ti_gerichte · 17.2013.194 · 2014-10-23 · it
Omicidio colposo. Errore medico. Negligenza nella cura di un paziente da parte di un medico assistente e di un inferimiere. Attenuazione della pena per il lungo tempo trascorso e la violazione del principio di celerità

Tessin Tribunale di appello diritto penale La Corte di cassazione e di revisione penale 23.10.2014 17.2013.194
Tessin Tribunale di appello diritto penale La Corte di cassazione e di revisione penale 23.10.2014 17.2013.194
Ticino Tribunale di appello diritto penale La Corte di cassazione e di revisione penale 23.10.2014 17.2013.194

Incarto n.
17.2013.194+195
Locarno
23 ottobre 2014/mi
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
La Corte di appello e di revisione penale
composta dai giudici:
Damiano Stefani, presidente delegato,
Emanuela Epiney-Colombo e Angelo Olgiati
segretaria:
Sara Lavizzari, vicecancelliera
nell’ambito del procedimento penale condotto dal Ministero
pubblico
ed ora sedente per statuire nella procedura d’appello
avviata con annuncio del 20 marzo 2013 da
AP 2,
rappr. dall'avv.DI 2, 6901 Lugano
ed in quella avviata con annuncio 25 aprile 2013 da
AP 1,
rappr. dall'avv. DI 1, 6901 Lugano
contro la sentenza emanata nei loro confronti il 18 marzo
2013 dalla Pretura penale di Bellinzona
richiamate le dichiarazioni di appello 2 rispettivamente 11
ottobre 2013;
esaminati gli atti;
ritenuto
in fatto:                    A.
Con decreto d’accusa del 5
febbraio 2013 (DA 557/2013), il procuratore pubblico ha messo AP 1 in stato d’accusa
di
omicidio colposo
per
avere, a Lugano, in data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di infermiere
presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, incaricato della
cura del paziente VITT1 (__________), cagionato per negligenza ed in violazione
delle regole dell’arte medica, in concorso con la dr.ssa AP 2, la morte di VITT1,
ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso
dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________,
ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense
dell’Ospedale __________, dove, a causa delle complicazioni dell’arresto
respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il
reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è deceduto in data 9 gennaio
2007,
e
meglio, per avere,
in
data 6 aprile 2006, verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di agitazione
indicato come incontrollabile del paziente VITT1, somministrato a
quest’ultimo, progressivamente (da 30 mg/h alle ore 23:15 sino a 100 mg/h alle
ore 24.00 circa), di sua iniziativa e senza prescrizione medica, il
farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei casi di
agitazione, oltretutto se somministrato a un paziente che presentava i sintomi
di un’intossicazione da farmaci psicoattivi ed al quale erano stati somministrati
degli antagonisti delle benzodiazepine, farmaci che predisponevano alla
depressione respiratoria, non essendo inoltre nota la causa dell’agitazione,
esame complesso, che doveva essere esperito da un medico competente;
dopo
avere somministrato il farmaco Propofolo, per essersi allontanato dal
reparto di cure continue per aiutare una collega, allontanamento ingiustificato
che non ha permesso di sorvegliare “de visu” il paziente VITT1, non potendo
bastare nel caso di somministrazione di tale farmaco l’inserimento di un
allarme sonoro, che nel caso di specie, oltretutto, non è stato immediatamente
udito, ciò che non ha permesso una tempestiva rianimazione, una corretta
ventilazione e intubazione del paziente;
per non avere attivato
l’allarme REA per tempo, ossia subito dopo la costatazione dell’arresto
respiratorio del paziente VITT1, ritardando in questo modo l’arrivo
dell’anestesista di picchetto, la ventilazione e l’intubazione del paziente;
e
ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 80 aliquote giornaliere da
fr. 110.- ciascuna, per complessivi fr. 8'800.-, pena sospesa per un periodo di
prova di due anni.
Inoltre
ha rivendicato la condanna del prevenuto al pagamento della tassa di giustizia
di fr. 200.- e delle spese per fr. 9'264.-.
B.
Con decreto d’accusa del
5 febbraio 2013 (DA 559/2013), il procuratore pubblico ha messo AP 2 in stato d’accusa
di
omicidio colposo
per avere, a Lugano, in
data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di medico assistente presso il
reparto di cure continue dell’Ospedale __________, incaricata della cura del
paziente VITT1 (__________), cagionato per negligenza ed in violazione delle
regole dell’arte medica, in concorso con l’infermiere AP 1, la morte di VITT1,
ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso
dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________,
ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense
dell’Ospedale __________, dove, a causa delle complicazioni dell’arresto
respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il
reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è deceduto in data 9 gennaio
2007,
e meglio per avere, in
data 6 aprile 2006, dopo che verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di
agitazione indicato come incontrollabile del paziente VITT1, l’infermiere AP 1
aveva somministrato a quest’ultimo, progressivamente (da 30 mg/h alle ore 23:15
sino a 100 mg/h alle ore 24.00 circa), di sua iniziativa e senza prescrizione
medica, il farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei
casi di agitazione, oltretutto se somministrato a un paziente che presentava i
sintomi di una intossicazione da farmaci psicoattivi ed al quale erano stati
somministrati degli antagonisti delle benzodiazepine, farmaci che
predisponevano alla depressione respiratoria, non essendo inoltre nota la causa
dell’agitazione, esame complesso, che doveva essere esperito da un medico
competente, avallato, continuando a prescriverlo in misura di 100 mg/h, il
farmaco Propofolo, nonostante il medico di picchetto abbia disposto una
riduzione del farmaco a bassi livelli, tali da permettere al paziente di
restare sveglio, e comunque di valutare la cessazione della somministrazione;
e
ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 60 aliquote giornaliere da
fr. 130.- ciascuna, per complessivi fr. 7'800.-, pena sospesa per un periodo di
prova di due anni.
Inoltre
ha rivendicato la condanna della prevenuta al pagamento della tassa di giustizia
di fr. 200.- e delle spese per fr. 3'088.-.
C.
Con sentenza 25
luglio 2013, il giudice della Pretura penale ha confermato integralmente i due
decreti d’accusa, giudicando AP 1 e AP 2 autori colpevoli di omicidio colposo
per i fatti ivi descritti.
Di conseguenza, sono state
pure integralmente confermate le proposte di pena formulate a carico dei due
prevenuti dalla pubblica accusa.
A carico di AP 1 sono
state pure poste spese giudiziarie di complessivi fr. 10'564.-, mentre a quello
di AP 2 sono state caricate spese giudiziarie per fr. 4'388.-.
D.
I due condannati
hanno tempestivamente annunciato di voler interporre appello contro la sentenza
di prima sede.
Dopo aver ricevuto la motivazione scritta della sentenza, con
dichiarazione di appello 2 ottobre 2013, AP 2 ha precisato di impugnare
l’intera sentenza di prime cure, nella parte che la riguarda (ossia i punti n.
3 e 4 del dispositivo), postulando il suo proscioglimento dall’imputazione di
omicidio colposo, con conseguente risarcimento delle spese di patrocinio
sostenute.
Con la sua dichiarazione d’appello, anche AP 1 ha specificato di
impugnare integralmente la sentenza, nei dispositivi che lo concernono, e di
chiedere il proscioglimento dall’accusa di omicidio colposo, l’accollamento
delle spese giudiziarie allo Stato e il riconoscimento di un’indennità.
E.
Non essendovi prove
da assumere, la scrivente Corte ha proposto alle parti di decidere l’appello in
procedura scritta (doc. CARP VI), procedura che i due accusati hanno preferito
evitare, richiedendo il pubblico dibattimento.
esperito
il pubblico dibattimento il
26 settembre 2014 durante il quale:
il PP ha invocato la
conferma della sentenza impugnata, illustrando in dettaglio di quali atti e
quali omissioni si sono resi colpevoli i due imputati;
l’avv. DI 1, difensore di AP
1, ha chiesto in via principale il proscioglimento del suo assistito ed il riconoscimento
di eque indennità, nonché, in via subordinata, la pronuncia dell’abbandono
sulla scorta della gravissima violazione del principio di celerità.
E’ in primo luogo a suo
avviso importante sottrarsi ad ogni tipo di semplificazione ed evitare di
utilizzare la teoria del rischio accresciuto per colmare lacune probatorie. In
questo senso, deve essere chiarito subito che ad essere illecito può al limite
essere considerato l’aver prestato in ritardo le cure al paziente; non sono
invece tali le premesse a questo ritardo.
Non
è corretto far pagare a AP 1 malfunzionamenti generalizzati.
Dal
punto di vista procedurale, il difensore ha osservato come l’unica persona
sentita in qualità di teste e non come indagato è il dr. __________. Tutti gli
altri, quindi, hanno risposto mantenendo inevitabilmente delle posizioni
difensive; di questo va tenuto conto.
In
sentenza, a detta del legale, vi sono vari accertamenti inesatti, a partire
dagli orari indicati ai consid. n. 4 e 6.
Con
riferimento all’addebito d’aver somministrato Propofolo, ha puntualizzato che
il ricorso al farmaco è stato deciso con l’idea di risolvere una situazione
acuta momentanea e che i quantitativi utilizzati sono conformi alla posologia.
La
dr.ssa __________ non ha ordinato di interromperne la somministrazione, anzi,
l’ha confermata. Si è solo limitata a chiedere di mantenere un dosaggio basso
ad un livello che garantisse il controllo dell’agitazione ed allo stesso tempo
di non addormentare il paziente. In altre parole il trattamento iniziato dal
prevenuto è stato ratificato dalla dr.ssa __________. Questa omologazione è
stata poi confermata pure dal dr. __________.
In
seguito è giunta la convalida della terapia anche dalla dr.ssa AP 2, che l’ha
formalizzata sulla cartella clinica.
Dalla
presa a carico da parte dei medici, quindi, la scelta di AP 1 è stata
convalidata da loro. In questo modo essi se ne sono assunti la responsabilità.
Quanto
fatto dall’imputato nel lasso di tempo tra le 23:15 e le 24:00 a lui
imputabile, non può essere considerato una causa della morte della vittima,
anche tenuto conto che il Propofolo ha un’emivita breve.
Con
riferimento all’allontanamento dalla stanza di cure continue, l’avv. DI 1 ha
tenuto a sottolineare come la sorveglianza del paziente non significhi stare
ininterrottamente al suo capezzale. D’altronde era chiaro a tutti che il fatto
che vi fosse solo un infermiere responsabile comportava il fatto che non fosse
possibile sorvegliare costantemente di persona i degenti.
L’allontanamento
in quanto tale non è stato che di pochi metri, tenuto conto che come si vede
dalla planimetria prodotta, la camera 109 dista solo 15 m da quella di cure continue.
Inoltre
è importante a suo avviso rilevare come non sia stato in alcun modo dimostrato
cosa è successo durante il periodo d’assenza e quali danni alla salute abbia
subito in quel lasso di tempo la vittima. Tra le varie ipotesi formulabili,
tutte di pari valore, vi sono quella che anche in presenza dell’infermiere non
sarebbe stato possibile rilevare l’arresto respiratorio e quella che i problemi
siano sorti dopo AP 1 era già rientrato di corsa al capezzale del signor VITT1
perché aveva sentito l’allarme - che tra l’altro segnalava il distacco di un
elettrodo e non una anomalia nei parametri. Non essendo provato quando sono
iniziate la diminuzione del battito cardiaco e dell’ossigenazione, non si può
concludere per l’esistenza di un nesso causale tra l’uscita dalla stanza e la
morte.
Con
riferimento al rimprovero d’aver attivato l’allarme REA in ritardo, il
difensore ha postulato che venga riconosciuto che non vi è stato alcun ritardo
nel suo azionamento. Quando il prevenuto è rientrato in stanza non vi era
ancora un arresto respiratorio ma solo una diminuzione della frequenza. Egli,
dando l’allarme durante la telefonata con la dr.ssa AP 2, dopo aver provato la
rianimazione, ha agito correttamente e non ha perso tempo. Ma vi è di più:
anche se avesse subito azionato il REA, l’anestesista sarebbe giunto al più
presto quando ormai la dr.ssa AP 2 stava terminando con successo l’intubazione.
Infine, non è corretto pretendere da AP 1 una reazione immediata al momento
della sua entrata in stanza, poiché bisogna riconoscergli il tempo per
riattaccare l’elettrodo e attendere che il monitor si riattivasse, considerato
che solo a quel punto gli è stato possibile capire esattamente cosa stesse
capitando.
Tutto
ciò considerato, non si può giungere che al proscioglimento da ogni accusa;
l’avv. DI 2, patrocinatore di AP 2 ha postulato l’accoglimento
dell’appello e il proscioglimento della dr.ssa dall’accusa di omicidio colposo,
rivendicando il conseguente riconoscimento di indennità. Ella non ha, a mente sua,
fatto alcun atto medico che ha portato al decesso della vittima. Quando è
entrata in servizio il Propofolo era già stato somministrato. Le indicazioni
datele dal dr. __________, con riferimento agli ordini della dr.ssa __________,
erano troppo vaghe. Sarebbe toccato al dr. __________ andare dal paziente e
decidere il dosaggio. L’informazione che le è stata passata era solo quella di
ridurre il dosaggio e eventualmente interromperlo se non più necessario.
Se
le istruzioni della dr.ssa __________ fossero state chiare e perentorie, il dr.
__________ avrebbe dovuto intervenire subito. L’imputata non aveva quindi
nessun motivo per dubitare che il collega nell’ora precedente non aveva fatto
il suo dovere. E’ poi evidente che un giovane medico assistente si adegua a
quanto hanno fatto i suoi colleghi medici esperti.
La
dr.ssa AP 2 non ha quindi effettuato alcuna prescrizione ma si è limitata a
mettere su carta quanto già prescritto dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________:
ha formalizzato ciò che era in essere.
Per
di più, il dosaggio di 100 mg/h era una dose corretta, non eccessiva, per un
paziente corpulento come il signor VITT1.
E’
errato additare l’accusata per non aver verificato le controindicazioni del
farmaco, poiché le conosceva già.
Come
confermato dal dr. __________, poi, l’utilizzo del Propofolo come sedativo era
una prassi consolidata in Ticino.
Partendo
dal principio che una negligenza è data solo se vi è una lesione di criteri
cardine della scienza medica, nel caso di specie la stessa deve essere esclusa
per il fatto che dei medici di alto livello hanno dichiarato, contrariamente a
quanto asserito dal perito, che il Propofolo può essere impiegato anche per
scopi come quello qui contestato. La questione è quindi quantomeno controversa.
Il
difensore ha anche contestato la consistenza del considerando n. 15 della
sentenza impugnata, sostenendo che non si poteva pretendere che la dr.ssa
chiamasse la capo clinica. Per quale motivo avrebbe dovuto farlo, visto che
quest’ultima aveva appena parlato con il dr. __________?
Pure
errato è pretendere che l’accusata visitasse di nuovo il paziente: questi era
già stato esaminato a fondo nel pomeriggio, per cui non era più necessario
farlo.
Infine
il legale ha eccepito il fatto che, con il suo comportamento, e meglio
allontanandosi dalla camera di cure continue, AP 1 ha in ogni caso interrotto
il nesso di causalità: l’unica causa della morte è l’abbandono del paziente. La
prevenuta non poteva di certo aspettarsi di dover fronteggiare gli errori
dell’infermiere.
Infine,
dopo aver rilevato come i decreti di abbandono a favore dei dr.i __________ e __________
siano incoerenti con il DA a carico della sua cliente, ed aver chiesto il
proscioglimento di quest’ultima, l’avv. DI 2 ha sollevato, in via subordinata,
la violazione del principio di celerità.
Quale
chiosa conclusiva ha richiamato la sua eccezione circa la regolarità
dell’intimazione del decreto, e chiesto l’annullamento della sentenza e il suo
rinvio alla Pretura penale per il rifacimento del processo.
Ritenuto in fatto
ed in diritto
Potere cognitivo della
Corte d’appello e revisione penale
1.
Giusta l’art. 398
cpv. 1 CPP, l’appello può essere proposto contro le sentenze dei tribunali di
primo grado che pongono fine, in tutto o in parte, al procedimento. In
particolare, mediante l’appello è ora possibile censurare le violazioni del
diritto, compreso l’eccesso e l’abuso del potere di apprezzamento e la denegata
o ritardata giustizia (art. 398 cpv. 3 lett. a), l’accertamento inesatto o
incompleto dei fatti (lett. b) e l’inadeguatezza (lett. c).
In base all’art. 398 cpv.
2 CPP - secondo cui il tribunale d’appello esamina per estenso (“
plein
pouvoir d’examen
”, “
umfassende Überprüfung
”) la sentenza in tutti i
punti impugnati - il tribunale di secondo grado ha una cognizione completa in
fatto e in diritto su tutti gli aspetti controversi della sentenza di prime
cure.
Sulla
questione della cognizione del tribunale di secondo grado il TF ha avuto modo
di precisare che l’appello porta ad un nuovo e completo esame di tutte le
questioni contestate ed ha spiegato che la giurisdizione di seconda istanza non
può limitarsi ad individuare gli errori dei giudici precedenti e a criticarne
il giudizio ma deve tenere i propri dibattimenti ed emanare una nuova decisione
- che sostituisce la precedente (art. 408 CPP) - secondo il proprio libero
convincimento fondato sugli elementi probatori in atti e sulle risultanze delle
prove autonomamente amministrate (STF 6B_715/2011 del 12 luglio 2012, consid.
2.1 che cita, fra gli altri, Luzius Eugster, in: Basler Kommentar,
Schweizerische Strafprozessordnung, Basilea 2011, ad art. 398, n. 1, confermata
in STF 6B_404/2012 del 21 gennaio 2013, consid. 2.1; cfr., inoltre, Rapporto
esplicativo concernente il Codice di procedura penale svizzero, DFGP, giugno
2001, pag. 261; Schmid, Schweizerische Strafprozessordnung, Praxiskommentar,
Zurigo/San Gallo 2009, ad art. 398, n. 7).
2.
Giusta l’art. 139
cpv. 1 CPP, per l’accertamento della verità, il giudice - così come le altre
autorità penali - si avvale di tutti i mezzi di prova leciti e idonei secondo
le conoscenze scientifiche e l’esperienza (Bernasconi e altri, in Codice
svizzero di procedura penale, Commentario, Zurigo/San Gallo 2010, ad art. 139,
n. 1; Bernasconi, in Codice svizzero di procedura penale, op. cit., ad art 10,
n. 24; Bénédict/Treccani, in Commentaire romand, Code de procedure pénale,
Basilea 2011, ad art. 139, n. 2; Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10,
n. 5; Hofer, in Basler Kommentar, Schweizerische StPO, Basilea 2011, ad art 10,
n. 47) che, in applicazione dell’art. 10 cpv. 2 CPP, valuta liberamente,
secondo il convincimento che trae dall’intero procedimento (Bernasconi e altri,
op. cit., ad art 10, n. 15 e 16; Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10,
n. 4 e 5, 23; Kuhn/Jeanneret, in Commentaire romand, Code de procedure pénale,
Basilea 2011, ad art. 10, n. 35-41, 70-72; DTF 133 I 33 consid. 2.1; 117 Ia 401
consid. 1c.bb).
3.
In mancanza di prove
dirette, un giudizio può fondarsi anche su prove indirette, cioè su indizi
(Rep. 1990 pag. 353 con richiami, 1980 pag. 405 consid. 4b).
L’indizio, per consolidata
dottrina e giurisprudenza, è una circostanza di fatto certa dalla quale si può
trarre, dopo un processo di induzione condotto con un metodo rigorosamente
logico e preciso sulla base di una loro valutazione d’insieme, una conclusione
circa la sussistenza del fatto da provarsi (Hauser/Schweri Hartmann,
Schweizerisches Strafprozessrecht, 6a edizione, Basilea 2005, § 59 n. 12 a 15 con richiami).
In assenza di prove
tranquillanti e sicure, si può, dunque, fondare un giudizio di condanna
soltanto se vi sono più indizi - cioè fatti certi - che, correlati logicamente
nel loro insieme, consentano deduzioni precise e rigorose così da far
concludere che l’esistenza dei fatti ritenuti nell’atto di accusa non può
essere ragionevolmente posta in dubbio (cfr. Hans Walder, Der Indizienbeweis in
Strafprozess, in RPS 108 (1991) pag. 309 cit., in part., in STF 6P.37/2003 del 7
maggio 2003 consid. 2.2.).
4.
Il principio della
presunzione d’innocenza - garantito dagli art. 32 cpv. 1 Cost., 6 par. 2 CEDU e
14 cpv. 2 patto ONU II e ricordato nell’art. 10 cpv. 1 CPP - oltre a comportare
l’attribuzione dell’onere della prova alla pubblica accusa, disciplina la
valutazione delle prove nel senso che il giudice penale non può dirsi convinto
di una fattispecie più sfavorevole all'imputato quando, dopo una valutazione
del materiale probatorio conforme ai principi suindicati, permangono dubbi
insormontabili sul modo in cui si è verificata la fattispecie medesima (fra le
altre, STF 6B.230/2008 del 13 maggio 2008, consid. 2.1.; STF 1P.20/2002 del 19
aprile 2002, consid. 3.2; DTF 127 I 38 consid. 2a, 124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia
31 consid. 4b). In questi casi - così come ricordato dall’art 10 cpv. 3 CPP -
il giudice deve fondarsi sulla situazione più favorevole all’imputato.
Il precetto
non impone, tuttavia, che l'assunzione delle prove conduca ad un assoluto
convincimento. Semplici dubbi astratti e teorici - sempre possibili poiché ogni
fatto collegato a vicende umane lascia inevitabilmente spazio alle incertezze -
non sono sufficienti ad imporre l’applicazione del principio
in dubio pro
reo
.
Il principio dell’
in
dubio pro reo
è così disatteso soltanto quando il giudice penale avrebbe
dovuto nutrire, dopo un'analisi globale e oggettiva delle prove, rilevanti e
insopprimibili dubbi sulla colpevolezza dell'imputato (DTF 127 I 38 consid. 2a;
124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia 31 consid. 2c; STF 6B_369/2011 del 29 luglio 2011
consid. 1.1.; 6B_253/2009 del 26 ottobre 2009 consid. 6.1.; 6B_579/2009 del 9
ottobre 2009 consid. 1.3.).
Eccezione
preliminare
5.
Come già fatto in
prima sede, l’appellante AP 2 ha sollevato un’eccezione preliminare, avendo
ella ricevuto la citazione al dibattimento ancor prima del decreto d’accusa a
suo carico. Quale conseguenza di questa a suo dire grave mancanza, postula
l’annullamento della sentenza di prime cure ed il rinvio alla Pretura penale
dell’incarto per il rifacimento del processo, fermo restando che in quella sede
aveva chiesto la sospensione della procedura e la trasmissione dell’incarto al
Ministero pubblico per una corretta notifica, oltre alla fissazione di un nuovo
termine per fare opposizione (verbale del dibattimento 14 marzo 2013, pag. 1).
6.
Dagli atti risulta
che il decreto d’accusa è stato intimato, in data 5 febbraio 2013, all’avv. __________,
allora patrocinatrice della dr.ssa AP 2 per sé e per la cliente.
Giusta
l’art. 327 cpv. 1 lett. a CPP, il Pubblico ministero notifica senza indugio l’atto
d’accusa e l’eventuale rapporto finale, tra gli altri, all’imputato, se il suo
luogo di soggiorno è noto. Se questi è patrocinato da un difensore, l’atto
d’accusa (rispettivamente il decreto d’accusa) deve essere notificato anche al
legale, art. 87 cpv. 3 CPP.
In
caso di domicilio sconosciuto, l’atto viene intimato solo al difensore che deve
poi farsi parte diligente per reperire il suo assistito (Heimgartner/Niggli in
Basler Kommentar, StPO, Zurigo 2011, ad art. 327, n. 4).
Per
la dottrina, è possibile far pervenire al difensore due esemplari dell’atto
d’accusa (o decreto) e questi è tenuto a trasmetterli al patrocinato, anche
quando quest’ultimo ha fatto elezione di domicilio nel suo studio
(Moreillon/Parein-Reymond, CPP, Petit commentaire, Basilea 2013, ad art. 327,
n. 4).
Nel
caso che ci compete, un semplice esame degli atti permette di accertare come,
nei fatti, l’accusata abbia eletto domicilio presso lo studio legale dell’avv. __________.
In effetti gran parte dei documenti cardine è stata trasmessa unicamente a
quest’ultima, a partire dalle citazioni (ad es. AI 36, 37, 38, 39, 45), ai
decreti (AI 74, 81), alla sentenza della CRP (AI 80), per sé e per la cliente,
senza che fosse mai stata sollevata obiezione alcuna.
Già solo per questo, richiamato
il principio della buona fede processuale, l’eccezione deve essere respinta.
Lo deve poi essere, a maggior
ragione, se si tiene conto che l’imputata ha potuto, il 18 febbraio 2013,
tempestivamente fare opposizione al decreto, per il tramite dell’avv. __________,
nonostante ella abbia dichiarato di non conoscere il recapito della cliente.
In queste condizioni la
notificazione del decreto d’accusa per il tramite dell’avvocato può essere
considerata conforme ai dettami di legge e dunque valida.
Certo,
la citazione al dibattimento del 14 marzo 2013 è stata ricevuta dall’imputata,
come dichiarato dallo stesso legale DI 2, subentrato all’avv. __________, nel
suo scritto del 4 marzo 2013, solo in quella data, per cui il preavviso
dell’art. 202 cpv. 1 lit. b CPP, è stato rispettato per un soffio. Una simile
procedura ha portato a non concedere rinvii che in situazioni normali, nel
rispetto della dignità umana e della correttezza, art. 3 CPP, avrebbero dovuto
essere accordati, vista la situazione personale della dr.ssa AP 2. In
quest’ottica, pur essendo l’agire della Pretura penale legale, vi è da
chiedersi (retoricamente) se spetti all’autorità giudicante attivarsi in tutta
fretta e ai limiti del rispetto dei principi sanciti dal CPP, per sanare delle
mancanze e dei ritardi - come vedremo, qui ingiustificati e ingiustificabili -
maturati dal Ministero pubblico.
Ad ogni buon conto tutte le presunte mancanze formali devono
essere considerate sanate dal fatto che l’imputata ha potuto presenziare al
processo a suo carico e difendersi compiutamente dalle accuse formulate.
L’eccezione formale deve
dunque essere respinta.
Gli accusati
7.
Sulla vita
professionale di AP 1, nato il __________ a __________, domiciliato a __________
e celibe, si fa riferimento innanzitutto a quanto da lui dichiarato agli
inquirenti:
“
Di formazione
sono infermiere professionale avendo ultimato un ciclo di studi di tre anni
presso l’Universtità di __________
. In __________ non ho seguito
altre formazioni nell’ambito. Assunto dall’Ospedale __________ nel febbraio
1999 ho inizialmente lavorato per sei mesi nel reparto di neurochirurgia,
quindi ho lavorato nel reparto di cure intense per due anni e mezzo, seguendo parallelamente
la scuola per ottenere la specializzazione senza tuttavia dare gli esami.
Avendo conseguito una formazione, senza diploma, sono poi passato nel 2002 al
reparto di cure continue dell’Ospedale __________, inizialmente nella vecchia
sede e poi nella nuova.” (sentenza impugnata, consid. 1, pag. 6).
Al dibattimento d’appello,
l’imputato ha precisato:
“
Dichiaro che
già qualche anno prima del 2006 avevo vinto il concorso per poter accedere alla
facoltà di medicina di __________. Attualmente mi mancano ancora 10 esami. Ho
avuto qualche ritardo anche per il fatto che mi devo occupare di un genitore e
di uno zio invalidi.
Attualmente lavoro presso l’Ospedale __________ di __________ nel
reparto Medicina. Fino a un anno e mezzo fa sono stato attivo nel reparto di
cure continue __________. Ho chiesto il trasferimento per poter continuare
nella mia formazione in vista di un futuro quale medico. In effetti nel reparto
di medicina posso lavorare gomito a gomito con due professori universitari.
A seguito dei fatti in discussione non ho avuto nessuna
ripercussione dal punto di vista professionale.
Non sono coniugato e non ho figli.” (verbale dib. d’appello, pag.
2).
8.
Il curriculum
professionale della dr.ssa AP 2, nata il __________ a __________ ed ora
domiciliata in __________, nubile, è stato dai lei così brevemente illustrato:
“
Mi sono
laureata in medicina a __________, in __________, nel novembre 2004. Subito
dopo la laurea ho iniziato la mia attività di assistente, dapprima presso
l’Ospedale __________ presso il reparto di nefrologia per sei mesi.
Successivamente sono passata all’Ospedale __________ presso il reparto di
medicina, dove sono restata per un anno e mezzo. Sto seguendo la formazione per
ottenere il titolo di FMH in medicina interna. Dalla fine della mia attività
presso l’Ospedale __________ sto lavorando presso la Clinica __________ nel
reparto di medicina. Fra due anni potrò affrontare gli esami per il titolo di
FMH.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 1).
Al processo d’appello ella ha puntualizzato:
“
Nel 2007 ho
avuto l’opportunità di andare a lavorare all’__________ di __________ e l’ho
colta al volo. Ho lavorato in vari reparti della medicina interna. In seguito
sono ritornata all’ospedale di __________ perché i superiori di __________
insistevano per farmi lavorare nel reparto di pronto soccorso in cui vengono accolti
i pazienti gravi, ma io non mi sentivo ancora pronta per affrontare simili
responsabilità anche perché a Zurigo il contesto lavorativo era del tutto
differente e non era un’eccezione il fatto di versi (recte: doversi) trovare a
gestire contemporaneamente più pazienti senza la possibilità di contattare il
capo clinica. Ho quindi preferito fare un’ulteriore esperienza in un ospedale
più grande di quello dell’__________ di __________ nel quale vi era un pronto
soccorso aperto anche tutta la notte.
Dopo la nascita della mia prima figlia, nel gennaio 2009, sono
rientrata in __________ per motivi personali ma anche perché non era facile
trovare un posto di medico assistente al 50%.
Attualmente sono in maternità perché è appena nata la mia seconda
figlia, ma è mia intenzione riprendere a lavorare a metà tempo. Nel settembre
2013 ho conseguito la specializzazione corrispondente al FMH in medicina
interna.
Confermo che dal punto di vista professionale non ho avuto alcuna
ripercussione a seguito dei fatti qui in discussione. Il posto di lavoro mi è
stato garantito dall’attuale datore di lavoro che è un ospedale ancora più
grande dell’Ospedale __________.” (verbale dib. d’appello, pag. 2).
I fatti
9.
VITT1, nato il __________,
era un cittadino __________ di etnia __________, residente in Svizzera dal 2003
ed al beneficio di un permesso di residenza di tipo N per richiedenti l’asilo.
Abitante ad __________, egli lavorava presso il __________ del paese, attività
che gli consentiva di inviare del denaro alla famiglia - composta da moglie e 3
figli, a quel tempo adolescenti - ancora in Iraq.
Nel gennaio del 2006 il suo
medico curante, dr.ssa __________, lo ha visitato dopo un ricovero al __________
di __________ (dal 23 al 24 gennaio, AI 6) poiché, oltre a problemi fisici,
egli lamentava di essere in preda ad un grave stato ansioso-depressivo dovuto
alla sua incapacità di elaborare un’incarcerazione di ben sei anni subita ai
tempi del regime di __________. Una delle conseguenze di questo stato era una
severa insonnia.
A
fronte di questi sintomi, preso atto che il paziente era poco collaborativo e
non si era presentato ad un appuntamento fissatogli con una psichiatra che
parlava anche la sua lingua, la dr.ssa __________ gli ha dapprima, il 13 marzo
2006, prescritto un blando sonnifero (Zolpidem), che non ha avuto alcun
effetto, per poi passare, dal 28 marzo 2006, ad un ansiolitico moderato (Xanax
ret. 0.5 mg) abbinato a piccole dosi di antidepressivo (Efexor ER 75 mg).
Il
4 aprile seguente, il paziente, reduce anche da un trattamento di una severa
infezione alla gola, è stato nuovamente visitato dal medico, al quale ha
dichiarato di stare meglio ma di non riuscire assolutamente a dormire (avrebbe
preso in una sera anche 8 Zolpidem) e di essere perciò molto irritabile ed
ansioso. Quale sonnifero gli è stato così prescritto Seresta forte e gli è
stato consigliato un progressivo aumento degli ansiolitici (lettera 11 maggio
2006 della dr.ssa __________ all’avv. __________, AI 6, doc. 2).
Due giorni dopo, il 6 aprile 2006,
verso le 13:00, VITT1 si è recato dalla dottoressa barcollando, farfugliando,
rallentato, sudato e con respiro affannoso. Egli presentava in particolare una
respirazione di tipo Cheyne Stokes, dolori cefalici e precordiali, sicché ella
ha immediatamente avvertito l’ambulanza che lo ha trasportato al Pronto
soccorso dell’Ospedale __________ di __________, ove è giunto alle 14:20
(secondo la Croce Verde, AI 84 pag. 3) o alle 14:30 (secondo il Pronto
Soccorso, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10).
Alle 14:35 gli è stato
somministrato un broncodilatatore (Ventolin) e dell’Atrovent. Alle 15:36, il
paziente è stato descritto come
“soporoso, ma può essere risvegliato, è
lucido ed orientato”
(AI 84 pag. 3); alle 16:44 gli sono state iniettate
due ampolle di Flumazenil (Anexate) e è stato definito
“un po’ più sveglio”
ma
“non ricorda il motivo per cui è in PS”
(cartella clinica del Pronto
Soccorso, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10).
Gli
esami del sangue effettuati non hanno rilevato particolari problematiche. Le
analisi delle urine hanno consentito di riscontrare la presenza di
benzodiazepine. L’ECG non ha confermato anomalie compatibili con
un’insufficienza coronarica acuta, così come la TAC cerebrale non ha mostrato
alterazioni particolari.
Richiesta
una valutazione al reparto di neurologia, è stata diagnosticata una “
molto
probabile intossicazione da benzodiazepine”
(rapporto di consulto
collegiale del 6 aprile 2006, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10) e
consigliato il ricorso ad un antagonista delle stesse, il Flumazenil (Anexate)
che è, come testé indicato, stato dato al paziente poco prima delle 17:00 con
un passaggio ad uno stato di coscienza Glasgow (livello 15 sulla scala GSC,
rispetto al livello 14 ).
In merito al procedere, il
medico assistente di neurologia ha disposto:
“ricovero in cure continue per
la presa a carico e sorveglianza della respirazione. Da valutare nuovo consulto
neurologico secondo decorso”
(rapporto di consulto collegiale del 6 aprile
2006, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10, pag. 2).
Stabilizzato il suo stato di
salute, VITT1 è poi stato trasferito dal Pronto Soccorso dell’Ospedale __________,
al reparto di cure continue dell’Ospedale __________, ove è arrivato verso le
18:30.
Il fax con il rapporto consultivo
collegiale di cui si è appena parlato è stato inviato qualche ora più tardi,
alle 21:56.
10.
Giunto all’Ospedale __________,
il paziente è stato visitato dal medico assistente dr.ssa __________,
supervisionata dalla capo clinica dr.ssa __________, che nel suo protocollo del
7 aprile 2006 (AI 2) ha così descritto questi momenti iniziali:
“
Verso le 17:00
l’assistente, dr.ssa __________, mi riferisce che è stata contattata
dall’assistente di picchetto dell’Ospedale __________ per il trasferimento del
paziente e le ho dato la disponibilità del letto. Il paziente arriva in Cure
Continue verso le ore 18:30. Alle 18:35 vedo la dr.ssa __________ che sta già
facendo l’anamnesi alla quale assisto poi anch’io. Si tratta di un iracheno che
si esprime molto male in italiano. Al momento della nostra visita è sveglio,
risponde alle nostre domande con difficoltà per motivi linguistici. Riferisce
di aver assunto delle pastiglie per sbaglio di cui non sa precisare il nome.
Alla domanda se avesse dolori o difficoltà respiratorie (sintomi segnalati
all’entrata all’Ospedale _________) il paziente riferisce di avere dei dolori
toracali a sinistra lateralmente ma di non avere problemi di respirazione.
Sostiene poi di avere problemi psicologici, che vive solo e senza famiglia in
Ticino, sostiene di non bere alcolici, fuma un pacchetto di sigarette al
giorno. Chiede poi di essere visitato da uno psicologo che parli arabo.
Clinicamente troviamo un paziente obeso, sveglio ma rallentato con
saturazione di ossigeno attorno al 97-98% con 2 litri di ossigeno, afebbrile, normoteso e normocardico, auscultazione cardiaca con toni lontani,
auscultazione polmonare con rari fischi, addome globoso difficilmente
valutabile ma non dolente con rumori udibili, dolenzia alla pressione costale
laterale sinistra, riflessi normo-evocabili e simmetrici, Babinski negativo
bilateralmente, muove tutte le estremità, pupille isocore e normoreagenti, non
meningismo, polsi periferici tutti palpabili.
L’ECG eseguito all’Ospedale __________ non mostra segni di ischemia,
gli esami di laboratorio rilevano un minimassimo movimento di y-GT, alcolemia
negativa. (…) L’emogasanalisi esguita all’OCL evidenzia un’insufficienza
respiratoria parziale con PO2 a 8.5 kPA e PCO2 5 kPa.”
Da questo quadro risulta che i medici che hanno preso in consegna
il paziente, oltre ad essere stati perfettamente informati circa i risultati
degli esami effettuati all’Ospedale __________, hanno preso atto che il
paziente era cosciente, decisamente migliorato rispetto all’entrata al Pronto
soccorso, ma presentava ancora dei problemi respiratori.
11.
Su quanto avvenuto
all’Ospedale __________ in particolare, appare opportuno riprendere il
protocollo del 7 aprile 2006 allestito con l’ausilio di tutto il personale
coinvolto, sotto la direzione della dr.ssa __________ e dell’infermiere capo __________
(AI 6, all. B):
“
Si tratta di un
paziente che viene annunciato all'infermiera di Cure Continue, signora SM (__________,
n.d.r.) dall'infermiera di Pronto Soccorso alla ricerca di un posto di sorveglianza
in Cure Continue. (…) All'assistente viene riferito che si tratta di un
paziente inviato al Pronto Soccorso dell'OCL dal medico curante, Dr.ssa __________,
poiché soporoso, ma risvegliabile nello studio. La Dr.ssa __________ segnala
uno stato neurologico senza particolarità. Riferisce che sono state eseguite
un'angio-TAC per un dolore all'emitorace sinistro che ha permesso di escludere
dell'embolie polmonari ed una TAC-cerebrale risultata normale. La Dr.ssa IB (__________,
n.d.r.) richiede se lo psichiatra fosse stato allertato, ricevendo una risposta
negativa. Non viene menzionata una visita dal neurologo, in realtà avvenuta
(vedasi documentazione), non vengono segnalati problemi respiratori, in
particolare broncospasmo. Viene segnalata le necessità di un decorso
elettrocardiografico ed enzimatico per escludere un problema di ischemia
miocardica. (…). Circa allo stesso tempo viene data una consegna
infermieristica dall'infermiera __________ a __________, dove viene confermato
l'arrivo di un paziente con un abuso medicamentoso, che avrebbe risposto ad una
terapia con Anexate. Non vengono segnalate altre particolarità. Dagli atti
studiati durante la seduta del rapporto della Croce Verde, si evidenzia che il
paziente è stato trasportato dalla Croce Verde alle 13.40 dallo studio medico
della Dr.ssa __________ con difficoltà respiratorie e dolori toracici,
dispnoico, dopo che é stato trovato di fronte allo studio medico. I
soccorritori avrebbero trovato il paziente supino con una frequenza
respiratoria di 29 atti al minuto, una saturazione dell'ossigeno di 88%, una
frequenza cardiaca di 105 battiti al minuto, una pressione sistolica di 110 mm Hg con un dolore toracico reputato di origine cardiaca. Coma-Glasgow scale 13, pupille
normali, glicemia 4.1 mmol/I, senza deficit senso-motori. Durante iI trasporto
4 tentativi di porre un accesso venoso non riuscito. Alle ore 14.10 viene
sospesa in ambulanza la somministrazione di O
2
con desaturazione a 85%, ciò che motiva la ripresa di un’ossigeno-terapia con
saturazione di 97%. Viene somministrato Nitrolingual. II paziente giunge al
Pronto Soccorso dell'OCL (…) Viene segnalato un paziente cosciente, orientato e
calmo con dolori all'emitorace a sinistra ed una frequenza respiratoria di 38
battiti al minuto con saturazione dell'ossigeno a 93%. Alle ore 14.35 viene
somministrata una inalazione di broncodilatatori ed alle ore 15.36 viene
segnalato paziente soporoso con un GSC di 14. In seguito il paziente permane tachipnoico senza saturazioni. Alle ore 16.44 viene somministrata
2 volte ½ fiala di Anexate con annotazione paziente un po' più sveglio, non
ricorda il motivo per cui è in Pronto soccorso. Non sono riportati gli orari
dell'esecuzione degli esami, radiografia del torace, TAC-cerebri e angio-TAC.
L'ultima misura di monitoraggio avviene alle ore 17.00. Non viene menzionato un
consulto neurologico. Nel secondo trasporto dall'OCL tramite ambulanza all'OIL,
viene segnalata una frequenza respiratoria di 30 atti al minuto, una pressione
arteriosa di 115/80 mm Hg, ed un GSC di 14. All'arrivo il paziente transita direttamente
verso le Cure Continue. II paziente entra in Cure Continue alle ore 18.30 con pressione
arteriosa 111/77 mm Hg, ritmo sinusale 87 battiti al minuto, saturazione O
2
97% n frequenza respiratorio di 22 atti al
minuto. Elenco problematiche: foglio di sorveglianza terapia Pronto Soccorso, 2
protocolli trasferimento Croce Verde. Alle ore 18.40 circa viene visitato dalle
Dr.sse IB e CA, esse trovano un paziente stabile dal punto di vista cardiocircolatorio,
riflusso epatogiugulare negativo, dolore toracico riproducibile alla palpazione
dell'emicostato sinistro. All'auscultazione polmonare in un paziente adiposo con
collo corto viene auscultato un espiro prolungato con fischi. L'addome risulta
molle, dolente, non organomegalie. L'esame neurologico approfondito risulta
normale. Viene indi impostata una terapia con inalazioni x5 di
broncodilatatori, Fragmina 5'000 unità sotto cute, Pantozolo. Viene sospesa la
terapia antiipertensiva e sedativa. Quali esami viene richiesto uno screening
droghe nell'urina ed un decorso elettrocardiografico ed enzimatico alle ore
22.00. II paziente viene monitorato dalla signora SM, essa è in grado di parlare
con il paziente che avrebbe affermato di aver preso unicamente 2 pastiglie. L’infermiera
SM cerca di eseguire una raccolta dati, il paziente risponde in modo rallentato,
chiede ripetitivamente di andare ai bar e di poter fumare, comunque
l'infermiera SM ha l'impressione che sa di essere in ospedale. Alle ore 19.00
il medico di turno per le serali Dr. NB (__________, n.d.r.) si reca in Cure
Continue per visitare il paziente, costata quanto già constatato dalle
colleghe. Nel seguito il paziente avrebbe cercato più volte di uscire dal letto
e infine avendo bisogno di urinare, l'infermiera SM chiede aiuto
all'aiuto-infermiere __________ della Medicina 2, nota che il paziente si regge
in piedi, urina 800 ml, da cui viene prelevato lo screening tossicologico da
cui risulteranno alle ore 20.00 positive le benzodiazepine. II paziente
richiede di vedere uno psichiatra che parli arabo. Il paziente ebbe ricevuto
una cena leggera. Alle ore 21.40 vengono eseguiti labor ed ECG con non mostra
nessuna ischemia. Alle ore 22.00 cambio turno tra l'infermiera SM e
l'infermiere LB (AP 1), mentre l'infermiera __________ esegue i controlli del
venflon.”.
12.
Già nel corso della
discussione per
il cambio di consegne, durante la quale AP 1 è stato
debitamente informato dalla collega circa lo stato di salute dei pazienti sotto
la loro responsabilità, VITT1 ha suonato il campanello per chiedere in maniera
un po’ confusa all’imputato, prontamente accorso, di potersi alzare dal letto
per andare a fumare una sigaretta e bere un caffé, poiché quelle erano le sue
abitudini al risveglio del mattino, dimostrando così di non essere cosciente
che fosse ancora notte. Parlando, il paziente si era staccato i cavi per i
monitoraggi e aveva tentato di scavalcare le spondine del letto, cercando pure
di strappare l’ago dell’infusione endovenosa.
AP
1 ha cercato di spiegare al degente che non era possibile accogliere le sue
richieste ed ha chiesto ad una collega di occuparsi di lui mentre terminava il
passaggio di consegne.
Pochi
minuti dopo, VITT1 ha di nuovo suonato il campanello persistendo nelle proprie
richieste, più irrequieto e agitato, al punto che AP 1 ha chiesto alla collega
di sorvegliarlo fino a quando non avrebbe finito il briefing d’entrata.
Dalle
23:00 in poi la situazione è diventata più complessa poiché il paziente si è
mostrato sempre più irrequieto ed agitato, al punto da chiedere gli abiti per
poter tornare a casa e da alzarsi dal letto continuando a staccare i cavi del
monitoraggio e di nuovo tentare di strappare i tubi dell’endovenosa. Ai
tentativi di calmarlo dell’imputato, che oltre ad insistere verbalmente aveva
dovuto opporsi fisicamente, VITT1 ha reagito divenendo aggressivo, atto che
vista la sua corporatura massiccia (sui 110 kg) non poteva essere considerato irrilevante.
Trovatosi
in difficoltà, AP 1 ha così deciso, alle 23:15, di propria iniziativa e senza
consultare nessuno, di iniettare all’uomo 30 mg di Propofolo (Ansiven /
Disoprivan) in bolus, riuscendo così a sedare velocemente il paziente.
Non
appena riposizionato a letto, l’infermiere ha predisposto la somministrazione
per infusione di questo medicamento anestetico alla velocità di 50 mg/h,
aumentata poi a 80 mg/h e, infine a 100 mg/h, poiché la vittima continuava ad
essere agitata ed a rimuovere i dispositivi di controllo.
Nel
contempo ha impostato una sorveglianza con allarmi stretti mediante i vari
monitoraggi, vale a dire, secondo lui, quello neurologico, quello respiratorio,
quello elettrocardiografico e quello emodinamico (relazione scritta
dell’imputato del 10 aprile 2006, all. A a MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 3), o
meglio, come da lui poi chiarito e ridimensionato:
“
Preciso che il
paziente VITT1 era “monitorato” nel senso che aveva tre elettrodi
dell’elettrocardiogramma, riceveva ossigeno per via nasale, aveva il controllo
della saturazione, della pressione arteriosa ed aveva aperta una via venosa.
Ricordo che gli elettrodi del ECG servono anche a controllare la curva del
respiro, quindi gli atti respiratori” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 2).
13.
Poco prima delle
24:00, AP 1 ha informato il medico assistente __________, che avrebbe finito il
turno allo scoccare della mezzanotte, d’aver dovuto sedare VITT1 con il
Propofolo. Seccato per non essere stato informato preventivamente di questa
iniziativa, il medico assistente ha contattato il Capo clinica di guardia, la
dr.ssa __________, per metterla al corrente di quanto accaduto. Quest’ultima,
irritata, ha dato ordine di ridurre il dosaggio a bassi livelli, così da poter
mantenere il paziente sveglio e valutare al meglio il suo stato neuorologico e
di coscienza:
“
Verso le 23:30
mi ha chiamata al telefono il dr. __________ e mi ha comunicato che
l’infermiere delle cure continue AP 1 si era visto costretto a somministrare
del Disoprivan al paziente poiché lo aveva visto molto agitato. Egli mi
chiedeva cosa fare. Era seccato dal fatto che era stato somministrato senza
prescrizione medica. Io mi sono arrabbiata e ho chiesto di valutare se fosse
necessario dicendogli di vedere quanto fosse agitato il paziente, se ad esempio
rischiava di cadere dal letto o strapparsi le infusioni. Il dr. __________ mi
aveva effettivamente detto che il paziente voleva strapparsi di dosso tutte le
cose che aveva attaccato. Io da parte mia ho aggiunto di tenere basso il
dosaggio del farmaco in modo che lui fosse sveglio per potere valutare lo stato
neurologico e di coscienza.
ADR che non ricordo se il dr. __________ mi parlò di dosaggio
preciso. E’ probabile. Preciso peraltro che in caso di pazienti intubati il
titraggio è di regola di pertinenza del personale infermieristico. Spesso anche
il titraggio di pazienti non intubati viene effettuato autonomamente
dall’infermiere.
Preciso che mi era stato riferito che il paziente era ancora
sveglio, quindi sta all’infermiere valutare attentamente il dosaggio alla luce
comunque della mia indicazione che lui doveva restare sveglio. Ad esempio, se a
50 il paziente era ancora agitato l’’infermiere poteva aumentare ancora fino a
70 per valutare di nuoco la situazione. Se si fosse addormentato avrebbe dovuto
ridurre il dosaggio.
Ora mi sembra di ricordare, ma non posso dirlo con certezza, che
avessi detto al dr. __________ che non doveva essere superata la soglia di 50
milligrammi all’ora.
Devo dire che successivamente, consultando le carte, ho costatato
che vi era stata un’iniezione iniziale, non so di quanto, ma che non aveva verosimilmente
sortito effetti. Era poi stata iniziata un’infusione continua arrivando sino a
100 mg all’ora, che di per sé è ancora un dosaggio medio a fronte del peso
stimabile del paziente.” (MP 29 maggio 2008, AI 43, pag. 4 seg.).
“
Come già
dichiarato, io a fronte di quella comunicazione mi ero arrabbiata dicendo che
il dosaggio doveva essere mantenuto a bassi livelli, tentendo quindi il
paziente ancora sveglio. Se il paziente non era così agitato e quindi il
medicamento non era così strettamente necessario la somministrazione del
propofolo andava interrotta.” (MP 11 novembre 2008, AI 46, pag. 2).
Il dr. __________ si è così recato nuovamente nel reparto cure
continue ed ha informato AP 1 della reazione della dr.ssa __________, dando
ordine di ridurre al minimo il Propofolo e di sospenderne la somministrazione
per procedere a regolari verifiche neurologiche (protocollo del 7 aprile 2006,
AI 6, all. A, pag. 3).
Nel
frattempo era giunta in sede la dr.ssa AP 2 per iniziare il suo turno al posto
del dr. __________ quale medico di guardia per tutto l’Ospedale (reparti di
medicina, chirurgia e oftalmologia). Ella è stata informata della situazione
del paziente VITT1, che ha visto di sfuggita senza visitarlo, dal collega
medico e dall’infermiere AP 1.
Il
dr. __________ ha al proposito dichiarato:
“
Mentre ero al
telefono è arrivata la dr.ssa AP 2 che subentrava nel turno. Alla dr.ssa AP 2
ho segnalato la presenza del paziente VITT1 che era antrato in giornata per
indagare uno stato confusionale, non chiaro e che adesso presentava una
situazione di agitazione che doveva essere controllata. L’ho altresì informata
della telefonata avuta con la dr.ssa __________ in merito alla sorveglianza
nella somministrazione del Propofolo con eventuale riduzione e soppressione se necessario.
Ciò poiché è notorio per tutti noi medici il possibile effetto collaterale
della depressione respiratoria.” (MP 29 maggio 2008, AI 42, pag. 5).
L’imputata
ha sostenuto di non ricordare cosa le avesse detto il dr. __________, ma di
ritenere che non le avesse fornito molte informazioni (MP 29 maggio 2008, Ai
41, pag. 3).
Dopo
aver visto che il paziente era ancora agitato e tentava di uscire dal letto,
dopo aver discusso con l’infermiere che le aveva detto che il ricorso
all’anestetico era usuale in cure intense, su richiesta di quest’ultimo, la
dr.ssa AP 2, alle ore 00:15, ha deciso di ratificare formalmente, quale primo
medico, la somministrazione del Propofolo, fissando nella cartella clinica un
dosaggio di 100 mg/h con la precisazione
“secondo bisogno”
(MP 29 maggio
2008, AI 41, all. B):
“
Della
situazione del signor VITT1 sono stata informata dall’infermiere del reparto di
cure continue AP 1 (…). Egli mi ha detto, non mi ricordo bene cosa sullo stato
del paziente che ho visto di sfuggita, senza visitarlo, e l’infermiere mi aveva
detto che, di sua iniziativa, aveva dato al paziente del Propofolo. Ho
consultato i dati del paziente guardando il foglio di sorveglianza, verificando
i parametri vitali e in generale dando un’occhiata a tutto. Non ricordo quando
era iniziata la terapia con Propofolo, suppongo da un paio d’ore.
(…) Preciso che successivamente, poco prima che succedesse
l’arresto respiratorio, avevo fatto la prescrizione con tale dosaggio.
Devo dire che successivamente ho capito che vi era stata una
discussione tra l’infermiere, la capo clinica di picchetto e il dr. __________
che c’era prima di me come medico di guardia.
Da parte mia constatando che il paziente era ancora agitato ho
ritenuto che la terapia messa in atto fosse corretta.
(…) Ne avevo parlato con l’infermiere il quale mi aveva detto che
in cure intense veniva impiegato regolarmente. Io ho controllato se il dosaggio
che mi era stato indicato era corretto e ho costatato che rientrava nei limiti
terapeutici.
ADR che non penso di aver letto il compendio per tale farmaco né
le controindicazioni.
(…) Ricordo che il paziente era agitato, muoveva le braccia,
cercava di alzarsi ma poi ricadeva indietro sul letto, da seduto. Si vedeva che
era sedato.
Solo in un secondo tempo, in ufficio, circa dopo quindici minuti,
mi sono letta l’anamnesi ed ho appreso che vi erano dubbi sui farmaci assunti
precedentemente dal paziente. (…) Avevo anche constatato che era un signore
robusto ed aveva il collo taurino.
ADR che penso di aver parlato prima di leggere i dati anamnestici
con il dr. __________. Non mi ha, se ben ricordo, detto molto.
(…) Non ricordo quando il dr. __________ se n’è andato. Comunque
dichiaro che non avevo ben capito le peculiarità per la somministrazione di
questo farmaco, penso che il suo uso in quel contesto fosse approvato nel caso
concreto dal capo clinica e dal mio collega dr. __________. La somministrazione
non era in corso da un paio di minuti bensì da alcune ore. Non ero quindi io
che dovevo prendere decisioni d’urgenza.
(…) Successivamente mi sono recata ancora in reparto, non so se su
mia iniziativa o su richiesta di AP 1, ho visto il paziente ancora agitato in
misura analoga a quanto da me precedentemente osservato, e lui mi ha chiesto di
fare la prescrizione del Propofolo visto che nessun medico prima lo aveva fatto
e che la terapia era in corso da ore.
Dopo aver preso visione della cartella medica, riconosco la mia
indicazione (…).
(…) In generale io con farmaci sedativi parto sempre da dosaggi
bassi ed aumento gradatamente sino a costatarne l’effetto. Preciso che io non
avevo esperienza di dosaggio di Propofolo. Sapevo che l’infermiere aveva già
aumentato in due occasioni il dosaggio e osservavo che il paziente era tuttora
agitato. Ho quindi ritenuto corretto che quel dosaggio fosse quello giusto.
Il momento in cui ho fatto la prescrizione è stato l’ultimo
contatto con il paziente e con AP 1 prima della crisi del paziente.” (MP 29
maggio 2008, AI 41, pag. 2 segg.).
14.
Di fatto l’infermiere
imputato non ha quindi dato seguito all’ordine della capo clinica e del dr. __________,
continuando a somministrare Propofol al paziente in misura di 100 mg/h. Egli ha
così completamente ignorato gli ordini precedenti, a lui ben noti (
“
ma
poi ha detto di ridurre la somministrazione in modo di tenere il paziente
sveglio e quindi di equilibrare il dosaggio in modo di tenere il paziente
sveglio ma tranquillo. Se il medicamento non era strettamente necessario doveva
essere interrotto
.
”
, verbale dib. 14 marzo 2013, interrogatorio
imputati, pag. 2), e si è affidato alla prescrizione medica della dr.ssa AP 2.
Quale
giustificazione, al dibattimento d’appello, ha sostenuto che gli ordini erano
di calibrare il farmaco in modo che il quantitativo fosse il minore possibile
per poter evitare che il paziente si facesse male e nel contempo mantenere le
sue funzioni vitali intatte e non farlo addormentare (verbale dib. d’appello,
pag. 3):
“
A domanda
dell’avv. DI 1 rispondo che non abbiamo agito in contrasto con le indicazioni
dateci dalla dr.ssa __________ in quanto c’era stato ordinato di mantenere un
dosaggio sul basso in modo tale da poter avere un paziente in grado di reagire
e di mantenere le funzioni vitali. Rilevo che il signor VITT1 nonostante la
somministrazione del farmaco aveva urinato spontaneamente con il pappagallo.
Era riuscito a farmi capire di dover urinare e quindi gli ho fatto avere il
pappagallo e io gliel’ho posizionato.”.
Dalla scheda medica dell’Ospedale __________ (classatore “cartella
clinica”, scompartimento n. 10) risulta tuttavia che egli a quel momento era
sedato, mentre per quanto successo prima era sempre stato scritto che era
agitato.
Inoltre
non può essere considerata precisa l’affermazione secondo la quale dopo la
sedazione il paziente aveva urinato spontaneamente, poiché è in contrasto con
quanto dichiarato dall’imputato stesso nel suo scritto del 10 aprile 2006. In effetti egli ha sì effettuato la minzione, ma quando i dosaggi erano ancora in fase di
assestamento, quando di certo non erano ancora al livello massimo raggiunto e
di certo non dopo le 24:00:
“
Durante la
sedazione il pz ebbe la possibilità di interagire con me, fin tanto che lo feci
urinare con il pappagallo. Nonostante ciò il paziente continuò ad agitarsi
strappandosi i cavi di monitoraggio e tentando anche alla via venosa,
risultando però già più rallentato con una minor veemenza e aggressività.
Per proteggere il paziente da sé stesso e per assicurarmi
l’incolumità della via venosa dovetti aumentare il dosaggio della sedazione
passando così a 10 (recte: 100) ml/ora di Disoprivan, tale dosaggio permise di
lavorare in sicurezza per il paziente, protetto dalla propria agitazione ma
senza recargli danni.” (AI 17, doc. A, pag. 4).
La scheda tecnica (classatore “cartella clinica”, scompartimento
n. 10) riporta quale orario dell’ultima perdita di liquidi prima dell’arresto
respiratorio, le 23:00.
L’interagire è stato poi molto limitato, ritenuto che AP 1 ha
precisato che il paziente era in “dormiveglia, nel senso che era più tranquillo
e capiva messaggi semplici quando gli si parlava. Tuttavia il suo stato di
agitazione era altalenante.”
(MP
24 maggio 2006, AI 17, pag. 2).
In
seguito, dopo le 24:00 e dopo che il dosaggio era stato aumentato a 100 mg/h,
il signor VITT1, si è decisamente tranquillizzato, al punto da potersi dare per
accertato che fosse praticamente assopito, nonostante continuasse a muoversi
nel sonno:
“
(…) posso dire
che il signor VITT1 aveva gli occhi chiusi, ma si muoveva spesso nel letto, pur
restando all’interno delle sponde.” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 4).
Stato
confermato dalla dr.ssa AP 2, seppur, inspiegabilmente, interrogata solo due
anni dopo:
“
ricordo che il
paziente era agitato, muoveva le braccia, cercava di alzarsi ma poi ricadeva
indietro sul letto, da seduto. Si vedeva che era sedato.” (MP 29 maggio 2008,
AI 41, pag. 3).
Proprio questi movimenti della vittima hanno indotto l’imputato a
rimanerle accanto, poiché essi causavano il distacco dei cavi del monitoraggio
(AI 17, all. A, pag. 4 in fondo).
15.
AP 1 è rimasto nella
stanza di cure continue vicino alla vittima sino a qualche minuto dopo la
01:30/01:35 (l’imputato AP 1 parla della 01:30, AI 17, all. A, pag. 5), quando,
chiamato dalla collega di Medicina 1, __________, che gli aveva chiesto,
precisando che non si trattava di una questione urgente, un aiuto per
posizionare una paziente plegica, si è recato alla camera n. 109. Fino a quel
momento VITT1 era, secondo le indicazioni dell’imputato, tranquillo, stabile
dal punto di vista emodinamico e con buona saturazione 96% (Protocollo del 7
aprile 2006, AI 6, all. A, pag. 3).
Prima
di lasciare il suo posto, il prevenuto ha dichiarato di aver verificato che
fossero inseriti gli allarmi:
“
Con “verificare
che fossero inseriti gli allarmi” intendo dire che dovendomi assentare dalla
camera ho verificato che gli allarmi acustici fossero inseriti regolando i
parametri in modo più stretto rispetto a quando si è presenti fisicamente in
camera. Preciso che gli allarmi funzionano anche quando si stacca o un
elettrodo dell’elettrocardiogramma o il saturimetro. Tali allarmi possono
permettere, perlomeno indirettamente, di controllare anche che il paziente
riceva sempre l’ossigenoterapia.” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 4).
Alle ore 01:45:40/01:46:00 (orario DECT), rispettivamente 01:39:40
(orario monitor), AP 1 ha sentito suonare l’allarme. Appena realizzato che si
trattava del signor VITT1, egli è quindi corso al suo capezzale e si è reso
conto che era stato vittima di un arresto respiratorio:
“
Raggiunsi __________
in camera 108 (recte 109), lasciammo la porta della camera aperta e
posizionammo la paziente; appena finimmo sentii suonare l’allarme del monitor
ubicato nella stanza infermieri della Medicina 1.
Accorsi velocemente verso suddetta stanza, dalla porta guardai il
monitor e vidi che l’allarme si riferiva al paziente del letto 1.
Andai subito verso il letto 1 dal lato del monitor (alla sinistra
del paziente), silenziai l’allarme mettendo la sospensione dei tre minuti; il
messaggio d’allarme indicava un’asistolia, ma io verificai che l’elettrodo
verde posizionato sull’emitorace sinistro del paziente si era staccato, lo
riattaccai e mi accorsi che il sig. VITT1 era bradicardico con FC di 35 b/min e
con la curva respiratoria piatta.
Nella penombra della stanza guardai il paziente e vidi che non
ventilava, quindi la curva del respiro era veritiera; al monitor il paziente
mantenne sempre un ritmo, verificai mediante polso carotideo la presenza di
circolazione e mediante il tasto “inizio” avviai così la misurazione della
pressione arteriosa.
Mi spostai sul lato destro del letto, spensi la pompa d’infusione
con il Disoprivan, presi il pallone Ambu e feci due insufflazioni, ma non
riuscii a ventilarlo efficacemente (paziente obeso con collo taurino).
Presi il telefono portatile dalla mia tasca, chiamai la dott.ssa AP
2 allertandola per “paziente in arresto respiratorio” e subito schiacciai il
tasto REA.
Tornai dal paziente, collegai il tubo per l’ossigeno al pallone
Ambu, aprii tutto il rubinetto dell’erogatore dell’ossigeno e ritentai la ventilazione,
ancora con scarsa efficacia; il pallone Ambu sembrava fosse difettato o mal
assemblato in seguito a lavaggio e disinfezione, si riusciva a insufflare bene
ma il ritorno del pallone era rallentato.
(…) Rapidamente giunsero la dott.ssa AP 2, le colleghe infermiere
di medicina 1, medicina 2 e chirurgia del 2° piano; essendo l’unico a conoscere
perfettamente la camera di degenza (disposizione di materiale, farmaci
d’urgenza, ecc.), previo cambiamento del pallone Ambu e posizionamento di
cannula Guedel al paziente, affidai al medico assistente la parte ventilatoria
coadiuvata da un’infermiera della medicina 2, anch’esse senza sortire
un’efficace ventilazione.
Proposi di intubare il paziente, ribadendo che egli manteneva
comunque un polso periferico e una pressione sanguigna nella norma, ma la
saturazione con bassi valori.
Preparai il materiale necessario per l’intubazione e assistetti la
dottoressa; fu una intubazione tecnicamente difficile, si eseguirono tre
tentativi: due dei quali nelle prime vie digestive, il terzo a buon fine (…).
Il medico anestesista, dottor __________, giunse in concomitanza
con la riuscita dell’intubazione.
(Supposi fossero circa le 2).
L’anestesista sostituì il medico assistente, controllò il corretto
posizionamento del tubo oro-tracheale e assicurai quest’ultimo con un
fermatubo. Procedemmo a ventilare il paziente, inizialmente mediante Ambu e
successivamente con l’Oxylog 3000.” (relazione scritta di AP 1 all. A a MP 24
maggio 2006, AI 17).
La
dr.ssa AP 2 ha così descritto i fatti e le modalità con cui ha proceduto alla
difficile intubazione del paziente:
“
Preciso che AP
1 mi ha telefonato dicendomi che VITT1 era in arresto respiratorio. Io sono
quindi andata immediatamente in reparto, gli ho detto che sarebbe stato meglio attivare
l’allarme REA invece che telefonare siccome tale allarme giunge anche
all’anestesista fuori sede, che dorme al __________.
Giunta al reparto di cure continue, che è quasi di fronte
all’ufficio assistenti, ho costatato sul monitor che vi era una brachicardia
che si è subito risolta e quindi ho pensato ad un problema tecnico, vale a dire
un artefatto di registrazione. Ho rilevato che la saturazione dell’ossigeno era
bassissima ed allora ho capito che era scesa da parecchio tempo intendendo con
ciò minimo cinque minuti. Non ho realizzato a quel momento che verosimilmente
era in arresto respiratorio da tempo, ho pertanto iniziato la ventilazione
manuale con l’ambu. Ho anche posto una cannula in gola visto che con l’ambu non
funzionava per niente. Constatando che non vi era alcun miglioramento ho deciso
per l’intubazione. Ho potuto mettere in atto un intubazione vista la mia
esperienza in anestesia, come descritto sopra. L’intubazione è riuscita al
terzo tentativo.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4 seg.).
In
merito all’attivazione dell’allarme REA, si può dare per accertato che se ne è
occupato AP 1 durante la telefonata alla coimputata o al più tardi non appena conclusa
la conversazione con lei. Ne è conferma la dichiarazione della dr.ssa AP 2
secondo la quale quando ella è giunta nella camera di cure continue, stavano
arrivando anche tutti gli altri infermieri, segno che essi avevano praticamente
sentito suonare l’allarme allo stesso momento in cui lei è stata avvisata del
problema dall’infermiere:
“
L’unica cosa
che ricorda esattamente è che al momento di entrare in camera ha subito notato
che si trattava di una situazione di urgenza e che tutti si stavano dando da
fare per salvare il paziente. Ricorda che quando è arrivata stavano arrivando o
erano già lì gli altri infermieri.” (verbale del dib. d’appello, pag. 6).
Sull’inserimento
dell’allarme dei monitoraggi e sulla sua udibilità, la coimputata ha sollevato
qualche dubbio:
“
Del resto
durante la mia visione del paziente, all’inizio del mio turno, ho potuto
constatare che vi erano delle soglie adeguate inserite che facevano scattare i
relativi allarmi per saturometria, per l’ECG (in particolare la frequenza
cardiaca) e anche per la pressione arteriosa. Da un successivo esame abbiamo
constatato che i parametri non erano stati modificati ma si è potuto constatare
che da un paio di minuti prima della crisi mancava la registrazione del dato di
saturometria. Preciso che quanto il clip fissato al dito si stacca dovrebbe
attivarsi l’allarme, evidentemente se non vi è un problema tecnico. Da una
prova fatta successivamente dopo la rianimazione l’apparecchio funzionava con
il relativo allarme. Non posso però dire con certezza che se l’allarme anche
per il distacco del clip funzionava o meno.
ADR che io non ho sentito alcun allarme relativo al saturometro.
Avrei dovuto sentirlo visto il suo volume, anche se la porta dell’ufficio si
chiude automaticamente. Non avevo alcun disturbo di suoni.
ADR che suppongo che l’allarme non è suonato malgrado vi è un’interruzione
della registrazione del dato di saturometria siccome non era inserito.” (MP 29
maggio 2008, AI 41, pag. 5).
La
dr.ssa __________, dal canto suo, ha dichiarato che a suo avviso, lasciando la
stanza delle cure continue ed entrando in un altro locale, gli allarmi sonori
non si sentissero (MP 11 novembre 2008, AI 46, pag. 3).
16.
Al suo arrivo
all’Ospedale __________, alle ore 01:58 (01:52 del monitor), l’anestesista dr. __________
ha potuto constatare che il paziente, le cui caratteristiche fisiche (obesità e
collo taurino) rendevano difficile l’operazione, era stato per finire
correttamente intubato.
Avendo
rilevato una saturazione dell’emoglobina al 75% (si pensi che valori al di
sotto del 90% non sono fisiologici e indicano una severa deficienza d’ossigeno,
ipossia) ed un’ipertensione arteriosa, ha somministrato alla vittima un bolus
di Propofolo di 50 mg e 100 mg (definiti erroneamente “gamma”) di Fentanyl,
oltre che Narcan e Anexate. Non essendovi stati grossi miglioramenti della
saturazione, egli ha poi dovuto procedere all’iperventilazione manuale, sino a
portarla al 90% e poi al 100%.
Sotto
l’aspetto cardiocircolatorio VITT1 è rimasto sempre stabile.
Alle
02:50 è giunta in clinica anche la capo clinica di guardia dr.ssa __________
che ha trovato un paziente intubato, ventilato con saturazione del 97% stabile
dal punto di vista emodinamico, con una buona diuresi, pupille isocicliche
normoreagenti, non meningismo, riflessi presenti e simmetrici, Babinsky
negativo bilateralmente, auscultazione cardiaca con toni lontani, auscultazione
polmonare con espiro prolungato, polsi periferici palpabili, riflesso della
tosse, reazione al dolore all’arto superiore. Nonostante questa stabilizzazione
il paziente non si risvegliava e non aveva riflesso corenale, così che era
chiaro a tutti che vi era una forte probabilità che il blocco respiratorio
avesse causato dei gravi danni cerebrali (MP 29 maggio 2008 di __________, AI
43, pag. 5).
Alle
04:00 VITT1 è stato trasportato al reparto cure intense dell’Ospedale __________
di __________, e meglio al reparto Cure intense del Cardiocentro, ove è stato
accertato che egli era ormai in uno stato neurologico di coma profondo (Glasgow
3) cioè un’
“encefalopatia postanossica grave su arresto respiratorio”
(AI 21 pag. 2).
Il
9 maggio 2006 è stata fatta una rivalutazione neurologica che ha confermato il
grave quadro vegetativo persistente, che non lasciava spazi a prognosi
favorevoli, ritenute le scarsissime probabilità di un recupero funzionale tale
da permettere una vita comunicativa ed un’autonomia anche minima (AI 21 pag.
2).
Nei
mesi successivi il quadro clinico è gradualmente peggiorato fino a che, il 9
gennaio 2007, il paziente è deceduto per arresto cardiorespiratorio. In accordo
con la Commissione di etica dell’Ente Ospedaliero cantonale (COMEC), i medici
hanno omesso di tentare una rianimazione (la conclusione della decisione
recita:
“La diagnosi di stato vegetativo essendo stata confermata,
concordiamo per un non accanimento terapeutico nel senso di un’astensione dall’introduzione
di manovre attive quali la rianimazione, la ventilazione artificiale, le
catecolamine, la dialisi, ecc. In questo senso si tratta non tanto di
sospendere le terapie in atto, ma piuttosto di astenersi dall’introduzione di
mezzi artificiali o atti invasivi, garantendo in ogni caso e costantemente
un’adeguata terapia palliativa.”
, AI 18 pag. 2).
17.
L’11 maggio 2006 l’avv__________,
in rappresentanza del fratello di VITT1, __________, ha inviato al Ministero
pubblico un esposto con il quale ha chiesto di esaminare il caso per verificare
se non vi fossero stati errori da parte del personale sanitario incaricato,
connotabili dal punto di vista penale di negligenza (AI 6). Il procuratore
pubblico ha immediatamente aperto una procedura a carico di ignoti per il reato
di lesioni colpose gravi (AI 7 segg.) e proceduto ad una prima tornata di
interrogatori. Con la sopravvenienza della morte, il 9 gennaio 2007, il reato
ipotizzato è divenuto quello di omicidio colposo, art. 117 CP.
Il
pubblico ministero ha dapprima proceduto a chiedere al dr. __________, medico
legale della Facoltà di medicina e chirurgia dell’Università degli Studi
dell’Insubria di Varese, un rapporto (non quindi una perizia giudiziaria) su
quanto avvenuto. Lo stesso è stato trasmesso solo il 18 gennaio 2008 (AI 30)
preceduto da una
“Relazione riguardante i farmaci somministrati alla persona
di VITT1 presso l’Ospedale regionale di __________ dal 6 al 7 aprile 2006”
redatta il 6 gennaio 2008 su richiesta del dr. __________, con l’accordo del PP, dal Prof. __________,
professore associato di farmacologia dello stesso istituto universitario (AI
29).
Nel
frattempo l’avv. __________, con scritto 21 febbraio 2008, ha comunicato che gli eredi della vittima, essendo stati risarciti dall’Assicurazione dell’EOC,
si sarebbero disinteressati del procedimento penale (AI 34).
Non
avendo le relazioni degli esperti italiani incaricati statuto di perizia
giudiziaria, come eccepito dall’avv. DI 1 il 9 giugno 2011 (AI 65) e dall’avv. __________
(AI 67), il PP Zaccaria Akbas, nel frattempo subentrato al collega __________,
ha nominato, il 24 aprile 2012, quale perito giudiziario il Prof. __________,
dell’Istituto di medicina legale dell’Università di Genova (AI 74).
Il
decreto di nomina è stato impugnato da AP 1 di fronte alla CRP (AI 75), che,
con decisione 31 agosto 2012, lo ha annullato condividendo l’opinione del
reclamante che il perito avrebbe dovuto avere, nel caso specifico, oltre alle
competenze mediche, una buona conoscenza del sistema sanitario elvetico (AI
80).
Di
conseguenza, il 14 settembre 2012, il Ministero pubblico ha affidato l’incarico
della redazione della perizia giudiziaria al Prof. Dr. med. __________, già
primario di Medicina Intensiva all’HUG di Ginevra (AI 81).
In
data 30 novembre 2012, il perito giudiziario ha consegnato il suo rapporto (AI
84) seguito poi dal complemento 15 gennaio 2013, allestito sulla scorta delle
richieste di delucidazione delle parti, e dall’interrogatorio del dr. med. __________
del 22 gennaio 2013.
Raccolte
tutte le prove, il Procuratore pubblico ha emanato, il 5 febbraio 2013, i due
decreti d’accusa a carico dei qui appellanti che hanno portato alla sentenza di
condanna 18 marzo 2013 del giudice della Pretura penale, qui impugnata.
La
perizia, il complemento e i rapporti
18.
Prima di affrontare
l’esame di merito della fattispecie, appare utile riprendere i contenuti dei
referti agli atti nelle parti qui d’interesse.
Innanzitutto,
pur tenuto conto che non si tratta di perizie giudiziarie, vale la pena
ricordare cosa hanno indicato il Prof. dr. __________ ed il Prof. dr. __________.
In effetti i loro rapporti consentono di meglio chiarire di cosa si sta
parlando e quali siano le problematiche sollevate.
Il
Prof. Dr. __________ ha constatato che al paziente VITT1, sono stati
somministrati, per quanto qui di rilevanza (AI 29 pag. 3):
-
tra
le 14:10 e le 14:20: trinitrato di glicerina (Nitrolingual);
-
alle
14:35 dei broncodilatatori per inalazione;
-
alle
16:44: flumazenil (Anexate);
-
alle
20:00: pantoprazolo (Pantozol);
-
alle
21:00: salbutamolo (Ventolin) e un altro farmaco;
-
alle
23:15: Propofolo i.v. 30 mg in bolo seguiti da infusione a 50 mg/h, aumentati a
80 mg/h e infine, poco prima delle 24:00, a 100 mg/h.
L’infusione di Propofolo è
stata sospesa tra le ore 01:30 e le ore 01:40, a seguito dell’arresto
respiratorio;
-
Poco
dopo le 02:00, al paziente intubato vengono somministrati ancora Propofolo i.v.
50 mg in bolo seguiti da infusione a 80 mg/h, sospesa definitivamente dopo le
03:00, e fenanyl;
-
Dopo
le 03:00, dopo la sospensione del Propofol; naloxone (Narcan) e flumazenil
(Anexate).
Sulle
particolarità ed i rischi del Propofolo, l’esperto di farmacologia ha
illustrato:
“
Il suo impiego
quale sedativo è infatti consentito, sia in Europa che negli Stati Uniti,
soltanto in pazienti intubati e con ventilazione meccanica in reparti di
terapia intensiva (Intensive care unit, ICU). L’impiego per gli stati di
agitazione è descritto da alcuni testi, tra cui il Goodman, che però fa
riferimento all’agitazione conseguente al risveglio dall’anestesia oppure
dovuta ad astinenza in soggetti dipendenti da acool etilico.
(...) Di particolare rilievo in relazione alla vicenda del signor VITT1
appare anche il profilo di tollerabilità del propofol, il quale, tra gli
effetti avversi noti include in primo luogo quelli di natura cardiopolmonare, i
quali includono depressione respiratoria, apnea, ipotensione e bradicardia
sinusale. In particolare, bradicardia e apnea nel corso di induzione
dell'anestesia sono segnalati come frequenti e con incidenza superiore all'1%,
probabilmente correlati all'impiego del farmaco.
Gli effetti del propofol sono correlati alle concentrazioni
plasmatiche terapeutiche del farmaco, e gli effetti avversi, quali la
depressione cardiorespiratoria, è probabile si verifichino a concentrazioni
plasmatiche elevate.
(...) In linea di principio, le benzodiazepine e il propofol sono
entrambi depressori del sistema nervoso centrale e i loro effetti possono
vicendevolmente potenziarsi." (AI 29 pag. 4 e 5).
Citati nelle note della relazione sono anche degli estratti della
scheda tecnica del Diprivan tratta dal sito della U.S: Food and Drug
Administration:
“
Drug interactions: The induction dose requirements of Diprivan
Injectable Emulsion may be reduced in patients with intramuscular or
intravenous premedication, particularly with narcotics (e.g. morphine,
meperidine and fentanyl, etc.) and combinations of opioids and sedatives (e.g.
benzodiazepines, barbiturates, chloral hydrate, droperidol, etc.). These agents
may increase the anesthetic or sedative effects of Diprivan Injectable Emulsion
and may also result in more pronounced decreases in systolic, diastolic and
mean arterial pressures and cardiac output."
(AI 29, nota 24).
Il
dr. __________ ha concluso affermando:
“
In conclusione,
l'impiego di propofol a scopo sedativo in un soggetto agitato non è
giustificato sulla base del rapporto rischio-beneficio, e in ogni caso non è
ricompreso tra gli usi autorizzati per questo farmaco. La sintomatologia
manifestata dal paziente in esame - arresto respiratorio con bradicardia -
rientra tra gli effetti avversi più frequentemente correlati all'impiego del
propofol e la breve distanza di tempo tra l'inizio della somministrazione e il
manifestarsi del quadro clinico induce a considerare il farmaco come agente
causale. Non si può escludere che la precedente somministrazione o assunzione
di altri farmaci (oxazepam, flumazenil) possa aver avuto un ruolo nel
determinare una particolare suscettibilità del paziente a questa reazione."
(AI 29, pag. 6).
Sulla
scorta di questo parere e degli atti esaminati, anche il dr. __________ ha
potuto concludere che la somministrazione di Propofolo a VITT1 è stata
quantomeno una delle concause nel verificarsi dell'arresto respiratorio e
quindi della morte (AI 30 pag. 31).
19.
Nel suo referto
peritale del
30 novembre 2012 (AI 84), il dr. med__________ ha accertato
innanzitutto che l’amministrazione del Propofolo a VITT1, nel contesto clinico
particolare in cui è avvenuta, è stata all’origine dell’arresto respiratorio
che ha portato la vittima ad uno stato di coma vegetativo durevole, prima, ed
alla morte a seguito della decisione - non solo legale ma largamente
raccomandata in Svizzera - di rinuncia ad un atteggiamento terapeutico
aggressivo (AI 84, pag. 28), poi.
Sulla
possibilità per un infermiere di prescrivere (termine da con confondere con
quello di “somministrare”, di ben altro significato) medicamenti, in
particolare Propofolo, il perito si è così espresso:
“
(...) en Suisse, la prescription des médicaments demeure de la
responsabilité du médecin. Seule une délégation explicite, écrite, détaillée et
verifiée peut autoriser un(e) infirmier(e) à prescrire une molécule
pharmacologique à un patient dont il a la charge. Les exceptions à cette règle
paraissent être les situations d'extrème urgence (au vu des médicaments cités,
comme les catécholamines et l'atropine) ou, à l'autre côté du spectre, les
médicaments banaux, comme l'aspirine et, parfois, des antibiotiques oraux.
(...) Il n'existait pas, en 2006, dans cette
structure, de délégation explicite aux infirmier(e)s quant à la prescription de
médicaments. Plus spécifiquement, au sujet du Propofol, aucun protocole
explicite de prescription ou d'administration de cette molécule n'était en
vigueur dans l'Ospedale Regionale di __________, que ce soit dans le SCI ou
dans les Soins Intensifs. De plus, aucune délégation implicite
("coutumière") quant à la prescription de ce médicament et destinée
aux infirmier(e)s n'avait été octroyée par les médecins responsables; ceci est
confirmé par le médecin responsable (Primaria) des Soins continus de l'Ospedale
__________ en 2006, la dr.ssa __________."
(AI 84, pag. 14 e 16).
Egli
ha quindi chiarito che la prescrizione era e doveva essere di competenza
esclusiva di un medico e che nella struttura ospedaliera in questione non
esistevano né deleghe esplicite, né implicite (per prassi), agli infermieri di
tale incombenza.
Sull'impiego
del Propofolo nel caso specifico, ha innanzitutto confermato che si tratta di un
agente anestetico generale utilizzato in anestesiologia e in medicina di cure
intense, più precisamente di un recettore GABA (gamma aminobutyric acid) come
le benzodiazepine e l'alcool etilico, ed ha spiegato che
“
La dose recommandée pour l’induction de l’anesthésie de la solution
à 1% (utilisée dans le cas qui nous occupe ici) est de 1.5 à 2.5. mg/kg de
poids corporel, avec un début de l’administration intraveineuse sous forme de
bolus, soit en perfusion continue, la vitesse de l’administration dépendant
d’un patient à l’autre, en fonction de la profondeur de l’anesthésie
recherchée, en moyenne de 4 è 12 mg/kg de poids corporel par heure.”
(AI
84, pag. 20)
Prima
di addentrarsi nella valutazione del comportamento del personale sanitario
coinvolto, il dr. __________ ha tenuto a sottolineare che l'agitazione non è un
sintomo banale, ma piuttosto un segnale d'allarme, che indica che sta
succedendo qualcosa al paziente.
Detto
ciò, il perito giudiziario ha appurato che da nessuna parte in letteratura
medica si fa riferimento a questo medicamento quale mezzo per la cura
dell'agitazione
"Il n'existe pas de description de l'usage du Propofol
comme traitement de l'agitation.
(...) Pour être bref,
le Propofol n'a pas sa place per se dans le traitement de l'agitation aiguë
selon les recommandations médicales disponibles actuellement et, a fortiori, en
2006"
(AI 84, pag. 21).
Dal compendio del
2012 egli riporta che il farmaco deve essere amministrato da personale
specializzato in anestesia e cure intense, con una formazione in anestesia.
I pazienti devono essere costantemente sorvegliati e devono essere
disponibili apparecchi per assicurare la possibilità di mantenere aperte le vie
respiratorie, di apparecchi per la respirazione assistita e la rianimazione,
così come dell'ossigeno:
"il n'est donc pas supposé à priori que tout
patient auquel on a administré du Propofol sera ou devra être intubé et placé
en ventilation mécanique, mais plutôt qu'un tel malade est à risque de subir un
problème respiratoire et qu'il doit être étroitement surveillé et placé dans un
milieu tel qu'une intubation et une ventilation mécanique puissent être très
rapidement mis en oeuvre."
(AI 84, pag. 20).
Sugli
effetti e sui rischi del Propofolo, egli ha scritto:
“
(...) cette molécule, le Propofol, n'est pas banale, même si elle
est séduisante. Pas banale, en raison de ses effets indésidérables:
cardio-dépression, vasodilatation, bradycardie, dépression réspiratoire,
obstruction des voies aériennes supérieures à l'induction, marge thérapeutique
étroite (l'intervalle entre "mild sedation" et anesthésie profonde
est étroit et très individuel) et absence d'antagoniste spécifique à même
d'être administré en cas de complication. Séduisante, car son action est rapide
et est de courte durée après l'arrêt de la drogue."
(AI 84, pag.
22).
Con riferimento alle possibili interazioni con altri medicamenti
(sedativi, neurolettici, Flumazenil) , il perito ha precisato che nel 2006 era
già risaputo e il fabbricante aveva inserito nelle raccomandazioni, che l’abbinamento
di Propofolo a benzodiazepine e neurolettici poteva comportare una diminuzione
dell’attività del sistema nervoso centrale, con il rischio di complicazioni
quali la depressione respiratoria (AI 84, pag. 24). Pure notorio era che il
Flumazenil poteva potenziare l’azione del Propofolo e che quest’ultimo non
aveva nessun farmaco antagonista.
Nel referto, prima di
rispondere ai quesiti, il dr. __________ ha poi tenuto a fare risaltare che (AI
84, pag. 25 seg.):
-
è
possibile che droghe come il Propofolo fossero largamente prescritte e
somministrate da infermieri delle cure continue dell’Ospedale __________ in
caso di pazienti agitati, senza che sussistessero dei protocolli che li
autorizzassero esplicitamente a farlo e in contraddizione con le regole e la
legislazione svizzera;
-
la
somministrazione di Propofolo non era indicata per il paziente VITT1, nel
momento in cui è avvenuta, da un lato poiché la causa della sua agitazione non
era nota con certezza e, dall’altro, perché la letteratura medica non lascia
spazi all’uso di questo il farmaco per il trattamento dell’agitazione;
-
l’agitazione
di VITT1 poteva avere più cause, ma la loro individuazione necessitava di
conoscenze mediche superiori a quelle su cui un infermiere può contare. Il
paziente avrebbe dovuto essere visitato da un medico competente in questo tipo
di situazioni;
-
è
difficile non imputare al Propofolo l’arresto respiratorio;
-
l’arresto
respiratorio e la brachicardia sono complicazioni note dell’amministrazione di
Propofolo;
-
le
tempistiche tra la somministrazione del Propofolo e l’arresto cardiaco sono
compatibili con il ruolo causale della prima nel secondo;
-
VITT1
era una persona particolarmente a rischio di arresto respiratorio sotto
sedazione da Propofolo, essendovi il sospetto di un abuso di medicamenti, al
punto da avere problemi respiratori (respirazione Cheyne-Stokes già quando era
dalla dr.ssa __________);
-
la
somministrazione di Flumazenil, antagonista di certi medicamenti soppressori
dell’azione respiratoria, ha una efficacia nel tempo molto limitata, di modo
che può aver terminato i suoi effetti al momento della somministrazione del
Propofolo, causando da un lato un rafforzamento dell’azione sedativa di tali
farmaci, e dall’altro dei sintomi da astinenza che potrebbero spiegare l’agitazione
del paziente.
Sulla
necessità di sorvegliare il paziente, il perito ha infine risolto che si
imponeva la presenza continua di un infermiere specializzato, non essendo il
monitoraggio sufficiente:
“
Un patient sous Propofol doit être monitorisé durant toute la durée
d’action de cette molécule: un tel patient doit pouvoir bénéficier d’une
surveillance électronique (moniteur de chevet, ou scope) et de la présence
constante d’un membre du personnel hospitalier capable à la fois d’effectuer
une évaluation clinique du patient et à même d’interpréter “en ligne” les
données du moniteur.”.
20.
Con
il complemento del 15 gennaio 2013, il dr. __________ ha, su domande degli
accusati, oltre che confermato quanto scritto il 29 novembre 2012, aggiunto e
chiarito:
-     le
conclusioni del suo referto non sono in contraddizione con la dichiarazione del
dr. __________, resa a verbale del 22 maggio 2006 (MP 19 maggio 2006, AI 16,
pag. 4):
“Desidero rilevare che in Svizzera si è sviluppata negli anni la
prassi di delegare agli infermieri specializzati in cure intense o in anestesia
determinati compiti di cura quali in particolare la rianimazione di base e
avanzata, quindi inclusa anche l’intubazione, come pure anche la
somministrazione di determinati medicamenti che richiedono particolari
attenzioni nella somministrazione (cardiotonici o sedativi del tipo Propofolo),
e ciò contrariamente a quanto si constata in altri Paesi dove tali azioni
restano di spettanza esclusiva dei medici.”
.
In
effetti, in primo luogo, nel caso di specie si tratta di cure continue e non di
cure intense, per cui tale dichiarazione non trova spazio d’applicazione.
Inoltre, il dr. __________ ha parlato di somministrazione, non di prescrizione.
I due termini hanno significati diversi; non devono essere confusi. Nella
fattispecie, nessun medico, fino all’arrivo della dr.ssa __________, ha
prescritto il Propofolo alla vittima (AI 95, pag. 2, risposta 1.1.);
-
tenuto
conto che il deficit cerebrale d’ossigeno sia stato prolungato, è probabile, ma
non certo (non essendoci dei dati al proposito), che una sorveglianza clinica
stretta avrebbe potuto permettere di rilevare qualche segnale d’allarme
proveniente dal defunto VITT1, quali delle anomalie respiratorie e/o cardiache,
che la somministrazione di Propofolo avrebbe potuto essere interrotta e che
sarebbe stato possibile allertare i medici (AI 94, pag. 6, risposta n. 7);
-
un’interruzione
della circolazione cerebrale della durata di 20 secondi esaurisce le riserve
cerebrali d’ossigeno e conduce ad una perdita di conoscenza. Dopo 5 minuti di
anossia cerebrale completa, il cervello perde il suo metabolismo essenziale, il
glucosio e le sue riserve d’energia (ATP, adenosina trifosfato), con la
conseguenza dell’insorgere di danni neuronali che si susseguono a cascata, e
con la morte di cellule cerebrali. Se la circolazione nel cervello viene
riattivata in un lasso di tempo di 3-5 minuti, ci può essere un recupero
talvolta completo delle funzioni. Oltre questo limite le conseguenze sono
nefaste. Paradossalmente, anche una restaurazione rapida della circolazione
cerebrale può essere pericolosa, poiché può condurre a lesioni qualificate come
danno da ischemia e riperfusione (AI 95, pag. 7, risposta 9.1.):
“L’oxygénation cérébrale dépendant à la fois de
l’intégrité de la perfusion sanguine du cerveau, donc de l’intégrité de la
fonction cardio-circulatoire, et de l’oxygénation du sang assurée par la
respiration, feu Monsieur VITT1 a dû être victime d’une combinaison de
l’altération concomitante de ces deux facteurs. Il est impossible de dire
aujourd’hui quelle a été l’intensité à quel moment et la durée de la
compromission de l’oxygénation cérébrale du patient décédé, sinon qu’en fin de
compte, le déficit en oxygène du cerveau a été très sévère au vu de ses
conséquences neurologiques.” (AI 94, pag. 7, risposta 9.1.);
-
se
la prescrizione del Propofolo è stata fatta dalla dr.ssa AP 2 prima
dell’arresto respiratorio, essa deve venire considerata inappropriata. Se
invece fosse stata fatta dopo lo stesso, una volta che il paziente era
intubato, potrebbe essere comprensibile (AI 94, pag. 8, risposta n. 12).
21.
Il perito è stato in
seguito interrogato dal PP alla presenza delle parti. In quell’occasione, il 22
gennaio 2012, egli ha dichiarato:
“
Domande
poste dall’avv. DI 1
2) Dagli atti risulta che l'infermiere AP 1 ha somministrato a
partire da un orario compreso tra le 23:15 e le 23:30, sulla base di una
decisione autonoma, il Propofolo. Sempre dagli atti risulta che in un orario
non meglio precisato ma compreso tra le 23:30 e le 24:00 ha riferito ai medici,
in primis al dott. __________, poi alla dott.ssa AP 2, di questa sua autonoma
iniziativa. Di fatto questa sua iniziativa è stata ratificata, dapprima per
atti concludenti poi esplicitamente (come risulta dalla risposta alla domanda
precedente) dai medici.
Considerata la durata degli effetti del farmaco, da un punto di
vista scientifico è possibile affermare con certezza che gli effetti nefasti
che si sono prodotti al più tardi alle ore 01:45, siano riconducibili al Propofolo
somministrato da AP 1 prima della ratifica medica?
Penso che ci siano due modi che permettano di affrontare la
domanda. Il primo è l'approccio clinico, dove AP 1 è presente e vede sul monitor
quello che sta succedendo, poteva vedere l'elettrocardiogramma, la frequenza
respiratoria e la saturazione dell'ossigeno. Ritengo inoltre che AP 1 abbia
misurato la pressione arteriosa. Durante la fase "AP 1" posso
affermare che non c'era una situazione preoccupante e del resto la prova è che
la dott.ssa AP 2 ha prescritto lo stesso farmaco, se fosse stata preoccupata
non lo avrebbe fatto. Questo non significa che la decisione della dott.ssa AP 2
sia stata una buona decisione, perché le indicazioni presenti in quel momento
non erano quelle per una prescrizione e somministrazione del Propofolo.
Il secondo approccio è quello farmaco-cinetico (= evoluzione ed
effetti del farmaco nel corpo umano rilevati nel sangue nel corso del tempo).
Nel caso del Propofolo che ho esaminato ci vuole un certo tempo affinché il
farmaco somministrato raggiunga un livello costante. Nel caso di VITT1 questo
intervallo di tempo non è e non era prevedibile perché il dosaggio è stato
somministrato da AP 1 in dosi differenti (aumentandolo man mano nel tempo). Ci
sono altre due ragioni per le quali questo intervallo di tempo non era
prevedibile. La prima è determinata dal fatto che il paziente era obeso, ciò
che modifica lo spazio di distribuzione nel corpo e la seconda è l'interazione
con gli altri medicamenti, in particolare i medicamenti psicoattivi (uno di
questi è il Flumazenil).
Tutto questo ci permette di dire che nella fase AP 1 eravamo in
uno stato di incertezza. Voglio precisare che la seconda fase segue ed è la
conseguenza della prima.
3) Si può affermare con certezza che se la somministrazione fosse
stata interrotta alle 23:30 o alle 24:00 o alle 00:15, il risultato nefasto si
sarebbe prodotto ugualmente?
Posso affermare che se la somministrazione del Propofolo fosse
stata arrestata quando la situazione del paziente risultante dai monitor (parametri
vitali nella norma) era tranquilla ritengo che sarebbe stato estremamente
probabile che il tasso di Propofolo del sangue sarebbe diminuito rapidamente.
Di conseguenza il paziente si sarebbe molto probabilmente svegliato agitato e
l'effetto nefasto non si sarebbe                  prodotto. Questo si basa
sulla farmacocinetica.
4) Domanda di precisazione dell’avv. __________ a seguito della
precedente domanda dell’avv. DI 1.
Se nel lasso di tempo che AP 1 è stato assente per aiutare una sua
collega infermiera, dagli atti risulta circa 10 minuti o anche meno, egli fosse
stato invece presente vicino al paziente, nel senso che lo avesse seguito dai
monitor, avrebbe potuto sospendere il Propofolo perché in quel momento ha
notato una desaturazione dell’ossigeno e quindi non si sarebbe prodotto
l’effetto nefasto? In poche parole si chiede al perito se un pronto intervento
di AP 1 avesse (recte avrebbe) potuto evitare al paziente gli effetti nefasti
susseguenti.
(…) Prima di rispondere alla domanda voglio precisare che, medicalmente,
quando AP 1 si è assentato è molto probabile che tutto era tranquillo,
altrimenti non si sarebbe assentato. Quando AP 1 è tornato c’era uno stato
bradicardico, una desaturazione importante e una frequenza respiratoria molto
lenta, e in seguito è subentrato un arresto respiratorio. Dagli atti non è
chiaro se AP 1 è intervenuto quando era già in corso l’arresto respiratorio.
L’intervallo di assenza di AP 1 non è determinabile con certezza e bisogna
aggiungere a questo fattore anche quello fisio-patologico (…).
(…) Per quanto concerne VITT1 il Propofolo ha diminuito e poi
fermato il movimento respiratorio. Inoltre lo scambio di ossigeno non era più normale
e questo lo si evince perché c'è stato uno scanner toracico effettuato
d'urgenza al Pronto Soccorso che ha rilevato che c'erano delle zone dei polmoni
otturate (= termine scientifico, atelettasia). Tutto questo serve per dire che
l'interpretazione della saturazione in VITT1 è difficile a causa della presenza
di diversi fattori. Questo non ci permette di dedurre la durata dell'assenza di
AP 1.
E' importante rilevare che se questi due aspetti non funzionano
non è necessario molto tempo perché la saturazione precipiti. Nel caso di VITT1
la frequenza respiratoria è diminuita gradualmente. C'è comunque un altro
indizio che ci dice che l'ossigenazione doveva già essere alterata prima
dell'arresto respiratorio, e questo ce lo indica l'avvenuta bradicardia.
Possiamo affermare questo perché un cuore normale è molto resistente
all'ipossia. Questo significa che una desaturazione grave ha dovuto probabilmente
precedere l'arresto respiratorio. Questo è probabile (e non certo) perché non è
sicuro che VITT1 avesse un cuore normale, in quanto era un maschio tabagista e obeso.
Rispondendo alla domanda dico che se AP 1 fosse stato presente
avrebbe osservato i sintomi descritti sopra e avrebbe probabilmente deciso di
sospendere la somministrazione del Propofolo, è quindi possibile che ciò
avrebbe evitato le conseguenze nefaste occorse al paziente.
Gli elementi che ho a disposizione mi inducono a supporre che la
situazione è degenerata progressivamente. AP 1, se non si fosse assentato,
avrebbe potuto rilevare tutti segnali d'allarme di cui ho accennato in
precedenza e quindi intervenire.
Vorrei sottolineare che AP 1, se fosse stato presente, non avrebbe
avuto comunque la competenza per comprendere come intervenire per porre rimedio
ad una situazione critica. Dico questo perché AP 1 non è un infermiere
specializzato come ho indicato al punto 5.2.2.3. della mia perizia. Con questo
voglio dire che AP 1 avrebbe dovuto       comunque interpellare ed essere stato
assistito da un medico.” (MP 22 gennaio 2013, AI 97, pag. 2 segg.).
Gli appelli
22.
Con i rispettivi
appelli
gli imputati contestano innanzitutto d’aver violato delle regole
di prudenza, essendosi limitati a fare il loro dovere, a seguire la prassi
consolidata dell’Ospedale ed essendo stato il loro agire ratificato dai dr.i __________
e __________, che li hanno così sollevati da loro eventuali responsabilità.
Oltre a ciò, non
sarebbe a loro dire dimostrato un nesso di causalità naturale ed adeguato tra i
comportamenti censurati e la morte del signor VITT1.
La
dr.ssa AP 2, infine, ha sollevato l’eccezione di un interruzione del nesso di
causalità adeguata da parte del coimputato.
23.
L'art. 117 CP punisce
con la pena detentiva sino a tre anni o con una pena pecuniaria chi, per
negligenza, cagiona la morte di una persona.
Giusta l'art. 12 cpv. 3 CP commette un crimine o un delitto per
negligenza colui che, per un’imprevidenza colpevole, non ha scorto le
conseguenze del suo comportamento o non ne ha tenuto conto. L’imprevidenza è
colpevole se l’autore non ha usato le precauzioni alle quali era tenuto secondo
le circostanze e le sue condizioni personali.
La negligenza presuppone così l’adempimento di due condizioni: da
un lato, l’autore deve aver violato le regole della prudenza, ossia il dovere
generale di diligenza istituito dalla legge penale, che vieta qualsiasi
comportamento che espone a pericolo beni altrui protetti penalmente da lesioni
involontarie. Un comportamento che oltrepassa i limiti del rischio ammissibile
viola il dovere di prudenza quando l’autore, considerate la sua formazione e le
sue capacità, avrebbe dovuto rendersi conto della messa in pericolo altrui (STF
6B_437/2008 del 24 luglio 2009, consid.
2;
DTF 135 IV 56
consid.
2.1; 134 IV 255 consid. 4.2.3; 130 IV 10 consid. 3.2).
Per determinare i limiti del dovere di prudenza, occorre
domandarsi se una persona ragionevole, nella medesima situazione e con le
stesse attitudini dell’autore, avrebbe potuto prevedere almeno nelle grandi
linee il corso degli eventi - questione esaminata alla luce della teoria della
causalità adeguata se l’autore non è un esperto dal quale ci si poteva
aspettare di più - e, se del caso, quali misure poteva adottare per evitare la
realizzazione dell’evento dannoso.
Per determinare precisamente quali siano i doveri imposti dalla
prudenza occorre riferirsi alle disposizioni di legge emanate a salvaguardia
della sicurezza e per evitare incidenti (DTF 135 IV 56 consid. 2.1; 134 IV 255
consid. 4.2.3; 130 IV 10 consid. 3.3; 129 IV 119 consid. 2.1). Se non
sussistono, è possibile fare riferimento per analogia a regole analoghe fissate
da associazioni o categorie professionali private o semiprivate, se comunemente
riconosciute (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2.; DTF 127 IV
62 consid. 2d).
Inoltre, perché vi sia negligenza, la violazione del dovere di
prudenza deve essere colpevole, in altre parole si deve poter rimproverare all’autore,
considerate le sue condizioni personali, una mancata attenzione o una
riprensibile mancanza di sforzi (
DTF 134 IV 255
consid.
4.2.1).
24.
Secondo la
giurisprudenza sviluppata dal Tribunale federale, i doveri di diligenza di un
medico (o di un operatore sanitario) devono essere stabiliti tenendo conto
delle circostanze concrete del singolo caso, e cioè considerando il tipo di
intervento o di terapia, i rischi ad essi collegati, il margine di valutazione
di cui godeva in quella situazione l’accusato, così come i mezzi a disposizione
e l’urgenza d’intervento (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2.).
Il
medico (o l’operatore sanitario) deve operare secondo la diligenza che le
circostanze gli impongono. Egli non deve tuttavia rispondere per ogni tipo di
rischio o pericolo, che ogni tipo di atto medico, ogni infortunio ed ogni
malattia inevitabilmente comportano, per la loro natura stessa.
Inoltre
il medico deve poter disporre, sia per la diagnosi che per la scelta della
terapia o delle misure da adottare nei confronti del paziente, di un certo
margine decisionale. Agisce contrariamente ai doveri di diligenza, solo quando
il suo procedere è in contrasto con le regole sviluppate dalla scienza medica e
comunemente riconosciute, o non corrisponde agli standard scientifici del
momento (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2. e riferimenti).
25.
Un reato di evento
(come quello di omicidio colposo) implica di regola un’azione. Una commissione
per omissione è prospettabile laddove con la sua passività l’autore disattende
un obbligo di agire (art. 11 CP).
Quest’onere deve derivare da una posizione di garante (“status
giuridico” riprendendo i termini dell’art. 11 cpv. 2 CP): l’autore deve
trovarsi in una situazione che gli impone di salvaguardare e difendere dei beni
giuridici determinati contro pericoli sconosciuti che possono minacciare tali
beni (obbligo di protezione), o di impedire la realizzazione di rischi
conosciuti ai quali sono esposti dei beni indeterminati (obbligo di controllo;
DTF 134 IV 255
consid. 4.2.1). Gli obblighi
giuridici in questione possono derivare dalla legge, da un contratto, da una
comunità di rischi liberamente accettata o dalla creazione di un rischio, art.
11 cpv. 2 CP.
26.
Tuttavia, non basta
stabilire l’esistenza di un comportamento colpevole contrario ad un dovere di
prudenza e la morte di una persona: la condotta dell’imputato e le lesioni
della vittima devono trovarsi in rapporto di causalità naturale e adeguato (DTF
122 IV 17 consid. 2c).
Sussiste un rapporto di causalità naturale tra un evento ed un
comportamento colpevole, se quest’ultimo ne costituisce la
"conditio
sine qua non"
, ossia se non può essere tralasciato senza che pure
l’evento verificatosi venga meno; non è tuttavia necessario che esso appaia
come la causa unica dell’evento (STF 6S.297/2003 del 14 ottobre 2003 consid. 4,
pag. 7; DTF 115 IV 199 consid. 5b e rinvii). Nel caso concreto la causalità
naturale è data se la violazione delle norme e dei principi della scienza
medica miranti la tutela della salute dei pazienti risulta essere una
condizione necessaria per l’incidente, anche se non costituisce la causa unica
e immediata: è sufficiente che essa abbia contribuito con altre a produrre
l’evento (DTF 100 IV 279 consid. 3c, concernente un caso di circolazione
stradale). Al proposito un alto grado di verosimiglianza è sufficiente (DTF 122
IV 17 consid. 2c/aa; 121 IV 207 consid. 2a; 118 IV 130 consid. 6a).
La causalità naturale deve essere anche adeguata: è necessario
stabilire se il comportamento dell’agente fosse idoneo, secondo l’andamento
ordinario delle cose e l’esperienza generale della vita, a cagionare o a
favorire un evento simile a quello in concreto realizzatosi. Soltanto a queste
condizioni si può affermare che l’evento verificatosi fosse prevedibile da
parte dell’agente (DTF 130 IV 17 consid. 3.2; 127 IV 61 consid. 2d; 126 IV 13
consid. 7a/bb).
Il rapporto di causalità adeguata tra il comportamento e l’evento
può essere interrotto e l’agente non risultare punibile allorquando circostanze
eccezionali, quali ad esempio la colpa di un terzo o della vittima,
sopravvengano senza poter essere previste. Il carattere imprevedibile non è in
sé sufficiente a spezzare il nesso di causalità: la causa concomitante deve
avere un peso tale da risultare l’origine più probabile ed immediata dell’evento
considerato, relegando così in secondo piano tutti gli altri fattori,
segnatamente il comportamento dell’agente (DTF 130 IV 7 consid.
3.2; 127 IV 62 consid. 2d; 126 IV 13 consid. 7a/bb
).
A tal proposito, in una sentenza del 2009 il Tribunale federale ha
puntualizzato che il comportamento della vittima o quello di un terzo non sono
di norma in grado interrompere il nesso di causalità adeguato. Questo vale
persino nelle situazioni in cui la colpa della vittima o del terzo è maggiore
di quella dell’imputato. Analogamente, quando subentrano, accanto alla causa
principale, delle altre concause che mettono in secondo piano la prima, questa
mantiene il suo carattere di causalità adeguata, fintanto che può essere ancora
considerata rilevante nello svolgimento degli eventi, cioè fino a che un’altra
causa può essere ritenuta talmente al di fuori della normalità, talmente
assurda ed insensata, da non poter assolutamente essere pronosticata. Decisiva
è l’intensità dei vari rapporti causali: se uno di essi risulta essere, dopo
attenta valutazione, talmente intenso da indurre a considerare gli altri
irrilevanti, si ha l’interruzione del rapporto causale tra quest’ultimi e
l’evento (STF 6B_601/2009 del 24 novembre 2009, consid. 1.5.2; DTF 116 II
519 consid. 4b).
Oltre alla prevedibilità dell’evento va infine considerata la sua
evitabilità. Attraverso il concetto di causalità ipotetica, occorre valutare se
in caso di comportamento corretto dell’agente l’evento non si sarebbe
verificato. Ciò presuppone, in base alla giurisprudenza, perlomeno un alto
grado di probabilità, per cui non basta la semplice possibilità che, in caso di
comportamento conforme ai doveri di prudenza, fosse evitabile: in questo senso
l’evento è imputabile all’agente soltanto se, qualora quest’ultimo si fosse
ipoteticamente comportato in maniera conforme ai suoi doveri di prudenza,
l’evento sarebbe stato molto probabilmente o quasi sicuramente evitato (STF
6B_517/2009 del 3 novembre 2009, consid. 3.3.2; DTF 130 IV 7 consid. 3.2 e
rinvii, 118 IV 130 consid. 6a).
27.
Nell’analisi del nesso
di causalità occorre tenere in considerazione il fatto che spesso chi lavora in
un ospedale (come pure, ad esempio, chi opera in un cantiere) lo fa affidando
dei compiti a colleghi o subordinati. In simili evenienze l’imputabilità dei
loro atti o delle loro omissioni, e quindi la punibilità di chi ha loro
demandato determinate mansioni, deve essere soppesata applicando il noto
principio dell’affidamento sviluppato inizialmente in ambito di circolazione
stradale (STF 6B_437/2008 del 24 luglio 2009, consid. 3.4). In base a questo
dogma ogni utente della strada che si comporta in maniera corretta può a sua
volta confidare nel corretto comportamento degli altri utenti, nella misura in
cui non vi siano indizi per ritenere il contrario (
DTF 124 IV 81
consid.
2b con rinvii). Alla stessa stregua, in caso di divisione orizzontale del
lavoro, ogni lavoratore deve poter legittimamente contare, in mancanza di
elementi che indichino l’opposto, sul fatto che il suo collega rispetti i
propri doveri. In caso di divisione verticale del lavoro, la dottrina subordina
il principio dell’affidamento al rispetto della cura
in eligendo
,
in
istruendo
e
in custodiendo
: il superiore deve designare una persona
ausiliaria qualificata, fornirle le necessarie istruzioni e sorvegliarla
correttamente (Roth, Le droit pénal face au risque et à l’accident individuels,
1987, pag. 88 e segg.; Seelmann, in Basler Kommentar, Strafrecht I, 2a ed., ad
art. 11, n. 38; STF 6B_675/2007 del 20 giugno 2008, consid. 2.2.2.1).
Presupposti
oggettivi del reato
28.
Gli accusati non
contestano gli accertamenti peritali e della prima Corte in base ai quali le
cause della morte di VITT1 sono da ricondurre alla somministrazione di
Propofolo che ha portato all’arresto respiratorio e allo stato di coma
vegetativo (AI 84, pag. 28, risposta n. 6).
Contestate
sono per contro le altre cause ritenute dall’accusa, e meglio che ci siano
stati degli errori nella scelta della terapia di sedazione e nella sorveglianza
del paziente, nonché, di riflesso, che i due prevenuti abbiano commesso delle
negligenze penalmente rilevanti.
In primo luogo AP 1 nega
che l’aver lasciato per qualche minuto la camera di cure continue e quanto da
lui fatto per rianimare il paziente una volta preso atto che non respirava più,
possano avere giocato un ruolo nell’insorgere della grave encefalopatia post
anossica di cui questi è stato vittima. A suo avviso, la sorveglianza continua
di cui parlano i periti non impone la presenza fisica al capezzale del
paziente, ma semplicemente un monitoraggio delle sue funzioni vitali e la
possibilità di rapido intervento in caso di problemi.
A
questo va poi aggiunto che non vi è alcuna prova del momento in cui vi è stato
l’ammanco di ossigeno al cervello, per cui non è nemmeno possibile sostenere
che ciò sia successo quando l’appellante si è allontanato dalla stanza. Agli
atti c’è solo la situazione alla 01:39 e a quel punto è assodato che egli è
subito intervenuto ed ha intrapreso le misure corrette.
Se
non si può dimostrare che vi è stato un intervento ritardato, non si può
nemmeno concludere che vi sia stato un comportamento illecito ascrivibile al
prevenuto.
Oltre
a ciò, AP 1 sostiene che la somministrazione del farmaco da lui effettuata è
stata avallata dai medici che, anche se arrabbiati, non ne hanno disposto
l’interruzione, ammettendone di fatto l’utilizzo, e nemmeno hanno dato
indicazioni precise sul dosaggio, ratificando così quello da lui scelto. Anche
la dr.ssa AP 2, al suo arrivo, non ha fatto altro che approvare le scelte di AP
1. Di conseguenza, quanto rimproverato a quest’ultimo deve essere considerato
subordinato alle decisioni dei suoi superiori, cioè dei medici.
Il
ritardo, negato, nell’attivare l’allarme REA non ha tutto sommato comportato
differimenti dell’intubazione, che è avvenuta 3 min prima che arrivasse
l’anestesista, fatto che annulla il ritardo addebitato a AP 1 nel dare l’allarme
e ne esclude la rilevanza penale.
Dal
canto suo la dr.ssa AP 2 sostiene di non aver avallato alcunché, ma di essersi
limitata a mantenere quanto già fatto dal collega più anziano (dr. __________)
e dalla responsabile (dr.ssa __________). De facto l’imputata ha semplicemente
completato la cartella clinica che non era a giorno. Non ha prescritto il
medicamento ma ha messo su carta ciò che ha visto e sentito, ossia quanto
prescritto da due medici prima di lei (appunto dr.ssa __________ e dr. __________).
Ella poteva partire dal presupposto che la questione dell’adeguatezza del
farmaco fosse stata verificata e che sia la somministrazione che il dosaggio
fossero ormai questioni discusse e concordate tra il medico di guardia che
l’aveva preceduta e l’infermiere, con il coinvolgimento della capo clinica.
Peraltro la prevenuta, prima di annotare il dosaggio nella cartella del
paziente si era premunita di verificare nel compendio che esso fosse corretto e
rientrante nei limiti accettati.
Non
va poi trascurato che a quel tempo, perlomeno in Ticino, l’uso del Propofolo
era più largheggiante di quanto il perito giudiziario abbia ritenuto e di
quanto avveniva in altri cantoni.
A
detta della dr.ssa AP 2, l’unica causa dell’arresto respiratorio di VITT1 è
stato l’allontanamento dell’infermiere dalla stanza dove si trovava il
paziente, poiché così facendo questi ha violato una regola base del reparto e
della somministrazione del Propofolo, ossia la sorveglianza costante de visu
del paziente. Questo agire non è imputabile al medico di guardia, che nemmeno
era in reparto e che certamente non poteva prevederlo. In questo modo AP 1 ha
interrotto il nesso di causalità adeguata tra l’agire della dr.ssa AP 2 e la
morte del paziente.
Le cause della
morte
29.
Dagli atti risulta che
le cause della morte del signor VITT1, sono molteplici e correlate tra loro in
maniera imprescindibile, sicché anche solo il venir meno di una di esse avrebbe
molto verosimilmente fatto sì che le cose andassero diversamente.
L’insorgere
della morte è quindi da ritenersi una conseguenza diretta dell’encefalopatia
post-anossica cagionata da una somministrazione di Propofolo per scopi non
previsti né dal produttore né riconosciuti dalla dottrina medica, su un
paziente che aveva assunto in precedenza - con diagnosi di probabile abuso -
farmaci depressori del sistema nervoso (benzodiazepine), in un contesto clinico
e luogo inadeguati, cioè una degenza nel reparto di cure continue, sorvegliato
da un unico infermiere, senza alcun tipo di intubazione ed un monitoraggio che,
visto lo stato del paziente, non poteva essere considerato completamente
affidabile. All’insorgenza dell’arresto respiratorio hanno contribuito in
maniera altrettanto importante, l’abbandono della stanza, senza adeguate
contromisure, da parte dell’infermiere di sorveglianza, e la tardiva
intubazione della vittima.
Accertate
le cause oggettive alla base del decesso, è possibile procedere all’esame del
ruolo e delle colpe imputabili ai due appellanti.
L’operato di AP
1
30.
L’accusa rimprovera
fondamentalmente a AP 1:
-
d’aver
somministrato di propria iniziativa, senza prescrizione medica, il Propofolo al
paziente;
-
di
essersi allontanato ingiustificatamente dal reparto cure continue, perdendo la
possibilità di controllare direttamente lo stato del paziente VITT1, atto che
non gli ha consentito di accorgersi tempestivamente dell’arresto respiratorio,
così che vi è stato un ritardo nel prestare soccorso alla vittima;
-
di
non aver attivato l’allarme REA per tempo, fatto che ha comportato un ulteriore
differimento dell’intervento dell’anestesista, della ventilazione e
dell’intubazione del paziente.
Somministrazione
del Propofolo alla vittima
31.
E’ assodato che poco
dopo le 23:15 AP 1, senza consultare nessuno, di sua iniziativa, ha deciso di
sedare VITT1 iniettandogli 30 mg di Propofolo in bolo e poi predisponendone
l’infusione inizialmente a 50 mg/h, aumentando, sempre di propria iniziativa,
le dosi sino a raggiungere i 100 mg/h già verso le 23:30 (scheda tecnica in
classatore “cartella clinica”, scomparto n. 10, ultimo documento).
L’imputato
non si è quindi limitato a somministrare il farmaco, ma, non essendo stato
preventivamente consultato alcun medico sulla questione nonostante in ospedale
ve ne fosse sempre almeno uno presente (assistente) ed uno interpellabile
telefonicamente (capo clinica), lo ha prescritto al paziente. Ma non solo,
nemmeno dopo averlo fatto egli ha pensato di chiedere un controllo da parte del
medico. Ne ha parlato con il dr. med. __________ solo poco prima del cambio del
turno, quindi verso mezzanotte, ma semplicemente per dare l’informazione, non
con l’intento di chiedere un parere o una verifica (
“Quando ero sul corridoio,
vicino all’unità di cure continue, si è avvicinato l’infermiere AP 1 che mi ha
detto che aveva dovuto sedare VITT1 perché era agitato”
, MP 29 maggio 2008,
AI 42, pag. 5).
Come
confermato dal perito giudiziario, la prescrizione rappresentava già a quel
tempo, nel 2006, un atto medico, quindi di competenza esclusiva proprio di un
medico e non di un infermiere.
Poiché
né all’interno dell’Ospedale __________, né a quello dell’Ospedale __________,
esisteva, al momento dei fatti, una delega esplicita o implicita (consuetudine)
agli infermieri per la prescrizione di medicamenti, con speciale riguardo a
quelli qui d’interesse (AI 84, pag. 16 e MP 7 luglio 2008 di __________,
primario di medicina dell’Ospedale __________, AI 44, pag. 5), l’accusato non
aveva alcun diritto di procedere autonomamente alla somministrazione di
Propofolo senza chiedere preventivamente una prescrizione al medico competente.
La
dichiarazione rilasciata dal dr. __________ in occasione del suo interrogatorio
del 19 maggio 2006 (AI 16, pag. 4):
“
ADR che il
Disprovan, in caso di indicazione, viene di prassi, presso il reparto di cure
intense somministrato anche da infermieri. Non so quale sia la prassi presso il
reparto di cure continue dell’Ospedale __________. (…)
Desidero infine rilevare che in Svizzera si è sviluppata negli
anni la prassi di delegare agli infermieri specializzati in cure intense o in
anestesia determinati compiti di cura quali in particolare la rianimazione di
base e avanzata, quindi inclusa anche l’intubazione, come pure la
somministrazione di determinati medicamenti che richiedono particolari
attenzione nella somministrazione (cardiotonici o sedativi del tipo Propofolo),
e ciò contrariamente a quanto si constata in altri Paesi dove tali azioni
restano di spettanza esclusiva dei medici.”
non
scalfisce in alcun modo questo giudizio, considerato che egli ha parlato di
somministrazione, ma non di prescrizione, di infermieri specializzati in cure
intense o anestesia, formazione che l’accusato non aveva terminato, e, appunto,
di prassi vigente nel reparto di cure intense, che non può essere certamente
paragonabile a quello di cure continue, sulle cui usanze egli non ha saputo
dire nulla.
Indipendentemente
dal fatto che fosse corretta o meno, già la sola prescrizione con conseguente
somministrazione del Propofolo da parte di AP 1, infermiere, era contraria alle
regole dell’arte medica.
A
ciò si aggiunge, poi, il fatto che nel caso specifico il ricorso all’anestetico
in questione ha costituito, scientificamente, un errore grave ed evitabile.
In
primo luogo perché come precisato esaurientemente dal perito giudiziario, non
era previsto da nessun protocollo terapeutico un uso del medicamento per il
trattamento dell’agitazione.
Poi,
perché la somministrazione andava e va effettuata a precise condizioni: di
norma su pazienti già intubati o, quantomeno, intubabili in brevissimo tempo e
sotto stretta sorveglianza. Non essendo VITT1 intubato, ed avendo egli
manifeste caratteristiche fisiche (obesità e collo taurino) che ne rendevano
molto più complicata l’intubazione, era evidente, soprattutto per un infermiere
di lungo corso come il prevenuto, che questi presupposti non erano dati.
Oltre
a ciò, il ricorso al Propofolo era nel caso specifico decisamente inadeguato
poiché iniettato ad un degente del cui stato d’agitazione non erano state
accertate le cause, sicché non era nemmeno possibile valutare seriamente le
controindicazioni della terapia. Per tacere del fatto che l’accusato sapeva di
trovarsi di fronte ad un caso di probabile abuso di benzodiazepine (
“Io
sapevo che il paziente era lì per un abuso medicamentoso, per un tentamen
medicamentoso”
, verbale 14 marzo 2013 del dib. di primo grado,
interrogatorio degli imputati, pag. 1), cioè di psicofarmaci che influenzano il
sistema respiratorio, rallentandolo e che, potenzialmente, possono interagire
con altre sostanze chimiche, mettendo in pericolo di morte il soggetto. Così
come sapeva o poteva apprendere da una semplice consultazione della cartella
clinica, che nel pomeriggio VITT1 aveva presentato un problema di respirazione
Cheynes-Stokes, sintomo tutt’altro che irrilevante, e che gli era già stato
fatto assumere dai medici dell’Ospedale __________ un farmaco antagonista delle
benzodiazepine.
D’altronde
la vittima non era un normale degente per l’ospedale, ma era quello che si
trovava in quel momento nello stato più critico di tutta la struttura e che
necessitava di essere trattato con più cautela: in camera di cure continue -
dove di certo non si viene collocati se la situazione non desta qualche
preoccupazione - in effetti, erano solo in due e dei due lui era quello più
grave.
Il
rischio di arresti respiratori connesso alla somministrazione del farmaco era
notorio già a quel tempo ed una semplice consultazione del compendio dei
medicamenti (
http://compendium.ch/prod/pnr/1118170/de
),
sotto il capitolo “messa in guardia e controindicazioni”, chiarisce come fosse
facile, anche per chi non ne conosceva le caratteristiche, recuperare
informazioni circa le modalità d’uso, i pericoli e le precauzioni da adottare.
Evidentemente il fatto di non conoscere le lingue (il compendio svizzero è in
francese o tedesco) e non poter comprendere questi dati non solleva il
prevenuto dalle proprie colpe ma, al limite, le aggrava, considerato che è
ancor più grave somministrare medicamenti senza una ricetta e senza conoscerne
le caratteristiche nel dettaglio.
D’altronde
lo stesso imputato, in occasione del suo primo interrogatorio del 24 maggio 2006, ha dimostrato di conoscere esattamente quali rischi corre la persona cui viene somministrato il
farmaco: “ipotensione”, “depressione cardiocircolatoria” e “depressione o
arresto respiratorio” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 3).
In
un simile contesto clinico e logistico, all’infelice scelta del farmaco, si
aggiunge l’altrettanto infausta decisione di procedere autonomamente
all’individuazione del dosaggio per tentativi, in base agli effetti immediati
sull’agitazione del paziente, ma senza contare su una valutazione scientifica
approfondita di tutti i parametri clinici e senza chinarsi su possibili
controindicazioni o sugli effetti che avrebbe potuto avere (ed ha avuto) sui
parametri vitali del paziente.
Il
ricorso al Propofolo è stato disposto d’urgenza, in un momento di difficoltà
dell’infermiere nel gestire da solo un paziente corpulento agitato, all’unico
scopo di sedarlo, e non è da lui più stato rimesso in discussione una volta
ottenuto il risultato voluto, nonostante i rischi gli fossero conosciuti,
sapesse di doverlo sorvegliare da solo e le difficoltà di procedere ad un’eventuale
intubazione fossero evidenti.
Agendo come ha fatto, AP 1 ha infranto i principi cardine
dell’arte medica ed ha assunto dei rischi decisamente sproporzionati rispetto
allo scopo perseguito che si limitava a voler tenere calmo il paziente.
Certo,
se VITT1 si fosse alzato ed avesse strappato i cavi del monitoraggio e i tubi
delle infusioni, si sarebbe potenzialmente messo in una situazione di pericolo,
ma si sarebbe trattato di un pericolo decisamente inferiore a quello di vita,
trovandosi egli in una struttura ospedaliera e non soffrendo di patologie tali
da poterne compromettere in maniera irrimediabile la salute.
La
sua colpa per quanto commesso non viene sminuita dal fatto che egli non avesse
tutte le competenze e le basi scientifiche per valutare esattamente la
situazione del paziente e come procedere: sulla scorta della teoria del
cosiddetto
Übernahmeverschulden
(Marcel Alexander Niggli/Stefan Maeder,
in Basler Kommentar, StGB I, 3 ed., 2013, ad art. 12, n. 102) egli ne rimane
pienamente responsabile, essendosi assunto scientemente mansioni non di
pertinenza di un infermiere.
Abbandono della camera di cure continue
32.
E’ accertato che AP 1,
verso la 01:30/01:35, ha ricevuto una richiesta d’aiuto dalla collega di
medicina 1, __________, per spostare una paziente plegica e che qualche minuto
dopo egli è uscito dalla camera di cure continue in cui si trovava la vittima
per andare alla camera 109. Camera che si trova, come attestato dalla
planimetria prodotta in appello quale doc. dib. 2, a una quindicina di metri dalla porta di quella di cure continue (la 106) e da quella del locale
infermieri (indicato sul piano con il n. 5) e separata dalla prima di esse da altre
due stanze. Quindi non certamente attigua.
Invero l’affidabilità
degli orari indicati in sentenza di prime cure e negli atti è stata contestata
dalla difesa poiché ogni persona sentita ha detto la sua e non vi è un
accertamento oggettivo sufficientemente affidabile in merito. L’eccezione - che
non avrebbe comunque sia un grande influsso sul giudizio, fermo restando che
l’esito non dipende da una ricostruzione cronometrica degli eventi - non può
trovare spazio. In effetti questo orario appare sufficientemente preciso,
considerato che AP 1 ha indicativamente dichiarato di aver ricevuto la prima
richiesta dalla collega alla 01:30 e di essere stato da lei chiamato per uscire
dalla stanza qualche minuto dopo (AI 17, all. A, pag. 5) e che questo orario è
confermato anche nello scritto riassuntivo allestito dalla dr.ssa __________ con
l’aiuto di tutto il personale coinvolto nella vicenda (AI 11, Protocollo del 7
giugno 2006, pag. 3).
Pure apodittico è che le
regole dell’arte impongono che una persona cui viene iniettato Propofolo debba
essere sorvegliata costantemente e di persona, oltre che con i monitor, da
operatori sanitari adeguatamente formati (AI 84, pag. 28, risposta n. 6).
Nella
fattispecie, poi, lo stesso prevenuto aveva constatato personalmente che il
signor VITT1 non poteva essere lasciato solo, affidandone la sorveglianza agli
apparecchi elettronici poiché, muovendosi, egli aveva più volte staccato i cavi
del monitoraggio (MP 24 maggio 2006, AI 17, all. A, pag. 4 e 5).
Senza
parlare del fatto che, essendosi recato in una stanza a una quindicina di metri
dai monitor e dalla camera degli infermieri, era oggettivamente divenuto più
difficile per l’accusato poter sentire eventuali allarmi che, seppur non vi
siano dati certi in proposito, non erano evidentemente rumorosi come delle
sirene e nemmeno avevano un collegamento diretto sul telefono del personale.
L’abbandono
del paziente in queste condizioni è stato senza ombra di dubbio inopportuno e
contrario ai doveri dell’infermiere. Oltre a ciò si può concludere senza timore
di smentita che, pur non essendo stato possibile determinarne con esattezza la
durata - l'allarme bradicardia ha suonato alla 01:45/01:46, orario DECT,
01:39:40 orario monitor - esso è stato indubbiamente eccessivo, potendosi quantificare
in circa 10 minuti, come a suo tempo indicato dalla dr.ssa AP 2 (AI 30, pag. 5,
che riporta quanto scritto nelle osservazioni cliniche 22 aprile 2006 da lei
allestite, classatore “cartella clinica”, scomparto n. 10) e come risultando da
un raffronto sommario degli orari sopraindicati. Fosse durata anche solo la
metà, l’assenza sarebbe stata comunque sia eccessiva.
L'infrazione
alle regole è stata esplicitamente confermata, oltre che dalla perizia, dal
primario dr.ssa __________ (MP 7 luglio 2008, AI 44, pag. 5):
“
La seconda
violazione delle procedure da me constatate nell'ambito della mia ricostruzione
è quella del fatto che l'infermiere attribuito all'unità di cure continue
avrebbe dovuto restare al suo posto siccome vi erano alternative per svolgere
il compito di aiuto al quale era stato chiamato da un altro infermiere, essendo
necessaria la sorveglianza continua del paziente.".
Al dibattimento d’appello, come già fatto in precedenza, il
prevenuto ha tenuto a sottolineare che l’importante ridimensionamento del
personale effettuato con la ristrutturazione dell’Ospedale __________,
obbligava a quel tempo l’unico infermiere assegnato alla camera di cure
continue ad uscire dalla stanza per vari motivi, che andavano dallo svuotamento
delle padelle, all’esecuzione dei test di verifica dei macchinari (situati in
altri locali), al recupero dei medicinali e del materiale necessario, alle
necessità fisiologiche del sanitario, alle richieste d’aiuto di colleghi, agli
interventi urgenti di rianimazione (congiuntamente con il medico assistente)
fino addirittura all’obbligo di rispondere al pager collegato al campanello del
pronto soccorso (verbale dib. d’appello, pag. 4).
L’obiezione non ha valenza alleviante nell’ambito della
valutazione della conformità dell’agire del reo con i dettami della scienza
medica, poiché la posizione di garante dell’infermiere nei confronti dei
pazienti a lui sottoposti, così come il dovere professionale di tutelarne la
vita, imponevano al prevenuto di fare una valutazione degli interessi e dei
rischi in gioco, per cui, tenuto conto che con la somministrazione del
Propofolo la vita del signor VITT1 era nelle mani del personale sanitario
dell’Ospedale __________ responsabile per lui, solo una situazione più critica
della sua avrebbe potuto giustificare l’abbandono del capezzale e nulla lo
avrebbe potuto giustificare senza l’adozione di contromisure minime, quali la
richiesta di sostituzione da parte di un collega.
Tardiva attivazione
dell'allarme REA
33.
Sentito suonare
l’allarme del monitor ubicato nel locale infermieri alle 01:45/01:46 (orario
DECT) rispettivamente 01:39:40 (monitor), dopo aver finito di posizionare la
paziente della camera 109, AP 1 è corso immediatamente a verificare cosa stesse
succedendo e, appurato che il segnale era riferito al paziente del letto n. 1,
si è recato da lui, ha silenziato l’apparecchio acustico, ha visto che si era
staccato un elettrodo, lo ha rimesso al suo posto ed ha atteso che
l’apparecchiatura riprendesse a fornire i dati. Dati che non appena ricomparsi
hanno segnalato l’arresto respiratorio:
“
A domanda
dell’avv. DI 1 AP 1 dice che quella sera è suonato l’allarme rosso. Mi sono
subito recato al monitor ed ho visto che vi era una linea piatta. Questa poteva
essere imputabile a una mancanza di segnale o a una asistolia. Sono quindi
andato dal paziente e ho visto che un elettrodo era staccato per cui l’ho
riattaccato ed il monitor dopo il normale periodo di latenza ha ricominciato a
fornire i dati vitali. Da questi ho verificato che il battito era attorno ai 30
/ 40 battiti per minuto.” (verbale dib. d’appello, pag. 4).
“
(…) il
messaggio d’allarme indicava un’asistolia, ma io verificai che l’elettrodo
verde posizionato sull’emitorace sinistro del paziente si era staccato, lo
riattaccai e mi accorsi che il sig. VITT1 era bradicardico con FC di 35 b/min e
con la curva respiratoria piatta.” (AI 17, doc. A, pag. 5).
Non appena preso atto
della gravità della situazione del signor VITT1, AP 1 ha tentato
infruttuosamente di ventilarlo con il pallone Ambu. Provate infruttuosamente
due insufflazioni ha deciso di chiamare con il telefono in dotazione la dr.ssa AP
2, che, dopo avergli detto che avrebbe fatto meglio ad attivare l'allarme REA
che telefonarle, è corsa alla camera di cure continue.
Proprio
durante la telefonata, alle ore 01:50 (orario DECT), 01:44 (orario monitor),
l’infermiere si è recato in prossimità del tasto per l’allarme REA e lo ha premuto.
Ne
è prova il fatto che quando la medico assistente è giunta al capezzale della
vittima, stavano arrivando anche tutti gli altri infermieri allertati.
La dr.ssa AP 2, constatata
la bassissima saturazione di ossigeno, ha a sua volta dapprima tentato la
ventilazione con il pallone Ambu e, visto l'insuccesso, ha provato ad inserire
una cannula al paziente. Non ottenendo risultati, è stata così decisa
l'intubazione che, essendo come prevedibile ostacolata dalla corporatura del
paziente, le è riuscita solo al terzo tentativo, dopo circa 3-5 minuti. Era
circa la 01:50 (monitor).
Pochissimi
minuti dopo l'intubazione è arrivato al capezzale del paziente il medico
anestesista di turno, dr. _____, giunto all'Ospedale __________ 7/8 minuti dopo
il lancio dell'allarme, alle 01:58 (DECT), rispettivamente 01:52 (monitor).
Dopo che questi gli ha attaccato un ventilatore, il signor VITT1 è stato
ventilato manualmente per circa 10 minuti, fino a quando non ha ripreso la
respirazione spontanea (AI 30, pag. 5; all. A a MP 24 maggio 2006, AI 17, pag.
6).
L'attivazione
dell'allarme REA è stata così ritardata di circa 4 minuti rispetto a quando
avrebbe potuto essere effettuata.
Partendo
dal presupposto che, come dichiarato dal primario di Medicina __________, tutto
il personale, anche quello non curante, era stato informato che l'allarme REA
doveva essere attivato immediatamente non appena veniva constatata una
situazione critica che richiedeva una rianimazione (MO 7 luglio 2008, AI 44,
pag. 5), si può ritenere accertata la violazione dei doveri di diligenza da
parte di AP 1 anche per questa imputazione.
L’operato di AP
2
34.
A AP 2 è stato
imputato d’avere, verso le 00:15 del 7 aprile 2006, non appena iniziato il suo
turno quale medico assistente di guardia, avallato, continuando a prescriverlo
in misura di 100 mg/h, la somministrazione di Propofolo al paziente VITT1,
nonostante il medico di picchetto avesse ordinato la riduzione di tale farmaco
a bassi livelli, in modo da consentire al paziente di restare sveglio, e di
valutare l’interruzione completa dell’inoculazione.
A
tal proposito, come visto in precedenza, è provato che l’accusata ha, su
richiesta di AP 1, prescritto la somministrazione di Propofolo in ragione di
100 mg/h, con la precisazione “secondo bisogno” (MP 29 maggio 2006, AI 41, all.
B).
Il
contesto nel quale la prescrizione è avvenuta è già stato illustrato in
precedenza. E’ in primo luogo importante rilevare che anche per lei, di tutti i
degenti presenti quella notte, la vittima era senza dubbio quella che si
trovava nella situazione più critica.
Pure
significativo è che la prevenuta era stata informata dall’infermiere del fatto
che egli aveva dato Propofolo al paziente di sua iniziativa e che, prima di
accogliere la richiesta di prescrizione, ha dato un’occhiata al foglio di
sorveglianza di VITT1 e ne ha verificato i parametri vitali (MP 29 maggio 2008,
AI 41, pag. 2):
“
A domanda
dell’avv. DI 2, AP 2 dichiara che al momento in cui è entrata in servizio non
era a conoscenza di quale patologia soffrisse la vittima. Pur non ricordando
esattamente i contenuti della discussione ritiene di essere stata informata
almeno succintamente da AP 1 e poi di aver verificato la situazione del
paziente sulla cartella clinica. Non ricordando i dettagli rinvio a quanto già
dichiarato su questo punto agli inquirenti.
Ad ogni modo è evidente che avendo visto due pazienti in cure
continue io abbia chiesto all’infermiere per quali motivi fossero stati
ricoverati. Con riferimento al signor VITT1, avendo notato la pompa del
Propofol, ho sicuramente chiesto per quale motivo gli fosse stato somministrato
il medicamento. Pure è sicuro che io abbia guardato il foglio di terapia /
sorveglianza che è sempre nella camera.” (verbale dib. d’appello, pag. 5).
L’imputata, inoltre, era stata informata dal dr. __________ che il
signor VITT1 era arrivato all’Ospedale perché erano necessarie verifiche sullo
stato confusionale di cui era stato vittima e che a quel momento si trovava in
uno stato di agitazione che doveva essere controllato. Il collega le aveva
riferito della telefonata che egli aveva appena avuto con la dr.ssa __________
sul tema della somministrazione del Propofolo, nonché che quest’ultima aveva
detto di ridurne i quantitativi per evitare che il paziente si assopisse e di
valutarne la sospensione (MP 29 maggio 2008 di __________, AI 42, pag. 5).
Appurato
ciò, non si può sostenere, come vorrebbe l’appellante, che i medici intervenuti
prima di lei avevano avallato la terapia con il Propofolo, soprattutto non
nelle modalità con cui era in atto.
D’altronde,
essendo la somministrazione iniziata da circa un’ora, il fatto che nessun
medico avesse prescritto il farmaco avrebbe dovuto destare qualche dubbio anche
nella dr.ssa AP 2.
La
dr.ssa AP 2 ha pure dichiarato che la richiesta di prescrizione dell’infermiere
è stata fatta dopo che ella era tornata in cure continue ed aveva trovato il
paziente ancora agitato come lo era la prima volta che lo ha visto, e che a
quel punto lui
“mi ha chiesto di fare la prescrizione del Propofolo visto
che nessun medico prima lo aveva fatto e che la terapia era in corso da ore”
(MP
29 maggio 2008, AI 41, pag. 4).
L’imputata
ha successivamente asserito che, malgrado sapesse che uno degli effetti
collaterali del Propofolo è la depressione respiratoria e malgrado fino a quel
momento avesse visto somministrare l’anestetico perlopiù a persone intubate, in
casi molto gravi, aveva ritenuto che nel caso concreto fosse sufficiente la
sorveglianza (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4).
Invero,
come puntualizzato in prima sede, ella sapeva che secondo il compendio il
medicamento poteva essere impiegato di principio come anestetico e solo su
pazienti intubati o strettamente sorvegliati ma, avendo visto che all’Ospedale __________
esso veniva regolarmente utilizzato anche per sedare, il suo uso sul paziente
in questione per i fini perseguiti da AP 1 era sostenibile (verbale di
interrogatorio degli imputati del 14 marzo 2013, pag. 3). In altri termini, pur
conoscendo le strette disposizioni della dottrina scientifica, aveva ritenuto
che la prassi vigente al nosocomio luganese fosse sufficiente per giustificare
la somministrazione del Propofolo a VITT1.
Ella ha pure precisato di non avere avuto a quel momento
esperienza con il dosaggio di Propofolo e che di solito era sua abitudine
iniziare con bassi quantitativi di sedativo, aumentandoli poi gradatamente sino
ad ottenere l’effetto voluto; tenuto conto che era stata informata che
l’infermiere aveva già aumentato a due riprese il dosaggio ed avendo notato che
il paziente era ancora eccitato, aveva considerato che il dosaggio di 100 mg/h
fosse corretto (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4).
Sul
compendio, la dr.ssa AP 2 ha verificato solo se il quantitativo da lei indicato
sul foglio delle prescrizioni fosse nella norma:
“
A domanda
dell’avv. DI 2 AP 2 conferma d’aver verificato sul compendio che si trova
sempre sul bancone se i quantitativi somministrati di Propofol erano corretti.
In effetti non avendo avuto esperienze dirette con il medicamento per usi come
quello in discussione aveva ritenuto doveroso verificare le prescrizioni del
compendio svizzero dei medicamenti.
Ha potuto costatare che il dosaggio rientrava nei parametri
previsti dal compendio.” (verbale dib. d’appello, pag. 5 seg.).
35.
Annotando sul foglio
delle prescrizioni quella del Propofolo a partire dalle ore 00:15, la dr.ssa AP
2 non ha semplicemente completato la cartella clinica che non era a giorno,
come rivendica aver fatto. Ella ha effettuato una vera e propria prescrizione
del medicamento e lo ha fatto per la prima volta, poiché in precedenza nessun
medico ha ordinato la somministrazione del sedativo a VITT1 nei quantitativi e
nelle modalità in essere, né tantomeno ha ratificato tacitamente o per atti
concludenti quanto fatto dall’infermiere AP 1.
Oltretutto
l’imputata, per valutare l’adeguatezza del dosaggio di 100 mg/h, ha
semplicemente verificato se corrispondeva a quanto previsto nel compendio,
senza tener conto che i quantitativi ivi indicati sono relativi, perché solo
così può essere, ad un uso del farmaco quale anestetico, non di certo per
quello come sedativo di casi d’agitazione.
La
prescrizione, per i motivi già esposti al momento dell’analisi dell’analogo
atto di AP 1, non andava fatta, poiché il medicamento non era idoneo al
contenimento dell’agitazione, non vi erano i presupposti per la sua
somministrazione (paziente intubato o facilmente e rapidamente intubabile), non
erano note le cause dei problemi di salute del paziente e vi erano forti rischi
di interazioni con i medicamenti assunti in precedenza da quest’ultimo.
A
maggior ragione la dr.ssa AP 2 ha agito in contrasto con i principi della
scienza medica, non avendo proceduto ad un esame diretto del paziente per
verificarne lo stato e appurare se fossero dati i presupposti per l’uso del
farmaco, ma, in particolare, non essendosi rivolta al capo clinica di guardia,
dr.ssa __________, soprattutto a fronte delle sue dichiarazioni in base alle
quali non conosceva molto bene il farmaco e non aveva capito esattamente in
base a quali presupposti era stato scelto quale terapia per il caso specifico:
“
(…) io
conoscevo già il Propofolo poiché durante la mia formazione universitaria avevo
effettuato uno stage in anestesia di tre mesi. In quel caso il Propofolo veniva
utilizzato di regola per indurre un’anestesia totale in associazione a gas
anestetici. Ho sempre assistito ad impieghi di Propofolo, durante il mio stage
di anestesia, in casi analoghi.
ADR che successivamente a tale stage in anestesia e sino ai fatti
oggetto del procedimento non ho avuto altre esperienze connesse con il
Propofolo.
ADR che non ho ricevuto alcuna istruzione né informazione durante
la mia attività presso l’Ospedale _______ sino ai fatti in merito all’impiego
del Propofolo.
(…) Non ricordo quando il dr. __________ se n’è andato. Comunque
dichiaro che non avevo ben capito le peculiarità per la somministrazione di
questo farmaco, penso che il suo uso in quel contesto fosse approvato nel caso
concreto dal capo clinica e dal mio collega dr. __________.” (MP 29 maggio
2008, AI 41, pag. 2 e pag. 3).
La prescrizione di Propofolo a VITT1 in un simile contesto e con
tali presupposti costituisce una grossolana violazione delle regole dell’arte
medica ascrivibile all’imputata.
Alla
stessa conclusione si giungerebbe anche se l’imputata non fosse stata informata
dal collega circa le disposizioni della capoclinica, poiché a fronte di una
situazione così dubbia e critica, il minimo che si può pretendere da un medico
che entra in servizio e non dispone di tutte le informazioni che gli consentano
di capire il perché di una terapia, è che si faccia parte attiva con i colleghi
medici per verificare cosa sia avvenuto e perché. Sentendo la dr.ssa __________
o il dr. __________ avrebbe immediatamente potuto apprendere quali fossero le
direttive impartite.
Questo
esito, inoltre, vale a prescindere dalla fondatezza dei decreti d'abbandono
emanati dal ministero pubblico nei confronti dei dr. __________ e dr.ssa __________,
qui non oggetto d'esame. Pur non essendo completamente comprensibile la scelta
di ritenere solo la dr.ssa AP 2 e l’infermiere AP 1 penalmente colpevoli per
quanto accaduto, in diritto penale non esiste compensazione delle colpe (
Verschuldenskompensation
)
ed ognuno risponde delle proprie colpe, così che il fatto che altre persone che
hanno avuto atteggiamenti analoghi non è stato preso in considerazione, non
permette di per sé di scagionare chi è stato messo in stato d'accusa.
Nesso
di causalità naturale ed adeguata
36.
Statuito che entrambi
i prevenuti hanno compiuto atti medici che la situazione imponeva loro di
evitare o di eseguire altrimenti, è necessario verificare se sussiste un nesso
di causalità naturale ed adeguato tra i loro atti ed il tragico evento finale.
Nei reati realizzati in
campo medico, una simile valutazione si scontra regolarmente con la difficoltà
scaturente dal fatto che non si deve procedere all’esame di un avvenimento
reale (non avvenuto), bensì a quello di un’ipotesi, e meglio di cosa sarebbe
successo se gli imputati avessero agito nel pieno rispetto delle regole
dell’arte, e se ciò, secondo il normale andamento delle cose, avrebbe evitato
l’insorgere del danno.
Come già scritto al consid. n. 25, la causalità in questo senso
non è quindi diretta, quanto piuttosto ipotetica. In altri termini, occorre
accertare se l’imputato, agendo come avrebbe dovuto, avrebbe verosimilmente
evitato l’evento dannoso o ne avrebbe quantomeno ridotto la gravità (
DTF 130 IV 7
consid.
3.2 e rinvii, 117 IV 130 consid. 2a pag. 133; 116 IV 306 consid. 2a pag. 310;
Rep. 1999 pag. 106). Ciò presuppone, in base alla giurisprudenza, perlomeno un
alto grado di probabilità (
“hohe Wahrscheinlichkeit”
), per cui non basta
la semplice possibilità che in caso di comportamento conforme ai doveri di
prudenza l'esito funesto sarebbe stato evitabile: in questo senso l'evento è
imputabile all'agente soltanto se, qualora quest'ultimo si fosse ipoteticamente
comportato in maniera conforme ai suoi doveri di prudenza, il risultato finale
sarebbe stato molto probabilmente o quasi sicuramente evitato (teoria della
probabilità,
Wahrscheinlichkeitstheorie
; STF 6B_342/2012 dell’8 gennaio
2013, consid. 6.3.; 6S.34/2006-6S.36/2006 del 28 agosto 2006, consid. 4.4.1 e
4.6.4; DTF 135 IV 56 consid. 2.1; 134 IV 193 consid. 7.3.;
DTF 130 IV 7
consid.
3.2 e rinvii; sentenza dell’Obergericht di Zurigo del 19 settembre 2013,
UE120253, consid. n. 4.2.). Il Tribunale federale ha stabilito, in altri
termini, che il principio della causalità fondato sulla cosiddetta formula
della
conditio sine qua non
, ossia sulla domanda “che cosa sarebbe
successo altrimenti”, deve essere attuato tenendo conto che il presunto
svolgersi degli eventi non è dimostrabile con assoluta certezza. È quindi
sufficiente che il comportamento negligente dell’autore sia all’origine
dell’evento con alto, rispettivamente altissimo grado di verosimiglianza, se
non addirittura con quasi certezza.
Parte della dottrina sostiene per contro la teoria del rischio
accresciuto (
“Risikoerhöhungstheorie”
; il Tribunale federale in DTF 116
IV 306 consid. 2a pag. 310 non sembra comunque scartarla a priori), secondo la
quale il nesso di causalità va ammesso già quando esiste la possibilità che,
compiendo l’atto omesso, o agendo secondo le regole dell’arte, l’autore potesse
evitare l’evento (in particolare: Stratenwerth, Schweizerisches Strafrecht,
Allgemeiner Teil I, 3ª edizione, Berna 2005, § 14 n. 34–37; Walder, Die
Kausalität im Strafrecht, in: ZStR/RPS 93/1977 pag. 159 segg.).
37.
Sia per quanto fatto
da AP 1 che per ciò che è imputato alla dr.ssa AP 2 si può concludere
sussistere un nesso di causalità naturale con l'evento finale. Con l’eccezione
dell’imputazione di tardata attivazione dell’allarme REA, come vedremo in
seguito.
Se, da un lato, non vi
sono discussioni sul fatto che sia la somministrazione di Propofolo nelle
modalità in cui è stata effettuata, che l'interruzione temporanea della
sorveglianza de visu del paziente, costituiscono delle condizioni necessarie
che hanno portato alla morte del paziente (pur non essendone le uniche cause),
dall’altro anche la prescrizione del medicamento fatta dall'imputata lo è,
poiché se ella non avesse dato seguito alla richiesta dell'infermiere, questi
sarebbe stato obbligato a prescindere dalla sedazione con il Propofolo.
In
modo particolare, è stata proprio l’errata somministrazione dell’anestetico in
dosi eccessive e per un tempo prolungato ad aver provocato l’arresto
respiratorio, per cui può esserne ritenuta la causa principale. In effetti,
quando l’imputato infermiere ha abbandonato la camera di cure continue, verso
la 01:35, la terapia con il Propofolo era già in atto da oltre due ore e venti
(essendo iniziata verso le 23:15, con la prima iniezione in vena di 30 mg) ed
il dosaggio di 100 mg/h era già stato raggiunto da almeno un’ora e mezza, se
non di più. A quel momento, dunque, tutti i presupposti per l’insorgere della
complicazione rivelatasi fatale erano dati, indipendentemente dal fatto che
l’accusato fosse rimasto al capezzale del paziente o meno.
Se
è vero che l’anestetico ha un’emivita breve, è altrettanto vero che i suoi
effetti diminuiscono solo quando la somministrazione viene interrotta. Per
contro, se la stessa dura per tanto tempo, come nel caso specifico, non può
portare, già solo secondo un semplice ragionamento logico, che ad un accumulo
della sostanza nel corpo, fatto che ne rende più lento lo smaltimento.
Inoltre
era chiaro sin dall’inizio a chiunque che l’intubazione d’urgenza del signor VITT1
sarebbe stata difficoltosa a causa della sua costituzione fisica, per cui
nessuno poteva assicurare la possibilità di un intervento immediato e di successo
in caso di necessità.
Questi
comportamenti colpevoli si trovano anche in un nesso di causalità adeguata con
il decesso, poiché, come abbondantemente illustrato in precedenza, sono tutti
atti o omissioni che, secondo l'andamento ordinario delle cose e l'esperienza
generale di vita, confermati da accertamenti scientifici e da dati notori già a
quel tempo, possono essere all'origine di un arresto respiratorio che, in
mancanza di un intervento immediato, può portare ad una interruzione del flusso
d'ossigeno al cervello tale da causare il coma nella vittima e, di riflesso,
non si sarebbe posta la questione di una rinuncia alle terapie volte a
mantenerla in vita (analogamente a quanto concluso in STF 6B_231/2008 del 27
aprie 2009, consid. 8.2.).
38.
Per quanto concerne la
non immediata attivazione dell’allarme REA, per contro, non si può giungere
alla stessa conclusione.
In
effetti, un’attivazione tempestiva dell’allarme avrebbe come visto permesso di
guadagnare 4 minuti e, dunque, consentito all'anestesista di arrivare in cure
continue alla 01:48 (monitor), quindi mentre la dr.ssa AP 2 stava già tentando
l'intubazione, riuscita alla 01:50 circa.
Non
è dimostrato che giungendo con questo anticipo al capezzale della vittima,
l’anestesista avrebbe potuto far guadagnare due (o tre) minuti sull’intubazione
e quindi potuto riprendere l’ossigenazione del cervello del signor VITT1 in
tempo per evitare danni neurologici come quelli da lui subiti.
Non
permettendo le prove agli atti di appurare una simile circostanza, ed apparendo
più che verosimile che nulla sarebbe cambiato nemmeno con l’intervento
anticipato dello specialista, non si può che escludere che il nesso di
causalità tra la tardiva richiesta d’aiuto tramite il servizio REA e l’evento sia
stato sufficientemente dimostrato.
39.
La dr.ssa AP 2
sostiene che l'unica vera causa della morte del signor VITT1 sia
l'allontanamento dell'infermiere AP 1 dalla stanza dove questi era ricoverato.
Un simile atto rappresenta, a suo avviso, un errore gravissimo e per lei, che
tra l'altro nemmeno si trovava in reparto, certamente imprevedibile. Questa
pesantissima colpa del coimputato sarebbe la causa diretta ed immediata del
decesso della vittima e relegherebbe in secondo piano tutti gli altri fattori.
AP
1 era a quel tempo già attivo come infermiere da una decina d'anni e a detta
dei medici interrogati, era un buon infermiere, per cui di principio si poteva
considerarlo un professionista affidabile, che non necessitava di particolare
sorveglianza, fintanto che si muoveva nell’ambito delle sue competenze di
infermiere e non sconfinava in quelle precipue dei medici.
Le
direttive del reparto cure continue erano chiare: era imperativa la presenza
ininterrotta di un infermiere che sorvegliasse di persona i pazienti ivi
degenti, o direttamente dalla stanza, o dal locale infermieri, attraverso la
vetrata:
“
Dal profilo
architettonico e organizzativo l'unità di cure continue è dal 2005 una stanza
vetrata sul corridoio e sul locale infermieri composta di tre letti con corrispondente
apparecchiatura di monitoraggio con una postazione di sorveglianza interna al
locale complessiva di tutti i dati. Vi è poi un'identica postazione complessiva
di controllo nel locale infermieri, come detto che dispone di una vetrata sul
locale cure continue.
(...) a partire dal 2005 vi è stata una riduzione di personale
infermieristico addetto all'unità di cure continue rispetto a quanto vi era nel
reparto cure continue. Se non erro gli effettivi sono passati da 8.5 persone a
5.4. Ciò comporta che in ogni caso nella stanza di cure continue vi è una
presenza costante di un infermiere per turno. In caso di necessità di
assentarsi l'infermiere presente fa una consegna infermieristica all'infermiere
di reparto medicina 1 che è in parte composto da personale precedentemente
attivo nel reparto di cure continue." (MP 7 luglio 2008 di __________ __________,
AI 44, pag. 3).
Il perito giudiziario alla domanda a sapere se il signor VITT1
avrebbe potuto essere salvato se il signor AP 1 non si fosse assentato dalla
stanza e fosse così intervenuto immediatamente, allarmando per tempo le persone
adeguate, ha risposto che è probabile, seppur non certo, che una sorveglianza
clinica stretta avrebbe permesso di accorgersi di qualche campanello d'allarme,
quale ad esempio anomalie respiratorie o cardiache, di interrompere subito la
somministrazione di Propofolo e di allertare i medici (AI 95, pag. 6, risposta
n. 7.3.).
Pur
trattandosi di una mera congettura, tenuto conto di quanto già precisato più
sopra circa il ruolo delle varie cause, in applicazione del principio
in
dubio pro reo
(riferito alla dr.ssa AP 2), si deve comunque sia ritenere
che se l'infermiere fosse restato al suo posto e avesse potuto sorvegliare di
persona la vittima, vi sarebbero state molte più possibilità di salvare la vita
di quest'ultima.
Tuttavia
agli atti vi sono elementi che consentono di concludere che la dr.ssa AP 2
dovesse prevedere che il signor AP 1 nel corso della nottata si sarebbe
allontanato ed avrebbe lasciato incustoditi i degenti della camera di cure
continue, contravvenendo alle regole ufficiali del reparto ed ai doveri
impostigli da un adempimento secondo scienza del suo compito.
Di
fatto, lo ha riconosciuto lei stessa:
“
Per questo
reparto di cure continue vi è un infermiere attribuito che vi si allontana
unicamente se deve aiutare qualche altro infermiere in operazioni particolari,
la cosa che succede più spesso è cambiare la posizione del paziente.” (MP 29
maggio 2008, Ai 41, pag. 2).
Anche
AP 1 ha riconosciuto che la presenza continua era mera teoria:
“
Il fatto di
uscire dalla camera è determinato da una necessità che spesso si verifica. Oggi
però alcune cose sono cambiate, ad esempio non c’è più il pager che ci
collegava alla porta del PS obbligandoci ad intervenire se arrivava qualcuno, e
questo per maggiore sicurezza.
Di questa situazione tutti ne erano consapevoli, sia il Primario
che il capo clinica.” (MP 3 maggio 2011, AI 55, pag. 5).
e,
come già ricordato in precedenza, consid. 32,
“
A domanda
dell’avv. DI 1 AP 1 precisa che dopo la riqualificazione del reparto vi erano
due infermieri responsabili per 23 pazienti (20 in medicina e 3 nella camera di cure continue). Per organizzazione interna uno dei due infermieri
si occupa delle cure continue mentre l’altro della medicina. Quello che si
occupa di cure continue deve disporre di una formazione specifica. Vi erano
comunque delle attività che venivano svolte da entrambi gli infermieri, quali
il controllo del reparto, le ordinazioni per la farmacia e il magazzino,
l’intervento in caso in cui i campanelli suonavano. A tal proposito precisa che
se ne suonavano più contemporaneamente un infermiere doveva andare da una parte
e l’altro dall’altra. Pure compito dell’infermiere di cure continue era il test
da fare ogni notte del defibrillatore e dell’apparecchio per la respirazione
che si trovano nella camera indicata con il numero 6. L’infermiere di cure
continue doveva poi controllare le telemetrie che si trovavano nella stanza 5
degli infermieri nell’angolo. Inoltre qualora diventava necessario recuperare
materiale o farmaci chi si trovava in cure continue doveva recarsi nella camera
indicata con il numero 5. Capitava poi di doversi assentare per recarsi alla
camera indicata con il numero 4 per svuotare le padelle o semplicemente di
recarsi al bagno degli infermieri. Quale ultima cosa sia io che la dr.ssa AP 2
avevamo la responsabilità della rianimazione di tutto l’ospedale, per cui in
caso di necessità dovevamo intervenire immediatamente, e quella del pager, cioè
l’obbligo di rispondere al campanello nel pronto soccorso che dalle 23.00 alle
07.00 aveva le porte chiuse.” (verbale dib. d’appello, pag. 4).
Addirittura,
quindi, la dr.ssa AP 2 sapeva che in caso di urgenza, sia lei che il coimputato
avrebbero dovuto intervenire immediatamente, lasciando il loro posto, così come
che se fosse suonato il campanello del pronto soccorso, entrambi avrebbero
dovuto recarvisi subito.
Seppur
l’abbandono del posto di sorveglianza - in una situazione di normale rispetto
delle consegne, che all’Ospedale __________ è dimostrato non esisteva - avrebbe
in teoria potuto costituire un atto a tal punto grave, insensato, al di fuori
della normalità (visti i rischi notori già quel tempo di una somministrazione
di Propofolo su un paziente non intubato e che aveva già presentato sintomi di
un probabile abuso di benzodiazepine), da relegare in secondo piano, come
vogliono la dottrina e la giurisprundenza, la colpa della dr.ssa AP 2, nel caso
di specie una simile conclusione sarebbe errata, poiché era notorio, come testé
dimostrato, che la prassi era del tutto differente e che non solo non era un
comportamento infrequente, ma era quasi inevitabile, vista la carenza di
personale.
In
base a quanto esposto più sopra, a maggior ragione si deve escludere un’interruzione
del nesso di causalità adeguata a seguito della tardiva attivazione
dell’allarme REA, ricordato che nemmeno è provato che essa abbia avuto
un’incidenza sull’insorgere dell’arresto respiratorio. Ma anche se l’avesse
avuta, la prevenuta non avrebbe potuto essere sollevata dalle proprie
responsabilità, non dovendosi considerare per nulla imprevedibile che, di
fronte ad un paziente che ha subito un arresto respiratorio e che, quindi, è in
grave pericolo di vita, un infermiere o un medico, nella concitazione di quei
frangenti, decida di tentare la rianimazione prima di dare l’allarme. Nelle
situazioni di stress non sempre chi interviene sceglie la migliore soluzione,
quella prevista dai manuali, ma spesso cerca la via più rapida per mantenere in
vita il paziente. L’omissione di AP 1 non era perciò imprevedibile, soprattutto
per un medico diplomato con una, seppur limitata, esperienza.
Di
conseguenza l’agire dell’infermiere non ha interrotto il nesso di causalità
adeguata tra la negligenza commessa da AP 2 e la morte del signor VITT1.
Incidenza
della prassi della somministrazione di Propofolo all'interno dell'Ospedale __________
sulla colpa degli imputati
40.
Secondo la difesa,
nella valutazione delle colpe di AP 1 va considerato che ai tempi esisteva una
prassi di tolleranza circa l’uso senza prescrizione medica da parte degli
infermieri di determinati medicamenti. Inoltre deve essere pure tenuto conto
che il ricorso al Propofolo su pazienti agitati era una terapia usuale
all’interno del nosocomio in cui i fatti sono avvenuti.
Infine,
l’accusato sostiene che i suoi atti sono stati ratificati dapprima dalla dr.ssa
__________ e dal dr. __________, che non hanno ordinato l’immediata sospensione
della somministrazione del medicamento, e poi dalla dr.ssa AP 2, sicché quanto
da lui fatto deve essere subordinato alla decisione di ratifica da parte dei
medici.
Di
conseguenza, a suo dire, egli dovrebbe venire assolto da ogni accusa.
La
considerazione di queste censure, ovviamente, non può limitarsi ad uno solo degli
appellanti, ma deve essere estesa ad entrambi.
41.
In merito a quelle che
AP 1 definisce ratifiche del suo operato, l’eccezione non può trovare
accoglimento. In effetti, come già a più riprese illustrato, egli stesso ha
potuto prendere atto personalmente del fatto che sia il dr. __________ che la
dr.ssa __________ si sono molto infastiditi non appena hanno saputo che al
paziente VITT1 era stato iniettato del Propofolo.
Il
loro ordine di ridurre al minimo il quantitativo del sedativo così da mantenere
sveglio il paziente, e di valutare l’interruzione della somministrazione,
seppur non scevro da critiche (avrebbero dovuto pretendere l’interruzione
immediata della terapia), imponeva a AP 1 d’agire in tal senso, cosa che egli
non ha assolutamente fatto. Essi non hanno dunque in alcun modo avallato la
cura da lui autonomamente scelta, poiché è stato chiarito che, seppur non
immediatamente, l’uso del Propofolo avrebbe dovuto essere bloccato non appena
possibile.
Neppure
la prescrizione fatta dalla dr.ssa AP 2 può essere stata interpretata dal
prevenuto come una ratifica del suo operato. Egli sapeva benissimo, e non può
essere altrimenti, che si trattava di un errore dovuto ad un esame troppo
superficiale della situazione da parte della giovane medico assistente, che non
poteva in alcun modo sanare o sostituire gli ordini impartiti dal capo clinica
di picchetto.
Il
richiamo al principio dell’affidamento, e quindi sostenere ora la buona fede
circa il cambiamento, in pochi minuti, di direzione in merito all’uso del
Propofolo sul degente, non è fattibile. In effetti, per potersi prevalere di
tale principio è indispensabile che non sussistano elementi che inducano o
avrebbero dovuto indurre a dubitare del corretto comportamento del collega (o
superiore o subordinato, STF 6B_437/2008 del 24 luglio 2009, consid. 3.4.). In
casu, come visto, AP 1 aveva appena ricevuto degli ordini chiari dalla dr.ssa __________
e non poteva oggettivamente pensare che una prescrizione effettuata da un
medico assistente appena entrato in servizio, che non conosceva il paziente e
nemmeno lo aveva visitato seriamente e che si era fidata delle sue parole senza
verifiche, costituisse un atto rispettoso dei crismi della scienza medica e
rappresentasse una decisione in grado di sconfessare quella della capo clinica
di picchetto.
L’eccezione
sollevata non trova pertanto spazio alcuno.
42.
In quest’ottica, come
detto, neppure la dr.ssa AP 2 può giustificare il suo errore con la teoria che
i medici che l’hanno preceduta avrebbero convalidato le scelte dell’infermiere.
Sapendo,
come ha dichiarato di sapere (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4), che nessun
medico prima di lei aveva proceduto alla prescrizione del medicamento, anche
senza aver sentito quanto dettole dal dr. __________ al momento del passaggio
delle consegne sugli ordini della dr.ssa __________, non poteva pensare che
fosse stato dato il nulla osta alla terapia.
43.
Stesso esito deve
avere l’eccezione circa il fatto che in base agli usi vigenti a quel tempo
all’interno dell’Ospedale __________, il Propofolo aveva un suo spazio quale
medicamento per il trattamento dell’agitazione.
Se da un lato, in
effetti, da tutto l’incarto e dalle testimonianze emerge che si facesse ricorso
al farmaco per calmare i pazienti esagitati:
“
Oltre ai
pazienti intubati a cui veniva somministrato il Propofolo vi erano pazienti
intubati (recte: non intubati) a cui veniva somministrato tale farmaco siccome
erano molto agitati e non sedabili con altri farmaci più leggeri, tipo
Benzodiazepine. (…) Lo si sceglie per sedare pazienti molto agitati poiché ha
un’emivita molto breve, vale a dire se si interrompe la somministrazione il
paziente si sveglia subito.” (MP 29 maggio 2008 di __________, AI 43, pag. 2)
dall’altro
questa prassi, errata e pericolosa, non solleva il prevenuto dalle proprie
responsabilità, avendo egli agito di sua iniziativa e non su ordine medico.
Essa
andrà tuttavia considerata nella commisurazione della pena.
Nulla
muta a questa conclusione il fatto che i quantitativi di 100 mg/h non fossero,
di per sé, eccessivi, avendo il dr. __________ dichiarato che rientrano nei
dosaggi normali (MP 19 maggio 2006, AI 16, pag. 2), poiché da solo questo dato
nulla dice e, soprattutto, non tiene conto né dello stato del signor VITT1 e
della sua costituzione fisica, né delle interazioni con gli altri farmaci da
lui precedentemente assunti.
44.
Sulla scorta di tutto
quanto precede, le condanne della dr.ssa med. AP 2 e quella di AP 1 per
omicidio colposo devono essere confermate ed i rispettivi appelli
conseguentemente respinti.
Commisurazione
della pena
45.
Nella sua sentenza il
giudice della Pretura penale ha omesso di chinarsi sulla commisurazione della
pena, limitandosi ad un laconico
“la condanna deve essere confermata”
.
Non è quindi dato a sapere
per quali motivi egli abbia deciso di sanzionare l’imputato AP 1 con una pena
pecuniaria di 80 aliquote giornaliere da fr. 110.- l’una, per un totale di fr.
8'800.-, e la dr.ssa AP 2 con una pena pecuniaria di 60 aliquote giornaliere da
fr. 130.- per complessivi fr. 7'800.-, entrambe sospese condizionalmente per un
periodo di prova di due anni.
L’obbligo di motivazione previsto dall’art. 50 CP, impone al
giudice di esporre nella sentenza anche le circostanze rilevanti per la
commisurazione della pena e la loro ponderazione. Questo significa che nella
stesura della decisione motivata, il giudice deve inserire tutti gli elementi
che consentono alle parti ed all’autorità di ricorso di verificare il rispetto
dei criteri da applicare nella fissazione della pena.
La motivazione deve quindi giustificare la sanzione inflitta e
permettere di seguire il ragionamento del giudice, senza che questi sia tenuto
ad esprimersi in cifre o in percentuali su ogni singolo fattore citato
(DTF 134 IV 17
consid.
2.1; STF 6B_281/2013 del 16
luglio
2013,
consid. 5.1.;
STF 6B_293/2011
del
12
ottobre
2011
; STF 6B_648/2007 dell’11 aprile 2008, consid. 3.2.;
STF
6B.14/2007 del 17 aprile 2007,
consid. 5.3).
Un mero elenco di elementi pro e contro l'imputato non è, comunque
sia, sufficiente (STF 6S.390/2005 del 27 febbraio 2005, consid. 3).
Nonostante
sia stato leso l’obbligo di motivazione, si prescinde qui per praticità ed
economia procedurale dal rinvio alla Corte di prime cure, potendo la lacuna
essere, eccezionalmente, colmata con il presente giudizio.
46.
Per l’art. 47 cpv. 1
CP, il giudice commisura la pena alla colpa dell’autore. Tiene conto della vita
anteriore e delle condizioni personali dell’autore, nonché dell’effetto che la
pena avrà sulla sua vita.
Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa che la colpa è determinata
secondo il grado di lesione o esposizione a pericolo del bene giuridico offeso,
secondo la reprensibilità dell’offesa, i moventi e gli obiettivi perseguiti
nonché, tenuto conto delle circostanze interne ed esterne, secondo la
possibilità che l’autore aveva di evitare l’esposizione a pericolo o la
lesione.
47. a
.
L’art. 47 cpv. 1 CP stabilisce che la pena deve essere commisurata essenzialmente in funzione
della colpa dell'autore (DTF 136 IV 55 consid. 5.4).
In applicazione dell’art. 47 cpv. 2 CP - che c
odifica
la giurisprudenza anteriore fornendo un elenco esemplificativo di criteri da
considerare - la colpa va determinata partendo dalle circostanze legate
all’atto stesso (
Tatkomponenten
). In questo ambito, va considerato, dal
profilo oggettivo, il grado di lesione o di esposizione a pericolo del bene
giuridico offeso e la reprensibilità dell'offesa (
objektive Tatkomponenten
),
elementi che la giurisprudenza sviluppata nell’ambito del precedente diritto
designava con le espressioni “risultato dell'attività illecita” e “modo di
esecuzione” (DTF 129 IV 6 consid. 6.1).
Vanno, poi, considerati, dal profilo soggettivo (
subjektive Tatkomponenten)
i
moventi e gli obiettivi perseguiti - che corrispondono ai motivi a delinquere
del vecchio diritto (art. 63 vCP) - e la possibilità che l'autore aveva di
evitare l'esposizione a pericolo o la lesione, cioè la libertà dell'autore di
decidersi a favore della legalità e contro l'illegalità nonché l’intensità
della volontà delinquenziale (cfr. DTF 127 IV 101 consid. 2a; STF 6B_1092/2009,
6B_67/2010 del 22 giugno 2010, consid. 2.1). In relazione alla libertà
dell’autore, occorre tener conto delle “circostanze esterne”, e meglio della
situazione concreta dell’autore in relazione all’atto, per esempio situazioni
d’emergenza o di tentazione che non siano così pronunciate da giustificare
un'attenuazione della pena ai sensi dell’art. 48 CP (Messaggio del 21 settembre
1998 concernente la modifica del codice penale svizzero e del codice penale
militare nonché una legge federale sul diritto penale minorile, FF 1999, pag.
1745; STF 6B_370/2007 del 12 marzo 2008, consid. 2.2).
b.
Determinata, così, la
colpa globale dell’imputato (
Gesamtverschulden
), il giudice deve
indicarne in modo chiaro la gravità su una scala e, quindi, determinare, nei
limiti del quadro edittale, la pena ipotetica adeguata.
Così come indicato dall’art. 47 cpv. 1 CP in fine e precisato dal Tribunale
federale (in particolare, DTF 136 IV 55 consid. 5.7), il giudice deve, poi,
procedere ad una ponderazione della pena ipotetica in considerazione dei
fattori legati all’autore (
Täterkomponenten
), ovvero della sua vita
anteriore (antecedenti giudiziari o meno), della reputazione, della situazione
personale (stato di salute, età, obblighi familiari, situazione professionale,
rischio di recidiva, ecc.), del comportamento tenuto dopo l’atto e nel corso
del procedimento penale così come dell’effetto che la pena avrà sulla sua vita
(DTF 136 IV 55 consid. 5.7; 129 IV 6 consid. 6.1; STF 6B_1092/2009, 6B_67/2010 del
22 giugno 2010consid. 2.2.2; cfr. anche STF 6B_585/2008 del 19 giugno 2009 inc.
consid. 3.5).
Con riguardo a quest'ultimo criterio, il legislatore ha precisato che la misura
della pena delimitata dalla colpevolezza non deve essere sfruttata
necessariamente per intero se una pena più tenue potrà presumibilmente
trattenere l'autore dal compiere altri reati (Messaggio del 21 settembre 1998
concernente la modifica del codice penale svizzero e del codice penale militare
nonché una legge federale sul diritto penale minorile, FF 1999, pag. 1744; DTF
128 IV 73 consid. 4; STF 6B_78/2008, inc. 6B_81/2008, inc. 6B_90/2008 del 14
ottobre 2008, consid. 3.2; 6B_370/2007 del 12 marzo 2008, consid. 2.2). La
legge ha, così, codificato la giurisprudenza secondo cui occorre evitare di
pronunciare sanzioni che ostacolino il reinserimento del condannato (DTF 128 IV
73 consid. 4c; 127 IV 97 consid. 3). Questo criterio di prevenzione speciale
permette tuttavia soltanto di eseguire correzioni marginali, la pena dovendo in
ogni caso essere proporzionata alla colpa (STF 6B_78/2008, 6B_81/2008,
6B_90/2008 del 14 ottobre 2008, consid. 3.2.; STF 6B_370/2007 del 12 marzo
2008, consid. 2.2; STF 6B_14/2007 del 17 aprile 2007, consid.
5.2
e riferimenti).
48.
La
pena comminata dalla pena per il reato di omicidio colposo è la detenzione sino
a tre anni o la pena pecuniaria, art. 117 CP
.
AP
1
49.
Qualificante, dal
profilo oggettivo, la colpa di AP 1, è avantutto il fatto che una persona ha
perso la vita per delle cause evitabili e pertanto inaccettabili, che, in un
contesto ospedaliero come quello ticinese - tecnicamente evoluto e ben
organizzato, nel quale pazienti e famigliari si mettono con completa fiducia
nelle mani dei sanitari - risultano essere ancor meno comprensibili e
giustificabili.
Pure
grave è, di principio, l’aver fatto ricorso, contrariamente a ogni protocollo
scientifico ed a quanto indicato nel compendio svizzero dei medicamenti, ad un
prodotto non immaginato per il contenimento delle persone agitate, il cui uso
comporta l’assunzione di grossi e seri rischi per il paziente, oltre ogni
rapporto di proporzionalità con il risultato perseguito.
In
un simile contesto, l’abbandono del capezzale di VITT1, per motivi non urgenti,
ha costituito un atto irresponsabile, che pesa anche nella commisurazione della
pena.
A
ridurre la gravità oggettiva dell’infrazione contribuisce il fatto che,
nonostante non fosse scientificamente corretto, l’uso del Propofolo all’interno
dell’Ospedale __________ (a anche di quello __________) per contenere pazienti
particolarmente agitati era tollerato, sicché la scelta del medicamento, seppur
sbagliata, non è da considerarsi, in un simile contesto, completamente
decontestualizzata.
Parimenti,
gioca un ruolo moderatamente alleviante il fatto che la decisione di ricorrere
all’anestetico è stata presa in una situazione abbastanza difficile per
l’imputato, che si è trovato, solo, a dover gestire l’involontaria agitazione
della vittima, che, vista la sua imponente corporatura e lo stato confusionale,
non rendeva certamente facile il compito.
Nemmeno il fatto che nei momenti cruciali vi sia stato il cambio
di turno dei medici assistenti ha aiutato, poiché nel passaggio delle consegne
vi sono state sicuramente delle falle che hanno portato ulteriore disordine in
un momento in cui era necessario intervenire dall’alto in maniera ferma.
Ciò posto, la colpa oggettiva dell’imputato può essere considerata
di grado medio.
50.
Passando alla
valutazione della colpa dal profilo soggettivo, con riferimento al criterio
della libertà dell’autore di decidere fra legalità ed illegalità, va ribadito
che egli avrebbe facilmente potuto rivolgersi direttamente al medico di guardia
ed a quello di picchetto prima di decidere come calmare VITT1 e che
l’allontanamento della camera poteva essere evitato senza conseguenze di sorta.
Queste mancanze, sanabili senza sforzo alcuno, non possono essere,
considerate insignificanti.
La valutazione degli aspetti soggettivi del reato, non può
tuttavia prescindere dal tenere in debito conto, poiché non irrilevante, che
l’intervento dei medici di riferimento (dr.ssa __________, in primis, e dr. __________)
non è stato deciso e chiaro come ci si sarebbe dovuti aspettare da loro, non
avendo essi disposto l’interruzione immediata del medicamento e proceduto ad un
esame diretto dello stato del paziente. Agendo secondo i dettami della scienza
medica, essi avrebbero potuto impedire a AP 1 di perseverare nel suo errore ed
evitare l’insorgere delle complicazioni respiratorie, sicché - a prescindere
dall’esito delle procedure penali avviate nei loro confronti e ricordato che in
diritto penale non si può procedere ad una ripartizione delle colpe come
avviene in quello civile (art. 50 CO) - egli si è trovato in qualche modo
confrontato con ordini contraddittori che non lo hanno certamente aiutato.
A suo carico pesa d’altro canto il fatto di non aver proceduto a
chiarire con i superiori gli esatti estremi delle loro indicazioni.
Pertanto, anche la colpa
soggettiva è da situare al livello medio.
51.
A fronte di simili
circostanze, la colpa del prevenuto per il reato di omicidio colposo può essere
considerata, nel complesso, mediamente grave.
Preso atto della
giurisprudenza in materia di omicidi colposi, tenuto conto di questi
presupposti, è così corretto fissare la pena base attorno alle 90 aliquote
giornaliere.
Con riferimento ai
fattori legati all’autore, gioca un ruolo positivo il fatto che, nella sua
lunga carriera professionale, quanto qui oggetto d’esame risulta essere un
evento unico per un infermiere che ha sempre potuto contare sul rispetto e
l’apprezzamento dei colleghi e dei medici. Prova ne è il fatto che non ha
subito ripercussioni dal punto di vista professionale e che, anzi, ha potuto
fare carriera.
Tutto ciò ben vagliato, appare
di principio corretta la pena inflitta in prima sede di 80 aliquote
giornaliere. La stessa può venire sospesa condizionalmente per un periodo di
prova di due anni, essendo adempiti i presupposti dell’art. 42 CP e non essendo
la questione controversa.
Nemmeno l’ammontare delle
aliquote giornaliere è stato posto in discussione, così che può essere
confermato quello fissato in prima sede.
AP 2
52.
A connotare
oggettivamente la colpa della dr.ssa AP 2, interviene in primo luogo, come per
il coimputato, il bene leso con i suoi atti, che è il più importante nello
spettro di quelli protetti dal codice penale (e non solo lì): la vita umana.
Centrale è poi il fatto
che il decesso avrebbe potuto essere evitato semplicemente dimostrando maggiore
coscienziosità nell’affrontare il caso e nel vagliare la terapia per calmare il
paziente.
I rischi assunti con la
prescrizione del Propofolo erano sproporzionati rispetto al risultato
perseguito.
In
effetti, come visto, se una simile soluzione avrebbe potuto al limite trovare
uno spazio in un reparto di cure intense, ove i pazienti, oltre che essere
intubati o facilmente intubabili, sono seriamente sorvegliati in continuazione,
non era di certo praticabile in un “semplice” reparto di cure continue con
evidenti lacune nella sorveglianza (essendo noto che gli infermieri si
allontanavano per svolgere altri compiti), mancando i presupposti che
garantissero di poter gestire l’insorgere dei noti problemi connessi all’uso
del farmaco.
Modera
la gravità oggettiva dell’infrazione, come per AP 1, la pratica diffusa nel
nosocomio luganese di ricorrere al Propofolo in situazioni come quella che ci
ha qui occupato.
Un
leggero influsso lo ha infine il fatto che, come rilevato in precedenza, i
momenti determinanti per l’esito della vicenda hanno coinciso, sfortunatamente,
con il cambio di turno, ostacolando in qualche modo, seppur in maniera
rimediabile con un minimo di scrupolo professionale, la continuità e la
coerenza degli interventi dei medici.
Detto questo, la colpa oggettiva dell’imputata è di grado medio,
ma comunque inferiore a quella del coimputato.
53.
Dal profilo soggettivo
la colpa è parimenti di livello medio, preso atto che sarebbe bastato poco per
non commettere l’errore o per prendere le dovute precauzioni, rispettivamente
per correggerlo. La stessa imputata ha in effetti ammesso che a quel tempo non
conosceva bene il Propofolo, sedativo con il quale non aveva dimestichezza, e
di averlo prescritto dopo che l’infermiere AP 1 le aveva detto che veniva
impiegato regolarmente e dopo aver controllato sul compendio solo il dosaggio
(MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 3). Le sarebbe bastato contattare la capo
clinica di guardia per sapere come comportarsi.
Questo agire, definibile anche come superficiale, non può essere
scusato completamente con l’inesperienza.
A
suo favore giocano le modalità di reazione da parte della dr.ssa __________ e
del dr. __________ alla notizia dell’impiego del medicamento sul signor VITT1,
che avrebbero senza dubbio potuto e dovuto essere più drastiche e meno ambigue.
54.
Tutto sommato, quindi,
la colpa dell’imputata essendo di grado medio, ma meno pesante di quella degli
atti commessi da AP 1, appare equo fissare la pena base sulle 70 aliquote
giornaliere.
Con riferimento ai
fattori legati all’autore, non si può omettere di rilevare come, a parte nel
caso in disamina, il curriculo professionale e personale dell’imputata sia
impeccabile.
Tutto ciò ben vagliato, appare
di principio corretta la pena inflitta in prima sede di 60 aliquote
giornaliere, sospesa condizionalmente per un periodo di prova di due anni,
preso atto che quest’ultima non è nemmeno stata contestata dall’accusa e che ne
sono certamente dati gli estremi.
L’ammontare delle aliquote
giornaliere, non criticato, può essere confermato in fr. 130.-.
Violazione del
principio di celerità e lungo tempo trascorso
55.
Giusta l’art. 48 lett.
e CP, il giudice attenua la pena se questa ha manifestamente perso di senso
visto il tempo trascorso dal reato e se da allora l’autore ha tenuto buona
condotta.
L‘attenuazione della pena in funzione della circostanza di cui
all’art. 48 lett. e CP risponde allo stesso principio che sottintende alla
prescrizione dell’azione penale: l’effetto guaritore del passare del tempo, che
diminuisce la necessità e il senso di una punizione, deve poter essere preso in
considerazione anche quando la prescrizione dell’azione penale non è ancora
data, se il reato è stato commesso in tempi sufficientemente lontani e se l’autore
si è ben comportato nell’intervallo.
Secondo giurisprudenza ormai consolidata, è data applicazione di
quest’attenuante specifica quando i 2/3 del termine di prescrizione sono
trascorsi, senza che al giudice rimangano margini di apprezzamento.
Per l’accertamento del tempo trascorso il giudice deve riferirsi,
quando il condannato ha proposto appello, al momento in cui è reso il giudizio
di secondo grado (DTF 132 IV 1 consid 6.2.1.; STF 6B_10/2010 del 10 maggio
2010).
Per tener conto di casi particolari (natura e gravità dei reati),
il giudice può ridurre questo termine (DTF 132 IV 1 consid. 6.2.; STF
6B_705/2010 del 2 dicembre 2010; 6B_10/2010 del 10 maggio 2010; 6B_622/2007
dell’8 gennaio 2008; 6B.496/2007 del 9 aprile 2008).
Quanto indicato dall’art.
48 lett. e CP si realizza per esempio quando sono trascorsi i due terzi del
periodo di prescrizione dell’azione penale, soprattutto quando essa si
prescrive in quindici anni (STF 6B_10/2010 del 10 maggio 2010, consid. 2.4; DTF
132 IV 1 consid. 6.2.1). Tale circostanza attenuante coincide con la logica
della prescrizione (e della perdita di senso della sanzione) e presuppone che
l'accusato abbia tenuto buona condotta nel periodo in questione (ovvero,
secondo la dottrina dominante, non abbia compiuto altre infrazioni nel
frattempo, cfr. Pellet, in Commentaire romand CP I, 2009, ad art. 48 n. 44):
essa si differenzia dunque dalla violazione del principio della celerità (DTF
130 IV 54; Wiprächtiger, in Basler Kommentar, Strafrecht I, ad art. 48 CP, n.
39 e 43).
Il principio della celerità impone alle autorità penali di
procedere con la dovuta speditezza non appena l'imputato è informato dei
sospetti che pesano su di lui al fine di non lasciarlo inutilmente nello stato
di angoscia che una tale procedura suscita (art. 29 cpv. 1 Cost., 6 n. 1 CEDU e
14 n. 3 lett. c Patto ONU II; DTF 130 IV 54 e 124 I 139). Di nessuna rilevanza
per l’accertamento di una violazione del principio della celerità è la
responsabilità delle autorità e vi può essere violazione di questo principio
anche se alle autorità penali non è imputabile nessuna colpa (DTF 130 IV 54).
La questione a sapere se il principio della celerità sia stato violato va
decisa soprattutto in base ad un appezzamento globale del lavoro effettuato, in
cui va tenuto conto in particolare della complessità del procedimento, del
comportamento dell’interessato e delle autorità penali. Tempi morti sono
inevitabili e se nessuno di essi ha avuto una durata scioccante è
l'apprezzamento globale ad essere decisivo, fermo restando che - affinché
sussista una violazione di questo principio - non è di per sé sufficiente che
un atto processuale potesse essere compiuto anticipatamente.
La giurisprudenza ha giudicato inaccettabili e costitutivi di una
violazione del principio di celerità un'inattività di tredici o quattordici
mesi in fase di istruttoria, un periodo di quattro anni per statuire su di un
ricorso contro l'atto di accusa, un periodo di dieci o undici mesi prima di
trasmettere l'incarto all'autorità di ricorso, un periodo di più di tre anni
tra l’atto di accusa e la sentenza di prima istanza ed, infine, un periodo di
quattro anni intercorso tra la promozione dell’accusa e l’emanazione dell’atto
d’accusa (STF 6S.37/2006 del 8 giugno 2006, consid. 2.1.2).
Siccome i ritardi nella procedura penale non possono più essere
sanati, il Tribunale Federale ha fatto derivare dalla violazione del principio
della celerità delle conseguenze a livello di pena. La violazione di tale
principio comporterà, nei casi più frequenti, una riduzione oppure addirittura
la rinuncia ad una pena o anche l'abbandono del procedimento (STF 6S.37/2006
dell’8 giugno 2006, DTF 130 IV 54, 124 I 139 e 117 IV 124).
Secondo la giurisprudenza del Tribunale Federale, laddove sono
date le condizioni per applicare sia l'art. 48 lett. e CP sia il principio
della celerità occorre tenere conto di entrambi i fattori di riduzione, tenendo
presente sia l'entità del ritardo che l'intensità della violazione (STF
6S.37/2006 dell’8 giugno 2006).
Il momento decisivo per determinare l'adeguatezza della durata del
procedimento è costituito dal giorno in cui viene emanata l'ultima decisione,
atteso che vanno pure computate le procedure davanti ad un'autorità di ricorso,
inclusi rinvii e cassazioni (DTF 117 IV 126 consid. 3).
56.
Nel caso che ci occupa
entrambi i principi sono stati violati in maniera crassa. In effetti, il
dibattimento di primo grado si è svolto a due settimane dallo scadere del
termine di prescrizione di 7 anni dell’art. 97 cpv. 1 lett. d CP (nella sua
ultima versione, lett. c in quella precedente il 1. gennaio 2014), mentre la
sentenza motivata è giunta alle parti oltre tale termine.
Dal
punto di vista della celerità della procedura, non si può mancare di osservare
che dal 20 novembre 2008 (AI 49) al 30 maggio 2011 (AI 50) nulla è stato fatto.
Di
conseguenza le pene inflitte devono imperativamente essere dimezzate e ridotte a
40 aliquote giornaliere dal fr. 110.-, per complessivi fr. 4'400.-, per AP 1, e
a 30 aliquote giornaliere da fr. 130.-, per globali fr. 3'900.-, per AP 2.
Nulla muta per contro in merito alla sospensione condizionale delle stesse.
Vista la conferma delle condanne, le richieste di riconoscimento
di indennità per ingiusto procedimento decadono di conseguenza.
57.   Sulle spese
Gli oneri processuali dei due gravami seguono la soccombenza (art.
428 cpv. 1 CPP) e vanno, pertanto, caricati ai condannati, soccombenti
nonostante la riduzione della pena decretata.
L’ attribuzione degli oneri di prima sede rimane invariata,
essendo di principio state confermate le condanne.
Per questi motivi,
visti gli art.                      5, 10, 77, 80, 81, 84, 182 e
segg.,348 e segg., 379 e segg., 398 e segg. CPP;
12, 40, 42, 47, 48
lett. e, 117 CP;
32
cpv. 1 Cost.;
6
par. 2 CEDU;
14
cpv. 2 patto ONU II
nonché,
sulle spese e sulle ripetibili, l’art. 428 CPP e la LTG
dichiara e pronuncia:
1.
L’appello di AP 1 è parzialmente
accolto.
2.
L’appello di AP 2 è parzialmente
accolto.
3.
Di conseguenza:
3.1.
AP 1 è
3.1.1.
dichiarato autore
colpevole di omicidio colposo
per avere, a Lugano, in
data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di infermiere presso il reparto di
cure continue dell’Ospedale __________, incaricato della cura del paziente VITT1
(__________),
cagionato per negligenza
ed in violazione delle regole dell’arte medica, in concorso con la dr.ssa AP 2,
la morte di VITT1, ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto
Soccorso dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue
dell’Ospedale __________, ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il
reparto di cure intense dell’Ospedale __________, dove, a causa delle
complicazioni dell’arresto respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7
aprile 2006 presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è
deceduto in data 9 gennaio 2007,
e
meglio, per avere,
in
data 6 aprile 2006, verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di agitazione
indicato come incontrollabile del paziente VITT1, somministrato a quest’ultimo,
progressivamente sino a raggiungere, alle ore 24:00 circa, il dosaggio 100
mg/h, di sua iniziativa e senza prescrizione medica, il farmaco anestetico
Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei casi di agitazione, oltretutto
se somministrato a un paziente che presentava i sintomi di un’intossicazione da
farmaci psicoattivi ed al quale erano stati somministrati degli antagonisti
delle benzodiazepine, farmaci che predisponevano alla depressione respiratoria,
non essendo inoltre nota la causa dell’agitazione, esame complesso, che doveva
essere esperito da un medico competente;
nonché
dopo
avere somministrato il farmaco Propofolo, per essersi allontanato dal reparto
di cure continue per aiutare una collega, allontanamento ingiustificato che non
ha permesso di sorvegliare “de visu” il paziente VITT1, non potendo bastare nel
caso di somministrazione di tale farmaco e tenuto conto delle contingenze del
caso specifico l’inserimento di un allarme sonoro, ciò che non ha permesso una
tempestiva rianimazione, una corretta ventilazione e una rapida intubazione del
paziente;
3.1.2.
condannato alla pena
pecuniaria di 40 aliquote giornaliere da fr. 110.- ciascuna (pari a complessivi
fr. 4'400.-);
3.1.3.
l’esecuzione della pena
è sospesa condizionalmente per un periodo di prova di 2 anni;
3.1.4.
condannato al pagamento
della tassa di giustizia e dei disborsi di prima sede secondo quanto stabilito
nella sentenza impugnata.
3.1.5.
Gli oneri processuali
dell’appello presentato da AP 1, consistenti in:
-  tassa di giustizia                    fr.        1'000.-
-  altri disborsi                            fr.           200.-
fr.        1'200.-
sono posti a carico dell’appellante.
3.2.
AP 2 è
3.2.1.
dichiarata autore
colpevole di omicidio colposo
per avere, a Lugano, in
data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di medico assistente presso il reparto
di cure continue dell’Ospedale __________, incaricata della cura del paziente VITT1
(__________), cagionato per negligenza ed in violazione delle regole dell’arte
medica, in concorso con l’infermiere AP 1, la morte di VITT1, ricoverato
dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________,
poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, ed in seguito,
in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense dell’Ospedale __________,
dove, a causa delle complicazioni dell’arresto respiratorio sopraggiunto verso
le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il reparto di cure continue dell’Ospedale
__________, è deceduto in data 9 gennaio 2007,
e
meglio per avere, in data 6 aprile 2006, dopo che verso le ore 23:15, a seguito
di uno stato di agitazione indicato come incontrollabile del paziente VITT1,
l’infermiere AP 1 aveva somministrato a quest’ultimo progressivamente sino a
raggiungere, alle ore 24:00 circa, il dosaggio 100 mg/h, di sua iniziativa e
senza prescrizione medica, il farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco
controindicato nei casi di agitazione, oltretutto se somministrato a un
paziente che presentava i sintomi di una intossicazione da farmaci psicoattivi
ed al quale erano stati somministrati degli antagonisti delle benzodiazepine,
farmaci che predisponevano alla depressione respiratoria, non essendo inoltre
nota la causa dell’agitazione, esame complesso, che doveva essere esperito da
un medico competente, avallato, continuando a prescriverlo in misura di 100
mg/h, il farmaco Propofolo, nonostante il medico di picchetto abbia disposto
una riduzione del farmaco a bassi livelli, tali da permettere al paziente di
restare sveglio, e comunque di valutare la cessazione della somministrazione;
3.2.2.
condannata alla pena
pecuniaria di 30 aliquote giornaliere da fr. 130.- ciascuna (pari a complessivi
fr. 3'900.-);
3.2.3.
l’esecuzione della pena
è sospesa condizionalmente per un periodo di prova di 2 anni;
3.2.4.
condannata al pagamento
della tassa di giustizia e dei disborsi di prima sede secondo quanto stabilito
nella sentenza impugnata.
3.2.5.
Gli oneri processuali
dell’appello presentato da AP 2, consistenti in:
-  tassa di giustizia                    fr.        1'000.-
-  altri disborsi                            fr.           200.-
fr.        1'200.-
sono posti a carico dell’appellante.
4.
Intimazione a:
5.
Comunicazione a:
-  Pretura
penale, 6501 Bellinzona
-   Comando della
Polizia cantonale, 6500 Bellinzona
-   Ministero
pubblico SERCO, 6501 Bellinzona
-   Ufficio del
Giudice dei provvedimenti coercitivi, 6900 Lugano
-
Sezione della popolazione, Ufficio della
migrazione,
6501 Bellinzona
-   Dipartimento
sanità e socialità, 6501 Bellinzona
P_GLOSS_TERZI
Per la Corte di appello e di revisione penale
Il presidente                                                          La
segretaria
Rimedi giuridici
Contro decisioni finali, contro decisioni parziali,
contro decisioni pregiudiziali e incidentali sulla competenza e la ricusazione
e contro altre decisioni pregiudiziali e incidentali (art. 90 a 93 LTF) è dato, entro trenta giorni dalla notificazione del testo integrale della decisione
(art. 100 cpv. 1 LTF), il ricorso in materia penale al Tribunale federale, 1000
Losanna 14, per i motivi previsti dagli art. 95 a 98 LTF (art. 78 LTF). La legittimazione a ricorrere è disciplinata dall'art. 81 LTF. Laddove non
sia ammissibile il ricorso in materia penale è dato, entro lo stesso termine,
il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale federale per i
motivi previsti dall’art. 116 LTF (art. 113 LTF). La legittimazione a ricorrere
è disciplinata in tal caso dall’art.115 LTF.