ti_gerichte · 35.1999.71 · 1999-03-23 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2002 35.1999.71
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2002 35.1999.71
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2002 35.1999.71

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00071
-72
mm
/nh
Lugano
30 gennaio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
presidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sui ricorsi del 21 e del 23
giugno 1999 di
1.
__________,
2.
__________,
rappr. da: avv.dott. __________,
contro
la decisione del 23 marzo 1999 emanata da
__________
,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 14
settembre 1996, __________ - alle dipendenze della ditta __________ di
__________ in qualità di elettrauto - a causa del cedimento del ginocchio
destro, è caduto battendo a terra il fondo-schiena ed accusando un forte dolore
a livello del rachide cervicale.
Il caso è
stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le proprie
prestazioni assicurative.
Da notare
che nel passato - per la precisione nel 1979, rispettivamente, nel 1984 -
__________ era già rimasto vittima di due infortuni, interessanti entrambi la
regione della cervicale, nei confronti dei quali l'Istituto assicuratore aveva
riconosciuto la propria responsabilità.
1.2.   Nel corso
del mese di gennaio 1997 - su invito dell'Istituto assicuratore (cfr. doc. _ e
_) - __________ è stato sottoposto ad una visita peritale da parte del dottor
__________, spec. FMH in reumatologia.
In questa
occasione, il suddetto specialista ha eseguito delle manipolazioni del segmento
cervicale (cfr. doc. _, p. 3). Successivamente, l'assicurato ha accusato dei
problemi all'orecchio sinistro (ipoacusia nelle frequenze basse, acufene e
iperacusis - cfr. doc. _).
1.3.   Esperiti
diversi accertamenti specialistici allo scopo di chiarire l'eziologia dei
succitati disturbi uditivi, l'__________, con decisione formale del 18 dicembre
1998, ha dichiarato estinto il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 1°
gennaio 1999, non presentando __________ più alcun postumo di natura traumatica
(cfr. doc. _).
A seguito
delle opposizioni interposte dalla __________ (cfr. doc. _ e _) e da
__________, patrocinato dall'avv. __________ (cfr. doc. _), l'__________, in
data 23 marzo 1999, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 21 giugno 1999, la __________ ha postulato che
l'__________ continui a versare le proprie prestazioni anche dopo il 31
dicembre 1998 (cfr. doc. _, p. 5 - inc. _).
La
__________ ha così sostanziato la propria richiesta:
"
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto ad
assumere le spese della cura medica soltanto finché da essa ci si possa attendere
un sensibile miglioramento dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF). Se
l'assicurazione giunge alla conclusione che dalla continuazione della cura
medica non ci si può aspet­tare un sensibile miglioramento dello stato di
salute dell'assicurato, essa può negare il versamento di ulteriori prestazioni
in base all'art. 48 cpv. 1 LAINF.
La legge autorizza l'assicuratore a stabilire, in
un caso specifico, i necessari provvedimenti diagnostici e terapeutici, essa
contemporaneamente gli attribuisce, secondo il principio delle prestazioni in
natura vigente nella LAINF per quanto riguarda la cura medica, la
responsabilità per quest'ultima. Conse­guenza del diritto di ordinare
provvedimenti di cura medica è quindi, da un lato, che l'assicurazione deve pure
erogare le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura
medica (art. 6 cpv. 3 LAINF; DTF 118 V 286),
dall'altro, che essa ha la
possibilità di negare prestazioni per una cura non consentita, nonché delle
conseguenze dovute alla sua applicazione.
In base all'art. 6 cpv. 3 LAINF, l'assicurazione
risponde di ogni lesione derivata dal trattamento medi­co in seguito ad un
infortunio. Adottando questa disposizione il legislatore ha coscientemente
opera­to una suddivisione dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e
quella per le malattie. Pertanto l'assicurazione contro gli infortuni risponde
di ogni lesione provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a
infortuni assicurati, senza che l'atto lesivo rientri nella nozione di infortunio
o sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile.
Non è inoltre necessario che fra l'infortunio e la complicazione intervenuta
nell'ambito del trattamento dei postumi infortunistici esista un nesso di
causalità adeguato (DTF 118 V 286 consid. 3a e b).
Nell'evenienza concreta, il signor __________ è
rimasto vittima di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF in data
14.9.1996.
La diagnosi di "cervicalgia traumatica" è stata
postulata e l'assicurato è stato sottoposto a diversi trattamenti medici.
Il medico circondariale della __________, Dr.
__________, nel suo rapporto del 2.12.1996
si è espresso in questi
termini:
"
...Alcune
sedute di trattamento da parte di un collega abilitato nella medicina manuale,
potrebbero pure influenzare significativamente il decorso. Questo vista da una
parte la disfunzione seg­mentale, dall'altra l'effetto positivo, seppure
transitorio, raggiunto con l'applicazione locale di ca­lore. Mi permetto per
esempio di consigliare il Dr. __________, reumatologo presso la Clinica
__________ __________ a __________. ...
"
Conformemente all'apprezzamento del medico
circondariale la __________ ha convocato il signor __________ presso il Dr.
__________ tramite scritto del 9.1.1997.
E' dunque evidente che la misura terapeutica
applicata dal Dr. __________ all'assicurato è stata ordinata dal­la __________
.
Il Dr. __________ ha reso il suo rapporto in data
20.1.1997, confermando tra l'altro di aver effettuato delle manipolazioni del
segmento cervicale e di aver previsto di rivedere il paziente per effettuare
altre manipolazioni, visto il miglioramento osservato a fine seduta.
In realtà il signor __________ non ha tratto
alcun beneficio dalle manipolazioni. Al contrario, dopo una manipolazione
brusca eseguita dal Dr. __________, ha avvertito una sensazione come se una
goccia d'ac­qua gli stesse scendendo per tutta la schiena. Durante la notte ha
poi iniziato ad avvertire un ronzio nell'orecchio, trasformatosi poi nel
fastidioso fischio di cui soffre tuttora (cfr. scritto del signor __________
datato 16.6.1997).
La presenza del tinnito all'orecchio sinistro,
oltre alla diminuzione della capacità uditiva, sono poi state oggettivate da
diversi esami specialistici, i cui reperti sono presenti nell'incarto __________
e fanno parte in­tegrante
della presente.
Per chiarire l'origine del tinnito, i medici
dell'ospedale __________ di __________ hanno consigliato la mes­sa in opera di
un esame neurologico (Doppler‑Sonographie der Halsgefässe). Il Dr.
__________ ha rilevato nel suo rapporto del 6.3.1998
che, anche se le manipolazioni
cervicali comportano raramente delle complicazioni, nel caso del signor
__________, alla luce della correlazione temporale e del quadro clinico
esistente a livello cervicale, una relazione di causalità deve essere ritenuta
probabile. Il Dr. __________, nel suo rapporto del 2.4.1998,
parlava di
"Hörsturz mit Tinnitus im zeitlichen Zusammenhang mit einer zervikalen
Manipulierung". Il Dr. __________ della Clinica __________ affermava nel suo
rapporto del 24.8.1998
che il tinnito non è conosciuto quale tipica complicazione di una
manipolazione cervicale ma che tuttavia questa complicazione non poteva essere
esclusa con sicurezza e doveva essere con­siderata possibile dal profilo
teorico.
Va parimenti rilevato che il signor __________
aveva orientato il Dr. __________ circa la controindicazione delle
manipolazioni, di cui l'aveva reso attento in precedenza il Dr. __________,
presso il quale era già stato in cura per problemi cervicali a seguito degli
infortuni del 1975
e del 1978. Ciò
nonostante il Dr. __________ ha ritenuto di dover procedere alle
manipolazioni cervicali.
Il tinnito e la diminuzione dell'udito
dell'orecchio sinistro dell'assicurato sono intervenuti poche ore dopo (durante
la notte) le manipolazioni effettuate dal Dr. __________. Da notare che le
manipolazioni ri­guardavano il segmento C1/C2
a sinistra
.
L'assicurato
ha addirittura avvertito immediatamente dopo le manipolazioni una sensazione di
"goccia che scende per tutta la schiena".
Il nesso temporale esiste dunque indubbiamente.
Se poi si considera che in precedenza il signor __________ non aveva mai
lamentato disturbi quali il tinnito e la diminuzione uditiva, bisogna
concludere che un nesso di causalità naturale deve essere ammesso tra il
trattamento medico (manipolazioni) e i di­sturbi che egli accusa a tutt'oggi.
D'altro canto il Dr. __________ che ha proceduto
ad un esame neurologico approfondito, è giunto alla conclusione che il nesso di
causalità tra le manipolazioni cervicali e i pro­blemi all'orecchio sinistro
del signor __________ è probabile.
Dal momento che, alla luce della giurisprudenza
soprammenzionata, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione
provocata da un trattamento medico successivo a infortuni assicurati, senza che
l'atto lesivo rientri nella nozione d'infortunio, o sia dovuto ad un errore
medico o lesione corpora­le penalmente perseguibile e, che fra l'infortunio e
la complicazione intervenuta nell'ambito del tratta­mento dei postumi
infortunistici non occorre inoltre che esista un nesso di causalità adeguato,
riteniamo che le condizioni per la presa a carico del caso da parte della
__________ siano soddisfatte."
1.5.   Contro la
decisione su opposizione del 23 marzo 1999 dell'__________ è pure insorto, con
atto di ricorso 23 giugno 1999, __________, il quale, sempre rappresentato
dall'avv. __________, ha chiesto che l'assicuratore LAINF convenuto venga
condannato a riconoscere la propria responsabilità relativamente all'affezione uditiva
di cui è portatore (cfr. I, p. 15 - inc. _).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
Deve essere anzitutto precisato che il presente
ricorso non è diretto contro la decisione dell'__________ di ritenere raggiunto
lo stato quo sine per quel che concerne i postumi dell'infortunio al rachide
cervicale.
In discussione sono invece le conseguenze e i
disturbi dovuti alla manipolazione eseguita dal dott. __________ che
interessano l'orecchio sinistro del ricorrente e che comportano tuttora la
totale incapacità lavorativa.
Infatti, il signor __________ avrebbe potuto
riprendere la propria attività di elettrauto per la ditta __________ di
__________ se l'infortunio assicurato avesse avuto come postumi soltanto i
disturbi nella regione cervicale.
Non bisogna dimenticare che egli ha iniziato
questa attività nel lontano 1963 ed è sempre restato presso il medesimo datore
di lavoro fino al 1996, salvo le brevi interruzioni provocate proprio da
infortuni analoghi.
Non si tratta quindi più di rivendicare le
prestazioni previste dalla LAINF a dipendenza di un infortunio, bensì quelle
per i pregiudizi subiti dal ricorrente a dipendenza della manipolazione
eseguita dal dott. __________.
Infatti, la LAINF distingue nettamente le
prestazioni dovute all'assicurato a dipendenza di infortuni professionali, non
professionali e malattie professionali (art. 6 cpv. 1) da quelle per
"lesioni causate all'infortunato durante la cura medica" (art. 6 cpv.
3) e che la distinzione è ancora più netta secondo l'OAINF, il cui art. 10
prevede separatamente dalla definizione di infortunio assicurato, "le
lesioni corporali occorsegli (all'assicurato) durante un esame medico ordinato
dall'assicuratore o reso necessario da altre circostanze".
L'applicazione pratica di questi principi
nell'ambito della copertura assicurativa fondata sulla LAINF muove altresì da
due principi diversi.
Infatti, mentre per l'erogazione delle
prestazioni dipendenti dall'infortunio è necessario stabilire se sussistano il
nesso di causalità naturale (che è un elemento di fatto) e quello adeguato
(concetto giuridico), per le lesioni causate all'assicurato durante la cura
medica (art. 6 cpv. 3 LAINF) o un esame medico ordinato dall'assicuratore (art.
10 OAINF), il legislatore ha soprattutto voluto istituire una ripartizione del
rischio fra assicuratore infortuni e cassa malati (DTF 118 V 292).
Di conseguenza il Tribunale federale ha statuito
nella sentenza appena citata
"
Danach
hat der Unfallversicherer für Schäden einzu­stehen, die durch
Krankenpflegemassnahmen (Heilbe­handlung) im Anschluss an versicherte Unfälle
herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungs­bedingte Schadensverursachung
den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunst- fehlers
oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BB1 1976
III 187 oben: Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 181)."
In altre parole, essendo la responsabilità
dell'assicuratore indipendente dal concetto di infortunio assicurato
("Unfallbe­griff"), si può dedurre che l'obbligo di erogare
prestazioni per le conseguenze dovute a un trattamento medico dell'infortunio
non è legato all'obbligo di dimostrare ‑ in modo esplicito come per
l'infortunio ‑ la sussistenza di una probabilità preponderante della
relazione causale fra il trattamento e le conseguenze dannose dello stesso.
Se si tiene inoltre conto del fatto che, nella
fattispecie che ci occupa, la comparsa di disturbi uditivi e del tinnito è
dovuta, non tanto a un trattamento ordinato dall'__________, quanto a
un'iniziativa del medico incaricato dall'__________ unicamente di eseguire una
valutazione peritale, la responsabilità dell'__________ per le conseguenze
derivate all'assicurato appare ancor più accentuata ed estesa.
Dobbiamo infatti ricordare che il dott.
__________ aveva ricevuto dall'Istituto un semplice incarico di perizia con
precise domande ‑ ove quella relativa ai provvedimenti terapeutici era
evidentemente intesa solo come parere peritale e non come mandato di esecuzione
‑ mentre egli si è preso la libertà e la responsabilità di andare oltre
il mandato conferitogli, eseguendo due manipolazioni anche contro la volontà
del peritando.
Ne consegue che l'__________ risponde nei
confronti dell'assicurato non soltanto in applicazione degli art. 6 cpv. 3
LAINF o 10 OAINF, ma anche di quelle sul contratto di mandato, avendo ‑
seppure lecitamente ‑ conferito ad un terzo (il dott. __________) un
incarico di perizia che tuttavia non è stato rispettato dal mandatario nella
sua estensione e che non è stato da questi assolto con la debita diligenza
(art. 399 CO).
L'esecuzione delle manipolazioni cervicali è
tanto più da considerare contraria al mandato ricevuto e all'obbligo di
diligenza richiesto dalle circostanze, se si considera che
‑     l'assicurato ha reso attento il medico ‑ senza
essere da lui seriamente ascoltato ‑ di quanto il dott. __________ aveva
scritto in precedenza sulla controindicazione di manipolazioni cervicali;
‑     un intervento terapeutico da parte del perito (oltre ad
essere inusuale e scorretto) non appariva opportuno dal momento che era
prevista a breve scadenza una terapia stazionaria e intensiva in una clinica
specializzata come quella di Leukerbad.
In base alla considerazioni che precedono, è
fuori luogo quindi affermare che non è stato raggiunto il sufficiente grado di
probabilità preponderante per mettere in relazione i disturbi uditivi e la
manipolazione indebitamente eseguita dal dott. __________.
Basta infatti constatare che nemmeno l'__________
è stato in grado di fornire elementi per una preesistenza di disturbi uditivi
alle manipolazioni eseguite dal dott. __________ e che la relazione fra queste
manipolazioni e l'apparizione di questi disturbi, non solo è temporalmente acquisita,
ma non può essere esclusa da nessuno dei medici specialisti consultati dallo
stesso Istituto.
Anche se statisticamente sono rari i casi in cui
si verificano conseguenze come quella subita dal signor __________i, dovute ad
una manipolazione cervicale, è sufficiente rilevare come questi disturbi siano
subentrati per la prima volta solo poche ore dopo le manipolazioni e che ‑
secondo il prof. __________ ‑ vi sono anche delle spiegazioni meccaniche
che possono spiegare la relazione fra le manipolazioni e gli spasmi vascolari
da esse provocati con residui permanenti sull'apparato uditivo interno.
Comunque, sempre a prescindere dai dati
statistici, quanto è successo al ricorrente non sembra essere un evento così
straordinario, dove una manipolazione della regione cervicale può condurre a
conseguenze gravi.
Infatti, proprio all'epoca in cui l'__________
decideva di chiudere il caso, il "Magazin" del Tagesanzeiger di
Zurigo N. 2 della settimana fra il 10 e il 22 gennaio 1999 riferiva in modo
molto dettagliato di un episodio accorso ad una fisioterapista di Zurigo,
sofferente di disturbi e dolori alle articolazioni della spalla destra e del
ginocchio destro, trattata con delle manipolazioni alle vertebre cervicali da
parte del dott. __________, __________ di reumatologia alla __________
di __________ (dove è
attivo anche il prof. __________).
Anche se le conseguenze
di questa manipolazione per quella paziente sono state di altro tipo, rispetto
a quelle del ricorrente, e se il caso non è ancora risolto in sede civile,
appare opportuno allegare a questo gravame copia di questo servizio
giornalistico, non fosse altro che per attirare l'attenzione del Tribunale
sull'esistenza di un episodio analogo.
(…)
Il ricorrente ritiene
quindi di avere sufficientemente dimostrato che l'__________ è responsabile per
i postumi dell'affezione uditiva e quindi anche il suo obbligo di erogare tutte
le prestazioni previste dalla LAINF: è infatti fuori di ogni dubbio che tanto
il tinnitus, quanto la rilevante diminuzione uditiva a sinistra hanno tuttora
gravi conseguenze sulla capacità lavorativa del ricorrente e costituiscono un
danno alla sua integrità fisica e psichica.
Non bisogna dimenticare
che l'__________ soltanto a causa di questa affezione, ha accettato di assumere
un trattamento psichiatrico del signor __________ per lo stato ansioso
depressivo instauratosi come conseguenza dell'impossibilità di accettare e
adattarsi al disturbo uditivo ed ha erogato l'indennità giornaliera per un
periodo di oltre due anni, non certo per le conseguenze del trauma cervicale.
Significativamente
l'__________, nella sua decisione su opposizione, non solo non analizza
l'applicabilità dell'art. 6 cpv. 3 LAINF nell'ottica della citata
giurisprudenza del Tribunale federale, ma nemmeno giustifica le ragioni per le
quali ha ritenuto di corrispondere l'indennità giornaliera per un periodo così
lungo.
Purtroppo i medici
consultati hanno individuato ben poche
possibilità
terapeutiche per ovviare ai disturbi uditivi, se non
quelle di natura psicologica o psichiatrica
tendenti a superare
lo
stato ansioso depressivo e a instaurare una sorta di accettazione
del disturbo, per ottenere una migliore qualità di
vita: nella misura in cui il ricorrente sarà
consenziente di
proseguire o di intraprendere questo tipo di
terapia, le relative spese dovranno ovviamente andare a carico dell'__________.
Per il resto le prestazioni dovranno consistere
nell'erogazione
di una rendita intera e di un'indennità per
menomazione dell'integrità fisica e psichica.
Una reintegrazione professionale del ricorrente,
anche a causa dei disturbi uditivi, nonchè a dipendenza della sua età e della
sua formazione professionale, appare infatti
esclusa."
1.6.   Con
ordinanza del 24 giugno 1999, questa Corte ha ordinato la congiunzione delle
due procedure ricorsuali (cfr. II - inc. 35.99.71).
1.7.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dei gravami, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. V).
1.8.   In corso di
causa, lo scrivente TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria a cura del
Prof. dott. __________, __________ della Clinica __________ di neurologia
dell'__________ di __________ (VII).
1.9.   In data 16
ottobre 2001, il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XXI), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (cfr. XXII).
1.10.   __________ ha
preso posizione il 5 novembre 2001 (cfr. XXIII), mentre l'__________, da parte
sua, lo ha fatto in data 27 dicembre 2001 (XXVI).
La
__________ è invece rimasta silente.
Il 28
dicembre 2001 l'assicurato ha presentato delle osservazioni a proposito dello
scritto 27 dicembre 2001 dell'Istituto assicuratore convenuto (cfr. XXVII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C.,    I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Giusta
l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali,
d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il cpv. 3
recita, da parte sua, che l'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per
lesioni causate all'infortunato durante la cura medica.
La
portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, a mente
del quale l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali
occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario
da altre circostanze.
Adottando
questa disposizione il legislatore ha coscientemente operato una suddivisione
dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e quella per le malattie.
Pertanto, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione
provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a infortuni assicurati,
senza che l'atto lesivo rientri nella nozione d'infortunio o sia dovuto ad un
errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile (DTF 118 V 286,
consid. 3b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 58s.).
La
responsabilità dell'assicuratore LAINF esiste comunque soltanto nella misura in
cui il danno alla salute costituisce una conseguenza, naturale ed adeguata, del
trattamento medico incriminato.
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare
di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità
adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni
vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
In casu
,
controversa è unicamente la questione a sapere se i disturbi lamentati da
__________ all'orecchio sinistro costituiscono una conseguenza delle
manipolazioni eseguite dal dottor __________ il 14 gennaio 1997. Non è invece
contestata la circostanza che queste manipolazioni sono state applicate per il
trattamento dei postumi dell'infortunio del settembre 1996, nell'ambito di un
consulto specialistico ordinato direttamente dall'assicuratore LAINF convenuto
(cfr. doc. _, _ e _).
Allo
scopo di chiarire la suesposta problematica, questa Corte, nel corso del mese
di febbraio 2000, ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone
l'allestimento al Prof. dott. __________, __________ della Clinica __________
di neurologia dell'__________ di __________ (VII).
Il Prof.
__________, dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi
dell'insorgente (cfr. XXI, p. 2-6) ed averne altrettanto puntualmente descritto
lo status neurologico (cfr. XXI, p. 6-7), ha diagnosticato le seguenti
patologie:
"
Verdacht auf cervikogene Hörstörung links in
Form eines tieffrequenten Tinnitus und einer Innenohrhörstörung im
Tieftonbereich, mutmasslich auf zirkulatorischischämischer Basis entstanden,
wahrscheinlich als Folge der manualtherapeutischen Behandlung vom 14.01.97 bei
vorbestehenden Osteochondrosen/ Spondylarthrosen und Uncarthrosen der HWS.
Als weitere mit dem hier zur Diskussion stehenden
"Unfall" nicht in Zusammenhang stehende Beschwerden sind weiter zu
erwähnen: Rezidivierende Cervikalgien bei bekannten Osteochondrosen/
Spondylarthrosen der HWS bei Status nach mehreren HWS-Distorsionstraumen.
Gonarthrose und Femoropatellararthrose rechts, Status nach arthroskopischer
Gelenkstoilette rechts 1993. Status nach Lumbago. Schliesslich besteht ein
Verdacht auf Schlaf-Apnoe-Syndrom (empfohlene Abklärung!)
"
(XXI,
risposta al quesito n. 2 della __________).
Il perito
giudiziario ha, in seguito, affermato che i succitati disturbi uditivi si
trovano, verosimilmente, in una parziale relazione di causalità naturale con le
manipolazioni eseguite dal dottor __________, riconoscendo a queste ultime un
ruolo scatenante:
"
Sind die ORL-Beschwerden des Versicherten in
einem möglichen oder wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit den von Dr.
__________ am 14. Januar 1997 durchgeführten Manipulationen?
Wenn ja, warum?
Die vom Versicherten geklagten
ORL-Beschwerden in Form von tieffrequentem Tinnitus und Tieftonhörstörung sind
wahrscheinlich teilkausal als Folge der Behandlung von Dr. __________ vom
14.01.1997 zu betrachten auf der Grundlage der vorbestehenden mässig
ausgeprägten degenerativen Veränderungen der HWS
.
Der zeitliche Zusammenhang zwischen der Manipulation und dem Auftreten der
Hörstörung links, wie auch theoretische Überlegungen und Berichte aus der
Literatur sprechen dafür. Der tieffrequente Tinnitus kombiniert mit einer
Tieftonsenke-Hypakusis werden in der einschlägigen Literatur als typisch für
die mutmassliche Entität der "cervikalen Hörstörungen" bezeichnet.
Das Auftreten eines Tinnitus nach HWS-Distorsionen (sogenannten
Schleuderverletzungen des Halses) ist charakteristisch, und schliesslich ist in
der Literatur ein Patient mit Tinnitus als Komplikation einer manuellen
HWS-Behandlung beschrieben.
Sind die diagnostizierten Beschwerden in einem
wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 14.9.1996
und insbesondere mit den im Januar 1997 durchgeführten Manipulationen?
Die im Januar 1997 durchgeführte
Manipulation muss als kausal auslösendes Moment betrachtet werden auf der Basis
einer degenerativ vorgeschädigten Halswirbelsäule
.
Die oben erwähnten mässig ausgeprägten Veränderungen der Halswirbelsäule sind
möglicherweise zum Teil unfallbedingt infolge früherer HWS-Distorsionen
.
Welche ist die Ursache von Tinnitus und
Hörminderung unter welchen Herr ________ leidet?
Die Ursache kann nicht mit letzter Sicherheit festgestellt
werden. Nicht-pulsatiler Tinnitus und Hörminderungen kommen häufig als spontane
Ereignisse in der Bevölkerung vor und werden dann auf vaskulärer Basis im Sinne
einer Durchblutungsstörung erklärt (mikroangiopathisch, sog.
"arteriosklerotisch" bedingt). Beim sog. "cervikalen
Tinnitus" werden verschiedene pathogenetische Mechanismen diskutiert. Beim
Versicherten ________ ist ein sogenannt "cervikogener Tinnitus" bzw.
"cervikogene Hypakusis" als wahrscheinlich anzunehmen. Auch hier
werden vaskulär-ischämische pathogenetische Erklärungen als wahrscheinlich
erachtet.
Insbesondere, können die durch Herrn Dr.
__________ am 14. Januar 1997 und bei den weiteren Untersuchungen vom 22. und
29. Januar 1997 an der Halswirbelsäule durchgeführten Manipulationen die
Ursache dar­stellen?
Eine Kausalität im Sinne des Auslösers der
Hörbeschwerden links ist als wahrscheinlich zu erachten auf der Grundlage einer
durch degenerative Veränderungen vorgeschädigten Halswirbelsäule
.
Mit welchem Wahrscheinlichkeitsgrad können der
Tinnitus und die Hörverminderung am linken Ohr auf die Manipulationen
zurückgeführt werden?
Der kausale Zusammenhang ist mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen. Die Manipulation stellt aber nur
ein teil-kausaler Faktor dar, weil die degenerativ vorgeschädigte
Halswirbelsäule als Grundlage und Voraussetzung betrachtet werden muss
"
(XXI,
risposte ai quesiti n. 1 di parte convenuta, n. 6 della __________,
rispettivamente, n. 4, 5 e 6 di parte ricorrente - le sottolineature sono del
redattore).
Con ciò,
l’esperto designato dal TCA si é scostato dall’opinione manifestata e dagli
specialisti della Clinica di __________ dell'__________ __________ di
__________ (cfr. doc. _ e _) e da quelli della __________ Klinik di __________
(cfr. doc. _), a mente dei quali l'esistenza di un legame di causalità fra i
disturbi all'orecchio sinistro ed il trattamento applicato dal dottor
__________, sarebbe tutt'al più possibile:
"
Vom Experten der Oto-Rhino-Laryngologischen
Klinik des Universitätsspitals Zürich wurde in seinem Bericht vom 20.10.1997
ein kausaler Zusammenhang zwischen der HWS-Manipulation und der Beschwerden des
Versicherten nicht verneint, sondern als "möglich" beurteilt, jedoch
als selten "beweisbar" bezeichnet. Ich teile die Meinung, dass der
Zusammenhang nicht mit letzter Sicherheit bewiesen werden kann. Auch der
Experte Dr. __________, der Abteilung für Audiophonologie der ORL-Klinik des
Universitätsspitals stellt diesen zeitlichen Zusammenhang nicht in Abrede,
sondern scheint ihn eher zu befürworten. Dasselbe gilt schliesslich auch für
die Experten der __________ -Klinik __________, welche in ihrem Bericht vom
24.08.1998 das Auftreten eines Tinnitus nach cervikaler Manipulation zwar nicht
als "typische" Komplikation bezeichnen, diese aber nicht mit
Sicherheit in Abrede stellen wollen und sie als theoretisch möglich bezeichnen.
Offensichtlich war diesen Experten die einschlägigen Publikationen zu wenig
bekannt. Sie hatten die entsprechenden Publikation von Brügel et al. in ihrer
Arbeit über Komplikationen nach HWS-Manipulationen aus dem Jahre 1993 auch
nicht zitiert. Schliesslich sie noch erwähnt, dass ein weiterer Experte,
Prof._______, in seinem gutachterlichen Bericht vom 06.03.1998 den kausalen
Zusammenhang offensichtlich als sehr wahrscheinlich betrachtete und
verschiedene vaskulärischämische pathogenetische Erklärungen lieferte
"
(XXI,
risposta al quesito n. 2 di parte convenuta).
Il perito
giudiziario ha, infine, illustrato, con dovizia di argomenti, le ragioni che lo
hanno portato a riconoscere, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla
giurisprudenza, un nesso causale parziale fra i noti disturbi uditivi e le
manipolazioni della colonna cervicale a cui __________ venne a suo tempo
sottoposto:
"
(…).
Betreffend der Frage nach dem ursächlichen
Zusammenhang zwischen Manipulation und Tinnitus bzw. der Schwerhörigkeit muss
zuerst die Frage geklart werden, ob die ge­schilderten zeitlichen
Verhältnisse glaubwürdig sind oder nicht. Die relativ inkonsistente
Schilderung des Versicherten bezüglich der zeitlichen Verhältnisse nach der
Manipula­tion und auch die Tatsache, dass in den Krankenakten von Dr.
__________ offensichtlich nichts über einen Tinnitus zu finden ist, sind
relative Argumente gegen ein Auftreten des Tinnitus in der Folge der
therapeutischen Handlung. Auf der anderen Seite werten wir das noch im Sommer
desselben Jahres vom Versicherten verfasste Schreiben zu Han­den der SUVA als
gewichtiges Argument für die Glaubwürdigkeit und würden meinen, dass die dort
geschilderte Abfolge am Ehesten als authentisch betrachtet werden kann. Dass
der Versicherte später von einem unmittelbar nach der Manipulation auf­tretenden
Tinnitus sprach, darf wohl einer Erinnerungstäuschung zugerechnet werden, wie
sie in einer solchen Situation einfühlbar ist und nach unserer Erfahrung immer
dann eintreten kann, wenn in einem langwierigen Verfahren der ursächliche
Zusammen­hang, von dem der Versicherte ja überzeugt ist, hinterfragt wurde und
deshalb mit Nachdruck in den Vordergrund gestellt werden will. Auch die
Tatsache, dass der Tinni­tus in den Krankenakten von Dr. __________ fehlt, ist
nicht als gewichtiges Argument dage­gen aufzufassen, weil es sich um eine Klage
handelt, welche sich völlig ausserhalb des Fachbereiches von Dr. __________
befindet und verständlich, da erfahrungsgemäss ein Therapeut die begreifliche
Tendenz hat, solche auf Anhieb als minimal eingestufte Be­schwerden im
Anschluss an eine therapeutische Handlung nicht allzu grossen Wert beizumessen.
Als Zweites stellt sich
die Frage nach dem möglichen ursächlichen Zusammen­hang zwischen der
Manipulation und den Hörbeschwerden Iinks. Unabhängig davon, ob der Tinnitus
kurz oder erst mit einer Latenz von mehreren Stunden noch der Manipulation
auftrat, muss nach unserer Einschätzung ein teil‑ursäch­licher
Zusammenhang angenommen werden auf der Grundlage der vorbeste
henden degenerativen Veränderungen.
Letztere sind möglicherweise durch die früheren Unfälle mit HWS‑Distorsion
mitbedingt.
Ein Zusammenhang als kausaler Teilfaktor scheint
aus folgenden theoretischen Überle­gungen wahrscheinlich:
1° Zum Einen sind Tinnitus typische
Beschwerden nach HWS‑ Distorsionen, sogenannten
"Schleuderverletzungen" des Halses (z. B. Claussen C. F. et al. Acta
Otolaryngol Suppl 520, 1995; oder Otte A. et al. Schweiz Rundsch Med Prax 85,
1996). Das bedeutet immerhin schon, dass brüske mechanische Belastungen der
Halswirbelsäule grundsätz­lich derartige Symptome verursachen können. 2° Zum
Zweiten wird die Existenz eines sogenannten "cervikalen Tinnitus"
bei degenerativen Veränderungen der Halswirbel­säule immer wieder
diskutiert und als wahrscheinlich erachtet, wobei ‑ genau wie bei unserem
Versicherten ‑ eine Innenohrschwerhörigkeit im Tieftonbereich und ein
tieffrequenter Tinnitus als typisch erkannt wurde (Brügel F. J., Schorn K,
Laryngo‑Rhino­-Otol 70, 1991). Tinnitus wird auch als typischer
Bestandteil des sogenannten "Cranio­cervikalsyndroms" bezeichnet,
zusammen mit Vertigo, Cephalaea, Gesichtsschmer­zen, Otalgie, Dysphagie und
Schmerzen im Bereiche der A. carotis (Terrahe K., Laryn­gol Rhinol Otol
64,1985). Dabei wird eine vaskuläre Pathogenese vermutet im Sinne einer
arteriell‑ischämischen Störung des Innenohrs. Als weitere Möglichkeit
wird eine Beeinträchtigung des vegetativen Nervengeflechtes, des Plexus
vertebralis, der entlang der Aa. vertebrales verläuft, erwähnt. 3° Als Drittes
schliesslich wird in der vorge­nannten Publikation ein Patient geschildert, der
nach cervikaler manueller Therapie einen solchen Tinnitus mit Innen‑
und Schwerhörigkeit bekam. Erwähnenswert scheint, dass dieser in der Literatur
geschilderte Patient ebenfalls keine sehr heftige Manipula­tion erfuhr, sondern
fast nur eine Massage im Halsbereich Ober sich ergehen liess. Es sei hier auch
noch vermerkt, dass ironischerweise beim sogenannten cervikalen Tinnitus bzw.
bei der cervikalen Hörstörung zum Teil in der Literatur ausgerechnet cervikale
manualtherapeutische Behandlungen empfohlen werden. Diese Ironie allerdings
spricht durchaus nicht gegen den kausalen Zusammenhang, so wie wir ihn oben
skiz­ziert haben.
Schliesslich muss hier noch erwähnt werden, dass
als unfallfremder Faktor, welcher möglicherweise einen kleinen Teil der
gestörten Befindlichkeit erklären vermag, ein obstruktives Schlaf‑Apnoe‑
Svndrom bei diesem Patienten möglich ist und eine ent­sprechende Abklärung
(Polysomnographie in einem akkreditierten Schlaflabor) des­halb dringend
empfohlen wird."
(XXI, p.
9-10).
Con
scritto del 27 dicembre 2001, l’__________ ha comunicato a questa Corte d'avere
proceduto, nel frattempo, a sottoporre alle controparti un progetto di
transazione, ai termini del quale si dichiarava disposto, citiamo: "… a riconoscere
la propria responsabilità per le affezioni ORL risultanti dalla perizia del
prof. __________, impegnandosi a quantificare le prestazioni dovute al
signor __________ dopo avere ottenuto le informazioni necessarie, non in
possesso dell'__________ stesso. In sostanza l'__________ ha sottoposto alle
controparti la sola soluzione possibile a questo stadio, ossia la soluzione di
principio costituita dall'ammissione di responsabilità per le predette
affezioni" (cfr. XXVI + bis - la sottolineatura è del redattore).
Sulla
sola questione sub judice (e cioè quella riguardante la natura dei disturbi
uditivi di cui continua a soffrire l'assicurato), nessuna delle parti in causa
ha sollevato delle censure circa la fondatezza dell'apprezzamento enunciato dal
perito giudiziario (cfr. XXIII, p. 3, pto. 5 e XXVI).
Questo
TCA, da parte sua, non vede ragioni che gli impediscano di fare proprie le
conclusioni - motivate e convincenti - a cui é pervenuto il Prof. dott.
__________.
Pertanto,
ricordato che, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il
nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la
sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute (cfr. DTF 112 V 376s.
consid. 3a; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrecht, in SZS 2/1994, p. 101), può senz'altro essere
riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed adeguata - cfr.,
a quest’ultimo proposito, DTF 118 V 286 e 117 V 365 in fine) fra le
turbe dell'udito di cui ancora soffre il ricorrente e le manipolazioni eseguite
dal dottor  __________ il 14 gennaio 1997 e, con essa, la relativa
responsabilità dell'assicuratore LAINF convenuto.
In simili
condizioni, l’impugnata decisione del 23 marzo 1999 dev’essere annullata e la
causa rinviata all'Istituto assicuratore convenuto affinché decida in merito
alle prestazioni dovute a contare dal 1° gennaio 1999.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   I ricorsi
sono
accolti
.
§      L'impugnata
decisione su opposizione è annullata.
§§    È
accertata l'esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra il
trattamento medico applicato il 14 gennaio 1997 dal dottor __________ ed i
disturbi uditivi lamentati dal ricorrente, così come ai considerandi.
§§§ La
causa è rinviata all'__________ affinché decida sulle prestazioni dovute a far
tempo dal 1° gennaio 1999.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’__________
verserà a __________ fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti