ti_gerichte · 36.2000.141 · 2000-11-20 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2001 36.2000.141
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2001 36.2000.141
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2001 36.2000.141

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00141
36.2001.00073
IR/MB
/nh
Lugano
1 ottobre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Michela Bürki
Moreni
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 11 dicembre 2000
di
__________
,
contro
la decisione del 20 novembre 2000 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati
__________. Con il medesimo assicuratore egli ha stipulato anche le seguenti
assicurazioni complementari secondo la LCA: assicurazione delle cure medico
sanitarie __________, assicurazione complementare d'infortunio per le cure,
assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, assicurazione d'infortunio per
decesso e invalidità, assicurazione per le cure dentarie (IV, doc. _)
In quanto
affetto da lombosciatologia cronica con irritazione della radice S1 e leggero
deficit motorico su ernia discale L5/S1 (doc. _), dal 1 settembre 1999 al 24
gennaio 1999 l'assicurato è stato sottoposto a 26 sedute di fisioterapia su
prescrizione del medico curante, dottor __________, specialista in fisiatria e
reumatologia.
Visto
l'insuccesso delle terapie nel rapporto medico datato 31 gennaio 2000 il medico
curante ha chiesto al Centro di riabilitazione di __________ di sottoporre il
suo paziente ad una cura stazionaria di tre settimane, in quanto "presenta
da diversi mesi dei dolori a carattere ischialgiforme a livello della gamba
sinistra, resistenti per il momento alle terapie ambulatoriali
instaurate".
Dal 1 al
22 febbraio 2000 __________ si è quindi sottoposto alla cura stazionaria
prescritta presso il Centro di riabilitazione (doc. _), in camera semiprivata.
1.2   La clinica
ha quindi trasmesso il certificato medico e la richiesta di garanzia
concernente la degenza prescritta alla Cassa malati __________ (doc. _), che
con scritto del 22 marzo 2001 ha rifiutato di assumere i costi per una cura
stazionaria: secondo il medico fiduciario non vi sarebbe infatti necessità di
ospedalizzazione ai sensi dell'art. 49 LAMal (doc. _).
In data
27 marzo 2000 il dottor __________ del Centro di riabilitazione di __________
ha contestato la presa di posizione dell'assicuratore malattia, dichiarando che
il caso specifico giustifica un trattamento stazionario. In tale occasione il
medico ha inoltre chiesto alla Cassa di sottoporre una proposta terapeutica
alternativa, nel caso in cui volesse insistere sull'assenza di una necessità di
ospedalizzazione.
La __________
ha riconfermato la propria presa di posizione evidenziando che, vista la
giovane età dell'assicurato, ci sono altre alternative possibili più
appropriate ed economiche (allegato _).
In un
ulteriore scambio di corrispondenza l'assicuratore malattia ha inoltre ribadito
che un trattamento ambulatoriale è sufficiente e che quindi è disposta a
garantire un ulteriore trattamento di fisioterapia (doc. _).
1.3   Con
decisione formale 9 ottobre 2000, la cui emanazione è stata espressamente
chiesta dall'interessato, la __________ ha decretato che "non verserà
alcuna prestazione all'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie
per la riabilitazione stazionaria eseguita presso la Clinica __________ dal 1
febbraio al 22 febbraio 2000" (doc. _).
In data
21 ottobre 2000 __________ ha interposto opposizione alla decisione della
Cassa, adducendo quanto segue:
"
a)
da un punto di vista medico
, si contestano le asserzioni secondo le
quali, tenuto conto della mia giovane età, all'ospedalizzazione esistevano
altre alternative possibili che sarebbero state più appropriate ed economiche
(lettera __________ del 10 aprile 2000) e che un trattamento ambulatoriale
sarebbe stato del tutto sufficiente (lettera __________ del 9 maggio 2000). A
tale proposito faccio notare che, come riportato correttamente nella vostra
decisione formale, antecedentemente al mio ricovero avevo seguito 3 cicli di
fisioterapia ambulatoriale senza significativi benefici per il mio stato di
salute. La decisione di seguire un trattamento riabilitativo su base
stazionaria non è sicuramente stata presa in modo impulsivo o senza alcun
riguardo alla problematica dell'economicità delle cure.
Faccio infatti notare che prima di arrivare a questo passo, su
richiesta del mio medico di famiglia, dott. __________, avevo accettato di
sottopormi a consulti specialistici da parte del dott. __________, FMH in
fisiatria e riabilitazione, spec. in reumatologia. Considerato l'insuccesso
avuto dalla fisioterapia seguita in ambito ambulatoriale (cito a proposito il
rapporto allestito in data 31 gennaio 2000 dal dott. __________ all'indirizzo
del dott. __________ nel quale si afferma testualmente "Visto quindi il
protrarsi della sintomatologia dolorosa e la resistenza alle terapie
conservative ambulatoriali, ritengo sia opportuna una cura stazionaria
riabilitativa di almeno tre settimane" doc. allegato _). Alla luce di
quanto dichiarato da un affermato medico specialista ritengo pertanto perlomeno
strana e sospetta la vostra asserzione secondo la quale il trattamento
ambulatoriale era sufficiente, considerato che già in precedenza lo stesso non
aveva condotto a benefici classificabili da medici specialisti quali
sufficienti.
b)   Da un punto di vista giuridico ed amministrativo
, la vostra cassa ha aderito alla convenzione conclusa, ai sensi
dell'art. 46 LAMal, dalla Federazione ticinese degli assicuratori malattia
(FTAM) con il Centro di riabilitazione __________. Aderendo alla suddetta
convenzione, la vostra cassa s'impegna pure implicitamente a rispettarne i contenuti.
il vostro comportamento tenuto nel mio caso viola invece palesemente il
principio di diritto secondo il quale l'assicurato‑paziente e l'ente
fornitore di prestazioni hanno il diritto di essere informati in tempi
ragionevoli in merito all'eventuale rifiuto di garanzia. Tale principio è
chiaramente sancito negli art. 4 della convenzione stessa che recita
"Entro 5 giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione
secondo l'art. 4 cpv. 1 e 2, gli assicuratori contraenti sono tenuti a rilasciare
all'amministrazione dell'istituto di cura la garanzia di pagamento integrale
della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune" e art. 6
"Se la dichiarazione di rifiuto della garanzia non è inviata all'Istituto
di cura entro 5 giorni lavorativi dalla ricezione della comunicazione,
l'assicuratore è tenuto al pagamento della nota ospedaliera conformemente alla
richiesta di garanzia, per una durata massima di 15 giorni, come se avesse
prestato garanzia". Il vostro comportamento tenuto nel caso in oggetto
rappresenta pertanto una palese violazione dei contenuti della convenzione
stessa. Appare chiaro che il fatto di soggiornare presso un istituto
ospedaliero non faccia nascere automaticamente il diritto alle prestazioni
secondo l'art. 32 LAMal. Per questa ragione alla cassa è data facoltà di
tutelare convenientemente i propri interessi mediante il contenuto dell'art. 6
della convenzione (I'assicuratore può rifiutare di rilasciare la garanzia se il
paziente non assolve le condizioni legali o contrattuali per il diritto alle
prestazioni"). Prendo comunque atto che di questo rimedio giuridico la
vostra cassa non ha fatto utilizzo, in quanto la vostra presa di posizione
dell'8 febbraio 2000 non può sicuramente essere considerata un rifiuto di
garanzia ma unicamente una presa di posizione interlocutoria in attesa della
decisione demandata al vostro servizio medico fiduciario. Faccio cortesemente
notare che, se la vostra cassa avesse rifiutato la mia degenza nei tempi e modi
previsti dalla convenzione, per il sottoscritto sarebbe stato possibile
decidere autonomamente se interrompere la degenza oppure, in caso di mancato
riesame da parte vostra, assumersi gli importanti costi di degenza. Per
concludere ritengo pertanto che il vostro comportamento viola in modo palese il
principio della certezza del diritto."
1.4   Con
decisione su opposizione del 20 novembre 2000 la __________ ha confermato la
decisione precedentemente emessa alla luce delle seguenti motivazioni:
"
Il Signor __________ giustifica la sua posizione
asserendo che il periodo di riabilitazione stazionaria era stato prescritto dal
Dr. med. __________. L'art. 32 cpv. 1 LAMal, parlando delle condizioni di presa
a carico dei costi legati ad un trattamento da parte di una cassa malati,
precisa che le prestazioni menzionate agli articoli 25 a 31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere dimostrata secondo
dei metodi scientifici.
La convenuta non contesta per niente la
necessità, per il Signor __________, di seguire un trattamento adeguato. La
lombosciatalgia cronica con irritazione della radice di S1 e leggero deficit
motorico su ernia discale 1‑5/S1 a sinistra che influenzano lo stato di
salute del ricorrente sono in effetti atti a giustificare un seguito
fisioterapico come quello prescritto tra il mese di settembre 1999 e il mese di
gennaio 2000.
La __________ stenta ciononostante a seguire il
ricorrente nella sua affermazione: "Il sottoscritto è stato degente presso
il Centro di riabilitazione __________ (…) per un periodo di riabilitazione
stazionaria prescritto dal Dr. med. __________ ". Ora, una prescrizione
medica non concede direttamente all'assicurato il diritto alla presa a carico
dei costi legati ad un trattamento da parte del suo assicuratore. Come
precisato dall'art. 32 cpv. 1 LAMal, il trattamento prescritto deve risultare
efficace, appropriato ed economico. Di fronte ad un Certificato medico per
richiesta di degenza in cui si può leggere che il paziente presenta un grado di
dipendenza "autosufficiente", che non abbisogna di "alcun
aiuto" per l'igiene del corpo, che la mobilità è "libera", che
l'alimentazione si compie "senza aiuto" e che il solo obbiettivo
della riabilitazione consiste nella diminuzione dei dolori, senza quindi ulteriori
chiarimenti quanto al reale beneficio di una cura stazionaria, la convenuta
ritiene che non siano state provate le condizioni poste per una presa a carico.
Se poi si considera, alla luce di quanto previsto nell'articolo citato, che
l'efficacia di un trattamento deve essere dimostrata secondo dei metodi
scientifici, in assenza di un qualsiasi elemento probante sui risultati
ottenuti dal Signor __________ con il suo soggiorno nel Centro summenzionato,
la __________ non può che giungere alla conclusione che l'ospedalizzazione
litigiosa non era appropriata e giustificata, non rispondendo quindi ai criteri
di presa a carico dell'art. 32 LAMal.
(…)
Sempre nella stessa lettera del 27 marzo 2000 si
può leggere: "Ricordiamo la giovane età del paziente a cui si deve in ogni
caso poter garantire il massimo delle terapie riabilitative, sia esse
ambulatoriali ( ... ), per ottenere i benefici richiesti". Contattato
telefonicamente dalla convenuta, il Centro di riabilitazione __________ ha
confermato la possibilità, pure per i pazienti del reparto reumatologico, di
seguire presso le sue strutture dei cicli di riabilitazione ambulatoriali.
Vista la giovane età del Signor __________, considerato che, come da
certificato medico per richiesta di degenza datato 27 gennaio 2000,
l'assicurato si presenta come una persona perfettamente autonoma, in assenza di
un carattere di urgenza dell'ammissione, analizzata la disponibilità della
convenuta a garantire un trattamento ambulatoriale di fisioterapia (lettera del
9 maggio 2000 al Centro di riabilitazione __________), la __________ ribadisce
il concetto secondo il quale questa ospedalizzazione rappresenta un costo di
molto più elevato in rapporto a quello che dei trattamenti ambulatoriali
avrebbero comportato.
Il Signor __________ taccia di carente l'operato
che la convenuta ha profuso nell'analizzare per una seconda volta con l'aiuto
del medico di fiducia l'intera problematica. In particolare il ricorrente
denuncia la superficialità con la quale la __________ avrebbe, nella sua
lettera del 10 aprile 2000, indicato genericamente il fatto che "ci sono
altre alternative possibili che sarebbero più appropriate ed economiche",
senza avere precisato quali.
La risposta l'aveva già fornita, implicitamente,
il Dr. med. __________ nel suo scritto del 27 marzo 2000: "(…) poter
garantire il massimo delle terapie riabilitative, sia esse ambulatoriali".
Ora, il vantaggio di trovarsi confrontati ad un giovane paziente completamente
autosufficiente, imponeva una scelta cosciente e rispettosa dei principi posti
dalla LAMal da parte dei medici curanti. Considerati i benefici "non
ancora risolutivi" ottenuti con la cura stazionaria di tre settimane,
presa in considerazione la disponibilità della convenuta, ribadita nella sua
lettera del 9 maggio 2000, a sobbarcarsi i costi di un trattamento
ambulatoriale di fisioterapia, ritenuto il fatto che presso lo stesso Centro il
medesimo trattamento è prodigato in ambito ambulatoriale, la domanda, peraltro
ancora senza risposta, sorge spontanea: che bisogno medico c'era di prescrivere
al Signor __________ una cura stazionaria di tre settimane?"
1.5   Con
tempestivo ricorso 11 dicembre 2000 __________ ha chiesto l'annullamento della
decisione su opposizione e che i costi di degenza per la riabilitazione presso
il Centro di __________ siano posti a carico della __________, con le seguenti
motivazioni:
"
Nelle sue considerazioni (cfr. pag. 3,
Considerazioni, cpv. 2), la convenuta tenta di confutare la necessità di un
trattamento stazionario sulla base del mio grado d'indipendenza nello
svolgimento delle normali attività di vita quotidiana. Da parte mia mi sembra
che tali motivazioni siano fuorvianti. Seguendo le argomentazioni della
convenuta, bisognerebbe concludere che la possibilità di seguire un trattamento
di riabilitazione stazionario dovrebbe essere negata alla maggior parte dei
pazienti con problematiche cardiologiche o dell'apparato muscolare, pazienti
che notoriamente non presentano debilitazioni particolari dal punto di vista
della deambulazione o nelle normali attività quotidiane.
Al punto 3 delle considerazioni stesse, la parte
convenuta cita il colloquio telefonico intervenuto tra mia madre e il
funzionario della cassa incaricato della gestione del caso. La telefonata in
questione aveva avuto effettivamente lo scopo di chiarire la presa a carico dei
costi di degenza; nel corso della stessa non era comunque stata comunicata una
decisione negativa da parte della cassa, né l'invito a lasciare il Centro di
riabilitazione in attesa di una decisione. Il fatto di avere sollecitato
telefonicamente una presa di posizione è inoltre un chiaro elemento che
dimostra la mia buona fede ed il senso di responsabilità nei confronti della
convenuta.
La parte convenuta mi rimprovera poi che la
Direzione del Centro non ha mai provveduto ad inoltrare alla Direzione della
cassa malati stessa copia del rapporto medico d'uscita. A parte la
constatazione lapalissiana che mi sembra scorretto accusarmi di questa fatto,
considerato pure che il rapporto medico non è in possesso del sottoscritto,
faccio a mio volta notare che la parte convenuta non ha mai nemmeno ritenuto
opportuno richiederlo. Se il rapporto d'uscita rivestiva per la parte convenuta
un'importanza elevata tale da modificare eventualmente la propria decisione,
come è risultato possibile per il medico di fiducia della cassa ribadire in
modo cosi assoluto e perentorio la propria precedente decisione senza
eventualmente richiedere un complemento d'informazione rappresentato appunto
dal rapporto medico in questione?
1.6   Con risposta
di causa del 24 gennaio 2001 la Cassa malati ha proposto di respingere il
ricorso di __________, ribadendo che un trattamento stazionario non era
necessario nel caso concreto.
1.7   Il
ricorrente ha replicato l'8 febbraio 2001, evidenziando che un'ernia discale
costituisce, per un giovane di __ anni, un serio problema.
1.8   Pendente
causa questa Corte ha effettuato alcuni accertamenti, notificati alle parti
(VI-XV).
in
diritto
In ordine
2.1   Dagli atti
emerge che l'assicurato ha concluso con la ______ non soltanto l'assicurazione
obbligatoria secondo la LAMal, bensì anche diverse assicurazioni complementari
secondo la LCA (cfr. consid. 1), tra cui l'assicurazione per le spese
d'ospedalizzazione nel reparto semiprivato in tutta la Svizzera negli ospedali
che hanno ricevuto un mandato di prestazione da un Cantone. L'assicurato ha
chiesto inoltre che la convenuta rimborsi i costi del trattamento eseguito
presso il Centro di riabilitazione di __________, che è stato effettuato nel
reparto semi-privato. Implicitamente chiede quindi anche il riconoscimento
delle prestazioni relative fondate sulle assicurazioni complementari succitate.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio
ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge
di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2   Alla luce di
quanto sopra esposto l'impugnativa sarà quindi esaminata sia come atto
ricorsuale contro la decisione su opposizione che come petizione tendente
all'ottenimento delle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari.
Nel merito
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
2.3.   Oggetto del
contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi
relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto
semiprivato) a cui si è sottoposto __________ dal 1 al 22 febbraio 2000.
Per
l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate
periodicamente."
Questi
presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster,
Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit,
Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri
medici (Eugster, op. cit., p. 185).
2.5.   Secondo
l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i
fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
2.6.   Per l'art.
56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della
cura.
Secondo
la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica  di per sé l'obbligo
prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per
cure ospedaliere é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126
V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b; DTF
120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg; 1977 pag. 167 e seg;
1989 pag.  154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità
dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a
criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c.
__________).
Il
presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre
l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i
provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati
per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza
ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31
gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206
consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è
lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI
1994 K 939).
2.7   Va inoltre
ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma
medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato
la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta
un'intensa fisiote­rapia poiché, secondo la  Corte federale, la ginnastica
medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare
la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo
oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè
di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie
fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo
il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere
le prestazioni previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).
2.8   Per costante
giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6
p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68
consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono
applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è
richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze  le casse
hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98
consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).
Quindi se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale
ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario -
rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op.
cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la
presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una
certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore
di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e
dottrina citata).
2.9   In casu
dagli atti emerge che __________ è affetto da lombosciatologia cronica con
irritazione della radice S1 e leggero deficit motorico su ernia discale L5/S1
(doc. _). Per questi motivi egli si è sottoposto, su prescrizione del medico
curante, a tre cicli di fisioterapia, che non hanno prodotto i risultati
sperati. Il dottor __________, specialista in fisiatria e reumatologia ha
quindi prescritto al paziente una cura stazionaria di tre settimane presso la
Clinica di riabilitazione di __________ (doc. _). In proposito il medico ha
precisato che
"
Egli ha già seguito numerose sedute di
fisioterapia ambulatoriale ed è sotto terapia medicamentosa con Vioxx 25 mg una
pastiglia alla mattina, nonchè Mydocalm due volte una pastiglia ai giorno.
I dolori a carattere altalenante si instaurano
soprattutto nella zona della coscia di sinistra ed irradiano lungo la gamba
sinistra fino al piede.
L'esame neurologico mostra la presenza di una
leggera riduzione della forza per quanto riguarda la flessione piantare del
piede di sinistra.
Visto il protrarsi della sintomatologia e la
presenza di un minimo reperto neurologico, ho fatto eseguire una RM della
colonna lombare in data 10.01.2000 presso l'istituto radiologico __________,
che ha mostrato la presenza di un'ernia discale recessale sinistra L5/S1, che
ben spiega i disturbi del paziente.
Visto quindi il protrarsi della sintomatologia
dolorosa e la resistenza alle terapie conservative ambulatoriali, ritengo sia
opportuno una cura stazionaria riabilitativa di almeno tre settimane."
Dal canto
suo il dottor __________ del Centro di riabilitazione di __________ ha
evidenziato che il paziente (doc. _)
"
presenta un quadro clinico e sintomatico
assolutamente compatibile con il reperto menzionato. Ha svolto a più riprese
trattamenti in ambito ambulatoriale senza giovamento significativo. Ha sempre
dimostrato la massima collaborazione durante lo svolgimento delle terapie ed
accettato regolarmente qualsiasi supporto medico‑terapeutico proposto
(terapie analgetiche, antinfiammatorie e/o miorilassanti).
E' stato inoltre consultato dallo specialista,
dr. med. __________, spec. FMH in fisiatria e riabilitazione‑reumatologia.
Ha dimostrato una chiara volontà per una pronta qualifica professionale
(nell'ambito della __________). Infine l'indicazione al trattamento stazionario
è stata posta dallo specialista, dr. med. __________, proprio con l'intento di
intensificare il supporto terapeutico in quantità e qualità. I risultati del
trattamento stazionario hanno dato benefici (riportati anche nel nostro
rapporto d'uscita del 13.03.2000) sicuramente significativi anche se non ancora
risolutivi.
Tenuto in considerazione quanto menzionato più
sopra, restiamo ben convinti che il caso specifico rappresenti un caso
"ideale" per giustificare un trattamento in ambito stazionario in un
paziente con una problematica del dorso che mostra una compliance ottimale e
soprattutto che desidera sinceramente un pronto reinserimento professionale.
Ricordiamo la giovane età del paziente a cui si deve in ogni caso poter
garantire il massimo delle terapie riabilitative, sia esse ambulatoriali o
stazionarie, per ottenere i benefici richiesti."
Il medico
fiduciario della __________, di cui non si conosce il nominativo - peraltro
senza redigere alcun rapporto scritto, né motivare in alcun modo la propria
presa di posizione - ritiene invece che, considerata la giovane età del
paziente, sarebbe stato sufficiente un trattamento ambulatoriale.
Nel
rapporto d'uscita dalla Clinica, richiamato agli atti d'ufficio dal TCA, è
stato infine attestato che
"
Il programma fisioterapico ha considerato
interventi passivi quali impacchi caldo/umidi, massaggi, manipolazioni e blande
trazioni in acqua per migliorarne l'analgesia ma soprattutto interventi attivi
quali esercizi a carattere isometrico-isotonico, chinesiterapia ed
idrochinesiterapia per favorirne il rinforzo muscolare e la stabilizzazione
vertebrale.
Ha partecipato inoltre a terapia di gruppo per
una corretta ergonomia posturale e mirata a favorirne l'automatismo di
movimenti indispensabili alla propria attività lavorativa.
E' stato visitato dal nostro consulente in
reumatologia dottor __________, che ha confermato ancora presente la componente
ischiociforme irritativa alla gamba sinistra con Lasègue positivo a 50° e
pallestesie intermittenti. I dolori insorgono soprattutto a fine giornata, dopo
attività particolarmente intense ed in condizione di stress funzionale
massimale della colonna vertebrale, mentre sono assenti del tutto in condizione
di riposo.
I risultati sono da considerare parzialmente
favorevoli in quanto non riferisce più dolori alla schiena, si mobilizza con
sicurezza e l'impegno funzionale del tronco non crea problemi, ma persiste
ancora una lieve dolenzia ischiagiforme S1 alla gamba sinistra senza alcun
altro reperto patologico presente."
2.10   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente,
se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se
è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui
perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati).
Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI
2000 p. 214).
2.11   In casu
secondo questa Corte dev'essere riconosciuta la necessità del trattamento
stazionario ai sensi dell'art. 32, 49 e 56 LAMal. In effetti, alla luce di
quanto attestato in maniera convincente dal medico curante, dottor __________ e
dal direttore del Centro di riabilitazione di __________, è provato, con il
grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali
(SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid.
6a; RAMI 1994 p. 210/211), che i provvedimenti ambulatoriali applicati in
maniera ripetuta (tre cicli di fisioterapia, pari a 26 sedute) non hanno dato i
risultati sperati e che quindi neppure l'applicazione ulteriore di
provvedimenti dello stesso tipo non avrebbe avuto esito diverso. Era pertanto
necessario, come prescritto dallo specialista, applicare dei provvedimenti più
intensi ed incisivi quali la cura stazionaria da lui prescritta, non essendo
possibile, in quel momento, sottoporre a provvedimenti semistazionari. In
effetti presso il Centro di riabilitazione di __________ è stata aperta una
nuova ala che accoglie  pazienti che necessitano terapie a livello
ambulatoriale o semistazionario solo nel dicembre 2000 (cfr. doc. _). Nel
gennaio 2000, al momento della prescrizione della cura da parte del dottor
__________ e quindi della necessità di procedervi, questo reparto non esisteva.
Non era inoltre ammissibile per l'assicurato, nelle condizioni concrete,
attendere quasi un anno per far capo alla cura semistazionaria.
La cura
stazionaria prescritta dal dottor __________, peraltro specialista nel settore,
fondata su un rapporto medico approfondito e su una conoscenza diretta del
caso, va quindi dichiarata necessaria, conformemente alla giurisprudenza in
vigore e quindi economica. I costi del trattamento vanno pertanto posti a
carico della __________, in base a quanto previsto dalla LAMal.
Del resto
quanto attestato dal medico fiduciario, non è mai stato riassunto in un
rapporto medico, né le sue affermazioni, secondo cui un provvedimento
ambulatoriale risulterebbe necessario e sufficiente, sono motivate. Esse
vengono inoltre sconfessate già dal solo fatto che ben tre cicli di
fisioterapia non hanno provocato alcun miglioramento.
Le
dichiarazioni di questo medico, di cui peraltro non si conoscono né nominativo
né specializzazione, non sono quindi per nulla atte a mettere in discussione il
rapporto, fedefacente, del dottor __________.
In quanto
fondato, quindi, il ricorso va accolto e i costi per la degenza presso la
clinica di __________ vanno posti a carico della __________ conformemente alla
LAMal.
Secondo
l'art. 87 lett. g LAMal "il ricorrente che vince la causa ha diritto alla
rifusione delle spese ripetibili nella misura stabilita da Tribunale. Il loro
importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà del
processo, senza tener conto del valore litigioso".
L'indennità
è concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un avvocato - in
effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di rimborso
spese d'avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC 1983
pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) - ma anche quando il patrocinio è
assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica
considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a
titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411 consid. 4, DTF
108 V 271 = RCC 1983 pag. 329). Nell'ipotesi in cui i Cantoni autorizzano a
rappresentare anche persone prive del brevetto di avvocato, devono regolamentare
anche le indennità che li concernono (DTF 108 V 111).
In casu
il ricorrente non è rappresentato, ha agito solo ed ha provveduto a
salvaguardare adeguatamente i suoi diritti. Non si giustifica quindi il
riconoscimento di ripetibili nell'ambito della procedura relativa
all'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
B.   Assicurazioni
complementari
2.12   La LAMal si
applica unicamente all'assicurazione malattia sociale definita dall'art. 1
LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte
del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,
dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
__________
ha in particolare stipulato con la convenuta l'assicurazione delle cure medico
sanitarie __________, l'assicurazione complementare d'infortunio per le cure,
l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, l'assicurazione d'infortunio
per decesso e invalidità, assicurazione per le cure dentarie secondo la LCA
(IV, doc. _).
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza
ospedaliera a __________ anche in base alle assicurazioni complementari
(reparto semi privato), vanno esaminate le condizioni generali e complementari
di assicurazione dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (reparto
semiprivato in tutta la svizzera negli ospedali che hanno ottenuto un mandato
di prestazioni da un Cantone, XVI, doc. _) nella versione in vigore nel 2000
(XV) (cfr. art. E2 cpv. 3).
L'art. E4
regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene
precisato che
"
(…)
1
Nel caso di
un trattamento stazionario attuato in un ospedale per cure acute, le prestazioni
assicurate sono concesse per un periodo illimitato, purché vi sia la necessità
di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga curata una patologia con
valore di malattia.
2
Se un
assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente alla classe di
prestazioni assicurata, la __________ prende a suo carico tutte le spese non
coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la
LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per il trattamento e il
soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi dell'obbligo di
prestazioni i punti:
- Art. E1 capoverso 2;
- conversazioni telefoniche;
- affitto di radio, televisori e video;
- acquisto e affitto di videocassette;
- bibite e snacks;
- giornali e riviste;
- prodotti per fumatori;
- cibi consumati da visitatori;
- pratiche in caso di decesso;
- spese amministrative. (…)" (cfr. Doc. __,
pag. 58)
Dal
tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi
per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in
base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti
dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data
la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre
essere economici, adeguati ed efficaci (cfr. consid. 2.3-2.6).
Poiché
quindi in ambito LAMal questa Corte ha riconosciuto la necessità della cura
stazionaria in ambiente ospedaliero, le medesime conclusioni devono essere
tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.
Oltre ad
assumere i costi in ambito LAMal, la __________ dovrà quindi rimborsare quelli
dovuti in base alle condizioni complementari di assicurazione (E; XV) per la
degenza ospedaliera in reparto semiprivato.
Il gravame nella
misura in cui è inteso quale petizione in ambito LCA, dev'essere quindi
accolto.
Ritenuto
come l'attore sia vincente anche per quanto attiene alle pretese fondate sulle
assicurazioni complementari allo stesso vanno concesse ripetibili in questa
sede. Il dispendio temporale per salvaguardare i suoi interesse appare
indubbio. Nel concetto di ripetibili va anche considerata un'equa indennità per
chi in causa non si avvale di un patrocinatore professionista, già per
compensare il dispendio di tempo. Non va poi dimenticato che, con riferimento
alle assicurazioni complementari, la Cassa resistente non opera nella sua
qualità di amministrazione ed il caso demandato al TCA è di puro diritto civile
pur con connotazioni di diritto della assicurazioni sociali. La giurisprudenza
cantonale sviluppata in quest'ambito riconosce a chi si difende da solo in
causa (ed anche all'avvocato che patrocina una causa propria) il diritto ad
un'equa indennità (I CCA 5.8.1998 in re F. c/X.). Nella fattispecie appare
giustificato fissare l'indennità a CHF 500.-.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
è
accolto
.
§   __________
ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito
alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposto presso la
clinica di riabilitazione di __________ dal 1. al 22 febbraio 2000
conformemente alla LAMal.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
accolta
.
§   __________
ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito
alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposto presso la
clinica di riabilitazione di __________ dal 1. al 22 febbraio 2000 in reparto
semiprivato.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà all'attore fr. 500.- a titolo di equa indennità.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti