ti_gerichte · 35.2003.85 · 2003-09-10 · it
trauma distorsivo alla colonna cervicale. Sviluppo di una depressione, rispettivamente, di una sindrome fibromialgica. Diritto a prestazioni dichiarato estinto, difettando l'adeguatezza del nesso di causalità

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2004 35.2003.85
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2004 35.2003.85
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2004 35.2003.85

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.85
mm
/td
Lugano
31 agosto
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 dicembre 2003
di
RI1
rappr. da: RA1
contro
la decisione del 10 settembre 2003
emanata da
CO1
rappr. da: RA2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 30
maggio 1998, RI1 - alle dipendenze della Clinica di riabilitazione di __________
in qualità di impiegata di esercizio e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli
infortuni presso l'CO1 - è rimasta vittima di un incidente della circolazione
stradale avvenuto in territorio del Comune di __________, riportando un trauma distorsivo
al rachide cervicale (cfr. doc. 1 e 2).
È utile
sottolineare che l'assicurata, al momento del sinistro, era già completamente
inabile al lavoro (a far tempo dal mese di novembre 1997) a causa di un
carcinoma al seno destro e della relativa terapia (cfr. doc. 10 + allegato).
Il caso è
stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
L'assicurata
è stata in grado di riprendere il proprio lavoro già a contare dal 15 giugno
1998 (cfr. doc. 8).
1.2.   Con
decisione del 13 ottobre 1999, RI1 è stata posta al beneficio di una mezza
rendita di invalidità dell'AI a decorrere dal 1° novembre 1998 (cfr. VI).
Per il
rimanente 50%, essa ha continuato a lavorare presso la Clinica di __________
quale collaboratrice nel servizio domestico.
1.3.   Il 26 luglio
2000 all'Istituto assicuratore è stata annunciata una ricaduta dell'evento del
maggio 1998, determinata da un'esacerbazione dei disturbi localizzati alla
colonna cervicale ed al cinto scapolare (cfr. doc. 31).
L'assicurata
è rimasta inabile al lavoro durante il periodo 26 giugno-2 luglio 2000 (doc. 30
e 33).
L'CO1 ha
riconosciuto la propria responsabilità al riguardo.
1.4.   Un nuovo
annuncio di ricaduta è stato notificato all'CO1 nel corso del mese di ottobre
2001 a causa di una riacutizzazione del dolore cervicale con forti contrazioni
della muscolatura, nonché disturbi nella regione del bacino e sacrale (cfr.
doc. 48 e 49).
Il medico
curante dell'assicurata, dott.ssa __________, ha attestato una completa
inabilità lavorativa dal 1° al 22 ottobre 2001 (cfr. doc. 53).
Anche
questa seconda ricaduta è stata assunta dall'assicuratore infortuni (cfr. doc.
54).
1.5.   Con
decisione formale del 21 gennaio 2002, l'CO1 ha negato la propria
responsabilità relativamente ai disturbi localizzati al bacino e alla regione
sacrale, facendo difetto una relazione di causalità naturale con l'evento
assicurato (doc. 65).
Questa
decisione è cresciuta in giudicato incontestata.
1.6.   In data 24
giugno 2002, il datore di lavoro dell'assicurata ha annunciato una terza
ricaduta (cfr. doc. 88), anch'essa presa a carico dall'assicuratore LAINF (cfr.
doc. 95).
Con
certificato del 5 luglio 2002, la dott.ssa __________ ha fatto stato di un
indurimento della muscolatura paravertebrale cervicale e toracale, molto
dolente al tatto, ed ha attestato una inabilità lavorativa totale durante il
periodo 21 giugno-8 luglio 2002 (cfr. doc. 90 e 93).
1.7.   Nuovo
annuncio di ricaduta il 30 agosto 2002 (doc. 96).
Dalle
tavole processuali emerge che, in data 23 agosto 2002, RI1 è stata visitata
d'urgenza presso il Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________ (__________),
i cui sanitari hanno diagnosticato cervicalgie e dolori diffusi di probabile
origine fibromialgica nonché una depressione (cfr. doc. 97 e 105).
L'inabilità
al lavoro che ne è conseguita, durata dal 9 agosto al 1° ottobre 2002 (cfr.
doc. 107), è stata nuovamente indennizzata dall'Istituto assicuratore (doc.
109).
1.8.   A seguito di
un nuovo annuncio di ricaduta (22 novembre 2002), l'assicurata è stata
sottoposta ad una visita di controllo da parte del dott. __________, medico di
circondario (cfr. doc.117), nonché ad un consulto specialistico presso il reumatologo
dott. __________ (cfr. doc. 124).
La visita
medica di chiusura, eseguita sempre dal dott. __________, ha avuto luogo in
data 30 aprile 2003 (cfr. doc. 131).
Il 15
maggio 2003 l'CO1 ha emanato una decisione formale mediante la quale ha posto
termine alle proprie prestazioni con effetto immediato (cfr. doc. 132).
A seguito
dell'opposizione interposta personalmente dall'assicurata (cfr. doc. 133) e, in
un secondo tempo, confermata dal Sindacato RA1 (cfr. doc. 142), l'CO1, in data
10 settembre 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr.
doc. 144).
1.9.   Con
tempestivo ricorso del 10 dicembre 2003, RI1, sempre rappresentata dall'RA1, ha
chiesto che l'CO1 venga condannato a riconoscerle una rendita di invalidità ed
un'indennità per menomazione all'integrità d'imprecisata entità, argomentando:
"
La nostra assistita, signora RI1 ha subito un
trauma contusivo-distorsivo della colonna cervicale il 30.05.1998.
La signora manifesta attualmente dei disturbi che
sono in relazione all'infortunio citato. Abbiamo interpellato il medico
curante, Dr.ssa __________ di __________, la quale conferma la nostra presa di
posizione, nel senso che l'infortunio citato ha lasciato dei postumi permanenti
allo stato di salute della nostra assistita e che quindi la CO1 dopo cinque
anni di infortunio non può chiudere il caso detto fatto, senza esaminare il
diritto ad una rendita ed ad un eventuale versamento dell'indennità per
menomazione dell'integrità fisica, sorto in seguito all'infortunio.
Non si contesta il fatto che la nostra assistita
abbia subito nel periodo in cui era al beneficio dell'indennità CO1 altre
patologie dovuta a malattia.
Nel contesto complessivo non si può tuttavia
escludere a priori che ci sia una responsabilità da stabilire da parte della CO1
e che risulti quindi palese che si debba procedere a detta verifica, prima di
chiudere definitivamente il caso.
Anche alla decisione su opposizione allegata, non
traspare con chiarezza che si possa eludere un nesso causale dei disturbi
attuali con l'infortunio subito.
Visto quanto esposto si ritiene quindi necessario
che il vostro lodevole Tribunale esamini la nostra richiesta di valutazione di
un diritto ad una rendita e dell'indennità di menomazione. Il medico curante
nel certificato medico del 07.08.2003 trasmesso all'__________ conferma una
inabilità lavorativa al 50% a carico della CO1 indicando patologia cronicizzata
– caso CO1."                    (Doc. I)
1.10.   L'CO1, in
risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.11.   In corso di
causa, il TCA ha richiamato dall'Ufficio AI l'intero incarto riguardante
l'insorgente (cfr. VI) ed ha concesso alle parti facoltà di prenderne visione
nonché di formulare osservazioni (VII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10
settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20
gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 12 settembre 2003).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a prestazioni a far tempo dal mese di maggio 2003, tornano applicabili
le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se l'Istituto assicuratore convenuto era o
meno legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni a far tempo
dal 15 maggio 2003.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents
obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute
o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e
A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato.
Rilevante
è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001
nella causa H., U 122/00).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.8.   Per
accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi
psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri
oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.8.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.8.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.8.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie. La questione a sapere se tra simile
infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un
rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento
all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di
tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che
risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse
possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di
origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.8.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
2.9.   Va peraltro
ricordato che anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla
questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico è caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della
personalità, ecc. Tale giurisprudenza è stata ulteriormente confermata (DTF 119
V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV
96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p.
109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale è, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non è stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non è determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non è possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche (cfr. DTF 115 V 133
segg.). La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la
causalità adeguata è stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno
d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe
contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati
esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di
frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
2.10.   Alla luce dei
principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a
dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario,
dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei
disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion,
SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna,
pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF 122
V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.11.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto
intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen
und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa).
Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano
stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici,
anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici
difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p.
47ss. =
RAMI 2000 U 397,
p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U
397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p.
349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata
parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
2.12.   In concreto,
il 30 maggio 1998, RI1 é rimasta vittima di un incidente della circolazione
stradale avvenuto ad __________.
Qui di
seguito la descrizione del sinistro fatta dall'assicurata medesima:
"
Il 30.5.1998 era ferma con la sua vettura Mitsubishi
Lancer 4 x 4 e si apprestava ad entrare sul piazzale di un distributore di
benzina quando viene tamponata da una Jeep. Urto forte. Era allacciata con la
cintura. Nessun colpo al capo ma movimento di ante-flessione con la testa. Non
danni al sedile e poggiatesta. Ricorda che la radio è uscita dalla sua sede,
danni alla parte posteriore del veicolo e nella parte sottostante per almeno
4000 franchi. Della riparazione se ne occupò un garage di Bellinzona. Sul
sedile accanto sedeva la figlia che all'epoca aveva 11 anni e dietro una sua
amica (…)."
(doc. 58)
Il giorno
successivo, essa si è recata presso il Servizio di PS dell'__________, i cui
sanitari hanno constatato la presenza di un dolore cervicale con irradiazione
all'arto superiore sinistro ed attestato una inabilità lavorativa per una
durata presumibile di circa 5 giorni (cfr. doc. 2).
L'assicurata
ha ritrovato una piena capacità lavorativa già a far tempo dal 15 giugno 1998,
nonostante la persistenza di disturbi residuali al rachide cervicale (cfr. doc.
8: "la paziente accusa dolori e stanchezza del collo in giornata e verso
sera, difficoltà nei movimenti").
È utile
segnalare che, all'epoca dell'infortunio, RI1 si trovava già in inabilità
lavorativa totale a causa di malattia.
Dall'incarto
richiamato dall'UAI emerge infatti che, a seguito della diagnosi di un
carcinoma mammario, essa è stata sottoposta, il 26 novembre 1997, ad un
intervento di tumorectomia e linfadenectomia ascellare destra, seguito da cicli
di chemio e radioterapia tra il dicembre 1997 e l'agosto 1998 (cfr. referto
15.1.1999 dell'oncologo dott. __________).
Dal
certificato 4 maggio 1999 della dott.ssa __________ si evince segnatamente che
l'assicurata - per cause estranee all'infortunio in questione - ha nuovamente
presentato una completa inabilità lavorativa a contare dal 5 ottobre 1998 (cfr.
doc. 13).
Al
proposito, dalla perizia 12 febbraio 1999 che il dott. __________ ha allestito
per conto del Servizio medico delle __________, dell'__________, della __________
e di __________, risulta che, all'epoca, il quadro medico era dominato dalla
presenza di un edema linfatico al braccio destro e di una depressione reattiva
alla malattia tumorale (cfr. VI).
Per la
cura della problematica psichica RI1, è rimasta degente, durante il periodo 27
aprile-19 maggio 1999, presso l'Ospedale __________ di __________, dove è stata
sottoposta a terapia antidepressiva endovenosa e, in un secondo tempo, per via
orale (cfr. riassunto della cartella clinica 26.5.1999 presente in VI).
Dal 5
all'11 dicembre 1998, l'assicurata è rimasta degente presso la Clinica medica
dell'__________ a causa dell'insorgenza di un dolore retrosternale a carattere
opprimente, che i sanitari hanno interpretato come una probabile pericardite di
origine post attinica (cfr. rapporto di uscita 11.1.1999 presente in VI).
Nel corso
dell'estate del 1999, la ricorrente è stata periziata presso il SAM di __________
per conto dell'Ufficio AI.
Secondo i
periti, la capacità lavorativa dell'assicurata era limitata, nella misura
globale del 50%, dallo stato dopo carcinoma della mammella destra, da disturbi
funzionali alla spalla destra dopo svuotamento ascellare e radioterapia nonché
da una sindrome mista ansiosodepressiva (reattiva all'importante patologia
neoplastica che ha dovuto affrontare, cfr. referto 3.9.1999 del dott. __________,
psichiatra, accluso alla perizia SAM).
Da notare
che, sempre a detta dei medici del SAM, le sequele della distorsione cervicale
subita in occasione del noto incidente stradale, non comportavano allora alcuna
incapacità lavorativa (referto del 21.9.1999 presente in VI).
Con
decisione del 13 ottobre 1999, RI1 è stata posta al beneficio di una mezza
rendita AI a contare dal 1° novembre 1998.
In data 7
giugno 1999 ha avuto luogo una visita medica di controllo da parte del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia, il quale ha constatato una lieve cervicalgia cronica
con dolenzia alla regione occipitale ed al muscolo trapezio, accompagnata
comunque da un'ottima mobilità della colonna cervicale.
L'assicurata
è stata dichiarata ulteriormente abile al lavoro, tenuto conto delle sole
conseguenze dell'infortunio del maggio 1998 (cfr. doc. 16).
Il 26
giugno 2000, l'insorgente ha accusato un blocco della colonna cervicale, per il
quale è stata visitata presso il PS dell'__________ (cfr. doc. 29 e 31), ciò
che ha comportato un'inabilità lavorativa totale sino al 2 luglio 2000 (cfr.
doc. 32 e 33).
Una nuova
crisi iperalgica al rachide cervicale, accompagnata da disturbi al bacino ed
alla regione sacrale, è insorta nel corso del mese di ottobre 2001 (cfr. doc.
49), con incapacità lavorativa dal 1° al 22 ottobre 2001 (cfr. doc. 53).
In
occasione della visita di controllo del 30 ottobre 2001, il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha osservato la presenza di dolore pressorio
alla muscolatura paravertebrale a livello cervicale, toracale e lombare, nonché
nella regione dell'articolazione iliosacrale e del trocantere maggiore
bilateralmente.
L'assicurata
è stata giudicata abile al lavoro nei limiti della rendita AI.
Il medico
di circondario ha infine negato l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra, da una parte, i disturbi al bacino ed all'osso sacro e, d'altra parte,
l'infortunio del 30 maggio 1998 (doc. 52), posizione che è stata formalizzata
con la decisione del 21 gennaio 2002, cresciuta nel frattempo in giudicato
(doc. 65).
Nel
periodo che va dal 10 febbraio al 9 marzo 2002 RI1 è rimasta degente presso la
Clinica di riabilitazione di __________, dove è stata sottoposta ad un
programma terapeutico denominato "management multidisciplinare del
dolore".
Gli
specialisti hanno valutato la sintomatologia lamentata dalla ricorrente,
citiamo: "… nell'ambito di un decondizionamento globale con brachialgia cervico-cefale
aspecifica. A tutto ciò si aggiunge la presenza di un terreno favorevole
nell'ambito timico per lo sviluppo di una cronicizzazione. La presenza della lombalgia
è imputabile al decondizionamento con la presenza di un'insufficienza lombare e
ad un'estensione dell'area dolorabile con bloccaggi delle articolazioni ileosacrali"
(doc. 82, p. 2).
All'uscita,
i sanitari hanno sottolineato i buoni risultati ottenuti grazie alle terapie poste
in atto, constatando, all'esame clinico, la persistenza di una, citiamo:"…
certa rigidità muscolare al trapezio e latero-cervicale con predominanza a sx.
L'ampiezza dei movimenti del collo è notevolmente migliorata e la
mobilizzazione dei corpi vertebrali risulta dolente. Migliorata pure l'ampiezza
dei movimenti delle spalle. Rimane una leggera dolorabilità alla palpazione dei
muscoli lombari" (doc. 82, p. 2).
La
capacità lavorativa è stata fissata al 50%.
Nel corso
della citata degenza, RI1 è pure stata oggetto di valutazione da parte del
dott. __________, consulente psichiatrico della Clinica di __________, il quale
ha espresso le seguenti considerazioni, riprese nel rapporto di uscita del 22
marzo 2002:
"
Anamnesticamente la paziente ha convissuto per
circa tre anni con il padre di sua figlia, durante questo periodo riferisce di
avere subito dei maltrattamenti e fa risalire l'inizio di una sintomatologia
ansiosa generalizzata. Dopo essere stata sottoposta a mastectomia per carcinoma
mammario nel 97 con successiva chemio-radioterapia la paziente ha sviluppato
una sindrome depressiva reattiva con episodi di ansia parossistica ed ha
iniziato a essere seguita a livello specialistico dal collega psichiatra Dr. __________,
dapprima all'Ospedale __________ ed in seguito in ambulatorio. Attualmente la
paziente mostra una relativa stabilizzazione della sindrome ansioso-depressiva
sotto terapia farmacologica specifica, non propongo variazioni dell'attuale
schema, consiglio unicamente di prescrivere Temesta expidet 2,5 mg in riserva
in caso di ansia parossistica." (doc. 82)
Durante
l'estate/autunno del 2002, l'assicurata ha lamentato diverse riacutizzazioni
dei dolori cervico-toracali, che l'hanno costretta ad interrompere, più volte,
la propria attività lavorativa (cfr. doc. 89 e 90: dal 21 giugno all'8 luglio
2002; doc. 97, 106 e 107: dal 9 agosto al 30 settembre 2002).
In
occasione della visita del 23 agosto 2002 presso l'__________, sono state
diagnosticate delle cervicalgie e dolori diffusi di probabile origine fibromialgica
nonché depressione (cfr. doc. 105).
In data
28 ottobre 2002 RI1 è stata di nuovo controllata dal dott. __________, il quale
ha evidenziato il sospetto che essa stesse sviluppando un quadro fibromialgico.
Queste
infatti le considerazioni contenute nel relativo suo rapporto datato 30 ottobre
2002:
"
Attualmente l'assicurata accusa forti mal di
testa, parte dorsale associato ogni tanto a nausea e dolori alla colonna
cervicale/toracale e nella regione dello sterno. Accusa inoltre una depressione
abbastanza impressionante.
Assume una gran quantità di pastiglie per i
dolori.
Clinicamente
la
funzione della colonna cervicale è abbastanza buona, con una lieve riduzione
della flessione.
La funzione delle spalle è nella norma.
Il quadro clinico è un po' cambiato rispetto
all'ultima visita in agenzia.
L'assicurata accusa più dolori anche nella
regione della colonna cervicale, delle scapole, allo sterno. Questi punti
dolorosi sono tipici per una fibromialgia.
Il quadro clinico non è ancora completo.
Procedere medico
Attualmente una cura è difficile da consigliare.
Probabilmente questa fribromilagia si svilupperà
ancora in direzione del quadro clinico completo.
Procedere amministrativo e professionale
L'assicurata rimane abile al lavoro nella misura
del 100%.
Per l'inizio dell'anno prossimo sarebbe
importante una nuova valutazione del caso, soprattutto della fibromialgia."
(doc. 108)
Una nuova
visita circondariale di controllo, sempre a cura del dott. __________, è stata
eseguita il 20 gennaio 2003, dopo che, a contare dal 18 novembre 2002 (e sino
al 2 dicembre 2002, quando ha ricominciato al 25%), l'insorgente aveva sospeso
il proprio lavoro a causa dell'ennesima, citiamo: "recrudescenza della
sintomatologia dolorosa cervicale con forti dolori irradianti nell'occipite e
nella colonna toracale, brachialgia bilaterale" (cfr. doc. 112).
Il medico
di fiducia dell'CO1 ha messo in dubbio la persistenza di un legame causale
naturale con l'infortunio del maggio 1998, predisponendo comunque una valutazione
specialistica da parte di un reumatologo (cfr. doc. 117).
In data
28 marzo 2003 l'assicurata è stata periziata, per conto dell'Istituto
assicuratore convenuto, dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia,
nonché medico aggiunto presso l'__________.
Secondo
questo specialista, la ricorrente soffre di una sindrome fibromialgica limitata
alla parte superiore del corpo oppure, quale diagnosi differenziale, di un
disturbo del dolore cronico, nonché di un importante stato depressivo dopo
amputazione del seno destro a causa di un carcinoma, in parte secondario alla
sintomatologia algica cronica.
Il dott. __________
ha così discusso le condizioni di salute di RI1:
"
La paziente lamenta attualmente ancora
importanti dolori in particolare al rachide cervicale e toracico, con
sensazioni disestetiche in un quadro più generico di disturbi del sonno
importanti, stanchezza generalizzata e disturbi neuro-vegetativi.
Il tutto limitato unicamente alla regione
superiore del corpo a partire dalla dorsale bassa.
In diagnosi differenziale entra una fibromialgia
limitata alla parte superiore del corpo o un disturbo del dolore cronico.
Sicuramente lo stato depressivo gioca un ruolo
importante nella sintomatologia algica.
Altre malattie, in particolare immunitarie o
infiammatorie non sono ne anamnesticamente ne clinicamente sospettate.
E' chiaro che per la paziente sarebbe importante
poter proseguire almeno parzialmente le sue attività lavorative, benché
probabilmente limitatamente a 2-3 ore al giorno.
Dal punto di vista assicurativo, attualmente i
dolori sembrano assumere un carattere piuttosto autonomo, come si verifica
spesso dopo traumi distorsivi del rachide cervicale." (doc. 124)
Prima
dell'emanazione della decisione formale del 15 maggio 2003, il 30 aprile 2003,
l'assicurata è ancora stata sottoposta a visita da parte del dott. __________,
il quale ha confermato l'avvenuta estinzione del nesso di causalità naturale,
sottolineando al proposito che, ad un certo punto del decorso post-infortunistico,
RI1 ha presentato una sintomatologia diversa da quella iniziale, ossia un
dolore cronico della colonna vertebrale in toto con una fibromialgia atipica:
"
STATO LOCALE
Alla palpazione si trova un dolore pressorio alla
testa dorsale, nella regione della colonna cervicale/toracale già al solo
sfiorare, inoltre un dolore molto forte in basso alla colonna toracale caudalmente
delle scapole, sopra le scapole e cranialmente.
Anche alle braccia avverte un dolore già allo
sfiorare, come un "formicolìo".
Accusa inoltre un forte dolore sopra lo sterno.
DIAGNOSI
-   Fibromialgia atipica nella regione del corpo
superiore.
-   Stato dopo distorsione della colonna cervicale il 30.5.1998 per
un tamponamento.
-   Stato dopo amputazione del seno destro a causa di un carcinoma
con conseguente depressione.
VALUTAZIONE
Per quasi due anni dopo l'infortunio,
l'assicurata stava abbastanza bene.
Ogni tanto avvertiva un certo dolore cervicale,
ma ha sempre lavorato nella misura completa.
Nel 2000 lentamente sono subentrati dolori non
solo nella regione cervicale, a pure ad ambedue le spalle, allo sterno, nella
regione della colonna toracale e lombare.
Malgrado diverse terapie, pastiglie e cure
stazionarie la situazione peggiora lentamente.
In data odierna riscontriamo uno stato con dolori
soprattutto nella parte superiore del corpo, con dolori alla palpazione già
solo allo sfiorare del tessuto molle e, con una maggiore palpazioni dolori
insopportabili anche anteriormente nella regione dello sterno.
Il tutto fa pensare ad una fibromialgia però per
la fibromialgia classica mancano i dolori alle gambe.
Questo caso dimostra in modo impressionante un
decorso con una progressione secondaria.
Dopo una fase di latenza (in questo caso due
anni), con una rapida degressione dei sintomi (che rappresenta un decorso
normale), comincia in seguito questa regressione, quasi un "retropasso".
Questa fase è marcata da nuovi sintomi (molto più
forti rispetto ai disturbi accusati inizialmente).
Gli esiti dell'infortunio cambiano e sono
sostituiti dai sintomi di un dolore cronico della colonna vertebrale con una fibromialgia
atipica.
Questi disturbi, però, non sono più adeguati e
nemmeno da mettere in relazione con l'infortunio.
Ad oltre 5 anni dall'infortunio (tamponamento) la
causalità tra i disturbi attuali e l'infortunio avvenuto nel 1998, con mancanza
di un danno organico, è estinta." (doc. 131)
Dall'incarto
AI risulta inoltre che RI1, dal 23 al 30 agosto 2003, è rimasta degente presso
il Servizio di neurologia dell'__________.
Il
ricovero è stato determinato dall'insorgenza di una citiamo: "cefalea inabituale
localizzata in regione orbitale e mascellare sin., presente da 4-5 gg e
resistente ai comuni analgesici, diversa dalle cefalee abituali, accompagnata
da lieve foto e fonofobia, che non si modifica in seguito ai cambiamenti di
posizione".
Questa la
valutazione contenuta nel rapporto 11 settembre 2003 del dott. __________,
Primario del Servizio:
"
Trattasi di una paziente 45enne affetta a
cefalee croniche di tipo tensivo sovrapposte ad esacerbazioni emicraniche che
viene ricoverata per la presenza da 4-5 gg da una cefalea inabituale e
localizzazione orbito-mascellare sin non rispondente ai comuni analgesici e
accompagnata da nausea malessere e fotofobia. Gli accertamenti effettuati
durante la degenza hanno permesso di escludere lesioni espansive e
infiammatorie del sistema nervoso centrale, l'esame del LCS non ha evidenziato
alterazioni della pressione intracranica. Alla TAC, oltre ad una cisti
temporale dx, prob. anomalia dello sviluppo, abbiamo riscontrato unicamente una
sinusite etmo-sfeoidale sx probabilmente cronica. Su consiglio del dr. __________,
specialista ORL, abbiamo trattato la paziente con antibiotici dapprima i.v. poi
per os, e decongestionati nasali e mucolitici, con un netto miglioramento della
sintomatologia algica.
La paziente ci ha segnalato durante la degenza un
episodio di parestesie a tutto l'emisoma sin., di circa 20 min, seguita dallo
sviluppo di una cefalea di tipo emicranico pulsatile con nausea e foto-fonofobia
della durata di alcune ore che ha risposto bene alla Novalgina. Il doppler/duplex
effettuato in quella occasione non ha mostrato accelerazioni del flusso delle
arterie pre ed intracraniche. Si era trattato di un fenomeno molto
probabilmente di origine emicranica, la paziente ha già avuto in precedenza
altri episodi simili, la loro lunga durata, lo sviluppo in seguito di una
cefalea emicranica abituale, nonché lo stato di coscienza inalterato parlano
contro una crisi epilettica di tipo focale.
Infine, negli ultimi giorni di degenza la
paziente ci ha segnalato un senso di debolezza associato ad un indolenzimento
dell'arto inferiore sin. All'esame clinico si riscontrava unicamente una netta tendomiosi
a carico dell'articolazione dell'anca ed al trocantere maggiore ed in regione sacroiliaca
sx con una paresi, in prima ipotesi antalgica, dell'arto inf. sx a
distribuzione omogenea prossimo-distale, con innervazione di tipo tremore con
lasci improvvisi alle prove di forza segmentarie. Abbiamo deciso di effettuare ambulatoriamente
una RM cerebrale, che è stata eseguita il 4.9.03, non mostrano lesioni
infiammatorie o ischemiche in grado di spiegare la paresi della gamba sx.
Per quanto riguarda la cisti temporale
riscontrata alla TAC, l'esame RMN ha permesso di specificare che si tratta di
una dilatazione cistica del corno temporale del ventricolo laterale, anomalia
senza significato patologico.
Per quanto riguarda le cefalee croniche che
portano ad un abuso di analgesici e quindi hanno probabilmente una componente
farmaco-indotta, non abbiamo affrontato il problema durante il ricovero visto
che la coesistenza di dolori nell'ambito di una sinusite renderebbe difficile
una sospensione o perlomeno riduzione de medicamenti analgesici."
(rapporto 11.9.2003 presente in VI)
Durante
il periodo 16 febbraio-19 marzo 2004, l'insorgente ha invece soggiornato presso
il Servizio di psichiatria dell'Ospedale __________ di __________ per il
trattamento di una sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2).
Dal
relativo rapporto di uscita è utile riprendere i seguenti passaggi:
"
All'ingresso viene impostata una terapia
prevalentemente antidepressiva con Efexor, Surmontil e Dalmadorm. Nel corso
della degenza, la paziente ha alternato momenti in cui segnalava una ripresa
del tono dell'umore, obiettivabile attraverso l'osservazione di una maggiore
adesione alle attività di reparto, ad altri in cui l'incremento delle cervicalgie
la prostrava a tal punto da costringerla a trascorrere la giornata a letto.
Tenendo conto dell'aspetto emotivo della sintomatologia dolorosa, abbiamo
potenziato i dosaggi degli antidepressivi, assistendo a un significativo
miglioramento timico. L'ansiolisi è stata ulteriormente incrementata,
introducendo Xanax retard, che ha consentito alla paziente di affrontare con
successo i congedi terapeutici, fino a che la stessa ha chiesto di rientrare al
proprio domicilio. In data 19.03.04, abbiamo dimesso la paziente con la
seguente terapia:
Efexor ER 150 mg        1-1-0-0
Efexor ER 75 mg          1-0-0-0
Surmontil 100 mg         0-0-0-1
1
/
4
Dalmadorm 15 mg       0-0-0-1
Kendural                       1-0-0
Xanax retard 1 mg
½
-0-1-0"
(rapporto
13.4.2004 presente in VI)
2.13.   Chiamato ora
a pronunciarsi, il TCA ritiene che in occasione dell'incidente della
circolazione del 30 maggio 1998, RI1 ha riportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale e che, a seguito di quest'ultimo, è subentrata, almeno in
parte, la relativa tipica sintomatologia priva di substrato organico (cfr. DTF
117 V 360 consid. 4b; consid. 2.9.).
D'altro
canto, le tavole processuali dimostrano che, al momento della chiusura del caso
da parte dell'Istituto assicuratore convenuto, trascorsi circa 5 anni
dall'evento infortunistico, il quadro clinico era dominato da una sindrome fibromialgica
(cfr., a quest'ultimo proposito, oltre ai referti del dott. __________, la
perizia 28 marzo 2003 del dott. __________ i [doc. 124]), rispettivamente, da
importanti disturbi di natura psichica.
Secondo
questa Corte, la questione a sapere se i citati disturbi costituivano ancora
una naturale conseguenza dell'incidente stradale del maggio 1998 può rimanere
aperta, nella misura in cui - come verrà diffusamente dimostrato qui di seguito
- fa comunque difetto l'adeguatezza del nesso di causalità.
Conformemente
alla giurisprudenza federale, in materia di traumi del tipo "colpo di
frusta" alla colonna cervicale senza prova di un deficit funzionale
organico, l'esame del nesso di causalità adeguata deve essere affrontato alla
luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente
ad infortunio (DTF 115 V 133ss.), non soltanto allorché le menomazioni
rientranti nel quadro tipico dei postumi di un "colpo di frusta",
ancorché in parte accertate, sono comunque completamente relegate in secondo
piano rispetto alla marcata problematica psichica (DTF 123 V 99 consid. 2a e
riferimenti; cfr. consid. 2.11.), ma pure quando le turbe psichiche insorte
successivamente all'infortunio non appartengono al quadro tipico dei
disturbi.
Pertanto,
prima di procedere alla valutazione dell'adeguatezza, occorre stabilire se i
disturbi psichici lamentati a seguito dell'infortunio rappresentano dei
semplici sintomi del trauma subito oppure se si tratta di un danno alla salute
indipendente (secondario). Al riguardo, assumono una particolare importanza il
genere e la patogenesi del disturbo, la presenza di fattori estranei
all'infortunio oppure il tempo trascorso (RAMI 2001 U 412 p. 80 consid. 2b;
STFA del 9 agosto 2004 nella causa J. U 116/04).
Nell'evenienza
concreta, attentamente valutata la documentazione medica riassunta al
precedente considerando, occorre concludere che i disturbi denunciati da RI1
non rappresentano una conseguenza primaria dell'infortunio assicurato. Si
tratta invece di un danno alla salute autonomo, secondario.
A
supportare questa conclusione vi è, innanzitutto, il rapporto del dott. __________,
relativo alla visita medica di chiusura del 30 aprile 2003, in cui è stato
sottolineato come, dopo una prima fase contrassegnata da una degressione dei
disturbi, a partire (circa) dal terzo anno post-infortunistico, si sia
assistito ad una progressione secondaria, caratterizzata da nuovi sintomi:
"
Per quasi due anni dopo l'infortunio,
l'assicurata stava abbastanza bene.
Ogni tanto avvertiva un certo dolore cervicale ma
ha sempre lavorato nella misura completa.
Nel 2000 lentamente sono subentrati dolori, non
solo nella regione cervicale, ma pure ad ambedue le spalle, allo sterno, nella
regione toracale e lombare.
Malgrado diverse terapie, pastiglie e cure
stazionarie la situazione peggiora lentamente.
(…).
Questo caso dimostra in modo impressionante un
decorso con una progressione secondaria. Dopo una fase di latenza (in
questo caso due anni), con una rapida degressione dei sintomi (che rappresenta
un decorso normale), comincia in seguito questa regressione, quasi un "retropasso".
Questa fase è marcata da nuovi sintomi (molto più
forti rispetto ai disturbi accusati inizialmente).
Gli esiti dell'infortunio cambiano e sono
sostituiti dai sintomi di un dolore cronico della colonna vertebrale con una fibromialgia
atipica.
"
(doc. 131
- la sottolineatura è del redattore)
È utile
sottolineare che, ancora in occasione della visita del 17 luglio 2000, la
ricorrente si lamentava semplicemente di un, citiamo: "fastidio alla
colonna cervicale" e che, da un profilo oggettivo, il dott. __________
aveva osservato una buona mobilità cervicale in presenza di una muscolatura
paravertebrale un po’ tesa (cfr. doc. 34).
In un
senso analogo si è pure espresso il reumatologo dott. __________, autore della
perizia del 28 marzo 2003:
"
Dal punto di vista assicurativo, attualmente i
dolori sembrano assumere un carattere piuttosto autonomo, come si
verifica spesso dopo traumi distorsivi del rachide cervicale."
(doc.
124, p. 3 - la sottolineatura è del redattore)
Per
quanto riguarda specificatamente la fibromialgia, in un'altra procedura ricorsuale,
sfociata in una sentenza del 25 marzo 2003 nella causa F.P., inc. 35.2002.86,
cresciuta in giudicato, questo Tribunale aveva interpellato lo stesso dott. __________,
allo scopo di ottenere delle precisazioni a proposito della diagnosi e della
patogenesi di questa affezione.
Per
quanto qui di interesse, questo specialista ha in particolare affermato che non
è generalmente possibile stabilire un vincolo diretto fra la fibromialgia
ed un determinato trauma:
"
1.
Con fibromialgia si definisce una malattia la cui origine e causa è ignota, e
che si manifesta in maniera preponderante con dolori diffusi, soprattutto delle
parti molli (muscoli, tendini, tessuto sottocutaneo da cui il termine fibro:
tessuto fibroso, mialgia: dolori muscolari). Non vi sono invece chiari dolori
di tipo osteoarticolare. La sintomatologia è spesso diffusa, i dolori sono
molto marcati anche alla pressione solo superficiale dei tessuti molli, ciò che
contrasta con le patologie ben definite in cui solo con pressioni importanti in
punti ben definiti si ottengono dei dolori. Spesso si associa ad altri disturbi
del sistema neuro-vegetativo, come disturbi del sonno, sudorazioni,
palpitazioni, problemi digestivi ecc. nonché disturbi della sfera psichica
(affetti depressivi). La diagnosi è soprattutto clinica e esistono dei criteri
accertati dalla società americana di reumatologia. Non vi sono invece esami
paraclinici o radiologici che confermino tale diagnosi. Devo dire tuttavia che
clinicamente la diagnosi è relativamente facile da porre in presenza di una
paziente con dolori diffusi anche solo allo sfioramento delle parti molli ben
al di là di quello che si potrebbe aspettare in relazione con problemi osteo-articolari
come visualizzati per esempio su radiografie o altri esami di questo tipo.
2. In effetti non si può stabilire un nesso causale diretto tra un
trauma e l'insorgenza della fibromialgia. È però conosciuto che la fibromialgia
si sviluppa più facilmente in pazienti che hanno subito dei traumi spesso
successivi, sia che siano di tipo fisico (incidente, operazione, malattia grave
ecc.), psichico (depressione, perdita di un caro) o anche sociale (spostamento
da un paese d'origine ecc.). Nella storia di questi pazienti si trova spesso
una congiunzione di eventi di questi tipi. Tuttavia questa patologia può
pervenire anche senza questi eventi e quindi non si è mai potuto stabilire un
nesso causale diretto tra gli eventuali traumi subiti e l'insorgenza della malattia
(…).
"
(STCA
succitata, p. 9s.)
Nella
presente fattispecie, non può neppure essere ignorata la presenza di rilevanti
fattori psico-sociali, estranei all'infortunio del 30 maggio 1998.
In primo
luogo, la malattia tumorale, diagnosticata nel 1997, che ha pesantemente
segnato l'esistenza futura della ricorrente.
In
secondo luogo, le difficili relazioni sentimentali, con uomini violenti, che
l'assicurata ha vissuto nel passato, nonché il fatto di essere stata costretta,
da una parte, a separarsi per ragioni economiche dalla sua primogenita, rimasta
in __________ presso una zia e, dall'altra, ad allevare da sola la
secondogenita in un paese straniero (cfr., ad esempio, il doc. 82: "… anamnesticamente
la paziente ha convissuto per circa tre anni con il padre di sua figlia,
durante questo periodo riferisce di avere subito dei maltrattamenti e fa
risalire l'inizio di una sintomatologia ansiosa generalizzata" e rapporto
di uscita 13.4.2004 della Clinica di __________, presente in VI: "All'età
di 20 anni conosce il primo partner, con il quale stringe immediatamente la
relazione. Il rapporto affettivo si rivela però insoddisfacente (descrive il
partner come violento). La paziente decide di interrompere la relazione,
nonostante la nascita della figlia che, per motivi economici, affiderà alla
sorella. La primogenita crescerà con la zia e tuttora risiede in __________.
All'età di 25 anni la paziente allaccia una nuova relazione affettiva, dalla
quale nascerà la secondogenita. La paziente segue il partner in Svizzera.
L'inserimento in Ticino viene descritto come particolarmente problematico, così
come la nuova relazione. Anche il secondo compagno si rivela duro e violento.
La convivenza si conclude dopo 4 anni. Da allora la paziente vive sola con la
figlia. La paziente riferisce di non ricordare periodi di serenità nella
propria vita e, in effetti, il racconto scarno degli eventi appare pervaso da
un senso di tristezza e dal vissuto d'impotenza, tanto da dare l'impressione
che la paziente venga trasportata dagli eventi").
In esito
a quanto precede, e conformemente alla giurisprudenza federale citata,
l'adeguatezza del legame di causalità deve essere valutata in applicazione
della giurisprudenza sviluppata nella DTF 115 V 133ss..
La nostra
Corte federale ha peraltro deciso in questo senso in una sentenza del 26
novembre 2001 nella causa F., U 409/00, riguardante un'assicurata, anch'essa
vittima di un trauma distorsivo alla colonna cervicale, che a seguito del
sinistro aveva sviluppato una sindrome fibromialgica con sintomatologia
psicosomatica di accompagnamento nella forma di un disturbo dell'adattamento:
"
(…).
bb) Auf Grund dieser medizinischen Angaben ist anzu-
nehmen, dass sich im Anschluss an die beim Unfall erlittene HWS-Distorsion ein Fibromyalgie-Syndrom
mit ausgeprägter psychosomatischer Begleitsymptomatik in Form einer
Anpassungsstörung entwickelt hat. Bei diesem Prozess wirkten gemäss
Erkenntnissen des Prof. Dr. med. S.________ (im Austrittsbericht vom 27.
Oktober 1998) unfallfremde psycho-soziale Faktoren - wie die besondere
Lebensphase, in welcher sich die Beschwerdeführerin befand, sowie die unsichere
berufliche Zukunft des Ehemannes - ebenfalls mit, wobei das Unfallgeschehen
selbst in den Hintergrund getreten zu sein scheint. Das dargestellte Leiden des
Versicherten ist nicht Teil des bunten Beschwerdebildes nach HWS-Traumen und
daher nicht primäre Folge des Unfalles. Vielmehr handelt es sich um eine
selbstständige sekundäre Gesundheitsschädigung. Es ist somit nicht zu
beanstanden, wenn Vorinstanz und SUVA im Ergebnis zum Schluss gelangt sind,
dass der adäquate Kausalzusammenhang nach Massgabe der in BGE 115 V 138 ff.
Erw. 6 entwickelten und seither ständig angewandten Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts (vgl. BGE 124 V 44 f. Erw. 5c/bb und 213
f. Erw. 4b; SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31 Erw. 2) zu beurteilen ist.
"
(STFA succitata)
2.14.   Come già
rilevato la questione della causalità naturale può nel caso concreto rimanere
aperta (cfr. consid. 2.13). Infatti non è dato il nesso di causalità adeguata
secondo i criteri posti nella DTF 115 V 133 ss per i motivi che seguono.
Occorre, avantutto,
procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all'insorgente.
La
dinamica dell'incidente stradale del 30 maggio 1998 è già stata riportata al
considerando 2.12..
Chiamato
a qualificare questo sinistro, lo scrivente Tribunale ritiene che si tratti di
un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri
o insignificanti, conformemente ad un'ormai affermata giurisprudenza federale,
secondo la quale semplici tamponamenti, avvenuti ad esempio in prossimità di un
semaforo o di un passaggio pedonale, devono appunto venire classificati in tale
categoria (cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid.
4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im
mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten Unfällen
anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in
der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
qualifiziert (Urteil B. vom 22.
Mai 2002, U
339/01)" - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21
giugno 1999 nella causa E., U 128/98, consid.
3 e riferimenti;
U. Müller, op. cit., p. 431ss.; P. Jäger; Darstellung und Kritik der neueren
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum adäquaten
Kausalzusammenhang beim Schleudertrauma der Halswirbelsäule, in
HAVE/REAS 4/2003, p. 296).
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid.
2.8.3..
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri.
Va
preliminarmente sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso
di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i
postumi di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166,
p. 94 consid. 2c e riferimenti).
L’incidente
del 30 maggio 1998 non si é svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari: si é, in fondo, trattato di un
"normale incidente della circolazione stradale".
A titolo
di confronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di circostanze
drammatiche, trattandosi di un incidente della circolazione stradale che
determinò un morto e diversi feriti gravi fra i suoi protagonisti, in cui
l’autovettura dell’assicurato si capovolse ripetutamente e finì fuori strada
(DTF 113 V 307ss.) oppure trattandosi di un’assicurata che si vide rompere in
testa un pesante piatto da mensa da parte di una collega di lavoro, la quale,
in un secondo tempo, la colpì ripetutamente al volto con un coccio
. L’interessata riportò varie contusioni e ferite da
taglio, fra cui una profonda alla fronte (STFA del 2 agosto 1994 nella causa
G., U 81/94).
Per
contro, non ne ha ammesso la presenza, trattandosi di un incidente stradale in
cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata uscì di strada, salì su di
una scarpata e si rovesciò. L’assicurata riportò un trauma cerebrale e delle
contusioni cervicali, toraciche e lombari (STFA del 7 agosto 1996 nella causa
H., inedita).
Va
inoltre rilevato che, in una sentenza del 23 aprile 2002 nella causa S., inc.
n. 35.2000.15, confermata dal TFA, concernente un incidente della circolazione
stradale in cui l'assicurato ha perso il controllo del proprio veicolo ed è
andato ad urtare - all'interno di una galleria - frontalmente contro due
vetture che sopraggiungevano sulla corsia di contromano, riportando una
commotio
cerebri
, una contusione al fianco, una leggera contusione al rene destro,
una sospetta frattura della quarta/quinta costola laterale destra nonché
escoriazioni al braccio destro, il TCA ha negato che il criterio della
spettacolarità dell'infortunio fosse realizzato in maniera particolarmente
incisiva.
Il TFA,
nella sua sentenza del 12 febbraio 2003, U 170/02, ha avallato la tesi di
questa Corte, osservando:
"
(…), pur essendo in presenza - in considerazione
dell'elevata velocità alla quale è avvenuta la perdita di controllo del veicolo
come pure del luogo dell'incidente - di un caso limite, la tesi dei primi
giudici, secondo cui l'evento in esame non presenterebbe il grado di
spettacolarità necessario richiesto dalla prassi di questo Tribunale (cfr. RAMI
1990 no. U 101 pag. 214 consid. 8c/aa: "le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità
dell'infortunio"), non è contraria alla giurisprudenza sviluppata dallo
stesso. Questa Corte ha in effetti già negato la stessa qualifica ad un
incidente della circolazione in seguito al quale il veicolo interessato, dopo
essere inspiegabilmente uscito di strada, si era capovolto 3-4 volte su se
stesso prima di fermarsi a 42 metri di distanza (sentenza inedita del 19
febbraio 1999 in re D., U 115/98, citata dal giudizio impugnato), così come
aveva precedentemente fatto in relazione a un passeggero di un'automobile che,
in seguito alla collisione di quest'ultima con un'altra vettura, era stato
sbalzato sulla strada attraverso il finestrino, finendo con la gamba
schiacciata fino all'inguine dalla macchina capovoltasi (sentenza inedita del
29 ottobre 1991 in re A., U 62/90) oppure ancora, successivamente, nel caso
pubblicato in RAMI 1995 no. U 215 pag. 90, relativo allo scontro tra un camion,
che non aveva rispettato un obbligo di dare precedenza, e una ciclista, e che
provocò a quest'ultima una frattura multipla del pube nonché una contusione
alla coscia.
"
(STFA
succitata, consid. 4.3)
Quelle
riportate dalla ricorrente, un trauma distorsivo al rachide cervicale, non
costituiscono delle lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a
provocare un'elaborazione psichica abnorme (cfr. STFA del 21 giugno 1999 nella
causa E., U 128/98, in cui il TFA ha espressamente negato la realizzazione di quest'ultimo
criterio di rilievo, trattandosi di un assicurato che aveva riportato un trauma
di accelerazione al rachide cervicale a causa di un incidente della
circolazione stradale; cfr., sempre nello stesso senso, RAMI 2001 U 412, p.
79ss., consid. 2c; STFA del 26 novembre 2001 nella causa F., U 409/00, del 31
maggio 2001 nella causa W., U 190/00, nonché la STCA del 28 settembre 2001
nella causa C., inc. 35.2000.20, confermata dal TFA con giudizio del 17 ottobre
2002, U 371/01).
Non
emerge neppure che l'assicurata sarebbe rimasta vittima di errori nella cura
medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento
traumatico.
Per
quanto concerne il criterio della durata della cura medica, si osserva che la
terapia è essenzialmente consistita in sedute di fisioterapia effettuate su
base ambulatoriale, in attività fisica presso un fitness-center, nonché in una
degenza di circa un mese presso la Clinica di riabilitazione di __________.
Tenuto conto, inoltre, che l'esecuzione dei citati provvedimenti è stata in una
certa misura pure condizionata dalle affezioni extra-infortunistiche presentate
dall'assicurata, rispettivamente, dalla problematica psichica, il TCA ritiene
che questo criterio non sia soddisfatto.
La
medesima conclusione si impone, per il criterio del grado e della durata
dell'incapacità lavorativa. Le tavole processuali dimostrano in effetti che -
fatta eccezione per dei (relativamente) brevi periodi di inabilità lavorativa
(30 maggio-15 giugno 1998, 26 giugno-2 luglio 2000, 1°-22 ottobre 2001, 10
febbraio-9 marzo 2002, 21 giugno-8 luglio 2002 e 9 agosto-30 settembre 2002) -
l'insorgente è sempre stata in grado di svolgere il proprio lavoro a tempo
pieno, rispettivamente, nei limiti della mezza rendita di invalidità concessale
dall'UAI nel mese di ottobre del 1999 (per motivi estranei all'evento
assicurato, cfr. consid. 2.12.).
Il fatto
che RI1, dal mese di dicembre 2002 (e sino al 31 agosto 2003, cfr. doc. A 2),
abbia potuto lavorare soltanto in misura del 25% non è suscettibile di condurre
ad una diversa soluzione, posto peraltro che tale incapacità è da ricondurre
soltanto in parte alle sequele somatiche dell'infortunio del maggio 1998.
Per
quanto riguarda infine il criterio dei dolori persistenti, in ogni caso, esso
non risulta realizzato in modo particolarmente incisivo, nella misura in cui i
disturbi denunciati dalla ricorrente sono influenzati dalla problematica
psichica.
In
conclusione l’infortunio assicurato non ha avuto, secondo il corso ordinario
delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per
l’instaurazione dei disturbi psichici di cui soffre RI1: l’adeguatezza del
nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.
In simili
condizioni, non é censurabile il fatto che l'CO1 abbia ritenuto estinto il
diritto della ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve
motivazione,
e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti