ti_gerichte · 36.2006.19 · 2007-03-15 · it
Contestazione dell'aumento dei premi dell'assicurazione malattie obbligatoria. Limite del potere d'esame da parte del Tribunale. Esame della conformità della clausola tariffaria ai principi della ripartizione delle spese e dell'autofinanziamento conformemente a quanto prevedono LAMal e OAMal.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.03.2007 36.2006.19
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.03.2007 36.2006.19
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.03.2007 36.2006.19

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.18 + 19
cs
/
td
Lugano
15 marzo 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sui ricorsi del 23 gennaio 2006
di
1.
RI 1
2.
RI 2
contro
le decisioni su opposizione del 22
dicembre 2005 emanate da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1 sono
affiliati presso CO 1 per l’assicurazione malattie obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
Dopo aver
ricevuto dalla Cassa malati, nel corso del mese di ottobre 2005, la polizza
assicurativa per l’anno 2006, gli assicurati hanno chiesto l’emanazione di una
decisione formale contenente i motivi dell’aumento del premio
dell’assicurazione di base che è passato da fr. 283 (2005) a fr. 308 (2006) per
la moglie (franchigia di fr. 1'500) e da fr. 363 (2005) a fr. 388 (2006) per il
marito (franchigia fr. 300).
Con
decisioni del 14 novembre 2005, confermate mediante decisioni su opposizione
del 22 dicembre 2005, l’assicuratore ha indicato le ragioni della modifica
dell’ammontare del premio dovuto dagli assicurati, facendo in particolare
valere di aver ottenuto l’approvazione da parte dell’Ufficio federale della
sanità pubblica.
1.2.   RI 1 sono
tempestivamente insorti al TCA con due distinti ricorsi, simili nel contenuto,
chiedendo contestualmente il ripristino dell’effetto sospensivo. Essi sostengono
di non aver ottenuto tutti i dati economici rilevanti per poter controllare la
correttezza dell’aumento del premio e chiedono l’allestimento di una perizia
che verifichi la contabilità della Cassa e l’incidenza sulla variazione dei
premi oppure, se troppo onerosa, l’audizione, come testi, dei funzionari
dell’amministrazione cantonale che si occupano dell’analisi della contabilità
delle casse malati.
I
ricorrenti chiedono inoltre di valutare la chiamata in causa dell’Ufficio
federale della sanità pubblica affinché, alla luce della perizia contabile,
modifichi o confermi la decisione di approvazione dei premi 2006.
Gli
insorgenti, con riferimento agli interventi di __________ e __________ in
occasione di una conferenza stampa tenutasi il 27 settembre 2005, rilevano che
anche le autorità cantonali ritengono ingiustificato l’aumento generalizzato
dei premi di cassa malati nel Canton Ticino (doc. I, 36.2006.18+19).
1.3.   Con risposte
dell’8 febbraio 2006 l’assicuratore chiede in via principale che i ricorsi siano
dichiarati irricevibili in quanto gli insorgenti si limitano a contestazioni di
carattere generale. In via subordinata propone la reiezione dei ricorsi con
argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III, 36.2006.18+19).
1.4.   Lo stesso
giorno il Giudice delegato del TCA ha chiesto alla Cassa malati di indicare il
nome dell’organo di revisione a norma dell’art. 86 OAMal (doc. V).
1.5.   Il 14
febbraio 2006 CO 1 ha trasmesso a questo Tribunale una copia, scaricata
direttamente dal sito __________, del rapporto di gestione 2005 e del rapporto
del revisore del conto di gruppo (doc. VI).
1.6.   Il 20
febbraio 2006, ritenendo insoddisfacente la risposta dell’assicuratore, il
Giudice delegato ha chiesto di rispondere alla domanda posta l’8 febbraio 2006
(doc. VII).
1.7.   Il 28
febbraio 2006 l’assicuratore ha indicato il nome del revisore, aggiungendo che CO
1 non intende svincolare l’organo di revisione dal segreto d’ufficio che gli
incombe (doc. VIII).
1.8.   Il 9 marzo
2006 il Giudice delegato del TCA ha posto delle domande all’Ufficio della sanità
pubblica (doc. IX), al Dipartimento della sanità e della socialità (doc. X) e
all’organo di revisione (doc. XI).
1.9.   Con decreti
del 15 marzo 2006 il Giudice delegato del TCA ha tolto l’effetto sospensivo ai ricorsi
(doc. XII e XI).
1.10.   Il 16 marzo
2006 il revisore ha chiesto una proroga (doc. XIII), concessa dal TCA (doc.
XIV).
1.11.   Il 22 marzo
2006 l’IAS ha risposto alle domande poste dal TCA, allegando numerosa
documentazione (doc. XV).
1.12.   Il 23 marzo
2006 l’Ufficio federale della sanità pubblica ha indicato di ritenere di poter
rispondere alle domande nel corso del mese di aprile (doc. XVI).
1.13.   Con fax del
27 marzo 2006 l’IAS, richiamato l’art. 21a LAMal, ha chiesto al TCA di non
sottoporre alle parti la documentazione inviata, poiché contenente dati
estremamente riservati (doc. XVII).
1.14.   Il 13 aprile
2006 ha trasmesso al TCA la ritrascrizione fedele delle risposte fornitegli dal
revisore (doc. XIX).
1.15.   In data 19
aprile 2006 il TCA ha chiesto all’assicuratore la trasmissione dell’originale
delle risposte (doc. XX), pervenute il 2 maggio 2006 (doc. XXI + bis).
1.16.   Il 24 maggio
2006 l’Ufficio federale della sanità pubblica, scusandosi per il ritardo, ha
precisato di poter rispondere entro il 9 giugno 2006.
1.17.   Con scritto
del 12 giugno 2006 l’Ufficio federale della sanità pubblica ha risposto alle
domande poste dal TCA (doc. XXII + allegati).
1.18.   In data 19
giugno 2006 il TCA ha chiesto ulteriori spiegazioni all’Ufficio della sanità
pubblica (doc. XXIII).
1.19.   Con scritto
del 23 giugno 2003 l’IAS ha trasmesso la versione anonimizzata della
documentazione trasmessa al TCA (doc. XXIV).
1.20.   Dopo esser
stato sollecitato (doc. XXV), il 24 luglio 2006 l’Ufficio federale della sanità
pubblica ha risposto anche alle ulteriori domande poste dal Tribunale (doc.
XXVI).
1.21.   Chiamata dal
TCA, in data 27 luglio 2006, ad autorizzare per iscritto l’invio delle risposte
dell’organo di revisione ai ricorrenti (doc. XXVII), la Cassa malati ha
risposto negativamente il giorno seguente (doc. XXIX).
1.22.   Con decreti
del 28 luglio 2006 il Giudice delegato del TCA ha deciso che lo scritto del 3
aprile 2006 dell’organo di revisione sarebbe stato sottoposto ai ricorrenti per
una presa di posizione a crescita in giudicato del decreto (doc. XXX).
1.23.   L’11
settembre 2006 CO 1 ha confermato di non aver interposto ricorso contro i
citati decreti (doc. XXXI).
1.24.   Con scritti
15 settembre 2006 il TCA ha informato le parti di tutti gli accertamenti
effettuati ed ha concesso loro un termine scadente il 3 ottobre 2006 per
visionare presso la cancelleria del Tribunale, durante gli usuali orari
d’ufficio, la documentazione non riservata (doc. XXXII).
1.25.   Il 27
settembre 2006, rispettivamente il 29 settembre 2006, RI 1 e l’assicuratore hanno
visionato gli atti ed hanno ricevuto copia di parte della documentazione (doc.
XXXIII, XXXIII e XXXIV).
1.26.   Con
osservazioni del 29 settembre 2006 RI 1 ha chiesto di poter visionare lo
scritto del 23 giugno 2006 dell’IAS al TCA in forma non anonimizzata per la
parte che concerne CO 1 (doc. XXXV), mentre l’assicuratore ha ribadito la sua
posizione (doc. XXXVI).
1.27.   Con decreto
del 5 ottobre 2006 il Giudice delegato del TCA ha respinto la richiesta del
ricorrente di poter visionare la documentazione dell’IAS in forma non
anonimizzata, ha trasmesso al ricorrente le osservazioni di CO 1 per conoscenza
ed ha dichiarato chiusa l’istruttoria (doc. XXXVII).
1.28.   Il 16 ottobre
2006 RI 1 ha interposto ricorso di diritto amministrativo al TFA contro il
predetto decreto, chiedendo che lo scritto del 23 giugno 2006 dell’IAS sia
trasmesso alle parti nella forma non anonimizzata limitatamente alla parte
concernente CO 1 e che l’istruttoria, riservato quanto emergerà dalle
osservazioni del ricorrente, sia chiusa (doc. XXXVIII).
1.29.   Con scritti
del 19 dicembre 2006 (doc. XLI) e del 5 febbraio 2007 (doc. XLII), il Giudice
delegato del TCA ha chiesto al TFA di poter conoscere i tempi di evasione del
ricorso, ritenuta l’attualità della questione e la pendenza, innanzi al TCA, di
numerosi ricorsi contro l’aumento dei premi.
1.30.   Con sentenza
dell’8 febbraio 2007 (ricevuta dal TCA il 26 febbraio 2007, K 127/06), l’Alta
Corte ha giudicato inammissibile il ricorso di RI 1, non potendosi prevalere di
un danno irreparabile, affermando:
"
4.2. (… omississ … ). In applicazione dei
principi giurisprudenziali suesposti (consid. 3.2), si deve piuttosto ritenere
che il rifiuto di accesso alla documentazione non anonimizzata disposto dal
giudice delegato cantonale nel caso di specie non causa al ricorrente un danno
irreparabile. Non vi è in particolare motivo di pensare che la documentazione
chiesta dall’insorgente rischi di andare persa. Né sono per il resto
ravvisabili motivi di economia processuale che giustificherebbero eventualmente
l’immediata impugnazione della decisione incidentale per il rischio di dovere
altrimenti ripetere l’intera procedura (sentenza inedita 2A.444/1995 del 13
agosto 1996, consid. 1a; Gygi, op. cit., pag. 142). L’insorgente potrà, se del
caso (si veda tuttavia la giurisprudenza sviluppata da questo Tribunale in
materia: DTF 131 V 66 segg.), impugnare il rifiuto di consultazione del testo
personalizzato nell’ambito di un eventuale ricorso contro il giudizio sul
merito che verrà reso dal Tribunale cantonale.
4.3. Stante quanto precede, non potendo il ricorrente
prevalersi di un danno irreparabile, il ricorso si avvera irricevibile."
in
diritto
In
ordine
2.1.   L'art. 72
del Codice di procedura ticinese (CPC), applicabile in virtù del rinvio al
diritto sussidiario dell'art. 23 della Legge di procedura davanti al TCA,
prevede che il giudice può ordinare la congiunzione di azioni:
a)  quando
sia dato un caso di litisconsorzio e una delle azioni non sia riservata ad
altro giudice per ragione di materia;
b)  quando,
essendo dirette contro un medesimo convenuto, derivino dal medesimo fatto o
atto giuridico.
Nell'evenienza
concreta, visto che i ricorsi presentati dai due ricorrenti (marito e moglie) sono
diretti contro due decisioni derivanti dal medesimo fatto giuridico (aumento
del premio della stessa Cassa malati) e pongono le medesime richieste
giuridiche, è accertata la connessione tra loro. Per economia processuale, le
procedure ricorsuali sono dunque congiunte in un unico procedimento giudiziario
(cfr. SVR 2005 AHV N. 15 pag. 48; STFA del 26 agosto 2005 nella causa L., C
23/04 e C 26/04; STFA del 4 agosto 2005 nella causa A. e B., K 150/04 e
K 151/04;
DTF 128 V 126; DTF 127 V 157; DTF 127 V 33; STFA del 16 ottobre 2000 nella
causa K., S., S., K 52/00, K 53/00, 54/00 consid. 1; STFA del 29 settembre 1998
nella causa B., K 139+142/97, consid. 1; DTF 123 V 215 consid. 1).
2.2.   Nelle sue
risposte l’assicuratore dubita della ricevibilità dei ricorsi, poiché gli
insorgenti si sarebbero limitati a chiedere informazioni di carattere generale
nell’ambito della fissazione del premio assicurativo concernente tutti gli
assicurati di CO 1.
A
torto.
Infatti, gli
assicurati, nei propri ricorsi di 5 pagine, fanno valere di ritenere l’aumento
del premio eccessivo e spiegano i motivi per i quali hanno chiesto
all’assicuratore di fornire le motivazioni che hanno portato la Cassa a
chiedere un importo nettamente maggiore rispetto a quello dell’anno precedente.
I ricorrenti contestano in particolare la circostanza che l’assicuratore non
avrebbe fornito loro i dati finanziari necessari per accertare l’avvenuto
aumento dei costi sanitari.
I
ricorsi, motivati, soddisfano sia i requisiti posti dall’art. 61 lett. a LPGA
(“
il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione
dei fatti e dei motivi invocati
”) sia dall’art. 1a LPTCA (“
l’atto di
ricorso deve essere redatto in lingua italiana su carta semplice e contenere
l’indicazione della decisione querelata [lett. a], una concisa esposizione dei
fatti [lett. b], una breve motivazione [lett. c] e le conclusioni del
ricorrente [lett. d]
”).
Il
TCA deve pertanto entrare nel merito delle impugnative.
Nel
merito
2.3.   Per l’art.
60 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è
finanziata secondo il sistema della ripartizione delle spese. Gli assicuratori
costituiscono riserve sufficienti per sopperire ai costi delle malattie già
insorte e garantire la solvibilità a lungo termine.
A norma
dell’art. 60 cpv. 2 LAMal il finanziamento dev’essere autosufficiente. Nel
bilancio, gli assicuratori devono esporre separatamente gli accantonamenti e le
riserve per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Gli
assicuratori tengono un conto d’esercizio distinto per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L’anno contabile corrisponde all’anno
civile. I premi e le prestazioni concernenti i casi di malattia e d’infortunio
devono essere indicati separatamente (art. 60 cpv. 3 LAMal).
Per
l’art. 60 cpv. 4 LAMal, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni,
segnatamente sulla tenuta della contabilità, l’esposizione e il controllo dei
conti, la costituzione delle riserve e i collocamenti di capitale.
Come emerge dal Messaggio
del 6 novembre 1991 del Consiglio federale, FF 1992 I 65, in particolare pag.
96 e seguenti (commento all’art. 52 LAMal; ora art. 60), il legislatore ha
deciso di mantenere il sistema della ripartizione delle spese, in vigore
vigente LAMI:
"
Il sistema della ripartizione delle spese attualmente in vigore
nell'assicurazione malattia sociale va mantenuto. Ciò significa che le spese
correnti devono di regola
essere coperte dalle entrate correnti. Gli
assicuratori devono dunque fissare i loro premi in modo da poter coprire le
prestazioni dovute per uno stesso periodo. Il bilancio annuo permetterà di
constatare se si procede effettivamente in questo modo. Tuttavia, gli
assicuratori dovranno pure costituire riserve sulla
base dalle loro entrate. Si distinguono due specie di riserve: le
riserve per malattie già manifestatesi, vale a dire per gli impegni esistenti
che non sono ancora soddisfatti al momento della presentazione dei conti (provvigioni)
e le riserve che devono generalmente garantire a lungo termine gli impegni e la
solvibilità dell'assicuratore.
Dal principio menzionato al capoverso 2 (secondo il quale il
finanziamento deve essere autonomo) risulta chiaramente che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico- sanitarie può essere finanziata solo dalle
entrate provenienti da questa stessa assicurazione e che gli assicuratori
devono distinguere il finanziamento di questo tipo d'assicurazione da quello di
altre assicurazioni da essi praticate. Per questo motivo è prescritto che, nel
bilancio che l'assicuratore deve stabilire per l'insieme delle sue attività, le
riserve destinate all'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie
devono figurare separatamente dalle altre riserve nella colonna dei passivi.
Non si esige invece che l'assicuratore giustifichi separatamente i suoi attivi
( titoli, ecc.) riferibili ai diversi rami d'assicurazione.
Contrariamente alla precedente registrazione al bilancio,
comprendente l'insieme delle attività dell'assicuratore, il capoverso 3 esige
un conto d'esercizio speciale per l'assicurazione obbligatoria delle cure
sanitarie. Ciò non presenta problemi particolari per le parti contabili più
importanti, vale a dire i premi e le prestazioni. Quanto alle entrate e alle
spese che non possono essere nettamente separate dalle altre assicurazioni (interessi,
spese d'amministrazione), l'assicuratore può procedere ad approssimazioni circa
la loro ripartizione, comunque corrispondenti alla realtà.
Il capoverso 4 precisa che spetta al Consiglio federale emanare le
disposizioni necessarie riguardanti il sistema di finanziamento e l'esposizione
dei conti. Queste disposizioni concernono in particolare la tenuta della
contabilità, l'esposizione dei conti (struttura dei conti, ecc.), il controllo
dei conti (organi di controllo dell'assicuratore,
controlli eseguiti dall'autorità di vigilanza), la costituzione
delle
riserve (importi, principi di valutazione) e gli investimenti di
capitale."
A questo
proposito l’art. 78 cpv. 1 OAMal prevede che gli assicuratori devono garantire
l’equilibrio tra le entrate e le uscite per un periodo di finanziamento di due
anni. Devono inoltre disporre costantemente di una riserva di sicurezza.
Per
l’art. 78 cpv. 4 OAMal la riserva di sicurezza dell’assicuratore deve, secondo
l’effettivo dei membri dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, corrispondere per esercizio annuo almeno al 20% dei premi
dovuti fino a 250'000 assicurati e al 15% oltre i 250'000 assicurati.
L’art. 78
cpv. 5 OAMal prevede che gli assicuratori con meno di 50'000 assicurati devono
riassicurarsi. E’ fatta salva l’assicurazione facoltativa d’indennità
giornaliera.
2.4.   Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote
dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio
federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli
assicuratori (cpv. 2).
Per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni), l'assicuratore
deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età
superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di
assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il
Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3
(cpv. 3bis).
Per gli
assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o
in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il
Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei
premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio
federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in
merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura
d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
Per
l’art. 81 cpv. 1 OAMal gli assicuratori tengono una contabilità distinta per
l’assicurazione sociale malattie. Gli oneri e i proventi devono essere
contabilizzati separatamente per:
a.
l’assicurazione obbligatoria ordinaria delle
cure medico-sanitarie;
b.
ogni forma particolare d’assicurazione ai sensi
dell’art. 62 della legge;
c.
l’assicurazione indennità giornaliera.
A norma
del cpv. 2 gli assicuratori che tengono una contabilità distinta per
l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera (art. 75 cpv. 2 LAMal),
devono poter presentare i risultati annui di ogni contratto collettivo.
L’UFSP
può dare istruzioni circa la tenuta della contabilità. In mancanza
d’istruzioni, sono applicabili gli articoli 662a e 957 a 963 CO (art. 81 cpv. 3
OAMal).
Per
l’applicazione dell’assicurazione malattie sociale, gli assicuratori approntano
in comune un piano contabile uniforme e regole uniformi per la tenuta della
contabilità che sottopongono per approvazione all’UFSP. Se approvati, essi
vincolano tutti gli assicuratori. Se gli assicuratori non possono accordarsi in
merito, il dipartimento, sentito il Dipartimento federale di giustizia e
polizia, emana le necessarie direttive (art. 82 OAMal).
Ogni
assicuratore deve costituire accantonamenti per casi di assicurazione non
liquidati, concernenti:
a.
l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie;
b.
l’assicurazione d’indennità giornaliera.
Nel conto
d’esercizio corrente, gli assicuratori rettificano gli accantonamenti esposti a
bilancio se non corrispondono ai bisogni effettivi calcolati secondo i costi
dell’anno precedente (art. 83 OAMal).
Per
l’art. 84 cpv. 1 OAMal i costi di amministrazione dell’assicurazione malattie
devono essere ripartiti tra:
a.
l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie;
b.
l’assicurazione d’indennità giornaliera;
c.
le assicurazioni complementari e le altre forme
d’assicurazione.
Questa
ripartizione va effettuata secondo gli oneri effettivi (art. 84 cpv. 2 OAMal).
Gli
assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 30 aprile dell’anno seguente,
il bilancio, i conti di esercizio e il rapporto di gestione relativi all’anno
contabile precedente. La risoluzione di approvazione dei conti da parte
dell’organo competente dell’assicuratore può essere trasmessa più tardi, ma non
oltre il 30 giugno (art. 85 cpv. 1 OAMal).
Per
l’art. 85 cpv. 2 OAMal gli assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 31
luglio dell’anno contabile corrente, il preventivo per l’anno contabile
seguente.
Il
bilancio, i conti d’esercizio e il preventivo vanno presentati mediante i
formulari stabiliti dall’UFSP (art. 85 cpv. 3 OAMal).
A norma
dell’art. 85a cpv. 1 OAMal ogni anno gli assicuratori pubblicano un documento
che comprende in particolare il rapporto di gestione sull’esercizio trascorso,
i dati principali per ramo assicurativo e i dati di cui all’articolo 31
capoverso 2.
Essi
mettono il documento a disposizione di ogni persona interessata (art. 85a cpv.
2 OAMal).
Per
l’art. 86 cpv. 1 OAMal ogni assicuratore designa un organo di revisione esterno
e indipendente, che disponga di approfondite conoscenze nel campo
dell’assicurazione malattie.
Possono
fungere da organo di revisione:
a.
i revisori con particolari qualifiche
professionali ai sensi dell’articolo 727b CO e relative disposizioni
d’applicazione;
b.
per gli assicuratori con meno di 10000
assicurati: anche le persone seguenti se hanno esercitato durante almeno 5
anni:
1.
contabili con diploma federale,
2.
fiduciari con diploma federale.
3.
titolari di un attestato di capacità estero,
equipollente a quello di cui ai numeri 1 e 2, purché dispongano di un’esperienza
pratica corrispondente e delle necessarie conoscenze di diritto svizzero in
materia di revisione d’imprese svizzere;
c.
per le casse malati di diritto pubblico
cantonale: anche i servizi ufficiali di controllo delle finanze.
Per l’art. 86
cpv. 3 OAMal l’organo di revisione e i propri collaboratori sono tenuti a
mantenere il segreto sulle constatazioni fatte durante le revisioni.
Secondo l'art.
86 cpv. 4 OAMal la responsabilità dell’organo di revisione soggiace alle
disposizioni applicabili alle società cooperative concessionarie di
assicurazione (art. 920 CO).
Se, malgrado
intimazione, l’assicuratore non ha designato alcun organo di revisione,
quest’ultimo è scelto dall’UFSP (art. 86 cpv. 5 OAMal).
Se un organo
di revisione non adempie più le esigenze di cui ai capoversi 1,2 e 3 oppure se
assolve il proprio compito soltanto in parte o non lo assolve affatto,
l’assicuratore deve designarne un altro (art. 86 cpv. 6 OAMal).
L’UFSP può
impartire agli assicuratori istruzioni circa il mandato da conferire all’organo
di revisione (art. 86 cpv. 7 OAMal).
L'art. 87
OAMal prevede al cpv. 1 che l’organo di revisione verifica ogni anno se la
contabilità, i conti annui e le statistiche sono formalmente e materialmente
conformi alle esigenze legali (revisione annua). Esamina inoltre se
l’amministrazione offre tutte le garanzie d’una gestione corretta e regolare,
segnatamente se la sua organizzazione è adeguata e se si attiene alle
disposizioni legali e interne (cpv. 1).
L’organo di
revisione può effettuare revisioni intermedie in loco e senza preavviso,
segnatamente in caso di dubbi riguardo la tenuta dei conti e l’amministrazione
(art. 87 cpv. 2 OAMal).
Per l’art. 88
cpv. 1 LAMal l’organo di revisione stende un rapporto su ogni revisione annua e
su ogni revisione intermedia. Questi rapporti indicano la data e l’entità delle
revisioni, le constatazioni fatte e le conseguenze da trarne.
Un esemplare
completo e identico di ogni rapporto dev’essere trasmesso sia al competente organo
dell’assicuratore sia all’UFSP. Il rapporto sulla revisione annua va trasmesso
all’UFSP entro il 30 giugno dell’anno seguente e i rapporti sulle revisioni
intermedie entro tre mesi dalle corrispettive effettuazioni (art. 88 cpv. 2
OAMal).
L’organo di
revisione, se constata mancanze, irregolarità, anomalie o altri fatti che
rendono dubbia la sicurezza finanziaria dell’assicuratore o la capacità dello
stesso di adempiere i suoi compiti, invia senza indugio il proprio rapporto
alla direzione dell’assicuratore e all’UFSP (art. 88 cpv. 3 OAMal).
L’UFSP può
impartire istruzioni relative alla forma e al contenuto dei rapporti e rinviare
all’organo di revisione i rapporti non corrispondenti alle previste esigenze
(art. 88 cpv. 4 OAMal).
2.5.   A proposito
del potere di esame dei Tribunali circa l’ammontare dei premi, il TFA, in una
sentenza del 1. febbraio 2005 (K 45/03), pubblicata in DTF 131 V 66, ha
stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 n. 1 CEDU non autorizzano uno
Stato contraente a sottrarre a ogni controllo giudiziario la validità di una
clausola tariffaria dell’assicurazione malattia obbligatoria se un assicurato è
toccato da una decisione presa in applicazione di questa clausola in una
situazione concreta.
Ai consid.
5.2 – 5.3 della sentenza citata l’Alta Corte ha posto i limiti dell’estensione
del controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata in una
fattispecie concreta.
Infine al
consid. 5.4 la nostra Massima Istanza ha precisato che la limitazione del
potere d’esame giudiziario a un controllo di legalità della clausola tariffaria
litigiosa è conforme alle esigenze poste dalla CEDU.
Il
TFA ha affermato:
"
5.1  Le droit d'accès au juge consacré à l'
art.
6 par. 1
CEDH
commande notamment que le tribunal soit
apte à décider, c'est-à-dire à "trancher, sur la base de normes de droit
et à l'issue d'une procédure organisée, toute question relevant de sa compétence"
(ACEDH Belilos, du 29 avril 1998, Série A, vol. 132 par. 64). Une fois admis
que la validité d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire ne peut
être soustraite à tout contrôle juridictionnel, il
n'apparaît toutefois pas contraire à l'
art. 6 par. 1 CEDH
, compte tenu de la marge d'appréciation
dont disposent les Etats contractants (cf. en matière fiscale, ACEDH National
& Provincial Building Society, du 23 octobre 1997, Recueil 1997-VII, p.
2325), de restreindre le pouvoir d'examen du juge appelé à statuer sur la validité
d'une clause tarifaire particulière en tant que telle.
5.2  Cela étant, il n'y a pas lieu de revenir sur
la jurisprudence selon
laquelle le recours de droit administratif est irrecevable
contre des
décisions qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation
d'un tarif
dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement
des clauses tarifaires particulières en tant que telles.
En revanche, il convient de déterminer le pouvoir d'examen du juge, lorsque
le recours est dirigé contre une décision prise en application d'une clause tarifaire
de l'assurance-maladie
obligatoire dans une situation concrète.
Dans ses déterminations sur le recours, l'OFAS soutient que le
Tribunal
fédéral des assurances doit se limiter à examiner si
l'assuré a été classé correctement dans la région de prime déterminante et dans
la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif approuvé par l'OFAS, la franchise
et
les rabais ont été appliqués correctement à l'intéressé.
5.2.1  Dans un arrêt RAMA 1989 n° K 821 p. 336, concernant une
affaire tombant sous le coup de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances a
considéré que le juge a, dans tous les cas, le pouvoir de contrôler
si la clause tarifaire déterminante a été appliquée et si elle l'a été correctement.
A cet effet, il peut vérifier si les règles légales
de la LAMA concernant
la fixation des tarifs de cotisations ont été respectées
et si la disposition tarifaire en cause ne viole pas le principe de l'égalité
de
traitement, pour autant que la loi ne prévoie pas
explicitement des
différences de traitement. Le cas échéant, le contrôle
porte essentiellement sur le point de savoir si un assuré, dans un groupe de risques
autorisé par la loi, a droit, pour les mêmes cotisations, à des prestations moins
élevées que d'autres assurés du même groupe ou si, pour les mêmes prestations, il
doit payer des cotisations plus élevées que d'autres assurés du même groupe, et
cela sans qu'un motif relevant de la technique d'assurance le justifie et sans que
la loi prévoie de différence de traitement (RAMA 1989 n° K 821 p. 338 consid.
1b/aa).
Dans le même arrêt, le Tribunal a relevé que les cotisations
ne peuvent faire l'objet d'un contrôle de l'opportunité que dans une mesure très
limitée. En particulier, le juge n'a pas le pouvoir d'examiner si la cotisation
exigée correspond au risque spécifique présenté par chaque assuré pris individuellement.
Le seul point pouvant faire l'objet d'un contrôle judiciaire est bien plutôt celui
de savoir si, au sein d'un même groupe de risques - tels ceux que l'on rencontre
dans la pratique et qui sont autorisés par la loi - les cotisations sont raisonnablement
proportionnées aux prestations (principe de l'équivalence).
La fixation des cotisations est fondée toutefois essentiellement sur
des prévisions, de sorte que, compte
tenu de la liberté d'appréciation dont jouit l'administration,
d'une part,
et de la relative insécurité des prévisions effectuées,
d'autre part, elle
ne saurait être remise en cause qu'en cas d'arbitraire.
En résumé, le Tribunal a considéré que le juge peut
uniquement effectuer un contrôle de l'opportunité lorsque, s'agissant d'un groupe
de risques déterminé, il existe une disproportion évidente entre les charges et
les cotisations exigées et que des prestations de solidarité ne sont pas exigibles
de la part des assurés concernés ou, à tout le moins, pas dans une telle mesure.
En d'autres termes, le contrôle judiciaire peut s'exercer uniquement en cas de
violation du principe de proportionnalité (RAMA 1989 n° K 821 p. 338 s. consid.
1 b/bb).
5.2.2  Sous l'empire de la LAMal, le principe de
l'équivalence ne joue
pratiquement plus aucun rôle, puisque désormais
les prestations légales sont les mêmes pour les différents assureurs (
art. 34 al. 1 LAMal
) et qu'en règle générale, les assurés affiliés
à un même assureur-maladie s'acquittent d'un même montant des primes (
art. 76 al. 1 LAMal
; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 28,
note de bas de page 104). Dès lors, il paraît opportun de s'écarter des principes
développés sous l'empire de la LAMA (ATF
112 V 287 s. consid.
3 et 295 consid.
3b; RAMA 1989 n° K 821 p.
338 s. consid. 1b). Il convient bien plutôt de considérer que l'échelonnement
d'un tarif des primes ne repose pas exclusivement sur la valeur de la prestation
assurée mais procède également d'autres critères - d'ordre social, politique ou
technique - qui sont, dans certaines circonstances, difficilement accessibles au
simple citoyen (ATF 116 V 133 consid. 2a et les références; cf. aussi STEPHAN
BERNHARD, Primes d'assurance-maladie 1996 – verification et approbation par
l'OFAS, in: Sécurité sociale [CHSS] 1996 p. 32 s.; RUDOLF GILLI, Augmentation
des primes ne signifie pas nécessairement recettes supplémentaires: principes
de la détermination des primes, in: infosantésuisse, 11/2002, p. 17; Veränderungen
im Bereich der Prämiengenehmigung aufgrund des KVG: Schlussbericht, in: Beiträge
zur Sozialen Sicherheit, Forschungsbericht Nr. 23/03; L'OFAS doit se concentrer
sur la solvabilité des assureurs: analyse et recommandations relatives à l'approbation
des primes, in: infosantésuisse, 3/2004 p. 13).
Etant donné l'autonomie
des assureurs dans la fixation des primes (
art. 61 al. 1
LAMal
), ainsi que la liberté d'appréciation étendue de l'Office fédéral
de la santé publique (autrefois,
l'OFAS) dans l'approbation
des tarifs des primes (
art. 61 al. 5 LAMal
[jusqu'au
31 mai 2002
art. 61 al. 4 LAMal
];
art. 92 OAMal
) et du Conseil fédéral en tant qu'autorité
de recours interne à l'administration (décision du Conseil fédéral du 22 octobre
1997 dans la cause S. Gesundheitsorganisation contre Département fédéral de l'Intérieur
et OFAS, in: RAMA 1997 n° KV 18 p. 420 consid. 7.2), il ne convient pas que l'autorité
juridictionnelle appelée à trancher un cas concret puisse, d'une manière indirecte,
substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité administrative. Aussi,
le juge est-il appelé à faire preuve d'une grande retenue lors du contrôle
d'une décision prise en application d'une clause tarifaire dans une situation
concrète. Dans un arrêt ATF 125 V 21, le Tribunal fédéral des assurances a défini
la retenue dont le juge doit faire preuve dans un litige en matière de liste
des prestations obligatoirement à la charge de l'assurance. Il a considéré que
le juge, lors du contrôle de la légalité de dispositions d'application prises
par l'autorité administrative, est en principe habilité à examiner le contenu
d'une liste de maladies à
prendre en considération ou de prestations; du
moment que l'établissement de
telles listes requiert le concours de commissions
consultatives de
spécialistes, le Tribunal fédéral des assurances
ne dispose pas des
connaissances nécessaires pour se faire une
opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. Le Tribunal en déduit
qu'il n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en parallèle par la
voie judiciaire lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des
domaines médicaux complexes (ATF 125 V 30 s. consid. 6a).
5.3  Vu ce qui précède, on ne saurait partager le
point de vue de l'OFAS, selon lequel le Tribunal fédéral des assurances doit se
limiter à examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de
prime déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif
approuvé par l'OFAS, la franchise et les rabais ont
été appliqués correctement à l'intéressé. Dans le
cadre du contrôle de la légalité de la clause en question, il doit bien plutôt examiner
si celle-ci est conforme au système de la répartition des dépenses (
art. 60 al. 1 LAMal
) et au principe du financement
autonome de l'assurance obligatoire des soins (
art. 60 al.
2 et 3 LAMal
). En particulier, il lui incombe de vérifier si la
clause
contestée repose, en ce qui concerne les charges et les produits, sur
une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans
ce cadre, une comptabilité séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire des
soins, pour les formes particulières d'assurance
au sens de l'
art. 62 LAMal
et pour l'assurance d'indemnités
journalières (
art. 81 al. 1 OAMal
).
L'exigence d'une comptabilité distincte doit être
contrôlée également en ce qui concerne les frais d'administration (
art. 84 OAMal
).
Appelé dans un cas particulier à se prononcer sur
la légalité d'une
position d'un tarif des primes de l'assurance-maladie
obligatoire, le juge des assurances sociales devra faire appel à des spécialistes
des organes de fixation et d'approbation des tarifs de primes. Au demeurant, il
faut tenir compte d'une autre particularité propre aux litiges en matière de tarifs
de primes de l'assurance-maladie: la production des comptes des assureurs peut poser
des problèmes procéduraux très délicats au regard des droits des parties (droit
de l'assuré de consulter les pièces, d'en effectuer des copies) ou du droit au
secret des affaires (le risque étant que la comptabilité d'un assureur se retrouve
chez un concurrent). C'est pourquoi la plupart des questions auxquelles le juge
pourrait être amené à donner des
réponses dans le cadre du contrôle qui lui
incombe peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit ou oral) de l'organe de révision
(
art. 86 OAMal
), dont l'indépendance est présumée de
par la loi.
5.4  La limitation du pouvoir d'examen du juge appelé
à examiner la
validité d'une décision prise en application
d'une clause tarifaire de
l'assurance-maladie obligatoire dans une situation
concrète n'apparaît pas contraire au droit d'accès au juge consacré à l'art. 6
par. 1 CEDH. Cette disposition pose seulement l'exigence qu'un administré puisse
faire valoir ses droits devant une juridiction apte à connaître des questions aussi
bien de droit que de fait. Le juge doit pouvoir corriger d'éventuelles erreurs
de droit et de fait, ainsi qu'examiner la cause sous l'angle de la proportionnalité.
En revanche, la jurisprudence des organes de la CEDH n'exige
pas que la juridiction saisie ait un plein pouvoir d'appréciation (MARK E.
VILLIGER, Handbuch der Europäischen Menschenrechtskonvention
EMRK], unter besonderer Berücksichtigung der
schweizerischen Rechtslage, 2e édition, Zurich 1999, p. 271 ch. 427). Certes,
le contrôle judiciaire doit être effectif (MEYER-BLASER, Die Bedeutung von Art.
4 Bundesverfassung für das Sozialversicherungsrecht, in: RDS 111/1992 II/3, p.
459 ch. 9), mais le juge ne doit pas substituer son pouvoir d'appréciation à celui
de l'administration, ce qui aurait pour conséquence de détourner l'
art. 6 par. 1 CEDH
de son but (HEINER WOHLFART,
Anforderungen der Art. 6 Abs. 1 EMRK und
Art. 98a OG an die kantonalen
Verwaltungsrechtspflegegesetze, in: PJA 1995 p. 1430)."
In
un'altra sentenza del 4 dicembre 2006 nella causa C., K 103/06 l'Alta Corte ha
ancora così illustrato gli accertamenti che il giudice deve compiere in questo
contesto ed il suo potere di controllo:
"
2.2 Des principes posés par le Tribunal fédéral des
assurances en matière de contrôle d'une clause tarifaire de
l'assurance-maladie, il ressort que l'audition de l'organe de révision de la caisse-maladie
concernée permet en principe au juge de se prononcer en connaissance de cause
sur les points qu'il doit examiner dans ce contexte. En règle générale,
d'autres mesures d'instruction ne devraient pas se révéler nécessaires, à moins
que les réponses de l'organe de révision soient lacunaires ou contradictoires,
voire
apparaissent contraires à d'autres éléments du
dossier. On rappellera à cet égard que le juge est appelé à faire preuve d'une
grande retenue lors du contrôle d'une décision prise en application d'une
clause tarifaire dans une situation concrète, compte tenu notamment de la
liberté d'appréciation étendue de l'OFSP (autrefois l'OFAS) dans l'approbation
des primes et du Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à
l'administration (
ATF 131 V 74
consid. 5.2.2). Ainsi,
un examen qui s'étendrait de manière
générale aux tarifs de primes élaborés par un assureur-maladie
dans son ensemble dépasserait le cadre de la vérification prévue. Les mesures
d'instruction doivent bien plutôt rester en proportion avec le litige dans le
cas concret et avec la retenue que s'impose le juge en ce domaine.
Cela étant, le point de savoir si une autre mesure
d'instruction s'impose dans un cas concret, en plus de l'audition de l'organe
de révision, dépend des circonstances particulières de la cause et relève de la
libre appréciation de la juridiction cantonale appelée à statuer. En vertu de
la maxime d'office prévue par l'art. 61 let. c LPGA - applicable ratione temporis
à la procédure devant le Tribunal administratif genevois, dont la décision a
été rendue après le 1er janvier 2003 -, le tribunal établit avec la
collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il
administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
Aussi, appartient-il à l'autorité cantonale de
recours d'apprécier quelles mesures d'instruction sont (encore) nécessaires à
l'établissement des faits et, partant, à l'examen des questions juridiques à
trancher. En l'occurrence, sur le vu des liens entre __________ (et 13 autres caisses-maladie)
et l'association Groupe Y.________, ainsi que la structure particulière de
celle-ci - motivation qui apparaît suffisante dans le cadre de l'administration
des preuves menée en l'occurrence - le juge du Tribunal administratif genevois
délégué à l'instruction a estimé nécessaire d'entendre le réviseur du
groupe."
Nella
sentenza appena citata il TFA ha peraltro ricordato che:
"
le caractère obligatoire de l'assurance-maladie au
sens de la LAMal n'exclut pas la concurrence entre les institutions qui la pratiquent,
surtout dans un système qui maintient la pluralité des assureurs et la fixation
des primes par l'assureur, la concurrence devant se traduire par la réduction
des différences de primes pour les ramener à un niveau déterminé par une
gestion efficace, une administration performante et un contrôle étendu des
coûts (cf. Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision
de l'assurance-maladie, FF 1992 77 ss, p. 109 et 117 sv.)."
2.6.   Al fine
di effettuare verifiche necessarie, il TCA ha interpellato sia l’UFSP che
l’organo di revisione della Cassa.
All’UFSP è
stato chiesto quanto segue:
"
1.   Quale documentazione deve presentare la Cassa
malati per
l’approvazione, da
parte vostra, dell’ammontare dei premi di ogni singolo Cantone (cfr. anche art.
85 OAMal)?
2.
Quali formulari allestiti da Voi devono essere compilati dalle Casse (vi
chiediamo di trasmettercene una copia)?
3.
Che tipo di esame effettuate? Vengono esaminati sistematicamente tutti i
documenti oppure viene eseguito un controllo a campione?
4.
Avete la possibilità di effettuare accertamenti? In caso di risposta
affermativa, quale tipo di accertamenti eseguite e in quali occasioni vengono
effettuati?
5.
In seguito al controllo dei conti della Cassa malati CO 1, avete riscontrato
delle anomalie? In particolare siete dovuti intervenire per modificare
l’ammontare dei premi proposti per gli assicurati del Canton Ticino?
6.
L’autorità cantonale competente del Canton Ticino vi ha fatto pervenire
osservazioni e/o contestazioni circa l’aumento dei premi 2006 dell’assicuratore
CO 1? In caso di risposta affermativa, quali censure sono state sollevate dal
Canton Ticino? Quali risposte avete dato?
7.
Che tipo di rapporto devono trasmettere gli organi di revisione delle Casse
all’UFSP? In particolare, esistono dei formulari da compilare per attestare la
correttezza dei conti degli assicuratori? Nel caso concreto, avete riscontrato
anomalie per quanto concerne i conti di CO 1 (se sì, quali e che tipo di
interventi avete effettuato)?
8.
Con quale atto amministrativo approvate l’ammontare dei premi di una cassa
malati? In particolare emettete una decisione formale impugnabile (vogliate
trasmettere una copia di tale atto per la Cassa malati CO 1)?
9.   Eventuali osservazioni." (Doc. IX)
Con scritto del 12
giugno 2006 l'UFSP ha così risposto:
"
1.
L'Ufficio
federale della sanità pubblica (UFSP) controlla
l'evoluzione finanziaria degli
assicura­tori in base ai conti di chiusura definitivi dell'anno precedente,
alle proiezioni dell'anno corren­te e al preventivo dell'anno venturo. Gli
assicuratori gestiscono tali dati separatamente per
ogni Cantone. Questo per garantire che i premi pagati in un determinato
Cantone vengano
impiegati a copertura delle spese ivi generate.
2.
Per
quanto riguarda il rendiconto, I'UFSP raccoglie i dati mediante formulari di
rilevamento (ve­
di formulario di
rilevamento EF1 23 per l'anno 2005; allegato 1 a in tedesco e 1 b in francese;
il formulario non è stato tradotto in italiano) e
mediante un programma di gestione dati per le proposte di premio (vedi
rilevamento per l'approvazione dei premi del 2006, allegato 2a in te­
desco e 2b per il francese; attenzione: il
formulario può essere stampato solo se contiene da­
ti; quelli forniti sono quindi fittizi).
3.   Nella procedura di approvazione dei premi,
in linea di massima è l'assicuratore ad essere
re­
sponsabile della
determinazione dei premi e di conseguenza anche della propria situazione fi­
nanziaria.
L'UFSP attribuisce particolare
importanza all'esame dei premi sulla base dei seguenti fattori:
sicurezza finanziaria degli assicuratori,
protezione degli interessi degli assicurati e osservanza
delle basi legali per il finanziamento nonché per
la determinazione dei premi nell'ambito del­
l'assicurazione malattie
sociale. L'Ufficio verifica che tutti i premi rispettino le disposizioni
le­
gali,
in particolare quelle riguardanti le riduzioni, ed esamina dettagliatamente i
preventivi.
Nel­
l'esame attribuisce
particolare importanza anche ai costi amministrativi nonché alla situazione
relativa alle riserve delle singole casse.
4.
Se I’UFSP riscontra lacune
nell'allestimento del preventivo (in riferimento sia all'esattezza sia
alle modalità), ne informa gli assicuratori. Se
l'UFSP riscontra irregolarità nella determinazione dei premi invita gli
assicuratori ad effettuare le dovute rettifiche.
Se
un assicuratore constata che la propria situazione finanziaria è cambiata dopo
l'approvazio­ne dei premi, è tenuto ad informare l'UFSP della nuova situazione
finanziaria nonché delle dif­
ferenze intervenute nel preventivo,
proponendo nel contempo misure per ovviare ai cambia­
menti intervenuti.
5.  I
premi e il preventivo per il 2006 inoltrati dall'CO 1 __________
-
tra le cui prestazioni
figura l'assicurazione malattie sociale
-
e approvati dall'UFSP, rispettano le disposizioni legali
concernenti il finanziamento e la determinazione
dei premi. Fanno stato i premi approvati
dal­
l'UFSP alla fine di
settembre.
6.
L'ammontare dei premi
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere
approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono
prendere posi­
zione in merito alle tariffe
dei premi previste per la loro popolazione; la procedura
d'approvazione non deve esserne ritardata (art. 61
cpv. 5 LAMal).
Il Cantone Ticino ha preso posizione nei confronti dell'UFSP
in merito alle proposte di premio del 2006. L'UFSP ha tenuto conto delle osservazioni
presentate dal Cantone Ticino nel quadro
dell'approvazione
dei premi ed ha risposto alle autorità cantonali competenti.
7.
L'organo di revisione legale
verifica, giusta l'articolo 87 OAMal e le relative disposizioni del
di­
ritto
delle obbligazioni, se la contabilità e i conti annui sono formalmente e
materialmente
con­formi alle esigenze legali. Le verifiche costituiscono
l'oggetto di un rapporto di revisione,
co­
me previsto all'articolo 88 OAMal. I rapporti
ordinari contengono il rapporto sulla revisione
e il
questionario EF4 fornito
dall'UFSP (vedi formulario per la verifica dei conti annuali 2005,
alle­
gato 3a in tedesco, 3b in francese) in
riferimento alle regole di finanziamento specifiche della
LAMal. I documenti trasmessi dall'organo di revisione
dell'CO 1 non
sono
stati
contestati dall'UFSP.
8.   Gli assicuratori propongono all'UFSP i premi
che desiderano riscuotere a partire da un deter­
minato momento. L'UFSP
li verifica e, se del caso, li contesta. Assicuratori e UFSP riescono, di
regola, ad accordarsi, dopodiché l'UFSP conferma per scritto l'approvazione
all'assicuratore
(vedi approvazione della
tariffe dei premi 2006 emessa in data 23 settembre 2005, allegato 4). Con la
sua decisione 18 AMal del 22 ottobre 1997 (RAMI 1997, p. 399 segg.)
il Consiglio fe­
derale ha sancito che i
provvedimenti dell'UFAS (oggi dell'UFSP) in materia di approvazione delle
tariffe dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
vanno
intesi
come decisioni, giusta l'articolo 5 capoverso 1 della legge federale
del 20 dicembre
1968 sulla
procedura
amministrativa (PA; RS 172.021).
L'autorità
può rinunciare a indicare i motivi e il rimedio giuridico allorché la decisione
sia
inte­
ramente conforme alle domande delle parti e
nessuna parte chieda la motivazione (art. 35 cpv. 3 PA). In base a questa
disposizione, l'UFSP ritiene che i premi approvati sono passati
in
giudicato
se l'assicuratore non li contesta entro un determinato termine a partire dalla
ricezio­
ne dell'approvazione scritta.
Se l'UFSP e gli assicuratori non
trovano un accordo, l'UFSP motiva la propria approvazione ed
indica i rimedi giuridici.
9.
Osservazioni
II Tribunale federale delle
assicurazioni si è espresso in merito con la sua decisione K 45/03
del
1°
febbraio 2005 (DTF 131 V 66) sull'estensione del controllo giudiziario di una
clausola tariffaria
appli­
cata in una fattispecie:
« Dans le cadre du
contrôle de la légalité de la clause tarifaire en question, le juge doit
examiner
si
celle-ci est conforme au système de la
répartition des dépenses (art. 60 al. 1
LAMal) et au principe du
financement autonome de l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al.
2 et 3 LAMal).
En
particulier, il
lui incombe
de vérifier si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges et
les produits,
sur une comptabilité distincte pour
l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre,
une comptabilité
séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire
des soins, pour les formes particulières d'assurance
au
sens de l'art. 62 LAMal et
pour l'assurance d'indemnités journalières (art. 81
al. 1 OAMal). L'exigence
d'une comptabilité
distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais
d'administra­
tion (art. 84 OAMal, Erw.
5.3).
»
Sulla base di quanto precede,
sorgono le seguenti domande:
1.
La
clausola tariffaria applicata per il 2006 da parte dell'CO 1 agli assicurati
era
conforme al sistema di ripartizione delle spese?
2.   Tale clausola
tariffaria era conforme al principio del finanziamento autonomo
dell'assicurazione
obbligatoria delle cure
medico-sanitarie?
In particolare
:
a.
La
clausola contestata si basava, in rapporto agli oneri e ai proventi, su una
contabilità
distinta
dell'assicurazione malattie sociale e, in questo quadro, su tre contabilità
sepa­rate, la prima concernente l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie,
la
seconda
concernente le forme particolari d'assicurazione ai sensi dell'articolo 62 LA­
Mal e la terza concernente l'assicurazione
d'indennità giornaliera (art. 81
OAMal)?
b.
L'esigenza
di una contabilità distinta è stata ugualmente rispettata relativamente ai
costi di amministrazione (art. 84 OAMal)?
Inoltre, nella decisione summenzionata il TFA sancisce:
« La plupart des
questions auxquells le juge pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre
du contrôle qui lui incombe peuvent s'appuyer sur le témoignange (écrit ou
oral) de l'organe de révi­sion (art. 86 OAMal), dont l'indépendance est
présumée de par la loi (Erw.
5.3). »
In base a queste considerazioni, l'UFSP ritiene che il tribunale possa
trasmettere le domande sum­menzionate all'organo di revisione e ottenere da
esso la documentazione necessaria.
In via
di princi­
pio, tali domande trovano
risposta nei rapporti degli organi di revisione e nei documenti delle
casse
malati.
II tribunale dovrebbe ricevere conferma in questo senso non solo dall'autorità
di vigilanza,
ma
anche dall'organo di revisione legale."
(Doc. XXII)
Preso atto di questa
risposta, il 19 giugno 2006 il TCA ha ancora chiesto all’UFSP:
"
1.   Alla risposta 6 indicate di aver tenuto
conto delle osservazioni
presentate dal
Cantone Ticino nel quadro dell’approvazione dei premi e di aver risposto alle autorità
cantonali competenti. Vi chiediamo di precisare in che modo avete tenuto conto
delle osservazioni e di trasmetterci la risposta inviata alle autorità
cantonali.
2.
Alla risposta 8 indicate che gli assicuratori possono contestare la decisione
dell’UFSP in caso di divergenze sull’aumento dei premi. Questa decisione viene
notificata anche ai Cantoni? I Cantoni possono ricorrere contro la vostra
decisione?" (Doc. XXIII)
Il 24
luglio 2006 l’UFSP ha risposto:
"
Ad 1
La presa di posizione del Cantone Ticino è da ritenersi molto
dettagliata e contiene, oltre a considera­zioni di carattere generale
sull'evoluzione dei costi nel Cantone, anche indicazioni specifiche sulla si­tuazione
cantonale dei singoli assicuratori. Nel quadro dell'approvazione dei premi, il
contributo che i Cantoni possono fornire all'UFSP nell'ambito della valutazione
della determinazione dei premi dei sin­goli assicuratori è solo parziale.
Infatti, determinanti per tale valutazione sono, oltre ai risultati d'eserci­zio
raggiunti dall'azienda nel singolo Cantone, anche e soprattutto la sicurezza
finanziaria dell'azienda nella sua globalità. Se ad esempio le riserve di un
assicuratore sono al di sotto della soglia minima, occorrerà dare la massima
priorità alla ricostituzione di tali riserve, aumentando i premi in tutti i
Canto­ni. L'UFSP dispone di dati precisi concernenti la società nella sua
totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione essenziale per
valutare le possibilità dell'assicuratore nel quadro della determi­nazione dei
premi. Pertanto, l'UFSP valuta le prese di posizione cantonali pressoché
unicamente in riferimento agli sviluppi globali in seno al Cantone interessato,
il che implica, tuttavia, la necessità d'intervenire presso i singoli
assicuratori, anche ai sensi della presa di posizione cantonale. L'UFSP ha
quindi tenuto conto di tale presa di posizione nella misura in cui a medio termine
sarà possibile raggi­ungere mediante interventi opportuni nell'ambito della
determinazione dei premi da parte dell'assicu­ratore - e nei limiti delle
possibilità della società - un rapporto equilibrato tra premi e costi. Va qui
ricor­dato che i premi non vengono determinati dalle autorità, bensì dalle
singole compagnie assicurative (Gebhard Eugster, in Diritto amministrativo
federale, pubblicato da H. Koller et al., Basilea 1998, capito­lo 2:
Assicurazione malattie, n. di rubrica 329). Gli assicuratori sono stati tenuti
a confrontare, a medio termine, i loro risultati individuali cantonali. In tal
modo la situazione globale della copertura assicurati­va a lungo termine del
Cantone Ticino è risultata relativamente equilibrata rispetto alla media svizzera
già nell'ambito della determinazione dei premi degli ultimi anni.
Ad 2
Premettiamo che l'UFSP procede raramente all'approvazione dei
premi sotto forma di una decisione accompagnata da rimedi giuridici. Finora l'UFSP
(rispettivamente, fino alla fine dei 2003, l'Ufficio fede­rale delle
assicurazioni sociali) non ha consentito ai Cantoni di esprimersi in merito a
tali decisioni. Riteniamo infatti che ai Cantoni non vada riconosciuto lo
statuto di parte ai sensi dell'articolo 38 della legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Prima dell'approvazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie da parte dell'UFSP, i Cantoni possono prendere
posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione
(art. 61 cpv. 5 LAMal). Siamo dell'opinione che questa disposizione dia il
diritto ai Cantoni di prendere posizione in merito, ma non di ricorrere
legalmente contro la decisione di approvazione dei premi." (Doc. XXVI)
Al citato
scritto l’UFSP ha allegato la risposta data al Canton Ticino, che ha il
seguente tenore:
"
La
ringraziamo per averci fatto pervenire il Suo parere scritto in merito alle
proposte relative ai premi per il 2006 nel Cantone Ticino. Abbiamo preso atto
delle Sue osservazioni e ne abbiamo tenuto conto nelle nostre analisi e nelle
trattative con gli assicuratori.
Nella procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è
l'assicuratore ad essere responsabile della determinazione dei premi e di
conseguenza anche della propria situazione finanziaria. Agli organi di
revisione delle singole compagnie assicurative spetta il compito di verificare
che la contabilità sia tenuta regolarmente, conformemente alle disposizioni
legali vigenti e ai regolamenti amministrativi.
L'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) attribuisce
particolare importanza all'esame dei premi sulla base dei seguenti fattori:
sicurezza finanziaria degli assicuratori, protezione degli interessi degli
assicurati e osservanza delle basi legali per il finanziamento nonché per la
determinazione dei premi nell'ambito dell'assicurazione malattie sociale.
Le lacune nell'allestimento del preventivo (sia per quanto
concerne l'esattezza sia per quanto riguarda le modalità) constatate dall'UFSP
sono segnalate agli assicuratori. Se si verificano irregolarità nella
determinazione dei premi gli assicuratori sono invitati ad effettuare le dovute
rettifiche. Se un assicu­ratore constata che dopo l'approvazione dei premi 2006
la sua situazione finanziaria è mutata, è tenuto a presentare all'UFSP un
rapporto in merito alla situazione finanziaria attuale e alle differenze
rispetto alle cifre preventivate e a sottoporgli nel contempo i provvedimenti
che intende adottare.
Nella nostra analisi è attribuita particolare importanza anche ai
costi amministrativi nonché alla situa­zione relativa alle riserve delle
singole casse.
Se per il 2006 l'entità dell'abbassamento dei premi per i bambini,
sancito obbligatoriamente dall'artico­lo 61 capoverso 3 LAMal, sarà mantenuta
tale o leggermente aumentata, la riduzione per i giovani adulti, non
obbligatoria secondo l'articolo succitato, sarà più attenuata di quanto si
potesse ritenere alla luce della tendenza delineatasi nel corso degli anni
precedenti.
Per l'approvazione dei premi 2006, le basi per la determinazione
dei premi sono costituite, in linea di massima, dai risultati del 2004, che in
ultima analisi si rispecchiano nel livello delle riserve, dalle cifre ottenute
dalle estrapolazioni del 2005 e dai preventivi per il 2006.
Oltre all'evoluzione dei costi e alla situazione relativa alle
riserve occorre tuttavia tener conto anche della situazione individuale dei
singoli assicuratori-malattie. Di conseguenza la struttura dei premi è
condizionata anche dalla struttura dei rischi, dall'attrattiva dei premi
all'interno del mercato nonché dalle modifiche pronosticate della loro entità.
Gli assicuratori-malattie sono obbligati a dichiarare lo stato
delle riserve sulla base di un calcolo effet­tuato per ogni Cantone affinché
l'autorità di vigilanza possa controllare l'andamento degli utili e delle
perdite. In questo modo è possibile evitare il sovvenzionamento trasversale tra
i Cantoni." (Doc. XXVIbis)
Da parte
sua l’organo di revisione ha così risposto ad una serie di domande che
il TCA gli ha posto il 9 marzo 2006 (cfr. Doc. XI):
"
Domanda 1: CO 1 ha una contabilità separata
per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione complementare?
CO 1 ha una contabilità separata per
l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione complementare.
Domanda 2: CO 1 ha una contabilità separata
per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione facoltativa
d'idennità giornaliera?
CO 1 ha una contabilità separata per
l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione facoltativa d'indennità
giornaliera.
Domanda 3: CO 1 ha una contabilità separata
per le forme particolari d'assicurazione ai sensi dell'art. 62 LAMal (in
particolare, quali forme particolari di assicurazione propone CO 1) e per i  costi
di amministrazione (art. 84 OAMal)?
CO 1 ha una contabilità separata per ogni tipo di
prodotto incluse le forme particolari nei sensi dell'art. 62 LAMal. Come
ufficio di revisione non siamo obbligati a esprimerci sui prodotti offerti
dell'assicuratore nei diversi cantoni. Di conseguenza la documentazione in
nostro possesso non ci permette di elencare le forme particolari di prodotti
nei sensi dell'art. 62 LAMaI offerti in Ticino. I costi di amministrazione
vengono suddivisi come richiesto dall'art. 84 OAMal.
Domanda 4: I conti dell'assicurazione di base
sono tenuti correttamente?
Nel nostro rapporto di revisione confermiamo che
a nostro giudizio la contabilità e il conto annuale sono conformi alle
disposizioni legali svizzere e statutarie.
Domanda 5: Quale documentazione vi viene messa
a disposizione dalla Cassa malati per la verifica dei conti? In che modo
operate le verifiche? Che tipo di verifiche potete mettere in atto?
La nostra verifica è stata effettuata
conformemente alle norme dei Principi di revisione svizzeri, le quali
richiedono che la stessa venga pianificata ed effettuata in maniera tale che
anomalie significative nel conto annuale possano essere identificate con un
grado di sicurezza accettabile. Abbiamo verificato le posizioni e le
informazioni del conto annuale mediante procedure analitiche e di verifica a
campione. Abbiamo inoltre giudicato l'applicazione dei principi contabili
determinanti, le decisioni significative in materia di valutazione, nonché la
presentazione del conto annuale nel suo complesso. CO 1 ci mette a disposizione
l'intera contabilità delle diverse società del gruppo.
Domanda 6: Siete stati interpellati
dall'assicuratore ad esprimervi a proposito della correttezza dell'ammontare
dell'aumento dei premi? In concreto, avete ritenuto corretto l'aumento dei
premi per il 2006?
Non siamo stati interpellati d'assicuratore ad
esprimerci a proposito della correttezza dell'ammontare dei premi. É di
competenza dell'UFSP.
Domanda 7: Quali dati contiene il questionario
allestito dall'Ufficio federale della Sanità Pubblica (UFSP) che dovete
trasmettere all'autorità federale? L'UFSP ha accettato il vostro rapporto di
revisione?
L'allegato contiene una copia del questionario
allestito dall'UFSP.
L'UFSP non deve accettare il nostro rapporto di
revisione, ne prende atto.
Domanda 8: Eventuali osservazioni.
Nessuna." (Doc. XXIbis)
2.7.   Chiamato ora
a pronunciarsi questo Tribunale, preso atto delle risposte fornite dall’organo
di revisione della Cassa e dall'UFSP, richiamato il limitato poter d'esame di
cui dispone (cfr. consid. 2.4), non può che confermare la correttezza del
premio stabilito dall’assicuratore.
Come
visto, nella sentenza del 1. febbraio 2005 pubblicata in DTF 131 V 66 l’Alta
Corte se, da una parte, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 CEDU
non autorizzano uno Stato a sottrarre la validità di una clausola tariffaria
dell’assicurazione malattia obbligatoria al controllo giudiziario quando
l’assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa
clausola in una situazione concreta (consid. 4-4.3), d’altra parte, ha
sottolineato che non è contrario all’art. 6 CEDU, tenuto conto del margine
d’apprezzamento di cui dispongono gli Stati contraenti, limitare il potere
d’esame del giudice chiamato a decidere circa la validità della clausola
tariffaria particolare (DTF 131 V 66 consid. 5.1).
In
concreto il TCA, interpellando l’UFSP, l’IAS e l’organo di revisione della
Cassa, ha esaminato se il premio litigioso è stato calcolato conformemente a
quanto previsto dalla legge, in particolare se l’assicurazione è finanziata
secondo il sistema della ripartizione delle spese (ossia se le spese correnti
sono coperte dalle entrate correnti), se è stato calcolato in base al principio
del finanziamento autonomo dell’assicurazione obbligatoria di base (art. 60
cpv. 2 e 3 LAMal), ossia su una contabilità separata per l’assicurazione
obbligatoria di base, per le forme particolari d’assicurazione ai sensi
dell’art. 62 LAMal e per l’assicurazione d’indennità giornaliera (art. 81 cpv.
1 OAMal) e se esiste una contabilità separata per quanto concerne le spese
amministrative (art. 84 OAMal).
Dalle
risposte fornite dall’organo di revisione emerge che l’assicuratore ha una
contabilità separata per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione
complementare,
per l'assicurazione obbligatoria di base
e l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera,
per ogni tipo di prodotto incluse le forme particolari nei sensi
dell'art. 62 LAMal, che i costi di amministrazione vengono suddivisi come
richiesto dall'art. 84 OAMal, che la contabilità e il conto annuale sono
conformi alle disposizioni legali svizzere e statutarie e che la verifica è
stata effettuata conformemente alle norme dei principi di revisione svizzeri,
le quali richiedono che la stessa venga pianificata ed effettuata in maniera
tale che anomalie significative nel conto annuale possano essere identificate
con un grado di sicurezza accettabile.
Anche l’UFSP
ha certificato che
i
premi e il preventivo per il 2006 inoltrati dall’assicuratore,
tra le cui prestazioni
figura l'assicurazione malattie sociale
,
rispettano le disposizioni legali
concernenti
il finanziamento (secondo il sistema della ripartizione delle spese; cfr. anche
domande 8, doc. 3b) e la determinazione dei premi e sono di conseguenza stati
approvati dall’autorità federale (sui compiti dell'UFSP, cfr. R. Nyffeler,
"Surveillance de l'assurance maladie sociale" in Securité sociale
3/2006 pag. 153 seg.).
Inoltre, dalla
documentazione allegata, e meglio dal plico doc. XXII, emerge che l’autorità
federale procede ad un minuzioso controllo dei conti della Cassa malati sulla
base di precise risposte fornite dall’organo di revisione, la cui indipendenza
è presunta dalla legge. In particolare, come emerge dal formulario EF4 (doc.
3b), l’organo di revisione deve compilare il questionario per la verifica dei
conti annuali, dove sono poste decine di domande sulla tenuta della contabilità
dell’assicuratore nell’ambito dell’assicurazione sociale di base che permettono
all’UFSP di approvare, o rifiutare, l’aumento dei premi.
In queste condizioni, alla
luce delle risposte fornite dall’UFSP e dall’organo di revisione, che attestano
la correttezza del calcolo del premio 2006 di CO 1, il quale è stato effettuato
secondo i requisiti posti dalla LAMal e dall’OAMal, nonché secondo i principi
contabili riconosciuti in Svizzera, considerato che i ricorrenti non forniscono
argomentazioni atte a sovvertire queste conclusioni, questo Tribunale deve
concludere che l’ammontare del premio chiesto agli assicurati per il 2006
merita conferma.
Neppure lo studio prodotto
dall’IAS e relativo all’analisi dettagliata dei dati contabili di 16
assicuratori malattie operanti nel Canton Ticino è d’aiuto ai ricorrenti.
Infatti, come visto, le osservazioni
dell’amministrazione cantonale sono state prese in considerazione dall’UFSP (cfr.
risposta alla domanda 6, doc. XXII). L’autorità federale rileva inoltre che
determinante per la valutazione dei premi non sono solo i risultati d’esercizio
raggiunti dall’azienda nel singolo Cantone, ma anche la sicurezza finanziaria
dell’azienda nella sua globalità. Per cui se le riserve di un assicuratore sono
al di sotto della soglia minima, va data la priorità alla ricostituzione delle
riserve aumentando i premi in tutti i Cantoni. L’autorità federale rammenta di
disporre di dati precisi concernenti le società nella sua totalità per ogni
singolo assicuratore e Cantone, condizione essenziale per valutare le
possibilità dell’assicuratore nel quadro della determinazione dei premi e ricorda
che gli assicuratori sono stati tenuti a confrontare, a medio termine, i loro
risultati individuali cantonali.
Nel caso di specie l’UFSP
ha precisato che i documenti trasmessi dall’organo di revisione dell’CO 1 non
sono stati da lui contestati (risposta 7, doc. XXII).
In questo contesto va
ancora ricordato che il Consigliere nazionale __________ il 3 ottobre 2005 ha
chiesto spiegazioni riguardo al considerevole aumento dei premi di cassa malati
per il 2006 nel nostro Cantone (cfr. 05.5205 Assurance-maladie. Hausse des primes:
"
L'augmentation annoncée des primes de
l'assurance-maladie obligatoire porte un rude coup aux assurés et montre, s'il
en était encore besoin, la nécessité de prendre des mesures afin de maîtriser
le coût de la santé.
S'agissant des primes 2006,
le Conseil fédéral devrait expliquer pourquoi la hausse moyenne des primes est,
du moins dans certains cantons, nettement supérieure à l'augmentation du coût
de la santé par habitant (pour le Tessin le rapport est de 10 à 1).")
A
questa domanda il Consigliere federale __________ ha così risposto:
"
Il est vrai que les tarifs des primes pour
l'assurance-maladie obligatoire soumis pour approbation à l'Office fédéral de
la santé publique par les caisses-maladie sont en général plus élevés que les
prévisions de coûts. En effet, les assureurs, qui par définition doivent être
prudents, tiennent compte, en plus de l'évolution prévisible des coûts, de
l'état de leurs réserves cantonales, de leur porte-feuille d'assurés et des
frais administratifs nécessaires. Ils doivent aussi veiller au maintien des
provisions suffisantes.
Il appartient à l'Office fédéral de la santé publique de contrôler les
propositions des assureurs. A cet effet, l'office se base sur leurs prévisions,
mais aussi sur les remarques des cantons et les tendances prévisionnelles. Il
veille en particulier à ce que des subventionnements croisés de canton à canton
soient exclus. Il empêche des accroissements inutiles de réserves, veille à ce
que les montants des frais administratifs ne dépassent pas les normes usuelles
et protège les assurés contre d'éventuels abus dans la fixation des primes.
Dans le cadre de la procédure d'approbation des primes 2006, l'Office fédéral
de la santé publique a examiné l'évolution financière des assureurs sur la base
des résultats définitifs de l'année 2004, des extrapolations 2005 et des
budgets 2006. Compte tenu de l'ensemble des critères analysés, une augmentation
des primes de 5,4 pour cent dans le canton du Tessin, basée sur une
augmentation moyenne prévue des coûts de 5,2 pour cent, se justifie. Il
semblerait de plus que les réserves calculatoires pour le canton du Tessin
atteindront dans la plupart des caisses-maladie les taux nécessaires grâce aux
résultats de 2004, et probablement de 2005." (cfr. BU CN 2005 pag. 1325)
A
seguito di un postulato del 6 ottobre 2005 sempre del Consigliere nazionale __________
(05.3625. "Per una migliore informazione degli assicurati"), il
Consiglio federale, nel settembre 2006, ha elaborato un dettagliato Rapporto di
46 pagine intitolato "Determinazione e approvazione dei premi
nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie".
Le conclusioni riguardanti
l'approvazione dei premi da parte dell'UFSP sono state così riassunte:
"
Secondo il Consiglio federale, i dati ai quali si riferisce
l’approvazione dei premi da parte dell’autorità di vigilanza e l’analisi di
questi dati sono trasparenti e adeguati. Sia la procedura attuale sia le
descritte verifiche e i descritti criteri decisionali applicati dall’autorità
di vigilanza consentono sostanzialmente di raggiungere gli obiettivi
dell’approvazione dei premi, ossia la determinazione dei premi corrispondente
ai costi generati, la solvibilità degli assicuratori-malattie e l’applicazione
uniforme delle disposizioni legali applicabili alla determinazione dei premi e
alle riduzioni di premio, senza limitare inutilmente il margine discrezionale
di cui dispongono assicuratori per la determinazione dei premi, necessario alla
concorrenza. Da quando è stata introdotta la LAMal, nel 1996, la prassi seguita
dall’autorità di vigilanza in materia di controllo e approvazione dei premi è
stata più volte oggetto di verifiche da esperti esterni. Le raccomandazioni
formulate nelle varie ricerche sono state attuate nell’ambito del continuo
sviluppo della procedura di verifica, sicché la procedura oggi applicata
all’approvazione dei premi è efficace e pragmatica. Per tutte queste ragioni,
il Consiglio federale non ravvisa alcuna necessità di intervento relativamente
alle disposizioni legali su cui essa poggia." (pag. 5)
A proposito
dell'informazione degli assicurati in merito al finanziamento e alla
determinazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie il Consiglio federale, nel suo Rapporto, ha invece rilevato:
"
La trasparenza del finanziamento, della determinazione dei premi
nonché dell’evoluzione dei premi in una prospettiva globale e per ciascun
assicuratore è garantita in misura sufficiente dalle pubblicazioni dell’UFSP e
da quelle degli assicuratori. La concorrenza tra assicuratori è garantita dal
libero passaggio integrale concesso agli assicurati, dalla notifica del nuovo
premio da parte degli assicuratori e dalla confrontabilità dei premi. La
necessaria trasparenza è garantita agli assicurati dalla notifica del nuovo
premio da parte degli assicuratori e dalla confrontabilità del premio per tutte
le forme assicurative offerte da tutti gli assicuratori. Per queste ragioni, il
Consiglio federale non ravvisa alcuna necessità di intervento per quanto
riguarda l'informazione degli assicurati e non propone alcuna misura di
carattere organizzativo o legislativo." (pag. 6)
In conclusione, come più
volte rammentato, il potere di verifica del Tribunale è assai limitato (cfr.
DTF 131 V 6). Inoltre, come rileva l’UFSP, “
nella procedura di approvazione
dei premi, in linea di massima è l’assicuratore ad essere responsabile della
determinazione dei premi e di conseguenza anche della propria situazione
finanziaria. Agli organi di revisione delle singole compagnie assicurative
spetta il compito di verificare che la contabilità sia tenuta regolarmente,
conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai regolamenti amministrativi.
”
(Doc. C).
Nell'evenienza concreta,
sulla base delle verifiche esperite
e dalle informazioni
fornite dall'organo di revisione e dall'UFSP, questa Corte ha preso atto di
come la clausola tariffaria in questione applicata agli assicurati dell'CO 1
per il 2006 tenga conto dei principi della ripartizione delle spese e dell'autofinanziamento
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Di conseguenza le
decisioni su opposizione impugnate devono essere confermate.
2.8.   Gli assicurati hanno chiesto
l’allestimento di una perizia contabile, o, in via subordinata, di sentire come
testi i funzionari dell'amministrazione cantonale che si occupano dell’analisi
della contabilità della casse malati. Gli insorgenti chiedono inoltre se non
sia il caso di “
ordinare la “chiamata in causa di terzi” ai sensi dell’art.
19 a
” della LPTCA, in particolare dell’UFSP affinché, alla luce della
perizia modifichi o confermi la decisione di approvazione dei premi 2006.
Questo Tribunale, che del
resto ha dichiarato chiusa l’istruttoria con il decreto del 5 ottobre 2006 per
quanto concerne il ricorso di RI 1 (doc. XXXVII), rinuncia all’assunzione delle
prove richieste ed alla chiamata in causa dell’UFSP. Infatti le risposte
scritte fornite dall’organo di revisione della Cassa, nonché dall’UFSP, il
quale ha inoltre inviato numerosa documentazione, sono sufficienti per decidere
la causa in esame.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   I ricorsi sono
respinti
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti