ti_gerichte · 35.2006.68 · 2007-01-31 · it
Assicurato batte a terra spalla destra, in cui era già presente lesione tendine muscolo sottoscapolare. Negato raggiungimento status quo sine a distanza di 4 mesi circa dal sinistro, poiché esso ha causato un danno distinto da quello preesistente (instabilità tendine capo lungo bicipite).

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.01.2007 35.2006.68
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.01.2007 35.2006.68
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.01.2007 35.2006.68

Raccomandata
Incarto n.
35.2006.68
mm
/td
Lugano
31 gennaio
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 ottobre 2006 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31 maggio
2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 5
ottobre 2003, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità
di impiegato e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso “__________”
Assicurazioni (il cui portafoglio svizzero di assicurazioni contro gli
infortuni è stato ceduto, nel frattempo, alla CO 1), è scivolato presso un
autolavaggio e ha battuto a terra l’arto superiore destro.
La RMN
del 29 dicembre 2003 ha evidenziato, in particolare, la rottura completa del
tendine del muscolo sottoscapolare, la lesione dello SLAP e del labbro
glenoidale anteriore, la sospetta rottura del legamento glenomerale medio,
nonché la lesione del legamento glenomerale inferiore (doc. 3).
Il 30
aprile 2004, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento artroscopico alla
spalla destra presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale cantonale
di __________ (doc. 13 e 14).
Va ancora
precisato che, nel 1986, a causa di lussazioni recidivanti prodottesi a seguito
di una prima lussazione traumatica, RI 1 aveva subito un’operazione secondo
Trillat alla spalla destra, i cui costi erano stati assunti dalla __________.
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, la CO 1, con decisione formale
del 20 luglio 2004, ha negato il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal
26 febbraio 2004, data a partire dalla quale l’assicurato è reputato avere
raggiunto lo
status quo sine
(doc. 29).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 30),
l’assicuratore LAINF, in data 31 maggio 2006, ha ribadito il contenuto della
sua prima decisione (cfr. doc. 39).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 2 ottobre 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1,
ha chiesto che la CO 1 venga condannata a corrispondergli ulteriori prestazioni
a contare dal 26 febbraio 2004, argomentando:
"
Come anticipato le conclusioni della CO 1 non
possono essere ritenute.
Il punto di partenza è costituito dal referto
operatorio 30.04.04 del Dr. __________
,
in uno con la lettera dello stesso specialista del 27.02.04 al Dr. __________.
La diagnosi propende per un "
akute
subscapularissehen ruptur bei
chronischer
Degeneration".
Ed è in quest'ambito che va citata la divergenza
interpretativa.
Nonostante la proposta (avanzata a mero titolo
precauzionale e cautelativo) in sede di opposizione, di tenere aperto il
caso anche nei confronti della __________, è lecito affermare in questa sede
che l'operazione dopo il primo infortunio del 1986 ha avuto esiti lusinghieri per
un lungo periodo di tempo, segnatamente più di 17 anni.
A mente della CO 1 la rottura sarebbe avvenuta
anche senza l'infortunio del 2003.
Ora, se da una parte è lecito ammettere uno stato
degenerativo, è altrettanto e, a maggior ragione vero che, come anticipato, per
un lungo periodo il paziente non ha avuto nessun disturbo ("Adequanz
Unfall
–
Ereignis”).
In altri termini, il ricorrente non nega la
degenerazione cronica, ma mette in forte dubbio che la rottura sia dovuta al
trauma adeguato (ossia alla caduta sul gomito del 05.10.03).
Centrale il fatto che ci sia stato un infortunio
serio (non un movimento banale) indipendentemente dalla degenerazione o meno.
L'evento invalidante si è sovrapposto ad elementi
di cronicità.
Solo dopo la caduta del 2003 i disturbi si sono
riacutizzati, a dimostrazione ancora una volta del fatto che questo infortunio
è stato tutt'altro che banale.
Si può dunque dedurre logicamente che il tendine
si sia rotto in occasione della caduta del 2003; in tal senso la presenza di
una degenerazione è un fatto del tutto secondario.
Lo scopo della richiesta di prestazioni non è
quello di ottenere una rendita (tra l'altro la __________ ha provveduto a
coprire i costi correnti) ma di assicurare l'assunzione del caso in futuro,
essendo elevato il rischio di artrosi e di conseguenza di protesi.
Incombe alla CO 1 provare che il tendine si è
rotto anche senza l'infortunio.
"Unwillkürliche
Ausweichsbewegungen". (Lett. Dr. __________
a Dr. __________ 27.02.06 pag. 2), sono da
segnalare, ma sei mesi dopo l'intervento. In conclusione, riassumendo, quello
del 2003 è stato un vero infortunio; in precedenza il paziente non lamentava
disturbi; il tendine si è rotto al momento della caduta, con conseguente
insorgere dei problemi (se la CO 1 sostiene il contrario, incombe ad essa
provarlo).
La degenerazione cronica è parimenti tutta da
provare, il paziente avendo avuto esiti lusinghieri per più di 15 anni.
Inoltre egli ha lavorato in passato come casista
e come magazziniere e ha svolto la SR e parecchi CR come granatiere.
Le prestazioni assicurative sono quindi da
ripristinare come richiesto."
(I)
1.4.   La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5.   In data 23
ottobre 2006 l’insorgente si è riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (VI).
1.6.   Il 27
ottobre e 20 novembre 2006, questa Corte ha interpellato il dott. __________,
dirigente medico presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale
cantonale di
San Gallo
, allo scopo di
chiarire il ruolo causale eventualmente giocato dal sinistro del 5 ottobre 2003
(VII e XII).
Le
risposte da lui fornite datano, rispettivamente, del 3 e del 22 novembre 2006
(IX e XIII).
Alle
parti è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito (XI e XV).
1.7.   Nel corso
del mese di dicembre 2006, il TCA ha invitato il dott. __________ a rispondere
ad alcune domande inerenti le modalità con le quali sono apparsi i disturbi
alla spalla destra (XVIII).
La sua
risposta è pervenuta il 18 dicembre 2006 (XX + allegato).
L’assicuratore
LAINF convenuto si è espresso al proposito in data 22 dicembre 2006 (XXII),
mentre il ricorrente, da parte sua, è rimasto silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della lite è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a porre termine
alle proprie prestazioni a far tempo dal 26 febbraio 2004 oppure no.
2.3.
Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento
della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   L'assicuratore
LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio
assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed
adeguato.
2.4.1.   In caso di infortunio, il
legame
di causalità naturale
è da considerarsi adempiuto
qualora
si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non
si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non
occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua
non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188
consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi
si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano
elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V
110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio
non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
Questi
concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella
causa D., U 187/04.
2.4.2.
Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   Dalle
tavole processuali emerge che la decisione presa dall’
l’assicuratore
infortuni
di considerare raggiunto lo
status quo sine
a margine
dell’evento infortunistico assicurato a contare dal
26
febbraio 2004, è fondata sulle certificazioni dei suoi due medici fiduciari.
In
effetti, preso atto del contenuto del rapporto 27 febbraio 2004 del dott. __________,
responsabile del Team di chirurgia del ginocchio e della spalla presso l’Ospedale
cantonale di __________ (cfr. doc. 6), il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, con nota manoscritta del 29 marzo 2004 (il cui testo non
è di facile comprensione), ha sostenuto, in sostanza, che il prospettato
intervento chirurgico, poi effettivamente eseguito il 30 aprile 2004, non
sarebbe stato determinato dalle conseguenze del sinistro del 5 ottobre 2003, ma
piuttosto dallo stato degenerativo preesistente (doc. 7).
Prima di
procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, la CO 1
ha interpellato il dott. __________,
medico-chirurgo, il quale, con rapporto del 9 agosto 2004, ha avallato la
posizione nel frattempo assunta dalla sua mandante:
"
La posizione assunta da __________ risulta
corretta:
intanto vi è un asserito infortunio risalente al
5.10.2003, notificato solo il 18.12.2003 e questo lasso di tempo risulta troppo
importante qualora l’evento infortunistico avesse causato la rottura del
tendine del sottoscapolare poiché la sintomatologia sarebbe stata acuta,
eclatante ed immediata e non avrebbe permesso di richiedere un esame clinico a
distanza di due mesi; è fondato quindi il fatto che, per l’asserito infortunio
del 5.10.2003, alla luce delle considerazioni sopra esposte e sul reperto
preoperatorio del dott. __________, __________ declini la propria
responsabilità oltre la data del 26.2.2004.
Altro aspetto sul quale __________ non è tenuta
ad entrare in argomento è se quanto rilevato durante l’atto operatorio
corrisponda in tutto e per tutto ai postumi dell’infortunio del 1986 assicurato
probabilmente in Lainf presso un altro assicuratore.”
(doc. 31)
Agli atti
figurano, d’altra parte, alcune certificazioni del dott. __________, ossia
dello specialista che ha eseguito l’intervento operatorio del 30 aprile 2004.
In
occasione del consulto del 26 febbraio 2004, il dott. __________, dopo avere
diagnosticato, alla luce delle risultanze dell’esame di artro-RMN del 29
dicembre 2003, una rottura totale del tendine del muscolo sottoscapolare, una
lesione dello SLAP di I. grado, nonché un
impingement
sottoacromiale su
artrosi dell’articolazione acromio-claveare, ha espresso le considerazioni
seguenti:
"
Bei Herrn RI 1 besteht bei Status nach Operation
nach Trillat 1986 nun eine Totalruptur der Subscapularissehne. Ausmass der
degenerativen Veränderungen und der Grad der retraktion der Sehne sprechen
meines Erachtens für ein bereits schon länger zurückliegendes Problem im
Bereich der Subscapularissehne. Herr RI 1 berichtet zwar bezüglich des
Schultergelenkes beschwerdefrei gewesen zu sein, zeigt jedoch bei die
körperlichen Untersuchung unwillkürliche Ausweichbewegungen bei der
spezifischen Testung des Subscapularis, so dass vermutet werden darf, dass
diese Bewegungen bereits über Jahre hinweg eingeübt worden sind.“
(doc. 6)
Lo
stesso specialista, al quale l’amministrazione aveva trasmesso copia dello
scritto del 13 aprile 2004, in cui si dichiarava raggiunto lo
status quo
sine
a far tempo dal 26 febbraio 2004 (doc. 8), in data 21 aprile 2004, ha sottolineato
quanto segue, citiamo:
"
Da die Operation von 1986 bei rezidivierenden
Schulterluxationen nach traumatischer Schultererstluxation rechts durchgeführt
wurde und es sich aktuell um einen erneuten traumabedingten Rückfall des selben
Leidens handelt, ist meines Erachtens auch die weitere Therapie als Behandlung
einer Unfallfolge einzustufen.“
(doc.
11; cfr. pure il doc. 32)
In corso
di causa, questa Corte si è rivolta al dott. __________ nei seguenti termini:
"
(…)
hiermit teilen wir Ihnen mit, dass dieses Gericht
im Streitfall zwischen der CO 1 (Nachfolgerin der __________) und Ihrem
Patienten, Herrn RI 1,
__________
, zu entscheiden hat.
(…).
Ich möchte Sie nun bitten, im Rahmen des
Ermittlungsverfahrens folgende Fragen zu beantworten:
1. Welche waren die Folgen des 1986 durch Herrn RI
1 erlittenen     Unfalls?
2. Welche eventuellen Unfallfolgen sind
geblieben?
3. Wie lautet die Diagnose in Bezug auf den
zweiten Unfall vom       3.10.2003?
4. Kann man Ihrer Meinung nach mit überwiegender   Wahrscheinlichkeit
bestätigen, dass die nach dem Unfall im Jahr                         2003
diagnostizierten Körperschäden
ausschliesslich
auf eine                                        Krankheit
oder Degenerationserscheinungen zurückzuführen sind?
5. Welche ursächliche Rolle spielte der Vorfall
vom 3.10.2003?
6. Kann man Ihrer Meinung nach mit überwiegender   Wahrscheinlichkeit
bestätigen, dass der Gesundheitszustand vor                        dem Ereignis
im Jahr 2003 bereits derart geschädigt war, dass zur                           Verursachung
des Körperschadens auch ein unbedeutender Vorfall                             des
normalen Alltagslebens ausgereicht hätte?“
(VII)
Queste
le risposte da lui fornite il 3 novembre 2006:
"
1. Welche waren die Folgen des 1986 durch Herrn RI
1
erlittenen Unfalls?
Bei Herrn RI 1
wurden rechtsseitig im Alter von 19 Jahren 1986 bei posttraumatischen
rezidivierenden vorderen Schulterluxationen rechts eine Operation nach Trillat
durchgeführt. Nach diesem Eingriff war der Patient nach seinen Angaben
beschwerdefrei.
2. Welche eventuellen Unfallfolgen sind
geblieben?
Nach Angaben des Patienten bestanden keine
Beschwerden bis zum erneuten Unfallereignis am 03.10.03. Aufgrund der
kernspintomographischen und klinischen Befunde vom 26.02.04 muss jedoch von
einer zwischenzeitlich entstandenen chronischen Schädigung von Muskulatur und
Sehne des Musculus subscapularis ausgegangen werden.
3. Wie lautet die Diagnose in Bezug auf den
zweiten Unfall vom 03.10.03?
Instabilität der
Bicepssehne bei SLAP-Läsion I und Pulley-Läsion bei chronischer
Subscapularissehnenruptur bei Status nach Operation nach Trillat Schulter
rechts 1986.
4. Kann man Ihrer Meinung nach mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit bestätigen, dass die nach dem Unfall vom Jahr 2003
diagnostizierten Körperschäden
ausschliesslich
auf eine Krankheit oder
Degenerationserscheinungen zurückzuführen sind?
Davon
ausgehend, dass es sich bei der Operation 1986 um einen traumabedingten
Eingriff handelte, muss meines Erachtens davon ausgegangen werden, dass es sich
nach dem Unfall vom Oktober 2003 um eine unfallbedingte Verschlechterung des
Vorzustandes gehandelt hat. Die nachgewiesenen Veränderungen sind meines
Erachtens traumabedingt.
5. Welche ursächliche Rolle spielte der Vorfall
vom 03.10.03?
Durch das Unfallereignis vom 03.10.03 ist es zu
einer Verschlechterung des vorbestehenden chronifizierten posttraumatischen
Zustandes gekommen.
6. Kann man Ihrer Meinung nach mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit bestätigen, dass der Gesundheitszustand vor dem Ereignis im
Jahr 2003 bereits derart geschädigt war, dass zur Verursachung des
Körperschadens auch ein unbedeutender Vorfall des normalen Alltagslebens
ausgereicht hätte?
Aufgrund der kernspintomographischen und
intraoperativen Befunde ist meines Erachtens davon auszugehen, dass die
Funktion des Schultergelenkes insbesondere bezüglich Innenrota­tion gegen
Widerstand und Abheben des Armes hinter dem Rücken bereits vorbestehend
eingeschränkt war. Zudem zeigte Herr RI 1
bereits anlässlich der Konsultation am __________ unwillkürliche
Ausweichbewegungen bei der spezifischen Testung des Subscapularis, so dass
vermutet werden konnte, dass diese Bewegungen bereits über Jahre hinweg
eingeübt worden waren. Üblicherweise werden derartige Ausweichbewegungen nicht
innerhalb weniger Monate erlernt und schmerzfrei ausgeführt."
(IX)
In data 20 novembre 2006,
il TCA ha di nuovo preso contatto con lo specialista __________, il quale è
stato invitato a pronunciarsi in merito all’eventuale raggiungimento dello
status
quo ante vel sine
a margine del sinistro dell’ottobre 2003 (XII).
Con certificazione del 22
novembre 2006, il dott. __________ ha affermato che, a suo avviso, l’infortunio
del 5 ottobre 2003 ha provocato un peggioramento direzionale della situazione
preesistente alla spalla destra (“
eine richtungsgebende Verschlimmerung der
vorbestehenden Situation am rechten Schultergelenk
”) e, d’altra parte, che,
al momento in cui l’assicuratore infortuni ha deciso la chiusura del caso (26 febbraio
2004), l’evento assicurato non aveva certamente ancora esaurito il proprio
ruolo causale (“
Somit ist am 26.02.04, also 2 Monate vor diesem Eingriff,
mit Sicherheit der Status quo ante vel sine nicht erreicht gewesen
.”)
(XIII).
2.6.
Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti
figurano, da un canto, i rapporti del dott. __________, specialista curante
dell’assicurato e, d'altro canto, le certificazioni dei dottori __________ e __________,
medici fiduciari della CO 1.
Di
principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione
nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,
secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore
probante di un mezzo di prova, determinante è il suo
contenuto
, piuttosto
che la sua provenienza.
Ora, pur
tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - va
riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di
fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353
consid. 3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dal
dott. __________
, al quale questa Corte ha peraltro chiesto ulteriori precisazioni in
corso di causa (cfr. consid. 1.6.), secondo cui all’evento del 5 ottobre 2003
va imputato un
peggioramento direzionale
dello stato preesistente della
spalla destra, di modo che esso ha continuato a giocare un ruolo causale anche oltre
il
25 febbraio 2004,
risulta
essere più convincente rispetto a quella sostenuta dai medici interpellati
dall’assicuratore convenuto.
In primo
luogo, il dott. __________ è responsabile della chirurgia della spalla presso
la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale cantonale di
__________ e va perciò considerato
come particolarmente qualificato ad esprimersi nella materia che qui interessa.
D’altro canto, egli è lo
specialista che ha eseguito l’intervento chirurgico del
30
aprile 2004 e, pertanto, contrariamente ai medici consultati dall’amministrazione,
che non hanno neppure avuto occasione di visitare personalmente il ricorrente,
si è trovato in una posizione privilegiata per valutare l’eziologia dei
disturbi presentati da RI 1.
Inoltre,
il valore probatorio dei suoi referti non può essere scalfito dalla laconica
nota manoscritta del dott. __________ (doc. 7), né dal rapporto 9 agosto 2004
del dott. __________ (doc. 31).
In
proposito, il TCA rileva che quest’ultimo sanitario ha consigliato all’assicuratore
di dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni, poiché la
lesione
del tendine del muscolo sottoscapolare
, diagnosticata grazie all’artro-RMN
del 29 dicembre 2003, era preesistente all’infortunio del 5 ottobre 2003 (doc.
31: “Giustamente l’operatore Dott. __________ riferisce che la lesione del
sottoscapolare è da considerare post-traumatica ma comunque (giustamente)
risalente a vecchia data, …”).
Sempre a
suo avviso, qualora il sinistro in questione avesse causato il citato danno
tendineo, la relativa sintomatologia sarebbe stata, citiamo: “acuta, eclatante
ed immediata e non avrebbe permesso di richiedere un esame clinico a distanza
di due mesi.” (doc. 31, p. 2).
A
prescindere dal fatto che RI 1 ha fatto capo ad un medico a distanza di
un
mese circa dall’infortunio (il 3 novembre 2003; cfr. allegato a XX), il dott. __________
sembra ignorare che, in occasione dell’intervento artroscopico del 30 aprile
2004, oltre a “pulire” (debridement) il tendine del muscolo sottoscapolare
dalle alterazioni cicatriziali (doc. 13, p. 2), il dott. __________ ha eseguito,
soprattutto, una tenotomia (resezione del tendine), seguita da una
tenodesi
(fissaggio del moncone tendineo) del
tendine del capo
lungo del bicipite
, in presenza di una lesione dello SLAP di grado I e di
una lesione della “Poulie” (fr.) o “Pulley” (ingl.) (doc. 13 e 14).
Ora,
rispondendo alle domande postegli da questa Corte, il dott. __________ ha ammesso
la preesistenza del danno interessante la muscolatura e il tendine del muscolo
sottoscapolare (cfr. IX, risposta ai quesiti n. 2 e 6) e, in questa misura, ha
avallato la valutazione espressa dal dott. __________.
D’altro
canto, però, egli ha precisato che la situazione preesistente è stata
peggiorata dall’evento traumatico dell’ottobre 2003, al quale va addebitata l’instabilità
del tendine del capo lungo del bicipite, che è poi stata oggetto
dell’operazione in artroscopia del mese di aprile 2004 (cfr. IX, risposta ai
quesiti n. 3 e 5).
Lo
specialista __________ ha quindi oggettivato e operato un danno alla salute
diverso, ben distinto da quello considerato dal medico di fiducia della CO 1.
Tutto ciò
trova conferma nella risposta che il dott. __________ ha fornito al TCA in data
22 novembre 2006.
In quella
sede, egli ha in effetti spiegato che il danno provocato dall’infortunio
assicurato è stato sanato soltanto grazie all’intervento del 30 aprile 2004, di
modo che è da escludere che lo
status quo ante/sine
sarebbe stato
raggiunto già al momento della chiusura del caso da parte dell’amministrazione
(26 febbraio 2004):
"
Der Unfall vom 03.10.03 hat nach meiner Ansicht
eine richtungsgebende Verschlimmerung der vorbestehenden Situation am rechten
Schultergelenk verursacht. In der Folge wurde eine Schulterarthroskopie rechts
mit arthroskopischer Bicepssehnentenotomie und Mini-open-Bicepstenodese am
30.04.04 durchgeführt. Somit ist am 26.02.04, also 2 Monate vor diesem
Eingriff, mit Sicherheit der Status quo ante vel sine nicht erreicht gewesen.
Ansonsten hätte ja kaum ein operativer Eingriff durchgeführt werden müssen.“
(XIII)
Alla
luce di quanto precede, occorre concludere che la valutazione espressa dal
dott. __________ è da considerare perlomeno
incompleta
e, perciò, non le
si può riconoscere quel valore probatorio che l’amministrazione pretende
attribuirle.
Anche la circostanza che
le radiografie convenzionali eseguite il 4 novembre 2003, secondo il medico
curante, non avevano mostrato, citiamo: “… nuovi elementi comparativamente alle
vecchie lastre, in particolare senza lussazione o sub-lussazione” (cfr.
allegato a XX), non è suscettibile di minare la fondatezza del parere enunciato
dal dott. __________.
Non può essere infatti
dimenticato che le radiografie convenzionali sono utili per la visualizzazione
di eventuali alterazioni nei rapporti spaziali
delle strutture ossee, come la riduzione degli spazi intrarticolari, la
risalita della testa omerale, le alterazioni strutturali delle ossa e delle
articolazioni e la presenza di calcificazioni a carico delle inserzioni tendinee
e delle borse.
Per
contro,
lo studio delle
parti
molli
(cuffia dei rotatori e tendine del bicipite) viene invece effettuato
con, in particolare, la risonanza magnetica (cfr. www.occhioclinico.it/occhio/casi/0010com.html).
In ogni
caso, l’
artroscopia
rimane l’indagine più sensitiva ed accurata per la
visualizzazione e la messa in evidenza anche di piccolissime lesioni della
cuffia dei rotatori (cfr. B.R. Simmen, Die Schulter in der Orthopädie, p. 45,
Eular Verlag 1994)”.
Con le
proprie osservazioni del 24 novembre 2006, relative alla presa di posizione 22
novembre 2006 del dott. __________, l’assicuratore LAINF ha rimproverato a
quest’ultimo di non essersi, citiamo: “… espresso circa la data di estinzione
di detto nesso di causa limitandosi unicamente a mettere in dubbio la data del
26 febbraio 2004 …” (XV).
In
realtà, il chirurgo ortopedico in questione, affermando che l’evento del 5
ottobre 2003 non aveva esaurito il proprio ruolo causale al 26 febbraio 2004, altro
non ha fatto che rispondere a una precisa domanda di questa Corte (cfr. XII).
Del
resto, il raggiungimento dello
status quo ante vel sine
, nel caso concreto,
dipende da quello che è stato il decorso post-operatorio, aspetto su cui il
dott. __________ non può pronunciarsi, non avendo egli verosimilmente più
rivisto il paziente (cfr. doc. 17).
In conclusione,
tenuto conto, da una parte, che, conformemente a una costante
giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario
che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno
alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad
altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica
dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice
concausa
(cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a,
119 V 337 consid. 1; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101) e,
dall’altra, che, trattandosi nel caso di specie della soppressione del diritto
a prestazioni, l’onere della prova incombe all’assicuratore e non
all’assicurato (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2, 1994 U 206, p. 329,
1992, U 142, p. 76 consid. 4b), questa Corte non reputa dimostrato, perlomeno secondo
il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore
della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op.
cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’evento del 5 ottobre
2003 aveva esaurito il proprio ruolo causale a decorrere dal
26 febbraio
2004.
Annullata la decisione su
opposizione dell’11 ottobre 2006, l’incarto è retrocesso alla CO 1 affinché si
pronunci sul diritto a prestazioni a contare dal 26 febbraio 2004, da un
profilo materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ L’incarto
è rinviato alla CO 1
affinché           proceda ai sensi del
considerando 2.6. in fine.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1
verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti