ti_gerichte · 36.2002.66 · 2002-05-17 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.10.2002 36.2002.66
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.10.2002 36.2002.66
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.10.2002 36.2002.66

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00066
IR
/cd
Lugano
9 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 13 giugno 2002 di
1.
__________,
2.
__________,
Contro
La decisione del 17 maggio 2002 emanata
da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione sociale contro
le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ e
__________ sono entrambe assicurati presso la Cassa Malati __________ con sede
a __________. La copertura si estende all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie ed alla complementare chiamata __________. Per l’anno 2002 gli
assicurati hanno chiesto una franchigia annua di CHF 1'500.- (doc. _ e _). I
signori __________ hanno fatto capo a cure mediche da parte dei curanti dott.
__________ e dott. __________ ed a prestazioni farmaceutiche da parte della
Farmacia __________.
Per le
cure farmaceutiche l’assicuratore, a fronte delle fatture presentate, ha
stilato due conteggi in data 11 marzo 2002. Il primo relativo a prestazioni
eseguite il 25 agosto 2001 dalla Farmacia __________ (per importi di CHF 123,15
e CHF 144,70). __________ ha cifrato in CHF 12,30 e 14,50 le partecipazioni
dell’assicurata versando la differenza della spesa. Il conteggio indica la
specifica di “Rimborso delle prestazioni 2001”. Il secondo rimborso di
prestazioni, questa volta riferito all’anno 2002, specifica in CHF 1'483,30
l’importo complessivo delle fatture della farmacia per le forniture di
medicamenti del 2 gennaio ed 8 gennaio 2002. In questo caso l’assicuratore non
ha fornito prestazioni ritenendo gli importi dovuti dagli assicurati per la
franchigia.
1.2.   A fronte
delle richieste di spiegazioni verbali della signora __________ l’assicuratore
ha preso posizione con scritto del 10 aprile 2002 indicando:
"
(…)
Gli scontrini di farmacia in nostro possesso sono
datati del 2002. Pertanto, sono stati contabilizzati sotto i vostri conti
franchigia 2002, visto che dovrebbero corrispondere alla data alla quale avete
ritirato i medicamenti in farmacia." (cfr. doc. _)
Il
successivo 18 aprile 2002 i signori __________ hanno manifestato la loro
opposizione alla presa di posizione di __________ esprimendosi come segue:
"
(…)
I medicamenti che la Farmacia __________, presso
la quale lavora nostro figlio __________, ha registrato nei primissimi giorni
del corrente anno 2002, sono stati consegnati e consumati al momento stesso
della ricetta medica: le date delle ricette corrispondono a quelle delle visite
mediche e gli stessi medici lo dimostreranno se necessario." (cfr. doc. _)
Il 25
aprile 2002 l’amministrazione ha emanato una decisione formale ribadendo il
vincolo per la data della prestazione eseguita e l’indicazione delle date del
2002 rilevabile dagli scontrini. Gli assicurati si sono opposti alla decisione
e __________ ha emanato una decisione su opposizione il 17 maggio 2002 in cui
ha ripreso il contenuto della decisione nei seguenti termini:
"
(…)
•     In data 11
marzo 2002, secondo i nostri conteggi no __________ e __________ abbiamo
contabilizzato un importo totale di Fr. 1'828.00 per dei medicamenti comprati
per lei e suo marito alla Farmacia __________.
•     l'8 aprile
2002, abbiamo avuto un colloquio telefonico concernente il rimborso di questi
farmaci, dedotti dalle vostre franchigie annue di Fr. 1'500.00.
•     In data 10
aprile 2002, vi abbiamo confermato per iscritto la nostra posizione, ossia che
le date degli scontrini erano il 2 e l'8 febbraio 2002 e quindi i nostri
conteggi erano corretti.
•     II 18 aprile
2002, lei ha fatto opposizione alla nostra decisione di mantenere i nostri
pagamenti contabilizzati nell'anno 2002.
•     La decisione formale è stata emessa il 25 aprile 2002.
•     La nostra
decisione è impugnata mediante opposizione, in data 26 aprile 2002.
In diritto :
L'art.
64, al 1 & 2 della Legge
sull'assicurazione malattia (LAMal) stipula che "gli assicurati
partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. Questa partecipazione
comprende un importo fisso per anno e il 10 % dei costi eccedenti la franchigia
(aliquota percentuale)".
Inoltre,
l'art.
103, al 3 dell'OAMal
(Ordinanza sull'assicurazione malattia) cita che " per la riscossione
della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data delle
cure".
Conclusione :
Tenuto conto di quanto precede, la informiamo che le date delle
cure corrispondono a quelle menzionate sui scontrini, ossia il 2 e l'8 febbraio
2002, date alle quali sono stati acquistati i medicamenti.
Pertanto, gli importi di un totale di Fr. 1'828.00 sono stati
contabilizzati e dedotti delle vostre franchigie per l'anno 2002."
(cfr. doc. _)
1.3.   Con atto del
13 giugno 2002 __________ e __________ hanno adito questo TCA chiedendo che sia
fatto obbligo ad __________ di “rimborsare ai ricorrenti i medicinali che hanno
interessato l’anno di cura 2001 previa presentazione dei relativi conteggi nei
quali figurano tanto le franchigie, tanto la partecipazione percentuale,
aggiornati per gli anni 2001 e 2002” con protesta di spese e ripetibili.
Dal canto
suo l’assicuratore ha proposta la reiezione dell’impugnativa con allegato del 9
luglio 2002 in cui ribadisce gli stessi concetti contenuti nelle decisioni
della decisione su opposizione.
I
ricorrenti hanno chiesto l’assunzione di specifiche prove ed il giudice
delegato ha acquisito informazioni presso __________ (lettera 17 luglio 2002) e
presso il farmacista (lettera 29 luglio 2002) la cui risposta (doc. _ del 22
agosto 2002) è stata trasmessa alle parti per una presa di posizione. In
particolare il dott. __________ e la dott. __________ della Farmacia __________
hanno specificato quanto segue:
"
In
risposta alla sua richiesta del 29 luglio 2002, possiamo confermare
le consegne di medicamenti ai Sigg. __________:
-            __________:
Vagihex: 02.01.2002
Zomig: 11.05.2001 ; 13.10.2001 ; 27.10.2001
Livial: non possibile stabilire con esattezza (troppi clienti
della
farmacia con il medesimo medicamento)
Belok Zok: 14.12.2001
Mg-Diasporal: 03.12.2001, 14.12.2001
-            __________
Micardis:
11.09.01,
07.10.01, 31.10.01
Per quanto concerne il Livial, è importante aggiungere che è un
ormone sostitutivo che viene assunto regolarmente tutto l'anno. Possiamo con
certezza confermare che la Sig.ra __________ è in cura con il Livial dal 2001 e
che per logica conseguenza ha fatto uso di almeno 13 scatole e che lo stesso
quantitativo le deve essere stato, per forza di cose, dispensato dalla farmacia.
In realtà succede che spesso vengano dispensate un quantitativo equivalente a 6
mesi di trattamento, per cui risulta possibile che in un anno vengano
dispensate fino a 20 imballaggi: il quantitativo sarà logicamente meno l'anno
successivo (leggi 2002). Le casse malati stesse consigliano
l'approvvigionamento biennale, per evitare spese mediche eccessive e per
risparmiare sulle tasse del farmacista stesso !
All'
eccezione
della ricetta del 2 gennaio 2002, tutte le altre ricette
riguardanti il Livial riguardano sicuramente dispensazioni dell'anno 2001.
Riassumendo: trattandosi in generale di medicamenti utilizzati per
patologie croniche (sostituzione ormonale, ipertensione, attacchi di
emicrania), è del resto evidente (e auspicabile) che vengano utilizzati regolarmente
dai sigg. __________ secondo quanto prescritto dai medici curanti." (cfr.
doc. _)
Il 12
settembre 2002 __________ ha comunicato al TCA:
"
preso atto del contenuto della lettera del 22
agosto 2002 della
farmacia __________, secondo la quale i medicamenti
sono stati dispensati nell'anno 2001, ritiriamo la nostra decisione e la
ricorrente riceverà nei prossimi giorni un conteggio con la rettifica della
franchigia/partecipazioni relativo ai medicamenti oggetto del ricorso."
(cfr. doc. _)
Anche i
ricorrenti si sono espressi in merito.
In
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda
prestazioni in caso di infortunio per quanto l’evento non sia a carico di
alcuna assicurazione infortuni.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
2.3.   Nel caso di
specie è in discussione la percezione, da parte dell’assicuratore malattie, di
una franchigia riferita all’anno 2002 per una serie di forniture di farmaci da
parte della Farmacia __________ agli assicurati ricorrenti, forniture che i
signori __________ riconducono all’anno 2001. Il carico di un importo
complessivo di 1'828.- sulla franchigia dell’anno 2002 avvenuta con i conteggi
__________ e __________ é quindi contestata. Per i ricorrenti i farmaci vanno
rimborsati dall’assicuratore poiché forniti nell’anno 2001.
2.4.   Gli
assicurati debbono partecipare, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria per
le cure medico sanitarie, ai costi delle prestazioni ottenute. Questi sono
costituiti da una franchigia annuale, ossia una partecipazione fissa per anno,
ed una aliquota del 10% delle spese che esuberano la franchigia. La franchigia
assomma a CHF 230.- per anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal). Secondo l’art. 62
cpv. 2 LAMal:
"
Il Consiglio federale può
autorizzare l’esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle
per le quali:
a. l’assicurato assume partecipazioni ai costi
superiori a quelle previste nell’articolo 64, beneficiando di una riduzione del
premio;
b. l’ammontare del premio dell’assicurato dipende
dall’ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato
periodo."
L’art. 93
OAMal dal canto suo rammenta come
"
1
Oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali).
Le franchigie opzionali
ammontano a 400, 600, 1200 e 1500 franchi per gli assicurati adulti e a 150,
300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni.
L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le
franchigie opzionali."
Questo sistema
di franchigia (“Franchisenversicherung”) permette una contrazione del premio
pagato che varia a seconda dell’ammontare della franchigia scelta (con la
franchigia massima di CHF 1'500.- vi è una diminuzione del 40% del premio come
specificatamente indicato dall’art. 95 cpv. 2 OAMal).Come rammenta il TFA in
una sentenza del 23 dicembre 1997 in re WB (RAMI 1998 56 e segg.) la franchigia
superiore a quella legale annua minima, stipulata da un assicurato adulto
giusta l’art. 62 cpv. 2 LAMal, assicurato che non abbia sospeso la copertura
infortuni ai sensi dell’art. 8 cpv. 1 LAMal, è applicabile non solo in caso di
malattia ma anche di infortunio.
2.5.   L’art. 103
cpv. 1 OAMal indica che la franchigia è dovuta per ogni anno civile. Come
rammenta il TFA in una sentenza 17 ottobre 2000 in re G.:
"
Comme l'art. 31 al. 2 LAMal met à la charge de
l'assurance obligatoire des soins les coûts de lésions du système de la
mastication causés par un accident selon l'art. 1er al. 2 let. b, il s'ensuit
que, comme pour d'autres séquelles d'accident, c'est la date du traitement qui
est déterminante pour fixer l'obligation éventuelle de prester de
l'assurance-maladie."
Nella sentenza
pubblicata in RAMI 1998 282 e segg. (c. 2 pag. 284), l’alta Corte Federale ha
ritenuto come, nel caso di cura dentaria effettuata in due distinti periodi,
uno nel regime del diritto previgente retto dalla LAMI e l’altro in regime
LAMal, la seconda parte della cura andava esaminata alla luce del nuovo
diritto. Non diversamente va trattata la cura che si svolge lungo un periodo
prolungato e che va da un anno civile all’altro. In questo caso la franchigia è
dovuta per entrambe gli anni di cura. Eugster (op. cit. pag. 186 marginale 839)
rammenta come:
"
Bei Behandlungen, die auf die Zeit vor und nach
dem Jahreswechsel entfallen, ist eine Ausscheidung der Leistungen aufgrund des
Kalendariums vorzunehmen und sowohl Franchise als auch Selbstbehalt für beide
Jahre zu veranschlagen. Überholt ist RSKV 1982 500 180”
2.6.   Nel concreto
caso l’assicuratore ha prodotto al TCA le strisce di cassa della Farmacia
__________ e le ricette dei dott. __________ e __________, concernenti
prestazioni eseguite in favore dei ricorrenti. In base agli accertamenti
eseguiti presso i farmacisti da parte del giudice delegato è stato possibile
accertare come, nella sostanza,
"
All’eccezione della ricetta del 2 gennaio 2002,
tutte le altre ricette riguardanti il Livial riguardano sicuramente
dispensazioni del 2001”
mentre
per gli altri medicamenti è stato possibile accertare la data esatta della
fornitura (tutte eseguite nel 2001).
In virtù
delle considerazioni di diritto che precedono la decisione della Cassa,
impugnata con il gravame in discussione, va quindi annullata e gli atti
rinviati all’amministrazione per una nuova decisione in merito, decisione che
la Cassa ha preannunciato nella lettera 12 settembre 2002.
2.7.   Alla luce di
quanto precede il ricorso deve essere accolto senza necessità di acquisire le
prove offerte dai ricorrente la fattispecie essendo stata chiarita con
l’acquisizione di informazioni scritte presso i farmacisti. Conformemente alla
costante giurisprudenza qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame
degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Alla luce
di quanto precede il gravame va accolto, come indicato, senza carico di tasse e
spese e senza attribuzione di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
nel senso dei
considerandi.
1.1. Di conseguenza la decisione impugnata è annullata e gli
atti rinviati alla Cassa Malati __________ per una nuova decisione.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti