ti_gerichte · 36.2024.27 · 2024-10-14 · it
No assunzione costi trattamento dentario.Parodontite giovanile progressiva:non data a 60 anni.Osteopatia dei mascellari:non data,perché l'atrofia della mandibola non è estrema, è di grado Cawood III-IV e non VI come richiesto dalla giurisprudenza e da Atlante SSO,perciò non è una malattia grave OPre

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.10.2024 36.2024.27
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.10.2024 36.2024.27
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.10.2024 36.2024.27

Raccomandata
Incarto
n.
36.2024.27
TB
Lugano
14 ottobre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 1° luglio 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31
maggio 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  Il 19 aprile 2022 (doc. 1) il dr.
med. dent. __________ ha trasmesso a CO 1 un preventivo dei costi di cure a
favore di RI 1, nata nel 1962, pari a Fr. 14'877,15, compresi i costi di
laboratorio, allegando il formulario per lesioni dentarie secondo la LAMal del
29 marzo 2022, in cui chiedeva l'assunzione dei costi dell'estrazione di
quattro denti del mascellare inferiore (45, 32, 33 e 34), la posa di
altrettanti impianti (44, 42, 32 e 34), di una barra sugli impianti e di una
protesi ibrida ancorata sulla barra.
1.2.  La Cassa malati ha risposto al
medico dentista il 21 aprile 2022 (doc. 2) che non erano dati i presupposti per
assumersi i costi richiesti non essendo in presenza né di una diagnosi di
estrema atrofia della cresta alveolare (Cawood VI) di tutto il mascellare
inferiore ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre, né di una parodontite
post giovanile giusta l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre.
1.3.  Il 15 giugno 2023 (doc. 3)
l'assicurata, assistita dall'avv. RA 1, ha chiesto al suo assicuratore malattia
l'assunzione dei costi del previsto intervento di ricostruzione protesica
tramite il posizionamento di 4 impianti interforaminali nella mandibola
inferiore in presenza di una atrofia mandibolare di classe Cawood III/IV (doc.
4).
1.4.  Il 24 luglio 2023 (doc. 6) la Cassa
malati ha osservato di avere già esposto nel suo precedente scritto del 21
aprile 2023 i criteri per assumere i costi secondo gli artt. 17 lett. c cifra 3
e lett. b cifra 2 OPre. Poi, riferendosi al rapporto del PD dr. med. dr. med.
dent. __________ del 6 giugno 2023, che ha certificato una atrofia mandibolare
di classe Cawood III/IV, l'assicuratore malattia ha affermato che l'estrema
atrofia della cresta alveolare (Cawood VI) di tutto il mascellare inferiore non
era confermata, così come non era dimostrato, secondo la documentazione a sua
disposizione, che le lesioni parodontali sono avvenute prima del ventesimo anno
di età. Inoltre, la STCA 36.2004.96 del 15 giugno 2005 (doc. 5) non conferma
alcuna assunzione dei costi per i trattamenti del mascellare inferiore. In
conclusione, la Cassa malati ha ribadito il rifiuto di assumersi secondo gli
artt. 17 lett. c cifra 3 OPre e 17 lett. b cifra 2 OPre i costi per il
trattamento dentario preventivato.
1.5.  Sentito il 16 settembre 2023 (doc.
11) il PD dr. med. dr. med. dent. __________, specialista in chirurgia
maxillo-facciale, con decisione del 2 ottobre 2023 (doc. 12) la Cassa malati ha
rifiutato l'assunzione dei costi a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie per i trattamenti dentali al mascellare inferiore
previsti dal dr. med. dent. __________.
Da un lato, la mascella inferiore non presenta un'atrofia ossea
secondo l'art. 17 lett. c cifra 3 OPre, come confermato dal PD dottor __________;
d'altro lato, dalle radiografie disponibili per il periodo dal 1979 al 1982 non
si evidenzia una perdita ossea parodontale e quindi non si è in presenza di una
parodontite giovanile progressiva giusta l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre.
1.6.  All'opposizione del 3 novembre 2023
(doc. 15) dell'assicurata ha fatto seguito la decisione su opposizione del 31
maggio 2024.
CO 1, dopo avere riassunto i fatti e ricordato le norme legali
entranti in considerazione (artt. 17 lett. b cifra 2 e lett. c cifra 3 OPre),
ha rilevato che per la Società svizzera dei medici consulenti e d'assicurazione
l'art. 17 lett. c cifra 3 OPre si riferisce alla grave atrofia del processo alveolare,
corrispondente alla classe VI di Cawood, che rende molto difficile o
addirittura impossibile masticare o utilizzare protesi.
Il suo medico fiduciario ha affermato di non essere di fronte a
un'atrofia Cawood VI ma, come individuato dallo stesso medico dentista
dell'assicurata, di classe Cawood III/IV.
Inoltre, sempre secondo il PD dr. __________, in base agli atti a
sua disposizione, tra cui anche la STCA 36.2004.96, non si può stabilire se vi
sia una parodontite giovanile progressiva.
Di conseguenza, i requisiti per l'assunzione dei costi non sono
adempiuti, sia perché non è stato possibile dimostrare con il grado della
verosimiglianza preponderante di essere di fronte ad un'atrofia di Cawood VI e
a una parodontite giovanile progressiva, sia perché la lista dell'OPre è
esaustiva.
1.7.  Con ricorso del 1° luglio 2024
(doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA, in via
principale, di riformare la decisione impugnata e di addebitare alla sua Cassa
malati i costi di Fr. 11'407,55 per le cure dentarie che si è assunta fino a
quel momento (docc. C, D ed E); in via subordinata, di rinviare gli atti
all'assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione.
La ricorrente ha innanzitutto criticato di avere dovuto attendere
così tanto tempo l'emanazione della decisione su opposizione, tanto da averla
sollecitata per poi ricevere una stringata motivazione che si limita a
riprendere quanto già detto con la decisione formale e in particolare richiama
semplicemente le risposte del medico fiduciario date prima dell'emanazione
della decisione formale, perciò non capisce il motivo per cui abbia dovuto
attendere sei mesi per ricevere una decisione su opposizione perfino meno
dettagliata della precedente.
L'insorgente ha poi fatto presente come nel precedente giudizio il
TCA ha concluso di riconoscere esplicitamente, basandosi sulle conclusioni
dell'allora medico fiduciario, che essa soffriva di una parodontite giovanile
progressiva, malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio ai sensi
dell'art. 17 lett. b cifra 2 OPre. Inoltre, il giudizio cantonale confermava la
necessità di interventi complessi e costosi sul mascellare superiore,
riconoscendo l'estrema atrofia ossea classificata come Cawood VI e
sottolineando che un intervento chirurgico con impianti era indispensabile per
garantire un risultato duraturo e funzionale.
Nell'evenienza concreta, il PD dr. __________ non si è confrontato
con la citata STCA del 2005 riguardo all'esistenza della parodontite giovanile
progressiva, perciò la valutazione della Cassa malati su questo punto è del
tutto carente. Infatti, né la decisione impugnata né il medico fiduciario
indicano per quale motivo non andrebbero riconosciute le valutazioni del
precedente consulente assicurativo, dr. med. dr. med. dent. __________,
sull'esistenza di una parodontite giovanile rispettivamente di una situazione
assimilabile a tale patologia.
L'assicurata ha ricordato di avere allegato alla sua opposizione
la lettera del 2 novembre 2023 del dr. med. __________
, secondo
cui "
In Unterkiefer
besteht noch eine Restbezahnung von 3 Zähne im linken Unterkiefer.
Der Rest des Unterkiefers ist extrem atrophiert und
bedarf eine Knochenaufbau.
", perciò, a dire della ricorrente, la
situazione del mascellare inferiore va equiparata ad un'atrofia ossea
mascellare di grado Cawood VI. La ricorrente ha quindi chiesto al Tribunale di
fare esperire una perizia che chiarisca quanto qui rilevato e quindi che la
dentizione residua è di tre denti nella mascella inferiore, la quale è
estremamente atrofizzata e richiede un aumento osseo rispettivamente di
rinviare gli atti all'assicuratore affinché determini il suo attuale stato
valetudinario.
Considerato che scale e classificazioni quali la Cawood
costituiscono unicamente delle linee guida da cui il Tribunale si può scostare
non essendo vincolanti, e ritenuta la STCA KV.2006.74 del 29 marzo 2008 del
Canton Zurigo in cui, nonostante l'atrofia ossea fosse di grado IV, il
Tribunale ha riconosciuto la gravità della malattia del sistema masticatorio giustificando
la necessità di un intervento per ripristinare la capacità masticatoria e
prevenire ulteriori complicazioni ammettendo la copertura dei costi per
l'inserimento di sei impianti e la fornitura di una protesi in virtù dell'art.
17 lett. c cifra 3 OPre, questa conclusione va pure tratta nel caso in esame.
Questo giudizio dimostrerebbe che anche condizioni cliniche meno
gravi rispetto all'atrofia di grado VI possono comunque giustificare la
copertura dei costi se l'impatto sulla qualità della vita del paziente è
significativo.
1.8.  Con risposta del 23 agosto 2024
(doc. III) CO 1 ha riproposto i fatti e nel merito ha affermato di essersi
basata sulla valutazione del proprio medico fiduciario, lasciando comunque al
Tribunale di decidere se far allestire una perizia per chiarire la fattispecie
e concludendo di avere agito comunque correttamente. La Cassa malati resistente
ha perciò chiesto al TCA di respingere il ricorso.
1.9.  Nelle osservazioni del 6 settembre
2024 (doc. V) l'insorgente ha rilevato che l'assicuratore malattia non ha preso
posizione sulle sue censure e quindi non si è pronunciato sul fatto che nella
precedente procedura del 2005 l'allora medico fiduciario aveva attestato
l'esistenza di una parodontite giovanile, che la sua situazione,
indipendentemente dalla scala Cawood, presenta un'atrofia mascellare tale da
comportare gli effetti di un'atrofia di grado VI, che il dr. med. __________ il
2 novembre 2023 ha attestato la presenza di soli tre denti e che la mascella
inferiore è estremamente atrofizzata e richiede un aumento osseo, che la scala
Cawood costituisce soltanto una linea guida, che la sua situazione rientra
nell'ambito della citata giurisprudenza cantonale essendo in presenza di una
malattia grave e inevitabile del sistema masticatorio secondo l'art. 17 lett. c
cifra 3 OPre e infine che essa ha dovuto anticipare oltre Fr. 11'000.-.
Per la ricorrente, il parere del medico fiduciario a cui la
resistente fa affidamento è contrastato dalla diversa documentazione agli atti
e quindi non è sufficiente per negarle l'assunzione dei costi.
Vi sono dunque i presupposti per accogliere il suo ricorso e,
qualora il Tribunale lo ritenga necessario, esperire una perizia.
1.10.  La Cassa malati ha comunicato di non
avere nulla da aggiungere (doc. VIII).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Innanzitutto la ricorrente fa implicitamente
valere una denegata giustizia per avere atteso sei mesi prima di ottenere la
decisione su opposizione impugnata e per di più a seguito di un suo sollecito
alla Cassa malati.
Al riguardo va rilevato che il 3 novembre 2023 (doc. 15) l'assicurata
si è opposta contro la decisione formale del 2 ottobre 2023 (doc.12) con cui la
Cassa malati ha rifiutato il rimborso dei costi per cure dentarie e nel suo
memoriale, a pagina 5, ha concluso quanto segue:
"
1. Alla
luce di quanto sopra, si chiede in primo luogo di voler concedere un congruo
lasso di tempo, almeno sino al 30 novembre 2023, per completare la motivazione
della presente opposizione, in particolare dopo aver potuto sentire il Dr. med.
__________, attualmente assente dal suo Studio; parimenti si chiede di
concedere all'opponente un colloquio personale con codesta Assicurazione,
considerata la particolarità della situazione.
2. Si ritiene ad ogni modo indispensabile, al fine di chiarire la
reale situazione patologica dell'assicurata ed in particolare la reale
estensione e livello dell'atrofia ossea riscontrata, una maggior disamina da
parte del Dr. med. __________, affinché si esprima compiutamente su quanto da
lui già esposto, ossia che un residuo osseo della mascella inferiore sussiste
(seppur anche qui in minima parte) solo con riferimento ad una parte
limitatissima dell'osso, mentre il resto della mascella è estremamente
atrofizzato.
3. Nel merito si chiede di voler annullare la qui opposta
decisione e, dopo l'esito della valutazione dettagliata del Dr. med. __________,
procedere con nuova decisione assumendo i costi di cui alla richiesta del 10
aprile 2022.".
Alla Cassa malati non sono però pervenuti né complementi di
motivazione dell'opposizione del 3 novembre 2023, né rapporti medici rilasciati
dal dr. med. __________. In effetti, la documentazione prodotta dalla
resistente al TCA non include tali scritti e questi nemmeno sono stati allegati
al ricorso in esame. Si deve dunque ritenere che la richiesta dell'assicurata
di concederle ulteriore tempo per argomentare e supportare la sua opposizione
abbia contribuito al protrarsi dell'emanazione della decisione su opposizione e
ciò anche se l'8 novembre 2023 (doc. 16) l'assicuratore malattia l'ha informata
di avere ricevuto l'opposizione e che "
Dopo
lo studio degli atti, i quali sono stati richiesti presso la nostra direzione
generale, ci metteremo di nuovo in contatto con voi.
". In realtà
non v'è più stato alcun contatto fra le parti, così come l'opponente non ha
trasmesso alla Cassa malati un complemento alla sua opposizione e tanto meno
dei nuovi pareri del dottor __________.
Non si può perciò imputare alla Cassa malati un ritardo nell'agire
- che comunque, conformemente alla giurisprudenza sulla ritardata giustizia,
non si può definire tale se la decisione su opposizione è emanata dopo sei o
sette mesi (DTF 125 V 188; STF 8C_176/ 2011 del 20 aprile 2011) - e quindi
nell'emettere la decisione su opposizione del 31 maggio 2024, che è invece
giunta ancora in un tempo ragionevole.
nel merito
2.2.  Oggetto del contendere è la presa a
carico da parte della Cassa malati resistente dei costi di Fr. 14'877,15 (al
momento dell'inoltro del ricorso, i costi già fatturati erano di Fr. 11'407,55)
preventivati il 19 aprile 2022 dal medico dentista __________ per ripristinare
la funzione masticatoria della ricorrente stante l'atrofia del mascellare
inferiore; il piano terapeutico prevedeva la posa di quattro impianti, di una
barra su impianti e di una protesi ibrida ancorata sulla barra.
2.3.  Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione
sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato
masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave
sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le
cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei
suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno
ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal
una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento, qu
indi si applica quando le affezioni dentarie sono causate
da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
. Quanto
all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal),
prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti
e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per
il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi
.
L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti
ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V
341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
Va inoltre rilevato che mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si
determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con
gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Infine, l'elenco delle affezioni che determinano una presa a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei
trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid.
3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non
pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b).
2.4.  Per quanto concerne il caso di
specie, la Cassa malati ha rifiutato la presa a carico dei costi dei
trattamenti dentari sulla base dell'art. 17 OPre, che prevede che l'assicurazione
assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non
evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di
malattia.
Le malattie gravi e non evitabili indicate dalle parti, e che in
concreto potrebbero tornare applicabili, sono le seguenti:
"
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
2.    parodontite
giovanile progressiva
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
3.    osteopatie
dei mascellari".
Le malattie dell'apparato masticatorio elencate esaustivamente
all'art. 17 lett. a-f OPre (STF 9C_830/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 2.1)
sono generalmente considerate gravi ai sensi di quanto previsto in ingresso di
questa disposizione. Se la diagnosi è accertata, la questione della gravità
della malattia non si pone, salvo eccezioni (STF 9C_50/2007 del 10 luglio 2007
consid. 4.2 con riferimenti, in: SVR 2008 KV Nr. 3). In generale, una malattia
grave e inevitabile dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 17 OPre
presuppone un evento patologico che non può essere evitato con misure
profilattiche nel senso e nell'ambito di una ragionevole igiene orale e dentale
(DTF 128 V 59 e 70), che ha portato a un danno considerevole ai denti, alle
ossa mascellari o ai tessuti molli o che, in base ai risultati clinici ed
eventualmente radiologici, porterebbe molto probabilmente a tale danno (STF
9C_223/2014 del 4 giugno 2014, consid. 3.2).
2.5.  La ricorrente
ha
chiesto alla Cassa di farsi carico della spesa di
di Fr. 14'877,15,
comprensivi dei costi di laboratorio,
di cui a
l preventivo
del 19 aprile 2022 del dr. med. dent. __________, per la posa di quattro
impianti e di una protesi totale inferiore (doc. 1).
Nel formulario per le lesioni dentarie secondo LAMal il curante ha
indicato che gli elementi dentari ancora presenti erano il 45, il 32, il 33 e
il 34, e che nel cavo orale della sua paziente v'erano una protesi parziale in
resina con ganci in filo nel mascellare inferiore e dei ponti supportati da
impianti nel mascellare superiore. Stante la diagnosi di osteopatie dei
mascellari giusta l'art. 17 lett. c cifra 3 OPre e di parodontite giovanile
progressiva secondo l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre, la sua proposta terapeutica
era di posare quattro impianti in 44, 43, 32 e 34 e appoggiarvi una protesi
ibrida ancorata sulla barra posta sugli impianti.
Il PD dr. med. dr. med. dent. __________
,
specialista in otorinolaringoiatria e chirurgo maxillo-facciale e orale, ha
visitato l'assicurata il 2 giugno 2023 e nel suo rapporto del 6 seguente (doc.
4) ha diagnosticato un'atrofia mandibolare classe Cawood III/IV
(classificazione Cawood IV stante la cresta a spigoli vivi a livello 42-46,
mentre Cawood III a livello da 31 a 35, cresta rotonda e piatta). Lo
specialista ha consigliato di procedere con una ricostruzione protesica stabile
e funzionalmente adeguata e quindi con il posizionamento di 4 impianti
interforaminali nella mandibola in presenza di una atrofia mandibolare di
classe Cawood III/IV.
Considerato che la Cassa malati ritiene non essere invece dati i
presupposti medici e giuridici per assumersi i costi di questa soluzione
terapeutica, occorre dunque esaminare l'applicabilità dell'art. 17 lett. b
cifra 2 OPre e dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre.
2.6.
Parodontite giovanile
progressiva: art. 17 lett. b cifra 2 OPre
2.6.1.  La ricorrente, rifacendosi al
precedente giudizio di questa Corte (STCA 36.2004.96 del 15 giugno 2005),
sostiene di essere affetta da parodontite giovanile progressiva, come
riconosciuto dall'allora medico fiduciario della sua precedente Cassa malati e
dal Tribunale.
In quella occasione, il TCA aveva riportato quanto segue:
"
2.4. Il 20
agosto 2002 il Dr. __________, medico-dentista, chirurgo maxillo facciale,
fiduciario della Cassa, ha affermato:
" (...)
C'est sur la base de ces seuls documents que je vous livre mes
conclusions ci-après:
Avant toute chose, et pour simplifier, il me 'semble pouvoir' me
joindre aux conclusions de votre médecin dentiste conseil, le Dr __________,
telles qu'elles sont contenues dans ses Iettres du 12 mars, puis du 2 mai 2001,
à quelques nuances près cependant, nuances qui me paraissent importantes.
Ainsi, je pense qu'il faut considérer la perte précoce des dents de
Madame RI 1 comme assimilable à une parodontite juvénile progressive au chiffre
17 b 2 de la LaMal et qu'à ce titre, le traitement effectué à l'époque
(environs de 1980) peuvent être à la charge de l'assurance, mais à I'époque
seulement! Les Iésions qui s'en sont suivies, à savoir une résorption
centripète du
maxillaire supérieur
, et donc un articulé croisé dans le
sens d'une pseudo-prognathie inférieur, assimilable au chiffre 210 de
l'ordonnance sur l'Al, ne peuvent en aucun cas être retenues. Il s'agit là
effectivement d'une anomalie acquise ne concernant, dans ce cas bien précis,
que la résorption du
maxillaire supérieur
en direction centripète et
comme résultante de la perte précoce des dents.
Dès lors, ce n'est nullement au, titre des articles 19 a 22 ou 17 b 2
qu'iI faille intervenir, mais uniquement au titre de l'article 17 c 3 de la
LaMal (ostéopathie des maxillaires).
".
D'avviso della scrivente Corte, sulla base di questo estratto non
si può concludere nel senso indicato dalla ricorrente, secondo cui il diritto
alla copertura dei costi da parte del suo assicuratore malattia si fonda sul
fatto che la necessità di intervento attuale nel mascellare inferiore è data
dalla parodontite giovanile progressiva accertata dal dottor __________ e dal
TCA.
Innanzitutto, il chirurgo maxillo-facciale consultato dalla Cassa
malati a cui a suo tempo l'assicurata era affiliata, si riferiva al mascellare
superiore e non a quello inferiore (mandibola) ora in esame.
Inoltre, egli non ha indicato la presenza di una parodontite
giovanile progressiva, ma ha ritenuto che la perdita precoce di denti del
mascellare superiore era
assimilabile
a una parodontite giovanile
progressiva prevista all'art. 17 lett. b cifra 2 OPre.
Lo specialista ha poi chiaramente affermato che il trattamento
effettuato dall'assicurata nel 1980 circa poteva essere posto a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria proprio perché si era in presenza,
allora
,
di una parodontite giovanile progressiva e quindi ha specificato che solo
a
quell'epoca
, e meglio quando l'interessata non era ancora ventenne, i costi
di questo intervento dovevano essere assunti dalla Cassa malati.
In quarto luogo, il dentista e chirurgo ha precisato che le lesioni
che sono derivate dalla parodontite giovanile progressiva, quali un
riassorbimento centripeto del mascellare superiore e dunque uno pseudo
prognatismo inferiore, non potevano in alcun modo essere prese a carico dalla
LAMal. Si trattava effettivamente di un'anomalia acquisita che concerneva
soltanto il riassorbimento del mascellare superiore in direzione centripeta e
come risultante della perdita precoce dei denti.
Infine, il dottor __________ ha concluso che per questo motivo la
Cassa malati non doveva intervenire sulla richiesta di trattamento del
mascellare superiore in virtù dell'art. 17 lett. b cifra 2 OPre, ma unicamente
giusta l'art. 17 lett. c cifra 3 OPre.
2.6.2.  Per il caso ora in disamina, il 14
settembre 2023 (doc. 11) la Cassa malati qui resistente ha interpellato il PD
dr. med. dr. med. dent. __________, anch'egli specialista in
otorinolaringoiatria e chirurgo maxillo-facciale e orale e suo attuale medico
fiduciario, sulla presenza di una parodontite giovanile progressiva ponendogli
il seguente quesito:
"
Ist allenfalls eine juvenile progressive Parodontitis ausgewiesen?
A: Eine solche ist aktuell nur anhand der
Seitenzahn-Röntgenbilder von 1979 nachvollziehbar, auf denen bis 1982 kein
peridentaler Knochenverlust in dem Ausmass stattfindet, der die VN für die
Diagnose einer juvenilen Paro qualifizieren würde.
Andere Unterlagen
liegen nicht zur Beurteilung vor.".
Questa Corte non può condividere l'interpretazione data dalla
ricorrente su questa valutazione, laddove sostiene che "
Lo stesso medico fiduciario Dr. med. __________ nel
proprio rapporto del 16 settembre 2023 non esclude certo tale condizione
[ndr: la presenza di una parodontite giovanile
progressiva]
, limitandosi a rilevare di non disporre di documentazione
ulteriore.
" (doc. I punto 3.8 pag. 9) e poco dopo che "
nelle proprie risposte, in particolare nell'ultima
relativa all'esistenza di una parodontite giovanile dell'assicurata,
limitandosi a dire che non vi sarebbero documenti che attestino tale
circostanza.
" (doc. I punto 3.10 pag. 9).
Il dentista e chirurgo maxillo-facciale a cui la Cassa malati ha
sottoposto per valutazione il caso dell'assicurata non ha affermato di non
avere a disposizione dei documenti che attestino la presenza di una parodontite
giovanile progressiva.
Egli ha per contro rilevato che, a quel momento, era possibile
formulare una diagnosi di parodontite giovanile progressiva solo sulla base delle
radiografie dei denti laterali dal 1979, che fino al 1982 non mostrano che si è
verificata alcuna perdita ossea peridentale tale da diagnosticare all'assicurata
una parodontite giovanile. Lo specialista ha poi sì concluso che non erano
disponibili altri documenti per la valutazione del caso, ma ciò non significa, ritiene
l'insorgente, che l'assenza di altri documenti abbia portato il medico
consulente dell'assicuratore malattia a non potersi pronunciare sull'esistenza
di una parodontite progressiva giovanile; egli l'ha invece espressamente
negata.
2.6.3.  Da quanto precede discende, in primo
luogo, che anche se nel 2002 il chirurgo maxillo-facciale sentito dalla Cassa
malati ha considerato la perdita di denti dall'arcata superiore assimilabile a
una parodontite giovanile progressiva, non si può comunque concludere, in
assenza di specifica documentazione, che tale patologia fosse presente pure
sulla mandibola.
In secondo luogo, l'esistenza di una situazione assimilabile alla
parodontite giovanile progressiva va contestualizzata e limitata a prima del
ventesimo anno di età, perciò sia negli anni 2002-2005 quando l'assicurata è
stata valutata dagli specialisti e dal TCA in occasione della precedente
controversia, sia nel periodo 2022-2024 oggetto del presente contendere, non si
può più parlare di parodontite giovanile progressiva, avendo l'assicurata nel
primo caso una quarantina d'anni e ora una sessantina.
Su questo punto il dr. med. dr. med. dent. __________ è stato
chiaro, escludendo espressamente dall'essere prese a carico dall'assicurazione
malattia proprio secondo l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre le lesioni che, a causa
di tale patologia, negli anni sono seguite al cavo orale dell'assicurata.
Non va infine dimenticato di rilevare che l'attuale medico
fiduciario della Cassa malati ha analizzato la questione della parodontite
giovanile progressiva sulla base delle radiografie laterali concernenti gli
anni dal 1979 al 1982, e quindi fino all'anno del compimento dei 20 anni. Non
si è invece pronunciato a sapere se tale patologia era presente nel 2022-2023,
proprio perché, per la definizione stessa di cui all'art. 17 lett. b cifra 2
OPre, non può essere riscontrata in una persona sessantenne.
Di conseguenza, conformemente a quanto indicato dal dottor __________
già nel 2002, il diritto della ricorrente al riconoscimento del trattamento
dentario proposto ora dal dr. med. dent. __________ deve pertanto essere
valutato solo e soltanto alla luce dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre.
2.7.
Osteopatia dei mascellari: art.
17 lett. c cifra 3 OPre
2.7.1.  Su questa tematica si erano già
pronunciati degli specialisti in occasione della precedente vertenza quasi 20
anni fa, laddove oggetto del contendere era sia la posa di 4 (secondo la Cassa
malati) o di 8 impianti (richiesti dall'assicurata) nel mascellare superiore
per correggerne l'estrema atrofia ossea, sia la verifica dell'esclusione (per
la Cassa malati) dell'assunzione dei costi per i trattamenti (futuri) alla
mandibola.
Nel già riferito scritto del 20 agosto 2002 il dr. med. dr. med.
dent. __________ aveva affermato, come visto, che non si poteva intervenire sul
mascellare superiore secondo l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre, ma unicamente
conformemente all'art. 17 lett. c cifra 2 OPre concernente l'osteopatia dei
mascellari e a questo proposito, sempre al considerando 2.4 della succitata
STCA 36.2004.96, il suo parere proseguiva così:
"
(…)
La résorption de l'os alvéolaire du
maxillaire
supérieur
a atteint, chez Mme RI 1, des limites extrêmes que l'on a coutume
de qualifier de Cawood VI et qui, à elles seules, rendent tout traitement
prothétique impossible. Seule une ostéotomie de ce qui reste du
maxillaire
supérieur
, avec interposition d'une greffe d'os corticospongieux autologue,
soit à partir de la crête iliaque de la patiente, interposée en sandwich au
niveau de ce
maxillaire supérieur
et fixée d'emblée pour assurer sa
stabilité par, en général, 4 implants, peut être envisagée.
Après
reconstruction de ce
maxillaire supérieur
actuellement presque
totalement manquant, une restauration dentaire s'appuyant sur les implants-vis
utilisés pour la fixation de la greffe, mais éventuellement sur d'autres
implants complémentaires (et ceci en fonction du résultat de la prise de la
greffe osseuse), peut être envisagée.
Il n'est pas dans les buts d'une
assurance-maladie de base de conserver chez tous les patients, et ceci jusqu'à
leur mort, une denture complète, mais bien plutôt de réparer les seuls éléments
reconnus comme parfaitement pathologiques qu'ils ont développés de leur vivant.
Dans le cas particulier de Mme RI 1, seule la
perte précoce des dents du
maxillaire supérieur
et la résorption
extrême, tout à fait pathologique, de son os du
maxillaire supérieur
peut être considérée comme devant être réparée aux frais de l'assurance de
base.
Encore une fois, si I'on considère les critères
d'économicité d'un traitement, le seul remplacement des dents manquantes, après
prise de la greffe osseuse, par le biais de prothèses dentaires conventionnelles,
devrait être envisagé. Tout traitement faisant appel à l'implantation de dents
artificielles, et quel que soit leur type, peut être considéré comme un
traitement excédant les buts et les principes d'une assurance-maladie de base.
En résumé, je propose donc la prise en charge de
la seule intervention du Dr. __________, qui prévoit une greffe en sandwich du
maxillaire
supérieur
fixée par 4 implants, à l'exclusion de toute autre mesure, soit
dentaire, soit au niveau de la
mandibule
."
(Doc. C)" (le
evidenziature sono della redattrice).
Inoltre, sempre al considerando 2.4 del precedente giudizio, questo
Tribunale aveva pure riportato il parere del 18 febbraio 2004 del Prof. Dr.
med. dr. med. dent. __________, “
chef de division
” presso il __________,
anch'egli specialista in otorinolaringoiatria, chirurgia maxillo-facciale e
medico dentista consulente dell'assicuratore malattia, il quale si è
espressamente pronunciato sulla mandibola come segue:
"
3. On peut affirmer en l'état, qu'une intervention au
maxillaire
inférieur
n'est pas pris en charge en vertu de la LAMal dans la mesure où
la pathologie que présente votre assurée (édentation partielle inférieure) ne
rentre absolument pas dans la classification de Cawood pour ce qui est I'OPAS,
et ne rentre pas non plus dans le cadre des malformations congénitales pas plus
que le prognathisme mandibulaire relatif acquis en raison de la perte de
dimension verticale et non pas congénital.
(Doc. E)"
(la sottolineatura è della redattrice)
Se, quindi, vent'anni fa, soltanto la perdita precoce dei denti
del mascellare superiore e l'estremo riassorbimento dell'osso del mascellare
superiore, di carattere certamente patologico, potevano essere riparati
ricostruendo il mascellare superiore dell'assicurata, a quel momento quasi
totalmente assente, ponendo i costi a carico dell'assicuratore malattia in
virtù dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre, la stessa conclusione non ha però
potuto essere tratta, negli anni 2002-2005, per il mascellare inferiore.
Il professor __________ ha infatti categoricamente escluso nel
2004 che la perdita parziale di denti dalla mandibola rientrasse fra la
classificazione di Cawood tale da avere carattere di malattia grave e non
evitabile dell'apparato masticatorio, escludendo perciò che un intervento al
mascellare inferiore potesse e dovesse essere preso a carico dalla LAMal.
2.7.2.  Vent'anni dopo, nel 2022 il dottor __________
ha posto la diagnosi di osteopatie dei mascellari ai sensi dell'art. 17 lett. c
cifra 3 OPre, non precisando, però, se tale patologia si riferiva a entrambi i
mascellari o soltanto a quello inferiore, oggetto del trattamento proposto.
Più preciso, al riguardo, è stato il PD dr. med. dr. med. dent. __________,
che il 6 giugno 2023, interpellato dal medico dentista curante, dopo aver
visitato l'assicurata ha diagnosticato una atrofia mandibolare Classe Cawood
III/IV, poiché dall'esame intraorale ha riscontrato:
"
Dentizione
residuale antero-laterale nel terzo quadrante, denti mobili. Vestiboli tutti
liberi, nessun dolore, nessun gonfiore alla palpazione. Osso alveolare
atrofico. Cresta a spigoli vivi a livello 42-26, Cawood classificazione IV. A
livello 31 a 35 cresta rotonda, piatta, Cawood classificazione III. Mucosa
calma. Orofaringe, pavimento della bocca, palato, resto dei vestiboli senza
caratteristiche particolari.".
E nel consigliare quale trattamento dentario adottare, ha ribadito
la classificazione della patologia rilevata:
"
Procedere:
Una ricostruzione protesica stabile e funzionalmente adeguata richiede il
posizionamento di 4 impianti interforaminali nella mandibola in presenza di una
atrofia mandibolare di classe Cawood III/IV.".
2.7.3.  Nella STF 9C_50/2008 del 10 luglio
2007, pubblicata in SVR 2008 KV Nr. 3, l'Alta Corte ha ricordato che nella STFA
K 113/99 del 21 novembre 2001 l'allora Tribunale federale delle assicurazioni
aveva riconosciuto un'atrofia della cresta alveolare con grado Cawood VI nella
mascella superiore come osteopatia ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre,
ma non un'atrofia del mascellare inferiore, molto più piccola (cfr. consid.
5.2.1).
Nel caso giudicato nel 2007, l'Alta Corte ha evidenziato che la
sentenza impugnata non conteneva alcun accertamento di fatto su una possibile
atrofia estrema delle ossa dei mascellari, non adeguata all'età, che potesse
giustificare le prestazioni secondo le linee guida della LAMal, l'Atlante SSO e
la giurisprudenza. Secondo la perizia di una clinica per la chirurgia
maxillo-facciale di un ospedale universitario, esisteva un'atrofia delle ossa
nei punti in cui erano stati estratti i denti del ricorrente all'età di 23
anni. Si trattava di un'atrofia dell'osso alveolare. Sulla base di ulteriori
dichiarazioni specialistiche indicate in detta perizia, il Tribunale federale
ha concluso che la perdita ossea era molto probabilmente esclusivamente dovuta all'estrazione
dei denti all'età di 23 anni. Ciò deponeva contro l'estrema atrofia di grado
Cawood VI, che interessa anche il corpo della mascella. Di conseguenza, non esisteva
una osteopatia ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre e la sentenza del Tribunale
cantonale che ha respinto il ricorso dell'assicurato è stata quindi confermata
(cfr. consid. 5.2.2).
Nella STF 9C_830/2010 del 21 dicembre 2010 il Tribunale federale
si è pronunciato sul ricorso formulato dalla Cassa malati di un'assicurata
allora 70enne che presentava un'atrofia del mascellare superiore di grado
Cawood VI, ossia l'intero processo alveolare era ridotto fino alla base della
mascella, tanto che non era possibile inserire una protesi per motivi anatomici-morfologici
(Atlante delle malattie con effetti sul sistema masticatorio, edito dalla
Società svizzera di odontostomatologia, 2008, pag. 39 seg.; STF 9C_50/2007 del
10 luglio 2007, consid. 5.2.1 pubblicata in SVR 2008 KV Nr. 3). L'Alta Corte ha
quindi ribadito quanto stabilito in precedenti giudizi (STF 9C_584/2008 del 2
novembre 2008, consid. 3.3; STF 9C_50/2007 del 10 luglio 2007, consid. 5.2.1
pubblicata in SVR 2008 KV Nr. 3; STFA K 113/99 del 21 novembre 2001, consid. 3)
e dunque che è indubbio che una atrofia mascellare di gravità Cawood VI
costituisce una malattia grave ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e dell'art.
17 OPre (cfr. consid. 3).
Inoltre, il Tribunale federale ha evidenziato che quanto indicato
dal citato Atlante SSO a pagina 39 era coerente con quanto argomentato dal TCA,
il quale ha fatto riferimento alla Rivista mensile svizzera di odontologia e
stomatologia, dove le cause del riassorbimento del processo alveolare dopo la
perdita dei denti erano descritte come diverse e in larga misura non ancora del
tutto note. Pertanto, su tale base dell'affermazione degli specialisti dell'SSO
secondo cui l'atrofia (fino al corpo della mascella) di gravità Cawood VI non è
dovuta esclusivamente alla perdita dei denti, il Tribunale federale ha dedotto che
la ricostruzione della mascella è una prestazione obbligatoria dell'assicurazione
malattia, poiché non può essere causata soltanto dalla perdita dentale (eventualmente
evitabile). Invece, l'obbligo di prestazione dell'assicurazione malattia si
estende ai trattamenti dentari soltanto nella misura in cui essi sono
direttamente causati dalla malattia di base. Sono escluse le cure
odontoiatriche che sarebbero state necessarie in assenza della patologia di
base. Pertanto, se la perdita dei denti fosse stata - con probabilità
preponderante - evitabile, ad esempio se fosse stata riconducibile a un'igiene
orale insufficiente e a una parodontite che ne deriva, una protesi dentaria che
non sia ancorata a degli impianti per ripristinare la capacità masticatoria non
costituirebbe un trattamento dentario ai sensi dell'art. 17 OPre (cfr. consid. 5.1).
Anche l'ultima versione dell'Atlante SSO (4a edizione 2018,
aggiornata al 2024) ribadisce a pagina 42, per quanto concerne l'aspetto
clinico dell'osteopatia dei mascellare prevista all'art. 17 lett. c cifra 3
OPre, che nella zona del mascellare ci deve essere una atrofia estrema
dell'osso della mascella, che interessa anche il corpo della mascella, tanto
che per motivi anatomici-morfologici non è possibile inserire delle protesi. Grado
di atrofia secondo Cawood VI: Atrofia fino al corpo della mascella:
"
Im Kieferbereich: extreme Atrophie des Kieferknochens, auch den
Kieferkörper betreffend, sodass aus anatomisch-morphologischen Gründen kein
Zahnersatz eingegliedert werden kann. Atrophiegrade nach Cawood VI: Atrophie
bis auf den Kieferkörper.".
Seguono poi sei disegni che, distintamente per il mascellare
superiore e per quello inferiore, visti frontalmente, raffigurano l'osso
mascellare quando i gradi Cawood sono di tipo III, IV e VI e sotto a queste piccole
rappresentazioni la didascalia recita:
"
Schema der Atrophiegrade nach Cawood: Bei Klasse VI ist der ganze
Alveolarfortsatz bis auf die Kieferbasis abgebaut. Dieser Zustand ist nicht
allein auf Zahnverlust zurückzuführen. (Quelle: ZHK)".
L'Atlante delle malattie con effetti sul sistema
masticatorio, edito dalla Società svizzera di odontostomatologia (SSO), 4a
edizione 2018, aggiornata al 2024, concernente le malattie gravi e non
evitabili che colpiscono il sistema della masticazione, porta sull'insieme
delle patologie per le quali i costi dei trattamenti dentari sono coperti dall'assicurazione
malattia obbligatoria. Sebbene non siano vincolanti per il giudice delle
assicurazioni sociali (DTF 124 V 351), le indicazioni contenute interpretano e
concretizzano dal profilo medico dentistico le disposizioni in materia (STF
9C_316/2013 del 25 febbraio 2014, consid. 5.3).
2.7.4.  Considerato che nell'evenienza concreta,
indubbiamente, l'atrofia mandibolare che si è presentata agli specialisti non è
di grado Cawood VI, visto che il PD dr. __________ ha accertato che la
mandibola atrofica presenta una gravità Cawood III/IV e quindi il riassorbimento
dell'osso alveolare del mascellare inferiore della ricorrente non ha raggiunto
dei limiti estremi - come invece il mascellare superiore già negli anni
2002-2005 -, in assenza di un'atrofia estrema, ovvero fino al corpo dell'osso
mascellare, non è dunque possibile porre a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria i costi del trattamento dentario preventivato - e in parte già
realizzato - dal dottor __________ sulla mandibola.
Il Tribunale federale ha infatti riconosciuto che un'atrofia
mascellare di gravità Cawood VI costituisce una malattia grave ai sensi
dell'art. 31 cv. 1 lett. a LAMal e dell'art. 17 OPre (STF 9C_830/2010 del 21
dicembre 2010, consid. 3) rispettivamente che in un caso i presupposti per
un'atrofia estrema di grado Cawood VI non erano dati e dunque non esisteva
un'osteopatia ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre (STF 9C_50/2008 del 10
luglio 2007).
Ne discende che è malvenuta la ricorrente a concludere che le sue
condizioni orali erano tali che si era in presenza di un'atrofia estrema del
mascellare inferiore di grado Cawood VI, malgrado lo specialista che essa
stessa ha interpellato nel giugno 2023 ha diagnosticato, senza alcun dubbio,
un'atrofia mandibolare di grado Cawood III/IV. Infatti, conformemente alla
giurisprudenza citata, una simile gravità di atrofia non porta a potere
pretendere dall'assicurazione malattia obbligatoria, sulla base dell'art. 17
lett. c cifra 3 OPre, il riconoscimento dei costi del trattamento dentario
preventivato rispettivamente in parte già realizzato dal suo medico dentista.
La decisione impugnata deve pertanto essere confermata.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAMal, la
procedura non è soggetta a spese non avendone previste il legislatore (art. 61
lett. f
bis
LPGA; STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021;
Ares Bernasconi
,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti