ti_gerichte · 35.2002.64 · 2002-04-24 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2003 35.2002.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2003 35.2002.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2003 35.2002.64

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.64
rs
/MM/sc
Lugano
1 ottobre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice
Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 agosto 2002 di
____________________
rappr. da: ____________
contro
la decisione del 24 aprile 2002 emanata
da
____________________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 15
novembre 1999, __________ - attiva come dimostratrice per la __________ e la
__________ e perciò assicurata d'obbligo contro gli infortuni, per quest'ultima,
presso La __________ di __________ -, mentre si stava recando per una
dimostrazione alla __________ per conto della __________, è rimasta coinvolta
in un incidente della circolazione stradale avvenuto prima della rotonda che da
__________ porta a __________.
A causa
di tale sinistro essa ha riportato un trauma del rachide cervicale (cfr. doc.
_).
Il caso è
stato assunto da __________, la quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
__________
è stata dichiarata totalmente abile al lavoro dal suo medico curante Dr. med.
__________, specialista in medicina interna, a decorrere dal 1° dicembre 1999
(cfr. doc. _).
Di
conseguenza l'assicurata ha ripreso normalmente la sua attività professionale.
1.2.   Dal 2 al 6
giugno 2000 l'assicurata è stata ricoverata presso l'Ospedale __________ a
seguito di un'irradiazione iperalgica avvertita il 28 maggio 2000 con
persistenza notturna.
L'insorgente,
inoltre, è stata nuovamente dichiarata inabile al  lavoro al 50% dal 18 maggio
2000, al 100% dal 1° giugno 2000 e al 50% dal 1° settembre 2000 (cfr. doc. _).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti, e meglio dopo che l'assicurata è stata sottoposta a una
visita di controllo da parte del medico di fiducia dell'istituto assicuratore,
Dr. med. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica (cfr. doc.
_), La __________, con decisione formale del 29 maggio 2001, ha negato la
propria responsabilità a partire dal 1° giugno 2000, facendo difetto una
relazione di causalità naturale tra i disturbi accusati posteriormente a tale
data e l'evento traumatico del 15 novembre 1999 (cfr. doc. _).
1.4.   A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto di __________ (cfr.
doc. _), l'assicuratore LAINF ha sottoposto l'assicurata a una nuova perizia
affidata al Dr. med. __________, spec. FMH in neurochirurgia (cfr. doc. _).
Con
decisione su opposizione del 24 aprile 2002 La __________
ha annullato la decisione formale del 29
maggio 2001 e, ammettendo l'esistenza di un rapporto di causalità tra i
disturbi presentati dall'assicurata e l'infortunio del 15 novembre 1999 fino al
31 dicembre 2001, ha preso a carico le prestazioni assicurative relative alla
ricaduta del 28 maggio 2000 fino alla fine del 2001. Dal 1° gennaio 2002
l'Istituto assicuratore ha negato il proprio obbligo contributivo (cfr. doc.
_).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 22 agosto 2002, __________, sempre patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che l'assicuratore LAINF convenuto venga condannato a
prendere a carico ogni prestazione, e meglio le cure e l'incapacità lavorativa
anche dopo il 31 dicembre 2001 (cfr. doc. _).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
1.                      La
ricorrente, nata il __________, ha un contratto di lavoro al 50% quale
rappresentante della ditta __________ e al 50% quale rappresentante della ditta
__________. Fra le sue attività vi è quella di organizzare promozioni di
vendita al pubblico dei prodotti delle ditte rappresentate, presso i maggiori
centri commerciali del cantone, oltre a partecipare ad alcune fiere all'anno.
Ciò presuppone un certo impegno fisico, considerato che i prodotti devono
essere trasportati sul posto e dev'essere montato il relativo stand
promozionale.
Sino al 15 novembre
1999 la qui ricorrente ha svolto la professione con passione, e senza fatica,
considerato che nel tempo libero essa si è sempre mantenuta in perfetta forma,
svolgendo con altrettanta passio­ne numerose attività sportive.
Prove: documenti;
richiamo dalla controparte dell'intero
incarto relativo alla ricor­rente;
audizione testimoniale del dott. __________,
perizia medica tendente a determinare
il grado di incapacità di lavoro della ricorrente a seguito dell'infortunio del
15.11.1999.
2.                      Il
15 novembre 1999, alle ore 7.50, la ricorrente si stava recando alla __________
per conto della __________, per tenere una giornata di dimostrazione degli
omonimi __________. Essa si è trovata ferma poco prima della rotonda che da
__________ porta a __________, quando è stata tam­ponata da una vettura
proveniente da tergo, che, non avvedendosi della colonna, ha urtato la vettura
della ricorrente ad una velocità di 50/60 km/h. A seguito del forte impatto, la
ricorrente, regolarmente allacciata con la cintura di sicurezza, ha subito un
violento colpo, che le ha procu­rato ciò che in seguito è stato definito dai
medici come colpo di frusta. I dolori alla nuca, inizialmente leggeri, nei
giorni seguenti si sono notevolmente intensificati e hanno reso necessaria
l'applicazione di un colla­re cervicale, oltre a sedute di fisioterapia.
Prove: come sopra.
3.                      Fino
al 30 novembre 1999 la ricorrente è stata in infortunio al 100%, dopodiché ha
ripreso la sua attività lavorativa, lamentando tuttavia an­cora intensi dolori.
Da un esame eseguito in seguito alla persistenza dei dolori, sono risultate due
ernie discali post-traumatiche a livello della colonna cervicale.
Nel corso del mese di maggio 2000 i
dolori alla cervicale si sono ulte­riormente aggravati, motivo per cui, a
partire dal 18 maggio 2000 il medico curante dr. __________, ha vivamente
consigliato di ridurre l'attività lavorativa al 50%. Il 1. giugno 2000 la
sintomatologia si è ma­nifestata in modo ancor più violento, con dolori
fortissimi al lato sinistro del collo, irradiazioni lungo il braccio sinistro e
perdita di sensibilità nella mano sinistra. Il 2 giugno la ricorrente è stata
ricoverata d'urgenza all'__________ di __________ dove è rimasta degente sino
al 6 giugno 2000 e dove è stata sottoposta a cure di cortisone. A seguito di
questa terapia lo sta­to di salute è migliorato, senza tuttavia che i dolori
siano scomparsi. Es­sa è nuovamente stata dichiarata inabile al lavoro al 100%
dal 1. giu­gno sino al 31 agosto 2000, e al 50% dal 1. settembre 2000 ad oggi (
doc.
_
).
Prove: come sopra
4.                      II
30 agosto 2000 la ricorrente è stata sottoposta ad un esame del dr. __________,
il quale ha sostanzialmente confermato lo stato di salute precedentemente
rilevato, consigliando una progressiva ripresa dell'attività professionale e
fisica (
doc. _
).
Il 5 febbraio 2001 la ricorrente è
stata sottoposta ad una visita del medico di fiducia della __________, dr.
__________, durata oltre sei ore e al termine della quale il medico ha
assicurato alla paziente che il caso era evidente e da non chiudere prima della
fine del 2001. Nonostante queste considerazioni verbali egli ha consigliato
all'assicurazione di non prendere a carico la ricaduta del 18 maggio 2000, in
quanto non vi sarebbe stato nesso di causalità fra l'infortunio e tale
peggioramento dello stato di salute (
doc. _
).
A seguito del rapporto medico del dr.
__________, la __________, con scritto del 3 aprile 2001 ha comunicato alla
ricorrente che il caso sarebbe stato ac­cettato unicamente sino al 31 maggio
2000 (
doc. _
). Con scritto del 15 maggio 2001 la ricorrente si è opposta
con veemenza alla decisione del­la qui resistente, illustrando le modalità
della visita del dr. __________
e gli
errori contenuti nel suo rapporto (
doc. _
). II 29 maggio 2001 la __________
si è riconfermata nella sua posizione, emettendo una decisione formale (
doc.
_
). Contro tale decisione la ricorrente, per il tramite dello scriven­te
legale, ha interposto formale opposizione, sottolineando che vi era ancora un
chiaro nesso causale fra l'infortunio del 15 novembre 1999 e i disturbi
lamentati sino a quale momento, dolori di cui la ricorrente sof­fre ancora oggi
(
doc. _
). Sulla base di un rapporto del dr. __________ di data 28 giugno
2001, sono nuovamente stati messi in evidenza gli erro­ri e le contraddizioni
del rapporto del dr. __________, ed è dunque stato po­stulato di tenere aperto
il caso LAInf (
doc. _
).
Prove: come sopra.
5.                      A
seguito di queste considerazioni la __________ si è dichiarata disposta a
sottoporre l'assicurata ad una nuova perizia, di cui è stato alla fine inca­ricato
il dr. __________, in seguito alla ricusa del dr. __________ da parte della
ricorrente (
doc. _
).
II dr. __________ ha presentato il
proprio rapporto in data 7 gennaio 2002, oltre a un complemento, richiesto
dall'assicurazione, in data 27 febbraio 2002 (
doc. _
). Egli è giunto
alla conclusione che l'infortunio ha senz'altro causato la formazione delle
ernie discali rilevate e che l'attuale incapacità di guadagno del 50% è
senz'altro giustificata. Egli ha però rilevato che l'infortunio ha avuto un
ruolo determinante, ma non comunque predominante sull'evoluzione clinica e
soggettiva dell'assicurata. Egli ha pure affermato, senza tuttavia presentare
riscon­tri oggettivi, che vi era una patologia preesistente, che sarebbe divenu­ta
prima o poi sintomatica, oltre a un'evoluzione psicosomatica sfavore­vole, che
ha portato alla
malattia del dolore,
con una predominanza dell'aspetto
psicologico, rispetto a quello clinico. Egli ha dunque conclu­so la sua valutazione,
affermando che lo status quo ante è stato rag­giunto nel gennaio 2002.
Sulla base di questo rapporto, la
__________ ha intimato alla ricorrente la propria decisione su opposizione,
assumendo le prestazioni legate all'infortunio sino alla fine del 2001 (
doc.
_
).
Prove: come sopra.
6.                      La
ricorrente, dopo aver nuovamente consultato il proprio medico cu­rante, insorge
contro questa decisione, chiedendo che le prestazioni di legge vengano assunte
dalla __________
anche dopo il
31.12.2001 (
doc. _
).
La resistente, nella propria decisione
su opposizione, espone correttamente le premesse di diritto, necessarie
all'assunzione delle spese di cura e IG da parte dell'assicuratore LAInf,
giungendo però ad una con­clusione errata.
Essa illustra infatti correttamente
che l'assicuratore LAInf è tenuto a versare le prestazioni di legge unicamente
se esiste un nesso di causali­tà naturale e adeguato fra l'evento di carattere
infortunistico e il danno alla salute. Nel caso di infortunio si è in presenza
di un nesso di causali­tà naturale allorquando bisogna ammettere che senza
l'evento infortu­nistico il danno non si sarebbe affatto prodotto o non si
sarebbe prodotto alla stessa maniera. Non è invece necessario che l'infortunio
sia l'unica causa o la causa immediata del pregiudizio alla salute. Inoltre la
causa­lità è adeguata quando, secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza di vita, il fatto è tale da sviluppare un effetto del genere di
quello prodottosi. Le circostante devono essere provate al grado di ve­rosimiglianza
preponderante.
Dopo aver fatto queste, corrette,
premesse, l'assicurazione si è dunque chiesta se la ricaduta del 28 maggio 2000
e l'attuale incapacità lavorati­va siano in rapporto di causalità con
l'infortunio del 15 novembre 1999. Essa ha risposto affermativamente a questi
quesiti, limitatamente però al 31 dicembre 2001; a torto secondo la ricorrente
ed il suo medico curan­te.
In base al rapporto del dr. __________
dev'essere infatti ammesso che vi è senz'altro un nesso di causalità fra
l'evento infortunistico e la ricaduta della fine di maggio 1999 (
recte
:
2000), che ha portato alla seguente incapacità di lavoro. Sempre sulla base di
tale rapporto deve inoltre essere ammesso che l'incidente della circolazione
stradale ha avuto un effetto determi­nante per lo stato di salute
dell'assicurata. A seguito del colpo di frusta subito dalla ricorrente, che il
dr. __________ non menziona neppure nel suo rapporto, deve infine essere
ammesso che è più verosimile ritenere che l'attuale sintomatologia, che porta
ancora oggi ad una incapacità di la­voro del 50%, è causata proprio dal colpo
di frusta. Al contrario non vi è alcuna prova, né appare verosimile, che i
dolori che si manifestano an­cora oggi, sarebbero comunque comparsi, se non vi
fosse stato l'infortunio.
Non vi è dunque alcun elemento che
permette di dire che il 31 dicembre 2001 si è raggiunto lo status quo ante o lo
status quo sine, considerato che tale valutazione va fatta sulla base dello
stato di salute precedente dell'assicurato, oltre che del decorso abituale
dell'affezione riscontrata (cfr. fra altri Revue Vaudoise de Jurisprudence 1996
95 e segg., consid. 3.a.). Anche il raggiungimento dello status quo deve
apparire verosimile e non dev'essere ammesso se si è di fronte ad una semplice
possibilità. La prova incombe all'assicuratore LAInf.
Val dunque la pena sottolineare che la
ricorrente ha sempre praticato numerose attività sportive (nuoto, sci nautico,
sci alpino, corsa, gite in montagna, per citarne solo alcune, monitore
atletico) ciò che trova con­ferma nella sua costituzione atletica, riscontrata
dai medici. Alcune set­timane prima dell'incidente essa ha sciato sullo
Stelvio, senza accusare alcun tipo di dolore. Val pure la pena sottolineare che
prima dell'incidente la ricorrente non ha mai accusato i dolori accusati oggi e
non si è mai rivolta ad un medico per problemi analoghi a quelli riscon­trati
oggi. Senza l'infortunio, essa avrebbe senza dubbio continuato a svolgere le
summenzionate attività con regolarità, mantenendosi dun­que ancora a lungo in
ottima forma fisica.
Con ogni verosimiglianza, i dolori
lamentati oggi non si sarebbero dun­que manifestati per molto tempo, semmai
dev'essere ammesso che la ricorrente in futuro ne avrebbe dovuto soffrire. Non
si può giungere ad una diversa conclusione neppure in base al rapporto del dr.
__________ che non considera il fatto che l'assicurata ha subito un colpo di
frusta.
Oggi la ricorrente deve forzatamente
rinunciare alle attività summenzionate e non può neppure più fare sforzi di altro
tipo. Alla luce di tutti questi elementi è dunque molto più verosimile ritenere
che i disturbi siano tuttora causati dall'infortunio del 15 novembre 1999,
tanto più che gli effetti, anche a distanza di anni, del colpo di frusta sono
noti e ben illustrati in numerose sentenze (PRA 83-179 588 e segg., DTF 117 V
359 e segg., BVR 1993 422 e segg.).
Ciò vale in particolar modo se si
pensa al violento tamponamento da tergo da parte subito dalla ricorrente da una
vettura che viaggiava a piena velocità.
Ne deriva che l'assicuratore deve
anche in futuro erogare le prestazioni di legge, derivanti dall'incapacità di
lavoro del 50%, tuttora presente a seguito dell'infortunio del 15 novembre
1999.
Prove: come sopra." (Doc. _)
1.6.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
doc. _).
1.7.   Il 31
ottobre 2002 l'assicurata ha versato agli atti il rapporto medico del Dr. med.
__________, spec. FMH in neurochirurgia (cfr. doc. _).
1.8.   All'assicuratore
convenuto è stato concesso di prendere posizione al riguardo (cfr. doc. _).
L'avv.
__________, il quale ha assunto il patrocinio de La __________, il 3 febbraio
2003 ha presentato le proprie osservazioni (cfr. doc. _).
1.9.   Con
ordinanza del 5 febbraio 2003, questa Corte ha ordinato una perizia medica
giudiziaria, la cui esecuzione è stata affidata al Dr. med. __________, spec.
FMH in neurochirurgia (cfr. doc. _).
Il 2
luglio 2003, il Dr. med. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (cfr. doc. _), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (cfr. doc. _).
1.10.   L'insorgente
e l'Istituto assicuratore hanno presentato le proprie osservazioni il 26 agosto
2003 (cfr. doc. _).
In
particolare l'avv. __________, rappresentante dell'assicurata, ha comunicato
che la sua assistita contesta il rapporto peritale in quanto il medico non
l'avrebbe visitata. Questi infatti avrebbe esordito dicendo di concordare con
quanto ritenuto dal Dr. __________ (cfr. consid. 1.3.), le avrebbe chiesto se
avesse problemi finanziari o con il marito e, dopo averla fatta camminare per
un breve tratto e stringere le mani, la visita si sarebbe conclusa con un breve
esposto del perito circa il fatto che nel 90 % dei casi un colpo di frusta non
lascia traccia dopo sei mesi dall'incidente (cfr. doc. _).
L'avv.
__________, dal canto suo, ha rilevato che la perizia giudiziaria conferma
integralmente la decisione de La __________, la quale si riconferma nelle sue
allegazioni e domande. Il patrocinatore dell'istituto assicuratore ha
sottolineato inoltre che, ritenendo il perito che lo status quo sine era già
stato raggiunto nell'agosto 2000, l'interessata ha beneficiato di prestazioni fino
al gennaio 2002 che non erano affatto dovute (cfr. doc. _).
1.11.   I doc. _ e _
sono stati inviati all'avv. __________, rispettivamente a La __________ per
conoscenza (cfr. doc. _).
Questa
Corte ha trasmesso il doc. _ dell'avv. __________ al Dr. med. __________
invitandolo a prendere posizione in merito (cfr. doc. _).
Il
perito, l'8 settembre 2003, ha rilevato:
"
Ihrem Auftrag vom 29.08.2003 entsprechend, nehme
ich gerne Stellung zum Schreiben des Anwaltes Herrn __________ vom 26.08.2003.
Aus diesem Schreiben geht hervor, dass die Patientin meine Untersuchung für zu
wenig gründlich hielt, um die Folgen des Schleu­dertraumas zu beurteilen.
Ausserdem ist Herr __________ der Meinung, dass sich die Be­schwerden nicht nur
mit den vorbestehenden degenerativen Veränderungen erklären lassen.
Ich kann mir vorstellen, dass die Patientin die
körperliche Untersuchung im Verhältnis zum Gespräch als sehr kurz empfand. Dies
erklärt sich damit, dass sich bei der Untersuchung keine wesentlichen
pathologischen Befunde erheben liessen. Ferner ist die körperliche Untersuchung
dreieinhalb Jahre nach dem Unfall von sehr geringer Bedeutung für die
Beantwortung der im Vordergrund stehenden Kausalitätsfrage. Dies trifft
insbesondere zu, wenn - wie in diesem Fall - die Ergebnisse von verschiedenen
früheren fachärztlichen Untersuchungen vorliegen. Selbstverständlich habe ich
die im Gutachten aufgeführten Untersuchungen durchgeführt und nicht nur die
Hände gedrückt.
Wesentlich an meiner Untersuchung war das Gespräch,
welches sehr lange dauerte. Dabei waren die genaue Befragung nach den aktuellen
Beschwerden und dem exakten unmittelbaren Verlauf nach dem Unfall sowie die
Exploration des sozialen Umfeldes wichtig.
Meine Untersuchung beginnt stets mit der Erhebung
des aktuellen Beschwerdebildes. Auf das Gutachten von Dr. __________ kam ich
somit bestimmt erst im späteren Verlauf der Untersuchung zu sprechen, und nicht
schon zu Beginn.
Die Tatsache, dass die Patientin nicht zu den 10%
der Patienten mit einer dauerhaften Schädi­gung nach Schleudertrauma gehört,
ergibt sich im Rahmen der Kausalitätsfrage durch den initialen Verlauf, die
objektiv erlittene initiale Verletzung und die radiologischen Befunde, wel­che
insgesamt auf eine eher geringgradige Traumatisierung der HWS schliessen lassen
(siehe Gutachten Seite 14, Kapitel Unfallkausalität). An diesem Umstand könnten
auch allfällige kör­perliche Untersuchungsbefunde dreieinhalb Jahre nach dem
Unfall nichts ändern.
Der Anwalt beruft sich auf den Umstand, dass die
Patientin vor dem Unfall beschwerdefrei war. Auf diese Problematik weise ich in
meinem Gutachten an verschiedenen Stellen ausführ­lich hin: Erstens auf die
bekannte Tatsache, dass auch recht fortgeschrittene degenerative Veränderungen
lange symptomlos bleiben können (wie das auch von den beteiligten Ärzten
erwähnt wird), und zweitens auf die häufig angewandte Begründung "Post
hoc, ergo propter hoc", welche jedoch als alleinige Argumentation nicht
genügt, um eine Unfallkausalität zu po­stulieren (siehe mein Gutachten Seite
18, zweiter Absatz). Ich weise auch darauf hin, dass sich die Patientin in
einem typischen Alter für das Auftreten von Nackenschmerzen befindet. Im Alter
von 47 Jahren müssen die körperlichen Aktivitäten sehr häufig auf Grund von
Rückenbe­schwerden eingeschränkt werden." (Doc. _)
1.12.   Il doc. _ è
stato inviato all'avv. __________ per conoscenza (cfr. doc. _) e all'avv.
__________ per conoscenza con la facoltà di presentare eventuali osservazioni
entro 5 giorni (cfr. doc. _).
Il
patrocinatore dell'assicurata è rimasto silente.
in
diritto
2.1.   In ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. DTF 128 V 315 = SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V
166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la
legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento
in cui essa è stata emessa (cfr. DTF 128 V 315 = SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V
366 consid. 1b; qui: il 24 maggio 2002), nel presente caso sono applicabili le
disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se La __________ era o meno
legittimata a dichiarare estinto il nesso di causalità naturale con
l'infortunio assicurato e, pertanto, il diritto alle prestazioni, a far tempo
dal 31 dicembre 2001.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
STFA del 14 aprile 2003 nella causa M., U 165/02; RAMI 1992 U142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di
causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità
naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,
ma all'assicuratore (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02;
STFA del 14 aprile 2003 nella causa M., U 165/02; RAMI 2000 U363, p. 46 consid.
2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Va peraltro
ricordato che in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla
questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni
radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata
era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di
quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico è caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc. Tale giurisprudenza è stata ulteriormente
confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V
98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI
1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale è, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non è stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non è determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non è possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche (cfr. DTF 115 V 133
segg.). La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la
causalità adeguata è stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno
d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe
contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere
la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta”
alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.7.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand
der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.8.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und
vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare
questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati
dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura
traumatica, formino un complesso
di
disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI
2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6
gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9
settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r
Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde,
dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten
Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik
derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen
Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten.
Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem
Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der
Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich
eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die
Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum
Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile
(Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV
1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert
in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik
unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle
von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender
psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf
das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.9.   Nella
presente fattispecie, il 15 novembre 1999, __________ è rimasta coinvolta in un
incidente della circolazione stradale avvenuto a __________.
Dalle
tavole processuali emerge che l'automobile condotta dall'assicurata, dopo
essersi arrestata poco prima della rotonda che da __________ porta a __________
a causa della colonna, è stata tamponata da una vettura proveniente da tergo.
L'autovettura della ricorrente è quindi stata spinta contro il veicolo che la
precedeva (cfr. doc. _).
Il giorno
stesso la ricorrente è stata visitata dal suo medico curante Dr. med.
__________, specialista in medicina interna, il quale ha diagnosticato un
"colpo di frusta" al rachide cervicale (cfr. doc. _).
L'assicurata
è stata dichiarata inabile al lavoro al 100% dal 15 novembre al 30 novembre
1999 (cfr. doc. _). Successivamente l'insorgente ha ripreso la sua attività di
dimostratrice, benché essa sostenesse di accusare ancora dolori alla colonna
cervicale (cfr. doc. _).
L'assicurata,
in seguito, è stata inviata dal suo medico curante dal Dr. med. __________,
specialista FMH in reumatologia e medicina interna.
Dal suo
rapporto del 20 aprile 2000 all'attenzione del Dr. med. __________ risulta:
"
(…)
Diagnosi:
Sindrome cervicospondilogena a dx e
toracovertebrale cronica su
-   esito da distorsione della cervicale il
15.11.1999
-   alterazioni degenerative della cervicale con osteocondrosi
C5/C6, ernia discale paramediana a sx C5/C6 con compressione midollare, ernia
discale paramediana sx senza compressione midollare C6/C7
-   disturbi statici del rachide (cifoscoliosi della dorsale con
minima protrazione del capo)
-   debolezza dell'atteggiamento, sbilancio
muscolare
-   tendenza all'ipermobilità.
(…)
Si tratta di una 44enne rappresentante con esito
da trauma cervicale il 15.11.1999. Mentre prima del trauma accusava dolori alla
cervicale soprattutto in posizioni stereotipiche, dopo l'incidente quest'ultimi
vengono risentiti aumentati e si propagano verso la dorsale, a volte associati
a formicolii diffusi al braccio dx in tutte le dita della mano.
All'esame clinico trova una cifoscoliosi del
rachide dorsale con lieve protrazione del caso, la cervicale si presenta
praticamente libera ai movimenti sebbene la muscolatura paracervicale sia
raccorciata, i segmenti bassi alle rotazioni vengono percepiti dolorosi agli
estremi, non vi sono zone d'irritazione cervicale, la dorsale in  seguito alla
sua forma è altamente limitata alla flessione e all'estensione. Vi è
un'insufficienza muscolare al tronco e al rachide, associata ad una tendenza
all'iperlassità articolare, l'esame neurologico è nella norma, in particolare
non vi sono deficit radicolari o segni piramidali.
Ai radiogrammi convenzionali della cervicale
riconosciamo l'osteocondrosi C5/C6 già presente al radiogramma iniziale svolto
il giorno del trauma dal medico curante, non vi sono segni d'instabilità in
massima flessione ed estensione. Alla RM della cervicale troviamo all'altezza
del livello descritto C5-C6 un'ernia dicale paramediana tendente a sx che
comprime il midollo, il segmento C6-C7 presenta un'ernia discale paramediana a
sx senza apprezzabile compressione midollare. Di fronte a questo reperto mi
permetterò come discusso telefonicamente di presentare la paziente al Prof.
__________ della clinica __________ per valutare l'eventuale indicazione ad una
decompressione preventiva al segmento C5-C6.
La paziente ha iniziato un trattamento fisiatrico
a scopo analgetico-detonizzante e di ricondizionamento muscolare." (Doc.
_)
A causa
del peggioramento dei disturbi risentiti dall'assicurata, il Dr. med.
__________ l'ha nuovamente dichiarata inabile al lavoro al 50% a far tempo dal
18 maggio 2000 (cfr. doc. _).
Il 28
maggio 2000 __________ ha avvertito per la prima volta un'irradiazione
iperalgica sinistra, la cui persistenza, anche notturna, ha reso necessario il
suo ricovero presso il Servizio di neurochirurgia dell'Ospedale regionale di
__________ dal 2 al 6 giugno 2000 (cfr. doc. _).
Dal
referto allestito il 19 luglio 2000 dal primario Prof. Dr. med. __________ e
dal medico assistente Dr. med. __________:
"
(…)
Diagnosi principale:
-   Osteocondrosi cervicale C5/C6 senza
instabilità segmentaria
-   Ernia discale con conflitto disco-radicolare C5/C6 ed in minor
misura C6/C7 sin.
(…)
Decorso
Durante il ricovero abbiamo eseguito una RM, la
quale conferma la diagnosi sopraccitata. Un trattamento conservativo con ortesi
cervicale e Solu-Medrol per tre giorni, ha permesso un netto miglioramento
della sintomatologia. Per questa ragione non riteniamo necessaria
un'indicazione chirurgica.
La paziente è stata dimessa il 6.6.2000, per il
proprio domicilio e sarà ricontrollata alla nostra consultazione
ambulatoriale." (Doc. _)
Il 19
luglio 2000 la ricorrente è stata visitata dal Prof. Dr.med. __________ della
__________, il quale ha rilevato quanto segue:
"
ANAMNESE
Bei der Patientin ist eine Diskushernie C5/6 und
C6/7 linksseitig bekannt. Nach einer anfänglich akuten sehr schmerzhaften
Phase, hat sich die Situation nun in den Ferien am Meer beruhigt und die
Patientin ist praktisch vollständig beschwerdefrei. Die distalen Symptome sind
vollständig verschwunden, bis auf eine Hyposensi­bilität an der Aussenseite des
linken Oberarmes. Die Patientin fühlt sich gut, sodass zur Zeit sicher keine
aktive Intervention notwendig erscheint.
BEFUND
Tricepsschwäche links und Hyposensibilität oberhalb
des Epicondylus ulnaris links. Möglicherweise etwas abgeschwächter
Tricepssehnenreflex links. Im Uebrigen keine nachweisbaren klinischen Defizite.
RADIOLOGISCH
Im MRI verifiziert grosse zervikale Diskushernie
links mediolateral C5/6, etwas weniger ausgeprägt C6/7.
BEURTEILUNG UND PROCEDERE
Rein die Grösse der Diskushernie würde eine
Operationsindikation darstellen, bei praktisch vollständig beschwerdefreier
Patientin ist diese jedoch zu relativieren. Wir empfehlen die Durchführung
eines neurologischen Untersuches zur Erfassung der klinisch ver­dachtsmässig
erhobenen Tricepsschwäche links, dies mehr als Status herheben zum jetztigen
Zustand. Bei eindeutigen neurologischen Befunden sowie bei wiederkehrender
Symptomatik subjektiv, wäre die Diskektomie und Spondylodese von ventral
anzustreben." (Doc. _)
Il Dr.
med. __________, specialista FMH in neurologia, il quale ha esaminato
l'assicurata il 29 agosto 2000, nel suo rapporto all'attenzione del Dr. med.
__________, ha così valutato il suo stato di salute della ricorrente:
"
(…)
VALUTAZIONE
Secondo quanto riferito la paziente è stata
vittima nel novembre del 1999 di una distorsione cervicale con meccanismo di
colpo di frusta.
Ha sviluppato in seguito una sindrome cervicale
con dapprima brachialgie destra ed a partire da fine maggio intermittenti
brachialgie a sinistra radianti prevalentemente in corrispondenza del dermatoma
C6 e parzialmente nel dermatoma C5, ma con un'evoluzione negli ultimi 2 mesi
tutto sommato molto positiva con solo occasionali brachialgie.
All'esame clinico posso confermare che osservo
qualche lieve segno radicolare con ipoestesie di scarsa significanza in
corrispondenza dei dermatomi C5 e C6 a sinistra ed un'accennata paresi sui
flessori dell'avambraccio con dei riflessi tutto sommato simmetrici, ma
comunque molto vivaci sia agli arti superiori che agli arti inferiori, senza
per contro come già da te descritto franchi segni midollari.
In considerazione dell'evoluzione clinica è stato
proposta giustamente per ora un'attitudine conservativa.
Trovandoci ora a distanza di mesi dalla
manifestazione acuta, proporrei tuttavia una progressiva ripresa dell'attività
professionale e dell'attività fisica con evidenti ed adeguate misure
precauzionali.
Ho consigliato di riprendere l'attività natatoria
e di usare in occasione di lunghi viaggi in auto (comunque da evitare) il
collare morbido.
In considerazione di parestesie in prevalenza
palmari irradianti pure al 4 dito, ed un sospetto segno di Phallen, ho
praticato un esame neurografico che non ha evidenziato alcun segno sospetto per
una sindrome del Tunnel carpale." (Doc. _)
Il 5
febbraio 2001 l'insorgente è stata visitata dal medico di fiducia de La
__________, Dr. med. __________, specialista FMH di ortopedia e chirurgia
ortopedica, il quale ha escluso una ricaduta dell'infortunio del 15 novembre
1999 all'inizio del mese di giugno 2000, in quanto l'analisi dei disturbi
posteriori alla distorsione cervicale ha evidenziato bene come il decorso
postraumatico è stato complicato dall'insorgenza di disturbi cervicali
sostanzialmente diversi e di eziologia prettamente morbosa, in rapporto con
un'ernia discale di gran lunga preesistente. A mente del medico lo status quo
sine è molto probabilmente stato raggiunto al più tardi a metà maggio 2000
(cfr. doc. _).
Il Dr. med.
__________ motiva nel modo seguente le sue conclusioni:
"
(…)
VALUTAZIONE
Come quasi sempre dopo una
distorsione cervicale i disturbi cervico-cefalalgici sono iniziati in modo
ingravescente nelle ore seguenti. Sono poi stati complicati da parestesie non
meglio documentate alla mano destra ma solo transitorie. Seppure i disturbi
cervicali e le cefalee a mo' di casco sono rimasti significativi per alcune
settimane, il lavoro è potuto venire ripristinato normalmente già 15 giorni
dopo l'accaduto.
Seguendo l'assicurata che oltre
a piangere spesso dà continuamente l'impressione di essere sincera, si potrebbe
credere che sin dall'inizio oltre alle cefalee a mo' di casco i disturbi
cervico-scapolari erano prevalenti dalla parte sinistra e che le parestesie sono
insorte al membro superiore sinistro poco tempo dopo la ripresa del lavoro,
circa nel gennaio 2000, e sono poi lentamente progrediti nel corso dei mesi
successivi al punto di giustificare una riduzione della capacità lavorativa del
50% a partire dal 18.05.00. Tant'è vero che continuando a peggiorare gli stessi
disturbi nettamente lateralizzati a sinistra sono poi sfociati in una crisi
iperalgica all'inizio del mese di giugno che persisteva di notte, motivo per
cui è stato necessario il ricovero d'urgenza nel servizio di neurochirurgia
dell'Ospedale __________.
In realtà il decorso sin
dall'infortunio del 15.11.99 è stato ben diverso come lo dimostra il rapporto
dettagliato del Dr. __________ del 20.04.00 che fa il punto della situazione
(esame del 06.04. 00) un po' più di un mese prima dell'inizio (il 18. 05. 00)
dell'incapacità lavorativa al 50%.
All'occasione del suo controllo
del 06.04.00 il Dr. __________ non trova dei disturbi di rilievo nella regione
cervicale e neppure dei segni di lateralizzazione. Tenuto conto delle
alterazioni degenerative sulle radiografie organizza un esame IRM per il
12.04.00. Confrontato con due ernie discali cervicali di ragguardevoli
dimensioni dal lato sinistro, si chiede se un intervento chirurgico preventivo
di spondilodesi sarebbe eventualmente indicato. Per questo motivo chiede il
parere del Dr. __________
della Clinica
__________.
Nell'aprile dell'anno scorso
l'attività lavorativa veniva ancora svolta normalmente e non mi risulta dagli
atti che sia stato il Dr. __________ a stabilire il ripristino dell'incapacità
lavorativa a partire dal 18.05.00 come dichiarato dall'assicurata. l
certificati di incapacità lavorativa ed il certificato d'infortunio avuti in
visione sono tutti firmati dal Dr. __________ di cui peraltro non abbiamo
nessun ragguaglio oggettivo. Non è tuttavia escluso che il Dr. __________ abbia
ancora controllato l'assicurata siccome il rapporto di
degenza in __________ e le successive relazioni
del  Dr. __________ e __________ sono indirizzati a lui.
L'assicurata insiste anche molto
sul fatto che prima dell'infortunio del 15.11.99 non aveva mai avuto disturbi
cervicali ed era abituata a praticare regolarmente varie attività sportive tali
nuoto, sci nautico, corsa, passeggiate in montagna, ginnastica in giardino ed
equitazione in estate nonché palestra, nuoto e sci in inverno. Insiste anche
sul fatto che la ripresa lavorativa normale a partire dal 01.12.00 nonostante
il fatto che non fosse ancora guarita è stata possibile non solo per il fatto
che complessivamente l'attività svolta per due datori di lavoro diversi
rappresenta solo il circa 50% di un impiego normale bensì perché ha la
possibilità di gestire la maggior parte delle giornate di lavoro in modo
autonomo.
Dal punto di vista medico la
gravità delle alterazioni degenerative cervicali è tale (oltre alle discopatie
C5-C6 e C6-C7 con ernie discali a sinistra c'è anche un'instabilità C4-C5
significativa) che risulta estremamente dubbioso che non ci siano mai stati dei
disturbi cervicali significativi prima dell'infortunio del 15.11.99.
È vero che la muscolatura
paravertebrale e del cinto scapolare è ben sviluppata grazie al regolare
allenamento sportivo. Ciò non mi pare tuttavia sufficiente per poter
giustificare l'assenza di qualsiasi disturbo fino all'età di 43 anni. È anche
ben noto che una cifosi dorsale esagerata e rigida con tendenza alla
protrazione anteriore del capo è all'origine di tensioni muscolari nella
regione cervicale posteriore che possono facilmente diventare sintomatiche in
modo del tutto spontaneo. Nel caso particolare si può quindi tutt'al più
ammettere che la buona muscolatura e l'allenamento fisico regolare potrebbero
eventualmente avere tenuto compensati per anni i soli disturbi di origine
statica ma non quelli dovuti alle alterazioni degenerative.
Tutto sommato, il decorso della
distorsione cervicale subita il 15.11.99 stava evolvendo favorevolmente con dei
disturbi alla mano
destra
di scarsa entità e solo transitori mentre
nell'aprile-maggio 2000 c'è stato un graduale peggioramento spontaneo delle
cefalee e delle cervico-scapulalgie alla parte
sinistra
con insorgenza
di parestesie nel territorio della radice C5 al membro superiore dallo stesso
lato. I nuovi disturbi chiaramente lateralizzati a sinistra sono poi
brutalmente scoppiati in una crisi iperalgica al collo ed al membro superiore
sinistro come riferito dal Prof. __________
nel suo rapporto al Dr. __________ del 19.07.00. Per questo motivo la
paziente è stata ricoverata d'urgenza nel servizio di neurochirurgia
dell'Ospedale __________ il 02.06.00 e curata con corticoterapia sistemica per
3 giorni.
È quindi dimostrabile che
il lungo decorso dopo l'infortunio del 15.11.99 è costituito dalla
sovrapposizione di due patologie ben distinte, l'una traumatica e l'altra
prettamente morbosa.
Tenuto conto delle due ernie
discali cervicali a sinistra, soprattutto di quella grossa a livello C5-C6 con
segni di compressione midollare, non sorprende che ad un certo momento il
decorso sia stato caratterizzato da una chiara lateralizzazione dei disturbi a
sinistra sia nella regione cervico-scapolare che al membro superiore mentre i
disturbi apparsi subito dopo l'infortunio del 15.11.99 senza chiara
lateralizzazione nella regione cervico-scapolare bensì parestesie di modesta
entità e solo transitorie alla mano
destra
erano quasi completamente
guariti all'inizio del mese di aprile 2000 come constatato dal Dr. __________
all'occasione del suo esame del 06.04.00 (rapporto del 20.04.00 al Dr.
__________).
Si deve quindi ammettere
che ad un certo momento le conseguenze dirette dell'infortunio sarebbero più o
meno completamente scemate se non fossero subentrate complicazioni senza
rapporto con l'infortunio dipendenti direttamente dalle alterazioni
degenerative preesistenti, in particolare le ernie discali cervicali dal lato
sinistro. In altre parole, lo status quo ante non è potuto venire raggiunto
entro termini normali per l'aggravamento relativamente repentino di una
patologia morbosa significativa preesistente.
Infine, si deve chiedersi se lo
stato depressivo, l'irritabilità, i disturbi della memoria, le insonnie,
l'aggravamento della presbiopia e le cefalee potevano fare parte dei disturbi
neuropsicologici che possono venire riscontrati dopo una distorsione cervicale
per meccanismo di accelerazione. Grazie al rapporto del Dr. __________ del
20.04.00 si può dimostrare che questi disturbi non sono apparsi subito dopo
l'infortunio bensì alcuni mesi dopo. Infatti, il Collega ha pensato a questa
evenienza ed ha indagato in questo senso senza trovare nulla. Riferisce
testualmente quanto segue:
le iniziali cefalee sono scomparse e non
vengono percepiti disturbi mnestici né dei nervi cranici e neppure
neuropsicologici.
Risulta quindi evidente che
i disturbi neuropsicologici non hanno nulla a che fare con l'infortunio e che
la loro origine deve venire ricercata altrove.
Dal punto di vista medico
è molto probabile che le conseguenze dell'infortunio sarebbero scemate
completamente al più tardi 6 mesi dopo l'accaduto se non ci fossero state delle
complicazioni di natura prettamente morbosa
.
"
(Doc. _)
La
__________, con decisione formale del 29 maggio 2001, ha dichiarato estinto il
nesso di causalità naturale con l'evento assicurato a far tempo dal 1° giugno
2000 (cfr. consid. 1.3.).
Contro
questo provvedimento l'insorgente ha interposto opposizione, a cui ha allegato
uno scritto del 28 giugno 2001 del medico curante della ricorrente, Dr. med.
__________, nel quale egli ha contestato la valutazione del Dr. med. __________
concernenti la presenza di due patologie
distinte, una traumatica e l'altra morbosa, sostenendo invece l'origine
postraumatica delle ernie del disco e ha affermato di non trovare nessun
riscontro scientifico nell'asserzione del Dr. __________ relativa al fatto che
le conseguenze dell'infortunio sarebbero scemate completamente al più tardi
entro sei mesi dall'evento traumatico se non vi fossero state delle
complicazioni di natura prettamente morbosa (cfr. doc. _).
L'Istituto
assicuratore ha conseguentemente deciso di effettuare ulteriori accertamenti
medici, facendo peritare l'assicurata dal Dr. med. __________, specialista FMH
in neurochirurgia (cfr. doc. _).
Il
relativo referto peritale reca la data del 7 gennaio 2002.
In
sostanza, il Dr. med. __________ ha così risposto ai quesiti sottopostigli da
La __________:
"
(…)
Può venir confermata la diagnosi di un'ernia del disco C5/6 e
C6/7?:
in effetti la RM cervicale conferma una discopatia C5/6 e C6/7 con
un'erniazione in entrambi i livelli a dx e possibile irritazione radicolare C6
e C7. In considerazione della presenza di processi degenerativi in questi 2
livelli nel novembre 99, quindi immediatamente dopo l'infortunio, si può
considerare come accertato l'esistenza di una preesistente patologia
degenerativa.
Questa patologia predispone all'apparizione di erniazioni. A volte
semplici movimenti e in particolar modo dopo traumi anche di leggera entità è
possibile osservare l'apparizione di erniazioni.
L'infortunio quindi ha causato o comunque contribuito
alla
formazione
delle
ernie
sopracitate (tenendo
conto
del fatto che la paziente prima
dell'infortunio non ha mai accusato dolori cervicali ed in particolar modo
brachialgie).
Le ernie nei livelli C5/6 e C6/7 a dx sono con probabilità
preponderanti causate dall'infortunio;
ma sulla base di una patologia
degenerativa preesistente
.
Secondo l'opinione neurochirurgica le ernie discali esclusivamente
traumatiche, quindi in assenza di preesistenti processi degenerativi, sono da
considerarsi un avvenimento piuttosto raro. Quasi la totalità delle ernie discali
hanno come patologia di base processi degenerativi con disidratazione del
nucleo pulposo, lesioni dell'anulo fibroso (visibile nella MRI) e degenerazioni
artrosiche anche delle faccette articolari (visibili nelle radiografie
convenzionali). Nel secondo caso semplici movimenti ed in particolar modo
traumi possono indurre ad una patologia erniaria.
È comunque statisticamente rilevante il fatto che una gran parte
delle ernie appare spontaneamente dopo avvenimenti non traumatici.
La Signora __________ soffre di disturbi estranei a
quest'infortunio?:
non che io sappia.
L'attuale incapacità di guadagno del 50% in qualità di
rappresentante dimostratrice è tuttora giustificata?:
qualora la paziente, come rappresentante dimostratrice, debba
svolgere un'attività pesante dovendo sollevare valigie e borse, in questo caso
la limitazione della capacità lavorativa è a mio modo di vedere giustificata.
Altrimenti un aumento progressivo della capacità lavorativa è senz'altro
proponibile.
L'incapacità di guadagno al 50% è dovuto unicamente alle
conseguenze dell'infortunio, o è dovuta anche a dei fattori esterni?:
l'incapacità di guadagno è dovuta all'attuale patologia esacerbata
dopo l'infortunio.
Prognosi per una ripresa totale della capacità lavorativa?:
la prognosi è
da
considerarsi
favorevole qualora la paziente possa essere reintegrata in un'attività
confacente, quindi leggera, non dovendo sollevare dei pesi eccessivi superiori
a 5-7 kg. e con un'ergonomia favorevole, quindi nella quale non debba restare a
lungo tempo in posizioni scomode con la testa e le braccia.
Nel caso la ripresa totale del lavoro non potesse avvenire in
tempi brevi, capacità lavorativa in un'attività confacente al suo stato di
salute?:
dal momento che esiste un'incapacità lavorativa parziale (50%) dal
2000, penso che una reintegrazione a tempo pieno sia da considerarsi poco
probabile, tuttavia come sopra indicato, in un'attività confacente una ripresa
a tempo pieno potrebbe essere possibile qualora questa avvenga in maniera
progressiva.
Ritiene l'attuale cura medica adeguata?:
attualmente sì. Dal momento che si tratta di ernie, quindi una
compressione molle (soft disc), la prognosi è da considerarsi a lungo termine
favorevole anche senza intervento per cui cicli di terapie conservative, a seconda
della situazione, sono certamente opportune.
Valutazione finale in considerazione del rapporto del Dr.
__________ e rapporto del Dr. __________:
in conclusione sono dell'opinione che la paziente presentasse
delle alterazioni degenerative del rachide cervicale preesistenti. Non è un
fatto insolito che pazienti con alterazioni degenerative non siano clinicamente
sofferenti.
Questo caso conferma questa situazione dal momento che la paziente
non ha consultato medici
o
avuto
delle radiografie del rachide cervicale prima dell'infortunio. L'infortunio ha
avuto un ruolo determinante anche se non predominante sull'evoluzione clinica e
soggettiva della paziente.
Sono state scritte innumerevoli pubblicazioni
che
confermano decorsi, a questo riguardo,
prevalentemente sfavorevoli. Nell'assoluta maggioranza dei casi si tratta
dell'apparizione di un quadro clinico che presenta un aspetto somatico e un
aspetto psicologico. L'aspetto somatico è sovente dominato da una preesistente
patologia, dove un infortunio non è causale per la patologia ma per i sintomi.
È ovvio ammettere che la preesistente patologia sarebbe divenuta prima o poi
comunque sintomatica.
L'aspetto psicologico è dominato da una evoluzione psicosomatica
posttraumatica sfavorevole con scompensi neurovegetativi. La causa è dovuta in
gran parte alla persistenza di dolori a volte continui ed a volte
intermittenti, fluttuanti in intensità e sovente di origine funzionale.
Dopo alcuni mesi il dolore (benché anche leggero) porta alla
cronificazione e presto alla
malattia del dolore
. A partire da questo
momento l'aspetto psicologico è predominante nel quadro clinico.
Anche il caso della sopracitata paziente segue, a mio modo di
vedere, questo iter.
Se mi è permesso un'osservazione; ritengo assolutamente essenziale
anche dopo traumi bagatella che venga realizzato oltre alle classiche
radiografie anche una MRI. Questo contribuisce ad un chiarimento rapido di
un'eventuale patologia discale. Inoltre, può facilitare la valutazione
assicurativa accorciando i tempi e riducendo i procedimenti assicurativi
(ripetute perizie) che a loro volta aggravano la situazione psicologica in un
paziente (posttrauma) che già di per sè è molto impegnativo poiché
stigmatizzato dal trauma e dai suoi postumi." (Doc. _)
Il Dr.
med. __________, il 27 febbraio 2002, ha precisato:
"
(…)
Alla sua domanda se lo
status quo sine/quo ante è stato raggiunto posso rispondere che sicuramente al
più tardi a partire da gennaio 2002 la situazione dovrebbe essere stabile e
permettere alla paziente una ripresa del lavoro anche in misura piena.
Infatti la paziente
presentava già prima dell'intervento processi degenerativi a livello C5/6 e
C6/7 con spondilosi e lieve uncartrosi. Le radiografie del novembre 99
confermano questo stato di cose. Le radiografie dell'aprile 2000 sono rimaste
invariate rispetto all'esame del novembre 99. La RM di aprile 2000 conferma una
discopatia C5/6 e C6/7 con piccole erniazioni laterali C5/6 e C6/7 con
eventuale irritazione radicolare. La RM del luglio 2000 è praticamente invariata.
L'infortunio ha quindi un
effetto scatenante di una patologia preesistente che a distanza di due anni si
è sicuramente stabilizzata per cui i fastidi attuali dipendono in maniera
predominante dalla patologia degenerativa." (doc. _)
L'Istituto
assicuratore convenuto, seguendo quanto indicato dal Dr. med. __________, e
meglio che la ricaduta del 28 maggio 2000 è stata causata con probabilità
preponderante dall'infortunio, ma sulla base di una patologia degenerativa
preesistente e che la situazione dovrebbe essersi stabilizzata al più tardi dal
mese di gennaio 2002, ha emesso la decisione su opposizione del 24 aprile 2002,
con la quale ha annullato la decisione formale del 29 maggio 2001 e ha ammesso
l'esistenza di un legame di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall'assicurata e l'evento traumatico fino al 31 dicembre 2001 (cfr. consid.
1.4., doc. _).
Il Dr.
med. __________, il 13.8.2002, relativamente alla valutazione del Dr. med.
__________ ha osservato:
"
In riferimento all'infortunio del 15.11.1999 si
certifica con la presente che la paziente ha riportato un colpo di frusta.
Dalla perizia del Dr. __________ non si evince questo dato di fatto
importantissimo.
Ritengo quindi giustificato un ricorso. Colpo di
frusta è un entità patologica ben chiara e è noto il disturbo caratterizzato da
sintomatologia dolorosa che ne consegue anche per anni. Credo quindi che i
dolori lamentati dalla paziente non siano di impronta psicologica o psichica
bensì direttamente correlati al trauma. Contro una possibile entità psichica
dei disturbi depone anche il fatto che prima dell'infortunio ossia prima del
15.11 la paziente non abbia mai sottolineo mai lamentato disturbi di tipo
reumatico o comunque dolori a livello cervicale. La paziente non è mai stata
seguita da reumatologi né dal sottoscritto per problemi di questo tipo.
Credo utile una nuova perizia alla luce di queste
mie considerazioni." (Doc. _)
Pendente
la presente causa, l'assicurata ha consultato privatamente il Dr. med.
__________, specialista FMH in neurochirurgia.
Queste,
in particolare, le considerazioni espresse dal sanitario nel suo rapporto del
21 ottobre 2002:
"
(…)
pur presentando delle importanti
alterazioni degenerative
, scoperte con
la diagnostica per immagini eseguita a più riprese dopo l'infortunio del
15.11.1999, la complessa situazione cervicale non era precedentemente
sintomatica e quindi non limitava in alcun modo, né l'attività lavorativa della
paziente né la sua vita privata, in particolare l'attività sportiva esercitata
molto intensivamente e in modo variato prima del 15.11.1999.
E' relativamente frequente, nella pratica medica, osservare
importanti alterazioni degenerative della colonna vertebrale, senza che vi
siano disturbi soggettivi e/o oggettivabili. Svariati fattori, quali il
decorrere del tempo, sovraccarichi posturali e talvolta fisioterapici possono
determinare, sia dal punto di vista anamnestico che clinico, un peggioramento
con l'apparizione di segni oggettivi e soggettivi ben precisi.
Soprattutto, come detto, la
diagnostica per immagini
ha
evidenziato una situazione a livello cervicale caratterizzata dalla presenza di
due importanti discopatie a livello C5/C6 e C6/C7 (radiogrammi convenzionali
della colonna cervicale ap e laterali del 15.11.1999 e del 6.09.2002).Radiogrammi
funzionali cervicali in massima inclinazione e reclinazione del 12.04.2000 non
rilevano, a nostro parere, un'instabilità conclamata, in particolare a livello
C4/C5, come rilevato nella perizia del collega Dr. __________ (14.02.2001).
Da sottolineare è invece, dal 1999 al 2002, la progressione della
discopatia a livello C6/C7 dovuta al processo degenerativo.
Le patologie rilevate dalle tre MRI cervicali (12.04.2000,
5.06.2000 e 6.09.2002) sono quindi da interpretare come un processo
degenerativo della colonna cervicale, coinvolgente i dischi a livello C5/C6
e C6/C7, a sé stante, e non influenzato e influenzabile dalla distorsione
cervicale avvenuta il 15.11.1999. In particolare I'osteocondrosi C6/C7, ben
visibile nell'ultima MRI cervicale del 6.09.2002, dimostra la cronicità di tali
alterazioni degenerative.
Clinicamente
, il peggioramento, spontaneo, a seguito del
quale la signora __________ ha dovuto essere ospedalizzata nel Dipartimento
Cantonale di Neurochirurgia, Ospedale __________, dal 2.06.2000 al 6.06.2000,
cioè
mesi dopo l'incidente occorso, è da
interpretare quale peggioramento delle alterazioni degenerative già
preesistenti sopra descritte, diventate chiaramente soggettivamente e
oggettivamente sintomatiche.
II rapporto di degenza dell'Ospedale __________, risalente al
19.07.2000, parla di un conflitto discoradicolare a livello C5/C6 e in minore
misura C6/C7 a sinistra, risolto conservativamente con somministrazione di
steroidi. Allora era presente una paresi del tricipite a sinistra (M4) con disestesia
nel territorio C7 e riflesso tricipitale assente a sinistra. Essendo però
intervenuta una evoluzione favorevole, si optava per un procedere conservativo,
del resto raccomandato anche dal Prof. Dr. med. __________, Clinica __________
nel suo rapporto del 19.07.2000. Egli consigliava, se una chiara sintomatologia
neurologica si fosse instaurata, una discectomia con spondilodesi ventrale.
Fino a questo momento, ciò non
è
avvenuto.
Del resto il quadro patologico degenerativo e quindi non
conseguente all'incidente del 15.11.1999 veniva separato, diagnosticamente, dai
colleghi Dr. med. __________, FMH Reumatologia __________, dai colleghi del
Servizio Cantonale di Neurochirurgia, Ospedale __________, dal Dr. med.
__________, FMH Neurologia
__________, il quale distingue nettamente, nel suo rapporto del
30.08.2000 e nel susseguente del 3.04.2001, l'evento infortunistico da quello
chiaramente stabilito clinicamente e con la diagnostica per immagini, evolvente
con irritazioni radicolari a livello C6 e C7, (variazione del riflesso
tricipitale, della sensibilità superficiale e della forza a livello dell'arto
superiore sinistro).
Anche il Dr. med. __________ nella sua perizia del 14.02.2001
distingue queste alterazioni degenerative cervicali preesistenti, dichiarate
asintomatiche prima dell'infortunio, dalla distorsione cervicale del
15.11.1999.
II collega di specialità Dr. med. __________, nel suo rapporto del
7.01.2002, afferma la presenza di una malattia degenerativa a livello
cervicale. Precisa inoltre, che "l'infortunio quindi ha causato o comunque
contribuito alla formazione delle ernie sopracitate (tenendo conto del fatto
che la paziente prima dell'infortunio non ha mai accusato dolori cervicali ed
in particolar modo brachialgie). Scrive ancora "le ernie ai livelli C5/C6
e C6/C7 a destra (nota mia, non a destra ma a sinistra) sono con probabilità
preponderanti causate dall'infortunio, ma sulla base di una patologia
degenerativa preesistente".
Secondo me, tuttavia, la malattia degenerativa cervicale non è
stata influenzata dall'evento traumatico del 15.11.1999 e quest'ultimo non è la
causa che ha portato ad un'evoluzione sintomatica.
Infatti se le ernie cervicali C5/C6 e C6/C7 mediolaterali a
sinistra fossero state anche in parte causate dall'infortunio, sicuramente la
paziente non avrebbe accusato una brachialgia a destra, ma a sinistra. Inoltre,
se questo fosse stato il caso, la signora __________ avrebbe mostrato un quadro
clinico ben più grave e con importanti segni radicolari, forse midollari, conseguenti
all'edema radicolare e midollare.
Ciò non è avvenuto, secondo i rapporti e le perizie prodotte: i
disturbi soggettivi ed oggettivi lamentati immediatamente dopo l'incidente del
15.11.99 sono, a nostro parere, espressione di una classica distorsione cervicale
con meccanismo di iperestensione/iperflessione della nuca, cioè una nozione
descritta nella letteratura medica come "colpo di frusta".
Le alterazioni degenerative della colonna cervicale
descritte sopra, rappresentano un'entità patologica a sé stante, non
influenzata dalla distorsione cervicale infortunistica del 15.11.1999,
diventata per la prima volta chiaramente sintomatica il 28.05.2000, cioè
mesi dopo l'infortunio.
Quindi il peggioramento delle condizioni cervicali di fine
maggio/inizio giugno 2000, non deve essere considerato una "ricaduta"
dei sintomi del "colpo di frusta", ma una evoluzione spontanea della
malattia degenerativa cervicale.
Questo processo patologico non ha più mostrato gravi
peggioramenti, anzi la MRI cervicale del 6.09.2002 rileva una significativa
riduzione volumetrica delle lesioni erniarie precedentemente segnalate a
livello C5/C6 e C6/C7.
Dopo avere ampiamente descritto le alterazioni degenerative a
livello della colonna cervicale della signora __________ divenute sintomatiche
alla fine del mese di maggio 2000, più precisamente il 28.05.2000 e da
interpretare quale patologia a sé stante, descrivo e analizzo la
sintomatologia, che secondo me, è da mettere in relazione con l'incidente
subito il 15.11.1999.
Non ritorno sulla dinamica dell'incidente subito, rilevo solo, che
la dinamica e il cambiamento di velocità dovuto all'impatto tra
le
due auto (investitrice e investita) è
stato sicuramente superiore ai 15 km/h. Ciò permette di stabilire, che
l'incidente ha avuto un effetto sicuramente dannoso sulla salute della
paziente. Ne deriva, che I'adeguanza non deve più essere provata.
Le descrizioni dell'infortunio fatte dai colleghi precedentemente,
in particolare alludo alla perizia del Dr. med. __________ (14.02.2001),
concordano nell'affermare, che si è trattato di una distorsione cervicale
avvenuta secondo un meccanismo definito come "colpo di frusta"
(iperestensione/flessione del collo). Si tratta quindi di un trauma, che
insorge, quando un'improvvisa accelerazione del veicolo in cui si trova il/la
paziente sembra prima colpire il capo del/la conducente, portando quindi a
un'eccessiva estensione della colonna cervicale posteriormente, ma senza un
impatto della testa stessa. Susseguentemente il capo si sposta rapidamente in avanti
portando a un eccessivo piegamento dello stesso frontalmente, quindi a
un'iperflessione. Questo meccanismo, chiamato "colpo di frusta",
produce una distorsione cervicale, che nel caso della signora __________, è
stata complicata dal fatto, che il suo capo era girato verso destra.
Quale conseguenza del trauma, secondo la letteratura e
l'esperienza, insorgono dolori persistenti in sede cervicale irradianti
paravertebralmente nella colonna toracica e negli arti superiori, causati da
disfunzioni ("blocchi") delle articolazioni situate tra la base del
cranio e C1 e C2/C3, lesioni soprattutto della muscolatura cervicale
posteriore/anteriore e dei ligamenti. Traumi gravi possono danneggiare la
seconda vertebra cervicale, i ligamenti alari e trasversi. Se i disturbi
persistono, quale conseguenza di queste disfunzioni, possono subentrare dolori
al viso, alla deglutizione, vertigini, disturbi dell'udito, disfonia, disturbi
visivi e una distonia postraumatica cervicale. II sonno, lo stato di
affaticamento, l'irritabilità, la concentrazione possono essere disturbate,
modificando la qualità di vita della paziente.
La signora __________, dopo l'infortunio del 15.11.1999, dopo
circa 30 minuti, accusa delle fitte alla colonna cervicale e dopo 2 giorni
l'insorgenza di un "blocco cervicale" coinvolgente la nuca e le
spalle. Quest'ultimo sintomo è da interpretare come distonia_postraumatica
cervicale, insorta, nel caso particolare, dopo 48 ore. Altri sintomi
insorti, dopo la distorsione cervicale postraumatica, sono una "cefalea ad
elmo", mai lamentata prima e un'irradiazione dolorosa nell'arto superiore
destro e nella parte destra della muscolatura paravertebrale dorsale. Con
fisioterapia, iniziata una settimana dopo l'incidente, consistita in massaggi
lievi cervicali, applicazioni di ghiaccio ed elettroterapia, è intervenuto un
miglioramento del "blocco cervicale", pur persistendo ancora tuttora
i sintomi di un grave coinvolgimento della colonna cervicale nelle sue
strutture muscolotendinee e articolari. Preciso, che la fisioterapia, a cui la
paziente si è sottoposta, continua appunto per la persistenza di questi
disturbi.
La signora __________ precisa, che negli ultimi due mesi, i dolori
cervicali sono diventati continui nell'arco delle 24 ore e si localizzano
centralmente a livello della nuca. La cefalea, di tipo cervicale, continua ed è
talvolta trattata con analgesici.
Ancora, nei mese di agosto 2000, viene riferito (Dr. med.
__________) il persistere intermittente della brachialgia destra.
Questi ultimi disturbi, dovuti quindi al "colpo di
frusta" (grado II secondo la Quebec Task Force, classificazione secondo la
presentazione clinica WAD) sono riferiti nel 70% dei pazienti.
L'esame clinico, a distanza di 3 anni, mostra, in questa
paziente destrimane, punti Trigger e tensione muscolare a livello soprattutto
del muscolo trapezio anche nella sua pars descendens bilateralmente, dei
muscoli della regione laterale del collo e terzo superiore della colonna
toracica. La rotazione della nuca nel piano orizzontale è limitata bilateralmente.
I pochi segni neurologici eruiti sono da mettere in relazione con le
alterazioni degenerative descritte più sopra.
Si tratta quindi, anche clinicamente, delle conseguenze di un
trauma nella regione cervicale, che ha coinvolto soprattutto le parti molli,
ossia muscolo-ligamentari-articolari. II dolore nell'arto superiore destro,
documentato fino nel mese di agosto 2000, è sicuramente di natura
pseudoradicolare, ossia senza coinvolgimento delle radici nervose a livello
cervicale e dei nervi periferici, traendo probabilmente origine dalle
articolazioni interapofisarie posteriori cervicali (sindrome cervicale
inferiore).
Questa situazione,
prevalentemente dolorosa e funzionale a livello delle strutture
muscolotendinee del collo, ben distinta da quella causata dalle alterazioni
degenerative descritte (brachialgia a sinistra), ha determinato un'importante
diminuzione del carico lavorativo della paziente e dell'attività sportiva della
signora __________
, che assumeva, in
passato,
un'importanza fondamentale nella vita privata, determinando anche quindi una
diminuzione della qualità di vita della paziente. Questo stato di cose, con il
passare degli anni, dopo l'infortunio del 15.11.1999, ha provocato reazioni a
livello psichico, che non interpreto come disturbi neuropsicologici, ma
psico-reattivi
.
La reazione psichica della
signora __________, a uno stato di sofferenza determinato non solo dai dolori
cronici e persistenti a livello del collo, ma anche da un'importante modifica e
limitazione dell'attività lavorativa e delle attività esercitate nel tempo
libero, parte molto importante per la paziente, è, secondo me, sicuramente
spiegabile e da interpretare quale reazione a un'importante modifica dello
stato di salute fisica e di benessere psichico durante un arco di 3 anni. Non
si tratta quindi di depressione conseguente
ai
dolori, come asserito.
Considerando il decorso dal 1999
a oggi, la transitorietà dei disturbi conseguenti al "colpo di
frusta" è quindi da scartare, persistendo quest'ultimi oggi ancora. (…)"
(Doc. _)
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame
del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata
resa la decisione impugnata (fra le tante: Pratique VSI 2003 pag. 282; STFA del
3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa
C., U 213/01; STFA del 12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22
febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA
del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata; RCC 1989 pag. 123 consid.
3b; DTF 116 V 248 consid. 1a; DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid. 1;
DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti
verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento
retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. RAMI 2001
pag. 101; STFA del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno
2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01;
STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W.
Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente, il giudice
può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti
posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo
sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di
influenzare il giudizio (RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192
consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R.
consid. 2.6.).
Nel caso
di specie l'ultimo rapporto medico menzionato del Dr. med. __________ è stato
allestito posteriormente all'emissione della decisione impugnata. Esso,
tuttavia, è stato allegato con l'intento di acclarare lo stato di salute
dell'assicurata precedentemente all'emanazione del provvedimento contestato.
Pertanto, visto che nella situazione medica dell'insorgente non è comunque
intervenuto nessun cambiamento importante rispetto al periodo anteriore al 24
aprile 2002, tale referto è rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è
suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo
della situazione precedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2
settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.10.   Allo scopo di
chiarire la fattispecie da un profilo medico, il TCA - dando così seguito ad
un'esplicita richiesta di parte ricorrente (cfr. doc. _) - ha ordinato una
perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al Dr. med. __________,
specialista FMH in neurochirurgia, già __________ del reparto di neurochirurgia
presso l'Ospedale cantonale di __________ (cfr. doc. _).
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi ed aver altrettanto puntualmente
descritto lo status clinico e radiologico della ricorrente, il Dr. med.
__________ ha condiviso, in buona sostanza, il parere espresso da La
__________, secondo cui, posteriormente al 1° gennaio 2002, i disturbi al
rachide cervicale lamentati dall'assicurata non costituivano più una naturale
conseguenza dell'infortunio occorsole il 15 novembre 1999.
In
effetti - dopo aver posto la diagnosi di
"wechselhaftes,
chronifiziertes cervico-cephales Schmerzsyndrom und residuelles
cervico-radikuläres Schmerzsyndrom links bei Doskopathien C5/C6 und C6/C7
(krankheitsbedingt). Status nach HWS-Trauma am 15.11.1999 (Heckkollision)
(abgeheilt)"
(cfr. doc. _ pag. 10 e risposta al quesito n. 1 di parte
ricorrente) - il Dr. med. __________, rispondendo ai quesiti n. 3 di parte
convenuta e n. 3, 5 e 6 di parte ricorrente, ha espressamente negato che
secondo il principio della verosimiglianza preponderante gli asseriti problemi
alla colonna cervicale si trovino ancora in una relazione di causalità naturale
con l'evento del 15 novembre 1999.
L'esperto
designato dal TCA ha, inoltre, affermato che nel mese di gennaio 2002 era stato
sicuramente raggiunto lo status quo sine (cfr. consid. 2.4.).
A suo
parere comunque lo status quo sine a margine dell'infortunio del 15 novembre
1999 era già intervenuto nel mese di agosto 2000 (cfr. doc. _, risposta ai
quesiti n.4 della parte convenuta e n. 6 della parte ricorrente).
D'altro
canto, il Dr. med. __________ - smentendo l'opinione espressa dal Dr.
__________ (cfr. consid. 2.9.) - ha indicato che i disturbi di cui soffre
l'assicurata tutt'al più si trovano in una relazione di causalità soltanto
possibile con l'evento traumatico del 15 novembre 1999 (cfr. doc. _ pag. 19).
Il Dr.
med. __________ ha pure illustrato - con dovizia di argomenti - le ragioni che
lo hanno portato a negare che i disturbi fatti valere dall'insorgente possano
ancora essere considerati con un grado di verosimiglianza preponderante una
naturale conseguenza dell'infortunio assicurato presso La __________. Il
perito, che ha peraltro espressamente preso posizione riguardo alle opinioni
manifestate dagli altri specialisti interpellati, si è in particolare così
pronunciato:
"
(…)
Auf Grund des oben erwähnten, eher harmlosen
initialen Verlaufes und der nicht gravierenden ärztlichen Befunde kann auf eine
eher geringgradige Traumatisierung der HWS geschlossen werden. Die
durchgeführte Behandlung kann als adäquat bezeichnet werden. Entsprechend war
der Verlauf zu Beginn erwartungsgemäss. Die Patientin konnte zeitgerecht ihre
berufliche Tätigkeit wieder aufnehmen, allerdings nicht in vollem Umfang. Der
weitere Verlauf entsprach jedoch nicht mehr den Erwartungen. Ein
Verletzungsgrad I - II (wie er hier vorliegt) hat ge­mäss der erwähnten
Monographie der Quebec Task Force eine gute Prognose. Über 95% der Fälle heilen
in einem zeitlichen Rahmen von drei bis sechs Monaten praktisch vollständig ab.
Bei der Patientin finden sich keine Besonderheiten,
die eine Zuteilung zu den restlicher 5% begründen könnten.
Auf Grund des unbefriedigenden Verlaufs wurden
richtigerweise im April 2000 intensivere ra­diologische Abklärungen
durchgeführt, insbesondere mit einem MRI der HWS. Dieses ergab - nicht
unerwartet - erhebliche degenerative Veränderungen im Bereich der Segmente
C5/C6 und C6/C7 im Sinne von Spondylosen, Spondylarthrosen und zusätzlicher
Diskushernie, insbe­sondere im Segment C5/C6, weniger ausgeprägt in C6/C7
links. Dies erklärt eine verzögerte Heilung. Im Mai 2000 kamen dann noch die
eigentlichen Symptome einer Diskushernie dazu im Sinne eines cervico-radikulären
Schmerzsyndroms C6 links.
Im Prinzip sind sich alle beteiligten Fachärzte
einig, dass diese Diskopathien resp. Diskusher­nien vorbestehend sind und nicht
durch den Unfall verursacht wurden. Hingegen beharrt der Hausarzt
offensichtlich auf der Diagnose einer "posttraumatischen
Diskushernie" (Beleg H). Ich erachte es deshalb für notwendig, auf die
bekannte Problematik "Diskushernie und Unfall" einzugehen.
Entstehung von
cervicalen Diskushernien:
Prinzipiell entstehen Diskushernien auf degenerativer
Basis und sind krankheitsbedingt (2, 3, 4). Sie entwickeln sich auf Grund der
alltäglichen Be- und Überlastungen. Sie treten beim Men­schen schon recht
frühzeitig auf, im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt, und sind im vierten
recht ausgeprägt (1). Dies beruht auf den ungünstigen statischen Verhältnissen
im Bereich der cervicalen Wirbelsäule, welche einerseits beim Tragen von Lasten
grosse Krafteinwirkungen aushalten muss und gleichzeitig grosse
Bewegungsumfänge zulässt, sowie andererseits auf dem Umstand, dass die
Bandscheiben relativ schlecht ernährt werden. Sie werden nicht durch
Blutgefässe versorgt, die Ernährung erfolgt lediglich durch Diffusion aus der
Umgebung. Sta­tistisch erfolgen die meisten Bandscheibenoperatio-nen im Alter
von 44 Jahren (4, 5, 6, 7).
Ferner zeigen allgemein anerkannte wissenschaftliche
Untersuchungen an Wirbelsäulen, dass durch eine einmalige Krafteinwirkung, auch
mit ausserordentlichen Kräften, nie eine Diskus­hernie produziert werden kann.
Es treten eher Wirbelfrakturen auf (8, 9, 10). Hingegen sind repetitive
Mikrotraumen, wie sie im alltäglichen Leben vorkommen, notwendig, um Bandschei­ben
zu schädigen und schliesslich eine Diskushernie zu produzieren.
Dies entspricht auch der allgemeinen klinischen
Erfahrung in der Wirbelsäulentraumatologie.
Patienten mit schweren Wirbelsäulentraumen, welche
Frakturen und Lähmungen hervorrufen, weisen nie isolierte Diskushernien auf,
sondern nur im Zusammenhang mit Wirbelfrakturen (8, 9, 10), und dies lediglich
in 10% der Fälle.
Auf Grund dieser wissenschaftlichen Erkenntnisse
kommt der Unfall prinzipiell nicht als Ursa­che für die festgestellte
Diskushernie in Frage. Unter bestimmten Umständen kann ein Un­fallereignis als
auslösender Faktor angesehen werden (siehe unten).
Symptome einer
cervicalen Diskushernie:
Durch einen Bandscheibenvorfall kommt es zu einer
Kompression der Spinalnervenwurzel, welche über diese Bandscheibe hinwegzieht.
Dies bewirkt Schmerzen im Ausbreitungsgebiet dieses Nervs, also ausstrahlende
Schmerzen im Sinne eine Brachialgie oder auch cervicoradi­kuläres
Schmerzsyndrom genannt. Es sind Schmerzen, die vom Nacken in einen der Arme in
einem bestimmten Segment ausstrahlen. Bei zunehmender Kompression treten
zusätzlich Ge­fühIsstörungen und Lähmungen auf.
Damit ein Unfall als auslösender Faktor angenommen
werden kann, müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
1. Erhebliches Trauma:
Dieser Punkt ist auf
Grund meiner obigen Ausführungen nicht erfüllt.
2. Die
fair
eine Diskushernie typischen Symptome müssen sofort oder mindestens
innerhalb weniger Tage auftreten:
Dieser Punkt ist
nicht erfüllt. Die typischen Symptome traten erst sechs Monate später auf.
3. Unmittelbar vor dem Unfallereignis muss die Patientin beschwerdefrei
gewesen sein:
Die­ser Punkt ist mehr oder weniger
erfüllt.
4. Das betreffende Segment muss radiologisch intakt sein:
Dieser Punkt ist eindeutig nicht erfüllt. Es bestehen erhebliche
degenerative Veränderungen, akzeptabel wären höchstens diskrete, beginnende
degenerative Veränderungen.
Der Unfall kommt somit auch nicht als auslösender
Faktor für die Diskushernien in Betracht. Es sei an dieser Stelle vermerkt,
dass auch bei Anerkennung des Unfalls als auslösenden Faktors (also nicht
Ursache) die UnfalIkausalität zeitlich begrenzt ist.
Die Bedeutung der Diskushernien und der begleitenden
degenerativen Veränderungen besteht darin, dass das Trauma eine krankhaft
vorgeschädigte Wirbelsäule traf, was sich auf die Heilungsdauer auswirken kann.
Nach meiner Meinung kann bezüglich Heilungsdauer auf Grund der degenerativen
Veränderungen die obere Grenze des erwähnten Zeitrahmens von drei bis sechs
Monaten angenommen werden. Zu diesem Zeitpunkt, also im April 2000 war gemäss
Bericht von Dr. __________ der Verlauf günstig. Ende Mai 2000 handelte es sich
dann tatsächlich um ein ganz anderes, neues Geschehen, nämlich um ein
cervico-radikuläres Schmerzsyndrom links auf Grund der festgestellten
Diskushernien. Diese wurden somit ohne äusseren Anlass (ausser einer allenfalls
körperlich etwas strengeren Tätigkeit) symptomatisch. Auch von dieser Seite war
die Patientin anlässlich der Untersuchung im Juli 2000 bei Prof. __________
(19.07.2000) praktisch vollständig beschwerdefrei. In der Folge waren während
zwei Monaten  ausser der gelegentlichen Einnahme von Medikamenten keine
Behandlungen notwendig. Auch anlässlich der neurologischen Untersuchung konnte
Dr. __________ am 29.08.2000 einen wesentlich gebes­serten Zustand feststellen.
Wenn also - bei grosszügiger Interpretation - ein erster Schmerz­schub von
Seite der cervicalen Diskushernien noch im Zusammenhang mit dem Unfall gesehen
wird, so war anlässlich der Untersuchung bei Prof. __________ am 19.07.2000 das
Unfallgeschehen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit abgeschlossen
und ein Status quo ante/sine erreicht.
Das eher geringgradige Trauma war mit Bestimmtheit
nicht geeignet, eine definitive, dauer­hafte Schädigung oder eine
richtunggebende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustan­des zu bewirken.
Die heutigen Beschwerden und Befunde lassen sich mit den vorbestehenden
degenerativen Veränderungen (Diskopathien) allein erklären. Es finden sich
keine Hinweise, die ausschliesslich mit einem Unfallereignis vereinbar wären.
Da nicht der Vorzustand erreicht wurde, handelt es sich somit um eine
vorübergehende
Verschlimmerung eines Grund­leidens mit schicksalsmässigem Verlauf, wobei der
Status quo sine am 19.07.2000 als erreicht angenommen werden muss
. Da keine
dauerhafte Läsion entstanden ist, kommt das Ereignis auch nicht als Teilursache
für das heutige Beschwerdebild in Frage!
Der Umstand, dass die Patientin vor dem Unfall
praktisch beschwerdefrei war, ist nicht er­staunlich. Wie auch Dr. __________
in seinem Bericht zu Recht anführt, ist es
eine allgemeine Er­fahrung, dass solche Abnützungserscheinungen und auch
Diskushernien sehr lange stumm (= symptomlos) bleiben können (Lit. 11 und 12)
und dann meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand
überführt werden. In dieser Situation ist der Unfall nur als Schmerz
auslösender Faktor anzusehen und dadurch zeitlich begrenzt kausal für das Be­schwerdebild.
Auch die Argumentation "post hoc, ergo propter
hoc" allein genügt nicht, um eine Unfallkausa­lität absolut zu
postulieren. Zusätzlich zu der schon erwähnten, bekannten Tatsache, dass de­generative
Veränderungen an der Wirbelsäule lange Zeit symptomlos sein können, müssen
diese gewichtet werden, ob sie persistierende Beschwerden allein erklären oder
nicht. Ferner müssen folgende Kriterien beachtet werden: Biomechanische
Gegebenheiten (soweit möglich), der initiale Verlauf, die initialen klinischen
Befunde, die radiologischen Befunde (traumatische Läsionen, degenerative
Veränderungen), der Schweregrad der Verletzung (nur Weichteilverletzung,
knöcherne Läsionen); es muss eine Korrelation zum Schweregrad des Traumas herge­stellt
werden, es muss der weitere Verlauf beurteilt werden, ob dieser
erwartungsgemäss ist, ob er der allgemeinen Erfahrung und statistischen Fakten
entspricht oder nicht. Es müssen psychosoziale und eventuell psychosomatische
Faktoren mit einbezogen werden.
Alle diese Faktoren sprechen hier gegen eine
Unfallkausalität nach Erreichen des Status quo sine. Es muss auch
berücksichtigt werden, dass sich die Patientin im typischen Alter befindet für
das Auftreten von Nackenschmerzen und das Symptomatisch-werden degenerativer
Verän­derungen. Zusätzlich ist eine psychosomatische Komponente nicht ganz
ausgeschlossen in Anbetracht der Doppelbelastung mit Beruf und Familie. Ein
Hinweis in diese Richtung ist die nun weitgehende Therapieresistenz über Jahre.
Zusammenfassend
besteht also nach meiner Meinung, auf
Grund persönlicher Erfahrung in über dreissig Jahren Neurotraumatologie und
insbesondere Wirbelsäulenchirurgie sowie ent­sprechend der allgemeinen
Erfahrung von Fachkollegen und übereinstimmend mit den statisti­schen
Resultaten in der wissenschaftlichen Literatur, nach dem 19.07.2000 kein
klarer, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmender natürlicher,
kausaler Zusammenhang der heutigen Beschwerden mehr mit dem Unfall, der auch
naturwissenschaftlich erklärt werden könnte. Ein solcher Zusammenhang ist
höchstens möglich.
Diskussion der
Stellungnahmen zur Unfallkausalität der Patientin und der beteiligten Ärzte:
-
Die Patientin
: Für sie ist die
Unfallkausalität klar gegeben, weil sie vorher gesund war und jetzt krank ist.
Dies ist sicher ein wesentlicher Punkt, er genügt jedoch nicht als einzi­ges
Argument, wie in meinem Gutachten dargelegt.
-
Der Hausarzt Dr. __________
: Er führt
das gleiche Argument an wie die Patientin. Zu­sätzlich ist er der Meinung, dass
es sich um "posttraumatische" Diskushernien handle, was nicht
zutrifft, weil diese Diagnose im Prinzip gar nicht existiert und die
entsprechenden Symptome erst nach sechs Monaten auftraten.
-
Dr. __________
: Er empfiehlt eine Ablehnung
des Rückfalles von Ende Mai 2000 wegen des freien Intervalls von sieben Monaten
mit voller Arbeitsfähigkeit und bei eindrücklichen, vorbestehenden
degenerativen Veränderungen an der HWS. Diese Beurteilung ist im Prin­zip
richtig, aber sehr kursorisch.
-
Dr.
__________
: Er kommt auf Grund der von Dr. __________ im April 2000
erhobenen Be­funde, die recht günstig waren und keine Arbeitsunfähigkeit
rechtfertigten, zum Schluss, dass Mitte Mai 2000 ein Status quo sine erreicht
war. Trotz der von der Patientin aufge­führten Mängel und des anscheinend
unhöflichen Benehmens des Arztes gegenüber der Patientin ist das Gutachten
umfassend und im wesentlichen sachgerecht. Falsch an dem Gutachten ist das
Aufführen neuropsychologischer Störungen, was nicht zutrifft. Ich stimme
trotzdem mit dem Gutachter überein mit Ausnahme einer kleinen Differenz bezüg­lich
dem Zeitpunkt des Erreichens des Status quo sine, welchen ich im August
festsetze (was jedoch nicht von prinzipieller Bedeutung ist).
-
Dr.
__________
: Sein erster Bericht vom 07.01.2002 ist nicht konklusiv und
wegen der fehlenden Kenntnisse der versicherungsmedizinischen Terminologie
nicht brauchbar. Dr. __________ betont richtigerweise die Entstehung von
Diskushernien auf degenerativer Basis, schreibt in der Folge aber trotzdem,
dass der Unfall die Entstehung (formazione) der Dis­kushernien verursacht oder
wesentlich dazu beigetragen habe. In seinem zweiten Schrei­ben vom 27.02.2002
präzisiert er dann, dass der Unfall als auslösender Faktor anzusehen sei, und
dass die Situation spätestens im Januar 2002 stabilisiert war im Sinne eines
Status quo sine. Zu diesem Zeitpunkt sollte die Patientin zu 100% arbeitsfähig
sein. Es ist richtig, dass bei Annahme des Unfalls als auslösenden Faktors das
Unfallgeschehen zeitlich termi­niert wird. Hingegen ist der Zeitraum von über
zwei Jahren naturwissenschaftlich nicht be­gründbar.
-
Dr.
__________
: In seinem Gutachten werden die vorbestehenden degenerativen
Verän­derungen an der HWS ausführlich geschildert und die nicht traumatische
Genese von Dis­kushernien bestätigt. Die diesbezüglichen residuellen
cervico-radikulären Beschwerden im Nacken und im linken Arm sind deshalb nicht
unfallkausal. Von diesen Beschwerden unter­scheidet Dr. _________ die Folgen
einer Weichteilverletzung im Nackenbereich, welche zu einer schmerzhaften
Bewegungseinschränkung der HWS führen mit Auswirkungen auf die beruflichen und
privaten Aktivitäten sowie schmerzbedingte psychische Störungen, wie sie für
die Folgen eines sog. Schleudertraumas typisch sind und häufig vorkommen
sollen.
Diese
Unterscheidung ist sehr hypothetisch und wissenschaftlich nicht begründbar.
Dege­nerative Veränderungen an der HWS führen ebenfalls zu schmerzhaften
Funktionsein­schränkungen der HWS mit Auswirkungen auf die alltäglichen
Verrichtungen. Anders ver­hält es sich allenfalls bei neuropsychologischen
Störungen. Solche liegen hier jedoch nicht vor und werden auch von der
Patientin bestritten, was ebenfalls eher gegen die Folgen ei­nes sog.
Schleudertraumas spricht.
Ferner muss die
Aussage, dass "solche Verläufe nach einem Schleudertrauma häufig
seien", differenziert betrachtet werden. Ärzte, insbesondere Spezialisten
für  Wirbelsäulen­leiden werden tatsächlich häufig mit dieser Problematik
konfrontiert. Von den 9000 Perso­nen, welche in der Schweiz jährlich ein
Schleudertrauma erleiden, entwickeln jedoch nur 10% chronische Beschwerden, in
90% der Falle kommt es zu einer folgenlosen Abheilung.
Schlechte Verläufe nach
einem Schleudertrauma sind also nicht häufig, aber sehr teuer.
Diese 10% belasten das
Gesundheitswesen mit Kosten in Höhe von 500 Mill. Fr. pro Jahr
(Kongressmitteilung anlässlich einer Ärztefortbildung in Davos im Jahre 2002).
(…)" (Doc. _)
2.11.   L'assicurata,
tramite il suo patrocinatore ha contestato il rapporto peritale del Dr. med.
__________, in quanto non sarebbe avvenuta alcuna visita da parte del medico, o
meglio il perito
"ha esordito, dicendo sin dall'inizio di concordare
con quanto scrive il Dr. __________ (…). Egli ha in seguito chiesto alla ricorrente
se avesse problemi finanziari o con il marito. Dopo che la ricorrente ha
risposto negativamente a tali domande, egli l'ha fatta camminare per un breve
tratto e le ha fatto stringere le mani. A quel punto la visita si è conclusa,
con un breve esposto del perito, con il quale egli ha spiegato alla ricorrente
che nel 90% dei casi un colpo di frusta non lascia traccia dopo sei mesi
dall'incidente"
(cfr. doc. _).
Come
visto (cfr. consid. 1.11.), il dott. __________ dal canto suo ammette che
effettivamente all'assicurata la parte della visita riguardante l'accertamento
personale delle sue condizioni di salute mediante l'esame dell'organismo può
essere parsa di breve durata rispetto al colloquio. Ciò si giustifica in quanto
da tale indagine non si può constatare nessun reperto patologico. Una visita
tre anni e mezzo dopo l'incidente riveste infatti un significato minimo per
l'accertamento della problematica della causalità. Del resto il perito ha
affermato di aver avuto a disposizione i risultati di indagini specialistiche.
Il colloquio è invece durato a lungo, il medico ha posto alla ricorrente
quesiti relativi agli attuali disturbi, all'esatto decorso dopo l'infortunio e
al suo ambito sociale. Egli ha infine precisato di non avere parlato del
referto del Dr. med. __________ all'inizio dell'incontro, bensì verso la fine
della visita (cfr. doc. _).
Al
riguardo va osservato che in generale un esperto è considerato prevenuto
qualora esistano delle circostanze proprie a far nascere un dubbio sulla sua
imparzialità. Si tratta tuttavia di uno stato interiore difficile da provare.
Ecco perché non è necessario provare che la prevenzione sia effettiva per
ricusare un esperto. E' sufficiente che le circostanze diano l'apparenza di
prevenzione e facciano dubitare di un'attività parziale dell'esperto.
L'apprezzamento delle circostanze non può basarsi sulle sole impressioni del
peritato, la sfiducia nei confronti dell'esperto deve per contro apparire come
fondata su degli elementi oggettivi (cfr. STFA del 23 maggio 2002 nella causa
L., I 724/01; DTF 125 V 353, DTF 123 V 176; Pratique VSI 2001 pag. 109).
Secondo
la giurisprudenza in materia di ricusazione del giudice - sviluppata in
relazione all'art. 58 aCost. fed., ma valida anche per l'attuale art. 30 Cost.
fed. (cfr. SVR 2001 BVG 7 pag. 28) -, che si applica per analogia alla
ricusazione di un perito giudiziario e nei casi di perizia ordinata
dall'amministrazione (cfr. Pratique VSI 2001 pag. 111 consid. 4a/aa;
Meyer-Blaser, Rechtliche Vorgabe an die medizinisce Begutachtung, in :
Schaffhauser/Schlauri, Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der
Sozialversicherung, St-Gall, pag. 45 segg.), un motivo di ricusazione deve
essere invocato non appena possibile, all'inizio del procedimento, ma al più
tardi quando si ha conoscenza dei membri che compongono l'autorità. Se ciò non
avviene si reputa che si è tacitamente rinunciato a fare valere tale censura.
In particolare, è contrario alla buona fede attendere l'esito di una procedura,
per invocare poi, in occasione di un ricorso, un motivo di ricusazione già noto
prima (cfr. STFA del 23 maggio 2002 nella causa L., I 724/01; STFA del 30
aprile 2002 nella causa A. I 382/01; DTF 128 V 83).
Nella
presente fattispecie l'assicurata ha atteso l'esito della perizia, più precisamente
di essere invitata dal TCA, il 4 luglio 2003, a presentare le sue osservazioni
in merito alla perizia (cfr. doc. _), per formulare le proprie critiche
relative allo svolgimento della visita del 13 giugno 2003.
La
ricorrente ha peraltro preso posizione il 26 agosto 2003 (cfr. doc. _),
Tuttavia
l'insorgente era in grado di formulare le sue obiezioni già il giorno seguente
all'appuntamento presso il Dr. med. __________. Allora però l'assicurata è
rimasta silente, preferendo attendere le conclusioni del perito.
Il fatto
di aver sollevato censure al riguardo solo dopo essere venuta a conoscenza
dell'esito della perizia, che non si allinea con quanto postulato dalla
medesima, non è dunque conforme alla buona fede. Di conseguenza le critiche
della ricorrente sono state presentate tardivamente (cfr. STFA del 23 maggio
2002 nella causa L.; I 724/01).
In ogni
caso il TCA rileva che il Dr. med. __________ ha visitato correttamente
l'assicurata. Dal relativo rapporto emerge che il perito ha indagato in modo
approfondito i vari aspetti rilevanti per pronunciarsi circa la causalità dei
disturbi con l'infortunio del 15 novembre 1999. Va anche sottolineato che il
medico ha esaminato tutte le radiografie effettuate dall'assicurata (cfr. doc.
_), che le sono state domandate espressamente dal Dr. med. __________ nel suo
scritto con il quale la informava della data dell'incontro (cfr. doc. _).
Di
conseguenza il perito non ha visitato in modo lacunoso o sommario l'assicurata.
Al
riguardo occorre, per inciso, ricordare che il TFA, relativamente ai pareri
redatti dai medici dell'__________, ha precisato che essi hanno pieno valore
probatorio, anche quando i medici si sono espressi unicamente in base agli
atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10
settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa
A., U 49/95).
2.12.   In caso di
perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi
dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella
messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire
un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid.
3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenga delle contraddizioni oppure se esistono altri
rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte
giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di
ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (cfr.
STFA del 14 aprile 2003 nella causa M., U 165/02; DTF 125 V 353 consid. 3b/aa e
riferimenti; DTF 101 IV 130).
Deve
comunque essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale
nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
In
concreto, alla luce delle relative risultanze il rapporto peritale del 2 luglio
2003 non contiene contraddizioni.
Il solo
fatto che il Dr. med. __________ - specialista nella materia che qui interessa,
alla cui competenza questa Corte fa, di tanto in tanto, capo con soddisfazione
- abbia manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quello del Dr. med.
__________, suo collega di specialità, consultato dall'assicurata, non basta
ovviamente per qualificare come contraddittoria la sua perizia.
Se così
fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle
conclusioni peritali, non appena un medico interpellato da un assicurato o il medico
di fiducia dell'assicuratore interessato esprimano una diversa valutazione
della fattispecie.
D’altra
parte, la perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla
giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico,
piena forza probante (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid.
1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in
modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame
approfondito del caso.
Questo
Tribunale non vede quindi ragioni che gli impediscano di fare proprie le
convincenti conclusioni enunciate dal Dr. med. __________.
Va
peraltro osservato che il TFA si è così pronunciato a proposito delle perizie
di parte:
"
dd) Was Parteigutachten anbelangt, rechtfertigt
der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei
eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem
Beweiswert (ZAK 1986 S. 189 Erw. 2a in fine)." (DTF 125 V 353)
(…)
c) Wie bereits erwähnt (Erw. 3b/dd), enthält auch
ein Parteigutachten Äusserungen eines Sachverständigen, welche zur Feststellung
eines medizinischen Sachverhalts beweismässig beitragen können. Daraus folgt
indessen nicht, dass ein solches Gutachten den gleichen Rang wie ein vom
Gericht oder von einem Unfallversicherer nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht
eingeholtes Gutachten besitzt. Es verpflichtet indessen - wie jede
substanziiert vorgetragene Einwendung gegen ein solches Gutachten - den
Richter, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die
Beweiswürdigung folgend, zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die
Auffassungen und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Unfallversicherer
förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, dass davon
abzuweichen ist." (DTF 125 V 354)
Di
conseguenza non è necessario dare seguito agli ulteriori provvedimenti
probatori richiesti dall'insorgente (audizione del Dr. med. __________ e del
Dr. med. __________, cfr. doc. _).
Al proposito, va ricordato che, per costante
giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad
assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA del 31 gennaio 2003
nella causa V., H 5/02; STFA del 15 novembre 2002 nella causa R., H 177/01;
STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 26 novembre
2001 nella causa R., U 257/01; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 nella causa
B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 nella causa O.; sentenza TFA del 13
maggio 1991 nella causa A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 nella causa M.;
RCC 1986 p. 202 consid. 2d; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed.,
pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo
1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des
Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr. SVR 2001 IV
no 10 pag. 28; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi
citata).
Pertanto
il TCA considera accertato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che i
dolori al rachide cervicale di cui ha ancora sofferto l'assicurata dopo il 31
dicembre 2001 non si trovano più in un nesso di causalità naturale con l'evento
infortunistico assicurato del 15 novembre 1999, bensì sono provocati da
alterazioni di carattere degenerativo, la cui presenza è stata peraltro
confermata, oltre che dal perito giudiziario, anche dai dottori __________,
__________ e __________ (cfr. consid. 2.9.; 2.10.).
Il colpo
di frusta subito dall'assicurata ha dunque soltanto transitoriamente peggiorato
il suo stato di salute, comunque già affetto da disturbi di natura morbosa,
fino al raggiungimento dello status quo sine, che a parere del Dr. med.
__________ è intervenuto fin dal mese di agosto 2000 (cfr. consid. 2.10.; doc.
_, risposta ai quesiti n. 4 della parte convenuta e n. 6 della parte
ricorrente).
In simili
condizioni questo Tribunale può senz'altro esimersi dall'esaminare la questione
dell'adeguatezza del nesso causale (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a).
2.13.   Per quanto
concerne l'asserzione del medico curante dell'assicurata, Dr. med. __________,
relativa al fatto che prima dell'infortunio del 15 novembre 1999 la stessa non
ha mai lamentato disturbi reumatologici o comunque dolori a livello cervicale e
che non è mai stata seguita da medici per problemi di questo tipo (cfr. doc.
_), va rilevato che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo
questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La
giurisprudenza del TFA ha infatti stabilito, al riguardo, che per il solo fatto
d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già
essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con
riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Per
quanto attiene alla tesi difesa dal Dr. med. __________ che l'origine delle
ernie discali riscontrate a livello C5/6 e C6/7 (cfr. doc. _) sarebbe
infortunistica, va ricordato che, secondo la giurisprudenza della nostra Alta
Corte, la maggior parte delle ernie discali ha una causa degenerativa e che un
infortunio può solo eccezionalmente essere all'origine di una tale patologia (cfr.
RAMI 2000 U 378, p. 190s., 2000 U 379, p. 192ss.; STFA del 21 giugno 1996 nella
causa M., 7 giugno 1996 nella causa S., 7 aprile 1995 nella causa S. e 10
ottobre 1994 nella causa J., tutte non pubblicate).
In una
sentenza del 4 giugno 1999 nella causa S., U 193/98 - riguardante un
assicurato, vittima di una caduta, affetto da un'ernia discale C6-C7 - il TFA
ha esplicitamente fatto propria l'opinione manifestata dalla dottrina medica
dominante in materia di ernie discali cervicali. Quest'ultima subordina il
riconoscimento della causalità fra un evento traumatico e l'apparizione dei
sintomi dolorosi di un'ernia discale, ai quattro seguenti criteri cumulativi:
il trauma deve essere stato causato da un infortunio, il cui meccanismo è
suscettibile di avere provocato la protusione del disco; i dolori devono
apparire immediatamente dopo il trauma ed avere un tipico carattere radicolare
(cervico-brachialgie); il paziente non deve, inoltre, aver già presentato tale
sintomatologia ed il frammento interessato deve apparire intatto sulle lastre
eseguite anteriormente, poiché la più parte delle ernie cervicali rimangono a
lungo asintomatiche (cfr. J. Krämer, Bandscheibenbedingte Erkrankungen, 3a ed.,
1994, p. 354ss.).
In casu,
almeno uno dei succitati presupposti fa manifestamente difetto. In effetti, già
prima di rimanere vittima dell'infortunio in discussione, l'insorgente era
portatrice di alterazioni degenerative alla colonna cervicale, precisamente a
livello dei segmenti C5/C6 e C6/7, così come si evince dal referto peritale del
2 luglio 2003 (cfr. doc. _, pag. 14, 16) e dai rapporti dei Dr. med. __________
(cfr. doc. _ pag. 15), __________ (cfr. doc. _) e __________ (cfr. doc. _
allegato a doc. _ pag. 10-11).
I
presupposti per ammettere la causalità naturale tra un'ernia discale lombare
sono del resto analoghi a quelli stabiliti in caso di ernia discale cervicale.
A tale
proposito giova rilevare che in una recente sentenza dell'8 luglio 2003 nella
causa Z. (U 324/02) il TFA ha confermato il giudizio di questa Corte del 9
ottobre 2002 (35.2001.80) nel quale era stato negato il nesso di causalità tra
un'ernia discale lombare e l'infortunio occorso a un assicurato colpito alla
schiena da un carrello di ferro del peso di circa 120/140 Kg., poiché i sintomi
dell'ernia discale non erano apparsi immediatamente.
2.14.   Alla luce
della conclusione del perito, secondo il quale lo stato di salute
dell'assicurata ha raggiunto lo status quo sine già nel mese di agosto 2000
(cfr. consid. 2.10.; doc. _, risposta ai quesiti n. 4 della parte convenuta e
n. 6 della parte ricorrente), ci si potrebbe addirittura chiedere se non siano
dati gli estremi per una reformatio in pejus del provvedimento impugnato.
Il TCA può
infatti, in linea di principio, riformare una decisione a svantaggio del
ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere posizione in merito e
averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il ricorso (cfr. art. 11b
della Legge di procedura per le cause davanti al TCA; art. 61 cpv.1 lett. d
LPGA in casu non applicabile - consid. 2.1. -; DTF 122 V 166).
Questa
Corte, tuttavia, nel caso di specie, considerate tutte le circostanze
dell'evenienza concreta, rinuncia a effettuare una reformatio in pejus, visto
che comunque si tratta unicamente di una facoltà (cfr. STFA del 23 giugno 2003
nella causa A., U 192/02; STFA del 22 aprile 2003 nella causa P., U 334/02;
STFA del 2 giugno 2003 nella causa Service de l'emploi du canton VD c/ G., C
119/02; STFA del 17 giugno 2003 nella causa R., H 313/01; DTF 119 V 249).
Di
conseguenza il TCA non può che confermare la decisione su opposizione del 24
aprile 2002.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti