ti_gerichte · 36.2007.4 · 2007-04-24 · it
Richiesta di assunzione dei costi di una protesi alla mascella superiore e di una protesi alla mascella inferiore. Esame degli art. 17-19 OPRe. Nel caso di specie manca sia il nesso causale tra la malattia e l'intervento prospettato che una corretta profilassi e igiene dentale.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2007 36.2007.4
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2007 36.2007.4
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2007 36.2007.4

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.4
cs
Lugano
24 aprile
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 dicembre 2006
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 28
novembre 2006 emanata da
Cassa Malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato il __________, è affiliato presso CO 1 per l’assicurazione malattie di
base.
L’interessato
è seguito dal proprio dentista, dr. med. __________, fin dal 1970.
Nel
1991 in seguito a danni parodontali è stato eseguito uno svuotamento nella
mascella superiore con conseguente applicazione di una protesi totale.
Successivamente sono stati effettuati diversi trattamenti conservativi (doc.
19).
Nel
mese di novembre 2000 a RI 1 è stato diagnosticato un CA squamocellulare
tonsillare destro T1, pN2a, M0 ed è stato di conseguenza sottoposto ad uno
svuotamento radicale del collo a destra e tonsillectomia allargata omolaterale
nel dicembre 2000. Il trattamento è stato completato con una radiochemioterapia
di Cisplatino, 3 cicli, e seguito da un trattamento radiante dal 23 febbraio
2001 al 24 aprile 2001. In seguito l’assicurato ha iniziato ad avere problemi
dentari con scagliamenti e fratture parziali dei denti che hanno portato ad un
risanamento completo dello stato orale (doc. 10).
A
questo proposito il Dr. __________, specialista FMH ORL, chirurgia
cervico-facciale, ha precisato che “
la radioterapia interferisce sulla
vascolarizzazione dei denti e produce anche una xerostomia. Nel caso del signor
RI 1 si tratta di una xerostomia parziale ed uno stimolo massimale con acido
citrico 15% ha provocato un flusso di saliva di appena 2 ml in 1 minuto e
prosciugando completamente le ghiandole salivarie. Dopo un ripetuto massaggio e
stimolo, la bocca è rimasta completamente asciutta. Conclusione: xerostomia
post-radioterapeutica con discreto residuo salivario.
” (doc. 10)
CO
1 ha riconosciuto le cure dentarie in applicazione dell’art. 19 c OPre.
Il
successivo trattamento conservativo del 2002 ai denti 41 e 46 non è invece
stato assunto dall’assicuratore.
Dal
16 agosto al 5 dicembre 2005 l’interessato è stato in cura presso il Dr. med. dent.
__________, per l’applicazione di una nuova protesi totale alla mascella
superiore, in sostituzione di quella precedente, e di una protesi parziale alla
mascella inferiore (doc. B).
Il
24 ottobre 2005 il dr. med. __________, specialista FMH medicina interna,
medico aggiunto del Servizio oncologico, ha certificato che il paziente “
presenta
uno stato dopo Neck Dissection destra per un carcinoma tonsillare. Il
trattamento è poi stato proseguito con radio-chemioterapia. In seguito a tale
trattamento soprattutto in seguito alla radioterapia il paziente ha dovuto
sottoporsi a importanti cure dentarie. Riteniamo quindi che la Cassa Malati del
paziente (Cassa Malati CO 1) debba partecipare alla copertura delle spese di
tali trattamenti.
” (doc. 8)
CO
1, sia con decisione formale del 21 giugno 2006 (doc. F) che con decisione su
opposizione del 28 novembre 2006 (doc. M) si è rifiutata di assumersi i costi
dell’intervento, rilevando che la malattia era evitabile adottando le
necessarie misure profilattiche.
B.
Con petizione e ricorso del 30 dicembre 2006 RI 1 contesta la decisione della
Cassa, e chiede il rimborso di un importo di fr. 3'661.60 (cfr. doc. I pag. 2,
inc. 36.2007.4 + 5).
L’insorgente
sostiene che CO 1 non ha valutato alcuni aspetti fondamentali.
Innanzitutto
il ricorrente rileva che l’assicuratore nella decisione formale ha indicato che
il dentista curante avrebbe effettuato la misurazione del flusso salivare, ciò
che in realtà non è mai avvenuto. Egli evidenzia inoltre che la radioterapia e
la chemioterapia sono due trattamenti distinti con un’influenza autonoma.
Infine la Cassa non avrebbe tenuto conto della quantità dei Grey assunta.
L’assicurato
sostiene che il trattamento subito provoca un flusso salivare inferiore alla
norma, fattore scatenante di un peggioramento della situazione del cavo orale e
pertanto l’obbligo prestativo dell’assicuratore è ampiamente dato ai sensi
dell’art. 19 lett. c OPre, trattandosi in concreto di un’affezione inevitabile
del sistema masticatorio che è la conseguenza di una malattia sistemica grave
e/o dei suoi postumi (doc. I).
C.   Con
risposta del 26 gennaio 2007 l’assicuratore propone di respingere il ricorso,
facendo in particolare valere che la situazione dei denti era assai precaria
già da diversi decenni e che la sostituzione della protesi totale alla mascella
superiore non può in nessun caso essere considerata quale prestazione
obbligatoria per l’assicurazione malattie. CO 1, sulla base del rapporto medico
della dentista fiduciaria, specialista in paradontologia, sostiene che le cure
della malattia sistemica non sono causali, con probabilità preponderante,
nemmeno per l’applicazione di una protesi alla mascella inferiore. Inoltre non
sarebbero state adottate le misure profilattiche necessarie (doc. III).
D.
Pendente causa il TCA ha interpellato il dentista curante (doc. V). Le parti
hanno potuto esprimersi in merito alle risposte fornite dallo specialista (doc.
VII e seguenti).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), entrata in vigore il 1° gennaio
2006, per le controversie relative alle assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice
e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
In
ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (LPTCA).
In
concreto, con atto del 30 dicembre 2006, RI 1 ricorre contro la decisione su
opposizione del 28 novembre 2006 e fa valere prestazioni derivanti dalle
assicurazioni complementari rette dalla LCA.
Nella
misura in cui l’assicurato fa valere prestazioni derivanti dai contratti
assicurativi retti dal diritto privato, le sue pretese saranno oggetto di
giudizio separato da parte di questo Tribunale (inc. 36.2007.5).
nel
merito
3.   Per
quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di
attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.
17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la
lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti
dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,
ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in
applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347
consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF
130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332
consid. 3a e 343 consid.
3b, 124 V 347 seg. consid. 3a;
cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.
419 e seguenti).
Mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si
determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con
gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il
TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli
interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in
generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in
cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella
causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V
199 consid. 2d).
L’Alta
Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento
medicamentoso di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1
OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare
l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione
dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
4.
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie
gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
(…)
a.   malattie
dentarie:
1.  granuloma
dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni o soprannumero di denti o
germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b.   malattie
del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite
prepuberale,
2.  parodontite
giovanile progressiva,
3.  effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie
dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori benigni dei mascellari, della
mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti
(senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;
d.   malattie dell'articolazione temporo-mandibolare
e dell'apparato motorio:
1.  artrosi
dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione
del condilo e del disco articolare;
e.   malattie
del seno mascellare:
1.  rimozione
di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2.  fistola
oro-antrale;
f.         disgrazie che provocano affezioni
considerate come malattie, quali:
1.  sindrome
dell'apnea del sonno,
2.  turbe
gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie
cranio-facciali gravi."
5.   L’art.
18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema
sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una
resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della
funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari."
Per
il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte
soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo
del medico di fiducia.
L’elenco
come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi
dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie
elencate (cfr. DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid.
1.3).
6.   Secondo
l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore
deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure
mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia
maligna;
d. endocardite."
Questa
norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì
garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva),
nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una
delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio
2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4,2 non pubblicato;
cfr. anche DTF 124 V 199 consid.
2; G. Eugster,
Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société
suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
7.   I
l TFA ha emanato diverse sentenze concernenti l'applicazione degli
art. 17-19 OPre, in particolare l'Alta Corte, in data 28 settembre 2001, ha
stabilito che al fine di determinare se le spese di cura di una parodontopatia
addebitabile a una chemioterapia di una patologia maligna debbano essere
assunte a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria, dev'essere esaminato
se l'affezione in questione costituisca un effetto secondario irreversibile
dovuto a medicamenti ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre (DTF 127 V 339
= SVR 2002, KV Nr. 26 pag. 91). Al consid. 7 (pag. 346), il TFA ha affermato:
"
(…)
7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die Erkrankung des Zahnhalteapparates,
unter welcher die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen leidet, nicht unter
Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.
Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die Vorinstanz auf diese
Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der Vorinstanz auf den
Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese Bestimmung nicht
erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung nicht auf den ersten
Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in
lit.
a deren zwei, in
lit.
b deren weitere zwei, in lit. c deren fünf, in
lit.
d deren drei, in
lit.
e deren zwei und in
lit.
f deren
drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt Erkrankungen oder Dysgnathien mit
Krankheitswert aufzählen, nennt
lit.
b Ziff. 3
keine Erkrankung. Die Rede ist lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen von
Medikamenten. Im Zusammenhang mit der Unterüberschrift von
lit.
b "Erkrankungen des Zahnhalteapparates
(Parodontopathien)" und den Ziffern 1 und 2, nämlich Ziff. 1, welche die
präpubertäre Parodontitis, und Ziff. 2, welche die juvenile, progressive
Parodontitis nennen, drängt sich jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine
Parodontitis im Auge hat, nämlich eine durch irreversible Nebenwirkungen von
Medikamenten verursachte Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor jeder
anderen denkbaren Auslegung den Vorzug.
Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die genannte Bestimmung
von Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV als systematisch falsch
eingeordnet und als in Art. 18 KLV gehörend zu bezeichnen. Eine solche
Interpretation gelänge nur durch die Bejahung eines systematischen Fehlers bei
der Gesetzgebung, wobei dann aber noch ein zweiter Fehler zu überspringen wäre,
nämlich dass eine Bezeichnung der schweren Allgemeinerkrankung immer noch
fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch genannt sein müsste. Bei der
dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von einer eigentlich fehlerhaften
Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von einer nicht ohne weiteres
verständlichen.
Die dargelegte Interpretation führt zu einem vernünftigen Sinn. Zudem
ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass nach
Meinung des
PD
Dr.
med. O., Chefarzt Onkozentrum Y, die
Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese Auffassung vertreten auch der
von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr.Dr. med. H.
sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit der Erstellung eines
Grundsatzgutachtens beauftragten Experten.
8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von Paradontopathien als
Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten grundsätzlich unter die
Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung, so hat die Kasse im
Sinne der Erwägungen abzuklären, ob und inwieweit die Parodontopathie sowie die
Zahnextraktion der Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres
malignen Leidens gemäss Art. 17
lit.
b Ziff. 3
KLV zu betrachten sind. Nach Prüfung der Voraussetzungen der Kausalität und der
Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen neu zu verfügen haben, wobei zu
beachten ist, dass sich der Umfang einer allfälligen Leistungspflicht in jedem
Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit zu richten, hat (Art. 32 Abs. 1 KVG)."
In data 27 febbraio 2002, nella causa S. (K 146/00), pubblicata in
DTF 128 V 66 (risanamento dentario dopo una malattia psichica grave. Il trattamento
medicamentoso di una malattia psichica grave configura una conseguenza della
medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria), il TFA
ha indicato:
"
(…)
Indem
Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der zahnärztlichen Behandlung
auch die Folgen einer schweren Allgemein
erkran­kung nennen, drängt sich der Schluss auf,
dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer
leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die
zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behandlung
als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den
Pflichtleistungsbereich  des Krankenversicherers.
c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und guter Mundhygiene
exponentiell verlaufende
floride
Schmelz/Dentin/Zementkaries
an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist gemäss Berichten des behandelnden
Zahnarztes
Dr.
med.
dent.
T._____ vom 24. Januar 1999 und 21. September 2000 eine Folge der aus
der medikamentösen Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie
(Mundtrockenheit). Die flächigen Abrasionen und Frontzahnfrakturen seien sodann
auf Karies und insbesondere auf den massiven Bruxismus (Zähneknir­schen)
zurückzuführen. Gestützt auf diese schlüssigen Be­richte ist demzufolge mit dem
erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon
auszugehen, dass die Zahnschäden durch die schwere psychische Erkrankung und
ihre Folgen verursacht worden und trotz genügender Mundhy­giene nicht vermeidbar
gewesen sind. Die Kosten der not­fallmässig bereits durchgeführten
Zahnbehandlung sowie der gemäss Kostenvoranschlag vom 24. Januar 1999 geplanten
Wei­terführung dieser Behandlung sind demzufolge von der obli­gatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
(…)"
Lo
stesso giorno, nella causa G. (K 139/99), pubblicata in RAMI 2002 pag. 157,
l'Alta Corte ha deciso:
"
(…)
a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen
Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist
dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die
Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus
der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in
den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,
wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistun­gen der Krankenkassen gehören
(vgl. Amtl. Bull. 1992
S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits erge­ben auch
Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu
den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die
Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie
an einer nicht  vermeidbaren Erkrankung des Kausys­tems leidet, die durch eine
schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster,
Kran­kenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Be­handlung nach
Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société suisse
de
droit
des
as­surances,
Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung
liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine
genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese ver­langt Anstrengungen in
Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die
Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt,
wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen
und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen
professionellen Dental­hygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen
Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen
Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles,
was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist
dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.
Massge­bend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodon­titis hätte
vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies
ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv
entschuld­bar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur
Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgese­henes Urteil I. vom 29. Januar
2002, K 106/99).
5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch den ihn
behandelnden Zahnarzt
Dr.
med.
dent.
F.______, führt die Notwendigkeit der
Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression unterbliebene
Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend die Voraussetzungen
einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekuti­ven schweren
Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist klarzustellen, dass massgebend
für eine allfällige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversiche­rung
die Gründe für das Unterbleiben der genügenden Mundhy­giene sind. Ist einem
schwer psychisch Kranken die Durch­führung einer genügenden Mundhygiene
lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht für eine daraus
hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion nicht. Auch andern
schwer Kranken sowie Alten und Gebrech­lichen ist nämlich die Aufrechterhaltung
der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich bei deren Vernachlässigung auf
eine Leistungspflicht für daraus entstandene Gebisss­chäden berufen könnten.
Eine Pflichtleistung der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung für eine
Beeinträchti­gung der Kaufunktion zufolge Unterbleibens genügender Mund­hygiene
kann somit unter dem Gesichtswinkel rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen
Versicherten mit schweren psy­chischen Erkrankungen bejaht werden, bei denen
eine genü­gende Mundhygiene aus Gründen dieser Krankheit verunmöglicht ist. In
diesem Sinne äussert sich denn auch der von der Schweizerischen
Zahnärzte-Gesellschaft
SSO
herausgege­bene Atlas
der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kau­system (SSO-Atlas, Definition, S.
145). Die Aufrechterhal­tung genügender Mundhygiene kann verunmöglicht sein,
wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres Unver­mögens, die
Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen, einer solchen
widersetzt oder wenn die Durchfüh­rung einer genügenden Mundhygiene aus Gründen
wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens während
geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch Kranken wie
bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht Angehörige
oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder öffent­liche
Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche Massnah­men) zur Verfügung stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben darge­legten Sinne
verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene auf­recht zu erhalten. In den Akten
finden sich keine Anhalts­punkte, wonach der Versicherte der Einsicht in die
Notwen­digkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und sich ihr widersetzt
hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Ge­sagten das vom Versicherten geltend
gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht nicht zu
begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht ausge­nötige Mundhygiene
aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und kontrollieren zu lassen, legt der
behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den Krankenversicherer vom 20. Sep­tember
1996 nicht dar. Soweit er dem Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat,
dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den
Zahnarzt, aufzusuchen, kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte
gemäss eigenen Ausführungen einen kleinen Land­wirtschaftsbetrieb mit
Tierhaltung führte. Auch für kranke und ältere Menschen ist es regelmässig
beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was indessen für den Gesetzgeber kei­nen
Grund darstellt, bei Vernachlässigung der Mundhygiene deswegen
Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen. Im Übrigen hat auch der
Psychiater
Dr.
med. J._________ in sei­nem Schreiben an
die Krankenversicherung vom 16. November 1996 damit argumentiert, der
Beschwerdegegner sei nicht mehr in der Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und
den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er in seinem Schreiben an die Vorinstanz
vom 13. August 1997 ausgeführt hat, die psy­chiatrische Behandlung sei seit Mai
1989 (Zeitpunkt des Erhalts der IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Lei­den
des Versicherten einigermassen stabil geworden und eine weitere Besserung nicht
mehr zu erreichen gewesen sei. Dies entspricht denn auch den Angaben des
Beschwerdegegners im vorinstanzlichen Verfahren, wonach er die Behandlung beim
Psychiater abgebrochen habe, als er keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1
lit.
b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die
Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Überein­stimmung damit
setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung
der Erkrankung gleich.
Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann demnach die schwere
Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der
zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung
nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren
Erkrankung als Fol­ge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen
Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des
Versicherten durch die medikamentöse Behand­lung als Folge seiner schweren
psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des
Kran­kenversicherers.
b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20. September 1996 der
Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es entziehe sich seiner
Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung der
psychischen Erkrankung des Versicherten bei der Schädigung des Gebisses eine
Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei der behandelnde Arzt zu
befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass dies getan
worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht gegeben wäre, sofern und
soweit aus einer medizinischen Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung
eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion der ver­sicherten Person
hervorgegangen wäre, ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen,
damit sie diese Abklä­rungen vornehme und über ihre Leistungspflicht neu
verfüge." (sottolineature del redattore)
A
proposito dell’assunzione dei costi delle cure dentarie a seguito di malattia
delle ghiandole salivari (art. 18 lett. d OPre; in particolare la xerostomia)
va qui segnalata inoltre la sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa
I (K 106/99) pubblicata in DTF 128 V 59 (= SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157) dove
il TFA ha affermato che l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia
non evitabile dell’apparato masticatorio; di massima deve trattarsi di
un’affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile
presuppone un’igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche
attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito
di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una
predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un’igiene
boccale comune:
"
(…)
Sie hat hingegen die Zahnschäden, für welche die Kassenleistungen verlangt,
als bei guter Mundhygiene vermeidbar bezeichnet. Ihrer Ansicht nach war die
Mundhygiene der Beschwerdeführerin ungenügend, wären doch vier jährliche
Kontrollen und Fluoridierungen angemessen und zumutbar gewesen. Aus den
eingereichten Rechnungen für die Behandlungen ab 1. Januar 1996 (recte: 12.
Januar 1996) sei jedoch ersichtlich, dass einzig am 28. März 1996 eine
Fluoridierung und am 16. April 1996 eine Schmelzätzung und Dentinvorbehandlung
mit Haftvermittler als Kariesprophylaxe durchgeführt worden seien.
b) Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, bei den Fällen
von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV könne Karies
unvermeidbar sein. Zur sachkundigen Beantwortung der Frage der Vermeidbarkeit
sei - wie bereits im kantonalen Verfahren beantragt - eine medizinische
Expertise notwendig. Sie habe eine ordentliche Zahnpflege betrieben und sei
stets darauf bedacht gewesen, die Mundschleimhäute nicht austrocknen zu lassen.
c) Die Vorinstanz hat sich der Auffassung der Beschwerdegegnerin,
wonach die in Rechnung gestellten Zahnbehandlungen bei geeigneter
Prophylaxe trotz der bestehenden
Xerostomie
mit Sicherheit vermeidbar gewesen wären,  angeschlossen. Massgebendes Kriterium
sei die objektive Unvermeidbarkeit. Die Vermeidbarkeit von Parodontitis und
Karies werde damit in gewissem Sinne zu einer Vermutung. Zu einer geeigneten
Prophylaxe gehöre in concreto nun aber, dass sie häufiger als nur zweimal
innerhalb von 16 Monaten durchgeführt werde.
6.- Den Darlegungen und insbesondere der Schlussfolgerung von
Krankenkasse und Vorinstanz kann nicht beigepflichtet werden.
a) Von einer "Vermutung" der Vermeidbarkeit von Karies
kann nicht ausgegangen werden, auch nicht in "gewissem Sinne", wie das
kantonale Gericht annimmt. Vielmehr gibt es Formen vermeidbarer und nicht
vermeidbarer Karies.
So hat der Verordnungsgeber mit der Aufnahme von Art. 18 lit. d KLV offensichtlich
auch die Behandlung von Karies und andern Zahnschäden zur Pflichtleistung der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemacht, gerade eben in der
Erkenntnis, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die daraus folgende
Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen können.
b) Die der Krankenkasse unterbreiteten Rechnungen weisen
Zahnbehandlungen ab 12. Januar 1996 aus. Die erste der in den Rechnungen
ausgewiesenen zahnärztlichen Verrichtungen ist das provisorische Zementieren
einer Krone. Die von der Beschwerdegegnerin behauptete unzureichende
Mundhygiene der Versicherten müsste vor diesem Zeitraum ausgewiesen sein.
c) Entscheidend kann sodann nicht sein, ob die Beschwerdeführerin
eine weniger gute Mundhygiene gehabt hat, als von der Beschwerdegegnerin als
nötig und zumutbar erachtet wird, sondern vielmehr, ob die Zahnbehandlungen bei
der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch verursachten Mundtrockenheit mit
erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende und zumutbare Mundhygiene
hätten vermieden werden können. Ersteres würde nämlich auf eine Sanktionierung
der Beschwerdeführerin hinauslaufen, indem sie wegen ungenügender Mundhygiene
der Pflichtleistung selbst dann verlustig ginge, wenn die Zahnschäden trotz
optimaler, d.h. genügender und zumutbarer Mundhygiene nicht vermeidbar wären.
d) Der behandelnde Zahnarzt attestiert der Versicherten eine gute
Mundhygiene. Wird - wie oben dargelegt - auf eine objektive Vermeidbarkeit der
Zahnschäden abgestellt, gehört dazu eine allgemein übliche genügende Mund- und
Zahnhygiene (Erw. 4a). Dies will indessen nicht heissen, dass eine versicherte
Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder
durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen
hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen kann. Die
Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen Durchführung wie
auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in
vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben.
e) Ob die Schäden, für welche die Versicherte Leistungen der Krankenkasse
begehrt, bei einer solchen Mundhygiene im Sinne von Erw. 6d vermeidbar gewesen
wären, kann den Akten nicht entnommen werden. Da die Beantwortung der Frage
Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin darüber unter Wahrung der
Parteirechte ein Gutachten einzuholen. Dabei geht es um die Abklärung, welche
direkten Zahnschäden, vor allem Karies, und welche Folgeschäden bei einer
genügenden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne vermeidbar gewesen wären.“
(cfr. anche STFA del 19 settembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 328).
8.
Per quanto concerne il caso di specie l’insorgente ha
chiesto alla Cassa l’assunzione dei costi
per l’applicazione
di una nuova protesi totale alla mascella superiore, in sostituzione di quella
precedente, e di una protesi parziale alla mascella inferiore (doc. B), in
applicazione dell’art. 19 lett. c OPre giusta il quale l’assicuratore deve
assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche
in caso di radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna.
In
concreto l’applicazione dell’art. 19 OPre va esclusa poiché
i trattamenti
dentari non risultano essere stati necessari per la cura della grave malattia
che ha colpito l’interessato.
Con
sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/98)
il TFA ha infatti rammentato che “
Pur non limitandosi tale
disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in
generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura
dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche
contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 con
sid. 2d; Gebhard
Eugster, Krankenversicherungs- rechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung
nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la
société suisse de droit des assurances, Losanna 1997,
pag.
243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in
quanto i trattamenti dentari in questione - a differenza della fattispecie
regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostruzione
dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di
una sostituzione di una valvola cardiaca - non risultano essere (stati)
necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.
Si
deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza
della malattia, rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva
che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in
vigore dal 1° gennaio 1999.
” (sottolineatura del
redattore)
9.   Per
quanto concerne l’art. 17 OPre, questa norma, offre due appigli ai fini di
un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento
dentario connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Da un lato
possono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b, terza cifra, OPre le
cure dentarie resesi necessarie a seguito di un trattamento di chemioterapia
originante malattie del parodonto (parodontopatie), tali affezioni potendo
essere considerate effetti secondari irreversibili di medicamenti (cfr.
STFA del 19 dicembre 2001; K 39/98
). Dall'altro il
trattamento di affezioni dentarie conseguenti alla cura di tumori maligni del
viso, dei mascellari e del collo può essere posto a carico dell'assicurazione
obbligatoria in applicazione diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche
se il danno dentario non è stato provocato (direttamente) dal tumore maligno in
quanto tale, bensì dalle cure instaurate per il trattamento di tale malattia.
Ai
fini di chiarire la fattispecie, il TCA, in data 8 febbraio 2007, ha
interpellato il medico curante, dr. dent. __________, chiedendo:
"
1. Il trattamento effettuato dal 16 agosto al 5
dicembre 2005 è stato reso necessario in seguito alla chemioterapia e
radioterapia subita dal paziente negli anni precedenti (perché)? C’è un nesso
causale tra l’intervento e le cure di radioterapia e chemioterapia del 2001?
2. Il sopra citato intervento sarebbe stato necessario anche se il
paziente non fosse stato sottoposto alla radioterapia e alla chemioterapia
(perché)?
3. C’è un nesso causale tra la xerostomia parziale di cui soffre il
paziente (secondo certificato medico del Dr. __________ del 5 gennaio 2006) e
il danno ai denti?
4. Una profilassi e igiene dentale corretta ed adeguata avrebbe
permesso di evitare il citato intervento? In caso di risposta negativa, per
quale motivo non sarebbe stato possibile evitarlo?
5. Per quale motivo è stata sostituita la protesi totale alla mascella
superiore?
6. Le chiediamo di prendere posizione in merito alle affermazioni
della dentista di fiducia della Cassa, la quale ritiene che “in base alle tre
radiografie che rappresentano i denti della mascella inferiore a sinistra,
eseguite tra il 1960 e il 1974 si rileva che nel corso degli anni è insorta una
perdita ossea progressiva, che caratterizza una situazione paradontale
instabile. Si sono inoltre manifestate ripetutamente nuove lesioni cariose,
cosa che denota una certa attività cariosa e complicazioni endodontiche. I
referti dentali e paradontali esaminati per questo periodo non sono in
relazione diretta con l’affezione tumorale insorta nel 2001 né con il suo
trattamento.” (traduzione dell’assicuratore).
7. Eventuali osservazioni.” (doc. V)
Il
5 marzo 2007 il curante ha affermato:
"
1.  Ho già espresso nella mia
lettera del 04 05 2006 (pag. 2) al servizio del medico fiduciario della CO 1 il
mio parere in merito a questa questione. Le cure oncologiche non hanno
certamente migliorato la situazione già un poco precaria della dentatura del
paziente.
2.
Come potete rilevare dalla cronologia degli interventi eseguiti al paziente dal
1970 ai giorni nostri, egli era sempre venuto regolarmente per sedute di
profilassi e igiene. La situazione parodontale della sua dentatura era stata
tenuta abbastanza sotto controllo malgrado la retrazione progressiva dell’osso
alveolare. Poi dopo l’intervento alla gola, le cure radio- e chemioterapiche il
paziente si è trovato in una situazione psicologica, ben comprensibile, che non
lo stimolava più a seguire ulteriori cure oltre a quelle necessarie dopo
l’intervento. Così la situazione sia parodontale che dal punto di vista delle
carie è notevolmente peggiorata, complice anche la mancanza di saliva, e ha
portato alla decisione di allestire la protesi inferiore sostituendo anche la
parziale superiore esistente con una totale. Certamente a lungo andare queste
cure sarebbero state necessarie. La situazione con le cure subite è però
“precipitata”.
3.
Certamente la fortissima mancanza di saliva, come molti studi clinici dimostrano,
ha avuto una influenza notevole sui denti. Oltre che la situazione parodontale
già presente, anche la dentina delle radici esposte dei denti rimanenti è
degenerata (diventata molle) e si è cariata molto più velocemente di quanto
sarebbe successo senza questo problema della xerostomia.
4.
Il paziente da anni aveva il problema parodontale che però, come già detto
sopra, eravamo riusciti a tenere sotto controllo. Certamente con una profilassi
più intensiva si sarebbe potuto procrastinare ancora per diversi anni la
soluzione di estrarre i denti e sostituirli con protesi. Ma la malattia
parodontale è progressiva, può essere rallentata, ma con l’avanzare dell’età le
estrazioni divengono quasi sempre necessarie.
5.
Nell’arcata superiore avevo inserito una protesi parziale come provvisorio a
lunga durata nel maggio del 1987 che poi era stata sostituita il 25 maggio 1991
con una totale definitiva. Tale protesi era “adattata” ai denti dell’arcata
inferiore per poter permettere la masticazione. Quando ho allestito la nuova
protesi inferiore avrei dovuto modificare quella superiore sostituendo tutti i
denti che nel frattempo si erano abrasi ed eseguire un ribasaggio per poter
ottenere una corretta articolazione delle due protesi. I costi per tali
“riparazioni” mi sembravano sproporzionati per una protesi che era stata
allestita più di 14 anni prima.
6.
Come già detto precedentemente il paziente soffriva da anni di un problema
parodontologico che però da anni e anche grazie all’igiene praticata, sotto
controllo nel limite del possibile.
Con
le cure oncologiche, la conseguenza e comprensibile demotivazione del paziente,
questa situazione è sfuggita di mano e peggiorata molto più velocemente della
probabile evoluzione normale, il che ha portato a dover eseguire le cure
conosciute.
7.
Rimango dell’opinione che le cure radio- e chemioterapiche se non sono la causa
di questi danni, certamente hanno influito a che la situazione precipitasse.”
(doc. VII)
Da
parte sua la dentista fiduciaria della Cassa, dr. med. dent., Parodontologin
SSO, __________, ha affermato:
"
Grundsätzlich teile ich die Meinung des
behandelnden Zahnarztes, dass die durchgeführte Behandlung ungeachtet des
Grundleidens hätte vorgenommen werden müssen. Dies da bei dem Patienten- wie es
der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben vom 4.5.06 erwähnt hat- die seit
1970 vorhandene parodontale Erkrankung nie wirklich stabilisiert werden konnte
und über die Jahre hinweg eine Progression aufgewiesen hatte. Die
durchgeführten DH-Sitzungen haben vielleicht das Fortschreiten der Erkrankung
verlangsamt, aber nicht wirklich aufgehalten. Weshalb nie eine über die
DH-Betreuung hinausreichende Parodontalsanierung zur Stabilisierung der
parodontalen Verhältnisse erfolgt ist, entzieht sich meinen Kenntnissen. Eine parodontale
Erkrankung die mit den angeordneten Massnahmen nicht unter Kontrolle gebracht
werden kann, führt früher oder später zum Zahnverlust. Aus diesem Grund musste
1991 die Restbezahnung im OK extrahiert und durch eine Totalprothese ersetzt
werden. Im UK war die Progression weniger schnell vorangeschritten, so dass die
Zahnextraktion um ein paar Jahre verzögert werden konnten. In wie weit und ob
überhaupt der Zeitpunkt der Zahnextraktion durch die Radiotherapie beeinflusst
worden ist, kann nicht eruiert werden. Eine Radiotherapie hat weniger Einfluss
auf das paradontale Geschehen als auf die Kariesprävalenz. Letzteres ist die
Folge einer durch die Radiotherapie bewirkten Xerostomie. Im vorliegenden Fall
kann jedoch nicht von einer eigentlichen Xerostomie gesprochen werden, sondern
eher von einer Speichelflussverminderung. Von einer Xerostomie spricht man erst
bei einer stimulierten Speichelfliessrate von 0,8-1,0 ml Speichel pro Minute
und im vorliegenden Fall, Irrtum vorbehalten wird eine Speichelfliessrate von
2.0 ml pro Minute beschrieben.
Ein Zahnloser Kiefer ist ständigen Knochenveränderungen unterworfen.
Das Ausmass der Veränderungen ist sehr individuell. Je nach Patient muss eine
Prothese selten oder eben öfters den neuen Gegebenheiten angepasst werden.
Geringe Veränderungen können mit einer einfachen Anpassung der Basis erfolgen,
sprich Unterfütterung. Grössere Knochenveränderungen bedingen eine
Neuanfertigung einer Prothese. Eine 14 Jahre alte Prothese ist, ungeachtet des
Grundleidens, nicht mehr optimal an die Verhältnisse angepasst. Suboptimale
Passgenauigkeit, instabile Zahnposition und durch den Gebrauch abgenutze
Kauflächen der künstlichen Zähne bedingen früher oder später eine
Neuanfertigung.“
(doc. X)
10.   Quanto alla
valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V
352 consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c;
Hans-Jakob Mosimann
,
Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,
Zurigo 2001, pag. 266).
I referti affidati
dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio
specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e
osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda
invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha
precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono
contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non
abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia
giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a
mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata
dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
In relazione poi alle
attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente
stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della
vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col
paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine
dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non
può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8
ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è
l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
11.   In
concreto i due specialisti sono concordi nel ritenere che il paziente era già
affetto da una parodontopatia precedentemente all’inizio del trattamento per la
cura della grave affezione di cui soffriva il ricorrente (doc. VII, dr. med. __________:
“
il paziente da anni aveva il problema parodontale che però, come già detto
sopra, eravamo riusciti a tenere sotto controllo
”; e doc. X: dr. med.
__________: “
Dies da bei dem Patienten […] die seit 1970
vorhanden parodontale Erkrankung nie wirklich stabilisiert werden konnte […]
“).
Il
dentista curante, alla domanda a sapere se l’intervento sarebbe stato
necessario anche se il paziente non fosse stato sottoposto alla radioterapia e
alla chemioterapia, ha inoltre affermato che “
certamente a lungo andare queste
cure sarebbero state necessarie
” (doc. VII).
La
dentista fiduciaria condivide l’opinione secondo la quale le cure eseguite
sarebbero state necessarie a prescindere dalla grave malattia sistemica di cui
è affetto l’insorgente. Infatti l’affezione parodontale è presente da diversi
anni (doc. X).
Certo,
come giustamente rileva il curante, le cure oncologiche non hanno di sicuro
migliorato la situazione, già precaria, della dentatura del paziente (doc.
VII). Tuttavia, lo stesso curante alla precisa richiesta di sapere se una
profilassi e igiene dentale corretta ed adeguata avrebbe permesso di evitare
l’intervento subìto ha affermato che “
certamente con una profilassi
intensiva si sarebbe potuto procrastinare ancora per diversi anni la soluzione
di estrarre i denti e sostituirli con protesi. Ma la malattia parodontale è
progressiva, può essere rallentata, ma con l’avanzare dell’età le estrazioni
divengono quasi sempre necessarie.
” (doc. VII)
In
altre parole l’insorgente era affetto da una parodontosi da diversi anni. La
malattia continuava a progredire e, prima o poi, gli interventi effettuati sarebbero
stati da eseguire. La profilassi dentaria, come si vedrà meglio in seguito, non
è stata sufficiente e, se fosse stata adeguata, avrebbe permesso di
procrastinare ulteriormente l’estrazione dei denti.
Da
quanto sopra e dagli altri atti medici agli atti emerge che le cure effettuate
non sono causa diretta della radio e chemioterapia del 2001, poiché, da una
parte la parodontosi già era presente da diversi anni e, d’altra parte, questi
interventi sarebbero, comunque, dovuti essere eseguiti.
In
queste condizioni, in assenza di un nesso causale tra l’intervento e i danni ai
denti, non può trovare applicazione neppure l’art. 17 OPre.
12.   Va
infine esaminato se al caso di specie si può applicare l’art. 18 lett. d OPre
malattie delle ghiandole salivari), rammentato tuttavia che con
sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa I (K 106/99) pubblicata in
DTF 128 V 59 = SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157) il TFA ha affermato che
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere
prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell’apparato masticatorio;
di massima deve trattarsi di un’affezione oggettivamente non evitabile. Il
carattere non evitabile presuppone un’igiene boccale sufficiente avuto riguardo
alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua
costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure
subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può
limitarsi a un’igiene boccale comune.
Nel
caso di specie la dentista fiduciaria, parodontologa SSO, con riferimento
all’attestato del Dr. med. __________, rileva che viene descritto un flusso
salivare di 2.0 ml al minuto.
A
questo proposito, il 5 gennaio 2006, il dr. __________, spec. FMH ORL,
chirurgia cervico-facciale, ha affermato:
"
La radioterapia interferisce sulla
vascolarizzazione dei denti e produce anche una xerostomia. Nel caso del signor
RI 1 si tratta di una xerostomia parziale ed uno stimolo massimale con
acido citrico 15% ha provocato un flusso di saliva di appena 2 ml in 1 minuto e
prosciugando completamente le ghiandole salivarie. Dopo un ripetuto massaggio e
stimolo, la bocca è rimasta completamente asciutta.
Conclusione:
xerostomia post-radioterapeutica con discreto residuo salivario.” (doc. 10,
sottolineatura del redattore)
La
specialista rileva tuttavia che si è in presenza di una xerostomia a partire da
un tasso di flusso salivare stimolato pari a 0.8-1.0 ml al minuto (doc. X).
Come
emerge dalle annotazioni di un altro medico fiduciario, il dr. med. __________,
in concreto non si può parlare di vera e propria xerostomia, bensì di “
oligosialia
”
(doc. 11).
Sia
come sia, a prescindere dalla malattia di cui effettivamente è affetto
l’insorgente, va rilevato che alla domanda di sapere se c’è un nesso causale
tra la xerostomia (parziale) e il danno ai denti, il curante ha affermato che
la dentina “
si è cariata molto più velocemente di quanto sarebbe
successo senza questo problema della xerostomia.
” (doc. VII, sottolineatura
del redattore).
In
altre parole la xerostomia parziale ha accelerato un processo che comunque era
già in atto.
Anche
volendo, per ipotesi di lavoro, riconoscere il nesso causale tra il danno ai
denti e la diminuzione del flusso salivare, va evidenziato che nel caso di
specie le misure profilattiche e di igiene dentale non sono state sufficienti.
Come
visto, u
na persona che, per la sua costituzione oppure a
seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una
predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a
un’igiene boccale comune.
In
concreto,
pur comprendendo che, dopo l’intervento subito e le cure radio
e chemioterapiche, il paziente si sia trovato in una situazione psicologica di
grande disagio e che non abbia più avuto stimoli, perlomeno temporaneamente, di
seguire la profilassi necessaria, per giurisprudenza costante (cfr. in
particolare la DTF 128 V 59), non si giustifica l’assenza di una corretta
igiene orale che avrebbe impedito l’insorgere dei danni ai denti nei modi e nei
tempi verificatisi.
Interpellato
dall’assicuratore per conoscere i provvedimenti profilattici adottati negli
ultimi anni (doc. 6), il 25 ottobre 2005 il curante ha indicato che “
come
vede, vista la sua situazione e i denti molto malconci, non c’è stata
profilassi.
” (doc. 7). La dentista fiduciaria aveva già accertato questa circostanza
il 3 giugno 2006 quando, sulla base delle affermazioni del curante, aveva evidenziato
che l’ultimo trattamento di igiene dentale ha avuto luogo nel 2001.
In seguito il paziente si è sottoposto solo a trattamenti
antidolorifici (“
Die letzte DH-Behandlung erfolgte im Jahr 2001,
anschliessend wurden beim Patienten nur noch Schmerzbehandlungen durchgeführt
.”).
Dopo l’insorgere della malattia sistemica è stato eseguito un
trattamento di igiene dentale e di fluorizzazione.
Da allora,
dunque negli ultimi 4 o 5 anni, non ci sono stati provvedimenti di profilassi
(“
nach Auftreten der Grunderkrankung wurde nur gerade zum Zeitpunkt der
Strahletherapie eine DH und Fluorbehandlung durchgeführt. Seither, also in den
letzten 4 bis 5 Jahren wurden gar keine prophylaktischen Massnahmen betrieben.
“).
Lo stesso curante ha affermato che „
con una profilassi più intensiva
si sarebbe potuto procrastinare ancora per diversi anni la soluzione di
estrarre i denti e sostituirli con protesi.
“ (doc. VII)
In
queste condizioni, in assenza di una profilassi corretta, va esclusa anche
l’applicazione dell’art. 18 OPre (DTF 128 V 59).
13.   L’insorgente,
nel suo ricorso, ha chiesto l’assunzione di ulteriori prove (richiamo
dell’intero incarto medico da parte del dentista curante e dell’assicuratore,
dal dr. med. __________ di __________, ecc.).
Questo
Tribunale, oltre ad aver esaminato la documentazione medica prodotta dalle
parti, ha interpellato per iscritto il medico curante ed ha sottoposto le
risposte alle parti per osservazioni. La dentista fiduciaria ha rilasciato un
ulteriore referto medico.
Gli
attestati medici, non contestati nel loro contenuto, approfonditi, tengono
conto delle malattie pregresse del paziente e sono sufficienti per poter
statuire in merito alla vertenza senza dover far capo ad ulteriori
accertamenti.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da
effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid.
3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del
diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza
dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti).
In
concreto il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti