possibile fare le operazioni a __________ e __________
per i motivi che espongo a pag. 10a - 10d.
Dato che la vista era peggiorata ancora e, come facevo da anni,
ero in vacanza sul Lago di __________ - una mia nonna era nata e cresciuta lì -
ho chiesto all'oculista dr. __________, che è il primario dell'Ospedale
__________, di controllare che cosa era successo.
Certo, nella mia lettera 29-XII-01 alla __________ ho scritto
" sono anda­ta per un controllo", avrei dovuto essere meno stringata,
però dal testo di tutta la lettera del 29-XII-01 si capisce come stavano le
cose effettivamente.
Nel mio caso un rientro in Svizzera era altamente inappropriato:
dove andavo? Fuori Cantone evidentemente, ma dove?
Non si può costringere un assicurato ad andare ramingo - e solo ­per
i vari ospedali della Svizzera a cercarsi chissà dove un medico, quando poi il
tempo stringe, che garantisca ottimi risultati.
VICENDA MEDICA
Premetto che ogni affermazione che segue è sostenuta da documenti
inoppugnabili.
La patologia oggetto di questo ricorso è la cataratta (a tutti e
due gli occhi).
La cataratta è un'affezione che riguarda, di solito, le persone
anziane, può però comparire in persone che non hanno ancora l'età AVS e questo
è il mio caso (sono nata nel 1948).
Io appartengo alla categoria di persone che reagisce ai farmaci
con cortisone, specialmente se istillati nell'occhio, con aumento drastico e
repentino della pressione oculare e formazione di cata­ratta: purtroppo questo
è stato scoperto quando il danno era già stato fatto.
Nel 1986, autunno, ho avuto una congiuntivite (una folata di vento
mi aveva buttato "sabbia" negli occhi, dopo un paio
di giorni continuavano a
bruciare e mi sono rivolta all'Ospedale __________ a __________, dove mi hanno
diagnosticato una congiuntivite ai due occhi e mi hanno prescritto una cura con
colliri antibiotici e con corti­sone.
La cura è durata alcune settimane, andavo regolarmente a fare i
controlli.
Un giorno sono andata di mia iniziativa all'ospedale perchè
"ve­devo verde" e mi sono sentita rispondere che era tutto psicologi­co:
non hanno però misurato la pressione dell'occhio.
Non convinta della diagnosi, ho chiesto a un'oculista privata se
mi riceveva: ha misurato la pressione oculare e si è spaventata: aveva il
valore di 40 mmg.!
Ha sospeso i 2 colliri che usavo e, senza medicamenti, la pressio­ne
è scesa e dopo uno-due giorni era normale a 17-19 mmg.
Questa oculista non mi ha pero detto che si era formata catarat­ta
nei due occhi ( ma lo aveva constatato).
Negli anni seguenti mi rendevo conto che qualche cosa non era
normale: ho consultato il dr. med. __________ ed è stato il primo che mi ha
parlato chiaro dicendo che c'era una ca­taratta. Mi ha seguito fino al 91, ma
era troppo scomodo andare a __________ (dopo una visita oculistica non si può
andare in giro).
A __________ ero seguita dal dr. med. __________.
Nel 1993, ero a __________, ho avuto una prima uveite, curata al
Pron­to soccorso dell'ospedale universitario di __________, con colliri
dilatatori della pupilla e cortisoni. Ogni giorno veniva misurata
la pressione oculare per tenerla nella norma.
Fino al 1999 c'è poi stata una serie di uveiti - la causa è
rimasta sconosciuta - curate da oculisti diversi in tutta la Svizzera:
le uveiti venivano senza una causa che potessi prevedere, 2 vol­te
sono state curate a __________, una volta a __________, ecc. e, a __________
da: dr. __________, dr. __________, dr. __________, secondo chi c'era in quel
momento.
Naturalmente ogni volta la cataratta aumentava, ma non si poteva
fare a meno di usare i corticosteroidi.
Dopo il 1999 non ho più avuto uveiti.
Il problema è che l'oculista che mi ha seguito di più ha come teo­ria
di essere attendista.
Nel 2000 era evidente che non potevo più continuare così (per es.
per leggere, con gli occhiali, dovevo tenere il testo a ca. 15 cm dalla
faccia).
Ho un'assicurazione delle spese di ospedalizzazione reparto pri­vato
in tutta la Svizzera e quindi era logico che prevedessi di fa­re l'operazione
in Svizzera.
Ho consultato 2 oculisti a __________ per avere un parere nel
2000, mi hanno messo in chiaro molte cose che dico di seguito, però era ben
chiaro che facevo l'operazione in Svizzera.
I problemi, nel mio caso erano i seguenti:
soffro di forti allergie
l'occhio destro - quello più malato - è un occhio molto lungo (
32mm), cioè agli estremi della curva di Gauss. Mi è stato spiegato che un
occhio così dà facilmente una seria emorragia, durante l'inter­vento e
l'abilità del chirurgo deve essere tale da bloccare immediatamente l'emorragia.
Calcolare le diottrie del cristallino, nel mio caso, con la miopia
richiede da parte del medico molta pratica.
Oculisti consultati ed esito:
__________
prof. __________ Hôpital __________ novembre 2000 operava l'occhio
destro, lasciava una miopia di - 4 diottrie (è noto che dopo un'operazione di
cataratta un occhio può oscillare
di + o - una diottria) e questo poteva anche significare -5.
Avevo fissato la data per l'operazione, poi mi sono ammalata ed è
stato annullato.
Nel frattempo ho consultato, a mie spese, a __________, il
prof. __________, primario agli istituti clinici di perfezionamen­to
e il dr. med. __________, pure primario: mi hanno detto che attualmente si
lascia una miopia minore: francamente una miopia di -4 o -5 diottrie complica
la vita.
Sempre a __________ ho consultato il prof. __________ che è il
Médecin chef all'ospedale universitario (aprile 2001) dopo la visita, a seguito
di una biometria fatta dal Professore avevo un occhio come
una
pagnotta, sembrava fossi salita sul Ring: quando  l'ho segnalato telefonicamente
al dottore, mi ha mandato la lettera che
vi
ho
già allegato il 23 luglio 2001 alla richiesta AI.
Sottolineo che io parlo sempre con cortesia, ho solo segnalato
l'accaduto al medico.
In Ticino
dr. med. __________: mi ha parlato molto onestamente e mi ha detto
che non aveva ancora molta esperienza su un occhio che ha le caratteristiche di
lunghezza come il mio ( nota: il mio­ occhio destro è lungo 32 mm e questo pare
che può portare, du­rante l'operazione, a una emorragia e il chirurgo deve
essere prontissimo a intervenire subito a fermarla).
Mi ha spiegato molte altre cose. Ho trovato un atteggiamento molto
concreto e onesto.
dr. med. __________ ha tempi d'attesa estremamente lunghi e
inoltre seguire il decorso post operatorio era complicato: andare da __________
a __________ con i mezzi pubblici e troppo disagevole (da notare che da me non
si può usare il cortisone e questo significa che il medico deve seguire di più
il paziente).
dr. med. __________ mi aveva
prescritto degli occhiali che non ho mai potuto usare perché non andavano bene.
Considerato che il cristallino,
una volta impiantato, non lo si può poi cambiare come si vuole, ci vuole chi
faccia sempre un lavoro preciso.
__________
dr. med. __________: lavora
alla clinica __________ lascia una miopia di - 2 diottrie, però usa solo
cristallini rigidi ­e questo significa un taglio più grande e più il taglio è
grande più c'è astigmatismo. Inoltre con i cristallini "rigidi" c'è
maggior incidenza di cataratta secondaria che con quelli "morbidi" e
questo da me deve essere evitato, considerato che non ho 80 anni, come molte
persone che devono fare l'intervento di cataratta.
dr. med. __________: lavora
alla clinica __________
usa solo cristallini rigidi e
inoltre lavora con anestesia totale.
Quindi come il dr. med.
__________.
dr. __________
la data delle due operazioni
era fissata (giugno 2001).
Una settimana prima
dell'intervento ho chiesto di fare un controllo all'occhio destro (erano tre
mesi che non mi vedeva, l'oculista): il dr. __________ mi ha telefonato e poi
scritto che non operava.
Bel modo di piantare in asso
una paziente che non riesce neppure ad attraversare la strada da sola!
ITALIA
In ottobre ero in vacanza sul
__________, come faccio spesso.
Ho fatto una visita di
controllo perché avevo dei disturbi e lo spe
cialista
ha ritenuto che
l'intervento era da fare subito (opero anche domani, mi ha detto).
A quel punto ho deciso di  fare
l'operazione a __________, dove mi venivano date tutte le garanzie necessarie -
e che non avevo ottenuto in Svizzera.
Risultato: cristallino
"morbido", miopia di -1 diotria a destra, a sinistra solo 0,5
astigmatismo.
Faccio notare che il costo per il dr. __________, clinica
__________ è di Fr 11'392.- per ogni occhio ( vedasi allegato _).
A __________, Ospedale __________, classe privata Lit 3.100.000
per ogni occhio ( vedasi allegato _), quindi è rispettato il "
vernünftiges Kosten-Nutzen-Verhältnis" citato a pag. 254 della sentenza TF
menzionata DTF 119 V 250.
In Svizzera non si e arrivati a una conclusione, perché si trat­tava
di introdurre un cristallino " grosso" con un occhio che rischiava
un'emorragia: questo rendeva l'operazione più difficile e questo ha fatto paura
a diversi oculisti svizzeri. Inoltre poteva venire un uveite subito dopo
l'operazione e anche questo faceva paura, agli oculisti.
Non si può ragionevolmente pretendere che io andassi anche a
__________, __________ e magari a __________: le visite specialistiche
oculistiche su occhi con problemi sono una cosa che stanca mol­tissimo (dilatano
la pupilla, mandano luci forti nell'occhio ecc.) gli spostamenti costano e
diverse volte ho dovuto fermarmi a dormire e cercare i treni e muoversi in
città  sconosciute per chi ci vede malissimo è difficile: io l'ho fatto con la
ferma determinazione di trovare la soluzione migliore, perché impiantare un
cristallino non è come un paio di occhiali che se non funziona si mettono nel
cassetto e si cambiano. E ho fatto tutto quanto era nelle mie possibilità per
far eseguire l'operazione in Svizzera.
RIASSUMENDO.
In Svizzera non si arrivava a una conclusione, di oculisti ne ho
cercati abbastanza.
Io non ci vedevo più, non potevo attraversare la strada da sola (e
questo si legge anche nel rapporto del dr. med. __________ che ho inviato nel
mese di luglio.
Ero in vacanza sul __________, cosa abituale per me.
L'urgenza era costituita dal fatto che non ci vedevo (e sono anche
caduta da un marciapiede facendomi veramente male).
Evidentemente, avendo una cassa
malati, mi sembrava logico fare l'intervento in Svizzera.
Siccome soffro di forti
allergie,
e
stato chiaro fin
dall'inizio che l'operazione doveva essere fatta in un grosso ospedale per
poter intervenire efficacemente e subito in caso di reazioni avverse a qualche
farmaco.
Questo esclude già i vari
"ospedali diurni" che esistono per gli interventi agli occhi e i
piccoli ospedali.
Ho consultato, per queste
operazioni, nel 2001
3 oculisti a __________
2 oculisti a __________
3 oculisti
in Ticino
E' chiaro che ho cercato tutte
le soluzioni possibili e non ho fatto l'intervento all'estero tanto per il
gusto di farlo all'estero, ma con fondati motivi.
La mia cassa malati aveva
accordato le sue prestazioni per __________ e __________, Clinica __________.
Da escludere, non ci vado per
fondati motivi:
l'ospedale __________ ( i miei
guai sono cominciati lì, a
oftalmologia):
i due dr. __________: ospedale
diurno      ..
la clinica universitaria a
__________, oculistica, perché una mia
parente ha perso un occhio a
seguito di un intervento e, per com­plicazioni non riconosciute subito era in
pericolo di vita: ha dovuto essere curata alla clinica __________, ma ormai per
l'occhio non c'era più niente da fare.
All'ospedale __________ mi hanno
curato una congiuntivite con corticosteroidi e non si sono accorti che io
reagisco ai cortisoni con aumento della pressione oculare e formazione di
cataratta. Mi hanno causato una pressione oculare di 40mmg.! Un altro oculista
consultato ha tolto subito i cortisoni e, senza trattamento, la pressione è
scesa.
A 17-19 mmg. che è il mio valore
normale. Per fortuna non ho avuto danni da pressione elevata, la caratta però
sì.
Chiedo al lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni:
1) di richiamare l'incarto sottoposto al dr. med. __________,
medico di fiducia della cassa malati __________, il suo rapporto, con la data
di quando è stato fatto e di poter vedere questo con un congruo termine per
potermi espri­mere in merito.
2) che la decisione del 29 luglio 2002 della __________ venga
rispedi­ta alla cassa malati __________ con l'obbligo di scrivere una decisione
corretta sia dal punto di vista giuridico che della lingua italia­na (non si
può tirare a indovinare sul significato di frasi che non sono italiane).
3) Se il
TCAss
decide di
giudicare su questo testo del 29 luglio 2002 della decisione della __________
chiedo venga deciso:
il ricorso è accolto
di conseguenza è fatto obbligo alla cassa malati di pagare le due
operazioni di cataratta e le cure oftalmiche necessarie.
4) Chiedo vengano pagati i mezzi ausiliari, cioè i cristallina che
altro non sono che delle lenti ( che non sono di fabbricazione svizzera neppure
per le operazioni eseguite in Svizzera).
vedasi preventivo clinica __________)
Protestate spese e un incomodo." (Doc. _)
1.3.   Nella sua
risposta del 21 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e
osserva:
"
(…)
II ricorso sollevato in data 6 settembre 2002 dalla Signora
__________ e tendente all'annullamento della decisione su opposizione presa
dalla __________ il 29 luglio 2002, tramite la quale la convenuta non
riconosceva il carattere di urgenza per le visite oculistiche e le due
operazioni di cataratta effettuate dall'assicurata a __________, è tardivo.
Pertanto, non contestata nei termini previsti dalla legge, la summenzionata
decisione su opposizione acquista piena forza e cade in giudicato. Essa è
applicabile all'assicurata.
Sussidiariamente, qualora il Lodevole Tribunale delle
assicurazioni dovesse ritenere applicabile al termine di trenta giorni
istituito dall'art. 86 cpv. 1° LAMaI,
l'art.
13 lett. b) Legge
di procedura per le cause amministrative, il ricorso è respinto. Nessuna
prestazione dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per le
due operazioni di cataratta e le altre cure oftalmiche a cui ha ricorso la
Signora __________ a __________, Italia, nel periodo dal 15 ottobre al 7
novembre 2001, viene corrisposta.
Non vengono assegnati costi di procedura o congrue ripetibili, né
saranno percepite delle spese.
Considerazioni
I.
Ritenuto
in
forma
II Lodevole Tribunale delle assicurazioni ha intimato per lettere
raccomandate alla __________ voler presentare nel termine di 20 giorni la
risposta di causa al ricorso di diritto amministrativo depositato dalla Signora
__________. Questa comunicazione è stata notificata alla convenuta in data 11
settembre 2002 (allegati _, agli atti).
Considerati gli elementi della fattispecie, i legami famigliari
della ricorrente con altri attori di cause pendenti, e la ciclicità delle
visite oculistiche a __________ presso il Dr. __________, il medesimo che ha in
seguito operato l'assicurata, la __________ aveva proposto al Lodevole
Tribunale delle assicurazioni, nell'interesse di un'economia procedurale, la
congiunzione delle cause, giusta
l'art.
51 della Legge di
procedura per le cause amministrative. Con questo spirito, ella aveva di
conseguenza prodotto un'unica risposta di causa, riunendo all'interno di un
solo incarto tutti i documenti di cui disponeva.
Per lettera datata 9 ottobre, la Corte ha concesso alla convenuta
ulteriori 10 giorni per presentare delle risposte singole. L'incarto a suo
tempo inoltrato non è però stato ritornato alla cassa per procedere ad uno
smembramento, cosicché la __________ continuerà a riferirsi, nella presente
risposta, alla numerazione precedentemente utilizzata.
(…)
La Signora __________ afferma
che la decisione su opposizione 29 luglio 2002 resa dalla __________ le è stata
notificata in data 2 agosto 2002. La decisione in questione menzionava le vie
giuridiche, accordando trenta giorni all'assicurata per inoltrare un eventuale
ricorso di diritto amministrativo al Lodevole Tribunale delle assicurazioni
(allegato _, pag. 5, agli atti). II termine di trenta giorni per formare
opposizione giusta
l'art.
86 cpv. 1 LAMal iniziava di conseguenza il 3 agosto
e scadeva il 1° di settembre 2002.
II ricorso dell'assicurata,
datato 6 settembre 2002 e ricevuto dalla competente autorità il 10 settembre,
è, secondo la convenuta, tardivo.
La convenuta non ritiene in
effetti applicabile alla fattispecie
l'art.
13 lett. b) Legge di procedura
per le cause amministrative. II suo ragionamento è dettato dall'applicazione,
per analogia, di quanto stabilito dalla giurisprudenza per la procedura di
opposizione, retta dall'art. 85 LAMal.
In particolare,
l'art.
80 cpv. 1 LAMal è
destinato ad obbligare un assicuratore-malattia, qualora vi fosse un disaccordo
con un assicurato, a confermare la sua posizione tramite un atto formale capace
di permettere al destinatario della decisione di determinare esattamente
l'oggetto del litigio. La tappa successiva sarà allora costituita dalla
procedura di opposizione. L'opposizione è una domanda indirizzata all'autore
della decisione e che persegue l'obbiettivo di annullare quest'ultima, di
modificarla o di constatarne la nullità. Essa costituisce una sorta di
procedura di riconsiderazione che conferisce all'autorità che ha statuito la
possibilità di riesaminare la sua decisione prima che si ricorra eventualmente
al giudice.
Dal momento che l'opposizione è sollevata, secondo delle esigenze
determinate, da una persona che ha qualità di parte nel litigio, avverso l'ente
che è obbligato a statuire, essa costituisce un vero mezzo giuridico. In
materia di assicurazione-malattia, come anche in materia di
assicurazione-infortuni (art. 105 cpv. 1 LAINF), il vero contenzioso comincia
dunque nel momento in cui l'assicurato forma l'opposizione. In questa misura,
la procedura di opposizione è parte del contenzioso amministrativo nel senso
largo della sua accezione (DTF 125 V 190).
Giusta
l'art.
85 cpv. 1 LAMal, ogni decisione
può essere attaccata, nei
trenta giorni
dalla sua notifica, tramite
un'opposizione inoltrata all'assicuratore.
La LAMal non prevede alcun
periodo di sospensione dei termini della procedura,
così come non contiene
alcun rinvio alle disposizioni della procedura amministrativa, ed in
particolare agli art. 20 a 24 PA. D'altro canto, si segnalerà ancora che la
Legge federale sulla procedura amministrativa non contempla nel suo campo di
applicazione i litigi tra le casse ed i loro assicurati (art. 1 PA, a contrario).
Ne consegue che il
termine di trenta giorni
previsto all'art. 85 cpv. 1
LAMal per inoltrare un'opposizione
non può essere, ex
lege,
sospeso o prolungato
(DTF 123 V 129).
La convenuta fa sue queste argomentazioni applicandole per
analogia al
termine di trenta giorni
fissato dall'art. 86 cpv. 1 LAMal
per inoltrare un ricorso di diritto amministrativo presso il competente
tribunale. E' infatti opinione della __________ che il termine fissato dalla
legge federale verrebbe snaturato se si dovesse tenere conto di
un'incondizionata sospensione, dal 15 luglio al 15 agosto, dovuta a delle ferie
giudiziarie previste da una legge cantonale di procedura.
Nel caso in cui quanto esposto al punto precedente dovesse non
trovare fondamento, si invita il Lodevole Tribunale delle assicurazioni a
considerare che delle operazioni alla cataratta effettuate a ridosso della
frontiera, così come le visite di controllo ad esse collegate, non
potranno mai costituire un caso di urgenza medica giusta
l'art.
36 cpv. 2 OAMal, ed in particolare l'ultima frase.
Indiscutibilmente, la lite ha come oggetto l'assunzione di cure
prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un caso di urgenza. Il
doppio intervento alla cataratta effettuato dal Dr. __________ all'Ospedale
__________ non presenta inoltre complesse particolarità, tali da escludere le
operazioni in Svizzera (vedasi a questo proposito DTF 128 V 75 ss). Risulta
invece chiaramente dal testo del ricorso il sentimento di sfiducia nei medici
nazionali e la non disponibilità a recarsi in istituti ospedalieri siti in
altri cantoni. La semplice convenienza personale ha di conseguenza spinto la
ricorrente alla scelta di un fornitore di prestazioni all'estero.
La fattispecie non presenta dunque ragioni mediche fondate, tali
da richiamare l'applicazione dell'art. 34 cpv. 2 LAMal. La __________ ribadisce
pertanto il suo rifiuto di presa a carico dei costi relativi alle cure mediche
eseguite a __________, e prodigate dal Dr. __________, cui si è sottoposta la
Signora __________ nel periodo dal 15 ottobre al 7 novembre 2001." (Doc.
_)
1.4.   Con
osservazioni del 29 ottobre 2002 la cassa ha affermato:
"
(…)
riceviamo la vostra comunicazione del 22 ottobre e vi ringraziamo.
Approfittiamo del termine gentilmente concessoci per segnalare, con ulteriori
mezzi di prova, l'abitudine della summenzionata assicurata a ricorrere
regolarmente all'estero, anche dopo l'inizio della litispendenza, ai servizi
del medesimo medico che già aveva eseguito la doppia operazione alla cataratta
l'anno scorso, il Dr. __________, dell'Ospedale __________.
II 4 settembre 2002, infatti, una visita è stata compiuta dalla
Signora __________ presso il Dr. __________, per un semplice bruciore
dell'occhio destro (allegati _ a _). A riprova che l'esame complessivo dell'occhio
non rappresentava minimamente un'urgenza, si osserva che il tutto si è risolto
con un
po'
di collirio.
II disturbo accusato dalla ricorrente, un semplice bruciore
all'occhio destro risoltosi con del collirio, l'abitudine di ricorrere, assieme
ai suoi famigliari, al medesimo fornitore di prestazioni all'estero per la
doppia operazione alla cataratta, delle visite oculistiche e dei controlli, qui
comprovata dalla nuova richiesta di rimborso per la visita del 4 settembre
2002, la vicinanza di __________ al luogo di domicilio, depongono contro la
sistematica esistenza di pretesi casi di "urgenza", così come
richiesto dalle prime due frasi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal. Trova invece piena
applicazione nella fattispecie l'ultima frase della norma appena citata."
(Doc. _)
1.5.   In data 17
dicembre 2002 il fratello, __________, ha consultato l'incarto in esame dopo
aver presentato regolare procura (doc. _).
1.6.   Con
osservazioni del 27 dicembre 2002 __________ ha indicato:
"
(…)
2)
L'allegato 30 prodotto dalla __________ ( che, per praticità,
unisco in fotocopia a questo mio scritto, e che, nell'elenco atti della
__________ viene definito "Processo verbale dello studio degli atti del
Dr. med. __________ " è scritto non si sa da chi - e senza firma - in data
4.IV.02 presumibilmente.
a) La prima metà riguarda un colloquio, forse telefonico, tra un/a
impiegato/a della __________ e il sig. __________ dell'AI.
Non riguarda questa causa al TCAss No __________ ed esula da
questo ricorso.
Comunque, solo in data 4 aprile 2002 la __________ si è
data la pena di sapere se
l'AI
paga qualche cosa, dopo che
mi avevano scritto che doveva pagare
l'AI
e che la
__________ non c'entrava.
prova: allegato _ al mio ricorso
b) La seconda metà della pagina "allegato _" della
__________ riguar­da un colloquio, presumibilmente telefonico, di un/a
impiegato/a della __________ con il Dr. med. __________.
Risulta che " il Dr. __________ ha letto il rapporto del Dr.
Prof. __________ (nota : nel testo e scritto __________, spero si tratti di __________,
altrimenti lo dicano).
Ho fornito io questo rapporto alla __________, il 29 dicembre
2001 vedasi incarto.
Non si parla, nell'allegato 30, di altri atti medici.
Nella risposta di causa del 21 ottobre 2002 la __________ scrive
al TCAss (pag. 4 pto 8) che il dr, med. __________ " ha preso atto del
contenuto dell'incarto e dei rapporti medici prodotti".
Dal doc. _ si vede che la " documentazione medica" è in
realtà solo il rapporto del dr. __________.
Mi vedo costretta a ripetere che, dopo l'esame dell'occhio da
parte del dr. med. __________, avevo un occhio come un boxeur sali­to sul ring,
gonfio e rosso.
Ho segnalato questo il giorno seguente al dr. med.
prof.
__________
e ho chiesto un rapporto sulla visita medica.
Lui ne ha concluso che non operava.
E
questo, secondo la __________, sarebbe
"L'assicurata ha rifiutato di sottoporsi all'intervento a __________
"! (vedasi doc. _)
L'oculista dichiara che non è riuscito a vedere il fondo
dell'occhio, e questo per la __________ significa " tutto a posto".
Nel rapporto l'oculista dichiara che sono un " corticoid
responder" e prevede di usare per 2 settimane il cortisone, cosa che da me
non si può usare, perché causa un aumento repentino della pressio­ne
dell'occhio.
Dal "processo verbale dello studio degli atti del Dr. med.
__________ ":
il medico __________ e molto prudente e si limita a dire
"quando la cataratta è dovuta al cortisone, l'intervento in sè non
differisce dagli altri, può essere fatto in Ticino e non si tratta di cosa
urgente (certificato di marzo operazione a ottobre)".
Certo, è chiaro che l'operazione di cataratta viene fatta sempre
in un certo modo, quando il contenuto del cristallino si presta a essere tolto
dopo essere stato frantumato (nota: anche l'inter­vento di otturazione di un dente
in sè non differisce dagli altri interventi di otturazione, poi dipende
dall'abilità del dentista fare un lavoro perfetto).
E' chiaro che le operazioni di cataratta "possono essere
fatte in Ticino".
E' anche lapalissiano che una cataratta, di solito, non è una cosa
urgente.
Però il me
dico
conclude:
l'intervento a ottobre non era urgente perchè il "certificato"
__________ è di marzo.
Non ho mai sostenuto che a marzo l'intervento fosse urgente.
Il mezzo di prova che produco è che da marzo 2001 a ottobre 01 non
ho inviato alcuna fattura di oculista alla __________: questa è la
dimostrazione che si è trattato di un'urgenza (vedasi mio ricorso al TCAss).
Assolutamente falsa la frase "L'assicurata ha rifiutato di
sotto­porsi all'intervento a __________ " doc. _, penultima frase.
Basta leggere le mie lettere alla __________ dal 29-XII-2001 fino
al ricorso al TCAss per vedere che quella della __________ è un'affermazio
ne
falsa.
Ho spiegato anche nel ricorso che la situazione era particolare
perchè un occhio miope come era il mio può dare, durante l'intervento,
un'emorragia e l'abilità del chirurgo consiste nel prevenirla o bloccarla immediatamente
(cosa che non tutti sanno fare) inoltre ci sono le forti allergie e
l'intolleranza al cortisone (che richiede un decorso post-operatorio diverso da
quello "classico").
Certo, e come per l'uovo di Colombo, "dopo" si può dire
"oh bè, chiunque poteva riuscirci".
Su una frase neutra come quella del dr. med. __________ riportata
nell'allegato 30, il/la funzionario/a __________ parte suonando la gran­cassa e
questa è la dimostrazione che è in malafede.
Vedasi testo della risposta di causa.
Chiedo l'intersecazione della frase del doc. _ "vedere
collegamento con casi analoghi x gli altri familiari" perchè non
corrisponde al vero, nessuno della mia famiglia è stato operato di cataratta a
__________.
Sempre per il doc. _, aggiungo ancora che la semplice supposizione
che si potesse fare l'operazione in Ticino non basta, come argomento da parte
della __________.
3)
Il testo della "risposta di causa" della __________ è
scritto per gettare polvere negli occhi.
Per praticità allego una fotocopia della " risposta di
causa"
della __________ dove ho segnato direttamente le mie osservazioni,
altrimenti diventa una cosa troppo complessa e macchinosa e di difficile
lettura.
È però ridicola la frase di pag. 7 della risposta di causa
"La semplice convenienza personale ha di conseguenza spinto la ricorrente
alla scelta di un fornitore di prestazioni all'estero".
Le operazioni le ho pagate di tasca mia, che convenienza ne abbia
avuto lo sa solo chi ha scritto quella frase.
Quanto alla mia "non disponibilità a recarsi in istituti
ospedalieri
siti in altri cantoni" : sono andata cinque volte
"in altri cantoni, sopportando anche le spese di trasferta e albergo,
prove a disposizione.
E
"il sentimento di sfiducia nei medici
nazionali"? p.f., la
__________ prima di scrivere legga il testo del ricorso (e delle
lettere dal 29 dicembre 01): ho cercato chi, nella mia situazione particolare
poteva risolvere la mia situazione. Uno non consulta 12 oculisti se non ha
fiducia di poter trovare chi lo cura. Rimando al testo del mio ricorso: così
come ha interpretato le frasi neutre del dr. med. __________, il funzionario
che ha scritto la risposta di causa suona la grancassa girando le situazioni.
Sull'urgenza di fare l'operazione
mi sono
già
e
spressa
nel testo del ricorso, che richiamo
integralmente.
Se anche non si
volesse ammettere l'urgenza,
è importante la
sentenza
DTF 128 V pag. 75 e s
eguenti.
L'OFAS ( pag. 76)
dice di
"éviter
que toutes les prises en charge soient refusées quels que soient les cas".
L'elenco delle prestazioni
all'estero non è mai
stato
fatto,
il TFA
pag. 81
conclude:
"Il y aura lieu en particulier de s'assurer
d'une part que la prestation- au sens des art 25 al. 2 e 29 LAMal - répondant
au cri­tère d'adéquation ne puisse réellement pas être fournie en Suisse et
d'autre part, que les critères d'éfficacité et d'économicité soient également
pris en compte".
Se queste due condizioni sono riunite, le casse malati devono pa­gare.
Esaminiamo il mio caso:
éfficacité et ECONOMICITE'
sull'économicité: è più che evidente
Fr. 11'392.-- ca. preventivati in Svizzera.
Fr 2386,55 spese effettivamente per l'operazione (per un occhio)
vedasi allegato _ al ricorso e allegati _ e _ alla mia lettera
28.XII.01 alla __________.
Faccio notare alla __________ che, nella somma di Fr. 2386.55 è
compresa anche un'analisi del sangue fatta ca. 2 ore prima dell'operazione,
mentre in CH questo deve essere pagato a parte. Le tariffe svizze­re sono
decisamente esagerate.
éfficacité
leggevo con il foglio a 10 cm dall'occhio, malgrado una lente di
più di 10 diottrie.
Adesso vedo lontano, vedo vicino, senza occhiali. Non c'è dubbio
che la cura è stata efficace.
La préstation ne puisse réellement pas être fournie
en Suisse.
La legge citata nella sentenza del TFA non dice per quali motivi
la prestazione non può essere fornita in Svizzera.
Io ho fatto tutto, ma proprio tutto quello che era nelle mie pos­sibilità
per trovare chi mi curava in Svizzera, ho consultato 12 oculisti: questo
presuppone determinazione e impegno veramente
forti.
C'è stata la possibilità materiale di trovare chi mi garantiva la
famosa
" éfficacité" (e non cercavo gli oculisti sulle pagine
gialle, ma è stato un lavoro selezionarli basandosi su persone cognite del
ramo): non si può concludere, siccome non l'ha trovato in Svizzera e, mentre
era in vacanza in Italia e ha fatto esaminare la vista che era ancora
peggiorata ha trovato chi la curava e subito (non dimentichiamo che ero caduta
rovinosamente perché non avevo visto un ostacolo), però magari, da qualche
parte in Svizzera poteva esistere un oculista che la curava, vista l'ipotesi,
anche se non dimostrata, le condizioni non sono riunite.
Io ho fatto tutto quello che si può ragionevolmente pretendere da
una assicurato.
Ho l'assicurazione complementare, 1a classe, non solo quella di
base!
La __________ ha scritto la risposta di causa in funzione della
sentenza DTF 128 V pag. 75 e seguenti in modo da far credere che non c'è alcuna
condizione a sostegno della mia tesi: lascia via volontariamente quello che
nella sentenza TFA è a mio favore e liquida tutta la ricerca di oculisti con il
fantastico "la __________ aveva sfiducia nei medici nazionali".
Riconfermo le richieste del mio ricorso al TCAss (veda ricorso):
qui non si tratta di rispedire tutto alla Cassa malati, come nella sentenza DTF
128 V, che si è già dimostrata essere sorda e in malafede: anche nella peggiore
delle ipotesi qualche cosa devono darmi (vedasi mio ricorso al TCAss)."
(Doc. _)
1.7.   Chiamata a
presentare osservazioni scritte in merito e a produrre tutti gli atti medici in
suo possesso, la Cassa ha precisato:
"
(…)
Diremo inoltre che
tutti
gli atti medici in nostro possesso
relativi la vertenza in esame sono già stati prodotti (allegati 1 a 7, agli
atti). L'assicurata non ha
mai
fornito alla __________ ulteriori
certificati o atti medici attestanti la rivendicata gravità e complessità della
situazione, nè mai sono stati messi a disposizione i rapporti medici ed i
risultati nei quali i dodici oftalmologi da lei consultati escludevano
chiaramente la possibilità di un intervento in Svizzera, o ancora dei documenti
medici comprovanti i due casi di "urgenza" che hanno imposto, il 15
ed il 29 ottobre 2001, l'esecuzione a __________ di due operazioni alla
cataratta.
Alleghiamo ancora una recente presa di posizione del medico di
fiducia della cassa, il Dr. med. __________, il quale aveva già a suo tempo
studiato l'incarto con la Signora __________ (sigla interna: ___), redattrice
del processo verbale oggetto dell'allegato 30  agli atti, nonché della
decisione formale, allegato 31 agli atti.
II Servizio giuridico della convenuta, esausto dalle continue
lagnanze dell'assicurata, si è permesso di prendere direttamente contatto con
il Dr. med. __________, primario al servizio Universitario di Oftalmologia di
__________, il quale aveva visitato la Signora __________ qualche mese prima
delle due operazioni effettuate a __________. Troverete quindi la lettera 15
marzo 2001 dell'esperto alla ricorrente, e da lei stessa più volte citata
(annesso _ all'allegato _, agli atti), così come il resoconto dei motivi che
hanno spinto il medico alla rinuncia di praticare l'operazione alla cataratta,
mirabilmente illustrati nello scritto 12 febbraio 2003.
La caotica replica 27 dicembre 2002 ci fornisce succulenti spunti
per presentare ulteriori osservazioni.
Ricorso tardivo
AI pto. 12 della risposta di causa 21 ottobre 2002, la __________
si è prodigata nell'esporre come, a suo modo di vedere e sostenuta
l'impossibilità di applicare alla fattispecie l'art. 13 lett. b) Legge di
procedura per le cause amministrative, il ricorso inoltrato fosse tardivo.
Pro
futuro
, la convenuta chiede al Lodevole Tribunale
cantonale delle assicurazioni dirimere la costruttiva diatriba, pronunciandosi
sulla coordinazione tra l'articolo di procedura costà citato e la LAMal.
DTF 128 V 75
La sentenza riguarda una lite avente come oggetto l'assunzione di
cure prestate all'estero da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, senza che sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella
misura in cui le medesime non possono essere prodigate in Svizzera.
II testo pone l'accento sul principio della territorialità che continua
a reggere il nostro sistema di assicurazione-malattia. Questo principio non è
tuttavia assoluto, aprendosi a possibili eccezioni, fondate su condizioni
restrittive. Scaturisce dalla decisione che la massima istanza federale ha
certo richiamato i principi dell'efficacia e dell'economicità, già pilastri
portanti dell'attuale LAMal, ma soprattutto ha voluto limitare il "turismo
medico" creando l'irrefutabile condizione che la prestazione litigiosa non
possa realmente essere fornita in Svizzera.
Anticipando il Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni,
ed evitando in particolare che questi abbia a rinviare alla convenuta l'incarto
affinché proceda ad un complemento di istruzione per stabilire se la ricorrente
non poteva effettivamente essere operata in Svizzera, la __________ ha
contattato l'ultimo specialista che aveva visitato la Signora __________ in
vista del doppio intervento chirurgico alla cataratta. II Dr. med. __________
risponde alla cassa, con scritto 12 febbraio 2003, affermando che l'assicurata
era perfettamente operabile in Svizzera. Telefonicamente, egli ha inoltre
confidato al Servizio giuridico della convenuta che esclusivamente motivi
legati all'irascibile ed intrattabile atteggiamento della ricorrente lo avevano
spinto a troncare i rapporti professionali, rinunciando non solo ad operare, ma
anche al dovuto onorario per la completa visita del 13 marzo 2001 ed il
rapporto dettagliato che ne era scaturito (annesso _ all'allegato _, agli
atti).
Per ciò che attiene l'economicità del trattamento, il Lodevole
Tribunale cantonale delle assicurazioni ha già avuto modo diverse volte di
confermare l'operato della convenuta, la quale, salvo comprovati motivi medici,
rimborsa l'operazione alla cataratta esclusivamente secondo la tariffa ambulatoriale.
Si può indicare mediamente in CHF 2'500.- il costo per ogni occhio operato.
Nella fattispecie, l'assicurata è stata operata ambulatoriamente
(annessi _ e _ all'allegato _, agli atti). In totale, le due operazioni sono
state fatturate Lire 6'205'000. Prendendo la base di conversione dalla stessa
ricorrente a suo tempo indicata, e cioè Lire 1'295 = CHF 1.- (allegato _, agli
atti), si ottiene un costo complessivo pari a CHF 4'791.50, dunque del tutto
equiparabile a quanto sarebbe stato richiesto per i medesimi interventi in
Svizzera. Ne consegue che l'argomento invocato dalla Signora __________ circa
l'enorme economia che ne sarebbe derivata per la cassa riconoscendo
l'intervento a __________, non può essere seguito.
L'assicurata continua a sostenere, da qualche parte all'interno
della confusa replica 27 dicembre 2002, che le due operazioni cui si è
sottoposta a __________ il 15 ed il 29 ottobre 2001 rivestivano il carattere di
urgenza, cosa che escluderebbe a priori l'applicazione nella fattispecie della
DTF 128 V 75. La __________ ricorda in questa sede che per operare la cataratta
si procede eliminando l'opacizzazione parziale o totale del cristallino, dovuta
all'alterazione del metabolismo delle fibre cristalline e responsabile
dell'abbassamento progressivo dell'acuità visiva. Il trattamento chirurgico
della cataratta, oltre a tutte le analisi e gli esami oftalmici che precedono
l'intervento, consiste nell'estrazione del cristallino e la posa di un
cristallino artificiale ad hoc, creato su misura per ogni paziente.
A rigor di logica, se ne deduce che un'operazione alla cataratta
deve sempre essere pianificata e svolta quando il cristallino appositamente
creato secondo le specifiche del paziente sarà disponibile. Questo tipo di
intervento non riveste mai il carattere di urgenza.
Assicurazioni complementari
La Signora __________ segnala a più riprese non possedere solo
l'assicurazione di base. Come risulta chiaramente dalla polizza assicurativa
annessa alla presente duplica, la ricorrente disponeva all'epoca degli
interventi dell'Assicurazione delle cure medico-sanitarie __________,
dell'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in classe di prestazioni _, e
dell'Assicurazione per le cure dentarie.
Assicurazione per le cure dentarie: chiaramente non
applicabile alla fattispecie.
Assicurazione delle cure medico-sanitarie __________:
questo prodotto, come da art. 62, comprende un pacchetto di prestazioni
esaustivo, il quale non contempla la fattispecie in esame.
L'art. D3, d'altro canto, prevede un'assicurazione viaggi e
vacanze valida 8 settimane (56 giorni) per anno civile. Questa copertura, che
si rifà alle CCA dell'Assicurazione viaggi e vacanze, nega tuttavia il rimborso
delle spese di guarigione sostenute all'estero qualora l'evento o la malattia
era già in corso prima della partenza dalla Svizzera, o era prevedibile per la
persona assicurata (art. Q6, cpv. 5 CCA). Ancora più chiaramente, la copertura
dall'Assicurazione viaggi e vacanze è esclusa se il soggiorno all'estero è
utilizzato per il trattamento di malattie già esistenti (art. Q6, cpv. 7 CCA).
La ricorrente che, come sostiene, aveva già visitato 12 oftalmologi in Svizzera
e si era già recata 5 volte in altri cantoni per degli esami in vista delle
operazioni alla cataratta, non poteva certo ignorare la situazione della sua
vista quando si è recata a __________. Già solo questo fattore preclude, a
prescindere dall'analisi degli art. Q8 e Q9 CCA, la possibilità di usufruire
della copertura dall'Assicurazione viaggi e vacanze.
Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in classe di
prestazioni _: la copertura in reparto privato prevista da questa
assicurazione risponde delle spese legate ad una degenza di qualsivoglia
ospedale in tutta la Svizzera (art. E2, cpv. 3 CCA). Come appurato, le due
operazioni litigiose erano perfettamente realizzabili in Svizzera. Di
conseguenza, l'art. E6 CCA, espressamente consacrato ai trattamenti all'estero,
non è nella fattispecie applicabile, come da cpv. 2. Trova invece piena
conferma il tenore dell'art. E6, cpv. 4 CCA, il quale esclude categoricamente
qualsiasi partecipazione ai costi per gli assicurati che si recano all'estero
per un trattamento.
Temerarietà del ricorso
Ora, considerata l'assenza del carattere di urgenza dei due
interventi alla cataratta cui si è volontariamente sottoposta la Signora
__________ all'estero, osservato come la ricorrente non dimostri minimamente
l'impossibilità di poter eseguire le due operazioni litigiose in Svizzera,
accertato come sia il medico di fiducia della cassa, il Dr. med. __________,
sia uno degli specialisti che ha personalmente seguito l'assicurata, il Dr.
med. __________, hanno confermato la fattibilità in patria delle prestazioni
discusse, preso atto come nella DTF 128 V 75 I'OFAS ribadisca che il principio
della territorialità continua a reggere il sistema dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico­ sanitarie, dimostrato come nessuna copertura di
cui dispone la controparte, riconducibile alla LCA, torni applicabile alla
diatriba, constatata l'insistenza e la malafede dimostrate dall'assicurata la
quale, malgrado le più ampie delucidazioni fornitegli sia dalla convenuta, sia
dai medici che hanno rinunciato ad operarla per grave incompatibilità
personale, ha deciso di ricorrere ad un fornitore di prestazioni estero,
ponendo poi la propria cassa di fronte al fatto compiuto e reclamando quanto
non le spetta minimamente, la __________
chiede
al Lodevole Tribunale
cantonale delle assicurazioni che il ricorso 6 settembre 2002 venga
integralmente respinto e alla Signora __________ siano caricate la tassa di
giustizia e le spese di procedura per ricorso temerario o ricorso formulato per
leggerezza (art. 20, cpv. 2 Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale cantonale delle assicurazioni)." (Doc. _)
1.8.   Con scritto
28 marzo 2003 l'insorgente ha ancora contestato le osservazioni della Cassa,
affermando:
"
le
chiedo espressamente di far rispettare l'art 6 CEDU ( equo pro­cesso) in questa
causa e che il testo __________ datato 17 febbraio 2003, trattato dal sig.
__________, venga ritornato alla __________ per­chè lo presenti scritto in
italiano ( succulenti saranno semmai i saucissons vaudois) e con le
affermazioni basate su fatti, prove, documenti e non solo le illazioni del sig.
__________.
Ogni mia affermazione è stata sempre basata su documenti
ineccepi­bili che ho prodotto
prova: vedasi l'intero incarto
non si può pretendere che io faccia osservazioni su illazioni e
quindi chiedo di potermi esprimere su un testo __________ che porti fat­ti,
prove, documenti.
In questa causa non c'è parità delle armi, chiedo espressamente
all'onorevole Signor Presidente di vigilare a che siano rispettate le
condizioni dell'equo processo.
Chiariamo subito che non sono una che deve dei soldi alla
__________, ma ho pagato di tasca mia le cure e la cassa malati ne ha fatto un
guadagno non indifferente.
Alla luce delle sentenze che sono state pubblicate, ho ritenuto -
e ritengo tuttora - che c'era la possibilità di ottenere una partecipazione
alle spese da parte della cassa malati.
Da qui la mia richiesta.
Non sono un'accusata, il tono violento della lettera del 17
febbraio 2003, caso trattato dal signor __________, non ha alcuna giustifica­zione.
Il testo __________ del 17 febbraio 2003 contiene
a) cose ingiuriose nei miei riguardi
b) cose fuorvianti per il TCAss
c) illazioni del signor __________
d) cose decisamente false
e quindi chiedo che venga ritornato alla __________ e mi venga poi
un termine per fare le osservazioni­
prove:
a)
secondo il testo del sig. __________, io sono una persona che paga
il biglietto del treno, paga l'albergo, per il gusto andare ad aggredire con
atteggiamento irascibile un medico (o forse più di uno, il testo lascia planare
il dubbio) scelto dalla paziente, così che quello deve rinunciare ad operarla e
anche al suo onorario.
Questo pezzo, frutto della fantasia del sig. __________, deve
essere cassato.
b)
pag. 2 del testo 17 febbraio 2003: il calcolo dei costi fatto da
chi ha scritto il testo è basato su un dato falso e quindi risulta fuorviante.
pag. 3 del testo 17 febbraio 2003:
cristallino fabbricato su misura: chi ha scritto non fornisce
fonte da cui ha preso questa notizia. Così è fuorviante.
Cristallino, ma quale tipo viene fabbricato così fatti, prove.
Così come è scritto dalla __________ è messo lì per sostenere la
sua tesi di non pagare.
pag. 4 del testo 17 febbraio 2003
la ricorrente non dimostra minimamente l'impossibilità di poter
eseguire le due operazioni litigiose in Svizzera:
nel testo che ho scritto al TCAss anche il 27 dicembre 2002, ho
spiegato il motivo per cui non si era fatta l'operazione in Svizzera.
Questo modo di presentare i fatti dello scritto 17-II è
estremamente fuorviante..
Inoltre la persona che per conto della __________ ha trattato
prima il reclamo e poi l'opposizione su reclamo, mi ha fornito anche infor­mazioni
sbagliate (p.es. che le operazioni venivano pagate dall'AI e che la cassa
malati non c'entrava, quando l'AI prevede chia­ramente di pagare un solo
occhio): altro che " malafede dimostrata dall'assicurata": anche
questa espressione deve essere cassata.
c)
Frasi tipo "il tale mi ha detto al telefono" non sono
mezzi di prova: il sig. __________ deve portare la dichiarazione scritta e
firmata del prof. __________ del pezzo da "confidato al servizio
giuridico.. fino a rapporto dettagliato".
A quel punto potrò fare le mie osservazioni.
pag. 2 del testo 17 febbraio 2003:
11 righe dal basso
le sentenze del Tribunale cantonale delle assicurazioni hanno un
numero e una data: citi il signor __________ le sentenze del TCAss in modo che
anch'io le possa leggere: non esiste la giustizia se­greta. Quando sarò stata
messa in grado di leggere queste sentenze potrò fare le mie osservazioni.
Così come è scritto non è una prova.
d)
pag. 1 dello scritto 17 febbraio 2003: "trasmettiamo copia
conforme della polizza assicurativa con la copertura LAMal e LCA di cui
l'assicurata gioiva nel 2001"
e, nel doc. _ prodotto con la lettera 17.II.2003, documento a
sigla __________ si legge "... sarà nostra premura inoltrare tale
documento al lod. TCAss non appena ne saremo in possesso".
pag. 2
" l'assicurata è stata operata ambulatoriamente".
Non è vero, affermazione falsa del sig. __________.
Ambulatoriamente significa che vado dove lavora il medico o il
dentista, sto lì un paio d'ore e poi vado a casa..
Questo è falso e va corretto.
Il calcolo che ne segue, che paragona Fr. 5000.- (per due occhi) a
Fr. 4791,50 è falso e fuorviante, perchè paragona un ricovero in ospedale con
un trattamento ambulatoriale.
pag. 3
La __________ si è recata a __________: falso, già discusso.
pag. 1
"Il servizio giuridico della convenuta, esausto dalle
continue lagnanze dell'assicurata, ..."
non ho mai presentato lagnanze al servizio giuridico della
__________.
Mi sono valsa dei mezzi offerti dalla procedura davanti al TCAss,
che il Tribunale mi ha concesso di usare e ho fatto la risposta del 27 dicembre
2002.
Quando ci sarà un testo del servizio giuridico della __________
scritto in modo veritiero e con fatti, prove, documenti, potrò fare le
osservazioni.
Queste non sono le osservazioni." (Doc. _)
in
diritto
In
ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono
rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l’assicurata fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura
prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso
avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla
LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurata.
2.2.   La Cassa
sostiene innanzitutto che il gravame è tardivo.
La
decisione impugnata porta la data del 29 luglio 2002 ed è pertanto giunta alla
ricorrente al più presto il giorno successivo. Il ricorso, del 6 settembre
2002, è stato depositato presso la posta in data 9 settembre 2002 (cfr. busta
d'intimazione).
Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
Per
l'art. 86 cpv. 1 LAMal le decisioni su opposizione sono impugnabili mediante
ricorso di diritto amministrativo. Il ricorso va interposto entro trenta giorni
dalla notifica della decisione su opposizione al tribunale delle assicurazioni
designato dal Cantone a dirimere le liti che oppongono un assicuratore a un
altro assicuratore, a un assicurato oppure a un terzo.
L'art. 87
LAMal prevede che i Cantoni regolano la procedura la quale deve soddisfare determinate
condizioni (lett. a - i).
Per
l'art. 23 LPTCA per quanto non stabilito dalla legge cantonale valgono le norme
federali che regolano le materie e sussidiariamente il Codice cantonale di
procedura civile.
Giusta
l'art. 133 CPC applicabile in virtù del rinvio di cui all'art. 23 LPTCA in
assenza di disposizioni nella LAMal, le ferie giudiziarie sono stabilite dal 15
luglio al 15 agosto.
In
concreto pertanto il ricorso del 6 settembre 2002, depositato in posta il 9
settembre 2002, considerate le ferie giudiziarie, è tempestivo.
Per
quanto concerne le lamentele della ricorrente circa l'asserita
incomprensibilità degli scritti della __________ ed in particolare delle
osservazioni riportate sub consid. 1.7. questo TCA deve concludere che il contenuto
dello scritto della Cassa è comprensibile e l'insorgente si è potuta esprimere
diffusamente. Un ulteriore scambio di allegati è pertanto superfluo e
prolungherebbe inutilmente la procedura, che deve essere semplice e celere
(cfr. art. 87 lett. a LAMal in vigore fino al 31 dicembre 2002, nuovo art. 61
lett. a LPGA e art. 6 CEDU: diritto ad un equo processo in termini ragionevoli;
cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D., H 299/99).
Nel
merito
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure di base
2.3.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.4.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5.   L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semi-ospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semi-ospedaliera.
2.6.   In concreto
è censurato il mancato rimborso da parte della __________ degli importi
relativi agli interventi subiti dall'assicurata all'estero, in Italia.
A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di
cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico.
Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto
effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la
prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il
parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo
principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di
acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della
sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli
art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come
rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall
…liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und
überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der
Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo
il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della
legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il
Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale
delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un
elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora
fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le
prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella
causa D., inc. K 44/00).
Il
Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi
della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della
territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia
(cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non poter dedurre direttamente
dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati
all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato
la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà
prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al
DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere
fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei
relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il TFA ha
concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di
per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare
una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,
visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata
(DTF 128 V 81).
Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico
dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati
in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli
assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.7.   Nel caso di
specie __________ rileva da una parte che l'operazione non poteva essere
effettuata in Svizzera e dall'altra che in ogni caso gli interventi sono stati
effettuati d'urgenza.
2.7.1   Sull'intervento
in Svizzera
Dagli
atti all'incarto emerge chiaramente che le prestazioni effettuate in Italia
(interventi alla cataratta, elettrocardiogramma, visite di controllo,
prescrizione per il collirio) potevano essere effettuate in Svizzera.
Per
quanto concerne in particolare l'intervento ai due occhi per la cataratta, la
stessa ricorrente afferma di aver fissato, nel novembre 2000 con il prof.
__________, dell'Hôpital __________, la data per l'operazione, poi annullata
perché l'interessata si è ammalata.
Sempre a
__________, il prof. __________, medico capo all'Ospedale universitario di
__________ nell'aprile 2001 ha visitato l'insorgente e, interpellato ancora
recentemente dalla __________, ha affermato:
"
(…)
Je vous confirme ici que Madame __________ était
tout à fait opérable en Suisse et que si j'ai finalement renoncé à l'opérer
moi-même, c'est simplement parce que mes rapports avec la patiente ont été par
trop difficiles." (doc. _)
L'assicurata
fa poi riferimento al dr. med. __________, il quale ha "
tempi d'attesa
estremamente lunghi
" e seguire il decorso operatorio sarebbe stato, a
suo dire, complicato a causa della distanza tra __________ e __________.
Come
rileva l'insorgente anche a __________ vi era la possibilità di eseguire
l'operazione della cataratta, addirittura ad opera di due medici differenti, i
dr. med. __________ e dr. med. __________. Ma, sembra per scelta della stessa
insorgente, a causa dell'utilizzo di cristallini rigidi e dell'anestesia
totale, vi ha rinunciato.
L'assicurata
avrebbe inoltre potuto essere operata anche dal dott. __________ nel giugno
2001. Tuttavia, per motivi non noti, lo stesso medico ha deciso, dopo essere
stato interpellato dall'interessata, di non procedere all'operazione.
Alla luce
di quanto sopra riportato emerge chiaramente che l'intervento alla cataratta
poteva essere eseguito nel nostro Paese.
Ciò è
esplicitamente attestato dal Dottor __________, medico capo presso il servizio
universitario oftalmologico e all'ospedale __________, il quale ha affermato
esplicitamente che "
Madame __________ était tout à fait opérable en
Suisse
." (doc. _)
Del
resto, con sentenza del 18 ottobre 2002 questo TCA ha ritenuto che l'operazione
alla cataratta in un assicurato ultraottantenne può essere eseguita
ambulatoriamente (inc. __________, nella causa _).
La
circostanza che per motivi personali (lunga distanza, screzi con i medici,
improvvisa malattia, paura di un'operazione mal riuscita, poca fiducia in certi
medici) __________ non ha voluto o non ha potuto farsi operare in Svizzera non
è un motivo atto a comprovare che le cure non potevano esse effettuate nel
nostro Paese.
Questa
opinione è del resto condivisa dal medico fiduciario della Cassa, Dr. med.
__________, il quale ha affermato:
"
Die Patientin beklagte sich wegen einer
Visusverminderung im Anschluss an mehrere Uveitiden. Der behandelnde Arzt, Dr.
__________, bestätigt diese Linsentrübung, die rechts etwas ausedehnter als
links vorhanden ist.
Bei diesen Erkrankungen leiden die Patienten
darunter, dass sie die Bilder nicht mehr scharf wahrnehmen können, gelegentlich
kommt es zu Doppelt- oder Mehrfachbildern. Gleichzeitig sind die Patienten sehr
empfindlich auf grelles Licht und leiden unter Blendung. In der Dämmerung sehen
die Patienten hingegen meist erheblicher besser, da sie dann an ihren
Linsentrübungen vorbei "sehen" können".
(…)
Bei der Katarakt-Erkrankung handelt es sich um
eines der häufigsten Leiden innerhalb der Augenerkrankungen. Die
entsprechende operative Behandlung wird daher auch an allen Augenkliniken der
Schweiz, die auf der entsprechenden Spitalliste sind, vorgenommen. Die
Behauptung, dass im Kanton Tessin keine entsprechende Behandlungsmöglichkeit
vorhanden ist, und die Operation daher in __________ stattfinden musste, ist
unzutreffend und muss abgelehnt werden. Es ist geradezu eine Beleidigung zu
behaupten, in der Schweiz könne eine solche Operation nicht durchgeführt werden.
Ich bestehe daher auf meiner Aussage, dass es
sich bei der Katarakt-Operation von Frau __________ weder um einen
notfallmässigen Eingriff, noch um einen Eingriff handelt, der nicht in der
Schweiz hätte durchgeführt werden können." (doc. _)
Va a
questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia
all’art. 57,
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto
alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit.,. p. 32-34). Il
suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la
presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di
versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V.
K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso di specie sia il medico fiduciario della
Cassa, che il medico curante dott. __________, affermano esplicitamente che
l'operazione in esame poteva essere effettuata in Svizzera.
Questi medici hanno motivato in maniera adeguata
il loro parere.
In particolare il dottor __________, nel suo
certificato medico del 15 marzo 2001, ha posto l'anamnesi, ha esaminato
approfonditamente lo "status oculare" della paziente ed ha concluso
affermando che "
il avait été prévu d'opérer l'OD après un traitement
prophylactique de 30 mg par jour de Prednisone, trois jours avant
l'intervention chirurgicale et de poursuivre ce traitement pendant les deux
semaines qui suivraient l'opération, et ceci en plus d'un traitement local de
cortison et de Voltarène en gouttes
." (doc. _)
Nel suo
scritto del 12 febbraio 2003 alla Cassa ha spiegato il motivo per il quale non
ha proceduto all'operazione ("
c'est simplement parce que mes rapports
avec la patiente ont été par trop difficiles
").
Per
quanto concerne infine le visite di controllo preso il dott. __________
successive alle operazioni e l'elettrocardiogramma non vi è dubbio alcuno che
potevano essere effettuate in Svizzera. Pure il collirio, notoriamente, può
essere trovato nelle farmacie del Canton Ticino.
Per cui,
alla luce della documentazione prodotta emerge che le prestazioni per le quali
è stato chiesto alla Cassa il rimborso, potevano essere effettuate nel nostro
Paese.
Va ora
esaminato se, nel caso concreto, vi era urgenza nel procedere in Italia e
pertanto se l'interessata era impossibilitata a ritornare in Svizzera.
2.7.2.   Sull'urgenza
In data
29 dicembre 2001 la ricorrente ha scritto alla __________, affermando tra
l'altro:
"
(…)
A seguito di una visita di controllo in ottobre,
lo specialista ha ritenuto che l'intervento era urgente (opero anche domani, ha
detto testualmente). 15-X-2001.
In Svizzera i tempi di attesa, anche se sono
assicurata per il reparto privato, sono lunghi (2-3 mesi) e io non ci vedevo
più. E per avere un appuntamento bene che vada ci vogliono 2-3 mesi: in totale
sono anche 6 mesi di attesa. (…)" (doc. _)
La
ricorrente ha dunque affermato di essere andata dal Dr. __________ per "
una
visita di controllo
" (doc. _), confermando la medesima versione nel
proprio ricorso laddove afferma che "
ero in vacanza, la vista è
peggiorata e ho chiesto all'oculista di controllare che cosa era successo
"
(pag. 7 doc. _) e "
in ottobre ero in vacanza sul Lago di __________,
come faccio spesso. Ho fatto una visita di controllo perché avevo dei disturbi
e lo specialista ha ritenuto che l'intervento era da fare subito (opero anche
domani, mi ha detto)
.
A quel punto ho deciso di fare l'operazione a
__________, dove mi venivano date tutte le garanzie necessarie- e che non avevo
ottenuto in Svizzera. Risultato: cristallino morbido, miopia di -1 diottria a
destra, a sinistra solo 0,5 di astigmatismo
." (doc. _)
Come
emerge chiaramente da queste considerazioni, l'assicurata si è fatta operare in
Italia principalmente perché le venivano date le garanzie che in Svizzera non
avrebbe ottenuto. Ciò è del resto ribadito anche in altri passaggi del ricorso
dove l'insorgente critica la maggior parte dei medici che l'hanno visitata.
Si tratta
pertanto di una scelta dell'assicurata sulla base di quanto comunicatole dal
medico operante. Ciò viene confermato laddove l'insorgente rammenta che "
in
Svizzera non si arrivava a una conclusione, di oculisti ne ho cercati
abbastanza - io non ci vedevo più, non potevo attraversare la strada da sola (e
questo si legge anche nel rapporto del dr. med. __________ che ho inviato nel
mese di luglio - ero in vacanza sul lago di __________, cosa abituale per me -
L'urgenza era costituita dal fatto che non ci vedevo (e sono anche caduta da un
marciapiede facendomi veramente male)
." (doc. _)
L'assicurata,
a sostegno dell'urgenza degli interventi fa spesso riferimento al rapporto del
prof. __________: "
vedete che ero in una situazione difficile e
l'urgenza era data anche dal fatto che io non ci vedevo più (e dal rapporto del
prof. __________ si vede che è vero
", doc. _). Ora, il rapporto del
dott. __________ è del 15 marzo 2001, mentre l'intervento in Italia è stato
eseguito nel mese di ottobre del 2001.
Se
l'urgenza, come afferma l'assicurata, derivava dalla circostanza che non ci
vedeva più, come emergerebbe dal rapporto del Dr. __________, allora avrebbe
dovuto farsi operare immediatamente nel mese di marzo e, per precauzione,
l'interessata avrebbe dovuto evitare di recarsi all'estero.
Del resto
dagli atti dell'incarto non vi sono elementi a favore dell'urgenza delle
prestazioni.
Infatti,
se nella fattura relativa alla visita del 23 ottobre 2001, ove il medico Dr.
__________ ha indicato "visita oculistica urgente" (doc. _), senza
tuttavia precisarne il motivo, nelle altre fatture lo specialista ha scritto
semplicemente "visita oculistica". Da rilevare, tra l'altro, che la
visita definita urgente è stata eseguita 8 giorni dopo la prima operazione a
__________ e 6 giorni prima della seconda.
Dalla
fattura relativa alla prima operazione risulta inoltre che l'assicurata è stata
in Ospedale unicamente una notte (doc. _) e che l'intervento è avvenuto
ambulatoriamente (doc. _), ciò che tende ad escludere l'asserita urgenza.
Inoltre,
tra la prima e la seconda operazione sono passati 14 giorni (15 ottobre 2001 e
29 ottobre 2001) e nulla indica che in quel lasso di tempo sarebbe stato
improponibile tornare in Svizzera, a pochi chilometri da __________, per la
seconda operazione.
Va poi
rammentato che da lungo tempo l'insorgente è affetta da cataratta e che per sua
natura tale affezione si sviluppa progressivamente, non repentinamente (cfr.
Pratique VSI 2000 pag. 300 s.).
Inoltre,
nel "
riassunto spiegazione
" allegato dall'insorgente
all'attestazione trasmessa alla __________ (doc. _) l'assicurata afferma:
"
23 X 2001 visita oculistica urgente
3 XI 2001 (sabato) sempre per urgenza visita al
pronto soccorso: non mi hanno fatto pagare onorario ma c'è la ricetta del 3 XI
2001 (ndr. per un collirio)
5 XI 2001 (lunedì) visita oculistica perché
l'occhio pungeva e lacrimava: 2 grosse ciglia si erano conficcate sotto la
palpebra
7 XI 2001 (mercoledì) è stato fatto il controllo
per vedere che tutto andasse bene."
Dal
citato riassunto emerge chiaramente che le prestazioni elencate non avevano
alcun carattere urgente e la ricorrente poteva recarsi in Svizzera, a
__________, dove è domiciliata, per ottenere le medesime prestazioni.
Neppure
per l'elettrocardiogramma effettuato il giorno seguente la seconda operazione
vi sono agli atti elementi che indicano che vi sia stata urgenza.
Infine,
il medico fiduciario ha affermato:
"
Die Behandlung der Katarakte bestehen in einer
Operation mit dem Ziel der Beseitigung und des Ersatzes der Linse. Diese
Operation muss nicht notfallmässig durchgeführt werden, da der Begriff "Notfall"
nicht erfüllt ist. Unter Notfällen verstehen wir unhaltbare Schmerzzustände
oder Beschädigungen und Folgekrankheiten, falls die Ursache nicht
raschmöglichst behoben werden kann. In unserem Fall ist weder ein unhaltbarer
Schmerzzustand vorhande, noch sind direkte Folgen zu befürchten, falls die
Augenoperation nicht unmittelbar vorgenommen wird. Die Katarakt-Erkrankung
besteht in einer Komfort-Einbusse der Sehschärfe. Seine Behebung wird praktisch
in allen Fällen als geplante Operation eingestuft und zwingt nicht zu einer
notfallmässigen Intervention."
Considerato
come la ricorrente non porta alcun elemento giustificante l'asserita urgenza
degli interventi eseguiti a __________, alla luce di tutto quanto sopra esposto
e richiamato il ruolo del medico fiduciario della Cassa (consid. 2.7.1) questo
TCA non può che concludere per il rigetto del gravame.
Infatti
le ulteriori censure, ed in particolare la circostanza che in Italia
l'intervento sarebbe costato meno, non hanno alcuna influenza sulla nozione di
urgenza prevista dall'art. 36 OAMal.
Infine,
va rilevato che, contrariamente a quanto sostiene la Cassa, il gravame non può
essere considerato temerario nella misura in cui, l'assicurata, priva di
cognizioni giuridiche in materia e non patrocinata da un legale, verosimilmente
non conosceva le disposizioni e la giurisprudenza applicabili in concreto.
2.8.   Per quanto
concerne l'assunzione di ulteriori prove, va rilevato che il TCA ha chiesto
alla __________ la produzione di tutti gli atti medici a sua disposizione ed ha
permesso all'assicurata di esprimersi in merito.
A mente
del TCA ulteriori accertamenti non si impongono, essendo la fattispecie, sulla
base degli atti dell'incarto sufficientemente chiara.
Va poi
rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
2.9.   Nelle
osservazioni del 27 dicembre 2002 l'insorgente chiede l'intersecazione del
seguente passaggio contenuto in un documento interno della Cassa:
"
Vedere collegamento con casi analoghi x gli
altri familiari"
La legge
di procedura per le cause davanti al TCA (LPTCA) non prevede nulla in merito.
Tuttavia l'art. 23 LPTCA sancisce che per quanto non stabilito dalla presente
legge valgono le norme federali che regolano le materie e sussidiariamente il
Codice cantonale di procedura civile.
Secondo
l'art. 68 cpv. 1 CPC, applicabile sussidiariamente in virtù del rinvio
contenuto nell'art. 23 LPTCA, le parti hanno il dovere di comportarsi in
giudizio con lealtà e probità, di non offendere le convenienza, di non turbare
l'andamento delle udienze e di non fare uso di espressioni ingiuriose od
offensive.
Se le contumelie si trovano
in allegazioni scritte il giudice le interseca (art. 68 cpv. 3 CPC).
E'
evidente che per ravvisare la fattispecie di questo articolo bisogna essere in
presenza di vere ingiurie o di parole o frasi ritenute oggettivamente
offensive: la legge parla di "contumelie" e di "ingiurie",
ovvero di espressioni usate per offendere una persona oppure per far diminuire
nei confronti di essa la stima degli altri, senza che il proferente sia spinto dalla
necessità di esporre oggettivamente dei fatti o di criticare quanto avvenuto.
Se al
contrario non è palese l'intenzione di nuocere alla controparte, quando cioè le
parole esprimono una valutazione soggettiva dell'agire dell'altro, non si può
parlare di ingiurie e di contumelie (ad esempio se sono stati usati termini
come "cavillosità, manovre defatigatorie, pietismo, cocciutaggine").
E' chiaro
che una causa giudiziaria è un litigio, una contesa, che in quanto tale ha
delle durezze e degli spigoli per le parti avversarie: se da un lato non si
deve sconfinare nella maleducazione e nelle offese vere e proprie, neppure ci
si può appellare ad un'eccessiva suscettibilità per far stralciare una parte
del lavoro avversario (cfr. F. Ottaviani, Le parti nel processo civile ticinese,
Schulthess polygraphischer Verlag, Zurigo 1989, pag. 164-165).
Nell'evenienza
concreta il passaggio sopra menzionato non giustifica l'applicazione dell'art.
68 cpv. 3 CPC.
Infatti,
nel passaggio sopra citato non sono ravvisabili contumelie della Cassa
convenuta.
Per cui
l'istanza di intersecazione va respinta.
B.
Assicurazioni
complementari
2.10.   Oltre
all'assicurazione di base __________ era assicurata presso la __________ anche
per talune complementari (assicurazione per le cure dentarie, assicurazione
delle cure medico-sanitarie __________ e assicurazione delle spese
d'ospedalizzazione in classe di prestazioni _).
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi in base alle
assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e
complementari dell'assicurazione sottoscritta dall'attrice.
Esclusa
l'assicurazione per le cure dentarie, va esaminato se l'assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni _ e l'assicurazione delle cure
medico-sanitarie __________ trovano applicazione nel caso in esame.
Le
prestazioni previste da quest'ultima assicurazione sono:
"
occhiali e lenti a contatto, mezzi ausiliari,
trasporti, esami preventivi ginecologici, medicamenti, cure balneari nei paesi
esteri confinanti, psicologi e psicoterapisti indipendenti, vaccinazioni
preventive, corsi di preparazione al parto e ginnastica per gestanti, corsi di
ginnastica postnatale, legatura volontaria o vasectomia volontaria, nonché
check-up" (art. D2)
L'assicurazione
prevede inoltre un'assicurazione viaggi e vacanze valida 8 settimane (56
giorni) per anno civile, vale a dire per le prime 8 settimane oltre i confini
svizzeri. Per il cpv. 2 dell'art. D3 in questo caso sono determinanti le
condizioni complementari d'assicurazione concernenti l'assicurazione viaggi e
vacanze (CCA Q), ad eccezione degli art. Q2, cpv. 2 come pure Q3, cpv. 1 a 3 e
Q 24.
L'art. Q6
cpv. 5 prevede che non sono assicurati gli eventi prodottisi già prima della
conclusione del contratto, della partenza o che erano prevedibili per una
persona assicurata (compresa la gravidanza).
Il cpv. 6
esclude l'assicurazione in caso di soggiorno all'estero per il trattamento di
malattie o di postumi d'infortunio già esistenti (p. es. cure).
Giusta
l’art 33 LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti
definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le
condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole
d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti
dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la
société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92). Come qualsiasi altro,
un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole
d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della
buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde
volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e
probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà
all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115
II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,
Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II
345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p.
459).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi o limitativi delle
prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non
equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla
portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268;
SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,
Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”:
DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una
clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II
268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986,
ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92)
ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando,
dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può
essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è
applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola -
costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623
seg.).
2.11.   Nel caso
concreto le parti hanno espressamente escluso gli eventi già prodottisi prima
della partenza o che erano prevedibili.
In
concreto non è contestato, ed anzi è ammesso dalla stessa attrice, che prima
della partenza per __________ è stata visitata da numerosi medici, i quali le
hanno prospettato un'operazione della cataratta. Per cui l'assicurazione delle
cure medico-sanitarie __________ non può trovare applicazione in concreto.
L'attrice
beneficia infine dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in classe di
prestazioni _. Per l'art. E2 cpv. 3 CCA l'assicurata è coperta in reparto
privato in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino
nell'elenco compilato dal cantone d'ubicazione e dispongano di un suo mandato di
prestazioni. Per l'art. E6 agli assicurati domiciliati in Svizzera che si
ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo
all'estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario e agli
assicurati all'estero la __________ accorda alcune prestazioni. Il cpv. 2
prevede che se un assicurato domiciliato in Svizzera non può venir curato in
Svizzera e si rende necessario per motivi medici, il ricovero ospedaliero
all'estero perché il trattamento equivalente non può essere eseguito in
Svizzera, le prestazioni vengono erogate, in via eccezionale, sulla base
dell'assicurazione conclusa. A tal fine dev'essere chiesta un'autorizzazione a
priori alla __________. Infine il cpv. 4 dell'art. E6 prevede che gli
assicurati che si recano all'estero per un trattamento non hanno diritto ad
alcuna prestazione dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione.
Nel caso
di specie, l'assicurata non si è ammalata e non è stata vittima di un
infortunio all'estero, bensì già in precedenza, come più volte ricordato, era
stata visitata da diversi medici che le avevano prospettato la possibilità di
un intervento agli occhi, il quale, come visto, era praticabile in Svizzera.
Per cui,
anche questa assicurazione non trova applicazione nel caso concreto.
Alla luce
di quanto sopra esposto, anche la petizione va di conseguenza respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   L'istanza
di intersecazione è
respinta
.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta..
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti