ti_gerichte · 35.2018.63 · 2019-05-23 · it
Caduto su pista di downhill. Persistenti dolori a livello dellarticolazione sterno-claveare e sterno costale e poi pure disturbi psichici. Rinvio per perizia ex 44 LPGA. Esame disturbi psi è prematura

Caduto su pista di downhill. Persistenti dolori a livello dell’articolazione sterno-claveare e sterno costale e poi pure disturbi psichici. Rinvio per perizia ex 44 LPGA. Esame disturbi psi è prematura

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2019 35.2018.63
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2019 35.2018.63
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2019 35.2018.63

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.63
PC
/
sc
Lugano
23 maggio 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 luglio 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 giugno 2018 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 9 agosto 2015, RI 1,
nato il __________ 1986, dal 1° settembre 2008 dipendente della ditta __________
di __________, in qualità di "quadro superiore" e, perciò, assicurato
d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1, mentre stava scendendo lungo una
pista di downhill (cioè una specialità sportiva in cui si utilizza una
bicicletta a sospensione completa progettata per il ciclismo in discesa su
sentieri particolarmente ripidi e rocciosi
)
a __________
è caduto, riportando una frattura non dislocata del terzo laterale della
clavicola sinistra e una contusione dell’emitorace sinistro, trattate in modo
conservativo (doc. 1, 16 e 23).
L’Istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
Successivamente, a causa di persistenti dolori a livello dell’articolazione
sterno-claveare e sterno-costale I destra, l'assicurato si è sottoposto a
svariate
indagini, che sono state effettuate per mezzo di
apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica come pure diverse
visite
mediche specialistiche (anche in Svizzera Interna). RI 1 si è anche sottoposto
a svariate sedute di fisioterapia, a delle infiltrazioni, alla terapia del
dolore oltre ad un soggiorno stazionario a __________ dal 20 marzo al 15 aprile
2017. Nel frattempo, egli ha sviluppato dei disturbi psichici (inclusa
un’insonnia non organica) e un’ipertensione arteriosa.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
amministrativi e medici del caso (in particolare, dopo avere raccolto il
rapporto del 5 settembre 2017, relativo alla visita __________ di chiusura del
caso del 1° settembre 2017 e l’apprezzamento medico in merito all’IMI di
medesima data del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica
e traumatologia dell’apparato locomotore: doc. 318 e 317; il rapporto del 13
novembre 2017 relativo alla valutazione della capacità funzionale (VCF) eseguita
il 24 ed il 25 ottobre 2017 presso la Clinica __________: doc. 329 e
l’annotazione del 21 novembre 2017 del precitato medico __________: doc. 327),
il 12 dicembre 2017 l'CO 1 ha comunicato all’assicurato la sospensione delle
prestazioni (spese di cura e indennità giornaliera) a decorrere dal 1° febbraio
2018, ritenuto come, in base alla documentazione medica agli atti, "
ulteriori
cure non sono suscettibili di migliorare la situazione attuale
"; nella
medesima occasione l’assicuratore contro gli infortuni ha pure puntualizzato
che dal 1° febbraio 2018 riteneva RI 1 "
abile al lavoro nella misura
massima possibile
" (doc. 332).
1.3.   In seguito al Kick-off del 23
gennaio 2018 col precitato medico __________ (doc. 337) e preso atto
dell’annotazione del 27 febbraio 2018 del precitato specialista (doc. 347), l'CO
1, con decisione formale del 2 marzo 2018, ha negato all’assicurato il diritto
ad una rendita di invalidità (in quanto, sulla base della documentazione agli
atti, per i soli postumi infortunistici organici oggettivabili, era abile al
100% dal 1° febbraio 2018) mentre i disturbi soggettivi non erano da mettere in
relazione causale adeguata all’infortunio e, pertanto, non davano diritto ad
ulteriori prestazioni assicurative. Nella medesima occasione l’CO 1 ha precisato
che dal 1° febbraio 2018 avrebbe accordato in ogni caso le indennità
giornaliere per l’infortunio del 3 dicembre 2017 (27.53014.17.1) e, da ultimo,
gli ha riconosciuto un’IMI del 10% per l’infortunio del 9 agosto 2015 (doc.
348).
A seguito dell'opposizione del 16 aprile 2018 (doc. 362), completata il 23 aprile
2018 (doc. 367), dell'assicurato, patrocinato dall'avv. RA 1, l'CO 1 - dopo
aver esperito ulteriori accertamenti amministrativi e medici (in particolare,
dopo aver raccolto l’annotazione del 21 aprile 2018 e l’apprezzamento medico del
27 aprile 2018, ambedue del dr. med. __________: doc. 365 e 371) -  con
decisione su opposizione del 7 giugno 2018 ha confermato la precedente
decisione (doc. 372).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 9 luglio
2018 RI 1, sempre rappresentato dall'avv.RA 1, ha postulato l’annullamento
della decisione impugnata e il riconoscimento di una rendita di invalidità
LAINF “
nella misura massima possibile
” e di un’IMI pari “
ad almeno il
35%
” (cfr. doc. I, pag. 25-27).
Il patrocinatore contesta l’operato del medico __________, in quanto le
opinioni espresse nel rapporto di chiusura del 1° settembre 2017 e
nell’apprezzamento del 24 maggio 2018 sembrerebbero sommarie, contraddittorie,
inconcludenti e prive di qualsiasi motivazioni. Il medico curante
dell’assicurato, di cui viene chiesta l’audizione, non ritiene stabilizzato lo
stato di salute dell’assicurato. Il dolore cronico, i disturbi psichici, i
disturbi del sonno, l’ipertensione e i collassi del suo cliente sarebbero inoltre
riconducibili alla presenza oggettiva di frammenti ossei e si trova in nesso
causale e adeguato con l’infortunio del 9 agosto 2015, che va qualificato di
entità media-grave, se non addirittura molto grave, in cui 4 criteri di rilievo
sono adempiuti. A causa dello stato di salute precario odierno, il suo
assistito è impossibilitato a riprendere la propria attività lavorativa
(pulizie esterne e direzione lavori). Il rappresentante, tenuto conto dei danni
fisici e psichici, ritiene pure adeguata l’assegnazione di un’IMI di almeno il
35%. Chiede inoltre l’audizione testimoniale della psichiatra curante e
l’esperimento di una perizia giudiziaria.
1.5.
Nella risposta
del 31 agosto 2018 l'CO 1, patrocinato dall’avv. RA 2, ha versato agli atti
l'incarto riguardante l'assicurato (infortunio n. __________), chiedendo la
reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (doc. III).
1.6.   Il 12 settembre 2018 l'avv. RA
1 si è riconfermato, soffermandosi su alcuni punti (in particolare, sulla problematica
psichica), nelle proprie tesi e domande, con argomenti di cui si dirà,
per quanto
occorra, nei considerandi di diritto,
ribadendo la richiesta di esperimento di una perizia medica pluridisciplinare e
imparziale
(doc. V). A suffragio delle proprie argomentazioni ha
prodotto il certificato medico del 12 luglio 2018 della psichiatra curante
dell’assicurato (doc. V-1).
1.7.   Il 18 settembre
2018 la patrocinatrice dell'CO 1 ha confermato la posizione
dell’Istituto assicuratore in relazione ai disturbi psichici (sindrome
depressiva di media gravità e insonnia non organica) di cui soffrirebbe
l’assicurato, in base a quanto attestato dalla psichiatra curante, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.
VII).
1.8.   Il 30 ottobre 2018 l'avv. RA
1 si è riconfermato, soffermandosi su alcuni punti (in particolare,
sull’oggettività della problematica fisica), nelle proprie tesi e domande, con
argomenti di cui si dirà,
per quanto
occorra,
nei considerandi di diritto
(doc. IX). A suffragio delle proprie
argomentazioni egli ha prodotto il rapporto medico del 18 ottobre 2018 del PD dr.
med. __________, specialista FMH in chirurgia della mano e chirurgia ortopedica
e traumatologia, dell’__________ di __________ (doc. Q).
1.9.   Il 14 novembre 2018 (doc.
XII) l'avv. RA 1 ha versato agli atti il CD della TAC eseguita il 9 ottobre
2018 dal PD dr. med. __________ dell’__________ di __________ (doc. R).
1.10.   Il 7 dicembre 2018 (doc. XIII)
l'avv. RA 1 ha prodotto una copia dell’esame SPECT-CT su supporto digitale CD
unitamente al referto dell’Ospedale __________ di __________ del 19 novembre
2018 (doc. T), il rapporto medico del 6 dicembre 2018 del PD dr. med. __________
dell’__________ di __________ (doc. U), il certificato medico del 16 novembre
2018 della psichiatra curante dell’assicurato (doc. V).
1.11.   Il 25 gennaio 2019 (doc. XIX)
la patrocinatrice dell'CO 1 ha
versato agli atti l’apprezzamento
medico del 14 gennaio 2019 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
generale e traumatologia, del Centro di competenza di Medicina assicurativa
della CO 1 a __________ (doc. XIX-1).
1.12.   Il 25 febbraio 2019 (doc.
XXVI)
la patrocinatrice dell'CO 1 ha
versato agli atti l’apprezzamento medico del 22 febbraio 2019 della dr.ssa med.
__________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, del Centro di
competenza di Medicina assicurativa della CO 1 a __________ (doc. XXVI-1).
1.13.   Il 1° aprile 2019 l'avv. RA 1
si è riconfermato, soffermandosi su alcuni punti, nelle proprie tesi e domande,
con argomenti di cui si dirà,
per quanto
occorra,
nei considerandi di diritto
(doc. XXX). A suffragio delle proprie
argomentazioni ha prodotto il rapporto medico del 27 marzo 2019 del dr. med. __________
(doc. Z), il certificato medico del 14 marzo 2019 della psichiatra curante
(doc. AA) ed il certificato medico del 27 marzo 2019 rilasciato dalla Clinica __________
(doc. BB).
1.14.   Il 10 maggio 2019 (doc. XXXIV)
la patrocinatrice dell'CO 1 ha
versato agli atti
l’apprezzamento medico del 9 maggio 2019 del dr. med. __________, specialista
FMH in chirurgia generale e traumatologia (doc. XXXIV-1).
in diritto
in
ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per
la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere a
partire dal 1° febbraio 2018, il proprio obbligo a prestazioni in relazione
all’infortunio del 9 agosto 2015 e a negare una rendita di invalidità
rispettivamente a riconoscere un'IMI del 10% all'assicurato.
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un
sensibile
miglioramento
della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF):
nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione
del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile
dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.). L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti
o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media
gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si
deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato
ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo.
In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in
considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in
questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano
potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
Va qui ancora ricordato che, per poter parlare di lesioni
traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti
devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature
diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti
scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi
citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
2.7.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
Vale
qui altresì la pena di ricordare che
la regola “
post
hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha
valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo
fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già
essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo
della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn
nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der
linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene
Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb
S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und
beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema
vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60
del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.
2.6; STCA 35.2018.24 del 18 ottobre 2018, consid. 2.8; STCA 35.2018.85 del 29
novembre 2018, consid. 2.7).
2.8.   Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori
approfondimenti peritali specia-listici, concordare con le conclusioni
dell’amministrazione che ha negato la propria responsabilità relativamente ai “
persistenti
dolori a livello dell’articolazione sterno-claveare e sterno-costale I destra
”,
considerati non correlati con un danno alla salute oggettivabile, in assenza di
una causalità adeguata, per le ragioni qui di seguito esposte.
2.9.   Dalle tavole processuali
emerge che i medici di fiducia dell’CO 1 (prima il medico __________ dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato
locomotore e poi il medico di fiducia dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia generale e traumatologia), in tutte le valutazioni mediche riportate
in narrativa, hanno ritenuto che i “
persistenti dolori a livello
dell’articolazione sterno-claveare e sterno-costale I destra
” lamentati dal
ricorrente non fossero oggettivabili.
Dal canto suo il PD dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia della
mano e chirurgia ortopedica e traumatologia, dell’__________ di __________, in
particolare nel rapporto medico del 18 ottobre 2018 (doc. Q) - dopo aver posto
la diagnosi di “
dolore cronico in regione sterno-claveare destra e
costo-sternale destra in esiti di caduta dalla bicicletta del 09.08.2015 con
frattura della costa dell’articolazione costo-sternale e sub-lussazione
claveare; sospetta compressione plesso brachiale e allo stretto toracico di
tipo dinamico
” - ha osservato che l’angio-RMN che aveva eseguito non aveva
messo in evidenza una stenosi dell’arteria subclaea mentre la TAC eseguita
evidenziava una “
deformità della componente condrale a livello della
giunzione costo-sterno claveare. In questo punto viene refertata una deformità
della cartilagena che tende verso l’interno e la parte toracica
”.
Lo specialista ha, quindi,
rilevato di essere dell’avviso che il problema principale dell’assicurato possa
effettivamente essere costituito dagli esiti della frattura costale occorsagli
il 9 agosto 2015 a livello dell’articolazione tra sterno e prima costa. Per
essere sicuro di ciò l’ha quindi invitato a sottoporsi ad una Spect-CT presso
l’Ospedale __________ di __________. Il referto del precitato esame
specialistico, eseguito il 19 novembre 2018 a __________, ha messo in evidenza
“
Partiell konsolidierte Fraktur im costosternalen Uebergang der 1. Rippe
direkt am Sternum rechts mit erhörter Aktivität im überbrückten Anteil, i.e. L
ossäres Remodeling; Normales Sternoklavikulargelenkbeidseits
” (doc. T).
Preso atto di tale referto specialistico il PD dr. med. __________, nel
rapporto medico del 6 dicembre 2018 (doc. U) - dopo aver posto la diagnosi di “
Pseudoartrosi
dolorosa prima articolazione costo sternale destra in esiti di caduta dalla
bicicletta del 9.08.2015 (…); Irritazione plesso brachiale destro
” -
ha osservato quanto segue: “
Il paziente ha eseguito la spect-CT all’ospedale
__________ di __________. Il referto così come le immagini sono a mio parere
chiarissime nell’indicare la causa principale del dolore nella pseudoartrosi
della articolazione costo sternale della prima costa. Oggi ho rivisitato il
paziente e confermo che tutta la sintomatologia dolorosa è a mio parere
derivante da questa pseudoartrosi. Ritengo che l’irritazione del plesso
brachiale e la sintomatologia satellite a livello del cingolo scapolare destro
siano secondarie come anche riportate in letteratura. (…). Considerando l’esame
clinico congiuntamente cn i ritroati della spect-CT congiuntamente anche con
gli esami radiografici precedenti mi sembra chiaro che un’artroplastica di
resezione della I articolazione costo-sternale potrebbe migliorare la sintomatologia
dolorosa. Alla luce proprio della spect-CT di __________ e anche del nuovo
esame clinico di oggi sono adesso più dell’idea che un intervento di
artroplastica di resezione potrebbe già portare abbastanza miglioramenti da non
richiedere una più vasta resezione chirurgica con decompressione del plesso
brachiale. In sostanza la resezione della pseudoartrosi potrebbe già portare
abbastanza giovamenti al paziente da non richiedere anche un intervento a
carico dello stretto toracico e del plesso brachiale. (…)
”.
Nel motivato e dettagliato rapporto del 14 gennaio 2019 il dr. med. __________
ha osservato, tra l’altro, quanto segue:
"
(…) Dunque
possiamo concludere, che la causa principale dei dolori (…) è stata derivata da
un distacco osseo non dislocato del manubrio sternale dell’articolazione
sterno-costale I con instabilità parziale anteriore dell’articolazione sterno
clavicolare a destra. Queste lesioni sono inverosimilmente state causate
dall’infortunio del 9 agosto 2015. (…). Gli esami radiologici più recenti,
ovvero quelli effettuati il 19 novembre 2018 all’Ospedale __________ di __________,
mostrano una frattura parzialmente saldata nella parte sternale
dell’articolazione costo-sternale I a destra. La parte inferiore del frammento
osseo è consolidata mentre nel lato superiore si trovano indizi per un
rimodellamento osseo. Anche se la frattura riportata rimonta ormai a 3 anni e
mezzo dall’infortunio, dobbiamo ancora rilevare un processo attivo di
guarigione dell’osso fratturato. Dalle radiografie, non sembrerebbe, che questo
frammento fosse ancora mobile da conseguirne ancora ad una situazione algica
importante. Dalla letteratura scientifica possiamo però trovare altri disturbi
di tipo muscolare e legamentose, che possono influire sulla sintomatologia
algica del paziente (1).
Anche se il decorso di questa insolita lesione sembra molto lungo
ed insoddisfacente per l’assicurato, troviamo tutti i presupposti, che con il
regime conservativo sinora adottato, ci si possa aspettare una guarigione
completa senza limitazioni funzionali e anche senza effettuare interventi chirurgici
delicati e rischiosi.
Sia la dott.ssa __________, specialista in neurologia FMH, come
anche il PD __________ sospettano una sindrome dell’apertura toracica (o dello
stretto toracico) destra(o) di tipo dinamico-funzionale e di origine
post-traumatica(o). Dobbiamo innanzitutto precisare, che si tratta di una
diagnosi molto rara e difficile da provare e che viene posta normalmente in
assenza di altri indizi oggettivabili. (…). (…) dai dati a mia disposizione non
è possibile confermare del tutto una patologia a livello dell’apertura
toracica, trovando sicuramente degli aspetti in favore ma soprattutto anche dei
referti che non sono specifici nel quadro diagnostico della sindrome
dell’apertura toracica post-traumatica.
Lo specialista __________ consiglia nel suo rapporto del 18
ottobre 2018, la rimozione della prima costola ed una decompressione del plesso
brachiale (…). Riguardando ancor auna volta la letteratura scientifica a
proposito (2) dobbiamo accettare la proposta del dott. __________ come una
possibile terapia da effettuare in futuro, anche se con esiti non del tutto
prevedibili. Ricordiamo pertanto, che il frammento osseo del manubrio sternale
è già parzialmente guarito e che radiologicamente sembrerebbe perciò stabile
(imm. 8 e 9). Togliendo la prima costola compresa l’articolazione
sterno-costale, dove si trova la lesione ossea praticamente guarita, si
rischierebbe un cedimento dell’articolazione sterno-costale inferiore, che a
sua volta dovrebbe essere stabilizzata anch’essa chirurgicamente.
(…).
Dai dati e le affermazioni che abbiamo finora esposto, possiamo
quindi confermare, che dal punto di vista medico-assicurativo la situazione
medica del signor RI 1 può dunque essere ritenuta stabilizzata nonché
migliorata, trovando dei netti progressi di guarigione ossea nei referti
radiologici recenti e che potrebbero portare l’assicurato ad un netto
miglioramento clinico in futuro. Il signor RI 1 risente sicuramente ancora il
lungo decorso di guarigione, che come anche descritto dalla dott.ssa __________,
avrebbe indebolito le prestazioni muscolari della spalla destra. Si prospetta
dunque una lunga riabilitazione muscolare, che però vale la pena portare a
termine e che migliorerà sicuramente la situazione del signor RI 1, che a 32
anni ha tutti i requisiti per ottenere una guarigione completa e senza
limitazioni funzionali.
Concludiamo dunque questo apprezzamento dal punto di vista
ortopedico/traumatologico ritenendo la valutazione dell’IMI del dott. __________
corretta, anche per il decorso favorevole delle strutture infortunate, che nel tempo
sono migliorate vistosamente e che lasciano sperare in una guarigione completa.
Dalle affermazioni esposte precedentemente non sembra essere lecito attribuire
all’assicurato una rendita di invalidità.
Proponiamo inoltre di valutare con la massima cautela le future
proposte terapeutiche di tipo chirurgico, che potrebbero causare rilevanti
problemi in una ragione del corpo in fase di guarigione.”
(doc. XIX-1)
Il PD dr. med. __________,
in una successiva valutazione del 27 marzo 2019 (doc. Z) - dopo aver posto la
diagnosi di “
Pseudoartrosi dolorosa prima articolazione costo sternale
destra in esiti di caduta dalla bicicletta del 9.08.2015 (…); Compressione del
plesso brachiale destro al passaggio allo stretto toracico
”- e dopo aver eseguito
l’esame clinico, ha osservato quanto segue: “
(…). Le immagini radiologiche
effettuate a __________, in particolare la spect-CT non lasciano, a mio parere,
dubbio sull’origine del dolore del paziente. Non solo vi è una parziale
pseudoartrosi della prima articolazione costo-sternale, ma in quest’area v’è
anche una decisa captazione. (…). Sono convinto che questo sia il primo
problema del paziente e da qui la mia indicazione alla resezione della parte
anteriore della costa. Sono anche convinto che la compressione del plesso
brachiale a livello dello stretto toracico è dinamica e molto probabilmente
dovuta alla costante postura del paziente con la spalla anteposta addotta.
L’ipotrofia, anche se lieve, della muscolatura intrinseca della mano, rilevata
anche dal medico della CO 1, è, a mio parere, un segno inconfutabile di una
problematica a carico dei nervi. Ho concluso pertanto che, con la visita di
oggi, come già detto in precedenza, vi è indicazione, a mio parere per una
resezione della prima costa a destra, scalenectomia e decompressione del plesso
brachiale. Non penso che il paziente possa trovare giovamento definitivo
solamente dalla terapia medica. (…)
”.
Il 9 maggio 2019 il dr. med. __________ ha osservato quanto segue:
"
(…) La specialista
neurologa, dott.ssa __________, ha valutato l'assicurato il 23 maggio 2018 e
non ha individuato delle lesioni del plesso brachiale evidenti né dal lato
clinico né dagli esami neurofisiologici strumentali. La specialista ha
unicamente rilevato dei disturbi sensitivi nel territorio del nervo ulnare
destro. Il quadro clinico complesso dell'assicurato induceva poi la dott.ssa __________
a richiedere un'ulteriore visita specialistica dal PD Dr. __________. FMH
Chirurgia della mano e Chirurgia Ortopedica e Traumatologia, il quale poneva la
diagnosi di una pseudoartrosi dolorosa della 1° articolazione costo-sternale a
destra con susseguente compressione del plesso brachiale destro al passaggio
dello stretto toracico. Il Dr. Giesen proponeva quindi la resezione della 10
costola con ulteriore scalenectomia a destra. (…). Il mio compito è ora di
valutare se ci fossero i presupposti per attribuire i sintomi e le lesioni
riportate all'infortunio subito il 9 agosto 2015. Nel mio apprezzamento del 14
gennaio 2019 avevo valutato già ampiamente esaminando la lesione riportata
dall'assicurato, ribadendo che nell'esame SPECT/CT ef-fettuato il 19 novembre
2018 all'ospedale __________ di __________, si notavano segni di un
rimodella-mento osseo della frattura all'articolazione costo-sternale 10 a
destra. Anche se in tale esame si evidenziava una frattura non ancora del tutto
guarita o saldata, avevo indicato che si poteva intra-vedere in modo molto
limpido una situazione stabile dell'articolazione. Inoltre, mi pare opportuno
sottolineare, che lo "schiacciamento" del plesso brachiale postulato
dal Dr. __________ non si evidenzia né nello SPECT/CT come neanche dall'esame
neurologico eseguito dalla dott.ssa __________. Nel suo ultimo rapporto di
visita del 27 marzo 2019, il Dr. __________ valuta le immagini dello SPECT/CT
nel modo seguente: "[...] Le immagini radiologiche effettuate a Zurigo, in
particolare lo spect-CT non lasciano, a mio parere, dubbio sull'origine del
dolore del paziente. Non solo vi è una parziale pseudoartrosi della prima
articolazione costo-sternale, ma in quest'area v'è anche una decisa captazione.
[...] ". Il PD Dr. __________ parla di una pseudoartrosi parziale e quindi
in altre parole di una frattura non ancora pienamente saldata. Si tratta
sicuramente di un'interpretazione soggettiva caratterizzata anche dal dolore
lamentato dall'assicurato. Il PD Dr __________ "sorvola" però sul
referto specialistico dei dottori __________ e __________ dell'ospedale __________
di __________. L'interpretazione dei colleghi radiologhi definisce una frattura
praticamente saldata e quindi stabile. Inoltre, viene anche definito un
accumulo della radio-traccia nella parte già saldata della frattura, definendo
questo effetto ad un "rimodella-mento" osseo, che senz'altro si può
valutare come un buon segno della guarigione. Se vi fosse veramente
un'instabilità, come presunta dal Dr. __________, dovrebbero essere presenti
dei segni evidenti anche all'articolazione sterno-costale 10, ma gli
specialisti di __________ non hanno trovato segni di un aumento della radio-
traccia nell'articolazione sterno-costale 10. Per quanto riguarda la
valutazione della muscolatura intrinseca della mano destra del PD Dr. __________,
espressa nello stesso rapporto del 27 marzo 2019, non troviamo delle lesioni
strutturali ben definite o delle spiegazioni valide da poter consolidare la
descrizione dello specialista. La dott.ssa __________ accennava il 23 maggio
20018 a dei disturbi clinici di tipo sensitivo nel territorio del nervo ulnare
destro. Come avevo già riferito, l'esame neurologico completo non poteva
evidenziare altre lesioni e pertanto neanche delle lesioni di tipo motorio.
Quindi dobbiamo riscontrare che l'ipotrofia della muscolatura intrinseca della
mano destra non può essere stata causata da una lesione del nervo ulnare.
Conclusioni.
Nel suo rapporto del 27 marzo del 2019 il PD Dr. __________ non
fornisce degli elementi validi a sostegno delle sue tesi. Benché una pseudoartrosi
totale dell'osso possa risultare anche in un'instabilità tra i due frammenti
non consolidati, una saldatura della frattura in modo parziale può essere già
abbastanza stabile da potere sostenere dei movimenti con un carico adeguato.
Nelle immagini dello SPECT/CT e nelle susseguenti valutazioni dei radiologhi di
__________ troviamo tutti i presupposti per potere affermare la stabilità della
1°articolazione sterno-costale a destra. Il PD Dr. __________ non può' neanche
provare in modo oggettivo la patologia neurologica da lui posta. Né
clinicamente né dagli esami neurologici di tipo strumentale si possono
riscontrare delle lesioni causate dall'infortunio del 9 agosto 2015.
(…).
Il PD Dr. __________ del resto non fornisce delle spiegazioni
suffragate da reperti oggettivabili. Egli si limita a riproporre
apoditticamente le sue tesi senza tuttavia poterle provare con gli esami a sua
disposizione. (…)” (doc. XXXIV-1)
2.10.   Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori
approfondimenti peritali specialistici, concordare con le conclusioni
dell’amministrazione, dato che nel caso di specie, come appena riassunto al
consid. 2.9, si è in presenza di opinioni specialistiche contrastanti a
proposito dello stato valetudinario dell'assicurato, in particolare della
presenza (come segnatamente sostenuto dal medico specialistico consultato
privatamente dall'assicurato) o meno (secondo il parere del dr. med. __________)
di una pseudoartrosi dolorosa della prima articolazione e di una compressione
del plesso brachiale destro al passaggio allo stretto toracico, ambedue
oggettivate (come segnatamente sostenuto dal medico specialistico consultato
privatamente dall'assicurato) o meno (secondo il parere del dr. med. Fabio
Sorrentino), in particolare dalla TAC del 18 ottobre 2018 e dalla spect-CT del
19 novembre 2018.
Il TCA ritiene che ai
pareri espressi dagli specialisti dell’CO 1 (prima il medico __________ dr.
med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell’apparato locomotore e poi il medico di fiducia dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia), in tutte le valutazioni
mediche riportate in narrativa (inclusa quella del 14 gennaio 2019: doc. XIX-1
e del 9 maggio 2019: doc. XXXIV-1 del dr. med. __________), giusta i quali i “
persistenti
dolori a livello dell’articolazione sterno-claveare e sterno-costale I destra
”
lamentati dal ricorrente non sono oggettivabili, non possa essere attribuito un
valore probante sufficiente per dirimere la presente vertenza.
In particolare, i motivati e dettagliati rapporti agli atti del 18 ottobre 2018
(doc. Q), del 6 dicembre 2018 (doc. U) e del 27 marzo 2019 (doc. Z) del PD dr.
med. __________, specialista FMH in chirurgia della mano e chirurgia ortopedica
e traumatologia, dell’__________ di __________, e, quindi specialista nella
materia che qui ci occupa, che vanta pure un’ampia esperienza in materia di
medicina assicurativa e infortunistica, tenuto conto delle precisazioni,
puntuali e motivate ivi contenute, sono suscettibili di generare dei dubbi, per
lo meno lievi, circa le valutazioni dei medici fiduciari ed, in particolare,
quelle effettuate in questa sede dal dr. med. __________.
Del resto la valutazione del PD dr. med. __________ (in particolare, per quanto
concerne l’oggettività dei dolori lamentati dall’assicurato) è pure suffragata,
per quanto concerne l'aspetto strumentale diagnostico, dalla TAC del 18 ottobre
2018 (che ha evidenziato una “
deformità della componente condrale a livello della
giunzione costo-sterno claveare. In questo punto viene refertata una deformità
della cartilagena che tende verso l’interno e la parte toracica
”; doc. Q e
CD agli atti) e dalla spect-CT del 19 novembre 2018 eseguita presso l’Ospedale __________
di __________ (che ha messo in evidenza “
Partiell konsolidierte Fraktur
im costosternalen Uebergang der 1. Rippe direkt am Sternum rechts mit erhörter
Aktivität im überbrückten Anteil, i.e. L ossäres Remodeling; Normales
Sternoklavikular-gelenkbeidseits
” (doc. T e CD agli atti; n.d.r.: la
sottolineatura è della redattrice). Il referto dei medici di __________,
specialisti nella materia che qui ci occupa che vantano pure un’ampia
esperienza nel settore di loro competenza, non è stato neppure smentito da una
certificazione medica specialistica di un radiologo in questa sede. Tale non
potendo essere considerata la valutazione del medico di fiducia dell’CO 1, dr.
med. __________, che è specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia.
In siffatte circostanze il TCA non condivide neppure la critica mossa dal
medico fiduciario allo specialista in questione, giusta la quale quest’ultimo
avrebbe “sorvolato” su tale referto che definirebbe una frattura praticamente
saldata e, quindi, stabile.
Le considerazioni espresse dai medici privatamente consultati dal ricorrente (in
particolare, dal P.D. dr. med. __________ e dai medici di __________,
specialisti - val qui la pena di ribadire - nella materia che qui ci occupa,
che vantano pure un’ampia esperienza professionale) - sono quindi atte a
generare dubbi, almeno lievi, circa la fondatezza delle valutazioni enunciate
dai medici fiduciari (dr. med. __________ e dr. med. __________) dell’CO 1, in
particolare, di quelle effettuate in questa sede dal dr. med. __________.
Alla luce delle divergenti valutazioni medico-specialistiche agli atti, questo
Tribunale non può concludere, con la necessaria tranquillità, che i persistenti
dolori a livello dell’articolazione sterno-claveare e sterno-costale I destra
di cui soffre l’assicurato non correlano con un danno alla salute oggettivabile,
così come ritenuto dall'assicuratore LAINF
nella decisione su opposizione avversata.
In conclusione, stante quanto appena esposto, non potendo ritenere
convincenti e pienamente probanti le considerazioni dei medici di fiducia dell’CO
1 (in particolare, quelle del dr. med. __________), questo Tribunale non può,
con la necessaria tranquillità, escludere che, come sostenuto dal ricorrente, i
persistenti dolori a livello dell’articolazione sterno-claveare e
sterno-costale I destra di cui soffre - correlano con un danno alla salute
oggettivabile e l'esistenza di un nesso di causalità naturale, dovendo quindi
parimenti ammettere il carattere adeguato del medesimo - andrebbero presi in
considerazione ai fini della stabilizzazione del suo stato di salute rispettivamente
della determinazione delle prestazioni di lunga durata LAINF alle quali ha
diritto.
Pertanto, p
er le ragioni che precedono, questa Corte,
tutto ben considerato, ritiene che vi siano elementi sufficienti per sollevare
quantomeno lievi dubbi circa la fondatezza delle valutazioni espresse dai medici
di fiducia dell’CO 1 (in particolare, quelle del dr. med. __________), poste
alla base della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid.
5.2 e DTF 135 V 465) e rendere im
prescindibile la messa in atto di
un approfondimento peritale specialistico volto ad accertare se
i
disturbi a livello dell’articolazione sterno-claveare e sterno-costale I destra
di cui soffre l'assicurato correlano con un danno alla salute oggettivabile e,
nell'affermativa, se quest'ultimo costituisce una conseguenza naturale del
sinistro del 9 agosto 2015. Stante quanto precede la presente fattispecie
necessita, quindi, di un complemento d'istruttoria.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa
essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che
occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF
8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF
8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2).
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011, emanata in materia di
assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi
sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen
haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst
(BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul
parere dei propri
medici
fiduciari
(per un caso analogo, si veda
la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni appena esposte, si giustifica pertanto l’annullamento della
decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’CO 1
per
ulteriori accertamenti, in particolare per la messa in atto di una perizia (se,
del caso, bidisciplinare) ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr. STF
8C_370/2017
del 15 gennaio 2018; 8C_586/2017 del 20 dicembre 2017)
.
Sulla
base delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato
a definire nuovamente l’eventuale stabilizzazione dello stato di salute
dell’assicurato in relazione all’infortunio del 9 agosto 2015 ed il diritto
alle prestazioni dell’assicurato, dal profilo materiale e temporale, a contare
dal 1° febbraio 2018
.
Da ultimo, il TCA osserva che
risulta prematuro esaminare in questa sede la fattispecie con riferimento ai
disturbi psicogeni sviluppati dal ricorrente, visto che il precitato
approfondimento peritale è volto a dirimere una questione (oggettività e nesso
di causalità naturale dei persistenti disturbi a livello dell’artico-lazione
sterno-claveare e sterno-costale I destra di cui soffre l'assicurato) che
risulta essere pure determinante per stabilire se (e, in caso di risposta
affermativa, quando) lo stato di salute somatico si è stabilizzato. Solo al
momento della stabilizzazione dello stato di salute dell’assicurato dal profilo
organico si può difatti procedere ad un esame del nesso di causalità adeguato
(che è stato negato nella decisione avversato) dei problemi psichici di cui
soffre (cfr. STF 8C_691/2013 del 19 marzo 2014 consid. 7.1: “
Die Prüfung der Adäquanz eines Kausalzusammenhangs ist bei
Anwendung der Praxis zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) in jenem
Zeitpunkt vorzunehmen, in dem von der Fortsetzung der
auf die somatischen
Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung
keine namhafte Besserung des
unfallbedingten Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann (BGE 134 V 109 E.
6.1 S. 116; Urteil 8C_295/2013 vom 25. September 2013 E. 3.1).” -
il
corsivo è della redattrice).
2.11.   Alla luce di quanto appena
esposto (cfr. consid. 2.9 e 2.10), il Tribunale rinuncia all'assunzione di
ulteriori prove (in particolare, all'esperimento di una perizia giudiziaria e
all’audizione testimoniale dei medici curanti dell’assicurato richieste dal suo
patrocinatore).
Va qui
ricordato
che, q
uando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con riferimenti).
2.12.   In concreto, visto l’esito del
ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: d
a
ultimo STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5
con rinvio a
DTF 137 V
210 consid. 7.1
pag. 271 con riferimento
), il ricorrente, patrocinato in causa dall’avv.
RA 1, ha diritto all’importo di fr. 1'800.- a titolo di ripetibili da mettere a
carico dell’CO 1 (cfr. art. 61 lett. g LPGA; 22 LPTCA; cfr. STCA 35.2017.59 del
19 ottobre 2017, consid. 2.7).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§    La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato l’importo di fr. 1'800.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti