ti_gerichte · 35.2017.74 · 2017-12-14 · it
Esercente e gerente ristorante, disoccupata. Incidente (infortunio di grado medio in senso stretto). Morbo di Sudeck (CRPS), arto superiore destro. Rendita e IMI. Disturbi psichici: no causalità adeguata. Condizioni di salute stabilizzate il 1° marzo 2015. STF in materia di sorveglianza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.12.2017 35.2017.74
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.12.2017 35.2017.74
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.12.2017 35.2017.74

Incarto
n.
35.2017.74
PC
/DC/sc
Lugano
14 dicembre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Sarah Socchi (in sostituzione di Ivano
Ranzanici, astenuto)
redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 30 giugno 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 luglio 2017 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 25 aprile 2013, RI 1,
nata il __________ 1967, - esercente e, da ultimo, attiva quale gerente di
ristorante, disoccupata dal 1° settembre 2013 e, perciò, assicurata d’obbligo
contro gli infortuni presso l'CO 1 - verso le ore 10:20, mentre viaggiava in
scooter all'interno di una rotonda, è stata tamponata da una macchina e, a
causa dell'urto ricevuto, è caduta a terra, riportando delle contusioni multiple
al ginocchio destro, alla gamba destra, alle mani bilateralmente e al gomito
destro (doc. 1, 11, 13, 24, 51, 115 e 186). In seguito RI 1 ha sviluppato una sindrome
algodistrofica, morbo di Sudeck (ovvero una sindrome dolorosa regionale
complessa; nel seguito: CRPS), all'arto superiore destro (doc. 101, 102, 116 e
222).
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha
corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   A causa del persistere della
sintomatologia dolorosa al polso destro, RI 1 si è sottoposta nel periodo
maggio-ottobre 2013 a svariate visite specialistiche (segnatamente, in ambito: chirurgico,
ortopedico, reumatologico e neurologico) e a diverse indagini strumentali (in
particolare: radiografie, artro-MRI, esame elettroneuromiografico), sia in
Ticino sia in Svizzera interna, segnatamente alla Clinica __________ di __________,
come pure a svariate sedute di fisioterapia e di ergoterapia (cfr. doc. 13, 14,
16, 26, 28, 29, 37, 38, 39, 44, 46, 47, 52, 55, 56, 58, 60, 63, 65, 68, 73, 82
e 83).
Il 18 novembre 2013 RI 1 è stata visitata dal medico __________ dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia generale e della mano, che ha posto la diagnosi di
"
incidente stradale del 25.04.2013 con: - trauma distorsivo polso
destro con persistenti problemi a questo livello, sospetto di una lesione della
fibrocartilagine triangolare a livello prestiloideo e piccola lesione centrale.
Esiti da trauma contusivo distorsivo gomito destro; - Trauma distorsivo colonna
vertebrale cervicale, ginocchio destro, gamba destra e trauma contusivo
distorsivo caviglia destra, cervicobrachialgie a destra. Parestesie e
disestesie alle dita 3 e 4 della mano destra, sospetta algodistrofia CRPS; -
Trauma contusivo distorsivo spalla dominante a destra
" e la diagnosi
non di pertinenza della CO 1 rilevata all'esame RM della colonna vertebrale
cervicale del 16 luglio 2013 di "
ernia discale mediana e paramediana
verso sinistra con impingement sul sacco durale e sulla radice di C6
omolaterale
" (doc. 77 pag. 5). Nel relativo apprezzamento medico lo
specialista fiduciario ha quindi concluso che: "
Per quanto riguarda la
problematica sopradescritta alla colonna vertebrale cervicale (vedasi esame RM
sopracitato), per l'aspetto della colonna vertebrale cervicale si può passare
dalla data della visita medica odierna all'estinzione del nesso causale con
l'infortunio del 25.04.2013, l'esame RM sopraccitato del rachide cervicale del
16.07.2013 non ha rilevato lesioni post-traumatiche ma degenerative, in
particolare ernia mediana paramediana verso sinistra C5/C6 con impingement sul
sacco durale e alla radice C6 omolaterale sinistra. (…). Per il resto delle
patologie sopraccitate l'inabilità continua al 100%, nuova rivalutazione per
quanto riguarda l'attività lavorativa dopo il periodo di degenza a __________
incluso valutazione funzioni EFL
" (doc. 77 pag. 6).
Il 25 novembre 2013 l'CO 1 ha comunicato all’assicurata la sospensione del
versamento delle prestazioni assicurative, unicamente per quanto riguardava i
disturbi alla colonna cervicale, da subito, essendo estinta la relazione
causale con l'infortunio (doc. 79).
1.3.   A causa del persistere della
sintomatologia dolorosa al polso destro, RI 1 si è sottoposta ad un soggiorno
riabilitativo alla __________ di __________ dall'8 gennaio al 25 febbraio 2014
(doc. 98 e 101-105).
Il 18 marzo 2014 RI 1 è stata nuovamente visitata dal dr. med. __________ che
ha posto la diagnosi di "
incidente stradale del 25.04.2013 con:- trauma
distorsivo polso destro con persistenti problemi a questo livello, lesione
della fibrocartilagine triangolare del carpo, all'esame artro-RM del 30.01.2014
lesione del legamento lunotriquetrale: sindrome algodistrofica, morbo di Sudek
arto superiore destro. - Esiti da trauma contusivo/distorsivo gomito destro; - Sullo
stesso infortunio trauma distorsivo colonna vertebrale cervicale, ginocchio
destro/gamba destra e trauma contusivo/distorsivo caviglia destra,
cervicobrachialgia a destra. Parestesie e disestesie alle dita lunghe della
mano destra; - Trauma contusivo/distorsivo spalla dominante destra, deficit
funzionale doloroso, all'esame artro-RM della spalla destra del 16.01.2014
moderata artrosi acromioclavicolare e piccolo difetto cartilagineo superficiale
a livello craniale della glenoide
" (doc. 116 pag. 7).
Nel relativo apprezzamento medico lo specialista fiduciario - dopo aver
osservato che "
La situazione medica non è ancora stabilizzata, da
prevedersi valutazione del decorso entro 2-3 mesi
"
- ha
concluso quanto segue: "
(…) Da prevedere l'inizio di capacità
lavorativa al 25% a partire da lunedì 07.04.2014, nel mercato generale del
lavoro (…) durante la degenza a __________ non sono ancora stati effettuati gli
esami EFL visto che giustamente la situazione medica non era e non è ancora
stabilizzata"
(doc. 116 pag. 8).
Il 1° aprile 2014 l'CO 1 ha comunicato all’assicurata che avrebbe continuato a
versare l'indennità giornaliera in forma completa, visto che era disoccupata e
non poteva realizzare dal 7 aprile 2014 la capacità lavorativa del 25%
accertata dal medico di __________ (doc. 118).
1.4.   Nel frattempo, il 27 marzo
2014 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna e malattie
reumatiche, ha comunicato al medico di __________ la persistenza dei noti
dolori, nonostante la terapia intrapresa con corticosteroidi, e di essere
quindi propenso, alla luce di una sindrome di CRPS, ad iniziare una terapia con
dei Bifosfonati, Bonviva in vena, oltre alla continuazione delle sedute di
fisioterapia e di ergoterapia, a cui l'assicurata già si sottoponeva (doc. 120;
cfr. pure doc. 146 per fisio e ergo-terapia).
Il 7 e l'8 agosto 2014 l'assicurata si è sottoposta alla valutazione delle
capacità funzionali EFL (visita medica ed esecuzione del test) presso la __________
di __________ (doc. 148). Il medico EFL, dr. med. __________, ha posto la
diagnosi principale di: "
Incidente stradale del 25.04.2013 con: -
trauma distorsivo polso destro con persistenti problemi a questo livello,
lesione della fibrocartilagine triangolare del carpo, all'esame artro-RM del
30.01.2014 lesione del legamento lunotriquetrale: sindrome algodistrofica,
morbo di Sudek arto superiore destro. - Esiti da trauma contusivo/distorsivo
gomito destro; - Nello stesso infortunio trauma distorsivo colonna vertebrale
cervicale, ginocchio destro/gamba destra e trauma contusivo/distorsivo caviglia
destra, cervicobrachialgia a destra. Parestesie e disestesie alle dita lunghe
della mano destra; - Trauma contusivo/distorsivo spalla dominante destra,
deficit funzionale doloroso, all'esame artro-RM della spalla destra del
16.01.2014 moderata, artrosi acromioclavicolare e piccolo difetto cartilagineo
superficiale a livello craniale della glenoide; Attuale algodistrofia arto
destro superiore (CRPS)
" e la diagnosi non di competenza CO 1 di
"
Ernia discale mediana para-mediana sinistra con impingement sul sacco
durale e sulla radice di C 6 omolaterale. Non più in relazione causale fra
problematica colonna vertebrale cervicale ed infortunio del 25.04.2013
".
Il medico EFL ha eseguito l'esame clinico (incluso lo status internistico)
dell'assicurata rilevando - per quanto qui maggiormente interessa - quanto
segue. Dal profilo neurologico ha rilevato l'assenza di difetti neurologici
focali mentre ha appurato una ridotta sensibilità dell'arto superiore destro,
soprattutto della regione distale (IFD mano). Dal profilo reumatologico ha
evidenziato per la spalla destra "
funzioni complesse limitate sia
movimenti attivi che passiva. Impingement sign 140° (passivamente), test di
Hawkins positivo, test di Jobe negativo, napoleon test negativo, Lift-off test
non valutabile
", per i gomiti "
una mobilità normale, nessuna
tumefazione, epicondilo e epitroclea senza localizzazioni sinovitiche
",
per il polso destro "
1/3 in flessione ed estensione
"; per la
mano destra "
presa ridotta (vedi EFl) sudorazione profusa. Cute integra
"
e, da ultimo, 12/18 Tender Point fibromialgici. Dal punto di vista medico, il
dr. med __________, ha concluso per una "
Limitazione funzionale spalla
destra e arto superiore destro dominante con tendenza alla cronicizzazione
della sintomatologia. (…). Inoltre criteri soddisfatti per sindrome
fibromialgica. Attualmente l'arto superiore destro coinvolto dal trauma
presenta una complicanza algodistrofica. La sintomatologia riferita dalla
paziente viene descritta come costante alla spalla, arto superiore destro e
importante limitazione funzionale alla mano destra. (….). Durante la
valutazione clinica è stata dimostrata una maggiore mobilità della spalla destra
con esame passivo, attivamente la paziente presenta limitazioni molto maggiori
".
Dopo aver rilevato che l'impegno di RI 1, nel complesso, poteva essere
giudicato affidabile e che i risultati del Test EFL non avevano consistenza
tale da poter esprimere una chiara esigibilità, il terapista Ergonomia, __________,
e il medico EFL hanno puntualizzato quanto segue: "
L'attività come
gerente, a seconda delle funzioni e delle mansioni è da classificare, dal punto
di vista dello sforzo e del carico come una professione da leggera fino a
medio-pesante (10-15 kg). La cliente
non è in grado
, salvo forse lavori
a livello di gestione e organizzazione di turni, di esercitare l'attività
professionale fino ad ora svolta. Difficoltà si riscontrano in tutte le attività
che richiedono l'uso dell'arto superiore dx, singolarmente o bilateralmente.
Difficoltà si riscontrano inoltre nelle attività che con contraccolpi o
movimenti si ripercuotono indirettamente all'arto superiore dx. A momenti
l'insorgenza del dolore acuto alla mano o all'arto superiore dx, con movimenti
che arrivano alla nausea, impediscono qualsiasi lavoro o attività e la cliente
deve sospendere qualsiasi gesto stia compiendo. Anche dal punto di vista medico
le limitazioni fisiche dimostrate e limitate soprattutto dai dolori all'arto
superiore destro e dalle difficoltà nell'uso della mano destra sono
oggettivabili e compatibili con le diagnosi note. La tipica sintomatologia di
una mano affetta da Sudeck corrisponde a quanto abbiamo potuto osservare nei 2
giorni di test
" (n.d.r.: il grassetto non è della redattrice). Essi
hanno quindi concluso che l'attività abituale dell'assicurata di "
gerente
di ristorante e bar
" non era più esigibile, mentre in altre attività
professionali, avrebbe potuto al massimo svolgere un lavoro molto
leggero-prevalentemente da seduto (fino a 5 kg), tenendo conto - per un verso -
di una diminuzione del rendimento importante in quanto l'assicurata doveva
prevalentemente lavorare con la mano non dominante sinistra e - per altro verso
- di una diminuzione del rendimento per le reazioni vegetative e le riacutizzazioni
spontanee del dolore tipiche in caso di Sudeck. Da ultimo, hanno puntualizzato
che non erano in grado di definire una percentuale di esigibilità in attività
sostitutive e che la conclusione a cui erano giunti poggiava sul fatto che
l'assicurata a fatica riusciva a fare i lavori di casa. Hanno quindi proposto
la ricerca eventuale di un posto di lavoro rispettivamente il tentativo di
lavoro in un programma occupazionale, da considerarsi come prova pratica.
1.5.   Il 17 novembre 2014 ha avuto
luogo la visita medico-__________ di chiusura, al termine della quale, il dr.
med. __________, ha posto la diagnosi di "
Incidente stradale del
25.04.2013 con: - trauma distorsivo polso destro con persistenti problemi a
questo livello, lesione della fibrocartilagine triangolare del carpo, all'esame
artro-RM del 30.01.2014 lesione del legamento lunotriquetrale: sindrome
algodistrofica rispettivamente CRPS II arto superiore destro. - Esiti da trauma
contusivo distorsivo gomito destro; - In occasione dello stesso infortunio
trauma distorsivo colonna vertebrale cervicale, ginocchio destro gamba destra e
trauma contusivo distorsivo caviglia destra; - Cervicobrachialgia a destra, parestesie
e disestesie alle dita lunghe della mano destra; - Trauma contusivo distorsivo
spalla dominante destra, deficit funzionale doloroso, all'esame artro-RM di
questa articolazione del 16.01.2014 moderata artrosi acromioclavicolare e
piccolo difetto cartilagineo superficiale a livello craniale della glenoide
"
e la diagnosi non di competenza CO 1 di "
Ernia discale mediana
para-mediana sinistra con impingement sul sacco durale e sulla radice di C 6
omolaterale. Non più in relazione causale fra problematica colonna vertebrale
cervicale ed infortunio del 25.04.2013 come da mia precedente visita medico-__________
del 18.11.2013
".
Il medico di __________ ha riportato i seguenti reperti oggettivi: "
importanti
dolori e riduzione funzionale spalla destra, polso destro, favorevole la situazione
alla caviglia destra e al gomito destro. Persistenti segni di una sindrome CRPS
II all'arto superiore destro
". Dato che in base alla valutazione delle
EFL l'attività di esercente (diplomata) non era considerata più possibile o
esigibile, il medico fiduciario ha posto l'esigibilità del lavoro, ritenendo
l'assicurata abile "nella misura massima possibile" dal 1 gennaio
2015 (doc. 167).
Nell'apprezzamento medico del 20 novembre 2014 (doc. 166) il dr. med. __________,
ha ritenuto un'IMI del 20% (di cui 10% per la spalla destra e 10% per il polso
destro dominanti).
Dopo aver preso atto dei risultati della visita medica __________ di chiusura
del 17 novembre 2014 e dell'apprezzamento medico del 20 novembre 2014, il 20
gennaio 2015 l'CO 1 ha informato l'assicurata che il suo quadro clinico era
stabilizzato e che avrebbe sospeso le proprie prestazioni a titolo di spese di
cura e d'indennità giornaliera a partire dal 1° marzo 2015, data a partire
dalla quale era ritenuta abile nella misura massima possibile in un'attività
lucrativa adeguata. Nella medesima occasione ha pure comunicato all'assicurata
che stava esaminando le premesse per ulteriori prestazioni assicurative e che
l'avrebbero informata al più presto separatamente in merito all'ammontare
dell'IMI cui aveva diritto già in quel momento giusta l'art. 24 cpv. 1 LAINF
(doc. 178).
Nel frattempo, l'assicurata ha continuato le sedute di fisioterapia e di
ergoterapia (doc.181).
1.6.   Il 20 febbraio 2015 il dr.
med. __________, specialista FMH in chirurgia della mano, ha comunicato all'CO
1 la comparsa di un nodo sentinella di Dupuytren al palmo della mano destra
(doc. 188). Interpellato in merito, il medico di __________, dr. med. __________,
ha confermato la sua precedente valutazione puntualizzando che il morbo di
Dupuytren alla mano destra non era di competenza della CO 1 (doc. 190).
1.7.   In data 30 marzo 2015 ha
avuto luogo, presso la __________ (assicuratore RC veicolo responsabile
dell'incidente del 25 aprile 2013) a __________, il colloquio di chiusura del
caso, alla presenza del Case Manager CO 1, __________, della patrocinatrice
dell'assicurata e dei signori __________ e __________ per la __________. In
tale occasione il Case Manager CO 1, __________, ha informato gli interlocutori
presenti che lo stato di salute dell'assicurata era ormai stabilizzato e che
pertanto le indennità giornaliere erano state sospese dal 1° marzo 2015; da
tale data veniva difatti ritenuta abile al lavoro nella misura massima
possibile, nei limiti dell'esigibilità formulata dal medico di __________
(l'attività di esercente non essendo più esigibile), che vi era pure diritto ad
un'IMI e che sarebbero state valutate il diritto ad ulteriori prestazioni
assicurative, dopo aver atteso la valutazione AI su eventuali provvedimenti
professionali da parte loro, che erano già stati informati al riguardo. A
questo punto i rappresentanti della __________ hanno interrotto il Case Manager
CO 1 che, nel relativo rapporto del 23 aprile 2015 ha riportato quanto segue:
"
Non sono d'accordo con le conclusioni del nostro
medico di __________ e delle limitazioni fatte valere. Infatti, mi comunicano
che hanno fatto seguire la nostra assicurata da un investigatore privato nel
mese di settembre 2014, in quanto avevano il forte dubbio che la signora RI 1
accentuasse i disturbi alla mano destra. Tale dubbio, è emerso in occasione di
un colloquio avuto circa un anno fa alla presenza della signora RI 1 e
dell'Avv. RA 1. In tale occasione infatti, la nostra assicurata dichiarava che
l'utilizzo della mano destra era in pratica nullo. La mano era praticamente
inutilizzabile, "morta". Non riusciva neanche a tenere in mano un
bicchiere, il telefonino e faceva anche fatica a guidare. Quel giorno è stato
chiesto alla signora RI 1 come facesse per il make-up, visto che si era
presentata truccata. L'assicurata ha risposto che appoggia il braccio sul
tavolo tenendo in mano la matita (per il trucco), facendo il movimento con la
testa/viso. Detto questo, ci viene presentato il dossier redatto
dall'investigatore (con tanto di riprese su DVD) dove viene praticamente
sconfessato il fatto che la signora RI 1 non può utilizzare la mano destra. Dal
dossier risulta infatti che la signora RI 1 sollecita di continuo l'utilizzo
della mano destra: apertura della porta della macchina (che oltretutto è
bloccata e deve entrare con il braccio DESTRO dal finestrino socchiuso per
aprire la portiera dall'interno), portare la borsetta con il braccio (e anche
la borsa grande da sport/palestra), portare il cane (in braccio), telefonare
(anche al volante), ecc.. Il tutto, come detto, utilizzando la mano ritenuta
"inutilizzabile". Dal dossier scritto e sul filmato (DVD) risulta
tutto quanto. L'avv. RA 1 non era assolutamente al corrente di nulla, e alla
luce di tali informazioni si riserverà di parlare con la sua assistita. Chiede
pertanto copia del dossier investigativo + DVD. La ___________ farà le copie
del dossier e del DVD e lo farà avere nei prossimi giorni al rappresentante
legale e alla CO 1. Restano pertanto in attesa di sapere come intenderà
procedere la CO 1 (visto l'alta pretesa di rimborso in ballo per via del
regresso) e delle reazioni dell'avv. RA 1 dopo aver discusso la situazione con
l'assistita. (…)
" (doc. 197).
1.8.   Il 14 aprile 2015 la __________
ha trasmesso alla CO 1 il rapporto di sorveglianza del 3 ottobre 2014 (riferito
al pedinamento effettuato nel mese di settembre 2014), corredato dalla
documentazione fotografica e dal filmato, ed i rapporti dell'ispettore sinistri
dell'assicuratore RC del 25 luglio e dell'11 dicembre 2014, ribadendo che vi
erano delle discrepanze tra le attestazioni mediche, le dichiarazione
soggettive dell'assicurata e i suoi comportamenti (doc. 198).
1.9.   Il 30 aprile 2015 la
patrocinatrice dell'assicurata - dopo aver puntualizzato che i dolori della sua
assistita sono altalenanti e che le pregiudicano diversi movimenti, senza però
renderle impossibile la vita quotidiana e che il reumatologo le aveva
consigliato di continuare a muovere il braccio destro nonostante i dolori,
proprio per evitare un'atrofizzazione muscolare dello stesso - ha osservato che
le fotografie scattate dall'investigatore privato non inficiavano minimamente
le valutazioni espresse dai vari medici che l'avevano avuta in cura, ritenuto
che, in sede di valutazione medica, veniva presa in considerazione - oltre alla
percezione soggettiva del dolore - la valutazione oggettiva degli atti medici.
A suffragio delle sue asserzioni l'avvocato produce un messaggio di posta
elettronica del 28 aprile 2015 redatto dal terapista Ergonomia, __________,
dopo essersi consultato con il medico EFL, dr. med F. Posa, ambedue della f__________
di __________ e ha chiesto l'esperimento di una perizia multidisciplinare (doc.
200).
1.10.   Il 19 maggio 2015 la rappresentante
dell'assicurata ha trasmesso via posta elettronica alla CO 1 il certificato
medico dell'8 maggio 2015 del dr. med. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia, che attestava la presa a carico di RI 1 dal 3
novembre 2014 a causa di un disturbo psichiatrico ed un previsto ricovero
presso il Servizio di psichiatria dell'Ospedale __________ di __________ verso
il 18 o 19 maggio 2015 (doc. 204).
1.11.   Il 21 maggio 2015 l'CO 1 ha
comunicato all'avvocato dell'assicurata la sospensione del versamento di
ulteriori prestazioni, dovendo riesaminare la propria responsabilità sulla base
di fatti nuovi (risultato della sorveglianza disposta dalla __________; doc.
205).
1.12.   Nel frattempo l'CO 1 ha
interpellato il medico fiduciario in merito al rapporto di sorveglianza del 3
ottobre 2014, corredato dalla documentazione fotografica e dal filmato,
dell'assicuratore RC (doc. 203). Il relativo apprezzamento medico del 21 maggio
2015 del dr. med. __________, che ha modificato le conclusioni espresse in
occasione della visita medica del 17 novembre 2014 ritenendo l'assicurata abile
al 100% nella sua attività abituale dal 1° gennaio 2015 e non riconoscendo più
alcuna IMI (doc. 206), è stato inviato il 9 giugno 2015 alla legale
dell'assicurata per osservazioni (doc. 207).
1.13.   Il 25 giugno 2015 la
rappresentante dell'assicurata - dopo aver puntualizzato che la sua cliente
aveva beneficiato nel periodo in cui era stata pedinata di un leggero
miglioramento grazie all'assunzione dei medicamenti a base di morfina e/o
oppiacei solo temporaneo, visto che a partire dal mese di ottobre 2014,
probabilmente a causa dell'assuefazione, il dolore si era ripresentato nella
misura antecedente - ha contestato le conclusioni del medico di __________, a
fronte dello stato psico-fisico della sua assistita, postulando nuovamente
l'espletamento di una perizia universitaria (doc. 208).
1.14.   Con decisione del 2 luglio
2015, l'CO 1 ha statuito che, in base alla nuova esigibilità lavorativa fissata
dal medico di __________ sulla base dei nuovi fatti di cui era venuto a
conoscenza, RI 1 andava ritenuta abile al lavoro nell'attività abituale in
misura totale e completa a partire dal 1° marzo 2015 e che, in assenza di una
menomazione importante dell'integrità fisica, non ricorrevano le premesse per
riconoscerle un'IMI (doc. 209).
1.15.   A seguito dell'opposizione del
4 settembre 2015 inoltrata dalla patrocinatrice dell'assicurata, a cui erano
allegati il rapporto medico del 2 aprile 2015 dello psichiatra curante ed il
rapporto dell'Ospedale __________ di __________ dell'11 agosto 2015
(doc. 210) e dopo aver ricevuto lo scritto del 29 gennaio 2016 della
rappresentante dell'assicurata, a cui era allegato il rapporto medico del 18
gennaio 2016 del PD dr. med. __________ dell'__________ riguardante la visita
medica del 3 novembre 2015 (doc. 218) come pure il progetto di assegnazione di
una rendita intera dal 1° maggio 2014 in ambito AI (do. 219), l'CO 1 ha
interpellato il medico di __________, dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore. Dopo aver preso
atto dell'apprezzamento medico del 2 febbraio 2016 (doc. 220) del precitato medico
fiduciario (che ha confermato le conclusioni a cui era giunto il dr. med. __________
nell'apprezzamento medico del 21 maggio 2015) e del messaggio di posta
elettronica del 3 febbraio 2016 del dr. med. __________ (doc. 222) e dopo aver
raccolto anche l'apprezzamento ortopedico del 2 giugno 2017 del dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato
locomotore, del Centro __________ della CO 1 (giusta il quale, in base al
materiale d'osservazione in cui non si notavano deficit funzionali importanti
dal punto di vista locomotorio, non esistevano motivi per allontanarsi
dall'esigibilità definita da parte del dr. med. __________: doc. 231), l'CO 1 ha
confermato con decisione su opposizione del 2 giugno 2017 (doc. 232) la
precedente decisione del 2 luglio 2015 (doc. 209), puntualizzando che la
diagnosi psichiatrica del dr. med. __________ (che riscontrava un episodio
depressivo di grado medio in una personalità con tratti narcisistici marcati)
non appariva in nesso di causalità naturale con l'infortunio del 25 aprile 2013
secondo il criterio della probabilità preponderante e che, in ogni caso, andava
negato un nesso di causalità adeguato (doc. 232).
1.16.   Con tempestivo ricorso del 30
giugno 2017 RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha postulato, in ogni
caso, l'annullamento della decisione avversata e, in via principale, che sia
"
ordinato di procedere direttamente con una perizia giudiziaria volta a
definire in concreto la sussistenza del nesso di causalità tra l'evento
infortunistico del 25.04.2013 e l'attuale danno alla salute, la conseguente
inabilità lavorativa della signora RI 1, nonché la percentuale relativa all'IMI
"
e, in via subordinata, il rinvio degli atti all'amministrazione "
affinché
disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all'art. 44 LPGA
e di seguito si pronunci sul nesso di causalità tra l'evento infortunistico del
25.04.2013 e l'attuale danno alla salute, oltre che sulla conseguente inabilità
lavorativa della signora RI 1 e sulla sussistenza dell'IMI
" (doc. I,
pag. 8 e 9).
La patrocinatrice dell'insorgente contesta innanzitutto le conclusioni dei dr.
med. __________ e __________, che non hanno visitato personalmente
l'assicurato, come pure le risultanze del rapporto investigativo, che sarebbero
sconfessati dai rapporti medici agli atti allestiti dal PD dr. med. __________
dell'__________, che ha visitato personalmente l'assicurata e giusta il quale -
per la sola patologia somatica - la sua cliente potrebbe esercitare un'attività
lucrativa solamente in misura limitata e senza troppe prospettive di
miglioramento in futuro. Tenuto conto della valutazione del medico zurighese e
della sussistenza di importanti limiti funzionali, la patrocinatrice della
ricorrente contesta pure lo stralcio dell'IMI.
La rappresentante della ricorrente puntualizza che tutti i medici interpellati
(compresi quelli di __________) hanno insistito affinché la sua cliente
utilizzasse il più possibile l'arto al fine di evitarne l'atrofizzazione.
Precisa che non è mai stata ripresa nell'eseguire delle faccende o effettuare
delle attività per conto di altri. Non comprende quindi come si possa solo
guardando il filmato o le foto (per movimenti effettuati nell'arco di pochi
secondi e per di più con un braccio che tutti i medici hanno sempre detto che
deve utilizzare) stabilire che la sua assistita sia completamente abile al
lavoro. Evidenzia che la sua assistita non ha mai negato di poter utilizzare
l'arto superiore destro in qualche modo e per pochi attimi.
L'avvocato ribadisce anche in questa sede che la sua cliente ha beneficiato di
un miglioramento temporaneo, svanito già a far tempo da ottobre-novembre 2014
(come risulta dai certificati medici successivi agli atti), probabilmente a
causa dell'assuefazione alle cure (con morfina).
La patrocinatrice dell'insorgente contesta la validità del rapporto
investigativo allestito per conto dell'assicurazione RC, sia perché non sarebbe
fedefacente a quelle che sono le risultanze mediche, sia perché non garantirebbe
gli obblighi di imparzialità e sarebbe limitato negli accertamenti eseguiti.
Contrariamente a quanto ritenuto dal dr. med. __________, ella ritiene che l'assicurata
non è assolutamente in grado di sollevare pesi dell'ordine di 5 kg - 10 kg con
l'arto destro, così come sancito nel rapporto dell'EFL. D'altra parte - come
riconosciuto dal medico di __________ - nel rapporto investigativo (e nelle
immagini) non viene indicato il peso degli oggetti utilizzati. Si evincerebbe
unicamente qualche breve spostamento di oggetti molto leggeri e qualche
flessione dell'arto destro.
La rappresentante della ricorrente evidenzia che la sua cliente non sarebbe
assolutamente in grado di esercitare la professione abituale (da leggera a
medio-pesante), così come risulta chiaramente dalla valutazione EFL del 5
settembre 2014 (ove sono stati evidenziati importanti limiti fino ad
impossibilità, come gerente di ristorante, laddove deve anche servire e sapere
fare un caffè o aprire una bottiglia), a causa dell'algodistrofia dell'arto
superiore destro.
La patrocinatrice dell'insorgente contesta la presa in considerazione del
rapporto investigativo, peraltro in una fase di miglioramento temporaneo, in
assenza di una nuova visita medica, tanto più che nel frattempo in ambito AI è
stata attribuita una rendita intera sulla base di ulteriori accertamenti medici
e della conclamata patologia di cui è affetta la sua cliente a seguito
dell'infortunio del 25 aprile 2013.
Dopo aver richiamato la DTF 137 I 327 e la STCA 35.2008.35 del 15 dicembre 2008
in ambito di videosorveglianza, la legale chiede l'espletamento di una perizia
d'Oltralpe (ad opera del PD dr. med. __________), visto che i dr. med. __________
e __________ non hanno visitato personalmente la sua assistita ma si sono
limitati a visionare il filmato di quasi 3 anni prima. Gli accertamenti della CO
1 sarebbero quindi lacunosi, parziali ed in contrasto con le risultanze dell'AI
e dei rapporti medici specialistici agli atti.
L'avvocato contesta pure la mancata considerazione della componente
psichiatrica, che avrebbe avuto origine esclusivamente dal trauma del 25 aprile
2013, nella valutazione dell'inabilità lavorativa.
1.17.
Nella risposta
dell'11 agosto 2017 l'CO 1 ha chiesto la reiezione del ricorso con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.18.   In data 20 ottobre 2017 (doc.
XI) la patrocinatrice della ricorrente ha versato agli atti il certificato
medico del 19 ottobre 2017 del dr. med. __________, psichiatra curante della
sua cliente, giusta il quale l'inizio del degrado bio-psico-sociale è coinciso
con l'incidente in scooter (doc. E).
I doc. XI e E sono stati trasmessi per conoscenza all'CO 1 (doc. XII).
1.19.   In data 21 novembre 2017 l'CO
1 è stata invitata a tramettere al TCA le
riprese video
, già in possesso
delle parti, relative alla sorveglianza a cui l'assicurata è stata sottoposta nel
corso del settembre 2014 da parte della __________ (doc. XIII).
Le
riprese video
sono state versate agli atti il 28 novembre 2017 (doc.
XIV e XIV+1).
I doc. XIII e XIV sono stati trasmessi per conoscenza alla patrocinatrice
dell'assicurata (doc. XV).
1.20.   In data 29 novembre 2017 il
Presidente del TCA, in qualità di giudice delegato, assistito dal segretario di
camera e da due vicecancellieri, ha visionato le
riprese video
di cui al
doc. XIV+1.
in diritto
2.1.   L'oggetto della lite è
circoscritto al diritto alla rendita d'invalidità e all'IMI dell'assicurata.
Preliminarmente, il TCA è però tenuto ad esaminare se l'assicuratore convenuto
ha correttamente negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi
psichici di cui soffre RI 1.
2.2.
Disturbi psichici:
causalità con l’infortunio del 25 aprile 2013?
2.2.1.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.2.2.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
Per contro, la
giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente
dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a
seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio,
una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni
gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in
cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento
traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un
infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero
di criteri, di cui i più importanti sono:
1)
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
2)
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente
la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
3) la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
4) i disturbi somatici
persistenti;
5)
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
6)
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
7)
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140 s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384,
consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.2.3.   Nella concreta evenienza, con
la decisione su opposizione impugnata, l'CO 1 ha puntualizzato che la diagnosi
psichiatrica del dr. med. __________ (che riscontrava un episodio depressivo di
grado medio in una personalità con tratti narcisistici marcati) non appariva in
nesso di causalità naturale con l'infortunio del 25 aprile 2013 secondo il
criterio della probabilità preponderante e che, in ogni caso, andava negato un
nesso di causalità adeguato (doc. 232).
Dal canto suo, la
patrocinatrice dell'assicurata ritiene dato, nel caso di specie, il nesso di
causalità naturale (e adeguato) tra i problemi psichici della sua cliente e
l'evento infortunistico in questione (cfr. doc. I, XI e E).
Tutto ben ponderato, il TCA ritiene che la questione di sapere se i disturbi
psichici presentati dall’insorgente costituiscono una conseguenza naturale del
sinistro assicurato, possa rimanere aperta (cfr. SVR 2015, UV Nr. 5, consid.
5.1). Infatti, così come verrà meglio dimostrato qui di seguito, essi non si trovano
comunque in nesso causale adeguato con l'infortunio in discussione.
2.2.4.   Nell'esaminare l'adeguatezza
del nesso di causalità, bisogna innanzitutto procedere alla classificazione
dell’infortunio occorso alla ricorrente.
Per quanto concerne la dinamica del sinistro, dalle tavole processuali (segnatamente:
notifica d'infortunio del 29 aprile 2013 e questionario dell'assicurata del 6
maggio 2013), si evince che il 25 aprile 2013 RI 1 mentre viaggiava in scooter
all'interno di una rotonda, verso le ore 10.20, è stata tamponata da una
macchina e, a causa dell'urto ricevuto, è caduta a terra, riportando delle
contusioni multiple al ginocchio destro, alla gamba destra, alle mani
bilateralmente e al gomito destro (doc. 1, 11 pag. 1 e 2 e doc. 24).
Da notare che è intervenuta la polizia comunale di Lugano, che non ha proceduto
all'accertamento dei fatti (doc. 11 pag. 3 e 51).
Secondo quanto riferito dall'assicurata durante il colloquio del 22 agosto
2013, a seguito dell'urto, dopo un "volo" di parecchi metri era
arrivata a terra a peso morto e si era ritrovata sulla strada sulla pancia. Si
ricordava di aver picchiato la testa per terra, perché il casco era tutto
rovinato. Non poteva dire come aveva picchiato la testa per terra perché dopo
l'urto non si ricordava più cosa era successo. Quando si era ripresa aveva
dolori molto forti (doc. 51). Giova qui ricordare che per prassi invalsa il
giudice deve dare più peso alle prime dichiarazioni, le quali sono espresse in
generale in un momento in cui la persona interessata non è ancora cosciente delle
conseguenze giuridiche (cosiddette dichiarazioni della prima ora; cfr., tra le
tante, DTF 142 V 590 consid. 5.2 e STF 8C_186/2017 del 1° settembre 2017,
consid. 5.2 ).
Tenuto conto della dinamica oggettiva dell’evento e precisato
che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le
conseguenze dell’infortunio, né le circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV
Nr. 8 p. 26), secondo questo Tribunale,
il sinistro accaduto alla
ricorrente può essere classificato tra gli
infortuni di grado medio in senso
stretto
, così come ha correttamente deciso l’amministrazione.
Si
osserva che la Corte federale, in una sentenza U 228/06 del 4 maggio 2007, ha qualificato come infortunio di grado medio il sinistro occorso a un’assicurata investita da
un’autovettura mentre stava attraversando le strisce pedonali. Ella aveva
riportato la frattura delle due ossa della gamba sinistra, un trauma cranico
con perdita di conoscenza, delle ferite lacero-contuse al cuoio capelluto e al
labbro superiore, come pure delle contusioni multiple. In un altro giudizio U
142/03 del 12 gennaio 2004, il TFA ha classificato quale infortunio di grado
medio, escludendo che si trattasse di un sinistro al limite della categoria
degli eventi gravi, l’evento in cui un assicurato era stato investito da
un’autovettura, subendo contusioni alla schiena, ai gomiti ed escoriazioni. La
nostra Massima Istanza ha, poi, proceduto a un’identica classificazione in una
sentenza U 183/00 del 29 gennaio 2001, in cui un motociclista si era scontrato con un’autovettura proveniente in senso inverso che gli aveva tagliato la
strada nello svoltare a sinistra. A seguito della collisione, l’assicurato era
scivolato assieme alla propria moto e si era ritrovato immobilizzato sotto una
vettura parcheggiata a qualche metro di distanza. Dei terzi erano rapidamente
intervenuti per liberarlo e per togliere il contatto alla moto. Trasportato
all’ospedale, i sanitari avevano diagnosticato un trauma cervicale, nonché
delle contusioni a livello della spalla, del gomito e della caviglia sinistra.
In una sentenza 8C_949/2008 del 4 maggio 2009 consid. 4.1 - riguardante un
motociclista che si era visto tagliare la strada da un’autovettura che stava
per svoltare a sinistra, riportando una frattura trasversale del femore -,
l’Alta Corte ha ricordato di aver regolarmente qualificato di grado medio in
senso stretto, eventi infortunistici con dinamiche analoghe a quella del caso
oggetto di quel giudizio (citando la STFA U 115/5 del 14 settembre 2005,
riguardante un incidente accaduto a un motociclista che stava utilizzando, a
una velocità di circa 50 km/h, la corsia riservata al trasporto pubblico per
superare dalla parte sinistra una colonna di veicoli fermi, quando
un’autovettura è uscita improvvisamente dalla colonna, provocando il
tamponamento da parte del centauro, la STF U 78/07 del 17 marzo 2008,
concernente un assicurato che, mentre circolava con la propria motocicletta su
una strada principale in condizioni di forte pioggia, è entrato in collisione
frontale a una velocità di 60-70 km/h con un’autovettura che gli aveva tagliato
la strada, nonché la STFA U 88/01 del 24 dicembre 2002, riguardante una
motociclista che, dopo essere stata investita da un furgone, era finita sotto
il frontale del mezzo e trascinata per circa 9.3 metri).
Da parte sua, il TCA ha classificato nella categoria degli infortuni di media
gravità in senso stretto, l’incidente della circolazione nel quale
un’assicurata era stata investita sulle strisce pedonali riportando una trauma
cranico con
commotio cerebri
e ferita lacero-contusa del cuoio capelluto
della regione parietale sinistra e una contusione dell'emibacino destro oltre
ad una frattura della testa della fibula con edema osseo al piatto tibiale
esterno a destra (cfr. STCA 35.2015.110 del 6 luglio 2016 consid. 2.11.,
cresciuta incontestata in giudicato) come pure l’incidente della circolazione
nel quale un assicurato
è stato investito da un’autovettura
riportando la frattura del collo del femore sinistro, trattata con l’impianto
di una protesi totale dell’anca (
cfr. STCA 35.2014.97 del 30 giugno 2015
consid. 2.2.5., cresciuta incontestata in giudicato) come pure l’incidente
della circolazione nel quale un’assicurata era stata investita sulle strisce
pedonali lamentando una frattura del sacro e ischio-pubica (frattura del
Malgaigne), una frattura del corpo vertebrale di L5 a destra, una frattura del
processo trasverso del corpo vertebrale di L4, nonché una contusione
dell’emitorace sinistro (cfr. STCA 35.2014.9 del 9 ottobre 2014 consid. 2.7.,
cresciuta incontestata in giudicato; si veda pure la STCA 35.2012.30 del 13
maggio 2013 consid. 2.4.6, anch’essa cresciuta in giudicato; cfr. altresì STCA
35.2016.109 del 22 maggio 2017 consid. 2.2.4).
In tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati
al consid. 2.2.2. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario
che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure
l’intervento di più criteri.
In
una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR
2010 UV Nr. 25 p. 100 s., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che
fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere
adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere
riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
A titolo di premessa,
occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i disturbi
di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e
adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI
1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto,
va precisato che i disturbi somatici
non possono essere spiegati a
sufficienza dal profilo organico
, non devono essere presi in considerazione
(cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011
consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht
hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach
BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9.
April 2009 E. 4.6).“).
A proposito dei criteri
esaminati al considerando 2.2.2 il TCA rileva quanto segue.
Per quanto riguarda il criterio 1 ("
le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio
"),
sebbene in ogni infortunio di media gravità sia insita una certa
spettacolarità, la quale non è tuttavia ancora sufficiente per ritenere
adempiuto il criterio (consid. 3.5.1 non pubblicato della DTF 137 V 199), il
sinistro qui in discussione, secondo il TCA, non si è svolto secondo
circostanze concomitanti
particolarmente
drammatiche o spettacolari.
Al riguardo, è utile
precisare che, secondo la giurisprudenza, il criterio in questione è da
valutare
oggettivamente
e non in base alle sensazioni soggettive,
rispettivamente ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. In
ogni infortunio di media gravità è insita una certa spettacolarità, la quale
non è tuttavia ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid.
3.5.1 non pubblicato della DTF 137 V 199). Occorre considerare la dinamica
dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne è conseguito.
Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011
del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).
Del resto, l'Alta Corte
federale è giunta alla medesima conclusione nei casi, citati in precedenza, di
un’assicurata investita da un’automobile mentre attraversava le strisce
pedonali (cfr. STF U 228/06 del 4 maggio 2007 consid. 3.5) rispettivamente di
una motociclista che, dopo essere stata investita da un furgone, era finita
sotto il frontale del mezzo e trascinata per circa 9.3 metri (STFA U 88/01 del
24 dicembre 2002).
Per
quanto riguarda il criterio 2 ("
la gravità o particolare caratteristica
delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a
determinare disturbi psichici
"), n
ell’infortunio del 25
aprile 2013
l’assicurata ha riportato delle contusioni multiple al
ginocchio destro, alla gamba destra, alle mani bilateralmente e al gomito
destro (doc. 1, 11, 13, 24, 51, 115 e 186). Nel prosieguo ha sviluppato una
sindrome algodistrofica, morbo di Sudeck, all'arto superiore destro (doc. 101,
102, 116 e 222).  A proposito di questo criterio, la giurisprudenza ha
precisato che il fatto che le conseguenze infortunistiche abbiano costretto l’assicurato
a cambiare professione, non basta per ritenerlo soddisfatto. Il criterio in
questione implica l’esistenza di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della
loro particolare natura, di lesioni interessanti organi ai quali l’uomo
attribuisce una particolare importanza soggettiva come ad esempio la perdita di
un occhio oppure la mutilazione della mano dominante (cfr. STF
8C_566/2013
del 18 agosto 2014, consid. 6.2.2).
Tenuto conto
di quanto precede,
secondo questo Tribunale, non si può parlare di
lesioni gravi o particolarmente caratteristiche (in questo senso, si vedano la
STF 8C_795/2012 del 28 novembre 2012 consid. 5.3.2., riguardante un’assicurata
vittima di un trauma cranio-cerebrale con emorragia subaracnoidea frontale a
sinistra, che aveva reliquato cefalee come pure disturbi dell’olfatto e del
gusto, in cui il TF ha negato che il criterio in discussione fosse adempiuto,
anche soltanto in forma semplice, e la STF 8C_52/2008 del 5 settembre 2008
consid. 8.2, concernente un assicurato che, caduto dopo essere stato urtato da
un’autovettura, aveva accusato una
commotio cerebri,
una contusione
toracica a destra con una serie di fratture costali, nonché alcune ferite
lacero-contuse alla parte sinistra del volto).
Per quanto riguarda il
criterio 3 ("
la durata eccezionalmente lunga della cura medica
"),
questo Tribunale ritiene che non si possa parimenti pretendere che la cura
medica dipendente dall'evento infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.
Dagli atti di causa emerge
infatti che le cure prestate a RI 1 - oltre ad un soggiorno riabilitativo alla __________
di __________ dall'8 gennaio al 25 febbraio 2014 (doc. 98 e 101-105) - sono
essenzialmente consistite nell’esecuzione di fisioterapia ed ergoterapia, in
una terapia medicamentosa (soprattutto antalgica e antinfiammatoria oltre a
antidepressivi/
ansiolitici),
in provvedimenti diagnostici e visite di controllo da parte del medico curante
e di vari specialisti come pure in sedute di psicoterapia.
Ora, conformemente alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici
visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2),
come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF
8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4),
non fanno parte
della cura medica ai sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti
quali la fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia
cranio-sacrale, l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia,
non possono essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF
8C_726/2010 del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15
novembre 2010 consid. 4.2.4 e riferimenti).
Il TF ha del resto deciso
in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre 2009 consid.
3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo cervicale,
che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica medicamentosa, di una
riabilitazione stazionaria e di fisioterapia ambulatoriale, nonché, in seguito,
anche di cure psichiatriche/psicoterapiche, e in una sentenza 8C_387/2011 del
20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente un assicurato, vittima di un
incidente stradale con
commotio cerebri
e contusione del rachide
lombare, il cui trattamento era consistito essenzialmente in controlli presso
il medico curante e in sedute di fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che
nemmeno la degenza in clinica nel periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la
seguente ergoterapia ambulatoriale e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio
al 21 agosto 2008, potevano giustificare la realizzazione di questo criterio,
precisato che per la realizzazione del criterio della specifica cura medica
protratta e gravosa, la prassi pone delle
esigenze decisamente più elevate
.
Il TCA, da parte sua, ne ha invece ammesso la realizzazione in una sentenza
35.2014.2 del 17 settembre 2014 consid. 2.12, riguardante un assicurato,
vittima di un incidente della circolazione, le cui conseguenze avevano
necessitato di
ben
dieci operazioni chirurgiche
, l’ultima delle
quali eseguita a distanza di sei anni e mezzo circa dall’evento traumatico.
Per quanto riguarda il criterio 5 ("
la cura medica errata che aggrava
notevolmente gli esiti dell'infortunio
", dalle carte processuali non
risulta neppure che l’insorgente sia rimasta vittima di una cura medica errata
e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento traumatico.
Del
resto, secondo la giurisprudenza, questo criterio non può già essere
considerato realizzato quando un determinato provvedimento medico non si rivela
finalmente efficace (cfr. SVR 2009 UV 41 p. 142 consid. 5.6.1).
Anche il criterio 6 ("
il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti intervenute
"), non è realizzato. In merito è
utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può
dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre
necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione.
L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta
per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante
regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una
(completa) capacità lavorativa (cfr.
STF 8C_213/2011 del 7 giugno
2011 consid. 8.2.5
e 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti). In questo
senso, il Tribunale federale ha negato la realizzazione di questo criterio
anche nel caso di un decorso indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011
del 10 febbraio 2012 consid. 5.4).
Nella
concreta evenienza, non sono invero ravvisabili quelle particolari circostanze
la cui presenza, secondo la giurisprudenza federale, sarebbe necessaria per
ammettere un decorso sfavorevole
e/o l’insorgere di rilevanti
complicazioni.
In queste condizioni, può
rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio (4) dei "
dolori
somatici persistenti
" e quello (7) del "
grado e
durata dell'incapacità lavorativa
dovuta alle lesioni fisiche
"
, poiché anche se ciò dovesse essere il caso, in presenza
di un infortunio di media gravità in senso stretto, la realizzazione di due
criteri non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità
(cfr.
RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001
p. 431, U 187/95).
In
esito a quanto precede, si deve concludere che i disturbi psichici di cui
soffre la ricorrente, non costituiscono una conseguenza adeguata dell’evento
infortunistico occorsole il 25 aprile 2013. Se ne deduce quindi che
l’assicuratore resistente era legittimato a negare al riguardo la propria
responsabilità.
2.3.
Condizioni di salute
infortunistiche stabilizzate al 1° marzo 2015?
2.3.1.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato
totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito
d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 41ss.).
Se, al momento
dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella
misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione
all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3.2.   Nel caso di specie, dovendo
fare astrazione dai disturbi (psichici) di cui soffre l'insorgente per i motivi
già detti (cfr. consid. 2.2.4), il TCA, attentamente vagliato l’insieme della
documentazione medica agli atti (in particolare, i rapporti del dr. med. __________
del 27 marzo, del 22 maggio e del 27 giugno 2014 come pure l'esame clinico del
7 agosto 2014 del dr. med. __________, medico FML: cfr. doc. 120, 127, 133 e
148 pag. 4-6), non ha motivo di scostarsi da quanto deciso dall'CO 1,
confermando la chiusura della pratica per quanto concerne i postumi dell'infortunio
del 25 aprile 2013 a far tempo dal 1° marzo 2015.
2.4.
Diritto ad una rendita
di invalidità?
2.4.1.   Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF,
l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito
d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1
LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TFA, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004,
pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF
rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta,
corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale
occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito
all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16
LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che
l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività
ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione
di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del
mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere
se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella
sentenza U 192/03 del 22 giugno
2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha
modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai
previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha
quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di
inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere
la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma
gli elementi costitutivi dell'in­va­lidità:
1.   il danno alla salute
fisica o psichica (fattore medico)
2.   la
diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e
l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato
(fattore causale).
Nell'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,
naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.4.2.   L'invalidità, concetto
essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di
guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché
l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un
danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente
adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire
una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un
esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate
funzioni.
Il medico indicherà per
prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando
quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente
il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella
professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi
aspetti, la
STFA I
871/02 del 20 aprile 2004 e
la
STFA I 162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità, proprio
perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che
l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in
un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a
raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su
solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale
ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione
dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione
medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre,
sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TFA ha avuto modo di
confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro
stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire
pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua
capacità lavorativa (STFA U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno
effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se -
le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in
generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si
avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività
ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al
massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una
prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss.
consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti
l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente
capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del
lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile
dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua
capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine:
reddito da
invalido
La misura dell'attività
che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del
danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'e­tà, le
attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza,
per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che
non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione
professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito,
rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse
vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o
non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).
Nel valutare la
possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità
di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro
ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione,
cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI
1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA del 30 giugno 1994
succitata).
Specifica
dell'assicurazione obbligatoria contro gli infor­tuni è la norma di cui
all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
"
Se a causa
della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio
o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua
età avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'in­validità i redditi
che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla
salute della stessa gravità."
II. Termine:
reddito
conseguibile senza invalidità
:
Nel determinare il reddito
conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla
situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura
partendo dall'assunto che senza di esso la situazio­ne si sarebbe mantenuta
sostanzialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci
si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche
rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze
ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss.,
consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità
corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico
conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da
invalido
.
2.4.3.   Nella concreta evenienza,
l’assicuratore LAINF convenuto ha negato all’assicurata una rendita
d’invalidità, facendo capo, per quanto riguarda l’esigibilità lavorativa, alla
valutazione del 21 maggio 2015 (doc. 206) del dr. med. __________, specialista
FMH in chirurgia generale e della mano (che ha ritenuto l'assicurata abile al 100%
nella sua attività abituale di gerente dal 1° gennaio 2015, dopo aver visionato
il rapporto di sorveglianza del 3 ottobre 2014, corredato dalla documentazione
fotografica e dal filmato, dell'assicuratore RC di cui al doc. 198 e doc. XIV-1),
confermata dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia dell'apparato locomotore nell'apprezzamento medico del 2 febbraio
2016 (doc. 220) e dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, del __________ della CO 1
nell'apprezzamento ortopedico del 2 giugno 2017 (doc. 231).
Tenuto conto delle indicazioni fornite dal proprio medico fiduciario nell'apprezzamento
medico del 21 maggio 2015 (doc. 206) e confermate da altri due propri
specialisti di fiducia negli apprezzamenti medici del 2 febbraio 2016 (doc.
220) e del 2 giugno 2017 (doc. 231), l'CO 1 con decisione su opposizione del 2
giugno 2017 ha ribadito il rifiuto di accordare all'assicurata una rendita di
invalidità, visto che RI 1 (abile al lavoro nell'attività abituale in misura
totale e completa a partire dal 1° marzo 2015) non subiva alcun discapito
economico in seguito ai postumi infortunistici (doc. 232).
2.4.4.   Prima di esprimersi in merito
il valore probante delle valutazioni mediche del
21 maggio 2015
del dr. med. __________, del 2 febbraio 2016 del dr. med. __________ e del 2
giugno 2017 del dr. med. __________, il TCA è tenuto innanzitutto ad esaminare
se il materiale raccolto durante il pedinamento di RI 1 poteva essere
utilizzato dall'assicuratore convenuto.
2.4.5.   A proposito di assicurati che
sono stati oggetto di sorveglianza, va ricordata, la giurisprudenza sviluppata
dal TF dopo la sentenza 61838/10 del 18 ottobre 2016 nella causa Vukota Bojic contro
Svizzera (pubblicata in SVR 2017 UV nr. 9) - divenuta definitiva il 18 gennaio
2017 -, nella quale la terza sezione della Corte europea dei diritti dell’uomo,
chiamata a pronunciarsi in una fattispecie in cui il TF aveva confermato la
riduzione della rendita LAINF nel caso di un'assicurata vittima di un'incidente
stradale sulla base delle prove raccolte da un investigatore privato che
l'aveva sorvegliata dopo che si era rifiutata di sottoporsi ad un'ulteriore
visita medica richiesta dall'assicuratore infortuni (STF 8C_629/2009 del 29 marzo
2010), ha tuttavia dichiarato (per 6 voti contro 1) che vi è stata una
violazione dell’art. 8 CEDU (diritto al rispetto della vita privata e
familiare) e (all'unanimità) che non vi è stata alcuna violazione dell'art. 6
CEDU (diritto ad un processo equo).
La Corte europea - ritenuto che l'assicuratore contro gli infortuni agiva in
qualità di autorità pubblica e quindi il suo operato era imputabile allo Stato
- ha osservato che: 1) l'assicuratore, pur attuando la sorveglianza su suolo
pubblico, aveva leso il diritto al rispetto della vita privata rilevando
sistematicamente dati a fini concreti; 2) gli atti contestati non erano
contemplati dalla legge poiché le basi legali addotte non risultavano
sufficientemente precise: non se ne evincevano in particolare né i presupposti
o la durata della sorveglianza né le modalità di conservazione o di utilizzo
dei dati ottenuti in quel modo. La Corte europea non ha ritenuto tuttavia che
l'utilizzo delle prove ricavate dalla sorveglianza avesse pregiudicato l'equità
procedurale nel suo complesso, dato che la ricorrente aveva avuto l'occasione
di contestare le prove controverse e i Tribunali ne avevano motivato
l'utilizzo.
Nella STF 9C_806/2016 del 14 luglio 2017, di cui è prevista la pubblicazione,
confrontata con un caso AI in cui l'assicurato era stato sottoposto a foto- e
videosorveglianza in un caso di sospetto di abuso assicurativo, la nostra Massima
istanza - dopo avere riportato i contenuti della pronuncia della Corte europea
e della propria giurisprudenza in materia di sorveglianza (DTF 135 I 169 e DTF
137 I 327) - ha concluso che anche in ambito LAI - come in ambito LAINF - manca
una base legale sufficiente che regolamenti in modo chiaro e dettagliato la
videosorveglianza ad insaputa del videosorvegliato, di modo che in quel caso
l'osservazione del ricorrente del novembre 2010 era di per sé stessa contraria
al diritto, e più precisamente ledeva l'art. 8 CEDU e l'art. 13 Cost. fed. Per
questi motivi l'Alta Corte ha puntualizzato che non può più essere fatto
riferimento alla DTF 137 I 327 (cfr. consid. 4
in fine
).
Il Tribunale federale ha poi evidenziato che un'altra questione era quella di
sapere se il materiale raccolto nell'ambito di una osservazione illecita poteva
avere valore probatorio nella procedura in corso. Ora, a tale quesito, come
chiarito anche dalla decisione 61838/10 del 18 ottobre 2016 della CEDU, andava
risposto esclusivamente applicando il diritto svizzero, controllando la CEDU
solo se la procedura è stata equa ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 CEDU (cfr.
consid. 5).
L'Alta Corte ha quindi valutato a quali condizioni il materiale raccolto nel
corso delle osservazioni già svolto potesse essere ancora utilizzato quale
mezzo di prova. Il Tribunale federale ha ritenuto che in ambito di
assicurazioni sociali - analogamente a quanto avviene in ambito procedurale
civile e procedurale penale - l'utilizzo del materiale raccolto è lecito se,
nell'ambito della ponderazione degli interessi in gioco, quello  pubblico a che
siano evitati abusi ai danni dell'assicurazione prevale su quello
dell'osservato alla propria sfera privata.
Tale è il caso quando l'assicurato ha subito una lieve ingerenza nei propri
diritti fondamentali a causa della sorveglianza illecita, ovvero se è stato
osservato esclusivamente nello spazio pubblico e non è stato influenzato, se l'osservazione
è stata avviata sulla base di sospetti fondati e se l'assicurato non è stato
sottoposto a una videosorveglianza sistematica o costante (cfr. consid. 5.1.1 e
5.1.2).
Nel caso che era chiamata a decidere, l'Alta Corte ha rilevato che si trattava
di comportamenti (non influenzati) del ricorrente che erano stati rilevati in
un luogo pubblico e che l'osservazione - avviata a causa di un fondato sospetto
circa l'incapacità lavorativa dell'assicurato - era limitata a 4 giorni su un
arco temporale di 14 giorni, con singole fasi di osservazioni che duravano tra
le 5 e le 9 ore. Il ricorrente non era stato quindi sottoposto ad una
osservazione né sistematica né costante. Sotto questo aspetto aveva subito
un'ingerenza relativamente lieve nei suoi diritti fondamentali. Contrapposti
questi aspetti al primario e preponderante interesse pubblico a che siano
evitati abusi ai danni dell'assicurazione (cfr. in merito 8C_239/2008 del 17
dicembre 2009, consid. 6.4.1 cpv. 2 e i rinvii ivi citati), il Tribunale
federale ha ritenuto che il materiale d'osservazione (incluse le foto e le
riprese video) poteva essere utilizzato nella valutazione delle prove (consid.
5.1.2). L'assicurato aveva pure avuto la possibilità di contestare la
veridicità del materiale raccolto illecitamente e del suo utilizzo nella
procedura contenziosa (cfr. consid. 5.2.1).
Questa giurisprudenza è stata recentemente confermata dal TF, segnatamente in:
8C_45/2017 del 26 luglio 2017, consid. 4; STF 8C_735/2016 del 27 luglio 2017,
consid. 5; STF 8C_69/2017 del 18 agosto 2017, consid. 4 e 5; STF 8C_385/2016
del 21 agosto 2017, consid. 3; STF 8C_802/2016 del 21 agosto 2017, consid. 5
(in questo caso, riguardante la LAINF, l'assicurato era stato osservato per 13
giorni, da 4 a 10 ore
pro die
, dal 24 ottobre 2013 al 15 aprile 2014);
STF 8C_192/2017 del 25 agosto 2017, consid. 5; STF 8C_261/2017 dell'11 settembre
2017, consid. 5; STF 9C_468/2017 dell'11 settembre 2017, consid. 4; STF 8C_304/2016
del 15 settembre 2017, consid. 4 e 5; STF 9C_304/2016 del 15 settembre 2017,
consid. 3 (in questo caso, il TF ha accertato che i risultati dell'osservazione
erano utilizzabili quali materiale probatorio, al pari delle conseguenti altre
prove fondate su di esso: cfr. consid. 3.3.1); STF 8C_349/2017 del 6 ottobre
2017, consid. 4. 1 e 4.2 (in questo caso, il TF ha accertato che i risultati
dell'osservazione erano utilizzabili quali materiale probatorio, al pari delle
conseguenti altre prove fondate su di esso: cfr. consid. 5.4); STF 8C_352/2017
del 9 ottobre 2017, consid. 4 e 5
(in questo caso, il TF ha puntualizzato che la soluzione trovata in ambito
assicurativo della ponderazione degli interessi corrisponde sostanzialmente al
concetto che segue il Legislatore per l'ambito dei diritti civili giusta l'art.
28 cpv. 2 CC: cfr. consid. 5.3.4); STF 8C_305/2017 del 20 ottobre 2017, consid.
4 e 5; STF 9C_328/2017 del 9 novembre 2017, consid. 4.1 e 4.2; STF 9C_261/2017
del 14 novembre 2017, consid. 3.1 e 3.2; 9C_262/2017 del 15 novembre 2017,
consid. 3.1 e 3.2.; STF 8C_235/2017 del 23 novembre 2017, consid. 4.1, 4.2,
4.3, 4.4 e 4.5; 8C_386/2017 del 23 novembre 2017, consid. 5.1, 5.2, 5.3, e 5.5.
Nella STF 8C_570/2016 dell'8 novembre 2017, confrontata con un caso LAINF in
cui l'assicurata (di professione segretaria, si era fratturata il polso
sinistro dopo essere caduta ed il perito specialistico amministrativo aveva
attestato una evoluzione sfavorevole con un polso sinistro bloccato, doloroso e
distrofico, ed aveva concluso che la capacità di lavoro nell'attività abituale
era definitivamente compromessa e che, teoricamente, era esigibile un'attività
puramente monomanuale o che necessitasse solo l'utilizzo puntuale e leggero
della mano sinistra, pure a tempo pieno, come ad es. il lavoro di centralinista
oppure hostess d'accoglienza) era stata sottoposta a foto- e videosorveglianza per
sospetto di abuso assicurativo, la nostra Massima istanza ha riportato i
contenuti della pronuncia della Corte europea e della propria recentissima giurisprudenza
in materia di sorveglianza (già citate STF 9C_806/2016 del 14 luglio 2017 e
8C_735/2016 del 27 luglio 2017) ed ha stabilito che potevano essere prese in
considerazione solamente le attività della ricorrente che erano state filmate
all'esterno dello stabile di campagna, ove lei ed il marito affittavano due
camere da aprile ad ottobre, e non anche quelle svolte all'interno, in
particolare in cucina. Dopo di che l'Alta Corte ha osservato che le sequenze
video erano state sottoposte al medesimo specialista che aveva visitato per
conto dell'assicuratore l'assicurata personalmente,
il quale aveva rivalutato in un rapporto complementare le conclusioni della
propria valutazione medica (nel senso che l'infortunio in questione non aveva
provocato alcuna incapacità lavorativa residuale), spiegando i motivi che
l'avevano indotto a rivalutare la situazione (in particolare, riconoscendo di
aver accordato durante la perizia un credito manifestamente erroneo alle
allegazioni della paziente). Dopo aver rilevato di non aver motivo per mettere
in discussione la nuova valutazione medica e, per un verso, che il medico
curante (che attestava come la paziente non fosse più capace di utilizzare per
un tempo prolungato la tastiera di un computer) non aveva evidentemente preso
visione del materiale d'osservazione e, per altro verso, che non era necessaria
una nuova convocazione personale da parte dello specialista
dell'amministrazione dell'assicurata che, in ogni caso, aveva potuto esprimersi
sui risultati dell'osservazione e sul rapporto complementare del perito
assicurativo, il Tribunale federale ha concluso che la ricorrente era in grado
di esercitare a tempo pieno e senza limitazioni la propria professione abituale
di segretaria di studio medico. Da ultimo, l'Alta Corte ha osservato che
l'assicurata aveva mancato di collaborazione non fornendo delle risposte
suscettibili di far svanire i dubbi concernenti le sue capacità reali di
utilizzare la mano sinistra sorti all'assicuratore in relazione ad alcuni post
di Facebook e che il fatto che l'osservazione fosse avvenuta all'estero non
impediva di principio l'utilizzo dei suoi risultati.
Va infine rilevato che le risultanze di un’accurata sorveglianza, unitamente a
un rapporto medico allestito in base agli atti, possono di principio costituire
una base sufficiente per decidere in merito allo stato di salute e alla
capacità lavorativa della persona assicurata (cfr. DTF 137 I 327 consid. 7.1 e riferimenti).
Tuttavia, un rapporto di sorveglianza non costituisce di per sé una base sicura
per l’accertamento della fattispecie. Esso può tutt’al più fornire degli indizi
oppure costituire la base per formulare dei sospetti. In quest’ottica, soltanto
la valutazione medica della documentazione relativa alla videosorveglianza, può
fornire sicure conoscenze della fattispecie (cfr. STF 8C_192/2013 del 16 agosto
2013 consid. 3.1). Questa giurisprudenza è stata confermata anche recentemente
dal TF, segnatamente in: STF 8C_721/2016 del 15 marzo 2017, consid. 2.4, STF 8C_192/2017
del 25 agosto 2017, consid. 6.1.2, STF 8C_349/2017 del 6 ottobre 2017, consid.
6 e DTF 143 V 105, consid. 2.4.
2.4.6.   Nel caso di specie, dalle
tavole processuali (cfr. doc. 197 e 198), emerge che la __________
(assicuratore RC veicolo responsabile dell'incidente del 25 aprile 2013) ha
fatto seguire l'assicurata da un investigatore privato nel mese di settembre
2014, in quanto aveva il forte dubbio che RI 1 accentuasse i disturbi alla mano
destra. Tale dubbio era emerso in occasione di un colloquio avuto nel corso
della primavera 2014 alla presenza dell'insorgente e della sua patrocinatrice.
In base alle dichiarazioni dell'assicurata la mano destra risultava praticamente
inutilizzabile, in quanto non riusciva neanche a tenere un bicchiere in mano,
il telefonino e faceva anche fatica a guidare. Quel giorno i rappresentanti
della __________ chiesero a RI 1 come facesse per il make-up, visto che si era
presentata truccata e lei rispose che appoggiava il braccio sul tavolo tenendo
in mano la matita (per il trucco), facendo il movimento con la testa/viso.
In siffatte circostanze era dato un sospetto fondato iniziale.
Ciò che è rimasto peraltro incontestato dalla patrocinatrice dell'assicurata.
Neppure viene fatto valere che la persona osservata non è l'assicurata.
La sorveglianza di RI 1 è stata predisposta nel mese di settembre 2014 durante
cinque giorni feriali ripartiti in un arco di tempo di tre settimane (mercoledì
10, giovedì 18, venerdì 19, lunedì 22 e giovedì 25). Durante tutto il periodo l'assicurata
è stata vista assentarsi da casa per sottoporsi a sedute di fisioterapia (__________di
__________), intrattenersi presso la sede della __________ di __________,
sostare da sola o con altre donne dai 10 ai 40 minuti in uno o nell'altro
esercizio pubblico della regione (__________di __________, __________ di __________),
fermarsi oltre 2 ore in città a __________ (meta sconosciuta) e dedicarsi al
disbrigo di commissioni diverse (presa in consegna di una borsa alle Scuole __________
di __________, spesa al supermercato __________ di __________, prelevamento di
denaro alla __________ di __________, accompagnamento della figlia in città).
Il detective privato ha descritto unicamente i comportamenti quotidiani (non
influenzati) dell'assicurata rilevati esclusivamente in luoghi pubblici.
L'assicurata non è stata quindi sottoposta ad una osservazione né sistematica
né costante. In siffatte circostanze la sua sfera privata è stata toccata
solamente in maniera marginale. Stante quanto precede l'interesse pubblico a
che siano evitati abusi ai danni dell'assicurazione risulta preponderante
rispetto a quello privato dell'assicurata a che la propria sfera privata non
venga in alcun modo disturbata. Conformemente alla giurisprudenza riportata al
consid. 2.4.5, il TCA ritiene quindi che il materiale d'osservazione (incluse
le foto e le riprese video) - al pari
delle valutazioni mediche
del
21 maggio 2015 del dr. med. __________, del 2 febbraio 2016 del dr.
med. __________ e del 2 giugno 2017 del dr. med. __________ - possa essere
utilizzato nella valutazione delle prove. Tanto più che l'assicurata, per il
tramite della sua patrocinatrice, ha avuto pure la possibilità di contestare
la veridicità del materiale raccolto illecitamente e del suo utilizzo nella
procedura contenziosa. Ciò che ha peraltro fatto sia in sede amministrativa
(cfr. doc. 200, 208 e 218) sia in sede ricorsuale (cfr. doc. I).
2.4.7.   Nella concreta evenienza, come
riportato in narrativa, il 14 aprile 2015 la __________ ha trasmesso alla CO 1
il rapporto di sorveglianza del 3 ottobre 2014 (riferito al pedinamento
effettuato nel mese di settembre 2014), corredato dalla documentazione
fotografica e dal filmato, ed i rapporti dell'ispettore sinistri
dell'assicuratore RC del 25 luglio e dell'11 dicembre 2014, ribadendo che vi
erano delle discrepanze tra le attestazioni mediche, le dichiarazione
soggettive dell'assicurata e i suoi comportamenti (doc. 198 e doc. XIV-1).
Il 30 aprile 2015 la patrocinatrice dell'assicurata - dopo aver puntualizzato
che i dolori della sua assistita sono altalenanti e che le pregiudicano diversi
movimenti, senza però renderle impossibile la vita quotidiana e che il
reumatologo le aveva consigliato di continuare a muovere il braccio destro
nonostante i dolori, proprio per evitare un'atrofizzazione muscolare dello stesso
- ha osservato che le fotografie scattate dall'investigatore privato non
inficiavano minimamente le valutazioni espresse dai vari medici che l'avevano
avuta in cura, ritenuto che, in sede di valutazione medica, viene presa in
considerazione - oltre alla percezione soggettiva del dolore - la valutazione
oggettiva degli atti medici (doc. 200). A suffragio delle sue asserzioni
l'avvocato ha prodotto un messaggio di posta elettronica del 28 aprile 2015
redatto dal terapista Ergonomia, __________, dopo essersi consultato con il
medico EFL, dr. med __________, ambedue della __________ di __________ (doc.
200), giusta il quale:
"
(…) Ricordo bene del suo caso e dei dolori
praticamente persistenti che accusa e della resistenza alle cure che la sua
patologia dimostra.
La difficoltà nel proporle una terapia efficace non sta comunque solo in questa
resistenza alle cure, ma piuttosto nella realtà che lei le ha già provate quasi
tutte e l'effetto sembra essere sempre limitato se non scarso. Non starò a
riprendere la descrizione della sindrome di cui soffre, le ricordo però che si
parla di
3 stadi con ognuna le sue tipiche manifestazioni.
a) acuto: la regione interessata è edematosa, il paziente accusa dolore molto
intenso limitato alla zona colpita, la cute è calda e arrossata, l'impotenza
funzionale è assoluta. Il paziente riferisce il peggioramento della
sintomatologia dolorosa ogni qualvolta tenta di caricare.
b) cronico: caratterizzato da edema e dolore più diffusi, la cute non è più
calda né cianotica, ma diviene pallida, sottile, secca; si manifestano
ipotrofie e retrazioni muscolari, spesso si osserva rigidità articolare. I peli
del paziente possono crescere abbastanza increspati, ruvidi e numerosi.
c) atrofico: caratterizzato da atrofia tissutale con perdita della massa
muscolare. Il protocollo di trattamento dell'algodistrofia prevede la
combinazione di:
Terapia farmacologica analgesica, Mobilizzazione delle
estremità Terapia fisica: magnetoterapia, tecar, ultrasuoni, ginnastica
vascolare con idroterapia calda e fredda, drenaggio linfatico manuale. (…).
Sicuramente lei avrà già provato gran parte di tutte queste forme
terapeutiche e quindi, considerati i risultati globali ottenuti fino ad ora ne
sarà un po' delusa o per lo meno scettica cosa più che comprensibile. Inoltre
il continuo avere dolore porta a non più percepire le diverse intensità e i
diversi cambiamenti che avvengono nella sua intensità sia durante la giornata
che nelle varie attività svolte, ciò che rende ancora più difficile riabilitare
con successo.
Personalmente le consiglierei di lavorare su diversi piani con rinnovata
fiducia nei trattamenti:
• educazione/motivazione in particolare con tecniche di rilassamento, abilità
di Pain Coping, tecniche cognitivo-comportamentali, Graded Exposure, Mirror
Imagery;
• continuare la fisio ed ergo fatta regolarmente, aggiungendo trattamenti
riflessi, ricondizionamento aerobico e attività ludiche sportive.
Ho discusso della sua richiesta anche con il Dr. __________ che anche lui si
ricorda del suo caso e, dal punto di vista medico mi ha parlato anche di buoni
risultati con una cura di "Bifosfonati infusi in vena" secondo un
protocollo medico internazionale, di cui però non so dirle molto.
Programmare queste attività secondo le reazioni dopo i trattamenti rispettando
al massimo il contenimento del dolore anche se i progressi sono lenti. Non
interrompere le terapie in caso di esacerbazione, ma ridurne l'intensità e/o
modificare le varie combinazioni dei trattamenti scelti. Nel computo delle
attività riabilitative tenere in considerazione anche le attività giornaliere
siano esse di lavoro in casa che ludiche.
In aggiunta a tutto ciò terrei un diario, con 3 o 4 momenti giornalieri di
riporto del dolore percepito (VAS da 0 a 10), in modo da potere prendere
coscienza oggettivamente delle variazioni del dolore e riconoscere quali
attività lo aumentano e quali eventualmente lo aIleviano. (…)
"
(n.d.r.: il grassetto non è della sottoscritta).
Interpellato dall'CO 1 in merito al rapporto
di sorveglianza del 3 ottobre 2014 (corredato dalla documentazione fotografica
e dal filmato) dell'assicuratore RC, il medico di __________, nel suo
apprezzamento del 21 maggio 2015, ha osservato che durante la sorveglianza era
emerso che l'assicurata usava le due braccia senza scoordinazione e in modo
armonico, non aveva mai dimostrato limitazioni nella funzione di mani e braccia
e nemmeno un istinto di preservazione a favore di una o dell'altra mano o di
uno o dell'altro braccio che aveva utilizzato indifferentemente per compiere le
proprie azioni. L'insorgente compiva con buona mobilità e funzionalità
dell'arto superiore destro ogni gesto legato alla quotidianità e alla cura
della persona, faceva anche la spesa sistemando gli acquisti sul nastro trasportatore,
raccoglieva gli acquisti nelle borse, alzava la borsa della spesa, rovistava
nella borsetta, frugava nelle tasche della giacca e altre attività. Il dr. med.
__________ ha puntualizzato di aver studiato dettagliatamente il rapporto
investigativo e che, malgrado non fossero presenti i pesi degli oggetti
utilizzati (ad esempio della borsa della spesa), aveva valutato fotogramma dopo
fotogramma ed era giunto alla conclusione che l'esigibilità espressa il 17
novembre 2014 veniva leggermente ritoccata, in quanto l'assicurata era in grado
di portare pesi leggeri tra i 5 e i 10 kg fino all'altezza dei fianchi, non più
di raro ma spesso, mentre per il resto la situazione restava immutata. La
posizione di lunga durata seduta senza limitazione, in piedi senza limitazione.
L'assicurata poteva salire le scale molto spesso, su scale a pioli raramente.
Per il resto, le situazioni descritte durante le investigazioni rientravano nei
limiti dell'esigibilità espressa. In base alla ulteriore valutazione della situazione
l'assicurata poteva svolgere la sua attività lavorativa a partire dal
01.01.2015. Sulla base della nuova valutazione investigativa, riteneva che il
lavoro dell'assicurata di esercente diplomata, rispettivamente barmaid
diplomata, era esigibile in misura totale e completa del 100%. L'attribuzione
di danno di integrazione fisica IMI come aveva stabilito 10% per la spalla
destra e 10% per il polso destro dominante, erano entrambi da stralciare sulla
base del nuovo contesto, l'assicurata non aveva diritto a un danno di
menomazione di integrità fisica IMI (doc. 206).
Il 25 giugno 2015 la rappresentante dell'assicurata - dopo aver puntualizzato
che la sua cliente aveva beneficiato nel periodo in cui era stata pedinata di
un leggero miglioramento grazie all'assunzione dei medicamenti a base di
morfina e/o oppiacei
solo temporaneo, visto che a partire dal mese di ottobre 2014, probabilmente a
causa dell'assuefazione, il dolore si era ripresentato nella misura antecedente
- ha contestato le conclusioni del medico di __________, a fronte dello stato
psico-fisico della sua assistita (doc. 208).
In seguito la rappresentante dell'assicurata, a suffragio della tesi difensiva,
ha trasmesso il rapporto medico del 18 gennaio 2016 del PD dr. med. __________
dell'__________ riguardante la visita medica del 3 novembre 2015,
che - dopo aver posto la diagnosi di "
CRPS - Typ II Hand Rechts bei:
St. p. Distorsion Handgelek rechts vom 25.4.2013, Distorsion Schulter rechts,
Cervikobrachiales Syndrom rechts, sowie Kontusion der Wirbelsäule
" e
aver rilevato che "
Die patientin leidet weiterhin an diffusen Schmerzen
mit funktionellen Einschränkungen an der oberen rechten Extremität. Die
situation stagniert seit praktisch einem Jahr, trotz intensiver Physio- und
Ergotherapie, sowie auch medikamentöser Behandlung mit Cymbalta und Lyrica
"
e aver accertato che "
Die Hand, Handgelenk, Ellenbogen und Schulter werden
in einer Schonhaltung gehalten. Jegliche kleinste Bewegung ist extrem
schmerzhaft, ein Faustschluss ist nicht möglich
" (doc. 218) - ha
concluso quanto segue: "
Meiner Meinung nach sind die vermuteten
Veränderungen an der Ulnarseite des Handgelenks nichts die Ursache aller
Beschwerden. Die hauptdiagnose bleibt CRPS Typ II un die Zumutbarkeit der Hand
sehr eingeschränkt. In einer den Einschränkungen Tätigkeit (die rechte Hand
kann nur als Hilfshand eingesetzt werden) kann die Patientin mind.
Ein 50% Pensum absolvieren. Die genauere Belastbarkeit der Hand muss
im Rahmen einer EFL beurteilt werden.
Nach so langer Zeit sehe ich keine
grössere Verbesserungsperspektive, da praktisch ein Endresultat erreicht ist
"
(doc. 218). A suffragio delle proprie asserzioni la patrocinatrice
dell'assicurata ha versato agli atti anche il progetto di assegnazione di una
rendita intera dal 1° maggio 2014 in ambito AI (doc. 219), di cui si dirà in
seguito al consid. 2.4.9.
Interpellato dall'CO 1 in merito a quanto sostenuto dalla patrocinatrice della
ricorrente e alla nuova documentazione versata agli atti a suffragio della tesi
difensiva, il medico fiduciario, dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia nell'apparato locomotore,
dell'apprezzamento medico del 2 febbraio 2016, ha osservato quanto segue:
"
(…) 1. L'Avv. RA 1 riferisce che nel Settembre 2014
"il temporaneo miglioramento dal punto di vista del dolore" rilevato
nel periodo di sorveglianza della __________ sarebbe stato provocato
dall'azione sommatoria delle continue cure, nonché da quella dei
"medicamenti assunti a base di morfina e/o oppiacei" che
avrebbero" per un periodo limitato nel tempo diminuito i dolori della Sua
assistita, "così da poterle permettere - purtroppo solo transitoriamente -
il movimento del polso, del braccio e della spalla in misura superiore".
Purtroppo l'Avv. RI 1 dimentica di menzionare o forse ignora che l'associazione
o il solo uso singolarmente di medicamenti a base di morfina e/o oppiacei non
sono esenti da effetti collaterali importanti tra i quali: sonnolenza,
capogiri, incoordinazione motoria, depressione, ansia, stato confusionale,
allucinazioni solo per ricordarne alcuni e che a causa di questi effetti
collaterali è controindicato ai pazienti in trattamento con questa categorie
farmacologiche guidare un'autovettura o usare macchinari per ovvie ragioni,
mentre dalle foto agli atti si evince una perfetta padronanza da parte della
Sig. RI 1 dei movimenti fini e precisi, di una acuta facoltà discriminatoria
(fare la spesa scegliendo i vari pro-dotti), oltre la guida della sua
autovettura da sola accompagnata dal solo animale domestico. Pertanto si
conclude che le ammissioni di "miglioramento temporaneo" riportate
nell'opposizione dell'Avv. RA 1 non siano plausibili e condivisibili e non
portino nessun elemento di giudizio atto a rivedere le conclusioni del
21.05.2015 del Dr. __________ poiché dalle risultanze oggettivabili e dalle
conclusioni scaturite dal rapporto investigativo della __________ non
emergerebbero attività di vita quotidiane (nel periodo sotto esame del rapporto
investigativo) da parte della Sig.ra RI 1 atte a giustificare le consuetudini
giornaliere di una paziente in terapia farmacologica con farmaci a base di
morfina e/o oppiacei come riportato nelle conclusioni dell'Avv. RA 1 tali
quindi da non chiarire come fosse possibile la guida di un autovettura senza
indugi senza accompagnatore, la buona coordinazione nei movimenti fini e
precisi come pure la ottima capacità discriminatoria durante l'acquisto di
generi alimentari al supermercato emersi agli atti.
(…).
3. Rapporto medico del PD dott. med. __________ dove in sintesi si descrive che
la diagnosi primaria dell'assicurata sarebbe la sindrome dolorosa regionale
complessa (CRPS) di tipo 2 che renderebbe un grado di capacità lavorativa
all'assicurata almeno del 50% (facendo quindi intendere la possibilità di una
percentuale ancora maggiore) e non in misura massima del 50% come asserito
dall'Avv. RA 1 in data 29.01.2016; questa deduzione è condivisibile con le
risultanze del rapporto di sorveglianza della __________ del 03.10.2014, in
particolare quando pone l'accento sulla dinamica nei movimenti, dove
l'assicurata è stata vista compiere con buona mobilità e funzionalità dell'arto
superiore destro ogni gesto legato alla quotidianità senza nessuna apparente
protezione all'arto superiore destro stesso. Inoltre riguardo la valutazione
medica da parte del dott. med. __________ circa l'uso della mano destra come
"ausiliaria" si assume plausibile la possibilità della non conoscenza
dei dati in essere del rapporto investigativo del 03.10.2014 come si assume
plausibile la non conoscenza da parte del dott. med. __________ delle
conclusioni dello stesso rapporto investigativo. Pertanto si conclude che il
rapporto medico del dott. med __________ riportato nell'opposi-zione dell'Avv. RA
1 non apporti nessun elemento di giudizio atto a rivedere le conclusioni del
21.05.2015 del dott. med. __________ poiché viziato da non corretta
interpretazione per errore di traduzione del rapporto medico dall'idioma
tedesco all'italiano e inoltre per assenza di comunicazione al dott. med. __________
da parte della Sig. RI 1 di importanti dati strutturali oggettivi per la
disposizione sufficientemente verosimile di una valutazione medica globale da
parte del dott. med. __________ quale il rapporto investigativo del 03.10.2014
con le relative conclusioni. (…)
"
Il medico fiduciario ha
quindi concluso che non vi erano nuovi elementi atti a rivedere le conclusioni
del dott. med. __________ del 21 maggio 2015 (doc. 220).
In seguito la
rappresentante dell'assicurata, a suffragio della tesi difensiva, ha trasmesso
il messaggio di posta elettronica del 3 febbraio 2016 del PD dr. med. __________
dell'__________ (doc. 222), giusta il quale:
"
(…) sicuramente c'è un nesso temporale. La paziente ha
sviluppato la CRPS dopo l'incidente. Un trauma è la causa più comune di una
CRPS. Fisio e ergoterapia sono l'unica cosa che aiuta veramente (insieme ad un
giudizioso uso di antidolorifici). Nessuna assicurazioni infortuni è obbligata
a pagare le cure all'infinito. Bisogna che la paziente trovi un accordo con la CO
1 per il trattamento cronico. Naturalmente al Paziente deve collaborare con un
programma autonomo a casa. In questa fase cronica la terapia sarà una volta
ogni 7-14 giorni e la paziente deve eseguire gli esercizi tutti i giorni (…)
"
Interpellato dall'CO 1, il
medico fiduciario, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica
e traumatologia dell'apparato locomotore, del __________ della CO 1,
nell'apprezzamento ortopedico del 2 giugno 2017, con espresso riferimento al
materiale di osservazione, ha osservato quanto segue:
"
Introduzione
Il 25 aprile 2013, la signora RI
1 è stata vittima di un'incidente stradale, investita da una macchina mentre
guidava il proprio scooter. Le prime investigazioni radio-cliniche hanno
concluso alle diagnosi di contusioni multiple alle mani bilateralmente, al
gomito destro, al ginocchio destro e alla gamba destra.
Il decorso è stato poi caratterizzato da dolori persistenti con tumefazione al
polso destro. Il dott. __________, specialista in chirurgia della mano, il quale
conosceva già la paziente per averla operata al pollice destro nel 2006 in
seguito ad una ferita, ha chiesto un esame artro-RM del polso destro che ha
mostrato soltanto lesioni di tipo degenerativo al legamento triangolare del
carpo (TFCC). Il dott. __________ ha così chiesto un secondo avviso presso il
Prof. __________, specialista in chirurgia della mano alla clinica __________
di __________.
Da un punto di vista anatomico, lo specialista riterrà soltanto un sospetto di
piccola lesione del TFCC nel recesso prestiloideo e in sede centrale. Riterrà
altrimenti delle cervicobrachialgie e una tensione cervicotoracica nonché dei
dolori alla testa del radio destro, alla muscolatura dell'avambraccio destro e
alle dita III e IV a destra. Nella sua analisi del caso, lo specialista riterrà
che i disturbi sono d'origine multifattoriale, di cui una parte potrebbe
provenire dalla lesione al TFCC, questo per il miglioramento ottenuto
dall'infiltrazione con corticosteroidi eseguita dal dott. __________. Nella
presenza di una minima differenza di colorazione e nella presenza di una minima
tumefazione ma nell'assenza di modifiche della pelosità o della sudorazione e
nella presenza di dolori palpatori diffusi sui lato ulnare del polso, lo
specialista considererà comunque la possibilità di una CRPS - senza averlo
ritenuto nelle diagnosi - e consiglierà così una valutazione pluridisciplinare
atta a ricercare l'origine dei dolori cervico-brachiali e ad escludere o
diagnosticare e curare una CRPS.
La signora RI 1 veniva poi visitata dal dott. __________, specialista in
medicina interna e malattie reumatiche, il quale riteneva nel suo rapporto del
31 luglio 2013 dolori persistenti al polso destro nella presenza di una
sospetta lesione al TFCC e una sindrome cervico-toraco-spondilogena nella
presenza di alterazioni degenerative e di disturbi statici, delle disestesie al
braccio e delle parestesie di origine indeterminata, nonché una tendinopatia
moderata al sovraspinato. Nelle sue osservazioni, scriveva: "Personalmente
non ho chiari segni per un CRPS di tipo II in quanto i dolori sono ben
localizzati, non vedo cambiamento di colorito né sudorazioni che possano fare
sospettare un Sudeck".
Onde valutare meglio l'origine dei disturbi di tipo neurologico, il dott. __________
indirizzava la signora RI 1 al dott. __________, neurologo, che concludeva dal
punto di vista elettroneuromiografico all'assenza di anomalia e riteneva che il
quadro clinico fosse compatibile con uno stato dopo trauma cervicale, il quale
aveva reso sintomatico lo stato degenerativo preesistente. Lo specialista
consigliava terapie antalgiche.
Ad un nuovo controllo (rapporto del 16 ottobre 2013), il dott. __________
riteneva questa volta la diagnosi di "Sindrome CRPS 2" con
persistenza di dolori alla colonna cervicale irradianti alla spalla,
all'avanbraccio e alla mano, questo nella presenza di discolorazione, aumentata
sudorazione e parestesie. All'esame clinico si notava una ridotta mobilità
cervicale, una spalla non limitata nella sua articolarità ma con arco doloroso
da 100° a 120°, una sudorazione profusa alla mano, con lieve edema rispetto al
controlaterale, e una diffusa dolenzia.
Di fronte a questa nuova diagnosi, il dott. __________, specialista in
chirurgia e medico di __________ alla CO 1 __________ riteneva indicata una
visita in agenzia, eseguita il 18 novembre 2013. Egli notava all'esame clinico
una colorazione violacea al palmo delle dita della mano destra e una
sensibilità normale, nella presenza di disestesie riferite alle dita III e IV.
La spalla destra era dolorante alla palpazione e con articolarità ridotta.
Invece non si notava edema a livello del polso. Al termine del suo esame,
riteneva le diagnosi di trauma distorsivo al polso destro con sospetta lesione
nella fibrocartilagine triangolare, d'esiti di trauma distorsivo alla colonna
cervicale, al ginocchio destro, la alla caviglia destra e alla spalla destra
nonché una sospetta CRPS della mano destra, nella presenza di parestesie e
disestesie alle dita III e IV. Al termine del suo esame, il dott. __________
stimava da una parte che il nesso di causalità tra l'infortunio e i disturbi
cervicali era estinto nell'assenza di lesioni traumatiche rivelate sull'esame
RM del 16 luglio 2013 e riteneva indicato un soggiorno a __________, proposta
che veniva condivisa dal dott. __________.
Al termine di questo soggiorno, si riteneva un forte sospetto di CRPS, stimando
all'esame d'entrata che i criteri di Budapest fossero riempiti per tale
diagnosi. Veniva eseguita un'artro-RM del polso che parlava per una rottura del
legamento lunopiramidale (o lunotriquetrale) con discrete modificazioni
degenerative e una lesione intralegamentosa del TFCC. Un esame artro-RM della
spalla destra mostrava soltanto un'artrosi acromio-claveare e un difetto focale
superficiale della cartilagine in sede glenoidale superiore.
Il dott. __________ rivedeva l'assicurata dopo il soggiorno e costatava la
persistenza d'importanti dolori con riduzione funzionale alla spalla destra ed
al polso destro, mentre la situazione alla caviglia destra e al gomito destro
era soddisfacente. Si notava allora differenza di colorazione e temperatura
aumentata del polso destro rispetto al controlaterale. Non vi era edema al
polso ma comunque una tumefazione dorso-radiale della mano. Il dott. __________
stimava la situazione medica non stabilizzata, con comunque la possibilità di
una ripresa d'attività in qualità d'esercente diplomata al 25 % dal 7 aprile
2014.
Nei mesi seguenti, il dott. __________ notava progressivamente un miglioramento
dello stato, con scomparsa dei segni cutanei di CRPS, mentre persistevano dei
dolori e una diminuzione di mobilità al polso destro e dei dolori importanti
alla spalla destra, con però articolarità normale (rapporto del 22 maggio
2014).
Il dott. __________ riteneva allora indicata una valutazione delle capacità
funzionali. Questa valutazione era eseguita i 7 e 8 agosto 2014.
La signora RI 1 lamentava allora una sintomatologia dolorosa residua in sede
cervicale, dorsale ma anche alla spalla destra e al gomito destro nonché una diminuzione
della mobilità alla spalla destra e al polso destro.
Si riferiva per la spalla destra una limitazione attiva e passiva con segno di
conflitto a 1400 di abduzione passiva. I test di cuffia erano negativi o non
valutabili, tranne l'Hawkins, giudicato positivo. Non vi era deficit nella
mobilità al gomito destro, mentre vi era una riduzione della mobilità in
flessione e estensione di un terzo al polso destro. Vi era anche una presa
ridotta alla mano destra, nella presenza di una sudorazione profusa. Finalmente,
erano segnalati 12/18 tender points fibromialgici. Lo stato neurologico era
normale, tranne per una ridotta sensibilità all'arto superiore destro nella sua
parte distale (dita). Al livello del rachide cervicale e toracico, si notava
une diminuzione della mobilità del 20%, mentre al livello lombare, non vi erano
limitazioni. Durante l'esecuzione delle capacità funzionali, quasi non si
poteva costatare segni di forza a livello della mano destra, mentre si notavano
valori sotto la media a sinistra. La signora RI 1 non riusciva a portare a
termine le ripetizioni richieste per ambo le mani. Al capitolo della gestione
del dolore e dell'impegno nella concordanza, si riteneva una descrizione del
dolore non differenziata, un comportamento più o meno adeguato con il dolore,
una disponibilità di rendimento insufficiente, una concordanza buona ma con
problema particolare alle mani, dove la forza era diminuita da ambo i lati, e
una estensione e un peggioramento dei sintomi intermedia.
In conclusione, si riteneva il lavoro di esercente in gestione di ristorante
non più esigibile, questo perché questa attività copriva anche alcuni lavori
ritenuti pesanti. Stimando che la signora RI 1 riusciva a fatica ad eseguire i
compiti di casa, si riteneva in conclusione soltanto esigibile una mansione
molto leggera di tipo sedentario, senza poter tuttavia precisare una
percentuale.
Mentre il dott. __________ riferiva una situazione invariata per quanto
riguardavano i dolori e la funzionalità dell'arto superiore destro, il dott. __________
procedeva il 17 novembre 2014 ad una visita medica di chiusura.
Al termine del suo esame, il dott. __________ riteneva la signora RI 1 abile al
lavoro al 100 % nei limiti d'esigibilità definite, queste essendo molto
restrittive per tutte le attività con l'arto superiore destro, con lavori sopra
alla testa mai esigibili e sollevamento di pesi fino a 5 chili ad altezza della
vita spesso ma di rado pesi tra 5 e 10 chili e mai pesi superiore a 10 chili.
All'esame clinico lo specialista notava una importante diminuzione
dell'articolarità della spalla destra in modo attivo con abduzione a 70° e
flessione anche a 700 contro 160° e 155° a sinistra. Inoltre tutti i test di
cuffia erano dolorosi. A livello della mano, oltre una colorazione più livida e
un'aumentata sudorazione, si riferiva un leggero deficit di estensione attiva
alle dita III e IV con anche mancata flessione. Vi era anche una diminuzione
dell'estensioni/flessione del polso destro a 30-0-40° contro 70-0-70° a
sinistra. La forza a destra al jamarTM era di 2 chili contro 25 chili a
sinistra. La flessione massima al gomito attivamente era di 90°. A livello
della caviglia destra finalmente, si notava una lassità legamentosa già
conosciuta in precedenza ma non altri disturbi. Per i disturbi residui al polso
destro e alla spalla destra, il dott. __________ riteneva una IMI di 20 % (due
volte 10 %).
Tra la valutazione delle capacità funzionali e l'esame medico di chiusura, la
signora RI 1 veniva osservata cinque giorni su un periodo di sedici giorni (dal
10 al 25 settembre 2014). Al termine di questa osservazione, si stabiliva un
rapporto investigativo con descrittivo scritto e materiale video-fotografico,
rapporto che veniva trasmesso alla CO 1.
In base a questo rapporto investigativo, il dott. __________ rivedeva in un
apprezzamento del 21 maggio 2015 i limiti d'esigibilità definiti, nel senso che
riteneva la possibilità di alzare pesi tra i 5 e i 10 chili ad altezza dei
fianchi spesso, di eseguire lavori sopra la testa molto spesso e che globalmente
la signora RI 1 era in grado di esercitare al 100 Vo senza diminuzione di
rendimento come barmaid o esercente. Inoltre il dott. __________ non riteneva
più menomazione che potesse giustificare un'indennità.
Lo stesso giorno, si informava con lettera raccomandata l'avv. RA 1, patrocinio
della signora RI 1, che in base a nuovi fatti (sorveglianza disposta dalla __________),
la responsabilità della CO 1 doveva essere riesaminata e che da subito si
sospendeva la fornitura di prestazioni. L'avv. RA 1 essendosi opposto ai
termini di questa lettera, la CO 1 pubblicava una decisione formale il 2 luglio
2015, in cui si riteneva la signora RI 1 abile al lavoro in misura totale e
completa dal 10 marzo 2015. Inoltre, nell'assenza di menomazione importante
all'integrità, nessuna indennità era dovuta.
Sempre patrocinata dall'avv. RA 1, la signora RI 1 si opponeva a tale
decisione, allegando rapporti medici da parte del dott. __________, specialista
in psichiatria, nonché diversi rapporti del dott. __________, un rapporto di
degenza all'Ospedale __________ __________ dal 2 giugno al 19 giugno 2015 per
diagnosi di episodio depressivo grave senza sintomi psicotici e algodistrofia
dell'arto superiore destro e un rapporto da parte del PD dott. __________,
specialista in chirurgia della mano.
Nei suoi rapporti, il dott. __________ riferisce che la signora RI 1 presenta
un morbo di Dupuytren al terzo raggio e una tenosinovite di De Quervain alla
mano destra. Il PD dott. __________ ritiene nel suo rapporto del 3 novembre
2015 (in cui si riferisce alla relazione di __________ per la storia
dettagliata) le diagnosi di CRPS di tipo II e di distorsione alla spalla destra
e di cervicobrachialgie a destra e stima in queste condizioni che, usando la
mano destra soltanto come mano ausiliare, si potrebbe considerare una capacità
lavorativa di almeno 50 % ma che sarebbe indicata una valutazione delle
capacità funzionali per la mano destra. Nel suo rapporto del 11 agosto 2015, il
dott. __________ riprende la diagnosi posta durante la degenza a __________ di
depressione grave senza sintomi psicotici.
In merito a questi ultimi documenti medici, il dott. __________ stabiliva un
apprezzamento medico il 2 febbraio 2016, stimando in conclusione che questi
nuovi rapporti medici non erano suscettibili di modificare le conclusioni
emesse da parte del dott. __________ in merito alla capacità lavorativa e
all'esigibilità.
La cartella veniva poi sottoposta al __________ onde sapere preciso se al
momento dell'osservazione ma anche prima e dopo di essa ci fossero segni chiari
per una CRPS di tipo II attiva, onde esprimersi sull'esigibilità definita dal
medico di __________ e, finalmente, onde dare il suo avviso in merito
all'argomento d'opposizione, dicendo che durante il periodo di osservazione, la
signora RI 1 aveva presentato un breve miglioramento, ciò che spiegherebbe le
discrepanze tra la capacità funzionale costatata durante il periodo
d'osservazione e all'occasione delle visite mediche prima e dopo presso il
dott. __________.
Discussione
(…) mi permetterò ancora alcune osservazioni generiche in merito a le
diagnosi di CRPS e di CRPS di tipo II.
La sindrome dolorosa regionale complessa (in inglese CRPS per Complex Regional
Pain Syndrome) una reazione corporea anomala ad un trauma o diverse altre circostanze
patologiche (infarto, ictus cerebri, etc.) delle estremità con localizzazioni
diverse, d'eziopatogenia ancora incerta e di cui la diagnosi è esclusivamente
clinica, usando i cosiddetti criteri di Budapest. La clinica è caratterizzata
in modo obbligatorio da un dolore intenso non spiegabile dallo stato anatomico
globale, rispettivamente da altre patologie, accompagnato da diversi altri
sintomi e segni cutanei tra quali la tumefazione, la differenza di sudorazione,
la differenza di colorazione o di pelosità rispetto al contro-laterale e
l'impotenza funzionale, il più spesso con rigidità articolare. La CRPS è quindi
una diagnosi d'esclusione, rispettivamente che può essere ritenuta soltanto
dopo aver stabilito con certezza tra-mite esami complementari adeguati
l'assenza di altre patologie con presentazione similare (per esempio artrite
infiammatoria o settica).
Senza che essi siano poi determinanti per poi porre la diagnosi (ancora una
volta esclusivamente clinica), alcuni esami complementari (scintigrafia, RX
standard, RM) possono portare elementi a favore o a sfavore di tale diagnosi.
Il termine di CRPS è recente (XX° secolo) e prima, questa malattia - nota
probabilmente dall'antichità ma descritta meglio dalla fine del settecento - ha
quindi avuto diverse denominazioni, tra cui le più note sono quelle di
algodistrofia e di morbo di Sudeck. Questi termini sono però storici e ormai
antiquati. Il termine di CRPS di tipo II corrisponde lui al vecchio termine di causalgia.
La CRPS di tipo II è una CRPS presentandosi in seguito ad una lesione nervosa
periferica macroscopica. Detto altrimenti, una CRPS di tipo II è una CRPS a
tutti gli effetti ma consecutiva ad una lesione di un nervo che può essere
accertata sia tramite esplorazione chirurgica, ossia attraverso esami
elettrofisiologici.
Il motivo per cui esiste questo distinguo tra una CRPS tipo I e II è che
l'evoluzione e il trattamento non sono esattamente simili, ma anche perché si
sospetta un meccanismo eziopatogenico diverso tra CRPS e CRPS di tipo II.
Se una CRPS può complicare anche contusioni banali e cambia così drasticamente
la prognosi, questa malattia è comunque curabile, anche se va considerato circa
un quarto dei pazienti con disturbi residui tra uno e due anni d'evoluzione e
circa il 10% dei pazienti con esiti giudicati invalidanti a lungo termine (…).
Storicamente, si distinguevano tre fasi della malattia, una prima fase acuta o
cosiddetta calda, caratterizzata da tumefazione e arrossamento e di durata
circa uno a tre mesi, seguita di una seconda fase detta fredda, con sviluppo di
atrofia e di durata circa tre a sei mesi e, finalmente, una fase di
risoluzione, ossia nella direzione di una guarigione, ossia verso uno stato con
danno permanente, l'evoluzione dall'inizio dalla malattia ad una situazione
stabile essendo di circa un anno a due anni. Ora, si ammette che questo schema
classico in tre fasi, se pure esiste da certi pazienti, non rappresenta la
regola e non sempre si notano tutte le fasi e non sempre la durata delle fasi è
corrispondente, pure se rimane vero che il tempo medio d'evoluzione sia tra un
anno e due anni.
Di questo breve riassunto semplificato, bisogna ricordare che la CRPS è una entità
clinica dolorosa con stimati esterni, di cui la definizione scientifica è
ancora ora "movente", ciò che significa che le controversie
scientifiche in merito a questa malattia non sono pronte a chiudersi (…).
Queste alcune nozioni teoretiche ricordate, interessiamoci nuovamente al caso
della signora RI 1.
Da lei esce chiaramente dagli atti che prima che si aggiungessero disturbi più
diffusi (si veda anche in merito la presenza di 12/18 tender points fibromialgici),
il decorso post-incidente è stato problematico a livello del polso destro, con
inizialmente una importante tumefazione dolorosa in questa sede.
Ciò che appare anche negli atti sono i dubbi e tergiversazioni in merito ad una
diagnosi di CRPS.
In merito alla diagnosi di CRPS di tipo II, si può chiaramente ritenere quella
erronea, in quanto non esiste dalla signora RI 1 qualsiasi sospetto per una
lesione nervosa periferica, rispettivamente davanti alla normalità di tutti gli
esami strumentali da un punto di vista neurologico.
Non si sa bene in merito con che argomento il dott. Masina - che inizialmente
non riteneva abbastanza segni per una CRPS - abbia poi ritenuto quella diagnosi
di CRPS di tipo II.
Per quanto riguarda la diagnosi di CRPS, ci sono state come appena scritto, molte
esitazioni nel ritenere questa diagnosi, questo soprattutto per una
fluttuazione dei segni e per una sintomatologia che non sembrava del tutto
tipica.
A posteriori comunque in base agli atti della cartella e considerando la
presenza di un dolore non altrimenti spiegabile, di una importante tumefazione
iniziale poi a più riprese di una differenza di colorazione dei tegumenti e di
una differenza di sudorazione, appare difficile non evocare la possibilità di
una CRPS dalla signora RI 1. Dopodiché, una altra causa capace di spiegare i
dolori non è stata identificata. Lo stesso, se si ritiene come diagnosi più
probabile per spiegare i dolori presentati dalla signora RI 1 al polso destro e
i cambiamenti d'aspetto dei tegumenti una CRPS - nell'assenza di diagnosi
differenziale convincente per spiegare lo stato - si noterà comunque che questa
diagnosi è stata accertata secondo i criteri in vigore soltanto nel gennaio
2014 all'entrata alla Clinica di __________, ossia quasi nove mesi dopo
l'incidente stradale.
Se questi segni di CRPS sono apparsi in modo tardo (e per quanto sembra dalle
relazioni mediche non in modo estremamente marcato), sono anche spariti, poiché
nelle ultime relazioni mediche non sono più riferiti dalla signora RI 1
disturbi tegumentari o trofici all'arto superiore destro.
In riassunto, tenendo da parte le diagnosi erronee o antiquate di morbo di
Sudeck, algodistrofia e CRPS di tipo II, si riterrà con verosimiglianza
preponderante che la signora RI 1 ha presentato nel decorso tardo (ma magari
anche più precoce, si veda importante tumefazione iniziale) dell'incidente
stradale assicurato CO 1 del 25 aprile 2013 una CRPS, di cui l'evoluzione su un
piano strettamente morfologico esterno appare essere stata finalmente
favorevole.
Rispetto sempre al polso destro, l'ultimo esame artro-RM ha soltanto mostrato
una lesione del legamento luno-piramidale, accompagnato da segni di
degenerazione, quindi sicuramente, per la presenza di questi disturbi
degenerativi, pregressa all'incidente, e una lesione intralegamentosa, quindi
non transmurale e tipicamente degenerativa anche, a livello del TFCC. Queste
patologie strettamente degenerative non essendo state aggravate strutturalmente
dall'infortunio ma soltanto magari rese sintomatiche da esso, al polso destro
sono da considerare come eventuali postumi infortunistici solo quelli che
potrebbero essere in rapporto con la CRPS.
A livello cervicale, sono state diagnosticate delle discopatie degenerative
predominanti in C5/C6 con ernia mediana a questo livello, ernia considerata in
modo consensuale da tutti gli interventi medici d'origine strettamente
degenerativa e senza rapporto diretto con l'infortunio. Nella misura in cui sia
stato considerato a causa dell'infortunio un peggioramento sintomatico di
questo previo stato degenerativo, lo status quo sine era di sicuro raggiunto al
momento definito dal medico di __________, da sapere otto mesi dopo
l'infortunio. Comunque nell'assenza di sintomatologia iniziale a questo
livello, il nesso di causalità tra i disturbi cervicali e l'incidente del 25
aprile 2013 appare molto dubbio. Qualsiasi sia stata la causa delle
cervicalgie, si può ora considerare dalla signora RI 1 l'assenza di postumi
infortunistici a livello della colonna cervicale. Inoltre, nonostante le
riferite brachialgie, difficilmente si poteva considerare una sintomatologia
radicolare in rapporto con questa ernia mediana, senza effetto compressivo
sull'emergenza delle radici né sul midollo spinale. In altre parole, lo stato
degenerativo costatato potrebbe essere eventualmente compatibile con delle
cervicalgie d'origine spondilogena, ma difficilmente esso è in grado di
spiegare una sintomatologia radicolare, peraltro mai obbiettivata clinicamente
o tramite elettrofisiologia ma unicamente ritenuta su base anamnestica, questo
comunque nell'assenza di tragitto radicolare tipico riferito dalla signora RI 1.
Si può seguire quasi lo stesso ragionamento per la spalla destra, dove
inizialmente non erano segnalati sintomi e dove gli esami strumentali non hanno
evidenziato lesioni a carattere traumatico, ma soltanto un reperto patologico
degenerativo minore (artrosi acromio-claveare e ulcera superficiale alla
cartilagine del glenoide), non in grado di spiegare le importanti lamentele
dell'assicurata a livello dei quest'articolazione né i deficit funzionali
costati.
Lo stesso, che sia per le cervicali e la spalla destra ma anche per il gomito destro,
si può comunque ammettere un certo coinvolgimento indiretto di queste strutture
a causa della CRPS alla mano, costituendo la cosiddetta sindrome spalla-mano,
sindrome che può portare per un tempo ad una impotenza funzionale dolorosa.
Tale patologia è comunque da distinguere dalla capsulite retrattile, essa
considerata reattiva a diverse condizioni come traumi, interventi, infarto,
etc. di cui le caratteristiche cliniche ma anche artro-RM sono tipiche. Dalla
signora RI 1, gli elementi per considerare questa diagnosi di capsulite -
situazione che potrebbe far considerare la possibilità di postumi anche a lungo
termine - mancano chiaramente. Per cominciare, non è stata constata una
riduzione del volume capsulare al tempo artrografico dell'esame artro-RM.
Dopodiché, se clinicamente vi era una diminuzione della mobilità attiva, la
mobilità passiva rimaneva per conto suo poco alterata, ciò che è contrario a
quello ritrovato in caso di capsulite retrattile, in cui l'articolarità passiva
è solitamente sovrapponibile a quelle attiva.
Se dalla signora RI 1 i disturbi della spalla e in parte alle cervicali hanno
potuto essere indirettamente la conseguenza della contusione alla mano e/o
della CRPS, questi disturbi non erano legati ad un sostrato anatomico preciso e
la loro persistenza si spiega dunque difficilmente.
Per quanto riguarda la caviglia destra, non sono stati riferiti né dai medici
né dall'assicurata disturbi invalidanti persistenti, nella presenza di una già
nota iperlassità, ricordando comunque l'assenza di sintomatologia iniziale in
questa sede.
In base agli atti, dalla signora RI 1 e a secondo i criteri di verosimiglianza
preponderante, soltanto eventuali postumi della CRPS alla mano e al polso
destro sono da prendere in considerazione per la definizione dell'esigibilità,
i disturbi persistenti alla spalla destra e al gomito destro non potendo essere
spiegati su base anatomica e non essendo in rapporto con patologie
postinfortunistiche, mentre si può ammettere in un quadro morboso la
persistenza di qualche disturbo a livello cervicale a causa delle discopatie,
comunque d'aspetto piuttosto banale in considerazione dell'età e della
frequenza di queste patologie nella popolazione generale.
Questi appunti fatti sulle diverse diagnosi poste nel decorso dell'incidente
stradale de 25 aprile 2013 assicurato CO 1 in base alla documentazione medica,
mi interesserò ora più specificamente alle domande poste e al materiale di
osservazione fornito, onde meglio rispondere ad esse.
Come si è notato, questa osservazione è stata eseguita tra l'esame medico nel
quadro della valutazione della capacità funzionali e l'esame medico di chiusura
da parte del dott. __________. (…). Dopo visualizzazione attenta e ripetuta del
materiale video, si può dire quanto segue:
Da un punto di vista globale, non esiste a qualsiasi momento sulle
videoregistrazioni il sospetto che la signora RI 1 presenti qualche limitazione
rilevante dell'apparecchio locomotore che possa essere invalidante per azioni
varie della vita quotidiana come deambulare, andare a passeggio con i cani,
fare la spesa o guidare la macchina.
(…) Sempre dal punto di vista locomotorio, si nota l'uso in tutte le modalità
di entrambi gli arti superiori per attività varie con, nella fattispecie, un
uso piuttosto indifferente di una mano o dell'altra per delle stesse attività.
Che sia con la mano destra o sinistra, la signora RI 1 dimostra per esempio di
essere capace di azionare attraverso il finestrino l'apertura interna della
portiera della macchina, di tenere il guinzaglio di due piccoli cani, di
allacciare la cintura di sicurezza, di tenere il cellulare (compreso alla
guida), di prendere diversi oggetti (bottiglie, chiavi, monete, carta di
credito. etc.), di pettinarsi, di bere, di portare la borsa o dei sacchi delle
spese, questo senza che si possa notare una qualsiasi limitazione a livella
delle spalle, dei gomiti, dei polsi o delle dita. Non esistono neanche indizi
per dei disturbi neurologici con traduzione clinica, alla costatazione di una
deambulazione normale, di una coordinazione estremamente precisa e veloce, ciò
che parla peraltro contro una alterazione marcata della sensibilità alle mani.
Lo stesso riguardo alla forza nelle mani, poiché la signora RI 1 riesce a
sollevare da entrambi i lati oggetti pesanti, come per esempio i sacchetti
della spesa, contenendo diverse bottiglie. Considerando più specificamente
eventuali postumi al polso od alla mano destra in stato dopo CRPS, non si può
di sicuro escludere essi completamente in base al materiale d'osservazione ma
si può comunque dire che se essi esisterebbero, sarebbero abbastanza discreti
da non influire in modo rilevante su diverse attività della vita quotidiana,
rispettivamente da non impedire attività nei limiti dell'esigibilità definita
dal dott. __________ da un punto di vista locomotore. (…), vista l'ottima
funzionalità dimostrata a livello della mano e del polso a destra. Durante il
periodo d'osservazione - certo limitato ma di sicuro più lungo che il tempo
consacrato ad una visita medica - non traspaiono mai sul viso o per
l'atteggiamento corporeo indizi a favore di una sofferenza fisica nell'eseguire
le attività varie già elencate. Non esiste neanche qualsiasi indizio per un
risparmio nell'uso dell'arto superiore destro rispetto al sinistro, da una
signora - come già detto - visibilmente abile da entrambi le mani in più
attività. Finalmente, nell'eseguire le sue varie attività, la signora RI 1
appare particolarmente decisa e organizzata. Rimane ora da valutare se questa
valutazione clinica in base al materiale d'osservazione appare compatibile con
le costatazioni mediche prima e dopo questo periodo d'osservazione. Non penso
che si debba essere medico per costatare che esistono dalla signora RI 1
numerose discrepanze tra la funzionalità dimostrata durante gli esami medici o
la valutazione delle capacità funzionali e le sue capacità funzionali effettive
durante la vita quotidiana, mentre non si sapeva osservata. In altre parole,
nella vita quotidiana, l'osservazione della signora RI 1 non permette di
sospettare un qualsiasi deficit locomotorio, mentre davanti ai medici prima o
dopo l'osservazione, la signora RI 1 si è presentata come una persona dolente,
con un'impotenza globale dell'arto superiore destro, caratterizzata da una
assai scarsa articolarità alla spalla destra, da un deficit di flessione oltre
i 90° al gomito e da una forte diminuzione della mobilità al polso, con dolori
e un'impossibilità a produrre qualsiasi forza con la mano destra (massimo
dimostrato 2 chili!). Tranne qualche sfumatura, la situazione medicalmente
costatata prima e dopo l'osservazione era molto simile. Essendo indubbio che la
situazione fisica costata tramite osservazione non corrisponde a quella
constata medicalmente prima o dopo questa osservazione, è quindi chiesto da
parte dell'amministrazione se ci può essere una spiegazione medica a questa
evoluzione, nel senso di un miglioramento saltuario della situazione tra i due
esami medici. A questa domanda si risponderà senza fare troppe teorie: nel caso
della signora RI 1, la costatazione di un disturbo importante della
funzionalità all'arto superiore destro, seguito poco tempo dopo di un periodo
di miglioramento tale che non si riesce più a notare un deficit funzionale
dalla semplice osservazione, seguito di un nuovo periodo di peggioramento importante
con perdita funzionale simile alla situazione costatata tre mesi prima (e
questo, senza che siano subentrate altre patologie di nuova entità), non trova
spiegazione da un punto di vista medico, tranne se si considera che all'occasione
degli esami medici e della valutazione delle capacità funzionale, la signora RI
1 ha maggiorato in modo volontario il suo handicap.
In conclusione di questo apprezzamento e alfine di illustrare in che maniera la
signora RI 1 ha ritrovato una funzionalità del tutto soddisfacente del suo arto
superiore destro fuori delle valutazioni mediche, ricorderò due sequenze del
materiale d'osservazione.
La prima corrisponde a quando la signora RI 1 ha eseguito una operazione al
bancomat 19.09.2014 ore 16.00). Subito dopo e prima che salga nella macchina,
ella mette il suo portamonete con la mano destra nella borsa portata alla
spalla destra. Così facendo, la signora RI 1 effettua una flessione palmare
massima del polso, una flessione pressoché massima del gomito e una abduzione oltre
all'orizzontale della spalla, movimento peraltro più difficile quando il gomito
flesso, come ciascuno lo può costatare su se stesso.
La seconda sequenza è il passaggio alla cassa alla fine della spesa (25
settembre 2014 tra 17.50 et 18.00). In meno di tre minuti (di 2'31" a
5'14" sul video), la signora RI 1 ha svuotato il carello sul tappeto
mobile (circa venticinque oggetti), prendendo oggetti anche pesanti due per
due, ha dato la sua carta del negozio, ha pagato con la carta di credito, ha
sistemato punti di fedeltà in un quaderno, ha raccolto per terra questi punti
caduti dal quaderno per rimetterli dentro e, finalmente, ha messo la spesa in
sacchetti e questi sacchetti nel carello, questo masticando tranquillamente una
cicca. (…)
" (doc. 220). Il medico fiduciario ha quindi
concluso che "
La discrepanza evidente
costatata tra la funzionalità dimostrata da parte della signora RI 1
all'occasione delle visite mediche dei 7 agosto 2014 e 17 novembre 2014 e
durante la vita quotidiana, mentre non si sapeva osservata, deve far
considerare, a secondo i criteri di verosimiglianza preponderante, che la
signora RI 1 ha esagerato l'importanza del suo handicap durante queste visite
mediche. In base al materiale d'osservazione (in cui non si notano deficit
funzionali importanti dal punto di vista locomotorio), non esistono motivi per
allontanarsi dell'esigibilità definita da parte del dott. __________. (…)
"
(doc. 231).
2.4.8.   P
er costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U
259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356,
p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore
probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(cfr. anche Pratique VSI 2001 p. 108ss.).
Per
quel che riguarda le
perizie allestite da
specialisti esterni
all'amministrazione
, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore
probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare
della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353,
consid. 3b/bb).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte
europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che
gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti
dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
2.4.9.   Nella concreta evenienza, attentamente
vagliato l’insieme della documentazione medica (cfr., in particolare, doc. 13,
16, 23, 24, 26, 29, 38, 46, 52, 56, 58, 63, 85, 95, 96, 98, 101, 102, 104, 120,
133, 148, 188, 196 e 202), il rapporto di sorveglianza del 3 ottobre 2014
(riferito al pedinamento effettuato nel mese di settembre 2014), corredato
dalla documentazione fotografica e dal filmato, ed i rapporti dell'ispettore
sinistri dell'assicuratore RC del 25 luglio e dell'11 dicembre 2014 (cfr. doc.
198 e doc. XIV-1) agli atti, questo Tribunale ritiene che i pareri espressi dal
dr. med. __________ (nell'apprezzamento medico del 21 maggio 2015: doc. 206),
specialista FMH in chirurgia generale e della mano, dal dr. med. __________
(nell'apprezzamento medico del 2 febbraio 2016: doc. 220), specialista FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore e dal dr. med.
dr. med. __________
(nell'apprezzamento ortopedico del 2 giugno
2017: doc. 231), specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell'apparato locomotore, e quindi
nella materia che qui ci occupa -
dettagliati, approfonditi e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali
sopra ricordati e, ai quali, vanno dunque attribuita piena forza probante (cfr.
consid. 2.4.8) - possano validamente costituire da base al giudizio che è ora
chiamato a rendere, senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori
atti istruttori (in particolare, all'esperimento di una  "
perizia universitaria,
volta a determinare le concrete incidenze dell'incidente della circolazione con
l'attuale danno alla salute
" della ricorrente rispettivamente di una
"
perizia d'Oltralpe, volta a determinare le concrete incidenze
dell'incidente della circolazione con l'attuale danno alla salute
" dell'insorgente,
così come richiesto dalla sua patrocinatrice nel gravame; cfr. doc. I; cfr.
altresì la già citata STF 8C_802/2016 del 21 agosto 2017, consid. 5).
Del resto, la valutazione unanime degli specialisti dell'CO 1 non è stata
smentita da certificati medico-specialistici neppure in sede ricorsuale. In
effetti, il messaggio di posta elettronica del 28 aprile 2015 redatto dal
terapista Ergonomia, __________, dopo essersi consultato con il medico EFL, dr.
med __________, ambedue della __________ di __________ (doc. 200), il rapporto
medico del 18 gennaio 2016 del PD dr. med. __________ dell'__________
riguardante la visita medica del 3 novembre 2015 (doc. 218) come pure il
messaggio di posta elettronica del 3 febbraio 2016 del PD dr. med. __________
dell'__________ (doc. 222), non sono atti a sollevare dubbi - nemmeno lievi -
circa la fedefacenza dei pareri espressi dal dr. med. __________
(nell'apprezzamento medico del 21 maggio 2015: doc. 206), specialista FMH in
chirurgia generale e della mano, dal dr. med. __________ (nell'apprezzamento
medico del 2 febbraio 2016: doc. 220), specialista FMH in chirurgia ortopedica
e traumatologia dell'apparato locomotore e dal dr. med. dr. med. __________
(nell'apprezzamento ortopedico del 2 giugno 2017: doc. 231), specialista
FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore,
con
espresso riguardo alla situazione clinica dell'assicurata, che è stata
attentamente e dettagliatamente vagliata dai precitati medici fiduciari, come
pure dell'esigibilità posta - alla luce anche del rapporto di sorveglianza del
3 ottobre 2014 (riferito al pedinamento effettuato nel mese di settembre 2014),
corredato dalla documentazione fotografica e dal filmato, e pure dei rapporti
dell'ispettore sinistri dell'assicuratore RC del 25 luglio e dell'11 dicembre
2014 (cfr. doc. 198 e doc. XIV-1) - dai medesimi specialisti che peraltro
vantano un’ampia esperienza in materia di medicina assicurativa e
infortunistica.
Non consente di giungere ad una diversa conclusione il fatto che il dr. med. __________
ed il dr. med. __________
non hanno visitato personalmente
l'assicurata. In effetti, giova qui ricordare che
, di norma, una
valutazione sulla base dei soli atti medici (“
Aktengutachten
”) è
possibile se l’SMR (e, quindi, anche il medico fiduciario) dispone, come in
concreto, di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali
(cfr., nel caso di una perizia, sentenza 9C_376/2007 del 13 giugno 2008;
sentenza 8C_659/2010 del 14 febbraio 2011 consid. 5; sentenza 8C_947/2011 del
27 gennaio 2012; sentenza 8C_184/2013 del 7 giugno 2013, consid. 2.5).
In casu
il dr. med.
__________ ed il dr. med. __________
, medici fiduciari,
hanno
potuto confermare, sulla base degli atti dell’incarto, le valutazioni operate,
dal profilo clinico e dell'esigibilità lavorativa, dal dr. med. __________
(doc. 220 e 231).
In siffatte circostanze non può essere seguita la tesi difensiva dell'avvocato
giusta la quale la sua cliente ha beneficiato di un miglioramento temporaneo,
svanito già a far tempo da ottobre-novembre 2014, probabilmente a causa
dell'assuefazione alle cure (con morfina), alla luce delle
motivate e approfondite prese di posizione del
2
febbraio 2016 del dr. med. __________ (doc. 220) e del
2 giugno
2017 del
dr. med. dr. med. __________
(doc. 231)
,
di cui
si è già ampiamente detto al consid. 2.4.6,
che hanno spiegato con convincenti considerazioni - dalle quali il TCA non ha
motivo di discostarsi per i motivi già sopra esposti - per cui una tale tesi
non può essere condivisa.
In queste condizioni non può essere seguita nemmeno la tesi difensiva
dell'avvocato giusta la quale le conclusioni dei dr. med. __________ e __________
come pure le risultanze del rapporto investigativo sarebbero sconfessati dai
rapporti medici agli atti allestiti dal PD dr. med. __________ dell'__________,
che ha visitato personalmente l'assicurata e giusta il quale - per la sola
patologia somatica - la sua cliente potrebbe esercitare un'attività lucrativa
solamente in misura limitata e senza troppe prospettive di miglioramento in
futuro. In effetti, con espresso riferimento in particolare al rapporto medico
del 18 gennaio 2016 del PD dr. med. __________ dell'__________ riguardante la
visita medica del 3 novembre 2015 (doc. 218),
il
TCA non ha motivo di discostarsi, per i motivi già sopra esposti, dalla
motivata e approfondita presa di posizione del
2 febbraio 2016 del dr.
med. __________ (doc. 220), di cui
si è già
ampiamente detto al consid. 2.4.6, che ha spiegato con convincenti
considerazioni i motivi per cui una tale tesi non può essere condivisa.
Non consente di giungere ad una diversa conclusione neppure il progetto di
assegnazione di una rendita intera dal 1° maggio 2014 in ambito AI (do. 219),
dal momento che in ambito AI è stato tenuto conto anche dei problemi somatici e
psichici di cui è affetta l'assicurata, che non sono di competenza dell'CO 1.
D'altra parte, per maggiore completezza e comprensione, va detto che la CRPS di
tipo I è nota anche come "morbo di Sudeck" e che la CRPS di tipo II è
nota anche come "causalgia" (cfr. Walter Böhny/Klaus Möhl/Gabriela
Stüssi-Zwyssig, Schmerzenkompendium, Schmerzen verstehen und behandeln, 1ª ed.,
pag. 2 e 3) e che la CRPS di tipo II si caratterizza - rispetto a quella di
tipo I - per una lesione del sistema nervoso periferico (cfr. Walter
Böhny/Klaus Möhl/Gabriela Stüssi-Zwyssig, Schmerzenkompendium, Schmerzen
verstehen und behandeln, 1ª ed., pag. 2 e 3; cfr. altresì STF 8C_55/2008 del 29
aprile 2009, consid. 6).
Nella concreta evenienza, attentamente vagliato l’insieme della documentazione
medica (cfr., in particolare, doc. 13, 16, 23, 24, 26, 29, 38, 46, 52, 56, 58,
63, 85, 95, 96, 98, 101, 102, 104, 120, 133, 148, 188, 196 e 202), in assenza
di qualsivoglia lesione nervosa periferica rispettivamente davanti alla
normalità di tutti gli esami strumentali da un punto di vista neurologico, il
TCA non ha motivo -
neppure lieve
- per non condividere la conclusione a
cui è giunto il dr. med. __________, giusta la quale la diagnosi di CRPS di
tipo II è erronea (doc. 231, pag. 6).
Da notare che al momento dell'ingresso a __________, l'8 gennaio 2014, è stata
posta la diagnosi di CRPS sulla base dei "criteri di Budapest" [cfr.,
sul tema, monografia di Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), SDRC - Syndrome douloureux
régional complexe, SUVA 2013] (cfr. doc. 101, pag. 1 e 102, pag. 3)
rispettivamente che il 5 settembre 2014 il medico EFL, dr. med. __________, e
il terapista Ergonomia, __________, della __________, hanno rilevato di aver
osservato nei 2 giorni di test la tipica sintomatologia di una mano affetta da
morbo di Sudeck e, quindi, da CRPS di tipo I (cfr. doc. 148, pag 3).
Attentamente esaminato l’insieme della documentazione medica (cfr., in
particolare, doc. 13, 16, 23, 24, 26, 29, 38, 46, 52, 56, 58, 63, 85, 95, 96,
98, 101, 102, 104, 120, 133, 148, 188, 196 e 202), in assenza di alcuna
diagnosi di osteoporosi, il TCA concorda pure con il dr. med. __________,
giusta il quale il decorso della CRPS di tipo I che ha sviluppato l'assicurata
in seguito all'infortunio occorsole il 25 aprile 2013 è stato favorevole,
considerato che nel mese di settembre 2014, al momento della videosorveglianza
ed a quasi 17 mesi dall'evento infortunistico - eventuali postumi al polso od
alla mano destra riconducibili alla CRPS, quand'anche ancora presenti, erano
comunque abbastanza discreti da non influire in modo rilevante su diverse
attività della vita quotidiana, rispettivamente da non impedire attività nei
limiti dell'esigibilità definita dal dr. med. __________ da un punto di vista
locomotore, vista l'ottima funzionalità dimostrata a livello della mano e del
polso a destra (doc. 231, pag. 9 e 10). Tanto più che ciò trova conferma nella
dottrina medica, giusta la quale "
Die Prognose ist im Enzelfall nicht
abschätzbar, aber generell gut.
Unkomplizierte
Ausheilungen sind im Stadium I und II noch nach bis zu einem Jahr möglich.
Therapie hat aber schon kurzzeitige Erfolgsquote von 70-80%.
" (cfr. Bernard Manger/Hendrix Schulze-Koops, Checkliste
Rheumatologie, 4
ª
ed., pag.
368) rispettivamente "
Bei fortgeschrittenem Krankeitsverlauf ist
radiologisch charakteristischerweise eine Osteoporose nachweisbar. Solche Fälle
sind in der Regel nicht mehr reversibel
" [Susanne Rabady/Andreas
Sönnichen (HG.), EbM-Guidelines Evidenzbasierte Medizin für Klinik und Praxis,
6
ª
ed., pag. 715).
È del resto importante sottolineare
che, secondo la giurisprudenza
federale in materia di assicurazioni sociali, non è importante la diagnosi o
l'insorgere dell'evento (malattia o infortunio; cfr. DTF 142 III 671, consid.
3.7.3 e 3.8) ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF
9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla
giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche
scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle
prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr.
STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231
consid. 5.3 pag. 234; STCA 32.2017.24 del 28 agosto 2016, consid. 2.7.2).
In tale contesto va pure ricordato, che non è neppure importante la
persistenza di eventuali dolori residui, ma le loro conseguenze sulla capacità
lavorativa (sul tema cfr. STF 8C_764/2013 del 1° dicembre 2014 consid. 3).
Nel gravame la rappresentante della ricorrente evidenzia che la sua cliente non
sarebbe assolutamente in grado di esercitare la professione abituale (da
leggera a medio-pesante), così come risulta chiaramente dalla valutazione EFL
del 5 settembre 2014 (ove sono stati evidenziati importanti limiti fino ad
impossibilità, come gerente di ristorante, laddove deve anche servire e sapere
fare un caffè o aprire una bottiglia), a causa dell'algodistrofia dell'arto
superiore destro (cfr. doc. I).
A questo proposito il TCA osserva che, al momento della valutazione delle
capacità funzionali EFL (visita medica ed esecuzione del test) del 7 e 8 agosto
2014 presso la __________ di __________, l'assicurata ha spiegato che "
come
gerente oltre alle responsabilità dell'esercizio pubblico copriva anche turni
di cameriera facendo in questo senso tutte le mansioni
" e che le
mansioni e i compiti della sua funzione consistevano in "
organizzazione
di turni, servizio clienti, cantina e comande materiale
" (doc. 148,
pag 7). Il medico EFL, dr. med. __________, ed il terapista Ergonomia, __________,
hanno quindi classificato l'attività svolta dall'assicurata come "
prevalentemente
leggera, ma nei momenti di rifornimento anche medio-pesante
" (doc.
148, pag 7), giungendo alla conclusione che RI 1 non fosse più in grado di
riprendere l'ultima attività di gerente di ristorante visto che si
riscontravano difficoltà - per un verso - in tutte le attività che richiedevano
l'uso dell'arto superiore destro, in particolare la mano, in tutte le attività
che richiedono l'uso temporaneo dei 2 arti superiori, come l'atto di servire
portando un vassoio e porre delle tazze sul tavolino e - per altro verso -
anche nelle attività che con contraccolpi o movimenti si ripercuotevano
indirettamente all'arto superiore destro (doc. 148, pag 7).
Questo Tribunale ritiene tuttavia che, su un mercato equilibrato del lavoro, al
gerente di un ristorante/bar competano in prevalenza delle mansioni
amministrative, nonché di sorveglianza e di verifica del lavoro espletato dal
personale. Un suo coinvolgimento diretto nell'esecuzione materiale del lavoro
costituisce generalmente l'eccezione (cfr., per un caso analogo, STCA
35.2009.15 del 17 giugno 2009, consid. 2.5.4
in fine
). Tanto più che,
secondo l'art. 81 [rubricato "
Compiti del gerente (art. 28 e 53)
"]
del Regolamento della legge sugli esercizi pubblici (RL 11.3.2.1.1), "
Il
gerente assicura, con la sua presenza, il buon funzionamento dell'esercizio
sotto tutti i punti di vista (curando in particolare l'istruzione del
personale, i rapporti con la clientela, l'ordine, la quiete, l'igiene, la
pulizia, ecc.)
".
In conclusione, stante quanto sopra esposto, richiamato inoltre l'obbligo che
incombe all'assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare
alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF
123 V 233 consid.
3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka,
Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt,
Das Zumutbarkeitsprinzip im schweiz.
Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF
113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221),
è da
ritenere dimostrato,
secondo il grado della
verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle
assicurazioni sociali (
DTF 138 V 218 consid. 6
pag. 221 con riferimenti)
,
che
RI 1 è abile al 100% dal 1° gennaio 2015 (cfr. apprezzamento medico del 21 maggio
2015 del dr. med. __________, doc. 206, confermato dai dr. med. __________ e __________,
nei rispettivi apprezzamenti medici del 2 febbraio 2016, doc. 220, e del
2 giugno 2017: doc. 231
) nell'ambito della propria attività
abituale di "esercente diplomata" di ristorante/bar come sopra
descritta.
In siffatte circostanze non consente di giungere ad una diversa conclusione
neppure il fatto che nel rapporto investigativo (e nelle immagini) non viene
indicato il peso degli oggetti utilizzati.
D'altra parte
le
valutazioni degli specialisti dell'CO 1
non sono state smentite da certificati medico-specialistici neppure in sede
ricorsuale, ma solo attraverso il parere della rappresentante legale
dell'assicurata che medico non è e le cui considerazioni hanno pertanto il
valore di semplici dichiarazioni di parte che, stante quanto precede, non
possono quindi essere condivise dal TCA.
In esito alle considerazioni che precedono il Tribunale non condivide le
critiche mosse dalla patrocinatrice dell'assicurata all'operato dell'CO 1 e dei
medici fiduciari in questione, motivo per le quali tutte le censure sollevate
al riguardo sono respinte.
In queste condizioni, la decisione dell'CO 1 di negare alla ricorrente il
diritto alla rendita di invalidità, va tutelata da questo Tribunale. Infatti,
accertato che RI 1 non presenta alcuna incapacità lavorativa nella sua abituale
attività professionale, è giocoforza ammettere l'inesistenza di una qualsiasi
incapacità di guadagno.
2.5.
Diritto a un'indennità
per menomazione all’integrità?
2.5.1.   Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa
non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.5.2.   L'art. 36 cpv. 1 OAINF
definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24
LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione
dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle
circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la
gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici
senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto
privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.
42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione
del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr.
Ghèlew/Ramelet/Ritter
,
Commentaire da la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).
2.5.3.   Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF,
l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3
dell'OAINF.
Una tabella elenca una
serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,
corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella -
riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.
RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni
extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per
menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso
di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita
parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna
indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al
5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni
all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in
considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione
dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,
ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4
OAINF).
Peggioramenti non
prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un
pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la
revisione dell'indennità per
menomazione è, di
principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.5.4.   L’INSAI ha allestito una serie
di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella
dell'ordinanza.
Semplici direttive di
natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il
giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA
del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in
cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di
trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3
all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157,
consid. 3a).
2.5.5.   Nel caso di specie, il dr.
med. __________, nell'apprezza-mento medico del 20 novembre 2014 (doc. 166), ha
ritenuto un'IMI del 10% per la spalla destra e un'IMI del 10% per il polso
destro dominanti sulla base delle seguenti considerazioni: "
La situazione
funzionale al polso destro con gli importanti dolori, limitazione motorica
articolare e presenza di una CRPS II viene valutata come se fossimo in presenza
di una artrosi moderata di questa articolazione, secondo la tabella 5 valutata
per questo paragone, questo darebbe diritto ad una IMI scelta al 10% per i
problemi attuali. La stessa situazione presenta all'articolazione della spalla
destra dominante viene paragonata ad un'artrosi moderata dell'articolazione
gleno-omerale, questo con valore massimo come al polso destro del 10%. La somma
di queste due percentuali dà un totale di IMI del 20%. L'arto inferiore destro
ginocchio, caviglia destra non dà diritto ad un'IMI
" (n.d.r.: le
sottolineature sono della redattrice).
Dopo aver valutato attentamente il rapporto di sorveglianza del 3 ottobre 2014,
corredato dalla documentazione fotografica e dal filmato, dell'assicuratore RC,
il dr. med. __________, nell'apprezzamento medico del 21 maggio 2015 (doc. 206),
ha ritenuto che "
L'attribuzione di danno d'integrità fisica come avevo
stabilito 10% per la spalla destra e 10% per il polso dominante destro
"
nel precedente apprezzamento medico "
sono entrambi da stralciare, sulla
base del nuovo contesto l'assicurata non ha diritto a un danno di menomazione
d'integrità fisica IMI
".
Sulla base di tali considerazioni, l'CO 1, con la decisione del 2 luglio 2015
(doc. 209), confermata con la decisione su opposizione impugnata (doc. 232), ha
negato all'assicurata il riconoscimento di un'indennità per menomazione
dell'integrità, in assenza di una qualsivoglia menomazione importante
dell'integrità fisica.
Tenuto conto della valutazione del medico zurighese, PD dr. med. __________
dell'__________, e della sussistenza di importanti limiti funzionali, la
patrocinatrice della ricorrente contesta lo stralcio dell'IMI (doc. I).
Il TCA non ha motivo di scostarsi da quanto deciso dall'CO 1. In effetti, a
fronte di una questione squisitamente medica, tenuto conto che, secondo la
giurisprudenza federale, l'indennità per menomazione dell'integrità si valuta
sulla base di constatazioni mediche, ciò che significa che l'ammontare dell'IMI
non dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, bensì da un
apprezzamento medico-teorico della menomazione fisica o psichica, a prescindere
da fattori soggettivi
(DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121 consid. 4b e
riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, STCA 35.2001.71
del 12 dicembre 2001, confermata dal TFA con pronunzia U 14/02 del 28 giugno
2002; cfr., altresì,
Frei
, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes
über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 40s.),
questo
Tribunale ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sulla
valutazione enunciata il 21 maggio 2015 dal dr. med. __________ (doc. 206), specialista
che ha personalmente visitato l'assicurata e che vanta un’ampia esperienza in
materia di medicina assicurativa e infortunistica.
Infatti nel caso concreto l'IMI originariamente assegnata era stata attribuita
sulla base di una valutazione funzionale e non riconducibile ad un danno
organico oggettivato. Tant'è che è stata fissata prendendo per paragone
un'artrosi moderata.
Del resto la valutazione del dr. med. __________ è stata confermata anche dal
dr. med. __________ nell'apprezzamento medico del 2 febbraio 2016 (doc. 220),
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia - che ha visionato il
rapporto di sorveglianza del 3 ottobre 2014 (riferito al pedinamento effettuato
nel mese di settembre 2014), corredato dalla documentazione fotografica e dal
filmato (doc. 198 e doc. XIV-1) - che parimenti vanta un’ampia esperienza in
materia di medicina assicurativa e infortunistica.
In tale contesto, va qui ricordato
che, q
uando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre
prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II
consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente
all'art.
29 cpv.2 Cost.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c con riferimenti).
Il TCA rinuncia quindi all'assunzione
di ulteriori prove, ritenendo la situazione sufficientemente chiarita.
Del
resto, Il TCA ritiene che la valutazione dell'IMI effettuata dal dr. med. __________,
e confermata dal dr. med. __________, deve essere seguita, ritenuto come dalla
documentazione agli atti (in particolare, dal rapporto di sorveglianza del 3
ottobre 2014 - riferito al pedinamento effettuato nel mese di settembre 2014 -,
corredato dalla documentazione fotografica e dal filmato: doc. 198 e doc. XIV-1),
si evince che la ricorrente non presenta alcun deficit funzionale all'arto
superiore destro.
D'altra parte neppure la patrocinatrice dell’assicurata è stata
in grado di evidenziare motivi atti ad imporre al TCA di scostarsi
dall’apprezzamento espresso dal medico di fiducia dell’assicuratore resistente
e confermata dal dr. med. __________. D'altra parte l
a valutazione dello
specialista dell'CO 1 - confermata dal dr. med. __________ - non è stata
smentita da certificati medico-specialistici neppure in sede ricorsuale, ma
solo attraverso il parere della rappresentante legale dell'assicurata che
medico non è. Fra gli atti di causa non figurano infatti pareri specialistici contenenti
una valutazione diversa da quella enunciata dal dr. med. __________ e
confermata dal dr. med. __________ in merito alla mancata sussistenza di una
menomazione all'integrità. In particolare, il rapporto medico del 18 gennaio
2016 del PD dr. med. __________ dell'__________ riguardante la visita medica
del 3 novembre 2015 (doc. 219) è silente al riguardo. La rappresentante
dell'insorgente non ha prodotto alcun rapporto medico specialistico atto a
perlomeno sollevare dubbi circa la fedefacenza della presa di posizione del dr.
med. __________, confermata dal dr. med. __________. In siffatte circostanze la
critica generica mossa dalla patrocinatrice dell'insorgente al medico di __________
- che ha stralciato l'IMI - non trova fondamento in alcun rapporto medico,
tantomeno specialistico, ed ha pertanto il valore di una semplice dichiarazione
di parte. Non può quindi essere condivisa dal TCA.
Secondo questo Tribunale, in assenza di un danno organico oggettivato e di un
qualsivoglia deficit funzionale all'arto superiore destro, a ragione l’CO 1 si
è rifiutata di accordare alla ricorrente un'IMI.
La decisione su
opposizione impugnata deve pertanto essere  confermata anche su questo punto.
2.6.   In esito alle considerazioni
che precedono il gravame deve pertanto essere respinto e la decisione su
opposizione impugnata va tutelata.
2.7.   A norma dell’art. 29 cpv. 1
della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
cantonale delle assicurazioni (Lptca)
la procedura è gratuita per le
parti.
L’art. 29 cpv. 3 Lptca prevede che alla parte che provoca
la causa per leggerezza o per un comportamento temerario, sono imposte la tassa
di giustizia e le spese di procedura.
Secondo
la giurisprudenza un processo è temerario o sconsiderato se la parte fonda
la propria richiesta su fatti di cui conosce o dovrebbe conoscere
l'inesattezza. La temerarietà è tra l'altro data nel caso in cui una parte si
attiene ad un opinione palesemente illegale e anche nel caso in cui un cui
questa violi un obbligo che le compete (ad esempio l'obbligo di collaborare o
di astenersi dal compiere un determinato atto; DTF 124 V 288-289, 112 V 335).
Nella
presente fattispecie il comportamento dell’assicurata
che
ha preteso una rendita LAINF ed un'IMI in assenza di un danno alla salute di
natura infortunistica che provochi un'inabilità lavorativa rispettivamente
senza una menomazione dell'integrità fisica rilevante - circostanze emerse
chiaramente in sede d’istruttoria amministrativa (in particolare, alla luce del
rapporto di sorveglianza del 3 ottobre 2014, corredato dalla documentazione
fotografica e dal filmato, dell'assicuratore RC come pure dai successivi
apprezzamenti medici dei medici fiduciari dell'CO 1) - è da ritenere temerario
nella misura in cui ella ha ancora impugnato dinanzi a questa Corte la
decisione su opposizione dell'CO 1 (cfr. STCA 38.2013.46 del 19 febbraio 2014;
STCA 35.2013.3 del 13 giugno 2013; STCA 42.2009.12 del 5 agosto 2009; STCA
42.2008.11 del 6 novembre 2008; STF B 57/05 del 3 luglio 2006; DTF 128 V 323).
Di
conseguenza, nel caso concreto, le spese vanno poste a carico della ricorrente
e sono fissate in fr. 500.-.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.- sono poste a carico
dell’assicurata.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti