ti_gerichte · 35.2011.47 · 2010-01-09 · it

Rinvio. La documentazione medica non permette di escludere che l'evento del 9 gennaio 2010 costituisca una conseguenza naturale dell'infortunio dell'8 agosto 2005. Gli argomenti dei medici di fiducia non appaiono pienamente convincenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2012 35.2011.47
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2012 35.2011.47
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2012 35.2011.47

Raccomandata
Incarto n.
35.2011.47
LG
/
sc
Lugano
30 gennaio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell’8 settembre 2011
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25 luglio
2011 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 8
agosto 2005 RI 1 - a beneficio dell’indennità di disoccupazione e, perciò
assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’__________ -, è rimasta coinvolta
in un incidente della circolazione a bordo della propria autovettura a __________.
A causa
di questo sinistro, ella ha riportato una “
frattura pluriframmentaria aperta
di I grado secondo Gustillo al femore distale a sinistra. Distacco posteriore
del corpo vitreo. Contusione sternale e toracica
” (doc. 19, I° fascicolo).
L’istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   A seguito
della visita medica di chiusura, svolta in data 20 maggio 2009, ad opera del
Dr. __________ dell’CO 1 (doc. 223, II° fascicolo), quest’ultimo con scritto
del 22 giugno 2009 ha comunicato all’assicurata che il versamento
dell’indennità giornaliera avrebbe preso fine il 1° settembre 2009 (doc. 230, II°
fascicolo)
1.3.   Il 9 gennaio
2010 a RI 1 è occorso un secondo evento infortunistico: inciampando a
domicilio, uscendo dalla stanza da bagno, è caduta con il ginocchio sinistro
sulle piastrelle fratturando la rotula sinistra (doc. 2, III° fascicolo).
All’Ospedale
Regionale di __________ il Dr. __________ ha diagnostico la “
frattura della
rotula sinistra a forma di Y su paraobliqua con: - patella baja al ginocchio
sinistro in stato dopo 4 interventi al femore sinistro per frattura aperta
pluriframmentaria nel 2005
”
(doc. 6, III° fascicolo).
1.4.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, in particolare due nuovi
apprezzamenti medico ortopedici dell’CO 1 a cura del Dr. __________ (doc. 260 e 272, II° fascicolo) e uno neurologico da parte del Dr. __________ (doc. 254,
II° fascicolo), l’amministrazione con una prima decisione formale del 9
febbraio 2011, ha assegnato a RI 1 una rendita d’invalidità del 42% a far tempo
dal 1° settembre 2009, nonché un’indennità per menomazione all’integrità del
20% (doc. 23, III° fascicolo).
Con la
seconda decisione formale del 9 febbraio 2011 l’CO 1 ha comunicato all’assicurata che il diritto a indennità giornaliere, a seguito dell’infortunio
dell’8 agosto 2005 è terminato il 31 agosto 2009 e la copertura assicurativa
spirata al 30 settembre 2009. Di conseguenza l’evento del 9 gennaio 2010 non
viene assunto dall’assicuratore infortuni (doc. 22, III° fascicolo).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurata, tramite l’avv. RA 1 (doc. 25, 32, III°
fascicolo), l’CO 1, in data 25 luglio 2011 ha confermato il contenuto delle sue decisioni (doc. 36, III° fascicolo).
1.5.   Con
tempestivo ricorso dell’8 settembre 2011, RI 1, tramite l’avv. RA 1, ha postulato l’annullamento della decisione impugnata, il diritto sino al 1° ottobre 2010 della
presa a carico delle cure mediche e dell’indennità giornaliera nella misura del
100%, l’assunzione dell’infortunio del 9 gennaio 2010 come caso assicurato in
ambito LAINF, il diritto ad una rendita intera (grado 100%) e in via
subordinata ad una rendita almeno del 62%, a far tempo dal 1° ottobre 2010, e
di un’indennità per menomazione dell’integrità sulla base di un grado del 30%
nonché l’assunzione dei costi della valutazione del Dr. __________ (doc. I).
In buona
sostanza il legale ha ritenuto non stabilizzato il caso al 1° settembre 2009 ma
al più presto all’autunno 2010 con diritto quindi, fino a tale data, alle cure
mediche e all’indennità giornaliera, con particolare riferimento all’evento del
9 gennaio 2010 da imputare in modo predominante agli esiti dell’infortunio
dell’8 agosto 2005. L’assicurata ha quindi chiesto un’IMI del 30% e in via
principale all’erogazione di una rendita intera, subordinatamente di una
rendita del 62% (doc. I).
1.6.   L’assicuratore
LAINF, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.
IV).
1.7.   Il 28
ottobre 2011 il rappresentante di RI 1 si è riconfermato nelle proprie argomentazioni
ed ha chiesto l’espletamento di una perizia medica giudiziaria che chiarisca la
valutazione dell’IMI e del grado d’inabilità lavorativa, la stabilizzazione del
caso e la questione della causalità dell’evento del 9 gennaio 2010 (doc. VIII).
I doc.
VI, VII e VII sono stato inviati all’CO 1 per conoscenza (doc. IX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF  9C_211/ 2010 del 18 febbraio
2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   L’oggetto
della lite é circoscritto alla questione dell’entità della rendita di
invalidità e dell’IMI spettanti all’assicurata, nonché all’assunzione o meno
dei costi della valutazione del Dr. __________.
Preliminarmente,
questa Corte é però tenuta a esaminare se l’Istituto assicuratore era
legittimato a negare la propria responsabilità relativamente all’infortunio del
9 gennaio 2010, oppure no.
2.3.
Frattura
della rotula sinistra in data 9 gennaio 2010: causalità con l’infortunio dell’8
agosto 2005?
2.3.1.   Giusta l'art.
10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa
M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6;
STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000
nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale.
Pertanto,
la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
).
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.3.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.4.
Dalle carte processuali si evince che l’Istituto resistente ha
attribuito una rendita d’invalidità del 42% a far tempo dal 1° settembre 2009,
un’indennità per menomazione all’integrità del 20% e negato l’assunzione
dell’evento del 9 gennaio 2010, facendo capo ai pareri espressi al riguardo dai
medici di __________ CO 1.
Nel
rapporto del 20 maggio 2009 relativo alla chiusura del caso il Dr. __________,
spec. FMH in chirurgia e medico __________ CO 1, dopo aver riassunto gli atti,
le dichiarazioni dell’assicurata, lo stato generale e lo stato locale ha posto
la seguente diagnosi principale e conclusione:
"
(…)
D I A G N O S I
·
Frattura
pluriframmentaria esposta (di I° grado) del III° distale del femore sinistro,
del tipo A3, senza infezione o deficit neuro-vascolare, lesione trattata
cruentamente a varie riprese.
·
Stato dopo
contusione toracica/sternale e cardiaca, con passeggero versamento pleurico a
destra.
·
Contusione temporale sinistra.
·
Ipoacusia binaurale.
(…)
Per quanto riguarda l'attività professionale, la
signora RI 1i risulta nuovamente collocabile, per delle attività
confacenti, anche nel ramo alberghiero, per cui viene dichiarata abile al
lavoro nella
misura massima possibile
, dal 2.6.2009, per cui sarà
preciso il nostro Servizio competente.
ESIGIBILITÀ DI LAVORO
Le seguenti considerazioni non tengono conto dei
fattori costituzionali-morbose, come età, soprat­tutto biologica avanzata - fa
stato un'età media di 40-43 anni -, pregressa lesione della cuffia dei rotatori
a destra, rachialgia, insufficienza venosa cronica né dei fattori socio-economici
(scolarità, motivazione, situazione sul mercato del lavoro).
Rispettando le limitazioni sotto-menzionate, la
signora RI 1 può lavorare sull'arco di tutta la giornata, con rendimento del
100%, senza pause supplementari (oltre a quanto concesso ordinaria­mente dal
datore di lavoro).
Idonee per l'assicurata sono delle attività (per
rimanere nell'ambito dell'albergheria) in ricezione o telefonista (lingua madre
tedesca, padroneggia bene l'italiano).
Sono da prendere in considerazione pure altre
attività come ad esempio bigliettaia, operaia indu­striale (segnatamente per le
mansioni di collaudo, controllo, assemblaggio ecc.).
In generale la signora RI 1, per le conseguenze
infortunistiche può alzare dei pesi fino a 10, al massimo 15 kg, impiegando ambedue le braccia, fino all'altezza dei fianchi.
Può alzare dei pesi fino a un 5 - 7 kg, oltre l'altezza del petto.
L'assicurata può camminare o stare in piedi di
fila per un 40 minuti, per cui sono idonee delle man­sioni che richiedono la
stazione alternata o in parte seduta.
L'assicurata può salire le scale, ma non a pioli
e non a carico di pesi supplementari.
Non sono idonei degli spostamenti regolari su
terreno accidentato, mansioni da svolgere in posizione accovacciata o
inginocchiata in modo duraturo.
L'assicurata può lavorare con il tronco chinato,
con le mani sopra la testa, stare in equilibrio e guida­re normalmente dei
veicoli motorizzati della categoria B.
Nessuna limitazione per quanto riguarda
l'agibilità delle mani o la precisione dei movimenti di tutte le dita"
(doc. 223,
II° fascicolo
).
Per quanto riguarda la
valutazione della menomazione all’integrità il Dr. __________ ha giustificato
al massimo un tasso del 5% (doc. 222,
II° fascicolo
).
Da parte sua la ricorrente
ha prodotto un primo rapporto datato 27 ottobre 2009 del Dr. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, il quale dopo aver riassunto gli atti, le
dichiarazioni della paziente, lo stato generale, lo stato locale e la
radiologia ha così risposto alle domande del legale dell’assicurata:
"
(…)
2.   Diagnosi
-    Frattura pluri-frammentaria esposta del III distale del
femore sinistro trattata cruentemente com deviazione assiale sul piano
sagittale, patella baja e deficit muscolare residuali.
-    Contusione temporale sinistra con distacco posteriore del
corpo vitreo all'occhio sinistro.
-    Non esclusi eventuali disturbi
neuro-psicologici.
-    Ipoacusia.
3.   Con riferimento alla problematica che ci occupa, quali sono i
disturbi attualmente lamentati dalla signora RI 1? Reperto oggettivo e
soggettivo. Quale è stata la loro evoluzione nell'ultimo anno?
-    Persistenza di un dolore costante al ginocchio sinistro
di intensità variabile, accentuato sotto sforzo, dal carattere tensionale con
estensione alla coscia, poco gonfiore vesperale, talvolta leggero calore, con
difficoltà agli spostamenti sulle scale, limitazioni in flessione,
impossibilità a inginocchiarsi, sensazione di cedimento del ginocchio verso
l'interno.
-    Persistenza di disturbi locali all'altezza del bacino in
corrispondenza della zona di prelievo dei trapianti ossei in caso di frizione
locale dei vestiti.
-    Difficoltà nel mantenimento di una posizione seduta a
dipendenza del tipo di sedia con necessità di scaricare la coscia sinistra.
-    Difficoltà nella elaborazione di situazioni stressanti,
nella gestione simultanea di diversi compiti, rallentamento del passaggio
mentale da una cosa all'altra, diminuzione della qualità comunicativa senza
evidente flessione della concentrazione. - Talvolta disturbi transitori al
rachide.
Oggettivamente zoppia di
Trendelenburg e Duchenne a sinistra.
Deficit funzionale
terminale in flessione ginocchio sinistro con scroscii articolari più marcati e
mobilizzazione rotulea diminuita rispetto alla destra, da ambo i lati strutture
legamentarie stabili con segni meniscali negativi.
Insufficienza della
muscolatura gluteale e ipotrofia muscolare alla coscia sinistra.
Statica e funzione
del rachide sul piano sagittale conservate, nessuna evidente insufficienza di
rilievo della muscolatura paravertebrale lombare.
Zona d'irritazione
medio-cervicale a destra, limitazione funzionale terminale in rotazione e
latero­flessione del rachide cervicale.
Funzione delle
spalle simmetrica, asimmetria manubrio sternale, cuffie dei rotatori
pertinente, da ambo i lati pochi scroscii sotto-acromiali.
Esiti di recente contusione al III distale
della gamba destra.
Radiologicamente
frattura femorale consolidata con flexum di circa 200 del frammento
distale, nessuna deviazione assiale di rilievo sul piano frontale. Evidente
patella baja a sinistra. Da ambo i lati nessuna evidente alterazione artrosica
di rilievo.
L'asimmetria della
posizione rotulea appare in maniera chiara ed evidente confrontando tra di loro
gli studi radiologici delle ginocchia sia in estensione, sia inflessione.
4.   I disturbi attualmente lamentati dalla signora RI 1 sono in
nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico dell'8.8.2005 ?
Si, ritengo esservi
tuttora in nesso di causalità naturale con il grado della probabilità
preponderante tra i disturbi accusati attualmente dalla signora RI 1 e l'evento
infortunistico dell'8.8.2005.
5.   Vi sono fattori extra-infortunistici ?Quali? Quali conseguenze
hanno?
La signora RI 1
presenta alcune affezioni di carattere morboso, senza relazione con l'evento
infortunistico in parola.
Non ritengo tuttavia
che questi fattori extra-infortunistici esercitino attualmente o abbiano
esercitato in precedenza nessuna incidenza significativa sul decorso e/o
sull'entità dei postumi infortunistici residuali.
6.   Dica se ritiene necessaria, attualmente o eventuale in futuro,
una cura medica oppure speciali terapie. In caso affermativo quali? Quali spese
si devono calcolare? È da prevedere un danno permanente o un peggioramento
dell'attuale situazione? Il caso è da considerare stabilizzato?
Al momento attuale
non ritengo esservi delle misure terapeutiche puntuali ragionevolmente
esigibili suscettibili di incidere significativamente sul quadro complessivo di
pertinenza infortunistica presentato dalla signora RI 1.
Entrano per contro in
linea di conto la prosecuzione regolare delle misure attive rivolte al
mantenimento del trofismo muscolare all'arto inferiore sinistro.
In funzione
dell'ulteriore decorso non si escludono in futuro eventuali misure puntuali
rivolte in particolare al ginocchio sinistro tenuto conto del disturbo assiale
e della posizione rotulea: eventuale intervento sul tendine rotuleo, eventuale
osteotomia di correzione assiale, eventuale protesi.
7.   Dica qual è la capacità lavorativa nell'ambito della sua
attività lavorativa e di attività lavorative alternative? Il tutto sia in
ambito LAINF. Per quali motivi?
L'attività di
responsabile di sala in ambito alberghiero / ristorazione risulta essere
medicalmente non più esigibile.
Nello svolgimento di
attività adatte / medicalmente esigibili che rispecchino le limitazioni
funzionali tuttora presentate dalla signora RI 1 dal punto di vista ortopedico
e riconducibili all'evento infortunistico del 08.08.2005 ritengo sussistere un
grado di inabilità lavorativa nell'ordine di grandezza del 30%
In qualità di
casalinga ritengo sussistere una inabilità lavorativa nell'ordine di grandezza
del 25%
8.   È d'accordo con le valutazione della CO 1 e con il rapporto
finale del dr. __________?
In caso negativo,
in cosa non concorda, e per quali motivi? La valutazione della CO 1 e dell'AI è
completa ed esaustiva? In caso contrario, perché no?
-    II dr. __________ non ha notato la
presenza di una patella baja.
-    Il dr. __________ ha fatto uso di una lunga perifrasi
accuratamente scelta per descrivere una zoppia di Duchenne senza tenere conto
della presenza pure di un Trendelenburg nel contesto di una ipotrofia della
muscolatura all'arto inferiore sinistro.
-    Non avendo riconosciuto la presenza della patella baja
l'esigibilità ritenuta dal Dr. __________ non rispecchia le effettive
limitazioni presentate dalla signora RI 1.
-    Non avendo riconosciuto la presenza della patella baja e
in considerazione degli indizi evocatori di un intento deliberato di minimizzare
l'effettiva entità del quadro clinico non condivido la quantificazione dei
postumi infortunistici.
-    Nessuna apparente valutazione sull'eventuale presenza di
disturbi neuro-psicologici con riferimento alla descrizione puntuale e precisa
fatta dalla signora RI 1i.
9.   Dica a suo avviso a quanto ammonta la percentuale di indennità
per menomazione dell'integrità (ritenuto che il dottor __________ la valuta al
5%...)
30%
Con riferimento alla
tabella 5 estratto LAINF edizione suva 2000, in equivalenza a una gonartrosi di entità medio-grave, tenuto conto dell'ulteriore decorso ragionevolmente
prevedibile con sufficiente attendibilità.
10.      Dica se siamo in presenza di un danno permanente, e ne
specifichi la natura
Per quanto attiene
all'aspetto ortopedico ritengo sussistere i seguenti postumi infortunistici:
-    Stato dopo frattura pluri-frammentaria esposta del femore
distale a sinistra, contusione toracica sternale, contusione temporale
sinistra, contusione cardiaca.
-    Osteosintesi a varie riprese del femore sinistro per
delayed union. Ottenimento finale di una consolidazione completa della frattura
con flessione del frammento distale di circa 20° e patella baja.
-    Miatrofia arto inferiore sinistro con zoppia di Duchenne
e Trendelenburg.
Tenendo conto
dell'ulteriore potenziale decorso, ragionevolmente prevedibile con sufficiente
attendibilità, in particolare lo sviluppo di una gonartrosi su sovraccarico
patello-femorale, con riferimento alla tabella 5 estratto LAINF edizione Suva
2000, ritengo giustificato il riconoscimento di un'indennità per menomazione
dell'integrità del 30% in equivalenza a una gonartrosi di medio-grave entità.
La presenza di una
deviazione assiale sul piano sagittale e di una patella baja sono peraltro
suscettibili di incidere pure sull'esito definitivo di una potenziale futura
protesi del ginocchio sinistro. Questo dato di fatto giustifica il riconoscimento
di una IMI superiore al 20% (…)" (doc. 241,
II°
fascicolo
).
A seguito del secondo
evento infortunistico occorso a RI 1
il 9 gennaio 2010 l’CO 1 ha sottoposto il caso alla valutazione del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia dell’apparato locomotore, il quale nel referto del 18 agosto 2010
si è così espresso in merito al nesso di causalità:
"
(…)
Capacità funzionali, esigibilità, causalità
tra infortuni (attrazione)
La patella baja può spiegare una difficoltà nell’inginocchiarsi
con appoggio a sinistra ma non può sicuramente spiegare l'impossibilità
riferita dall'assicurata. Qualsiasi lo stato clinico riferito, non si spiegano
neanche le impossibilità a camminare sulla punta dei piedi o sui calcagni.
Il fatto che l'assicurata possa camminare un'ora
e salire le scale a passi alternati dimostra chia­ramente che non vi è un'
insufficienza quadricipitale. Questo significa per antonomasia che un ce­dimento
al ginocchio sinistro non può essere dovuto allo stato sequelare
dell'infortunio occorso l'otto agosto 2005. Per precisazione, l'insufficienza
della muscolatura gluteale magari presente, non spiegandosi bene della
patologia al ginocchio sinistro ma possibilmente da una patologia ex­tra
infortunistica non investigata (coxartrosi), non può provocare un cedimento nel
ginocchio. Rispetto alla necessità di due ore per vestirsi, pure il dott. __________
concorda con il dott. __________ che questo fatto non è spiegabile dagli esiti
ortopedici al livello del femore sinistro.
Qualsiasi il rapporto medico considerato, si può
quindi concludere che, in esiti dell'infortunio dell'otto agosto 2005, la
signora RI 1 non presenta dolori necessitando una terapia specifica, che le sue
capacità di deambulazione anche in modo prolungato (un'ora) sono chiaramente
con­servate e che esse sono inferiori alle sue capacità di mantenere una
posizione eretta (vedi rap­porto dott. __________).
Considerando quindi lo stato anatomico,
rispettivamente radiologico e lo stato funzionale (basan­dosi sugli esami
clinici a disposizione e i dati anamnestici) si può concludere di una parte che
non esiste una probabilità preponderante perché la frattura rotulea subita il 9
gennaio 2010 sia da col­legare agli esiti di frattura femorale distale sinistra
subita l'otto agosto 2005 (non debolezza mu­scolare) né che esista una
limitazione di rendimento o di tempo di lavoro in un'attività adatta, ri­spettivamente
nell'attività esercitata prima dell'infortunio dell'8 agosto 2005.
(…)
Conclusioni
Considerando lo stato funzionale e anatomico
riferito da due esaminatori indipendenti in esiti dell'infortunio dell'otto
agosto 2005 assicurato CO 1 da signora RI 1, non si può considerare che
l'infortunio avendo provocato una frattura rotulea il 9 gennaio 2010 sia dovuto
con probabilità preponderante allo stato sequelare del primo infortunio.
Considerando gli esiti ortopedici globali
dell'infortunio dell'otto agosto 2005, la signora RI 1 è in grado di svolgere
un'attività nei limiti dell'esigibilità definita, senza restrizione oraria o di
ren­dimento.
Il tasso d'IMI ritenuto per i postumi
infortunistici ortopedici dell'evento infortunistico occorso l'otto agosto 2005
è del 20%, questo tenuto conto di un eventuale peggioramento nello stato locale
a medio o lungo termine" (doc. 260,
II° fascicolo
).
Nello scritto del 21
dicembre 2010 il Dr. __________ ha preso posizione sulla valutazione
dell’INSAI. Egli ha in particolare rilevato:
"
(…)
-
I limiti dell'apprezzamento medico del dr. __________ del 18.8.2010 vengono
dettati dal fatto di trovarsi di fronte a delle valutazioni specialistiche in
parte contrastanti, senza possibilità di fare riferimento a un esame clinico
personale in seguito a un nuovo evento infortunistico intercorrente con
implicazione direzionale sullo stato di salute preesistente.
Dal
lato pratico appare ciò malgrado evidente come il dr. __________ risulti essere
stato chiaramente discreditato in quanto alla quantificazione della IMI.
-
A causa della sua influenza direzionale sullo stato di salute preesistente,
l'evento del 9.1.2010 non permette più di attendere l'ulteriore decorso per
procedere in un secondo tempo, se del caso, a un adattamento della
quantificazione della IMI, ritenuta al 20% da parte del dr. __________
Personalmente
confermo la mia quantificazione al 30% in considerazione in particolare anche
del fatto che la patella baja rappresenta un'ipoteca funzionale pure nel caso di
impianto di una protesi. I fattori negativi ivi-connessi comprendono tra
l'altro la persistenza della compromissione funzionale in flessione, il rischio
accresciuto di frattura, la persistenza di una potenziale componente algica
sotto carico di natura tendinotica, .... .
Per quanto attiene all'evento del 9.1.2010 posso
esprimere le seguenti considerazioni:
-
Il rapporto di audizione dell'1.3.2010 fa stato di un episodio di cedimento
del ginocchio sinistro con caduta e contusione diretta del ginocchio sulle
piastrelle.
Concretamente
l'evento può quindi venir diviso in 3 momenti puntuali distinti:
- Il cedimento del ginocchio.
- La caduta.
- La contusione sulle piastrelle.
-
Nell'apprezzamento medico del 18.8.2010 il dr. __________ ritiene che i
postumi dell'evento infortunistico dell'8.8.2005 non possano aver condotto con
il grado della probabilità preponderante al cedimento del ginocchio sinistro.
Su questo punto concordo personalmente
con il dr. __________.
-
La frattura della rotula è chiaramente riconducibile alla contusione diretta
del ginocchio sulle piastrelle.
-
L'intervento effettuato il 18.1.2010 ha comportato tuttavia non solo
l'osteosintesi della frattura rotulea, ma anche una sutura transossea del
legamento patellare in considerazione della impossibilità ad alzare la gamba
sinistra tenuta in estensione.
Questo dato di fatto
implica quindi che durante il movimento di flessione sotto carico del
ginocchio, tra il cedimento e l'impatto sulla piastrella la signora RI 1 si è
procurata una rottura / strappo del legamento patellare.
Lo strappo del
legamento patellare e la successiva impossibilità di controllare attivamente il
ginocchio, quindi di frenare / compensare la caduta, risultano essere
imputabili alla patella baja, postumo dell'evento infortunistico dell'8.8.2005.
II processo
biomeccanico comporta in particolare la messa sotto carico in trazione delle
strutture legamentarie alterate / raccorciate dalla patella baja in presenza
pure di una limitazione della flessione (anch'essa attribuibile alla patella
baja).
Complessivamente:
-
Cedimento del ginocchio
non chiaramente attribuibile in misura
perlomeno probabile ai postumi dell'evento infortunistico dell'8.8.2005.
-
Rottura del ligamento rotuleo
in relazione causale probabile
preponderante con la patella baja e quindi con i postumi dell'evento
infortunistico dell'8.8.2005.
-
Frattura della rotula
in relazione causale probabile preponderante
con la rottura tendinea in considerazione dell'improvvisa impossibilità di controllare
/ frenare / attutire / compensare l'intensità dell'impatto con il suolo.
-
In altri termini: in assenza di una patella baja, postumo dell'evento
infortunistico del 8.8.2005, con probabilità preponderante la signora RI 1 non
si sarebbe procurata la frattura rotulea" (doc. 269,
II° fascicolo
).
A sua
volta il Dr. __________, il 1° febbraio 2010, ha fornito le seguenti spiegazioni:
"
(…)
Rischio d'attrazione
Nella mia precedente valutazione, avevo
considerato che questo rischio d'attrazione sarebbe potuto essere soltanto
stabilito se fossero stati elementi probanti per ritenere un'insufficienza
marcata dell'apparecchio estensore della gamba (muscolo quadricipite), essendo
questa dia­gnosi l'unica capace di spiegare nella fattispecie con verosimiglianza
preponderante il cedimen­to all'origine della caduta e della frattura rotulea.
Questa sequenza dinamica, rispettivamente biomeccanica, è stata considerata per
altro nello stesso modo dal dott. __________ nella sua ul­tima valutazione.
Non riprenderò tutti gli elementi già elencati
nella mia prima valutazione ma ricorderò soltanto che, basandomi sugli elementi
anamnestici (nessun'uso di bastone, nessun portamento d'orte­si, capacità di
deambulazione prolungata conservata) e sugli elementi funzionali e anatomici ri­portati
nelle valutazioni cliniche (forza del quadricipite a M5, assenza d'amiotrofia
rilevante, e­stensione completa della gamba) ma anche considerando che, per
cinque anni, tali episodi di cedimento non erano mai successi, avevo concluso
che, con verosimiglianza preponderante, non si poteva ritenere un legame di
causalità probabile, rispettivamente un rischio d'attrazio­ne, tra gli esiti
dell'infortunio accaduto l'otto agosto 2005 e il cedimento al ginocchio
sinistro, responsabile della caduta e, di conseguenza, della frattura patellare
subita il 9 gennaio 2010.
In merito, non ho in fatti motivi per rivalutare
la mia conclusione, giacché il dott. __________ concorda con me che i postumi
dell'infortunio occorso l'otto agosto 2005 non spiegano in modo probabile il
cedimento al ginocchio sinistro.
Tuttavia, attraverso un ragionamento magari un
po' ermetico per il profano, egli stima che la caduta sarebbe dovuta ad una
rottura del legamento rotuleo messo sotto tensione nel flettere il ginocchio, essa
stessa rottura conseguenza della
patella baja
, sequela chiara e non
contesta­ta dell'infortunio successo l'otto agosto 2005.
Per affermare questo, il dott. __________ si basa
sul rapporto operatorio stabilito per l'interven­to del 18 gennaio 2010, in cui è scritto che è stato proceduto ad una "sutura del legamento pa­tellare
transosseo.", ciò che implica, secondo lui, per forza una rottura del
detto legamento, rottura che ha quindi causato la caduta, rispettivamente che
non ha permesso di evitarla.
(…)
Caso specifico della signora RI 1
Nel caso della signora RI 1 la frattura
presentata è stata una frattura rotulea polare infe­riore. In altre parole, la
frattura corrispondeva per la sua parte distale ad un piccolo frammen­to osseo
della punta della rotula. Si trattava quindi di una frattura difficile da
fissare in modo solido, con necessità di aggiungere al montaggio osseo,
cerchiaggi di protezione.
Infatti, non è stata da nessuna parte considerata
la presenza di una rottura del tendine (o le­gamento) patellare. Semplicemente,
vista la piccolezza del frammento osseo distale, l'unico modo per assicurare
una solidità e stabilità del montaggio osteosintetico era di collegare il ten­dine
patellare alla parte prossimale della frattura, o, in altre parole, di fare una
sutura transos­sea di questo tendine prossimalmente alla frattura, onde
diminuire la trazione su essa.
Quindi, scrivendo che era stato proceduto a la
sutura transossea del legamento patellare, non è mai stato questione di una
rottura tendinea in più della frattura rotulea ma è stato soltanto descritto
una tappa normale della procedura chirurgica nel contesto fratturarlo.
Siccome c'è stata solo una frattura patellare
inferiore distale in seguito alla caduta del 9 gen­naio 2010 e che non c'è stata
una rottura spontanea del legamento rotuleo ad origine della ca­duta, come già
considerato prima, non esiste un rischio d'attrazione tra i due infortuni.
Osservazioni finali
L'impossibilità da parte della signora RI 1
d'estendere la gamba dopo la caduta, non si spiega naturalmente da un'ipotetica
e in fatti non avverata rottura tendinea ma semplicemente dalla frattura
rotulea, ricordandosi che quest'osso fa parte del tendine distale del
quadricipite.
L'argomento avanzato per giustificare un aumento
del tasso d'IMI al 30%, da sapere che la
pa­tella baja
resterebbe
problematica, pure dopo l'impianto di una protesi, non può essere condi­viso,
poiché si potrebbe, come spesso si fa durante tale procedura, proseguire a
un'osteotomia con spostamento della tuberosità tibiale anteriore, correggendo
così indirettamente la posizio­ne rotulea.
Inoltre ricorderò che ho già largamente preso in
considerazione nella mia stima del tasso d'IMI le possibilità di peggioramento
dello stato attuale.
Finalmente appare chiaramente, paragonando le
radiografie attuali e quelle eseguite prima del­la frattura rotulea, che vi è
purtroppo, in conseguenza dell'intervento per frattura, un aggra­vamento della
patella baja.
Conclusioni
Non esiste un rischio d'attrazione tra gli esiti
dell'infortunio dell'otto agosto 2005 e l'infortunio occorso il 9 gennaio 2010,
per i motivi già esposti nella mia valutazione del 18 agosto 2010 e ricordati
qui sopra.
La caduta del 9 gennaio 2010 non è stata la
conseguenza di una rottura del tendine rotuleo, poiché questa diagnosi non è
mai stata posta.
Rispetto all'esigibilità, la capacità lavorativa
e l'IMI per le conseguenze fisiche dell'infortunio occorso l'otto agosto 2005,
non ho alcun motivo per modificare le mie conclusioni emesse nel mio primo
apprezzamento medico del 18 agosto 2010" (doc. 272,
II° fascicolo
).
Il Dr. __________
ha replicato il 30 marzo 2011 come segue:
"
II problema specifico presentato dalla signora RI
1 non risiede in ambito semantico-anatomo­lessicologico, così come presentato
dal dr. __________ nell'apprezzamento medico dell'1.2.201 l. Si tratta per
contro di una questione di chiara natura bio-meccanica.
La limitazione funzionale in flessione del
ginocchio sinistro viene ricondotta (pure dal dr. __________) alla presenza di
una patella baja. Questa rappresenta la conseguenza di un raccorciamento e/o
della perdita delle proprietà strutturali fibro-elastiche in seguito a delle
alterazioni cicatriziali delle strutture infra-patellari tra cui in primo luogo
il legamento rotuleo.
Un movimento di flessione forzata oltre i limiti
concessi dalla patella baja in seguito all'improvviso carico non controllato
dell'intero peso corporeo sul ginocchio in flessione a causa del cedimento
della gamba, è suscettibile di generare delle forze di entità tale da condurre
alla rottura di strutture tendinee, rispettivamente di strutture ossee in
corrispondenza delle inserzioni tendinee (polo inferiore della rotula).
Questi stessi meccanismi di lesione si trovano
per esempio all'origine di rotture dei legamenti crociati, dei legamenti
collaterali alle ginocchia, alle caviglie, ....
Nel caso specifico della signora RI 1, l'esistenza / la conseguenza del rischio d'attrazione sussiste quindi nell'evidenza che in
presenza di una funzione completa in flessione del ginocchio sinistro e di
proprietà strutturali fibro-elastiche normali del ligamento rotuleo (in assenza
quindi di postumi infortunistici attribuibili alla patella baja) con
probabilità per lo meno preponderante non sarebbero state esercitate all'altezza
del legamento rotuleo, rispettivamente dell'inserzione legamentaria al polo
inferiore della rotula, delle forze di entità tale da condurre a una rottura
del legamento, rispettivamente a una frattura in corrispondenza dell'inserzione
osteo-legamentaria” (doc. 290,
II° fascicolo
).
Infine, il Dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica dell’CO 1, nel rapporto del 19 luglio 2011 ha anch’egli preso posizione:
"
(…)
2.
Unfall vom 09.01.2010 und zur
Frage des Unfalles aus Adäquanz (rischio di attra­zione)
Dieser Tiefstand der Kniescheibe d
ü
rfte auch mit ein Grund gewesen sein
weshalb es beim Ein­knicken oder beim Auftreffen auf den Badezimmerboden am
09.01.2010 zu einer Querfraktur bzw. Y-förmigen Fraktur an der distalen Patella
gekommen ist. Die Fraktur konnte anatomisch reponiert und mit einer Schraube
fixiert werden, gesichert durch eine Cerclage mit PDS. Dass eine einzelne
Schraube genügt hat um den axialen Zug an der Patella zu neutralisieren spricht
dafür, dass die Fraktur wahrscheinlich zu einem wesentlichen Teil durch
Flexionskräf­te/Biegungsmoment, das heisst durch Abknicken, und nicht durch Zug
am Streckapparat ent­standen ist. Dies ist klar dem Tiefstand der Patella
anzulasten.
__________ hat am 01.02.2011 zudem ausführlich
und richtig dargelegt, dass es sich um eine Fraktur im Bereich der
Patellaspitze und nicht etwa um eine Ruptur eines geschwächten Liga­mentum
patellae (Patellarsehne) - namentlich nicht im Sinne eines Unfalles oder einer
Verlet­zung aus Adäquanz (rischio di attrazione) zum Unfall vom 10.08.2005 -
gehandelt hat. Die An­nahme von Dr. __________, dass das Verletzungsmuster bei
einem intakten Knie (ohne Patella baja) und ohne Einschränkung der
Beugefähigkeit ein anderes gewesen wäre, ist ebenfalls rich­tig. Dies betrifft aber
lediglich Auswirkungen des Unfalles/Sturzes vom 09.01.2010, jedoch nicht dessen
Ursache/Anlass. __________ hat ausführlich dargelegt, dass die Ursache
respektive der Anlass für das Ereignis vom 09.01.2010 mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nicht der Fol­gezustand der Verletzung vom 10.05.2008
gewesen ist; namentlich konnte eine spontane Rup­tur des Ligamentum patellae
als Anlass f
ür den Sturz ausgeschl
ossen werden. Somit kann nicht von einem Unfall aus Adäquanz
(rischio di attrazione) ausgegangen werden.
Andererseits kann übereinstimmend mit __________
und Dr. __________ davon ausgegangen werden, dass das Verletzungsmuster beim
Sturz am 09.01.2010 durch den Tiefstand der Patella geprägt worden ist. Zu
einer relevanten bleibenden Störung hat dies aber wahrscheinlich nicht geführt,
da das Ligamentum patellae mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die Siche­rungsnaht
(Cerclage) nicht weiter verk
ü
rzt
wurde und die Patella mit grosser Wahrscheinlichkeit anatomisch ausgeheilt ist.
Eine Beeinflussung des zeitlichen Ablaufes der Progression der Knie­gelenksarthrose
durch das Ereignis vom 09.01.2010 ist aber, wie Dr. __________ dargelegt hat,
dennoch m
ö
glich" (doc.
293,
II° fascicolo
).
Da ultimo il Dr. __________ nello scritto del 4 agosto 2011 ha ulteriormente precisato:
"
(…)
-   Sulla base di quanto precede traspare in
maniera evidente come il           rapporto dell'esame medico-__________ di
chiusura del 20.5.2009 era
-
incompleto in quanto non considerava l'insieme dei problemi potenzialmente
riconducibili
all'evento infortunistico
dell'8.8.2005;
-
incompleto/(eventualmente errato) in quanto non riporta (poiché non
diagnosticato) un postumo infortunistico rilevante quale la patella baia;
-
forviante in
quanto fa uso di perifrasi per descrivere senza nominare l'effettivo stato
funzionale, rispettivamente l'effettiva caricabilità
dell'arto inferiore sinistro della signora RI 1 (zoppia di Duchenne
confermata pure dal
Dr. __________);
- errato in quanto alla quantificazione
della IMI con correzione significativa da "massimo 5%"
al "20%" anche considerando
la valutazione espressa dalla CO 1
nell'apprezzamento
medico del 18.8.2010, più bassa rispetto a quella
che
personalmente ritengo
giustificata.
In considerazione di quanto precede a proposito
del tenore
del rapporto dell'esame medico­ __________
del 20.5.2009 reputo lecito porsi la domanda
sull'effettiva
attendibilità delle limitazioni espresse nella determinazione della
esigibilità. Ciò malgrado le considerazioni
espresse
in questo rapporto vengono riprese in maniera
acritica e senza entrare nel merito
delle obiezioni espresse da parte mia nel rapporto del
27 ottobre 2009 sia dal Dr. __________
nell'apprezzamento medico del 18.08.2010 sia
nella decisione
su opposizione del
25.07.2011,
pag 6. Si tratta in particolare di considerare il fatto
che la posizione bassa della rotula non
permette uno scarico completo del compartimento
anteriore
del ginocchio né con la
gamba
tesa (come generalmente è il
caso in condizioni anatomiche
normali),
né con la gamba flessa
e tanto meno
agli spostamenti anche su superfici piane e
regolari. Questo dato di fatto si
ripercuote quindi pure sullo svolgimento di attività
lavorative leggere in posizione
prevalentemente
sedentaria, anche in caso di possibilità
di
stendere la gamba sotto il piano di
lavoro
oppure con l'adozione di una sedia adatta.”
(…)
Nell'apprezzamento del 19.7.2011 il dr. __________
ritiene
tra l'altro le seguenti
considerazioni
(libera traduzione):
"la patella baja è suscettibile
di
rappresentare una concausa del fatto che
in occasione del cedimento
oppure nella collisione sul
pavimento del
bagno il 9.1.2010 si sia
prodotta
una frattura della rotula distale"; il  fatto
che una sola vite sia sufficiente a
neutralizzare la tensione assiale sulla rotula è
indicatore
del fatto che la frattura
sia insorta
prevalentemente in seguito a delle forze, rispettivamente
a un momento di flessione e non a
causa della tensione sull'apparato estensore.
Questo dato di fatto deve essere messo
chiaramente a carico della
posizione bassa della rotula";
"si
è trattato di una frattura in
corrispondenza dell'apice della patella e
non di una rottura
delle strutture
legamentarie
indebolite"; "il tipo di lesione sarebbe stato
diverso
in presenza di un ginocchio intatto
senza
patella bassa e senza limitazione della capacità di
flessione";
"il tipo di lesione
nella caduta del
9.1.2010 è stato
coniato ("geprägt") dalla posizione
bassa della rotula".
Con riferimento a
queste considerazioni risulta confermata
l'evidenza che la patella baja,
conseguenza dell'evento infortunistico
dell'8.8.2005
ha
esercitato un ruolo assolutamente
predominante non
tanto sul cedimento del ginocchio avvenuto
il
9.1.2010 (peraltro forse
neppure di
natura infortunistica) ma soprattutto e in
particolare sulla frattura
rotulea con
successiva caduta e contusione.
In questo contesto l'eventuale
influenza
di ulteriori potenziali
fattori
corrisponderebbe unicamente a delle concause
più che remote.” (doc. C).
2.4.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori
fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme
delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere
piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il
rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la
nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da
medici alle
dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore
probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
L’Alta Corte ha, peraltro,
precisato che i pareri redatti dai medici delll’INSAI hanno pieno valore
probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente in base agli atti
,
dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre
1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U
49/95).
In una
sentenza pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il
giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a
condizione che non sussista dubbio alcuno, neppure il più lieve
, a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti. Al riguardo l'Alta Corte ha in particolare
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4 Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten
versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt
hat, so ist doch zu betonen, dass ihnen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft
wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom
Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten zukommt (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c S. 160 ff.). So hat die Rechtsprechung bezüglich
Gerichtsgutachten ausgeführt, das Gericht weiche "nicht ohne zwingende
Gründe" von den Einschätzungen des medizinischen Experten ab (
BGE 125 V 351
E. 3b/aa
S. 352 f.). Auch der EGMR hat diesbezüglich erwogen, der Meinung eines von
einem Gericht ernannten Experten komme bei der Beweiswürdigung vermutungsweise
hohes Gewicht zu (Urteile Sara Lind Eggertsdóttir gegen Island vom 5. Juli
2007, 31930/04, § 44 und Shulepova gegen Russland vom 11. März 2009, 34449/03,
§ 62). Hinsichtlich von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG
eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden, Gutachten
externer Spezialärzte wurde festgehalten, das Gericht dürfe diesen Gutachten
vollen Beweiswert zuerkennen, solange "nicht konkrete Indizien gegen die
Zuverlässigkeit" der Expertise sprechen (
BGE 125 V 351
E. 3b/bb
S. 353 mit weiteren Hinweisen). Zur Frage der Berichte und Gutachten
versicherungsinterner Fachpersonen wurde der Grundsatz betont, wonach ein
Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine nicht schon
auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen lässt (
BGE 125 V 351
E. 3b/ee
S. 353 ff.). Auch aus Art. 6 Abs. 1 EMRK folgt nicht, dass solche
Stellungnahmen in jedem Fall unbeachtlich wären (erwähntes Urteil des EGMR Sara
Lind Eggertsdóttir gegen Island vom 5. Juli 2007, 31930/04, § 51). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (
BGE 122 V 157
E. 1d S.
162 f.).
4.5 Aus dem Grundsatz der Waffengleichheit folgt das
Recht der versicherten Person, mittels eigener Beweismittel die Zuverlässigkeit
und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen der versicherungsinternen
Fachpersonen in Zweifel zu ziehen. Diese von der versicherten Person
eingereichten Beweismittel stammen regelmässig von behandelnden Ärztinnen und
Ärzten oder von anderen medizinischen Fachpersonen, die in einem
auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen. Da sich die
behandelnden Ärztinnen und Ärzte zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren
haben, verfolgen deren Berichte nicht den Zweck einer den abschliessenden
Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung
des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen
Anforderungen an ein Gutachten gemäss
BGE 125 V 351
E. 3a S.
352. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte
mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im
Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (
BGE 125 V 351
E. 3a/cc
S. 353 mit weiteren Hinweisen), wird im Streitfall eine direkte
Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen
und Ärzte denn auch kaum je in Frage kommen.
4.6 Diese Erfahrungstatsache befreit das Gericht
indessen nicht von seiner Pflicht zu einer korrekten Beweiswürdigung, bei der
auch die von der versicherten Person aufgelegten Berichte mitzuberücksichtigen
sind. Diese sind daraufhin zu prüfen, ob sie auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen versicherungsinterner
Ärztinnen und Ärzte wecken. Es würde einen Verstoss gegen die Waffengleichheit
und somit eine Verletzung von Art. 6 Abs. 1 EMRK bedeuten, die Eignung der
Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte zur Weckung derartiger Zweifel
von letztlich unerfüllbaren Anforderungen abhängig zu machen. Wird die
Schlüssigkeit der Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen durch
einen nachvollziehbaren Bericht eines behandelnden Arztes in Zweifel gezogen,
so genügt deshalb der pauschale Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stellung
nicht, um solche Zweifel auszuräumen. Ebenfalls kann nicht bloss darauf
verwiesen werden, diese Berichte erfüllten die Anforderungen an Gutachten
gemäss
BGE 125 V 351
E. 3a S.
352 nicht oder nur unvollständig. Damit die versicherte Person eine vernünftige
Chance hat, ihre Sache dem Gericht zu unterbreiten, ohne gegenüber dem
Versicherungsträger klar benachteiligt zu sein (E. 4.3.1 in fine), darf bei
Bestand solcher Zweifel nicht aufgrund der von der versicherten Person
aufgelegten Berichte einerseits und den versicherungsinternen medizinischen
Berichten andererseits eine abschliessende Beweiswürdigung vorgenommen werden.
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht vielmehr entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (E. 4.4 in fine)."
(cfr. DTF 135 V 465).
(Sul tema, vedi pure la STF 8C_859/2009 dell’11 novembre 2009,
consid. 4 e la STF 8C_552/2009 dell'8 aprile 2010, consid. 5.3-5.4)
2.5.   Chiamato a
pronunciarsi, nel caso presente il TCA ritiene che la documentazione agli atti
non gli consenta né di ammettere né di escludere, con la necessaria
tranquillità, che l’evento del 9 gennaio 2010 costituisca una conseguenza
naturale dell’infortunio occorso alla ricorrente l’8 agosto 2005.
In
particolare, gli argomenti utilizzati dai medici di fiducia
dell’amministrazione, non appaiono pienamente convincenti nella misura in cui
trovano una solo parziale conferma nella documentazione agli atti.
Questo
TCA ritiene che nella fattispecie non ci si possa fondare esclusivamente sulle
risultanze mediche agli atti in quanto vi è più di un dubbio a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti, in particolare per
quanto riguarda la perizia del Dr. __________, sulla base della quale il Dr. __________
è parzialmente giunto alle proprie conclusioni.
Nella
prima valutazione svolta dall’CO 1, in data 20 maggio 2009, ad opera del Dr. __________
veniva posta la diagnosi principale di “
Frattura pluriframmentaria esposta
(di I° grado) del III° distale del femore sinistro, del tipo A3, senza
infezione o deficit neuro-vascolare, lesione trattata cruentemente a varie
riprese. Stato dopo contusione toracica/sternale e cardiaca, con passeggero
versamento pleurico a destr. Contusione temporale a sinistra. Ipoacusia
binaurale
”. A mente del primo perito l’assicurata è abile in misura piena
(100%) in attivata adeguate e - a suo parere - risulta giustificata un’IMI del
5%.
Nella
valutazione del medico curante Dr. __________, datata 27 ottobre 2009, dunque
antecedente al secondo infortunio, veniva già posta una diagnosi differente
indicando una “
Frattura pluriframmentaria esposta del III° distale del
femore sinistro trattata cruentamente con deviazione assiale sul piano
sagittale, patella baja e deficit muscolari residuali. Contusione
temporale sinistra con distacco posteriore del corpo vitreo all’occhio
sinistro. Non esclusi eventuali disturbi neuro-psicologici. Ipoacusia” (doc. la
sottolineatura è del redattore).
In
particolare il Dr. __________ ha evidenziato che il Dr. __________ “
non
ha notato la presenza di una patella baja
” e dunque – sempre secondo il
medico curante – l’esigibilità indicata dal perito non rispecchia le effettive
limitazioni di RI 1. Secondo il Dr. __________ l’assicurata è inabile al 30% in
attività adeguata (25% quale casalinga) e l’IMI è da fissare al 30% (doc. 241,
II° fascicolo).
Nei
successivi esami peritali del Dr. __________ del 18 agosto 2010 e del 1°
febbraio 2011 il perito dell’CO 1 ha indicato chiaramente di non aver più
visitato l’assicurata e di essersi fondato principalmente sui referti del Dr. __________
e del Dr. __________ visto che “…
avevo alla mia disposizione due valutazioni
caratterizzate dalla loro qualità e dalla loro completezza nonché dalla loro
alta concordanza rispetto agli elementi oggettivi
” (doc. 260, 272, II°
fascicolo).
Se vi è
convergenza di vedute tra il Dr. __________ e il Dr. __________ sulla presenza
della patella baja all’origine della limitazione funzionale in flessione del
ginocchio sinistro (cfr. rapporto del 18 agosto 2010 dell’CO 1, pag. 4 “
In
effetti, vi è, come l’ha evidenziato il dott. __________, una chiara patella
baja di cui l’eziologia è chiaramente iatrogena, rispettivamente conseguenza degli
interventi ripetuti e del conseguente ritardo nella mobilitazione del ginocchio
sinistro
”), non si può dire altrettanto sulla questione del nesso di
causalità tra la frattura della rotula del 9 gennaio 2010 e gli esiti della
frattura femorale distale sinistra dell’8 agosto 2005.
Nel primo
referto peritale del 18 agosto 2010 il Dr. __________ ha evidenziato che non vi
è un’insufficienza quadricipitale e di conseguenza un cedimento del ginocchio
sinistro non può essere ricondotto alle conseguenze dell’infortunio dell’8
agosto 2005 (doc. 260, pag. 6).
Il Dr. __________
ritiene invece che durante il movimento di flessione sotto carico del
ginocchio, tra il cedimento e l'impatto sulla piastrella l’assicurata si è
procurata una rottura / strappo del legamento patellare. “
Lo strappo del
legamento patellare e la successiva impossibilità di controllare attivamente il
ginocchio, quindi di frenare / compensare la caduta, risultano essere
imputabili alla patella baja, postumo dell'evento infortunistico dell'8.8.2005.
II processo biomeccanico comporta in particolare la messa sotto carico in
trazione delle strutture legamentarie alterate / raccorciate dalla patella baja
in presenza pure di una limitazione della flessione (anch'essa attribuibile
alla patella baja)
” (doc. 269, pag. 2).
Lo
specialista interpellato dall’assicurata ha quindi concluso indicando, nel
complesso, che la rottura del ligamento rotuleo è in relazione causale
probabile preponderante con la patella baja e quindi con l’evento
infortunistico dell’8 agosto 2005. La frattura della rotula è anch’essa in
relazione causale probabile preponderante con la rottura tendinea in
considerazione dell’improvvisa impossibilità di controllare / frenare /
attutire / compensare l’intensità dell’impatto con il suolo (
doc. 269, pag. 2).
Il 4
agosto 2011 il Dr. __________ ha sottolineato ancora che “
la patella baja,
conseguenza dell'evento infortunistico dell'8.8.2005
ha esercitato un ruolo assolutamente
predominante
non tanto sul cedimento del ginocchio avvenuto
il 9.1.2010 (peraltro forse
neppure
di natura infortunistica) ma soprattutto e in
particolare sulla frattura
rotulea con
successiva caduta e contusione
” (doc. C, pag. 3).
Nella
valutazione del 1° febbraio 2010 il perito dell’ICO 1 ha concluso che essendoci stata solo una frattura patellare inferiore distale, in seguito alla
caduta del 9 gen­naio 2010, e non una rottura spontanea del legamento rotuleo
ad origine della ca­duta, non esiste un rischio d'attrazione tra i due infortuni
(doc. 272, pag. 4).
Tuttavia,
contrariamente a quanto sostiene il medico dell’CO 1, secondo il Dr. __________
un movimento di flessione forzata oltre i limiti concessi dalla patella in
seguito al carico non controllato del peso corporeo sul ginocchio in flessione
è suscettibile di generare forze tali da condurre alla rottura di strutture
tendinee.
Nel caso
specifico secondo il medico curante “
in presenza di una funzione completa in
flessione del ginocchio sinistro e di proprietà strutturali fibro-elastiche
normali del ligamento rotuleo (in assenza quindi di postumi infortunistici
attribuibili alla patella baja) con probabilità per lo meno preponderante non
sarebbero state esercitate all’altezza del legamento rotuleo, rispettivamente
dell’inserzione legamentaria al polo inferiore della rotula, delle forze di
entità tale da condurre a una rottura del legamento, rispettivamente a una
frattura in corrispondenza dell’inserzione osteo-legamentaria
” (doc. 32,
III° fascicolo).
Da ultimo
anche il perito dell’CO 1, Dr. __________, interpellato in data 19 luglio 2011
non esclude che la patella baja sia all’origine della caduta sul pavimento del
bagno il 9 gennaio 2010: “
Dieser Tiefstand der
Kniescheibe d
ü
rfte
auch mit ein Grund gewesen sein weshalb es beim Ein­knicken oder beim Auftreffen
auf den Badezimmerboden am 09.01.2010 zu einer Querfraktur bzw. Y-förmigen
Fraktur an der distalen Patella gekommen ist. Die Fraktur konnte anatomisch
reponiert und mit einer Schraube fixiert werden, gesichert durch eine Cerclage
mit PDS. Dass eine einzelne Schraube genügt hat um den axialen Zug an der
Patella zu neutralisieren spricht dafür, dass die Fraktur wahrscheinlich zu
einem wesentlichen Teil durch Flexionskräf­te/Biegungsmoment, das heisst durch
Abknicken, und nicht durch Zug am Streckapparat ent­standen ist. Dies ist klar
dem Tiefstand der Patella anzulasten
”
(doc. 293, III° fascicolo).
Chiamato
a pronunciarsi nella concreta evenienza,
questo Tribunale ritiene di non
potersi senz’altro fondare sull’opinione
dei medici __________.
In effetti,
già alla lettura di tali
certificazioni emergono degli
importanti
dubbi ai sensi della giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465
,
queste perplessità sono ulteriormente avvalorate da
elementi
di valutazione che risultano
dalla restante documentazione medica agli
atti, in particolare dalle refertazioni del medico curante specialista Dr. __________.
2.6.   In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V
210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha,
al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte,
eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen,
verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung
eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen
zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer
Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die
Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten
Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das
(kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter
Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen
oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt
vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April
2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009)."
(DTF 137 V 263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) é libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht
entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den
Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art.
44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471)."
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, a mente del TCA sono realizzati i presupposti per un rinvio degli
atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465).
In particolare, andrà
approfondita la questione del nesso di causalità tra la
frattura
alla rotula sinistra occorsa all’assicurata in data 9 gennaio 2010 e
l’infortunio dell’8 agosto 2005.
P
er le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.6.,
si giustifica quindi l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi,
dovrà disporre un approfondimento specialistico a livello universitario volto a
chiarire l’aspetto relativo al nesso di causalità tra l’evento infortunistico
del
9 gennaio 2010 e l’infortunio dell’8 agosto 2005
e,
sulla base delle relative risultanze, decidere di nuovo in merito all’estensione
delle prestazioni a titolo di spese di cura e delle indennità giornaliere,
nonché l’importo della rendita d’invalidità e all’entità dell’IMI spettanti a RI
1
e i costi di valutazione del Dr. __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
.
§    La
decisione su opposizione del 25 luglio 2011 è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’__________ per complemento istruttorio e nuova
decisione.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurata l’importo di fr. 1’800 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti