ti_gerichte · 36.2000.12 · 1999-12-22 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2001 36.2000.12
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2001 36.2000.12
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2001 36.2000.12

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00012
mm
Lugano
19 gennaio 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 gennaio 2000
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 22 dicembre 1999 emanata
da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
titolare di un'impresa di pittura, sino al 31 dicembre 1998, è stato assicurato
contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando, fra
l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2.   Il 14 luglio
1997, l'assicurato ha comunicato alla propria cassa malati che, in data 9
luglio 1997, mentre stava scendendo da un ponteggi
o,
è scivolato ed ha battuto il viso contro la protezione laterale della scala,
riportando, fra l'altro, una seria lesione dentaria (cfr. doc. _).
Dal
profilo terapeutico, il suo dentista curante, ha previsto di procedere
all'estrazione del dente 38, fratturato, ed al rifacimento
dei ponti 21x23xxx27 e 4243xxx47 (cfr. doc. _).
I costi
del succitato trattamento dentario sono stati preventivati in fr. 16'802.85
(cfr. preventivo 10 febbraio 1998 accluso al doc. _).
1.3.   Con scritto
18 giugno 1998, l'assicuratore malattie ha comunicato a __________ che non si
sarebbe assunto i costi della prospettata cura dentaria (cfr. doc. _).
1.4.   Dietro
sollecitazione della patrocinatrice dell'assicurato, l'__________ (cfr. doc.
_), la Cassa malati __________, con decisione formale 6 settembre 1999, ha
confermato la propria posizione di rifiuto, facendo valere, in particolare, che
"… i costi relativi alla riparazione di un ponte dentario non sono
rimborsati da questa copertura assicurativa [dall'associrazione sociale
obbligatoria, n.d.r.] né dall'assicurazione complementare __________, "
(cfr. doc. _). D'altro canto, l'assicuratore ha osservato che, in ogni caso, il
diritto a prestazioni si è definitivamente estinto a partire dalla cessazione
dell'affiliazione (1° gennaio 1999).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _), la Cassa malati __________, in data 22 dicembre 1999, ha
sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc.
_).
1.5.   Con
tempestivo ricorso 21 gennaio 2000, __________ ha chiesto che la Cassa malati
__________ venga condannata ad assumere integralmente i costi di cui al
preventivo 18 febbraio 1998 dello studio medico dentistico Dr. __________ (cfr.
I, p. 2).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…).
In realtà, come già scritto nell'opposizione, il
signor __________ era assicurato anche per gli infortuni, presso __________.
Siccome l'incidente occorso al sig. __________ è
un infortunio ai sensi della LAINF poiché corrisponde con un danno improvviso e
involontario apportato da un fattore esterno straordinario che compromette la
salute fisica e/o psichica della persona che lo ha subito, il danno subito dal
signor __________ è da mettere in relazione ad un infortunio ai sensi della
LAINF.
Del resto, la __________
,
come detto e salvo le precisazioni di cui sopra, non ha mai contestato la
presenza di un infortunio in quanto tale, così come definito dall'art. 99 cpv.
2 OAINF e dall'art. 2 cpv. 2 LAMal.
Si tratta quindi di un caso sussumibile sotto
l'art. 12 LAINF.
Ma anche se dalla documentazione che produrrà la
__________ ed in particolare dal contratto assicurativo, di cui il ricorrente
non dispone più di un esemplare relativo al 1997, dovesse emergere che
effettivamente il signor __________ non fosse assicurato per l'infortunio come
invece risulta negli anni precedenti e che quindi il caso dovrà essere regolato
tramite la Legge federale sull'assicurazione malattia, in particolare
applicando l'art. 31 cpv. 2 LAMal, il risultato non cambierebbe poiché in casu
si applicherebbe per analogia l'art. 12 LAINF
(…).
La ratio legis dell'art. 31 cpv. 2 LAMal e
dell'art. 12 LAINF è quella di mettere sullo stesso livello colui che dispone
ancora di una integrità fisica al momento dell'infortunio.
I danni materiali alle protesi dentarie, quindi,
come in generale a tutte le protesi, qualora al momento dell'infortunio fossero
fissate al corpo, devono essere per principio coperti dalla cassa a meno che
non si prospetti un caso di abuso.
A maggior ragione essi devono essere coperti se
si sono realizzate anche altre lesioni al corpo, suscettibili di cure.
Nel caso in esame è indubbio che queste
condizioni sono date, poiché, come si è visto, in seguito all'incidente il
signor __________ ha subito lesioni alle gengive, al labbro, al viso e perdite
di sangue (cfr. doc. _ e cfr. eventualmente i testi).
Inoltre a causa dell'incidente si è verificata la
rottura del dente 38 e altri 8 denti sono stati lussati o hanno cominciato a
vacillare (cfr. Doc. _: pag. 1 del formulario "Lesioni
dentarie/Constatazioni/Preventivo").
La presenza di ferite alle gengive e al labbro,
sanguinanti, e la rottura di almeno un dente, non sono mai state oggetto di contestazione
da parte della cassa e devono quindi considerarsi come ammesse, così come tutti
i fatti descritti.
La protesi dentaria del signor __________ al
momento dell'infortunio, era inoltre fissata al corpo e sostituiva non solo da
un punto di vista morfologico, bensì anche funzionale, i denti mancanti.
Si rileva ad ogni buon conto che non tutte le
posizioni di cui al preventivo dello studio Dr. __________ i (doc. _) sono da
metter in relazione alla riparazione del ponte.
Il signor __________, in seguito all'incidente ha
dovuto subire l'estrazione del dente 38 e vari altri controlli e interventi
collegabili in generale all'infortunio e non al rifacimento di ponti dentari.
(…).
La __________ assicurazioni deve coprire i costi
che ha comportato l'infortunio occorso all'assicurato durante il tempo in cui
era assicurato presso tale assicurazione, indipendentemente dal fatto se lo
studio Dr. __________ abbia o meno emesso la nota d'onorario. Di conseguenza va
censurata l'eccezione sollevata da controparte secondo cui essa non dovrebbe
più rispondere del danno subito dal signor __________ poiché dal 1° gennaio
1999 egli non è più affiliato a questa Cassa
" (I).
1.6.   La Cassa
malati __________r, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del
gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (cfr. IV).
1.7.   In data 14
febbraio 2000, l'avv. __________ ha chiesto la concessione di una proroga di
venti giorni del termine per presentare ulteriori mezzi di prova, rilevando che
fra le parti erano in corso delle trattative (VII).
L'istanza
di proroga è stata accolta (VIII).
1.8.   Con scritto
6 marzo 2000, la patrocinatrice di __________ ha postulato la sospensione della
procedura (IX).
Con
decisione 13 marzo 2000, il TCA ha sospeso la causa (X).
1.9.   In data 3
novembre 2000, questa Corte ha invitato le parti a comunicare se i motivi
addotti a fondamento della sospensione continuano a sussistere (XI).
Il 6
novembre 2000, l'avv. __________ ha chiesto di tenere ulteriormente in sospeso
la causa (XII).
Da parte
sua, l'__________ ha trasmesso al TCA copia di uno scritto indirizzato alla
rappresentante dell'assicurato, mediante il quale ha ulteriormente rifiutato di
riconoscere il proprio obbligo contributivo (XIII).
1.10.   Il 22
novembre 2000, il TCA ha comunicato alle parti la riattivazione della procedura
ed ha chiesto alla patrocinatrice dell'assicurato alcune informazioni
riguardanti l'esecuzione della cura dentaria (cfr. XV).
Con
scritto di uguale data, questa Corte ha
sollecitato
la trasmissione, da parte dell'__________, dei certificati d'assicurazione
riguardanti __________, afferenti agli anni 1997 e 1998 (cfr. XIV).
1.11.   La risposta
dell'assicuratore malattie convenuta è pervenuta il 28 novembre 2000 (XVI).
L'avv.
__________, dal canto suo, ha dato seguito alla richiesta del TCA il 4 dicembre
2000 (XVII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   Va, innanzi
tutto, osservato che dagli accertamenti esperiti dal TCA è emerso che ________
non usufruiva affatto, presso l'________, di una copertura facoltativa contro
gli infortuni retta dalla LAINF. Dai certificati d'assicurazione prodotti in
causa (cfr. doc. _) risulta, per contro, che l'insorgente beneficiava, fra
l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie retta
dalla LAMal, con copertura dei rischi "malattia" ed
"infortunio". Trattandosi di una persona che esercita attività
lucrativa indipendente - quindi non obbligatoriamente assicurata contro gli
infortuni in base alla LAINF (cfr. artt. 1 cpv. 1 e 4 cpv. 1 LAINF) - _______
non ha potuto richiedere la sospensione della copertura di infortuni in virtù
dell'art. 8 cpv. 1 LAMal.
Se ne
deduce che il caso sub judice ha da essere vagliato in applicazione delle
disposizioni contemplate dalla LAMal.
2.3.   L'art. 31
cpv. 2 LAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio
causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 cpv. 2 lett. b.
Secondo
l'art. 2 cpv. 2 LAMal, è considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e
involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che
comprometta la salute fisica o psichica.
La
definizione d'infortunio è, dunque, identica, almeno nella sostanza, a quella
prevista dall'art. 9 cpv. 1 OAINF.
Cinque
sono gli elementi costitutivi essenziali:
"
-
l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla
salute (fisica o psichica)
- un fattore causale
esterno
- la straordinarietà
di tale fattore"
(cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA),
Lausanne 1992, p. 44-51).
2.4.   Si evince
dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere straordinario non concerne
gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto
tale. Pertanto, é irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato
delle affezioni gravi o inabituali.
Il
fattore esterno é considerato come straordinario quando eccede, nel caso
concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono,
obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 118 V 61 consid 2b; RAMI
1993 p. 157ss, consid 2a).
2.5.   In concreto,
l’assicurato, a suo tempo interpellato dal proprio assicuratore malattie, ha
così descritto l'evento del 9 luglio 1997:
"
Mercoledì 9.7., mentre mi accingevo a scendere
fra un piano all'altro del ponteggio esterno del lavoro che eseguivo presso la
casa a __________ (…) di proprietà della signora __________, cioè tinteggiatura
facciata, inciampavo perdendo l'equilibrio. Avendo le mani occupate con
attrezzi da lavoro, cadevo verso il basso, sbattendo la faccia contro le
protezioni laterali in ferro del ponteggio della scala
" (doc.
_).
Alla luce
della suesposta descrizione, non vi possono essere dubbi circa il fatto che
__________, il 9 luglio 1997, è rimasto vittima di un infortunio ai sensi
dell'art. 2 cpv. 2 LAMal.
2.6.   Con il
proprio gravame 21 gennaio 2000, l'assicurato ha sostanzialmente postulato che
la Cassa malati __________ venga condannata ad assumere i costi del trattamento
dentario di cui al preventivo 10 febbraio 1998 dello studio medico dentistico
Dr. __________ (cfr. preventivo 10.2.1998 accluso al doc. _).
In realtà
- così come il TCA ha avuto modo d'accertare in corso di causa - __________ non
si è mai sottoposto ai trattamenti dentari presso il succitato studio
medico dentistico, né, d'altronde, presso qualunque altro studio sito in
Svizzera. Per contro, nel corso del mese di novembre 1997, egli si è fatto
curare all'estero, per la precisione presso il dottor __________ (Croazia):
"
(…) il signor __________ non ha mai potuto
sottoporsi alle cure medico dentarie dello Studio dei dott.ri __________ poiché
non avrebbe potuto sostenere la spesa. Nell'insicurezza causata dal
tergiversare della __________ ha preferito rinunciare alle cure in Svizzera e,
almeno, provvisoriamente, farsi curare ad un costo più accettabile, a
__________, Croazia.
(…).
La cura dentaria a __________ è stata effettuata
dal dott. __________ in data 17 novembre 1998, confermata da quest'ultimo
telefonicamente al mio studio (cfr.
doc. _
)
" (XVII).
2.7.
In relazione alle cure effettuate in Croazia, la Cassa
malati convenuta, con scritto 9 novembre 2000 indirizzato alla patrocinatrice
di __________, ha affermato che il loro costo non può venire assunto
dall'assicurazione sociale obbligatoria, giacché non si tratterebbe di un caso
d'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal (cfr. XIII, doc. _).
L'obiezione
sollevata dall'__________ si appalesa come senz'altro fondata.
Nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori
assumono, di regola, soltanto le cure praticate in Svizzera da fornitori di
prestazioni autorizzati.
Il
principio della territorialità, che permeava la LAMI, continua, dunque, a
reggere il sistema di assicurazione malattia instaurato dalla LAMal. Questo
principio non è, però, più così rigido.
a.
Urgenza
Con
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, il Consiglio federale - basandosi sulla delega di
competenza contenuta nell'art 34 cpv. 2 LAMal - ha stabilito che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei
trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza
. L'urgenza viene
ammessa quando l'assicurato, che soggiorna temporaneamente all'estero,
necessita di un trattamento medico e il rientro in Svizzera non è appropriato.
Non
esiste, invece, urgenza se l'assicurato si reca all'estero per seguire un
trattamento.
b.
Parti all'estero
Sono
assunti dall'assicurazione obbligatoria se il parto all'estero costituisce la
sola possibilità di procurare al figlio la nazionalità della madre o del padre
o nel caso in cui, se nascesse in Svizzera, il figlio risulterebbe apolide
(art. 36 cpv. 3 OAMal).
c.
Cure non praticate in Svizzera
L'art. 36
cpv. 1 OAMal demanda al dipartimento il compito di designare le prestazioni assunte
dall'assicurazione obbligatoria se le stesse non possono essere effettuate in
Svizzera (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und
Frankfurt am Main 1996, p. 55).
A
tutt'oggi il dipartimento non ha ancora assolto tale compito.
Ritornando
al caso di specie, va riconosciuto che non ci si trova confrontati ad un caso
d'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, dal momento in cui l'evento
infortunistico è sopravvenuto in Svizzera ed il trattamento dentario in
questione è stato eseguito più di un anno dopo l'evento medesimo.
È
altrettanto pacifico che la cura dentaria attuata dal dottor __________,
avrebbe potuto tranquillamente esserlo anche in Svizzera, donde
l'inapplicabilità dell'art. 36 cpv. 1 OAMal.
Concludendo,
nessun obbligo contributivo può essere imposto alla Cassa malati __________ per
quanto attiene al trattamento dentario eseguito all'estero, nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.8.   Dalle tavole
processuali emerge che l'affiliazione di __________ alla Cassa malati
__________ si è estinta a far tempo dal 1° gennaio 1999.
Secondo
una consolidata giurisprudenza federale, nell’ambito dell’assicurazione
malattie sociale, vige il principio dell’affiliazione, secondo il quale
il diritto a prestazioni si estingue, di principio, con l’affiliazione, e ciò
anche se l’origine di un provvedimento terapeutico può essere fatta risalire ad
un evento verificatosi quando il rapporto assicurativo ancora sussisteva.
In altri
termini, la cassa abbandonata da un assicurato malato, é liberata dall’obbligo
di corrispondere prestazioni per il trattamento o l’inabilità lavorativa in
corso (J.-L. Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, p. 119;
P.-Y. Greber, Le droit suisse de la sécurité sociale, p. 414; Losanna 1982;
RAMI 1975 K216, p. 67ss., 1984 K576, p. 91ss.).
Questa
Corte non vede motivi per cui tale principio - elaborato dalla giurisprudenza
sotto il vecchio diritto - non debba valere anche nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie retta dalla LAMal,
perlomeno in casi quali quello ora sub judice, dove la sua applicazione non
costituisce un ostacolo al raggiungimento dello scopo perseguito dalla stessa
LAMal, ossia quello d’assicurare l’assistenza sanitaria di base in tutti quei
casi per i quali la nuova legge garantisce copertura (cfr. STCA 28.5.1999 in re
M.B. c/ Cassa malati __________; cfr., inoltre, per quel che riguarda
l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera giusta gli artt. 67ss.
LAMal, R
AMI 1999 KV76,
p. 305ss. =
DTF 125 V 112ss.
).
Infatti,
da un lato, la nuova legge impedisce il crearsi di lacune assicurative, nel
senso che la precedente copertura termina soltanto dal momento in cui inizia
quella presso il nuovo assicuratore-malattie (cfr. art. 7 cpv. 5 LAMal).
Dall’altro, l’assicurato che lascia una cassa malati gode di un diritto di
libero passaggio integrale presso un’altro assicuratore-malattie autorizzato,
di modo che quest’ultimo é tenuto ad affiliarlo senza possibilità d’applicare
delle riserve assicurative (cfr. Maurer, op. cit., p. 37).
Sulla
scorta di quanto precede, i costi delle cure
eseguite
dopo il 31
dicembre 1998, non possono più essere posti a carico dell'assicuratore malattie
convenuto.
__________
potrà, beninteso, chiedere il rimborso dei costi a quella cassa malati presso
la quale egli sarà affiliato al momento in cui dovesse decidere di sottoporsi
al prospettato trattamento dentario.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti