ti_gerichte · 35.2017.137 · 2018-03-28 · it
Corretta decisione con la quale assicuratore ha posto termine alle prestazioni a distanza di un anno dall'evento dannoso alle ginocchia,considerato che l'infortunio ha solo transitoriamente peggiorato stato degenerativo preesistente

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.03.2018 35.2017.137
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.03.2018 35.2017.137
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.03.2018 35.2017.137

Incarto
n.
35.2017.137
cr
Lugano
28 marzo 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 ottobre 2017 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 13 giugno 2016 il
datore di lavoro dell’assicurata ha annunciato alla CO 1 che RI 1, nata nel
1952, di professione docente, in data 11 giugno 2016, mentre stava rientrando a
casa, “a causa del cedimento del ginocchio destro sono caduta sulla
carreggiata”, riportando lesioni alle ginocchia e alla mano sinistra (cfr. doc.
Z1).
L’assicuratore LAINF ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
Con
decisione formale del 13 giugno 2017 l’assicuratore infortuni - basandosi su
quanto valutato dal proprio medico consulente, dr. Andreoli (cfr. doc. ZM-21) -
ha riconosciuto all’assicurata le prestazioni per le indennità giornaliere fino
al 3 agosto 2016 compreso (posto che dal 4 agosto 2016 l’interessata ha
ritrovato una piena capacità lavorativa) e ha, nel contempo, posto termine all’assunzione
delle spese di cura a partire dall’11 giugno 2017 - reputando che a distanza di
oltre un anno dall’evento infortunistico fosse ormai stato raggiunto lo status
quo sine – e negato il diritto ad un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI)
(cfr. doc. A2).
1.2.   Con
opposizione dell’11 luglio 2017 l’assicurata, per il tramite del RA 1, ha
chiesto all’assicuratore LAINF il ripristino delle prestazioni per le cure
mediche tenuto conto del fatto che ella continua ad accusare dolori rotulei ed
infrarotulei ad entrambe le ginocchia e l’attribuzione, una volta stabilizzato
lo stato di salute, di un’IMI (doc. A3).
L’assicurata ha ritenuto
che i dolori ancora accusati alle ginocchia continuino ad essere in relazione
causale con l’infortunio dell’11 giugno 2016 e, pure, con quelli da ella subiti
nel 2013 e nel 2014, interessanti tutti, quale parte del corpo lesa, le
ginocchia (cfr. doc. A3).
1.3.   Con
decisione su opposizione del 13 ottobre 2017, la CO 1 - dopo avere sottolineato
che oggetto della vertenza è unicamente l’infortunio annunciato dell’11 giugno
2016 e le sue eventuali conseguenze, mentre le presunte cadute del 2013 e del
2014, mai annunciate, esulano dall’oggetto litigioso - ha ribadito che, a
giusta ragione, dopo il 10 giugno 2017, l’assicuratore infortuni ha sospeso
l’assunzione delle spese di cura, essendo ormai stato raggiunto lo status quo
sine, e rifiutato la corresponsione di un’IMI, così come valutato dal proprio
medico fiduciario (cfr. doc. A1).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 14 novembre 2017 l’assicurata, sempre rappresentata dal RA
1, ha postulato nuovamente di essere messa al beneficio da parte
dell’assicuratore LAINF delle prestazioni per cure mediche anche dopo il 10
giugno 2017 e di un’indennità per menomazione all’integrità (IMI) “da valutare
eventualmente a stabilizzazione dei disturbi accusati” (doc. I).
A
sostegno delle proprie pretese, la rappresentante dell’assicurata ha rilevato
che ancora oggi RI 1 continua ad accusare disturbi alle ginocchia da ritenersi
conseguenza dell’infortunio dell’11 giugno 2016, per i quali l’assicuratore LAINF
deve essere tenuto a riconoscere il diritto alle spese di cura.
A
suo parere, inoltre, i disturbi in questione avrebbero dovuto essere valutati
dall’assicuratore LAINF anche con riferimento ai precedenti infortuni subiti
dall’interessata il 5 aprile 2013, il 27 novembre 2013 e il 3 agosto 2014,
allorquando ella era caduta battendo, anche, le ginocchia.
Al
riguardo, la rappresentante della ricorrente ha rilevato che l’infortunio del
2013, per un errore dell’assicurata, è stato notificato alla cassa malati, mentre
quello del 2014 è stato annunciato alla CO 1, la quale ha regolarmente
riconosciuto delle prestazioni.
A
suo modo di vedere, essendo tali infortuni stati causati dal cedimento degli
arti inferiori, l’infortunio del giugno 2016 potrebbe essere considerato una
ricaduta dei precedenti eventi infortunistici.
Per
tali ragioni, la rappresentante dell’assicurata ha concluso che “lo stato
attuale delle ginocchia bilaterali sia dovuto in maniera preponderante ai vari
infortuni subiti, di pertinenza della CO 1, e non ad uno stato degenerativo
preesistente” (cfr. doc. I).
1.5.   Con
risposta del 1° dicembre 2017, la CO 1 - dopo avere ribadito che gli eventi del
2013 (mai annunciati) e quello del 2014 (annunciato, ma per il quale
l’assicurata ha chiesto unicamente il rimborso delle spese relative ad una
lesione dentaria, senza produrre alcuna documentazione medica relativa ad altre
problematiche interessanti gli arti inferiori) non sono oggetto della presente
procedura – ha nuovamente confermato la correttezza della decisione su
opposizione impugnata, con la quale ha posto termine all’assunzione delle spese
di cura e rifiutato l’attribuzione di un’IMI (cfr. doc. III).
1.6.   In data 13 dicembre 2017, la
rappresentante della ricorrente ha nuovamente rilevato che l’assicuratore LAINF
avrebbe dovuto, a suo parere, verificare l’incidenza sui disturbi
dell’assicurata anche degli eventi del 2013 e del 2014, sebbene notificati in
maniera tardiva, ma tramite documentazione medica attestante i disturbi a
livello delle ginocchia.
La rappresentante della
ricorrente ha giustificato il fatto di non avere prodotto documentazione medica
relativa ad altre problematiche, oltre alla lesione dentale, per l’infortunio
del 2014, con il fatto che lo stesso si è verificato in Italia e che quindi lei
non ha mai ricevuto le fatture mediche, rimborsate tramite procedure internazionali
tra enti assicuratori.
Infine, la rappresentante
dell’assicurata ha trasmesso al TCA un referto del dr. __________ del 15
novembre 2017, attestante lo stato attuale di entrambe le ginocchia e, in
particolare, la compatibilità con un trauma della lesione meniscale presentata
dall’assicurata al ginocchio destro. Ella ha inoltre attirato l’attenzione sul
fatto che una rottura complessa del menisco mediale destro appariva già nella
RM del 5 aprile 2016, antecedente all’infortunio dell’11 giugno 2016.
La rappresentante
dell’interessata ha quindi concluso che “si ritiene che lo stato attuale delle
ginocchia ed i disturbi accusati siano dovuti in maniera preponderante ai vari
infortuni subiti, e di pertinenza della CO 1, e non dovuti ad uno stato
degenerativo preesistente” (doc. V + B1-7).
1.7.   Con osservazioni del 20
dicembre 2017, l’assicuratore LAINF ha ribadito che l’evento del 5 aprile 2013,
notificato all’assicuratore malattia, il quale ha preso a carico le spese di
cura, non è di pertinenza dell’assicuratore infortuni.
Quanto all’evento del
2014, CO 1 ha rilevato di non avere mai corrisposto spese di cura per lesioni
alle ginocchia, neppure per prestazioni avvenute all’estero.
L’assicuratore LAINF ha
poi rilevato che l’esistenza di un nesso di causalità tra l’evento dell’11
giungo 2016 e le cadute avvenute nel 2013 e nel 2014 non è stato dimostrato
oltre il grado della probabilità preponderante.
Infine, a proposito del
referto del dr. __________, l’assicuratore infortuni ha osservato, da una
parte, che i medici curanti asseriscono piuttosto a favore dei propri pazienti
e, dall’altro, che quale evento infortunistico (traumatico) il medico si limita
ad indicare unicamente quello dell’11 giugno 2016 e non altri eventi del
passato (doc. VII).
Queste considerazioni
dell’assicuratore infortuni sono state trasmesse all’assicurata (cfr. doc.
VIII), per conoscenza.
in diritto
2.1.   Oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare estinto dal 10
giugno 2017 l’obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio occorso in data 11
giugno 2016, oppure no.
2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un
sensibile
miglioramento
della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF):
nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione
del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile
dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.). L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
);
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in
fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Il
TCA constata che, secondo l’amministrazione, l’estinzione della causalità
naturale con l’infortunio dell’11 giugno 2016, si fonderebbe sui referti
relativi alle visite fiduciarie di controllo.
Dalle carte processuali
emerge, in effetti, che l’assicurata è stata visitata a due riprese dal dr. __________,
spec. FMH in medicina interna e medico consulente dell’assicuratore LAINF.
In
occasione della visita medica del 14 novembre 2016, il dr. __________ ha posto
la diagnosi infortunistica di “in data 11.06.2016 in cedimento improvviso
ginocchio destro trauma contusivo delle ginocchia e mano sinistra con: 1. mano
sinistra: frattura trasversale completa e composta a carico del III distale del
V metacarpo in conservati rapporti articolari; trattamento conservativo,
sviluppo di sintomatica algodistrofia in lenta progressione; persistente
limitazione della funzionalità attiva in miglioramento; 2. Ginocchia
bilaterali: edema da impatto osseo della porzione distale dei condili femorali
e tibia prossimale; trattamento conservativo in persistente algia e progressivo
miglioramento funzionale”, mentre quali diagnosi non attuali ha indicato quelle
di: “iniziale gonartrosi bilaterale; esiti di meniscectomia mediale al
ginocchio destro (recte: sinistro) nel 2014; achillodinia bilaterale già
indagata il 25.02.2016 con sonografia; esiti di rottura della cuffia rotatoria
della spalla destra dominante il 09.01.2015 e ricostruzione artroscopica il
09.09.2015” (cfr. doc. ZM-15.4).
Il
dr. __________, dopo avere constatato che vi è un “progressivo miglioramento
funzionale ancora possibile in regolare ergoterapia alla mano e fisioterapia
alle ginocchia”, ha ritenuto che “a sei mesi da ora probabile stabilizzazione
clinica per le problematiche di stretta pertinenza infortunistica” (doc. ZM-15.5).
Conformemente
a quanto indicato in occasione della precedente visita medica del 14 novembre
2016, a distanza di sei mesi - e meglio il 6 giugno 2017 - l’assicurata è stata
nuovamente visitata dal medico consulente dell’assicuratore LAINF.
In
tale occasione, il dr. __________, dopo avere rilevato che in data 4 agosto
2016 l’assicurata ha potuto riprendere la propria attività, ha valutato che “a
distanza di ormai un anno e per le problematiche di stretta pertinenza
infortunistica lo status quo sine è ragionevolmente da considerare raggiunto”.
Rispondendo,
poi, alla domanda volta a sapere se “a suo avviso, i disturbi attualmente
patiti dalla signora RI 1 sono ancora in nesso causale con l’evento
infortunistico dell’11.06.2016?”, il dr. Andreoli ha risposto negativamente,
rilevando che “l’evento traumatico ha solo transitoriamente esacerbato uno
stato premorboso degenerativo per il quale la paziente era già in trattamento
reumatologico da tempo in gonartrosi bilaterale con meniscopatia mediale di cui
da un lato già trattata chirurgicamente nel passato. Ora a un anno dall’evento
lo status quo sine si può ragionevolmente considerare come raggiunto” (doc. ZM-21
pag. 6).
Quali
ulteriori provvedimenti medici possibili, il dr. Andreoli ha indicato
“fisioterapia oltre a rinforzo muscolare regolare a carico Lamal” (doc. ZM-21
pag. 6).
Il
dr. __________ ha, infine, considerato che non vi siano i presupposti per il
riconoscimento di un’IMI (doc. ZM-21 pag. 6).
L’assicurata,
tramite il RA 1, ha contestato questa valutazione del medico consulente
dell’assicuratore infortuni, a suo avviso in contrasto con il parere del 14
giugno 2017 del dr. __________ della Clinica __________, il quale alla visita
del 29 maggio 2017 ha constatato un peggioramento dei sintomi accusati
dall’interessata, con dolori accentuati alla palpazione della rotula e del
menisco mediale per il ginocchio destro, dolori presenti alla palpazione della
rima mediale e alla rotazione del ginocchio sinistro nella deambulazione con
difficoltà nei movimenti (doc. A3).
La
rappresentante dell’assicurata ha, inoltre, chiesto che l’amministrazione sia
tenuta al riconoscimento del diritto alle cure mediche considerando che i
disturbi ancora lamentati da RI 1 siano in relazione causale, oltre che con
l’infortunio dell’11 giugno 2016, anche con le cadute da ella subite nel 2013 e
nel 2014 (cfr. doc. A3).
Con la decisione su
opposizione l’assicuratore LAINF ha ritenuto che l’assicurata non abbia
apportato in sede di opposizione elementi tali da mettere in dubbio la validità
dell’apprezzamento del dr. __________, rilevando che “al contrario, la presenza
di moderate alterazioni di significato degenerativo diffuso erano già state
accertate sia durante l’esame RX del 13 giugno 2016 (doc. ZM-2.1) che nella
valutazione del dr. __________ del 14 ottobre 2016, il quale aveva attestato
che i dolori accusati fossero di natura degenerativa (doc. ZM-14)” (cfr. doc.
A1).
In sede ricorsuale, la
rappresentante della ricorrente ha nuovamente affermato che “lo stato attuale
delle ginocchia bilaterali sia dovuto in maniera preponderante ai vari
infortuni subiti, di pertinenza della CO 1, e non ad uno stato degenerativo
preesistente” (doc. I).
A motivazione di tali
pretese, la rappresentante dell’assicurata ha ritenuto non concludenti le
valutazioni del dr. __________ in quanto, innanzitutto, i disturbi alle
ginocchia non erano affatto stabilizzati, ma erano in peggioramento, come
constatato dal dr. __________, il quale ha quindi chiesto un secondo parere al
dr. __________.
Inoltre, la rappresentante
legale ha nuovamente rilevato che i disturbi alle ginocchia dell’assicurata
avrebbero dovuto essere valutati tenendo conto anche dei precedenti infortuni
subiti dalla stessa sempre agli arti inferiori nel 2013 (evento notificato per
errore alla cassa malati) e nel 2014 (regolarmente annunciato alla CO 1) (doc.
I).
2.6.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile
2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza
senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.   Chiamata a
pronunciarsi, questa Corte non vede alcun valido motivo per scostarsi dalla
valutazione enunciata dal dr. __________, specialista proprio nella materia che
qui interessa, con la quale ha concluso che
l’evento traumatico dell’11
giugno 2016 “ha solo transitoriamente esacerbato uno stato premorboso
degenerativo per il quale la paziente era già in trattamento reumatologico da
tempo in gonartrosi bilaterale con meniscopatia mediale di cui da un lato già
trattata chirurgicamente nel passato. Ora a un anno dall’evento lo status quo
sine si può ragionevolmente considerare come raggiunto” (doc. ZM - 21 pag. 6)
.
Innanzitutto,
il TCA non può seguire l’insorgente nella misura in cui pretende che il dr. __________
non avrebbe tenuto conto del fatto che, come constatato dal dr. __________ in
occasione della visita del 29 maggio 2017, i disturbi accusati dall’assicurata
alle ginocchia erano ben lungi dall’essere stabilizzati, essendo ancora
presenti e anzi in peggioramento, tanto da richiedere un secondo parere al dr. __________
(cfr. doc. I).
Al riguardo, va rilevato
che il fatto che i disturbi alle ginocchia continuino ad essere presenti, come
sottolineato dalla ricorrente, risulta del tutto ininfluente nella presente
vertenza, avendo l’assicuratore infortuni posto termine alle cure mediche per
raggiungimento, come valutato dal dr. __________, dello status quo sine ed
essendo quindi venuto a mancare il nesso di causalità con l’evento dell’11
giugno 2016.
In tale prospettiva va
ricordato che lo “
status quo sine
” corrisponde, infatti, allo stato di
salute che, secondo l’evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato
anche senza l’infortunio (cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-
accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, 2a ed., p. 865 n. 80).
Pertanto, il fatto che RI
1 continui a lamentare disturbi alle ginocchia anche trascorso il termine di un
anno dall’evento infortunistico indicato dal dr. __________, non è, di per sé,
suscettibile di mettere in discussione l’accertato raggiungimento dello
status
quo sine
. Ciò significa semplicemente che l’effetto causale dell’infortunio
si è definitivamente estinto trascorso il periodo di tempo indicato dal dr. __________
e che i disturbi ancora presenti sono ormai imputabili a cause
extra-infortunistiche (stato morboso preesistente).
Tale conclusione non può
essere rimessa in discussione neppure tenuto conto di quanto attestato dal dr. __________
nel referto del 15 novembre 2017 (doc. B5).
Lo specialista in
chirurgia ortopedica, difatti, nel suo referto, non ha espresso alcun tipo di
considerazione a proposito della valutazione del dr. __________ e, in
particolare, sul raggiungimento dello status quo sine.
Il dr. __________ ha, per
contro, consigliato all’assicurata, alla luce di quanto evidenziato a livello
delle due ginocchia, di effettuare della fisiokinesiterapia, spiegando alla
paziente che verosimilmente la lesione meniscale a carico del ginocchio destro
è compatibile con un trauma. Solo in caso di insuccesso della terapia
consigliata, il dr. __________ ha indicato la possibilità di eventualmente
procedere con un intervento chirurgico di meniscectomia mediale selettiva, con
tutte le conseguenze del caso (doc. B5).
Il TCA non vede, quindi,
motivo per distanziarsi dalla valutazione del medico consulente
dell’assicuratore LAINF a proposito del raggiungimento dello status quo sine a
distanza di un anno dall’evento infortunistico dell’11 giugno 2016.
Su quest’ultimo aspetto, va
rilevato che la conclusione del dr. Andreoli appare tanto più corretta,
ritenuto che in una STF 8C_178/2015 del 28 luglio 2015 consid. 4.2, l’Alta
Corte ha confermato il parere espresso dal medico consulente dell’assicuratore
in questione, secondo il quale, nel caso di una contusione del ginocchio, lo
status
quo sine vel ante
si ritiene di regola raggiunto trascorse
due, massimo
quattro settimane
dall’infortunio medesimo.
Alla ricorrente che
pretende sussistere un legame causale naturale con l’evento traumatico del
giugno 2016 anche dopo il 10 giugno 2017, per il semplice fatto che,
posteriormente a tale sinistro, ella ha manifestato un peggioramento dei
disturbi, va segnalato che la regola “
post hoc, ergo propter hoc
” (dopo
questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza
federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio,
un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale
argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e
inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013
consid.
7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter,
"woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema
vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
La
rappresentante della ricorrente non può essere seguita neppure laddove pretende
che “lo stato attuale delle ginocchia bilaterali sia dovuto in maniera
preponderante ai vari infortuni subiti, di pertinenza della CO 1, e non ad uno
stato degenerativo preesistente” (doc. I).
Da una parte, infatti,
questo Tribunale rileva che l’assicuratore LAINF non ha negato il fatto che l’evento
dell’11 giugno 2016 abbia giocato un ruolo causale sui disturbi
dell’assicurata, ma ha solo considerato che, come valutato dal dr. __________,
a distanza di un anno dall’infortunio, l’effetto causale dello stesso si è
definitivamente estinto.
Dall’altra, il TCA non può
che constatare l’indubbia esistenza, nel caso dell’assicurata, di uno stato
morboso degenerativo preesistente.
Dagli atti, infatti,
emerge la presenza di moderate alterazioni di significato degenerativo diffuso,
evidenziate già nella rx ginocchia bilaterali del 13 giugno 2016 (doc. ZM-2) e
riscontrate pure dal dr. __________, il quale, nel referto del 14 ottobre 2016,
ha rilevato che “a livello meniscale non è indicata l’artroscopia con
meniscectomia, anche perché le lesioni meniscali risulterebbero minime ed in
più degenerative” (doc. ZM-14.1).
Inoltre, come rilevato dal
dr. __________, dalla documentazione agli atti risulta che l’assicurata era già
stata in passato in trattamento reumatologico (segnatamente presso il dr. __________,
dal 25 novembre 2015 al 31 maggio 2016, cfr. doc. ZM-16) a seguito delle
diagnosi, tra le altre, di “gonartrosi a destra in rottura complessa del
menisco mediale, esiti di meniscectomia nel 2014” (cfr. doc. ZM-16,
sottolineatura della redattrice).
Inoltre, come del resto rilevato
dall’insorgente nelle osservazioni del 13 dicembre 2017 (cfr. doc. V), il TCA evidenzia
che una rottura complessa del menisco mediale destro con estensione alla
giunzione menisco-capsulare appariva già nella RM ginocchio destro nativa del 5
aprile 2016, antecedente all’infortunio dell’11 giugno 2016 (cfr. doc.
B3, sottolineatura della redattrice).
Quanto sostenuto dal
consulente medico dell’assicuratore infortuni trova, del resto, piena conferma
in letteratura specialistica, dalla quale si evince che le lesioni meniscali
sono solitamente causate da
traumi indiretti
. Il più delle volte si
tratta di movimenti di torsione con il ginocchio piegato. Quale esempio
classico viene menzionata la rottura meniscale insorta al momento di rialzarsi
repentinamente dalla posizione accovacciata (cfr. E. Baur/H. Nigst (ed.),
Versicherungsmedizin, 2a ed., p. 207 ss., J. Jerosch/J. Heisel/A.B. Imhoff
(ed.), Fortbildung Orthopädie – Traumatologie, Band 12: Knie, 2007, p. 40,
www.chirurgie-toulouse.fr: “
Dans les lésions isolées
du ménisque, on distingue le mécanisme de flexion forcée associée ou non à une
certaine rotation externe forcée.
La
position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les
qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le
sujet se relève brutalement, la corne postérieure du ménisque médial est alors
comprimée entre fémur et tibia et en même temps les insertions capsulaires le
tirent vers l'avant: le ménisque se déchire (mécanisme de relèvement après une
position accroupie prolongée).
L'autre mécanisme de survenue d'une lésion méniscale est un
mouvement de rotation externe du tibia sur un genou légèrement fléchi, pied
fixé en appui au sol. Cela favorise un conflit entre le condyle médial et la
corne postérieure du ménisque médial, responsable d'une déchirure de celui-ci.
(…).
Lors de lésions du
ligament croisé antérieur, une translation antérieure violente et soudaine du
tibia peut entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque médial (qui
normalement contribue à limiter la translation antérieure du tibia). D'autre
part, la répétition de mouvements anormaux de translation antérieure excessive,
sans forcément de nouveaux accidents d'entorse, entraîne progressivement une
rupture du ménisque médial.
Il s'agit souvent
de lésions très périphériques réalisant une désinsertion capsulo-méniscale.
”
e www.clinique-arthrose.fr, in cui si legge tra l’altro che la rottura
meniscale traumatica è sovente una rottura verticale e mobile nel ginocchio,
per contro la lacerazione meniscale degenerativa è
orizzontale
oppure
detta talvolta complessa con plurime mini lacerazioni ed è talora accompagnata
da un inizio di artrosi).
Infine, il TCA non reputa
condivisibile nemmeno la pretesa della rappresentante legale di valutare i
disturbi alle ginocchia dell’assicurata, alla luce delle precedenti cadute di
cui è rimasta vittima nel 2013 e nel 2014, le quali avrebbero interessato
sempre gli arti inferiori (doc. I).
Al riguardo, questo
Tribunale concorda con l’assicuratore LAINF nel ritenere che gli eventi del
2013 e del 2014 non possano entrare in linea di conto nella presente vertenza.
In effetti, l’evento del 3
agosto 2014 è stato sì annunciato alla CO 1 (cfr. doc. A4, A6), chiedendo
tuttavia delle prestazioni unicamente in relazione ad una lesione dentale
(precisamente per la rottura della corona dell’incisivo superiore dx, cfr. doc.
B4/1), senza pretendere alcunché con riferimento ad altri eventuali disturbi a
livello delle ginocchia (cfr. doc. 3.2-3.5).
Al contrario, le
radiografie al ginocchio destro e sinistro effettuate il 3 agosto 2014 presso
il PS dell’Ospedale di __________ non hanno rilevato la presenza di fratture
(cfr. doc. A5).
Quanto agli eventi del
2013, gli stessi non sono stati annunciati alla CO 1: quello del 5 aprile 2013 è
stato infatti annunciato alla cassa malati dell’assicurata, la quale ha
regolarmente corrisposto le prestazioni per le spese di cura del caso, mentre un
ulteriore evento, che sarebbe occorso in data 27 novembre 2013, non è stato
annunciato alla CO 1.
Il TCA concorda con
l’assicuratore LAINF nel ritenere che questi eventi accaduti nel 2013 e nel
2014 non possano essere posti ora in nesso causale con i disturbi
dell’assicurata.
È vero che, con referto
del 15 novembre 2017, il dr. __________ ha indicato che “verosimilmente la
lesione meniscale evidenziata, a carico del ginocchio destro, è compatibile con
un trauma” (cfr. doc. B5) e che, dalla RM del ginocchio destro del 5 aprile
2016 emerge l’esistenza di una rottura complessa del menisco prima dell’infortunio
dell’11 giugno 2016 qui in discussione (cfr. doc. B3).
Ciò non è tuttavia
sufficiente per stabilire, a posteriori, un nesso causale tra i disturbi
attuali dell’interessata e una caduta avvenuta in passato, non avendo il dr. __________
individuato in maniera precisa a quale trauma ricondurre la rottura meniscale
constatata.
Da notare, inoltre, che
anche altri fattori diversi da un evento traumatico possono nel caso concreto
avere portato all’insorgenza di lesioni meniscali.
Nel “modulo di
informazione sull’intervento chirurgico previsto” (vale a dire l’intervento di
artroscopia ginocchio sinistro con meniscectomia mediale eseguito il 31 marzo
2014, cfr. doc. A9), infatti, il dr. __________ aveva indicato, quali rischi,
quello di una “ri-rottura meniscale” (cfr.doc. B6).
In aggiunta, poi, secondo
l’esperienza medica, anche l’età dell’assicurata (nata del 1952) depone a
favore dell’insorgenza di lesioni degenerative a livello meniscale.
In una sentenza 35.2017.38
del 26 febbraio 2018, infatti, questo Tribunale, chiamato ad esprimersi, fra le
altre cose, in merito all’eziologia dei disturbi risentiti da un’assicurata al
ginocchio, ha rilevato come il perito reumatologo incaricato di esaminare il
caso, ha dichiarato che “lesioni su base degenerativa del corno posteriore
del menisco mediale siano reperti estremamente comuni in soggetti oltre i 50
anni” (sentenza citata, sottolineatura della redattrice).
Occorre pertanto
concludere che le obiezioni sollevate da RI 1 non sono atte a sminuire il
valore probatorio riconosciuto al parere del dr. __________.
In esito a quanto precede,
questo Tribunale ritiene dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125
V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr.,
pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che l’infortunio dell’11 giugno 2016
ha aggravato
soltanto transitoriamente il preesistente stato delle ginocchia, con lo
status
quo sine vel ante
raggiunto, al più tardi, al momento in cui l’assicuratore
convenuto ha posto termine alle proprie prestazioni (10 giugno 2017), senza che
si riveli necessario procedere a ulteriori atti istruttori.
La decisione su
opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore resistente ha
dichiarato estinto a contare dal 10 giugno 2017 il diritto alle prestazioni
dipendente dal sinistro del giugno 2016 (e dunque anche quello alla cura medica
e all’IMI), deve dunque di essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti