ti_gerichte · 35.2023.66 · 2024-03-11 · it
Disturbi ancora presentati al ginocchio e oggetto della domanda di rivalutazione del caso non possono venire assunti dall'assicuratore a titolo di ricaduta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.03.2024 35.2023.66
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.03.2024 35.2023.66
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.03.2024 35.2023.66

Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.66
cr
Lugano
11 marzo 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 18 agosto 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 giugno 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 15 novembre 1998, RI 1,
nato nel 1967, di professione macellaio presso __________ – e perciò assicurato
d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di
seguito: CO 1) – si è infortunato mentre saliva le scale dello stadio per
assistere ad una partita di calcio, riportando una distorsione al ginocchio
sinistro
.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Dalla documentazione agli atti
emerge come, prima di tale infortunio, l’assicurato avesse già presentato una
problematica interessante il ginocchio
sinistro
(
non
di
pertinenza dell’CO 1, aspetto rimasto incontestato), indagata tramite RMN il 18
settembre 1996 e oggetto di un intervento artroscopico il 17 gennaio 1997 con
meniscectomia parziale del menisco mediale sinistro.
1.2.  Dalle
carte processuali si evince che il 22 ottobre 2007 l’assicurato è scivolato mentre
si trovava nella cella frigorifera, è caduto ed ha riportato un trauma al
ginocchio
sinistro
(cfr. classificatore numero 4, doc. 001).
Esaminato all’Ospedale __________ gli è stata diagnosticata una
distorsione genicolare sinistra, evento verosimilmente assunto da __________, divenuta
nel frattempo assicuratore contro gli infortuni di RI 1 al posto di CO 1. La
cura medica è stata chiusa il 17 novembre 2007.
In seguito, il 20 novembre 2008, l’assicurato ha annunciato una
ricaduta, verosimilmente pure assunta da __________, la quale ha comportato, in
data 26 gennaio 2009, un intervento artroscopico a cura del dr. __________,
comprendente un’artroscopia diagnostica associata a meniscectomia parziale del
menisco mediale e osteotomia di valgizzazione. La cura al ginocchio sinistro è
terminata in data 13 luglio 2010 (cfr. relazione del 23 maggio 2011 eseguita su
incarico di __________ da parte del dr. __________).
Da notare che, in quell’occasione, il dr. __________ aveva
invitato __________ ad approntare la ricerca dei documenti relativi alle cure pregresse.
1.3.  Nel
settembre 2010, l’assicurato ha subìto una distorsione al ginocchio
destro
,
seguita da numerose ricadute, tutte assunte da __________.
Con decisione formale del 10
maggio 2016, poi confermata su opposizione in data 19 settembre 2017, dichiarato
estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a contare dal 1° maggio
2016, __________ ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita d’invalidità
del 32% e di un’indennità per menomazione all’integrità (IMI) del 15%,
corrispondente a un capitale di fr. 18’900.
Questo
Tribunale, con sentenza 35.2017.121 del 20 marzo 2018, ha parzialmente
riformato la decisione su opposizione impugnata, nel senso che __________ è stata
condannata a riconoscere all’assicurato una rendita d’invalidità del 38% (anziché
del 32%) a decorrere dal 1° maggio 2016, confermando per il resto il diritto ad
un’IMI del 15%.
1.4.  Con
decisione formale del 12 febbraio 2016, l’Ufficio AI ha posto l’assicurato al
beneficio di una rendita intera dal 1° gennaio 2014 al 31 luglio 2015 e di un
quarto di rendita dal 1° agosto 2015 in poi. A seguito di un peggioramento
dello stato di salute, l’Ufficio AI, con decisione del 28 febbraio 2023, ha
corrisposto temporaneamente una rendita intera dal 1° dicembre 2021 fino al 31
ottobre 2022, poi nuovamente ridotta ad un quarto di rendita a decorrere dal 1°
novembre 2022.
1.5.  In data 15 febbraio 2018,
l’assicurato ha annunciato una ricaduta dell’infortunio del 2007.
Dopo avere interpellato il dr. __________,
in data 11 ottobre 2018 __________ ha rifiutato la propria responsabilità,
indicando che “conformemente al rapporto del dottor __________, i disturbi alla
salute sono un problema degenerativo e non infortunistico. Per questo motivo il
caso non è di nostra competenza”, bensì dell’assicuratore contro le malattie.
1.6.  A seguito della notifica di una
nuova ricaduta dell’infortunio del 2007 riguardante il ginocchio sinistro (per
il quale si prospettava la possibilità di procedere ad un impianto di protesi
totale), in data 12 febbraio 2020 __________ ha incaricato il dr. __________ di
eseguire una perizia.
Nel referto peritale del 25
maggio 2020, il dr. __________, nel frattempo entrato in possesso della
documentazione relativa all’infortunio del novembre 1998 interessante il
ginocchio sinistro, è giunto alla conclusione che “… è ragionevole affermare
che il caso dovrebbe essere preso a carico dell’assicuratore LAINF
dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1”.
1.7.  In data 23 dicembre 2020
l’assicurato, per il tramite del sindacato __________, ha quindi chiesto ad CO
1 di “rivalutare/riesaminare il vecchio fascicolo, con lo scopo di riconfermare
la responsabilità di __________ ora CO 1, affinché il signor RI 1 possa poi
disporre del vostro benestare per attuare tutti i trattamenti terapeutici del
caso secondo i suoi medici”.
In tale occasione, il
rappresentante dell’assicurato ha precisato che __________ “che garantisce la
copertura dei costi per il ginocchio destro (sinistro __________ del 20.09.2010
ginocchio dx nr. __________ e sinistro al ginocchio sinistro con evento
contusivo nr. __________) ha rifiutato di prendere a carico anche i costi per
le cure, che eventualmente si proiettano verso la posa della protesi al
ginocchio sinistro. Infatti, gli accertamenti specialistici predisposti dalla __________
da una parte conducono al diniego della causalità con il trauma contusivo del
2007 e dall’altra conducono alla messa in relazione dei postumi attuali con il
trauma subito nel 1998, la cui copertura originaria va ricondotta ad __________
ora CO 1” (doc. 115).
Eseguiti gli accertamenti del
caso, in particolare una perizia affidata all’Istituto __________, con
decisione del 16 settembre 2022, CO 1 ha dichiarato estinto dal 16 aprile 1999 il
diritto a prestazioni derivante dall’evento traumatico del novembre 1998, momento
a partire dal quale è stato raggiunto lo
status quo sine
. L’assicuratore
LAINF ha precisato di rinunciare a richiedere la restituzione di quanto erogato
posteriormente a tale data.
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1 (facendo valere che i
suoi problemi di salute non si sono ancora risolti e vanno ricondotti, almeno
in parte, all’infortunio del 1998), in data 15 giugno 2023, CO 1 ha confermato
il contenuto della sua prima decisione (doc. A2).
1.8.  Con tempestivo ricorso del 18
agosto 2023, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che la
decisione su opposizione impugnata venga annullata e, in via principale, che
venga “accertata la causalità con l’evento del 15.11.1998 e di conseguenza CO 1
deve mettere in pagamento tutte le prestazioni assicurative che ne derivano
(IPG, rendita e IMI)” o, in via subordinata, “ad CO 1 è ordinato un nuovo
accertamento medico specialistico pluridisciplinare affinché l’assicuratore
proceda ad accertare la causalità con l’evento del 15.06.2023 a dipendenza
dell’evento del 1998.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha addotto quanto
indicato dal dr. __________ - medico interpellato da __________ al fine di
esprimersi in merito al diritto a prestazioni in relazione all’infortunio del
2007 - il quale, nell’ambito della sua valutazione, ha espressamente ritenuto
che “il caso dovrebbe essere preso a carico dall’assicuratore LAINF
dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1”. Secondo il medico
fiduciario di __________, difatti, il problema gonartrosico al ginocchio
sinistro è dovuto a diverse componenti, ma prevalentemente all’infortunio del
15 novembre 1998.
Il legale ha contestato quanto indicato dai periti dell’__________
a tale riguardo – a mente dei quali il dr. __________ sarebbe giunto alle
proprie conclusioni poiché ignorava lo stato degenerativo pregresso del
ginocchio sinistro – ritenendo che si tratti di mere congetture.
Il legale ha concluso che l’Istituto assicuratore non abbia saputo
dimostrare con il sufficiente grado di verosimiglianza che l’infortunio del 15
novembre 1998 non sia all’origine del danno al ginocchio sinistro. Per tali
ragioni, secondo il patrocinatore, avendo fallito nell’obbligo di provare che
non sussiste un nesso di causalità tra i disturbi risentiti al ginocchio
sinistro e l’infortunio del 1998, CO 1 deve assumere il caso e corrispondere le
prestazioni anche dopo il 16 aprile 1999 (doc. I).
1.9.  Con risposta del 14 settembre 2023,
CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.10.  Con replica dell’11 ottobre 2023 il
legale dell’insorgente ha ribadito le obiezioni ricorsuali, evidenziando che la
situazione esistente al ginocchio sinistro prima del 1998 è stata superata
dall’evento infortunistico del 15 novembre 1998, almeno come concausa,
modificando in maniera direzionale permanente l’evoluzione rispettivamente lo stato
del ginocchio sinistro (doc. IX).
1.11.  Con osservazioni del 9 novembre 2023
l’Istituto assicuratore ha ribadito la correttezza della decisione impugnata, rilevando
come gli specialisti dell’__________ abbiano stabilito in maniera chiara
l’esistenza di uno stato degenerativo significativo al ginocchio sinistro,
evidenziato tramite una risonanza magnetica del 18 ottobre 1996 e trattato
chirurgicamente in data 23 ottobre 1996. L’amministrazione ha sottolineato come
secondo i periti il problema attuale al ginocchio sinistro è correlato ad una
lesione causata da un processo degenerativo preesistente, mentre non è stato
provato un nesso causale naturale tra l’evento del 15 novembre 1998 e i
disturbi lamentati dall’assicurato successivamente al 15 aprile 1999.
Quanto alla presunta modifica
direzionale, l’assicuratore LAINF ha messo in evidenza che la perizia degli
specialisti dell’__________ ha chiaramente indicato che l’infortunio del 1998
ha causato solo un deterioramento temporaneo, e non direzionale,
dell’articolazione del ginocchio sinistro, precisando che il fattore decisivo e
la base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio
sinistro è il danno precedente, trattato chirurgicamente nel 1996 (doc. XIII).
considerato
in diritto
2.1.  Nel caso di specie, è litigiosa la
questione di sapere se CO 1 era legittimata a dichiarare estinto dal 15 aprile
1999 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dal sinistro del 15 novembre
1998, oppure no.
2.2.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.3.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402
consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.4.  Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il
fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,
l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il
requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;
su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
Losanna 1992,
p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso
(DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,
in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
In virtù
dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione
delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI
1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta,
la
responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto
sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso
iniziale
. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare
l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e
l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.6.  Nella
concreta
evenienza
, dalla
decisione
su opposizione impugnata risulta che l’amministrazione ha
negato il proprio obbligo a prestazioni a
proposito dei disturbi al ginocchio sinistro, oggetto della richiesta di
rivalutazione del caso del 23 dicembre 2020
, facendo
capo al parere espresso in proposito dagli specialisti dell’__________,
incaricati di eseguire una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr. doc. 228).
In
effetti, dall’apprezzamento del 31 agosto 2022, sottoscritto dal neuropsicologo
dr. phil. __________ (il quale si è occupato della raccolta dei dati
anamnestici) e dal dr. med. __________, spec. in ortopedica e chirurgia
infortunistica, risultano le seguenti considerazioni in merito al danno al
ginocchio sinistro e alla sua eziologia:
"
(…)
2. Causalità
2.1. Il danno alla salute denunciato al ginocchio sinistro è con
il grado della probabilità preponderante almeno in parte la conseguenza
dell’evento occorso il 15.11.1998?
I danni cartilaginei rilevanti all’articolazione del ginocchio
sinistro erano già stati individuati prima dell’incidente del 15.11.1998 in
discussione. Questi risultano da documenti richiesti/inviati successivamente.
Questi fatti non erano menzionati nell’anamnesi dell’assicurato e ovviamente
non erano noti ai medici pre-trattamento. Il dr. __________ non era inoltre a
conoscenza di queste condizioni degenerative del ginocchio sinistro, per cui
non poteva includerle nelle sue valutazioni mediche. Le condizioni preesistenti
del ginocchio sinistro sono le seguenti:
1.
Rapporto
del dr. __________, radiologo, __________, 19 settembre 1996: risonanza
magnetica dell’articolazione del ginocchio sinistro del 18.9.1996: gravi
alterazioni a livello della pars intermedia e del corno posteriore del menisco
mediale che probabilmente si estendono alla superficie del menisco. Anche il
menisco laterale mostra alterazioni corrispondenti a una meniscectomia di grado
II, ma senza lesioni. Nel complesso, sono presenti gravi alterazioni
degenerative nel menisco mediale, nella pars intermedia e nel corno posteriore
con lacerazioni probabili ma non certe.
2.
Relazione
del dr. __________, chirurgo ortopedico, 23.10.2996: diagnosi: meniscectomia
mediale sinistra, il quadro clinico suggerisce una meniscopatia mediale,
confermata anche dalla RMN del 18.9.1996.
3.
Rapporto
chirurgico del 17.1.1997, ospedale S__________, dr. __________, indicazione:
l’assicurato lamenta un dolore all’articolazione del ginocchio sinistro in
seguito a una distorsione avvenuta alcuni mesi fa. La risonanza magnetica
mostra una lacerazione del menisco mediale. Diagnosi: lesione del menisco
mediale dell’articolazione del ginocchio sinistro. Operazione: artroscopia con
meniscectomia parziale del menisco mediale sinistro. Risultati (estratto):
danni alla cartilagine della rotula. Lesione radiale sul menisco mediale.
Escissione della parte lacerata del menisco. Si notano lesioni della
cartilagine mediale. È presente anche un danno alla cartilagine nel comparto
laterale.
Non sono disponibili risultati medici radiologici e/o clinici in
tempo reale relativi all’evento del 15.11.1998. In occasione dell’artroscopia
del 16.4.1999 il dr. __________ ha descritto solo un danno all’articolazione
del ginocchio sinistro che, secondo i documenti disponibili, esisteva già prima
dell’evento del 15.11.1998. Non è quindi provato un danno alla salute
dell’articolazione del ginocchio sinistro che possa essere collegato all’evento
del 15.11.1998. Il problema all’articolazione del ginocchio sinistro è quindi
prevalentemente legato a un incidente e causato da un processo degenerativo
preesistente nell’articolazione del ginocchio sinistro, che secondo i documenti
disponibili è stato documentato per la prima volta già nel settembre 1996.
(…)
2.2. fattori estranei all’infortunio
2.2.1 qual era lo stato di salute dell’assicurato al momento
dell’infortunio (condizione precedente)?
Prima dell’incidente del 15.11.1998 esisteva un danno degenerativo
rilevante all’articolazione del ginocchio sinistro, rilevato dalla risonanza
magnetica del 18.9.1996 e trattato chirurgicamente il 23.10.1996.
Inoltre, l’assicurato è stato obeso fin dalla giovinezza, il che
ha indubbiamente avuto un effetto decisivo sullo sviluppo della gonartrosi.
2.2.2 i problemi di salute precedenti all’infortunio (condizione
precedente) sono stati oggetto di trattamento e/o di una terapia?
Sì. Come già detto, già prima dell’incidente del 15.11.1998 esisteva
un danno articolare con un ginocchio notevolmente danneggiato. Prima
dell’incidente in questione, era già stato effettuato un trattamento chirurgico
dell’articolazione del ginocchio sinistro con relativi disturbi. Questi fatti
si evincono dai documenti aggiuntivi inviatici da CO 1, che a quanto pare non
erano noti ai medici che avevano curato il paziente in precedenza. Il dr. __________,
inoltre, non era apparentemente a conoscenza di queste menomazioni sanitarie
preesistenti, motivo per cui non sono state incluse nelle sue valutazioni
mediche assicurative. L’assicurato non ha menzionato queste condizioni
preesistenti nelle nostre visite.
2.2.3 le condizioni di salute precedenti all’infortunio
(condizione precedente) avevano causato un’incapacità lavorativa?
Sì, si può ipotizzare un’incapacità lavorativa post-operatoria
dopo l’operazione del 23.10.1996, ma non abbiamo informazioni dettagliate sulla
durata dell’incapacità lavorativa nel 1996.
2.2.4 dopo l’evento del 15.11.1998 si sono verificati altri danni
fisici (patologie intercorrenti) che influiscono sul quadro clinico attuale e
non sono da considerare come conseguenze dell’infortunio stesso? In caso
affermativo, quali?
Sì, il danno degenerativo del ginocchio sinistro è naturalmente
aumentato e si è ampliato nel corso della progressiva usura, tanto che il
22.09.2021 è stato effettuato un trattamento endoprotesico totale
dell’articolazione del ginocchio sinistro.
2.2.5 in che modo e in quale misura influenzano i fattori estranei
sul trattamento e sull’eventuale incapacità lavorativa dovuta all’evento?
Il trauma da contusione/distorsione del 15.11.1998 non ha un ruolo
direzionale nello sviluppo della menomazione dell’articolazione del ginocchio
sinistro. Non ci sono riscontri che dimostrino una lesione al ginocchio
sinistro causata dall’incidente del 15.11.1998. I rilievi effettuati in
occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 dal dr. Minotti sono preesistenti. Un
peggioramento direzionale delle condizioni del ginocchio sinistro dovuto
all’incidente del 15.11.1998 è prevalentemente improbabile da dimostrare
oggettivamente. Pertanto, il perdurare dell’incapacità lavorativa
dell’assicurato non può essere collegato all’evento del 15.11.1998.
2.3. presenza di fattori estranei all’infortunio
2.3.1 l’evento del 15.11.1998 al ginocchio sinistro ha causato un
aggravamento temporaneo o determinante dei fattori estranei all’infortunio?
L’infortunio del 15.11.1998 ha probabilmente causato solo un
deterioramento temporaneo, ma non un deterioramento direzionale
dell’articolazione del ginocchio sinistro.
Il fattore decisivo e la base per lo sviluppo del danno alla
salute dell’articolazione del ginocchio sinistro è il danno precedente, che era
già stato determinato e trattato chirurgicamente nel 1996.
Un ruolo decisivo nello sviluppo del processo patologico può
essere attribuito anche all’obesità permagna.
2.3.2 qualora si sia verificato un peggioramento provvisorio a
seguito dell’infortunio al ginocchio sinistro, in quale momento è raggiunto,
con il grado di probabilità preponderante, lo status quo ante ovvero lo status
quo sine?
Lo status quo sine è stato raggiunto molto probabilmente al più
tardi in occasione dell’intervento artroscopico del 16.04.1999, quando è stato
dimostrato che sono state riscontrate solo alterazioni degenerative
preesistenti, già documentate nel 1996.
2.3.3 qualora lo status quo ante ovvero lo status quo sine non sia
stato ancora raggiunto, è possibile prevederne il raggiungimento al ginocchio
sinistro? Se sì, da quando?
Non applicabile, poiché lo status quo sine è stato raggiunto al
più tardi il 16.4.1999.” (Doc. 232)
L’insorgente ha contestato le conclusioni dei periti dell’__________,
ritenendo, al contrario, che il nesso causale tra i disturbi ancora presenti al
ginocchio sinistro e l’evento del 15 novembre 1998 sia chiaramente dato, così
come valutato dal dr. __________ nell’ambito della valutazione peritale
eseguita su incarico dell’assicuratore __________, responsabile dei postumi
dell’infortunio del 22 ottobre 2007.
Il dr. _________, con referto del 25 maggio 2020, si è in particolare
così espresso a proposito degli aspetti causali:
"
Causalità
Il problema gonartrosico, nello specifico mirato al ginocchio
sinistro, è ragionevolmente imputabile a diverse componenti, anche secondo la
letteratura vigente. È indubbio che la componente di obesitas permagna
associata a struttura di genua vara bilaterale ricopra una certa importanza
tuttavia è pertinente affermare che una lesione meniscale traumatica che
richiede una meniscectomia sub-totale del corno posteriore del menisco mediale
(vedi rapp. operatorio del dott. __________ del 16.4.1999), in presenza di
cartilagini perfettamente normali, sia il fattore peggiorativo direzionale
inconfutabile rispetto a quanto si è poi verificato in questo ginocchio.
L’infortunio responsabile di questa situazione ed il successivo intervento
chirurgico furono a carico di __________ (ente poi riassorbito da CO 1),
assicuratore LAINF così come si apprende dai documenti reperiti da __________ __________
facenti ora parte del dossier, mentre l’infortunio del 22 ottobre 2007
interessante sempre il ginocchio sinistro è stato pure assunto dal citato ente
anche in assenza dei documenti relativi al pregresso infortunio (a carico di __________).
Sappiamo si eseguì la artroscopia diagnostica (26 gennaio 2009) associata a
pulizia di una lesione della parte intermedia del menisco mediale del ginocchio
sinistro con riscontro, in quel mentre, di chiara gonartrosi mediale. Fece
quindi seguito la osteotomia di valgizzazione con placca puddu poi allontanata
il 25 gennaio 2010 e la chiusura della cura medica il 13 luglio 2010.
Tenendo conto delle due circostanze con coperture assicurative
differenti possiamo riassumere come in occasione del primo intervento si
accertò una chiara rottura del corno posteriore del menisco mediale molto
complessa e si eseguì la meniscectomia sub-totale del corno posteriore del
menisco mediale che, come conosciuto, comporta una certa instabilità a livello
di questo compartimento; sappiamo inoltre (come è descritto in letteratura) che
dopo interventi di questa natura, l’insorgenza di un’artrosi compartimentale è
altamente probabile quale conseguenza della diminuzione di spessore del menisco
o la resezione sub-totale del corno posteriore del medesimo.
L’iter terapeutico che ha compreso l’intervento artroscopico del
26 gennaio 2009, preso a carico da __________ __________, ha visto la chiusura
della cura medica scaturita dall’infortunio del 2007, in data 13 luglio 2010
dopo la rimozione dei mezzi di sintesi della osteotomia valgizzante effettuata
per l’artrosi al ginocchio sinistro.
L’ulteriore evoluzione interessante il ginocchio sinistro è dovuta
ad un peggioramento permanente direzionale causato dall’infortunio del 15
novembre 1998 a carico di __________ (assorbita da CO 1) Assicuratore Lainf di
quel mentre. In quel frangente, come suffraga il rapporto operatorio del dott. __________,
non vi erano alterazioni degenerative al compartimento mediale sviluppatesi poi
nel corso degli ulteriori dieci anni ed evidenziate in occasione
dell’intervento eseguito dal dott. __________ il 26 gennaio 2009.
Associato al peggioramento direzionale permanente occorre
menzionare la componente di obesitas permagna (altezza cm 171, peso 129 kg) e
di genua vara bilaterale.
In merito alla posizione di __________ __________ e all’assunzione
del caso, grazie anche al reperimento della documentazione dell’infortunio del
1998 a carico di __________ (attuale CO 1), è ragionevole affermare che il caso
dovrebbe essere preso a carico dall’assicuratore Lainf dell’infortunio del
1998, __________, attuale CO 1. Come prevede la legge l’assicuratore Lainf
principale rimane l’ente che deve farsi carico delle conseguenze ulteriori
anche se componenti statico-degenerative concorrono alla situazione e di cui si
dovrà tenere sicuramente debito conto nella valutazione della menomazione alla
integrità fisica.” (Doc. 114)
2.7.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato
che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su
rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate
dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici
esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono
di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi concreti che
ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.
Chiamato ora a
pronunciarsi, questo Tribunale rileva innanzitutto che in applicazione della
giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici
esterni
all’amministrazione,
qual è quella che hanno elaborato gli specialisti dell’__________,
hanno piena forza probante nell'ambito
dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di
indizi concreti
suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (
cfr.,
fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza
ivi menzionata
).
Il Tribunale federale ha
sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.
la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44
LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici
interni
all’amministrazione,
ove è sufficiente un
minimo
dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché
l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr.
DTF 135 V
465 consid. 4.7).
Fatta questa premessa, tutto
ben ponderato, il TCA ritiene di poter fondare il proprio giudizio
sull’apprezzamento espresso dai periti amministrativi, in base al quale
l’infortunio del 15 novembre 1998 ha comportato, tutt’al più, un peggioramento
temporaneo
dello stato preesistente del ginocchio sinistro, con lo
status quo sine
raggiunto a partire dal 16 aprile 1999.
Da notare che l’esistenza
di uno stato morboso (degenerativo) al ginocchio sinistro era stato refertata
grazie alla RMN del 18 settembre 1996, confermata dal chirurgo ortopedico dr. __________
a margine della sua consultazione del 23 ottobre 1996 e oggetto in data 17
gennaio 1997 di un intervento artroscopico di meniscectomia parziale a cura del
dr. __________ presso l’Ospedale __________ di __________
Gli esperti dell’__________ hanno specificato che “lo status quo
sine è stato raggiunto molto probabilmente al più tardi in occasione
dell’intervento artroscopico del 16.04.1999, quando è stato dimostrato che sono
state riscontrate solo alterazioni degenerative preesistenti,
già
documentate nel 1996
”
(cfr. doc. 228 e 232 – il
corsivo è della relatrice).
I periti amministrativi
hanno, inoltre, in maniera convincente, spiegato le ragioni per le quali non
può essere considerato condivisibile quanto concluso dal dr. __________ in
termini di causalità tra i disturbi ancora presentati dall’assicurato e
l’infortunio del 1998. Essi hanno, difatti, rilevato come il fiduciario della __________
abbia tratto le proprie conclusioni senza avere conoscenza dello stato
degenerativo
presente al ginocchio sinistro prima del 1998
, motivo per il quale le sue conclusioni, basate su una
rappresentazione parziale della situazione afferente al ginocchio sinistro, non
possono essere considerate probanti, né essere condivise.
Il TCA concorda con le considerazioni peritali espresse dall’__________.
Dall’attenta disamina del referto peritale del 25 maggio 2020 del
dr. __________ appare, infatti, incontrovertibile che lo specialista abbia
fondato la propria valutazione senza disporre della documentazione strumentale
e clinica precedente all’infortunio del 1998 (mai citata né in anamnesi, né nel
riassunto della diagnostica per immagini a disposizione, né infine nelle
conclusioni, cfr. doc. 114). Di tutta evidenza, quindi, lo specialista
consultato da __________ ha espresso la propria valutazione senza disporre di
tutti gli elementi medici necessari, giungendo, di conseguenza, a conclusioni
parziali.
Pertanto, il TCA ritiene che dall’apprezzamento del dr. __________
non
emergano
indizi concreti
suscettibili
di sminuire il valore probatorio attribuito alla perizia elaborata dagli
specialisti
dell’__________
.
Questo Tribunale non può nemmeno
condividere le obiezioni del rappresentante dell’insorgente a proposito del
fatto che l’evento infortunistico del 15 novembre 1998 avrebbe modificato in
maniera direzionale lo stato del ginocchio sinistro (cfr. doc. IX).
Tale tesi è stata, infatti, smentita dai periti dell’__________, i
quali hanno espressamente negato che il trauma da contusione/distorsione del 15
novembre 1998 abbia prodotto un deterioramento direzionale dello stato del
ginocchio sinistro, osservando che “non ci sono riscontri che dimostrino una
lesione al ginocchio sinistro causata dall’incidente del 15.11.1998. I rilievi
effettuati in occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 dal dr. __________ sono
preesistenti. Un peggioramento direzionale delle condizioni del ginocchio
sinistro dovuto all’incidente del 15.11.1998 è prevalentemente improbabile da
dimostrare oggettivamente”.
Essi hanno, per contro, ben spiegato come il fattore decisivo e la
base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio
sinistro, oltre all’obesità permagna, sia stato il danno preesistente, diagnosticato
e trattato chirurgicamente già nel 1996/1997 (doc. 228 e 232).
Stante tutto quanto precede, questo
Tribunale ritiene dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla
giurisprudenza federale, che l’evento infortunistico del 15 novembre 1998 ha
provocato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato
degenerativo al ginocchio sinistro e che lo
status quo sine
è stato
raggiunto al più tardi il 16 aprile 1999.
Di conseguenza, i disturbi al ginocchio sinistro ancora presentati
dall’assicurato, oggetto della richiesta di rivalutazione del dicembre 2020,
non possono essere posti a carico dell’CO 1 a titolo di ricaduta.
Il ricorso deve, dunque, essere
respinto e la decisione su opposizione impugnata confermata.
2.9.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del
18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti