ti_gerichte · 36.2009.198 · 2010-08-27 · it
Assunzione dei costi da parte dell'assicurazione obbligatoria di un trattamento al laser Erbium/Fraxale combinato con la luce pulsata respinta poiché espressamente esclusa dall'OPre

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.08.2010 36.2009.198
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.08.2010 36.2009.198
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.08.2010 36.2009.198

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.198
cs
Lugano
27 agosto
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 (recte 16) dicembre
2009 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 25
novembre 2009 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1955, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il
10 marzo 2009 il dr. med. __________, FMH dermatologia, ha attestato che
l’assicurata “
necessita di trattamenti laser Erbium/Fraxale combinato a
lampada pulsata ad alta potenza IPL, manipolo vascolare per una problematica di
cheloidi al décolleté dopo intervento chirurgico. La localizzazione al
décolleté è sicuramente stigmatizzante e provoca disturbi psichiatrici
.” Lo
specialista ha stimato i costi della cura in fr. 100 per seduta per “
ambedue
i trattamenti che dovrebbero essere effettuati contemporaneamente un totale di
circa 5-8 sedute
”. Il dr. med. __________ ha inoltre evidenziato che
trattandosi di una nuova tecnologia la prestazione non è contemplata nel
catalogo TarMed e non può dunque essere fatturata con questo tariffario. Lo
specialista ha comunque domandato ad CO 1 di assumere i costi dell’intervento
(doc. A6).
Il
20 maggio 2009 la dr.ssa med. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, ha attestato di seguire RI 1 per una psicoterapia dall’ottobre
2005 e che la paziente presenta un cheloide (stato dopo asportazione di verruca
nel 2005) a livello del petto destro che, soprattutto negli ultimi mesi, le
crea ripercussioni a livello psicologico (doc. A4).
Il
6 luglio 2009 il dr. med. __________ ha precisato che la paziente soffre di un
cheloide a livello del petto a destra, che provoca, come spesso succede in
queste localizzazioni con forte tensione cutanea, dolori, bruciori e sensazioni
fastidiose, rilevando che “
per questo motivo il previsto trattamento laser
non è di ordine estetico ma in ambito di terapia medica dermatologica con
intenzione curativa
.” (doc. A3).
B.   Con
decisione formale del 15 luglio 2009, confermata dalla decisione su opposizione
del 25 novembre 2009, CO 1 ha negato l’assunzione dei costi dell’intervento al
laser, poiché non rientra tra quelli obbligatoriamente rimborsabili ai sensi
dell’allegato I OPre (doc. A2 e A1). L’assicuratore ha in particolare
evidenziato che la cifra 5 dell’allegato I dell’Opre esclude espressamente la
possibilità di intervenire tramite laser per la cura del cheloide. CO 1
evidenzia inoltre che il problema di cui soffre l’interessata non
rappresenterebbe neppure una malattia ai sensi dell’art. 3 LPGA.
C.   Con
ricorso datato 9 dicembre 2009 l’interessata è tempestivamente insorta contro
la predetta decisione, affermando che nel corso del mese di ottobre 2005 il dr.
med. __________, FMH dermatologia, le ha asportato una verruca seborroica che
ha provocato un cheloide con conseguenti disturbi fisici (tensione cutanea,
prurito, bruciore e arrossamento) e psichici (in particolare episodi depressivi
poiché il cheloide si trova sul petto, doc. I).
D.   Tramite
risposta del 21 gennaio 2010 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
E.   Pendente
causa la ricorrente ha prodotto un certificato del 15 febbraio 2010 della
dr.ssa med. __________, specialista FMH dermato-venereologia, la quale ha
attestato che l’insorgente “
è stata in mia consultazione in data odierna e
presenta nella regione décolleté un cheloide molto infiammato, con prurito,
bruciore e tensione cutanea. Per tale motivo ritengo necessario un trattamento
con apparecchio laser
” (doc. B).
F.   Il
13 aprile 2010 il TCA ha interpellato il dr. med. __________ (doc. IX), che ha
risposto con scritto del 20 aprile 2010 (doc. XI) e l’Ufficio federale della
sanità pubblica (di seguito: UFSP; doc. X), che ha prodotto le sue osservazioni
il 25 giugno 2010 (doc. XIV).
G.   Chiamata
a prendere posizione in merito CO 1 ha ribadito la sua posizione (doc. XVI),
mentre la ricorrente ha prodotto un certificato del 26 luglio 2010 del dr. med.
__________ (doc. XVIII/C).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell
'
articolo
49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione
giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel
merito
2.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore deve assumere i costi
derivanti dal trattamento al laser fraxale combinato a lampada pulsata ad alta
potenza IPL per la cura del cheloide di cui soffre l’insorgente.
3.   Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA
è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare,
gli esami, le terapie e le cure dispensati
ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura
dal medico, chiropratico, persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a),
le analisi, i
medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal
medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico
(lett.b), la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett.
e).
Conformemente
all'art. 24 LAMal
l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34.
Per
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le
prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono
essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata
secondo metodi scientifici.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico i cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle
cure medicosanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv.
1 LAMal), definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non
effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli
26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal), determina
in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o
economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal), nomina
commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede
al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art. 33 cpv. 4 LAMal), può
delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai
capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Questa
disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino
trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.
E'
pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di
prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo
parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.
4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).
Le
citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno
(DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle
prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
Va
qui rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il
Consiglio federale ha affermato quanto segue:
"
...
Occorre considerare questa disposizione potestativa come una presunzione
favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che
tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico siano reputate a
priori a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere
conseguentemente stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette
prestazioni, bensì soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo
dobbiamo insistere sul fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta
nella legge stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova.
Essa corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui
principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140;
ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a
credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate  non saranno coperte o
saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a
speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un
determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza
sufficiente). (...)" (Messaggio, pag. 66 e 67)
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici
soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano
il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF
129 V 173).
Per
una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità
di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti
di tale disposto (cfr. sentenza del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).
4.
La questione della presa a carico dei
costi della terapia al laser Erbium/Fraxale combinato a lampada pulsata in caso
di cheloide è già stata oggetto di una sentenza da parte di questo Tribunale,
nella sua composizione completa (cfr. sentenza del 3 dicembre 2008, inc.
36.2008.89). In quell’occasione il TCA aveva negato l’assunzione delle spese da
parte dell’assicuratore malattie con motivazioni che saranno riprese nei
considerandi che seguono.
5.   Va
esaminato se
il trattamento al laser Erbium/Fraxale combinato a lampada
pulsata è idoneo, efficace ed economico e se la circostanza che la presa a
carico dei costi della terapia al laser in caso di cheloide sia espressamente
esclusa dall’OPre sia un impedimento alla sua presa a carico.
L’art.
1 OPre, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2009, prevede che l’allegato 1
indica le prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state
esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e
di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione)
assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (let. b), non
assume i costi (let. c
; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag.
130 consid. 4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle
prestazioni mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a
proposito del significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr.
DTF 125 V 30 seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio
2001, K 171/00).
Il
TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), con sentenza pubblicata in DTF 125 V 21, a
proposito dell'allegato 1 Opre, che rifiuta espressamente la presa a carico da
parte dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e
trasferimento d'embrione (FIVETE), ha in particolare affermato:
"
a) Le
Tribunal fédéral des assurances examine en principe librement la légalité des
dispositions d'application prises par le Conseil fédéral. Les dispositions
adoptées par le DFI n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur
légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une
ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur
une ordonnance d'un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil
fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les
dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de
compétence donnée par le législateur à l'autorité exécutive ou si, pour
d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa
propre appréciation à celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause
(ATF 124 II 245 consid.
3, 124 V 15 consid. 2a, 123 II
44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce
contrôle, le Tribunal fédéral des assurances est en principe habilité à
examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en considération ou de
prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En
effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le
DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans ce système de la liste, le
juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement
analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1; MAURER, op. cit., p. 50
sv.). Un complément reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée
par la liste n'est pas exhaustive.
Dans ces conditions, la
sécurité du droit, de même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe
1 à l'OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du
moins jusqu'à preuve concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER;
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch.
197). Pour certaines prestations, la référence à une évaluation en cours a
également pour but d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle
ou controversée au sens de l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette
liste requiert le concours de commissions consultatives de spécialistes
(Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie et Commission
fédérale des prestations générales; art. 37a OAMal en corrélation avec l'art.
33 al. 3 LAMal). Le tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose
pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question
sans recourir à l'avis d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la Commission des prestations sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine
homogénéité, qui ne serait donc plus garantie en cas de complètement de cette
liste par le juge (ATF 124 V 195 sv. consid.
6). On
doit en déduire qu'il n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en
parallèle par la voie judiciare lorsque se pose la question des conditions
d'admission dans des domaines médicaux complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).
b) En l'espèce,
quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne
pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou traitements à charge de l'assurance
obligatoires des soins, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la
délégation du législateur ou soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant,
l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours, dans un domaine où les
questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait d'autant moins
l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le couvert d'un
contrôle de la légalité.
L'argumentation des
recourants repose sur une démonstration que la FIVETE répondrait aux critères
de l'art. 32 al. 1 LAMal: efficacité, adéquation et caractère économique. Comme
on l'a vu cependant, et contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen
du juge, lorsque la matière est réglée par ordonnance et selon un système de
listes, se limite au contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or,
le Conseil fédéral et le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que
leur confère la loi si bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre
appréciation à celle de l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant,
sur l'avis de spécialistes."
(sottolineature del
redattore)
Con
sentenza del 2 marzo 2005 (K 107/03), l’allora TFA ha confermato la sua giurisprudenza
relativa alla FIVETE.
In una sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag.
498, chiamato a pronunciarsi a proposito del problema della costituzionalità e
della legalità di una precedente disposizione dell’OPre che comportava talune
restrizioni in caso di RMI, l’allora TFA non ha applicato quella norma per i
seguenti motivi:
"
b) Il
est établi, notamment par les réponses du service médical de l’OFAS aux
questions du juge délégué, que dans le cas particulier, la prestation fournie à
l’assurée par le CHUV à la demande du médecin traitant était efficace,
appropriée et économique, comme l’exige l’art. 32 al. 1 LAMal. Par ailleurs, on
peut déduire des divers avis médicaux qui figurent au dossier, y compris ceux
du médecin-conseil de la caisse intimé et du service médical de l’OFAS que, sur
le plan scientifique, la justification de la limitation en cause n’existait pas
déjà plus lors de l’entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier 1996, voire
avant cette date, compte tenu des progrès rapides réalisés dans l’utilisation
de l’IRM à des fins diagnostiques. Si la mise à jour de la liste n’est
intervenue qu’avec effet au 1er janvier 1999, cela paraît essentiellement dû à
la lenteur du processus de décision en la matière, en partie liée au rodage de
la nouvelle loi.
Par conséquent, en
prévoyant que la résonance magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie
était prise en charge par l’assurance obbligatorie des soins, dans la région
des os des membres (articulations incluses) notamment, seulement pour établir
un plan opératoire, la disposition incriminée établissait, au moins depuis
1996, une distinction que les faits à réglementer ne justifiaient pas. En cela,
elle était contraire au principe de l’égalité de traitement.
D’autre part, le principe
de l’économie de traitement (art. 32 al. 1 LAMal) commande, lorsque cela est
possibile, de donner la préférence, à efficacité égale, au traitement médical
le meilleur marché (ATF 124 V 200 consid.
3 et les
références). Or, il n’est pas contesté qu’en l’occurence le recours à l’IRM a
occasionné des frais sensiblement moindres qu’une arthroscopie. Préférer, en
l’espèce, une mesure plus coûteuse (qui implique notammente le recours à un
matériel opératoire, une anesthésie et un contrôle médical après
l’intervention) irait non seulement à l’encontre du principe légal
susmentionné, mais serait en plus dénué de sens.
4.- Dans ces
conditions, il se justifie de s’écarter de l’ancien ch. 9.2 let. e de l’annexe
1 à l’OPAS. Le recours est dès lors bien fondé et il convient d’annuler le
jugement attaqué, ainsi que la décision sur opposition litigieuse.
La caisse intimé devra rembourser à la recourante les frais de l’examen
par IRM subi le 10 décembre 1996, au tarif applicable en l’occurence."
Con
sentenza del 10 gennaio 2003 pubblicata in DTF 129 V 167, l’allora TFA, a
proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“
lasertherapie
von Aknenarben
”) e delle condizioni circa l’obbligo di fornire prestazioni
da parte di una cassa malati, dopo avere affermato che esaminando l’obbligo di
fornire prestazioni si deve considerare la presunzione legale secondo cui il
trattamento medico soddisfa le condizioni dell’efficacia scientifica dimostrata
e quelle dell’economicità e della conformità allo scopo, l’Alta Corte, ha
precisato:
"
(…)
Mit Eingabe vom 10. September
2002 teilt das BSV mit, die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von
Keloiden, d. h. überschiessender Narbenbildung) sei per 1. Juli 2002 mit
dem Vermerk > in Anhang 1 der KLV aufgeführt.
(…)
5. Bei dieser
Rechtslage wäre an sich die Sache unter Aufhebung des kantonalen Entscheides
und des angefochtenen Einspracheentscheides an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen gewesen, damit sie zur Frage, ob die an der Beschwerdeführerin
applizierte Lasertherapie zur Behandlung von Aknenarben die Kriterientrias des
art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt, ein fachspezifisches Gutachten einhole. Nun hat
gemäss Schreiben des BSV vom 10. September 2002 zwischenzeitlich das
Departement auf Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission den Anhang
1/KLV dahingehend ergänzt, dass es die Lasertherapie von Aknenarben (und
auch von Keloiden) per 1. Juli 2002  mit dem Vermerk > im Anhang 1/KLV aufgeführt hat. Es fragt sich, ob und
inwiefern diese Rechtsänderung im laufenden, zwar nicht sistierten, aber noch
anhängigen Verfahren zu berücksichtigen ist. Nach ständiger Rechtsprechung sind
in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich, die
bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben
(vgl. E. 1 hievor). Nach dieser intertemporalrechtlichen Regel wäre die Sache,
entsprechend den vorstehenden Erwägungen, grundsätzlich an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur Abklärung mittels dermatologischen
Expertise, ob es sich bei der an den Beschwerdeführerin applizierten
Lasertherapie zur Behandlung von Aknenarben tatsächlich um eine Therapieform
handelt, die hinsichtlich ihrer Wirksamkeit derzeit medizinisch (noch)
umstritten ist. Nachdem nun aber die Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme
in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002 als noch in Evaluation stehend bezeichnet
worden ist und daher nicht als Pflichtleistung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gilt, ist a fortiori davon auszugehen, dass diese
Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt ihrer Durchführung eine umstrittene
Leistung darstellte. Deswegen und weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass
die Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale
Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit
willkürlich wären (E. 3.4
in fine
), erübrigen sich dahingehende
Abklärungen nunmehr. Damit ist der abweisende Entscheid der Vorinstanz im
Ergebnis zu schützen."
(sottolineature del redattore).
Va ancora rammentato che in una sentenza del 25 settembre 2000,
pubblicata in RAMI 2000 pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.), l'Alta
corte aveva ribadito:
"
b)
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in BGE 125 V 30 f. Erw. 6a
ausführlich zur rechtlichen Bedeutung des Anhangs 1 zur
Krankenpflege-Leistungsverordnung im Allgemeinen und zur richterlichen
Uberprüfungsbefugnis im Besonderen Stellung genommen. Danach überprüft das
Eidgenössische Versicherungsgericht im konkreten Einzelfall grundsätzlich
ledliglich die Ubereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit
Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die
Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV)
gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot widerspricht (vgl. BGE 124
II 245 Erw. 3, 122 V 93 Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Dabei auferlegt sich das
Gericht aus konzeptionellen Gründen und aus Gründen der Rechtssicherheit und
Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung, insbesondere was die Ergänzung der Liste
in Anhang 1 KLV betrifft (vgl. BGE 124 V 195 f. Erw. 6). Diese gilt in Bezug
auf die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu
übernehmenden medizinischen Leistungen bis zum Nachweis des Gegenteils als
vollständig (vgl. Zum Ganzen auch Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR)/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn.
195-197)."
Questo concetto è stato ripreso nella sentenza del 13 settembre 2004
(inc. K 63/04), nella quale l’Alta Corte ha in particolare affermato:
"
2.4.
Appelé à trancher un cas d’application, le juge est certes habilité à se
prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d’une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins,
il s’impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l’ordonnance, souvent
révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6).
Par ailleurs, dans le système de la liste, le juge n’a pas la possibilité d’en
étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449
consid. 1). Un complément reste en revanche possibile, lorsque l’énumération
donné par la liste n’est pas exhaustive.
2.5. En l’espèce, le
recourant n’apporte aucun élément qui serait susceptible de mettre en doute le
bien-fondé de la décision du DFI, qui repose elle-même sur l’avis de la
commission des spécialistes. Quant au dossier, il ne contient pas non plus de
tels éléments. En particulier, le médecin traitant du recourant n’apporte
aucune indication. Sur le vu de ce qui précède, c’est à juste titre que la
caisse, suivie en cela par la juridiction cantonale, a refusé de prendre en
charge les frais de traitement litigieux."
La dottrina, ed in particolare Maurer, in: Das neue
Krankenversicherungsrecht, pag. 50 seg., ha evidenziato come:
"
Die
Art. 23 bis 33 KVG, die den Leistungskatalog aufstellen, sind nach den Regeln
auszulegen, die im Sozialversicherungsrecht gebräulich sind.
Einzelne Gesichtspunkte sollen hier hervorgehoben werden.
Der
Leistungskatalog weist eine ähnliche Struktur auf wie die Listen über die
Berufskrankheiten, die im Anhang der VO über die Unfallversicherung (UVV) vom
20.12.1982 aufgeführt sind
. Das EVG hat
zutreffend entschieden, dass die Aufzählung in den beiden Listen abschliessend
sei, sodass der Richter sie nicht analogierweise erweitern dürfe. Hingegen
sei eine Ergänzung der einzelnen Positionen dann zulässig, wenn der Text dies
z.B. durch Beifügung von > erlaubt. Man kann diese
Betrachtungsweise als
Listenprinzip
bezeichnen. Dieses Listenprinzip
ist auch bei der Auslegung des Leistungskataloges des KVG anwendbar. Somit ist
die Aufzählung der einzelnen Leistungskategorien abschliessend. Der Richter
darf sie nicht durch weitere Kategorien ergänzen. Dies ergibt sich auch aus KVG
34 I: Die Versicherer dürfen keine anderen Kosten als diejenigen für die
Leistungen nach den Art. 25 bis 33 übernehmen. Wenn die Bestimmungen über die
einzelnen Leistungskategorien extensiv, weitherzig, ausgelegt werden, sollte
beachtet werden, dass der Gesetzgeber bei der Prüfung der einzelnen Artikel
stets die finanziellen Auswirkungen im Blickfeld hatte. Er wollte Lösungen
vermeiden, welche eine nicht voraussehbare Entwicklung der Krankheitskosten zur
Folge haben könnten."
(sottolineature del redattore)
6.   In concreto il dr. med. __________ ha chiesto l’assunzione dei
costi di 5-8 sedute di trattamenti laser Erbium/fraxale combinato a lampada
pulsata ad alta potenza IPL, manipolo vascolare per una problematica di
cheloidi al décolleté dopo intervento chirurgico (doc. A6). La presa a carico è
stata giustificata sia da disturbi psichici che somatici provocati dal cheloide
(cfr. atti medici prodotti dalla ricorrente).
N
ell’allegato 1 dell’OPre, per quanto concerne la dermatologia,
figura quanto segue:
"
terapia al laser in caso di:
– naevus teleangiectaticus                                    Sì
1.1.1993
– condylomata acuminata                                     Sì
1.1.1993
– cicatrici dell’acne                       No In valutazione
1.7.2002
– cheloide                                                              No
1.1.2004”
L’assunzione
dei costi della terapia al laser in caso di cheloide è espressamente esclusa.
Ora
, come visto in precedenza
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007:
TF), a proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne
(“
lasertherapie von Aknenarben
”), con riferimento anche alla cura dei
cheloidi, ha rifiutato di mettere a carico dell’assicuratore malattie i costi
dell’intervento poiché figurava nella lista negativa dell’OPre, malgrado allora
fosse ancora in “
valutazione
”
(cfr. DTF
129 V
167). A differenza per esempio di quanto stabilito dall’Alta Corte in RAMI 1999
pag. 498 a proposito del RMI, l’esclusione della presa a carico dei costi della
terapia al laser in caso di cheloide è giustificato dalla circostanza che il
trattamento è stato valutato dalla Commissione preposta, la quale è giunta alla
conclusione che non si tratta di una prestazione che può, al momento attuale,
essere messa a carico della LAMal. A differenza della RMI per la quale
l’esclusione dal rimborso delle prestazioni a carico della LAMal era piuttosto
dovuta alla lentezza del processo decisionale a causa del rodaggio della nuova
legge (poiché il trattamento era già scientificamente riconosciuto a livello
mondiale) per quanto concerne la laserterapia in caso di cheloidi la decisione
è valida dal 1.1.2004. Pertanto questo Tribunale non può scostarsi da quanto
deciso dalla Commissione d’esperti e sostituire il suo apprezzamento a quello
degli specialisti che hanno accuratamente valutato questo tipo di trattamento.
In
queste condizioni non vi è motivo per esaminare più approfonditamente la
questione della patologia psichica e/o somatica che sarebbe provocata dal
cheloide (cfr. sentenza del 3 dicembre 2008, inc. 36.2008.89).
Infatti,
proprio perché l’OPre esclude espressamente la terapia al laser nel caso di
patologie quali quelle di cui è affetta la ricorrente, non vi è comunque spazio
per la presa a carico della LAMal della cura prestata dal dr. med. __________
(cfr. sentenza del 3 dicembre 2008, inc. 36.2008.89).
Questo
caso diverge da due altre fattispeci giudicate dal TCA, dove questo Tribunale
aveva condannato l’assicuratore al pagamento delle terapie al laser perché le
ricorrenti erano entrambi affette da malattie rare la cui cura tuttavia non era
stata esaminata dalla Commissione d’esperti a causa della rarità della
patologia. Nella sentenza
dell’11 giugno 2003, inc. 36.2002.64
si trattava di un caso di una ragazza che soffriva di una forma gravissima di
ipertricosi lanuginosa congenita, malattia rarissima, presente solo in
pochissime persone al mondo, sviluppatasi in modo molto serio già all’età di 4
anni, mentre nella sentenza del 13 giugno 2006, inc. 36.2005.22 il TCA ha
giudicato il caso di un’assicurata affetta da irsutismo e dalla sindrome di
Rubinstein-Taybi.
Nel
primo caso il TCA aveva interpellato l’UFAS, il quale aveva evidenziato come:
"
1.   l'allegato
1 all'OPre non rappresenta un elenco esaustivo delle
prestazioni
mediche coperte dall'assicurazione malattie. Esso contiene solo le
prestazioni contestate e quindi esaminate dalla Commissione delle prestazioni.
La terapia al laser per l'hypertricosis lanuginosa congenita non è mai stata
oggetto di contestazione e quindi la Commissione delle prestazioni non se ne è mai occupata.
2.   La Commissione delle prestazioni non si sta attualmente
occupando di questa prestazione perché non è stata avanzata alcuna richiesta in
merito. Dato che la prestazione non è mai stata oggetto di contestazioni, non è
previsto l'inoltro di tale richiesta.
3.   Dato che la hypertricosis lanuginosa congenita è una malattia
rarissima, non sono stati eseguiti studi che verificassero le terapie di questo
disturbo. Diventa altresì impossibile verificare scientificamente l'efficacia
di eventuali terapie, diversamente da come lo è, ad esempio, per farmaci contro
l'ipertensione. Una nostra ricerca su internet (Google) nella banca dati di
letteratura Medline ha sortito soltanto le seguenti indicazioni (vedi
allegati):
-    per casi leggeri è possibile radere costantemente i peli
od optare per un altro tipo di depilazione (ma non si tratta di una cura);
-    in un caso viene riferita l'evidente efficacia della
terapia al laser.
4.   L'economicità ai sensi dell'articolo 33 LAMal è intesa a
evitare che una nuova cura sia più cara di un trattamento equivalente già
esistente. Dato che a tutt'evidenza non esistono alternative terapeutiche, non
è possibile esprimersi sull'economicità.
Va aggiunto che
l'hypertricosis lanuginosa congenita è sì un disturbo ereditario e quindi
connaturato, ma non compare nell'elenco delle infermità congenite (allegato
all'ordinanza sulle infermità congenite).
Inoltre
l'hypertricosis lanuginosa congenita può manifestarsi a diversi livelli
d'intensità. Pertanto la letteratura non parla di "disease"
(malattia), bensì di "disorder" (disturbo). Se ad essere messi in
questione sono l'obbligo di rimborsare dell'assicurazione malattie (è stato
riconosciuto il carattere patologico?) e l'esigibilità della depilazione (che
non è una cura) rispetto alla terapia al laser, bisognerà analizzare tutte le
caratteristiche del disturbo di questo singolo caso." (sottolineature del
redattore)
Nel
secondo caso (inc. inc. 36.2005.22) il TCA aveva stabilito che:
"
Alla
luce della giurisprudenza sopra riportata,
l’assenza del trattamento al
laser nell’ambito della cura dell’ipertricosi nell’elenco figurante nell’OPre
non significa ancora che i costi di tale intervento non siano a carico degli
assicuratori (cfr. anche STCA del 9 agosto 2005 nella causa C., inc.
36.2004.173).
E’ irrilevante la circostanza che la Commissione
di esperti non si sia pronunciata in merito. Determinante sarebbe stato
unicamente un eventuale intervento esplicito della Commissione che escludeva
espressamente l'intervento.
In assenza di
indicazioni nell’OPre occorre infatti esaminare se un trattamento è economico,
efficace e idoneo nel caso di specie.” (sottolineatura del redattore)
Per
cui, quando l’OPre è silente in merito ad una determinata cura, il Giudice (o
l’amministrazione) esamina se vi sono le condizioni per una presa a carico
della LAMal, mentre se la medesima ordinanza esclude l’assunzione dei costi di
un trattamento, di principio non vi è spazio per procedere con il rimborso
della cura.
Il
caso di specie è pertanto diverso dai due casi citati, nella misura in cui in
concreto la terapia è stata oggetto di valutazione da parte della Commissione
delle prestazioni che l’ha espressamente esclusa dalle cure a carico della
LAMal.
Questa
fattispecie è invece analoga ad un altro caso giudicato dal TCA e relativo alla
presa a carico dei costi della brachiterapia (STCA del 9 agosto 2005, inc.
36.2004.173), che al momento della decisione era espressamente esclusa
dall’OPre e, a differenza del caso di specie, era comunque ancora in
valutazione e successivamente è stata inserita nei trattamenti a carico
dell’assicurazione obbligatoria. Nel citato giudizio il TCA aveva respinto il
ricorso sulla base della sopra citata giurisprudenza del Tribunale federale che
stabilisce che, di regola, se una prestazione è espressamente esclusa, non può
essere assunta dall’assicurazione obbligatoria di base.
Infatti, come emerge dalla DTF 129 V 167, “
Nachdem nun aber die
Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002
als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a
fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt
ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil
keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen
Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd
oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr
“.
Come
rilevato dall’allora TFA in DTF 125 V 21, quali siano le ragioni che hanno
spinto la Commissione a escludere
la terapia litigiosa dagli
interventi a carico delle casse malati non è rilevante nella misura in cui, in
un campo dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice
non deve intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le
conoscenze scientifiche per poter decidere autonomamente.
Ciò
vale in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa
l’obbligo da parte dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure
sta effettuando delle valutazioni.
L’esame
del giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al
controllo della costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il
Dipartimento federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della
competenza loro conferita dalla legge così che non vi è spazio per sostituire
un altro apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è fondato
sull’avviso di specialisti.
Ne
segue che i costi del trattamento al laser in caso di cheloide non sono a
carico dell’assicuratore.
7.   Ritenuto
che dagli atti emerge che il trattamento al laser Erbium/fraxale è combinato
con la lampada pulsata IPL, il TCA ha interpellato il dr. med. __________,
chiedendo, oltre alla diagnosi, quanto segue:
"
2.
Le chiediamo di voler brevemente descrivere il tipo di trattamento prospettato,
distinguendo tra l’intervento tramite laser Erbium/Fraxale e l’intervento con
la luce pulsata ad alta potenza (IPL), precisando se anche questo questo
secondo trattamento è classificato tra le terapie “
laser
” oppure se si
tratta di un altro tipo di terapia (quale)?
3. Nel caso di specie
quale (e per quale motivo) dei due interventi è quello principale (quello
tramite laser Erbium/Fraxale oppure quello con la luce pulsata IPL)?
4. In
concreto sarebbe possibile procedere
senza far capo al laser Erbium/Fraxale, ma applicando unicamente la terapia
della luce pulsata IPL in combinazione con un’altra terapia riconosciuta dalla
LAMal (quale)?” (doc. IX)
Lo
specialista ha affermato:
"
1.
Anamnesticamente la paziente riferisce che nel 2005 si è sottoposta ad un
piccolo trattamento di asportazione di una cheratosi seborroica a livello del
petto a destra, sulla quale si è in seguito formata una cicatrice ipertrofica
ed un cheloide. La collega __________, che ha ripreso lo studio del Dr. __________,
ha proposto delle terapie locali, che non hanno però portato a miglioramenti
particolari.
Non mi sono noti altri
trattamenti fino ad oggi.
2. Il trattamento del
cheloide è sempre estremamente difficile, possiamo dividere fondamentalmente
gli interventi in due categorie:
-
Gli interventi “classici” che si riassumono
principalmente nell’utilizzo di sostanze chimiche e di azoto liquido. Spesso
l’infiltrazione con sostanze corticosteroidi, bleomicina o fluoro uracile
combinata con una crioterapia riesce a migliorare la situazione clinica e
interrompe la crescita del cheloide (il cheloide è da considerarsi un tumore
benigno in crescita). La paziente non ha però mai desiderato questo tipo di
terapie e ho optato per un trattamento laser.
-
L’altra opzione è per l’appunto l’utilizzo di
tecnologie laser che riescano a distruggere il cheloide in maniera sequenziale
senza però provocarne la sua attivazione. Per la fase vascolare del cheloide
(l’irrogazione sanguigna) è importante l’utilizzo di un laser vascolare o di
una luce pulsata ad alta potenza con manipolo vascolare (IPL). Mediante questo intervento
si limita l’afflusso sanguigno al tumore e se ne riduce quindi la crescita.
Mediante l’utilizzo del laser Fraxale miriamo invece a ridurre la dimensione
del tumore: si tratta di un laser ablativo, che asporta dunque strati di pelle,
riduce il tumore nella sua grandezza, lo leviga, ecc. Una volta ridotto il
tumore il laser Fraxale è pure in grado di migliorare l’aspetto estetico della
zona, facendo in modo che il resto cicatriziale si confonda meglio con la cute
circostante, si repigmenti, perda l’infiammazione ecc. La luce pulsata ad alta
potenza non è considerata emissione laser vera e propria poiché si tratta di un
fascio luminoso composto da molte lunghezze d’onda, il laser per definizione,
invece, è una emissione ad unica lunghezza d’onda. La luce pulsata intensa può
essere considerata l’insieme di moltissimi laser in una sola banda.
3.
Normalmente per questo genere di trattamenti si
procede ad 1-2 trattamenti con la luce pulsata per ridurre la fase vascolare e
in seguito si continua con il laser Fraxale per molte sedute, fino a buon
condizionamento del cheloide.
4.
Si. La Luce pulsata, insieme ai metodi fisici
sopraccitati (infiltrazione, crioterapia ecc) possono sicuramente essere in
grado di controllare il cheloide. Chiaramente l’utilizzo del laser Fraxale
migliora decisamente l’aspetto estetico finale.
5.
Il trattamento delle cicatrici, dei cheloidi
ecc, pone sempre un grosso quesito dal punto di vista medico-assicurativo. In
questo caso l’efflorescenza cutanea è in una zona estremamente visibile ed è
comprensibile che la paziente desideri un suo trattamento, che abbia anche uno
scopo cosmetico e riesca a migliorare decisamente la situazione ottica oltre
che funzionale e algica.” (doc. XI)
Il 6 agosto 2010 la ricorrente ha prodotto un’ulteriore presa di
posizione del 26 luglio 2010 del dr. med. __________, il quale ha affermato:
"
(…)
E’ indubbio che nel
2010 l’offerta terapeutica sia molto ampliata, nel senso che vi sono a
disposizione trattamenti di tipo “classico, in utilizzo da molti anni, come pure
trattamenti innovativi, che permettono l’utilizzo di tecnologie moderne. Queste
ultime hanno il grande vantaggio di essere state sviluppate per minimalizzare
gli effetti collaterali che caratterizzano le terapie “classiche”, per un
risultato ottico-estetico ottimale.
E’ dunque
assolutamente vero che sarebbe possibile effettuare delle terapie classiche con
infiltrazioni di steroidi, bleomicina, fluorurabile, combinate con trattamenti
all’azoto liquido e radioterapia ecc. Queste terapie sono efficaci sulla
cicatrice e sul cheloide, hanno però il grosso svantaggio di lasciare
frequentemente visibili tracce. Le sostanze chimiche provocano infatti nelle
necrosi, i corticosteroidi e la radioterapia provocano un’atrofia cutanea e
l’azoto liquido provoca spesso delle depigmentazioni. Il risultato finale è
rappresentato da una cicatrice o un cheloide che non mostra più delle attività,
la zona interessata risente però moltissimo delle terapie e risulta spesso
esteticamente poco accettabile con colorazione violacea, ipertrofia del
capillari e dei vasi sanguigni, atrofia cutanea, poichilodermia, disturbi del
pigmento ecc.
Nella problematica
della signora RI 1 è bene ricordare che il cheloide si trova esattamente sul
decolté, che è una zona molto visibile e è di grande importanza per una donna,
a livello psicologico e di immagine.
Per questo motivo la
paziente ha optato per eseguire delle terapie più moderne e meno invasive. Per
esempio la terapia con laser fraxale, che ho sperimentato in molte cicatrici,
anche di tipo post operatorio, dopo incidenti ecc, è in grado di migliorare
decisamente il decorso di questo cheloidi, riducendone l’attività ma mantenendo
intatta la cute. Il risultato finale è decisamente migliore di quello che si
ottiene attraverso i trattamenti classici. Questo è in armonia con lo sviluppo
della medicina negli ultimi anni. In nessun campo, penso, si pretenderebbe di
utilizzare metodi ottocenteschi quando abbiamo a disposizione tecnologie
moderne. In questo caso la traumatizzazione del tessuto mediante l’utilizzo di
terapie “classiche” è decisamente maggiore e porterebbe a un risultato finale
decisamente peggiore.
Per quanto attiene ai
costi voglio far presente che un trattamento con laser fraxale su un piccolo
cheloide come quello che la paziente presenta non è particolarmente oneroso: ho
stimato infatti i costi in 100.- per seduta, per un totale di 5-10 sedute. Il
costo globale dovrebbe aggirarsi dunque sui 1000.--.
L’infiltrazione con
corticosteroidi, associati a fluoro uracile o bleomicina e combinati con
crioterapia e radioterapia, come spesso si rende necessario fare,
raggiungerebbero cifre simili, cosicché dal punto di vista dei costi, a mio
parere, i trattamenti sono equivalenti.
Il risultato finale
per la paziente, con certezza, invece, no.
Se dal punto di vista
amministrativo-legale le osservazioni della spettabile CO 1 sono assolutamente
pertinenti, da quell’altra vi sono sicuramente forti motivi per permettere di
accettare un trattamento di questo genere.” (doc. C)
Il
TCA ha pure interpellato l’UFSP, chiedendogli:
"
(…)
L
’allegato I
dell’OPre indica le prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che
sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni
fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(assicurazione) assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate
condizioni (let. b), non assume i costi (lett.c).
L’allegato I Opre, al
punto 5 (dermatologia), prevede che la terapia al laser in caso di cheloide non
è a carico dell’assicurazione obbligatoria.
Ai fini del giudizio
vi chiediamo:
1. Quale tipo di
terapia
al laser
è stata esaminata dalla commissione delle prestazioni? Per quale
motivo è stata esclusa, nel caso dei cheloidi, dalle prestazioni a carico della
LAMal?
2. La terapia con luce
pulsata ad alta potenza (IPL) fa parte delle terapie al laser ai sensi del
punto 5 (dermatologia)? In caso di risposta negativa la Commissione delle pretazioni sta attualmente valutando o valuterà prossimamente (se sì
quando) se tale tipo di trattamento è efficace, appropriato ed economico, in
particolare nel caso di cheloidi?
3. La terapia con la
luce pulsata ad alta potenza (IPL) in caso di cheloidi è scientificamente
riconosciuta? In caso di risposta negativa, quale trattamento è
scientificamente riconosciuto per la cura di cheloidi?” (doc. X)
Il
25 giugno 2010 l’autorità federale ha affermato:
"
(…)
1.
Su raccomandazione della Commissione federale
delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali (art. 37d OAMal), e
conformemente all’art. 33 lett. A e c OAMal, il Dipartimento federale
dell’interno (DFI) ha deciso, in data del 1° gennaio 2004, di escludere il
trattamento al laser in caso di cheloide della rimunerazione da parte
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (n. 5 allegato 1
OPre). Nel quadro della valutazione del trattamento al laser in caso di
cheloide, è stata consultata la Commissione di laserterapia della Federazione
dei medici svizzeri (Commissione). Il tipo di laser esaminato era quello vascolare.
La Commissione ha constatato che allo stato attuale i cheloidi potevano essere
trattati con l’ausilio di altri metodi ugualmente efficaci e meno dispendiosi
del laser. In particolare è stato rilevato un rischio di abuso
nell’utilizzazione di questo metodo. Per questi motivi, la Commissione di laserterapia ha rinunciato a presentare una domanda per inserire questa
prestazione nell’allegato 1 dell’OPre. Da parte sua, la Società svizzera di dermatologia non ha ritenuto opportuno presentare un fascicolo completo
relativo a questa prestazione. Dato che la valutazione del trattamento al laser
in caso di cheloide ha rilevato che i criteri di efficacia, appropriatezza e
economicità non sono adempiti, il DFI ha deciso di non includerlo nel catalogo
delle prestazioni.
2.
La luce intensa pulsata non costituisce un
trattamento al laser. Si tratta di un’altra tecnica utilizzata frequentemente
nel campo della chirurgia estetica. Visto che finora non è stata presentata
all’UFSP alcuna domanda concernente tale prestazione, questa tecnica non è
oggetto di una valutazione.
3.
Non siamo in grado di indicare se la luce
pulsata sia riconosciuta per il trattamento in caso di cheloide. Per una
risposta in merito La invitiamo a rivolgersi direttamente alla Società svizzera
di dermatologia.” (doc. XIV)
8.   Alla
luce delle affermazioni del dr. med. __________ e delle risposte dell’UFSP
anche la parte dell’intervento tramite luce pulsata non può essere messa a
carico dell’assicuratore. Infatti, dalle risposte dello specialista risulta che
per il genere di intervento cui intende sottoporsi l’insorgente si procede
inizialmente con 1-2 trattamenti con la luce pulsata per ridurre la fase
vascolare e in seguito si continua con il laser fraxale per molte sedute (5-10
sedute) fino al buon condizionamento del cheloide (doc. XI, risposta 3).
Ora,
il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 30 marzo 1994 pubblicata
in DTF 120 V 200, al consid. 7 ha stabilito che nel caso di concorso di misure
che costituiscono prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste
nessun obbligo o soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire
se i provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di
loro. In quest'ultima ipotesi, l'insieme delle misure non sarà assunto dalla
cassa malattia qualora prevalga la prestazione non obbligatoria.
L'Alta
Corte ha in particolare affermato:
"
(…)
b) ln der
Vergangenheit hat sich verschiedentlich die Frage gestellt, ob eine Kasse für
Massnahmen, welche für sich allein betrachtet zu den Pflichtleistungen zählen,
auch dann aufzukommen hat, wenn diese im Zusammenhang mit medizinischen
Vorkehren stehen, für welche sie nicht oder nur beschränkt leistungspflichtig
ist. Die diesbezügliche Rechtsprechung wird im unveröffentlichten Urteil F. vom
20. Oktober 1992 in dem Sinne wiedergegeben, dass beim Zusammentreffen mehrerer
medizinischer Massnahmen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich
zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen
sozialversicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden,
das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom Hauptzweck abhängig
zu machen ist. Dieses Urteil übernimmt dabei die schon in RSKV 1969 Nr. 39 S.
29 verwendete Formulierung; ferner verweist es auf RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 und
RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.
(….)
Vielmehr beurteilt sich
der rechtliche Charakter von mehreren medizinischen Massnahmen mit
verschiedenem Zweck danach, "in welchem Verhältnis sie zueinander
stehen". Die erforderliche enge Konnexität der Massnahmen ist dabei dann
gegeben, "wenn sich die einzelnen Vorkehren nicht voneinander trennen
lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gefährdet würden, und die einen
Vorkehren für sich allein nicht von solcher Bedeutung sind, dass die andern
Vorkehren in den Hintergrund treten". Ist enge Konnexität in diesem Sinne
zu bejahen, "so ist die Invalidenversicherung nur dann leistungspflichtig,
wenn die auf die Eingliederung gerichteten Vorkehren überwiegen" (vgl. die
in BGE 112 V 352 f. Erw. 5b dargestellte Zusammenfassung der Rechtsprechung).
Diese Grundsätze gelten laut EVGE 1968 S. 241 in analogen Fällen auch in Krankenversicherungs-Fällen. Demnach kommt es beim Zusammentreffen von
Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine
oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, zunächst darauf an, ob die
Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so
gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die nichtpflichtige
Leistung überwiegt (was in RSKV 1970 Nr. 59 S. 20, RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 und
im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 eindeutig zutraf)."
In un'altra sentenza del 7 luglio 1994 pubblicata in DTF 120 V 472
il TF ha confermato questa giurisprudenza, rilevando:
"
6b)
Selon la jurisprudence, lorsque plusieurs mesures sont appliquées dans le cadre
d'un même traitement (complexe thérapeutique) et que certaines d'entre elles
sont obligatoirement à la charge des caisses-maladie, tandis que d'autres ne le
sont pas (ou ne le sont qu'en partie seulement), il faut se demander s'il
existe un lien d'étroite connexité entre chacune de ces mesures. Dans
l'affirmative, le traitement dans son ensemble n'est pas à la charge des
caisses-maladie si les prestations non obligatoires apparaissent
prépondérantes. Par exemple, si un assuré se rend dans un établissement
hospitalier pour y suivre un traitement complexe, dont l'élément prépondérant
n'est pas scientifiquement reconnu, le traitement médical dans son ensemble (y
compris les mesures connexes qui relèvent de la médecine classique) et
l'hospitalisation ne sont pas à la charge de la caisse-maladie (arrêt S. du 30
mars 1994, ATF 120 V 200; RAMA 1988 no K 753 p. 7; RJAM 1970 no 59 p. 17).
En l'espèce, il apparaît
clairement que l'application ou l'administration de dérivés d'acide fumarique a
été la composante prépondérante du traitement du psorasis prodigué à l'intimée.
Un soutien psychothérapeutique, des mesures diététiques, l'héliothérapie,
favorisée par le climat de Leysin, sont des aspects accessoires du
traitement."
(DTF 120 V 472, consid.
6b, pag. 480)
Con
sentenza del 29 novembre 2007 pubblicata in DTF 134 V 1 il TF ha precisato che
questa giurisprudenza non è (più) valida nell’ambito dell’applicazione
dell’art. 64 cpv. 2 LPGA che concerne tuttavia l’ordine della presa a carico di
una cura medica da parte delle differenti assicurazioni sociali (consid.
6.2.2).
Per
contro, con sentenza K 153/06 del 28 novembre 2007, l’Alta Corte ha ribadito
che:
"
5.2
Dans le cas d'un complexe thérapeutique, avec concours de prestations
appartenant aux prestations obligatoires, d'une part, et de mesures pour
lesquelles il n'existe aucune obligation de prise en charge ou seulement une
obligation limitée, d'autre part, est décisif le point de savoir si ces mesures
sont dans un rapport de connexité étroit les unes avec les autres; si tel est
le cas, l'ensemble des mesures n'est pas à la charge de l'assureur-maladie
lorsque la prestation non obligatoire prédomine (ATF 120 V 200 consid. 7 p. 211
s.; RAMA 1998 n° KV 991 p. 302 s. consid. 3a p. 305). Cette jurisprudence
s'applique également sous le régime de la LAMal (ATF 130 V 532)”
In concreto il trattamento con la luce pulsata IPL è in stretta
connessione con la successiva cura tramite laser Erbium/Fraxale, tanto da
esserne la cura necessaria iniziale per poi poter continuare con il trattamento
tramite laser Erbium/Fraxale (doc. XI, risposta 3), il quale, a sua volta, era
la causa e lo scopo dell’iniziale trattamento con luce pulsata (cfr. risposta
2, doc. XI). Infatti come emerge dal doc. XI “
per la fase vascolare del
cheloide (l’irrogazione sanguigna) è importante l’utilizzo di un laser
vascolare o di una luce pulsata ad alta potenza con manipolo vascolare (IPL).
Mediante questo intervento si limita l’afflusso sanguigno del tumore e se ne
riduce quindi la crescita
.” (doc. XI). In seguito, tramite il laser Erbium/Fraxale
si riduce la dimensione del tumore.
In
queste condizioni, ritenuto che la prestazione non obbligatoria (terapia con il
laser in caso di cheloide) è predominante (“molte sedute”, cfr. doc. XI
risposta 3 e doc. C: “5 – 10 sedute”) rispetto alla cura tramite luce pulsata (“1-2
trattamenti”, cfr. doc. XI risposta 3), i costi dell’intero trattamento non
vanno assunti dall’assicuratore malattie, senza che sia necessario stabilire
oltre se, singolarmente, la cura con la luce pulsata è una prestazione
obbligatoria.
La
decisione dell’assicuratore di non assumersi i costi del provvedimento è pertanto
corretta e merita tutela.
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione
su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni
dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti