ti_gerichte · 36.2008.87 · 2007-02-20 · it

La richiesta di assunzione dei costi di risanamento della dentatura è stata respinta poiché nessuna delle ipotesi previste dagli art. 17-19 OPre è stata adempiuta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2009 36.2008.87
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2009 36.2008.87
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2009 36.2008.87

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.87
cs
Lugano
2 febbraio
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 giugno 2008 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 maggio
2008 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato nel __________, è affiliato presso la Cassa malati CO 1 per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Nel
corso del mese di febbraio 2007 l’interessato, allo scopo di risanare la dentatura,
si è sottoposto ad un importante intervento chirurgico ad opera del Prof. Dr.
med. __________, presso la clinica privata __________ a __________.
L’intervento è costato fr. 64'389.25.
B.
Con decisione del 20 febbraio 2007, confermata dalla decisione su opposizione
del 19 maggio 2008, l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione dei costi
dell’intervento, non trattandosi di una problematica rientrante della casistica
prevista dagli art. 17-19 OPre.
C.   RI
1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha interposto tempestivo ricorso contro la
predetta decisione. Egli chiede la condanna della Cassa al pagamento di un
importo di fr. 64'389.25 oltre interessi al 5% dal 1.3.2007.
L’insorgente
fa valere di soffrire da tempo di problemi ai denti. In particolare il ricorrente
sostiene che la dentatura è gravemente compromessa da cisti e granulomi e che è
anche stata diagnosticata un’insufficienza ossea mascellare. Con l’insorgere
del diabete, la situazione dentaria è peggiorata nel giugno 2004, ciò che l’ha
indotto a subire il citato intervento.
Il
ricorrente rileva che l’assicuratore ha fondato la sua decisione su un breve
rapporto medico datato 11 gennaio 2007 del dr. med. dent. __________, che si
limita a rilevare che il diabete non è compreso nell’elenco delle malattie
stabilite dall’OPre, senza mai aver visitato il paziente e senza pronunciarsi
sul problema delle cisti, dei granulomi e dell’insufficienza ossea mascellare.
L’insorgente chiede di conseguenza l’allestimento di una perizia, affermando
inoltre di essere d’accordo, se necessario, di rinviare l’incarto
all’assicuratore. L’interessato rileva infine di essere in attesa di ricevere
due ulteriori pareri medici “
di curanti che lo hanno visitato e che hanno
esaminato tutti i documenti medici e le lastre relativi alla situazione dei
denti prima dell’intervento effettuato dal Prof. Dr. med. dent. __________
.”
(doc. I).
D.   Con
scritto del 20 giugno 2008 l’assicurato ha trasmesso un certificato del med.
dent. __________ (doc. III/2), inviato alla Cassa per la risposta di causa.
E.   Tramite
risposta del 12 agosto 2008 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. VIII).
F.
Pendente causa il TCA ha chiesto al ricorrente la trasmissione del secondo
parere medico (doc. XI). Solo dopo numerosi solleciti (doc. XIII e seguenti),
l’interessato ha prodotto un certificato del dr. med. __________, trasmesso
alla Cassa per osservazioni (doc. XVII).
G.   Il
30 ottobre 2008 ed il 2 dicembre 2008 il TCA ha interpellato il dr. med. __________
(doc. XVIII e XXI). Alle parti è stata data facoltà di esprimersi in merito
alle risposte (doc. XXIV).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00).
nel
merito
2.   Per
quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione
sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile
dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una
malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b
LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave
sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di
attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.
17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la
lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti
dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,
ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in
applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347
consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472,
consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e
343 consid.
3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche
Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.
419 e seguenti).
Mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si
determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con
gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il
TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli
interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in
generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in
cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella
causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V
199 consid. 2d).
L’Alta
Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso
di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura
una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una
cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia
oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
3.
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie
gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
(…)
a.   malattie
dentarie:
1.  granuloma
dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni o soprannumero di denti o
germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b.   malattie
del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite
prepuberale,
2.  parodontite
giovanile progressiva,
3.  effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie
dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori benigni dei mascellari, della
mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti
(senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;
d.   malattie dell'articolazione
temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi
dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione
del condilo e del disco articolare;
e.   malattie
del seno mascellare:
1.  rimozione
di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2.  fistola
oro-antrale;
f.         disgrazie che provocano affezioni
considerate come malattie, quali:
1.  sindrome
dell'apnea del sonno,
2.  turbe
gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie
cranio-facciali gravi."
4.   L’art.
18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema
sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una
resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della
funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari."
Per
il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte
soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo
del medico di fiducia.
L’elenco
come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento
unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130
V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
5.   Secondo
l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore
deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche
(art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia
maligna;
d. endocardite."
Questa
norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce
in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura
in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004 nella
causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche
DTF 124 V 199 consid.
2; G. Eugster,
Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société
suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
6.Per
quanto concerne il caso di specie l’insorgente ha chiesto alla Cassa
l’assunzione dei costi relativi agli interventi del dr. med. __________ di __________
effettuati in una Clinica privata per un importo complessivo di fr. 64'389.25.
L’assicuratore rifiuta di assumersi i costi degli interventi giacché
la casistica in questione non rientrerebbe nelle ipotesi previste dagli art.
17-19 OPre.
7.   In
concreto, dagli atti emerge che il Prof. Dr. __________, Dr. h.c. mult., il 12
dicembre 2006 ha affermato:
"
Bei Herrn RI 1 findet
sich ein insulinpflichtiger Diabetes, der dem jungen Patienten grosse
gesundheitliche Probleme verursacht hat, da der Diabetes sehr schlecht
einstellbar ist. über Jahre hat er immer wieder Infektionen im Bereich der
Mundhöhle erlitten und aufgrund der Schwierigkeiten mit seiner Grunderkrankung
die Zahnpflege stark vernachlässigt. Es besteht eine Phobie gegen zahnärztliche
Behandlungen. Sämtliche Zähne im Ober- und Unterkiefer sind in einer desolaten
Situation, die meisten abgebrochen und es finden sich an allen Zähnen Granulome
und Zysten. Hinzu kommt, dass bei ihm eine Allergie auf Lokalanästhetika
besteht, sodass zahnärztliche Behandlungen nur in Narkose stattfinden können.
Ausserdem besteht eine gefährliche Latexallergie. Die Gesamtsituation des Patienten
beeinträchtigt die Berufstätigkeit als Editor, wobei er permanent Kontakte mit
Klienten hat, sehr. Es ist nun geplant, den Patienten wegen der
Diabeteserkrankung und der Allergien unter stationären Bedingungen in Narkose
zu behandeln. Es müssen sämtliche Zähne und Wurzelreste im Ober-und Unterkiefer
entfernt werden, die Granulome und Zysten sorgfältig entfernt werden und im
Oberkiefer ein Sinusinlay beidseits sowie Argumentationen im Bereich des
Kammes, wo massive knöcherne Defekte bestehen, durchgeführt werden. Im
Unterkiefer sollen nach Extraktion sofort Implantate gesetzt werden, unter
gleichzeitiger Knochentransplantation und Anwendung der Membrantechnik. Der
Eingriff dürfte ca. 7 Stunden dauern, der stationäre Aufenthalt sich auf ca. 6
Tage belaufen. Wir bitten namens des Patienten um Kostengutsprache für di
obigen, ärztlich absolut indizierten Massnahmen.“
(doc. 1)
Il 15
dicembre 2006 il Dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna,
endocrinologia e diabetologia, ha rilevato:
"
Con la presente certifico che il
paziente citato sopra, in cura da parte mia dal 25.06.04, sofferente di diabete
mellito di tipo 1 dal giugno 2004, ha presentato nel corso degli ultimi 2 anni
un grave deterioramento della situazione dentaria. Ciò è avvenuto in
concomitanza ad una iperglicemia di lunga durata; è stato infatti possibile
migliorare il controllo glicemico tramite insulino-terapia intensiva solo nella
seconda metà del 2006. Ritengo tale decorso fortemente suggestivo di un nesso
causale tra lo scompenso metabolico cronico e la situazione dentaria.” (doc. 2)
L’11
gennaio 2007 il dr. __________, medico dentista SSO, medico fiduciario
dell’assicuratore, ha evidenziato:
"
Il diabete non è contemplato nella
lista delle malattie che danno diritto alla copertura delle cure dentarie
prevista dall’OPre. In particolare esso non è menzionato all’art 18 let b,
malattie del metabolismo.
Il
certificato del dr __________ suggerisce un nesso causale tra scompenso metabolico
e la situazione dentaria ma non porta alcun elemento a sostegno della sua tesi.
La concomitanza delle due affezioni non è prova di una relazione causale.
Le
cure dentarie in questione devono pertanto essere escluse dalla copertura di
base e restano a carico dell’interessato.
Essendo
in presenza di un caso di allergia agli anestetici locali, secondo il
certificato del prof __________, la __________ potrà assumere i costi della
narcosi secondo le condizioni dell’assicurazione di base.” (doc. 5)
Il 16 marzo
2007 il Prof. Dr. Dr. __________, Dr. h.c. mult., ha affermato:
"
(…)
Es ist richtig, dass im Krankenpflegeleistungskatalog zahnärztliche
Behandlungen wie Karies und Granulome nicht vorhanden sind, ebenso ist nicht
ausdrücklich unter den metabolischen Erkrankungen Diabetes mellitus erwähnt.
Dagegen muss ganz klar herausgestellt werden, dass bei Herrn RI 1 eine
Kombination von Faktoren vorliegt, die zur desolaten Situation im Bereich der
Mundhöhle und der Zähne geführt hat. Es steht ausser Frage, dass
selbstverständlich Diabetes mellitus, vor allem ein solcher, der extrem schwer
einstellbar ist, wie bei Herrn RI 1, zu einem erhöhten Infektionsrisiko auch an
der Haut und den Schleimhäuten führen kann. Besonders die Mundhöhle, in der
eine Vielzahl von aeroben und anaeroben Keimen, Viren und Pilzen in einer
Symbiose zusammen leben, wird bei Diabetikern immer wieder von Infektionen
wegen ungenügender Abwehr bei schlecht eingestelltem Diabetes in
Mitleidenschaft gezogen. Die Zahnreinigung kann dabei sehr schmerzhaft sein und
das Zahnfleisch bluten. In Kombination mit dem Diabetes liegt bei Herrn RI 1,
und das macht die Sache so kompliziert und erschwert vor allem auch eine
zahnärztliche Versorgung, eine Unverträglichkeit gegenüber Lokalanästhetika
vor. Diese führen ja bekanntermassen zu lebensbedrohlichen Schockzuständen,
falls sie versehentlich gespritzt werden. Selbst die Anwendung von
anästhesierenden Mundhöhlensprays ist bei Herrn RI 1 nicht möglich. Seine
hochgradige allergische Diathese kommt darüber hinaus durch eine
Latexunverträglichkeit zum Ausdruck. Diese komplexe, sein ganzes Leben enorm
belastende Situation führte bei Herrn RI 1, der von Natur aus ausserordentlich
ängstlich ist, dazu, dass er sich nicht mehr wagte seine Zähne mit derselben
Sorgfalt zu pflegen, wie das sonst üblich ist.
Versuchte zahnärztliche Behandlungen mussten wegen der diversen
Unverträglichkeiten und wegen pathologischer Angstzustände abgebrochen werden.
Die Situation ist sehr komplex und sollte entsprecht auch beurteilt werden. In
den jetzt durchzuführenden chirurgischen und zahnärztlichen Massnahmen in
Narkose wird für Herr RI 1 ein Neuanfang unter guter, geduldiger, medizinischer
und zahnärztlicher Anleitung und Führung erfolgen. Ohne die vorgesehenen
chirurgischen und zahnärztlichen Massnahmen wird Herr RI 1 mit Sicherheit
berufsunfähig.“ (doc. 10)
Il 19 giugno
2008 l’insorgente ha prodotto un certificato medico del med. dent. __________,
il quale ha affermato:
"
Premetto di aver visto per la prima
volta il paziente in data 13 maggio 2007.
Ciò
premesso, con la presente posso confermare di aver visionato copia della
cartella clinica del Prof. __________ (__________) riguardante il paziente
citato a margine. Sia dalla documentazione scritta che radiografica
pre-operatoria emerge un quadro clinico desolante.
Difatti
già dalla radiografia OPT eseguita dal Prof. __________, per pianificare
l’intervento del 28 febbraio 2007, risultano ben evidenti molteplici problemi:
diversi resti di radice nelle due arcate da ambo i lati, molteplici
translucenze periapicali (almeno 10), un osso esiguo in prossimità dei seni
paranasali mascellari.
Data
tale insana situazione, sia per impedire una aggravarsi della stessa, sia per
ripristinare la funzione masticatoria ed estetica, non si poteva oggettivamente
che consigliare una cura specialistica atta a risanare completamente lo stato
di salute orale del paziente.” (doc. III/2)
Il 15
ottobre 2008 l’assicurato ha fatto pervenire un attestato del dr. med. __________
del “__________” di __________, che ha affermato:
"
Wir bestätigen, dass bei oben genanntem Patienten
ein Zustand nach multiplen Granulomen sowie Zysten im Ober- und Unterkiefer
vorliegt. Gleichzeitig lag ein Diabetes mellitus vor, welcher das Entstehen und
die Entwicklung dieser Zysten begünstigt hat.
Meines Erachtens entsprechen Zysten einer KVG-pflichtigen Leistung,
welche von der Krankenkasse erbracht werden muss.
Nicht im Zusammenhang mit dem Diabetes mellitus ist das vermutliche
Vorliegen eines dünnen Alveolarfortsatzes, welches die Implantation alio loco
erschwerte.“ (doc. Q)
Il 30
ottobre 2008 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, medico dentista SSO
e all’epoca medico fiduciario della Cassa malati __________, poi assorbita da CO
1, al quale è stato chiesto:
"
1. Su quali documenti si è fondato per rilasciare
il suo parere? In particolare ha visionato la documentazione radiografica di RI
1?
2. La Cassa malati CO 1 l’ha interpellata nuovamente dopo l’11 gennaio
2007? In caso di risposta affermativa, quando, per quale motivo e cosa ha
consigliato all’assicuratore?
3. RI 1 è affetto da malattie dei mascellari e dei tessuti molli, in
particolare cisti senza legami con elementi dentari?
4. Le cisti di cui parla il dr. med. __________ nel certificato del 15
ottobre 2008 sono cisti con o senza legami con elementi dentari?
RI 1 è affetto da altre malattie dentarie ai sensi dell’art. 17 lett.
a OPre, in particolare di granulomi dentari interni idiopatici?
5. Eventuali osservazioni.” (doc. XVIII)
Con
risposta del 17 novembre 2008 il dr. med. __________ ha affermato:
"
1. Ho rilasciato il mio parere sulla base dei
certificati medici del prof. __________ e del dr. __________. Le affezioni
dentarie di cui soffre il signor RI 1 vengono dal prof. __________ poste in relazione
con l’insufficiente cura dei denti, trascurata a causa della fobia nei confronti
della cura dei denti, all’allergia agli anestetici locali e al latex e,
indirettamente, con il diabete. Il dr. __________, a sua volta, suggerisce una
concomitanza con il diabete. Non ricordo se allora avessi visionato anche la documentazione
radiografica. In ogni caso i certificati medici erano chiari e non menzionavano
diagnosi rientranti nei casi previsti dall’Opre.
2. Ero stato allora consultato quale perito della __________, non
della CO 1. Attualmente la __________ non esiste più quale cassa malati
indipendente, essa è stata assorbita dalla CO 1. In ogni caso non sono più
stato consultato in seguito in merito a questo caso. Vedo oggi per la prima
volta il certificato, datato 16 maggio 2007, del prof. __________. In esso il
prof. __________ espone di nuovo la situazione dentale molto compromessa del
signor RI 1 e la riconduce a una combinazione di fattori tra i quali la fobia
nei confronti di interventi dentari, le allergie agli anestetici locali, il
rischio elevato di infezioni dovuto al diabete refrattario alle cure e alla
difficoltà nel praticare un’adeguata igiene orale. Nessuno di questo fattori
viene contemplato nella lista dell’Opre (art. 17-19). Nella mia qualità di perito
della cassa malati devo prima di tutto rispondere alla domanda se le lesioni
dentarie sono riconducibili a un’affezione contemplata dall’OPre. Visto anche
il secondo certificato del prof. __________, la mia risposta non può che essere
negativa: l’assicurazione malattia di base in questo caso non copre le spese
per cure dentarie. Mi rendo conto che la situazione della dentatura del signor RI
1 è obiettivamente molto grave e necessita di complicati e costosi interventi
ma devo limitarmi ad applicare la legge. Dura lex sed lex
3. Dai certificati sottopostimi non risulta che il signor RI 1 sia
affetto da malattie contemplate dall’Opre all’art. 17 let c (malattie dei mascellari
e dei tessuti molli). In particolare non da cisti senza legami con elementi
dentari. Il certificato del dr __________ descrive dettagliatamente la
situazione radiologica: resti radicolari dei mascellari e molteplici
translucenze pericapicali, cioè lesioni radiologiche (granulomi o cisti)
attorno all’apice delle radici, cioè in relazione con elementi dentari.
4. Non posso rispondere senza le radiografie sotto mano. Naturalmente
resto a disposizione, se il tribunale lo ritiene opportuno, a visionare le
radiografie per esprimere un parere anche su questo punto.
5. Dai certificati medici sottoposti alla mia attenzione non risultano
altre malattie dentarie ai sensi dell’art. 17 let a dell’OPre. Nemmeno, in
particolare, granulomi dentari interni. Nessuno dei certificati mendici ne fa
menzione.
6. E’ forse opportuno chiarire ad uso del tribunale la distinzione tra
un granuloma interno idiopatico, ai sensi dell’art 17 let a cifra 1 dell’OPre e
altri granulomi o cisti in relazione con elementi dentari. Il granuloma interno
idiopatico si manifesta all’interno del cavo polpare o nei canali di una polpa
dentaria, in un dente sotto altri aspetti apparentemente sano. Come indica il
nome l’eziologia è sconosciuta. Altri granulomi o cisti in relazione con
elementi dentari si manifestano di regola in seguito a complicanze di affezioni
dentarie evitabili, come la carie e la parodontite, e a lungo trascurate. Proprio
per questa ragione queste lesioni sono escluse dalla copertura
dell’assicurazione malattia di base ai sensi della LAMal.” (doc. XIX)
In
seguito alle risposte del dr. med. __________, il TCA ha richiamato dal
ricorrente le radiografie “
sulle quali si è fondato il dr. med. __________
per rilasciare l’attestato medico del 15 ottobre 2008
.” (doc. XX). Il 2
dicembre 2008 le radiografie sono state trasmesse allo specialista per la
risposta alla domanda numero 4 (doc. XXII).
Il
10 dicembre 2008 il dr. med. __________ ha affermato che “
le cisti e i
granulomi di cui parla il dr __________ nel suo certificato del 15 ottobre 2008
stanno in relazione con elementi dentari.
” (doc. XXIII).
8.
Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V
352 consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob
Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,
Zurigo 2001, pag. 266).
I referti affidati
dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio
specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni
approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi
siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda
invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato
che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad
accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo
stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il
giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in
discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione
(DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
In relazione poi alle
attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente
stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della
vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col
paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Non va poi dimenticato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella
causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può
pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti
esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i
punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più
adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
Infine, va rammentato
che per l’art. 57 cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla remunerazione e
all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le
condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore. A norma
dell’art. 57 cpv. 5 LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni.
9.   Nel
caso di specie, alla luce della documentazione agli atti, va esclusa di primo acchito
l’applicazione dell’art. 19 OPre, poiché le cure
dentarie
effettuate non risultano essere state necessarie per conseguire le cure mediche
in caso delle ipotesi ivi enumerate.
Neppure
l’art. 18 OPre può essere applicato, ritenuto come tra le malattie del metabolismo
elencate alla lettera b, non vi sia il diabete mellito di tipo I di cui è
affetto l’insorgente e come le altre patologie non sono state diagnosticate.
Resta
da esaminare se
può trovare applicazione l’art. 17 OPre.
Anche
in questo caso la risposta è negativa.
Infatti,
dalle chiare, univoche e convincenti risposte fornite dal dr. med. __________, medico
fiduciario interpellato dall’allora __________, emerge che il ricorrente non è
affetto neppure da una delle malattie dentarie elencate dall’art. 17 OPre (doc.
XIX). In particolare non è stata riscontrata la presenza né di granulomi
dentari interni (art. 17 lett. a cifra 1 OPre; risposta 5 doc. XIX), né di malattie
dei mascellari e dei tessuti molli (art. 17 let. c OPre, risposta 3 doc. XIX) e,
in particolare, neppure di cisti senza legami con elementi dentari (art. 17
lett. c cifra 4 OPre, doc. XXIII). Altre lesioni dentarie riconducibili ad
affezioni contemplate dall’OPre non sono presenti (cfr. risposta 2 doc. XIX).
Il
dr. med. __________ ha evidenziato come vi sia una differenza tra il granuloma
interno idiopatico, ai sensi dell’art. 17 lett. a cifra 1 OPre e altri
granulomi o cisti in relazione con elementi dentari. Infatti il primo si
manifesta all’interno del cavo polpare o nei canali di una polpa dentaria, in
un dente sotto altri aspetti apparentemente sano. La sua eziologia è
sconosciuta. Altri granulomi o cisti in relazione con elementi dentari si
manifestano invece di regola in seguito a complicanze di affezioni dentarie evitabili,
come la carie e la parodontite, e a lungo trascurate. Per questa ragione queste
lesioni, a differenza della prima, sono escluse dalla copertura
dell’assicurazione di base.
Questo
concetto è stato ripreso anche dal Tribunale federale
in una
sentenza K 131/03 del 16 giugno 2004, dove la nostra Massima Istanza, a
proposito dei costi dell’allontanamento di una ciste, che tra l’altro si
trovava fuori dal parodonto (cfr. consid.
2.1), ha affermato:
"
Im Urteil L. vom 19.
Dezember 2001 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht
klargestellt, dass eine radikuläre Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes liegt
und damit im Zusammenhang mit einem Zahnelement steht. Ob deren Behandlung als
ärztliche oder als zahnärztliche zu qualifizieren sei, könne nicht davon
abhängen, ob man die radikuläre Zyste als innerhalb oder ausserhalb des Parodonts
lokalisiert ansehe. Wichtiger erscheine vielmehr die enge Verbindung
zwischen Zahnelement und Zyste, wobei die Zyste meist nicht Ursache des
Zahnschadens, sondern dessen Folge sei und deren Behandlung oft im Zusammenhang
mit der Behandlung des Zahnschadens vorgenommen werde. Wegen dieser
engen Verbindung sei die Behandlung der radikulären Zyste grundsätzlich als
zahnärztliche Behandlung anzusehen und unterliege durch Umkehrschluss aus Art.
17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht der Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung. Anders verhalte es sich indessen, wenn sich
eine solche Zyste weit über ihren Ursprung entwickle und die enge Verbindung
mit dem Zahnelement verlasse, sodass deren Behandlung eine ärztliche sei.
4.
An der in Erw. 3
hiervor dargelegten Rechtsprechung ist festzuhalten.
Insbesondere bleibt der Umstand, dass Zysten im Zusammenhang mit
Zahnelementen ausserhalb des Parodonts liegen, für die Frage der Kostenpflicht
unerheblich. Dies geht denn auch aus dem Wortlaut von Art. 17 KLV hervor, indem
von Zysten als Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile (lit. c) und
nicht als Erkrankung des Parodonts (lit. b) die Rede ist. Im Urteil L. vom 19.
Dezember 2001 durchbrach die Zyste den Kieferknochen, mündete in die Kieferhöhle
aus und führte zu einer Sinusitis maxillaris. Im vorliegend zu beurteilenden
Fall hat ein solcher Durchbruch durch den Knochen nicht stattgefunden, auch
wenn die Zyste - wie Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ dartut - grösser war
als im zitierten Urteil.
Vielmehr steht die Zyste in Beziehung zu Zahnwurzel 12 und hat die
enge Verbindung mit dem Zahnelement nicht verlassen, sodass die
Leistungspflicht der Krankenversicherung für die Entfernung der Zyste zu Recht
verneint worden ist
.“
(sottolineatura del redattore)
Nel
caso di specie il medico interpellato dal TCA, dopo aver visionato le
radiografie sulla quali si è basato il dr. med. __________ per rilasciare il
certificato del 15 ottobre 2008, dove era stata indicata la presenza di cisti a
carico della LAMal (doc. Q), ha potuto chiaramente stabilire che esse sono in
relazione con elementi dentari e quindi i costi del risanamento non vanno
assunti dall’assicurazione di base (doc. XXII).
Il
certificato del dr. med. __________, anch’esso prodotto dal ricorrente, non
apporta nulla di nuovo rispetto a quanto già indicato in precedenza dagli altri
medici interpellati. Lo specialista si è infatti limitato ad attestare la
presenza di un quadro clinico desolante ed in particolare la presenza di
diversi resti di radice nelle due arcate da ambo i lati, molteplici
translucenze periapicali (almeno 10) e un osso esiguo in prossimità dei seni
paranasali mascellari, nonché la necessità di una cura specialistica per risanare
completamente lo stato di salute orale del paziente (doc. III/2). Ciò tuttavia
non significa ancora che l’assicurazione di base debba assumersi i costi della
cura. Come evidenziato correttamente dal dr. med. __________, il dr. med. __________
ha elencato la presenza di lesioni radiologiche (granulomi o cisti) attorno
all’apice delle radici, cioè in relazione con elementi dentari e dunque escluse
dalle prestazioni a carico dell’assicurazione di base (risposta 3, doc. XIX).
Dai
certificati del dr. med. __________ si evince infine che le affezioni dentarie
di cui è affetto l’insorgente sono da far risalire all’insufficiente cura dei
denti, trascurata a causa della fobia nei confronti di interventi dentari,
all’allergia agli anestetici locali e al latex e, indirettamente, al diabete,
ossia ad elementi che non rientrano nella lista, esaustiva, contemplata agli
art. 17-19 OPre.
In
queste circostanze, sulla base delle affidabili e concludenti valutazioni del
medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, (cfr. più in generale sul ruolo
del medico fiduciario, l’art. 57 cpv. 4 e 5 LAMal e DTF 127 V 48; cfr. anche la
sentenza 8C_407/2007 dell’8 settembre 2008 in ambito di assicurazione contro
gli infortuni, dove al consid. 3 il Tribunale federale ha confermato un
giudizio di questo TCA dove è stato ritenuto maggiormente attendibile il parere
espresso dal medico di fiducia dell’assicuratore resistente), nonché delle
affermazioni del dr. med. __________ e del dr. med. __________ e di tutti gli
altri specialisti,
questo
Tribunale deve concludere che non è stato reso verosimile che sia realizzata
una delle ipotesi elencate esaustivamente agli art. 17-19 OPre.
Dai certificati medici è per
contro possibile concludere che la grave situazione dei denti del ricorrente è
piuttosto da ricondurre a diversi fattori tra cui la scarsa igiene orale e la
fobia delle cure dentarie.
Alla
luce di quanto sopra esposto non deve essere esaminato un ulteriore motivo di
rifiuto di assunzione dei costi sollevato inizialmente dall’assicuratore, ossia
il fatto che la cura è stata effettuata in una clinica privata fuori Cantone
(cfr. per le condizioni della presa a carico di trattamenti fuori Cantone l’art.
41 LAMal) e non deve neppure essere approfondita la questione di sapere se la
tariffa applicata nel caso di specie è quella prevista in caso di interventi a
carico della LAMal.
In
queste condizioni il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita
conferma.
10.   L’assicurato
chiede l’assunzione di ulteriori prove (documenti, testi, edizioni, richiamo
dalla Clinica __________ di __________ dell’intero incarto dell’insorgente) ed
in particolare l’allestimento di una perizia.
Questo
Tribunale rinuncia ad ulteriori accertamenti, così come all’allestimento di un
referto peritale. Gli atti prodotti dalle parti e gli accertamenti effettuati
dal TCA presso il medico fiduciario della Cassa sono infatti sufficienti per
poter escludere che le cure prestate al ricorrente vadano messe a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Va qui ancora rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti