ti_gerichte · 36.2021.47 · 2022-01-10 · it
Infortunio ai denti all'estero.D svizzero,non comunitario,avendo il dentista applicato tariffa privata.Come previsto correttamente dal medico fiduciario,le cure iniziali sono riconosciute come d'urgenza,ma non il confezionamento e la posa di una protesi dapprima provvisoria e,4 mesi dopo,definitiva

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2022 36.2021.47
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2022 36.2021.47
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2022 36.2021.47

Incarto
n.
36.2021.47
TB
Lugano
10 gennaio 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell'8 settembre 2021 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione dell'11 agosto 2021 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Il 10 febbraio 2021 RI 1,
1966, a __________ per una breve vacanza con il marito, è stata fatta cadere
dal suo cane spaventato dal passaggio di un monopattino. La caduta in avanti le
ha fatto urtare la faccia a terra e ha provocato la frattura di quattro denti
(doc. 1). Contattato un dentista, la sera stessa questi le ha prestato le cure
d'urgenza e l'indomani le ha posizionato un provvisorio a lungo termine per un
costo di € 6'000 e ha previsto in seguito la posa di 4 corone zirconio-ceramica
per € 10'000 (doc. 2).
1.2.   Il 13 febbraio 2021 (doc. 1)
l'assicurata ha compilato l'avviso di infortunio che ha spedito a CO 1 (CO 1
qui di seguito) il 24 febbraio 2021 (doc. 3), unitamente alla "fattura
proforma" di € 6'000 e alla dichiarazione su quanto occorso all'interessata
e alle cure prestatele, entrambe rese in pari data dal dottor __________.
1.3.   La Cassa ha avviato degli accertamenti
presso l'assicurata (doc. 4 e 5) e presso il dentista all'estero (doc. 6 e 7),
e, con scritto del 20 aprile 2021 (doc. 8), ha informato l'interessata che riconosceva
l'infortunio del 10 febbraio 2021, ma che non essendoci fotografie o radiografie
della situazione dei denti immediatamente successivi all'infortunio, il nesso
di causa non era verificabile e quindi non approvava per intero l'intervento
eseguito dal dottor __________ del costo di € 6'002 secondo la sua
"fattura proforma". CO 1 ha inoltre precisato che, considerato come
si fosse in presenza di un'urgenza all'estero, era applicabile l'art. 36 cpv. 2
OAMal ed i trattamenti effettuati, fra cui la posa di un provvisorio, non
rispettavano i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità. La Cassa ha
quindi riconosciuto all'interessata un pagamento complessivo di CHF 2'000 per
il trattamento d’urgenza ed ha sin da subito informato l’assicurata che,
eventuali ulteriori cure eseguite all’esterno non sarebbero pagate.
1.4.   Il 20 aprile 2021 (doc. 9) l'assicurata
ha espresso disappunto per la comunicazione e ha ribadito lo svolgimento degli
eventi, precisando inoltre di avere tentato più volte di contattare
telefonicamente la Cassa malati per avere informazioni su come comportarsi in
seguito all'infortunio (doc. 12), ma di non avere ottenuto delle chiare
risposte in merito a come procedere. Essa ha quindi prodotto una presa di
posizione del dottor __________ che evoca la situazione di partenza e gli
interventi eseguiti con la indicazione dei lavori ancora da svolgere (a
giugno-luglio) dopo la guarigione dei tessuti paradontali (doc. 10).
1.5.   Ricevuta il 22 aprile 2021
(doc. 13) un'ortopantomografia eseguita il medesimo giorno dal dr. med. dent. __________,
CO 1 ha chiesto al medesimo professionista la trasmissione delle radiografie
antecedenti all'infortunio (doc. 14), che il dentista non ha potuto produrre
non essendo il curante di RI 1 (doc. 19).
1.6.   Alla richiesta del 30 aprile
2021 (doc. 15) dell'amministrazione di fornire il nome del conducente del
monopattino, il 5 maggio 2021 (doc. 16) l'assicurata ha risposto proponendo
delle considerazioni sui numerosi tentativi che il marito ha effettuato di
contattare il servizio SOS per avere le informazioni necessarie su come
procedere e su quali trattamenti fossero riconosciuti. In un altro scritto
elettronico di pari data (doc. 17), il marito dell'assicurata ha informato la
Cassa malati che non esisteva un rapporto della polizia sull'accaduto.
1.7.   L'11 maggio 2021 (doc. 20) il
coniuge dell'interessata ha comunicato telefonicamente alla Cassa malati, e
subito dopo per iscritto, che la protesi definitiva era pronta e che il
dentista l'avrebbe posizionata tra il 3 e il 7 giugno 2021 chiedendo l'emanazione
di una decisione stante la situazione di mancato riconoscimento dei suoi
diritti.
1.8.   Con decisione formale del 14
maggio 2021 (doc. 22) CO 1 ha riassunto la fattispecie e ha esposto le norme
legali applicabili concernenti l'urgenza di un trattamento medico all'estero
(art. 34 cpv. 2 LAMal e art. 36 OAMal) e ha affermato di avere esaminato il
trattamento d'urgenza ricevuto dal dottor __________ secondo i criteri di
efficacia, adeguatezza ed economicità (art. 32 LAMal) e di avere riconosciuto
la somma di CHF 2'000 di cui CHF 491,25 versati dopo deduzione della franchigia
e della partecipazione ai costi dalla cifra iniziale. L'amministrazione ha inoltre
ricordato che i costi di € 10'000 erano già stati rifiutati, non consistendo in
un trattamento di urgenza e che il trattamento dentario definitivo doveva
essere necessariamente effettuato in Svizzera, perciò non v'era alcun obbligo
di riconoscere all'interessata ulteriori costi.
1.9.   L'assicurata, con l'opposizione
del 18 maggio 2021 (doc. 23), ha chiesto a CO 1, in via preliminare, l'emanazione
di una nuova decisione formale al termine dell'indagine interna effettuata
dalla Cassa malati atta a determinare le responsabilità per la mancanza di
informazioni fornitele, in via principale l'assunzione dei costi della fattura
“proforma”
di € 6'002 e del preventivo di € 10'000 del dottor __________ e in via
subordinata la presa a carico parziale della sola fattura di € 6'002.
1.10.   CO 1, per decidere in merito
all’opposizione, ha fatto allestire un preventivo dei costi dell'intervento
praticato dal dottor __________ secondo il tariffario della categoria in Italia
(doc. 25) e ha verificato quali professionisti avrebbero potuto intervenire per
un'urgenza nella città in cui è avvenuto l'incidente (doc. 27), ha inoltre interpellato
l'assicurata per sapere dove avesse pernottato durante il suo soggiorno, come sia
stata indirizzata presso lo studio del dentista dottor __________, come avesse saldato
la fattura proforma del 24 febbraio 2021 (doc. 28) e quale fosse il nominativo
del suo dentista curante in Svizzera. L'interessata ha risposto il 28 maggio
2021 (doc. 30) e il 1° giugno 2021 (doc. 31). L’assicuratore ha poi proceduto a
verifiche presso il medico dentista che ha curato l’assicurata prima dell’infortunio,
ottenendo il dettaglio delle cure prestate all'assicurata dal 2006 al 2017,
corredate da un CD (doc. 32). La documentazione è stata sottoposta alla
dentista di fiducia di CO 1 che, il 21 giugno 2021 (doc. 33), ha reso il suo
parere condividendo la decisione dell'assicuratore stante l'assenza di atti
fotografici e radiografici successivi all'infortunio e non rispettando il
trattamento dentario i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità e
neppure quello di una medicina dentaria poco invasiva. La specialista ha
concluso per l'esistenza di un trattamento solo parzialmente dettato
dall’urgenza, ha considerato che i costi per un trattamento d'urgenza effettuato
in Svizzera sarebbero ammontati a CHF 1'500 circa, mentre in Italia sarebbero
costati circa CHF 2'300. Il 6 luglio 2021 (doc. 35) il marito dell'assicurata
ha trasmesso alla Cassa malati la fattura
“proforma”
di € 9'502 per il
trattamento definitivo consistente nella posa degli incisivi 12, 11, 21 e 22 di
zircone-ceramica, chiedendone il rimborso.
1.11.   Con decisione dell'11 agosto
2021 (doc. A2) CO 1 ha respinto l'opposizione. L’assicuratore ha confermato che
per l'intervento ai denti all'estero derivante dall'infortunio del 10 febbraio
2021 non avrebbe riconosciuto ulteriori costi oltre a quelli già assunti e
rimborsati evidenziando che l’intervento, programmato ed effettuato presso il
dott. __________ nel giugno 2021, non costituiva una prestazione rimborsabile.
Nonostante alcune perplessità in merito a taluni eventi (impossibilità
di risalire al conducente del monopattino, assenza di un rapporto della polizia
sull'accaduto, assenza di fotografie dello stato della dentizione dopo il
trauma, scelta del dentista con studio in altro comune a distanza di 50 km dal
luogo dell'incidente, fattura proforma senza il dettaglio dei trattamenti
eseguiti e fattura proforma non ancora saldata dall'assicurata a fine maggio
2021) CO 1 ha confermato il sussistere di un infortunio ai sensi dell'art. 4
LPGA. Esposte le norme relative all'assunzione dei costi di trattamenti dentari
(artt. 28 e 31 LAMal) effettuati all'estero (art. 34 cpv. 2 LAMal e art. 36
OAMal), che prevedono la presa a carico soltanto per motivi medici e in caso di
urgenza (art. 36 cpv. 2 OAMal), e i disposti internazionali stanti gli elementi
di carattere transfrontaliero, l'amministrazione ha concluso per l'applicazione
della legislazione svizzera, poiché il fornitore di prestazioni estero era un
operatore privato che non dispensava le cure per l'assicurazione malattia
statale, ma che ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private e
al di fuori del sistema sanitario statale. Pertanto, il rimborso poteva
avvenire secondo la LAMal e in particolare gli artt. 32 (adeguatezza, efficacia
ed economicità del trattamento), 34 cpv. 2 LAMal (territorialità delle cure) e
nei limiti dell'art. 36 OAMal (urgenza). Date le condizioni dell'art. 36 cpv. 2
OAMal per ritenere urgenti le cure dispensate all'assicurata dal dottor __________,
la Cassa malati ha riconosciuto un importo pari al doppio del corrispettivo
rimborso in Svizzera (art. 36 cpv. 4 OAMal) e quindi, sulla scorta delle
considerazioni della dr.ssa med. dent. __________, che ha riproposto per esteso
in tedesco, la quale ha calcolato in CHF 1'500 i costi per l'intervento di
urgenza eseguito in Svizzera, le ha versato ulteriori CHF 1'000, per un
riconoscimento totale di CHF 3'000 (pari al doppio dei costi ritenuti dalla
dentista fiduciaria della Cassa per analogo intervento d’urgenza in Svizzera). Quanto
alla fattura proforma del 6 luglio 2021 di € 9'502 del dottor __________ per la
posa delle quattro protesi definitive, la Cassa malati ha ricordato che già il
20 aprile 2021 aveva rifiutato una presa a carico in caso di continuazione del
trattamento all'estero.
1.12.   Con ricorso dell'8 settembre
2021 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto, in via preliminare,
di rinviare gli atti alla Cassa malati per l'emanazione di una nuova decisione
interamente in italiano, che le sia ordinato di comunicare gli esiti dell'inchiesta
interna relativa agli accertamenti sui contatti telefonici dell’assicurata con
l’assicuratore, e il nominativo di un nuovo perito dentista a cui verrà
commissionata una nuova perizia indipendente. In via principale, la ricorrente
ha chiesto invece che la Cassa malati sia condannata a rimborsarle € 15'504 (€
6'002 + € 9'502) e in via subordinata che sia tenuta a rimborsarle la fattura
proforma di € 6'002 e almeno CHF 2'300 per il secondo intervento del dottor __________.
La ricorrente ha riproposto i fatti e ricordato tutti i tentativi messi in atto
per contattare l'assicurazione per avere informazioni su come comportarsi in
quell'occasione, rilevando che in un primo tempo la Cassa malati non ha
risposto alle numerose telefonate (doc. A3) e in un secondo tempo non le ha
spiegato che cosa doveva fare, violando perciò l'art. 27 LPGA sull'obbligo di
informazione e consulenza, rimanendo così abbandonata a sé stessa nelle decisioni.
Pertanto, la sua buona fede sarebbe presunta.
Per la ricorrente i criteri di urgenza dell'intervento del dottor __________
sarebbero dimostrati dalla natura dell'infortunio, dai rapporti e dalle fatture
emesse dall'odontoiatra che dimostrerebbero il rispetto dei criteri di
efficacia, adeguatezza ed economicità non solo per il primo trattamento,
riconosciuto arbitrariamente solo parzialmente dalla Cassa malati, ma anche per
il secondo, giacché un medesimo intervento in Svizzera sarebbe costato almeno
il doppio. La signora RI 1 contesta le conclusioni della valutazione della
dr.ssa med. dent. __________, redatte in lingua tedesca e riportate in tale
idioma nella decisione su opposizione (con conseguente violazione del suo
diritto di essere sentita per la mancata conoscenza di tale lingua), per il
fatto che si tratterebbe di una perizia commissionata senza il suo
coinvolgimento. Essa postula quindi l’erezione di una perizia neutra e ritiene
che non solo le prime cure ma pure il secondo intervento di giugno 2021 era
assolutamente necessario per permetterle di tornare alla situazione precedente
l'infortunio. Per la ricorrente CO 1 deve assumersi le conseguenze del mancato
rispetto del dovere di informazione e consulenza e quindi rispondere ai sensi
dell'art. 78 LPGA. L'assunzione dei costi del secondo intervento sarebbe da
riconoscere a causa della negligenza dell'assicuratore nel fornire informazioni
all'assicurata. L'insorgente evidenzia poi di non essersi recata all'estero
allo scopo di seguire dei trattamenti ai denti. In conclusione, per la
ricorrente, le condizioni dell'art. 36 cpv. 2 OAMal sono date, perciò i costi
per le cure dentarie eseguite in Italia devono essere integralmente rimborsati.
1.13.   Con risposta di causa del 30
settembre 2021 (doc. III) CO 1 ha chiesto al TCA di respingere il ricorso, non
riconoscendo ulteriori costi oltre i CHF 3'000 già assunti per le cure
d’urgenza e non essendovi altri obblighi a suo carico, specie se riferiti al
secondo trattamento, programmato ed effettuato all'estero, una prestazione
eseguita in regime di urgenza. In merito alle numerose telefonate che l'assicurata
sostiene di avere effettuato alla centrale d'allarme, la resistente ha evidenziato
che la prima telefonata è stata effettuata il giorno successivo all’evento, alle
13.43 dell'11 febbraio 2021, quando la signora era verosimilmente già tornata a
casa (doc. 5), e non subito dopo la caduta come sostenuto. In quel momento il
trattamento dentario oggetto della prima fattura proforma di € 6'002 era già
terminato. La censura relativa alla violazione dell'art. 27 LPGA appare quindi essere
senza oggetto. Privo di sostrato è poi l’argomento secondo cui l'insorgente avrebbe
preso impegni per il prosieguo della riabilitazione odontoiatrica sulla scorta
della sua buona fede. Per CO 1 invocare la mancata conoscenza del tedesco
costituirebbe argomento pretestuoso siccome la telefonata effettuata dal marito
(che ha più volte rappresentato la moglie qui ricorrente nella procedura) alla
centrale d'allarme si è svolta in tedesco per scelta del chiamante stesso. L'assicuratore
ribadisce l’applicabilità della legislazione svizzera e quindi l'applicazione
del concetto di urgenza e conferma la correttezza del riconoscimento di un
importo complessivo (pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera) di CHF
3'000. CO 1 riporta poi le considerazioni della dr.ssa med. dent. __________ (medico
fiduciario ai sensi dell'art. 57 LAMal), tradotte in italiano. A dire di quest'ultima,
gli interventi di urgenza sarebbero costati CHF 1'500, mentre l'insieme dei
trattamenti che possono essere riconosciuti svolti il 10 e l'11 febbraio 2021
sarebbero stati fatturati da un dentista in Svizzera CHF 2'300. In base alla
documentazione medica raccolta da CO 1 la dentista fiduciaria, in base al Tariffario
SSO, è riuscita a dare "…
un senso alla
scarna fattura proforma del Dr. __________, del 24 febbraio 2021, oltre ad
orientare il servizio dentario della cassa sul montante del rimborso.
"
(v. punto 32 pag. 28). Per CO 1, che propone la reiezione del ricorso, non sussistono
gli estremi per allestire una perizia e la censura di violazione del diritto di
essere sentita è priva di fondamento, siccome l'assicurata è stata più volte
posta in misura di pronunciarsi e di produrre prove supplementari.
1.14.   Il 15 ottobre 2021 (doc. V) la
ricorrente ha trasmesso al TCA la fattura del 24 febbraio 2021 di € 6'002
pagata il 14 luglio 2021 e la fattura del 6 luglio 2021 di € 9'502 saldata, a
suo dire, il 7 agosto 2021, sebbene sia indicata la data del 7 giugno 2021.
Essa ha osservato ancora che, dopo l'infortunio, ha contattato il primo
dentista che ha reperito e che si è reso disponibile. La sua priorità, dato il
fortissimo dolore, era trovare una soluzione d'urgenza visto anche l'orario,
mentre il giorno seguente ha contattato la centrale d'allarme della Cassa
malati, che però non ha saputo fornire risposte adeguate su come comportarsi,
così come dimostra la trascrizione della telefonata. Il 22 ottobre 2021 (doc.
VII) CO 1 si è riconfermata nelle sue conclusioni. La ricorrente non si è
ulteriormente espressa (doc. VIII).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati sia tenuta ad
assumersi i costi derivanti dalle cure dentarie prestate alla ricorrente dal
dottor __________ a __________ il 10 e l'11 febbraio 2021 e ad inizio giugno
2021, fatturate € 15'502 in totale, a seguito della caduta avvenuta a __________
nel tardo pomeriggio del 10 febbraio 2021.
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione
di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda
prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio
(definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna
assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5
LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio
prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e
complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune
assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando
può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre
1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).
Nel caso di specie trova
applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato in Italia all'insorgente il 10
febbraio 2021, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei
trattamenti eseguiti dal dottor __________, medico dentista, non risulta essere
a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.
2.3.   Secondo l
'
art. 28 LAMal, in caso d
'
infortunio
l
'
assicuratore copre le medesime prestazioni
che in caso di malattia.
L
'
art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del
sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio
come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi
influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un
fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che
provochi la morte.".
La definizione di infortunio
voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa
nella LPGA.
In virtù della LAMal in vigore
sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA
(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18
settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
"
Par accident, on entend
toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain
par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou
mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
Inoltre, secondo
il considerando 1 della DTF 122 V 232,
"
Depuis l'entrée en
vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
(LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition
légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette
définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision
relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte
dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause
extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle
une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats
à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances sociales (
«
…qui compromet
temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui
entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les
références)." (…).
Dal canto suo
Ueli Kieser
(ATSG-Kommentar, 3a ed.,
Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78), così si esprime sull'argomento
nel commentario alla LPGA:
"
b) Bei der Ausarbeitung
des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene
vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4
Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232
f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG
weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in
Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt,
dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse.
Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen
Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen
Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition
von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung
der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde
(vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu
Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles
enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im
bisherigen Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung
fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV
sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster
Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S
176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche
Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff
weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E.
1.1)."
Come rammenta il medesimo autore,
con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla
definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore
della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole
caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI
2004 pag. 576). I principi applicati all'assicurazione contro gli infortuni
possono essere parimenti adottati nell’ambito degli infortuni coperti dall'assicurazione
contro le malattie. Gli elementi costitutivi dell'infortunio, che devono essere
realizzati
cumulativamente
come rammenta la giurisprudenza (fra le
ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23) sono:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o
psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
Scopo della definizione è di
tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Sul tema si vedano inoltre le
puntualizzazioni di
Aldo Borella
,
La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di
infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato
dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.
2.4.   In
concreto, dopo un iniziale tergiversare da parte della Cassa malati, quest'ultima
ha riconosciuto che quanto accaduto alla ricorrente il 10 febbraio 2021 mentre
passeggiava a __________ (doc. 1), debba essere considerato quale infortunio
(doc. A2 punto 18 e doc. III punto 18) e ciò nonostante le perplessità. In
effetti diversi elementi, messi in evidenza da CO 1, hanno fatto sorgere dei
dubbi sull'effettiva concretizzazione di un infortunio alla base della
necessità di un trattamento dentario per i quattro incisivi superiori
dell'assicurata: da un lato l'assenza di radiografie e fotografie comprovanti i
danni che la caduta avrebbe causato all'interessata (impedendo così di capire
la portata dell'evento e se lo stato dei denti 11, 12, 21 e 22 al 10 febbraio
2021 fosse effettivamente la conseguenza di un trauma e non invece di una
patologia), la distanza tra il luogo dell'incidente e lo studio del dentista
che ha prestato le cure all'assicurata che appare singolare, data per certa la
reperibilità di un dentista in centro a __________ (basta la consultazione
attraverso un motore di ricerca in internet), la fatturazione
“proforma”
del 24 febbraio 2021 (per € 6'002, non certo importo di poco conto) che non
fornisce indicazione sui trattamenti eseguiti, recando soltanto un importo
forfettario e non un dettaglio delle cure fornite, rendendo perciò più
difficile farsi un quadro delle conseguenze del trauma.
Nonostante detti elementi l'assicuratore malattia ha ritenuto,
infine, il sussistere di un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA. Tale
presupposto non costituisce elemento di contrapposizione tra le parti ed appare
comunque sufficientemente verosimile. Occorre allora verificare se i costi delle
cure ricevute all'estero dall'assicurata a seguito dell'evento del 10 febbraio
2021 (cure d'urgenza, protesi provvisoria e protesi definitiva) siano da porre
a carico di CO 1 ed eventualmente in che misura.
2.5.   A norma dell'art. 34 cpv. 2
LAMal, il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assuma:
a.
i costi delle prestazioni di cui
agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico
o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in
Svizzera;
b. i costi del
parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.
Giusta l'art. 34 cpv. 3 LAMal, può limitare l'assunzione dei costi
di prestazioni dispensate all'estero.
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha
emanato gli artt. 36 e seguenti OAMal.
Secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la
competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29
della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Per l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento.
L'art. 36 cpv. 4 OAMal determina l'estensione dell'assunzione
delle prestazioni dispensate all'estero e, in particolare, le prestazioni di
cui ai capoversi 1 e 2 sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio
del corrispettivo rimborso in Svizzera.
Cfr. a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile
2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00
dell'8 ottobre 2002.
2.6.   Va
ancora evidenziato che, oltre all'urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta
di cura ("
Versorgungslücken
") giustificano di distanziarsi dal
principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid.
4.2). Si tratta, di regola, di cure che richiedono delle tecniche altamente
specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,
proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza
diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330). Per contro, se il
trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a
protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271
consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138
consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
In DTF 134 V 330, il Tribunale federale ha evidenziato come
i "
motivi d'ordine medico
" di cui all'art. 34 cpv. 2
LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2 pag. 275 con riferimento a
Guy
Longchamp
, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie
sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).
Occorre infatti
evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo
medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito
va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni
tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento
ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene,
volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare
a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente
specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori
possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero
per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue
fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la
pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni
espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle
Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera
prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010,
Commissione contro
Francia
, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13
maggio 2003,
Müller-Fauré e Van Riet
, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,
n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,
Smits e Peerbooms
, C-157/99, Racc.
2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le
quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di
un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione
del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi
del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2
ibidem con riferimento).
In DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta
giurisprudenza affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria,
secondo cui eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo
con grande riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe
il rischio di perdita delle corrispondenti competenze professionali
specialistiche in Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni
sul territorio nazionale potrebbe pertanto, in caso d'intervento chirurgico
particolarmente complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la
domanda se il team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l'esperienza
e la routine necessarie (v. consid. 7.3). L'Alta Corte ha quindi ribadito, in
particolare nei considerandi 7.4 e 7.5, che la giurisprudenza esistente, in
particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con le referenze,
mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170 il TF ha
posto il quesito a sapere se l'offerta terapeutica nazionale per l'intervento
(in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo stesso
trattamento all'estero, comporti rischi di complicanze così elevati a causa
della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più
possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e
accettabile, vale a dire appropriato. L'Alta Corte ha indicato come, per una
tale valutazione, l'apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi
oggettivi e su basi concrete (v. consid. 7.5).
2.7.   In
concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta indubbi elementi di
carattere transfrontaliero, occorre stabilire se il caso debba essere deciso
non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di
LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell'Accordo del 21 giugno 1999 sulla
libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e
la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall'altra (ALC; RS 0.142.112.681) e
dei regolamenti cui rinvia (v. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
pubblicata in DTF 140 V 98).
A questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le
parti contraenti applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71
(sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V
98). Una decisione del Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha
attualizzato il contenuto dell'Allegato II all'ALC con effetto dal 1° aprile
2012, prevedendo che le Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n.
883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al
coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE)
n. 988/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009
(sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V
98).
Il Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette
di far valere alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua
applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3).
Questi regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n.
465/2012 del Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149
dell'8.6.2012 pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (v. RU 2015
e 345; RS 0831.109.268.1;
B. Kahil-Wolff
,
Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle Convention Suisse-US et d'autres
développements en termes d'assujettissement aux assurances sociales, in:
SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12 agosto 2015, consid. 3.1).
Nella fattispecie, le cure dentarie prestate all'estero all'assicurata
sono avvenute durante l'anno 2021, perciò trova di principio applicazione il
regolamento (CE) n. 883/2004 con le relative modifiche.
Ai sensi dell'art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente)
n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del
paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato
membro diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in
natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della
dimora, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista
della dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell'istituzione
competente dall'istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni
della legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati
in virtù di tale legislazione.
Per l'art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la
commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che,
per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro,
necessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona
assicurata e l'istituzione che presta le cure.
Secondo l'art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura
- autorizzazione a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di
residenza) n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni
contrarie del regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro
Stato membro per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede
un'autorizzazione all'istituzione competente.
Per l'art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona
assicurata autorizzata dall'istituzione competente a recarsi in un altro Stato
membro al fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia
delle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,
dall'istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale
legislazione. L'autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta
figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in
cui risiede l'interessato e se le cure in questione non possono essergli
praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto
conto dell'attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione
della sua malattia.
Il regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva norme
analoghe all'art. 22. A questo proposito il Tribunale federale nella citata sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV Nr. 8, al
considerando 3.2 ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento
1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni
richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle
prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel
territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle
prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni
in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del
luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che
essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione
delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente. In
questa sentenza, al considerando 5.1 l'Alta Corte ha inoltre evidenziato che il
diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono
disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di
prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC
si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura medica in caso
di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa garanzia si
concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o del sistema
sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia o del
sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza sociale del
paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza
reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano
in uno Stato membro diverso da quello competente. L'esistenza dell'evento
assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato
competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello
Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione
che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di
applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione -
come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza
9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, consid. 3; v. anche DTF 141 V 612) - avviene
nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In
caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione
costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere
il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente
al diritto dello Stato competente. Al considerando 5.2 ha rilevato che il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare
se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.
Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,
il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e
sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le
tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di
prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un
operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,
esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto
privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca
ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile
esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei
costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito
e nei limiti dell'art. 36 OAMal (v. DTF 141 V 612 c. 7.1). Sul tema si veda
anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.
2.8.   In
concreto l'insorgente è stata curata dal dottor __________ presso il suo studio
dentistico a __________ il 10 e l'11 febbraio 2021 e nel giugno 2021, dapprima
con un trattamento d'urgenza, poi con la posa di una protesi provvisoria e
infine con la posa di quattro corone di zirconio-ceramica. Dalle fatture
proforma del 24 febbraio 2021 e del 6 luglio 2021 (doc. V/1-2) non risulta che
l'odontoiatra sia convenzionato con il sistema sanitario nazionale.
Ciò emerge anche chiaramente dalla trascrizione della telefonata
che il marito dell'assicurata ha effettuato l'11 febbraio 2021 alle ore 13:43 alla
centrale d'allarme della Cassa malati chiedendo informazioni su come comportarsi.
Alle spiegazioni fornite dall'operatore su come funziona in Italia in caso di
trattamento ambulatoriale, il chiamante ha precisato che il fornitore di
prestazioni non accettava la tessera sanitaria della Cassa malati. L'operatore ha
quindi avvisato che se si trattava di un ospedale privato o di un dentista
privato i costi dovevano essere pagati in loco e poi poteva inviarli
direttamente alla Cassa malati (doc. 24). Prova ne è che tanto la prima fattura
di € 6'002 quanto la seconda di € 9'502 sono intestate alla ricorrente e sono
state saldate dalla stessa, in contanti, direttamente al fornitore di
prestazioni in base a quanto trasmesso dal patrocinatore (doc. V/1-2).
Ciò significa che l'interessata non si è avvalsa delle prestazioni
fornite dal sistema sanitario nazionale e della tessera europea di
assicurazione malattia (TEAM), ma le prestazioni dentarie sono state erogate in
regime privato (cfr. anche STCA 36.2019.86 del 15 gennaio 2020, c. 2.6; STCA 36.2019.12
del 21 marzo 2019, c. 2.6), ovvero secondo tariffe private e al di fuori del
sistema statale estero di copertura sanitaria.
Ne segue, che al caso di specie, sono applicabili unicamente le
norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (STF 9C_ 616/2017 del 20
novembre 2017, c. 2.2 {“
[…]
Considerate
le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità di effettuare le
cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione delle norme di
diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica G. di Vienna è una
clinica privata che ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private
e al di fuori del sistema sanitario statale austriaco), come pure che non vi
era urgenza delle cure - art. 36 cpv. 2 OAMal - in Austria
(presupposto per eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera
consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal) […]”} e
STF 9C_562/ 2010 del 29
aprile 2011, consid. 5.3 = SVR 2012 KV Nr. 8; DTF 141 V 612 consid. 7.1; STCA
36.2019.86 del 15 gennaio 2020, consid. 2.6; STCA 36.2019.12 del 21 marzo 2019,
consid. 2.6).
Del resto, la stessa insorgente invoca le norme di cui all'art. 36
cpv. 2 OAMal, senza però neppure citare il diritto internazionale.
2.9.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni
mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI
2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).
L'Alta Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di
diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il
buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare
efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto
della appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario,
una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale
sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative.
Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e
insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF
127 V 147 consid. 5, DTF 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione
meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo
di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale
assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno
restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le
prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non
sia quello di domicilio (art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione
dovrà tenere conto,
mutatis mutandis
, dei principi sviluppati in tale
contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento
esterno (in concreto: all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o
terapeutico, un valore aggiunto considerevole
("
einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen
Mehrwert
").
Di conseguenza un'eccezione al principio della territorialità
secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal,
presuppone la prova che in Svizzera non esista nessuna possibilità di cura
oppure che nel caso concreto per la persona interessata un provvedimento
diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa
proposta all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati
e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la
cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in
maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia
concretamente garantito (STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3). Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione
di base (DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggiore esperienza nel settore specifico
(citata STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
2.10.
Nel caso di specie l'insorgente non sostiene che l'intervento
effettuato in Italia non avrebbe potuto essere eseguito nel nostro Paese, né
che il trattamento all'estero
avrebbe presentato, dal profilo
diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole
.
Va pertanto esaminato se sono adempiute le condizioni di cui all'art.
36 cpv. 2 OAMal per ritenere urgente il trattamento a cui si è sottoposta l'interessata,
ciò che imporrebbe all'assicuratore di rimborsare all'insorgente, al massimo,
fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera (art.
36 cpv. 4 OAMal).
La Cassa malati ha ritenuto verosimile che l'intervento dentario
del 10 febbraio 2021 sia stato effettuato in regime d'urgenza, ma ha negato
questa circostanza per la continuazione delle cure effettuate il giorno
seguente l'infortunio e, soprattutto, per il trattamento ricevuto all'estero dopo
quattro mesi (posa di quattro corone di zirconio-ceramica), oggetto della
seconda fattura.
2.11.   Nell'ambito
delle cure all'estero, il Tribunale federale si è dimostrato sempre
particolarmente rigoroso e restrittivo nel riconoscere l'urgenza.
L'Alta Corte ha stabilito che si può pretendere da un'assicurata
che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di
lunga durata, il rientro in Svizzera, considerato che il costo del biglietto di
CHF 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco - Zurigo) era
proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (CHF 6'622,80) e che non vi
erano motivi di salute che avrebbero impedito il viaggio (sentenza K 83/01 del
31 agosto 2001).
Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02 ha
affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e che
soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi
curare, rilevando tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un
assicurato si rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame.
Con sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003 l'allora TFA ha respinto il
ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in
Svizzera e il 23 gennaio 2002 era partita per l'Italia per visitare la propria
famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che
escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata
effettuata due giorni dopo la visita medica (cfr. consid.
3: “
En l'espèce, on doit constater avec les
premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence.
L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime d'hémorragies
est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de la caisse, qui
constate que l'hémoglobine du bilan préopératoire du 24 janvier 2002 présente
le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital X. le 22 janvier
2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les documents médicaux émanant des
médecins qui ont soigné la recourante en Italie ne font aucune mention d'une
situation d'urgence (p. ex. admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer
en urgence). Par ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours
après la consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la
patiente n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant
ce laps de temps.”
).
Nella STF
K 60/06 del 28 giugno 2007, il Tribunale
federale ha affermato:
"
4.3 Giusta l'art. 36 cpv.
2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste
urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di
un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non
esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in
maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni
K 65/03
del 5
agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente
osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che
il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché
lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.".
Con sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009,
relativa ad un'operazione subita da un'assicurata negli Stati Uniti, dove si
era recata per rendere visita alla figlia, il TF ha rilevato che la
pianificazione dell'intervento (“
méniscectomie
ainsi qu'une chondroplastie fémorale par arthroscopie”)
8 giorni dopo la prima consultazione senza che un'ospedalizzazione sia
stata ritenuta necessaria, dimostra che lo stato di salute dell'interessata era
stato stabilizzato in maniera soddisfacente e che non esisteva un'urgenza
medica (lesione degenerativa del menisco interno sinistro che bloccava
totalmente il ginocchio). Nulla avrebbe impedito alla ricorrente di rientrare
in Svizzera. Ella non può prevalersi né della sua età avanzata (81 anni) né
delle patologie preesistenti quali il triplo bypass coronarico, la pressione
arteriosa, il colesterolo o il diabete per giustificare l'impossibilità d'intraprendere
un viaggio di ritorno anticipato per farsi operare in Svizzera, ritenuto che
con lo stesso stato di salute aveva ritenuto possibile programmare il viaggio
di un mese negli USA comprendente voli di oltre sei ore, tra cui quello di
ritorno da effettuare da sola. Ella inoltre non ignorava le conseguenze
potenziali del suo stato di salute poiché viaggiava con i risultati dell'RMI al
ginocchio in previsione di un aggravamento del suo stato valetudinario o di un'operazione.
È pertanto conoscendo tali rischi che si è messa in viaggio. L'Alta Corte ha
inoltre affermato che il numero di giorni tra la consultazione e l'intervento
(8) era sufficiente affinché la ricorrente, se necessario con l'aiuto della
famiglia, potesse informarsi presso l'assicuratore per l'eventuale presa a
carico dei costi dell'intervento all'estero o organizzare le diverse formalità
relative al suo ritorno per il quale la necessità di un trasporto medicalizzato
in barella appariva per lo meno eccessivo, l'assistenza per le persone a
mobilità ridotta di cui dispongono gli aeroporti internazionali apparendo
essere una soluzione adeguata, medicalmente e finanziariamente, per l'assicurata.
Nella sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010,
accertato che la persona assicurata necessitava di una cura medica e che non si
era recata all'estero espressamente per essere sottoposta all'intervento, l'Alta
Corte ha esaminato la questione di sapere se il rientro in Svizzera era
appropriato, alla luce della fattibilità dal punto di vista medico, dei costi
del viaggio di rientro in relazione con i costi dell'intervento, se la medesima
operazione poteva essere effettuata in Svizzera e se il rientro avrebbe portato
ad un rinvio della cura con conseguente peggioramento dello stato di salute
.
Con sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 la
nostra Massima Istanza si è espressa a proposito di un intervento avvenuto in
Tailandia, escludendo l'urgenza poiché avvenuto un mese dopo il ricovero (cfr.
consid. 3.1).
Nella sentenza 9C_721/2015 dell'8 agosto 2016 il
Tribunale federale si è chinato sul caso di una famiglia che si era recata in
Macedonia durante le vacanze estive e che aveva prodotto alcune fatture
relative a presunte degenze dei tre figli in un ospedale privato.
Il TF
ha accolto il ricorso dell'assicuratore, ritenendo non sufficientemente
comprovate le asserite cure all'estero (cfr. consid.
4.3:
"
(…)
Nachdem in
concreto kein Anlass für weitere Nachforschungen besteht und auch die
Beschwerdegegner keine Anhaltspunkte für das Vorhandensein weiterer Daten
geltend machen, steht fest, dass die strittigen Behandlungen im Ausland nicht
rechtsgenüglich nachgewiesen sind. Dass die Vorinstanz das von der AGA im
Auftrag der Avenir eingeholte Schreiben des angeblich behandelnden Spitalarztes
vom 26. November 2013, wonach keine Behandlung stattgefunden haben soll, als
eher seltsam bezeichnet hat, ändert nichts. Die Beschwerdegegner vermögen das
Gegenteil nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu
beweisen. Dies spricht für die Richtigkeit des von der Beschwerdeführerin
behaupteten Sachverhalts, soweit diese überhaupt beweispflichtig ist (vgl. E.
3.1 vorne). Damit erübrigen sich Ausführungen bezüglich der Höhe des vom
kantonalen Gericht zugesprochenen Betrages ohne weiteres. Insgesamt hat die
Vorinstanz Bundesrecht verletzt (E. 1.1).
Die Beschwerde ist begründet.
”).
2.12.   Nel caso in
esame l'assicurata, a __________ con il marito per un breve soggiorno, è rovinata
a terra. La caduta, provocata verso le 17:15 dal suo cane che, spaventato dal
passaggio di un monopattino, le ha attorcigliato attorno alle gambe il guinzaglio
facendole perdere l'equilibrio, le ha provocato la frattura di quattro denti
del mascellare superiore (11, 12, 21 e 22).
A causa del forte dolore, l'assicurata ha dichiarato
di avere cercato un dentista in zona e, contattato il numero nazionale di
emergenza sanitaria (118), le sarebbe stato indicato il nominativo di un
dentista di picchetto a __________, a quasi 50 km di distanza e ad almeno 45
minuti di tragitto in automobile dal luogo dell'evento (secondo il navigatore consultato
su www.google.ch/maps).
Si noti che __________ è una città di oltre 250'000
abitanti con un importante numero di dentisti attivi (di picchetto anche 24 ore
al giorno come una semplice scorsa nell’elenco telefonico delle aziende
permette di ritenere: __________).
Il dottor __________ ha dichiarato il 24 febbraio
2021 (doc. 2) che l'assicurata si era presentata il 10 febbraio 2021 presso il
suo studio, che riportava lesioni al volto e c
he gli elementi dentali
11, 21, 12 e 22 erano fratturati a causa di una caduta accidentale. Egli le ha
prestato le prime cure di urgenza per togliere il dolore e potere preparare per
il giorno successivo un provvisorio. Vista la situazione precaria e l'ora
tarda, le ha sconsigliato il ritorno in Svizzera. Il giorno seguente, l'11
febbraio, il dentista ha provveduto a preparare gli elementi danneggiati e a
posizionare un provvisorio a lungo termine.
Al riguardo, l'assicurata ha dichiarato il 20 aprile 2021 (doc. 9)
che è stata più di tre ore nello studio dentistico, che erano sopraggiunte le
21:30 circa e che "
pertanto visto che
era già sera tardi, il dentista ha sconsigliato il ritorno in Svizzera e mi ha
dato l'appuntamento per la mattina dopo, per la posa del provvisorio.
".
Il 15 aprile 2021 (doc. 6) il dottor __________ ha osservato che l'assicurata
si era presentata con:
"
1) elemento
1.2 sublussato e fratturato parzialmente a livello
coronale, senza interessamento pulpare.
2) elemento 1.1
sublussato e dolente, con grave frattura coronale e polpa camerale esposta.
3) elemento 2.1,
già precedentemente protesizzato, con danni irreparabili alla struttura ceramica
della stessa corona.
4) elemento 2.2
sublussato e fratturato coronalmente senza esposizione pulpare.
Si è provveduto a:
-   terapia canalare dell'elemento 1.1
-   allungamento chirurgico di corona clinica dell'elemento 1.1
-   ritrattamento canalare dell'elemento 2.1
-   preparazione
protesica di tutti e 4 gli elementi, mobilizzati dal trauma, con
stabilizzazione mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine
(cementato il giorno seguente).
Tutte le terapie eseguite alla Sig.ra RI 1, sono da considerarsi
necessarie alla dimissione della stessa, in stato di confort e salute. Si
prevede di terminare i lavori protesici tra giugno e luglio p.v. quando la
guarigione dei tessuti parodontali si sarà stabilizzata.".
Qualche giorno dopo, apparentemente il 21 aprile 2021 (doc. 10), l'odontoiatra
si è così rivolto alla Cassa malati dell'assicurata:
"
Buongiorno,
sono venuto a conoscenza da parte della paziente Signora RI 1 che
nel vostro scritto del 20 aprile '21 dato, che non vi sono radiografie o foto,
il vostro esame ha indicato che in questo caso la relazione causa ed effetto
non è verificabile e pertanto il danno ai denti non può essere imputabile ad un
infortunio.
A tal proposito, confermo che in data 10 febbraio 2021 alle ore
18.30 circa, si è presentata nel mio studio la Signora RI 1 (__________.1966),
la quale presentava lesioni al volto ed in particolare al labbro superiore e
lesioni agli elementi dentali 11, 21, 12 e 22 fratturati a causa di una caduta
accidentale.
Vista la chiarezza della situazione post infortunio, non abbiamo
ritenuto necessario nel procedere con delle radiografie o foto, ma abbiamo
iniziato subito con una terapia antalgica.".
Il dottor __________ ha poi esposto la situazione dentale che gli
si è presentata e il trattamento che ha eseguito sull'assicurata, riproponendo
quanto indicato alcuni giorni prima.
Ha di seguito affermato che:
"
Tutte le
terapie eseguite alla Signora RI 1 sono da considerarsi
urgenti e necessarie
alla dimissione della stessa, in stato di confort e salute.
Per quanto concerne la vostra domanda su come si è potuto eseguire
il trattamento endodontico senza effettuare radiografie, ho potuto eseguirlo lo
stesso correttamente utilizzando un rilevatore d'apice.
I lavori protesici previsti con corone di zirconio-ceramica 11,
12, 21 e 22 per terminare l'intervento, sono da considerarsi parte integrante
dell'infortunio accorso e verranno svolti quando la guarigione dei tessuti
parodontali si sarà stabilizzata (giugno-luglio p.v.).".
Il 22 aprile 2021 (doc. 13) l'assicurata ha trasmesso alla Cassa
malati un'ortopantomografia eseguita quel giorno dal dr. med. dent. __________
di __________ a comprova dei lavori effettuati in Italia ma, non essendo questo
professionista il curante dell'interessata (doc. 19), non appena ha saputo
dalla diretta interessata il nominativo del dentista che in passato si è
occupato della sua dentizione (docc. 28 e 30), l'assicuratore l'ha interpellato
per avere la cartella clinica della paziente (doc. 31).
La documentazione ottenuta (doc. 32), unitamente alla radiografia
panoramica e alle prese di posizione del dottor __________, è stata sottoposta
alla dr.ssa med. dent. __________, medico dentista di fiducia dell’assicuratore,
per un parere. La Cassa malati le ha illustrato la situazione e la propria
posizione, in cui ha considerato i costi per il trattamento dentario non
conformi ai presupposti dell'art. 32 LAMal, ma di avere comunque riconosciuto
per il trattamento d'urgenza eseguito all'estero l'importo di CHF 2'000.-,
mentre i costi per il trattamento dentario che è proseguito sempre in Italia
sono stati rifiutati.
Nella sua valutazione del 21 giugno 2021 (doc. 33) la specialista
si è così pronunciata:
"
Ausgangslage:
Pro Forma Kostengutsprache 12/11/21/22.
Erwägungen:
Im undatierten OPT und gemäss
Einzelzahnröntgenbild sind, soweit beurteilbar, beim Zahn 12 eine Füllung
erkennbar, beim Zahn 21 eine Krone mit insuffizienter Wurzelkanalbehandlung, der
Zahn 22 hat distal eine Füllung. Im OPT vom 22.04.21 ist beim Zahn 11 eine
Wurzelkanalbehandlung erkennbar. Beim Zahn 21 ist ungefähr die gleiche
insuffiziente Wurzelkanalbehandlung wie vorher sichtbar. Die Zähne 12/11/21/22
weisen Kronenpräparationen auf. Eine Metallverstärkung der Provisorien ist
nicht sichtbar, da nicht röntgenopak. Das OPT ist zur Beurteilung der
Frontzähne nicht das geeignete Röntgenbild, da es im Frontbereich zu vielen
Überlagerungen kommt. Zur exakten Analyse wäre ein Einzelzahnröntgenbild oder
zwei besser.
Vorschläge nach Zahn:
Notfallbehandlung nach
wzw-Kriterien.
Definitive Versorgung nach wzw-Kriterien.
Gemäss Unterlagen erlitt Zahn:
12:
Kronenfraktur
ohne Pulpabeteiligung, subluxiert:
kompositaufbau des Frakturstücks.
Dies
ist auch die definitive Versorgung.
11:
Subluxation,
Klopfdolenz, Pulpa betroffen, schwere Kronenfraktur: Notfallbehandlung:
Pulpaextirpation,
Provi, Kompositaufbau des Frakturstücks. Falls dies nicht möglich ist, hier ev.
eine Kronenpräparation mit direktem Kunststoffprovisorium.
Ev. später Krone mit Stiftaufbau oder
Stiftaufbau nötig.
21:
Irreparable
Keramikfraktur: Notfallbehandlung:
Politur oder ansetzen mit Komposit.
Später
ev. neue Krone nach WB-Revision.
22:
Subluxation, Kronenfraktur
ohne Pulpabeteiligung:
Kompositaufbau des Frakturstücks.
Dies ist
auch die definitive Versorgung.
Die gemachte WB-Revision, die
Pfeilerverlängerung, Laborgefertigte Provisorien und die Kronenpräparationen
entsprechen keiner Notfallbehandlung.
Eine Kronenversorgung der Zähne 12 und 22
entspricht nicht den wzw-Kriterien. Ob eine neue Krone 21 nötig war, kann
aufgrund der fehlenden Fotos und Röntgenbilder vom Unfalltag nicht eruiert
werden. Im OPT vom 21.04.21 ist ersichtlich, dass der Zahn 21 noch immer keine
korrekte Wurzelkanalbehandlung aufweist.
Empfehlungen:
Ich teile Ihren Entscheid. Die unfallbedingten
Befunde sind aufgrund der fehlenden Röntgenbilder und Fotos nicht
nachvollziehbar. Zudem entspricht die durchgeführte Behandlung weder den
wzw-Kriterien, nach den Kriterien der minimalinvasiven Zahnmedizin. Die
durchgeführten Behandlungen entsprechen zum Teil auch nicht den üblichen
Notfallbehandlungen nach wzw-Kriterien".
La dentista interpellata dalla Cassa malati ha poi proposto per
ogni dente i trattamenti d'urgenza e definitivi secondo i criteri di efficacia,
adeguatezza ed economicità così come già esposti al capitolo "considerazioni"
("
Erwägungen
") e ha
concluso il suo parere affermando:
"
Die gemachte WB-Revision 21, die Pfeilerverlängerung 11, die laborgefertigten,
verstärkten Provisorien (im OPT vom 22.04.21 ist keine röntgendichte
Struktur/Verstärkung sichtbar) und die 4 Kronenpräparationen (ausser eventuell
bei 11) entsprechen keiner Notfallbehandlung.
Eine Kronenversorgung der Zähne 12 und 22
entspricht nicht den wzw-Kriterien. Ob eine neue Krone 21 nötig war, kann
aufgrund der fehlenden Fotos und Röntgenbilder vom Unfalltag nicht eruiert
werden. Im OPT vom 21.04.21 ist ersichtlich, dass der Zahn 21 noch immer keine
korrekte Wurzelkanalbehandlung aufweist.
Ungefähre Kosten der oben schräg markierten
vorgeschlagenen wzw-Notfallbehandlung (
fett Leistungen, die in Italien aber
nicht erbracht wurden
): 4000,
4058, 4050, 4040
12/22:
4095,
2x4065, 4539, 1-2x4540, 2x4580, 2x4581: wäre auch def. Versorgung nach wzw.
11:
4460, 4500,
4050
,
4580, 4581, 4539, ev. 4540. Falls dies nicht ginge: 4724.
21:
4096 oder
4580, 4539
Ca. 1500.-- Franken
Ungefähre Kosten der in Italien durchgeführten
Notfallbehandlung: 4000
- Allungamento chirurgico di corona clinica elemento 1.1: 4139,
4065, 4290
- Ritrattamento canalare elemento 2.1: 10x4465, 4500
1.1: 4460,
4095, 4500
- Preparazione protesica di tutti e 4 gli elementi, mobilizzati
dal trauma, con stabilizzazione mediante provvisorio armato in resina estetica
a lungo termine (cementato il giorno seguente): 4065, 4075, 4x4580, 4x4581,
4x4752,
4x4724
hier gemacht wurde 4x4725 (ist nicht nötig), 4770.
Dies hätte in der Schweiz ca. 2300.-- Franken
plus Labor (unverstärkt bei meinem Labor 30.-- CHF pro Zahn) max. 4x100.-- CHF
gekostet. Ohne die nicht notwendigen indirekten laborgefertigten Provisorien
wäre die Behandlung noch günstiger gewesen.".
2.13.   Occorre
allora esaminare se siano dati i presupposti per ritenere un'urgenza ai sensi
dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, e meglio se l'interessata necessitava di un
trattamento medico (eventualmente per quali, tra le cure eseguite) e se il
rientro in Svizzera era inappropriato. Come esposto in precedenza, se dati i
presupposti dell'urgenza,
l'assicuratore deve assumere i costi sopportati
dall’assicurata (riferiti all’urgenza), ma solo sino al massimo del doppio del
costo degli stessi in base al tariffario applicabile all’assicurato in Svizzera
(art. 36 cpv. 4 OAMal).
Il Tribunale federale ha già avuto modo di
stabilire, nell'ambito di cure ospedaliere o semi ospedaliere fuori dal Cantone
di domicilio, i cui principi sono applicabili
mutatis mutandis
alle cure
fuori dalla Svizzera (
DTF 127 V 146 consid. 5)
, che vi è
urgenza se l'intervento medico risulta inderogabile e non è possibile o comunque
non è appropriato imporre alla persona assicurata di rientrare nel proprio
cantone di domicilio per sottoporsi alla cura necessaria (DTF 138 V 510,
consid. 5.1, sentenza 9C_408/2009 del 3 settembre 2009, consid. 9.1 = SVR 2010
KV n. 1 pag. 1; sentenza 9C_144/2015 del 17 luglio 2015, consid. 4.2.1).
Decisiva
è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di
un trattamento all'estero (citata sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid.
5.3; sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2)
.
In DTF 138 V 510 al considerando 5.8, in un caso di
ricovero extracantonale, l'Alta Corte ha rammentato che:
"
(…) la
questione di sapere se una situazione concreta integri gli estremi dell'urgenza
ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 seconda frase LAMal (e di riflesso anche del
decreto legislativo cantonale che subordina ugualmente l'accesso all'ospedale
universitario zurighese all'esistenza, tra l'altro, di una siffatta evenienza)
e imponga pertanto un intervento sanitario immediato presso uno specifico
fornitore di prestazioni non figurante o solo parzialmente figurante sull'elenco
ospedaliero del cantone di domicilio dell'assicurato compete in primo luogo al
medico, cui deve essere concesso un certo margine di apprezzamento in
considerazione anche della ristrettezza dei tempi entro i quali egli è tenuto
ad agire in simili frangenti (cfr. su questo specifico tema anche
Stenhäuslin/Duc
, Traitement hospitalier
hors canton.
La jurisprudence définit de manière inapplicable
la notion d'urgence, RSAS 2011 pag. 414).
Come osserva a ragione l'UFSP,
per evitare che la sua scelta sia completamente libera e possa mettere a
repentaglio il funzionamento della pianificazione cantonale, il medico
deve però in ogni caso anche in situazioni di emergenza
sanitaria cercare di orientare - sulla base delle informazioni di cui dispone e
degli elementi di cui è a conoscenza - il trasferimento verso gli istituti
indicati dalla pianificazione ospedaliera. Da parte sua, il giudice deve
verificare la correttezza dell'operato del medico secondo una valutazione
prognostica (ex ante) e non retrospettiva (ex post), come invece ha
sostanzialmente fatto la Corte cantonale. La decisione di trasferimento
extracantonale d'emergenza va dunque esaminata in base alla situazione e alle conoscenze
esistenti al momento topico e non sulla base di dispendiosi accertamenti
successivi che il curante non poteva permettersi."
2.14.   Nel caso in
esame la ricorrente, mentre si trovava in vacanza a __________, è caduta
accidentalmente a terra e avrebbe riportato la frattura dei quattro incisivi
superiori. A causa del forte dolore che è insorto, l'assicurata ha contattato
il numero italiano delle emergenze ed è stata indirizzata presso lo studio
dentistico del dottor __________ a __________, a quasi 50 km dal luogo dell'accaduto.
L'infortunio è capitato, secondo il dire
dell’assicurata, verso le 17.15 di un giorno feriale e per recarsi dal dentista
di picchetto che le sarebbe stato indicato dal 118 interpellato, la ricorrente
ha dovuto comunque percorrere quasi 50 km - peraltro in direzione opposta al
tragitto che avrebbe fatto per rientrare a casa -, con un tempo di percorrenza
di almeno 45 minuti. Da __________ al domicilio di __________ v'è una distanza
di circa 240 km, percorribile in automobile in 2 ore e 45 minuti circa (
www.google.ch/maps
);
un
viaggio che, benché accompagnata dal marito, stante la rovinosa caduta e le
conseguenze che ne sono derivate (dolore, lesioni al volto, al labbro superiore
e a quattro incisivi superiori, doc. 10), non si imponeva alla ricorrente
siccome inappropriato,
seppure non vi fosse pericolo di vita o di
grave danno alla salute.
Alla luce degli atti e del riconoscimento di un
infortunio, l’assicuratore malattie ha ritenuto il sussistere di una situazione
di urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal tale da giustificare la presa a
carico delle prime cure urgenti ricevute all’estero dall’assicurata. In questa
sede occorre esaminare l’estensione di queste cure e del conseguente obbligo
prestativo dell’assicuratore, il dentista scelto dall’assicurata a __________
ha infatti svolto le sue prestazioni su più giorni e proceduto al risanamento
completo degli effetti della caduta.
2.15.   La sera del 10
febbraio 2021, giorno dell’evento, l'odontoiatra presso cui si è recata le ha
prestato "
le prime cure
di urgenza per togliere il dolore e poter preparare per il giorno successivo un
provvisorio.
" (doc. 2). L'indomani, il dentista
ha "
provveduto a
preparare gli elementi danneggiati ed a posizionare un provvisorio a lungo
termine
". Infine, ad inizio giugno 2021 le ha
posato 4 corone di zirconio-ceramica quale protesi definitiva che aveva dato
ordine di confezionare, secondo il dire di RI 1, già il 10 o l'11 febbraio 2021
(doc. 5: "
Inoltre, mi
permetto di informarvi che il dentista oltre al provvisorio ha già ordinato la
protesi definitiva che dovrò ritirare, applicare e pagare. Come si evince dal
preventivo la spesa definitiva del lavoro finale con materiale è di circa Euro
10'000.00.
").
La ricorrente, così come l'odontoiatra curante, ha
sostenuto che tutti questi interventi derivino dall'evento del 10 febbraio 2021
e che pertanto debbano essere integralmente riconosciuti e dunque rimborsati dalla
sua Cassa malati.
La tesi dell'assicurata non può essere tutelata.
La dr.ssa med. dent. __________, medico fiduciario
della Cassa malati ai sensi dell'art. 57 LAMal, e non perita ai sensi dell'art.
44 LPGA per i motivi che la stessa ricorrente ha evidenziato nel suo ricorso,
ha ben messo in luce quali sarebbero stati i trattamenti d'urgenza da prestare
all'assicurata sulla base della situazione dentale descritta dal professionista
che l'ha curata.
Non va dimenticato che radiografie
e/o
fotografie del trauma non ve ne sono, né prodotte dall'interessata né dal
curante all'estero. Quest'ultimo ha infatti risposto direttamente alla Cassa
malati il 19 aprile 2021 (doc. 7) che "
non
abbiamo alcuna lastra né foto della situazione dei denti immediatamente
successiva all'infortunio avendo ritenuto non necessario eseguirne vista la
chiarezza della situazione
".
L'urgenza porta ad effettuare interventi di primo soccorso,
necessari per sanare provvisoriamente
,
temporaneamente
,
una
situazione che si è creata all'improvviso e che necessita di una cura immediata.
La sublussazione e la frattura dei quattro denti dell'assicurata, così come
descritte dal dentista di __________, necessitavano certamente un intervento di
sollievo dal dolore e di prima riparazione, che la dentista di fiducia della
Cassa malati ha individuato nella ricostruzione diretta in composito del pezzo
fratturato per i denti 11, 12 e 22, e nell'applicare il composito per il dente
21.
Manifestamente la "
preparazione
protesica di tutti e 4 gli elementi, mobilizzati dal trauma, con stabilizzazione
mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine (cementato il
giorno seguente)
" (doc. 6), senza alcun dubbio non rientra nel
concetto di urgenza, ma configura un trattamento dentario che esula dai primi
soccorsi. I denti sono stati preparati alla posa della protesi provvisoria che
il dentista ha deciso di fare confezionare dall'odontotecnico.
Il dottor __________ ha eseguito una cura canalare dell'elemento 11,
un ritrattamento canalare dell'elemento 21, l'allungamento del perno moncone del
dente 11 e la preparazione protesica dei quattro denti con stabilizzazione
mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine.
A prescindere dal fatto che dall'unico materiale radiografico a
disposizione, ossia l'ortopantomografia del 22 aprile 2021 eseguita in Ticino,
non è possibile verificare l'effettiva realizzazione del rinforzo del
provvisorio non essendo un materiale radioopaco, è indubbio che i trattamenti
effettuati dall'odontoiatra vanno oltre un trattamento d'urgenza dei postumi
del trauma occorso alla ricorrente. Infatti, dopo tre ore di intervento
(secondo la ricorrente), l'assicurata è stata invitata a ripresentarsi il
giorno successivo dal dentista per la posa della protesi provvisoria che, nel
frattempo, era stata fatta confezionare all'odontotecnico. Questo lavoro
protesico e l’intervento del dentista potevano essere eseguiti – con pari
sollecitudine – in Svizzera nell’ambito di un regolare piano terapeutico. Nulla
impediva infatti all'interessata, una volta ricevute le prime cure, d'urgenza in
senso stretto, tese in primis ad alleviare il dolore, svolte il giorno medesimo
dell’evento, di rientrare al domicilio e di continuare in loco il trattamento
dentario necessario nel rispetto dei criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità
previsti dall'art. 32 LAMal.
Non può poi, manifestamente, essere considerato come trattamento
d’urgenza il confezionamento e la posa della protesi definitiva che il dottor __________
avrebbe ordinato al laboratorio, apparentemente, il giorno stesso in cui ha
curato per la prima volta l'assicurata o, al più tardi, il giorno seguente e
posto in sito mesi dopo. Anche ammettendo che la protesi definitiva sia una
conseguenza dell'infortunio del 10 febbraio 2021, è pacifico che non la si può
considerare quale trattamento effettuato d’urgenza, visto che il dentista ha
ordinato il manufatto almeno quattro mesi prima della sua posa, che è avvenuta verosimilmente
nel giugno 2021.
2.16.   Visto l’esito del gravame può
rimanere aperta la questione a sapere se le cure prestate dal professionista
all'estero, oltre a quelle fornite d’urgenza, rispettino i criteri di
efficacia, adeguatezza ed economicità prescritti dall'art. 32 LAMal; ciò siccome
solo le giustificate cure eseguite in via d’urgenza sono da ammettere a carico
dell’assicurazione sociale (come meglio sarà precisato nelle considerazioni
seguenti) e la loro presa a carico, già avvenuta a cura di CO 1, ha considerato
gli importi riconosciuti in Svizzera al doppio del loro valore (art. 36 cpv. 4
OAMal).
2.17.   La ricorrente lamenta la
violazione da parte di CO 1 dell’obbligo d’informazione e consulenza. In merito
va osservato che
:
"
1
Gli assicuratori e gli organi esecutivi
delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono
tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
2
Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito
ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei
confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o
adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,
il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne la
tariffa.
3
Se un assicuratore
constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni
di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."
L'art. 27 LPGA sancisce, in particolare, per
l'amministrazione un dovere di carattere collettivo, generale e permanente di
fornire informazioni - ad esempio tramite opuscoli informativi - (cpv. 1) e il
diritto soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un
parere su ciò che conviene fare) su un caso preciso e su esplicita richiesta,
che può essere fatto valere in giustizia (cpv. 2). Su questi aspetti si veda la
STFA
C 192/04 del 14 settembre 2005, consid.
4.1,
pubblicata in DTF 131 V 472; STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005, consid.
4.2.;
E. Imhof – Ch.
Zünd
, ATSG und
Arbeitslosenversicherung, in SZS 2003 pag. 291 seg. (306);
E. Imhof
, Anhang zur Vertiefung von art.
27 ATSG über Aufklärung, Beratung und Kenntnisgabe, in SZS 2002 pag. 315 seg.
(315-318);
R. Spira
, Du
droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les organes
d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA, in SZS 2001 pag. 524 seg.
(527);
U. Kieser
, ATSG -
Kommentar, 2a edizione 2009, ad art. 27 pag. 400 e pag. 402-407.
Per quanto attiene più specificatamente al diritto alla consulenza
enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che ogni assicurato può esigere
che il proprio assicuratore gli fornisca consulenza in merito ai suoi diritti e
obblighi (DLA 2007 pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di
competenza dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere
fornite anche da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore
della LPGA. Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la
consulenza deve riferirsi al caso specifico (FF 1999 IV 3953). Inoltre, tale
diritto non è limitato alle persone assicurate, tuttavia deve esistere uno
stretto rapporto con l'assicurazione interpellata, nel senso che la consulenza
deve riferirsi a diritti e doveri che già esistono o che possono sorgere tra la
persona che ha richiesto le informazioni e l'assicurazione interessata (
U. Kieser
, op. cit., ad art. 27 n. 29
pag. 405).
L'assenza di informazioni in una situazione concreta laddove l'obbligo
di informare è previsto dalla legge o quando le circostanze particolari del
caso avrebbero presupposto un'informazione da parte dell'assicuratore è
assimilato ad una dichiarazione erronea e può, a certe condizioni, obbligare l'autorità
a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale non avrebbe potuto
pretendere in virtù del principio della buona fede derivante dall'art. 9 Cost.
fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza un'informazione
sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l'amministrazione a
concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità
è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone,
(b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è
supposta avere agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto
rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d)
facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni
non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa
non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1
pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).
Questi principi si applicano per analogia in caso di mancanza di
informazione, la condizione c) dovendo tuttavia essere formulata nel seguente
modo: che l'amministrato non ha avuto conoscenza del contenuto dell'informazione
omessa o che il contenuto era talmente evidente che non doveva attendersi un'altra
informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid.
5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).
2.18.   L'insorgente ritiene che la
Cassa abbia violato il suo diritto di essere informata per non essere stata
sufficientemente ragguagliata e consigliata dall'assicuratore malattia su come
doveva procedere a seguito dell'infortunio e che pertanto la sua buona fede
andrebbe tutelata.
La critica della
ricorrente non può essere recepita. Nel caso di specie, i primi contatti che la
signora RI 1, per il tramite del marito, ha preso con la sua Cassa malati, sono
avvenuti indiscutibilmente soltanto il giorno seguente l’evento verosimilmente
dopo il suo rientro in Ticino (a casa) come ha indicato la stessa in un suo
scritto del 2 aprile 2021 (doc. 5) secondo cui "
il rientro
[ndr: è avvenuto]
il
giorno dopo verso mezzogiorno
" e dalle fotografie delle
schermate del telefono del marito più volte prodotte agli atti emerge
chiaramente che la prima telefonata alla centrale d'allarme della Cassa malati
ha avuto luogo l'11 febbraio 2021 alle 13.41 (doc. A3), ovvero il giorno
seguente la caduta e dopo che il dott. __________ aveva eseguito i suoi
interventi del 10 e dell’11 febbraio 2021 a __________. Questa circostanza, in
sé non contestata seppure la ricorrente abbia talvolta indicato di avere
contattato il servizio SOS della sua Cassa malati immediatamente dopo la caduta
(ma senza fornire prova di ciò), coincide con la registrazione di questa
telefonata che l'assicuratore malattia si è procurato e di cui ha prodotto la
trascrizione in tedesco - lingua originale della conversazione avvenuta tra
l'operatore e il marito dell'assicurata -, in cui è indicato che ha avuto luogo
alle 13.43 dell'11 febbraio 2021 (doc. 24). Il coniuge dell'assicurata ha
effettuato numerose altre telefonate a vari numeri di servizio della Cassa
malati, ma tutte sono comunque successive all'infortunio e sono perfino state
effettuate due giorni dopo, il 12 febbraio 2021.
Di conseguenza, alla Cassa malati, che non poteva immaginare
l’avvenuto infortunio prima dell’avviso con la prima telefonata, non può essere
rimproverato alcunché. CO 1 non ha in alcun modo violato i suoi doveri di
informazione di cui all'art. 27 LPGA, siccome interpellata successivamente alle
cure del 10 e dell’11 febbraio 2021 e poi perché nessuna informazione errata è
stata fornita all’assicurata (suo marito). Quando l’assicuratore è stato
interpellato l’assicurata aveva già svolto le cure d'urgenza ed anche la
protesi provvisoria (non qualificabile quale cura d’urgenza) era già stata
realizzata e posata.
Le scelte dell’assicurata non sono state la conseguenza di
un'errata od omessa indicazione da parte dei collaboratori di CO 1. La
richiesta della ricorrente di riconoscere le sue pretese in base alla buona
fede (per la violazione dell'obbligo di informazione e consulenza a cui la
Cassa malati non avrebbe ottemperato) va manifestamente respinta.
Anche la richiesta di accollare all’assicuratore i costi della
protesi definitiva posata nella primavera 2021, e ciò per non avere ottenuto da
CO 1 la necessaria consulenza telefonica che le avrebbe permesso di non
prevedere la confezione della protesi e di sapere che doveva rifiutare il piano
di cura definitivo proposto dal dentista di __________, va respinta. Nessuna
violazione può essere rimproverata a CO 1 e queste ultime cure non erano
manifestamente dettate dall’urgenza.
Per quel che concerne
specificatamente la posa delle quattro corone di zirconio-ceramica a
ultimazione della cura, va osservato come sin dal 20 aprile 2021 (doc. 8)
l'assicuratore abbia chiarito che – stante l’assenza di urgenza – la spesa non
sarebbe stata assunta. Circostanza ribadita con la decisione formale del 14
maggio 2021 (doc. 22) che ha rifiutato di assumere i costi preventivati in €
10'000 non trattandosi di un intervento d'urgenza.
2.19.   La ricorrente ritiene la
valutazione della dr.ssa med. dent. __________, che la Cassa malati ha
interpellato nel giugno 2021, una semplice allegazione di parte e non una
perizia indipendente ai sensi dell'art. 44 LPGA, perciò non può esserle fatto
affidamento. Manifestamente questa specialista, come evidenziato in precedenza,
ha però agito in qualità di medico fiduciario e non di perito. La LAMal regola
all'art. 57 cpv. 4 e 5
il ruolo del medico della Cassa malati
:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine
medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni.".
La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo
importante. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (
Eugster
,
in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 pagg. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 K 87/00, pag. 4 consid. 2d e
dottrina citata). Secondo costante giurisprudenza (fra le tante, STF 8C_184/
2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.4), l'Alta Corte ha ribadito che nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice delle assicurazioni sociali di fondare la
propria decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto
assicuratore. Tuttavia, qualora sussista anche il minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni
dell'assicurazione, occorrerà sottoporre l'assicurato a perizia medica esterna.
2.20.   In concreto non sussiste alcun
dubbio in merito alle considerazioni espresse dalla dentista a cui
l'assicuratore malattia si è rivolto per un parere sul trattamento prestato dal
dottor __________ all'assicurata. Quest'ultima non ha sollevato validi motivi oggettivi
per fare dubitare della valutazione del medico fiduciario, non ha portato
allegazioni medico-dentistiche supportate da atti clinici per fare ritenere
urgenti tutti gli interventi svolti dall'odontoiatra all'estero o più di quanti
riconosciuti da CO 1.
L'assicuratore malattia si è basato sul parere della dr.ssa __________
per riconoscere, parzialmente, la fattura proforma del 24 febbraio 2021 di €
6'002, e meglio si è correttamente limitato alle cure d'urgenza necessarie a
seguito del trauma. La specialista incaricata dalla Cassa malati ha fornito un
parere esclusivamente tecnico, indicando quali cure dovevano essere prestate in
via urgenza stante lo stato dei denti così come descritto dal curante
all'estero, e quali trattamenti erano invece da considerare come non necessari in
qualità di prime cure.
Come indicato, in assenza di un parere specialistico contrario,
ovvero che sostenga che l'intero trattamento dentario messo in atto dal dottor __________
configuri invece una prestazione d'urgenza, non vi è ragione per scostarsi
dalle chiare, complete e concludenti considerazioni della dentista interpellata
dalla Cassa malati in qualità di medico di fiducia e d
i dubitare
dei suoi pareri e dunque della conclusione tratta. La stessa è
sufficientemente
dettagliata e chiara per l'evasione della causa e quindi per definire quali
interventi potevano essere classificati urgenti dopo il trauma. La valutazione
del 21 giugno 2021 (doc. 33) della odontoiatra va pienamente condivisa, senza
necessità di fare erigere una perizia così come richiesto. Infatti, conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
,
Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469
consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c
e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del
diritto di essere sentito desumibile dall'art.
29 cpv. 2 Cost.
fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c).
L’istruttoria è completa e contempla tutta la documentazione
necessaria. Una perizia, come indicato in precedenza, non deve essere svolta in
assenza di reale necessità e siccome gli elementi portati dalla ricorrente non
sono neppure tali da revocare in dubbio l’assenza di urgenza ritenuta dalla
dentista fiduciaria per determinati trattamenti adottati dal dottor __________.
2.21.   In merito alle valutazioni
della dr.ssa med. dent. __________ l’assicurata ha lamentato una violazione del
suo diritto di essere sentita siccome integrate nella decisione impugnata.
Il fatto che l'assicuratore malattia abbia riprodotto nella
decisione su opposizione detto parere in lingua originale tedesca, senza
fornire una traduzione o un sunto adeguato in italiano, va biasimato. Ciò, al
di là del fatto che il marito dell'interessata abbia particolari conoscenze di tedesco
e che quindi fosse in grado di comprenderne il contenuto da riferire alla
moglie. Egli, pur non essendo diretta parte in causa, ha partecipato
attivamente alla gestione amministrativa del caso, intrattenendo rapporti
telefonici ed elettronici con la Cassa malati dell'assicurata. La prima
telefonata con la centrale della Cassa è avvenuta, come detto, in tedesco. Ad
ogni modo, non si ravvisa una violazione del diritto di essere sentita dell’assicurata
ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. tale da dovere annullare la decisione
impugnata.
Va qui ricordato che, in base all'art. 29 cpv. 2 Cost. fed., le
parti hanno diritto di essere sentite. Tale diritto ha valenza formale. La sua
violazione conduce di massima, indipendentemente dalla fondatezza delle censure
di merito, all'accoglimento del ricorso e all'annullamento della decisione
impugnata (DTF 144 I 11 consid. 5.3 pag. 17 con rinvio alla DTF 137 I 195
consid. 2.2 pag. 197). Il diritto di essere sentito serve da un lato
all'accertamento dei fatti e da un altro lato comprende la facoltà per
l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione, che interviene a
modificare la posizione giuridica dell'interessato, segnatamente se il
provvedimento si rivela sfavorevole nei suoi confronti. Egli ha diritto di
consultare l'incarto, di offrire mezzi di prova su punti rilevanti, di esigerne
l'assunzione (partecipando alla stessa) e di potersi esprimere sulle relative
risultanze. Il diritto di essere sentito, quale diritto di cooperare alla
procedura comprende tutte le facoltà che devono essere concesse a una parte, in
modo tale che essa in una procedura possa difendere efficacemente la sua tesi.
Perché ciò possa essere realizzato, la parte ha anche il diritto di essere
informata previamente e in maniera adeguata dall'autorità sulla procedura per
quanto attiene alle tappe decisive per il giudizio. Non è possibile in maniera
generale e astratta stabilire in quale misura si estende questo diritto, ma
occorre soppesare le circostanze concrete (DTF 144 I 11 c. 5.3 pag. 17; 135 II
286 c. 5.1 pag. 293; 135 I 279 c. 2.3 pag. 282; DTF 132 V 368 c. 3.1 pag. 370 e
sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per
l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un
lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni
poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del
provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di
permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione
medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo
esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi
delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla
decisione (STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 c.
3.2).
In concreto la Cassa malati ha motivato adeguatamente la sua
decisione, indicando le ragioni che l’hanno indotta a riconoscere solo in
misura parziale le richieste dell’assicurata. Vero è che il parere tecnico
della dr.ssa med. dent. __________ è inserito nel provvedimento impugnato in
lingua tedesca. Il parere tecnico ha avuto per oggetto il trattamento dentario
più opportuno, che avrebbe dovuto essere dispensato all'assicurata in regime di
urgenza alla luce della situazione descritta dal dottor __________. Questo
parere ha indotto l’assicuratore a non riconoscere pienamente il caso d’urgenza,
ciò che è stato manifestato chiaramente nei provvedimenti che l’assicurata ha
potuto adeguatamente contestare. La traduzione in italiano del parere medico
non avrebbe certamente mutato le tesi della ricorrente, che sono descritte in
dettaglio nelle considerazioni di fatto (concentrate sulla buona fede, sulla
violazione dell’art. 27 LPGA oltre che sugli aspetti dell’urgenza della cura).
Non solo. La ricorrente non ha subito alcuna limitazione nei suoi
diritti dalle righe in lingua tedesca riportate nella decisione impugnata.
Infatti, essa si è potuta aggravare al Tribunale cantonale delle assicurazioni
consapevolmente siccome assistita da un legale (in base alla giurisprudenza
federale, gli avvocati svizzeri sono tenuti a capire le lingue ufficiali della
Confederazione: STF 1A.25/2005 dell'8 marzo 2005 c. 2 e 9C_182/2009 del 2 marzo
2010 c. 1). Inoltre, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha pieno potere
cognitivo e piena libertà d’apprezzamento. Ma soprattutto, nelle more della
procedura, l’assicuratore ha prodotto la traduzione del testo, sul quale
l’assicurata ha avuto facoltà di determinarsi, di muovere contestazioni, di
formulare richieste specifiche di prova e quindi di, ampiamente, determinarsi.
In effetti, con la risposta di causa, la Cassa malati ha fornito
la traduzione del testo e quando la ricorrente ha avuto la possibilità di
esprimersi in merito (ossia in sede nuova determinazione e di richiesta di nuovi
mezzi di prova del 15 ottobre 2021, doc. V), non ha speso una parola al
riguardo, non ritenendo dunque di dovere contestare le considerazioni della
dr.ssa med. __________ per suffragare la sua posizione o di produrre
(rispettivamente richiedere) prove tese a confutare la valutazione tecnica
della dentista fiduciaria. L’argomento sollevato non è quindi di pregio.
2.22.   La Cassa malati ha quindi agito
correttamente non rimborsando integralmente la fattura proforma del 24 febbraio
2021 di € 6'002, ma limitandosi al doppio dell'importo che, secondo il medico
dentista fiduciario, sarebbe costato in Svizzera un trattamento d'urgenza sugli
elementi dentari 11, 12, 21 e 22 così come si presentavano, secondo il dottor __________,
dopo il trauma subito il 10 febbraio 2021. In applicazione dell'art. 36 cpv. 4
OAMal, è dunque a giusta ragione che l'assicuratore malattia ha riconosciuto e
versato alla ricorrente la somma di CHF 3'000.
Correttamente poi nessun riconoscimento è stato concesso dalla
Cassa malati all'assicurata per il trattamento oggetto della seconda fattura
proforma del 6 luglio 2021 (per € 9'502), consistendo manifestamente in un
intervento dentario programmato e non d'urgenza, siccome eseguito quattro mesi
dopo l'infortunio del 10 febbraio 2021. Da quanto precede discende che la
decisione impugnata deve essere confermata ed il ricorso deve essere respinto.
2.23.   Il 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica,
ma non più anche gratuita per le parti.
Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura
è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In concreto il ricorso ha per oggetto delle prestazioni
assicurative per le quali la LAMal non prevede che la procedura sia soggetta a
spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti