ti_gerichte · 33.2019.17 · 2020-02-06 · it
Rimborso spese dentarie ad assicurato epilettico.Esame dell'adeguatezza, semplicità ed economicità del trattamento proposto dal curante.In specie,solo la protesizzazione mobile risponde a tutti i requisiti,purché sia confezionata con accorgimenti tecnici x stabilità e robustezza. No a impianti fissi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2020 33.2019.17
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2020 33.2019.17
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2020 33.2019.17

Raccomandata
Incarto
n.
33.2019.17
TB
Lugano
6 febbraio 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 agosto 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 giugno 2019 emanata da
Cassa cantonale di compensazione - Ufficio delle
prestazioni,
6501 Bellinzona
in materia di prestazioni complementari
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, 1975, beneficiario di
prestazioni complementari, nel mese di novembre 2017 (doc. 1) ha presentato
alla Cassa cantonale di compensazione un preventivo per cure dentarie di Fr.
15'396,40, comprensivo di costi di laboratorio di Fr. 4'000.- e di costi di
materiale di Fr. 3'200.-. Quale proposta di trattamento il dr. med. dent. __________
aveva previsto di estrarre nove denti e di posare degli impianti e dei ponti
(uno provvisorio in resina e uno in resina con titanio a lungo termine).
La richiesta di copertura delle spese era accompagnata da due
certificati con cui la dr.ssa med. __________, neurologa, ha certificato che
l'assicurato era affetto da epilessia e che pertanto non era indicata la
presenza di un corpo mobile in bocca.
1.2.   Sentita l'apposita Commissione
medico dentaria (doc. 2b), il 22 novembre 2017 (doc. 2a) la Cassa di
compensazione ha informato l'assicurato che il trattamento previsto non
adempiva ai requisiti di semplicità e di economicità richiesti dalle
prestazioni complementari e quindi non poteva essere riconosciuta.
1.3.   Lo scritto del 23 marzo 2017
(doc. 3) con cui il dr. med. dent. __________ ha rilevato lo stato epilettico,
dentario e parodontale del paziente, che non gli permetteva di portare delle
protesi mobili, è pervenuto alla Cassa il 30 novembre 2017 ed è stato
sottoposto ai periti. A seguito della loro presa di posizione del 6 dicembre
2017 (doc. 4b), l'amministrazione si è detta disposta a sussidiare con un
contributo unico di Fr. 3'000.- le spese per l'inserimento di una protesi totale
superiore dopo l'estrazione di tutti i denti. Essa ha precisato che, malgrado
le sue patologie, la posa di una protesi totale superiore non comportava per
l'assicurato rischi di un ingerimento.
1.4.   Il 16 novembre 2018 (doc. E)
l'assicurato, assistito dall'avv. RA 1, ha chiesto alla Cassa di compensazione,
alla luce dei certificati del dentista curante del 7 novembre 2018 (doc. F) e
del 18 ottobre 2018 della dr.ssa med. __________, di riconoscere la copertura
dei costi del trattamento dentario con impianti.
1.5.   La Commissione medico
dentistica si è riunita il 6 dicembre 2018 (doc. 9b) e, facendo proprie le sue
conclusioni, con decisione del 10 dicembre 2018 (doc. G) la Cassa di
compensazione ha accordato una partecipazione alle spese di Fr. 3'000.-
(onorario del medico + laboratorio), importo corrispondente al costo di una
protesi totale dopo l'estrazione di tutti i denti, non essendo i neurologi
consultati a conoscenza di problematiche causate da protesi mobili in persone
affette da epilessia (doc. 8).
1.6.   Il 28 gennaio 2019 (doc. H)
l'assicurato, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, si è opposto al rifiuto del
riconoscimento della necessità, per non incorrere in lesioni, infiammazioni
delle gengive, decubiti e nel rischio di soffocamento, di posare degli impianti
piuttosto che una protesi mobile in paziente affetto da epilessia. Secondo
l'opponente, la spesa di Fr. 15'396,40 preventivata dal medico dentista curante
era dunque giustificata.
1.7.   Interpellata nuovamente la
Commissione medico dentistica, con decisione su opposizione del 15 marzo 2019
(doc. 12a) la Cassa cantonale di compensazione ha fatto integralmente proprie
le argomentazioni dei periti del 21 febbraio 2019 (doc. 12b), che si si sono
pronunciati sulle obiezioni sollevate il 16 gennaio 2019 dal dr. med. dent. __________.
L'amministrazione ha concluso che la soluzione rispettosa dei criteri di
semplicità, adeguatezza ed economicità era l'estrazione di tutti i denti del
mascellare superiore e la loro sostituzione con una protesi totale di tipo
mobile, con rinforzo metallico integrato in tutta la base della protesi, per un
costo stimato di Fr. 3'000.-. L'inserimento di un rinforzo metallico o una base
metallica riduce il rischio di fratture e conseguente aspirazione, sebbene la possibilità
di ingoiare frammenti di protesi sia remota e possibile anche con ponti fissi
ancorati su impianti e con la propria dentatura naturale. Inoltre,
l'amministrazione ha evidenziato che la prognosi di una cura implantologica in
paziente che perde precocemente i propri denti quale effetto conseguente
all'epilessia non è per nulla favorevole, così come vi sono studi che attestano
che una cura implantologica in paziente che perde precocemente i propri denti a
causa di una parodontite è infausta.
1.8.   A sostegno della sua
opposizione, l'11 marzo 2019 (doc. 13a) l'assicurato ha prodotto
un'attestazione della dr.ssa med. __________, che conferma la raccomandazione
medica di inserire un impianto fisso (doc. 13b).
Il certificato del 28 febbraio 2019 della neurologa non essendo
stato sottoposto al vaglio dei dentisti fiduciari, il 28 marzo 2019 (doc. 14) la
decisione su opposizione è stata annullata.
Il 5 giugno 2019 (doc. 19b) la Commissione medico dentistica ha
rivalutato l'intera questione alla luce di questo referto e della letteratura
medica citata dalla specialista (docc. 15-18a).
La nuova decisione su opposizione del 7 giugno 2019 (doc. B) ha
confermato la fattibilità della sostituzione di tutti i denti estratti nel mascellare
superiore con una protesi totale di tipo mobile con rinforzo metallico
integrato in tutta la base della protesi, per un valore di Fr. 3'000.-.
1.9.   Con ricorso del 14 agosto
2019 (doc. I) RI 1, assistito dall'avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale di accogliere
la richiesta di copertura del costo del trattamento con impianti preventivato
in Fr. 15'396,40. La dr.ssa med. __________ ha infatti evidenziato che per il
ricorrente, affetto da epilessia e che si è già rotto dei denti a causa di
crisi motorie, è più adeguato un impianto fisso.
Questa soluzione evita il rischio di rotture traumatiche in caso
di crisi motorie, evita il rischio di incidenti legati alle crisi ed
aspirazione, permette una migliore conservazione dell'osso, evita il rischio di
osteonecrosi, previene il rischio di morso gengivale in pazienti edentuli con
epilessia ed evita le conseguenze sociali di una dentiera mobile in paziente
giovane.
Pertanto, dovendo valutare la situazione in prospettiva, secondo
il ricorrente l'impianto fisso presenta chiaramente maggiori aspetti positivi
della protesi mobile con migliore bilancio diagnostico e terapeutico. La
protesi mobile non è adeguata, presentando in specie un concreto pericolo in
caso di crisi epilettiche. Inoltre, l'impianto fisso permette la cura dell'osso
e ha una durata anche di 20 anni, mentre la protesi mobile richiede negli atti
degli adattamenti e quindi il costo finale non sarebbe inferiore a quello di un
impianto.
Infine, l'insorgente ha contestato l'applicabilità del Regolamento
concernente il sussidio di cure dentarie per pazienti al beneficio delle PC
citato dalla Cassa, poiché non è una valida base legale.
1.10.   Il 28 agosto 2019 (doc. III)
la Cassa di compensazione, dopo avere sottoposto alla Commissione medico
dentistica le censure ricorsuali per una presa di posizione (doc. 20), nella
sua risposta ha proposto di respingere il ricorso.
Secondo l'amministrazione, la soluzione prospettata dai medici
dentisti fiduciari rispetterebbe i criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità
previsti dall'art. 13 LaLPC quale rimborso delle spese di cure dentarie, così
come dettagliatamente motivato dagli esperti con specifico riferimento alle
patologie di cui è affetto il ricorrente.
Quanto al contestato Regolamento, la Cassa ha precisato che non è
una base legale, ma che, allestito d'intesa con l'Ordine dei medici dentisti,
funge unicamente da ausilio ai medici dentisti curanti nell'interpretazione dei
criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità a dipendenza delle casistiche,
fatte salve quelle particolari ed eccezionali che non sono incluse in queste
linee guida, ma che sono oggetto di una valutazione peritale.
1.11.   Chiesta (doc. V) e ottenuta
una proroga (doc. VI), nelle sue osservazioni del 27 settembre 2019 (doc. VII)
l'assicurato ha ribadito la pretesa, rilevando come la Cassa non abbia tenuto
conto che è epilettico con crisi di epilessia che coinvolgono l'apparato
masticatorio. Oltre al rischio di fratture, lesioni ed aspirazione che con
l'impianto fisso sarebbe ridotto, per l'assicurato, 45enne, la differenza di
costo dell'impianto rispetto alla protesi totale, nel lungo periodo, sarebbe
irrisoria.
Infatti, con la protesi mobile bisogna considerare, oltre al costo
iniziale, anche i regolari ribasaggi e il rifacimento completo ogni dieci anni,
quindi almeno tre protesi e ribasaggi. Globalmente, nel lungo periodo la
soluzione dell'impianto è più economica e, ad oggi, è una misura ampiamente
diffusa da ritenerla semplice.
D'avviso dei medici curanti, tenuto conto del danno alla salute
del ricorrente, la soluzione dell'impianto è più sicura e adeguata rispetto
alla protesi mobile (doc. M). L'adeguatezza deve essere ancora valutata per
l'impatto della misura dal profilo psicologico, stante l'effetto di una protesi
mobile a 45 anni che impedirebbe il superamento del trauma infortunistico ma,
al contrario, ancorerebbe la vita quotidiana dell'assicurato a tale drammatico
evento, con importante disagio e sofferenza psicologica, tale da compromettere
la sua qualità di vita e minare i rapporti sociali.
Il 30 settembre 2019 (doc. IX) il ricorrente ha trasmesso al TCA
il parere, di pari data (doc. N), della dr.ssa med. __________.
1.12.   Chiesta (doc. XI) e ottenuta
una proroga (doc. XII) per dare modo ai suoi medici fiduciari di pronunciarsi sulle
nuove argomentazioni dell'assicurato e dei medici curanti (doc. XIII/1), il 22
ottobre 2019 (doc. XIII) la Cassa di compensazione ha riportato per esteso il
parere degli specialisti interpellati che hanno analizzato nuovamente i criteri
di semplicità, adeguatezza e di economicità dei due trattamenti dentari in
esame e si è riconfermata nella propria risposta.
In merito all'affermazione del ricorrente secondo cui lo stato
dentario attuale sarebbe riconducibile a un infortunio, la Cassa ha invitato
l'interessato a verificare questo aspetto e a rivolgersi al suo assicuratore
infortuni.
1.13.   Il TCA ha accolto (doc. XVI)
la nuova richiesta di proroga (doc. XV) e il 25 novembre 2019 (doc. XVII)
l'insorgente ha prodotto due studi scientifici (docc. O e P) per ribadire che
per le persone sotto i 50 anni l'impianto è la soluzione usuale e quindi è
ritenuto adeguato, oltre ad essere una soluzione ampiamente diffusa, di
esecuzione usuale e non lussuosa. Inoltre, secondo questi studi la posa di una
protesi mobile compromette le relazioni sociali e intime.
L'assicurato ha pertanto confermato la necessità di un impianto
dentario adeguato al suo stato di salute piuttosto che di una dentiera,
impostagli in età ancora giovane per un modesto risparmio. Quest'ultima
soluzione è in contrasto con il suo stato di salute fisico e psichico in un
soggetto epilettico con importante rischio di depressione e ritiro sociale.
Infine, il grave incidente avuto nel 2009 non è in relazione con
la problematica dentaria attuale.
1.14.   Sottoposta alla Commissione
medico dentistica la nuova documentazione prodotta dal ricorrente, il 6
dicembre 2019 (doc. XIX) la Cassa ha concluso che la stessa non apportava
nessun nuovo argomento che potesse giustificare un'eccezione alle regole
vigenti in materia, secondo cui la posa di impianti è considerata una soluzione
non semplice e neppure economica. Peraltro, i due studi scientifici allegati
non sono nemmeno riferiti a pazienti affetti da epilessia.
L'amministrazione ha da ultimo precisato che se si accogliessero
le motivazioni del ricorrente riferite ai pazienti attivi socialmente e
sessualmente, significherebbe che non potrebbero più essere confezionate
protesi mobili, situazione che minerebbe gli attuali principi di semplicità,
adeguatezza ed economicità applicati non solamente dalle prestazioni
complementari, ma anche da altre assicurazioni sociali.
considerato
in diritto
2.1.   La controversia verte a
sapere se la Cassa di compensazione deve rimborsare il costo del trattamento
dentario preventivato dal dr. med. dent. __________ in Fr. 15'396,40,
contemplante l'estrazione di nove denti e la posa di 4 impianti e due ponti.
2.2.   In virtù dell'art. 4 cpv. 1
lett. c LPC, le persone domiciliate e dimoranti abitualmente in Svizzera hanno
diritto alle prestazioni complementari se hanno diritto a una rendita di
invalidità.
Le prestazioni complementari comprendono la prestazione
complementare annua (art. 3 cpv. 1 lett. a LPC), che è una prestazione pecuniaria
(art. 3 cpv. 2 LPC) e il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (art.
3 cpv. 1 lett. b LPC), che è una prestazione in natura (art. 3 cpv. 2 LPC).
Per quanto concerne il rimborso delle spese di malattia e di
invalidità, l'art. 14 cpv. 1 LPC dispone che i Cantoni rimborsano ai
beneficiari di una prestazione complementare annua delle spese comprovate
dell'anno civile in corso, fra cui, per ciò che è qui di interesse, le spese di
dentista (lett. a).
Secondo l'art. 14 cpv. 2 LPC, i Cantoni designano le spese che
possono essere rimborsate secondo il capoverso 1. Possono limitare il rimborso
alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e
appropriata.
L'art. 15 LPC fissa il termine per esercitare il diritto al
rimborso e prevede che le spese di malattia e d'invalidità sono rimborsate se
il rimborso è fatto valere entro 15 mesi dalla fatturazione (lett. a) e le
spese sono insorte in un periodo in cui il richiedente adempiva le condizioni
di cui agli artt. 4-6 LPC (lett. b).
La disposizione transitoria dell'art. 34 LPC prevede che finché i
Cantoni non hanno designato le spese che possono essere rimborsate secondo
l'art. 14 cpv.1, gli artt. 3-18 dell'Ordinanza sul rimborso delle spese di
malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni
complementari (OMPC) nella versione in vigore il 31 dicembre dell'anno
precedente l'entrata in vigore della Legge federale del 6 ottobre 2006 che
emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione
finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni si
applicano per analogia, ma per una durata massima di tre anni dall'entrata in vigore
della legge.
Riguardo al rimborso delle spese, il Cantone Ticino ha emanato la
Legge di applicazione della LPC del 23 ottobre 2007 (LaLPC), che è entrata in
vigore il 1° gennaio 2008, contemporaneamente quindi alla nuova LPC e rendendo
così non applicabile l'OMPC.
A differenza di quanto regolato fino al 31 dicembre 2007, con la
nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei
compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC), dal 1° gennaio 2008 sono i Cantoni
- e non più la Confederazione - a finanziare le prestazioni di cui all'art. 14
LPC (art. 16 LPC).
Così, gli artt. 5-24 LaLPC definiscono il rimborso delle spese su
rinvio del citato art. 14 cpv. 2 LPC.
L'art. 7 LaLPC riprende l'art. 15 LPC e prevede che le spese sono
rimborsate se la domanda di rimborso è presentata entro quindici mesi dalla
fatturazione (lett. a), le spese sono insorte in un periodo in cui il
richiedente adempiva una delle condizioni menzionate nell'art. 4 LPC (lett. b)
e il termine di carenza previsto nell'art. 5 LPC è adempiuto (lett. c).
Per quanto attiene al caso in esame, l'art. 13 LaLPC relativo ai
trattamenti dentari dispone quanto segue:
"
1
Le spese per
trattamenti dentari semplici, economici e adeguati sono rimborsate.
2
Per
il rimborso è determinante la tariffa dell’assicurazione infortuni,
dell’assicurazione militare e dell’assicurazione invalidità (tariffa
AINF/AM/AI) per gli onorari delle prestazioni dentarie e la tariffa AINF/AM/AI
per i lavori di tecnica dentaria.
3
I
preventivi e le fatture devono rispettare le posizioni tariffali della tariffa
AINF/AM/AI.".
Sempre in merito ai trattamenti dentari, l'art. 4 RLaLPC
(Regolamento della LaLPC del 19 dicembre 2007,
in vigore dal 1° gennaio 2008) prevede:
"
1
Sono rimborsate
solo le spese fatturate da dentisti in possesso di un diploma federale o da
dentisti che sono in possesso di un’autorizzazione cantonale per esercitare la
professione.
2
Le
spese fatturate da dentisti in possesso di un diploma conseguito all’estero
sono rimborsate solo se essi sono in possesso di un’autorizzazione cantonale ad
esercitare la professione.".
2.3.   La nuova LPC (art. 14 LPC) ha
dunque delegato ai Cantoni la competenza (anche) in ambito di spese di
dentista.
Su questa tematica il Cantone Ticino, nel suo art. 13 LaLPC, ha
essenzialmente ripreso il tenore dell'art. 8 OMPC che, come visto, così come
l'intera OMPC è stato abrogato dal 1° gennaio 2008 con l'entrata in vigore
della nuova LPC, adottata con la riforma della perequazione finanziaria e della
ripartizione dei compiti tra la Confederazione ed i Cantoni.
A questa stregua, visto l'uguale tenore della nuova norma
cantonale al citato art. 8 OMPC, d'avviso di questo Tribunale l'allora prassi
amministrativa, fondata sulle Direttive sulle prestazioni complementari (DPC)
edite dall'UFAS in ambito di spese per trattamenti dentari (valide dal 1°
gennaio 2002, stato 1° gennaio 2007, il cui tenore è stato abrogato con la
nuova versione in essere dal 1° gennaio 2008), deve essere ritenuta per
l'interpretazione della nuova legislazione ticinese.
Fa tuttavia eccezione l'art. 8 cpv. 3 OMPC, il cui contenuto non è
più stato ripreso a livello ticinese (questa norma prevedeva che se le spese
per trattamenti dentari - compreso il laboratorio - sono presumibilmente
superiori a Fr. 3'000.-, prima del trattamento si deve sottoporre un preventivo
alla Cassa di compensazione. Se un trattamento il cui costo supera i Fr.
3'000.- è effettuato senza l'approvazione del preventivo, sono rimborsati al
massimo Fr. 3'000.-) (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 4).
Secondo il N. 5038 DPC, per principio, le spese per trattamenti
dentari (spese per il dentista, per lavori odontotecnici, per materiale e
medicamenti) sono prese in considerazione nell'ambito delle PC solo se
corrispondono a trattamenti ed esecuzioni semplici, economici ed adeguati.
Si può tenere conto delle spese di sostituzioni dentarie (corone,
ponti, protesi) a condizione che siano state inserite da un dentista o da un
odontotecnico autorizzato all'esercizio indipendente della professione (da
quest'ultimo tuttavia solamente protesi complete o parziali e non corone e
ponti).
Giusta il N. 5038.1 DPC, per valutare se si è in presenza di un
trattamento e di un'esecuzione semplici, economici e adeguati sono determinanti
le direttive dell'UFAS concernenti il rimborso di spese per trattamenti dentari
nell'ambito delle PC (cfr. Allegato IV DPC).
Per il rimborso di spese per trattamenti dentari è determinante la
tariffa dell'assicurazione contro gli infortuni, dell'assicurazione militare e
dell'assicurazione per l'invalidità (tariffa AINF/AM/AI) relativa agli onorari
per prestazioni dentarie e la tariffa AINF/AM/AI per lavori odontotecnici (N.
5038.2 DPC).
La fattura del dentista e quella del laboratorio odontotecnico
vanno inoltrate conformemente alle posizioni tariffarie della tariffa
AINF/AM/AI. Devono figurarvi il numero del dente, il numero tariffario, la
quantità, il genere di trattamento, la quantità di punti e il valore del punto.
In caso di divergenze da un preventivo dei costi approvato, le modifiche al
piano di trattamento devono essere desumibili nel dettaglio dalla fattura (N.
5038.3 DPC).
Giusta il N. 5038.5 DPC, i documenti inoltrati devono essere
conformi alla LAINF. Devono essere desumibili la situazione prima del
trattamento (prospetto e condizioni dei denti) e il trattamento previsto. I
documenti devono descrivere il trattamento previsto in modo tale che il
dentista consulente possa valutarlo dettagliatamente. Il preventivo dei costi
deve ragguagliare circa il numero dei denti, il numero tariffario, la quantità,
il genere di trattamento (testo esplicito relativo al numero tariffario), la
quantità di punti e il valore del punto. Il preventivo dei costi deve essere
corredato delle radiografie necessarie alla sua valutazione. In caso di
sostituzione mediante protesi, i modelli di studio e, se disponibile, lo stato
parodontale vanno inoltrati su richiesta del dentista consulente.
Secondo il N. 5038.7 DPC, un preventivo dei costi approvato dall'ufficio
PC non è da considerare come una garanzia dei costi. La persona assicurata può
tuttavia partire dal presupposto che non vi saranno obiezioni di natura tecnica
a qualsiasi trattamento corrispondente al preventivo dei costi approvato. Un
rimborso integrale è possibile unicamente se l'importo disponibile per il
rimborso delle spese di malattia e d'invalidità lo permette, se non vi sono
eccedenze negli introiti e se per principio esiste un diritto alle PC. Riguardo
alla decisione in merito al preventivo dei costi va indicato che l'approvazione
non significa una garanzia dei costi.
Le spese per il preventivo dei costi vanno addebitate all'importo
per il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (N. 5038.8 DPC).
Giusta il N. 5038.10 DPC, l'ufficio PC rammenta regolarmente ai
beneficiari di PC che prima di un trattamento dentario di una certa importanza
devono informare il loro dentista in merito alle PC e che occorre inoltrare un
preventivo dei costi.
2.4.   Dal profilo formale, quindi,
la fattura del dentista e quella del laboratorio odontotecnico vanno inoltrate
conformemente alle posizioni tariffarie della tariffa AINF/AM/AI. Inoltre, dai
documenti trasmessi devono essere desumibili sia la situazione prima del
trattamento sia il trattamento previsto, che deve essere descritto cosicché il
dentista consulente possa valutarlo dettagliatamente.
Dal lato sostanziale, i trattamenti dentari devono essere
semplici, economici ed adeguati affinché la Cassa di compensazione possa
procedere al rimborso delle relative spese.
Per un coscienzioso esame dei casi problematici relativi a
richieste di rimborso quali quella in discussione, anni fa la Cassa cantonale
di compensazione ha infatti istituito una Commissione medico dentistica,
composta attualmente dai dr. med. dent. __________ e __________, affinché,
mediante l'avviso di medici dentisti esperti, essa possa giudicare le
fattispecie concernenti i trattamenti dentari necessari agli assicurati
beneficiari di prestazioni complementari (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015
consid. 5).
2.5.   Giusta l'art. 43 cpv. 1 LPGA,
l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari
accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni
date oralmente devono essere messe per scritto.
Per l'art. 43 cpv. 2 LPGA, se sono necessari e ragionevolmente
esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso,
l'assicurato deve sottoporvisi.
Secondo l'art. 43 cpv. 3 LPGA, se l'assicurato o altre persone che
pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato
di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può,
dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver
impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o
chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia.
Inoltre, secondo l'art. 44 LPGA se per chiarire i fatti
l'assicuratore deve far ricorso ai servizi di un perito indipendente, ne
comunica il nome alla parte. Essa può ricusare il perito per motivi fondati e
presentare controproposte.
Sull'indipendenza degli esperti nella procedura amministrativa si
è pronunciato il Tribunale federale nella DTF 137 V 210, confermando che
all'assicurato non deve derivare nessuno svantaggio, nella procedura
amministrativa, dal fatto che la controparte processuale è lo Stato. Dal
momento che le perizie, vista la loro funzione di supporto, sono spesso un
elemento caratteristico della conoscenza giuridica, i periti medici devono
principalmente essere allo stesso modo indipendenti ed imparziali come lo sono
i giudici.
Questo elementare requisito costituzionale si applica anche alle
perizie amministrative di carattere medico, non appena formano la base per una
decisione su un diritto fatto valere e più che mai quando nel successivo procedimento
di ricorso saranno utilizzate come base per la valutazione giudiziaria. La
natura formale della violazione del diritto ad avere un esperto indipendente ha
per conseguenza che la perizia, che non presenta le necessarie caratteristiche,
è da escludere come mezzo di prova, indipendentemente dall'esito della
fondatezza delle eccezioni materiali (cfr. consid. 2.1.3).
Nella citata sentenza il Tribunale federale ha anche analizzato la
natura dell'art. 44 LPGA e le conseguenze (giuridiche e pratiche) da essa
derivanti, imponendo un rafforzamento dei diritti di partecipazione (cfr.
consid. 3.4).
2.6.   In concreto, per determinare
il diritto al rimborso delle cure dentarie, la Cassa di compensazione ha
proceduto a degli accertamenti sottoponendo l'intera documentazione medica in
suo possesso, aggiornata di volta in volta, al giudizio dei medici dentisti
fiduciari a cui essa si appoggia.
Come ritenuto da questo Tribunale nella citata STCA 33.2014.31 del
16 gennaio 2015 considerando 7, seppure l'istituzione di una Commissione medico
dentistica non sia stata specificatamente prevista né dal Legislatore federale
(LPC) né tanto meno dal legislatore e/o esecutivo cantonale (R/LaLPC) - come è
invece per esempio il caso in ambito di assicurazione invalidità con la creazione
del Servizio Medico Regionale (art. 69 LAI e art. 69 OAI), mentre in specie v'è
solo un accenno nelle vecchie DPC, laddove per valutare la situazione prima del
trattamento ed il trattamento stesso previsto, l'amministrazione può avvalersi
di un consulente (N. 5038.5 DPC) - essa non può che portare competenza,
chiarezza ed elementi di valutazione alla Cassa cantonale di compensazione.
Non va infatti dimenticato che, quale organo amministrativo,
forzatamente la Cassa cantonale di compensazione non dispone delle necessarie
conoscenze per valutare, dal profilo medico tecnico, se siano dati i
presupposti medici per ammettere le cure previste dai medici dentisti curanti e
quindi per concedere ai beneficiari di prestazioni complementari il rimborso
delle relative spese.
Il ricorso a questa specifica Commissione è quindi opportuno.
In merito alla natura della Commissione medico dentistica, va qui
evidenziato che i medici dentisti che lavorano in seno all'unica Commissione
medico dentistica esistente in Ticino creata ad hoc dall'amministrazione
cantonale non sono dei periti esterni ai sensi dell'art. 44 LPGA, ma si
accomunano piuttosto a dei medici interni come per l'assicurazione invalidità.
La giurisprudenza promulgata dal Tribunale federale al riguardo (DTF 137 V 210)
non è perciò qui applicabile.
La Cassa ha quindi correttamente e validamente affidato a dei
periti propri, della cui neutralità, indipendenza e capacità professionale non
v'è comunque motivo di dubitare, il compito di valutare lo stato dei denti del
ricorrente.
Di conseguenza, dal profilo formale la Commissione medico
dentistica può essere considerata come legittimata ad esprimere il proprio
parere sul trattamento proposto dal medico dentista del ricorrente (STCA
33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 7).
2.7.   Resta ora da verificare se i
pareri della predetta Commissione, posti a fondamento della decisione della
Cassa cantonale di compensazione, debbano essere confermati alla luce dei
principi legali di semplicità, economicità ed adeguatezza di una cura dentaria
giusta gli artt. 14 cpv. 2 LPC e 13 cpv. 1 LaLPC.
Il preventivo del 9 novembre 2017 (doc. 1) di Fr. 15'396,40 del
dr. med. dent. __________ prevedeva l'estrazione dei denti 16, 14, 12, 22, 25,
la posa di impianti 15, 12, 22, 25, di un ponte provvisorio in resina x13x11
21x23x, l'estrazione degli elementi 13, 11, 21, 23 e la posa del ponte in
resina con titanio a lungo termine sui denti 15xx12xx22xx25.
Allegato alla predetta proposta terapeutica c'era il certificato
del 19 giugno 2017 (doc. 1) della dr.ssa med. __________, capoclinica di
neurologia presso il Servizio di neurologia dell'Ospedale __________ di __________,
avente il seguente tenore:
"
Si
certifica che il sopramenzionato paziente è affetto da epilessia con crisi
focali a generalizzazione secondaria di origine strutturale su esiti di ictus
ischemico nel territorio dell'arteria cerebrale media destra di possibile origine
cardioembolica e da vasospasmo il 29.09.2013.
Questo problema di salute deve essere tenuto in considerazione per
le cure dentarie.".
Qualche giorno dopo, la neurologa ha certificato che l'assicurato
era affetto da epilessia e che per questa ragione non era indicata la presenza
di un corpo mobile in bocca (doc. 1).
Questa documentazione è stata sottoposta alla Commissione medico
dentistica a cui fa capo la Cassa per valutare la semplicità, l'economicità e
l'adeguatezza delle cure dentarie proposte dai curanti.
Nella prima valutazione del 20 novembre 2017 (doc. 2b) la
Commissione, basandosi sulla copia dell'ortopantomografia a disposizione
allegata al preventivo (doc. 1), ha concluso che il trattamento previsto non
era semplice né economico. In calce al verbale c'è inoltre un'annotazione secondo
cui "
si potrebbe pagare una prot. totale
(una totale non c'è il rischio che la ingoia)
".
Il 30 novembre 2017 (doc. 3) è pervenuto alla Cassa lo scritto del
23 marzo 2017, con cui il dr. __________ si è così pronunciato:
"
capisco
che si tratta di una terapia chirurgica ed implantologica, ho però previsto
delle ricostruzioni protesiche in resina, purtroppo il paziente ha subito negli
ultimi anni delle terapie di splintaggio igiene e conservative che lo hanno
portato a 38 anni ad avere dei denti totalmente mobili e dolenti.
Il paziente è inoltre epilettico, ed ha subito anche un infortunio
che a dire del neurologo non gli permettono di essere portatore di protesi
mobile.
Data la situazione dentale e parodontale del paziente, in questo
momento non vedo altre terapie possibili o alternative adeguate oltre a quella
proposta.
Sono però disponibile senza alcun problema a valutare una terapia
alternativa che la vostra commissione possa ritenere utile, ed a eseguirla con
il benestare del paziente e del neurologo che lo sta curando.".
La Commissione si è riunita il 6 dicembre 2017 (doc. 4b) per
pronunciarsi sul contenuto di questa lettera e in quell'occasione ha affermato
di essere disposta a sussidiare una protesi totale superiore dopo estrazione di
tutti i denti - non essendoci il rischio che la ingoi - nel rispetto dei
criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità, con un contributo unico di
Fr. 3'000.-. Se invece veniva eseguita la proposta terapeutica del medico
dentista curante, la differenza di costi rimaneva a carico dell'assicurato.
Il 18 ottobre 2018 (doc. 7d) la neurologa ha ribadito che la
protesi mobile non era indicata in pazienti con epilessia.
Il medico dentista curante il 7 novembre 2018 (doc. 7c) si è così
rivolto alla Cassa di compensazione:
"
(…)
Trattasi di paziente epilettico conosciuto (…)
La terapia antiepilettica è frequentemente causa di un aumento del
volume gengivale, dell'aumento della profondità del solco, della difficoltà
della gestione domiciliare dell'igiene e cronicizzazione dell'infiammazione
gengivale.
Su richiesta del medico dell'ospedale stiamo cercando di
prolungare il più possibile la vita dei denti del paziente, dare stabilità e
diminuire la mobilità.
I pazienti epilettici hanno necessità di una buona e controllata
alimentazione, per migliorare e tenere sotto controllo i sintomi e le crisi.
Inoltre i denti fissi aiutano durante le crisi ad evitare rischi di lesioni,
tagli in bocca. Infine anche se estremamente rari, ci sono casi in cui durante
l'ipotonia che segue le crisi i corpi mobili presenti in bocca sono scivolati
in gola o stati ingeriti.
Per tutti questi motivi provvedo a frequenti controlli degli
splintaggi e dell'igiene orale.
In questo momento non ho ancora effettuato la terapia da voi
richiesta, poiché in controindicazione con la richiesta del paziente e
dell'ospedale. Sono in attesa di ricevere da parte del paziente indicazioni sul
prosieguo della terapia.".
A seguito di questi referti, per avere dei chiarimenti in materia la
Commissione medico dentistica ha effettuato un accertamento.
Il dr. med. dent. __________ ha contattato telefonicamente il dr.
med. __________, neurologo in pensione, il quale l'8 marzo 2019 (doc. 8) ha così
riassunto il contenuto della conversazione avuta:
"
(…)
attesto che in data 26.11.2018 sono stato contattato telefonicamente dal med.
dent. __________ (perito dello IAS) per avere un mio parere in merito ad
eventuali serie problematiche causate da protesi dentali mobili in pazienti
affetti da epilessia e in particolare al rischio di ostruzione di faringe o
trachea da parte loro durante una crisi epilettica. Certifico che in tale
occasione ho detto al dott. __________ che in tutto il mio periodo di lavoro
come neurologo ospedaliero (ospedali universitari di __________ e __________,
poi per __________ anni primario all'Ospedale __________ di __________) non
sono mai stato confrontato con casi del genere. Gli ho anche riferito di aver
parlato con il dr. __________, neurologo ed epilettologo formatosi al __________
di __________ poi per molti anni direttore della clinica per epilettici __________
de __________. Anche il dr. __________ non ha vissuto situazioni di questo
tipo. Ho comunicato al dr. __________ che il dr. __________ sarebbe
eventualmente restato a disposizione per una perizia sulla base dei dati
clinici della persona che aveva sollevato il problema e di uno studio
approfondito della letteratura, che pure ritengo assolutamente indispensabile
per la valutazione dei rischi. (…)".
Confrontatisi con i tre referti dei curanti, i medici dentisti di fiducia
della Cassa di compensazione hanno affermato il 6 dicembre 2018 (doc. 9b) di
avere consultato alcuni neurologi con lunga esperienza nel campo
dell'epilessia, i quali non erano a conoscenza di problematiche causate da
protesi mobili in persone affette da epilessia. Pertanto, in mancanza di una
letteratura scientifica che potesse dimostrare quanto asserito dal medico
dentista curante e dalla neurologa curante, la richiesta di copertura dei costi
preventivati non poteva essere accolta. È stato perciò confermato il contributo
unico di Fr. 3'000.-.
Nell'ambito dell'opposizione alla decisione formale di rifiuto
della Cassa di assumersi i costi di protesi fissa, il 16 gennaio 2019 (doc.
10/C) il dr. __________ si è così espresso:
"
(…)
avvengono piuttosto raramente però ci sono casi di ingestione di
protesi o parti di essa, vengono poste tra gli oggetti associati a maggiori
complicazioni … "Gli oggetti associati a maggiori complicazioni sono…
clips, aghi e pezzetti di apparecchi odontoiatrici o di protesi dentarie".
Citazione da protocollo di pronto soccorso.
Bisogna inoltre considerare l'età del paziente, non ancora
quarant'enne, sfavorevole al posizionamento di protesi mobili. Infatti dopo la
perdita dei denti l'osso alveolare inizia a riassorbirsi progressivamente,
perdendo altezza e spessore in media con 40-60% nei primi 2-3 anni, continuando
poi con un tasso di 1% all'anno. In futuro potrebbe rendersi molto più
complicata oltre che dispendiosa la posa di impianti a volte addirittura
impossibile. In taluni casi addirittura la tolleranza della protesi mobile
stessa risulta difficile o inaccettabile.
Nondimeno dopo alcuni mesi la protesi mobile, richiederà minimo un
ribasaggio e che la sua mancanza di precisione potrebbe date le difficoltà
igieniche del paziente ed i medicamenti che gli vengono somministrati generare
punti di pressione, infiammazione alle gengive o anche decubiti.
Per finire anche se non meno importante, spesso si nota un
progressivo deterioramento delle articolazioni temporo mandibolari nei portatori
di protesi mobili. Di conseguenza un paziente che ha davanti a se 30 anni di
protesi totale mobile, avrà grande probabilità di disturbi dell'ATM.
Solitamente nella normale gestione di un paziente con tutte queste
caratteristiche si cerca di passare da denti fissi ad una protetica fissa in
modo tale da non deteriorare troppo il sullo stato psico - fisico e la sua
qualità di vita.
Sono cosciente che il paziente pesa su una struttura sociale e che
la cassa cantonale di compensazione deve pensare ad "aiutare" più persone
possibili con una terapia semplice ed adeguata, piuttosto che un numero
ristretto di assistiti con terapie di "lusso", so però che non
sarebbe la prima volta che viene accettato un caso di ricostruzione per mezzo
di impianti, e credo che questo sia un caso da valutare molto attentamente
perché non si tratta di un caso estetico bensì di assoluta necessità.".
Prima di emettere la decisione su opposizione del 15 marzo 2019
(doc. 12a), l'amministrazione ha interpellato nuovamente i dr. med. dent. __________
e __________, i quali il 21 febbraio 2019 (doc. 12b) si sono pronunciati come
segue:
"- anzitutto,
se un paziente appena quarantenne ha una situazione dentale così compromessa
con denti "
totalmente mobili e dolenti
" (citazione del medico
dentista curante), significa che durante la sua vita non ha avuto grande cura
della sua dentatura e/o è stato un accanito fumatore e/o ha una predisposizione
ereditaria alla malattia parodontale. Spesso le 3 problematiche si sovrappongono
o si sommano. Secondo recenti studi, anche la prognosi di una cura
implantologica in chi perde precocemente i propri denti per le cause
sopraelencate non è per nulla favorevole;
-   per meglio
conoscere le problematiche relative ai possibili problemi causati da protesi
amovibili in pazienti affetti da epilessia è stato interpellato un primario di
neurologia ora in pensione ed un altro neurologo, direttore da __________ anni
di una clinica per pazienti epilettici nella Svizzera romanda. Ebbene, nessuno
dei due noti specialisti ha mai dovuto affrontare i problemi denunciati dal Dr.
med. dent. __________;
-   come asserito
dal dr. __________, in caso di crisi epilettiche la possibilità che corpi
mobili presenti in bocca scivolino in gola o vengano ingeriti è estremamente
rara. Va comunque precisato che durante un attacco epilettico la possibilità
che protesi fisse o i propri denti naturali hanno la stessa probabilità di
subire fratture e venire pure ingoiate;
-   le ulteriori
problematiche segnalate dal medico dentista curante in relazione con
l'inserimento di protesi totali (perdita di supporto osseo dopo le estrazioni,
possibilità di decubiti, disagio psichico, ecc.) non sono specifiche di
pazienti affetti da epilessia ma sono problematiche conosciute anche in
pazienti che non soffrono di questa malattia;
-   contrariamente
al mascellare inferiore, in caso di marcata atrofia ossea nel mascellare superiore
la posa di impianti non è sussidiata in quanto, se una protesi totale è
confezionata a regola l'arte, la sua tenuta e la sua corretta funzionalità può
sempre essere garantita anche senza il loro ausilio;
-   forti dubbi
sorgono invece sulla accennata possibile relazione tra i disturbi
all'articolazione temporomandibolare (ATM) e le protesi ambovili. Premesso che
anche in questo caso non si tratta di un problema specifico di pazienti affetti
da epilessia, i presunti disturbi all'ATM sono molto più probabili con
ricostruzioni fisse che con quelle mobili e, se dovessero insorgere a seguito
di una riabilitazione protesica (fissa o mobile che sia), una terapia sarebbe
molto più semplice ed efficace in presenza di una riabilitazione mobile.
In conclusione, visto che l'unico argomento specifico per pazienti
affetti da epilessia sarebbe la remota possibilità di ingoiare frammenti di
protesi, cosa peraltro possibile anche con ponti fissi ancorati su impianti o
addirittura per la dentatura propria e che inoltre la prognosi di una soluzione
implantologica non è per nulla favorevole, i periti riconfermano che nel caso
concreto la soluzione rispettosa dei criteri di semplicità, adeguatezza ed
economicità sia l'estrazione di tutti i denti nel mascellare superiore e la
loro sostituzione mediante una protesi totale di tipo mobile.
A titolo informativo i periti tengono tuttavia ad aggiungere che,
nel caso in cui si intendesse procedere con l'estrazione di tutti i denti nel
mascellare superiore e la loro sostituzione mediante la protesi totale, la
Cassa sarebbe poi disposta anche a sussidiare le spese per un suo successivo
ribasaggio, da effettuare trascorso il periodo di importante riassorbimento
osseo causato dalle estrazioni multiple che avviene indicativamente nel corso
dei successivi 6 mesi.".
La Cassa di compensazione, basandosi sul parere specialistico
appena esposto, con la decisione su opposizione del 15 marzo 2019 (doc. 12a) ha
confermato la sua precedente decisione.
Tuttavia, nell'ambito della sua opposizione, un paio di giorni
prima l'assicurato ha trasmesso il referto del 28 febbraio 2019 (doc. I) della
dr.ssa med. __________, capoclinica presso il Servizio di neurologia
dell'Ospedale __________ di __________, che si è incrociato con l'emanazione
della decisione su opposizione e che ha il seguente tenore:
"
Si
certifica su richiesta dell'interessato che esiste una letteratura specifica in
ambito di protesi dentarie in pazienti con epilessia. È noto un maggiore
rischio di rotture traumatiche dei denti in contesto di crisi motorie (come già
successo al paziente in oggetto, che oltre a rompere i denti si è anche
procurato delle fratture in passato ) (vedi
Karolyhazy K et al 2005, J Prost
Dent
). È inoltre noto che statisticamente i pazienti con epilessia non
ricevono cure dentarie adeguate, equiparati ad una popolazione di controllo
(vedi
Karolyhazy K et al 2003, Epilepsia
). Infine è sempre raccomandato
di impiantare delle protesi fisse nei pazienti con epilessia per il rischio di
incidenti legati alle crisi ed aspirazione (vedi
Sanders BJ et al J Am Dent
Association
). In ogni caso è sempre raccomandabile individualizzare la
scelta del trattamento. In questo caso si tratta di un paziente giovane (43
anni!) in cui si propone una protesi totale mobile. In accordo a quanto già
raccomandato dal dentista Dr __________ (dentista curante), a questa età un
impianto fisso permette di conservare l'osso che potrà permettere in futuro
eventualmente di passare ad una protesi mobile secondo quanto potrà accadere
nella vita di un paziente con una aspettativa di vita stimata di circa altri 40
anni (
dati ufficio federale di statistica 2017
). Inoltre la protesi
fissa non presenta il rischio di osteonecrosi e previene dal rischio di morsus
gengivale presente nei pazienti edentuli con epilessia (vedi
Frielanden and
Cummings 1989, Oral surg
). Infine le conseguenze sociali di impiantare una
dentiera mobile in un paziente di questa età non sono per nulla trascurabili.
Pertanto la raccomandazione dal punto di vista neurologico, come
già certificato precedentemente dalla Dr.ssa __________, rimane quella di un impianto
protesico fisso di cui per i dettagli rimando allo specialista dentista
interessato.".
L'amministrazione ha quindi annullato la sua presa di posizione e,
dopo avere chiesto all'interessato di produrre gli studi scientifici citati
dalla neurologa, ha sottoposto alla Commissione medico dentista l'intera
documentazione, la quale il 5 giugno 2019 (doc. 19b) si è così pronunciata:
"- anzitutto,
se un paziente appena quarantenne ha una situazione dentale così compromessa
con denti "
totalmente mobili e dolenti
" (citazione del medico
dentista curante), significa che durante la sua vita non ha avuto grande cura
della propria dentatura e/o è stato un accanito fumatore e/o ha una
predisposizione ereditaria alla malattia parodontale. Spesso le 3 problematiche
si sovrappongono o si sommano.
Secondo lo studio
"
Friendlander e Cummings 1989 - -Temporal lobe epilepsy: Its
association with psychiatric impairment and appropriate dental management
"
prodotto con l'opposizione, nei pazienti epilettici che soffrono anche di
schizofrenia o depressione, è stata riscontrata una peggiore salute dentale e,
durante l'esacerbazione acuta di entrambi i disturbi, l'igiene orale viene
ignorata.
Ora, anche non
volendo escludere che nel caso concreto un'eventuale carenza nell'igiene orale
non sia imputabile ad una trascuratezza del paziente, bensì ad un effetto
conseguente dell'epilessia, la prognosi di una cura implantologica in chi
perde precocemente i propri denti, per le cause sopraelencate, non è per nulla
favorevole; vi sono inoltre degli studi che attestano che una cura
implantologica in chi perde precocemente i propri denti, in seguito a parodontite,
è infausta. A tal proposito va rilevato che al punto 3 del formulario il
dr. __________ indica che tutti i denti risultano colpiti da parodontosi.
-   secondo altri
studi citati nell'opposizione, anche se per pazienti epilettici con crisi
tonico-clonico generalizzate frequenti o che in ogni caso coinvolgono
l'apparato masticatorio, è preferibile optare per l'inserimento di ponti fissi
in metallo-ceramica, le protesi totali di tipo mobile non sono
controindicate, a condizione che esse siano progettate con una base metallica o
un rinforzo metallico, al fine di ridurre il rischio di fratture e conseguente
aspirazione;
-   come asserito
dal dr. __________, in caso di crisi epilettiche la possibilità che corpi
mobili presenti in bocca scivolino in gola o vengano ingeriti è estremamente
rara. Va comunque precisato che durante un attacco epilettico anche protesi
fisse (ponti) oppure propri denti naturali hanno una probabilità di subire
fratture e venire pure ingerite;
-   diversamente
dalle protesi parziali, nel caso concreto si tratterebbe di inserire una
protesi totale superiore, le cui dimensioni sono ben maggiori e riducono
notevolmente il rischio di aspirazione, rendendola altamente improbabile da
ingerire;
-   le ulteriori
problematiche segnalate dal medico dentista curante in relazione con
l'inserimento di protesi totali (perdita di supporto osseo dopo le estrazioni,
possibilità di decubiti, disagio psichico, ecc.) non sono specifiche di
pazienti affetti da epilessia ma sono problematiche conosciute anche in
pazienti che non soffrono di questa malattia;
-   contrariamente
al mascellare inferiore, in caso di marcata atrofia ossea nel mascellare superiore
la posa di impianti non è sussidiata in quanto, se una protesi totale è
confezionata a regola d'arte, la sua tenuta e la sua corretta funzionalità può
sempre essere garantita anche senza il loro supporto;
-   forti dubbi
sorgono invece sulla accennata possibile relazione tra i disturbi all'articolazione
temporomandibolare (ATM) e le protesi amovibili. Premesso che anche in questo
caso non si tratta di un problema specifico di pazienti affetti da epilessia, i
presunti disturbi all'ATM sono molto più probabili con ricostruzioni fisse che
con quelle mobili e, se dovessero insorgere a seguito di una riabilitazione
protesica (fissa o mobile che sia), una conseguente terapia sarebbe molto più
semplice ed efficace in presenza di una riabilitazione mobile.
In conclusione, visto che l'unico argomento specifico per pazienti
affetti da epilessia sarebbe la remota possibilità di ingoiare frammenti di
protesi, cosa peraltro possibile anche con ponti fissi ancorati su impianti o
con la propria dentatura naturale, che inoltre la prognosi di una soluzione implantologica
non è per nulla favorevole e che una protesi totale con rinforzo non è
controindicata, i periti della Cassa riconfermano che nel caso di
fattispecie la soluzione rispettosa dei criteri di semplicità, adeguatezza ed
economicità sia l'estrazione di tutti i denti nel mascellare superiore e la
loro sostituzione mediante una protesi totale di tipo mobile, con rinforzo
metallico integrato in tutta la base della protesi, per un valore stimato di
CHF 3'000.- (onorario medico + laboratorio).
A titolo informativo i periti tengono tuttavia ad aggiungere che,
nel caso in cui si intendesse procedere con l'estrazione di tutti i denti nel
mascellare superiore e la loro sostituzione mediante una protesi totale mobile,
la Cassa sarebbe poi disposta a sussidiare anche le spese per il suo successivo
ribasaggio, da effettuare trascorso il periodo di importante riassorbimento
osseo causato dalle estrazioni multiple, che avviene indicativamente nel corso
dei successivi 6 mesi.".
La nuova decisione su opposizione emessa il 7 giugno 2019 (doc. B)
ha ripreso integralmente il suesposto parere medico specialistico e ha respinto
la domanda dell'assicurato di assunzione dei costi di cura preventivati dal suo
dentista.
Viste le motivazioni ricorsuali del 14 agosto 2019 (doc. I), i dr.
med. dent. __________ e __________ si sono espressi ulteriormente sulla
tematica in oggetto:
"
I periti,
dopo aver preso atto delle contestazioni sollevate in sede di ricorso (che non
apportano nuovi argomenti oltre a quelli già noti alla Cassa in precedenza)
riconfermano interamente quanto già espresso con la decisione su opposizione
del 7 giugno 2019, ribadendo in particolare quanto segue:
-   meritatamente
al criterio di adeguatezza:
la protesi
totale mobile, se progettata con una base/rinforzo metallico (più resistente
rispetto ad una protesi con semplice base in resina) non è controindicata come
lo attesta pure lo studio prodotto dal ricorrente in sede di opposizione
"Prosthodontic status and recommended care of patients with epilepsy, 2005
- K. Karolyhazy et Al". Conseguentemente, essa non può essere ritenuta non
adeguata come asserito dal ricorrente alla lettera D. del ricorso, il quale ha
addotto che "nel caso in esame presenta un concreto pericolo (in caso di
crisi epilettica dell'assicurato si sono già verificate fratture dentarie e
ferite)". Di fatto, la remota possibilità di ingoiare frammenti di una
protesi mobile con base/rinforzo metallico esiste anche per i ponti fissi
ancorati su impianti o con la propria dentatura naturale.
Sempre meritatamente
a quanto asserito alla lettera D. del ricorso, va quindi anche assolutamente
sconfessato che l'inserimento di un impianto fisso sia adeguato per il fatto
che - secondo il ricorrente - eviterebbe il rischio rotture traumatiche in caso
di crisi motorie ed il rischio di incidenti legati alle crisi ed aspirazione.
Per quanto
attiene poi la tesi secondo la quale il ricorrente sostiene che la soluzione
fissa proposta permetterebbe una miglior conservazione dell'osso, nel caso
concreto essa si scontra con una prognosi per nulla favorevole del trattamento
previsto. Infatti, come già citato nella decisione impugnata, secondo gli studi
"Periodontitis and dental implant loss - Sgolastra F. et Al" e
"Long-term implant prognosis in patients with and without a history of
chronic periodontitis… - Sousa V. et Al" la prognosi di una cura
implantologica in chi perde precocemente i propri denti, in seguito a
parodontite, è infausta.
La cura
proposta non può quindi essere ritenuta efficace per il suo rischio d'insuccesso,
rischio per il quale né il rappresentante legale del ricorrente, né il dr. __________,
hanno espresso un parere al riguardo.
Inoltre,
considerato il rischio d'insuccesso, si fa presente che qualora gli impianti
dovessero venir rimossi, si verificherebbe un'ulteriore perdita del supporto
osseo che renderebbe più difficoltoso l'inserimento di una protesi mobile o
l'eventuale posa di nuovi impianti.
Non da ultimo,
per quanto concerne l'affermazione secondo cui il ricorrente sostiene che
l'inserimento degli impianti eviterebbe il rischio di osteonecrosi non è
sostenibile. Infatti, occorre precisare questa patologia può verificarsi a seguito
di estrazioni multiple, traumi, radioterapia o terapie con bifosfonati. In
questi casi, la presenza di eventuali impianti potrebbe addirittura creare
delle gravi complicazioni.
In conclusione,
se entrambe le soluzioni permettono di raggiungere lo scopo ricercato - il
ristabilimento della funzione masticatoria (limitando i rischi di
lesioni/ingerimento legati alle crisi epilettiche) - non si ritiene che il
lavoro fisso proposto dal dr. __________ presenti migliori vantaggi rispetto
alla protesi mobile con rinforzo metallico integrato in tutta la base della
stessa.
-   Meritatamente
al criterio dell'economicità:
va smentita
l'affermazione del ricorrente secondo il quale "la protesi mobile
richiederebbe negli anni ripetuti adattamenti, con un costo, in definitiva, non
inferiore all'impianto". Infatti, se è pur vero che una protesi mobile
richiede degli interventi periodici di adattamento (di regola un ribasaggio
trascorsi i primi 6 mesi dopo le estrazioni multiple ed in seguito ogni 4-5
anni a causa del lento riassorbimento osseo, per un costo approssimativo di CHF
500.- l'uno, come pure per eventuali sostituzioni di denti consumati/ danneggiati
per costi contenuti), ma pure l'eventuale rifacimento dopo la stimata durata di
vita media di 10 anni, i costi complessivi sono di gran lunga inferiori
rispetto a quelli della soluzione fissa proposta dal dr. __________ che, va
precisato, anch'essa non è priva di spese di manutenzione (pulizia periodica
degli impianti, cura di eventuali perimplantiti) ma che soprattutto, in caso di
rottura (le cui probabilità nel caso concreto, per i noti motivi, sono più alte
rispetto a un paziente non affetto da epilessia) potrebbe provocare dei costi
notevolmente più alti; infatti, se una protesi mobile risulta più facilmente
riparabile con dei costi relativamente contenuti, le fratture di un ponte fisso
su impianti richiedono delle riparazioni più onerose, che potrebbero perfino
implicare il suo rifacimento a nuovo, per un costo simile a quello
preventivato.
Conseguentemente,
tenuto conto che il criterio di economicità presuppone l'adeguatezza e
l'efficacia, fra vantaggi medici comparabili la variante meno cara corrispondente
al criterio di economicità è quella della protesi totale mobile.
-   Meritatamente
al criterio di semplicità:
appare pacifico
che l'esecuzione della protesi totale mobile è più semplice della soluzione
fissa proposta: in particolare la stessa non presuppone interventi chirurgici
con i rischi ad essi connessi.".
Questo parere è stato ripreso integralmente nella risposta del 28
agosto 2019 (doc. III), con cui l'amministrazione ha proposto di respingere il
ricorso.
Quali nuovi mezzi di prova, il ricorrente ha prodotto il referto
del 18 settembre 2019 (doc. M) del dr. __________, secondo cui:
"
(…)
1)   Niente di
quanto affermato dai periti dell'assicurazione tiene conto dell'età del
paziente, che ha quest'anno compiuto 40 anni. Tutte le patologie indicate dai
periti, degenerano con l'avanzamento dell'età e il sopraggiungere di malattie
secondarie come ad esempio il diabete o disturbi cardiaci o osteoporosi, su
pazienti giovani, è maggiormente indicata una terapia fissa. Inoltre gli
impianti riducono il riassorbimento dell'osso, in quanto la ricostruzione non
carica lo stesso. Se si dovesse col tempo perdere uno degli impianti, è
possibile posare un nuovo impianto in un'altra regione in quanto non vi è stata
la perdita orizzontale dell'osso. Altrimenti se così non fosse oggi la medicina
dentale non sarebbe progredita, non ci sarebbe la posa di impianti ma si
continuerebbe con le protesi totali.
Tengo
inoltre a sottolineare che secondo "IMPLANTOLOGIA CONTEMPORANEA, linee
guida in diagnosi, chirurgia e protesi" dell'ISTITUTO STUDI ODONTOIATRICI,
a cura dei dottori S. Belcastro e M. Guerra, Editore LEONE del 2012, è obsoleto
considerare un paziente parodontopatico non indicato per impianti. Soprattutto
un paziente giovane, se seguito e curato per problemi parodontali, e se
presente una buona quantità di gengiva aderente perimplantare, anche il Prof.
Dr. Daniel Buser Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie Zahnmedizinische
Klinikender Universität Bern nel suo studio "Zahnimplantate: Heutige
Möglichkeiten und Heutige Möglichkeiten und Grenzen" sostiene che oggi i
pazienti parodontopatici se curati e con una buona collaborazione e igiene
orale hanno un basso tasso di rischio e sono idonei per subire un intervento di
posa di impianti.
2)   Per quanto
riguarda i costi, senza dubbio la protesi totale ha un costo inferiore, anche
se non è corretto dire che i costi di manutenzione di una ricostruzione fissa
sono uguali ai costi iniziali, infatti nei costi iniziali è prevista la posa di
4 impianti. Inoltre non si tiene conto di nuovo dell'età del paziente, dei problemi
psico-somatici che si provocheranno e dalle difficoltà che un paziente di 40
anni oggi possa avere nel rapportarsi con una società che ci vuole sempre più
competitivi e dinamici.
3)   È
naturalmente più semplice la protesi totale, rispetto a degli impianti, ma la
semplicità e l'adeguatezza vanno adattati ai singoli casi e ritengo sia
semplice ed adeguato aiutare un paziente di 40 anni, epilettico, con una vita
davanti a se e la possibilità di essere reintegrato nella società, e sia
adeguato ridargli amor proprio e sicurezza in se stesso.".
Il 30 settembre 2019 (doc. N) la dr.ssa med. __________ si è di
nuovo espressa come segue sulla fattispecie in esame:
"
Per quanto
riguarda l'adeguatezza, non posso esprimermi rispetto agli aspetti
odontoiatrici messi in luce nella puntuale risposta della IAS, ma come
neurologo curante del sig RI 1 da diversi anni, nutro ancora molti dubbi nei
riguardi del trattamento proposto, trattandosi di un giovane paziente 44enne,
già provato da diverse condizioni morbose. A questo proposito vorrei ribadire
alcuni aspetti, già sollevati nel precedente mio scritto del 25.6.2019, che non
sono stati presi in considerazione nella risposta.
Infatti considerando la fascia d'età del paziente la soluzione
protesi mobile totale non è quella a cui si ricorre abitualmente nei paesi
occidentali (vedi studio francese Fillion M et al 2013, tabella 1, allegato)
dove invece, per pazienti di età inferiore ai 50 anni, prevale la soluzione
impianto dentale fisso. Tale scelta è molto probabilmente motivata dalle
importanti ricadute sociali dello stato dentario, per quanto riguarda
soprattutto l'aspetto di autostima e relazionale (come già sollevato nella mia
lettera di giugno 2019). A questo proposito ho trovato interessante uno studio
canadese/svedese dove viene paragonata la ricaduta in termini sociali (
leisure
and sexual activity
) di una dentatura mobile rispetto ad una fissa nella
fascia d'età inferiore ai 50 anni. Risulta che una dentatura potenzialmente
instabile nel parlare, mangiare, sbadigliare e nella vita sessuale è fonte di
disagio e di handicap in questa popolazione (Heydecke G et al 2004, allegato).
In particolare c'è da considerare come questi aspetti possano essere
amplificati nel mio paziente dove coesiste una diagnosi di epilessia. È noto
infatti come i pazienti con epilessia siano più vulnerabili dal punto di vista
socio-economico ed abbiano difficoltà nelle relazioni sociali, familiari ed
interpersonali, come recentemente ribadito in una review del prof Beghi, che
allego (vedi Beghi E, 2019, paragrafi 5 ed 8, allegato).
Auspico pertanto che, nel prendere questa decisione, non siano
tralasciati questi fondamentali aspetti psico-sociali, tenendo conto delle
peculiarità del caso e delle ricadute sulla qualità della vita e su possibili
ricadute depressive del paziente in oggetto. In considerazione di questo
riterrei adeguata anche una valutazione psichiatrica mirata.".
La Commissione medico dentistica è stata chiamata in causa
un'ultima volta per pronunciarsi sulle osservazioni del ricorrente e sui pareri
dei suoi due curanti e il 19 ottobre 2019 (doc. XIII/1) ha reso la seguente
valutazione:
"
I periti,
dopo aver preso atto delle nuove argomentazioni della controparte, riconfermano
integralmente quanto già espresso con la decisione impugnata e con la risposta
di causa, precisando ulteriormente quanto segue.
Anzitutto, come è risaputo, le crisi epilettiche possono anche
coinvolgere l'apparato masticatorio con forti contrazioni ritmiche dei muscoli
masticatori. Quelle dell'assicurato non rappresentano dunque un'eccezione.
L'eccezione è semmai rappresentata dalla situazione dentale molto compromessa,
causata da una grave incuria della salute orale che nessuno può garantire che
non continui anche dopo l'eventuale inserimento degli impianti, fondamentale
per il successo della terapia proposta.
Meritatamente al criterio di
economicità
:
occorre assolutamente smentire quanto asserito dal ricorrente al
riguardo della differenza di costo tra la soluzione fissa proposta e quella
mobile accordata che, a suo dire, sarebbe globalmente irrisoria nel lungo
periodo. Per poter stimare il costo di un manufatto, in primis è da considerare
la sua durata media di vita. Quella della protesi totale è stimabile in10 anni,
mentre quella di un ponte definitivo (oro/ceramica) è di 10-12 anni.
Mentre
va precisato che quello proposto è un ponte provvisorio a lunga durata (minimo
di un anno secondo il tariffario AINF/AM/AI), la cui durata effettiva non è
facilmente prevedibile. Secondo le linee guida della medicina dentaria, questo
tipo di ponte presuppone una sua sostituzione definitiva di gran lunga più
costosa a medio termine.
Non va inoltre dimenticato che nei costi di mantenimento del ponte
su impianti occorre considerare anche i costi per la pulizia periodica degli
impianti ogni 6 mesi, la cura di eventuali perimplantiti.
Alla luce di ciò, si riconferma che nel lungo periodo i costi per
la realizzazione ed il mantenimento del ponte su impianti sono nettamente
superiori rispetto a quelli della protesi, la quale è peraltro più facilmente
riparabile limitando il rischio di rifacimento. Infatti,
le riparazioni di
un ponte sono di regola più complesse
(presuppongono la rimozione del ponte
dagli impianti) queste non sempre sono fattibili e
possono implicare
il rifacimento del ponte
.
Inoltre, in caso di eventuale perimplantite, oltre ai costi per
una sua cura, occorre considerare il rischio di dover sostituire l'impianto. In
caso di crisi epilettiche non solo il ponte può venire danneggiato ma pure gli
impianti possono subire delle fratture che comportano chirurgicamente la loro
rimozione e l'eventuale sostituzione.
Non va anche dimenticato che in caso di perimplantite con
perdita/rimozione dell'impianto/i
può verificarsi una perdita di supporto
osseo, difficilmente recuperabile e con costi molto elevati e prognosi poco
sicura
.
Tutto quanto sopra esposto trova conferma anche nella relazione
del dr.
D. Buser "
Zahnimplantate: Heutige Möglichkeiten
und Grenzen
" citata dallo stesso dr. __________
, in cui è
chiaramente indicato che una soluzione fissa ancorata su impianti, rispetto
alla protesi, causa "
viel höhere Kosten
".
Da ultimo, meritatamente agli aspetti psico-sociali enunciati
negli scritti del dr. __________ del 18.09.2019, rispettivamente dalla
neurologa dr.ssa __________ del 30.09.2019, occorre ricordare che nell'ambito
del rimborso delle spese di cure dentarie per persone al beneficio delle
Prestazioni complementari (PC), lo scopo è quello di garantire ai rispettivi
beneficiari l'accesso ad una medicina di carattere sociale (ovvero rispettosa
dei criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità), che ha per obiettivo
essenziale quello di garantire la facoltà masticatoria (
poter masticare
).
In questa medicina di tipo sociale, non possono gioco forza rientrare tutti i
trattamenti a cui si ricorre abitualmente nei paese occidentali come si
vorrebbe lasciare intendere, in particolare quelli che solamente una
determinata categoria di persone (con una certa disponibilità finanziaria) può
permettersi a causa degli elevati costi che ne comportano, tra cui ad esempio
la soluzione fissa proposta. Altrimenti, nell'ipotesi di un tale scenario, vi
sarebbe una
chiara disuguaglianza non giustificabile
tra le persone
disagiate che grazie all'intervento della PC - il cui fine ricordiamo, è quello
di garantire il fabbisogno minimo vitale - si vedrebbero così garantito
l'accesso a trattamenti più lussuosi, rispetto invece alle persone appartenenti
al ceto medio-basso che per determinate ragioni non hanno accesso alla PC, ma
neppure dispongono di una disponibilità finanziaria tale da permettersi una
soluzione fissa come quella proposta dal dr. __________, dovendo perciò
ricorrere a delle soluzioni più economiche.
I periti ritengono inoltre che, nell'ambito delle PC, neppure si
possa distinguere i beneficiari per fasce di età come la dr.ssa __________
suggerirebbe, ove i soggetti di una determinata fascia (più giovani) sarebbero
così
ingiustamente avvantaggiati
rispetto a quelli di una fascia meno
giovane, vedendosi garantito l'accesso a trattamenti più cari con un'evidente
disparità di trattamento.
In conclusione, per i motivi sopra indicati si riconferma che la
soluzione fissa proposta non aderisce al criterio di economicità.
Per quanto attiene al criterio di
semplicità
:
va smentita l'affermazione del ricorrente secondo cui l'impianto
dentario rispetterebbe questo requisito poiché oggi giorno è una misura
ampiamente diffusa. Questo principio non viene infatti misurato in base alla
diffusione di un determinato trattamento, bensì dalle rispettive difficoltà e
implicazioni che ne derivano. Si riconferma pertanto che la soluzione fissa
proposta non può essere giudicata semplice.
Per quanto riguarda il criterio di
adeguatezza
:
Senza dubitare dei vantaggi in termini di comfort che una soluzione
fissa può presentare rispetto ad una soluzione mobile, va rammentato che una
protesi mobile effettuata a regola d'arte non risulta instabile né nel parlare,
né nel mangiare e né nel sbadigliare. Inoltre, una medicina di carattere
sociale non deve forzatamente tener conto degli aspetti legati alla vita
sessuale dell'individuo, peraltro molto soggettiva.
Ciò precisato, non corrisponde al vero l'asserzione del dr. __________
"
Niente di quanto affermato dai periti dell'assicurazione tiene conto
dell'età del paziente, che ha quest'anno compiuto 40 anni
". Infatti,
proprio la relativamente giovane età dell'assicurato (che quest'anno non ha
compiuto 40 anni, bensì 44) unita alla situazione largamente compromessa della
sua dentatura, rappresentano la maggiore controindicazione alla soluzione fissa
proposta ed è uno dei motivi che hanno portato i periti a concludere che la
stessa non potesse essere sussidiata.
Oltre a ciò, va sconfessata anche l'affermazione del medesimo
secondo cui sarebbe "
obsoleto considerare un paziente parodontopatico
non indicato per gli impianti
", basandosi sulle linee guida "
Implantologia
contemporanea: linee guida in diagnosi, chirurgia e protesi, 2012 - S.
Belcastro e M. Guerra
".
Di fatto, tale documentazione (non suffragata da studi
scientifici) si concentra principalmente sugli aspetti tecnici relativi alle
varie fasi di realizzazione di un trattamento implanto-protesico, indicandone
solo brevemente nella raccolta anamnestica (capitolo 1-3) e nel esame obiettivo
intra-orale (capitolo 1-5) i fattori di rischio e le controindicazioni.
Vi sono invece studi scientifici più recenti - già citati
nella risposta di causa - che approfondiscono i fattori di rischio e le
controindicazioni nell'inserimento di impianti.
Inoltre, il dr. __________ asserisce che secondo la relazione del
dr. D. Buser "
Zahnimplantate: Heutige Möglichkeiten und Grenzen
",
"
oggi i pazienti parodontopatici se curati e con una buona
collaborazione e igiene orale hanno un basso tasso di rischio e sono idonei
all'inserimento di impianti
". Precisato che anche tale relazione non è
uno studio scientifico, non risulta che in essa vi sia contenuta una tale
affermazione. Va invece specificato che nel suo rapporto il dr. D. Buser
annovera la bassa resistenza parodontale (come nel caso concreto) oltre la
mancanza di collaborazione alla profilassi (come nel caso concreto), tra gli
altri rischi d'insuccesso della terapia con impianti che, in questi casi,
afferma essere più di 10 volte superiore rispetto ai pazienti a basso rischio.
A proposito di collaborazione all'igiene orale, va peraltro anche
rilevato che il preventivo per la soluzione fissa è stato redatto in data
9.11.2017, mentre in una successiva lettera del 7.11.2018 (a distanza di un
anno) il medesimo dr. __________ attestava che, a causa della terapia
antiepilettica, il paziente ha "
difficoltà della gestione
domiciliare dell'igiene
" oltre "
all'aumento di volume
gengivale, della profondità del solco e cronicizzazione dell'infiammazione
gengivale
".
Si ritiene che il sig. RI 1 avrebbe già dovuto garantire
un'adeguata collaborazione alla profilassi sin da prima che il dr. __________
gli proponesse l'inserimento degli impianti (o perlomeno che prima di
proporglieli, quest'ultimo avrebbe dovuto accertarla previo un adeguato periodo
di osservazione), mancanza di collaborazione che è stata confermata anche in
seguito. Conseguentemente,
a tutt'oggi nessuno può garantire che la grave
incuria della salute orale non continui anche dopo l'eventuale inserimento degli
impianti, che pregiudicherebbe il successo della terapia
.
Non da ultimo, l'affermazione del dr. __________ secondo cui
"
gli impianti riducono il riassorbimento osseo
" trova sì
veridicità ma nella misura in cui non sopraggiungessero infezioni
(perimplantiti) che, nel caso concreto, non sono così improbabili vista la
situazione dentale iniziale ma soprattutto vista la mancanza di un'adeguata
collaborazione alla profilassi.
Conseguentemente, anche la sua affermazione "
se si dovesse
col tempo perdere uno degli impianti, è possibile posare un nuovo impianto in
un'altra regione in quanto non vi è stata perdita orizzontale dell'osso
",
trova corrispondenza solamente nel caso in cui si riscontrasse
effettivamente un sufficiente supporto osseo (tutt'altro che scontato per
la ragione pocanzi citata); ciò che, riallacciandosi al criterio di
economicità, comporterebbe oltre al costo dei nuovi impianti, anche quelli
inerenti il rifacimento della sovrastruttura (ponte), con una spesa molto
onerosa.
Infine, considerato che la struttura di rivestimento del ponte
proposto è in resina come quello della protesi (materiale meno resistente della
ceramica utilizzata per i ponti definitivi ma non per questo soggetto per forza
a più fratture grazie alla sua elasticità), si può desumere che entrambi i
manufatti (protesi / ponte previsto)
hanno una pressoché simile probabilità
di frattura
. Conseguentemente
non si ritiene che, rispetto alla protesi,
il ponte previsto apporti dei significativi vantaggi atti a ridurre i rischi
legati alle crisi epilettiche
enunciati dal ricorrente, tanto più
considerata l'elevata differenza di prezzo già indicata nel criterio di
economicità.
In conclusione, anche per tutte le ragioni suesposte, i periti
ribadiscono che la soluzione fissa proposta non è da ritenersi adeguata.
(…)".
2.8.   Le opinioni degli odontoiatri
intervenuti a valutare la situazione orale del ricorrente sono discordanti.
Il medico dentista curante, supportato dalle due neurologhe che
hanno in cura l'assicurato, ha spiegato di avere proposto una soluzione
protesica fissa stante la presenza dell'epilessia.
A loro dire, infatti, il rischio di fratture dei denti o dei
manufatti fissi derivanti da cadute conseguenti a crisi epilettiche sarebbe
inferiore rispetto alla presenza di una protesi mobile in bocca e quindi anche
il rischio di ingestione e/o di aspirazione dei frammenti di denti sarebbe
minore. Non va poi dimenticata la giovane età dell'assicurato che, stanti le
ricadute sociali dello stato dentario, già da sola fa preferire la soluzione
dell'impianto dentale fisso a una protesi mobile. Infine, la protesi fissa
sarebbe preferibile anche perché ridurrebbe il riassorbimento dell'osso.
I medici fiduciari della Cassa
di compensazione hanno indicato che la partecipazione dell'amministrazione
doveva essere limitata alla confezione di una protesi mobile totale con un
contributo unico di Fr. 3'000.-. Infatti, gli esperti hanno ricordato che scopo
delle prestazioni complementari è di garantire agli assicurati l'accesso a una
medicina di carattere sociale, la quale a sua volta deve garantire la funzione
masticatoria e questo risultato lo si ottiene con una protesi mobile totale,
escludendo la soluzione implantologica che ha dei costi elevati e che dunque
non rientra nei criteri di cura semplice, adeguata ed economica. Inoltre, se
progettata con una base/rinforzo metallico, come tale la protesi mobile totale non
è controindicata in pazienti affetti da epilessia, anche perché la probabilità
di ingoiare frammenti di una protesi mobile rinforzata è remota così come con i
ponti fissi ancorati su impianti o con la propria dentatura naturale. Infine,
la compromessa situazione parodontale, peraltro in un paziente relativamente
giovane, non favorisce una soluzione protesica fissa, ma aumenta il rischio di
insuccesso della cura proposta.
In concreto occorre dunque determinare quale
fra le due cure proposte dai medici dentisti intervenuti debba essere
rimborsata dalla Cassa cantonale di compensazione.
2.9.   Per decidere sulla questione
della rimborsabilità, ed in quale misura, di uno o dell'altro intervento
proposto dagli specialisti, è opportuno ricordare innanzitutto il principio
legale in materia, ossia che sono rimborsate (solo) le spese per trattamenti dentari
semplici, economici ed adeguati (art. 13 cpv. 1 LaLPC).
Nella STF 9C_648/2009 del 26 marzo 2010, il Tribunale federale si
è pronunciato sul caso di una giovane donna, nata nel 1979 con diverse
patologie agli occhi, che necessitava di numerose ore di intervento per
prestazioni di cure fornite da Spitex, che la Cassa di compensazione non si è
assunta interamente non ritenendo che alcune prestazioni fossero a carico delle
PC.
Secondo l'assicurata, il rimborso delle spese ai sensi dell'art.
13 cpv. 1 OMPC non doveva essere collegato ai requisiti dell'art. 32 LAMal, altrimenti
il legislatore avrebbe fatto riferimento alla LAMal. Per il Tribunale federale,
invece, questa obiezione non era da tutelare. Il fatto che un'ordinanza dipartimentale
descriva senza lacune i termini che utilizza può essere previsto quasi come per
un'emanazione di una norma a livello legislativo, quindi l'assenza di un
riferimento nell'art. 13 cpv. 1 OMPC all'art. 32 LAMal non è significativa.
Come deciso dall'allora Tribunale federale delle assicurazioni nel contesto
dell'art. 8 OMPC, il rimborso dei necessari costi per cure dentistiche
attraverso le prestazioni complementari è legato ai requisiti di semplicità,
economicità ed adeguatezza (DTF 131 V 263). Questo approccio, che si basa sulle
corrispondenti condizioni richieste in ambito LAMal, si applica anche nel
contesto dell'art. 13 cpv. 1 OMPC (cfr. consid. 3.1).
Come esposto nella citata
STCA 33.2014.31 del 16
gennaio 2015, i
l 15 aprile 2014 (STF 9C_576/2013) il Tribunale federale
si è pronunciato su una presunta violazione del diritto federale che avrebbe
commesso il Tribunale delle assicurazioni sociali del Cantone di Basilea Città
esaminando il diritto del ricorrente al rimborso del costo di una prestazione dentaria
alla luce, soltanto, delle Raccomandazioni dell'associazione dei medici
dentisti cantonali della Svizzera
(
VKZS-Empfehlungen
pubblicate
in
https://kantonszahnaerzte.ch/ behandlungsempfehlungen/
).
A dire del ricorrente, dette Raccomandazioni, espressamente
indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di
malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio
di Stato del Cantone di Basilea Città (KBV; SG 832.720), non sarebbero incluse
nella delega dell'art.
14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il
rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle
prestazioni.
Secondo il TCA, la normativa criticata poggerebbe su
una base legale formale (art. 14 cpv. 2 LPC e art. 6 cpv. 2 1a frase LaLPC) e
con l'art. 6 cpv. 2 LaLPC il legislatore cantonale avrebbe voluto di principio
la continuazione della precedente norma (art. 8 cpv. 1 1a frase OMPC).
L'art. 8 cpv. 1 KBV ("
Zahnbehandlungskosten (Zahnarztkosten, Kosten der
zahntechnischen Arbeiten, Material, Medikamente) sind nur soweit zu
berücksichtigen, als sie einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen
Behandlung und Ausführung entsprechen.
"), che
riprende la formulazione dell'art.
8 cpv. 1 OMPC,
corrisponderebbe quindi alle intenzioni del legislatore cantonale di
riallacciarsi dopo l'entrata in vigore dell'art. 14 cpv. 2 LPC alla precedente
regolamentazione federale, compresa la giurisprudenza emanata sull'art.
8 OMPC (DTF 130 V 185). La medesima conclusione varrebbe per l'art.
8 cpv. 2 KBV (
"
Ob eine
einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung und Ausführung vorliegt,
bestimmt sich nach den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der
Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz im Bereich
Ergänzungsleistungen.
"
).
Contrariamente
all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo non sarebbe quindi limitato
ulteriormente, ma le Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti
cantonali della Svizzera (AMDCS) servirebbero piuttosto nel senso di linea
guida per interpretare e concretizzare i concetti giuridici indefiniti di
"semplice", "economico" e "appropriato"
nell'ambito dei trattamenti dentari. In questo senso, anche l'UFAS ha
elaborato, unitamente alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche
direttive (N. 5308 e Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007).
Pertanto, il rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle citate Raccomandazioni non
sarebbe censurabile (cfr. consid. 3.3.2).
L'Alta Corte è d'accordo con l'esposta opinione
dell'autorità giudiziaria cantonale. La regolamentazione emanata dal Cantone di
Basilea Città segue la precedente regolamentazione federale e si fonda sulla
delega dell'art. 14 cpv. 2 LPC. Anche il principio di fondarsi sulle
raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile (
Carigiet/Koch
,
Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210). È conforme al
diritto federale se le autorità amministrative che si occupano delle
prestazioni complementari si attengono a queste Raccomandazioni d'uso alla
stregua di linee direttive.
Il TF ha quindi concluso che nel caso esaminato la
decisione della Cassa di compensazione di non considerare come trattamento
semplice, economico ed adeguato la cura proposta per la mancanza del dente 26
procedendo con un impianto con corona non era criticabile (cfr. consid. 3.3).
La citata sentenza prevede dunque la possibilità di
rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali
della Svizzera per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice,
economica ed adeguata.
Queste Raccomandazioni (
Behandlungsempfehlungen,
cfr.
il sito
https://kantonszahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/
)
prevedono, in lingua tedesca e francese, una serie di linee
guida e consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in ambito
di pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti l'asilo,
rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni complementari e di
aiuto urgente.
Nelle Raccomandazioni dell'AMDCS per le
pianificazioni ed i trattamenti, raccomandazioni per gli standard per i
trattamenti dentari nel campo delle prestazioni complementari, dell'aiuto
sociale e dell'asilo, nel capitolo introduttivo redatto nel gennaio 2018 (
https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/
VKZS_Einleitung.pdf
), a pagina 7 in tedesco e 9 nel testo
in francese, vengono spiegati i criteri di efficacia, adeguatezza ed
economicità, non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono
rispondere ad un bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del
trattamento.
Il dentista ed il paziente sono quindi, per ciò che
concerne la pianificazione e l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di
pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di
Azione Sociale (COSAS). Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono
concretamente l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità o ancora i criteri
di "economico ed adeguato" dell'art. 14 LPC.
Secondo queste direttive, una prestazione medica è
efficace
quando essa contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato
desiderato sul piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramedicali.
L'efficacia
designa il
nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del
trattamento.
L'
adeguatezza
ha per condizione l'efficacia e
si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata
quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.
L'
economicità
nell'ambito della LAMal
presuppone sia l'efficacia sia l'adeguatezza di un trattamento. È il criterio
determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra
vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio
d'economicità.
Adeguatezza ed economicità presuppongono inoltre la
necessità di un provvedimento medico.
Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative
alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti, disponibili solo in lingua
tedesca, prevedono che
le protesi fisse di denti
e
le corone su
impianti
sono molto confortevoli, costano molto e non rispondono ai criteri
di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le
protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi
eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione
molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine
superiore normalmente a 10 anni.
Le Raccomandazioni H dell'AMDCS concernenti le
protesi su impianti, anch'esse disponibili in tedesco, indicano che le protesi
convenzionali sulle radici sono molto sollecitate e possono presentare una
prognosi ridotta a lungo termine nelle persone per le quali le limitazioni dell'igiene
orale sono legate all'età o alla disabilità. Al contrario, gli ancoraggi
osteointegrati e supportati da impianti, come documentato nella letteratura
scientifica, hanno molto successo. Tuttavia, il medico e il paziente devono
sapere che nella pratica quotidiana complicazioni biologiche (insufficiente
igiene orale, fumo, larghezza insufficiente della gengiva perimplantare
cheratinizzata, impianti disallineati e costruzioni progettate in modo errato o
sovrastampate) e tecniche (montaggio di parti secondarie errate e materiali e
tecniche poco collaudati o scarsamente documentati) possono portare al
fallimento del lavoro. Inoltre, ci si può attendere la perimplantite e la
perdita dell'impianto se non si segue il follow-up parodontale. Di principio, i
costi per il trattamento primario per una soluzione semplice basata su impianto
sono superiori di circa Fr. 1000.- rispetto a una soluzione dentale convenzionale;
su un periodo superiore a dieci anni i costi di trattamento e revisione sono
tuttavia cumulativamente superiori nella soluzione con impianto.
Le protesi semplici supportate da impianto su due impianti intraforaminali
nel mascellare inferiore soddisfano quindi i criteri dell'odontoiatria sociale
"efficace, economico, adeguato" e possono essere approvate nel caso
di riassorbimento massiccio della cresta alveolare, iposalivazione, xerostomia,
invecchiamento o riduzione del controllo motorio correlato alla malattia (ad
es. Malattia di Parkinson, demenza o disfagia).
Le protesi nella mascella superiore con supporto per impianti
possono essere approvate solo in casi eccezionali.
Infine, nelle indicazioni per potere procedere con la posa di
impianti, le Raccomandazioni H prevedono che è assicurata l'incapacità di
masticare con la protesi totale convenzionale.
2.10.   Il Tribunale
federale (delle assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione
conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della
malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.
Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il
ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli
altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più
caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).
Con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 concernente un caso di
malattia, al considerando 2 l'Alta Corte, a proposito del ripristino della
funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva, ha
stabilito che l’inserzione di impianti dentari, quand’anche presentante certi
vantaggi nei confronti della consegna di protesi amovibili, notevolmente meno
costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti
siano possibili, occorre procedere a una ponderazione tra i costi e i benefici
del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo
scopo (in concreto il ristabilimento della funzione masticatoria tramite la
riparazione della vecchia protesi) in maniera più economica, l’assicurato non
ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più oneroso (DTF 124 V 200
consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336). Il trattamento con impianti non poteva
quindi, nel caso giudicato dal Tribunale federale, essere considerato come
economico ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (cfr. consid. 3c).
Sempre in ambito di assicurazione malattia, nella recente STF
9C_637/2018 del 28 marzo 2019 il Tribunale federale ha respinto il ricorso di
un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 ha chiesto alla sua Cassa malati di
assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la ricostruzione, in parte con
impianti, della parte anteriore del mascellare superiore danneggiata in un
incidente. L'assicuratore malattia era disposto a riconoscere solo i costi in
ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata e il Tribunale
cantonale, che si è fondato sui pareri del medico dentista fiduciario siccome
comprensibili e conclusivi (cfr. consid. 3.1), ha confermato tale soluzione
(cfr. consid. 2.1).
Il medico dentista interpellato dalla Cassa malati ha riferito che
corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su impianti quanto una protesi scheletrata
erano efficaci e adeguati per colmare l'assenza dei denti frontali superiori. Ciò
poteva essere ottenuto in modo accettabile con entrambe le soluzioni. Se veniva
effettuata una buona igiene orale, la possibilità di comparsa di carie nei
denti fissi non aumentava. Il medico dentista fiduciario ha sottolineato che
l'espressione facciale cambiava quando non si indossava la protesi scheletrata,
che però, a parte quando avveniva la pulizia, la stessa poteva essere indossata
tutto il tempo. Una protesi ben fatta non è riconoscibile in quanto tale.
Inoltre, la durata delle due possibili soluzioni era pressoché la stessa (cfr.
consid. 3.2).
Per l'autorità di prima istanza, sia la ricostruzione con impianti
sia la protesi amovibile rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma
il Tribunale cantonale è giunto alla conclusione che una fornitura di impianti
circa quattro volte più costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1
LAMal (cfr. consid. 3.3).
La ricorrente ha segnalato alcuni inconvenienti della protesi
parziale e ne ha negato l'adeguatezza. Essa ha sostenuto che l'estetica era
gravemente compromessa durante il mancato utilizzo della protesi, poiché la sua
espressione facciale cambiava e ciò capitava più volte al giorno quando doveva
levarla per pulirla. Il Tribunale federale ha tuttavia affermato che questa
circostanza non poteva portare a ritenere non adeguata la protesi scheletrata; era
comprensibile che la ricorrente si volesse appartare quando doveva pulire la
protesi e non svolgere questa procedura davanti ad amici e familiari, ma questo
era anche l'unico momento in cui la protesi doveva essere rimossa, poiché
altrimenti poteva essere portata in modo permanente (cfr. consid. 4.1).
L'Alta Corte ha poi osservato che il Tribunale cantonale era
giunto alla conclusione, basandosi sul parere del medico dentista di fiducia
della Cassa malati, che una protesi mobile, come tale, non è visibile dalla
distanza che si tiene quando si parla con qualcuno. Inoltre, l'obiezione della ricorrente
secondo cui la sua capacità di parlare era parzialmente compromessa da una tale
protesi non era stata comprovata (cfr. consid. 4.2).
Pertanto, il Tribunale federale ha concluso che l'autorità inferiore
non ha violato il diritto federale affermando che entrambi gli approcci
terapeutici fossero efficaci e adeguati. Fra varie misure appropriate può
essere riconosciuta solo la prestazione obbligatoria significativamente più
economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al
trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può
essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro
protesico convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il
trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in
termini di estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente però
a quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi
di trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico
dei costi di un impianto (cfr. consid. 4.4).
2.11.
Alla luce
delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante del ricorrente,
sia dai medici dentisti fiduciari della Cassa di compensazione, tenuto conto
dell'art. 14 cpv. 2 LPC e dell'art. 13 cpv. 1 LaLPC secondo cui soltanto le
spese per trattamenti dentari semplici, economici e appropriati sono
rimborsate, come pure della consolidata giurisprudenza in materia - ribadita ancora
recentemente anche in ambito di assicurazione malattia con riferimento all'art.
32 LAMal la cui nozione è identica a quella utilizzata nel contesto delle
prestazioni complementari (STF 9C_648/2009 del 20 marzo 2010 consid. 3.1) -,
d'avviso di questo Tribunale si deve concludere che le cure dentarie preventivate
dal dr. med. dent. __________
non
possono, in specie, essere ritenute
altrettanto semplici, economiche ed adeguate rispetto al trattamento
riconosciuto dalla Cassa di compensazione.
Innanzitutto va ricordato che la
Legge federale sulle prestazioni complementari all'AVS/AI (LPC) – tanto quella
del 19 marzo 1965 entrata in vigore il 1° gennaio 1966, quanto quella del 6
ottobre 2006 in vigore dal 1° gennaio 2008 - persegue lo scopo di garantire un
"reddito minimo" per far fronte ai "fabbisogni vitali" di
cui all'art.
112 cpv. 2 lett. b Cost. fed. e Disp. Trans.
all'art. 112 Cost. fed.
(RCC 1992 pag. 346) e al nuovo art. 112
a
Cost. fed.
In queste circostanze, il diritto alle prestazioni complementari
garantisce agli assicurati il rimborso delle necessarie spese di malattia e di
invalidità, ma limitatamente a una fornitura di prestazioni economica e
appropriata (art. 14 cpv. 2 LPC).
Per quanto concerne i trattamenti dentari, le cure devono
rispettare i criteri di semplicità, adeguatezza e di economicità (art. 13 cpv.
2 LaLPC). Di conseguenza, non tutte le spese odontoiatriche che i beneficiari
di PC richiedono in virtù dell’art. 14 cpv. 1 LPC sono rimborsabili dalla Cassa
di compensazione.
Infatti, per quanto concerne le cure dentarie, il carattere
sociale delle prestazioni complementari ha per scopo principale di ripristinare
la funzione masticatoria degli assicurati fornendo un trattamento che sia il
più adeguato, il più semplice ed il più economico. Da ciò discende che se più
trattamenti possono essere indicati per ogni singolo paziente, occorre
paragonarne i costi e i benefici previsti e rimborsare quello che, al minor
costo, permette di garantire la corretta funzionalità masticatoria (STF P 22/05
del 5 agosto 2002 consid. 2).
Nell’evenienza concreta, è indubbio che sia l'uno sia l'altro
piano di cura proposto dagli specialisti intervenuti porta a un soddisfacente
risultato terapeutico.
Tuttavia, alla luce della documentazione scientifica agli atti,
non si può ritenere che entrambi i trattamenti adempiano a tutte e tre le
condizioni legali per potere riconoscere il rimborso dei relativi costi da
parte della Cassa di compensazione.
Nel caso specifico, solo la protesizzazione mobile risponde a
tutti e tre i requisiti.
I medici curanti dell'assicurato hanno certificato che egli
presenta problemi di carattere parodontale indotti anche dall’assunzione di
farmaci antiepilettici, i quali portano a un aumento della malattia parodontale
e del volume gengivale.
Anche per questo motivo, stante la situazione dentale e
parodontale del ricorrente (denti splintati, marcata parodontosi, difficoltà di
gestione domiciliare dell’igiene, rischio di aumento del volume gengivale
dovuto alla terapia antiepilettica), l’uso di una protesizzazione mobile appare
più adeguata e più appropriata rispetto a un impianto fisso (doc. 11d: Sousa V,
Mardas N, Farias B, Petrie A, Needleman I, Spratt D, Donos N,
A systematic
review of implant outcomes in treated periodontitis patients
, Clin. Oral
Impl. Res. 27, 2016, 787-844,
hanno concluso che
gli impianti posti in pazienti trattati per malattia parodontale sono associati
a una più alta incidenza di complicazioni biologiche e a un basso successo e
tasso di sopravvivenza piuttosto che quelli posti in pazienti esenti da
malattia parodontale. Severe forme di malattia parodontale sono associate a più
alti tassi di perdita di impianti.
).
Di conseguenza, un paziente che ha subito su denti naturali una
parodontosi così spiccata come il ricorrente ha una maggiore predisposizione ad
avere un’infezione attorno agli impianti (perimplantite) e quindi a ritrovarsi,
dopo poco tempo, con un manufatto non più idoneo che deve essere tolto dal cavo
orale.
Nel caso concreto, riguardante la riabilitazione protesica del
cavo orale di un assicurato epilettico, si ritiene quindi idonea una protesi
mobile, purché la stessa sia confezionata a regola d’arte e con opportuni
accorgimenti tecnici che le conferiscano una buona stabilità e una maggiore
robustezza.
A titolo esemplificativo, ma non esaustivo, l’inserimento di
rinforzi metallici quali una barra o una placca metallica nella struttura in
resina, come suggerito dai medici fiduciari della Cassa di compensazione,
consente alla protesi mobile di raggiungere una buona sicurezza per prevenire
eventuali fratture traumatiche. Si tratta dunque di una soluzione
efficace
(doc. 18d: Brian J. Sanders, James A. Weddell, Nancy N. Dodge, JADA, Vol 126,
dicembre 1995, 1641,
Managing patients who have seizure disorders: dental
and medical issues
,
affermano che le
decisioni da adottare da parte di un curante relative alle protesi possono
essere influenzate dalla probabilità di convulsioni. Come regola generale, essi
sostengono che è meglio posizionare una protesi fissa rispetto a un apparecchio
rimovibile, poiché la protesi mobile può staccarsi durante una crisi. Inoltre,
dovrebbe essere considerato il posizionamento di unità interamente di metallo
in quanto può ridurre al minimo la possibilità di una frattura. Allo stesso
modo, l'uso di rivestimenti acrilici sulle corone anteriori può facilitare la
riparazione in caso di frattura.
).
Alla luce di quanto precede, nel caso del ricorrente, epilettico,
non si ravvisano dei vantaggi di una protesizzazione fissa rispetto a una
protesizzazione mobile, in particolare se quest’ultima è realizzata con gli
opportuni accorgimenti tecnici, che consentirebbero all’assicurato una buona
stabilità e un minor rischio di frattura rispetto a una protesi fissa su
impianti qualora si verificasse un traumatismo indotto da una crisi convulsiva.
L’opzione della protesi totale amovibile proposta dai medici
fiduciari della Cassa di compensazione è dunque giustificata, non presentando,
dal profilo clinico e di sicurezza, differenze di rilievo con le protesi fisse.
Infatti, dal profilo terapeutico e considerate le particolarità
del caso in esame, la protesi mobile è sufficiente ed adeguata per potere
ripristinare una corretta funzionalità masticatoria dell’assicurato e per
permettergli la corretta assunzione degli alimenti. Un tale intervento assicura
dunque l’ottenimento di un risultato
adeguato
. In altre parole, una
protesi totale è in specie un intervento
efficace
per lo scopo che si
vuole raggiungere.
Tenuto conto di questi tre aspetti (carattere sociale delle
prestazioni complementari, situazione del cavo orale affetto da parodontosi
aggravata dall’assunzione di farmaci antiepilettici (ipertrofia gengivale) e
protesi mobile realizzata con gli opportuni accorgimenti tecnici), il TCA deve
dunque ritenere che, nella fattispecie, una protesi mobile totale possa essere
una soluzione
adeguata
.
Non va poi dimenticato di rilevare che, quanto all’
adeguatezza
della misura, l’inserzione di impianti, visto che avviene mediante atto
chirurgico, comporta per definizione dei rischi maggiori e ciò tanto più in un
paziente affetto da crisi convulsive. Infatti, la posa di impianti ha un tasso
di complicanze tecniche e biologiche che è nettamente più elevato rispetto
all’applicazione di una protesi semplice (cfr. citate
Raccomandazioni
H dell'AMDCS)
. Inoltre, gli impianti, come tali, richiedono una maggiore
manutenzione rispetto ad altri tipi di protesi (STCA 36.2019.35 del 4 dicembre
2019; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid 2.8; STCA 36.2015.5 del 1°
aprile 2015 consid. 2.8).
Un trattamento con protesi mobile, dal profilo medico, è di
rilevanza scientifica e si basa sull’evidenza. Determinante è che esso
garantisca la funzione masticatoria e l’assunzione di cibo.
Peraltro, tra i vari vantaggi dell’applicazione di una protesi
mobile, vi è una maggiore facilità nel mantenimento di una corretta detersione
del cavo orale rispetto a una soluzione fissa (STCA 36.2016.14 del 17 maggio
2016 consid. 2.8). Se si considera che il medico dentista curante ha più volte
segnalato le difficoltà di igiene dentale a domicilio da parte dell’assicurato,
tanto che è necessario procedere a più igieni dentali sull’arco dell’anno, la
soluzione proposta dalla Commissione medico dentistica risulta dunque più
appropriata per il ricorrente (cfr.
Raccomandazioni G dell'AMDCS
,
secondo cui i
metodi di trattamento con le protesi fisse possono
in principio essere autorizzati unicamente in casi eccezionali, solo in
presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione molto buona del
paziente).
Pertanto, tutte le altre condizioni evocate dall’insorgente, quali
l’età, il riassorbimento dell’osso, i problemi psico-somatici, le difficoltà di
rapportarsi nella società e i disagi sessuali se portatore di una protesi
totale mobile piuttosto che di una protesi fissa su impianti, non possono rientrare
fra i vantaggi per ammettere l’adeguatezza di una cura piuttosto che di
un’altra, non trattandosi di criteri applicabili in ambito di prestazioni
complementari nella scelta di un piano terapeutico odontoiatrico adeguato.
Infine, anche l’
economicità
della misura proposta dal
medico dentista del ricorrente non è certo data, vito che il trattamento
preventivato dal dr. med. dent. Ivano Ambrosio (Fr. 15'396,40) supera di cinque
volte il costo della soluzione proposta dai medici dentisti di fiducia della Cassa
di compensazione.
2.12.   Sulla scorta delle
considerazioni esposte, la scrivente Corte conclude che l'effetto masticatorio
prodotto dalla protesi totale mobile è ampiamente sufficiente e soddisfacente
per il ripristino di una normale funzione masticatoria.
Per l'assicurato, la posa di una protesi amovibile, pur essendo
meno confortevole, comporta meno rischi, è più igienica, è più adeguata, costa
meno e offre la possibilità di un migliore adattamento in caso di futuri nuovi
interventi.
Per cui, pur comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva
l’assunzione dei costi del trattamento dentario previsti dal suo medico
dentista curante, questo Tribunale non può che confermare, sulla base dell'art.
14 cpv. 2 LPC in connessione con l'art. 13 cpv. 1 LaLPC, la decisione della
Cassa cantonale di compensazione di assumersi i costi della confezione di una
protesi totale amovibile, dopo l'estrazione di tutti i denti nell'arcata
superiore, stabiliti in Fr. 3'000.- e del successivo, se necessario, ribasaggio,
consistendo in specie nella soluzione più appropriata e più economica.
Il ricorso deve pertanto essere respinto e la decisione impugnata
confermata.
2.13.   Con il ricorso, l'assicurato
ha chiesto di essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria (doc. I).
Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere
posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative
condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa
d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza
giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG).
L'art. 2 LAG definisce il principio secondo cui l'assistenza
giudiziaria garantisce a chi non dispone dei mezzi per assumersi gli oneri
della procedura o le spese di patrocinio la possibilità di tutelare i suoi
diritti davanti alle autorità giudiziarie e amministrative.
L'estensione di questo diritto è regolato dall'art. 3 LAG, che
prevede che:
"
1
L
'assistenza giudiziaria si estende:
- all'esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni;
- all'esenzione dalle tasse e spese processuali;
- all'ammissione al gratuito patrocinio.
2
L'assistenza giudiziaria è
concessa, su istanza, integralmente o in parte; se ne sono dati i presupposti,
l'autorità è tenuta ad accordarla in modo parziale.
3
Essa è esclusa se la
procedura non presenta possibilità di esito favorevole per l'istante.".
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza
giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se
l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo
non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372
consid. 5b e riferimenti).
In particolare, il requisito della probabilità di esito favorevole
difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una
persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe ad
avviare una causa o a continuarla in considerazione delle spese cui si
esporrebbe (STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; DTF 129 I 135, consid. 2.3.1,
DTF 128 I 236 consid. 2.5.3; DTF 125 II 275, consid. 4b; DTF 119 Ia 251;
Cocchi/Trezzini
, op. cit., ad art. 157,
pag. 492, n. 1).
A tal proposito, si osserva che per valutare la probabilità di
esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è
infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente
meno possibilità di essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si
debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i
propri mezzi (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304, consid. 2c). Inoltre, quando le
prospettive di successo ed i rischi di perdere il processo si eguagliano o le
prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non
possono essere considerate senza esito favorevole (DTF 125 II 275; DTF 124 I
304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b;
Cocchi/Trezzini
,
op. cit., ad art. 157, pag. 491, nota 591).
Nel caso concreto, alla luce delle considerazioni esposte, il
ricorso non era sin dall'inizio sprovvisto di esito favorevole.
Infatti, anche se la giurisprudenza in materia di trattamenti
dentari in ambito di prestazioni complementari è costante da anni, il tema
della sussunzione dei fatti alle norme era complesso per la necessità,
dimostrata dai numerosi pareri medici, di accertare l’aspetto della sicurezza
dell’impianto scelto e ciò parallelamente alla sua efficacia a fronte di
persona affetta da epilessia.
In queste circostanze, anche se le numerose prese di posizione
della Commissione medico dentistica erano chiare e dettagliate e dovevano far
capire all'assicurato che la LPC non rimborsa dei trattamenti costosi come le
protesi su impianti, alle stesse si contrappongono ai pareri del curante e dei
neurologi interpellati.
La condizione dell’indigenza è in concreto da ammettere alla luce
degli attestati di carenza beni a carico del ricorrente e dei redditi minimi
con cui egli si confronta (doc. L).
Va pure riconosciuta la necessità di far capo all’assistenza di un
legale per la complessità della materia trattata.
L’istanza va quindi ammessa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   L'istanza
di assistenza giudiziaria è
accolta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti