ti_gerichte · 32.2010.4 · 2010-05-20 · it
Decisione con la quale UAI ha soppresso,in sede di revisione,la mezza rendita AI di cui beneficiava l'assicurata è errata.UAI non poteva procedere ad una revisione della rendita ex art. 17 LPGA - essendo lo stato di salute rimasto stazionario - né ad una riconsiderazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.05.2010 32.2010.4
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.05.2010 32.2010.4
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.05.2010 32.2010.4

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.4
cr
/DC/
sc
Lugano
20 maggio
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 gennaio 2010 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23
novembre 2009 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1964, in precedenza attiva in qualità di ausiliaria di cure presso una casa
per anziani, in data 3 settembre 2001 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti a seguito di “malattia lombare, infortunio cervicale” (doc.
1/1-7).
Con
sentenza 35.2004.50 del 7 febbraio 2005, questo Tribunale - annullata la
decisione impugnata nella misura in cui a RI 1 era stata riconosciuta una
rendita di invalidità del 10% - ha ordinato il rinvio degli atti
all’amministrazione affinché procedesse a un complemento istruttorio di natura
economica.
Esperiti
gli accertamenti del caso, con decisione formale del 10 marzo 2006, poi
confermata con decisione su opposizione del 18 settembre 2006, l’assicuratore
infortuni ha negato all’assicurata il diritto a una rendita di invalidità vista
l’assenza di un qualsiasi pregiudizio economico e, d’altro canto, ha rinunciato
a pretendere la restituzione delle prestazioni di rendita corrispostele, a suo
dire a torto, durante il periodo 1° gennaio 2002-31 marzo 2006.
Con
sentenza 35.2006.102 del 31 maggio 2007, il TCA ha nuovamente rinviato gli atti
all’amministrazione affinché procedesse all’interrogatorio del datore di lavoro
dell’assicurata (doc. 11 inc. LAINF).
Con
decisione del 20 novembre 2009, l’assicuratore infortuni ha ancora una volta
negato all’assicurata il diritto a una rendita di invalidità vista l’assenza di
un qualsiasi pregiudizio economico e ha rinunciato a pretendere la restituzione
delle prestazioni di rendita corrispostele, a suo dire a torto, durante il
periodo 1° gennaio 2002-31 marzo 2006 (doc. 4 inc. Cassa malati).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, con decisione del 13 giugno 2003, l’UAI
ha attribuito all’assicurata una mezza rendita di invalidità (grado AI 50%) a
partire dal 1° agosto 2001 (doc. 37, 38).
1.3.   Nell’ambito
della prima procedura di revisione, avviata nel mese di febbraio del 2005 (doc.
42-1), l’UAI, con comunicazione del 3 giugno 2005, ha confermato l’erogazione della mezza rendita d’invalidità all’assicurata (doc. 49-1).
Nel mese
di aprile del 2007, l’UAI ha avviato una seconda procedura di revisione (doc.
51-1).
Esperiti
gli accertamenti del caso, tra cui, in particolare, l’esecuzione di una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), l’UAI, con progetto di decisione del 23 settembre 2009 (cfr.
doc. 82/1-3), poi confermato con decisione del 23 novembre 2009 (doc. A), ha
soppresso il diritto alla rendita dell’assicurata, a far tempo dalla fine del
mese che segue l’intimazione della decisione, essendo il grado d’invalidità del
34%.
1.4.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha
presentato un tempestivo ricorso al TCA, chiedendo che le continui a venire
versata la mezza rendita di invalidità riconosciutale in precedenza.
Sostanzialmente
il patrocinatore dell’assicurata ha innanzitutto contestato il calcolo
economico operato dall’amministrazione per determinare il grado di invalidità
dell’assicurata. In particolare, il legale ha criticato il reddito da invalido,
stabilito sulla base di dati statistici anziché, come sarebbe stato a suo
avviso corretto, tenendo conto del salario concreto percepito dall’interessata
nella sua attività di ausiliaria di cure al 50%.
Il
patrocinatore ha, poi, contestato la perizia dei medici del SAM. In
particolare, il legale ha rilevato che non vi è stato alcun miglioramento dal
profilo neuropsicologico. Il quadro psichico dell’assicurata è, invece, rimasto
stazionario, come del resto attestato dal dr. __________, che segue
l’assicurata da molti anni.
In
conclusione, il patrocinatore ha evidenziato che “una misura tanto incisiva
quale la soppressione della mezza rendita AI deve poggiare su valutazioni
specialistiche più approfondite ed atte a valutare la reale capacità di
guadagno residua dell’assicurata”, chiedendo che venga ordinata dal Tribunale
una perizia medico-psichiatrica (doc. I).
1.5.   In data 7
gennaio 2010 l’assicurata ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale, trasmettendo
al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria (doc.
II + bis).
1.6.   Con la
risposta di causa l’Ufficio AI, dopo avere ribadito la correttezza sia dell’accertamento
peritale effettuato che del confronto dei redditi svolto al fine di determinare
il grado di invalidità dell’assicurata, ha confermato la propria decisione,
postulando la reiezione del ricorso (doc. V + bis).
1.7.   In data 5
febbraio 2010, il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al Tribunale un
nuovo certificato medico redatto dal dr. __________, chiedendo ancora una volta
che venga espletata una perizia psichiatrica (doc. VII + C).
1.8.   Con osservazioni
del 17 marzo 2010, l’UAI, dopo aver sottoposto il certificato medico prodotto
dalla ricorrente al vaglio del SMR – il quale a sua volta ha chiesto una presa
di posizione alla dr.ssa __________ - ha confermato quanto già esposto nella
risposta di causa (doc. XI + 1/2).
Questa
presa di posizione dell’amministrazione è stata trasmessa all’assicurata (cfr.
doc. XII), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o
della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge
sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il
TCA è chiamato a stabilire
se l’Ufficio AI ha legittimamente oppure no
soppresso, in via di revisione, la mezza rendita AI di cui beneficiava
l’assicurata.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini,
op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende
d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il
TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Se il grado
d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in
modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.
1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile
modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato
stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno
per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti
che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della
grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di
revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o
d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura
rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine,
prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi
invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o
perché l’invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 3.
Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato
tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a
durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento
dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante
il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza
interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non
soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto
retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella
causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994
nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che
le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una
modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata,
sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a;
STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op.
cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo
1997, pag. 258).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita
d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2
lett. a OAI stabilisce che l
a riduzione o la soppressione
della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto,
il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
2.4.   In una sentenza
9C_1033/2008 e 9C_1038/2008 del 15 gennaio 2010, il Tribunale
federale ha annullato il giudizio 32.07.279 del 10 novembre 2008 con il quale
il TCA - annullando a sua volta la decisione con la quale l’UAI aveva soppresso
il diritto a tre quarti di rendita di cui beneficiava l’interessato – ha accordato
all’assicurato un quarto di rendita a partire dal 1° settembre 2007.
L’Alta
Corte ha ritenuto che l’UAI non poteva procedere alla revisione della rendita
dell’assicurato in mancanza di un miglioramento delle sue condizioni di salute,
per i motivi di seguito esposti:
"
(…)
5.
Decisivo, nel presente contesto, è sapere se la decisione di
revisione del 5 luglio 2007 fosse riconducibile, come invoca sostanzialmente
l'assicurato, a un nuovo apprezzamento di una fattispecie praticamente rimasta
invariata, in quanto tale irrilevante ai fini di una revisione, oppure, come
ritenuto dal giudizio impugnato, a una modifica delle circostanze di fatto, in
quanto tale suscettibile di giustificare una revisione (cfr. a tal proposito
pure Urs Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der
Invalidenversicherung, 2003, pag. 135).
5.1 Da quanto accertato in maniera vincolante dal giudice
cantonale, la decisione dell'amministrazione di rivedere il diritto alla
prestazione (tre quarti di rendita) riconosciuta con la decisione del 14
novembre 2005 è stata fondata sul parere del dott. B.________, condiviso dal
SMR. Orbene, come risulta inequivocabilmente dagli atti, già in data 17 giugno
2005 lo specialista in reumatologia si era espresso per una capacità lavorativa
del 75% in attività confacenti e rispettose dei limiti funzionali da lui
descritti (cfr. sub Fatti A). Riprendendo la sua valutazione precedente sia per
l'aspetto diagnostico sia per l'incidenza del danno alla salute sulla capacità
lavorativa, il dott. B.________ aveva poi confermato nel giugno 2006 le sue
conclusioni di fronte all'UAI, che in seguito aveva proceduto a rivedere il
diritto alla rendita.
5.2 Contrariamente a quanto ritenuto dalla Corte cantonale, non si
può sostenibilmente affermare che lo stato di salute dell'assicurato abbia
subito un miglioramento nel periodo che va dalla decisione del 14 novembre 2005
alla decisione di revisione del 5 luglio 2007. Al contrario, dal semplice
confronto dei due rapporti del dott. B.________, sui quali si è fondato il
giudizio dell'amministrazione per rivedere il diritto alla prestazione, risulta
chiaramente che lo stato di salute è rimasto sostanzialmente invariato e
stazionario. In tali condizioni, la valutazione alla base della decisione di
revisione dell'UAI costituiva chiaramente un nuovo apprezzamento di una
fattispecie sostanzialmente rimasta invariata, che in quanto tale non poteva
rappresentare un motivo di revisione. L'amministrazione non poteva di
conseguenza validamente prevalersi dell'istituto della revisione per tornare su
una decisione (quella del 14 novembre 2005) che peraltro, vale la pena
ricordare, per quanto accertato dalla Corte cantonale, anziché fondarsi su una
valutazione specialistica, era stata rilasciata sulla base del parere espresso
dal dott. A.________ in virtù di quanto indicato nel mese di gennaio 2005 dal
medico curante, dott. S.________. Né sarebbero del resto realizzate le
condizioni per procedere a una riconsiderazione del provvedimento ai sensi
dell'art. 53 cpv. 2 LPGA (Müller, op. cit., pag. 135).”
2.5.   Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V
165= RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180;
ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid.
3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid.
1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella
causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così
espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.:
pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente
confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di
regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della
capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3;
Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine
Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in
der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare
pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in
linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme
presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica
oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della
sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò
risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225
consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una
simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone
tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn")
come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti
riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile
il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da
notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel
novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo
l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico
(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich
Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato
sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il
contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
A proposito dell'esame dei
criteri fissati dalla giurisprudenza, in una sentenza 9C_111/2008 del 27
gennaio 2009 l'Alta Corte in un caso concreto si è così espressa:
"
(...)
3.
3.1 En premier lieu, la juridiction cantonale de
recours a constaté l'absence de comorbidité psychiatrique au trouble
somatoforme douloureux. Le recourant ne remet pas en cause cette constatation
de fait, qui lie dès lors le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF).
3.2 Le Tribunal cantonal a porté ensuite son
examen sur les quatre autres critères que la jurisprudence a posés. Il a
constaté que deux de ces critères sont réalisés chez le recourant: d'une part,
l'existence d'affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif
s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable; d'autre part, la
présence d'un état psychique cristallisé sans évolution possible au plan
thérapeutique, marquant simultanément l'échec et la libération du processus de
résolution du conflit psychique (profit primaire tiré de la maladie). En
revanche, il a constaté que les deux autres critères font défaut, savoir la
perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, ainsi que
l'échec de traitements thérapeutiques ambulatoires ou stationnaires conformes
aux règles de l'art et de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la
motivation et des efforts de la personne assurée pour surmonter les effets des
troubles somatoformes douloureux. La juridiction cantonale a admis que le
recourant ne présente pas de cumul des critères dégagés par la jurisprudence,
cela avec une certaine intensité et constance, ce qui l'a conduite à nier
l'existence d'un trouble somatoforme douloureux ayant une répercussion sur la
capacité de travail.
Le recourant invoque une constatation des faits
manifestement inexacte et incomplète, en reprochant aux juges cantonaux de les
avoir établis en contradiction flagrante avec les rapports médicaux versés au
dossier, plus particulièrement celui de l'Hôpital X.________ du 17 juillet
2007.
Toutefois, le recourant n'établit pas que les
constatations de fait du tribunal cantonal seraient manifestement erronées. Non
seulement il ne démontre pas que cette autorité aurait constaté à tort que la
perte de l'intégration sociale, deuxième critère, se serait étendue à toutes
les manifestations de la vie, dès lors qu'il reconnaît conserver quelques
contacts avec d'anciens collègues, mais il n'aborde pas le quatrième critère
relatif à l'échec des traitements thérapeutiques, dont les premiers juges ont
pourtant nié l'existence.
En ce qui concerne l'appréciation globale de
l'effort de volonté que le recourant pourrait fournir afin de surmonter ses
douleurs, l'intéressé reste assez superficiel. Les moyens invoqués dans le
recours ne sauraient conduire la Cour de céans à substituer sur ce point
l'appréciation du recourant à celle des premiers juges, d'autant que ces
derniers ont nié un caractère invalidant aux douleurs en rappelant que seuls deux
critères parmi les quatre précités ont pu être retenus. A cet égard, la
reconnaissance du premier des quatre critères par le tribunal cantonal ne
convainc pas, car la seule présence d'un symptôme induisant un trouble
somatoforme douloureux (singulièrement un syndrome fibromyalgique, dont le
docteur G.________, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne, a fait
état dans un rapport du 14 juillet 2005), ne permet pas encore d'admettre
l'existence d'une affection corporelle chronique ou d'un processus maladif. Il
en va de même du critère du profit primaire tiré de la maladie que les premiers
juges ont aussi retenu, car celui-ci suppose un contexte psychodynamique qui
n'est pas réalisé. On ajoutera qu'à la lecture du rapport psychiatrique du 21
juin 2006 dont l'office intimé disposait, la solution retenue dans la décision
du 19 février 2007 se concilie avec les principes jurisprudentiels applicables
en matière de troubles somatoformes douloureux. Quant à l'incidence du second
rapport de l'Hôpital X.________ du 17 juillet 2007 sur l'issue du litige,
l'opinion des premiers juges est pertinente et il peut y être renvoyé."
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente
sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione
nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve
presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.6.   Nell’evenienza
concreta, l'assicurata ha beneficiato, a partire dal 1° agosto 2001, di una
mezza rendita d'invalidità, per un grado di invalidità del 50%, secondo quanto
valutato dal dr. __________ del SMR nella sua “Proposta medico” del 5 febbraio
2003.
In
quell’occasione, il medico del SMR ha indicato che “come da rapporto degenza
riabilitativa Clinica __________ di __________ del dicembre 2002 (con
valutazione neuropsicologica) e dal rapporto EFL del 30 gennaio 2002 di __________
per la __________ si è d’accordo nel valutare giustificato sia per il problema
postraumatico (specialmente cervicale a carattere scatenante) mentre meno per
il problema lombare (solo destabilizzante) ed inoltre per la problematica
neuropsicologica (anche cefalee) una IL del 50% per ogni tipo di attività anche
se adeguata e leggera” (doc. 44-4).
Nella valutazione della capacità funzionale (EFL)
del 30 gennaio 2002, il dr. __________, medico responsabile EFL e __________,
ergoterapista della Clinica __________ di __________, hanno posto le seguenti
conclusioni e proposte:
"
Il problema rilevante in relazione all’attività
professionale è costituito da un disturbo funzionale alla colonna vertebrale
cervicale e lombare con dolori diffusi alle spalle, ai gomiti e alle ginocchia.
La cliente lamenta inoltre la presenza costante di fastidiose cefalee.
Giudichiamo l’impegno della cliente a partecipare
alla valutazione come molto buono: era disposta a sopportare una certa quantità
di dolore e si sforzava di raggiungere ogni volta il suo limite di carico
funzionale massimo. Inoltre, si prodigava nella preparazione del materiale
delle prove dimostrando una buona collaborazione.
La concordanza dei risultati nelle singole prove è
stata buona, se si esclude una stima troppo ottimistica delle sue capacità
funzionali nel test di autovalutazione PACT.
La cliente desidera poter mantenere l’attuale
posto di lavoro e crede che sarebbe possibile ottenere un adeguamento delle sue
mansioni alle proprie capacità funzionali.
Esigibilità dell’attività professionale come:
ausiliaria di cura
Sì. 4 ½ ore al giorno
Riduzione del carico: p. es. spostare gli ospiti
in 2 persone e svolgere maggiormente le altre attività che non presentano così
tanto carico come per esempio: occuparsi di ospiti più indipendenti, della
caffetteria, della distribuzione del tè e della distribuzione della biancheria.
Attestazione di incapacità lavorativa: del 50%
dal 26.02.2001
(…)
Proposte in relazione ad ulteriori trattamenti
In base ai deficit funzionali emersi durante la
valutazione consigliamo di intraprendere un programma riabilitativo con
fisioterapia, massaggi per attenuare i sintomi ed ergonomia.
Riguardo ai deficit neuropsicologici che la
cliente lamenta (attenzione e concentrazione) proponiamo un ulteriore consulto
presso un neurologo per escludere la componente depressiva in questi disturbi e
indirizzare di conseguenza la cliente verso un neurotraining.”
(Doc. 1-24 inc. LAINF)
Nel rapporto medico del 20 gennaio 2003,
indirizzato al dr. __________, spec. FMH in medicina interna, il dr. __________,
direttore medico e il dr. __________, medico assistente della Clinica __________
di __________ si sono così espressi a proposito della degenza dell’interessata
dal 2 dicembre 2002 al 16 dicembre 2002:
"
Diagnosi
Esiti di incidente della circolazione in data
13.10.2000 con:
-
trauma di accelerazione laterale della colonna
cervicale grado 1-2, secondo classe Quebec con cefalea, nausea, vertigini e
lievi disturbi neuropsicologici a livello cognitivo (memoria, concentrazione,
attenzione, …)
-
sindrome lombovertebrale cronica su discopatia
L5-S1
-
fibromialgia
Diagnosi collaterali
-
stato ansioso depressivo reattivo
-
emicrania nota
(…)
Valutazione professionale:
per quanto riguarda la problematica lavorativa e
della sua attività professionale, considerando le sue condizioni cliniche
generali e lo stato neuropsicologico attuale, l’età della paziente e le
condizioni di lavoro, a nostro modo di vedere sarebbe auspicabile una ripresa
lavorativa nella misura del 50%. Ciò concorda inoltre con quanto espresso dal
dr. __________.” (Doc. 27-2)
Nella valutazione neuropsicologica del 13
dicembre 2002, __________, logopedista e neuropsicologa, è giunta alle seguenti
conclusioni:
"
La valutazione neuropsicologica effettuata a 2
anni e due mesi dall’infortunio che ha provocato un trauma di accelerazione
della colonna cervicale con questa paziente collaborante, orientata, con tono
dell’umore leggermente depresso, ausiliaria di cure in una casa per anziani,
mette in evidenza:
-
delle difficoltà di memoria verbale con
apprendimento verbale da moderatamente a severamente deficitario e span verbale
insufficiente
-
difficoltà di attenzione divisa
-
problemi nelle funzioni esecutive con diminuita
flessibilità mentale, problemi nell’inibizione degli automatismi e nella
programmazione delle attività complesse.
I risultati ottenuti ai test sono coerenti con le
difficoltà che la paziente descrive, sono compatibili con le conseguenze di un
trauma cervicale e sono di grado da moderato a medio.
Un sostegno psicologico potrebbe essere
indicato.” (Doc. 74/1-3)
Con decisione del 13 giugno 2003, l’Ufficio AI ha
quindi attribuito all’assicurata una mezza rendita di invalidità, per un grado
del 50%, dal 1° agosto 2001 (doc. 37-1).
Questa decisione è poi stata confermata dall’UAI
in occasione della procedura di revisione del 2005 (cfr. doc. 49-1), alla luce
delle attestazioni mediche di uno stato di salute stazionario stilate dal dr. __________,
spec. FMH in neurochirurgia, in data 1° aprile 2005 (cfr. doc. 46-1); dal dr. __________,
spec. FMH in medicina interna, in data 10 marzo 2005 (cfr. doc. 45-1) e dal dr.
__________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia, in data 8 marzo 2005
(cfr. doc. 44-1).
2.7.   Al
considerando precedente sono state esposte le circostanze che giustificarono,
all’epoca, l’assegnazione all’assicurata, a partire dal 1° agosto 2001, di una mezza
rendita di invalidità, per un grado di invalidità del 50% (decisione del 13
giugno 2003, cresciuta incontestata in giudicato).
Si tratta
ora di esaminare la situazione esistente nel mese di novembre 2009 (momento in
cui è stata emanata la decisione impugnata) e valutare se, nel frattempo (dal 13
giugno 2003 al 23 novembre 2009), le condizioni di salute dell’assicurata sono migliorate
al punto da comportare un grado di invalidità del 34%, con conseguente soppressione
della mezza rendita di invalidità di cui beneficiava l’assicurata (cfr. doc. A)
o se, al contrario, lo stato di salute è rimasto stazionario, così da
giustificare la continuazione del riconoscimento della mezza rendita di
invalidità (cfr. la sentenza del Tribunale federale riprodotta al consid. 2.4).
2.8.   L’UAI ha
quindi affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare.
In tale
ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________),
neurologica (dr. __________), ORL (dr. __________) e quella psichiatrica
(dr.ssa __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 9 febbraio 2009, ha posto le diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore persistente/fibromialgia; sindrome cervicospondilogena
cronica su avanzate alterazioni degenerative cervicali C5/C6 e C6/C7, piccole
ernie discali C5/C6 e C6/C7 a destra senza neurocompressione (IRM 13.11.2000),
esiti da Whiplash grado I il 13.10.2000; sindrome lombospondilogena cronica su osteocondrosi
L5/S1, ernia discale mediale senza neurocompressione (IRM 25.9.2000); esiti da
distrofia di Scheuermann senza rilevanza clinica” (doc. 71/59-60).
Lo specialista ha sottolineato che “gli atti a
disposizione descrivono sostanzialmente una stabilità sia per quanto riguarda
le diagnosi, che lo stato di salute come anche la capacità lavorativa
dell’assicurata dal 2000 circa. In base alle mie osservazioni e alle conoscenze
attuali sull’evoluzione di ernie discali, mi sembra probabile che ci sia stato
un peggioramento oggettivo delle lesioni strutturali a carico della colonna
cervicale, senza però elementi a favore di una neurocompressione (doc. 71-61)”.
Per quanto riguarda la prognosi, il dr. __________
ha osservato che “non sono da prevedere cambiamenti rilevanti a medio-lungo
termine” (doc. 71-61).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________
ha considerato l’assicurata abile al lavoro a tempo pieno ma con una riduzione
del rendimento del 40% nella sua professione di assistente di cura in una casa
per anziani (doc. 71-60).
Il dr. __________ si è così espresso in merito ai
limiti funzionali dell’assicurata:
"
(...)
L’assicurata è in grado di svolgere un’attività
generalmente leggera ma che implichi regolarmente anche compiti mediamente
pesanti fino a pesanti come quella che svolge attualmente, attività che
permette generalmente il rispetto delle regole di ergonomia della schiena a
tempo pieno e con un rendimento ridotto nella misura del 40%. In un’attività
leggera, che permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena,
eviti posizioni statiche prolungate, eviti movimenti eccessivamente ripetitivi
di flessione-estensione o rotazione del tronco, permetta brevi pause al
bisogno, l’assicurata è abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento ridotto
al massimo nella misura del 20%.” (Doc. 71-61)
L’aspetto neurologico è invece stato valutato dal
dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto dell’11
marzo 2009, ha indicato che “l’attuale stato neurologico si presenta del tutto
nella norma” e che “all’attuale valutazione neuropsicologica sono presenti
unicamente lievi disturbi della concentrazione e attenzione sostenuta e divisa
con restanti reperti cognitivi nella norma, in genere con risultati proprio
nella media, unicamente la memoria verbale a corto-medio termine presenta un
risultato al limite inferiore della norma ma comunque nettamente meglio
rispetto ai dati riportati dalla signora __________ durante la valutazione
neuropsicologica effettuata nel 2003. I lievi deficit di concentrazione e
attenzione sono difficilmente spiegabili con una patologia endocranica ma
derivano dalla sintomatologia algica cervico-cefalica e presumibilmente dalla
sintomatologia ansioso-depressiva descritta nelle valutazioni psichiatriche”
(doc. 71-49).
Lo specialista ha quindi concluso che “dal lato
strettamente neurologico non posso quindi porre nessuna diagnosi, le lievi
difficoltà di concentrazione e attenzione sostenuta e divisa fanno parte dei
dolori cervico-cefalici accusati e della problematica psicologica. La sindrome
cervico-cefalica accusata dalla paziente e la sua eventuale influenza sulla
capacità lavorativa verrà valutata nell’ambito della consulenza reumatologica”
(doc. 71-49).
Quanto alla capacità lavorativa il dr. __________
ha considerato che “non essendovi una diagnosi neurologica non vi è nessuna
compromissione sulla capacità lavorativa per qualsiasi attività professionale
dal lato sempre strettamente neurologico” (doc. 71-49).
L’aspetto ORL è stato approfondito dal dr. __________,
specialista FMH in otorinolaringoiatria, il quale, nel suo referto peritale del
20 febbraio 2009, ha indicato che l’assicurata presenta due sintomi principali:
un tinnito e un disturbo dell’equilibrio. Lo specialista ha spiegato che “pur
essendo presenti due sintomi della sfera ORL che riducono la qualità di vita
della paziente e la disturbano specialmente al proprio domicilio, non ci sembra
che questi contribuiscano in modo determinante ad una riduzione della capacità
lavorativa della paziente e alla professione attuale. A nostro modo di vedere i
fattori decisivi sono principalmente i disturbi in ambito muscolo-scheletrico
lungo la colonna vertebrale e le importanti cefalee” (doc. 71-53).
Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dalla
dr.ssa __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, la quale, nel
suo referto del 31 gennaio 2009, ha posto le diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente
attuale episodio lieve (ICD10-F33.0); sindrome ansiosa non specificata
(ICD10-F41.9); sindrome somatoforme da dolore cronico (ICD10-F45.4)” (doc. 71-41).
A proposito dell’evoluzione dello stato di salute
dell’assicurata, la specialista ha rilevato che “lo stato appare
complessivamente stabile nel corso degli anni per quanto attiene agli aspetti
psichici”. La dr.ssa __________ ha aggiunto che “dall’esordio clinico dei
sintomi dolorosi e dallo sviluppo di contenuti psicologici, ella pare
complessivamente “stabile”. I dolori le appaiono peggiorati ma, nel corso degli
anni, ella ha di fatto mantenuto lo standard del 2001 al rientro
dall’interruzione lavorativa del 2000 post-incidente. Al momento non esistono
elementi che possano indurre a ipotizzare un peggioramento futuro a meno di
eventi di vita destabilizzanti” (doc. 71-42).
La specialista ha infine ritenuto l’assicurata inabile
al lavoro al 20% per motivi di interesse psichiatrico, sia nella sua attività
che in altre attività adeguate (cfr. doc. 71/42-43).
I medici
del SAM hanno anche svolto un esame psicologico, affidato a __________,
psicologo specialista in psicoterapia FSP. Nel rapporto del 2 febbraio 2009, lo
psicologo è giunto alle seguenti conclusioni:
"
In conclusione le caratteristiche del
funzionamento mentale, osservato al Rorschach, si situano in un registro di
estremo impoverimento dell’economia mentale. La Sig.ra RI 1 possiede un discreto
contatto con la realtà; i suoi processi mentali risultano però di stampo
sostanzialmente percettivo, concreto e non in grado di assicurare un minimo di
elaborazione pulsionale. Si tratta di un funzionamento mentale tipico delle
patologie di tipo psico-somatico, in cui la somatizzazione si correla ad una
sostanziale impossibilità di elaborazione psichica.” (Doc. 71-65)
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 18 maggio 2008, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome somatoforme da dolore
persistente/fibromialgia; sindrome cervicospondilogena cronica con/su avanzate
alterazioni degenerative cervicali C5-C6 e C6-C7, piccole ernie discali C5-C6 e
C6-C7 a destra senza neurocompressione (MRI 13.11.2000), esiti da Whiplash
grado I il 13.10.2000; sindrome lombospondilogena cronica con/su osteocondrosi
L5-S1, ernia discale mediale senza neurocompressione (MRI 25.9.2000); esiti da
distrofia di Scheuermann senza rilevanza clinica; sindrome depressiva
ricorrente, attuale episodio lieve (ICD10-F33.0); sindrome ansiosa non
specificata (ICD10-F41.9); sindrome somatoforme da dolore cronico
(ICD10-F45.4)”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa hanno indicato quelle di “lieve tinnito bilaterale; lievi disturbi
dell’equilibrio, senza patologia vestibolare” (doc. 71/27-28).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60%, “inteso come lavoro a tempo
pieno ma con un rendimento ridotto, oppure come riduzione del tempo di lavoro
del 40%, in questo caso con rendimento pieno” nella sua precedente attività di assistente
di cura, a partire dal 2000 (doc. 71/36-37).
I medici del SAM hanno precisato che
“complessivamente riteniamo che la capacità lavorativa dell’assicurata sia
principalmente ridotta a causa delle problematiche muscoloscheletriche di
fibromialgia e dei problemi strutturali della colonna cervicale e lombare. Il
dr. __________ ritiene vi siano dei reperti di stabilità, sia per quanto
riguarda le diagnosi, sia lo stato di salute, come anche la capacità lavorativa
dell’assicurata dal 2000 circa” (doc. 71-37).
Essi hanno poi aggiunto che “le incapacità
lavorative per motivi reumatologici e psichiatrici non vanno a nostro avviso
sommate, poiché entrambe considerano una sofferenza da dolore cronico” (doc.
71-37).
In un’attività leggera e adatta, rispettosa dei
limiti funzionali e delle regole di ergonomia, per contro, i medici del SAM
hanno considerato l’assicurata abile al lavoro all’80%, a partire da inizio
2001, quando si sono stabilizzate le problematiche a livello dell’apparato
muscolo-scheletrico. Anche in questo caso, i medici del SAM hanno precisato che
“le incapacità lavorative per motivi psichiatrici e reumatologici non vanno, a
nostro avviso, sommate, in quanto entrambe considerano una sofferenza dovuta a
dolori cronici” (doc. 71-38).
Il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina
interna (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei
medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), nelle sue annotazioni dell’8 luglio 2009, ha indicato:
"
Ausiliaria di cura
Revisione di R 50% (allora valutata in ogni
tipo di attività svolta una limitazione del 50% globalmente)
Sindrome somatoforme da dolore
persistente/fibromialgia;
Sindrome cervicospondilogena cronica, con/su
avanzate alterazioni degenerative cervicali C5-C6 e C6-C7, piccole ernie
discali C5-C6 e C6-C7 a destra senza neurocompressione (MRI 13.11.2000) in
esiti di Whiplash grado I il 13.10.2000;
sindrome lombospondilogena cronica, con/su
osteocondrosi L5-S1, ernia discale mediale senza neurocompressione (MRI
25.9.2000);
esiti da distrofia di Scheuermann senza rilevanza
clinica
Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio
lieve
Sindrome ansiosa non specificata
Sindrome somatoforme da dolore cronico
Il SAM pluridisciplinare del 5.2009 obiettiva una
limitazione stabile reumatologica valutata nel dettaglio clinicamente con le
esigibilità lavorative residuali ben riportate a pag. 7 e 8 del consulto del
dr. __________: in esso si giustifica una limitazione nella sua attività del
40%, mentre in attività adeguate IL del 20%.
La componente neuropsicologica appare migliorata
e non più limitante, come dal confronto con l’antecedente valutazione del 2002
agli atti. Neurologicamente all’esame clinico specialistico non vi sono
impedimenti.
La componente psichica è anch’essa stabile e
viene giudicata limitante al 20% per rallentamento mattutino e maggior
affaticabilità a carattere psichico.
La componente ORL
non
riduce le esigibilità.
In definitiva si è confrontati con un
miglioramento avvenuto progressivamente ed obiettivato all’attuale SAM,
specialmente della sfera neuropsicologica.
Propongo a livello medico di giustificare a
decorrere dal maggio 2009 (data del SAM) nella sua attività svolta una IL 50%
(trattandosi di differente valutazione di % pur considerando uno stato
reumatologico stabile negli anni) mentre in attività adeguate ergonomicamente
(pag. 7 e 8 del consulto del dr. __________ nel SAM) una IL del 20%.”
(Doc. 76-1)
Sulla base di tali osservazioni, l’UAI ha soppresso
la mezza rendita di invalidità fin lì attribuita all’assicurata.
2.9.   Con il
ricorso, l’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione,
trasmettendo al Tribunale, a comprova della stazionarietà del suo stato di
salute, un certificato medico del 18 dicembre 2009 del dr. __________, spec.
FMH in psichiatria e psicoterapia, del seguente tenore:
"
Su esplicita richiesta della paziente a margine,
che seguo presso il mio studio dal 4.3.2008, posso confermare il mio rapporto
medico per l’Assicurazione invalidità datato 17.08.2008.
In tale documento, oltre ad esprimere le diagnosi
psichiatriche, descrivere la situazione clinica della paziente, confermavo che
lo stato di salute dell’assicurata era stazionario (vedi punto 5.1.).
Ritengo infatti che malgrado che la signora RI 1
aderisca con una buona compliance alla terapia farmacologica ed alla
psicoterapia, il suo stato di salute non le permetta di lavorare oltre una
percentuale del 50%.” (Doc. B)
Al riguardo, la dr.ssa __________, psichiatra del
SMR, nelle sue annotazioni del 19 gennaio 2010, ha osservato:
"
Nel certificato del dr. __________ del
18.12.2009 viene riconfermato ciò che era stato scritto nel rapporto medico per
l’AI del 17.08.2008 (quest’ultimo documento è stato preso in considerazione
durante la valutazione SAM) e in particolare che lo stato di salute era
giudicato stazionario. Sostiene che l’assicurata non sia in grado per il
proprio stato di salute di lavorare oltre la percentuale del 50% ma senza
specificare quali siano i limiti funzionali.
Nella perizia della dr.ssa __________ invece
vengono argomentati i limiti funzionali (triste, poco stenica, facile alla
stancabilità, demotivata, ella fatica a fare i conti con le esigenze di vita)
che portano ad una riduzione della CL del 20%. Sia lo psichiatra curante che il
perito psichiatra giudicano lo stato clinico stazionario; la dr.ssa __________
giudica che nonostante soggettivamente vi sia stato un peggioramento dei dolori
nel corso degli anni l’assicurata ha mantenuto lo standard del 2001 dopo il
rientro al lavoro.
L’attuale certificazione non modifica le
conclusioni della valutazione della IL alla base della decisione AI.” (Doc.
V/bis)
L’assicurata ha poi trasmesso un ulteriore referto
medico del dr. __________, datato 1° febbraio 2010 e indirizzato al suo
patrocinatore, del seguente tenore:
"
In merito alla sua lettera del 27.01.2010 che mi
chiedeva un complemento di informazioni rispetto alla signora RI 1 posso
attestare quanto segue:
-
ribadisco integralmente il mio esposto del
18.12.2009 dove giudico stazionario il quadro psicopatologico della paziente
che non permette una capacità lavorativa oltre il 50%
-
nel mio rapporto per l’assicurazione invalidità
del 17.8.2008 cito le diagnosi:
1)
sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD10-F33.0)
2)
sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4)
3)
disturbi di personalità di tipo borderline (ICD10-F60.31)
La limitazione funzionale al lavoro del 50% va
situata considerando le 3 diagnosi della sfera psichiatrica. Nello stesso
rapporto oltre che menzionare gli elementi clinici relativi alla depressione
(fatica, fase ansioso-depressiva, disturbi del sonno) mettevo in luce i sintomi
per il disturbo somatoforme da dolore persistente (algia generalizzata) e
soprattutto per il disturbo di personalità borderline (labilità emotiva,
sentimento di abbandono, relazioni interpersonali conflittuali).
Concludo affermando che la perizia della dr.ssa __________
è parziale e contraddittoria. Il perito psichiatra dell’assicurazione
invalidità è giunto ad una valutazione della capacità lavorativa del 20% senza
considerare il disturbo di personalità ed inoltre afferma che “lo stato clinico
è stazionario dal 2001” determinando però una riduzione della CL del 30%.”
(Doc. C)
A fronte di tale certificato medico, il SMR ha
chiesto una presa di posizione alla dr.ssa __________, la quale, con scritto
del 25 febbraio 2010, ha rilevato:
"
Sono con questa mia a rispondere alla vostra
richiesta di ridefinizione dopo lettura della lettera del dr. med. __________
datata 1.2.2010 sul caso in oggetto.
Ricordo intanto che diversi esami strumentali
effettuati dalla signora rilevano elementi di natura ortopedica fin dai primi
anni duemila (ad esempio, Rx colonna lombosacrale del 28.8.2000; MRI colonna
lombare del 25.09.2000; MRI cervicale 13.11.2000).
15.05.2001: dr. med. __________ del __________ di
__________ diagnostica una “sindrome depressiva”. All’epoca i fatti che
l’avevano coinvolta (trauma della circolazione e trauma da sforzo) erano
recenti e non permettevano a mio avviso di registrare un eventuale quadro
somatoforme, proprio per la presenza acuta di una problematica organica.
Il dr. med. __________ in una sua relazione del
21.09.2001, riferisce di avere incontrato la signora fin dal 1996 e come già
allora ella riferisse la presenza di dolori lombari recidivanti; il collega
registra come il 50% di IL presentato dalla signora fosse a suo avviso
collegato “maggiormente” – dice il collega – a problematiche “organiche”.
In data 20.01.2003 il dr. __________ e il dr. __________
della Clinica __________ di __________ registrano per le “condizioni cliniche
generali e il quadro neuropsicologico attuale … auspicabile una ripresa
lavorativa nella misura del 50%”: essi non specificano quanto della percentuale
sia da attribuire all’una o all’altra area di sofferenza. Il quadro
neuropsicologico evidenziava una difficoltà di memoria verbale con
apprendimento verbale da moderatamente a severamente deficitario … difficoltà
di attenzione compatibili con gli effetti di un trauma commotivo: rimaneva la
diagnosi di sindrome depressiva della collega dr. med. __________, già posta.
Nel 2005 il quadro è considerato “stazionario”
per le diagnosi già registrate e la percentuale di IL riconosciutale.
Il dolore ormai cronicizzato meglio si definisce
oggi, a mio avviso, dolore somatoforme cronico (pur registrando una diagnosi
nuova in realtà il quadro dal 2001 ad oggi non pare modificato per gli aspetti
qualitativi del caso rispetto al dolore in sé): non considero tale elemento
come un elemento di peggioramento per gli aspetti psichiatrici.
La diagnosi di sindrome depressiva viene
mantenuta e risulta quindi stazionario come quadro.
La dr. med. __________ non registra alcun
disturbo di personalità: io, d’altra parte, non rilevo elementi sintomatici a
favore di un disturbo borderline di personalità.
Peraltro il disturbo di personalità è un quadro
“STRUTTURALE” che può sì manifestare crisi temporanee del funzionamento ma, per
definizione direi, il disturbo borderline è stabilmente instabile.
La signora non mostra note così rilevanti né di
inabilità emotiva né dell’identità personale o delle scelte di base
dell’esistenza. Ha sì intrapreso diverse relazioni affettive, ma oggi non
ritengo che di per se stesso tale dato identifichi un soggetto borderline.
Mancano altri elementi di “instabilità” quali gli abusi in ambito sessuale,
alcolico o di sostanze. Le finalità perseguite dalla signora appaiono chiare e
definite; mancano atti ripetuti in ambito per esempio autolesionistico come i
vissuti drammatici di vuoto interiore.
Rilevo nella signora una percentuale di IL del
20% per i soli aspetti di pertinenza psichiatrica e non mi pare che si possa
definire in dettaglio della percentuale di IL della prima perizia o della
revisione del 2005 quale frazione sia correlata ai soli aspetti di pertinenza
psicologica.
Il quadro appare sovrapponibile a quello
descritto dalla dr. med. __________ nel 2001 (fatto salvo per la presenza di
ansia che di fatto non produce rilevanti riduzioni della competenza lavorativa
di un soggetto).
Non mi è chiaro, ma sarà un mio limite, dove la
mia perizia appaia “parziale” né tanto meno dove essa sia contraddittoria.
In dettaglio in chiusura di questa mia ritengo il
quadro dell’assicurata stabile dal 2001 ad oggi per gli aspetti di pertinenza
psichiatrica e ancora che di quel 50% di IL riconosciutale, solo il 20% sia da
attribuirsi a mio avviso ad aspetti di interesse psichiatrico.
Inoltre se il dr. med. __________ ritiene, come
da vostra lettera del 23.02.2010, che le “limitazioni dipendano … soprattutto
da un disturbo di personalità borderline”, evidentemente non rilevando elementi
di presenza dello stesso (né la scrivente, né la dr. med. __________) non
appare possibile riconoscere il 50% di IL che il referente ritiene di
attribuire alla sua paziente.” (Doc. XI/1)
Nelle annotazioni del 16 marzo 2010, il dr. __________,
spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno
osservato:
"
Lettera dr.ssa __________ del 16.03.2010 in
risposta alla richiesta di nostre precisazioni (vedi lettera SMR 23.02.2010).
Esclude la presenza di un disturbo di personalità
di tipo borderline come invece sostenuto da parte dello psichiatra curante,
argomentando tale affermazione:
1.
un disturbo di personalità non era stato rilevato da parte della
dr.ssa __________15.05.2001);
2.
l’assicurata non mostra note rilevanti né di instabilità emotiva né
dell’identità personale o delle scelte di base dell’esistenza. Ha sì intrapreso
diverse relazioni affettive, ma il perito non ritiene che di per sé tale dato
identifichi un soggetto borderline;
3.
mancano altri elementi di “instabilità”, quali gli abusi in ambito
sessuale, alcolico o di sostanze;
4.
mancano atti ripetuti in ambito per esempio autolesionistico come i
vissuti drammatici di vuoto interiore.
Il quadro appare sovrapponibile a quello
descritto dalla dr. med. __________ nel 2001 (fatto salvo per la presenza di
ansia che di fatto non produce rilevanti riduzioni della competenza lavorativa
di un soggetto).
Viene ribadito un quadro stabile dal 2001 ad oggi
per gli aspetti di pertinenza psichiatrica e ancora che di quel 50% di IL
riconosciutole, solo il 20% sia da attribuirsi a suo avviso ad aspetti di
interesse psichiatrico.
La presa di posizione della dr.ssa __________
appare chiara, argomenta in maniera precisa e puntuale il motivo per cui a suo
giudizio non si possa porre la diagnosi di un disturbo di personalità
borderline.
Già nella nostra nota del 23.02.2010 avevamo
espresso le nostre considerazioni circa il dubbio della presenza di un disturbo
di personalità che peraltro il dr. __________ riporta come diagnosi ma non
descrive dal punto di vista clinico (rapporto per AI del 17.08.2008).
In conclusione, si conferma la CL come stabilita
nella decisione del 23.11.2209.” (Doc. XI/2)
2.10.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione
l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur
probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF
125 V 351
consid.
3a p. 352)
qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il
convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV
Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]),
on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou
le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.11.
C
hiamata ora a pronunciarsi, questa Corte, contrariamente al parere
dell’amministrazione, ritiene che non siano adempiute le condizioni per
procedere a una revisione della rendita di invalidità sulla base dell’art. 17
LPGA.
In
proposito, occorre evidenziare che, secondo la giurisprudenza, un motivo di
revisione deve
chiaramente
emergere dall’incarto (cfr. STFA I 8/04 del
12 ottobre 2005, pubblicata
in
Plädoyer 1/06, p. 64s. e i riferimenti
ivi menzionati).
Le norme
sulla revisione non possono in effetti costituire il fondamento giuridico per
un riesame senza condizioni del diritto alla rendita (R. Rüedi, Die
Verfügungsanpassung als verfahrensrechtliche Grundfigur namentlich von
Invalidenrentenrevisionen,
in
Schaffauser/Schlauri [Hrsg.], Die Revision
von Dauerleistungen in der Sozialversicherung, San Gallo 1999, p. 15).
Nella
concreta evenienza
, la documentazione medica che
l’amministrazione ha acquisito nell’ambito della procedura di revisione
testimonia di uno stato di salute rimasto sostanzialmente invariato rispetto a
quello che, nel 2003, aveva determinato il riconoscimento di una mezza rendita di
invalidità
, per un grado del 50%, a partire dal 1°
agosto 2001 (doc. 37, 38).
Tale
circostanza emerge con chiarezza dalla documentazione medica agli atti.
Dal
profilo reumatologico, dall’accurato esame specialistico eseguito nell’ambito
della perizia del SAM da parte del dr. __________, è emersa una stabilità, dal
2000, sia delle diagnosi, che dello stato di salute e della capacità lavorativa
dell’assicurata (doc. 71-61, sottolineatura della redattrice).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi da tale valutazione peritale, che non è del
resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle
patologie somatiche maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla
capacità lavorativa residua dell’interessata.
Va qui
ricordato che se, da una parte,
la
procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i
fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice,
dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la
sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione
della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende
in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente
esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai
fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le
conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Si
ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica
eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per
l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento
impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V
140 e 129 V 4).
Anche dal
profilo
psichiatrico, poi,
dall’accurato
esame specialistico eseguito nell’ambito della perizia del SAM da parte della
dr.ssa __________, è emersa una sostanziale stabilità nel corso degli anni
delle condizioni di salute dell’interessata dal profilo psichico (cfr. doc.
71-42, sottolineatura della redattrice).
Il TCA
non ha motivo di distanziarsi neppure da questa chiara valutazione peritale,
condivisa del resto, quanto alla stazionarietà delle condizioni di salute
dell’assicurata, dal suo psichiatra curante (cfr. doc. B e doc. C).
Al di là,
infatti, della divergenza di opinioni tra il perito psichiatra del SAM e lo
psichiatra curante in merito al grado di incapacità lavorativa dell’assicurata,
entrambi sono concordi nell’affermare che lo stato di salute dell’interessata è
rimasto stabile nel corso degli anni.
Pertanto,
non essendo mutato lo stato di salute dell’assicurata, neppure dal profilo
psichiatrico, non è possibile procedere ad una revisione della rendita per tale
motivo (cfr. consid. 2.3. e 2.4.).
Dal profilo neurologico,
dall’accurato esame specialistico eseguito nell’ambito della perizia
del SAM da parte del dr. __________
l’amministrazione
ha ritenuto che lo stato di salute dell’interessata sia migliorato. A torto.
Al riguardo, il TCA
sottolinea che, nel referto peritale dell’11 marzo 2009, il dr. __________ ha constatato
la presenza di uno stato neurologico nella norma - che non influisce quindi
sulla capacità lavorativa dell’assicurata - segnalando tuttavia la sussistenza,
alla valutazione neuropsicologica, di “lievi disturbi della
concentrazione e della attenzione sostenuta e divisa, con restanti reperti cognitivi
nella norma”, salvo per quanto concerne la “memoria verbale a corto-medio
termine, che presenta un risultato al limite inferiore della norma ma comunque
nettamente meglio rispetto ai dati riportati dalla signora __________ durante
la valutazione neuropsicologica effettuata nel 2003” (cfr. doc. 71-49, sottolineatura della redattrice).
Questo Tribunale ritiene
che la valutazione del dr. __________ sia sovrapponibile a quanto valutato in
precedenza, nel referto del 20 gennaio 2003, dai medici della Clinica __________
di __________: in quell’occasione, infatti, i sanitari avevano parimenti diagnosticato
la presenza di “lievi disturbi neuropsicologici a livello cognitivo
(memoria, concentrazione, attenzione…)” (cfr. doc. 27-1, sottolineatura della
redattrice).
Nonostante quindi il
miglioramento conseguito dall’assicurata con riferimento unicamente all’aspetto
della memoria verbale a corto-medio termine – ottenendo comunque un risultato
che si situa al limite inferiore della norma (cfr. doc. 71-49) - a mente del
TCA, alla luce della persistenza di lievi disturbi della concentrazione e
dell’attenzione, lo stato neuropsicologico dell’assicurata non ha subito
variazioni di rilievo, tali da poter influire sulla valutazione del diritto
alla rendita dell’interessata.
Quanto
alla capacità lavorativa residua dell’assicurata, va sottolineato, da una
parte, che i medici della Clinica __________ di __________ avevano considerato
l’assicurata abile al lavoro al 50% tenendo conto di tutte le sue patologie e
non solo dei disturbi neuropsicologici (cfr. doc. 27-2) e, d’altra parte, che,
in ogni caso,
a fronte di disturbi neuropsicologici rimasti invariati, il
dr. __________ è solo giunto ad una differente valutazione della capacità
lavorativa residua dell’interessata.
Ciò non consente tuttavia, come già rilevato in precedenza (cfr.
consid. 2.3. e 2.4.), di giustificare una revisione della rendita in corso,
circostanza che, è bene ricordarlo,
è possibile unicamente se,
posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione
invalidante è effettivamente mutata.
Pertanto, alla luce di
quanto sopra esposto, il TCA ritiene che la valutazione dei medici del SAM,
posta alla base della decisione di revisione dell'UAI, costituisce chiaramente
un nuovo apprezzamento di una fattispecie sostanzialmente rimasta invariata,
che in quanto tale non può rappresentare un motivo di revisione.
2.12.   In esito a
quanto precede, questo Tribunale deve dunque esaminare se i presupposti per
procedere a una riconsiderazione della decisione formale del 13 giugno 2003,
sono soddisfatti oppure no.
In
effetti, il giudice può, se del caso, confermare una decisione di revisione
emanata a torto per il motivo sostitutivo che la decisione iniziale di rendita
era manifestamente errata e se la sua rettifica riveste una notevole importanza
(DTF 125 V 369 consid. 2 e riferimenti citati).
L'art. 53
LPGA prevede che:
"
Le
decisioni e le decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono
essere sottoposte a revisione se l’assicurato o l'assicuratore scoprono
successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano
essere prodotti in precedenza.
(cpv. 1)
L'assicuratore può tornare
sulle
decisioni o sulle decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato se
è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica ha una
notevole importanza. (cpv. 2)
L'assicuratore può riconsiderare una decisione o una decisione su
opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino all'invio del suo
preavviso all'autorità di ricorso." (cpv. 3)
I principi relativi alla
riconsiderazione e alla revisione processuale sviluppati dalla giurisprudenza
precedentemente alla LPGA, sono stati concretizzati all'art. 53 LPGA (
cfr. STFA K 147/03 del 12 marzo 2004 consid. 5.3 in fine, U 149/03 del 22 marzo 2004 consid. 1.2., I 133/04 dell’8 febbraio 2005 consid. 1.2.).
Conformemente
a un principio generale valido per il diritto delle assicurazioni sociali,
l'amministrazione può riconsiderare una decisione cresciuta in giudicato
formale, che non è stata oggetto di un controllo giudiziario, nel caso in cui è
senza dubbio errata e la correzione ha un'importanza rilevante (cfr. STFA del
23 marzo 2004 nella causa D., C 227/03; STFA del 12 febbraio 2004 nella causa
B., C 349/00; STFA del 17 dicembre 2003 nella causa B., C 19/03; STFA del 28
novembre 2003 nella causa S., C 307/01; STFA del 21 luglio 2003 nella causa T.,
C 81/03; STFA del 28 aprile 2003 nella causa F., C 24/01 e C 137/01; STFA del 7
marzo 2003 nella causa D., C 354/01; STFA del 28 febbraio 2003 nella causa M.,
C 353/01; STFA del 5 novembre 2002 nella causa C., C 165/02; le STFA del 6
luglio 2001 nelle cause B., C 274/99; I, C 278/99 e O, C 279/99; STFA del 6
giugno 2000 nella causa B., C 407/99, consid. 2; DTF 129 V 110 = SVR 2003 ALV
Nr. 5, p. 15; DTF 127 V 466, consid, 2c, p. 469; DTF 126 V 399 = DLA 2001 N.
37, p. 247; DLA 2000 N. 40, p. 208; DLA 1998 N. 15, consid. 3b, p. 79 e 80; SVR
1997 ALV Nr. 101, p. 309 consid. 2a e riferimenti).
Per
giudicare se è ammissibile riconsiderare una decisione per il motivo che essa è
manifestamente errata, ci si deve fondare sulla situazione giuridica esistente
al momento in cui questa decisione è stata emanata, tenuto conto della prassi
in vigore a quel momento (STF 9C_71/2008 del 14 marzo 2008 consid. 2; DTF 119 V
479 consid. 1b/cc e i riferimenti ivi citati).
Mediante
la riconsiderazione, si corregge un’errata applicazione iniziale del diritto,
rispettivamente, un’errata constatazione derivante dall’apprezzamento dei
fatti. Un cambiamento di prassi oppure di giurisprudenza non giustifica di
principio una riconsiderazione (DTF 117 V 17 consid. 2c, 115 V 314 consid.
4a/cc).
Una
decisione è manifestamente errata, non soltanto quando è stata presa sulla base
di norme giuridiche sbagliate o inappropriate, ma anche quando delle
disposizioni fondamentali non sono state applicate oppure lo sono state in modo
inappropriato (DLA 1996/97 n. 28, p. 158 consid. 3c).
Ciò è
segnatamente il caso quando l’amministrazione accorda una rendita di invalidità
in violazione del principio della priorità della riformazione professionale
sulla rendita (STFA I 559/02 del 31 gennaio 2003).
Per
contro, non si è in presenza di un errore manifesto quando il versamento della
prestazione dipende da condizioni materiali la cui valutazione implica un
potere d’apprezzamento, in relazione a taluni aspetti o elementi, e che la
decisione appare ammissibile tenuto conto della situazione di fatto e di
diritto. Se sussistono dubbi ragionevoli circa il carattere erroneo della
decisione iniziale, le condizioni della riconsiderazione non sono soddisfatte
(STF 9C_575/2007 del 18 ottobre 2007 consid. 2.2 e I 907/06 del 7 maggio 2007
consid. 3.2.1).
Più di
recente, in una sentenza I 406/05 del 13 luglio 2006 consid. 6, l’Alta Corte ha
dichiarato manifestamente errata la decisione formale mediante la quale
l’Ufficio AI aveva riconosciuto a un assicurato una mezza rendita di invalidità
per il motivo che, nella sua abituale professione di coiffeur, presentava un’inabilità
lavorativa del 50% (con corrispondente riduzione del reddito). Secondo il TFA,
l’amministrazione avrebbe invece dovuto esaminare se l’assicurato, sul mercato
generale del lavoro, esercitando un’attività sostitutiva, era in grado di
meglio valorizzare la sua capacità lavorativa residua.
2.13.   Dopo attento
esame della documentazione agli atti, il TCA è dell’avviso che la decisione del
13 giugno 2003 non possa essere ritenuta manifestamente erronea.
La
decisione di attribuire all’assicurata, a partire dal 1° agosto 2001, una mezza
rendita di invalidità, per un grado del 50%, è stata presa dall’amministrazione
sulla base della valutazione posta dal dr. __________ del SMR in data 5
febbraio 2003, tenendo conto di quanto esposto nel rapporto di degenza del 20
gennaio 2003 della Clinica __________ di __________ e della valutazione della
capacità funzionale (EFL) del 30 gennaio 2002 redatto dalla Clinica __________ per
conto dell’assicuratore malattia (cfr. doc. 30-1).
Questa valutazione del dr. __________, basata sui
rapporti citati, non può essere considerata manifestamente errata.
Posto che
almeno una delle condizioni (cumulative) richieste dall’art. 53 cpv. 2 LPGA non
è adempiuta, l’UAI non è legittimato a riconsiderare la decisione formale del 13
giugno 2003 e, quindi, a porre termine al diritto dell’assicurata alla rendita
di invalidità.
Pertanto la soppressione
della rendita, decisa in ragione di una diversa valutazione delle conseguenze
delle patologie, invariate, dell’interessata sulla sua capacità lavorativa
residua e non per intervenuto cambiamento delle circostanze di fatto, non può
essere approvata dal TCA.
Lo stato di
salute invariato permette quindi di confermare il diritto dell’assicurata,
anche dopo il 1° gennaio 2010, ad una mezza rendita di invalidità per un grado
di invalidità del 50%, come precedentemente stabilito.
2.14.   L’assicurata
ha chiesto al TCA l’esecuzione di una perizia medico-psichiatrica (cfr. doc. I
e doc. VII).
Al
proposito va nuovamente ribadito che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,
si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove: cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo
1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda
pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di
essere sentito conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con riferimenti).
In
concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la
fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere
ad altri accertamenti medici.
2.15.
L
’assicurata ha chiesto di essere posta al
beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio (cfr. doc. II).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124
V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,
U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999
nella causa E.T.).
2.16.
Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico dell’UAI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
.
§
RI 1 ha diritto ad una mezza rendita, per un grado AI del 50%, anche dopo il 1°
gennaio 2010.
2.   Le spese
per fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI. Lo stesso Ufficio verserà
alla ricorrente fr. 1'800.-- (IVA inclusa) di ripetibili, ciò che rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio del 7
gennaio 2010.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti