ti_gerichte · 35.2017.93 · 2018-09-14 · it
Entità indennità per spese di cura a domicilio fornita ad assicurato tetraplegico. Adeguamento pro futuro dell'indennità in vigore. Diritto intertemporale. Rinvio atti all'amministrazione per nuovo accertamento dei bisogni. Rimborso costo di una perizia privata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2018 35.2017.93
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2018 35.2017.93
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2018 35.2017.93

Raccomandata
Incarto
n.
35.2017.93
mm
Lugano
14 settembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 settembre 2017 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 4 luglio 2017 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 27 gennaio 1991, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di metalcostruttore
e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto
coinvolto in un incidente della circolazione stradale accaduto a __________,
riportando in particolare la frattura del corpo vertebrale di C5.
A causa di questo
sinistro, egli è portatore di una tetraplegia sensomotoria completa.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurato è stato posto
al beneficio di una rendita d’invalidità del 100% a decorrere dal 1° gennaio
1994, di un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) pure del 100% e di
un assegno per grandi invalidi (AGI) di grado elevato (cfr. doc. 95).
1.2.   Con decisione formale del 3
luglio 2013 – accertato, mediante rilevamento eseguito dalla Federazione
svizzera di consulenza sui mezzi ausiliari per persone andicappate e anziane (FSCMA),
un fabbisogno giornaliero di cure domiciliari pari a 189.25 minuti (100.25
minuti per esami e cure ex art. 7 cpv. 2 lett. b OPre e 89 minuti per cure di
base ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre) -, l’amministrazione ha comunicato
all’assicurato che, a decorrere dal 1° agosto 2013, avrebbe riconosciuto un
importo mensile di fr. 5’788 a titolo di spese di cura a domicilio (cfr. doc.
574; in precedenza, il fabbisogno giornaliero in termini di cure domiciliari
era stato fissato in 6 ore, corrispondenti a un’indennità mensile di fr.
12'227.50).
Nell’ambito della
successiva procedura di opposizione, le parti –l’assicurato, rappresentato
dall’avv__________, da un lato, l’CO 1 dall’altro – hanno concluso un accordo
transattivo ai termini del quale l’istituto si è impegnato a riconoscere un
importo mensile di fr. 6'800 a titolo di cure a domicilio a far tempo dal 1°
agosto 2013 (cfr. allegato al doc. 623).
La transazione è stata
confermata con decisione formale del 26 giugno 2014 (doc. 624), cresciuta
incontestata in giudicato.
1.3.   In data 23 maggio 2016, allorquando
si trovava ancora degente presso il Centro __________ di __________, RI 1,
patrocinato dal Prof. dr. iur. __________, ha postulato che la decisione
formale del 26 giugno 2014 venisse riconsiderata, visto che, a causa
dell’intervenuta riduzione delle prestazioni di cura domiciliare, le sue
condizioni di salute si erano nel frattempo complicate, rispettivamente che l’indennità
per spese di cura a domicilio venisse adeguata per la via della revisione ex
art. 17 cpv. 2 LPGA (cfr. doc. 725).
Nel mese di luglio 2016,
l’amministrazione ha quindi incaricato la FSCMA di eseguire un rilevamento del
fabbisogno in termini di cure a domicilio (doc. 782).
Da notare che l’istituto
assicuratore - a titolo eccezionale e senza pregiudizio per il futuro – si è
dichiarato disposto a versare un contributo facoltativo di fr. 3'200 limitatamente
al periodo 1° luglio -31 agosto 2016 (periodo poi esteso sino al 30 settembre
2016 – cfr. doc. 786), volto a consentire all’assicurato di rientrare anticipatamente
a domicilio e alla FSCMA di eseguire l’incarico attribuitole (cfr. doc. 762).
1.4.   Con decisione formale del 18
novembre 2016, l’CO 1 ha informato il rappresentante dell’assicurato che non
sarebbe entrato nel merito della domanda di riconsiderazione della decisione
formale del 26 giugno 2014 e di non ritenere adempiuti i presupposti della
revisione processuale.
D’altro canto, fondandosi
sulle risultanze del rilevamento compiuto dalla FSCMA, ha stabilito in 211.94
minuti il fabbisogno giornaliero in termini di cure a domicilio (141.44 minuti
per esami e cure ex art. 7 cpv. 2 lett. b OPre e 70.50 minuti per cure di base
ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre), donde, ritenuta una tariffa oraria di fr. 65.40
per esami e cure e di fr. 54.60 per cure di base per l’infermiere __________,
rispettivamente di fr. 30 e di fr. 27 per l’infermiera __________, un importo
mensile di fr. 4'693.
L’amministrazione ha
comunque rinunciato a ridurre le prestazioni, continuando a corrispondere
l’importo di fr. 6’800/mese, concordato a suo tempo con l’assicurato (cfr. doc.
850).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurato ( cfr. doc. 853), in
data 4 luglio 2017, l’CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. 878).
1.5.   Con tempestivo ricorso del 4
settembre 2017, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in via
principale
, che l’assicuratore convenuto venga condannato a corrispondergli
un’indennità mensile per spese di cura a domicilio di fr. 12'227.50 dall’8
febbraio 2013, sussidiariamente dal 1° luglio 2016 e,
in via subordinata
,
il rinvio degli atti all’istituto per complemento istruttorio.
A sostegno delle proprie
pretese ricorsuali, l’insorgente fa valere innanzitutto che nel caso di specie
troverebbe applicazione il nuovo art. 18 OAINF, sebbene l’infortunio sia
accaduto antecedentemente alla sua entrata in vigore (il 1° gennaio 2017). A
suo avviso, l’elemento sistematico, rispettivamente il capoverso 2 delle
disposizioni transitorie della modifica del 25 settembre 2015, come pure il
fatto che le raccomandazioni della Commissione ad hoc danni LAINF prevedessero
già l’invito agli assicuratori a versare un contributo per l’
assistenza
non medica a domicilio (ai sensi del nuovo art. 18 cpv. 2 lett. b OAINF),
consentirebbero di concludere che il capoverso 1 delle medesime disposizioni
transitorie contempla soltanto una garanzia dei diritti acquisiti (e non anche
un divieto di applicazione della legge più favorevole). Pertanto, sempre
secondo l’insorgente, sarebbe contrario al principio della garanzia dei diritti
acquisiti, se delle persone assicurate che hanno subito un infortunio prima del
31.12.2016, potessero d’ora in poi far valere quale prestazione obbligatoria unicamente
le cure mediche. La garanzia dei diritti acquisiti vorrebbe invece che tali
persone potessero far valere anche dopo il 1° gennaio 2017 un contributo per
cure e assistenza non medica, di modo che sarebbe sensato applicare l’attuale
art. 18 cpv. 2 OAINF in maniera univoca ai casi vecchi così come a quelli nuovi
(cfr. doc. I, p. 5 s.).
D’altro
canto, l’insorgente rileva che, in base alla giurisprudenza federale, rientrano
nell’obbligo a prestazioni in materia di cure domiciliari le
misure di
trattamento
(esami e cure), le
cure di base accessorie
e le
altre
cure di base
(di prevenzione) se necessarie a impedire un notevole
peggioramento delle condizioni di salute della persona assicurata, come pure – non
considerati dal rilevamento della
FSCMA, né dall’amministrazione – i “
tempi
di attesa
” e il “
sostegno nel superamento di crisi e nelle fasi
difficili della vita
” (quest’ultimo a titolo di assistenza non medica)
(doc. I, p. 7 s.).
In relazione all’accertamento
compiuto dalla FSCMA, il ricorrente sostiene, in primo luogo, che quest’ultima
non sarebbe stata legittimata a valutare i bisogni, poiché tale compito non
rientra nel suo scopo sociale. D’altra parte, con riferimento a quanto dispone l’art.
7 cpv. 2 lett. a cifra 1 OPre, l’infermiera incaricata avrebbe dovuto disporre
- ciò che non sarebbe stato il caso - “... d’un lato di un’autorizzazione quale
prestatore di cure e pertanto di un codice creditori CCR e dall’altro adempiere
le ulteriori condizioni legali.”. In secondo luogo, ricordato che per il TF è
necessaria una valutazione normativa del quantitativo delle prestazioni
effettivamente erogate, nel caso di specie, le modalità utilizzate dalla FSCMA
impedirebbero di “… valutare se le unità di tempo utilizzate per le cure
rispettino o meno i tempi standard validati” (ad esempio mediante lo strumento
RAI-HC; cfr. doc. I, p.8 ss.).
Riguardo alla
quantificazione temporale del fabbisogno di cure domiciliari - dopo aver segnalato
che, in base alla presa di posizione 7 ottobre 2016 dell’infermiera __________,
il suo fabbisogno in termini di esami e cure, cure di base accessorie e cure di
prevenzione ammonta a circa 6 ore/giorno, a cui si aggiungono ulteriori 6 ore a
titolo di cure di base non accessorie - l’assicurato rileva come l’importante
differenza con il rilevamento effettuato dalla FSCMA sia riconducibile “… d’un
lato al fatto che la signora __________ riconosce cure che l’analisi della
FSCMA (a torto) non riporta e dall’altro al fatto che il tempo necessario per i
singoli atti viene valutato in maniera diversa. La valutazione dei bisogni di __________
si riferisce ai tempi standard stabiliti dallo strumento RAI-HC, mentre quella
di FSCMA si fonda su valutazioni “discrezionali”. Ritenuto che la signora __________
non ha utilizzato alcun valido strumento di valutazione riconosciuto, le sue
valutazioni non possono essere verificate e poste a raffronto con i tempi ed i
dati standardizzati ammessi nella materia.”. A proposito di quegli atti che non
sarebbero stati considerati dalla FSCMA in quanto non ritenuti avere finalità
mediche – “provvedimenti legati alla terapia della respirazione (in parte)”,
“somministrazione di medicamenti”, “cura delle orecchie” e “indossare pantofole
da casa” -, RI 1 afferma di non condividere tale valutazione in quanto “i
predetti atti configurano vere e proprie cure di base. L’art. 7 cpv. 2 lett. c
ch. 1 OPre sancisce espressamente che bendare gambe, infilare le calze
compressive come pure il rifacimento del letto, gli esercizi di mobilizzazione,
la prevenzione antidecubito, la prevenzione e cure delle lesioni cutanee
conseguenti a una terapia, l’aiuto alle cure d’igiene corporale e della bocca,
il vestire e svestire e il nutrimento, configurano delle cure di base. Di
conseguenza l’esclusione dei predetti atti appare pertanto errata al punto da
risultare arbitraria. Il ricorrente postula anche in questo contesto
l’esecuzione di una perizia imparziale.” (doc. I, p. 11 ss.).
Per quanto concerne le
modalità secondo le quali va considerato l’assegno grandi invalidi (AGI), a
detta del ricorrente, se ne deve tener conto “… solo allorquando esista una
sovrassicurazione (…). Appare pertanto necessario determinare in una prima fase
il bisogno generale di cure, in una seconda fase il bisogno di cure mediche e
solo in un terzo momento occorre verificare se vi sia, in concorso con
l’assegno grandi invalidi, un sovrindennizzo per rapporto ai costi delle cure
generali e al maggior dispendio dovuto all’invalidità. Quindi, solo una volta
accertata l’esistenza di un sovrindennizzo può essere operata una riduzione
dell’indennità per cure di base a favore dell’assicuratore sociale competente.”
(doc. I, p. 15 s.). Egli nega che, nel caso che lo riguarda, sussista una
situazione di sovrindennizzo, siccome “… l’importo dell’indennità per le cure
ai sensi della LAMal e della LAINF come anche l’assegno grandi invalidi non
sono sufficienti per poter coprire tutti i costi e l’assistenza e gli altri
costi aggiuntivi.” (doc. I, p. 22 s.).
Trattandosi della
valutazione monetaria, l’insorgente fa valere che, in applicazione dell’art. 18
cpv. 1 OAINF, l’assicuratore convenuto sarebbe tenuto ad assumere l’integralità
dei costi effettivi, con la possibilità di decurtare il rimborso soltanto qualora
il fornitore di prestazioni si fosse dimostrato ineconomico, ciò che non
sarebbe però il caso nella presente fattispecie. A prescindere da ciò, egli
precisa che, nel caso in cui entrambi gli infermieri in questione fossero
membri dell’ASI (ciò di cui non è a conoscenza), in base a una convenzione
tariffale conclusa nel 1999 con gli assicuratori LAINF, occorrerebbe applicare una
tariffa oraria di fr. 72 per esami e cure, di fr. 66 per le cure di base
accessorie e di fr. 39 per le cure di base non accessorie, importi ai quali
andrebbero aggiunti i supplementi per le prestazioni svolte durante le
domeniche e i giorni festivi come anche per i servizi serali e notturni. Le
succitate tariffe orarie andrebbero inoltre adeguate all’evoluzione dell’indice
(doc. I, p. 20 s.).
Oltre a pretendere
l’assegnazione di un’indennità per ripetibili (indennità che quantifica, per il
momento, in almeno fr. 5'000), l’insorgente postula il risarcimento dei costi
generati dall’allestimento della perizia di parte dell’infermiera __________,
per un ammontare di fr. 10'778 (cfr. doc. I, p. 24).
RI 1 ha infine chiesto che
il TCA proceda a indire un pubblico dibattimento per illustrare, discutere e
valutare “… i vari aspetti, di natura fattuale (segnatamente quanto alla
necessità di cure e assistenza del ricorrente), oggetto del presente gravame.”
(doc. I, p. 3).
1.6.   L’CO 1, in risposta, ha
chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII).
1.7.   In data 19 gennaio 2018, il
rappresentante dell’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione e, d’altra
parte, si è essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni. In particolare, per quanto riguarda la tariffa applicabile alle
prestazioni fornite dagli infermieri __________ e __________, egli osserva che
“… la tariffa provvisoria di Spitex per il Cantone Ticino nel 2017 è di CHF
83.-/h per esami e cure e di CHF 76.-/h per cure di base.”. D’altro canto,
l’avv. RA 1 precisa che __________, “…, infermiera diplomata in Svizzera dal
1992 (attestato equipollenza della Croce Rossa), dispone dell’autorizzazione al
libero esercizio nel Cantone Ticino della professione di infermiera in cure
generali (attestato 6.5.2009), sicché nulla osta a che le sia riconosciuta la
piena tariffa Spitex.” (doc. XV).
L’istituto assicuratore
convenuto ha preso posizione in merito l’8 febbraio 2018 (doc. XVII).
Il 19 febbraio 2018, il
patrocinatore di RI 1 si è riconfermato nel proprio ricorso (doc. XIX).
in diritto
In ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel
merito
2.2.   L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare
l’adempimento dei presupposti per riconsiderare ex art. 53 cpv. 2 LPGA la
decisione formale del 26 giugno 2014, cresciuta in giudicato, rispettivamente
per adeguare pro futuro (a partire dalla data di dimissione dalla Clinica di __________)
l’indennità mensile per spese di cura a domicilio in vigore per la via della
revisione ex art. 17 cpv. 2 LPGA, oppure no.
Giusta l'art. 10 cpv. 1
LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio,
segnatamente:
a. alla cura ambulatoria
da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del personale
paramedico, nonché, in seguito, del chiropratico;
b. ai medicamenti e alle
analisi ordinati dal medico o dal dentista;
c. alla cura, al vitto e
alloggio in sala comune ospedaliera;
d. alle cure complementari
e a quelle balneari prescritte dal medico;
e. ai mezzi ed agli
apparecchi occorrenti per la sua guarigione.
Il diritto alla cura
medica cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF). Determinata la rendita, le prestazioni sanitarie e il rimborso
delle spese (art. 10 a 13) sono accordati, a norma dell'art. 21 cpv. 1 LAINF,
se il beneficiario:
a. è affetto da malattia
professionale;
b. soffre di ricaduta o di
postumi tardivi e la capacità di guadagno può essere migliorata sensibilmente
con cure mediche o queste ne possono impedire una notevole diminuzione;
c. abbisogna durevolmente
di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di guadagno;
d. è incapace di guadagno
e il suo stato di salute può essere migliorato sensibilmente con cure mediche o
queste ne possono impedire un notevole peggioramento.
Le condizioni del diritto
all'assunzione delle spese di cura medica differiscono quindi a seconda che
l'assicurato sia o meno titolare di una rendita (
DTF 116 V 41
consid. 3d).
Nell'ipotesi contemplata dall'art. 10 cpv. 1 LAINF, la cura medica dev'essere
assunta qualora sia atta a migliorare lo stato di salute o a impedirne un
peggioramento. Non è invece necessario che la cura sia di natura tale da
ristabilire o da aumentare la capacità di guadagno. Per contro, nell'ipotesi di
cui all'art. 21 cpv. 1 LAINF, le spese di cura possono essere assunte solo alle
condizioni previste dalla norma stessa.
2.3.   Come risulta dal succitato
art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF, determinata la rendita, le prestazioni sanitarie
e il rimborso delle spese sono accordati se il beneficiario è incapace di
guadagno e le sue condizioni di salute possono essere migliorate sensibilmente
con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole peggioramento. La
disposizione si riferisce agli assicurati completamente invalidi, le cui
condizioni di salute possono venir migliorate o perlomeno stabilizzate mediante
appropriate misure sanitarie, anche se ciò non ha alcun influsso sulla loro
capacità di guadagno (A. Maurer, Schw. Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p.
384). L'assunzione dei costi di tali misure da parte dell'assicuratore
infortuni non osta al mantenimento del diritto dell'assicurato a un assegno per
grandi invalidi (
DTF 124 V 52
consid. 4).
Nel caso di specie, non è
oggetto di contestazione il fatto che l’assicurato soddisfa le condizioni
previste dall'art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF.
2.4.   Secondo l'art. 10 cpv. 3
LAINF, nella versione in vigore sino al 31 dicembre 2016, il Consiglio federale
può definire più in dettaglio le prestazioni d'obbligo a carico
dell'assicurazione e limitare il rimborso delle spese di cura all'estero. Esso
può inoltre fissare le condizioni relative al diritto alle cure domiciliari e
la loro entità. Facendo uso di tale delega, il Consiglio federale ha emanato in
particolare l'art. 18 OAINF che disciplina le
cure a domicilio
. Giusta
tale disposto, sempre nella versione in vigore sino al 31 dicembre 2016, l'assicurato
ha diritto alle cure a domicilio prescritte dal medico, a condizione che queste
siano prestate da personale o da organizzazioni autorizzati conformemente agli
art. 49 e 51 dell'ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie
(cpv. 1). Eccezionalmente l'assicuratore può concedere anche contributi per le
spese di cure a domicilio prestate da persone non autorizzate (cpv. 2).
Nella
DTF 116 V 41
, il TFA (dal 1°
gennaio 2007: TF) ha precisato il senso di "
cure a domicilio
"
secondo le succitate disposizioni.
In tale nozione rientrano
innanzitutto le
cure mediche dispensate a domicilio a scopo terapeutico
,
applicate o prescritte da un medico.
Essa comprende parimenti
le
cure mediche nel senso di cure infermieristiche
, senza azione
terapeutica, ma tuttavia indispensabili per il mantenimento dello stato di
salute dell'assicurato. Si tratta in particolare dei provvedimenti medici nel
senso dell'art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF che mantengono, sostengono, assicurano
o sostituiscono le funzioni organiche vitali.
Una terza forma di cure a
domicilio è costituita dalle
cure non mediche
ossia, da una parte,
l'aiuto personale fornito all'interessato per compiere gli atti ordinari della
vita (farsi la pulizia personale quotidiana, cibarsi, vestirsi e svestirsi,
ecc.) e, dall’altra, l'aiuto relativo all'ambiente in cui la persona assicurata
vive (ad esempio la gestione dell'economia domestica) (
DTF 116 V 41
consid. 5a).
Gli assicuratori sociali
non devono assumere tutte le cure a domicilio bensì unicamente quelle per le
quali la legge o l'ordinanza ha istituito un obbligo di prestazione. In materia
di assicurazione contro gli infortuni, l'obbligo prestativo dell'assicuratore
per cure a domicilio è disciplinato in modo chiaro dall'art. 18 OAINF (nella
versione in vigore sino al 31 dicembre 2016). Questa norma obbliga
l'assicuratore al versamento di prestazioni per "cure a domicilio
prescritte dal medico" (cpv. 1). Ne discende che l'obbligo prestativo è
limitato al trattamento terapeutico e alle cure mediche. Si può in effetti
parlare di prescrizione medica soltanto se si tratta di misure aventi carattere
medico; le cure non mediche non sono, per natura, subordinate a un‘indicazione
medica. Una prescrizione medica formale non è tuttavia necessaria; è
sufficiente che le misure mediche da applicare a domicilio siano indicate dal
profilo medico (
DTF 116 V 45
consid. 5b e 5c).
Ne consegue che
l'assicurazione contro gli infortuni è tenuta a prestare solo nella misura in
cui si tratta di un trattamento medico o di cure mediche ai sensi dell'art. 10
cpv. 1 LAINF, ossia per le cure a domicilio nel senso delle prime due categorie
succitate.
Nella succitata DTF 116 V
41 - a fronte del fatto che l’assicuratore interessato e la precedente istanza
pretendevano che il diritto al rimborso dei provvedimenti medici secondo l'art.
21 cpv. 1 lett. d LAINF fosse decaduto a seguito del riconoscimento
dell’assegno per grandi invalidi di grado elevato, volto a coprire in modo
forfetario le spese legate alla cura e all’assistenza a domicilio dell’assicurato
-, l’Alta Corte ha altresì osservato che per cure permanenti, richieste a
complemento della necessità di aiuto per compiere tutti e sei gli atti ordinari
della vita determinanti, si deve intendere un genere di prestazione medica o
infermieristica, necessaria in ragione dello stato fisico o psichico (ad
esempio, la necessità quotidiana di somministrare medicamenti oppure di
applicare un bendaggio). Nel caso in cui l’aiuto (diretto o indiretto) di terzi
nel compiere i singoli atti ordinari della vita sia già ampio a tal punto che
l’ulteriore presupposto delle cure permanenti o della sorveglianza personale
permanente ha un significato soltanto secondario, è già sufficiente una minima
realizzazione di una di queste esigenze supplementari (consid. 6b).
Se, in presenza di una
manifesta necessità di aiuto per compiere tutti e sei gli atti ordinari della
vita di rilievo, per ammettere la grande invalidità di grado elevato basta un
minimo adempimento dell’ulteriore esigenza delle cure permanenti (o della
sorveglianza personale permanente), allora vi è spazio per una retribuzione
supplementare nell’ambito dell’art. 18 OAINF, la quale non consiste però in una
presa a carico completa delle cure (consid. 6c). In questo senso, la Corte
federale ha precisato che il cateterismo, il battere e pressare la vescica,
l’applicazione di un profilattico urinario, come pure lo svuotamento manuale
dell’ampolla rettale, sono da considerare degli atti medici, in quanto la
corretta scelta di questi provvedimenti, la loro armonizzazione con altre
misure e la loro perfetta esecuzione, sono infatti di primaria importanza per preservare
le precarie condizioni di salute (consid. 4b).
Sempre in questo contesto,
nella STF 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013 consid. 7.2, il TF ha chiarito che, tenuto
conto dei principi esposti in precedenza, non può essere fornita una risposta
generale alla questione di sapere se le
cure di base accessorie
ai sensi
dell’art. 18 cpv. 1 OAINF siano da indennizzare oppure siano già coperte dall’assegno
per grandi invalidi.
Tale aspetto va verificato in ogni singola fattispecie,
alla luce dell’atto di cura in discussione in concreto
.
Va ancora segnalato che,
in base alla raccomandazione n. 7/90 della Commissione ad hoc danni LAINF del
27 novembre 1990 (revisione 17 marzo 2008), gli assicuratori LAINF erano
invitati a corrispondere dei contributi adeguati per le
cure non mediche
(igiene del corpo, vestirsi e svestirsi), provocate dall’infortunio, a
condizione che non esistesse ancora il diritto all’assegno per grandi invalidi.
Al riguardo, era tuttavia indicato che l’esistenza di un diritto all’assegno
per grandi invalidi comportava il decadimento di qualsiasi diritto a una partecipazione
ai costi per tutti quei deficit nel compimento degli atti correnti coperti
dall’assegno per grandi invalidi.
Si precisava inoltre che
per i
lavori domestici puri
(il bucato, lo stirare, le pulizie di casa e
altri compiti correnti), l’assicuratore LAINF non aveva di principio alcun
obbligo prestativo.
2.5.   Il 1° gennaio 2017, è entrata
in vigore la prima revisione della Legge federale sull’assicurazione contro gli
infortuni (cfr. FF 2015 5583), nel cui contesto sono state modificate anche le
disposizioni che disciplinano l’assunzione delle cure a domicilio.
Il
nuovo art. 10 cpv. 3 LAINF ha il seguente tenore:
"
Il Consiglio federale può definire più in dettaglio le prestazioni
d'obbligo a carico dell'assicurazione e limitare il rimborso delle spese di
cura all'estero. Esso può inoltre fissare le condizioni relative al diritto
all'assistenza e alle cure a domicilio.”
Nel Messaggio concernente
la modifica della legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni del 30
maggio 2008, il Consiglio federale si è espresso al riguardo nei seguenti
termini:
"
(…) Attualmente
il Consiglio federale può stabilire a quali condizioni e in che misura
l’assicurato ha diritto alle cure domiciliari. Questa disposizione tuttavia è
contraria agli accordi internazionali sottoscritti dalla Svizzera.
Conformemente al Codice Europeo di Sicurezza Sociale (CESS) e alla Convenzione
n. 102 dell’Organizzazione Internazionale del Lavoro concernente le norme
minime della sicurezza sociale (Convenzione OIL n. 102), le cure mediche
comprendono infatti le cure infermieristiche, a prescindere dal fatto che
vengano fornite a domicilio, in un ospedale o in un altro istituto medico. In
virtù di questo accordo, le cure a domicilio devono essere assunte senza che
l’assicurato debba partecipare alle spese (cfr. art. 10 cpv. 3).” (FF 2008
4719)
Il nuovo art. 18 OAINF,
che il Consiglio federale ha emanato in base alla delega di cui all’art. 10
cpv. 3 seconda frase LAINF, anch’esso in vigore a partire dal 1° gennaio 2017,
prevede quanto segue:
"
(…).
¹
L'assicurato ha diritto alle
cure mediche a domicilio prescritte dal medico, a condizione che queste siano
prestate da personale o da organizzazioni autorizzati conformemente agli
articoli 49 e 51 dell'ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie.
²
L'assicuratore assegna un
contributo per:
a.
un'assistenza medica a domicilio prescritta dal
medico prestata da una persona non autorizzata, a condizione che questa
assistenza sia eseguita in modo professionale;
b.
un'assistenza non medica a domicilio, se questa non
è rimborsata dall'assegno per grandi invalidi secondo l'articolo 26.”
Per quanto
qui d’interesse, trattandosi della lettera b dell’art. 18 cpv. 2 OAINF, nel suo
rapporto esplicativo concernente la modifica dell’ordinanza sull’assicurazione
contro gli infortuni (OAINF) dell’ottobre 2016, allegato al comunicato stampa
del Consiglio federale del 9 novembre 2016, l’UFSP ha precisato che con la
norma in questione “… viene sancito il diritto a un contributo per un’assistenza
non medica a domicilio se questa non è già rimborsata da un assegno per grandi
invalidi …” (rapporto esplicativo, p. 7).
Secondo la
raccomandazione n. 7/90 della Commissione ad hoc sinistri LAINF, rivista il 23
giugno 2017, l’assicuratore LAINF è tenuto a partecipare alle spese risultanti
dall’aiuto domiciliare non medico (dunque alle cure di base ai sensi dell’art.
7 cpv. 2 lett. c OPre), a condizione che esse non siano già coperte
dall’assegno per grandi invalidi o fintanto che una decisione in proposito non sia
stata presa. Nella medesima raccomandazione si precisa inoltre che fintanto e
sempre che la persona assicurata ha diritto a un
assegno
per grandi invalidi, essa non ha diritto, nel quadro dell’aiuto
domiciliare non medico, ad alcuna partecipazione dell’assicuratore
LAINF per gli atti ordinari della vita (ad esempio, l’igiene personale,
l’alimentazione, il vestirsi/svestirsi, ecc.).
2.6.   Ai sensi dell’art. 53 cpv. 1
LPGA, le decisioni e le decisioni su opposizione formalmente passate in
giudicato devono essere sottoposte a revisione se l’assicurato o l’assicuratore
scoprono successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non
potevano essere prodotti in precedenza.
D’altro canto,
l’assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione
formalmente passate in giudicato se è provato che erano manifestamente errate e
se la loro rettifica ha una notevole importanza (cpv. 2).
I principi relativi alla riconsiderazione
e alla revisione processuale sviluppati dalla giurisprudenza precedentemente
alla LPGA, sono stati concretizzati all'art. 53 LPGA (cfr. DTF 133 V 50,
consid. 4.1; STFA K 147/03 del 12 marzo 2004 consid. 5.3 in fine, U 149/03 del
22 marzo 2004 consid. 1.2., I 133/04 dell’8 febbraio 2005 consid. 1.2.).
Conformemente a un
principio generale valido per il diritto delle assicurazioni sociali,
l'amministrazione può riconsiderare una decisione cresciuta in giudicato
formale, che non è stata oggetto di un controllo giudiziario, nel caso in cui è
senza dubbio errata e la correzione ha un'importanza rilevante (STFA I 512/05
del 3 maggio 2006, consid. 3 e riferimenti, confermata nella STF I 832/05 del
25 aprile 2007). Per giudicare se è ammissibile riconsiderare una decisione per
il motivo che essa è manifestamente errata, ci si deve fondare sulla situazione
giuridica esistente al momento in cui questa decisione è stata emanata, tenuto
conto della prassi in vigore a quel momento (DTF 125 V 383 consid. 3 con
riferimenti).
Mediante la riconsiderazione,
si corregge un’errata applicazione iniziale del diritto, rispettivamente,
un’errata constatazione derivante dall’apprezzamento dei fatti. Un cambiamento
di prassi oppure di giurisprudenza non giustifica di principio una riconsiderazione
(DTF 117 V 8 consid. 2c; 115 V 308 consid. 4a/cc). Una decisione è
manifestamente errata, non soltanto quando è stata presa sulla base di norme
giuridiche sbagliate o inappropriate, ma anche quando delle disposizioni
fondamentali non sono state applicate oppure lo sono state in modo
inappropriato (STF 9C_181/2010 del 12 agosto 2010, consid. 3 con riferimenti).
Per motivi legati alla
sicurezza giuridica e per evitare che la riconsiderazione diventi uno strumento
che consenta di riesaminare liberamente le condizioni poste a fondamento delle
prestazioni di lunga durata, l'irregolarità deve essere manifesta. In
particolare, non si può parlare di un'inesattezza manifesta se l'assegnazione
della prestazione dipende dall'adempimento di condizioni materiali il cui esame
presuppone un certo margine di apprezzamento riguardo a certi loro aspetti o
elementi, e se la decisione iniziale appare ammissibile alla luce della
situazione di fatto e di diritto. Se persistono ragionevoli dubbi sul carattere
erroneo della decisione iniziale, le condizioni per procedere a una riconsiderazione
non sono date (STF 9C_457/2008 del 3 febbraio 2009, consid. 4.2.1 con
riferimento alla STF 9C_439/2007 del 28 febbraio 2008, consid. 3.1).
È ancora utile segnalare
che una transazione può di principio essere soggetta a riconsiderazione, al
pari di una decisione. Tuttavia, nell’ambito dell’art. 53 cpv. 2 LPGA, devono
essere poste delle esigenze più elevate, proprio per tener conto del carattere
transattivo
. La riconsiderazione è quindi ammissibile allorquando
la transazione era manifestamente errata. Ciò dipende dalla questione di sapere
cosa può essere oggetto di una transazione. Un contratto (di diritto pubblico),
rispettivamente una transazione devono rispettare il principio di legalità, di
conseguenza non possono contenere una regolamentazione contraria alla legge. La
facoltà di concludere una transazione non autorizza le autorità a stipulare
coscientemente un accordo contrario alla legge, ovvero a discostarsi da
un’applicazione della legge da esse ritenuta corretta nel senso di un
compromesso. Ammessa dalla legge la transazione, in presenza di una situazione
fattuale o giuridica incerta, alle parti è concesso di regolare
contrattualmente un rapporto giuridico, allo scopo di eliminare l’insicurezza
giuridica. In questo senso, va tenuto conto che il contenuto della transazione
si discosta dalla regolamentazione del rapporto giuridico che sarebbe risultata
nel caso in cui la fattispecie e la situazione giuridica fosse stata
completamente chiarita. Una transazione è perciò legittima, nella misura in cui
all’amministrazione è stato concesso un margine d’apprezzamento, come pure per
eliminare gli aspetti poco chiari di natura giuridica e/o fattuale. Il
meccanismo della ponderazione degli interessi è il medesimo che si tratti di
riconsiderare una transazione o una decisione. Differenze risultano tuttavia al
momento della ponderazione, specialmente nella protezione del legittimo
affidamento, che nel caso di una transazione è tendenzialmente maggiore
rispetto a una decisione (cfr. DTF 138 V 147 consid. 2.3 e 2.4. e riferimenti
ivi citati).
2.7.
Nella
concreta evenienza, in via principale, il ricorrente pretende che la decisione
formale del 26 giugno 2014, mediante la quale l’amministrazione aveva
confermato la transazione conclusa nel frattempo con l’assicurato (doc. 624),
venga riconsiderata e, pertanto, che l’indennità mensile per spese di cura a
domicilio di fr. 12'227.50 gli venga riconosciuta con effetto retroattivo (cfr.
doc. I, p. 5: “Secondo il suo punto di vista la decisione del 26.06.2014
sarebbe da riconsiderare e da annullare. Di conseguenza egli avrebbe diritto ad
un indennizzo per cure di CHF 12'227.50 a far tempo dal 08.02.2013, …”).
A suo avviso, la decisione
del 3 luglio 2013 (recte: del 26 giugno 2014, la quale ha annullato e
sostituito appunto quella del 3 luglio 2013) sarebbe da considerare come
manifestamente errata in quanto fondata su un inammissibile rilevamento del
fabbisogno di cure a domicilio e, nella misura in cui ha comportato una diminuzione
dell’indennità, causa di complicazioni di salute, segnatamente di decubiti
(cfr. doc. 854, p. 12).
L’istituto assicuratore
nega invece che siano dati i presupposti per riconsiderare la decisione formale
del 26 giugno 2014, rilevando che al momento in cui la transazione del 16
giugno 2014 è stata conclusa, RI 1 era rappresentato da un legale. D’altro
canto, la sua successiva affermazione secondo la quale l’indennità di fr. 6'800
concordata con l’CO 1 sarebbe stata troppo esigua, non è atta a far apparire la
transazione come manifestamente errata (cfr. doc. 878, p. 13).
Chiamata ora a
pronunciarsi, questa Corte non ritiene adempiute le condizioni per procedere a
una riconsiderazione ex art. 53 cpv. 2 LPGA della decisione formale del 26
giugno 2014, cresciuta incontestata in giudicato.
Innanzitutto, va osservato
che la transazione in questione, che è stata confermata con la decisione formale
di cui è ora chiesta la riconsiderazione, trae origine da un rilevamento dei
bisogni di cure compiuto dalla FSCMA nel maggio 2012 presso il domicilio
dell’assicurato (cfr. doc. 566). Su tale base, l’istituto assicuratore
convenuto aveva stabilito in 100.25 minuti il fabbisogno giornaliero in termini
di esami e cure ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre e in 89 minuti quello
per le cure di base ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre. Applicata la tariffa Spitex
in vigore in Ticino nel 2013 – fr. 65.40 per gli esami e cure e fr. 54.60 per
le cure di base -, l’indennità mensile era stata fissata in fr. 5'788 a decorrere
dal 1° agosto 2013 (cfr. doc. 565 e doc. 574).
Successivamente,
nell’ambito della trattativa intavolata con l’insorgente e con l’allora suo patrocinatore,
l’indennità era stata aumentata a fr. 6'800 (cfr. doc. 615, 616, 617 e 620) e,
su tale base, conclusa la transazione del 16 giugno 2014 (cfr. allegato al doc.
623).
Ora, il fatto che -
peraltro a distanza di alcuni anni (luglio 2016), durante i quali, a detta del
ricorrente, le sue condizioni di salute si sarebbero aggravate -, un’altra
valutazione, quella eseguita da __________ per conto dell’assicurato (doc.
847), abbia fornito, a torto o a ragione, degli esiti differenti a proposito
della quantificazione del fabbisogno di cure domiciliari, non basta certo a far
apparire come
manifestamente errata
la decisione formale del 26 giugno
2014.
Questo Tribunale non può neppure
seguire l’insorgente allorquando sostiene che la manifesta erroneità della
decisione formale sarebbe dimostrata anche dalla circostanza che la riduzione
dell’indennità ivi stabilita gli avrebbe provocato delle complicazioni di
salute. In effetti, a prescindere dal fatto che la pretesa relazione causa-effetto
sarebbe ancora tutta da dimostrare, va ricordato che, secondo la giurisprudenza
federale, determinante ai fini della valutazione della manifesta erroneità di
una decisione, è la situazione di fatto di cui l’amministrazione era a
conoscenza all’epoca in cui è stata emessa (cfr. STFA C 122/00 del 30 marzo
2001 consid. 3a e riferimenti ivi indicati: “… - unter Zugrundelegung des
damals
bekannten Sachverhalts
…” – il corsivo è del redattore). Ciò significa che
il preteso peggioramento delle condizioni di salute intervenuto negli anni
successivi all’emanazione della decisione formale del 26 giugno 2014, va considerato
irrilevante in questo contesto.
L’assicurato, a ragione,
non pretende che la decisione formale in questione possa essere revocata per la
via della
revisione processuale
ai sensi dell’art. 53 cpv. 1 LPGA (cfr.
doc. I).
In esito a tutto quanto
precede, ritenuti insoddisfatti i presupposti per poter procedere a una
riconsiderazione (e a una revisione processuale) della decisione formale del 26
giugno 2014, il TCA è chiamato a esaminare, nei considerandi che seguono, se
l’indennità stabilita nella transazione del 16 giugno 2014 (fr. 6’800/mese) può
e deve essere adeguata
per il futuro
, così come lo chiede il ricorrente
in via sussidiaria.
2.8.   Giusta l’art. 17 cpv. 2 LPGA
– applicabile anche alle cure a domicilio concesse dopo la determinazione della
rendita a persone totalmente invalide (art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF) (STF
8C_896/2009 del 23 luglio 2010 consid. 4.2, pubblicata
in
RtiD 2011 I p.
206) -, ogni altra (rispetto alla rendita d’invalidità, la quale è oggetto del
capoverso 1 dell’art. 17) prestazione durevole accordata in virtù di una
disposizione formalmente passata in giudicato è, d’ufficio o su richiesta,
aumentata, diminuita o soppressa se le condizioni che l’hanno giustificata
hanno subito una notevole modificazione.
L’aumento, la diminuzione
o la soppressione di una prestazione durevole fondata sull’art. 17 cpv. 2 LPGA,
presuppone l’esistenza di un motivo di revisione. Lo è ogni notevole
modificazione delle circostanze di fatto, segnatamente un miglioramento o un
peggioramento delle condizioni di salute, suscettibile di incidere sull’entità
del diritto (cfr. DTF 137 V 424 consid. 2.2 e 3.1).
2.9.   Nel caso di specie,
controversa è innanzitutto la questione di sapere se torna applicabile il
vecchio o il nuovo diritto.
Secondo l’amministrazione,
applicabile in concreto sarebbe il
diritto in vigore sino al 31 dicembre
2016
, in ossequio al chiaro disposto di cui al capoverso 1 delle
disposizioni transitorie della modifica del 25 settembre 2015 (cfr. doc. 878,
p. 5: “Da sich im vorliegenden Fall der Unfall des Versicherers jedoch bereits
vor dem 1.1.2017 ereignet hat, ist hier aber allein die Bestimmung von Art. 18
UVV in ihrer bis zum 31.12.2016 gültigen Fassung massgebend.”).
Il ricorrente fa invece
valere la tesi opposta, e ciò per le ragioni già riassunte al considerando 1.5.
del presente giudizio.
Secondo questo Tribunale,
la questione del diritto applicabile al caso di specie può rimanere aperta (per
un altro caso in cui il TCA ha deciso in questo senso, si veda la STCA
35.2017.119 del 7 giugno 2018 consid. 2.5., cresciuta incontestata in
giudicato).
Al riguardo, va rilevato
che tra il vecchio e il nuovo diritto la situazione giuridica si è modificata
nel senso che, sino al 31 dicembre 2016, non esisteva un diritto a beneficiare
di prestazioni per l’assistenza non medica a domicilio mentre, a contare dal 1°
gennaio 2017,
è stato introdotto il
diritto
a un
contributo, a condizione che l’assistenza non sia già rimborsata da un assegno
per grandi invalidi (cfr. art. 18 cpv. 2 lett. b OAINF e il rapporto esplicativo
dell’UFSP, citato al consid. 2.5.). In questo contesto, va ricordato che già
sotto il vecchio diritto agli assicuratori LAINF veniva raccomandato di corrispondere
un contributo adeguato per le cure non mediche a domicilio, sempre a condizione
che non fossero già coperte dall’assegno per grandi invalidi (cfr. la
raccomandazione n. 7/90 della Commissione ad hoc danni LAINF, menzionata al
consid. 2.4. in fine).
A ciò va
aggiunto che, secondo questa Corte, la restrizione prevista dal nuovo art. 18
cpv. 2 lett. b OAINF al diritto di ottenere un contributo per l’assistenza non
medica a domicilio (“se questa non è rimborsata dall’assegno per grandi
invalidi secondo l’articolo 26”, “
soweit diese nicht durch die
Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist”, “à condition qu'ils ne
soient pas couverts par l'allocation pour impotent selon l'art. 26”), va interpretata
alla luce dei principi che la Corte federale ha sviluppato nella DTF 116 V 41 e
precisato nella STF 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013 (sentenze entrambe citate
al consid. 2.4.), nel senso che l’esistenza del diritto a un AGI di grado
elevato non consente di ritenere a priori coperte le spese legate alla cura e
all’assistenza a domicilio dell’assicurato. Occorre piuttosto verificare, per
ogni singolo atto di cura prestato in un caso concreto, se possiede un
carattere
accessorio
, nel senso che è necessariamente inserito in un
complesso di cure mediche, oppure
preventivo
, nel senso che è
indispensabile ad impedire un notevole aggravamento dello stato di salute della
persona assicurata.
In queste
condizioni, la pretesa “alternativa” dell’assicurato (non contemplata dal
petitum
del ricorso ma formulata nei considerandi – doc. I, p. 5) tendente a che l’CO 1
sia condannato a riconoscergli un contributo di cura calcolato in funzione di
un fabbisogno di cure di
12 ore
, risulta
a priori
infondata nella
misura in cui 6 delle 12 ore sono da imputare a
cure di base non accessorie
(cfr. doc. I, p. 11 s.), dunque a degli atti - privi di qualsiasi indicazione
medica (a titolo di esempio, si tratta del taglio di barba e capelli, dell’igiene
orale e della pulizia dei denti, dell’aiuto per vestirsi/svestirsi al mattino e
alla sera, ecc.) -, già coperti dall’assegno per grandi invalidi e dunque, ai
sensi dell’art. 18 cpv. 2 lett. b OAINF (rispettivamente della giurisprudenza
emanata sotto il vecchio diritto e della raccomandazione
n. 7/90 della
Commissione ad hoc danni LAINF, revisione 17 marzo 2008
), non a
carico dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni.
Il TCA può
pertanto limitare il proprio esame alle restanti 6 ore/giorno di cure
domiciliari che l’insorgente imputa a “esami e cure” in ragione di 2.51
ore/giorno, a “cure di base accessorie” in ragione di 1.32 ore/giorno e a “cure
di prevenzione” in ragione di 2.08 ore/giorno (cfr. doc. I, p. 15).
2.10.
Questo
Tribunale constata che, a seguito dell’intervento dell’avv. Landolt (cfr. doc.
725) e in vista della dimissione dell’assicurato dal Centro __________ di __________,
l’assicuratore LAINF convenuto ha disposto un nuovo rilevamento del fabbisogno
in termini di cure a domicilio, incaricando la FSCMA (cfr. doc. 782;
concretamente, il rilevamento è stato eseguito dall’infermiera __________,
coadiuvata da __________, responsabile del settore accertamento delle cure,
dopo che il rappresentante del ricorrente aveva ricusato l’infermiera __________,
già autrice della valutazione del maggio 2012 – cfr. doc. 816).
L’accertamento in
questione ha avuto luogo l’8 (dalle 19:30 alle 22:30) e il 9 settembre 2016
(dalle 8:30 alle 11:00) presso il domicilio dell’assicurato (cfr. allegato al doc.
836).
Dal
relativo rapporto risulta che il ricorrente avrebbe bisogno di esami e cure ai
sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre in misura di
141.44 minuti/giorno
(corrispondenti a
2.53 ore
), e meglio 5 minuti/giorno per il “controllo
dei segni vitali, polso/pressione sanguigna”, 1.33 minuti per “inalazione,
preparazione, somministrazione, risciacquo maschera”, 5 minuti per “intervento
notturno per sistemare la maschera”, 2 minuti per “togliere la maschera”, 15
minuti per “applicare maschera CPAP + cura nasale”, 5 minuti per
“somministrazione medicamenti al mattino”, 2 minuti per “somministrazione
medicamenti la sera”, 3 minuti per “somministrazione medicamenti durante la
notte”, 4 minuti per “somministrazione medicamenti (gocce occhi/mattino e
sera)”, 4 minuti per “somministrazione medicamenti (cura del naso)”, 2.50
minuti per “somministrazione medicamenti i.m. (per forti dolori)”, 5 minuti per
“medicazione catetere”, 5 minuti per “medicazione tibia destra”, 6 minuti per
“vuotare sacco urine mattino e sera”, 2.14 minuti per “cambiare sacco urine”, 4
minuti per “cura/controllo catetere a dimora”, 8.57 minuti per “lavaggio
vescica”, 1.43 per “lavaggio vescica speciale”, 1 minuto per “cambio catetere
Cystofix”, 20 minuti per “Practoclyss”, 9 minuti per “posa sonda rettale”, 8
minuti per “stimolazione rettale manuale”, 9 minuti per “massaggio
dell’addome”, 12 minuti per “massaggio dell’addome serale” e 2 minuti per “posa
sonda rettale”.
Per quanto riguarda invece
le cure di base giusta l’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, il fabbisogno è stato
quantificato in
70.50 minuti/giorno
(corrispondenti a
1.17 ore
),
e meglio 10 minuti/giorno per “posizione in carrozzina”, 16 minuti/giorno per “posizione
durante il management intestinale”, 8 minuti/giorno per “posizione prima di
dormire”,1.5 minuti per “interventi supplementari notturni”, 12 minuti/giorno
per “controllo cutaneo”, 2 minuti/giorno per “pervenzione antidecubito”, 4
minuti/giorno per “profilassi igiene intima”, 7 minuti/giorno per “massaggi
serali per rossore”, 4 minuti/giorno per “stimolazione circolazione”, 4
minuti/giorno per “applicazione crema su tutto il corpo” e 2 minuti/giorno per
“mobilizzazione attiva/passiva” (cfr. allegato al doc. 836 e doc. 841).
Si evince inoltre che
non
è stato considerato il tempo legato al lavaggio del sistema di fissaggio della maschera
nasale (prestazione già coperta dall’AGI), al lavaggio del tubicino
respiratorio (in quanto si tratta di un elemento che non deve essere necessariamente
lavato e ritenuto comunque l’intervento ogni due settimane del team __________),
alla cura delle orecchie (prestazione già coperta dall’AGI), al calzare le
pantofole in pelo di agnello (prestazione già coperta dall’AGI) e
all’intrattenersi con l’assicurato durante i “tempi morti” (cfr. allegato al doc.
836).
La valutazione sulla quale
l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata, viene
contestata dall’insorgente, il quale fa capo essenzialmente all’apprezzamento 7
ottobre 2016 dell’infermiera __________, incaricata dall’avv. __________,
anch’ella presente in occasione del rilevamento FSCMA dell’8/9 settembre 2016
presso il domicilio dell’assicurato (cfr. allegato al doc. 836, p. 10).
Nel documento in
questione, __________ ha premesso di aver approfondito soltanto le posizioni divergenti
(mentre le molte altre – da lei valutate in modo uguale alla FSCMA – non sono invece
state trattate).
La sanitaria in questione
ha quindi confrontato i 14 atti controversi, pervenendo alla conclusione che RI
1 necessita di
2.9 ore/giorno
di cura/assistenza in più rispetto a
quanto determinato dalla FSCMA, e meglio 15 minuti/giorno per la
somministrazione di medicamenti (a fronte dei 10 minuti/giorno stabiliti dalla
FSCMA), 2.5 minuti/giorno per l’applicazione della pomata antidolorifica alla
spalla (atto non considerato), 10 minuti/giorno per il cambio della medicazione
Zystofix (5 minuti/giorno), 2 minuti/giorno per il cambio del Zystofix (1
minuto/giorno), 15 minuti/giorno per svuotare il sacchetto delle urine (10
minuti/giorno), 10 minuti/giorno per indossare le calze compressive (atto non
considerato), 2.3 minuti/giorno per preparazione e sorveglianza delle
inalazioni in caso di raffreddamento (0.8 minuti/giorno), 8.6 minuti/giorno per
posizionare il paziente durante le inalazioni (atto non considerato), 10
minuti/giorno per battere i polmoni per favorire l’espettorazione in caso di
bisogno (2 minuti/giorno), 5 minuti/giorno per togliere e lavare la maschera
Bipap la mattina (2 minuti/giorno), 15 minuti/giorno per il sostegno ai
movimenti attivi/passivi (2 minuti/giorno), 60 minuti/giorno per il tempo di
attesa durante il clistere (atto non considerato), 8.6 minuti/giorno per intrattenersi
con l’assicurato (atto non considerato) e 30 minuti/giorno per il sostegno nel
superamento di crisi e delle fasi difficili della vita (atto non considerato)
(cfr. allegato al doc. 865, p. 1 s.).
Da notare che __________
ha diffusamente motivato ogni singola divergenza rispetto a quanto rilevato
dall’organismo incaricato dall’istituto assicuratore resistente (cfr. allegato
al doc. 865, p. 2-4).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha ancora
chiesto alla FSCMA una presa di posizione sulle obiezioni sollevate
dall’infermiera Fäh (cfr. allegato al doc. 865).
Con rapporto del 9 maggio
2017, __________ e __________ hanno premesso che, in assenza di “pubblico”, il
personale curante del ricorrente avrebbe certamente svolto i propri compiti in
maniera più rapida ed efficiente.
D’altro canto, essi hanno
accettato di considerare due degli atti indicati da __________, ossia
l’applicazione della pomata antidolorifica alla spalla (in ragione di 2
minuti/giorno, in luogo dei 2.5 minuti/giorno calcolati da __________) e il
battere i polmoni per favorire l’espettorazione (in ragione di 0.57
minuti/giorno, in luogo dei 10 minuti/giorno calcolati da __________),
precisando comunque che in loro presenza non se ne era fatta menzione.
Per tutte le altre
posizioni gli specialisti incaricati dall’CO 1 si sono riconfermati nella loro
valutazione. Le relative motivazioni si trovano alle pagine 2 e 3 dell’allegato
al doc. 870. In particolare, essi hanno ritenuto che l’indossare le calze
compressive, il tempo di attesa durante il clistere, l’intrattenersi con il
paziente e il sostegno nel superamento di crisi e delle fasi difficili della
vita, non costituiscono delle prestazioni di cura medica a carico dell’assicuratore
LAINF.
2.11.   Secondo
la giurisprudenza sviluppata in materia di assicurazione per l’invalidità, ma
applicabile anche in ambito di assicurazione contro gli infortuni (cfr. STF
8C_1037/2012 consid. 6.1 succitata), un rapporto di accertamento riguardante la
grande invalidità o il bisogno di cure deve soddisfare le seguenti esigenze: l’autore
del rilevamento deve essere una persona qualificata che è a conoscenza dello
stato dei luoghi, come pure degli impedimenti e dei bisogni in termini di aiuto
risultanti dalle diagnosi poste dai medici. In presenza di dubbi circa i
disturbi fisici o psichici e/o a proposito dei loro effetti sul compimento
delle attività quotidiane, è necessario interpellare i medici specialisti. Le
indicazioni del personale curante devono essere prese in considerazione e le
opinioni divergenti dei partecipanti annotate nel rapporto. Il contenuto del
rapporto deve essere plausibile, motivato e dettagliato in relazione ai singoli
atti ordinari della vita, come pure ai presupposti delle cure permanenti, della
sorveglianza personale e dell
’accompagnamento nell’organizzazione
della realtà quotidiana. Infine, esso deve essere coerente per rapporto agli
elementi raccolti sul posto. Purché il rapporto rappresenti una valida base di
giudizio nel senso appena indicato, il tribunale interviene nell’apprezzamento
espresso dalla persona che ha svolto l’accertamento, soltanto se sussistono
degli errori di valutazione manifesti. Ciò si giustifica in particolare per il
fatto che la persona qualificata che ha eseguito il rilevamento si è trovata
più prossima alla fattispecie rispetto al tribunale competente in caso di
ricorso. Nel caso in cui un tribunale si discosti dalla valutazione in
questione, senza accertare la presenza di errori, viola una regola
d’apprezzamento delle prove e il principio inquisitorio (cfr. STF 8C_741/2017
del 17 luglio 2018 consid. 5.1 e i riferimenti ivi menzionati).
2.12.   Chiamato a pronunciarsi
nel caso di specie - analogamente a quanto deciso dal Tribunale federale nella
sentenza 8C_1037/2012 consid. 6.2 citata in precedenza -,
il TCA
ritiene che alla valutazione del fabbisogno di cure eseguita dalla
FSCMA
non possa essere
a priori
attribuito un valore probatorio
maggiore rispetto al rapporto allestito dall’infermiera __________
. In
questo senso, occorre considerare che quest’ultima è certamente una
professionista qualificata, al pari di __________ e __________, che ha
partecipato in prima persona al rilevamento dell’8/9 settembre 2016, cosicché conosce
la fattispecie tanto quanto i sanitari incaricati dall’amministrazione. D’altro
canto, non può essere ignorato che, per ognuno degli atti controversi, __________
ha puntualmente motivato la sua opinione divergente, la quale, a mente di
questa Corte
, non appare come meno degna di considerazione
rispetto a quella di __________ e __________.
In queste condizioni, non
si può prescindere dall’eseguire un nuovo accertamento dei bisogni
dell’assicurato in termini di cure domiciliari. Gli atti devono dunque essere
retrocessi all’CO 1 affinché proceda in tal senso.
2.13.   Ai fini del prosieguo
dell’istruttoria, il TCA ritiene comunque utile formulare le seguenti
considerazioni.
In primo luogo, per quanto
concerne la questione relativa all’applicabilità nel caso di specie del
metodo
RAI-HC
(
Resident Assessment Instrument – Homecare
) – si tratta di
raccomandazioni in materia di cure domiciliari emananti da un gruppo di lavoro prive
di carattere normativo -, basti fare riferimento alla STF
8C_1037/2012
succitata, in cui l’Alta Corte ha chiarito questo aspetto (cfr. il consid.
5.2.4 di quella pronunzia).
In secondo luogo, per
quanto riguarda l’atto d’
indossare le calze compressive
, va tenuto conto
che, in una sentenza 35.2016.17-18 del 24 novembre 2016 consid. 2.9., cresciuta
incontestata in giudicato, questo Tribunale ha stabilito che “…
l’applicazione/rimozione delle calze compressive rientra nella categoria delle
cure infermieristiche, visto che si tratta di un provvedimento indispensabile
per il mantenimento dello stato di salute dell'assicurato (in questo senso, si
veda la STFA I 761/03 del 9 febbraio 2004 consid.
4.1: “…, on
doit admettre que le port de bas de compression se rattache à une thérapie
continue, nécessaire pour empêcher l’évolution défavorable de l’état pathologique.
En regard de la jurisprudence susmentionnée, le traitement par compression des
jambes doit être considéré comme participant du traitement de l’affection comme
telle.“).
In
terzo luogo, trattandosi della pretesa tendente a che anche i
tempi di
attesa
(cosiddetti tempi „morti“) rientrino tra le prestazioni
obbligatoriamente a carico dell’assicuratore LAINF, è utile segnalare che, in
una sentenza 9C_43/2012 del 12 luglio 2012 consid. 4.1.1 e 4.1.2 (pubblicata in
SVR 2013 KV Nr. 3 p. 6), emanata in materia di assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie, riguardante un bambino affetto da tumore cerebrale per
il quale sussisteva un rischio di aspirazione, il TF ha stabilito che anche le
prestazioni spitex fornite durante i tempi „morti“ vanno qualificate quali
esami e cure ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre,
siccome i necessari
interventi, rispettivamente i provvedimenti di cura non potevano essere né
pianificati né organizzati mediante un sistema di allarme
(cosicché il
personale curante era tenuto a garantire una costante disponibilità).
D’altra parte, in un’altra
sentenza 8C_457/2014 del 5 settembre 2014 consid. 3.2, emanata in materia di
assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, la Corte federale ha
precisato, con riferimento anche al giudizio appena citato, che i tempi „morti“
intercorrenti tra le diverse cure mediche prestate all’assicurata durante la
notte (terapia respiratoria, somministrazione di medicamenti, controllo della
cannula nasale, ecc.), dipendevano dalle cure stesse, le quali non erano
pianificabili e richiedevano pertanto la costante disponibilità del personale
curante.
In questo contesto, è
peraltro utile considerare che, nel suo scritto del 15 settembre 2016,
l’infermiera __________ ha auspicato un’ottimizzazione della situazione
dell’assicurato,
cosicché da poter ridurre o persino eliminare i lunghi
tempi di attesa
, e ciò senza incidere sulla buona qualità delle cure
fornite (cfr. doc. 836).
In quarto luogo, riguardo
alle
modalità di retribuzione del personale curante
e, in particolare,
dell’infermiera __________ (le cui prestazioni sono state retribuite dall’CO 1 con
una tariffa oraria inferiore rispetto al collega __________, in quanto non
iscritta quale persona esercitante un’attività indipendente e non in possesso
del numero RCC [numero di concordato]), il TCA osserva che, con riferimento
all’art. 18 cpv. 2 lett. a OAINF, il Prof. __________ sostiene che, in ossequio
alla giurisprudenza sviluppata in materia di assicurazione contro le malattie, tutte
le persone che non adempiono le esigenze formali d’autorizzazione, sono da
considerare quali fornitori di prestazione non autorizzati, con la precisazione
che anche quelle persone alle quali è stata concessa l’autorizzazione cantonale
al libero esercizio della professione
ma non sono in possesso del numero di
concordato
(come pare essere il caso dell’infermiera __________), vanno
parimenti trattate quali fornitori
non
autorizzati (cfr. H. Landolt,
Unfallversicherungsrechtliche Pflegeentschädigung nach Inkrafttreten der
Teilrevision, Pflegerecht 2017 p. 136; dello stesso autore si veda anche
Entwicklungen im Pflegerecht, Pflegerecht 2017 p. 194 ss., in particolare p.
202 s., e i riferimenti giurisprudenziali ivi citati; in questo senso, si veda
pure l’art. 4 cpv. 2 della Convenzione amministrativa tra l’ASI e gli
assicuratori malattia firmatari).
D’altro canto, con
riferimento ai precedenti esposti in sede di ricorso (che concernono l’CO 1;
cfr. doc. I, p. 21), va ricordato che se è vero che il nuovo art. 18 cpv. 2
lett. a OAINF, come era il caso per il vecchio art. 18 cpv. 2 OAINF (invero già
per quanto riguardava il diritto alla prestazione come tale – cfr. DTF 116 V 41
consid. 7), conferisce all’assicuratore un margine di apprezzamento nella
definizione della sua partecipazione alle cure a domicilio prestate da persone
non autorizzate (“L’assicuratore assegna un contributo …”, “Der Versicherer
leistet einen Beitrag …”, “L’assureur participe …”), è altrettanto vero che
tale potere discrezionale va esercitato nel rispetto, segnatamente, del
principio
dell’uguaglianza di trattamento
.
Visto l’esito del ricorso,
questo Tribunale può esimersi dall’esaminare se l’istituto assicuratore
resistente abbia o meno violato il diritto di essere sentito dell’assicurato
nel modo in cui ha disposto il noto rilevamento del fabbisogno di cure a
domicilio (al riguardo, cfr. doc. I, p. 10), come pure di pronunciarsi sulle
censure rivolte alla FSCMA in quanto tale e all’infermiera __________ (cfr.
doc. I, p. 8 s.).
2.14.   RI 1 pretende inoltre il
rimborso del costo generato dall’intervento dell’infermiera __________, costo
che quantifica globalmente in fr. 10'778 (cf. doc. I, p. 24).
Secondo la giurisprudenza,
i costi peritali fanno parte delle spese di procedura (cfr. SVR 2013 IV Nr. 1
p. 1; consid. 3, non pubblicato nella DTF 139 V 225, della STF 8C_984/2012 del
6 giugno 2013). Ai sensi dell’art. 45 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore assume le
spese per l'accertamento, sempre che abbia ordinato i provvedimenti. Se non ha ordinato
alcun provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano
indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni
accordate successivamente.
Nella DTF 137 V 210, il
Tribunale federale ha ritenuto che allorquando il tribunale cantonale delle
assicurazioni constata che la fattispecie necessita d’istruttoria, deve di
principio disporre esso stesso una perizia (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4). In
questo caso, i costi della perizia ordinata dal tribunale possono essere posti
a carico dell’assicurazione per l’invalidità (consid. 4.4.2).
Nella DTF 139 V 496
consid. 4.4, la Corte federale ha stabilito ulteriori criteri che devono essere
presi in considerazione nell’ambito della questione di sapere se i costi di una
perizia giudiziaria possono essere addossati all’amministrazione. Il TF ha
stabilito che tra l’istruttoria amministrativa viziata e la necessità di
procedere a ulteriori accertamenti, deve esistere un nesso di causalità. Ciò è
segnatamente il caso se esiste una manifesta contraddizione tra i diversi
pareri medici presenti agli atti, senza che l’amministrazione sia riuscita a
confutarla con argomenti oggettivamente fondati (DTF 135 V 465 consid. 4.4;
cfr. pure DTF 139 V 225 consid. 4 e STF 8C_71/2013 del 17 giugno 2013 consid.
2); allorquando l’amministrazione lascia senza risposta degli aspetti necessari
a chiarire la situazione medica oppure si fonda su una perizia alla quale non
può essere attribuito pieno valore probatorio. Per contro, se l’amministrazione
rispetta il principio inquisitorio e fonda la propria posizione su basi
oggettivamente convergenti oppure sulle risultanze di una perizia valida dal
profilo giuridico, non si giustifica addossarle i costi della perizia
giudiziaria, indipendentemente dai motivi per i quali è stata ordinata (ad
esempio, in ragione della presentazione di nuovi rapporti medici oppure di una
perizia di parte).
Ciò vale anche per quanto
riguarda una perizia presentata da una parte: i costi che ne risultano devono
essere posti a carico dell’assicuratore sociale allorquando la perizia era
indispensabile per giudicare la vertenza (DTF 115 V 62 consid. 5c; SVR 2016 UV
Nr. 24 p. 75 consid. 6.1, in cui il TF non ha ritenuto adempiuti i presupposti
per addossare all’assicuratore LAINF convenuti i costi di una perizia privata,
la quale non si era rivelata necessaria per l’adozione della decisione. In particolare,
l’Alta Corte ha rilevato che le inconsistenze, rispettivamente i lievi dubbi
che hanno determinato la necessita di disporre una perizia giudiziaria, non
trovavano origine nel contenuto della perizia privata; STF 8C_61/2016 del 19
dicembre 2016 consid. 6.1).
Nella concreta evenienza,
il TCA constata che è sulla base del rapporto allestito dall’infermiera __________
che l’istituto assicuratore convenuto ha accettato d’indennizzare anche il
tempo necessario per applicare la pomata antidolorifica alla spalla e per
battere i polmoni per favorire l’espettorazione, rispettivamente che questa
Corte ha deciso sussistere dei dubbi circa la fondatezza delle conclusioni
contenute nella perizia della FSCMA (e, in ultima analisi, di rinviare gli atti
all’amministrazione per un nuovo rilevamento del fabbisogno in termini di cure
a domicilio).
Per quanto riguarda
l’entità dei costi da addossare all’assicuratore convenuto, va immediatamente
rilevato che entrano in linea di conto soltanto quelli che si trovano in
relazione con l’elaborazione del rapporto del 7 ottobre 2016, quindi quelli
contenuti nel conteggio datato 10 ottobre 2016 (cfr. doc. 14).
Chiamata a formulare delle
osservazioni in merito (doc. XXI), la rappresentante dell’amministrazione ha
fatto valere che, “riguardo le 19 ore concernenti le visite presso il domicilio
dell’assicurato, le ore di viaggio non devono essere prese in considerazione.
Tale importo deve dunque essere modificato. Per quanto concerne le spese di
viaggio va riconosciuto unicamente un importo di CHF 0.70 al km. Infine, il
pernottamento presso l’Hotel deve essere giustificato.” (doc. XXII).
In primo luogo, il TCA non
può seguire la patrocinatrice dell’amministrazione nella misura in cui pretende
- senza peraltro fornirne le ragioni - che il tempo di viaggio per raggiungere
il domicilio dell’assicurato (e ritorno) non debba essere conteggiato, e ciò in
quanto si tratta di un dispendio di tempo imprescindibile dalla partecipazione
personale della sanitaria al rilevamento eseguito in loco (le cui risultanze
stanno alla base della valutazione dell’ottobre 2016).
Per quanto riguarda invece
la retribuzione dei chilometri percorsi per raggiungere il domicilio
dell’assicurato (e ritorno), questo Tribunale condivide il parere dell’avv. RA
2 secondo cui va applicato un importo di fr. 0.70/km (anziché di fr. 1.50/km),
importo che è peraltro superiore a quello riconosciuto dall’assicurazione per
l’invalidità in caso di utilizzo di un’autovettura privata (fr. 0.45/km secondo
l’Allegato 3 della Circolare sul rimborso delle spese di viaggio
nell’assicurazione per l’invalidità [CRSV]).
Trattandosi infine del
costo del pernottamento in hotel (fr. 168), il TCA lo ritiene plausibile,
considerato, da una parte, che __________ ha dovuto pernottare a __________ dato
che il rilevamento ha avuto luogo l’8 settembre sera e il 9 settembre mattino
e, dall’altra, che esso rientra nei limiti degli usuali prezzi di Lugano.
In esito a quanto precede,
il conteggio in questione deve dunque essere rettificato nel senso che le spese
di viaggio vanno ridotte a fr. 329 (470 km x fr. 0.70/km), cosicché a carico
dell’CO 1 va posto un importo pari a fr. 4'697 a titolo di spese di
accertamento.
2.15.   Vincente in causa,
l’assicurato, rappresentato da un avvocato, ha diritto alle ripetibili (cfr.
art. 61 lett. g LPGA), quantificate in
fr. 2'500
.
Con riferimento alla
relativa pretesa ricorsuale (indennità di fr. 5'000 almeno), il TCA si limita a
rilevare che l’atto di ricorso presentato dall’avv. RA 1 è praticamente la
traduzione in lingua italiana di un allegato, datato 13 ottobre 2016, che
l’avv. __________ aveva già prodotto nell’ambito della procedura amministrativa
(cfr. doc. 854).
2.16.   Con la propria impugnativa,
l’insorgente ha infine chiesto che venga indetto un pubblico dibattimento.
Confrontato con una
richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio
darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dall’art. 6 § 1
seconda frase CEDU, ossia quando la domanda è abusiva, quando appare
chiaramente che il ricorso è infondato, irricevibile o, al contrario,
manifestamente fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle
questioni altamente tecniche (cfr. STF 8C_528/2017 del 19 dicembre 2017 consid.
1.3 e i riferimenti ivi citati). Nella DTF 136 I 279 consid. 3, il Tribunale
federale ha precisato che non è possibile rinunciare al pubblico dibattimento
per il motivo che la procedura scritta sarebbe più adeguata per discutere una
questione di natura medica, anche se l’oggetto del litigio verte essenzialmente
sul confronto di pareri specialistici riguardanti lo stato di salute e l’incapacità
lavorativa di un assicurato in materia di assicurazione per l’invalidità.
Nel caso di specie,
essendo realizzata una delle eccezioni previste dall’art. 6 § 1 seconda frase
CEDU (accoglimento del ricorso), il TCA può astenersi dal dare seguito alla richiesta
dell’assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   L’CO 1 rimborserà all’assicurato
l’importo di fr. 4'697 a titolo di spese di accertamento.
4.   L’CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
5.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti