ti_gerichte · 36.2024.43 · 2025-01-13 · it
Determinazione del luogo di domicilio. Competenza dell'assicuratore malattie. Affiliazione all'assicurazione "LAMal bilaterali". Nessuna presa a carico di un intervento presso una struttura privata estera non convenzionata con il sistema sanitario nazionale pubblico. No urgenza. No buona fede

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.01.2025 36.2024.43
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.01.2025 36.2024.43
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.01.2025 36.2024.43

Incarto
n.
36.2024.43
cs
/
sc
Lugano
13 gennaio 2025
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 ottobre 2024 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 16
ottobre 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1990, cittadina
italiana al beneficio di un permesso di domicilio di tipo “C”, assicurata nel
2022 per le cure medico-sanitarie presso __________, il 22 novembre 2022, disdetto
il precedente contratto, ha chiesto, ed ottenuto, di essere affiliata dal 1°
gennaio 2023 presso CO 1 (in seguito: CO 1).
1.2.  Con “
decisione di assenza inerente
RI 1
” del 15 dicembre 2022, indirizzata al fratello, __________, l’Ufficio
della migrazione ha stabilito:
"
(…)
1.
Alla
persona indicata a margine, è concesso un permesso di assenza dalla Svizzera
dal 12 novembre 2022 al 12 novembre 2023
2.
Durante la
validità del permesso di assenza sussistono i diritti domiciliari acquisiti in
Svizzera.
3.
Dovrà
notificare l’assenza della signora RI 1 all’Ufficio controllo abitanti
competente.
4.
Durante
l’assenza dalla Svizzera sarà il suo rappresentante per gli obblighi di natura
pubblica e privata. (…)” (doc. 4)
1.3.  Il 29 dicembre 2022 RI 1 ha chiesto
a CO 1 di “
sospendere la mia assicurazione ed i relativi addebiti fino a
novembre 2023
” in seguito al soggiorno all’estero (doc. 4).
Prima di esprimersi in merito, l’assicuratore
ha chiesto all’interessata di informarla circa la decisione sull’esonero
dall’obbligo assicurativo dell’Istituto delle assicurazioni sociali, Cassa
cantonale di compensazione (doc. V, punto 2.1).
1.4.  In data 14 aprile 2023 l’Istituto
delle assicurazioni sociali, Cassa cantonale di compensazione, ha comunicato
all’interessata che alla luce della documentazione prodotta ed in particolare al
fatto che la permanenza all’estero è dovuta ad un tirocinio non retribuito “
e
che il centro dei suoi affetti e interessi resta in Svizzera, confermiamo che
l’obbligatorietà assicurativa ai sensi della LAMal è da considerarsi in
Svizzera con i premi stabiliti per lo Stato in qui (recte: cui) risiede (art.
61 cpv. 4 LAMal). Viene pertanto confermato all’assicuratore malattie CO 1, che
ci legge in copia, che la copertura assicurativa non può essere interrotta
durante il periodo dell’assenza dalla Svizzera. Inoltre invitiamo
l’assicuratore a voler rettificare il contratto assicurativo ai sensi di quanto
sopra e a voler trasmettere allo scrivente ufficio (…) una conferma di detta
modifica;
premi UE dal 1° gennaio 2023
” (doc. 5, sottolineatura in
originale).
1.5.  L’8 maggio 2023 l’istituto delle
assicurazioni sociali ha informato CO 1 che l’assicurata “
ha fatto un
reclamo via e-mail. Ho spiegato che continua ad avere l’obbligo in Svizzera con
premi UE dal 12.11.2022
” (doc. 6).
1.6.  Il 9 maggio 2023 CO 1 ha comunicato
a __________, padre dell’assicurata e suo rappresentante nell’ambito del
contratto con l’assicuratore (cfr. allegati doc. 2), che a decorrere dal 1°
gennaio 2023 RI 1 dispone dell’assicurazione LAMal bilaterale, con premi
stabiliti fra Svizzera e Italia e che di conseguenza dispone di un diritto alla
scelta del luogo di cura. “
Potrà sottoporsi a trattamenti medici sia nello
Stato di domicilio (Italia) sia in Svizzera. Per i trattamenti in Svizzera
valgono le disposizioni svizzere sull’assicurazione malattie sociale
” (doc.
7).
1.7.
Il 18 maggio 2023
l’assicurata si è sottoposta ad un’ecografia dell’addome completo. Il dr. __________
specialista in radiodiagnostica presso il Poliambulatorio __________ (__________,
Italia) ha stabilito che dall’ecografia emergeva la presenza di una cisti
ovarica di dimensioni 75x54mm senza versamento libero o saccato in addome
(allegato doc. 33).
Il 22 maggio 2023
l’interessata si è recata presso la Clinica __________ dove il dott. __________,
medico chirurgo e specialista in ginecologia e ostetricia, che ha confermato la
presenza della ciste ovarica di 7 cm di diametro. Lo specialista ha concluso
affermando: “
si programma laparoscopia con asportazione cisti ovarica
”
(allegato doc. 23).
1.8.  Il 23 maggio 2023 RI 1 ha scritto
un’e-mail a CO 1 affermando che le è stata diagnosticata “
una cisti ovarica
che va rimossa chirurgicamente. Vorrei sapere quale copertura è prevista dalla
mia attuale polizza per l’intervento in Italia
” (doc. 13).
1.9.  CO 1 ha informato telefonicamente __________
il 24 maggio 2023 di avergli inviato il formulario “S1” che deve essere
consegnato all’ASL di appartenenza in Italia (doc. 14). Il 31 maggio 2023 CO 1
ha trasmesso via email il modulo, indicando che “
Lei non deve compilare il
formulario ma lo deve consegnare così come lo ha ricevuto all’Istituzione
competente in Italia, che ci ritornerà una copia debitamente firmata e timbrata
”
(doc. 15).
1.10.  Il 1° giugno 2023 RI 1 ha subito
l’intervento di rimozione della ciste presso la Clinica __________ (Italia) per
un costo complessivo di euro 9'123.39 (compreso un importo di euro 178.45 per
prestazioni ambulatoriali del 22 maggio 2023). Ella è stata sottoposta ad un
intervento di “
laparoscopia, adesiolisi, asportazione della cisti ovarica dx
e di asportazione endometrosi pelvica
”.
1.11.  Il 2 giugno 2023 CO 1 ha scritto a __________
che “
in riferimento alla richiesta di presa a carico di un intervento
chirurgico per sua figlia RI 1 previsto in Italia, le comunico che i costi
vengono assunti dall’assicurazione italiana (…) Le prestazioni a cui ha diritto
sono le stesse di cui gode una persona che rientra nell’assistenza sanitaria
pubblica in Italia. Sarà il fornitore di prestazioni a inviarci la fattura direttamente
in Svizzera
” (allegato doc. 15).
1.12.  Con la ricezione delle relative
fatture in data 22 luglio 2023, CO 1 ha appreso che l’assicurata si era
sottoposta all’intervento il 1° giugno 2023 (doc. V, punto 2.4).
1.13.  Dopo alcuni scambi di corrispondenza,
dove RI 1 ha affermato che si trattava di curare tempestivamente una patologia
seria e non semplicemente di ridurre i tempi di attesa, che il servizio
sanitario nazionale italiano non sarebbe stato in grado di curarla e che
secondo le verifiche effettuate presso l’ASL un intervento in strutture
pubbliche non sarebbe stato possibile nel corso del 2023 ma solo a partire dal
2024, il 20 dicembre 2023 CO 1 ha scritto all’assicurata, affermando:
"
(…) Precisiamo
anzitutto che nell'ambito dell'assicurazione di base LAMal bilaterale nel caso
di trattamenti in Italia (luogo di soggiorno abituale all'epoca dei fatti) ha
diritto ai trattamenti di cura secondo le disposizioni del luogo di soggiorno e
previste dall'assistenza sanitaria pubblica italiana (assicurazione malattia
sociale italiana); ciò vale sia per il tipo di trattamento che per il fornitore
di prestazioni (cfr. art 25 del Regolamento (CE) 987/2009 (in rel. con il Reg.
CE n. 883/2004). In caso di prestazione riconosciuta secondo rassicurazione italiana,
i costi vengono poi fatturati all'assicuratore svizzero via Istituzione comune
LAMal - Soletta (cfr. comunicazioni del 09.05.2023, 02.06.2023, 22.09.2023). A
tal fine lei è in possesso della tessera del sistema sanitario italiano, al
quale si è annunciata con il trasferimento della residenza in Italia.
Nell'ambito dell'assicurazione malattia bilaterale secondo la LAMal lei poteva
optare anche per farsi sottoporre a cure in Svizzera, per cui vi è diritto alle
prestazioni secondo la LAMal (cfr. scritto CO 1 del 09.05.2023).
Nella fattispecie risulta in particolare di rilievo che:
•
Al presentarsi dei
sintomi, conformemente alla prassi, si è recata al pronto soccorso.
Giudicando l'attesa troppo lunga, ha scelto di farsi visitare dal
dr. __________ (ginecologo) in forma privata che attestava la presenza di
"Dolore pelvico" e di una "cisti ovarica di 7.5 cm", per
cui consigliava "si programma laparoscopia con asportazione cisti
ovarica". Lo specialista predispone che la clinica __________ la convochi
per l'intervento di laparoscopia (avvenuto il 01.06.2023). l rapporti medici
all'incarto non attestano di una situazione di urgenza.
•
Secondo le sue
indicazioni, in ambito sanità pubblica sarebbe stato necessario attendere
diversi mesi per sottoporsi all'intervento necessario (ciò che denota l'assenza
di urgenza). Ha scelto pertanto di farsi curare in ambito privato presso la
rinomata clinica __________. Abbiamo motivo di ritenere che sia il medico che
la clinica l'abbiano informata sulle modalità di fatturazione delle prestazioni
da loro effettuate in ambito privato e sulle conseguenze finanziarie.
•
In data 23.05.2023 ci
interpella per l'assunzione dei costi di un intervento di rimozione di cisti
ovarica in Italia. Non si indica che l'intervento sarebbe avvenuto presso un
ente privato nei prossimi giorni.
In data 24.05.2023 è stata informata telefonicamente dalla nostra
assicurazione della prassi mediante formulario S1 per finalizzare l'iscrizione
presso il servizio pubblico italiano in forma bilaterale (Formulario S1 inoltratogli
il 31.05.2023).
Con comunicazione del 02.06.2023 le indicavamo che c'è il diritto
alle prestazioni previste dal servizio sanitario nazionale italiano.
•
Non abbiamo riscontrato
come da noi richiesto a __________ sue richieste telefoniche, nè di conseguenza
la presenza di eventuali informazioni rilasciatele.
•
Siamo stati messi a
conoscenza del tipo di fornitore solo a cura avvenuta, con la ricezione delle
fatture.
L'intervento veniva fissato in tempi brevi senza la preventiva garanzia
di assunzione dei costi da parte di CO 1.
•
Con comunicazione del
22.09.2023 abbiamo nuovamente descritto la prassi relativa al rimborso delle
spese in ambito bilaterale sottolineando che gli interventi presso strutture
private non vengono corrisposti (vedasi conteggi di prestazioni di stessa data
con rifiuto delle prestazioni).
•
Nella sua corrispondenza
del 25.09.2023 (e del 27.10.2023) lei evidenzia, in breve, le circostanze della
cura e che si trattava di curare tempestivamente una "patologia seria"
e non semplicemente di "ridurre i tempi di attesa", che il SSN
italiano non sarebbe in grado di garantire la cura. Lei chiede di venirle
incontro, di riconoscere una partecipazione (anche parziale) alle spese di cura
insorte, dal momento che l’assicurato paga il premio assicurativo.
Dobbiamo comunicarle che pur comprendendo il suo desiderio di sottoporsi
al più presto alle cure, non possiamo accogliere la sua richiesta dal momento
che determinante per il riconoscimento di prestazioni è la natura del fornitore
di prestazioni, che nella fattispecie non è riconosciuto in ambito del sistema
sanitario pubblico italiano.
In ambito LAMal non sono previste prestazioni
"straordinarie" (anche per motivi di uguaglianza di trattamento tra
assicurati); e nemmeno la sostituzione di prestazioni non obbligatorie con
altre obbligatorie non è possibile.
Come già suggerito, se vi sono state mancanze da parte del
servizio sanitario nazionale italiano la invitiamo a rivolgersi agli enti
preposti per un'eventuale soluzione della questione. È presso di loro che può
sollecitare una presa di posizione. (…)” (doc. 24)
1.14.   Con decisione formale del 18 luglio
2024 (doc. 28), confermata dalla decisione su opposizione del 16 ottobre 2024
(doc. 32), emessa dopo l’inoltro di un ricorso per denegata giustizia al TCA
(inc. 32.2024.36), CO 1 ha negato il rimborso dei costi dell’intervento
effettuato il 1° giugno 2023, rilevando in sostanza che l’operazione è stata
effettuata da un fornitore di prestazioni privato non autorizzato ad agire
nell’ambito del sistema sanitario nazionale italiano e la cura non era urgente.
L’intervento poteva essere eseguito senza pericolo al rientro in Svizzera
oppure in Italia presso un fornitore riconosciuto. L’assicuratore ha
evidenziato di aver verificato, in base al formulario E 126 previsto dagli
accordi bilaterali, che non vi era diritto a prestazioni nell’ambito
dell’assistenza internazionale poiché la Clinica __________ (Italia) è un
fornitore di prestazioni non riconosciuto dal sistema sanitario pubblico
italiano.
1.15.  RI 1 è insorta contro la predetta
decisione su opposizione (doc. I). Ella sostiene che CO 1 non ha preso in
considerazione il risultato dell’esame istologico dopo l’intervento e della
dichiarazione del dott. __________. Da entrambi i documenti emerge l’urgenza
dell’intervento. CO 1 non fa inoltre “
menzione della situazione relativa
allo stato di servizio della Sanità Pubblica italiana cosa di dominio pubblico
che non richiede dimostrazioni
”. Durante le conversazioni con CO 1 “
mai
mi è stata data alcuna raccomandazione di natura medica o suggerimento di
rientrare in Svizzera
” e la “
situazione in cui mi sono trovata mi ha
suggerito di fidarmi delle uniche persone competenti in merito che avevo a
disposizione che mi hanno suggerito di evitare viaggi con rischi di emorragie e
di procedere con l’intervento. In quelle circostanze non ho ritenuto
prioritario sindacare sul sito e sulla clinica ove il Dr __________ usualmente
opera tenendo conto che in tutte le altre strutture era semplicemente
impossibile anche solo entrare in contatto telefonico
”. Ella afferma infine
che se “
nonostante questo la CO 1 non intende rimborsare alcunché continuo a
chiedermi a quale titolo ha incassato il premio. In particolare la citazione
riguardo alla necessità di combattere il turismo medico mi pare, nel contesto
assolutamente fuori luogo, se non offensiva e non di pertinenza della CO 1
stessa
”.
1.16.  Con risposta del 20 novembre 2024
l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che,
laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).
1.17.  Con scritto del 2 dicembre 2024,
trasmesso all’assicuratore per conoscenza il 3 dicembre 2024 (doc. VIII), la
ricorrente ha preso posizione in merito alla risposta di causa, ribadendo le sue
censure (doc. VII). L’interessata afferma innanzitutto che nel periodo post
Covid e tuttora il Servizio Sanitario Italiano non era e non è in grado di
gestire e soddisfare le richieste di prenotazioni, ivi comprese le urgenze dei
Pronto Soccorso. Tanto è vero che il Governo italiano è dovuto intervenire con
un recente decreto legge teso ad incrementare le risorse disponibili per
mitigare il problema. Si tratta di un elemento chiave che non sarebbe stato
preso in considerazione.
In secondo luogo l’insorgente
sostiene che la patologia di cui era affetta prevede un’asportazione chirurgica
urgente allo scopo di evitare rischi di necrosi e di danni permanenti
all’apparato riproduttivo femminile. L’affermazione secondo cui l’intervento
poteva essere effettuato in Svizzera al rientro, ossia dopo alcuni mesi, non
corrisponde alla realtà così come quella secondo cui avrebbe potuto effettuare
l’intervento presso un fornitore di prestazioni riconosciuto, poiché nessuno
era in grado di rispondere nei tempi richiesti.
Ella contesta di aver mantenuto
il centro dei suoi affetti ed interessi ed il domicilio a __________. Asserisce
di essersi trasferita in Italia prendendo residenza e domicilio presso la casa
di famiglia dove vive sua madre. Per cui se la convivenza con un genitore è un
elemento probante, la sua residenza e domicilio in Italia presso la madre è
perfettamente simmetrica a quella in Svizzera. La ricorrente ribadisce di
essersi trasferita in Italia per motivi professionali e non per turismo. Per
cui le considerazioni in merito al turismo medico, sollevate dalla Cassa, non
sarebbero pertinenti.
Ella contesta poi la citazione di
CO 1 presa da Wikipedia in merito alla definizione di cisti ovarica, che, a suo
dire, viene anteposta dall’assicuratore a quanto invece affermato dal curante,
dott. __________, il cui parere viene definito di “favore” dalla cassa. La
ricorrente ritiene invece che sia il rapporto del medico di fiducia a non
essere corretto, avendo preso posizione solo sulla base della documentazione,
senza averla visitata.
Infine l’insorgente contesta che
il medesimo trattamento in Svizzera sarebbe costato fr. 2'619.50 come invece
sostiene l’assicuratore, asserendo che, da suoi accertamenti, la medesima
operazione in Ticino sarebbe costata almeno fr. 7'000.
In conclusione la ricorrente
chiede il rimborso delle spese per l’intervento effettuato in Italia e domanda
una decisione in merito all’obbligatorietà del pagamento del premio di una
copertura all’estero “
che in realtà non rimborsa né le spese del SSN
italiano in quanto le prestazioni sono dovute gratuitamente al cittadino
italiano residente in Italia, né quelle emerse in circostanze di urgenza, con
un rimborso almeno parziale del premio pagato
”.
considerato
in diritto
2.1.  In uno scritto del 6 novembre 2023 al
TCA, nel quale ha preso posizione in merito al decreto di stralcio della
procedura per denegata giustizia del 31 ottobre 2024 (inc. 36.2024.36) ed al
quale il Giudice delegato ha prontamente risposto il 13 novembre 2024 (doc. IX,
inc. 36.2024.36), la ricorrente ha sostenuto di aver dovuto pagare un premio
per una copertura in Italia che non avrebbe mai avuto effetto “
in quanto
come cittadina italiana ivi residente ho diritto per legge all’assistenza
gratuita
”.
Con le sue osservazioni del 2
dicembre 2023 l’insorgente ribadisce di non comprendere per quale motivo deve
pagare un premio senza ottenere in cambio alcuna prestazione.
Ella contesta implicitamente
l’affiliazione all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.2.  In sede di risposta
l’assicuratore ha affermato di non essere
competente per decidere nel merito della questione (cfr. risposta, doc. III,
punto 3.1) e di non avere preso posizione su questo aspetto nella decisione su
opposizione impugnata (cfr. punto 2.1, pag. 3, della decisione su opposizione,
doc. A1).
Questo
TCA rileva tuttavia che al consid. 2.1 l’assicuratore ha affermato che
“[…]
non vi è comunque motivo di ritenere che l’IAS non abbia valutato correttamente
l’obbligo assicurativo secondo la LAMal, dal momento che la stessa durante il
soggiorno limitato all’estero della durata di ca. 6 fino a 12 mesi manteneva il
domicilio a __________ (dove vivono i suoi famigliari); a __________ essa
frequentava un soggiorno per attività lavorativa temporanea e per tirocinio e
quindi l’assoggettamento alla LAMal con premi bilaterali appare corretto (cfr.
in partic. Art. 3 e 61 LAMal, art. 7 OAMal). Qualora l’assicurata non
condividesse la valutazione dell’autorità cantonale di vigilanza sull’obbligo
assicurativo, essa aveva la facoltà di far valere le proprie ragioni
direttamente all’IAS, rispettivamente impugnando la relativa decisione
”.
L’assicuratore si è quindi
espresso, seppur brevemente, in merito all’affiliazione alla LAMal, che
pertanto è oggetto della decisione su opposizione impugnata.
Il TCA deve pertanto
esaminare anche questa censura.
2.3.  Circa la competenza nel decidere in
merito all’affiliazione alla LAMal, va rammentato che per l’art. 6 cpv. 1 LAMal
i cantoni provvedono all’osservanza dell’obbligo di assicurazione. Ai sensi
dell’art. 6 cpv. 2 LAMal l’autorità designata dal Cantone affilia a un
assicuratore le persone tenute ad assicurarsi che non abbiano assolto questo
obbligo tempestivamente.
Nel Canton Ticino l’autorità
competente è la Cassa cantonale di compensazione AVS/AI/IPG (art. 3 LCAMal con
rinvio all’art. 1 RLCAMal, cfr. anche doc. 5).
Con sentenza pubblicata in DTF 129 V 159 l’allora
Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale) ha
stabilito che il Cantone non è autorizzato ad affiliare
d'ufficio le persone che già si sono assicurate così come non può affiliare con
effetto retroattivo quelle che si sono assicurate tardivamente. L'assicuratore
malattia, non il Cantone, è competente a statuire sull'obbligo di versare un
supplemento di premio in caso di affiliazione tardiva nonché sull'ammontare e
sulla riduzione del medesimo (sul tema, cfr. anche la STCA 36.2006.242 del 18
giugno 2007).
Per
il Tribunale federale, inoltre, è competenza dell’autorità cantonale stabilire
se sono dati motivi di esonero dall’obbligo assicurativo (consid. 3; sul tema
cfr. anche STCA 36.2017.13 del 5 aprile 2017, consid. 2.4).
Il Cantone ha una funzione di
controllo ed interviene, tramite decisione, quando una persona non risulta
affiliata alla LAMal malgrado l’obbligo assicurativo.
Se
una persona è già affiliata, la competenza per decidere in merito alle
questioni inerenti l’assicurazione obbligatoria appartiene all’assicuratore
malattie, conformemente all’art. 49 LPGA (STCA 36.2006.242 del 18 giugno 2007).
In
concreto, nella misura in cui la ricorrente era già affiliata alla LAMal prima
di chiederne la sospensione, spetta pertanto all’assicuratore decidere in
merito alle questioni relative alla sua affiliazione.
Per
contro spetta alla Cassa cantonale di compensazione stabilire se sono dati
motivi di esonero dall’obbligo assicurativo.
Ne
segue che questo TCA deve stabilire se l’interessata andava affiliata alla
LAMal nel periodo in cui si trovava in Italia, ma non se vi sono motivi di
esonero.
2.4.  Per quanto concerne l’obbligo
assicurativo in Svizzera, secondo l'art. 3 LAMal:
"
1
Ogni persona domiciliata in Svizzera deve
assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure
medico-sanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita
in Svizzera.
2
Il Consiglio
federale può prevedere eccezioni all'obbligo d'assicurazione, segnatamente per
le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui
all'articolo 2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite.
3
Può estendere
l'obbligo d'assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in
particolare a quelle che:
a. esercitano
un'attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13
cpv. 2 LPGA).
b. lavorano
all'estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera.
4
L'obbligo
d'assicurazione è sospeso per le persone soggette per più di 60 giorni
consecutivi alla legge federale del 19 giugno 1992 sull'assicurazione militare
(LAM). Il Consiglio federale disciplina la procedura."
Secondo l’art. 1 cpv. 1 OAMal le
persone domiciliate in Svizzera ai sensi degli articoli 23 a 26 del Codice
civile svizzero (CC) sono tenute ad assicurarsi conformemente all’articolo 3
della legge.
Per
l’art. 23 CC:
"
1
Il domicilio di una persona è nel luogo
dove essa dimora con l’intenzione di stabilirvisi durevolmente; la dimora a
scopo di formazione o il collocamento di una persona in un istituto di
educazione o di cura, in un ospedale o in un penitenziario non costituisce di
per sé il domicilio.
2
Nessuno può avere
contemporaneamente il suo domicilio in più luoghi.
3
Questa disposizione
non si applica al domicilio d’affari.”
A
norma dell’art. 24 CC:
"
1
Il domicilio di una persona, stabilito che
sia, continua a sussistere
fino a che essa non ne abbia acquistato un altro.
2
Si considera come
domicilio di una persona il luogo dove dimora,
quando non possa essere provato un domicilio
precedente o quando
essa abbia abbandonato il suo domicilio all’estero
senza averne stabilito un altro nella Svizzera.”
La nozione di domicilio presuppone la
realizzazione di due condizioni cumulative: la prima, oggettiva, di residenza
effettiva, e la seconda, soggettiva, dell'intenzione di stabilirsi
durevolmente. Quest'ultima condizione è tuttavia unicamente di rilievo nella
misura in cui risulta riconoscibile. Determinante è il luogo in cui si trova il
centro degli interessi. Quest'ultimo si trova abitualmente nel luogo di
abitazione, vale a dire dove si dorme, si trascorre il tempo libero, dove si
trovano gli effetti personali, dove solitamente esiste un allacciamento
telefonico e un recapito postale. L'intenzione, riconoscibile all'esterno, deve
essere orientata nel senso di una residenza durevole. Tuttavia, l'intenzione di
lasciare più tardi un luogo, non esclude la possibilità di stabilirvi il
domicilio. Valore indiziario per la risoluzione della questione rivestono
l'annuncio e il deposito dei documenti, l'esercizio dei diritti politici, il
pagamento delle imposte, eventuali autorizzazioni di polizia degli stranieri
ecc. (cfr. STF 9C_705/2020 del 16 aprile 2021 consid. 5.1.; STF 2C_935/2018 del
18 giugno 2019 consid. 4.2.; DTF 141 V 530 consid. 5.2.; STF C 101/04 del 9
maggio 2007, pubblicata parzialmente in DTF 133 V 367; DTF 127 V 237 consid. 1
pag. 238; 125 V 76 consid. 2a pag. 77 con riferimenti; cfr. pure la sentenza
del Tribunale federale delle assicurazioni P 21/04 dell'8 agosto 2005, consid.
4.1.1, pubblicata in SVR 2006 EL no. 7 pag. 25).
In una STF 9C_574/2021, 9C_575/2021
del 21 giugno 2022, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie,
il Tribunale federale ha rammentato che anche nell’ambito di fattispecie
internazionali il domicilio nelle assicurazioni sociali si determina in
applicazione del CCS e non della legge federale sul diritto internazionale
privato:
"
8.2.
Anders
als die Vorbringen der Beschwerdeführer suggerieren, bestimmt das Bundesgericht
den Wohnsitz in sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten seit je her auch
in internationalen Sachverhalten anhand der Normen des ZGB (vgl. BGE 135 V
249 E. 4.4; 129 V 77 E. 4.2; Urteile 9C_546/2017 vom 30. April 2018;
9C_600/2017 vom 9. August 2018 E. 2.2; 9C_10/2016 vom 16. Februar 2016). All
diese Urteile, auf welche auch die Vorinstanz Bezug genommen hat, ergingen in
Rechtsgebieten, wo das ATSG anwendbar ist. Folglich verfängt der - im Übrigen unzutreffende
- Einwand der Beschwerdeführer nicht, die Urteile würden allesamt nicht den
Krankenversicherungsbereich betreffen. Es besteht kein Anlass, von der
bisherigen Rechtsprechung abzuweichen. So bestimmt das öffentliche Recht den
Wohnsitzbegriff in seinem Bereich autonom (vgl. BGE 137 II 122 E. 3.5; DANIEL
STAEHELIN, a.a.O. N. 3 zu
Art. 23 ZGB
).
Art. 13 Abs. 1 ATSG
verweist ausdrücklich auf
die
Art. 23-26 ZGB
, nicht aber auf die Normen
des IPRG (vgl. dazu auch UELI KIESER, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, N. 14
zu
Art. 13 ATSG
). Wie die Vorinstanz richtig
erwogen hat, lassen sich auch den Materialien (vgl. Parlamentarische Initiative
Allgemeiner Teil Sozialversicherung Bericht der Kommission des Ständerats vom
27.
September 1990, BBl 1991 II 185 ff. sowie Bericht der
Kommission des Nationalrates vom 26. März 1999, BBl 1999 IV 4523 ff.) keine
Hinweise darauf entnehmen, dass mit der Formulierung von
Art. 13 ATSG
in Bezug auf internationale Sachverhalte
die Sachnorm von
Art. 20 IPRG
mitgemeint sein
sollte. Auch das KVG enthält keine Regelungen, welche den gegenteiligen Schluss
nahelegten (vgl. Botschaft vom 6.
November 1991 über die Revision der
Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff.).”
2.5.  In
concreto nella richiesta all’Ufficio della migrazione per poter ottenere un
permesso di assenza dalla Svizzera in quanto detentrice del permesso di
domicilio “C”, la ricorrente aveva giustificato la sua domanda nella seguente
maniera:
"
(…) La
ragione dell’eventuale trasferimento in Italia che sto valutando è duplice:
Ho ricevuto una offerta di collaborazione in remoto da una società
legata a Google. Il lavoro prevede la revisione dei contenuti secondo criteri
da loro stabiliti; il lavoro può essere svolto in remoto nel senso che non è
prevista la presenza in sede ma è indispensabile che l’attività avvenga da un
indirizzo IP verificato in Italia. Per cui non posso lavorare da casa in
Svizzera ma dovrei trasferirmi in Italia all’indirizzo ove risiede mia madre.
Sto valutando se accettare la proposta anche in funzione delle indicazioni che
mi darete.
Ulteriormente con la modalità remoto via internet ho seguito un
corso di Assistente Veterinario offerto a pagamento dalla scuola __________.
Il corso richiede per il conseguimento del Diploma un periodo di
tirocinio obbligatorio in presenza da tenersi presso uno studio veterinario fra
quelli scelti dalla suddetta scuola. Non vi sono purtroppo studi qualificati
dalla scuola in Ticino.
Ho quindi due alternative: la prima è quella di fare giornalmente
il frontaliere al contrario rispetto alla maggioranza, identificando uno studio
veterinario vicino al confine ove effettuare il tirocinio, oppure posso
trasferirmi in Italia per circa sei mesi presso l’abitazione di mia madre e
seguire il tirocinio in uno studio tra quelli esistenti in zona a __________.
(…)” (doc. A2, inc. 36.2024.36)
In
data 14 aprile 2023 l’Istituto delle assicurazioni sociali, Cassa cantonale di
compensazione, ha comunicato all’interessata che alla luce della documentazione
prodotta ed in particolare al fatto che la permanenza all’estero è dovuta ad un
tirocinio non retribuito “
e che il centro dei suoi affetti e interessi resta
in Svizzera, confermiamo che l’obbligatorietà assicurativa ai sensi della LAMal
è da considerarsi in Svizzera con i premi stabiliti per lo Stato in qui (recte:
cui) risiede (art. 61 cpv. 4 LAMal). Viene pertanto confermato all’assicuratore
malattie CO 1, che ci legge in copia, che la copertura assicurativa non può
essere interrotta durante il periodo dell’assenza dalla Svizzera. Inoltre
invitiamo l’assicuratore a voler rettificare il contratto assicurativo ai sensi
di quanto sopra e a voler trasmettere allo scrivente ufficio (…) una conferma
di detta modifica;
premi UE dal 1° gennaio 2023
” (doc. 5,
sottolineatura in originale).
Nel
ricorso per denegata giustizia del 9 settembre 2024, l’insorgente ha affermato:
"
(…)
All’atto del mio trasferimento in Italia,
autorizzato per motivi di
tirocinio presso una struttura sanitaria
, mi veniva imposto di continuare a
subire l’onere di una copertura assicurativa medica estesa anche all’Italia.
Non veniva considerato il fatto che essendo cittadina italiana e avendo
trasferito la residenza in Italia avevo diritto alle prestazioni gratuite del
Servizio Sanitario Nazionale (…) Italiano pertanto la copertura dalla Svizzera
non aveva alcuna ragione di intervenire per coprire oneri inesistenti poiché
comunque coperti dal S.S.N. Italiano.
Non è stato possibile ottenere
l’esonero dagli oneri assicurativi in Svizzera nonostante le documentate
obiezioni poste all’autorità competente
.
(…).
Durante gli anni
2022/2023 ho seguito un Corso di Assistente Veterinario presso la __________
tenuto via internet. Il completamento del corso prevede un periodo di tirocinio
in presenza obbligatorio da svolgersi presso strutture o ambulatori veterinari
convenzionati presenti esclusivamente sul territorio italiano. Pertanto
ho
presentato domanda di sospensione del Permesso C (…) per potermi trasferire in
Italia allo scopo di completare il corso con il tirocinio
. Il suddetto
permesso mi veniva concesso con l’obbligo di stipulare una variante della
copertura assicurativa valida anche in Italia (…).
Le mie considerazioni
riguardo al fatto che avrei trasferito la mia residenza in Italia presso
l’abitazione di mia madre, atto indispensabile per poter partecipare al
tirocinio presso una struttura italiana nel rispetto delle norme, non venivano
prese in considerazione. Il trasferimento di residenza come cittadina italiana
mi da diritto alla assistenza sanitaria gratuita in Italia.
Di fronte alle mie
obiezioni in merito all’obbligatorietà della copertura, veniva argomentato
senza alcuna evidenza fattuale che il mio centro degli interessi rimaneva la
Svizzera e quindi l’obbligo assicurativo permaneva pur non avendo lasciato in
Svizzera alcun affetto personale né avendo lì alcun legame di tipo personale
che invece avevo in Italia. Il fatto che negli anni precedenti, a fronte di una
simile istanza poste alle autorità del Canton __________ sia stata concessa a
mia madre la sospensione temporanea del permesso C senza obbligo assicurativo
(…), anzi il rimborso delle quote mensili già pagate lascia perplessi sulla uniformità
dell’interpretazione delle norme da cantone a cantone.
Non intravedendo
alternative ho proceduto con il trasferimento in Italia continuando a pagare la
nuova quota mensile richiesta per la nuova copertura assicurativa. (…)” (doc.
I, inc. 36.2024.36, sottolineature del redattore)
Con
le osservazioni del 2 dicembre 2024 la ricorrente
contesta di aver
mantenuto il centro dei suoi affetti ed interessi ed il domicilio a __________.
Asserisce di essersi trasferita in Italia prendendo residenza e domicilio
presso la casa di famiglia dove vive sua madre. Per cui se la convivenza con un
genitore è un elemento probante, la sua residenza e domicilio in Italia presso
la madre è perfettamente simmetrica a quella in Svizzera.
2.6.  Come
emerge dalla documentazione agli atti e dalle affermazioni dell’insorgente,
l’interessata, nata nel 1992, prima di trasferirsi in Italia, era domiciliata a
__________ insieme a suo padre, __________ (cfr. tra i tanti, doc. 7) e a suo
fratello, __________ (cfr. allegato doc. 4, scritto dell’Ufficio della
migrazione del 15 dicembre 2022) ed era al beneficio di un permesso di
domicilio di tipo “C”. Ella era domiciliata in Svizzera almeno dal 2005 (cfr.
lettera del 13 novembre 2024 del Giudice delegato del TCA alla ricorrente, con
riferimento all’estratto del MOVPop; doc. IX, inc. 36.2024.36).
L’assicurata,
ha chiesto all’Ufficio della migrazione un permesso di assenza dalla Svizzera
per due ragioni: da una parte stava valutando la possibilità di svolgere nel suo
Paese di origine un lavoro da remoto per una società legata a __________, la
cui accettazione dipendeva anche dalle condizioni poste dall’autorità di
migrazione, d’altra parte intendeva svolgere un tirocinio non retribuito in
Italia nell’ambito della medicina veterinaria (doc. A2, inc. 36.2024.36).
La ricorrente ha ottenuto
dall’Ufficio della migrazione la “
decisione di assenza
” dalla Svizzera
per il periodo dal 12 novembre 2022 al 12 novembre 2023 (allegato doc. 4).
Dal ricorso per denegata
giustizia emerge che l’interessata non si è recata in Italia per svolgere
un’attività lavorativa retribuita, ma unicamente per seguire il tirocinio a
titolo gratuito (cfr. ricorso per denegata giustizia, doc. I, inc. 36.2024.36).
Ciò viene confermato anche dalla comunicazione del 14 aprile 2023 dell’Istituto
delle assicurazioni sociali, Cassa cantonale di compensazione (doc. 5: “
[…]
la sua permanenza all’estero è dovuta ad un tirocinio non retribuito […]
).
La ricorrente ha inoltre affermato che “
Non è stato possibile ottenere
l’esonero dagli oneri assicurativi in Svizzera nonostante le documentate
obiezioni poste all’autorità competente”
(cfr. ricorso per denegata
giustizia, doc. I, inc. 36.2024.36).
Secondo la scheda informativa del
mese di gennaio 2015 che completa quella del maggio 2014 trasmessa agli uffici
controllo abitanti in relazione con il prontuario del settembre 2010 dal titolo
“
I cittadini stranieri
”, punto 6 “
Autorizzazione di assenza
all’estero (Mantenimento del diritto al permesso)
”, reperibile in internet
(https://atfca.assolo.net/Scheda-informativa-gennaio-2015-inerente-l-ALC-331b1e00?i=1),
“
sulla base delle disposizioni della legislazione sugli stranieri (cfr. art.
61 cpv. 2 LStr e 79 cpv. 2 OASA), a determinate condizioni se il cittadino
straniero titolare di un regolare permesso di domicilio ne fa richiesta prima
dello scadere del termine di 6 mesi di assenza dalla Svizzera, egli può
mantenere il diritto al permesso per un termine massimo di quattro anni. Simili
decisioni sono regolarmente notificate dall’Ufficio della migrazione agli
uffici controllo abitanti. In tali situazioni è opportuno prendere contatto con
il cittadino interessato, che ha trasferito il suo soggiorno all’estero, onde
definire il tipo di assenza e l’implicazione che la stessa comporta al riguardo
al domicilio civile. A dipendenza della fattispecie concreta (ad esempio durata
del soggiorno all’estero, motivo del medesimo, età, situazione familiare in
Svizzera e all’estero, elementi e documenti oggettivi) dell’interessato,
occorrerà in particolare definire se il domicilio in Svizzera vada interrotto
(in particolare allorquando è costituito un domicilio all’estero), oppure se
vada mantenuto conformemente a quanto previsto dalle pertinenti disposizioni
”.
Nel caso di specie dalle tavole
processuali emerge che l’interessata era domiciliata insieme al padre ed al
fratello. Ella ha concluso un’assicurazione malattie LAMal con CO 1, tramite il
padre, il quale, oltre a palesarsi quale rappresentante di sua figlia nella
gestione del contratto assicurativo, ha avuto contatti telefonici (doc. 14) e
via e-mail (doc. 15) con l’assicuratore in merito alla questione di sapere come
comportarsi in caso di cure fruite in Italia. Suo fratello, al quale la Cassa
di compensazione ha trasmesso la comunicazione del 14 aprile 2023 circa il suo
obbligo assicurativo in Svizzera, è invece stato il rappresentante della
ricorrente nei confronti dell’Ufficio della migrazione durante l’assenza
dell’interessata, per gli obblighi di natura pubblica e privata (doc. 4).
Il padre ed il fratello della
ricorrente, a differenza di sua madre, hanno pertanto avuto un ruolo attivo nel
rappresentare la ricorrente per gli affari correnti in Svizzera (suo fratello)
ed in Italia per quanto concerne l’assicurazione malattie (il padre).
L’assenza dalla Svizzera è durata
fino al 22 settembre 2023 (cfr. doc. 10 e seguenti), ossia meno di un anno, ed
era finalizzata alla frequentazione di un tirocinio non retribuito.
Ora, per l’art. 23 cpv. 1 CC la
dimora a scopo di formazione non costituisce di per sé domicilio.
A questo proposito va rammentato
che l’art. 7 cpv. 1
bis
OAFam, in vigore dal 1° gennaio 2012 (sulla
situazione precedente cfr. D. Cattaneo, “Alcuni impulsi del TCA allo sviluppo
delle norme e della giurisprudenza nelle assicurazioni sociali” in RtiD I-2015
pag. 293 seg. (296 -297); cfr. anche STCA 39.2010.8 dell’11 febbraio 2011 [RtiD
II – 2011 N. 63 pag. 307] e STCA 39.2019.4 del 16 ottobre 2019, nonché marg.
301.1 in vigore dal 1° gennaio 2012 delle direttive concernenti la legge
federale sugli assegni familiari [DAFam]), precisa che se i figli lasciano la
Svizzera per seguire una formazione, si presume che continuino a essere
domiciliati in Svizzera al massimo per cinque anni. Il termine decorre al più
presto dal compimento del 16° (dal 1° agosto 2020: 15°) anno d’età.
In concreto, la ricorrente ha
lasciato la Svizzera per pochi mesi, si è recata in Italia per seguire una
formazione, è tornata nel nostro Paese, dove viveva, insieme al padre, da quasi
20 anni, non ha chiesto di poter prolungare la sua permanenza all’estero o di
partire definitivamente per l’Italia ed al suo ritorno ha cominciato
un’attività lavorativa quale tecnica veterinaria presso lo studio veterinario __________
(cfr. lo scritto del 13 novembre 2024 del TCA alla ricorrente, doc. IX, inc.
36.2024.36).
In queste condizioni non vi è
alcun dubbio che sia l’elemento oggettivo della residenza effettiva in
Svizzera, sia l’elemento soggettivo dell’intenzione di stabilirsi durevolmente
nel nostro Paese, sono manifestamente adempiuti (art. 23 CC) e che la
ricorrente non ha mia costituito un domicilio in Italia nel periodo litigioso.
In applicazione dell’art. 3 cpv.
1 LAMal la ricorrente doveva pertanto essere affiliata alla LAMal nel nostro
Paese.
2.7.  Quanto alla circostanza secondo cui
sua madre oltre ad aver ottenuto dalle autorità del Canton __________ un
permesso di assenza per recarsi in Italia per ottenere delle prestazioni
mediche, sarebbe stata esonerata dall’affiliazione alla LAMal ed avrebbe
ricevuto il rimborso dei premi pagati quando si trovava in Italia va
evidenziato quanto segue.
Un’eventuale richiesta di esonero
dall’obbligo assicurativo non è di competenza dell’assicuratore malattie ma
della cassa cantonale di compensazione. La questione esula pertanto
dall’oggetto del litigio.
Abbondanzialmente va comunque
rilevato da una parte che le situazioni sono diverse (la madre ha chiesto un
permesso di assenza per recarsi all’estero alfine di ottenere delle prestazioni
mediche mentre la ricorrente per poter seguire una formazione) e d’altra parte
che il Tribunale federale ha già stabilito che se un Cantone applica una prassi
contraria alla legge, ciò non vincola il Cantone competente a decidere nel
merito della richiesta di esonero (sentenza K 133/01 del 20 gennaio 2003,
consid. 5.1):
"
(…)
5.1 A sostegno del gravame i coniugi V.________ richiamano pure la
prassi del Canton Zurigo secondo cui gli ex dipendenti della D.________ vengono
esentati dall'obbligo assicurativo secondo la LAMal. I ricorrenti chiedono
quindi, implicitamente, il rispetto dell'uguaglianza di trattamento
nell'illegalità. Secondo la giurisprudenza di questa Corte il principio in
esame va applicato, sempreché non leda altri interessi legittimi, ove non in un
caso isolato e neppure in alcuni casi, bensì secondo una prassi costante
un'autorità deroga dalla legge e lascia intendere che anche in futuro non
deciderà in modo conforme alla legge (DTF 126 V 392 consid. 6a e
riferimenti).
5.2 In concreto secondo l'
art. 6 LAMal
ai cantoni
compete l'osservanza dell'obbligo assicurativo e l'affiliazione delle persone
tenute ad assicurarsi (cfr. anche
art. 10 OAMal
). La
richiamata prassi amministrativa contraria alla legge viene applicata dal
Canton Zurigo, non dal Canton Ticino. Di conseguenza nel caso in esame i
ricorrenti non possono prevalersi del principio dell'uguaglianza di trattamento
nell'illegalità, in quanto l'IAS non ha mai aderito alla prassi zurighese. La
censura risulta quindi infondata e va respinta.”
In una sentenza 9C_546/2022 del
28 agosto 2023 = SVR 2024 AHV Nr. 5, il Tribunale federale ha confermato il
medesimo concetto al consid. 4.5, in un caso relativo all’esclusione
dall’assicurazione facoltativa AVS del ricorrente ma non di sua moglie. L’Alta
Corte ha rammentato che la persona assicurata non può sfuggire alla corretta
applicazione del diritto, facendo valere che in altri casi esso sarebbe stato
applicato in modo errato o non sarebbe stato del tutto applicato. Tuttavia, ove
non
in un caso isolato e neppure in alcuni casi,
bensì secondo una prassi costante un'autorità deroga alla legge e lascia intendere
che anche in futuro non deciderà in modo conforme alla legge, il cittadino ha
diritto di esigere di beneficiare anch'egli dell’illegalità, sempreché ciò non
leda altri interessi legittimi. Qualora un'autorità esplicitamente riconosca
l'illegittimità di una determinata prassi anteriore e affermi chiaramente di
volersi in futuro conformare alla legge, il principio dell'uguaglianza di
trattamento deve cedere il passo a quello della legalità, fermo restando
comunque che essa autorità sia in grado di far sì che detto intento sia
effettivamente concretizzato, nel senso che essa possa effettivamente applicare
la legge in modo corretto.
2.8.  Accertato che la ricorrente, nel
periodo litigioso, va affiliata alla LAMal, occorre stabilire se l’assicuratore
deve rimborsarle l’importo complessivo di euro 9'123.39, per prestazioni
ambulatoriali (visita ginecologica) del 22 maggio 2023 del dott. __________ e
per il soggiorno dal 1° al 2 giugno 2023 presso la Clinica __________ quando
l’interessata è stata sottoposta all’intervento di rimozione chirurgica della
ciste ovarica
.
Può invece rimanere aperta la
questione di sapere se, a giusta ragione o meno, CO 1 ha affiliato l’assicurata
tramite l’assicurazione LAMal “contratti bilaterali”, di cui si dirà meglio in
seguito (cfr. in particolare consid. 2.15.1.), sia perché questa variante è più
favorevole alla ricorrente per quanto concerne la copertura assicurativa,
potendo l’interessata usufruire delle prestazioni fornite dal sistema sanitario
pubblico sia in Svizzera sia in Italia secondo le condizioni dei rispettivi
Paesi, sia perché il premio così calcolato è più favorevole rispetto a quello
dovuto se fosse stata assicurata unicamente in Svizzera (fr. 409.20 [doc. 8]
invece di fr. 450.20 [doc. 3]).
Sul tema opposto al presente, ossia
quello degli studenti che vengono in Svizzera per studiare e chiedono l’esonero
dall’obbligo assicurativo LAMal, alla Cassa cantonale di compensazione,
competente spetta il compito di decidere nel merito della questione, cfr. la
STCA 36.2019.113 del 27 aprile 2020, consid. 2.3.
2.9.  Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal
cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.10.  Per l’art. 34 cpv. 2 LAMal, nel
tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio federale può prevedere che
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assuma: (lett. a) i
costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite
all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito della cooperazione
transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett. b) i costi del
parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico. Secondo l’art. 34
cpv. 3 LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare l’assunzione dei
costi di cui al capoverso 2.
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
seguenti OAMal.
Secondo
l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi
sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le
stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Per
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento.
Il
cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle
prestazioni dispensate all'estero.
Cfr.
a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in
SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre
2002.
2.11.  Va
ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("
Versorgungslücken
") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche
altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le
quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di
un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).
Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto
al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;
DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili
o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF
127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF
134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
In
DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come
i "
motivi
d'ordine medico
" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in
maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2 pag. 275 con
riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).
Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte
del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene,
volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese
dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato
all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di
guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la
cura di una patologia in particolare, significherebbe minare nelle sue
fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la
pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni
espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle
Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera
prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010,
Commissione contro
Francia
, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13
maggio 2003,
Müller-Fauré e Van Riet
, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,
n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,
Smits e Peerbooms
, C-157/99, Racc.
2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le
quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di
un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione
del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi
del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2
ibidem con riferimento).
In
DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza
affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui
eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande
riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio
di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in
Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio
nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente
complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il
team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la
routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF
145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza
esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con
le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170
il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per
l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo
stesso trattamento all’estero, comportasse rischi di complicanze così elevati a
causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più
possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e
accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una
tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi
oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).
2.12.  Nel
caso di specie, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di
carattere transfrontaliero, occorre anche stabilire se il caso deve essere
deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia
di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999
sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una
parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS
0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
A
questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti
applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del
Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto
dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le
Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento
europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei
sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).
Il
Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere
alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF
138 V 392 consid. 4.1.3).
Questi
regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012
pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (STF 8C_36/2024 del 25
novembre 2024, destinata a pubblicazione, consid.
4.2; cfr. RU
2015 e 345; RS 0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012,
la nouvelle Convention Suisse-US et d’autres développements en termes
d’assujettissement aux assurances sociales” in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF
8C_273/2015 del 12 agosto 2015 consid.
3.1).
In
concreto trova di principio applicazione il regolamento (CE) n. 883/2004 con le
relative modifiche ed il regolamento d’applicazione (CE) 987/2009.
2.13.  Per
l’art. 17 del regolamento (CE) n. 883/2004 (residenza in uno Stato membro
diverso dallo Stato membro competente) la persona assicurata, o i suoi
familiari, che risiedono in uno Stato membro diverso dallo Stato membro
competente, beneficiano nello Stato membro di residenza di prestazioni in
natura erogate, per conto dell’istituzione competente dall’istituzione del
luogo di residenza ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa
applica, come se fossero assicurati in virtù di tale legislazione.
Secondo
l’art. 18 n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004 (Dimora nello Stato membro
competente qualora il luogo di residenza sia in un altro Stato membro – Norme
particolari per i familiari di lavoratori frontalieri), salvo disposizioni
contrarie di cui al paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari di
cui all’articolo 17 beneficiano parimenti delle prestazioni in natura mentre
dimorano nello Stato membro competente. Le prestazioni in natura sono erogate
dall’istituzione competente e a suo carico secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se gli interessati risiedessero in tale
Stato membro.
Per
l’art. 18 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 i familiari di lavoratori
frontalieri hanno diritto a prestazioni in natura durante la dimora nello Stato
membro competente. Tuttavia, quando lo Stato membro competente figura nell’allegato
III, i familiari di lavoratori frontalieri che risiedono nello stesso Stato
membro del lavoratore frontaliero hanno diritto a prestazioni in natura nello
Stato membro competente esclusivamente alle condizioni stabilite dall’articolo
19 paragrafo 1.
Ai
sensi dell’art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo
2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro
diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura
che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell’istituzione competente
dall’istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della
legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in
virtù di tale legislazione.
Per
l’art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa
elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel
corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici
dell’accordo preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le
cure.
Secondo
l’art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a
ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del regolamento,
la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi
prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede un’autorizzazione
all’istituzione competente.
Per
l’art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata
autorizzata dall’istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al
fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle
prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente,
dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale
legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta
figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in
cui risiede l’interessato e se le cure in questione non possono essergli
praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto
conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione
della sua malattia.
Il regolamento (CE) n. 1408/71
prevedeva norme analoghe nell’art. 22.
A questo proposito il TF nella
sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento
1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni
richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle
prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel
territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle
prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni
in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del
luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che
essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata
dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato
competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV
n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour
temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique
Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84
segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen
Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67
segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung
gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René
Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,
2001, pag. 139 segg.).
Nella
citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha
evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non
intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia
di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5
OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza
dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione
dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),
bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,
ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata
con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,
la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese
dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche
DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione
che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque
irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in
Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere
assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.
Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare
se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.
Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,
il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e
sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le
tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di
prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un
operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,
esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto
privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca
ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente
la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei costi da parte
dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei
limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid. 7.1).
Sul
tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.
2.14.  Va
ancora rilevato che per l’art. 24 n. 1 del Regolamento (CE) n. 987/2009
(Residenza in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente), ai fini
dell’applicazione dell’articolo 17 del regolamento di base, la persona
assicurata e/o i suoi familiari sono tenuti a iscriversi presso l’istituzione
del luogo di residenza. Un documento, rilasciato dall’autorità competente su
richiesta della persona assicurata o dell’istituzione del luogo di residenza,
attesta il diritto alle prestazioni in natura nel luogo di residenza.
Per
l’art. 24 n. 2 del Regolamento (CE) n. 987/2009 il documento di cui al
paragrafo 1 rimane valido finché l’istituzione competente non informa
l’istituzione del luogo di residenza del suo annullamento. L’istituzione del
luogo di residenza informa l’istituzione competente delle iscrizioni a cui ha proceduto
ai sensi del paragrafo 1 e di eventuali modifiche o cancellazioni di tali
iscrizioni.
Secondo
l’art. 24 n. 2 del Regolamento (CE) n. 987/2009 il presente articolo si applica
mutatis mutandis alle persone di cui agli articoli 22, 24, 25 e 26, del
regolamento di base.
L’art.
25 (Dimora in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente) n. 1 del
Regolamento (CE) n. 987/2009 prevede che ai fini dell’applicazione
dell’articolo 19 del regolamento di base la persona assicurata presenta al prestatore
di cure mediche nello Stato di dimora un documento rilasciato dalla sua
istituzione competente che attesta i diritti a prestazioni in natura. Se la
persona assicurata non dispone di un siffatto documento, l’istituzione del
luogo di dimora, su richiesta o se altrimenti necessario, si rivolge
all’istituzione competente per ottenerlo.
Secondo
l’art. 25 n. 2 del Regolamento (CE) n. 987/2009 il documento attesta che la
persona assicurata ha diritto a prestazioni in natura alle condizioni di cui
all’articolo 19 del regolamento di base secondo le stesse modalità applicabili
alle persone assicurate in forza della legislazione dello Stato membro di
dimora.
Per
l’art. 25 n. 3 del Regolamento (CE) n. 987/2009 le prestazioni in natura di cui
all’articolo 19, paragrafo 1, del regolamento di base si riferiscono alle
prestazioni in natura erogate nello Stato membro di dimora, conformemente alla
legislazione di quest’ultimo, che si rendono necessarie sotto il profilo medico
affinché la persona assicurata non sia costretta a ritornare nello Stato membro
competente per ricevere le cure necessarie prima della conclusione prevista del
suo soggiorno.
Ai
sensi dell’art. 25 n. 4 del Regolamento (CE) n. 987/2009 se la persona
assicurata ha effettivamente sostenuto totalmente o in parte le spese delle
prestazioni in natura erogate nel quadro dell’articolo 19 del regolamento di
base e se la legislazione applicata dall’istituzione del luogo di dimora
consente il rimborso di tali spese alla persona assicurata, quest’ultima può
inoltrare domanda di rimborso all’istituzione del luogo di dimora. In tal caso,
questa le rimborsa direttamente l’importo delle spese che corrispondono a tali
prestazioni nei limiti e alle condizioni tariffarie di rimborso della sua
legislazione.
Per
l’art. 25 n. 5 del Regolamento (CE) n. 987/2009 se il rimborso di tali spese
non è stato richiesto direttamente presso l’istituzione del luogo di dimora, le
spese sostenute sono rimborsate alla persona interessata dall’istituzione
competente secondo le tariffe di rimborso applicate dall’istituzione del luogo
di dimora, oppure gli importi che sarebbero stati oggetto di rimborso
all’istituzione del luogo di dimora, qualora fosse applicato l’articolo 62 del
regolamento di applicazione nel caso in questione. L’istituzione del luogo di
dimora fornisce all’istituzione competente che ne fa richiesta le informazioni
necessarie su dette tariffe o importi.
L’art.
25 n. 6 del Regolamento (CE) n. 987/2009 prevede che in deroga al paragrafo 5,
l’istituzione competente può procedere al rimborso dei costi sostenuti nei
limiti e alle condizioni tariffarie di rimborso previste dalla sua
legislazione, a condizione che la persona assicurata acconsenta
all’applicazione di questa disposizione.
Secondo
l’art. 25 n. 7 del Regolamento (CE) n. 987/2009 se la legislazione dello Stato
membro di dimora non prevede rimborso a norma dei paragrafi 4 e 5 nel caso in
questione, l’istituzione competente può rimborsare i costi in questione nei
limiti e alle condizioni tariffarie di rimborso previste dalla sua legislazione
senza il consenso della persona assicurata.
Il
rimborso alla persona assicurata in ogni caso non supera l’importo delle spese
effettivamente sostenute (art. 25 n. 8 del Regolamento (CE) n. 987/2009).
Nel
caso di spese di importo rilevante, l’istituzione competente può versare alla
persona assicurata un adeguato anticipo non appena quest’ultima presenta
domanda di rimborso (art. 25 n. 9 del Regolamento (CE) n. 987/2009).
L’art.
26 del Regolamento (CE) n. 987/2009 regola la sorte delle cure programmate.
2.15.1.  In concreto l’insorgente,
trasferitasi in Italia per svolgere un tirocinio non remunerato ed al beneficio
di un permesso di assenza dalla Svizzera, considerata la permanenza del centro dei
suoi affetti e interessi in Svizzera, è stata affiliata all’assicurazione delle
cure medico-sanitarie in Svizzera con l’applicazione dei premi delle persone
che abitano nell’Unione Europea (cfr. doc. 5 e seguenti).
Ciò significa che l’interessata
ha di principio diritto al rimborso delle prestazioni in natura fornite dal
sistema sanitario pubblico sia nel Paese di residenza (in concreto: Italia),
sia nel Paese dove è assicurata (in concreto: Svizzera; art. 17 e 18 del
Regolamento (CE) n. 883/2004).
Se la prestazione in natura viene
fornita dal Paese di residenza, l’istituzione competente di questo Paese chiede
il rimborso all’istituzione competente del Paese in cui la persona è assicurata
(in concreto: Svizzera; art. 25 del Regolamento CE 987/2009 in relazione con
gli art. 17 e seguenti del Regolamento CE 883/04; cfr. anche doc. 8).
Quando la prestazione fornita in
Italia è riconosciuta dall’assistenza sanitaria nazionale italiana, i costi
sono fatturati a CO 1 per il tramite dell’istituto comune LAMal di Soletta
(cfr. doc. 8; cfr. STF 9C_444/2022 del 1° marzo 2023, consid. 3.2; cfr. art. 18
cpv. 1 LAMal).
La ricorrente può pure sottoporsi
alle cure in Svizzera alle condizioni previste dalla LAMal (cfr. doc. 8 e art.
18 del Regolamento (CE) n. 883/2004). In questo caso i costi sono posti
direttamente a carico dell’assicuratore svizzero.
Nel caso di specie la ricorrente è
stata informata dall’assicuratore della necessità di annunciarsi presso
l’autorità italiana competente con il formulario S1, ossia l’attestato che
comprova di avere diritto alle prestazioni in natura di malattia e prestazioni
equivalenti del Paese di residenza (cfr. doc. 14 e 15), così da aver diritto ai
trattamenti di cura secondo le disposizioni del luogo di soggiorno e previste
dall’assistenza sanitaria nazionale pubblica italiana come se fosse ad essa
affiliata (art. 17 del regolamento CE 883/2004). Ciò vale sia per il tipo di
trattamento sia per il fornitore di prestazioni.
2.15.2.  In concreto il 18 maggio 2023, in seguito
ad un dolore pelvico, l’assicurata si è sottoposta ad un’ecografia dell’addome
completo presso il Poliambulatorio __________ ad opera del dott. __________
specialista in radiodiagnostica,
con riscontro di tumefazione cistica
dell’ovaio destro di mm 75 x 54, senza versamento libero o saccato in addome
(allegato doc. 23 e 33).
Il 22 maggio 2023
l’interessata sostiene di essersi recata in un Pronto soccorso pubblico di __________
e dopo molte ore di attesa nel corso delle quali non sarebbe stata “
accudita
”
(doc. I, inc. 36.2024.36), ha contattato il dott. __________, medico chirurgo e
specialista in ginecologia e ostetricia (doc. 16), su consiglio della madre.
Quest’ultimo il medesimo giorno ha effettuato una visita ginecologica,
che
ha confermato la presenza della cisti ovarica di 7,5 cm di diametro (allegato
doc. 23). Dal referto emerge una situazione generale regolare (“
g.e. e
vagina regolari, non perdite in atto, collo dell’utero cilindrico corpo uterino
di dimensioni e consistenza regolari mobile, non dolente, regioni annessiali
libere indolenti
”). Il medico ha concluso affermando: “
si programma
laparoscopia con asportazione cisti ovarica
” (allegato doc. 23).
Il 1° giugno 2023 RI 1 ha subìto
l’intervento di rimozione della ciste presso la Clinica __________ (Italia),
dove è rimasta degente fino al 2 giugno 2023.
Nella scheda di dimissione del
nosocomio figura che si è trattato di un “
ricovero ordinario
”, “
programmato
”
(doc. 17).
Quale diagnosi è stata posta:
cisti luteinica o ematoma, endometriosi dell’ovaio, aderenze pelviche
peritoneali femminili, endometriosi del peritoneo pelvico, dolore addominale del
quadrante inferiore sinistro (doc. 17). Viene inoltre indicato che le
condizioni generali sono buone, così come il respiro e le condizioni psichiche.
L’addome è trattabile ed indolente. Nello screening del dolore cronico
l’interessata ha risposto affermativamente alla questione di sapere se ha avuto
dolore ricorrente negli ultimi tre mesi, mentre ha risposto negativamente alle
questioni di sapere se il dolore ha interferito con la capacità di camminare,
con l’attività lavorativa e le relazioni interpersonali o se ha disturbato il
sonno. La cartella infermieristica è stata allestita per un ricovero ordinario
(doc. 17).
Nella relazione di dimissione del
2 giugno 2023 il dott. __________ ha indicato quale diagnosi di ingresso: “
dolore
pelvico in paziente con riscontro di cisti ovarica destra di 7 cm
”, esami
ematochimici nei limiti di norma, rx torace e ECG nella norma, consulenza
anestesiologica preoperatoria: non controindicazione ad intervento (allegato
doc. 23). Quale intervento chirurgico figura: laparoscopia, asportazione cisti
ovarica dx, adesiolisi, asportazione endometriosi peritoneo pelvico.
Nell’esame istologico del 16
giugno 2023 del dott. Torchio figura che si trattava di “
dolore pelvico da
un mese. Riscontro di cisti biloculata del diametro di 6 cm ovaio dx
”
(allegato doc. 33). Quale giudizio diagnostico viene indicato: “
focolaio di
endometriosi in connettivo fibroso e muscolo liscio
” e “
parete di corpo
luteo in involuzione cistico emorragica, frammento di parenchima ovarico con
follicolo cistico con aree di emorragia
” (allegato doc. 33).
Il 3 luglio 2023 il dott. __________
ha confermato che il decorso post-operatorio è stato regolare e privo di
complicanze chirurgiche (allegato doc. 23).
Al ricorso l’insorgente ha
allegato un certificato del 18 marzo 2024 del dott. __________ il quale ha
affermato che si “
è reso necessario effettuare l’intervento in urgenza per
la comparsa di sintomatologia algica ingravescente per iniziale torsione della cisti
ovarica di oltre 7 cm di diametro
” (doc. A3).
Interpellato in merito
dall’assicuratore, il medico fiduciario, dr. med. __________, il 31 ottobre
2024 ha affermato:
"
(…)
Domande:
1. Come si
presentava la paziente alle visite del 18.05.2024 presso il poliambulatorio __________,
e del 22.05.2023 presso il dr. __________ (vedasi i relativi rapp. nel
dossier): in particolare, la cisti e i dolori richiedevano un intervento
operatorio quale quello avvenuto in data 01/02.06.2023? Quali le possibilità di
cura per tale problematica?
Visita del 18.05.2024: non risulta nella
documentazione a disposizione.
Ecografia del 18.05.2023: Non
trattandosi di una visita o valutazione clinica Io stato di salute non è documentato.
II rapporto è riferito esclusivamente ad una ecografia completa. L'esame
ecografico nelle conclusioni descrive: steatosi epatica, cistoma ovarico dx.
La valutazione ecografica non documenta
quindi nessuna complicazione acuta (dato oggettivo).
Valutazione clinica del 22.05.2023 Dr __________:
"in seguito a dolore pelvico ha eseguito ecografia addome completo con
riscontro di tumefazione cistica dell'ovaio dx di mm 75x54". Conclusioni:
cisti dell'ovaio dx 7,5 cm. Si programma laparoscopia con asportazione cisti
ovarica.
Concordo con indicazione alla cura
chirurgica in elezione prescritta da ginecologo curante è coerente e
giustificata.
Sono assenti criteri per urgenza o emergenza.
Segnalo che lo stesso curante prescrive
intervento in "elezione" escludendo quindi un carattere di urgenza o emergenza.
2. L'intervento
avvenuto in data 01.06.2023 rappresentava un caso di urgenza che richiedeva un
intervento immediato? Nell'affermativa perché?
Nella negativa: quali i rischi per la
salute in caso di posticipo della cura sino a disponibilità da parte di un
fornitore abilitato dal SSN (ciò che secondo l’assicurata sarebbe stato a
gennaio 2024)?
Lo stato di salute permetteva che la
paziente rientrasse in Svizzera per sottoporsi all'intervento, che rientrasse
in Svizzera per sottoporsi all'intervento?
Il posticipo dell'intervento non
rappresentava alcun rischio per la salute della Paziente. Lo stesso curante prescriveva
intervento in "elezione" a conferma di un'assenza di rischio
nell'immediato. Non viene mai citata alcuna complicazione fino al rapporto con
data 18.3.24.
Per quanto riguarda il SSN in Italia in
caso di urgenza o emergenza provvede sempre alle cure del caso nell'immediato e
quindi senza alcuna attesa. l criteri di priorità eventualmente prescritti dal
curante permettono anche di avere accesso al SSN entro 72 ore (urgenze differibili).
Facendo riferimento alle valutazioni
cliniche documentate: La Paziente poteva rientrare in Svizzera in sicurezza e
programmare l'intervento in Svizzera.
Tale affermazione si fonda sullo stato
di salute documentato dai curanti.
3. Dall'esame
istologico del 16.06.2023 e dal certificato del dr. __________ risultano
ulteriori elementi di rilievo?
Esame istologico del 16.6.24 documenta:
"Focolaio di endometriosi in connettivo fibroso e muscolo liscio.
Parete di corpo luteo in involuzione cistico emorragica.
Frammento di parenchima ovarico con follicolo
cistico con aree di emorragia".
4.
Evtl. oss.
Segnalo che soltanto nel rapporto medico
del Dr. __________ con data 18.03.2024 viene citato: Laparoscopia adesiolisi, asportazione
cisti ovarica destra, asportazione di endometriosi pelvica. Si è reso
necessario effettuare l'intervento in urgenza per la comparsa di sintomatologia
algica ingravescente per iniziale torsione della cisti ovarica di oltre 7 cm di
diametro".
Risulta evidente che la sintomatologia
dolorosa poteva essere trattata conservativamente, inoltre non sono documentate
terapie prescritte per il dolore e loro eventuale inefficacia. La citata
torsione della cisti ovarica non è documentata dal punto di vista strumentale o
intraoperatorio (nessuna citazione di tate complicazione in nessun rapporto
medico precedente a quello del 18.03.2024).
La valutazione è avvenuta con la piena
conoscenza di tutto rincarto clinico messo a disposizione.” (doc. 33)
2.15.3.  L’insorgente chiede il rimborso delle
cure prestate il 22 maggio 2023 ed il 1° e 2 giugno 2023 presso la citata Clinica
__________ per complessivi euro 9'123.39.
L’assicuratore, per il tramite
dell’Istituto comune di Soletta, non si è fatto carico delle spese
ambulatoriali e stazionarie fruite presso il nosocomio torinese, poiché non
sono state riconosciute quali prestazioni obbligatorie dal servizio sanitario
nazionale italiano, ritenuto che la struttura, privata, presso la quale è stata
visitata e dove la ricorrente è stata sottoposta all’intervento di rimozione
della cisti ovarica, non è convenzionata con il sistema sanitario pubblico
italiano.
Questa circostanza non è
contestata dalla ricorrente (cfr. doc. 30: “
Va precisato che inoltre che la
Clinica __________ non è un fornitore non abilitato ad esercitare ma al
contrario è un fornitore di prestazioni medico chirurgiche assolutamente
abilitato ma semplicemente non convenzionato con il Servizio Sanitario
Nazionale
”) ed è conforme a quanto prevedono le norme del regolamento (CE) n.
883/2004 (art. 17) e del regolamento (CE) n. 987/2009 (art. 24-25; cfr. STF
9C_444/2022 del 1° marzo 2023; cfr. anche STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022,
consid. 4.3).
La ricorrente sostiene da una
parte di non aver potuto far capo al servizio sanitario nazionale italiano a
causa delle condizioni del medesimo e del lungo tempo di attesa (non sarebbe
stato possibile programmare un intervento prima del 2024), d’altra parte
afferma che le cure erano urgenti e di conseguenza l’unica possibilità era
quella di far capo ad una struttura privata, seppur non convenzionata.
Per quanto concerne la “
situazione
relativa allo stato di servizio della Sanità Pubblica italiana cosa di dominio
pubblico che non richiede dimostrazioni”
e del lungo tempo di attesa
,
va
evidenziato che in una STF 9C_444/2022 del 1° marzo 2023 ad un pensionato
portoghese domiciliato in Portogallo e beneficiario, come la ricorrente, di
un’assicurazione malattie LAMal che gli permetteva di essere curato sia in
Svizzera sia nel suo Paese di residenza e che chiedeva anche il rimborso di
prestazioni in regime privato, il Tribunale federale al consid. 4.2.2 ha
rammentato che l’insorgente ha il diritto al rimborso delle cure, in Svizzera
secondo quanto previsto dalla LAMal ed in Portogallo secondo quanto previsto
dal diritto delle assicurazioni sociali portoghesi (“
Art. 24 und Art. 27 Abs. 1 VO Nr. 883/2004
(vgl. vorangehende E. 2.3) vermitteln dem Beschwerdeführer das Recht, sich
zulasten der Sozialversicherung sowohl in der Schweiz nach den Vorgaben des KVG
als auch - im Rahmen der Leistungsaushilfe - in Portugal nach den dort
geltenden sozialversicherungsrechtlichen Regeln behandeln zu lassen. Die
medizinischen Behandlungen in der Schweiz übernimmt der schweizerische
Krankenversicherer direkt; die Leistungen in Portugal werden vom ISS Instituto
da Segurança Social erbracht und vom schweizerischen Krankenversicherer
indirekt getragen (vgl. auch Art. 24 VO Nr. 987/2009
)”
).
L’Alta
Corte ha aggiunto che la qualità del sistema sanitario pubblico portoghese,
criticata dall’assicurato, non modificava il suo diritto ad usufruire
unicamente delle prestazioni riconosciute nell’ambito del sistema sanitario
pubblico (“
Demnach
spielt die vom Beschwerdeführer bemängelte Qualität der staatlichen
Gesundheitsversorgung in Portugal für den hier zur Diskussion stehenden
Anspruch keine Rolle. Indem die Vorinstanz diesbezüglich keine Abklärungen oder
Feststellungen getroffen hat, hat sie weder den Untersuchungsgrundsatz noch den
Anspruch auf Beweisabnahme und rechtliches Gehör (
Art. 61
lit. c ATSG
;
Art. 29 Abs. 2 BV
;
Art. 6 Ziff. 1 EMRK
) verletzt
.
”).
In concreto la ricorrente non può
pertanto pretendere una prestazione diversa da quella prevista dal sistema di
sicurezza sociale italiano a causa della qualità, a suo dire inferiore, del
sistema sanitario pubblico del suo Paese di residenza, rispetto a quello privato.
L’Alta Corte ha pure evidenziato
come l’art. 24 del Regolamento (CE) n. 883/2004, garantisce un’assistenza
sanitaria nel Paese ospitante solo se è prevista e disponibile secondo il
sistema di sicurezza sociale di quel Paese (“
Art. 24 VO Nr. 883/2004 garantiert eine
"Gesundheitsversorgung im Gastland" lediglich insoweit, als sie im
Sozialversicherungssystem dieses Staates vorgesehen und erhältlich ist. Die
vorinstanzliche Auffassung steht im Einklang mit den Zielen der hier
einschlägigen "EU-Verträge"
). Ciò vale analogamente per gli art. 17 e seguenti del
regolamento (CE) n. 883/2004 qui applicabile alla ricorrente.
Per
cui, già solo per il fatto che il sistema sanitario italiano non prevede il
rimborso delle prestazioni chieste dalla ricorrente poiché usufruite in una
struttura privata non convenzionata con il servizio sanitario nazionale, non vi
è spazio per una presa a carico da parte dell’assicuratore malattie convenuto
ai sensi dell’ALC.
Resta
da esaminare se l’insorgente può pretendere il rimborso delle prestazioni sulla
base delle norme della LAMal (cfr. anche la sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio
2022, consid. 4.3; sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2 e
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3, pubblicata in SVR 2012 KV
n. 8 pag. 25; cfr. pure DTF 141 V 612 consid. 7.1; cfr. anche sentenza 36.2019.12
del 21 marzo 2019, consid. 2.6).
2.15.4.  Come
visto, solo l’urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal o gravi lacune
nell'offerta di cura ("
Versorgungslücken
"), giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (DTF 145 V 170; sentenza K
60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2).
2.15.5.  Per
quanto concerne la prima eccezione ("
Versorgungslücke
") si
tratta, in genere, di cure che richiedono delle tecniche altamente
specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio
in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza
diagnostica o terapeutica sufficiente.
Per contro, se il trattamento
adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei protocolli
largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per
un trattamento eseguito all'estero (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF 131 V 271
consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF
127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF
145 V 170; DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
Nella fattispecie, la ricorrente,
giustamente, non fa valere che in Svizzera
vi sono gravi lacune
nell’offerta sanitaria nell’ambito dell’intervento per una cisti ovarica tali
da necessitare un’operazione in Italia.
Inoltre non emerge dalle tavole
processuali e neppure viene sostenuto dalla ricorrente, che
l’offerta
terapeutica nazionale
rispetto all’intervento effettuato all’estero
avrebbe comportato rischi di complicanze così elevate a causa della ridotta
frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere possibile nel nostro
Paese, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a
dire appropriato.
In
concreto l’intervento effettuato (laparoscopia per rimozione di una cisti
ovarica) è del resto un’operazione di routine eseguita anche nel nostro Paese (cfr.
doc. 25: forfait SwissDRG N25Z; Cw 0.6020).
2.15.6.  Il
TCA deve ancora esaminare se, come sostiene l’interessata, nel caso di specie
vi era un’urgenza ai sensi della LAMal.
Per
l’art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
Il Tribunale federale ha già avuto
modo di stabilire, nell’ambito di cure ospedaliere o semi-ospedaliere fuori dal
Cantone di domicilio, i cui principi sono applicabili
mutatis mutandis
alle cure fuori dalla Svizzera (cfr.
DTF 127 V 146 consid. 5)
, che vi è urgenza se l’intervento medico risulta
inderogabile
e
non è possibile o comunque non è appropriato imporre alla persona assicurata di
rientrare
nel proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura
necessaria (DTF 138 V 510, consid. 5.1, sentenza 9C_408/2009 del 3 settembre
2009, consid. 9.1 = SVR 2010 KV n. 1 pag. 1; sentenza 9C_144/2015 del 17 luglio
2015, consid. 4.2.1).
Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito
e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (cfr. sentenza
9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 6.3, con rinvio alla DTF 146 V 152
consid. 10.3 con riferimento alla sentenza 9C_202/2015 del 26 giugno 2015,
consid. 3.2; cfr. anche sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.3;
sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2)
.
La necessità di un intervento in
tempi brevi non rientra nella fattispecie disciplinata dalla nozione di urgenza
nel senso dell’art. 36 cpv. 2 OAMal (cfr.
sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 6.3).
In
concreto l’urgenza va esclusa d’acchito.
Infatti,
l’intervento è stato pianificato il 23 maggio 2023 ed eseguito il 1° giugno
2023 (allegato doc. 23), ossia un lasso di tempo che non permette di concludere
per la necessità di un intervento immediato ed imprevisto.
Nella scheda di dimissione del
nosocomio figura infatti che si è trattato di un “
ricovero ordinario
” e “
programmato
”
(doc. 17). È stato indicato che le condizioni generali erano buone, così come
il respiro e le condizioni psichiche. L’addome era trattabile ed indolente e nello
screening del dolore cronico l’interessata ha risposto negativamente alle
questioni di sapere se il dolore ha interferito con la capacità di camminare,
con l’attività lavorativa e le relazioni interpersonali o se ha disturbato il
sonno. La cartella infermieristica è stata inoltre allestita per un ricovero “
ordinario
”.
Nella relazione di dimissione del
2 giugno 2023 il dott. __________ ha indicato che gli esami ematochimici erano nei
limiti di norma, rx torace e ECG nella norma.
Non emerge dagli atti che
l’interessata si sia trovata in pericolo di vita o che senza un intervento immediato
avrebbe potuto subire dei danni alla salute irreversibili.
Non vi sono pertanto elementi
medici oggettivi per ritenere che si sia trattato di un caso urgente e che la
ricorrente non avrebbe potuto eseguirlo, in Italia, presso una struttura
riconosciuta dal sistema sanitario nazionale pubblico presso il quale era
assicurata, o che non avrebbe potuto ritornare in Svizzera, in tempi bevi, per
essere sottoposta al medesimo intervento (cfr.
sentenza
9C_35/2010 del 28 maggio 2010; sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009;
sentenza
K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.1 [“
Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle
cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può
essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato
con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato
nel corso del 2003
];
sentenza K 65/03 del 5
agosto 2003; sentenza K 83/01 del 31 agosto 2001).
La circostanza, comunque non
comprovata dalla ricorrente, secondo la quale avrebbe tentato di programmare
l’operazione presso una struttura pubblica, ma le sarebbe stato detto che
l’intervento non avrebbe potuto essere fissato prima del 2024, conferma semmai
che non si trovava in una situazione di emergenza. Altrimenti, notoriamente,
l’intervento sarebbe stato immediatamente organizzato anche presso una
struttura convenzionata.
Inoltre, non va dimenticato che
dopo essersi sottoposta all’ecografia dell’addome completo presso il
Poliambulatorio __________ il 18 maggio 2023 e ad una visita ginecologica
presso il dott. __________ il 22 maggio 2023, la ricorrente ha scritto
un’e-mail a CO 1 affermando che le era stata diagnosticata “
una cisti
ovarica che va rimossa chirurgicamente. Vorrei sapere quale copertura è
prevista dalla mia attuale polizza per l’intervento in Italia
” (doc. 13).
Ella non ha fatto alcun riferimento ad una emergenza medica, rispettivamente
alla necessità di intervenire urgentemente per evitare danni alla salute
immediati.
Infine, l’affermazione del dott. __________
contenuta nel referto del 18 marzo 2024, secondo cui si “
è reso necessario
effettuare l’intervento in urgenza per la comparsa di sintomatologia algica
ingravescente per iniziale torsione della cisti ovarica di oltre 7 cm di
diametro
” (doc. A3), non trova conferma nella documentazione medica
allestita nei mesi di maggio e giugno 2023, quando ancora non vi era alcuna controversia
con l’assicuratore malattie convenuto. Tale certificato non può pertanto essere
d’aiuto alla ricorrente.
Alla luce di quanto sopra esposto
non sono pertanto neppure date le condizioni per mettere i costi
dell’intervento effettuato presso la Clinica __________ a carico
dell’assicuratore malattie sulla base delle norme della LAMal.
2.16.  Deve essere respinta anche la
richiesta di rimborso della prestazione secondo il costo che l’intervento
avrebbe avuto in Svizzera o di una percentuale di esso. La giurisprudenza ha
già avuto modo di stabilire che in caso di trattamento non ammesso all’estero,
la persona assicurata non può chiedere la sostituzione delle prestazioni, ossia
non può reclamare l’importo che sarebbe stato pagato se fosse stata operata in
Svizzera (sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 8, con rinvio alla
DTF 131 V 271 consid. 3.2 e alla DTF 126 V 330, consid. 1b).
Per cui la contestazione della
ricorrente in merito all’ammontare del costo che avrebbe avuto la prestazione
in Svizzera non è rilevante per il caso di specie.
2.17.  Infine
va ancora stabilito se, come ritiene perlomeno implicitamente la ricorrente, vi
sia stata una violazione del principio della buona fede poiché l’assicuratore
non l’avrebbe informata correttamente, limitandosi a fornirle indicazioni
burocratiche.
Il diritto alla protezione della
buona fede di cui all’art. 9 Cost. consente al cittadino di esigere che
l'autorità rispetti le proprie promesse e che essa eviti di contraddirsi.
Così
un'informazione o una decisione erronea possono obbligare l'amministrazione a
concedere a un cittadino un vantaggio contrario alla legge se
i
seguenti presupposti, precisati da una lunga e consolidata giurisprudenza, sono
cumulativamente adempiuti
:
1.
si tratta di
un’informazione senza riserve da parte dell’autorità;
2.  l'autorità
deve essere intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone
determinate;
3.  l'autorità
ha agito o creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;
4.  l'assicurato
non deve essersi reso conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione
ricevuta;
5.  l'informazione
errata ha indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un'omissione che
gli è pregiudizievole;
6.  la
legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data;
7.  l’interesse
alla corretta applicazione del diritto oggettivo non prevale su quello alla
tutela della buona fede.
(cfr. STF 9C_29/2022 del 6 dicembre
2022 consid. 4.2.; STF 8C_271/2022 dell’11 novembre 2022 consid. 3.2.3.; STF
8C_458/2021 del 25 gennaio 2022 consid. 3.2., pubblicata in SVR 2022 ALV Nr. 26
pag. 92 e DLA 2022 N. 10 pag. 316; STF 8C_458/2021 del 25 gennaio 2022 consid.
3.2.; STF 9C_86/2021 del 14 giugno 2021 consid. 6.1.; STF 9C_296/2020 del 4
settembre 2020 consid. 2.2.; STF 8C_625/2018 del 22 gennaio 2019, pubblicata in
DLA 2019 N. 4 pag. 97; DTF 143 V 95 consid. 3.6.2.; STF 9C_753/201 del 3 aprile
2017 consid. 6.1.; STF 8C_306/2015 del 25 agosto 2015 consid. 3.2.; STF
9C_5/2015 del 31 luglio 2015 consid. 3.; STF 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009
consid. 3.1.; STF K 107/05 del 25 ottobre 2005 consid. 3.1.; STF C 270/04 del 4
luglio 2005 consid. 3.3.1.; STF C 218/03 del 28 gennaio 2004 consid. 2; STF C
25/02 del 29 agosto 2002; DTF 121 V 65, consid. 2a pag. 66-67 e la
giurisprudenza ivi citata
).
La tutela della buona fede non
presuppone però sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione
sbagliata. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere
invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o
di un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere
nell'amministrato determinate aspettative (STF 9C_1/2022 del 23 febbraio 2022,
consid. 4.4.2). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può,
conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se,
nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta
dalle circostanze (cfr. STF 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 consid. 4.1.; RAMI
1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).
L’assenza di informazioni in
una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla legge o
quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto
un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione
erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto
l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale
non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante
dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5).
2.18.  Nel
caso di specie le condizioni per una violazione del principio della buona fede
non sono adempiute, poiché l’assicuratore non ha fornito informazioni errate e
non ha omesso informazioni.
Il 9 maggio 2023 CO 1 ha
comunicato a __________, padre dell’assicurata e suo rappresentante nell’ambito
del contratto con l’assicuratore (cfr. allegati doc. 2), che a decorrere dal 1°
gennaio 2023 RI 1 disponeva dell’assicurazione LAMal bilaterale, con premi
stabiliti fra Svizzera e Italia e che di conseguenza godeva di un diritto alla
scelta del luogo di cura. “
Potrà sottoporsi a trattamenti medici sia nello
Stato di domicilio (Italia) sia in Svizzera. Per i trattamenti in Svizzera
valgono le disposizioni svizzere sull’assicurazione malattie sociale
” (doc.
7).
Dopo essersi sottoposta ad un un’ecografia
dell’addome completo presso il Poliambulatorio __________ il 18 maggio 2023 e
ad una visita ginecologica presso il dott. __________ il 22 maggio 2023, la
ricorrente ha scritto un’e-mail a CO 1 affermando che le era stata
diagnosticata “
una cisti ovarica che va rimossa chirurgicamente. Vorrei
sapere quale copertura è prevista dalla mia attuale polizza per l’intervento in
Italia
” (doc. 13).
CO 1 ha informato telefonicamente
__________ il 24 maggio 2023 di avergli inviato il formulario “S1” e che “
lo
deve consegnare all’ASL di appartenenza in Italia
” (doc. 14). Il 31 maggio
2023 CO 1 ha scritto un’email indicando che “
Le invio in allegato il
formulario S1 per RI 1 per annunciarsi presso l’istanza competente in Italia,
che ci ritornerà una copia debitamente firmata e timbrata
” e che “
Lei
non deve compilare il formulario ma lo deve consegnare così come lo ha ricevuto
all’Istituzione competente in Italia, che ci ritornerà una copia debitamente
firmata e timbrata
” (doc. 15).
Il 2 giugno 2023 l’assicuratore
ha aggiunto che “
in riferimento alla richiesta di presa carico di un
intervento chirurgico per sua figlia RI 1 previsto in Italia, le comunico che i
costi vengono assunti dall’assicurazione italiana. La signora RI 1 ha
sottoscritto un’assicurazione AOC Bilaterale per l’anno 2023. Le prestazioni a
cui ha diritto sono le stesse di cui gode una persona che rientra
nell’assistenza sanitaria pubblica in Italia. Sarà il fornitore di prestazioni
a inviarci la fattura direttamente in Svizzera
” (allegato doc. 14).
L’assicuratore
non ha mai affermato che le cure di un fornitore di prestazioni privato non
convenzionato con il sistema sanitario italiano sarebbero state rimborsate.
Da
parte sua l’assicurata non ha informato CO 1 né in merito alla data
dell’intervento di rimozione della cisti ovarica, né che avrebbe subìto
l’operazione presso una struttura privata non convenzionata, malgrado
l’intervento fosse stato previsto dal dott. __________ già il 22 maggio 2023
(cfr. allegato doc. 23, referto del 22 maggio 2023). Ella si è limitata a
trasmettere all’assicuratore le fatture della Clinica __________ nel corso del
mese di luglio 2023, a trattamento concluso.
Non
vi sono pertanto le condizioni per ritenere adempiute le condizioni per una
violazione del principio della buona fede.
2.19.  Alla luce di tutto quanto
sopra esposto è a giusta ragione che l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i
costi per le cure ambulatoriali e stazionario del dott. __________ del 22
maggio 2023 e del 1° e 2 giugno 2023 presso la Clinica __________ in Italia.
2.20.
Secondo l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di prestazioni LAMal non è stato previsto di prelevare le spese
.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio
2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021
(al riguardo cfr.
Ares
Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107);
Messaggio Nr. 8480
del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa
parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara
Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura
per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23
giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie
dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto»
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti