ti_gerichte · 36.2020.28 · 2020-12-21 · it
Indennità giornaliere per malattia (LCA). Esaurimento delle prestazioni dopo 730 giorni ed esclusione dall'assicurazione collettiva. L'attore non ha più diritto ad ulteriori indennità

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2020 36.2020.28
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2020 36.2020.28
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2020 36.2020.28

Raccomandata
Incarto
n.
36.2020.28
cs
Lugano
21 dicembre 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 5 settembre 2019 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   Con petizione datata 5
settembre 2019, inoltrata presso la Pretura di __________, contro CV 1 (di
seguito: CV 1), AT 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via
principale di fare “
ordine alla parte convenuta di versare a parte attrice
la somma di fr. 199'107 a titolo di indennità derivanti dagli eventi
infortunistici del 10 agosto 2017 e completivamente del 6 ottobre 2017,
unitamente agli interessi composti del 5% a partire dal mese successivo del
mese interessato all’indennità”,
aggiungendo che
“tutte le tasse e spese
in sede di conciliazione (fr. 2577.00), nonché tutte le tasse, spese e
ripetibili in questa sede sono a carico della parte convenuta
” (doc. I).
L’attore afferma di essere
già stato al beneficio di indennità giornaliere in passato per ragioni
completamente diverse rispetto a quelle per le quali chiede ora le prestazioni
e l’assenza di tale nesso causale con le precedenti inabilità lavorativa è stata
confermata dalla perizia commissionata dalla stessa convenuta e prodotta con il
doc. E.
Secondo l’interessato,
l’assicuratore non versa le prestazioni ritenendo che gli eventi del 10 agosto
2017 e del 6 ottobre 2017 siano riconducibili alle conseguenze di due tentativi
di suicidio, in seguito ad una depressione che lo ha colpito dopo __________.
L’attore sostiene invece
di non essersi fatto male tentando di suicidarsi, bensì mentre era intento ad
andare in montagna per suicidarsi, senza peraltro mai aver raggiunto il luogo
che si era prefisso. Non trattandosi di un tentativo fallito di suicidio, bensì
di un generico preparativo, secondo l’interessato “
non vi è alcun nesso di
grave colpa all’evento
”, a prescindere che la sua capacità di intendere e volere
fosse senza ombra di dubbio limitata, ciò che la convenuta non ha mai contestato.
L’attore rileva di non
essersi mai sottratto ad alcuna visita medica, di aver notificato il primo
infortunio l’11 agosto 2017 ed il secondo (caduta dalle scale nella precedente
abitazione) il 9 ottobre 2017, di aver subito ulteriori infortuni, già
annunciati, il 1° dicembre 2017 (scivolamento sul ghiaccio), il 23 febbraio
2018 (caduta dalle scale) ed il 12 ottobre 2018 e che il medico curante, dr.
med. __________, ha ipotizzato un nesso tra l’evento del 23 febbraio 2018 ed il
latente malessere depressivo.
Per comprovare le sue
tesi, l’interessato chiede l’audizione del dr. med. __________, affinché possa
spiegare meglio il problema di salute e le conseguenze psicofisiche, “
ritenuto
come egli abbia seguito sin dall’inizio il paziente ed abbia potuto certificare
i diversi nessi
”, del dr. med. __________, che ha seguito l’attore sin dal
2017, di __________, genero e sostituto dell’attore nell’azienda per la quale
lavora e di __________, chiamato per i lavori più pesanti che faceva l’attore, di
__________, adibito a mettere in sesto la parte contabile/amministrativa, che
potranno confermare di aver svolto in tutti questi tempi le mansioni
dell’attore “
in ragione della documentata inabilità di quest’ultimo
”. Infine
domanda di sentire anche la signora __________ di CV 1 che ha seguito il caso e
potrà meglio illustrare l’argomento della colpa dell’attore.
Per quanto concerne
l’ammontare del guadagno assicurato, l’attore, che rileva di essere stato
parzialmente tacitato (per fr. 14'493) per gli eventi del 1° dicembre 2017
(scivolamento sul ghiaccio), del 23 febbraio 2018 (caduta dalle scale) e del 12
ottobre 2018, sostiene che l’indennità giornaliera complessiva dovuta ammonti a
fr. 199'107, ossia fr. 213’600- 14'963.
Egli contesta l’importo di
fr. 24'000 sul quale sono state calcolate le indennità dovute per gli eventi
già tacitati, e sostiene che il suo salario annuo sia di fr. 106'800.
L’attore conclude affermando
che “
la richiesta è dunque liquida. Il signor AT 1 ha diritto alle indennità
facenti seguito ai due infortuni e nelle quantificazioni del salario assicurato
che sarebbe stato quello che egli avrebbe percepito senza gli eventi (…)
”.
1.2.   Con decisione dell’11
febbraio 2020 (doc. VI), notificata al TCA il 22 aprile 2020 (doc. VII), la
Pretora aggiunta del Distretto di __________ ha dichiarato la petizione
irricevibile, in quanto incompetente, ed ha trasmesso d’ufficio l’incarto al
Tribunale cantonale delle assicurazioni, affermando:
"
(…) nel
caso concreto appare incontestato che AT 1 fosse assicurato collettivamente
presso la convenuta con la copertura __________ (doc. C, p. 2 e doc. BA e BD)
che comprende sia l’assicurazione di indennità giornaliera a causa di malattia
che la copertura obbligatoria contro gli infortuni sulla base della LAINF (…);
con la petizione che qui ci occupa AT 1 chiede la condanna della
controparte a versargli delle indennità per la perdita di guadagno per gli
eventi accaduti il 10 agosto 2017 e il 6 ottobre 2017 (doc. D, Q, R, T e U) e
che l’assicurazione sembrerebbe rifiutarsi di prendere a carico trattandosi di
tentamen
(doc. G);
d’acchito si può ritenere che si sia in presenza di due infortuni.
Posta la copertura del rischio infortuni sulla base della LAINF, questo giudice
difetta della competenza per materia che invece compete in via esclusiva al
Tribunale cantonale delle assicurazioni. Anche qualora si volesse ritenere che
i due
tentamen
siano le conseguenze di una malattia psichica soggiacente
dell’attore, non si potrebbe concludere diversamente
quo
alla competenza.
Infatti, le vertenze aventi per oggetto le indennità giornaliere per malattia,
siano esse regolate dalla LAMal, giusta l’art. 67 LAMal o dalla LCA su rinvio
dell’art. 2 cpv. 2 LVAMal (come parrebbe essere nel caso concreto, cfr. art. __________
CGA per __________ __________ CV 1 sul sito web sopra indicato), rientrano
comunque nelle competenze del Tribunale cantonale delle assicurazioni in virtù
dell’art. 75 LCAMal;
questo giudice deve quindi dichiarare la propria incompetenza
rinviando d’ufficio l’incarto al Tribunale cantonale delle assicurazioni
davanti al quale l’attore potrà eventualmente postulare l’esperimento di un
tentativo di mediazione a cui non può procedere questo giudice (…).” (doc. VI)
1.3.   Il 27 aprile 2020 il Giudice
delegato del TCA ha chiesto alcune delucidazioni all’attore (doc. VIII), che ha
risposto, dopo una proroga (doc. X), il 2 giugno 2020 (doc. XI).
1.4.   Il 25 giugno 2020 le parti
sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è emerso:
"
(…) Il
giudice espone in questa sede la difficoltà di correttamente inquadrare la
fattispecie poiché gli atti prodotti e acquisiti non sono univoci a tratti. Vi
è anzitutto un problema connesso con la corretta qualifica di quanto avvenuto
il 10.8.2017 e il 6.10.2017.
Gli eventi sono ritenuti, in sede di petizione, quali infortuni,
mentre il doc. G, ossia la comunicazione della __________ CV 1 all’avv. __________
tende ad escludere la natura infortunistica essendo riconducibili i fatti a 2
tentativi di suicidio.
Uno degli aspetti problematici è quello a sapere se l’assicuratore
LAINF abbia formalmente deciso e se questa decisione sia cresciuta in giudicato
mediante la comunicazione del doc. G senza che questa fosse adeguatamente e
tempestivamente contestata da parte del sig. AT 1 risp. del suo patrocinatore
di allora alla luce della nota giurisprudenza federale sul tema.
Rispettivamente il problema si pone a sapere se la petizione, del 5.9.2019
possa costituire contestazione sufficiente e adeguata di quanto contenuto al
doc. G. Rispettivamente ancora deve essere verifica se e chi ha emanato il doc.
G è effettivamente rappresentante dell’assicuratore LAINF.
Questi aspetti impongono una verifica quindi nell’ottica
dell’assicurazione LAINF per vedere se i due eventi 10.8. e 6.10.17
costituiscono o meno infortuni.
Questi aspetti non sono chiari e vanno verificati in maniera
preliminare.
Qualora invece i due episodi citati dovessero essere inquadrati in
ottica di malattia la copertura IG attestata nell’ultimo foglio doc. T3
potrebbe eventualmente entrare in linea di conto siccome, per quanto si può
desumere dal doc. T1, l’IG malattia sarebbe un’assicurazione complementare
retta dalla LCA (art. __________ doc. T1).
L’aspetto assicurativo privato andrebbe poi analizzato nell’ottica
della pretendibilità dell’indennità in capo al sig. AT 1 con la verifica
dell’effettività della copertura per lui, la verifica del salario effettivo
conseguito, l’accertamento relativo all’inabilità e quello riferito
all’esaurimento delle prestazioni di quella copertura.
Si tratta di temi che devono essere chiariti tutti prima che una
istruttoria possa avere luogo per l’accertamento dei fatti rilevanti
l’applicazione delle corrette norme.
Il giudice invita quindi da un lato l’assicuratore a verificare,
in ottica formale se il doc. G costituisca e assurga a decisione definitiva o
meno, e ciò alla luce della giurisprudenza federale in materia di comunicazioni
in ambito di prestazioni, non aventi la caratteristica formale della decisione
ma non contestate nel termine annuale che la giurisprudenza federale richiama.
Qualora ciò non fosse perché agli atti è esistente una sufficiente
contestazione delle conclusioni del doc. G, l’assicuratore sociale dovrebbe
valutare l’emanazione di una decisione formale sia per l’evento del 10.8.17 sia
per l’evento del 6.10.17.
Se fosse ammessa la sussistenza di un infortunio nei due casi la
petizione sarebbe priva d’oggetto perché la polizza non prevede prestazioni
complementari LAINF che non sono di competenza di questa Corte.
Se anche solo una delle due fattispecie o entrambe fossero invece
qualificate quale malattia dall’assicuratore infortuni la causa dovrebbe essere
inquadrata nell’ottica dell’IG di cui alla polizza inserita all’ultimo foglio
del doc. T3.
Le parti sono quindi invitate a voler chiarire questi aspetti
preliminari.
In attesa di comunicazione l’istruttoria rimane sospesa.” (doc.
XIV)
1.5.   Ritenuto che le parti,
malgrado un sollecito del Tribunale del 18 agosto 2020 (doc. XVII), non hanno
fatto pervenire alcun accordo al TCA, il 19 ottobre 2020 il Giudice delegato
del TCA ha riattivato la causa ed assegnato un termine di 20 giorni ad CV 1 per
la presentazione della risposta (doc. XX).
1.6.   Con osservazioni del 9
novembre 2020 l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione (doc.
XXI).
La convenuta evidenzia preliminarmente
che la __________ CV 1 è l’assicuratore LAINF competente e che si è già
espresso in merito agli eventi del 10 agosto 2017 e del 6 ottobre 2017 con
scritto del 28 novembre 2018 (doc. G), rifiutando il pagamento delle
prestazioni, non trattandosi di un infortunio. Tale comunicazione non è mai
stata contestata, né è mai stata chiesta l’emanazione di una decisione formale.
Né la petizione può assurgere a valida contestazione sia per il lungo tempo
trascorso, sia perché non viene preteso che si tratta di un caso LAINF, ma
vengono postulate indennità giornaliere ai sensi della LCA.
La convenuta respinge poi
la richiesta di una mediazione ai sensi dell’art. 214 CPC.
Nel merito l’assicuratore
evidenzia come gran parte della documentazione prodotta dall’attore non abbia
nulla a che fare con i due eventi litigiosi, ma riguardi piuttosto infortuni
già oggetto di altre decisioni e/o procedure.
CV 1 rileva inoltre che l’assicurato
da anni non beneficia più di alcuna copertura contro la perdita di guadagno in
caso di malattia, avendo già esaurito il diritto alle 730 indennità.
Egli del resto, come
emerge dal certificato del 22 dicembre 2017 del dr. med. __________ “
non ha diminuito
l’attività lavorativa
” ed ha rifiutato le cure proposte dal medico.
La convenuta insiste poi
nel ritenere che l’attore era assicurato per un reddito annuo pari a fr. 24'000
e non beneficiava di alcuna copertura d’indennità giornaliera (__________).
Dette indennità sono state versate nel periodo dal 3 luglio 2012 al 2 luglio
2014, data in cui è intervenuta la privazione della copertura.
Per altri eventi
infortunistici, ossia quelli del 1° dicembre 2017, del 23 febbraio 2018 e del
12 ottobre 2018, l’attore ha beneficiato di indennità giornaliere LAINF
calcolate sulla base di un importo di fr. 24'000, ossia fr. 52.70 al giorno.
Infine l’assicuratore
elenca genericamente le prove (documenti, testi, perizia,
interrogatori/deposizione delle parti, ispezione oculare, richiamo ed edizione
di documentazione da terzi e dalla controparte).
1.7.   Il 26 novembre 2020 le parti
sono state sentite nel corso di un’udienza di discussione da cui è emerso:
"
(…) Parte
attrice evidenzia la complessità dell’offerta assicurativa di CV 1 che ha
raggruppato i prodotti assicurativi e rende di difficile comprensione già al
professionista una piena cognizione del tutto. In questo senso è ribadita la
necessità di applicare il principio di un’interpretazione contra stipulatorem.
È contestata la mancata collaborazione da parte di AT 1, che non
va dimenticato che __________, mentre l’assicuratore avrebbe dovuto richiamare
il sig. AT 1 eventualmente ai suoi obblighi di collaborazione e non
rimproverargli a due anni dai fatti.
Per quanto attiene invece al discusso (nell’udienza precedente)
doc. G ossia alle comunicazioni ritenute equivalenti a decisioni in ambito
LAINF di CV 1, parte attrice contesta che quel documento abbia valenza di
decisione. È vero che al momento della trasmissione di quella comunicazione AT
1 era patrocinato da un legale (diverso da quello che oggi lo patrocina) ma il
doc. prodotto in questa sede recante l’indicativo _____________ specifica bene
che la copia del doc. G è stata spedita anche ad AT 1 con la chiara
precisazione che si tratta di una lettera e non certo di una decisione o di un
documento avente tale veste.
Parte attrice osserva ancora che è ancora oggi difficile, in
assenza di una eventuale valutazione peritale, stabilire con precisione lo
status in cui versava il sig. AT 1 al momento in cui si stava recando sulle
montagne per verosimilmente o probabilmente porre fine ai suoi giorni. Egli si
è ferito mentre si stava recando nei punti che aveva deciso nelle due
circostanze e non si è invece procurato lesioni mettendo in atto un gesto di
tentamen.
In questo senso in sede di petizione nelle richieste principali
parte attrice fa riferimento agli
“eventi infortunistici”
.
Parte attrice fonda in definitiva la sua richiesta di indennizzo
della perdita di guadagno sulla copertura retta dalla LCA di indennità
giornaliera che è in essere dal 2012 e retta dalle condizioni assicurative
prodotte agli atti in particolare il doc. 5.
Il giudice evidenzia, e chiede a parte attrice di esprimersi
specificatamente su questo aspetto, che la durata complessiva delle prestazioni
richieste è quella massima prevista dalla copertura indennità perdita di
guadagno, ossia 730 giorni. Dalla documentazione agli atti si ricava l’impressione
che i periodi di inabilità che possa essere ritenuto in conseguenza allo stato
psicofisico di AT 1 e delle conseguenze specificatamente dei due eventi di
agosto e ottobre 2017 sia riferibile ad un periodo inferiore. Il giudice chiede
quindi su quali basi la petizione fondi una pretesa di durata massima. Il
patrocinatore di parte attrice precisa che è necessario procedere all’audizione
(o all’interpello) del dott. __________.
Egli potrà riferire adeguatamente sullo status e sulla sua
evoluzione nonché sull’incidenza dello stesso in merito alla capacità
lavorativa.
A domanda è precisato che il sig. AT 1 si occupava sostanzialmente
della sorveglianza dei collaboratori di supporto degli stessi e di verifica.
Ogni tanto anche lui metteva le mani in terra quando ve n’era la necessità.
Parte convenuta evidenzia invece nell’ordine dell’esposizione di
replica:
-   il pacchetto
delle condizioni assicurative sono chiare, non prestano al fianco ad
interpretazioni e quindi neppure si pone il tema di una interpretazione contro
lo stipulatore come invocato da parte attrice;
-   CV 1 rileva di
avere puntualmente, nel 2014 – 2015, segnalato la fine del diritto a
prestazioni da parte del sig. AT 1 e quindi la Aussteuerung (il riferimento è
fatto ai doc. 8 e 9);
-   l’assicuratore
evidenzia la scelta deliberata del sig. AT 1 di riprendere l’attività
lavorativa rinunciando alle cure, circostanza che emerge dalla documentazione
medica acquisita agli atti;
-   per il resto CV 1 ribadisce le sue conclusioni.
In duplica parte attrice indica come AT 1 non si rendesse conto
che rinunciando alle cure pregiudicava la sua situazione.
Parte attrice ribadisce la richiesta di audizione rispettivamente
l’interpello del dott. __________, è chiesta l’audizione eventualmente
l’interpello della signora __________ in merito alle ragioni per le quali
l’assicuratore LAINF CV 1 non abbia emanato formalmente una decisione ma si sia
limitato ad una comunicazione quale il doc. G.
Per il resto sono confermate le richieste probatorie contenute in sede
di petizione per le motivazioni addotte precisamente in quella sede.
Parte convenuta non ha ulteriori elementi probatori da addurre o
di cui chiede l’assunzione.
Il giudice informa le parti che il Tribunale esaminerà
preliminarmente la sussistenza di una copertura tesa a garantire prestazioni in
caso di malattia e verificherà se effettivamente l’eccezione sollevata da CV 1
di esclusione dalla copertura assicurativa per il sig. AT 1 in seguito al
raggiungimento delle 730 indennità giornaliere così come previsto dagli art. __________
e __________ delle condizioni generali di contratto doc. 5 è dato o meno. Se
ritenesse in particolare la sussistenza di una copertura malattia per la
perdita di guadagno con esaurimento delle prestazioni non procederebbe ad
ulteriori acquisizioni probatorie informando le parti, concedendo loro la
possibilità di esprimersi in guisa di conclusioni sull’intera procedura.
Le parti concordano di rinunciare ad un’udienza di conclusione.
Qualora invece fosse ritenuto non applicabile il principio di
esclusione dalla copertura il Tribunale procederà mediante l’acquisizione
probatoria dandone anche in questa ipotesi informazioni alle parti, si
procederà mediante interpello, le parti potranno esprimersi sulla
documentazione acquisita.
Di seguito si procederà a norma di procedura.” (doc. XXIX)
1.8.   In data 30 novembre 2020 il
TCA ha informato le parti di non avere intenzione di assumere ulteriori prove
ed ha assegnato loro un termine scadente il 14 dicembre 2020 per produrre le
conclusioni scritte (doc. XXV). Le osservazioni finali, giunte al TCA il 15
dicembre 2020 (doc. XXVI e XXVII), sono state trasmesse alle parti per
conoscenza.
in diritto
in ordine
2.1.   Preliminarmente va rammentato
che per l’art. 7 CPC, in vigore dal 1° gennaio 2011, i Cantoni possono
designare un tribunale competente a decidere, in istanza cantonale unica, le
controversie derivanti da assicurazioni complementari all'assicurazione sociale
contro le malattie secondo la legge federale del 18 marzo 1994
sull'assicurazione malattie.
L’art.
75 LCAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2016, prevedeva che
le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con
terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale
contro le malattie o altri rami d’assicurazione, praticati da assicuratori
autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono
decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Con
sentenza 36.2004.85 del 21 marzo 2005, in un caso relativo ad un contratto di
indennità giornaliera in caso di malattia retta dalla LCA, il TCA aveva
stabilito che
lo scopo dell’art. 75 LCAMal voluto dal legislatore
era quello di permettere al cittadino, per ragioni di chiarezza e trasparenza e
per evitare confusioni ed incertezze, di adire lo stesso giudice (nel caso di
specie: il TCA) quando i due rami dell’assicurazione (sociale e privata) sono
praticati dallo stesso assicuratore.
Attribuendo al TCA la
competenza di giudicare anche nel merito delle cause nelle quali si applica il
diritto privato (in particolare la LCA), si voleva conferire “
ad un'unica
istanza la competenza di giudizio in ogni settore dell’assicurazione contro le
malattie
”.
Questa norma prevedeva che il
TCA poteva essere adito per
le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie se praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal. In particolare
a questo Tribunale erano attribuite le cause contro gli assicuratori
sociali “
tradizionali
” che offrivano anche le assicurazioni
complementari, indipendentemente dalla forma giuridica scelta per gestire le
assicurazioni private.
Con sentenza 4A_241/2015 del
20 ottobre 2015, pubblicata in DTF 141 III 479, il Tribunale federale ha
stabilito che il Cantone, che istituisce un tribunale che decide quale istanza
cantonale unica sulla base dell’art. 7 CPC, deve sottoporre a quest’ultimo
tutte
le controversie derivanti da assicurazioni complementari all’assicurazione
sociale contro le malattie (consid. 2).
Per l’Alta Corte, l’art. 7 CPC
non conferisce alcuna possibilità di un trasferimento solo parziale delle
competenze attribuite all’istanza unica designata dal diritto cantonale. La
norma offre ai Cantoni una sola alternativa: o prevedere un’autorità giudiziaria
che statuisce in istanza unica e gli attribuisce tutti i litigi menzionati nel
medesimo disposto, oppure rinunciare a questa giurisdizione speciale e
confermare il regime ordinario con due istanze cantonali.
In
seguito a questa sentenza, il 14 dicembre 2015, Gianrico Corti e cofirmatari
hanno inoltrato al Consiglio di Stato del Canton Ticino un’iniziativa
parlamentare nella forma generica intitolata “
contenzioso in tema di
indennità per la perdita di guadagno: un’unica autorità giudiziaria competente
per l’intera materia
” che chiedeva la modifica dell’art. 75 LCAMal.
Il
Governo ha preso posizione sull’iniziativa con Messaggio n. 7199 del 28 giugno
2016 ed ha sviluppato le seguenti considerazioni a proposito delle cause
pendenti prima dell’entrata in vigore della modifica:
"
(…) Per quanto concerne le procedure attualmente pendenti presso i
giudici civili, conformemente al principio della
“perpetuatio fori”,
salvo
disposizioni contrarie, di norma la competenza si determina in funzione della
data di apertura della procedura
14
. Nel
caso di specie l’attribuzione di tutte le contestazioni degli assicuratori tra
loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazione al
Tribunale cantonale delle assicurazioni è tuttavia dovuta all’interpretazione
che il Tribunale federale ha dato all’art. 7 CPC, in vigore dal 1° gennaio
2011. Pertanto occorre trasmettere al TCA tutte le citate procedure pendenti
presso i giudici civili e inoltrate dopo il 31 dicembre 2010. In questo senso è
qui proposta l’adozione di una norma transitoria (art. 83d LCAMal). Del resto,
da un accertamento effettuato presso il Tribunale delle assicurazioni del
Canton Vallese, è emerso che dopo la sentenza del Tribunale federale tutti gli
incarti ancora aperti presso i giudici civili sono stati trasmessi al TCA
vallesano e tutte le nuove cause sono ora trattate dal Tribunale delle
assicurazioni di quel Cantone. L’attribuzione di questa nuova competenza non
dovrebbe avere effetti negativi sulla normale attività del TCA. Dalle
risultanze dei rendiconti degli ultimi anni, si possono infatti trarre
valutazioni confortanti. Sebbene si trovi confrontato con un numero considerevole
di pratiche (638 nel 2015
15
), il TCA è
riuscito nel corso degli anni a raggiungere e mantenere un costante equilibrio
fra entrate e uscite ed a garantire una durata media delle procedure di circa
sei mesi, pur dovendo anche accertare i fatti, ossia un lasso di tempo più che
ragionevole. Ciò è possibile grazie anche ad una suddivisione per materia di
incarti tra i giudici ed un regolare controllo dell’attività dei
vicecancellieri
16
, un esempio di
efficienza che, a mente del Consiglio di Stato, deve essere esteso a tutte le
autorità giudiziarie. Un potenziamento dell’organico del TCA non è quindi
richiesto e di conseguenza non è prevista alcuna ripercussione per quanto
attiene il personale dello Stato per l’amministrazione della giustizia.”
Al termine dell’iter
legislativo, il 1° gennaio 2017 è entrata in vigore la modifica dell’art. 75
LCAMal e la norma transitoria, che hanno il seguente tenore (BU 54/2016):
"
(…)
Art. 75
Le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i
loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazione sono
decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Art. 83d (nuovo)
Le procedure pendenti inoltrate dopo il 31 dicembre 2010 sono trasmesse
d’ufficio al Tribunale cantonale delle assicurazioni.”
2.2.   Di regola, il deposito
dell’atto introduttivo d’istanza, secondo l’art. 62 cpv. 1 CPC, determina in
modo definitivo chi sono le parti principali, cosicché è inammissibile per
l’attore o per il convenuto mutare la loro qualità di parte durante un processo
in corso. L’attore che si accorge soltanto dopo la presentazione della
petizione di avere convenuto la parte erronea, siccome priva di legittimazione
passiva, non può sostituirla con quella che ne è invece fornita (
Francesco Trezzini
in: Commentario
pratico al Codice di diritto processuale civile svizzero, 2a edizione, Vol. 1,
Parte Prima: Disposizioni generali (art. 1-196), pag. 397, n. 1 ad art. 83,
pag. 397). L’azione andrà respinta e l’attore dovrà promuoverne una seconda
contro la parte legittimata passivamente (DTF 142 III 782, consid. 3.1.4;
Trezzini
, op. cit., loc. cit.). La
sostituzione di una parte costituisce infatti un’eccezione e, di norma, ai
sensi dell’art. 83 cpv. 4 CPC, se non vi è alienazione dell’oggetto litigioso,
la sostituzione di parte può avvenire solo con il consenso della controparte. Sono
fatte salve le disposizioni speciali di legge in materia di successione legale
(cfr.
Balz Gross, Roger Zuber
, in:
Berner Kommentar edizione 2012, ZPO Band I, art. 1-149 ZPO, Schweizerische
Zivilprozessordnung, Band I-III, n. 2-3 ad art. 83, pag. 894-895 e seguenti).
La
modifica dell’identità soggettiva del procedimento distingue l’istituto della
sostituzione delle parti, rispetto alla mera correzione nella designazione di
parte, che non corrisponde ad una sostituzione bensì, per l’appunto, ad una
mera correzione nell’indicazione erronea di una parte che resta la medesima,
stante la natura puramente redazionale dell’errore. Questa rettificazione è
possibile soltanto se può essere escluso qualsiasi rischio di confusione (
Trezzini
, op. cit., n. 3 ad art. 83,
pag. 397).
La
legittimazione attiva e passiva, quale presupposto di diritto materiale della
pretesa dedotta in giudizio, deve essere esaminata d'ufficio dal giudice, in
virtù del principio iura novit curia (
Trezzini
,
op. cit., n. 31 ad art. 66).
2.3.   In
concreto l’attore è rappresentato da un avvocato.
I
n presenza di persone assistite da un professionista il giudice deve
far prova di riserbo, alla stessa stregua di quanto accade nella procedura
ordinaria: sentenza 4A_477/2018 del 16 luglio 2019 consid. 3.4.1.1; DTF 141 III
569 consid. 2.3.1.
L’attore
ha inoltrato
una petizione contro CV 1, di cui ha prodotto l’estratto del registro di
commercio (doc. B), assicuratore che copre la perdita di salario in caso di
malattia
per il tramite dell’assicurazione collettiva __________ (doc. T1 e doc. 5: art.
__________ delle condizioni generali di contratto [__________] per
l’assicurazione __________ __________: “
L’assicurazione di indennità
giornaliera in caso di malattia __________ ai sensi della legge federale del
contratto d’assicurazione (LCA, RS 221.229.1) è fornita da CV 1
”).
Egli
ha chiesto la condanna dell’assicuratore per il pagamento della “
somma di
fr. 199'107 a titolo di indennità derivanti dagli eventi infortunistici del 10
agosto 2017 e completivamente del 6 ottobre 2017, unitamente agli interessi
composti del 5% a partire dal mese successivo del mese interessato
all’indennità”
(doc. I)
.
L’interessato,
come emerso ancora in sede di udienza il 26 novembre 2020, chiede prestazioni
derivanti dalla copertura contro la perdita di guadagno in caso di malattia
(doc. XXIX: “
Parte attrice fonda in definitiva la sua richiesta di
indennizzo della perdita di guadagno sulla copertura retta dalla LCA di
indennità giornaliera che è in essere dal 2012 e retta dalle condizioni
assicurative prodotte agli atti in particolare il doc. 5
”; sottolineatura
del redattore).
Oggetto della presente
procedura può pertanto essere unicamente la richiesta di condannare la
convenuta al pagamento di indennità giornaliere
a causa di malattia
per
i due eventi sopra citati e per la quale, in virtù dell’art. 7 CPC, questo TCA
è competente (cfr. DTF 141 III 479 e art 75 LCAMal).
Certo,
l’attore, in sede di udienza, ha genericamente fatto cenno al principio “
in
dubbio contra stipulatorem
”, con riferimento alla complessità dei contratti
assicurativi in essere (doc. XXIX: “
Parte attrice evidenzia la complessità
dell’offerta assicurativa di CV 1 che ha raggruppato i prodotti assicurativi e
rende di difficile comprensione già al professionista una piena cognizione del
tutto. In questo senso è ribadita la necessità di applicare il principio di
un’interpretazione contra stipulatorem
”).
Tale
principio, tuttavia, di norma, si applica laddove l’interpretazione secondo il
principio dell’affidamento non permette di stabilire il senso di
clausole
ambigue
, cosicché è necessario interpretarle contro l’assicuratore che le
ha redatte (cfr. sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.2.2, con
rinvii alle DTF 133 III 61, 126 V 499, 124 III 155, 122 III 118, 119 II 368).
Affinché tale principio si applichi non è sufficiente che le parti siano in
litigio tra di loro circa il significato da dare ad una clausola; è necessario
che quest’ultima possa essere compresa in maniera differente (“
zweideutig
”)
e che sia impossibile eliminare il dubbio creato, in assenza di altri mezzi
d’interpretazione (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.2.2, con
rinvii alle DTF 122 III 118, 118 II 342; 100 II 144).
In
concreto l’attore si limita a ritenere complessa l’offerta assicurativa della
convenuta, senza tuttavia trarre alcuna conclusione particolare relativamente a
tale principio.
Inoltre
l’interessato ha convenuto l’assicuratore corretto (CV 1 [cfr. art. __________
delle condizioni generali del contratto [__________]) e domanda prestazioni
derivanti dall’assicurazione contro la perdita di guadagno in caso di malattia
(doc. XXIX). Per un’interpretazione “
contra stipulatorem
” non vi è
pertanto spazio.
Quanto alla circostanza
sollevata in sede di conclusioni secondo cui in alcuni frangenti l’assicuratore
si è presentato come “
Cassa malati
” ed in altre come “
Assicurazioni”
,
questo TCA evidenzia che ciò è dovuto al fatto che quando si esprimeva in
merito a prestazioni infortunistiche di norma ad intervenire era, correttamente,
l’assicuratore LAINF, __________ (doc. G, doc. AN-AQ), e quando invece oggetto
del contendere erano prestazioni derivanti dall’assicurazione complementare
contro la perdita di guadagno, ad intervenire, giustamente, era, di principio, CV
1 (cfr. doc. C).
Per quanto concerne più
specificatamente lo scritto del 28 novembre 2018, tramite il quale, con
semplice lettera priva dei mezzi di diritto, la __________ ha negato che i due
succitati sinistri fossero degli infortuni (sostenendo che in applicazione
degli art. 37 cpv. 1 LAINF e 48 OAINF sussiste un diritto a prestazioni solo se
l’assicurato, al momento dell’azione e senza propria colpa, era completamente
incapace di agire ragionevolmente o se il suicidio o il tentato suicidio era
indubbiamente ascritto ad un infortunio assicurato), va rammentato che in DTF
134 V 145 il Tribunale federale ha stabilito, in un caso in ambito di
assicurazione contro gli infortuni, che se l’assicuratore ha comunicato a torto
il rifiuto (parziale o integrale) di prestazioni non già nella forma di una
decisione, ma in modo informale, e la persona interessata non accetta il
disposto rifiuto, quest’ultima deve di principio manifestare il proprio
disaccordo entro il termine di un anno. In tale ipotesi l’assicuratore emanerà
una decisione formale, contro la quale è data la facoltà di presentare
opposizione. Senza tempestiva reazione, la decisione informale diventa valida,
così come se fosse resa correttamente a norma dell’art. 51 cpv. 1 LPGA (consid.
5).
Ne segue che la petizione
del 5 settembre 2019, nella misura in cui va ritenuta quale contestazione dello
scritto del 28 novembre 2018, va trasmesso alla __________ affinché stabilisca
se si tratta di una valida e tempestiva contestazione della qualifica dei
citati eventi e, se del caso, emetta una decisione formale.
In queste circostanze è
superfluo sentire la “
signora __________
” della __________ per stabilire
il motivo per il quale ha comunicato tramite lettera il rifiuto di versare
prestazioni per gli accadimenti succitati, né occorre esaminare se, come
sollevato per la prima volta in sede di conclusioni, il citato scritto sarebbe
nullo.
Va infine ancora
evidenziato che ogni e qualsiasi contestazione sollevata dall’attore nei
confronti dell’assicuratore sociale LAINF, __________, qui
non
convenuto, segnatamente circa l’ammontare delle indennità giornaliere versate
per gli infortuni del 1° dicembre 2017, 23 febbraio 2018 e 12 ottobre 2018,
esula dalla presente procedura ed è quindi irricevibile.
2.4.   L’assicurato accenna alla
mediazione nella procedura decisionale ai sensi dell’art. 214 CPC, il cui cpv.
1 prevede che il giudice può raccomandare in ogni tempo alle parti di ricorrere
a una mediazione.
Per
l’art. 214 cpv. 2 CPC le parti di comune accordo, possono chiedere in ogni
tempo al giudice di consentire loro una mediazione.
Secondo
l’art. 214 cpv. 3 CPC, la procedura giudiziale rimane sospesa fintanto che una
parte non revochi la richiesta di mediazione o fintanto che non venga
comunicata la fine della mediazione.
Il presupposto di questa
raccomandazione è che la mediazione non appaia da subito priva di possibilità
di successo nel caso concreto, in particolare perché una parte non intende
mediare nulla e dichiara di negare la sua collaborazione al percorso di
mediazione (
Trezzini
, op. cit., n.
4 ad art. 214). Il giudice può revocare d'ufficio la sospensione della causa
quando l'esistenza di un'effettiva mediazione tra le parti appare inverosimile,
in particolare perché i tempi sono particolarmente dilatati e le parti non
rendono verosimile alcun progresso di sorta (
Trezzini
,
op. cit., n. 14 ad art. 214).
In concreto la convenuta
si è opposta a qualsiasi tentativo di mediazione (doc. XXI). Del resto,
malgrado la sospensione della causa (cfr. doc. VI), le parti non hanno
raggiunto alcun accordo.
In queste condizioni la
richiesta va respinta.
2.5.   L’attore chiede che
“tutte
le tasse e spese in sede di conciliazione (fr. 2577.00), nonché tutte le tasse,
spese e ripetibili in questa sede sono a carico della parte convenuta
”
(doc. I).
In
ambito di assicurazioni complementari alla LAMal non è prevista la procedura di
conciliazione (DTF 138 III 558).
Ne
segue che le tasse e spese della conciliazione esperita innanzi alla Pretura,
del resto non competente, non possono in ogni caso essere addossate all’assicuratore.
nel
merito
2.6.   Per quanto
concerne l’indennità perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua
colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il
datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa
un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto
di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sentenza
4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.1.1; sentenza 4A_53/2007 del 26
settembre 2007; sulle condizioni di applicazione di questa norma, cfr.
Adrian Von Kaenel
,
Verhältnis einer Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in:
Krankentag-geldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte,
Zurigo
2007
, pag. 109-131,
in particolare pag. 111-115).
La durata del pagamento del
salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui
criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian Von Kaenel
, op.
cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria,
l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del
rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf
Müller
, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach
VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche
Aspekte, Zurigo
2007
, pag. 19-45,
in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il
regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione
minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO;
cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede
la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante
accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un
ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sentenza 4A_92/2020 del 5
agosto 2020, consid.
3.1.1; cfr. anche
Ivano Ranzanici
, Les effets de
l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution
du contrat de travail, in: Regards croisés sur le droit du travail:
Liber
Amicorum
pour Gabriel Aubert, 2015, pag. 271 e seguenti, in particolare
pag. 272-274; sull'aspetto dell'equivalenza cfr.
Adrian Von Kaenel
, op. cit., pag. 120 segg.; cfr. anche DTF
141 III 112 consid.
4.1-4.3). Si tratta, di regola, di un
regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro durante
il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione mediante
l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede al
versamento (
Gabriel Aubert
, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base
deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che
concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti
essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del
guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso
la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica -
il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi
assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di
assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF
131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
2.7.   In concreto il datore di lavoro
dell’attore e la convenuta hanno sottoscritto una polizza di __________ per gli
impiegati (doc. 4), tra cui figura l’indennità giornaliera malattia, che
prevede la copertura dell’80% del salario AVS dopo un periodo di attesa di 14
giorni (doc. 4).
L’assicurazione indennità
giornaliera in caso di malattia è un’assicurazione complementare ai sensi della
LCA (art. __________ delle Condizioni generali di contratto [__________] per
l’assicurazione __________ dei dipendenti).
Ai sensi dell’art. __________
per l’assicurato, la copertura assicurativa nelle categorie infortunio,
indennità giornaliera in caso di malattia, previdenza professionale e
responsabilità civile privata finisce con il decesso, oppure quando termina la
copertura assicurativa dell’azienda, quando l’assicurato non figura più tra le
persone assicurate o quando lascia il servizio del contraente.
Secondo l’art. __________
l’assicurazione di indennità giornaliera in caso di malattia __________ ai
sensi della LCA è fornita da CV 1.
Le condizioni assicurative
sono disciplinate dalle __________ __________ (art. __________).
Secondo le __________ __________,
prodotte in lingua tedesca, ciò che non è stato contestato dall’attore, il
diritto alle prestazioni termina dopo l’erogazione di al massimo 730 indennità
giornaliere nel corso di 900 giorni (art.
__________ __________).
Per l’art. __________ __________
“
Nach Erreichung des maximalen Leistungsanspruches endet die
Taggeldversicherung
” (doc. 5).
2.8.   Nel caso
di specie l’attore chiede il versamento di indennità in relazione con gli
eventi del 10 agosto 2017 (doc. Q, notifica dell’11 agosto 2017 secondo cui “
stavo
percorrendo un sentiero di montagna quando sono scivolato
”),
rispettivamente del 6 ottobre 2017 (doc. R, notifica del 9 ottobre 2017: “
stavo
scendendo le scale per andare in cucina e non [sic] ho mancato il secondo
scalino cadendo rovinosamente fino in fondo alla scala
”).
Preliminarmente questo TCA
evidenzia che il medico curante, dr. med. __________, FMH medicina generale, il
24 settembre 2018, ha posto, relativamente al primo evento del 10 agosto 2017,
la diagnosi di “
caduta in montagna nel tentativo di suicidio
” ed ha
indicato, quale durata dell’inabilità lavorativa, il periodo dal 10 agosto 2017
all’11 ottobre 2017, rispondendo “
sì
” alla questione di sapere se
l’inabilità lavorativa è terminata (doc. T; cfr. anche l’allegato certificato
d’infortunio LAINF dove figura un grado d’inabilità lavorativa dello 0%
dall’11.10.2017).
Relativamente al secondo
evento (con prima consultazione del 9.10.2017), il medesimo curante, sempre il
24 settembre 2018, ha indicato la diagnosi di “
contusioni multiple da caduta
accidentale
”, indicando una durata dell’inabilità lavorativa dal 6 ottobre
2017 all’11 novembre 2017 ed ha risposto “
sì
” alla questione di sapere
se l’inabilità lavorativa è terminata (doc. U; cfr. anche l’allegato
certificato d’infortunio LAINF dove figura un’inabilità lavorativa dello 0%
dall’11.11.2017).
Ne segue che, nell’ipotesi più
favorevole all’attore, se per i due eventi avesse diritto alle prestazioni
rivendicate, egli potrebbe vantare indennità giornaliere al massimo dal
10
agosto 2017 all’11 novembre 2017
.
Ciò trova conferma nei
numerosi certificati medici redatti dal dr. med. __________, FMH chirurgia
ortopedica e traumatologia osteo-articolare, in seguito agli infortuni
sopraggiunti dal 1° dicembre 2017 (e non oggetto della petizione [cfr. doc. I; petitum]),
dove non figurano diagnosi per fatti antecedenti a tale data.
Il 22 dicembre 2017 (doc. AG)
ed il 19 gennaio 2018 (doc. AH), lo specialista ha infatti posto la diagnosi di
importante ematoma femoromediale, dorso laterale distale e polpaccio laterale
gamba sinistra dopo caduta con trauma diretto il 01.12.17 e lesione parziale
del tendine del bicipite femorale alla sua inserzione superiore e del
semitendinoso distale femore sinistro, indicando tra l’altro che l’attore “
non
ha diminuito l’attività lavorativa
” (doc. AG).
Il 15 ottobre 2018 lo stesso
specialista, dopo un infortunio alla spalla destra, ha posto la diagnosi di
sospetta lesione cuffia rotatoria l’11.10.18, lesione parziale del legamento
collaterale mediale ginocchio destro e contusione spalla destra con distorsione
cuffia rotatoria il 23.02.18 oltre alle due precedenti diagnosi, senza indicare
alcunché circa eventuali postumi di accadimenti anteriori (doc. AI).
Inoltre il 14 febbraio 2019 il
dr. med. __________ ha indicato che l’interessato è “
attualmente abile al
lavoro nella misura del 100%, che viene rivalutata ad inizio marzo 2019 per un
periodo di prova al 50%
” (doc. AM).
Non possono invece essere
d’aiuto all’attore i vari certificati (segnatamente del 9 gennaio 2018, dell’8
agosto 2018 e del 28 agosto 2018) del dr. med. __________ che indica la
presenza di un’incapacità lavorativa del 100% anche dal 15 luglio 2016 o dal 4
maggio 2017, giacché concernono le diagnosi di esaurimento psico-fisico (dal
4.5.2017) o di motivi famigliari (dal 15.07.2016) e di stato di contusioni
multiple (oltre che del 6.10.2017 anche del 23.2.18), non oggetto della petizione,
così come i certificati dove il medesimo curante, genericamente, indica una
totale incapacità al lavoro (plico doc. AE), non trattandosi di incapacità relative
agli eventi litigiosi.
L’oggetto del contendere, alla
luce del petitum (doc. I), è pertanto limitato alla questione di sapere se
l’attore può chiedere indennità per malattia dal 10 agosto 2017 all’11 novembre
2017.
2.9.   La convenuta nega che
l’interessato possa ancora rivendicare prestazioni derivanti da una malattia poiché
ha già erogato all’attore indennità per 730 giorni e lo ha di conseguenza
escluso dall’assicurazione collettiva contro la perdita di guadagno in caso di
malattia, conformemente a quanto previsto dall’art. __________.
A
questo proposito la dottrina (
C. Häberli,
D. Husmann,
in: Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche
Aspekte, 2015, pag. 110-111, n. 357-359), rammenta che nei contratti collettivi
d’assicurazione, siano essi soggetti alla LAMal o alla LCA, le condizioni
generali d’assicurazione prevedono, sovente, che per il singolo assicurato la
copertura assicurativa termina con il raggiungimento della durata massima delle
prestazioni (in tedesco viene definita come “
Aussteuerung
”).
Contrariamente
a quanto accade con i contratti individuali, la fine del diritto alle
prestazioni per un singolo assicurato non pone termine all’intero contratto.
Quest’ultimo continua ad essere valido tra l’assicuratore ed il datore di
lavoro, ossia il prenditore d’assicurazione, e di conseguenza pure per le altre
persone assicurate per il tramite dell’assicurazione collettiva.
Per
il singolo assicurato che ha esaurito il diritto alle prestazioni, la
conseguenza è invece uguale a quella di una risoluzione del contratto. Egli
rimane senza alcuna copertura assicurativa per le ulteriori malattie, anche se
il contratto tra l’assicuratore ed il datore di lavoro resta in vigore. Anche
nell’ambito della LAMal, l’art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che questo sistema è
imperativo, con la riserva del mantenimento della copertura assicurativa per la
capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal; cfr. sentenza 9C_790/2018
del 9 aprile 2019, consid. 3.1 e rinvio alla DTF 125 V 106, consid. 4).
La
medesima dottrina evidenzia come la cessazione della copertura assicurativa per
l’esaurimento delle prestazioni è problematica, giacché il diritto del lavoro
non conosce tale regola e se un lavoratore, per esempio, continua ad esercitare
l’attività con un grado d’incapacità lavorativa ridotta non è più assicurato
per la capacità lavorativa residua ma il datore di lavoro continua ad essere
obbligato a versare il salario secondo le condizioni di cui all’art. 324a cpv.
2 CO.
2.10.   Va ancora rammentato che
per costante giurisprudenza al contratto d’assicurazione, così come
alle condizioni generali che vi sono espressamente incorporate, si applicano i
principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge
speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1
LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice
civile (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.1; sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 135 III 410 consid. 3.2; DTF
118 II 342 consid. 1a).
Quando
l’assicuratore, al momento della conclusione del contratto, produce le
condizioni generali, manifesta la sua volontà di impegnarsi secondo quanto
prevedono queste condizioni.
Dovendosi
determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni
generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,
ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in
modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 4A_92/2020 del
5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; DTF 136
III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2). Se non gli è possibile
stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha
compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso
che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di
volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020
consid. 3.2.2; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 136 III 186 consid. 3.2.1; DTF
135 III 295, consid. 5.2; DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a;
122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è
l’espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto
delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF
127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire
un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari;
dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma
che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi
d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima
vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre
circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca
pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre
2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c).
Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte esclusivamente
dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il
principio “
in dubio contra stipulatorem
”, in virtù del quale esse vanno
lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (sentenza
4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid.
3.2.2; DTF 133 III
61, consid. 2.2.2.3; DTF 126 V 499, consid. 3b; DTF 124 III 155 consid. 1b; DTF
122 III 118 consid.
2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione
(sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9
ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola
venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da
attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a
differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di
altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare
(sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; DTF 122 III 118 consid.
2d; 118 II 342 consid. 1a; DTF 100 II 144, consid. 4c).
2.11.   In
concreto le condizioni supplementari __________ (doc. 6) sono chiare.
L’art.
__________ __________ prevede inequivocabilmente che
il diritto
alle prestazioni si esaurisce con l’erogazione di al massimo 730 indennità
giornaliere nell’arco di 900 giorni consecutivi e che l’assicurazione contro la
perdita di guadagno termina al raggiungimento del diritto massimo delle
prestazioni (cfr. consid. 2.7 e doc. 5 e 6:
“
1 Der Leistungsanspruch
endet nach dem Bezug von maximal 730 Taggeldern im Verlaufe von 900
aufeinander-folgenden Kalendertagen. 2
Nach Erreichung des
maximalen Leistungsanspruches endet die Taggeldversicherung”
).
Ciò indipendentemente dalla
questione di sapere se tra i diversi eventi vi è un nesso causale o meno.
Nel caso di specie
l’interessato ha già beneficiato del massimo delle prestazioni per il periodo
dal 3 luglio 2012 al 2 luglio 2014 ed è stato avvisato dell’esclusione
dall’assicurazione collettiva
con lettere del 23 gennaio 2015 (doc. 8) e
del 7 novembre 2016 (doc. 9), alle quali sono stati allegati i conteggi finali.
CV 1 con scritto del 23
gennaio 2015 al datore di lavoro, con copia all’attore, ha infatti affermato:
"
(…)
Privazione dell’assicurazione d’indennità giornaliera __________
per il 02.07.2014
(…).
Come già menzionato nella nostra lettera del 21.01.2015, Vi paghiamo
l’indennità in anticipo sin dal 03.07.2012.
Il diritto di prestazione inizia nell’anno 2012, per questo motivo
dobbiamo usare l’importo del Vostro salario dichiarato AVS (CHF 55'294.00) nel
2012 come base di calcolo del Vostro diritto d’indennità giornaliera.
Ai sensi delle condizioni complementari __________ __________,
l’indennità giornaliera assicurata sarà pagata durante 730 giorni. Dal e nel
conteggio finale potete vedere che è raggiunto il termine delle prestazioni a
causa dei versamenti finora effettuati. Ciò significa che siete privati
dell’assicurazione d’indennità giornaliera per il 02.07.2014. (…)” (doc. 8)
Il 7 novembre 2016
l’assicuratore ha ribadito:
"
(…)
Pagamento delle indennità giornaliere dal 03.07.2012 al
02.07.2014
Privazione dell’assicurazione d’indennità giornaliera __________
per il 02.07.2014
(…).
Come Vi abbiamo già comunicato diverse volte l’indennità
giornaliera sarà pagato durante 730 giorni, ai sensi delle condizioni
complementari __________. Nel conteggio finale del 23.01.2015 potete vedere che
è già stata raggiunto il termine delle prestazioni a causa dei versamenti
finora effettuati. Significa che siete privati nell’assicurazione d’indennità
giornaliera per il 02.07.2014. Perciò vi facciamo sapere che non regiremo più
sui certificati medici in futuro.” (doc. 9)
Accertato
che nel caso di specie l’attore ha già beneficiato del massimo delle
prestazioni pattuite e che non sostiene, né emerge dagli atti, che è passato
nell’assicurazione individuale in seguito all’estromissione dall’assicurazione
collettiva, a giusta ragione l’assicuratore si è rifiutato di versare ulteriori
indennità.
Quanto
alla circostanza, peraltro non sollevata dall’attore, che nel 2016 (doc. BA), contrariamente
all’anno 2017 (doc. 7), il conteggio del premio dell’assicurazione globale trasmesso
al datore di lavoro prevedeva, anche per il dipendente AT 1, l’assicurazione __________
che la convenuta afferma essere quella in oggetto (cfr. XXI), va rilevato come
dall’ammontare dei premi non si può concludere che l’interessato continuasse ad
essere coperto dall’assicurazione perdita di guadagno in caso di malattia.
L’art. __________ delle condizioni particolari di __________ prevede infatti la
fine automatica della copertura, senza necessità di disdetta (cfr. sentenza
9C_790/2018 del 9 aprile 2019, consid. 3.4.4: “
[…]
Schliesslich erweist sich der Einwand in
der Beschwerde als unbehelflich, die Beschwerdegegnerin habe trotz angeblicher
Teilaussteuerung weiterhin die vollen Prämien kassiert. Aus der Höhe der
bezahlten Prämien kann nicht auf den Umfang des Versicherungsschutzes
geschlossen werden. Die teilweise Aussteuerung tritt auf Grund von
Art. 72 KVG
von Gesetzes wegen ein und weder das KVG noch
die AVB des Versicherers sehen einen Anspruch auf reduzierte Prämien infolge
einer Teilaussteuerung vor
”).
Per
cui non essendo più coperto contro la perdita di guadagno in caso di malattia
l’attore non può chiedere alcunché alla convenuta.
Ne segue che la
petizione va respinta.
2.12.   Per
comprovare le sue tesi, l’interessato ha chiesto, tra l’altro, l’audizione del
dr. med. __________, affinché possa spiegare meglio il problema di salute e le
conseguenze psicofisiche, “
ritenuto come egli abbia seguito sin dall’inizio
il paziente ed abbia potuto certificare i diversi nessi
”, del dr. med. __________,
che ha seguito l’attore sin dal 2017, di __________, genero e sostituto
dell’attore nell’azienda per la quale lavora, di __________, chiamato per i
lavori più pesanti che faceva l’attore, di __________, adibito a “
rimettere
in sesto la parte contabile/amministrativa
”, che potranno confermare di
aver svolto in tutti questi tempi le mansioni dell’attore “
in ragione della
documentata inabilità di quest’ultimo
”. Egli domanda inoltre di sentire la
signora __________ di CV 1 che ha seguito il caso e potrà meglio illustrare
l’argomento della colpa dell’attore e della signora __________ in merito alle
ragioni per le quali l’assicuratore LAINF CV 1 non abbia emanato formalmente
una decisione ma si sia limitato ad una comunicazione quale il doc. G (doc. I e
XXIX).
Questo
TCA ha già spiegato al consid. 2.3 il motivo per il quale l’audizione o
l’interpello della signora __________ nel caso di specie è inutile.
Anche
le altre prove chieste dall’attore, alla luce della reiezione della petizione a
motivo che quest’ultimo non ha diritto ad ulteriori indennità per malattia
poiché ha esaurito le prestazioni, non hanno alcuna rilevanza.
Del
resto, per quanto concerne il dr. med. __________ ed il dr. med. __________,
questo Tribunale, al consid. 2.8, ha già avuto modo di rilevare che il curante,
per i due eventi in discussione ha attestato un’incapacità di lavoro unicamente
per il periodo dal 10 agosto 2017 all’11 novembre 2017 ed il dr. med. __________,
nei numerosi referti emessi dal mese di dicembre 2017, non ha certificato
alcuna incapacità lavorativa in relazione ai citati accadimenti. Per cui, una
loro testimonianza, rispettivamente un loro interpello volto ad accertare
ulteriori incapacità lavorative non apporterebbe alcunché, poiché non
potrebbero che confermare quanto già inequivocabilmente attestato. Per lo
stesso motivo non è necessario allestire una perizia come invece accennato
dall’attore nella propria petizione.
Quanto
alle testimonianze di __________, __________ e __________ che dovrebbe
confermare di aver svolto le mansioni dell’attore in ragione della sua
incapacità lavorativa, va evidenziato come per il periodo litigioso (10 agosto
2017 – 11 novembre 2017), l’inabilità lavorativa è già stata attestata dal
medico curante, dr. med. __________, ed una conferma da parte loro, che non
sono medici, non apporterebbe alcun elemento supplementare alla tesi
dell’interessato.
Infine,
per quanto concerne la testimonianza della signora __________ di CV 1 che “
ha
seguito il caso”
e
“potrà meglio illustrare”
l’argomento della colpa
dell’attore, considerato come nella presente procedura possono essere chieste
unicamente prestazioni per perdita di guadagno in caso di malattia (cfr.
consid. 2.1-2.3), una sua testimonianza relativa alla circostanza per la quale
gli eventi in esame non sono stati qualificati di infortunio non ha alcuna
rilevanza.
Va
qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, il giudice può
rinunciare ad assumere una prova se egli ha formato il proprio convincimento
sulla base di altri elementi di fatto all’incarto e se egli possa ritenere
senza arbitrio che la nuova prova non muterebbe il suo personale convincimento
(apprezzamento anticipato delle prove; cfr. sentenza 5A_34/2013 del 9 settembre
2013, consid. 2.3 con riferimento alla sentenza 4A_228/2012 del 28 agosto 2012,
consid. 2.3 non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche sentenza 4A_675/2016
del 15 dicembre 2016; sentenza 4A_391/2016 dell’8 novembre 2016, consid.
3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015, consid. 2.3.2; sentenza
4A_175/2015 del 4 maggio 2015).
2.13.   Non
vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore,
rappresentato da un avvocato esterno, vanno assegnate le ripetibili (cfr. art.
95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche
Viktor
Rüegg/Michael Rüegg
, Basler Kommentar, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art.
95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr. sentenza 4A_194/2010
del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza
4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche sentenza 36.2020.24 del
17 agosto 2020; sentenza 36.2019.89 del 13 novembre 2019; sentenza 36.2017.109
del 5 marzo 2018; sentenza 36.2017.68 del 23 aprile 2018), calcolate
conformemente a quanto previsto dall’art. 11 del Regolamento sulla tariffa per
i casi di patrocinio d’ufficio e di assistenza giudiziaria e per la fissazione
delle ripetibili del 19 dicembre 2007 (RL 178.310).
2.14.   Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte
ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica
(art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in
forma elettronica e senza il nominativo dell’attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione, nella misura
in cui è ricevibile, è
respinta
.
2.   La petizione è trasmessa a CV
1 per i suoi incombenti.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. AT 1 verserà ad CV
1 fr. 12'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
4.   Comunicazione alle parti e,
a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000
Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti