ti_gerichte · 36.2014.51 · 2014-09-12 · it
Disdetta del contratto assicurativo, retto dalla LCA, a causa del mancato pagamento dei premi nel termine assegnato con la diffida. Riassunto della giurisprudenza. Rifiuto, a torto, dell'assicurata, di sottoporsi alla visita peritale prevista dall'assicuratore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2014 36.2014.51
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2014 36.2014.51
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2014 36.2014.51

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.51
cs
Lugano
12 settembre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 12 giugno 2014 di
AT 1
rapp
r. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A.   AT
1, nata nel 1969, attiva quale consulente assicurativa, è affiliata contro la
perdita di guadagno in caso di malattia presso la CV 1 (di seguito: CV 1) per
il tramite della __________ di cui è titolare. La copertura, che include il
rischio infortunio, prevede il pagamento di una somma salariale fissa di fr.
120'000 all’anno per 730 giorni, dedotto il termine di attesa di 30 giorni.
B.   Il
9 dicembre 2013 l’assicuratore ha trasmesso al datore di lavoro la fattura dei
premi relativi al periodo dal 1° gennaio 2014 al 30 giugno 2014, esigibile dal
1° gennaio 2014. Il 23 gennaio 2014 CV 1 ha notificato al datore di lavoro un
richiamo di pagamento con un termine di 14 giorni. Il 18 febbraio 2014
l’assicuratore ha inviato una diffida con un ulteriore termine di 14 giorni
entro il quale solvere il debito.
C.   Con
e-mail del 3 marzo 2014 l’avv. RA 1, in rappresentanza di AT 1, ha contattato
l’Agenzia di CV 1, comunicando che l’assicurata era ammalata, che doveva essere
liberata dal pagamento dei premi e che non le sarebbero dovuti essere inviati
solleciti in ragione dello stato di salute in cui versava la sua patrocinata
(doc. F). Il 21 marzo 2014 l’interessata ha chiesto di poter pagare l’importo
ratealmente (doc. G).
D.   Con
scritto del 27 marzo 2014 CV 1 ha disdetto il contratto assicurativo in essere con
effetto dal 31 marzo 2014 (doc. H) ed il premio pagato il 28 marzo 2014 le è
stato restituito il 3 aprile 2014.
E.   Mediante
e-mail del 24 febbraio 2014 AT 1 ha inviato un certificato della propria
curante, dr.ssa med. __________, tramite il quale è stata attestata una totale
incapacità lavorativa dal 18 febbraio al 30 marzo 2014 (doc. 11).
F.   Il
5 marzo 2014 l’assicuratore ha informato l’interessata della necessità di
sottoporsi ad un esame specialistico ad opera della dr.ssa med__________ il 12
marzo 2014. Dopo numerosi scambi di corrispondenza elettronica per stabilire lo
specialista cui l’interessata avrebbe dovuto sottoporsi per un esame
psichiatrico, in seguito al rifiuto di AT 1 di recarsi presso la dr.ssa med. __________
del __________ e dell’assicuratore di sottoporre l’interessata ad una visita
presso specialisti da lei indicati, il 9 aprile 2014 CV 1 ha comunicato che
l’incapacità lavorativa notificata con effetto dal 18 febbraio 2014 non poteva
essere chiarita e di conseguenza non sarebbero state versate ulteriori
prestazioni.
G.   In
seguito alla sentenza del 5 giugno 2014 tramite la quale il segretario
assessore della Pretura di __________ ha dichiarato inammissibile l’istanza di
conciliazione presentata da AT 1, quest’ultima, sempre rappresentata dall’avv. RA
1, ha inoltrato una petizione al TCA, tramite la quale ha chiesto di annullare
la disdetta del contratto assicurativo, di ripristinare la copertura
assicurativa e di far ordine a CV 1 di allestire un referto ad opera di un
perito che dovrà essere scelto di comune accordo tra le parti ma che dovrà
essere domiciliato in Ticino. Contestualmente ha domandato di essere messa al
beneficio del gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 con l’esenzione dal pagamento delle
spese giudiziarie (doc. I).
H.   Con
risposta del 3 luglio 2014 l’assicuratore propone la reiezione della petizione
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
I.   Il
7 luglio 2014 l’attrice ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. V),
trasmessa all’assicuratore per conoscenza (doc. VI).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; e giurisprudenza ivi citata).
Nel
merito
2.   Per
quanto concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato,
come emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che
l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito
senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la
malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario,
compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto
di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle
condizioni di applicazione di questa norma,
Adrian
von Kaenel
, Verhältnis einer Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in:
Krankentaggeldversi-cherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento
del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO;
sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 116
seg.).
Salvo pattuizione
contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la
fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf
Müller
, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in:
Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano
il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una
protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362
cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO
prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto
mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca
un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza
cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit.,
pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione
delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla
legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante
il quale il datore di lavoro procede al versamento (
Gabriel Aubert
, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a
CO).
La deroga al regime di
base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo
che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti
essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del
guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso
la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica -
il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi
assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di
assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF
131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
3.
Va ancora evidenziato che
l'assicurazione d'indennità
giornaliere in caso di malattia può essere stipulata nella forma di un'assicurazione
di somme o di un'assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26
settembre 2007, consid. 4.4.2).
L'assicurazione di somme garantisce una
prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e
non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non
appena l'evento assicurato si sia verificato (sentenza 4A_53/2007 del 26
settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di
somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e 3.2.5,
pubblicata in DTF 133 III 527).
L'assicurazione contro i danni mira
invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle
prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito
dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2)
La
questione di sapere se si è in presenza dell'una o dell'altra forma di
assicurazione va decisa mediante l'interpretazione del contratto di
assicurazione e delle condizioni generali d'assicura-zione che lo accompagnano
(CGA), secondo le regole usuali dell'interpretazione dei contratti (sui criteri
di distinzione fra queste due modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
4.   Ai
sensi dell’art. __________, i diritti e i doveri dei contraenti sono definiti
nella polizza, nelle eventuali aggiunte, nelle condizioni generali
d’assicurazione (CGA), nelle condizioni complementari e nelle condizioni
speciali del contratto. Nella misura in cui non sia esplicitamente convenuto
altrimenti, vale la legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA).
Per
l’art. __________ CGA l’assicuratore assume la copertura assicurativa contro le
conseguenze economiche della malattia, dell’infortunio e della maternità. Le
prestazioni assicurate sono indicate nella polizza.
Secondo
l’art. __________ CGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
A
norma dell’art. __________ CGA l’indennità giornaliera assicurata è corrisposta
per la durata dell’incapacità lavorativa attestata dal medico o dal
chiropratico, dopo decorrenza dell’eventuale periodo di attesa. Per l’art. __________
CGA in caso d’incapacità lavorativa parziale di almeno il 25%, l’indennità
giornaliera è corrisposta in proporzione al grado d’incapacità lavorativa. A
partire da un’incapacità lavorativa di almeno il 66 2/3%, si corrisponde
l’indennità giornaliera completa, fatta riserva di eventuali prestazioni di
terzi.
L’art.
__________ CGA prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra
professione o campo d’attività.
Secondo
l’art. __________ CGA su richiesta dell’assicuratore l’assicurato è tenuto a
sottoporsi ad una visita medica eseguita dal suo medico fiduciario o da un
medico designato dall’assicuratore. I relativi costi vanno a carico
dell’assicuratore.
Per
l’art. __________ CGA dopo la fine dell’incapacità lavorativa si deve
immediatamente inviare all’assicuratore una conferma in merito al grado e alla
durata della stessa. In caso d’incapacità lavorativa di lunga durata
l’assicurato è tenuto a inviare una conferma dell’incapacità lavorativa (scheda
di controllo) ogni quattro settimane.
L’art.
__________ CGA prevede che se gli obblighi in caso di sinistro indicati alle
cifre __________ restano deliberatamente inosservati e questo influisce
negativamente sulla determinazione dell’entità o delle conseguenze di una
malattia o di un infortunio, l’assicuratore riduce o rifiuta le prestazioni.
5.   L'art.
20 LCA concerne l'
"Obbligo della diffida. Conseguenze della mora"
dell'assicurato (cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che
nel caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il termine
di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba essere diffidato per
iscritto a sue spese e sotto comminatoria delle conseguenze della mora, ad
effettuare il pagamento entro quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv.
1). Se la diffida rimane senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è
sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora
contrattuale in maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle
Obbligazioni (CO), nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora
dalla data di ricezione da parte del debitore della diffida. Nonostante il tenore
della nota marginale dell'art. 20 LCA, la diffida non è obbligatoria; essa
diviene necessaria se l'assicuratore intende ottenere la sospensione dei suoi
obblighi contrattuali (TC SG in RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in
RUA VI n. 113, citati in:
Carré
,
Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20
LCA).
Se l'assicuratore non notifica una
diffida al debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in
cui si produca l'evento assicurato e neppure può recedere dal contratto (
Kuhn/ Montavon
, Droit des assurances
privées, Losanna 1994, pag. 197).
Tuttavia, l'invio di una diffida non è
soggetto ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46
LCA, trascorso il quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si
prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in:
Carré
, op. cit., pag. 212 ad art. 20 LCA). L'assicurato,
infatti, non si trova in mora per il solo fatto che il premio è scaduto: è
necessario ancora che l'assicuratore lo diffidi. La diffida deve informare il
debitore in modo esplicito e completo su
tutte
le conseguenze del
ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel termine
concessogli (
Hasenböhler,
in:
Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG), Basilea 2001, n. 42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2; SJ 2003 I pag. 215 e seg.). Una diffida che non indica le conseguenze
del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può produrre gli
effetti che non sono stati citati (DTF 128 III 186; SJ 2003 I pag. 215 e seg.).
La legge accorda comunque al debitore
un termine legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al
pagamento. Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida,
ma dal momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in:
Carron
, La loi fédérale sur le contrat
d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61;
Kuhn/Montavon
,
op. cit., pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal
CO, la messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli
interessi moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha
ancora dato seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga
a scadere infruttuosamente, gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi
(art. 20 cpv. 3 LCA).
La sospensione dura fino al pagamento
completo del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il pagamento,
o semplicemente la maturazione di un altro premio intervenuta successivamente a
quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun effetto sulla
sospensione. Ad ogni modo, l'assicuratore è tenuto ad accettare il pagamento di
un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal contratto, possibilità
questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Infine, se l'assicuratore ha incassato
il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non significa
che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi anteriori e,
ancor meno, che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni (
Kuhn/ Montavon
, op. cit., pag. 189
segg.).
Se, invece, il debitore adempie al suo
obbligo contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla
diffida il premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze
della mora. A tal proposito si osserva che l'obbligo dell'assicuratore di
versare le prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale
(termine di grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo
periodo. Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è
rimasta senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA).
Se allo scadere del termine di grazia
il debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che
egli non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora
dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pagg. 194 e
195). A dipendenza delle circostanze, rimangono tuttavia riservate le intenzioni
diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).
Alla luce di quanto precede, dunque,
quando il premio arretrato
non
venga versato
prima
della scadenza
del termine legale di quattordici giorni, la mora del debitore diventa
effettiva. Ciò comporta la sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art.
20 cpv. 3 LCA). Tuttavia, un contratto sospeso nei suoi effetti
non
equivale
ad un contratto estinto o rescisso; significa invece semplicemente che
gli
obblighi dell'assicuratore sono sospesi
, mentre il contratto
d'assicurazione in quanto tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi
dell'assicuratore interviene a danno dell'assicurato che resta debitore del
premio. Si ribadisce quindi che, di regola, l'assicuratore
non
ha
obblighi nei confronti dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza
infruttuosa del termine legale di diffida (quattordici giorni) (
Kuhn/ Montavon
, op. cit., pag. 198 e
seg.;
Hasenböhler
, op. cit., nn.
19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
Il pagamento successivo dei premi fa
infatti rinascere le prestazioni ex nunc esclusi comunque i rischi realizzati
(Su questi aspetti si veda V. Brulhart, op.cit., n° 563 Kuhn/Montavon, op.cit.,
pag. 199; DTF 6 maggio 2002 [5C_258/2001], cfr. anche sentenza 36.2009.174 del
17 febbraio 2011).
L'art.
21 LCA prevede infatti che:
"
Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle vie legali il premio
arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine fissato all'articolo 20
della presente legge si ritiene che sia receduto dal contratto e abbia
rinunciato al pagamento del premio. (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il
premio o l'ha accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in
cui il premio arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2)"
Qualora gli effetti del contratto siano
sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura
esecutiva nei due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia,
v'è la presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del
contrario (STF in RUA VIII n. 109, in:
Carré
,
op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che egli voglia recedere dal contratto e
quindi che rinunci al pagamento del premio arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n.
33, in:
Carron
, op. cit., n. 194
pag. 67), fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21
LCA.
Il contratto, ai termini dell'art. 21
cpv. 1 LCA, si estingue dunque
ex nunc
e non
ab initio
. Anziché
attendere che la presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di
rescissione), l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che
vuole recedere dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia
trascorso il periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà
immediatamente (
Kuhn/Montavon
,
op.cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente
dal contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione
dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21
cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati
ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una
finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi
arretrati (
Kuhn/Montavon
, op.
cit., pag. 198 e seg.;
Hasenböhler
,
op. cit., nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di
recedere dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito
ai suoi obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione
del contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che
si crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale
(art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una
procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve
agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di pagamento.
Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva per
recuperare il premio, sussiste la presunzione di rinuncia a recuperare il
premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in:
Carron
,
op. cit., n. 189 pag. 65).
Se l'assicuratore, trascorso il termine
legale di grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del
premio - e quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo all'assicurato
prima di procedere con il recupero del premio, il contratto rimane ugualmente
sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n. 124, in:
Carré
, op. cit., pag. 220 ad art. 21
LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura
esecutiva abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più
tardi il pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi
moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero
essere esigui (DTF 112 II 463) -, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal
momento in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (
ex
nunc
). Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando
gli obblighi dell'assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in:
Carron
, op. cit., n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore
rinascono dunque soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il
pagamento del premio scaduto (
Kuhn/Montavon
,
op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se
l'assicuratore accetta il pagamento del nuovo premio
prima
che il premio
arretrato sia stato soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione
del contratto. L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura
anche se il precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato
dopo il pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).
La sospensione della copertura
assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza
né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia contrattuale
fornita dall'assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in RUA XIV n.
32, in:
Carron
, op. cit., n. 188
pag. 65). Il rapporto d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce
soltanto per accordo delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in:
Carré
, op. cit., pag. 218 ad art. 21
LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere
unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da
parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
6.   In
concreto il 23 gennaio 2014 l’assicuratore ha trasmesso alla società un
richiamo di pagamento dell’importo di fr. 1'278, pari all’ammontare dovuto per
i primi sei mesi dell’anno, assegnando contestualmente un termine di 14 giorni
per solvere il debito (doc. 5).
Il
20 febbraio 2014 la convenuta ha notificato un “sollecito raccomandato”
assegnando un ulteriore termine di 14 giorni per pagare l’arretrato (doc. 6). A
pagina 2 del sollecito sono stati citati gli art. 20 e 21 LCA ed è stato
precisato, tra l’altro, che “
in caso di mancato pagamento entro 14 giorni
dalla data dell’invio del sollecito per raccomandata il nostro obbligo di
prestazione è interrotto (= interruzione della copertura) fino al pagamento
completo dei premi, degli interessi e delle spese. Per il periodo
d’interruzione della copertura non potete far valere il diritto alle
prestazioni, neanche retroattivamente. Dopo la decorrenza del termine di
sollecito possiamo recedere dal contratto o inoltrare domanda d’esecuzione nei
vostri confronti, senza ulteriore notifica. Le relative disposizioni di legge
sono riportate nel riquadro sottostante
” (doc. 6).
Il
sollecito è stato impostato il 18 febbraio 2014 (doc. 7).
Con
e-mail del 3 marzo 2014 il patrocinatore dell’attrice ha chiesto di esonerare
l’interessata dal pagamento del premio ed in ogni caso la sospensione del
pagamento, mentre il 21 marzo 2014 ha chiesto di poter pagare ratealmente.
Il
27 marzo 2014 l’assicuratore, in assenza di qualsiasi pagamento, ha scritto
alla società affermando che “
abbiamo deciso di recedere definitivamente dal
contratto rinunciando al pagamento degli arretrati, secondo quanto previsto
dall’art. 21 cpv. 1 LCA. La relativa mutazione è stata eseguita con effetto al
31 marzo 2014. I premi in mora verranno abbandonati ed eventuali futuri
pagamenti non saranno accettati
” (doc. 8).
Il
31 marzo 2014 l’attrice ha contestato la disdetta ed ha prodotto copia del
cedolino postale con il pagamento del premio avvenuto il 28 marzo 2014 (doc.
9). L’ammontare di fr. 1'328 è stato restituito dall’assicuratore all’attrice
il 3 aprile 2014 (doc. 10). Il 7 aprile 2014 è stato compilato il conteggio definitivo,
poi stralciato in seguito alla risoluzione del contratto (doc. 21).
Alla
luce di quanto accaduto, questo TCA deve confermare l’avvenuta disdetta del
contratto con effetto al 31 marzo 2014.
L’interessata,
cui l’assicuratore ha inviato una notifica ai sensi di legge con l’indicazione
delle conseguenze in caso di mancato pagamento dei premi (doc. 6), non ha
versato quanto dovuto entro 14 giorni dall’invio del sollecito.
Ciò ha comportato la sospensione
dell’assicurazione a far tempo dalla scadenza del termine di diffida (art. 20
cpv. 3 LCA) ed ha permesso all’assicuratore di esercitare il suo diritto di
recedere immediatamente dal contratto. Infatti, l'assicuratore ha la
possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere dal contratto. Per
far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il periodo di due mesi, ma
può dichiarare la sua volontà immediatamente (
Kuhn/Montavon
,
op.cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente
dal contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione
dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21
cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati
ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una finzione
della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi arretrati (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pag. 198 e
seg.;
Hasenböhler
, op. cit., nn.
4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
In
concreto l’assicuratore con lo scritto del 27 marzo 2014 ha significato all’attrice di voler recedere dal contratto con effetto dal 31 marzo 2014 ed ha
restituito i premi pagati 28 marzo 2014 dall’interessata.
La
circostanza che l’attrice ha chiesto inizialmente di essere esonerata dal
pagamento dei premi o comunque la sospensione del loro pagamento ed in seguito
un pagamento rateale non le può essere d’aiuto, giacché solo con il pagamento
del premio entro il termine di 14 giorni avrebbe potuto evitare le conseguenze
previste dalla legge. Del resto, l’esonero dal pagamento dei premi o il
pagamento rateale, in caso di malattia, non sono previsti dalla LCA e dalle CGA.
L’interessata,
giustamente, non fa neppure valere che la sua malattia l’avrebbe impedita di
procedere con il pagamento. Infatti, avendo dato facoltà al proprio legale di
rappresentarla dal 23 dicembre 2013 (cfr. doc. B), l’attrice avrebbe potuto
delegargli questo compito.
Ne
segue che il contratto assicurativo in essere è stato validamente disdetto con
effetto al 31 marzo 2014.
7.   Con
la petizione l’attrice chiede inoltre che “
a seguito della notifica
d’inabilità lavorativa a partire dal 18.02.2014 è fatto ordine a CV 1 di far
allestire una perizia medica. Il perito sarà scelto di comune accordo tra le
parti e sarà domiciliato nel cantone Ticino, dove risiede l’assicurata
”.
Ai
sensi dell’art. __________ CGA su richiesta di CV 1 l’assicurato è tenuto a
sottoporsi ad una visita medica eseguita dal suo medico fiduciario o da un
medico designato dall’assicuratore. I relativi costi vanno a carico dell’assicuratore.
Per l’art. __________ CGA se una persona assicurata non si presenta senza
giustificazione a una visita medica predisposta da CV 1, l’assicuratore
mantiene il diritto di fatturare alla persona assicurata l’onorario per la
consultazione mancata.
A
norma dell’art. __________ CGA se gli obblighi in caso di sinistro indicati
alle cifre __________ restano deliberatamente inosservati e questo influisce
negativamente sulla determinazione dell’entità o delle conseguenze di una
malattia o di un infortunio, CV 1 riduce o rifiuta le sue prestazioni.
Dagli
atti emerge che l’assicuratore ha dapprima organizzato una visita ad opera
della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia. In seguito alle
lamentele dell’assicura-ta la quale l’ha ritenuta parziale mancando il
requisito dell’indi-pendenza economica, la visita è stata annullata e
l’assicuratore ha proposto un esame presso un medico del Canton __________ Da
parte sua l’attrice ha contestato anche questa soluzione ed ha proposto una visita
presso il dr. med. __________ oppure presso il dr. med. __________.
CV
1 non ha accettato le richieste dell’interessata ed ha indicato che l’attrice
avrebbe allora dovuto sottoporsi ad una visita presso il __________, ad opera
della dr.ssa __________.
A
causa del rifiuto dell’attrice, la quale sosteneva che nè la dr.ssa med. __________,
né la dr.ssa __________, sono psichiatre, anche questa visita è stata
annullata.
Va
rilevato che la dr.ssa med. __________ è titolare di un diploma in __________ e
che con il suo diploma è autorizzata ad esercitare quale medico consulente nel
servizio di accertamento medico presso __________ di __________ dal __________ (cfr.
plico doc. 22). Il rifiuto dell’assicurata di sottoporsi ad una perizia ad
opera della dr.ssa med. __________, collaboratrice del __________, per il
motivo che quest’ultima non sarebbe una psichiatra è di conseguenza
ingiustificato. Neppure la circostanza che la dr.ssa med. __________ non è una
specialista in psichiatria è determinante, ritenuto come quest’ultima funga da
direttrice del __________ e quindi da supervisore dell’attività svolta dai
propri collaboratori.
Va
qui pure evidenziato che con sentenza 9C_801/2012 del 28 ottobre 2013 in ambito di assicurazione federale per l’invalidità, il TF al consid. 4.1 ha precisato che al fine di assicurare una procedura amministrativa e di ricorso equa, la DTF 137
V 210 ha posto, al consid. 3, alcuni principi (diritto di partecipazione,
diritto ad una decisione incidentale impugnabile) e raccomandazioni aventi
quale scopo di definire uno standard uniforme delle perizie mediche
pluridisciplinari __________. In seguito a quanto stabilito dal TF, l’UFAS ha
adottato il sistema “Suisse MED@P”
destinato agli Uffici AI per
l’attribuzione su base aleatoria dei mandati delle perizie mediche
pluridisciplinari (art. 72 OAVS). La giurisprudenza ha precisato in seguito che
questi principi e queste raccomandazioni, con l’eccezione dell’attribuzione del
mandato su base aleatoria, sono applicabili per analogia anche alle perizie
mono e bi-disciplinari (DTF 139 V 349, consid. 5.4 pag. 357) e si applicano
anche agli altri ambiti delle assicurazioni sociali toccati da questa problematica
(DTF 138 V 318 consid. 6.1 pag. 321).
Nel
sito www.suisseMED@P.ch figura che
la piattaforma in rete
SuisseMED@P serve ad attribuire, su base aleatoria, mandati per perizie mediche
pluridisciplinari. È stata ideata per gli Uffici AI e i centri peritali
riconosciuti dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS).
Si
tratta di una piattaforma in rete, gestita dalla Conferenza degli Uffici
AI (CUAI) e amministrata da __________ (cfr. anche: www.bsv.admin.ch /themen/iv/00027/index.html?lang=it
e l’informativa emessa dall’UFAS relativa all’”
attribuzione dei mandati e
metodo aleatorio SuisseMED@P
” ivi pubblicata).
Dal
1° marzo 2012 gli Uffici AI attribuiscono tutti i mandati per perizie mediche
pluridisciplinari attraverso SuisseMED@P. Dalla stessa data in poi, i centri
peritali possono accettare mandati degli Uffici AI solo attraverso questa
piattaforma. I centri fatturano le loro perizie sulla base delle convenzioni
tariffali sottoscritte con l’Ufficio federale delle assicurazioni sociali
(UFAS).
La
piattaforma serve ad attribuire, su base aleatoria, mandati per perizie mediche
pluridisciplinari. Gli utenti ai quali è destinata sono gli Uffici AI e i
centri peritali riconosciuti dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali
(UFAS).
Il
__________ fa dunque parte di una rete di istituti riconosciuti a livello
svizzero dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali per l’allestimento
di perizie indipendenti mono-, bi- e pluridisciplinari nell’ambito
dell’assicurazione federale per l’invalidità.
L’attrice
avrebbe pertanto dovuto effettuare la visita peritale proposta dall’assicuratore
non essendoci motivi oggettivi, peraltro neppure fatti valere, per essere
sottoposta ad un esame ad opera di un altro professionista.
L’interessata
non invoca del resto alcun articolo di legge, né alcuna norma delle CGA per
giustificare la richiesta inoltrata al TCA di ordinare all’assicuratore di
sottoporla ad una perizia medica ad opera di un altro perito (con sede in
Ticino), rispetto a quelli già proposti dalla convenuta, la quale, tra l’altro,
ha cercato un compromesso accettando la ricusa dei primi due specialisti
proposti e facendo capo al __________, istituto indipendente e riconosciuto
dall’UFAS, per l’allestimento delle perizie in ambito dell’assicurazione
federale per l’invalidità.
L’attrice
non può pertanto rivendicare un diritto ad essere esaminata da un altro
specialista.
Ritenuto
che nella petizione l’interessata non ha chiesto la condanna della convenuta al
versamento di prestazioni, non deve qui essere esaminato se l’attrice ha
diritto ad indennità giornaliere per il periodo dal 18 febbraio 2014 al 31
marzo 2014.
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto la petizione, manifestamente infondata, va
respinta.
8.   L’assicurata
ha chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria.
L'art.
28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del
gratuito patrocinio è retta della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul
patrocinio d’ufficio [LAG], nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011.
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in
principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato
è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per
valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la
giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra
del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13
p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto
un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre
2004).
In
concreto, alla luce degli atti e delle motivazioni riportate nei considerandi
precedenti, la petizione era sin dall’inizio manifestamente priva di esito
favorevole. L’interessata, di primo acchito, non aveva alcuna possibilità di
vincere la causa.
Già
solo per questo motivo l’istanza deve essere respinta, senza che sia necessario
esaminare oltre se l’interessata si trova nel bisogno.
9.   Con
sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 il TF ha affermato:
"
(…)
1.
Il ricorso è presentato dalla parte
soccombente nella sede cantonale (art. 76 cpv. 1 lett. a LTF), è tempestivo
(art. 100 cpv. 1 LTF) ed è volto contro una sentenza finale (art. 90 LTF)
emanata dall’autorità ticinese di ultima istanza (art. 75 cpv. 1 LTF) in una
causa civile (art. 72 cpv. 1 LTF). Esso è ammissibile a prescindere dal valore
litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la
ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie
sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica
istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese
di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799
consid. 1.1)”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   L’istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio
è
respinta
.
3.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
4.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato
ricorso in materia civile al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il
ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle
vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.-
negli altri casi.
Per
valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive
un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il
ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario
in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Fabio
Zocchetti