ti_gerichte · 35.2024.32 · 2024-11-11 · it
L'accertamento peritale (a seguito di una precedente decisione di rinvio del TCA) posto alla base della decisione dell'amministrazione, incompleto e carente, non può essere considerato probante. Atti rinviati affinchè venga celermente posto in essere un complemento peritale esaustivo e completo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 35.2024.32
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 35.2024.32
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 35.2024.32

Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.32
cr
Lugano
11 novembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 aprile 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 febbraio 2024 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 22 dicembre 2016 RI 1, nato
nel 1973, a quel momento impiegato come operaio/verniciatore presso la ditta __________
di __________, è caduto da una scala, riportando, secondo il rapporto di uscita
24 gennaio 2017 dell’Ospedale __________ di __________, la frattura
pluriframmentaria del capitello radiale e composta del processo coronoideo
dell’ulna destra, nonché fratture composte del naso, seno frontale, tetto
dell’orbita destra e fovea etmoidalis-etmoide dal lato destro (doc.71).
Il caso è stato assunto dalla CO
1, in quanto il datore di lavoro aveva omesso di stipulare un’assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni a favore di RI 1 (doc. 73).
1.2.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, in particolare una perizia bidisciplinare a
cura dell’__________ (doc. 257), seguita da un complemento peritale di natura
psichiatrica, neurologica e di chirurgia della mano (doc. 278), con decisione
formale del 17 febbraio 2020 (doc. 285), poi confermata con decisione su
opposizione dell’8 ottobre 2021, la CO 1 ha posto fine alle prestazioni di
corta durata (cura medica + indennità giornaliera) a contare dal 1° aprile
2019; ha negato il diritto ad una rendita d’invalidità e ha assegnato
un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 326).
Con STCA 35.2021.91 dell’11
aprile 2022 questo Tribunale ha annullato la decisione su opposizione impugnata
e rinviato gli atti alla CO 1 affinché chiarisse, attraverso i complementi
peritali del caso, tutti gli aspetti controversi sollevati nei referti del dr. __________,
del dr. __________ e del Prof. dr. __________ prodotti dall’insorgente, i quali
presentavano elementi concreti e oggettivi in grado di mettere in dubbio le
conclusioni peritali dell’__________.
1.3.  Dopo avere quindi ordinato,
conformemente a quanto disposto dal TCA, un complemento peritale ad opera dell’__________,
con decisione del 13 febbraio 2023 la CO 1 ha interrotto la corresponsione
delle proprie prestazioni di corta durata a contare dal 1° aprile 2019; ha
negato il diritto ad una rendita d’invalidità e ha assegnato un’indennità per
menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 352).
A fronte delle critiche presentate in sede di opposizione dall’assicurato,
nel frattempo patrocinato dalla RA 1 (cfr. doc. 353, 357 e 362), in data 21 febbraio
2024 la CO 1 ha integralmente confermato la precedente decisione (doc. 363).
1.4.  Con tempestivo ricorso del 6 aprile
2024, l’assicurato, patrocinato dalla RA 1, ha chiesto l’annullamento della
decisione su opposizione impugnata e l’attribuzione di una rendita di
invalidità e di un’IMI di entità superiore a quella accordatagli
dall’amministrazione.
La
patrocinatrice ha pure postulato che il proprio assistito sia posto al
beneficio dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (cfr. doc. I,
pag. 2).
Sostanzialmente l’insorgente ha
contestato il rifiuto di una rendita e l’entità dell’IMI, ritenendo che la
perizia dell’__________ non possa essere considerata probante, in quanto non ha
debitamente tenuto conto - in netto contrasto con quanto stabilito dal TCA
nella sentenza di rinvio 35.2021.91 dell’11 aprile 2022 – di quanto attestato
dagli specialisti curanti, in special modo dal dr. __________ nel dettagliato
referto del 5 agosto 2020. Ciò costituisce, a mente della rappresentante legale,
un diniego di giustizia, tale da inficiare la decisione impugnata.
La rappresentante dell’insorgente
ha ritenuto inattendibile la valutazione peritale dell’__________ sia per
quanto concerne i postumi infortunistici (non avendo preso in considerazione tutti
i disturbi), sia in relazione alla determinazione della capacità lavorativa residua.
Di conseguenza, a suo modo di vedere, la decisione impugnata
appare errata sia per quanto riguarda il rifiuto di una rendita, sia con
riferimento all’entità (esigua) dell’IMI, fissata al 10%, in antitesi con la
valutazione del 55% posta dal dr. __________ (doc. I).
1.5.  In
data 13 aprile 2024 la rappresentante dell’insorgente ha trasmesso al TCA la
dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà e la documentazione economica
a comprova dello stato di indigenza del proprio assistito (doc. IV + A9-12).
1.6.  La
CO 1, in risposta, ha postulato che il ricorso venga respinto con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.7.  In data 14 giugno 2024 la
rappresentante dell’insorgente ha nuovamente contestato le conclusioni alle
quali sono giunti i periti dell’__________, sottolineando ancora una volta come
gli stessi non si siano confrontati, contrariamente a quanto ordinato dal TCA
nella sentenza di rinvio 35.2021.91 dell’11 aprile 2022, con le divergenti
opinioni degli specialisti privatamente consultati dall’assicurato (doc. XI).
1.8.  Con osservazioni del 24 giugno 2024
la CO 1 ha ribadito che la perizia dell’__________ è da considerare pienamente
probante, essendo stata condotta con la massima professionalità ed accuratezza,
giungendo a conclusioni ben motivate e supportate dall’esame di tutta la
documentazione medica indicata dal TCA (doc. XIII).
Queste considerazioni
dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurato (doc. XIV), per
conoscenza.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF
9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023 in SVR
2024 IV Nr. 16; STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF
9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF
8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/
2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008;
STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003;
STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H
220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del
26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF
9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2.  Nel caso di specie, o
ggetto della lite è sapere se la CO 1
era legittimata, dopo aver considerato lo stato di salute dell’interessato
stabilizzato a partire dal 1° aprile 2019, a rifiutargli il diritto ad una
rendita, oppure no.
Pure criticata l’entità dell’IMI
accordatagli, reputata troppo esigua.
2.3.  Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura
medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato
che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF
va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino
della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata
dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.  S
econdo il già citato art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o
parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia
professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro
ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività.
L’entità
dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex
art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è
concretamente
chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale
professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss.,
consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro,
così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA,
corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli
infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa
descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro
degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se
l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le
controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia a
utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti
da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità
lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe
esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà
risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2;
1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91).
2.5.  P
er costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STF dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno
il più lieve
,
a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto
dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che
concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami
approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile
osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può
evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,
tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i
diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista
medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e
qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid.
5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid.
4b).
2.6.  Con sentenza di rinvio STCA
35.2021.91 dell’11 aprile 2022 questo Tribunale ha ritenuto indispensabile
sottoporre ai periti dell’__________ i referti del dr. __________, del dr. __________
e del Prof. dr. __________ prodotti dall’insorgente, reputando che gli stessi contenessero
elementi concreti e oggettivi in grado di mettere in dubbio le conclusioni
peritali.
Questo Tribunale ha, quindi,
rinviato gli atti all’amministrazione affinché ordinasse un complemento
peritale ed emanasse, poi, una nuova decisione in merito al diritto a
prestazioni.
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione formale del 13 febbraio 2023 si evince che l’amministrazione ha
ritenuto che lo stato di salute dell’interessato fosse stabilizzato a decorrere
dal 13 marzo 2019, momento a partire dal quale egli andava considerato abile al
lavoro in misura completa nello svolgimento della propria attività di operaio,
tuttofare, verniciatore/imbianchino, a condizione di non dover sollevare
carichi superiori ai 10 kg con il braccio destro, così come pure in altre
attività adatte, rispettose della capacità funzionale e di carico residua.
Tali conclusioni trovano il loro
fondamento nel complemento peritale dell’__________ del 10 gennaio 2023, il
quale ha confermato la correttezza delle conclusioni peritali del 27 maggio
2019 e del 19 dicembre 2019 (cfr. doc. 348).
In tale complemento peritale,
redatto dopo la sentenza di rinvio 35.2021.91 dell’11 aprile 2022, gli esperti
dell’__________ (nella traduzione in italiano) si sono così espressi:
"
(…) Il
nostro parere dal punto di vista della chirurgia della mano (Dr. __________)
Con la comunicazione del 23.07.2020 il Prof. __________ descrive
una riduzione dei potenziali di azione motori e sensoriali del nervo radiale
destro.
Durante il nostro esame peritale del 20.11.2019 è stato raggiunto un
movimento attivo di 80º nell'articolazione del gomito destro, l'estensione è
stata possibile fino a un deficit di 10º (si veda la nostra perizia del
19.12.2019). Tale referto non è compatibile con una lesione prossimale
rilevante del nervo radiale.
Durante l'esame del 26.06.2020, secondo quanto indicato dal Prof. __________,
nel tentativo di mobilizzare la mano l'assicurato avrebbe provato un dolore
intenso e reagito con una contrazione reattiva dell'estremità. Una contrazione
reattiva della muscolatura presuppone una risposta nervosa di tale muscolatura.
In caso di danneggiamento dei nervi motori, non sarebbe possibile una simile contrazione.
La CRPS II ipotizzata nelle ulteriori spiegazioni non trova riscontro
nella perizia neurologica e di chirurgia della mano destra del 20.11.2019, non
risulta alcuna variazione vegetativa distrofica, la pelle presenta la stessa
temperatura su entrambi i lati e nel corso di tale esame non è stato percepito
alcun dolore da pressione nell'area della mano destra. L'assicurato non ha
riferito alcun dolore spontaneo o in stato di riposo.
Nel corso dei nostri esami, i criteri di Budapest non sono stati in
nessun caso soddisfatti, nemmeno lontanamente.
Durante l'esame del 20.11.2019 il profilo muscolare nell'area dell’articolazione
della spalla destra, della parte superiore del braccio destro, dell'avambraccio
destro nonché nell'area del palmo della mano risultava armonico senza alcuna
atrofia circoscritta o totale della muscolatura. Allo stesso modo, dalla relativa
misurazione non è emersa alcuna differenza tra i due lati per quanto riguarda
il volume delle estremità inferiori.
In un braccio completamente inutilizzabile e senza alcuna
conduzione motoria dei nervi è inevitabile che si formino rapidamente notevoli
atrofie muscolari, sia nell'avambraccio sia nella mano. Il mancato utilizzo
quotidiano della relativa estremità non è plausibile in presenza di un trofismo
muscolare conservato.
Nell’integrazione all'obiezione dell'__________ del 25.05.2020 lo
specialista medico-assicurativo Dr. __________ critica il fatto che nella
perizia di __________ non siano state prese in considerazione ulteriori lesioni,
ossia una frattura multifragmentale della testa del radio e una frattura non
dislocata del processo coronoideo dell'ulna destra, una frattura nasale non
dislocata e una frattura del tetto dell'orbita.
Tutte le lesioni menzionate sono elencate nella lista della
diagnosi della perizia del 20.11.2019 al punto 6, così come nel referto
radiologico dell'articolazione radiale-omerale nonché dell'articolazione del gomito
con artrosi post-traumatica moderata.
Queste moderate variazioni artrosiche post-traumatiche dell'articolazione
radiale-omerale non sono in grado di spiegare la dimostrata perdita totale di
pronazione e supinazione.
Di conseguenza, in base alla corrispondente tabella SUVA per le artrosi
post-traumatiche è stata stimata una menomazione dell'integrità del 10%. Non vi
sono indicazione di ulteriori menomazioni post-traumatiche dell'integrità a
livello neurologico o di chirurgia traumatologica della mano.
Il nostro parere dal punto di vista neurologico (Dr. __________)
In data 23.07.2020 il Prof. __________ scrive che la sensibilità
nell'avambraccio risulterebbe ridotta e corrisponderebbe all'area del nervo
cutaneo laterale dell'avambraccio destro. I potenziali di azione motori e sensoriali
nel nervo radiale destro sarebbero ridotti. L'esame elettromiografico documenterebbe
pertanto un leggero dolore nell'area mediale del plesso brachiale destro e una
grave lesione parziale del ramo interosseo del nervo radiale destro.
A tale riguardo, dal punto di vista neurologico viene osservato
quanto segue: nel nostro esame neurologico ed elettrofisiologico del 20.11.2019
erano interessate la zona del nervo cutaneo laterale (dal nervo muscolocutaneo)
e del ramo sensoriale terminale del nervo radiale sul retro della mano (l'assicurato
ha lamentato qui una perdita di sensibilità).
Quanto segue smentisce un danno clinicamente rilevante al nervo
radiale ovvero al fascicolo posteriore del plesso brachiale:
- neurografie con sensibilità normale del nervo radiale (__________
2019)
- nervo ascellare intatto (nessuna debolezza del muscolo deltoide,
nessun disturbo di sensibilità alla parte superiore del braccio destro)
- nessuna debolezza prossimale del braccio (muscolo
sottoscapolare)
- referto EMG normale del muscolo deltoide
- riflesso simmetrico e mediamente vivace del tendine del tricipite
(nervo radiale)
Il Prof. __________ ipotizza ora un danno al nervo radiale «nell’area
del gomito». Tuttavia, ciò non trova conferma nell'esame del 2019, a fronte di
una somma dei potenziali nervosi con sensibilità normale.
Quanto segue smentisce un danno clinicamente rilevante del nervo muscolocutaneo
ovvero del fascicolo laterale del plesso brachiale:
-
riflesso del tendine del bicipite simmetrico e mediamente vivace (__________
2019)
-
referto EMG normale del muscolo bicipite
A causa del dolore, nel 2019 non è stato possibile verificare la
funzionalità della muscolatura dell'avambraccio destro innervata dal nervo
radiale. L'ampiezza della somma dei potenziali nervosi documentata dal Prof. __________
(destra 1,2 μV) rappresenta formalmente un peggioramento del referto
precedente (9,9 μV). Tuttavia, i valori dell'ampiezza motoria non costituiscono
un criterio per la diagnosi di un danno al plesso. Possono risultare ridotti in
caso di danno nervoso periferico o radicolare, di malattie dei muscoli e dei
relativi tendini nonché a seguito di atrofie, ad esempio per inattività.
L'ipotesi di una lesione parziale grave del ramo interosseo del
nervo radiale come risultato di un danno al plesso non è plausibile a fronte dei
suddetti referti normali.
In data 23.07.2020 il Prof. __________ ha inoltre scritto che l'esame
elettromiografico del 07.07.2020 avrebbe rilevato segni di reinnervazione
collaterale con leggeri segni di una denervazione nella zona del muscolo
bicipite brachiale, del muscolo tricipite brachiale e del flessore radiale del
carpo destro.
A tale riguardo a nostro avviso va detto quanto segue: la valutazione
qualitativa dei singoli potenziali dei muscoli non consente una valutazione
affidabile, in assenza di una documentazione dettagliata nell'ambito di una
miografia quantitativa. I segni di una reinnervazione collaterale e di una
leggera denervazione non consentono un'interpretazione clinica ai fini della
spiegazione della rivendicata limitazione funzionale. Nel 2019 non vi erano
segni di denervazione nel muscolo bicipite brachiale e nel muscolo deltoide. Le
leggere anomalie nel tracciato di interferenza sono state ricondotte a una tensione
muscolare soltanto di grado medio.
Inoltre, la limitazione funzionale oggettivata nell'esame del 2019
interessava in particolare anche l'area di competenza del nervo mediano (a
livello clinico ed elettrofisiologico in relazione a una CTS). Qui il Prof. __________
ha rilevato referti elettrofisiologici normali.
Riassumendo, dopo una nuova verifica dei risultati dell'esame
documentati nel 2019 nonché dei risultati dell'esame del Prof. __________, non
si può tuttora desumere una limitazione della funzionalità della muscolatura
del braccio e della mano destra a seguito di un danno al plesso.
Valutazione riepilogativa e parere
In sintesi, dal punto di vista neurologico e della chirurgia traumatologica
della mano non vi sono argomenti debitamente motivati per una modifica della
valutazione riportata nella perizia del 20.11.2019. Confermiamo quindi la
nostra valutazione.” (Doc. 351)
Queste conclusioni peritali sono
state contestate dalla rappresentante legale dell’assicurato, la quale ne ha
messo in evidenza, già in sede di opposizione (cfr. doc. 357), lacune ed
incongruenze che ne inficerebbero, a suo modo di vedere, il valore probatorio,
sottolineando in particolar modo come i periti, in spregio a quanto indicato
dal TCA nella sentenza di rinvio 35.2021.91 dell’11 aprile 2022, non si siano minimamente
confrontati con quanto attestato dal dr. __________.
A comprova delle proprie critiche,
ella ha trasmesso le seguenti prese di posizione dei medici dr. __________ e Prof.
dr. __________:
-
con referto del 7 aprile 2023 il dr. __________, medico chirurgo specialista
in ortopedia e traumatologia, ha criticato il complemento peritale degli
specialisti dell’__________, il quale non ha commentato né analizzato quanto da
lui esposto nel precedente referto del 5 agosto 2020.
Questo il tenore delle
obiezioni sollevate dal dr. __________:
"
Apprezzamento.
Il sig. RI
1 mi ha richiesto un compendio alla mia precedente valutazione in
considerazione degli ulteriori sviluppi del suo caso. Premetto che mi limiterò
alla valutazione degli argomenti di carattere ortopedico traumatologico di cui
mi sono occupato in precedenza, lasciando ad altri specialisti del campo le
considerazioni più strettamente di carattere neurologico.
Siamo di
fronte ad un assicurato che in occasione dell'evento in esame ha subito un
traumatismo multiplo. Dalla documentazione dell'iter di cura emerge che il
trauma ha colpito, con alterazioni strutturali evidenti, diverse parti del
corpo: cranio e massiccio facciale con diverse fratture, arto superiore destro
con interessamento diretto di gomito e polso e lesione nervosa, polso sinistro,
ginocchio sinistro. Il quadro si è poi complicato con una Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS) dell'arto superiore dominante destro.
Nel
complemento peritale dello __________ i periti si soffermano sul quadro
neurologico e sulla diagnosi di CRPS. Non affrontano in concreto le obiezioni e
la valutazione di pertinenza ortopedica da me eseguita. Essi si limitano a
rimandare alla loro precedente valutazione del novembre 2019.
In tale
visita essi si soffermano esclusivamente sulla articolazione del gomito ma, pur
citando nel decorso secondo atti, elementi riguardanti polsi e massiccio
facciale, in concreto non esaminano tali parti e sostanzialmente non le
considerano nella valutazione dei postumi infortunistici.
Riguardo
il polso destro la instabilità della radio ulnare distale non viene in alcun
modo considerata né esaminata.
Per quanto
riguarda il polso sinistro siamo invece di fronte ad una dissociazione scafo
lunata con lesione del legamento scafo lunato e della fibrocartilagine triangolare
nonché del complesso legamentoso medio carpale. Ciò è stato chiaramente dimostrato
dalla RM del 7/9/2017. A questo proposito giova ricordare che le lesioni
evidenziate sono di chiara genesi traumatica. La compresenza di edema osseo
alla RM è ulteriore riprova di detta genesi e della datazione recente,
evidentemente riferibile all'evento in questione. La compresenza di note artrosiche,
peraltro comuni in soggetti di questa età, nulla toglie alle conseguenze
dirette dell'infortunio che hanno determinato chiaramente lesioni strutturali traumatiche
immediate e semmai hanno ulteriormente peggiorato la situazione provocando una
variazione direzionale dell'artrosi.
Il quadro
imputabile al ginocchio sinistro non viene nemmeno esaminato dal punto di vista
clinico con una chiara omissione nella valutazione del caso.
Per quanto
riguarda gli esiti dolorosi delle rotture del massiccio facciale esse sono
considerate semplicisticamente come ininfluenti. Pare però difficile accettare
che fratture complesse necessitanti una osteosintesi, con disturbi soggettivi
permanenti e compatibili con le fratture stesse non abbiano alcun influsso
sulla capacità lavorativa e sulla menomazione all'integrità.
Quanto
alla diagnosi di CRPS i periti della __________ si rifanno unicamente alla loro
precedente visita.
Non
considerano il fatto che la diagnosi trova conferma nelle valutazioni indipendenti
non solo dei dottori __________, __________ e __________, ma anche dei medici
che hanno avuto in cura l'assicurato per lungo tempo. L'affermazione poi che
l'edema all'arto superiore sia facilmente provocabile mantenendo per alcuni giorni
l'arto in posizione declive appare dal punto di vista medico non condivisibile,
dato che il tono vasale è indipendente dalla volontà del soggetto ed un arto
sano mantenuto in posizione declive difficilmente acquisisce un edema
strutturato quale quello presente nel sig. RI 1. lI fatto poi che la presenza
dell'edema sia descritta a più riprese dai medici che hanno avuto in cura
l'assicurato rende questa ipotesi del tutto inverosimile, a meno che si voglia
pensare che il paziente abbia passato gli ultimi anni immobile con arto declive
in attesa delle varie visite a cui si è sottoposto.
Gli stessi
periti della __________ riconoscono che la sola frattura del capitello radiale
non è sufficiente a spiegare i deficit ed i disturbi del sig. RI 1. Questa
affermazione, lungi dal dimostrare un atteggiamento simulatorio del paziente, è
invece una ammissione del fatto che il quadro clinico è spiegabile con le
ulteriori patologie e con la CRPS che ostinatamente i periti si rifiutano di riconoscere.
Venendo
poi alla IMI i periti __________ stimano una percentuale del 10% esclusivamente
per quanto riguarda il gomito. Premesso che ritengo la valutazione IMI da me
eseguita come corretta e tuttora valida, anche seguendo i periti nel loro
ragionamento non si comprende come non abbiano considerato una percentuale per
le altre lesioni. Ricordo che in presenza di una IMI del 10% per il gomito è
corretto e doveroso considerare anche le percentuali inferiori al 5% come IMI
aggiuntiva facendo una valutazione globale del danno all'integrità comprendente
le altre lesioni.
In
conclusione la risposta dei periti dell’__________ non affronta la maggior
parte degli elementi evidenziati a suo tempo. Essa elude numerosi aspetti
relativi alle patologie di carattere traumatico che hanno colpito entrambi i
polsi, il massiccio facciale ed il ginocchio. Per quanto riguarda la CRPS si Iimitano
a rimandare alla loro visita in modo del tutto apodittico senza spiegare per quali
motivi la loro valutazione, unica nel suo genere in questo caso, si discosti da
tutte le altre valutazioni dei medici che hanno seguito il caso per scopi di cura
o di valutazione medico assicurativa. Non spiegano nemmeno i motivi per cui la
obbiettività da loro rilevata contrasta con le descrizioni eseguite a più
riprese dai medici curanti in tempi diversi. In buona sostanza si discostano,
unici nel caso, dalle valutazioni degli altri medici che hanno seguito il paziente
senza esaminarne in modo critico i motivi e spiegarne le ragioni.
Pertanto,
in assenza di una critica strutturata e di chiarimenti convincenti da parte dei
periti dello __________, ritengo che la valutazione da me eseguita ad agosto
2020 sia completa, coerente e rappresentativa della situazione dell'assicurato,
e la confermo integralmente.” (Doc. 357/1);
-
con presa di posizione del 18 aprile 2023, il Prof. __________,
specialista in neurologia e ortopedia, ha così commentato il complemento
peritale dell’Istituto __________:
"
Oggetto: il signor RI 1 il 22 dicembre 2016, durante il lavoro cade da
una scala dall'altezza di 2-3 metri e subisce un politrauma interessante regione
cranio facciale, arto superiore destro, polso e mano sinistra, ginocchio sinistro
e riporta anche lesioni nervose che comportano dolore cronico e limitazione
funzionale ad entrambe le mani, in particolare alla destra.
Dall'incidente
il signor RI 1 non ha ripreso la propria attività a causa del dolore e della
limitazione funzionale conseguente a limitata mobilità della mano, dell'avambraccio
e della spalla di destra. Mi è stato richiesto dal collega specialista in ortopedia
dottor __________ di valutare il signor RI 1 per quanto riguarda gli aspetti neurologici
e del dolore, la valutazione complessiva del danno e gli aspetti riguardanti le
lesioni ossee sono presi in carico dal dottor __________.
1) l Periti __________ riportano che
"L'esame elettromiografico documenterebbe pertanto un leggero
dolore". Questa osservazione è concettualmente errata: I'esame elettromiografico
non può documentare il dolore. L'esame elettromiografico può documentare
eventuali lesioni nervose se presenti.
Nel caso l'esame documenta segni di pregressa
Iesione del plesso brachiale e una aggiuntiva lesione del nervo radiale a valle
del gomito (ramo interosseo del nervo radiale).
2) l Periti __________ affermano che
"è possibile una estensione del gomito fino a un deficit di 10° e che
pertanto questo esclude una grave lesione prossimale del nervo radiale”.
Segnalo però che la lesione grave del nervo radiale è posta distalmente (ossia
a valle) del gomito. Pertanto l'osservazione è errata dal punto di vista anatomico
e funzionale. Una lesione siffatta non è prossimale e non preclude l'estensione
del gomito, bensì determina deficit di estensione del polso e delle dita della
mano.
3) l Periti __________ affermano che non
siano soddisfatti i criteri di Budapest.
Non concordo affatto con questa
generica affermazione che non elenca neppure in dettaglio quali sarebbero i
criteri non soddisfatti. l criteri di Budapest per la diagnosi di CRPS sono:
-
Dolore continuo che è sproporzionato a qualsiasi evento iniziale. Questo
criterio è soddisfatto con certezza.
-
il malato deve avere almeno un sintomo in tutte e quattro le seguenti categorie:
a) Sensoriale- per iperestesia e/o
allodinia. Soddisfatto con certezza, ha alterazioni della sensibilità con deficit
e ipersensibilità con dolore evocato anche da stimoli non dolorifici
b) Vasomotore - alterazioni della
temperatura e/o cambiamenti di colorazione della cute o asimmetrie. Soddisfatto,
la cute della mano è cianotica
c) Alterazioni della sudorazione a/o
edema e asimmetrie degli stessi. Soddisfatto. L'edema è costantemente presente
già al momento del ricovero in pronto soccorso e confermato alla visita.
d) Alterazioni motorie o trofiche -
ridotto grado di mobilità debolezza, tremore, distonia e alterazioni di cute,
unghie, peli. Questo criterio è soddisfatto dalla evidenza anche strumentale di
lesione nervosa.
-
Il malato deve avere almeno un segno obiettivo in due o più delle
seguenti categorie:
a) Sensoriale - evidenza di iperalgesia
(alla puntura) e/o allodinia (al contatto leggero e/o alla sensibilità termica e/o
alla pressione dei tessuti profondi e/o al movimento delle articolazioni). Criterio
soddisfano, vi è con certezza iperalgesia cutanea e profonda.
b) Vasomotore-alterazioni della temperatura
(> 1 ºC) a e/o cambiamenti di colorazione della cute o asimmetrie. Soddisfatto,
la cute della mano è cianotica.
c) Alterazioni della sudorazione e/o edema
e asimmetrie degli stessi. L'edema è costantemente presente. Criterio soddisfatto.
d) Alterazioni motorie o trofiche - ridotto
grado di mobilità - debolezza, tremore, distonia e alterazioni di cute, unghie,
peli. Questo criterio è soddisfatto dalla evidenza anche strumentale di lesione
nervosa e dalla obiettiva presenza di anchilosi.
-
l sintomi non possono essere spiegati meglio e con completezza da nessuna
altra ipotesi diagnostica. Soddisfatto.
4) I Periti __________ affermano che la
lesione del nervo radiale al gomito non possa essere provata in quanto non era
presente al loro esame del 2019. L'esame elettromiografico da me eseguito il
7.7.2020 è più esteso e completo ed esegue anche un confronto con il lato
opposto. Il mio esame documenta segni di reinnervazione collaterale con modesti
segni di denervazione in atto nei muscoli bicipite brachiale, tricipite
brachiale e flessore radiale del carpo e segni di reinnervazione collaterale di
grado più severo dei muscoli brachioradiale ed estensore radiale del carpo di destra.
Vi è una riduzione d'ampiezza dei potenziali d'azione motori e sensitivi del
nervo radiale di destra in termini assoluti e anche relativi al lato sinistro.
L'esame elettromiografico documenta perciò una modesta sofferenza in esiti della
parte media del plesso brachiale di destra e una Iesione parziale grave del
ramo interosseo del nervo radiale di destra. L’origine del ramo interosseo del
radiale si trova in corrispondenza della frattura del capitello radiale e della
cicatrice chirurgica ed è clinicamente plausibile che sia avvenuta una lesione
nervosa al gomito in aggiunta alla lesione del plesso a monte. La Iesione del plesso
brachiale da me documentata è comunque congrua con precedente esame elettromiografico
eseguito in altra sede il 14 febbraio 2017 che riporta segni di denervazione
attiva anche nei muscoli prossimali alla frattura (deltoide, bicipite
brachiale, tricipite brachiale) oltre che nell'estensore comune delle dita e
depone per una componente di danno di plesso brachiale in aggiunta a lesione
del nervo radiale.
5) Commento generale conclusivo:
ribadisco che sulla base dell'obiettività neurologica e dell’edema della mano
il paziente è inquadrabile nella diagnosi di "sindrome da dolore regionale
complesso con lesione nervosa (CRPS tipo II)” o di algodistrofia o causalgia
secondo classificazioni precedenti. La diagnosi risponde ai criteri di Budapest.
L'algodistrofia è una condizione clinica
di dolore cronico intenso grave e invalidante. l Periti __________ dissertano
sull'entità dei segni di denervazione muscolari, che sono certamente presenti e
riscontrati da diversi esaminatori.
Ma il concetto principale è che la
denervazione muscolare documenta soltanto che sia avvenuta una lesione nervosa.
È ben noto agli esperti di terapia del dolore che il dolore neuropatico è veicolato
da fibre sensitive di piccolo e di largo calibro e non da fibre motorie. L'esame
neurofisiologico convenzionale (elettromiografia) può solo esaminare le fibre
di largo calibro e documenta che ci sia certamente una lesione a carico di rami
sensitivi del nervo radiale. In aggiunta le fibre di piccolo calibro sono obiettivamente
danneggiate per la presenza di un edema. Le caratteristiche dell’edema non sono
compatibili con il solo disuso o la gravità e sono costanti e presenti in tutte
le osservazioni. Non c'è alcuna osservazione, neppure nella fase iniziale di
ricoveri in pronto soccorso che mostri l'assenza di edema.” (Doc. 357/2)
Con la decisione su opposizione
l’istituto assicuratore ha ribadito che l’assicurato è abile al 100% dal mese
di aprile 2019 in attività rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. A2).
2.8.  Chiamato a pronunciarsi, questo
Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, senza che prima venga svolti
i complementi peritali del caso - così come del resto già indicato nella
precedente sentenza di rinvio STCA 35.2021.91 dell’11 aprile 2022 - basare il
proprio giudizio sulla valutazione peritale dell’Istituto __________, la quale
non può essere considerata esaustiva e, di conseguenza, probante.
Al riguardo, il TCA condivide le critiche sollevate dalla
rappresentante legale dell’assicurato a proposito della mancanza di completezza
del complemento peritale del 30 novembre 2022, il quale, disattendendo a quanto
stabilito da questo Corte in sede di sentenza di rinvio, non si è confrontato
con l’insieme della documentazione specialistica di parte e, in particolare,
con quanto attestato dal dr. __________: la sua attestazione medica del 5
agosto 2020, difatti, pur essendo stata indicata dai periti dell’__________ nel
complemento peritale del 30 novembre 2022 tra i “nuovi atti” da valutare (cfr.
pag. 2 del complemento peritale in questione), non è poi stata oggetto di disamina
e commento né da parte del dr. __________ nel parere dal punto di vista di
chirurgia della mano, né dal dr. __________ nel parere dal punto di vista
neurologico, né, infine, nella “valutazione riepilogativa e parere” finali
(cfr. doc. 351).
Ora, un tale modo di procedere, in contrasto con quanto
espressamente disposto dal TCA con sentenza di rinvio 35.2021.91 dell’11 aprile
2022, non può essere avallato da questo Tribunale.
A titolo di confronto, per un
caso in cui, invece, l’amministrazione ha proceduto ad un approfondimento
peritale corretto della documentazione medico-specialistica di parte ad opera
del medesimo istituto peritale qui coinvolto, cfr. STCA 35.2024.3 del 30
settembre 2024.
Il TCA ritiene particolarmente grave il fatto che, nonostante le obiezioni
concernenti le carenze presentate dal complemento peritale dell’Istituto __________
fossero già state evidenziate in maniera circostanziata e puntuale in sede di
opposizione, attraverso la presentazione delle argomentate motivazioni mediche
esposte dal dr. __________ e dal Prof. dr. __________ nelle prese di posizione
del 7 aprile 2023 e del 18 aprile 2023 (cfr. doc. 357/1-2), la CO 1, anziché
interpellare direttamente i periti per un loro qualificato parere in merito ai
punti controversi, si sia limitata, in sede di decisione su opposizione, a
fornire una propria analisi (non specialistica) dei punti medici controversi,
aggiungendo che “dal complemento peritale emerge che il dr. __________ non
apporta altri contributi significativi rispetto agli altri due medici poc’anzi
citati. In effetti, si limita a menzionare le lesioni nervose e rimanda alla
diagnosi di una sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) quale complicanza”
(cfr. doc. A2).
A fronte di motivate contestazioni di natura medica esposte dal
dr. __________ e dal Prof. dr. __________ riguardo al complemento peritale
dell’Istituto __________ – peraltro ordinato dal TCA nell’ambito della
precedente procedura proprio ritenendo indispensabile un complemento peritale
chiarificatore, che analizzasse e si esprimesse sull’insieme della
documentazione specialistica prodotta dall’assicurato - non può in ogni caso
essere considerata sufficiente una presa di posizione da parte del servizio
giuridico dell’amministrazione, non supportata da adeguati commenti e
apprezzamenti medico-peritali.
Ciò vale a maggior ragione,
ritenuto che nella risposta di causa la CO 1 ha ribadito il proprio punto di
vista, indicando che “la documentazione medica prodotta dal ricorrente
successivamente all’emanazione della decisione formale del 13 febbraio 2023 è
stata attentamente visionata e analizzata dal servizio giuridico
e medico interno
della scrivente Compagnia assicurativa, i quali hanno concluso che ulteriori
accertamenti peritali risultano superflui in quanto i periti dell’Istituto
specialistico __________, contrariamente a quanto sostenuto dal ricorrente,
hanno già considerato ogni aspetto medico oggettivamente influente per l’esito
della controversia. Inoltre la nuova documentazione presentata non può in alcun
modo scalfire tale apprezzamento “(doc. VII, il corsivo è della redattrice).
Tale affermazione della CO 1 riguardo ad una valutazione eseguita
da parte di un non meglio identificato servizio “medico interno” non trova
riscontro nella documentazione agli atti prodotta dall’amministrazione stessa.
La CO 1, del resto, non indica il nome del medico fiduciario che avrebbe
valutato gli atti, né fa riferimento ad un documento specifico recante l’apprezzamento
medico del caso.
Anche nelle osservazioni del 24 giugno 2024, la CO 1 ha nuovamente
fatto riferimento ad un generico “servizio giuridico
e medico interno
alla scrivente Compagnia” che avrebbe concluso che “ulteriori accertamenti
peritali sarebbero superflui, dato che i periti dell’Istituto peritale __________
avevano già considerato ogni aspetto medico oggettivamente ininfluente per
l’esito della controversia”, concludendo che:
"
La
documentazione del dr. __________ del 7 aprile 2023 e del Prof. __________ del
18 aprile 2023, presentata dal ricorrente, è stata presa in considerazione
nella decisione formale. La suddetta valutazione approfondita ha concluso che
le nuove relazioni mediche non apportano elementi per modificare l’esito della
controversia, poiché non riescono a scalfire l’apprezzamento già espresso dai
periti. Di conseguenza, ulteriori accertamenti sarebbero superflui e
comporterebbero un inutile dispendio di risorse economiche e di tempo.
(…)
In conclusione la documentazione medica prodotta successivamente alla
decisione formale del 13 febbraio 2023 costituisce una conferma delle valutazioni
già effettuate. Risulta evidente che un ulteriore complemento sarebbe superfluo
e comporterebbe un inutile dispendio di risorse, senza apportare alcun
beneficio concreto per l’esito della controversia. La giurisprudenza supporta
pienamente questa posizione confermando che non è necessario intraprendere ulteriori
provvedimenti quando le prove esistenti sono già sufficienti e predominanti.”
(Doc. XIII)
Il TCA non condivide tali considerazioni della CO 1.
Al di là del fatto che le
obiezioni sollevate a suo tempo dal dr. __________ nel referto del 5 agosto
2020 non siano state oggetto di approfondimento nel complemento peritale del 30
novembre 2022, ordinato proprio a tal fine, resta il fatto che i periti dell’__________
neppure abbiano avuto modo di prendere posizione riguardo alle reiterate
contestazioni, circostanziate e motivate, esposte dal dr. __________ in data 7
aprile 2023. In tale referto egli ha osservato come la perizia dell’__________
non abbia minimante tenuto conto dell’instabilità radio ulnare polso destro;
abbia ignorato le lesioni di chiara origine traumatica al polso sinistro, come
risulta dalla RM del 7 settembre 2017, così come pure il quadro riguardante il
ginocchio sinistro; abbia considerato semplicisticamente ininfluenti gli esiti
dolorosi al massiccio facciale e, da ultimo, abbia liquidato il tema relativo
alla CRPS confermando le precedenti valutazioni (cfr. doc. 357/1riportato per
esteso al consid. 2.7.).
In maniera analoga, con referto
del 18 aprile 2023, il Prof. dr. __________ ha esposto punto per punto le
criticità che presenta, dal suo punto di vista, il complemento peritale dell’__________,
giustificando con argomentazioni dettagliate le proprie divergenti valutazioni
(cfr. doc. 357/2 riportato per esteso al consid. 2.7.).
A fronte di tali critiche
precise, puntuali e ben motivate da parte degli specialisti privatamente
consultati dall’assicurato a proposito del complemento peritale del 30 novembre
2022 dell’__________, sulle quali i periti non si sono espressi, il TCA ritiene
che la CO 1 non poteva liquidare la questione affermando che il referto del 7
aprile 2023 del dr. __________ e quello del 18 aprile 2023 del Prof. __________
non apportino elementi atti a modificare l’esito della controversia, tanto più se
si considera che, come esposto in precedenza, i periti nemmeno si erano confrontati
– come invece sarebbe stato loro preciso dovere fare ai sensi della STCA
35.2021.91 dell’11 aprile 2022 - con l’antecedente referto del dr. __________ del
5 agosto 2020.
Va qui ancora una volta evidenziato che i referti in questione
espongono elementi concreti potenzialmente in grado di rimettere in discussione
le risultanze peritali (indicando le parti del corpo e le patologie che non
sarebbero state debitamente considerate e indagate dai periti, cfr. in tal
senso la documentazione medica riportata per esteso al consid. 2.7.), che
devono necessariamente essere oggetto di approfondimento e chiarimento prima di
potersi esprimere in merito al diritto alle prestazioni.
Per costante giurisprudenza federale, infatti, le perizie
elaborate da medici esterni all’amministrazione hanno sì piena forza probante
nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti, ma a condizione che non vi siano indizi
concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le
tante, STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi
menzionata).
Per tali ragioni, il TCA deve concludere che la documentazione
medica prodotta dall’assicurato vada necessariamente sottoposta ai periti
dell’Istituto __________ per una dettagliata ed esauriente disamina degli
aspetti controversi.
Essi dovranno quindi, dopo
essersi puntualmente confrontati con le obiezioni sollevate dal dr. __________
e dal Prof. __________, esprimersi riguardo alle patologie che affliggono
l’interessato, alle ripercussioni che le stesse hanno sulla sua capacità
lavorativa e quantificare l’entità dell’indennità per menomazione
dell’integrità che da esse complessivamente ne deriva.
Da ultimo, per inciso, questo Tribunale non ritiene decisive ai
fini della presente vertenza le considerazioni espresse dalla CO 1 nelle
osservazioni del 24 giugno 2024, laddove ha indicato che:
"
Preliminarmente,
è pacifico che l’Ufficio dell’assicurazione invalidità ha avviato una revisione
del diritto del ricorrente alla rendita d’invalidità in seguito alle perizie
dell’Istituto __________ e alle conseguenti decisioni emesse.
Desideriamo sottolineare che, nonostante la vertenza sia ancora
pendente dinanzi al Tribunale federale, vi sono state già due decisioni
significative che hanno confermato la soppressione della rendita di invalidità
a seguito di un miglioramento dello stato di salute del ricorrente.
a.
Decisione
del Tribunale amministrativo federale del 31 gennaio 2024
b.
Decisione
dell’Ufficio dell’assicurazione per l’invalidità per gli assicurati residenti
all’estero (UAIE) del 25 ottobre 2023
Sebbene tali decisioni non siano ancora definitive, esse indicano chiaramente
una tendenza favorevole alla succitata soppressione della rendita di
invalidità.
Prendiamo atto delle procedure in corso, ma riteniamo opportuno
evidenziare che le decisioni sopra menzionate, anche se non definitive,
rappresentano un’indicazione significativa dello stato di diritto attuale,
sfavorevole al ricorrente.” (Doc. XIII)
Al riguardo, il TCA rileva che con decisione del 25 ottobre 2023
l'UAIE ha soppresso la rendita d'invalidità precedentemente concessa, a seguito
dell’intervenuto miglioramento dello stato di salute risultante dalla perizia
dell’__________.
Con sentenza del 31 gennaio 2024 il Tribunale amministrativo
federale ha dichiarato inammissibile poiché tardivo il "ricorso
cautelativo" inoltrato dall’assicurato contro la decisione del 25 ottobre
2023.
Il giudizio dei primi giudici è stato confermato dal Tribunale
federale con STF 8C_142/2024 del 3 settembre 2024, con la quale, ribadita la
validità della procura, mai revocata, nei confronti del precedente
rappresentante legale, è stata respinta la censura ricorsuale concernente la
mancata restituzione del termine di ricorso contro la decisione del 25 ottobre
2023.
2.9.  Nella DTF 137 V 210 la Corte
federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire
direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti
all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in
precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto o perché ha
ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano
di un complemento (“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”) o perché
vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“
Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist
”) (cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016; 32.2019.219 del
15 luglio 2020 consid. 2.8.; 35.2022.36 del 26 settembre 2022 consid. 2.10.2.).
Rilevato come, per le ragioni già
diffusamente esposte in precedenza, ci troviamo di fronte a un accertamento
peritale che necessita di un
complemento
(cfr. STF 8C_163/2022 dell’11
agosto 2022; cfr. pure la succitata STCA 35.2022.36 consid. 2.10.2.), si
giustifica l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’amministrazione
affinché proceda come indicato al considerando 2.8.
Questo Tribunale invita
l’amministrazione ad effettuare tale accertamento in tempi celeri, alla luce
della lacuna riscontrata nel complemento peritale del 30 novembre 2022.
Quindi, in esito a tale
complemento istruttorio, la CO 1 si pronuncerà di nuovo sugli aspetti
litigiosi.
Visto l’esito della vertenza, il
TCA può esimersi dall’approfondire oltre la questione di sapere se il diritto
di essere sentito dell’assicurato sia stato violato.
2.10.  Visto l’esito del ricorso (il rinvio
con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018
del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e
riferimento), la CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata dalla RA 1,
l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa se dovuta) a titolo d’indennità per ripetibili,
ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria (cfr.
DTF 124 V 309 consid. 6 e, tra le tante,
STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; STF 9C_335/2011 del 14 marzo
2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010
del 30 agosto 2010 consid. 3).
2.11.  L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le
parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere
imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021
consid. 2.12; 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.  Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
La
CO 1 verserà al ricorrente, patrocinato da una rappresentante legale, l’importo
di fr. 2'500 a titolo d’indennità per
ripetibili (IVA
inclusa se dovuta),
ciò che rende priva di oggetto la domanda di
assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio del 6 aprile 2024.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti