ti_gerichte · 36.2024.38 · 2024-12-04 · it
Assicurata chiede di continuare a versarle indennità giornaliere (LAMal) per perdita di guadagno a causa di malattia nella misura del 50%. Rinvio degli atti all'assicuratore per l'allestimento di una perizia bidisciplinare reumatologica e psichiatrica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2024 36.2024.38
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2024 36.2024.38
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2024 36.2024.38

Raccomandata
Incarto
n.
36.2024.38
cs
Lugano
4 dicembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 settembre 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19
luglio 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1994, dipendente
della __________ dal 1° dicembre 2017 quale “
invoicing specialist
” (doc.
24), è assicurata contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso CO 1
(in seguito: CO 1), per il tramite del proprio datore di lavoro.
1.2.  Il 14 ottobre 2022 __________ ha
notificato all’assicuratore una completa incapacità lavorativa della propria
dipendente a partire dal 2 agosto 2022 (50% dal 20 settembre 2022) dovuta ad
un’operazione in seguito alla diagnosi di spondilolistesi L5-S1 (doc. 2). CO 1
ha inizialmente versato le indennità pattuite.
1.3.  Il 16 maggio 2023 il medico
fiduciario di CO 1, dr. med. __________, FMH medicina interna e reumatologia, dopo
aver visitato RI 1, ha affermato che la capacità lavorativa dell’interessata non
è ridotta in modo definitivo: “
con un adeguato programma di rinforzo è
pensabile che la paziente possa essere di nuovo abile al 75% a partire dal
01.07 al 01.08.2023, per poi trovare una capacità lavorativa completa a partire
dal 01.10.2023. Questo verrebbe raggiunto con un’adeguata terapia di rinforzo
che la paziente ha ora tutto il tempo di effettuare. Ho spiegato alla paziente
come questa valutazione è definitiva a meno che non appaiano nuovi aspetti, in
particolare stati febbrili o una sindrome infiammatoria di chiara origine o che
ci sia da parte del chirurgo che l’ha operata una chiara ammissione che la situazione
attuale è peggiore rispetto a quella precedente all’intervento quando la
paziente lavorava al 100%. In quel caso dovrebbe anche specificare il perché
secondo lui la situazione è peggiore visto che la paziente prima
dell’intervento poteva lavorare (…)
”.
1.4.  Con scritto del 5 giugno 2023
l’assicuratore ha informato RI 1 che “
le nostre prestazioni saranno
riconosciute fino al 30 giugno 2023 in misura del 50% e dal 1. luglio 2023 al
30 settembre 2023 in misura del 25%. Dopo tale data e più precisamente dal 1. ottobre
2023 il suo caso è da ritenersi chiuso a tutti gli effetti assicurativi
”.
1.5.  Dopo uno scambio di corrispondenza
ed una nuova presa di posizione del dr. med. __________ del 10 marzo 2024
secondo il quale “
dal punto di vista reumatologico non abbiamo indicazione
per un prolungamento dell’inabilità lavorativa
” (doc. 51), con decisione
formale del 21 marzo 2024, sostituita dalla decisione formale del 27 marzo
2024, confermata dalla decisione su opposizione del 19 luglio 2024, CO 1 ha
stabilito che le prestazioni sono riconosciute fino al 30 giugno 2023 nella
misura del 50% e dal 1° luglio 2023 al 30 settembre 2023 nella misura del 25%.
Dal 1° ottobre 2023 “
il suo caso è da ritenersi chiuso a tutti gli effetti
assicurativi
”.
1.6.  RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1,
è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone
l’annullamento, unitamente alla decisione formale del 27 marzo 2024 e
domandando il versamento di un’indennità giornaliera del 50% dal 1° ottobre
2023 (doc. I, pag. 12).
La ricorrente, che richiama
l’intero incarto dall’assicuratore, dopo aver riassunto la fattispecie,
sostiene di continuare ad essere abile solo al 50%, soffrendo di forti dolori
alla schiena che le hanno causato una radicolite addominale. La causa permane a
tuttora sconosciuta. Ella, a causa dei dolori, non riesce a stare seduta od in
piedi per più di due ore consecutive, e soffre pure di emicrania cronica e
depressione. Lo Stato italiano l’ha ritenuta “
invalida con riduzione permanente
della capacità lavorativa dal 34% al 73%”.
Malgrado i suoi problemi di
salute, il medico fiduciario dell’assicuratore si è rifiutato di visitarla
nuovamente di persona. Secondo la ricorrente anche se i medici curanti non si
esprimono in merito alla percentuale di incapacità lavorativa dovuta alla
patologia psichica, essa avrebbe dovuto essere indagata dall’assicuratore
tramite una perizia. Anche perché lo stesso dr. med. __________, pur rilevando
la presenza di una patologia psichica, ha affermato di non potersi esprimere in
merito, non essendo specialista in questo ambito.
L’insorgente sottolinea come vi
siano numerosi medici che l’hanno ritenuta inabile al lavoro al 50% nel 2023 e
nel 2024, sia dal lato psichico che fisico.
La ricorrente afferma che secondo
il dr. med. __________ sarebbe stato necessario effettuare una fisioterapia per
poter ripristinare la completa capacità lavorativa e che tale valutazione era
definitiva solo se non fossero subentrate le eccezioni descritte nel referto,
fra cui gli stati febbrili, una sindrome infiammatoria di chiara origine o
l’ammissione del chirurgo sul fatto che dopo l’operazione da lui effettuata le
condizioni di salute fossero peggiorate.
Secondo l’assicurata tali
condizioni vanno intese come alternative. A tale proposito l’insorgente afferma
di non aver potuto fare fisioterapia perché quando ha provato si sono
presentati gli stati febbrili (doc, G e T). Ciò le ha impedito di recuperare la
sua abilità lavorativa. L’assicuratore l’ha ritenuta abile al lavoro senza
indagare se le condizioni per le quali avrebbe potuto tornare abile al lavoro
si siano effettivamente verificate. S’impone pertanto, secondo l’assicurata, la
necessità di allestire una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA al fine di
valutare l’impatto sulla capacità lavorativa dei dolori alla schiena che la
affliggono e di cui non è chiara la causa, alla luce soprattutto
dell’impossibilità di intraprendere un percorso di rinforzo muscolare e della
depressione ansiosa di cui soffre.
1.7.  Con risposta del 27 settembre 2024,
cui ha allegato l’intero incarto, CO 1 propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
1.8.  La ricorrente si è nuovamente
espressa il 14 ottobre 2024, rilevando di essere stata sottoposta, il 9 ottobre
2024, ad una nuova visita specialistica dal dr. med. __________, esperto in
neurochirurgia, ed affermando che avrebbe prodotto il relativo referto (doc. V).
L’assicuratore ha preso posizione il 22 ottobre 2024 (doc. VII). Lo scritto è
stato trasmesso all’insorgente per conoscenza il 23 ottobre 2024 (doc. VIII).
1.9.  Il 25 ottobre 2024 il TCA ha
assegnato all’insorgente un termine di 10 giorni per produrre il rapporto del
dr. med. __________ (doc. IX).
1.10.  Il 7 novembre 2024 l’assicurata ha
trasmesso al TCA il certificato del 28 ottobre 2024, unitamente ad un’email del
6 novembre 2024 del dr. med. __________ (doc. X). L’8 novembre 2024 il
Tribunale ha assegnato un termine di 10 giorni all’assicuratore per esprimersi
in merito (doc. XI). L’11 novembre 2024 l’assicurata ha prodotto un ulteriore
certificato del 7 novembre 2024 del dr. med. __________ (doc. XII), trasmesso ad
CO 1 per prendere posizione insieme alla documentazione già trasmessa (doc.
XIII). Il 15 novembre 2024 la convenuta ha ribadito la richiesta di reiezione
del ricorso (doc. XIV). Lo scritto è stato trasmesso per conoscenza alla
ricorrente il 18 novembre 2024 (doc. XV).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  L’assicurata domanda
l’annullamento, oltre che della decisione su opposizione del 19 luglio 2024,
anche della decisione formale del 27 marzo 2024 (doc. I, pag. 11).
Su tale punto il ricorso è
irricevibile. Infatti, la decisione su opposizione sostituisce la prima
decisione e diventa, in caso di ricorso, oggetto del litigio (STF 9C_663/2021
del 6 novembre 2022, consid. 2, non pubblicato in DTF 149 V 2, con rinvio alla
STF 9C_777/2013 del 13 febbraio 2014, consid. 5.2.1; cfr. anche STF 8C_273/2022
dell’8 febbraio 2023, consid. 3.1 in fine con rinvio alla DTF 142 V 337,
consid. 3.2.1. in fine).
nel merito
2.2.  Oggetto del contendere è la
questione di sapere se la ricorrente ha diritto ad indennità giornaliere al 50%
dal 1° ottobre 2023 (doc. I, pag. 12) fino, al massimo, al 21 luglio 2024, data
dell’esaurimento delle prestazioni (doc. III, punto 6, pag. 8).
2.3.  Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Ai sensi
dell’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,
totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra
professione o campo d’attività.
È considerata
incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di
guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione,
provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo
aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione
ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di
un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del
danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa
non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).
2.4.  Per
quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67
LAMal prevede che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi
esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65
anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un
assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.
2
Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella
forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere
stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i
propri dipendenti;
b. associazioni di datori di
lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei
loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri
membri."
Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal,
gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata
d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura
alla malattia e alla maternità.
L’art. 72 cpv. 1bis LAMal
prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità
lavorativa.
A norma dell'art. 72 cpv. 2
LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità
lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per
quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue
quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può
essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.
Qualora per il diritto all'indennità
giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore
di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto
dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che
l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720
giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è
applicabile.
In caso di incapacità
lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta
per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per
la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal,
qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta
l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da
incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I
termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati
in funzione della riduzione.
2.5.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che
essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465
consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a
condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399
) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Rimangono riservati i casi in cui questi
evidenzino elementi oggettivamente verificabili, ignorati dalla perizia e
sufficientemente pertinenti per imporre un complemento al fine di chiarire
alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta (cfr. fra tante, sentenza
8C_21/2024 del 24 giugno 2024, consid. 5.2; sentenza 8C_365/2023 del 23 aprile
2024 con riferimenti alle sentenze 8C_267/2023 del 17 novembre 2023 consid.
3.2; 8C_33/2023 del 12 settembre 2023 consid. 3.2).
2.6.
In concreto, in seguito all’intervento del 3 agosto 2022 per una
spondilolistesi L5/S1 con lisi istmica bilaterale e discopatia degenerativa,
l’insorgente è stata incapace al lavoro dapprima al 100% ed in seguito al 50%.
Il
19 gennaio 2023 l’assicurata ha inoltrato una domanda di prestazioni dell’AI.
Il
16 maggio 2023 la ricorrente è stata visitata dal medico fiduciario
dell’assicuratore, dr. med. __________, FMH medicina interna e reumatologia, il
quale, descritta l’anamnesi ed i reperti, ha posto la diagnosi con influsso
sulla capacità lavorativa di sindrome lombospondilogena fino a lomboradicolare
irritativa S1 a sinistra su/con stato dopo spondilodesi L5/S1 con posa di Cliff
L5/S1 il 03.08.2022, spondilolistesi L5/S1 su lisi istmica vera, insufficienza
muscolare, sindrome depressiva, cefalea.
Il
medico fiduciario, nel rapporto relativo alla “
visita medico fiduciaria
specializzata
” ha poi affermato:
"
(…) La
paziente per fortuna presenta un’attività lavorativa francamente ideale come
quella di segretaria. Da questo punto di vista resta al momento abile al 50%.
Penso però che sia essenziale da una parte un certo rinforzo muscolare, d’altro
canto anche un eventuale ulteriore chiarimento di questi persistenti dolori.
Quello che mi disturba molto è sempre questa storia è la sindrome infiammatoria
e della febbre serale, in particolare se fa dei movimenti. Ho cercato di
rassicurare la paziente dato che deve comunque iniziare a rinforzare la
muscolatura e se veramente ci fossero ancora dei picchi febbrili serali a
39-39,5, andrà rifatta tutta una valutazione, in particolare l’esclusione di
una eventuale Low-Infection a quel livello. Se la vite che trasborda
leggermente dalla corticale possa essere causa di dolori è difficile da
valutare. Al momento della mia visita ho fatto una nuova radiografia che non
mostra scollamenti o lisi e degli esami di laboratorio con una PCR < a 5,
quindi nella norma, e una sedimentazione a 15 mm/h, anch’essa nella norma. Da
notare che la paziente prima dell’intervento era in grado di lavorare al 100%.
(…) La capacità lavorativa non è ridotta in modo definitivo. Con
un adeguato programma di rinforzo è pensabile che la paziente possa essere di
nuovo abile al 75% a partire dal 01.07 al 01.08.2023, per poi trovare una
capacità lavorativa completa a partire dal 01.10.2023. Questo verrebbe
raggiunto con un’adeguata terapia di rinforzo che la paziente ha ora tutto il
tempo di effettuare. Ho spiegato alla paziente come questa valutazione è
definitiva a meno che non appaiano nuovi aspetti, in particolare stati febbrili
o una sindrome infiammatoria di chiara origine o che ci sia da parte del
chirurgo che l’ha operata una chiara ammissione che la situazione attuale è
peggiore rispetto a quella precedente all’intervento quando la paziente lavorava
al 100%. In quel caso dovrebbe anche specificare il perché secondo lui la
situazione è peggiore visto che la paziente prima dell’intervento poteva
lavorare.
(…)
L’attività attuale è francamente ideale.
(…)
Personalmente ritengo che debba assolutamente fare fisioterapia e
soprattutto rinforzo muscolare adeguato. La paziente non ha fatto alcuna
terapia dall’intervento e ha paura di iniziare tale terapia in quanto l’ultima
volta che ha iniziato a fare dei movimenti le è di nuovo salita la febbre
serale fino a 39.5. Le ho spiegato come se dovesse essere il caso andrà
veramente di nuovo richiarito il tutto, eventualmente anche con delle prese di
biopsie in zona ed esclusa una Low-Infection come causa di tale stato febbrile.
Inoltre, le ho detto di discutere con la sua psichiatra un eventuale
cambiamento della terapia anti depressiva.” (doc. 31)
Il
5 giugno 2023 l’assicuratore si è rivolto all’interessata, affermando:
"
(…) A tal
proposito lo specialista si è così espresso:
“La capacità lavorativa non è ridotta in modo definitivo. Con un
adeguato programma di rinforzo è pensabile che la paziente possa essere di
nuovo abile al 75% a partire dal 01.07 al 01.08.2023, per poi trovare una
capacità lavorativa completa a partire dal 01.10.2023.”
In virtù dell’obbligo dell’assicurato di ridurre il danno
assicurativo le chiediamo quindi di prendere contatto con il suo medico
curante, il quale riceverà copia del rapporto medico tramite raccomandata, ad
intraprendere quanto indicato nel rapporto fiduciario.
Visto quanto precede, le comunichiamo che le nostre prestazioni
saranno riconosciute fino al 30 giugno 2023 in misura del 50% e dal 1. luglio
2023 al 30 settembre 2023 in misura del 25%. Dopo tale data e più precisamente
dal 1. ottobre 2023 il suo caso è da ritenersi chiuso a tutti gli effetti
assicurativi.” (doc. 33)
Il
30 giugno 2023 ed il 1° ottobre 2023 la curante, dr.ssa med. __________, medica
chirurga, posta la nota diagnosi, ha attestato che l’insorgente è abile al
lavoro al 50% (doc. 34 e 38).
Il
27 luglio 2023 il dr. med. __________, medico chirurgo, specialista in
psichiatria e psicoterapia, ha scritto che l’interessata risulta essere affetta
da “
depressione ansiosa
” su base reattiva, riacutizzatasi dopo
l’intervento chirurgico del 3 agosto 2022. Lo specialista ha aggiunto che “
in
considerazione del quadro organico presente non è ipotizzabile, in termini
temporali la remissione, per lo meno parziale, della sintomatologia di
pertinenza psichica
” (doc. 35).
Con
progetto di decisione del 22 novembre 2023, confermato dalla decisione del 31
gennaio 2024, l’Ufficio AI per gli assicurati all’estero ha respinto la
richiesta di prestazioni a motivo che l’interessata è abile al lavoro nella sua
attività dal 1° ottobre 2023 (doc. 40 e 48).
L’11
gennaio 2024 l’interessata ha informato l’assicuratore di essere stata
giudicata dallo Stato italiano “
invalida con riduzione permanente della
capacità lavorativa dal 34% al 73%
” (doc. 41).
Il
12 gennaio 2024 l’insorgente ha prodotto tre ulteriori certificati medici. Un
attestato del dr. med. __________, specialista in neurochirurgia, del 7
novembre 2023, scritto a mano e difficilmente leggibile (doc. 44), una rx del
rachide lombo-sacrale del 21 novembre 2023 della dr.ssa __________ del Centro __________
(doc. 45) e un certificato dell’8 gennaio 2024 della dr.ssa med. __________ che
attesta una riduzione dell’orario lavorativo al 50% dal 1° gennaio 2024 al 29
febbraio 2024 (doc. 46).
Il
10 marzo 2024 il dr. med. __________ ha preso posizione in merito ai nuovi
referti medici prodotti dalla ricorrente ed ha affermato:
"
(…) Come
già detto nella mia perizia gli attuali certificati non mi portano a cambiare
la mia posizione. In pagina 4 avevo messo in chiaro che bisogna spiegare il
perché la paziente non potesse riprendere al 100% ciò che non viene specificato
in alcun certificato. Personalmente resto sulla mia idea che dal punto di vista
reumatologico non abbiamo indicazione per un prolungamento dell’inabilità
lavorativa. Essendo reumatologo chiaramente non prendo posizione riguarda la
problematica psichiatrica della depressione, dove però la psichiatra curante
non prendere posizione sull’inabilità lavorativa.” (doc. 51)
In
sede di opposizione la ricorrente ha prodotto un referto del 19 aprile 2024
della dr.ssa med. __________, medica chirurga, la quale ha affermato:
"
(…) La
paziente si è presentata nel mese di Aprile 2022 con forti dolori alla schiena.
Inizialmente si pensava ad un dolore muscolare (curato con punture di Voltaren
e Muscoril), successivamente indagato per ernia lombare, infine confermato per
spondilolistesi L5/S1 con lisi istmica bilaterale e discopatia degenerativa il
22 Aprile 2022.
Nonostante i forti dolori, con l’uso di medicinali, la paziente
riusciva a lavorare al 100%. Il 17.05.2022 a seguito di una visita
neurochirurgica è stato deciso di procedere tramite intervento chirurgico,
effettuato poi il 03.08.2022 a __________. A seguito dell’intervento, fin da
subito, la paziente ha avuto forti dolori maggiori a livello lombosacrale con
sciatalgia protesa sulla gamba sinistra. Indagando con numerosi neurochirurghi
sono state ipotizzate differenti diagnosi senza alcuna sicurezza reale.
Effettuando sedute di fisioterapia e rinforzo muscolare, più volte durante
l’anno 2023, la paziente presentava sintomi febbrili e disturbi
gastrointestinali a causa di una presunta sindrome infiammatoria anche
individuata tramite un edema presente internamente a livello di L5.
La paziente era già in terapia psichiatrica.
Da Agosto 2022 ad oggi la paziente ha presentato inoltre tendinite
del tricipite brachiale DX, condropatia della femoro rotulea omolaterale con
tendinite della zampa d’oca e inserzionale distale del bicipite femorale.
A questo si aggiunge: dolore addominale secondario a radicolite da
compressione lombare; sindrome dispeptica; colite spastica cronica; psoriasi
restiva in stato di distimia. Dopo le ultime visite neurochirurgiche (Dott. __________
07.11.2023, Dott. __________ 29.11.2023) e un trattamento infiltrativo
perinervosi ed articolare con guida ecografica a scopo antalgico (21.11.2023),
che non ha prodotto nessun miglioramento, è stato proposto di procrastinare un
intervento di rimozione dei mezzi di sintesi a causa di una incompleta
artrodesi L5/S1 per la quale si consiglia di evitare posture fisse e prolungate
e sforzi fisici (utile continuare a lavorare al 50%) e l’utilizzo di un busto
lombare in ortostatismo (Dott. __________ 07.02.2024).
A seguito della TAC (11.04.2024) il Dott. __________ ha stabilito
che si è conclusa la mobilizzazione della vertebra L5 ma con la presenza di un
dolore cronico a livello lombare, da provare a sopportare con del nuoto (non
fisioterapia), dei miorilassanti muscolari e con il mantenimento del lavoro
alla percentuale del 50%.” (doc. 58/S)
Da
parte sua il dr. med. __________, medico chirurgo, specialista neurochirurgia,
il 7 febbraio 2024 ha consigliato di evitare posture fisse prolungate e sforzi
fisici ed ha affermato “
utile continuare a lavorare al 50%
” (doc. 58/T).
La
ricorrente ha pure prodotto il verbale sanitario per il riconoscimento
dell’invalidità civile in Italia, dove figura la diagnosi di “
esiti di
intervento di artrodesi rachide lombare L5-S1 in spondilolistesi e discopatia
degenerativa, sindrome ansioso depressiva
”. Ella è stata riconosciuta
invalida con riduzione permanente della capacità lavorativa dal 34% al 73%
(doc. 58/U).
Nelle
more processuali l’insorgente ha prodotto un referto del 9 ottobre 2024 dello
psichiatra dr. __________, dell’Unità Operativa di Psichiatria di __________
(Italia), il quale si è così espresso:
"
(…) La
Sig.ra RI 1, da me sottoposta a visita specialistica psichiatrica in data
odierna, risulta essere affetta da “Depressione ansiosa” ed è seguita da Giugno
2019 dal sottoscritto mediante periodici controlli della terapia
psicofarmacologica. Anche a seguito di un intervento neurochirurgico a livello
della colonna vertebrale (per presenza di spondilolistesi L5-S1) con lisi
istmica bilaterale e discopatia degenerativa), al quale la paziente si è
sottoposta ad Agosto 2022, la malattia ha progressivamente limitato il
funzionamento complessivo della paziente sino a renderne impossibile la ripresa
lavorativa full-time.
Alla visita odierna si rileva umore deflesso, apatia, abulia,
anergia, riduzione degli interessi e malessere cenestesico diffuso,
caratterizzato dalla presenza di psoriasi e di un dolore costante e persistente
a livello lombare, addominale e agli arti inferiori. Manifesta deficit
cognitivi, costituiti da scarsa memoria, prevalentemente a breve termine, e
difficoltà nel mantenimento dell’attenzione e della concentrazione. Sussiste,
allo stesso tempo, uno stato di tensione endo-psichica costante che arreca alla
paziente irritabilità ed episodi di irrequietezza psicomotoria, attacchi di
ansia acuta ed insonnia precoce con plurimi risvegli notturni. Pressoché
assente l’appetito con una conseguente e importante perdita di peso
verificatasi nel corso dell’ultimo anno.
Il pensiero appare focalizzato sul suo stato di salute
psico-fisica e si caratterizza per la presenza di tematiche pessimistiche con
riduzione dell’autostima e senso di inadeguatezza. Concomitano sentimenti di
rabbia e frustrazione attribuiti dalla paziente all’impossibilità di riuscire a
condurre una “vita normale”.
La paziente, pur sforzandosi di mantenere un minimo funzionamento
nell’ambito della vita lavorativa, familiare e sociale, manifesta una notevole
difficoltà nell’affrontare il quotidiano in considerazione della sintomatologia
sovradescritta, che gli impedisce di formulare una discreta progettualità.
La paziente assume Efexor (venlafaxina) 300 mg/die, Xanax
(alprazolam) 2 mg/die e Zolpeduar (zolpidem) 10 mg/die.” (doc. AA)
Pendente
causa la ricorrente ha prodotto il referto del 28 ottobre 2024 del primario
della Clinica di Neurochirurgia del __________, PD dr. med. __________, il
quale ha affermato:
"
(…)
Diagnosi
Esiti in stabilizzazione L5-S1, eseguita in 08.2022 presso __________
(Dr. med. __________) in lisi istmica bilaterale malformativa.
Storia clinica
La paziente è stata sottoposta a intervento di stabilizzazione
L5-S1 in 08.2022 e riferisce, dopo 10 giorni, la comparsa di un’importante
lombalgia con limitazione funzionale e blocco antalgico funzionale. Tale
situazione si è protratta nei successivi 2 anni, senza alcun beneficio,
nonostante i trattamenti riabilitativi e infiltrativi. La paziente riferisce un
modesto miglioramento, soprattutto nel riposo notturno, dopo una terapia con cortisone
che è stata sospesa dal Dr. med. __________, ed è stata eseguita una TAC di
conferma avvenuta artrodesi e il corretto posizionamento dei mezzi di sintesi.
Esame neurologico
La paziente è molto dolente, ha una difesa antalgica, un Lasègue
positivo a sinistra a 45°, ha un’ipostenia nel sollevamento dell’arto inferiore
di sinistra e limitazione funzionale nei passaggi posturali.
Procedere
Ritengo opportuno eseguire una RX lombare dinamica in flesso
estensione massimale che eseguirà in Italia. La paziente appare molto limitata,
non responsiva di alcun trattamento e, per i dati in mio possesso, al momento
non è indicato un trattamento chirurgico. Potrebbe essere preso in
considerazione qualora esistesse un’instabilità del livello adiacente L4-L5.
(…)” (doc. X/A1).
Il
6 novembre 2024 lo specialista ha affermato che “
in considerazione della
visita e dei dolori costanti la paziente potrebbe lavorare al 50% con uno stile
di lavoro consono alla situazione quindi con riduzione carichi
.” (doc.
X/B1)
Il
7 novembre 2024 il PD dr. med. __________ ha ritenuto che l’insorgente “
attualmente
possa essere considerata con un’inabilità lavorativa pari al 50% fino a
miglioramento o risoluzione del problema e che sia necessaria avere una
modifica dei carichi di lavoro in modo che non vengano superati i 5-7 kg di
sollevamento di peso, soprattutto in torsione. La paziente non deve rimanere
per troppe ore in piedi e deve alternare le posizioni in modo da poter ridurre
la sollecitazione spinale. Sono in attesa di una radiografia lombare dinamica
in flessoestensione massimale, in modo da poter eventualmente studiare il
livello L4-L5 adiacente al livello operato (…)
” (doc. XII/1).
2.7
.  In concreto, chiamata ora a
pronunciarsi,
questa Corte non può confermare la
decisione dell’amministrazione che ha ritenuto l’insorgente totalmente abile al
lavoro dal 1° ottobre 2023, senza prima effettuare ulteriori accertamenti e,
segnatamente, nel preciso caso di specie, l’allestimento di una perizia
bidisciplinare psichiatrica e reumatologica indipendente in applicazione
dell’art. 44 LPGA.
In effetti, come emerge
dalle tavole processuali, agli atti figurano valutazioni tra di loro
contraddittorie che non consentono a questo Tribunale di decidere, con la
necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
In questo senso, occorre
innanzitutto precisare che
, non essendo la
decisione impugnata fondata su una perizia
esterna
ai sensi dell’art. 44
LPGA,
può trovare
applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi
dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene
discostare
(cfr.
supra
, consid.
2.5.).
Ora, ai referti del medico
fiduciario dell’amministrazione, dr. med. __________ (cfr. doc. 31: “
visita
medico fiduciaria specializzata
” del 16 maggio 2023), su cui si fonda
essenzialmente il provvedimento impugnato, non può essere riconosciuto un
valore probatorio sufficiente per ritenere che, dal 1° ottobre 2023,
l’insorgente fosse completamente abile al lavoro.
Innanzitutto questo
Tribunale evidenzia che il
dr. med. __________, FMH medicina interna e
reumatologia, il 16 maggio 2023, descritta l’anamnesi ed i reperti e posta la
nota diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, ha accertato
un’incapacità lavorativa della ricorrente, in quel momento, del 50% ed ha ritenuto
che con un adeguato programma di rinforzo ella avrebbe potuto aumentare la
capacità lavorativa dapprima al 75% ed in seguito al 100% dal 1° ottobre 2023.
Il
medico ha spiegato alla ricorrente come la valutazione fosse definitiva, tranne
se fossero apparsi nuovi aspetti, “
in particolare stati febbrili o una
sindrome infiammatoria di chiara origine o che ci sia da parte del chirurgo che
l’ha operata una chiara ammissione che la situazione attuale è peggiore
rispetto a quella precedente all’intervento quando la paziente lavorava al 100%
”.
Lo specialista ha aggiunto di averle spiegato che se la febbre serale fosse
salita ancora fino a 39.5 gradi, “
andrà veramente di nuovo chiarito il
tutto, eventualmente anche con delle prese di biopsie in zona ed esclusa una
Low-Infection come causa di tale stato febbrile. Inoltre le ho detto di
discutere con la sua psichiatra un eventuale cambiamento della terapia
anti-depressiva
”. Egli ha poi evidenziato come “
La paziente
non ha
fatto alcuna terapia
dall’intervento e ha paura di iniziare tale terapia in
quanto l’ultima volta che ha iniziato a fare dei movimenti le è di nuovo salita
la febbre serale fino a 39.5
” (sottolineatura del redattore).
Il
10 marzo 2024 il dr. med. __________, in assenza di ulteriore documentazione
medica pertinente, ha confermato la ripresa dell’attività lavorativa della
ricorrente al 100%, rilevando che non essendo psichiatra non poteva esprimersi
in merito alla patologia psichiatrica.
Ora,
questo TCA evidenzia da una parte che nel referto del 19 aprile 2024, prodotto
in sede di opposizione e non sottoposto al medico fiduciario, dr. med. __________,
la curante, dr.ssa med. __________, ha espressamente affermato che “
effettuando
sedute di fisioterapia e rinforzo muscolare, più volte durante l’anno 2023, la
paziente presentava sintomi febbrili e disturbi gastrointestinali a causa di
una presunta sindrome infiammatoria anche individuata tramite un edema presente
internamente a livello di L5
”, ossia una situazione che, secondo lo stesso
medico fiduciario, avrebbe dovuto comportare un ulteriore chiarimento “
eventualmente
anche con delle prese di biopsie in zona ed esclusa una Low-Infection come
causa di tale stato febbrile”.
D’altra
parte il PD dr. med. __________, specialista in neurochirurgia, ossia proprio
nell’ambito qui d’interesse, ha sottolineato come dopo il noto intervento di
stabilizzazione L5-S1 del 3 agosto 2022 è comparsa un’importante lombalgia con
limitazione funzionale e blocco antalgico e che la situazione si è protratta
nei successivi 2 anni senza alcun beneficio, “
nonostante i trattamenti
riabilitativi e infiltrativi
”. Lo specialista ha descritto l’esame
neurologico, dal quale è emersa una forte dolenzia, una difesa antalgica,
un’ipostenia nel sollevamento dell’arto inferiore e una limitazione funzionale
nei passaggi posturali. Lo specialista ha rilevato che l’interessata “
appare
molto limitata, non responsiva di alcun trattamento
”. Egli ha concluso per
un’inabilità lavorativa del 50%.
È
vero che le considerazioni del dr. med. __________ si fondano su visite
effettuate dopo l’emissione della decisione su opposizione impugnata (19 luglio
2024) che di principio limita il potere cognitivo del giudice delle
assicurazioni sociali (DTF 144 V 210 consid. 4.3.1. pag. 213; DTF 143 V 409
consid. 2.1. pag. 411; STF 8C_590/2018 del 4 luglio 2019; STF 9C_301/2019 del
26 luglio 2019; STF 8C_2017/2019 del 5 agosto 2019; DTF 132 V 215 consid. 3.1.1.
pag. 220 con riferimenti).
La giurisprudenza federale
ha tuttavia sottolineato che fatti verificatisi ulteriormente possono essere
presi in considerazione se permettono un accertamento retrospettivo della
situazione anteriore alla decisione resa (cfr. STF 8C_323/2023,
8C_324/2023, 8C_325/2023 del 17 ottobre 2023; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2;
DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b;
STCA 32.2023.46 dell'11 settembre 2023, consid. 2.9; STCA 32.2023.6 del 21
agosto 2023, consid. 2.6).
Ciò
è quanto accaduto nel caso di specie, rilevato come lo specialista ha, seppure
brevemente, riassunto la storia clinica, evidenziando come la lombalgia con
limitazione funzionale e il blocco antalgico funzionale si sono protratti per 2
anni senza alcun beneficio nonostante i trattamenti medici riabilitativi.
Sulla
questione dell’incapacità lavorativa della ricorrente in seguito all’intervento
del mese di agosto 2022 dalla documentazione agli atti emerge di conseguenza,
da una parte che si è verificata una delle ipotesi poste dal medico fiduciario
dr. med. __________, affinché fosse necessario un nuovo chiarimento (stati febbrili
insorti in seguito alle sedute di fisioterapia e di rinforzo muscolare) e
d’altra parte che uno specialista in neurochirurgia, PD dr. med. __________, ha
potuto accertare personalmente che l’interessata, malgrado i trattamenti
riabilitativi e infiltrativi, ha continuato ad essere abile al lavoro al 50%.
Non va poi dimenticato che, anche
se non specialista in psichiatria, il medico fiduciario incaricato
dall’assicuratore di accertare lo stato di salute della ricorrente, dr. med. __________,
il 16 maggio 2023 ha indicato anche la sindrome depressiva tra le patologie con
influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurata (cfr. doc. 31, pag. 3), che
il 10 marzo 2024 il medesimo specialista ha precisato di non poter prendere
posizione in merito alla patologia psichica (doc. 51) e che in una nota interna
del 26 gennaio 2024 di CO 1 tra le diagnosi figura anche quella psichiatrica: “
F32.0
sindrome depressiva
” (doc. 47).
Inoltre lo psichiatra curante,
dr. med. __________, anche se non ha indicato esplicitamente una percentuale di
incapacità lavorativa della ricorrente, ha affermato che “
la malattia ha
progressivamente limitato il funzionamento complessivo della paziente sino a
renderne impossibile la ripresa lavorativa full-time
” (doc. AA).
In queste condizioni è necessario
procedere con ulteriori accertamenti atti a stabilire l’incidenza della
patologia reumatologica e della patologia psichiatrica sulla capacità
lavorativa della ricorrente dal 1° ottobre 2023 (come richiesto
dell’assicurata; cfr. doc. I, pag. 12).
Non potendo dirimere la questione
sulla sola base degli atti medici prodotti dalle parti, va ordinata una perizia
ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA
oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid.
3.1.2 e riferimento ivi citato).
2.8.  In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen
oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig
hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt
nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis
bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV
Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9
novembre 2020 consid.
4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;
STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore
convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il
fatto che la decisione su opposizione impugnata si fonda sul parere del proprio
medico fiduciario.
P
er le ragioni già
diffusamente esposte al considerando
2.7.
, si giustifica
pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento
peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire se al momento in cui ha posto
termine alle prestazioni (1° ottobre 2023), l’assicurata presentava ancora
un’incapacità lavorativa dovuta alle patologie reumatologiche e psichiatriche
di cui era affetta.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione
si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni dal profilo
materiale e temporale.
2.9.  Secondo l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di prestazioni LAMal
non è stato previsto di prelevare le spese
.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021
(al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet
2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la
révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107)
.
Considerato
l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria
[cfr. DTF 141 V 281 consid. 11.1 e STF
9C_754/2020 del 22 luglio 2021, consid. 7.2])
, vanno assegnate le
ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso, nella misura in cui è
ricevibile, è
accolto
.
§ La
decisione su opposizione impugnata è annullata e l’incarto rinviato
all’assicuratore per l’allestimento di una perizia bidisciplinare psichiatrica
e reumatologica.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà alla
ricorrente fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti