ti_gerichte · 36.2001.79 · 2001-12-13 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.12.2001 36.2001.79
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.12.2001 36.2001.79
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.12.2001 36.2001.79

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00079
IR
/sc
Lugano
13 dicembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione dell'11 settembre
2001 di
__________
,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
tassista nato nel __________ domiciliato a __________, è assicurato
collettivamente per la perdita di guadagno con la __________. Egli è infatti
membro dell’associazione _____ di __________ che ha sottoscritto con la Cassa
Malattia la copertura per la perdita di guadagno (copertura dell’80%) a partire
dall’ottavo giorno.
__________
ha indicato il guadagno lordo conseguito in un primo questionario del 17 luglio
1999 redatto in vista dell’adesione alla copertura in CHF 54'000.- annui (doc.
_) e quindi, in un questionario del dicembre 1999, il guadagno è stato fissato
in CHF 68'437.45, con la specifica di CHF 5'625 mensili e CHF 150.- giornalieri
netti.
Nel corso
del mese di giugno 2001 __________ si è ammalato a causa di un ascesso
retrotonsillare ed è stato incapace al guadagno sino a luglio 2001. Alla sua
richiesta di versare indennità giornaliere pari a CHF 150.- la __________ ha
risposto con scritto di data 5 luglio 2001 in cui si accenna alla durata della
malattia dal 17 giugno al 1 luglio 2001 e con la quale si chiede all’assicurato
la presentazione la produzione di una attestazione di fissazione dei contributi
AVS (ultima decisione). La convenuta è entrata quindi in possesso della
decisione 10 luglio 1998 (quindi di ben 3 anni antecedente i fatti) con cui la
Cassa Cantonale di Compensazione AVS AI IPG ha fissato i contributi dovuti per
gli anni 1998 e 1999 sulla scorta della tassazione fiscale 1997/1998 che – come
noto – si fonda sugli anni di computo 1995/1996. Questo documento indica un
reddito aziendale di CHF 34'000.-. Con lettera dell’11 luglio 2001 la convenuta
ha comunicato all’attore come:
"
(…)
Riceviamo in data odierna la copia dell'ultima
Decisione di Fissazione dei Contributi AVS come le avevamo richiesto in base
all'art. 24 delle CGA. Sulla base di questo documento le comunichiamo quanto
segue:
il calcolo dell'importo di indennità giornaliera
assicurabile viene fatto tenendo conto dei dati contenuti nel documento
summenzionato, dal quale risulta che l'importo massimo assicurabile è di fr.
84.55
(fr. 38569: 365 x 80%). Ci risulta pertanto
evidente una sovrassicurazione.
L'art. 26 delle CGA prevede che
"l'assicurato e l'assicuratore in caso di sovrassicurazione
presumibilmente duratura hanno la possibilità di adeguare l'importo
dell'indennità giornaliera con la fine del mese. (…)" (Doc. _)
__________
ha reagito con scritto 13 luglio 2001 chiedendo il versamento dell’importo
assicurato di CHF 150.- giornalieri. Il successivo 17 luglio 2001 la Cassa
Malattia ha rammentato all’assicurato il beneficio di sussidio per il pagamento
dei premi di cassa malati rilevando:
"
(…)
Ci risulta che per il 2000, per l'assicurazione
di base, ha beneficiato dei sussidi cantonali in ragione di Fr. 28.95 mensili,
tale importo corrisponde ad un reddito di Fr. 33'000.--. (…)" (Doc. _)
Con il
rilievo poi che ciò comporterebbe un versamento per perdita di guadagno di CHF
72,30 pari a CHF 33'000.- : 365 x 80%. Il __________ ha quindi rilevato il
tenore dell’art. 24 delle CGA per il quale:
"
(…)
l'assicurato deve fornire all'assicuratore
qualsiasi documento atto alla definizione dell'ammontare della perdita di
salario o guadagno (dichiarazione del datore di lavoro, conteggi e
dichiarazioni AVS o fiscale, ecc.).
(…)
La decisione di fissazione dei contributi AVS/AI
(1998 / 1999), da lei fornitaci in data 11 c.m., dimostra un reddito
determinante di
Fr. 38'569.--, al quale equivale un importo
assicurabile di Fr. 84.50 (Fr. 38'569.-- : 365 giorni x 80%). Riteniamo che
anche per il periodo 2000 / 2001, l'importo assoggettato all'AVS/AI, non abbia
subito delle significative modifiche (aumenti), se ciò fosse stato il caso
quest'ultimo ci sarebbe senz'altro stato inoltrato da parte sua.
(…)
In base all'Art. 4 delle CGA prevede la
possibilità che il salario AVS sia assicurato in % del salario o in
franchi fissi.
(…)
Si evince che l'importo di Fr. 150.--, per cui
lei si è assicurato, è dunque ben al di sopra di quanto permesso dai documenti
da lei inviatici (decisione contributi AVS/AI 1998/1999) e dal sussidio per
l'assicurazione di base per il 2000 (vedi pti. 1 - 2).
(…)
L'art. 15 cfr. 3 delle CGA prevede che:
…                                                                           Se
il guadagno è soggetto a forti fluttuazioni (p.es.: rimunerazione alla
commissione o lavoro di ausiliario irregolare), l'indennità giornaliera è
calcolata, dividendo per 365 il salario percepito durante i 12 mesi precedenti
la malattia. Per quanto attiene al suo caso gli importi da ritenere sono quelli
menzionati nei pti. 1 - 2.
(…)
Da quanto sopra risulta evidente una notevole
sovrassicurazione, la quale non è permessa dalla legge.
(…)
Visto quanto precede, come già comunicato con la
ns. lettera dell'11 c.m., in virtù dell'Art. 26 delle CGA
…                                                                           L'assicurato
e l'assicuratore possono, in caso di sovrassicurazione probabilmente duratura,
ridurre per scritto l'indennità giornaliera esistente per la fine di un mese.
provvediamo pertanto ad adeguare l'importo
assicurato a Fr. 84.50 a far data dal 1° agosto p.v..
Nel contempo provvediamo alla liquidazione del
caso di malattia 17.6 - 1.7.2001 in ragione di Fr. 84.50 giornalieri."
(…)" (Doc. _)
La
convenuta non ha accertato il guadagno del signor __________ con altri mezzi.
L’assicurato ha reagito con scritto (doc. _) del 20 luglio 2001 in cui ha
rammentato alla controparte di svolgere la sua attività di tassista
indipendente ed ha ribadito il suo diritto al versamento di CHF 150.-
giornalieri. __________ ha interpellato in merito anche l’Ufficio
dell’Assicurazione Malattia che, a firma del Capo Ufficio ha preso posizione il
30 luglio 2001.
1.2.   Vista la
posizione assunta dall’assicuratore __________ si è rivolto al TCA con
petizione dell’11 settembre 2001 in cui evidenzia come gli spettino CHF 150.-
giornalieri in virtù del contratto concluso, egli si rammarica della cattiva
fede dell’assicuratore che versa secondo il guadagno ritenuto alla luce di
documenti acquisiti dopo l’evento mentre per i premi si basa sulle indicazioni
dell’assicurato. __________ ha quindi chiesto la condanna della convenuta a
“pagare l’indennità giornaliera in base al certificato d’assicurazione … più
interessi al 5% dal 2 luglio 2001”.
In sede
di risposta di causa la Cassa Malati __________ ha postulato la reiezione della
petizione ribadendo sostanzialmente l’assunto di cui alla lettera 17 luglio
2001.
Il
giudice delegato ha acquisito informazioni presso il signor __________ con lettera
15 ottobre 2001 cui l’assicurato ha preso posizione il 23 ottobre successivo
specificando:
"
(…)
il sottoscritto ha sempre svolto, e svolge ancora
l'attività di tassametrista in maniera indipendente e non ho mai avuto un
datore di lavoro ed il guadagno, dipende, solamente della clientela
trasportata e quindi soggetto, e ha fluttuazione anche forte.
In questo contesto il sottoscritto fa pervenire
al codesto Tribunale l'imposte cantonali 2001 e 2002 (doc. _), nella quale
emerge che il reddito imponibile è di 51'521.00, superiore del biennio
precedente.
Questo prova ancora una volta, e lo ribadisco,
che il guadagno è dipendente dalla clientela trasportata e subisce fluttuazioni
anche forte.
(…)" (Doc. _)
L’attore
ha quindi precisato la durata della malattia producendo un certificato medico
del dott. __________ da cui si evince il periodo 17 giugno – 1 luglio 2001 per
un totale di 15 giorni di malattia tale da impedire l’attività lavorativa. Agli
atti l'assicuratore ha prodotto una attestazione da cui si desume il versamento
all’assicurato di CHF 676.--, per 8 giorni (ritenuto il termine di carenza di 7
giorni) pari a CHF 84.50 giornalieri. Dal dossier fiscale dell’assicurato
relativo alla dichiarazione del periodo 2001/2002 (dichiarazione già oggetto della
decisione di tassazione da parte dell’Ufficio di Tassazione di __________) è
stato tratto il “Rendiconto economico esercizi 1999 2000” che, in particolare
per l’anno 2000 permette di ritenere introiti da parte dell’assicurato per
complessivi CHF 66'094.95.
Le parti
sono state convocate ad un’udienza di discussione per il 20 novembre 2001 nel
corso della quale è stata fornita al rappresentante dell’assicuratore
documentazione acquisita agli atti e relativa agli introiti del signor
__________ (rendiconto attività 1999/2000 redatto all’attenzione dell’autorità
fiscale). Le parti hanno quindi trovato un accordo transattivo sulla scorta dei
nuovi dati economici e sentite le spiegazioni del giudice delegato nei seguenti
termini:
"
Dopo lunga discussione e dopo avere sentito le
spiegazioni del Giudice delegato le parti convengono con il fatto che il lavoro
del tassista comporta forti fluttuazioni del reddito. In virtù dell'art. 15
delle condizioni contrattuali stante questa fluttuazione le parti concordano con
il fatto che il guadagno degli ultimi 12 mesi vada suddiviso per 365 alfine di
calcolare il guadagno giornaliero. Al sig. __________ viene spiegata una
differenza tra un'assicurazione di somma e un'assicurazione di danno. Dagli
atti viene estratta la fotocopia del doc. _ che viene consegnata alla Cassa.
Il Giudice indica alla Cassa che i conteggi di
contributi AVS prodotti agli atti, in particolare al doc. _, si fondano sulla
IFD 1997/1998 e quindi su un periodo di computo 1995/1996.
Analogo discorso vale, ma per il biennio fiscale
successivo, per il conteggio doc. _ riferito all'anno 2000.
Il sig. __________ per la convenuta, alla luce di
documentazione che non gli era stata trasmessa, e dando atto che al momento
della conclusione del contratto, probabilmente informazioni non sono state ben
date o recepite, a liquidazione del caso propone il versamento di
fr. 393.--
calcolati sulla base degli introiti giornalieri cifrati sulla scorta del
rendiconto 2000 per l'autorità fiscale dedotte quelle spese che vengono
risparmiate o comunque non corrisposte dall'assicuratore.
Sentita la proposta il sig. __________
accondiscende alla stessa. Al momento in cui sig. __________ incasserà
l'importo di cui sopra comunicherà a questo TCA il ritiro della petizione e la sua
richiesta di stralciare la causa." (Doc. _)
Con
scritto del 10 dicembre 2001 il signor __________ ha comunicato al Giudice
delegato di avere ricevuto il versamento di cui al verbale d’udienza ed ha
indicato il ritiro della petizione in discussione.
in
diritto
2.1.   A partire
dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é quindi retta
dagli art  67ss LAMal - a meno che essa sia stata sottoposta, per concorde
volontà delle parti, alla LCA (art 12 cpv. 3 LAMal, 13 OAMal; cfr. A. Maurer,
Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) -
dalle disposizioni interne delle casse e dalle eventuali disposizioni
particolari contenute nei contratti d’assicurazione.
Nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie la LAMal regola
l'assicurazione d'indennità giornaliera per risarcire la perdita di guadagno
intervenuta in seguito a malattia, infortunio o maternità (cfr. art. 72 cpv. 1
seconda frase LAMal; Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998, p.
196 N 357; STFA inedita del 19 ottobre 2000 in re G, K 188/98; STFA inedita del
2 marzo 2000 in re N consid. 2a; DTF 126 V 495; 501). Secondo dottrina
(Eugster, Krankenversicherug, op. cit., p. 196) e giurisprudenza (RAMI 1998 p.
420, 422; STFA inedita del 2 marzo 2000 in re N consid. 2a) l'assicurazione
indennità giornaliera della LAMal è inoltre unicamente concepita come
un'assicurazione per perdita di guadagno ("eine reine Erwerbsausfallversicherung"
RAMI 1998 p. 421 consid. 2a; cfr. Maurer, op. cit., p. 107; gli stessi principi
valevano in ambito LAMI SVR 1998 KV No. 4 p. 9 e giurisprudenza citata). Ciò
non esclude tuttavia che, nel contratto di assicurazione, vengano indicati
quali rischi assicurati altri danni provocati dalla malattia (RAMI 1998 p.
421).
Nel caso
in esame appare accertato che __________ ha aderito al contratto collettivo
concluso dall’Associazione _____ di __________ con la convenuta. Detto
contratto, come desumibile esplicitamente dalle condizioni generali
dell’assicurazione collettiva prodotte agli atti, come desumibile dall’intera
corrispondenza, come rilevabile dalla stessa polizza assicurativa del signor
__________, è sottoposto alla LCA, circostanza questa condivisa dallo stesso
attore che ha intestato il suo atto quale petizione.
2.2.   Oggetto del
contendere é quindi la natura del contratto concluso tra le parti. La parte
attrice ritiene, implicitamente, il contratto un'assicurazione di somma, e considera
quindi che l’ammontare delle indennità pattuite sarebbe dovuto
indipendentemente dalla perdita di guadagno subita. Dal canto suo
l’assicuratore convenuto ritiene conclusa un'assicurazione di danno e pertanto
il versamento di prestazioni sarebbe subordinata ad una perdita di guadagno
effettiva.
Secondo
dottrina e giurisprudenza è data un'assicurazione di danno se le parti hanno
convenuto che la perdita di guadagno è un presupposto per l'assegnazione delle
prestazioni.
L'assicurazione
di somma invece permette l'assegnazione di prestazioni indipendentemente dal
fatto che l'evento assicurato abbia causato un danno in senso giuridico
(Honsel/Vogt/Schnyder, Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz
über den Versicherungsvertrag, Basilea 2001, p. 9ss N 29ss e giurisprudenza
citata). Più specificatamente, come rammenta Olivier Carré nel suo volume Loi
fédérale sul le contrat d’assurance, Ed. Carré, Losanna 2000:
"
(…)
Toutes les assurances servent à parer à d'éventuels
revers de fortune, de sorte que le critère décisif pour distinguer les
assurances contre les dommages des assurances de personnes ne doit pas résider
dans leur but, mais dans les conditions mises aux prestations (ATF 119 II 361,
JdT 1994 I 738 et rés. JdT 1995 I 22, SJ 1994 p. 86, RBA XIX n° 77).
(…)
Pour qualifier une assurance, il faut d'abord se
demander si la prestation couvre un dommage concret, ou si elle est effectuée
indépendamment de l'existence d'un dommage; elle revêtira un caractère
compensatoire (assurance de dommages) lorsqu'elle ne dépend pas uniquement
d'une atteinte subie par une personne, mais qu'elle suppose en outre une perte
patrimoniale (dommage au sens juridique) causée par cette atteinte (cf.
notamment ATF 119 II 361, JdT 1994 I 738 et rés. JdT 1995 I 22, SJ 1994 p. 86,
RBA XIX n° 77).
(…)
Pour retenir la qualification d'assurance de
dommages, il faut être en présence d'un sinistre ayant causé une perte
patrimoniale réelle, bref que les parties au contrat aient fait de cette perte
une condition autonome du droit aux prestations, alors qu'une telle exigence
est étrangère à l'assurance de sommes que assure une couverture par la seule
survenance de l'événement assuré, indépendamment des conséquences de celui-ci
(ATF 119 II 361, JdT 1994 I 738 et rés. JdT 1995 I 22, SJ 1994 p. 86, RBA XIX
n° 77).
Lorsque l'assureur s'oblige à payer une somme fixée
d'avance, il s'agit d'une assurance de somme (TD d'Imboden RBA XV n° 80 all.).
Un contrat peut contenir plusieurs assurances
distinctes, et il convient de déterminer pour chaque prestation isolément si
elle entre dans la catégorie des assurances de dommages ou dans celle des
assurances de personnes (ATF 119 II 361, JdT 1994 I 738 et non rés. sur ce
point JdT 1995 I 22, SJ 1994 p. 86, RBA XIX n° 77; ATF 104 II 44 all., non rés.
sur ce point au JdT 1978 I 462, RBA XIV n° 92; TD de Lenzburg RBA XIV n° 95
all.; TC VS RVJ 1983 p. 174). De même, une assurance peut être, suivant ses
clauses, une assurance de dommages ou de personnes (CJ GE RBA XII n° 68).
(…)
Il a d'abord été jugé que font partie des assurances
de personnes celles couvrant la perte de gain consécutive à une incapacité de
travail temporaire ou permanente (ATF 94 II 173 it., JdT 1969 I 541, RBA XIII
n° 104; Tciv. BS RBA III n° 217 all.), mais cette jurisprudence est périmée, du
moins pour les cas où l'indemnité est liée à la parte de gain effectivement
subie (ATF 104II 44 all, rés. JdT 1978 I 462, RBA XIV n° 92 - qui consacre le
changement de jurisprudence -; TD de Neuchâtel RBA XIV N° 93; TC VS RVJ 1983 p.
174).
(…)
D'une façon générale, la couverture du dommage
consécutif à une lésion corporelle, dont l'assureur couvre les frais effectifs,
est désormais considérée comme une assurance de dommages (ATF 104 II 44 all.,
rés. JdT 1978 I 462, RBA XIV n° 92; TF SJ 1981 p. 433). (…)"
2.3.   Nel caso
concreto l’assicurazione conclusa tra le parti, e quindi tra l’Associazione
_____ di __________ e la convenuta di cui beneficia l’assicurato, appare
chiaramente un’assicurazione di danno. Il testo dell’art. 4 delle Condizioni
Generali di assicurazione già lo dimostra. Questa norma prevede che
“l’assicuratore garantisce la protezione assicurativa contro le conseguenze
economiche della malattia”, ai sensi dell’art. 15 CGA, riferito alle
prestazioni, l’indennità giornaliera è determinata in base al salario che serve
al calcolo del premio e se il guadagno è soggetto a forti fluttuazioni
l’indennità è calcolata dividendo per 365 il salario percepito durante 12 mesi
precedenti la malattia. Tra gli obblighi dell’assicurato c’è quello di fornire
all’assicuratore (art. 24 cfr. 1 CGA) del datore di lavoro “qualsiasi documento
atto alla definizione dell’ammontare della perdita di salario (dichiarazione
fiscale del datore di lavoro, conteggi e dichiarazioni AVS o fiscali,
ecc.)". Questi elementi considerati sia singolarmente che congiuntamente
permettono di ritenere che, per volontà concorde delle parti contrattuali,
l’assicurazione sia di danno, e che scopo della stessa sia effettivamente il
versamento di indennità giornaliere atte a coprire l’effettivo danno subito dal
tassista beneficiario della copertura.
2.4.   __________,
con la petizione in discussione, ha chiesto che gli fossero versate indennità
giornaliere per la cifra pattuita contrattualmente ed indicata in CHF 150.-.
Nel suo questionario inerente le indennità giornaliere redatto nel dicembre
1999 (doc. _) il signor __________ ha indicato un salario di CHF 150.-
giornalieri netti e, quale reddito annuo assicurato sottoposto a contributi
AVS, CHF 68'437,45. Egli aveva indicato invece un guadagno di CHF 54'000.- nel
questionario precedentemente allestito il 17 luglio 1999 (doc. _). La Cassa
Malattia resistente, dal canto suo, in virtù della natura del contratto, ha
cifrato l’importo dovuto – senza quindi contestare minimamente l’effettiva
malattia dell’assicurato qui non in discussione - sulla scorta del doc. _
prendendo cioè in considerazione il guadagno conseguito dal signor __________
come alla decisione di fissazione dei contributi AVS AI IPG del 10 luglio 1998
prodotta dallo stesso assicurato.
Come
osservato in precedenza l’assicurazione conclusa tra le parti e di cui
beneficia il signor __________ è senz’altro un’assicurazione di
danno
e
non di somma coprendo una perdita di guadagno che va dimostrata. La copertura
garantisce cioè il risarcimento del danno effettivamente patito e quindi la
perdita di guadagno effettivamente subita dall’assicurato. Per determinare
detta perdita di salario, essendo fuori discussione che l’attività di tassista
dell’attore è soggetta a fluttuazioni siccome svolta in qualità di indipendente
e soggetta a remunerazione a commissione – ciò che le parti hanno convenuto in
sede di udienza -, il calcolo della perdita di guadagno deve avvenire sulla
base del reddito conseguito nei 12 mesi precedenti la malattia divisi per 365.
Appare errato infatti, come operato dall’assicuratore, fare riferimento alla
decisione del 10 luglio 1998, che fissa dei contributi AVS secondo la procedura
ordinaria fondandosi sugli importi del reddito aziendale medio conseguito dal signor
__________ nel corso del
1995 e 1996
(e quindi tassato nel 1997/1998).
In virtù
delle condizioni d’assicurazione essendo i parametri da ritenere quelli
riferiti ai guadagni degli ultimi 12 mesi precedenti la malattia il TCA, come
riferito, ha acquisito informazioni presso l’Ufficio Tassazione e presso lo
stesso signor __________. In sede d’udienza le parti hanno convenuto che il
versamento dell'assicuratore sia stato eccessivamente contenuto a fronte dei
nuovi dati acquisiti dal TCA. La Cassa ha quindi formulato la proposta
transattiva di un versamento di CHF 393.- oltre ai già versati CHF 676.- per un
totale di CHF 1069.- e, quindi , un versamento pari a CHF 133,625 giornalieri
(corrispondenti ad una perdita di guadagno di CHF 167.- e quindi un guadagno
annuo cifrato in poco meno di 61'000.- annui).
__________
ha accettato la proposta transattiva della Cassa ed ha ritirato la petizione in
discussione senza necessità di approfondire – in sede istruttoria – i guadagni
del primo semestre del 2001 per permettere al TCA di calcolare compiutamente i
guadagni degli ultimi 12 mesi precedenti l’evento. Con il ritiro della
petizione la causa diviene priva di oggetto e può, conseguentemente, essere
stralciata dai ruoli senza carico di tasse e spese e senza riconoscimento di
ripetibili.
Per questi motivi
in applicazione degli art. 23 LPTCA, 352 cpv. 1 e 2 CPC, 58 cpv. 3
LPA
dichiara e pronuncia
1.-   La causa è
stralciata
dai ruoli siccome divenuta priva di oggetto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano
Ranzanici