ti_gerichte · 35.2017.20 · 2017-08-28 · it
Nel 07/2011 assicurata investita con trauma cranico e contusione emisoma sx. Confermata estinzione diritto prest. da 09/2011 poiché disturbi residui - non oggettivabili - non costituiscono conseguenza adeguata del trauma subito

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.08.2017 35.2017.20
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.08.2017 35.2017.20
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.08.2017 35.2017.20

Raccomandata
Incarto
n.
35.2017.20
mm
Lugano
28 agosto 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 marzo 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31 gennaio 2017 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 8 luglio 2011, RI 1,
dipendente della __________ di __________ in qualità di assistente di cura e,
perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è stata
investita da una motocicletta mentre stava attraversando la strada e ha
riportato, secondo il rapporto di uscita 12 luglio 2011 dell’Ospedale __________
di __________, un trauma cranico lieve e una contusione all’emisoma sinistro
(cfr. doc. 5).
Il caso è stato assunto
dall’istituto assicuratore, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni
di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 14 luglio 2016, la CO
1 ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a far tempo dal mese di
settembre 2011, ritenuto che, dal quel momento, i disturbi denunciati
dall’assicurata non si sarebbero più trovati in nesso causale con l’evento
traumatico dell’8 luglio 2011 (cfr. doc. 37).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 38), in data 31
gennaio 2017, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 41).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 6
marzo 2017, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, argomentando in
particolare quanto segue:
"
(…) la qui
ricorrente lamenta il fatto che il suo caso, da parte della spettabile CO 1,
non è stato fatto analizzare da medici specialisti come invece avrebbe dovuto
esserlo e pertanto ritiene che le conclusioni alle quali è giunta la dottoressa
__________ che l’ha in cura e che, come detto, è un’assoluta specialista in
tema di cefalee, debbano ritenersi assolutamente provate, quanto meno secondo
l’abituale grado della verosimiglianza preponderante.
In effetti la spettabile CO 1, a cui competeva l’onere della prova
per poter validamente sopprimere il diritto alle prestazioni alla qui
ricorrente, non ha fornito alcuna prova certa che potesse sconfessare il fatto
che le cefalee e i disturbi neuropsicologici, lamentati dalla qui ricorrente
non siano di natura organica ed in relazione causale, almeno probabile, con
l’infortunio stradale occorsole in data 8 luglio 2011.
Pertanto, alla luce di tutto quanto precede, si deve poter
ritenere dimostrato, quanto meno con il grado di verosimiglianza stabilito
dalla giurisprudenza, che la sintomatologia presentata dalla qui ricorrente
correla con un danno infortunistico oggettivabile, così come affermato dalla
specialista in materia, dottoressa __________, nei suoi rapporti medici sopra
menzionati.” (doc. I, p. 10)
1.4.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5.   In data 10 aprile 2017, il
patrocinatore dell’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione e ha chiesto
che il TCA ordini l’esecuzione di una perizia bidisciplinare (psichiatrica e fisiatrica)
(cfr. doc. V).
L’amministrazione ha preso
posizione al riguardo il 21 aprile 2017, osservando segnatamente che, in
concreto, la presenza dei disturbi non sarebbe stata oggettivata da
accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti, di modo
che “… la fattispecie è esaminata, principalmente, nell’ottica della verifica
dell’adeguatezza del nesso di causa. Proprio sotto quest’aspetto, a mente di
parte convenuta, gli estremi della fattispecie sono piuttosto evidenti da poter
concludere che la postulata perizia, in realtà, non sia pertinente rispetto
all’infortunio concretizzatosi l’8 luglio 2011, cioè un evento che, fra
l’altro, non presentava una particolare gravità.” (doc. VII).
1.6.   In data 19 maggio 2017,
questa Corte ha interpellato l’assicuratore resistente, il quale è stato
invitato a pronunciarsi in maniera più approfondita in merito all’adeguatezza
del nesso di causalità (cfr. doc. IX).
La risposta della CO 1 è
pervenuta il 1° giugno 2017 (doc. X + allegato).
In data 27 giugno 2017,
l’avv. RA 1 ha versato agli atti un ulteriore referto della dott.ssa __________
e si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc.
XIV + allegato).
in diritto
2.1.   L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare
estinto a contare dal mese di settembre 2011 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’evento infortunistico dell’8 luglio 2011, oppure no.
2.2.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle
prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute.
Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.3.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.4.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza
del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in
tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli
infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare
il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto
l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza
di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo
numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5.   In presenza di un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente
oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale
organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza
differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente
a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un
infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr.
DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.6.   Nella DTF 134 V 109, già
citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista,
la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di
disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella
elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta
Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali
lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è
ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni
a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di
ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio
(consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze
relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di
causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i
criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il
nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che,
accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra
già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione
del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla
loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di
regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia
pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e,
eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la          particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli
esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti             intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione              degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che
precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.4. (DTF 115 V 133 e 403) si
applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti
dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e
indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione
al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma
cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.7.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene
però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in
questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.8.   Dalle carte processuali
emerge che, in data 8 luglio 2011, RI 1 è stata investita da una motocicletta
mentre stata attraversando la strada in centro a ____________ (cfr. doc. 1 e
2).
Dal rapporto di uscita 12
luglio 2011 del Servizio di chirurgia dell’Ospedale ___________ di ___________
si evince la diagnosi di trauma cranico lieve e di contusione dell’emisoma
sinistro. La TAC cerebrale è risultata negativa, come negative sono risultati
gli esami radiologici eseguiti a livello del gomito destro, della spalla
sinistra del bacino e dell’anca sinistra. L’assicurata è stata dimessa il 12
luglio 2011 con una terapia farmacologica antalgica (cfr. doc. 5).
L’insorgente è quindi
entrata in cura dal proprio medico curante, dott. __________, spec. FMH in
medicina interna. Con rapporto del 16 agosto 2011, egli ha indicato di essere
stato consultato, per la prima volta, il 21 luglio 2011 e di aver prescritto
l’assunzione di antidolorifici e l’esecuzione di fisioterapia (cfr. doc. 9).
Il curante ha attestato
una piena capacità lavorativa a decorrere dal 5 settembre 2011 (cfr. doc. 10).
Interpellato
dall’amministrazione ad inizio dicembre 2011, il dott. __________ ha riferito
che all’ultima consultazione (quella del 7 dicembre 2011), l’insorgente
denunciava dolori alla regione cervico-scapolare e a diverse altre
articolazioni, come pure una paura a riprendere la guida di un’autovettura.
Egli ha inoltre negato che la cura medica fosse terminata, necessitando la
paziente di ulteriore fisioterapia (cfr. doc. 11).
In data 16 aprile 2012 ha
avuto luogo una visita peritale a cura del dott. __________, spec. FMH in
medicina interna, su ordine della CO 1.
Per quanto qui d’interesse,
il medico fiduciario ha formulato la diagnosi di stato dopo incidente della
circolazione dell’8 luglio 2011 con trauma cranico e contusione dell’emicorpo
sinistro, con persistenza di cefalea praticamente giornaliera, lombalgia con
episodi recidivanti di sindrome lombo-vertebrale e disturbi ansiosi.
Il dott. __________ ha inoltre
sostenuto che “in relazione causale certa con l’infortunio ci sono le prime
cure effettuate in urgenza all’Ospedale __________ di __________ (degenza nel
Servizio di chirurgia dal 08.07. al 12.07.11), la successiva cura medica e
fisioterapia effettuata sino a inizio settembre 2011. Da quel momento non sono
più state effettuate cure in relazione di causalità almeno probabile con
l’evento che ci interessa.”. A suo avviso, quindi, “
lo stato quo ante è
stato raggiunto a inizio settembre 2011
.” (cfr. doc. 15 – il corsivo è del
redattore).
Con certificazione dell’11
luglio 2012, il dott. __________ ha dichiarato che l’assicurata, a quel
momento, avrebbe necessitato “… di una importante presa a carico psicologica
per poter di nuovo iniziare la guida di un veicolo. La signora RI 1 è molto
timorosa ad intraprendere un percorso di tale genere in quanto ha paura di
creare una dipendenza a sostanze psico-attive. Tutti gli altri disturbi fisici
conseguenti l’infortunio del 08.07.2011 sono regrediti eccetto questi due
(cefalea e impossibilità di guidare la macchina) che secondo la paziente e
anche secondo me sono scaturiti a causa dell’infortunio.” (doc. 19).
Agli atti figura pure il
referto 12 luglio 2012 del dott. __________, spec. FMH in anestesiologia, il
quale ha riferito di aver avuto in sua cura l’assicurata sino al 18 giugno
2012, trattandola con blocchi nervosi, antalgici, agopuntura e infusioni con
fitoterapici, con un quadro clinico sicuramente migliorato ma con la
persistenza di cefalee e di una sindrome ansioso-depressiva (cfr. doc. 20).
Nel corso del mese di
ottobre 2012, RI 1 è stata periziata dal dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, sempre su mandato dell’istituto assicuratore convenuto.
Il consulente ha innanzitutto
rilevato che gli esami radiologici convenzionali del gomito destro, della
spalla sinistra, del bacino, dell’anca sinistra e destra, non avevano
evidenziato alterazioni strutturali di potenziale origine traumatica. Lo stesso
per l’esame TAC cerebrale. Le RMN lombari eseguite prima e dopo l’evento
traumatico (25 marzo 2001 e 21 settembre 2012) avevano mostrato delle moderate
alterazioni degenerative pluri-segmentali (rimaste sostanzialmente immutate
dopo l’infortunio del luglio 2011), l’ecografia della spalla sinistra del 21
settembre 2012 un quadro di tendinopatia degenerativa del sovraspinato e del
capolungo bicipitale (cfr. doc. 25, p. 5).
Egli si è così pronunciato
a proposito dell’aspetto eziologico:
"
(…) Per
quanto attiene agli aspetti specifici della causalità medico-assicurativa,
l’insieme degli elementi attualmente a disposizione non presentano nuovi
fattori atti a invalidare le considerazioni espresse dal dr. __________ nel
rapporto del 19.4.2012.
Per quanto attiene al rachide lombare, già oggetto di
approfondimenti diagnostici e misure terapeutiche prima dell’evento in parola,
gli esami neuro-radiologici richiesti dalla dr.ssa __________ non hanno messo
in evidenza delle alterazioni strutturali acquisite potenzialmente
riconducibili all’evento infortunistico dell’8.7.2011. Da notarsi che anche i
certificati dei medici curanti della signora RI 1 dopo l’infortunio, in
particolare dr. __________ e dr. __________, non fanno riferimento a disturbi
residui della colonna lombare.
Anche per quanto attiene ai disturbi della spalla sinistra,
oggetto di terapia da parte della dr.ssa __________ nell’autunno del 2012,
risulta esservi un nesso di causalità tutt’al più possibile con l’evento
infortunistico dell’8.7.2011 in considerazione del lungo intervallo libero, in
assenza di riferimenti anamnestici nel rapporto del dr. __________ del
19.4.2012 e in particolare dei certificati medici del dr. __________
dell’11.7.2012 e del dr. __________ del 21.7.2012.”                                  (doc.
25, p. 6)
Sempre in questo contesto,
rispondendo alle domande postegli dall’amministrazione, lo specialista in
chirurgia ortopedica ha sostenuto che - per quanto riguarda gli aspetti di
pertinenza ortopedica/neuro-ortopedica - la ricorrente ha raggiunto lo
status
quo ante vel sine
a contare dal mese di settembre 2011, precisando,
trattandosi delle pretese persistenti cefalee, non esservi “nessun correlato
ortopedico, rispettivamente neuro-ortopedico, (…), nessuna apparente misura
diagnostica o terapeutica ivi connessa, neppure nell’ambito della presa a
carico fisiatrica da parte della dr.ssa __________ (sulla base degli elementi a
mia disposizione al momento della visita).” (doc. 25, p. 8).
Le considerazioni espresse
dal dott. __________ sono state criticamente commentate dalla dott.ssa __________,
spec. FMH in medicina interna, secondo la quale il consulente
dell’amministrazione si sarebbe concentrato “… principalmente sui problemi
ortopedici della paziente (colonna lombare e spalla sn) di sua più stretta
competenza, mentre non indaga approfonditamente la cefalea, in quanto afferma
ripetutamente che non è stata considerata degna di nota dai curanti, cosa che
non corrisponde alla realtà, come detto in precedenza, tenendo però conto che
parte degli sviluppi sono avvenuti dopo la visita effettuata dal dr. __________.
Da quanto scritto si evince che il dr. __________ considera la paziente
guarita, cosa che purtroppo non è assolutamente vera. La cefalea e il disturbo
d’ansia sono sicuramente conseguenza diretta dell’incidente stradale del
08.07.2011 e contrariamente a quanto affermato dal dr. __________ necessitano
di cure specifiche che potrebbero anche essere prolungate nel tempo. In seguito
a dette cure non è detto che si riesca ad ottenere una completa
restitutio
ad integrum
ma potrebbe residuare dolore di cui occorrerà valutare durata,
frequenza, intensità e il grado di invalidità che potrà provocare.” (doc. 31;
si veda pure il doc. 34).
Il referto del medico
curante specialista è stato sottoposto al dott. __________, il quale, per
quanto attiene agli aspetti di pertinenza ortopedica/neuro-ortopedica, ha
confermato le sue precedenti conclusioni.
Alla domanda se i disturbi
denunciati dall’assicurata, segnatamente le cefalee, risultano oggettivati, il
dott. __________ ha risposto che “la stessa dr.ssa __________ afferma basare la
propria diagnosi esclusivamente sulla base dei dati anamnestici riferiti dalla
paziente. Da notarsi l’assenza di lesioni strutturali intracraniche alla TAC
eseguita durante il soggiorno stazionario iniziale presso il Servizio di
chirurgia dell’Ospedale __________ di __________. I focolai di iperintensità
nella sostanza bianca riscontrati a un esame di risonanza magnetica cerebrale
non spiegano, rispettivamente non correlano con il quadro algico riferito dalla
signora RI 1.”.
Il consulente
amministrativo ha infine relativizzato l’affermazione contenuta nel referto
della dott.ssa __________ secondo la quale l’insorgente a seguito del trauma
avrebbe perso conoscenza per 4-5 ore, precisando che tale circostanza “… non
trova in effetti per nulla conferma negli atti a disposizione. La lettera
d’uscita dal Servizio di chirurgia dell’Ospedale __________ di __________,
datata 12.7.2011, fa in effetti riferimento unicamente a un’amnesia
circostanziale riportata dai soccorritori con un GCS 15. Dopo un periodo di
osservazione stazionaria presso il Servizio di chirurgia dell’Ospedale __________
di __________, l’entità del trauma cranico è stata ritenuta lieve, in presenza
pure di una TAC dell’encefalo risultata negativa.” (doc. 36).
Nell’ambito della
procedura d’opposizione, il patrocinatore di RI 1 ha prodotto un ulteriore
rapporto della dott.ssa __________, datato 6 agosto 2016.
In quella sede, con
riferimento alle obiezioni sollevate dal medico fiduciario della CO 1, ella ha
in particolare precisato che “… l’entità del trauma cranico non è correlata con
la gravità della cefalea, come riportato dalle linee guida internazionali (…),
infatti è molto più frequente che la cefalea post-traumatica compaia in seguito
da un trauma lieve piuttosto che ad uno grave. Mi stupisce che il Dr. __________
non sappia che, come ho riportato più volte nei rapporti precedenti, la
diagnosi di cefalea post-traumatica, come di molte altre forme di cefalea,
possa essere fatta unicamente sulla base dei dati anamnestici, come riportato
da dette linee guida e che non esiste alcun esame strumentale utile per la
diagnosi. I focolai di iperdensità della sostanza bianca, riscontrati all’esame
RM dell’encefalo del 22.08.2013, come riportato nel referto del Dr. __________,
potrebbero essere correlati al trauma ma in ogni caso non sono diagnostici. Mi
sembra comunque impossibile poter affermare che vi sia un ritorno alle
condizioni “quo ante” al settembre 2011, quando la paziente mi è stata inviata
nel 2013 per questo problema ed in precedenza è stata trattata senza successo
da altri colleghi sempre per il medesimo problema e continua tutt’ora ad essere
in trattamento.” (allegato al doc. 38).
In corso di causa, al TCA
è pervenuto il rapporto della dott.ssa __________ afferente alla consultazione
che ha avuto luogo il 18 marzo 2017. Da questo documento si apprende che la
ricorrente ha nel frattempo continuato la terapia di profilassi, con assunzione
di un analgesico/antinfiammatorio in occasione degli attacchi di cefalea.
All’assicurata è inoltre stato consigliato di sottoporsi a una consulenza
psichiatrica per la sindrome ansioso-depressiva di cui soffre da dopo
l’incidente (allegato al doc. V).
Con parere datato 23
giugno 2017, il medico curante specialista ha confermato che, a suo avviso, “…
sia la cefalea riferita dalla paziente che la sindrome ansioso-depressiva di
cui soffre, che, ricordo, tra le altre cose, non le permette di guidare l’auto,
con importanti ripercussioni sulla sua attività lavorativa, tanto è vero che a
breve comincerà ad essere seguita da una psichiatra specialista in sindromi
post traumatiche proprio per cercare di ovviare a questo problema, sono la
conseguenza del trauma riportato in occasione dell’incidente della strada
avvenuto in data 08.07.2011 e ciò quanto meno anche in riferimento al principio
della verosimiglianza preponderante. Come già scritto sia la cefalea che la
sindrome ansioso-depressiva non sono diagnosticabili con esami strumentali ma
solo in base ai dati anamnestici e il loro nesso causale con l’incidente è
evidenziato dal fatto che si tratta di patologie che possono essere provocate
dall’incidente in questione e dalle modalità di insorgenza (comparse entrambe
dopo l’incidente).” (allegato al doc. XIV).
2.9.   Nella concreta evenienza,
alla luce di quanto emerge dalla documentazione che è stata riassunta al
precedente considerando
,
occorre ritenere dimostrato,
perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che
la sintomatologia lamentata da RI 1, non correla a sufficienza con un danno
infortunistico
oggettivabile
.
Per quanto attiene agli
aspetti ortopedici, trattandosi dei disturbi lombari e di quelli alla spalla
sinistra, per i quali è stato oggettivato un sostrato organico, il chirurgo
ortopedico dott. __________ ne ha esplicitamente negato l’origine
infortunistica (in ogni caso a partire dal mese di settembre 2011), parere che
non risulta essere stato smentito. D’altro canto, lo stesso medico curante
specialista, dott.ssa __________, ha ammesso che le cefalee e la problematica
psichica non costituiscono dei disturbi oggettivabili ai sensi della
giurisprudenza federale (cfr. allegato al doc. XIV: “… sia la cefalea che la
sindrome ansioso-depressiva
non sono diagnosticabili con esami strumentali
ma solo in base ai dati anamnestici.” – il corsivo è del redattore). Per quanto
riguarda specificatamente i focolai di iperdensità della sostanza bianca
diagnosticati grazie alla RMN cerebrale del 22 agosto 2013, la dott.ssa __________
ha condiviso l’opinione del consulente medico della CO 1, nel senso che ha
riconosciuto che il reperto in questione non è atto a spiegare la
sintomatologia denunciata dall’assicurata (cfr. doc. 36 e allegato al doc. 38).
In tale
contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure
DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo
senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla
digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide
cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato
organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010
consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì,
statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di
un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere
classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)
della
International Headache Society
(cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF
8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda
pure la DTF 140 V 290).
In una sentenza U 273/06
del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,
la
neuropsicologia
non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di
disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
In queste condizioni, il
TCA può esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, in particolare la
richiesta perizia giudiziaria bidisciplinare, ritenendo che le circostanze
giuridicamente rilevanti siano già state adeguatamente accertate. In proposito,
va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti
probatori più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione anticipata
delle prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012
del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò
costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv.
2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.10.
In assenza di un
sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente
fattispecie (si veda il consid. 2.9.), occorre effettuare un esame specifico
dell’adeguatezza.
Secondo la
giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però
avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in
virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione
delle prestazioni di corta durata). Tale momento è dato quando dalla
continuazione della cura medica non vi è più da attendersi dei sensibili
miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione
per l’invalidità si sono conclusi. L’Alta Corte ha inoltre precisato che la
questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va
valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino
della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata
dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
Nel caso concreto, non vi
sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è
determinante il momento in cui si è stabilizzato lo stato di salute
dell’insorgente.
Visto che la ricorrente ha
ritrovato una piena capacità lavorativa a far tempo dal 5 settembre 2011 (cfr.
doc. 10), occorre concludere che le terapie a cui è stata sottoposta
successivamente, non potevano avere lo scopo di migliorare sensibilmente il suo
stato di salute infortunistico ai sensi della giurisprudenza succitata.
Assodato
dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato
di aver
prematuramente
chiuso la pratica,
si pone la questione di sapere se l’esame
dell’adeguatezza debba avvenire in base alla
prassi sviluppata nella DTF
117 V 359 ss. relativamente ai traumi cranio-cerebrali e precisata nella DTF
134 V 109, oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133).
Ora, siccome dalla
documentazione medica agli atti non risulta che RI 1 abbia riportato una
contusio
cerebri
e, del resto, nemmeno una semplice
commotio cerebri
(negli
atti si fa in effetti riferimento a un
trauma cranico lieve
[cfr. doc. 5
e allegato al doc. XIV]), non può qui trovare applicazione la giurisprudenza
relativa ai traumi cranio-cerebrali (cfr. STF 8C_648/2016 del 19 dicembre 2016
consid. 6.2, 8C_75/2016 del 18 aprile 2016 consid. 4.2 e i riferimenti ivi
citati; si veda pure la STF 8C_236/2016 dell’11 agosto 2016 consid. 5).
L’adeguatezza va pertanto
valutata in base alla cosiddetta “psico-prassi” (DTF 115 V 133).
2.11.   Nel valutare l'adeguatezza del
nesso causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio
occorso alla ricorrente, la cui descrizione si evince dal rapporto di polizia
del 9 agosto 2011:
"
(…)__________,
in sella al proprio motoveicolo, circolava su __________ in direzione __________
ad una velocità dichiarata di 30/40 km/h. Giunto al passaggio pedonale presente
all’altezza della __________, urtava RI 1 che nelle circostanze da sola e a
piedi, stava attraversando il campo stradale da sinistra verso destra rispetto alla
direzione di marcia del motociclista.
L’urto avveniva tra la parte destra del corpo della donna con la
parte anteriore del motoveicolo.
A seguito della collisione entrambi i protagonisti cadevano per
terra. È in tale momento che il veicolo __________ creava sull’asfalto delle tracce
di sfregamento per una lunghezza di 8 metri.” (doc. 42, p. 2)
Tenuto conto
della sua dinamica oggettiva,
il sinistro occorso all’assicurata può
essere classificato tra gli
eventi di grado medio in senso stretto
.
Si osserva che la Corte
federale, in una sentenza U 228/06 del 4 maggio 2007, ha qualificato come infortunio di grado medio il sinistro occorso a un’assicurata investita da
un’autovettura mentre stava attraversando le strisce pedonali. Ella aveva
riportato la frattura delle due ossa della gamba sinistra, un trauma cranico
con perdita di conoscenza, delle ferite lacero-contuse al cuoio capelluto e al
labbro superiore, come pure delle contusioni multiple. In un altro giudizio U
142/03 del 12 gennaio 2004, il TFA ha classificato quale infortunio di grado
medio, escludendo che si trattasse di un sinistro al limite della categoria
degli eventi gravi, l’evento in cui un assicurato era stato investito da
un’autovettura, subendo contusioni alla schiena, ai gomiti ed escoriazioni. La
nostra Massima Istanza ha, poi, proceduto a un’identica classificazione in una
sentenza U 183/00 del 29 gennaio 2001, in cui un motociclista si era scontrato con un’autovettura proveniente in senso inverso che gli aveva tagliato la
strada nello svoltare a sinistra. A seguito della collisione, l’assicurato era
scivolato assieme alla propria moto e si era ritrovato immobilizzato sotto una
vettura parcheggiata a qualche metro di distanza. Dei terzi erano rapidamente
intervenuti per liberarlo e per togliere il contatto alla moto.
Trasportato all’ospedale,
i sanitari avevano diagnosticato un trauma cervicale, nonché delle contusioni a
livello della spalla, del gomito e della caviglia sinistra.
Da
parte sua, il TCA ha classificato nella categoria degli infortuni di media gravità
in senso stretto, l’incidente della circolazione nel quale un’assicurata era
stata investita sulle strisce pedonali lamentando una frattura del sacro e
ischio-pubica (frattura del Malgaigne), una frattura del corpo vertebrale di L5
a destra, una frattura del processo trasverso del corpo vertebrale di L4,
nonché una contusione dell’emitorace sinistro (cfr. STCA 35.2014.9 del 9
ottobre 2014 consid. 2.7., cresciuta incontestata in giudicato; si veda pure la
STCA 35.2012.30 del 13 maggio 2013 consid. 2.4.6, anch’essa cresciuta in
giudicato).
In
tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati
al consid. 2.4.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario
che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure
l’intervento di più criteri.
In
una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR
2010 UV Nr. 25 p. 100 s., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che
fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere
adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere
riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
A titolo di premessa,
occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i disturbi
di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e
adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI
1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto,
va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che
non
possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico
, non devono
essere presi in considerazione
(cfr. STF
8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich
imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind
bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung
einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).
Sebbene in ogni infortunio
di media gravità sia insita una certa spettacolarità, la quale non è tuttavia
ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid. 3.5.1 non
pubblicato della DTF 137 V 199), il sinistro qui in discussione, secondo il
TCA, non si è svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente
drammatiche o spettacolari.
Al riguardo, è utile
precisare che, secondo la giurisprudenza, il criterio in questione è da
valutare
oggettivamente
e non in base alle sensazioni soggettive,
rispettivamente ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. In
ogni infortunio di media gravità è insita una certa spettacolarità, la quale
non è tuttavia ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid.
3.5.1 non pubblicato della DTF 137 V 199). Occorre considerare la dinamica
dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne è conseguito.
Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011
del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).
Del resto, l'Alta Corte
federale è giunta alla medesima conclusione nel caso, citato in precedenza, di
un’assicurata investita da un’automobile mentre attraversava le strisce
pedonali (cfr. STF U 228/06 del 4 maggio 2007 consid. 3.5).
Nell’infortunio
del luglio 2011, l’assicurata ha riportato un
trauma cranico lieve e delle contusioni interessanti le parti molli
dell’emicorpo sinistro (cfr. doc. 5). Nel prosieguo, ella ha essenzialmente
lamentato delle cefalee, risultate prive di sostrato organico, e una
sintomatologia ansioso-depressiva.
A proposito di questo
criterio, la giurisprudenza ha precisato che il fatto che le conseguenze
infortunistiche abbiano costretto l’assicurato a cambiare professione, non
basta per ritenerlo soddisfatto. Il criterio in questione implica l’esistenza
di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della loro particolare natura, di
lesioni interessanti organi ai quali l’uomo attribuisce una particolare
importanza soggettiva come ad esempio la perdita di un occhio oppure la
mutilazione della mano dominante (cfr. STF
8C_566/2013 del 18
agosto 2014, consid. 6.2.2).
Tenuto conto
di quanto precede,
secondo questo Tribunale, non si può parlare di
lesioni gravi o particolarmente caratteristiche (in questo senso, si vedano la
STF 8C_795/2012 del 28 novembre 2012 consid. 5.3.2., riguardante un’assicurata
vittima di un trauma cranio-cerebrale con emorragia subaracnoidea frontale a
sinistra, che aveva reliquato cefalee come pure disturbi dell’olfatto e del
gusto, in cui il TF ha negato che il criterio in discussione fosse adempiuto,
anche soltanto in forma semplice, e la STF 8C_52/2008 del 5 settembre 2008
consid. 8.2, concernente un assicurato che, caduto dopo essere stato urtato da
un’autovettura, aveva accusato una
commotio cerebri,
una contusione
toracica a destra con una serie di fratture costali, nonché alcune ferite
lacero-contuse alla parte sinistra del volto).
Inoltre, nessun elemento
all’inserto permette di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una
cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio.
Ora,
considerato che per le problematiche di natura ortopedica l’eziologia
traumatica va negata, al più tardi (trattandosi della problematica lombare), a
partire dal mese di settembre 2011 e tenuto conto
che le turbe psichiche,
così come i disturbi privi di sostrato organico oggettivabile (
in casu
, le
cefalee), non vanno considerati nella valutazione dell’adeguatezza secondo la
“psico-prassi”
(al riguardo, si vedano i principi
giurisprudenziali che sono stati esposti in precedenza a titolo di premessa)
,
nella concreta evenienza, possono essere
a priori
ritenuti insoddisfatti
i criteri della durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei disturbi
somatici persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni
rilevanti intervenute, nonché del grado e la durata dell'incapacità lavorativa.
Sulla scorta di quanto
precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 a far tempo dal
settembre 2011, non costituiscono una conseguenza adeguata dell’evento
traumatico assicurato.
Facendo difetto
l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all’esistenza
del
nesso di causalità naturale
tra l’infortunio e il danno alla salute
(cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del
30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05
del 28 maggio 2007, consid. 5.2)
.
La decisione su
opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore resistente ha
dichiarato estinto a contare dal settembre 2011 il diritto alle prestazioni
dipendente dal sinistro dell’8 luglio 2011, merita dunque di essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti