ti_gerichte · 36.2005.89 · 2006-02-20 · it
Richiesta di un'indennità giornaliera in caso di malattia (LCA).

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.02.2006 36.2005.89
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.02.2006 36.2005.89
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.02.2006 36.2005.89

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.89
cs
/td
Lugano
20 febbraio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 28 luglio
2005 di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   AT 1, nata
nel __________, è assicurata contro la perdita di guadagno in caso di malattie
presso CV 1 per il tramite del suo datore di lavoro.
L’assicurata
ha esercitato l’attività di addetta alle pulizie presso la ditta __________ di __________
dal __________, quando è stata licenziata.
Il 10
giugno 2003 l’interessata è risultata inabile al lavoro a causa di affezioni
reumatologiche e psichiche.
CV
1 ha inizialmente corrisposto le prestazioni pattuite.
L’assicuratore,
dopo aver sottoposto AT 1 a due visite ad opera del dr. med. __________,
rispettivamente del Dr. __________ ed aver esaminato la presa di posizione del
suo medico di fiducia, Dr. med. __________, ha ritenuto l’interessata abile al
lavoro al 100% a partire dal 1. febbraio 2004, contrariamente all’opinione del
medico curante, Dr. __________.
In data
16 aprile 2004 la Dr.ssa med. __________, FMH in psichiatria, ha ritenuto AT 1
completamente inabile al lavoro a causa di uno stato ansioso depressivo grave.
Il 24
agosto 2004 la Dr. med. __________ ha confermato l’inabilità completa al
lavoro. Anche il medico fiduciario della Cassa, Dr. med. __________, in data 11
novembre 2004 ha attestato una totale inabilità al lavoro della paziente.
Nel mese
di novembre 2004 AT 1 è stata sottoposta ad una perizia pluridisciplinare ad
opera del SAM, che ha concluso per un’inabilità lavorativa del 30%, sia nella
sua precedente attività, che in attività più confacenti al suo stato di salute
(doc. 12).
1.2.   Con
petizione del 28 luglio 2005 AT 1, rappresentata dal RA 1, chiede la condanna
dell’assicuratore al pagamento di indennità giornaliere dal 1. febbraio 2004
fino a esaurimento delle prestazioni (doc. I)
1.3.   Con risposta
del 7 settembre 2005 CV 1 propone di respingere la petizione. L’assicuratore,
rifacendosi in particolare alla perizia allestita nell’ambito della richiesta
di prestazioni AI, rileva che i medici sono concordi nel ritenere che la
paziente esagera la presenza di dolori (doc. V).
1.4.   Pendente
causa il TCA ha richiamato l’incarto AI e, dopo aver chiesto all’__________,
all’attrice e alla convenuta l’autorizzazione a sottoporte gli atti alle parti
in causa, queste ultime si sono determinate in merito (cfr. doc. VII e seg.).
in
diritto
In
ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si
applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA) in vigore fino al 31.12.2005, corrispondente al
nuovo art. 85 LSA, per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito
cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al
TCA.
In
concreto la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto di indennità
giornaliera in caso di malattia retta dalla LCA (cfr. condizioni generali del
contratto) e praticata dalla CV 1 ossia un assicuratore autorizzato
all’esercizio ai sensi della LAMal.
Il TCA
deve pertanto entrare nel merito della petizione.
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l’attrice ha diritto ad indennità
giornaliere dal 1. febbraio 2004.
2.3.   L’attrice
beneficia del “
Contratto collettivo CV 1
”.
Per
l’art. 1 delle condizioni generali del contratto d‘assicurazione (di seguito:
CGA), i diritti e i doveri delle parti risultano dalle CGA, dalle disposizioni
speciali divergenti dalle CGA, dal contratto e dalle appendici al contratto. Le
disposizioni divergenti dalle CGA richiedono l’accordo scritto delle parti.
L’assicuratore corrisponde le prestazioni indicate nel contratto per le
conseguenze economiche della malattia e, se convenuto, dell’infortunio e del
parto.
L’art. 16
CGA prevede che è considerato malattia ogni disturbo involontario della salute,
accertato medicalmente, non dovuto ad infortunio, a lesione corporale
assimilabile all’infortunio o ad una malattia professionale secondo la
definizione dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (LAINF).
Giusta
l’art. 18 CGA c’è incapacità lavorativa quando una persona assicurata, in
seguito ad un evento assicurato, non è più in grado di esercitare parzialmente
o completamente la sua attività professionale.
Per
l’art. 23 lett. d CGA in caso d’incapacità lavorativa parziale, l’ammontare
dell’indennità giornaliera si basa sul grado dell’incapacità lavorativa; se lo
stesso è inferiore al 50% non c’è nessun diritto. I giorni d’inabilità
lavorativa parziale valgono come giorni pieni nel calcolo del periodo di
differimento; nel calcolo della durata delle prestazione per contro solo
proporzionalmente.
2.4.   Precedentemente
all’inoltro della petizione, l’attrice è stata sottoposta ad approfondite
indagini di natura medica.
Il 26 settembre
2003 il Dr. med. __________, FMH medicina interna, ha indicato di aver visitato
l’attrice, in seguito alla richiesta della convenuta, a causa di una
fibromialgia.
Egli ha
affermato che:
"
(…)
I vari colleghi che l’hanno visitata (Dr. __________,
Dr. __________, Dr. __________ clinica __________) evidenziano sempre la stessa
problematica caratterizzata da dolori cronici di tipo fibromialgia con sindrome
lombovertebrale cronica su turbe statiche e degenerative del rachide lombare e
toracale.
La paziente si presenta con una faccia molto
sofferente, cammina con difficoltà zoppicando vistosamente la gamba destra,
lamenta dolori diffusi dal cinto scapolare alla regione cervicale, alla regione
lombare e alle gambe.
Dice di assolutamente non poter immaginare per il
momento una ripresa dell’attività lavorativa dicendosi però ben disposta a
riprendere il lavoro qualora i sintomi dovessero scomparire. Siamo sicuramente
in una situazione molto seria dal punto di vista assicurativo, come sapete la
fibromialgia non è di per sé una malattia grave che limita la durata di vita ma
non vi sono per il momento terapie risolutive.
Ho quindi l’impressione che purtroppo stiamo
andando verso un’inabilità di lunga durata in questa paziente con 6 figli e il
cui marito è pure già invalido al 100%.
Per il momento accorderei ancora un mese di
inabilità lavorativa e poi consiglio il medico curante che mi legge in copia di
tentare una ripresa del lavoro dapprima al 50% e poi al 100%. In conclusione
inabilità al 100% fino al 19.10.03, 50% dal 20.10.03.” (doc. 5)
Il 12
dicembre 2003 il Dr. med. __________, psichiatria e psicoterapia FMH, visitata
la paziente, ha concluso che:
"
(…)
Siamo di fronte ad una 45enne che
anamnesticamente non ha mai avuto disturbi psichici ed apparentemente negli
ultimi mesi, in seguito a vari problemi ed una serie di dolori cronici non ha
potuto continuare a svolgere la sua attività lavorativa presso la __________ di
__________.
Da quel che ho potuto percepire, l’assicurata ha
avuto anche problemi interni sul posto di lavoro e negli ultimi mesi ha avuto
delle grosse difficoltà comunicative, ragion per la quale probabilmente insieme
ad altri fattori essa non ha più potuto riprendere l’attività lavorativa e
veniva fissata praticamente un’inabilità lavorativa nella misura del 50% dal
20.10.2003.
L’assicurata in data 20 ottobre scorso si
presenta sul posto di lavoro ma a quanto pare ha avuto diverse difficoltà e non
ha potuto svolgere la sua attività lavorativa, ragion per la quale ha ricevuto
il licenziamento per il 23.11.2003.
L’assicurata da qualche mese presenta un
malessere soggettivo ed un disturbo emozionale sottoforma di una depressione
reattiva che ha compromesso il funzionamento e le sue prestazioni sociali,
accompagnate da certe difficoltà di adattamento.
Altri fattori stressanti tipo socio-famigliari
hanno sicuramente avuto un influenza negativa nel persistere dei suoi sintomi e
le manifestazioni variabili che includono un umore depressivo, ansia,
preoccupazioni ed una diminuita stima di sé ed un’incapacità ad affrontare la
situazione e vari altri disturbi che praticamente si presentano anche
sottoforma di somatizzazioni varie.
Per quel che riguarda la sua diagnosi puramente
psichiatrica si tratta di una sindrome da disadattamento con reazione mista
ansiosa-depressiva (ICD-10 F43.22) ed una prognosi a breve-medio termine poco
favorevole ma a lungo termine positiva. E’ giustificata la sua inabilità
lavorativa attuale nella misura completa.
Essa mi riferisce che partecipa al gruppo
condotto dal Dr. __________ per pazienti fibromialgici ed assume inoltre una
serie di farmaci antinfiammatori ed analgesici che sicuramente l’aiutano a
sopportare i suoi dolori fisici e sicuramente è importante la sua continuazione
della terapia antidepressiva, eventualmente associare un secondo antidepressivo
accompagnato da una terapia ansiolitica in modo che essa possa reagire in
maniera ancora più decisa per recuperare la sua capacità lavorativa. Visti i
vari problemi sul posto di lavoro ed il licenziamento che essa ha ricevuto,
propongo ancora un periodo d’inabilità lavorativa di circa 2 mesi ma, salvo
eccezioni essa dovrebbe riprendere la sua abilità lavorativa nella misura
completa dal prossimo 1° febbraio 2004 in modo che possa organizzarsi e trovare
assieme all’ufficio di collocamento un’altra attività confacente ed adatta alla
sua situazione.” (doc. 6)
Il 16
aprile 2004 la Dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha
affermato:
"
Anamnesticamente dal punto di vista psichiatrico
la paziente non ha mai avuto disturbi psichici. Lo stato ansioso-depressivo
attualmente grave si è sviluppato in seguito ai dolori cronici, alla
limitazione importante delle proprie attività non solo in ambito professionale
ma anche in ambito domestico con incapacità a svolgere i lavori pesanti e
attualmente a svolgere qualunque tipo di attività come casalinga a causa della
sindrome apatico-abulica-astenico-anedonica oltre che alla sintomatologia
dolorosa.
La paziente era stata dichiarata inabile al 100%
dal 23.06.2003, in data 20 ottobre 2003 la paziente aveva tentato una ripresa
lavorativa al 50% come concordato, ma dopo essersi presentata sul posto di
lavoro, non è riuscita a svolgere alcuna attività lavorativa, motivo per cui si
è rivolta al proprio medico curante riprendendo un'inabilità lavorativa al
100%.
Al momento della prima consultazione il
13.03.2003 l'assicurata si presentava lucida, orientata nei tre domini. Poco
curata nella persona e nel proprio abbigliamento.
Non presentava disturbi cognitivi, in particolare
il linguaggio era fluente, esente da turbe di tipo afasico; la memoria verbale
a breve, medio e lungo termine era conservata; non presentava disturbi delle
capacità logiche e di giudizio; non presentava disturbi né delle prassie né
delle gnosie.
Presentava unicamente un disturbo della
concentrazione e dell'attenzione imputabili al quadro depressivo.
Il corso del pensiero era normale, senza
ideazioni deliranti, idee fisse o prevalenti.
La percezione era pronta e libera da errore; la
paziente negava allucinazioni visive e uditive.
Il tono dell'umore era fortemente deflesso senza
idee suicidali attive o passive; il discorso era prevalentemente orientato su
temi di incapacità, inadeguatezza, rovina, fallimento e sensi di colpa.
Durante tutto il colloquio si notava un'importante
labilità emotiva con disforia e tensione endopsichica importante. Si notava
inoltre uno stato d'ansia accompagnato da un comportamento di tipo discontinuo
e un'ideazione povera e ripetitiva.
La paziente era a beneficio di una terapia con
Dafalgan e Voltaren in riserva; continuava un ciclo di fisioterapia senza
apparenti benefici soggettivi.
A causa dello stato ansioso-depressivo grave ho
prescritto alla paziente Saroten 25 mg cp 1-1-2; Valium 2 mg cp 1-1-1; Somnium
cp 1 alla notte.
Ho rivisto la paziente in data 27.03.2004 senza
importanti variazioni del quadro ansioso-depressivo.
In particolare la paziente riferiva ancora
un'importante  sindrome depressiva con apatia, abulia, astenia, anedonia,
insonnia e ansia continua durante tutta la giornata.
La paziente esternava la sua sofferenza
soggettiva a causa dei dolori fisici particolarmente insopportabili e
un'insonnia intermedia e tardiva, imputabile alla sintomatologia dolorosa non
controllata.
Ritengo che la paziente dal punto di vista
psichiatrico sia da considerarsi inabile al lavoro al 100%.
È difficile fare previsioni future sul
miglioramento o meno della sintomatologia psichiatrica attuale sicuramente
reattiva alla problematica dolorosa cronica.
Vi è un notevole rischio di invalidità.
Ritengo che la vostra posizione debba essere
rivalutata, riconvocando la paziente che, a quanto riferitomi dal medico
curante Dr. __________, anche nel mese di gennaio e febbraio presentava un
quadro simile." (Doc. N)
Il 1°
giugno 2004 il dr. med. __________, specialista in malattie reumatiche FMH,
dopo aver visitato la paziente in data 28 maggio 2004, ha affermato che “
la
valutazione obbliga a una differenziazione fra capacità lavorativa teorica dal
punto di vista prettamente reumatologico e capacità lavorativa praticamente
realizzabile dal punto di vista globale. Considerando gli aspetti prettamente
reumatologici, la fibromialgica giustifica un’incapacità lavorativa teorica
massima, nella situazione che ci occupa, del 30%. Gli aspetti
extrareumatologici di cui sopra rendono illusoria la ripresa di una qualsiasi
attività lavorativa. Tali aspetti sono pertanto di pertinenza extrareumatologica
e da valutare in ambito sociopsichiatrico.
” (doc. 9)
Il 24
agosto 2004 la Dr.ssa __________ ha affermato che:
"
Confermo che lo stato ansioso-depressivo
attualmente è ancora grave, caratterizzato da una sindrome apatico, abulica,
astenia, anedonica. La paziente presenta inoltre difficoltà di concentrazione e
di attenzione imputabili al quadro ansioso-depressivo.
Tale quadro ansioso-depressivo si è sviluppato in
seguito ai dolori cronici e alla limitazione funzionale delle proprie attività
non solo in ambito professionale ma anche in ambito domestico con incapacità a
svolgere lavori pesanti e le attività di casalinga.
Durante questi mesi, non ho assistito ad alcuna
modificazione del quadro psicopatologico complessivo nonostante la terapia con Saroten
25mg cp 1-1-2-0; Valium 2mg cp 1 X 3; somnium cp 1 la notte.
La paziente continua ad esternare la sua
sofferenza soggettiva per i dolori fisici, secondo la stessa particolarmente
insopportabili; la sintomatologia ansiosa è meglio controllata, tuttavia
permane un’insonnia intermedia-tardiva imputabile alla sintomatologia dolorosa.
Dal punto di vista psichiatrico, la paziente è
lucida, orientata nei tre domini, la mimica e la gestica esprimono ansietà e
depressione.
E’ poco curata nella persona e nel proprio
abbigliamento.
Il linguaggio è fluente, esente da turbe di tipo
afasico; la memoria verbale a breve, medio e lungo termine è conservata; non
presenta disturbi né delle prassie né delle gnosie; non presenta disturbi delle
capacità logiche e di giudizio.
Continua a presentare un disturbo della concentrazione
e dell’attenzione imputabile al quadro depressivo.
Il corso del pensiero è normale senza ideazioni
deliranti né idee fisse o prevalenti.
La percezione è pronta e libera da errore; la
paziente nega allucinazioni visive e uditive.
Il tono dell’umore è deflesso senza idee
suicidali attive o passive, il discorso è prevalentemente incentrato su
sentimenti di incapacità, di inadeguatezza, sulla convinzione
dell’ineluttabilità della sua malattia, su sentimenti di rovina.
Dal punto di vista della capacità lavorativa,
ritengo la paziente sempre inabile al 100% a causa della sindrome ansioso-depressiva
grave tuttora presente." (doc. V)
Il dr.
med. __________, il 19 novembre 2004 ha scritto al dr. med. __________,
affermando:
"
in data 11.11.2004 ho rivalutato la paziente a
margine per la seconda volta.
Non rivengo sulla sua anamnesi che a Lei è ben
nota, infatti in seguito al mio colloquio di dicembre scorso la paziente aveva
presentato un’evoluzione piuttosto negativa e nel marzo 2004 viene seguita dal
punto di vista psichiatrico dalla Dr.ssa __________ di __________ a causa della
persistenza dei suoi sintomi sotto forma di una sindrome da disadattamento.
Il Dr. __________, medico curante ed il Dr. __________,
reumatologo che la seguono assieme alla Dr.ssa __________, hanno constatato
l’evoluzione piuttosto negativa psico-fisica dell’assicurata e hanno
certificato la sua inabilità lavorativa visto che malgrado gli sforzi da parte
dei Colleghi essa non è riuscita a migliorare la sua situazione che era già
precaria e che aveva bisogno di stimoli costanti ed una psicofarmacoterapia
regolare purtroppo con persistenza dei suoi sintomi di tipo ansia, angoscia,
apatia e dolori diffusi dovuti alla sua fibromialgia.
Durante il colloquio in presenza del marito, essa
non ha fatto che lamentarsi della sua situazione psico-fisica presentando una
serie di dolori alla schiena, alle ginocchia, al piede destro, alla colonna
cervicale oltre che una cefalea persistente che secondo lei dura già da diversi
mesi e che è resistente alla terapia abituale.
Oltre i sintomi sopraccitati essa si lamenta
anche di un’insonnia ed una sensazione di bruciore alla testa ed al collo e
tutta una serie di sintomi e disturbi che chiaramente gli impediscono una
ripresa lavorativa attuale.
Dunque la sua inabilità lavorativa attualmente è
completa ed essa è al beneficio di una psicofarmacoterapia importante che
sicuramente va continuata.
In seguito al colloquio telefonico con il Dr. __________
e la Dr.ssa __________ anche loro mi confermano il malessere psico-fisico
dell’assicurata e che probabilmente continuerà ad essere presente ancora per un
lungo periodo e la domanda di rendita d’invalidità è già stata inoltrata."
(doc. AA)
In data 9
dicembre 2004 il Dr. med. __________, __________,  nell’ambito della perizia
pluridisciplinare fatta allestire dall, ha scritto al Dr. med. __________, del
SAM, affermando:
"
La giornata tipo che vive la stessa è la seguente:
si risveglia al mattino verso le 8.30-9.00, dopodiché fa colazione insieme ad
uno dei figli. In seguito esce di casa per fare delle spese accompagnata dal
marito (in quanto non è in grado di portare pesi), prima di mezzogiorno rientra
per preparare il pranzo.
Al pomeriggio si corica due ore circa, per poi
alzarsi e uscire a fare almeno un'ora di passeggiate come prescritto dal suo
medico, dr. __________. Nel tardo pomeriggio rientra in casa, guarda i
programmi televisivi (telegiornale, film), non è in grado di stirare né il
passare l'aspirapolvere, ma fa piccoli lavori, tipo aiutare le figlie. Ogni
tanto fa il bucato. È in grado di leggere i giornali e riviste in italiano. Si
corica verso le 9.30-10.00 di sera, fa fatica a dormire durante la notte, per i
dolori che diventano più intensi.
L'assicurata è seguita regolarmente dalla dr.ssa __________,
assume la terapia già da te esposta.
STATO PSICHICO:
L'assicurata presenta un aspetto biologico che
concorda con l'età cronologica. Il contatto con l'interlocutore è
caratterizzato fin dall'inizio da un'importante tendenza alle lamentele
continue e ad una esagerazione dell'espressione delle emozioni, valutata dal
corrugamento della fronte, il tono di voce fluttuante che calca in modo quasi
teatrale una sofferenza psicologica che, sul piano del tono dell'umore non è di
rilievo. Infatti il tono dell'umore appare lievemente deflesso.
A momenti l'assicurata cambia di attitudine,
sorridendo (ad esempio quando ha fatto riferimento al fatto che è in grado di
leggere il giornale in italiano). Il contatto con l'interlocutore difficoltoso.
Il flusso del pensiero è fluido e non sono riscontrabili allentamenti dei nessi
logici. L'assicurata parla un discreto italiano. Da un punto di vista ideativo,
il pensiero è focalizzato nelle tematiche inerenti la sua malattia, i suoi
dolori (mal di testa, male alla schiena, male alla gamba destra).
Dichiara di sentirsi giù di morale, come detto
sopra, ciò che contrasta con l'impressione obiettiva del tono dell'umore.
L'appetito è discretamente diminuito, la libido sebbene diminuita è
complessivamente conservata, ancora mantiene una vita intima e regolare con il
marito. Dichiara di sentirsi ben adattata in Svizzera e che non le manca il suo
paese. Anzi, dice che siccome i suoi figli sono cresciuti qui, lei si sente
meglio qui che nel suo paese d'origine.
Non sono presenti pensieri di autocolpevolezza,
né di rovina. Non sono presenti idee a sfondo fobico, né ossessivo. Non sono
presenti turbe dispercettive, né idee deliranti.
DIAGNOSI:
Sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD10-F45.4).
VALUTAZIONE:
Siamo confrontati con un'assicurata che presenta
una preponderante sintomatologia algica su quella del tono dell'umore
(descritta negli atti dai colleghi psichiatri), in quanto durante il colloquio
odierno, si è constatata una maggiore focalizzazione dell'attenzione e delle
sue lamentele su questa sintomatologia.
Complessivamente si è constatata una lieve fluttuazione
del tono dell'umore verso il polo negativo, con una chiara esagerazione della
mimica, non accompagnata da un'angoscia endopsichica. Questo contrasto fa
pensare ad una tendenza dell'assicurata ad esagerare la sofferenza.
Per questo motivo non possiamo emettere nessuna
diagnosi correlata sul piano dei disturbi affettivi. Non emerge una chiara
sofferenza di adattamento alla malattia né sono riscontrabili sofferenze sul
piano transculturale di adattamento sociale.
La gestione della giornata, come spiegato sopra,
mette in luce ancora delle risorse sia cognitive che comportamentali. Non è in
atto nessun processo regressivo del comportamento, ma bensì una tendenza al
vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo che ha una funzione di guadagno
secondario in ambito familiare.
CONCLUSIONE:
1. Diagnosi
Vedi sopra.
2. Influenza di quest'ultima sulla capacità
lavorativa nell'attività da ultimo svolta.
La sintomatologia algica che l'assicurata
presenta, obiettivata, e che ha giustificato la diagnosi menzionata sopra,
incide nella sua attività attuale, provocando la diminuzione della sua capacità
lavorativa, di almeno il 30%. Il suo rendimento è diminuito alla stessa misura.
3. Descrive l'evoluzione dello stato di
salute dell'assicurata e la prognosi a medio-lungo termine.
L'assicurata ha iniziato a presentare una
sintomatologia algica già dal 1994 (dolori lombari), i quali progressivamente
sono aumentati fino all'espansione e generalizzazione del dolore in modo più
conclamato e a partire dal 2003. Da allora si assiste ad una fluttuazione della
sintomatologia complessiva, quella algica e quella affettiva. In questo senso
la valutazione, in particolare della componente mimica, risulta difficile per
il fatto che l'assicurata tende a esagerare la sintomatologia, quindi rende
difficile la quantificazione della stessa. Inoltre è probabile che la
sintomatologia depressiva, descritta negli atti dai colleghi abbia delle
fluttuazioni obiettive e che il quadro possa variare.
Dal mio punto di vista, complessivamente il quadro
clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda la capacità lavorativa
dell'assicurata. La prognosi è stazionaria a lungo termine.
4. Come si giustifica la diminuzione della
capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Come detto sopra, è il dolore che provoca
soprattutto la diminuzione della capacità lavorativa, quindi la percezione
soggettiva del dolore influisce sulla capacità lavorativa e il rendimento nella
sua attuale attività.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare
la capacità lavorativa.
Siamo confrontati con una situazione complessa,
in quanto si tratta di un'assicurata che presenta una grande tendenza alla
posizione passiva e di vittima nei confronti della sua sofferenza, per cui
risulta difficile non poter accogliere questa sua modalità. Nonostante ciò, è
importante attivarla e renderla consapevole di questa sua modalità con
l'obiettivo di mettere in atto dei meccanismi di difesa differenti che le
permettano di fuoriuscire dalla logica passiva. Il trattamento
psicofarmacologico dovrebbe essere potenziato, ma mi sembra che la compliance è
scarsa. È indicato continuare con il trattamento fisioterapico stabilito dal
dr. __________.
6. Ritiene possibile effettuare
provvedimenti di integrazione professionale.
No, in quanto il quadro psicopatologico attuale
esclude l'assicurata da ogni processo di apprendimento.
7. Ritiene che l'assicurata sia in grado di
svolgere altre attività?
Sì, l'assicurata potrebbe essere in grado di
svolgere altre attività lavorative. Purtroppo la sintomatologia algica che
invade la stessa, incide anche sul vissuto psicologico che ha di se stessa e
quindi influenza ogni attività lavorativa che le venga proposta. Per questo
motivo la sua incapacità lavorativa, per altre attività esigibili rimane sempre
dell'ordine del 30%. Quindi sarebbe in grado di esercitare altre attività
lavorative nella misura di 5-6 ore al giorno.
8. Per assicurati di sesso femminile: in
che misura l'assicurata può svolgere l'attività di casalinga?
Come casalinga, l'assicurata mantiene una
incapacità lavorativa nella misura del 30%." (Doc. 10)
L’11
dicembre 2004 il Dr. med. __________, specialista in malattie reumatiche FMH,
ha scritto al SAM, affermando:
"
Si tratta di un'assicurata 46enne che lamenta
apparentemente già da oltre 10 anni dolori alla colonna vertebrale, i quali nel
corso degli ultimi anni hanno mostrato un continuo peggioramento, con chiara
tendenza alla generalizzazione. Come già riscontrato dal Dott. __________,
l'assicurata presenta una panalgia (dolori dalla testa ai piedi), che va ben
oltre ai classici tender points fibromialgici. I dolori sono inoltre
accompagnati da un profondo stato ansiodepressivo, tanto che ormai da diversi
mesi è seguita pure dalla Dott.sa __________, psichiatra a __________. Purtroppo
tutte le terapie già provate non hanno mai potuto portare ad alcun chiaro
miglioramento né nella sintomatologia algica, né tantomeno del suo stato
psichico.
Clinicamente ho riscontrato una paziente in
discrete condizioni generali, di costituzione obesa, notevolmente sofferente,
dimostrativa nel manifestare i suoi dolori. E' possibile evocare diffusi dolori
alla minima digitopressione in tutto il corpo; l'esecuzione di un corretto
stato reumatologico è resa inoltre assai complessa dalla presenza di un forte
sovraccarico funzionale con notevole controinnervazione. Non ho riscontrato
alcun segno clinico per un'artropatia infiammatoria.
Clinicamente non vi sono segni per una
radicolopatia, né a livello cervicale, né lombare (presenta una leggera iposensibilità
sull'intero piede sx, che non corrisponde ad un singolo dermatoma). Gli esami
ematologici più volte eseguiti non hanno mai potuto evidenziare alcuna
patologia infiammatoria sistemica. Le indagini radiologiche, compresa una MRI
della colonna lombare eseguita nel febbraio 2002, non hanno mai evidenziato
particolari alterazioni degenerative del rachide.
In conclusione posso solo confermare la diagnosi
già posta dal Dott. __________ di una sindrome somatoforme del dolore cronico
(a mio parere non è invece corretto diagnosticare una fibromialgia, in presenza
di una panalgia).
In presenza di una patologia fortemente
somatoforme risulta essere difficile poter proporre delle valide opzioni
terapeutiche che possano veramente influenzare i suoi dolori. Ritengo comunque
molto importante che sia già stata inserita nel gruppo di pazienti
fibromialgici, assieme ai quali esegue con una certa regolarità della
ginnastica adeguata. Indispensabile pure un corretto sostegno psicologico e
psichiatrico.
La prognosi è purtroppo da considerare negativa,
in considerazione dell'ormai subentrata cronicizzazione dei dolori e
soprattutto della presenza di una forte componente somatoforme.
Per quanto concerne la valutazione della sua
capacità lavorativa, posso nuovamente confermare la valutazione del Dott. __________,
il quale ritiene l'assicurata, sotto l'aspetto puramente reumatologico, inabile
allo svolgimento del suo lavoro di donna delle pulizie nella misura di ca. il
30%. In teoria per lavori fisicamente leggeri, che non richiedono sforzi
eccessivi per la colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai
10 kg, movimenti ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori
prolungati in posizioni inergonomiche) abile senza particolari limitazioni.
Questa valutazione evidentemente non tiene conto della patologia psichiatrica e
del quadro algico da lei presentato, quadro che comunque non può venire
giustificato da problemi ortopedico-reumatologici." (Doc. 11)
Dalla
perizia del SAM del 14 dicembre 2004 emerge che, dopo aver visitato la paziente
il 29 e 30 novembre, nonché il 3 dicembre 2004, i medici hanno deciso:
"
Patologia
reumatologica
Dagli atti sappiamo che l'A. da anni presenta disturbi (dolori
all'apparato locomotorio) ed è stata pure ripetutamente in cura sia
ambulatoriale che stazionaria. Ella è quindi stata presentata al nostro
consulente reumatologo dr. __________ (vedasi allegato). Egli prende nota dei
rapporti della Clinica __________ di __________ e del reumatologo curante dr. __________.
Fa notare come già da oltre 10 anni l'A. presenta dolori alla colonna
vertebrale, i quali nel corso degli ultimi anni hanno mostrato un continuo
peggioramento con chiara tendenza alla generalizzazione. Concorda con il
reumatologo curante riguardo della panalgia (dolori dalla testa ai piedi)
presentata, ciò che a suo avviso va ben oltre ai classici tender points fibromialgici.
Prende inoltre atto che purtroppo tutte le terapie provate finora non hanno mai
potuto portare ad alcun chiaro miglioramento né della sintomatologia algica, né
tanto meno dello stato psichico dell'A.. Riferisce poi dell'esame clinico
effettuato reso difficoltoso dalla presenza di un forte sovraccarico funzionale
con notevole controinnervazione. Non si riscontrano segni clinici per un'anropatia
infiammatoria, non vi sono segni per una radiculopatia né a livello cervicale,
né lombare. Il dr. __________ fa inoltre notare come gli esami di laboratorio
non hanno mai evidenziato una patologia infiammatoria sistemica e le indagini
radiologiche, compresa una MRI della colonna lombare, non hanno mai evidenziato
particolari alterazioni degenerative del rachide. Nelle sue conclusioni il dr. __________
conferma la diagnosi già posta dal dr. __________ e riferita a una sindrome
somatoforme del dolore cronico. Precisa invece di non poter diagnosticare una
fibromialgia in presenza di una panalgia. Descrive una prognosi negativa in
considerazione della ormai subentrata cronicizzazione dei disturbi e
soprattutto della presenza di una componente somatoforme. Dal lato puramente
reumatologico conferma il giudizio valetudinario del collega di specialità, dr.
__________ o
s
sia,vale a dire un'incapacità lavorativa
nell'attività di donna di pulizia nella misura del 30%.
Patologia psichiatrica
Sempre dagli atti sappiamo che l'A. è attualmente in cura
psichiatrica dalla dr.ssa __________ di __________, la quale giudica un grado
di capacità lavorativa nella misura dello 0% (atto del 24.08.2004). L'A. è
quindi stata presentata al nostro consulente dr. __________, il quale ha potuto
procedere a un'esauriente esplorazione psichiatrica presso il SAM. Nel suo
rapporto descrive in dettaglio lo svolgimento di una giornata tipo dell'A.,
alfine di meglio precisare il profilo della capacità lavorativa. Descrive in
seguito l'attuale stato psicopatologico, dove sottolinea come l'A. presenta una
preponderante sintomatologia algica su quella del tono dell'umore. Constata una
lieve fluttuazione del tono dell'umore verso il polo negativo con una chiara
esagerazione della mimica, non accompagnata da un'angoscia endopsichica.
Ritiene che questa discrepanza induce a ritenere una tendenza dell'A. ad
esagerare la propria sofferenza. Per questi motivi, il dr. __________ sottolinea
come non si possa emettere una diagnosi correlata sul piano dei disturbi
affettivi; infatti non emerge una chiara sofferenza di adattamento alla
malattia, né sono riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di
adattamento sociale. Precisa che la gestione della giornata da parte dell'A.
mette in luce ancora delle riserve sia cognitive che comportamentali. Inoltre,
non è in atto nessun processo regressivo del comportamento, ma bensì una
tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un luogo passivo che ha una funzione
di guadagno secondario in ambito familiare.
A riguardo della valutazione della capacità lavorativa, ritiene
che la sintomatologia algica presentata, giustificante la diagnosi di una
sindrome somatoforme da dolore persistente, incide nell'attività da ultimo
svolta con una diminuzione della capacità lavorativa nella misura di almeno il
30%.
7       VALUTAZIONE
MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa medico - teorica globale
dell'A. nella professione di ausiliaria per pulizie è valutabile nella misura
del 70%, come argomentato sopra.
Facciamo notare come le limitazioni dal punto di vista
reumatologico e psichiatrico si riferiscono alla stessa problematica algica e
pertanto, non hanno carattere cumulativo.
8       CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Sono dovute essenzialmente alla presenza della sintomatologia
descritta sia dal nostro consulente psichiatra, che dal nostro consulente
reumatologo, relativa alla panalgia. La percezione soggettiva dei dolori
influisce sulla capacità lavorativa il rendimento dell'attività da ultimo
svolta nella misura del 30% in modo globale.
Questa limitazione della capacità lavorativa dell'A, va
considerata a partire da luglio 2003 come segnalato dal medico curante (vedasi
atto del 19.05.2004). Da allora si è assistito a una fluttuazione della
sintomatologia complessiva, quella algica e quella affettiva.
Secondo il parere del nostro consulente psichiatra, il quadro
clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda la capacità lavorativa
dell'A.. Da quanto descritto, risulta evidente la differente valutazione
dell'impatto sulla capacità lavorativa dal
punto
di
vista psichiatrico. Facciamo notare come il nostro consulente psichiatra
sostenga che non emerga una chiara sofferenza di adattamento alla malattia, né
sono riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale e
pertanto, non risulta possibile confermare la diagnosi posta dal dr. __________
e dalla dr.ssa __________ relativa a una sindrome da disadattamento.
Durante il periodo di osservazione presso il SAM non abbiamo
potuto evidenziare nel comportamento dell'A., alcun processo regressivo, ma
bensì la tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo. Questi
elementi, a nostro avviso, non permettono di ridurre la capacità lavorativa in
misura superiore al 30%.
9       CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Alla luce del quadro psicopatologico descritto non riteniamo
possibile effettuare provvedimenti di integrazione professionale. A riguardo
delle possibilità terapeutiche, dobbiamo sottolineare che quest'A. presenta una
grande tendenza alla posizione passiva e di vittima nei confronti della sua
sofferenza, per cui risulterà difficile attivarla e renderla consapevole di
questa sua modalità con l'obiettivo di mettere in atto dei meccanismi di difesa
differenti, che le permettano di fuoriuscire dalla logica passiva. Il
trattamento psicofarmacologico dovrebbe essere potenziato, ma sospettiamo che
la compliance sia scarsa.
Riteniamo che l'A potrà essere in grado di svolgere altre attività
lavorative dal punto di vista medico - teorico in lavori fisicamente leggeri,
che non richiedano sforzi eccessivi per la colonna vertebrale (sollevamento
ripetuto di pesi superiori ai 10 Kg, movimenti ripetuti di flessione ed
estensione del tronco, lavori prolungati in posizione inergonomiche) sempre
però con un grado di capacità lavorativa nella misura massima del 70%.
Riteniamo con ciò, che la sintomatologia algica che invade l'A., incide anche
sul vissuto psicologico che ha di se stessa e quindi influenza ogni attività
lavorativa che le venga proposta.
Per queste ragioni, riteniamo che pure nell'attività di casalinga,
benché l'A. possa gestire a suo piacere il mansionario, il grado di capacità
lavorativa raggiunge al massimo il 70%." (Doc. 12)
2.5.   Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi,
si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si
lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o
nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV
Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), nell’ambito delle assicurazioni
sociali, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.
Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza
con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid.
3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella
causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
2.6.   Va
qui rammentato che, sempre nell’ambito delle assicurazioni sociali, e meglio
dell’assicurazione per l’invalidità,
per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V  298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 p. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607 ; STFA
del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, p. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre
1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I
148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 p. 182 consid. 2a con riferimenti).
Inoltre,
nella sentenza 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha
fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte
und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pp. 105ss), in cui questo autore
ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul
carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di
un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi
sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona
esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi
criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati,
le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le
lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
Con
sentenza del 28 maggio 2004 (I 702/03), il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha
avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la
presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri
qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in
evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in
tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza
possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo
l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico
(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn")
oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle
regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi
profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N.,
consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff
der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
2.7.   In concreto, dalla numerosa documentazione medica agli atti
emerge innanzitutto che l’assicurata, dal profilo reumatologico, sia
nell’attività precedente di donna delle pulizie, che in attività confacenti al
suo stato di salute, è inabile al lavoro al 30%.
Sia il
Dr. med. __________ che gli specialisti del SAM sono infatti giunti alla
medesima conclusione, dopo aver effettuato approfonditi esami medici
sull’interessata.
In
particolare il Dr. med. __________, medicina interna, specialista malattie
reumatiche FMH, nel suo referto del 1. giugno 2004 sostiene che la valutazione
dell’inabilità lavorativa “
obbliga a una differenziazione fra capacità
lavorativa teorica dal punto di vista prettamente reumatologico e capacità
lavorativa praticamente realizzabile dal punto di vista globale. Considerando
gli aspetti prettamente reumatologici, la fibromialgia giustifica un’incapacità
lavorativa teorica massima, nella situazione che ci occupa, del 30%.
”
Pure i
medici del SAM, e meglio il Dr. med. __________, specialista in malattie
reumatiche FMH, dopo aver esaminato la numerosa documentazione medica a sua
disposizione ha confermato la diagnosi già posta dal Dr. med. __________ “
di
una sindrome somatoforme del dolore cronico (a mio parere non è invece corretto
diagnosticare una fibromialgia, in presenza di una panalgia)
” e per quanto
concerne la valutazione della capacità lavorativa “
posso nuovamente
confermare la valutazione del Dott. __________, il quale ritiene l’assicurata,
sotto l’aspetto puramente reumatologico, inabile allo svolgimento del suo
lavoro di donna delle pulizie nella misura di ca. il 30%
.” In lavori
fisicamente leggeri, che non richiedono sforzi eccessivi per la colonna
vertebrale lo specialista ritiene l’attrice abile senza particolari limitazioni
(doc. 12).
Va
pertanto esaminato se dal punto di vista psichico esiste invece un’inabilità
lavorativa maggiore.
Mentre il
Dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa e la Dr.ssa med. __________,
curante dell’attrice, ritengono l’interessata completamente inabile anche dal
punto di vista psichiatrico, il dr. med. __________, __________, sostiene che
l’assicurata presenta un’incapacità lavorativa del 30%, sia nella sua
precedente attività, che in attività più leggere confacenti al suo stato di
salute.
Nel caso
di specie il perito, dopo aver visitato la paziente, ha posto la diagnosi di “
sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4)
” (doc. 10) ed ha evidenziato
come “
il contatto con l’interlocutore è caratterizzato fin dall’inizio da
un’importante tendenza alle lamentele continue e ad una esagerazione
dell’espressione delle emozioni, valutata dal corrugamento della fronte, il
tono di voce fluttuante che calca in modo quasi teatrale una sofferenza
psicologica e che sul piano del tono dell’umore non è di rilievo.
”
Lo
specialista ha precisato come nel caso di specie vi sia “
una chiara
esagerazione della mimica, non accompagnata da un’angoscia endopsichica. Questo
contrasto fa pensare ad una tendenza dell’assicurata ad esagerare la
sofferenza.
” Lo specialista ha poi rilevato come la valutazione dello stato
di salute dell’interessata e la prognosi a medio-lungo termine, “
risulta
difficile per il fatto che l’assicurata tende a esagerare la sintomatologia,
quindi rende difficile la quantificazione della stessa
” e che “
siamo
confrontati con una situazione complessa, in quanto si tratta di un’assicurata
che presenta una grande tendenza alla posizione passiva e di vittima nei
confronti della sua sofferenza, per cui risulta difficile non poter accogliere
questa sua modalità
.”
Lo specialista ritiene di
conseguenza che l’incapacità lavorativa dell’attrice, sia nella precedente
attività che in quelle più confacenti, raggiunge il 30%.
Va qui rilevato che la
tendenza a esagerare la sintomatologia l’ha riscontrata anche il reumatologo
del SAM, laddove evidenzia di aver “
riscontrato una paziente in discrete
condizioni generali, di costituzione obesa, notevolmente sofferente, dimostrativa
nel manifestare i suoi dolori
.” (doc. 11) ed anche lo “
status del
perito SAM
”, a pag. 7 della perizia pluridisciplinare, indica che l’attrice
ha un’”
attitudine sofferente, durante l’esame esagerata reazione di dolore
ad ogni approccio, tanto che l’esame clinico ne risulta disturbato
.” (doc.
12)
L'attrice contesta le
conclusioni degli specialisti rilevando che anche il medico fiduciario della
cassa aveva concluso per un’inabilità totale dal punto di vista psichiatrico,
che la curante ha avuto modo di esaminare la paziente in più occasioni e
conosce meglio la sua situazione valetudinaria ed infine che i medici del SAM
hanno visto la paziente solo in due occasioni, in un periodo comunque
successivo alle valutazione dei Dr. __________ e __________, senza tuttavia
sottoporre l’attrice ad un ricovero stazionario. L’attrice contesta inoltre che
la valutazione complessiva dell’inabilità lavorativa sia del 30%, se già solo
per la patologia psichica l’inabilità raggiunge tale percentuale.
A proposito
delle perizie allestite dal SAM, va evidenziato come in ambito di assicurazione
invalidità il TFA ha accertato che
"l'indipendenza e l'imparzialità dei
periti dei centri medici d'accertamento, richieste dagli art. 4 Cost. e 6 n. 1
CEDU, erano già garantite prima dell'entrata in vigore, il 1° giugno 1994, del
nuovo statuto riconosciuto a essi centri. L'influenza dell'Ufficio federale
delle assicurazioni sociali si limitava a questioni d'ordine
amministrativo-organizzativo. Con il nuovo statuto è stato ancorato il concetto
dell'indipendenza medico-specifica dei periti, che già esisteva in precedenza
."
(DTF 123 V 175, in particolare pag. 178 consid. 4b, STFA del 5 novembre 2002
nella causa S., I 665/00, consid. 2.3).
Il TCA non
ha nessun motivo per non prendere in considerazione le conclusioni a cui sono
giunti i periti del SAM.
Gli esperti, su incarico dell,
hanno infatti allestito una perizia pluridisciplinare completa ed approfondita,
nella quale, dopo aver esaminato gli atti medici a loro disposizione e aver
posto l’anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale, patologica e
sistemica, hanno posto la diagnosi (con influsso sulla capacità lavorativa) di
sindrome somatoforme da dolore persistente con panalgia. A proposito della
patologia psichiatrica gli specialisti rilevano che l’interessata è stata
visitata dal Dr. med. __________, “
il quale ha potuto procedere a
un’esauriente esplorazione psichiatrica presso il SAM
.” I medici del SAM
rammentano che lo specialista ha sottolineato come l’attrice “
presenta una
preponderante sintomatologia algica su quella del tono dell’umore. Constata una
lieve fluttuazione del tono dell’umore verso il polo negativo con una chiara
esagerazione della mimica non accompagnata da un’angoscia endopsichica. Ritiene
che questa discrepanza induce a ritenere una tendenza dell’A. ad esagerare la
propria sofferenza
” ed infine che “
a riguardo della valutazione della
capacità lavorativa, ritiene che la sintomatologia algica presentata, giustificante
la diagnosi di una sindrome somatoforme da dolore persistente, incide
nell’attività da ultimo svolta con una diminuzione della capacità lavorativa
nella misura di almeno il 30%.
”
Gli esperti, sulla base
delle valutazioni reumatologiche e psichiatriche dei due specialisti (dr. med. __________
e dr. med. __________) hanno stabilito che “
l’attuale grado di capacità
lavorativa medico-teorica globale dell’A. nella professione di ausiliaria per
pulizie è valutabile nella misura del 70%, come argomentato sopra.
” I
medici hanno inoltre sottolineato che “
le limitazioni dal punto di vista
reumatologico e psichiatrico si riferiscono alla stessa problematica algica e
pertanto, non hanno carattere cumulativo.
”
Gli specialisti hanno
evidenziato che le conseguenze sulla capacità lavorativa sono dovute
essenzialmente alla presenza della sintomatologia descritta sia dallo
psichiatra che dal reumatologo, relativa alla panalgia. “
La percezione
soggettiva dei dolori influisce sulla capacità lavorativa il rendimento
dell’attività da ultimo svolta nella misura del 30% in modo globale
” e che
“
questa limitazione della capacità lavorativa dell’A., va considerata a
partire da luglio 2003 come segnalato dal medico curante (vedasi atto del
19.05.2004). Da allora si è assistito a una fluttuazione della sintomatologia
complessiva, quella algica e quella affettiva
.”
Va qui evidenziato come i
medici del SAM hanno fatte proprie le valutazioni del perito psichiatra,
affermando che “
secondo il parere del nostro consulente psichiatra, il
quadro clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda la capacità
lavorativa dell’A.. Da quanto descritto, risulta evidente la differente
valutazione dell’impatto sulla capacità lavorativa dal punto di vista
psichiatrico. Facciamo notare come il nostro consulente psichiatra sostenga che
non emerga una chiara sofferenza di adattamento alla malattia, né sono
riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale e
pertanto, non risulta possibile confermare la diagnosi posta dal dr. __________
e dalla dr.ssa __________ relativa a una sindrome da disadattamento.
”
Gli specialisti affermano
infine che “
durante il periodo di osservazione presso il SAM non abbiamo
potuto evidenziare nel comportamento dell’A., alcun processo regressivo, ma
bensì la tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo.
Questi elementi, a nostro avviso, non permettono di ridurre la capacità
lavorativa in misura superiore al 30%.
” Questa percentuale è stata
confermata anche per quanto concerne un’attività più leggera e confacente al
suo stato di salute.
Questo Tribunale non vede
ragioni per non far proprie le chiare conclusioni della perizia del SAM, che,
pur divergendo dalle constatazioni della curante dell’attrice e del medico
fiduciario della Cassa, sono maggiormente approfondite e prendono in
considerazione l’intero vissuto della paziente. Il referto, fatto allestire
dall’__________, è inoltre successivo alle valutazioni degli altri due
specialisti e lo psichiatra che ha effettuato la perizia ha potuto constatare
personalmente, e dunque direttamente, la tendenza dell’attrice ad esagerare la
propria sofferenza psichica. Questa tendenza al vittimismo è stata riscontrata
anche dal perito reumatologo ed è stata posta a motivazione della perizia
pluridisciplinare indipendente del SAM.
Alla luce delle
considerazioni sopra esposte questo TCA deve pertanto concludere che
l’inabilità lavorativa dell’attrice sia in attività confacenti al suo stato di
salute che in attività più leggere è del 30%, ossia una percentuale inferiore al
50% che darebbe diritto all’erogazione di prestazioni per l’indennità
giornaliera.
In queste condizioni la
petizione deve essere respinta.
2.8.   Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA
(art. 47 cpv. 4 vLSA), i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Alla luce della LSA
s'impone la notifica anche della presente sentenza all'autorità di
sorveglianza.
2.9.
L'art.
43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso
per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG
prevede in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro
giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in
ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per
riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo
al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
"
Nelle
cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma
è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore
litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000
franchi almeno."
Nel caso in esame, il valore litigioso è
rappresentato dalle indennità giornaliere che la Cassa malati dovrebbe versare
all
'
attrice, a dipendenza della
sua incapacità di lavoro, dal 1. febbraio 2004 fino ad esaurimento delle
prestazioni (cfr. doc. I).
In concreto un'indennità giornaliera corrisponde
al 90% del salario determinante, ossia del salario AVS (doc. 2) e viene versata
per 720 giorni previa deduzione del termine di attesa di 60 giorni.
L’attrice guadagnava fr. 18.50 all’ora, per 7 ore
e 50 minuti al giorno per 5 giorni. Dagli atti risulta che da gennaio a
novembre 2003 ha avuto un guadagno mensile minimo di fr. 2007.25 (gennaio) ed
uno massimo di fr. 3961.15 (novembre).
Poiché l’assicurata ha ottenuto indennità
giornaliere per 162.5 giorni (cfr. questionario per il datore di lavoro
dell’incarto AI) e chiede il versamento di ancora 497.50 giorni (720 – 60 – 162.50),
manifestamente l’importo di fr. 8'000 è raggiunto
, motivo per il quale
il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per
riforma al Tribunale Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione è
respinta
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-
Intimazione
alle parti ed all
'
UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per
riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della
Legge federale sull
'
organizzazione
giudiziaria (OG).
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti