ti_gerichte · 36.2011.67 · 2012-02-21 · it
Assunzione dei costi del farmaco RHOPHYLAC 300 somministrato durante la gravidanza.Si tratta di gravidanza con complicazioni,quindi le spese di cura configurano spese di malattia,assunte dagli assicurati, e non di maternità (29 cpv.2 LAMal),dunque non beneficiano dell'esenzione di art.64 cpv.7 LAMal

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2012 36.2011.67
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2012 36.2011.67
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2012 36.2011.67

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.67
TB
Lugano
21 febbraio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 7 settembre 2011
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 23 agosto
2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   RI
1 nel 2010 era affiliata presso CO 1 per l'assicurazione obbligatoria per cure
mediche (doc. 9).
Durante la gravidanza le
è stata somministrata il 20 agosto 2010 la prima iniezione profilattica antenatale
anti-D con Rhophylac 300, avendo il gruppo sanguigno A con fattore Rhesus
negativo. La medesima terapia è stata ripetuta entro le 72 ore dal parto per
evitare il rischio d'isoimmunizzazione rhesus materna, siccome la neonata aveva
il fattore rhesus positivo (doc. A2).
B.   La
Cassa malati ha conteggiato all'assicurata il costo del farmaco (Fr. 126,35) acquistato
in farmacia il 31 luglio 2010 (doc. 1), ovvero l'ha computato sulla sua franchigia
annua di Fr. 300.-.
C.   L'assicurata,
supportata dai pareri dei medici curanti, ha sostenuto che il vaccino Rhophylac
va considerato come prestazione della gravidanza e quindi non va caricato sulla
franchigia (doc. 2). La Cassa malati le ha invece spiegato che l'assunzione di questo
farmaco non rientra nelle prestazioni specifiche in caso di maternità previste
dall'art. 29 LAMal e dagli artt. 13-16 OPre, perciò va considerato che i problemi
sorti durante la gravidanza che necessitano un trattamento medico sono dei costi
di malattia che l'assicurata si deve quindi assumere (doc. 3).
D.   Il
23 agosto 2011 (doc. A) CO 1 ha emesso una decisione su opposizione con cui ha
respinto l'opposizione del 6 agosto 2011 (doc. 6) formulata dall'interessata avverso
la sua decisione formale dell'11 luglio 2011 (doc. 5), che confermava l'impossibilità
di assumersi il costo del Rhophylac.
L'assicuratore,
rifacendosi alla giurisprudenza federale, ha spiegato la differenza fra maternità
e malattia e fra gravidanza normale e gravidanza con complicazioni, che si
riflette anche nell'art. 64 cpv. 7 LAMal, secondo cui, quindi, i costi per il
trattamento di complicazioni durante la gravidanza sono esclusi dall'esenzione
per maternità e pertanto sono sottoposti all'obbligo di partecipazione ai costi
da parte dell'assicurata. Le sole prestazioni di maternità esenti dalla
partecipazione ai costi sono elencate agli artt. 13-16 OPre, in cui però non
rientra il farmaco Rhophylac 300, avendo lo scopo di profilassi contro una
gravidanza con decorso patologico e quindi di trattamento di una malattia.
E.   Con
ricorso del 7 settembre 2011 (doc. I), completato il 16 settembre seguente
(doc. III) su invito del giudice delegato (doc. II), RI 1 ha chiesto al
Tribunale che la sua Cassa malati si assuma il costo del vaccino Rhophylac 300
(Fr. 126,35), giacché la sua gravidanza, contrariamente a quanto sostiene l'assicuratore,
non ha avuto un decorso patologico e quindi non può rientrare nelle prestazioni
di malattia, bensì di gravidanza. Peraltro, sono le stesse direttive mediche
che prevedono che tale vaccino sia somministrato come profilassi antenatale
anti-D alle gestanti con fattore Rhesus negativo. L'insorgente rileva infine
che la stessa profilassi, ripetuta dopo il parto, è stata invece riconosciuta
ed assunta interamente dalla Cassa malati.
F.   Nella
risposta del 27 settembre 2011 (doc. V) la Cassa malati ha rinviato alle considerazioni
espresse con la decisione impugnata e quindi ai concetti giurisprudenziali già esposti.
Essa ha così proposto di respingere il ricorso.
La ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di
prova (doc. VI).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF 8C_855/2010
dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del
7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   A
norma dell'art. 1 cpv. 1 LAMal, le disposizioni della legge federale del 6
ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
(LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la LAMal non
preveda espressamente una deroga alla LPGA.
Per l'art. 3 cpv. 1
LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o
psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o
una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro. Il cpv. 2 prevede che
sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.
Giusta l'art. 5 LPGA,
la maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva convalescenza della
madre.
Secondo l'art. 29 cpv.
1 LAMal, oltre i costi delle prestazioni in caso di malattia, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni
specifiche di maternità.
Per l'art. 29 cpv. 2 LAMal
queste comprendono:
a.
gli esami di controllo durante e dopo la
gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un
medico;
b.
il parto a domicilio, all'ospedale o in un
istituto semiospedaliero, come pure l'assistenza del medico o della levatrice;
c.
la necessaria consulenza per l'allattamento;
d.
i costi delle cure e della degenza del neonato
sano, finché soggiorna con la madre all'ospedale.
Per l'art. 33 cpv. 1
LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal
prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di cui all'articolo
25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di
cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
A norma dell'art. 33
cpv. 5 LAMal può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze
di cui ai capoversi 1-3.
Il Consiglio federale,
incaricato dell'esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha delegato la
competenza al Dipartimento federale dell'interno (art. 33 lett. d OAMal), il
quale ha emanato l'OPre.
Le prestazioni
specifiche di maternità a carico della LAMal, senza prelievo di franchigia,
sono elencate agli art. da 13 a 16 dell'OPre.
3.   Per
l'art. 64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute.
La partecipazione ai
costi comprende un importo fisso per anno (franchigia; art. 64 cpv. 2 lett. a LAMal)
e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale; art.
64 cpv. 2 lett. b LAMal).
L'art. 64 cpv. 7 LAMal
prevede che per le prestazioni di maternità l'assicuratore non può riscuotere
alcuna partecipazione ai costi.
Da quest'ultima norma
deriva l'art. 104 cpv. 2 lett. b OAMal (corrispondente all'art. 104 cpv. 2
lett. c OAMal in essere dal 1° gennaio 2011), secondo cui le donne, per le
prestazioni di maternità, sono esentate dal pagamento del contributo
giornaliero di Fr. 10.- (Fr. 15.- dal 1° gennaio 2011) ai costi di degenza
ospedaliera previsto dall'art. 64 cpv. 5 LAMal.
4.   Kieser,
in ATSG-Kommentar, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, n. 12 segg. ad art. 5,
pag. 100 seg., a proposito della differenza tra maternità e malattia, afferma:
"
b) Auszugehen ist davon, dass die
komplikationslos
verlaufende Mutterschaft
nicht als Krankheit betrachtet wird (vgl. BGE 127
V 271, BGE 112 V 304; SVR 2005 KV Nr. 5, K 157/01;
Duc
, Les assurances sociales, 95;
Locher
, Grundriss, 141;
Eugster
,
Krankenversicherung, 1055 ff.). Darunter fallen insbesondere:
-
Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (vgl. 29 Abs. 2 lit.
a KVG; BGE 127 V 270, 112 V 304 ff., 97 V 194);
-
alle medizinischen Massnahmen der Geburtshilfe (insbesondere auch Massnahmen
bei Frühgeburt, Kaiserschnitt) (vgl. Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG).
c)
Als
Behandlung einer Krankheit
zählen demgegenüber Vorkehren, die im
Zusammenhang mit folgenden Sachverhalten stehen:
-
sämtliche interkurrenten Erkrankungen während einer Schwangerschaft, d.h.
gesundheitliche Beeinträchtigungen, die in keinem Zusammenhang mit der
Mutterschaft stehen (vgl. BGE 107 V 101);
-
Schwangerschaftsabbruch (vgl. BGE 108 V 34);
-
gesundheitliche Störungen, die bei einer (zur Mutterschaftsbehandlungen
zählenden) Kontrolluntersuchung festgestellt wurden (vgl. BGE 94 V 194);
-
Spitalpflege wegen Gefahr einer Früh- oder Fehlgeburt;
-
Fehlgeburt (vgl. SVR 2005 KV Nr. 5, K 157/01, E. 8; RKUV 1988 323).
d)
Die Abgrenzung zwischen Krankheit und Mutterschaft hat deshalb besondere
praktische
Bedeutung
, weil - gemäss Art. 64 Abs. 7 KVG - auf Leistungen bei
Mutterschaft keine
Kostenbeteiligung
erhoben werden darf. Wird der
Begriff der Mutterschaft im vorstehend aufgezeigten sinne gegenüber der
Krankheit abgegrenzt, ergeben sich bei der Regelung der Kostenbeteiligung
unbillige Folgen (vgl. allgemein zur Kostenbeteiligung bei Leistungen bei
Mutterschaft
Eugster,
Krankenversicherung
, N 1055).
Indessen führt die
Rechtsprechung die bisherige, zu Art. 14bis KUVG entwickelte Praxis weiter und
nimmt eine Ausnahme von der Kostenbeteiligung nach wie vor nur dann an, wenn
eigentliche Mutterschaftsleistungen (und nicht eine Leistung für eine Krankheitsbehandlung)
erbracht werden (vgl. BGE 127 V 268); diese Rechtsprechung vermag indessen
nicht zu überzeugen, weil sich Art. 64 Abs. 7 KVG nicht auf die
"besonderen" Leistungen für Mutterschaft beschränkt, sondern sich auf
alle in Art. 29 KVG festgelegten Leistungen bezieht (vgl. dazu
Kieser Ueli
, Urteilsbesprechung, AJP
2002 580 ff., und SVR 2005 KV Nr. 5, K 157/01, E. 6).".
5.   Nella
sentenza pubblicata in DTF 127 V 268, in merito alla questione di sapere se l'assicuratore poteva chiedere la partecipazione ai costi nel caso di
complicazioni intervenute nel corso della gravidanza (art. 29 e art. 64 cpv. 7
LAMal), l'Alta Corte ha stabilito che la distinzione fra le prestazioni in caso
di gravidanza normale e quelle in caso di gravidanza a rischio è compatibile
con la ratio legis dell'ordinamento che prevede l'esonero dalla partecipazione
alle spese per prestazioni in caso di maternità.
Pertanto, le spese di cura nel caso di
complicazioni intervenute nel corso della gravidanza configurano spese di
malattia, il che comporta per gli assicurati l'obbligo di partecipare ai costi
delle prestazioni di cui beneficiano.
In un'altra sentenza
del 16 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 pag. 383, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha
stabilito che le misure mediche applicate in relazione a un aborto spontaneo
non sono escluse dalla partecipazione ai costi. Una soluzione differente deve
essere voluta dal legislatore e non può essere decisa mediante l'evoluzione
giudiziaria del diritto vigente.
In questa sentenza, al
consid. 6, il TFA ha rammentato che “
Es ist dazu vorweg festzuhalten, dass
die Behandlung von gesundheitlichen Störungen, die während einer
Schwangerschaft auftreten, keine besondere Leistung bei Mutterschaft darstellt,
auch wenn die gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft begünstigt ist
(
BGE 127 V 268
, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes
Urteil H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01). Die in Art. 29 Abs. 2 KVG
aufgeführten Leistungen verlieren anderseits ihren Charakter als besondere Leistungen
bei Mutterschaft nicht, wenn sie im Rahmen einer Risikoschwangerschaft bzw.
einer Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht werden (
BGE 127 V 268
Erw. 3b letzter Satz)
.“.
Il 6 ottobre 2005 la consigliera
nazionale Chantal Galladé ha depositato la mozione n. 05.3589 (che il 16
dicembre 2005 è stata presentata in Consiglio nazionale ma, vista la presenza
di un'opposizione, la discussione è stata rinviata) per modificare l'art. 64
cpv. 7 LAMal, nel senso di considerare quale prestazioni in caso di maternità le
prestazioni garantite in caso di malattia (lett. a) e le prestazioni specifiche
elencate all'articolo 29 capoverso 2 LAMal (lett. b).
Il Consiglio federale il 9 dicembre 2005 ha proposto di accogliere questa mozione, affermando:
"
(…) Nelle sentenze più recenti il Tribunale federale
delle assicurazioni (TFA) interpreta questa disposizione in modo molto
restrittivo ed è del parere che un esonero dalla partecipazione ai costi debba
entrare in linea di conto esclusivamente nel caso in cui vengono fornite le
prestazioni specifiche di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 LAMal.
Le madri assicurate sono dunque esonerate dall'obbligo di versare la
partecipazione ai costi unicamente in caso di gravidanza e parti normali, ma
non nel caso in cui sorgano complicazioni. Il TFA motiva la sua interpretazione
basandosi segnatamente sulla genesi e l'evoluzione della vecchia legge sull'assicurazione
malattia (LAMI). Dal suo punto di vista per estendere l'esonero dalla
partecipazione ai costi alle gravidanze ed ai parti che presentano
complicazioni è necessario modificare la base legale. A causa dell'attuale
tenore dell'articolo 64 capoverso 7 LAMal e della giurisprudenza del TFA si è
venuta a creare una grande incertezza giuridica e una prassi non uniforme degli
assicuratori in materia di partecipazione ai costi in caso di maternità. Il
Consiglio federale è dunque disposto a proporre una precisazione della
legislazione che permetta di tener conto della richiesta, fondamentalmente
giustificata, esposta nella mozione.”.
Il Consiglio nazionale ha adottato
questa mozione il 19 marzo
2007 (BO 2007 N 390) ed
il
Consiglio degli Stati il 2 ottobre 2007 (
http://www.parlament.ch/i/suche/pagine/geschaefte.aspx?gesch_id=20053589
).
Nel comunicato stampa del 26 marzo 2010
la Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale (CSS-N),
riguardo alla revisione della LAMal, ha dichiarato quanto segue:
"
Nell'ambito di questa seduta, la Commissione ha
inoltre proposto all'unanimità di sostenere la richiesta avanzata nelle mozioni
Galladé, Gutzwiller, Häberli-Koller e Teuscher (
05.3589
-05.3892), ossia l'esonero
dalla partecipazione ai costi per la prestazioni fornite in caso di maternità.
Ciò concernerebbe le prestazioni mediche fornite tra la tredicesima settimana
di gravidanza e l'ottava settimana successiva al parto e comporterebbe spese
supplementari per circa 25 milioni di franchi (per la LAMal).".
Nonostante tali evidenze, ad oggi il
quadro giuridico della LAMal evidenziato sopra non è ancora stato modificato.
Pertanto, resta tuttora vigente la
giurisprudenza come pure le argomentazioni presentate con la sentenza del 3
novembre 2006 (K 101/06), in cui il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha
confermato la sua giurisprudenza accogliendo il ricorso di una Cassa malati che
ha chiesto ad un'assicurata il pagamento di Fr. 162,60 per il medicamento
Rhophylac, destinato alla profilassi prenatale in caso di possibile incompatibilità
del fattore rhesus tra mamma e bambino.
In quell'occasione l'Alta Corte, a
proposito della summenzionata DTF 127 V 268, ha in particolare sottolineato quanto segue:
"
(…)
3.2
Dans l'arrêt
ATF 127 V 268
, le Tribunal fédéral des assurances, confirmant
la jurisprudence rendue sous le régime de la LAMA, a précisé que selon le
nouveau droit également, les frais de traitement en cas de complications
survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui
entraîne l'obligation des assurées de participer aux coûts des prestations dont
elles bénéficient. Il en va ainsi, par exemple, des traitements destinés à
éviter un accouchement prématuré ou une fausse couche. La distinction entre les
prestations obligatoires lors d'une grossesse normale et celles en cas de grossesse
avec complications est en effet compatible avec le sens et le but de la
réglementation prévoyant la libération de toute participation aux coûts des
prestations en cas de maternité (voir également RAMA 2004 n° KV 300 p. 383).
Il
ressort de cette jurisprudence que les prestations en cas de maternité pour
lesquelles une participation ne peut pas être exigée sont les prestations prévues
à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les prestations médicales en cas de complications
survenues pendant la grossesse ne sont pas considérées comme des prestations de
maternité mais, comme des prestations en cas de maladie qui ne bénéficient pas
du privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal (voir
ATF
127 V 273
consid. 3b, ainsi que l'arrêt H. du 14 octobre 2002 [K 14/01],
à propos d'un traitement médicamenteux).
4.
4.1 L
'injection administrée à l'intimée est un traitement préventif
permettant de neutraliser les anticorps maternels dirigés contre les
érithrocytes de l'enfant en cas d'incompatibilité des groupes sanguins rhésus
de la mère et de l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas partie des
prestations en cas de maternité énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il
ne s'agit pas d'un examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal en
corrélation avec l' art. 13 OPAS). On est en présence d'une mesure
thérapeutique qui donne lieu à participation aux coûts. Il n'est pas
décisif, à cet égard, que la nécessité du traitement soit apparue à l'occasion
d'un examen de contrôle (
ATF 97 V
193
).
4.2
Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster, selon lequel le
privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également les prestations énumérées
à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il s'agit de soins médicaux liés aux
risques typiques de la grossesse (Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344).
Cette question a toutefois été tranchée entre temps de manière négative dans
l'arrêt
ATF 127 V 268
.
La
juridiction cantonale se prévaut également de la critique de cet arrêt par Ueli
Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei Mutterschaft - Kostenbeteiligung
der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un arrêt plus récent, le Tribunal
fédéral des assurances a cependant répondu clairement à cette critique, en
rappelant en particulier que rien dans les travaux préparatoires de la LAMal ne
permettait de considérer que le législateur ait voulu modifier le régime
antérieur en matière de participation aux coûts en cas de maternité (RAMA 2004
n° KV 300 p. 387 sv. consid. 6).
4.3
Dans ces conditions, il n'y a pas de raison de se départir de la jurisprudence
susmentionnée. Le fait, invoqué par l'intimée, que la caisse a pris en
charge des injections du même type administrées lors d'une précédente grossesse
et le lendemain de son accouchement en 2004 ne saurait être décisif: en
dehors des conditions - non réalisées ici - du droit à la protection de la
protection foi, l'assurée ne saurait déduire de cette circonstance un avantage
contraire au droit en vigueur.
Le
recours de droit administratif est dès lors bien fondé.
(…)"
(
le
evidenziature sono della redattrice
)
6.   Stante
quanto precede, il TCA nonostante le intenzioni – purtroppo non ancora concretizzate
– del legislatore deve applicare le norme vigenti e la giurisprudenza del TF
con le conclusioni appena esposte alla fattispecie in esame vista l'identica
tematica.
La nostra Massima istanza ha osservato
che il trattamento a cui si è sottoposta l'assicurata non rientra nelle
prestazioni enumerate dall'art. 29 cpv. 2 LAMal, perciò ha concluso che la cura
a cui si è sottoposta la ricorrente è una misura che dà luogo alla partecipazione
ai costi non essendo,
strictu sensu
, qualificabile come prestazione in
caso di maternità.
Pertanto, la somministrazione alla
ricorrente del farmaco Rhophylac 300 durante la gravidanza configura una spesa
di malattia, giacché si tratta di spese di cura nel caso di complicazioni intervenute
nel corso della gravidanza. Come tale, quindi, essa non beneficia del
privilegio dell'art. 64 cpv. 7 LAMal, ossia dell'esonero dalla partecipazione
ai costi per prestazioni in caso di maternità.
La soluzione adottata non può mutare
nemmeno di fronte alla circostanza che l'assicuratore malattia ha comunque
riconosciuto il costo della somministrazione del farmaco dopo il parto.
7.   In
conclusione, a giusta ragione la Cassa malati resistente non deve assumersi il
costo del farmaco Rhophylac 300, nel senso che l'importo di Fr. 126,35 è stato
correttamente fatturato all'assicurata ed imputato sulla sua franchigia trattandosi
di una spesa di malattia e non di una prestazione in caso di gravidanza.
La decisione impugnata
deve dunque essere confermata ed il ricorso va respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Gianluca
Menghetti