ti_gerichte · 36.2004.70 · 2005-04-27 · it
regole sul pagamento dei premi di cassa malati. L'assicurato NON può compensare i propri debiti con crediti da lui fatti valere nei confronti dell'assicuratore. Interessi moratori sui premi scaduti. Legittimà delle spese di diffida e richiamo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2005 36.2004.70
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2005 36.2004.70
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2005 36.2004.70

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.70
TB
Lugano
27 aprile
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 giugno 2004 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 17 maggio
2004 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Dal
1° giugno 1994 (doc. 1) RI 1 è affiliata alla Cassa malati CO 1 per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Per l’anno 2003 la
ricorrente era assicurata con una franchigia opzionale di Fr. 1’500.- annui e
beneficiava pure di una copertura per gli infortuni. Il premio mensile era pari
a Fr. 204.- (doc. 2).
B.   Il
19 novembre 2003 (doc. 3) la Cassa ha inviato all'assicurata un primo richiamo
per il pagamento dei premi LAMal, invitandola a versare entro dieci giorni
l'importo di Fr. 303,40 corrispondente ai premi dei mesi di settembre (Fr. 204.-)
e di novembre 2003 (Fr. 204.-), a cui vanno aggiunti Fr. 5.- per le spese di
richiamo. Vanno invece sottratti diversi pagamenti per partecipazioni ai costi ed
un credito in essere, per complessivi Fr. 109,60 (doc. 4).
C.   Non
avendo dato seguito al citato richiamo, il 19 dicembre 2003 (doc. 5) la Cassa
malati CO 1 ha diffidato l'assicurata a pagare l'importo di Fr. 1’240,15
comprensivo, oltre al predetto importo, della partecipazione alle spese mediche
di Fr. 1'105,75 e delle spese di diffida di Fr. 35.-, dedotto il pagamento di
Fr. 204.- (doc. 6).
D.   Poiché
l'interessata non ha versato gli ammontari richiesti con le citate fatture, la
Cassa l'ha escussa con precetto esecutivo (PE) n. __________ del 12 febbraio
2004 dell'UEF di __________ (doc. 7), chiedendo il pagamento di
Fr. 1'101,15
oltre gli interessi del 5% sul capitale e oltre alle spese amministrative di
Fr.
40.-
. Tale importo risulta dalla differenza ancora scoperta di Fr. 94,40
sul premio LAMal di settembre 2003, dalla partecipazione ai costi di Fr.
1'105,75 e dall’intervenuto pagamento di diversi acconti dal 26 gennaio 2004 per
un totale di Fr. 99.-.
L'assicurata ha
interposto opposizione al precetto esecutivo e con decisione formale del 24 marzo
2004 (doc. 8) la Cassa, considerato l’intervenuto versamento di Fr. 99.- al
competente Ufficio esecuzioni, ha imposto all'escussa il pagamento di complessivi
Fr. 1’042,15,
oltre interessi del 5% dal 1° settembre 2003,
rigettando così detta opposizione.
E.   RI
1 si è opposta a questa decisione (doc. 9) ed il 17 maggio 2004 (doc. 10) la
Cassa malati CO 1 ha emanato la decisione su opposizione che ha confermato sia
la pretesa d'incasso di Fr. 1'042,15 sia gli accessori. Essa ha quindi respinto
l'opposizione dell'assicurata ed ha rigettato in via definitiva l'opposizione
al PE.
F.   Contro
detta decisione su opposizione l'escussa ha inoltrato ricorso il 18 giugno 2004
(doc. I), rilevando che la confusione contabile generata da CO 1 sarebbe alla
base degli infondati e contestati richiami per il pagamento di premi e partecipazioni
ai costi. Dalla somma richiesta la ricorrente chiede che vengano stralciati Fr.
215.- fatturati erroneamente a titolo di spese di richiamo e diffida, Fr.
148,60 per il pagamento del pignoramento illegalmente prospettato a seguito del
PE n. __________ - pari a Fr. 1'236,30 oltre a Fr. 35.- per le spese
amministrative (doc. B) - e Fr. 38.- fatturati a titolo di partecipazione ai
costi di malattia, mentre, a suo dire, si tratterebbe di costi derivanti da
gravidanza e quindi non a suo carico. In sostanza, l’assicurata postula che il
credito vantato dall’assicuratore malattia sia ridotto a
Fr. 640,55
e che la sua opposizione venga di conseguenza parzialmente accolta.
G.   Con
risposta del 12 luglio 2004 (doc. IV) CO 1 propone di respingere il ricorso.
Essa conferma la richiesta delle spese di richiamo e di diffida che si
limiterebbero comunque a Fr. 40.-. Inoltre, l’avvenuto versamento di Fr. 148,60
non sarebbe connesso con l’oggetto in esame, ma con l’esecuzione n. __________.
Infine, l’importo di Fr. 38.- è stato ritenuto derivante da malattia in assenza
di comprova di sua diversa natura (doc. 11). Per CO 1 anche se risultasse
relativo alla gravidanza, l’assicurata non potrebbe comunque compensarlo e ne sarebbe
ugualmente debitrice.
In
un ulteriore scritto la ricorrente ha ribadito il controverso procedere della cassa
malati confermandosi nelle allegazioni esposte con l’atto ricorsuale (doc. VI).
H.   Pendente
causa il
TCA
ha esperito alcuni
accertamenti presso CO 1 (docc. X e XIII).
in
diritto
In ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2
cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del
18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa
B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del
10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre
1999 nella causa C., I 623/98).
2.   Con
l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,
sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
In concreto, portando
le decisioni impugnate sul pagamento di premi LAMal dovuti per l'anno 2003, le
norme applicabili vanno intese nel loro tenore in vigore dal 1° gennaio 2003,
sia per quanto concerne il diritto procedurale (LPGA) che il diritto materiale
(LAMal).
Nel
merito
3.   Richiamato
l'obbligo per l'assicurato di far fronte ai premi per l'assicurazione
obbligatoria contro le malattie come imposto dalla legge (art. 61 LAMal), il
TCA
è chiamato a determinare se ed in quale
misura la ricorrente sia effettivamente debitrice nei confronti della Cassa
malati CO 1 per il pagamento di premi LAMal e di partecipazioni alle spese
mediche per l'anno 2003, così come figura nella decisione su opposizione
oggetto del presente ricorso.
Dal dettagliato
calcolo esposto dalla Cassa malati nella propria decisione su opposizione,
risulta in effetti che l’assicuratore ha annullato alcune fatture e stornato
all’assicurata i corrispondenti importi già pagati. Per tutto il 2003, la Cassa
ha calcolato che la ricorrente era tenuta a pagare un totale di Fr. 5'637,10
fra premi mensili, partecipazione alle spese mediche e spese di richiamo,
diffida e d’esecuzione. Dal canto suo, durante tutto l’anno 2003 l’assicurata
ha versato complessivamente Fr. 5'627,10. L’oggetto del PE n. __________ porta
sul saldo del premio LAMal di settembre 2003 (Fr. 94,40), sulla partecipazione
alle spese mediche di Fr. 1'105,75 ed alle spese di richiamo (Fr. 5.-) e di
diffida (Fr. 35.-), non avendo tacitato l'assicuratore malattia per tempo. Dal
debito di Fr. 1'240,15 sono stati dedotti degli acconti di Fr. 99.- versati in gennaio
2004 ed il versamento effettuato il 20 febbraio 2004 all’Ufficio esecuzioni,
pure pari a Fr. 99.-.
Secondo la Cassa malati, dunque, l'insorgente
dovrebbe versare a saldo ancora
Fr. 1'042,15
.
Ritenendo di aver
corrisposto all'assicuratore
quasi
tutte le partecipazioni richieste,
contestando il computo di Fr. 215.- quale spese amministrative e chiedendo di
considerare il pagamento di Fr. 148,60 effettuato al competente UEF,
l'assicurata si ritiene debitrice di CO 1 soltanto nella misura di
Fr. 640,55
,
per cui la sua opposizione al PE sarebbe parzialmente giustificata.
4.   Come
anticipato, l'art. 61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei
premi fintanto che dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30
giugno 1998 nella causa M. e P. c. C.M.H.).
Il pagamento dei premi
e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il
finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per
l'esecuzione della legge; secondo la volontà del legislatore gli assicuratori
malattia devono quindi far valere le proprie pretese in via esecutiva secondo
la LEF (art. 88 cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c).
Giusta l'art. 61 cpv.
1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati
e, salvo eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi uguali.
L'assicuratore può
graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le
regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L'Ufficio federale
stabilisce in modo unitario le regioni per l'insieme degli assicuratori (cpv.
2).
Per gli assicurati che
non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più
basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è
legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora
compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il Consiglio federale
può stabilire le riduzioni di premio di cui al cpv. 3 (cpv. 3bis).
L'ammontare dei premi
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere
approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono
prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro
popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
L'art. 90 OAMal
prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
A norma dell'art. 64
cpv. 1 LAMal, inoltre, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo l'art. 103
cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della
legge ammonta a Fr. 230.- per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU 1997
2435, in precedenza Fr. 150.-). L'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a Fr.
600.- per gli assicurati adulti ed a Fr. 300.- per gli assicurati che non hanno
ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e
dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3). Per l'anno
2005 gli importi sono stati ulteriormente cambiati.
A norma dell'art. 93
cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie,
gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli
assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista
nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali
ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a Fr. 400.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a
Fr. 1500.- (cfr. RU 1997 pag. 2435; in precedenza a Fr. 300.-, Fr. 600.-, Fr.
1200.- ed a Fr. 1500.-) per gli assicurati adulti ed a Fr. 150.-, Fr. 300.- ed
a Fr. 375.- per gli assicurati che non hann
o ancora
compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve
offrire tutte le franchigie opzionali. Anche in questo caso gli importi per il
2005 sono stati ulteriormente modificati.
5.   L’insorgente
ha comprovato al
TCA
d’aver
pagato nel 2003 a mezzo di un ordine permanente alla propria banca cinque
mensilità di premi LAMal per l’anno 2003. Inoltre, il 1° settembre 2003 l’assicurata
ha pagato a CO 1 Fr. 1'238,20 per la fattura di una franchigia ed il 12
febbraio 2004 ha versato all’UEF di __________ Fr. 148,60 (doc. L), onde
evitare il pignoramento derivante dalla procedura esecutiva scaturita dal PE n.
__________ (doc. E).
L'assicuratore vanta
un credito concernente le spese di richiamo (Fr. 5.-) e di diffida (Fr. 35.-),
come pure la partecipazione alle spese mediche di Fr. 1'105,75, poi ridotte a
seguito di alcuni pagamenti, a Fr. 1'002,15 (Fr. 1'105,75 – Fr. 4,60 – Fr. 99.-,
cfr. docc. A e XIII).
Secondo il conteggio
allestito dalla Cassa il 17 maggio 2004 (doc. A) e riproposto ancor più
dettagliamene il 14 marzo 2005 (doc. XIII), il suo credito nei confronti
dell'assicurata sarebbe dunque pari a
Fr. 1’042,15
.
6.   L'art.
8 CC prevede che ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo
diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova. A
livello cantonale, l'art. 183 CPC, a cui rimanda l'art. 23 della Legge di
procedura per le cause davanti al
TCA
(LP
TCA
), riprende
per intero il testo federale e ciò nell'ottica della verosimiglianza
preponderante valida nelle assicurazioni sociali secondo consolidata
giurisprudenza. Più generalmente nell’ambito delle assicurazioni sociali, il
giudice deve applicare la massima d’ufficio e quindi ricercare autonomamente i
fatti ed applicare il diritto. Questo principio non è tuttavia assoluto, poiché
non svincola comunque le parti dal fardello della prova, ossia dalle conseguenze
in caso di mancato apporto della prova necessaria. Infatti, come precisato dal
TFA al considerando 3b della sentenza del 18 settembre 2001 nella causa B. (K
202/00),
"
(…) Celui-ci comprend en particulier l'obligation
de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement
exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de
l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp.
ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le
principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne
les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie
qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264
consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à
l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid.
3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un
principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le
doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid.
2b; DTA 1998 n° 48, p. 284). (…).
".
Nelle assicurazioni
sociali, come detto, il giudice si basa, per la sua decisione, salvo
disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti
in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili. Non è quindi
sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile.
Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto
quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle
assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il
giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (STFA del 18
settembre 2001 nella causa B., K 202/00; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V
312 consid. 3a e 322 consid. 2a; DTF 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 pag. 201
consid. 2c; RCC 1984 pag. 468 consid. 3b; RCC 1983 pag. 249; RAMI 1985 pag. 21;
RAMI 1984 pag. 269 consid. 1; STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).
7.   Occorre
inoltre porre in evidenza che la questione del pagamento dei debiti e
dell'imputazione dei pagamenti parziali va risolta alla luce del diritto
privato, nella misura in cui esso è compatibile con il diritto delle
assicurazioni sociali, non prevedendo la LAMal alcunché in tal senso (RAMI 1993
pag. 85 consid. 2b; DTF 119 V 16).
Ora, nell'ambito di
pagamenti di debiti, e meglio nel sapere come imputare un pagamento dovuto
rispettivamente ricevuto, di principio vale l'accordo delle parti, altrimenti
si applicano gli artt. 85-87 CO.
Gli artt. 85-87 CO
fissano le regole relative all'imputazione di un pagamento parziale su un solo
debito o il pagamento completo nei confronti di più debiti.
Giusta l'art. 86 CO
chi ha più debiti verso la stessa persona ha diritto di dichiarare, all'atto
del pagamento, quale sia il debito che intende soddisfare (cpv. 1). Ove tale
dichiarazione non venga fatta, il pagamento si imputerà al debito indicato dal
creditore nella sua quietanza, a meno che il debitore non faccia immediatamente
opposizione (cpv. 2).
Per l'art. 87 CO ove
non esista una valida dichiarazione circa il debito estinto né una designazione
risulti dalla quietanza, il pagamento sarà imputato al debito scaduto, fra più
debiti scaduti, a quello per cui prima si procedette contro il debitore, e se
non si procedette, al debito scaduto prima (cpv. 1). Se i debiti sono scaduti contemporaneamente
si farà una imputazione proporzionale (cpv. 2). Se poi nessuno dei debiti è
scaduto, il pagamento sarà imputato a quello che presenta per il creditore
minori garanzie (cpv. 3).
8.   Nel
caso che qui ci occupa tornano applicabili unicamente i succitati artt. 86 e 87
CO, poiché regolano le situazioni in cui sono presenti più debiti. In queste
circostanze, in mancanza della dichiarazione del debitore, è il creditore che
decide identificando il debito nella ricevuta. In caso di silenzio, si applica
l'art. 87 CO che fissa regole dettagliate.
L'onere della prova
degli avvenuti pagamenti incombe quindi all'assicurata debitrice. Tuttavia, la
ricorrente non ha prodotto granché per comprovare i pagamenti di tutti i premi LAMal
e di partecipazioni ai costi del 2003 che ella avrebbe dovuto versare alla
Cassa. Come visto, agli atti vi sono unicamente i giustificativi di sette versamenti,
ma per il pagamento dei premi LAMal (doc. G) non è possibile risalire alla loro
causale, ossia non è dato sapere su quale mese gli importi di Fr. 204.-
dovessero essere accreditati, tanto che ciò ha provocato diversi problemi di
conteggio a CO 1 stessa (docc. I pag. 2 punto 4 e VI pag. 3 punto 5). Infatti,
pagando tramite girata bancaria permanente anziché utilizzando gli appositi
bollettini di pagamento prestampati e referenziati (BVR) per ogni mese forniti
direttamente dall’assicuratore, a quest’ultimo risultava difficile verificare
su quale debito (premio o partecipazione ai costi) gli importi corrisposti dall’assicurata
dovessero essere imputati. Ella non ha sufficientemente comprovato di aver di
volta in volta dato alla Cassa, all'esecuzione dei pagamenti tramite la sua
banca, delle indicazioni riguardo alle modalità di accreditamento dei relativi
importi. Di conseguenza, non è possibile risalire - per i cinque comprovati pagamenti
dei premi LAMal del 2003 (doc. G), ma verosimilmente anche per gli altri premi
mensili, in particolare per i premi di settembre e novembre inizialmente
reclamati dalla convenuta (doc. 6) - alla volontà dell’interessata, ossia non è
dato sapere se ella abbia indicato espressamente su quali premi e/o
partecipazioni andavano accreditati gli importi pagati mensilmente a mezzo
banca.
Tale modo di agire ha
comportato che, laddove possibile, la Cassa ha dato seguito ai bollettini di
pagamento referenziati (doc. M: pagamento di una partecipazione ai costi di Fr.
1'238,20). I versamenti eseguiti mediante girata bancaria sono stati invece
accreditati dove vi era uno scoperto. La Cassa malati ha posto dunque volontariamente
in compensazione gli importi man mano ricevuti – senza indicazione alcuna - con
dei premi dovuti rimasti scoperti. La dettagliata spiegazione fornita al
TCA
dalla Cassa (doc. XIII) in merito alla
destinazione dei debiti a carico della ricorrente rispettivamente dei
versamenti corrisposti dalla stessa, è ben rappresentativa di questo corretto procedere
da parte di CO 1.
Inoltre, l’interessata
non ha mai giustificato d’aver già pagato la partecipazione ai costi di Fr.
1'105,75 esatta dalla Cassa con la decisione su opposizione impugnata (doc. A
punto 2). Anzi, gli atti prodotti da RI 1 indicano che la stessa non volesse
far fronte a questo obbligo, non capendo inizialmente l’origine dell’importo
richiesto (docc. O8 e VI pag. 5 in fondo). La ricorrente sostiene che soltanto
con la decisione impugnata la Cassa malati le avrebbe spiegato che la fattura
di Fr. 1'105,75 derivava da un nuovo calcolo della franchigia che era stato
rifatto a seguito dello storno e dell’annullamento di alcune fatture relative
alla degenza della ricorrente presso l’ospedale di __________.
Ad onor del vero, già l’estratto
del conteggio rettificativo del 6 ottobre 2003 (docc. F e 15) menzionava questo
importo come pure la spiegazione per la sua determinazione. Sia quel che sia, dall’ultimo
conteggio dei premi stampato il 14 marzo 2005 (doc. 16) valido per il periodo
dal 3 gennaio 2003 al 30 giugno 2004, risulta che il 6 dicembre 2003
l’assicuratore ha addebitato all’insorgente la fatturazione della franchigia di
Fr. 1'105,75, ma che tale ammontare non è mai stato soluto a beneficio della
Cassa malati creditrice. Un’altra dettagliata distinta dei versamenti
dell’affiliata corrobora questo mancato versamento (doc. A).
Siccome, come visto,
l’onere della prova del suo pagamento incombeva all’insorgente, la medesima deve
sopportare le conseguenze della mancata prova del versamento. D’altronde, l’assicurata
aveva riconosciuto di essere debitrice di CO 1, anche se in misura diversa.
9.   La
ricorrente lamenta che le siano state ingiustamente accollate delle spese di
richiamo e di diffida di complessivi Fr. 215.-, per cui chiede che questo
importo sia dedotto dall’ammontare di Fr. 1'042,15 preteso dalla Cassa.
L’assicurata ha determinato
tale importo basandosi sul dettaglio esposto nella decisione su opposizione
(doc. A pag. 4). In realtà, l’importo in discussione è pari a Fr. 5.- per
quanto concerne le spese di richiamo ed a Fr. 35.- per le spese di diffida
(doc. A pag. 5). Lo stesso PE n. __________ escute l’interessata per Fr. 40.-
di spese amministrative (doc. 7).
Occorre dunque verificare
se le spese di richiamo di Fr. 5.- accollate all'assicurata con il primo
richiamo del 19 novembre 2003 (doc. 3) per il mancato pagamento dei premi LAMal
di settembre e novembre 2003 (doc. 4) e le spese di diffida di Fr. 35.- comminate
alla debitrice il 19 dicembre 2003 (doc. 5) per lo stesso motivo siano effettivamente
dovute.
In una sentenza del 18
giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure sotto
l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il
pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese
supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei
premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si
sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa
dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli
assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
L'Alta Corte ha in
particolare precisato:
"
(…)
Im Gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen
nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden
Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine
Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das
Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpflegeversicherung in
wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw.
2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. demgegenüber BGE
124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht
detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein
unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5).
Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem
Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine
Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von
Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die
Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die
versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat und die
Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug
notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b
betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem
die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber
den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt
ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift,
kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (der
Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro
Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten
(Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der
Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche
Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und  Umtriebsspesen in der Höhe
von insgesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht.
(…).
".
In concreto, le
Condizioni generali dell'assicurazione obbligatoria della Cassa malati CO 1, in
vigore dal 1° gennaio 2003 (doc. 12), prevedono espressamente che l'assicurato
è tenuto a partecipare alle spese dovute all'emissione dei richiami ed alla
costituzione in mora a ragione, rispettivamente, di Fr. 5.- e di Fr. 35.- (art.
16.1).
Come visto (cfr.
consid. 8), la Cassa ha avuto difficoltà nell’accreditare correttamente ogni pagamento
mensile di Fr. 204.- sul corrispondente premio LAMal. Ciò ha comportato che
l’assicurata fosse effettivamente in ritardo nel far fronte, in particolare, al
pagamento del premio di settembre 2003 richiesto il 23 maggio 2003 e di
novembre 2003 esatto il 15 agosto 2003 (doc. 16). Prova ne è che la stessa ha
ottemperato soltanto il 20 gennaio 2004 (doc. O8) alla corresponsione dei Fr.
204.- che sono stati - in parte - utilizzati per saldare il mese di settembre.
A giusta ragione, quindi, il 19 novembre 2003 la Cassa ha avvisato per la prima
volta l’interessata di questa sua mora, invitandola a saldare il dovuto entro
dieci giorni. Un mese dopo ha fatto seguito la diffida di corrispondere il
premio entro cinque giorni.
Stante quanto precede,
entrambe le richieste della convenuta relative al pagamento delle spese di
sollecito di Fr. 5.- e di diffida di Fr. 35.- devono pertanto essere ammesse,
siccome esplicitamente contenute nelle predette Condizioni.
Ne discende che le
spese di complessivi Fr. 40.- possono essere postulate dalla Cassa.
10.   La
seconda censura sollevata da RI 1 porta sulla messa in deduzione, sul capitale di
Fr. 1'042,15 reclamato dalla Cassa malati, di Fr. 148,60 che avrebbe pagato il
12 febbraio 2004.
Effettivamente, il 12
febbraio 2004 (doc. L) la ricorrente ha bonificato all’Ufficio esecuzioni di __________,
con comunicazione
“Esecuzione 19 febbraio 2004”
, l’ammontare di Fr.
148,60.
Questo importo si
riferiva però ad un’
altra procedura esecutiva
per l’incasso di altri
premi e partecipazioni di cui l’assicurata è stata oggetto, che ha dato luogo
al PE n. __________ del 27 agosto 2003 (doc. B). L’importo versato è dunque
servito – seppure parzialmente (doc. XIII) - per tacitare delle altre poste,
diverse da quelle pretese da CO 1 con la decisione impugnata. Il fatto che
l’ammontare non sia stato direttamente accreditato all’assicuratore, ma
all’Ufficio esecuzione non muta la situazione: i Fr. 148,60 hanno infatti
permesso di saldare quasi interamente il debito per il quale la ricorrente era
stata escussa con PE n. __________. Non si può quindi qui tenere conto del
pagamento di Fr. 148,60.
11.   Da
ultimo, l’assicurata pretende il rimborso di Fr. 38.- pagato quale
partecipazione alla fattura di Fr. 380,40 relativa alla consultazione del 10
gennaio 2003 presso l’Ospedale __________. A suo dire, la Cassa malati avrebbe
erroneamente considerato questa visita medica come dovuta a malattia, mentre
concernerebbe la gravidanza che, come tale, non è messa a carico della beneficiaria
delle cure. La ricorrente ha quindi invocato la compensazione di sue pretese
finanziarie con i crediti vantati dall'assicuratore.
Interpellata in
proposito (doc. X), CO 1 ha precisato che la fattura di Fr. 380,40 – ma
soltanto in un secondo tempo, dopo le insistenti proteste dell’interessata - è
stata riconosciuta come gravidanza. Tuttavia, siccome gli assicurati non
possono avvalersi della compensazione, la partecipazione di Fr. 38.- versata
dall’insorgente non può essere dedotta
motu proprio
da quest’ultima dall’importo
litigioso. Spetterà all’assicuratore provvedere al rimborso.
Il
TCA
, applicando una consolidata
giurisprudenza del TFA nota all’assicuratore, ha più volte ricordato che, di
regola, l'assicurato non può compensare i propri debiti derivanti da premi e
partecipazioni ai costi con crediti da lui fatti valere nei confronti
dell'assicuratore (S
TCA
del 26
aprile 2004 nella causa N.F., Inc. n. 36.2004.15; S
TCA
del 4 agosto 2004 nella causa B., Inc. n. 36.2004.43).
Infatti, in una
sentenza del 16 luglio 1984 sotto l'egida della LAMI, pubblicata in DTF 110 V
183, il TFA ha precisato che le casse malati riconosciute possono compensare
prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote arretrate.
Pari diritto
non
spetta però agli assicurati.
L'Alta Corte ha in
particolare affermato:
"
(…)
3.- Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob auch der Versicherte eine
Forderung der Kasse gegen ihn durch Verrechnung mit seiner eigenen
Leistungsforderung tilgen kann.
Kasse und Vorinstanz haben dies verneint, was die Beschwerdeführer
als Rechtsungleichheit rügen.
In dem in RSKV 1970 Nr. 78 S. 184 publizierten Urteil hat das Eidg.
Versicherungsgericht das Recht des Versicherten zur Verrechnung gegenüber einer
öffentlichen Krankenkasse verneint. Es stützte sich dabei auf Art. 125 Ziff. 3
OR, wonach Verpflichtungen gegenüber dem Gemeinwesen gegen dessen Willen nicht
durch Verrechnung getilgt werden können. Da die damals betroffene öffentliche
Krankenkasse als Teil einer Stadtverwaltung, somit eines Gemeinwesens,
betrachtet wurde und da sich die Kasse mit der Verrechnung nicht einverstanden
erklärt hatte, wurde der Verrechnungsanspruch des Versicherten verneint (Erw. 4
des zitierten Urteils). - Das in RSKV 1980 Nr. 411 S. 125 veröffentlichte
Urteil hatte den Fall eines Versicherten zum Gegenstand, welcher die
Verrechnung gegenüber einer Krankenkasse geltend machte, die als Genossenschaft
organisiert war. Das Gericht erachtete die Verrechnung durch den Versicherten
hier als zulässig, weil sich die Kasse als Genossenschaft nicht auf Art. 125 Ziff.
3 OR berufen könne (Erw. 2b des Urteils).
Diese unterschiedliche Handhabung der Verrechnungsmöglichkeit, je
nachdem ob die Verrechnung gegenüber einer privatrechtlich oder einer
öffentlichrechtlich organisierten Krankenkasse geltend gemacht wird, vermag
indessen nicht zu befriedigen. Bekanntlich weisen die Rechtsverhältnisse in
einer privatrechtlich organisierten Krankenkasse sowohl zivilrechtliche als
auch öffentlichrechtliche Elemente auf. Die letzteren überwiegen jedenfalls
dort, wo es um die der Krankenkasse übertragene öffentliche Aufgabe geht,
nämlich die Durchführung der sozialen Krankenversicherung durch Erbringung von
Leistungen einerseits und deren Finanzierung durch Beiträge der Versicherten
anderseits. In diesem Rahmen ist es unerheblich, ob eine Krankenkasse
privatrechtlich oder öffentlichrechtlich organisiert ist. Die Rechtsstellung
des Versicherten bezüglich seines Versicherungsverhältnisses darf nicht von der
Organisationsform der Kasse abhängen.
Wie bereits dargelegt, ist in den meisten Sozialversicherungs- gesetzen
des Bundes das Verrechnungsrecht geregelt. Übereinstimmend wird dieses Recht
jeweils nur der Verwaltung eingeräumt; die gesetzlichen Formulierungen
schliessen ein Verrechnungsrecht des Versicherten aus. Der Grund für diese
übereinstimmenden Regelungen liegt darin, dass nur die Verwaltung befugt ist,
Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich über Rechte und
Pflichten der Versicherten zu befinden (vgl. Art. 5 VwVG)
.
Hieraus ergibt sich die einseitige
Zuerkennung des Verrechnungsrechtes an die Verwaltung. Das hat insbesondere
auch für die Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das
Verrechnungsrecht auch dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der Hand,
zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für richtig
hält, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung zu
erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht streitig sind, sondern eben
die Leistungen. Zudem liegt es im Interesse der Vereinheitlichung des
Sozialversicherungs- rechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur
Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen
einzuräumen.
In diesem Sinn eist
die bisherige Rechtsprechung zu ändern
(…).
"
In una successiva
sentenza del 15 giugno 1992, pubblicata in RAMI 1992, pag. 138, l'Alta Corte,
in un caso concernente le indennità giornaliere, facendo riferimento alla
giurisprudenza sopra indicata, ha ribadito che, pena la disattenzione del
principio della mutualità e la creazione di una disparità di trattamento
difficilmente ammissibile in seno alla cassa malati, solo l'assicurato che paga
regolarmente le quote può pretendere prestazioni.
Infine, in una
sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, riferendosi alle sopra citate decisioni, ha
lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse consentito di
estinguere un proprio debito invocando la compensazione, considerato come il
credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).
La dottrina, a
proposito della compensazione dei premi con le prestazioni dovute
dall'assicuratore malattia, ricorda che, in mancanza di regolamentazione, la
compensazione, nell'ambito della LAMI, poteva essere invocata unicamente
dall'assicuratore e non dall'assicurato. Neppure la LAMal, e la relativa
ordinanza, contengono disposizioni in merito.
Secondo la
dottrina, la precedente giurisprudenza conserva la sua validità anche nel nuovo
regime (Jean-Louis Duc, Non-paiement des primes de l'assurance-maladie obligatoire
et suspension du droit aux prestations selon la LAMal; compensation dans le
cadre de la LAMal, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de
droit des assurances, ed.
IRAL, Losanna 1997, pag. 469
e seg.).
In queste circostanze,
considerata la giurisprudenza applicabile in concreto e la dottrina appena
citata, a mente del
TCA
la
richiesta dell'assicurata tendente alla compensazione della partecipazione ai
costi già versata con le pretese avanzate dalla Cassa malati, non può trovare accoglimento
(cfr. anche in tal senso S
TCA
del 23 aprile 2002 nella causa J., Inc. n. 36.2001.64/66).
Come visto in
precedenza, con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA. A proposito
della compensazione Kieser, ATSG-Kommentar, 2003, a pag. 13, n. 22 ad "Vorbemerkung",
ricorda:
"
Art. 34 E ATSG sah eine - als
 > Möglichkeit bezeichnete (vgl. BERICHT UND
ENTWURF, 48) - Verrechnung vor (vgl. BBl 1991 II 258). In der parlamentarischen
Debatte blieb unklar, ob die Bestimmung es erlauben würde, den Kostenersatz für
eine Sachleistung in die Verrechnung einzubeziehen; sodann wurde es abgelehnt,
dass von einem Arbeitgeber nicht entrichtete Beiträge und Prämien mit
Leistungen an die versicherte Person verrechnet werden können; in der nationalrätlichen
Kommission wurde angesichts dieser Streitpunkte die Bestimmung gestrichen (vgl.
BBl 1999 4581). Damit bleibt es in der Sozialversicherung bei einer
zweibezogenen Umschreibung der Verrechnung, der im übrigen auch von
Gerichtspraxis der Vorzug gegeben wird (BGE 125 V 323 f.). Einzig in Art. 20
Abs. 2 ATSG wird ein - eingeschränkter - Verrechnungsausschluss festgelegt.
"
Per cui, l'entrata in
vigore della LPGA non ha modificato la tematica che qui interessa.
Infine, posto che la
compensazione non è ammessa, per quanto concerne il pagamento della partecipazione
ai costi derivante dall'assicurazione malattia di base (LAMal) che l'assicurata
ha effettivamente erroneamente pagato, va rilevato che se la Cassa, al momento
della ricezione del presente giudizio, non avrà ancora rimborsato
all’assicurata i predetti Fr. 38.-, quest’ultima potrà chiederne il rimborso,
domandando all’assicuratore l'emanazione di una decisione formale che potrà
essere oggetto di opposizione (art. 52 LPGA) e, successivamente, se del caso,
di ricorso al
TCA
(art. 60
LPGA).
12.   Sulla
scorta delle considerazioni esposte, la ricorrente è tenuta a corrispondere a CO
1 l’
intera
somma postulata con la contestata decisione su opposizione.
Come visto, la fattura
della partecipazione ai costi di Fr. 1'105,75 non è stata interamente saldata, ma
soltanto nella misura di Fr. 4,60 che la Cassa ha scorporato dal pagamento di
Fr. 204.- del 26 gennaio 2004 (doc. XIII) e di Fr. 99.- versati dall’assicurata
all’Ufficio esecuzioni il 20 febbraio 2004 (docc. A e 16). All’importo rimanente
di Fr. 1'002,15, si aggiungono le spese amministrative - come visto giustificate
- di Fr. 5.- e 35.-, per ottenere un debito complessivo a carico
dell’insorgente di Fr. 1'042,15.
Per quanto concerne
l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile
alle casse malati (DTF 121 V 109 segg.; RAMI 1983, pag. 294 = DTF 109 V 46; RCC
1984, pag. 197), la giurisprudenza secondo cui una Cassa di compensazione può
rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una decisione formale che si
riferisce precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la
procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente
deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque
legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Alla luce degli
argomenti sviluppati in precedenza, poiché al momento della decisione su
opposizione impugnata dalla ricorrente il credito vantato dalla Cassa era,
correttamente, pari a Fr. 1'042,15, la pretesa della convenuta deve
essere integralmente accolta e l'opposizione interposta al PE n. __________ del
12 febbraio 2004 spiccato dall'Ufficio Esecuzione e Fallimenti di __________ va
rigettata in via definitiva.
Quanto agli interessi
moratori applicati dalla Cassa sul capitale dovuto dall'insorgente, l'art. 7
OPGA prevede a buon diritto che essi siano del 5%, che decorrano dal primo
giorno del mese in cui è insorto il diritto e cessino alla fine del mese in cui
è stato emesso l'ordine di pagamento.
In specie, sul premio
LAMal di settembre 2003, scaduto dall'inizio dello stesso mese e quindi già esigibile
da quel momento, va calcolato un tasso del 5% fino alla fine del mese durante
il quale è stata emessa la presente sentenza. Tuttavia, devono pure essere
considerati i pagamenti frattanto intercorsi, per cui il tasso del 5% è
calcolato su Fr. 94,40 per il periodo dal 1° settembre 2003 al 25 gennaio 2004.
Per la fattura del 6 ottobre 2003 di Fr. 1'105,75, gli interessi del 5% decorrono
dal 1° ottobre 2003 fino al 25 gennaio 2004 sul capitale totale, mentre su Fr. 1'101,15
(Fr. 1'105,75 - Fr. 4,60) dal 26 gennaio 2004 fino al 19 febbraio 2004. E su
Fr. 1'002,15 (Fr. 1'101,15 – Fr. 99.-) dal 20 febbraio 2004 fino alla fine di
questo mese (S
TCA
dell’8
novembre 2004 nella causa L.S., Inc. n. 36.2004.30; S
TCA
dell'8 giugno 2004 nella causa G.M., Inc. n. 36.2003.38).
Il ricorso di RI 1 deve
quindi essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
1.1.   Di
conseguenza, RI 1 è condannata a pagare alla Cassa malati CO 1 l'importo di Fr.
1'002,15, oltre interessi del 5% su Fr. 94,40 per il periodo dal 1° settembre
2003 al 25 gennaio 2004, su Fr. 1'105,75 dal 1° ottobre 2003 fino a 25 gennaio
2004, mentre su Fr. 1'101,15 dal 26 gennaio 2004 fino al 19 febbraio 2004 e su
Fr. 1'002,15 dal 20 febbraio 2004 fino ad aprile 2005. RI 1 è altresì
condannata a rimborsare alla medesima Cassa le spese di richiamo e diffida pari
a Fr. 40.-.
1.2.   È
decretato il rigetto definitivo dell'opposizione interposta da RI 1 al PE n. __________
fatto spiccare il 12 febbraio 2004 dall'UEF di __________.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti