ti_gerichte · 32.2010.236 · 2010-08-10 · it
Decisione con la quale UAI ha respinto la richiesta di prestazioni dell'assicurata non può essere confermata dal TCA,in mancanza di sufficienti approfondimenti dal profilo medico.Necessità di una perizia pluridisciplinare.Atti rinviati per complemento istruttorio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2011 32.2010.236
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2011 32.2010.236
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2011 32.2010.236

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.236
cr
/DC/
sc
Lugano
14 febbraio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 settembre 2010
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 10 agosto 2010 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1962, di professione addetta alle pulizie, in data 11 gennaio 2006 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. 1/1-8).
Esperiti
gli accertamenti del caso, tra cui l’esecuzione di una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 25 agosto 2008 (doc. 39/1-2),
poi confermato con decisione del 19 novembre 2008, l’UAI ha respinto la
richiesta di prestazioni, appurato un grado di invalidità inferiore al 40%
(doc. A).
Con
sentenza 32.2008.230 del 18 giugno 2009, il TCA ha annullato la decisione
impugnata, rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di predisporre una
perizia pluridisciplinare in ambito internistico, neurologico e psichiatrico (doc.
70/1-23).
1.2.   Esperiti,
conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, gli accertamenti medici
ed economici del caso e in particolare una nuova perizia pluridisciplinare a
cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc.
81), con progetto di decisione del 7 aprile 2010 (doc. 83/1-3), poi confermato
con decisione del 10 agosto 2010, l’Ufficio AI ha negato il diritto a
prestazioni essendo il grado di invalidità dell’assicurata inferiore al 40%
(doc. A).
1.3.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha
presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di almeno tre quarti di
rendita d’invalidità.
Sostanzialmente
il legale dell’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione,
criticando in particolare le risultanze della perizia del SAM, sia con
riferimento all’aspetto psichiatrico - in contrasto con quanto valutato dallo
psichiatra curante, dr. __________ - sia per quanto concerne l’aspetto somatico
– preannunciando l’invio di nuova refertazione medica al riguardo.
Il
patrocinatore ha poi contestato la valutazione economica operata
dall’amministrazione, criticando l’ammontare del reddito da invalido stabilito
dall’UAI, senza prendere in considerazione, a suo avviso a torto, il cosiddetto
gap salariale e una ulteriore riduzione percentuale del 15% per altri fattori
(doc. I).
1.4.   L’UAI, in
risposta - dopo avere ribadito la correttezza della valutazione
pluridisciplinare del SAM - ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (doc. IV + bis).
1.5.   In data 14
ottobre 2010 il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo
certificato medico del dr. __________ (doc. VIII + F1-3).
1.6.   Con
osservazioni del 20 ottobre 2010 l’UAI, dopo avere indicato che la
documentazione medica prodotta dall’assicurata non apporta nuovi elementi che
possano modificare la decisione impugnata, ha nuovamente chiesto la reiezione
del ricorso (doc. X).
1.7.   In data 23 dicembre
2010, il legale dell’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo referto medico
redatto dal dr. __________ (doc. XVI + bis).
1.8.   Con
osservazioni del 10 gennaio 2011, l’Ufficio AI, sulla base di quanto indicato
dal dr. __________ del SMR – il quale ha considerato che il dr. __________ non
fa che confermare il suo punto di vista già discusso in precedenza, mentre il
dr. __________ segnala dei dolori lombari già noti e valutati in ambito SAM,
con una esigibilità lavorativa complessiva invariata (doc. XVIII/bis) - ha
ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XVIII).
Queste
considerazioni dell’amministrazioni sono state trasmesse all’assicurata (doc.
XIX), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o
della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge
sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Per costante
giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la
questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla
decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il
Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di
conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio
possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In
particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla
base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad
un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte
(cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U
46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF
117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando
una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore,
quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr.
sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la
richiesta di prestazioni dell’assicurata.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.4.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165=RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA
I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA I 148/98 del
29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;
STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4
luglio 2007,).
2.5.
Nella
precedente perizia pluridisciplinare del 19 aprile 2007, i medici del SAM
avevano valutato la patologia neurologica (dr. __________) e quella
psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto neurologico era stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 22 marzo 2007,
posta la diagnosi di “cefalea tensionale insorta nell’ambito di una più importante
sindrome depressiva”, aveva considerato che, dal punto di vista neurologico,
l’assicurata non presentasse alcuna diminuzione della capacità (doc. 29-20).
L’aspetto psichico era invece stato vagliato dal
dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo
referto del 22 marzo 2007, posta la diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente
non specificata, da lieve a media gravità (ICD10-F33.9)” (doc. 21-16), aveva
ritenuto, sotto il profilo strettamente psichiatrico, che l’assicurata fosse
inabile al lavoro nella misura del 40% a partire dal 2005 (doc. 21-17).
Dal profilo internistico, i medici del SAM, nel
loro referto del 19 aprile 2007, avevano poi rilevato che l’assicurata
presentava un’ipercolesterolemia che avrebbe necessitato di una dieta adeguata,
ma che non riduceva la sua capacità lavorativa (doc. 29-11).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 19 aprile 2007, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, avevano posto la diagnosi con influsso
sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva ricorrente non specificata,
da lieve a media gravità”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla
capacità lavorativa avevano indicato quelle di “cefalea tensionale; stato dopo
doppia cistectomia con colecistectomia e revisione delle vie biliari
intraoperatoria con presenza di echinococcosi epatica al lobo destro
(04.07.2003); ipercolesterolemia” (doc. 29-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
avevano ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% sia nella sua precedente
attività di ausiliaria di pulizie, sia in altre attività adeguate ed abile al
70% come casalinga (doc. 29-12).
Come
visto in precedenza (cfr. consid. 1.1.), con sentenza 32.2008.230 del 18 giugno
2009, il TCA ha annullato la decisione dell’UAI del 19 novembre 2008 impugnata,
rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di predisporre una perizia
pluridisciplinare per approfondire gli aspetti internistico, neurologico e
psichiatrico (doc. 70/1-23).
2.6.   L’UAI,
conformemente a quanto stabilito dal TCA (cfr. consid. 2.2.), con lo scopo di
accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, ha
affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale
ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________),
quella neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 23 novembre 2009, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. sindrome del dolore
cronico non specifica con tendenza alla fibromialgia; 2. sindrome lombospondilogena
cronica con reperti clinici e radiografie nella norma; 3. sindrome cervico e
dorsospondilogena cronica con reperti clinici nella norma, radiografie
convenzionali della colonna cervicale con alterazioni degenerative da iniziali
a mediamente importanti a livello C3/C4, C4/C5, C5/C6, C6/C7; 4. periartropatia
dell’anca sinistra” (doc. 81/40).
Sulla base delle patologie diagnosticate, il dr. __________
ha considerato l’assicurata abile al lavoro al 100%, ma con un rendimento ridotto
del 20%, nella sua ultima attività di ausiliaria di pulizie, sottolineando che “non
ho evidenza per cambiamenti di rilievo nel corso degli ultimi anni. Non sono da
prevedere cambiamenti di rilievo a medio e lungo termine” (doc. 81-41).
Quanto alla possibilità di compiere altre
attività, il dr. __________ ha rilevato che “l’assicurata è in grado di svolgere
un’attività leggera a mediamente pesante come quella di ausiliaria di pulizia,
che possa richiedere anche compiti relativamente inergonomici ma permetta in generale
il rispetto delle regole di ergonomia della schiena, che richieda movimenti
ripetitivi di flessione/estensione o rotazione del tronco, permetta una certa
varietà di posizioni e brevi pause al bisogno, a tempo pieno ma con un
rendimento ridotto fino al 20%. In un’attività leggera, che rispetti gli stessi
criteri, l’assicurata è abile al lavoro a tempo pieno ma con un rendimento
ridotto al massimo nella misura del 10%” (doc. 81-42).
L’aspetto neurologico è invece stato valutato dal
dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 10
novembre 2009, ha posto le diagnosi di “cefalee croniche di tipo tensionale,
con più rare crisi di emicrania senza aura; dolori al braccio destro e alla
gamba sinistra non imputabili a patologia neurologica” (doc. 81-46).
Lo specialista ha rilevato che “anamnesticamente
l’evoluzione delle cefalee è caratterizzata da dolori giornalieri, le crisi più
intense e limitanti si manifestano solo due o tre giorni al mese, sembrano
inoltre reagire in modo soddisfacente all’assunzione di analgesici. La paziente
stessa ammette che le cefalee croniche giornaliere sono relativamente
sopportabili e non le impediscono di svolgere le usuali attività quotidiane.
Possiamo dunque ritenere che per due o tre giorni al mese la paziente possa
essere limitata per un’eventuale attività lavorativa dalle cefalee più intense
di tipo emicranico, ma che queste non rappresentano motivo per un’inabilità
lavorativa rilevante a lungo termine” (doc. 81-46).
Il dr. __________ ha quindi concluso che, dal
punto di vista strettamente neurologico, non vi è una diminuzione della
capacità lavorativa (doc. 81-46).
Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dal
dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo
referto del 30 novembre 2009, poste le diagnosi di “sindrome depressiva non
specificata di grado lieve medio (ICD10-F33.9); sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10-F45.4)” (doc. 81-34), ha ritenuto, sotto il profilo
strettamente psichiatrico, l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 40%
(doc. 81/36-37).
Lo specialista ha considerato che il quadro
clinico sia rimasto inalterato rispetto alla precedente valutazione peritale,
con un decorso “fluttuante, caratterizzato da momenti di peggioramento seguiti
da miglioramenti. Gli attacchi di panico si sono chiaramente attenuati rispetto
al passato e pertanto come detto sopra non va riconosciuta come diagnosi. La
sindrome algica che presenta dal 2008 è come detto sopra di lieve entità e non
incide sulla capacità lavorativa dell’assicurata” (doc. 81-36).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 16 febbraio 2010, i medici del SAM, sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva non specificata di
grado lieve medio (ICD10-F33.9); sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD10-F45.4); sindrome del dolore cronico non specifica con tendenza alla fibromialgia;
sindrome lombospondilogena cronica con reperti clinici e radiografie
convenzionali nella norma; sindrome cervico- e dorsospondilogena cronica con
reperti clinici nella norma, radiografie convenzionali della colonna cervicale
con alterazioni degenerative da iniziali a mediamente importanti a livello
C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7; periartropatia dell’anca sinistra”, mentre quali
diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di
“cefalee croniche di tipo tensionale, con più rare crisi di emicrania senza
aura; dolori al braccio destro e alla gamba sinistra non imputabili a patologia
neurologica; ipercolesterolemia” (doc. 81/23).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% sia nella sua precedente
attività di ausiliaria di pulizie (doc. 81-27), sia in altre attività (doc.
81-29) e abile nella misura del 70% come casalinga (doc. 81-29).
I medici del SAM hanno rilevato che “predominante
appare la patologia psichiatrica caratterizzata dalla sindrome depressiva di
grado medio e dal dolore somatoforme. È inoltre presente un comportamento
pseudoregressivo dell’assicurata”, in grado di influire sulla capacità
lavorativa, mentre “dal punto di vista neurologico ed internistico non vi sono
patologie tali da giustificare una riduzione della capacità lavorativa”.
Essi hanno sottolineato come “di per sé il quadro
clinico non si è sostanzialmente modificato dalla precedente perizia SAM.
Praticamente i dolori addominali che lamentava l’assicurata nel 2007 ora si
sono “spostati” a livello locomotorio, con la presenza della sindrome dolorosa
non specifica, con tendenza alla fibromialgia. Il quadro clinico a livello
della gamba era già presente nel 2007 come tuttora. Nel 2007 l’assicurata non è
stata sottoposta ad una valutazione reumatologica che attualmente conferma una
sintomatologia dolorosa su alterazioni degenerative iniziali mediamente
importanti con tendenza alla fibromialgia” (doc. 81-28).
I medici del SAM hanno concluso che
“complessivamente, dunque, il quadro clinico è sovrapponibile al 2007; i dolori
sono ora localizzati a livello dell’apparato locomotorio, mentre in precedenza
erano maggiormente localizzati a livello dell’apparato addominale. Il dr. __________,
nella sua valutazione, ha considerato anche il dolore cronico che ha motivato
una riduzione della capacità lavorativa quale espressione della problematica
anche depressiva, oltre che somatoforme” (doc. 81-28).
Essi hanno ritenuto di non dovere sommare le
incapacità lavorative indicate dai consulenti incaricati di valutare
l’interessata dal profilo psichiatrico e reumatologico, indicando espressamente
che “l’incapacità lavorativa del 20% attestata dal dr. __________ a causa della
problematica dell’apparato locomotorio va integrata e non sommata a quella
valutata a livello psichiatrico dal nostro consulente __________” (doc. 81-28).
In conclusione, quindi, i medici del SAM hanno
considerato che “complessivamente dunque lo stato di salute dell’assicurata non
ha mostrato né miglioramenti, né peggioramenti che abbiano potuto modificare in
modo significativo lo stato di salute dell’assicurata e quindi la capacità
lavorativa di quest’ultima”. Essi hanno raccomandato, come del resto
evidenziato dal dr. __________, di sottoporre l’assicurata ad un ricovero
ospedaliero per meglio organizzare il trattamento psicofarmacologico e
fisioterapico.
Quanto alla prognosi, i medici del SAM l’hanno
ritenuta stazionaria ed eventualmente suscettibile di miglioramento “qualora i
trattamenti potessero essere meglio improntati. Ricordiamo che anche il medico
curante ha attestato una cattiva compleance da parte dell’assicurata” (doc.
81-28).
Le conclusioni dei medici del SAM sono poi state
confermate dal dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul
diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR,
cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), il quale, nel suo rapporto medico del 22 febbraio 2010, ha osservato che “l’attuale perizia SAM conferma le precedenti conclusioni con stato di salute
in pratica invariato rispetto al 2007” (doc. 82-3).
In sede di osservazioni contro il progetto di
decisione del 7 aprile 2010 dell’UAI di rifiuto delle prestazioni, l’assicurata
ha trasmesso all’amministrazione un referto del 22 aprile 2010, indirizzato
all’avv. RA 1, redatto dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, del seguente tenore:
"
(…)
Non rivengo sulla sua anamnesi medica che a Lei è
ben nota.
Per quel che riguarda l’evoluzione della sua
patologia psichiatrica, come avevo già accennato nelle mie lettere precedenti,
la paziente soffriva all’inizio di vari disturbi e criteri diagnostici di una
sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0) che grazie alla cura e
all’assunzione regolare dei farmaci attualmente è in remissione “pochi attacchi
di panico mensili”.
Per quel che riguarda invece la sua patologia
essenziale è oramai una sindrome depressiva ricorrente con sindrome biologica
di gravità media (ICD10-F33.11) che non accenna a migliorare, anzi, con l’andare
del tempo vi è un rischio di peggioramento se la sua situazione
socio-affettiva-familiare ed economica non migliora.
Per quel che concerne la suddetta patologia, essa
è regolarmente in cura ed assume regolarmente i suoi psicofarmaci anche se non
volentieri, ragion per la quale cercherò di prescrivere il minimo dosaggio per
avere il massimo beneficio.
Già da qualche tempo ho cercato di stimolarla il
più che potevo per farla uscire dal proprio domicilio, visto che anche la
situazione familiare è abbastanza complicata ed essa da qualche tempo svolge
un’attività saltuaria come badante presso una coppia di anziani che sono quasi
autosufficienti.
Quest’attività è piuttosto una compagnia per la
coppia ed anche per la paziente che si sente utile svolgendo qualche attività.
Per quel che riguarda l’ennesimo rapporto del dr.
med. __________, in particolar modo nella sua valutazione del 30.11.2009 dove
dà importanza ad interpretare indirettamente quello che racconta il marito
della paziente a riguardo a quante volte passa l’aspirapolvere durante il
giorno od a quanti bucati il marito riesce a fare essendo un portoghese con una
cultura ben differente da quella del Nord Europa, il collega faceva bene a
sottolineare meglio la patologia psichica della paziente giudicandola inabile
al lavoro nella misura del 50%.
Per quel che riguarda la diagnosi fatta dal dr.
med. __________, non sono d’accordo, secondo me molto semplicemente la paziente
presenta come già accennato, una sindrome depressiva ricorrente di media
gravità (ICD10-F33.11) visto che presenta sufficienti criteri per porre tali
diagnosi, ma non una sindrome depressiva non specifica di grado lieve come
propone il dr. med. __________.
Per quel che riguarda anche la sua terapia, come
il collega nel suo rapporto descrive non è corretta, ma vedi terapia descritta
sotto e tengo a precisare di non avere mai proposto a nessuno di prendere
Efexor al bisogno, casomai Xanax al bisogno.
In effetti, per quel che riguarda la sua
inabilità lavorativa, essa presenta puramente dal punto di vista psichiatrico
un’inabilità lavorativa nella misura del 50% a partire dall’ultimo anno con
tanta fatica da parte sua malgrado tutta la sua sofferenza psicofisica e
l’impegno da parte sua.
Inoltre, come avevo già accennato nelle mie
lettere precedenti, a causa delle sue paure ed incertezze essa non vuole essere
ricoverata in un luogo psichiatrico e vista la sua compleance medicamentosa
ridotta “per la paura che essa ha riguardo agli psicofarmaci”, i risultati sono
molto più difficili da ottenere.
Terapia in corso:
-   Saroten 25 mg 0-0-2-0
-   Efexor 75 mg 1-0-0-0
-   Xanax 0.25 1-1-0-0
-   Temesta 1.0 mg al bisogno
-   Dafalgan 500 mg 4x1 al giorno.” (Doc. 87/2-3)
Nelle annotazioni mediche del 26 maggio 2010, il
dr. __________ del SMR ha indicato di ritenere opportuno sottoporre il referto
del dr. __________ al SAM per una presa di posizione (cfr. doc. 93-1).
Con scritto del 21 luglio 2010, indirizzato al
dr. __________ del SMR, il dr. __________ del SAM ha risposto:
"
In risposta alla sua richiesta di una nostra
presa di posizione in merito agli aspetti critici espressi dal dr. med. __________,
psichiatra curante della persona suindicata, nei confronti delle conclusioni
psichiatriche a cui era giunto il nostro consulente dr. med. __________
nell’ambito della perizia interdisciplinare SAM del 16.2.2010, a lui ci siamo
rivolti per una sua replica, che alleghiamo (rapporto del 20.7.2010).
Alla luce delle esaurienti e complete
argomentazioni del dr. med. __________, che condividiamo pienamente e,
considerata l’assenza dal servizio della dr.ssa med. __________, riteniamo
inutili ulteriori commenti e ciò anche per evitare ulteriori lungaggini."
(Doc. 96-1)
Nella sua presa di posizione del 20 luglio 2010,
il dr. __________ si è così espresso a proposito delle critiche formulate dallo
psichiatra curante dell’assicurata:
"
Rispetto alla lettera del 22.4.2010 inoltrata
dal collega dr. __________, attuale medico psichiatra dell’assicurata, rispondo
quanto segue:
Nella mia valutazione peritale del 18.11.2009 le
mie conclusioni diagnostiche così come la percentuale di incapacità lavorativa
che ho riconosciuto all’assicurata sono state precisate e definite da diversi
aspetti. Da un lato l’esame clinico diretto eseguito sulla persona, dall’altro
lato il confronto della documentazione medica e infine l’informazione raccolta
dal marito dell’assicurata. L’insieme di questi elementi mi hanno permesso di
arrivare alle mie conclusioni. Pertanto l’osservazione che fa il collega nella
quale dichiara che ho dato importanza alla versione del marito mi sembra
riduttiva e poco consistente.
Rispetto alla diagnosi psichiatrica di sindrome
depressiva, poco importa se si tratta di una sindrome depressiva ricorrente
specificata o non specificata, quello che conta è se nella valutazione clinica
sono riscontrabili chiari segni di sofferenza biologica, se il quadro presenta
caratteristiche passive e pseudoregressive che non sono giustificate dal quadro
stesso e se la persona, come lo richiede la giurisprudenza in materia, ha
veramente eseguito un trattamento con il rigore dell’arte medica per risolvere
il suo problema.
Nel caso specifico della signora RI 1 non era
evidente un deterioramento delle funzioni biologiche in modo importante, il
comportamento che esprimeva era di tipo passivo e pseudoregressivo (evidenziato
anche dalla discrepanza riscontrata fra la sua versione e quella del marito per
quanto riguarda la raccolta delle sue capacità residue), non era evidente una
astenia, né un’apatia importante. Le funzioni cognitive erano conservate.
Inoltre come espresso chiaramente nel mio
rapporto non è giustificato che la stessa non si possa sottoporre ad un
adeguato trattamento medico in ambito ospedaliero: “ancora una volta ribadisco
che è inammissibile il rifiuto dell’assicurata di accettare un trattamento di
tipo ospedaliero, dove poter verificare meglio le risposte ad un aumentato
dosaggio di psicofarmaci, nonché alla luce dell’insorgenza della sintomatologia
algica somatoforme così che possa eseguire un corretto trattamento di tipo
psicofisico (fisioterapico e gruppi di rilassamento per il dolore). La paura e
la rabbia che cova nei confronti dei medici, come elemento che potrebbe
giustificare il suo rifiuto ad un eventuale ricovero, non è un argomento
sufficientemente importante per accettare questa posizione negativa da parte
della paziente.”
Infine l’osservazione che il collega fa sul
trattamento psicofarmacologico è infondato in quanto in nessun momento ho
dichiarato che egli ha prescritto Efexor al bisogno. Nella mia raccolta dati ho
fatto riferimento all’informazione che mi è stata fornita dall’assicurata la
quale ha dichiarato che “il dr. __________ le avrebbe detto che prende troppi
farmaci e per quello lei stava diminuendo l’uso dell’Efexor, usandolo a quel
momento cioè al bisogno, secondo il suo stato dell’umore”. Questa descrizione
fa riferimento all’allora scarsa compleance che l’assicurata aveva al
trattamento medicamentoso che è confermato anche nell’attuale rapporto scritto
dal collega __________.
Da quanto è stato espresso sostengo che non è
ammissibile riconoscere un grado di incapacità lavorativa che sia superiore al
40% come da me è stato definito nelle mie conclusioni del rapporto del
18.11.2009." (Doc. 96/2-3)
Nelle annotazioni del 27 luglio 2010, il dr. __________
del SMR ha osservato che “in considerazione dell’esauriente risposta del dr. __________
si conferma la validità delle precedenti conclusioni” (doc. 97-1).
2.7.   In sede
ricorsuale, l’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo referto del dr. __________,
datato 26 agosto 2010 e indirizzato al legale dell’assicurata, del seguente
tenore:
"
(…)
Non rivengo sull’anamnesi medica e la procedura
degli ultimi controlli da parte dell’assicurazione invalidità a proposito della
paziente a margine, che è seguita in modo regolare presso il mio studio medico
dal 21.06.2005 a tuttora.
Grosso modo, confermo il contenuto della mia
lettera del 22.04.2010, a proposito della valutazione del dr. med. __________,
della sua inabilità lavorativa e la decisione finale da parte
dell’assicurazione invalidità del 31%, non sono affatto d’accordo.
Insisto sulla sua inabilità lavorativa, dal punto
di vista psichiatrico, nella misura del 50% e l’impossibilità che questa
paziente riesca a rendere più del 50% in qualsiasi attività lavorativa, confermando
anche la diagnosi di una sindrome depressiva ricorrente con sindrome biologica
attualmente di gravità media (ICD10-F33.11) ed una sindrome da attacchi di
panico (ICD10-F41.0).
Tengo a precisare che la paziente a causa della
sua patologia psichiatrica, le paure e gli importanti stati d’ansia, la
mancanza di concentrazione a volte accompagnata da un’importante diminuzione
della sua stima sociale, con tutti gli sforzi e l’aiuto da parte dei medici
curanti, non ce la fa attualmente a rendere più di quello che sta facendo (40%
di abilità lavorativa al massimo); tutto ciò comunque grazie alla
psicofarmacoterapia ed i colloqui di sostegno, una situazione precaria dal
punto di vista psichiatrico, effettivamente nel caso di un peggioramento uno
scompenso importante con un ricovero quasi coatto, visto che essa ha paura di
essere ricoverata in una clinica psichiatrica, forse sarà necessario.
Invece con un po’ di buon senso e riconoscimento
della sua inabilità lavorativa almeno nella misura del 50%, essa si sentirà più
sicura di sé e continuerà a rendere quel 40%-50%, probabilmente in futuro le
cose possono anche cambiare in senso positivo che è quello che tutti ci
auguriamo.
Non mi rimane che confermare ancora la sua
inabilità lavorativa nella misura del 50% e contare sulla sua competenza poiché
essa possa beneficiare di una mezza rendita e che il restante della sua
capacità lavorativa possa migliorare fino al 50% in modo costante.
Terapia in corso:
-
Saroten 25 mg 0-0-2-0
-
Efexor 75 mg 1-1-0-0
-
Xanax 0.25 1-1-0-1
-
Temesta 1.0 mg al bisogno
-
Dafalgan 500 mg 4x1 al giorno.” (Doc. E)
Nelle annotazioni mediche del 13 settembre 2010,
il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________,
psichiatra del SMR, hanno osservato:
"
Assicurata peritata in ambito SAM fine 2009 dopo
sentenza TCA
Vedi ance risposta dr. __________ (GED 23.7.2010)
Decisione UAI del 10.8.2010:
nessun diritto a rendita in presenza di grado AI
del 31%
Ricorso:
lettera dr. __________ indirizzata al legale
dell’assicurata del 26.8.2010:
-
viene confermata l’IL del 50% per motivi psi
Nella sua valutazione peritale del 30.11.2009 il
dr. __________ si era espresso circa la sua differente valutazione diagnostica
rispetto allo psichiatra curante, sottolineando come la sintomatologia riferita
fosse oligosintomatica per quanto riguarda l’attacco di panico e pertanto non
potesse essere considerata come una diagnosi attuale ai sensi dell’ICD10. Ciò è
in linea con quanto espresso nel suo scritto dal dr. __________ (22.04.2010) in
cui riporta che all’inizio l’assicurata soffriva di vari disturbi e criteri
diagnosticati in una sindrome da attacchi di panico che grazie alla cura ed
all’assunzione regolare dei farmaci attualmente è in remissione.
La nuova documentazione del dr. __________ del
26.08.2010 non apporta nuovi elementi medici che possano modificare la
decisione AI basata sulla perizia SAM del 16.02.2010.”
(Doc. IV/bis)
In corso di causa, l’assicurata ha poi trasmesso
al TCA i seguenti referti:
-     referto
dell’11 ottobre 2010 del dr. __________, indirizzato al suo patrocinatore, del
seguente tenore:
"
(…)
Per quel che concerne
la data precisa dell’inabilità della paziente, risale praticamente dal gennaio
2008 nella misura del 50% (vedi mia lettera del 21.10.2008).
Per la diagnosi, come
avevo già descritto nella mia lettera del 26.08.2010, si tratta di una sindrome
depressiva ricorrente con sindrome biologica (ICD10-F33.11) ed una sindrome da
attacchi di panico (ICD10-F41.0).
Essa è regolarmente
seguita presso il mio studio medico ed è al beneficio oltre che di colloqui di
sostegno anche di una psicofarmacoterapia.
Terapia in corso:
o
Saroten 25 mg 0-0-2-0
o
Efexor 75 mg 1-1-0-0
o
Xanax 0.25 1-1-0-1 (1-2 al bisogno)
o
Temesta 1.0 mg al bisogno
o
Dafalgan 500 mg 4x1 al giorno
Comunque, la sua
situazione rimane precaria ed essa sta facendo il suo massimo per rendere
qualche ora alla settimana, con tanta fatica e diversi stimoli da parte mia,
con una prognosi a medio-lungo termine poco favorevole.” (Doc. F1)
-     referto
del 13 ottobre 2010 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna,
indirizzato al legale dell’assicurata, del seguente tenore:
"
Ho
rivisto la sopraccitata paziente il 21.09.2010.
La paziente continua
a presentare una poli-patologia e in particolare, come certificato anche dal
dr. med. __________ FMH in psichiatria, una sindrome depressiva ricorrente e
una sindrome da attacchi di panico che appaiono sempre più frequenti malgrado
un trattamento con Efexor, Saroten e Xanax. Inoltre, la paziente lamenta una
importante sintomatologia dolorosa in sede lombare, ragione per la quale la
paziente è stata nuovamente indirizzata al reumatologo dr. med. __________ e
sottoposta a delle indagini radiologiche che hanno evidenziato una scoliosi
dorso-lombare e una spondilolistesi L5-S1.
Infine, segnalo pure
l’insorgenza nel corso dell’ultimo anno di una fascite plantare a sinistra,
persistente malgrado una terapia antiinfiammatoria.
In queste condizioni
ritengo che la paziente debba essere considerata inabile al lavoro perlomeno
nella misura del 40% in ogni attività.” (Doc. XVI/bis)
Al
riguardo, nelle annotazioni mediche del 10 gennaio 2011, il dr. __________ del
SMR ha osservato:
"
Assicurata nata nel 1962, peritata in ambito SAM
fine 2009 su richiesta del TCA
-
stato di salute ritenuto invariato rispetto al
2007
-
diagnosi:
o
sindrome depressiva non specificata di grado
lieve-medio
o
sindrome somatoforme da dolore persistente
sindrome del dolore cronico non specificato con tendenza alla fibromialgia
o
sindrome lombospondilogena cronica
o
sindrome cervico- e dorsospondilogena cronica
o
periartropatia dell’anca sinistra
progetto di decisione del 7.4.2010: grado AI 31%
segue rapporto dr. __________ del 22.4.2010 e
relativa risposta dr. __________
decisione UAI del 10.8.2010: rifiuto in presenza
di grado AI 31%
Ricorso:
segue nuovo rapporto dr. __________ del
26.08.2010:
-
egli conferma la sua valutazione già espressa in
precedenza
vedi risposta SMR del 13.9.2010
nuovo certificato dr. __________ del 11.10.2010:
-
il dr. __________ riconferma la sua valutazione
già espressa in precedenza
certificato dr. __________ del 13.10.2010:
-
viene attestata una IL del 40% in ogni attività
-
è riferita problematica lombare e fascite
plantare
Valutazione:
-
per quanto concerne il lato psichiatrico il dr. __________
conferma il suo punto di vista già discusso in precedenza
-
per quanto concerne il rapporto dr. __________
sono riferiti dolori lombari già noti e valutati in ambito SAM. La problematica
di fascite plantare è da vedersi nel contesto della fibromialgia. L’esigibilità
lavorativa complessiva rimane invariata.”
(Doc. XVIII/bis)
2.8.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007
del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01
del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui
permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient
de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.9.   Attentamente
esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché
richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(cfr. consid. 2.8.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’Ufficio
AI, in quanto sia la problematica somatica, sia quella psichica, non sono state
sufficientemente chiarite.
Nonostante l’amministrazione,
conformemente a quanto stabilito dal TCA nella precedente STCA 32.2008.230 del
18 giugno 2009, abbia fatto esperire una nuova valutazione pluridisciplinare,
questo Tribunale ritiene di non potersi fondare sul referto peritale del 16
febbraio 2010 dei medici del SAM per stabilire quali siano i disturbi
dell’interessata e l’influsso che gli stessi hanno sulla sua capacità
lavorativa residua.
Va infatti sottolineato
che, dal referto peritale pluridisciplinare del SAM del 16 febbraio 2010,
risulta che sia il consulto peritale psichiatrico, sia quello neurologico, sono
stati affidati agli stessi specialisti - rispettivamente dr. __________ e dr. __________
- che avevano già avuto modo di visitare l’interessata nell’ambito della
perizia SAM del 19 aprile 2007, che non era stata considerata pienamente probante
e che aveva quindi indotto il TCA a rinviare gli atti all’amministrazione per
ordinare una nuova perizia pluridisciplinare.
Questo modo di procedere
dell’amministrazione non può essere considerato corretto da parte del TCA.
Nella precedente sentenza STCA
32.2008.230 del 18 giugno 2009, il TCA aveva, in particolare, rilevato di non
potere considerare pienamente probante né il consulto peritale psichiatrico
eseguito nell’ambito della perizia SAM da parte del dr. __________ – contestato
fornendo sufficienti elementi divergenti  dallo psichiatra curante, dr. __________
– né quello neurologico eseguito, sempre nell’ambito della perizia SAM, da
parte del dr. __________ – in contrasto con quanto attestato dal dr. __________.
Il TCA aveva pure ritenuto opportuno approfondire l’aspetto internistico, dato
che il dr. __________ aveva diagnosticato la presenza di
una sintomatologia
dolorosa lombosciatalgica sinistra e di cervico-brachialgie a sinistra, oltre che
di una sintomatologia dolorosa a livello dell’ipocondrio destro, che non erano
state considerate in ambito peritale SAM (cfr.
STCA
32.2008.230 del 18 giugno 2009,
consid. 2.7.1-2.7.3.).
È vero che nella
precedente sentenza il TCA non ha indicato, in maniera esplicita, la necessità
per l’UAI di sottoporre l’assicurata ad una valutazione peritale
pluridisciplinare da affidare a degli specialisti diversi rispetto a quelli che
avevano già avuto modo di esprimersi nell’ambito della contestata perizia SAM
del 19 aprile 2007 e la cui opinione era stata oggetto di contestazione da
parte degli specialisti curanti.
Ciò doveva comunque
apparire evidente all'amministrazione.
Infatti, in caso
contrario, se cioè fossero state necessarie unicamente delle precisazioni
rispetto ai consulti peritali in questione, il TCA - anziché disporre il rinvio
dell’incarto all’Ufficio AI, “
affinché faccia allestire al più
presto una perizia pluridisciplinare, al fine di chiarire sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della
ricorrente. Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione
si determinerà nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurata”
(cfr. doc. 70-22)
- avrebbe richiesto all’amministrazione di emettere
una nuova decisione riguardo al diritto a prestazioni dell’interessata, dopo
avere chiesto un complemento peritale agli stessi specialisti che avevano già
valutato l’assicurata.
Nella sentenza STCA
32.2008.230 del 18 giugno 2009, al contrario, il TCA ha espressamente indicato,
a proposito dell’aspetto psichiatrico, che
“vista la
discordanza esistente tra la valutazione del perito e quella dello psichiatra
curante, dr. __________, in merito alle patologie che affliggono l’assicurata e
all’influsso che queste hanno sulla sua capacità lavorativa residua, secondo
questo Tribunale non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti,
concludere con sufficiente tranquillità che, dal punto di vista psichiatrico,
l’assicurata sia abile al lavoro al 60% sia nella sua professione, che in altre
attività adeguate. Si impongono dunque nuovi accertamenti psichiatrici” (doc.
70-18).
Di tutta evidenza, questi
“nuovi accertamenti
psichiatrici” non potevano essere compiuti
dallo stesso dr. __________, il cui giudizio era stato criticato dal dr. __________
con argomentazioni ritenute valide da questo Tribunale e che imponevano nuovi
approfondimenti.
Del
resto, dall’attento esame della documentazione agli atti, il TCA non può che
constatare, da una parte, che, nel referto peritale psichiatrico del 30
novembre 2009, il dr. __________ ha posto le medesime diagnosi ed è giunto alla
medesima quantificazione della capacità lavorativa residua dell’assicurata alle
quali era già pervenuto nel precedente referto peritale del 22 marzo 2007 (cfr.
doc. 29/14-18) e, d’altra parte, che il dr. __________, con i suoi scritti del
22 aprile 2010 (doc. 87/2-3), del 26 agosto 2010 (doc. E) e dell’11 ottobre
2010 (doc. F1), ha nuovamente contestato le risultanze peritali adducendo le
medesime critiche già sollevate in passato nei confronti del precedente referto
peritale del dr. __________ del 22 marzo 2007.
Alla luce di questi
elementi, l’UAI non poteva considerare corretta la valutazione operata dal dr. __________
e contestata dal dr. __________, tramite le stesse argomentazioni già sollevate
in passato, ma avrebbe dovuto sottoporre l’assicurata ad una valutazione
peritale “terza”, svolta da un altro specialista in psichiatria e psicoterapia,
in grado di esprimersi a proposito del differente apprezzamento delle patologie
dell’interessata e
all’influsso delle stesse sulla sua
capacità lavorativa residua
espresse dal dr. __________, da una parte e
dal dr. __________, dall’altra.
Già solo per questi motivi
gli atti devono essere nuovamente rinviati all’UAI affinché
faccia
allestire
al più presto una
perizia psichiatrica dal Centro peritale per le assicurazioni sociali.
Analogo discorso vale con riferimento all’aspetto neurologico. Nella
sentenza STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009, il TCA ha espressamente indicato
che
“poiché la decisione impugnata è del 19 novembre 2008,
mentre la perizia neurologica del dr. __________ risale al 22 marzo 2007, il
TCA non è in grado di verificare se, nel frattempo, dopo la visita peritale, lo
stato neurologico dell’interessata abbia subito delle variazioni, in grado di
influire sulla sua capacità lavorativa residua. In particolare, senza prima
procedere ad ulteriori accertamenti, non è possibile stabilire se le cefalee
croniche dell’interessata possano essere peggiorate al punto da rappresentare
una patologia “molto invalidante”, come indicato dal dr. __________. Anche
questo aspetto dovrà quindi essere approfondito” (doc. 70-19).
Anche in
questo caso, l’ulteriore approfondimento richiesto dal TCA nella
sentenza
STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009 non poteva essere affidato nuovamente al
dr. __________, ma avrebbe dovuto essere svolto da un altro specialista in
neurologia, in grado di esprimersi a proposito delle differenti valutazioni
delle patologie dell’interessata espresse dal dr. __________, da una parte e
dal dr. __________, dall’altra.
Anche questo aspetto dovrà quindi essere
approfondito tramite una perizia specialistica affidata ad un perito diverso
dal dr. __________.
Pertanto, visto quanto
sopra esposto,
secondo questo Tribunale, alla luce della
discordanza esistente, come già accaduto in precedenza (cfr. STCA
32.2008.230
del 18 giugno 2009,
con la quale il TCA aveva già rinviato gli
atti all’UAI per l’esecuzione di una nuova perizia pluridisciplinare), tra le
valutazioni specialistiche del dr. __________ e del dr. __________ espresse
nell’ambito della perizia SAM del 16 febbraio 2010, da una parte, e, d’altra
parte, il parere degli specialisti curanti dell’interessata, dr. __________ e
dr. __________, gli atti vanno nuovamente rinviati all’UAI affinché faccia
allestire una perizia pluridisciplinare, da affidare a degli specialisti
diversi rispetto a coloro che si sono già occupati del caso di specie, al fine
di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla
capacità lavorativa della ricorrente.
2.10.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a
una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio
all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i
fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li
avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare (reumatologica,
neurologica e psichiatrica) - affidata a degli specialisti nelle materie citate
che non abbiano già avuto modo, in precedenza, di esprimere il loro parere in
merito alla fattispecie concreta - al fine di chiarire sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della
ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.11.
Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di
ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di
prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a
spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133
V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre
2008).
Visto
l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell'Ufficio AI.
Vincente
in causa, la ricorrente, patrocinata da un legale, ha diritto ad un'indennità
per ripetibili (cfr. STF K 63/06 del 5 settembre 2007 e la citata DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione del 10 agosto 2010 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.10
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI verserà alla ricorrente la somma di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA
inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti