ti_gerichte · 36.2019.109 · 2020-07-13 · it
Richiesta di rimborso dei costi di un intervento effettuato all'estero in una clinica privata (asportazione microchirurgica di un glioma di basso grado). In assenza di urgenza e considerata la possibilità di effettuare il medesimo intervento in Svizzera con i medesimi risultati ricorso respinto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.07.2020 36.2019.109
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.07.2020 36.2019.109
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.07.2020 36.2019.109

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.109
cs
Lugano
13 luglio 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Matea Pessina (
in
sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 ottobre 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25 settembre 2019 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1976, è
affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie (doc. 1).
1.2.   Dal 27 novembre 2017 all’8
dicembre 2017 RI 1 è stata degente presso l’__________ (di seguito: __________)
con sede ad __________ (Germania) dove, il 28 novembre 2017, è stata sottoposta
ad un intervento di asportazione microchirurgica di un glioma di basso grado
per un costo che l’assicurata quantifica in complessivi Euro 54'657.50 (cfr.
doc. VIII, pag. 26).
1.3.   Dopo numerosi scambi di
corrispondenza tra l’assicurata ed CO 1, l’assicuratore, con decisione formale
dell’11 luglio 2019, confermata dalla decisione su opposizione del 25 settembre
2019, ha rifiutato di assumersi i costi dell’intervento effettuato all’estero,
non essendo dati i presupposti previsti dall’art. 36 OAMal, poiché l’intervento
è stato effettuato in una clinica privata e perché poteva essere eseguito in
Svizzera con le stesse garanzie.
1.4.   RI 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone
l’annullamento e la riforma nel senso di concedere il rimborso totale delle
spese di ospedalizzazione presso l’__________ di __________ e le spese legali
resesi necessarie (doc. I, pag. 31).
L’insorgente, riassunta la
fattispecie e la sua difficile situazione valetudinaria, rammentato di essere
stata affetta da una lesione gliale di basso grado e descritte tutte le
vicissitudini che l’hanno portata a chiedere di essere operata in Germania,
sostiene che l’assicuratore deve rimborsare l’integralità dei costi sostenuti
per l’intervento all’estero, invocando sia l’urgenza dell’operazione, sia
l’impossibilità di ottenere il medesimo risultato in Svizzera. Ella evidenzia
di essersi recata presso l’Ospedale universitario di __________ dove nel corso
del 2015 il Prof. dr. med. __________ aveva sottolineato i rischi a cui avrebbe
potuto andare incontro in caso di intervento chirurgico, e meglio la perdita
della vista, dell’udito, le paralisi motorie e i disturbi della memoria. Lo
specialista aveva ritenuto più prudente monitorare la situazione, anche dopo
aver parlato con colleghi di __________ e __________.
Alla medesima conclusione
era giunto il dr. med. __________ del __________ di __________, dopo essersi
consultato con il dr. med. __________ dell’Ospedale di __________.
Il 14 luglio 2017 il dr.
med. __________, della __________ di __________, ha evidenziato la gravità
della situazione e la difficoltà di un intervento di rimozione del tumore con
possibile forte rischio di ledere punti vitali, provocando disturbi permanenti
alla vista, all’udito e alla mobilità. Egli ha comunque consigliato una deviazione
del liquido cerebrale o un’estrazione parziale del tumore. In un secondo tempo
ha poi ritenuto più opportuno continuare a monitorare la situazione.
In seguito al
peggioramento della sua situazione valetudinaria, la ricorrente ha deciso di
rivolgersi al Prof. dr. med. __________, in precedenza primario di
Neurochirurgia presso l’Ospedale universitario di __________ e ora direttore
dell’__________ di __________ (Germania), considerato il massimo esperto a
livello europeo della chirurgia della fossa cranica posteriore, specialmente
dei tumori del tronco cerebrale. Quest’ultimo ha sin da subito consigliato
l’immediata asportazione totale del tumore, per evitare che diventasse troppo
grande e quindi comportasse complicazioni, segnatamente eventuali deficit
neurologici.
Secondo l’insorgente,
nonostante la documentazione prodotta, l’assicuratore avrebbe sostenuto che in
seguito ai rischi troppo elevati, la ricorrente avrebbe dovuto attendere prima
di procedere con l’intervento. L’assicurata, dando fondo ai suoi risparmi, ha
poi deciso di sottoporsi comunque all’operazione in Germania.
L’intervento, effettuato
il 28 novembre 2017, ha avuto successo.
La ricorrente invoca
l’art. 20 del regolamento CE 883/2004 e rileva che l’assicuratore avrebbe dovuto
concedere un’autorizzazione per recarsi all’estero ed effettuare l’intervento
prospettato. Ella sostiene inoltre che vi sarebbe stata un’urgenza
nell’intervenire e non sarebbe stato possibile effettuare il medesimo
intervento in Svizzera in tempi brevi. Del resto il Prof. dr. med. __________ è
uno dei migliori esperti in tutta Europa nei casi di operazioni simili a quella
in esame e la __________ di __________ è una delle migliori cliniche al mondo. Il
Prof. dr. med. __________ è uno dei rarissimi neurochirurghi in grado di
effettuare a livello internazionale un tipo di intervento come quello
effettuato sulla ricorrente. In Svizzera nessuno era in grado di eseguirlo,
segnatamente avrebbe accettato di effettuarlo, preferendo monitorare la
situazione ed adottare un atteggiamento conservativo.
Secondo la ricorrente poco
importa che la clinica dove è stata operata sia un istituto privato. Infatti la
giurisprudenza federale, secondo la sua tesi, non è applicabile nel caso di
specie poiché il nuovo regolamento CE 883/2004 prevede una maggiore copertura e
non comprende il caso specifico in cui un solo istituto privato sarebbe in
grado di effettuare un simile intervento a seguito della complessità
dell’operazione e quindi della necessità di macchinari speciali, dello staff
altamente formato e dei neurochirurghi altamente esperti, con alle spalle
un’ampia casistica di tali operazioni, in modo da limitare al minimo i rischi
operatori e postoperatori.
Secondo la ricorrente,
anche se si volesse applicare la sola legislazione nazionale, i costi
andrebbero comunque a carico dell’assicuratore poiché si trattava di un caso
urgente. In concreto la decisione di operare va esaminata in base alla
situazione ed alle conoscenze esistenti al momento topico e non sulla base di
accertamenti successivi. L’operazione, secondo l’interessata, andava eseguita
subito.
La ricorrente chiede
infine l’allestimento di una perizia medica “
tesa ad accertare la gravità
dello stato di salute della Signora RI 1, nonché l’urgenza nell’intervenire
chirurgicamente,
così la lacuna nella prestazione presso gli ospedali
svizzeri nel 2017 rispetto alle garanzie fornite dal Prof. __________ presso
__________
di
__________
nonché
l’esperienza in materia
”, richiama dall’assicuratore l’incarto, chiede di
sentire quali testimoni __________, suo marito, __________, suo amico, __________,
sua amica, il curante, dr. med. __________ del __________ di __________ e la
dr.ssa med. __________, neurologa presso la Clinica __________. Ella chiede poi
un’“
udienza
” (doc. I, pag. 33).
1.5.   Con risposta del 18 novembre
2019, cui ha allegato l’intero incarto, l’assicuratore ha chiesto la reiezione
del ricorso (doc. III).
CO 1 evidenzia di aver
trasmesso alla “
Deutsche Verbindugsstelle Krankenversicherung Ausland (DVKA)
”,
con la documentazione disponibile, il formulario E-126 per il rimborso delle
prestazioni, ma di aver ricevuto l’informazione che l’__________ è una clinica
privata non a carico dell’assicurazione nazionale germanica. Da cui
l’inapplicabilità del regolamento CE 883/2004. Inoltre non vi è neppure alcuna
urgenza poiché l’intervento è stato pianificato e previsto alcune settimane
prima.
Infine, circa il fatto che
in Svizzera nessuno sarebbe stato disposto ad effettuare l’intervento,
l’assicuratore evidenzia che l’insorgente ha rifiutato di sottoporsi ad una
seconda opinione, come propostole, e che il Prof. dr. med. __________ dell’__________
di __________ ha confermato che sarebbe stato possibile effettuare la medesima
operazione nel nostro Paese.
1.6.   Dopo aver chiesto (doc. V) ed
ottenuto (doc. VII), una proroga, la ricorrente ha prodotto ulteriore
documentazione e si è nuovamente espressa in merito, chiedendo la condanna
dell’assicuratore al pagamento dell’importo di Euro 54'657.50 (doc. VIII). Ella
sostiene che nessun accertamento è stato effettuato presso il Prof. Dr. med. __________,
se non una semplice e-mail di poche righe e non motivata.
Nel 2015 la ricorrente si
era recata presso l’__________, dove lavora anche il Prof. dr. med. __________,
tuttavia, a differenza di quanto accertato dai medici di __________, __________
e __________, neppure era stato riconosciuto l’idrocefalo provvisorio né
tantomeno la sua lesione era stata messa in relazione con i suoi disturbi, ma
le era stato detto che era depressa e necessitava di intraprendere una
psicoterapia ed assumere un antidepressivo.
Ella evidenzia che se da
un lato è possibile appurare la grande esperienza del Prof. Dr. med. __________,
dall’altra non figura da alcuna parte nel dettaglio il numero degli interventi
da lui effettuati in ambito di tumori cerebrali della fossa cranica simili a
quello subito dalla ricorrente, così come gli esiti e la particolarità di
questi. Anzi, non sembrerebbe neppure averne effettuati e comunque non con la
regolarità del Prof. Dr. med. __________. L’insorgente contesta di non aver
voluto sottoporsi ad un secondo parere ma sostiene che vista l’urgenza, non vi
sarebbe stato il tempo di chiedere una seconda opinione.
La ricorrente, sulla base
di uno scritto del 14 giugno 2018, fa poi valere la propria buona fede poiché
una funzionaria della Cassa ha scritto che l’ente assicurativo di assistenza
reciproca “
calcolerà l’importo che possiamo rimborsarle
”. Ella ritiene
che, avendo trasmesso tutta la documentazione in suo possesso ed avendo cercato
di parlare con la persona responsabile per far contattare il suo medico, aveva
fatto tutto quanto in suo potere per collaborare con l’assicurazione. Inoltre
la Cassa le avrebbe fornito solo informazioni sommarie e generiche. La buona
fede deve esserle riconosciuta.
L’assicurata, che contesta
che l’__________ di __________ sia un istituto privato (pag. 15 replica), ritiene
adempiute tutte le condizioni dell’art. 36 OAMal.
L’interessata, per contro,
sostiene di non aver mai ricevuto alcuna diffida ai sensi dell’art. 43 LPGA con
l’avvertimento delle conseguenze giuridiche in caso di intervento all’estero, né
le è mai stato assegnato un termine di riflessione. Già ad inizio 2017 ella
aveva avvisato l’assicuratore della sua intenzione di farsi operare in Germania
(cfr. anche art. 19.2 CGA; pag. 19 doc. VIII).
La ricorrente fa poi
valere una violazione del diritto di essere sentita, poiché, con riferimento in
particolare al doc. GG (e-mail dell’insorgente all’assicuratore del 22 febbraio
2019), CO 1 non le avrebbe trasmesso la documentazione richiesta, non l’avrebbe
informata circa le garanzie rilasciate dal medico interpellato in relazione con
l’intervento in Svizzera e non avrebbe potuto verificare l’esperienza del
neurochirurgo, il metodo applicato e la frequenza degli interventi (pag. 21,
doc. VIII).
1.7.   Il 9 gennaio 2020
l’assicuratore ha prodotto la duplica, riconfermandosi nelle sue considerazioni
(doc. X).
1.8.   In data 17 febbraio 2020 il
TCA ha informato le parti di voler interpellare il Prof. Dr. med. __________,
direttore e “
médecin-chef
” presso l’__________ di __________ ed ha
assegnato loro un termine di 15 giorni per trasmettere eventuali domande da
sottoporre allo specialista circa la possibilità di effettuare in Svizzera il
medesimo intervento subito in Germania. All’assicurata è stato chiesto di
sottoscrivere e ritornare lo svincolo dal segreto professionale (doc. XII).
1.9.   CO 1 ha prodotto le domande
in data 28 febbraio 2020 (doc. XIV), l’assicurata il 4 marzo 2020 (doc. XV).
1.10.   Il 6 marzo 2020 il TCA ha
interpellato il Prof. Dr. med. __________ (doc. XVI), il quale ha risposto con
scritto del 22 aprile 2020, pervenuto al TCA il 4 maggio 2020 (doc. XIX).
1.11.   Chiamato ad esprimersi in
merito (doc. XX), l’assicuratore ha risposto il 12 maggio 2020 (doc. XXIIII).
Da parte sua la ricorrente, dopo aver chiesto (doc. XXI, XXV e XXVII) ed
ottenuto (doc. XXII, XVI e XXVIII) tre proroghe, ha prodotto le sue
osservazioni il 23 giugno 2020, allegando, tra l’altro, un certificato del 12
giugno 2020 del Prof. dr. med. __________ (doc. FFF), del 18 giugno 2020 del
Prof. __________ (doc. GGG, cui ha allegato il referto del 28 febbraio 2020
della dr.ssa med. __________) ed un certificato del 16 giugno 2020 del dr. med.
__________ (allegato doc. HHH). Le rispettive prese di posizione sono state
trasmesse per conoscenza alle parti (doc. XXIV e doc. XL).
in diritto
in ordine
2.1.   La
ricorrente in sede di replica fa valere una violazione del diritto di essere
sentita, poiché l’assicuratore non avrebbe sufficientemente motivato la
decisione su opposizione impugnata, non le avrebbe trasmesso gli accertamenti
effettuati per stabilire se in Svizzera sarebbe stato possibile eseguire il
medesimo intervento subito in Germania e non l’avrebbe informata circa le
risposte fornite dal medico interpellato dall’assicuratore su questo aspetto.
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006
nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b,
127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art.
4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF
126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi
citate).
Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo
per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da
un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le
ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del
provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di
permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione
medesima.
Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire
sulla decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF
129 I 232 consid. 3.2).
In
concreto questo TCA evidenzia che l’assicuratore nella decisione su opposizione
impugnata, composta di 12 pagine, ha indicato le ragioni per le quali ha
ritenuto che le condizioni per ammettere il rimborso delle spese mediche in
caso di ricovero all’estero nel preciso caso di specie non sono adempiute.
La
ricorrente ha potuto comprendere la motivazione alla base del rifiuto di
riconoscergli la prestazione, tant’è che l’ha ampiamente contestata in sede
giudiziaria con un ricorso di 33 pagine (doc. I) ed una replica di 27 pagine
(doc. VIII).
Quanto
alla mancata trasmissione della documentazione relativa alla presa di posizione
del medico che avrebbe potuto effettuare l’intervento in Svizzera, va
evidenziato che questo TCA, su domanda della ricorrente (doc. V), in data 2
dicembre 2019 (doc. VI), ha trasmesso all’assicurata i documenti richiesti e
nelle more processuali ha interpellato su questo tema il Prof. dr. med. __________
(doc. XVI), dando all’insorgente la possibilità di proporre delle domande (doc.
XII) e di prendere posizione sulle risposte fornite dallo specialista (doc. XX),
concedendogli tre proroghe (doc. XXII, doc. XXVI e doc. XXVIII).
In
concreto, l’asserita violazione del diritto di essere sentita è pertanto in
ogni caso stata sanata.
Infatti,
una violazione del diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato, come
in concreto, riceve la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di
ricorso che gode del pieno potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I
279 consid. 2.6.1 pag. 285; 124 V 180 consid. 4a pag. 183).
Nel
caso di specie, il TCA dispone di un pieno potere di esame (cfr. anche sentenza
8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio
inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento
della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).
Non
va poi dimenticato che il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile
prescindere da un rinvio della causa all'amministrazione se una simile
operazione si esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e
procrastinerebbe inutilmente il processo in contrasto con l'interesse - di pari
rango del diritto di essere sentito - della parte ad essere giudicata
celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1 pag. 390 con riferimenti, cfr. anche
sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3).
Il TCA può
pertanto entrare nel merito del ricorso.
nel merito
2.2.   In concreto, oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto ad assumersi i
costi, che l’assicurata quantifica in complessivi Euro 54'657.50, derivanti
dalle cure effettuate in Germania, presso l’__________ di __________, dal 27
novembre 2017 all’8 dicembre 2017 e segnatamente l’intervento del 28 novembre
2017 di asportazione microchirurgica di un glioma di basso grado (doc. VIII).
2.3.   Per
l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal
cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4.   A norma dell'art. 34 cpv. 2
LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017, il Consiglio federale può
decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i
costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per
motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume
i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può
limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
Per
l’art. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio
federale può prevedere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25
capoverso 2 e 29 fornite all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito
della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett.
b) i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico.
Secondo l’art. 34 cpv. 3 LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare
l’assunzione dei costi di cui al capoverso 2.
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
seguenti OAMal.
Secondo
l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi
sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le
stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Per
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento.
Il
cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle
prestazioni dispensate all'estero.
Cfr.
a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in
SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre
2002.
2.5.   Va
ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("
Versorgungslücken
") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche
altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le
quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di
un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).
Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto
al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;
DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili
o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF
127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF
134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
In
DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come
i "
motivi
d'ordine medico
" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in
maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2 pag. 275 con
riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).
Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49
LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a
spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente
specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori
possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti
all'estero per la cura di una patologia in particolare, significherebbe minare
nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche
la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni
espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle
Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera
prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010,
Commissione contro
Francia
, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13
maggio 2003,
Müller-Fauré e Van Riet
, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,
n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,
Smits e Peerbooms
, C-157/99, Racc.
2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le
quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di
un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione
del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi
del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2
ibidem con riferimento).
In
DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza
affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui
eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande
riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio
di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in
Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio
nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente
complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il
team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la
routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF
145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.)  che la giurisprudenza
esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con
le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170
il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per
l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo
stesso trattamento all’estero, comportasse rischi di complicanze così elevati a
causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più
possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e
accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una
tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi
oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).
2.6.   Nel
caso di specie, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di
carattere transfrontaliero, occorre anche stabilire se il caso deve essere
deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia
di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999
sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una
parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS
0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
A
questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti
applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del
Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto
dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le
Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento
europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei
sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).
Il
Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere
alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF
138 V 392 consid. 4.1.3).
Questi
regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012
pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS
0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle
Convention Suisse-US et d’autres développements en termes d’assujettissement
aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12
agosto 2015 consid. 3.1).
In
concreto la degenza all’estero è avvenuta nel corso dei mesi di novembre e
dicembre 2017. Al caso di specie trova di principio applicazione il regolamento
(CE) n. 883/2004 con le relative modifiche.
2.7.   Ai
sensi dell’art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo
2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro
diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura
che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora.
Tali prestazioni sono erogate per conto dell’istituzione competente
dall’istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della
legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in
virtù di tale legislazione.
Per
l’art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa
elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel
corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici
dell’accordo preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le
cure.
Secondo
l’art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a
ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del
regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro
per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede
un’autorizzazione all’istituzione competente.
Per
l’art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata
autorizzata dall’istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al
fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle
prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente,
dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale
legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta
figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in
cui risiede l’interessato e se le cure in questione non possono essergli
praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto
conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione
della sua malattia.
Il regolamento (CE) n. 1408/71
prevedeva norme analoghe nell’art. 22.
A questo proposito il TF nella
sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento
1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni
richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle
prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel
territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle
prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni
in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del
luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che
essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata
dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato
competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV
n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour
temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique Sprumont/Béatrice
Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84 segg.; Beat Meyer,
Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen Abkommen, in:
Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67 segg.; Christian
Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung gemäss Abkommen
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René Schaffhauser/Christian
Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens EU/CH über die
Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz, 2001, pag. 139
segg.).
Nella
più volte citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2,
il TF ha evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui
non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv.
5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza
dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione
dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),
bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,
ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata
con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,
la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese
dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche
DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione
che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque
irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in
Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere
assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.
Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare
se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.
Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,
il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e
sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le
tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di
prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un
operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,
esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto
privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca
ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile
esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei
costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo
nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid.
7.1).
Sul
tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.
2.8.   In concreto l’insorgente è
stata degente dal 27 novembre 2017 all’8 dicembre 2017 presso l’__________ con
sede ad __________ (Germania) dove, il 28 novembre 2017, è stata sottoposta ad
un intervento di asportazione microchirurgica di un glioma di basso grado ad
opera del Prof. Dr. med. __________.
Come emerge
dall’attestazione della “
Deutsche Verbindungstelle Krankenversicherung
Ausland (DVKA)
” interpellata dall’assicuratore nell’ambito degli scambi
interistituzionali per il tramite del formulario E-126 al fine di accertare
l’ammontare della tariffa applicabile al caso di specie, il citato nosocomio è
una clinica privata e pertanto non sono date le condizioni per un rimborso (doc.
29 e 30: punto 9: “
Keine Erstattung
” e punto 10: “
Bemerkungen:
Bei
der
__________
handelt es sich um eine Privatklinik
”).
Ciò
significa che l’interessata non può avvalersi delle prestazioni fornite dal
sistema sanitario nazionale e della tessera europea di assicurazione malattia
(TEAM; cfr. anche sentenza 36.2019.12 del 21 marzo 2019, consid. 2.6).
Ne
segue che al caso di specie sono applicabili unicamente le norme di diritto
interno svizzero in materia di LAMal (cfr. anche la sentenza 9C_616/2017 del 20
novembre 2017, consid. 2.2 {“
[…]
Considerate le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità
di effettuare le cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione
delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica
G.________ di Vienna è una clinica privata che ha fatturato le proprie
prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale
austriaco), come pure che non vi era urgenza delle cure -
art. 36 cpv. 2 OAMal
- in Austria (presupposto per
eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera consacrato all'
art. 34 cpv. 2 LAMal
)
[…]
”} e sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25; cfr. pure DTF 141 V 612 consid. 7.1; cfr. anche sentenza 36.2019.12
del 21 marzo 2019, consid. 2.6).
2.9.   Come
visto, solo l’urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal o gravi lacune
nell'offerta di cura ("
Versorgungslücken
"), giustificano di distanziarsi
dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007,
consid. 4.2).
Per
l’art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
Il Tribunale federale ha già
avuto modo di stabilire, nell’ambito di cure ospedaliere o semi-ospedaliere
fuori dal Cantone di domicilio, i cui principi sono applicabili
mutatis
mutandis
alle cure fuori dalla Svizzera (cfr.
DTF 127 V 146 consid.
5)
, che vi è urgenza se l’intervento medico risulta
inderogabile
e non è possibile o comunque non è appropriato imporre alla persona assicurata
di
rientrare
nel proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura
necessaria (DTF 138 V 510, consid. 5.1, sentenza 9C_408/2009 del 3 settembre
2009, consid. 9.1 = SVR 2010 KV n. 1 pag. 1; sentenza 9C_144/2015 del 17 luglio
2015, consid. 4.2.1).
Decisiva
è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di
un trattamento all'estero (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.3;
sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2)
.
In
concreto l’urgenza va esclusa d’acchito, giacché l’intervento è stato
pianificato molto tempo prima.
Infatti,
il Prof. dr. med. __________, in uno scritto del 5 ottobre 2017, ha chiesto
alla medesima ricorrente di mettersi in contatto con la segretaria per fissare
una data se avesse avuto intenzione di sottoporsi all’intervento (doc. BB: “
Should
you decide to undergo surgery in __________, my secretary will be available for
an approrpriate appointement
”) e agli atti è stata prodotta la lettera del
9 ottobre 2017 dell’__________ alla ricorrente con l’indicazione che le cure
sarebbero costate circa Euro 50'000 e che è stata riservata la data del 27
novembre 2017 per l’intervento (doc. 16).
La
ricorrente si è pertanto espressamente recata in Germania per sottoporsi all’operazione
prospettatale dal Prof. dr. med. __________.
Rammentato
che l’interessata non si trovava in Germania quando è entrata in ospedale e che
da quando ha deciso di sottoporsi all’intervento all’estero ad inizio ottobre
2017 fino al suo ricovero, il 27 novembre 2017, è trascorso diverso tempo, la
tesi dell’urgenza medica non può trovare accoglimento (cfr. anche
sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 dove il TF si è espresso a
proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l’urgenza poiché eseguito
un mese dopo il ricovero; sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010; sentenza 9C_291/2009
del 7 ottobre 2009;
sentenza
K 60/06 del 28 giugno 2007,
consid. 5.1 [“
Nel caso di specie, come rettamente
osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che
il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché
lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003
];
sentenza
K 65/03 del 5 agosto 2003; sentenza K 83/01 del 31 agosto 2001).
La necessità di un
intervento in tempi brevi ancora non significa che fosse urgente (cfr. sentenza
36.2015.4 del 25 giugno 2015). Si può semmai parlare di un'urgenza differita,
ovvero di un intervento che doveva essere realizzato a breve termine stanti le
precarie condizioni di salute dell'interessata. Questa possibilità, però, non
rientra nella definizione di urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal (cfr.
sentenza 36.2015.4 del 25 giugno 2015).
Il caso non è paragonabile
a quello pubblicato in DTF 138 V 510, dove, a differenza della fattispecie in
esame, l’assicurato era in imminente pericolo di morte e vi era la necessità di
un intervento sanitario immediato che imponeva una decisione da prendere in
tempi strettissimi (pochi minuti; cfr. sentenza 36.2015.4 del 25 giugno 2015).
2.10.   Resta
da esaminare se in Svizzera vi sono gravi lacune nell’offerta sanitaria da
necessitare un intervento in Germania.
Si
tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate
o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione
di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica
sufficiente (DTF 145 V 170 e DTF 134 V 330).
In concreto dagli atti emerge
che RI 1 negli anni 2011-2014 ha proceduto a numerosi esami medici volti a
stabilire diagnosi ed origine delle patologie, segnatamente vertigini e
cefalee, che la affliggevano.
Nel 2015, a causa del
peggioramento della sua situazione valetudinaria, il __________ di __________
ha chiesto una seconda valutazione al Prof. dr. med. __________ dell’__________
di __________ il quale, il 29 aprile 2015, ha ritenuto la necessità di
ulteriori approfondimenti, anche in ambito psicologico/psicosomatico (doc. G).
Il 22 luglio 2015 il Prof. dr.
med. __________, Direttore della Clinica oncologica dell’Ospedale universitario
di __________, ha ipotizzato, quale origine del problema alla salute, le
ostruzioni intermittenti dell’acquedotto di Silvio con una pressione
intracranica, ossia una lesione gliale di basso grado, rilevando l’assenza di
una trasformazione maligna della patologia (doc. H: “
Radiologisch liegen
keine Hinweise für eine maligne Transformation vor, klinisch kommt es
möglicherweise zu wiederholten intermittierenden Obstruktionen des Aquädukts
mit Zunahme des intrakraniellen Drucks
”). Il 31 luglio 2015 lo specialista
ha precisato che un intervento non avrebbe comportato un miglioramento della
sintomatologia, che una resezione totale del tumore non sarebbe stata possibile
a causa della sua posizione ed ha evidenziato che il rischio di una
trasformazione in un tumore maligno era tuttora presente, pur se non attuale
(doc. H e L: “
Von einer Intervention erwarten wir keine Besserung dieser
Symptomatologie. Eine komplette Resektion ist bei dieser Lokalisation nicht
möglich, das Risiko einer allfälligen malignen Transformation bleibt bestehen
(ist aber zur Zeit nicht aktuell)
”). Egli ha consigliato di continuare a
monitorare la situazione in attesa dello sviluppo della patologia (doc. L).
Il 28 ottobre 2016 lo
specialista ha confermato che il glioma non era nel frattempo progredito (doc.
P: “
Verlaufskontrollen hatten bisher erfreulicherweise keinen Progress des
Glioms ergeben
” e “
In der Bildgebung findet sich weiterhin
erfreulicherweise kein Anhalt für einen Progress
”).
Il Prof. dr. med. __________,
primario del __________ di __________, posta la diagnosi di probabile glioma di
basso grado della lamina quadrigemina, il 15 luglio 2015, dopo aver discusso la
possibilità di un intervento chirurgico per l’asportazione del tumore o di una
derivazione ventricolo-peritoneale, ha chiesto al Prof. __________, FMH
neurochirurgia, dell’Ospedale universitario di __________, un ulteriore parere
(doc. M) ed il 1° ottobre 2015 ha affermato che la “
cosa più ragionevole
”
è di eseguire controlli di decorso nel mese di gennaio 2016 (doc. N).
Dopo ulteriori controlli ed in
seguito al deteriorarsi della situazione valetudinaria, il 6 luglio 2017 la
dr.ssa med. __________, specialista in neurologia presso la Clinica __________,
ha affermato che “
chiaramente diversi specialisti hanno sconsigliato alla
paziente di sottoporsi ad un intervento se non in caso di una progressione
clinica o apparizione di complicanze (idrocefalo). Sarebbe comunque utile
agganciare la paziente ad un servizio universitario svizzero per controlli
periodici in modo che in caso di necessità la paziente abbia un neurochirurgo
di riferimento. Mi sto quindi informando quale sia il centro migliore con
maggiore competenze del caso. Invierò anche le immagini al prof. __________, __________,
ex-primario dell’ospedale universitario di __________ per un parere
” (doc. R).
Il 31 luglio 2017 il Prof. dr.
med. __________ dell’__________ di __________ ha proposto un intervento
chirurgico (doc. AA: “
[…] As these tumors tend to gradually (though slowly)
increase in size and then cause local compression with the consequence of
occlusive hydrocephalus, there is a clear indication for microsurgical removal.
The larger the tumor volume becomes, the more difficult and risky will be the
surgery. Removing such a tumor in a rather earlier stage is therefore the best
management, with the best prognosis in terms of postoperative side effects […]
”).
Il 12 agosto 2017 il curante,
dr. med. __________, del __________, ha affermato che “
i disturbi di cui
soffre sono di non facile interpretazione, potenzialmente riconducibili al
tumore cerebrale che l’affliggono con insistenza crescente. La loro insistenza
ha alimentato l’ipotesi operatoria fino ad ora rimandata per l’elevato rischio
operatorio. Il Prof. __________ (__________) la aveva proposta già nel 2015 ma
ha ammesso la poca esperienza in casi simili. È stata visitata dal prof. __________
(Primario neurochir. __________) che dopo aver studiato il caso e eseguito una
RM PET ha rinunciato all’intervento considerandolo eccessivamente rischioso.
L’unico che vanta una competenza ed una casistica adeguata, è intervenuto su
oltre 70 casi con esiti apparentemente accettabili, è il prof. __________ di __________
(ex __________). Consulteremo il Prof. __________ (neurologo di __________ ex __________
che seguiva la malata prima del suo incarico negli __________ e decideremo come
procedere
” (doc. 10).
Il dr. med. __________, primario
di neurochirurgia presso l’Ospedale universitario di __________, l’11 settembre
2017, preso atto di un ulteriore esame (PET) del 3 agosto 2017, ha ritenuto
sufficiente continuare a monitorare la situazione (doc. V: “
The Pet report
should not be overestimated. “Marginal vermehrte Aktivität” means nothing, there
is still no signs of malignant transformation of the tumor. I still do not
believe that this tumor is causing an intermediate obstructive hydrocephalus
and therefore would refrain from any aggressive treatment, as this will
definitely cause a morbidity for you. The extention of the tumor should also be
relative, such tumors may also stay stable for many years, even after the being
proved to have increased a bit in the past. Therefore, I remain by my
recommendation to follow up the situation. This concept will definitely give
you some years of the guaranteed quality of life
”).
Il 5 ottobre 2017 il Prof. dr.
med. __________, in seguito alla consultazione del 29 settembre 2017, ha esposto
alla ricorrente la possibilità di intervenire chirurgicamente (doc. BB: “
I
have explained you in detail the morphology of this lesion as well as the
possible treatment options. As I have operated on numerous patients with very
similar lesions successfully, I consider this finding clear indication for
microsurgical removal. The lesion can be exposed via a supracerebellar infratentorial
approach, possibly combined with a second exposure through the superior part of
the 4 ventricle. In my previous similar cases it was possible to completely
remove the tumor and obtain a precise histopathological diagnosis. Depending on
the final histopathological result, additional treatments such as radiotherapy
or chemiotherapy can be necessary, however, only if the tumor turns out as
being a high grade glioma, which is rather unlikely in your case
”).
Il 7 novembre 2017
l’insorgente ha scritto all’assicuratore chiedendo informazioni circa la
copertura dei costi (doc. 17).
Il 17 novembre 2017
l’assicuratore ha risposto affermando di necessitare di una valutazione
oncologica più recente poiché quella dell’Ospedale universitario di __________
era di oltre due anni prima e ha invitato l’insorgente a trasmettere una
rivalutazione al più presto possibile, in modo da poter far esaminare il caso
al medico fiduciario. Inoltre l’ha avvisata che se fosse possibile rilasciare
la garanzia per l’estero, la Clinica germanica dovrebbe comunque accettare il
formulario europeo S2 per il diritto alle cure programmate (doc. 20).
Il 20 novembre 2017 la dr.ssa
med. __________ ha chiesto all’assicuratore la garanzia dell’assunzione dei
costi all’estero (doc. MM).
Il 28 novembre 2017
l’assicurata si è sottoposta all’intervento (doc. DD).
Il 28 gennaio 2019
l’assicuratore ha interpellato il Prof. dr. med. __________, direttore e
“médecin-chef”, specialista in neurochirurgia, presso l’__________ di __________,
chiedendogli:
"
(…)
Damit wir unsere Leistungspflicht für einen
durchgeführten Eingriff im Ausland prüfen können, sind wir auf Ihre kurze
Stellungnahme angewiesen.
Unsere Versicherte, weiblich, Jahrgang 1976, mit
folgender Diagnose:
.   Niedergradiges
Gliom, Verdacht auf ein pilozystichens Astrozytom intraaxial im Bereich des
Mittelhirnectums, Expansiver Prozess intrarektal mit 18 – 20 mm maximaler
kranio kaudaler Ausdehnung, Tectaler Tumor.
.   Eingriff
Mediane suboccipitale osteoplastische Trepanation und mikrochirurgische
Entfernung des Tumors über einen supracerebellären linkssitigen paraculminalem
Zugang.
Wäre so ein Eingriff an Ihrer Klinik oder an einer
Klinik in der Schweiz möglich gewesen?” (doc. 31)
Il 29
gennaio 2019 lo specialista ha risposto:
"
Ja, dieser Eingriff ist in der Schweiz und auch am __________ möglich.”
(doc. 31)
2.11.   Pendente causa il TCA il 6 marzo
2020, dopo aver chiesto alle parti di proporre le loro domande, ha interpellato
il Prof. Dr. med. __________, affermando:
"
(…)
Am 28. Novembre 2017 wurde RI 1 bei der __________
in __________ vom Prof. dr. med. __________ operiert („
mediane suboccipitale
osteoplastische Trepanation und mikrochirurgische Entfernung des Tumors über
einen supracerebellären linksseitigen paraculminalen Zugang
“ [Unterlage nr.
23]).
Die Krankenversicherung (CO 1) hat entschieden, die
Operation nicht zu bezahlen.
Am 28.01.2019 hat Ihnen CO 1 folgendes geschrieben
(Unterlage nr. 31):
(…).
In Anbetracht der soeben dargelegten Fakten und zum
Zwecke des Urteils, bitten wir Sie, auf folgende Fragen zu antworten (zu diesem
Zweck legen wir auf Italienisch eine Kopie der von RI 1 beigebrachten
Entbindung von der Schweigepflicht vor, Unterlage XIII):
1. Hätte der
gleiche,
von Prof. Dr. Med. __________
im Internationalen __________ in __________ (Deutschland) durchgeführte
Eingriff
(siehe hierfür Unterlage Nr. 23) auch am __________ oder in
jedem sonstigen Krankenhaus in der Schweiz (welche?) im Jahr
2017
durchgeführt
werden können? Im Falle einer bejahenden Antwort: Wie hoch wären die Kosten
gewesen?
2. Andernfalls, das heisst, wenn es nicht möglich
gewesen wäre, die gleiche Operation durchzuführen, welche Art von Operation
wäre dann am __________ in __________ oder in der Schweiz im Jahr 2017 durchgeführt
worden? Lief diese Art der Behandlung, verglichen mit dem von Prof. Dr. Med. __________
durchgeführten Eingriff, Gefahr, wesentlich wichtigere und bedeutend höhere
Risiken hervorzurufen und war deshalb, abgesehen von dem Ergebnis, das man durch
diese Kur erreichen wollte, eine in ärztlicher Hinsicht verantwortungsvolle und
zugegebenerweise auch am __________ in __________ oder in der Schweiz
durchführbare und angemessene Behandlung konkret nicht gewährleistet? Wäre die
Operation, die man am __________ in __________ oder in der Schweiz hätte
absolvieren können, im Vergleich zu der von Prof. Dr. Med. __________ durchgeführten
Operation, invasiver, gefährlicher und mit längeren Heilungszeiten verbunden
gewesen? Wie hoch wären die Kosten gewesen?
3. War die Operationsmethode von Prof. Dr. Med. __________
im __________ in __________ (Deutschland) die einzig durchführbare Art, um die
Pathologien, von denen RI 1 zu diesem Zeitpunkt betroffen war, zu heilen?
Präsentiert diese Methode in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht einen
erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert?
4.Eventuelle Bemerkungen.
Fragen von RI 1
:
1.1. Aufgrund der beigefügte Unterlagen
wurden
Ihres Wissen nach am __________ in __________ Operationen wie bei Frau RI 1
bereits durchgeführt? Wenn ja, wieviele und mit welchem Ergebnis?
1.2. Wer hätte allenfalls den chirurgischen Eingriff
an Frau RI 1 durchgeführt? Über welche Qualifikation verfügt diese Fachperson?
Mit welchen Tumorarten ist er/sie konfrontiert? Wieviele Operationen wie bei
Frau RI 1 hat diese Fachperson bereits durchgeführt? Mit welchem Ergebnis?
1.3. Welche Art von Hirn-Operationen werden am __________
regelmässig durchgeführt? Können Sie die Operationsrisiken und Ergebnisse
angeben? Wieviele Operationen wurden von 2015 bis 2017 durchgeführt?
2.1. Wurden Sie am 28.01.2019 zum ersten Mal von CO
1 für eine Stellungnahme zum Fall von Frau RI 1 konsultiert?
2.2. Hatten Sie Frau RI 1 zu einer Konsultation
eingeladen? Bitte begründen Sie Ihre Entscheidung.
3.1. Im vorliegendn Fall wurden Sie konsultiert, als
Frau RI 1 2015 vom „Ospedale __________“ zum Prof. dr. med. __________
weitergeleitet wurde?
3.2. Aufgrund der MRI-Aufnahme und der ärztlichen
Unterlagen, hätten Sie im Juni 2015 einen niedriggradigen Tumor diagnostizieren
können? Wenn ja, hätten Sie die totale Eradikation des Tumors der Patientin
empfohlen? Bitte begründen Sie Ihre Antwort.
4.1. Wenn Frau RI 1 am Inselspital operiert gewesen
wäre, welche Art von chirurgischen Eingriff hätten Sie empfohlen? Mit welcher
Technik und mit welcher medizinischen Ausrüstung hätten Sie die Operation
durchgeführt?
4.2. Beurteilen Sie diese Operation als
riskant/gefährlich?
4.3. Hätte man mit der Operation den Tumor
vollständig entfernen können? Wenn ja, mit welchen operativen und
postoperativen Risiken?
4.4. Welche postoperativen Massnahmen wären Ihrer
Meinung nach notwendig gewesen? Radiotherapie? Chemiotherapie?
4.5. Wie lange hätte die stationäre Behandlung im
Spital und die anschliessende Rehabilitation gedauert? Bitte geben Sie die
Gesamtkosten für die Operation und die stationäre Behandlung in der Schweiz an.
5. Aufgrund der Dokumentation, von der Sie jetzt im
Besitz sind, hätten Sie im November 2017 diesen chirurgischen Eingriff an Frau RI
1 empfohlen? Wenn nicht, welche weiteren Möglichkeiten hätten Sie der Patientin
vorgeschlagen und weshalb? Zu welchen operativen und postoperativen Risiken
hätte dies geführt?
6. Aufgrund der Dokumentation, von der Sie jetzt im
Besitz sind, wie beurteilen Sie die Überlegungen von Prof. Dr. med. __________
und die entsprechende Entscheidung für den chrirurgischen Eingriff
6.1. Sind Sie einverstanden mit der Hypothese von
Prof. dr. med. __________, die auf ein potentielles Auftreten von akutem
Hydrocephalus (insbesondere in Anbetracht des klinischen Zustandes von Frau RI
1, die mit einer Verschlechterung von erwiesenen neurologischen Problemen
konfrontiert war: Kopfschmerzen, Asthenie, Schwindelgefühl, Thalamus-Synkope,
Fallneigung nach hinten, Augendruck und –schmerzen, Konzentrationsschwäche)
deutet? Bitte begründen Sie Ihre Meinung und erläutern Sie die neurologischen
Risiken, die mit einen akuten Hydrocephalus verbunden sind.
6.2. Wie schätzen Sie das Ergebnis des von Prof. Dr.
Med. __________ durchgeführten Eingriffs ein? Kann die Operation als eine
medizinisch und wirtschaftlich geeignete Massnahme gewertet werden?
6.3. Kennen Sie Prof. dr. med. __________ aus
beruflicher Sicht? Haben Sie mit ihm zusammengearbeitet, vor allem als er die
neurochirurgische Klinik im Universitätsspital __________ leitete?
6.4 Wie beurteilen Sie die Erfahrung mit Hirntumoren
von Prof. Dr. med. __________, auch anhand der Unterlagen in ihrem Besitz?“
(doc. XVI)
Il 22 aprile
2020 il Prof. Dr. med. __________, ha risposto:
"
Vielen Dank für Ihr Schreiben vom 06.03.2020 und die Anfrage. Die CO
1 hat entschieden, die Operation im Fall der Patientin nicht zu bezahlen und
bitten um Beantwortung der aufgelisteten Fragen, unter Entbindung der
Schweigepflicht.
1.   Hätte der gleiche, von Prof. Dr. med. __________ im __________
in __________ (Deutschland) durchgeführte Eingriff (siehe hierfür Unterlage 23)
auch am __________ oder in jedem sonstigen Krankenhaus der Schweiz (welche?) im
Jahr 2017 durchgeführt werden können?
Im Falle eine
bejahende Antwort: Wie hoch wären die Kosten gewesen?
Der gleiche, von
Prof. Dr. med. __________ am __________ in __________ durchgeführt Eingriff
hätte z.B. auch am __________, am Universitätsspital __________ und am __________
in __________ durchgeführt werden können. Auch das Universitätsspital __________
wäre dafür qualifiziert gewesen. Die Kosten hätten sich nach der DRG-Simulation
(DRG B20A) auf 34052.40 CHF belaufen.
2.   Andernfalls, das heisst, wenn es nicht möglich gewesen wäre,
die gleiche Operation durchzuführen, welche Art von Operation wäre am __________
oder in der Schweiz im Jahre 2017 durchgeführt worden, Lief diese Art der
Behandlung, verglichen mit dem von Prof. Dr. med. __________ durchgeführten
Eingriff, Gefahr, wesentlich wichtigere und bedeutend höhere Risiken
hervorzurufen und war deshalb, abgesehen von dem Ergebnis, das man durch diese
Kur erreichen wollte, eine in ärztlicher Hinsicht verantwortungslose und
zugegebener weise auch am __________ oder in der Schweiz durchführbare und
angemessene Behandlung konkret nicht gewährleistetet? Wäre die Operation, die
man am __________ oder in der Schweiz hätte absolvieren können, im Vergleich zu
der von Prof. Dr. med. __________ durchgeführten Operation, invasiver,
gefährlicher und mit längeren Heilungszeiten verbunden gewesen? Wie hoch wären
die Kosten gewesen?
Entfällt da 1. bejaht wurde.
3.   War die Operationsmethode von Prof. Dr. med. __________ im __________
(Deutschland) die einzige durchführbare Art, um die Pathologie, von denen RI 1
zu diesem Zeitpunkt betroffen war, zu heilen? Präsentiert diese Methode in
diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht einen erheblichen diagnostischen
oder therapeutischen Mehrwert?
Diese
Operationsmethode von Prof. Dr. __________ ist ein Standardzugang zu Tumoren in
diesem Gebiet und wäre von uns in der gleichen Art und Weise durchgeführt
worden, wenn wir die Indikation zur Operation in der gleichen Weise gestellt
hätten. Eine Alternative für die Behandlung besteht in einer sogenannten Liquor
Umleitung mit einer Ventrikulozisternostomie, bei der lediglich der
Hirnwasserfluss umgeleitet wird. Dies ist eine Alternative, die wir ebenfalls
mit der Patientin besprochen hätten.
4.   Eventuelle Bemerkungen
Die Patientin ist
unabhängig von unserer Beurteilung am 29.04.2015 auch in der neurologischen
Klinik von Prof. __________ am __________ untersucht worden. An Symptomen wird
dabei berichtet über Spannungskopfschmerzen mit Nausea, einen unsystematischen
Schwindel ohne Anzeichen eines peripheren Defizites, des Weiteren besteht auch
eine Schlafstörung. In der Beurteilung des Verlaufes haben die neurologischen
Kollegen bereits damals klar festgestellt, dass von der ersten Diagnose im Jahr
2011 bis zum Zeitpunkt 2015, aber auch darüber hinaus bis 2017, keine
Größenveränderung des relativ kleinen Tumors zu beobachten war. Es besteht
insbesondere auch keine Symptomatik durch die Lokalisation des Tumors im Sinne
einer Augenmuskelstörung, die am wahrscheinlichsten gewesen wäre.
Zusammenfassend muss man sagen, dass es sich um einen eher Zufallsbefund
handelt ohne klare klinische Korrelation. Hätte die Patientin sich bei uns
vorgestellt, wären wir mit einer Indikation, d.h. ein Versprechen, dass ihre Beschwerden
besser werden, aufgrund der stationären Grosse und der fehlenden klinischen
Korrelation eher zurückhaltend gewesen. Wenn wir gesehen hätten, dass sich an
dieser Stelle ein Liquoraufstau entwickelt oder der Tumor wächst, hätten wir
ebenso die Indikation gestellt, und dann die gleiche Technik und das gleiche
Vorgehen wie Herr Prof. __________ in __________ gewählt.
Die Fragen von
Frau RI 1 möchte ich nicht einzeln, sondern zusammenfassend beantworten.
Wir wurden von der CO
1 angefragt ob diese Operation auch bei uns möglich sei und wir haben dies
bejaht. Als Frau RI 1 2015 von Herr Prof. __________ untersucht wurde, haben
wir darüber keine Kenntnis gehabt. Professor __________ sieht keine
Operationsindikation, sondern war eher zurückhaltend, weil der Befund und die
Symptome nicht gut korreliert hatten. Wir wären in jedem Falle kontaktiert
worden, wenn diese Indikation für einen Eingriff von seiner Seite hergesehen worden
wäre. Hätten wir die Unterlagen im Juli 2015 mit diesem Tumor gesehen, hätten
wir keine Operation mit dem Ziel der kompletten Entfernung des Tumors
empfohlen, weil kein Wachstum des Tumors in der jahrelangen Bildkontrolle
vorliegt und die Symptomatik gemäss Neurologen nicht mit der Lokalisation des
Tumors korreliert. Wir sehen diese Tumore ebenfalls und beobachten diese
teilweise über viele Jahre, bzw. Dekaden, kein Wachstum. Ein Eingriff
diesbezüglich ist kein Standard, eher wird gewartet, bis ein Wachstum oder eine
korrelierende Symptomatik nachgewiesen werden kann, um das Risiko unnötiger
Operationen zu vermeiden.
Diese Art von
Operation führen wir regelmässig am __________ durch, teilweise operieren wir
auch Patienten ausserhalb der Schweiz gemeinsam mit Kollegen. Die Ergebnisse
hängen immer von der unterschiedlichen Pathologie, Lokalisation, Grösse und
vielen Faktoren ab. Zusammenfassend können wir sagen, dass die Risiken der
Operation in dieser Lokalisation bezüglich der Augenmuskelstörungen signifikant
sind und nur unter speziellem Monitoring und Navigation durchgeführt werden
sollen. Das __________ ist bekannt durch die besondere Expertise im
Neuromonitoring durch die Leitung und Person von Frau PD Dr. med. __________,
die diese Art der Überwachung als Schwerpunkt in __________ etabliert hat und
international renommiert ist. Den Eingriff hätte der Direktor persönlich mit
der grössten Erfahrung oder sein Stellvertreter Prof. med. __________
durchgeführt, beide weisen ein signifikantes Erfahrungsspektrum auf.
Trotzdem ist zu
sagen, dass diese Art von Tumoren selten ist und nur an wenigen Orten auf der
Welt eine grosse Erfahrung gesammelt wurde. Am __________ hätte die Patientin
mit der gleichen Operation mit einem suprazerebellären Zugang und eine dann
intraoperative weitgehende Tumorresektion bzw. vollständige Tumorresektion
behandelt werden können. Die Operation beurteilen wir als riskant und
gefährlich hinsichtlich einer Funktionsstörung der Augenmuskeln, nicht
gefährlich aufgrund von anderen Funktionsstörungen. Postoperativ ist keine
weitere Behandlung erforderlich bei der Diagnose, die die histologische
Untersuchung als dystembryoblastischer neuroepithelialer Tumor WHO Grad I
erbracht hat. Die stationäre Behandlung im Inselspital hätte etwas 7 Tage
gedauert, ob eine anschliessende Rehabilitation überhaupt notwendig gewesen
wäre können wir so nicht einschätzen. Wie bereits erwähnt, hätten wir aufgrund
der unveränderten Grösse und der auch von unseren neurologischen Kollegen
bestätigten geringen Korrelation zu den klinischen Symptomen zu diesem
Zeitpunkt keine Operation vorgeschlagen.
Aufgrund der
Dokumentation die wir von Prof. __________ in den Händen halten, sind wir nicht
der gleichen Meinung, dass eine klare Indikation zur Operation bestand. Das
kann gerne durch andere Kollegen ebenso beurteilt werden.
Das Ergebnis das von
Herrn Prof. __________ durchgeführten Operation ist sehr gut, die
postoperativen MRI-Bilder sehen optimal aus bei unbeeinträchtigten
Nachbarstrukturen. Ich kenne Prof. Dr. __________ persönlich und aus
beruflicher Sicht und habe mit ihm auch in verschiedenen Kommissionen in
Deutschland bereits zusammengearbeitet. Seine Erfahrung im Bereich von Tumoren
in diesem Gebiet sind überdurchschnittlich gross, er hat als Zentrum in
__________
was Hirnstammkarvernome und Hirnstammgliome
angeht, sicher eine der grössten Erfahrungen weltweit und ist als Koryphäe
anerkannt. Diese Einschätzung ändert die vorher gemachten Aussagen bezüglich
der Indikation des Zugangs und der Möglichkeit der auch am __________ nicht.”
(Doc. XIX)
In data 12 giugno 2020 il Prof. dr. med. __________ ha preso posizione,
affermando:
"
Mrs. RI 1 underwent a complex neurosurgical procedure on 28.11.2017
at our institution for removal of an intrinsic tumor of the dorsal midbrain,
the so-called mesencephalic tectum. She received medical treatment at our
institute from 27.11. to 08.12.2017.
The surgical procedure in
this area of the brainstem is by far not a routine or «standard» operation. To
be able to remove such kind of tumor completely and without permanent
neurological deficit requires long-standing experience with brainstem surgery.
Moreover, there was a clear indication for surgery because these tumors can
transform over time into a malignant glioma when they remain intreated; but
then, harboring a malignant tumor in this area oft he brainstem constitues a
totally different, even life-threatening situation for the patient.
If any expert claims that
this operation is a «standard procedure», he or she should demonstate the
number of previous interventions and their surgical results in really
comparable cases. Other lesions in the pineal region cannot directly be
compared with the tumor of Mrs RI 1.” (doc. FFF)
Il 16 giugno 2020 il dr. med. __________,
curante della ricorrente ha precisato:
"
(…). Per
quanto mi compete, avendo letto tutta la documentazione in merito, la Sig.ra RI
1 soffriva di un raro tumore cerebrale localizzato nella profondità
dell’encefalo. L’evoluzione naturale della lesione, crescita ed invasione
locale, l’incombente idrocefalia, conseguenza inevitabile della compressione
dell’acquedotto di Silvio, gli insistenti malori, da più specialisti imputati a
transitori aumenti della pressione endocranica evocata da transitorie
occlusioni dell’acquedotto Silviano, prodromo dell’ostruzione definitiva, hanno
indotto a considerare opportuna ed inevitabile la sua rimozione nonostante le
rilevanti difficoltà operatorie.
Come riconosciuto da ogni specialista precedentemente consultato,
tale intervento era estremamente complesso nonché degno di un’elevata e rara
specializzazione. Gli specialisti nazionali che si sono chinati sul caso hanno
riconosciuto la gravità della lesione, la necessità di operare, ma nessuno di
questi ha mai manifestato con chiarezza la propria disponibilità a farlo
esprimendo timori, dubbi e non dando certezze in merito all’esito
dell’intervento.
Si tratta di una lesione rara e sono pochi coloro che vantano una
casistica adeguata in casi siffatti. Il Prof. Dr. med. __________ è esperto
nella chirurgia del tetto mesencefalico e si è subito detto pronto ad
intervenire dando certezze sulla riuscita.
La gravità della malattia, il bisogno di dargli soluzione,
l’assenza di certezze e disponibilità del nostro sistema sanitario l’hanno
finalmente condotta alle cure del Prof. Dr. med. __________. Per questi motivi
credo sia giusto partecipare alle rilevanti spese sostenute dalla mia paziente”
(doc. HHH)
2.12.
Come
visto in precedenza, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("
Versorgungslücke
") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (DTF 145 V 170). Si tratta, in
genere, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di
trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di
questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o
terapeutica sufficiente.
Per contro, se il
trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei
protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o
addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 145 V 170; DTF
134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che
una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore
specifico (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
In concreto
l’interessata si è sottoposta,
il 28 novembre 2017, ad un intervento di
asportazione microchirurgica di un glioma di basso grado (doc. DD).
Interpellato dal TCA, il
Prof. dr. med. __________, direttore e “
médecin-chef
”,
specialista in neurochirurgia, presso l’__________ di __________, ha affermato
che il medesimo intervento effettuato presso l’__________ di __________
(Germania) avrebbe potuto essere eseguito presso l’__________ di __________,
presso l’Ospedale universitario di __________ e presso gli __________ di __________.
Anche l’Ospedale universitario di __________ sarebbe stato qualificato per
effettuare la medesima operazione (doc. XIX).
Lo
specialista ha aggiunto che il metodo operatorio utilizzato dal Prof. dr. med. __________
è un intervento standard nel caso di tumori come quelli di cui è affetta
l’insorgente e sarebbe stato applicato alla stessa maniera se vi fosse stata
l’indicazione medica per un tale intervento (doc. XIX). Vi sarebbe pure stata
la possibilità di intervenire in altro modo (“
Liquor Umleitung mit einer
Ventrikulozisternostomie
”).
Il Prof. dr.
med. __________ ha pure evidenziato che quando il 29 aprile 2015 la ricorrente
è stata visitata dal Prof. dr. med. __________, presso la Clinica neurologica
dell’__________ di __________, non è stata sottoposta a lui per un parere, ma
che, in base agli atti medici, avrebbe scelto una via più conservativa, poiché
non emergeva una progressione del tumore.
Lo
specialista ha rilevato che questo tipo di tumore viene tenuto sotto controllo
per anni, anche per decenni, e se non vi è una crescita non viene eseguito
alcun trattamento, per evitare i rischi derivanti da operazioni inutili.
Generalmente si aspetta che vi sia una progressione della patologia o che sia
accertata una correlazione con i sintomi di cui è affetto il paziente (doc.
XIX).
Ciò è stato
confermato anche dal dr. med. __________ l’11 settembre 2017 (doc. V: “
The
extention of the tumor should also be relative, such tumors may also stay
stable for many years, even after the being proved to have increased a bit in
the past. Therefore, I remain by my recommendation to follow up the situation.
This concept will definitely give you some years of the guaranteed quality of
life
”).
Il Prof. dr.
med. __________ ha aggiunto che questo tipo di operazione viene effettuato
regolarmente presso l’__________ e che di tanto in tanto vengono svolti anche
interventi su pazienti che si trovano fuori dalla Svizzera, in collaborazione
con colleghi stranieri. Il risultato dipende sempre dalle patologie di cui è
affetta la persona interessata, dalla localizzazione del tumore, dalla sua
grandezza e da numerosi altri fattori. Tali interventi comportano rischi
importanti a causa della loro localizzazione e vengono di norma effettuati solo
se sono date le condizioni per un “
monitoring
” particolare. A questo
proposito lo specialista evidenzia come l’__________ è conosciuto per la
particolare esperienza nell’ambito del “
neuromonitoring
” grazie alla PD
dr.ssa med. __________, la quale ha fatto di questo tipo di sorveglianza un
punto di forza dell’ospedale __________, internazionalmente riconosciuto per
questo aspetto. L’intervento sarebbe stato effettuato dal Prof. dr. med. __________
stesso o dal Prof. dr. med. __________, che possono vantare una esperienza
significativa in tale ambito.
Lo
specialista ha poi precisato che questo tipo di tumore è raro e solo pochi
ospedali nel mondo possono vantare una grossa esperienza.
Dopo aver
ribadito che presso l’__________ si sarebbe intervenuti nella medesima maniera
dell’__________ di __________, il Prof. dr. med. __________ ha sottolineato che
l’operazione viene considerata rischiosa e pericolosa per quanto riguarda la
disfunzione dei muscoli oculari, non pericolosa per quanto concerne altri
disturbi. Non occorrono ulteriori trattamenti al termine dell’intervento, che
avrebbe comportato un’ulteriore degenza stazionaria di circa 7 giorni.
Il Prof. dr.
med. __________ ha affermato che, comunque, nel preciso caso di specie, sulla
base della documentazione del Prof. dr. med. __________, non è della medesima
opinione circa la presenza di una chiara indicazione operatoria.
2.13.   Nella
fattispecie, alla luce delle affermazioni dello specialista __________, in
assenza di una grave lacuna nell’offerta di cura nel nostro Paese, non vi è
spazio per distanziarsi dal principio della territorialità (cfr. anche
sentenza
36.2015.4 del 25 giugno 2015)
.
In Svizzera,
già nel 2017, vi era un’esperienza diagnostica e terapeutica sufficiente per effettuare
il medesimo tipo di intervento eseguito in Germania, con i medesimi risultati.
Poiché un
trattamento adeguato era ed è realizzato correntemente anche nel nostro Paese (segnatamente
a __________, __________, __________ e __________) e corrisponde a protocolli
largamente riconosciuti, non vi è alcun diritto al rimborso dei costi per il
trattamento eseguito all’estero. Non vi è infatti alcuna evidenza che l’offerta
terapeutica nazionale per l’intervento di
asportazione microchirurgica
di un glioma di basso grado rispetto al medesimo intervento all’estero avrebbe
comportato rischi di complicanze così elevate a causa della ridotta frequenza
operatoria in Svizzera tali da non rendere possibile nel nostro Paese, per
ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a dire
appropriato.
La
circostanza che il Prof. dr. med. __________, direttore del Neurocentro dell’__________
di __________, il 29 aprile 2015, non aveva diagnosticato la presenza di un
tumore, ma aveva emesso l’ipotesi che le patologie di cui era affetta la
ricorrente potevano avere una correlazione psichica (doc. G), non è un motivo
per concludere che l’ospedale __________ non avrebbe potuto effettuare il
medesimo tipo d’intervento.
La visita
dal Prof. dr. med. __________ è avvenuta oltre due anni prima dell’operazione
prospettata nel luglio 2017 dal Prof. dr. med. __________. Inoltre competente
per l’intervento sarebbe stato il Prof. dr. med. __________, rispettivamente il
prof. dr. med. __________ (doc. XIX), a cui la ricorrente all’epoca, nel 2015,
non era tuttavia stata sottoposta per una visita, poiché il Prof. dr. med. __________
non aveva ritenuto la necessità di un intervento, ma aveva optato per un
approccio più conservativo, non avendo rilevato una correlazione tra i reperti
medici e i sintomi della patologia della ricorrente.
È vero che
anche il Prof. dr. med. __________ dell’Ospedale universitario di __________ ha
proposto di monitorare la situazione, invece di procedere con l’operazione e
che alla stessa conclusione era giunto anche il dr. med. __________,
neurochirurgo dell’Ospedale universitario di __________, l’11 settembre 2017,
che preso atto di un ulteriore esame (PET) del 3 agosto 2017, aveva ritenuto
sufficiente continuare a tenere sotto osservazione la patologia, affermando che
non vi era ancora un’evidenza circa una trasformazione maligna del tumore (doc.
V: “
The Pet report should not be overestimated. “Marginal vermerhrte
Aktivität” means nothing, there is still no signs of malignant transformation
of the tumor […]
).
Tuttavia anche
il Prof. dr. med. __________ ha evidenziato che, alla luce della documentazione
agli atti, e meglio della circostanza che dal 2011 al 2015, ma anche fino al
2017 non vi era stata una crescita del relativamente piccolo tumore, nel caso
di specie, non vi era una chiara indicazione medica per l’intervento, che
comportava comunque dei rischi importanti, e sarebbe anche stato possibile
continuare a sottoporre la ricorrente ad ulteriori controlli (doc. XIX). Infatti,
sia il dr. med. __________ (doc. H, L e P), che il dr. med. __________ (doc. V
e U), hanno evidenziato l’assenza di una importante progressione tumorale e di
una trasformazione maligna del tumore che avrebbero fatto propendere per
l’intervento.
In altre
parole, nel caso di specie, in Svizzera non si è intervenuti non a causa
dell’assenza di competenze specifiche per effettuare la medesima operazione
eseguita in Germania, ma per il fatto che i medici che hanno visitato la
ricorrente hanno preferito un approccio meno invasivo e più improntato
all’attesa dell’evoluzione della crescita del tumore o della presenza di un
idrocefalo alla luce dei grossi rischi correlati ad un intervento. Essi hanno
proposto di effettuare l’operazione in caso di progressione clinica o di
apparizione di complicanze (idrocefalo; cfr. doc. R).
La
circostanza che in Svizzera si era, e si è, più propensi ad adottare un
approccio maggiormente conservativo ed attendista, mentre in Germania il Prof.
dr. med. __________ si era sin da subito detto disposto ad effettuare
l’intervento, ciò che ha indotto la ricorrente, comprensibilmente, malgrado i
rischi correlati, ad optare per la soluzione che le avrebbe permesso di
risolvere più velocemente la sua problematica presso uno dei maggiori esperti
mondiali in questo ambito, non è un motivo per mettere a carico della LAMal i
costi dell’operazione effettuata all’estero (DTF
145 V 170 e 134 V 330)
.
Del resto lo
stesso Prof. dr. med. __________ nell’attestato del 12 giugno 2020 ha sostenuto
che l’indicazione medica dell’intervento era dovuta alla circostanza che il
tumore
avrebbe
potuto
trasformarsi in un glioma maligno se non
asportato (doc. FFF: “
Moreover, there was a clear
indication for surgery because these tumors can transform over time into a
malignant glioma when they remain intreated
“
).
Ciò
conferma quanto sostenuto dagli specialisti in Svizzera i quali hanno evidenziato
la presenza di un tumore non ancora trasformatosi in maligno e che andava
tenuto sotto controllo, con la necessità di un intervento in caso di
peggioramento.
Del resto,
malgrado l’intervento, la dr.ssa med. __________ il 28 febbraio 2020 ha
rilevato come la ricorrente “
continua a lamentare un importante
affaticamento cognitivo, cefalee quotidiane, un fastidio oculare con difficoltà
a seguire gli oggetti in movimento, disturbi della concentrazione e della
memoria e un’instabilità nella deambulazione
” (allegato doc. GGG), a
conferma che, come del resto già sostenuto dal Prof. dr. med. __________ nel
2015, anche con l’operazione, alcuni disturbi, come le emicranie e le
vertigini, non sarebbero necessariamente scomparsi (cfr. doc. I; cfr. anche il
referto del 19 dicembre 2018, doc. EE, dove il Prof. dr. med. __________ elenca
i disturbi ancora presenti: “
Your present main symptoms consist of recurrent
fatigue and sudden migraine-like headache since several months. During the day
you very often feel exhausted, so that your eye lids tend to fall down and you
feel sleepy. This feeling is also present when you travel by airplane. You are
continuing with exercises to improve your balance. Due to certain depression,
antidepressive medication has been prescribed
”).
Quanto alla
circostanza che il Prof. dr. med. __________ avrebbe affermato che
l’interessata non soffriva di disturbi alla vista all’epoca, motivo per il
quale non si era pensato all’operazione, e dunque le sue affermazioni non sono
attendibili, va rilevato che lo specialista in realtà, con riferimento alla
visita del 29 aprile 2015 presso il Prof. dr. med. __________, afferma che “
Es besteht insbesondere auch keine Symptomatik durch die
Lokalisation des Tumors im Sinne einer
Augenmuskelstörung
, die am
wahrscheinlichsten gewesen wäre
” (sottolineatura del
redattore)
.
In effetti
il Prof. dr. med. __________ aveva diagnosticato “solo” una “
unspezifische
Sehstörungen dd I.R. von Diagnose 2 dd bei Sicca-Symptomatik dd bei Hyperopie,
Astigmatismus, beginnende Presbyopie
” (doc. G).
Né può
mettere in dubbio le conclusioni dello specialista, la circostanza che il Prof.
dr. med. __________ ha sostenuto che il metodo operatorio applicato dal Prof.
dr. med. __________ è un metodo standard nei casi di tumori localizzati nel
cervello.
In queste
condizioni, la sola circostanza che il Prof. dr. med. __________ sia uno dei
maggiori esperti mondiali nell’ambito
della chirurgia della fossa
cranica posteriore, specialmente dei tumori del tronco cerebrale e che abbia
una grandissima esperienza in questo specifico settore, non è un motivo per
poter mettere a carico dell’assicuratore malattie le spese dell’intervento (DTF
145 V 170 e 134 V 330).
Alla luce di
tutto quanto sopra esposto è a giusta ragione che l’assicuratore ha rifiutato
di assumersi i costi dell’operazione in Germania.
2.14.   Va ora esaminato se la
ricorrente può far valere la propria buona fede.
L’insorgente sostiene che
l’assicuratore non avrebbe adempiuto ai dettami dell’art. 27 LPGA, e meglio non
avrebbe fornito quelle informazioni cui avrebbe avuto diritto relativamente ai
medici specialisti preposti ad effettuare l’esame in Svizzera prima di
effettuare l’intervento all’estero.
L’interessata sostiene
inoltre che occorre contestualizzare il periodo difficile in cui si trovava:
era oberata di lavoro in quanto responsabile del servizio giuridico di un
importante gruppo assicurativo e doveva sbrigare le pratiche più urgenti, era
stressata dall’operazione che comportava dei rischi importanti e non sapeva se
l’assicuratore si sarebbe assunto i costi dell’operazione.
L'art. 27
della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (LPGA) che regola la “Informazione e consulenza” ha il seguente tenore:
"
1
Gli assicuratori e gli organi esecutivi
delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono
tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
2
Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito
ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei
confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o
adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,
il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne
la tariffa.
3
Se un assicuratore
constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni
di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."
La norma
sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere
collettivo, generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto
soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò
che conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia
(cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare STFA
C 192/04 del 14 settembre
2005 consid.
4.1., pubblicata in DTF 131 V 472 e in SVR 2006 ALV
Nr. 9 pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid.
6;
STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH Zünd,
"ATSG
und Arbeitslosenversicherung"
in SZS/RSAS 2003 pag. 291 seg. (306); E.
Imhof,
"Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung, Beratung
und Kenntnisgabe"
in SZS 2002 pag. 315 seg.
(315-318);
R. Spira,
"Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et
les organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA"
in SZS
2001 pag. 524 seg.
(527)).
Il capoverso 1 dell’art.
27 LPGA prevede dunque un obbligo di informazione generale e permanente nei
confronti di una cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire
unicamente su richiesta degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a
cui viene fatto fronte ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi,
direttive, inserzioni, internet, ecc. (cfr. STFA
C 241/04 del 9
maggio 2006 consid. 6; DTF 131 V 476 consid. 4.1. = SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31;
DLA 2002 pag. 194).
Per quanto attiene al
diritto alla consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che
ogni assicurato può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca,
gratuitamente, consulenza in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. DLA 2007
pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di competenza
dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere fornite anche
da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore della LPGA.
Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la consulenza deve riferirsi
al caso specifico (cfr. FF 1999 IV 3953).
L’assenza di informazioni
in una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla
legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto
un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione
erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto
l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale
non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante
dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza
un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare
l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla
legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti
di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria
competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c)
l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza
dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta
egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da
quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico
(DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi
rinvii).
Questi principi si
applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c)
dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha
avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era
talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza
8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009
consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).
2.15.   Nel caso di specie
l’insorgente ha affermato, senza tuttavia apportare alcuna prova, di aver “
avvisato
la cassa malati CO 1 telefonicamente già ad inizio ottobre 2017 della sua
intenzione di farsi operare presso l’__________ di __________ (…)
” (pag. 19
doc. VIII).
Il
7 novembre 2017 ella ha scritto un’e-mail di 5 pagine all’assicuratore, senza
tuttavia accennare a precedenti contatti telefonici, affermando che “
mi devo
operare alla testa a causa di una lesione gliale di basso grado e avrei bisogno
di sapere
se vi sono problemi di copertura da parte della cassa malati
”,
rilevando che “
quale diretta interessata, nonché giurista, mi sono informata
a tal riguardo e, come verrà dimostrato, ritengo che siano adempiute le
condizioni per richiedere una copertura da parte vostra
” ed aggiungendo che
“
purtroppo in Svizzera, come traspare dallo scritto del mio medico curante e
dal referto del dr. __________ allegati, nessuno sembra intenzionato ad
assumersi il rischio di operarmi a causa della localizzazione del tumore (…)
”
(doc. 17).
Il
14 novembre 2017 l’assicuratore ha risposto affermando che la richiesta è stata
inviata la settimana precedente al “
gruppo International
” che si occupa
delle prestazioni all’estero e sarebbe stata valutata dal servizio medico
fiduciario (doc. 18). Il 17 novembre 2017 CO 1 ha precisato che il caso è stato
sottoposto al medico di fiducia, che tuttavia avrebbe necessitato di
valutazioni più recenti, segnatamente ulteriori esami dell’Ospedale universitario
di __________. L’assicuratore ha aggiunto che se fosse possibile rilasciare una
garanzia per i costi per l’intervento in Germania, la clinica “
deve essere
in grado di accettare il formulario europeo S2 per diritto alle cure programmate.
Ulteriori costi per medici opzionali o privati e per alloggio in una stanza
privata o semi-privata rimangono a suo carico
” (doc. 20).
Dalle
tavole processuali si evince inoltre che la ricorrente ha informato
l’assicuratore di non aver tempo sufficiente per ottenere un ulteriore parere
dall’Ospedale di __________ (doc. 32).
Il
20 novembre 2017 la dr.ssa med. __________ ha scritto all’assicuratore
chiedendo di assumersi i costi dell’intervento in Germania (doc. 21), mentre in
un referto del 24 ottobre 2019 afferma, tra le altre cose, che “
non è stato
possibile, per tempo, chiedere consenso alla Assicurazione malattia della
paziente
” a causa del “
rischio di idrocefalo e di un’ulteriore
progressione del tumore
” (doc. R).
2.16.   Nel caso di specie le
condizioni per riconoscere la buona fede della ricorrente non sono adempiute.
Infatti, l’assicuratore
non ha mai fornito alcuna garanzia di assunzione dei costi all’estero e
nell’e-mail del 17 novembre 2017, antecedente di oltre 10 giorni la data
dell’intervento, oltre ad evidenziare la necessità di avere un ulteriore parere
dell’Ospedale universitario di __________ per esprimersi compiutamente in
merito, CO 1 ha reso attenta l’assicurata che in caso di ricovero la clinica “
deve
essere in grado di accettare il formulario europeo S2 per diritto alle cure
programmate. Ulteriori costi per medici opzionali o privati e per alloggio in
una stanza privata o semi-privata rimangono a suo carico”
(doc. 20)
.
La ricorrente è di
conseguenza stata informata circa l’assenza di una presa a carico dei costi
dell’operazione all’estero prima della sua trasferta in Germania.
Ella non può trarre alcun
vantaggio neppure dalla circostanza che in un’e-mail del 14 giugno 2018
l’assicuratore ha affermato che l’ente assicurativo di assistenza reciproca “
calcolerà
l’importo che possiamo rimborsarle
” (doc. CCC). Infatti, a prescindere
dalla circostanza che il 5 novembre 2018 l’ente ha affermato che non vi è
diritto ad alcun rimborso (cfr. doc. 30), l’interessata non può prevalersi di
aver subito alcun pregiudizio poiché a quel momento era già stata sottoposta
all’intervento (avvenuto il 28 novembre 2017).
Infine, l’interessata non
può sostenere di essere in buona fede per il fatto che l’assicuratore, violando
a suo dire il suo diritto all’informazione, non le avrebbe fornito i dati dei
medici che avrebbero effettuato il medesimo intervento in Svizzera.
CO 1 prima di esprimersi
in merito aveva infatti chiesto di poter ottenere un aggiornamento delle valutazioni
mediche dell’interessata, alfine di poter stabilire se, effettivamente, un
intervento era necessario, ma la ricorrente ha sostenuto di non aver tempo di
acquisire un ulteriore parere visti i tempi stretti prima dell’intervento. Il
poco tempo a disposizione è tuttavia da ricondurre al fatto che, come emerge
dagli atti, la ricorrente si è rivolta all’assicuratore in merito
all’assunzione dei costi per l’intervento all’estero, solo il 7 novembre 2017,
ciò malgrado già a fine luglio 2017 il Prof. dr. med. __________ aveva accennato
alla possibilità di effettuare l’operazione, a cui si è poi sottoposta, presso
il suo istituto (doc. AA).
In queste condizioni, ritenuta
l’assenza di un’urgenza e rammentato che l’assicurata aveva già programmato
l’intervento per il 28 novembre 2017 all’estero molto tempo prima, il fatto di
non aver fornito a così breve termine i nomi dei medici presso i quali avrebbe
potuto effettuare l’operazione nel nostro Paese, non può essere assimilato ad
una mancanza di informazione ai sensi dell’art. 27 LPGA.
Come già rilevato in
precedenza, la necessità di una risposta a breve era semmai dovuta a questioni
organizzative (la data dell’operazione era già stata fissata in precedenza e
l’intervento era previsto a breve) e non a ragioni prettamente mediche (cfr. anche
sentenza 36.2015.4 del 25 giugno 2015).
2.17.   La ricorrente,
in sede di replica, si lamenta della circostanza che l’assicuratore non avrebbe
applicato correttamente l’art. 43 cpv. 3 LPGA, poiché non le è mai stata
notificata alcuna diffida scritta con l’avvertimento delle conseguenze
giuridiche, né le è mai stato assegnato alcun termine di riflessione.
Per l’art. 43 cpv. 1 LPGA
l’assicuratore esamina le domande, intraprende d’ufficio i necessari
accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni
date oralmente devono essere messe per scritto.
Secondo
l’art. 43 cpv. 2 LPGA se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami
medici o specialistici per la valutazione del caso, l’assicurato deve
sottoporvisi.
Ai
sensi dell’art. 43 cpv. 3 LPGA se l’assicurato o altre persone che pretendono
prestazioni, nonostante un’ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di
compiere il loro dovere d’informare o di collaborare, l’assicuratore può, dopo
diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver
impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o
chiudere l’inchiesta e decidere di non entrare in materia.
Secondo
la giurisprudenza l’amministrazione può ordinare l’allestimento di una perizia
e rendere attento l’assicurato del suo obbligo di collaborare. È possibile, in
caso di rifiuto di collaborare, dopo comminatoria ed assegnazione di un termine
di riflessione, sanzionare la persona assicurata, ai sensi dell’art. 43 cpv. 3
LPGA, anche con la sospensione delle prestazioni fino al momento in cui la
persona assicurata si dichiara disposta a sottoporsi senza riserve alla perizia
ordinata mediante decisione cresciuta in giudicato (sentenza 9C_244/2016 del 16
gennaio 2017, consid. 3.1 con rinvio alla DTF 139 V 585).
2.18   La censura
dell’insorgente va respinta.
Nel caso di
specie l’assicuratore è entrato nel merito della richiesta di assunzione dei
costi dell’intervento effettuato all’estero e, dopo aver esperito gli
accertamenti ritenuti necessari, tra i quali l’acquisizione della
documentazione relativa all’operazione del 28 novembre 2017 (doc. 23), l’assunzione
di informazioni presso l’ente assicurativo estero (doc. 29) e presso il prof.
dr. med. __________ circa la fattibilità dell’operazione in Svizzera (doc. 31),
ha emesso la decisione formale (doc. 37) e, in seguito, la decisione su
opposizione (doc. 40).
L’assicuratore
non ha avuto necessità di applicare la procedura di cui all’art. 43 cpv. 3
LPGA, avendo assunto tutte le prove ritenute necessarie per l’evasione della
domanda.
La mancata
collaborazione cui accenna l’insorgente concerne semmai i giorni precedenti
l’intervento in Germania, quando l’assicuratore, in data 17 novembre 2017,
aveva informato la ricorrente della necessità di disporre di una “
rivalutazione
attuale oncologica dell’ospedale universitario di
__________” e l’ha
invitata a trasmetterla al più preso possibile per poter far rivalutare il caso
al medico di fiducia (doc. 20; cfr. anche doc. 32). In tale occasione CO 1 ha comunicato
alla ricorrente che anche se fosse stato possibile emettere la garanzia per
l’assunzione dei costi all’estero, l’ospedale germanico avrebbe dovuto
accettare il formulario europeo S2 relativo al diritto alle cure programmate
(doc. 20).
L’insorgente
aveva poi informato l’assicuratore di non avere il tempo necessario per acquisire
un ulteriore parere (cfr. doc. 32).
Non vi è
pertanto alcuna violazione dell’art. 43 cpv. 3 LPGA.
2.19.   La ricorrente ha
chiesto l’assunzione di numerose prove (doc. I, pag. 33).
L’incarto
dell’assicuratore malattie richiamato dall’insorgente è stato prodotto con la
risposta di causa (doc. III). All’interessata sono stati trasmessi i documenti richiesti
(doc. V e VI).
L’insorgente
ha domandato l’allestimento di una perizia medica “
tesa ad accertare la
gravità dello stato di salute della Signora RI 1, nonché l’urgenza
nell’intervenire chirurgicamente, così la lacuna nella prestazione presso gli
ospedali svizzeri nel 2017 rispetto alle garanzie fornite dal Prof. __________
presso __________ di __________ nonché l’esperienza in materia
”.
La perizia
si rivela superflua. La copiosa documentazione prodotta dalle parti e le
risposte fornite dal Prof. dr. med. __________, interpellato dal TCA nelle more
processuali, permettono di risolvere i quesiti sollevati dalla ricorrente.
La gravità
della situazione valetudinaria della ricorrente emerge dagli atti. L’assenza di
urgenza è stata accertata e spiegata al consid. 2.9.
Inoltre,
come ricordato al consid. 2.13, in Svizzera
vi è un’esperienza
diagnostica e terapeutica sufficiente per trattare la grave patologia di cui
era affetta l’assicurata ed è possibile effettuare lo stresso tipo di
intervento eseguito in Germania dal Prof. dr. med. __________, con le medesime
garanzie.
Questo TCA
rinuncia pure a sentire i testimoni citati dalla ricorrente e meglio, il marito
__________ che l’ha accompagnata in alcune visite specialistiche e gli amici __________
e __________ che erano presenti nel corso di alcuni colloqui con i medici e si
sono prestati a tradurre quanto affermato dai sanitari. I loro resoconti (cfr.
doc. I ed allegato doc. S) non sono infatti in discussione. Non risulta neppure
necessario sentire il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________, i quali
si sono già diffusamente espressi per il tramite dei loro numerosi certificati
medici prodotti dalla ricorrente.
Infine,
l’interessata nell’“
elenco delle prove
” (doc. I pag. 32) cita
genericamente l’”
udienza
” ([doc. I pag. 33]; cfr. a questo proposito la
STF 8C_69/2020 del 21 febbraio 2020, consid. 4).
Giusta
l'art. 6 n. 1 CEDU, ogni persona ha diritto a un'equa e pubblica udienza entro
un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale
costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei
suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che
gli venga rivolta.
Nel
campo di applicazione dell’art. 6 CEDU rientrano anche i litigi relativi a
prestazioni delle assicurazioni sociali e dell’assistenza sociale (cfr. STF
8C_522/2012 del 2 novembre 2012 consid. 2.3.).
Secondo
la giurisprudenza del Tribunale federale, confermata in DTF 122 V 54 seg.
consid. 3, la pubblicità del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed
ormai ancorata anche nella Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, dev'essere
principalmente garantita nella procedura di ricorso di prima istanza (cfr. STF
8C_504/2010 del 2 febbraio 2011). Tuttavia, lo svolgimento di un pubblico
dibattimento in materia di assicurazioni sociali presuppone l'esistenza di una
richiesta chiara e inequivocabile di una parte nel corso della procedura
ricorsuale di prima istanza (cfr. STF 8C_63/2019, 8C_65/2019 dell’11 giugno
2019 consid. 5.1.; STF 8C_528/2017 del 19 dicembre 2017 consid. 1.3.,
pubblicata in SJ 2018 I 275; STF 8C_186/2017 del 1° settembre 2017 consid.
2.3.; STF 8C_665/2014 del 23 marzo 2015 consid. 4; STF 9C_578/2008 del 29
maggio 2009 consid. 4.8.; DTF 122 V 55 consid. 3a con riferimenti).
Una semplice richiesta di
assunzione
di prove
, come ad esempio istanze di audizione personale – nella misura in
cui si traducono in una richiesta di interrogatorio nel senso di un’assunzione
di prove, ma non invece se tendono a esporre il proprio punto di vista
personale sulle risultanze probatorie davanti a un tribunale indipendente – o di
interrogatorio delle parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non
bastano per creare un simile obbligo (cfr. STF 9C_903/2011 del 25 gennaio 2013
consid. 6.3.; SVR 2009 IV Nr. 22 pag. 62; DTF 125 V 38 consid. 2).
L’Alta
Corte ha, inoltre, stabilito che il rifiuto di differire un'udienza pubblica
fondato su motivi obiettivi non è in contrasto con il diritto federale e, in
particolare, con l'art. 6 n. 1 CEDU (sul tema cfr. tuttavia DTF 136 I 279; DTF
127 V 491; STF 8C_504/2010 succitata).
In
proposito cfr. pure STCA 38.2018.31 del 12 ottobre 2018 consid. 2.7.; STCA
38.2018.39 del 10 ottobre 2018 consid. 2.8.
Nella
presente evenienza - contrariamente a quanto esige la giurisprudenza federale
-, la ricorrente non ha formulato un'esplicita richiesta di indire un pubblico
dibattimento, né una richiesta di audizione al fine di esporre il proprio punto
di vista sulle risultanze probatorie, ma ha semplicemente citato nel ricorso, nell’”
elenco
delle prove
” (doc. I pag. 32), al punto 6: “
udienza
” (doc. I, pag.
33).
La
medesima ha, quindi, in sostanza chiesto l’assunzione di una nuova prova.
In
concreto, in ossequio dell’art. 29 cpv. 2 Cost, l’insorgente ha potuto far
valere diffusamente le proprie argomentazioni per iscritto (cfr. STF 8C_550/2017
del 12 gennaio 2018), tramite il ricorso, la replica e le osservazioni alle
risposte fornite dal Prof. dr. med. __________ interpellato dal Tribunale.
C
onformemente,
poi, alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare
d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base a un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 8C_139/2019 del 18
giugno 2019 consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del 31 maggio 2018 consid. 5.1.; STF
9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del 21 novembre 2017
consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.; STF 8C_794/2016
del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF
8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9), senza che ciò costituisca una
lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr.
DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Nel caso di specie, ritenuto che i
documenti presenti all’inserto e gli accertamenti effettuati nelle more
processuali già consentono al TCA di emanare il proprio giudizio, questo
Tribunale ritiene che l’assunzione delle prove postulate nelle more
processuali, compresa l’udienza, non potrebbe mettere in luce nuovi elementi
concreti ai fini della risoluzione della vertenza.
Ne
discende che
la richiesta di assunzione di ulteriori prove
dell’insorgente deve essere respinta.
2.20.   Alla
luce di tutto quanto sopra esposto la decisione su opposizione impugnata merita
conferma, mentre il ricorso deve essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti