ti_gerichte · 36.2010.56 · 2010-10-21 · it
Caduta dalle scale.Ricovero in reparto semiprivato che l'assicuratore non copre,perché attore ha abusato di alcol e droghe.Interpretazione della nozione di abuso.Dall'esame del sangue c'è stato abuso: l'infortunio è avvenuto a causa dell'abuso. È quindi giusto negare il rimborso dei costi.AG accolta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.10.2010 36.2010.56
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.10.2010 36.2010.56
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.10.2010 36.2010.56

Raccomandata
Incarto n.
36.2010.56
TB
Lugano
21 ottobre
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 18 marzo 2010
di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   Nel 2009 AT
1, nato nel 1984, era affiliato presso CO 1 per quattro coperture complementari,
fra cui l
'
assicurazione delle
spese d
'
ospedalizzazione (doc.
1A).
All
'
alba del 14 febbraio 2009 l
'
assicurato è caduto dalle scale ed ha riportato un forte trauma
cranico con emorragia cerebrale. Ricoverato d
'
urgenza all
'
Ospedale
di __________, è stato subito trasferito all
'
Ospedale __________ di __________ fino al 17 marzo 2009 (docc. E e
G). Dopodiché è stato degente alla Clinica __________ di __________ fino al 9
maggio 2009 e poi di nuovo all
'
Ospedale
di __________ per sottoporsi ad una cranioplastica nel maggio 2009 e nel luglio
2009. Sono seguiti altri ricoveri.
L
'
assicuratore infortuni ha assunto i costi delle degenze in camera
comune giusta l
'
art. 10 cpv. 1
lett. c LAINF (docc. 8, 9 e 11).
Il 3 marzo 2009 (doc. 1) i genitori del ragazzo
hanno avvisato l
'
assicuratore
malattia complementare dell
'
avvenuto
infortunio.
L
'
assicuratore malattia ha di volta in volta comunicato ai nosocomi
interessati che assumeva i costi per la degenza in reparto semiprivato,
specificando che tale garanzia era "
rilasciata esclusivamente qualora
non siano realizzate le condizioni di esclusione chiaramente previste dall
'
art. 14 LCA e art. 4 CGA. La garanzia è
priva di effetto qualora, dagli elementi che scaturiranno dall
'
incarto, la CO 1 dovesse essere confrontata
alla presenza di un evento non assicurato.
"
(doc. I, 16, 19).
1.2.   Il 5 ottobre
2009 (doc. 23) l
'
assicuratore
malattia ha ricevuto l
'
incarto
LAINF dall
'
assicuratore
infortuni e, dopo esame, il 22 ottobre 2009 (doc. 25) ha comunicato all
'
Ospedale Regionale di __________, ed in
copia all
'
assicurato, che si
prevaleva dell
'
esclusione della
copertura in virtù dell
'
art. 4
CGA e quindi che non poteva versare all
'
assicurato prestazioni a dipendenza della copertura dell
'
assicurazione delle spese d
'
ospedalizzazione.
Il 13 novembre 2009 l
'
Ospedale __________ di __________ ha inviato
all
'
assicurato due fatture
concernenti il periodo di degenza dal 14 febbraio 2009 al 17 marzo 2009
ammontanti la prima a Fr. 7
'
541,40
(doc. E) per prestazioni di diversi medici e la seconda a Fr. 5
'
248.- (doc. G) per il supplemento per la
classe semiprivata (Fr. 164.- x 32 giorni); un
'
altra fattura di Fr. 1
'
968.- si riferiva al trattamento dall
'
11 al 22 maggio 2009 (doc. C) e concerneva il supplemento per la
classe semiprivata; infine, due fatture portavano sulla degenza dall
'
8 al 20 luglio 2009: una ammontava a Fr. 3
'
775,20 (doc. F) per gli onorari dei medici,
l
'
altra a Fr. 2
'
132.- (doc. D) per il supplemento per la
classe semiprivata.
Il 30 gennaio 2010 (doc. 26) l
'
assicurato ha contestato la presa di
posizione dell
'
assicuratore
malattia, che il 18 febbraio 2010 (doc. A) ha spiegato di avere rilasciato le
garanzie sotto riserva dell
'
art.
4 CGA, eccezione di cui l
'
interessato
doveva essere a conoscenza visto che le predette garanzie indirizzate ai nosocomi
gli erano state trasmesse in copia e contenevano il riferimento a questa norma.
Secondo CO 1, l
'
infortunio era
"
da mettere in relazione in modo altamente preponderante con l
'
abuso di alcool e di stupefacenti. Questo è
sufficiente per escludere la nostra copertura LCA per il reparto semi-privato.
".
1.3.   Con
petizione del 18 marzo 2010 (doc. I) l
'
assicurato, patrocinato dall
'
avv. RA 1, ha postulato la condanna dell
'
assicuratore al pagamento di Fr. 20
'
664,60 oltre interessi al 5% dal 13 novembre 2009, come pure tutti
gli altri costi derivanti dalla degenza presso la Clinica __________ di __________
nel reparto semiprivato.
A suo dire, l
'
infortunio non è avvenuto a causa di abuso di alcolici e/o droghe, bensì
a causa della pericolosità del fondo, laddove le scale che portavano in cantina
erano sprovviste di parapetto e non v
'
era alcuna illuminazione artificiale lì attorno. Pertanto, in quelle
condizioni, l
'
incidente sarebbe
comunque sopraggiunto anche se "
non avesse assunto una goccia d
'
alcol.
"
(doc. I punto 3 pag. 4).
Secondo l
'
attore, l
'
art. 4 CGA
concerne gli infortuni dovuti all
'
abuso
di alcol o stupefacenti, ma in
concreto, "
benché abbia bevuto sostanze alcoliche la sera del 14.2.2009
(usato ma non abusato) non ha di principio commesso alcun abuso nel senso del
termine di cui alla clausola d
'
esclusione, ossia un
'
assunzione smodata, eccessiva e ripetitiva di bevande alcoliche.
" (doc. I pag. 7). Malgrado il tasso alcolemico medio dell
'
1,13 g/kg, d
'
avviso di parte attrice, non sussisterebbe una causalità naturale ed
adeguata tra il consumo d
'
alcol
e stupefacenti e l
'
infortunio,
quindi la clausola d
'
esclusione
non potrebbe essere qui applicata. Le testimonianze raccolte dalla Polizia
confermano che l
'
assicurato non
fosse "
ubriaco fradicio, non faticava a stare in piedi ed era in grado
di camminare da solo senza problemi.
" (doc. I pag. 8).
1.4.   Nella risposta
del 28 aprile 2010 (doc. V) CO 1 ha chiesto di respingere la petizione e quindi
di non coprire la differenza di costo tra camera comune e camera semiprivata.
Con la sottoscrizione della copertura complementare in questione, le parti
hanno voluto escludere il rimborso di prestazioni derivanti da un
'
ospedalizzazione riconducibile a malattia
od infortunio dovuti all
'
abuso
di alcol e/o di droghe (art. 4 CGA).
Ritenuto che un consumo smodato di bevande
alcoliche, seppure sporadico, costituisce già un abuso, cioè un uso cattivo ed
illecito di una bevanda etilica, che genera come conseguenza una diminuita
capacità di percezione del mondo esterno, un ridotto controllo personale e
reazioni tardive. In concreto vi sarebbero, per la convenuta, sufficienti elementi
per applicare l
'
art. 4 CGA,
alla luce, anche, del consumo di sostanze stupefacenti.
Infatti,
dai verbali degli amici dell
'
attore emergerebbe chiaramente che la sera
del 13 e la mattina presto del 14 febbraio 2009 quest
'
ultimo abbia abusato sia di bevande alcoliche (birra, cognac e vino)
sia di sostanze stupefacenti (cocaina e hascisc), prova ne sarebbe la notevole
alcolemia accertata (massimo 1,39
‰
- minimo 1,07
‰), i cui effetti sono stati
accentuati dalla spossatezza accusata a causa della notte insonne.
Per l'assicuratore, dalle fotografie agli atti
risulterebbe chiaramente che le scale da cui è caduto l'attore erano protette
sui due lati da un parapetto, mentre il terzo lato era costituito dal muro
esterno della casa. Inoltre, visto che due amici erano sull'uscio dell'abitazione
rimasto aperto, della luce artificiale filtrava all'esterno e quindi non era
completamente buio. Parte convenuta ritiene che "
è assai poco probabile
che si sarebbe infilato nelle scale della cantina senza rendersene conto, senza
alcuna reazione, cadendo sino in fondo senza proferire nemmeno un grido di
spavento o di stupore. È dunque poco credibile l'affermazione del ricorrente
che sostiene che l'infortunio si sarebbe ugualmente prodotto anche se non
avesse assunto una goccia d'alcol.
" (doc. V punto 12 pag. 6). Per
contro, con verosimiglianza preponderante, l'infortunio sarebbe stato causato dall'abuso
di alcol e stupefacenti assunti dall'attore quella notte.
L'assicuratore ha infine osservato che n
egli scritti che ha trasmesso agli istituti che avevano in cura l'attore,
era chiaramente indicato che la garanzia sarebbe decaduta in presenza di elementi
che avrebbero condotto all'esclusione della copertura assicurativa
complementare (art. 4 CGA).
1.5.   Pendente
causa il TCA ha richiamato dal Comando della Polizia cantonale sia le
fotografie a colori allegate al Rapporto di constatazione redatto dalla
Gendarmeria di __________ - poi chieste al Ministero Pubblico, depositario
degli atti per competenza (doc. XIV) - sia il rapporto concernente il risultato
dell'esame del sangue relativo all'uso di stupefacenti (doc. IX), mentre dall'assicurazione
infortuni __________ ha sollecitato l'intero incarto riguardante l'evento del
14 febbraio 2009 (doc. X).
Alle parti in causa sono stati inviati gli
scritti della Polizia cantonale (doc. XI) e dell'assicuratore infortuni (doc.
XII), con invito a prendere visione della documentazione prodotta dalla __________
e, implicitamente, anche dal Ministero Pubblico (doc. XV), giunta più tardi.
Entrambe le parti non hanno formulato
osservazioni in merito agli atti acquisiti dal Tribunale.
considerato
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la mancata assunzione da parte del suo assicuratore malattia dei
costi relativi all'ospedalizzazione nel reparto semiprivato per i ricoveri dell
'
attore avvenuti nel 2009, che egli ha
quantificato in un importo complessivo di Fr. 20'664,60, oltre accessori.
2.2.   Come desumibile
dalla polizza assicurativa (doc. 1A), AT 1 beneficiava presso la convenuta, nel
corso del 2009, di alcune coperture assicurative complementari, tra cui un'assicurazione
delle spese d
'
ospedalizzazione in
reparto semiprivato, alla quale sono applicabili le Condizioni generali d
'
assicurazione (CGA) delle Assicurazioni
complementari secondo la LCA (doc. 1B), edizione 01.2004, e le Condizioni __________
in complemento alle CGA dell
'A
ssicurazione
delle spese d
'
ospedalizzazione __________,
edizione 01.2007.
Giusta l
'
art. 4 cpv. 1 CGA, sono esclusi dal contratto le malattie e gli
infortuni dovuti, fra le varie voci, ad abuso di alcolici, tabacco,
medicamenti, droghe e prodotti chimici.
La controversia fra le parti nasce dall
'
interpretazione di questa norma, e meglio
della definizione che si deve dare alla parola "abuso di alcolici e di
droghe".
Per sapere se l
'
assicuratore debba riconoscere all
'
attore il rimborso del costo delle degenze in reparto semiprivato
avvenute nel 2009, occorre dunque interpretare l
'
art. 4 CGA secondo i principi giurisprudenziali in materia.
Questo Tribunale deve valutare se vi è la
possibilità di accertare la vera e concorde volontà delle parti giusta l
'
art. 18 CO ai fini di un'interpretazione
soggettiva del contratto stipulato (ossia se può essere stabilito ciò che le
parti hanno voluto e dichiarato quando hanno concluso il contratto); solo di
fronte all'impossibilità di accertare tale volontà oppure a un difetto di
comprensione il TCA può ricorrere all'interpretazione oggettiva. In questo caso
vanno accertati i fatti attinenti alle circostanze concrete nelle quali sono
state scambiate le dichiarazioni di volontà, applicando in particolare il
principio dell'affidamento, ossia accertando il senso che ogni contraente
poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle
circostanze concrete.
2.3.   Va a questo
proposito rammentato che per
costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione
si applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più
che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art.
100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al
Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II
342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione
e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,
come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione
soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se
del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007,
consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se
constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall'altro,
il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle
reciproche manifestazioni di volontà (interpretazione oggettiva o principio
dell'affidamento: sentenza
4A_371/2009
del 30 novembre 2009, consid. 6.1;
sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio
2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129
III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di
partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il
giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato
la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid.
2b). Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini
utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non
si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo chiaro si
debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione; sebbene una
clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il
fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar
intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell'accordo
concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212
consid. 2b/bb, consid. 3c).
Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova
applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale
esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF
122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 LCA ne è un'espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga
applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da
attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti
interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi
d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122
III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.4.   Per quanto
concerne le Condizioni Generali d
'
Assicurazione, va ancora rilevato che in virtù dell
'
art. 3 cpv. 1 LCA (nella versione in vigore
fino al 31 dicembre 2006) esse devono essere inserite nel formulario di
proposta rilasciato dall'assicuratore o consegnate al proponente prima ch'egli
abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta (art. 3 cpv. 2 2a
frase LCA in vigore dal 1° gennaio 200
7).
Da ciò deriva,
come evidenziato dalla dottrina (
Carrė
,
Loi fédérale sur le contrat d
'
assurance,
Losanna 2000, pag. 120 ad art. 3 LCA;
Viret
, Assurances-maladie complémentaires et
loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la
Société suisse de droit des assurances, ed.
IRAL 1997,
pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni generali d'assicurazione sono parte
integrante del contratto d'assicurazione.
In specie, l
'
art. 1 CGA prevede infatti che le CGA costituiscono parte integrante
di tutte le assicurazioni complementari secondo la Legge sul contratto d
'
assicurazione (LCA). Tramite esse l
'
assicuratore si fa carico di prestazioni in
complemento all
'
assicurazione
malattia sociale, come pure di altre assicurazioni sociali e private, secondo
quanto descritto nel loro contratto stipulato, per i casi di malattia,
infortunio e maternità, fintantoché questi sorgono durante la durata del
contratto.
Come rammenta
Vincent
Brulhart
, Droit des Assurances privées, Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag.
120 e segg., il contenuto del contratto può essere di principio determinato
liberamente ed è, il più delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate.
Si tratta di
"conditions contractuelles qui règlent les
droits et les obligations des contractants… fixent l'étendue de la
couverture"
(n. 264).
La dottrina ricorda che l'uso di
condizioni generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:
"
De fait, l'utilisation des conditions générales est
indissociable de la technique d'assurance."
(
Brulhart
, op.
cit., n. 267).
La tecnica d'assicurazione (
Brulhart
, op. cit.,
n. 15 e segg.) si fonda sulla legge dei
grandi numeri ed il calcolo delle probabilità, da ciò la necessità di
considerare un grande numero di eventi simili per dedurne le probabilità di
sopravvenienza futura con necessità di definire convenientemente il rischio e
le condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi,
in uno con la necessità di mantenere ridotti i costi amministrativi degli
assicuratori (
Brulhart
, op. cit.,
n. 270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi
e garanzie uniformati
"… ce qui intervient par l'utilisation de
conditions contractuelles préformulées
" (
Brulhart
, op. cit., n. 271, pag. 121).
Come indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche,
reggono il contratto solo se vengono integrate nello stesso.
La legge sul contratto d'assicurazione non
definisce il contratto che regola. L'assicurazione è una convenzione per la
quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in
caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua
controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto
sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è
generalmente, come rileva parte della dottrina (
Brulhart
, op. cit., n.
399), un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e stampato dall'assicuratore
prima della sua conclusione, ciò che ha per effetto che il contraente dell'assicurazione
aderisce, in genere senza discussione delle clausole, all'elaborato dell'assicuratore.
Di per sé il contratto d'assicurazione non è
sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere concluso oralmente o per atti
concludenti (
Willy
König
, Schweizerisches Privatversicherungs-recht, 3a
ed.
Berna 1967, pag. 69 e DTF 112 II 245).
Se il contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di
forma, anche la proposta assicurativa ne è svincolata (
Brulhart
, op. cit., n. 404 e n. 262), pur potendo le parti
convenire altrimenti.
Per quanto attiene alle CGA, definite da
Erns Kramer
e
Bruno
Schmidlin
, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed.,
Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia
privata o di legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto
nella misura in cui siano, come detto, integrate nello stesso.
2.5.   Nel caso di
specie non risulta possibile stabilire la reale e concorde volontà delle parti
al momento della conclusione del contratto, poiché le parti non hanno fornito i
nomi delle persone coinvolte nella conclusione di detto contratto od altri
indizi che permettano di accertare la volontà soggettiva dell
'
assicuratore e dell
'
attore, e meglio dei suoi rappresentanti legali, visto che il contratto
è stato sottoscritto nel 1993 (doc. A) ed egli era minorenne.
Occorre di conseguenza ricorrere all'interpretazione
oggettiva, secondo il principio dell'affidamento, ovvero occorre domandarsi
come il destinatario di questa manifestazione di volontà poteva comprenderla in
buona fede, quindi secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva
ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze
concrete (cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 2.4.1).
La frase contestata dalle parti è contenuta nell
'
art. 4 cpv. 1 CGA, ossia:
"
Sono esclusi dal contratto le malattie e gli
infortuni dovuti a:
abuso di alcolici, tabacco, medicamenti, droghe e
prodotti chimici."
L
'
art. 4 cpv. 1 CGA della versione francese recita:
"
Sont exclus du contrat les maladies et accidents
dus:
à l'abus d'alcool, de tabac, de médicaments, de
drogues et de produits chimiques."
Nella versione tedesca, il testo è il seguente:
"
Vom Vertrag ausgeschlossen sind Krankheiten und
Unfälle infolge von:
Missbrauch von Alkohol, Tabak, Medikamenten,
Drogen und Chemikalien."
In concreto si tratta di interpretare l'espressione "
abuso
di alcolici
", visto che l'assicuratore convenuto ne ha ammesso la
realizzazione, mentre l'attore respinge totalmente questa tesi.
Secondo il Vocabolario della lingua italiana, Lo Zingarelli 2009, edizione
Zanichelli 2009, il sostantivo "abuso" è definito come uso cattivo,
illecito di qualcosa.
Il Sinonimi e Contrari Zanichelli, Dizionario fraseologico delle parole
equivalenti, analoghe e contrarie, dà i sinonimi di uso cattivo, illecito,
irregolarità, eccesso, intemperanza, sfruttamento, soperchieria, illegalità,
licenza, arbitrio, ingiustizia.
Anche il Dizionario Garzanti definisce la parola "abuso"
come
uso cattivo, illecito, smodato di qualcosa
(primo significato) e
come uso di un
diritto o di un potere oltre i limiti stabiliti dalla legge (secondo
significato).
Nell'accezione comune, una persona abusa dell'alcol quando eccede
nel bere alcolici. Tuttavia, ogni persona, come noto, reagisce in maniera
differente all'assunzione di alcol, nel senso che le conseguenze del bere alcol
variano a dipendenza del peso del bevitore, del suo metabolismo e della
quantità di alcol ingerita.
Per stabilire un limite comune
al di là
del quale si può affermare che vi è un abuso nel bere alcol
indipendentemente
dall'individuale sopportabilità,
il legislatore federale, nell'ambito
della circolazione stradale, sulla base di studi scientifici e seguendo il parere
di esperti, ha stabilito nello 0,5‰ la soglia al di là della quale, dal 1°
gennaio 2005, condurre un veicolo in tale stato è punibile.
Si tratta di una contravvenzione alle norme nella misura in cui il
limite sia inferiore al tasso dello 0,8‰.
Oltre tale tasso la legge (art. 91 LCStr), in relazione con
l'ordinanza dell'Assemblea federale del 21 marzo 2003
concernente
i valori limite di alcolemia nella circolazione stradale,
emessa sulla base dell'art. 55 cpv. 6 LCStr, considera
l'esistenza di una concentrazione qualificata di alcol nel sangue punibile
quale delitto.
Comunque, già con un tasso dello 0,5‰ le capacità cognitive del
conducente, i riflessi, l'attenzione e la capacità di prendere immediate
decisioni è rallentata ed offuscata a causa dell'alcol e vi è quindi inattitudine
alla guida.
Quindi, (già) un tasso alcolemico dello
0,5‰
è definito come eccessivo, esuberante quanto ammissibile e quindi quale ebrietà,
proprio perché rende i conducenti inabili alla guida e quindi pericolosi per sé
stessi e per gli altri utenti della strada.
La punizione prevista dalla legge per chi conduce un veicolo, ed
in particolare la maggiore severità voluta dal legislatore con il superamento
del tasso dello 0,8‰, fanno ritenere, anche nei casi in cui non si sia confrontati
con la guida di veicoli, un abuso. L'eccesso, anche sporadico siccome nella
definizione di abuso non va riconosciuta la ripetitività dell'atto, è
costitutivo di abuso quando sia riscontrato un tasso alcolemico punibile in
virtù della LCStr quale delitto, come in concreto sarà evidenziato nelle considerazioni
che seguono.
2.6.   Per interpretare il senso che
le parti hanno inteso dare ai termini impiegati dall’art. 4 CGA può essere
fatto ulteriormente riferimento all’art. 37 cpv. 2 LAINF. Nell'ambito delle assicurazioni
sociali l'art. 21 cpv. 1 LPGA prevede che
se l'assicurato ha
provocato o aggravato l'evento assicurato intenzionalmente o commettendo
intenzionalmente un crimine o un delitto, le prestazioni pecuniarie possono
essere temporaneamente o definitivamente ridotte oppure, in casi particolarmente
gravi, rifiutate. Derogando parzialmente a tale principio
il legislatore
ha previsto all'art. 37 cpv. 2 LAINF
che se l'assicurato ha
causato l'infortunio per negligenza grave, le indennità giornaliere accordate
nel quadro dell'assicurazione contro gli infortuni non professionali sono
ridotte durante i primi due anni successivi all'infortunio. Il cpv. 3 della
norma prevede che le prestazioni in contanti possono essere ridotte, o
rifiutate in casi particolarmente gravi, se l'assicurato ha provocato
l'infortunio commettendo senza dolo un crimine o un delitto.
La riduzione non può, però, costituire per
l'assicurato colpito una sanzione a carattere penale (DTF 97 V 230): pertanto,
soltanto può essere sanzionata da una riduzione delle prestazioni la colpa che
ha effettivamente provocato il danno alla salute o il decesso dell'assicurato (
Ghélew/Ramelet/Ritter
, Commentaire de
la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 144 seg.).
Secondo la giurisprudenza, commette una
negligenza grave ai sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF colui che non osserva una o
più regole elementari di prudenza che ogni persona ragionevole, nella stessa
situazione e nelle medesime circostanze, avrebbe rispettato alfine di evitare
le conseguenze dannose che potevano essere previste secondo il corso normale
degli eventi (STFA U 97/05 del 17 novembre 2006; DTF 121 V 45 consid. 3b; RDAT
II-1997 pag. 228 consid.
2.5.; RDAT II-1996 pag. 252
consid. 2.2.; DTF 97 V 210 consid. 2; 105 V 119 consid. 2b; 105 V 213 consid.
1; 106 V 22 consid. 1b; 109 V 150 consid. 1; 111 V 186 consid. 2c;
Ghélew/Ramelet/Ritter
, op. cit., pag. 147;
A.
Rumo-Jungo
, Die Leistungskürzung oder -verweigerung gemäss Art. 37-39
UVG, Tesi Friborgo 1993, pag. 145).
Nel campo della circolazione stradale, perché vi
sia negligenza grave ai sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF, non è necessario che
l'assicurato si sia reso colpevole di una violazione grave delle regole della
circolazione stradale (art. 90 cifra 2 LCStr).
Già l'inosservanza di una regola elementare - ad
esempio, non rispetto di un semaforo, violazione del diritto di priorità (DTF
114 V 315), mancato allacciamento della cintura di sicurezza (DTF 104 V 38;
RAMI 1986 U 9, pag. 343 segg.) - o di diverse disposizioni importanti della
LCStr costituisce, secondo la giurisprudenza, una negligenza grave (
Ghélew/Ramelet/Ritter
, op. cit., pag.
148;
Ghélew/Ritter
, Resumé et
commentaire de jurisprudence cantonale vaudoise, in: CGRSS n. 8-1992, pag. 76;
A. Bühler
, Kürzungspraxis des EVG wegen
grober Fahrlässigkeit bei Verkehrsunfällen, in: SZS 1985, pag. 174).
Questi principi sono stati ribaditi dall'Alta Corte in una sentenza
del 17 novembre 2006, U 97/05.
Per interpretare l’art. 4 CGA ci si può quindi
riferire all’art. 37 cpv. 2 LAINF ed alla giurisprudenza ad esso relativa in
virtù della quale, come rilevato nei passaggi che precedono, si ha un
comportamento gravemente negligente in caso di violazione delle norme
elementari di prudenza che ogni persona ragionevole seguirebbe. L’assunzione di
stupefacenti e di alcol (oltre ai limiti che consentirebbero la guida) costituisce
senza dubbio un abuso realizzando gli estremi della violazione di elementari
norme di prudenza.
2.7.   Nel caso in esame, per
accertare l'abuso è opportuno analizzare le singole testimonianze rilasciate,
nell'ambito dell'inchiesta di polizia, dagli amici di AT 1 che la mattina del
14 febbraio 2009 erano con lui al momento dell'incidente.
La teste __________ ha affermato che "
Voglio precisare che
nessuno di noi era ubriaco fradicio, sì, c
'
era qualcuno di un po
'
allegro ma nulla di più.
" (doc. L3 pag. 1). L'assicurato era "
molto
tranquillo, allegro ma non ubriaco.
" e "
a casa abbiamo bevuto
del succo di mela sia io che AT 1.
" (doc. L3 pag. 2).
__________, amico di lunga data dell'attore, ha riferito che
"
Abbiamo trascorso alcune ore all
'
interno del capannone
ci siamo divertiti ballando e bevendo in compagnia bibite alcoliche. Poi, verso
le 0400, la festa al capannone era verso la fine, si è deciso di andare in compagnia
a casa di __________ per continuare ancora per un po
'
il
divertimento. (…) Abbiamo cantato, bevuto e scherzato.
" (doc. L5 pag.
1). A domanda, il teste ha risposto che l'assicurato "
aveva bevuto un
pochino come tutti noi, ma non mi sembrava fosse ubriaco fradicio. Si reggeva
in piedi normalmente e non l
'
ho visto barcollare.
" (doc.
L5 pag. 2).
__________ ha affermato che a casa dell'amica "
Abbiamo cantato,
suonato la chitarra e bevuto tutti assieme
" (doc. L6 pag. 1). Ha
proseguito rispondendo che l'amico "
Sicuramente aveva bevuto parecchio
come noi ed era abbastanza alticcio. Non posso affermare se fosse o meno
ubriaco fradicio da fare fatica a stare in piedi. Non lo posso escludere
"
ed ha aggiunto che "
Io ho visto solo che ha bevuto assieme a noi, e parecchio
"
(doc. L6 pag. 2).
__________ ha testimoniato che "
In data 13 febbraio 2009,
verso le ore 2100 ho incontrato AT 1 al capannone di __________ ed abbiamo
trascorso circa un
'
ora/un
'
ora e mezza tra il
carnevale ed un bar in zona. (…) Preciso che durante la serata sia io che AT 1
abbiamo sorbito bevande alcoliche. Ricordo perfino che lui mi aveva detto che
già prima di uscire di casa aveva bevuto qualcosa. In tutti i casi non mi
sembrava troppo ubriaco.
" (doc. L7 pag. 1). L'amico ha ricordato che
"
Una volta a casa, abbiamo bevuto ancora qualcosa (Birra o cognac…)
"
(doc. L7 pag. 2). A domanda della Polizia se a casa dell'amica l'assicurato
avesse bevuto alcol, il teste ha risposto "
Sì, mi sembra di sì.
"
(doc. L7 pag. 2), ma che l'attore gli "
sembrava comunque in grado di
camminare da solo senza problemi.
" (doc. L7 pag. 2).
__________, proprietaria dell'immobile in cui l'attore ed i suoi
amici si sono trasferiti all'alba del 14 febbraio 2009, nonché mamma di __________,
ha dichiarato che "
Durante la festa c
'
è chi ha ancora
bevuto delle birre, del vino ma poco, e del succo di mele e altro
."
(doc. L8 pag. 1).
Infine, un altro compagno dell'assicurato, __________, ha
affermato che una volta giunti a casa dell'amica "
abbiamo bevuto ancora
delle bibite divertendoci
" (doc. L9 pag. 1). A specifica domanda ha
risposto che "
Sicuramente anche lui
[ndr: l'attore]
aveva bevuto
parecchio come noi, ma non era ubriaco fradicio da non reggersi in piedi.
"
(doc. L9 pag. 2).
Riguardo all'ipotesi sollevata dall'assicuratore secondo cui l'attore
abbia pure assunto della droga, ci sono passaggi in tal senso nelle deposizioni
citate.
Interrogato in proposito, __________ ha dichiarato che "
Io
personalmente non l
'
ho visto ingerire o fare uso di sostanze stupefacenti
quando eravamo assieme, comunque non lo posso escludere visto che so che già in
passato si è fatto canne e ha già usato cocaina
." (doc. L5 pag. 2).
Una testimonianza simile l'ha fornita __________, affermando che "
ma
se poi ha consumato droghe prima o durante la serata, non lo posso affermare,
ma neanche escluderlo a priori.
" (doc. L6 pag. 2).
Riguardo all'assunzione di qualche sostanza stupefacente da parte
dell'attore, __________ ha risposto che "
Io penso di sì. Lui mi ha
dichiarato che prima di uscire di casa aveva fumato una canna. Durante la
serata non l
'
ho visto utilizzare nessun
'
altra sostanza.
"
(doc. L7 pag. 2).
2.8.   La mattina del 14 febbraio
2009, alle ore 05.50, l'attore è caduto dalle scale esterne dell'abitazione di
un'amica ed una volta giunto al Pronto Soccorso la Polizia cantonale ha ordinato il prelievo del sangue (doc. L10), che è avvenuto alle 07.45. L'esame
del tasso d'alcolemia ha dato un valore medio di 1,13 g/kg, rispettivamente la
perizia chimica ha stabilito un valore minimo di 1,07 g/kg ed uno massimo di
1,19 g/kg. Il laboratorio di analisi ha tuttavia specificato che visti i "
dati
cronologici mancanti o incompleti, il calcolo dell
'
alcoolemia al
momento critico non è eseguibile.
" (doc. 14).
D'avviso di questo Tribunale, questo dato, unitamente alle testimonianze
raccolte, è sufficiente per ammettere una situazione di abuso di alcolici, dato
che esso è addirittura superiore al doppio del limite legale consentito nell'ambito
della circolazione stradale che, come visto, può essere qui ritenuto quale
linea guida per determinare quando vi è un abuso di alcol.
Contrariamente a quanto sostiene l'attore, non è quindi necessario
che, per definire un abuso di alcolici, la persona interessata si trovi in uno
stato tale che sarebbe comunemente definito "ubriaca fradicia", ossia
quando la persona sotto l'influsso di alcol non sia in grado di reggersi in
piedi.
In questo senso, le affermazioni dei testimoni dell'accaduto, amici
dell'attore che hanno trascorso la serata e la nottata del 14 febbraio 2009
insieme a lui e che erano nelle vicinanze quando è avvenuto l'incidente, indicano
che l'assicurato aveva bevuto, che era un po' alticcio, ma che comunque non era
a tal punto ubriaco da non reggersi in piedi, ovvero non era ubriaco fradicio
(doc. L).
Ciò che è determinante, comunque, è che, come traspare da queste
testimonianze, a tutti gli effetti l'attore era palesemente sotto l'influsso di
alcol, come poi corroborato dall'elevato tasso riscontrato dalle analisi del
sangue.
Alla luce delle deposizioni raccolte e dell'esame del sangue
effettuato, il TCA ritiene adempiuta la condizione dell' "abuso di
alcolici" prevista dall'art. 4 cpv. 1 CGA.
In merito all'ipotesi di abuso di droghe sollevata
dall'assicuratore malattia, anch'essa menzionata con riferimento all'art. 4
cpv. 1 CGA, va osservato che non sempre e non necessariamente un tale consumo è
sanzionato penalmente nei casi poco gravi (art. 19a cpv. 2 LStup).
Ora, circa i consumi avvenuti la notte dei fatti in questione,
oltre alla testimonianza di un amico, vi sono agli atti i dati dell'analisi del
sangue che comprovano l'assunzione di stupefacenti.
Infatti, il rapporto del __________ di __________ del 28 luglio
2009 (doc. XI/3), allestito su incarico della Polizia cantonale ed acquisito
agli atti dal Tribunale pendente causa (doc. IX), ha evidenziato nei campioni
di sangue prelevati all'attore la mattina del 14 febbraio 2009 la presenza di droghe
illecite (cocaina, principi attivi della cannabis e suoi componenti). Nelle sue
conclusioni, il laboratorio ha evidenziato che il risultato delle analisi
tossicologiche dell'interessato ha comprovato un consumo recente di cannabis e
di cocaina.
Non occorre stabilire in questa sede, ove fosse possibile in via
peritale, in quale misura detto consumo di cocaina e cannabis fosse recente ed
in che misura abbia influenzato le capacità cognitive dell'assicurato.
A fronte dell'evidente e documentato abuso da parte dell'attore di
alcolici e del comprovato consumo di droghe con noti effetti nocivi
sull'organismo, va dunque qui ribadita la correttezza della posizione
dell'assicuratore convenuto.
Questo stato di cose ha comportato che, sotto l'influsso di alcol
e droghe, l'attore è uscito dalla casa dell'amica e si è diretto al parcheggio,
ma non ha scorto e non è riuscito ad evitare le scale esterne che portavano in
cantina, ruzzolandovi e sbattendo la testa contro il muro posizionato in fondo
alle scale.
Le condizioni dell'art. 4 cpv. 1 CGA sono quindi adempiute e, pertanto,
l'assicuratore malattia non deve rimborsare all'attore il costo della degenza
ospedaliera in camera semiprivata.
2.9.   Va ulteriormente osservato
che, contrariamente alle affermazioni dell'attore, la scala esterna che scende
in cantina presso l'abitazione di __________ è provvista della necessaria ringhiera,
che parte dal punto più alto che coincide con l'ubicazione della porta della
cantina fino ad arrivare all'inizio della scala stessa che confina con il
terreno circostante, come chiaramente rilevabile dalle fotografie a colori scattate
dalla Polizia cantonale e richiamate dal TCA (doc. XV).
In merito all'illuminazione artificiale esterna alla casa dove è
avvenuto l'infortunio, il Rapporto della Polizia ha accertato l'assenza di una
tale illuminazione, siccome l'abitazione era in fase di ristrutturazione.
Dal canto suo __________ (verbale di Polizia 16.02.2009) ha indicato
di avere accompagnato alla porta l'assicurato che vedeva allontanarsi
nell'ombra, siccome "
non vi è illuminazione
" e di avere udito
il rumore di ferraglia dicendo al qui attore di fare attenzione alla scala non
visibile dall'uscio data l'oscurità.
Di fronte ad una tale situazione, visto il buio delle ore 6 di
mattina (era pieno inverno), l'assicurato avrebbe dovuto prestare la necessaria
attenzione e prudenza nell'uscire dall'abitazione __________ e quindi avrebbe dovuto
guardare dove metteva i piedi, soprattutto se non conosceva il luogo.
Con tutta verosimiglianza l'omessa attenzione va imputata allo stato
di inettitudine dovuto, come visto, all'influsso di alcol e droghe, come pure
alla stanchezza di cui risentiva dopo un'intera notte in bianco, stato che l'ha
proprio portato a lasciare la festa e gli amici per tornare a casa sua a
riposarsi.
Tutti questi fattori hanno fatto inoltre sì che l'assicurato se ne
sia andato dimenticando a casa dell'amica il suo telefono cellulare, che la
ragazza ha poi utilizzato proprio per chiamare i soccorsi in favore dell'attore
(doc. L4 pag. 1).
2.10.   Alla luce di quanto esposto, d'avviso
di questo Tribunale, si deve concludere che l'infortunio occorso a AT 1 all'alba
del 14 febbraio 2009 è avvenuto principalmente a causa dell'abuso di alcolici ed
anche di droghe, e dunque i presupposti dell'art. 4 cpv. 1 CGA sono qui realizzati.
Di conseguenza, è a giusta ragione che l'assicuratore malattia ha
escluso di riconoscere all'attore il pagamento delle prestazioni fatturategli
dall'Ospedale Regionale di __________ a dipendenza delle degenze nel reparto
semiprivato dovute al rovinoso infortunio occorsogli cadendo dalle scale quella
mattina.
Va poi evidenziato che l'assicuratore, ogni qualvolta scriveva
agli istituti dove l'attore era ricoverato per concedere loro la garanzia delle
prestazioni, informava che "
la presente garanzia è rilasciata
esclusivamente qualora non siano realizzate le condizioni di esclusione chiaramente
previste dall
'
art. 14 LCA e art. 4 CGA. La garanzia è priva di effetto
qualora, dagli elementi che scaturiranno dall
'
incarto, la CO 1
dovesse essere confrontata alla presenza di un evento non assicurato.
".
Queste comunicazioni erano comunque trasmesse in copia pure all'attore
rispettivamente ai suoi genitori, quindi l'assicuratore ha (oltretutto
volontariamente) attirato la sua/loro attenzione su questa possibile esclusione
di responsabilità rispettivamente sulla possibile (implicita) mancata assunzione
da parte dell'assicuratore dei costi ospedalieri del reparto semiprivato.
In conclusione, la richiesta dell'attore di condannare CO 1 a rimborsargli
sia la somma di Fr. 20'664,60 fatturata dall'Ospedale __________ di __________
per la differenza tra il reparto comune ed il reparto semiprivato, sia gli
interessi del 5% dal 13 novembre 2009, come pure di riconoscere le (future)
fatture della Clinica __________ di __________, deve dunque essere respinta.
2.11.   Con
istanza
separata, ma contestuale alla petizione (doc. II), l
'
attore ha chiesto la concessione dell
'
assistenza giudiziaria.
Di principio, anche se un assicurato è
soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria, sempre
che adempia alle relative condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
Nell'ambito delle procedure relative alle
assicurazioni sociali, l
'
art.
61 lett. f LPGA prevede il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio.
Per l
'
art. 61 lett. f LPGA, i presupposti del diritto alla concessione
dell
'
assistenza giudiziaria si
esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa
indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362, consid.
1b;
Kieser
,
ATSG
Kommentar,
2a ed., Ginevra, Basilea, Zurigo 2009
,
n. 102 ad art. 61, pag. 788).
In merito alla procedura per le cause davanti al TCA, l
'
art. 28 cpv. 2 LPTCA, in vigore dal 1°
ottobre 2008, rinvia la disciplina del gratuito patrocinio alla Legge cantonale
sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria (Lag).
I tre presupposti cumulativi per la concessione
dell
'
assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (SVR 2004 AHV Nr. 5; STFA U
102/04 del 20 settembre 2004, consid. 4.1.1; STFA del 3 luglio 2003, U 114/03,
consid. 2.1;
Kieser
, op. cit., n.
104 segg. ad art. 61, pag. 788) – sono in principio dati se l
'
istante si trova nel bisogno (cfr. anche
art. 3 Lag), se l
'
intervento dell
'
avvocato è necessario o perlomeno indicato
(cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se le sue conclusioni non sembrano dover
avere esito sfavorevole (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; STF I 134/06 del 7
maggio 2007; STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; DTF 125 V 202 consid. 4a e 372
consid. 5b con riferimenti; DTF 124 I 1, consid. 2a, pag. 2; DTF 121 I 323
consid. 2a, DTF 120 Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a).
I criteri posti nella legge cantonale sono quindi
identici a quelli fissati dalla giurisprudenza federale elaborata interpretando
le norme di diritto federale relative alle assicurazioni sociali (cfr. art. 85
cpv. 2 lett. f vLAVS; DTF 125 V 202; STFA I 396/99 del 28 novembre 2000).
L
'
intervento dell
'
avvocato
deve essere necessario o perlomeno indicato. Il TF ha stabilito che la
necessità dell
'
intervento di un
avvocato è data nella misura in cui le questioni controverse non sono di facile
soluzione e la parte oppure il suo rappresentante civile non possiedono
conoscenze giuridiche (DTF 119 Ia 265).
L
'
istante va considerato indigente quando non è in grado di assumere
le spese legate alla difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo
indispensabile al suo mantenimento e a quello della sua famiglia (SVR 1998 UV
Nr. 11 consid. 4a; DTF 119 Ia 11 segg.; DTF 103 Ia 100). Per determinare se ciò
è il caso vanno presi in considerazione i redditi del richiedente e delle persone
che hanno un obbligo di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115 V 195, il coniuge
o i genitori; STF 4P.158/2002 del 16 agosto 2002;
Cocchi/Trezzini
, Codice di procedura civile ticinese massimato
e commentato, Appendice 2000/2004, Lugano 2005, n. 8 ad art. 3 Lag, pag. 223).
L
'
obbligo dello Stato di accordare
l
'
assistenza giudiziaria è in
effetti sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di
famiglia (DTF 119 Ia 11 segg.). Non entrano invece in linea di conto le risorse
finanziarie di parenti cui l'interessato potrebbe far capo a norma dell
'
art. 328 e 329 CCS (
Cocchi/Trezzini
, Codice di procedura civile ticinese massimato
e commentato, Lugano 2000, n. 20 ad art. 155, pag. 479 e giurisprudenza ivi
citata).
Dal punto di vista temporale, il presupposto del
bisogno dell
'
istante deve
essere determinato al momento in cui si statuisce sulla richiesta di assistenza
giudiziaria (STF 1P.542/2003 del 20 ottobre 2003; SVR 1998 UV Nr. 11 consid.
4a; DTF 108 V 265;
Cocchi/Trezzini,
op. cit., Appendice, n. 18 ad art. 3 Lag, pag. 226), in particolare quando il
lasso di tempo trascorso tra domanda e decisione è importante (cfr. anche
Cocchi/Trezzini
, op. cit., n. 39 ad
art. 155, pag. 485. In senso contrario, cfr. DTF 108 Ia 108; DTF 120 Ia 179
consid. 3a; RDAT 1998-II n. 36; per un commento cfr.
Cocchi/Trezzini
, op. cit., nn. 39, 40 e 41 con relative note,
pag. 485-486).
Il limite per ammettere uno stato di bisogno ai
sensi delle disposizioni sull
'
assistenza
giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai fini del diritto
esecutivo (STF 5P.321/2004 del 21 settembre 2004; SVR 2007 AHV Nr. 7, SVR 1998
IV Nr. 13 consid. 7b e 7c). All
'
importo base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e
il 25% (STFA U 102/04 del 20 settembre 2004). L
'
indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più
mezzi di quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia
(RAMI 1996 pag. 209 consid. 2; STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa
H., pag. 3). In una sentenza pubblicata in DTF 124 I 1, il TF ha precisato che
una richiesta di assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente
sostenendo che l
'
istante non è
indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione di un
'
automobile. Secondo l
'
Alta Corte, il richiedente deve piuttosto -
indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere
considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in
grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono
essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno esistenziale.
Nella commisurazione della capacità patrimoniale
del richiedente va considerata anche l
'
eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Secondo il
TFA, infatti, si tiene conto dell
'
intera situazione economica della famiglia (STFA non pubbl. del 2 settembre
1994 nella causa J.P.H., pag. 4, consid. 2 e giurisprudenza citata non pubbl.).
La sostanza deve tuttavia essere disponibile al momento della litispendenza del
processo o per lo meno a partire dal momento in cui è presentata l
'
istanza e non solo alla fine della
procedura (DTF 119 Ia 12 consid. 5; DTF 118 Ia 369).
L
'
attestato municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice
soltanto valore indicativo (
Cocchi/Trezzini
,
op. cit., n. 10 ad art. 156, pag. 490).
Oltre a tale condizione occorre ancora che il
processo non sia palesemente destituito di possibilità di esito favorevole.
Il requisito della probabilità di esito
favorevole difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue
che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe
ad avviare una causa o a continuarla in considerazione delle spese cui si esporrebbe
(STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; STFA del 26 settembre 2000 nella causa
N.D.N.; DTF 129 I 135 consid. 2.3.1, DTF 128 I 236 consid. 2.5.3 e sentenza ivi
citata; DTF 125 II 275 consid. 4b; DTF 119 Ia 251;
Cocchi/Trezzini
, op. cit., n. 1 ad art. 157, pag. 492).
A tal proposito, si osserva che per valutare la
probabilità di esito favorevole non si deve adottare un criterio
particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame
non presenti notevolmente meno possibilità di essere ammesso che di essere
respinto, ovvero che non si debba ammettere che un ricorrente ragionevole non
lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid.
2c). Inoltre, quando le prospettive di successo ed i rischi di perdere il
processo si eguagliano o le prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto
ai secondi, le domande non possono essere considerate senza esito favorevole
(DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b;
Cocchi/Trezzini
, op. cit., nota 591 ad
art. 157, pag. 491).
In merito a tale requisito il TF, in una
controversia ticinese (sentenza 9C_916/2009 del 30 agosto 2010) ha ritenuto che
il TCA avesse negato a torto l'assistenza giudiziaria richiesta negando la
possibilità di esito favorevole, poiché: "
Se la causa fosse stata
effettivamente sprovvista di qualsiasi (possibilità di) esito favorevole, non
sarebbe stato necessario redigere una sentenza di ben 44 pagine
", ponendosi
poi "
numerose questioni di non immediata soluzione
" che il TF
non ha comunque specificato. Si deve quindi ritenere, alla luce di tale
giurisprudenza, un criterio quantitativo oggettivo nella valutazione della
condizione legale.
2.12.   Nel caso di
specie, la fattispecie non era d
'
immediata comprensione
per una persona non
cognita in materia giuridica
, poiché è stato necessario interpretare una
norma delle Condizioni Generali d
'
Assicurazione e, sulla scorta delle circostanze fattuali raccolte,
trarre delle conclusioni giuridiche chiare, logiche, convincenti ed attendibili.
Deve quindi essere ammessa la necessità di patrocinio.
L
'
attore ha prodotto il certificato municipale per l
'
ammissione all
'
assistenza giudiziaria, vidimato il 30 marzo 2010 dall
'
autorità comunale senza formulare
osservazioni (doc. IV/1).
Egli vi ha indicato che deve fare fronte
mensilmente al pagamento di una pigione, intesa come un contributo di Fr. 300.-
versato ai genitori con cui abita. Paga poi il premio dell
'
assicurazione malattia di base LAMal anch
'
esso di Fr. 300.- e Fr. 100.- per gli oneri
fiscali ed assicurativi.
La sua unica entrata, essendo disoccupato, è
costituita dall
'
indennità
giornaliera percepita dall
'
assicuratore
infortuni, che ammonta a poco più di Fr. 2
'
000.- al mese (docc. N1 e N2).
Quanto al suo fabbisogno mensile, esso deve essere
calcolato sulla scorta dei minimi di esistenza agli effetti del diritto
esecutivo (art. 93 LEF). Si hanno così Fr. 1'200.- di minimo esistenziale per
una persona sola
(cfr. circolare n. 35/2009 della Camera di esecuzione
e fallimenti del Tribunale d'appello, in vigore dal 1° settembre 2009).
In queste circostanze, aggiungendo alle spese
della pigione, della cassa malati e degli oneri fiscali (la notifica di
tassazione IC 2008 del 27 gennaio 2010 (doc. N3) ha fissato in Fr. 488,55 le
imposte dovute e la IFD 2008 (doc. N4) in Fr. 70,05) l
'
importo base mensile
del
minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo
LEF,
si ottiene nel complesso che il fabbisogno minimo mensile del richiedente
risulta dunque essere di (almeno)
Fr. 1'900
.- (Fr. 300.- + Fr. 300.- +
Fr. 100.- + Fr. 1
'
200.-).
I redditi mensili dell
'
assicurato per il 2010 vanno fissati in media a circa
Fr. 2
'10
0.-
(docc.
IV/1, N1 e N2).
L
'
eccedenza a favore dell
'attore
è quindi di soli Fr. 200.- al mese.
Aggiungendo all
'
importo base LEF un supplemento variante fra il 15% e il 25% come
prevede la giurisprudenza (pari a Fr. 180.- rispettivamente a Fr. 300.- da addizionare
ai Fr. 1
'
200.-), il richiedente
non dispone più di alcunché per far fronte ad altre spese, come in specie l
'
onorario del suo legale.
Pertanto, egli
va qualificato come
indigente.
Come visto, l'interessato non possedeva le necessarie conoscenze
giuridiche, perciò l'intervento di un legale appariva giustificato e di primo
acchito la petizione, portante sulla contestazione del riconoscimento di spese
di degenza a dipendenza di una copertura assicurativa complementare, di non
facile lettura, non pareva essere sin dall'inizio sprovvista di fondamento.
Alla luce di quanto appena esposto,
tutte e tre
le condizioni per l
'
ottenimento
dell
'
assistenza giudiziaria
sono date.
L'assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio
va
quindi concessa, riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione
economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (art. 61 lett. f LPGA;
Kieser
, op. cit., n. 110 ad art. 61,
pag. 790; cfr. art. 9 Lag; STFA I 569/ 02 del 15 luglio 2003, consid. 5; STFA U
234/00 del 23 maggio 2002, consid. 5a = DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid.
6).
2.13.   Nella
commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa di
versamento di Fr. 20
'664
,60,
a cui si aggiungono gli interessi del 5% dal 13 novembre 2009.
La richiesta di "
versamento di tutti gli
altri costi derivanti dalla degenza presso la Clinica __________ di __________
nel reparto semiprivato
" non è stata invece suffragata in specie e
quindi non è possibile quantificarla.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di
contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il
nominativo dell'attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   L
'
istanza tendente alla concessione dell
'
assistenza giudiziaria è
accolta
.
4.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in
materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,
e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in
materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri
casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se
la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2
LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo
stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117
LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti