ti_gerichte · 36.2015.13 · 2015-04-30 · it
Cassa malati non entra nel merito del mancato rimborso di farmaci sollevando la tardività dell'opposizione. Non è data la restituzione dei termini. Opposizione tardiva. Il ric. va respinto anche nel merito,perché la scelta del modello assicurativo obbliga l'ass a servirsi di fornitori di prestazioni

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.04.2015 36.2015.13
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.04.2015 36.2015.13
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.04.2015 36.2015.13

RI 1accomandata
Incarto
n.
36.2015.13
TB
Lugano
30 aprile 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 febbraio 2015 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 29 gennaio 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   Il
13 novembre 2013 (doc. 1) il dr. med. RI 1, 1940, ha sottoscritto presso CO 1 una proposta per l'assicurazione malattia di base optando per la franchigia
di Fr. 500.- e il modello assicurativo __________, indicando inoltre il nome
del suo medico curante e la sua precedente Cassa malati.
La polizza d'assicurazione emessa il 5
dicembre 2013 (doc. 2), confermata il 13 febbraio 2014 (doc. 4) a seguito di un
disguido con il precedente assicuratore presso cui l'interessato risultava ancora
affiliato (doc. 3), ha attestato l'affiliazione dell'assicurato dal 1° gennaio
2014 al modello __________, per un premio mensile di Fr. 292,10.
B.   Il
9 agosto 2014 (doc. 5) la Cassa malati ha comunicato all'assicurato di non potere
assumersi né integralmente né parzialmente le spese mediche trasmessegli,
giacché le stesse non soddisfacevano le condizioni del modello assicurativo
scelto, visto che dalle fatture prodotte risultava che i farmaci erano stati
acquistati presso delle farmacie non incluse nella lista che l'assicurato ha
accettato di rispettare sottoscrivendo il modello assicurativo __________.
Eccezionalmente la Cassa malati si è
detta disposta ad assumere dette spese, a patto che l'assicurato optasse per il
modello ordinario di assicurazione obbligatoria retroattivamente dal 1° gennaio
2014 e quindi si accollasse da allora il relativo premio.
C.   Nel
suo scritto del 18 agosto 2014 (doc. 6) l'assicurato ha osservato che, essendo
un medico, non necessita di un medico di famiglia per gestire le sue malattie,
inviarlo da uno specialista e prescrivergli i medicamenti. A questo proposito,
essendo ammalato da molti anni, da tempo egli fa capo a due farmacie che sono
facilmente raggiungibili a piedi con le stampelle, dopo avere parcheggiato l'automobile
negli appositi stalli per gli invalidi. Per contro, le due farmacie presso cui
egli dovrebbe rifornirsi secondo la Cassa malati non adempiono a questi presupposti.
L'assicurato non ha quindi aderito alla proposta della Cassa.
D.   L'11
settembre 2014 (doc. A6) CO 1 ha informato l'assicurato che secondo il modello
assicurativo che ha scelto nel 2013, le fatture emesse da altre farmacie non potevano
essere rimborsate, poiché i farmaci in questione non erano stati acquistati in
urgenza (art. 23.3 CSA). La Cassa malati ha rinnovato la proposta di optare
retroattivamente per il modello di base che offre la libera scelta e del medico
e della farmacia, per un costo mensile di Fr. 368.-, mentre per la copertura in
essere egli pagava Fr. 292,10 al mese (doc. A7).
Ricevute altre fatture di medicamenti
acquistati presso farmacie non inserite nell'apposita lista da essa stilata, il
23 settembre 2014 (doc. 8) la Cassa malati ha ribadito questi concetti.
E.   Con
la ricezione dell'e-mail del 1° ottobre 2014 (doc. 9 e 10), il 16 ottobre 2014
(doc. A3) la Cassa malati ha emanato una decisione formale con cui ha ribadito
che avendo optato per il modello assicurativo __________, l'assicurato ha accettato
di attenersi alle relative Condizioni speciali di assicurazione e quindi, quale
contropartita, di beneficiare di uno sconto sul premio, permesso dall'art. 41
cpv. 4 LAMal e dall'art. 62 cpv. 1 LAMal.
Malgrado la malattia agli arti
inferiori e le difficoltà di deambulazione, secondo l'amministrazione non sono comunque
dati gli estremi per ammettere l'esistenza di un'urgenza per l'interessato di acquistare
i medicamenti in altre farmacie, non convenzionate, ubicate nelle sue
vicinanze. Di conseguenza, CO 1 non poteva farsi carico dei costi dei farmaci procurati
altrove. Gli è stato quindi rinnovato l'invito a cambiare modello assicurativo
al fine di trovarne uno più consono alle sue esigenze.
Lo scritto del 13 dicembre 2014 (doc.
16) della Cassa malati ricalca il precedente del 23 settembre 2014.
F.   Il
dr. med. RI 1 ha contattato il 22 dicembre 2014 (doc. A2) il medico fiduciario
della Cassa malati e il 23 dicembre 2014 (doc. A5) il direttore di CO 1; il
primo ha ricevuto la lettera il 31 dicembre 2014, mentre al secondo la missiva,
di tenore simile alla precedente, è pervenuta il 9 gennaio 2015.
Con un'opposizione non datata inviata
per posta B l'8 gennaio 2015 (doc. A4), giunta al servizio giuridico della
Cassa malati il 13 gennaio 2015, l'assicurato ha condannato il mancato rimborso
dei farmaci acquistati altrove, ciò che lo obbliga ad assumersi personalmente i
costi cifrati in oltre Fr. 5'000.-.
G.   Con
decisione su opposizione del 29 gennaio 2015 (doc. A1) CO 1 ha dichiarato
irricevibile per tardività l'opposizione dell'assicurato e quindi non è entrata
nel merito della questione del rimborso dei farmaci presso altre farmacie.
Secondo la Cassa malati, l'assicurato
aveva tempo fino al 22 novembre 2014 per impugnare la decisione del 16 ottobre
2014, perciò l'opposizione dell'8 gennaio 2015 è giunta troppo tardi.
H.   Il
26 febbraio 2015 (doc. I) il RI 1 si è rivolto a questo Tribunale chiedendo la
condanna della sua Cassa malati di rimborsargli la totalità delle spese farmaceutiche
che si è assunto personalmente nel 2014, per un importo tra i Fr. 4/5'000.-.
Inoltre, il ricorrente ha chiesto un
risarcimento danni corrispondente ai premi che ha versato per tutto il 2014,
pari a Fr. 3'453.-.
L'assicurato ha fatto presente che
l'artrite gli permette di camminare soltanto per 20-40m con le stampelle, che
soffre di dolori acuti e che non si fida dei medicamenti generici, perciò egli
ha continuato, come nei 25 anni precedenti, a rifornirsi dei medicamenti
originali presso le sue farmacie di fiducia, che soprattutto sono ubicate
vicino a dei posteggi per invalidi facilitandogli quindi lo spostamento.
L'insorgente ha criticato che le Casse
malati siano autorizzate ad offrire contratti assicurativi imponendo l'obbligo
di utilizzare i generici, di pagare direttamente l'acquisto dei farmaci anche
per gli assicurati indigenti e di imporre il pagamento retroattivo di premi.
Il ricorrente ha contestato che "
Per
l'unico peccato di non aver comperato i miei medicamenti (destinati alla cura
del psoriasi, nonché medicamenti cardiovascolari per i quali NON ESISTONO
GENERICI), l'CO 1 si rifiuta ostinatamente di rimborsarmi la totalità delle mie
spese farmaceutiche che ammontano a 4000 o 5000 Franchi.
". Inoltre,
"
La mia proposta, rinnovata più volte, anche con due lettere al
direttore generale (…), di pagare il 10 + in più della quota parte per i
medicamenti per i quali esiste un generico, non ha ricevuto nessuna risposta.
"
(doc. I pag. 3).
I.   Nella
risposta del 18 marzo 2015 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso,
evidenziando innanzitutto come l'opposizione dell'assicurato formulata l'8
gennaio 2015 fosse ampiamente tardiva (il termine di 30 giorni dalla notifica
della decisione formale scadeva il 25 novembre 2014) e quindi la stessa è stata
dichiarata irricevibile con la decisione su opposizione.
A titolo abbondanziale la Cassa malati
è entrata ugualmente nel merito del ricorso e ha rilevato che in virtù
dell'art. 23.3 CSA del modello di assicurazione __________ sottoscritto
dall'assicurato, quest'ultimo aveva diritto ad un premio mensile inferiore, ma
in contropartita egli si è impegnato a comperare i medicamenti presso una delle
farmacie figuranti nella lista allegata alle Condizioni speciali
d'Assicurazione. Un'eccezione è prevista in caso di urgenza, ma l'artrite alle
gambe di cui è affetto il ricorrente non giustifica l'essersi rifornito presso
altre farmacie. Per di più, nella stessa città in cui sono ubicate le sue
farmacie di fiducia vi sono pure quelle autorizzate dalla sua copertura
assicurativa.
L'assicuratore malattia ha inoltre
evidenziato che non appena ha ricevuto una richiesta di rimborso per spese di
medicamenti, esso ha subito informato l'assicurato che il modello di assicurazione
concluso non gli permetteva di scegliere liberamente la farmacia presso cui
comprare i medicamenti, perciò un rimborso era contrario alle Condizioni
d'assicurazione e alla LAMal stessa.
Per venire incontro all'assicurato la
Cassa malati gli ha proposto di cambiare modello di assicurazione, così da
potere liberamente acquistare i farmaci necessari presso qualsiasi farmacia.
Egli ha però ignorato questa proposta - che comportava il pagamento del premio
ordinario retroattivamente dal 1° gennaio 2014 - e ha continuato ad acquistare
farmaci nelle sue due farmacie di fiducia, tuttavia non autorizzate dal modello
assicurativo __________.
L'amministrazione ha infine
puntualizzato come questo modello non imponga l'acquisto di farmaci generici e
che il sistema del terzo garante inviso all'assicurato sia previsto dall'art.
41 cpv. 1 LAMal, con comunque la possibilità, per i meno abbienti, di optare
per il sistema del terzo pagante.
Per questi motivi, CO 1 non intende
rimborsare al ricorrente la somma di Fr. 5'039,50 per medicamenti acquistati.
L.   L'assicurato
ha criticato la presa di posizione della sua Cassa malati che, così facendo,
gli "
fa pagare una multa totalmente disproporzionata di quasi 5000 franchi,
solo per non aver io comperato i medicamenti alla __________ e si rifiuta perfino
di accettare la mia proposta di pagare il 10% in più del 10% della quota individuale
per i medicamenti che hanno un generico, come fanno altre casse malati.
"
(doc. V).
Nel successivo scritto del 26 marzo
2015 (doc. VIII) il ricorrente ha osservato come il contratto __________ non
precisi che se l'assicurato non acquista i medicamenti presso le farmacie autorizzate
allora il costo dei farmaci non gli sarà rimborsato. In tal senso, egli
verrebbe a pare una sorta di multa di Fr. 4/5'000.-, ciò che è totalmente
sproporzionato per il solo fatto di non avere comperato i medicamenti presso le
farmacie convenzionate.
Egli ha quindi rinnovato la proposta di
pagare il 20% in più del prezzo dei medicamenti originali acquistati e ha
ribadito la sua richiesta di risarcimento danni per i disagi creati.
M.   Secondo
CO 1, che si è espressa l'8 aprile 2015 (doc. X), non è vero che il modello __________
obbliga gli assicurati ad acquistare farmaci generici. Inoltre, il rifiuto di
rimborsare le fatture prodotte dall'assicurato è la mera conseguenza del rispetto
della legislazione (art. 41 cpv. 1 LAMal), che permette la limitazione dei
fornitori di prestazioni secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art.
62 cpv. 1 e 3 LAMal). L'amministrazione ha ricordato che la prima volta che
l'assicurato le ha inviato delle fatture di farmaci per il rimborso, essa l'ha
subito reso attento che il modello assicurativo scelto non gli permetteva di
rifornirsi presso qualsiasi farmacia. Ciò nonostante, egli ha rifiutato di
cambiare il suo modello assicurativo.
N.   Il
15 aprile 2015 (doc. XII) il ricorrente ha precisato di non rifiutare il
passaggio all'assicurazione di base ordinaria, ma solo il pagamento retroattivo
dei premi. Egli ha nuovamente contestato la sorta di multa che deve pagare per
il solo fatto di avere optato per altre farmacie e chiede di giustificare questa
"
punizione
".
L'assicurato ha poi criticato il
silenzio della sua Cassa malati in merito alla proposta conciliante di pagare
il 20% del prezzo dei medicamenti originali.
Infine, l'interessato ha ribadito la
sua pretesa di risarcimento.
O.   La
Cassa malati ha da ultimo precisato il 27 aprile 2015 (doc. XIV) che l'ammontare
di Fr. 5'039,50 che si rifiuta di prendere a carico è la somma dei conteggi di
Fr. 897,10 (doc. 5), di Fr. 1'829,65 (doc. 8) e di Fr. 2'312,75 (doc. 16).
considerato
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria
(STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   Per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto
ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 130 V
388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata;
SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).
Se non è stata emessa nessuna
decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata
una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons.
2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).
Nella fattispecie la decisione
impugnata, ossia quella su opposizione emessa il 29 gennaio 2015 da CO 1, ha
per oggetto unicamente l'irricevibilità, per tardività, dell'opposizione
dell'assicurato contro la decisione formale del 16 ottobre 2014, con cui la
Cassa malati ha rifiutato di assumersi i costi dei farmaci acquistati
dall'assicurato presso delle farmacie non autorizzate dal modello assicurativo
scelto dall'interessato.
Non v'è invece alcuna menzione sul
diritto stesso dell'assicurato di ottenere il rimborso del costo dei
medicamenti che, per comodità, egli ha acquistato presso le sue due farmacie di
fiducia. In altre parole, la Cassa malati non è entrata nel merito della lite.
Ne discende che la questione relativa
ad un eventuale suo diritto al rimborso dei costi che l'assicurato si è
personalmente assunto nel corso del 2014 riferiti all'acquisto di medicamenti
presso delle farmacie non incluse nell'elenco delle farmacie autorizzate nell'ambito
del modello assicurativo __________,
non
può essere posta qui in discussione,
giacché la decisione su opposizione porta soltanto, come detto, sulla non
ricevibilità dell'opposizione dell'assicurato, essendo la stessa, a dire della
Cassa malati, giunta troppo tardi rispetto al termine legale di 30 giorni.
Oggetto del contendere è quindi
unicamente la questione di sapere se a ragione o a torto l'amministrazione non
sia entrata nel merito dell'opposizione dell'assicurato. Le censure del
ricorrente circa il merito della questione, e meglio la condanna della Cassa
malati resistente di rimborsargli i farmaci che ha acquistato presso delle
farmacie non figuranti nella lista dei fornitori di prestazioni autorizzati nell'ambito
del modello __________, esulano dall'oggetto della decisione e sono di
conseguenza irricevibili.
3.   Per
l'art. 49 cpv. 1 LPGA, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo
con l'interessato, l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia
di prestazioni, crediti e ingiunzioni.
Le decisioni sono accompagnate da un
avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non
corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione
irregolare di una decisione non deve provocare pregiudizi per l'interessato
(art. 49 cpv. 2 LAMal).
Giusta l'art. 52 cpv. 1 LPGA, le
decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione
presso il servizio che le ha notificate.
Le decisioni su opposizione vanno
pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un
avvertimento relativo ai rimedi giuridici (art. 52 cpv. 2 LPGA).
Per l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura
d'opposizione è gratuita. Di regola non sono accordate ripetibili.
Secondo l'art. 10 cpv. 1 OPGA,
l'opposizione deve contenere una conclusione e una motivazione.
L'opposizione può essere fatta per
scritto o oralmente durante un colloquio personale in tutti gli altri casi non
previsti dal cpv. 2 (art. 10 cpv. 2 OPGA).
Per l'art. 10 cpv. 4 OPGA,
l'opposizione scritta deve portare la firma dell'opponente o del suo
patrocinatore.
L'art. 10 cpv. 5 OPGA dispone che se
l'opposizione non soddisfa i requisiti di cui al capoverso 1 o se manca la
firma, l'assicuratore assegna un congruo termine per rimediarvi, con la
comminatoria che in caso contrario non si entrerà nel merito.
L'art. 38 cpv. 1 LPGA, a cui rinvia
l'art. 52 cpv. 1 LPGA, prevede che se il termine è computato in giorni o in
mesi e deve essere notificato alle parti, inizia a decorrere il giorno dopo la
notificazione.
Secondo l'art. 38 cpv. 2 LPGA, se non
deve essere notificato alle parti, esso inizia a decorrere il giorno dopo
l'evento che lo ha provocato.
Per il cpv. 3 dell'art. 38 LPGA, se
l'ultimo giorno del termine è un sabato, una domenica o un giorno festivo del
Cantone in cui ha domicilio o sede la parte o il suo rappresentante, il termine
scade il primo giorno feriale seguente.
4.   L'onere
della prova circa l'atto e il momento della notifica di una decisione amministrativa
incombe, di principio, all'autorità che intende trarne conseguenze giuridiche
(DTF 124 V 402 consid. 2a). La prova della notifica di un atto, che deve essere
determinata almeno con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto
in materia di assicurazioni sociali
(DTF 124 V 402 consid. 2b,
121 V 6 consid.
3), può tuttavia risultare dall'insieme delle circostanze
o da altri indizi (DTF 105 III 46 consid. 3, DLA 2000 no. 25 pag. 121).
Secondo giurisprudenza un atto, per
principio, è considerato notificato alla data alla quale il suo destinatario lo
riceve effettivamente. Quando il tentativo di intimazione di un invio raccomandato
si rivela infruttuoso e, di conseguenza, viene emesso un avviso di ritiro nella
bucalettere del destinatario, l'invio è validamente notificato quando viene
ritirato alla Posta. Se ciò non avviene entro il termine di ritiro, corrispondente
a sette giorni, l'invio viene ritenuto notificato l'ultimo giorno di questo
termine, nella misura in cui il destinatario doveva prevedere un'intimazione
(cosiddetta "Zustellungsfiktion"; DTF 127 I 31 consid. 2a/aa, 123 III
492 consid. 1, 119 V 94 consid. 4b/aa; RAMI 2001 no. U 434 pag. 329). Ne
discende che se l'assicurato, pendente una procedura o dovendo comunque
attendersi con una certa verosimiglianza una comunicazione ufficiale (DTF 117 V
133 consid. 4b; 116 Ia 92 consid. 2a), si allontana (per un certo lasso di
tempo) dal luogo di cui ha comunicato l'indirizzo alle autorità, omettendo di
prendere i provvedimenti necessari affinché gli invii postali provenienti a
tale recapito gli siano rimessi, o comunque d'informare le stesse autorità sul
luogo dove può essere raggiunto, o ancora di designare un rappresentante
abilitato ad agire in suo nome, egli non può prevalersi della sua assenza
presso l'indirizzo noto all'autorità al momento del tentativo di notifica di un
siffatto atto. In tal caso, la comunicazione è da considerare ugualmente come
validamente notificata (DTF 119 V 94 consid. 4b/aa e riferimento).
Detto altrimenti, una decisione
amministrativa o giudiziaria intimata mediante invio raccomandato vale come
notificata quando entra nella sfera d'influenza del destinatario. Non è per
contro necessario che quest'ultimo la prenda anche effettivamente in consegna
oppure ne prenda altrimenti conoscenza (DTF 122 I 143 consid. 1). Ciò vale
anche nel caso in cui il destinatario dovesse avere designato o avere
autorizzato una terza persona a prendere in consegna i suoi invii postali.
Anche in siffatta evenienza, la notifica al terzo autorizzato equivale a una
notifica al destinatario medesimo (STF 2A.271/2001 del 3 luglio 2001).
5.   Nel
caso di specie, il 16 ottobre 2014 (doc. 22) la Cassa malati resistente ha inviato
per raccomandata all'assicurato la decisione formale di pari data, con cui ha
negato l'assunzione dei costi dei farmaci che egli ha acquistato nel 2014
presso due farmacie escluse dall'elenco dei fornitori di prestazioni allegato
alle Condizioni Speciali d'Assicurazione __________ (doc. 24).
La distinta
Track & Trace
della
Posta presentata dalla Cassa malati conferma che l'invio raccomandato è stato
impostato giovedì 16 ottobre 2014 e l'indomani il destinatario è stato avvisato
del suo ritiro, invio che gli è stato poi consegnato allo sportello postale
giovedì 23 ottobre 2014 (doc. 22).
Di conseguenza, il termine di 30 giorni
per impugnare questa decisione (art. 52 cpv. 1 LPGA) è iniziato a decorrere dal
giorno seguente la notifica (art. 38 cpv. 1 LPGA), ossia da venerdì 24 ottobre
2014, ed è giunto a scadenza sabato 22 novembre 2014, termine che, però, in
virtù dell'art. 38 cpv. 3 LPGA è prorogato fino a lunedì 24 novembre 2014.
In questo lasso di tempo (dal 23
ottobre 2014 al 24 novembre 2014) l'assicurato non ha tuttavia manifestato alla
Cassa malati la sua volontà di impugnare il provvedimento emanato il 16 ottobre
2014.
Il TCA osserva, peraltro, che
l'assicurato potrebbe essere venuto a conoscenza del rifiuto del rimborso delle
spese farmaceutiche già il 21 ottobre 2014, visto che quel giorno (doc. 13) la
Cassa malati, rispondendo ad una sua e-mail del 18 ottobre 2014, l'ha informato che avrebbe preso a carico i costi inviatile (doc. 12) dei medicamenti che egli
si era assunto nel primo semestre dell'anno soltanto conformemente alle
condizioni previste dal modello __________. Contestualmente, la Cassa malati
gli ha trasmesso la decisione formale del 16 ottobre 2014.
Dalla documentazione agli atti risulta,
poi, che il 23 ottobre 2014 (doc. 14), alle ore 16.58 (doc. 15), l'assicurato
ha interpellato il suo assicuratore tramite il sito web, chiedendo a quale
istanza egli avrebbe dovuto rivolgersi per denunciare il fatto che, violando
l'art. 25 LAMal, la sua Cassa malati si rifiutava di rimborsargli le spese
mediche avute dall'inizio dell'anno.
D'avviso di questo Tribunale, questa
presa di contatto dell'assicurato con la sua Cassa malati non è sufficiente per
considerarla alla stessa stregua di un'opposizione alla decisione formale del
16 ottobre 2014, visto che essa formula un quesito di carattere generale (qual
è l'istanza competente a cui rivolgersi per contestare il rifiuto di
rimborsargli le spese mediche) verosimilmente in risposta alla precedente
e-mail del 21 ottobre 2014 della Cassa malati di rifiuto di assumersi le spese
mediche e farmaceutiche.
La domanda del 23 ottobre 2014
dell'assicurato non fa infatti alcun riferimento alla decisione formale in
questione, sebbene poco prima, alle ore 15.41, egli avesse già ritirato la
raccomandata contenente la presa di posizione formale di CO 1.
Di conseguenza, il contatto elettronico
avuto dall'assicurato il 23 ottobre 2014, seppure effettuato nel termine di 30
giorni per inoltrare un'opposizione, non può essere considerato a tutti gli
effetti come un'opposizione ai sensi dell'art. 10 cpv. 1 OPGA, visto che
nemmeno contiene una conclusione e una motivazione e, per di più, essendo stato
formulato per via telematica neppure reca la firma del suo mittente (art. 10
cpv. 4 OPGA).
Non reputando, a giusta ragione, tale
questione alla stregua di un'opposizione, la Cassa malati non ha ritenuto di
dovere assegnare all'interessato un termine adeguato per rimediare alla dimenticanza
della firma (art. 10 cpv. 5 OPGA).
Va qui evidenziato che il 29 ottobre
2014 (doc. 15) la Cassa malati ha ben spiegato per via elettronica all'assicurato
che, come indicato nella decisione formale del 16 ottobre 2014, ritirata il 23 precedente,
egli aveva trenta giorni di tempo per formulare la sua opposizione.
Ciò nonostante, dalle tavole
processuali non emerge che il ricorrente abbia inoltrato, entro il 24 novembre
2014, alla sua Cassa malati uno scritto con cui contestava la decisione di
rifiutare l'assunzione delle spese dei medicamenti che egli si era personalmente
assunto nel 2014 fino a quel momento.
Oltre questo termine legale, scaduto,
come detto, infruttuoso, l'assicurato si è per la prima volta lamentato del
rifiuto di assumere i costi dei farmaci che ha acquistato nel 2014 rivolgendosi
sia il 22 dicembre 2014 (doc. A2) al medico fiduciario della Cassa malati, sia
il 23 dicembre 2014 (doc. A3) al direttore generale di CO 1.
Benché
formalmente
non intitolati come tale, questi scritti vanno comunque considerati come un'opposizione
ai sensi dell'art. 10 cpv. 1 OPGA, debitamente motivata e contenente le
conclusioni volute dall'interessato.
Essi sono però tardivi e quindi non
salvaguardano il diritto dell'assicurato di contestare l'agire della sua Cassa
malati.
Il TCA rileva, altresì, che lo scritto
del 22 dicembre 2014 prodotto agli atti dal ricorrente differisce da quello
presentato dalla Cassa malati, ricevuto il 31 dicembre 2014. In effetti il primo documento, in calce alla firma dell'assicurato, reca un'aggiunta (
post
scriptum
) datata 10 gennaio 2015, in cui quest'ultimo informava il medico fiduciario che gli inviava per conoscenza l'opposizione che ha formulato
contro la decisione del 16 ottobre 2014.
Oltre alla lettera del 23 dicembre 2014,
che la Cassa malati ha ricevuto il 9 gennaio 2015, il ricorrente ha prodotto un
altro scritto datato 23 novembre 2014 (doc. A5) e sempre indirizzato al direttore
generale, ma non pervenuto alla Cassa malati e quindi non presente nei suoi
atti. Il contenuto di questa missiva è simile a quella che gli è stata poi
inviata un mese dopo.
Al riguardo, in assenza di una prova (per
esempio, il giustificativo dell'invio raccomandato) che detta lettera sia stata
effettivamente spedita ad CO 1, non è però possibile ritenerla alla stregua di una
valida opposizione alla decisione del 16 ottobre 2014, malgrado il termine per
interporre opposizione scadesse il 24 novembre 2014 e quindi, in tal caso,
detto scritto sarebbe stato tempestivo.
Infine, con uno scritto espressamente
intitolato opposizione, non datato, ma spedito l'8 gennaio 2015 (cfr. data del
timbro postale sulla busta) e giunto a destinazione il 13 seguente (doc. 19), l'assicurato
si è nuovamente espresso contro il rifiuto della Cassa malati di farsi carico
dei medicamenti che egli ha acquistato presso le farmacie presso cui da anni si
serve.
Questa opposizione, seppure adempia
formalmente alle condizioni poste dall'art. 10 OPGA, tuttavia va ritenuta intempestiva,
siccome anch'essa inviata ampiamente dopo la scadenza del termine di 30 giorni
fissato dalla LPGA,
L'opposizione dell'8 gennaio
2015 è dunque tardiva e come tale deve essere dichiarata irricevibile.
È pertanto a giusta
ragione che la Cassa malati non è entrata nel merito della questione sollevata
dall'assicurato con questo suo scritto, ma si è limitata a constatare il
ritardo con cui l'interessato ha contestato la decisione formale del 16 ottobre
2014 e ha quindi concluso per l'irricevibilità, per tardività, dell'opposizione
dell'assicurato dell'8 gennaio 2015 - ma anche, va qui aggiunto, delle
precedenti missive del 22 e del 23 dicembre 2014.
6.   Nel
suo atto intitolato "
opposition
", l'assicurato ha osservato di
avere ricevuto la raccomandata del 16 dicembre 2014 quando era appena stato
dimesso dall'ospedale, perciò, ha affermato, non ha potuto rispettare il
termine improrogabile per fare opposizione contro la predetta decisione.
L'assicurato ha quindi implicitamente
chiesto di beneficiare di una restituzione dei termini (STC 36.2009.16 del 1°
dicembre 2009; STCA 30.2009.19 del 5 agosto 2009; STCA del 9 marzo 2006,
36.2006.14).
Per l'art. 41 LPGA, se il richiedente o
il suo rappresentante è stato impedito, senza sua colpa, di agire entro il termine
stabilito, lo stesso è restituito, sempre che l'interessato lo domandi adducendone
i motivi entro dieci giorni dalla cessazione dell'impedimento. Se la
restituzione è concessa, il termine per compiere l'atto omesso decorre dalla
notifica della decisione.
Per "impedimento non
colpevole" si intende, non soltanto l'impossibilità oggettiva o la forza
maggiore, ma anche l'impossibilità che risulta da circostanze personali o da un
errore scusabile. Queste circostanze devono comunque essere valutate oggettivamente.
In definitiva, al richiedente non deve potere essere rimproverata una negligenza
(DTF 96 II 265 consid.
1a; STFA I 393/01 del 21 novembre 2001;
Kieser
, ATSG-Kommentar, Zurigo 2009, N. 4 ad art. 41, pag. 526;
Kieser
, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, pag. 170 seg.;
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1998, n.
151).
La giurisprudenza federale ammette che
il decesso, una grave malattia contratta improvvisamente, in particolare una
patologia seria insorta quando il termine sta per scadere, la degenza in ospedale
possano costituire un impedimento non colposo. Non basta però che l'interessato
medesimo sia stato impedito di agire entro il termine stabilito, lo stesso
dovendo oltre a ciò essere pure stato impossibilitato ad incaricare un terzo di
compiere gli atti di procedura necessari (RDAT II-1999 n. 8, pag. 32; DTF 119
II 86, consid. 2a, DTF 112 V 255, consid. 2a; cfr., pure, STFA K 34/03 del 2
luglio 2003).
Non costituiscono, per contro, motivi
scusabili il sovraccarico di lavoro, l'ignoranza del diritto, rispettivamente
l'insicurezza dovuta all'introduzione di una nuova norma legale (STFA C 366/99
del 18 gennaio 2000; DLA 2002 N. 15 pag. 113; DLA 2000 N. 6, consid. 2, pag.
31; DLA 1988 N. 17, consid. 4a, pag. 128; DTF 110 V 339, consid. 3; DTF 110 V
210, consid. 4).
In concreto, l'interessato ha indicato
di avere ricevuto la decisione del 16 ottobre 2014 poco dopo essere stato
dimesso dall'ospedale. Tuttavia, egli non ha comprovato di essere stato degente
in un nosocomio né ha indicato durante quale periodo ciò sarebbe avvenuto.
Inoltre, né nella sua e-mail del 1°
ottobre (doc. 9) né in quella del 18 ottobre 2014 (doc. 12), l'assicurato ha
mai informato la Cassa malati di questo suo ricovero e men che meno ha comunicato
al suo assicuratore di essere (stato) impedito ad agire.
Nella corrispondenza elettronica del 18
ottobre 2014, ossia dopo che la decisione formale era già stata spedita
dall'assicuratore, ma non era ancora giunta nelle mani del suo destinatario, quest'ultimo
si è limitato a chiedere alla sua Cassa malati di non inviargli delle lettere
raccomandate. Orbene, questa richiesta è stata formulata non perché
l'assicurato era degente in ospedale o perché allettato al suo domicilio, ma
perché "
essendo invalido alla marcia, NON sono in grado di andare a ricuperare
in posta. Vogliate usare garbatamente la posta ordinaria, il FAX o l'e-mail. Le
mie giunture, articolazioni, tendini, estesi vi ringraziano.
".
Alla luce dei lamentati problemi di
salute che l'avrebbero portato ad essere ricoverato in ospedale, il ricorrente
avrebbe dovuto provvedere, semmai, alla delega a terzi della sua rappresentanza.
D'altronde, però, l'interessato ha dato
prova di essere perfettamente in grado di reagire agli scritti di CO 1 in quel
periodo. Come visto, infatti, proprio appena dopo avere ritirato la raccomandata
contenente la decisione formale (ore 15.41) l'assicurato ha interpellato per
via elettronica la sua Cassa malati (ore 16.58), quindi era in grado di fare
valere i suoi diritti.
Ma malgrado più volte l'assicuratore
malattia l'abbia avvisato sulla procedura da adottare per contestare il suo
agire, l'assicurato si è formalmente attivato troppo tardi contro il suo assicuratore.
Stante quanto precede, non vi sono gli
estremi per accordare all'opponente la restituzione dei termini per malattia.
Di conseguenza, l'opposizione del 22
dicembre 2014, e a maggior ragione quella dell'8 gennaio 2015, deve dunque
essere ritenuta intempestiva e conseguentemente dichiarata irricevibile.
La decisione su opposizione del 29
gennaio 2015 deve pertanto essere confermata e quindi il ricorso respinto.
7.   Ad
ogni buon conto, quand'anche si ritenesse tempestiva l'opposizione formulata
dall'assicurato, il ricorso dovrebbe comunque essere respinto anche nel merito.
In effetti la stipulazione, il 13
novembre 2013 (doc. 1), del contratto assicurativo di base LAMal con infortunio,
franchigia di Fr. 500.- e modello assicurativo __________, per un premio
mensile di Fr. 292,10, dal 1° gennaio 2014 (doc. 2) obbligava l'assicurato,
come recita la proposta assicurativa stessa, a:
"
(…) m'impegno ad acquisire i medicamenti e/o qualsiasi altro preparato
farmaceutico a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie presso una delle farmacie autorizzate da CO 1 (eccetto in caso
di urgenza o di soggiorno all'estero).".
Le Condizioni speciali d'assicurazione
Categoria B "__________" relative all'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie modello __________ (doc. 23) allegate alla polizza
assicurativa in essere dal 1° gennaio 2014, al capitolo 3 spiegano il
funzionamento del modello __________ scelto dall'assicurato.
Per ciò che attiene la controversia in
esame, l'art. 23.3 CSA dispone che eccetto in caso di urgenza accertata o di
soggiorno all'estero, l'assicurato si impegna ad acquistare i farmaci e/o ogni
altra preparazione farmaceutica a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie presso le farmacie che figurano nella lista delle
farmacie autorizzate. Solo queste farmacie possono essere considerate come
interlocutori di referenza. Esse coordinano tutte le questioni relative ai
trattamenti farmaceutici prescritti all'assicurato. Questa lista è parte
integrante delle condizioni d'assicurazione della categoria modello __________.
In caso di mancato rispetto di tale
impegno, l'art. 23.5 CSA prevede che l'assicurato non potrà fare appello alle
prestazioni di CO 1.
Inoltre, l'art. 23.6 CSA chiarisce che
i principi particolari che regolano il funzionamento di questo modello,
l'adesione e l'uscita degli assicurati derivano dall'art. 41 cpv. 2 e 4 LAMal e
dall'art. 62 cpv. 1 e 3 LAMal, come pure dagli art. 99-101 OAMal. Per il resto,
fanno stato i principi generali della LAMal e delle sue ordinanze di
applicazione.
Su riserva delle disposizioni legali o
regolamentari contrarie, le condizioni d'assicurazione citate sono applicabili
ad ogni assicurato che ha confermato la sua volontà di adesione al modello __________,
tramite la propria firma o quella del suo rappresentante autorizzato apposta
sulla domanda d'adesione al modello __________ (art. 24 CSA).
Nell'evenienza concreta è innegabile
che il ricorrente, apponendo la propria firma il 13 novembre 2013 sull'apposita
proposta assicurativa, ha scelto di aderire dal 1° gennaio 2014 al modello
assicurativo __________. Così facendo, egli si è pertanto impegnato ad
ossequiare alle suesposte condizioni speciali che appositamente regolano questo
particolare modello assicurativo.
In particolare, l'interessato era e
doveva essere ben consapevole, anche perché, come riportato, espressamente
indicato nella proposta assicurativa stessa poco sopra l'apposizione della firma,
che l'acquisto di medicamenti doveva avvenire esclusivamente presso una delle
farmacie autorizzate dall'assicuratore e che figurava nell'apposita lista
allegata alle Condizioni speciali di assicurazione fornitegli unitamente alla
polizza.
Un'eccezione all'applicazione di questo
principio non è data in concreto, non essendovi stata una situazione di urgenza.
Un'urgenza, per definizione stessa, è
data una tantum quando le circostanze concrete impongono all'assicurato di
agire all'improvviso scegliendo la soluzione migliore che egli, in quel momento,
reputa essere la migliore e la più immediata disponibile.
Nella fattispecie non si può certo parlare
di un caso di urgenza, siccome il ricorrente si è rifornito più volte e
sull'arco di diversi mesi presso altre farmacie per l'acquisto dei farmaci
necessari a curare le sue patologie. Non si è dunque trattato di un episodio
isolato.
D'altronde, egli stesso ha ammesso che,
stanti le sue difficoltà di deambulazione, le sue due farmacie di fiducia sono
più comode da raggiungere in automobile e a piedi. Come detto, però, una tale
motivazione non può rientrare nel concetto di urgenza e, pertanto, egli non può
avvalersi di tale eccezione all'impegno preso con la Cassa malati di acquistare
medicamenti soltanto presso le farmacie autorizzate dal suo assicuratore
malattia.
Contrariamente a quanto affermato dal
ricorrente, dette CSA (art. 23.5) specificano chiaramente le conseguenze del
mancato rispetto di questo obbligo: l'assicurato non può infatti reclamare
dalla Cassa malati il rimborso delle prestazioni cui ha avuto accesso aggirando
le limitazioni che si è impegnato a rispettare.
L'assicurato erra inoltre nuovamente
quando sostiene che un tale modello assicurativo non sarebbe conforme alla
LAMal, siccome penalizzante nei confronti degli assicurati.
In effetti, la Cassa malati resistente
è (stata) legittimata ad istituirlo conformemente all'art. 41 cpv. 4 1a frase LAMal,
secondo cui, d'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria
scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri
finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3).
La scelta di queste limitate coperture
assicurative comporta che l'assicuratore deve allora assumere solo i costi
delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni
(art. 41 cpv. 4 2a frase LAMal).
Qualora un assicurato che ha optato per
una scelta limitata di fornitori di prestazioni si rivolga comunque in caso di
cura ambulatoriale, per motivi di ordine medico, ad un altro fornitore di prestazioni,
allora la sua Cassa malati è chiamata a riconoscere la remunerazione secondo la
tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni (art. 41 cpv. 2 LAMal su
rinvio dell'art. 41 cpv. 4 3a frase LAMal).
Alla luce di queste norme, la Cassa
malati resistente era dunque legittimata a proporre il modello assicurativo "limitato"
che il ricorrente ha scelto per l'anno 2014.
Qualora l'assicurato avesse invece
voluto, come poi in realtà ha comunque fatto, scegliere liberamente i fornitori
di prestazioni a cui rivolgersi, egli non avrebbe dovuto quindi optare per un modello
assicurativo più economico sì, ma limitativo nelle scelte. Per contro, il ricorrente
avrebbe dovuto stipulare la copertura assicurativa ordinaria, che avrebbe
portato l'assicuratore ad assumere i costi al massimo secondo la tariffa
applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei
relativi dintorni (art. 41 cpv. 1 LAMal).
Il TCA osserva che, in concreto, la
Cassa malati resistente ha per di più avvisato più volte l'assicurato che non
poteva rifornirsi in farmacie diverse da quelle autorizzate dall'apposita
lista.
Per venirgli incontro, CO 1 ha addirittura
eccezionalmente proposto all'assicurato di cambiare assicurazione prima della
scadenza contrattuale, offrendogli la possibilità di optare, durante l'anno,
per l'assicurazione malattia ordinaria, ossia per la copertura assicurativa
secondo cui, in caso di cura ambulatoriale, l'interessato ha la libera scelta
tra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua
malattia.
È però evidente che se la copertura
muta, cambiano anche le relative condizioni e il premio ad essa connesso.
Non v'è dunque alcun motivo per biasimare
l'assicuratore che ha proposto all'insorgente di cambiare assicurazione
garantendogli così la libera scelta del fornitore, ma che per potere ottenere
il rimborso dei medicamenti acquistati nel corso del 2014 imponeva comunque il
versamento retroattivo al 1° gennaio 2014 dei premi con l'ammontare più alto.
Inoltre, la mutazione del contratto
doveva forzatamente avvenire dal 1° gennaio 2014, visto che il modello __________
scelto dal ricorrente era in vigore da quel dì.
Pertanto, è innegabile che,
parallelamente alla modifica accordatagli dalla sua Cassa malati, l'insorgente
doveva però assumersi il costo del nuovo premio da inizio 2014, altrimenti non
avrebbe beneficiato della possibilità, che l'assicurato si è "autoconcessa",
di acquistare i medicamenti presso delle farmacie non autorizzate
dall'assicuratore e che quest'ultimo, così facendo, in un certo senso ha
accettato di ratificare a posteriori.
In conclusione, non avendo il
ricorrente accettato la proposta più volte offertagli dalla sua Cassa malati, senza
il cambio assicurativo retroattivamente dal 1° gennaio 2014, che comporta,
evidentemente, il pagamento dei relativi premi sin da quel giorno, la Cassa
malati resistente non è tenuta a rimborsare all'assicurato i farmaci che egli
ha comprato presso le sue farmacie di fiducia che, però, non rientrano nella
lista delle farmacie autorizzate da CO 1.
In queste circostanze, il ricorso deve
essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una
breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti