ti_gerichte · 35.2016.39 · 2016-11-07 · it
Decisione con la quale è stato negato il diritto a rendita d'invalidità non può essere confermata,senza che prima vangano svolti approfonditi accertamenti specialistici volti a stabilire se l'assicurata effettivamente non presenta alcuna limitazione nella propria professione di ausiliaria di cure

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2016 35.2016.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2016 35.2016.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2016 35.2016.39

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.39
cr
Lugano
7 novembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 maggio 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 marzo 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 12 febbraio 2012 RI 1,
nata nel 1980, di professione assistente di cura all’80% presso la __________,
è scivolata sul ghiaccio nel parcheggio di un supermercato, procurandosi una
frattura scomposta al gomito sinistro (cfr. doc. M1 e M6).
In data 14 febbraio 2012
l’assicurata ha subito un intervento chirurgico di riduzione e sintesi olecrano
con placca e viti presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. M3).
L’assicuratore
LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medici del caso, CO 1, con decisione del 23 giugno 2015, ha ritenuto che, per quanto
riguarda i disturbi post-infortunistici, dalla continuazione della cura medica,
non ci fosse più da attendersi un miglioramento dello stato di salute, ponendo
pertanto termine alle prestazioni di corta durata.
Quanto alle prestazioni di
lunga durata, l’assicuratore LAINF, tenuto conto dei soli postumi
infortunistici, ha riconosciuto all’assicurata un’IMI del 7.5%, rifiutando per
contro di corrispondere una rendita di invalidità, avendo l’interessata, a
partire dal 1° luglio 2015, recuperato una piena capacità lavorativa nello
svolgimento dell’usuale attività di ausiliaria di cura presso una casa per
anziani (doc. A64).
A seguito dell’opposizione
interposta per conto dell’assicurata dall’avv. RA 1 (cfr. doc. A72 e doc. A75),
sentito il parere del proprio medico fiduciario, in data 21 marzo 2016 l’CO 1 -
dopo avere escluso che la periartropatia alle spalle di natura muscolo-tendinea
e la sclerodermia generalizzata accusate dall’interessata siano in nesso
causale con l’infortunio - ha confermato il contenuto della sua precedente
decisione, rifiutando di riconoscere a RI 1 il diritto ad una rendita di
invalidità e accordando un’IMI del 7.5% (doc. A1).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 3
maggio 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano rinviati
all’amministrazione affinché  compia ulteriori accertamenti in merito alle
limitazioni funzionali derivanti dai disturbi post-infortunistici al gomito
sinistro e alla loro influenza sulla sua capacità lavorativa residua (doc. I).
Sostanzialmente il
patrocinatore della ricorrente ha contestato il fatto che l’assicurata possa
essere considerata pienamente abile al lavoro nella propria attività di
ausiliaria di cure, come ritenuto dall’amministrazione sulla base della
valutazione eseguita dal dr. __________.
Il patrocinatore della
ricorrente, al riguardo, ha sottolineato che una conclusione del genere appare
quantomeno dubbia, posta l’attività di ausiliaria di cure presso una casa
anziani svolta dall’assicurata, nella quale “è richiesto con continuità di
spostare e alzare delle persone, come pure di portare e alzare pesi di altra
natura, segnatamente spostarli. Ciò ribadiamo avviene con una certa
regolarità”.
Pertanto, visto che lo
stesso dr. __________ ha  riconosciuto che i disturbi al gomito sinistro sono
in nesso causale con l’infortunio e che gli stessi comportano delle limitazioni
funzionali per lavori pesanti e movimenti ripetuti a carico del gomito
sinistro, l’avv. RA 1 ha osservato di non capire per quale motivo lo
specialista consultato dall’assicuratore LAINF abbia poi concluso che
l’assicurata potrebbe, nello svolgimento della propria usuale attività,
compensare i limiti derivanti dai disturbi al gomito sinistro attraverso
l’ingaggio accresciuto della spalla e del tronco (cfr. doc. I pag. 4).
Il patrocinatore della
ricorrente ha posto l’accento sul fatto di non avere contestato l’esistenza di
fattori extra-infortunistici alla spalla, né di una sclerodermia, ma di essersi
limitato a mettere in dubbio la valutazione delle ripercussioni che hanno sullo
svolgimento dell’attività lavorativa dell’interessata i limiti funzionali
derivanti dai disturbi al gomito sinistro, in nesso di causalità preponderante
con l’infortunio secondo quanto ammesso dallo stesso specialista consulente
dell’assicuratore LAINF.
L’avv. RA 1 ha, quindi,
chiesto che l’amministrazione sia tenuta a compiere ulteriori accertamenti “in
punto alle limitazioni funzionali e, se del caso, quali potrebbero essere le
modalità per sovvenirvi autonomamente da parte della lesa nel contesto
dell’obbligo di limitare il danno, che non significa compromettere oltre la
propria salute. A seguito della risposta medica, spetterà all’amministrazione
valutare se siano dati i presupposti per il riconoscimento di una perdita di
salario alla luce dell’attività effettivamente svolta dalla lesa e di quella
che potrebbe essere tenuta a svolgere in futuro” (doc. I pag. 6).
1.4.   CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5.   Dopo avere chiesto - a tre
riprese - ed ottenuto dal TCA una proroga del termine per presentare ulteriori
mezzi di prova, in data 29 agosto 2016 il rappresentante della ricorrente ha trasmesso
a questo Tribunale dei referti medici a dimostrazione di quanto già asserito in
sede ricorsuale a proposito del fatto che la presa di posizione dei medici
fiduciari dell’assicuratore LAINF convenuto non sarebbero sufficientemente
motivate e necessiterebbero, pertanto, di ulteriori accertamenti medici di
natura specialistica  (doc. XIII).
1.6.   Con osservazioni del 2
settembre 2016, l’assicuratore LAINF convenuto ha considerato che i referti
prodotti dall’avv. RA 1 non apportino alcun elemento nuovo suscettibile di
mettere in dubbio le conclusioni dei medici fiduciari dell’amministrazione, i
quali hanno già indagato in maniera approfondita la fattispecie.
A titolo abbondanziale, il
rappresentante legale dell’amministrazione ha segnalato la tardività con la
quale è stato trasmesso (solo in data 29 agosto 2016) il rapporto del dr. __________,
datato 27 giugno 2016, rimettendosi comunque al giudizio del TCA
sull’ammissione di tale nuovo mezzo di prova (cfr. doc. XV).
Queste considerazioni dell’amministrazione
sono state trasmesse al rappresentante della ricorrente (doc. XVI), per
conoscenza.
in diritto
2.1.
Oggetto
della lite è la questione di sapere se l’assicuratore infortuni resistente era
legittimato, oppure no, tenuto conto dei soli disturbi di natura
post-infortunistica, a negare a RI 1 il diritto ad una rendita d’invalidità.
Esula,
per contro, dalla presente fattispecie, in quanto incontestata, l’entità della
menomazione all’integrità di cui è portatrice l’assicurata.
2.2.   Giusta
l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per
cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo
l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale
o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TFA, in una
sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss.,
ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv.
1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase
LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti
di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da
parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il
reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività
ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione
di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del
mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto
ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella
sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato
che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di
invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18
cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa
pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la
giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al
guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito
all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti
si veda pure la DTF 130 V 343.
Due
sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'in­va­lidità:
1.   il
danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
2.   la
diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra
il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve i­noltre intercorrere un
nesso causale adeguato (fattore cau­sa­le).
Nell'assi­cura­zione
obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,
naturale ed adeguato, tra il dan­no alla salute e l'infortunio.
2.3.   L'invalidità,
concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della
capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di
salute.
D'altro
canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui
dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone
preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in
questione.
Spetta
al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato
e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra
nell'esplicare determinate funzioni.
Il
medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in
altre analoghe.
Egli
valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti
provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente
confacenti (cfr., su questi aspetti, la
STFA I 871/02 del 20 aprile 2004 e
la
STFA I 162/01 del 18 marzo
2002).
L'invalidità,
proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I
due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipote­ti­ci. L'ipotesi
deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La
giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella
determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una
valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che
occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il
TFA ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un
rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato
può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la
sua residua capacità lavorativa (STFA U 25/94 del 30 giugno 1994).
La
perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno
computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al
mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro
particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato
esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare
che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito
corrisponde ad una prestazione di lavoro e non ad un salario sociale (RAMI 1991
U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le
ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale
della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se,
sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego,
esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la
propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I.
Termine:
reddito da invalido
La
misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va
valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze
personali come l'e­tà, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione
professionale.
Secondo
la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno
considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria.
Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti
hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla
media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due
redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p.
97ss., consid. 5a, b).
Nel
valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla
in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del
mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato,
nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si
controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA
del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica
dell'assicurazione obbligatoria contro gli infor­tuni è la norma di cui
all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
"
Se a causa della sua età
l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la
diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età
avanzata, sono deter­minan­ti per valutare il grado d'in­validità i redditi che
potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute
della stessa gravità."
II.
Termine:
reddito conseguibile senza invalidità
:
Nel
determinare il reddito conseguibile senza invali­di­tà ci si baserà per quanto
possibile sulla situazione an­tecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà
l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazio­ne si
sarebbe mantenuta sostan­zialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992
nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da que­sta proiezione solo se le premes­se
per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento del­l'infortunio o se
partico­lari circostanze ne rendono il ve­ri­ficar­si alta­mente proba­bile
(cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il
grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra
il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno
ipotetico, conseguibile da invalido
.
2.4.   Nella
concreta evenienza, dalle carte processuali si evince che, per chiarire la
questione della capacità/esigibilità lavorativa, l’assicuratore infortuni si è
basato sul rapporto del 22 giugno 2016 stilato dal dr. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia, in esito alle visite del 2 ottobre 2014 e
del 24 febbraio 2015 (cfr. doc. M75).
Nel
citato referto medico, il dr. __________ ha posto, quali uniche diagnosi in
relazione con l’infortunio del 12 febbraio 2012, quelle di “frattura
intraarticolare e pluriframmentaria dell’olecrano sinistro; disturbo funzionale
e incipiente artrosi posttraumatica gomito sinistro in esiti di osteosintesi e
asportazione dei mezzi di osteosintesi all’ulna prossimale sinistra” (cfr. doc.
M75 pag. 2), escludendo le altre – ossia quelle di “sindrome algica del cingolo
omeroscapolare sinistro e dell’arto superiore sinistro di origine non chiara;
sclerodermia in trattamento, con sindrome di Raynaud; neoformazione cistica
sublinguale recidivante, marsupializzazione (15.02.2012, marzo 2012,
15.02.2012); tendinosi del sovraspinato e lieve artrosi dell’acromioclavicolare
spalla bilaterale; neoformazione cistica aracnoidea cerebellare benigna
(diagnosi 2009); sospetta sindrome depressiva” (cfr. doc. M75 pag. 1).
Lo
specialista consulente dell’assicuratore LAINF ha spiegato che “i persistenti
invalidanti disturbi soggettivi all’arto superiore sinistro, con dolori
irradianti partendo dal gomito verso distale lungo l’avambraccio fino alla mano
e verso prossimale lungo il braccio fino alla spalla e all’ascella, non sono
oggettivabili e sono di origine non chiara. Non sono spiegabili e riconducibili
ai postumi infortunistici o ad un’altra patologia fisica. Quindi non si può
ammettere un nesso causale almeno probabile tra i riferiti disturbi e
l’infortunio del 12.02.2012” (doc. M75 pag. 2).
Il
dr. __________ - dopo avere evidenziato che a suo modo di vedere “solamente il
deficit di mobilità del gomito sinistro è riconducibile secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante all’evento infortunistico del 12 febbraio
2012”, avendo potuto riscontrare oggettivamente, tramite l’esame clinico e le
la documentazione radiologica, “una ridotta mobilità del gomito con deficit di
flessione di 10°, deficit di estensione di 20° (30° paragonato con il gomito
controlaterale destro) e segni di incipiente lieve artrosi posttraumatica del
gomito sinistro – ha considerato che l’interessata presenta i seguenti limiti
funzionali:
"
(…)
A seguito dei reperti infortunistici
oggettivabili persiste una limitazione dei movimenti del gomito sinistro che
durante le attività quotidiane e professionali può essere ben compensata
tramite movimenti di compensazione della spalla e del tronco. Per le lievi
alterazioni artrosiche al gomito non dominante sinistro permane una limitazione
funzionale per lavori pesanti e movimenti ripetuti in carico del gomito
sinistro.” (Doc. M75 pag. 3)
Quanto
alla capacità lavorativa per le sole diagnosi post-infortunistiche, il dr. __________
ha considerato che l’attività lavorativa di ausiliaria di cure di casa anziani
svolta dall’assicurata sia “esigibile in misura completa nonostante il residuo
deficit funzionale causato dall’infortunio del 12 febbraio 2012” (cfr. doc. M75
pag. 3).
Dopo
la visita eseguita dal dr. __________, l’assicurata ha trasmesso
all’assicuratore LAINF ulteriore documentazione medica, in particolare un
referto del 16 ottobre 2015, con il quale il dr. __________, specialista in
ortopedia e traumatologia dell’Ospedale di __________, ha attestato quanto
segue:
"
Gli esami
eseguiti hanno permesso di confermare un quadro di degenerazione atossica
post-traumatica del gomito sinistro, con versamento reattivo.
Tale condizione richiede una particolare
attenzione ai limiti funzionali nella vita quotidiana. Pertanto andranno
proscritte tutte le attività sintomatiche e a rischio sollevamento e
movimentazione ripetuta di gravi superiori a 5 kg.
Al momento nessun segno elettrofisiologico
di patologia canalicolare periferica con indicazione a trattamento chirurgico.
Utile dedicarsi periodicamente a cicli di
FKT assistita finalizzati al recupero/mantenimento del ROM articolare, della
propriocettività e neurodinamica.” (Doc. M76/2)
L’assicurata
ha pure fatto pervenire all’amministrazione un referto, datato 5 novembre 2015,
con il quale la dr.ssa __________, specialista in gastroenterologia ed
endoscopia digestiva, ha attestato un’inabilità lavorativa del 50% per un mese
a causa di “algia e limitazione funzionale gomito sinistro con versamento” (doc.
M77), nonché i referti della “tomografia computerizzata (TC) di spalla, gomito,
polso e m” del 21 settembre 2015; della “RM del gomito sinistro” dell’8 ottobre
2015 e dell’esame del nervo mediano e ulnare bilaterale del 22 settembre 2015,
eseguito dalla dr.ssa __________ dell’Ospedale di __________, risultato nella
norma e (doc. M78).
Riguardo
alla nuova documentazione medica prodotta dall’interessata dopo la visita
eseguita dal dr. __________, l’amministrazione ha chiesto una presa di
posizione al dr. __________, spec. FMH in chirurgia e consulente medico
dell’assicuratore LAINF, il quale, con scritto del 15 dicembre 2015, ha
rilevato:
"
Dopo avere
esaminato i voluminosi atti medici, di seguito prendo posizione sulle domande
che mi sono state poste.
1.
Dal 22.06.2015
lo stato di salute è cambiato/peggiorato in modo obiettivabile/clinico ovvero
nella tomografia computerizzata sono visibili nuovi cambiamenti significativi?
Dal 22.06.2015 lo
stato di salute non è mutato in modo obiettivabile/clinico. Sono disponibili i
risultati delle tomografie computerizzate del 21.09.2015 e dell’8.10.2015.
Rispetto ai precedenti esami del 7.11.2013 e dell’8.10.2014 non sono
riscontrabili cambiamenti essenzialmente nuovi.
2.
Questi
cambiamenti sono con probabilità preponderante correlati all’evento del
12.2.2012?
Una risposta viene meno.
3.
Questi
cambiamenti portano a una valutazione diversa rispetto a quella del dr. med. __________
del 22.06.2015? Se sì, in che senso e in che misura?
Lo stato di salute corrisponde a
quello descritto nella valutazione del dr. __________ del 22.06.2015. Permane
una limitazione della mobilità del gomito non dominante sinistro con un deficit
di estensione di 20 gradi e un deficit di flessione di 10 gradi con buona
stabilità dell’articolazione. Vengono inoltre lamentati disturbi della
sensibilità nell’area di diffusione del nervo ulnare e del nervo mediano
sinistro, in presenza tuttavia di un reperto elettroneurografico nella norma. A
mio modo di vedere questi sintomi sono correlati con probabilità preponderante
alla sclerodermia patologica e alla sindrome di Reynaud.
Questa affezione causa molto spesso
neuropatie periferiche.
Riassumendo, oggi non si presenta
nessun peggioramento misurabile rispetto allo stato del 22.06.2015. Ritengo che
la valutazione del 22.06.2015 del dr. __________ sia convincente.” (Doc. M79)
2.5.   In
sede ricorsuale, il patrocinatore della ricorrente ha contestato le conclusioni
alle quali è giunto il dr. __________ a proposito della piena esigibilità
lavorativa dell’usuale professione dell’interessata, rilevando come l’attività di
ausiliaria di cure presso una casa per anziani comporti il sollevamento e lo
spostamento, con l’impiego delle due braccia, di pesi, in maniera regolare e
ripetuta. L’avv. RA 1 ha poi rilevato che il dr. __________ si è limitato ad
indicare che l’assicurata può supplire alle limitazioni che presentano i
movimenti del gomito tramite gesti compensatori con la spalla e il tronco, senza
tuttavia spiegare in quale maniera ciò possa avvenire in concreto,
nell’attività quotidiana con pazienti anziani (doc. I).
L’avv. RA 1 ha prodotto, a sostegno della propria tesi, un referto
del 7 aprile 2016, con il quale il dr. __________ ha rilevato quanto segue:
"
La
paziente in oggetto lamenta la presenza stabilizzata di una sindrome
deficitaria funzionale dell’arto superiore sinistro secondaria ad una
condizione di dolore cronico della spalla e del gomito. Le evidenze prodotte
dagli accertamenti hanno permesso di acclarare una genesi articolare del dolore
del gomito, secondario a fenomeni degenerativi post-traumatici complicanti un
deficit articolare della flesso-estensione.
Il difetto estensorio, in particolare,
complica la gestualità della spalla omolaterale, atteggiata in anteposizione
compensatoria. Tale disfunzione contribuisce alla manifestazione clinica del
sottostante e pre-esistente quadro di conflitto SA della spalla, fino ad allora
del tutto asintomatico.
Alla luce di quanto esposto, ritengo
marginale il ruolo della sottostante sclerodermia, rimandando il quadro a una
condizione di dolore propriocettivo meccanico articolare ormai cronicizzato,
ovvero evoluto verso una verosimile forma di dolore neuropatico.
Consiglierei, al riguardo, di associare ai
cicli periodici di rieducazione la valutazione di uno specialista in terapia
del dolore.” (Doc. A2)
In corso di causa, poi, l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA il
referto, datato 27 giugno 2016, redatto dal dr. __________, specialista in
medicina interna e reumatologia di __________, del seguente tenore:
"
La
paziente è affetta da sindrome sclerodermica ad interessamento cutaneo
limitato. L’andamento della malattia è mite e stabile nel tempo con la terapia
in corso e non comporta limitazioni funzionali di sorta.
La sindrome deficitaria funzionale
dell’arto superiore sinistro è conseguenza unicamente dell’artrosi secondaria
al trauma subito dalla paziente nell’infortunio del 12.02.2012 e non dipende in
nessuna parte dalla sindrome sclerodermica.
In ciò concordo completamente con quanto
sostenuto dallo specialista ortopedico dr. __________ nella sua memoria del 7
aprile 2016.
Rilevo anche la presenza di una sindrome
fibromialgica con stato ansioso depressivo insorta in concomitanza con
l’infortunio e non presente in precedenza: è presente insonnia, astenia
cronica. Cefalea, poliartromialgie, acroparestesie, metereopatia, contrattura
muscolare; per questi problemi la paziente assume benzodiazepine e sertralina.”
(Doc. XIII/B)
2.6.   Chiamato
a pronunciarsi, il TCA rileva, innanzitutto, di non avere motivo per
distanziarsi dalla valutazione del dr. __________ in merito alle limitazioni
funzionali presentate dall’assicurata a seguito dei disturbi, di natura
post-traumatica, al gomito sinistro.
Tale
circostanza, del resto, non è stata messa in dubbio da parte del patrocinatore
della ricorrente e non occorre, quindi, dilungarsi oltre sull’argomento.
Contestate
risultano, invece, le ripercussioni che tali limitazioni funzionali hanno sulla
capacità/esigibilità lavorativa residua dell’interessata nella sua professione
di ausiliaria di cure presso una residenza per persone anziane.
Al
riguardo, il TCA non può, senza che prima vengano svolti ulteriori accertamenti
di natura specialistica, condividere l’opinione del dr. __________ a proposito
di una presunta piena capacità lavorativa di RI 1, nonostante il residuo
deficit funzionale, nell’usuale attività di ausiliaria di cure.
Questo
Tribunale - concordando su questo punto con quanto addotto in sede ricorsuale -
ritiene che, effettivamente, tenuto conto del genere di attività lavorativa che
l’interessata è chiamata a svolgere quale ausiliaria di cure presso una casa
per anziani, l'apprezzamento dell’esigibilità lavorativa espresso dal dr. __________
(e fatto proprio dall’amministrazione) secondo cui la ricorrente va ritenuta
totalmente abile al lavoro nella propria attività non sia convincente e avrebbe
dovuto essere ulteriormente approfondito dall’assicuratore LAINF prima di
potersi esprimere in merito all’eventuale diritto ad una rendita di invalidità.
Di
primo acchito, appare, infatti, del tutto realistico immaginare che
un’ausiliaria di cure debba proprio, nello svolgimento delle proprie mansioni,
spostare e sollevare soventemente persone anziane, compito che confligge con la
limitazione funzionale per lavori pesanti e movimenti ripetuti in carico del
gomito sinistro evidenziata dal dr. __________.
Lo specialista consulente dell’amministrazione non ha spiegato le
ragioni per le quali tali limitazioni funzionali non influiscano minimamente
sulla percentuale di capacità lavorativa residua dell’assicurata quale
assistente di cure presso una casa per anziani, impiego che, per sua stessa
natura, implica la necessità di utilizzo costante e ripetuto di entrambi gli
arti superiori, sollecitando quindi, inevitabilmente, anche il gomito sinistro.
Tale aspetto, di fondamentale importanza ai fini della corretta
valutazione della fattispecie, non può essere quindi liquidato in maniera
sommaria e sbrigativa, ritenendo sufficiente, quale via per superare i limiti
funzionali derivanti dai disturbi al gomito sinistro, una non meglio precisata
compensazione da operare tramite movimenti delle spalle e del tronco.
Alla luce delle perplessità sollevate dalle conclusioni del dr. __________,
rimaste irrisolte, il  TCA ritiene imprescindibile la messa in atto, da parte
dell’amministrazione - alla quale gli atti vanno rinviati per complemento
istruttorio - di un accurato e puntuale approfondimento di natura specialistica.
Questa
soluzione si giustifica tanto più che, come correttamente osservato dall’avv. RI
1, la valutazione di una piena esigibilità lavorativa nell’usuale attività
dell’interessata effettuata dal dr. __________ contrasta con quanto, invece,
considerato da altri specialisti in materia, il cui parere risulta dalla
documentazione agli atti e meglio:
-
referto
del 10 ottobre 2014, indirizzato allo specialista ortopedico curante
dell’interessata, dr. __________, nel quale il dr. __________, Primario della
Clinica __________ di __________, ha rilevato quanto segue:
"
(…)
Valutando il
quadro clinico funzionale attuale e consapevole dell’attività svolta dalla
paziente come assistente di cura, nelle cui mansioni sono descritti anche
sollevamenti di carichi importanti, concordo con quanto da te riferito,
nello specifico, vedo un’abilità lavorativa al 50% ma svolta nell’arco
di tutta la giornata lavorativa, questo permetterebbe di non sovraccaricare
ripetutamente il gomito operato durante le attività e soprattutto garantirebbe
alla paziente pause di recupero.” (Doc. M66, sottolineatura della redattrice);
-
referto
del 10 dicembre 2014 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
ortopedia, inviato all’assicuratore LAINF con richiesta di volere sottoporre
l’interessata ad una visita presso “il vostro medico di fiducia al fine di
calcolare la capacità lavorativa residua e l’eventuale presenza di una
menomazione di integrità fisica”, nel quale lo specialista ha considerato che, tenuto
conto dei deficit di estensione, l’arto superiore sinistro dell’interessata non
sia “caricabile in modo completo nella sua professione” (doc. M70, sottolineatura
della redattrice);
-
referto
del 16 ottobre 2015 del dr. __________, specialista in ortopedia e
traumatologia dell’Ospedale di __________, il quale ha rilevato come i disturbi
al gomito sinistro dell’interessata richiedano “una particolare attenzione ai
limiti funzionali nella vita quotidiana. Pertanto andranno proscritte tutte
le attività sintomatiche e a rischio: sollevamento e movimentazione ripetuta di
gravi superiori a 5 kg” (cfr. doc. M76/2, sottolineatura della redattrice).
Inoltre,
va rilevato che la piena esigibilità lavorativa nell’attività di ausiliaria di
cure valutata dal dr. __________ si scontra con quanto constatato dallo stesso
datore di lavoro di RI 1 (__________) il quale, con dichiarazione del 5
novembre 2015, ha fatto presente quanto segue:
"
Valutazione
rendimento professionale dopo infortunio
Su richiesta della dipendente ci permettiamo di dichiarare che
dopo la chiusura del caso di infortunio del 12.02.2012 la dipendente ha ripreso
il lavoro ad una percentuale dell’80% a partire dal 01.07.2015.
Facendo molti sforzi ha potuto portare avanti questa decisione
sino ad oggi, ma la menomazione del suo braccio sinistro dopo l’infortunio
la sta facendo soffrire parecchio e a livello di rendimento professionale
possiamo confermare che, nella sua professione di assistente di cura in una
residenza per anziani, è un grosso problema.
L’aiuto dei colleghi comprensivi nei suoi confronti compensa
questa mancanza, ma in qualità di datore di lavoro non è pensabile che la
signora RI 1 possa continuare in questo modo.
La sosteniamo sino a conclusione delle sue pratiche assicurative,
ma dal nostro punto di vista, se le assicurazioni dovessero decidere che lei
può lavorare completamente, forse dovrebbero anche valutare una sua
riqualifica professionale dove l’uso del braccio sinistro non sia così
importante.” (Doc. M77, sottolineature della redattrice)
Nonostante
il tenore di tale dichiarazione del datore di lavoro dell’assicurata, CO 1,
nella decisione su opposizione qui impugnata, si è limitata a ritenere
ininfluenti le difficoltà riscontrate dall’interessata sul posto di lavoro, non
potendo le stesse essere riconducibili alle conseguenze post-infortunistiche.
L’amministrazione, al riguardo, si è, infatti, così espressa:
"
(…)
Non si potrebbe giungere a diversa
conclusione neppure tenendo conto della dichiarazione del 05.11.2015 redatta
dal datore di lavoro. Stando agli accertamenti medici, le difficoltà a cui è
confrontata l’assicurata sul posto di lavoro non sono infatti riconducibili
alle conseguenze post-infortunistiche. A tale proposito è bene rammentare
che vi sono ulteriori fattispecie di natura extra-infortunistica che hanno
influito sullo stato di salute dell’assicurata, segnatamente la problematica di
periartropatia alle spalle di natura muscolo-tendinea, già rilevata
all’ecografia del 05.03.2013 (cfr. anche rapporto dr. __________ 11.04.2013) e
quella di sclerodermia generalizzata (cfr. rapporto dr. __________ dell’11.04.2013;
rapporto dr. __________ del 26.08.2013). Problematiche che spesso hanno
scaturito disturbi concomitanti a quelli riconducibili alla fattispecie
riguardante il gomito sinistro, l’unica di interesse dal profilo LAINF (…).”
(Doc. A1, sottolineatura della redattrice)
Il TCA non può condividere queste considerazioni dell’assicuratore
LAINF resistente, per le ragioni qui di seguito esposte.
Innanzitutto, va rilevato che è vero che il dr. __________ ha
espressamente indicato che l’assicurata presenta dei disturbi non oggettivabili
a livello delle spalle e persistenti invalidanti disturbi soggettivi, non
oggettivabili e di origine non chiara, all’arto superiore sinistro, con dolori
irradianti dal gomito lungo l’avambraccio fino alla mano e lungo il braccio
fino alla spalla e all’ascella (cfr. doc. M75 pag. 2).
L’esistenza di disturbi non oggettivabili è peraltro stata
condivisa anche dal dr. __________ (cfr. doc. A2).
L’esistenza di disturbi non oggettivabili, tuttavia, non è di per
sé sufficiente per potere semplicisticamente escludere, come fatto
dall’assicuratore LAINF, l’esistenza di un nesso causale con l’infortunio.
In assenza di un
sufficiente sostrato organico oggettivabile, infatti, come è il caso nella
presente fattispecie, occorre,
procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale, alla luce della giurisprudenza
sull’evoluzione
psichica abnorme conseguente a infortunio.
Secondo l’Alta Corte,
l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in
questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi
menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente
sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso
causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di
causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla
questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF
135 V 465 consid. 5.1).
CO 1 avrebbe quindi
dovuto, ai sensi della giurisprudenza federale appena esposta, procedere ad un
esame particolare dell’adeguatezza e non accontentarsi di escludere a priori, come
risulta dalla decisione su opposizione qui impugnata, l’esistenza di un nesso
causale tra i disturbi non oggettivabili dell’interessata e l’infortunio.
Nemmeno in sede di risposta di causa l’amministrazione ha colmato
tale lacuna, limitandosi a rilevare che il dr. __________ ha valutato che i
disturbi, soggettivi e non oggettivabili dell’interessata, non sono
riconducibili ai postumi del sinistro, né ad un’altra patologia fisica, motivo
per il quale “non si può pertanto ammettere un nesso causale almeno probabile
tra i riferiti disturbi e l’infortunio del 12 febbraio 2012” (cfr. doc. V pag.
5).
Tale modo di procedere dell’assicuratore LAINF non può essere
condiviso da parte del TCA.
Si giustifica, quindi, anche per questa ragione, l’annullamento
della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore LAINF
affinché supplisca a tale mancanza.
Inoltre, il TCA sottolinea che il ragionamento con il quale
l’assicuratore LAINF riconduce i problemi riscontrati dall’assicurata sul posto
di lavoro segnalati dal datore di lavoro alla sola presenza di disturbi extra-infortunistici
appare del tutto fuori luogo, in quanto non tiene minimamente conto dell’esistenza
di limitazioni funzionali derivanti dalle patologie post-traumatiche al gomito
sinistro constatate dallo stesso dr. __________, sulla cui valutazione CO 1 ha
fondato la propria decisione di negare all’assicurata il diritto ad una rendita
di invalidità.
Va qui nuovamente evidenziato che lo specialista in chirurgia
ortopedica interpellato dall’amministrazione ha esplicitamente riconosciuto che
“a seguito dei reperti infortunistici oggettivabili persiste una limitazione
dei movimenti del gomito sinistro” e che “per le lievi alterazioni
artrosiche al gomito non dominante sinistro permane una limitazione
funzionale per lavori pesanti e movimenti ripetuti in carico del gomito
sinistro” (cfr. doc. M75 pag. 3, sottolineature della redattrice).
Alla
luce di quanto appena esposto, il TCA non può quindi, con la necessaria
tranquillità e senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti di
natura specialistica, concordare con l’amministrazione in merito al fatto che
l’assicurata, tenuto conto dei soli disturbi di origine post-infortunistica al
gomito sinistro, non presenti alcun tipo di limitazione nello svolgimento della
sua usuale attività di ausiliaria di cure presso una residenza per persone
anziane.
Si
impone quindi il rinvio degli atti all’amministrazione, affinché predisponga un
approfondimento peritale volto a stabilire se, tenuto conto di tutte le
patologie in nesso causale con l’infortunio assicurato e delle relative
ripercussioni sull’esigibilità lavorativa, le mansioni di assistente di cura
che RI 1 è chiamata a svolgere presso il proprio datore di lavoro siano
rispettose o meno, e nell’affermativa in che misura, delle sue limitazioni
funzionali.
Sulla base
delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a
definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurata
.
2.7.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore
LAINF di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione del 21 marzo 2016 è annullata.
§§
Gli
atti sono retrocessi ad CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà
all’assicurata l’importo di fr. 2'000.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti