ti_gerichte · 35.2010.9 · 2012-05-23 · it
Incidente stradale con trauma distorsivo cervicale. Perizia giudiziaria neurologica. Sintomatologia non oggettivabile. Ammessa la causalità naturale. Causalità adeguata dichiarata estinta dal momento in cui lo stato di salute dell'assicurata si é stabilizzato

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2012 35.2010.9
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2012 35.2010.9
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2012 35.2010.9

andata
Incarto n.
35.2010.9
mm
Lugano
23 maggio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza
8C_480/2009 del 26 gennaio 2010 del Tribunale federale nella causa promossa con
ricorso del 15 febbraio 2009
(inc. 35.2009.26) da
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15
gennaio 2009 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 9
marzo 2005, RI 1 - dipendente della __________ di __________ in misura del 90%
e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1 -, è
rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto in
territorio de Comune di __________, riportando, secondo il rapporto 9 marzo
2005 del dott. __________, una distorsione cervicale e una contusione al
ginocchio sinistro (cfr. doc. 1 e 3).
Il caso è
stato assunto dall’assicuratore LAINF resistente, il quale ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 28
luglio 2008, poi confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 91), l’Istituto
assicuratore ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni a contare dal 20
aprile 2005, ritenendo che, da quella data in poi, tra i disturbi accusati
dall’assicurata e il sinistro del marzo 2005 non sussisteva più un nesso di
causalità naturale (cfr. doc. 76).
1.3.   Con sentenza
35.2009.26 del 22 aprile 2009, il TCA ha respinto il ricorso presentato da RI 1
(cfr. doc. XI - inc. 35.2009.26).
1.4.   Con giudizio
8C_480/2009 del 26 gennaio 2010, il Tribunale federale ha accolto l’impugnativa
dell'assicurata nel senso che, annullata la pronunzia cantonale, ha rinviato la
causa al TCA affinché procedesse a disporre una perizia giudiziaria e si
pronunciasse sul diritto a prestazioni dopo il 20 aprile 2005 (doc. I).
1.5.   Riprendendo
l’istruttoria, questa Corte ha ordinato una perizia medica, affidandone
l’esecuzione al dott. __________, spec. FMH in neurologia (doc. II).
1.6.   In data 25
novembre 2010, il dott. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
(doc. XII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (doc. XIII).
L’Istituto
assicuratore convenuto si é espresso in merito il 14 dicembre 2010 (doc. XIV),
mentre la ricorrente lo ha fatto in data 28 febbraio 2011 (cfr. doc. XXI).
1.7.   Nel corso
del mese di marzo 2011, il TCA ha di nuovo interpellato l’esperto giudiziario,
al quale è stato chiesto di rispondere ad alcuni quesiti complementari (cfr.
doc. XXIV).
Il
complemento peritale del dott. __________ è pervenuto a questo Tribunale il 2 dicembre
2011 (doc. XXVII).
Alle
parti é stato concesso di formulare delle osservazioni.
in
diritto
2.1.   Oggetto
litigioso è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente era
legittimato a porre fine al versamento delle proprie prestazioni a far tempo
dal 20 aprile 2005, oppure no.
2.2.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli
infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente
prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. STF 8C_68/2012 del 10 aprile 2012
consid. 2.2; RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione
risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non
si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra
disturbi
psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri
oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.5.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.5.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.5.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno
di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere
risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto,
da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse
con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
In questo
contesto è utile segnalare che, in una sentenza U 394/06 del 19 febbraio 2008,
il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia di
traumi del tipo “colpo di frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha
parzialmente modificato i criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità
dell’infortunio, devono eventualmente essere considerati nella valutazione
dell’adeguatezza.
L'Alta
Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo
psichico abnorme post-infortunistico (cfr. DTF 134 V 109, consid. 6.1 e STF
8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).
2.5.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.6.   Anche in
materia d’
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 nella causa S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121,
p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la
presenza di disturbi psichici cfr. SZS 1986 p. 84 seg.) considerava che in
assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie,
delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei
disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit
funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili,
l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo
difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V
359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc..
Tale
giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 =
SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr.,
inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi
tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi
soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione
contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio
del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é, secondo il corso
ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al "colpo di frusta" devono
essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui
una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico
nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono
strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o
indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle
cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare,
per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha,
in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata
ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche
in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna
cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai
traumi cranio-cerebrali
,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. STF 8C_165/2012 del 25
aprile 2012 consid.
2.4; DTF 117 V 382s. consid. 4b;
cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen
Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen
Unfallversicherung,
in
P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte
Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.7.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid.
4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97,
p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum
Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA
del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.8.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto
intrecciati fra loro che, tenuto conto della complessità del quadro clinico, in
casi delicati una differenziazione comporta grandi difficoltà (DTF 117 V 363
consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque
necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che
unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un
complesso
di disturbi
psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR
2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI
2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche,
in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF
123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo
1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in
RAMI
1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz.
in
RAMI 1995
U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de développement en
matière de causalité dans les assurances sociales,
in
Mélanges en
l'honneur de J.L. Duc, Ed.
IRAL Losanna 2001, p.
239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza U 164/01 del 18 giugno 2002 consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in
RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la
propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato
sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99
consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara
già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
D’altro canto, in RAMI
2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del
nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di
trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi
psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un
tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione
dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in
coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure
un danno alla salute
autonomo
(secondario).
Si veda pure la STFA U
462/04 del 13 febbraio 2006.
2.9.   Nella DTF
134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più
punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della
causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente,
quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di
traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel
giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a
un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno
comportato tali lesioni (consid. 7-9).
Il
Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i
principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado
di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri
nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid.
10.1).
La Corte
federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova
dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con
l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per
l’adeguatezza (consid. 10).
Per
quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente
ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di
salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei
problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi
perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione.
Per
questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi
di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo
neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in
caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure
indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici
specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.
Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.
Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica
delle lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e
gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava
notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti                  intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione                             degli sforzi compiuti.
2.10.   Nella
presente fattispecie, con pronunzia 8C_480/2009 del 26 gennaio 2010, l’Alta
Corte ha annullato la sentenza cantonale del 22 aprile 2009 e ha ordinato al
TCA di disporre l’allestimento di una perizia specialistica, posto che quella
amministrativa elaborata dai sanitari del __________ di __________ risultava “…
insufficientemente motivata, incompleta e in contraddizione con l’ulteriore documentazione
medica agli atti …”:
"
(…).
7.1 Nella perizia commissionata dalla Generali gli specialisti
hanno ammesso un nesso di causalità naturale tra infortunio e disturbi per la
durata di sei settimane, in quanto i dolori sarebbero stati riconducibili a
delle microlesioni oggettivabili, in quanto visibili in immagini, anche se
attualmente soltanto nell'ambito di progetti di ricerca, tramite una risonanza
magnetica tomografica, (si confronti in proposito anche DTF 134 V 109 consid.
7.2 pag. 119). In assenza di altri disturbi organici oggettivabili, così come
di un trauma da accelerazione della colonna cervicale, il nesso di causalità
naturale si sarebbe tuttavia estinto allo scadere del periodo indicato.
Al riguardo va rilevato che in concreto non è contestato che sin
dall'inizio non vi era alcun substrato organico oggettivabile giustificante un
nesso di causalità naturale, le presunte microlesioni citate dal Centro
D.________ non essendo ancora considerate accertabili tramite metodi
scientificamente riconosciuti (si vedano in proposito le considerazioni
pubblicate in DTF 134 V 109 consid. 7.2 pag. 119), rispettivamente che esso era
presente in misura molto limitata, bensì il fatto che l'assicurata avesse,
anche dopo il 20 aprile 2005 e per lo meno fino al momento determinante della
decisione su opposizione impugnata, manifestato il quadro clinico tipico dei
disturbi riconducibili ad un trauma da accelerazione della colonna cervicale (DTF
134 V 109 consid. 6.2.1 pag. 116; 117 V 359 consid. 4b pag. 360). Tale
questione non è stata tuttavia risolta dalla Corte cantonale la quale ha
respinto il gravame per carenza dei presupposti necessari per ammettere
l'esistenza di un nesso di causalità adeguato.
A mente di questa Corte tale procedere non può essere difeso.
Occorre infatti evidenziare che essendo nei primi mesi successivi
all'infortunio ancora possibile un sensibile miglioramento della salute
dell'assicurata (consid 6.1), la chiusura della pratica non poteva in alcun
caso avvenire in un momento talmente prematuro (art. 19 cpv. 1 LAINF; DTF 134 V
109 consid. 3 e 4 pag. 112 segg.). Pertanto è necessario stabilire se il nesso di
causalità naturale, riconosciuto sin dall'inizio, si è nel frattempo estinto,
segnatamente se la perizia ordinata dalla Generali è atta a provare, con il
grado della verosimiglianza preponderante, il raggiungimento dello status quo
sine/ante.
7.2 Al riguardo va rilevato che tutti i medici che hanno
esaminato, anche in maniera particolarmente approfondita, l'assicurata hanno
diagnosticato un trauma da accelerazione della colonna cervicale e attestato i
vari sintomi rientranti nel quadro clinico tipico (consid. 6.1). Anche i periti
del Centro D.________, del resto, pur non ammettendo da un punto di vista
medico l'esistenza di tale quadro, hanno dichiarato che la dottrina medica
riconosce l'esistenza di sintomi generici non specifici in caso di trauma da accelerazione
della colonna cervicale, sintomi manifestatisi anche nel caso concreto
dell'assicurata. Malgrado ciò hanno negato l'esistenza di un trauma della
colonna cervicale (".... wobei gleich hinzuzufügen ist, dass in ihrem Fall
keine Anhaltspunkte für eine solche Schädigung der HWS - also ein HWS-Trauma
-vorliegen"), adducendo che i sintomi potevano essere ricondotti a diverse
altre cause tra cui, ad esempio, lo stress.
7.3 Questa Corte non ritiene attendibili le conclusioni del Centro
D.________ in quanto non sufficientemente motivate e in contrasto con la
documentazione medica convergente agli atti. I periti non spiegano per quali
motivi l'assicurata non avrebbe subito un trauma alla colonna cervicale. Per
nulla convincente risulta al riguardo il tentativo di qualificare i disturbi
quali dolori tensivi. In effetti non vi è alcun indizio agli atti che lasci
anche lontanamente intendere che l'assicurata prima dell'incidente fosse
sopraffatta dalla doppia attività svolta e che il matrimonio abbia contribuito
a creare tensioni supplementari. Lei stessa si descrive come un'altra persona,
prima dell'incidente, mentre i medici della clinica C.________ la ritraggono
quale soggetto assolutamente sano, dotato di un atteggiamento positivo e attivo
verso la vita. Pure infondata è la spiegazione secondo cui i disturbi non
sarebbero riconducibili all'infortunio, in quanto l'assicurata durante i
soggiorni riabilitativi avrebbe approfittato delle terapie rilassanti, mentre
confrontata con la vita quotidiana il dolore sarebbe aumentato, rilevato che,
malgrado la paziente si sia sempre rivelata particolarmente motivata, i dolori
si sono ripresentati durante la degenza già tre/quattro ore dopo la terapia,
non solo dopo il rientro a casa ("Zu beachten ist allerdings, dass jeweils
etwa 3-4 Stunden auch nach der erfolgreichen warmen Stein-Therapie die
Beschwerden leider immer wieder zurückschlagen, sodass einstweilen von einer
permanenten Schmerzreduktion im erheblichen Ausmass noch nicht gesprochen
werden kann").
Significativo è infine anche il fatto che i cosiddetti dolori
tensivi sono stati constatati dalla parte destra del corpo (l'auto con cui è
entrata in collisione l'assicurata ha infatti omesso di rispettare la
precedenza, immettendosi sulla strada dalla parte destra dell'assicurata) e
meglio quella più colpita dall'incidente.
Alla luce di quanto appena esposto la perizia del Centro
D.________, che tenta - invano - di addossare allo stress la responsabilità dei
dolori manifestatisi dopo l'infortunio, non dimostra con il grado della
verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, né che il
nesso di causalità naturale tra i disturbi e l'infortunio si sarebbe estinto
sei settimane dopo l'incidente, né tantomeno che tale relazione causale non
avrebbe più esplicato effetti in un istante successivo.
Infine va ancora evidenziato che non risultano essere stati
eseguiti gli accertamenti supplementari ventilati dal dott. N.________. I
periti del Centro D.________ hanno infatti richiamato la risonanza magnetica-tomografica
dell'ospedale A._________ del 31 ottobre 2005.
Visto quanto sopra la perizia risulta insufficientemente motivata,
incompleta e in contraddizione con l'ulteriore documentazione medica agli atti
e pertanto non può essere posta alla base del presente giudizio
indipendentemente dalle opinioni del dott. K.________ circa la rilevanza dei
traumi da accelerazione della colonna cervicale per l'insorgenza di danni
neuropsicologici e dal fatto che il servizio redige principalmente perizie su
incarico degli assicuratori.
Di conseguenza, poiché non risulta sufficientemente provato che il
nesso di causalità naturale tra i disturbi di cui soffre l'assicurata e
l'infortunio si sarebbe nel frattempo estinto, per raggiungimento dello status
quo ante/sine, la vertenza va risolta alla luce di accertamenti specialistici
supplementari, e meglio tramite l'erezione di una perizia specialistica da
parte del Tribunale cantonale delle assicurazioni.“
2.11.   Dando seguito
a quanto ordinatogli dal Tribunale federale, il TCA ha affidato l’incarico di
peritare RI 1 al dott. __________, Direttore del Dipartimento di neurologia __________,
nonché Medico aggiunto presso il Servizio di neurologia dell’Ospedale
universitario di __________).
L’esame
clinico della ricorrente, eseguito personalmente dal dott. __________, ha avuto
luogo il 10 agosto 2010. L’assicurata è inoltre stata sottoposta a un esame di
risonanza magnetica cerebrale il 15 ottobre 2010 (doc. XII, p. 1).
Occorre precisare
che, dopo essere stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti complementari (cfr.
doc. XXIV), l’esperto giudiziario ha nuovamente visitato l’assicurata il 31
ottobre 2011 e ha disposto una valutazione neuropsicologica, eseguita presso la
__________ di __________ (doc. XXVII, p. 1).
Il suo complemento
peritale é datato 28 novembre 2011 (doc. XXVII).
Dopo aver
ricostruito l’anamnesi dell’assicurata (doc. XII, p. 2-7) e averne descritto lo
status
neurologico (doc. XII, p. 8-9), l’esperto giudiziario ha
diagnosticato un’emicrania cronica, scatenata dal trauma cervicale indiretto,
nonché una discreta sindrome fibromialgica (doc. XII, p. 15).
Tenuto
conto delle risultanze della valutazione presso la __________, il dott. __________
ha precisato che il quadro clinico riscontrato a margine del primo consulto
peritale (agosto 2010), andava completato con dei disturbi a carattere
neuropsicologico (difficoltà dell’attenzione e mnesiche, affaticamento
accresciuto - cfr. doc. XXVII, p. 13).
In
occasione della visita del 10 agosto 2010, RI 1 ha riferito al perito di
soffrire di cefalee quotidiane, d’intensità e localizzazione variabili (in
prevalenza a livello occipitale e cervicale), con irradiazione frontale quando
il dolore é particolarmente intenso. Sempre a detta dell’assicurata, questo
stato cronico é episodicamente accentuato da cefalee pulsanti accompagnate da
sono- e fotofobia. È stata inoltre segnalata un’importante affaticabilità,
un’intolleranza ai rumori e alle situazioni di tensione, come pure dei disturbi
della concentrazione (cfr. doc. XII, p. 6-7 e p. 11).
All’esame
clinico, il dott. __________ ha oggettivato soltanto una discreta miogelosi
cervicale e dorsale. D’altro canto, la diagnostica per immagini non ha mostrato
nulla di rilevante (doc. XII, p. 11).
Il perito
giudiziario ha quindi sostenuto che i disturbi denunciati dall’insorgente si
trovano in una relazione di causalità naturale “
plus que probable
” con
il sinistro del 9 marzo 2005 (cfr. doc. XII, p. 16 e p. 22). Al riguardo, egli
ha però precisato che il nesso di causalità é soltanto
parziale
visto
che l’assicurata, come la popolazione in generale, presenta verosimilmente una
predisposizione genetica costituzionale a sviluppare un’emicrania cronica (cfr.
doc.
XII, p. 16s. e p. 22s.: “
Il existe un lien de
causalité partielle entre accident et état actuel
. En effet, il est
probable que l’accident n’aurait pas produit les mêmes effets si Mme RI 1
n’avait pas (comme une minorité de la population générale féminine, de 15 à
18%) une prédisposition génétique constitutionnelle à déclencher une migraine.
Cette dernière aurait pu d’ailleurs se déclencher plus tard, avec un pic entre
30 et 40 ans, donc 10 ans après le traumatisme. D’autre part, l’accident est
bien la cause déclenchante: en effet, l’état de mal migraineux s’est déclaré
chez la patiente dans les minutes qui suivent l’accident; ce dernier est
d’ailleurs compatible avec le déclenchement d’un état de mal migraineux.” - il
corsivo é del redattore).
Rispondendo ai quesiti sottopostigli dalle parti, il dott. __________
ha
negato
la presenza del quadro tipico di disturbi consecutivo a una
distorsione del rachide cervicale (cfr. doc. XII, risposta al quesito n. 4 di
parte ricorrente), come pure di una problematica psichica che ha relegato
completamente in secondo piano i restanti disturbi (cfr. doc. XII, risposta al
quesito n. 5 di parte ricorrente).
In sede
di complemento peritale, l’esperto ha sottolineato che la valutazione neuropsicologica
effettuata nel frattempo a __________, ha confermato l’esistenza di disturbi cognitivi,
peraltro già segnalati in occasione della consultazione del 10 agosto 2010 (cfr.
doc. XII, p. 7), i quali risultano nettamente più gravi rispetto a quelli
riscontrati nel 2005 (cfr. doc.
XXVII, p. 9 e p. 13: “La
patiente présente effectivement des troubles à caractère neuropsychologique,
notamment des troubles attentionnels et mnésiques, ainsi qu’une fatigabilité
accrue, aggravés par rapport à août 2005.
Ces troubles
complètent le tableau décrit en 2010.”).
A suo
avviso, questo peggioramento é difficilmente giustificabile con le conseguenze
somatiche immediate dell’infortunio in questione. In effetti, benché un trauma
distorsivo cervicale possa comportare una sensibilizzazione centrale
accresciuta, é poco probabile che l’aggravamento constatato dopo il settembre
2005, sia in relazione causale diretta con l’evento traumatico (doc. XXVII, p.
9s.). Secondo il dott. __________, l’evoluzione dei disturbi neuropsicologici
costituisce piuttosto una conseguenza indiretta o, eventualmente, parziale del
trauma iniziale, legata a dei fattori costituzionali oppure alle implicazioni
cognitive del disturbo da dolore cronico (su questo specifico aspetto, si veda
doc.
XII, p. 21: “En partie, oui. La douleur en elle-même
diminue, surtout lorqu’elle est aiguë, les performances cognitives de
l’assurée. Or, elle souffre d’un état douloureux chronique, avec des
accentuations transitoires.”), senza escludere la possibilità di una
disfunzione provocata dall’assunzione di sostanze psicotrope (doc. XXVII, p. 11
e p. 12: “Une relation de causalité naturelle entre l’accident et l’état actuel
me semble au moins probable.”).
Sempre con
il proprio referto complementare, il perito giudiziario ha precisato che,
contrariamente a quanto indicato nel rapporto del 22 novembre 2010, ritiene che
lo stato dell’assicurata si avvicini al quadro tipico di disturbi definito dal
Tribunale federale: “maux de tête diffus, vertiges, douleurs cervicales,
troubles de la concentration et de la mémoire, nausées, faticabilité, labilité
affective; manquent dans ce tableau les troubles de la vue, une irritabilité et
un véritable syndrome dépressif.”
(doc. XXVII, p. 11 e
p. 12).
2.12.
Per
poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico,
i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo
di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati
riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e
sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla
digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide
cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato
organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010
consid. 3.2).
L’Alta
Corte ha inoltre statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova
della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse
possano essere classificate secondo la
Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-2)
della
International Headache Society
(cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF
8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
Infine, in una sentenza U 273/06 del 9 agosto
2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la
neuropsicologia non é di per sé suscettibile di dimostrare l’esistenza di
disfunzioni cerebrali organi derivanti da un infortunio.
Nella
concreta evenienza, un’attenta valutazione della documentazione medica agli
atti, consente di affermare che nessun sanitario é riuscito a oggettivare delle
lesioni morfologiche di natura post-traumatica
, suscettibili di spiegare
la sintomatologia accusata da RI 1. Tale circostanza ha trovato un’ulteriore
conferma nella perizia giudiziaria elaborata dal dott. __________
(cfr. doc. XII, p. 11: “Le status neurologique de la patiente est
normal. Cliniquement, on met en évidence une discrète myélogélose cervicale et
dorsale. Une IRM cervicale pratiquée antérieurement et l’IRM cérébrale demandée
ne montrent pas de lésions d’origine post-traumatique ou de dysfonctionnement
d’autre étiologie ou origine. L’hyperintensité de la substance blanche en
“FLAIR” à droite se voit habituellement chez les migraineux.”).
Nella sentenza di rinvio 8C_480/2009, il TF ha del resto
sottolineato che “… in concreto
non é contestato che sin dall’inizio non vi
era alcun substrato organico oggettivabile
giustificante un nesso di causalità
naturale, le presunte microlesioni citate dallo __________ non essendo ancora
considerate accertabili tramite metodi scientificamente riconosciuti (se vedano
in proposito le considerazioni pubblicate in DTF 134 V 109 consid. 7.2 pag.
119), rispettivamente che esso era presente in misura molto limitata, …” (doc.
I, p. 13 - il corsivo é del redattore).
2.13.   Con la
giurisprudenza inaugurata con la nota sentenza S. (cfr. consid. 2.6.), il TFA
si è scostato dal principio secondo il quale, in materia di assicurazione
contro gli infortuni, i disturbi risentiti dall'assicurato vengono presi in
considerazione soltanto nella misura in cui procedono da un danno alla salute
oggettivamente dimostrabile, quando si é in presenza di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale (idem per quel che riguarda i traumi
equivalenti - cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2). Il fatto che in molti casi
i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili mediante gli
attuali mezzi tecnici,
non deve spingere a qualificarli di puri disturbi
soggettivi
e, pertanto, a negare ogni loro rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Per poter
applicare i principi elaborati dall’Alta Corte in questo specifico ambito, é
però necessario che sia stato diagnosticato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale (o un trauma equivalente)
e
che
l'interessato
abbia presentato il quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da una loro
accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini,
disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi
visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della
personalità, ecc.).
Con
una sentenza U 215/05 del 30 gennaio 2007 consid. 5, massimata in RtiD II-2007
N. 35 p. 151, il TF ha chiarito che la necessità di apparizione entro le prime
72 ore concerne soltanto i disturbi a livello della nuca e/o del rachide
cervicale, e non anche altri disturbi rientranti nel quadro tipico del “colpo
di frusta”.
Ad ogni modo, é
indispensabile che l’esistenza di un tale trauma, così come delle sue
conseguenze, sia attestata da certificazioni medico-specialistiche attendibili
(DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b).
Nel caso di specie, non é
contestato il fatto che l’assicurata sia rimasta vittima di un trauma
distorsivo al rachide cervicale. Da parte sua, l’esperto designato dal TCA
parla di un “
traumatisme cervical indirect
” (cfr. doc. XII, p. 11).
In sede di perizia 22
novembre 2010, rispettivamente di complemento peritale 28 novembre 2011, il
dott. __________ ha riconosciuto l’esistenza di un nesso di causalità naturale,
seppur parziale e/o indiretto, tra il sinistro del
9 marzo
2005 e la sintomatologia denunciata dalla ricorrente, sintomatologia che, a suo
avviso, corrisponde in parte al quadro clinico tipico definito dalla
giurisprudenza federale (nel senso che si é manifestata soltanto una parte dei
disturbi, ovvero “maux de tête diffus, vertiges, douleurs cervicales, troubles
de la concentration et de la mémoire, nausées, faticabilité, labilité
affective; …” - cfr. doc. XXVII, p. 11).
Egli ha
inoltre precisato che, al momento del consulto peritale dell’agosto 2010 (e,
quindi, a maggior ragione al momento del rilascio della decisione su opposizione
impugnata del 15 gennaio 2009, momento che segna il limite temporale del potere
cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali), l’insorgente non aveva
ancora raggiunto lo
status quo sine vel ante
a margine del sinistro
assicurato (cfr. doc.
XII, p. 23: “L’état de santé de
l’assurée serait-il aujourd’hui identique également sans l’accident du 9.3.2005
selon une probabilité dominante?
Vraisemblablement
non aujourd’hui (2010)
.” - il corsivo é del
redattore).
Posto, da un lato, che la
giurisprudenza federale non esige che debbano essere costantemente presenti
tutte
le componenti del quadro clinico tipico (cfr. STF 8C_477/2008 del 19 dicembre
2008 consid. 5.3 e riferimenti ivi menzionati) e, dall’altro, che
per riconoscere un nesso di causalità non è necessario che
l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata del danno ma è sufficiente
che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori, abbia provocato il
danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si presenti come la
conditio
sine qua non
di quest’ultimo (cfr. STF 8C_380/2011 del 20 ottobre 2011
consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1),
tenuto conto
delle conclusioni a cui é pervenuto l’esperto giudiziario, da cui non vi é
alcuna valida ragione per discostarsi,
questa Corte ritiene dato
il quadro caratteristico dei disturbi conseguente a un trauma d’accelerazione
cervicale o a un trauma equivalente (del resto, si veda la sentenza federale di
rinvio, p. 13: “Al riguardo va rilevato che tutti i medici che hanno esaminato,
anche in maniera particolarmente approfondita, l’assicurata hanno diagnosticato
un trauma da accelerazione della colonna cervicale e
attestato i vari
sintomi rientranti nel quadro clinico tipico
…” - il corsivo é del
redattore), disturbi che costituiscono una
(seppur parziale e/o indiretta)
conseguenza naturale dell’infortunio
del 9 marzo 2005, anche al di là della data di chiusura decisa dalla CO 1 (20
aprile 2005).
2.14.   Nella
sentenza di rinvio 8C_480/2009, l’Alta Corte ha rimproverato all’amministrazione
di avere
prematuramente
chiuso la pratica (aprile 2005), “… essendo nei
primi mesi successivi all’infortunio ancora possibile un sensibile
miglioramento della salute dell’assicurata …” (doc. I, p. 13).
Secondo
la DTF 134 V 109, non ci si deve chiedere in quale momento poteva essere
effettuato l’esame dell’adeguatezza, ma piuttosto quando l’assicuratore contro
gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso
(con interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a
una rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla
continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli
miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione
per l’invalidità si sono conclusi.
Nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto a ulteriori prestazioni di
corta durata, se dal trattamento non si può sperare un miglioramento sensibile
dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 41ss.).
Nel caso
di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo
per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute
dell’insorgente.
Per
sapere se ci si può ancora attendere un sostanziale miglioramento della salute,
si
deve fare riferimento a un incremento rispettivamente a un recupero
della capacità lavorativa, nella misura in cui si è deteriorata in seguito
all'infortunio. L'aggettivo "sensibile" evidenzia che il
miglioramento dev'essere importante. Progressi trascurabili non bastano (
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Attentamente esaminata la
documentazione all’inserto, il TCA ritiene che la salute di RI 1
poteva essere considerata stabilizzata,
al più tardi
, terminato
il soggiorno presso il __________ di __________ (dicembre 2006).
Infatti,
già al momento della sua dimissione, il dott. Zanoni le aveva suggerito di
seguire dei trattamenti di natura prettamente
conservativa
, quali la
frequentazione dei bagni termali di __________, massaggi rilassanti con l’applicazione
di pietre calde, un programma di fitness per il miglioramento della postura e il
rafforzamento della muscolatura (cfr. doc. 43, p. 6).
In
seguito, la terapia é consistita essenzialmente nell’esecuzione di fisioterapia
ambulatoriale e di autotraining, come pure nell’assunzione di medicamenti (cfr.
doc. 35, doc. 65, p. 9: “Die Versicherte werde regelmässig von ihrem Hausarzt,
Dr. med.
W. Rohrer, Allgemeinmedizin, Windisch,
betreut. Dieser verschreibe auch di Medikamente und stelle die AUF-Atteste aus.
Folgende Medikamente kommen zur Zeit zum Einsatz: (…).
Psychiatrische (PB)
und/oder psychotherapeutische (PT) Behandlung
: Während des
Reha-Aufenthaltes in der Klinik Zurzach habe man ihr wieder Antidepressiva
verordnen wollen, wogegen sie sich aber wehrte, weil sie “keine Depressionen,
sondern Schmerzen” habe. Auch die Gruppen- und Einzelgespräche hätten “nichts
gebracht”. Sie möchte auch nicht ständig mit leidenden (depressiven) Menschen
sprechen müssen.
Andere Behandlungen
: Zurzeit werde sie über die
Krankenkasse wegen Heuschnupfen mit “Bio-Resonanz” behandelt. Diese Behandlung
habe keine Effekte für die Kopfschmerzen. Ein Behandlungsversucht mit
Akupunktur sei fehlgeschlagen: Die Behandlung sei ausgesprochen unangenehm
gewesen, und sie sei “anschliessend 3 Tage wie gelähmt” gewesen.” e doc.
XII, p. 6).
A
proposito della somministrazione di medicamenti antalgici, in una sentenza
35.2010.26 del 29 febbraio 2012 consid. 2.11., il TCA ha riconosciuto il
carattere
conservativo
a una terapia a base di derivati dalla morfina, poiché
essa aveva lo scopo precipuo di controllare (o, nella migliore delle ipotesi,
di migliorare solo transitoriamente) i dolori.
È vero
che, nella sua perizia, il dott. __________ ha sostenuto che é probabile che un
ulteriore trattamento farmacologico possa ancora migliorare sensibilmente la
salute dell’assicurata (cfr. doc. XII, p. 24). Occorre però precisare che lo
stesso perito giudiziario, rispondendo ai quesiti n. 10 b) e c) di parte
convenuta, ha affermato di non essere in grado di formulare una prognosi al
riguardo, rispettivamente di non poter escludere che lo stato di salute rimanga
quello da lui refertato (cfr. doc. XII, p. 18).
Del resto,
secondo questa Corte, alla luce delle affezioni di cui soffre l’assicurata,
trascorsi
oltre cinque anni dal sinistro
, occorre concludere che non ci si possano
ancora attendere dei sostanziali miglioramenti della salute grazie alla cura
medica.
In esito
a quando precede, la CO 1 avrebbe dunque dovuto chiudere il caso soltanto al 31
dicembre 2006, con interruzione delle prestazioni di corta durata (cura medica
e indennità giornaliera), e quindi esaminare il diritto a una rendita di
invalidità e/o a un’IMI.
2.15.   L’esistenza
di un nesso di causalità naturale (cfr. consid. 2.13) non é sufficiente per
ammettere l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore contro gli infortuni. È
inoltre necessario che la relazione causale con l’infortunio assicurato sia
pure adeguata (cfr. il consid. 2.4.). Quest’ultima questione va risolta in
applicazione della prassi sviluppata nella DTF 117 V 359 relativamente ai
“colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109 (cfr. il consid. 2.9.).
In questo
contesto, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio
occorso all’insorgente.
In data 9
marzo 2005, l’assicurata, a bordo della propria autovettura, é rimasta vittima
di uno scontro fronto-laterale con un’automobile proveniente da una strada a
destra senza diritto di precedenza (cfr. il rapporto del 6 aprile 2005 della
Polizia del Canton __________ - doc. 12, p. 4).
Sulla
scorta della dinamica del sinistro e delle lesioni riportate - un trauma
d’accelerazione cranio-cervicale e una contusione al ginocchio sinistro (cfr.
doc. 2) -, l'infortunio occorso a RI 1 non può essere classificato né fra
quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi. Secondo il TCA, si tratta di un
infortunio
di grado medio, al limite però della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti
.
A
mero titolo di raffronto, é utile
segnalare che l’Alta Corte
ha valutato allo stesso modo un incidente della circolazione stradale in cui
l’automobile guidata da un’assicurata, che transitava a una velocità dichiarata
di 45/50 km/h, è entrata in collisione con una vettura proveniente da destra. A
seguito dell'urto, la prima vettura si è girata di 90° a destra, terminando la
propria corsa sul marciapiede, non senza avere urtato di striscio un passante
(cfr. STFA U 371/01 del 17 ottobre 2002).
Anche questo
Tribunale ha proceduto a un’identica classificazione trattandosi di un
incidente stradale in cui la parte laterale destra del veicolo su cui viaggiava
l'assicurato è entrata in collisione con la parte anteriore di una vettura il
cui conducente non aveva ossequiato il segnale di "stop". A seguito
dell'urto, l'auto dell'assicurato si è girata su sé stessa, terminando la
propria corsa contro un muro di recinzione (cfr. STCA
35.1999.97
del 4 settembre 2000).
In tale
eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati
al consid. 2.9.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario
che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure
l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.5.4.). In una sentenza 8C_897/2009
del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il
TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al
limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti
quattro
dei
sette criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del
nesso causale adeguato.
Al
riguardo, va osservato che nell'apprezzamento dell'adeguatezza della causalità
in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta" non deve essere
operata alcuna distinzione fra la componente organica e quella psichica (cfr.
consid. 2.8.).
L’incidente
della circolazione stradale del marzo 2005
non si è svolto secondo
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari
.
In
proposito, occorre evidenziare che nella DTF 129 V 323 (= RAMI 2003 p. 203), il
TFA nel caso di un infortunio in cui un'automobile, a causa dell'esplosione di
un pneumatico a una velocità di circa 95 km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia riconosciuto che il sinistro
da un certo punto di vista era stato impressionante, ha negato il carattere
particolarmente drammatico dal profilo oggettivo.
In
casu
, il fatto che l’assicurata abbia temuto (a torto) che l’auto potesse
incendiarsi (cfr. doc. I, p. 14) é di per sé irrilevante, posto che, secondo la
giurisprudenza federale, il criterio in questione va valutato
oggettivamente
e non in base alle sensazione soggettive, rispettivamente ai sentimenti di
paura della persona assicurata (cfr. RAMI 1999 U 335 consid. 3b/cc; STF U 56/07
del 25 gennaio 2008 consid. 6.1).
Secondo
la giurisprudenza, per l’adempimento del
criterio della gravità o
particolare caratteristica delle lesioni lamentate
, la diagnosi di
distorsione cervicale (oppure di un’altra lesione da trattare allo stesso modo
nell’ambito dell’esame dell’adeguatezza) di per sé non basta. È inoltre
necessaria una particolare gravità dei disturbi rientranti nel quadro clinico
tipico per un infortunio del tipo colpo di frusta oppure la presenza di
circostanze particolari che possono influire su tali disturbi. Queste ultime
possono consistere in una particolare posizione del corpo e nelle complicazioni
che ne sono conseguite (SVR 2007 UV 26 p. 86; RAMI 2003 U 489 p. 357 consid.
4.3 e riferimenti). Anche le eventuali importanti lesioni che la persona
assicurata ha riportato accanto al trauma da colpo di frusta, al trauma equivalente
oppure al trauma cranio-cerebrale, possono avere un significato (cfr.
DTF
134 V 109 consid. 10.2.2 e riferimenti ivi citati).
Nella
concreta evenienza, il TCA osserva, da un lato, che non risulta documentato che
la posizione assunta al momento dell’evento traumatico fosse particolare e,
dall’altro, che all’assicurata é stata diagnosticata una distorsione cervicale (oltre
a una contusione al ginocchio sinistro, guarita senza reliquati) con
insorgenza, nel prosieguo, della classica sintomatologia post “colpo di frusta”.
Tutto ciò non consente di ritenere che RI 1 abbia riportato delle lesioni gravi
o con caratteristiche particolari (cfr., in questo senso, la SVR 2009 UV 13, p.
52 consid. 7.2.5).
Insoddisfatto
appare pure il criterio della
specifica cura medica protratta e gravosa
.
L’assicurata ha beneficiato di trattamenti medicamentosi (antidolorifici,
antinfiammatori, antidepressivi e, più di recente, antiepilettici [Lyrica]), è
stata degente presso la __________ di __________ dal 26 luglio al 23 agosto
2005 (cfr. doc. 10) e presso il __________
di __________ dal
18
novembre fino al 18 dicembre 2006 a fini riabilitativi (
cfr.
doc. 43) e si é sottoposta a cicli di fisioterapia ambulatoriale (cfr. doc. 43,
p. 2).
Conformemente
alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr.
STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la
somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF
8C_507/2010 del 18
ottobre 2010 consid. 5.3.4),
non fanno parte della cura medica
ai sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la
fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale,
l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono
essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF
8C_726/2010 del
19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid. 4.2.4
e riferimenti).
Il TF ha
del resto deciso in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre
2009 consid. 3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo
cervicale, che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica medicamentosa,
di una riabilitazione stazionaria e di fisioterapia ambulatoriale, nonché, in
seguito, anche di cure psichiatriche/psicoterapiche, e in una sentenza
8C_387/2011 del 20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente un assicurato,
vittima di un incidente stradale con
commotio cerebri
e contusione del
rachide lombare, il cui trattamento era consistito essenzialmente in controlli
presso il medico curante e in sedute di fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto
che nemmeno la degenza in clinica nel periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008,
la seguente ergoterapia ambulatoriale e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20
luglio al 21 agosto 2008, potevano giustificare la realizzazione di questo criterio,
precisato che per la realizzazione del criterio della specifica cura medica
protratta e gravosa, la prassi pone delle
esigenze decisamente più elevate
.
Dalle
carte processuali non emerge neppure che l'assicurata sia rimasta vittima di
una
cura medica errata e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento
traumatico
, così come ha esplicitamente riconosciuto la ricorrente stessa
(cfr. doc. I, p. 16 - inc. 35.2009.26). Del resto, secondo la giurisprudenza,
questo criterio non può già essere considerato realizzato quando un determinato
provvedimento medico non si rivela finalmente efficace (cfr. SVR 2009 UV 41 p.
142 consid. 5.6.1).
Anche il
criterio del
decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti intervenute
non é adempiuto
. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai
notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle
complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari
che hanno pregiudicato la guarigione,
in casu
inesistenti. L’assunzione
di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere
questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato
lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa
(cfr.
STF 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti).
I
principi giurisprudenziali appena citati dimostrano l’inconsistenza degli
argomenti sviluppati dall’assicurata in sede di ricorso (cfr. doc. I, p. 15:
“La ricorrente non é guarita finché oggi, nonostante le cure riabilitative e il
fatto che aveva ridotto il pensum di lavoro al 30%. La ricorrente non aggrava e
non simula.”).
Del
resto, non può essere ignorato che RI 1 è stata in grado di riprendere
l'esercizio della propria attività professionale presso la __________, che
prima del sinistro svolgeva al 90% (cfr. consid. 1.1.), in misura del 30% a
partire dal 10 ottobre 2005 (cfr. doc. 16, p. 1). Inoltre, dalla fine del mese
di agosto 2005, essa si è preparata per gli esami finali inerenti alla post-formazione
in economia di impresa, riuscendo a conseguire il relativo diploma (cfr. doc.
10, p. 2 e doc. 65, p. 20).
In queste
condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei
notevoli
disturbi
e quello dell’
importante incapacità lavorativa, malgrado i
documentati sforzi intrapresi
, poiché questi criteri da soli - in presenza
di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni
leggeri
o insignificanti -, non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso
di causalità (cfr.
RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS
2001 p. 431, U 187/95).
Si deve
quindi concludere che i disturbi denunciati da RI 1 dopo il 31 dicembre 2006,
non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico che l’ha
vista vittima il 9 marzo 2005.
2.16.   In esito a
quanto precede, la decisione su opposizione del 15 gennaio 2009 deve quindi
essere annullata nella misura in cui l’Istituto assicuratore ha posto termine
alle prestazioni di corta durata già dal 20 aprile 2005, le quali avrebbero
invece dovuto essere corrisposte sino al 31 dicembre 2006, momento in cui lo
stato di salute di RI 1 si é stabilizzato.
Con
riferimento a quanto la Generali ha fatto valere con le osservazioni del 14
dicembre 2010 (cfr. doc. XIV) e del 20 dicembre 2011 (cfr. doc. XXIX), il TCA
segnala che, nella DTF 137 V 199 consid. 2, l’Alta Corte ha chiarito che
nell'esaminare il diritto alla cura medica e all'indennità
giornaliera secondo la
LAINF
(e
con questo il momento della definizione del caso) non è applicabile la
giurisprudenza pubblicata in
DTF 130 V 352
.
Ciò vale, nonostante la
DTF 136 V 279
, anche per
i traumi distorsivi della colonna cervicale (colpi di frusta) non presentanti
deficit funzionali organici oggettivabili.
Posto che
dopo il 31 dicembre 2006 i disturbi denunciati dall’assicurata non
costituiscono una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico (cfr. consid.
2.15.), essa non ha più diritto a prestazioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
accolto ai sensi dei considerandi
.
§        La
decisione su opposizione del 15 gennaio 2009 é annullata nella misura in cui la
CO 1 ha posto termine alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 20
aprile 2005.
§§                                   La
CO 1 é condannata a riconoscere all’insorgente le prestazioni di corta durata
sino al 31 dicembre 2006.
§§§ È accertata l’assenza
di un nesso di causalità adeguata tra i disturbi denunciati dall’insorgente e l’infortunio
assicurato al di là del 31 dicembre 2006 e, pertanto, l’estinzione del diritto
a prestazioni.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1
verserà all’assicurata l’importo di fr. 2'500.-- (IVA inclusa) a titolo di
indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti