ti_gerichte · 36.2010.6 · 2010-07-01 · it
Interpretazione di una clausola di un'assicurazione d'indennità giornaliera in caso di malattia per quanto concerne la computazione del periodo di attesa sul totale dei giorni indennizzati. Conferma del calcolo effettuato dall'assicuratore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.07.2010 36.2010.6
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.07.2010 36.2010.6
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.07.2010 36.2010.6

Raccomandata
Incarto n.
36.2010.6
cs
Lugano
1 luglio 2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 25 gennaio
2010 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   AT
1, nato il __________ 1949, panettiere-pasticcere alle dipendenze di __________,
ha concluso presso CV 1 CV 1 (di seguito: CV 1) un’assicurazione d’indennità
giornaliera in caso di malattia retta dalla LCA.
Il
contratto prevede il versamento dell’indennità con una durata delle prestazioni
di 730 giorni nell’arco di 900 giorni per un importo di fr. 50.-- dopo un
periodo di attesa di 120 giorni e di fr. 100.-- dopo un periodo di attesa di
180 giorni.
AT
1 ha notificato al proprio assicuratore un caso di malattia nel corso del 2006.
CV
1 ha versato un importo complessivo di fr. 10'898.05 (fr. 4'820.55 + fr.
6'077.50, cfr. doc. D).
B.   Con
petizione del 25 gennaio 2010 AT 1, rappresentato dall’avv. RA 1, si è rivolto
al TCA chiedendo la condanna dell’assicuratore al pagamento di un importo di
fr. 24'498.90 a titolo di indennità giornaliere fino al 31 dicembre 2008,
rispettivamente fino al 1° marzo 2009, oltre ad interessi del 5% dal 16 maggio
2009 (doc. I).
L’attore
afferma che la convenuta ha versato prestazioni per il periodo dal 13 luglio
2006 all’11 luglio 2008, allorché l’inabilità lavorativa a causa di malattia ha
avuto inizio solo il 5 settembre 2006, giacché in precedenza ha percepito
indennità a causa di un infortunio.
L’interessato
sostiene che, trascorso il periodo di attesa, ha diritto al versamento delle
indennità giornaliere per un periodo di 730 giorni. In concreto dal 2 gennaio
2007 al 31 dicembre 2008 avrebbe avuto diritto a fr. 50 al giorno, mentre dal 3
marzo 2007 al 1° marzo 2009 a fr. 100 giornalieri.
L’attore
si lamenta in sostanza del fatto che il periodo di attesa previsto dal
contratto di assicurazione non è stato computato correttamente così come invece
previsto dall’art. 9.3 CGA. A questo proposito ricorda il caso di un altro
assicurato al quale sono state versate tutte le indennità giornaliere senza
deduzione alcuna del periodo di attesa.
C.   Con
risposta del 16 febbraio 2010 la convenuta propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. IV).
D.   Il
4 marzo 2010 l’attore ha chiesto l’assunzione di ulteriori prove. In
particolare ha richiamato gli incarti di __________ e __________ __________ che
avrebbero ottenuto il versamento delle indennità giornaliere piene al termine
del periodo di attesa così come proposto in sede di petizione ed ha chiesto di
sentire quale teste __________ (doc. VIII).
E.   Con
osservazioni del 18 marzo 2010 l’assicuratore ha prodotto le condizioni
assicurative dei coniugi __________ ed ha rilevato che la loro assicurazione
era retta dalla LAMI (doc. X), mentre il 29 marzo 2010 l’attore ha ribadito la
sua posizione (doc. XII).
F.   Il
25 maggio 2010, in presenza delle parti, è stato sentito __________ __________,
responsabile dell’agenzia principale di __________, che si è occupato della
perfezione del contratto iniziale con AT 1 AT 1.
L’interessato
si è così espresso:
"
(…)
Conosco il sig. AT 1
da diversi anni, prima ancora della conclusione del contratto in discussione.
Ricordo che era un assicurato CV 1 per l’obbligatoria e talune complementari,
aveva poi lasciato il nostro Gruppo per quanto attiene l’obbligatoria.
Nella copertura
c’erano la moglie e figli ma io ho sempre trattato unicamente con lui.
Il sig. AT 1 come
appare dalla proposta di assicurazione che viene prodotta oggi, che viene
annessa al presente verbale, si è presentato da noi in CV 1 manifestando
un’esigenza che io ho cercato di soddisfare nel modo più soddisfacente per
l’assicurato e per il mio datore di lavoro formulando una proposta di
assicurazione per indennità giornaliera con un termine di attesa di 120 giorni
con una somma di fr. 50.-- con un premio di fr. 39.50 ed una somma di fr.
100.-- per un premio di fr. 76.--. Ho valutato il fatto che il sig. AT 1 avesse
già, nell’ambito della sua attività lavorativa una copertura ed ho mandato
avanti la sua proposta assicurativa.
Il sig. AT 1 ha prodotto della documentazione di cui non mi ricordo la natura e di cui non ho tenuto copia, ma
questa documentazione, in base al mio modo usuale di procedere, mi ha convinto
che quella copertura fosse idonea, fosse adeguata.
Conosco la signora __________
personalmente da numerosi anni per la sua attività in seno alla __________,
mentre ho forse visto una volta il sig. __________.
La sig.ra __________
era assicurata presso la CV 1 per le indennità in caso di malattia e tramite la
ditta, mentre il marito __________ beneficiava di una copertura individuale.
Il Tribunale mi
comunica che agli atti la CV 1 ha prodotto gli statuti che regolavano quel
rapporto contrattuale. Prendo atto che l’attore ha prodotto invece
documentazione attestante il versamento delle indennità al sig. __________.
Io posso dire che
scopro in questa sede che la sig.ra __________ è cognata del sig. AT 1, ciò che
non sapevo. Il Giudice mi chiede se il sig. AT 1 abbia fatto riferimento al
contratto vincolante  __________ a CV 1 per la sua nuova stipulazione ed io
rispondo di no, non me ne ha fatto accenno. Per quel che attiene al contratto AT
1 io ho proceduto come usualmente faccio. Non ho il diritto e/o
l’autorizzazione di modificare le condizioni di assicurazione devo attenermi
alle stesse, non ho diritto di offrire prodotti diversi da quelli che offre CV
1.
Io non ho il diritto
giuridico di creare nuovi prodotti, offrire prodotti diversi, modificare le
condizioni di assicurazione, ecc…
Nel caso del contratto
del sig. AT 1 non ho cambiato nessuna regola delle CGA, mi sono attenuto alle
regole.
I nostri prodotti per
la perdita di guadagno prevedono 730 giorni di prestazione nell’arco di 900
giorni dedotto il termine di attesa.
Abbiamo un prodotto
riferito a casalinghe e casalinghi con periodo inferiore.
Normalmente io spiego
nel dettaglio, perché faccio così da 23 anni che cos’è il termine di attesa,
spiego la sua computabilità, spiego che cosa significano i 730 giorni e il
termine di attesa, ecc.
Normalmente faccio
così, ma dato il tempo trascorso non ho la memoria precisa di quello che ho
detto al sig. AT 1.
Io non ricordo di
avere avuto un preventivo contatto con la sig.ra __________ prima di sentire il
sig. AT 1 alla conclusione del contratto.
Con l’introduzione
della LAMal e l’abrogazione della LAMI i nostri prodotti si sono adeguati alla
nuova legislazione.
Con il 1° gennaio 1997
in particolare è stato adottato il contratto perdita di guadagno sotto la LCA
che prima non esisteva.” (doc. XIX)
in
diritto
In ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell
'
articolo
49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione
giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle
assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni
prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In
ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (Lptca).
In
concreto, la causa concerne una vertenza relativa al pagamento di indennità
giornaliere nell’ambito di un contratto d’assicurazione complementare retto
dalla LCA e praticato da un assicuratore sociale autorizzato all’esercizio ai
sensi della LAMal.
Questo
Tribunale è pertanto competente a decidere nel merito della petizione.
Nel merito
3.   Oggetto
del contendere è la data d’inizio del periodo di malattia e la durata delle
indennità giornaliere che vanno pagate all’attore (cfr. doc. I, pag. 3 punto
6).
4.   Le
parti hanno concluso, con effetto dal 1° luglio 2002, un’assicurazione contro
la perdita di guadagno in caso di malattia, alla quale si applicano le
condizioni generali d’assicurazione della CV 1, edizione 1997 (doc. XIX/1).
Il
contratto prevede il versamento di fr. 50, dopo un periodo d’attesa di 120
giorni, per una durata delle prestazioni di 730 giorni nell’arco di 900 giorni
e il versamento di fr. 100, dopo un periodo d’attesa di 180 giorni, per una
durata delle prestazioni di 730 giorni nell’arco di 900 giorni (cfr. doc. A).
Le
parti divergono circa il computo del periodo d’attesa.
Mentre
l’assicuratore ritiene che le indennità giornaliere sono dovute per un periodo
complessivo di 730 giorni comprendente il periodo di attesa, l’attore sostiene
che, una volta trascorso il periodo di carenza, sono da versare indennità per
la durata di 730 giorni.
5.   A
norma dell’art. 1.1 delle condizioni generali d’assicurazione edizione 01.1997
dell’assicurazione d’indennità giornaliera della CV 1 (di seguito: CGA), è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia
la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica
oppure provochi un’incapacità al lavoro.
L’art.
9 CGA regola l’estensione delle prestazioni.
L’art.
9.1 CGA prevede che l’assicuratore versa la comprovata perdita di guadagno
dovuta ad un’incapacità lavorativa assicurata.
Per
l’art. 9.2 CGA la variante assicurata, l’ammontare, la durata ed il periodo di
differimento sono riportati sulla polizza.
A
norma dell’art. 9.3 CGA il periodo di differimento è valevole per un’incapacità
lavorativa ininterrotta. I periodi di differimento sono computati alla durata
delle prestazioni. I giorni con incapacità lavorativa parziale vengono
considerati come giorni interi.
Giusta
l’art. 9.4 CGA il diritto all’indennità giornaliera assicurata sussiste in caso
di comprovata perdita di guadagno e in caso di incapacità lavorativa di almeno
50%.
L’art.
9.5 CGA prevede che in caso di incapacità lavorativa parziale di almeno 50%
attestata da un medico, viene versato l’importo d’indennità giornaliera
assicurata proporzionalmente al grado dell’incapacità lavorativa.
Sulla
base delle citate norme, l’assicuratore ha riconosciuto all’attore, per il
periodo dal 13 luglio 2006 all’11 luglio 2008, un importo di fr. 4'820.55 e di
fr. 6'077.50. L’attore sostiene tuttavia che in quel periodo avrebbe avuto
diritto a complessivamente fr. 35'396.95, per cui gli sarebbero dovuti ancora
fr. 24'498.90.
Egli
contesta l’inizio del periodo di attesa, che avrebbe dovuto essere calcolato
dal 5 settembre 2006, e il fatto che il periodo d’attesa non sarebbe stato
computato come invece previsto dall’art. 9.3 CGA. A questo proposito l’attore
fa valere il caso di un altro assicurato al quale sarebbero state versate tutte
le indennità giornaliere senza deduzione alcuna del periodo di attesa.
L’attore
afferma che la durata delle indennità giornaliere che vanno pagate
all’assicurato risulta in modo inequivocabile dalla polizza d’assicurazione,
dove figura che la durata delle prestazioni è di 730 giorni nell’arco di 900
giorni e sostiene che il periodo di attesa non concerne la durata delle
prestazioni ma l’inizio del diritto alle medesime. Per l’attore la polizza va
interpretata nel senso che l’assicurato ha diritto a 730 indennità giornaliere
di fr. 50 dopo 120 giorni di malattia ed ulteriori 730 indennità giornaliere di
fr. 100 dopo 180 giorni di malattia. Per cui se la malattia perdura durante
tutto il periodo contrattuale all’assicurato sono dovute tutte le 730 indennità
giornaliere che vengono però versate solo dopo i periodi di attesa concordati.
L’assicuratore
contesta l’interpretazione dell’attore è sostiene che decorso il periodo di
attesa, che viene computato, l’indennità giornaliera viene erogata secondo il
seguente calcolo: 730 – periodo d’attesa = indennità assicurate (ossia, al
massimo, 610 indennità giornaliere di fr. 50 e 550 indennità giornaliere di fr.
100).
6.   Va
qui rammentato che
per costante giurisprudenza al contratto
d’assicurazione si applicano i principi generali dell’interpretazione dei
contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle
obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9
ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi
determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni
generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,
ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in
modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del
9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007,
consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se
constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa
dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano
attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio
dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126
III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale
interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice dovrà
tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione
del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe
infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle
parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a
principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il
ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale
possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle
parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l’espressione
verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb,
consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova
applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale
esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF
122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006
del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa
regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul
significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente
prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in
assenza di altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio
venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
7.   Per
quanto concerne le condizioni generali (di seguito: CGA), va ancora rilevato
che in virtù dell
'
art. 3 cpv. 1
LCA (nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2006) esse devono essere
inserite nel formulario di proposta rilasciato dall'assicuratore o consegnate
al proponente prima ch'egli abbia inoltrato il formulario contenente la sua
proposta.
Da ciò deriva, come evidenziato da dottrina (
Carrė
, Loi fédérale sur le contrat
d
'
assurance, Losanna 2000, pag. 120
ad art. 3 LCA;
Viret
, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,
in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, ed.
IRAL 1997, pag. 666 segg., in
particolare pag. 673) e giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006,
consid. 3.2), che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante
del contratto d'assicurazione.
Come rammenta
Vincent Brulhart
,
Droit des Assurances privées, Stämpfli 2008 n° 263 e segg.
(pag. 120 e
segg.), il contenuto del contratto può essere di principio determinato
liberamente ed é, il più delle volte, fissato nelle condizioni generali
preformulate.
Si tratta di
"conditions contractuelles qui
règlent les droits et les obligations des contractants…fixent l'étendue de la
couverture"
(
V.
Brulhart
, op. cit., n° 26-4).
La dottrina ricorda
che l'uso di condizioni generali é la regola in materia di contratto
d'assicurazione:
"
De
fait, l'utilisation des conditions générales est indissociable de la technique
d'assurance." (
V.
Brulhart
, op. cit., n° 267)
La
tecnica d'assicurazione (si veda l'autore citato no. 15 e segg. della sua
opera) si fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità,
da ciò la necessità di considerare un grande numero di eventi simili per
dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con necessità di definire
convenientemente il rischio e le condizioni della sua assunzione da parte
dell'assicuratore. Questi motivi, in uno con la necessità di mantenere i costi
amministrativi degli assicuratori ridotti (
V.
Brulhart
, op. cit., n° 270 pag. 121) conducono all'offerta di prodotti
standardizzati, con rischi e garanzie uniformati
"…ce qui intervient
par l'utilisation de conditions contractuelles préformulées
" (
V. Brulhart
, op. cit., n° 271, pag.
121).
Come
indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il
contratto solo se vengono integrate nello stesso.
La
legge sul contratto d'assicurazione non definisce il contratto che regola.
L'assicurazione è una convenzione per la quale, a fronte del versamento di un
premio, l'assicuratore si impegna - in caso di realizzazione di un rischio
aleatorio previsto - a garantire la sua controparte delle conseguenze
dell'evento. Si tratta di un contratto sinallagmatico, successivo poiché
esplica i suoi effetti nel tempo ed è generalmente, come rileva parte della
dottrina (
V. Brulhart
, op. cit., n° 399) un contratto d'adesione siccome elaborato,
redatto e stampato dall'assicuratore prima della sua conclusione, ciò che ha
per effetto che il prenditore d'assicurazione aderisce, in genere senza
discussione delle clausole, all'elaborato dell'assicuratore.
Di
per sé il contratto d'assicurazione non è sottoposto ad alcuna condizione di
forma e può essere concluso oralmente o per atti concludenti (
Willy König
,
Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, 3a ed.
Berna
1967 pag. 69 e DTF 112 II 245)
.
Se
il contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di forma anche la
proposta assicurativa ne è svincolata (
V.
Brulhart
, op. cit., n° 404 e n° 262) pur potendo le parti convenire
altrimenti. Per quanto attiene alle CGA, definite da
Erns Kramer
e
Bruno
Schmidlin
, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed.,
Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia
privata o di legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto
nella misura in cui siano, come detto, integrate nello stesso.
Se
è ammissibile la conclusione di un contratto d'assicurazione per
"facta
concludentia"
, deve essere ammessa la possibilità di modificare il
contratto stesso rispettivamente le CGA con le medesime modalità.
8.
Nel caso di specie il TCA, al fine di determinare la volontà soggettiva
delle parti al momento della conclusione del contratto, ha sentito, nel corso
di un’udienza, __________, responsabile del CV 1 per tutto il __________, che
ha seguito la pratica nel corso degli anni ed ha funto da acquisitore iniziale.
Quest’ultimo
ha affermato di essersi personalmente occupato della conclusione del contratto
con l’attore ed ha evidenziato come “
i nostri prodotti per la perdita di
guadagno prevedono 730 giorni di prestazione nell’arco di 900 giorni dedotto il
termine di attesa
” (doc. XIX). __________ ha inoltre sottolineato di non
avere “
il diritto giuridico di creare nuovi prodotti, offrire prodotti
diversi, modificare le condizioni di assicurazione, ecc….
” e, nel caso in
esame, di non aver “
cambiato nessuna regola delle CGA, mi sono attenuto alle
regole
”. L’interessato ha inoltre affermato che normalmente spiega “
nel
dettaglio, perché faccio così da 23 anni che cos’è il termine di attesa, spiego
la sua computabilità, spiego che cosa significano i 730 giorni e il termine di
attesa, ecc. Normalmente faccio così, ma dato il tempo trascorso non ho la
memoria precisa di quello che ho detto
” all’attore.
Infine,
a proposito del contratto sottoscritto con un altro assicurato che avrebbe
beneficiato del versamento delle indennità senza computazione del termine di
attesa e circa l’analogia con il contratto in esame, __________ ha evidenziato
che con “
l’introduzione della LAMal e l’abrogazione della LAMI i nostri
prodotti si sono adeguati alla nuova legislazione
”, che “
con il 1°
gennaio 1997 in particolare è stato adottato il contratto perdita di guadagno
sotto la LCA che prima non esisteva
” e che non ricorda di “
avere avuto
un preventivo contatto con la sig.ra __________ prima di sentire il sig. AT 1
alla conclusione del contratto
” (doc. XIX).
Dalla
deposizione di __________ emerge che la volontà soggettiva dell’assicuratore
era quella di concludere un contratto assicurativo che prevedesse la deduzione
del periodo di attesa dai 730 giorni indennizzabili e che di questa circostanza
si è tenuto conto nel calcolo dell’ammontare dei premi che l’attore era tenuto
a versare.
Questa
volontà soggettiva diverge da quella dell’attore il quale avrebbe invece voluto
concludere, come la sua cognata, __________ __________, un contratto che non
prevedesse la deduzione del periodo di attesa dai giorni indennizzati.
Va
a questo proposito evidenziato che un’audizione di __________ __________, nel
caso di specie, si rivela superflua per diversi motivi.
Innanzitutto
il contratto concluso tra la convenuta e i coniugi __________ risale agli anni
precedenti il 1° gennaio 1996, quando è entrata in vigore la LAMal che ha
introdotto una radicale dicotomia tra le assicurazioni soggette al diritto
privato (LCA) e quelle rette dal diritto pubblico (LAMal), abrogando nel
contempo la LAMI. Dagli atti emerge che il contratto dei coniugi __________ era
soggetto alla LAMI e che le prestazioni sono state loro versate tra il 1989 ed
il 1991 (cfr. allegati al doc. VIII). Per cui l’attore non può prevalersi di un
contratto che soggiaceva a norme e statuti abrogati da tempo.
L’assicuratore,
stante la modifica legislativa, non poteva, nel 2002, offrire il medesimo
prodotto.
In
secondo luogo va evidenziato come l’attore abbia chiesto di sentire __________,
“
la quale ha ricevuto il versamento delle indennità giornaliere con il
computo del periodo di attesa così come richiesto dall’attore
” (doc. VIII).
Questa circostanza, come visto, è tuttavia ininfluente per il caso di specie,
giacché, le leggi sono nel frattempo cambiate ed un eventuale diritto
dell’interessata al pagamento di indennità complete non avrebbe alcun influsso
sul diritto a prestazioni dell’attore.
Infine,
__________, oltre a non ricordare di aver avuto un contatto con __________
prima della conclusione del contratto con l’attore, ha comunque evidenziato di
non avere il potere di modificare le CGA dell’assicuratore e che i prodotti di
perdita di guadagno della CV 1 prevedono 730 giorni di prestazioni nell’arco di
900 giorni, dopo la deduzione del termine di attesa.
Va
qui evidenziato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predomi-nante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modifi-care il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezza-mento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01;
DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V
344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Alla
luce di quanto sopra esposto, il TCA rinuncia all’audizione dei coniugi __________,
al richiamo di altra documentazione relativa al loro caso, oltre a quella già
prodotta, ed all’assunzione di ulteriori prove.
9.   Essendoci
una divergenza tra le volontà delle parti in merito al computo del periodo di
differimento, occorre di conseguenza ricorrere all’interpretazione oggettiva,
secondo il principio dell’affidamento, ovvero secondo il senso che ogni
contraente poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni
dell’altro nelle circostanze concrete (cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20
febbraio 2009, consid. 2.4.1).
Come
visto, dovendosi procedere all'interpretazione di dichiarazioni scritte, ci si
riferisce in primo luogo al tenore delle stesse
(DTF 129 III 702 consid. 2.4.1 pag. 707). La
presenza di un testo chiaro non esclude tuttavia la possibilità di ricorrere ad
altri criteri d'interpretazione. Dall'art. 18 cpv. 1 CO emerge infatti che le
parole adoperate, quand'anche chiare, non sono necessariamente determinanti e
che, al contrario, un'interpretazione puramente letterale è proibita. Anche se
il tenore di una clausola contrattuale appare a prima vista chiaro, dalle altre
condizioni menzionate dal contratto, dallo scopo perseguito dalle parti oppure
ancora da altre circostanze può dunque risultare che il testo della menzionata
clausola non restituisca con esattezza il senso dell'accordo (
DTF 130 III 417
consid. 3.2
pag. 425). Oltre al testo ed al contesto in cui sono state formulate le
dichiarazioni delle parti, vanno prese in considerazione - nella misura in cui
sarebbero riconoscibili anche per un terzo - le circostanze che hanno preceduto
o accompagnato la stipulazione del contratto (DTF 128 III 265 consid. 3a con
rinvii;
BGE 131 III 377 S. 383 sull'interpretazione
oggettiva delle dichiarazioni delle parti cfr. anche CORBOZ, Le contrat et le
juge, in Le contrat dans tous ses états, Berna 2004, pag. 269 segg., in
particolare pag. 273-276).
Va ancora rammentato che quando
l’assicuratore, al momento di concludere un contratto, presenta delle CGA,
manifesta la volontà di impegnarsi secondo i termini di queste condizioni.
Quando una volontà reale concordante non è stata constatata occorre domandarsi
come il destinatario di questa manifestazione di volontà poteva comprenderla in
buona fede. Ciò conduce ad un’interpretazione oggettiva dei termini contenuti
nelle condizioni generali anche se ciò non corrisponde all’intima volontà
dell’assicuratore (DTF 133 III 675, consid. 3.3).
10.   Nel
caso di specie, procedendo all’interpretazione delle clausole contrattuali, e
meglio dell’art. 9.3 CGA secondo il principio dell’affidamento, che permette
d’imputare ad una parte il senso oggettivo della sua dichiarazione o del suo
comportamento anche se ciò non corrisponde alla sua intima volontà (DTF 130 III
417 consid.
3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5, DTF 128 III 419 consid.
2.2, DTF 127 III 444 consid. 1b;
non ci si deve scostare dal
senso letterale del testo adottato quando non c’è alcuna ragione seria per
ritenere che non corrisponda alla volontà della parti; DTF 129 III 118 consid.
2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a) emerge che il periodo di carenza va dedotto
dalla durata delle prestazioni.
La
locuzione “
i periodi di differimento sono computati alla durata delle
prestazioni
” è infatti chiara e non lascia alcun dubbio in merito. Dalla
durata delle prestazioni pattuita tra le parti vanno dedotti i giorni durante i
quali l’assicurato non percepisce le indennità.
Il
verbo computare significa infatti includere in un conto, calcolare, mettere in
conto, ascrivere e tra i sinonimi si annoverano i verbi contare, conteggiare,
includere e considerare (cfr. Garzanti, dizionario italiano con sinonimi e
contrari, 1998). Tra i contrari vengono citati escludere e trascurare (cfr.
Garzanti, dizionario italiano con sinonimi e contrari, 1998).
Del
resto i premi versati dall’attore sono stati calcolati in funzione della
prestazione pattuita e solo in questo modo la convenuta può offrire un prodotto
assicurativo che le permette di far beneficiare ai suoi clienti di premi proporzionati
alle indennità assicurate.
Inoltre,
come rilevato da __________ in sede di udienza, il computo dei termini, di
principio, viene spiegato nei dettagli ai propri assicurati che intendono
concludere un contratto del tipo di quello sottoscritto dall’attore.
Ne
segue che l’assicuratore è tenuto a versare al massimo fr. 50 per 610 giorni (730
– 120) e fr. 100 per 550 giorni (730 – 180).
11.   In
secondo luogo l’assicurato contesta l’inizio del periodo di malattia, facendolo
risalire al 5 settembre 2006. A comprova produce uno scritto del 19 giugno 2008
del suo datore di lavoro in cui viene confermato “
di averle pagato indennità
giornaliere per assenze dovute ad infortunio dal 29.05.2006 al 05.09.2006.
Successivamente, e dal 05.09.2006, ha iniziato a percepire indennità
giornaliere per assenze dovute a malattie
.” (doc. C, cfr. anche scritto del
23 luglio 2008 di __________, plico doc. 22).
Tuttavia,
come emerge inequivocabilmente dagli atti prodotti dall’assicuratore, il medico
curante dell’attore, dr. med. __________, FMH in psichiatria, il 14 luglio 2006 ha attestato l’inizio di un’incapacità lavorativa al 100% dovuta a malattia dal 13 luglio 2006 (cfr.
doc. 7a e allegati) e il 21 luglio 2006 ha precisato che l’attore soffre di un “
disturbo depressivo
” (“malattia”) con inizio del trattamento il 26
gennaio 2005 e dell’incapacità lavorativa al 100% il 13 luglio 2006 (plico doc.
7).
Per
cui, ritenuto che il contratto in essere tra le parti prevede il versamento di
prestazioni in caso di malattia (doc. XIX/1 pag. 3, doc. A e art. 1.1 CGA e 9.2
CGA), rilevato che le prestazioni si esauriscono dopo 730 giorni (compresi i
termini di differimento, cfr. consid. 10) e che per l’art. 9.3 CGA il periodo
di differimento è valevole per un’incapacità lavorativa ininterrotta e i giorni
con incapacità lavorativa parziale vengono considerati come giorni interi, le
prestazioni vanno versate al massimo fino all’11 luglio 2008 (730 giorni dal 13
luglio 2006), come calcolato dall’assicuratore. Ne segue che già solo per
questo motivo l’importo relativo al periodo successivo all’11 luglio 2008,
chiesto dall’attore con il calcolo di cui al doc. D, non è dovuto.
12.   Va
ora esaminato a quanto ammonta l’importo che l’assicuratore deve versare dal 13
luglio 2006 all’11 luglio 2008.
L’assicurazione
d’indennità giornaliere in caso di malattia può essere stipulata nella forma di
un’assicurazione di somme o di un’assicurazione contro i danni (sentenza
4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2).
L’assicurazione
di somme garantisce una prestazione che è stata definita al momento della
conclusione del contratto e non dipende dal verificarsi di un pregiudizio
economico: essa è dovuta non appena l’evento assicurato si sia verificato (cfr.
sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche sulla
nozione di assicurazione di somme in relazione a un’assicurazione d’indennità
giornaliere in caso di malattie la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007,
consid. 3.2.4 e 3.2.5, pubblicata in DTF 133 III 527).
L’assicurazione
contro i danni mira invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento
e la misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico
effettivamente patito dall’assicurato (cfr. sentenza 4A_53/2007 del 26
settembre 2007, consid. 4.4.2)
La
questione di sapere se si è in presenza dell’una o dell’altra forma di
assicurazione va decisa mediante l’interpretazione del contratto di
assicurazione e delle condizioni generali d’assicurazione che lo accompagnano
(CGA), secondo le regole usuali dell’interpretazione dei contratti (sui criteri
di distinzione fra queste due modalità di assicurazione cfr. anche sentenza
4C.83/1998 dell’11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19
aprile 2007).
La
convenuta afferma che l’assicurazione in questione è un’assicurazione di danno.
L’attore non lo contesta ed anzi, tramite il calcolo figurante nel doc. D, conferma
questa interpretazione.
Del
resto in concreto non vi possono essere dubbi circa la sottoscrizione di
un’assicurazione di danno. Infatti l’art. 9.1 CGA prevede esplicitamente che
l’assicuratore versa “
la comprovata perdita di guadagno dovuta ad
un’incapacità lavorativa
”.
Per
cui l’importo di fr. 50, rispettivamente di fr. 100 è in realtà l’importo
massimo che l’assicurato potrebbe semmai ricevere in caso di danno comprovato.
A
questo proposito va evidenziato che per l’art. 13.9 CGA (limitazioni delle
prestazioni) il diritto alle prestazioni d’indennità giornaliera esiste
soltanto per l’ammontare che non supera la perdita di guadagno dell’assicurato;
eccettuate le indennità giornaliere per maternità.
A
norma dell’art. 15.1 CGA nei casi di prestazioni per i quali è d’obbligo
l’indennizzazione secondo la LAINF, l’assicurazione militare oppure
l’assicurazione invalidità, nell’ambito delle prestazioni assicurate la
convenuta paga soltanto la parte di prestazioni dovute, non coperta da tali
assicuratori.
In
caso d’assicurazione doppia o multipla, le prestazioni sono versate in modo
proporzionale, conformemente alle disposizioni legali (art. 15.2 CGA).
Va
ancora rammentato che per l’art. 69 cpv. 1 LCA salvo disposizione contraria del
contratto o della LCA (art. 70), l’assicuratore risponde del danno solo fino a
concorrenza della somma assicurata. Se la somma assicurata non raggiunge il
valore di risarcimento (sottoassicurazione), il danno, salvo patto contrario,
deve essere risarcito nella proporzione esistente fra la somma assicurata ed il
valore di risarcimento.
Per
l’art. 71 cpv. 1 LCA nel caso di doppia assicurazione (art. 53), ossia quando
lo stesso interesse sia assicurato contro lo stesso rischio e per lo stesso
tempo presso più di un assicuratore, di guisa che le somme assicurate riunite eccedano
il valore di assicurazione, ogni assicuratore risponde del danno nella
proporzione esistente fra la somma assicurata da lui e l’importo totale delle
somme assicurate.
In
concreto non si è tanto in presenza di una sovrassicurazione ai sensi dell’art.
15.1 CGA, dove del resto figura unicamente il riferimento ad indennità LAINF,
assicurazione militare o invalidità, quanto di un caso di doppia assicurazione,
secondo gli art. 15.2 CGA e 71 cpv. 1 LCA, che prevedono in sostanza che le
prestazioni sono versate in modo proporzionale fra la somma assicurata e
l’importo totale delle somme assicurate.
Ritenuto
che, come si vedrà in seguito, la convenuta ha versato il massimo cui avrebbe
diritto l’attore, nel caso di specie non occorre esaminare oltre la questione
dei rapporti tra CV 1 ed __________, e meglio la percentuale esatta che avrebbe
dovuto pagare quest’ultimo assicuratore e la percentuale che avrebbe dovuto
pagare la convenuta giacché l’attore non avrebbe comunque diritto a prestazioni
supplementari e la questione concerne pertanto unicamente i rapporti tra i due
assicuratori.
Dagli
atti emerge che l’attore nel 2006 e nel 2007 ha percepito un salario mensile
medio di fr. 4'605, oltre ad un supplemento orario del 30% per il lavoro
notturno, e che le parti sono concordi nel ritenere che l’interessato, da
quando è incapace al lavoro, ha dapprima ricevuto una piena compensazione
salariale, eccetto il citato supplemento, e dal 1° novembre 2007 si è visto
versare il 90% del salario (doc. 3, 8, 9, 10, 13).
Di
conseguenza la convenuta, trascorso il periodo di differimento iniziato il 13
luglio 2006, ha dapprima versato all’attore l’importo fr. 11.05 al giorno, ossia
il supplemento orario del 30% per lavoro notturno non coperto da __________, ed
in seguito, dal 1° novembre 2007, ha erogato il 10% del salario non coperto da __________,
per un importo complessivo di fr. 10'898.05 che l’attore conferma di aver
ricevuto (cfr. doc. D).
Dal
calcolo prodotto dall’attore, di cui al doc. D, emerge che l’interessato
concorda circa il versamento dell’importo di fr. 11,05 al giorno, corrispondente
all’ammontare dell’indennità per lavoro notturno, ma diverge circa il periodo del
versamento e concorda pure sul fatto che la convenuta, nel periodo in cui __________
ha versato il 90% del salario, deve versare il 10% restante (cfr. calcolo di
cui al doc. D, nonché lo scritto, a mano, del 9 marzo 2008 dove l’interessato
ha esposto il calcolo delle indennità a lui ancora dovute fino a quel momento;
cfr. anche doc. E: “
Fino al 5 settembre 2008 incluso le vostre indennità
giornaliere possono essere ridotte in virtù di una sola assicurazione tenuto
conto che, fino a tale data, il signor AT 1 ha percepito le indennità di malattia dal precedente datore di lavoro e dalla __________ __________
.”).
Contestato
è il calcolo della durata delle prestazioni.
Dal
doc. D emerge che fino al 31 ottobre 2007 l’attore è stato completamente
indennizzato dal proprio datore di lavoro e/o da __________, tranne per quanto
concerne il supplemento per lavoro notturno che le parti sono concordi nel
calcolare in fr. 11.05 al giorno (ossia [fr. 411.30 lordi al mese – i contributi
sociali del 17,1% : 31], cfr. allegato al doc. 8).
Per
cui, considerato che l’interessato ha diritto al massimo a 610 giorni di
indennità (cfr. consid. 10 in fine; e non 613 come figura dal calcolo di cui al
doc. D esposto dall’attore), l’assicuratore a giusta ragione ha erogato un
importo di fr. 6'740.50 (11.05 X 610).
Il
calcolo si rivela corretto anche per quanto concerne il versamento del 10% ad
integrazione dell’indennità già versata da __________.
Infatti,
ritenuto che __________ dal 1° novembre 2007 ha versato unicamente il 90% del salario percepito dall’attore, la convenuta ha deciso di erogare la differenza,
ossia il 10% del salario non coperto, conformemente a quanto chiesto e ritenuto
dallo stesso attore nel calcolo prodotto al doc. D fino al mese di giugno 2008 (cfr.
anche la lettera scritta a mano dall’assicurato il 9 marzo 2008 di cui al plico
doc. 11) e meglio nei seguenti termini (cfr. plico doc. 11):
novembre
2007: 4'428.35 X 100 : 90 X 10 : 100 = 492.05,
dicembre
2007: 4’575.95 X 100 : 90 X 10 : 100 = 508.45,
gennaio
2008: 4’563.50 X 100 : 90 X 10 : 100 = 507.05,
febbraio
2008: 4’269.05 X 100 : 90 X 10 : 100 = 474.35,
marzo
2008: 4’563.50 X 100 : 90 X 10 : 100 = 507.05,
aprile
2008: 4’416.30 X 100 : 90 X 10 : 100 = 490.70,
maggio
2008: 4’563.50 X 100 : 90 X 10 : 100 = 507.05,
giugno
2008: 4'416.30 X 100 : 90 X 10 : 100 = 490.70,
a
ciò si aggiungono gli 11 giorni di luglio 2008, fino all’esaurimento delle
prestazioni (147.20 [indennità giornaliera] X 11 X 100 : 90 X 10 : 100), ossia
fr. 179.91, per un importo complessivo di fr. 4'157.31 che aggiunti all’indennità
notturna di fr. 6'740.50 danno un totale di fr. 10'897.81, ossia leggermente
inferiore ai fr. 10'898.05 pagati dalla convenuta.
L’assicuratore
ha pertanto versato all’attore il massimo cui quest’ultimo ha diritto.
L’interessato non può infatti ottenere ulteriori prestazioni sia perché queste
con l’11 luglio 2008 si sono esaurite, sia perché l’erogazione di prestazioni
supplementari per il periodo precedente condurrebbe ad un arricchimento
indebito.
Va
qui evidenziato come la soluzione della convenuta potrebbe apparire finanche
favorevole all’assicurato, ritenuto come il 22 aprile 2008 la __________ ha
indicato che __________ versa una perdita di guadagno pari al 90% del salario
lordo e che “
questa è migliorativa nei confronti di quando era nostro
dipendente poiché percepiva un salario netto che equivaleva a ca. 85% del lordo
”
(cfr. plico doc. 11). Non va poi dimenticato che da uno scritto del 18 maggio
2007 della __________ alla convenuta emerge che il salario lordo mensile dell’interessato
(compresa la tredicesima) ammonta a fr. 4'988,60 (cfr. anche conteggio
stipendio del maggio 2006 allegato al doc. 9). Ne segue che l’indennità
percepita dall’assicurato non è di certo penalizzante nei suoi confronti.
In
queste condizioni la petizione va respinta.
13.   Il
valore di causa è rappresentato dalla pretesa di versamento di indennità giornaliere
per un importo complessivo di fr. 24'498.90 (cfr. doc. I). L’importo di fr.
30'000 per poter inoltrare un ricorso in materia civile al Tribunale federale
non è pertanto raggiunto (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
In
virtù della LSA i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza (FINMA) una copia di tutte le sentenze civili
concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione (art.
49 cpv. 2 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza la
presente sentenza senza i nominativi delle parti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro
la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle
cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso
ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione
ed a Fr. 30'000.- negli altri casi. Per valori inferiori il ricorso è
ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza
fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art.
74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è
dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale
(art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Gianluca
Menghetti