ti_gerichte · 36.2003.8 · 2003-11-26 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2003 36.2003.8
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2003 36.2003.8
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2003 36.2003.8

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.8
cs
/tf
Lugano
26 novembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 22 gennaio
2003 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
__________
rappr. da: avv. __________,
__________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1951, ex dipendente del Bar __________, è assicurata presso la
__________ per la perdita di guadagno.
A causa
di depressione, ulcere allo stomaco, dolori all'anca, forti emicranie e
fibromialgia, l'assicurata è stata dichiarata inabile al lavoro al 100% dal 30
aprile 2001.
L'assicuratore
ha versato le prestazioni pattuite.
Con
scritto 14 giugno 2002 __________ ha comunicato all'interessata che avrebbe
interrotto l'erogazione delle prestazioni a far tempo dal 1° giugno 2002.
Dopo
ulteriori visite mediche e considerato il rifiuto della Cassa di versare quanto
richiesto, l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, si è rivolta al
TCA, chiedendo:
"
La signora __________ è inabile al lavoro al
100% dal 30 aprile 2001. La sua inabilità lavorativa è sempre stata accertata e
confermata da tutti i medici curanti. Il medesimo istituto di assicurazione
convenuto ha invitato la signora __________ a voler formulare una domanda di
prestazioni AI, vista la prognosi in merito al suo stato di salute.
L'interruzione delle prestazioni a far tempo dal 1. giugno 2002
risulta assolutamente contraria alle disposizioni della LCA, alle norme
regolamentari applicabili alla polizza di assicurazione in vigore, ai
certificati dei medici curanti dell'assicurata ed è contraddittoria di fronte
all'invito della __________ ad inoltrare una domanda AI.
La signora __________ non ritiene di aver diritto alle indennità
giornaliere anche dopo il 1. giugno 2002 fondandosi su un solo certificato
medico: la sua inabilità lavorativa al 100% è confermata da numerosi medici,
che si sono occupati delle diverse patologie dell'attrice e che sono giunti a
conclusioni univoche.
Il dr. med. __________, nella lettera 7 ottobre 2002, invita la
__________ a
"considerare l'assicurata inabile al lavoro nella misura
del 100% per qualunque attività a partire dal 30.09.2002 a causa di un
peggioramento dell'attività infiammatoria della sua malattia."
Il dr. med. __________, nel proprio certificato del 9 ottobre
2002, dichiara che la paziente
"è inabile al lavoro al 100% dal 30.09.2002 per un periodo
ancora indeterminato a causa di un peggioramento della malattia con artrite
all'articolazione interfalangeale prossimale del dito terzo a dx e artrite al
ginocchio sx."
Il 28 ottobre 2002 il dr. med. __________ ha certificato che la
signora __________
"è inabile al lavoro al 100%"
in modo continuato ed indeterminato, causa malattia.
Il dr. med. __________, nella sua lettera del 27 novembre 2002, ha
precisato che la paziente, in considerazione delle diverse patologie e delle
numerose terapie prescritte,
"è
sempre
stata inabile al lavoro al 100%
senza
interruzioni
."
Di fronte agli atti medici citati in precedenza, che indicano
inequivocabilmente che la signora __________ è stata inabile al lavoro nella
misura del 100% anche dopo il 1. giugno 2002, la decisione della convenuta
d'interrompere il versamento delle indennità giornaliere a partire da tale data
deve essere ritenuta ingiustificata ed illegale.
L'assicurata ha provato la propria inabilità lavorativa.
L'Istituto di assicurazione, in virtù della polizza in vigore e delle CGA
applicabili, è dunque tenuto a pagare le indennità giornaliere decorso il
termine di attesa. Trattandosi di una malattia che è continuata senza
interruzione la __________ deve essere condannata a versare alla signora
__________ le indennità giornaliere nella misura di fr. 114.- al giorno a far
tempo dal 1. giugno 2002 e fintanto che sussisterà l'inabilità lavorativa
totale.
Prove:                           - documenti
- richiamo/edizione
documenti;
- testi;
- perizia medica.
Dato l'esito della presente vertenza, che vede integralmente
soccombente la parte convenuta, le eventuali tasse e spese di procedura vanno
poste a suo carico. La __________ dovrà inoltre versare alla signora __________
un congruo importo a titolo di ripetibili.
Prove:                           - risultanze.
Per questi motivi,
richiamati gli art. 1 e seguenti LCA, l'art. 75 LCAMal, gli art. 1
e seguenti LPTCA, le CGA e CC applicabili in materia,
visti gli art. 20 e 22 LPTCA sulle spese e ripetibili,
riservato ogni ulteriore sviluppo delle tesi di fatto e di diritto
in corso di procedura,
si chiede piaccia
GIUDICARE
1. La petizione è accolta.
Di conseguenza la __________ è
condannata a versare alla signora __________ le indennità giornaliere di fr.
114.- al giorno dal 1. giugno 2002 fino all'interruzione dell'inabilità
lavorativa.
2. Protestate le eventuali tasse e spese, nonché congrue
ripetibili."
1.2.   Nella sua risposta del 13
febbraio 2003 l'assicuratore propone di respingere il ricorso e osserva:
"
1.      La
signora __________ (in seguito: assicurata) era impiegata
presso la __________, in qualità di
gerente del Bar __________. In tale funzione egli era assicurata per indennità
giornaliera perdita di guadagno causa malattia presso la __________ nell'ambito
del contratto collettivo del suo datore di lavoro.
2.      A seguito
di malattia l'assicurata é risultata inabile al lavoro nella misura del 100% a
partire dal 20.4.01. La diagnosi iniziale é quella di gastrite acuta,
fibromialgia primaria e sindrome ansioso-depressiva. Dopo diversi accertamenti
presso il medico curante, Dr. __________, la __________ ha versato le prestazioni
assicurative d'indennità giornaliera assicurate nell'ambito del contratto
collettivo (80% del salario di CHF 4'333.30/mese (CHF 4'000.-- x 13 : 12) = CHF
113.97.--/giorno)
a partire dall'ottavo
giorno d'inabilità lavorativa.
3.      Con
effetto a partire dal 30.9.01 il datore di lavoro dell'assicurata ha disdetto
il contratto di lavoro. A seguito di tale evento la signora __________ é uscita
dalla cerchia delle persone assicurate nell'ambito del contratto collettivo
della __________. Per il 1.10.01, e su esplicita richiesta dell'assicurata, é
avvenuto il passaggio nell'assicurazione individuale __________ della per una
copertura d'indennità giornaliera (massima) assicurata di CHF 114.--/giorno.
4.      Anche
nell'ambito di tale copertura assicurativa individuale la __________ ha
continuato a versare l'indennità giornaliera di CHF 114.--/giorno. Ciò in
considerazione del perdurare dell'inabilità lavorativa totale della signora
__________ per la professione precedentemente svolta di gerente e della
conseguente perdita di guadagno pari all'80% dell'ultimo salario percepito.
5.      Il
versamento delle indennità giornaliere per un'inabilità lavorativa del 100% é
continuata in particolare anche oltre il 1.1.02
ris. il
18.2.02, date per le quali la signora __________ era stata giudicata nuovamente
abile al lavoro nella misura del 50% risp. 100% dalla Dr.essa __________,
specialista FMH psichiatria e psicoterapia, __________, a seguito della visita
fiduciaria psichiatrica del 9.11.01.
6.      La
__________ é infatti rinvenuta sulla propria decisione del 26.11.01 di ridurre
risp. interrompere il versamento delle prestazioni d'indennità giornaliera
conformemente al menzionato rapporto fiduciario della Dr.essa __________ del
13.11.01. Ciò in sostanza a seguito della lettera del Dr. __________ del
12.12.01 nella quale viene menzionato un aumento dei disturbi somatici a
livello gastroenteorologico e dell'apparato locomotore attribuibili alla
fibromialgia - come confermato anche dal rapporto specialistico del Dr.
__________, specialista FMH reumatologia, del 3.12.01 -, e in considerazione
della prevista cura di riabilitazione a __________ nel mese di gennaio 2002.
Sulla scorta delle informazioni menzionate la __________ ha comunicato alla
signora __________ in data 17.1.02, che avrebbe continuato a versare
l'indennità giornaliera completa sino al termine delle cure mediche di
__________. Al contempo ha ricordato alla signora __________ l'obbligo
dell'assicurato alla riduzione del danno.
7.      Il
versamento d'indennità giornaliere é continuato inoltre anche dopo il soggiorno
a __________, in particolare anche durante il "soggiorno di
convalescenza" a __________ nel marzo 2002.
8.      Venuta a
conoscenza che le cure stazionarie erano terminate la __________ ha richiesto
ulteriori informazioni sullo stato di salute e l'abilità lavorativa
dell'assicurata al Dr. __________. Quest'ultimo ha certificato un'inabilità
lavorativa continua del 100%, segnalando al tempo stesso di aver consigliato
alla signora __________ un annuncio presso la cassa AI a seguito del perdurare
dell'inabilità lavorativa da oltre un anno.
9.      In data
24.4.02 e 7.5.02 la __________ ha pregato a sua volta l'assicurata di
annunciarsi presso la cassa AI di __________, spiegando il motivo di tale
richiesta.
10.    Al contempo
l'assicuratore ha incaricato il Dr. __________,      specialista FMH
reumatologia e medicina interna __________ di allestire una perizia
reumatologica.
11.    Con perizia
del 27.5.02 il Dr. __________ ha certificato dal lato reumatologico un'abilità
lavorativa totale della signora __________ per qualsiasi attività lavorativa. Nella
stessa viene segnalato inoltre, che in considerazione della perizia fiduciaria
della Dr. __________ del novembre 2001 anche dal lato strettamente psichiatrico
sussiste attualmente un'abilità lavorativa completa. Sulla scorta di tale
perizia la __________ ha comunicato all'assicurata con lettera del 14.6.02
l'interruzione del versamento delle indennità giornaliere a partire dal 1.6.02.
12.    L'assicurata,
nel frattempo patrocinata dall'avv. __________ ha contestato tale decisione,
richiedendo la ripresa dell'erogazione delle indennità giornaliere pari a
un'incapacità lavorativa totale.
13.    Con lettera
del 26.7.02 il Dr. __________ ha confermato il parere e le conclusioni del
perito, ritenendo dal canto suo comunque più corretta una limitazione
lavorativa del 30% dal lato reumatologico.
14.    Dopo aver
ricevuto copia del rapporto della Dr.ssa __________, Universitätspital __________,
del 4.9.02, la __________ ha comunicato al legale della signora __________, che
(anche) quest'ultimo rapporto menziona esplicitamente che l'assicurata può
essere ritenuta totalmente abile al lavoro senza alcun impedimento. Ciò in
principal modo nell'attività di impiegata d'ufficio. Dopo aver ribadito
l'obbligo di ridurre il danno della persona assicurata e al contempo
sottolineato come la signora __________ disponga di una formazione
professionale quale impiegata d'ufficio, __________ ha nuovamente confermato la
propria decisione del 14.6.02.
15.    In data
14.10.02 l'avv. __________ ha inoltrato alla __________ un ulteriore
certificato medico del Dr. __________ del 9.10.02, segnalando come dallo stesso
risulti che la sua cliente sia inabile al lavoro nella misura del 100% dal
30.9.02, come confermato anche dal Dr. __________ con certificato medico
del 7.10.02 inviato direttamente da quest'ultimo alla __________. Sulla scorta
di tali documenti é stato richiesto il versamento delle indennità giornaliere
"almeno a far tempo da tale data". A seguito di tale scritto la
__________ ha richiesto alla signora __________ una conferma della perdita di
guadagno per il periodo menzionato.
16.    Con fax del
5.11.02 l'avv. __________ ha contestato l'argomentazione della __________
richiedendo l'erogazione delle indennità giornaliere retroattive e correnti in
base al questionario già inviato all'inizio del periodo di malattia. In
risposta la __________ ha comunicato di ritenere giustificata la propria
decisione in merito all'interruzione delle prestazioni per il 31.5.02. La
__________ ha ribadito, che tale decisione viene pienamente confermata sia
dalla perizia del Dr. __________ del 27.5.02 che dalla valutazione della
Dr.essa __________ del 5.9.02.Essa ha segnalato anche, che la nuova
documentazione medica inoltrata non giustifica un cambiamento della precedente
presa di posizione della __________. Ciò anche in considerazione del fatto, che
lo stesso Dr. __________ con attestato medico del 7.10.02 fa valere che vi siano
nuovi elementi a partire dal 30.9.02 che determinano un netto
peggioramento rispetto alla situazione precedente. In considerazione del nuovo
attestato la __________ ha comunque segnalato di voler incaricare il proprio
medico reumatologo, Dr __________, di un'ulteriore perizia specialistica per
valutare la nuova situazione. L'assicurata é stata nuovamente invitata a voler
riempire il formulario relativo alla perdita di guadagno e a comunicare se nel
frattempo era stato fatto un annuncio alla cassa disoccupazione.
17.    La data
della nuova perizia, prevista per il 19.12.02, é stata comunicata
all'assicurata il 4.12.02.Nel frattempo l'avv. __________ ha richiesto un
incontro con il medico perito e comunicato la revoca dell'autorizzazione
all'addebito del premio della sua cliente. La richiesta di un incontro con il
perito é stata rifiutata dalla __________.
18.    In data
26.12.02 il Dr. __________ ha stilato il rapporto della nuova visita
medico-fiduciaria svoltasi il 23.12.02. Nel suo nuovo rapporto il Dr. __________
giunge alla conclusione che la valutazione della capacità lavorativa risulta
in sostanza immutata rispetto al 27.5.02. Egli segnala d'altro canto che
sulla base dei dati anamnestici può essere accordata un'inabilità lavorativa
completa al 100% per qualsiasi tipo di attività dal 30.9.02 al 29.11.02.
Viene segnalato inoltre che l'assicurata va ritenuta totalmente inabile al
lavoro anche per il periodo di degenza presso la Clinica __________, previsto
per gennaio 2003. Dopo tale degenza egli ritiene indicata una nuova
rivalutazione psichiatrica presso la Dr.essa __________. Copia della perizia é
stata trasmessa in data 24.1.03 all'avv. __________.
19.    Nel
frattempo quest'ultimo ha inoltrato petizione presso il Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni di Lugano contro la __________, richiedendo che
quest'ultima venga condannata a versare alla signora __________ le indennità
giornaliere di CHF 114.-- al giorno dal 1.6.02 fino all'interruzione
dell'inabilità lavorativa.
Documenti probatori
Documentazione della __________ allegata       all. _-_
III.     Considerazioni in merito:
(…)
3.      Dalle
valutazioni mediche raccolte, in particolare dall'esito delle due perizie
reumatologiche del Dr. __________ (all. _), dalla perizia psichiatrica della
Dr.essa __________ del 13.11.01 (all. _), dal rapporto della Dr.essa __________
del 5.9.02 (all. _) e dalle valutazioni specialistiche del Dr. __________ del
26.7.02 e del 7.10.02 (all. _) risulta dimostrato, a mente della __________,
che la signora __________, al più tardi a partire dal 27.5.02 risulta totalmente
abile al lavoro, sia per un'attività quale gerente (ultima professione
esercitata) che per un'altra attività leggera, in principal modo per
un'attività quale impiegata d'ufficio, attività per la quale la signora __________
dispone di una formazione professionale specifica. La __________ non ha di
conseguenza motivo per rinvenire sulla propria decisione di interrompere il
versamento delle prestazioni d'indennità giornaliera per il 31.5.02, decisione
comunicata per iscritto all'assicurata in data 14.6.02. Tale decisione della
__________ viene del resto pienamente confermata anche dagli ultimi
accertamenti svolti, in particolare dalla nuova perizia del Dr. __________ del
26.12.02 e dalla valutazione della Dr.essa __________, Univesitätspital
__________, del 5.9.02 (all. _).
4.      La nuova
documentazione medica prodotta dalla signora __________, in particolare il
nuovo attestato medico non motivato del Dr. __________ del 23.10.02 (all. _) e
quello retroattivo del Dr. __________ del 27.11.02 (all. _), entrambi
rilasciati su richiesta dell'avvocato della parte attrice, non giustificano del
resto, sempre secondo il parere della parte convenuta, l'erogazione retroattiva
di indennità giornaliere a partire dal 1.6.02 o una riconsiderazione della
menzionata presa di posizione: a tale proposito va sottolineato, come i
certificati medici prodotti dalla signora __________ a sostegno della propria
argomentazione, secondo la quale sussisterebbe un'incapacità lavorativa totale
e continua a partire da aprile 2001, siano in chiaro contrasto con gli
atti, con le risultanze delle perizie e degli accertamenti svolti e con le
dichiarazioni precedenti degli stessi medici. A tali attestati non può venir
riconosciuto pertanto, nell'ambito di un libero apprezzamento delle prove, alcun
valore probatorio.
5.      In
riferimento all'attestato del Dr. __________ del 28.10.02 va segnalato che lo
stesso, oltre ad essere diametralmente in contrasto con la valutazione motivata
della Dr. __________ del 13.11.01, non solo non é in alcun modo motivato, ma
non adempie nemmeno ai requisiti minimi richiesti da un certificato
medico-psichiatrico, con il quale si intende provare un'inabilità lavorativa:
Dallo stesso non risulta infatti, in base a quale diagnosi medico­psichiatrica,
per quale periodo e per quale attività lavorativa viene certificata
un'inabilità.
6.      Per quello
che concerne invece il certificato medico del Dr. __________ va segnalato
quanto segue: tale certificato é stato emesso dal medico curante dell'assicurata
su richiesta esplicita dell'avvocato della stessa. Secondo un'esperienza della
vita quotidiana, il medico curante tende nel dubbio ad esprimersi a favore del
proprio paziente/cliente, con il quale ha un legame di fiducia particolare.
Secondo la giurisprudenza in materia di assicurazioni sociali (vedi DTFA 125 V
353 e L. G. Gehrer, Zur Erhebung und Würdigung medizinischer
Entscheidungsgrundlagen im Sozialversicherungsrecht, SM 96, 2000, Nr. 20, p.
464) va tenuto conto di tale aspetto nell'ambito del libero apprezzamento delle
prove. Con il certificato in questione viene inoltre "giustificata
retroattivamente" un'incapacità lavorativa totale, con un'argomentazione
che oltre che apparire alquanto improbabile e opinabile (vedi in particolare la
tesi relativa al "peggioramento dello stato psichico a seguito della
terapia cortisonica prescritta dal reumatologo"), risulta anche
palesemente in contrasto con le dichiarazioni rilasciate dallo stesso medico
appena un mese prima (cfr. certificato medico del Dr. __________ del 9.10.02,
all. 79). Lo stesso Dr. __________ in tale occasione ha infatti certificato che
la paziente in questione "é inabile al lavoro al 100% dal 30.9.02 per
periodo ancora indeterminato a causa di peggioramento della malattia con
artrite all'articolazione interfalangea prossimale del dito III a dx e artrite
al ginocchio sx." Tale dichiarazione appare evidentemente in contrasto
con l'argomentazione espressa il 27.11.02, nella quale non si fa alcun
riferimento alla problematica reumatologica e al problema alle mani. Il nuovo
certificato del Dr. __________ del 27.11.02 é del resto anche chiaramente in
contrasto con quelle che sono le risultanze degli accertamenti specifici svolti
a partire dal mese di giugno 2002: Dagli atti emerge infatti in modo chiaro,
che anche durante questo periodo i problemi e i dolori principali lamentati
dalla signora __________ sono legati alle atralgie alle mani, ai dolori agli
arti in genere e all'apparato locomotore, legati alla diagnosticata
fibromialgia primaria. A tale proposito rimandiamo alla anamnesi secondo
rapporti del Dr. __________ del 26.7.02, del 31.7.02 e del 7.10.02 (all. _),
della Dr.essa __________ del 5.9.02 (all. _) e del Dr. __________ del 27.5.02 e
26.12.02 (all. _ e _). La valutazione del Dr. __________ non tiene infine in
alcun modo conto, di quello che é stato l'esito delle perizie specialistiche
menzionate, dove diversi specialisti non sono stati in grado di trovare
riscontri patologici (oggettivi) legati a una malattia reumatologica (vedi a
proposito la valutazione Dr. __________ del 26.7.02, all. _). Non spetta infine
evidentemente al medico curante dell'assicurata valutare l'aspetto assicurativo
ed esprimersi in merito ad "eventuali difficoltà nel riconoscere
un'incapacità lavorativa al 100% da parte dell'assicurazione".
7.      Alla luce
di quanto esposto, la __________ non ritiene che siano date le premesse per
riconoscere ai certificati medici del Dr. __________ del 23.10.02 (all. _) e
del Dr. __________ del 27.11.02 (all. _) alcun valore probatorio,
contrariamente a quello che pare ritenere la parte attrice. Ciò in particolare
anche tenuto conto del fatto che la __________ dal canto suo a sostegno della
propria tesi può basarsi su diversi rapporti peritali motivati, confermati in
seguito a più riprese da diversi specialisti (vedi cons. III. 3-6). Infine va
debitamente ricordato dal profilo giuridico, che il valore probatorio dei
certificati medici va stabilito unicamente in base al loro contenuto e
non in base al numero dei certificati presentati.
8.      A priori
irrilevante é inoltre il fatto che la signora __________ su richiesta della
__________ si sia annunciata presso la Cassa AI nel maggio del 2002. Unicamente
il fatto di annunciarsi alla cassa AI non rappresenta infatti la prova
oggettiva di un'invalidità o di una incapacità lavorativa continuata per il
periodo seguente l'annuncio. Inoltre tale fatto, contrariamente a quanto vuole
lasciar intendere il rappresentante legale dell'assicurata, non può venire
interpretato in alcun modo come un riconoscimento di una futura inabilità
lavorativa da parte dell'istituto assicuratore. Ciò tanto meno, visto la
richiesta é avvenuta a seguito e sulla base della comunicazione del Dr.
__________ del 19.4.02 (all. _) e prima che la __________ fosse in possesso del
rapporto peritale del Dr. __________ del 27.5.02 (all. _). Va del resto anche
ricordato che con lettera del 24.4.02 (all. _) la __________ ha spiegato
all'assicurata in modo chiaro il motivo di tale richiesta (vedi anche artt.
23-24 CC-__________).
9.      La tesi
della __________ (vedi punto III. 3), viene suffragata del resto anche dal
contenuto dall'attestato medico del Dr. __________ del 7.10.02 (all. _), che da
quello rilasciato dallo stesso Dr. __________ in data 9.10.02 (all. _): In
entrambi viene infatti segnalato che a partire dal 30.9.02 ci sono nuovi
elementi anamnestici ("gonfiori alle 2 mani") legati alla malattia
reumatologica di base che determinano un netto peggioramento rispetto
alla situazione precedente. Tale evoluzione viene comunque ritenuta dal Dr.
__________ di natura "transitoria". Alla luce della perizia medica
del Dr. __________ del 27.5.02 (all. _), della valutazione specialistica della
Dr.essa __________ del 5.9.02 (all. 71) e delle dichiarazioni dallo stesso Dr.
__________ nel rapporto del 7.10.02 (all. _) - dove viene menzionato
esplicitamente che il rapporto della Dr.essa __________ "conferma
l'assenza di una rilevante incapacità lavorativa"-, tali attestati
possono venire interpretati unicamente come una comunicazione di un caso di
"ricaduta" risp. di un rilevante peggioramento dello stato di salute
dell'assicurata a partire dal 30.9.02. Di questo avviso era
apparentemente anche lo stesso rappresentante legale dell'assicurata, visto che
in data 14.10.02 ha richiesto alla __________ il versamento delle indennità
giornaliere "almeno a far tempo da tale data" (vedi all. _).
10.    Sulla
scorta degli attestati appena citati, e al fine di valutare la nuova
situazione, __________ ha ritenuto opportuno richiedere da parte del Dr. __________
un'ulteriore perizia specialistica. Al contempo l'assicurata é stata invitata a
riempire il formulario relativo alla perdita di guadagno risp. a comunicare
all'assicuratore se era stato fatto un annuncio alla cassa disoccupazione. Tale
richiesta é - contrariamente a quanto sostenuto dalla parte attrice - del tutto
legittima: Essa é stata fatta in quanto __________, considerato quanto appena
esposto, ritiene giustificata l'interruzione delle prestazioni a partire dal
31.5.02, e considera pertanto che un'eventuale „nuova" incapacità
lavorativa a partire dal 30.9.02 debba venire considerata come un nuovo caso
di malattia (o una ricaduta), e che la signora __________ debba pertanto
dimostrare nuovamente un'effettiva perdita di guadagno per il periodo
rilevante. Una perdita di guadagno per il periodo dopo il 30.9.02 può venire
considerata dimostrata a mente della __________, unicamente qual'ora la signora
__________ si sia annunciata alla cassa disoccupazione o abbia ripreso nel
frattempo l'attività lavorativa. In caso contrario non é infatti dimostrabile
un caso di incapacità lavorativa che causi una perdita di guadagno comprovabile
causa malattia, ai sensi degli artt. 8 cpv. 1 e 13 CC-__________. I motivi
personali che apparentemente impediscono alla signora __________ di annunciarsi
alla cassa disoccupazione, in particolare eventuali problemi di reputazione
legati alla suo impegno come consigliere comunale a __________ (vedi rapporto
Dr.essa __________ del 13.11.01, p. 4, valutazione; all.  _), non possono
infatti venire tenuti in considerazione nell'ambito della presente vertenza
assicurativa.
11.    Le
considerazioni relative alla perdita di guadagno e all'annuncio presso la cassa
disoccupazione appena menzionate risultano a maggior ragione rilevanti alla luce
del nuovo rapporto del Dr. __________ del 26.12.02 (all. _): Se il Dr.
__________ infatti da un lato giunge alla conclusione che la valutazione della
capacità lavorativa risulta (in sostanza) immutata rispetto al 27.5.02,
egli segnala comunque, che sulla base dei dati anamnestici può essere
accordata un'inabilità lavorativa completa al 100% per qualsiasi tipo di
attività dal 30.9.02 al 29.11.02. A suo avviso l'assicurata va inoltre
ritenuta totalmente inabile al lavoro anche per il periodo di degenza presso la
Clinica __________, previsto per gennaio 2003. Dopo tale degenza é indicata a
suo avviso una nuova rivalutazione psichiatrica presso la Dr.essa __________.
Tali considerazioni del Dr. __________ risultano determinanti, al fine di
un'eventuale obbligo prestativo della __________ per i periodi appena
menzionati (30.9.02 al 29.11.02 e gennaio 2003), solo nel caso in cui per gli
stessi possa venire dimostrata un'effettiva perdita di guadagno a causa
di malattia. Nel caso contrario, invece, vista la natura giuridica
dell'assicurazione d'indennità giornaliera della __________ come assicurazione
di danno (vedi art. 8 cpv. 1 CC-__________), manca in ogni caso una premessa
legale indispensabile, per obbligare la __________ ad erogare (ulteriori)
prestazioni assicurative. Ciò non da ultimo in considerazione del fatto che la
signora __________ al momento della malattia non era più impiegata presso la
__________, motivo per cui per stabilire l'entità della perdita di guadagno non
può far stato il suo ultimo reddito realizzato in tale funzione. A tale
proposito rimandiamo in diritto alla giurisprudenza dal TFA nell'ambito LAMal
in merito alla presunzione di una perdita di guadagno a seguito di
un'incapacità lavorativa causa malattia (vedi sentenza TFA del 2.3.2000, K
134/98, cons. 3a) e al periodo rilevante da prendere in considerazione
(vedi sentenza TFA del 8.10.02, K 26/00, cons. 3.2).
12.    Va del
resto anche debitamente segnalato come il rifiuto di annunciarsi alla cassa
disoccupazione, rappresenti in una tale situazione, una palese violazione
dell'obbligo di ridurre il danno ai sensi dell'art. 23 cpv. 1-3 CC-__________,
che permette all'assicuratore di sospendere le prestazioni d'indennità
giornaliera.
B) In via subordinata:
13.    Nel caso in
cui il Tribunale non dovesse condividere le considerazioni e conclusioni della
parte convenuta in merito all'inabilità lavorativa comprovata e ritenere
necessari ulteriori accertamenti, segnaliamo che a tale scopo si può
eventualmente attendere l'esito degli accertamenti della cassa AI (vedi
comunicazione di perizia medica AI del 14.11.02, all. _) e richiedere copia del
rapporto della degenza stazionaria presso la Clinica __________ del gennaio
2003 (vedi perizia Dr. __________ del 26.12.02, p. 2, all. _).
14.    Per quello
che riguarda l'entità di eventuali ulteriori prestazioni va inoltre tenuto
conto, oltre che del grado dell'effettiva incapacità lavorativa (art. 8
cpv. 1-2 CC-__________), anche dell'entità di eventuali prestazioni di rendita
(retroattiva) della cassa Al per lo stesso periodo, al fine di evitare una
sovrassicurazione (art. 24 cpv. 1 CC-__________). A tale proposito va anche
debitamente segnalato, che un anticipo di prestazioni da parte della __________
in concomitanza con un diritto alla rendita AI non ancora accertato, é previsto
dall'art. 24 cpv. 2 s. CC-__________, unicamente a titolo facoltativo.
IV.     Conclusioni
Per i motivi di cui sopra, si chiede piaccia giudicare:
In via principale:
I.  La petizione della signora  __________ del 22.1.03 viene
integralmente respinta.
In via subordinata:
2.      La
petizione della signora __________ del 22.1.03 viene parzialmente accolta, la
__________ viene condannata a versare alla signora __________ prestazioni
assicurative d'indennità giornaliera pari al grado dell'incapacità lavorativa
accertata a partire dal 1.6.02, nella misura in cui dalle stesse a dalle
prestazioni di rendita AI riconosciute dalla Cassa AI di __________ non risulti
una sovrassicurazione ai sensi dell'art. 24 cpv. 1 CC-__________ della
__________." (Doc. _)
1.3.   Pendente causa il giudice
delegato del TCA ha chiesto all'attrice di indicare se il ricovero presso la
Clinica __________ aveva nel frattempo avuto luogo e, in caso di risposta
affermativa, di voler trasmettere il rapporto della degenza (doc. _).
Contestualmente è stato chiesto all'Ufficio AI copia degli accertamenti del
__________ (doc. _).
In data 25 febbraio 2003
l'assicurata ha indicato di essere ancora in attesa del ricovero e di aver
continuato la terapia presso il Dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia (doc. _).
Per quanto concerne la
perizia, l'interessata ha rilevato che la convocazione presso il __________ non
sarebbe avvenuta, verosimilmente, prima del mese di novembre 2003 (Doc. _).
Il TCA ha di conseguenza
interpellato il Dr. med. __________. Delle risultanze si dirà in seguito.
1.4.   Con
osservazioni del 14 agosto 2003 alle risposte del Dr. med. __________, la Cassa
ha rilevato:
"
(…)
1) Secondo la valutazione del Dr. __________
i,
la
signora __________ si trova in cura da lui dal 30.4.01 in relazione a un
"disturbo ansioso depressivo con importanti somatizzazioni". La
diagnosi posta é la stessa già espressa dalla Dr.ssa __________ nella perizia
psichiatrica del 13.11.01
(all. __________
).
2) Contrariamente alla Dr.ssa __________, la quale riferisce di
una patologia in fase "remissiva" reputata "di grado lieve"
(vedi p. 4 della perizia), il Dr. __________ segnala nel suo scritto
un'evoluzione negativa e un aggravamento della malattia psicosomatica. Egli non
si esprime percontro a riguardo della gravità della patologia presentata
dall'assicurata.
3) A riguardo della patologia psicosomatica non vengono forniti
alcuni dati anamnestici, né menzionati disturbi concreti, eccetto le
"dolorose limitazioni" soggettive segnalate al Dr. __________ dalla
stessa assicurata.
4) Una spiegazione plausibile in grado di giustificare la
divergenza di apprezzamento del medico curante nei confronti della valutazione
peritale della Dr.ssa __________ del 13.11.01 - la quale ritiene l'assicurata
abile al lavoro nella misura del 50% a
partire dal 1.1.02 per un periodo di 4-6 settimane e che non
ritiene giustificata un'inabilità lavorativa permanente - non viene fornita dal
medico curante. Non vengono menzionati del resto nel suo rapporto neanche
concreti disturbi soggettivi o uno stato psichico alterato nei confronti della
situazione descritta a suo tempo dalla Dr.ssa __________.
5) La lettera del Dr. __________ del 6.8.03 contiene una
valutazione puramente soggettiva e personale del medico curante della capacità
lavorativa dell'assicurata: a sostegno della certificata incapacità lavorativa
totale, sia nella professione di gerente che in un attività
piu' leggera (impiegata d'ufficio ecc.), non viene fornita alcuna
motivazione plausibile. Una vera e propria patologia psichica invalidante non
viene né menzionata, né descritta dal Dr. __________ nel suo rapporto.
6) La valutazione non fa riferimento e non prende in
considerazione le valutazioni medico­specialistiche reumatologiche, che
certificano all'assicurata una totale abilità lavorativa sotto tale aspetto
(vedi perizie Dr. __________ e valutazione Dr.ssa __________
, all. __________
_). Manca anche una presa di posizione in
merito all'evidente divergenza tra la componente soggettiva e i reperti
oggettivabili del caso.
7) Una presa di posizione critica e differenziata in merito
all'esigibilità di una ripresa dell'attività lavorativa da parte
dell'assicurata, non é riscontrabile.
Tenuto conto delle menzionate lacune dell'apprezzamento del Dr.
__________
,
riteniamo che quest'ultimo scritto sia
palesemente inadatto a dimostrare un'incapacità lavorativa dell'assicurata
riconducibile a una vera e propria patologia medico-psichiatrica: la parte
convenuta considera la lettera del Dr. __________ del 6.8.03 come una pura e
semplice "descrizione" del medico curante della percezione soggettiva
dell'assicurata dei propri impedimenti funzionali. Una tale descrizione é senza
dubbio lecita e può rilevarsi utile ai fini di una valutazione peritale piu'
approfondita dello stato di salute dell'assicurata. Essa non puo' percontro in
alcun
caso venire trasformata senza ulteriore approfondimento e
senza un approccio critico, in una valutazione medico-specialistica in grado di
fornire la prova di un'inabilità lavorativa per motivi di salute: una tale
valutazione richiede infatti un approccio differenziato e basato su referti
quantificabili e oggettivabili, come per esempio l'esito di test di valutazione
della capacità funzionale. La sola percezione soggettiva del dolore o dei
propri impedimenti non puo venire parificata in ogni caso a una
"malattia": Essa puo' infatti essere la conseguenza o la
manifestazione di problemi sociali e/o socio-culturali della persona in oggetto
o rappresentare il frutto di una auto-limitazione o di un'esagerazione da parte
della stessa. A tale proposito va sottolineato, in diritto, come una
limitazione della capacità lavorativa riconducibile ai menzionati fattori, non
rappresenta una "inabilità lavorativa per motivi di salute"
ai sensi dell'art. 9 CC-__________ LCA, ed. 2002. Alla stessa stregua tali
impedimenti non vengono del resto presi in considerazione nell'ambito
dell'assicurazione AI (vedi a riguardo sentenza TFA del 5.10.01, 1724/99, cons.
5). Per quello che concerne piu' specificatamente i requisiti e le premese
richieste da un apprezzamento medico-psichiatrico nell'ambito di patologie
somatoformi rimandiamo a H.-J. Mosimann, Somatoforme
Störungen:
Gerichte und psychiatrische Gutachten,
SZS, 43, 1999, p. 1-21 e 105-128,
in particolare p. 105 ss.
Visto quanto appena espresso, rimandiamo, per quello che riguarda
la valutazione medico­psichiatrica dell'incapacità lavorativa della signora
__________ alla motivata, differenziata e dettagliata valutazione peritale
della Dr. essa __________ del 13.11.01
(all. __________
).
Tale perizia descrive e quantifica a nostro avviso in modo preciso e completo,
gli impedimenti pschici e psicologici dell'assicurata. L'apprezzamento peritale
citato viene del resto completato e confermato, dal profilo reumatologico,
dalle perizie del Dr. __________ del 27.5.02 e del 26.12.02 e dalla valutazione
della Dr.ssa __________ del 5.9.02
(all. __________
).
A titolo conclusivo segnaliamo,
infine, che un'ulteriore valutazione dell'incapacità lavorativa dell'assicurata
dal profilo medico é prevista anche nell'ambito della procedura AI in corso. A
tale riguardo sono apparentemente già stati ordinati degli accertamenti presso
la __________. Vista la problematica analoga non vi é motivo, a mente della parte
convenuta, per non tenere conto dell'esito di tali accertamenti nell'ambito
della presente procedura (…)." (
doc. _)
1.5.   L'8
settembre 2003 l'attrice ha rilevato:
"
(…)
La signora __________ contesta integralmente tutto quanto
sostenuto dalla parte convenuta in merito al rapporto del dr. med. __________
.
II medico in questione ha risposto in modo esauriente e
completo a tutte le domande che gli sono state poste da questo Tribunale.
La stessa parte convenuta ammette che il dr. med. __________ ha
confermato la diagnosi effettuata dalla dr. med. __________. II parere di
quest'ultima non può però essere ritenuto per il giudizio sulla vertenza in
oggetto. Si tratta infatti di un parere risalente al mese di novembre 2001.
II parere espresso dal dr. med. __________
,
assolutamente
documentato ed oggettivo, è invece stato espresso il 6 agosto 2003 dopo oltre
due anni di terapie prestate alla paziente.
AI dr. med. __________ questo Tribunale non ha chiesto
l'indicazione dei dati anamnestici concernenti la paziente né ha chiesto un
apprezzamento in merito alla valutazione della dr. med. __________. Come detto
comunque il rapporto di quest'ultimo medico non può essere preso in
considerazione, in quanto non più attuale.
Non è assolutamente vero che il rapporto del dr. med. __________ contiene
una valutazione soggettiva e personale del medico curante. Come indicato in
precedenza il dr. med. __________ ha risposto alle domande del Tribunale. Le
risposte si fondano su una valutazione oggettiva della situazione dopo aver
regolarmente visto la paziente durante oltre due anni. Questo medico ha altresì
indicato la patologia della quale soffre l'attrice. Non è dunque vero che non è
stata indicata alcuna patologia psichica.
Visto quanto precede si contesta che il rapporto del dr. med.
__________ possa essere considerato quale semplice descrizione della percezione
soggettiva dell'interessata dei propri impedimenti funzionali. Si tratta invero
di una valutazione medico-specialistica
rilasciata dal medico curante che conosce perfettamente la
paziente, vista in terapia durante quasi due anni e mezzo. Per giungere alle
conclusioni di cui al rapporto del 6 agosto 2003, il dr. med. __________ ha
effettuato tutti i test ed esami necessari.
La dr. med. __________, il cui rapporto viene menzionato dalla
parte convenuta, si è invece limitata ad un breve colloquio. Quest'ultima non
ha effettuato alcun test.
L'attrice contesta nel modo più assoluto che la patologia della
quale soffre sarebbe il frutto di una autolimitazione o di una sua esagerazione.
Si tratta di giudizi infondati e gratuiti. Se ciò fosse stato il caso, il dr.
med. __________
,
non avrebbe potuto formulare il giudizio
di cui al suo rapporto del 6 agosto 2003.
Per quanto precede si ribadisce che la valutazione peritale della dr.
med. __________, essendo stata effettuata nel mese di novembre 2001, non è più
attuale e come tale non può essere presa in considerazione per il giudizio di
questo Tribunale. II rapporto del dr. med. __________
,
preciso
e completo, dimostra invece in modo inequivocabile che la signora __________ è
inabile al lavoro al 100% dal 1. maggio 2001. Questo parere è ampiamente
sufficiente per il giudizio sulla petizione 22 gennaio 2003.
Non vi è pertanto ragione di attendere l'esito degli esami
ordinati presso la __________, nell'ambito della procedura AI. Ciò
implicherebbe il protrarsi ingiustificato della presente procedura
(…)." (
doc. _)
1.6.
In
data 19 settembre 2003 questo Tribunale è stato informato che l'attrice, nel
frattempo, è stata sottoposta alla perizia medica da parte del __________ (doc.
_).
Il
referto è stato trasmesso dall'attrice in data 7 ottobre 2003 (doc. _).
Dopo aver
preso visione delle conclusioni dei medici lucernesi, l'assicuratore ha
affermato:
"
(…)
Nella valutazione peritale globale del 5.9.03 gli esperti
__________ giungono alla conclusione che la signora __________ risulti inabile
al lavoro nella professione di gerente/impiegata di commercio (o in qualsiasi
altra attività lavorativa esterna) nella misura del 70% a partire dal 30.4.01
(perizia __________ del 5.9.03, p. 25 ss.). Nei singoli referti peritali
specialistici i periti consultati giungono a risultati differenti: Il
reumatologo, Dr. __________, conferma che dal profilo medico-reumatologico non
esiste alcun impedimento lavorativo (perizia reumatologica Dr. __________ del
18.7.03, p. 5 s.). Lo psichiatra consultato, Dr. __________
,
giunge
percontro alla conclusione che la signora __________ é inabile al lavoro nella
misura del 70% per "ogni attività lavorativa esterna" e nella misura
del 50% nell'ambito domestico, vale a dire come casalinga. L'inabilità
lavorativa viene imputata ad un "episodio depressivo medio con sindrome
somatica" (perizia psichiatrica Dr. __________ del 14.7.03, p. 3).
In
merito alla perizia reumatologica
del Dr. __________ la __________ non
ha
osservazioni
particolari. Essa si limita
a
sottolineare che dal profilo
reumatologico non
é
stata trovata,
in
oltre
due anni di accertamenti, nessuna patologia
in
grado di
giustificare le limitazioni
e i
dolori descritti
dall'assicurata.
A
tale riguardo rimandiamo anche alla
perizia __________ del
5.9.03, p. 25,
dove gli esperti
precisano:
"Es finden sich auch heute nur unwesentliche
organische Befunde, respektive keine "harten facts", welche die
massiven Beschwerden der Versicherten erklären könnten".
Per quello che concerne il giudizio dell'incapacità lavorativa
secondo perizia polidisciplinare __________ del 5.9.03 (vedi p. 27 s.) e in
particolare la valutazione psichiatrica-psicologica del Dr. __________ del
14.7.03 va segnalato a nostro avviso quanto segue:
Anche la valutazione psichiatrica del Dr. __________ del 14.7.03,
come già la lettera dello psichiatra curante Dr. __________ del 6.8.03, non
fornisce a nostro parere una spiegazione medica plausibile in grado di
giustificare l'incapacità lavorativa attestata:
In primo luogo va segnalato come la perizia giunga a conclusioni
diametralmente opposte a quelle della valutazione peritale della Dr.ssa
__________ del 13.11.01. Quest'ultima menziona infatti esplicitamente di non
ritenere giustificata un'inabilità lavorativa permanente (vedi
all.
__________
). La differenza di valutazione tra gli esperti interpellati
non puo' venire giustificata con il (presunto) peggioramento dello stato di
salute, visto che a mente degli stessi esperti __________ sussiste
un'incapacità lavorativa inalterata e costante del 70% a partire dal 30.4.01
(vedi p. 28 della perizia __________). Il rapporto peritale del Dr. __________ non
menziona del resto concreti nuovi disturbi psichici o uno quadro clinico
sostanzialmente diverso da quello descritto a suo tempo dalla Dr.ssa
__________.
A sostegno della certificata incapacità lavorativa sia nella
professione di gerente che in una qualsiasi altra attività (impiegata d'ufficio
ecc.), non viene fornita alcuna motivazione o spiegazione plausibile: ciò
segnatamente in considerazione delle valutazioni medico­specialistiche
reumatologiche, le quali certificano all'assicurata una totale abilità
lavorativa (vedi perizie Dr. __________
,
valutazione Dr.ssa
__________
, all. __________
, e valutazione peritale del
Dr. __________, del 18.7.03), e delle menzionate differenze tra la componente
soggettiva e i referti oggettivabili. Non viene del resto fornita neanche una
spiegazione a riguardo delle evidenti contraddizioni del caso: non si capisce
infatti sulla base di quali elementi venga attestata un' incapacità lavorativa
globale e indifferenziata del 70 % per "qualsiasi professione
esterna" e al contempo confermata un'incapacità lavorativa ridotta del 50%
nell'ambito domestico. La signora __________ é inoltre tutt'ora in grado di
svolgere senza sensibili limitazioni la propria attività politica come
consigliere comunale di __________, cosa che a mente della parte convenuta
risulta palesemente in contrasto con la valutazione peritale della capacità
lavorativa (vedi a riguardo anche la valutazione della Dr.ssa __________ del
13.11.01, p. 4).
Una vera
e
propria patologia psichica
invalidante non viene né menzionata, né descritta dal perito psichiatrico,
il
quale si limita dal canto suo
a
rinviare
alle
proprie constatazioni
e
agli
atti,
da
cui emergerebbe (apparentemente)
in
modo "chiaro" che l'assicurata soffre di una patologia
psichica diffusa che
ne
limita sensibilmente la capacità
lavorativa (vedi punto
2 cpv. 2, p. 3: "Gestützt auf alle
mit zur Verfügung stehenden Angaben und meinen eigenen an der Versicherten
erhobenen Untersuchtungsbefunde wird für mich klar, dass sie an einer
ausgeprägten psychischen Erkrankung leidet, welche ihre Arbeitsfähigkeit in
entscheidendem Ausmass beeinträchtigt").
Lo stesso perito si limita
comunque
a
diagnosticare un "episodio depressivo di
media gravità" ed esclude al contempo una patologia psicotica.
Va sottolineato, infine, come il perito Dr. __________ si astenga
totalmente da una discussione e da un giudizio critico in merito
all'esigibilità di una ripresa dell'attività lavorativa da parte della signora
__________: tale lacuna rende nullo il valore probatorio della perizia: nel
caso di patologie come quella presentata dalla signora __________ viene
riconosciuta dalla giurisprudenza un'incapacità lavorativa causa malattia
unicamente qualora la persona assicurata non sia oggettivamente in
grado, a causa del proprio stato di salute psichico, di svolgere un'attività
lavorativa. Nell'ambito della perizia psichiatrica il perito é tenuto ad
esprimersi sulle possibilità della persona assicurata di mobilitare le proprie
risorse psichiche al fine di far fronte alla percezione soggettiva del dolore.
Tale aspetto rappresenta un elemento imprescindibile di una perizia
psichiatrica nel caso di patologie somatoformi (vedi DTFA del 8.9.03, I 130/03,
cons. 4.3, con numerosi rinvii alla giurisprudenza). In mancanza di tali
considerazioni la perizia é priva di valore e del tutto inadatta a dimostrare
un'incapacità lavorativa riconducibile a una vera e propria patologia
medico-psichiatrica. A tale proposito rimandiamo, oltre alla già citata
sentenza del TFA del 8.9.03, a H.-J. Mosimann, Somatoforme
Störungen:
Gerichte und psychiatrische Gutachten,
SZS, 43, 1999, p. 1-21 e 105-128
(vedi in particolare p. 105 ss.).
La parte convenuta é pertanto dell'avviso che la perizia
psichiatrica del Dr. __________ - la quale rappresenta a sua volta l'unico
fondamento della certificata incapacità lavorativa complessiva del 70% secondo
la perizia __________ - sia priva di valore probatorio. Per quello che
riguarda l'aspetto medico-psichiatrico del caso rimandiamo nuovamente alla
motivata, differenziata e dettagliata valutazione peritale della Dr.ssa
__________ del 13.11.01
(all. __________
). Tale perizia,
anche se non così "attuale" come quella del Dr. __________
,
descrive e quantifica a nostro avviso in modo preciso, chiaro
e completo gli impedimenti psichici e psicologici di cui soffre l'assicurata.
L'apprezzamento citato viene inoltre completato e confermato, dal profilo
reumatologico, dalle perizie del Dr. __________ del 27.5.02 e del 26.12.02,
dalla valutazione della Dr.ssa __________ del 5.9.02
(all.
__________
) e dalla perizia del Dr. __________ del 18.7.03.
Qualora il Tribunale, malgrado le palesi e gravi lacune della
perizia __________, dovesse giungere ad un'altra conclusione in merito al
valore probatorio della stessa, rimandiamo alle argomentazioni in via
subordinata secondo risposta di causa della __________ del 13.2.03 (vedi cons.
III.13-14, p. 12): nel caso in cui il Tribunale dovesse fondare il proprio
giudizio sull'apprezzamento dell'incapacità lavorativa secondo perizia
pluridisciplinare __________ del 5.9.03 resterebbe infatti da quantificare l'entità
delle prestazioni d'indennità giornaliera restanti dovute da __________. La
parte convenuta ritiene che per valutare l'entità delle prestazioni restanti
vada tenuto conto sia delle prestazioni versate in eccesso dalla __________
sino al 31.5.02 (indennità giornaliere per un'incapacità lavorativa del 100% e
non del 70%), che delle prestazioni di rendita AI che la cassa AI sarà tenuta a
versare retroattivamente a partire dal 1.5.02 (= 1 anno dall'inizio
dell'inabilità lavorativa). Ciò per i seguenti motivi:
Secondo la perizia __________ sussiste un'inabilità lavorativa
invariata del 70% a partire dal 30.4.01 per l'attività lavorativa
precedentemente svolta (vedi perizia __________ del 5.9.03, p. 27-28): sulla
scorta di tale perizia la __________ puo' di conseguenza venire condannata
unicamente a versare all'assicurata un'indennità giornaliera complessiva pari a
una inabilità lavorativa del 70% a partire dal 30.4.01 per la durata prevista
dal contratto (720 giorni, inclusi 7 giorni di periodo d'attesa). Le prestazioni
possono venire versate al massimo sino al 30.4.2003, data in cui é stata
disdetta la copertura assicurativa (vedi disdetta del 26.3.2003,
all.
1, e art. 19 CC-__________, ed. 2002). Considerando un'indennità di
CHF
114.-­/giorno, un'inabilità lavorativa perdurante del 70% e
le prestazioni già versate dalla __________
(CHF
44'455.30,
vedi
all.
94) risulta un saldo massimo a favore
dell'assicurata di
CHF
12'442.10
(CHF
114.--
x 713 x 70/100 =
CHF
56'897.40 -
CHF
44'455.30)
sino all'esaurimento delle prestazioni.
Per il conteggio dell'effettiva entità delle indennità giornaliere
da versare va tenuto conto d'altro canto anche delle prestazioni di rendita Al
che la cassa AI dovrà versare retroattivamente a partire dal 1.5.02 sulla base
della perizia __________: tale procedura si rende necessaria al fine di evitare
un sovrindennizzo dell'assicurata: In concomitanza con prestazioni di rendita
Al la __________ é infatti tenuta a versare solamente l'indennità giornaliera
che aggiunta alle prestazioni AI per lo stesso periodo non causa un
sovrindennizzo ai sensi delle condizioni d'assicurazione (vedi art. 24 cpv. 1
CC-__________, ed. 2002): Nel caso specifico il periodo rilevante é quello tra
il 1.5.02 e il 26.4.03 (data dell'esaurimento delle prestazioni assicurative).
Il limite di sovrindennizzo secondo le condizioni contrattuali della __________
é rappresentato dall "indennità giornaliera assicurata", nel caso in
oggetto pertanto da
CHF
114.--/giorno (vedi art. 24 cpv. 1
CC-__________, ed. 2002 e l'estratto riguardante la copertura assicurativa,
all.
_). Complessivamente per il periodo menzionato il limite di
sovrindennizzo ammonta pertanto a
CHF
41'154.-- (=
CHF
114.-- x 361 giorni, risp. a
CHF
37'620.--
tenuto conto delle prestazioni della __________ per il periodo 1.5.02 - 31.5.02
di
CHF
3'534.--, vedi
all. _
)
(…)." (
doc. _)
1.7.   Il 3
novembre 2003 l'attrice ha rilevato:
"
(…)
L'istituto di assicurazione convenuto si dilunga in una sterile
censura all'indirizzo della perizia effettuata su incarico dell'Ufficio AI del
Cantone Ticino. La convenuta dimentica però che, secondo costante
giurisprudenza, le perizie mediche eseguite nell'ambito di una procedura
amministrativa da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria
piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi (DTF 123 V 176).
La valutazione della dr.ssa __________ è per contro assolutamente
ininfluente ai fini del giudizio poiché:
-   si tratta di
una perizia di parte e come tale non ha alcun valore probatorio;
-   risale al 13
novembre 2001: non è dunque più attuale ed inoltre non può prendere in
considerazione il periodo oggetto della presente vertenza, che decorre dal 1.
giugno 2002.
Oggetto della presente vertenza, come risulta in modo
inequivocabile dalla petizione 22 gennaio 2003, sono le indennità giornaliere a
decorrere dal 1. giugno 2002. L'istituto di assicurazione convenuto non è
dunque legittimato a rimettere in discussione le indennità giornaliere versate
fino a tale data. D'altra parte il riconoscimento delle indennità giornaliere
già pagate è fondato sui certificati medici verificati ed accettati dalla
convenuta. A mente dell'attrice sono in discussione dunque unicamente le
indennità giornaliere dal 1. giugno 2002.
La perizia del __________ indica, alla data in cui è stata
allestita, un'incapacità lavorativa del 70%. L'inizio dell'incapacità
lavorativa viene fatto risalire al 30 aprile 2001. La perizia in questione
indica però inequivocabilmente che l'incapacità lavorativa a partire da tale
data, alla luce dei certificati medici, deve essere stabilita nella misura del
100%.
L'attrice ribadisce pertanto la richiesta di indennità giornaliere
intere dal 1. giugno 2002 fino alla scadenza del termine previsto nel contratto
di assicurazione.
D'altronde va ricordato che pure il dr. med. __________
,
medico fiduciario della convenuta, ha riconosciuto
un'inabilità lavorativa completa, al 100%, per qualsiasi tipo di attività,
almeno dal 30 settembre al 29 novembre 2002. II medico in questione ha pure
ritenuto totalmente inabile al lavoro l'attrice anche per il periodo di degenza
che era previsto nel corso del mese di gennaio del corrente anno. Almeno
durante questi periodi, dato che l'inabilità lavorativa completa è stata
riconosciuta anche dalla convenuta, all'attrice vanno attribuite indennità
giornaliere intere.
Le indennità giornaliere vanno comunque riconosciute in misura
totale, durante tutto il periodo rivendicato, visto quanto indicato in
precedenza ed in particolare alla luce di quanto emerge dai diversi certificati
medici agli atti.
La questione relativa al sovrindennizzo assicurativo non è di
competenza di questo Tribunale. L'istituto di assicurazione convenuto riceverà
dall'AI le prestazioni che gli spettano in virtù del calcolo che verrà
effettuato da tale autorità. Non spetta per contro a questo tribunale adottare
una decisione specifica in merito all'eventuale sovrindennizzo.
La decisione dell'Ufficio AI potrà se del caso essere impugnata
davanti a questa autorità di ricorso.
(…)."(
doc. _)
1.8.   Il 7
novembre 2003 l'assicuratore ha osservato:
"
(…)
In merito alla perizia __________ del 5.9.03, in particolare alla
valutazione psichiatrica del Dr. __________ del 14.7.03, ribadiamo
integralmente quanto espresso con scritto del 20.10.03: i riferimenti
giurisprudenziali addotti della parte attrice non sono pertinenti nel caso in
oggetto. La perizia menzionata non é stata ordinata dall'assicuratore (o
meglio: dall'amministrazione) in questione, bensì da terzi (Cassa AI). Va rammentato,
inoltre, che la presente contesa riguarda prestazioni derivanti da un contratto
di diritto privato secondo LCA, ambito nel quale non esistono "perizie
amministrative" alle quali puo' venire riconosciuto, per ragioni formali,
pieno valore probatorio. La __________ non ha del resto avuto modo di
esprimersi a riguardo della perizia __________ nell'ambito delle procedura Al
in quanto non parte in causa di tale procedura. Essa non ha di
conseguenza potuto formulare domande complementari o far valere argomentazioni
circostanziate a riguardo delle palesi carenze della perizia psichiatrica. Le
menzionate premesse formali sono un presupposto essenziale per poter
riconoscere pieno valore probatorio ad una perizia amministrativa. Il contenuto
della stessa non puo' pertanto risultare vincolante per la __________
nell'ambito della presente causa.
Anche qual'ora risultasse applicabile la menzionata prassi del
TFA, non sarebbero date nella fattispecie le premesse materiali per
riconoscere alla stessa pieno valore probatorio: le conclusioni della perizia
non sono infatti motivate e la stessa, in mancanza di una discussione e di un
giudizio critico in merito all'esigibilità di una ripresa dell'attività
lavorativa, non puo' venire ritenuta "completa". A tale riguardo rinviamo
allo scritto del 20.10.03.
L'oggetto della vertenza é noto alle parti e non viene messo in
discussione dalla __________. Questo non significa comunque, che non si possa
tenere conto nell'ambito della presente contesa delle prestazioni versate in eccesso
dalla __________ sino al 31.5.02: secondo il CPC (applicabile in via
sussidiaria giusta
l'art.
23 Legge di procedura per le
cause davanti al TCA) l'eccezione di compensazione, fatta valere da
__________ con la richiesta subordinata, non esige infatti, per la sua
validità, particolari requisiti di forma. Tale eccezione é stata fatta valere
tempestivamente, non avendo __________ conoscenza di tale fatto che una volta
in possesso della perizia __________. Va rammentato inoltre che la __________
si é esplicitamente riservata il diritto di compensazione giusta
l'art.
28 CGA, edizione 2002.
L'interpretazione dell'attestazione di incapacità lavorativa
__________ fornita dalla attrice - incapacità lavorativa "inequivocabile
del 100%" nonostante venga attestata un'incapacità lavorativa del 70% a
partire dal 30.4.01 - non puo' venire condivisa dalla __________. Essa é
infatti palesemente in contrasto con quanto esplicitamente confermato dai
periti (vedi a proposito, cfr. 5.1, 5.2 e 5.4 della perizia __________ del
5.9.03, p. 27-28).
La __________ e i suoi rappresentanti non hanno mai riconosciuto o
ammesso in modo giuridicamente vincolante un'incapacità lavorativa pari al 100%
della signora __________ durante il periodo 30.9.02 - 29.11.02 risp. durante il
periodo della prevista degenza presso la Clinica __________: le dichiarazioni
del Dr. __________ a tale riguardo non possono venire imputate alla parte
convenuta, non essendo il perito un rappresentante dell'assicuratore.
Anche le stesse attestazioni del Dr. __________ secondo perizia
del 26.12.02 vanno del resto situate e interpretate nel giusto contesto e non
in modo selettivo: va tenuto conto, in particolare, che tali dichiarazioni sono
state rilasciate prima che venissero svolti gli accertamenti medici complementari
della __________. Il grado di inabilità lavorativa attestato (retroattivamente)
dal Dr. __________ per il periodo 30.9.02 - 29.11.02 non differisce del resto
in modo sostanziale dalla valutazione secondo perizia __________, a cui la
stessa attrice vuole riconoscere pieno valore probatorio. Lo stesso perito
conferma inoltre in modo esplicito "che l'esame clinico-reumatologico non
si discosta essenzialmente da quello del 27.5.02, che non
giustificava a suo avviso un'incapacità lavorativa (vedi perizia Dr. __________
del 27.5.02, p. 4). Sulla base dei dati anamnestici recenti fornitigli dai
medici curanti il Dr. __________ ha ritenuto che "puo' essere accordata
un'inabilità completa al 100% per qualsiasi tipo di attività" per il
periodo menzionato. Il tenore dell'apprezzamento non é tale da escludere a
priori una riconsiderazione o una nuova valutazione alla luce delle risultanze
degli accertamenti __________. Cio' a maggior ragione visto che l'attestazione
di un'incapacità lavorativa totale dal profilo reumatologico é in chiaro
contrasto sia con la valutazione peritale precedente del 27.5.02 che con la
nuova perizia reumatologica del Dr. __________ del 9.7.03. Secondo entrambe,
infatti, non esiste nessuna patologia in grado di giustificare le limitazioni e
i dolori descritti dall'assicurata. Qualora il TCA, nonostante le lacune da noi
evidenziate, dovesse riconoscere pieno valore probatorio alla perizia
__________, puo' venire riconosciuta a nostro parere alla signora __________ al
massimo una incapacità lavorativa del 70% per tutto il periodo d'inabilità
lavorativa. Tale grado di incapacità lavorativa vale in particolare per il
periodo 30.9.02 - 29.11.02 e per la prevista degenza ospedaliera nel
mese di gennaio 2003. A riguardo di quest'ultima va infatti debitamente
segnalato, come dalla documentazione raccolta (vedi a riguardo la
documentazione medica recente citata a p. 14 della perizia __________) non
risulti che la degenza ospedaliera prevista abbia effettivamente avuto luogo.
Giuridicamente errata é infine a nostro avviso l'argomentazione a
riguardo del sovra­indennizzo: tale quesito va necessariamente risolto
nell'ambito della presente contesa e non in un seguente procedimento
amministrativo AI: la __________ può in effetti venire unicamente condannata al
versamento di indennità giornaliere alle quali l'assicurata ha diritto secondo
le condizioni contrattuali. Secondo le stesse non va tenuto conto solo del
grado dell'effettiva incapacità lavorativa (art. 8 cpv. 1-2 CC-__________),
bensì anche dell'entità di eventuali prestazioni di rendita della cassa AI per
lo stesso periodo (art. 24 CC-__________). Un anticipo di prestazioni da parte
della __________ in concomitanza con un "diritto alla rendita AI non
ancora accertato", é previsto dall'art. 24 cpv. 2 e 3 CC-__________
unicamente a titolo facoltativo e previa una cessione scritta dei diritti
dell'avente diritto fino a concorrenza delle sue prestazioni. Nessuna
delle due menzionate premesse é esaudita nel caso in oggetto. Visto l'esito
della perizia __________ appare del resto chiaro, che la Cassa AI finirà per
riconoscere alla signora __________ una rendita intera a far stato dal 1.5.02.
La __________ puo' di conseguenza unicamente venire condannata a completare le
prestazioni di rendita AI "fino a concorrenza dell'indennità
assicurata" (art. 24 cpv. 1 CC-__________).
In conclusione non ci
resta pertanto che ribadire le nostre
richieste secondo risposta di causa del 13.2.03 e osservazioni scritte del
20.10.03 (…)." (
doc. _)
in
diritto
2.1.   Secondo quanto disposto
dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita mentre le
assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli
altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto
civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge
federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale,
la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici
nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa
(cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art 47 cpv. 2-4
della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti
d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal),
per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 è
entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art.
75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause
davanti al TCA."
Nel caso di specie, non è
contestato che il contratto d'indennità giornaliera è sottoposto alla LCA.
In queste circostanze,
trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal
(cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn
1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è competente a
statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1
e 2 LCAMal.
2.2.   Oggetto del contendere è la
questione a sapere se l'attrice è inabile al lavoro e se l'assicuratore è
tenuto al versamento delle indennità giornaliere.
L'attrice
beneficia dell'"
assicurazione indennità giornaliera __________ ai sensi
della LCA
".
Per
l'art. 1 delle condizioni complementari (di seguito: CC):
"le basi del contratto sono costituite:
1 dalle presenti Condizioni Generali
d'Assicurazione, dalle eventuali Condizioni complementari, dalle disposizioni
contenute nella polizza e da eventuali appendici;
2 dalla Legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA) del 2 aprile 1908 per i casi che non sono definiti nelle
disposizioni menzionate nel precedente cpv. 1;
3 dalle dichiarazioni scritte rilasciate dalla
persona assicurata nella proposta d'assicurazione o in altri documenti."
L'art. 2
CC prevede che:
"la __________ accorda una copertura
assicurativa contro le conseguenze economiche di una malattia o di un parto,
entro i limiti delle prestazioni concordate. La __________ paga all'assicurato
la perdita di salario e di guadagno subita e documentata, al massimo fino a
concorrenza dell'indennità giornaliera assicurata.
Per le casalinghe e i casalinghi, la prova di una
perdita di salario o di guadagno fino all'importo assicurato di CHF 40.- non
costituisce un presupposto per l'obbligo di prestazione della __________."
Secondo
l'art. 3 CC
"per malattia ai sensi dell'assicurazione si
intende ogni disturbo della salute che l'assicurato subisce involontariamente,
che non è né un infortunio né la conseguenza di un infortunio e che è
certificato da un medico. I disturbi durante la gravidanza e le complicazioni
del parto sono parificate ad una malattia assicurata.
Se i danni alla salute sono imputabili soltanto
parzialmente a malattie assicurate, l'aliquota delle prestazioni viene fissata
in base alle perizie mediche."
L'art. 8
CC prevede che:
"Se in base a quanto constatato dal medico
l'assicurato è inabile al lavoro, in caso di incapacità lavorativa totale la
__________ paga l'indennità giornaliera assicurata in conformità alla perdita
di guadagno subita e comprovata. In caso di inabilità parziale al lavoro pari
almeno al 25%, l'indennità giornaliera viene erogata in proporzione al grado di
incapacità lavorativa. Dopo ogni parto, l'obbligo di prestazione è sospeso per
8 settimane. Resta riservata l'assicurazione di un'indennità per parto.
Per
l'art. 9 CC
"esiste inabilità al lavoro se per motivi di
salute l'assicurato non è in grado di esercitare totalmente o parzialmente la
sua professione, né alcun'altra attività lavorativa confacente."
"Il periodo d'attesa inizia il primo giorno
in cui viene attestata dal medico un'incapacità lavorativa di almeno il 25%, ma
al più presto 3 giorni prima dell'inizio della cura medica. Il periodo d'attesa
deve essere sostenuto per ogni nuovo caso di malattia. Per il calcolo del
termine d'attesa, i giorni in cui l'incapacità lavorativa parziale è pari
almeno al 25% contano come giorni interi. Per quanto riguarda il termine
d'attesa, la ricomparsa di una malattia (ricaduta) viene considerata come nuova
malattia se l'assicurato non è stato inabile al lavoro a causa della stessa
malattia almeno durante i 180 giorni civili precedenti."
(art. 10 CC).
"L'indennità giornaliera viene versata per
una durata di 720 giorni nell'arco di 900 giorni consecutivi. In caso di
passaggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale, le
prestazioni già percepite vengono computate. I giorni di parziale inabilità al
lavoro pari almeno al 25% contano come giorni interi per il calcolo della durata
delle prestazioni. Con l'estinzione della copertura assicurativa cessa il
nostro obbligo di corrispondere prestazioni."
(art. 11 CC)
2.3.   Un contratto
d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà
delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF
115 II 268). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del
contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la
riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT
1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur
le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar
z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
2.4.   In concreto
si tratta innanzitutto di stabilire se l'assicurata è inabile al lavoro.
Precedentemente
all'inoltro della petizione, l'attrice è stata sottoposta ad approfondite
indagini di natura medica.
Dagli atti emerge
chiaramente che dal profilo reumatologico l'interessata è abile al 100%.
Ciò risulta in particolare
dalla perizia __________, di cui si dirà più in dettaglio in seguito e dai
referti del Dr. med. __________, spec. FMH medicina interna, reumatologia.
Quest'ultimo specialista,
su incarico dell'assicuratore, ha effettuato due visite. La prima, del 27
maggio 2002, che ha dato luogo all'allestimento di un'approfondita "
perizia
reumatologica
", dove viene indicato:
"La signora __________, nata il __________,
Via __________, soffre dal 1985 di una sindrome fibriomialgica generalizzata,
riconfermatasi alla visita reumatologica dal collega Dr. __________ del
novembre 2001 e attualmente da me; un'origine secondaria è già stata scartata.
Una fisioterapia attiva ambulatoriale ma anche stazionaria ultimamente presso
la Clinica di Riabilitazione a __________, non hanno portato ad una riduzione
dei sintomi. Una visita psichiatrica fiduciaria presso la Dr.ssa __________,
spec. FMH in psichiatria a __________ il 31 ottobre 2001, ha messo in evidenza
uno stato ansioso-depressivo. In qualità di impiegata amministratrice è in inabilità
lavorativa completa al 100% dal 30 aprile 2001. Stando alla valutazione della
Dr.ssa __________, dal lato strettamente psichiatrico, la signora è ora di
nuovo abile al lavoro in misura completa.
Sulla base delle patologie evidenziate, ritengo,
dal profilo reumatologico, l'assicurata abile al lavoro in misura completa per
qualsiasi tipo di attività, in particolare anche per i lavori svolti in
passato; sempre dal lato strettamente reumatologico, l'inabilità lavorativa
completa al 100% dal 30 aprile 2001 non è giustificata." (doc. _)
Il 23 dicembre 2003, il
Dr. med. __________, ha nuovamente visitato la paziente, concludendo:
"
Sulla
base dei dati anamnestici e sull'esame clinico del 23 dicembre 2002, rispondo
ora alle vostre domande:
Nuova valutazione della capacità lavorativa sulla base delle
nuove informazioni del Dr. __________ rispettivamente del Dr. __________.
Ripresa dell'abilità lavorativa sia per la professione svolta sino all'inizio
della malattia quale "gerente" oppure in un'altra attività lavorativa
confacente allo stato di salute della signora __________, tenendo conto che ha
una formazione professionale anche quale impiegata d'ufficio.
L'esame clinico-reumatologico del 23 dicembre 2002 non si discosta
essenzialmente da quello del 27 maggio 2002, per cui la valutazione della
capacità lavorativa risulta immutata, rispetto al 27 maggio 2002.
Dal 30 settembre 2002 al 29 novembre 2002, può essere accordata
un'inabilità lavorativa completa al 100% per qualsiasi tipo di attività,
tenendo conto dei dati anamnestici.
Bisognerà naturalmente considerare l'assicurata inabile al lavoro
in misura completa durante la riabilitazione stazionaria prevista nel mese di
gennaio 2003 presso la Clinica __________; si tratterà probabilmente di una
degenza di 2-3 settimane.
Necessità anche di una nuova valutazione psichiatrica presso la
Drssa __________.
Propongo di sottoporre la vostra assicurata ad una rivalutazione
psichiatrica presso la Dr.ssa __________, immediatamente dopo la degenza presso
la Clinica __________." (doc. _)
Questa valutazione, come
si vedrà in seguito, è stata confermata anche dalla perizia del  __________.
Sulla base del referto del
Dr. med. __________ il giudice delegato del TCA ha chiesto all'attrice di
indicare se il ricovero presso la Clinica __________ aveva nel frattempo avuto
luogo e, in caso di risposta affermativa, di voler trasmettere il rapporto
della degenza (doc. _).
In data 25 febbraio 2003
l'assicurata ha indicato di essere ancora in attesa del ricovero e aver continuato
la terapia presso il Dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia (doc.
_). Quest'ultimo, interpellato dal TCA, ha affermato:
"
1)   Da
quando __________ è in cura presso di lei?
Dal 30.04.2001
Per quale malattia?
Per un disturbo ansioso depressivo con importanti
somatizzazioni
Vi è stata un'evoluzione della
patologia? In caso di risposta affermativa, le chiediamo di descrivere
l'evoluzione della malattia.
Se osserviamo l'iter terapeutico
effettuato finora, dobbiamo concludere che si tratta di un'evoluzione della
patologia psicosomatica. Durante le varie terapie abbiamo potuto assistere solo
a dei miglioramenti parziali e temporanei. Globalmente però la sua malattia
psicosomatica si è aggravata e questo soprattutto per un'accentuazione dei problemi
ansiosi.
2)   Da quando,
e fino a quando, la paziente era, rispettivamente è, inabile al lavoro al 100%
nella propria attività abituale?
La
paziente potrebbe svolgere altre attività più leggere confacenti al suo stato
di salute? In caso di risposta positiva, quali e in che misura?
La
paziente è e rimane inabile al lavoro al 100% dal 01.05.2001.
Ella
autonomamente ha provato a riprendere, anche solo a tempo parziale, il suo
lavoro, ma questi tentativi sono sempre stati caratterizzati da un insuccesso
per una recrudescenza della patologia algica e psicosomatica.
Non ritengo
che la signora __________ sia in grado di riprendere un'attività lavorativa.
I suoi
problemi ortopedico-reumatologici legati alla fibromialgia appaiono sempre più
di matrice psicosomatica, questo significa che momenti emotivamente
coinvolgenti aggravano la sua sintomatologia dolorosa.
Purtroppo i
progredienti sintomi dolorosi invadono anche le sue competenze di casalinga.
A mio modo
di vedere, la paziente è inabile al lavoro al 100% anche in attività "più
leggere", e questo pur tenendo conto delle sue capacità contabili ed
amministrative.
Non si
tratta quindi di valutare unicamente le sue capacità gestionali di un ritrovo
pubblico dove è risaputo che le proprietà d'integrità fisica sono necessarie,
ma anche di valutare le sue capacità burocratiche ed amministrative.
A questo
proposito, possiamo osservare un'intensificazione della sintomatologia algica
allorquando ella si trova confrontata con dei problemi relativamente semplici da
risolvere nella quotidianità.
In
particolare dal giugno 2002, vi è stata una modifica del grado di capacità
lavorativa nella sua attività abituale e/o in altre attività più leggere?
Se sì, da
quando e in che misura?
Dal
giugno 2002, non vi è stata una modifica del suo grado di capacità di lavoro né
nell'attività di gerente né in attività più leggere.
Da un punto
di vista psichiatrico e psicosomatico, la paziente è da considerare inabile al
lavoro nella misura del 100% e questo dal 01.03.2001 (recte: 05).
3)   Eventuali
osservazioni?
Nel
corso della terapia, ho assistito a fasi alterne della sua patologia però,
globalmente, i suoi problemi sono ingravescenti e questo sia da un punto di
vista algico sia da un punto di vista ansioso.
Purtroppo,
le terapie effettuate finora non hanno portato dei sostanziali benefici né
sintomatici né clinici.
La paziente
sta tuttora beneficiando di regolari colloqui psicoterapeutici, di terapie di
rilassamento e di un trattamento fisioterapico mirato al miorilassamento ed
alla estensione.
La paziente
ha pure beneficiato di una psicofarmacoterapia ansiolitica ed anti depressiva
senza particolari successi.
L'ultimo
trattamento è composto da: Seropram 40 mg al giorno, Tranxilium 20mg al giorno
e Motilium 2 pastiglie al giorno.
Come
ipnoinduttore la signora __________ utilizza del Temesta 1mg prima di
coricarsi.
Devo pure
osservare che la signora ha effettuato molteplici terapie mediche, sia di tipo
tradizionale sia di tipo complementare ed alternativo, senza ottenere dei
sostanziali benefici né sintomatici né clinici.
Affrontare
il "disturbo psicosomatico" è da sempre un compito arduo a livello
psichiatrico, perché "personalità psicosomatica" rappresenta tuttora
una struttura di personalità estremamente primitiva dal punto di vista psico
affettivo evolutivo.
Infatti, si
tratta dell'incapacità di esprimere i propri affetti che vengono quindi
somatizzati. Il corpo parla di problemi di cui la mente non è per nulla
cosciente.
E' un
difetto evolutivo d'origine congenito-neonatale, che però può portare ad una
manifestazione patologica di tipo psicosomatico anche solo in età adulta,
soprattutto a confronto con stimoli socio ambientali negativi in considerazione
di un vissuto psico affettivo." (Doc. _)
Alle parti è stata data
l'opportunità di esprimersi in merito (cfr. consid. 1.4-1.5.).
In data 19 settembre 2003
(doc. _) questo Tribunale è stato informato che l'attrice, nel frattempo, è
stata sottoposta alla perizia medica da parte del __________, dalla quale
emerge:
"
(…)
2. Befunde
(…)
2.2.     KONSILIEN
(ungekürzt im Anhang)
2.2.1.
09.07.2003 Rheumatologisches
Konsilium Dr. med. __________
Frau
__________ leidet an einem chronifizierte, therapierefraktären, ausgeprägten
fibromyalgiformen Ganzkörperschmerzyndrom, deutlich rechtsbetont, ohne
fassbares organisches Korrelat. In diesem ganzen Kontext finden sich als
Schwerpunkte ein chronisches zervikales Schmerzsyndrom, ein
chronische-lumboiliosakrales Schmerzsyndrom und eine leichte Hüftdysplasie mit
beginnender Coxarthrose rechts. Die rechte Schulter zeigt eine
chronisch-schmerzhafte, erhebliche Bewegungseinschränkung. Aus
ausschliesslich rheumatologischer Sicht findet sich aber kein Grund für eine
Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als kaufmännische Angestellte.
(sottolineatura del redattore)
2.2.2.  09.07.2003 Psychiatrisches __________, Dr. med. __________
Frau
__________ leidet an einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem
Syndrom. Es besteht eine ausgeprägte psychische Erkrankung, welche die
Arbeitsfähigkeit in entscheidendem Ausmass beeintrachtigt. Für berufliche
Tätigkeiten besteht eine Arbeitsunfähigkeit von
mindestens
70%. Aus
therapeutischer Sicht ist die Weiterführung der ambulanten psychiatrischen
Behandlung unbedingt zu empfehlen. (sottolineature e evidenziature del
redattore)
3.        Zusammenfassende Beurteilung
Die
Krankengeschichte der Versicherung ist in mehrfacher Hinsicht ausserst
interessant
-    Bei
sicherlich auch endogener Veranlagunt/familiärer Belastung zeigt sich eine
psychiatrische Entwicklung über eine chronisch subdepressive Verstimmung seit
der Adoleszenz und mit interkurrenten depressive Schüben bis hin zur jetzt
vorliegenden "mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem
Syndrom". Auch die "postpartale Psychose" von 1983 dürfte am
ehesten eine protrahierte depressive Episode gewesen sein. Auf jeden Fall
schien uns nicht die Qualität einer "Wochenbettespsychose" vorgelegen
zu haben. Unser aktuell beigezogener Psychiater denkt auche an
neurotische/neurasthenische Komponenten.
-    In
gleicher Weise ist interessant, wie sich parallel zur depressiven Verstimmung
über Jahre, ja Jahrzehnte hinweg eine Schmerzkrankheit aufgebaut hat:
Kopfschmerzen und Migräne bestanden seit der Adoleszenz. Die Schmerzen am
Bewegungsapparat bauten sich auf eine langjährige, hartnäckige Lumbalgie auf.
Unterdessen hat sich das Vollbild einer Fibromyalgie entwickelt. Typisch sind
die beinahe unzähligen Abklärungen, CT, MRI, usw., welche die Versicherte über
sich ergehen liess. Es finden sich auch heute nur unwesentliche organische
Befunde, respektive keine "harten facts", welche die massiven
Beschwerden der Versicherten erklären könnten.
Unser
Psychiater
dianostiziert eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom. Es
liege eine ausgeprägte psychiatrische Erkrankung vor, die Versicherte sei in
ausserhäuslichen Tätigkeiten zu
mindestens
70% arbeitsunfähig und
benötige eine weiter fortgeführte Psychotherapie.
(sottolineature e evidenziature del redattore)
Unser
Rheumatologe
bestätigt das chronifizierte, therapierefraktäre, ausgeprägte fibromyalgiforme
Ganzkörperschmerzsyndorm. Er hält noch einmal alle grösseren Schmerzregionen
und die ihnen zugeordnet Befunde fest. Nach wie vor finden sich keine Hinweise
für eine seronegative Spondarhritis, und bezüglich der Hüftgelenkspathologie
rechtes erweisen sich die Röntgenaufnahmen als unergiebig. Infolge ihres
Schmerzsyndroms sind bei der Versicherten sowohl das rechte wie auch das linke
Hüftgelenk in jeglicher Bewegungsrichtung massiv und ohne Unterschied
eingeschränkt. Bezüglich der rechten oberen Extremität, das heisst des
Schultergelenkes wies die Versicherten sowohl das rechte wie auch das linke
Hüftgelenk in jeglicher Bewegungsrichtung massiv und ohne Unterschied
eingeschränkt. Bezüglich der rechten oberen Extremität, das heisst des
Schultergelenkes wies die Versicherte eine eigentlichen "Neclect"
auf, indem sie den rechten Arm wie einen Fremdkörper behandelte und strikt
adduziert am Körper hielt. Schmerzbedingt war eine umfassende Untersuchung der
rechten Schulter nicht möglich. Differentialdiagnostisch denkt der Rheumatologe
einerseits an einen Zusammenhang mit dem Ganzkörperschmerzsyndrom rechts und in
zweiter Linie an eine sekundäre, schmerzbedingt aufgetretene retraktile
Kapsulitis zusammenfassend gibt es keine organ-rheumatologische Erklärung für
den ganzen Schmerzzustand der Versicherten.
Wir haben uns noch mit
dem früheren Nebenbefund einer Tarlovzyste befasst (siehe MRI des ISG vom
16.11.2001, Clinica __________). Unseres erachtens handelt es sich effektiv um
einen Nebenbefund ohne klinische Relevanz.
4.        Diagnosen
4.1.     DIAGNOSEN MIT WESENTLICHER EINSCHRANKUNG DER ZUMUTBAREN
ARBEITSFÄHIGKEIT
Komplexe
Schmerz-Depressionskrankheit, begleitet von multiplen psychosematischen
Beschwerden, aktuell
Mittelgradige
depressive Episode mit somatischem Syndrom
-
Status nach protrahierter depressiver Episode postpartal
1983 für einige Jahre
-
DD: begleitende neurotische/neruasthenische Komponente
Fibromyalgie
(fibromyalgiformes Ganzkörperschmerzsyndrom)
Chronisches
zervikales Schmerzsyndrom bei leichten Segmentdegnerationen C5/6 und C6/7 mit
Spondylarthrosen
Chronisches
lumboilosakrales Schmerzsyndrom rechtsbetont, bei beginnenden
Segmentdegenerationen L4/5 und L5/S1 mit Spondylarthrosen bei Flachrücken mit
leichter Skoliose, muskulärer Dekonditionierung
-
kernspintomographisch verifizierte Tarlovzyste S2 links (MRI
des ISG vom 16.11.2001)
Leichte
Hüftdysplasie mit beginnender Coxarthrose rechts
-
leichte Coxa valga
-
DD: Coxofemorales Impingement rechts
Chronisch
schmerzhafte, erhebliche Bewegungseinschränkung der rechten Schulter
-
DD: Periarthropathia humeroscapularis tendinotica/sekundäre
retraktile Kapsulits
4.2.     DIAGNOSEN OHNE WESENTLICHE EINSCHRÄNKUNG DER ARBEITSFÄHIGKEIT,
ABER MIT KRANKHEITSWER
Rektalulzera
unklarer Genese in rektoskopischer Beobachtung
Chronische
Dyspepsie
Status
nach Gastritiden 1992, 1996, 2001
Salicylatallergie
(anaphylaktische Symptome)
4.3.     NEBENBEFUNDE
Status
nach Appendektomie mit 15 Jahren, Status nach Tonsillektomie mit 17 Jahren
Status
nach Hallux valgus-Operation rechts 1993
Aktuell
Adenomyosis des Uterus
Status
nach Nierenkoliken in der Schwangerschaft 1983
5.        Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
5.1.     ARBEITSFÄHIGKEIT IN BISHERIGER TÄTIGKEIT
Die
Versicherte ist in ihren früher ausgeübten Tätigkeiten als Gerantin einer
Bar/kaufmännische Angestellte nur noch zu 30% arbeitsfähig.
Als
Hausfrau im eigenen Haushalt besteht eine Arbeitsfähigkeit von 50% (es ist aber
festzuhalten, dass die Versicherte nicht als Hausfrau, sondern als voll
Erwerbstätige gearbeitet hat).
5.2.     ARBEITSFÄHIGKEIT BEI ANDERER TÄTIGKEIT
Es
besteht nur noch eine Restarbeitsfähigkeit von 30% in einer ausserhäuslichen
Erwerbstätigkeit.
5.3.     MÖGLICHKEITEN ZUR VERBESSERUNG DER ARBEITSFÄHIGKETI DURCH
MEDIZINISCHE ODER BERUFLICHE MASSNAHMEN
Medizinische
Massnahmen
Durch
medizinische Massnahmen kann die Arbeisfähigkeit nicht mehr verbessert werden.
Es
ist sehr zu begrüssen, dass die Versicherte an der
Fibromyalgie-Gruppen-therapie der Clinica __________ teilnimmt.
Berufliche
Massnahmen
Entfallen
5.4.     MUTMASSLICHER BEGINN DER REDUZIERTEN ARBEITSFÄIGKEIT
Die
durch uns in obigem Umfang attestierte minime Restarbeitsfähigkeit wird in
gleichem Umfang bereits seit dem 30.04.2001 (Arbeitsunfähigkeit von 100% gemäss
Arztzeugnis) attestiert.
5.5.     PROGNOSE
Leider
ist mit einer Wiedereingliederung nicht mehr zu rechnen. Eine wesentliche
Aenderung ist bei diesem langjährig-chronifizierten Leiden nicht zu
erwarten." (Doc. _)
Alle parti è stata data la
possibilità di presentare osservazioni scritte in merito (cfr. consid.
1.6-1.7).
2.5.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV
Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
2.6.   In concreto, come visto,
dalla numerosa documentazione medica agli atti emerge innanzitutto che
l'assicurata, dal profilo reumatologico, è abile al lavoro al 100%.
Sia il dr. med. __________
che gli specialisti del __________ sono infatti giunti alla medesima
conclusione, dopo aver effettuato approfonditi esami medici sull'interessata.
In particolare il Dr. med.
__________, specialista FMH in medicina interna e reumatologia, dopo aver
effettuato una visita medico-fiduciaria per conto della Cassa ed aver preso in
considerazione le nuove valutazioni dei Dr. med. __________ e __________, il 26
dicembre 2002 ha concluso per un'abilità lavorativa al 100% sia nella
precedente attività che in un'attività leggera, riferendosi anche alla perizia
del 27 maggio 2002, dove lo specialista affermava che "
sulla base delle
patologie evidenziate, ritengo, dal profilo reumatologico, l'assicurata abile
al lavoro in misura completa per qualsiasi tipo di attività, in particolare
anche per i lavori svolti in passato; sempre dal lato strettamente
reumatologico, l'inabilità lavorativa completa al 100% dal 30 aprile 2001 non è
giustificata
." (doc. _ e _). Unicamente per il periodo dal 30
settembre 2002 al 29 novembre 2002 il medico ha concluso per un'inabilità al
100%.
Pure gli specialisti del
__________, dr. med. __________ e dr. med. __________, dopo aver esaminato
tutta la numerosa documentazione medica a loro disposizione (elencata da pag. 2
a 12 della perizia), aver posto l'anamnesi ed aver visitato la paziente, hanno
concluso che "
aus ausschliesslich rheumatologischer Sicht findet sich
aber kein Grund für eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als kaufmännische
Angestellte."
(doc. _), ossia per un'abilità lavorativa al 100%
nell'attività precedente ed in attività leggere.
Va pertanto esaminato se
anche dal punto di vista psichico, come ritiene l'assicuratore, non vi è alcuna
inabilità lavorativa.
Il Dr. med. __________,
FMH in psichiatria, curante dell'interessata, afferma che l'assicurata, in cura
presso lo specialista dal 30 aprile 2001 per un disturbo ansioso depressivo con
importanti somatizzazioni, è inabile al lavoro al 100% nella sua professione,
senza interruzioni, dal 01.05.2001.
L'inabilità lavorativa al
100% si estende anche ad attività più leggere a causa in particolare
dell'intensificazione della sintomatologia algica allorquando si trova
confrontata con dei problemi relativamente semplici da risolvere nella
quotidianità.
Va ancora evidenziato come
le terapie effettuate finora non hanno portato sostanziali benefici né
sintomatici né clinici e che la paziente sta tuttora beneficiando di regolari
colloqui psicoterapeutici, di terapie di rilassamento e di un trattamento
fisioterapico mirato al miorilassamento ed alla distensione (doc. _).
Gli specialisti del
__________, cui l'assicuratore non vuole dar credito, concludono invece per
un'inabilità lavorativa di almeno ("
mindestens"
) il 70% a
causa della patologia psichiatrica di cui soffre l'attrice.
A
proposito delle perizie allestite dal __________, va evidenziato come in ambito
di assicurazione invalidità il TFA ha accertato che
"l'indipendenza e
l'imparzialità dei periti dei centri medici d'accertamento, richieste dagli
art. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU, erano già garantite prima dell'entrata in vigore,
il 1° giugno 1994, del nuovo statuto riconosciuto a essi centri. L'influenza
dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali si limitava a questioni
d'ordine amministrativo-organizzativo. Con il nuovo statuto è stato ancorato il
concetto dell'indipendenza medico-specifica dei periti, che già esisteva in
precedenza
." (DTF 123 V 175, in particolare pag. 178 consid. 4b, STFA
del 5 novembre 2002 nella causa S., I 665/00, consid. 2.3).
Nel caso
di specie i periti, dopo aver elencato la documentazione a loro disposizione
(cfr. le prime 15 pagine della perizia), aver verificato l'anamnesi familiare,
sociale, personale e sistematica, hanno posto la diagnosi di "
mittelgradigen
depressiven Episode mit somatischem Syndrom
" (cfr. pag. 24 della
perizia
), "ICD-10 F 32.11
" (cfr. pag. 3 doc. _).
Lo
psichiatra, Dr. med. __________, nel suo referto del 14 luglio 2003, indica
inoltre che "
gestützt auf alle mir zur Verfügung stehenden Angaben und
meine eigenen an der Versicherten erhobenen Untersuchungsbefunde wird für mich
klar, dass sie an einer ausgeprägten psychischen Erkrankung leidet, welche ihre
Arbeitsfähigkeit in entscheidendem Ausmass beeinträchtig.
"
Ora, il
TCA, per i motivi sopra esposti (cfr. in particolare DTF 123 V 175), non ha
nessun motivo per non tenere in considerazioni anche le conclusioni cui sono
giunti i periti __________, in particolare circa la patologia di cui soffre
l'assicurata, diagnosticata pure dal Dr. med. __________. Non vi sono agli atti
elementi che potrebbero invalidare le conclusioni cui sono giunti gli esperti
__________ per quanto concerne la natura della patologia.
L'assicuratore contesta le
conclusioni del Dr. __________ e degli specialisti del __________ sia in punto
alla presenza della malattia sia per quanto concerne il grado d'inabilità
lavorativa, riferendosi in particolare al referto di un'altra psichiatra, la
dr.ssa __________, che, incaricata dalla Cassa di effettuare una perizia,
avrebbe valutato il caso differentemente.
Sennonché anche la Dr.ssa
__________ ha posto la diagnosi di stato ansioso depressivo (doc. _: "
stato
ansioso-depressivo (ICD-10 F 41.2) in fase di remissione con numerose somatizzazioni
").
E' vero che la
specialista, nel novembre del 2001, ha affermato che "
la paziente
presenta una sindrome ansiosa depressiva attualmente di grado lieve in fase di miglioramento
progressivo, grazie anche alle sedute di psicoterapia e all'approccio psicocorporeo
in corso
" (sottolineatura del redattore).
Va tuttavia evidenziato da
una parte che il citato referto risale alla fine del 2001, e precede pertanto
di diversi mesi le valutazioni del Dr. __________ e del __________, che si sono
espressi in merito nel corso del 2003 dopo approfonditi esami e che hanno
concluso per la presenza della patologia dal 1.5.2001 senza interruzioni, e
d'altra parte che la stessa specialista ha confermato l'inabilità lavorativa al
100% per le sei settimane seguenti la visita, proponendo poi una ripresa
lavorativa al 50% (doc. _: "
l'inabilità lavorativa attuale del 100% è
ancora giustificata per sei settimane; dal 01.01.2002 è da prevedere una
ripresa dell'attività lavorativa al 50%, così come discusso e concordato con la
paziente, per un periodo di ulteriori quattro-sei settimane
").
Dopo tale data la
specialista tuttavia non ha più visitato la paziente, per cui le sue
conclusioni possono riferirsi unicamente al periodo precedente novembre 2001 e
ad una prognosi per il futuro.
Per contro il Dr. med.
__________, non solo ha seguito l'attrice fin dall'inizio della sua malattia
(30 aprile 2001), ma ha avuto in cura la paziente durante tutto il periodo
litigioso potendo constatare di persona, e dunque direttamente, l'evolversi
della malattia nel corso dei mesi, ciò che la Dr.ssa __________ non ha potuto
fare.
Dal canto
loro gli specialisti del __________, hanno analizzato la voluminosa
documentazione a loro disposizione e, dopo aver esaminato la paziente, sono
giunti anch'essi alla convincente conclusione che l'assicurata soffre di una
patologia psichica invalidante.
Del resto, come visto in
precedenza, lo stesso Dr. med. __________, incaricato dalla Cassa, nella
perizia del 26 dicembre 2002 afferma:
"necessità anche di una nuova
valutazione psichiatrica presso la Drssa __________.
" Per cui, anche
il medico incaricato dalla Cassa, riteneva, che dal punto di vista psichiatrico
andavano eseguiti ulteriori approfondimenti.
2.7.   Posto che l'interessata
soffre di una patologia psichica invalidante (stato ansioso-depressivo), va
stabilito se essa è inabile al lavoro al 100% dal 1.05.2001, come ritiene il
medico curante oppure se, sempre dal 01.05.2001, è inabile al 70% come
sostiene, in via subordinata, l'assicuratore.
Agli atti
vi è numerosa documentazione medica dalla quale risulta che l'attrice è stata
considerata, dai medici curanti, inabile al 100%.
In
particolare sia il Dr. __________ che il Dr. __________, concludono per
un'inabilità lavorativa al 100%, rispettivamente al 30%, ma sempre correlata
alla malattia reumatologica.
Ora,
considerato che il primo medico è un generalista e il secondo un reumatologo,
ossia due medici non specialisti in psichiatria, di maggior rilievo per
stabilire il grado d'invalidità derivante dalla patologia psichica sono i
referti della Dr.ssa __________, incaricata dalla Cassa, del Dr. __________,
curante dell'attrice e degli esperti del __________.
Va qui
rilevato che le risposte fornite dalla Dr.ssa __________ e dal Dr. __________,
appaiono convincenti siccome - a conoscenza dell'anamnesi della paziente e
delle sue gravi sofferenze - hanno accertato in maniera completa, motivata e
convincente, il sussistere di una patologia psichica. In particolare il dott.
__________ ha avuto contatto diretto con la paziente durante il periodo per il
quale sono state chieste le indennità giornaliere.
La Dr.ssa
__________ ha allestito il proprio referto sulla base della visita del 9
novembre 2001 e del colloquio telefonico con il curante Dr. __________,
giungendo alla diagnosi di "
Stato ansioso-depressivo (ICD-10 F 41.2) in
fase di remissione con numerose somatizzazioni
." (doc. _). La
specialista, che va sottolineato, è stata incaricata dall'assicuratore di
eseguire un referto, afferma poi che "
l'inabilità lavorativa attuale
del 100% è ancora giustificata per sei settimane
" e alla fine del
rapporto rileva che
"l'attuale presa a carico ambulatoriale intensiva
della paziente appare adeguata. Non vedo la necessità di ulteriori indagini
diagnostiche, o misure terapeutiche
."
Per cui,
la psichiatra __________ non mette in dubbio l'inabilità lavorativa al 100% dal
30.04.2001 a causa di una patologia psichiatrica, ma indica unicamente che, al
momento della visita, questa patologia sembrava in fase di remissione e che,
"
dal 01.01.2002 è da prevedere una ripresa dell'attività lavorativa al
50%, così come discusso e concordato con la paziente, per un periodo di
ulteriori quattro-sei settimane.
" (doc. _)
Come
visto, tuttavia, il curante dell'attrice, Dr. __________, che ha seguito
regolarmente l'interessata ha accertato che la paziente è inabile al lavoro al
100% anche dopo tale data.
I due
pareri medici non si contraddicono. Semplicemente la psichiatra __________ non
ha più visitato la paziente dopo l'allestimento del referto allestito per
l'assicuratore.
La
valutazione del __________, secondo l'assicuratore, concluderebbe per
un'inabilità lavorativa del 70%.
In realtà
lo psichiatra Dr. med. __________ afferma: "
ich halte sie aus rein
psychiatrischer Sicht für jegliche für sie in betracht kommende berufliche
Tätigkeit zu mindestens 70% arbeitsunfähig, während sie für eine
Tätigkeit im Haushalt zu etwa 50% arbeitsfähig sein dürfte
". Alla
stessa conclusione giungono gli altri specialisti del __________, laddove
affermano che "
die Versicherte sei in ausserhäuslichen Tätigkeiten zu mindestens
70% arbeitsunfähig
", ossia per un'inabilità di almeno il 70%.
Gli
specialisti non escludono pertanto un'inabilità superiore, ma affermano che
l'attrice è al minimo inabile al 70%. Gli altri due specialisti, la Dr.ssa
__________ nel 2001 e il Dr. __________ nel 2003, hanno quantificato più
precisamente il grado d'inabilità lavorativa, ossia il 100%. La divergenza tra
questi ultimi due psichiatri circa l'evoluzione della patologia, come ripetuto
più volte, è dovuta alla circostanza che la Dr.ssa __________ ha previsto un
miglioramento che poi tuttavia non è avvenuto. Ciò è confermato anche dal Dr.
med. __________ del __________ che nel suo referto ricorda che "
den mir
zur Verfügung stehenden ärztlichen Vorakten ist unschwer zu entnehmen, dass die
Versicherte schon seit vielen Jahren zumindest ihres Schmerzlebens wegen
auffällig erschien; ab Herbst 2001 ist in zunehmendem Masse von ihrer
ängstlichen Gespanntheit und vom Bestehen depressiver Zustände die Rede, es
wird auch vom Auftreten einer wahrscheinlichen post-partalen Psychose nach der
Geburt des zweiten Sohnes (1983) gesprochen
." (pag. 3 referto doc. _).
Per cui,
alla luce di tutto quanto sopra esposto, ed in particolare considerato che il
medico incaricato dall'assicuratore, Dr. med. __________ ha ritenuto inabile al
lavoro al 100% la paziente perlomeno fino al dicembre 2001, rilevato che il
medico curante, Dr. med. __________, considera l'attrice inabile al 100% senza
interruzioni dal 1.05.2001 e preso atto che gli specialisti del __________
indicano un'inabilità di almeno il 70%, questo TCA deve concludere che
l'interessata è inabile al lavoro al 100% dal 01.05.2001.
L'assicuratore
è pertanto tenuto a versare le prestazioni pattuite al 100%.
2.8.   __________,
riferendosi alle CGA, fa tuttavia valere da una parte che in concreto vi
sarebbe una sovrassicurazione e dall'altra che, sempre secondo le CGA, non
sarebbe tenuto a versare prestazioni nel caso in cui una procedura AI è
pendente.
A questo
proposito va evidenziato come l'art. 24 cpv. 1 delle condizioni complementari
dell'assicurazione indennità giornaliera __________ (di seguito: CC) prevede
che se l'assicurato ha diritto anche a prestazioni di assicurazioni statali o
aziendali, oppure se tali prestazioni sono state erogate da un terzo civilmente
responsabile, la __________ le completa fino a concorrenza dell'indennità
giornaliera assicurata.
Per il
cpv. 2 se il diritto a una rendita AI non è ancora stato accertato, la
__________ può anticipare in via facoltativa l'indennità giornaliera
assicurata. In questo caso, a partire dal giorno d'inizio della rendita, la
__________ chiede il rimborso delle prestazioni versate in eccesso. L'eventuale
anticipo delle prestazioni viene accordato con l'espressa riserva di un computo
con il versamento successivo di una rendita AI. Il computo avviene nella misura
della rendita AI assegnata per lo stesso periodo.
Il cpv. 3
prevede che nel quadro delle prestazioni anticipate facoltativamente, la
__________ accorda dei pagamenti di indennità giornaliere volte a coprire la
perdita di guadagno in luogo di un terzo civilmente responsabile soltanto
previa cessione scritta dei diritti dell'assicurato o dell'avente diritto fino
a concorrenza delle sue prestazioni.
Giusta il
cpv. 4 se per la copertura della perdita di guadagno esistono diverse
assicurazioni presso società concessionarie, la perdita di guadagno assicurata
nel quadro del presente contratto viene coperta soltanto proporzionalmente alle
prestazioni garantite dall'insieme di tutti gli assicuratori in questione.
Per il
cpv. 5 se l'assicurato stipula un accordo con terzi senza l'autorizzazione
della __________, l'obbligo di prestazione di quest'ultima decade.
Il cpv. 6
prevede che la __________ non è soggetta all'obbligo di prestazione se
l'assicurato non fa valere tempestivamente il suo diritto nei confronti di un
terzo, oppure se non si preoccupa della relativa riscossione.
Per il
cpv. 7 l'assicurato è tenuto a informare immediatamente la __________ in merito
al genere e all'entità di tutte le prestazioni di terzi.
2.9.   Un contratto
d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà
delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF
115 II 268). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto.
Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di
accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128;
DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar
z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
2.10.   Va
innanzitutto rilevato che il cpv. 3 cui fa riferimento l'assicuratore nelle sue
ultime osservazioni, non si applica al caso concreto, non essendo in presenza
di un terzo civilmente responsabile.
D'altra
parte, per quanto concerne il cpv. 2, emerge la volontà delle parti di evitare
una sovrassicurazione (cfr. anche cpv. 1), dando all'assicuratore la facoltà di
non anticipare le prestazioni di competenza dell'assicurazione invalidità (AI).
In
concreto non risulta che l'Ufficio dell'assicurazione invalidità abbia deciso
in merito, per cui non è dato a sapere se una rendita AI sarà versata e, se sì,
di quale entità.
Infatti,
in data 14 novembre 2003 __________ ha fatto pervenire al TCA uno scritto con
il quale ha prodotto la "
comunicazione AI 28.10.03 con la quale la
Cassa Cantonale di Compensazione viene esortata a calcolare l'ammontare della
rendita AI della signora __________ a partire dal 1.4.02 per un grado di
invalidità del 70%. Giusta l'art. 24 cpv. 1 CC-__________, eventuali
prestazioni d'indennità giornaliera possono di conseguenza venire versate a
partire dalla data menzionata unicamente "fino a concorrenza
dell'indennità assicurata" (= CHF 114/giorno). A titolo abbondanziale
segnaliamo, infine, che la __________, nonostante disponga di una chiara base
contrattuale per richiedere un rimborso diretto alla Cassa AI (vedi
85bis cpv. 2 lett. b OAI; art. 24 cpv. 2 CC-__________ e DTFA I 282/99 del
10.5.00, cons. 5b, bb) non è in grado al momento di notificare alla
Cassa AI il proprio diritto alla compensazione, in quanto non è a conoscenza
dell'entità effettiva del proprio obbligo prestativo a partire dal 1.4.02.
"
(doc. _)
Per
l'art. 85bis OAI i datori di lavoro, gli istituti di previdenza professionale,
le assicurazioni contro le malattie, gli organismi d'assistenza pubblici o
privati o le assicurazioni di responsabilità civile con sede in Svizzera che,
in vista della concessione di una rendita dell'assicurazione invalidità, hanno
effettuato anticipi possono esigere che si versi loro l'arretrato di questa
rendita come compensazione e fino a concorrenza dei loro anticipi. E' fatta
salva la compensazione prevista dall'articolo 20 LAVS. Gli organismi che hanno
consentito anticipi devono far valere i loro diritti per mezzo di un formulario
speciale al più presto all'atto della domanda di rendita e, al più tardi, al
momento della decisione dell'Ufficio AI. Sono considerati anticipi le
prestazioni liberamente consentite, nella misura in cui l'assicurato si sia
impegnato a rimborsarle e abbia acconsentito per scritto al pagamento
dell'arretrato al terzo che gli ha concesso l'anticipo (cpv. 2 lett. a), versate
contrattualmente o legalmente, nella misura in cui il diritto al rimborso, in
caso di pagamento di una rendita, possa essere dedotto senza equivoco dal
contratto o dalla legge (cpv. 2 lett. b). Gli arretrati di rendita possono
essere versati all'organismo che ha effettuato anticipi fino a concorrenza di
questi ultimi e per il periodo nel quale sono stati forniti.
Nel caso
di specie al momento non vi è sovrassicurazione, non avendo ancora l'UAI
emanato la decisione definitiva di rendita per l'invalidità.
Per cui
l'assicurata ha diritto alle prestazioni contrattualmente previste per
l'inabilità lavorativa accertata al 100% dal 1.6.2002, riservata comunque la
facoltà dell'assicuratore previste all'art. 24 CC __________.
All'assicurata,
rappresentata da un avvocato, vanno versate le ripetibili.
2.11.   L'attrice
chiede, genericamente, l'assunzione di alcune prove (cfr. ricorso, doc. _).
Alla luce
dell'esito del ricorso, ed in particolare dell'accertamento da parte di questo
TCA che l'inabilità lavorativa dell'assicurata è del 100% dal 1.5.2001,
l'acquisizione di ulteriori prove appare superflua. La numerosa documentazione
medica agli atti prodotta dall'assicuratore, le risposte fornite dal Dr. med.
__________ e la perizia del __________ sono sufficienti a stabilire il diritto
dell'assicurata alle indennità giornaliere.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Questo
Tribunale rinuncia, alla luce della documentazione già acquisita,
all'assunzione di ulteriori prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione è
accolta ai
sensi dei considerandi
.
§ E' accertata l'inabilità
lavorativa al 100% di __________ anche a far tempo dal 1.6.2002.
L'assicurata ha diritto alle prestazioni nei limiti del contratto
come esposto nei considerandi.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La __________ verserà a
__________ fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione alle parti.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi
degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti