ti_gerichte · 35.2009.9 · 2009-05-11 · it
4/06caduto all'indietro:battuto zona lombo-sacrale.Con STCA 35.07.62 escluso ernie disc.causate o aggravate direz.da inf.Rinvio atti per chiarire se inf.ruolo scatenante.Ass.LAINF,sulla base di perizia,interrotto prest.da giorno dell'oper.8/07.TCA non ha motivo per scostarsi da perizia.Ric. respinto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.05.2009 35.2009.9
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.05.2009 35.2009.9
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.05.2009 35.2009.9

Raccomandata
Incarto n.
35.2009.9
DC
/
sc
Lugano
11 maggio
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
statuendo sul ricorso del 16 gennaio 2009
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 17
dicembre 2008 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro la
disoccupazione
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 10
aprile 2006, RI 1, nato nel 1955, dipendente della ditta __________ di __________
in qualità di conducente di autocarri e, perciò, assicurato d’obbligo contro
gli infortuni presso l’CO 1, è caduto all’indietro da un’altezza di circa un
metro e mezzo e ha battuto a terra la regione lombo-sacrale.
Il giorno
successivo l’assicurato ha consultato il proprio medico di famiglia, dott. __________
(cfr. doc. 9), il quale ha attestato una totale inabilità lavorativa (doc. 9 e
11).
A contare
dal 13 aprile 2006, RI 1 ha ripreso il proprio lavoro (doc. 9 e 11).
1.2.   Il 22 aprile
2006, l’assicurato si è recato presso il Servizio di PS dell’Ospedale di __________
(Prov. __________), i cui sanitari, refertato un arto inferiore sinistro flesso
per decubito antalgico con parestesie e ipoestesia alla gamba e al piede
sinistro, hanno formulato la diagnosi di lombosciatalgia acuta (doc. 6).
Durante
il periodo 25 aprile-10 maggio 2006, RI 1 è rimasto degente presso la Divisione
di ortopedia dell’Ospedale di __________, dove è stato sottoposto a un esame
TAC lombo-sacrale (il 27 aprile 2006), che ha evidenziato un’ernia L4/L5
intraforaminale a sinistra (doc. 15), nonché a infiltrazioni peridurali con
steroidi e anestetico locale (doc. 7).
Una RMN lombo-sacrale
è stata eseguita il 20 maggio 2006, provvedimento che ha mostrato,
posteriormente al corpo di L4, la presenza di un frammento erniario in sede
mediana e paramediana sinistra, con effetto compressivo sul sacco durale e
sulla radice di sinistra di L4 (doc. 17).
In data
10 agosto 2006, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento chirurgico di
neurolisi del plesso lombo-sacrale e discectomia L3-L4 e L4-L5, eseguito dal
Prof. dott. __________, spec. in neurologia, neurochirurgia e microchirurgia
(cfr. allegati al doc. 28).
1.3.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, l’Istituto assicuratore, con
decisione formale del 3 gennaio 2007, ha negato la propria responsabilità in
relazione ai disturbi accusati dall’assicurato al rachide lombo-sacrale,
facendo difetto una relazione di causalità naturale con il sinistro del 10
aprile 2006 (doc. 30).
A seguito
dell’opposizione interposta dal RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 38), l’CO
1, in data 8 maggio 2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. 45).
1.4.   Il 22
novembre 2007 il TCA ha accolto il ricorso dell'assicurato contro la decisione
su opposizione citata e ha rinviato gli atti all'CO 1 "affinché chiarisca,
sottoponendo la pratica a uno specialista di sua fiducia, se all’infortunio del
10 aprile 2006 possa essere attribuito un ruolo scatenante per rapporto alle
patologie discali di cui era portatore l’insorgente.
Successivamente,
l'assicuratore LAINF convenuto procederà a definire nuovamente il diritto alle
prestazioni dal profilo materiale e temporale" (cfr. inc. 35.2007.62).
1.5.   Con
decisione su opposizione del 17 dicembre 2008 l'CO 1 ha confermato la propria
decisione del 9 ottobre 2008 con la quale, dopo avere sottoposto l'assicurato
ad una visita peritale ad opera del dottor __________ di __________, ha
interrotto le prestazioni dal giorno in cui ha avuto luogo l'intervento
chirurgico (il 10 agosto 2006, cfr. Doc. 58).
Al
riguardo l'CO 1 si è così espresso:
"
(...)
3.
Dagli atti risulta che il dott. __________, con
rapporto 16.5.2008, è giunto alla conclusione che l'in­fortunio ha scatenato i
disturbi e meglio la lombosciatalgia. Non avendo, come già deciso dal Tribunale
cantonale, l'infortunio né causato l'ernia né comportato un peggioramento
direziona­le della situazione pregressa è innegabile che la CO 1 non può essere
chiamata ad intervenire vita natural durante.
4.
La CO 1 non vede motivo alcuno per discostarsi
dalle conclusioni emesse con tutta conoscenza di causa dall'esperto quando
afferma che lo status quo sine è stato raggiunto al più tardi il giorno
dell'operazione. Deve essere riconosciuto pieno valore probatorio alle perizie
disposte dalla CO 1 presso degli specialisti esterni all'Istituto che, sulla
base di esami circostanziati e dopo uno studio dell'incarto, giungono a dei
risultati attendibili (DTF 125 V 353 consid. 3b/bb, 104 V 212 consid. c; RAMI
1993 pag. 96 consid. 5a). In particolare il dott. __________ ha rilevato che
non sono state messe in luce né delle sicure né delle possibili lesioni
post-infortunistiche. Sono però da accettare delle possibili conseguenze
dell'infortunio e ammettere che l'assicurato è stato vittima di una distorsione
risp. di una slogatura. Si suppone la presenza di micro-sanguinamenti, di stiramenti
dei legamenti e delle articolazioni così come pure di accavalla­menti delle
radici nervose. La presenza di dolori dopo una distorsione alla colonna lombare
è credibile per 6 settimane fino ad un massimo di 3 mesi. La situazione
concreta è più complessa in quanto l'infortunio ha toccato una colonna
vertebrale già danneggiata. Il danno pregresso corrisponde alle affezioni
degenerative a livello di L4/L4 e L5/S1 mentre il peggioramento è da ricondurre
alla distorsione. In concreto le cure e l'inabilità lavorativa sono in
relazione con l'in­fortunio secondo il modello sopra-enunciato. La soluzione
ideale è quella di mettere a carico dell'assicuratore infortuni le cure per la
distorsione lombare e la lombosciatalgia diventata sin­tomatica fino
all'operazione per l'ernia discale. L'operazione le cure susseguenti e i danni
con­secutivi sono invece da attribuire alla situazione pregressa
. Il
fatto che l'incapacità lavorativa sia
perdurata fino all'aprile 2007 non soccorre l'opponente in quanto l'art. 36
cpv. 1 LAINF im­pone all'assicuratore infortuni di mettere un termine al
versamento delle prestazioni in quei casi in cui l'assicurato non risulta
ancora guarito se, come in concreto, gli effetti dell'infortunio risultano
estinti. Infine e per completezza si ricorda che il principio "post hoc,
ergo propter hoc" (dopo questo e quindi a causa di questo) non è un mezzo
di prova e non permette di sta­bilire il nesso di causalità naturale secondo il
grado della probabilità preponderante vigente in materia di assicurazione
infortuni (DTF 119 V 341 consid. 2b/bb). Se, come invocato il 9.10.2008 dal
patrocinatore, gli assicuratori infortuni dovessero versare agli assicurati
asinto­matici le prestazioni fino alla data della guarigione l'art. 36 cpv.
1 LAINF verrebbe svuotato di una buona
parte de
l
suo fondamento in
quanto l'esperienza insegna che sono estremamente rari in casi in cui un
assicurato dichiari che prima dell'infortun
io lamentava
già dei disturbi." (...)" (Doc. A8)
1.6.   Contro
questa decisione l'assicurato ha fatto inoltrare un tempestivo ricorso al TCA
nel quale la sua rappresentante si è in particolare così espressa:
"
(...)
L'
assicurato, alla luce
della documentazione medica in suo possesso, ma soprattutto convinto che
l'ernia discale è stata causata dalla caduta, effettuerà nel corso della
prossima settimana una visita specialistica presso due medici e chiede pertanto
di poter meglio motivare il proprio ricorso, una volta ottenuta la relazione
peritale." (Doc. I)
1.7.   Nella sua
risposta del 9 febbraio 2009 l'CO 1 propone di respingere il ricorso (cfr. Doc.
III).
1.8.   Il 12
febbraio 2009 la rappresentante dell'assicurato ha inviato al TCA un referto
del prof. __________, datato 21 gennaio 2009 (cfr. Doc. V e B1).
Su questo
certificato medico l'CO 1 ha preso posizione il 2 marzo 2009 (cfr. Doc. VII).
Il 5
marzo 2009 il TCA ha assegnato alla patrocinatrice dell'assicurato 10 giorni
per formulare osservazioni scritte (cfr. Doc. VIII).
Al TCA
non è pervenuta alcuna osservazione.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente
prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Conformemente
all'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, praticamente
tutte le ernie discali sono causate da preesistenti alterazioni degenerative
che interessano i dischi intervertebrali. Solo eccezionalmente - qualora siano
soddisfatti determinati presupposti - può essere ammessa l'esistenza di una
relazione di causalità fra infortunio e ernia del disco (cfr. STFA U 194/05 del
25 ottobre 2006; RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).
Un'ernia
discale va considerata di natura traumatica unicamente - e le condizioni sono
cumulative - se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità, se è
di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i sintomi
dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa
incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (cfr. STF U 547/06 del 22
febbraio 2007, consid. 5 e riferimenti ivi citati).
Nella
sentenza U 194/05, già menzionata in precedenza, il TFA ha al riguardo ribadito
che:
"
(…).
3.3.2
Richiamando
la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, la Corte
cantonale ha ricordato che solo eccezionalmente un infortunio può costituire la
causa di un'ernia discale, quest'ultima inserendosi praticamente sempre in un
contesto di alterazione dei dischi intervertebrali di origine degenerativa
(RAMI 2000 no. U 378 pag. 190). Essa ha quindi correttamente esposto che
un'ernia discale può essere considerata di natura traumatica unicamente se -
cumulativamente - l'evento infortunistico era di particolare gravità, se era di
per sè idoneo a danneggiare il disco e se i sintomi dell'ernia discale
(sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità
lavorativa, sono insorti immediatamente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190 e no. U
379 pag. 192).
3.3.3
Ora,
giustamente i primi giudici, che peraltro, ai fini della loro pronuncia, si
sono pure fondati sulle conclusioni di una perizia resa in altra vertenza dal
prof. __________, direttore della Clinica di neurochirurgia dell'Ospedale __________
di __________, secondo il quale in caso di lesione traumatica del disco
intervertebrale la capacità di deambulazione e di mantenere la posizione eretta
viene immediatamente soppressa, hanno rilevato come già solo il fattore
temporale dell'insorgenza immediata della sintomatologia vertebrale o
radicolare farebbe difetto nel caso di specie. Infatti, nè da verbale di pronto
soccorso del 28 gennaio 2003, nè dal certificato rilasciato tre giorni dopo dal
dott. X, nè tantomeno dal rapporto 3 febbraio 2003 dell'Azienda ospedaliera di
Y risulta il benché minimo accenno a disturbi nella regione lombare."
I criteri
appena esposti valgono di principio anche in caso di
peggioramento duraturo
(direzionale) di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA U 218/04 del 3 marzo
2005, consid. 6.1).
In
particolare, è necessario che vi siano, citiamo: "… attendibili reperti
radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e
duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI
2000 No. U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S.,
U 193/98, consid. 3c)." (STFA U 194/05 del 28 ottobre 2006, già citata).
Qualora
un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i
disturbi scatenati
in tal modo devono apparire entro un breve lasso di
tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale
dell’evento in questione.
Nella più
volte evocata pronunzia U 194/05 del 28 ottobre 2006, il TFA si è al proposito
così espresso:
"
3.3.4
Quanto poi
alla possibilità che l'infortunio del 28 gennaio 2003 possa, se non proprio
avere provocato, quantomeno avere reso mani­festa l'ernia discale, con
conseguente obbligo di assunzione, a carico dell'assicuratore infortuni, della
sindrome dolorosa legata all'incidente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 191; cfr. pure
sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2), tale ipotesi non
trova riscontro sufficien­te nelle tavole processuali. La precedente istanza ha
giustamente osservato che affinché si possa ammettere che l'infortunio abbia
reso manifesta un'ernia discale preesistente, i disturbi così scatenati devo­no
essere inso
rti entro
un breve
lasso di tempo, la giurisprudenza tol­lerando a tal riguardo
un periodo di latenza massimo di
8-10 giorni
dall'infortunio (sentenza del 3 marzo 2005 in re W., U 218/04, con­sid. 6.1).
Ora, il primo (in ordine di tempo) accenno alla presenza di siffatti disturbi
è, quantomeno indirettamente, desumibile dalla prenotazione, avvenuta il 17
febbraio 2003, dell'esame radiologico lombo­sacrale poi messo in atto il 6
marzo 2003. In tali condizioni, con
siderato
il periodo di latenza di circa tre settimane, la Corte cantonale
poteva effettivamente ritenere non avere l'infortunio del 28 gennaio 2003
neppure scatenato l'ernia discale di cui è affetto L.”
Occorre
precisare che, secondo la giurisprudenza, la durata tollerata della latenza
varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco (rachide
lombare/toracale oppure cervicale):
"
Wird eine vorbestandene Diskushernie durch den
Unfall lediglich manifest, müssen die dadurch ausgelösten Beschwerden innerhalb
einer kurzen Zeitspanne auftreten, um als natürlich kausale Folgen des
fraglichen Ereignisses zu gelten. Für den Brust- und Lendenwirbelbereich wird
eine Latenzzeit von höchstens acht bis zehn Tagen angegeben (Alfred M.
Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S.
55). Bei einer vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das
beschwerdefreie Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden (Krämer, a.a.O.
S. 355; nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98]).“
(STFA U 218/04 del 3 marzo
2005, consid. 6.1)
In tale
ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un ruolo semplicemente
scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa legata all'evento
traumatico.
Le
conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se
esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di continuità tra
l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. STFA U 170/00 del 29 dicembre 2000
e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate; STFA U 149/99 del 7 febbraio
2000, parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190).
2.6.   In una
sentenza 8C_290/2008 del 17 marzo 2009 il Tribunale federale ha confermato una
precedente sentenza del TCA (35.2007.84 del 4 marzo 2008) ed ha rilevato:
"
(...)
La Corte cantonale ha negato l'esistenza del
necessario nesso causale tra le affezioni lamentate dall'insorgente al rachide
lombo-sacrale, oggetto dell'intervento chirurgico del 15 gennaio 2007, e
l'evento infortunistico del 18 giugno 2005 fondandosi sostanzialmente sulle
valutazioni del dott. O, specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico di __________
dell'CO 1, e del dott. I, anch'egli specialista in chirurgia ortopedica, attivo
presso la divisione infortuni dell'istituto assicuratore a __________.
Richiamando la giurisprudenza federale, il primo giudice ha ricordato che solo
eccezionalmente un infortunio può costituire la causa di un'ernia discale,
quest'ultima inserendosi praticamente sempre in un contesto di alterazione dei
dischi intervertebrali di origine degenerativa. Egli ha quindi correttamente
esposto che un'ernia discale può essere considerata di natura traumatica
unicamente se - cumulativamente - l'evento infortunistico era di particolare
gravità, se era di per sé idoneo a danneggiare il disco e se i sintomi
dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa
incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente, soggiungendo che gli stessi
criteri valgono di principio anche nel caso di aggravamento significativo e
duraturo di un'affezione degenerativa preesistente. Ciò implica, come
rettamente precisato dal giudice cantonale, che l'esistenza di un nesso di
causalità con l'infortunio può entrare in linea di conto soltanto se
quest'ultimo sarebbe stato idoneo anche a danneggiare un disco intervertebrale
integro.
Seguendo il parere dei succitati specialisti, il
giudice cantonale è giunto alla conclusione che l'infortunio in oggetto - un
incidente della circolazione in occasione del quale lo spigolo anteriore
sinistro dell'autovettura condotta dall'insorgente è stato urtato dallo spigolo
anteriore sinistro di un veicolo proveniente in senso opposto, che aveva invaso
la corsia di contromano - non era, per gravità e dinamica, idoneo a causare la
lesione discale diagnosticata nel prosieguo, né a provocare un peggioramento
durevole di uno stato preesistente. La precedente istanza ha pure escluso
l'ipotesi che l'evento del 18 giugno 2005 possa, se non avere provocato,
quantomeno avere reso manifesta l'ernia discale di cui è affetto K,  con conseguente
obbligo di assunzione da parte dell'CO 1 della sindrome dolorosa legata
all'incidente, facendo notare che al momento in cui l'interessato è rimasto
vittima dell'infortunio, già era inabile al lavoro in misura completa proprio a
causa di disturbi alla colonna lombo-sacrale.
5.
5.1 Le considerazioni del Tribunale cantonale
sono convincenti e meritano tutela, il ricorrente non facendo valere elementi
di giudizio suscettibili di infirmare la pronunzia di prime cure. Ne segue che,
nella misura in cui è ammissibile, il ricorso dev'essere respinto, la richiesta
assunzione di accertamenti medici completivi non potendo trovare accoglimento,
poiché l'incarto contiene tutte le indicazioni necessarie ai fini decisionali (
DTF 122 V 157
consid.
1d pag. 162 con riferimento)."
In una
sentenza U 194/05 del 25 ottobre 2006 il TFA aveva ricordato che:
"
(...)
E ad ogni modo, anche nella denegata ipotesi in
cui si volesse ammettere che l'infortunio in esame avrebbe scatenato l'ernia
discale, l'esisto del gravame non muterebbe nella sua sostanza. In assenza di
attendibili reperti radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento
significativo e duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna
vertebrale (RAMI 2000 no. U 363, pag. 46; cfr. pure sentenza inedita del 4
giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c), la contusione lombare avrebbe
infatti comunque, in virtù della dottrina medica recepita da questa Corte,
cessato di produrre i propri effetti qualche mese (di norma sei o nove) dopo
l'insorgenza dell'evento traumatico (cfr. ad es. sentenze del 28 maggio 2004 in
re A., U 122/02, consid. 4.2.1, del 9 luglio 2001 in re S., U 483/00, consid.
4c, del 6 giugno 2001 in re A., U 401/00, del 29 dicembre 2000 in re F., U
199/00). Di modo che anche in questa ipotesi, il rifiuto di assegnare
prestazioni assicurative con effetto retroattivo al 1° luglio 2003 (n.d.r.:
l'infortunio era avvenuto il 28 gennaio 2003) avrebbe potuto considerarsi
legalmente corretto. (...)"
Analoghe
considerazioni figurano in una sentenza 8C_412/2008 del 3 novembre 2008 nella
quale l'Alta Corte si è così espressa:
"
(...)
5.1.1 Es entspricht einer medizinischen
Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch
alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen
entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen
Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend
unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet werden, wenn das Unfallereignis
von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe
herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres
Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten. In
solchen Fällen hat die Unfallversicherung praxisgemäss auch für Rezidive und
allfällige Operationen aufzukommen (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 192 E. 2a, U 138/99,
mit Hinweis auf das nicht veröffentlichte Urteil U 159/95 vom 26. August 1996,
E. 1b, und medizinische Literatur; aus jüngster Zeit etwa: Urteile 8C_344/2008
vom 13. Oktober 2008, 8C_637/2007 vom 11. August 2008, E. 2.2, 8C_239/2007 vom
7. August 2008, E. 5.3, und 8C_614/2007 vom 10. Juli 2008, E. 4.1.1).
5.1.2 Ist indessen die Diskushernie bei
degenerativem Vorzustand durch den Unfall nur aktiviert, nicht aber verursacht
worden, so hat die Unfallversicherung nur Leistungen für das unmittelbar im
Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen (a.a.0.).
Solange der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der
Unfallversicherer diesfalls gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel
neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen,
worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen. Demnach hat
die versicherte Person auch Anspruch auf eine - operative Eingriffe mit
einschliessende - zweckmässige Behandlung (vgl. Urteile U 351/04 vom 14.
Februar 2006, publ. in: ASS 2006 2 S. 14; U 266/99 vom 14. März 2000).
5.1.3 Nach derzeitigem medizinischen Wissensstand
kann das Erreichen des Status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und
Lumboischialgien nach drei bis vier Monaten erwartet werden, wogegen eine
allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und
sich von der altersüblichen Progression abheben muss; eine traumatische
Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der
Wirbelsäule ist in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach
einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten (Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts U 354/04 vom 11. April 2005, E. 2.2, mit Hinweisen auch
auf die medizinische Literatur).
5.2 Aufgrund der zahlreichen klinischen- und
Akten-Begutachtungen und dem Ereignis an sich steht fest, dass die nach dem
Unfall diagnostizierte Diskushernie L5/S1 von diesem nur ausgelöst und nicht
verursacht wurde. Auch wenn der Beschwerdeführer vor dem 24. Juni 2000 keine
Rückenbeschwerden hatte, wird seine Wirbelsäule als "vorgeschädigt"
und "übermässig verschleissverändert" beschrieben. Es handelt sich
daher um einen klassischen Fall, bei dem der natürliche Kausalzusammenhang
zwischen dem Unfall und den bleibenden Restbeschwerden nur für einen begrenzten
Zeitraum bejaht werden kann. Dem hat die Unfallversicherung Rechnung getragen,
indem sie ihre Leistungspflicht für die Dauer von zwei Jahren nach dem Ereignis
anerkannte. Der Beschwerdeführer wendet ein, die Allianz habe mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit zu beweisen, dass der natürliche Kausalzusammenhang auf
diesen Zeitpunkt weggefallen sei, also der status quo sine eingetreten sei. Wie
in Erwägung 5.1 ausgeführt, hat die Rechtsprechung im Falle traumatisch
ausgelöster Diskushernien den konkreten medizinischen Beleg des natürlichen
Verlaufs durch eine richterliche Vermutung - die sich ihrerseits auf die
medizinische Literatur stützt - ersetzt. Demnach ist eine traumatische
Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der
Wirbelsäule in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach
einem Jahr, als abgeschlossen zu betrachten (E. 5.1.3 mit Hinweis). Der
Beschwerdeführer bringt nichts vor, was diese Vermutung vorliegend in Zweifel
ziehen würde. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. (...)"
In una sentenza 8C_677/2007
del 4 luglio 2008, pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1, il Tribunale federale ha
stabilito che non soltanto in caso di aggravazione traumatica di uno stato
degenerativo preesistente non manifesto alla colonna vertebrale (8C_ 326/2008),
ma pure in caso di alterazioni degenerative della colonna vertebrale
sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio occorre ammettere, in via di massima,
che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.
Ed ha ancora ricorda che:
"
(...)
2.3.2 Nach derzeitigem medizinischen Wissensstand
kann das Erreichen des Status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und
Lumboischialgien nach drei bis vier Monaten erwartet werden, wogegen eine
allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und
sich von der altersüblichen Progression abheben muss; eine traumatische
Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der
Wirbelsäule ist in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach
einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten (statt vieler: zuletzt Urteil
8C_326/2008 vom 25.
Juni 2008, E. 3, sowie Urteil U
354/04 vom 11. April 2005, E. 2.2, mit Hinweisen auch auf die medizinische
Literatur).
(...)
6.1 Nicht näher in Erwägung gezogen hat das
kantonale Gericht dagegen die Möglichkeit, dass der Unfall bereits
vorbestandene, degenerativ bedingte Bandscheibenprobleme ausgelöst haben
könnte. Angesichts der unter E. 2.3.2 dargelegten Erfahrungstatsachen zum
Erreichen des Status quo sine bei einer traumatischen Verschlimmerung eines
klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule wäre indessen
gegebenenfalls ohnehin von einem zwischenzeitig erfolgten Wegfall einer
Teilursache des Unfalls auszugehen. Abgesehen davon spricht der Umstand, dass
Dr. med. H.________ erst rund eineinhalb Jahre nach dem Ereignis erstmals auf
Auffälligkeiten im Segment L5/S1 gestossen ist, ohnehin für die Annahme einer
erst nach dem Ereignis sich entwickelnden Diskushernie.
6.2 Die von der Beschwerdeführerin in diesem
Zusammenhang ins Zentrum gestellte Frage, ob der Unfall für einen erst nach dem
Ereignis sich entwickelnden degenerativen Prozess eine Teilursache darstelle,
ist ebenfalls zu verneinen.
Wenn selbst bei einem
erheblichen, vorbestehenden degenerativen Wirbelsäulenleiden lediglich eine
vorübergehende Verschlimmerung von maximal einem Jahr die Regel ist (E. 2.2.3),
ist nicht einzusehen, inwiefern eine erst später erkannte Degeneration der
Wirbelsäule ohne ausgewiesene strukturelle Läsion noch in einem kausalen
Zusammenhang zum Trauma stehen könnte. Besondere Umstände, die vorliegend
dennoch für eine solche Annahme sprechen, sind keine auszumachen. Ob die
Versicherte bereits kurze Zeit nach dem Unfall neben den damals im Vordergrund
gestandenen zervikalen tatsächlich auch an lumbalen Beschwerden gelitten hat
oder nicht, ist ohne Belang. Soweit die Versicherte sodann das Urteil U 69/03
vom 7. April 2004 anruft, sah sich darin das Gericht auf Grund divergierender,
darüber hinaus unklarer oder auf falschen Annahmen beruhender ärztlicher Aussagen
ausser Stande, abschliessend zu beurteilen, ob rund sechs Jahre nach einem
Unfall anlässlich einer erneuten Exacerbation von Nackenschmerzen erkannte
Diskushernien auf der Höhe C4/5 und C5/6 (ausnahmsweise doch) mit dem Unfall in
Verbindung zu bringen seien und wies deshalb die Angelegenheit für weitere
Abklärungen an die Vorinstanz zurück. Betroffen waren dort - anders als im
vorliegenden Fall - mit C4/5 und C5/6 Bereiche der Wirbelsäule, die nahe dem am
Unfall primär im Mitleidenschaft gezogenen Nacken lagen und es mangelte ebenso
an einer den degenerativen Prozess begünstigenden Konstitution. Dr. med.
O.________ durfte demnach eine Teilursächlichkeit des Unfalls für die rund
sechs Jahre später vorgelegenen Bandscheibenauffälligkeiten ohne nähere Erörterung
ausschliessen. (...)"
2.7.   Nella
precedente sentenza 35.2007.62 del 22 novembre 2007 il TCA ha escluso che, nel
caso di RI 1, le ernie discali siano state causate da
ll'infortunio
del 10 aprile 2006 o che sia intervenuto un aggravamento direzionale delle
ernie preesistenti, argomentando:
"
(...)
L’inesistenza di una relazione di causalità
naturale tra le diagnosticate ernie discali lombari e l’evento del 10 aprile
2006, è stata confermata anche dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica presso la Divisione di medicina assicurativa di __________,
interpellato dall’amministrazione in sede di procedura di opposizione.
In effetti, con rapporto del 3 maggio 2007, il
medico fiduciario appena menzionato ha sostenuto che dei tre criteri elaborati
da __________ (idoneità del trauma a danneggiare il disco intervertebrale,
apparizione immediata dei sintomi tipici dell'ernia discale e assenza di
disturbi prima dell’evento), soltanto il terzo potrebbe essere ritenuto
soddisfatto, qualora si facesse affidamento a quanto dichiarato al riguardo
dall’assicurato e dal suo medico curante (e non invece a quanto emerge dalla
documentazione dell’Ospedale di __________):
"                                     Von den
drei von Krämer entwickelten Kriterien ist das dritte (Beschwerdefreiheit vor
dem an­geblichen Sturz am 10. oder 11.4.2006) erfüllt, falls man den Angaben
des Versicherten und de­nen seines Hausarztes Glauben schenkt.
Sollten hingegen die Ausführungen der
Spitalärzte zu­treffend sein, nämlich, dass sich das lumboradikuläre
Schmerzsyndrom bereits vor dem Unfall vom 11.4.2006 entwickelt hatte, wäre das
dritte Übernahmekriterium nicht erfüllt. Beim zweiten Krämer'schen Kriterium
geht es um das sofortige Auftreten der für das Vorliegen einer Diskus­hernie
hinweisenden Symptomatik, nämlich der Lumboischialgie.
Herr RI 1 hat am 14.11.2006 erklärt, er habe nach dem
Sturz heftige lumbale Rückenschmerzen empfunden, über eine gleichzeitig
aufgetretene Ausstrahlung der Schmerzen ins linke Bein hat er aber nicht be­richtet.
Wie in der Einleitung dargelegt worden ist, stimmen (unter anderem) die Angaben
über den Zeitpunkt der ersten Konsultation nach dem Ereignis vom 11.4.2006
zwischen Herrn RI 1 und seinem Hausarzt nicht überein: der Versicherte
erklärte, er habe ihn am Unfalltag konsul­tiert, während Dr. __________ im __________-Zeugnis
den 21.4.2006 als Datum für den ersten Krankenbe­such angab. Falls die Aussage
von Herrn RI 1 zutrifft, ist nachträglich praktisch gesichert, dass er keine
akute Lumboischialgie beklagte, denn unter diesen Umständen hätte ihn Herr Dr. __________
sicher krank geschrieben (Bettruhe ist bei akuter Lumboischialgie indiziert)
und sich nicht damit begnügt, eine Spritze zu verpassen und ihm dann erklärt,
er dürfe weiter wie bisher arbei­ten. Aus diesem Grund ist davon auszugehen,
dass auch das zweite Krämer'sche Kriterium bei Herrn RI 1 nicht erfüllt war.
Das erste Kriterium in Form eines Sturzes
aus relativ geringer Höhe war auch nicht tauglich, eine traumatische
Diskushernie zu verursachen.
Schliesslich
ist auf die Bildgebung (CT und MRI der LWS) hinzuweisen: Sie dokumentierte,
dass Herr RI 1 im April Träger von mehrsegmentalen Diskopathien der LWS war,
die sich nur über Jahre bis Jahr­zehnte entwickeln können, wie in der
allgemeinen Diskussion gezeigt worden ist: Auf Höhe des Segmentes L5/S1 lag in
Form einer fortgeschrittenen Osteochondrose das eigentliche Endstadi­um der
bandscheibenbedingten Degeneration; die grosse luxierte Diskushernie L4/L5
drückte auch das Vorliegen einer fortgeschrittenen Bandscheibenschädigung aus,
wie die weniger ausge­prägten Alterationen im Bereiche der Bandscheibe L3/L4.
Die Schlussfolgerung lautet, dass die bei Herrn RI 1 diagnostizierten
lumbalen Diskushernien keine wahrscheinlichen Folgen des am 10.4.2006
stattgehabten Ereignisses darstellen. Inwiefern die Angaben zur Anamnese in
diesem Fall als zuverlässig zu betrachten sind, stellt keine medizi­nische
Frage dar."
(doc. 44)
(...)
Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene
di poter condividere la valutazione espressa dagli specialisti consultati
dall’amministrazione, nella misura in cui essi hanno negato che le ernie
lombari di cui l’assicurato era portatore, siano state causate dall’infortunio
del 10 aprile 2006.
In effetti, dalle tavole processuali emerge che,
malgrado il trauma subito, RI 1 è stato in grado di rialzarsi, di raggiungere
il magazzino con le proprie gambe e, infine, di guidare l’autovettura fino al
suo domicilio. Inoltre, dopo due giorni di inabilità lavorativa, a partire dal
13 e sino al 21 aprile 2006, egli è riuscito, nonostante tutto, a svolgere la
propria attività lavorativa (cfr. doc. 11).
Tutto ciò contrasta con quelli che avrebbero
dovuto essere gli effetti immediati di una rottura traumatica del disco
intervertebrale, quali sono stati illustrati dal Prof. dott. __________,
Direttore della Clinica di neurochirurgia dell'Ospedale __________ di __________,
in una perizia del 27 ottobre 1998 allestita su incarico del Tribunale delle
assicurazioni del Canton __________.
Esprimendosi a proposito dell'eziologia delle ernie
discali, egli ha affermato, tra le altre cose, che in caso di lesione
traumatica del disco intervertebrale, la capacità di deambulazione e di
mantenere la posizione eretta viene immediatamente soppressa. La persona
infortunata non è neppure più in grado di rialzarsi e deve essere
immediatamente trasportata all'ospedale in posizione sdraiata:
"                                     (…).
In diesem Zusammenhang kann ebenfalls auf ein vom angerufenen Gericht
in einem früheren Verfahren zur Frage der Unfallkausalität von Diskushernien
eingeholtes Gutachten von Prof. Dr. med. __________ (Neurochirurgische Klinik
des __________) vom 27. Oktober 1998 verwiesen werden. Darin wurden namentlich
folgende allgemeinen Angaben gemacht: Die letzte Gelegenheit, bei der das
Bandscheibengewebe in den Wirbelkanal vorfällt, sei für die Entstehung des
Bandscheibenvorfalls belanglos. Das heisse, dass also ein Unfall bei der
Verursachung und auch bei der Auslösung eines Prolapses oder
Bandscheibenmassen-Vorfalls
dem Nullwert gleichkomme
. Eine gesunde
Zwischenwirbelscheibe reisse erst dann, wenn sie von einer ganz erheblichen
Gewalteinwirkung getroffen werde, die mindestens so gross ein müsse, dass auch
ein Wirbelbruch hätte entstehen können.
In der Tat seien unfallbedingte
Bandscheibenzerreissungen eine ganz extreme Seltenheit
.
Die Folgen einer
traumatischen Zerreisung einer Zwischenwirbelscheibe seien mindestens genau so
dramatisch wie ein ausgedehnter Wirbelkörper-Kompressionsbruch. Die Geh- und
Stehfähigkeit werde in einem solchen Fall sofort aufgehoben. Die verunfallte
Patient sie nicht mehr in der Lage, sich aufzurichten, und er müsse sofort
liegend ins Krankenhaus transportiert werden
. Betroffen seien in solche
seltenen Fällen stets und immer die oberen Lendenetagen, nicht aber die
lumbosakrale Zwischenwirbelscheibe. Ein Bandscheibenvorfall könne nur dann auf
die Folge einer Gewalteinwirkung zurückgeführt werden, wenn ein adäquates
Trauma vorgelegen sei, die Symptomatologie sofort nach dem Ereignis eingesetzt
habe und der Patient vorher völlig beschwerdefrei gewesen sei.
(…).
"
(sentenza UV 53890/80/98 e UV 58226/67/00 del 5.2.2001, consid. 3b – il
corsivo è del redattore)
Occorre pertanto concludere che l’infortunio
occorso al ricorrente il 10 aprile 2006 - una caduta all’indietro da un’altezza
di un metro e mezzo circa -, non era idoneo a causare le lesioni discali che
gli sono state diagnosticate nel prosieguo, né, in base alla giurisprudenza
menzionata al considerando 2.6., a provocare un peggioramento duraturo (direzionale)
di uno stato morboso preesistente.
In questo contesto, è ancora utile segnalare
quanto dichiarato in merito dal dott. __________, Capo del Servizio di
neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________, in un suo referto del 5
settembre 2002, riportato in una sentenza 35.2001.80 del 9 ottobre 2002,
confermata dal TFA con pronunzia U 324/02 dell’8 luglio 2003, concernente un
assicurato, colpito alla schiena da un carrello pieno di biancheria del peso di
circa 120/140 kg, messosi improvvisamente in movimento sulla rampa di carico
del furgone, al quale era stata diagnosticata un’ernia del disco L2/L3
intraforaminale a destra:
"                                     Le forze
richieste per rompere un disco sano portano inevitabilmente ad una frattura dei
corpi vertebrali adiacenti, come è il caso per le cadute da un'altezza di vari
metri, con impatto assiale in posizione seduta (paracadutismo, parapendio,
alpinismo, ecc...). Forze meno importanti, ma comunque significative, possono
determinare la rottura del disco se esercitate improvvisamente sul rachide in
flessione o in inclinazione-rotazione laterale. Questo è sovente il caso di
operai che trasportano oggetti pesanti (putrelle d'acciaio, ecc...), che
vengono sorpresi dal carico globale in seguito allo scivolamento di uno o più
compagni. Nel caso del signor Z., le forze messe in gioco non sono
assolutamente tali da giustificare la rottura di un disco intersomatico
sano."
Benché non possa essergli negata una qual certa
rilevanza, il sinistro che ha visto protagonista RI 1 non presenta comunque
quelle caratteristiche richieste dalla dottrina medica affinché lo si possa
ritenere idoneo a provocare la rottura di un disco intervertebrale oppure un
aggravamento direzionale di lesioni preesistenti."
La
sentenza 35.2007.62 del 22 novembre 2007 è cresciuta incontestata in giudicato,
per cui queste conclusioni non possono essere ora messe in discussione. In
particolare il certificato del 21 gennaio 2009 del Prof. __________ (cfr. Doc.
B1 e Doc. B2: "(...) Dalla RMN si desumono presenze di due protrusioni,
L4-L5 e L5-S1 sin. discali, con deformazioni stenotiche dei forami radicolari,
che sono da riferirsi al trauma con caduta dell'autocarro del 11.04.2006. Infatti
la sintomatologia deficitaria e dolorosa degli arti inferiori si è manifestata
dopo tale trauma. (...)") non costituisce un nuovo mezzo di prova atto a
giustificare una revisione della precedente sentenza (cfr. art. 24 lett. a
Lptca e STCA 35.2008.64 del 14 gennaio 2009; STF C 223/06 del 16 gennaio 2008;
STF U 247/06 del 30 ottobre 2007), che neppure viene peraltro richiesta dalla
patrocinatrice del ricorrente.
2.8.   Nella
precedente sentenza il TCA ha invece rinviato gli atti all'amministrazione
invitandola a compiere degli accertamenti per appurare se l'infortunio ha
scatenato oppure no la sintomatologia algica, rilevando:
"
(...)
D’altro canto, però, le certificazioni dei medici
consultati dall’assicuratore LAINF non consentono al TCA di escludere, con la
necessaria tranquillità, che l’infortunio assicurato abbia scatenato la
sintomatologia algica legata alla problematica discale presentata
dall’insorgente.
Il chirurgo ortopedico dott. __________ non lo
riconosce né lo nega, semplicemente egli non si è pronunciato al riguardo (cfr.
doc. 44).
Con riferimento al contenuto del rapporto 3
maggio 2007 di questo specialista, è utile precisare che la prima consultazione
presso il dott. __________ ha avuto luogo l’11 aprile 2006, così come si evince
dal doc. 9.
Il fatto che sul formulario destinato alla __________,
assicuratore contro la perdita di guadagno causata da malattia, a cui era stato
inizialmente annunciato il caso, lo stesso medico curante abbia indicato, quale
data di inizio della cura medica, il 21 aprile 2006 (cfr. allegato al doc. 27),
è verosimilmente il frutto di un malinteso, posto che, in occasione del
consulto del 22 aprile 2006, i medici del PS dell’Ospedale di __________ hanno
segnalato che la lombosciatalgia, insorta circa 15 giorni prima, era già stata
trattata farmacologicamente (cfr. doc. 6).
Da parte sua, il medico di __________ dell’CO 1,
dott. __________, lo ha sì negato (cfr. doc. 42: “Questo evento (chiamato
infortunio) quindi non può aver giocato nemmeno un ruolo scatenante.”),
tuttavia la motivazione che egli ha fornito al riguardo appare perlomeno
discutibile.
A suo avviso, la documentazione medica iniziale
dimostrerebbe che l’assicurato, al momento del sinistro in questione, già
presentava, non soltanto il danno discale, ma pure la relativa tipica
sintomatologia (doc. 42: “… in base alla documentazione iniziale, l’assicurato
era già portatore non solo dell’ernia discale, ma pure di una sintomatologia
algica per un evento non traumatico, …”), ciò che, qualora fosse vero, non
consentirebbe di riconoscere all’infortunio un ruolo scatenante.
In proposito, questo Tribunale osserva che, in
data 22 aprile 2006, l’assicurato si è recato presso il PS dell’Ospedale di __________.
Dal relativo referto risulta che la lombosciatalgia a sinistra era insorta
circa 15 giorni prima (doc. 6).
RI 1 si è visto costretto a ripresentarsi in
ospedale qualche giorno più tardi (era il 25 aprile 2006) e, in
quell’occasione, i sanitari hanno indicato che la sintomatologia (dolore
lombare irradiato a sinistra) persisteva da circa 3 settimane (allegato al doc.
12).
Ora, è chiaro che se si applicassero alla lettera
i riferimenti temporali contenuti nelle cartelle cliniche dell’Ospedale di __________,
occorrerebbe concludere che i noti disturbi sono apparsi antecedentemente
all’evento traumatico assicurato.
In effetti, tra il 10 e il 22 aprile vi sono 12
giorni (e non 15), così come tra il 10 e il 25 aprile ve ne sono 15 (e non 21).
Nondimeno, il TCA ritiene che alle suddette
indicazioni vada attribuito un valore puramente indicativo (si veda,
d’altronde, l’utilizzo della preposizione “circa”), tanto più che il dott. __________
(allegato al doc. 27: “Io sottoscritto in qualità di medico curante del Sig. RI
1 dichiaro che il paziente in oggetto, antecedentemente alla data 11-04-2006,
era in stato di buona salute senza sintomi riferibili ai disturbi accusati in
seguito. La sintomatologia è insorta in seguito a trauma (caduta da mezzo di
lavoro) a partire da giorno 11-04-2006.”) e l’assicurato medesimo (cfr. doc.
11, p. 2) hanno dichiarato - in epoca non sospetta - che la sintomatologia
lombosciatalgica è apparsa in stretta relazione temporale con l’infortunio.
Quindi, gli argomenti invocati dal medico di __________
dell’CO 1 non appaiono suscettibili di supportare validamente la tesi secondo
la quale RI 1, al momento del sinistro, già soffriva di dolori
lombosciatalgici. (...)"
2.9.   A seguito
della sentenza del TCA l'CO 1 ha ordinato una perizia medica ad opera del
dottor __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica (cfr. Doc. 52 e Doc.
53).
Il perito
dopo avere visitato l'assicurato il 22 aprile 2008, nel suo rapporto del 16 maggio
2008 ha stabilito che l'evento del 10 aprile 2006 ha effettivamente assunto un
ruolo scatenante dell'ernia discale ed ha così risposto ai quesiti postigli:
"
(...)
5. War das Ereignis vom 10.4.2006 geeignet, bei vorbestehender
Bandscheibendegeneration L3/4, grosser luxierter Diskushernie L4/5 und
fortgeschrittener Osteochondrose L5/S1 eine linksseitige Lumboischialgie
auszulösen?
Antwort:
Ja, auslösen. Aber nicht
verursachen.
6. Wenn ja, wann war, ist oder wird der Status quo sine, also der
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf des krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte, erreicht?
Antwort:
Vorschlag:
Status quo sine am Operationstag erreicht, im Text ausführlich be­gründet.
7. Falls Sie zum Schluss kommen, das Ereignis vom 10.4.2006 habe die
linksseitige Lumbo­ischialgie ausgelöst, so wollen Sie sich bitte zur
Zumutbarkeit äussern.
Antwort:
Eine
längerfristige Zumutbarkeit einer ernsthaften Lumboischialgie besteht nicht.
Der Operationsentscheid war zeitlich und sowohl qualitativ als auch
quantitativ adäquat. Heute besteht ein günstiges Resultat."
(Doc. 55, pag. 6-7)
Al
riguardo egli ha in particolare sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(...)
Es soll nun erarbeitet
werden, ob bei vorbestehender Bandscheibendegeneration L3/4, grosser
luxierter Diskushernie L4/5 und fortgeschrittener Osteochondrose das
stattgehabte Sturzer­eignis in der Lage war, eine linksseitige
Lumboischialgie auszulösen.
Sichere Unfallfolgen liegen nicht vor: Erkennbar
sind keine Verformungen von Wirbelkör­pern, keine Zerreissungen von Strukturen
und keine grösseren Einblutungen oder gar Bluter­güsse.
Jedenfalls ist davon nichts aktenkundig. Die Bilder der
Magnetresonanztomographien oder auch Röntgenbilder liegen dem Begutachtenden
nicht vor. Zur Verfügung steht ein an­lässlich der Begutachtung angefertigtes
Röntgenbild der Lendenwirbelsäule a.p. und seitlich.
Mögliche Unfallfolgen sind ebenfalls nicht
feststellbar. Nachgewiesen sind, immer gemäss Akten, Dehydratationszustand des
Diskus L3/4 und L4/5 sowie die genannten Hernien. Dazu ein vollständiger
Segmentkollaps mit aufgebrauchter Bandscheibe L5/S 1. Das sind degenera­tive
Veränderungen.
Mögliche Unfallfolgen sind aber anzunehmen. Der
Patient hat nach dem Unfallereignis zeit­gerecht Schmerzen verspürt und eine
Behandlung angestrebt. Sofern, wie hier, kein Nachweis verletzter Strukturen
gelingt, ist auch im Bereich der Wirbelsäule eine Distorsion, eine Verstauchung
also anzunehmen. Zu vermuten sind Mikroblutungen, Überdehnung von Bän­dern und
Gelenken sowie Einklemmungen von Nervenwurzeln. Das sind genau dieselben
Annahmen, die man bei der Verstauchung eines grossen Gelenkes, vorab Ellbogen
oder Schulter, akzeptieren würde.
Eine solche Lendenwirbelsäulendistorsion führt
während einiger Tage bis Wochen zu abklin­genden Schmerzen. Die daraus
entstehende Arbeitsunfähigkeit hängt nicht zuletzt von der Art der beruflichen
Beschäftigung, aber auch von der individuellen Schmerzempfindlichkeit ab.
Rückenungünstige Tätigkeiten wie regelmässiges Heben und Tragen von Lasten,
dauerndes Sitzen oder Arbeiten ausserhalb der Körperachse sind länger gestört
als rückengünstige Tätig­keiten. Die Schmerzen sind "glaubhaft",
während 6 Wochen bis höchstens 3 Monate. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit wäre
kürzer als 6 Wochen anzusetzen, aber wie gesagt, abhän­gig von der
Arbeitssituation.
Im hier zu beurteilenden Fall ist die Situation
komplexer, weil das Unfallereignis auf eine vorgeschädigte Wirbelsäule
eingewirkt hat. Vorzustand und mögliche Unfallfolgen müssen getrennt beurteilt
werden. Der
Vorzustand
entspricht hier typischen degenerativen Verände­rungen
der Bandscheiben L3/4, L4/5 und L5/S 1. Die
Verschlimmerung
ist mit "Lendenwirbelsäulendistorsion"
zusammenzufassen. Vom Charakter und Schadenausmass einer
Lendenwirbelsäulendistorsion ist die Verschlimmerung am ehesten als temporär
einzustufen.
Behandlungsbedürftigkeit und
Arbeitsunfähigkeit dürften im oben vorgeschlagenen Ausmass dem Unfallereignis
zugeschrieben werden.
Die weiterführenden
therapeutischen Massnahmen und die Invalidität dürfen dem Vorzustand angelastet
werden.
Erschwerend zum Verständnis hat der Patient bis
zum Unfallereignis keine Behandlung und auch keinerlei Abklärung im Bereich der
Wirbelsäule gehabt. Der Vorzustand war ihm also nicht bekannt („stumm").
Darum fordert er, dass sämtliche schmerzhaften Folgeerscheinun­gen und die
ganze notwendige Behandlung, alle Kosten und die verbleibende Invalidität nur
auf das Unfallereignis geschoben werden.
In diesem Sinne kann klar zusammengefasst werden:
1. Das Ereignis hat Schmerzen, Behandlung und Arbeitsunfähigkeit
ausgelöst.
2. Das Ereignis hat zu nicht abbildbaren, aber anzunehmenden
möglichen
Unfallfolgen ge­führt.
3. Abgebildete Strukturstörungen sind
hochwahrscheinlich
krankhaft und vorbestehend.
4. Das Modell der
temporären Verschlimmerung
durch ein
Unfallereignis auf einen krankhaften Vorzustand ist sinnvoll anwendbar.
Die Aufteilung bereits entstandener und noch zu
befürchtender Kosten zwischen Krankenversicherung und Unfallkostenträgerin wäre
nun folgendermassen durchführbar: Therapeutische Bemühungen um die
Lendenwirbelsäulendistorsion und die symptomatisch gewordene Lum­boischialgie
sind bis zur operativen Behandlung der Diskushernien als unfallbedingt anzu­nehmen.
Operation, Nachbehandlung und Folgeschäden sind als
vorzustandsbedingt. Das wäre eine sachlich saubere und zudem eine sehr
grosszügige zeitliche Aufteilung und damit die ideale Lösung. Alle
verbleibenden diskutierbaren Unwägbarkeiten wie juristisches Werten des
Ereignisses, Auslöseeffekt als Operationsindikation und vieles andere mehr
wären etwa im Gleichgewicht beurteilt.
Wäre man, aus irgendwelchen Gründen, doch
gezwungen, das
Modell der dauernden Ver­schlimmerung
anzuwenden, dürfte
das Unfallereignis nur zu höchstens 10% anteilig gewertet werden. Die
Argumentation für dieses Modell wäre eher bemühend, könnte aber vom Begut­achtenden
noch nachgeliefert werden. Das
Modell der richtunggebenden Verschlimme­rung
schliesslich ist überhaupt nicht denkbar, weil aktuell (und auch vorher schon)
keine Un­fallfolgen dokumentierbar sind." (Doc. 55, pag. 4-5)
Preso
atto dalle risultanze della perizia l'CO 1 ha assunto il caso ed ha attribuito
le proprie prestazioni (indennità giornaliera e spese di cura) fino al 10
agosto 2006 (data dell'intervento chirurgico eseguito presso la Casa di cura __________
di __________, cfr. Doc. 58).
2.10.   Per
determinarsi sull'esistenza rispettivamente sull'estinzione di un rapporto di
causalità naturale, questione di fatto, il Tribunale deve ricorrere in ambito
medico alle indicazioni del personale sanitario specializzato (
DTF 129 V 177
consid.
3.1 pag. 181, 406 consid. 4.3.1;
119 V 335
consid. 1
pag. 337;
118 V 286
consid. 1b
pag. 289 e sentenze ivi citate).
P
er
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione
è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,
p. 30ss.).
Quanto
alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la
giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è tanto né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (
DTF 125 V 351
consid. 3a
pag. 352;
122 V 157
consid. 1c
pag. 160; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in:
Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).
Questo aspetto è stato
ricordato dall'Alta Corte in una sentenza  I 414/05 del 18 dicembre 2006, nella
quale, a proposito dei certificati di medici esteri, si è così espressa:
"
3.3 Questa Corte non può tuttavia aderire alla
tesi dei giudici commissionali, secondo cui ai rapporti allestiti dal dott.
I.________ non potrebbe a priori venir riconosciuto il necessario valore
probatorio richiesto per vagliare la vertenza, poiché, da una parte, detto
sanitario  non disporrebbe delle indispensabili buone conoscenze del diritto
svizzero delle assicurazioni sociali e poiché, dall'altra, le basi di
valutazione all'estero sarebbero spesso diverse da quelle conosciute in
Svizzera. Non va infatti dimenticato che nell'ambito della determinazione
dell'invalidità, che secondo la legislazione sociale svizzera è un concetto
economico e non medico, il compito del medico consiste esclusivamente nel porre
un giudizio sullo stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro. Contrariamente a quanto sembrano
ritenere i primi giudici, il corretto adempimento di tale compito non
presuppone necessariamente specifiche conoscenze giuridiche. In particolare,
non si vede per quale ragione i criteri, prettamente medici, di valutazione
dell'incapacità lavorativa in una concreta attività professionale debbano
divergere a dipendenza che essi siano formulati da un medico italiano oppure __________.
Sia infine ancora aggiunto che, secondo la giurisprudenza, per stabilire se un
rapporto medico ha valore di prova, non è determinante l'origine del mezzo di prova
(
DTF 125 V 352
consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert
ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo
2001, pag. 266)."
Nella
sentenza pubblicata in VSI 2001 pag. 106 segg. questa Corte ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e
perizie.
Così, in
particolare, i referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici
esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente, che fondano le
proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso
conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di
forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in
discussione la loro attendibilità (VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110
consid. 3c).
Per quel
che riguarda invece le perizie di parte, la giurisprudenza ha precisato che
esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad
accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo
stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il
giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in
discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione
(
DTF 125 V 351
consid.
3c pag. 354; VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
In
relazione poi alle attestazioni del medico curante, la Corte federale ha già
ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale
esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia
esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (
DTF 125 V 351
consid.
3b/cc pag. 353;
124 I 170
consid. 4
pag. 175; VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc).
Se
infine vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 consid. 3.3). Al
riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze, precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV no. 10 pag. 35
consid. 4b).
2.11.   Questo
Tribunale, chiamato ora a pronunciarsi al ricorso dell'assicurato, non ha
motivo per mettere in discussione il referto del dottor __________, il quale
dopo avere visitato l'assicurato ed avere esaminato l'incarto ha stabilito che
l'infortunio del 10 aprile 2006, contrariamente a quanto stabilito in un primo
tempo l'CO 1, ha effettivamente scatenato l'ernia discale.
Pure in modo convincente
il perito ha indicato le ragioni per cui la sindrome dolorosa legata all'evento
traumatico, giustifica il riconoscimento del diritto a prestazioni LAINF
durante 4 mesi e cioè fino al 10 agosto 2006.
Infatti nel caso concreto l'operazione
chirurgica effettuata per curare le conseguenze dell'ernia del disco di
carattere degenerativo, ha di fatto anche sanato la sindrome dolorosa legata
all'infortunio. Da quel momento non esiste dunque più il diritto a prestazioni
da parte dell'assicuratore contro gli infortuni.
In simili condizioni la
decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti