ti_gerichte · 35.2005.10 · 2006-07-20 · it
Vittima nel 2003 di infortunio caviglia sinistra. Ricaduta del 2004 rifiutata da assicuratore. Perizia giudiziaria. Ammessa causalità naturale (e adeguata) con infortunio. Rinvio atti per definizione diritto a prestazioni. Negato diritto a rimborso costi perizia medica privata.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.07.2006 35.2005.10
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.07.2006 35.2005.10
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.07.2006 35.2005.10

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.10
mm
/td
Lugano
20 luglio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 31 gennaio 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 2
contro
la decisione su opposizione del 4
novembre 2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 16
dicembre 2003, RI 1, all’epoca dipendente della ditta __________ di __________
in qualità di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1, ha riportato un trauma distorsivo a livello della caviglia
sinistra nel scendere da un muletto.
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di
legge.
L’assicurato
è stato dichiarato abile al lavoro in misura del 50% dal 16 febbraio 2004 e in
misura completa dal 1° marzo 2004 (doc. 18).
1.2.   Nel corso
del mese di maggio 2004, RI 1 ha annunciato all’CO 1 una ricaduta del sinistro
assicurato, determinata dalla presenza di dolore all’avampiede e alla caviglia sinistra
(doc. 21 e 22).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore LAINF, con
decisione formale del 3 settembre 2004, ha negato la propria responsabilità
relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del maggio 2004
(doc. 36).
A seguito
dell’opposizione interposta dal RA 2 per conto dell’assicurato (doc. 37, 39 e
43), l’Istituto assicuratore, in data 4 novembre 2004, ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. 47).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 31 gennaio 2005, RI 1 ha chiesto che l’CO 1 venga
condannato a ripristinare il diritto a prestazioni a dipendenza dell’infortunio
del 16 dicembre 2003, nonché a rifondergli i costi relativi a perizie resesi
necessarie a seguito della chiusura del caso da parte dell'assicuratore
convenuto, argomentando:
"
Confermo le contestazioni a suo tempo rivolte
nei confronti della CO 1, cioè ribadisco che nel mese di maggio 2004 ancora
soffrivo a causa di disturbi che erano diretta conseguenza dell'infortunio
occorso il 16 dicembre 2003.
La CO 1 erroneamente ha ritenuto di chiudere il
caso dichiarandomi tra l'altro abile al lavoro al 50% dal 16 febbraio 2003 e al
100% dal 1 marzo 2004.
Innanzitutto tengo a precisare che non comprendo
l'atteggiamento della CO 1, considerato che sembra non volermi riconoscere
prestazioni, in quanto mi trovavo nel periodo di preavviso.
Preciso che prima avevo lavorato per 22 anni,
come da documenti allegati (doc. A), e dopo quest'ultimo infortunio, pur
essendomi iscritto all'Agenzia di collocamento, non mi è stato possibile di
lavorare a causa delle continue recidive alla caviglia.
Come risulta dal parere medico legale della
Dr.ssa __________ (doc. B), le problematiche alla mia caviglia sinistra sono
state sottovalutate dalla CO 1.
Ancora il 19 novembre 2004 fui costretto a
ricoverarmi al Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ (doc. C).
Attualmente accuso ancora episodi di recidiva alla caviglia infortunata.
Sono costretto a porre la massima attenzione
anche solo per passeggiare, in quanto è sufficiente il più piccolo movimento
innaturale perché la caviglia mi si gonfi dolorosamente.
La CO 1 praticamente non mi ha riconosciuto le
prestazioni di cura medica, atte a portare a guarigione la caviglia
infortunata.
Inoltre, ritengo che le prestazioni in contanti,
relative all'indennità giornaliera mi siano state negate con troppa fretta.
Attualmente sono ancora in cura (doc. D). Dalla
documentazione allegata (Doc. E), risultano le spese di cura che ho dovuto
affrontare per un importo pari a circa 1000 euro, di cui deve farsi carico la CO
1."
(I)
1.5.   In risposta,
l’CO 1 ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
1.6.   In data 10
marzo 2005, il ricorrente ha versato agli atti dell’ulteriore documentazione
medica (VII + allegati).
L’Istituto
assicuratore convenuto ha preso posizione al riguardo in data 8 aprile 2005,
producendo un rapporto allestito dal dott. __________ (IX + doc. 52).
1.7.   Con
ordinanza del 3 agosto 2005, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria,
affidandone l’allestimento al dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, Primario della Clinica di ortopedia dell’Ospedale cantonale di __________
(X).
1.8.   In data 17
febbraio 2006, al TCA è pervenuta la perizia del dott. __________ (XXII), la
quale è stata immediatamente intimata alle parti per osservazioni (XXIII).
1.9.   L’CO 1 ha
presentato le proprie osservazioni il 14 marzo 2006 (XXIV + allegato), mentre RI
1, patrocinato dall’RA 2, lo ha fatto in data 16 marzo 2006 (XXVII).
1.10.   In data 16
marzo 2006, il TCA ha chiesto al perito giudiziario di pronunciarsi sulle
obiezioni sollevate dal medico di fiducia dell’CO 1 (XXVI).
Il complemento
peritale del dott. __________ è datato 28 marzo 2006 (XXVIII).
L’assicurato
si è espresso in proposito il 7 aprile 2006 (XXXI), l’CO 1 il 24 aprile 2006
(XXXII + doc. 54).
1.11.   Il 4 maggio
2006, questo Tribunale ha invitato il medico di fiducia dell’RA 2 a documentare
la sua affermazione secondo cui non sarebbe corretto sostenere che
un’instabilità laterale dell’articolazione tibio-tarsica non é oggettivabile
grazie alla diagnostica per immagini (XXXV).
La
risposta del dott. __________ è pervenuta al TCA in data 19 maggio 2006 (XXXVI
1 + allegati) ed è stata trasmessa all’esperto giudiziario per una sua presa di
posizione (XXXVII).
Il
rapporto allestito dal dott. __________ data del 14 giugno 2006 (XXXIX +
allegato).
Alle
parti è stato concesso di presentare le loro osservazioni (cfr. XLIII +
allegato e XLV).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si
applica alla presente fattispecie, visto che l’evento infortunistico è avvenuto
il 16 dicembre 2003 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo
2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I
presupposti materiali per stabilire il diritto a prestazioni in relazione alla
ricaduta del maggio 2004, si determinano in ogni caso secondo il diritto
svizzero.
Infatti,
anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n.
1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi
di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai
loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1
cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005
nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del
Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione
competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del
Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è l’CO
1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad
esercitare esclusivamente un'attività subordinata in territorio elvetico ed
essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13
n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U
76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati; nonché STCA del 12
aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35. 2005.57).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento
e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute
o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la
loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
2.7.
Nella
concreta evenienza, si tratta di valutare se i disturbi annunciati
dall’assicurato nel corso del mese di maggio 2004 si trovavano in una relazione
di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro del mese di dicembre 2003
oppure no.
L’INSAI
lo ha negato riferendosi alla valutazione contenuta nel rapporto del 16 luglio
2004 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. 31: “Alla nostra
non poca perplessità, l’accertamento [indagine dinamica bi-planare delle
tibio-tarsive del 24.6.2004, n.d.r.] ha evidenziato sì una moderata
insufficienza legamentare, rispettivamente apertura rilevante nel piano
sagittale, tuttavia esclusivamente a livello della caviglia destra. Pure
mancano dei segni per un’eventuale dissezione intrartricolare. In base a questi
referti oggettivi, come pure sulla scorta dei reperti oggettivi precedenti,
fatti esperire da parte della CO 1,
non sussistono delle lesioni
strutturali post-traumatiche da parte dell’infortunio del 16.12.2003, per cui
la “ricaduta” annunciata il 17.5.2004 non è assumibile a carico dal caso CO 1
iniziale
.” – il corsivo è del redattore).
Nel corso
del mese di ottobre 2004, RI 1 si è sottoposto a un’artro-TAC della caviglia
sinistra presso il Reparto di radiologia dell’Ospedale di __________ di __________,
esame che ha in particolare mostrato, citiamo: “un parziale scollamento
dell’inserzione astragalica della barriera capsulo-legamentosa
antero-laterale”, nonché una, citiamo: “sottile soluzione di continuità del
legamento fibulo-astragalico in corrispondenza della sua porzione più craniale
con modesto ispessimento del fascio tibio-fibulare della sindesmosi
tibio-astragalica.” (referto accluso al doc. 43).
Chiamato
dall’assicuratore LAINF a prendere posizione in merito agli esiti del citato
esame strumentale, il dott. __________, in data 27 ottobre 2004, ha affermato
che, citiamo:
"
L’esame computer-tomografico della caviglia
sinistra del 4.10.2004 rappresenta una regolare struttura articolare
tibio-tarsica, astragalo-peroneale, nonché sotto-astragalica.
A livello osteo-articolare quindi non sono
riconoscibili delle alterazioni traumatiche.
In merito all’apparato legamentare, non si
evidenzia alcuna estravasazione del mdc, fuori dal comparto articolare.
L’interpretazione in merito alla “soluzione
parziale di continuità delle strutture legamentose” sono da apportare le
massime riserve, poiché i legamenti non direttamente rappresentati.
Infatti ciò che conta dal lato clinico è la
stabilità legamentare comprovata con dei tests dinamici, come realizzati il
24.6.2004.
Sintomatico è pure che all’ospedale di Varese, il
10.9.2004 sotto
esame obiettivo
viene precisato che la caviglia sinistra
sia
stabile
, non presenta tumefazioni con cute normotermica.
Soggettivamente vengono accusati dei disturbi al
collo
del piede sinistro. (…)."
(doc. 45)
Con certificazione dell’11
novembre 2004, il Prof. dott. __________, autore dell’artro-TAC del 4 ottobre
2004, ha attestato che l’assicurato presenta una lesione del legamento
peroneo-astragalico anteriore con interessamento capsulare con coinvolgimento
anche della sindesmosi tibio-peroneale (doc. 48).
Unitamente al proprio
ricorso, RI 1 ha prodotto un parere medico-legale, datato 24 gennaio 2005,
della dott.ssa __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni a __________,
secondo la quale l’assicurato presenta una instabilità della caviglia sinistra
riconducibile al trauma distorsivo riportato il
16 dicembre
2003:
"
… la primitiva lesività, rappresentata da un
trauma distorsivo della caviglia sinistra, risulta compatibile con la dinamica
dell'infortunio descritta in oggetto. Detta lesività fu immediatamente
produttiva di instabilità della caviglia, rilevata clinicamente il 16.1.04.
Peraltro, in assenza di documentati, ulteriori eventi traumatici in anamnesi,
la RNM della caviglia eseguita il 4.10.04 consentì il rilievo di alterazioni
capsulo-legamentose complesse, coerenti con il quadro di instabilità articolare
osservata nove mesi prima. Del resto, la storia clinica dell'RI 1 è
caratterizzata, dall'epoca dell'infortunio in discussione fino ad oggi, da più
episodi distorsivi, conseguenti alla descritta instabilità articolare. Non si
hanno quindi motivi per ritenere - contrariamente a quanto evidenziato nella
decisione della CO 1 del 4.11.04 - che non esista nesso causale tra il
primitivo evento infortunistico e il danno alla salute oggi lamentato dall'RI 1,
sottolineando che i rilievi obiettivi - trascritti nella presente relazione -
rappresentano dati oggettivi che, associati ai rilievi sintomatologici
soggettivi e a quelli strumentali, connotano la stabilizzazione del quadro
clinico post-traumatico."
(doc. B)
Da parte sua, il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia, attivo presso la Divisione di medicina assicurativa di __________,
ha così commentato le immagini dell’artro-TAC del 4 ottobre 2004,
rispettivamente, le considerazioni espressa dalla dott.ssa __________:
"
Zum Arthro-CT des OSG links vom 04.10.2004 hat der
Kreisarzt bereits am 27.10.2004 Stellung genommen. Wir können auf diesen
Bildern ebenfalls nichts Pathologisches sehen. Die Hypothesen des Prof. __________
sind nicht nachvollziehbar. Es handelt sich beim Arthro-CT generell nicht um
eine geeignete Methode, um Bandverletzungen darzustellen. Bereits klinisch und
speziell mit den vergleichenden gehaltenen Aufnahmen vom 24.06.2004 konnten
relevante Bandverletzungen ausgeschlossen werden. Es fand sich lediglich eine
leichte Laxität des Lig. fibulo-talare anterius rechts sogar mehr als links.
Dazu hat sich der Kreisarzt bereits am 16.07.2004 klar geäussert.
Aus der "parere medicolegale" von Frau
Dr. __________ vom 24.01.2005 ergeben sich ebenfalls keine neuen Erkenntnisse.
Im Status ist nichts beschrieben, was von der Kooperation unabhängig wäre.
Unkritisch wir einfach die Beurteilung des Artho-CT com 04.10.2004 zitiert
(offenbar ohne selber diese Bilder gesehen zu haben) Zudem wird diese Abklärung
am Schluss fälschlicherweise mit "RNM" (MRI) tituliert, was technisch
etwas ganz Anderes ist. Im Übrigen erfolgt eine rein zeitliche Kausal-Zuordnung
"post hoc".
Für den Arzt gibt es keine "natürliche"
sondern nur eine medizinisch erklärbare Kausalität. Ein eindeutiges
unfallbedingtes Substrat ist jedenfalls nicht nachweisbar. Auch ungeachtet von
Versicherungsfragen ist wegen dieser harmlosen OSG-Beschwerden links keine
spezielle Behandlung notwendig, und eine erneute Arbeitsunfähigkeit ab
17.05.2004 orthopädisch nicht gerechtfertigt. Von der Arbeitslosigkeit müssen wir
abstrahieren. Unverständlich und wissenschaftlich haltlos ist die vom Kläger
erwähnte "chinesi terapia"  in diesem Zusammenhang."
(doc.
52)
2.8.   Vista la presenza
nell'incarto di referti fra loro contradditori, allo scopo di chiarire la
fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale, in data 3 agosto 2005, ha
ordinato l’esecuzione di una perizia a cura del
dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, Primario della Clinica di __________
dell’Ospedale cantonale di __________.
Dopo aver
ricostruito l'anamnesi dell'assicurato (XXII, p. 1-2) ed averne descritto lo
status
clinico e radiologico a livello dell’estremità inferiore sinistra (XXII, p.
2-4), il perito giudiziario ha posto le seguenti diagnosi:
"
Belastungsabhängige Beschwerden im Bereiche des
linken OSG bei Status nach Distorsionstrauma vom 16.12.2003.
Instabilitätsgefühl im Bereiche des linken OSG
lateral.
Status nach neuen Distorsiontrauma vor 14 Tagen
mit Hämatom im Fussristbereich.
Verdacht auf insuffizienz der Peronealsehnenenscheide
bei Status nach fibulotarsaler Bandläsion links."
(
XXII, p. 4)
Per quanto qui
d’interesse, rispondendo ai quesiti postigli dalle parti, il dott. __________
ha quindi sostenuto che i disturbi lamentati da RI 1 traggono origine da
un’instabilità del legamento fibulo-talare con verosimilmente lesione
principale a livello della guaina dei tendini peroneali (cfr. risposta al
quesito n. 1 di parte ricorrente), da mettere in relazione causale, e ciò con
verosimiglianza preponderante, con l’evento traumatico del 16 dicembre 2003
(cfr. risposta al quesito n. 3 di parte convenuta).
L’esperto designato dal
TCA ha così motivato le proprie conclusioni a proposito dell’eziologia dei
disturbi di cui soffre l’insorgente:
"
Beim Patienten persistiert trotz konservativen
Massnahmen ein Instabilitätsgefühl sowie ein Belastungs­schmerzsyndrom im
Bereiche des linken oberen Sprunggelenkes lateral nach einem eindeutigen
Distorsionstrauma von Ende 2003. Trotz Stabilschuh und Aircastschiene
persistieren diese Beschwerden weiterhin. Der Patient beschreibt glaubhaft
diese Instabilitätssymptomatik, die ihn hindert, grössere Belastungen mit dem
Fuss durchzuführen oder auch sportliche Aktivitäten zu unternehmen. Im
Gegensatz zu den objektiven radiologischen Befunden finde ich klinisch eine
verstärkte Aufklappbarkeit im USG lateral links gegenüber rechts. Dies würde
erklären, warum der Patient immer noch ein Instabilitätsgefühl hat. Es wurde in
den letzten 20 Jahren mehrfach gezeigt, dass trotz „stabilem" Bandapparat
lateral ohne Läsionen des Ligamentum fibulotalare anterius oder Fibulo
calcaneare Instabilitätsgefühle nach Distorsionstraumen persistieren können.
Eine Erklärung dafür fand sich bei operativen Revisionen: Man fand die
Peronealsehnenscheide, welche im Bereiche des fibulotalaren Bandapparates ein
straffes Band darstellt, meist im Bereiche der Fibulaspitze abgerissen und
verlängert wieder verwachsen.
Biedert et
al.
fanden bereits in den 80-iger Jahren in der Peronealsehnenscheide in
diesem Bereich elektronenmikroskopisch Dehnungsrezeptoren, welche dafür
verantwortlich sind, dass bei
Supination
des Fusses die Peronealmuskulatur entgegenwirkt, da die Bänder allein
viel zu schwach wären, um einer
Supination
entgegenzuwirken.
Wenn nun dieser propriozeptive Reflexbogen gestört
wird durch eine Verlängerung der Peronealsehnen­scheide im Bereiche zwischen
Fibulaspitze und USG-Bereich kommt die Reaktion der Peroneal­muskulatur
jedesmal zu spät und dies führt einerseits zu einem dauernd vorhandenen
Instabilitätsgefühl, andererseits auch zu rezidivierenden Supinationstraumen.
Müller W., Hackenbruch W., Zumstein M. haben bereits
1985 in einer Publikation dieses Phänomen dargestellt und dabei auch zeigen
können, dass gehaltene Röntgenaufnahmen in solchen Fällen immer stabile
Verhältnisse vortäuschen. Der Nachweis dieser Läsion mittels MRI oder
CT
ist nur in den ersten zwei, drei Tagen nach
dem Unfall möglich, da anschliessend Vernarbungen und Heilungsvorgänge eine
Diagnostik nicht mehr ermöglichen."
(XXII)
2.9.   Unitamente alle proprie
osservazioni, mediante le quali è stato chiesto al TCA di ordinare una
superperizia allestita da un professore universitario (XXIV, p. 3), l’assicuratore
infortuni convenuto ha prodotto un rapporto, datato 1° marzo 2006, del dott. __________.
Questo sanitario ha
contestato in più punti la perizia giudiziaria, e meglio:
"
Das Gerichtsgutachten (Orthopäde
Dr. __________
) vom 13.02.2006 wurde zur
Kenntnis genom­men. Die Untersuchung in __________ erfolgte schon am
28.10.2005. Die Schlussfolgerungen des Experten erachten wir jedoch
nicht
als
überzeugend.
Klinisch konnte äusserlich am linken Fuss nichts
Auffälliges gefunden werden, Gehen ohne Hin­ken. Es bestand nur der Verdacht
auf eine gegenüber rechts etwas vermehrten fibulotarsalen Instabilität, welche
jedoch (wie schon in den Voraufnahmen beidseits vom 24.06.2004) auch in den
gehaltenen neuen Röntgenbildern links vom 28.10.2005 nicht verifiziert werden
konnte. Radiologisch bestehen auch keine Arthrose und keine Anhaltspunkte für
ossäre Bandausrisse.
Unter den Diagnosen wird lediglich der Verdacht auf
eine Insuffizienz der Peronealsehnenscheide geäussert. Klinisch hat der Experte
jedoch in diesem Bereich nicht Pathologisches beschrieben. Bei der Beantwortung
der Frage 3 nennt er diese Vermutungsdiagnose sogar explizit eine blosse
Hypothese. Auf einer solch vagen Grundlage sind aber keine zuverlässigen
gutachterlichen Beur­teilungen möglich. Vielmehr erwartet man von einem
Experten einzig harte Fakten (vorliegend fehlend). Auch emotionale Wertungen
wie "glaubhaft" sind in einem Gutachten fehl am Platz. Allein
aufgrund subjektiver Angaben des Probanden wie "Instabilitätsgefühl"
ohne eindeutiges objektives Korrelat sollte man keine Unfallfolgen postulieren.
Die theoretischen Erwägungen von Herrn
Dr. __________
sind zwar prinzipiell korrekt, jedoch im konkreten Fall nicht mit
überwiegen­der Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Ungeachtet davon können wir
eine angebliche Arbeitsun­fähigkeit von 50% wegen harmloser Fuss-Beschwerden
nicht nachvollziehen. Auch hier erfolgt eine sehr subjektive Einschätzung des
Experten ("ich glaube").
An unserer früheren Beurteilung vom 30.03.2005
müssen wir also vollumfänglich festhalten. Mit stabilen Schuhen ist Herrn RI 1
weiterhin eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar. Eine operative Revision
erachten wir nicht als zweckmässig. So oder so besteht nach objektiven
Kriterien kein erheblicher Integritätsschaden."
(doc.
53)
In data 16 marzo 2006,
questa Corte ha sottoposto all’esperto giudiziario le obiezioni del medico
fiduciario dell’CO 1, chiedendogli se esse fossero suscettibili di modificare
in qualche modo le conclusioni peritali (XXVI).
Questo il contenuto del
complemento peritale 28 marzo 2006, mediante il quale il
dott.
__________ ha risposto, punto per punto, alle critiche espresse dal dott. __________:
"
Besten Dank für die Zusendung der Entgegnung des
Rechtsdienstes der CO 1
auf mein
Gutachten. Als erstes möchte ich korrigieren, dass
Dr. __________
nicht Spezialist für Orthopädische Chirurgie ist, sondern er ist
Spezialarzt FMH für Allgemeine Chirurgie, was meines Erachtens doch einen
Unterschied darstellt.
Im weiteren werde ich nicht auf alle Punkte
eingehen, die erwähnt werden. Ich möchte dazu nur nochmals bemerken, wie ich es
bereits im Gutachten getan habe, dass die fibulotarsale Bandinstabilität, wie
sie ursprünglich von
Prof. __________
, Bruderholzspital, Anfang der 80-iger Jahre beschrieben wurde,
vorwiegend eine klinische Diagnose ist und mittels apparativer Techniken nicht
darstellbar ist. Weder mit einem MRI noch mit gehaltenen Aufnahmen können
fibulotarsale Bandinstabilitäten eindeutig bewiesen oder ausgeschlossen werden.
Das Hauptproblem bei diesen Bandinstabilitäten ist,
dass es sich meistens nicht um das Ligamentum fibulotalare anterius handelt,
sondern dass die Peronealsehnenscheide, welche über das untere Sprunggelenk bis
zur Basis des Metatarsale V reicht und im Bereiche der Fibulaspitze inseriert,
meist gerissen ist, bzw in zu langem Zustand zusammengewachsen ist, was dann
dazu führt, dass ein Instabilitätsgefühl beim Patienten besteht, auch wenn
radiologisch die Bänder des oberen Sprunggelenkes stabil sind. Aus diesem
Grunde ist jede Beurteilung im Bereiche des lateralen Bandapparates vorwiegend
eine klinische Beurteilung und stützt sich auch auf die Aussagen des Patienten
bezüglich Instabilitätsgefühl.
Ich habe den Patienten nur einmal gesehen bei der
Untersuchung und ich hatte den Eindruck, dass keine
Aggravation
vorgelegen hat und dass er mir glaubhaft sein
Instabilitätsgefühl geschildert hat. Im übrigen würde es sich nicht um den
ersten Patienten handeln, den ich gesehen habe mit chronischer fibulotarsaler
Bandinstabilität, der bereits eine längere Periode von Abklärungen hinter sich
hatte, ohne dass eine klare Diagnose gestellt werden konnte."
(XXVIII)
Da parte
sua, il dott. __________ si è riconfermato nelle censure da lui sollevate
riguardo alla valutazione enunciata dall’esperto giudiziario, contestando, in
particolare, la tesi secondo cui un’instabilità laterale dell’articolazione
tibio-tarsica non sarebbe oggettivabile grazie ai mezzi diagnostici oggi a
disposizione:
"
Von der Replik des Orthopäden
Dr. __________
vom 28.03.2006 haben wir
Kenntnis genommen. Neue Aspekte ergeben sich daraus nicht. Der Experte hält an
seinen (konkret unbewiesenen) Hypothesen fest, und macht emotionale Wertungen
("glaubhaft"). Dass eine laterale OSG­Instabilität apparativ bzw.
radiologisch nicht darstellbar sei, müssen wir klar bestreiten. Auch wenn Herr
Dr. __________
schon 1985 einmal an einer
Publikation beteiligt war (im Medline nicht aufgeführt), die sich mit der Rolle
der Peronealsehnenscheide bei Instabilitätsgefühlen befasst, erlaubt dies im
konkreten Fall überhaupt keine zuverlässigen diagnostischen Rückschlüsse, zumal
klinisch keine Anhaltspunkte für eine Subluxation der Peronealsehnen bestehen,
und auch der Experte selber keine Schwellung in diesem Bereich festgestellt
hat. Gefunden haben wir nur eine ältere Arbeit von Biedert (Schweiz Z Sportmed.
1985 Sep;33(3):85-8) zu diesem Thema, sonst spielt diese Hypothese in der
aktuellen medizinischen Literatur aufgrund einer kurzen Medline­Recherche
international offenbar keine relevante Rolle.
Im übrigen kann auch ein Chirurge eine solche
Pathologie gut beurteilen. Die meisten Bandrup­turen am OSG werden nämlich von
Chirurgen behandelt. Auch der Unterzeichnete hat viele sol­che Fälle auf der
Notfallstation betreut und operiert.
An unseren Beurteilungen vom 30.03.2005 und
01.03.2006 müssen wir also vollumfänglich fest­halten. Auch ungeachtet von
Versicherungsfragen und akademischen Diskussionen bezüglich der richtigen
Diagnose sehen wir aufgrund der objektiv günstigen klinischen und
radiologischen Be­funde keine medizinische Rechtfertigung für eine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit.
Eine Opera­tion ist nicht indiziert."
(doc. 54)
Invitato dal TCA a
produrre documentazione scientifica a sostegno di quanto da lui sostenuto nel
suo rapporto datato 13 aprile 2006 (cfr. XXXV), il sanitario dell’CO 1 ha ribadito
che le instabilità susseguenti a rotture legamentarie a livello
dell’articolazione
tibio-tarsica vengono usualmente
oggettivate grazie a radiografie funzionali o con prese tenute.
Egli ha
peraltro versato agli atti copia di un articolo di B. Weigel e M. Nerlich
apparso sulla rivista
Chirurg 1998-69
: 994-1010, nonché copia di
estratti di alcuni manuali di medicina (XXXVI + allegati).
Alla luce
delle censure sollevate dal medico di fiducia dell’CO 1 e della documentazione
da lui prodotta, questa Corte ha ritenuto
necessario
far capo, di nuovo, al dott. __________ (cfr. XXXVII), il quale, con
particolare riferimento all’impossibilità di oggettivare delle instabilità discrete
che interessano l’articolazione sotto-astragalica (“
untere
Sprunggelenksinstabilität
“)
, ha ribadito la fondatezza
della sua prima valutazione:
"
(…).
Selbstverständlich hat Dr. __________ insofern
recht, dass echte schwere Instabilitäten im Bereiche des oberen Sprunggelenkes
radiologisch nachgewiesen werden können. Was ich gemeint habe, sind die
diskreten Instabilitäten, die vorwiegend im Bereiche des unteren Sprunggelenkes
liegen und die Ursache in der zerrissenen Peronealsehnenscheide haben, was dann
zu einer propriozeptiven Störung führt und die typischen
Giving-way-Symptomatiken beim Patienten auslöst, ohne dass eine echte
Instabilität im Röntgenbild dargestellt werden kann. Ich verweise auf die
beiliegende Arbeit von __________ und __________, die bereits 20 Jahre alt ist
und die seither nie widerlegt wurde.
Zusammenfassend kann man sagen, dass hier
offenbar ein kleines Missverständnis besteht und dass die CO 1 vor allem von
einer oberen Sprunggelenkinstabilität ausgeht, währenddem ich eine untere
Sprunggelenksinstabilität postuliere und diese ist, wie wir das bereits vor 15
bis 20 Jahren bei Prof. __________ im Bruderholz gesehen haben, mit
radiologischen oder auch MRI-mässigen Mitteln nicht nachzuweisen ist."
(XXXIX)
Da parte sua, il dott. __________
ha così replicato:
"
Die beigelegte Arbeit von __________ + __________
(1985) wurde in unse­rer Beurteilung vom 13.04.2006 bereits erwähnt. Darin geht
es um "die Bedeutung der Peroneal­sehnenscheide in der operativen
Behandlung der fibulotarsalen Bandläsion". Dieser Aspekt wird auch von uns
nicht grundsätzlich bestritten. Nur lässt sich aufgrund einer über 20 Jahre
alten Publikation in einer unbedeutenden Zeitschrift im konkreten Fall kaum
etwas beweisen, zumal klinisch keine Anhaltspunkte für eine Subluxation der
Peronealsehnen bestehen. Auch der Ex­perte selber fand keine Schwellung in
diesem Bereich. Während Herr
Dr. __________
im Gutachten vom 13.02.2006 (redigiert erst 3.5 Monate nach der
Untersuchung) als Diagnose noch ein "Insta­bilitätsgefühl im Bereiche des
linken OSG lateral" erwähnt hat, postuliert er jetzt eine untere
Sprunggelenks-Instabilität (also im USG) bei angeblicher "Insuffizienz der
Peronealsehnenschei­de". Eine solche Pathologie wäre zwar allein mit
gehaltenen Aufnahmen tatsächlich nur schwer nachweisbar, hingegen gut mit einer
Arthrographie
(wie auch in der
zitierten Arbeit erwähnt). Im Arthro-CT vom 06.10.2004 fanden sich aber dafür
explizit keine Hinweise. Herr
Dr.
Zumstein
spricht im Gutachten von einem blossen "Verdacht". Massgebend in
einem Gerichtsgutachten sollten aber konkrete Fakten sein, und nicht nur
persönliche Hypothesen. Ohne gesicherte Dia­gnose müssen wir vollumfänglich an
unseren diversen früheren Beurteilungen festhalten. Im übrigen wäre auch eine
"diskrete Instabilität" kein Grund für eine Arbeitsunfähigkeit bei
Tragen von Stabilschuhen. Für eine Operation besteht auf jeden Fall keine Indikation."
(Doc. XLIIIbis)
2.10.   In
caso di perizia giudizia
ria, il giudice - di regola - non si
scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui
ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della
propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti
considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una
controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso
risultato (DTF 101 IV 130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve
tuttavia essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale
nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni
non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che
concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del
libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore
probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15
gennaio 2001 succitata, consid.
3a: "
Ein
Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im
Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer
gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
Per ciò che concerne il valore probante di un rapporto medico é
determinante il fatto che lo stesso per i punti litigiosi sia completo, si basi
su uno studio esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia
stato consegnato in piena conoscenza dell’incarto, sia chiaro nell’esposizione
delle relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le
conclusioni dell’esperto siano motivate (RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid.
1b).
In
concreto, la perizia giudiziaria, completata in data
28 marzo 2006
, su richiesta di questo Tribunale, non contiene contraddizioni di
sorta.
La
perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza
affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza
probante (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in
particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in modo
chiaro, motivato e persuasivo, dopo aver proceduto a un esame approfondito del
caso.
Questo
Tribunale non ha quindi ragioni per non fare proprie le chiare e convincenti
conclusioni enunciate dallo specialista argoviese ed esposte al considerando
precedente.
In primo
luogo, il TCA ritiene utile sottolineare che RI 1
, in data 16 dicembre
2003, è rimasto vittima di un trauma
distorsivo
, e non soltanto
contusivo, alla caviglia sinistra (cfr., per quanto riguarda il diverso
potenziale lesivo di uno e dell’altro tipo di trauma, la STFA del 14 marzo 2006
nella causa P.B., U 288/04).
D’altra
parte, é vero
che la nota instabilità del legamento fibulo-talare non è
stata oggettivata mediante delle apparecchiature, così come d’altronde emerge
dal riepilogo degli esami strumentali a cui è stato sottoposto l’assicurato, riportato
a pagina 3s. della perizia giudiziaria.
Questo argomento è stato
utilizzato più volte dal dott. __________ per escludere la presenza di una
qualsiasi lesione strutturale di natura post-infortunistica e, in ultima
analisi, per negare l’eziologia traumatica ai disturbi di cui soffre RI 1.
Occorre tuttavia tenere
presente che, a mente dell’esperto giudiziario, la patologia in questione non è
di per sé suscettibile di essere oggettivata grazie agli attuali mezzi tecnici
di diagnostica per immagini, o meglio, secondo uno studio che ha annoverato tra
i suoi autori anche lo stesso dott. __________, essa lo può essere soltanto nei
primi due/tre giorni dopo l’infortunio.
A questo preciso riguardo,
il TCA rileva che, sebbene gli sia stata concessa l’opportunità di suffragare
scientificamente la tesi secondo la quale instabilità quali quella di cui soffre
l’assicurato potrebbero essere agevolmente oggettivate grazie alla diagnostica
per immagini (cfr. XXXV), il medico fiduciario dell’CO 1 non ha saputo andare
oltre il produrre degli estratti di opere a carattere divulgativo (cfr.
allegati a XXXVI 1), che non concernono precisamente la problematica sollevata
dall’esperto giudiziario (cfr., in proposito, XXXIX).
Di
conseguenza, un significato decisivo deve essere attribuito all’esame clinico
e, in questo contesto, alle dichiarazioni del paziente a proposito delle
sensazioni di instabilità da lui provate (cfr., in particolare, XXVIII: “Das
Hauptproblem bei diesen Bandinstabilitäten ist, dass es sich meistens nicht um
das Ligamentum fibulotalare anterius handelt, sondern dass die
Peronealsehnenscheide, welche über das untere Sprunggelenk bis zur Basis des
Metatarsale V reicht und im Bereiche der Fibulaspitze inseriert, meist gerissen
ist, bzw. in zu langem Zustand zusammengewachsen ist, was dann dazu führt, dass
ein Instabilitätsgefühl beim Patienten besteht, auch wenn radiologisch die
Bänder des oberen Sprunggelenkes stabil sind.
Aus diesem Grunde ist jede
Beurteilung im Bereiche des lateralen Bandapparates vorwiegend eine klinische
Beurteilung und stützt sich auch auf die Aussagen des Patienten bezüglich
Instabilitätsgefühl
.“ – il corsivo é del redattore).
Proprio
in merito alle evocate “sensazioni di instabilità”, va sottolineato che, già in
occasione della sua audizione del 29 luglio 2004, quindi a un’epoca non
sospetta, l’insorgente aveva fatto stato di una caviglia instabile, e meglio,
citiamo: “… ogni tanto aveva, ed ha a tutt’oggi,
la sensazione che la
caviglia andasse per i “fatti suoi”
.” (doc. 32 – il corsivo è del
redattore).
Posto come la diagnosi di
instabilità del legamento fibulo-talare si fondi essenzialmente sulle
risultanze dell’esame clinico esperito dal medico, è naturalmente importante
che quest’ultimo abbia potuto visitare
personalmente
il paziente.
Ora, dalle tavole
processuali si evince che né il dott. __________, né il dott. __________, hanno
avuto modo di visitare personalmente e di parlare con l’assicurato, e ciò contrariamente
a quanto fatto dal perito giudiziario.
Per il
resto, il solo fatto che il dott. __________, Primario presso la clinica di
ortopedia di un ospedale cantonale, al quale il TCA nel passato ha già più
volte fatto capo con soddisfazione - abbia espresso un apprezzamento diverso
rispetto a quello del medico interpellato dall’assicuratore LAINF non basta,
ovviamente, per qualificare come contraddittoria la sua perizia. Se così fosse,
il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni
peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime
una diversa valutazione della fattispecie (ciò che, naturalmente, accade con
una certa frequenza, in presenza di referti peritali sfavorevoli
all'assicuratore).
Alla luce
di quanto appena esposto, il TCA ritiene provato - e si ricorda che,
nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti
vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e
riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343
) - che i disturbi all’estremità inferiore sinistra costituiscono
una conseguenza naturale (ed adeguata, cfr., al proposito, la dottrina e la
giurisprudenza evocate al consid. 2.5. in fine) dell'infortunio del
16
dicembre 2003
.
La causa
va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché determini il diritto a
prestazioni da un punto di vista materiale e temporale.
2.11.   Con la
propria impugnativa, l’assicurato ha preteso il rimborso, da una parte, delle
spese di cura e, d’altra parte, delle spese peritali (cfr. I, p. 3).
Al
riguardo, si osserva quanto segue.
2.11.1.   Per quanto
riguarda le
spese di cura
, RI 1 ha prodotto numerosi scontrini di
farmacia, due fatture di partecipazione ai costi dell’Ospedale __________ di __________
(di 50 euro ciascuna) afferenti a prestazioni di pronto soccorso, nonché una
ricevuta di pagamento, sempre rilasciata dal nosocomio appena citato, relativa
a una consultazione ortopedica eseguita dal dott. __________ il 7 ottobre 2004 (cfr.
doc. E).
Gli
elementi di cui dispone questa Corte non sono sufficienti per decidere, con
cognizione di causa, se tali prestazioni sanitarie fornite al ricorrente
debbano andare a carico dell’Istituto assicuratore convenuto oppure no.
Sarà pertanto
quest’ultimo, al quale la causa deve già essere rinviata, a doversi
pronunciarsi in merito.
2.11.2.   Quando l’assicurato
chiede la rifusione delle spese
peritali
, egli si riferisce al parere
medico-legale elaborato dalla dott.ssa __________ il 24 gennaio 2005 (doc. B),
costatogli circa 200 euro (cfr. doc. E).
2.11.2.1.   In una sentenza
pubblicata in RAMI 1994 U 182, p. 47s., il TFA ha stabilito che, se i fatti
medici possono essere accertati in modo convincente solo sulla base delle
risultanze di un referto prodotto dall’assicurato, é lecito assimilare l’esame
ordinato dall’assicurato ad una perizia ordinata dall’assicuratore e, quindi,
addossare a quest’ultimo i relativi costi ai sensi dell’art. 57 OAINF.
In una
sentenza del 27 agosto 2001 nella causa S., U 17/01, la nostra Corte federale
ha condannato l'assicuratore infortuni ad assumere il costo di una perizia
medica prodotta dall'assicurato nel quadro della procedura di opposizione,
grazie alla quale era stato dimostrato che il tipo di esame esperito
dall'assicuratore non consentiva di mettere in rilievo i reali disturbi
accusati dall'assicurato e provocati da una importante lesione muscolare,
precisando segnatamente che:
"
(…) si deve ritenere che l'interessato, per
tutelare al meglio i propri diritti (DTF 115 V 63 consid. 5d), era di fatto
obbligato a provocare nuove indagini, maggiormente approfondite, che permettessero
di documentare e rendere oggettivabili i disturbi da lui realmente percepiti -
e fatti effettivamente correlare dal perito giudiziario alla diagnosi da lui
riscontrata -, ma di fatto negati dall'amministrazione, che ancora in sede di
decisione su opposizione riteneva che "dal lato oggettivo, l'opponente non
presenta alcuna lesione posttraumatica di significato clinico" e che la
lieve irregolarità del tendine riscontrata non poteva causare alcun disturbo.
Ne consegue pertanto che il rapporto 23 dicembre
1998, nonché il complemento 14 aprile 1999 del dott. X. devono essere ritenuti
perlomeno necessari ai fini di un convincente accertamento dei fatti medici ai
sensi della citata giurisprudenza (consid. 2). Per gli esiti del presente
giudizio non può invece costituire motivo di rilievo il fatto che il perito
giudiziario, a posteriori - dopo avere cioè disposto le opportune ricerche -,
sia giunto alle medesime conclusioni dell'INSAI in merito alla sopravvenuta
stabilizzazione dello stato valetudinario e alla capacità lavorativa
dell'assicurato
"
(STFA
succitata, consid. 4c).
Infine,
in RAMI 2004 U 503, p. 186ss. (= SVR 4-5/2006 UV 4, p. 15s.), il TFA ha deciso
che, conformemente al principio generale del diritto processuale, secondo cui
una parte, anche se vincente, deve sopportare i costi che ha provocato
inutilmente o in modo colposo, i costi di una perizia ordinata dall'assicurato
stesso devono essere assunti dall'assicuratore infortuni (vincente in causa),
qualora sia stato possibile accertare in maniera concludente la fattispecie
medica soltanto in base alle risultanze delle prove amministrate nella
procedura cantonale di ricorso e che all'assicuratore possa essere rimproverata
una violazione dell'obbligo di accertare i fatti pertinenti, in ossequio al
principio inquisitorio.
Questa
giurisprudenza è stata ripresa, nella sua sostanza, all'art. 45 cpv. 1 LPGA, il
quale prevede che, qualora l'assicuratore non abbia ordinato alcun
provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano
indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni
accordate successivamente (cfr. U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess,
Zurigo 2003, art. 45 N. 11s., p. 456s.).
2.11.2.2.   Nel caso di
specie, il TCA rileva che - contrariamente a quanto richiesto dalla citata
giurisprudenza federale – il rapporto elaborato dalla dott.ssa __________ non
fornisce alcuna
nuova
rilevante indicazione in relazione all'aspetto
diagnostico/eziologico, oltre a quanto già emergeva dagli atti.
Essa si è
in effetti limitata a riprendere le risultanze della
artro-TAC del 4
ottobre 2004 e a pronunciarsi in favore di un’eziologia traumatica dei disturbi
presentati da RI 1, senza motivare oltre questa sua opinione.
Se ne
deduce che il costo del rapporto allestito dalla dott.ssa __________ rimane a
carico della parte che l'ha ordinato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
§
È annullata la decisione su opposizione 4.11.2004     dell'CO 1.
§§    È
accertato che i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta   del mese di maggio
2004 costituiscono una conseguenza,         naturale e adeguata,
dell’infortunio del 16.12.2003.
§§§ L’incarto
è rinviato all’CO 1 affinché definisca il diritto a         prestazioni da un
punto di vista materiale e temporale.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'CO 1
verserà all'assicurato l'importo di fr. 400.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti