ti_gerichte · 32.2019.168 · 2019-08-07 · it
Rendita limitata nel tempo. Perizia pluridisciplinare SAM. Necessità di una perizia di decorso. Rinvio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2020 32.2019.168
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2020 32.2019.168
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2020 32.2019.168

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.168
PC
/
sc
Lugano
9 giugno 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 settembre 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 7 agosto 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata il __________ 1958,
da ultimo attiva a tempo pieno quale venditrice indipendente in negozio e/o
mercati (dal 2005) e quale curatrice a titolo accessorio, in malattia dal 12
agosto 2014, in data 12/16 febbraio 2015 ha inoltrato una richiesta di
prestazioni AI per adulti, giustificata da “
ernie discali operate già 2
volte, il disco è debole e rischio di chiodi
” (doc. 3, 4, 6 e 7 incarto
AI).
1.2.   L’UAI ha esperito gli
accertamenti medici ed economici del caso, in particolare raccogliendo agli
atti la perizia pluridisciplinare (in ambito: pneumologico, neurochirurgico,
reumatologico, neurologico e psichiatrico) del 27 ottobre 2017 del __________
(doc. 118 incarto AI), il rapporto finale del 31 ottobre 2017 (doc. 119 incarto
AI), il rapporto di visita medica SMR e il rapporto finale del 10 gennaio 2019
(doc. 162 e 163 incarto AI) e l’annotazione del 2 luglio 2019 (doc. 182 incarto
AI) del medico SMR, dr. med. __________, medico generico FMH, e l’annotazione
del 18 luglio 2019 del medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia (doc. 185 incarto AI).
L’UAI, con decisione del 7 agosto 2019 (doc. 186 e 188 incarto AI; preavvisata
il 30 aprile 2019: doc. 173 incarto AI), a fronte di un’incapacità lavorativa,
nell’attività abituale (venditrice al mercato/gestione di un negozio di
abbigliamento e accessori), del 100% dal 12 agosto 2014, del 70% dal 1° maggio
2017 e del 100% dal 1° aprile 2018 rispettivamente, in attività adeguate, del 100%
dal 12 agosto 2014, del 30% dal 1° maggio 2017 e del 100% dal 1° aprile 2018 e
del 60% dall’11 gennaio 2019 e continua (da intendersi come presenza a tempo
pieno con riduzione di rendimento), ha statuito, in applicazione del metodo
generale del confronto dei redditi, quanto segue:
"
Dal
01.08.2015 (alla scadenza dell'anno di attesa - art. 28 cpv. 1 LAI) la Signora RI
1 ha diritto ad una rendita intera d'invalidità, con grado del 100%, per un
periodo limitato fino al 31.07.2017 (tre mesi dopo l'oggettivazione di
un'esigibilità lavorativa in attività adeguate - art. 88a cpv. 1 0AI).
Dal 01.04.2018 (momento in cui oltre all'incapacità lavorativa
totale nell'abituale attività presente anche un'incapacità di guadagno di
almeno il 40%) la Signora RI 1 ha nuovamente diritto ad una rendita intera
d'invalidità, con grado del 100%, limitatamente al 30.04.2019 (tre mesi dopo
l'oggettivazione di un'esigibilità lavorativa in attività adeguate e il
recupero di una capacità di guadagno - art. 88a cpv. 1 0AI).” (doc. 186 e 188
incarto AI)
1.3.   Con tempestivo ricorso del 16
settembre 2019 RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1 di __________, ha postulato
l’annullamento della decisione impugnata ed, in via principale, il
riconoscimento di “
una rendita intera di invalidità
con grado
superiore al 70% (in via subordinata il diritto a  tre quarti di rendita
con grado superiore al 60%) a tempo indeterminato, a far tempo dal 1° maggio
2019
”
rispettivamente, in via subordinata, che gli atti vengano “
rinviati
all’autorità inferiore affinché proceda a completare l’istruttoria mediante
perizia medica pluridisciplinare o quanto meno accurati accertamenti medici
completi volti ad accertare la situazione in cui versa la signora RI 1, sia dal
punto di vista organico che psichico, e la relativa incidenza sulla capacità
lavorativa residua in attività adeguate
” (cfr. doc. I, pag. 15 e 16;
n.d.r.: il grassetto e la sottolineatura non sono della redattrice).
Il rappresentante della
ricorrente contesta sostanzialmente la valutazione medica operata
dall’amministrazione, in particolare, dal medico SMR, dr. med. __________, in
quanto lacunosa, superficiale ed immotivata. Contrariamente a quanto ritenuto
dall’UAI nella decisione avversata, la sua cliente non presenta una capacità
lavorativa del 40% in attività adeguate a far tempo dal 1° maggio 2019. Non
giova a tal riguardo la circostanza, addotta dal medico SMR nel suo rapporto
finale, secondo cui il dr. med. __________ (psichiatra curante della sua assistita)
si sarebbe pronunciato per una capacità lavorativa del 50% e, quindi, superiore
a quella da lui stabilita. Con ciò si dimentica, infatti, che l’incapacità
lavorativa nei casi complessi - quale è quello della sua cliente - in cui varie
patologie influiscono sull’effettiva possibilità di riprendere un’attività,
anche solo adeguata, occorre fare una valutazione dell’incidenza complessiva di
ogni problematica e procedere ad un giudizio complessivo. Nemmeno la
problematica neurologica/neurochi-rurgica e la patologia delle ossa
(osteoporosi con frattura delle vertebre) è stata adeguatamente approfondita
dal medico SMR. Già dalla perizia del __________ dell’ottobre 2017 si evinceva
la delicatezza di queste implicazioni e la prognosi assolutamente riservata con
un possibile ulteriore peggioramento. Vi erano, quindi, agli atti sufficienti
elementi per procedere ad un aggiornamento specialistico delle condizioni della
sua cliente per rapporto alla situazione neurologica/neurochirurgica, a fronte
degli accertati peggioramenti (frattura di 3 vertebre, vertebroplastica e fuga
di cemento). Il medico SMR, che si è limitato alla visita del 10 gennaio 2019,
non ha invece ritenuto - in maniera alquanto superficiale - di dovere procedere
con approfondimenti specialistici e ha dunque trascurato un elemento importante
che avrebbe dovuto esaminare d’ufficio ex art. 43 LPGA.
A fronte di una siffatta lacuna istruttoria, il patrocinatore dell’assicurata
chiede che i necessari approfondimenti riferiti anche alla patologia neurologica/neurochirurgica
delle ossa, oltre che alla sindrome ansiosa-depressiva che ha assunto carattere
di cronicità ed è in continuo peggioramento, vengano eseguiti dal TCA. La sua
assistita soffre pure una problematica alla spalla sinistra con ulteriore
deficit funzionale di tale articolazione. Nell’ipotesi che una nuova perizia
pluridisciplinare non possa entrare in considerazione, il rappresentante
dell’insorgente ritiene assolutamente necessario procedere quanto meno ad una
rivalutazione del __________ alla luce della nuova documentazione medica
prodotta in sede di audizione e con il gravame in disamina. Il legale non
comprende perché, a due anni di distanza, l’SMR si sia reputato competente per
stilare le conseguenze sulla percentuale di capacità lavorativa, senza
approfondimento alcuno o consultazione di specialisti.
Il rappresentante della ricorrente puntualizza, a titolo cautelativo
subordinato, che la sua assistita non sarebbe, in ogni caso, reintegrabile nel
mondo del lavoro e che, nel caso di specie, andrebbe comunque considerata una
deduzione sociale del 20% per tenere debitamente conto anche dell’età
dell’insorgente (quasi 61enne) e del grado occupazionale parziale.
A suffragio delle proprie argomentazioni ha chiesto l’esperimento di una “
perizia
medica interdisciplinare volta a valutare il quadro clinico dell’interessata,
le capacità lavorative residue ed il relativo grado di invalidità
” (cfr.
doc. I, pag. 13) e ha versato agli atti il certificato medico del 10 settembre
2019 del dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. C) ed
il certificato medico del 16 settembre 2019 del dr. med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. D).
1.4.   Nella risposta del 10 ottobre
2019 l’UAI, dopo aver versato agli atti l'incarto LAI riguardante l’assicurata,
ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV). A suffragio delle proprie
argomentazioni ha versato agli atti l’annotazione del 9 ottobre 2019 del medico
SMR, dr. med. __________ (doc. IV-1).
1.5.   Il 25 ottobre 2019 (doc. VI)
il patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti il certificato medico del
22 ottobre 2019 del dr. med. __________ (doc. E), ribadendo la necessità di una
perizia pluridisciplinare (aggiornamento della perizia del 27 ottobre 2017 agli
atti dopo ben due anni ed in considerazione dei peggioramenti di cui vi è
evidenza agli atti con i vari rapporti dei medici curanti) volta a valutare il
quadro clinico attuale dell’assicurata, le capacità lavorative residue ed il
grado di invalidità. Il patrocinatore dell’assicurata ha ribadito di non vedere
per quale ragione non si debba procedere alla valutazione pluridisciplinare
richiesta e palesemente necessaria, in questa sede o rinviando gli atti
all’autorità inferiore.
1.6.   Il 5 novembre 2019 l’UAI ha
ribadito la richiesta di reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VIII).
1.7.   Il 30 gennaio 2020 (doc. X)
il patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti svariata documentazione
medica relativa alla problematica riguardante la spalla sinistra
dell’assicurata sfociata nell’intervento chirurgico del 24 gennaio 2020 a
seguito di una recidiva di rottura del sovraspinoso e del sottospinoso della
spalla sinistra (doc. F-L).
1.8.   Il 3 febbraio 2020 (doc. XII)
il patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti il certificato medico del
30 gennaio 2020 del dr. med. __________ (doc. M).
1.9.   Il 10 febbraio 2020 l’UAI ha
ribadito la richiesta di reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. XIV). A suffragio delle
proprie argomentazioni ha versato agli atti le annotazioni del 5 e 7 febbraio
2020 del medico SMR, dr. med. __________ (doc. XIV-1 e 2).
1.10.   I doc. XIV e XIV-1 e 2 sono
stati trasmessi per conoscenza al patrocinatore dell’assicurata (doc. XV).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se RI 1 ha diritto a una rendita intera di invalidità anche
successivamente al 30 aprile 2019, come richiesto dal patrocinatore della
ricorrente.
Il rappresentante dell’assicurata non contesta difatti la decisione dell’UAI,
nella misura in cui ha riconosciuto alla sua cliente, nel periodo intercorrente
tra il 12 agosto 2014 ed il 30 aprile 2019, una rendita intera (grado di
invalidità: 100%) di invalidità dal 1° agosto 2015 (alla scadenza dell'anno di
attesa ex art. 28 LAI) fino al 31 luglio 2017, stabilendo poi un grado di
invalidità nullo, e nuovamente una rendita intera (grado di invalidità: 100%) di
invalidità dal 1° aprile 2018. Per contro egli censura invece che essa sia
stata limitata al 30 aprile 2019, visto che lo stato di salute della sua
assistita non sarebbe migliorato a decorrere dal mese di gennaio 2019,
contrariamente a quanto ritenuto dall’amministrazione, in base a quanto
indicato dal SMR.
2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali
dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla
salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(SCARTAZZINI, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1
LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di
cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico,
non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI
prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al
guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine
di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI
prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a
cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività
lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il
reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16
LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi
la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò
non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata
sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313
consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid.
2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è
tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una
carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o
linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza
confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza U 156/05 del
14 luglio 2006, consid. 5).
2.3.   Per costante giurisprudenza,
quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un
certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo
successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione di
decisioni amministrative ex art. 17 LPGA (DTF 131 V 164, 131 V 120, 125 V 143;
SVR 2006 IV Nr. 13; STFA I 597/04 del 10 gennaio 2006; I 689/04 del 27 dicembre
2005; I 38/05 del 19 ottobre 2005; I 12/04 del 14 aprile 2005; I 528/04 del 24
febbraio 2005 e I 299/03 del 29 giugno 2004).
L’art. 17 cpv. 1 LPGA
stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce
una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
I principi
giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime
del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA
(DTF 130 V 343 consid. 3.5).
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento
determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni
dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo
si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv.
1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è
applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF
8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa
St.; RCC 1984 pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al
momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già
un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012
del 6 dicembre 2012, consid. 5.3).
Giusta l’art. 29bis OAI,
se la rendita è stata soppressa a causa dell’abbassamento del grado di
invalidità e l’assicurato, nel susseguente periodo di tre anni, presenta di
nuovo un grado di invalidità suscettibile di far nascere il diritto alla
rendita per incapacità al lavoro della stessa origine, il periodo precedente la
prima erogazione verrà dedotto dal periodo d’attesa impostogli dall’art. 28
cpv. 1 lett. b LAI.
Infine, una diversa
valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente
esaminato non costituisce né un caso di revisione, né un caso di
riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06,
pag. 64-65).
(STCA 32.2019.137 del 25
maggio 2020, consid. 2.5).
2.4.   Per quel che concerne
l’invalidità psichica, con due sentenze 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30
novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale
ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi
persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della
persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, troverà in
futuro applicazione per tutte le malattie psichiche. Ciò significa, in
particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che non avrà più il
medesimo significato il precedente criterio della “resistenza alle terapie”
come condizione necessaria per la concessione di una rendita AI (cfr.
comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Nel 2015 il Tribunale
federale aveva modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a una
rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche
oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141
V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi
casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve avvenire attraverso una
procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo
potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando
da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un
altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione
complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra
l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una
terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il
reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura
della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza
delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo
libero). Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova
(cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Nelle due sentenze del 30
novembre 2017 il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la procedura
appena descritta deve essere applicata in futuro all'esame di tutti i casi ove
è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in
particolare anche nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave.
Le malattie psichiche
possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in
maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è
necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo
giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la
questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione
delle conseguenze di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto da quell'elemento
non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona
toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve
essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in
presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi
probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella
valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi
scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un
procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o
addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata
secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità
pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un
esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione della capacità
lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale indicazione fa
comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare una
limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote
conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Secondo la giurisprudenza
precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi a medio
gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo
se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie".
Con il cambiamento di
prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera
assoluta.
Ora invece, come nelle
altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona interessata
riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo la prova di
un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia,
in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad
ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle
prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr.
comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Con sentenza 9C_845/2016
del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie 8C_841/2016 e
8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha ribadito che le perizie
raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro
valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del
singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche
sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di
prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al
diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio 2018, consid. 2.3 e
32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).
Questa giurisprudenza è
stata confermata in una sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in
DTF 144 V 50.
(STCA 32.2017.176 del 14
agosto 2018, consid. 2.6).
Il Tribunale federale ha
confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409 e 143 V 418 anche in
seguito (cfr. STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 consid. 3.3.1 e 3.3.2;
8C_6/2018 del 2 agosto 2018 consid. 4.1, 4.2 e 4.3; 8C_309/2018 del 2 agosto
2018 consid. 3.2; 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 consid. 2.2.).
Vedi pure STCA 32.2018.145
del 21 ottobre 2019, consid. 2.3 e la STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020,
consid. 2.3.
2.5.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.
21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine;
STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
Da ultimo, affinché un
esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve
adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294; D. CATTANEO, “La promozione
dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in
RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629; D.
CATTANEO, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie,
Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg.
(249-254).
Innanzitutto la diagnosi
deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri
posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (STF
9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V
294; MOSIMANN, Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten,
in: SZS 1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e deve anche valutare l'esigibilità
della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener
conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto
tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi
sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del
carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali
le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal
paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psicosociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita
27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V
352).
(STCA 32.2019.47 del 24
febbraio 2020, consid. 2.4).
2.6.   L'Alta Corte ha già stabilito
che, se ad una perizia allestita esclusivamente sulla base degli atti
dell'incarto può essere riconosciuto valore probante nella misura in cui
quest'ultimo contenga sufficienti apprezzamenti medici che, a loro volta, si
fondano su un esame personale dell'assicurato (cfr. RAMI 1988 U 56, p. 370s.
consid. 5b ed il riferimento; “
Aktegutachten
”), tale giurisprudenza va
tuttavia relativizzata quando si tratta di valutare delle questioni che
necessitano di una perizia psichiatrica, nel senso che una perizia in questo
settore della medicina, di principio, deve essere allestita sulla base di un
consulto personale (cfr. DTF 127 I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in
RAMI 2001 U 438, p. 345 s.; STCA dell'8 agosto 2002 nella causa T., 35.2000.34;
STCA 35.2005.9 dell'8 novembre 2005, consid. 2.9; STCA 32.2005.134 dell'8
maggio 2006; STCA 32.2013.157 del 29 settembre 2014, consid. 2.9; STCA
35.2014.111 del 13 aprile 2015, consid. 2.10; STCA 35.2018.11 del 9 maggio
2018, consid. 2.8; STCA 32.2018.158 del 30 luglio 2019, consid. 2.5; STCA
32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.5).
2.7.   Per quanto concerne l’aspetto
medico, dalle tavole processuali emerge che l’amministrazione ha incaricato il __________
di eseguire una perizia pluridisciplinare (in ambito pneumologico, neuro-chirurgico,
reumatologico, neurologico e psichiatrico) ed ha, quindi, acquisito agli atti
il relativo rapporto del 27 ottobre 2017 (doc. 118 incarto AI).
In tale ambito i medici del __________, dopo aver elencato gli atti ed esposto
dettagliatamente l'anamnesi (familiare, personale-sociale, professionale,
patologica e sistemica), le constatazioni soggettive ed obiettive, e i reperti
esami (radiologici, pneumologici, neuropsicologici-psicodiagnostici e valutazione
integrata di Rorschach/MMPI-2), avevano sottoposto l'assicurata ad un consulto
pneumologico, neurochirurgico, reumatologico, neurologico e psichiatrico.
Dal punto di vista
pneumologico
,
l’assicurata è stata sottoposta il 3 maggio 2017 a una valutazione
specialistica da parte del dr. med. __________, specialista FMH in medicina
interna e malattie polmonari, che, ha posto la diagnosi
senza
influsso
sulla capacità lavorativa di BPCO GOLD II con componente enfisematosa su
tabagismo attivo. Il perito ha ritenuto che la malattia respiratoria presentava
una limitazione teorica unicamente per lavori fisici pesanti; per lavori fisici
sedentari leggeri, tenuto conto dei risultati dei test, in particolare del test
del cammino dei 6 minuti, non vi sono elementi per confermare un'incapacità
lavorativa persistente. Tuttavia ha ritenuto che fosse possibile attendersi un
peggioramento della malattia enfisematosa, con - a lungo andare - un'eventuale
limitazione della capacità lavorativa, in un'assicurata in cui persisteva in
quel momento un tabagismo importante. Dal lato terapeutico ha quindi
consigliato vivamente l'interruzione del consumo tabagico
(doc. 118, pag. 551-555 incarto AI).
Dal punto di vista
neurochirurgico
, l’assicurata è stata sottoposta il 9
maggio 2017 a una valutazione specialistica da parte della dr.ssa med. __________,
specialista FMH in neurochirurgia, che, ha posto la diagnosi
con
influsso
sulla capacità lavorativa di Failed back surgery syndrome con sindrome
lombospondilogena cronica e dolore neuropatico alla gamba sinistra, in contesto
di svariati interventi neurochirurgici, gli ultimi avvenuti nel mese di marzo
2016.
Senza
influsso sulla capacità lavorativa ha descritto una sindrome
cervicale su sinostosi congenita C2-C3. Dal punto di vista valetudinario ha
giudicato l’assicurata abile al lavoro nella misura del 40-50% in qualità di
venditrice, al 100% per attività di tutrice e per attività adatta. In ambito
casalingo la capacità lavorativa risultava essere del 60-70%. Le riduzioni
della capacità lavorativa erano da ritenersi valide a partire dall'ottobre
2016, vale a dirsi a distanza di 6 mesi dall'ultimo intervento neurochirurgico
come pure dopo riabilitazione stazionaria ospedaliera. La prognosi è stata
giudicata molto riservata, la specialista non si aspettava nessun miglioramento
clinico, anzi un possibile ulteriore peggioramento. Anche dal lato terapeutico,
non si vedevano proposte, che potessero portare con alta probabilità ad un
miglioramento della capacità lavorativa dell'assicurata.
(doc. 118, pag. 547-550 incarto AI).
Dal punto di vista
neurologico
, l’assicurata è stata sottoposta il 1° giugno
2017 a una valutazione specialistica da parte del dr. med. __________,
specialista FMH in neurologia, che, ha posto la diagnosi
con
influsso
sulla capacità lavorativa di radicolopatia S1 a sinistra, algica e con deficit
di sensibilità, senza deficit di forza, esiti di molteplici interventi a livello
della colonna vertebrale, come pure una possibile radicolopatia minore S1 a destra,
algica e con ipoestesia senza deficit di forza, dopo gli avvenuti interventi
neurochirurgici del marzo 2016. Il perito non ha potuto effettuare un esame
ENG/EMG a causa della forte angoscia dell'assicurata, riguardo a questa
procedura; tuttavia il quadro clinico appariva piuttosto chiaro, compatibile
anche con gli esiti delle varie risonanze magnetiche lombari, effettuate negli
anni e dai riscontri dei vari neurochirurghi. Ha quindi ritenuto, che, per
quanto riguarda le conseguenze delle radicolopatie S1 diagnosticate sulla
capacità di lavoro dell'assicurata, fosse giustificata in quel momento una
capacità lavorativa per motivi neurologici del 40-50% in qualità di venditrice;
come tutrice e in lavori adatti da effettuare principalmente in posizione
seduta, con possibilità di frequenti cambi di posizione e senza sforzi
maggiori, dal lato sempre neurologico, ha valutato una capacità lavorativa
dell'80%. Per i lavori casalinghi sussisteva dal lato neurologico una capacità
lavorativa del 60-70%. Tali riduzioni delle capacità lavorative, sono state
ritenute instaurate all'incirca dall'ottobre 2016, ossia 6 mesi dall'ultimo
intervento neurochirurgico dopo la degenza riabilitativa dell'estate 2016. La
prognosi non appariva favorevole, difficile immaginarsi un significativo
miglioramento dei dolori attuali dell'assicurata in un prossimo futuro,
piuttosto si riteneva vi fosse la possibilità di un'ulteriore accentuazione
della sintomatologia.
(doc. 118, pag. 526-534 incarto AI).
Dal punto di vista
reumatologico
, l’assicurata è stata sottoposta il 16
maggio 2017 a una valutazione specialistica da parte del dr. med. __________,
specialista FMH in reumatologia, che, ha posto la diagnosi
con
influsso
sulla capacità lavorativa di quadro di periartropatia omero-scapolare
tendinopatica alla spalla destra con sintomatologia d'impingement in stato dopo
intervento chirurgico di riparazione del tendine del sovraspinoso e del
sottospinoso artroscopicamente nell'ottobre 2013, una rizartrosi a destra in
stato dopo intervento chirurgico per dito a scatto al flessore del pollice
della mano ds. nell'agosto 2010, un'artrosi femoropatellare a destra ed una
sindrome lombare con irradiazione a livello della gamba sinistra, dopo vari
interventi neurochirurgici.
Senza
influsso sulla capacità lavorativa ha
rilevato un quadro di periartropatia omero-scapolare tendinopatica della spalla
a sinistra, in stato dopo intervento chirurgico nel 2010 per problematica della
cuffia dei rotatori, in associazione ad una tendenza allo sviluppo di un reumatismo
delle parti molli a carattere fibromialgico e di una sindrome cervicale su
sinostosi congenita C2-C3. Il reumatologo si è astenuto dal valutare nello
specifico i disturbi a livello della colonna lombare, in quanto l'assicurata
sarebbe stata valutata in ambito peritale neurologico e neurochirurgico per
tali aspetti. Dal punto di vista medico assicurativo ha giudicato l’assicurata
abile al lavoro nella misura del 70% in qualità di venditrice; per quel che
riguarda l'attività di tutrice e un'attività adatta la capacità lavorativa era
del 100%. ln ambito casalingo ha giudicato una capacità lavorativa del 90%.
Tali capacità lavorative erano da ritenersi valide a partire dalla valutazione
peritale dello specialista, visto e considerato che antecedentemente l'assicurata
era sempre stata valutata in ambito globale, in particolar modo però in merito
ai disturbi alla colonna vertebrale, che lo specialista non aveva in quel
momento tenuto in considerazione. Dal lato terapeutico, non ha ritenuto che vi
possano essere approcci di tipo chirurgico o di tipo conservativo, che potessero
migliorare le condizioni di salute dell'assicurata, così da modificarne anche
la sua capacità professionale.
(doc. 118, pag. 535-546 incarto AI).
Dal punto di vista
psichiatrico
, l’assicurata è stata sottoposta il 18
maggio (durata colloquio: 80 minuti) ed il 1° giugno 2017 (durata colloquio: 25
minuti) a una valutazione specialistica da parte della dr.ssa med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, che, dopo avere avuto pure un
consulto telefonico il 20 giugno 2017 con lo psichiatra curante, dr. med. __________
ed avvalendosi pure degli approfondimenti testali comprensivi di test di
Rorschach/MMPI-2 del 12 maggio 2017 eseguiti in ambito di perizia SAM dal dr.
med. __________, ha posto la diagnosi
con
influsso sulla capacità
lavorativa di disturbo dell'adattamento (ICD-10 F 43.22).
Senza
influsso
sulla capacità lavorativa ha evidenziato una fobia specifica per i cani (ICD-10
F 40.318) e una fobia specifica per procedure mediche (ICD-10 F 40.232). Dal
punto di vista valetudinario ha giudicato assicurata abile al lavoro nelle
attività svolte sia di tutrice che di venditrice al 70%. In attività adatta la
capacità lavorativa era dell'80%, mentre in ambito casalingo la capacità
lavorativa era piena. Le riduzioni delle capacità lavorative dal punto di vista
psichiatrico sono state fatte risalire a partire dalla presa in carico
psichiatrica, cioè dal 17 giugno 015, con evoluzione in modo stazionario. Dal
lato terapeutico ha ritenuto indicato procedere a terapia EMDR, ricorrendo al
protocollo GRANT, terapia con anche un'utilità sul dolore cronico. Dal lato
farmacologico ha indicato come opportuno evitare le benzodiazepine, preferendo
per il quadro d'insonnia dei neurolettici tipici o atipici a bassissimo
dosaggio, nel caso di una deflessione ulteriore del sentimento d'insufficienza
personale si sarebbe potuto inoltre introdurre della sertralina, risultata
efficace anche nei sintomi post-traumatici. Un risultato atteso era sicuramente
impedire un peggioramento del quadro psicopatologico, nella maggior parte dei
casi era possibile assistere anche ad un miglioramento della sintomatologia
psichica. (doc. 118, pag. 510-525 incarto AI).
Sentiti quindi tutti i periti
coinvolti tramite teleconferenza del 26 ottobre 2017 alle ore 11.45,
globalmente, nel rapporto peritale del 27 ottobre 2017 (doc. 118 incarto AI), i
medici del __________, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle
visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento,
hanno posto le seguenti diagnosi:
"
(…)
5.1  Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Failed back surgery syndrome con sindrome lombospondilogena cronica e
dolore neuropatico gamba sin., in contesto di:
-   stato dopo
laminectomia L5 e parzialmente S1 bilaterale, foraminotomia del tetto
radicolare di S1, discectomia L5-S1 a sin. (6.10.2014),
-   revisione ferita (10.11.2014),
-   stato dopo
allargamento della laminectomia L5-S1 a sin., re-sequestrectomia L5-S1 a sin, e
nuova decompressione della radice Sia sin. (26.1.2015),
-   stato dopo
stabilizzazione posteriore L4-L5 bilaterale ed Si a ds., con laminectomia L4 a
sin, e completamento di laminectomia L5-S1 a sin., decompressione delle radici
L4, L5 e S1 a sin, con fusione intersomatica sui due livelli (vite S1 a sin,
mal posizionata, viene rimossa ancora durante l'intervento) il 9.3.2016,
-   stato dopo
sostituzione delle viti L4 e L5 a sin, per mal posizionamento e posa di viti in
S1 a sin. (STAP L4-L5-S1 a ds. e L4-L5-S2 a sin.), il 14.3.2016.
Attuale radicolopatia S1 a sin., algica e con deficit di
sensibilità, senza deficit di forza con/su:
-   molteplici interventi a livello della colonna vertebrale,
-   attuale
possibile radicolopatia minore Si a ds., algica e con ipoestesia senza deficit
di forza.
Periartropatia omero-scapolare tendinopatica alla spalla ds. con
sintomatologia d'impingement in stato dopo intervento chirurgico di riparazione
del tendine del sovraspinoso e del sottospinoso artroscopicamente (ottobre
2013).
Rizartrosi a ds. e stato dopo intervento chirurgico per dito a
scatto al flessore del pollice della mano ds. (agosto 2010).
Artrosi femoro-patellare a ds.
Disturbo dell'adattamento (ICD-10 F 43.22).
5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Periartropatia omero-scapolare tendinopatica della spalla sin, e
stato dopo intervento chirurgico nel 2010 per una problematica della cuffia dei
rotatori.
Tendenza allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli a
carattere fibromialgico nell'ambito di una sindrome depressiva attualmente in
cura.
Sindrome cervicale su sinostosi congenita C2-C3.
Fobia specifica per i cani (ICD-10 F 40.218).
Fobia specifica per procedure mediche (ICD-10 F 40.232).
BPCO GOLD II con componente enfisematosa su tabagismo attivo.
lpotiroidismo in trattamento sostitutivo ormonale.
Osteopenia/osteoporosi.
Ipertensione arteriosa trattata.
Iperlipidemia trattata.” (doc. 118, pag. 391 e 392 incarto AI)
Quanto alla capacità lavorativa medico-teorica globale, i medici del SAM hanno
quindi ritenuto che “
Globalmente l'A. risulta abile al lavoro nella misura
del 30% in qualità di venditrice di mercato e del 60% in qualità di tutrice;
per attività adatta la capacità lavorativa risulta essere del 70%
” (doc.
118, pag. 46 incarto AI).
Per quanto concerne l’
attività
abituale
, i periti del __________ hanno rilevato quanto segue:
"
Complessivamente
l'A. risulta abile al lavoro nella misura del 30% in qualità di venditrice di
mercato e nel 60% in qualità di tutrice. In ambito somatico si giudica l'A.
capace al lavoro nella misura del 40-50% per attività di venditrice e al 100%
per attività di tutrice dal punto di vista neurochirurgico, capace al lavoro al
70% come venditrice e al 100% come tutrice dal lato reumatologico, capace al
lavoro nella misura del 40-50% come venditrice e dell'80% in qualità di tutrice
dal punto di vista neurologico. Dal lato psichiatrico si giustifica una
capacità lavorativa del 70% sia in attività di venditrice che in attività di
tutrice. Le capacità lavorative dal lato neurochirurgico e neurologico vengono
in parte sommate a quella reumatologica e psichiatrica, tenuto conto che il
reumatologo ha valutato altre problematiche a carico dell'apparato
osteo-muscolare, astenendosi di giudicare la patologia a carico della colonna
lombare, come pure dal lato psichiatrico la problematica psicoaffettiva crea
nell'A, deficit funzionali non correlabili a patologia somatica.
(…).
La capacità lavorativa dell'A. in attività da ultimo svolte è da intendersi
come riduzione del rendimento lavorativo.
(…).
Eventuali pause supplementari vengono conteggiate nella valutazione
sopraesposta.
(…).
La capacità lavorativa complessiva dell'A. in attività da ultimo svolte ä da
ritenersi valida a partire dal maggio 2017. Per quel che riguarda le
problematiche a carico della colonna vertebrale, valutate in ambito
neurochirurgico e neurologico, le capacità lavorative ad esse correlate sono da
ritenersi valide dall'ottobre 2016, vale a dirsi a distanza di 6 mesi dopo
l'ultimo intervento neurochirurgico e dopo il periodo riabilitativo in regime
stazionario ospedaliero. Dal punto di vista psichiatrico, la patologia
descritta con conseguente riduzione della capacità lavorativa, ha validità a
partire dal giugno 2015, vale a dirsi con l'inizio della presa a carico di cura
psichiatrica con l'attuale curante. Per quel che riguarda le problematiche
descritte dal punto di vista reumatologico, le capacità lavorative ad esse
correlate, si ritiene siano valevoli a partire dal maggio 2017, vale a dirsi a
partire dalla valutazione peritale specialistica da parte del Dr. med. __________,
in quanto le patologie a carico delle spalle, della mano e del ginocchio, come
pure la patologia fibromialgica non sono state valutate nello specifico
antecedentemente.” (doc. 118, pag. 398 incarto AI)
Per quanto concerne l’
attività
adeguata
, i periti del __________ hanno rilevato quanto segue:
"
In
attività adatta l'A. risulta abile complessivamente nella misura del 70%: tale
riduzione della capacità lavorativa è dovuta a patologia neurologica, alla
quale si somma parzialmente la problematica psicoaffettiva. In attività adatta,
dal lato somatico, si deve tener conto dei vari limiti funzionali descritti sia
dal punto di vista neurochirurgico/neurologico, come pure dal lato
reumatologico. In particolare si ritiene, che l'A. non sia in grado di
sollevare carichi superiori ai 5 kg. Per quel che riguarda possibili lavori di
precisione l'A. ä limitata alla mano ds. in attività manuali fini, come per
esempio il cucito, nel tenere degli oggetti medio-pesanti e nel chiudere
ripetutamente la mano, nel lavorare con presa a pinza in modo continuo e
ripetuto. Dal lato psichiatrico un'attività adatta è da considerarsi
un'attività in un ambiente tranquillo, possibilmente in condizioni non
generanti stress, tenuto conto delle limitazioni sopraesposte. Collateralmente,
sottolineiamo, che nonostante dal lato pneumologico non vi siano diagnosi con
influsso attuale sulla capacità lavorativa, la malattia respiratoria dell'A.
presenta una possibile limitazione teorica per lavori fisici pesanti. La
limitazione teorica per lavori fisici pesanti è riconducibile ad un'incapacità
lavorativa del 100%.
(…).
La capacità lavorativa dell'A, in attività adatta risulta essere globalmente
del 70%, dovuta ad una somma parziale della capacità lavorativa dell'80% dal
lato neurologico alla capacità lavorativa sempre dell'80% per patologia
psicoaffettiva.
(…).
La capacità lavorativa globale del 70% dell'A. in attività adatta, è da
intendersi come riduzione del rendimento lavorativo.
(…).
Eventuali pause supplementari vengono conteggiate nella valutazione
sopraesposta.
(…).
La capacità lavorativa globale del 70% dell'A. in attività adatta, è da
ritenersi valida, a partire dall'ottobre 2016, vale a dirsi a distanza di 6
mesi dopo ultimo intervento neurochirurgico e dopo periodo riabilitativo in
ambito ospedaliero stazionario.” (doc. 118, pag. 398 e 399 incarto AI; n.d.r.:
la sottolineatura è della redattrice).
Per quanto concerne la
reintegrazione
professionale
, i periti del __________ hanno rilevato quanto segue:
"
Dal punto
di vista medico si ritiene che difficilmente l'A. potrà essere reintegrata nel
mondo del lavoro, anche in attività lavorativa adatta, tenuto conto della
prognosi piuttosto negativa delle varie patologie dal punto di vista somatico,
principalmente riguardo ai disturbi alla colonna vertebrale, per i quali è da
attendersi un ulteriore possibile peggioramento della sintomatologia. Anche in
un'attività adatta, come potrebbe essere anche l'attività di tutrice a
tutt'oggi ancora in atto, si ritiene che tale impiego non sia potenziabile.
(…).
Indispensabile tenere conto di una prognosi riservata e verosimilmente negativa
a medio-lungo termine riguardo le varie problematiche dal punto di vista
somatico, in particolare per quanto riguarda i disturbi alla colonna
vertebrale.
(…).
I problemi che ostacolano il reinserimento sono dovuti al quadro clinico
stesso. Nella misura del 70% per attività di venditrice, del 40% per attività
di tutrice e del 30% in un'attività adatta. L'A. presenta inoltre una certa
difficoltà economica.
(…).
Dal punto di vista somatico, indipendentemente dal grado di motivazione
dell'A., si valuta sotto i vari aspetti somatici a medio-lungo termine una
prognosi sfavorevole, con possibile ulteriore peggioramento della
sintomatologia attualmente presentata. Dal lato psichiatrico invece,
l'introduzione di una terapia EMDR con modifica della terapia farmacologica,
può sicuramente impedire il peggioramento del quadro psicoaffettivo, assistendo
possibilmente anche ad un miglioramento della sintomatologia psichica.
(…).
Non sonò state evidenziate discrepanze tra i sintomi descritti dall'A.,
l'anamnesi e le varie Valutazioni cliniche durante le visite specialistiche. In
particolare non si descrivono segni di aggravamento né di simulazione.” (doc.
118, pag. 401-403 incarto AI)
Nel rapporto finale del 31
ottobre 2017 (doc. 119 incarto AI) il medico SMR, dr. med. __________, dopo
aver ripreso del diagnosi con e senza influenza sulla capacità lavorativa poste
dai periti del __________, ha fissato un'inabilità lavorativa totale dal 12
agosto 2014 al 30 aprile 2017 e del 70% (intesa come riduzione di rendimento)
dal 1° maggio 2017 e continua nell’attività abituale rispettivamente
un'inabilità lavorativa totale dal 12 agosto 2014 all’11 ottobre 2016 e del 30%
(intesa come riduzione di rendimento) dall’12 ottobre 2016 e continua in
attività adeguate (doc. 119 pag. 2 incarto AI).
Il medico SMR ha
puntualizzato un carico massimo di 5 kg, la necessità di alternanza della
postura al bisogno (inclusa) e nessuna difficoltà nello svolgere lavori di
precisione e nessuna necessità di pause supplementari.
Il medico SMR ha puntualizzato sub “
Ulteriori limitazioni funzionali
necessarie per l’integrazione professionale
”: “
Controindicate eseguire
torsioni con la colonna, mansioni braccio destro sopra l’orizzonte, eseguendo movimenti
con forza e contro resistenza, come pure il doversi inginocchiare e salire le
scale ripetutamente. Facile affaticabilità, sentimenti di colpa con
autosvalutazione
”. (doc. 119, pag. 2 e 3 incarto AI).
Il medico SMR ha osservato che la prognosi era stazionaria (doc. 119, pag. 3
incarto AI).
In seguito, il medico SMR, dr. med. __________, ha visitato l’assicurata in
data 10 gennaio 2019 e dal relativo rapporto (doc. 163 incarto AI) si evince
quanto segue:
"
(…).
Rispetto alla visita peritale dell'ottobre 2017, si sono accentuate le
limitazioni funzionali del rachide con dolori e contratture muscolari diffuse,
ipotono ed ipotrofismo muscolare a cingoli e arti.
Diagnosi
Instabilità segmentaria L4/L5 e L5/S1 con radicolopatia S1 sinistra con:
1. Stabilizzazione
(Dr. Pintucci 09.03.2016) con posa di plurime barre L4/L5/S1 a sinistra ed
L4/L5 a destra; completamento con laminectomia e neurolisi L4, L4 ed S1 a sin.,
discectomia e posa di gabbie intersomatiche
2. Sostituzione
vite L4 e L5 a sinistra e posa di vite S2 a sinistra (14.03.2016)
3. Ernia discale
L5/S1 sintomatica bilateralmente con: discectomia e sequestrectomia L5/S1 a
sin. (Dr. __________ 26.01.2015): allargamento della laminectomia L5/S1 a sin.
neurolisi di S1 a sin.
4. Decompressione
chirurgica (Dr. __________ 06,10.2014) con laminectomia L5 e parziale S1 bilat,
foraminotomia del tetto radicolare S1 bilateralmente, discectomia L5/S1 da sin.
Frattura patologica di D7/8 con vertebroplastica percutanea
(Dr. __________ 06.2018)
1. Minimo stravaso intraforaminale di cemento a livello D7-D8
2. Minima
laminectomia Th7 a destra con asportazione di materiale di cemento dal foramen
di coniugazione Th7/Th8 (Dr. med. M. Pintucci 21.07.2018)
3. Biopsie ossee senza segni di tessuto maligno
Osteoporosi in trattamento con
denosumab
semestrale
BPCO enfisematosa stadio GOLD 1 B (basso rischio, sintomi
gravi) con:
-   Numerose recrudescenze infettive e non
-   Tabagismo attivo (49 py)
S.me depressiva (lascio i dettagli diagnostici e terapeutici al
Dr. med. __________).
Fattori di rischio cardiovascolare
-   Ipertensione
arteriosa essenziale lieve-moderata con scarsa tolleranza a tutte le classi di
farmaci
-   Ecocardiografia (17.12.2015) con: cinesi e morfologia normali
-   Dislipidemia in cura
-   Diabete mellito tipo Il
-   ENG (Dr. __________ 30.03.2018): non segni di polineuropatia
-   Doppler TsA (30.031018): ateromatosi diffusa non significativa
-   Tabagismo 49 ply attivo
Ipertireosi con radioterapia (2005) attualmente in trattamento
sostitutivo
Placca sclerotica al III medio della corda vocale di sin. con:
-   Displasia corde vocali su tabagismo attivo (controllo OBI
annuale)
-   Biopsia (16.01.2012): displasia squamocellulare moderata
-   Iperreflessia mesofaringea e mucosite endonasale
Rottura preinserzionale del sovraspinoso su impingement
sottoacromiale B1L con:
-   Decompressione
sottoacromiale e riparazione dal sovraspinoso destro (31.10.2013 Prof __________)
-   Decompressione
sottoacromiale e riparazione del sopraspinoso sinistra (2010 Prof. __________)
Valutazione/conclusione
La situazione dell'Assicurata nel corso degli ultimi mesi è
severamente deteriorata sia nelle capacità di funzionamento fisico che
psichico.
La sua compromissione è tale da rendere nulle le possibilità di un
suo recupero lavorativo nell'attività ultima svolta e questo in via definitiva.
L'umore è compromesso, ma l'Assicurata non vuole assumere nessun psicofarmaco e
la presa a carico della psicopatologia è sporadica.” (doc. 163, pag. 2 incarto
AI; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
Nel rapporto finale del 10
gennaio 2019 (doc. 162 incarto AI) il medico SMR, dr. med. __________, dopo
aver rilevato che lo stato di salute dell’assicurata era peggiorato dopo le
fratture patologiche al rachide, ha posto le diagnosi
con
ripercussione
sulla capacità lavorativa di:
"
Instabilità
segmentaria L4/L5 e L5/S1 con radicolopatia S1 sinistra con:
1. Stabilizzazione
(Dr. __________ 09.03.2016) con posa di plurime barre L4/L5/S1 a sinistra ed
L4/L5 a destra; completamento con laminectomia e neurolisi L4, L4 ed S1 a sin.,
discectomia e posa di gabbie intersomatiche
2. Sostituzione
vite L4 e L5 a sinistra e posa di vite S2 a sinistra (14.03.2016)
3. Ernia discale
L5/S1 sintomatica bilateralmente con: discectomia e sequestrectomia L5/S1 a
sin. (Dr. __________ 26.01.2015): allargamento della laminectomia L5/S1 a sin.
neurolisi di S1 a sin.
4. Decompressione
chirurgica (Dr. __________ 06,10.2014) con laminectomia L5 e parziale S1 bilat,
foraminotomia del tetto radicolare S1 bilateralmente, discectomia L5/S1 da sin.
Frattura patologica di D7/8 con vertebroplastica percutanea
(Dr. __________ 06.2018)
1. Minimo stravaso intraforaminale di cemento a livello D7-D8
2. Minima
laminectomia Th7 a destra con asportazione di materiale di cemento dal foramen
di coniugazione Th7/Th8 (Dr. med. __________ 21.07.2018)
3. Biopsie ossee senza segni di tessuto maligno
Osteoporosi in trattamento con denosumab semestrale
BPCO enfisematosa stadio GOLD 1 B (basso rischio, sintomi
gravi) con:
-   Numerose recrudescenze infettive e non
-   Tabagismo attivo (49 py)
S.me depressiva
.” (doc. 162, pag. 2 incarto AI; n.d.r.: il
grassetto non è della redattrice)
Il medico SMR ha posto le
diagnosi
senza
ripercussione sulla capacità lavorativa di:
"
Fattori
di rischio cardiovascolare
-   Ipertensione
arteriosa essenziale lieve-moderata con scarsa tolleranza a tutte le classi di
farmaci
-   Ecocardiografia (17.12.2015) con: cinesi e morfologia normali
-   Dislipidemia in cura
-   Diabete mellito tipo Il
-   ENG (Dr. __________ 30.03.2018): non segni di polineuropatia
-   Doppler TsA (30.031018): ateromatosi diffusa non significativa
-   Tabagismo 49 ply attivo
Ipertireosi con radioterapia (2005) attualmente in trattamento
sostitutivo
Placca sclerotica al III medio della corda vocale di sin. con:
-   Displasia corde vocali su tabagismo attivo (controllo OBI
annuale)
-   Biopsia (16.01.2012): displasia squamocellulare moderata
-   Iperreflessia mesofaringea e mucosite endonasale
Rottura preinserzionale del sovraspinoso su impingement
sottoacromiale B1L con:
-   Decompressione
sottoacromiale e riparazione dal sovraspinoso destro (31.10.2013 Prof. __________)
-   Decompressione
sottoacromiale e riparazione del sopraspinoso sinistra (2010 Prof. __________).”
(doc. 162, pag. 2 incarto AI; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
Il medico SMR ha, quindi,
fissato una capacità lavorativa nulla dal 28 aprile 2014 al 31 aprile 2017 e
del 30% dal 1° maggio 2017 al 31 marzo 2018 e ancora nulla dal 1° aprile 2018 e
definitiva (con prognosi stazionaria) nell’attività abituale rispettivamente una
capacità lavorativa nulla dal 28 aprile 2017 al 31 aprile 2017 e del 70% dal 1°
maggio 2017 al 31 marzo 2018 e ancora nulla dal 1° aprile 2018 al 10 gennaio
2019 e del 40% dall’11 gennaio 2019 (intesa come presenza a tempo pieno con
riduzione di rendimento del 60%) con prognosi incerta/dubbia. Il medico SMR ha
puntualizzato un carico massimo di 3 kg, la necessità di alternanza della
postura al bisogno (inclusa) e nessuna difficoltà nello svolgere lavori di
precisione, la necessità di pause supplementari (inclusa).
Il medico SMR ha puntualizzato
sub
“
Ulteriori risorse e limiti
presenti e disponibili
”: “
Attività amministrativa semplice e ripetitiva
”
(doc. 162, pag. 4 incarto AI). Il medico SMR ha osservato che non era da
prevedere una revisione (doc. 162, pag. 4 incarto AI).
Con annotazione del 26 aprile 2019 il funzionario AI, M. Leone, ha
puntualizzato quanto segue: “
Precisazione a riguardo dei periodi di IL/CL
indicati sul rapporto finale SMR del 10.01.2019. L’inizio della malattia di
lunga durata è il 12.08.2014, come da precedenti valutazioni agli atti e non
28.04.2014, rispettivamente 28.04.2017 come indicato nell’ultimo rapporto
(trattasi di errore di battitura).
” (doc. 171 incarto AI).
In sede amministrativa, il patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti, in
allegato alle osservazioni del 3 giugno 2019 (doc. 179 incarto AI) al progetto
di decisione del 30 aprile 2019, il certificato medico del 19 maggio 2019 del
dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. C), il
certificato medico del 23 maggio 2019 del dr. med. __________, specialista FMH
in neurochirurgica della Clinica __________ di __________ (doc. D) ed il
certificato medico del 20 maggio 2019 del dr. med. __________, specialista FMH
in psichiatria e psicoterapia (doc. E).
In particolare, lo specialista neurochirurgo ha attestato quanto segue:
"
(…) scrivo
in merito a quanto accaduto negli ultimi due anni, ovvero conseguentemente
all'ultima lettera da me redata nel 2017 e indirizzata all'Ufficio Al di
Bellinzona.
Posso segnalare che negli ultimi due anni la signora RI 1 è stata
sottoposta ad un intervento di vertebroplastica transpeduncolare Th7, Th8, Th9
con una biopsia vertebrale in merito a cedimenti somatici spontanei.
La biopsia ha confermato un quadro di osteoporosi ed il quadro algico dorsale
derivante dalle fratture non è scomparso del tutto.
Va aggiunto inoltre che a seguito di un intervento chirurgico si è presentata
una complicazione di un'extravasazione di cemento con conseguente sindrome
neuropatica a carico di un nervo intercostale. Questa complicazione ha portato
ad una nuova procedura chirurgica di asportazione del cemento extravasato.
Purtroppo il decorso clinico dopo questa procedura non ha portato alla
risoluzione completa del quadro neuropatico derivante dalla compressione del
nervo intercostale.
Ci confrontiamo pertanto non solo con le problematiche degenerative del tratto
lombare e lombo-sacrale di cui abbiamo già discusso ampiamente in passato, ma
anche con una sintomatologia dolorosa medio-dorsale con associata sindrome
neuropatica intercostale a destra.
Credo pertanto si possa chiara evincere quanto siamo andati incontro ad un
chiaro peggioramento delle condizioni cliniche con conseguente disagio anche
sul piano psicologico.
Spero con questo scritto di aver esposto in maniera concisa, ma altrettanto
chiara il peggioramento osservato negli ultimi due anni. (…)”
Su richiesta del medico
SMR, dr. med. __________, dell’11 giugno 2019 (doc. 180 incarto AI), il 24
giugno 2019 il dr. med. __________, ha puntualizzato quanto segue (doc. 183
incarto AI):
"
(…) La
summenzionata all'indomani degli eventi patologici somatici di giugno 2018 e
delle complicazioni intervenute a seguito dell'intervento neurochirurgico
effettuato dal neurochirurgo Dr. __________ che l'hanno messa di fronte ad una
importante problematica ortopedica legata alla compromissione del tessuto osseo
con conseguente fragilità: strutturale da osteoporosi ad elevato rischio di
rottura vertebrale spontanea ha mostrato una marcata angoscia legata alla
disattesa della sua aspettativa di miglioramento della propria condizione
valetudinaria percependosi come divenuta debole, cedevole e soprattutto
vulnerabile essendo a costante rischio di rottura e trovandosi impreparata ad
affrontare un percorso riabilitativo in sé difficile da sostenere tenuto conto
delle limitazioni fisiche e del sentimento di sfiducia nelle proprie
possibilità di ripresa. Il tutto vissuto come un fatto in se sul quale si
rendeva conto di non poter più contare su di una capacità di presa e di resa
l'ha portata a gravitare in uno spazio psicologico chiuso nel quale ha visto
tramontare tulle le sue speranze di un futuro migliore. Posta di fronte alla
impietosa realtà della irreversibilità della sua malattia la paziente ha dunque
palesato una sofferenza depressiva di media gravità causata da un lato
dall'esito infruttuoso delle terapie messe in atto e dall'altro dal venir meno
della possibilità di coronamento delle sue pulsioni desiderative. Per la
patologia di ordine psichiatrico di cui e affetta ritengo che alla paziente sia
da riconoscere una IL del 50% e rispettivamente una CL del 50% in attività
adatta. (…)”.
Nell’annotazione del 2 luglio
2019 (doc. 182 incarto AI) il medico SMR, dr. med. __________ ha osservato
quanto segue:
"
La perizia
__________ dell'ottobre 2017 ha definito una IL del 70% e del 30%
rispettivamente in attività ultimo svolta e confacente.
La successiva visita presso il SMR del gennaio u.s. ha
riconosciuto un netto peggioramento, del quadro clinico complessivo con
unicamente una esigibilità lavorativa in attività confacente del 40%.
A conforto di tale nostra valutazione e dopo le osservazioni al
progetto abbiamo pure interpellato il dr. __________ con delle domande
specifiche riguardo la misura della residua CL, il quale ci ha precisamente
indicato il 50%, per cui reputiamo la nostra valutazione dello scorso gennaio
con una IL 60% (per cui maggiore) corretta.
La non erogazione di una rendita non deriva dunque dall'aspetto
medico che è stato giudicato globalmente nella giusta misura e ben ponderato,
ma deriva dalla componente economica, che non permette alla signora RI 1 di
raggiungere un GI superiore al 35%, sebbene la IL sia molto superiore.”
Con annotazione del 17 luglio
2019 il funzionario AI, __________, ha puntualizzato quanto segue:
"
Tenuto
conto della presenza di diagnosi psichiatriche, si chiede una presa di
posizione anche del medico psichiatra SMR.” (doc. 184 incarto AI)
Con annotazione del 18 luglio
2019 il medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, ha osservato quanto segue:
"
Confermo
la presa di posizione del Dr. __________ del 2 luglio u.s.”
(doc. 185 incarto AI).
Davanti al TCA il patrocinatore
dell’assicurata ha versato agli atti il certificato medico del 10 settembre
2019 del dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. C) ed
il certificato medico del 16 settembre 2019 del dr. med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. D).
In particolare, lo specialista
psichiatra ha attestato quanto segue:
"
(…)
clinicamente si è reso manifesto nei termini di una sofferenza depressiva di
medio-grave intensità con una incapacità lavorativa psichiatrica che ho stimato
nella misura del 50% in attività adeguata nel mese di giugno di quest’anno e
che successivamente a seguito di un ulteriore peggioramento ü andata
ulteriormente evolvendosi nel senso di una riduzione della capacità lavorativa
fino a risultare inferiore al 40%.”
Nell’annotazione del 9 ottobre
2019 (doc. IV-1) il medico SMR, dr. med. __________, ha osservato quanto segue:
"
Riguardo
la definizione della capacità lavorativa residua in una attività adeguata
definita al 40% (dal 70%) nel gennaio 2019 dopo la visita SMR, essa è stata
attentamente valutata con confronto del quadro clinico e funzionale somatico
emerso nel contesto della perizia multidisciplinare del 27 ottobre 2017,
inasprendo inoltre le limitazioni funzionali e per la parte psichiatrica
richiedendo informazioni al dr. Mari (vedi risposta del 24 giugno 2019).
Come venditrice è emersa dopo tale visita una IL totale, avendo
tenuto in debita considerazione le valutazioni dei medici curanti.
Per cui la nostra valutazione risponde ai criteri in ambito di
esigibilità lavorativa secondo gli attuali criteri di medicina del lavoro.
Il rapporto del dr. __________ del 10 settembre 2019 riprende
questioni note e non apporta alcun nuovo elemento clinico; il rapporto del dr. __________
del 12 settembre 2019 indica un peggioramento clinico e funzionale della sfera
psichica da appurare, tuttavia risulta posteriore alla decisione resa, quindi
occorre far valere un peggioramento con nuova domanda.”
Il 22 ottobre 2019 il dr. med. __________,
ha puntualizzato quanto segue (doc. E):
"
(…) ricollegandomi
a quanto riportato nei mio rapporto del 12.09.2019 e in modo particolare al
riferito peggioramento della condizione clinica della paziente le rendo noto
che questo l'ho potuto riscontrare nell'ambito della constatazione effettuata
in occasione della visita del 25.07.2019 durante la quale ho evidenziato un
ulteriore incremento della sintomatologia ansioso depressiva correlata alla
percezione di una diveniente condizione di sfaldamento della propria integrità
corporea e di riduzione delle resistenze alla luce di una sostanziale non
rispondenza ai provvedimenti terapeutici messi in atto, elementi clinici di cui
avrei avuto poi una conferma anche in occasione delle successive visite
avvenute in data 20.08.2019 e 03.09.2019.”
Il 30 gennaio 2020 (doc. X) il
patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti svariata documentazione
medica relativa alla problematica riguardante la spalla sinistra
dell’assicurata sfociata nell’intervento chirurgico del 24 gennaio 2020 a
seguito di una recidiva di rottura del sovraspinoso e del sottospinoso della
spalla sinistra (doc. F-L). Il 3 febbraio 2020 (doc. XII) il patrocinatore
dell’assicurata ha versato agli atti il certificato medico del 30 gennaio 2020
(doc. M) del dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, che ha
attestato quanto segue:
"
(…) Nel
corso del 2019 lo stato clinico è ulteriormente peggiorato. Tale progressione è
da imputare alla rottura dei muscoli sovraspinato e sottospinato della spalla
di sinistra che l'hanno condotta ad un ulteriore intervento chirurgico di
ricostruzione eseguito il 24.01.2020. A questo si associa la progressiva
involuzione trofico-funzionale del rachide cervicale.
La risonanza magnetica della spalla sinistra eseguita 1'11.02.2019
documenta, e data, la severità del danno mentre le valutazioni cliniche
successive gli inutili tentativi di trovare una soluzione conservativa.
Tutto questo, memori del suo stato di salute globale già decaduto, ha
inesorabilmente determinato una sua ulteriore involuzione e con esso delle sue
modeste capacità funzionali e lavorative nonché del suo tono psichico e
affettivo.”
Nell’annotazione del 5 febbraio
2020 (doc. XIV-1) il medico SMR, dr. med. __________, ha osservato quanto
segue:
"
La
suddetta documentazione non è atta a modificare la valutazione medica eseguita
prima dell'emanazione della decisione impugnata senza che si sia assistito ad
un peggioramento dello stato di salute dell'Assicurata.
Il peggioramento dello stato di salute dell'Assicurata interviene
però successivamente da novembre 2019”.
Nell’annotazione del 7 febbraio
2020 (doc. XIV-2) il medico SMR, dr. med. __________, ha osservato quanto
segue:
"
Anche la
nuova e retroattiva certificazione medica del 30 gennaio 2020 non è atta a
modificare la valutazione medica eseguita prima dell'emanazione della decisione
impugnata senza che si sia assistito ad un peggioramento dello stato di salute
dell'Assicurata. Il peggioramento dello stato di salute dell'Assicurata
interviene però successivamente da novembre 2019 (RM 22.11.2019) che condurrà
successivamente all'OP.”
2.8.   Nella presente fattispecie
con la decisione avversata l’UAI ha riconosciuto all’assicurata una rendita
intera di invalidità (grado di invalidità: 100%) dal 1° agosto 2015 (alla
scadenza dell'anno di attesa ex art. 28 LAI) fino al 31 luglio 2017 (tre mesi dopo
l'oggettivazione di un'esigibilità lavorativa in attività adeguate - art. 88a
cpv. 1 0AI), stabilendo un grado di  invalidità nullo e nuovamente una rendita
intera di invalidità (grado di invalidità: 100%) dal 1° aprile 2018 fino al 30
aprile 2019 (tre mesi dopo l'oggettivazione di un'esigibilità lavorativa in
attività adeguate e il recupero di una capacità di guadagno - art. 88a cpv. 1
0AI), stabilendo un grado di  invalidità del 36% (doc. 186 e 188 incarto AI).
L’amministrazione ha indicato di essersi fondata sul rapporto finale del 10
gennaio 2019 (doc. 162 incarto AI) e sull’annotazione del 2 luglio 2019 (doc.
182 incarto AI) del medico SMR, dr. med. __________, e sull’annotazione del 18
luglio 2019 del medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria
e psicoterapia (doc. 185 incarto AI), precisando, in particolare, quanto segue:
"
(…).
Dall'esame di tutta la documentazione medico-specialistica acquisita agli atti,
il nostro Servizio Medico Regionale ha potuto accertare le seguenti incapacità
lavorative:
-   nell'attività
abituale di venditrice al mercato / gestione di un negozio di abbigliamento e
accessori:
100% dal 12.08.2014
70% dal 01.05.2017
100% dal 01.04.2018
-   in attività
adeguate allo stato di salute e rispettose di tutte le limitazioni funzionali:
100% dal 12.08.2014
30% dal 01.05.2017
100% dal 01.04.2018
60% dal 11.01.2019
Le incapacità lavorative sono da intendersi come riduzione del
rendimento sull'arco di un'intera giornata di lavoro.”
(doc. 186, pag. 1 incarto AI)
Il TCA osserva che dalle tavole processuali emerge che l’assicurata è stata
peritata dal __________ (in ambito: pneumologico, neurochirurgico,
reumatologico, neurologico e psichiatrico) nei giorni del 3, 9, 12, 16, 18
maggio nonché 1° giugno 2017 (cfr. perizia __________ del 27 ottobre 2017 di
cui al doc. 118, pag. 1 incarto AI). In quell’occasione i periti del __________
hanno precisato che, dal punto di vista somatico, indipendentemente dal grado
di motivazione dell'assicurata, si valutava sotto i vari aspetti somatici a
medio-lungo termine una prognosi sfavorevole, con possibile ulteriore
peggioramento della sintomatologia attualmente presentata mentre, dal lato
psichiatrico, invece, l'introduzione di una terapia EMDR con modifica della
terapia farmacologica, avrebbe potuto sicuramente impedire il peggioramento del
quadro psicoaffettivo, assistendo possibilmente anche ad un miglioramento della
sintomatologia psichica (doc. 118, pag. 403 incarto AI). In seguito, nel corso
del 2018, l’assicurata è stata sottoposta ad un intervento di vertebroplastica
transpeduncolare Th7, Th8, Th9 con una biopsia vertebrale, che ha confermato un
quadro di osteoporosi, in merito a cedimenti somatici spontanei. A seguito
dell’intervento chirurgico si è presentata una complicazione di
un'extravasazione di cemento con conseguente sindrome neuropatica a carico di
un nervo intercostale che ha portato, sempre nel corso del 2018, ad una nuova
procedura chirurgica di asportazione del cemento extravasato. Il decorso
clinico non sembrerebbe avere portato alla risoluzione completa del quadro
neuropatico derivante dalla compressione del nervo intercostale. L’assicurata
presenterebbe, quindi, le problematiche degenerative del tratto lombare e
lombo-sacrale, ma anche con una sintomatologia dolorosa medio-dorsale con
associata sindrome neuropatica intercostale a destra (cfr. certificato medico
del 23 maggio 2019 del dr. med. __________, di cui si è già ampiamente detto al
consid. 2.7). Rispetto alla perizia __________ del 27 ottobre 2017, anche la
problematica psichiatrica dell’assicurata ha subito un peggioramento, di cui si
è già ampiamente detto al consid. 2.7.
A questo proposito il TCA osserva di tenere conto dei certificati medici
indicati al consid. 2.7, nella misura in cui fanno riferimento ad una
situazione clinica dell’assicurata anteriore alla decisione dell’UAI e dunque, sono
rilevanti nella presente procedura. Giova qui difatti ricordare che, per
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità
della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al
momento in cui essa venne emanata e, quindi, in concreto il 7 agosto 2019.
Fatti verificatisi ulteriormente possono essere presi in considerazione se
permettono un accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla
decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid.
1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; STCA 32.2019.63 del 27 aprile
2020, consid. 2.11). In questo contesto è pure utile ricordare che, a fronte di
una questione squisitamente medica, secondo la giurisprudenza federale, per
determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre (come
nel caso di specie) di diverse patologie non si devono semplicemente sommare le
singole valutazioni, bensì si deve far capo al giudizio globale che scaturisce
dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati e,
pertanto, la questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possono
sommare, e se del caso in quale misura, è una problematica squisitamente
medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr., sul tema,
D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie
Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).
Nell’ambito della perizia del __________ del 27 ottobre 2017, i periti del __________
avevano puntualizzato che, la capacità lavorativa dell'assicurata, in attività
adatta risultava essere globalmente del 70%, dovuta ad una somma parziale della
capacità lavorativa dell'80% dal lato neurologico alla capacità lavorativa
sempre dell'80% per patologia psicoaffettiva (doc. 118, pag. 399 incarto AI).
In siffatte circostanze, il rapporto finale del 10 gennaio 2019 (doc. 162
incarto AI), lo stringato rapporto di visita medica SMR (doc. 163 incarto AI) e
l’annotazione del 2 luglio 2019 (doc. 182 incarto AI) del medico SMR, dr. med. __________,
come pure l’annotazione del 18 luglio 2019 del medico SMR, dr. med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. 185 incarto AI; che non ha
peraltro avuto nessun colloquio personale con l'assicurata: cfr. consid. 2.6)
non sono sufficienti per concludere, in particolare, che la ricorrente -
definitivamente inabile al lavoro nell’attività abituale dall’11 aprile 2018 -
presenta dall’11 gennaio 2019 una capacità lavorativa residua del 40% (presenza
al 100% con riduzione del rendimento del 60%) in attività adeguate, secondo le
limitazioni funzionali ivi indicate, di cui si è già ampiamente detto al
consid. 2.7.
Dagli atti dell’incarto
emerge pertanto la necessità di una valutazione di decorso dello stato di
salute dell’assicurata da parte dei periti del __________.
Stante quanto precede, non consentono di giungere ad una diversa conclusione
neppure le svariate annotazioni agli atti del medico SMR, dr. med. __________, di
cui si è già ampiamente detto al consid. 2.7.
Analogamente a quanto valutato dall’Alta Corte nella STF 8C_839/2016 del 12
aprile 2017, pubblicata in SVR 1/2018 IV nr. 4 - nella quale il TF ha reputato
che il rapporto del SMR non potesse essere considerato esaustivo, non essendosi
espresso su tutti gli aspetti rilevanti per la decisione - il TCA non può,
quindi, fondare il proprio giudizio sul rapporto finale del 10 gennaio 2019
(doc. 162 incarto AI) e sull’annotazione del 2 luglio 2019 (doc. 182 incarto
AI) del medico SMR, dr. med. __________, come pure sull’annotazione del 18
luglio 2019 del medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria
e psicoterapia (doc. 185 incarto AI).
In siffatte circostanze all’UAI incombeva, dunque, prima di emettere la
decisione impugnata il 7 agosto 2019 (che segna il limite temporale del potere
cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali: DTF 132 V 215 consid. 3.1.1;
130 V 140 e 129 V 4; cfr. pure STF 9C_863/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.2.2
e 8C_792/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.3; STCA 32.2018.169 del 20 agosto
2019, consid. 2.4), accertare in maniera completa ed esaustiva quale fosse il
reale stato di salute dell’assicurata sia dal profilo somatico sia dal profilo
psichiatrico (in particolare, con riferimento all’evolversi delle patologie di
cui era affetta). In particolare, l’amministrazione avrebbe dovuto incaricare il
__________ di eseguire una perizia di decorso. Non avendolo fatto, gli atti
devono essere rinviati all’amministrazione affinché ponga rimedio alle proprie
mancanze per l’allestimento - previo aggiornamento degli atti medici dal
profilo somatico e psichiatrico - di una perizia di decorso del __________,
prima di emettere una nuova decisione relativa al diritto alla rendita della
ricorrente.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale
deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece
rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente
Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto
all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“
Ergänzung von
gutachtlichen Ausführungen
”; cfr STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016) o
perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“
Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).
Rilevato come, per le
ragioni già diffusamente anziesposte, ci troviamo di fronte ad un accertamento
dei fatti lacunoso, si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione
affinché metta in atto l’accertamento peritale di decorso necessario al fine di
chiarire lo stato di salute dell’assicurata e le sue conseguenze sulla sua
capacità lavorativa nell’attività abituale, in attività adeguate e quale
casalinga, come pure sulla sua reintegrazione professionale.
Alla luce di quanto appena
esposto la decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’UAI per
l’allestimento - previo aggiornamento degli atti medici dal profilo somatico
(tenuto conto dei doc. F-M versati agli atti in questa sede) e psichiatrico -
di una perizia di decorso del __________, in cui gli specialisti coinvolti
procederanno, come di consueto, ad una discussione globale. Giova qui difatti
ribadire che, a fronte di una questione squisitamente medica, secondo la
giurisprudenza federale, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un
assicurato che soffre di diverse patologie (come nel caso di specie) non si
devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo al
giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti
gli esperti interessati e, pertanto, la questione di sapere se i singoli gradi
di inabilità si possono sommare, e se del caso in quale misura, è una
problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in
discussione (cfr., sul tema, D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).
Per quel che riguarda
invece l’aspetto psichiatrico, il TCA sottolinea che la capacità lavorativa
dell’assicurata dovrà essere valutata nell’ambito di una procedura probatoria
oggettiva fondata su indicatori e illustrata nella DTF 141 V 281 (cfr., su
questo tema, la STCA 32.2018.107 del 2 agosto 2019, al consid. 2.7.3). Per
costante giurisprudenza, l’esame degli indicatori deve infatti essere
effettuato innanzitutto dal perito psichiatra (cfr. STF 9C_401/2018 del 6
novembre 2018, pubblicata in SVR 4-5/2019 IV nr. 28; STCA 32.2018.107 del 2
agosto 2019, consid. 2.7.3; STCA 32.2018.216 del 25 ottobre 2019, consid. 2.6;
STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.11).
È qui pure utile
sottolineare che, secondo la giurisprudenza federale in materia di
assicurazioni sociali, non è importante la diagnosi o l'insorgere dell'evento
(malattia o infortunio; cfr. DTF 142 III 671, consid. 3.7.3 e 3.8) ma le sue
conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12
luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione
delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma
unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo
le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del
20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234;
STCA 32.2017.24 del 28 agosto 2016, consid. 2.7.2; STCA 32.2018.123 del 6 giugno
2019, consid. 2.8; STCA 32.2019.24 del 28 gennaio 2020, consid. 2.4; STCA
32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.8; STCA 32.2019.63 del 27 aprile
2020, consid. 2.11).
2.9.   Da ultimo, il TCA osserva che
risulta prematuro esaminare in questa sede la fattispecie con riferimento alle
ulteriori censure ricorsuali (in particolare, che l’assicurata non sarebbe, in
ogni caso, reintegrabile nel mondo del lavoro e che, nel caso di specie,
andrebbe comunque considerata una deduzione sociale del 20% per tenere
debitamente conto anche della sua età, quasi 61enne, e del grado occupazionale
parziale: cfr. doc. I, pag. 13 e 14) sollevate dal patrocinatore in questa
sede. Tali questioni dovranno essere affrontate se e quando dovesse emergere
che l’esercizio di un’attività lucrativa (parziale) è esigibile dal punto di
vista medico (DTF 138 V 457;
STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.13).
Va ancora rammentato che in DTF 137 V 314 il TF ha modificato la propria
giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente deve essere concessa
la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in cui la decisione che le
riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita) viene annullata e la
causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti (consid. 3.2).
In concreto, con la
conferma (cfr. consid. 1.11 e 2.1) del diritto a una rendita intera di
invalidità dal 1° agosto 2015 (alla scadenza dell'anno di attesa ex art. 28
LAI) al 31 luglio 2017 e dal 1° aprile 2018 al 30 aprile 2019, non vi è spazio
per una
reformatio in peius
(cfr. anche la sentenza 9C_205/2011 del 10
novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo; cfr. STCA 32.2017.20 dell'8
settembre 2017, consid. 2.13 e rinvii ivi citati; STCA 32.2018.158 del 30
luglio 2019, consid. 2.8 e rinvii ivi citati e STCA 32.2018.168 del 14 agosto
2019, consid. 2.9 e rinvii ivi citati).
2.10.   Alla luce di quanto appena
esposto (cfr. consid. 2.7-2.9), il TCA rinuncia anche all'assunzione di
ulteriori prove (in particolare, all’esperimento di una “
perizia medica
interdisciplinare volta a valutare il quadro clinico dell’interessata, le
capacità lavorative residue ed il relativo grado di invalidità
” (cfr. doc. I,
pag. 13)
Va qui ricordato che,
quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,
si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V
162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti.
2.11.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca
e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative
all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale
delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra
fr. 200.- e 1'000.- franchi in funzione delle spese di procedura e senza
riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009;
STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
In concreto, visto l’esito
del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: da ultimo
STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210
consid. 7.1 pag. 271 con riferimento), le spese per fr. 500.- vanno messe a
carico dell’UAI che verserà fr. 2'500.- alla ricorrente a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto ai
sensi dei considerandi
. La decisione impugnata è annullata e gli atti
rinviati all’Ufficio assicurazione invalidità affinché proceda conformemente ai
considerandi.
2.   Le spese, per complessivi
fr. 500.-, sono a carico dell’UAI, che verserà alla ricorrente fr. 2'500.- (IVA
compresa) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti