ti_gerichte · 35.2023.1 · 2022-10-20 · it

Estinzione del nesso di causalità naturale tra i disturbi ancora presentati e l'infortunio non può essere confermata, senza che prima si accerti, mediante perizia esterna, la natura traumatica o meno degli stessi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.03.2023 35.2023.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.03.2023 35.2023.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.03.2023 35.2023.1

Incarto
n.
35.2023.1
cr
Lugano
20 marzo 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia
Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5
gennaio 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del
24 novembre 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.  In data
15 novembre 2021 RI 1, nata nel 1966, di professione badante, mentre scendeva
le scale per andare a controllare la posta, credendo di essere già sull’ultimo
scalino mentre invece si trovava sul penultimo, è caduta, riportando una
distorsione alla caviglia destra (cfr. doc. 7).
L'CO 1
ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto le prestazioni di
legge.
1.2.  Esperiti
gli accertamenti del caso, con decisione del 20 ottobre 2022 l’Istituto
assicuratore ha posto termine alle prestazioni a contare dal 1° ottobre 2022 e
rifiutato di assumere i costi dell’intervento chirurgico proposto dal dr. __________
(doc. 73).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata
(cfr. doc. 75), in data 24 novembre 2022 l’amministrazione ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. B).
1.3.  Con
tempestivo ricorso del 5 gennaio 2023 l’assicurata, sempre patrocinata
dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata e il riconoscimento delle prestazioni (versamento indennità
giornaliere e copertura spese mediche o ospedaliere) a far tempo dal 1° ottobre
2022.
Il
legale ha pure postulato che la propria assistita sia posta al beneficio
dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (cfr. doc. I, pag. 6)
Sostanzialmente
il patrocinatore dell’insorgente ha ritenuto che i problemi alla caviglia non possano
essere ricondotti, per l’essenziale, alla fibromialgia che affligge
l’assicurata, così come dimostrato dal fatto che la stessa ha ottenuto
beneficio dall’infiltrazione probatoria a livello articolare effettuata dal dr.
__________. Come spiegato dallo stesso dr. __________, infatti, il netto
beneficio dei sintomi riscontrato non si sarebbe verificato in maniera tanto
significativa se il problema alla caviglia fosse effettivamente dovuto solo
alla fibromialgia (doc. I + D).
1.4.  In data 20 gennaio 2023 il legale
dell’insorgente ha trasmesso ulteriore documentazione medica e, in particolare,
il referto relativo all’intervento chirurgico del 15 dicembre 2022 effettuato
dal dr. __________ (doc. VI + E/1-2).
1.5.  In data 24 gennaio 2023 l’avv. RA 1
ha versato agli atti il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza
giudiziaria, debitamente compilato e vidimato, corredato della relativa
documentazione (doc. VIII + 1).
1.6.  L’CO 1,
in risposta - dopo avere richiesto un parere al proprio servizio medico (doc.
IX/1) - ha postulato che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX).
1.7.  In data
9 febbraio 2023 il legale dell’insorgente ha contestato la risposta di causa
dell’amministrazione e, in particolare, il parere del dr. __________, trasmettendo
una presa di posizione con la quale il dr. __________ ha ancora una volta criticato
il punto di vista dell’amministrazione, ribadendo il carattere traumatico dei
disturbi alla caviglia dell’assicurata (doc. XI + allegato XI/1).
1.8.  Con
osservazioni del 15 febbraio 2023 l’amministrazione ha rilevato che, in assenza
di nuovi elementi, non ha nulla da aggiungere a quanto già diffusamente esposto
nella risposta di causa e nell’apprezzamento del proprio servizio medico (doc.
XIII).
considerato
in
diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.  In concreto, litigiosa è la questione
di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a dichiarare estinta dal 1°
ottobre 2022 la relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico del
15 novembre 2021 e, di conseguenza, a negare il diritto a ulteriori prestazioni
da quella medesima data.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate
in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie
professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di
un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni
è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio
giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in
considerazione soltanto in due casi:
-    quando lo stato di salute
dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-    quando lo stato di salute
dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o
poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora
il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado
di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale
che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del
diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,
ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28
ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato
che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su
rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte
europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che
gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti
dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza
senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha
dichiarato estinto dal 1° ottobre 2022 il proprio obbligo a prestazioni,
considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la caviglia destra
non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso nel novembre 2021,
ma erano da attribuire esclusivamente a malattia (fibromialgia). Risulta pure
che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa in merito
dal medico __________ (cfr. doc. 55).
Dalle tavole processuali emerge che l’assicurata, nello scendere le scale,
credendo erroneamente di trovarsi già sull’ultimo scalino mentre invece era
ancora sul penultimo, è caduta, procurandosi una distorsione alla caviglia
destra (cfr. doc. 7).
Dal rapporto di visita in PS del 15
novembre 2021 è risultata la diagnosi di “trauma in supinazione caviglia
destra”, senza evidenza di lesioni ossee dagli esami radiologici svolti (doc.
4).
Nel rapporto medico intermedio del
25 febbraio 2022 il medico curante, dr. __________, spec. FMH in medicina
generale, ha posto la diagnosi di “esiti di distorsione caviglia dx”,
osservando che “alla visita dell’11 gennaio 2021 si constata una caviglia stabile
clinicamente, non ematomi, non gonfiore” (doc. 25).
In data 1° marzo 2022 l’assicurata è
stata sottoposta ad un esame RM caviglia destra, il cui esito è stato:
"
Referto
il legamento
peroneo-astragalico anteriore appare ispessito come da esiti distrattivi,
tuttavia regolarmente inserito.
Nei limiti le altre
strutture legamentose esaminate.
Non lesioni tendinee né
tenosinoviti di carattere significativo a carico dei tendini flesso-estensori
esaminati, salvo lieve tenosinovite del tendine tibiale posteriore, estesa per
circa 2 centimetri.
Non alterazioni del
tendine calcaneare e della fascia plantare.
Versamento articolare
moderato.
Non alterazioni
osteocondrali in particolare a livello tibio-astragalico.
Non edema significativo
delle parti molli.
Non alterazioni del
segnale delle strutture muscolari esaminate.
Non alterazioni del
segnale dell’osso.
Conclusione:
minimo ispessimento del
legamento peroneo-astragalico anteriore come da esiti distrattivi, che tuttavia
appare regolarmente inserito; versamento articolare moderato; non edema osseo
delle parti molli esaminate né lesioni tendinee.” (Doc. 31)
Vista la persistenza dei sintomi,
il dr. __________ ha ritenuto opportuno richiedere una visita specialistica al
dr. __________, spec. FMH ortopedia e traumatologia. Quest’ultimo, con rapporto
del 14 luglio 2022, ha in particolare osservato:
"
Procedere
La sintomatologia
dolorosa, identificabile chiaramente a livello del soft spot antero-laterale,
alla luce di una risonanza magnetica negativa per lesioni legamentose o
cartilaginee, pone in diagnosi differenziale la presenza di una sindrome da impingement
di tessuto ipertrofico sinoviale che, durante la mobilizzazione in carico,
tende a rimanere “incastrato” tra la tibia e l’astragalo. Si tratta di una
problematica riscontrata molto frequentemente nei pazienti con una persistente
sintomatologia dolorosa alla caviglia sugli esiti di un trauma distorsivo
apparentemente “banale”.
È interessante
sottolineare come nella grande maggioranza dei casi tutti gli esami radiologici
eseguiti risultino complessivamente normali. Consiglio quindi di eseguire un’infiltrazione
probatoria con una piccola dose di cortisone anestetico locale.
Controllo clinico tra 1
mese per valutare l’effetto dell’infiltrazione.
In caso di recrudescenza
dei sintomi, non è da escludere un’operazione in artroscopia per la pulizia di
questo tessuto ipertrofico sinoviale. Quest’opzione ovviamente sarà lasciata
per ultima.” (Doc. 46)
Con successivo referto del 16
agosto 2022, il dr. __________, posta tra l’altro la diagnosi di
“fibromialgia”, ha aggiornato il dr. __________ sui risultati dell’effetto
dell’infiltrazione, rilevando:
"
(…) L’effetto dell’infiltrazione conferma il mio sospetto per una
sindrome da impingement antero-laterale per la presenza di tessuto ipertrofico
sinoviale a livello articolare della caviglia destra.
Posso quindi solo che
proporre di accettare lo status quo oppure un intervento chirurgico in
artroscopia per la pulizia del tessuto ipertrofico. Dopo l’intervento
chirurgico il carico potrà essere completo a patto di usare un tutore a stivale
lungo per i successivi 7 giorni durante i quali dovrà anche osservare una
profilassi con eparina basso peso molecolare contro la trombosi venosa
profonda.
L’intervento prevede
necessariamente il ricovero di una notte in clinica.
Chiedo quindi ai
responsabili CO 1 che mi leggono in copia di confermare la copertura dei costi
dell’intervento chirurgico e della fisioterapia necessaria nel post-operatorio.
Sottolineo che
attualmente la paziente ha molto dolore anche al ginocchio destro dal momento
del trauma e per il quale non è stato fatto alcun accertamento particolare,
approfitto quindi di questa comunicazione per chiedere la disponibilità di
coprire i costi di una RMN nativa ginocchio destro.” (Doc. 49)
Alla
luce delle indicazioni poste dal dr. __________, l’CO 1 ha chiesto una presa di
posizione al proprio medico fiduciario, PD dr. __________, il quale in data 14
settembre 2022 si è così espresso:
"
Le diamo conoscenza del caso in oggetto. Assicurata che il 15.11.2021 si
procura trauma da supinazione alla caviglia dx per la quale è tuttora inabile
al 100%. Sottoposta a infiltrazione il 14.07.2022 dal dr. __________ ma senza
esito positivo. Si parla di sindrome da impingement antero-laterale caviglia
destra post trauma distorsivo.
In occasione dell’ultima visita eseguita
il 16.08.2022 il dr. __________ propone ora un intervento di artroscopia per la
pulizia del tessuto ipertrofico.
Domanda 1:
1.1 l’infortunio
ha causato con probabilità preponderante ulteriori lesioni strutturali
oggettivabili?
1.2 In
particolare la lesione che sarà operata è da ricondurre con probabilità
preponderante all’infortunio? In caso negativo si prega di motivare.
Risposta
Con probabilità preponderante no.
Si tratta di una distorsione della
caviglia destra del 15.11.2021. Le immagini della risonanza magnetica
effettuata in data 1.03.2022 mostrano solo un minimo ispessimento del legamento
peroneo astragalico anteriore come da esiti distrattivi che tuttavia appare
regolarmente inserito.
È quindi essenzialmente un referto
nella norma. Non sono visibili né un edema osseo né lesioni tendinee. Un’infiltrazione
di prova, che è stata effettuata dal dr. __________, non ha purtroppo portato
ad un miglioramento della problematica. I dolori lamentati dall’assicurata
quindi, con probabilità preponderante, non possono essere ricondotti
all’infortunio (vedi anche la diagnosi non di competenza della CO 1 di una
fibromialgia).
Dagli atti si tratta di una distorsione
semplice con uno stiramento lieve del legamento fibulotalare anteriore. Il dr. __________
nei suoi rapporti non mette in evidenza referti in supporto di eventuali
conseguenze post-infortunistiche per impingement con sindrome di impingement
anterolaterale come da lui postulato.
Un intervento a carico della CO 1 è
quindi da rifiutare.
Domanda 2
In caso di risposta negativa alle
domande 1.1 e 1.2: da quale data la sintomatologia non è più influenzata con
probabilità preponderante dalle conseguenze dell’infortunio (senza tenere conto
dell’influsso dell’operazione)?
Risposta
Per le conseguenze di una distorsione
della caviglia ed un lieve stiramento del legamento fibulotalare anteriore
sarebbe normale un decorso di tre mesi.” (Doc. 55)
2.8.  In sede ricorsuale, l’insorgente ha
contestato l’interruzione delle prestazioni decisa dall’amministrazione,
producendo, a comprova delle proprie pretese, un referto del dr. __________,
datato 26 dicembre 2022 e indirizzato al proprio legale, del seguente tenore:
"
(…) prendo atto del mancato riconoscimento da parte della CO 1 della
causalità tra l’infortunio e la sintomatologia dolorosa che hanno portato la
paziente in epigrafe a sottoporsi all’intervento chirurgico in data 15.12.2022.
Si tratta di una
problematica frequente e, purtroppo, spesso misconosciuta.
A riprova di quanto
dichiarato, vi allego il capitolo introduttivo a questa patologia, come
documentato da uno dei testi base della chirurgia del piede.
Certamente la
fibromialgia gioca un ruolo non indifferente nella genesi del dolore, tuttavia
non bisogna trascurare il risultato dell’infiltrazione probatoria a livello
articolare che avevo eseguito prima dell’intervento e che aveva portato ad un
netto beneficio dei sintomi.
Ritengo infatti che se
il problema fosse stato solo la fibromialgia l’infiltrazione non avrebbe avuto
un beneficio così significativo.” (Doc. D)
In
corso di causa, il legale dell’insorgente ha inoltre trasmesso al TCA il
referto dell’intervento di “artroscopia caviglia + sinoviectomia subtotale +
osteofitectomia tibia distale caviglia destra” alla quale è stata sottoposta
l’assicurata in data 15 dicembre 2022 da parte del dr. __________ (cfr. doc.
E1), unitamente al referto del 21 dicembre 2022 del dr. __________ relativo al
controllo svolto ad una settimana dall’intervento (cfr. doc. E2).
Con apprezzamento medico del 25
gennaio 2023 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia dell’apparato locomotore, medico fiduciario dell’assicuratore
infortuni, dopo avere personalmente visionato le immagini e il referto della RM
della caviglia destra del 1° marzo 2022, ha fornito la seguente valutazione:
"
Faccio riferimento al mio apprezzamento dettagliato del 13.09.2022.
mi riferisco pure al
rapporto operatorio del dott. __________ e al suo rapporto medico con la
letteratura allegata.
Nel rapporto operatorio
il dott. __________ descrive una sindrome da impingement antero-laterale da
tessuto ipertrofico sinoviale e quindi ha eseguito un’artroscopia della
caviglia e una sinoviectomia subtotale e una osteofitectomia della tibia
distale caviglia destra.
Questa osteofitosi è
chiaramente un segno per alterazioni degenerative e non è con probabilità
preponderante da ricondurre alle conseguenze infortunistiche.
Infatti, agli atti è
descritto un decorso regolare dopo un trauma distorsivo della caviglia.
Il decorso successivo,
descritto dal dr. __________, è più congruente con un impingement cronico che
si è confermato in sito intra-operatorio.
Concordo con il dott. __________
e la sua citazione della letteratura che esiste una sindrome da impingement
post-traumatica.
In questo articolo
citato dal dott. __________ – vedi in particolare paragrafo inerente il «soft
tissue impingement» - si cita che in certi casi – come scrivono gli autori –
l’impingement è da ricondurre ad un trauma.
In questo caso
particolare è certamente possibile che il trauma distorsivo abbia causato una
sinovialite, ma visto il decorso abbastanza breve e la presenza di chiari segni
degenerativi intra-operatori come l’osteofitosi, non può con probabilità
preponderante essere confermato un nesso causale infortunistico.
Quindi ritengo che in
questo caso particolare si tratta di una sindrome da impingement degenerativa
della caviglia antero-laterale destra attivata da un trauma distorsivo della
caviglia destra.” (Doc. IX/1)
Il legale dell’insorgente ha
contestato tale valutazione, trasmettendo, a sostegno delle proprie pretese, una
nuova presa di posizione del dr. __________, del 31 gennaio 2023, del seguente
tenore:
"
Come ho già avuto modo di sottolineare nella lettera che le ho inviato,
continuo a sostenere la natura traumatica in questo caso.
Pensavo che allegando la
fotocopia di un “sacro testo” della chirurgia del piede potesse essere
sufficiente per convincere l’assicurazione della mia presa di posizione.
Pur rispettando
naturalmente le prese di posizione differenti, sostengo quindi ancora una volta
la mia ipotesi tenendo presente che si tratta di una problematica molto
frequente e, senza ombra di dubbio, la causa più probabile di un dolore residuo
dopo ogni distorsione di caviglia.” (Doc. XI/1)
2.9.  Chiamato ora a pronunciarsi, tutto
ben ponderato, il TCA non può, con la necessaria, tranquillità confermare la conclusione
alla quale è giunto il dr. __________, contraddetta dal dr. __________, ma
ritiene indispensabile che la natura traumatica o meno del danno alla salute
ancora patito dall’assicurata faccia oggetto di ulteriori approfondimenti,
prima di potersi esprimere riguardo al diritto alle prestazioni.
In questo senso, questa Corte
ritiene eccessivamente stringato il ragionamento esposto dal dr. __________
nell’apprezzamento del 14 settembre 2022 al fine di escludere la presenza, nel
caso di specie, di una sindrome da impingement post-traumatica.
Ciò soprattutto
alla luce del fatto che il fiduciario dell’assicuratore LAINF ha fondato il
proprio apprezzamento sul presupposto - esplicitamente indicato
dall’amministrazione quale premessa alle domande postegli (cfr. doc. 55, dal
quale risulta che l’assicurata è stata “Sottoposta a infiltrazione il
14.07.2022 dal dr. __________
ma senza esito positivo
”, il corsivo è
della redattrice), ma non corrispondente a quanto riferito dallo stesso dr. __________
(cfr. doc. D) - che l’infiltrazione probatoria effettuata dallo specialista in
chirurgia del piede, peraltro proprio al fine di confermare il sospetto di una
sindrome da impingement antero-laterale (cfr. doc. 46),
non
abbia avuto
un esito positivo.
Il dr.
__________ ha, infatti, valutato che i dolori lamentati dall’assicurata non
potessero, con probabilità preponderante, essere ricondotti all’infortunio,
visto che “un’infiltrazione di prova, che è stata effettuata dal dr. __________,
non ha purtroppo portato ad un miglioramento della problematica
(vedi
anche la diagnosi non di competenza della CO 1 di una fibromialgia)” (cfr. doc.
55, corsivo della redattrice).
Il dr.
__________, per contro, dal canto suo, ha invece espressamente evidenziato che
“non bisogna trascurare il risultato dell’infiltrazione probatoria a livello
articolare che avevo eseguito prima dell’intervento e che aveva portato
ad
un netto beneficio dei sintomi
” (cfr. doc. D, corsivo della redattrice).
La
contraddittorietà di questo elemento, tutt’altro che secondario - ritenuto come,
secondo il dr. __________, proprio ciò sconfesserebbe l’origine morbosa dei
disturbi dell’assicurata, per il motivo che “se il problema fosse stato solo la
fibromialgia
l’infiltrazione non avrebbe avuto un beneficio così
significativo
” (cfr. doc. D - il corsivo è della redattrice) - non consente
a questa Corte di propendere per una valutazione, piuttosto che per l’altra.
Lo
stesso dr. __________, del resto, nella presa di posizione del 25 gennaio 2023,
ha indicato di “concordare con il dott. __________ e la sua citazione della
letteratura che esiste una sindrome da impingement post-traumatica”, ritenendo
tuttavia che nel caso di specie, pur essendo “certamente possibile che il
trauma distorsivo abbia causato una sinovialite”, si sia invece in presenza di
una sindrome da impingement degenerativa della caviglia antero-laterale destra
attivata da un trauma distorsivo della caviglia destra” (doc. IX/1).
Tenuto
conto dell’inesatta premessa sulla quale si regge l’apprezzamento del dr. __________
e delle motivazioni addotte a più riprese e con fermezza dal dr. __________, specialista
in chirurgia del piede, a sostegno delle proprie tesi, fondate anche sulla
letteratura medica da egli citata, il TCA non è quindi in grado, con la
necessaria tranquillità, di stabilire se i disturbi denunciati dall’assicurata
dopo il 30 settembre 2022, fossero imputabili esclusivamente a fattori
extra-infortunistici, come lo pretende il fiduciario dell’assicuratore
resistente (in una sentenza 8C_443/2022 del 22 febbraio 2023 consid. 4.4.1., il
Tribunale federale ha precisato che laddove è accertato che l’evento assicurato
abbia causato un danno alla salute
strutturale
– in quella fattispecie
una condropatia rotulea e una condropatia femorale di grado III-IV a destra –
in assenza di uno stato morboso preesistente, la questione dello status quo
sine vel ante non si pone).
Tutto ben considerato, nel caso
concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale l’amministrazione ha
fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene
(per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la
causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti
della persona assicurata fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio
circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della
causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12 luglio 2018 consid. 6.2.).
2.10.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von
Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der
Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die
direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert
das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -
unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die
Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und
die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis
der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter
praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des
Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen
Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der
Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,
dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes
Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF
137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’
assicuratore
LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della
persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi
dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità
e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo
all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per
determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove
necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence
de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).”
(STF 8C_412/2019,
consid.
5.4.)
(si veda
pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34
p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale
determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico
curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi
in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede
l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Nella presente fattispecie, il TCA
ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere del proprio medico __________.
Per le ragioni già esposte al
considerando 2.9., si giustifica pertanto, l’annullamento della decisione su
opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto
a definire, tenendo conto di tutti i
fattori
medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra
citata),
l’origine dei disturbi denunciati
dall’assicurata alla caviglia destra a far tempo dal 1° ottobre 2022.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,
l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni
dal profilo temporale e materiale.
2.11.  Visto
l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,
cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a
DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’istituto assicuratore verserà
all’insorgente, rappresentata da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa)
a titolo d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda
di assistenza giudiziaria (cfr.
DTF
124 V 309 consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014
consid. 5; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16
agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
2.12.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino
al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida,
di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la tassa di giudizio e le
spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in
vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente
che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022
del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18
(STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF
8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du
TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
accolto
.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati
all’Istituto
assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.  Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurata,
patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA compresa) a titolo di
ripetibili, ciò che rende priva d’oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e
gratuito patrocinio del 5 gennaio 2023.
3.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti