ti_gerichte · 36.2007.144 · 2008-12-18 · it
Richiesta di un'indennità giornaliera dell'assicurazione complementare contro le malattie. Libero passaggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale. Perizia dell'assicurazione per l'invalidità più convincente rispetto alla perizia giudiziaria, in parte contraddittoria

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2008 36.2007.144
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2008 36.2007.144
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2008 36.2007.144

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.144
cs
Lugano
18 dicembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 24 agosto
2007 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   AT 1, nato
nel __________, attivo dal 23 giugno 2005 come tecnico di manutenzione ed
animatore presso la Clinica __________ di __________, assicurato contro le
malattie per il tramite del suo datore di lavoro presso la Cassa malati CV 1
(che ha ripreso le attività dell’assicuratore __________), licenziato con
scritto dell’8 agosto 2006 “
decorso il preavviso minimo di cui al contratto
di lavoro
” (doc. 7), ha notificato all’assicuratore la sua inabilità
lavorativa con effetto dal 28 agosto 2006 a causa di “
esaurimento nervoso
con stato depressivo
” (doc. 3).
Il 20
ottobre 2006 l’assicurato è stato visitato, su incarico di CV 1, dalla dr. med.
__________, FMH psichiatria e psicoterapia, la quale ha diagnosticato una
situazione di “
disagio socio-economico con sovraccarico psicogeno
nell’ambito di una problematica inerente l’occupazione, rispettivamente
disoccupazione
.” ed ha attestato un’abilità lavorativa del 50% dal 2
novembre 2006, con “
prognosi favorevole con prevedibile ed esigibile
ripristino dell’abilità lavorativa al 100% in Dicembre dal punto di vista
medico-psichico
.” (doc. 6).
Sulla
base della visita medico-fiduciaria, l’assicuratore ha informato AT 1 che le
indennità sarebbero state corrisposte al 50% fino al 30 novembre 2006. In
seguito il caso di malattia sarebbe stato da ritenere chiuso (doc. 9).
Il 12
dicembre 2006 la Clinica __________ ha informato AT 1 che il licenziamento,
inizialmente effettivo dal 31 ottobre 2006 (doc. 8), sarebbe stato posticipato
“
decorso il termine di sospensione da malattia
.” (dco. 10).
L’interessato si è nel frattempo annunciato in disoccupazione presso la __________.
Alla luce
delle nuove attestazioni dei medici curanti trasmesse all’assicuratore, quest’ultimo
ha deciso di far visitare l’interessato dal proprio medico fiduciario, dr. med.
__________, specialista FMH in medicina interna, il quale, dopo la visita del 2
aprile 2007, ha affermato che “
dal punto di vista fisico non sono presenti
affezioni giustificanti un’ulteriore inabilità lavorativa, dal punto di vista
fisico non è oggettivato un peggioramento dello stato di salute rispetto alle
constatazioni della Dr.ssa __________ all’occasione della visita medica
fiduciaria del 20 ottobre 2006. Al momento del controllo, il paziente è da
considerare abile al lavoro in misura totale per un’attività fisicamente
medio-leggera, la quale permette di cambiare la posizione almeno ogni due ore
.”
(doc. 27).
Sulla
base della nuova documentazione medica, l’assicuratore ha deciso di versare le
indennità fino al 31 gennaio 2007 (doc. 30).
Dopo ulteriori scambi di corrispondenza, con scritto del 27 luglio
2007 CV 1 ha confermato che dal 1° febbraio 2007 non sarebbero più state
versate ulteriori prestazioni d’indennità giornaliera, poiché l’interessato
sarebbe da considerare totalmente abile al lavoro. Nel medesimo scritto
l’assicuratore ha affermato che “
è riservato il diritto di libero passaggio
dell’assicurazione collettiva all’individuale entro il termine di 90 giorni
dalla presente a condizione che il Signor AT 1 comprovi l’esistenza di un danno
(perdita di guadagno)
”. (doc. 27).
1.2.   Con atto
intitolato “
ricorso
”, AT 1, rappresentato dall’avv. RA 1, si è rivolto
al TCA chiedendo di essere “
riconosciuto incapace al lavoro anche dopo il 31
gennaio 2007 in modo continuativo e per durata indeterminata nella misura del
100%. §. Di conseguenza la CV 1 è tenuta ad erogare le prestazioni anche dopo
il 31 gennaio 2007.
” (doc. I). A comprova della sua totale incapacità
lavorativa l’interessato ha prodotto un certificato medico del dr. med. __________
del 19 aprile 2007, nonché due certificati del dr. med. __________, entrambi
psichiatri in psichiatria e psicoterapia. L’attore rammenta inoltre che il 20
marzo 2007 la Cassa disoccupazione, in applicazione degli art. 28 cpv. 1 LADI e
42 cpv. 2 OADI, ha sospeso le indennità di disoccupazione a decorrere dal 18
febbraio 2007, poiché era stato ritenuto incapace al lavoro e pertanto inidoneo
al collocamento. Contestualmente ha chiesto di poter essere ammesso al
beneficio del gratuito patrocinio e dell’assistenza giudiziaria.
1.3.   Tramite
risposta del 17 settembre 2007 l’assicuratore propone la reiezione della
petizione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso
di motivazione (doc. III).
1.4.   L’8 ottobre
2007 l’assicurato ha prodotto un ulteriore certificato del dr. med. __________
ed ha chiesto l’allestimento di una perizia giudiziaria (doc. X).
1.5.   Pendente
causa il TCA ha richiamato l’incarto dell’UAI e, il 18 febbraio 2008, ha
incaricato il dr. med. __________, FMH in psichiatria, dell’allestimento di una
perizia (doc. XVI e seguenti). Dopo essere stato sollecitato in data 19 agosto
2008 (doc. XXIII) ed in data 9 settembre 2008 (doc. XXIV), il 20 settembre 2008
il perito ha trasmesso al TCA il suo referto (doc. XXVI). In data 27 ottobre
2008 il Tribunale ha nuovamente interpellato il perito, chiedendogli di
prendere posizione in merito alle risultanze dell’incarto AI (doc. XXXV).
1.6.   Con decisione
del 12 novembre 2008 l’UAI ha stabilito:
“In base alla nuova documentazione medica
acquisita all’incarto, il nostro servizio medico regionale (SMR) ha ritenuto
opportuno sottoporla ad una perizia psichiatrica, la quale è stata effettuata
dal Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali.
Tale referto è poi stato valutato dal SMR, il
quale ha ritenuto che il danno alla salute di cui lei è portatore le comporta
un’incapacità di lavoro e di guadagno del 70% in qualsiasi attività a partire
dal dicembre 2006.
(…)
A decorrere dal 1.12.2007 (dopo un anno di attesa,
art. 28 cpv. 1 lett. b LAI) ha diritto ad una rendita intera d’invalidità con
un grado del 70%." (doc. AI XXXVI/Bis)
in
diritto
in
ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle
assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni
prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito
cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (LPTCA).
In
concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto di indennità
giornaliera in caso di malattia retto dalla LCA e praticato da un assicuratore
sociale autorizzato all’esercizio ai sensi della LAMal. CV 1 ha infatti ripreso
il contratto precedentemente stipulato con __________.
Il TCA
può pertanto entrare nel merito della petizione.
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’attore ha diritto ad indennità perdita
di guadagno dal 1° febbraio 2007.
2.3.   Con la presa
di posizione del 27 luglio 2007 l’assicuratore ha rifiutato il pagamento di
ulteriori indennità giornaliere perché l’attore, a partire dal 1° febbraio 2007,
è stato considerato totalmente abile al lavoro. CV 1 ha inoltre affermato che “
è
riservato il diritto di libero passaggio dall’assicurazione collettiva
all’individuale entro il termine di 90 giorni dalla presente a condizione che
il Signor AT 1 comprovi l’esistenza di un danno (perdita di guadagno)
.”
Né in
sede di petizione (doc. I), né in sede di risposta (doc. III), le parti hanno
esaminato la questione del passaggio dall’assicurazione collettiva all’assicurazione
individuale.
A
questo proposito va tuttavia evidenziato quanto segue.
2.4.   Se l’evento assicurato
sorge
durante
il periodo di copertura assicurativa collettiva
d’indennità giornaliera, come nel caso di specie, l’assicuratore deve versare
le prestazioni pattuite fino al loro esaurimento, fintanto che sono
giustificate in virtù delle clausole contrattuali. La copertura di un contratto
assicurativo LCA è in effetti delimitata unicamente dalla durata delle
prestazioni convenute e non dalla fine delle relazioni contrattuali (MEUWLY, La
durée de la couverture d’assurance privée, tesi, Friburgo 1994, pag. 185).
Pertanto, in assenza di clausole convenzionali
che limitano o sopprimono il diritto alle prestazioni al di là del periodo di
copertura, l’assicurato che,
dopo
un avvenimento che dà diritto alle
prestazioni, esce da un’assicurazione collettiva perché cessa di fare parte
della cerchia di assicurati definita dal contratto, può fare valere il diritto
alle prestazioni anche per le conseguenze di tale avvenimento prodottesi
dopo
l’estinzione del rapporto d’assicurazione (MAURER, Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, 3a ed., 1995, pag. 240; DTF 127 III 106).
In DTF
127 III 106 il TF ha stabilito che nell’ambito di un’assicurazione collettiva
di indennità giornaliera secondo la LCA, il diritto alle prestazioni non
dipende dall’affiliazione, contrariamente all’assicurazione collettiva
d’indennità giornaliera prevista dagli art. 67 segg. LAMal. Pertanto, in
assenza di clausole convenzionali che limitano o sopprimono il diritto alle
prestazioni al di là del periodo di copertura, l’assicurato che, dopo un
avvenimento che dà diritto alle prestazioni, esce da un’assicurazione
collettiva perché cessa di far parte della cerchia di assicurati definita dal
contratto, può far valere il diritto alle prestazioni anche per le conseguenze
di tale avvenimento prodottesi dopo l’estinzione del rapporto di assicurazione
(consid. 3).
2.5.   In concreto l’articolo
F5 delle condizioni generali d’assicurazione (di seguito CGA) dell’assicurazione
collettiva di perdita di guadagno (doc. 2), prevede che la copertura
assicurativa si estingue per la singola persona assicurata nel momento in cui
non fa più parte della cerchia delle persone assicurate (1), in caso di
scioglimento del contratto (2), alla scadenza di un contratto di lavoro a
termine (3), in caso di cessazione delle attività o fallimento dello
stipulante, come pure di rilevamento degli attivi e passivi dello stipulante da
parte di un terzo (4), con il raggiungimento dell’età di pensionamento ai sensi
dell’AVS o in caso di pensionamento anticipato (5).
Per
l’art. F6 con l’estinzione della copertura assicurativa in linea di principio
cessa anche l’obbligo di __________ (ora: CV 1) di fornire prestazioni. Nel
momento in cui si estingue la copertura ai sensi dell’art. F5, cifra 1 o 2,
vengono fornite in forma di una protrazione delle prestazioni, le prestazioni
contrattuali per le malattie o gli infortuni, finché non si riacquista la piena
capacità lavorativa, al massimo però fino allo spirare del periodo concordato
nella polizza per tali prestazioni. Con l’inizio di una rendita LPP decade in
ogni caso il diritto alla protrazione delle prestazioni. La protrazione delle
prestazioni decade pure se l’assicurato ha diritto al libero passaggio.
In caso
di disdetta del contratto di assicurazione da parte dello stipulante, la
protrazione delle prestazioni non vale per gli indipendenti, i titolari di
imprese e i loro familiari che lavorano nell’impresa e che non sono
assoggettati obbligatoriamente alla LAINF.
Ai sensi
dell’art. G1 CGA le persone assicurate residenti in Svizzera o nel Principato
del Liechtenstein hanno il diritto di mantenere la presente assicurazione
presso __________ (ora: CV 1) in forma di assicurazione individuale, alle
condizioni e tariffe corrispondenti. Le disposizioni e le tariffe
dell’assicurazione individuale possono differire da quelle dell’assicurazione
collettiva.
Hanno il
diritto di continuare l’assicurazione le persone assicurate che escono dalla cerchia
delle persone assicurate e continuano ad essere professionalmente attive, che
escono dalla cerchia delle persone assicurate e sono considerate disoccupate ai
sensi dell’art. 10 LADI, che escono dalla cerchia delle persone assicurate a
seguito dello scioglimento del presente contratto di assicurazione collettiva;
a condizione che esso non sia stato disdetto dal datore di lavoro. Resta
riservato il diritto di passaggio ai sensi dell’art. 100 cpv. 2 LCA.
Per
l’art. G3 CGA il diritto di continuare l’assicurazione deve essere fatto valere
entro 3 mesi dall’estinzione del contratto o dall’uscita dalla cerchia delle
persone assicurate, altrimenti decade. Per le persone assicurate che sono
considerate disoccupate ai sensi dell’art. 10 LADI immediatamente dopo l’uscita
dalla cerchia delle persone assicurate, il termine di 3 mesi inizia a decorrere
dal momento in cui hanno preso conoscenza del loro diritto. Per il resto si
applica l’art. B3, cifra 1 e 2 delle CGA.
Per
l’art. G4 CGA le persone assicurate che al momento in cui si estingue
l’assicurazione percepiscono un’indennità giornaliera, continuano a ricevere
l’indennità giornaliera dal contratto collettivo finché riacquistano la
capacità lavorativa, al massimo però fino allo spirare della durata delle prestazioni
prevista nella polizza; successivamente il passaggio nell’assicurazione
individuale può essere richiesto entro 3 mesi.
L’art. G7
CGA prevede che non sussiste il diritto di continuare l’assicurazione, tra
l’altro, per le persone che non esercitano più un’attività lucrativa.
A norma dell’art. 100 cpv. 2 LCA, nel nuovo
tenore in vigore dal 1° gennaio 2006:
"
Per gli stipulanti e gli assicurati considerati disoccupati ai
sensi dell’articolo 10 della legge del 25 giugno 1982
sull’assicurazione contro la disoccupazione sono inoltre
applicabili per analogia gli articoli 71 capoversi 1 e 2 e 73 della legge
federale del 18 marzo 1994
sull’assicurazione
malattie.”
Per l’art. 10 LADI:
"
1
È considerato totalmente disoccupato chi non è
vincolato da un rapporto di lavoro e cerca un’occupazione a tempo pieno.
2
È considerato parzialmente
disoccupato chi:
a. non è
vincolato da alcun rapporto di lavoro e cerca unicamente un’occupazione a tempo
parziale oppure;
b. un’occupazione
a tempo parziale e cerca un’occupazione a tempo pieno oppure un’altra
occupazione a tempo parziale.
2bis
Non è considerato
parzialmente disoccupato il lavoratore il cui tempo normale di lavoro è stato
temporaneamente ridotto (lavoro ridotto).
3
La persona che cerca lavoro
è considerata totalmente o parzialmente disoccupata soltanto quando si è
annunciata all’ufficio del lavoro del suo domicilio per essere collocata.
4
La sospensione provvisoria
da un rapporto di servizio di diritto pubblico è equiparata alla disoccupazione
qualora contro la disdetta data dal datore di lavoro sia pendente un ricorso
con effetto sospensivo."
Per
l’art. 71 cpv. 1 LAMal l’assicurato che esce dalla cerchia dell’assicurazione
collettiva perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita dal
contratto oppure perché quest’ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento
nell’assicurazione individuale dell’assicuratore. Se nell’assicurazione
individuale l’assicurato non assicura prestazioni più elevate, non possono
essere formulate nuove riserve e dev’essere mantenuta l’età d’entrata
determinante nel contratto collettivo. Il cpv. 2 prevede che l’assicuratore
deve provvedere affinché l’assicurato sia informato per scritto in merito al
suo diritto di passare all’assicurazione individuale. Se omette questa
informazione, l’assicurato rimane nell’assicurazione collettiva. L’assicurato
deve far valere il diritto di passaggio entro tre mesi dal ricevimento della
comunicazione.
2.6.   In concreto,
sulla base di quanto sopra esposto e della documentazione agli atti, questo
Tribunale deve ritenere che l’assicurato è passato nell’assicurazione
individuale.
Infatti
l’attore va considerato disoccupato ex art. 10 LADI e con scritto del 21 maggio
2007 si è rivolto all’assicuratore, affermando, tra l’altro: “
in via
supercautelare chiedo il passaggio al gruppo individuale e all’uopo che mi sia
inviato il materiale necessario.
“ (doc. M).
Ritenuto
inoltre che la convenuta non sostiene, in sede di risposta, che l’assicurato
non sarebbe più affiliato per l’indennità perdita di guadagno, questo Tribunale
deve concludere che l’attore continua ad essere assicurato presso CV 1.
2.7.   Va ora
esaminato se l’attore, anche dopo il 1° febbraio 2007, è incapace al lavoro ed
ha diritto alle indennità richieste.
Il 20
ottobre 2006 la dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, su
richiesta della convenuta, dopo aver visitato l’attore, ha affermato:
"
(...)
DISTURBI ATTUALI E STATO PSICHICO:
L'interessato si presenta puntuale
all'appuntamento, ordinato nella persona, adeguato al contesto. E' orientato
nei tre domini, non emergono turbe del pensiero né per quanto concerne la
forma, né per quanto concerne il contenuto. Non si evidenziano fenomeni
dispercettivi. L'umore è di colorito scuro, consone alle preoccupazioni reali
che significano per lui e la famiglia il licenziamento ricevuto da lui
apparentemente in data 9.10.06, emesso dalla clinica __________ in data 2.8.06.
II 0.10.06 avrebbe subito ancora sul posto di lavoro un infortunio, che però
non ha ancora annunciato ne al medico curante ne al datore di lavoro, temendo
un licenziamento, che comunque in realtà è già avvenuto.
Lamenta inoltre un'irritabilità di fondo e
insonnia ribelle. L'attuale "cura" consiste in assunzione di
Codafalgan e Rohypnol.
DIAGNOSI:
Disagio socio-econonmico con sovraccarico
psicogeno nell'ambito di una problematica inerente l'occupazione,
rispettivamente disoccupazione
ABILITÀ LAVORATIVA:
50% dal 2.11.06
PROGNOSI:
Favorevole con prevedibile ed esigibile
ripristino dell'abilità lavorativa al 100% in Dicembre dal punto di vista
medico-psichiatrico." (Doc. 6)
Il 2
aprile 2007 l’attore è stato visitato dal dr. med. __________, medico
fiduciario di CV 1, specialista in medicina interna, il quale ha affermato:
"
(...)
Malattia attuale:
In procinto di recarsi in vacanze all'inizio di
agosto ha saputo del suo licenziamento. II licenziamento e le re­lative
conseguenze economiche hanno comportato una depressione crescente
caratterizzata da insonnia. Infine si è recato al Pronto soccorso dell'Ospedale
__________ di __________ per un malessere ed ha continuato le cure presso Dr. __________.
All'inizio d'ottobre è caduto procurandosi delle
contusioni. L'infortunio non è stato annunciato all'assicurazione LAlNF.
Nel novembre 2006, dopo una visita medica
fiduciaria presso la Dr.ssa __________, ha ripreso il lavoro nella misu­ra del
50%. Dopo tre settimane è stato dichiarato di nuovo inabile al lavoro al 100%.
Per una lombalgia e lombosciatalgia acuta è stato
ricoverato presso la Clinica __________ di __________ (Dr. __________). Durante
la degenza è migliorata la sintomatologia dolorosa. Durante la degenza ha
accusato dolo­ri retrosternali. Quale causa è stata esclusa un'ischemia
miocardica anche tramite angiografia coronarica al __________. Si trattava
invece di una pangastrite verificata tramite endoscopia, conseguenza della
terapia con antireumatici non steroidali. Durante la degenza è stato introdotto
un antidepressivo.
Dopo l'angiografia coronarica si è manifestato un
dolore inguinale. Si era formato un ematoma importante, una lesione vascolare è
stata esclusa. L'angiologo Dr. __________ sospettava una lesione nervosa.
Ulteriori ac­certamenti non sono stati eseguiti, la sintomatologia è migliorata
gradualmente.
Dal gennaio 2007, il paziente è in cura
psichiatrica presso Dr. __________, il quale ha instaurato la terapia attuale.
Farmacoterapia attuale: Dogmatil®, Librax®,
Cymbalta® (duloxetin) e Pantozol®.
Il paziente passa la giornata facendo
passeggiate, guardando la televisione o leggendo. Egli è intenzionata a cercare
un lavoro almeno al 50% iscrivendosi presso la Cassa di disoccupazione.
Ultimo controllo presso Dr. __________ due
settimane fa, la data del prossimo controllo non è ancora stabilita.
Situazione sociale:
Nato e cresciuto in __________ nel __________.
Formazione: odontotecnico. Giunto in __________ a periodi dal 1984 e con
soggiorno permanente dal 1991. Cittadino svizzero. In Svizzera non è
riconosciuta la formazione ottenuta in patria. Il paziente ha eseguito varie
attività ed ha seguito anche una formazione di assistente di cura, abbandonata
per lombalgie ricorrenti. Attività abituale: tecnico di manutenzione presso la
Clinica __________ a __________ dal giugno 2005. Accanto alle mansioni di
tecnico di manutenzione, il paziente do­veva anche occuparsi dell'animazione.
Egli si sentiva sovraccarico da questa doppia attività. Licenziato per la fine
di ottobre 2006, il rapporto di lavoro è terminato effettivamente il 19 gennaio
2007. Coniugato, la mo­glie, nata nel __________, è a beneficio di una rendita
Al per ernia discale. Tre figli, due sono apprendisti e l'ultimo ha soltanto 4
anni. La famiglia abita in una casa propria a __________, ora affittata a
turisti per motivi eco­nomici; il paziente vive nell'appartamento di un figlio
a __________.
Status:
Paziente 45-enne in stato generale buono,
orientato, collaborante, con buone conoscenze della lingua italia­na, ordinato
nella persona, esprime preoccupazioni di ordine economico in relazione con la
disoccupazione, 158 cm, 60 kg, tegumenti e mucose s.p., linfonodi patologici
non palpabili, torace simmetrico, reperto plessi­co ed auscultatorio di cuore e
polmoni nei limiti di norma, RR 135/90 mmHg, frequenza cardiaca 76/min re
golare, polsi periferici palpabili, assenza di edemi, addome molle,
indolore, organi addominali s.p., dolore al­lo palpazione della zona inguinale
destra, deambulazione non claudicante, possibile sulle punte dei piedi e sui
calcagni, colonna vertebrale in asse, tono muscolare paravertebrale
fisiologico, mobilità a livello cervicale fisiologica, mobilizzazione indolore,
a livello lombare mobilità normale tranne diminuzione dolorosa di un ter­zi
dell'estensione, disfunzione sacroiliaca a sinistra, distanza suolo-dita 30 cm,
riflessi osteotendinei sim­metrici, Lasègue negativo, sensibilità e forza
muscolare s.p.
Diagnosi:
-    Disagio socio-economico con sovraccarico psicogeno
nell'ambito di una problematica inerente l'occupazione rispettivamente la
disoccupazione
-    Pangastrite
-    Lombalgia aspecifica
Commento:
Si tratta di un paziente 45-enne inabile al
lavoro da un periodo protrattosi oltre 7 mesi. Inizialmente, l'inabilità
lavorativa era legata alla situazione professionale ed economica, la quale ha
causato un episodio di depre­ssone. Successivamente si sono associati disturbi
somatici a livello dell'apparato locomotore ed a livello ga­strico, tanto da
sospettare una patologia cardiaca. Gli accertamenti invasivi con risultato
normale hanno cau­sato delle complicazioni locali inguinali con ripercussioni temporanee
sulla capacità lavorativa. Dal punto di vista fisico non sono presenti
affezioni giustificanti un'ulteriore inabilità lavorativa, dal punto di vista
fisico non è oggettivato un peggioramento dello stato di salute rispetto alle
constatazioni della Dr.ssa __________ all'occasione della visita medica
fiduciaria del 20 ottobre 2006. Al momento del controllo, il paziente è da
considerare abile al lavoro in misura totale per un'attività fisicamente
medio-leggera, la quale permette di cambiare la posizione almeno ogni due ore.
Capacità lavorativa:
Il paziente è inabile al lavoro in misura totale
dal 28 agosto 2006. In data 23 novembre 2006 è stata comuni­cata all'assicurata
la ripresa del lavoro al 50% dal 2 novembre 2006 ed al 100% dal 1 ° dicembre 2006.
L'inabilità lavorativa totale è stata prolungata con certificati dei Dr.es __________
e __________.
Al momento della visita di controllo è esigibile
la ripresa del lavoro in misura totale per un'attività rispettosa dei limiti
citati.
II foglio di controllo per l'indennità
giornaliera è a disposizione; il paziente non ne ha più fatto uso dal novem­bre
2006 ritenendolo inutile.
Per la cura medica è assicurato presso la Cassa
Malati __________." (Doc. 27)
In data 20
settembre 2008 il dr. med. __________ ha trasmesso al TCA la perizia
giudiziaria, affermando:
“mi ha incaricato in data 18.2. scorso di
allestire una perizia sul paziente, Signor AT 1, nell'ambito di una causa
promossa contro CV 1.
Ho quindi provveduto a convocare il paziente che
ho visto presso il mio studio, con qualche difficoltà per determinare gli
appuntamenti, il 29.3. e il 2.4.2008. Ho preso visione della documentazione da
lei fornitami, particolarmente riguardante il fascicolo AI e la corrispondenza
tra l'CV 1 e il paziente tramite il proprio rappresentante legale. Ho preso
anche visione della mia cartella clinica riguardante il paziente summenzionato,
che per un breve periodo era stato visto presso il mio studio tra il 5.10.2004
e il 9.2.2005. Allora inviatomi dal medico curante per una problematica
depressiva con caratteristiche ipocondriache ed una serie impressionante di
correlati di tipo somatoforme, che andavano dalle cefalee alle sindromi
lombari, ai disturbi urologici e a disturbi di carattere ORL.
(...)
Per quanto riguarda la ricostruzione
auto-anamnestica del paziente, osserviamo, rispetto alla documentazione
fornitami, diverse imprecisioni e lacune.
Il paziente appare estremamente teso e
preoccupato con condizioni fisiche apparentemente conservate, con un peso di 57
kg e un'altezza di 153 cm.
Il Signor AT 1 ha acquisito la cittadinanza
svizzera ed ha cercato di vedersi riconosciuta la formazione quale
odontotecnico ottenuta in patria, che però non è stata omologata. Il paziente
comunque non avrebbe mai esercitato tale attività in patria. Durante l'ultimo
lavoro quale tecnico alla manutenzione presso la Clinica __________ di __________,
si è occupato, oltre alle mansioni stesse, di rapporti con i degenti e di
occupazione e di organizzazione dell' animazione. Il paziente ha risentito di
questo sovraccarico sentendosi inadeguato al doppio ruolo. In procinto della
preparazione alla partenza per le vacanze durante l'estate 2006, viene a sapere
di essere licenziato. Questa condizione determina la comparsa di un disturbo
depressivo-ansioso particolarmente riferito alle conseguenze economiche con
disturbi d'ansia e d'insonnia. Nel mese di ottobre sempre dell'anno 2006, viene
visitato dalla Dr.med __________, nell'ambito di una visita fiduciaria per
l'assicurazione perdita di salario, che giunge alla conclusione diagnostica di
un disagio socio­economico con un sovraccarico psicogeno nell'ambito di una
problematica inerente l'occupazione, rispettivamente la disoccupazione.
La collega si era espressa per una prognosi
favorevole con ripresa del lavoro al 50% dal 2.11. di quell'anno e esigibile
ripristino dell'abilità completa per la fine dell'anno 2006.
In autunno si presentano diversi disturbi
somatici a carico dell'apparato locomotore ed a livello gastrico, tanto da far
sospettare una patologia soggiacente cardiaca. Gli effettuati accertamenti
dimostrarono risultati normali ma con una complicazione locale inguinale legata
all'angiografia effettuata. Durante una degenza presso la Clinica __________ di
__________ dal 4.12. al 13.12. viene tra l'altro diagnosticata la sindrome
depressiva di media gravità ed inizia un trattamento farmacologico
antidepressivo con Efexor 75mg die. Durante la stessa degenza viene anche
diagnosticata una pangastrite,ed una lombalgia aspecifica.
Il paziente presenta un certificato del Dr.med.__________
del 1.3.2007 in cui si conferma che sarebbe in cura dal febbraio 2007 e inabile
al lavoro nella misura totale. Nuovo certificato del 19.4. che riconferma
l'incapacità lavorativa al 100% e ne annuncia uno nuovo per il mese di maggio
2007. In pratica ricapitolando, nel novembre 2006 dopo una visita medica
fiduciaria il Signor AT 1 riprende il lavoro nella misura del 50%, dopo circa
tre settimane viene nuovamente dichiarato inabile al 100%, con ospedalizzazione
presso la Clinica di __________ dal 4 al 13.12.2006 .
A causa di una complicazione l'angiologo, Dr.med.__________,
esclude in data 22.12. una lesione vascolare e prende in considerazione la
possibilità di una lesione nervosa. Comunque la sintomatologia migliora gradualmente
e il Dr.med. __________ valuta quindi giustificata l'inabilità lavorativa
totale legata alla sintomatologia dolorosa della complicazione iatrogena,
giustificata per tutto il mese di gennaio 2007. Il Dr.med. __________, medico
di fiducia dell'assicurazione CV 1, propone in data 22.4. di riconoscere ancora
il paziente nel mese di gennaio 2007 come inabile al lavoro al 100% e poi di
chiudere il caso.
Il certificato del Dr.med. __________ viene
valutato dal collega Dr. med. __________ come non abbastanza dettagliato per
giustificare un'ulteriore inabilità lavorativa.
Nel mese di maggio 2007 un ulteriore scritto da
parte del Dr.med. __________ segnala un nuovo rapporto del Dr.med. __________
che riconferma l'incapacità lavorativa per il mese di gennaio 2007 a causa dei
dolori legati agli esiti dell'angiografia coronarica in serie inguinale. Nel
mese di maggio viene ulteriormente prodotto un certificato del Dr.med. __________,
psichiatra, ma questo certificato non presenta la data dell'emissione e non è
specificata l'inizio della cura. Si parla di una inabilità lavorativa totale
dal 28.8.2006 per malattia per un periodo indeterminato.
Infine un nuovo certificato del mese di giugno
2007 sempre del Dr.med. __________ parla di un trattamento iniziato da poche
settimane, più precisamente dal 16.4.2007. Il collega accenna a un caso clinico
particolarmente complesso e propone di rispondere in maniera più dettagliata
all'assicurazione CV 1, la quale richiede un certificato dettagliato al medico
che non è presente negli atti messimi a disposizione. Nel mese di agosto 2007
il paziente inoltra una richiesta all'assicurazione invalidità richiedente
prestazioni per adulti.
L'impressione psichiatrica costituita
dall'osservazione del paziente, i colloqui avvenuti col interessato e la
lettura della voluminosa documentazione medico-assicurativa è che si tratti
dello sviluppo di un disturbo di somatizzazione in un paziente con un disturbo
di personalità dipendente. Il paziente ha una storia legata all'emigrazione con
una serie di sconfitte personali legate alla ricerca di una configurazione
professionale che si è dimostrata nel corso del tempo, dall' entrata in
Svizzera in poi disastrosa. L'interessato vanta nel paese d'origine una
formazione teorica come odontotecnico ed un periodo di studi universitari che
al di là dell'impossibilità di riconoscimento svizzero di equipollenza, si ha
l'impressione nel lungo iter già tentato dell'assicurazione invalidità per una
riqualificazione professionale, sia stato sovrastimato. In effetti questa
condizione d'insoddisfazione personale e professionale cronica, ha determinato
l'intensificazione di atteggiamenti di richiamo di tipo
psicosomatico-ipocondriaco, con una inconsapevole richiesta a terzi di
risoluzione dei problemi e vagamente rivendicativa, in particolare dopo esser
stato vittima di un investimento, la cui responsabilità è stata data a lui. In
effetti l'impressione clinica dei colloqui non ha mostrato una sintomatologia
di carattere psichiatrico di entità media o grave, in quanto il paziente sembra
focalizzato sulle preoccupazioni finanziarie legate al fatto che
l'assicurazione perdita di guadagno dal mese di gennaio del 2007 non
corrisponda più indennità. Preoccupazione legittima ma ininfluente sulla
capacità lavorativa.
Il paziente in realtà non può vantare un
curriculum psichiatrico che è infatti piuttosto tardivo e discontinuo con
dubbia compliance.
Ho l'impressione che il paziente non sia mai
stato particolarmente interessato a collaborare attivamente in un progetto di
reintegrazione professionale, ritirandosi in una posizione pseudo - regressiva,
passiva, a tratti polemica, con delle aspettative non realistiche sulle proprie
reali competenze. Anche nell'ultima attività lavorativa alla Clinica __________
il doppio ruolo che gli sarebbe stato richiesto da un punto di vista
professionale l'avrebbe messo in crisi, con sentimenti d'inadeguatezza. Il
licenziamento poi ricevuto alla vigilia della partenza delle vacanze, sarebbe
stata l'ennesima ferita subita per l'autostima del paziente.
Di seguito a questi avvenimenti l'interessato ha
avuto un aggravamento di sintomi somatici tanto da far sospettare una malattia
cardiaca, poi esclusa, ma con una complicazione iatrogena che ha prolungato il
quadro.
Vengo quindi onorevole signor Giudice a
rispondere ai suoi quesiti:
1)
Voglia il perito precisare l'anamnesi del paziente e la diagnosi relativa ai
disturbi psichici presenti.
Per quanto riguarda l'anamnesi abbiamo già
riferito e posso porre la mia diagnosi che è di;
Disturbo di personalità dipendente F 60.7 ICD 10.
Disturbo di somatizzazione F 45.0 ICD 10.
Disturbo depressivo ricorrente di entità lieve F
33.0 ICD 10.
2)   Da
quando AT 1 presenta la patologia psichica riscontrata? Per quale motivo ne è
affetto?
Il signor AT 1 soffre di una condizione
determinata da un disturbo di personalità insorto precocemente nella sua
esistenza che si è confrontato al momento del entrata nel lavoro in Svizzera
con difficoltà di adattamento che hanno determinato uno stato di malessere che
ha richiesto continue attenzioni mediche ed assicurative con la richiesta
costante di rassicurazione e di consigli a livello medico ed istituzionale.
La situazione lavorativa del paziente ha
determinato grossi investimenti da parte dell'assicurazione sociali che hanno
creduto in un cammino di reintegrazione. In realtà gli sforzi intrapresi sono
stati confrontati con un fallimento.
3)
La patologia psichica di cui soffre (o ha sofferto) AT 1 lo rende inabile al
lavoro nella sua attività lavorativa abituale (tecnico di manutenzione presso
la Clinica __________)? In caso di risposta affermativa, da quando, fino a
quando e in che misura è inabile al lavoro nella sua attività abituale? In
particolare, dal 1. febbraio 2007 AT 1 può svolgere la sua precedente attività
lavorativa?
A mio parere è giustificato riconoscere
l'incapacità lavorativa del paziente dall'agosto 2006 in quanto è documentabile
dai diversi certificati medici la comparsa di un episodio depressivo con
manifestazioni psicosomatiche insorto come conseguenza del licenziamento subito
e dei sentimenti d'inadeguatezza di cui ho già parlato. Inoltre in quel periodo
il paziente ha subito delle vicissitudini mediche che hanno portato a un
ricovero alla Clinica di __________.
Ritengo quindi riconoscibile fino al 1° febbraio 2007
l'incapacità lavorativa. Per il periodo successivo mancano attestati medici
esaurienti che giustifichino il protrarsi dell'incapacità lavorativa. Al
momento del contatto con il paziente per l'allestimento della perizia, il
disturbo depressivo appariva rientrato sotto terapia farmacologica. I disturbi
di cui soffre il paziente hanno mostrato e probabilmente mostreranno in futuro
un decorso altalenante dove con ogni probabilità a seconda delle condizioni
contestuali è possibile prevedere nuovi periodi di malessere depressivo con
ennesimi periodi d'incapacità lavorativa.
A mio avviso la precedente attività lavorativa
presso la Clinica __________ è controindicata a causa delle precipue
caratteristiche di personalità dell'interessato che determinano in un ambiente
clinico quale un ospedale la possibile interazione patologica con il personale
curante e i curati con peggioramento delle proprie condizioni soggettive.
4)   AT
1 potrebbe svolgere un'altra attività, confacente al suo stato di salute? In
caso di risposta affermativa quale attività potrebbe svolgere, da quando e qual
è il grado di abilità lavorativa in questa professione?
A mio avviso il signor AT 1 presenta disturbi di
carattere psichiatrico che determinano una non completa ed adeguata capacità
lavorativa con una limitazione per i disturbi psichici stimabile al 40% di
incapacità. Per la restante capacità lavorativa al 60% ritengo esigibile
qualsiasi attività che tenga conto del suo livello di formazione ed esperienza
limitato a lavori non in ambiente clinico a partire da subito.
Dalla storia clinica dell'interessato abbiamo
visto un precedente tentativo di reintegrazione professionale che a mio
giudizio è partito con obbiettivi troppo alti. Ritengo sensato un aiuto da
parte dell'assicurazione invalidità a cui il paziente ha chiesto nuovamente
prestazioni, che tenga conto però delle caratteristiche di personalità e della
storia di disadattamento del paziente.
5)   Condivide
la presa di posizione della Dr. med. __________ del 20.10.2006 (doc. 6) che
prevedeva, dal punto di vista psichico, un possibile ripristino dell'abilità
lavorativa al 100% dal mese di dicembre 2006? In caso di risposta negativa, per
quale motivo AT 1, malgrado la prognosi favorevole, è stato inabile al lavoro
anche dopo il mese di dicembre 2006?
Al momento della visita fiduciaria della Dr. med.
__________ l'episodio depressivo era stato riconosciuto per un incapacità
lavorativa del 100% fino al I .novembre 2006 e al 50% dal 2. novembre 2006,
valutazione condivisibile, se nonché il paziente ha presentato in seguito un
aggravamento della sintomatologia che ha portato alla fine dell'anno ad un
ricovero in clinica ed all'introduzione di una terapia antidepressiva che ha
modificato la prognosi espressa dalla collega.
La valutazione dell'incapacità lavorativa è una
valutazione attuale determinata dalle effettive condizioni cliniche del
momento.
6)   Eventuali osservazioni.
È mia opinione che difficilmente il signor AT 1
potrà trovare un integrazione lavorativa soddisfacente e continuativa a causa
della storia del paziente e del suo profilo di personalità." (Doc. XXVI)
Il 13
marzo 2008 ed il 27 marzo 2008 l’attore è stato visitato presso il __________,
rispettivamente presso la Clinica __________, su incarico dell’UAI. Dalla
perizia allestita dal dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia e
dalla dr. med. __________, medico assistente, è emerso che:
"
(...)
3.   ESAME PSICHICO
Descrizione
generale:
l'assicurato si presenta puntuale ai
colloqui, anche con un leggero anticipo, curato nella persona e
nell'abbigliamento.
Sensorio e
coscienza:
vigile ed orientato nei quattro domini,
non presenta alterazioni dello stato di coscienza tali da compromettere
l'apprezzamento peritale.
Atteggiamento,
mimica, psicomotricità:
atteggiamento cordiale e collaborante,
dimesso, lieve rallentamento psicomotorio, mimica ipoespressiva, facies
depressiva, sguardo triste, talvolta indagatore, cerca e sostiene il contatto
visivo come per rassicurazione.
Attenzione,
concentrazione, memoria:
non sono obiettivabili grossolani
deficit in questi ambiti nel corso della valutazione.
Intelligenza e
linguaggio:
intelligenza nella norma, parla a voce
più bassa con linguaggio corretto, organizzato, mediamente ricco di espressioni
che rispecchiano in modo appropriato il pensiero; buona la descrizione verbale
dei sintomi. L'eloquio solo in parte spontaneo, va stimolato con domande alle
quali risponde in modo congruo. L'intonazione e il modo di sottolineare le
parole sono adeguate con gli argomenti trattati.
Umore ed
affettività:
il tono dell'umore appare stabilmente
deflesso, ed é presente una sofferenza psichica tradita da manifestazioni
mimiche e verbali di tristezza e infelicità, con aspettative di rifiuto e di
abbandono, senso di inferiorità e di inadeguatezza o insufficienza.
L'affettività, congruente con il tono dell'umore, é caratterizzato da mancanza
di vivacità e di coloritura emozionale: si registra quasi un distacco emotivo
nel raccontare la propria storia, e solo nell'evocare gli eventi traumatizzanti
(incidente d'auto, periodo di riformazione professionale) o vissuti come tale,
alterna disperazione con sentimenti di offesa e di sfiducia in sé e soprattutto
nell'ambiente, in terzi che sono vissuti come ostili o perlomeno malevoli o
rifiutanti. L'autostima é ridotta e minata:a un certo punto con l'aumento delle
richieste e delle difficoltà, ha acuito l'aspettativa di impegno e sforzo
personale ma poiché a tale prospettiva é abbinata una sensazione di fatica e
schemi emotivi di stanchezza ed insoddisfazione gli sforzi prodotti per
mantenere un'attività non incidono positivamente sulla percezione di sé. La
concezione che l'assicurato ha di sé stesso é influenzata prevalentemente da un
"filtro" interpretativo di tipo depressivo che lo induce a dare
maggior peso ai propri limiti piuttosto che alle sue capacità residue.
Vi é un generale
calo della capacità di provare piacere nelle relazioni interpersonali e il
progressivo disinvestimento dalle stesse, così come dagli interessi di un
tempo. Vi é una perdita di gratificazione nelle relazioni e nei ruoli della
vita: esprime insoddisfazione circa il proprio matrimonio e si sente un fallito
nella realizzazione delle proprie ambizioni.
Pensiero:
il pensiero non presenta alterazioni dal punto di vista formale e i
nessi logici sono conservati. L'ideazione é inibita, pessimistica. Non sono
presenti contenuti deliranti.
Percezione:
non sono presenti
disturbi in questo ambito.
Istintualità:
istinto vitale alterato con presenza di ideazione anticonservativa
passiva; l'assicurato é trattenuto dall'agire in senso suicidale dalla presenza
del figlio piccolo e per il senso di responsabilità e dovere verso di lui.
Riposo notturno disturbato con frequenti risvegli notturni e difficoltà nel
riaddormentarsi: nei momenti di veglia riferisce di sentirsi tormentato da
pensieri depressivi quali: fallimento personale, continuo riesame di eventi
negativi, vissuti soggettivi di ingiustizia, perdita di speranza.
Volontà:
la depressione del tono dell'umore é tale da ridurre parzialmente
la forza di volontà.
Capacità di
critica e di giudizio:
l'assicurato ha una buona
consapevolezza di malattia e presenta un esame di realtà integro.
Attendibilità:
buona. Ogni descrizione fatta é verosimile, senza contraddizioni.
Non ho elementi per dubitare della sincerità dell'A e del fatto che assuma le
terapie prescritte dal curante.
4.   TERAPIA FARMACOLOGICA ATTUALE
Tegretol 1 cpr/die;
Stilnox 1 cpr/die; Pantozollcp/die; Clopixol 5 mg/sera.
5.   DIAGNOSI (ICD - 10)
5.1 Diagnosi con ripercussioni sulla capacità
di lavoro
Sindrome depressiva
ricorrente, episodio attuale grave senza sintomi psicotici (ICD 10 F 33.2).
Sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD 10 F45.4).
6.   DISCUSSIONE
Ci siamo confrontati con un uomo di mezza età che
mostra clinicamente una sindrome depressiva con componente ansiosa di intensità
grave.
Ci troviamo di fronte ad uno scompenso in senso
depressivo dell'organizzazione cognitiva dell'assicurato, già di per sé
verosimilmente predisposto alla depressione.
Si intende con organizzazione cognitiva quel modo
particolare e personale di ordinare stabilmente il flusso dell'esperienza, le
attribuzioni di significato e le conoscenze personali. Essa é vissuta in
maniera egosintonica, cioè rappresenta il modo corretto di spiegarsi gli
avvenimenti della vita.
La lettura della realtà che si determina
contribuisce a raggiungere un equilibrio personale ed uno specifico adattamento
sociale.
Tra le caratteristiche di un'organizzazione di
personalità tendente alla depressione ritroviamo un atteggiamento verso se
stesso in cui risalta la valutazione di sé come persona negativa, scarsamente
amabile o comunque indegna di essere amata, impotente di fronte a gran parte
delle situazioni che deve affrontare; il poter contare solo su stessi con un
continuo senso di autoresponsabilità che rende pesante anche il minimo
insuccesso o il ricupero dopo una perdita; una costante immagine di sé perdente
a cui si reagisce con rassegnazione e fatalismo dopo una serie di vani e
pesanti sforzi che tendono a nasconderla. Come conseguente atteggiamento verso
la realtà ritroviamo quindi un'aspettativa di esclusione al momento in cui si
scopre lo scarso valore, la scarsa amabilità personale e l'incapacità di tener
fronte alle proprie responsabilità e ai propri impegni. Inoltre é frequente
nelle simili organizzazioni di personalità che gli aspetti positivi della
realtà che vengono considerati sono sempre quelli non ancora perseguiti oppure
non perseguibili.
Le situazioni che più frequentemente provocano
scompenso in un'organizzazione depressiva sono tutte quelle che implicano o
richiamano il concetto di perdita: in questo senso può essere preso in
considerazione una perdita di un bene non materiale quale ad esempio la perdita
di stima in se stessi dovuta ad un insulto o ad una manifestazione di disprezzo
oppure una discrepanza tra ciò che ci si aspetta e ciò che effettivamente si
riesce ad ottenere cioè una delusione ma anche un cambiamento di opinione circa
una delle componenti del proprio dominio personale.
Nel caso in esame l'assicurato ci fornisce una
serie di elementi suggestivi per considerare lo sviluppo graduale di una
sindrome ansioso depressiva con peggioramento continuo fino al cristallizzarsi
di uno stato depressivo più grave e ulteriormente invalidante.
Dopo l'incidente del 1992 l'assicurato sviluppa
una sindrome algica resistente a tutte le terapie instaurate con un decorso
altalenante con tendenza cronica e invalidante. La sintomatologia dolorosa non
pienamente giustificata da processi fisiologici somatici fa giustamente
presupporre l'esistenza di fattori psicologici disturbati che possono
determinare l'insorgere di tale sintomatologia come manifestazione di problemi
procedurali, in particolare proibizioni interiorizzate di esprimere rabbia
oppure assertività, cioè portano alla somatizzazione. Da quanto riferito dal
paziente, ed é sorprendente la coloritura emotiva che accompagna in occasione
il suo racconto, egli si era sentito "investito moralmente" in
occasione e dopo l'incidente in quanto ritenuto" ignorante e negligente".
In effetti, da quanto ci risulta anche dagli atti a disposizione, l'infortunio
é stato considerato dal punto di vista legale, la conseguenza di una negligenza
grave e quindi "il comportamento scorretto" ha influito sulle
prestazioni in contanti, con riduzione del 10%. Per l'assicurato sembra che questa
esperienza e la reazione emotiva abbia dato avvio ad una lunga serie di
"insuccessi" nonché vissuti di abbandono, di
incomprensione da altri, nonché di svalutazione della persona, demoralizzazioni
e rinunce, poco verbalizzate ed espresse più che altro in esacerbazioni della
sintomatologia dolorosa. Appartengono alla serie di fallimenti sia i
licenziamenti dalle diverse ditte (__________, __________, __________) sia il
tentativo di riqualifica professionale. Questo ultimo può essere considerato da
diversi punti di vista: in primo luogo la riqualifica in una professione molto
diversa dal campo di interesse dell'assicurato (motivo di esclusione dei campi
di informatica e disegno tecnico) come orologiaio ha accentuato il conflitto
intrapsichico esistente, specificatamente riguardante le sue aspettative e
desideri (professione più differenziata, nel settore sanitario) contrapposte
alle possibilità e risultati concreti con conseguente abbassamento dell'umore e
affettività negativa in
senso ansioso, perdita di fiducia in sé e nelle
proprie forze, mancanza di iniziativa, rassegnazione che può dare l'impressione
di demotivazione e dipendenza da altri. Gli aspetti di ansia e depressione
sembra vengono mascherati in gran parte dalla sintomatologia dolorosa tanto più
che il paziente non evidenzia un disagio emotivo. Comunque durante il ricovero
alla clinica __________, dal 18.06.01 al 7.07.01, diagnosticata una tendenza
nevrotica ipocondriaca e depressiva era stato impostata una terapia
antidepressiva (Fluctine) e ansiolitica (Xanax) con l'esito di parziale
miglioramento. Negli anni successivi, come risulta dal certificato del curante,
dr. __________, l'assicurato ha presentato un continuo peggioramento dello
stato depressivo e la persistenza di dolori agli arti, fatto che gli avrebbe
impedito di trovare un lavoro duraturo, per cui ha inoltrato una nuova
richiesta di prestazioni AI (viene respinta nel 2004 per insufficiente
indicazione medica). Nel corso del 2005 l'assicurato é stato assunto alla
clinica __________, dove ha prestato un lavoro medio leggero, con un certo
impegno e motivazione malgrado le limitazioni imposte dalla sintomatologia
dolorosa che riusciva a fronteggiare attraverso un continuo e persistente sforzo
di volontà.
La riesacerbazione della sintomatologia dolorosa
che accompagnava l'evidente sintomatologia depressiva era conseguenza del
licenziamento nel mese di agosto 2006 come ennesimo fallimento ed ha comportato
in seguito il ricovero alla clinica __________ di __________. Durante la
degenza (indicazione per il ricovero: lombalgia e lombosciatalgia acuta) accusa
dolori retrosternali: quale causa di questi è stata esclusa un'ischemia
miocardia anche tramite angiografia coronaria al __________. Si trattava invece
di una pangastrite verificata tramite endoscopia. Sempre durante la degenza
veniva impostata una terapia antidepressiva con Efexor. Successivamente per la
persistenza della depressione l'A è seguito da dr. __________ dal mese di
febbraio 2007 il quale certifica l'inabilità lavorativa e prescrive una terapia
antidepressiva.
L'evoluzione sfavorevole, senza un beneficio
soggettivo della terapia, induce il paziente a rivolgersi al dr. __________
(dal 16.04.2007) il quale constata e certifica lo stato di involuzione
psichica.
Per quanto riguarda la diagnosi di disagio
socio-economico con sovraccarico psicogeno nell'ambito di una problematica
inerente l'occupazione rispettivamente la disoccupazione formulata dalla dr.ssa
__________ e confermata dal dr. __________ (aprile 2007) si tiene a precisare:
ripercorrendo l'anamnesi e prendendo in considerazione le particolarità
caratteriale dell'assicurato nonché il quadro clinico attuale sembra più
evidente che il licenziamento dalla clinica __________ ha provocato lo
scompenso psichico in senso depressivo medio/grave e i sintomi accusati come i
disturbi del sonno (insonnia, risvegli frequenti), umore deflesso (disinteresse
per l'ambiente, rassegnazione, pessimismo, mancanza di slancio vitale,
abbattimento) facile irritabilità e vissuti di ostilità da parte degli altri
("tutto mi si rivolge contro, nessuno può o vuole capire"),
ansia e talvolta tormento angoscioso e
progressivo ritiro sociale sono indicativi clinicamente di una sindrome
depressiva.
Attualmente si registra uno stato psichico
consolidato in senso depressivo severo in comorbidità con una sindrome
somatoforme da dolore persistente con sintomi stabili e senza remissione
duratura.
Dopo attenta analisi ritengo verosimile che per
anni la sindrome somatoforme ha "mascherato" lo stato depressivo,
meglio dire si è trattato di una variazione sintomatologia della depressione,
una forma clinica che vari autori definiscono come "depressione
mascherata" oppure "depressio sine depressione" (intendendo con
questa termine una depressione nella quale manifestazioni apparentemente
fisiche nascondono riscontri psicopatologici di tipo francamente depressivo).
Uno dei motivi per cui in alcuni soggetti una depressione può esprimersi
attraverso una sintomatologia di tal genere può essere rappresentato da un
particolare stile cognitivo affettivo caratterizzato da una difficoltà del
tutto peculiare di riconoscimento e comunicazione delle emozioni ovvero
riduzione di pensiero simbolico, scarse capacità introspettive, difficoltà a
discriminare componenti fisiche e psicologiche, una complessiva coartazione
della vita emozionale; inoltre, frequentemente è riscontrabile una tendenza ad
accentuazioni percettive ed a lamentare sintomi fisici. Nonostante l'A ha
focalizzato l'attenzione sui disturbi fisici, dolorosi, progressivamente nel
tempo ha sviluppato in modo più evidente i sintomi inquadrabili clinicamente
nella categoria dei disturbi dell'umore e dell'affettività, giustificante
l'attuale diagnosi.
La prognosi è sfavorevole considerato
l'evoluzione durante gli anni dove malgrado una terapia sia antidolorifica, sia
antidepressiva non sono stati registrati miglioramenti significativi:
persistono gli aspetti psicopatologici disadattivi che intaccano la
funzionalità in quasi ogni ambiente dell'esistenza (famigliare, sociale
comunitario, lavorativo).
B. CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' DI LAVORO
1.   Menomazioni qualitative e quantitative dovute ai disturbi
constatati
La depressione,
attualmente di seria gravità in comorbidità con la sindrome somatoforme da
dolore determina una riduzione notevole delle capacità funzionali dell'A nel
senso di uno scarso rendimento e produttività dovuti alla facile esauribilità,
difficoltà a stare in mezzo agli altri, difficoltà di affrontare, impegni in quanto
una bassa autostima, non del tutto consapevolizzato, alimenta un importante
ansia di prestazione e la conseguente inibizione e rallentamento psico ideativi.
2.   Conseguenze dei disturbi sull'attività
attuale
2.1                                                                          Come
si ripercuotono i disturbi sull'attività attuale dell'assicurata?
Il 70%
2.2 L'attività attuale è ancora praticabile?
No.
2.3                                                                          E'
constatabile una diminuzione della capacità di lavoro?
Il 70%
2.4                                                                          Da
quando esiste una limitazione della capacità di lavoro provata a livello medico-teorico
di almeno il 20%?
Dal dicembre 2006 di
almeno il 70% come risulta anche dai certificati medici compresi negli atti,
nonché il decorso clinico descritto.
C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' D'INTEGRAZIONE
1.   È possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Ve ne sono
in corso? Ne sono previsti?
Non entrano in
considerazione vista la patologia e l'evoluzione sfavorevole, senza duratura
risoluzione della sintomatologia.
2.   E' possibile migliorare la- capacità di lavoro sul posto di
lavoro attuale?
No.
3.   L'assicurato/a è in grado di svolgere
altre attività?
No.
4.   E' constatabile una riduzione della capacità di lavoro per
altre attività?
Sì del 70% per qualsiasi attività."
(Doc. 18, inc. AI)
Il 4
luglio 2008 il medico SMR ha interpellato i periti affermando:
"
Egregi colleghi,
ho preso atto della vostra perizia del 16 maggio
2008 concernente l'assicurato a margine.
In conclusione si diagnostica una sindrome
depressiva ricorrente, episodio attuale grave senza sintomi psicotici nonché
una sindrome somatoforme da dolore persistente. L'incapacità lavorativa è del
70% almeno a partire dal dicembre 2006.
Mi permetto di chiedere alcuni chiarimenti
concernenti la diagnosi e l'incapacità lavorativa:
-    Stando
alla descrizione della perizia, la diagnosi di episodio depressivo grave non
appare completamente giustificata. Anche la corrispondente incapacità
lavorativa è a mio giudizio stimata abbondantemente. Un'involuzione psichica
non sembra sufficientemente documen­tata.
-
L'ipotesi della diagnosi di disagio socio-economico con sovraccarico
psicogeno posta dal Dr. __________ e dalla Dr.ssa __________ in aprile 2007 non
sembra sufficientemente presa in considerazione.
-
Da ultimo non si considera che fino al 2006 l'assicurato ha svolto un'attività
lavorativa, e si prende soltanto in considerazione la sua versione per quanto
concerne il licenziamento (e anche per quanto riguarda episodi precedenti,
p.es. la riformazione come orologiaio).
Vi sarei grato se poteste descrivere
un'evoluzione rispetto alla precedente valutazione psichiatrica dell'anno 2000
del Dr. __________." (Doc. 20, inc. AI)
Il 22
agosto 2008 i due periti dell’AI, il dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia e la dr.ssa med. __________ hanno affermato:
“Come risulta dallo status, l'assicurato presenta
significativa depressione dell'umore, generale perdita di interesse e capacità
di provare piacere, riduzione dell'energia con aumentata faticabilità e
diminuita attività. Si può notare come sia stata obbiettivata anche una ridotta
autostima ed ideazione inibita, pessimistica, con vissuti di inutilità. In
corso di perizia, sono stati oggettivati anche disturbi del sonno, idee di
suicidio, rallentamento psicomotorio; mimica depressiva, interpretazione
depressiva di tutti gli eventi della vita.
Per questa ragione essendo soddisfatti numerosi
segni di depressione secondo ICD10, la diagnosi da porre sembra correttamente
quella di episodio depressivo grave. Visto che esso comporta un'involuzione sul
piano psichico e un aggravamento della pregressa sindrome somatoforme anche la
capacità lavorativa risulta parimenti gravemente compromessa. Confermiamo
pertanto una IL del 70% da dicembre 2006 in avanti.
Nella discussione abbiamo evidenziato, la
vulnerabilità dell'individuo, fragile e a rischio di scompensi psicopatologici.
Spesso una sindrome somatoforme può rappresentare una depressione mascherata e
anticipare l'esordio di scompensi dell'umore più gravi. Riconosciamo la
presenza di un disagio socio-economico che determina un sovraccarico psicogeno,
tuttavia ribadiamo la presenza di una depressione maggiore secondo i parametri
ICD 10 ormai indipendente dai soli fattori socio economici. Essi semmai
aggravano e contribuiscono a rendere più difficile la cura dello stato depressivo.
L'assicurato ha lavorato fino all'agosto 2006 con
uno sforzo di volontà per vincere la stanchezza e i dolori già presenti. Come
detto, questo l'ha reso vulnerabile per l'evoluzione verso una psicopatologia
maggiore, sviluppatasi a nostro avviso da dicembre 2006 in avanti. Non abbiamo
elementi clinici sicuramente incontrovertibili che ci consentano di far
risalire a periodi precedenti il grave scompenso depressivo che oggi
osserviamo. Pertanto dal 2000 alla fine del 2006 l'assicurato, dal nostro punto
di vista avrebbe ancora potuto mobilitare le sue risorse psichiche come d'altra
parte ha fatto, ricollocandosi sul mercato del lavoro.
Nella speranza di aver risposto in modo
esauriente alle vostre domande, e rimanendo a disposizione per eventuali
ulteriori informazioni, porgiamo i nostri più cordiali saluti." (Doc. 23,
inc. AI)
Il 27
ottobre 2008 il TCA ha interpellato il perito, dr. med. __________,
chiedendogli:
"
Egregio Dottore,
con riferimento alla vertenza a margine la
informiamo di aver nel frattempo acquisito agli atti la perizia fatta allestire
dall’AI nell’ambito della richiesta di prestazioni dell’assicurazione per
l’invalidità inoltrata da AT 1.
L’Ufficio Assicurazione invalidità ci ha
informati che la perizia (del 16 maggio 2008) e il complemento peritale (del 22
agosto 2008) non possono essere visionati dall’assicurato senza la presenza di
un medico.
Dalla perizia emerge che l’interessato è affetto
da una sindrome depressiva ricorrente episodio attuale grave senza sintomi
psicotici ICD 10 F33.2 e da una sindrome da dolore persistente ICD 10 F45.4 per
un’inabilità lavorativa del 70% in ogni attività dal dicembre 2006.
In particolare nella perizia si legge:
"                                                                             Attualmente
si registra uno stato psichico consolidato in senso depressivo severo in
comorbidità con una sindrome somatoforme da dolore persistente con sintomi
stabili e senza remissione duratura.
Dopo attenta analisi ritengo verosimile che per anni la sindrome
somatoforme ha “mascherato” lo stato depressivo, meglio dire si è trattato di
una variazione sintomatologia della depressione, una forma clinica che vari
autori definiscono come “depressione mascherata” oppure “depressio sine
depressione” (intendendo con questo termine una depressione nella quale
manifestazioni apparentemente fisiche nascondono riscontri psicopatologici di
tipo francamente depressivo). Uno dei motivi per cui in alcuni soggetti una
depressione può esprimersi attraverso una sintomatologia di tal genere può
essere rappresentato da un particolare stile cognitivo affettivo caratterizzato
da una difficoltà del tutto peculiare di riconoscimento e comunicazione delle
emozioni ovvero riduzione di pensiero simbolico, scarse capacità introspettive,
difficoltà a discriminare componenti fisiche e psicologiche, una complessiva coartazione
della vita emozionale; inoltre, frequentemente è riscontrabile una tendenza ad
accentuazioni percettive ed a lamentare sintomi fisici. Nonostante l’A ha
focalizzato l’attenzione sui disturbi fisici, dolorosi, progressivamente nel
tempo ha sviluppato in modo più evidente i sintomi inquadrabili clinicamente
nella categoria dei disturbi dell’umore e dell’affettività, giustificante
l’attuale diagnosi.
La prognosi è sfavorevole considerato l’evoluzione durante gli anni
dove malgrado una terapia sia antidolorifica, sia antidepressiva non sono stati
registrati miglioramenti significativi: persistono gli aspetti psicopatologici
disadattivi che intaccano la funzionalità in quasi ogni ambiente dell’esistenza
(famigliare, sociale comunitario, lavorativo)."
Nel complemento del 22 agosto 2008 i periti hanno
affermato:
“ Come risulta dallo status, l’assicurato presenta
significativa depressione dell’umore, generale perdita di interesse e capacità
di provare piacere, riduzione dell’energia con aumentata faticabilità e
diminuita attività. Si può notare come sia stata obbiettivata anche una ridotta
autostima ed ideazione inibita, pessimistica, con vissuti di inutilità.
In corso di perizia, sono stati oggettivati anche disturbi del sonno,
idee di suicidio, rallentamento psicomotorio, mimica depressiva,
interpretazione depressiva di tutti gli eventi della vita.
Per questa ragione essendo soddisfatti i numerosi segni di depressione
secondo ICD10, la diagnosi da porre sembra correttamente quella di episodio
depressivo grave. Visto che esso comporta un’involuzione sul piano psichico e
un aggravamento della pregressa sindrome somatoforme anche la capacità
lavorativa risulta parimenti gravemente compromessa. Confermiamo pertanto una
IL del 70% da dicembre 2006 in avanti.
Nella discussione abbiamo evidenziato, la vulnerabilità dell’individuo,
fragile e a rischio di scompensi psicopatologici. Spesso una sindrome
somatoforme può rappresentare una depressione mascherata e anticipare l’esordio
di scompensi dell’umore più gravi. Riconosciamo la presenza di un disagio
socio-economico che determina un sovraccarico psicogeno, tuttavia ribadiamo la
presenza di una depressione maggiore secondo i parametri ICD 10 ormai
indipendente dai soli fattori socio economici. Essi semmai aggravano e
contribuiscono a rendere più difficile la cura dello stato depressivo.
L’assicurato ha lavorato fino all’agosto 2006 con uno sforzo di volontà
per vincere la stanchezza e i dolori già presenti. Come detto, questo l’ha reso
vulnerabile per l’evoluzione verso una psicopatologia maggiore, sviluppatasi a
nostro avviso da dicembre 2006 in avanti. Non abbiamo elementi clinici
sicuramente incontrovertibili che ci consentano di far risalire a periodi
precedenti il grave scompenso depressivo che oggi osserviamo. Pertanto dal 2000
alla fine del 2006 l’assicurato, dal nostro punto di vista avrebbe ancora
potuto mobilitare le sue risorse psichiche come d’altra parte ha fatto,
ricollocandosi sul mercato del lavoro.”
Questa valutazione non sembra corrispondere a
quella da Lei effettuata e sfociata nella perizia del 20 settembre 2008, né, in
parte, per quanto riguarda la diagnosi, né per quanto concerne il grado
dell’inabilità lavorativa.
Ai fini del giudizio le chiediamo pertanto di
voler prendere posizione in merito a quanto sopra riportato e in particolare
per quanto concerne la differente valutazione dall’incapacità lavorativa che la
perizia dell’AI ritiene del 70% in qualsiasi attività lavorativa dal dicembre
2006." (Doc. XXXV)
Con
scritto del 28 novembre 2008 il perito ha affermato:
"
In riferimento alla sua richiesta di
precisazioni riguardante la presa di posizione di medici periti AI sul caso in
questione, le riconfermo interamente la mia valutazione espressa al 20.9.us.
Le riconfermo che, al momento dell'esame clinico
che ha portato alla valutazione peritale, non sono stati mostrati evidenti
segni per una depressione di grado grave, ma unicamente per una depressione di
grado lieve come in diagnosi, sotto trattamento farmacologico.
Ritengo che lo stato depressivo, come espresso
nella mia valutazione peritale, sia presente, ma come elemento concomitante e
secondario al problema più grave del disturbo di personalità e del disturbo di
somatizzazione, legato alle peculiari caratteristiche anamnestiche del Signor AT
1.
Le riconfermo che nell'anamnesi riferita in
perizia non risultano elementi di un seguito psichiatrico regolare o di
ricoveri in clinica psichiatrica, che possano giustificare una diagnosi di
depressione maggiore.
Anche per la diagnosi di sindrome da dolore
persistente, non vi sono, al momento dei miei colloqui, elementi che abbiano
giustificato una tale diagnosi, potendo, come da me posto in diagnosi,
esprimersi a quel momento unicamente per un disturbo da somatizzazione essendo
non il dolore l'elemento unico caratteristico delle somatizzazioni del
paziente, ma presentandosi queste con aspetto diffuso o ubiquitario su diversi
organi e apparati con caratteristiche multiple ricorrenti e spesso mutevoli.
Tra l'altro questo spiega la lunga storia di contatti con i servizi di medicina
avuti dal paziente nel corso degli anni.
Riconfermo quindi che al momento della mia
osservazione si poteva riconoscere un 40% di incapacità legata alla
problematica psichiatrica a partire da febbraio 2007, a causa delle diagnosi esposte
nella mia perizia. Dopo quel periodo mancano negli atti attestati medici che
giustifichino una incapacità lavorativa maggiore per la problematica
psichiatrica e ripropongo le mie perplessità sul fatto che il Signor AT 1 potrà
trovare finalmente un ruolo lavorativo professionale soddisfacente a causa
delle difficoltà legate alla storia clinica e al disturbo di personalità."
(Doc. XXXVIII)
Da
rilevare infine che il 1° ottobre 2008 il dr. med. __________, psichiatra e
psicoterapeuta, medico curante dell’assicurato, ha attestato un’inabilità al
100% dal 28 agosto 2006 (doc. Q).
2.8.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo
2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa
G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS
1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio
1995 in
re A. C; cfr.
anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e
l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Infine,
va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione
dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in
RDAT 2003-II pag. 628-
629, in
particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche,
la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia,
il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con
sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo 2004, I
683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre 2004, I
384/04).
2.9.   In concreto dalle
perizie fatte allestire dall’UAI e dal TCA emerge una divergenza per quanto
concerne la diagnosi e la capacità lavorativa dell’assicurato.
Mentre i
periti dell’AI, che hanno visitato l’attore in data 13 marzo e 27 marzo 2008
ritengono l’interessato affetto da una sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale grave senza sintomi psicotici (ICD 10 F 33.2) e sindrome somatoforme da
dolore persistente (ICD F45.4), ed incapace al lavoro al 70% nella sua attività
precedente ed in qualsiasi altra attività confacente al suo stato di salute,
ciò che ha portato all’assegnazione di una rendita AI al 100%, il perito del
TCA, che ha visitato l’attore il 29 marzo 2008 ed il 2 aprile 2008, ha posto la
diagnosi di disturbo di personalità dipendente F60.7 ICD 10, disturbo di
somatizzazione F45.0 ICD 10 e disturbo depressivo ricorrente di entità lieve F
33.0 ICD 10 ed ha affermato che dopo il 1° febbraio 2007 “
mancano attestati
medici esaurienti che giustifichino il protrarsi dell’incapacità lavorativa
”.
Egli ha tuttavia aggiunto che “
la precedente attività lavorativa presso la
Clinica __________ è controindicata a causa delle precipue caratteristiche di
personalità dell’interessato che determinano in un ambiente clinico quale un
ospedale la possibile interazione patologica con il personale curante e i
curati con peggioramento delle proprie condizioni soggettive
.” Inoltre alla
domanda a sapere se potrebbe svolgere un’altra attività, confacente al suo
stato di salute, il perito ha evidenziato come l’attore presenta “
disturbi
di carattere psichiatrico che determinano una non completa ed adeguata capacità
lavorativa con una limitazione per i disturbi psichici stimabile al 40% di
incapacità
.
Per la restante capacità lavorativa al 60% ritengo esigibile
qualsiasi attività che tenga conto del suo livello di formazione ed esperienza
limitato a lavori non in ambiente clinico a partire da subito
.” Ciò è stato
ribadito nel complemento del 28 novembre 2008, laddove lo specialista ha
affermato che “
al momento della mia osservazione si poteva riconoscere un
40% di incapacità legata alla problematica psichiatrica a partire da febbraio
2007, a causa delle diagnosi esposte nella mia perizia
.”
Chiamata
ora a pronunciarsi,
questa Corte ritiene di dovere dare la
preferenza alle conclusioni della perizia allestita dall’AI (perizia
amministrativa), rispetto a quella del Dr. med. __________.
Innanzitutto il perito
giudiziario, malgrado gli sia stato assegnato un termine di 5 giorni per
invocare una sua eventuale esclusione (doc. XVIII), solo nel referto trasmesso
il 20 settembre 2008 a questo Tribunale ha indicato di aver “
preso visione
della mia cartella clinica riguardante il paziente summenzionato, che per un
breve periodo era stato visto presso il mio studio tra il 5.10.2004 e il
9.2.2005. Allora inviatomi dal medico curante per una problematica
depressiva con caratteristiche ipocondriache ed una serie impressionante di
correlati di tipo somatoforme, cha andavano dalle cefalee alle sindromi
lombari, ai disturbi urologici e a disturbi di carattere ORL
.”
Il dr. med. __________ era
pertanto già intervenuto in precedenza, quale medico curante dell’attore. Ciò
relativizza in maniera determinante la forza probante del referto peritale, che
deve essere allestito da uno specialista indipendente.
In secondo luogo il
rapporto del dr. med. __________ appare, in alcuni passaggi, contraddittorio.
Dopo aver confermato la
presenza di un’incapacità lavorativa totale fino al 1° febbraio 2007 nell’attività
precedentemente svolta dall’attore presso la Clinica __________, lo specialista
ha poi affermato che “
per il periodo successivo mancano attestati medici
esaurienti che giustifichino il protrarsi dell’incapacità lavorativa
.”, ha
poi evidenziato che la “
precedente attività lavorativa presso la Clinica __________
è controindicata a causa delle precipue caratteristiche di personalità
dell’interessato
” e, alla domanda di sapere se l’attore potrebbe svolgere
un’altra attività leggera, confacente al suo stato di salute, ha ritenuto esigibile
l’esercizio di tale professione solo nella misura del 60%.
Va tuttavia sottolineato
che anche il dr. med. __________, come i periti incaricati dall’AI ed i medici
curanti, ha confermato, pur senza quantificarla, la presenza di un’incapacità
lavorativa nella precedente attività.
Lo specialista ha infatti evidenziato
l’impossibilità per l’attore di svolgere l’attività di tecnico e animatore
presso la Clinica __________ “
a causa delle precipue caratteristiche di
personalità dell’interessato
che determinano in un
ambiente clinico quale un ospedale la possibile interazione patologica con il
personale curante e i curati con peggioramento delle proprie condizioni
soggettive.
”
ciò che
di fatto esclude l’esercizio della precedente professione presso qualsiasi
struttura sanitaria.
In altre parole, l’interessato
non può più lavorare in un ambiente medico e dunque l’attività di tecnico e
animatore gli è, perlomeno in parte, preclusa.
La circostanza sostenuta
dal dr. med. __________ che l’incapacità lavorativa non sarebbe comprovata da
nessun certificato medico esauriente dopo il 1° febbraio 2007 non trova
conferma negli atti. Infatti, il 19 aprile 2007 il dr. med. __________, FMH in
psichiatria e psicoterapia, già chiamato dall’UAI in altre occasioni per
l’allestimento di perizie giudiziarie in ambito psichiatrico, ha attestato che
l’attore “
è in trattamento specialistico dal 12.02.2007
” e che “
Fin
dall’inizio della mia presa a carico egli presenta una incapacità lavorativa
nella misura del 100%.
” (doc. B). Inoltre sia in data 23 agosto 2007 (doc.
D), che il 1° ottobre 2008, il dr. med. __________, psichiatra e psicoterapeuta,
ha certificato che l’interessato è suo paziente ed è “
inabile al lavoro
nella misura del 100%, a tempo indeterminato
.” (doc. D e Q).
Certo, il
Tribunale deve tener conto del fatto che in caso di dubbio il curante tende ad
attestare in favore del paziente (cfr. consid. 2.8). Ciò tuttavia, nel caso
concreto, vale piuttosto per l’entità del grado dell’incapacità lavorativa, ma
non per quanto concerne la presenza di una patologia psichica invalidante
attestata da tutti i medici interpellati.
Resta da esaminare
qual è il grado d’incapacità lavorativa nella precedente attività ed in
attività leggere.
Il dr.
med. __________ ha fissato nel 40% il grado d’incapacità lavorativa in attività
adeguate con il complemento del 28 novembre 2008:“
Riconfermo
quindi che al momento della mia osservazione si poteva riconoscere un 40% di
incapacità legata alla problematica psichiatrica a partire da febbraio 2007, a
causa delle diagnosi esposte nella mia perizia. Dopo quel periodo mancano negli
atti attestati medici che giustifichino una incapacità lavorativa maggiore per
la problematica psichiatrica e ripropongo le mie perplessità sul fatto che il
Signor AT 1 potrà trovare finalmente un ruolo lavorativo professionale
soddisfacente a causa delle difficoltà legate alla storia clinica e al disturbo
di personalità”
.
La perizia AI del 16
maggio 2008, allestita dal dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia
e dalla dr.ssa med. __________, soprattutto in seguito al complemento del 22
agosto 2008, è univoca e risponde alle esigenze richieste dalla giurisprudenza
perché ad un referto venga attribuito pieno valore probante (cfr. consid. 2.8).
La perizia è infatti
completa, maggiormente approfondita rispetto a quella del dr. med. __________ e
scevra da contraddizioni, prende in considerazione l’intero vissuto dell’attore
ed indica in maniera convincente i motivi per i quali l’interessato va ritenuto
incapace al lavoro al 70% in qualsiasi attività lavorativa.
I due periti dell’AI hanno
infatti saputo replicare in modo pertinente alle iniziali perplessità del
medico SMR, indicando per quale motivo la capacità lavorativa risulta
gravemente compromessa, così da far ritenere l’attore incapace al lavoro in
qualsiasi attività al 70%.
Essi hanno in particolare
evidenziato come “
una sindrome somatoforme può rappresentare una depressione
mascherata e anticipare l’esordio di scompensi dell’umore più gravi
.”. I
periti dell’AI hanno rilevato “
la presenza di un disagio socio-economico che
determina un sovraccarico psicogeno
”, ma hanno confermato “
la presenza
di una depressione maggiore secondo i parametri ICD 10 ormai indipendente dai
soli fattori socio economici
.”, i quali “
semmai aggravano e
contribuiscono a rendere più difficile la cura dello stato depressivo
.”
Non va qui
dimenticato che, a proposito delle perizie allestite dal SAM in ambito di
assicurazione invalidità, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha accertato
che
"l'indipendenza e l'imparzialità dei periti dei centri medici
d'accertamento, richieste dagli art. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU, erano già garantite
prima dell'entrata in vigore, il 1° giugno 1994, del nuovo statuto riconosciuto
a essi centri. L'influenza dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali si
limitava a questioni d'ordine amministrativo-organizzativo. Con il nuovo
statuto è stato ancorato il concetto dell'indipendenza medico-specifica dei
periti, che già esisteva in precedenza
." (DTF 123 V 175, in particolare
pag. 178 consid. 4b, sentenza I 665/00, consid. 2.3 del 5 novembre 2002).
Il TCA
non ha pertanto nessun motivo per non prendere in considerazione le conclusioni
a cui sono giunti i periti dell’AI.
Gli esperti,
su incarico dell’UAI, hanno infatti allestito una perizia completa ed
approfondita, nella quale, dopo aver esaminato gli atti medici a loro
disposizione ed aver posto l’anamnesi personale e familiare, sociale e
lavorativa, psicopatologica remota e riferita da terzi, hanno posto la diagnosi
(con influsso sulla capacità lavorativa) di sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD 10 F45.4) e sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale
grave senza sintomi psicotici (ICD 10 F 33.2).
Questo Tribunale non vede
ragioni per non far proprie le chiare conclusioni della perizia dell’AI, che,
pur divergendo dalle conclusioni del perito giudiziario del medico curante per
quanto concerne il grado dell’incapacità lavorativa, sono maggiormente indipendenti
e approfondite e prendono in considerazione l’intero vissuto del paziente.
Alla luce delle
considerazioni sopra esposte questo TCA deve pertanto concludere che l’incapacità
lavorativa dell’attore sia nella precedente attività che in attività più
leggere è del 70%.
2.10.
Accertato
che l’interessato è abile in altre attività confacenti al suo stato di salute
nella misura del 30%, va ora
esaminato in quale misura
l’attore ha diritto alle indennità.
L'obbligo
dell'assicurato di mettere a frutto la sua residua capacità lavorativa in altri
ambiti lavorativi discende dall'art. 61 LCA (il cui titolo marginale é “obbligo
di salvataggio”) che dispone quanto segue:
“In caso di sinistro, l’avente diritto è tenuto a
fare quanto possa per scemare il danno. Quando non siavi pericolo in mora, egli
dovrà chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti da prendere e
conformarsi alle medesime.
Se l'avente diritto ha mancato a quest'obbligo in
modo inescusabile, l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo cui
troverebbesi ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto."
Il
Tribunale federale, in una sentenza del 23 ottobre 1998 nella causa E., al
consid. 2c, ha al proposito osservato quanto segue:
“(…)
L'art 61 LCA esprime infatti il medesimo
principio generale concernente l'obbligo dell'assicurato di ridurre il danno da
cui il Tribunale federale delle assicurazioni deduce che l'interessato può a
tal fine essere costretto a cambiare professione (DTF 111 V 235 consid. 2a; 114
V 281 consid. 3a). Un siffatto obbligo non costituisce una lesione più grave
della libertà personale rispetto all'imposizione - espressamente citata da Maurer
(Schweizerisches Privatversiche- rungsrecht, 1995, pag. 346 n. 4) con
riferimento all'art. 61 LCA - di sottomettersi a una cura o addirittura ad un
intervento chirurgico. Si può del resto rilevare che nemmeno l'attore contesta
l'applicabilità dell'art. 61 LCA alla fattispecie, limitandosi a sostenere che,
per un uomo di 63 anni nel suo stato di salute, un reinserimento in un'attività
professionale appare perlomeno problematico. Ne segue che i giudici cantonali
hanno violato il diritto federale accogliendo la petizione senza esaminare se e
in che misura sia possibile esigere dall'attore un cambiamento di professione e
se il termine accordato dalla convenuta a tal fine sia adeguato alle
circostanze. La sentenza impugnata deve pertanto essere annullata e la causa
rinviata all'autorità cantonale per completare gli accertamenti di fatto e per
nuova decisione. (...)."
Va, qui,
rilevato che le CGA all’art. E4 cpv. 2 precisano quanto segue:
“La persona assicurata che probabilmente resterà
inabile al lavoro nella professione assicurata, è tenuta a valorizzare
altrimenti la sua capacità di guadagno residua in un’altra attività
professionale che meglio si adatta al suo stato di salute. __________ (ora CV 1)
invita la persona assicurata a cambiare professione e normalmente sospende le
prestazioni 3 mesi dopo tale invito. In casi eccezionali tale termine può
essere prolungato fino a 5 mesi.”
Dunque,
anche nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera sottoposta alla
LCA, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto
quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante dal danno
alla salute, questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in
attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno alla
salute.
In
concreto non è necessario accertare se l’attore beneficia del sistema “
per
caso di assicurazione
”, che prevede il versamento delle indennità a partire
da un’incapacità lavorativa del 25% o del sistema “
730/900
giorni
”
che prevede il versamento delle indennità quando c’è un’incapacità lavorativa
di almeno il 50%, giacché, nel caso di specie, come visto, entrambe le
percentuali sono abbondantemente superate.
Nel
caso di specie, poiché l’attore deve mettere a frutto la sua capacità lavorativa
residua, va esaminato se la cassa, dopo il periodo di 3 mesi (cfr. art. E4 cpv.
2 CGA), deve ancora versare un’indennità giornaliera.
2.11.
Senza il
danno alla salute l’interessato, nel 2006, avrebbe percepito un salario lordo
annuo di fr. 58'382.65 (cfr. doc. AI, dati aziendali, punto 2.12), che nel 2007
(con un’evoluzione dell’1,6% dei salari; cfr. La vie économique 9/2008, tabella
B10.2) ammonterebbe a fr. 59'317.
Per
quanto concerne l'importo del reddito ipotetico da invalido da porre alla base
del calcolo in una sentenza resa in ambito LAINF pubblicata in DTF 128 V 174
seg., il TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato
il momento dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita.
Tale
principio è stato poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (cfr. DTF
129 V 222 in SVR 2003 IV Nr. 24; STFA inedita 26 giugno 2003 nella causa R.,
consid. 3.1, I 600/0118 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S., consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
Il TCA ha
applicato tale criterio anche in materia di assicurazione sociale contro le
malattie (cfr. STCA del 23 settembre 2003 nella causa L., 36.2003.18 e STCA del
1 settembre 2004 nella causa D., 36.2003.75).
Il
reddito da invalido
è determinato
sulla base della situazione professionale concreta dell'interessato, a
condizione però che quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la
capacità lavorativa residua e che il reddito derivante dall'attività effettivamente
svolta sia adeguato e non costituisca un salario sociale
("Soziallohn") (DTF 126 V 76 consid. 3b/aa e riferimenti).
Se
invece non esiste un siffatto guadagno, in particolare perché l'assicurato non
ha intrapreso una attività lucrativa da lui esigibile, il reddito da invalido,
da contrapporre a quello da valido nella determinazione del grado di
invalidità, può essere ricavato dai rilevamenti statistici ufficiali, editi dall'Ufficio
federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali
regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC 1991 p. 332
consid. 3c, 1989 p. 485 consid. 3b).
Inoltre,
va rilevato che, secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a
causa della particolare situazione personale o professionale (affezioni
invalidanti, età, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di
occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità
residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a
raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una
riduzione percentuale sul salario teorico statistico.
Il
TFA ha precisato, al riguardo, come una deduzione globale massima del 25% del
salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità
suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a
pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione
deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire
il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80
consid. 5b/cc).
L’Alta
Corte ha stabilito che sono esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni
economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di
riferimento TA1 dell’inchiesta sulla struttura dei salari edita dall’Ufficio
federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che
riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni (SVR 2007 UV nr. 17, sentenza
del 5 settembre 2006, I 222/04).
Recentemente
con sentenza del 7 aprile 2008 (32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla
sentenza U 8/7 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che
“(…) quando il salario
da valido conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al
salario medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da
invalido va ridotto nella medesima percentuale (al riguardo cfr. L. Grisanti,
art.cit., in RtiD II-2006 pag. 311 seg., in particolare pag. 326-327) (…)
”.
Con
sentenza 8C_399/2007 del 23 aprile 2008 al consid. 6.2 il TF ha lasciato aperta
la questione a sapere se l’adeguamento va ammesso solo nel caso in cui il
valore fosse chiaramente sotto la media (“
deutliche Abweichung
”). Tale è
di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR 2004 UV no. 12 pag. 45
consid. 6.2; dell’8% nella sentenza U 463/06 del 20 novembre 2007; cfr.
inoltre, tuttavia, sentenza 9C-404/2007 dell’11 aprile 2008, consid.
2.3: “
Da der tatsächlich erzielte Verdienst von Fr. 53'365.-
nicht deutlich unter dem Tabellenlohn von Fr. 55'640.- liegt, besteht
nach der Rechtsprechung kein Anlass, vom Grundsatz abzuweichen und zu einer
Korrektur zu schreiten (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, R.
vom 30.
September 2002, I 186/01, H. vom 7. Mai
2001, I 314/00, und K. vom 16. März 1998, I 179/97)
”,
sottolineatura del redattore).
In
tali condizioni in applicazione della giurisprudenza sviluppata nella sentenza
del 7 aprile 2008 (inc. 32.2007.165), utilizzando i dati forniti dalla tabella
TA1 2006 elaborata dall'Ufficio federale di statistica, il ricorrente,
svolgendo nel 2006 una professione che presuppone qualifiche inferiori nel
settore privato svizzero (a proposito della rilevanza delle condizioni
salariali nel
settore privato
, cfr. RAMI 2001 U 439, p. 347ss. e SVR
2002 UV 15, p. 47ss.), avrebbe potuto realizzare, in media, un salario annuale
lordo pari a fr. 59'197 (4'732 : 40 X 41.7 X 12; cfr. anche sentenza U 8/07 del
20 febbraio 2008), che nel 2007 ammonta a fr. 60'144.
Come
visto l’assicurato, quale tecnico di manutenzione ed animatore, nel 2007 avrebbe
guadagnato fr. 59’317.
Tale
reddito si situa sopra la media dei salari svizzeri per un’attività equivalente
(cfr. Tabella TA1 p.to 85 “
sanità e servizi sociali
”, livello di
qualifica 4: fr. 4’552.--
X
12 mesi = 54’624.--, riportato su 41.7 ore/settimana = 56’946).
Non
sono, perciò, realizzati i presupposti per ridurre il reddito statistico da
invalido in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF
U 8/07 del
20 febbraio
2008 sopra menzionata.
In
ossequio alla giurisprudenza federale, occorre, in seguito, esaminare le
circostanze specifiche del caso concreto (limitazione addebitabile al danno
alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora,
grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se del caso, procedere
ad una riduzione percentuale del salario statistico medio.
Nella
presente evenienza va applicata una riduzione del 15% (10% per attività leggere
e 5% in considerazione dell’età).
L’interessato,
lavorando al 30%, potrebbe pertanto conseguire un reddito di fr. 15'337
(
60'144
: 100 X 30 – [
60'144
: 100 X 30 :
100 X 15])
.
Questo
reddito va raffrontato con il reddito da valido di fr. 59’317, per un tasso
d’invalidità del 74%.
Ritenuto
che l’interessato è incapace al lavoro al 70% nella sua precedente attività
lavorativa ed è tenuto a fare tutto il possibile per ridurre il danno, egli ha
diritto ad un’indennità massima del 70% dal 1° febbraio 2007. Va qui
evidenziato come, in queste circostanze, non è necessario assegnare un termine
di tre mesi per cercare un’altra occupazione.
Alla luce
di quanto sopra esposto, la petizione va parzialmente accolta e l’assicuratore
va condannato a pagare all’assicurato il 70% dell’indennità giornaliera
pattuita, tenuto conto di un eventuale sovraindennizzo, fino ad esaurimento
delle prestazioni.
2.12.   In concreto
la petizione è parzialmente accolta. Di conseguenza l’attore ha diritto a
ripetibili parziali.
Questo
Tribunale deve pertanto esaminare, nella misura in cui non è divenuta priva di
oggetto con il parziale accoglimento della petizione, la richiesta di
assistenza giudiziaria.
Secondo
l’art. 21 cpv. 2 LPTCA del 6 aprile 1961, applicabile in virtù del rinvio di
cui all’art. 32 Lptca del 23 giugno 2008 in vigore dal 1° ottobre 2008, la
disciplina della difesa d’ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge
sul patrocinio d’ufficio e sull’assistenza giudiziaria.
La legge
cantonale sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria , in vigore
dal 30 luglio 2002 (cfr. art. 38 Lag e BU 30/2002 pag. 213 segg.), all'art. 3
prevede:
"
1
L'istituto
dell'assistenza giudiziaria garantisce alla persona fisica indigente la tutela
adeguata dei suoi diritti dinanzi alle Autorità giudicanti del Cantone.
2
E' ritenuta
indigente la persona che non ha la possibilità di provvedere con mezzi propri
agli oneri di procedura o alle spese di patrocinio."
Le altre
condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria enunciate dalla Legge
sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria sono così definite
negativamente all'art. 14 Lag:
"
1
L'assistenza
giudiziaria non è concessa se:
a)
la procedura per la persona richiedente non presenta probabilità di esito
favorevole;
b)
una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe alla procedura  a
causa delle spese che questa comporta.
2
L'ammissione
al gratuito patrocinio non è concessa se la persona richiedente è in grado di
procedere con atti propri, se la designazione di un patrocinatore non è
necessaria alla corretta tutela dei suoi interessi o se la causa non presenta
difficoltà particolari."
I
presupposti per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono dunque
adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia necessaria o comunque
indicata, se il richiedente si trova nel bisogno e se le sue conclusioni non
sembrano dover avere esito sfavorevole.
L’istante
va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla
difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento
e a quello della sua famiglia (SVR 1998 UV Nr. 11 consid. 4a; DTF 119 Ia 11ss.;
DTF 103 Ia 100). Per determinare se ciò è il caso vanno presi in considerazione
i redditi del richiedente e delle persone che hanno un obbligo di mantenimento
nei suoi confronti (DTF 115 V 195, il coniuge o i genitori, B. Cocchi, F.
Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, 2a edizione, Lugano 2000, N. 20
ad art. 155, p. 479). L’obbligo dello Stato di accordare l’assistenza
giudiziaria è in effetti sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal
diritto di famiglia (DTF 119 Ia 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le
risorse finanziarie di parenti cui l’interessato potrebbe far capo a norma
dell’art. 328 e 329 CCS (B. Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 20 ad art. 155,
p. 479 e giurisprudenza ivi citata).
Non è
determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria (Haefliger, Alle
Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).
Il limite
per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni sull’assistenza
giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai fini del diritto
esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). All’importo
base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e il 25% (cfr. STFA
del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04).
L’indigenza
processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di quelli
necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia (cfr. RAMI 1996
N. U 254 pag. 209 consid. 2; STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa
H., pag. 3).
In una
sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss., il TF ha precisato che una richiesta di
assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che
l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione
di un’automobile. Secondo l’Alta Corte il richiedente deve piuttosto -
indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere
considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in
grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono
essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno
esistenziale.
L’attestato
municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice soltanto valore indicativo
(Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 10 ad art. 156 p. 490).
Nella
commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche
l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Secondo il TFA
infatti si tiene conto dell’intera situazione economica della famiglia (STFA
non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa J.P.H., pag. 4, consid. 2 e
giurisprudenza citata non pubbl.). La sostanza deve tuttavia essere disponibile
al momento della litispendenza del processo o per lo meno a partire dal momento
in cui è presentata l’istanza e non solo alla fine della procedura (cfr. DTF
119 Ia 12 consid. 5; DTF 118 Ia 369ss).
Secondo
la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza
giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione
processuale (“prozessleitender Entscheid”) non passa infatti in giudicato
materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto
retroattivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b).
2.13.   Secondo la
Tabella per il calcolo del minimo d’esistenza agli effetti del diritto
esecutivo allestita dalla Camera di esecuzione e fallimento CEF, quale autorità
di vigilanza cantonale, in vigore dal 1° gennaio 2001, l’importo base mensile
per i coniugi è di fr. 1'550 al mese, a cui vanno aggiunti fr. 250 per il
figlio nato nel __________, fr. 500 per la figlia nata nel __________ e per il
figlio di __________, che, secondo quanto emerge dal certificato municipale per
l’ammissione all’assistenza giudiziaria, vive con loro (cfr. doc. IX/2, “
generalità
”)
e che al momento dell’inoltro della domanda non conseguiva alcun reddito (cfr.
doc. IX/2: reddito e sostanza attuali “
dei familiari
”: “
moglie PC-
CHF 2980
”; cfr. anche il doc. O, decisione del 26 marzo 2007 dell’__________
in ambito di prestazioni complementari e il suo diritto fino al mese di agosto
2009 alla rendita semplice AI per figli, doc. 7 incarto AI complementare).
Dal
certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria emerge che la moglie
dell’interessato beneficia di fr. 2'980 al mese di sole prestazioni
complementari (cfr. anche doc. O, decisione del 26 marzo 2007 dell’__________),
di cui fr. 1’145 versati __________ per il pagamento dei premi
dell’assicurazione di base (cfr. doc. O).
Non è
invece dato a sapere a quanto ammonta esattamente la rendita AI.
Tuttavia,
dall’incarto AI (doc. 7, incarto AI complementare) emerge che i figli dal
1.1.2007 conseguono complessivamente una rendita semplice di fr. 270 al mese
calcolata sulla base di un reddito annuo determinante della madre di fr. 33’150
e della scala 11, per un grado d’invalidità del 68%. Ciò corrisponde ad una
rendita semplice AI, nel 2009 (cfr. sito internet dell’UFAS), di fr. 297 (3/4
di rendita).
Con
questo importo l’attore deve far fronte a fr. 950 al mese di affitto oltre fr. 180
di spese accessorie e fr. 1'163.70 (312.90 + 85.20 + 85.20 + 340.20 + 340.20; l’assicurazione
complementare non va presa in considerazione) di assicurazione sociale contro
le malattie.
Sulla
base di quanto prodotto emerge un fabbisogno di fr. 2'293.70 , cui vanno
aggiunti gli importi di fr. 1'550 (importo base mensile per coniugi) e fr. 1’250
(per i figli) che comprendono le spese di sostentamento, abbigliamento,
biancheria, igiene, cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità,
illuminazione, gas (cfr. tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli
effetti del diritto esecutivo del 1° gennaio 2001), per un ammontare
complessivo di fr. 5'093.70. Aggiungendo il supplemento massimo del 25% al
minimo esecutivo di fr. 2’800, si raggiunge un fabbisogno di fr. 3'500.
Sommando l’importo di fr. 2'293.70, si ottiene la somma di fr. 5'793.70.
Questa somma
è superiore rispetto alle entrate di fr. 2’980 al mese, anche aggiungendo l’importo
mensile di fr. 270 delle rendite semplici versate ai figli e l’importo mensile della
rendita AI della moglie (che sarà di fr. 297 nel 2009, cfr. sito dell’UFAS con
le tabelle di rendite del 2009). Pur tenendo conto del fatto che nel frattempo
l’interessato ha diritto ad una rendita intera (attualmente la rendita massima
ammonta a fr. 2’210), ciò che del resto verosimilmente ha nel frattempo privato
la moglie del diritto alle prestazioni complementari nella medesima misura, il
fabbisogno supera comunque le entrate.
Alla luce
di quanto sopra esposto, considerato che l’interessato non dispone delle
necessarie conoscenze giuridiche, per cui l'intervento di un legale, in casu
l'avv. RA 1, appare senz'altro giustificato, e che le argomentazioni non erano
palesemente destituite di esito favorevole il TCA ritiene che nella fattispecie
siano soddisfatti i requisiti cumulativi per la concessione dell'assistenza
giudiziaria a favore dell'assicurato.
2.14.   Con il 1°
gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale del
17 giugno 2005 (LTF).
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1
LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni
soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b
LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il
valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-. Quando il valore litigioso non
raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la
controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art.
74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile
contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e
dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in
materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari
(lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1
LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato
svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi
dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito
del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova
soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono
ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale
della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso
per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di
regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti
delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia
civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui
fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento
è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo
95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le
conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso
ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia
ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il
valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di
eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito,
Bernard Corboz
, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,
n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
Infine, l'art. 119 LTF prevede la possibilità di inoltrare un
ricorso ordinario simultaneo. Al riguardo il cpv. 1 della norma stabilisce che
"la parte che intende impugnare una decisione sia con un ricorso ordinario
sia con un ricorso in materia costituzionale deve presentare entrambi i ricorsi
con una sola e medesima istanza (cpv. 1). Il Tribunale federale tratta i due
ricorsi nella stessa procedura (cpv. 2) ed esamina le diverse censure secondo
le disposizioni applicabili ai due diversi tipi di ricorso."
In concreto l’attore ha chiesto che sia “
riconosciuto
incapace al lavoro anche dopo il 31 gennaio 2007 in modo continuativo e per durata
indeterminata nella misura del 100%. §. Di conseguenza la CV 1 è tenuta ad
erogare le prestazioni anche dopo il 31 gennaio 2007
.”
L’indennità giornaliera in caso d’inabilità
completa ammonta a fr. 131.05 al giorno, per un importo, dal 1° febbraio 2007
al 26 agosto 2008 (573 giorni restanti, secondo l’assicuratore), di fr.
75'091.65 (doc. XLI). Rilevato che l’attore ha chiesto il versamento di
un’indennità a tempo indeterminato, l’importo di fr. 30'000 è ampiamente
superato.
Trattandosi di una causa di carattere pecuniario,
sono pertanto dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia
civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1
lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
La petizione è
parzialmente
accolta
ai sensi dei
considerandi.
§ CV 1 è
condannata a versare a AT 1 le indennità giornaliere al 70% dal 1° febbraio
2007, tenuto conto dell’eventuale sovraindennizzo fino ad esaurimento del
diritto.
2.   L’istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio
per la procedura innanzi al TCA è
accolta.
§
Di conseguenza AT 1 è ammesso al gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.
3.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CV 1 verserà a AT 1 fr. 2'000 a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
4.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia
civile al
Tribunale federale, 1000
Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
a.   Fr. 15
'
000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di
locazione;
b.   Fr.
30
'
000.- in tutti gli altri
casi.
Quando il valore litigioso non raggiunge
l’importo determinante secondo il punto precedente, il ricorso è ammissibile se
la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale.
5.   Qualora
non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione
è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale
federale entro il termine di trenta
giorni dalla notificazione.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti