ti_gerichte · 36.2022.37 · 2023-03-06 · it
Richiesta di rimborso dei costi di medicamenti assunti nell'ambito di una Fivete in relazione con procreazione medicalmente assistita. Le condizioni generali d'assicurazione e le condizioni speciali d'assicurazione non prevedono che i farmaci prescritti debbano essere a carico dell'assicuratore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2023 36.2022.37
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2023 36.2022.37
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2023 36.2022.37

Incarto
n.
36.2022.37
cs
Lugano
6 marzo 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian
Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 1°
settembre 2022 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.  AT 1,
nata nel __________, nel 2021 e nel 2022 era assicurata presso CV 1 (in
seguito: CV 1) per l’assicurazione complementare ambulatoriale __________ (doc.
A14).
1.2.  L’assicurata
____________________                  Per evitare la nascita di un __________
figlio malato AT 1 ha intrapreso, insieme al marito, un percorso di PMA
(procreazione medicalmente assistita) con FIVETE (fecondazione in vitro) / ICSI
(iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo, in vitro) in modo da
poter effettuare un’analisi genetica (diagnosi preimpianto) sull’embrione, così
da trasferire solo un embrione sano (non affetto dall’alterazione genetica in
questione).
Nell’ambito
di tale trattamento l’assicurata ha dovuto assumere alcuni medicamenti: Crinone®,
Prolutex®, Cetrotide® e Pergoveris® 900IE/450IE, non a carico della LAMal.
1.3.  Dopo numerosi
scambi di corrispondenza l’assicuratore ha comunicato ad AT 1 che un rimborso
del costo dei farmaci non è possibile tramite l’assicurazione ambulatoriale __________.
1.4.  Con
petizione del 1° settembre 2022 AT 1, unitamente al marito __________ (inc.
36.2022.38), si è rivolta al TCA.
L’attrice
afferma che durante il percorso di PMA, ed in seguito durante la gravidanza, le
sono stati prescritti dei farmaci che dovrebbero essere coperti
dall’assicurazione complementare.
Alcuni
di questi (Cetrotide®, Pergoveris® 900) sono direttamente collegati alla
FIVETE. Altri, Crinone® e Prolutex®, sono farmaci a base di progesterone che
sono stati somministrati come supporto ginecologico (prima per mettere a riposo
le ovaie tra un ciclo di FIVETE e l’altro, poi, dall’inizio della gravidanza,
come supporto alla gravidanza stessa).
L’attrice
afferma che l’assicuratore non vuole assumersi il costo dei farmaci poiché
l’art. __________ delle condizioni generali d’assicurazione esclude “
le
prestazioni per l’inseminazione artificiale e i trattamenti contro la sterilità
”.
L’assicurata
rileva di non aver effettuato un’inseminazione artificiale (che è un termine
con significato medico ben preciso e si riferisce ad una tecnica PMA di 1°
livello, ossia l’inseminazione intrauterina) ma una FIVETE/ICSI (che sono
tecniche PMA di 2° livello). Ella sostiene di non aver eseguito alcuna cura contro
la sterilità, ma di essersi sottoposta a trattamenti che, seppur spesso
utilizzati contro la sterilità, in concreto sono stati effettuati per un motivo
genetico (evitare la nascita di un figlio con alterazione genetica, a causa
della presenza di un’alterazione genetica familiare).
L’attrice
afferma che inizialmente l’assicuratore sosteneva che l’art. __________ delle
condizioni generali d’assicurazione era stato tradotto erroneamente dal tedesco
e che nelle CGA invece di “
inseminazione artificiale
”, si doveva
intendere “
fecondazione artificiale
”.
In un
secondo tempo, accertato che invece fanno stato le CGA nella loro versione in
italiano, l’assicuratore ha stabilito che l’interessata si è sottoposta ad
un’inseminazione artificiale poiché la FIVETE/ICSI può di fatto essere ritenuta
un’inseminazione artificiale.
Infine,
l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione dei costi dei farmaci poiché nel sito
swissmedicinfo.ch è riportata la dicitura “
sterilità/infertilità
” nelle
“
indicazioni/possibilità di impiego
” di due dei medicamenti in esame e
dunque in virtù dell’art. __________ CGA una loro presa a carico è esclusa
anche se vengono utilizzati per altri motivi (ad esempio una gravidanza). Per due
farmaci è invece riportata l’indicazione “
riproduzione assistita
” che
secondo l’assicuratore può essere compresa nel termine “
inseminazione
artificiale
”.
Nel
merito l’attrice contesta di essere sterile e di aver utilizzato i medicamenti
contro la sterilità.
Ella
rileva poi che il termine “
inseminazione artificiale
” ha un significato
ben preciso in medicina e non comprende la FIVETE/ICSI.
In
seguito l’assicurata afferma che i farmaci Crinone®, Prolutex® e Cetrotide®
sono medicamenti LCA e che l’assicuratore ha affermato che Crinone® e Prolutex®
sono omologati solo per infertilità e sterilità e quindi esclusi ai sensi
dell’art. __________ CGA. Secondo l’attrice, se così fosse essi dovrebbero
essere inseriti in un elenco di farmaci LCA esclusi da CV 1 perché sarebbero
sempre automaticamente in ogni caso e per qualsiasi paziente esclusi dalle CGA.
Invece non compaiono in alcun elenco di farmaci esclusi e sarebbe
contraddittorio che compaiano come farmaci di assicurazione complementari se
sono automaticamente esclusi.
Inoltre
nelle pubblicazioni ufficiali Swissmedic Journal, relative alle autorizzazioni
dei medicamenti, non vi è nessun riferimento alle sole diciture “
sterilità
”
o “
infertilità
”. Per cui non risulta che essi sono autorizzati solo per
i casi di sterilità. Essi vengono prescritti per le tecniche PMA anche in donne
non sterili, ma che vi ricorrono per motivi genetici o altri motivi (malattie
infettive, ecc.) oppure come supporto ginecologico generale. Anche nelle
informazioni ai pazienti presenti nel medesimo sito non vi è un limite alla
sterilità/infertilità.
Per il
farmaco Prolutex® CV 1 ha poi cambiato opinione ed ha affermato che come Cetrotide®
è omologato per i casi di riproduzione assistita, inclusa nella nozione di “
inseminazione
artificiale
” di cui all’art. __________ CGA. Tuttavia non è così.
L’inseminazione artificiale è una delle possibili tecniche di riproduzione
assistita ed è l’unica esplicitamente esclusa nelle CGA.
Per
quanto concerne il farmaco Pergoveris® 900IE/450IE attualmente sembra che
rientri tra i farmaci LAMal. Tuttavia al momento dell’utilizzo il 27 ottobre
2021 non compariva ancora tra i farmaci LAMal. La limitazione relativa al
rimborso LAMal (che esclude le tecniche di FIVETE) non dovrebbe pertanto essere
applicato in concreto.
Relativamente
a Cetrotide®, l’attrice evidenzia che la richiesta di rimborso include anche
alcune dosi acquistate in Italia in occasione di un viaggio non preventivato
per motivi familiari ad __________, effettuato a terapia ormai già iniziata.
Nel corso dello stesso viaggio e per le medesime motivazioni ha dovuto
acquistare i farmaci Gonal® F e Luveris®, farmaci LAMal non coperti
dall’assicurazione obbligatoria poiché la LAMal non copre i costi della FIVETE.
Tuttavia la LCA potrebbe rimborsarli per spese mediche non differibili insorte
all’estero e non coperte dalla LAMal. L’urgenza è data dalla non possibilità di
posticipare la terapia per controindicazione medica.
In
conclusione l’attrice chiede il rimborso di Crinone® e Prolutex® (farmaci di
supporto ginecologico non direttamente collegati al percorso FIVETE), Cetrotide®
e Pergoveris® 900IE/450IE (quest’ultimo se la formulazione in questione
rientrava sotto LCA al momento dell’acquisto in data 27.10.21; sono farmaci
direttamente collegati al percorso FIVETE e sul sito swissmedicinfo.ch non
compare alcun riferimento a sterilità/infertilità) e Cetrotide® acquistato in
Italia (ed eventualmente Gonal® F e Luveris® acquistati in Italia) se possono
rientrare sotto LCA.
1.5.  Con
risposta del 18 ottobre 2022 l’assicuratore ha proposto la reiezione della
petizione, con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso
di motivazione, ed ha inoltrato una domanda riconvenzionale con la quale ha chiesto
il rimborso di un importo di fr. 1'089.55 erogato, secondo CV 1, a torto
all’attrice (doc. V).
1.6.  Le parti
sono state sentite nel corso di un’udienza di discussione del 15 dicembre 2022,
da cui è emerso:
"
(…) In questa sede l’assicuratore intende comunque ritirare la sua
domanda riconvenzionale per un aspetto di equità.
Le parti prendono atto
che nei prossimi giorni sarà intimato a loro il decreto di stralcio riferito
specificatamente alla procedura che ha per oggetto la riconvenzionale.
Le parti danno atto di
non avere ulteriori elementi probatori di cui postulano l’acquisizione.
La parti sin d’ora
rinunciano all’indizione di un’udienza finale ed a ulteriormente esprimersi a
fine istruttoria. Una volta che sarà quantificata con precisione la pretesa
condannatoria dell’assicurata rispettivamente quando l’assicuratore avrà
prodotto la documentazione relativa alle richieste di rimborso formulate
dall’assicurata e fondate sulla LCA, le parti potranno esprimersi su questo
preciso punto reciprocamente.
Il dott. __________ dà
atto di non rivendicare diritti soggettivi propri e quindi la sua
sottoscrizione della petizione formulata dalla moglie lo è stata unicamente per
solidarietà. Non intende quindi rivendicare diritti propri e prende atto che la
petizione sarà stralciata siccome priva d’oggetto.” (doc. VII)
1.7.  Il 24
dicembre 2022 l’attrice ha prodotto le fatture di cui domanda il rimborso ed ha
quantificato l’importo per il quale chiede la condanna dell’assicuratore in fr.
4'838.25 (doc. IX).
1.8.   Dopo
aver chiesto (doc. XI), ed ottenuto una proroga (doc. XII), la convenuta ha
preso posizione con scritto del 24 gennaio 2023 (doc. XIII).
CV 1
sostiene che decisiva nella fattispecie è la circostanza che il trattamento
FIVETE/ICSI è una misura predisposta tipicamente in caso di sterilità, mentre
il motivo medico per il quale l’assicurata ha fatto capo a tale trattamento non
è rilevante. I medicamenti ricadono pertanto nell’esclusione di cui all’art. __________
CGA. Il fatto che vi sia una divergenza rispetto alla versione tedesca in
concreto non è determinante poiché la norma voleva escludere tutti i
trattamenti della sterilità e se è esclusa la fecondazione mal si comprende
come non si voleva escludere anche l’inseminazione artificiale secondo la
FIVETE. L’assicuratore cita poi l’art. __________ delle condizioni speciali ed
evidenzia che solo per medicamenti che servono alla cura di una malattia ai
sensi dell’art. __________ CGA che riprende l’art. 2 LPGA vi è diritto a
prestazioni assicurative se tutte le condizioni sono rispettate. La diagnosi
preimpianto con le analisi PGT-M e PGT-A rappresenta un trattamento di
prevenzione volto ad accertare le anomalie genetiche e non concerne la cura di
una malattia. Per il fatto che i medicamenti non siano in una lista non si può
dedurre che essi siano a carico dell’assicuratore. In effetti si tratta di una
disposizione che conferisce a CV 1 il diritto ma non l’obbligo di allestire una
lista di medicamenti non a carico della LCA; l’esigenza di allestire una lista
non si pone per i medicamenti per la sterilità visto il tenore dell’art. __________
CGA.
I
farmaci di cui l’attrice chiede il rimborso sono fuori elenco, ad eccezione di Pergoveris®
che è sull’elenco dal 1.8.2022 ma con la limitazione che è escluso per la
FIVETE, e sono omologati per un’indicazione di infertilità e/o sterilità, per
trattamenti di riproduzione assistita, nei seguenti termini:
-
Cetrotide®: medicamento fuori lista omologato da Swissmedic per
l’indicazione di impedire un’ovulazione anticipata nelle procedure di
riproduzione assistita, controindicato in gravidanza;
-
Crinone® Vag gel 8%: medicamento fuori lista omologato da Swissmedic per
l’indicazione di infertilità;
-
Pergoveris® Pen Inj Lös 900: medicamento ES dal 01.08.2022 (omologato da
Swissmedic) con la limitazione che non è indicato per adipositas, né per
stimolare una superovulazione nell’ambito di una FIVETE. Swissmedic riconosce
un utilizzo per “
stimolazione della maturazione follicolare nelle donne che
presentano una grave carenza di LH e di FSH
”, l’impiego è previsto nei
disturbi della fertilità per favorire lo sviluppo follicolare;
-
Prolutex® Inj Lös 25mg: medicamento fuori lista omologato da Swissmedic
per l’indicazione di sterilità a sostegno della fase luteale nella procreazione
assistita.
Se la
somministrazione dei medicamenti era finalizzata alla “
diagnosi preimpianto
”
tale uso sarebbe (oltre che per motivi preventivi, non assicurati) contrario all’indicazione
per cui il medicamento è stato omologato da Swissmedic. In presenza di un uso
diverso dall’indicazione riconosciuta da Swissmedic non vi è scientificità
riconosciuta in Svizzera, occorre concludere che non si tratta di un
medicamento efficace, appropriato ed economico e le condizioni per erogare
prestazioni secondo l’art. __________ CS non sono date.
Anche la
pretesa di fr. 1'406.60 per i medicamenti Cetrotide®, Gonal® F e Luveris® assunti
durante il soggiorno in Italia nel mese di agosto 2021 è respinta
dall’assicuratore, non trattandosi di un’urgenza all’estero ma della cura
iniziata in Svizzera e trattandosi di medicamenti per la sterilità come da
omologazione di Swissmedic.
1.9.  Il 31
gennaio 2023 l’attrice si è nuovamente espressa, contestando la presa di
posizione dell’assicuratore (doc. XV).
1.10.  Il 2
febbraio 2023 il TCA ha assegnato alle parti un termine scadente il 13 febbraio
2023 per produrre le osservazioni finali (doc. XVI).
1.11.  L’attrice
ha trasmesso le sue conclusioni il 9 febbraio 2023 (doc. XVII), la convenuta il
13 febbraio 2023 (doc. XVIII).
considerato
in
diritto
in
ordine
2.1.  Oggetto
della presente procedura è unicamente la petizione del 1° settembre 2022
inoltrata da AT 1.
La
petizione inoltrata contestualmente dal marito (incarto 36.2022.38) e la
domanda riconvenzionale di CV 1 (incarto 36.2022.44), sono state stralciate dai
ruoli con due distinti decreti del 16 dicembre 2022.
Il
ricorso del 19 ottobre 2022 contro la decisione su opposizione del 17 ottobre
2022 è oggetto di un’altra procedura e sarà evasa tramite una sentenza separata
(inc. 36.2022.45).
nel
merito
2.2.  Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore deve essere
condannato al versamento di un importo complessivo di fr. 4'838.25 per
l’acquisto dei medicamenti Crinone®, Prolutex® Cetrotide® e Pergoveris®
900IE/450IE, oltre a Cetrotide® ed eventualmente Gonal® F e Luveris® acquistati
in Italia.
2.3.  In
concreto l’attrice ha sottoscritto presso la convenuta l’assicurazione
complementare __________ __________, a cui si applicano le condizioni generali
d’assicurazione (in seguito: CGA) e le condizioni speciali (in seguito: CS)
edizione __________.
Ai
sensi dell’art. __________ CGA le basi del singolo contratto sono formate da
tutte le dichiarazioni scritte che il contraente (proponente) e/o la persona
assicurata (risp. la persona da assicurare) o i suoi rappresentanti, nonché
l’assicuratore indicano nella proposta d’assicurazione, in rapporti medici o in
altri documenti.
I
diritti e gli obblighi delle parti contraenti sono regolamentati nella polizza
assicurativa, nelle CGA, nelle CS nonché in eventuali ulteriori accordi (art. __________
CGA).
Le CS
regolano il rapporto assicurativo in maniera più dettagliata e a complemento
delle CGA. Le disposizioni derogatorie nelle CS prevalgono rispetto alle CGA
(art. __________ CGA).
Gli
eventuali accordi particolari tra le parti contraenti obbligano l’assicuratore
solo se sono state confermate per iscritto da quest’ultimo. Gli accordi di
questo tipo prevalgono rispetto alle CGA e alle relative CS, qualora dovessero
contenere regolamentazioni divergenti (art. __________ CGA).
Nella
misura in cui nelle CGA, nelle CS o negli eventuali accordi particolari non vi
sono riportate regolamentazioni divergenti, per il contratto assicurativo
valgono le disposizioni della LCA. Le modifiche della revisione della LCA del
19.06.2020 valgono anche per i contratti stipulati prima del 1.1.2022. Sono
esclusi i debiti della persona assicurata che si prescrivono in due anni (art. __________
CGA).
Ai
sensi dell’art. __________ CGA sono assicurabili le conseguenze economiche di
una malattia, maternità ed infortunio a complemento delle altre assicurazioni
sociali, in modo particolare dell’Assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie ai sensi della legge federale sull’assicurazione malattie
(LAMal) e/o dell’Assicurazione contro gli infortuni ai sensi della legge
federale sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF).
Per
l’art. __________ CGA l’interpretazione delle definizioni descritte e
utilizzate nelle CGA e nelle CS riguardanti la malattia, la maternità e
l’infortunio (cifre __________), efficacia, adeguatezza ed economicità (cifra __________)
nonché domicilio (__________) va giudicata analogamente alle disposizioni e i
criteri in vigore nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali.
Secondo
l’art. __________ CGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una causa medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
L’art.
__________ CGA prevede che la maternità comprende la gravidanza, il parto e la
successiva convalescenza della madre. In caso di maternità la CV 1 eroga le
stesse prestazioni come per la malattia a condizione che la madre il giorno del
parto disponeva già di almeno 365 giorni di una relativa assicurazione
complementare per malattia e maternità presso CV 1.
Ai
sensi dell’art. __________ CGA la CV 1 eroga prestazioni per misure
diagnostiche e terapeutiche, medicamenti e mezzi ausiliari efficaci,
appropriati, economici, a condizione che siano fornite da fornitori di
prestazioni riconosciuti ai sensi della cifra __________. Maggiori dettagli sul
diritto a prestazioni sono regolamentati nelle CS.
Per
l’art. __________ CGA sono escluse dalle assicurazioni, se le CS non prevedono
deroghe: i costi per il trattamento, la cura o per il parto, se la persona
assicurata si è recata per questo all’estero; la CV 1 eroga prestazioni
all’estero soltanto fintanto che non si può esigere dalla persona assicurata un
rientro in Svizzera.
L’art.
__________ CGA prevede che sono escluse dalle assicurazioni, se le CS non
prevedono deroghe: prestazioni per l’inseminazione artificiale e trattamenti
contro la sterilità.
Ai
sensi dell’art. __________ CS al verificarsi di un caso assicurativo
l’assicuratore eroga le seguenti prestazioni a titolo integrativo e
successivamente alle prestazioni di altre assicurazioni sociali, in modo
particolare dell’Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo
la LAMal e/o dell’assicurazione infortuni secondo la LAINF. La relativa
estensione delle prestazioni per il livello assicurativo corrispondente
stipulato è regolamentato nella tabella delle CS, che prevede tra l’altro:
-
i medicamenti prescritti da un medico, efficaci, appropriati, economici
e in Svizzera scientificamente riconosciuti, venduti ai normali prezzi di
mercato, che servono al trattamento di malattie e che non figurano né
nell’elenco delle specialità (ES), né nell’ >. La CV 1 può redigere una
propria lista con preparati in aggiunta o in luogo dell’EPFA (cfr. __________
CGA), i quali non sono presi a carico dell’assicurazione o lo sono solo
parzialmente (art. __________ CS).
-
Visite preliminari mediche mirate e indubbiamente atte alla diagnosi
precoce di malattie, soprattutto riconoscere precocemente un cancro.
L’assunzione dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore (art. __________
CS).
Per
quanto concerne i controlli di maternità, le CS prevedono all’art. __________
prestazioni per allattamento, controlli all’ultrasuono e per parto
ambulatoriale.
Per
l’art. __________ CS in casi di trattamenti all’estero, occorre contattare
immediatamente il centralino d’emergenza della CV 1. Le prestazioni saranno
erogate soltanto se la CV 1 le approva risp. le ha organizzate.
2.4.
P
er costante giurisprudenza al contratto d’assicurazione, così come alle
condizioni generali che vi sono espressamente incorporate, si applicano i
principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge
speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1
LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice
civile (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.1; sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 135 III 410 consid. 3.2; DTF
118 II 342 consid. 1a).
Quando
l’assicuratore, al momento della conclusione del contratto, produce le
condizioni generali, manifesta la sua volontà di impegnarsi secondo quanto
prevedono queste condizioni.
Dovendosi
determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni
generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,
ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in
modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 4A_92/2020 del
5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; DTF 136
III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2). Se non gli è possibile
stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha
compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso
che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di
volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020
consid. 3.2.2; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, DTF 136 III
186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2; DTF 129 III 118 consid. 2.5;
126 III 119 consid.
2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di
partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il
giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato
la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid.
2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini
utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non
si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si
debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una
clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il
fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar
intendere che l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso
dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF
128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione
di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il principio “
in dubio contra stipulatorem
”,
in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque
dell’assicuratore (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid.
3.2.2; DTF 133 III 61, consid. 2.2.2.3; DTF 126 V 499, consid. 3b;
DTF 124 III 155 consid.
1b; DTF 122 III 118 consid.
2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 4A_92/2020 del 5
agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2,
DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta,
tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una
dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti
interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi
d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (sentenza
4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid.
3.2.2; DTF 122 III
118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; DTF 100 II 144, consid.
4c).
2.5.  In
concreto l’assicuratore non intende rimborsare all’attrice i costi dei
medicamenti Crinone®, Prolutex® Cetrotide® e Pergoveris® 900IE/450IE oltre a Cetrotide®
ed eventualmente Gonal® F e Luveris® acquistati in Italia, poiché l’art. __________
CGA esclude dal rimborso le prestazioni per l’inseminazione artificiale e i
trattamenti contro la sterilità.
Inoltre,
ai sensi dell’art. __________ CS sono coperti solo i medicamenti prescritti da
un medico, efficaci, appropriati, economici e in Svizzera scientificamente
riconosciuti, venduti ai normali prezzi di mercato, che servono al trattamento
di
malattie
e che non figurano né nell’elenco delle specialità (ES), né
nell’ >.
Secondo
l’assicuratore non sarebbero applicabili neppure l’art. __________ CS che
enumera le prestazioni in caso di maternità e l’art. __________ CS che regola
gli esami preventivi ginecologici.
2.6.
Preliminarmente va evidenziato che nel corso dell’udienza relativa alla
parallela causa in ambito LAMal (inc. 36.2022.45), l’attrice e il suo
assicuratore delle cure medico-sanitarie, rappresentato dalla medesima giurista
di CV 1, hanno rilevato, a proposito della presunta sterilità dell’attrice, che
l’unico
elemento di contrasto iniziale era un’indicazione imprecisa del
ginecologo curante poi però rettificata e non più posta in discussione. La
ricorrente e il di lei marito non presentano sterilità.
Ciò
deve valere anche nella presente vertenza ritenuto che in ogni caso il
ginecologo curante, dr. med. __________, il 25 gennaio 2022 ha esplicitamente
affermato che la coppia non è sterile (doc. A1).
L’indicazione
contraria contenuta nel formulario sottoscritto dal medesimo dr. med. __________
il 6 dicembre 2021 (doc. A6), è frutto di una svista e non va preso in
considerazione.
2.7.  Occorre
pertanto dapprima stabilire se è possibile determinare la reale e concorde
volontà delle parti al momento della conclusione del contratto in relazione al
significato dell’art. __________ CGA e segnatamente della nozione di “
inseminazione
artificiale
”.
Dalla
documentazione prodotta dalle parti, le quali in sede di udienza non hanno
chiesto l’assunzione di ulteriori prove, non emerge che esse abbiano
specificatamente concordato un’interpretazione dei termini contenuti nelle CGA
e nelle CS.
Non
potendo determinare la reale e concorde volontà delle parti, occorre
interpretare oggettivamente la norma litigiosa,
secondo il principio
dell'affidamento, ovvero secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva
ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze
concrete
(cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009,
consid. 2.4.1 e sentenza 4A_371/2009 del 30 novembre 2009).
In
primo luogo l’art. __________ CGA esclude dal rimborso le prestazioni
per
l’inseminazione artificiale, che consiste, come emerge dal sito dell’Ufficio
federale della sanità pubblica (https://www.bag.admin.ch/bag/it/home/medizin-und-forschung/fortpflanzungsmedizin.html),
nell’introdurre artificialmente spermatozoi nell’utero.
In
concreto l’attrice non si è sottoposta ad un’inseminazione artificiale, ma ad
una fecondazione (artificiale) in vitro (FIVETE/ICSI), ossia alla fecondazione
di un ovocita con uno spermatozoo al di fuori del corpo materno (https://www.bag.admin.ch/bag/it/home/medizin-und-forschung/fortpflanzungsmedizin.html).
Alla
lettura del testo in italiano la prima parte dell’art. __________ CGA non
risulterebbe applicabile.
L’assicuratore
è tuttavia di parere opposto, anche con riferimento al testo in tedesco, secondo
cui sono escluse le prestazioni relative alle “
künstliche Befruchtungen
”,
termine più ampio che comprende sia l’inseminazione artificiale, che la FIVETE
ed altri metodi di procreazione assistita (cfr. anche doc. A5).
La
questione non va approfondita, poiché, come di vedrà in seguito (cfr. consid.
2.8), il rimborso delle prestazioni va negato in applicazione di altre norme
delle CS.
In
secondo luogo sono escluse dal rimborso i trattamenti contro la sterilità.
L’assicurata
non ha seguito un trattamento contro la sterilità, ma si è sottoposta alla
procreazione medicalmente assistita (PMA).
A
questo proposito va rammentato che il 1° settembre 2017 è entrata in vigore una
modifica della legge sulla medicina della procreazione (LPAM), che ha ammesso
in Svizzera la diagnosi preimpianto (DPI) quando, come in concreto, la coppia è
portatrice di una grave malattia ereditaria: mediante la DPI può essere
selezionato un embrione che non presenti il difetto genetico responsabile di
questa patologia. In tal modo la coppia può avere un bambino che non sia
affetto dalla malattia ereditaria dei genitori (cfr. comunicato stampa dell’11
aprile 2016 del Consiglio federale).
La
seconda parte dell’art. __________ CGA non è di conseguenza applicabile
all’attrice.
V
a
ora esaminato se l’assicuratore può rifiutarsi di rimborsare il costo dei
farmaci in applicazione degli invocati (dalla convenuta) art. __________ CS.
2.8.  L’art. __________
CS, relativo alle prestazioni di maternità, prevede il rimborso dei costi
dell’allattamento, dei controlli all’ultrasuono e del parto ambulatoriale.
Si tratta
di trattamenti per i quali l’assicurata non chiede il rimborso. L’art. __________
CS non si applica al caso di specie.
L’art.
__________ CS tratta della presa a carico degli esami preventivi ginecologici,
e meglio alle visite preliminari mediche mirate e indubbiamente atte alla
diagnosi precoce di malattie. Anche in questo caso non si tratta di prestazioni
richieste dall’attrice.
La
convenuta fa infine valere l’art. __________ CS.
Come
già detto, ai sensi dell’art. __________ CS al verificarsi di un caso
assicurativo, l’assicuratore eroga le seguenti prestazioni a titolo integrativo
e successivamente alle prestazioni di altre assicurazioni sociali, in modo
particolare dell’Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo
la LAMal e/o dell’assicurazione infortuni secondo la LAINF. La relativa
estensione delle prestazioni per il livello assicurativo corrispondente
stipulato è regolamentato nella tabella delle CS, che per i farmaci prevede:
-
i medicamenti prescritti da un medico, efficaci, appropriati, economici
e in Svizzera scientificamente riconosciuti, venduti ai normali prezzi di
mercato, che servono al trattamento di malattie e che non figurano né
nell’elenco delle specialità (ES), né nell’ >. La CV 1 può redigere una propria lista con
preparati in aggiunta o in luogo dell’EPFA (cfr. __________ CGA), i quali non
sono presi a carico dell’assicurazione o lo sono solo parzialmente (art. __________
CS).
In
concreto questo Tribunale, nella parallela causa in ambito di assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, ha respinto il ricorso dell’attrice a
motivo che le prestazioni di cui chiedeva il rimborso (segnatamente: diritto a
prestazioni per la cura FIVET/ICSI iniziata il 27 agosto 2021 e per tutte le
prestazioni ivi connesse [cure mediche, farmaceutiche, di laboratorio, ecc.],
nonché per gli esami genetici sugli embrioni), non sono a carico della LAMal.
Già
per questo motivo l’assicuratore, che ai sensi dell’art. __________ CS, eroga
prestazioni a
titolo integrativo
e successivamente alle prestazioni
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal
,
non è tenuto a rimborsare il costo dei farmaci assunti nell’ambito del trattamento
FIVETE/ICSI, ossia il Cetrotide® ed il Pergoveris® 900IE/450IE (cfr. la
petizione secondo cui questi medicamenti sono direttamente collegati al
percorso FIVETE).
In
ogni caso essi non sono a carico dell’assicurazione __________ __________
poiché non sono stati acquistati per curare una malattia, ossia un danno alla
salute fisica, mentale o psichica dell’assicurata che non sia la conseguenza di
un infortunio e che richieda un esame o una causa medica oppure provochi
un’incapacità al lavoro, ma per il percorso di FIVETE/ICSI con diagnosi
preimpianto (cfr. petizione, pag. 5: “
[…] sono farmaci direttamente collegati
al percorso FIVET […]
”).
Cetrotide®
e Pergoveris® 900IE/450IE sono pertanto esclusi dal rimborso LCA ai sensi dell’art.
__________ CS.
L’assicurata
in uno scritto del 3 maggio 2022 (allegato al doc. A4) ha affermato che i
farmaci Crinone® e Prolutex® sono stati utilizzati come supporto ginecologico e
non fanno parte dei trattamenti FIVETE. Il farmaco Prolutex® è stato usato dall’inizio
della gravidanza, il farmaco Crinone® sia prima che dopo l’inizio della
gravidanza.
Il 31
gennaio 2023 l’attrice ha precisato che essi sono stati utilizzati “
per
trattare condizioni indotte dalla
” FIVETE, in particolare per supporto
ginecologico generale, ossia per mettere a riposo le ovaie tra un ciclo di
FIVETE e l’altro e poi per supporto alla gravidanza già avviata, dopo la
conclusione della FIVETE “
per carenza di progesterone indotta dalla
procedura
” (doc. XV, punto 3; cfr. anche petizione doc. I).
Neppure
i farmaci Crinone® e Prolutex® possono essere messi a carico dell’assicuratore.
Da una
parte essi sono stati utilizzati “
per trattare condizioni indotte dalla
”
FIVETE, in particolare per supporto ginecologico generale, ossia per mettere a
riposo le ovaie tra un ciclo di FIVETE e l’altro e poi per supporto alla
gravidanza già avviata, dopo la conclusione della FIVETE per carenza di
progesterone indotta dalla procedura (doc. XV, punto 3 e doc. I).
Essi
si trovano pertanto in relazione con una prestazione non coperta dalla LAMal (cfr.
a proposito della nozione del “
Behandlungskomplex
”: in ambito della
FIVETE: K 107/03 del 2 marzo 2005; per quanto concerne i medicamenti: DTF 146 V
240, consid. 5.3.1) e di conseguenza esclusa dall’art. __________ CS.
In
ogni caso non sono stati utilizzati per curare una malattia e dunque anche
l’art. __________ CS non è applicabile.
D’altra
parte, anche se in seguito i farmaci sono stati assunti come supporto alla
gravidanza stessa, essi non sono comunque a carico della convenuta.
Crinone®
è omologato da Swissmedic quale farmaco fuori lista in caso di “
infertilità
da carenze di progesterone nella fase luteale di cicli spontanei o indotti,
quali ad esempio i cicli di fecondazione in vitro
” (FIVET; doc. A8).
Prolutex®
è invece stato omologato per “
sostenere la fase luteale come parte di un
programma di trattamento di riproduzione assistita (ART) in donne adulte
sterili che non possono utilizzare o non tollerano i preparati da applicare a
livello vaginale
” (doc. A8).
Entrambi
i medicamenti sono stati omologati in caso di sterilità/infertilità. Nella
misura in cui sono stati utilizzati per un impiego non conforme all’indicazione
di Swissmedic (infertilità/sterilità), le condizioni di cui all’art. __________
CS (in Svizzera scientificamente riconosciuti) non sono più adempiute e
l’assicuratore non è tenuto a rimborsare i costi dei medicamenti.
Per
quanto concerne la circostanza che i medicamenti non sono contenuti in una
lista di esclusione, va rilevato da una parte che l’assicuratore può, ma non è
obbligato, ad allestire una lista dei medicamenti non presi a carico nemmeno in
regime LCA. D’altra parte, a prescindere dal contenuto delle liste, in concreto
i costi dei medicamenti non vanno comunque assunti dalla convenuta per i motivi
evocati in precedenza.
Infine,
per quanto concerne i farmaci acquistati nel mese di agosto 2021 durante un
soggiorno in Italia, rilevato che per le ragioni già esposte Cetrotide® non è a
carico dell’assicurazione complementare, va evidenziato che anche i farmaci
Gonal® F e Luveris® sono stati acquistati in seguito al percorso FIVETE/ICSI
già iniziato (cfr. petizione, pag. 4). Essi pertanto, in applicazione dell’art.
__________ CS e __________ CS, non trattandosi di una malattia, non possono
essere assunti dall’assicuratore.
Abbondanzialmente
va poi evidenziato che l’art. __________ CS prevede che in casi di trattamenti
all’estero, occorre contattare immediatamente il centralino d’emergenza della CV
1. Le prestazioni saranno erogate soltanto se la CV 1 le approva
rispettivamente le ha organizzate.
Nel
caso di specie, dagli atti non risulta che l’interessata abbia contattato
immediatamente l’assicuratore per l’acquisto dei farmaci Gonal® F e Luveris®.
Il
rimborso non è pertanto in ogni caso dovuto.
2.9.  L’attrice
chiede di interpellare il proprio ginecologo curante, dr. med. __________, per
comprovare di non essere affetta da sterilità.
Come
visto al consid.2.6, la questione è stata risolta, nel senso che è stato
accertato che l’attrice non è sterile.
In
queste condizioni il TCA rinuncia all’assunzione della prova richiesta.
Va qui rammentato che conformemente
alla costante giurisprudenza, il giudice può rinunciare ad assumere una prova
se egli ha formato il proprio convincimento sulla base di altri elementi di
fatto all’incarto e se egli possa ritenere senza arbitrio che la nuova prova
non muterebbe il suo personale convincimento (apprezzamento anticipato delle
prove; DTF 142 III 360, consid. 4.1.1; cfr. anche sentenza 4A_172/2022 del 31
agosto 2022, consid. 2.4; sentenza 4A_491/2020 dell’11 aprile 2022, consid.
7.2; sentenza 4A_587/2015 del 15 febbraio 2017, consid. 3.1; sentenza
5A_34/2013 del 9 settembre 2013, consid. 2.3 con riferimento alla sentenza 4A_228/2012
del 28 agosto 2012, consid. 2.3 non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche
sentenza 4A_675/2016 del 15 dicembre 2016, consid. 2; sentenza 4A_391/2016
dell’8 novembre 2016, consid. 3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015,
consid. 2.3.2; sentenza 4A_175/2015 del 4 maggio 2015).
2.10.  Alla luce
di tutto quanto sopra esposto, la petizione va respinta.
2.11.  Non vanno prelevate spese processuali
(art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore, rappresentato dal
proprio servizio giuridico interno, non vanno assegnate ripetibili (cfr. art.
95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche
Viktor
Rüegg/Michael Rüegg
, Basler Kommentar, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art.
95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr. sentenza 4A_194/2010
del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza
4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche sentenza 36.2020.56 del
25 gennaio 2021; sentenza 36.2020.24 del 17 agosto 2020; sentenza 36.2019.89
del 13 novembre 2019; sentenza 36.2017.109 del 5 marzo 2018; sentenza
36.2017.68 del 23 aprile 2018).
2.12.  Per quanto concerne l’ammissibilità di
un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza
4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr.
1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino
le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni
complementari all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del
Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv.
1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della
LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo
l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la
pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la
presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
La petizione è
respinta
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione alle parti e, a
crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato
ricorso in materia civile al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti