ti_gerichte · 36.2012.35 · 2012-07-13 · it
Intervento di riduzione del seno. Riassunto della giurisprudenza. In concreto adempiute le condizioni della massa minima da togliere (almeno 500g) e della mancanza di adiposità (BMI inferiore a 25), ma rinvio alla Cassa per accertare il nesso causale e la misura più appropriata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.07.2012 36.2012.35
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.07.2012 36.2012.35
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.07.2012 36.2012.35

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.35
cs
Lugano
13 luglio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 maggio 2012 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 marzo
2012 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 è affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie
presso la cassa malati CO 1.
Il
21 aprile 2010 il Prof. Dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia plastica,
ricostruttiva ed estetica, ha chiesto a CO 1 l’assunzione dei costi per un
intervento di riduzione mammaria bilaterale (doc. 1).
Dopo
aver valutato la fattispecie, il medico fiduciario dell’assicuratore, dr. med. __________,
il 26 aprile 2010 ha consigliato a CO 1 di respingere la domanda (doc. 2).
B.   Con
decisione formale del 5 luglio 2010 l’assicuratore ha respinto la richiesta
(doc. 6).
C.   In
seguito all’opposizione presentata da RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, che
ha prodotto un certificato del 23 luglio 2010 del dr. med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e del 14 luglio 2010 del dr. med.
__________, FMH medicina generale (doc. 7), l’assicuratore ha sottoposto
l’insorgente ad una perizia reumatologica ad opera del dr. med. __________,
specialista FMH reumatologia e medicina interna (doc. 14). Con decisione su
opposizione del 21 marzo 2012 CO 1 ha respinto la domanda di RI 1, non essendo
dati i presupposti giurisprudenziali per l’assunzione dei costi della riduzione
mammaria.
D.   RI
1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta
decisione su opposizione (doc. I). Dopo aver riassunto la fattispecie e la
giurisprudenza applicabile al caso concreto, l’insorgente evidenzia che i costi
di intervento di plastica di riduzione mammaria vengono presi a carico
dell’assicurazione di base unicamente se l’ipertrofia mammaria è la causa dei
disturbi fisici o psichici aventi valore di malattia e lo scopo dell’intervento
è l’eliminazione di questi disturbi. In concreto, la ricorrente evidenzia che
sono adempiute le condizioni della scarsa obesità (BMI inferiore a 25) e della
riduzione del tessuto di almeno 500g per parte (in casu: 700g). Oggetto del
contendere è unicamente la questione di sapere se i disturbi lamentati dalla
ricorrente siano riconducibili all’ipertrofia. A questo proposito RI 1
evidenzia una contraddizione nella perizia del dr. med. __________, il quale
sembra ammettere la presenza di un nesso causale tra l’ipertrofia mammaria e i
dolori alla nuca, alle spalle e alla schiena, ma nega l’utilità di un
intervento poiché non ritiene che una riduzione mammaria porterebbe ad una
diminuzione del carico che l’assicurata deve costantemente portare. Lo
specialista ritiene inoltre che vi sarebbero altri metodi per portare al
miglioramento dello stato di salute della ricorrente, ad esempio una ginnastica
medica ed un trattamento farmacologico, senza tuttavia prendere in
considerazione la circostanza che l’interessata si è già sottoposta a
trattamenti simili nel corso degli anni (assunzione di analgesici, agopuntura,
ginnastica, ecc.), senza alcun risultato positivo definitivo.
L’insorgente
evidenzia inoltre di soffrire pure di disturbi psichici legati all’ipertrofia
mammaria, e contesta la valutazione dell’assicuratore che non ritiene
sufficientemente comprovato il nesso causale tra la patologia e l’ipertrofia.
Infine
la ricorrente sostiene che CO 1 ha preso in considerazione unicamente il
referto del dr. med. __________, senza considerare gli altri certificati medici
in suo possesso.
In
conclusione l’interessata chiede in via principale l’annullamento della
decisione ed il riconoscimento della copertura dei costi per l’intervento di
riduzione mammaria richiesta ed in via subordinata il rinvio della causa
all’assicuratore affinché esperisca ulteriori accertamenti volti a determinare
il nesso di causalità tra disturbi psichici e fisici e ipertrofia mammaria,
rispettivamente gli interventi possibili efficaci per eliminare tali disturbi.
E.   Con
risposta del 5 giugno 2012 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso
(doc. V). CO 1 afferma in particolare che “
il dr. med. __________ arriva alla
conclusione che è possibile che ci sia un nesso di causalità. Dato che è solo
possibile, è possibile anche il contrario. E’ pertanto logico che la perizia
contenga elementi contrastanti fra di loro (cfr. decisione su opposizione cifra
19). Appare dunque chiaro che la contraddizione è motivata
.” L’assicuratore
evidenzia inoltre che il riallenamento muscolare proposto dal perito non è
ancora stato provato dalla ricorrente e pertanto esiste un’alternativa
terapeutica. Infine CO 1 sostiene che il certificato del dr. med. __________ è
limitato nel suo potere probatorio perché è stato stilato dopo un’unica seduta,
è stato formulato quale proposta, la diagnosi è stata formulata in base al
principio dell’esclusione e la riduzione mammaria è stata presa in
considerazione quale misura preventiva (doc. V).
in
diritto
In
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.   A
norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni
comprendono tra l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3 LAMal), la degenza
nel reparto comune di un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e LAMal) e i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico
(art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).
Secondo
l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di
prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a
vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare
l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere
rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i
rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile
all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un
trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati;
cfr. pure la sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
3.   Nonostante
non figuri tra le prestazioni enumerate nell’OPre, la giurisprudenza prevede
che l’intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico della LAMal
se l’ipertrofia mammaria è all’origine di disturbi con valore di malattia e lo
scopo dell’intervento è di eliminare la patologia. Di principio, l’intervento
può essere posto a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria se è
prevista una riduzione di peso di circa 500 grammi per ogni seno e se l’assicurata non presenta un’adiposità (BMI superiore a 25).
In
DTF 121 V 211 l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che
il fatto che il tessuto asportato nell’ambito di una plastica mammaria sia da
ambedue le parti di peso inferiore ai 500 grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a tale intervento.
Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o psichici lamentati
e l’ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il criterio dell’asportazione
di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le parti non ha quindi che
carattere indicativo. Se tuttavia questo limite non è manifestamente raggiunto,
solo l’esistenza di circostanze ben particolari permetterà di concludere che le
turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado di verosimiglianza
preponderante, valore di malattia e siano state provocate dall’ipertrofia
mammaria.
L’Alta
Corte, che ha giudicato un caso dove sono stati asportati circa 200 grammi da ogni seno, al consid.
6 ha
affermato:
"
b) Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass
eine Gewebeentnahme von weniger als 500 g beidseits noch nicht gegen den Pflichtleistungscharakter der Reduktionsplastik sprechen muss. Denn entscheidend
ist letztlich, ob zwischen den geklagten körperlichen oder psychischen
Beschwerden und der Mammahypertrophie ein Kausalzusammenhang besteht.
Insoweit hat das massliche Kriterium "von gegen 500 g oder mehr beidseits" (Erw. 5a) lediglich Richtwertcharakter. Wird diese Marke jedoch, wie
im vorliegenden Fall (Gewebeentnahme von je 200 g beidseits), deutlich unterschritten, lassen nur ganz besondere Umstände körperliche oder
psychische Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und
von der Mammahypertrophie verursacht erscheinen (vgl. RKUV 1994 Nr. K 931
S. 58 Erw. 3b).
Solche Umstände sind
mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin angegebenen Hautbeschwerden
(Ausschläge und Intertrigo) nicht gegeben. Namentlich und gerade die Tatsache,
dass lediglich je 200 g Gewebe entnommen wurden, spricht gegen die
Notwendigkeit einer Reduktionsplastik zur Behebung dieser Beschwerden. Dass die
Beschwerdegegnerin eine Hängebrust (ptotische hyperplastische Mamma bei
ausgeprägter Mammapendulans) hatte, ist entgegen der Auffassung des kantonalen
Gerichts nicht entscheidend, dies um so weniger, als sie gemäss Angaben ihres
Hausarztes nie über solche Hautprobleme geklagt hatte. Gleiches gilt
hinsichtlich der weiteren körperlichen Beschwerden (Ziehen in den Schultern
durch die BH-Träger, Rückenschmerzen), wobei die Vorinstanz in diesem Zusammenhang
zu Recht auf die (nicht grazile) Statur der Beschwerdegegnerin (169 cm/65 kg)
hinweist (vgl. RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c). Mit
Blick
auf die verhältnismässig geringe Gewebeentnahme ist im übrigen fraglich, ob die
Reduktionsplastik geeignet war, die angegebene Behinderung beim Sport wegen der
übergrossen Brüste wesentlich zu verringern.
Bleibt die Frage, ob
aus psychischer Sicht eine solche Massnahme angezeigt war. Die
Beschwerdegegnerin bringt diesbezüglich glaubhaft vor, sie habe vor der
Operation unter starken Komplexen gelitten und deshalb häufig nicht am
Schulsport teilgenommen. Auch wenn diese (natürliche) Reaktion auf die
Brustdeformität menschlich und psychologisch nachvollziehbar ist, kann doch
nicht von einem psychischen Leidensdruck mit Krankheitswert gesprochen werden
(RKUV 1994 Nr. K 931 S. 60 Erw. 3e). Soweit schliesslich geltend gemacht wird,
die Mammareduktionsplastik habe für die Krankenkasse kostendämpfend gewirkt,
"da Konsultationen beim Psychiater mit möglicherweise langen
Behandlungszeiten wohl kaum zu umgehen gewesen wären", ist dieses
Vorbringen unbehelflich. Denn rein vorsorgliche medizinische Massnahmen, die
im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Gesundheitsschädigung durchgeführt
werden, stellen nach geltendem Recht keine Pflichtleistung der Krankenkassen
dar (BGE 118 V 117 Erw. 7c mit Hinweisen).“ (sottolineature del redattore)
Con
sentenza del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l’allora Tribunale
federale delle assicurazioni ha stabilito che per valutare l’obbligo di
assunzione, da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, di un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se
dei provvedimenti conservativi – segnatamente, in presenza di dolori alla
schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare
un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso affermativo,
dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione
maggiormente appropriata (consid. 6.1). Nel caso concreto, l’efficacia di una
fisioterapia per la cura di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta
in considerazione della ricorrenza, della durata e dell’intensità della misura
(consid. 6.2.1).
L’Alta Corte ha affermato:
"
4.
Umstritten ist, ob die vor dem
Eingriff vom 13. September 1999 geklagten Beschwerden (Schmerzen im Nacken-
und
Schulterbereich, Atemnot, Beklemmungsgefühl und
Sensationen) überwiegend wahrscheinlich die Folge der Hypertrophie resp. der
überschweren Mammae sind oder waren. Das kantonale Gericht hat diese Frage
nach einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten sowie der Vorbringen der
Parteien bejaht. Es sei glaubwürdig erstellt, dass die Schmerzen seit der
Operation vom 13. September 1999 verschwunden, diese somit kausal zu den
hypertrophischen Mammae gewesen seien. Im Weitern sei eher unwahrscheinlich,
dass eine 67-jährige Frau eine Reduktionsplastik aus ästhetischen Motiven auf
sich nehme. Andernfalls hätte sie die Operation sicher schon zu einem früheren
Zeitpunkt vornehmen lassen. Schliesslich sei mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherte vor dem Eingriff
zahlreiche Versuche unternommen habe, die Beschwerden mit Hilfe konservativer
Behandlungsmethoden (Physiotherapie, rhythmische Gymnastik und Rückengymnastik)
zu heilen. Durch diese Bemühungen hätte jedoch keine bedeutende Verbesserung
erzielt werden können. Die Kosten der Mammareduktionsplastik seien daher durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
(…)
6.2.1.2
Im vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest, dass die
Versicherte im Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und
Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem
Zusammenhang besteht entgegen der
Krankenkasse kein Anlass
zu Zweifeln an der Richtigkeit der Bestätigung dieses Sachverhalts durch
Frau Dr. med. W. (Ärztliches Zeugnis vom 14. November 2000). Gemäss
vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989
und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im Zeitraum 1995
bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in Rückengymnastik. Schliesslich stand
sie im Dezember 1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in
physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer
Mammareduktionsplastik beidseits.
Seit 1984 war somit
Physiotherapie für die Behandlung der Rückenschmerzen (Nacken- und
Schulterbeschwerden) notwendig. Die Therapie war indessen jeweils von beschränkter
Dauer und musste seit 1989 bloss alle vier Jahre durchgeführt werden. Es ist
anzunehmen, dass in den behandlungsfreien Intervallen, somit die meiste Zeit,
praktisch Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umstände, insbesondere in
Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Therapie,
ist deren Wirksamkeit zu bejahen.
6.2.2
In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der
möglichst vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung als
Richtschnur der Zweckmässigkeitsbeurteilung ist von Bedeutung, dass die Nacken-
und Schulterbeschwerden nicht bloss eine, sondern verschiedene Ursachen hatten,
neben den (zu) schweren Brüsten eine (zu) schwache Rücken- und allenfalls
Bauchmuskulatur, eine Haltungsfehlform sowie degenerative Veränderungen.
Entsprechend bestanden verschiedene Angriffspunkte für eine Verbesserung des Gesundheitszustandes
oder sogar eine vollständige Heilung, u.a. Stärkung der Rücken-(und
Bauch-)Muskulatur, Haltungskorrektur, Abnahme des Gewichtes der Brüste.
(…)
6.2.2.2
Die konservativen Massnahmen (Physiotherapie,
Gymnastik) waren auf die Stärkung der Muskulatur und die Korrektur der Haltung
gerichtet. Es ist anzunehmen, dass sie auch die mit den degenerativen
Veränderungen der Wirbelsäule verbundenen körperlichen Defizite positiv
beeinflussten. Im Übrigen kann als Erfahrungstatsache gelten, dass
Physiotherapie und Gymnastik allgemein gesundheitserhaltende und -fördernde
Wirkung zukommt. Dass die konservativen Massnahmen wirksam waren, ist in Erw.
6.2.1 dargelegt worden. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass unter dem
Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., Rz 219)
die Physiotherapie aufgrund der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und
Intensität der Behandlung durchaus zumutbar war. An dieser Beurteilung ändern
die im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros besuchten
Rückengymnastik-Kurse nichts. Dabei kann offen bleiben, ob jenes offenbar auf
eigene Initiative absolvierte Training einer gezielt auf die Nacken- und
Schulterbeschwerden gerichteten physiotherapeutischen Behandlung gleichgestellt
werden kann und anzunehmen ist, ohne diese Vorkehr hätte sich die
Schmerzsituation früher als im Winter 1998 verschlechtert. Gymnastik im Rahmen
des Zumutbaren ist in jedem Alter als wichtiger Bestandteil eigener
Gesundheitsvorsorge zu betrachten.
6.2.3
Dass die Behandlung der Nacken- und
Schulterbeschwerden mittels konservativer Massnahmen bis zum Zeitpunkt der
Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 nicht als ganz abgeschlossen
gelten konnte und mit dem erneuten Auftreten behandlungsbedürftiger Schmerzen
gerechnet werden musste, spricht für die Zweckmässigkeit des Eingriffs.
Allerdings hielten sich Physiotherapie und Gymnastik in zumutbarem Rahmen.
Sodann ist aufgrund des vielgestaltigen Ursachenspektrums fraglich, ob beim
Entscheid über das Kostengutsprachegesuch für die Zeit nach der Operation Beschwerdefreiheit
erwartet werden konnte. Bei dieser Sachlage kann die Zweckmässigkeit der
Mammareduktionsplastik nicht ohne weiteres bejaht werden. Vorab stellt sich die
Frage, ob ohne Operation bei Fortsetzung der konservativen Massnahmen im
bisherigen Rahmen (zeitliche Kadenz, Intensität) wie vorher
weitgehende Beschwerdefreiheit hätte erreicht werden können. Im verneinenden
Falle interessiert zu wissen, aus welchen Gründen mit einer vermehrten Notwendigkeit
zu rechnen war und wie ein neues konservatives Therapiekonzept hätte aussehen
müssen. Ebenfalls von Bedeutung sind die Risiken und Nebenwirkungen einer
Mammareduktionsplastik im Allgemeinen und bei der Versicherten im Besonderen.
Schliesslich fragt sich, welcher Stellenwert die Selbsttherapie
(Rückengymnastik etc.) für die Beschwerdefreiheit hat. Erst nach
gutachtlicher Klärung dieser offenen Punkte kann die Rechtsfrage, ob die
Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 eine zweckmässige Leistung im
Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt, in zuverlässiger Weise beurteilt werden.“
(sottolineature del redattore)
Vanno
ancora qui segnalate le sentenze K 4/04 del 17 agosto 2005 e K 94/04 del 26
settembre 2005. In quest’ultimo caso l’Alta Corte ha evidenziato:
"
(…)
Dans un arrêt récent,
le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'en ce qui concerne en particulier
le remboursement des frais d'une réduction mammaire par l'assurance obligatoire
des soins, se pose la question de savoir si des mesures conservatives,
singulièrement une physiothérapie en cas de douleurs au dos, constituent ou
auraient pu constituer une possibilité de traitement alternatif et efficace. Si
tel est le cas, il convient encore d'examiner laquelle des deux prestations est
la mieux appropriée (ATF 130 V 304 consid. 6.1).
3.3
3.3.1 Dans un rapport du
22 octobre 2001, le docteur B.________ a indiqué avoir été consulté par
A.________ en raison d'un problème d'hypertrophie mammaire occasionnant depuis
un ou deux ans des tensions musculaires cervico-dorsales. Selon lui, le status
avait un «net retentissement sur la statique frontale de la colonne vertébrale»
de sa patiente, celle-ci compensant le poids de sa poitrine par «une
hyperlordose lombaire heureusement encore indolore à son âge». Le médecin
précisait que malgré la pratique régulière de différents sports, A.________ se
plaignait toutefois de douleurs au niveau des épaules et de la nuque qui la
gênaient particulièrement dans la vie de tous les jours.
Il était d'avis que l'abandon des activités sportives «actuellement
compensatrices» multiplierait ses plaintes en raison du poids de la poitrine.
S'adressant à la recourante pour demander la prise en charge de
l'intervention chirurgicale, la doctoresse F.________ a, pour sa part, confirmé
que la patiente se plaignait de douleurs au niveau des épaules et de la nuque
et expliqué que l'indication médicale de la réduction mammaire était évidente.
Par la suite, elle a précisé que l'intimée souffrait de tension musculaire
cervico-dorsale en rapport avec une hypertrophie mammaire et présentait «un
mauvais positionnement avec hyperlordose lombaire» (rapports des 29 juin 2001
et 13 juin 2003).
3.3.2 Si les médecins de
l'intimée sont arrivés à la conclusion que la réduction mammaire était indiquée
pour agir sur les troubles au niveau cervical et dorsal, ils ne se sont
cependant jamais prononcés sur l'éventualité d'une autre forme de traitement
visant un but identique. A cet égard, l'intimée soutient que ses médecins
auraient estimé inutile un traitement conservateur (prescription de
médicaments, physiothérapie) puisqu'elle souffrait d'hypertrophie mammaire.
Une telle conclusion ne peut toutefois pas se déduire des rapports
des docteurs B.________ et F.________. Les praticiens ne se sont pas exprimés
sur la question de savoir si les douleurs scapulo-cervicales et lombaires dont
se plaignait leur patiente pouvaient avoir une origine indépendante de
l'hypertrophie mammaire et si des mesures conservatives auraient pu être
envisagées en tant qu'alternative efficace à l'intervention chirurgicale.
Selon le médecin-conseil de la recourante, l'origine des troubles pouvait aussi
être liée exclusivement au problème de dos de l'intimée (hyperlordose
lombaire), indépendamment de l'hypertrophie mammaire, et un traitement
conservateur aurait pu être instauré (avis du 19 septembre 2003). A défaut
d'indication plus précise sur ces points, il n'est pas possible de se prononcer
sur le caractère approprié de la réduction mammaire au sens où l'entend la
jurisprudence (supra consid.
3.2). Il convient donc
de renvoyer la cause à la recourante pour instruction complémentaire sur ces
questions et nouvelle décision
.”
(sottolineature
del redattore)
Con
sentenza K 147/05 del 7 agosto 2006, l’Alta Corte ha affermato:
"
3.
3.1 En vertu de l'art. 27
al. 2 LPGA, chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur
ses droits et obligations (1ère phrase).
Sont
compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent
faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (2ème phrase). De leur
côté, les assurés doivent collaborer gratuitement à l'exécution des différentes
lois sur les assurances sociales (art. 28 al. 1 LPGA); en particulier, celui
qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les
renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues.
D'après l'art. 43 al. 1 LPGA, l'assureur examine les demandes, prend d'office
les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a
besoin (principe inquisitoire; voir ATF 125 V 195 consid. 2 et les références).
Le principe de la bonne foi impose cependant aux assureurs et aux assurés de se
comporter les uns vis-à-vis des autres de manière loyale (ATF 108 V 88 consid.
3a et les références).
3.2 Selon la
jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent
considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité
(Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e éd., Berne 1984, p. 136; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 278 ch. 5). Dans le domaine des
assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de
la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est à-dire qui présentent un
degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse
être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments
de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux
qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195
consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 324 consid.
3.2
et 3.3).
4.
4.1 A
l'appui de son préavis négatif,
le docteur K.________, médecin-conseil de la caisse intimée, a simplement
indiqué que l'obésité de l'assurée ne permettait pas, selon la jurisprudence de
la Cour de céans, une prise en charge de l'intervention demandée
. La caisse a repris ce point de vue dans sa décision du 8 juillet 2004
et sa décision sur opposition du 24 février 2005 et ajouté qu'en raison de l'excédent
de poids présenté par l'assurée, il n'était pas possible de répondre à la
question de savoir si les douleurs mentionnées dans les documents médicaux
produits par l'assurée devaient, avec une vraisemblance « prédominante », être
attribuées à l'hypertrophie mammaire ou si elles étaient provoquées par
l'excédent de poids.
(…)
6.2 En l'espèce, il n'est
pas contesté que la recourante présentait une surcharge pondérale au moment de
l'intervention. Cela étant, le docteur Z.________ a répété à plusieurs reprises
que l'hypertrophie mammaire engendrait des troubles physiques qui justifiaient,
par leur intensité, l'intervention qu'il avait effectuée. Or, au vu de la
quantité non négligeable de tissus mammaires retirés - près de 2 kg -, ce point de vue apparaît de prime abord défendable. Cela étant, le dossier, tel qu'il a
été instruit par la caisse et la juridiction cantonale, qui n'ont recueilli
aucune information complémentaire auprès des médecins traitants de l'assurée,
ne permet pas d'établir, au degré de vraisemblance requis, si les conditions
posées à la prise en charge d'une mammoplastie de réduction par l'assurance
obligatoire des soins étaient réunies ou non. Sur la base des
renseignements médicaux versés au dossier, on ne saurait en effet considérer,
sans de plus amples informations, que les troubles décrits par le docteur
Z.________ n'avaient pas valeur de maladie au sens juridique, ainsi que l'ont
pourtant retenu les premiers juges, ou qu'ils devaient être attribués de
manière prépondérante à la surcharge pondérale de la recourante, comme l'a
suggéré la caisse. En fait, en ne procédant en cours de procédure à aucune
mesure d'instruction, tout en reportant le fardeau de la preuve sur l'assurée,
la caisse, puis la juridiction cantonale, ont violé le principe inquisitoire
qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales.
Pour ces raisons, il
convient de retourner le dossier à la caisse afin qu'elle complète son dossier
au sens de ce qui précède
. Le cas échéant, il
appartiendra à la caisse de se prononcer également sur le caractère approprié
de la mammoplastie de réduction au sens où l'entend la jurisprudence”
(sottolineature del redattore)
4.   In
concreto l’assicuratore non contesta che le condizioni di assunzione dei costi
dell’intervento di riduzione mammaria, dal punto di vista della massa minima di
tessuto da togliere (500 grammi) e della mancanza di adiposità (BMI non
superiore a 25) sono soddisfatte (cfr. doc. 17, pag. 3).
La
Cassa sostiene invece che l’ipertrofia mammaria non sia effettivamente
all’origine dei disturbi di cui soffre l’interessata. In particolare ritiene
che l’esistenza di dolori non sono sufficienti a stabilire, con il grado della
verosimiglianza preponderante, il nesso di causalità tra le patologie. Inoltre
l’assicurata non avrebbe messo in atto le misure terapeutiche necessarie al
trattamento delle asserite affezioni.
Nel
caso di specie, con certificato del 21 aprile 2010, il dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, ha affermato:
"
(…)
La sopraccitata mi viene mandata dal
suo medico di fiducia Dr. __________ di __________ e dopo discussione con il
suo ginecologo Dr. __________ di __________ per un’ipertrofia mammaria. I seni
oltrepassano il gomito e procurano alla paziente del mal di schiena, inoltre la
cosa peggiore è l’intertrigo che ha tra i due seni che nemmeno con terapia e
cortisonici riesce a far sparire. Alla visita del 21.04.2010 la paziente è alta
160 cm per 63 Kg quindi con un BMI di 24.6 perfettamente nella norma. La
distanza della clavicola al capezzolo destro è di 27 cm e a sinistra 28cm. La massa da ridurre è superiore ai 700g per parte. La paziente ha avuto in
passato fisioterapia e agopuntura per il mal di schiena ma senza successo.
Esiste quindi un’indicazione medica alla riduzione dei seni (…).” (doc. 1)
Il
26 aprile 2010 il Dr. __________, medico fiduciario della Cassa, ha affermato:
"
Ich
empfehle aufgrund der Unterlagen (insbesondere Foto) das Kogugesuch abzulehnen.
Es besteht zwar eine gewisse Hyperplasie aber va eine Ptose.
Der Krankheitswert ist
mE nicht genügend ausgewiesen bezw die Reduktion erachte ich nicht als die
wirtschaftlichste Massnahme die geäusserten Beschwerden zu beseitigen.
Ich empfehle
allenfalls Leistungen aus der Zusatzversicherung zu geben sofern dies in den ZB
vorgesehen ist.
Bei Replik müsste
allenfalls eine Beurteilung durch Dr. __________ in seiner Praxis vorgenommen
werden.“ (doc. 2)
Il
14 luglio 2010 il dr. med. __________, medicina generale, medico curante, ha
affermato:
"
Con il presente si certifica che la signora RI 1 è mia paziente dal 1991
e che praticamente dal 2001 sono iniziati i suoi problemi di dorsalgie e in
particolar modo cervicalgie recidivanti che hanno necessitato terapie
antalgiche.
La paziente inoltre ha provveduto a
proprie spese a massaggi e terapie alternative per contenere la
sintomatologia.” (doc. 7)
Il
23 luglio 2010 il dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e
psicoterapia, ha affermato:
"
(…)
La Signora RI 1 mi ha chiesto di esaminarla e di stendere un rapporto per il medico fiduciario della cassa malati
nell’ambito di una richiesta di riduzione del seno.
Si tratta di una 37enne, sposata e
madre di una bimba di 4 anni.
La Signora RI 1 (In seguito __________.)
iniziò a soffrire dalle dimensioni eccessive del suo seno già a partire dai
13-14 anni, subito dopo l’inizio dello sviluppo puberale.
Veniva scherzata dai ragazzi, criticata
o invidiata dalle ragazze. Va detto che RI 1. aveva allora (e ha tuttora) un
fisico minuto (155 cm per 45 kg).
Quando RI 1. ebbe raggiunto l’età di 7
anni, l’unità famigliare si ruppe e da allora ella visse con la madre.
Dal profilo somatico, RI 1. soffre, a
partire dall’adolescenza, di disturbi a carico dell’apparato osteo-muscolare,
dal collo fino alla zona lombo-sacrale. Di conseguenza, ella è costretta a
rafforzare costantemente la muscolatura paravertebrale per attenuare i dolori,
praticando diverse attività fisico-terapeutiche (acquagim, acquafit, spinning,
nuoto, palestra, agopuntura, massaggi). RI 1 nota regolarmente che quando
interrompe l’attività fisica, anche solo per una settimana, i dolori aumentano.
Da notare inoltre che il mal di schiena
viene alimentato dalla postura “difensiva” e scorretta di RI 1., la quale tende
a nascondere il seno.
Dal profilo psichico, il
condizionamento causato dalla malformazione mammaria iniziò presto e,
attraversando l’adolescenza, si protrasse nell’età adulta. Solo il desiderio di
maternità impedì alla paziente di presentare prima la domanda di riduzione del
seno.
Lo sviluppo emotivo ed affettivo di RI
1 si trovò condizionato nel modo seguente: la “diversità” della giovane fece
allontanare i compagni e le compagne (paura e invidia), di modo che ella passò
molto tempo sola, sviluppò l’attività fantasmatica, con relativo ritiro in un
mondo privato in cui poteva sentirsi accettata e amata… da sé stessa! Poi ci fu
l’investimento del lavoro, degli studi e della professione, in cui RI 1. si
mostrò costante, deviando in tale ambito l’energia psichica che avrebbe dovuto
impegnare nelle relazioni affettive. Ne risultò uno squilibrio tra sviluppo
affettivo e sviluppo intellettivo o mentale, una tendenza alla melanconia
(senza alcuna tara famigliare in questo senso) e al pessimismo, infine
un’avversione per questo seno ingombrante, avversione che sfocia nell’odio per
il proprio corpo; si dovrebbe a buon diritto temere uno sviluppo melanconico
con il passaggio all’atto auto-aggressivo, sotto la forma di una
auto-mutilazione o di un suicidio.
Dal profilo diagnostico, in assenza di
patologia nervosa, si può proporre un disturbo depressivo organico (F 06.32),
tenendo conto, da una parte, della concomitanza del disturbo dell’umore con
l’apparizione della malformazione, dall’altra, dell’assenza di argomenti
eziologici che potrebbero indicare un’altra origine per il disturbo dell’umore.
Sono perciò del parere che l’intervento
di riduzione del seno è indicato per ragioni mediche sia somatiche che
psichiche; inoltre è mia opinione che una tale operazione svolgerebbe un ruolo
preventivo rispetto alle conseguenze paventate dal mantenimento dello stato
attuale.” (doc. 8)
Il
2 dicembre 2011 l’insorgente è stata visitata dal dr. med. __________,
specialista FMH reumatologia e medicina interna, che ha esperito, su ordine
dell’assicuratore, una perizia reumatologica.
Lo
specialista ha posto la diagnosi di sindrome cervicospondilogena cronica e lombospondilogena
cronica intermittente a destra in alterazioni degenerative della colonna
cervicale (osteocondrosi C4/C5 e C5/C6 con spondilosi ed uncartrosi), tendenza
allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli (4 su 18 punti fibromialgici
positivi), decondizionamento e sbilancio muscolare, disturbi statici del
rachide (piatto con scoliosi sinistro convessa dorsale, destro convessa
lombare) e, dopo aver descritto l’anamnesi personale, ha affermato:
"
(…)
L’assicurata si ricorda che già durante
la scuola di arredamento interno, aveva notato la presenza di dolori cervicali
che portavano a dei trattamenti con analgesici e agopuntura; già allora
l’assicurata era convinta che i suoi sintomi fossero dovuti alla postura
assunta per nascondere il suo seno ipertrofico, da quel momento i dolori non
sono mai scomparsi; in merito non sono mai stati eseguiti accertamenti
specifici né visite specialistiche, in quanto il medico curante e la paziente
ritenevano i sintomi legati alla postura; per conto suo, l’assicurata ha
frequentato la palestra, da ultimo ha seguito un programma di ginnastica in
acqua, da diversi anni con esercizi rivolti anche a correggere la postura;
l’assicurata ha osservato che il problema persisteva, se frequentava le sedute
di ginnastica o meno. Fa però notare che nel corso delle ultime 3 settimane, a
seguito dell’intervento ginecologico avuto, non ha più potuto recarsi in
palestra, risentendo un aumento dei dolori; segnala dolori cervicali bilaterali
accentuati a destra irradianti verso la nuca, verso la parte trasversa dei
muscoli trapezi prevalentemente a destra, di carattere pulsante, associati,
alla frequenza di 1 – 2 volte al mese, a cefalee, talvolta con nausea e vomito;
il dolore insorge soprattutto sull’arco della giornata permanendo fino a quando
si addormenta; riesce a diminuirlo talvolta auto mobilizzando la colonna
cervicale ma ha notato che in seguito spesso il dolore si intensifica, non ha
osservato se peggiora al movimento della colonna cervicale ma è presente
soprattutto stando seduta, per esempio quando deve lavorare a lungo davanti al
computer; durante il fine settimana oppure quando si trova in vacanza, non le è
capitato di stare male. Avverte inoltre dolori lombari che vanno e che vengono
irradianti talvolta dorsali nella gamba destra alla frequenza al massimo di un
episodio mensile, l’assicurata non ha notato in che situazioni quest’ultimi
insorgono. Il peso corporeo è stabile. Attualmente non assume farmaci
analgesici.
(…)
Valutazione:
La signora RI 1, nata il __________.1973;
__________ __________, si ricorda che già durante il periodo scolastico aveva
iniziato a lamentare dolori cervicali che portavano all’assunzione di
analgesici; già allora ella era convinta che i suoi sintomi fossero legati alla
postura assunta per nascondere il suo seno ipertrofico; segnala che da quel
momento i dolori non sono mai scomparsi; in merito non sono mai stati eseguiti
accertamenti specifici; la paziente ha poi iniziato a frequentare un programma
di ginnastica in acqua e a secco; recentemente, durante un periodo di pausa di
3 settimane dovuto ad un intervento ginecologico, non ha più potuto recarsi in
palestra, risentendo un aumento dei dolori, al momento presenti cervicali
bilaterali accentuati a destra, proiettanti verso la nuca, verso la parte
trasversa dei muscoli trapezi prevalentemente a destra, pulsanti, associati,
alla frequenza di 1-2 volte al mese, a cefalee, talvolta con nausea e vomito,
dolori emergenti sull’arco della giornata, persistenti fino a quando
l’assicurata si addormenta; riesce a diminuirli auto mobilizzando la colonna
cervicale, sono manifesti soprattutto stando seduta per esempio quando deve
lavorare a lungo davanti al computer; i dolori cervicali sono dunque
accompagnati da cefalee aventi caratteristiche emicraniche ed aumentano in
posizioni statiche (…)
I dolori lamentati dall’assicurata,
sono dunque spiegati con le patologie sopra evidenziate; è possibile che i seni
mostranti un’ipertrofia bilaterale, in un contesto ergonomico sfavorevole,
rispettivamente in una muscolatura sbilanciata e decondizionata, possano,
tramite il loro peso, facilitare l’insorgenza di dolori specialmente al cinto
cervicoscapolare, aspetto che l’assicurata può contrastare riequilibrando e
ricondizionando in modo misurabile la muscolatura assiale aumentando così la
sua capacità di far fronte a sforzi fisici ma anche per permetterle di
mantenere posizioni statiche.
Da una riduzione mammaria, tenendo
conto dei referti oggettivi, sopraindicati, non m’attendo che i dolori accusati
dall’assicurata possano essere eliminati.
(….)
Esiste una causalità tra l’ipertrofia e
i dolori alla nuca, alle spalle e alla schiena?
E’ possibile che esista un nesso di
causalità tra l’ipertrofia mammaria e i dolori alla nuca, alle spalle e alla
schiena.
Mediante altre misure di cura (p. es.
fisioterapia, allenamento fisico regolare, ecc.) è possibile influenzare in
maniera determinante i dolori presenti?
Mi attendo un miglioramento
determinante dei dolori presenti con un riequilibrio rispettivamente
riallenamento muscolare regolare, del tipo ginnastica medica (“medizinische
Trainigstherapie”), durante 60 minuti a seduta, 3 volte alla settimana, per
almeno 6 mesi, definendo gli obbiettivi e protocollando i risultati oggettivi
conseguiti grazie al trattamento. Qualora i dolori legati alla tendenza
fibriomalgica dovessero persistere, andrà introdotto un trattamento
farmacologico algomodulatore centrale.
Quali dolori saranno eliminati grazie a
una riduzione mammaria?
Non m’attendo una riduzione dei dolori
accusati ad una riduzione mammaria.
Lo stato di salute possa essere
migliorata unicamente con una riduzione dei seni?
Lo stato di salute dell’assicurata, per
quanto riguarda le patologie di stretta competenza reumatologica, non è
migliorabile grazie unicamente ad una riduzione dei seni.
Quali sono i vantaggi di una riduzione
mammaria?
Una riduzione mammaria porterebbe ad
una diminuzione del carico che l’assicurata deve costantemente portare.
Quali sono gli svantaggi di una
riduzione mammaria?
Dato che nell’assicurata non è
comprovato che l’ipertrofia dei seni è in relazione ai suoi dolori accusati al
rachide, spiegabili con altre patologie descritte sopra, l’intervento auspicato
dall’assicurata non raggiungerebbe gli obbiettivi nell’ambito dei sintomi
accusati nel mio ambito di specialità.” (doc. 14)
5.
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA ha
però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove
definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e
perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione
del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista
medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione
invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,
devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In
merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi
medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la
qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per
l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione
a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di
considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente
fase non contenziosa.
In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.
72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg
Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle
basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da
istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure
il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla
Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale
federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo
in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi
dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò
anche della  loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza
ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a
livello amministrativo)
-
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.
3.3),
-
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
--
in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
--
alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione
alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a
livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In
caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o
il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare
una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Il
Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
6.   In
concreto questo Tribunale, chiamato a stabilire se l’ammi-nistrazione ha
valutato correttamente l’intera fattispecie, deve constatare che i fatti non
sono stati sufficientemente acclarati dall’assicuratore al quale incombe, come
visto in precedenza, in applicazione della massima inquisitoria, un
accertamento completo della fattispecie (cfr.
sentenza K 147/05 del 7
agosto 2006, sentenza K 94/04 del 26 settembre 2005)
.
Ciò
emerge in primo luogo dalle risposte fornite dal perito, dr. med. __________,
che necessitano di precisazioni.
Infatti
lo specialista pur ritenendo possibile l’esistenza di un nesso causale tra
l’ipertrofia mammaria e i dolori alla nuca, alle spalle e alla schiena (doc.
14, pag. 6), ha affermato di non attendersi una riduzione dei dolori in caso di
intervento chirurgico (doc. 14, pag. 6). A questo proposito si evidenzia che,
mentre in un primo tempo il perito aveva affermato che in caso di riduzione
mammaria i dolori accusati non possono essere “
eliminati
” (terzo
paragrafo pag. 6), successivamente ha rilevato che i mali non possono essere,
neppure, ridotti (ultimo paragrafo pag. 6).
Lo
stesso assicuratore in sede di opposizione ha ammesso la presenza di una
contraddizione nel referto peritale, cercando di spiegarne i motivi, affermando:
"
19.
Sebbene il dr. __________, alla domanda >,
risponde di ritenere possibile l’esistenza di un simile rapporto di causalità,
appare evidente che a suo parere una riduzione mammaria non allevia i disturbi.
Infatti, alla domanda > risponde: >. La contraddizione di
queste due affermazioni mostra che il dr. __________ ignora il significato
giuridico della domanda sul rapporto di causalità. Ma dato che il dr. __________
afferma con rara chiarezza che la plastica di riduzione mammaria non allevia i
dolori e propone una terapia medica di allenamento, la contraddizione è
trascurabile.” (doc. B, sottolineature del redattore)
Ancora
in sede di risposta, pur cercando nuovamente di spiegare le affermazioni del
perito, l’assicuratore ha comunque confermato la presenza di una contraddizione
nelle risposte del dr. med. __________ (doc. V, pag. 4: “
(…) Appare dunque
chiaro che la contraddizione è motivata
”).
Questo
Tribunale, alla luce delle risposte apparentemente contraddittorie del perito,
evidenziate dallo stesso assicuratore, che tuttavia, malgrado le abbia rilevate,
non ha più ritenuto necessario interpellare lo specialista per un chiarimento,
non può tutelare l’agire di CO 1 e deve concludere che la perizia, nel caso di
specie, non ha (ancora) pieno valore probatorio ai sensi della giurisprudenza
citata al considerando precedente.
Prima
di escludere, con la necessaria tranquillità, secondo il principio della
verosimiglianza preponderante, l’esistenza di un nesso di causalità, la
convenuta avrebbe dovuto nuovamente interpellare il perito e confrontarlo con
le contraddizioni da lei stessa rilevate (cfr. anche la sentenza 36.2009.35 del
15 giugno 2009).
Certo,
CO 1 ritiene in sostanza che la questione sarebbe superata dal fatto che lo
stesso perito afferma che un riallenamento muscolare regolare, del tipo di
ginnastica medica, sarebbe sufficiente per ridurre in maniera determinante i
dolori di cui soffre la ricorrente.
Tuttavia,
dagli atti emerge che apparentemente allo specialista non erano stati
sottoposti tutti i referti medici prodotti dalla ricorrente (doc. 14, pag. 2: “
Riassunto
degli atti: Nessun atto medico a disposizione
”) e che sia il dr. med. __________,
che il dr. med. __________, hanno attestato che la paziente, in passato ha
eseguito fisioterapia, agopuntura (doc. 1), massaggi (doc. 7) e lo stesso
perito nell’anamnesi rileva che l’interessata frequenta la palestra ed ha
seguito un programma di ginnastica in acqua per cercare di alleviare i dolori,
senza tuttavia ottenere alcun beneficio a lungo termine (doc. 14, pag. 3).
Ora,
l’assicuratore, cui spetta, in virtù dell’art. 43 LPGA (cfr. anche sentenza K
147/05 del 7 agosto 2006), di accertare accuratamente la fattispecie, avrebbe
dovuto effettuare ulteriori indagini presso i curanti dell’insorgente atti a
stabilire in maniera precisa quali misure conservative sono già state
effettuate dalla ricorrente per cercare di alleviare i dolori e,
successivamente, domandare al perito per quale motivo quanto da lui previsto
sarebbe maggiormente appropriato rispetto alle cure conservative già attuate in
passato e rispetto all’intervento prospettato dal dr. med. __________. Inoltre,
dalle risposte fornite dal perito, non è possibile stabilire se, in caso di
insuccesso delle misure previste (ginnastica medica durante 60 minuti a seduta
3 volte alla settimana per almeno 6 mesi), l’intervento di riduzione mammaria
sarebbe comunque da prendere in considerazione.
Infine,
se è vero che il certificato del 23 luglio 2010 del dr. med. __________ non è
sufficiente per ritenere, dal profilo psichiatrico, la necessità
dell’intervento prospettato dal dr. med. __________ (la diagnosi sembra essere
stata fatta per esclusione, cfr. doc. C: “
dal profilo diagnostico, in
assenza di patologia nervosa, si può proporre un disturbo depressivo organico
(F 06.32
”
),
d’altra parte anche in questo ambito l’assicuratore avrebbe dovuto effettuare
ulteriori indagini, anche per stabilire le eventuali cure già eseguite per il
trattamento del disturbo psichico diagnosticato e per accertare se altre cure,
più appropriate, potrebbero produrre lo stesso risultato o risultati migliori
rispetto all’intervento di riduzione prospettato dal dr. med. __________ (cfr.
a questo proposito la sentenza 36.2009.35 del 15 giugno 2009; cfr. anche
sentenze
K 147/05 del 7 agosto 2006 e K 94/04 del 26
settembre 2005
).
In
queste condizioni la decisione impugnata non può essere confermata.
Viste
le lacune negli accertamenti dell’assicuratore, l’incarto deve essergli
trasmesso affinché, in tempi brevi, proceda come sopra descritto.
In
particolare l’assicuratore dovrà nuovamente interpellare il dr. med. __________,
sottoporgli tutta la documentazione medica agli atti, chiedergli di prendere
posizione sulle contraddizioni riscontrate dalla stessa convenuta e dipanare le
questioni sollevate da questo Tribunale per accertare la presenza o meno di un
nesso causale tra l’ipertrofia mammaria e i dolori di cui soffre l’insorgente.
Come
visto l’eventuale presenza di un nesso di causalità non è ancora sufficiente
per accordare il rimborso dei costi dell’intervento di mastoplastica riduttiva,
giacché il Tribunale federale ha stabilito che per valutare l’obbligo di
assunzione, da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, di un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se
dei provvedimenti conservativi  rappresentano oppure avrebbero potuto
rappresentare un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso
affermativo, dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la
prestazione maggiormente appropriata (DTF 130 V 299).
Nel
caso di specie l’assicuratore dovrà chiedere al perito se, alla luce degli
insuccessi delle cure conservative già effettuate (che la Cassa dovrà indagare
con precisione), la cura proposta è un’alternativa appropriata e, in caso di
risposta affermativa, dovrà spiegare, motivando dettagliatamente la risposta,
quale prestazione (ginnastica o intervento di riduzione mammaria) è
maggiormente appropriata e se, in caso di insuccesso dell’eventuale cura
conservativa, sia necessario intervenire come prospettato dal dr. med. __________.
Infine
l’assicuratore dovrà effettuare ulteriori accertamenti da lato psichico,
interpellando dapprima il dr. med. __________ in punto alla questione della
diagnosi psichica, del nesso causale, dei possibili trattamenti alternativi
rispetto all’intervento di riduzione della massa dei seni e della prestazione maggiormente
appropriata. Se necessario, la Cassa dovrà sottoporre l’interessata ad una
perizia psichiatrica.
In
queste condizioni la richiesta di assumere nuove prove formulata dalla
ricorrente ed in particolare di allestire una perizia diventano prive di
oggetto, giacché spetta all’assicuratore effettuare gli accertamenti necessari.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Alla
ricorrente, vincente in causa e rappresentata da un legale, vanno assegnate le
ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per
ulteriori accertamenti.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. L’assicuratore verserà alla ricorrente fr. 1’800 (IVA inclusa se
dovuta), a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti