ti_gerichte · 32.2012.189 · 2012-05-30 · it
Nuova domanda di prestazioni in ambito AI. Conferma della decisione amministrativa con la quale viene respinta la richiesta di rendita AI sulla base della perizia pluridisciplinare del SAM che attesta una situazione valetudinaria stabile

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2013 32.2012.189
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2013 32.2012.189
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2013 32.2012.189

Raccomandata
Incarto n.
32.2012.189
cs
Lugano
21 febbraio
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 luglio 2012 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 30 maggio 2012 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1958, con decisione del 14 giugno 2006 è stata posta al beneficio
di una rendita d’invalidità al 50% dal 1° ottobre 2005 al 31 maggio 2006 a causa di una “
sindrome depressiva ricorrente attualmente in remissione F33.4
” (doc. AI
46-9). La successiva decisione su opposizione del 25 ottobre 2006 è cresciuta
incontestata in giudicato (doc. AI 63-1).
B.   Il
9 luglio 2007 l’interessata ha presentato una nuova domanda tendente
all’assegnazione di prestazioni d’invalidità. La richiesta è stata respinta con
decisione del 16 aprile 2008 (doc. AI 87-2).
Il
successivo ricorso dell’assicurata è stato accolto dal TCA con sentenza del 6
aprile 2009 (inc. 32.2008.84), nel senso che, annullata la decisione impugnata,
l’incarto è stato rinviato all’ammi-nistrazione per ulteriori accertamenti.
C.   Esperiti
gli accertamenti medici, tra cui una perizia pluridisciplinare del SAM del 27
gennaio 2010 (doc. AI 110-1), con due distinte decisioni del 26 agosto 2010
l’UAI, dopo aver accertato che RI 1 è stata inabile al lavoro al 100% dal 23
febbraio 2010 al 18 maggio 2010 a causa di un infortunio, ha stabilito che
l’interessata ha diritto ad un quarto di rendita dal 1° maggio 2009 e ad una
rendita intera dal 1° agosto 2009 al 31 maggio 2010 in applicazione della cifra marginale 4016 della circolare sull’invalidità e la grande
invalidità (doc. AI 128).
D.   RI
1 è insorta al TCA contro le predette decisioni. Con sentenza del 14 marzo 2011
(inc. 32.2010.265), cresciuta incontestata in giudicato, questo Tribunale ha
respinto il ricorso.
E.   Il
24 maggio 2011 RI 1 ha inoltrato una nuova domanda di prestazioni dell’AI (doc.
AI 154).
Dopo
aver esperito ulteriori accertamenti, tra cui una perizia pluridisciplinare ad opera
del SAM (doc. AI 179-1), con decisione del 30 maggio 2012, preavvisata dal
progetto del 20 aprile 2012 (doc. AI 181-1), ha respinto la richiesta di
prestazioni (doc. AI 190-1).
F.   Con
ricorso del 4 luglio 2012 RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione,
contestandone il contenuto e chiedendo di essere esonerata dal pagamento delle
spese (doc. I).
G.   In
seguito all’ingiunzione del vicepresidente del TCA di completare il ricorso
entro 15 giorni con la comminatoria che altrimenti il medesimo sarebbe stato
dichiarato irricevibile (doc. II), RI 1, ora rappresentata dall’avv. RA 1, ha
inoltrato un’inte-grazione al ricorso con domanda di ammissione all’assistenza
giudiziaria (doc. IV).
L’insorgente
contesta la conclusione dei periti del SAM secondo i quali “
rispetto la
precedente perizia SAM non si è constatato né un miglioramento né un peggioramento
”
e rinvia alle prese di posizione dei suoi medici curanti, che, unanimemente, avrebbero
accertato un peggioramento del suo stato di salute.
La
ricorrente chiede in via principale il riconoscimento di una rendita intera
d’invalidità ed in via subordinata la retrocessione degli atti all’UAI al fine
di procedere mediante una nuova istruttoria per quanto concerne l’aspetto
medico-economico.
H.   Con
risposta del 30 agosto 2012 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni
che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VII).
I.   Con
scritto del 5 ottobre 2012 la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione
medica, ha domandato l’allestimento di una perizia ed ha chiesto una proroga di
30 giorni, ritenuto che l’interessata era in attesa di un ricovero presso
l’Ospedale __________ per vagliare in modo dettagliato il suo stato di salute
psichiatrico, nonché per ottenere un rapporto di una visita medica effettuata
presso l’Ospedale __________ (doc. IX). L’8 ottobre 2012 il TCA ha concesso la
proroga alla ricorrente ed ha assegnato un termine di 10 giorni all’UAI per prendere
posizione in merito ai referti allegati (doc. X e XI).
L.   Dopo
aver chiesto (doc. XII) ed ottenuto (doc. XII), una proroga, l’UAI si è
riconfermato nella sua risposta, producendo la presa di posizione dei periti
del SAM (doc. XIV), trasmessa per conoscenza all’insorgente (doc. XV).
M.   Il
15 novembre 2012 la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione ed ha chiesto
una nuova proroga (doc. XVI), concessa (doc. XVII), non essendo ancora in possesso
di tutti gli atti medici di cui era in attesa. L’interessata ha inoltre
informato il TCA di essere stata licenziata con effetto al 15 settembre 2012,
ovvero allo scadere dei 720 giorni di assenza per malattia.
N.   Il
10 dicembre 2012 l’insorgente ha inoltrato ulteriori osservazioni, allegando
altra documentazione medica (doc. XVIII).
O.   Tramite
osservazioni del 21 dicembre 2012 l’UAI, dopo aver sottoposto gli atti al
medico SMR, dr. med. __________, ha mantenuto la richiesta di respingere il
ricorso (doc. XX). L’amministrazione ha evidenziato che il dr. med. __________
ha attestato un eventuale peggioramento dello stato di salute a partire dal 3
ottobre 2012, ossia successivamente alla data di emissione della decisione
impugnata che determina il potere cognitivo del Giudice. Per l’UAI l’eventuale
peggioramento deve pertanto essere fatto valere con una nuova procedura.
in
diritto
In ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003).
Nel
merito
2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art.
28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione
per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione
della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di
apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione
(giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza
del 14 luglio 2006 nella causa U
156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra
parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale)
i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione).
L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo
successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una
modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.
Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno
2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R.,
I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003, consid. 4.2, I
475/01).
3.   Secondo
l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o
ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi
cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione
giusta l’art. 17 LPGA.
La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano
subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.
1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una
semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente
invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA
(DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per
sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione
di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con
quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid.
3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag.
268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art.
41, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento
determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi
senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991; RCC 1984 p. 137).
Circa
gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad
un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI
stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno
del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art.
88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente
dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione
illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato
o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente
dall’arti-colo 77 OAI.
4.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla
salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità
ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie
mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non
sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non
costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni
della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di
buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata
nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale
misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale,
esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto
conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale
attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza
di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è
quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre
1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S.
F.,        I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con
riferimenti).
5.
Nel caso concreto, in seguito alla nuova domanda inoltrata nel corso
del mese di maggio 2011, l’UAI ha esperito ulteriori accertamenti ed ha fatto
allestire una perizia pluridisciplinare ad opera del SAM.
Dal
referto, datato 2 aprile 2012 (doc. AI 179), risulta che i periti hanno fatto
capo a 4 consulti specialistici esterni, di natura psichiatrica (dr. med. __________),
reumatologica (dr. med. __________), neurologica (dr. med. __________) e
diabetologica (dr. med. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le diagnosi con
influenza sulla capacità lavorativa di sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale lieve (ICD-10 F 33.0), sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4), sindrome lombospondilogena cronica con/su ernia discale L4-L5 recessale a ds, sindrome
del tunnel carpale medio-grave a sinistra e lieve a destra con/su pregresso
intervento a destra e cefalea mista con/su componente muscolo-tensiva cronica e
episodi plurimensili d’emicrania senz’aura.
Essi
hanno inoltre posto la diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di diabete
mellito di tipo 2b, diagnosticato nel 1995 circa con/su insulinorichiedenza secondaria
a partire dal gennaio 2002, scompenso glicemico cronico, obesità permagna (BMI
ca 43 kg/m2), microalbuminuria, sospetta intolleranza al Rosiglitazone, Metformina
e Liraglutide, distorsione recidivante ad entrambe le caviglie con/su lieve
degenerazione capsulo-legamentare a sinistra, pregresso intervento per
instabilità a sinistra, 18.8.2009, pregressa frattura Weber B a destra,
febbraio 2010, ipertensione arteriosa sotto trattamento, dislipidemia,
ipoacusia (trattata con apparecchio acustico), aumento della VES eziologia
sconosciuta, epatopatia, pregressi interventi a causa di epicondilopatia al gomito
destro (secondo intervento il 18.1.2010), pregressa osteotomia correttiva del
primo metatarsale a causa di alluce valgo a destra, 26.3.2008 e pregresso
trauma contusivo al piede destro, senza lesioni ossee (doc. AI 179-15/16).
Dal
punto di vista psichiatrico i periti affermano che il consulente ha accertato
un’incapacità lavorativa del 30% e che il decorso clinico si è mantenuto
stazionario e non è verificabile un peggioramento rispetto alla valutazione
eseguita dalla Dr.ssa med. __________. L’assicurata ha mantenuto e mantiene
un’incapacità lavorativa per ragioni psichiatriche nella misura del 30%.
L’attitudine passiva e regressiva, unita alla debolezza fisica ed alla
compromissione delle funzioni volitive, rendono l’interessata lenta,
inaffidabile, con una minore resistenza ed una maggiore esauribilità davanti ad
ogni compito. L’interessata deve continuare un trattamento psichiatrico a lungo
termine.
Per
quanto concerne la patologia reumatologica il consulente ritiene l’assicurata come
ausiliaria di pulizia capace al lavoro al 70% e fa notare che a suo avviso la
presenza di un’ernia discale e di una sindrome del tunnel carpale in
un’assicurata gravemente obesa riducono la capacità lavorativa in un lavoro
manuale in misura leggermente maggiore.
Dal
punto di vista oggettivo la situazione è sostanzialmente invariata per quanto riguarda
la fibromialgia, la sindrome lombo-spondilogena e la sindrome del tunnel
carpale, mentre è migliorata la sintomatologia alla mano destra.
In
un’attività adatta l’insorgente raggiunge una capacità lavorativa dell’80%.
Circa
la patologia neurologica, il consulente conferma l’incapacità lavorativa
attestata nel 2009: incapacità del 25% nella professione d’ausiliaria di
pulizia a causa del tunnel carpale residuale bilaterale, più a sinistra che a
destra con capacità lavorativa normale per lavori che non richiedono l’utilizzo
forzato delle mani e nei lavori casalinghi. Non vi è nessuna incapacità
lavorativa dovuta alle cefalee (se non dell’incapacità lavorativa temporanea in
caso di crisi d’emicrania più intensa). Dal lato prognostico il consulente non
ha visto un sostanziale cambiamento dello stato neurologico dell’anamnesi
rispetto al 2009 e quindi la situazione appare stabile. Unicamente l’assicurata
stessa riferisce di un miglioramento delle parestesie alla mano destra dopo
l’intervento di decompressione. Il consulente consiglia un intervento di decompressione
anche sul nervo mediano sinistro.
A
proposito della patologia diabetologica, il consulente ritiene che l’interessata
deve avere la possibilità di seguire la dieta diabetica, spuntini inclusi e la
terapia antidiabetica prescritta, la possibilità dell’autocontrollo glicemico
in qualsiasi momento, la possibilità di trattare eventuali ipoglicemie in
qualsiasi momento. Sono da escludere i turni notturni di lavoro, le ore di punta
(stress) e l’uso di apparecchi pericolosi per sé stessa o per terzi. Dal punto
di vista diabetologico l’assicurata è totalmente abile al lavoro.
I periti
hanno poi affermato:
"
(…)
L’A. presenta un
sovrappeso ed auspicabile sarebbe un calo ponderale a prevenzione delle
malattie cardiovascolari, per migliorare il metabolismo del diabete mellito e
per diminuire il carico sulla schiena e sull’apparato locomotorio.
E’ sempre presente
un’epatopatia già constatata nel febbraio 2006 con valori leggermente
migliorati rispetto a quelli constatati nel 2009 per la redazione della perizia
del 27.1.2010.
Nel febbraio 2006 si è
constatata una VES a 26 mentre attualmente raggiunge 52. Lasciamo al medico
curante ricontrollare questo valore (come la funzione epatica) e intraprendere
gli accertamenti del caso. Al momento attuale non vi sono indizi per una malattia
infiammatoria sistemica. E’ possibile che sia in relazione con i recidivanti
infetti delle vie respiratorie superiori.
Le sopraccitate
patologie e quelle citate al punto 5.2 non hanno nessun influsso sulla capacità
lavorativa dell’A.
Il consulente in
psichiatria ha posto la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente
e il reumatologo quella di fibromialgia. Nell’allegato consulto il Dr. med. __________
si sofferma sui criteri di Förster, rispettivamente del Tribunale Federale.
Non sono fattori
medici la situazione economica e sociale dell’A.” (doc. AI 179-21/22)
I
periti hanno accertato che l’assicurata presenta una capacità lavorativa del
70% (presenza durante il giorno ma con rendimento ridotto) come ausiliaria di
pulizia.
Circa
le conseguenze sulla capacità lavorativa, i periti hanno affermato:
"
Dal
punto di vista psichiatrico l’A. presenta una capacità lavorativa del 70%. Non
si constata nessun peggioramento rispetto alla precedente valutazione SAM.
L’attitudine passiva e regressiva unita alla debolezza fisica e alla
compromissione delle funzioni evolitive rendono l’A. lenta, inaffidabile, con
una minore resistenza ed una maggiore esauribilità davanti ad ogni compito. Si
consiglia di continuare il trattamento psichiatrico a lungo termine.
Dal punto di vista
reumatologico l’A. raggiunge una capacità lavorativa del 70% come ausiliaria di
pulizie. La situazione è rimasta sostanzialmente invariata dal punto di vista
reumatologico. Rispetto alla precedente valutazione reumatologica del Dr. med. __________
(per la perizia SAM redatta il 27.1.2010) il nostro consulente codifica una
maggiore limitazione della capacità lavorativa dovuta all’ernia discale e alla
sindrome del tunnel carpale; il reumatologo nella sua valutazione tiene conto anche
della grave obesità che limita l’A. nella sua attività lavorativa. Non vi sono
provvedimenti terapeutici atti a migliorare la capacità lavorativa dal punto di
vista reumatologico.
Dal punto di vista
neurologico l’A. presenta una capacità lavorativa del 75%. Vi è stato un
miglioramento a livello della mano destra dopo l’intervento per sindrome del
tunnel carpale a sinistra. Dal lato neurologico non è presente nessuna sindrome
radicolare e nessuna polineuropatia periferica.
Dal punto di vista
diabetologico l’A. è totalmente abile al lavoro. Sul posto di lavoro l’A. deve
avere la possibilità di seguire la dieta diabetica, spuntini inclusi e la
terapia antidiabetica prescritta, la possibilità dell’autocontrollo glicemico
in qualsiasi momento, la possibilità di trattare delle eventuali ipoglicemie in
qualsiasi momento; sono esclusi i turni di lavoro notturni, le ore di punta (di
stress) e l’uso di apparecchi pericolosi per sé stessa o per terzi.
Ricordiamo che il
reumatologo nella sua valutazione tiene conto anche della sindrome del tunnel
carpale. La diminuzione del rendimento a livello psichiatrico permette di tener
conto della limitazione del rendimento anche a livello somatico.
Globalmente l’A.
presenta una capacità lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma
con rendimento ridotto) come ausiliaria di pulizie e come già codificato nella
precedente perizia SAM redatta il 27.1.2010, Rispetto al 2010 non si constata
nessun peggioramento e nessun miglioramento. In futuro non è da prevedere un cambiamento
dello stato di salute e della sopraccitata capacità lavorativa. Ciò nonostante
è importante che l’A. continui la presa a carico psichiatrica.” (doc. AI
179-22/23)
A
proposito delle conseguenze sulla capacità d’integrazione, i periti hanno osservato:
"
Non
vi sono impedimenti ad una riformazione/riqualifica professionale.
Dal punto di vista
psichiatrico l’A. presenta una capacità lavorativa del 70% in altre attività e
dell’80% come casalinga.
Dal punto di vista
reumatologico l’A. presenta una capacità lavorativa dell’80% in attività
rispettose dei limiti che descriveremo nelle prossime righe e come casalinga.
(…)
Dal punto di vista
diabetologico l’A. è totalmente abile al lavoro, rispettando le “condizioni sul
posto di lavoro” descritte precedentemente.
Dal punto di vista
neurologico l’A. presenta una capacità lavorativa totale in attività dove non
sia richiesto l’utilizzo forzato delle mani e nei lavori casalinghi.
Globalmente l’A.
presenta una capacità lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno ma
con rendimento ridotto) in attività rispettose dei limiti funzionali
reumatologici e diabetologici descritti precedentemente e dell’80% come
casalinga (presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto) come già
valutato nella precedente perizia SAM redatta il 27.1.2010.
Rispetto la precedente
perizia SAM non si è constatato né un miglioramento né un peggioramento."
(doc. AI 179-25)
Il
19 aprile 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha in sostanza confermato le
valutazioni peritali (doc. AI 180-1).
Pendente
causa la ricorrente ha prodotto numerosa documentazione medica.
Il
3 settembre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna,
endocrinologia e diabetologia ha evidenziato:
"
(…)
La perizia del Dr. __________
si basa su anamnesi, esame clinico, esami di laboratorio, riferimenti a
precedenti esami specialistici. Ha perciò preso in considerazione ogni rilevante
aspetto medico-specialistico e non ritengo siano stati omessi esami paraclinici
di rilievo.
(…)
La conclusione del
perito è ben motivata e fondata, senza contraddizioni con le sue precedenti
perizie.
(…)
Non condivido le
conclusioni del collega Dr. __________ per quanto riguarda la capacità
lavorativa. Confermo ciò che certificavo nel mio rapporto AI dell’11.8.2011:
“Ritengo la paziente inabile al lavoro nella misura del 30-50% principalmente a
causa dell’obesità e del diabete mellito. A questo proposito vanno considerate
le limitazioni legate al rischio ipoglicemico sotto insulinoterapia intensiva,
alla necessità di avere del tempo per pause regolari sul lavoro e per eseguire
gli autocontrolli glicemici ogni qual volta ve ne sia la necessità.
Nell’attività di ausiliaria di pulizie vanno comunque tralasciati i compiti più
faticosi quale trasportare o spostare pesi oltre i 10 KG, lavorare in posizioni scomode o richiedenti un senso dell’equilibrio stabile”.
La differente
valutazione è da ricondurre da un lato all’inevitabile soggettività di una valutazione
clinica, che si tratti di perizia o meno. Più nello specifico, mi sembra che il
collega valuti dettagliatamente
le conseguenze del diabete mellito in sè
sulla capacità lavorativa (ribadendo il concetto, in generale corretto e
condivisibile, che vi è limitazione rilevante della capacità lavorativa solo in
caso di complicanze gravi del diabete, assenti finora nella signora RI 1 salvo
una polineuropatia periferica con sintomi e segni clinici, per ora senza
conferma strumentale). Personalmente invece non disgiungo nella valutazione
della capacità lavorativa la combinazione di diabete e obesità. Ritengo infatti
che con un BMI >40 kg/m2 vi siano inevitabilmente limitazioni in un’attività
lavorativa quale ausiliaria di pulizia, che si sommano agli elementi evocati
sopra.
Non sono in grado di
definire con una percentuale esatta il grado di incapacità lavorativa della
signora RI 1. Ribadisco unicamente che fino al 2010 e all’inizio del 2011
stimavo l’incapacità lavorativa del 30% a partire dalla seconda metà del 2011
tra il 30 e il 50%. Giustifico questo
peggioramento
della capacità
lavorativa con le mie constatazioni oggettive (vedi risposta 4).
(…)
La riduzione della
capacità lavorativa va intesa a mio avviso come ridotto numero di ore
lavorative esigibili. Non è realistico e mi sembra poco confacente alla
situazione clinica della signora RI 1 immaginare una riduzione del
"rendimento" sull'arco dell'intera giornata.
(…)
Riscontro alcuni dati
oggettivi che indicano un
peggioramento della situazione di salute
della
signora RI 1.
a. Peso corporeo
Tra il 2008 e il 2010
la paziente aveva un peso medio di
114 kg
(media di 7 misurazioni alle mie consultazioni). Tra il 2010 e il 2012
118 kg
(media di 6 misurazioni).
b. Valore di HbA1c
(esame di
laboratorio che è proporzionale alla media delle glicemie in un soggetto
nell'arco del 2-3 mesi precedente la misurazione. Normale se
 
9%).
Periodo 2008-2010
(media di 6 misurazioni):
11 %
Periodo 2010-2012
(media di 5 misurazioni):
12.8 %.
c. Dose insulinica
totale su 24 ore
Periodo 2008-2010:
94-154
U/24 h.
Periodo 2010-2012:
174-198
U/24 h.
I tre parametri peso
corporeo, gravità media del diabete e quantità di insulina necessaria alla cura
sono coerentemente peggiorati nei 2 periodi presi in esame.
Aggiungo inoltre che
un ulteriore peggioramento (da me evocato nel rapporto dell'11.8.2011) è dato
dall'insorgenza di ipoglicemie nel periodo più recente (come evidenziato
soprattutto nei valori a digiuno nei grafici che riassumono le auto misurazioni
della paziente, che allego). È inoltre negli anni più recenti che la paziente
ha avuto più traumi, distorsioni, interventi chirurgici (frattura caviglia
destra 2/2010; intervento mano desto 1/2010; reintervento nella prima metà del
2011 per complicanze (dato anamnestico, non ho i documenti relativi che sono da
richiedere al Dr. __________); 2 piccole ferite al piede destro 6/2012)."
(doc. B1)
Il
5 settembre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, specialista
chirurgo dell’apparato digerente ed endoscopia digestiva, ha rilevato:
"
Si
certifica che la Signora RI 1 è affetta da un quadro patologico complesso.
Difficile sintetizzare tutta la situazione di salute della stessa.
Va comunque
sottolineato che è affetta da diabete mellito scompensato, con valori glicemici
che spesso superano i 20 mmol/I e che causano stati confusionali con anche
perdita di coscienza.
Deve aggiungersi che
altro quadro patologico invalidante è l'obesità (120 kg) che le impedisce di effettuare le normali e semplici attività quotidiane.
Da un punto di vista
ortopedico presenta un'ernia discale L4 L5, una periartrite scapolo omerale
destra e sinistra, una sindrome lombo spondilogena cronica che francamente
limitano in modo significativo i movimenti e causano costanti dolori. È
presente anche una fibromialgia generalizzata probabilmente secondaria al
diabete insulino dipendente.
Gli esami ematologici
inoltre, mettono in evidenza una dislipidemia che pur trattata non è di facile
compensazione.
Il quadro clinico si
completa con una forma di ipertensione arteriosa, anche questa di non facile
equilibrio nonostante i farmaci assunti.
C'è da aggiungere che
al di sopra di tutta la complessa situazione è da evidenziare un grave stato
depressivo multifattoriale.
La Signora RI 1 è per
questo in cura da anni dallo psichiatra.
La paziente, è persona
precisa, che segue in modo attento le disposizioni sanitarie, assume
regolarmente i farmaci consigliati, ma nonostante ciò è da ritenere che non sia
assolutamente in grado di svolgere attività lavorativa di qualsiasi genere."
(doc. B4)
Il
21 agosto 2012 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato:
"
(…)
Le riconfermo che la
paziente è completamente incapace al guadagno a causa di un disturbo depressivo
ricorrente, e una sindrome somatoforme da dolore persistente. Ella presenta
inoltre innumerevoli altre patologie di carattere organico, tra cui, un diabete
difficilmente controllabile, una sindrome metabolica con obesità grave, un
ipertensione arteriosa e diverse problematiche all'apparto osteoarticolare, con
cadute recidivanti legate alla non sana costituzione fisica.
Rispetto alle
valutazioni effettuate per conto dell'amministrazione, ribadisco la mia opinione
di accertamenti superficiali effettuati in modo sommario con un atteggiamento
preconcetto ed accusatorio-colpevolizzante sull'assicurata rea di non fare
abbastanza sforzi per guarire.
La paziente da
moltissimi anni è stata seguita in terapia psichiatrica dal sottoscritto e in
precedenza da altri colleghi, seguendo scrupolosamente le terapie proposte. La
paziente nonostante questo ha sempre lavorato dando prova di grande forza
d'animo, seppure i disturbi sono divenuti via via più invalidanti.
La paziente da anni
lamenta sintomi depressivi e dolori generalizzati, con fasi fluttuanti, senza
che mai si sia assistito ad una remissione completa dei sintomi.
Ricordo che il
calvario della paziente è iniziato con la morte della figlia appena nata nel __________,
seguita otto anni dopo dalla morte improvvisa del marito, rimanendo sola all'età
di 35 anni. Nel 2006 è scomparsa anche la madre della paziente, alla quale era
molto legata.
Le valutazioni
effettuate per conto dell'amministrazione, non mettono in discussione le
diagnosi cliniche poste dai medici curanti e dalla Clinica __________,
limitandosi a non riconoscere l'influenza delle patologie sofferte, sulla
capacità al guadagno dell'interessata." (doc. B5)
Il
6 settembre 2012 il dr. med. __________ ha osservato:
"
(…)
Purtroppo le
condizioni della paziente sono sempre in fase calante, per l'intrecciarsi delle
malattie somatiche con il disturbo depressivo ricorrente, che affligge da molti
anni la signora.
La paziente ha subito
ancora un infortunio all'inizio del mese di febbraio di quest'anno, infortunio
determinato dalle cattive condizioni generali della signora. A causa di questo
infortunio la paziente tutt'ora risente dei gravi deficit alla deambulazione e
dolori con una zoppia ed è sotto fisioterapia intensiva.
Forse anche a causa di
questo ultimo infortunio, la paziente ha manifestato ulteriore depressione del
tono dell'umore con perdita d'interessi per le attività solite, con una notevolissima
riduzione delle energie vitali ed una estrema affaticabilità che determina un
profondo stato di prostrazione, con ulteriore riduzione delle attività normali.
A causa di questo ulteriore peggioramento abbiamo dovuto adeguare la terapia
antidepressiva con Duloxetina 120 mg die ed una copertura benzodiazepinica con
Tranxilium, 40-60 mg die. La paziente riceve anche un ipnotico per la notte,
Normison, a causa di un disturbo del sonno accentuato con incubi notturni.
A causa di questi
peggioramenti evidenti dello stato clinico del paziente, abbiamo programmato un
ennesimo ricovero presso la Clinica di __________ che dovrebbe essere attuato
quanto prima, non appena vi sarà la disponibilità di un posto. " (doc. B6)
Il
9 novembre 2012 i periti del SAM hanno preso posizione, affermando:
"
Caro
collega,
volentieri prendiamo
posizione sui certificati medici del Dr. med. __________ (specialista FMH
medicina interna, endocrinologia e diabetologia) del 3.9.2012, del Dr. med. __________
(specialista FMH chirurgia) del 5.9.2012, del __________ (specialista FMH psichiatria
e psicoterapia) del 21.8 e 6.9.2012.
A disposizione abbiamo
le nostre perizie SAM dell'1.3.2006, 27.1.2010 e del 2.4.2012 (con gli allegati
consulti), tutto il dossier dell'Ufficio Al e anche il rapporto medico dell'Ospedale
di __________ del 20.2.2007 (citato dal __________ nei sopraccitati certificati
medici).
I nostri consulenti
Dr. med. __________ (specialista FMH reumatologia e medicina interna), Dr. med.
__________ (specialista FMH medicina interna, diabetologia, endocrinologia) e
Dr. med. __________ (specialista FMH psichiatria e psicoterapia) confermano le
valutazioni espresse precedentemente. Alleghiamo in extenso le loro prese di
posizione.
Dr. med. __________
"Volentieri
prendo posizione ca. la Sua lettera del 24. Mi si chiede se i nuovi documenti modifichino le mie conclusioni a riguardo della capacità lavorativa nel consulto
di reumatologia del 23.1.2012.
Prima di prendere
posizione faccio notare 2 piccole imprecisioni a pagina 4 che ho notato
rileggendo le diagnosi e confrontandole con i documenti originali. La prima
riguarda la data dell'intervento per sindrome del tunnel carpale nel paragrafo
1 B.
L'intervento è
stato realizzato a 1/2011. La seconda, sempre al paragrafo 1 B, riguarda la
degenerazione capsulolegamentare dell'articolazione sternoclavicolare a destra
(per errore nel mio consulto compare la caviglia sinistra). Le diagnosi
corrette compaiono nella mia successiva lettera al Dr. __________ del 4.6.2012
(vedi allegato). La paziente mi era stata infatti ri-presentata dai medico di
famiglia per una nuova valutazione.
Per quanto riguarda
i nuovi documenti a disposizione, abbiamo una lettera del Dr. __________ del
5.9.2012 che riassume il quadro clinico evidenziando problemi di ordine
reumatologico, internistico e psichiatrico. Nella lettera del Dr. __________
non compaiono elementi nuovi dal punto di vista reumatologico.
Ulteriori nuovi
documenti sono stati inviati al diabetologo e allo psichiatra in quanto riguardano
esclusivamente i loro rispettivi ambiti."
Dr. med. __________
"Le riferisco
in merito alla Sua lettera del 24 ottobre 2012, con la quale mi richiede una
presa di posizione in merito alla divergenza tra la mia perizia del 26.1.2012 e
il rapporto del collega endocrinologo/diabetologo Dott, med, __________ del 3
settembre 2012 a riguardo delle ripercussioni del diabete mellito sulla
capacità lavorativa. La mia valutazione si basa sulle visite del 13.2.2006, del
10.9.2009 e del 26.1.2012 presso il mio studio e sulle informazioni disponibili
in quel momento,
Premessa:
Un’incapacità
lavorativa non viene giustificata da qualsiasi patofisiologia, ma esclusivamente
da una limitazione funzionale. Il diabete di tipo 2B è causato in primis da una
resistenza periferica all'insulina (peggiorata dell'obesità), seguito da una
insulinorichiedenza secondaria, dovuto all'effetto glucotossico. La terapia
antidiabetica attuale (come la terapia del diabetico di tipo 1) è composta da
un'insulinoterapia intensificata, con 4-5 iniezioni d'insulina per giorno,
oltre alla dieta diabetica quantitativa.
Per bilanciare
un'eventuale presenza di una restrizione della funzionalità mi permetto di
analizzare in dettaglio:
1. Dieta
diabetica quantitativa:
La dieta diabetica è
indispensabile per un buon controllo glicemico, è composta da un'alimentazione
sana, consigliata anche per le persone senza diabete.
L'insulinoterapia
intensificata non obbliga a fare degli spuntini, di conseguenza la paziente
deve mangiare tre pasti principali per giorno. Oggi vengono sconsigliati i
prodotti speciali per i diabetici, la paziente quindi può mangiare gli alimenti
"normali" e i costi finanziari per l'alimentazione di una persona
diabetica quindi non sono differenti da quelli di una persona senza diabete. L'alimentazione
di conseguenza non pone dei limiti alla funzionalità lavorativa.
2.
lnsulinoterapia intensificata:
Alla presenza di
una notevole riduzione della secrezione endogena dell'insulina è indispensabile
l'insulinoterapia intensificata, con dell'insulina lenta e dell'insulina
rapida.
L'iniezione
insulina oggi viene fatta con le cosiddette "penne" che contengono
sia l'insulina sia un disinfettante. Una disinfezione eseguita dal paziente
quindi è superflua. L'azione di quattro iniezioni quotidiane (1x insulina lenta
e 3x insulina rapida) richiede meno di cinque minuti di tempo per giorno. La
lenta viene iniettata prima di coricarsi, le rapide prima dei tre pasti
principali, momenti quando la paziente non deve lavorare. Di conseguenza non
vedo dei limiti alla funzionalità lavorativa.
3. Autocontrollo
glicemico
L'autocontrollo
glicemico è indispensabile per il dosaggio adeguato dell'insulina e contribuisce
in maniera notevole alla riduzione dell'amplitudine glicemica, che permette una
riduzione della frequenza e dell'intensità delle ipoglicemie e - a lungo
termine - una prevenzione per le complicanze diabetiche. La paziente
autocontrolla le glicemie di regola circa una volta per giorno. I glucometri
moderni presentano il risultato già dopo pochi secondi. I controlli di regola
si eseguono prima dell'iniezione d'insulina, quindi prima dei pasti e prima di
coricarsi, momenti quando la paziente non lavora. Dei controlli supplementari
sono necessari nel caso d'ipoglicemie sintomatiche. Il tempo dedicato per
l'autocontrollo glicemico lo valuto su meno di 5 minuti per giorno. Quindi non
ne vedo dei limiti alla funzionalità lavorativa.
4. Complicanze
diabetologiche:
Nel suo rapporto
del 2012 il neurologo Dott. __________ esclude la presenza di una polineuropatia
periferica. Di conseguenza vi è solo una microalbuminuria dovuta al diabete,
patologia asintomatica e quindi irrilevante per la capacità lavorativa,
5. Osservazione
soggettiva mia:
La paziente,
apparentemente inabile a reagire al "peggioramento della salute",
"soffre" dell'obesità. Il problema ponderale non viene causato dal
diabete, ma peggiora il diabete, e quindi non lo valuto nel mio consulto, Non
ne vedo un'origine patofisiologia ormonale, ma piuttosto nella personalità
della paziente.
In conformità a
queste riflessioni
non vedo motivo che richiede una modificazione della mia
valutazione espressa nel mio referto del  26.1.2012.
Per l'aspetto strettamente
diabetologico e in assenza di complicanze diabetiche, vedo il
diabete
come patologia assolutamente
senza ripercussione sulla sua abilità
lavorativa
."
Dr. med. __________
"Ho ricevuto
il vostro scritto di data 24.10.2012 in cui mi viene richiesto un parere sui
certificati medici stilati dai colleghi che hanno in cura l'assicurata, in
particolare i rapporti del Dr med. __________.
Nel suo rapporto
del 21.08.2012 il collega pone l'accento sulla trascuratezza della nostra
valutazione in quanto non si sarebbe tenuto conto della degenza dell'assicurata
presso l'Ospedale __________. Ebbene nella perizia eseguita da parte della
collega Dr.ssa med. __________ è stata valutata tale degenza. Inoltre faccio
notare che nel rapporto di dimissione di tale degenza i colleghi hanno
verificato un netto miglioramento della sintomatologia depressiva.
Nel suo rapporto
del 06.09.2012 il collega pone l'accento sull'infortunio, subito nel mese di
febbraio di quest'anno come fattore aggravante del suo stato depressivo. Ebbene
in occasione della mia valutazione avevo già fatto osservare tale condizione
fisica e mi risultava chiaro che la stessa assumeva un atteggiamento passivo e
regressivo comportamentale che non era congruo alla gravità della sintomatologia
che allora presentava.
Per tanto ritengo
che alla luce di quanto descritto dal collega __________ nei suoi rapporti non
ci siano nuovi elementi di rilievo che possano modificare il mio punto di vista
riguardante la capacità lavorativa dell'assicurata.
Per tanto ribadisco
che la stessa presenta una incapacità lavorativa nella misura del 30 % come
espresso in sede peritale."
In conclusione
confermiamo le conclusioni espresse nella nostra perizia SAM redatta il
2.4.2012.
Nella nostra
valutazione abbiamo tenuto conto sia dell'obesità (descrivendo i limiti funzionali
e di carico), sia delle altre patologie di cui soffre l'A." (doc. XIV/1)
Il
26 ottobre 2012 la dott.ssa __________ della Clinica __________ ha posto la
diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità
(F 33.1) e probabile sindrome somatoforme da dolore persistente (F45.4) ed ha
affermato che “
la paziente al momento è inabile al lavoro al 100%. L’abilità
lavorativa verrà valutata dai medici curanti
” (doc. C1).
Il
5 ottobre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, endocrinologia
e diabetologia, ha attestato:
"
(…)
Diagnosi:
1.  Diabete mellito tipo 2 (diagnosi circa 1995)
-    terapia
insulinica dal 1/2002
-    pessimo controllo glicemico con
terapia insulinica e antidiabetici orali
-    microalbuminuria
-    obesità
di grado estremo (BMI 46.7 kg/m2)
-    dislipidemia
non trattata
-    polineuropatia
periferica; arteriopatia asintomatica
-    sospetta intolleranza al rosiglitazone
(allergia cutanea)
-    inefficacia e intolleranza della
metformina 2007 e 2010
-
inefficacia del ploglitazone 9-10/2012
-    intolleranza
al liraglutide 6-11/2011
2.  St.
depressivo
3.
St. d. cura di varici agli arti inferiori 1991
4.
Acanthosís nigricans nucale
5.
Isterectomia totale 27.2.2002
6.
Sindrome lombospondilogena cronica
-
ernia distale L5/S1 (RM 12/2008)
7.
Sospetta sindrome del tunnel carpale bilaterale
8.
Ferita con guarigione molto lenta
Decorso:
negli ultimi mesi la paziente è costantemente molto stanca, dolori
alle gambe specie a riposo a sinistra, dolori anche al piede destro, le
glicemie oscillano tra 9 e 30 mmol/l.
Esame oggettivo:
paziente 54enne in stato generale ridotto, 121 kg, PA 130/90 mmhg, P 98/min. regolare, minimi edemi declivi.
Terapia attuale:
Actos 45 1-0-0, insulina Novomix 30 26-26-16 U, insulina Lantus 0­0-0-120
U. Co-Aprovel, Furospir, Pantozol, Pravastax, Tranxilium, Cymbalta.
Esami di
laboratorio:
allegati.
Valutazione e
procedere:
perdura un gravissimo scompenso iperglicemico
ormai da oltre 4 anni. Le glicemie migliorano solo transitoriamente quando la
paziente passa qualche giorno in __________ con i parenti. Non abbiamo più
margini di movimento con antidiabetici orali né analoghi del GLP-1; una volta
consumata la riserva di Novomix avevo raccomandato alla paziente di passare a
Humalog Mix 50 alla posologia di 30­,30-20 U (iniezione prima dei 3 pasti). Ho
appreso oggi che è ricoverata presso il servizio di psichiatria della Clinica __________:
sappiamo che in ambito stazionario in molti casi le glicemie migliorano
massicciamente, consiglio quindi di proseguire con la terapia elencata sopra
senza ancora introdurre Humalog Mix 50 (Actos 45 già sospeso perché inefficace)
e di inviarmi ogni 2-3 giorni il foglio dei profili glicemici per gli
adattamenti del caso." (doc. XIV/1)
Il
26 novembre 2012 il dr. med. __________ ha attestato che l’insorgente è inabile
per malattia al 100% (doc. D5).
Il
6 dicembre 2012 il dr. med. __________, circa il ricovero presso la Clinica __________,
ha affermato che la paziente “
è stata dimessa con una terapia molto
importante con la conferma delle diagnosi già poste in passato dal sottoscritto
e con una valutazione di un’incapacità lavorativa completa che rimanda al sottoscritto
per il proseguimento. In conclusione le condizioni della paziente sono tali da
determinare una completa incapacità lavorativa durevole nel tempo
” (doc.
D4).
Dal
referto dell’Ospedale __________ del 27 novembre 2012 emerge:
"
Diagnosi:
Sindrome depressiva
ricorrente. episodio attuale di media gravità (F 33.1)
Sindrome somatoforme
da dolore persistente (F 45.4)
Motivo di ricovero.
Nel 2007 la paziente
veniva ricoverata nel nostro reparto nell'ambito di una sindrome depressiva
ricorrente.
Da allora però la
sintomatologia depressiva si sarebbe esacerbata, dopo diversi infortuni, che
l'avrebbero limitata nella quotidianità.
Circa tre anni fa,
avrebbe avuto un trauma alla caviglia dx con conseguente intervento. L'anno
seguente avrebbe avuto una nuova distorsione alla caviglia di sx e l'anno
scorso si sarebbe sottoposta ad un intervento di decompressione del tunnel
carpale sinistro e di decompressione al nervo ulnare. Il dolore parestesico
sarebbe diminuito ma permane l'ipoestesia.
ll peggioramento della
sintomatologia depressiva avrebbe portato all'aumento della terapia
antidepressiva e ansiolitica senza sostanziali miglioramenti.
Passerebbe le giornate
a domicilio, per le pulizie dell'abitazione la aiuterebbe un'amica.
Viene inviata per la
rivalutazione della terapia farmacologica in regime stazionario.
Anamnesi personale,
famigliare e psichiatrica:
Descritta in dettaglio
in ricoveri precedenti.
La paziente avrebbe
goduto di una rendita d'invalidità al 46% dal 01.05.09 al 31.07.2009, dal
01.08.2009 al 31.05.2010 e a febbraio 2012 al 100%, dovuti ai traumi susseguiti
nel tempo.
Negli ultimi due anni
la paziente sarebbe stata impiegata all'Ospedale __________ come ausiliaria
delle pulizie, ma da circa due anni sarebbe stata in malattia, fino ad un mese
fa. Attualmente è in assistenza e beneficia dell'assegno di vedovanza.
Ad aprile 2012 le avrebbero
negato la richiesta di AI, e attualmente è in atto il ricorso a tale
provvedimento.
(…)
Esame psichico:
La paziente si
presenta trascurata nella persona e nell'igiene. Orientata nei tre domini.
Calma, collaborante, disposta al colloquio.
Si esprime
spontaneamente con linguaggio adeguato al livello culturale, sostanzialmente
povero ma corretto. La postura è indifferente, la gestualità tradisce la
presenza di ansia con stereotipati movimenti delle mani. Facies espressiva,
consona all'ideazione espressa. Flusso ideativo nella norma, contenuto
dell'ideazione caratterizzato da pensieri negativi, tendenzialmente
monotematico (disturbi somatici), Sono presenti pensieri autolesivi ma non
accompagnati da progettualità. Il tono dell'umore è deflesso, ridotto lo
slancio vitale. Non si apprezzano alterazioni mnesiche. Coscienza di malattia
presente, "insight" assente. Comprensione pronta e libera da errore.
Non alterazioni della senso-percezione. Non segni o sintomi psicotici.
Esame fisico
Paziente obesa,
lamenta dolori generalizzati a tutto il soma. Collo con dolorabilità ai movimenti
di latero e antero-retro flessione. N. C senza particolarità. Romberg negativo.
Esiti traumatici al piede dx.
Toni cardiaci ben
auscultabili, pause libere. Auscultazione polmonare senza particolarità. Peristalsi
addominale presente, non si rilevano punti frigger.
Esami di
laboratorio: vedi allegato
ECG del 04.10.2012:
nei limiti di norma
Valutazione e
decorso:
L'evoluzione clinica
durante la tre settimane di degenza è stato progressivamente positivo,
caratterizzato da miglioramento del tono dell'umore e della sintomatologia
algica, dovuto a diversi fattori.
In primis il distacco
dall'ambiente famigliare, dove la paziente soprattutto ultimamente lamentava
solitudine. La buona integrazione nelle dinamiche di reparto e la partecipazione
nelle varie attività svoltosi l'hanno motivata ad attivarsi. Ha potuto
usufruire come in passato della fisioterapia antalgica. Nonostante ne
necessitasse non l'abbiamo potuta inserire come indicato in una adeguato
programma in piscina visti gli esiti traumatici al piede destro.
La degenza è stata
complicata da sciatalgia sinistra e dolori all'anca destra. Abbiamo eseguito
una radiografia di controllo che non evidenziava traumi, ma minimi segni artosici.
La sintomatologia dolorosa a questo livello veniva preponderantemente
influenzata dall'importante sovrappeso della ­paziente. Questo si rifletteva
anche in un'importante variabilità del profilo glicemico, che nonostante la
dieta diabetica e la terapia in corso, non veniva ben controllato. Come da
contatti col Dr. __________ endocrinologo, abbiamo modificato la terapia con
Humalog Mix. Questa terapia verrà rivalutata dal Dr. __________ nelle prossime
settimane.
Visto che la terapia
con Cymbalta veniva ben sopportata, beneficiando così anche sulla
sintomatologia algica non è stato necessario cambiare la psicofarmacoterapia.
Alla luce dei miglioramenti
sopradescritti e dei congedi svoltosi senza particolari problemi abbiamo
dimesso la paziente in data 27.10.12. La paziente al momento è inabile al lavoro
al 100%. L'abilità lavorativa verrà valutata dai medici curanti." (doc.
D3)
Da
un referto del 30 novembre 2012 della dr.ssa __________ del servizio di radiologia
della Sede di __________ risulta inoltre un’importante tendinosi con verosimile
lesione intra-tendinea del sovraspinoso, associata ad impingement sul passaggio
mio-tendineo dello stesso, secondaria ad artrosi acromion-claveare. Sinovite
del capolungo del bicipite (doc. D2).
E’
inoltre stata prodotta una consultazione del piede diabetico del 26 settembre
2012 presso l’__________ di __________ (doc. D1).
Sulla
base della nuova documentazione medica prodotta dall’insorgente, il 18 dicembre
2012 il dr. med. __________, medico SMR, ha affermato che “
dall’attuale
valutazione risulta un peggioramento dello stato generale databile con il
3.10.2012, data entrata clinica __________, peggioramento sia psichico che
fisico (sciatalgia, ferita cronica alla caviglia, problematica alla spalla)
”
(doc. XX/Bis).
6.   Per
costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o
al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,
il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni
logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi,
fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329
e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi
in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione
invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,
devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In
merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi
medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la
qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per
l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione
a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di
considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente
fase non contenziosa.
In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.
72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg
Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle
basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da
istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure
il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla
Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale
federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo
in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi
dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò
anche della  loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza
ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a
livello amministrativo)
-
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.
3.3),
-
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
--
in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
--
alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione
alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a
livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In
caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o
il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare
una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine,
il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des
rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard
des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il
n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui
préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service
médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen
clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne
relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un
doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs
rien valoir de tel." (…)
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta
Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le
divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati
dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de
divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La
valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a
p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard,
il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment
pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
7.
Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della
ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione
prima
dell’emissione della decisione impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio
la perizia pluridisciplinare del SAM del 2 aprile 2012, la terza cui è stata
sottoposta l’insorgente nel corso degli ultimi anni
(le
altre perizie sono datate 1° marzo 2006 e 27 gennaio 2010)
, che ha concluso per una capacità lavorativa del 70% nella
precedente attività lavorativa di donna delle pulizie e in attività leggere confacenti
al suo stato di salute con le limitazioni ivi descritte.
Tale
valutazione è da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i
parametri giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.
I
periti
, dopo aver riassunto la documentazione messa loro a disposizione,
aver descritto l’anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale,
patologica e sistemica, le affezioni attuali e le constatazioni obiettive,
hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di sindrome
depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD-10 F 33.0), sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4), sindrome lombospondilogena cronica con/su ernia discale L4-L5 recessale a ds, sindrome del tunnel carpale
medio-grave a sinistra e lieve a destra con/su pregresso intervento a destra e
cefalea mista con/su componente muscolo-tensiva cronica e episodi plurimensili
d’emicrania senz’aura.
Essi
hanno inoltre posto la diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di diabete
mellito di tipo 2b, diagnosticato nel 1995 circa con/su insulinorichiedenza secondaria
a partire dal gennaio 2002, scompenso glicemico cronico, obesità permagna (BMI
ca 43 kg/m2), microalbuminuria, sospetta intolleranza al Rosiglitazone, Metformina
e Liraglutide, distorsione recidivante ad entrambe le caviglie con/su lieve
degenerazione capsulo-legamentare a sinistra, pregresso intervento per
instabilità a sinistra, 18.8.2009, pregressa frattura Weber B a destra,
febbraio 2010, ipertensione arteriosa sotto trattamento, dislipidemia,
ipoacusia (trattata con apparecchio acustico), aumento della VES eziologia
sconosciuta, epatopatia, pregressi interventi a causa di epicondilopatia al gomito
destro (secondo intervento il 18.1.2010), pregressa osteotomia correttiva del
primo metatarsale a causa di alluce valgo a destra, 26.3.2008 e pregresso
trauma contusivo al piede destro, senza lesioni ossee (doc. AI 179-15/16).
I periti e i  consulenti si sono espressi su tutte le patologie lamentate
dall’assicurata, hanno esaminato accuratamente tutta la documentazione messa
loro a disposizione ed hanno valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla
base delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate presso il SAM.
Al
referto del 2 aprile 2012 va attribuita piena forza probante.
7.1.   L’insorgente
contesta innanzitutto le conclusioni del consulto diabetologico, producendo alcuni
certificati del dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna,
endocrinologia e diabetologia.
Per
quanto concerne l’attestato del 3 settembre 2012 (doc. B1), questo TCA evidenzia
innanzitutto che il medesimo curante, chiamato a prendere posizione sul
consulto peritale del dr. med. __________, FMH diabetologia/endocrinologia, ha
precisato che il referto “
si basa su anamnesi, esame clinico, esami di
laboratorio, riferimenti a precedenti esami specialistici
” e che il perito
ha “
perciò preso in considerazione ogni rilevante aspetto
medico-specialistico
”. Il dr.  med. __________ ha inoltre ritenuto che non
“
siano stati omessi esami paraclinici di rilievo
” ed ha rilevato che “
la
conclusione del perito è ben motivata e fondata, senza contraddizioni con le
precedenti perizie
” (doc. B1).
Vi
è invece una divergenza per quanto concerne la capacità lavorativa
dell’interessata, che il medico curante, con riferimento al rapporto trasmesso all’UAI
l’11 agosto 2011, ritiene essere del 30-50% (doc. B1), mentre il perito, dr.
med. __________, considera l’insorgente completamente abile al lavoro.
A
questo proposito va in primo luogo rammentato che
il TF ha più volte
avuto l’occasione di ribadire che
la differente valutazione
medica tra il medico che prende in cura l’assicurato e il perito è spiegabile
con la diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che
di perizia: cfr. sentenza 9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza
9C_949/2010 del 5 luglio 2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre
2010).
Del
resto il curante stesso sottolinea che “
la differente valutazione è da
ricondurre da un lato all’inevitabile soggettività di una valutazione clinica,
che si tratti di perizia o meno
” e rileva che “
mi sembra che il collega
valuti dettagliatamente le conseguenze del diabete mellito in sé sulla capacità
lavorativa (ribadendo il concetto, in generale corretto e condivisibile, che vi
è limitazione rilevante della capacità lavorativa solo in caso di complicanze
gravi del diabete, assenti finora nella signora RI 1, salvo una polineuropatia
con sintomi e segni clinici, per ora senza conferma strumentale)
” (doc.
B1).
Certo,
il curante sostiene che la differente valutazione della capacità lavorativa è
in particolare dovuta alla circostanza che, a differenza del perito, non
ritiene di dover disgiungere nella valutazione della capacità lavorativa la
combinazione di diabete e obesità e sostiene che “
con un BMI>40 kg/m2 vi
siano inevitabilmente limitazioni in un’attività lavorativa quale ausiliaria di
pulizia, che si sommano agli elementi evocati sopra
” (doc. B1). Questa
circostanza, tuttavia, che già figurava nei precedenti referti (cfr. rapporto
dell’11 agosto 2011, doc. AI 165-3, dove il curante aveva già evidenziato di
ritenere la paziente inabile al lavoro nella misura del 30-50% “
principalmente
a causa dell’obesità e del diabete mellito”
), è stata approfondita
nell’ambito della valutazione peritale pluridisciplinare e gli specialisti
l’hanno inserita tra le diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa
(doc. AI 179-15), auspicando nel contempo “
un calo ponderale a prevenzione
delle malattie cardiovascolari, per migliorare il metabolismo del diabete
mellito e per diminuire il carico sulla schiena e sull’apparato muscolatorio
”
(doc. AI 179-21).
Il
29 ottobre 2012 il consulente, dr. med. __________, FMH diabetologia e endocrinologia,
che ha nuovamente preso posizione sulle valutazioni del dr. med. __________,
spiegando dettagliatamente ed in maniera motivata per quale ragione non si
scosta dalla sua valutazione (doc. XIV/1, nonché consid. 5) ha inoltre confermato
che “
il problema ponderale non viene causato dal diabete, ma peggiora il
diabete, e quindi non lo valuto nel mio consulto
” e che non rileva un’origine
patofisiologia ormonale dell’obesità.
Non
vi sono pertanto motivi per scostarsi dal consulto del dr. med. __________ e dalla
valutazione peritale del 2 aprile 2012 del SAM.
Per
quanto concerne la circostanza sollevata dal dr. med. __________ secondo cui,
oggettivamente, nel corso degli anni, vi è stato un peggioramento della
patologia diabetologica (doc. B1, risposta 4), va evidenziato quanto segue.
L’amministrazione
è entrata nel merito della nuova domanda di prestazioni inoltrata dalla
ricorrente, facendo allestire una nuova perizia pluridisciplinare. Occorre di
conseguenza esaminare se vi è una modifica rilevante dello stato di salute
che
ha un influsso
sulla perdita di guadagno della ricorrente
.
In altre
parole è necessario che le condizioni cliniche e/o economiche abbiano subito
una modifica tale da influire sulla perdita di guadagno. In concreto, il
consulente in diabetologia, dr. med. __________, supportato dai periti del SAM
e dal medico SMR, dr. med. __________, hanno accertato che la capacità
lavorativa della ricorrente in ambito diabetologico, malgrado il cambiamento
dello stato di salute (cfr. il consulto del dr. med. __________, doc. AI
179-35: “
risultati di laboratorio
”) non ha subito modifiche. In risposta
alle osservazioni del dr. med. __________, il consulente del SAM, con la presa
di posizione del 29 ottobre 2012, ha descritto i motivi per i quali, malgrado
la patologia diabetologica, non vi è alcuna capacità lavorativa, in particolare
poiché la ricorrente può gestire un’eventuale presenza di una restrizione della
funzionalità (doc. XIV/1).
Per
cui, indipendentemente dall’evoluzione della patologia, il consulente, dr. med.
__________, ed i periti del SAM, hanno confermato che l’interessata è capace al
lavoro, per la patologia diabetologica e con le limitazioni ivi descritte, al
100% (cfr. doc. XIV/1).
Per
quanto concerne invece il referto del 5 ottobre 2012 del dr. med. __________ (doc.
C2), trattandosi di una valutazione relativa ad uno stato di fatto successivo
all’emanazione della decisione impugnata del 30 maggio 2012, nella misura in
cui non riprende le censure già discusse in precedenza, va rammentato che secondo
costante giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso
alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la
decisione impugnata, ritenuto che
fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I
fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono
di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (cfr. fra le tante: DTF 121
V 366 consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a).
Ne
segue che un eventuale peggioramento dello stato di salute intervenuto dopo il
30 maggio 2012 deve semmai essere oggetto di un altro procedimento amministrativo.
7.2.   In
secondo luogo l’insorgente critica anche le conclusioni dei periti in ambito
psichiatrico ed a sostegno delle sue censure produce le prese di posizione del
medico curante, dr. med. __________ FMH psichiatria e psicoterapia e
dell’Ospedale __________.
In
concreto il dr. med. __________, dopo un colloquio con la ricorrente avvenuto
il 6 febbraio 2012 (doc. AI 179-43), ha esaminato nel dettaglio lo status
psichico della ricorrente, e dopo aver posto la diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente, episodio attuale lieve (ICD 10 F 33.0) e sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4) è giunto alla convincente conclusione che
l’interessata presenta un’incapacità lavorativa del 30% nell’attività da ultimo
svolta ed in qualsiasi altra (doc. AI 179-47).
Alla
perizia,
che ha valutato ed esaminato in maniera completa i
punti litigiosi, si è fondata su esami approfonditi, ha preso in conto tutti i
mali di cui si lamenta l'assicurata, è stata stabilita in piena conoscenza dei
suoi antecedenti (anamnesi) ed è chiara nell'esposizione delle correlazioni
mediche e nell'apprezzamento della situazione medica, va conferita piena forza
probatoria.
I
certificati del 21 agosto 2012 (doc. B5) e del 6 settembre 2012 (doc. B6), del
dr. med. __________ non sono atti a sovvertire le convincenti conclusioni
peritali. In primo luogo il curante non ha posto
una chiara diagnosi
psichiatrica secondo un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396: afferma che l’interessata è completamente
incapace al guadagno a causa di un disturbo depressivo ricorrente e di una
sindrome somatoforme da dolore persistente) e si limita a contestare
genericamente la perizia SAM, senza tuttavia portare elementi che possano in
qualche modo mettere in dubbio le conclusioni peritali.
Nel
merito, come rileva anche il dr. med. __________ nella sua presa di posizione
del 9 novembre 2012 (doc. XIV/1), precedenti degenze presso l’Ospedale __________
sono state prese in considerazione già nella perizia SAM del 27 gennaio 2010
(cfr. anche la sentenza 32.2010.265 del 14 marzo 2011 dove il TCA ha esaminato
nel dettaglio il precedente referto con particolare riferimento alle valutazioni
della dr.ssa __________; cfr. in particolare pag. 24 della sentenza). Del
resto, lo stesso curante afferma che le valutazioni peritali attuali “
non
mettono in discussione le diagnosi cliniche poste dai medici curanti e dalla __________
__________, limitandosi a non riconoscere l’influenza delle patologie sofferte,
sulla capacità al guadagno dell’interessata
” (doc. B5). Ora, scopo di una
perizia è proprio quello di valutare, anche partendo da una diagnosi condivisa,
il grado di capacità lavorativa di un assicurato nella precedente attività ed
in attività leggere.
La
differenza nella valutazione, come già ricordato in precedenza, è spiegabile
con la diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento
piuttosto che di perizia: cfr. sentenza 9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr.
anche sentenza 9C_949/2010 del 5 luglio 2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29
settembre 2010).
In
secondo luogo il curante rileva che a causa di un infortunio subito all’inizio
del mese di febbraio 2012, l’interessata ha manifestato “
ulteriore
depressione del tono dell’umore con perdita d’interessi per le attività solite,
con una notevolissima riduzione delle energie vitali ed una estrema
affaticabilità che determina un profondo stato di prostrazione, con ulteriore
riduzione delle attività normali
” (doc. B6).
Questa
circostanza tuttavia non è nuova e il dr. med. __________ afferma infatti che “
in
occasione della mia valutazione avevo già fatto osservare tale condizione fisica
e mi risultava chiaro che la stessa assumeva un atteggiamento passivo e regressivo
del suo comportamento che non era congrue alla gravità della sintomatologia che
allora presentava”
(doc. XIV/1; cfr. il rapporto del 16 febbraio 2012, doc.
AI. 179-45: “
(…) Presenta una zoppia all’arto inferiore destro, porta un
bendaggio all’avampiede destro. Dice che alcuni giorni fa le è caduto un vaso
di fiori sul piede provocandole un doloroso ematoma
”). Gli stessi periti
del SAM ne hanno tenuto conto, rilevando che “
l’A. 1.2.2012 si è procurata
un trauma al piede ds. senza lesioni ossee. Presentatasi al __________ di __________,
sede __________ i medici hanno optato per una terapia conservativa
” (doc.
AI 179-20) ed hanno affermato che può essere ritenuta “
per il recente trauma
al piede ds. dell’1.2.2012 una capacità lavorativa dello 0% in qualsiasi
attività durante un mese
” (doc. AI 179-25).
Anche in questo
caso la valutazione peritale merita conferma.
Va
del resto evidenziato che il dr. med. __________ ha rilevato il peggioramento
dello stato di salute con il certificato del 6 settembre 2012 (doc. B6) e non
con quello del 21 agosto 2012 (doc. B5). Ciò significa che l’asserito
peggioramento è avvenuto dopo il 21 agosto 2012 e dunque successivamente
all’emissione della decisione impugnata.
Per
quanto concerne il ricovero dal 3 ottobre 2012 al 27 ottobre 2012 presso
l’Ospedale __________, nel referto del 27 novembre 2012 figura che “
nel 2007
la paziente veniva ricoverata nel nostro reparto nell’ambito di una sindrome
depressiva ricorrente
” e che “
la paziente al momento è inabile al lavoro
al 100%
” (doc. D3). Come risulta dalle valutazioni del 18 dicembre 2012 del
dr. med. __________, medico SMR (doc. XX/Bis), ciò significa che vi è stato un
peggioramento dello stato valetudinario della ricorrente sia psichico che
fisico (sciatalgia, ferita cronica alla caviglia, problematica alla spalla,
cfr. consid. successivo), ma che va fatto risalire al 3 ottobre 2012, ossia ad
un momento successivo all’emissione della decisione impugnata. Trattandosi di
fatti verificatisi posteriormente al 30 maggio 2012, come già rammentato in
precedenza,
devono
essere oggetto di una nuova procedura e non possono essere esaminati
nell’ambito del presente procedimento (cfr. fra le tante: DTF 121 V 366 consid.
1b; 116 V 248 consid. 1a).
7.3.   Infine,
nulla di diverso possono apportare le certificazioni del dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia, specialista in chirurgia dell’apparato digerente
ed endoscopia digestiva. Con lo scritto del 26 novembre 2012 (doc. D5), lo
specialista si limita ad attestare un’inabilità al lavoro al 100% per malattia
per un periodo successivo all’emanazione della decisione impugnata, mentre il
referto del 5 settembre 2012 (doc. B4) si esaurisce in sostanza in una
descrizione ed elencazione delle patologie di cui è affetta la ricorrente ma
non si confronta con il contenuto della perizia del SAM.
Circa
la consultazione del piede diabetico del 26 settembre 2012 effettuata presso l’__________
di __________ (doc. D1) e l’esame del 30 novembre 2012 relativo alla “
spalla
dx nativa
” per sospetta lesione della cuffia dei rotatori (doc. D2), trattandosi
di stati di fatto accertati successivamente al 30 maggio 2012 (cfr. valutazione
del 18 dicembre 2012 del dr. med. __________, doc. XX/Bis), faranno semmai parte
di una nuova procedura amministrativa se l’interessata inoltrerà una nuova domanda
in tal senso.
Va
infatti qui ancora ribadito che nella misura in cui, successivamente
all’emissione della decisione impugnata, la situazione valetudinaria dell’insorgente
è peggiorata, può inoltrare una nuova domanda di prestazioni AI che sarà
oggetto di un’altra procedura.
7.4.   Alla
luce di quanto sopra esposto, questo TCA non ha alcun motivo per scostarsi
dalle conclusioni della perizia del SAM del 2 aprile 2012, che conclude per
un’incapacità lavorativa del 30% nella precedente attività ed in ogni attività
confacente allo stato di salute della ricorrente (doc. AI 179-1).
Le
valutazioni sono del resto state confermate sia dal medico SMR, dr. med. __________
il 19 aprile 2012 (doc. AI 180-1), sia dal medico SMR, dr. med. __________ il
12 novembre 2012 (doc. XIV/2).
A
questo riguardo va ricordato che
per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi
medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni
mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale
dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di
esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una
misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le
decisioni in ambito medico nei singoli casi (art. 59 cpv. 2bis LAI; cfr.
inoltre le disposizioni esecutive di cui agli art. 47-49 OAI; cfr. sentenza
9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).
Scopo
e senso del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella
possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione
degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle
loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare
la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata
una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione
sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si
può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza
9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in
SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).
I
rapporti interni del SMR ai sensi dell'art. 49 cpv. 3 LAI non pongono
autonomamente delle diagnosi, bensì apprezzano sotto l'aspetto medico i reperti
esistenti. Il loro compito è di sintetizzare - a beneficio anche
dell'amministrazione e dei tribunali che altrimenti non dispongono
necessariamente di simili conoscenze specialistiche - la situazione medica. Non
è dunque indispensabile che la persona assicurata venga visitata. Il SMR esegue
direttamente esami medici solo se lo ritiene necessario. Negli altri casi rende
la propria valutazione sulla base della documentazione esistente. L'assenza di
propri esami diretti non costituisce, per invalsa giurisprudenza, un motivo per
mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso soddisfa altrimenti le
esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute (SVR 2009 IV n. 56 pag.
174 [9C_323/2009] consid. 4.3.1 con riferimenti; cfr. pure sentenza 9C_294/2011
del 24 febbraio 2012 consid. 4.2; cfr. anche sentenza 9C_787/2012 del 20 dicembre
2012, consid. 4.2.1).
Non
va poi dimenticato che, di principio, la sola divergenza di opinione tra medici
del SMR e medici curanti o di fiducia non inficia automaticamente la
valutazione dei primi, rispettivamente non impone in maniera generale una
(nuova) valutazione peritale (cfr. sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 827/05 del 18 ottobre 2006 consid. 3.2: cfr. anche sentenza
9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto questo TCA rinuncia all’assunzione di nuove
prove ed in particolare all’allestimento di una perizia giudiziaria.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso
delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve
essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid.
4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti).
Visto
quanto sopra, sulla base delle affidabili e concludenti valutazioni del SAM e dei
medici SMR (cfr. più in generale sul valore probatorio dei rapporti interni del
SMR la sentenza I 143/07 del 14 settembre 2007, consid. 3.3; cfr. pure la
sentenza 9C_376/2007 del 13 giugno 2008), a giusta ragione l’UAI ha concluso
che l’interessata, nel momento determinante dell’emis-sione della decisione
impugnata, ossia il 30 maggio 2012, continuava ad essere incapace al lavoro al
30% sia nella precedente attività che in altre confacenti al suo stato di salute.
8.   In
concreto, ritenuto che la capacità lavorativa della ricorrente nella sua
precedente attività è del 70%, già solo per questo motivo non ha diritto ad alcuna
rendita.
Infatti,
conformemente ad un principio generale applicabile anche nel diritto delle assicurazioni
sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 230
consid. 3c pag. 233; DTF 117 V 275 consid. 2b pag. 278, 394 consid. 4b pag. 400
e i riferimenti ivi citati;
Riemer-Kafka
,
Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572). In
virtù di tale obbligo, l'assicurato deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente
esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze della sua
"invalidità", segnatamente mettendo a profitto la sua residua
capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione (DTF 113 V 22
consid.
4a pag. 28 e sentenze ivi citate;
Landolt
, Das Zumutbarkeitsprinzip im
schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.).
Non è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la persona
interessata è in grado di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione
(DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434).
Alla
luce di quanto esposto la ricorrente, per ridurre il danno, deve continuare a
mettere a frutto questa sua capacità nella sua precedente professione. In
questo caso è quindi indicato un
raffronto percentuale dei redditi
(DTF
114 V 313 consid. 3a e riferimenti; STF I 759/2005 del 21 agosto 2006; Omlin,
Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, tesi Friburgo 1995,
pag. 154). Ritenuto che il grado corrispondente di incapacità lavorativa del 30%
della ricorrente nella precedente attività non raggiunge il grado minimo di
invalidità pensionabile (40%), non vi sono i presupposti per concedergli una
rendita.
In
effetti, per la giurisprudenza se il danno alla salute non è tale da imporre un
cambiamento di professione, di regola il giudizio sull’incapacità al guadagno
non esprimerà valori superiori all’incapacità lavorativa indicata dal medico.
Questo perché si suppone che esplicando tutto l’impegno professionale che la restante
capacità lavorativa medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato
esprima una capacità di guadagno della medesima proporzione (RAMI 1993 U 168,
pag. 100; DTF 114 V 313, consid. 3b).
A
questo proposito nella sentenza I 759/2005 del 21 agosto 2006 l’Alta Corte ha
rammentato che:
"
Du
moment que l'intéressé est capable d'exercer son ancienne profession, une comparaison
des revenus en pour-cent est indiquée (cf. ATF 114 V 313 consid. 3a et les références).
Ainsi, le revenu d'invalide qu'il pourrait escompter gagner en mettant à profit
sa capacité de travail correspond au minimum à 80% du revenu réalisable sans
invalidité, dès lors que les experts du MEDAS ont attesté une diminution de
rendement - de la capacité de travail - de 10% à 20%. Son incapacité de gain
doit donc être fixée à 20% au maximum, ce qui n'ouvre pas le droit à une rente
de l'assurance-invalidité.”
In concreto l’insorgente nella professione di donna delle pulizie è
incapace al lavoro nella misura del 30%, ciò che non le permette di avere
diritto ad una rendita (cfr. anche sentenza 32.2010.209 del 13 gennaio 2011;
sentenza 32.2010.69 del 9 dicembre 2010; sentenza 32.2010.197 del 15 dicembre
2010).
9.
S
econdo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico
della ricorrente.
Quest’ultima,
tuttavia, chiede di poter essere messa al beneficio dell’assistenza giudiziaria
e del gratuito patrocinio.
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve
essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale
disposto mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione
dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,
mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF
110 V 362; Kieser, ATSG Kommentar, Zurigo, Basilea, Ginevra 2009, ad art. 61,
n. 102, pag. 788).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.
102s) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se
l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo
non è palesemente privo di esito positivo ( DTF 125 V 202 e 372 con
riferimenti).
Il
diritto all’assistenza giudiziaria comprende da un lato la liberazione dal
pagamento delle tasse di giustizia e delle spese, dall’altro - nella misura in
cui necessario - il diritto al gratuito patrocinio (DTF 121 I 60 consid.
2a con riferimenti; cfr. art. 29 cpv. 3 Cost. fed.; Müller, Grundrechte
in der Schweiz, 1999, p. 544).
Per
valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza,
si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di
esistenza agli effetti del diritto esecutivo (cfr. SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48
consid. 7b, p. 48 consid. 7c).
Al
minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al           massimo del
15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre      2004).
Nella
fattispecie, dalle carte processuali risulta che il rapporto di lavoro della
ricorrente
, che al momento della richiesta, nel luglio 2012, disponeva
di uno stipendio mensile di fr. 1'594.35 e di una rendita del secondo pilastro
di fr. 569.30 al mese (doc. C), è stato sciolto con effetto al 15 settembre
2012, con conseguente, verosimile, ulteriore riduzione del reddito.
Dagli
atti emerge inoltre che l’interessata, nel mese di aprile 2012, ha ottenuto il condono delle imposte 2010 poiché le entrate mensili di fr. 2'369 non
permettevano di far fronte alle spese correnti mensili di fr. 2'603,
determinate secondo il criterio per il calcolo delle quote pignorabili del
salario.
Effettivamente,
già solo prendendo in considerazione il fabbisogno di fr. 1'200 per persone
sole,
stabilito per il calcolo del minimo esistenziale LEF
dalla Camera di esecuzione e fallimento, quale Autorità di vigilanza cantonale
e in vigore dal 1° settembre 2009, tuttora in uso,
cui vanno aggiunti
fr. 300, pari al supplemento del 25% del fabbisogno
(cfr. STFA
U 102/04 del 20 settembre 2004), fr. 980 per affitto e spese accessorie e fr.
131.50 per i premi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (tenuto
conto del sussidio e senza le assicurazioni complementari rette dal diritto
privato), il dispendio (fr. 2'611.50) supera le entrate (fr. 2'163.60).
In tali
circostanze l’indigenza deve essere ammessa.
Alla
luce di quanto sopra esposto, considerato che l’interessata non dispone delle
necessarie conoscenze giuridiche, per cui l'intervento di un legale, in casu
l'avv. RA 1, appare senz'altro giustificato, e che le argomentazioni non erano
palesemente destituite di esito favorevole, il TCA ritiene che nella
fattispecie siano soddisfatti i requisiti cumulativi per la concessione
dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata, riservato l'eventuale
obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell’insorgente dovesse in
futuro migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; sentenza 32.2011.202 del 16
maggio 2012; STFA del 15 luglio 2003, I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio
2002, U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V
301, consid. 6).
Per
questi motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   L’istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio
è
accolta
.
§ Di conseguenza RI 1 è
ammessa al gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.
3.   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente. A
seguito della concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento
assunte dallo Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
giudice Raffaele Guffi                                           Fabio
Zocchetti