ti_gerichte · 32.2005.175 · 2006-08-07 · it
Amministrazione,in sede di revisione,ha riconfermato attribuzione di una mezza rendita per un grado d'invalidità del 50%.UAI non ha tuttavia approfonditamente valutato le condizioni di salute dell'assicurata,affetta da Morbo di Crohn e fibromialgia.Rinvio atti a UAI per ulteriori accertamenti medici

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.08.2006 32.2005.175
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.08.2006 32.2005.175
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.08.2006 32.2005.175

Raccomandata
Incarto n.
32.2005.175
cr
Lugano
7 agosto 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 ottobre 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1
settembre 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, classe __________, precedentemente attiva quale commessa, ha beneficiato di
una mezza rendita per un grado d’invalidità del 50% a partire dal 1° gennaio
2000.
1.2.   A
conclusione della procedura di revisione, avviata nel 2003 su richiesta dell’assicurata,
con decisione 21 luglio
2004 l
'Ufficio
AI, dopo aver proceduto a diversi accertamenti medici, tra cui una perizia
reumatologica, ha respinto la richiesta dell’assicurata di un aumento della
rendita, confermando il suo diritto ad una mezza rendita per un grado
d’invalidità del 50%.
1.3.   A
seguito dell’opposizione presentata in data 13 agosto 2004 dall’assicurata,
rappresentata dall’avv. RA 1 - con la quale ha chiesto all’amministrazione di rivedere
la propria decisione sostenendo che ella non può più lavorare al 50% (doc. AI 56)
- con decisione su opposizione 1° settembre 2005 l’amministrazione ha
confermato la precedente decisione.
1.4.   Avverso
la succitata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA
1, ha presentato ricorso al TCA postulando il riconoscimento di una rendita
intera. Essa critica in particolare l’agire dell’amministrazione, la quale avrebbe
omesso di esperire una perizia gastroenterologica. Rileva inoltre come sia il
dr. __________ sia il dr. __________
hanno lamentato
senza mezzi termini l’omissione di una perizia di tipo gastroenterologico,
mentre il dr. __________ ha attestato la presenza, di sicuro rilievo ai fini
della decisione AI, di una componente di tipo gastroenterologico. Conclude quindi
che da una più completa e corretta valutazione delle sue condizioni di salute risulterà
che la sua eventuale capacità lavorativa residua è ben inferiore a quella
stimata dall’Ufficio AI e di conseguenza anche la sua capacità di guadagno
risulterà di gran lunga inferiore ai fr. 22'823.-- annui stimati.
1.5.   Con
la risposta di causa l’amministrazione, confermando la correttezza della
propria decisione, postula invece la reiezione del ricorso, rilevando che
l’annotazione medica 18 novembre 2005 del SMR riconferma che l’evoluzione dello
stato generale clinico dell’assicurata non permette di giustificare
un’incapacità lavorativa superiore a quella rilevata, se non per le fasi acute.
1.6.   Con
scritto 6 dicembre 2005 l’avv. RA 1 ha ribadito la propria richiesta di erezione
di una perizia medica e di un accertamento economico.
Tale
documento è stato trasmesso all’amministrazione per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se l’assicurata, in via di revisione, ha diritto ad una
rendita intera d’invalidità
.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia
cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa
essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports
de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991,
pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre
2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno
al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto
di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal
1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv.
1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire
se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità
dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito
ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che
avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC
1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité,
Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può
tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa
in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato
del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo
generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000
p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene
conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura
dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione
personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure
reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la
valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi,
dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno
stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati
sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV
Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.4.   Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di
una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande
invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si
ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del
grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è
stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il
grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è
modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3
OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno
per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era
insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni
previste nel capoverso 3.
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato
tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a
durare (art.
88 a
cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre
tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena
esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione
non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso
sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato,
se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento
importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323;
DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una
rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche
dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di
guadagno.
2.5.   Per
quanto attiene allo stato di salute, l'assicurata rimprovera all’Ufficio AI di
non aver effettuato, accanto ad una perizia reumatologica, anche una perizia
gastroenterologica
(doc.
I).
Nel
rapporto medico 2 giugno 2003 all’attenzione dell’Ufficio AI il dr. __________,
FMH in medicina interna e gastroenterologia, ha indicato che lo stato di salute
dell’assicurata è stazionario, che le diagnosi sono rimaste invariate, che il
decorso è stazionario e quanto alla prognosi ha osservato che “
la paziente
attualmente è al beneficio di una terapia immunosoppressiva con Azathioprina.
Con questo trattamento attualmente nessun segno per recidiva del Morbo di Crohn
”
(doc. AI 34).
Nel
suo rapporto medico 14 agosto 2003 il dr. __________, FMH in medicina interna e
gastroenterologia, posta la diagnosi di “
Morbo di Crohn con ileite
terminale, probabile spondilartropatia bilaterale, probabile fibromialgia e emicrania
con tendenza alla cronicizzazione
”, ha indicato che lo stato di salute
dell’assicurata è stazionario ma suscettibile di peggioramento, rilevando:
"
(…)
Riassumendo si tratta dunque di una paziente con una
ileite terminale di Crohn, attualmente in remissione ma con piccoli episodi più
attivi, intermittenti.
La paziente ha dei dolori addominali che possono essere
imputabili ad una componente di colon irritabile. Ha molto probabilmente una
fibromialgia e un’emicrania cronica.
Tutte queste affermazioni riducono la sua attività
lavorativa nella misura del 50% in media, alcune volte meno alcune volte di
più, secondo l’attività della malattia.
Il decorso ondulatorio dei sintomi rende difficile una
ricerca di lavoro e per questo motivo penso varrebbe la pena di pensare a
provvedimenti professionali.” (Doc. AI 36-2)
Il
dr. __________ ha poi osservato che “
quando la paziente ha forti dolori non
riesce a lavorare
”; che l’attività attuale è ancora proponibile “
ma solo
in maniera molto irregolare
”; che vi è una diminuzione del rendimento “
che
può variare dal 30% al 70% a seconda dell’importanza dei sintomi
”, dalla
fine del 2003. Egli ha sottolineato che “
il problema principale è
l’incostanza dei sintomi
” e che “
visto la giovane età della paziente si
potrebbe eventualmente pensare ad un’attività a domicilio che la paziente
potrebbe fare, in modo parziale, quando si sente meglio
” (doc. AI 36-4).
In
data 27 agosto 2003 il dr. __________, FMH in medicina interna e reumatologia, ha
chiesto al dr. __________ della __________ dell’__________ di __________ di
convocare l’assicurata per una valutazione specialistica ambulatoriale,
precisando che ella è affetta da “
Morbo di Crohn, intolleranza alla
mesalazina (pancreatite acuta), terapia Azathioprin dall’agosto 2001, pancreatiti
recidivanti, fibromialgia, possibile spondilartropatia sieronegativa
” e
osservando:
"
(…)
Da tempo la paziente lamenta delle poliartralgie con
caratteristiche infiammatorie (dolori notturni, fenomeno di risveglio, rigidità
mattutina di circa un’ora) che clinicamente corrispondono comunque ad una
sindrome fibrositica. Dal lato oggettivo ho trovato unicamente una minima
tumefazione della parte volare del polso dx così come della regione del tibiale
posteriore e dei peronei laterali d.d.p.
Dato che i dolori tendono a peggiorare nel tempo e che
non rispondono con una terapia con antidepressivi orali le vorrei chiedere un
suo parere riguardo alla possibile concomitanza di una spondilartropatia
sieronegativa nell’ambito della malattia infiammatoria intestinale. Da notare
inoltre che presenta delle lesioni cutanee arrossate alla gamba e al piede dx
che potrebbero corrispondere ad un eritema nodoso. Le sacroiliache si
presentano normali sulla Rx di Barsoni.” (Doc. AI 37-2+3)
Nella
sua risposta 15 ottobre 2003 il dr. __________ ha confermato l’ipotesi del dr. __________
sull’esistenza di un processo infiammatorio articolare in combinazione con il
Morbo di Crohn (doc. AI 40-5).
Con
rapporto medico 29 gennaio 2004 il dr. __________, posta la diagnosi di “
spondilartropatia
con manifestazioni periferiche nell’ambito di un Morbo di Crohn su stato da
pancreatiti recidivanti e fibromialgia
”, ha indicato che l’attività attuale
non è più proponibile dato che l’assicurata “
oltre ai disturbi intestinali,
non può stare in piedi a lungo, piegarsi
” e che non è in grado nemmeno di
svolgere altre attività, essendo troppo limitata anche nell’effettuare lavori domestici
(doc. AI 40-3).
Nell’ulteriore
rapporto di decorso 16 marzo 2003 il dr. __________ ha indicato un
peggioramento dello stato di salute, a causa di “
spondilartropatia con manifestazioni
periferiche e assiali nell’ambito di un Morbo di Crohn e pancreatiti
recidivanti, da circa un anno (gennaio 2003)
”, giungendo alla conclusione che
“
i disturbi reumatici non permettono alla paziente un’attività lavorativa
neppure leggera per il momento
” (doc. AI 45-1).
In
base a tali risposte, il 30 marzo 2004 il dr. __________, rilevato che la componente
reumatica presenta segni di peggioramento, con disturbi intermittenti di entità
non ben definita e tenuto conto della giovane età della paziente, ha ritenuto
opportuno sottoporre l’assicurata ad una perizia reumatologica, affidata al dr.
__________ (doc. AI 47-1). Nel rapporto peritale 4 luglio 2004 il dr. __________,
specialista in reumatologia, sulla base degli atti contenuti nell’incarto, delle
dichiarazioni della paziente nonché delle constatazioni cliniche del 23 giugno
2004, ha
posto le diagnosi (con
ripercussioni sulla capacità di lavoro) di “
ileite terminale di Crohn con
spondartropatia enteropatica con fibromialgia secondaria, possibili entesiti in
particolare al trocantere maggiore a destra e tendine achillea sinistro, artralgie;
attualmente sotto terapia immunosoppressiva con Imurek e stato dopo terapia con
Metotressato sospeso per mancanza d’effetto”
(doc. AI 52-9).
In
merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, il perito ha sottolineato
quanto segue:
"
(...)
B.    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
1. Menomazioni (qualitative e quantitative)
dovute ai disturbi constatati
La paziente presenta soprattutto delle
dolenze diffuse all’inserzione tendinea così come delle eventuali entesiti.
2. Conseguenze dei disturbi sull'attività
attuale
2.1. Come si ripercuotono i disturbi sull’attività
attuale dell’assicurato?
Nell’attività attuale di parrucchiera o di commessa,
dove deve stare a lungo in piedi, la paziente è inabile nella misura del 50%.
2.2. Esatta descrizione delle funzioni
intatte e della capacità di carico
La paziente è in grado di stare seduta per 2-3 ore di
fila, in piedi per non più di ½ ora e deambulare fino a
1 km
. È in grado di eseguire lavori fini e di precisione.
2.3. L’attività attuale è ancora
praticabile?
L’attività di parrucchiera e di commessa, in cui la
paziente deve stare tutto il giorno in piedi, al 50%.
2.4. Se sì, in che misura?
4 ore al giorno.
2.5. È presente inoltre una diminuzione
della capacità di lavoro?
Su 4 ore no.
2.6. Se sì, in che misura?
2.7. Da quando esiste una limitazione della
capacità di lavoro dal lato medico di almeno il 20%?
Ricordo che la paziente prende una rendita al 50% dal
01.01.2000.
2.8. Qual è stato in seguito lo sviluppo
della limitazione della capacità
lavorativa?
AL 50% dal 01.01.2000.
C.    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
1. È possibile effettuare provvedimenti
d'integrazione? Ve ne sono in corso? Ne sono previsti?
No.
1.1. Se sì, la preghiamo di descrivere il
piano di riabilitazione.
1.2. Se no, preghiamo di motivare.
Non esistono provvedimenti d’ordine medico che possono
migliorare la capacità lavorativa
2. È possibile migliorare la capacità di
lavoro sul posto di lavoro attuale?
No.
3. L
'assicurata è in grado di svolgere altre attività?
Sì.
3.1. Se sì, a quali esigenze deve rispondere
il posto di lavoro dal punto di vista medico e di che cosa bisogna tenere
soprattutto conto nel caso di un’altra attività?
La paziente può stare seduta per circa 3 ore al giorno,
in piedi per non più di 15-20 minuti di fila, i suoi spostamenti sono inoltre
limitati.
3.2. In che misura si possono svolgere
attività consone alle menomazioni (ore al giorno)?
La paziente è in grado di lavorare per circa 5 ore al
giorno in un’attività ideale.
3.3. È presente inoltre una riduzione della
capacità di lavoro?
Su 5 ore no.” (Doc. AI 52-10)
Sulla
base di tali conclusioni, l’Ufficio AI ha quindi confermato l’attribuzione
all’assicurata di una mezza rendita per un grado di invalidità del 50%.
2.6.   L’assicurata
ha contestato tale decisione dell’amministrazio-ne ritenendo di non poter lavorare
al 50%. A comprova delle sue affermazioni, ella ha inviato il certificato 15
settembre 2004 del dr. __________, FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, che
pone la diagnosi di “
periartropatia glenomerale a destra
”, dovuta ad un
processo infiammatorio intra-articolare (doc. AI 61-4) e il rapporto 30 agosto
2004 relativo all’esame di risonanza magnetica al ginocchio destro eseguito dal
dr. __________, che pone le conclusioni di “
non evidente meniscopatia;
sublussazione laterale della patella con un grado di discongruenza femoro-patellare
a causa di un’ipoplasia del condilo-femorale mediale; non visibile condropatia
macroscopicamente e patella tendenzialmente più alta, ma non abbastanza per
ritenere una patella alta secondo i criteri in vigore
” (doc. AI 61-3).
L’assicurata
ha inoltre trasmesso il certificato medico 18 ottobre 2004 inviato al dr. __________
da parte del dr. __________, FMH in medicina interna e malattie polmonari, il
quale, posta la diagnosi di “
tosse irritativa su iperreattività bronchiale severa
multifattoriale (malattia di Crohn, diatesi atopica); Morbo di Crohn (diagnosi
2000) su iperreattività bronchiale associata, poliartralgie / poliartrite
parainfiammatoria, trattamento di base con Imurek, stato da trattamento con Methotrexate;
nessuna evidenza per interstiziopatia radiologica; diatesi atopica cutanea;
intolleranza anamnestica al Salofalk (pancreatite); emicrania anamnestica
”,
ha rilevato:
"
(…)
Considerata la malattia di base della paziente nonché
la sua manifestazione parainfiammatoria a livello articolare, ritengo molto
probabile che questa iperreattività bronchiale di grado severo sia
l’espressione di una componente infiammatoria legata in primo piano con il
morbo di Crohn e unicamente in secondo piano alla diatesi atopica presente. In
letteratura vi sono lavori che associano alle malattie infiammatorie
intestinali la presenza di problemi respiratori in senso lato che possono
spaziare dall’asma bronchiale alla manifestazione con noduli polmonari o
interstiziopatia. Nel caso della paziente, essendo la radiografia del torace
normale, è possibile escludere sia un’interstiziopatia che la presenza di
noduli polmonari visibili in maniera convenzionale. In genere l’entità
dell’infiammazione bronchiale segue parallelamente il grado infiammatorio della
malattia intestinale, cosicché un buon controllo della malattia di Crohn
dovrebbe influenzare positivamente anche la componente asmatica, mentre non vi
sono chiare evidenze per la situazione contraria.
Ritengo quindi indicato un trattamento antiasmatico
basato soprattutto sulla componente farmacologica antinfiammatoria a livello
topico.” (Doc. AI 62-4)
Il
dr. __________ ha inoltre indicato di ritenere opportuno un controllo clinico e
spirometrico annuale allo scopo di meglio monitorare il decorso della funzionalità
polmonare (doc. AI 62-6).
In
data 19 gennaio 2005 il dr. __________ del SMR ha rilevato che, sulla base
della documentazione medica prodotta dall’assi-curata, sia possibile ritenere un
peggioramento dello stato di salute a partire da settembre 2004, motivo per il
quale occorre richiedere dei rapporti dettagliati al dr. __________ e al dr. __________
(doc. AI 63).
Il
dr. __________ con scritto 26 gennaio
2005 ha
spiegato che l’importante entità
dell’iperreattività bronchiale di cui è affetta l’assicurata fa sì che basta
una esposizione minima ad un fattore irritante per generare una reazione
asmatica. Lo specialista ha quindi concluso che “
l’ambiente dove la paziente
dovrebbe esercitare la sua attività lavorativa deve essere nel limite del
possibile privo di irritanti respiratori (fumo di sigaretta, polveri di vario
genere, esalazioni chimiche, prodotti di pulizia, ecc.) in modo da ridurre al
minimo il rischio di esacerbazione asmatica acuta. Non credo che l’attività di parrucchiera
possa quindi essere idonea alla situazione respiratoria della paziente. Sono
conscio che le limitazioni di carattere pneumologico sono abbastanza limitative;
d’altra parte se la paziente non lavora in un ambiente molto “pulito” dal punto
di vista respiratorio corre costantemente il rischio di esacerbazioni asmatiche
acute anche gravi, soprattutto se parallelamente il grado di infiammazione
della malattia gastroenterologica di base (Morbo di Crohn) è in fase attiva.
Le seguenti attività possono entrare in considerazione
: lavori in ufficio, lavori in fabbrica di prodotti finiti (p.es.
orologi) o di assemblaggio, bambinaia, governante.
Le seguenti attività
non
sono idonee
: lavori nel settore primario, lavori nel ramo alimentare,
nell’industria chimica della plastica, delle resine, della gomma, venditrice
ortofrutticola, lavori in cucina di ristorante, donna delle pulizie, parrucchiera,
lavori con esposizione a polveri organiche ed inorganiche nonché al fumo
passivo di sigaretta (p.es. cameriera o barista).” (Doc. AI 65)
Con
scritto 4 febbraio 2005 il dr. __________ ha comunicato al dr. __________
quanto segue:
"
L’evoluzione
reumatologica è contraddistinta da una persistenza di disturbi, anche se
fluttuanti, di localizzazione variabile, che concernono sia la colonna
vertebrale, sia le articolazioni periferiche, sia le strutture periarticolari.
Attualmente la paziente lamenta inoltre una sindrome
cervico-vertebrale, una PSH dx con chiaro attrito sottoacromiale, una
tumefazione volare del polso dx riferibile ad una tenosinovite dei flessori,
così come una iposensibilità delle dita IV-V a sx, di origine non chiara
(cervicale? Nervo ulnare?), per la quale è già stata richiesta dal suo medico
curante una valutazione elettroclinica dal punto di vista neurologico.
Da parte mia ritengo una inabilità lavorativa
praticamente completa per l’arco di tempo che va dal giugno 2004 fino ad ora.”
(Doc. AI 66)
In
data 8 febbraio 2005 il dr. __________ ha quindi ritenuto necessario richiedere
un aggiornamento peritale rispetto alla perizia del giugno 2004 al dr. __________
per valutare se vi sono ancora delle attività esigibili dal punto di vista
reumatologico (doc. AI 67-1).
Nel
rapporto peritale 20 maggio 2005 il dr. __________, sulla base degli atti
contenuti nell’incarto, delle dichiarazioni della paziente nonché delle sue
constatazioni cliniche del 13 maggio
2005, ha
posto le diagnosi con
ripercussioni sulla capacità di lavoro di “
ileite terminale di Crohn con
spondartropatia enteropatica con fibromialgia secondaria, possibili entesiti in
particolare al gomito e spalla a destra, attualmente sotto terapia
immunosoppressiva con Imurek e stato dopo terapia con Metotressato sospeso per
mancanza d’effetto; sindrome toraco-spondilogena con insufficienza muscolare e
moderate alterazioni degenerative con ernia cervicale centrale Th7/Th8; stato
dopo artroscopia ginocchio destro per condropatia patellare; tosse irritativa
su iperreattività bronchiale severa multifattoriale (malattia di Crohn, diatesi
atopica)”
(doc. AI 71-8).
Il
dr. __________ ha rilevato che la prognosi rimane invariata, precisando che “
dal
punto di vista reumatologico la paziente continua a soffrire di una spondartrite
sieronegativa nell’ambito di un Morbo di Crohn. Attualmente i dolori più
importanti sono sempre di tipo fibromialgico con non solamente 18 su 18 punti
positivi per una fibromialgia ma dolori alla digitopressione di quasi tutte le
inserzioni tendinee e inoltre presenza di 3 su 5 segni di Waddell. Soggettivamente
la paziente accusa un peggioramento che però non si riesce ad oggettivare.
L’unica chiara novità rispetto alla mia precedente perizia è un’ernia discale
Th7/Th8 che non comprime però alcuna terminazione nervosa e non causa nessuna
sindrome radicolare
” (doc. AI 71-8). In merito alle conseguenze sulla
capacità lavorativa, il perito ha interamente confermato quanto già espresso in
occasione della perizia 4 luglio 2004, confermando che l’assicurata è inabile
al 50% per i lavori quale parrucchiera o commessa, dove deve stare a lungo in
piedi, mentre in attività più leggere, dove può stare seduta o cambiare di
tanto in tanto la postura, è abile al 70% (doc. AI 71 9-11).
Sulla
base di tale rapporto peritale il dr. __________, nelle sue annotazioni 7
giugno
2005, ha
rilevato che lo
stato reumatologico dell’assicurata è invariato, come rilevato dal dr. __________;
dal punto di vista pneumologico l’assicurata è inadatta per l’attività di
parrucchiera a causa dell’esposizione ad agenti irritativi per le vie
respiratorie, come indicato dal dr. __________; infine l’attività di venditrice
senza esposizione ad agenti irritativi per le vie respiratorie (fumo, polveri,
esalazioni chimiche, prodotti di pulizia) risulta ancora esigibile sull’arco di
4 ore (doc. AI 73 1-2). Pertanto, l’Ufficio AI, con decisione su opposizione 1°
settembre
2005, ha
ritenuto l’assicurata
abile al 50% come commessa-venditrice, confermando dunque il diritto ad una
mezza rendita per un grado d’invalidità del 50% (doc. AI 76 1-4).
2.7.   Nella
procedura ricorsuale l’assicurata ha nuovamente contestato la decisione
dell’amministrazione, producendo a sostegno delle sue pretese nuova documentazione
medica.
Nel
rapporto medico 13 settembre 2005 il dr. __________ ha rilevato:
"
(…)
Dal mio punto di vista posso solo dire che la sua
iperreattività bronchiale (di grado severo) oggettivata nell’ottobre 2004 è per
lo più un epifenomeno secondario alla malattia infiammatoria di base addominale
(Crohn). Molto probabilmente anche la manifestazione reumatologica è da
classificare come epifenomeno secondario alla malattia di Crohn.
Mi sembra alquanto bizzarro il fatto che l’AI prenda
posizione (sua opposizione respinta in data 1° settembre 2005) sulla base di
una ri-perizia reumatologica (dr. __________) e delle informazioni fornite dal
sottoscritto e dal reumatologo curante dr. __________, senza avere previsto una
perizia di tipo gastroenterologico, dal momento che tale malattia si è
dimostrata nel passato ed anche al presente quale attiva ed a mio giudizio
riveste un ruolo limitativo di primo piano sul suo stato di salute, cosa che
verrebbe anche confermata dal suo gastroenterologo dr. __________.
Fossi nei panni dei colleghi dell’AI riterrei quindi
giustificata una perizia gastroenterologica allo scopo di valutare il grado di
limitazione della problematica addominale sull’attività lucrativa. Solo dopo
questa perizia mi esprimerei definitivamente sul tipo e grado di rendita AI.”
(Doc. A2)
Nel
certificato medico 20 settembre 2005 il dr. __________, posta la diagnosi di “
spondilartropatia
sieronegativa nell’ambito di un Morbo di Crohn con manifestazioni periferiche e
assiali; sindrome fibromialgica
”, ha osservato:
"
In effetti seguo la
paziente in modo regolare in questi ultimi anni dal punto di vista
reumatologico. La situazione evolve in modo fluttuante, per cui vi sono effettivamente
dei periodi dove non si possono mettere in evidenza dei particolari reperti
oggettivi. Questi periodi si alternano tuttavia ad altri in cui vi sono delle manifestazioni
artritiche periarticolari di natura infiammatoria (tenosinovite). La paziente
soffre inoltre di una sindrome toraco-vertebrale in relazione a delle alterazioni
degenerative verosimilmente consecutive ad un Morbo di Scheuermann, con una
discopatia Th7/8 (erniazione trattenuta, con liscia deformazione del profilo
anteriore del midollo spinale, il quale viene un po’ spostato posteriormente) e
Th11/12 (ernia paramediale dx con minor contatto con il midollo spinale). La
RMN del 12.04.2005 ha inoltre evidenziato delle discopatie da C4 a C6. Soffre
inoltre tutt’ora di una limitazione dolorosa della spalla destra nel quadro di
una PSH con attrito sottoacromiale. Personalmente ritengo dunque che non vi
siano i presupposti per poter reinserire la paziente in un’attività lavorativa
neppure a tempo parziale. Occorre inoltre tener conto del fatto che le crisi reumatiche
della paziente non sono compatibili con un impegno lavorativo sufficientemente
costante.” (Doc. A3)
In
data 23 settembre 2005 il dr. __________ ha certificato quanto segue:
"
A questa paziente è
stata diagnosticata nel febbraio del 2000 un’ileite terminale compatibile con
un Morbo di Crohn.
Dopo una terapia di 5-ASA e steroidi la situazione
clinica ed endoscopica è migliorata.
I 5-ASA hanno dovuto essere interrotti perché sotto
questa terapia la paziente aveva la tendenza a fare delle pancreatiti.
Nel frattempo la paziente ha sviluppato una
spondilartropatia siero-negativa che è stata messa in relazione con il Morbo di
Crohn.
Nell’ottobre del 2004 è stata diagnosticata una tosse
irritativa su iperreattività bronchiale severa multifattoriale, in parte
imputabile ad una diatesi atopica ed in parte alla malattia infiammatoria
dell’ileo terminale.
Una terapia di base con Methotrexate non è stata
sopportata bene dalla paziente.
Attualmente ha una terapia di base con Imurek 100 mg al
giorno.
Malgrado questa terapia di base ha più volte all’anno
delle crisi con dolori addominali che reagiscono molto bene a corti trattamenti
di Prednisone per 1-2 settimane.
Nel mese di giugno del 2005 è stata ospedalizzata
d’urgenza all’Ospedale __________ per dei dolori addominali diffusi
crampiformi, accompagnati da diarrea.
Le coproculture hanno mostrato la presenza di un
Campylobacter.
Alla TAC addominale c’era un’infiammazione con
ispessimento della mucosa nel colon ascendente e nel colon discendente.
Con un trattamento di antibiotici la situazione è
migliorata.
In seguito a queste crisi ripetute di dolori addominali
la paziente non è mai riuscita a riprendere un’attività lavorativa, anche
perché ha paura di dovere presto o tardi assentarsi dal lavoro per i suoi
disturbi addominali.” (Doc. A4)
Nelle
sue annotazioni 18 novembre 2005 il dr. __________, medico resp. SMR, ha
rilevato:
"
(…)
Il Dr. __________, pneumologo FMH (doc. A2), non
contesta la valutazione per la problematica di sua responsabilità eseguita al
SMR; faccio notare che si sono considerati tali e quali i limiti funzionali da
lui evidenziati. Rimprovera l’assenza della valutazione della malattia di base,
il morbo di Crohn, probabilmente non essendo informato che il gastroenterologo
dr. __________ ci aveva inviato un rapporto circostanziato al quale si può
senz’altro aderire.
Il dr. __________, reumatologo FMH curante (doc. A3),
riassume gli elementi clinici del versante “apparato locomotorio” che non sono
divergenti da quelli oggettivati dal dr. __________ in sede di perizia iniziale
e di evoluzione. Diverge la valutazione di CL. Purtroppo il dr. __________ non
descrive limiti funzionali e esprime la sua valutazione di IL, contrariamente
al perito, senza motivazione particolare.
Viene prodotto un rapporto del gastroenterologo
curante, dr. __________ (doc. A4). Dal lato diagnostico conferma le
problematiche di salute generale in concordanza con i dati dei vari specialisti
intervenuti e descrive l’evoluzione clinica con le terapie intraprese, sia per
il successo che l’insuccesso terapeutico.
Descrive: “malgrado questa terapia di base ha più volte
all’anno delle crisi con dolori addominali che reagiscono molto bene a corti
trattamenti di Prednisone (cortisone) per 1-2 settimane.
Nel mese di giugno 2005
è stata ospedalizzata d’urgenza all’Ospedale __________
per dei dolori addominali diffusi crampiformi, accompagnati da diarrea. Le
coproculture hanno mostrato la presenza di un Campylobacter…..Con un
trattamento di antibiotici la situazione è migliorata
.
In seguito a queste crisi ripetute di dolori addominali
la paziente non è mai riuscita a riprendere un’attività lavorativa, anche
perché ha paura di dovere presto o tardi assentarsi dal lavoro per i suoi
disturbi addominali.”
Possiamo commentare che una perizia per il tratto
digerente non appare indicata poiché lo specialista curante già ha fornito gli
elementi necessari alla valutazione.
Come è conosciuto ai medici e come era stato ben
descritto in precedenza dal dr. __________ la patologia intestinale di cui è
portatrice l’assicurata ha un’evoluzione anche a fasi. È il caso presente.
Si osserva però che con la sorveglianza clinica e
l’adeguamento della terapia a seconda degli effetti sia benefici che secondari
e alla necessità d’intervenire nelle fasi acute, la patologia appare ancora
sotto controllo.
Con la descrizione fatta dal gastroenterologo non si
intravede motivo per considerare una capacità lavorativa ancora minore.
In conclusione si può affermare che l’evoluzione dello
stato clinico generale (reumatologico, pneumologico, gastroenterologico) non
permette di giustificare un’incapacità lavorativa superiore se non per le fasi
acute.” (Doc. V bis)
2.8.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004
nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,
p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique
VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi,
fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V
176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28
novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato
rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il
l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel
senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in
particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF
125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p.
109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109;
MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht,
1997, p. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio
2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
2.9.   Nel
caso di specie, l’Ufficio AI con decisione 11 luglio 2002 ha accordato all’assicurata una mezza rendita d’invalidità
per un grado
d’invalidità del 50% a partire dal 1° gennaio 2000 (doc. AI 31). Con decisione
21 luglio 2004 l’ammi-nistrazione, al termine della procedura di revisione, ha
poi confermato il diritto ad una mezza rendita d’invalidità per un grado
d’invalidità del 50%.
Per
quel che concerne le condizioni di salute dell’assicurata, il TCA ritiene che
esse non sono rimaste stabili nel corso del tempo, ma sono semmai peggiorate,
come più volte indicato dal curante dr. __________ e confermato dal dr. __________
e dal dr. __________.
Da un attento
esame degli atti di causa, questo Tribunale constata che l’amministrazione ha
da una parte correttamente proceduto alla valutazione delle patologie reumatologiche,
sottoponendo l’assicurata ad un esame peritale, eseguito dal dr. __________,
seguito poi da un complemento peritale ad opera dello stesso specialista, dai
quali emerge una incapacità lavorativa dal punto di vista reumatologico del 50%
(doc. AI 52 e 71). D’altra parte occorre tuttavia rilevare che l’assicurata è
pure affetta da fibromialgia, problemi pneumologici e dal Morbo di Crohn,
patologie queste ultime che avrebbero dovuto essere maggiormente investigate da
parte dell’amministrazione nell’ambito di una perizia pluridisciplinare prima
dell’emissione della decisione impugnata.
Va
rilevato infatti che in precedenza, al momento dell’inoltro della richiesta di
prestazioni AI nel 2000, l’amministrazione aveva sottoposto l’assicurata ad una
perizia pluridisciplinare presso il SAM (dicembre 2001). In quell’occasione,
constatato che i problemi principali dell’assicurata erano costituiti dal Morbo
di Crohn, con dolori intestinali e crampi, da una fibromialgia diffusa e da
disturbi psichici, i periti avevano chiesto un consulto psichiatrico al dr. __________,
un consulto reumatologico al dr. __________ e un consulto gastroenterologico al
dr. __________. Il dr. __________ aveva rilevato la presenza di sintomi di tipo
ansioso che non assumevano però in quel momento una connotazione psicopatologica
tale da poter porre la diagnosi di disturbo d’ansia generalizzato o di un
disturbo fobico, concludendo che dal profilo psichiatrico non esisteva allora
un’incapacità lavorativa (doc. AI 20). Il dr. __________ aveva attestato la presenza
di una sindrome fibromialgica con soprattutto una componente di tipo mialgico,
in una paziente affetta da Morbo di Crohn, ritenendo l’assicurata inabile al
50% nella sua professione di venditrice (doc. AI 21). Il dr. __________ aveva da
parte sua diagnosticato un’ileite terminale di Crohn, apparsa nel 2000 e in
seguito oggetto di diverse ricadute nel 2000 e nel 2001, che al momento
dell’esame peritale era in remissione. Il dr. __________ aveva stabilito che durante
la fase acuta della malattia esisteva un’inabilità lavorativa totale, mentre
nella fase di remissione non vi era incapacità lavorativa, osservando che “
i
disturbi della paziente sono credibili. I frequenti disturbi addominali con
relativa assenza dal lavoro rendono la ricerca di un’occupazione stabile
difficile. In queste condizioni si potrebbe discutere di un’incapacità
lavorativa del 50%, con nuova valutazione al più tardi fra un anno
” (doc.
AI 22). In esito agli approfonditi accertamenti medici eseguiti, i periti del
SAM erano quindi giunti alla conclusione che l’assicurata era inabile al lavoro
al 50%.
Nella presente
fattispecie, l’Ufficio AI invece di predisporre una nuova perizia
pluridisciplinare che tenesse conto di tutte le patologie dell’assicurata, ha
sottoposto sia al dr. __________, specialista in malattie polmonari, che al dr.
__________, specialista in gastroenterologia, gli usuali rapporti medici, al
fine di accertare lo stato di salute dell’assicurata e la sua potenziale
capacità lavorativa (doc. AI 36, 62, 65). Nel rapporto 14 agosto 2003
all’Ufficio AI il dr. __________ ha attestato che lo stato di salute dell’assicurata
è suscettibile di peggioramento, che al momento la sintomatologia (ileite
terminale di Crohn) era in remissione, con piccoli episodi più attivi, intermittenti,
che l’assicurata è affetta pure da fibromialgia e emicrania cronica e che il
decorso ondulatorio dei sintomi rende difficile la ricerca di un lavoro, precisando
infine che le varie affezioni riducono la sua abilità lavorativa al 50% in
media (doc. AI 36-2). Nel suo rapporto 18 ottobre 2004 il dr. __________ ha
certificato che l’assicurata è affetta da tosse irritativa su iperreattività
bronchiale severa multifattoriale, espressione di una componente infiammatoria
legata in primo piano con il Morbo di Crohn e unicamente in secondo piano alla
diatesi atopica presente (doc. AI 62-4). Il dr. __________ ha poi indicato nel
certificato 26 gennaio 2005 che l’importante entità dell’iperreattività
bronchiale dell’assicu-rata fa sì che basta una minima esposizione a fattori
irritanti per generare una reazione asmatica, motivo per il quale ella deve
poter esercitare la sua attività lucrativa in ambienti nel limite del possibile
privi di irritanti respiratori (come fumo, polveri, esalazioni chimiche, prodotti
di pulizia), in modo da ridurre al minimo il rischio di esacerbazione asmatica
acuta. Lo specialista ha poi spiegato la gravità dei problemi asmatici,
soprattutto se associati ad una fase attiva della problematica gastroenterologica,
affermando che “
sono conscio che le limitazioni di carattere pneumologico
sono abbastanza limitative, d’altra parte se la paziente non lavora in un
ambiente molto “pulito” dal punto di vista respiratorio corre costantemente il
rischio di esacerbazioni asmatiche acute anche gravi, soprattutto se
parallelamente il grado d’infiamamzione della malattia gastroenterologica di
base (Morbo di Crohn) è in fase attiva
” (doc. AI 65-1).
Nel
rapporto medico 13 settembre 2005 il dr. __________ ha nuovamente ribadito che
l’iperreattività bronchiale di grado severo, oggettivata nel 2004 costituisce “
un epifenomeno secondario alla malattia infiammatoria di base
addominale (Crohn). Molto probabilmente anche la manifestazione reumatologica è
da classificare come epifenomeno secondario alla malattia di Crohn
”, stupendosi del fatto che l’Ufficio AI abbia emesso la sua
decisione “
sulla base una ri-perizia reumatologica (dr. __________) e delle
informazioni fornite dal sottoscritto e dal reumatologo curante dr. __________,
senza avere previsto una perizia di tipo gastroenterologico, dal momento che
tale malattia si è dimostrata nel passato ed anche al presente quale attiva ed
a mio giudizio riveste un ruolo limitativo di primo piano sul suo stato di
salute, cosa che verrebbe anche confermata dal suo gastroenterologo dr. __________.
”
(Doc. A2).
Infine, in data 23 settembre 2005 il dr. __________
ha certificato che l’assicurata è affetta dal 2000 da
un’ileite
terminale compatibile con un Morbo di Crohn, cui è seguita una spondilartropatia
siero-negativa che è stata messa in relazione con il Morbo di Crohn e, dal
2004, una tosse irritativa su iperreattività bronchiale severa multifattoriale,
in parte imputabile ad una diatesi atopica ed in parte alla malattia
infiammatoria dell’ileo terminale. Lo specialista ha poi indicato che nonostante
le terapie intraprese, l’assicurata ha più volte all’anno delle crisi con
dolori addominali, a causa delle quali non è mai riuscita a riprendere
un’attività lavorativa, anche perché ha paura di dovere presto o tardi assentarsi
dal lavoro per i suoi disturbi addominali (doc. A4).
Nonostante
le indicazioni del dr. __________ e del dr. __________, che attestano
l’importanza del Morbo di Crohn e l’influenza di tale patologia sia
sull’affezione reumatologica, sia su quella pneumologica, l’amministrazione non
ha ritenuto opportuno compiere ulteriori accertamenti, al fine di valutare
l’incidenza di tali ulteriori limitazioni, unitamente a quelle già esaminate (di
ordine soprattutto reumatologico), sulla residua capacità lavorativa
dell’assicurata.
A
tal proposito, infatti, l’apprezzamento reumatologico peritale fornito dal dr. __________
a seguito della visita del 23 giugno 2004 (doc. AI 52) e l’ulteriore
complemento peritale esperito in occasione della visita del 13 maggio 2005
(doc. AI 71) non potevano essere considerati sufficienti, poiché concernenti solo
la patologia reumatologica. Tale patologia, tuttavia, come ricordato dal dr. __________,
è sicuramente correlata e influenzata dal Morbo di Crohn che affligge
l’assicurata e che condiziona pure la sua affezione pneumologica. Pertanto,
l’amministrazione avrebbe dovuto senza dubbio approfondire anche la problematica
gastroenterologica, prima di emettere la propria decisione.
2.10.   L’amministrazione,
poi, avrebbe pure dovuto approfondire la problematica relativa alla
fibromialgia di cui è affetta l’assi-curata.
Al
riguardo, occorre rilevare che il Tribunale federale delle assicurazioni, in
una recente sentenza 8 febbraio 2006 nella causa S. (I 336/04), pubblicata in
DTF 132 V
65, ha
stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di "fibromialgia" quand'anche essa sia tema di
controversie negli ambienti medici. L’Alta Corte ha poi rilevato che la fibromialgia
presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si
giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di
applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di
disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante
di una fibromialgia. Il TFA ha poi aggiunto:
"
(…)
4.3 Une expertise psychiatrique
est, en principe, nécessaire quand il s'agit de se prononcer sur l'incapacité
de travail que les troubles somatoformes douloureux sont susceptibles
d'entraîner (
ATF 130 V 353
consid. 2.2.2 et 399 consid. 5.3.2). Quand
bien même le diagnostic de fibromyalgie est d'abord le fait d'un médecin
rhumatologue, il convient ici aussi d'exiger le concours d'un médecin
spécialiste en psychiatrie, d'autant plus que, comme on l'a dit, les facteurs
psychosomatiques ont, selon l'opinion dominante, une influence décisive sur le
développement de cette atteinte à
la santé. Une
expertise interdisciplinaire
tenant à la fois compte des aspects rhumatologiques et psychiques apparaît donc
la mesure d'instruction adéquate pour établir de manière objective si l'assuré
présente un état douloureux d'une gravité telle - eu égard également aux
critères déterminants précités (consid. 4.2.2 supra) - que la mise en valeur de
sa capacité de travail sur le marché du travail ne peut plus du tout ou
seulement partiellement être exigible de sa part (voir aussi P. HENNINGSEN, Zur
Begutachtung somatoformer Störungen in: Praxis 94/2005, p. 2007 ss). On peut
réserver les cas où le médecin rhumatologue est d'emblée en mesure de
constater, par des observations médicales concluantes, que les critères
déterminants ne sont pas remplis, ou du moins pas d'une manière suffisamment
intense, pour conclure à une incapacité de travail.
(…)
”
Nel
caso di specie, l’esistenza di una fibromialgia è pacifica.
Pertanto, sulla base della giurisprudenza appena
ricordata, nel caso di specie appare necessario sottoporre l’assi-curata ad una
perizia pluridisciplinare che valuti, accanto agli aspetti reumatologici, anche
quelli psichici, al fine di determinare in maniera oggettiva se le patologie di
cui è affetta siano di una gravità tale da escludere totalmente o parzialmente
l’utilizzo della sua capacità lavorativa residua.
In una sentenza
del 19 agosto 2005 nella causa D. (I 606/03), il TFA ha rinviato gli atti a
questo Tribunale perché, “(…) con l’ausilio di un perito, sulla base dei
rapporti medici all’inserto chiarisca la questione circa la cumulabilità o meno
dei gradi di inabilità lavorativa in ambito psichiatrico e in ambito
reumatologico, e si pronunci nuovamente sul grado di invalidità del ricorrente
(…)”.
2.11.   In
conclusione, visto quanto precede, questo Tribunale ritiene la fattispecie non
sufficientemente chiarita dal profilo medico, in relazione alla problematica fibromialgica
e alla patologia gastroenterologica, nota come Morbo di Crohn e alle sue
ripercussioni sia sull’affezione reumatologica, sia su quella pneumologica.
Annullata
la decisione contestata, gli atti sono pertanto da rinviare all’amministrazione
affinché approfondisca, tramite perizia pluridisciplinare, la valutazione delle
limitazioni funzionali dovute alla varie patologie di cui è affetta
l’assicurata (Morbo di Crohn, iperreattività bronchiale, fibromialgia), e
accerti, tenendo conto pure delle sue affezioni reumatologiche già indagate dal
dr. __________, l’eventuale abilità lavorativa dell’assicurata. Dopo di che
l’amministrazione dovrà nuovamente pronunciarsi sull’invalidità
dell’assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La
decisione 1° settembre 2005 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’Ufficio AI perché proceda agli accertamenti conformemente ai considerandi e
renda una nuova decisione.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti