ti_gerichte · 32.2008.224 · 2008-10-22 · it
Il TCA ritiene che lo stato di salute dell'assicurato necessiti di ulteriori approfondimenti,sia dal profilo somatico,che da quello psichiatrico. Rinvio atti a UAI affinché faccia allestire una perizia pluridisciplinare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2009 32.2008.224
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2009 32.2008.224
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2009 32.2008.224

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.224
cr
/
sc
Lugano
18 giugno
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 27 novembre 2008
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 22 ottobre 2008 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1962, precedentemente attivo presso le __________ nella manutenzione di
carri, carrelli e carrozze, nel mese di settembre
2004 ha
presentato una richiesta di
prestazioni AI per adulti in quanto affetto da fibromialgia (doc. 1/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), con decisione 28 settembre 2005 (doc. 29/1-2), poi confermata
con decisione su opposizione del 31 maggio 2006 (doc. 43/1-5), l’Ufficio AI ha
respinto la richiesta di prestazioni ritenuto che l’incapacità lavorativa nella
sua attività è del 30%.
Con sentenza 32.2006.125
del 17 luglio 2007, il TCA ha annullato la decisione impugnata e ha rinviato gli
atti all’UAI al fine di procedere ad un complemento peritale, ritenendo che
la documentazione medica su cui si è fondata l’amministrazione per
decidere difettava della necessaria forza probante e che occorreva procedere ad
un complemento istruttorio riguardo all’aspetto
psichiatrico
, riconoscendo per contro pieno valore probatorio alle accurate ed
approfondite valutazioni pneumologica-neurologica-reumatologica eseguite
nell’ambito della perizia SAM (cfr. doc. 49/1-23)
.
1.2.   Esperiti gli accertamenti del
caso, tra cui, conformemente a quanto stabilito dal TCA, una perizia
psichiatrica affidata al Centro peritale per le assicurazioni sociali, con
progetto di decisione del 21 aprile 2008 (cfr. doc. 63/12), poi confermato con
decisione del 22 ottobre 2008 (cfr. doc. A), l’Ufficio AI ha nuovamente
rifiutato il diritto a prestazioni, non presentando l’assicurato un grado di
invalidità pensionabile.
1.3.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha
presentato un tempestivo ricorso al TCA, chiedendo, in via principale, il
rinvio degli atti all’UAI per un complemento istruttorio o, in via subordinata,
che, previo allestimento di una perizia giudiziaria, venga attribuita
all’assicurato una mezza rendita di invalidità.
Sostanzialmente
il patrocinatore dell’assicurato ha contestato il modo di agire
dell’amministrazione, che si è limitata ad ordinare una perizia psichiatrica,
senza tuttavia poi procedere, prima di emettere la decisione impugnata, ad una
ponderata discussione plenaria fra tutti gli interessati, per tenere conto
anche delle altre patologie, di carattere somatico, che affliggono l’interessato.
Il
patrocinatore ha quindi criticato il fatto che l’UAI non abbia effettuato un
aggiornamento delle patologie pneumologica-neurologica-reumatologica
dell’interessato, la cui valutazione risale al 2005 e non può di conseguenza
essere considerata attendibile. L’avv. RA 1 ha pertanto chiesto che venga
predisposta una nuova valutazione peritale pluridisciplinare.
Inoltre,
il patrocinatore ha contestato la valutazione eseguita dal Servizio
integrazione, che ha considerato adeguata l’attività svolta dall’interessato
presso le __________, senza tuttavia verificare concretamente sul posto di
lavoro quali attività l’interessato è chiamato a svolgere e quali sono gli impedimenti
funzionali che egli presenta.
A mente
dell’avv. RA 1, l’assicurato - che solo grazie alla sua grande forza di volontà
e grazie all’assunzione costante di farmaci riesce a lavorare al 50%, compiendo
già uno sforzo superiore alle sue forze - “è stato assunto dalle __________ in
qualità di elettromeccanico, ma la parte della sua attività riservata alla
riparazione e alla manutenzione delle installazioni elettriche di carri e
carrozze, moderatamente più leggera anche se necessita pur sempre di assumere
posizioni ergonomicamente poco adatte, rappresenta soltanto il 30% circa del
totale. Per il rimanente 70% - sempre riferito a una mezza giornata –
l’assicurato è tenuto, nell’ambito della squadra di cui fa parte, a svolgere
mansioni di meccanico che comportano sforzi notevoli, sollevamento di pezzi
pesanti e posizioni del tutto inadatte alle sue affezioni”. L’attività
dell’interessato, quindi, secondo il patrocinatore, non può certo essere
ritenuta rispettosa delle limitazioni funzionali dell’assicurato (I).
1.4.   Con la
risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece
postulato la reiezione del ricorso, sottolineando che - in assenza di modifiche
di rilievo dello stato di salute dell’interessato dal profilo somatico, come indicato
dallo stesso medico curante e alla luce delle lievi patologie psichiatriche
dell’interessato riscontrate dal dr. __________, conformemente a quanto già
apprezzato in precedenza dal dr. __________ - la valutazione pluridisciplinare
effettuata dal SAM nel giugno 2005 va considerata tuttora valida, come rilevato
dai medici del SMR nelle annotazioni del 27 gennaio 2009 (VIII + 1-2).
1.5.   Con scritto
dell’11 febbraio 2009, il patrocinatore ha contestato la valutazione dei medici
del SMR, rilevando nuovamente che lo stato di salute dell’interessato necessita
di una valutazione pluridisciplinare globale, che tenga conto di tutte le sue
affezioni. L’avv. RA 1 ha pure prodotto nuovi referti medici, a conferma del
peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurato, che devono quindi essere
ulteriormente indagate (X + B1-B3).
1.6.   In data 2
marzo 2009, l’UAI, dopo avere osservato di avere sottoposto la documentazione
medica prodotta dall’assicurato al vaglio del SMR, ha ribadito la correttezza
della decisione impugnata (XII + bis).
Tale
scritto è stato trasmesso all’assicurato (XIII), con la facoltà di presentare
osservazioni scritte.
In data
17 marzo 2009, l’amministrazione – che, come indicato dal patrocinatore
dell’assicurato nello scritto del 10 marzo 2009, non aveva provveduto a
trasmettere al TCA le annotazioni mediche del SMR citate nello scritto del 2
marzo 2009 (XIV) - ha inviato al TCA la presa di posizione del 19 febbraio 2009
del dr. __________ e della dr.ssa __________ del SMR (XVI + bis).
1.7.   Con scritto
del 23 marzo 2009, il patrocinatore dell’assicurato ha contestato la valutazione
dei medici del SMR in merito alla stazionarietà delle affezioni somatiche dell’interessato,
ribadendo quanto già osservato in sede ricorsuale (XVIII).
Queste
osservazioni sono state trasmesse all’amministrazione (XIX), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Per costante
giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la
questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla
decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il
Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di
conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio
possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In
particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla
base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad
un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte
(cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U
46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF
117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando
una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore,
quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr.
sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha negato
all’assicurato il diritto ad una rendita di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati
hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre
quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore
dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.4.   Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V
165= RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180;
ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid.
3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid.
1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella
causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così
espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2,
destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF
130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un
disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a
determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa
suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser,
Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81
seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea
di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme
presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica
oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della
sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò
risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225
consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una
simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone
tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con
riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn")
oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle
regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi
profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e sentenza del
21 aprile
2004 in
re P., I
870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c;
Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine
Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in
der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80
segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
A proposito dell'esame dei
criteri fissati dalla giurisprudenza, in una sentenza 9C_111/2008 del 27
gennaio 2009 l'Alta Corte in un caso concreto si è così espressa:
"
(...)
3.
3.1 En premier lieu, la juridiction cantonale de
recours a constaté l'absence de comorbidité psychiatrique au trouble somatoforme
douloureux. Le recourant ne remet pas en cause cette constatation de fait, qui
lie dès lors le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF).
3.2 Le Tribunal cantonal a porté ensuite son examen
sur les quatre autres critères que la jurisprudence a posés. Il a constaté que
deux de ces critères sont réalisés chez le recourant: d'une part, l'existence
d'affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur
plusieurs années sans rémission durable; d'autre part, la présence d'un état
psychique cristallisé sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant
simultanément l'échec et la libération du processus de résolution du conflit
psychique (profit primaire tiré de la maladie). En revanche, il a constaté que
les deux autres critères font défaut, savoir la perte d'intégration sociale
dans toutes les manifestations de la vie, ainsi que l'échec de traitements
thérapeutiques ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et
de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de
la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes
douloureux. La juridiction cantonale a admis que le recourant ne présente pas
de cumul des critères dégagés par la jurisprudence, cela avec une certaine
intensité et constance, ce qui l'a conduite à nier l'existence d'un trouble
somatoforme douloureux ayant une répercussion sur la capacité de travail.
Le recourant invoque une constatation des faits
manifestement inexacte et incomplète, en reprochant aux juges cantonaux de les
avoir établis en contradiction flagrante avec les rapports médicaux versés au
dossier, plus particulièrement celui de l'Hôpital X.________ du 17 juillet
2007. Toutefois, le recourant n'établit pas que les constatations de fait du
tribunal cantonal seraient manifestement erronées. Non seulement il ne démontre
pas que cette autorité aurait constaté à tort que la perte de l'intégration
sociale, deuxième critère, se serait étendue à toutes les manifestations de la
vie, dès lors qu'il reconnaît conserver quelques contacts avec d'anciens
collègues, mais il n'aborde pas le quatrième critère relatif à l'échec des
traitements thérapeutiques, dont les premiers juges ont pourtant nié
l'existence.
En ce qui concerne l'appréciation globale de
l'effort de volonté que le recourant pourrait fournir afin de surmonter ses
douleurs, l'intéressé reste assez superficiel. Les moyens invoqués dans le
recours ne sauraient conduire la Cour de céans à substituer sur ce point
l'appréciation du recourant à celle des premiers juges, d'autant que ces
derniers ont nié un caractère invalidant aux douleurs en rappelant que seuls
deux critères parmi les quatre précités ont pu être retenus. A cet égard, la
reconnaissance du premier des quatre critères par le tribunal cantonal ne convainc
pas, car la seule présence d'un symptôme induisant un trouble somatoforme
douloureux (singulièrement un syndrome fibromyalgique, dont le docteur
G.________, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne, a fait état
dans un rapport du 14 juillet 2005), ne permet pas encore d'admettre
l'existence d'une affection corporelle chronique ou d'un processus maladif. Il
en va de même du critère du profit primaire tiré de la maladie que les premiers
juges ont aussi retenu, car celui-ci suppose un contexte psychodynamique qui
n'est pas réalisé. On ajoutera qu'à la lecture du rapport psychiatrique du 21
juin 2006 dont l'office intimé disposait, la solution retenue dans la décision
du 19 février 2007 se concilie avec les principes jurisprudentiels applicables
en matière de troubles somatoformes douloureux. Quant à l'incidence du second
rapport de l'Hôpital X.________ du 17 juillet 2007 sur l'issue du litige,
l'opinion des premiers juges est pertinente et il peut y être renvoyé."
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente
sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione
nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve
presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5.   Nella
presente fattispecie l’UAI, al fine di accertare in maniera approfondita lo
stato di salute dell’assicurato, ha fatto esperire, conformemente a quanto
stabilito dal TCA nella sentenza 32.2006.125 del 17 luglio 2007, una perizia
psichiatrica, affidata al dr. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia e __________.
Il dr. __________,
nel suo referto peritale del 22 novembre 2007, dopo avere illustrato
l’anamnesi, i dati soggettivi dell’assicurato e le constatazioni obiettive, ha
posto la diagnosi di “distimia (ICD10-F34.1)”, considerando che “la diagnosi
sopra esposta riconosce i problemi dell’assicurato; tuttavia gli stessi, di
entità lieve, non incidono in misura importante sulla capacità lavorativa dello
stesso. Questo, a maggior ragione, se si tiene presente che alcuni dati riportati
dall’assicurato stesso ci permettono di giudicarlo capace, dal punto di vista
medico-psichiatrico, di produrre un ragionevole sforzo di volontà, seppur con
qualche disagio, per superare i limiti presenti. Alla luce di queste
considerazioni, ritengo che un’incapacità lavorativa nella misura del 20%, come
precedentemente stimato dal dr. __________ nella perizia SAM, consideri in
misura corretta i limiti presenti” (doc. 59-10).
Il dr. __________ ha aggiunto che “si può
ritenere che dal momento della precedente perizia SAM, in modo continuativo
sino ad oggi, l’abilità lavorativa sia da ritenersi limitata nella misura del
20%” (doc. 59-10).
Il dr. __________, infine, ha espresso le
seguenti considerazioni:
"
(...)
Personalmente non divergo dal giudizio di depressione
formulato dai medici curanti. Tuttavia penso di avere sufficientemente
argomentato le ragioni per cui tale depressione non può essere considerata né
grave,
né
moderata, ma deve
essere considerata lieve, con andamento cronico e quindi tale da giustificare
la diagnosi di distimia.
Il
dr. __________ nel
la sua perizia SAM, parlava di "
sindrome
psico asteni
ca associata alla fibromialgia"
che, tradotto in termini più pratici, significa una sensazione di
stanchezza psichica associata al problema reumatologico della fibromialgia.
Condivido anche questa formulazione del Dr. __________, poiché in tutte le
depressioni c'è una
"
psicoastenia".
Per parte mia ho però provveduto ad approfondire l'aspetto delle risorse
energetiche dell'A, della capacità di superare i suoi limiti e delle forze
residue mobilizzabili, insieme con le connessioni tra il sintomo stanchezza e
la fibromialgia.
Per quanto riguarda poi la seconda diagnosi
effettuata dal dr. __________, di disturbo di personalità anancastico, devo
dire che tale diagnosi non
ri
sulta
giustificabile sulla base degli elementi oggettivi che possiamo apprezzare.
D'altra parte tale diagnosi non viene formulata
neppure dai curanti e in ogni caso questo stile caratteriale descritto dal dr. __________,
non rientra tra i fattori oggettivi che limitano eventualmente una CL
lavorativa. Infatti uno stile caratteriale, per definizione, é presente sin da
quando si struttura la personalità dell'individuo in adolescenza; la
personalità di questo individuo non ha mai limitato la sua capacità lavorativa.
Un'ultima considerazione é necessaria rispetto
all'eventuale peggioramento della sintomatologia depressiva negli anni
intercorsi dalla perizia SAM alla valutazione attuale. Va detto che questo
peggioramento non risulta, al momento della mia consultazione e non é nemmeno
documentabile indirettamente dalle scelte terapeutiche farmaco
logiche fatte. Infatti, in caso
di
fibromialgia
,
situazioni di
stress
psich
i
co
possono
peggiorare i
dolori. Per limitare le situazioni di stress psichico, é possibile quindi
intensificare una presa in carico psicoterapeutica, così come
è
stato ragionevolmente fatto dalla
psicologa curante. Tuttavia, se vi fossero stati episodi preoccupanti di
depressione grave ricorrente, ritengo che le scelte farmacologiche del passato
sarebbero state differenti. Infatti, una depressione grave implica delle
strategie terapeutiche di tutt'altro tenore rispetto a quelle che sono state
messe in atto. Si pensi che l'
A ha assunto
un farmaco come il Remeron a dosaggio base, per diversi
anni. Il
Remeron é stato poi sostituito, senza essere
provato al dosaggio massimo
contro la
depressione, con un nuovo farmaco antidepressivo, il Cymbalta, che
risulta essere efficace nella riduzione della percezione del dolore. Gli
orientamenti e le scelte terapeutiche quindi, ci fanno dedurre indirettamente
che si é andati verso la direzione di attenuare le ripercussioni dei dolori
fibromialgici. Non si sono fatte scelte, basate sulle evidenze scientifiche,
volte a curare un quadro di grave o moderata depressione.
Per concludere: la valutazione dello status del
pzt da me effettuata, le scelte terapeutiche messe in atto negli anni
precedenti e la capacità del pzt di impegnarsi ancora in differenti settori
dell'esistenza, propendono tutti per confermare una limitazione lieve della sua
funzionalità. Si ammette che esista un disagio, ma si sostiene anche che,
attraverso un ragionevole sforzo di volontà, superata l'amarezza e la delusione
per un eventuale rifiuto di rendita, l'A abbia ancora la possibilità di
mobilizzare le sue risorse residue, non essendo più ancorato ad una prospettiva
di riconoscimento istituzionale.
"
(Doc. 59/10-11)
L’UAI, inoltre, vista l’esistenza di patologie
anche somatiche (di natura reumatologica-neurologica-pneumologica), indagate in
precedenza dai medici del SAM nella perizia del 2 agosto 2005 (cfr. doc.
23/1-19), ha chiesto al medico curante, dr. __________, spec. FMH in medicina
generale, di fornire le seguenti precisazioni:
"
(...)
-
Dal lato pneumologico è stato effettuato
un tentativo di terapia con apparecchiatura C-PAP ed in caso affermativo qual è
il risultato?
-
Dal lato neurologico, la situazione è
stabile dal punto di vista funzionale?
-
Dal lato reumatologico, vi sono
modifiche per quanto riguarda le diagnosi e le limitazioni funzionali?
" (Doc. 57-3)
Con scritto del 29 ottobre 2007, il dr. __________
ha risposto:
"
1. La sindrome dell'apnea notturna
leggera/media diagnosticata,
nell'ambito della
perizia pluridiscipllnare, dal Collega __________ in giugno 2005, si è
risolta in senso positivo spontaneamente. Infatti il paziente, dopo aver
perso
8 Kg
(attualmente pesa
73,6 Kg
) non ha più presentato problemi di
apnea notturna e non necessita pertanto trattamenti terapeutici.
2. Dal lato neurologico, particolarmente per quanto concerne
la leggera sindrome del tunnel carpale a dx, non vi è stato nessun
cambiamento. Non ho ritenuto necessario procedere ad un ulteriore controllo
neurologico.
3. La situazione reumatologica è precaria. Nel 2005/2006 sono
stati eseguiti diversi tentativi medicamentosi per migliorare il dolore cronico
con Triptizol, Remeron, Sirdalud, Cimbalta, fisioterapia, ecc. A causa di una
spiccata insonnia si è passati addirittura a Entumin 40 mg.
Tutti i tentativi
non hanno migliorato la situazione e per questo motivo, a partire da maggio
2007, ho prescritto Morfina sotto forma transdermale
(Durogestic 12). Attualmente il paziente è sotto terapia con 25 pg
ogni 3 giorni.
Grazie a questa
terapia la sindrome del dolore cronico è rimasta stabile come 3 anni fa. Il
peggioramento avvenuto durante i mesi invernali, grazie a questa terapia, è
stato controllato.
Nel periodo di
osservazione trascorso dopo la perizia multidisciplinare, vi è da segnalare un
leggero peggioramento del dolore cronico da valutare di grado leggero/medio
.
Faccio notare che
sul posto di lavoro sono stati effettuati dei cambiamenti. Il paziente esegue
un lavoro più leggero e grazie alla terapia medicamentosa ed alla
collaborazione del datore di lavoro, il paziente è potuto rimanere integrato
nella misura del 50%. Un aumento della capacità lavorativa non è più possibile
neanche cambiando lavoro in quanto posti di lavoro con meno carico fisico non
esistono." (Doc. 57-1, sottolineature della redattrice)
Nelle sue annotazioni del 26 novembre 2007, il
dr. __________, spec. FMH in medicina interna
(sul
diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR,
cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
"
(...)
Conformemente alle nostre richieste del
17.10.2007, in data 17.11 2007 si è proceduto alla
Perizia psichiatrica dell'A
presso il Centro peritale, Dr. __________
, il quale ha ritenuto
:
Diagnosi
:
-
Distimia
Conseguenze sulla capacità di lavoro:
Sulla base dell'anamnesi, dell'evoluzione e della
visita oggettiva, il perito conclude che il livello di depressione dell'A. sia
costante ma lieve.
Si ritiene che una IL nella misura del 20 %, come
precedentemente stimato dal Dr. __________ nella perizia SAM (giugno 2005),
consideri in misura corretta i limiti presenti.
Vi è una riduzione del rendimento nella misura
del 20%. L'attività presente è ancora praticabile nella misura del 80%.
Si può ritenere che dal momento della precedente
perizia SAM, in modo continuativo sino ad oggi, l'abilità lavorativa sia da
ritenersi limitata nella misura del 20%.
Conseguenze sulla capacità d'integrazione:
Provvedimenti d'integrazione non entrano in
considerazione.
L’A. è in grado di svolgere qualsiasi attività
nell'ambito della propria formazione.
IL del 20% per qualsiasi
attività. L'A.
è in grado di fornire una buona
prestazione lavorativa, attraverso uno sforzo di volontà, per tutta
la mattinata. Si
può ammettere che, con una presenza
nell'arco di 8 ore sul posto di lavoro, tale livello di prestazione, a causa
del deficit energetico e di alcuni problemi di concentrazione, seppur minimi,
produca un rendimento ridotto nella misura sopra esposta.
La CL medico-teorica globale
dell'A. deve ugualmente prendere in considerazione il lato
somatico, rappresentato dalla
:
-   Sindrome fibromialgica
-   Iniziale artrosi a livello dell'articolazione tibio-tarsica
sinistra d'origine secondaria in stato dopo artroscopia nel 1990 e nel 1991 per
sinovite nell'ambito di una sospetta problematica infiammatoria
.
Questa affezioni fisiche sono state valutate
all'occasione della perizia SAM di giugno 2005 e tenute responsabili di una
limitazione della capacità lavorativa che raggiunge al massimo il 30%
nell'attività abituale e del 20% in attività adeguate, a causa della patologia
psichiatrica.
Nel suo scritto del 29.10.2007, il Dr. __________
segnala un leggero peggioramento del dolore cronico da valutare di
grado leggero/medio, ma senza fornire dati oggettivi riguardanti lo stato
clinico o nuovi accertamenti specialistici.
Grazie alla terapia, la sindrome del dolore
cronico è rimasta stabile come 3 anni fa. Il peggioramento avvenuto durante i
mesi invernali, grazie alla terapia, è stato controllato.
L’A. è stato reintegrato nella misura de
l
50%, un aumento della CL non è più
possibile neanche cambiando lavoro in quanto posti di lavoro con meno carico
fisico non esistono.
Valutazione
L'assenza di un posto di lavoro adeguato non
giustifica la riduzione dell'attività ad un 50%.
Il presunto leggero peggioramento avvenuto
durante i mesi invernali, grazie alla terapia prescritta, è stato controllato.
La sindrome del dolore cronico è rimasta stabile come 3 anni fa.
Rimangono dunque valide le nostre prese di
posizione anteriori (vedi annotazioni del 19.09.2005)
."
(Doc. 60/1-2)
A seguito delle contestazioni del patrocinatore
dell’assicurato in merito alla mancata effettuazione, da parte dell’UAI, di un
aggiornamento delle patologie somatiche dell’interessato, nelle annotazioni del
28 maggio 2008, il dr. __________ ha rilevato:
"
AUDIZIONE
-
Trattasi di osservazioni al progetto di decisione
In data 21.05.2008, il rappresentante legale
dell'A. inoltra le sue osservazioni al progetto di decisione dell'UAI del
21.04.2008.
Il legale contesta il fatto che dal lato medico
non si sia operato un aggiornamento degli atti dal profilo delle affezioni
pneumologica-neurologica-reumatologica, riferendosi a quanto sancito dal TCA
nella sentenza del 17.07.2007.
----------------------------------------------------------­
Il nostro modo di procedere ha pienamente tenuto
conto delle indicazioni del TCA nella sua sentenza del 23.07.2007, nella quale
il TCA rimandava gli atti all'amministrazione
"                                     affinché esamini in modo
approfondito le conseguenze sulla residua capacità lavorativa in relazione alle
affezioni psichiatriche. In esito a tale accertamento, l'Ufficio AI procederà
ad una valutazione globale dell'incapacità lavorativa, tenendo conto delle
valutazioni peritali pneumolo
g
ica-neurologica-reumatologica effettuate nell'ambito della perizia
SAM del 2 agosto 2005."
Conformemente a quanto richiesto dal TCA, è stata
effettuata una perizia psichiatrica e sono state prese in considerazioni le
conclusioni della perizia SAM per quanto riguarda la patologia somatica. Sulla
base di questi accertamenti, sono state definite le conclusioni esposte nelle
nostre Annotazioni del 26.11.2007.
Valutazione
Le conclusioni delle nostre annotazioni del
26.11.2007, rispettano perfettamente quanto sancito dal TCA. Si confermano
dunque le nostre prese di posizione anteriori.
"
(Doc. 68-1)
2.6.   In sede
ricorsuale, l’assicurato ha contestato la decisione di rifiuto delle
prestazioni dell’UAI, ribadendo che l’amministrazione ha omesso di valutare
l’evoluzione della patologie somatiche, dopo la perizia del SAM del 2005,
limitandosi ad esperire una nuova perizia di natura esclusivamente psichiatrica
e confermando poi, senza procedere ad un apprezzamento globale, la valutazione
dell’incapacità lavorativa già espressa dai medici del SAM nel 2005.
Al
riguardo, nelle annotazioni del 27 gennaio 2009, il dr. __________, spec. FMH
in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra, del SMR, hanno
osservato:
"
Assicurato nato nel 1962, elettromeccanico
presso le __________ di __________, inattivo al 50% dal 2003
.
Perizia SAM 6.2005:
Diagnosi:
stile caratteriale di tipo nevrotico, caratterizzato
da una prevalente matrice ossessiva F 60.4
sofferenza psicoastenica associata a sindrome del
dolore cronico a carattere fibromialgico
sindrome fibromialgica
iniziale artrosi a livello dell'articolazione
tibiotarsica sinistra d'origine secondaria in stato dopo artroscopia nel 1990 e
nel 1991 per sinovite nell'ambito di una sospetta problematica infiammatoria
d. collaterali:
-
stato
dopo distorsioni ripetute a livello delle caviglie soprattutto sul lato destro
-                                                                          lieve
sindrome del tunnel carpale a destra
-
possibile
sindrome di apnee da sonno di tipo ostruttivo di grado da leggero a moderato
-                                                                          cefalee
di origine tensiva
-                                                                          stato
dopo incidente con lesione occhio destro
Conclusioni:
-
lato reumatologico: impedimento al massimo del 30%, attività adatta
al danno alla salute
-
impedimento psichiatrico valutato essere del 20%
-
assenza di impedimento neurologico
-
patologia pneumologica non limitante
-
SAM conclude per impedimento globale del 30%
In sede di opposizione viene criticata la
valutazione psichiatrica in ambito SAM. Con decisione su opposizione viene
confermata la precedente decisione di rifiuto.
Ricorso:
sentenza del TCA del 17.7.2007: ricorso accolto,
rinvio degli atti per rivalutazione della problematica psichiatrica.
Perizia psichiatrica dr. __________ del
22.11.2007:
Diagnosi: distimia F 34.1
Viene riconfermato un impedimento dal lato
psichiatrico del 20% (rendimento ridotto) Situazione invariata rispetto alla
perizia SAM
.
Decisione de
l
22.10.2008: nessun diritto a rendita d'invalidità in presenza di
grado Al del 30%
.
Valutazione:
la valutazione peritale psichiatrica del dr. __________
in pratica conferma un impedimento dal lato psichiatrico invariato rispetto alla
valutazione in ambito SAM. Dal lato somatico il curante dr. __________ conferma
una situazione somatica in pratica pure invariata rispetto al momento della
valutazione SAM.
In assenza d'una modifica dello stato di salute e
dei relativi impedimenti le conclusioni del SAM vanno quindi confermati, ossia
un impedimento del 30% nell'attività abituale, attività che risulta pure adatta
al danno alla salute.
Come confermato dal SAM con scritto del 23.1.2009
la valutazione dell’impedimento globale era basata su collegiale discussione.
In considerazione d'un impedimento funzionale psichiatrico invariato l'allora
giudizio è tuttora valido.
n.b.: non si riesce invece a condividere la
valutazione d'un impedimento unicamente del 20% in attività adatta, indicazione
riscontrata nell'incarto, indicazione in contrasto con le conclusioni del SAM.
" (Doc. VIII/1)
I medici del SMR hanno pure trasmesso al TCA lo
scritto del 23 gennaio 2009 della dr.ssa __________ della Direzione medica del
SAM, indirizzato al dr. __________ del SMR, del seguente tenore:
"
Con riferimento al vostro scritto del 15.01 u.s.
riguardo all'assicurato a margine le comunichiamo che ogni perizia SAM viene
conclusa dopo collegiale discussione tra i periti SAM, minimo due periti, che
firmano la perizia, se non, per i casi più elaborati, tra tutti i periti.
Per quanto riguarda il caso in questione, riteniamo
di non poter prendere posizione in merito, considerando che:
●   la perizia SAM è datata 2.08.2005,
●   la perizia psichiatrica del Centro
peritale è datata 22.11.2007,
●
la vostra lettera con la richiesta di verifica è datata di 15.01.2009.
Non possiamo - a oltre 3 anni dalla perizia
SAM, senza aver rivisto il paziente ed aver preso visione degli atti recenti -
esprimerci riguardo alla valutazione globale del suo stato di salute
.
Siamo sempre a disposizione per rivedere in
tempi brevi l'A. per una valutazione complessiva del caso
." (Doc. VIII/2, sottolineature della redattrice)
L’assicurato, a comprova della necessità di
procedere ad una valutazione globale delle sue condizioni di salute, ha
trasmesso al TCA i seguenti referti medici:
-
certificato dell’11 febbraio 2009 del dr. __________,
indirizzato al patrocinatore dell’interessato, del seguente tenore:
"
(...)
Dopo attento esame
della risposta fornita da parte dell'AI ritengo assolutamente necessaria una
replica da parte del medico curante che viene nuovamente ci
tato da parte del medico dell'AI
in data
27.01.2009.
Testualmente cito:
..."Dal lato
somatico il curante Dr. __________ conferma una situazione somatica in pratica
pure invariata rispetto al momento della valutazione SAM"...
Ritengo che i medici
si basino sul mio rapporto del 29.10.2007 (del quale allego una copia per
sicurezza) e si permettono di dare un'interpretazione assolutamente ridicola.
La situazione di
un paziente che a partire dal 2006 è regolarmente sotto terapia con cerotti di
morfina per poter recarsi al lavoro al 50% non è sicuramente da considerare
come situazione invariata rispetto al momento della valutazione presso il SAM
. Un'osservazione di questo genere è sicuramente un'offesa nei
confronti del paziente come pure priva di comprensione dal lato medico/umano.
Non solo io ma anche
i miei Colleghi medici dell'AI siamo ben al corrente degli effetti secondari
dei cerotti che nel paziente si manifestano in modo abbastanza pronunciato.
Ad esempio vi è la stanchezza aumentata, il peggioramento della sindrome
delle apnee notturne (al momento in fase di accertamento presso il Collega Dr. __________),
un aumento dell'atteggiamento depressivo (vedi relazione Dr. __________).
Concludo ribadendo
che la situazione non è assolutamente da ritenere invariata rispetto al momento
della valutazione presso il SAM ma è, al contrario, senza ombra di dubbio
peggiorata notevolmente con conseguente necessità di nuove terapie per
permettere al Signor RI 1 di mantenere la residuale capacità lavorativa che
svolge con grande fatica
.
"
(Doc. B/1, sottolineature della redattrice)
-
certificato del 10 febbraio 2009 del dr. __________,
medico psichiatra Capo-Servizio del __________ di __________, indirizzato al
patrocinatore dell’interessato, del seguente tenore:
"
I
l suo patrocinato mi invita ad inviarle un breve rapporto sulla sua
situazione clinica attuale, cosa che mi affretto a redigerle nella speranza di
utilità nella pendente controversia con l'Assicurazione invalidità in virtù di
un 50% d'incapacità lavorativa, presente da anni, solo in parte riconosciuta.
La condizione
psicofisica del signor RI 1 è nota e fa capo ad una fibromialgia più evidente
all'arto superiore destro
ed a una costellazione di
algie
multiple confluenti nella diagnosi di dolore
cronico, diagnosi confermata da più parti e per ultimo dal Servizio di riabilitazione
del dolore cronico di __________, nella degenza in tale Clinica del paziente
dal 13.04 al 10.05.2008.
Similmente confermata
dal __________, consulente di tale Clinica, è anche la nostra diagnosi di
disturbo affettivo concomitante individuato in una sindrome ansioso
-
depressiva F41.2 ICD-10. Il paziente
assume una quantità non indifferente di analgesici anche a componente oppioide
con conseguente diminuzione ponderale e inappetenza ed è in cura con
miorilassanti ed antidepressivi. Segue un trattamento psicologico presso il
nostro Servizio ed è qui in controllo psichiatrico.
Nell'ultimo incontro
di valutazione psichiatrica del 5.2.2009 ho riscontrato, come annunciatomi dal
curante Dr. __________ allarmato dalla consorte del paziente, un peggioramento
dello stato dell'umore con sua evidente flessione, associata a rabbia, a
sentimento d'inutilità, ad esaurimento delle risorse e delle capacità di
reagire, scoramento, tendenza al pianto, apatia, abulia ed adinamia,
persistendo le preoccupazioni per le eventuali conseguenze di tale stato sul
posto di lavoro. Ho mutato quindi la terapia antidepressiva che necessiterà
di un periodo di tempo adeguato per essere efficace.
Quanto sopra a
conferma della limitazione della capacità lavorativa indicata al
50%." (Doc. B3, sottolineature della redattrice)
Nelle loro annotazioni del 19 febbraio 2009, il
dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato:
"
(...)
Vedi nota del 27.1.2009
Nuova documentazione medica presentata:
rapporto dr. __________, medico curante, del
11.2.2009:
-    viene
indicato genericamente un peggioramento delle condizioni generali
dell'assicurato non in ultimo a causa del trattamento analgesico transdermale
(oppioidi)
-    non vengono forniti ulteriori elementi
clinici
rapporto dr. __________ del 10.2.2009:
-
viene indicato un peggioramento riscontrato in
occasione della valutazione del 5.2.2009
-
viene indicato che si è proceduto alla modifica del
trattamento medicamentoso psichiatrico
Valutazione:
l'attuale documentazione evidenzia un attuale
possibile peggioramento reattivo dal punto di vista psichiatrico, peggioramento
posteriore la decisione impugnata. Dal lato somatico non vengono invece
riportati elementi in favore d'un sostanziale peggioramento dello stato di
salute. Un trattamento transdermale con oppioidi specie dopo un breve periodo
di adattamento è ben compatibile con un'attività lavorativa regolare come
stabilito in occasione della perizia SAM.
" (Doc.
XVI/bis)
2.7.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto
pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.
Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza
con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa,
a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le
proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag.
109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante.
A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu
de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique
et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les
références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause
une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de
nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont
une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins
traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203
e segg. (249-254)).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.8.
Attentamente
esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché
richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(cfr. consid. 2.7.), questo Tribunale non può confermare l’operato
dell’amministrazione, in quanto i disturbi che affliggono l’assicurato non sono
stati sufficientemente chiariti.
2.8.1.   Dal profilo
psichiatrico, l’assicurato è stato valutato, conformemente a quanto stabilito
dal TCA (cfr. STCA 32.06.125 del 17 luglio 2007), dal Centro peritale per le
assicurazioni sociali. Nel referto del 22 novembre 2007, il dr. __________,
posta la diagnosi di “distimia (ICD10-F34.1)”, ha considerato l’interessato
inabile al lavoro al 20% per qualsiasi attività (cfr. doc. 59-10).
Al
riguardo, il TCA rileva innanzitutto che
, a proposito della distimia,
in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009 il Tribunale federale
ha affermato:
"
(…)
4.2 In
questo contesto,
il Tribunale cantonale ha giustamente esplicitato il concetto per cui un
disturbo psichico non deve necessariamente provocare un’incapacità lavorativa
invalidante. Ciò vale in particolare nel caso – come quello di specie – in
cui la diagnosi pronunciata mette in evidenza un danno di lieve entità.
4.3 Secondo il sistema di classificazione ICD-10
convenzionalmente utilizzato, la distimia configura una depressione cronica
dell’umore che non è sufficientemente grave o nella quale singoli episodi
non sono sufficientemente prolungati da giustificare una diagnosi di sindrome
depressiva ricorrente grave, di media gravità o lieve (cifra F34.1). A tal
riguardo il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha già avuto modo di
affermare a diverse riprese che una distimia non esplica di principio –
a seconda delle circostanze – effetti invalidanti (sentenze I 938/05 del
24 agosto 2006, consid. 4.1 e 5; I 834/04 del 19 aprile 2006, consid. 4.1; I
488/04 del 31 gennaio 2006, consid. 3.3). Tale conclusione, che si fonda su
osservazioni medico-empiriche e che pertanto costituisce una questione
giuridica, non ha però valore assoluto. Un disturbo distimico può nel singolo
caso pregiudicare notevolmente la capacità lavorativa se è associato ad altre
diagnosi, come ad esempio a un disturbo serio della personalità (sentenza I
653/04 del 19 aprile 2006, consid. 3). Se per contro lo stato psichico
evidenzia “unicamente” una distimia, ciò può anche comportare una riduzione
dell’attitudine al lavoro, ma non determina, in quanto tale, un danno alla
salute ai sensi di legge (SVR 2008/IV no. 8 pag. 23, consid. 3.3.1 [I 649/06])."
(sottolineature della redattrice)
Nella sentenza cantonale
del 10 marzo 2008 (inc. 32.2007.158), il TCA aveva rammentato le
caratteristiche della distimia, e meglio:
"
F34.1  Distimia
Si tratta di una depressione cronica del tono
dell'umore, della durata di almeno alcuni anni, che non è sufficientemente
grave, o nella quale i singoli episodi non sono sufficientemente prolungati da
giustificare una diagnosi di sindrome depressiva ricorrente grave, di media
gravità o lieve (F33.-).
●  Nevrosi depressiva
●  Disturbo di personalità depressivo
Depressione nevrotica
Depressione ansiosa persistente
Esclude:
depressione ansiosa (lieve o non persistente)
(F41.
2)
Note diagnostiche
Sebbene gli attuali sintomi non giustifichino una
diagnosi di sindrome depressiva, una diagnosi di distimia può essere ancora
posta se ciò si è verificato in passato, particolarmente dall'esordio della
malattia. Il bilancio tra le singole fasi di depressione lieve e i periodi intervallari
di relativa normalità è molto variabile. La distimia ha molto in comune con i
concetti di nevrosi depressiva e di depressione nevrotica.
DCR-10
A.   Vi
deve essere un periodo di almeno due anni in umore depresso costante o
costantemente ricorrente. I periodi intervallari di umore normale durano
raramente più di qualche settimana e non vi sono episodi ipomaniacali.
B.   Nessuno,
o molto pochi, degli episodi depressivi, durante tale periodo di almeno due
anni, sono di gravità o durata tale da soddisfare i criteri per la sindrome depressiva
ricorrente lieve (F.33.0).
C.  Durante
almeno alcuni dei periodi depressivi, debbono essere presenti almeno tre degli
aspetti seguenti:
(1)   energia o attività ridotta
(2)   insonnia
(3)   perdita di fiducia in se stesso o
sentimenti di inadeguatezza
(4)   difficoltà di concentrazione
(5)   pianto frequente
(6)   perdita
di interesse o di piacere nell'attività sessuale e in altre attività piacevoli
(7)   sentimenti di disperazione o di
sconforto
(8)   vissuto
di incapacità di far fronte alle ordinarie responsabilità della vita quotidiana
(9)   pessimismo circa il futuro o
rimuginazioni sul passato
(10) isolamento sociale
(11) produzione verbale ridotta.
Note diagnostiche
Se lo si considera, si può specificare se
l'esordio è stato precoce (nella tarda adolescenza o nella terza decade di
vita) o tardivo (abitualmente tra i 30 o i 50 anni, dopo un episodio
affettivo)."
(cfr. "ICD-10. Classificazione delle
sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano
2003, pag. 136-137).”
Questo Tribunale, in una
sentenza 32.2006.7 del 31 gennaio 2007 a proposito di un’assicurata che
soffriva anche di una sindrome somatoforme dolorosa, ha stabilito che la
diagnosi di distimia non può fare concludere per l'esistenza di una comorbidità
psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata, tanto più se si considera
che la giurisprudenza federale ha già stabilito che uno stato depressivo medio
o leggero (a differenza di quello grave) non può essere ritenuto una
comorbidità psichiatrica visto che gli stati depressivi costituiscono delle
manifestazioni d'accompagnamento del disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA
del 16 novembre 2005 nella causa C., I 567/04; DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).
In una sentenza I 488/04
del 31 gennaio 2006 il Tribunale federale ha confermato la decisione dei primi
giudici, i quali, scostandosi dalle conclusioni alle quali erano giunti i
medici incaricati di esperire una perizia pluridisciplinare, avevano ritenuto
un’assicurata totalmente abile al lavoro in attività adeguate. La nostra Massima Istanza ha considerato corretto distanziarsi dalla perizia pluridisciplinare
- che giungeva alla conclusione che l’assicurata, affetta da una sindrome del
dolore somatoforme e da una distimia, fosse inabile al lavoro al 50% - dato che
non vi erano elementi sufficienti per ammettere che l’interessata presentasse
un’invalidità, da un punto di vista psichico, ai sensi della LAI.
L’Alta Corte ha infatti
ribadito che la diagnosi di distimia non è sufficiente per fare concludere per
l'esistenza di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e
durata, tale da rendere inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa
residua sul mercato del lavoro.
Non erano inoltre
presenti, a mente del TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), gli altri criteri
richiesti dalla giurisprudenza per ritenere, eccezionalmente, che la sindrome
del dolore somatoforme avesse carattere invalidante.
In un’altra sentenza I 834/04 e I 46/05 del 19 aprile 2006 l’Alta
Corte, contrariamente a quanto deciso dai primi giudici – che sulla base del
parere del SMR avevano considerato un’assicurata, a causa dei suoi disturbi
psichici, abile al lavoro all’80% in attività adeguate - ha ritenuto che la
distimia che affliggeva l’assicurata non costituiva una patologia psichiatrica
sufficiente per comportare una diminuzione della capacità lavorativa residua.
In una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 il TFA ha confermato
la decisione dei primi giudici, che avevano ritenuto un’assicurata pienamente
abile al lavoro, dato che le sue affezioni psichiche (sindrome somatoforme
dolorosa e distimia a debutto tardivo) non avevano alcuna ripercussione sulla
capacità lavorativa.
In una sentenza I 649/06
del 13 marzo 2007, il Tribunale federale ha sottolineato di avere già evidenziato,
a più riprese, che la diagnosi di distimia
– che corrisponde
ad una depressione cronica del tono dell'umore, che non è sufficientemente
grave da giustificare una diagnosi di sindrome depressiva ricorrente grave, di
media gravità o lieve -
pur potendo dare luogo ad una diminuzione del
rendimento, non è, in quanto tale, invalidante.
L’Alta Corte si è così
espressa:
"
3.3
3.3.1 Die Vorinstanz hat das Gutachten der MEDAS
vom 16. Dezember 2004 und die sich darauf beziehende Stellungnahme des
Regionalen Ärztlichen Dienstes der Invalidenversicherung vom 17. Januar 2005
gewürdigt und das Vorhandensein eines invalidisierenden Gesundheitsschadens
verneint. Sie ist insoweit von den Schlussfolgerungen der Expertise abgewichen.
Im gesamten Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Obgleich also keine Bindung an förmliche
Beweisregeln besteht, hat die Praxis mit Bezug auf bestimmte Formen
medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung
aufgestellt (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352). Dazu gehört, dass
von einem Gutachten, welches alle Anforderungen hinsichtlich der
Beurteilungsgrundlagen und der Begründung erfüllt und das deshalb als schlüssig
und somit beweiswertig einzustufen ist, nur abgewichen werden darf, wenn
besondere Gründe dies rechtfertigen. Das kantonale Gericht hat in diesem
Zusammenhang zutreffend ausgeführt, dass eine psychische Störung nicht ohne
weiteres eine (invalidisierende) Arbeitsunfähigkeit bewirken muss. Dies gilt
insbesondere dann, wenn – wie vorliegend - einzig eine definitionsgemäss
leichtgradige Beeinträchtigung diagnostiziert wird (zu den körperlichen Leiden
der Versicherten vgl. E. 3.3.2 hiernach). Nach der im gebräuchlichen
Klassifikationssystem ICD-10 enthaltenen Umschreibung ist Dysthymie eine
chronische depressive Verstimmung, die weder schwer noch hinsichtlich einzelner
Episoden anhaltend genug ist, um die Kriterien einer schweren, mittelgradigen
oder leichten rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen (Ziff. F34.1).
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat denn auch verschiedentlich angenommen,
eine Dysthymie sei den jeweiligen Umständen nach nicht invalidisierend (Urteile
I 938/05 vom 24. August 2006, E. 4.1 und E. 5; I 834/04
vom 19. April 2006, E. 4.1; I 488/04 vom 31. Januar 2006,
E. 3.3). Diese Schlussfolgerung, die sich auf medizinische Empirie
abstützt (vgl. die Hinweise in den soeben zitierten Urteilen) und damit eine
Rechtsfrage darstellt (E. 3.2 hiervor), ist freilich nicht absolut zu
setzen; eine dysthyme Störung kann die Arbeitsfähigkeit im Einzelfall erheblich
beeinträchtigen, wenn sie zusammen mit anderen Befunden - wie etwa einer ernsthaften
Persönlichkeitsstörung - auftritt (Urteil I 653/04 vom 19. April 2006,
E. 3). Findet sich im Psychostatus indes nur eine Dysthymie, so kann das
wohl eine Einbusse an Leistungsfähigkeit mit sich bringen, kommt aber für sich
allein nicht einem Gesundheitsschaden im Sinne des Gesetzes gleich. In diesem
Sinne hat die Vorinstanz zu Recht festgestellt, dass die Expertise der MEDAS
zwar an sich uneingeschränkt beweistauglich ist, die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
jedoch nicht mit dem für die Belange der Invalidenversicherung massgeblichen
Beweisgegenstand übereinstimmt. Mit anderen Worten haben die Sachverständigen
ihrer Beurteilung auch Elemente zugrunde gelegt, die nicht einem pathologischen
Substrat im engeren, rechtserheblichen Sinn zuzurechnen sind. Die Einschränkung
der Leistungsfähigkeit ist vielmehr offenkundig direkte Folge psychosozialer Faktoren.
Diese wirken sich allenfalls mittelbar invaliditätsbegründend aus, wenn und
insoweit sie zu einer eigentlichen Beeinträchtigung der psychischen Integrität
führen, welche ihrerseits eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bewirkt, wenn
sie einen verselbständigten Gesundheitsschaden aufrechterhalten oder den
Wirkungsgrad seiner - unabhängig von den invaliditätsfremden Elementen
bestehenden - Folgen verschlimmern (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a S. 299;
Thomas Locher, Die invaliditätsfremden Faktoren in der rechtlichen Anerkennung
von Arbeitsunfähigkeit und Invalidität, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit,
St. Gallen 2003, S. 253).
Aus dem Gutachten ergibt sich, dass die
Beschwerdeführerin nach jahrelanger Mehrfachbeanspruchung als Mutter, Haus- und
Berufsfrau ausgebrannt und erschöpft wirke. Dieser Befund, dem nicht die
Eigenschaft eines Gesundheitsschadens im Rechtssinn zukommt, ist offenkundig hauptverantwortlich
für die Entstehung der attestierten Leistungseinschränkung.”
In una sentenza I 76/07 del 24 gennaio 2008 il TF ha negato che lo
stato depressivo di un’assicurata, affetta da distimia, costituisca una
comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata. L’Alta Corte
ha pure escluso che la fibromialgia presentata dall’assicurata abbia carattere invalidante,
difettando gli altri criteri richiesti dalla giurisprudenza per ritenere,
eccezionalmente, inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa residua
sul mercato del lavoro.
Al contrario, in una sentenza I 653/04 del 19 aprile 2006 il TFA,
diversamente da quanto deciso dai primi giudici, ha ritenuto invalidante la
diagnosi di distimia posta dal perito psichiatra, in quanto associata ad altri
disturbi gravi della personalità. Dalla perizia psichiatrica era infatti emerso
che l’assicurato era affetto dalle seguenti patologie:
"
(…) l'assuré présente une dysthymie (F 34.1),
une personnalité émotionnellement labile de type impulsif avec antécédents
dyssociaux (F 60.30) et utilisation d'alcool nocive pour la santé (F 10.1). Il
conclut que l'ensemble du tableau clinique peut être considéré comme une
affection psychique partiellement invalidante.
En ce qui
concerne la capacité de travail de l'assuré dans une activité adaptée du point
de vue orthopédique, il estime que les troubles psychiques énoncés ainsi que
des perturbations visibles de ses capacités d'attention lors de l'examen
clinique justifient une incapacité de travail de 40%."
Queste conclusioni del perito erano state contestate dal medico
SMR, il quale aveva ritenuto che i disturbi psichici dell’assicurato non
avessero carattere invalidante.
Al riguardo, la nostra Massima Istanza si è così espressa:
"
(…)
3. Selon le rapport d'expertise du docteur
V.________, le recourant souffre d'une dysthymie (F 34.1); en outre, il
présente une personnalité émotionnellement labile de type impulsif avec
antécédents dyssociaux (F 60.30) et utilisation d'alcool nocive pour la santé
(F 10.1). L'expert explique que la personnalité de l'assuré est avant tout
marquée par une forte impulsivité, une tendance colérique et une recherche
excessive de sensations avec une intolérance à l'ennui, permettant de parler
d'organisation de la
personnalité de type psychopatique, mais sur des
fondements fragiles,
laissant transparaître des angoisses plus
archaïques, de nature psychotique.
Il note encore que la perception du réel est en
général préservée, sauf lors d'épisodes de stress, où l'expertisé peut
momentanément perdre le contact avec
la réalité. La
recherche excessive des sensations et
le manque de tolérance à l'ennui expliqueraient pourquoi l'assuré supporte mal
l'inactivité et qu'il se laisse aller à une consommation alcoolique régulière à
la limite de l'alcoolisme chronique. Sa personnalité aurait pu s'organiser sur
un mode antisocial s'il n'avait pas bénéficié d'un cadre rassurant en Suisse,
constitué tant par l'influence positive de son épouse que par un ancrage
professionnel solide dans une activité de peintre en bâtiment qui lui
convenait. Ce contexte structurant a permis, selon l'expert, de mettre en
veilleuse la structure psychopatique sous-jacente. Les manifestations du
trouble de la personnalité se sont cependant réactivées lorsque l'équilibre
social s'est modifié, à la suite des accidents et de la perte de gain
consécutive dans la profession exercée jusque-là et dans une moindre mesure, la
maladie physique de son épouse.
Les premiers juges ont considéré que ni le
diagnostic de dysthymie, dont ils mettent en doute la présence de symptômes
chez le recourant, ni celui de personnalité émotionnellement labile de type impulsif
avec antécédents dyssociaux, ne constituent en soi une affection invalidante.
Comme le relève cependant à juste titre le recourant, l'expert explique que
l'état dysthymique a une influence significative sur la capacité de travail
parce qu'il est associé à un trouble sévère de
la personnalité. C'est
donc bien la conjonction de ces
troubles psychiques qui entraîne, du point de vue médico-psychiatrique, une
incapacité de travail de 40 % dans toute activité lucrative que l'on pourrait
exiger du recourant d'un point de vue orthopédique.
Sur ce point, les conclusions de l'expert ne sont
infirmées par aucune des pièces médicales versées au dossier; en particulier,
l'appréciation psychologique du docteur B.________, laquelle est antérieure à
celle de l'expert V.________, n'est pas apte à mettre en doute la pertinence de
ses déductions. Au contraire, celles-ci corroborent l'avis du docteur
H.________, lequel avait déjà évoqué une aggravation de la situation par un
état anxio-dépressif (cf. rapport du 9 juin 2001). Par ailleurs, l'expert ne
fonde pas l'incapacité de travail de l'assuré sur des facteurs étrangers à
l'invalidité. Pour le reste, le rapport d'expertise ne contient pas de
contradictions.
Aussi n'y a-t-il pas lieu de s'écarter des
conclusions du docteur V.________ dans la mesure où celui-ci attribue au
recourant une incapacité de travail de 40 % en raison de troubles
psychiques."
In un’altra sentenza 9C_127/2007 del 12 febbraio 2008 l’Alta
Corte, nel caso di un’assicurata affetta da una sindrome somatoforme dolorosa e
da una distimia, ha stabilito che la distimia, da sola, provocava una
incapacità lavorativa del 30%.
La nostra Massima Istanza ha infatti rilevato:
"
(…)
3.
3.1 Das kantonale Gericht hat aufgrund einer
umfassenden Würdigung der medizinischen Akten, namentlich des Gutachtens der
MEDAS vom 13. Februar 2004 und dessen Ergänzung vom 23. September
2005, in
tatsächlicher Hinsicht für das
Bundesgericht verbindlich festgestellt, dass die Beschwerdeführerin aus allein
psychischen Gründen in ihrer Arbeitsfähigkeit um 30 % eingeschränkt ist.
Dies ist eine auf Beweiswürdigung beruhende Sachverhaltsfeststellung, welche
nur in den Schranken von Art. 97 und 105 BGG überprüft werden kann (BGE 132
V 393 E. 3.2 S. 397 ff.).
3.2 Zu Unrecht wird in der Beschwerde geltend
gemacht, die Vorinstanz habe sich nur mit dem Zeitraum ab der Begutachtung
durch die MEDAS befasst, wird doch im angefochtenen Entscheid die gesamte
Aktenlage ab August 2000 gewürdigt. Nicht gefolgt werden kann auch dem Einwand,
die Annahme einer Arbeitsunfähigkeit von 30 % sei offensichtlich unrichtig
und der Sachverhalt insoweit unvollständig festgestellt worden, als das Ausmass
der sich aus der somatoformen Schmerzstörung ergebenden Arbeitsunfähigkeit
nicht gutachterlich abgeklärt worden sei. Im Gutachten der MEDAS vom
13. Februar 2004 wurde zwar als einzige Diagnose mit Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit eine somatoforme Störung (ICD-10 F45.9) mit Anteilen einer
somatoformen Schmerzstörung und einer dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörung
festgestellt; die Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit wurde aber ausschliesslich
gestützt auf ein dysphorisches, leicht depressives Bild mit 30 % angegeben
(vgl. Teilgutachten des Dr. med. M.________, Spezialarzt FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie, vom 10. Dezember 2003). Auf Anfrage der IV-Stelle
erläuterte Dr. med. M.________ in seinem Schreiben vom 31. Mai 2004, dass
er im von ihm erstellten psychiatrischen Teilgutachten vom 10. Dezember
2003 dem Umstand Rechnung getragen habe, dass eine einzig auf psychosozialen
Belastungsfaktoren beruhende somatoforme Schmerzstörung keinen invalidisierenden
Gesundheitsschaden darstelle; beeinträchtigt werde die Arbeitsfähigkeit der
Versicherten aber durch ein dysphorisches Stimmungsbild im Sinne einer anhaltenden
affektiven Störung (Dysthymia ICD-10 F34.1).
Aufgrund dieser Präzisierungen des Gutachters im
Schreiben vom 31. Mai 2004 steht fest, dass - entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführerin und anders als im angefochtenen Entscheid wiedergegeben -
aus der somatoformen Störung (F45.9) keine Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit resultiert; die von der Beschwerdeführerin erhobene Rüge, der
Sachverhalt sei diesbezüglich unvollständig festgestellt worden, stösst damit
ins Leere. Gestützt auf die überzeugenden Aussagen des Dr. med. M.________ im
Teilgutachten vom 10. Dezember 2003 und im Schreiben vom 31. Mai 2004 ist
vielmehr davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der
diagnostizierten Dysthymia (ICD-10 F34.1) in ihrer Arbeitsfähigkeit um 30 %
eingeschränkt ist.
Dass die Vorinstanz bei dieser Sachlage auf die
Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen verzichtet hat, lässt sich
nicht beanstanden."
In
concreto, il dr. __________, dopo aver effettuato un’approfondita visita medica,
ha evidenziato la presenza di una distimia e di una depressione, i cui sintomi
tuttavia non sono così significativi da soddisfare i criteri per una sindrome
depressiva di gravità media o grave, ma solo lieve, con andamento cronico (doc.
59-10). Lo specialista ha quindi ritenuto che, a causa di tali patologie,
l’assicurato sia da considerare inabile al lavoro al 20%.
Il TCA non ha motivi per
ritenere non corretta questa valutazione,
del 22 novembre 2007
, del dr. __________.
Va tuttavia segnalato che,
con scritto del 10 febbraio 2009, lo psichiatra curante, dr. __________, ha
rilevato che, nel corso dell’ultima visita del 5 febbraio 2009, ha riscontrato “
un peggioramento dello stato dell’umore
con sua evidente flessione,
associata a rabbia, a sentimento di inutilità, ad esaurimento delle risorse e
delle capacità di reagire, scoramento, tendenza al pianto, apatia, abulia ed
adinamia, persistendo le preoccupazioni per le eventuali conseguenze di tale
stato sul posto di lavoro”, motivo per il quale il curante ha deciso di mutare
la terapia antidepressiva (doc. B3, il corsivo è della redattrice).
P
er
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto
esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
22 ottobre 2008
– quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR
2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto,
il referto del dr. __________, del 10 febbraio
2009 (doc. B3), è successivo alla decisione impugnata: esso va tuttavia preso
in considerazione, dato che il dr. __________, pur osservando di avere
riscontrato la presenza di un peggioramento dello stato dell’interessato
durante la visita del 5 febbraio
2009, ha
altresì
indicato che l’assicurato è stato degente dal 13 aprile 2008 al 10 maggio
2008 presso la Clinica di __________ e che
il __________, consulente di
tale clinica,
ha confermato “la nostra diagnosi di disturbo affettivo
concomitante, individuato in una sindrome ansioso-depressiva (ICD10-F41.2)”,
che secondo il curante rende l’assicurato inabile al lavoro al 50%
(doc. B3, il corsivo è della redattrice)
.
In
assenza di ulteriori approfondimenti, il TCA non è in grado di stabilire se il
peggioramento delle condizioni di salute dell’interessato, constatato dal
curante durante la visita del 5 febbraio 2009 e riconosciuto dai medici del SMR
(cfr. doc. XVI/bis), sia intervenuto già in precedenza, dopo la perizia del dr.
__________ del 22 novembre 2007 (cfr. doc. 59), magari già in occasione del
ricovero presso la Clinica di __________.
Pertanto,
potendo questo referto permettere di accertare lo stato di salute
dell’assicurato antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è
rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in
evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la
decisione del 16 luglio 2008 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Al riguardo, il TCA non può condividere il parere
del dr. __________ e della dr.ssa __________ del SMR, laddove ritengono che
questo possibile peggioramento delle condizioni di salute dell’interessato sia
insorto posteriormente alla decisione impugnata (cfr. doc. XVI/bis).
Dato
che il dr. __________ ha messo in rilievo che in occasione del ricovero dal 13
aprile 2008 al 10 maggio 2008 presso la Clinica di __________, il __________ ha
confermato la diagnosi di disturbo affettivo concomitante, individuato in una
sindrome ansioso-depressiva (ICD10-F41.2)
(doc. B3),
non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti specialistici,
concludere con sufficiente tranquillità che il peggioramento dello stato di
salute dell’interessato, dal profilo psichiatrico, si sia realizzato dopo
l’emissione della decisione impugnata.
A mente
del TCA, dunque, il peggioramento dello stato di salute dell’interessato dovrà
essere valutato a livello specialistico
.
Già solo
per questo motivo, gli atti vanno quindi rinviati all’UAI affinché faccia
allestire una perizia psichiatrica al fine di chiarire sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del
ricorrente.
2.8.2.   Dal profilo somatico, l’UAI,
basandosi sulle annotazioni del 26 novembre 2007 del dr. __________ del SMR –
il quale, dopo avere richiesto al curante, dr. __________, un aggiornamento
delle condizioni di salute dell’interessato e avere constatato che “il presunto
leggero peggioramento avvenuto durante i mesi invernali, grazie alla terapia
prescritta, è stato controllato. La sindrome del dolore cronico è rimasta
stabile come 3 anni fa” – ha concluso che “rimangono dunque valide le nostre
prese di posizione anteriori (vedi annotazioni del 19 settembre 2005)” (cfr.
doc. 60-2).
Nella
perizia del 2 agosto 2005, i medici del SAM avevano ritenuto che, dal profilo
somatico (pneumologico-neurologico-reumatologico), l’assicurato fosse inabile
al 30% nella sua professione, da considerare adeguata in quanto egli non doveva
sollevare pesi, non doveva fare sforzi e non doveva lavorare in posizioni
inergonomiche (cfr. doc. 23-17).
Queste
considerazioni erano poi state condivise dal dr. __________ del SMR, il quale,
nel suo rapporto medico del 19 settembre 2005 - dopo avere ricordato che dalla
perizia del SAM era emerso che l’assicurato non presentava delle patologie
invalidanti dal profilo neurologico e pneumologico, mentre era da ritenere
inabile al lavoro al 30% dal profilo reumatologico - aveva ritenuto
l’assicurato abile al lavoro al 70% nella sua attività (cfr. doc. 26-2).
A fronte delle critiche dell’assicurato, esposte in
sede di osservazioni, circa il mancato aggiornamento delle affezioni
pneumologica-neurologica-reumatologica, il dr. __________, nelle annotazioni
del 28 maggio
2008, ha
ribadito
che “il nostro modo di procedere ha pienamente tenuto conto delle indicazioni
del TCA nella sua sentenza del 17 luglio 2007, nella quale il TCA rimandava gli
atti all’amministrazione “affinché esamini in modo approfondito le conseguenze
sulla residua capacità lavorativa in relazione alle affezioni psichiatriche. In
esito a tale accertamento, l’Ufficio AI procederà ad una valutazione globale
dell’incapacità lavorativa, tenendo conto delle valutazioni peritali
pneumologica-neurologica-reumatologica effettuate nell’ambito della perizia SAM
del 2 agosto
2005”
” (cfr. doc.
68-1).
Chiamato
a pronunciarsi, il TCA non può, per i motivi di seguito esposti, condividere il
modo di agire dell’amministrazione.
Questo
Tribunale rileva che, correttamente, nell’ambito della nuova procedura
amministrativa successiva alla sentenza del TCA del 17 luglio 2007, il dr. __________
del SMR, nelle sue annotazioni del 17 ottobre
2007, ha
indicato di dover richiedere al
dr. __________
un aggiornamento, dal profilo somatico, delle condizioni di
salute dell’interessato
(cfr. doc. 54-1, il corsivo è della redattrice).
Dopo avere ricevuto dal dr. __________ le
indicazioni richieste, il dr. __________ ha poi considerato che il presunto
leggero peggioramento dello stato di salute indicato dal dr. __________ non
modificava le precedenti conclusioni alle quali erano giunti i medici del SAM
nella perizia del 2005 (cfr. doc. 60-2).
Il TCA non può far proprie queste considerazioni
del medico del SMR.
Va infatti rilevato che, nel suo scritto del 29
ottobre 2007, il dr. __________ ha, da un canto, rilevato che la sindrome delle
apnee notturne leggera/media diagnosticata “
si è risolta in senso positivo
spontaneamente
” e che “dal profilo neurologico, particolarmente per quanto
concerne la leggera sindrome del tunnel carpale a destra,
non vi è stato
nessun cambiamento
”; d’altro canto, tuttavia, il dr. __________ ha evidenziato
che “
la situazione reumatologica è precaria
” (cfr. doc. 57-1, il corsivo
è della redattrice).
Il dr. __________ ha aggiunto che nel corso del
2005/2006 sono stati eseguiti diversi tentativi medicamentosi per migliorare il
dolore cronico, ma che “
tutti i tentativi intrapresi non hanno migliorato la
situazione
”, tanto da spingere il curante, a partire da maggio 2007 (e
ancora attualmente), a prescrivere un
trattamento farmacologico a base di
Morfina sotto forma transdermale, che ha permesso di far rimanere stabile la
sindrome del dolore cronico, controllando il peggioramento intervenuto durante
i mesi invernali
(cfr. doc. 57-1, il corsivo è della redattrice).
Secondo questo Tribunale, contrariamente a quanto
ritenuto dal medico SMR, il fatto che il curante abbia dovuto introdurre un
nuovo trattamento farmacologico al fine di tenere sotto controllo il
peggioramento delle condizioni dell’assicurato e di non fare precipitare la
situazione reumatologica, definita come “precaria”, non può equivalere alla
constatazione di uno stato di salute, dal profilo reumatologico, stazionario.
Questa conclusione appare tanto più corretta alla
luce dello scritto dell’11 febbraio 2009, nel quale il dr. __________ ha
sottolineato che “la situazione di un paziente che a partire dal 2006 è
regolarmente sotto terapia con cerotti di Morfina per potersi recare al lavoro
al 50%
non è sicuramente da considerare come situazione invariata rispetto
al momento della valutazione presso il SAM
”, aggiungendo che
“un’osservazione di questo genere è sicuramente un’offesa nei confronti del
paziente come pure
priva di comprensione dal lato medico
/umano” (cfr.
doc. B1, il corsivo è della redattrice).
Il dr. __________ ha poi ribadito che “
la
situazione non è assolutamente da ritenere invariata rispetto al momento della
valutazione presso il SAM ma è, al contrario, senza ombra di dubbio peggiorata
notevolmente con conseguente necessità di nuove terapie per permettere al
signor RI 1 di mantenere la residuale capacità lavorativa che svolge con grande
fatica
” (doc. B1, il corsivo è della redattrice).
Questi
aspetti necessitano dunque di ulteriori approfondimenti specialistici.
Il dr. __________
ha pure segnalato un peggioramento della sindrome delle apnee notturne, che
sarebbe in fase di accertamento presso il dr. __________. Anche questo aspetto
necessita quindi di essere ulteriormente approfondito.
Il TCA
non può, pertanto, condividere l’opinione espressa a proposito del referto del
dr. __________ da parte del dr. __________ e della dr.ssa __________, i quali,
nelle annotazioni del 19 febbraio 2009, hanno considerato che “dal lato
somatico non vengono invece riportati elementi in favore di un sostanziale
peggioramento dello stato di salute” (doc. XVI/bis).
Vista la discordanza esistente tra la valutazione
dei medici del SMR e quella del curante, dr. __________, in merito alle
patologie che affliggono l’assicurato e all’influsso che queste hanno sulla sua
capacità lavorativa residua, secondo questo Tribunale non è possibile, senza
procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità
che, dal punto di vista somatico, RI 1 sia abile al lavoro al 70% sia nella sua
professione, che in altre attività adeguate.
Si impongono dunque, anche dal profilo somatico,
nuovi accertamenti pluridisciplinari, al fine di stabilire le patologie che
affliggono l’assicurato e l’influsso che le stesse hanno sulla sua capacità
lavorativa residua.
2.8.3.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia
apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare
generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria,
ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente
accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare, al fine
di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla
capacità lavorativa del ricorrente.
Tale
soluzione si giustifica tanto più, ritenuto che nello scritto del 23 gennaio
2009, la dr.ssa __________ del SAM - chiamata dall’UAI ad esprimersi in merito
alla valutazione globale dello stato di salute dell’interessato - ha
sottolineato di non potere “a oltre 3 anni dalla perizia SAM, senza aver
rivisto il paziente ed aver preso visione degli atti recenti, esprimerci
riguardo alla valutazione globale del suo stato di salute”, aggiungendo di
restare a disposizione per rivedere in tempi brevi l’assicurato per una
valutazione complessiva del caso (doc. VIII/2).
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurato.
In tale contesto, il TCA ritiene che
l’amministrazione dovrà anche appurare se è ragionevolmente esigibile - come
ritenuto dai medici del SMR (cfr. doc. XVI/bis) - pretendere che l’assicurato,
per poter svolgere la sua professione a tempo parziale presso le __________,
debba fare ricorso all’assunzione regolare, da anni, di massicce dosi di farmaci
antalgici e, in particolare, di Morfina, come segnalato dai curanti.
Il dr. __________, nel suo scritto del 10
febbraio
2009, ha
infatti sottolineato
che l’assicurato “
assume una quantità non indifferente di analgesici anche a
componente oppioide con conseguente diminuzione ponderale e inappetenza ed è in
cura con miorilassanti e antidepressivi
” (cfr. doc. B3, il corsivo è della
redattrice).
Il dr. __________, da parte sua, nello scritto
dell’11 febbraio
2009, ha
evidenziato che “non solo io, ma anche i miei colleghi medici dell’AI siamo
ben
al corrente degli effetti secondari dei cerotti che nel paziente si manifestano
in modo abbastanza pronunciato. Ad esempio vi è la stanchezza aumentata, il
peggioramento della sindrome delle apnee notturne (al momento in fase di
accertamento presso il collega dr. __________), un aumento dell’atteggiamento
depressivo (vedi relazione dr. __________)
” (doc. B1, il corsivo è della
redattrice).
Al riguardo, nelle annotazioni del 19 febbraio
2009, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato che “un
trattamento transdermale con oppioidi, specie dopo un breve periodo di
adattamento, è ben compatibile con un’attività lavorativa regolare come
stabilito in occasione della perizia SAM” (doc. XVI/bis).
L’UAI dovrà verificare se l’assunzione
continuativa di questi medicamenti non è ragionevolmente esigibile
dall’assicurato, in quanto eccedente il normale obbligo di ridurre il danno
(cfr. al riguardo STF
8C_103/2008
del 7 gennaio 2009; STFA I 442/2005 del 13 aprile 2006, pag. 3 e
giurisprudenza ivi citata), come indicato dal patrocinatore in sede ricorsuale.
Se così fosse, l’amministrazione dovrà valutare
se l’interessato dispone e, in che misura, di una capacità lavorativa residua,
sfruttabile in altre attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali.
La richiesta dell’assicurato di procedere ad una
perizia giudiziaria pluridisciplinare (doc. I) è quindi superata dal rinvio
degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti pluridisciplinari.
2.9.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 22 ottobre 2008 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.8.3..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti