ti_gerichte · 35.2015.66 · 1985-04-18 · it

A giusta ragione assicuratore ha rifiutato presa a carico, a titolo di ricaduta,dei costi dell'intervento chirurgico alla spalla del novembre 2012,ritenuto che l'infortunio del 20 luglio 2010 ha cessato di giocare ruolo causale a partire dal 31 luglio 2012

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.02.2016 35.2015.66
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.02.2016 35.2015.66
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.02.2016 35.2015.66

Raccomandata
Incarto
n.
35.2015.66
cr
/DC
Lugano
1 febbraio 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in
sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 giugno 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 giugno 2015 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 19 settembre 1983 RI
1, nato nel 1961, di professione operaio di cava - il quale aveva già subito un
trauma alla spalla destra nel 1981 - è caduto mentre stava scendendo da un
trax, riportando una frattura-lussazione dell’articolazione acromio-clavicolare
destra (doc. 3 fasc. 2).
Con decisione del 18
aprile 1985, l’Istituto assicuratore, tenuto conto dei postumi infortunistici,
ha attribuito all’assicurato una rendita di invalidità del 10% a far tempo dal
1° dicembre 1984 (doc. 29 fasc. 2).
1.2.   In data 1° aprile 2008,
tramite uno scritto del dr. __________ - il quale ha posto le diagnosi di
“stato da frattura-lussazione clavicola laterale a destra 1984; lesione non
trans-murale del sopra ed infraspinato spalla destra” - l’assicurato ha
annunciato una ricaduta (doc. 50 fasc. 2).
Conformemente a quanto
valutato dal proprio medico fiduciario (cfr. doc. 60 fasc. 2), con decisione
del 15 maggio 2008, l’Istituto assicuratore ha rifiutato di corrispondere le
prestazioni assicurative, ritenendo non sussistere “un nesso causale sicuro o
probabile tra l’infortunio del 19 settembre 1983 e il problema alla cuffia dei
rotatori, che non è stata lesa direttamente o indirettamente dall’infortunio
che ci occupa” (doc. 62 fasc. 2).
Dopo avere nuovamente
interpellato il proprio medico fiduciario - il quale, con apprezzamento medico
del 17 giugno 2008, ha motivatamente spiegato le ragioni per le quali ha
ritenuto che il problema alla cuffia dei rotatori non concerna l’infortunio del
1983, ma sia da mettere in relazione ad un normale processo degenerativo dei
tendini della cuffia (doc. 74 fasc. 2) - l’Istituto assicuratore, con decisione
su opposizione del 30 giugno 2008, cresciuta incontestata in giudicato, ha
confermato il rifiuto delle prestazioni (doc. 77 fasc. 2).
Gli interventi chirurgici
del 13 novembre 2008 (artroscopia e tenotomia del capo-lungo del bicipite) e
dell’8 ottobre 2009 (ricostruzione della cuffia dei rotatori) ai quali è stato
sottoposto l’assicurato sono stati presi a carico dall’assicuratore malattia (cfr.
doc. 59 fasc. 1).
In ambito AI, inoltre,
l’assicurato ha beneficiato di una rendita intera di invalidità (grado AI del
100%) dal 1° novembre 2009 al 30 marzo 2010 e di un quarto di rendita di
invalidità (grado AI del 41%) a far tempo dal 1° aprile 2010 (doc. 97 fasc. 2).
1.3.   In data 20 luglio 2010,
mentre era inabile al lavoro al 50%, l’assicurato è scivolato su una roccia
sita nella cava, cadendo sulla spalla destra (doc. 1 fasc. 1).
Il 29 settembre 2010
l’assicurato è stato operato per una recidiva di rottura del sopraspinoso e
dell’infraspinoso e rottura del sottoscapolare (doc. 19 fasc. 1).
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge a partire
dal 13 novembre 2010 (ossia dal momento di estinzione delle indennità
giornaliere della Cassa malati, come comunicato dallo stesso assicuratore LAINF
all’interessato con scritto del 8 novembre 2010, doc. 22 fasc. 1).
A seguito della visita
medica di chiusura del 17 febbraio 2012, in data 9 luglio 2012 l’assicuratore
LAINF ha comunicato all’assicurato di volere sospendere da subito le
prestazioni di corta durata (indennità giornaliere e spese di cura), ritenendo
raggiunto lo status quo sine e precisando che i disturbi che l’interessato
continua a presentare alla spalla destra non siano più causati dall’infortunio,
ma siano da attribuire esclusivamente ad una malattia. L’assicuratore ha
aggiunto di essere comunque disposto, “a titolo straordinario, a versarle
l’indennità giornaliera completa ancora fino al 31 luglio 2012” (doc. 76 fasc.
1).
L’assicurato, con scritto
del 30 luglio 2012, ha comunicato all’assicuratore LAINF di avere provato a
riprendere la sua precedente attività lavorativa, ma di non essere riuscito a
raggiungere un rendimento pari al 50%, chiedendo quindi che “prima di emettere
una decisione formale vi prego di attendere i nuovi certificati medici” (doc.
77 fasc. 1).
In data 31 agosto 2012, il
dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha chiesto all’assicuratore
infortuni il benestare per un nuovo intervento chirurgico, programmato per il
17 ottobre 2012, giustificato da “recidiva rottura massiva CDR spalla destra
(già operata 2009 e 2010)” (doc. 80 fasc. 1).
Sentito il parere del
proprio medico di fiducia, dr. __________, con scritto del 19 settembre 2012,
l’amministrazione ha rifiutato di concedere il benestare per l’intervento
chirurgico prospettato, invitando il dr. __________ a rivolgersi
all’assicuratore malattia competente (doc. 82 fasc. 1).
In data 28 novembre 2012,
l’assicurato, vista la diagnosi di “recidiva rottura cuffia rotatoria”, si è
sottoposto all’intervento di ricostruzione sottoscapolare, sovrascapolare e
infraspinoso eseguito dai medici dr. __________ e __________ (doc. 92b fasc.
1).
Tramite scritto dell’8
agosto 2013, il RA 1, nel frattempo incaricato di difendere gli interessi di RI
1, dopo avere informato l’assicuratore LAINF in merito al fatto che
l’assicurato è stato operato in data 28 novembre 2012 e che l’assicuratore
malattia “ha messo in pagamento le indennità giornaliere che in questo periodo sono
in fase conclusiva, venendo a scadere il massimo delle prestazioni”, ha
concluso che “dopo aver esaminato il complesso, articolato e voluminoso dossier
dell’assicurato, richiamando la nostra informativa del 29 ottobre 2012, nella
quale ci siamo riservati di presentare delle osservazioni puntuali al
provvedimento di rifiuto della causalità, siamo giunti alla conclusione che non
si giustifica l’estinzione della causalità e dunque anche l’intervento di
ricostruzione della cuffia dei rotatori va preso a carico in ambito LAINF”
(doc. 92 fasc. 1).
Con decisione formale del 3
luglio 2014, l’Istituto assicuratore, una volta interpellato nuovamente il
proprio medico di fiducia, ha ritenuto che lo status quo sine è stato
raggiunto, al più tardi, a partire dal 9 luglio 2012, motivo per il quale
“dobbiamo chiudere il caso per quanto concerne le conseguenze dell’infortunio e
rifiutare il diritto ad ulteriori prestazioni assicurative (indennità
giornaliere e spese di cure) oltre tale data. Come già comunicato, a titolo
straordinario, abbiamo versato l’indennità giornaliera in misura completa fino
al 31 luglio 2012. Ulteriori cure mediche e incapacità lavorativa non vanno
quindi più a carico dell’assicuratore infortuni ma a carico dell’assicurazione
malattia che viene informata con copia del presente scritto” (doc. 101 fasc. 1).
A
seguito dell’opposizione interposta dal RA 1 per conto dell’assicurato (cfr.
doc. 103 fasc. 1), dopo avere nuovamente interpellato il medico . __________ (doc.
105 fasc. 1) e avere pure chiesto un apprezzamento specialistico al __________
di __________ (doc. 109 fasc 1), in data 3 giugno 2015, l’CO 1 ha confermato il
contenuto della sua prima decisione, sostenendo ancora una volta che lo status
quo sine è stato raggiunto nel mese di luglio 2012, come affermato e più volte
ribadito dal dr. __________ e poi avvalorato in maniera motivata dallo
specialista di __________, PD dr. __________ (doc. A1).
1.4.   Contro
questa decisione l'assicurato, sempre rappresentato dal RA 1, ha inoltrato un tempestivo
ricorso al TCA chiedendo l’annullamento della decisione impugnata e l’attribuzione
delle prestazioni di corta durata, dapprima e, in seguito, di lunga durata,
essendo accertato il nesso di causalità con l’infortunio del 20 luglio 2010
dell’intervento chirurgico di ricostruzione della cuffia rotatoria del 28
novembre 2012 (doc. I).
Sostanzialmente
il rappresentante del ricorrente ha contestato il fatto che il servizio medico
dell’amministrazione non abbia, in un primo momento, nel febbraio 2012, sollevato
alcuna obiezione in merito alla causalità, mentre poi, a distanza di tre mesi,
abbia cambiato parere “senza che sia accaduto nulla di particolare e senza ben
spiegare quali sono le ragioni sostanziali del cambiamento di opinione”.
A
mente del rappresentante dell’interessato, quando l’assicuratore infortuni
prende a carico un intervento chirurgico – come fatto nel caso di specie,
assumendo i costi dell’intervento del settembre 2010 – “la causalità rimane
accertata in via definitiva e per sempre”.
Inoltre,
il rappresentante del ricorrente ha pure considerato “piuttosto improprio ed
inusuale” il fatto che lo status quo sine sia stato dichiarato raggiunto a
distanza di due anni dall’evento, osservando che “se il trauma di luglio 2010
andava considerato di fattura leggera, una sorta di bagatella un po’ più ampia,
come in definitiva pretende l’assicurazione infortuni, è chiaro che lo status
quo sine andava dichiarato al più tardi dopo qualche mese, o al più tardi
appena dopo l’intervento. In realtà, il ricorrente nella sostanza non ha più
ripreso la sua capacità ottimale, massima possibile, che aveva prima del trauma
del 2010”.
In
subordine, il rappresentante dell’interessato ha chiesto che il trauma del
luglio 2010 venga considerato “perlomeno come un peggioramento duraturo dello
stato medico, ossia siamo in presenza se non altro di una modifica direzionale,
le cui conseguenze, come tali, vanno a carico dell’assicuratore infortuni. Da
questo punto di vista, se vi è stato un intervento chirurgico per sanare il
peggioramento, palesemente le conseguenze di quel peggioramento rimangono a
carico dell’assicuratore LAINF” (doc. I).
1.5.   Nella
sua risposta del 7 agosto 2015, l'CO 1 ha postulato l’integrale reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6.   In
data 24 agosto 2015, il rappresentante del ricorrente ha comunicato di non
disporre di ulteriori mezzi di prova, puntualizzando che “il concetto di
causalità è un principio giuridico e non medico, dunque l’evidenziare la
presunta assenza di atti medici suffraganti le argomentazioni del ricorrente
non è un elemento che giustifichi la decisione negativa” (doc. V).
Questo
scritto dell’assicurato è stato trasmesso all’assicuratore infortuni (doc. VI),
per conoscenza.
1.7.   In corso di causa, il TCA ha
interpellato il PD dr. __________, chiedendogli di fornire alcune precisazioni
(doc. VII).
Il PD dr. __________ ha
risposto con scritto del 13 ottobre 2015 (doc. VIII), che il TCA ha provveduto
a trasmettere alle parti per una presa di posizione (doc. IX).
1.8.   Con osservazioni del 22
ottobre 2015, l’assicuratore LAINF convenuto - dopo avere indicato di avere
sollecitato una traduzione in italiano della risposta del dr. __________ - ha
ribadito che, “in assenza di un nuovo trauma, la rirottura della cuffia dei
rotatori che ha interessato il ricorrente non può essere considerata di
competenza dell’ICO 1 bensì deve essere ritenuta il frutto di un decorso
spontaneo in un assicurato già oggetto di diversi interventi che, unitamente
all’età, hanno comportato la diminuzione della qualità dei tendini”,
aggiungendo che il dr. __________, interpellato dal TCA, “ha meglio sostanziato
e dettagliato l’opinione da lui precedentemente espressa significando che, nel
caso del sig. RI 1, sono da ritenersi dati alcuni dei fattori che,
conformemente alla letteratura medica, permettono di ritenere l’esistenza di
una rirottura spontanea” (doc. X).
Queste osservazioni
dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurato (doc. XIII), per
conoscenza.
1.9.   Il patrocinatore
dell’assicurato, dal canto suo, con scritto del 12 novembre 2015 ha trasmesso
un nuovo referto medico con il quale il dr. __________ ha affermato che
l’intervento chirurgico da lui eseguito in data 13 novembre 2008 “è una
conseguenza dell’infortunio subito dall’assicurato nel 1981 (…) e dunque
secondo la sua descrizione andava preso a carico dall’assicurazione infortuni”
(doc. XI).
Queste considerazioni del
ricorrente sono state trasmesse all’amministrazione (doc. XII), per conoscenza.
1.10.   In data 14 dicembre 2015,
l’assicuratore LAINF ha trasmesso al TCA la preannunciata traduzione in
italiano della risposta fornita in data 13 ottobre 2015 dal PD dr. __________
(doc. XIV + 1).
Tale scritto - ritenuto
che il rappresentante dell’interessato, con osservazioni del 12 novembre 2015, ha
già avuto modo di esprimersi in merito alla risposta del PD dr. __________, formulando
al riguardo le considerazioni che ha reputato opportune (cfr. doc. XI) - è
stato inviato all’assicurato, per conoscenza (cfr. doc. XV).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere a
partire dalla fine del mese di luglio 2012 il proprio obbligo a prestazioni in
relazione all’infortunio del 20 luglio 2010, non assumendo quindi i costi
dell’intervento chirurgico del 28 novembre 2012.
2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento
sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de
la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Il TCA constata che, secondo l’amministrazione,
l’estinzione della causalità naturale con l’infortunio del 20 luglio 2010, si
fonderebbe sui referti relativi alle visite fiduciarie di controllo.
Dalle carte processuali
emerge, in effetti, che l’assicurato è stato più volte fiduciariamente visitato
dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia generale e della mano e medico .
__________ dell’assicuratore LAINF.
In
occasione della visita medica del 17 febbraio 2012, il dr. __________ - dopo
avere indicato che un ulteriore intervento chirurgico alla spalla destra,
eventualmente proposto dal dr. __________, non è consigliato - ha ritenuto lo
stato di salute dell’assicurato stabilizzato; ha posto l’esigibilità lavorativa
“considerando sia la problematica alla spalla destra plurioperata e sia la
problematica della colonna vertebrale nel suo insieme come descritta dal
collega dott. __________, specialista reumatologia medicina interna FMH con
perizia del 29 marzo 2010”, concludendo per una capacità massima possibile, ma
almeno del 50%, a partire dal 1° marzo 2012. Il dr. __________ ha pure aggiunto
che “per quanto riguarda la valutazione e l’assegnazione dell’indennità per
menomazione dell’integrità fisica si detta un breve rapporto a parte che verrà
spedito all’amministrazione” (doc. 67 fasc. 1).
A
seguito dell’impossibilità di riprendere il precedente lavoro, pesante, in cava
(cfr. verbale del 26 marzo 2012 presso gli uffici del datore di lavoro, doc. 70
fasc. 1), con apprezzamento medico del 24 maggio 2012 il dr. __________ ha
confermato l’esigibilità lavorativa espressa nel precedente rapporto, indicando
che lo status quo sine per quanto riguarda la spalla destra plurioperata è
stato raggiunto, motivo per il quale “i disturbi di questa articolazione non
sono più in relazione con l’infortunio del 20 luglio 2010” (doc. 73 fasc. 1).
Nuovamente chiamato ad
esprimersi, nell’apprezzamento medico del 26 giugno 2012, il dr. __________ ha
ribadito che per quanto concerne i disturbi ancora presenti alla spalla destra
lo status quo sine è stato raggiunto, aggiungendo che “i pesi superiori ai 25
kg non possono più essere sollevati, senza l’infortunio si sarebbe ugualmente
raggiunto lo stato attuale e quindi il peggioramento dell’esigibilità è dovuto
alle affezioni extra-infortunistiche (status quo sine)”.
Il dr. __________ ha
invece riconosciuto che nel suo rapporto concernente la visita medica del 17
febbraio 2012 vi è una imprecisione, osservando che “per quanto riguarda la
valutazione e l’assegnazione dell’indennità per menomazione dell’integrità
fisica si corregge il rapporto di visita medica di chiusura del caso del 17
febbraio 2012, confermando l’estinzione del nesso causale rispettivamente
status quo sine viene a cadere l’attribuzione dell’IMI, lo status quo sine
raggiunto non dà quindi diritto ad una IMI” (doc. fasc. 1).
L’assicurato,
tramite il RA 1, ha contestato questa valutazione del medico __________, posta
a fondamento della comunicazione del 9 luglio 2012 con la quale
l’amministrazione gli ha notificato il raggiungimento dello status quo sine a
partire dal mese di luglio 2012 con conseguente sospensione del versamento
delle prestazioni di corta durata, trasmettendo ulteriore documentazione medica
relativa ad un nuovo intervento chirurgico, eseguito il 28 novembre 2012, per
procedere alla riparazione della cuffia dei rotatori della spalla destra (doc. 80,
doc. 92b e doc. 93 fasc. 1).
A
fronte della documentazione medica prodotta dall’assicurato, il dr. __________,
con apprezzamento medico del 1° aprile 2014, ha confermato le sue precedenti
valutazioni, rilevando che:
"
(…)
3. Apprezzamento
Valutando di nuovo tutta la situazione, i decorsi e i
dossier viene riconfermata la nostra precedente presa di posizione (vedasi
apprezzamenti medici precedenti da parte del sottoscritto), dagli atti non risulta
alcun nuovo evento traumatico dopo l’evento citato del 20 luglio 2010, questo
viene considerato la prova che la rottura della cuffia rotatoria è da
considerare degenerativa e non traumatica, già all’evento del 20 luglio 2010
l’arto non era più sano dopo il precedente infortunio del 19 settembre 1983, si
ricorda l’evento chirurgico dell’8 ottobre 2009 con diagnosi di lesione della
cuffia rotatoria a destra e ricostruzione della medesima pure appannaggio della
Cassa malati. Non sono quindi mai stati annunciati nuovi eventi traumatici dopo
il 20 luglio 2010. Viene quindi confermata la nostra presa di posizione di
raggiungimento dello status quo sine della spalla destra, il nuovo intervento
chirurgico summenzionato del 28 novembre 2012 non è appannaggio CO 1/LAINF.”
(Doc. 100 fasc. 1)
In
sede di opposizione contro la decisione del 3 luglio 2014 con la quale
l’amministrazione ha posto fine alle prestazioni a far tempo dal 31 luglio 2012
per raggiungimento dello status quo sine per quanto riguarda i disturbi alla
spalla destra (doc. 101 fasc.1), l’assicurato, sempre per il tramite del RA 1,
ha contestato la valutazione del dr. __________, ribadendo che l’intervento del
28 novembre 2012 deve essere preso a carico da parte dell’assicuratore LAINF,
dato che il danno alla salute è stato causato dall’infortunio del 20 luglio
2010 (doc. 103 fasc. 1).
Nuovamente chiamato a
prendere posizione riguardo alle critiche del rappresentante dell’assicurato,
con apprezzamento medico del 13 ottobre 2014, il dr. __________ ha riconfermato
il proprio punto di vista, rilevando quanto segue:
"
(…)
3. Apprezzamento
La situazione dell’assicurato in parola
viene ancora valutata sulla base delle ampie notizie contenute nel rapporto
inviato tramite lettera raccomandata da parte del citato signor __________ del
Servizio giuridico RA 1. Non viene riferita o afferita ulteriore documentazione
medica, la situazione viene dal mio punto di vista rivalutata tenendo in
considerazione tutti i miei precedenti rapporti, la documentazione apportata
non arreca nuovi elementi atti alla modifica del mio apprezzamento medico del
1° aprile 2014 e dei precedenti apprezzamenti medici. Agli atti non risulta
alcun nuovo elemento traumatico dopo l’evento citato del 20 luglio 2010, questo
viene considerato la prova che la rottura della cuffia rotatoria è da
considerare degenerativa e non traumatica, già all’evento del 20 luglio 2010
l’arto non era più sano dopo il precedente infortunio del 19 settembre 1983, si
ricorda l’intervento chirurgico dell’8 ottobre 2009 con diagnosi di lesione
della cuffia rotatoria destra e ricostruzione della medesima pure appannaggio
della Cassa malati. Viene quindi riconfermata la nostra presa di posizione di
raggiungimento dello stato quo sine alla spalla destra, il nuovo intervento
chirurgico del 28 novembre 2012 non è appannaggio dell’assicurazione CO 1/LAINF.
Non ulteriori esami radiologici strumentali entrati nel frattempo.”
(Doc. 105 fasc. 1)
L’assicuratore LAINF ha,
inoltre, ritenuto opportuno sottoporre il caso dell’assicurato al Centro di
competenza della __________ della CO 1 a __________ (doc. 108 fasc. 1).
Con approfondito apprezzamento
chirurgico del 2 giugno 2015, il PD dr. __________, spec. FMH in chirurgia, ha
confermato il raggiungimento dello status quo sine a partire dal 31 luglio
2012, come valutato dal dr. __________.
Lo specialista in
chirurgia ha ritenuto che, visto che con l’operazione del 29 settembre 2010 era
stato ripristinato lo status quo ante alla spalla destra e che, dopo tale
intervento, non vi è più stato alcun altro trauma, la nuova rottura della
cuffia rotatoria della spalla destra, che ha reso necessario l’intervento di
ricostruzione del 28 novembre 2012, non può essere di natura infortunistica, ma
è da attribuire ad una diminuzione della qualità dei tendini che si è
verificata, oltre che per l’età, in considerazione dei diversi interventi alla
spalla destra subìti dall’assicurato.
Il PD dr. __________ ha
infatti rilevato:
"
(…)
Kausalitätsbeurteilung:
1) Vorzustand:
Es besteht ein Zustand nach
operativer transossärer Sehnenreinsertion vom 08.10.2009.
2)
Unfallereignis/Mechanismus:
Das beschriebene Ereignis
vom 20.7.2010 mit dem Versuch, den Sturz aufzufangen, indem die
rechte Hand an einen Handlauf greift, passt zu den bekannten
Verletzungsmechanismen einer Rotatorenmanschettenruptur.
Eine direkte Kontusion der
Schulter führt zu keiner Rotatorenmanschettenverletzung,
wohl aber eine exzentrische Überdehnung der Strukturen der
Sehnenmanschette (Loew 2000, Neviaser 1988, Werner 2000, Bonnaire 2008). Dies
trifft erst recht zu bei einer bereits vorbestehenden Rekonstruktion der
Rotatorenmanschette. Auch die Angabe von sofort verspürten Schmerzen, welche 9
Tage nach Unfall zur ersten Arztkonsultation führte, sprechen für ein akutes
Ereignis (Bonnaire 2008). Die anschliessend vorgenommene
Arthro-CT-Untersuchung zeigt die Reruptur der Rotatorenmanschette
.
3) Reruptur der
Supraspinatus-/Rotatorenmanschettensehne:
In der Literatur ist die
Rate der Rerupturen rekonstruierter
Supraspinatussehnen
hoch. Sie beträgt
zwischen 24-44% (Gazielly 1994,
Gerber 1999, Goutallier 2003, Harryman 1991) ist die Rerupturrate deutlich höher
mit 68%, wenn ausgedehnte Rupturen mit Beteiligung mehrerer Sehnen
rekonstruiert werden. Dies trifft auf den Versicherten zu, bei dem am
08.10.2009 die Rekonstruktion der Subscapularis-, Supraspinatus- und
Infraspinatussehne vorgenommen wurde. Von Goutallier (Goutallier 2003) weiss
man, dass die Rerupturrate grösser ist, wenn die Muskulatur fettig degeneriert
ist. Diese fettige Degeneration ist beim Versicherten nicht sehr gross
(Goutallier Stadium II) in der Arthro-CT-Untersuchung vom 16.08.2010. Eine MRI
Untersuchung, welche noch besser über die fettige Degenration Auskunft geben könnte,
gibt es nicht.
Damit ist im vorliegenden
Fall die Prognose durch die vorgängig erwähnten Faktoren eingeschränkt.
4) Beurteilung der
erneuten Operation vom 28.11.2012:
Im Gegensatz zum
Unfallereignis vom 20.07.2010 und der anschliessenden Reoperation der Rota
torenmanschette am 29.09.2010 besteht keinerlei Hinweis für einen
erneuten Unfall zwischen der
Operation vom 29.09.2010
und 28.11.2012. Angesichts der Voroperation und der zweimaligen
Reinsertion der Rotatorenmanschette und den prognostisch ungünstigen
Faktoren aus der Literatur muss davon ausgegangen werden, dass der erneute
Ausriss der Rotatorenmanschette diesmal nicht unfallbedingt ist, sondern dem
Spontanverlauf nach operativ rekonstruierter Rotatorenmanschette entspricht.
Die Funktion der Schulter ist akzeptabel, was aber nicht gegen die Reruptur spricht.
Jost et al (Jost 2000) fanden in Kontroll-MRIs von beschwerdearmen Patienten
nach Rotatorensehnenoperationen in einem hohen Prozentsatz Rerupturen. Eine
Reruptur muss also nicht zwingend zu einem Funktionsausfall führen. Umgekehrt
korreliert der klinische Befund, insbesondere der Schmerzzustand nach der
Operation nicht mit dem strukturellen Einheilen der Sehnen, sondern ist von
verschiedenen anderen Faktoren abhängig, wie verschiedene Studien (Lambers
2014, Nandari 2008 und Nich 2009) zeigen. Es ist auch bekannt, dass die
Operationsergebnisse schlechter werden, je älter der Patient ist und wenn zusätzlich
die Bizepssehne operiert wurde (dies erfolgte bereits 2008).
Schlussfolgerung
Die Kausalität zum
Unfallereignis vom 20.07.2010 ist aufgrund der vorliegenden Literatur und des geschilderten
Unfallmechanismus zu bejahen. Beim Ereignis vom 20.07.2010 wurde ein Vorzustand
verschlimmert. Mit der Operation vom 29.09.2010 wurde dieser Zustand
wiederhergestellt. Die Qualität der Sehnen lässt aber im Verlaufe des Alters
und vor allem nach repetitiven Operationen nach, so dass die erneute Operation
vom 28.11.2012 und in der Absenz jeglichen neuen Traumas nicht unfallbedingt
ist. Es besteht damit ein Status quo sine und der Behandlungsabschluss der CO 1
vom 31.07.2012 ist korrekt.
Beantwortung der Fragen
Es soll geprüft werden, ob
ein status quo ante vel sine vorliegt, im zweiten Fall dann ab welchem Datum:
-   Es
liegt der vom Kreisarzt beurteilte status quo sine vor mit Datum vom 31.07.2012.”
(Doc. 109 fasc. 1)
In sede ricorsuale
l’assicurato ha ancora una volta contestato il rifiuto da parte
dell’assicuratore infortuni di prendere a carico i costi dell’intervento del 28
novembre 2012 di ricostruzione della cuffia rotatoria della spalla destra, ritenendo
che non si possa considerare raggiunto lo status quo sine, senza tuttavia
produrre nuova documentazione medico specialistica in grado di mettere in
discussione il parere più volte espresso dal dr. __________ e confermato dal PD
dr. __________.
2.6.   In corso di
causa, dopo avere constatato che,
fra le cause della diminuzione della
qualità dei tendini, il PD dr. __________ ha indicato pure l’esistenza di
ripetuti precedenti interventi chirurgici (tra i quali figura anche
l’intervento chirurgico del 29 settembre 2010, assunto dall’CO 1),
il TCA ha interpellato lo specialista di __________, chiedendogli di
motivare
le ragioni per le quali, a proposito della nuova rottura della cuffia dei
rotatori alla spalla destra operata il 28 novembre 2012, egli ha, di fatto,
negato ogni ruolo causale all’infortunio del 20 luglio 2010 e meglio
all’intervento chirurgico del 29 settembre 2010 necessario per ripararne le
conseguenze (doc. VII).
Con scritto
del 13 ottobre 2015, il PD dr. __________ ha risposto che l’assicurato si è
complessivamente sottoposto a quattro interventi chirurgici (in data
13.11.2008; 8.10.2009; 29.9.2010 e 28.11.2012), sottolineando come,
diversamente dall’intervento del 29 settembre 2010 eseguito dopo il trauma del
20 luglio 2010, per l’intervento del 28 novembre 2012 non è stato documentato il
verificarsi di un ulteriore trauma. Egli ha spiegato che le ri-rotture
spontanee si verificano con un’alta frequenza, ritenuto che - diversamente da
quanto accade per altri tipi di intervento ortopedici e traumatologici - un
intervento di riparazione della cuffia dei rotatori non sempre garantisce un
buon risultato, essendo la prognosi influenzata da molteplici fattori che
giocano un ruolo importante, quali plurimi interventi, la qualità dei tendini,
una degenerazione dei tendini dovuta all’età e altro ancora.
Il PD dr. __________
ha concluso che nel caso del signor RI 1 si è in presenza di alcuni di questi
fattori di rischio (doc. VIII e doc. XIV/1).
Chiamato ad
esprimersi in merito alla risposta fornita dal PD dr. __________ al TCA, il
rappresentante del ricorrente ha osservato che “anche le considerazioni
espresse dal dr. __________, secondo le quali vi è un’alta probabilità
statistica di ri-rottura, combaciano perfettamente con la situazione medica del
signor RI 1, dove siamo confrontati con un soggetto che ebbe due episodi
traumatici, di cui per quello del 1983 viene attualmente pagata una rendita,
che ha subito un intervento nel 2008 pagato dall’assicuratore malattia ma che a
nostro parere andava a carico Lainf e che nel 2010 subisce un nuovo evento
traumatico (in questo caso dapprima va stabilito se l’evento specifico è atto a
comportare postumi permanenti e in subordine se vi è un peggioramento
direzionale), che va ad inserirsi in un quadro articolatorio già piuttosto
precario e gravato da ben tre traumi” (doc. XI).
Il rappresentante
del ricorrente ha poi trasmesso un nuovo referto del 4 novembre 2015, con il
quale il dr. __________ ha attestato quanto segue:
"
Il summenzionato paziente aveva subito nel 1981 una frattura-lussazione
della clavicola laterale alla spalla destra. Nel decorso, sviluppo di una
pseudo-artrosi della clavicola laterale con osteofiti che causavano dolori.
Pertanto il 13.11.2008 è
stato eseguito un intervento chirurgico alla spalla destra con resezione della
clavicola laterale della spalla destra.
Questo intervento si è reso
necessario a causa delle conseguenze dell’infortunio subito alla clavicola
destra nel 1981 (vedi rapporto operatorio allegato).” (Doc. B1)
2.7.   L’CO 1 ha dichiarato estinto
il proprio obbligo a prestazioni,
poiché, fondandosi sulle conclusioni del dr. __________, poi confermate
dal PD dr. __________,
ha ritenuto raggiunto lo
status
quo ante vel sine
.
Il
ricorrente, dal canto suo, sostiene, invece, che tra i problemi alla spalla
destra e l’infortunio del
20 luglio 2010
continui a
sussistere un nesso causale (doc. I).
In
tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B.,
U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
,
a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto
dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.8.
Nella fattispecie in
esame, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere
medico, attentamente vagliata la documentazione medica presente all'inserto -
vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti - non ha valide
ragioni per scostarsi dall'apprezzamento del 4 aprile 2014 del dr. __________ (cfr.
doc. 100 fasc. 1), poi confermato con valutazione chirurgica del 2 giugno 2015 dal
PD dr. __________ (doc. 109 fasc. 1) e attraverso le successive precisazioni del
13 ottobre 2015 fornite dallo stesso PD dr. __________ su richiesta del TCA
(cfr. doc. VIII), secondo cui, al più tardi a partire dal 31 luglio 2012, i
disturbi denunciati dall’assicurato alla spalla destra e oggetto del nuovo
intervento di ricostruzione della cuffia rotatoria destra del 28 novembre 2012,
non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento traumatico occorso il
20 luglio 2010.
Il TCA rileva, infatti, come
sia il dr. __________, sia soprattutto il PD dr. __________, abbiano motivato
le ragioni per le quali hanno ritenuto che, al più tardi a partire dal 31
luglio 2012, sia stato raggiunto lo status quo sine.
In particolare, nell’approfondito
apprezzamento chirurgico del 2 giugno 2015, il PD dr. __________ - eminente specialista
proprio nella materia che qui interessa - dopo avere analizzato nel dettaglio
tutti gli atti all’incarto, ha confermato il raggiungimento dello status quo
sine a partire dal 31 luglio 2012, come valutato dal dr. __________, ritenendo
che con l’operazione del 29 settembre 2010 era stato ripristinato lo status quo
ante alla spalla destra, a sua volta solo transitoriamente peggiorato
dall’infortunio del 20 luglio 2010.
Il PD dr. __________ ha quindi
evidenziato come, in assenza di un altro trauma dopo l’intervento chirurgico
del 29 settembre 2010 con il quale era stata riparata la cuffia dei rotatori
rottasi con l’infortunio del 20 luglio 2010, la nuova rottura della cuffia
rotatoria della spalla destra, che ha reso necessario l’ulteriore intervento di
ricostruzione del 28 novembre 2012, non vada presa a carico dall’assicuratore
infortuni, bensì dall’assicuratore malattia, essendo da considerare il frutto
di un decorso spontaneo in un assicurato che ha già subìto diversi interventi
alla spalla destra, i quali, unitamente all’età, hanno comportato una
diminuzione della qualità dei tendini.
Chiamato dal TCA a meglio
precisare le ragioni per le quali egli abbia, di fatto, negato ogni ruolo
causale all’infortunio del 20 luglio 2010 e al conseguente intervento
chirurgico di riparazione della cuffia dei rotatori del 29 settembre 2010 in
relazione alla nuova rottura della cuffia dei rotatori operata nel novembre
2012 (cfr. doc. VII), il PD dr. __________, con presa di posizione del 13
ottobre 2015, ha ben spiegato che nel caso dell’assicurato, essendo in presenza
di molteplici fattori che possono essere all’origine della nuova rottura della
cuffia dei rotatori verificatasi nel 2012, tra i quali anche la pregressa
rottura della cuffia del 2010 presa a carico dalla CO 1, non è possibile
stabilire, secondo verosimiglianza preponderante, quale abbia giocato un ruolo
preponderante (doc. VIII).
Secondo lo specialista di __________,
infatti, non essendo stato fatto valere alcun nuovo evento infortunistico dopo l’intervento
chirurgico di riparazione della cuffia dei rotatori del 29 settembre 2010 e
visto che l’interessato presentava una scarsa qualità dei tendini, unita al
fattore età e in presenza di pregresse rotture della cuffia dei rotatori della
spalla destra (l’una, nel 2008, presa a carico dall’assicuratore malattia e l’altra,
nel 2010, di competenza CO 1) – fattori, tutti, questi che giocano un ruolo
importante nel verificarsi di una ri-rottura – non si può concludere, con
verosimiglianza preponderante, che la precedente rottura della cuffia del
luglio 2010 presa a carico dall’assicuratore infortuni convenuto sia stata responsabile,
a titolo di ricaduta, dell’ulteriore rottura della cuffia del 2012, operata
ancora una volta in data 28 novembre 2012.
Queste
diffuse e motivate argomentazioni sviluppate dal PD dr. __________ appaiono
convincenti.
Il
TCA non vede quindi motivi per distanziarsene.
Del
resto, va nuovamente sottolineato che esse non sono state contestate tramite la
presentazione, in sede ricorsuale e in corso di causa, di documentazione
medico-specialistica di senso contrario, in grado di poterne mettere in dubbio
le conclusioni.
Tali non possono essere
considerate le affermazioni ricorsuali con le quali il rappresentante
dell’interessato ha tentato di dimostrare come non solo l’operazione del 29
settembre 2010, ma anche l’intervento chirurgico del 28 novembre 2012 sia in
nesso causale con l’infortunio del 20 luglio 2010, dato che “in linea generale,
è ben noto che quando l’assicurazione infortuni prende a carico un intervento
chirurgico, la causalità solitamente rimane accertata in via definitiva e per
sempre”.
Nel caso di specie, il PD
dr. __________ ha ben spiegato per quali motivi l’assicuratore LAINF ha
correttamente preso a carico l’intervento chirurgico del 29 settembre 2010, resosi
necessario proprio per ripristinare lo status quo ante alla spalla destra transitoriamente
peggiorato dal trauma del 20 luglio 2010. Il PD dr. __________ ha, però, precisato
- come diffusamente illustrato in precedenza - che non essendo intervenuti
altri traumi dopo l’intervento chirurgico del 29 settembre 2010 con il quale è
stata riparata la cuffia dei rotatori della spalla destra, l’ulteriore
intervento chirurgico del 28 novembre 2012 non può essere ritenuto di natura
infortunistica, bensì morbosa, in considerazione del fatto che già prima dell’evento
del 20 luglio 2010 la spalla destra non era integra, ma era, al contrario, già
stata oggetto di diversi infortuni e, inoltre, aveva pure presentato, nel 2008,
un’entesiopatia con lesione non transmurale della cuffia dei rotatori di natura
extra-infortunistica.
Da sottolineare, infatti, a
tale proposito, che con decisione su opposizione del 30 giugno 2008 (cfr. doc.
77 fasc. 2) - cresciuta incontestata in giudicato – il trattamento della
rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra annunciata nel 2008 era
stato preso a carico dall’assicuratore malattia e non da parte dell’assicuratore
infortuni. Il dr. __________ aveva, infatti, espressamente escluso l’origine
infortunistica dei disturbi fatti valere alla spalla destra, evidenziando come
“gli attuali disturbi della cuffia dei rotatori sono da mettere in relazione ad
un normale processo degenerativo dei tendini stessi della cuffia” (doc. 74
fasc. 2).
I successivi interventi
chirurgici di artroscopia e tenotomia del capo-lungo del bicipite del 13
novembre 2008 e di ricostruzione della cuffia dei rotatori dell’8 ottobre 2009
erano stati quindi assunti dall’assicuratore malattia (cfr. doc. 59 fasc. 1).
Alla luce di quanto appena
esposto, vista la crescita in giudicato della decisione su opposizione del 30
giugno 2008, è invano che il rappresentante del ricorrente, tramite le
osservazioni del 12 novembre 2015, cerchi ora di rimettere in discussione la
natura extra-infortunistica dei disturbi accusati alla spalla destra
dall’assicurato nel 2008, oggetto dell’intervento chirurgico di ricostruzione
della cuffia dei rotatori dell’8 ottobre 2009, affermando che quest’ultimo
intervento “è stato pagato dall’assicuratore malattia ma che a nostro parere
andava a carico Lainf” (cfr. doc. XI).
Quanto
all’ulteriore tesi ricorsuale, secondo la quale “il trauma di luglio 2010 è da
considerare perlomeno come un peggioramento duraturo dello stato medico, ossia
siamo in presenza se non altro di una modifica direzionale, le cui conseguenze,
come tali, vanno a carico dell’assicurazione infortuni” (doc. I), il TCA rileva
che la stessa non può essere condivisa, ritenuto che attraverso l’intervento chirurgico
del 29 settembre 2010 è stata sanata la cuffia dei rotatori della spalla
destra, ciò che ha consentito di raggiungere lo status quo ante.
Infine,
a proposito dell’affermazione ricorsuale secondo la quale il nesso causale fra
i disturbi alla spalla e l’infortunio andrebbe riconosciuto anche dopo il 31
luglio 2012 visto che, in origine, prima degli infortuni del 1981 e 1983, la
spalla era un arto sano e non aveva mai dato alcun disturbo (doc. I), questo
Tribunale ribadisce che, come correttamente indicato dall’assicuratore
infortuni, la regola “
post hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a
causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha
stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo
alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è
insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da
quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “
Der Versicherte argumentiert weiter,
"woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …
”; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach
Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998,
p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
1995, p. 41).
Pertanto, in esito
alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato, secondo
il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore
della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op.
cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI
1 in data 20 luglio 2010
ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso
lamentati alla spalla destra a far tempo dal
31 luglio 2012.
Non
può pertanto essere accolta la sua richiesta di assunzione da parte
dell’assicuratore LAINF dei costi dell’intervento chirurgico di ricostruzione
della cuffia dei rotatori della spalla destra del 28 novembre 2012.
La
decisione su opposizione impugnata deve pertanto essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti