ti_gerichte · 35.2006.91 · 2006-07-28 · it

Nessun mutamento delle prestazioni in quanto i disturbi dell'assicurato causati da un incidente della circolazione e da un infortunio durante il servizio militare non hanno peggiorato il suo grado d'incapacità lavorativa. In concreto il parere del medico di circondario ha pieno valore probante.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.05.2007 35.2006.91
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.05.2007 35.2006.91
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.05.2007 35.2006.91

Raccomandata
Incarto n.
35.2006.91
DC
/
sc
Lugano
24 maggio
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
statuendo sul ricorso del 29 novembre 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1° settembre
2006 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con decisione
su opposizione del 1° settembre 2006 l’CO 1 ha confermato la sua precedente
decisione del 28 luglio 2006 con la quale aveva stabilito che la situazione
del ginocchio sinistro dell’assicurato, nato nel __________, di professione __________,
infortunatosi nel 1987 (incidente motociclistico), non era peggiorata in modo
tale da giustificare  ora un’inabilità lavorativa (cfr. Doc. 85).
Da notare
che l'assicurato nel 1980 aveva subito un altro infortunio durante il servizio
militare.
L’amministrazione
ha in particolare sottolineato che:
"
(...)
4.
L'opponente, facendo capo alla perizia del dott. __________,
incaricato dall'AI, sostiene che il suo stato di salute non è simile a quello
che esisteva immediatamente prima dell'infortunio per cui, seppure in misura
limitata, lo stesso influisce sull'incapacità lavorativa. Ora la tesi difesa
dal legale non è pertinente in quanto la CO 1 a suo tempo non ha sospeso il
versamento delle prestazioni per causalità estinta ai sensi dell'art. 36 cpv. 1
LAINF ma è giunta alla conclusione e con lei il Tribunale che i postumi delle
affezioni assunte non comportavano un'incapacità lu­crativa ex art. 18 cpv. 1
LAINF. Il dott. __________, al quale è stato risottoposto l'incarto, con rappor­to
23.8.2006, si è confermato nelle proprie conclusioni dopo avere ribadito che
grande parte dei disturbi fatti valere non trovano un riscontro oggettivo. Ciò
era già stato messo in evidenza a suo tempo dal dott. __________. II fatto che,
come già rilevato, la circonferenza muscolare degli arti inferiori sia
simmetrica parla contro l'esistenza di un importante risparmio a differenza di
quanto sostenuto dall'assicurato. Sintomatico è il fatto che, così come
osservato dal dott. __________, rassicurante è l'aspetto normale della
cartilagine al ginocchio sinistro così come risulta dalla RM fermo restando che
la __________ non è peraltro nemmeno chiamata a rispondere della to­talità del
danno vigente a tale parte del corpo avendo il perito giudiziario chiaramente
definito la responsabilità dell'Istituto. Non può poi essere disatteso che l'AI
ha fatto una valutazione dell'insieme delle affezioni presentate
dall'assicurato sottolineando la predominanza dei disturbi
al rachide.
(...)"
(Doc. A)
1.2.   Contro
questa decisione l’assicurato ha  fatto inoltrare un tempestivo ricorso al TCA
nel quale il suo patrocinatore postula il versamento delle prestazioni per il
disturbo al ginocchio e rileva:
"
(...)
Anche in questa sede si ribadisce che, nella
propria perizia, il Dr. med. __________, specialista in reumatologia,
sottolinea che la capacità lavorativa del ricorrente è diminuita, oltre che da
lombalgie, anche da una problematica alle ginocchia che "limita in modo
importante attività che implichino la posizione inginocchiata e movimenti
ripetitivi di flessione/estensione delle ginocchia".
Pertanto, è evidente che l'infortunio al
ginocchio risalente al 1987 influisce parzialmente sull'attuale incapacità
lavorativa dell'opponente. In simili circostanze non si può dunque affermare
che la situazione oggettiva sarebbe sovrapponibile allo stato rilevato dal
Dott. __________ nell'ambito della perizia giudiziaria, poiché significa non
tener minimamente conto (meglio minimizzare) le conclusioni formulate non in
una perizia medica di parte, bensì in un referto allestito per conto dell'A
I
. Aggiungasi che se è vero quanto afferma
il Dr. med. __________, ossia che la cartilagine del ginocchio sinistro ha un
aspetto normale, è comunque in atto un processo seppur lento di gonartrosi, con
tutte le conseguenze del caso (cfr. perizia, pag. 8).
Infine, a torto la CO 1, afferma che farebbe
difetto l'intervento di un fattore esterno, allorquando a suo tempo è stata
accertata e documentata la rottura del menisco. Anche la motivazione adotta a
titolo abbondanziale è dunque infondata e contraria alle chiare risultanze
degli atti.
(...)" (Doc. I)
1.3.   Nella sua
risposta del15 dicembre 2006 l’CO 1 propone di respingere il ricorso  e
osserva:
"
(...)
3.
Il fatto che l'aspetto della cartilagine a
sinistra sia rassicurante significa che la gonartrosi - in merito alla cui
eziologia in concreto il dott. __________ non si è espresso - è minima per cui
non si vede quali conseguenze la stessa possa avere sulla capacità lucrativa.
L'CO 1 ritiene pertan­to che l'impugnata decisione debba essere confermata in
base alle chiari conclusioni del dott. __________ - che è stato espressamente
chiamato a valutare se, con il passare del tempo le proble­matiche assunte
dall'CO 1 hanno subito delle modifiche - ribadite dal dott. __________, consu­lente
presso l'assicurazione militare.
4.
Inoltre appare opportuno ricordare che a mente
del dott. __________ l'assicurato presentava già nel 1990 un'invalidità
medico-teorica del 20 % per la schiena e che le problematiche al rachide sono
attualmente ancora in primo pianto. Questo significa che non solo oggi ma già
al momen­to in cui il Tribunale ha confermato che le condizioni per il
riconoscimento di una rendita di invalidità a carico dell'assicurazione contro
gli infortuni non erano adempiute la capacità lavo­rativa/lucrativa del
ricorrente era ridotta.
" (Doc. III)
1.4.   Il 15 marzo
2007 il TCA ha chiesto al patrocinatore dell'assicura-to di inviare una copia
della perizia allestita dal dottor __________ (cfr. Doc. V).
La
perizia è stata immediatamente trasmessa (cfr. Doc. VIbis).
1.5.   Il 22 marzo
2007 il Presidente del TCA ha posto alcuni quesiti al dott. __________, Medico
di __________ dell'CO 1 (cfr. Doc. VII).
Il medico
ha risposto il 29 marzo 2007 (Doc. X).
Su questa
documentazione il patrocinatore dell'assicurato ha formulato le proprie
osservazioni il 10 aprile 2007 (Doc. XII),  mentre l'CO 1 lo ha fatto il 13
aprile 2007 (Doc. XIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Secondo l'art.
17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce
una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o ridotta
proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa
norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale
prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà
corrispondentemente aumentata, ridotta oppure soppressa.
L'art. 22
LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in
deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal
mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto
della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle
mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione
dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione
successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).
La
revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali
mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.
Conformemente
alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti
dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione
delle rendite d'invalidità assegnate dall'CO 1, indipendentemente dal fatto che
essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF
(RAMI 1987 U 32 p. 446s.).
2.3.   L'invalidità
può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo
stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si
ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla
sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323,
consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116,
consid. 3b).
L'assicurato
può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini
professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in
attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo
stato di salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto
una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da
invalido.
Oppure le
sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.4.   Il mutamento
deve, inoltre, essere notevole.
Secondo
la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica
doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente
accertato: così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto
ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità
iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 115 e dottrina ivi citata).
2.5.   Per rivedere
una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento
passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo
termine.
In
particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno
dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.6.   Determinante
per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al
momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.
Tanto nel
fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla
successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di
normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I
mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad
una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.
Non si
tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della
salute.
Ad
esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le
insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della
commisurazione dell'invalidità.
Ciò che
importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di
rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica
conseguente ad infortunio
(art. 4 cpv. 1 LAI, art. 18 cpv. 2 LAINF, art. 9 cpv. 1 OAINF). Sola conta,
infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso
causale con il danno alla salute (che, a sua volta, nell'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione causale con
l'infortunio).
2.7.   Nella sua
sentenza del 26 giugno 2001, questo Tribunale, confermando la conclusione alla
quale era giunto l’CO 1, ha stabilito che l’assicurato non aveva diritto ad una
rendita di invalidità per le conseguenze delle affezioni al ginocchio sinistro,
insorte dopo l'evento del 1987, con la seguente motivazione:
"
Il perito giudiziario, dott. __________, pone la
diagnosi se­­­guente:
a)   Al
ginocchio sinistro manca, quale conseguenza dell'in­fortunio del 1980 (recte
1981, n.d.r.), il menisco me­­­diale e una piccola parte della rotula, così
come manca, quale conseguenza di una lesione equiparabile a infortu­nio del
1987, una parte del menisco esterno. A parte una lieve limitazione della
mobilità è oggi difficile dimo­strare l'esistenza di danni di qualche rilievo.
Pure dall'estirpazione della formazione ossea dalla muscola­tura del polpaccio
prossima all'articolazione non resi­duano conseguenze sicuramente dimostrabili,
in partico­lare nessuna lesione di nervi o di arterie.
b)   La
maggior parte dei disturbi attuali è riconducibile a un'importante ernia
discale L4/L5 che spiega senz'altro la rigidità, la debolezza, i disturbi della
sensibilità, i crampi e i raccorciamenti dei muscoli nella gamba de­stra, anche
se radiologicamente essi sembrano più pro­­­nunciati a destra che a sinistra.
Il perito ribadisce, prendendo specificamente
posizione sul problema della causalità, che i disturbi attuali non sono, con prevalente
verosimiglianza, conseguenza dell'operazione al menisco del 1987,
rispettivamente della lesione parifi­cabile a infortunio del 1987.
La causa dei disturbi attuali risiede
principalmente in una grossa ernia discale L4/L5 che comprime la radice in L5 e
perciò provoca i sintomi alla parte esterna di tutta la gamba sinistra.
L'invalidità medico-teorica complessiva ammonta
al 30%; è però in gran parte causata da una malattia, e precisamente da
un'ernia discale della colonna lombare, mentre solo in misura estremamente
ridotta è riconducibile ai due infortuni al ginocchio sinistro del 1980 (recte
1981) e 1987. La parte del danno duraturo attribuibile al parainfortunio del
1987 è al massimo del 5%.
Le minime (e, oggettivamente, a mala pena
accertabili) con­seguenze dell'infortunio del 1987, non causano, a giudizio del
perito, nessuna limitazione della capacità lavorativa nella professione di __________
e neppure riducono la capa­cità lucrativa sul mercato generale. Questo
tribunale non ravvisa motivi per distanziarsi dall'autorevole parere del noto
specialista.
Non è dunque provato con prevalente
verosimiglianza che i postumi degli eventi infortunistici del 1981 e 1987
abbiano causato un'invalidità dante diritto a rendita.
Anche qualora si volesse ammettere che il danno
permanente del 5%, attribuito dalla perizia all'evento del 1987, com­porti
un'equivalente riduzione della capacità lucrativa (ma, si ricorda, il perito,
nega una riduzione di tale capacità tanto nella professione quanto sul mercato
generale), non si raggiungerebbe un grado d'invalidità sufficiente ai fini del
conferimento della rendita. Infatti, per costante giuri­­­sprudenza,
un'invalidità insignificante, e tale è conside­rata se inferiore al 10%, non dà
diritto alla pre­stazione."
L’assicurato
sostiene che, da allora, la situazione del ginocchio sinistro è peggiorata.
Egli si
fonda sostanzialmente su un perizia allestita dal dottor __________,
specialista FMH in reumatologia, nel corso della procedura AI conclusasi con
l’attribuzione al ricorrente di una mezza rendita d’invalidità dal 1° febbraio
2003 (cfr. Doc. 81).
Su
richiesta del Tribunale, il patrocinatore dell'assicurato ha prodotto la
perizia del 20 novembre 2002 allestita dal dottor __________, specialista FMH
in reumatologia, su incarico dell'UAI.
Questa
perizia contiene in particolare le seguenti indicazioni e valutazioni:
"
A livello delle due ginocchia vi sono gonalgie
di tipo meccanico legate a traumi e numerose operazioni con meniscectomia
mediali e laterali ddp. È presente probabilmente un'incipiente gonartrosi
bilaterale con relativi segni in radiologia convenzionale ma senza evidente
assottigliamento della cartilagine alla RM del ginocchio sinistro del 08.11.02.
Si tratta quindi tutt'al più di alterazioni degenerative della cartilagine
articolare molto discrete. Anche soggettivamente le gonalgie sono in secondo
piano rispetto alla problematica lombare.
Per quanto riguarda la prognosi, la problematica
lombare di tipo generativo tenderà molto probabilmente progressivamente a
peggiorare, almeno per quanto attiene alle alterazioni strutturali discali e
articolari posteriori con possibilità di nuovi fenomeni di neurocompressione e
di sviluppo di un'instabilità. Nella maggior parte dei casi però alterazioni
degenerative, anche importanti come in questo caso, hanno un andamento
piuttosto benigno ed autolimitante esprimendosi sotto forma di disturbi
prevalentemente di tipo meccanico e intermittenti.
Per quanto riguarda le ginocchia l'amputazione
dei menischi mediali e laterali ddp rappresenta un netto fattore di rischio per
lo sviluppo di una gonartrosi stimata al 40% ca. Rassicurante è l'aspetto
normale della cartilagine al ginocchio sinistro nella RM del 08.11.02 che parla
a favore di un processo comunque per ora particolarmente lento.
(...)
2.1    COME SI RIPERCUOTONO I DISTURBI SULL'ATTIVITÀ ATTUALE
DELL'ASSICURATO?
In primo piano vi sono lombalgie in chiara
relazione con gli sforzi fisici. La problematica lombare limita in modo
importante l'assicurato in attività pesanti a mediamente pesanti e in attività
che implichino posizioni inergonomiche, particolarmente in equilibrio come nel
montaggio di insegne luminose e movimenti ripetitivi di flessione/estensione
del tronco. Il paziente è limitato, ma in misura minore, in attività che
implichino posizioni statiche prolungate. La problematica alle ginocchia limita
in modo molto importante attività che implichino la posizione inginocchiata e
movimenti ripetitivi di flessione/estensione delle ginocchia, particolarmente
in carico. (...)" (Doc. VI/bis)
Alla
perizia citata è stato allegato un referto radiologico dell'8 novembre 2002,
del seguente tenore:
"
L'esame del ginocchio sinistro mette in evidenza
un aspetto imputato del corno posteriore e del corpo, così come in modo meno
marcato del corno anteriore del menisco mediale, compatibile con una pregressa meniscectomia
parziale. Nel residuo meniscale del corno posteriore vi è un'alterazione del
segnale, compatibile in prima ipotesi con delle alterazioni postoperatorie. Un rilacerazione
appare meno probabile. Il menisco laterale è nella norma.
I legamenti crociati e collaterali sono intatti,
senza edema periligamentare. Il legamento collaterale mediale è ispessito nella
sua porzione prossimale, compatibile con uno stiramento cronico. Il tendine del
quadricipite è nella norma. Il legamento rotuleo è ispessito nella sua metà
prossimale, dove è presente in prossimità dell'inserzione sulla rotula un
aumento del segnale.
I reperti sono compatibili con una tendinopatia
rotulea. Non versamento intra-articolare significativo. La cartilagine rotulea
ha uno spessore normale e regolare. La cartilagine trocleare presenta
un'alterazione del segnale lineare in corrispondenza della concavità,
compatibile con una condropatia. Cartilagine dei condili femorali e dei plateaux
tibiali di spessore regolare. Piccola cisti nel condilo femorale laterale
posteriormente. Non contusioni ossee o lesioni osteocondrali.
Conclusioni:
-     Aspetto
amputato del corno posteriore, del corpo e del corno anteriore del menisco mediale,
associato ad un'alterazione del segnale nel corno posteriore. I reperti sono
compatibili con una pregressa meniscectomia parziale. Una rilacerazione nel
corno posteriore nel menisco mediale appare meno probabile.
-     Condropatia della cartilagine trocleare.
-                                     Ispessimento
del tendine rotuleo nella sua porzione, compatibile con una tendinopatia.
-     Ispessimento
del legamento collaterale mediale, compatibile con uno stiramento
cronico." ((Doc. VI/bis)
Fra gli
atti dell'incarto figurano due attestazioni mediche allestite dal dottor __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico di __________ dell'CO 1.
Nella
prima, del 23 settembre 2005, lo specialista in ortopedia così conclude:
"
Oggettivamente abbiamo uno stato praticamente
sovrapponibile allo stato rilevato dal dott. __________, nell'ambito di una perizia
nel 1990, quindi non è subentrato un peggioramento oggettivabile.
Anche le circonferenze muscolari non mostrano
segni di risparmio, infatti sono simmetriche e anche paragonandole con la
visita effettuata in __________ nel 1989 non vi è cambiamento di rilievo.
Ne consegue che l'apprezzamento effettuato nel
1989 dal medico di __________, rispettivamente nel 1990 dal perito dott. __________
mantiene il suo valore e per i disturbi del ginocchio sinistro l'assicurato può
essere considerato abile al lavoro nella misura totale." (Doc. 83)
Nell'apprezzamento
medico del 23 agosto 2006 il dottor __________ si è invece così espresso:
"
Mi riferiscono interamente al rapporto della mia
visita __________ effettuata il 22.9.2005.
Ribadisco il fatto che gran parte dei disturbi
lamentati dall'assicurato non trovano riscontro oggettivabile, infatti abbiamo
una circonferenza muscolare agli arti inferiori simmetrica che quindi non
testimonia un importante e rilevante risparmio dell'arto inferiore destro
dovuto alle gonalgie di cui si lamenta.
Lo stato locale da me rilevato era praticamente
sovrapponibile a quello rilevato in occasione della perizia effettuata dal
dott. __________ al __________ di __________ del 1990.
Non vi è anche nessun peggioramento rispetto alla
visita ____________________ effettuata in __________ nel 1989.
Se in seguito a quelle due visite l'assicurato
era considerato abile al lavoro al 100% non vi è motivo per cui attualmente,
dopo la visita in __________ del 23.9.2005, egli non possa continuare ad essere
considerato abile al lavoro al 100%.
Quanto scritto dall'avv. RA 1 in sede di
opposizione non è atto a modificare le mie valutazioni che sono del resto
prettamente mediche e scaturite in seguito alla visita __________ del
23.9.2005." (Doc. 89)
Il 22
marzo 2007 il TCA ha posto al dottor __________ alcuni quesiti in relazione
alla perizia del dottor __________. (cfr. doc. VII).
Il medico
di __________, dopo avere precisato di non ricordare se quando ha formulato le
sue valutazioni del settembre 2005 e dell'agosto 2006 aveva o no visionato la
perizia del dottor __________, ha innanzitutto confermato che la situazione del
ginocchio sinistro dell'assicurato è sovrapponibile, se non addirittura
migliore rispetto a quella constatata dal dottor __________ nel 1990.
Al
riguardo egli si è così espresso:
"
(...)
Confermo quanto rilevato in occasione della
visita __________ del 22.9.2005.
Riassumo gli elementi rilevanti, per rispondere
alla sua domanda, contenuti nello stato locale della mia visita medica del
22.9.2005:
d
eambulazione
fluida, buon srotolamento dei piedi, marcia sulle punte possibile e senza
problemi, marcia sui talloni possibile ma questa provoche­rebbe dolori al
polpaccio. Cicatrice para-patellare mediale e calma, stessa cosa per la
cicatrice posteriore laterale.
Flesso-/estensione 110-0-0°, in accovacciamento
arriva però fino a 1300, rotula ipomobile, nessun versamento intraarticolare.
Dolori al polo inferiore della rotula, nessun dolore alle rime articolari,
segni meniscali negativi.
Ora il dott. __________ scriveva in occasione
della perizia effettuata il 16.8.1990: leggera zoppia, il ginocchio sinistro
non viene mai esteso completamente, muscolatura alla coscia sinistra lieve­mente
meno sviluppata che a destra, flesso-/estensione 120-0-3°, cicatrici prive di
segni d'irritazione, nessun versamento, ginocchio stabile, rotula senza
particolarità, accorciamento della muscolatura sia degli estensori che dei
flessori del ginocchio. Deambulazione sui talloni e sulle punte possibile ma
irrigidita, il ginocchio sinistro viene sempre tenuto in leggera flessione.
Ritengo, dopo aver rivalutato quanto scritto dal
dott. __________ e quanto scritto da me, che lo sta­to locale del ginocchio
sinistro rilevato in occasione della mia visita __________ del 22.9.2005 sia
addirittura migliore rispetto a quanto rilevato dal dott. __________ il
16.8.1990. Riba­disco che non vi è nessuna atrofia della muscolatura dell'arto
inferiore sinistro, l'estensione attiva da seduto era completa e con forza
paragonabile a quella effettuata con il ginocchio de­stro, questi fattori erano
lievemente peggiori nel rapporto del dott. __________ del 1990 infatti lui
scriveva che l'estensione contro resistenza non era possibile completamente,
scriveva anche di una modica atrofia della muscolatura della coscia sinistra.
Ora non vedo come se lo status cli­nico da me effettuato è addirittura migliore
a quello effettuato nella perizia del 1990, si possa giustificare alla luce di
questo status migliore un'incapacità lavorativa che invece prima, alla luce di
uno status clinico addiri
ttura peggiore non sussisteva.
(...)"
(Doc. X, pag. 1-2)
Il TCA ha
inoltre posto al dottor __________ il seguente quesito:
"
Come valuta, dal suo profilo, la seguente
affermazione del dottor __________
"l'amputazione
dei menischi mediali e laterali ddp rappresenta un netto fattore di rischio per
lo sviluppo di una gonartrosi stimata al 40%"?
In particolare, si è sviluppata una gonartrosi?
Tale affezione è in nesso causale naturale con gli infortuni del 1980 e del
1987?"
(Doc. VII, pag. 3)
La
risposta del medico di __________ è stata la seguente:
"
Valutazione del dott. __________ secondo la
quale l'amputazione dei menischi mediali e laterali rappresenta un netto
fattore di rischio per lo sviluppo di una gonartrosi sti­mata al 40%:
questa valutazione è priva di ogni fondamento, infatti stiamo
parlando di un'amputazione dei menischi, i menischi sono però ancora in gran
parte presenti. Lo sviluppo di una gonartrosi è un fattore conosciuto ed era
una complicazione conosciuta quando si pro­cedeva alla rimozione totale di un
menisco. Vi sono poi ulteriori fattori di rischio di tipo eredita­rio per lo
sviluppo di una gonartrosi come pure disturbi dell'asse femoro-tibiale. La
rimozione parziale di un menisco o dei due menischi, rappresenta soltanto un
minimo rischio per lo svi­luppo di una gonartrosi e sicuramente non un rischio
del 40%. Questo sempre che non vi siano danni concomitanti alla cartilagine formatisi
assieme alla lesione meniscale. Se leggiamo però il referto artroscopico del
dott. __________ del 26.5.1988, notiamo come da nessuna parte viene descritta
una lesione della cartilagine. La gonartrosi inizia prima con l'usura della
cartilagine e in seguito ci sono i cambiamenti reattivi a livello dell'osso
adiacente che si vedono soltanto in un secondo tempo.
Nel referto della RM del novembre 2002 leggiamo
però: cartilagine del condilo-femorali e dei plateaux tibiali di spessore
regolari quindi non vi è nessuna gonartrosi femoro-tibiale. Quindi anche a
distanza di anni dall'ultima atroscopia (quella effettuata dal dott. __________
alla Clinica
__________
nel
1988) notiamo come non vi è stato nessun danno cartilagineo. Se non vi è stato
danno cartilagineo sicuramente non si può parlare di gonartrosi.
Anche clinicamente non vi era nessun segno di gonartrosi
infatti nel mio referto clinico del 22.9.2005, non descrivo versamento
articolare, non descrivo dolori a livello delle rime articolari e non descrivo
i contorni articolari tozzi che sarebbero tipici per una gonartrosi.
Quindi alla luce del referto della RM e alla luce
del referto clinico posso sostenere che non si è risviluppata una gonartrosi di
rilevanza clinica.
Mi preme ancora sottolineare un ulteriore fatto
del quale si dovrebbe tener conto: malgrado si continui a sostenere che
l'assicurato ha subito una meniscectomia laterale, abbiamo a disposi­zione il
rapporto operatorio de
l
dott. __________
che parla chiaro; nel compartimento laterale nes­sun referto patologico, il
menisco laterale è intatto, di grandezza normale di modo che qui non vi è stata
sicuramente nessuna meniscectomia.
Si deduce quindi, alla prova dei fatti che
l'8.9.1987 il dott. __________ non ha proceduto ad una resezione de
l
menisco laterale ma soltanto ad una
resezione di una miosite ossificante nell'ambito della parete muscolare. Il
dott. __________ ha dunque eseguito la resezione di una patologia extra-articolare.
Non ha invece eseguito una meniscectomia laterale come da lui so­stenuto in
quanto l'artroscopia del 1988 ha appunto evidenziato un menisco laterale comple­tamente
intatto.
Se analizziamo il caso del 1987 che dovrebbe
essere il caso CO 1, notiamo che di per sé la CO 1 ha accettato a torto il caso
sulla base di affermazioni incomplete e inveritiere. Infatti, il dott. __________
nel 1987 è intervenuto per escidere una miosite ossificante, ricordo però che
questa miosite ossificante era già presente su delle radiografie effettuate nel
1977 e in ogni caso la miosite ossificante non è di origine post traumatica.
Inoltre il dott. __________, adducendo a un trauma distorsivo de
l
ginocchio sinistro dichiara di aver
proceduto ad una meniscectomia late­rale, questa meniscectomia laterale non è
stata effettuata e questo è provato da due fatti: l'artroscopia de
l
1988 effettuata dal dott. __________
evidenzia un menisco laterale intatto, il dott. __________ descrive
nell'intervento operatorio un accesso sulla precedente cicatrice del gennaio
1981, si trattava però di una cicatrice mediale e con un accesso mediale si
procede ad una re­sezione di un menisco mediale e non di un menisco laterale.
Il dott. __________ in quel fran­gente (intervento dell'8.9.1987) esegue quindi
una meniscectomia del menisco mediale che già era stato leso in occasione di un
infortunio assicurato all'Assicurazione Militare quindi a rigor di logica
questa nuova remeniscectomia andrebbe in ogni caso a carico dell'Assicurazione
Militare ed è stata quindi erroneamente assunta dalla CO 1.
Alla luce di questi fatti, malgrado il fatto che
a mio modo di vedere, clinicamente il ginocchio sinistro è praticamente
clinicamente sano, anche se vi fosse una minima gonartrosi mediale, questa gonartrosi,
rispettivamente le conseguenze della stessa sulla capacità lavorativa sareb­bero
da mettere in nesso causale naturale con l'infortunio del 1980 e non con
l'infortunio del 1987 e quindi eventuali prestazioni andrebbero comunque a
carico dell'Assicurazione Militare e non a carico della CO 1 in quanto per
l'unico caso assicurato alla CO 1 nel 1987 si è proceduti alla rimozione di una
patologia prettamente extra-articolare, vale a dire una miosite ossifican­te.
" (Doc. X, pag. 2-3)
2.8.   Chiamato ora
a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572), l'Alta Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.
Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza
con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure riconosciuto loro pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una
sentenza dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, l'Alta Corte ha stabilito
che il fatto che un medico venga interpellato con regolarità da un istituto
assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di per sé sufficiente
per dubitare della sua obiettività e imparzialità.
Il TFA ha
infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato
dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a
suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8 settembre 2000
nella causa C., U 291/99).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
2.9.   In concreto,
attentamente esaminati gli atti di causa, questo Tribunale ritiene che
l'opinione del Dr. __________ secondo cui la situazione del ginocchio sinistro
dell'assicurato non è peggiorata rispetto a quanto stabilito nel 1990 dal
perito giudiziario dottor __________ e di conseguenza non è neppure aumentato
il grado di inabilità lavorativa provocato da tale danno alla salute, senza che
si riveli necessario, in particolare ordinare la superperizia chiesta dal
patrocinatore del ricorrente (cfr. Doc. XII).
Al riguardo va ricordato
che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Nella presente
fattispecie, i rapporti del dottor __________ non contengono
contraddizioni
e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere
riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare,
il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e
convincente, dopo aver proceduto allo studio del caso dell’assicurato e alla
visita del paziente.
Il medico
ha poi saputo riprendere in  modo completo e preciso ai quesiti postigli dal
TCA in relazione alle argomentazioni sviluppate dal dottor __________.
A tale
proposito va peraltro rilevato che tali considerazioni sono state sviluppate da
quest'ultimo medico in una perizia risalente al 2002 (mentre il dottor __________
ha visitato l'assicurato il 22 settembre 2005) e, soprattutto, che il dottor __________
è uno specialista in reumatologia, mentre invece il dottor __________ è uno
specialista in chirurgia ortopedica.
In simili
condizioni questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e
A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che nel caso
del ricorrente non è subentrato un aumento del grado d'inabilità lavorativa
giustificante l'attribuzione di una rendita di invalidità per i disturbi al
ginocchio sinistro di competenza dell'CO 1 a seguito dell'infortunio del 1987
(cfr. Doc. A punto 5).
La
decisione su opposizione del 1° settembre 2006 impugnata deve di conseguenza
essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti