ti_gerichte · 36.2003.95 · 2004-08-04 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.08.2004 36.2003.95
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.08.2004 36.2003.95
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.08.2004 36.2003.95

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.95
cs
/sc
Lugano
4 agosto 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 30 ottobre
2003 di
__________
rappr. da: __________,
6850 __________
contro
Cassa malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nato nel __________, dipendente della Tintoria __________ era affiliato, per il
tramite del proprio datore di lavoro, presso la __________ contro la perdita di
guadagno in caso di malattia.
Il 14
settembre 2000 l'interessato si è ammalato. L'assicuratore ha erogato le
prestazioni pattuite, calcolate sulla base di un'inabilità al lavoro al 100%,
fino al 5 agosto 2001. Dal giorno seguente la __________ ha versato le
indennità nella misura del 50%.
Il 16
aprile 2003 l'Assicurazione invalidità ha posto __________ al beneficio di una
rendita d'invalidità completa, con effetto dal 1° settembre 2001, di fr. 1'416
al mese (fr. 1'450 dal 1.1.2003).
Gli
arretrati della rendita AI sono stati versati alla __________.
1.2.   Con
petizione del 30 ottobre 2003 l'assicurato, rappresentato dall'__________, ha
chiesto la condanna della __________ al versamento dell'importo di fr.
14'019.20 versati dalla Cassa cantonale di compensazione (Ufficio AI)
all'assicuratore. L'attore ha affermato:
"
(…)
2.
Relativamente alla competenza per territorio, abbiamo espressamente sollevato
alla __________ il quesito a sapere qual è l'autorità giudiziaria competente e
i responsabili __________ e __________ ci hanno comunicato in data 25 settembre
2003 che è competente il TCA di Lugano (doc. _).
IN FATTO ED IN DIRITTO
1.   La
Tintoria __________, datore di lavoro dell'attore aveva stipulato con la
__________ una copertura assicurativa perdita di salario in caso di malattia.
Il signor __________ è caduto in malattia
il 14 settembre 2000.
Come da documento
allegato (doc. _), le prestazioni sono state erogate dalla __________ al 100%
fino al 5 agosto 2001 (fr. 74.- + fr. 11.- di indennità giornaliera), data in
cui in un primo momento la convenuta avrebbe avuto intenzione addirittura di
chiudere il caso.
Grazie
all'intervento dell'__________, le indennità sono state riconosciute anche
successivamente al 5 agosto 2001, seppure nella misura del 50% (doc. _ e doc.
_). L'indennità percepita ammontava quindi a fr. 42.50 al giorno (Fr. 74.- +
fr. 11.- : 2).
Con decisione 16
aprile 2003 (doc. _), l'Assicurazione Invalidità ha assegnato al signor
__________ una rendita
intera AI
con decorrenza 1 settembre 2001 di fr.
1'416.-- mensili, lievitati poi a fr. 1'450.-- dal 2003.
Gli arretrati di
rendita sono stati però versati in misura importante alla __________, seppure
non ne avesse titolo.
Dalla lettera 10
giugno 2003 risulta che la __________ ha ricevuto dalla Cassa svizzera di
compensazione ben fr. 14'019.20 (doc. _).
Prove:  documenti,
testimonianze ed ogni altra ammessa, doc. _.
2.   Il
concetto di sovrassicurazione è universalmente riconosciuto, sia nell'ambito
delle assicurazioni sociali che per quelle sottoposte a LCA; come riferimento
si riprende la definizione contenuta nella LPGA recentemente entrata in vigore:
"
Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve
provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del
sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e
destinazione, fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso.
Vi è un
sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute, superano il
guadagno di cui l'assicurato è stato presumibilmente privato, in seguito
all'evento assicurato.
"
Nonostante
l'intervento dell'__________, che ha illustrato minuziosamente e nei dettagli i
motivi per cui si ritiene che la valutazione della __________ sia
manifestamente errata, la convenuta ha confermato il calcolo del
sovraindennizzo comunicato alla Cassa di compensazione di __________, in
seguito al quale la Cassa AVS ha versato alla convenuta fr. 14'019.20,
trattenendoli dagli arretrati spettanti all'attore (doc. _).
In
definitiva, la __________ non ha compreso che il calcolo del sovraindennizzo
deve essere effettuato sulla base dell'intero guadagno presumibilmente perso.
Si allegano, perciò, alla presente petizione copia dei conteggi paga
degli anni 1998, 1999 e 2000, dai quali risulta che il signor __________ ha
conseguito un reddito lordo d'attività lavorativa di fr. 35'840.-- nell'anno
2000 (occorre tuttavia considerare che in quell'anno dopo il 14 settembre sono
state riconosciute all'attore soltanto le indennità di malattia), di fr.
40'464.60 nel 1999, di fr. 42'293.85 nel 1998 (doc. _).
Se ne
deduce che
il guadagno presumibilmente perso nel periodo 1. settembre 2001 -
13 settembre 2002 non è stato di fr. 20'500.-- come erroneamente comunicato
dalla __________ alla Cassa svizzera di compensazione, ma va calcolato tra i
fr. 35'000 e i 40'000 franchi
(cfr. doc. _).
Nel già
citato doc. _, la __________ ha confermato che "
essendo l'assicurato
inabile al 50% nel periodo in cui ha beneficiato della rendita AI, il calcolo
di sovraindennizzo non poteva essere che fatto in considerazione di tale
inabilità".
Nonostante
tutto il rispetto che nutriamo nei confronti della convenuta, non possiamo
sottolineare che la __________ ha sbagliato e anche in forma grossolana nella sua
valutazione.
Infatti,
oltre a non individuare in maniera adeguata la definizione di sovraindennizzo,
la __________ limita la quantificazione dello stesso (non si sa bene in base a
quale principio) al 50% del guadagno presumibilmente perso, mentre, contemporaneamente
e paradossalmente computa tra i redditi dell'assicurato
una rendita di
invalidità
(non al 50%),
ma bensì intera
.
Non
riusciamo a capacitarci del perché la convenuta abbia preteso il versamento a
suo vantaggio di buona parte degli arretrati di una rendita intera AI, onde
compensare indennità giornaliere versate al 50%.
Resta da
aggiungere che il signor __________ non ha percepito altri redditi in quel
periodo, in quanto licenziato (doc. _), non ha beneficiato del diritto alla
disoccupazione italiana, in quanto invalido (doc. _), mentre la rendita LPP ha
avuto decorrenza soltanto dal 14 settembre 2002 (doc. _.).
Prove:  c.s., doc..
P.Q.M.
Premesso quanto sopra, richiamati i disposti di
legge applicabili al caso concreto, riservato un ulteriore sviluppo in fatto e
diritto nel prosieguo di questa causa, si chiede a codesto lodevole Tribunale
cantonale delle assicurazioni di
g i u d
i c a r e
1)   la petizione è accolta;
2)   il
calcolo del sovraindennizzo __________ 27 maggio 2003 è annullato in quanto
errato. Il signor __________ ha diritto al ristorno di fr. 14'019.20 versati
dalla Cassa di compensazione alla convenuta;
3)   spese e ripetibili." (Doc. _)
1.3.   Nella
propria risposta del 17 dicembre 2003 la __________ propone di respingere l'impugnativa
e osserva:
"
A. In fatto
1.      Il
Signor __________, fino al 31.08.2001, era assicurato per l'indennità
giornaliera in caso di malattia presso la __________ (qui di seguito
__________) per il tramite del contratto d'assicurazione collettiva stipulato
dalla Tintoria __________. Dall'01.09.2001 al 15.09.2002, l'assicurato
possedeva un'assicurazione d'indennità giornaliera individuale.
L'indennità
assicurata dell'attore ammontava a CHF 74.- e
CHF 11.-. Nel caso di
specie sono litigiose le indennità erogate
dall'01.09.2001 al 13.09.2002
dall'assicurazione d'indennità giornaliera individuale.
(…)
2.      __________
è stato incapace al lavoro dal 14.09.2000 a causa di un distacco retinico
all'occhio destro. La __________ ha corrisposto all'attore le indennità
giornaliere assicurate sino al 05.08.2001 sulla base di un'incapacità al lavoro
del 100%. A partire dal 06.08.2001 fino al 13.09.2002 la __________ ha versato
le indennità giornaliere in misura del 50%, dopo aver consultato il dott.
__________ ed il proprio medico di fiducia, il dott. __________.
(…)
3.      In
data 28.08.2001 l'attore comunicava alla __________, che il suo rapporto di
lavoro con la Tintoria __________ si estingueva al 31.08.2001 e chiedeva alla
__________ il passaggio nell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera.
Inoltre l'attore comunicava alla __________ il perdurare della sua inabilità
lavorativa nella misura del 50% ed il suo impegno a volersi annunciare
all'ufficio di collocamento in Italia.
(…)
4.      Il
medico curante dell'attore, il dott. __________, continuava ad attestare
un'incapacità al lavoro dell'attore al 50%. Sulla base delle certificazioni del
medico curante e in virtù della propria valutazione del 30.05.2001, la
__________ ha erogato le indennità giornaliere sino ad esaurimento delle
prestazioni (13.09.2001).
(…)
5.      Con
decisione formale dell'Assicurazione invalidità federale (AI) del 16.04.2003
all'attore veniva corrisposta una rendita AI intera con effetto dal 01.09.2001.
A partire da tale data fino al 31.12.2002 la rendita AI ammontava a CHF
1'416.--.
(…)
6.      La
decisione AI veniva notificata alla __________, che a sua volta ha chiesto
all'AI la compensazione delle indennità giornaliere versate all'attore con i
pagamenti retroattivi dell'AI. La richiesta avveniva tramite apposito
formulario compilato dalla __________ in data 27.05.2003. La __________
comunicava all'attore la richiesta di compensazione fatta valere nei confronti
dell'AI.
(…)
7.      Con
lettera del 03.06.2003 l'__________, quale rappresentante dell'assicurato,
asseriva nei confronti della __________, che l'apprezzamento dell'AI vincolava
la convenuta nella misura in cui quest'ultima doveva adeguarsi alla
determinazione del grado di
incapacità al guadagno
e quindi
corrispondere all'attore le indennità giornaliere nella misura del 100% anche
dopo il 05.08.2001. Va anticipato che l'AI non ha fatto nessun apprezzamento
dell'inabilità lavorativa dal punto di vista medico-teorico. L'AI ha assegnato
all'assicurato un'intera rendita per motivi accessori all'invalidità vera e
propria.
(…)
8.      Con
decisione del 10.06.2003 l'AI comunicava alla __________ di versarle la somma
richiesta, risultante dalla compensazione degli arretrati AI con le indennità
erogate all'attore da parte della __________ per il periodo dall'01.09.2001 al
13.09.2002.
(…)
9.      In
data 05.09.2003 l'__________ chiedeva alla convenuta le basi del calcolo di
sovraindennizzo e postulava l'adeguamento delle indennità giornaliere
dell'attore al 100%.
(…)
10.    Con
scritto dell'08.09.2003 la __________ comunicava all'__________ di non essere
vincolata dall'apprezzamento AI. Sostanzialmente la __________ asseriva, che
per l'apprezzamento medico-teorico dell'inabilità lavorativa dell'attore, essa
si era basata sui numerosi rapporti medici agli atti e sulle indicazioni
fornite dai medici che avevano visitato l'attore. La __________ ribadiva di far
propria la tesi dei dottori __________, __________ ed __________, che
ritenevano l'attore abile al lavoro almeno al 50%. Sempre il suo scritto dell'08.09.2003
la __________ dichiara di non condividere la valutazione fatta dal Signor
__________ su incarico dell'AI, in quanto tale valutazione si basa in parte su
apprezzamenti non prettamente di ordine medico, e quindi su elementi non a
carico dell'assicurazione d'indennità giornaliera per malattia.
(…)
11.    In
data 11.09.2003 l'__________ chiedeva alla __________ di rivedere la propria
posizione e sollecitava la stessa a restituire all'attore l'importo ottenuto
dall'AI. Con scritto del 25.09.2003 la __________ comunicava all'__________ che
il calcolo di sovraindennizzo era corretto, in quanto effettuato sulla base di
un'inabilità lavorativa del 50%.
(…)
12.    Con
petizione del 30.10.2003 il Signor __________, rappresentato dall'__________,
contesta il calcolo di sovraindennizzo della __________ e postula la
restituzione della somma versata dall'AI di CHF 14'019.20.
(…)
B. In diritto
1. In ordine
(…)
1.3.   Giusta
l'art. 16 Codice di Procedura Civile ticinese, al quale rinvia l'art. 23 Legge
di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni è
competente il giudice del luogo in cui il convenuto è domiciliato, riservare le
contrarie disposizioni di legge.
L'art.
28 della Legge sulla sorveglianza degli assicuratori (LSA) prevede che, per le
vertenze inerenti ai contratti d'assicurazione, l'assicurato può scegliere il
foro ordinario o quello del suo domicilio svizzero. L'attore è domiciliato nel
Cantone Ticino. Il foro interpellato è competente per territorio.
2. Nel merito
2.1    Oggetto
del contendere è in particolare l'assegnazione al Signor __________ di
indennità giornaliere per perdita di guadagno del 50% posteriormente al
05.08.2001. È inoltre litigiosa la questione a sapere, se il calcolo di
sovraindennizzo della __________ è corretto e se la richiesta di compensazione
con gli arretrati AI è avvenuta a giusto titolo. Non è invece contestato che ai
rapporti tra le parti sono applicabili le condizioni generali d'assicurazione
dell'assicurazione d'indennità giornaliera individuale, nonché sussidiariamente
le disposizioni della Legge sul contratto d'assicurazione (LCA).
(…)
2.2    Secondo
le condizioni generali applicabili, la persona assicurata ha diritto a
indennità giornaliere per malattia in caso di incapacità lavorativa minima del
50% ed una comprovata perdita di guadagno. In caso di incapacità lavorativa
parziale di almeno 50% attestata da un medico, la __________ versa l'importo
d'indennità giornaliera assicurata proporzionalmente al grado di incapacità
lavorativa.
2.3    In
caso di concorrenza di prestazioni con assicuratori sociali le CGA prevedono
all'art. 15.1 quanto segue:
" Nei casi di prestazioni per i quali è d'obbligo
l'indennizzazione secondo la LAINF, l'assicurazione militare oppure
l'assicurazione invalidità, nell'ambito delle prestazioni assicurate paghiamo
soltanto la parte di prestazioni dovute, non coperta da tali
assicuratori."
2.4    L'__________,
basandosi sulle risultanze dell'AI, invita la __________ a voler adeguare il
grado di inabilità lavorativa dell'attore al 100% e postula la corresponsione
delle indennità sulla base di tale grado di inabilità lavorativa, anche dopo il
05.08.2001. A questo proposito la __________ replica quanto segue:
·
A seguito
delle patologie accusate dall'attore (grave limitazione della funzione visiva
all'occhio destro, astigmatismo ipermetropico e presbiopia, carenza di visione
stereoscopica) il dott. med. __________, specialista FMH in oftalmologia e
primario presso l'Ospedale __________, visitato il paziente, nel suo rapporto
dettagliato, preciso e motivato dell'11.09.2002 ritiene improponibile la
ripresa di un'attività lavorativa che richieda una grande attenzione visiva,
quale quella di controllore tessile.
Secondo lo
specialista "… il paziente resta atto a qualsiasi altro impiego che non
richieda né visione stereoscopica né attenzione visiva particolare. A
dipendenza di quale attività si potrà proporre, bisogna considerare una
riduzione del rendimento a causa della cattiva vista all'OD. Può guidare
autoveicoli leggeri del gruppo III con occhiali correttivi".
·
La
valutazione dello specialista conferma quanto precedentemente attestato dal
dott. med. __________, il quale nel suo rapporto del 20.03.2001 escludeva
unicamente una ripresa delle attività per le quali fosse richiesta un'acuità
visiva particolarmente elevata, attività che fossero da esercitarsi in luoghi
polverosi, lasciando tuttavia aperta la possibilità per il signor __________ di
esercitare altre attività.
·
Il dott.
med. __________ del servizio medico regionale AI, nei suoi rapporti del
16.07.2002 e del 24.10.2002 attesta di un'abilità lavorativa del 50% dal
06.08.2001 e, vista la perizia del dott. __________, ritiene l'assicurato
pienamente abile al lavoro "per qualsiasi attività non richiedente visione
stereoscopica né attenzione visiva particolare".
·
Solo
il medico curante dell'assicurato, dott. med. __________ - il quale, non va
dimenticato, per esperienza in dubbio attesta a favore del proprio paziente
(DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); STFA 1603/01) - nel rapporto redatto il 18
ottobre 2001 giudica il suo paziente non più in grado di lavorare in nessuna
professione poiché "... il deficit visivo pregiudica severamente qualsiasi
attività". Ciononostante, il dott. __________ ha con­tinuato ad attestare
un'inabilità lavorativa dell'attore del 50 %.
·
In
considerazione delle valutazioni atte, la __________ ha fatto propria la tesi
dei dott. med. __________, __________ ed __________, di cui non vede valido
motivo per distanziarsi, e, anche alla luce della recente valutazione dell'AI,
ritiene l'assicurato in considerazione della pa­tologia all'occhio abile al
lavoro al 50% in un'attività confacente al suo stato di salute (at­tività non
pericolose, prive di mansioni di precisione da eseguirsi in ambiente non pol­veroso,
quali custode, sorvegliante, fattorino, benzinaio, ... ). Per le difficoltà
dovute all'età, alla formazione, alla nazionalità, la __________ ha
riconosciuto all'assicurato la deduzione massima del 25%.
·
La
__________ non condivide invece la valutazione fatta dal sig. __________ su in­carico
dell'AI (relazione del 4 dicembre 2002). La valutazione del sig. __________,
sulla base della quale l'AI riconosce una rendita intera al sig. __________, si
basa soprattutto su con­siderazioni non prettamente d'ordine medico (esigenze
del mondo del lavoro, età), non a carico dell'assicurazione d'indennità
giornaliera per malattia. Il grado di inabilità lavo­rativa non è stato
stabilito sulla base di un apprezzamento medico-teorico.
2.5    La
__________, in base alle valutazioni dei sanitari interpellati, ha fissato
un'indennità giornaliera sulla base di un'inabilità lavorativa (residua) del 50
% (risultante da un raffronto dei redditi " prima e dopo la malattia,
applicando una riduzione massima del 25 % e concedendo all'attore un periodo
d'adattamento di 4 mesi). La __________ comunicava all'attore la sua posi­zione
con scritto del 05.04.2001. In data 18.05.2001 l'__________ chiedeva alla
__________ di conti­nuare ad erogare le indennità giornaliere sulla base di un'inabilità
lavorativa del 50 % anche dopo il 05.08.2001 (dopo la scadenza dei 4 mesi
d'adattamento). A sostegno della sua richiesta, l'__________ si basava sul
rapporto medico del dott. __________. Dopo un riesame del caso da parte del
medico di fiducia della __________, quest'ultima ha accolto la richiesta
dell'__________ e ha continuato ad erogare le indennità giornaliere sulla base
di un'inabilità la­vorativa del 50 % anche dopo il 05.08.2001.
Va rilevato, che il dott. __________,
ha continuato ad attestare un'inabilità lavorati­va dell'attore fino
all'esaurimento delle prestazioni, cioè fino al 13.09.2002. Inoltre è ne­cessario
sottolineare, che l'attore comunicava in data 28.08.2001 alla __________ il
perdurare della sua inabilità lavorativa nella misura del
50 %. Relativamente alla sua abilità
lavorativa resi­dua, l'attore assicurava alla __________ di annunciarsi presso
l'ufficio di collocamento in Italia.
Da quanto precede emerge in modo
chiaro, che sia i medici interpellati che l'__________ hanno sempre concordato
per quanto riguarda il grado di inabilità lavorativa dell'attore. La deci­sione
della __________ del 30.05.2001 è rimasta incontestata da parte
dell'__________, nonché dal me­dico curante, che ha sempre attestato
un'inabilità lavorativa del 50 %. Come già esposto in precedenza, la __________
non è vincolata dall'apprezzamento dell'AI. La __________, quale assicuratore
LCA, valuta autonomamente il caso. Il Signor __________, consulente in
integrazione profes­sionale, non si esprime sul grado di inabilità lavorativa
dell'attore. Dal punto di vista me­dico-teorico, i rapporti medici sono
univoci. La __________ ha quindi a giusto titolo erogato le indennità
giornaliere sulla base di un'inabilità lavorativa del 50 %.
2.6    Partendo
quindi da un'indennità giornaliera del 50 %, erogata nel periodo in questione,
cioè dal 01.09.2001 al 13.09.2002, va a questo punto esaminato, se il calcolo
di sovrain­dennizzo della __________ è corretto. Ex art. 15.1 delle CGA
dell'assicurazione d'indennità gior­naliera individuale, la __________ versa la
parte di prestazioni dovute, non coperta da assicuratori sociali, nell'ambito
delle prestazioni assicurate. Dal testo di questa disposizione emerge in modo
chiaro che se da un lato la __________ deve erogare le prestazioni dovute -
proporzional­mente al grado dell'incapacità lavorativa- dall'altro lato essa
deve integrare, sempre nei li­miti delle prestazioni dovute, la parte non
coperta da altri assicuratori sociali, in casu la parte non coperta dall'AI.
2.7    In ottemperanza
all'art. 15.1 del contratto d'assicurazione, applicabile ai rapporti tra le
parti, è necessario quindi stabilire in primo luogo la prestazione dovuta dalla
__________. Da quanto esposto nei precedenti paragrafi, l'indennità giornaliera
dovuta dalla __________ va stabili­ta in proporzione al grado di inabilità
lavorativa. Ne discende, nel caso di specie, che l'indennità giornaliera dovuta
dalla __________ è del 50 % (sulla base del 50 % di inabilità lavora­tiva).
Sempre ex art. 15.1 CGA, la __________ integra la parte delle prestazioni non
coperte da as­sicuratori sociali, sino a concorrenza della prestazione dovuta,
in casu quindi, fino al 50% dell'indennità assicurata. Il calcolo di
sovraindennizzo si presenta quindi nel modo se­guente:
Periodo dal 01.09.2001 al 13.09.2002
IG assicurata presso la
__________ al 100%                                                      CHF  85.-
IG dovuta dalla
__________ sulla base di una
Inabilità lavorativa del
50 %                                                                         CHF   42.50
Prestazioni dell'AI al
giorno                       12 mesi x 1'416.- : 365 giorni     CHF   46.55
Prestazioni __________
01.09.2001 - 13.09.2002                      378 giorni x CHF       42.50       CHF
16'065.-
Prestazioni AI 01.09.2002
- 13.09.2002       378 giorni x CHF     46.55       CHF   17'597.-
Dal calcolo suesposto risulta che
l'AI ha versato all'attore un ammontare superiore di quello dovuto dalla
__________. La __________ non solo non deve integrare nessun'altra parte di
inden­nità, ma avrebbe addirittura il diritto di chiedere il rimborso
dell'intero ammontare antici­pato all'attore, vale a dire
CHF
16'065.-.
La __________ ha richiesto all'AI una cifra inferiore a quella che avrebbe
potuto pretendere.
2.8    La
__________ conclude, che sulla base dei numerosi rapporti medici l'attore
durante il periodo in questione è stato abile al lavoro nella misura di almeno
il 50 %. Le risultanze della AI non vincolano in nessun modo la __________, in
quanto non sono di ordine medico (anzi essi si sco­stano addirittura dai pareri
dei medici interpellati dall'AI). La rendita intera è stata accor­data sulla
base di fattori estranei all'invalidità
("invaliditätsfremde
Faktoren").
La __________ non deve e non può quindi considerare
l'apprezzamento dell'AI, ma deve fondarsi sugli ap­prezzamenti dei medici
interpellati che concordano sul fatto, che l'assicurato, è abile al la­voro in
un'attività confacente al suo stato di salute nella misura di almeno il 50 %.
Ne consegue quindi, che il calcolo di
sovraindennizzo della __________ non può in nessun modo essere contestato. Va
rammentato che dal calcolo di sovraindennizzo risulta addirittura un credito a
favore della __________.
Per questi motivi,
si chiede sia giudicato:
___________________
1.      La petizione dell'attore è respinta.
2.      Si chiede a codesto Tribunale un secondo scambio di
allegati.
3.      Protestate tasse, spese e ripetibili." (Doc. _)
1.4.   Con osservazioni
del 23 dicembre 2003 __________ ha affermato:
"
Siamo
rimasti sorpresi nel prendere atto della risposta di causa della convenuta e
riteniamo opportuno focalizzare il nucleo della problematica in esame, alla
luce della petizione 30 ottobre 2003.
Allora, di concerto con il signor __________, si era deciso di non
postulare alla __________ direttamente il riconoscimento di prestazioni di
indennità giornaliera completa per il periodo 1 settembre 2001 / 13 settembre
2002, limitandoci a suggerire un corretto calcolo del sovraindennizzo.
Infatti, anche se il signor __________ è convinto che l'incapacità
al guadagno del 100% stabilita dall'AI sia corretta e di conseguenza errata la
valutazione a suo tempo effettuata dalla __________, nulla cambierebbe dal profilo
delle prestazioni a lui dovute, in quanto è dato comunque un sovraindennizzo ai
sensi delle CGA della convenuta.
Si è deciso semplicemente di dimostrare con i doc. _ e _ che il
signor __________, pur avendo cessato la propria attività lavorativa, in
seguito alla deliberazione di inidoneità della __________, non aveva potuto
beneficiare
delle indennità di
disoccupazione, in quanto titolare di una rendita di invalidità erogata da
un'assicurazione svizzera.
Per il periodo
1.9.2001-13.9.2002 l'attore ha quindi percepito unicamente le indennità
giornaliere __________ al 50% e una rendita intera di invalidità e il calcolo
del sovraindennizzo è di conseguenza semplice.
Vanno in ogni caso utilizzati
criteri omogenei.
1)   E' comunque innegabile che
per determinare
il salario perso occorre prendere come riferimento lo stipendio che il signor
__________ avrebbe percepito, se avesse regolarmente lavorato l'anno
alle
dipendenze della Tintoria __________.
Dai
doc. _, _ ed _ risulta che lo stipendio mensile lordo era pari all'incirca a
fr.
3'300.­-.
Ne
deriva che la retribuzione annuale del signor __________ era stata negli anni
scorsi in media all'incirca
fr.
42'000.-.­
Invocando
le proprie CGA (art. 15.1), la __________ intende integrare la parte delle
prestazioni non coperte dalle assicurazioni sociali, sino a concorrenza della
prestazione dovuta.
Tuttavia,
il conteggio contenuto al punto 2.7 della risposta di causa deve essere
rettificato, computando le prestazioni che la __________ avrebbe dovuto
erogare, se fosse stata tenuta a riconoscere un'incapacità lavorativa completa,
così come è completa la rendita AI definita dall'UAI.
Perciò:
IG assicurata presso la __________ al 100%
Fr. 85.00
Prestazioni dell'AI al giorno
12 mesi x 1'416:365
Fr. 46.55
Prestazioni complete __________ secondo CGA 1.9.2001/13.9.2002
378 giorni x fr. 85
Fr. 32'130.00
Prestazioni AI 1.9.2001/13.9.2002
378 giorni x fr. 46.55
Fr. 17'597.00
Prestazioni effettivamente erogate dalla __________ (50%)
1.9.2001/13.9.2002
378 giorni x fr. 42.25
Fr. 16.055.00
Sovraindennizzo ai sensi della CGA
17'597+16'055-32'130
Fr. 1'532.00
La
__________ avrebbe avuto diritto al massimo a
fr.
1'532.00
sugli arretrati di rendita riconosciuti dall'AI e deve quindi rimborsare al
signor __________
fr.
12'487.20
(fr.
14'019.20 -
fr.
1'532).
2)                                                                           In
via subordinata, si propone un diverso calcolo, muovendoci dal presupposto che
il conteggio contenuto al punto 2.7 della risposta di causa non può essere in
ogni caso condiviso, anche nella denegata ipotesi in cui codesto Tribunale
ritenga corretto prendere come riferimento l'indennità giornaliera __________
al 50%, in quanto la rendita riconosciuta dall'AI
è invece intera
.
II
calcolo __________ non considera invece assolutamente valori omogenei.
In definitiva, la __________ non
poteva inserire nel calcolo del sovraindennizzo una rendita intera di
invalidità, che costituisce una prestazione corrispondente per il signor
__________ ad un'incapacità al guadagno del 100% accertata dall'AI, computandole
con le sole prestazioni erogate dalla convenuta per un'incapacità lavorativa
riconosciuta limitatamente al 50%.
Da un lato la __________ non riconosce
come corretto l'apprezzamento dell'AI, confermando di ritenere esatta
l'erogazione delle proprie prestazioni nella misura del 50%, fondata sulla base
delle valutazioni dei propri medici di fiducia, ma dall'altro, contempla
integralmente nel calcolo del sovraindennizzo
una rendita intera di
invalidità
.
Ciò è assolutamente paradossale.
Per una corretta interpretazione
dell'articolo 15.1 delle CGA della __________, occorre evidentemente in ogni
caso che la percentuale delle prestazioni considerate sia la medesima.
Di conseguenza, mentre con il
conteggio indicato al punto 1) di questo scritto, l'attore considera
un'indennità giornaliera completa __________ e una rendita intera di
invalidità, nel successivo calcolo presentato in via subordinata, invece,
l'attore sostiene che la __________ deve almeno integrare la parte delle
prestazioni non coperte da rendite di assicurazioni sociali, ridotte però al
50%, in quanto l'indennità __________ è stata erogata in misura corrispondente.
Confrontare una rendita intera di
invalidità, con un'indennità giornaliera al 50% è penalizzante per il signor
__________, oltre che ingiusto.
In via subordinata, si chiede quindi
che il conteggio al punto 2.7 della risposata di causa venga così corretto:
IG assicurata presso la __________ al 100%
Fr. 85.00
IG dovuta dalla __________ sulla base di una inabilità lavorativa del
50%
12 mesi x 1'416:365
Fr. 42.50
Prestazioni dell'AI al giorno
12 mesi (1'416:2) : 365
Fr. 23.25
Prestazioni erogate dalla __________
1.9.2001/13.9.2002
378 giorni x fr. 42.25
Fr. 16.055
Prestazioni AI 1.9.2001/13.9.2002
378 giorni x fr. 23.25
Fr. 8'788.50
Se ne deduce che la __________ deve
integrare la differenza, pari a
fr
7'276.50
(fr.
16'055 - 8'788.50).
Avendo ricevuto dall'AI un rimborso
sulle rendite arretrate, pari a
fr.
14'019.20 (doc. _), la
__________ deve restituire al signor __________
fr.
6'742.70
(fr.
14'019.20 - 7'276.50).
Premesso quanto sopra, il calcolo del sovraindennizzo effettuato
dalla __________ è comunque sbagliato.
A dipendenza della valutazione che verrà effettuata dai Giudici,
il signor __________ ha diritto ad un rimborso da parte della __________, in
via principale di
fr.
12'487.20, oppure, in via
subordinata, di
fr.
6'742.70." (Doc. _)
1.5.   In data 28
gennaio 2004 l'assicuratore ha rilevato:
"1.  Come
sufficientemente dimostrato dall'incarto AI, al Signor __________ è stata
assegnata un'intera rendita AI sulla base di un incapacità al guadagno del 100
%. Non può essere quindi in nessun modo concluso, che il grado di invalidità
stabilito dall'assicurazione invalidità sia di ordine medico-teorico e quindi
determinante per la corresponsione delle indennità giornaliere ex contratto
individuale d'assicurazione d'indennità giornaliera stipulato presso la
__________. Dal punto di vista medico-teorico il Si­gnor __________ è stato
considerato inabile al lavoro nella misura del 50 %. Va ripetuto, che tale
grado di inabilità lavorativa è rimasto incontestato sia dall'attore stesso che
dall'__________ e pure dal medico curante dell'attore che continuava ad
attestare nei confronti della __________ un'inabilità lavorativa dell'attore
del 50 %. Va pure detto e rilevato, che l'__________ non contesta tuttora il
grado di inabilità lavorativa del 50 % riconosciuto dalla __________.
L'apprezzamento medico-teorico del grado di inabilità lavorativa non e quin­di
oggetto della presente vertenza. Litigiosa è esclusivamente la questione a
sapere, se il calcolo di sovraindennizzo inerente al periodo dal 01.09.2001 al
13.09.2002 effettuato dalla __________ è corretto.
2.   Come esposto
nella risposta di causa del 17.12.2003 il Signor __________ ha fatto il
passaggio nell'assicurazione d'indennità giornaliera in data 31.08.2001.
Determinante per valutare il diritto a prestazioni d'indennità giornaliere per
il periodo in questione (01.09.2001 al 13.09.2002) è tale contratto
d'assicurazione. Il calcolo di sovraindennizzo va fatto sulla base dell'art.
15.1 delle Condizioni generali d'assicurazione (CGA, ed. 1997)
dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Le parti concordano
sull'applicazione di tale norma contrattuale. Giusta l'art. 15.1 delle CGA
"nei casi di prestazioni per i quali è d'obbligo l'indennizzazione secondo
la LAINF, l'assicurazione militare oppure l'assicurazione invalidità,
nell'ambito delle prestazioni assicurate la __________ paga soltanto la parte
di prestazioni dovute, non coperta da tali assicuratori". Se le
prestazioni degli assi­curatori di cui all'art. 15.1 non raggiungono
l'indennità dovuta dalla __________ (in casu è do­vuta un'indennità sulla base
del 50 % di inabilità lavorativa, e quindi
CHF
42.50 al
gior­no), la __________ integra la parte non coperta da tali assicuratori fino
a concorrenza dell'indennità giornaliera dovuta (in casu
CHF
42.50).
L'__________, da un lato non contesta l'apprezzamento dell'inabilità lavorativa
del 50 % stabilito dalla __________, pretende però un calcolo di
sovraindennizzo sulla base di un grado di inabilità lavorativa del 100 %. Le
prestazioni dovute da parte della __________ non corrispondono però al 100 %,
ma soltanto al 50 %. La __________, quale assicuratore LCA, non è vincolata
dalla decisione dell'AI. Tra l'altro anche i sanitari interpellati dall'Al
hanno attestato un'inabilità lavorativa del 50%. Il calcolo di sovraindennizzo
della __________ è quindi corretto.
3.   Al punto 2
del suo scritto del 23.12.2003 l'__________ afferma, che per un'interpretazione
corretta dell'art. 15.1 delle CGA occorre considerare la medesima percentuale
di presta­zioni. La conclusione dell'__________ è azzardata, in quanto il testo
dell'art. 15.1 è chiaro e non permette una tale interpretazione. Il calcolo di
sovraindennizzo ex art. 15.1 avviene deducendo dalle prestazioni dovute dalla
__________ le prestazioni sociali. Una differenza ri­sultante da tale calcolo
va integrata da parte della __________. L'art. 15.1 non prevede nessuna
congruenza delle prestazioni, neppure relativamente al grado di inabilità
lavorativa. La __________ non vede motivo per dover adeguare il proprio grado
di inabilità lavorativa al gra­do di incapacità al guadagno della AI. La
__________ stabilisce autonomamente il grado di ina­bilità lavorativa (sulla
base di accertamenti medici). Sarebbe alquanto ingiusto se, ogni qualvolta l'AI
stabilisce un grado superiore di inabilità al guadagno, la __________ dovrebbe
adeguare ex post la sua posizione, tra l'altro supportata da accertamenti medici
appro­fonditi. L'art. 15.1 delle CGA è chiaro e non lascia spazio ad un
procedimento, come quello effettuato dall'__________. La __________ fa
riferimento quindi al proprio calcolo esposto
al,
punto 2.7 della risposta di causa, che corrisponde al testo dell'art.
15.1 delle CGA." (Doc. _)
1.6.   In data 5
febbraio 2004 l'attore ha ricordato:
"
(…)
ad 1:
I'__________ ha contestato alla convenuta con scritto 3 giugno
2003 la mancata concessione dell'indennità giornaliera completa (doc. _).
La __________ ha risposto I'8 settembre 2003 sostenendo che la
__________ quale assicuratore LCA, non legittimato a ricorrere contro le
decisioni di assicurazioni sociali, necessariamente legata alle decisioni
emesse da assicuratori sociali (doc. _).
Non è quindi assolutamente vero che I'__________ non abbia
contestato il grado di inabilità lavorativa fissato dalla convenuta. E' la
__________ che ritiene di non essere tenuta ad adeguarsi alle decisioni
dell'AI, in quanto la copertura assicurativa in esame è retta dalla LCA e non
dalla LAMal.
Tuttavia, in forza delle disposizioni previste dalle CGA della
convenuta, nulla cambierebbe ai fini della presente vertenza per l'assicurato
con il riconoscimento di un'indennità giornaliera completa da parte della
__________ per il periodo 1. settembre 2001 - 13 settembre 2002.
ad 2:
assolutamente contestato.
II signor __________ ha richiesto e ottenuto il passaggio
all'assicurazione individuale e non certo il passaggio ad una copertura ridotta
al 50% (doc. _ e doc. _).
Ai sensi della polizza (doc. _) risultano applicabili le CGA in
vigore. Nel 2001 dovevano essere considerate le CGA 01.99 (doc. _).
L'articolo 12.1 preve:
"Qualora l'assicurato percepisca
prestazioni da un'assicurazione sociale svizzera, da un'assicurazione straniera
paragonabile o da un terzo avente la responsabilità civile, allo scadere del
periodo di differimento, la __________ integra la parte di effettiva perdita di
guadagno non coperta dalle suddette assicurazioni, al massimo tuttavia
l'indennità giornaliera stabilita contrattualmente".
II calcolo del sovraindennizzo deve essere effettuato quindi sulla
base dell'indennità giornaliera stabilita contrattualmente: nel caso in essere
su
fr.
74.- +
fr.
11.-
=
fr.
85.­-.
Fossero state anche applicabili le CGA del 1987, le
"prestazioni dovute" per il calcolo del sovraindennizzo sono quelle
previste dalla polizza d'assicurazione e non certo quelle ridotte in seguito ad
un riconoscimento parziale dell'incapacità lavorativa.
In ogni caso, giova sottolineare che la convenuta a suo piacimento
ritiene di poter prescindere dalla decisione AI per la quantificazione
dell'incapacità lavorativa, ma poi computa nel calcolo del sovraindennizzo
l'intera prestazione AI.
Il calcolo di sovraindennizzo della __________ è quindi
assolutamente errato.
ad 3:
Ugualmente assolutamente contestato nei sensi di quanto sopra
riportato." (Doc. _)
1.7.   Con scritto
del 16 febbraio 2004 la Cassa ha ricordato:
"
L'__________
ha contestato il calcolo di sovraindennizzo della __________ (qui di seguito detta
__________) soltanto dopo l'emanazione della decisione dell'AI del 23.04.2003.
L'__________, che dapprima ha sempre accettato la posizione della __________,
con la notifica della decisione AI ha preteso che la __________ si adeguasse
alle conclusioni di quest'ultima. Lo scambio epistolare tra __________ e
__________ prima del 23.04.2003, prima della decisione AI, dimostra che
l'__________ concordava con quanto stabilito dalla __________. Ci si chiede, se
il comportamento dell'__________ non sia un "venire contra factum
proprium". L'__________, che sino al 23.04.2003 ha accettato
l'apprezzamento medico-teorico dell'inabilità lavorativa del 50 % stabilito
dalla __________, dovrebbe essere conseguente ed eseguire il calcolo di
sovraindennizzo partendo da tale grado di inabilità. Così facendo il calcolo
corrisponde a quello dimostrato nei precedenti allegati presentati a codesto
Tribunale.
2. Va ripetuto che __________, ha chiesto il passaggio
all'assicurazione individuale al 31.08.2001. A partire dal 01.09.2001 il Signor
__________ soggiaceva all'assicurazione d'indennità giornaliera individuale
(CGA ed. 1997). Va anche detto che la __________ non ha assicurato un'indennità
ridotta, cioè al 50 %. La __________ ha concesso al Signor __________ il
passaggio all'assicurazione individuale nella misura in cui era assicurato
nell'assicurazione collettiva. L'__________ confonde il concetto di indennità
assicurata e quello dell'indennità dovuta in base al grado di inabilità
lavorativa. Come già menzio­nato a più riprese, il Signor __________
nell'ambito dell'assicurazione d'indennità gior­naliera individuale, era
assicurato per CHF 74.- e CHF 11.-. La __________ non ha mai con­testato questo
punto (vedi risposta di causa del 17.12.2003). Le parti sono concordi sull'ammontare
dell'indennità assicurata ex assicurazione individuale. All'__________ sfug
ge però, che la __________, in caso di inabilità
lavorativa, versa l'indennità giornaliera pro­porzionalmente al grado di
inabilità. La __________ parte da un grado di inabilità lavora­tiva (e non
inabilità al guadagno) del 50 %, tra l'altro riconosciuto anche
dall'__________. Risulta ex Art. 15.1 delle CGA in questione un indennità di
CHF 42.50, cioè il 50% di CHF 85.- (CHF 74.- + CHF 11.-). Le affermazioni
dell'__________ sono quindi inte­gralmente contestate in quanto errate.
L'indennità dovuta al Signor __________ è di CHF 42.50, indennità da
considerare nel calcolo di sovraindennizzo.
3. L'__________ continua a
rimproverare alla __________ di considerare nel calcolo di sovrainden­nizzo
l'intera rendita, senza però adeguarsi al grado di inabilità lavorativa
dell'AI. La __________, quale assicuratore LCA, non deve adeguarsi
all'apprezzamento dell'AI. Inoltre è noto che una rendita AI intera non
significa automaticamente un'inabilità lavorativa del 100 %. Nel caso di specie
il consulente di integrazione professionale, non ha ac­cordato un'intera
rendita AI per motivi di ordine medico-teorico, bensì per motivi e­stranei
all'invalidità e quindi non a carico all'assicurazione di indennità
giornaliera. Sia i sanitari della __________ che quelli dell'AI hanno stabilito
un grado di inabilità lavorativa almeno del 50 %. Ex art. 15.1 delle CGA il
calcolo di sovraindennizzo va fatto, con­siderando l'intera rendita AI. L'art.
15.1 non permette un'interpretazione nel senso che, partendo da un'inabilità
del 50 % sia necessario considerare soltanto mezza ren­dita AI:
".....nell'ambito delle prestazioni assicurate paghiamo soltanto la parte
di prestazioni dovute, non coperta da tali assicuratori." (Art. 15.1 CGA).
Il testo di tale disposizione è chiaro; un'interpretazione è esclusa. Inoltre,
trattandosi di un'assicurazione LCA, il concetto di congruenza di prestazioni
(praticato nell'ambito delle assicurazioni sociali) non esiste. In ogni caso,
tale concetto non è desumibile dal contratto stipulato tra __________ e il
Signor __________." (Doc. _)
1.8.   Il 25
febbraio 2004 l'insorgente ha rammentato:
"
ad
1:
anche per il caso in esame, come in altre occasioni, si è attesa
la decisione dell'AI, onde verificare l'esattezza o meno della valutazione
della Cassa malati.
La convenuta sostiene a torto che I'__________ concordasse
precedentemente al 23 aprile 2003 con quanto stabilito dalla __________.
Definire il comportamento dell'__________ come un "venire
contra factum proprium" dimostra, a non averne dubbio, quanto le citazioni
latine siano flessibili se chi le pronuncia possiede fantasia in quantità
industriale. L'__________ non ha mai accettato l'apprezzamento medico teorico
dell'inabilità lavorativa al 50% stabilita dalla __________.
ad 2:
la stessa __________ riconosce che il passaggio all'assicurazione
individuale al 31 agosto 2001 del signor __________, riguardava una copertura
assicurativa completa.
Nel 2001 le CGA applicabili non potevano essere quelle
dell'edizione 1997, ma quelle del 1999.
Va anche considerato che nella proposta d'assicurazione, pur
richiamando l'edizione CGA 01. 1997, la stessa __________ indica in calce al
documento
"per il versamento delle prestazioni sono determinanti le CGA
in vigore".
Nello scritto 5 febbraio 2004 si sono allegate le CGA 01.1999,
quelle certamente in vigore nel 2001, ma la convenuta non ha preso posizione su
questo aspetto fondamentale e importante.
ad 3:
la __________ continua da un lato a sostenere che fosse tenuta a
riconoscere le prestazioni di inabilità lavorativa
"e non inabilità al
guadagno"
nella misura del 50%, ma poi computa prestazioni di
assicurazioni sociali (AI), riconosciute in ordine ad un'incapacità al guadagno
del 100%. Si richiama quindi integralmente il punto ad 2 dello scritto 5
febbraio 2004.
Per un corretto calcolo del sovraindennizzo debbono essere
computate prestazioni erogate allo stesso titolo. Grazie al riconoscimento di
una rendita di invalidità al 100%, la __________ assicurazioni ha ottenuto un
indebito arricchimento di fr. 6'742.70, che chiediamo vengano restituiti al
signor __________." (Doc. _)
1.9.   Pendente
causa il TCA ha richiamato dalla Cassa tutta la documentazione inerente il
passaggio nell'assicurazione individuale della convenuta (doc. _) e ha chiesto
all'attore la produzione di un attestato dell'ex datore di lavoro circa il
salario lordo che avrebbe percepito annualmente nel 2001 e nel 2002 se avesse
continuato a lavorare per la Tintoria __________ (doc. _).
1.10.   Con scritto
15 marzo 2004 la cassa ha affermato:
"
Al contratto collettivo d'assicurazione del Signor __________
stipulato tra __________ e la __________ sono applicabili le CGA 1999.
Nel contratto collettivo stipulato con la Tintoria si fa riferimento a tali
CGA. Esse sono applicabili ai rapporti tra le parti. Con il passaggio
all'assicurazione individuale, la __________ ha dichiarato applicabili le CGA
1997 (tra l'altro non esi­stono altre CGA nell'ambito dell'assicurazione
individuale d'indennità giornaliera). Sono quindi applicabili le CGA
"accettate" dalle parti al momento della stipula, in casu quindi le
CGA 1997.
Inoltre ci preme ripetere che il calcolo di sovraindennizzo in
ambito LCA non soggiace ai parametri validi nelle assicurazioni sociali. Il
calcolo di sovraindennizzo avviene esclusiva­mente sulla base delle
disposizioni contrattuali. In casu la base contrattuale per il calcolo di
sovraindennizzo è l'art. 15.1 delle CGA 1997. Il testo dell'art. 15.1 è chiaro
e non lascia spa­zio ad interpretazioni. La __________ versa soltanto la parte
non coperta da altri assicuratori sociali sino a concorrenza delle prestazioni
dovute. Come ampiamente esposto nei precedenti allega­ti, la parte dovuta dalla
__________ si calcola sulla base di un'inabilità lavorativa del 50 %. Dato tra
l'altro accertato dai sanitari interpellati da __________ e non solo: anche
l'AI parte addirittura da un'inabilità lavorativa del 0 %. La rendita AI non è
stata accordata sulla base di apprezzamen­ti d'ordine medico, bensì per motivi
non strettamente collegati all'invalidità. Questo aspetto va considerato. La
__________ non può e non deve adeguarsi all'apprezzamento dell'AI; la
__________ deve accertare i fatti autonomamente in base alle disposizioni
contrattuali e di legge (LCA). Non è possibile che la __________, ogni
qualvolta essa definisce il proprio dovere ad erogare prestazioni sulla base
dei propri accertamenti, debba adeguarsi ex post al responso dell'assicuratore
so­ciale e correggere il proprio apprezzamento medico con la conseguenza che
risulta un altro calcolo di prestazioni. Inoltre facciamo riferimento a quanto
già detto negli allegati precedenti al presente." (Doc. _)
1.11.   Pendente
causa il TCA ha richiamato l'incarto AI dell'attore.
1.12.   Il 4 giugno
2004 l'assicuratore ha precisato quanto segue:
"
(…)
La __________ ha assegnato al Signor __________ con lettera del
05.04.2001 un periodo d'adattamento per la ricerca di un lavoro confacente al
suo stato di salute comunicandogli che dopodiché avrebbe cessato di erogare
ulteriori prestazioni. Con scritto del 30.05.2001 la __________, dopo aver
interpellato il proprio medico di fiducia, comunicava all'assicurato di
revocare la propria posizione e di continuare a versare le indennità
giornaliere anche dopo il 05.08.2001 sulla base di un'inabilità lavorativa del
50 %. La __________ ha quindi erogato un'indennità del 50 %. Tale valore
risultava dal seguente raffronto dei redditi:
Reddito da valido (corrispondente
all'ultimo salario
CHF
34'680.-
AVS percepito dall'assicurato prima
dell'inizio della malattia, vedi
art. 9,1. delle CGA
dell'assicurazione collettiva,
applicabili al
momento dell'insorgere della
malattia)
Reddito da invalido (dati
statistici "la vie
économique"
CHF
51'750.
2/2002,
tabella
13.9.2,
p.88;
settore privato per gli uomini,
valore adeguato al
2001,
Tabella
1310.3,
p.93):
ritenuta un'esigi­bilità del
50
%
ed una riduzione massima del
25
%
risulta un reddito da invalido
di
CHF
19'406.25
Dal raffronto dei redditi suesposti risulta un'incapacità al
guadagno del 44 % (34'680 -
19'406.25
x 100 : 34'680.-).
Le CGA dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera (base per il
raffronto dei redditi, in quanto l'assicurato il 30.05.2001 era assicurato tramite
contratto collettivo d'assicurazione) prevedono un diritto a prestazioni a
partire da un'incapacità al guadagno del 50 %. Nonostante fosse risultata un
incapacità inferiore al 50 %, la __________ ha con­tinuato a versare le
indennità giornaliere. La __________ non si scosta quindi dalla posizione
esposta nel precedente scambio di allegati.
Anche se si volesse fare il raffronto dei redditi con i valori
prodotti dall'__________ si giunge ad un valore intorno al 50 %:
a) Per l'anno 2001
Reddito da valido (settembre a dicembre 2001)
CHF
14'075.
Il reddito da invalido corrispon­de a quello esposto alla cifra 1,
CHF
51'750; considerata un'esigibilità del 50 % per motivi
medici ed una riduzione massima del 25 % risulta un reddito da invalido
(settembre a dicem­bre 2001) di
CHF
6'468.75. Dal
raffronto di tali redditi risulta un'incapacità al guadagno del 54 %
(CHF
14'075 - 6'468.75 x 100: 14'075.-).
b) Per
l'anno
2002
Reddito da valido
CHF
41'650. Reddito da
invalido 2001, adattato al 2001 (adattamento rin­caro 1 % ) 52'267.-. Ritenuta
un'esigibilità del 50 % per motivi medici ed una riduzione massima del 25 %,
risulta un reddito da invalido del 19'600- (41'650 - 19'600 x 100 : 41'650.-).
Dal raffronto dei redditi risulta un'incapacità al guadagno del 52,9 %.
Conclusione:
1. Considerando come salario da valido l'ultimo salario AVS prima
dell'insorgere della malattia, ammettendo una riduzione massima del 25 %, si
giunge ad un'incapacità al lavoro inferiore al 50 %. La __________ in questo
caso non avrebbe dovuto erogare presta­zioni.
2. Considerando i valori prodotti dall'__________ risulta per
l'anno 2001 un'incapacità al guadagno del 54% e per il 2002 un'incapacità del
52,9 %. Tali valori concordano in linea di massima con le prestazioni erogate
dalla __________ (Indennità giornaliera del 50% anche dopo il 05.08.2001).
(…)" (Doc. _)
1.13.   Da parte sua
l'assicurato ha ribadito:
"
(…)
Nel breve istoriato, estraneo al nocciolo della vertenza, la
convenuta prescinde dalle comunicazioni del signor __________ ed in particolare
non fa riferimento al fatto che le prestazioni, in un primo momento del tutto
sospese, vennero ripristinate successivamente al 5 agosto 2001, soltanto a
seguito dell'intervento dello scrivente, rappresentante legale del signor
__________.
La __________ illustra poi i motivi per i quali a suo tempo ha
erogato prestazioni ridotte al 50% dopo il 5 agosto 2001.
All'uopo si sottolineano di transenna le attuali paradossali
conseguenze dell'applicazione della giurisprudenza del Tribunale Federale.
II reddito da valido per il signor __________ viene quantificato
in
frs.
34'680.-- annui (erroneamente comunque, in quanto
nel 1999 il signor __________ ha conseguito un reddito di
frs.
40'464.--),
mentre il reddito da invalido viene definito corrispondente a
frs.
51'750.-- annui (sic!).
Di conseguenza, procedendo ad
una riduzione nella misura massima prevista dalla giurisprudenza del reddito da
invalido, si determina un reddito di poco inferiore rispetto a quanto il signor
__________ ha di fatto percepito nel 1999.
Questo Tribunale, che ormai ha
trattato vari casi, non può non aver notato che troppo spesso il reddito
teorico da invalido risulta essere addirittura superiore rispetto al reddito
effettivo da valido, che gli assicurati percepiscono o percepivano prima della
malattia o dell'infortunio.
Ad ogni modo l'UAI ha
determinato un grado di incapacità al guadagno del 100 per cento, con
conseguente assegnazione di una rendita intera di invalidità AI.
La relativa decisione è
cresciuta in giudicato e non può essere contestata. Anche la __________ vi si
dovrebbe di principio adeguare.
Tuttavia, come risulta dal doc.
_, la convenuta, quale assicuratore LCA, sostiene di non essere necessariamente
legata alle decisioni emesse dalle assicurazioni sociali, salvo trarre
vantaggio dall'erogazione di prestazioni da parte delle stesse assicurazioni
sociali.
Non va sottaciuto che la
__________ ha incamerato, a giudizio dell'attore illegittimamente, Fr.
14'019.20.
In questa fattispecie, in
definitiva si deve però determinare se si è registrato o meno un
sovraindennizzo a vantaggio del signor __________.
La __________ ha erogato
prestazioni ridotte al 50%, ma pretende di porre in compensazione gli arretrati
corrispondenti ad una rendita intera AI.
Si richiamano i nostri
precedenti scritti ed in particolare la lettera del 23 dicembre 2003.
Sono stati presentati documenti
da cui risulta che nel 2002 il signor __________ avrebbe potuto percepire
frs.
41'650.--, mentre dagli allegati alla Petizione (cfr. doc. _, _ risulta che
il guadagno percepito negli anni 1998 e 1999 è stato all'incirca di
frs.
40'000.-- annui).
Nel 2000 il reddito è stato
notevolmente inferiore anche a causa della malattia, con conseguente indennizzo
nella misura dell'80%.
E' evidente perciò che il calcolo
contenuto nel doc. _, in base al quale la __________ qui convenuta ha chiesto e
ottenuto il versamento da parte dell'AI di
frs.
14'019.20
è comunque errato.
Prendendo come riferimento il reddito presumibile per il signor
__________ si può senz'altro concludere che non vi è stata alcuna
sovrassicurazione.
Lo stipendio presumibilmente perso è infatti superiore in misura
consistente (per 13 mesi, da settembre 2001 a settembre 2002 il signor
__________ avrebbe guadagnato all'incirca
frs.
45'120.85,
mentre, sommando le rendite AI e i versamenti __________ per lo stesso periodo
(frs.
18'408.--, rispettivamente
frs.
16'068.--),
risulta una differenza di quasi 11'000.-- franchi a svantaggio del signor
__________.
In ultima analisi, giova rilevare che nel doc. _, la __________ ha
illustrato di tutto tranne che del nocciolo della vertenza, a dimostrazione che
le pretese dell'istante sono assolutamente giustificate e incontestate.
(…)" (Doc. _)
in
diritto
In
ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte
dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla
legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In specie è accertato che l'assicurato è
vincolato alla __________ da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA
e che si fonda sulle Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se all'assicurato vanno assegnate indennità
giornaliere per perdita di guadagno superiori al 50% dal 1 settembre 2001
(inizio dell'eventuale sovrassicurazione) e se il calcolo del sovraindennizzo
effettuato dall'assicuratore è corretto.
2.3.   L'attore
contesta innanzitutto il grado di incapacità lavorativa calcolato dalla Cassa
(50%), evidenziando che l'assicuratore invalidità gli ha concesso una rendita
del 100%.
Va
preliminarmente rilevato che
secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI, nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002, simile all'art. 16 LPGA in vigore dal 1°
gennaio 2003, l'invalidità è determinata stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire
se non fosse diventato invalido.
L'incapacità
di guadagno (sulla quale si fonda il concetto d'invalidità ai sensi
dell'art. 4 LAI) si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che
essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato
dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato
del lavoro equilibrato. L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità
fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di
agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente
in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le
droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
La LAI
tutela dunque non la malattia o la conseguente incapacità lavorativa, ma l'incapacità
al guadagno (cfr. anche STCA dell'11 giugno 2003 nella causa E., inc.
__________).
Per cui
una rendita d'invalidità al 100% non necessariamente comporta, nell'ambito
delle assicurazioni complementari rette dal diritto privato qui in discussione,
una incapacità lavorativa totale anche per quanto concerne l'assicurazione
perdita di guadagno.
In
concreto, è necessario stabilire, sulla base delle valutazioni mediche, qual è
il grado d'incapacità lavorativa dell'assicurato nella sua attività e in altre
attività confacenti al suo stato di salute.
2.4.   Va qui
rammentato che
perché un rapporto
medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in
maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi,
prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in
piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione
delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le
conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27
dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
Il giudice delle
assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova,
qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
2.5.   Dagli atti
medici dell'incarto emerge che, a parte il medico curante, Dr. __________, il
quale sembra propendere per un'incapacità lavorativa totale, pur attestando, come
si vedrà in seguito, un'incapacità lavorativa al 50%, gli altri specialisti che
hanno visitato l'attore propendono per una incapacità lavorativa del 50% in
attività leggere e confacenti allo stato di salute dell'attore.
Come
detto, il curante in data 18 ottobre 2001 ha attestato una incapacità
lavorativa totale in tutte le attività, affermando in particolare che "
il
deficit visivo pregiudica severamente qualsiasi attività lavorativa
."
(doc. _) Egli inoltre ha affermato che "
la __________ ha stabilito
unilateralmente che il P. fosse in grado di lavorare al 50% dal 05/08/01 ma in
realtà il P. non è in grado di compiere il suo mestiere che richiede un
buon visus
." (sottolineatura del redattore)
Come
emerge da quest'ultima affermazione, le considerazioni del medico curante
concernono in particolare la possibilità di lavorare in maniera completa nella
sua precedente professione di controllore di tessuti. In realtà, nessuno mette
in discussione l'incapacità totale nello svolgere la precedente attività.
Infatti,
anche il medico fiduciario della Cassa, Dr. __________, già in data 29 marzo
2001, ha affermato che vi è un'inabilità lavorativa "
totale definitiva
come controllore di tessuti e per tutte le attività che richiedono vista
binoculare o attitudini visive particolari. Esclusi i lavori di precisione, su
macchine, ecc.
Resta
capacità lavorativa completa in professioni che non richiedono capacità
visive particolari, non espongono a pericoli particolari di ferimenti e in
ambiente polveroso. Può lavorare come custode, sorvegliante, fattorino,
benzinaio, ecc.
" (doc. _, sottolineature del
redattore).
Determinante
è dunque stabilire se in altre attività leggere e confacenti al suo stato di
salute l'attore, dal 6 agosto 2001, è inabile al 50% o al 100%.
Come
detto, il medico curante il 18 ottobre 2001 ha attestato un'inabilità al 100%
in qualsiasi attività (doc. _), mentre dal 28 gennaio 2002, ha certificato, ad
ogni visita mensile fino a settembre 2002, un'inabilità al 50% dal 01.09.2001
(doc. _).
Come
ricordato dall'assicuratore,
per
quel che riguarda il medico curante, secondo la generale esperienza della vita,
il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a
favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre
2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Nel caso
di specie, vista l'apparente contraddittorietà delle attestazioni, il parere
del curante non può essere decisivo al fine della valutazione dell'incapacità
al lavoro dell'attore.
Del resto
gli altri specialisti propendono per un'inabilità lavorativa al 50% in attività
confacenti allo stato di salute dell'interessato.
In
particolare, si è già detto della valutazione del medico fiduciario della Cassa
che in un primo tempo ha accertato una capacità lavorativa completa in
professioni che non richiedono capacità visive particolari e non espongono a
pericoli particolari di ferimenti e in ambiente polveroso (doc. _) ed in
seguito ha attestato un incapacità al 50% in attività leggere (doc. _).
In
precedenza, il 20 marzo 2001 il Dr. med. __________, spec. FMH medicina
interna, aveva affermato:
"
Ci
troviamo adesso a più di sei mesi dall'evento acuto (distacco della retina) in
una situazione da considerare probabilmente ormai definitiva. Il visus
dell'occhio dx. praticamente non è recuperabile, mentre c'è una riduzione anche
per quello che concerne l'occhio sin.. Secondo le tabelle della __________, il
danno all'integrità percentuale per questa riduzione dell'acuità visiva
praticamente totale all'occhio dx e di 0,5 con correzione all'occhio sin.
darebbe un danno all'integrità del 42%. Si può in linea teorica pensare che il
paziente potrebbe unicamente fare dei lavori dove non è richiesta un'acuità
visiva particolarmente elevata (esclusi a priori dunque ogni lavoro di
precisione) ed in luoghi dove non vi sia troppa polvere (ad esempio in
magazzini). A prescindere dal disturbo della vista il paziente non ha particolari
altre patologie. Mi sembra che possa entrare in considerazione, a tempo debito
una indennità di invalidità che probabilmente dovrebbe essere di almeno il
50%." (doc. _)
Il 16
luglio 2002 il Dr. med. __________, del servizio medico regionale dell'Assicurazione
invalidità, sulla base degli atti medici a sua disposizione, ha indicato:
"
IL 100% dal 14.9.2000 al 5.8.2001
IL 50% dal 6.8.2001 a tuttora
Procedere: il visus indicato controlaterale
dovrebbe permettere un'attività lavorativa al 100%. Quindi ad perizia
oculistica." (doc. _, sottolineature del redattore)
In data
11 settembre 2002 il Dr. med. __________, specialista FMH oftalmologia,
primario dell'Ospedale __________, incaricato dall'Ufficio AI di allestire una
perizia, ha affermato:
"
(…)
B. Conseguenze sulla capacità di lavoro
A causa della pessima acuità dell'OD che mantiene
unicamente una percezione del campo visivo periferico, si deve considerare che
l'attività del signor __________ deve basarsi unicamente su quanto vede l'OS:
situazione praticamente di monocularità. La ripresa di un'attività che richiede
una grande attenzione visiva, quale quella di controllore tessile è
improponibile. Il paziente resta atto, dal punto di vista oculare, a
qualsiasi altro impiego che non richieda né visione stereoscopica né attenzione
visiva particolare. A dipendenza di quale attività si potrà proporre,
bisogna considerare una riduzione del rendimento a causa della cattiva vista
OD. Può guidare autoveicoli leggeri del gruppo III con occhiali correttivi."
(doc. _, sottolineature del redattore).
Il 21
ottobre 2002 il Dr. med. __________, del servizio medico regionale AI, sulla
base delle citate valutazioni, ha affermato:
"
IL 100% dal 14.9.2000 al 5.8.2001
IL 50% dal 6.8.2001 a tuttora
Perizia Dr. __________ 10.9.2002: a livello
pratico assicurato in pratica monoculare. Attività di controllore tessile non
più esigibile.
IL 0% per qualsiasi attività non richiedente
visione stereoscopica né attenzione visiva particolare.
Procedere: ad CIP." (doc. _, sottolineatura
del redattore)
Il 28
agosto 2003 il medico fiduciario dott. __________ ha ancora ricordato che
"
in base agli atti, sul piano medico TEORICO resta una capacità
lavorativa del 50% in attività confacente
." (doc. _)
Per cui,
dagli atti dell'incarto emerge che tutti i medici, eccetto il curante, sono
concordi nell'affermare che l'assicurato può svolgere un'altra attività
lavorativa, perlomeno al 50% e l'attore non ha prodotto documentazione medica
atta ad inficiare le conclusioni cui è giunto l'assicuratore.
L'interessato
tuttavia, beneficiando di una rendita AI al 100%, ritiene che anche le
indennità giornaliere per perdita di guadagno in caso di malattia debbano
essere calcolate sulla base di un'inabilità totale.
Va
innanzitutto rilevato che in data 28 agosto 2001, allorquando l'assicurato ha
chiesto alla Cassa il passaggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione
individuale, ha tra l'altro affermato che
"
comunico che la mia inabilità lavorativa continua
in misura del 50% e che per l'altro 50% sto espletando le formalità
d'iscrizione all'ufficio di collocamento in Italia." (doc. _,
sottolineatura del redattore)
In
precedenza il rappresentante dell'attore, in data 18 maggio 2001, nel
contestare la soppressione delle indennità giornaliere, aveva scritto alla
Cassa dicendo che:
"
Secondo lo stesso vostro medico di fiducia, il
signor __________ è abile al lavoro, anche in un'attività leggera, soltanto al
50%.
Il Nostro assistito svolgeva già una di quelle
attività semplici e ripetitive. Se ne deduce che il tasso di inabilità al
lavoro corrisponde a quello di invalidità.
Premesso quanto sopra, vi chiediamo di ridurre al
50% l'indennità giornaliera spettante al signor __________ a decorrere dal 5
agosto 2001 e non certo di sopprimerla." (doc. _)
Per cui,
nel periodo di rilievo sia il rappresentante dell'assicurato che l'attore
stesso non mettevano in dubbio l'incapacità lavorativa del 50%, solo dopo aver
ottenuto la decisione dell'AI (rendita al 100%), hanno contestato il grado
d'inabilità lavorativa. Ciò, comunque, è avvenuto diversi mesi dopo l'inizio
dell'inabilità lavorativa al 50% (6 agosto 2001, mentre la decisione dell'AI è
dell'aprile 2003).
Solo il
consulente all'integrazione professionale, __________, il 4 dicembre 2002 ha
concluso per la concessione di una rendita intera, affermando:
"
I
medici sono concordi nel valutare che l'attività precedente non è più
esigibile, mentre vi è un contrasto tra il parere del curante e dello
specialista per quanto attiene all'attività ancora teoricamente esigibile. Per
il curante, l'assicurato, considerati tutti gli impedimenti, è totalmente
inabile per ogni attività, mentre per il perito, che considera l'aspetto
oculare, ipotizza come praticabile, seppure con riduzione del rendimento, un'attività
che non richieda visione stereoscopica, attenzione visiva come pure
l'esposizione degli occhi a polvere.
Sulla base delle informazioni raccolte e in risposta al vostro
mandato, sono in grado di presentarvi le seguenti considerazioni e conclusioni.
Nel caso in esame, la pluralità dei danni alla salute, le
lamentele soggettive credibili, gli impedimenti relativi nella loro
interazione, associati all'età con le verosimili ripercussioni sulla dinamica
della personalità, senza dimenticare le esigenze di ciclo produttivo e in
particolare la puntualità, la regolarità di presenza, la capacità produttiva a
confronto con il sano, costituiscono elementi che non consentono di configurare
un'attività adeguata, normalmente presente nel nostro mondo del lavoro da non
apparire occasione sporadica e fortunata, ancor ragionevolmente esigibile
dall'assicurato, siccome atta a migliorare sostanzialmente il guadagno perso.
E' utile ricordare che tutto il ciclo produttivo, retto da
principi economici, applica procedure selettive all'ammissione e pertanto,
volenti o nolenti, dobbiamo tenerne conto e selezionare gli assicurati che
valutiamo collocabili in modo da non moltiplicare gli insuccessi, nostri e
altrui, attraverso i quali siamo anche valutati.
Non si può dimenticare che la gestione economica dell'azienda, in
perfetta sintonia con la ricerca del rendimento ottimale del suo ciclo
produttivo, controindica l'attribuzione di posti, soprattutto se costosi, a
collaboratori con diminuita capacità di rendimento o con maggior rischio di
assenza.
Questo atteggiamento non esclude l'occupazione a tempo parziale,
ne riduce solo la frequenza in modo considerevole e limita le opportunità al
metà tempo con rendimento normale, mentre per quanto riguarda il lavoro a tempo
pieno con rendimento parziale ci si trova spesso in situazioni produttive
insostenibili: produzione disturbata, lavoro incompiuto.
L'Età (sessantenne) appare come verosimile origine di difficoltà
d'adattamento a nuove esigenze professionali che si scostano sensibilmente da
quelle note nella situazione precedente, alle quali ha saputo rispondere per
abitudini consolidate, non immediatamente e semplicemente trasferibili in altro
ambito produttivo, e fattore di notazione sfavorevole nel collocamento
selettivo anche con un mercato del lavoro equilibrato.
Mancando di premesse credibili su cui avviare provvedimenti
professionali efficaci o valutazioni aritmetiche attendibili,
nell'impossibilità di procedere, chiudo la pratica nell'ambito del mandato
conferito.
Raccomando di deliberare e decidere una rendita intera a favore
dell'assicurato." (doc. _)
Dall'incarto
AI richiamato da questo Tribunale non vi sono altri atti medici, oltre a quelli
sopra riportati, che concludono per un'inabilità lavorativa al 100%.
In simili condizioni
emerge dunque che gli specialisti hanno concluso per un'inabilità lavorativa
dell'assicurato in attività leggere e confacenti al suo stato di salute del
50%.
Solo il consulente
all'integrazione professionale dell'AI ha proposto la concessione di una
rendita al 100%, ma per motivi che esulano dalla valutazione puramente medica.
Egli infatti ritiene che l'assicurato, a causa del suo stato di salute generale
non è in grado di ritrovare un'attività lavorativa e pertanto ha ritenuto equo
concedere una rendita completa.
Per contro, il dr. med.
__________ e il dr. med. __________, nonché il medico fiduciario della Cassa,
Dr. __________, sostengono che l'assicurato è abile al lavoro in attività
confacenti al suo stato di salute.
Quest'ultimo conclude,
così come il Dr. med. __________, del servizio medico regionale dell'AI, per
un'abilità del 50%.
Questo TCA condivide le
valutazioni degli specialisti. Va infatti rilevato come in particolare i
referti dei primi due medici appaiono completi e dettagliati, frutto di un
approfondimento coscienzioso con la valutazione dell’anamnesi, con
l’elencazione di dettagliati dati soggettivi di anamnesi attuale e relativi
all’affezione all'occhio, con la ponderata valutazione dei dati oggettivi a
disposizione dei professionisti, la posa successiva della diagnosi precisa e la
conseguente valutazione dell’incapacità lavorativa nei termini descritti. Non
vi è dubbio che i due pareri medici, specialistici, dettagliati ed approfonditi
adempiono i criteri giurisprudenziali evidenziati in precedenza e vanno
condivisi in questa sede.
Del resto, non vi è agli
atti nessun referto medico che attesta un'inabilità al 100% in attività
leggere, a parte le valutazioni del medico curante che, tuttavia in alcune
occasioni ha pure attestato un'inabilità al 50%. Ora, come più volte ricordato,
per giurisprudenza costante del TFA il giudice deve tener conto che il medico
curante, secondo l'esperienza generale della vita, in caso di dubbio attesta in
favore del suo paziente.
In simili condizioni il
TCA deve concludere che l'attore dal 06.08.2001 era inabile al lavoro al 50% in
attività adeguate (sugli effetti a livello economico si dirà in seguito, cfr.
consid. 2.6).
2.6.   Va ora esaminato se anche il
calcolo del sovraindennizzo effettuato dalla convenuta può trovare conferma.
L'attore
contesta innanzitutto l'applicazione delle condizioni generali (CGA) del 1997
inerenti l'assicurazione d'indennità giornaliera e fa valere che al caso di
specie andrebbero applicate le CGA del 1999.
Sennonché,
come emerge dagli atti, queste ultime CGA trovano applicazione unicamente in
caso di indennità giornaliere versate nell'ambito dell'assicurazione
collettiva.
Poiché
l'assicurato nell'agosto 2001 ha beneficiato del libero passaggio nell'assicurazione
individuale, al caso di specie trovano applicazione le CGA del 1997.
Infatti
nella "
proposta per un'assicurazione malattie
", firmata
dall'attore in data 11 settembre 2001, inerente il libero passaggio
dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale, viene indicato
chiaramente che determinanti sono le CGA del 1997 (cfr. doc. _ pag. 5).
Ciò è
stato indicato pure sulla proposta d'assicurazione (doc. _) e nelle due polizze
d'assicurazione per i periodi 1.9.2001-31.12.2001 e 1.1.2002-15.09.2002 (doc. _
e _).
Per l'art. 15.1 delle CGA
dell'assicurazione d'indennità giornaliera del 1997, nei casi di prestazioni
per i quali è d'obbligo l'indennizzazione secondo la LAINF, l'assicurazione
militare oppure l'assicurazione invalidità, nell'ambito delle prestazioni
assicurate l'assicuratore paga soltanto la parte di prestazioni dovute, non
coperta da tali assicuratori.
Giusta l'art. 15.2 CGA in
caso di assicurazione doppia o multipla, le prestazioni saranno versate in modo
proporzionale, conformemente alle disposizioni legali.
2.7.   Come qualsiasi altro, un
contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della
buona fede (DTF 115 II 268). Se la reale e concorde volontà delle parti non può
essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo
il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno
portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342,
JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623
citate in CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friborgo 1997, n.
209, pag. 72) e non al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59
II 318); rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio
ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal
suo reale senso al punto da designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II
387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione
un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che
giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996
pag. 623).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla
luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre
necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993, pag. 213
segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231;
DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungsvertrag,
1968, pag. 459).
Va infine rammentato che le condizioni generali d'assicurazione
sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie
complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666
segg., in particolare pag. 673).
2.8.   Dal chiaro tenore delle CGA
del 1997 emerge che le parti hanno inteso concludere un'assicurazione che
copre, in caso di versamento di prestazioni da parte di altri assicuratori,
unicamente la differenza tra l'importo dovuto dalla Cassa e l'ammontare
complessivo versato dagli altri assicuratori.
Le
perplessità sollevate dal ricorrente sul fatto che la Cassa da una parte, fissa
autonomamente il tasso di capacità lavorativa dell'assicurato, e dall'altra,
nel calcolo della prestazione dovuta, prende in considerazione anche gli
importi versati da altre assicurazioni (in casu, l'AI), sulla base di
incapacità di guadagno maggiori, possono essere condivise dal TCA.
Comunque
esse sono stabilite in un contratto, retto dal diritto privato, che deve essere
applicato.
2.9.   Alla luce
delle CGA va ora stabilito quanto deve pagare la Cassa, ritenuta
un'inesigibilità al 50% in un lavoro confacente allo stato di salute
dell'assicurato.
Come
visto, l'assicuratore ha accordato all'interessato un termine di 3 mesi per
trovare una nuova occupazione.
Va
rammentato come nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 106ss., la nostra
alta Corte federale ha stabilito che, per il diritto all'indennità ex art.
12bis LAMI, qualora un cambiamento di professione si imponga, tenuto conto
dell'obbligo di ridurre il danno, se il rapporto assicurativo prevede
l'indennizzazione anche di un'incapa­ci­tà parziale, determinante diventa
l'entità del danno residuo (RAMI 1989, p. 106ss.; RAMI 1994, p. 113ss.).
In tale
ipotesi va, cioè, considerata la differenza tra il reddito che potrebbe essere
realizzato senza la malattia nella precedente professione e il reddito che,
invece, é realizzato o potrebbe essere ragio­nevolmente esatto nella nuova
professione.
Il grado
di invalidità viene, in quest'ottica, perciò, valutato prendendo in
considerazione l'intero mercato del lavoro: all'assicurato, andrà, comunque,
concesso un periodo di adattamento la cui durata dipenderà dalle pecu­liarità
di ogni caso concreto (DTF 114 V 287 consid. 3d; 111 V 239 consid. 1b e 2a;
RAMI 1987 p. 105ss.).
Il TFA ha
più volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento varianti dai 3 ai 5 mesi (DTF
111 V 239 consid. 2a e giurisprudenza ivi citata; RAMI 1987, p. 108; 1994, p.
113ss).
In questo
contesto, é opportuno rammentare che l'assicurato che, incapace nella
precedente attività, non mette a frutto la sua residua capacità lavorativa in
un'altra professione, viene giudicato secondo l'attività professiona­le che
avrebbe potuto esercitare con uno sforzo di buona volontà, ritenuto che
l'assenza di quest'ultima non é scusabile se non derivante da malattia (DTF 114
V 283 consid. 1d; 111 V 239 consid. 2a; 101 V 145; RAMI 1987 p. 106 consid. 2).
Sia le
Condizioni generali d'assicurazione relative all'assicurazione collettiva d'indennità
giornaliera in caso di malattia (edizione 1999 valevole al momento in cui
l'assicuratore ha calcolato le indennità malattia, avendo l'attore effettuato
il passaggio nell'individuale il 1.9.2001), sia le CGA dell'assicurazione
individuale prevedono che il diritto ad indennità giornaliera é dato in caso
d'incapacità lavorativa di almeno il 50% (cfr. CGA 1999 pag. 5, art. 15 e CGA
1997 pag. 2 art. 9.5).
Dalle CGA
1999 risulta inoltre, all'art. 9.1, che il calcolo delle indennità giornaliere
si basa sull'ultimo salario sottoposto all'AVS percepito dall'assicurato prima
dell'inizio della malattia, mentre l'art. 13.3 (libero passaggio
nell'assicurazione individuale) rammenta che nell'ambito delle condizioni e
delle tariffe in vigore per l'assicurazione individuale, l'assicuratore
garantisce le prestazioni assicurate in precedenza. Se l'assicurato è inabile
al lavoro nel momento in cui passa nell'assicurazione individuale o in caso di
ricaduta dopo il passaggio, si terrà conto della durata delle prestazioni
corrisposte nel quadro della presente assicurazione, computando i relativi
giorni nella nuova assicurazione individuale.
Dagli
atti emerge inoltre che nel 1998 e nel 1999, anni precedenti la malattia,
l'assicurato ha ottenuto un salario lordo medio di fr. 41'300 (nel 1998 fr.
42'294, nel 1999 mancano i dati completi ma la media mensile è di circa fr.
3'100 per tredici mensilità, doc. _ e _), mentre nel 2000 ha conseguito un
salario di circa fr. 34'004 (doc. _), considerato tuttavia che non ha percepito
un salario intero essendo, da settembre 2000, in malattia.
Interpellato
dal TCA a sapere quanto avrebbe conseguito nel 2001 e nel 2002, l'attore ha
prodotto un certificato dell'ex datore di lavoro da cui emerge che dal 1.9.2001
al 31.12.2001 avrebbe percepito fr. 14'075 (ossia fr. 42'225 all'anno [14'075 :
4 x 12]) e nel 2002 fr. 41'650 (doc. _).
Alla luce
dei dati disponibili, ritenuto che il calcolo delle indennità, nel caso di
specie, va fatto dal 2001, a mente del TCA va preso in considerazione l'importo
di fr. 42'225 che avrebbe potuto conseguire in quell'anno.
A questo
proposito va rammentato che, nell'ambito delle assicurazioni sociali, in una
sentenza resa in ambito LAINF pubblicata in DTF 128 V 174 seg., il TFA per il
raffronto dei redditi ipotetici ha stabilito che fa stato il momento
dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita.
Tale
principio è stato poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (cfr. DTF
129 V 222 in SVR 2003 IV Nr. 24; STFA inedita 26 giugno 2003 nella causa R.,
consid. 3.1, I 600/0118 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S., consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
Il TCA ha
applicato tale criterio anche in materia di assicurazione sociale contro le
malattie (cfr. STCA del 23 settembre 2003 nella causa L., __________).
2.10.   Riguardo al
salario da invalido
, la
determinazione di tale reddito può essere ricavata dai rilevamenti statistici
ufficiali, editi dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli
stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76
consid. 3b/bb, RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).
Nella
presente fattispecie, vista anche la recente giurisprudenza del TFA in materia
(cfr. STFA del 13 giugno 2003 nella causa G., I 475/01) possono essere ritenuti
i salari statistici relativi al Canton Ticino.
Va a
questo proposito rilevato che in una sentenza del 5 giugno 2003 nella causa B.
(inc. n. __________), il TCA ha inoltre sottolineato come il TFA, che ha posto
il principio della priorità dei dati statistici nazionali rispetto a quelli
regionali - in alcune sue pronunzie ha confermato il reddito da invalido
fissato sulla base di valori regionali.
Ad
esempio, in una sentenza del 10 agosto 2001 nella causa R., I 474/00 - sentenza
che è poi stata ripresa in più di un giudizio federale (cfr., per es., la STFA
del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 4c, parzialmente
pubblicata in DTF 128 V 174s.) - il TFA ha considerato non censurabile
l'applicazione dei dati relativi alla regione "Svizzera orientale"
(TA 13), siccome più favorevoli all'assicurata rispetto al dato nazionale (cfr.
consid. 3c/aa: "Obwohl das Eidgenössische Versicherungsgericht
grundsätzlich die gesamtschweizerischen Werte heranzieht, ist vorliegend auch
nicht zu kritisieren, dass der Berechnung zu Gunsten der Beschwerdeführerin die
tieferen Werte der Region Ostschweiz (TA 13) zu Grunde gelegt worden
sind").
Parimenti,
nelle sentenze del 30 novembre 2001 nella causa R., I 226/01 e del 20 novembre
2002 nella causa D., I 764/01, l'Alta Corte ha valutato il reddito da invalido
facendo capo al valore afferente al Cantone Ticino, rispettivamente, alla
regione lemanica.
In
un'altra sentenza, datata sempre 13 giugno 2003, l'Alta Corte ha ricordato
segnatamente che "… le circostanze del caso concreto determinano quale sia
la tabella da applicare nel caso esaminato. È pertanto ammissibile ad esempio
applicare la tabella TA7, che indica i valori per una determinata attività, se
così facendo è possibile determinare in maniera più precisa il reddito da
invalido (in proposito si veda anche consid. 4c non pubblicato in DTF 128 V
174). Questa Corte, infine, ha pure ritenuto non criticabile applicare la
tabella TA13, che riferisce dei salari in relazione alle grandi regioni
(sentenza del 10 agosto 2001 in re R. consid. 3c/aa, I 474/00, del 27 marzo
2000 in re P. consid. 3c, I 218/99, del 28 aprile 1999 in re T. consid. 4c, I
446/98)" (STFA del 13 giugno 2003 nella causa G., I 475/01, consid. 4.4.).
Il TFA ha
ancora ribadito questi concetti in una recente sentenza del 20 aprile 2004
nella causa K., I 871/02, consid. 6.3.
Su questi
argomenti, cfr. D. Cattaneo, La promozione dell'autonomia …, in RDAT
II-2003, p. 618-621.
2.11.   Nella
concreta evenienza, in assenza di dati salariali concreti, il reddito da
invalido deve essere determinato in applicazione dei dati statistici e,
concretamente, sull'inchiesta svizzera sulla struttura dei salari.
Nel caso
di specie, in ossequio alla più recente giurisprudenza federale, occorre,
dunque, basarsi sui dati statistici e, concretamente, sull'inchiesta svizzera
sulla struttura dei salari 2000, edita dall'Ufficio federale di statistica.
In
casu
, l'eventuale diritto all'indennità giornaliera sulla base del
confronto dei redditi è iniziato il 6 agosto 2001, ossia al termine del periodo
di 3 mesi entro il quale l'assicurato avrebbe dovuto trovare un lavoro adeguato
alla propria capacità lavorativa. Perciò vanno considerati i dati concernenti
l'anno 2001.
Conformemente
alla giurisprudenza di questa Corte, secondo cui la priorità deve essere
attribuita ai valori statistici regionali (rispetto a quelli raccolti a livello
nazionale), tornano applicabili i dati afferenti al Ticino contenuti nella
tabella TA13.
Secondo i dati del 2000 il salario mediamente
percepito in quell'anno riportato su una media di 41,8 ore settimanali (cfr.
per questo aspetto, STFA del 10 agosto 2001 nella causa R., I 474/00, consid.
3c)aa))
,
per un’attività leggera e
ripetitiva nel settore privato corrisponde a fr. 50’498.-- (fr. 4'027: 40 x
41,8 x 12) per gli uomini e fr. 36'328.-- (fr. 2’897: 40 x 41,8 x 12) per le
donne (cfr. Tabella TA 13 privato).
Nella
fattispecie concreta, per calcolare il reddito da invalido, sulla base dei
recenti dati statistici, si deve partire da un salario di fr.
50'498
, che adattato alla media
settimanale di 41,7 ore
(cfr. per
quest'ultimo aspetto, STFA del 21 luglio 2003 nella causa D, I 203/03, consid.
4.4 e "La Vie économique 5/2004", tabella B 9.2, essendo la media
oraria del 2001 di 41,7 ore
), raggiunge fr. 50'377 (50'498 : 41.8 X
41.7).
Quest'ultimo
reddito supera del 16,18% il reddito che l'attore avrebbe conseguito, senza la
malattia, continuando a svolgere l'attività di controllore tessile (fr. 42'225,
cfr. consid. 2.8).
Qualora,
già prima dell'insorgenza del danno alla salute, il reddito di una persona
assicurata si situi sotto la media dei salari per un'attività equivalente e che
non si possa sostenere che essa si sia volontariamente accontentata di una
retribuzione modesta, si deve ammettere che gli stessi fattori che hanno inciso
negativamente sul reddito da valido potrebbero anche influenzare il reddito da
invalido. Accertato che l'assicurato ha realizzato un guadagno inferiore alla
media per dei motivi estranei all'invalidità, anche il reddito medio
realizzabile sul mercato equilibrato del lavoro (reddito da invalido) va
ridotto in proporzione (cfr. AHI 1999, p. 329 consid. 1; ZAK 1989, p. 458s.
consid. 3b; STFA del 5 dicembre 2003 nella causa S., I 630/02, consid. 2.2.2 e
del 2 dicembre 2002 nella causa R., I 53/02, consid. 3.3).
In
casu
, sono realizzati i presupposti per ridurre il reddito statistico da
invalido, in applicazione della suevocata giurisprudenza (fr. 50'377 decurtati
del 16,18% = fr. 42'225).
In
ossequio alla giurisprudenza federale, occorre, in seguito, esaminare le
circostanze specifiche del caso concreto (limitazione addebitabile al danno
alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora,
grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se del caso, procedere
ad una riduzione percentuale del salario statistico medio. La riduzione massima
consentita ammonta al 25%, percentuale che consente "… di tener conto
delle varie particolarità che possono influire sul reddito del lavoro"
(cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
A mente
dello scrivente Tribunale, le circostanze personali e professionali del caso di
specie giustificano una riduzione del reddito da invalido del 25%, come del
resto ammesso dalla Cassa.
Il
reddito da invalido ammonta quindi a fr. 31'669.
Partendo
da un salario di fr. 31'669.--,
ritenuta
un’esigibilità del 50%, il reddito ipotetico risulta essere di fr.
15'834.50
(31'669 : 2).
Dal
raffronto di quest’ultimo importo con quello di fr.
42'225
.--, corrispondente al reddito da valido, emerge
un’incapacità al guadagno del 62.50 % (
42'225 –
15'834.50
x 100 : 42'225).
In
conclusione, il grado di invalidità dell'attore è del 62.50%.
2.12.   L'assicurato
dal 1.9.2001 al 13.9.2002 (periodo oggetto dell'asserita sovrassicurazione)
avrebbe dovuto percepire dalla Cassa fr. 20'081.25 (fr. 85, ossia le indennità
assicurate,
x 62.50%
(cfr. consid. 2.11 in fine) x 378 giorni).
L'assicuratore
ha invece versato fr. 16'065 (85 : 2 X 378, cfr. anche risposta, doc. _).
L'attore,
teoricamente, avrebbe pertanto ancora diritto a fr. 4'016.25 (fr. 20'081.25 -
16'065).
Nel
periodo in questione, egli aveva anche diritto ad una rendita
dell'assicurazione per l'invalidità per un importo di fr. 17'597 (1'416 X 12 :
365 X 378).
Ora, in
virtù del citato art. 15.1 CGA (cfr. consid. 2.8) la convenuta era tenuta a
versare all'attore unicamente fr. 2'484.25, ossia la differenza tra l'importo
derivante dall'assicurazione contro la perdita di guadagno (fr. 20'081.25) e
l'importo percepito dall'interessato tramite altri assicuratori, in concreto
dall'AI (fr. 17'597).
Nella
presente fattispecie la Cassa ha tuttavia versato direttamente all'attore un
importo di fr. 16'065. L'assicuratore poteva pertanto chiedere all'AI la
differenza versata in troppo, ossia fr. 13'580.75 (16'065 - 2'484.25).
Rilevato
che in concreto la convenuta ha ricevuto dall'AI un importo superiore, ossia
fr. 14'019.20, deve ancora all'attore la differenza di fr. 438.45 (14'019.20 -
13'580.75).
In altre
parole, l'attore nel periodo litigioso, non poteva percepire complessivamente
fr. 33'662 (16'065 dalla Cassa + 17'597 dall'AI), ma soltanto i fr. 20'081.25
cui aveva diritto secondo l'art. 15.1 delle CGA. La convenuta può pertanto
chiedere all'AI fr. 13'580.75 (33'662 - 20'081.25).
Alla
luce di quanto appena esposto la petizione va parzialmente accolta.
2.13.   Le parti hanno accennato
all'assunzione di ulteriori prove.
Il TCA alla luce delle
evidenze istruttorie ed in particolare degli atti medici prodotti dalle parti e
del contenuto dell'incarto AI, ritiene che la fattispecie è già stata
sufficientemente chiarita. La documentazione medica agli atti permette infatti
di concludere per un'inabilità lavorativa dell'attore del 50% in attività
confacenti al suo stato di salute.
L'assunzione
di ulteriori prove non modificherebbe l'esito della vertenza.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
All'assicurato,
rappresentato da un sindacato, vanno assegnate le ripetibili.
2.14.   Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA,
i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto
2003 l'UFAP ha chiesto al TCA di trasmettergli tutte le sentenze inerenti il
diritto privato emesse nel 2002, precisando che l'Ufficio federale delle
assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le sentenze.
Alla luce della LSA e
dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente sentenza
all'autorità di sorveglianza.
2.15.
L'art.
43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso
per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG
prevede in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro
giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in
ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per
riforma in procedure pecuniare in specifici ambiti del diritto senza riguardo
al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
"
Nelle
cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma
è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore
litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000
franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso risulta essere superiore
all'importo di fr. 8'000, motivo per il quale
il
presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per riforma al Tribunale
Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione è
parzialmente
accolta
.
La Cassa è
condannata a versare all'attore fr. 438.45.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La cassa verserà
all'attore fr. 500.-- a titolo di ripetibili (IVA compresa).
3.-   Intimazione alle parti e
all'UFAP.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al
Tribunale federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti