ti_gerichte · 35.2000.34 · 2000-01-21 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2002 35.2000.34
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2002 35.2000.34
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2002 35.2000.34

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2000.00034
mm
/cd
Lugano
8 agosto 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 aprile 2000 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 21 gennaio 2000 emanata
da
__________
,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 16
agosto 1998, __________ - che, all'epoca, esercitava l'attività di
fisioterapista indipendente in misura del 50% ed era facoltativamente
assicurata contro gli infortuni presso la __________ - è rimasta vittima nella
propria abitazione di __________ di un'aggressione da parte del suo ex marito,
__________.
I medici
del PS dell'Ospedale regionale di __________ hanno diagnosticato delle ferite
lacero-contuse frontali e torcicollo (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le proprie
prestazioni assicurative.
Con
decreto d'accusa del 30 giugno 1999 del PP __________, __________ è stato
condannato ad una pena di 60 giorni di detenzione sospesi condizionalmente,
siccome ritenuto colpevole di lesioni semplici nei confronti di __________
(cfr. doc. _).
1.2.   Con
decisione formale del 26 aprile 1999, l'assicuratore LAINF - limitatamente ai
soli disturbi somatici - ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a
decorrere dal 17 aprile 1999, difettando, a partire da tale data, una relazione
di causalità naturale con l'evento traumatico dell'agosto 1998.
1.3.   In data 30
luglio 1999, la __________ ha emanato una seconda decisione formale, mediante
la quale ha negato, a far tempo dal 1° agosto 1999, il proprio obbligo
contributivo anche per quel che riguarda i disturbi di natura psichica di cui
soffre __________. L'assicuratore infortuni ha essenzialmente sostenuto che, a
partire dalla summenzionata data, le condizioni di salute psichica
dell'assicurata erano imputabili esclusivamente allo
status quo sine
.
1.4.   A seguito
delle opposizioni interposte dall'avv. __________ per conto dell'assicurata, la
__________, in data 21 gennaio 2000, ha sostanzialmente ribadito il contenuto
delle sue prime decisioni (cfr. doc. _).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 20 aprile 2000, __________, sempre patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che la __________ venga condannata a versarle ulteriori
prestazioni assicurative a partire dal 17 aprile, rispettivamente, dal 1°
agosto 1999 (cfr. I, p. 34).
Questi,
in particolare, gli argomenti addotti dall'insorgente a sostegno delle proprie
pretese ricorsuali:
"
Nella fattispecie è avantutto fuor di dubbio
che, come la "__________" stessa riconosce, il grave infortunio del
16 agosto 1998 ha ulteriormente e seriamente pregiudicato le condizioni di
salute fisiche e psichiche della ricorrente, già parzialmente compromesse da
uno stato di malattia preesistente.
Nel caso in esame è inoltre indiscutibile che,
come viene ammesso anche dalla "__________", questo ulteriore
pregiudizio alla salute fisica e psichica riportato dalla ricorrente, la quale
a causa del suo stato di malattia preesistente già era inabile al lavoro e al
guadagno in misura del 50%, ha cagionato un'ulteriore diminuzione della sua
capacità lavorativa e della sua capacità lucrativa residue, che si sono così
ridotte a zero.
Nel caso che ci occupa è altresì incontestabile e
incontestato che la ricorrente, nonostante le terapie mediche cui essa è stata
ed è sottoposta, presenta ancora importanti disturbi alla sua salute fisica e
psichica, a dipendenza dei quali essa è sempre completamente inabile al lavoro
e, di per sé, al guadagno, come pure che la ricorrente necessita tuttora di
cure mediche sia dal profilo fisico, sia da quello psichico al fine di
migliorare le sue condizioni di salute.
Queste circostanze, peraltro, come detto, non
contestate dalla "_________", sono comunque comprovate sia dalla
documentazione medica figurante nell'incarto LAINF concernente la ricorrente,
specie dai pareri 22 dicembre 1998 e 11 maggio 1999 del dott. __________, dal pareri
11 agosto e 13 ottobre 1999 del dott. __________ e Niederberger, dal parere 23
agosto 1999 del dott. __________ e dal parere 17 dicembre 1999 del dott.
__________ in __________, specialista FMH in medicina interna, il quale è pure
attivo presso la __________, sia, più recentemente, dal parere 17 marzo 2000
del dott. __________ nonché dai pareri 19 marzo e 3 aprile 2000 del dott.
__________.
Del resto, se così non fosse, l'Ufficio
dell'assicurazione invalidità non avrebbe certo accolto la domanda di revisione
della mezza rendita d'invalidità presentata dalla ricorrente, assegnandole una
rendita d'invalidità intera.
Aggiungasi che, come si può evincere dal rapporto
17 dicembre 1999 del dott. __________, nel corso del mese di novembre 1999 lo
stato di salute della ricorrente era tale che si è resa necessaria la sua
ospedalizzazione presso la __________ nel periodo compreso fra il 15 novembre e
il 7 dicembre 1999.
3.5.
Come già anticipato, nella querelata decisione la
"__________" ritiene invece che dopo il 16 aprile 1999 non sia più
dato il nesso di causalità naturale fra l'infortunio del 16 agosto 1988 e il
pregiudizio alla salute fisica riportato dalla ricorrente nonché la conseguente
ulteriore diminuzione della sua capacità lavorativa e della sua capacità
lucrativa residue, come pure che dopo il 31 luglio 1999 non sussista più
neanche il nesso di causalità naturale fra tale evento infortunistico e il
pregiudizio alla salute psichica della ricorrente nonché la conseguente
ulteriore diminuzione della sua abilità lavorativa e della sua abilità
lucrativa residue.
Per questo motivo giusta la
"__________" oltre tali date la ricorrente non avrebbe più alcun
diritto di continuare a beneficiare di prestazioni assicurative da parte sua
per i postumi fisici e psichici dell'infortunio occorsole il 16 agosto 1998.
Le argomentazioni della "__________" si
fondano sul parere 13 gennaio 2000 del proprio consulente medico, dott.
__________, nonché sul parere 17 dicembre 1999 del proprio consulente
psichiatrico, dott. __________, i quali considerano che i disturbi fisici e
psichici che la ricorrente presenta tuttora dopo l'infortunio del 16 agosto
1998 siano sostanzialmente identici a quelli da cui essa era affetta prima di
tale evento, per il che non sarebbe più dimostrato secondo il principio della
verosimiglianza preponderante che il loro persistere sia ancora riconducibile
all'infortunio stesso.
Con altre parole, secondo detti medici
l'infortunio in questione avrebbe causato solo un peggioramento momentaneo
delle condizioni di salute della ricorrente, aggravando temporaneamente i suoi
disturbi fisici e psichici preesistenti, ragion per cui lo "status quo
sine" sarebbe stato raggiunto dopo otto mesi dall'evento infortunistico
occorsole per quel che è del pregiudizio alla salute fisica da lei riportato e
dopo un anno per quel che è del pregiudizio alla salute psichica da lei subito
La ricorrente, dal canto suo, contesta tutte
queste asserzioni della "__________".
3.5.1.
Avantutto giova sottolineare che determinante per
stabilire quali fossero le effettive condizioni di salute della ricorrente
prima dell'infortunio del 16 agosto 1998, ossia il suo stato di malattia
preesistente, è la perizia 6 settembre 1996 del __________, perizia esperita su
incarico di codesto Tribunale nelle cause incarti N. 32.95._e N. 32.95._ che
opponevano la ricorrente all'Ufficio dell'assicurazione invalidità: si tratta
infatti dell'ultimo referto medico in ordine cronologico, sulla base del quale
è stata concessa alla ricorrente la mezza rendita d'invalidità di cui essa
beneficiava nel momento in cui è rimasta vittima dell'evento infortunistico in
questione.
Da detta perizia del __________ si può evincere
che la ricorrente a quell'epoca presentava affezioni di varia natura, in parte
pregiudicanti la sua capacità lavorativa e la sua capacità lucrativa e in parte
no, a causa delle quali essa era appunto da considerare invalida al 50% a
partire dal 1° gennaio 1995: si trattava di patologie interessanti il campo
ortopedico, quello neurologico e soprattutto quello psichiatrico.
Più precisamente, dal punto di vista ortopedico
la diagnosi e la valutazione contenute nella perizia del __________ erano le
seguenti:
"
DIAGNOSI:
‑   sindrome dorso‑lombare cronica con cifoscoliosi toracica
e tendinomiosi.
‑   Lieve
sindrome da attrito sottoacro­miale spalla dx in st. d. distorsione spalla dx
nel 1994.
‑   Condropatia
patellare ginocchio bila­teralmente.
‑   Sindrome
cervico‑brachiale dx con discopatia C5‑6.
VALUTAZIONE:
Dal punto di
vista ortopedico non vi sono cambiamenti di rilievo, rispetto al 1993. Soffre
di una sindrome panvertebrale cronica in relazione con disturbi statici della
colonna. L'esame clinico permette di escludere problemi di tipo radicolare.
A livello
cervicale si evidenzia una discopatia C5‑6.
I disturbi
lamentati alla spalla dx sono compatibili con sindrome d'attrito sottoacromiale
di lieve entità, e che non compromette comunque la funzione della spalla. I
lievi disturbi alle ginocchia sono spiegabili con una condropatia patellare.
Dal punto di
vista ortopedico ritengo che l'assicurata sia completamente abile nella sua
professione di fisiotera­pista.
L'attuale
incapacità lavorativa è da collegare a problemi di ordine psicologico".
Dal profilo neurologico la citata perizia
riportava la seguente valutazione:
"
In
seguito all'infortunio nel 1990 la P. soffre di cervicalgie e cefalee
emicraniche ds croniche, di origine spondilogena/tensiva, favorite anche dalla
presenza di una periartropatia della spalla ds con sospetta rottura parziale
della cuffia rotatoria. Non vi è chiara componente emicranica, a parte
occasionali cefalee diffuse associate a nausea, per cui non vi è indicazione ad
una terapia di fondo (betabloccanti comunque controindicati a causa
dell'ipotensione arteriosa, Sibelium discutibile a causa delle reazioni di
panico e tendenze depressive). La zona di ipoestesia/algesia alla faccia
esterna della coscia ds è ben compatibile con una meralgia parestetica, non
necessita misure particolari.
Dal lato
strettamente neurologico non vi è limitazione dalla capacità lavorativa, da
valutare in funzione della sindrome dolorosa cronica e dell'aspetto
psichiatrico".
Infine dal profilo psichiatrico i periti del
__________ hanno diagnosticato che la ricorrente era affetta da un
"Disturbo
Borderline di Personalità con tratti fobico‑ossessivi",
da un
"Disturbo
d'Ansia generalizzato"
e da un
"Disturbo di Somatizzazione in
parte differenziato"
a dipendenza dei quali essa era inabile al lavoro
in misura del 40% nella sua professione di fisioterapista e in altre adeguate.
Come già anticipato, la perizia del __________ ha
evidenziato che i disturbi di natura ortopedica e neurologica presentati dalla
ricorrente non avevano conseguenze invalidanti: i periti del __________ nella
determinazione del grado d'invalidità globale della ricorrente hanno invece
tenuto conto dell'elemento dolore, specificando tuttavia che non si trattava di
una diagnosi.
La menzionata perizia del __________ così
concludeva:
"
Lo
stato invalidante dell'A. è a nostro parere recente­mente peggiorato nella sua
globalità.
Si può, anche
sulla base degli atti a nostra disposizione, valutare l'incapacità lavorativa
globale dell'A. al 50% dall'1.1.1995 fino ad ora e continua.
(…).
Lo stato di
salute appare attualmente stabilizzato e la presente incapacità lavorativa
dovrebbe mantenersi a questo livello salvo complicazioni"
(la sottolineatura è
nostra).
Notisi che quest'ultima conclusione dei periti
del __________ è in totale contrasto con la querelata decisione, laddove essa
afferma:
"
Non
da ultimo, va rilevato che nel corso degli anni precedenti l'infortunio del
16.8.1998, i disturbi fisici e psichici dell'assicurata hanno subito un lento
ma costante peggioramento e che la prognosi era tendenzialmente negativa per il
futuro, essendo intervenuta una cronicizzazione. In questo modo si spiega il
fatto che apparentemente l'incapacità lavorativa dell'assicurata da parziale
sia divenuta totale. L'evento infortunistico ha senz'altro giocato un ruolo in
questo processo, ma la sua ingerenza in quest'ultimo, già in corso da anni,
dev'essere limitata nel tempo ".
E' pure del tutto a torto che la
"__________" e il dott. __________ si permettono di mettere in dubbio
che il dott. __________ e i medici della __________ non sarebbero stati
debitamente informati dalla ricorrente sul suo stato di malattia preesistente
all'infortunio del 16 agosto 1998.
Altrettanto insostenibile è la tesi della
"__________" secondo cui i pareri dei propri medici consulenti
sarebbero senz'altro da preferire a quelli dei medici presso i quali è in cura
la ricorrente, poiché, dato il rapporto di fiducia che li lega a quest'ultima,
essi non sarebbero più in grado di essere oggettivi.
Se così fosse, ciò dovrebbe valere altresì per i
medici consulenti della "__________", considerato come anche fra
quest'ultima e detti medici esiste un rapporto di fiducia e che le loro
prestazioni vengono da lei pagate.
3.5.2.
Come già parzialmente anticipato in precedenza, a
causa dell'infortunio di cui è rimasta vittima il 16 agosto 1998 le condizioni
di salute psichiche della ricorrente sono molto peggiorate: al proposito si
vedano segnatamente i pareri
23
agosto 1999, 19 marzo e 3 aprile 2000
del dott. __________.
Questo medico nel suo ultimo parere, rispondendo
alle domande postegli dalla sottoscritta legale con lettera
27
marzo
2000,
ha confermato la diagnosi da lui espressa nel corso del colloquio
telefonico del precedente
23
marzo, vale a dire che a dipendenza
dell'infortunio del 16 agosto 1998 la ricorrente ha riportato una reazione
acuta da stress (F 43.00
ICD‑10) nonché una sindrome post‑traumatica
da stress (F 43.1 ICD‑10).
Nello stesso parere il dott. __________ ha pure
confermato che la reazione acuta da stress e la sindrome post‑traumatica
da stress riportate dalla ricorrente a dipendenza di tale evento infortunistico
hanno cagionato un'ulteriore diminuzione della sua capacità lavorativa residua,
riducendola allo 0%: detto medico ha poi precisato che la
"reazione
acuta da stress è regredita in breve tempo",
mentre la ricorrente è
tuttora affetta dalla sindrome post‑traumatica da stress, a causa della
quale essa è sempre
"inabile al lavoro in misura totale, sia nella sua
attività di fisioterapista, sia in altre attività professionali".
A questo proposito il dott. __________ ha altresì
spiegato quanto segue:
"
In
condizioni normali, anche la sindrome post­traumatica da stress tende a guarire
al più tardi nel corso di due anni dopo il suo inizio. In alcuni casi rari
diventa cronica, o si trasforma in una sindrome depressiva e ansiosa cronica.
E' una trasformazione che comunque dipende dalle definizioni delle affezioni
mentali, e non cambia niente sulla capacità lavorativa di colui che ne soffre.
Nel caso della Signora __________, ci sono dei fattori che hanno inciso
negativamente sul decorso della malattia in questione, rallentandone il decorso
naturale (quando si parla di decorso "naturale", bisogna però sempre
considerare che si tiene conto anche di una presa a carico medica e psicologica
adeguata).Tra i fattori che incidono negativamente sul decorso notiamo:
a)    i
forti e persistenti dolori di cui soffre, e la cui natura patologica è stata
evidenziata dal Dott. __________ i, nel suo parere del 17 marzo 2000;
b)    è
probabile che ci siano anche fattori dovuti ad una maggiore vulnerabilità nel
campo psichico, dovuta alle affezioni diagnosticate in precedenza anche al
__________;
c)    le
minacce più volte proferite dall'ex‑marito, e l'ulteriore infortunio
subito sull'autostrada in zona di __________a, hanno sicuramente influito in
modo molto negativo sulla guarigione della paziente, nel senso che il decorso
normale della malattia rimane "normale" nella misura in cui
"normali" sono le circostanze di vita del paziente. Se qualcuno viene
minacciato di morte, e se, anzi viene fatto oggetto di un attentato, si
bloccano i normali meccanismi che naturalmente tendono a riparare il danno
psichico, rendendo molto difficile anche la presa a carico psicoterapeutica
".
Nello stesso parere il dott. __________ ha pure
evidenziato che la ricorrente in relazione alla sindrome post‑traumatica
da stress necessita tuttora di cure psichiatriche al fine di migliorare il suo
stato di salute psichico, segnatamente per
"diminuire l'intensità della
sintomatologia che si è prodotta a partire dal 16 agosto 1998".
Contrariamente all'opinione del dott. __________
e quindi della "__________" il dott. __________ nel suo parere 3
aprile 2000 ha messo in luce che le due affezioni riportate dalla ricorrente a
dipendenza dell'infortunio del 16 agosto 1998 nulla hanno a che vedere con i
disturbi psichici da lei presentati prima di tale evento e diagnosticati nella
perizia del __________: il menzionato peggioramento del suo stato di salute non
consiste dunque in un semplice aggravarsi dei suoi disturbi psichici
preesistenti, bensì dell'insorgere di due nuove affezioni, per il che si può
senz'altro affermare che in seguito all'evento infortunistico in questione al
preesistente pregiudizio alla salute psichica presentato dalla ricorrente se ne
è aggiunto uno nuovo.
Inoltre secondo il dott. __________ senza il
prodursi dell'evento infortunistico in questione il peggioramento delle
condizioni di salute psichiche della ricorrente, ossia il nuovo pregiudizio
alla sua salute psichica, come pure la conseguente riduzione della sua capacità
lavorativa e della sua capacità lucrativa residue non si sarebbero potuti
verificare.
Tale medico ha pure sottolineato che l'infortunio
del 16 agosto 1998 è tuttora da considerare come la condizione sine qua non
della sindrome post­traumatica da stress da cui è affetta la ricorrente nonché
della sua conseguente inabilità al lavoro e al guadagno totali e che, di
conseguenza, lo "status quo sine" non è finora stato raggiunto.
Ne deriva che il parere 3 aprile 2000 del dott.
__________ comprova che, al contrario di quanto sostenuto dal dott. __________
e dalla "__________" nella querelata decisione, il nesso di causalità
naturale tra l'infortunio occorso alla ricorrente il 16 agosto 1998 e
l'ulteriore pregiudizio alla salute psichica da lei riportato nonché la conseguente
ulteriore diminuzione della sua capacità lavorativa e della sua capacità
lucrativa residue sussiste anche dopo il 31 luglio 1999 e tuttora, ragion per
cui lo "status quo sine" non è ancora stato raggiunto.
A titolo cautelativo la ricorrente postula che,
se del caso, codesto Tribunale ordini l'allestimento di una perizia medica.
Infine la ricorrente, sebbene la
"__________" nella querelata decisione non si sia pronunciata sulla
questione, ribadisce anche in questa sede che nella fattispecie va altresì
ammessa l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento infortunistico
del 16 agosto 1998 e l'ulteriore pregiudizio alla salute psichica da lei
riportato nonché la conseguente ulteriore diminuzione della sua capacità
lavorativa e della sua capacità lucrativa residue, poiché detto infortunio, in
considerazione di tutte le circostanze concrete del caso, specie della gravità
del medesimo e della drammaticità delle circostanze in cui esso ha avuto luogo,
appare di per sé idoneo, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza
della vita, ad aver cagionato e a cagionare la sindrome post­traumatica da
stress della ricorrente, come pure la completa inabilità al lavoro e al
guadagno della stessa che ne è conseguita e ancora ne consegue.
3.5.3.
Analoghe conclusioni s'impongono sostanzialmente
anche per quel che è dei postumi infortunistici fisici di cui soffre tuttora la
ricorrente.
A causa dell'infortunio subito il 16 agosto 1998
anche lo stato di salute fisico della ricorrente è notevolmente peggiorato: al
proposito si vedano in particolare i pareri 22 dicembre 1998 e 11 maggio 1999
del dott. __________, i pareri 11 agosto e 13 ottobre 1999 del dott. __________
e del dott. __________ nonché i pareri 17 dicembre 1999 e 17 marzo 2000 del
dott. __________.
Come risulta da questi atti medici, specie dal
parere 17 marzo 2000 del dott. __________, il peggioramento in questione non
consiste solo nell'aggravamento dei disturbi fisici di cui già soffriva la
ricorrente prima di tale evento infortunistico e diagnosticati nella perizia
del __________, ma anche nell'insorgere di nuove affezioni, ossia di un'
"ernia
discale cervicale con sintomi di compressione del nervo cervicale C6 a sx"
nonché con
"dolori e disturbi della sensibilità nel braccio sx",
di
un importante
"calo dell'acuità visiva dell'occhio dx"
di
gravi
"disturbi dell'equilibrio con insicurezza alla deambulazione e
cadute"
nonché di importanti
"disturbi neuropsicologici "
.
I citati pareri medici dimostrano altresì che
l'ulteriore pregiudizio alla salute fisica riportato dalla ricorrente a
dipendenza dell'infortunio del 16 agosto 1998 ha cagionato un'ulteriore
diminuzione della sua capacità lavorativa e della sua capacità lucrativa
residue, che si sono ridotte allo 0%.
Attualmente la ricorrente è sempre inabile al
lavoro in misura completa sia nella sua attività di fisioterapista, sia in
qualsiasi altra attività e ciò per i soli postumi fisici di tale evento
infortunistico: addirittura, come rileva il dott. __________ nel suo parere 17
marzo 2000,
"solo
l'ernia
discale e i disturbi
neuropsicologici rendono
impensabile la gestione di uno studio fisioterapico in proprio come ha fatto la
paziente prima di essere strangolata".
Giova al proposito ricordare che, come si può
evincere dalla perizia del __________, i disturbi fisici preesistenti della
ricorrente non avevano di per sé alcun effetto invalidante prima dell'evento
infortunistico del 16 agosto 1998.
Dal menzionati atti medici emerge pure che la
ricorrente in relazione al postumi fisici di detto infortunio necessita tuttora
di cure mediche al fine di migliorare le sue condizioni di salute, in
particolare di terapie medicamentose, fisioterapiche e antalgiche.
Contrariamente all'opinione del dott. __________
e dunque della "__________" nella fattispecie i più volte menzionati
pareri medici comprovano secondo il principio della verosimiglianza
preponderante il sussistere anche dopo il 16 aprile 1999 del nesso di causalità
naturale fra l'infortunio del 16 agosto 1998 e l'ulteriore pregiudizio alla salute
fisica riportato dalla ricorrente nonché la conseguente ulteriore diminuzione
della sua capacità al lavoro e al guadagno residue e che, di conseguenza, pure
per i postumi infortunistici fisici lo "status quo sine" non è ancora
stato raggiunto.
A titolo cautelativo la ricorrente postula che,
se del caso, codesto Tribunale ordini l'allestimento di una perizia medica.
Infine, sebbene la "__________" nella
querelata decisione non si esprima su questa questione, la ricorrente ribadisce
che nel caso in esame è senz'altro dato anche il nesso di causalità adeguata
dell'evento infortunistico che ci occupa con l'ulteriore pregiudizio alla
salute fisica della ricorrente e la conseguente ulteriore diminuzione della sua
abilità lavorativa e della sua abilità lucrativa residue, poiché l'infortunio
del 16 agosto 1988, in considerazione di tutte le circostanze concrete del
caso, specie della gravità del medesimo e della drammaticità delle circostanze
in cui esso ha avuto luogo, appare di per sé idoneo, secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita, ad aver cagionato e a cagionare le nuove
affezioni fisiche di cui soffre la ricorrente, come pure il peggioramento dei
suoi disturbi fisici preesistenti nonché la totale incapacità al lavoro e al
guadagno della stessa che ne è conseguita e ancora ne consegue."
1.6.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
VIII).
1.7.   Con
ordinanza del 26 ottobre 2000, questa Corte ha ordinato una perizia medica
giudiziaria a cura della Clinica __________ di riabilitazione di __________
(cfr. X).
Con
scritto del 19 dicembre 2000, la suddetta clinica ha comunicato al TCA di dover
rinunciare al mandato (cfr. XV).
Con
ordinanza del 4 gennaio 2001, l'incarico d'eseguire la perizia è, finalmente,
stato assegnato al Zentrum für Medizinische __________ di __________ (_ - cfr.
XVII).
1.8.   In data 5
novembre 2001, il __________ ha consegnato il proprio referto peritale (XXIV),
il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XXV).
Entrambe
le parti hanno preso posizione il 17 gennaio 2002 (cfr. XXIX e XXX).
1.9.   In data 25
gennaio 2002, il TCA ha nuovamente interpellato il __________, a cui è stato
chiesto di prendere posizione su alcune delle obiezioni sollevate dai medici di
fiducia dell'assicuratore convenuto, rispettivamente, dai medici curanti
__________ (XXXI).
1.10.   Il
complemento peritale allestito dai periti giudiziari è stato ricevuto dal TCA
il 25 marzo 2002 (XXXIV)
.
Alle parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni (cfr.
XXXV), ciò che ha avuto luogo il 24 aprile 2002 (cfr. XL), rispettivamente, il
17 maggio 2002 (cfr. XLIV).
1.11.   L'8 maggio
2002, lo scrivente Tribunale ha chiesto al PD dott. __________, __________
presso la Clinica di oftalmologia dell'Ospedale cantonale di __________, di
pronunciarsi a proposito dell'eziologia della riduzione di visus all'occhio
destro presentata dalla ricorrente (cfr. XLI).
La
risposta del suddetto specialista reca la data del 30 maggio 2002 (cfr.
XLVIII).
in
diritto
2.1.   Questa Corte
deve valutare se i disturbi somatici e psichici di cui __________ soffre, si
trovavano - anche dopo il 16 aprile 1999, rispettivamente, il 31 luglio 1999 -
in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico
del 16 agosto 1998.
Qualora
fosse accertata la persistenza di postumi di natura infortunistica al di là
delle suddette date, la causa andrebbe  retrocessa alla __________ per un esame
delle prestazioni ancora spettanti all'assicurata.
2.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le
sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e,
infine, in DTF 115 V 133, in cui la somma Istanza ha ritenuto utile procedere
ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio ma all'evento
infortunistico come tale, valutato oggettivamente in funzione del modo in cui é
avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI
1992 U154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio".
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio, caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "È noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico:
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio,
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
dolori somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in caso
contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.5.
In casu
,
non è contestata la circostanza che __________ lamenti dei disturbi tanto
organici che psichici.
Onde
favorire una migliore comprensione,
il TCA tratterà
in due momenti distinti la problematica somatica e quella psichica.
2.5.1.
Affezioni
somatiche
2.5.1.1.   Dall'impugnata
decisione emerge che l'assicuratore LAINF convenuto ha ritenuto che
l'assicurata, a contare dal 17 aprile 1999, avrebbe raggiunto lo
status quo
sine
a margine dell'evento infortunistico dell'agosto 1998. Così facendo,
la __________ ha essenzialmente fatto riferimento alle conclusioni contenute
nel rapporto 24 marzo 1999 del proprio medico fiduciario, il dottor __________,
spec. in chirurgia:
"
A fronte dei problemi fisici, senza addentrarmi
negli aspetti di ordine psichiatrico, do seguito alle vostre domande come
segue:
ad. 1:
i disturbi di cui soffre la paziente non sono più
causati in maniera probabile/preponderante dai postumi dell'evento del 16
agosto 1998;
ad. 1b:
i disturbi di cui soffre la paziente sono dovuti
a problemi preesistenti quali commotio cerebri nel 1970, infortunio del 1984
interessante la colonna cervicale dopo il quale la paziente ha sempre lamentato
disturbi. A questo riguardo si rimanda agli atti del Dott. __________
che conosceva la paziente già in epoca
antecedente l'evento in causa: nel 1990 il collega aveva accertato esiti di
distorsione cervicale con cervicalgia sinistra residua, intermittente su
postumi di aggressione avvenuta nel 1984; le radiografie di quell'epoca
commentate dal Dott. __________ segnalavano perdita di lordosi fisiologica
cervicale con disturbi degenerativi nel segmento fra C4-C6.Questo rilevamento
concorda, per altro, con le dichiarazioni della paziente ad AI come pure nella
presa di posizione dell'ente stesso;
ad 1c:
un evento dello stesso genere come quello
verificatosi, secondo l'esperienza generale ed il corso ordinario delle cose, è
suscettibile di provocare eventualmente disturbi transitori che, nel
giro di otto (8) mesi rientrano; diversamente diviene preponderante lo stato
preesistente. Nel caso specifico reputo che trascorsi otto mesi
dall'avvenuta aggressione, non è più dato un nesso di causalità adeguato,
preponderante. Dal profilo Lainf, pertanto, ulteriori prestazioni quali
inabilità lavorativa, cure mediche e via discorrendo non rientreranno più in
considerazione oltre il 17.4.1999
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
A
conclusioni del tutto analoghe è pure pervenuto il dottor __________, spec. FMH
in chirurgia, interpellato dalla __________ in sede di procedura d'opposizione:
"
(…).
Die mir gestellten Fragen beantworte ich wie
folgt:
Ad 1.
Die somatischen Beschwerden, wie sie heute
geklagt werden, entsprechen im Wesentlichen dem Beschwerdebild, wie es bereits
1996, also vor dem versicherten Ereignis bestanden hat. Neu ist eigentlich nur,
dass gegenwärtig auch von einer linksseitigen Brachialgie gesprochen wird.
Diese Brachialgie ist aber durchaus erklärbar aufgrund einer schweren
Diskopathie C5/C6, die nachweislich bereits vor dem Ereignis vom 16.8.1998
bestanden hat. Somatische Schädigungen, die mit dem Ereignis von 1998 im
Zusammenhang stehen könnten, lassen sich nicht objektivieren.
Ad 2.
Der allgemeinen Erfahrung nach und nach dem
normalen Lauf der Dinge muss festgehalten werden, dass das Ereignis durchaus
geeignet war, den bereits erheblichen Vorzustand temporär zu verschlimmern. Da
aber eindeutige morphologische Schädigungen, die im Zusammenhang mit dem
Ereignis von 1998 stehen könnten, fehlen und da bereits zu einem wesentlich
früheren Zeitpunkt eine praktisch identische Schmerzsymtomatik geklagt wurde, ist
davon auszugehen, dass aus morphologisch begründbarer Sicht zwischenzeitlich
ein Status quo sine eingetreten ist. Ein genauer Zeitpunkt lässt sich aber
aufgrund der Aktenlage nicht postulieren. Er dürfte sich im Bereich zwischen 8
und 12 Monaten bewegen. Ich empfehle hier 8 Monaten anzunehmen, unter
Berücksichtigung des nur geringen Ereignisses. Ob aus psychiatrischer Sicht
ebenfalls ein Status quo sine angenommen werden kann, ist eher fraglich.
Denkbar wäre es, dass auf der Basis des psychiatrischen Vorzustandes jetzt neu
durch das bedrohliche und eindrückliche Ereignis zusätzlich eine richtunggebende
Komponente aufgepfropft ist. Diesbezüglich ist aber eine Vorlage an unseren
beratenden Psychiater, Dr. __________, unbedingt notwendig.
Ad. 3.
Auf rein somatischer Sicht ist anzunehmen,
dass heute ein Status quo sine vorliegt, der das Beschwerdebild prägt
.
Ad 4.
Aus somatischer Sicht erscheint mir die
Angelegenheit medizinisch genügend dokumentiert
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
L'insorgente,
da parte sua, ha contestato la tesi difesa dall'assicuratore LAINF convenuto -
o per meglio dire dai suoi medici fiduciari - facendo specialmente riferimento
alle certificazioni del dottor __________, spec. FMH in neurologia (cfr. doc.
_), dei medici della __________ (cfr. doc. _) nonché del dottor __________,
spec. FMH in medicina interna, già __________ presso la Clinica __________
(cfr. doc. _).
2.5.1.2.   Con lo scopo
di finalmente chiarire la fattispecie da un profilo medico, questa Corte ha
ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al __________ di
__________.
Durante
il periodo 7-11 maggio 2001, __________ é così stata sottoposta ad approfonditi
accertamenti pluridisciplinari.
Dal
rapporto del 30 ottobre 2001 emerge che i periti basilesi hanno ricostruito, in
maniera minuziosa, l’anamnesi della ricorrente e ne hanno, altrettanto
puntualmente, descritto lo status ortopedico (a cura del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica), neurologico (a cura del dott. __________,
spec. FMH in neurologia), reumatologico (a cura del dott. __________, spec. FMH
in reumatologia), internistico (a cura del dott. __________, spec. FMH in
medicina interna) e, infine, psichiatrico (e neuropsicologico, a cura del dott.
__________, spec. FMH in psichiatria).
Per
quanto concerne l'aspetto organico, i periti giudiziari hanno potuto
oggettivare unicamente un'ernia a livello C5/C6, responsabile di una sindrome
irritativa radicolare a livello di C6, patologia che è stata giudicata trovarsi
in una verosimile relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato:
"
Dica il perito se la signora __________ a
dipendenza dell'infortunio occorsole il 16 agosto 1998 ha riportato danni alla
salute fisica e, se sì, quali.
An unfallbedingten körperlichen Schäden ist
ein cervicoradikuläres Reizsyndrom C6 mit typischer Schmerzausstrahlung bis in
den Daumen zu verzeichnen, welche mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit auf
den inkriminierten Unfall zurückzuführen sind
. Zwar
klagte die Versicherte seit 1990 über Beschwerden im Bereiche der Schultern und
der Schulterblätter im Sinne eines Cervicalsyndroms. Es fanden sich jedoch bei
den neurologischen Voruntersuchungen keine Ausstrahlungen ins Dermatom C6.
Diese Beschwerden gab Frau __________ erstmals bei der jetzigen neurologischen
Untersuchung an.
Die Herniation C5/C6 wurde erstmals 1999 mit
Hilfe einer MRI-Untersuchung festgestellt. Somit wurde die Herniation erst nach
dem inkriminierten Unfall objektiviert. Unfälle wie sie Frau _______ erlitten
hat, sind grundsätzlich geeignet, Herniationen zu verursachen. Somit besteht
zwischen der Cervicobrachialgie und dem inkriminierten Unfall ein
wahrscheinlicher Kausalzusammenhang. Zudem finden sich reaktive
tendomyotische Verspannungen im Bereiche der cervicalen Muskulatur.
Dica il perito se è certo o perlomeno
probabile che l'infortunio subito dalla signora __________ il 16 agosto 1998 è
stato la "conditio sine qua non" del peggioramento intervenuto nel
suo stato di salute fisico a far tempo da tale data, o, con altre parole, se è
certo o perlomeno probabile che senza il prodursi dell'evento infortunistico in
questione il peggioramento delle condizioni di salute fisiche della signora
__________ non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello
stesso modo.
Grundsätzlich ist der 1998 erlittene Unfall
geeignet, Herniationen auszulösen. Die heutigen neurologischen Befunde sprechen
für ein radikuläres Reizsyndrom C6 links, welches auf die Herniation C5/C6
zurückzuführen ist. Diese ist mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit auf
den Unfall zurückzuführen.
Concorrono fattori extra-traumatici a causare
i disturbi fisici?
Se sì, qual è la loro natura e la loro
importanza?
Als extra-traumatische Faktoren sind degenerative
Veränderungen der Halswirbelsäule zu erwähnen. Diese erweisen sich jedoch nicht
als derart ausgeprägt, als dass sie das vorliegende cervicoradikuläre
Reizsyndrom verursachen könnten. Im Falle von Frau ________ liegt eine
Herniation C5/C6 vor, welche mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit auf den
inkriminierten Unfall zurückzuführen ist. Die Versicherte litt wohl an
cervicalen Beschwerden, zeigte jedoch kein radikuläres Reizsyndrom. Das
radikuläre Reizsyndrom ist mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit auf den
Unfall zurückzuführen. Weiter beizufügen ist dass die vorbestehende 50%ige
Arbeitsunfähigkeit nicht auf das Cervicalsyndrom, sondern auf den psychischen
Vorzustand zurückzuführen war. Aufgrund der degenerativen Veränderungen war die
Versicherte in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt
"
(XXIV, risposte ai quesiti n. 1c e 3e di parte ricorrente nonché n.
3 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore).
Rispondendo
al quesito n. 5 di parte convenuta (cfr. XXIV, p. 52), gli esperti designati
dal TCA hanno dichiarato non condividere l’opinione manifestata dai medici di
fiducia della __________, i dottori __________ e __________, a mente dei quali,
posteriormente al 16 aprile 1999, lo stato di salute di __________ sarebbe
stato esclusivamente imputabile allo
status quo sine
:
"
Per quanto concerne il danno fisico,
l'assicurata ha già raggiunto o raggiungerà lo stato "quo sine/ante"
a margine dell'infortunio del 16 agosto 1998?
Se sì, quando?
Weder ein Status quo sine noch ein Status quo
ante sind erreicht worden. Es ist mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit
davon auszugehen, dass die Herniation auf Höhe C5/C6, welche ein
cervicoradikuläres Reizsyndrom zur Folge hatte, auf das inkriminierte Ereignis
zurückzuführen ist
"
(XXIV, risposta al quesito n. 4 di parte convenuta; cfr., pure,
risposta al quesito n. 3f di parte ricorrente - la sottolineatura è del
redattore).
Rispondendo
ai quesiti n. 4 c) e d) di parte ricorrente, i periti giudiziari hanno
affermato che __________ r, a fronte delle cefalee tensive e dei disturbi
localizzati al collo di cui continua ad essere portatrice, necessita di
ulteriori provvedimenti medici e fisioterapici. È tuttavia incerto se tali cure
possano migliorare sensibilmente le sue condizioni di salute.
La
conclusione peritale concernente l'eziologia dell'ernia discale diagnosticata a
livello C5/C6 è stata censurata dal dottor __________, medico fiduciario
dell'assicuratore LAINF convenuto, il quale ha sostanzialmente ribadito la tesi
secondo cui il nesso di causalità con l'evento traumatico dell'agosto 1998 è da
ritenere tutt'al più possibile:
"
(…)
Ich habe dieses Gutachten eingehend geprüft. Es ist
ausführlich, übersichtlich und geht klar auf die kom­plexe Situation ein. Ich
kann mich aber mit der Beurteilung der Kausalität nicht einverstanden erklären.
Dies aus folgenden Gründen:
1.
Es lassen sich keine sicheren objektivierbaren pathologischen Befunde
erheben, die eindeutig in Zu­sammenhang mit dem Ereignis vom 16.8.1998 gesehen
werden können. Im Gutachten wird erwähnt, dass die kleine Diskushernie C5/C6
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem Kausalzusam­menhang zu diesem
Ereignis stehe. Dem muss ich klar widersprechen. Die Versicherte weist in der
Anamnese bereits eine vorbestehende Cervico-Cephalgie auf. Eindeutig bestand
bereits vor dem uns interessierenden Ereignis eine Diskopathie C5/C6 mit
Verschmälerung der Bandscheibe in diesem Segment und Osteophytenbildung. Das
jetzt anlässlich der Begutachtung festgestellte cervico-radi­kuläre Reizsyndrom
C6 wird auf die erstmals 1999 bildgebend diagnostizierte Diskushernie C5/C6
zurückgeführt. Es wird im Gutachten klar erwähnt, dass zwischen 1998 und 2001
die Symptomatik insofern geändert habe, als primär 1998 lediglich eine
Cervicalgie mit Schmerzausstrahlung in die Schulter, jetzt aber ein
cervico-radikuläres Reizsyndrom C6 mit Ausstrahlung bis in den Daumen vor­liege.
Daraus folgernd wird die heute angegebene Symptomatik als überwiegend
unfallkausal inter­pretiert, und es wird auch hervorgehoben, dass das Ereignis
durchaus geeignet sei, eine Diskushernie zu verursachen.
2.      Wenn
eine Diskushernie traumatisch verursacht wird, ist die diesbezügliche
Symptomatik praktisch immer sofort vorhanden und von dramatischer
Eindrücklichkeit. Ein solches Geschehen liegt hier aber gemäss Aktenlage
eindeutig nicht vor.
3.      Eindeutig
bestand hingegen schon vor dem uns interessierenden Ereignis eine Diskopathie
C5/C6 mit umgebenden Sekundärerscheinungen. Diskopathien im Bereiche der
Halswirbelsäule auf degenerati­ver Basis sind in der Bevölkerung sehr häufig
und führen vielfach zu Diskusprotrusionen und Diskus­hernien ohne wesentliche
Symptomatik. Häufig werden solche Zustände nur zufällig entdeckt. Es ist viel
wahrscheinlicher, dass die jetzt festgestellte Diskushernie auf Grund des
degenerativen Zustandes im Segment C5/C6 entstanden ist als dass sie auf das
Unfallgeschehen von 1998 zurückzuführen wäre.
4.      Andere
morphologische Veränderungen und/oder neurologische Ausfallserscheinungen
lassen sich nicht nachweisen.
5.      Ich
stelle mich weiterhin auf den Standpunkt, dass hier mit weit überwiegender
Wahrscheinlichkeit aus morphologischer Sicht zwischenzeitlich ein Status quo sine
eingetreten ist und dass die heutige Schmerzsymptomatik nicht mehr in einem
natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 16.8.1998 gesehen werden kann.
Ein natürlicher Kausalzusammenhang wäre bestenfalls möglich.
6.      Die
Versicherte weist in ihrer Anamnese intermittierend eine bis in die 80-er Jahre
zurückgehende Cervico-Cephalgie auf. Dies sicher auf Grund früherer Unfälle
und/oder degenerativer Erscheinun­gen. Das heutige Beschwerdebild steht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit diesem Geschehe"
(XXIX, 3).
Il TCA ha
sottoposto ai periti giudiziari, segnatamente, il referto 8 gennaio 2002 del
dottor __________, invitandoli a prendere posizione in merito (cfr. XXXI).
Per
quanto qui d'interesse, nel loro complemento del 21 marzo 2002, i sanitari del
__________ hanno esplicitamente sottolineato che la relazione di causalità
naturale fra il diagnosticato danno al rachide cervicale e l'infortunio
assicurato non può essere ritenuta dimostrata secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante (cfr. XXXIV, p. 1: "Vorausgeschickt
werden muss, dass wir nicht wie Dr. __________ im erwähnten Bericht ausführte,
die Discushiernie C5/C6 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sondern bloss
mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit mit den inkriminierten Unfall in
Zusammenhang gebracht haben" - la sottolineatura è del redattore), ciò
che, in ultima analisi, non permette di impegnare la responsabilità della
__________ (cfr. i principi giurisprudenziali evocati al consid. 2.2.):
"
Eziologia
dell'ernia diagnosticata a livello C5/C6. A questo riguardo, vi chiediamo
di voler meglio motivare la tesi secondo cui l'ernia è stata causata
dall'infortunio dell'agosto 1998, e ciò con particolare riferimento ai criteri
elaborati dalla dottrina medica dominante in materia die ernie discoli
cervicali, fatti propri dalla giurisprudenza federale (cfr. STFA 4.6.1999 in re
S., U 193/98, qui acclusa; cfr., pure, XXIX, p. 2-3 e rapporto 8.1.2002 del
dottor __________).
____________________________________________________
Im wesentlichen machen Sie geltend, unsere
Ausführungen zur Unfallkausalität der Herniation CS/C6 stehe im Widerspruch zur
Praxis des EVG und zum Bericht von
Dr. __________
vom
8.1.2002. Vorausgeschickt werden muss, dass wir nicht wie Dr. __________ im
erwähnten Bericht ausführte, die Discushiernie CS/C6 mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit sondern bloss mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit mit
dem inkriminierten Unfall in Zusammenhang gebracht haben.
Tatsächlich sind durch
äussere Krafteinwirkungen ausgelöste cervicale Discushernien eher selten.
Objektive Aktenangaben
über das inkriminierte Ereignis liegen jedoch nicht vor. Wir sind davon
ausgegangen, dass die Explorandin stranguliert wurde und dabei doch mit einiger
Wucht mit dem Kopf zu Boden geschlagen wurde, so dass sie Rissquetschwunden am
Kopf davontrug. Somit haben wir angenommen, dass der inkriminierte Unfall doch
etliche Kräfte auf die Halswirbelsäule entfaltet hat, so dass uns ein
Zusammenhang mit dem inkriminierten Ereignis als wahrscheinlich erscheint. Dies
umso mehr, als unmittelbar danach erstmals linksseitige Cervicobrachialgien
aufgetreten waren.
Weiter zu bemerken ist,
dass die Explorandin am 6.9.1996 im SAM Bellinzona im Auftrag der IV-Stelle
Tessin begutachtet wurde. Nebst den psychiatrischen Diagnosen einer schweren Borderline
Störung mit phobisch-obsessiven Zügen und einer generalisierten Angststörung
mit Somatisationsstörung wurden nicht invalidisierende Diagnosen wie gastrointestinale
Beschwerden, die zu operativen Eingriffen am Darm geführt hatten, chronische
lumbosakrale, thorakale und tendomyotische Beschwerden, ein leichtes
subacromiales Syndrom der rechten Schulter nach Distorsion 1994, eine Chondropathiae
patellae beidseits und ein leichtes Cervicobrachialsyndrom rechts mit Discopathie
C5/6, chronischen rechtsseifigen Hemicranien spondylogenen Ursprungs oder im
Sinne von Spannungskopfschmerzen sowie eine Meralgio paraesthetica des rechten
Oberschenkels erwähnt. Die interessierenden Beschwerden ausgehend von der
Halswirbelsäule wurden als nicht invalidisierend betrachtet, präsentierten sich
als spondylogene, wohlgemerkt nicht als radikuläre Problematik, zudem waren ie
auf den rechten Arm beschränkt und betrafen nicht die aktuell linke betroffene
Seite. Hätte es sich damals um eine radikuläre Kompression gehandelt, hätten
die erfahrenen Gutachter dies erstens klar bezeichnet und zweitens dann auch
bezüglich der Invalidisierung anders gewertet. Mit anderen Worten kann davon
ausgegangen werden, dass zum damaligen Zeitpunkt keine radikuläre Symptomatik,
sondern eine spondylogene Symptomatik vorlag. Zu erwähnen ist zudem, dass im
MRI der Halswirbelsäule vom 31.8.1999 erstmals eine Discusherniation C5/6 nachweisbar
war. Es kann also der Argumentation von Herrn Dr.________, dass eine eindeutig
morphologische Schädigung, die im Zusammenhang mit dem Ereignis von 1998 stehe,
fehle, nicht nachvollzogen werden. Bildgebend wurde eine Discushernie
dokumentiert. Auch wenn sich bildegebend keine                                          Wurzelkompression
zeigte, ist
doch bekannt, dass entsprechende Befunde
geeignet sind, eine chronische Wurzelreizung auch ohne bildgebend dokumentierte
Wurzelverdrängung zu begründen"
(XXXIV).
Pertanto,
sulla scorta del parere espresso dai periti giudiziari, il TCA deve concludere
che l'ernia discale C5/C6, accompagnata da una sindrome irritativa radicolare a
livello di C6, non costituisce una naturale conseguenza dell’evento
infortunistico assicurato, così come ha giustamente rilevato l'assicuratore
LAINF con le osservazioni del 17 maggio 2002 (cfr. XLIV, p. 4: "Non da
ultimo, si sottolinea il fatto che gli stessi periti del ____ qualificano la
verosimiglianza del rapporto di causa ad effetto fra l'infortunio e l'ernia discale
di probabile, ma non di preponderante. Alla luce della giurisprudenza costante
dell'Alta Corte, l'esistenza di un nesso causale naturale non è pertanto
sufficientemente dimostrata dal punto di vista giuridico" - la
sottolineatura è del redattore), rispettivamente, il suo medico fiduciario
(cfr. XLIV 1: "Ganz klar gehen die Gutachter hinsichtlich Kausalität der
Diskushernie C5/C6 nicht von einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit sondern
lediglich mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit aus" - la sottolineatura
è del redattore).
Al
riguardo va ricordato che, secondo la giurisprudenza della nostra Alta Corte,
la maggior parte delle ernie discali ha una causa degenerativa e che un
infortunio può solo eccezionalmente essere all'origine di una tale patologia
(cfr. RAMI 2000 U 378, p. 190s., 2000 U 379, p. 192ss.; STFA del 21 giugno 1996
nella causa M., 7 giugno 1996 nella causa S., 7 aprile 1995 nella causa S. e 10
ottobre 1994 nella causa J., tutte non pubblicate).
In una
sentenza del 4 giugno 1999 nella causa S., U 193/98 - riguardante un
assicurato, vittima di una caduta, affetto da un'ernia discale C6-C7 - il TFA
ha esplicitamente fatto propria l'opinione manifestata dalla dottrina medica
dominante in materia di ernie discali cervicali. Quest'ultima subordina il
riconoscimento della causalità fra un evento traumatico e l'apparizione dei
sintomi dolorosi di un'ernia discale, ai quattro seguenti criteri cumulativi:
il trauma deve essere stato causato da un infortunio, il cui meccanismo è
suscettibile di avere provocato la protusione del disco; i dolori devono
apparire immediatamente dopo il trauma ed avere un tipico carattere radicolare
(cervico-brachialgie); il paziente non deve, inoltre, aver già presentato tale
sintomatologia ed il frammento interessato deve apparire intatto sulle lastre
eseguite anteriormente, poiché la più parte delle ernie cervicali rimangono a
lungo asintomatiche (cfr. J. Krämer, Bandscheibenbedingte Erkrankungen, 3a ed.,
1994, p. 354ss.).
In
casu
, almeno uno dei succitati presupposti fa manifestamente difetto. In
effetti, già prima di rimanere vittima dell'infortunio in discussione,
l'insorgente era portatrice di alterazioni degenerative alla colonna cervicale,
precisamente a livello del segmento C5/C6, così come si evince dal referto
peritale del 30 ottobre 2001 (cfr. XXIV, p. 23: "Radiologisch bestehen
degenerative Veränderungen des Bewegungssegmentes C5/C6. Diese konnten schon im
September 1996 radiologisch festgestellt werden und bestätigen sich auf den MRI
von 1991, 1998 und 1999, wobei auch eine beginnende Herniation festzustellen
ist, ohne sichere Kompression einer neuralen Struktur").
Il fatto
che gli esperti designati dal TCA, rispondendo ai quesiti n. 3f di parte
ricorrente e n. 4 di parte convenuta, abbiano affermato che - per quanto
riguarda il danno fisico - non sarebbe ancora stato raggiunto lo
status quo
ante
, rispettivamente
quo sine
, a margine dell'infortunio del 16
agosto 1998, non può essere di soccorso alcuno a __________ (cfr. XXIV, p. 52).
Considerato
che l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra danno alla salute ed
infortunio non ha potuto essere dimostrata perlomeno secondo il grado della
verosimiglianza preponderante, appare contraddittorio sostenere che per
questo stesso danno, lo
status quo ante
/
sine
non sarebbe stato
raggiunto. In effetti, il mancato raggiungimento dello
status quo ante
/
sine
comporta forzatamente l'esistenza (sussistenza) di un probabile legame causale
con l'evento assicurato (cfr. consid. 2.2.), ciò che non è il caso nella
presente fattispecie.
Al
proposito, questa Corte osserva come i periti del __________, nel loro referto
del 30 ottobre 2001, abbiano sempre definito come semplicemente
verosimile il nesso di causalità fra la nota ernia discale e l'infortunio dell'agosto
1998 (cfr. risposte ai quesiti n. 1c e 3e di parte ricorrente nonché n. 3 di
parte convenuta).
Inoltre,
chiamati a prendere posizione sulle obiezioni sollevate dal medico di fiducia
della __________r, essi hanno espressamente ribadito che l'esistenza del
succitato nesso causale è da ritenere soltanto verosimile (cfr. XXIV),
rimproverando persino al dottor __________ di avere travisato l'apprezzamento
da loro enunciato al riguardo.
In queste
condizioni, non vi è alcuna ragione per supporre che i periti giudiziari siano
incorsi in un errore nel definire verosimile (forza probatoria < al
50%) l'esistenza di un rapporto di causalità fra il danno alla salute lamentato
dall'insorgente e l'infortunio assicurato. Quindi, é piuttosto la tesi secondo
cui __________ non avrebbe ancora raggiunto lo
status quo ante
,
rispettivamente
quo sine
, ad apparire come incoerente e, in quanto tale,
a non potere servire da fondamento al presente giudizio.
Sempre
per quel che concerne l'aspetto somatico, il medico curante della ricorrente,
il dottor __________, spec. FMH in medicina interna, prendendo posizione sul
contenuto della perizia giudiziaria, ha essenzialmente fatto valere che gli
specialisti basilesi avrebbero concentrato la loro attenzione unicamente sulla sindrome
radicolare irritativa al braccio sinistro, ignorando altri rilevanti
postumi infortunistici, quali una riduzione di visus all'occhio destro, cefalee
parietali destre, insicurezza alla deambulazione nonché disturbi del sonno:
"
(…)
Beurteilung des aktuellen Zustandes:
Somatisch wird ausschliesslich das radikuläre Reizsyndrom des linken
Armes beurteilt. Hier werden die Angaben von Frau __________ akzeptiert und in
die Wertung einbezogen, Hingegen wird den Befunden der __________ Klinik in
__________ mit den entsprechenden Beschwerdeangaben ebenso wenig Beachtung
geschenkt wie den rechts parietalen Kopfschmerzen, der Gangunsicherheit und den
Schlafstörungen"
(XXX, doc.
_).
Con il
complemento peritale del 21 marzo 2002, i dottori __________, __________ e
__________ hanno dimostrato - in maniera convincente - che le obiezioni
espresse dal dottor __________, in realtà, sono prive di fondamento.
In
effetti, le cefalee parietali e l'insicurezza alla deambulazione non hanno
potuto trovato correlazione sul piano organico.
D'altro
canto, i disturbi del sonno potrebbero essere ricondotti ad un tono depressivo
dell'umore da inquadrare nel disturbo della personalità e nella sindrome
dolorifica somatoforme:
"
(…)
Ulteriori disturbi lamentati dalla ricorrente. II dottor
__________ rimprovera al __________
di
avere ignorato
altri rilevanti disturbi alla salute fisica
e
psichica,
tutt'ora
accusati
da __________
(cfr. doc. _, pto 3: „Hingegen wird den Befunden
der Ophthalmologischen Klinik in _______mit den entsprechenden
Beschwerdeangaben ebenso wenig Beachtung geschenkt wie den rechts
parietalen Kopfschmerzen, der Gangunsicherheit und den Schlafstörungen.
Psychisch wird zwar eine somatoforme Schmerzstörung festgestellt, dabei
aber ignoriert, dass chronische Schmerzen auch ein algogenes Psychosyndrom
verursachen können. (...)").
Vogliate prendere posizione
in
merito
e -
qualora l'obiezione si
rivelasse fondata
-
discutere l'eziologia di quel disturbo
(o
di quei disturbi)
ignorato(i).
_____________________________________________________
Im wesentlichen wird hier bemängelt, dass dem
Beschwerdebild der Versicherten zuwenig Beachtung geschenkt worden sei. Für die
rechtsparietalen Kopfschmerzen und die Gangunsicherheit konnten wir kein
somatisches Korrelat objektivieren. Die Schlafstörungen dürften mit der
depressiven Stimmungslage im Rahmen der Persönlichkeitsstörung und der
somatoformen Schmerzstörung zusammenhängen. Weiter wird der Begriff eines
algogenen Psychosyndroms ins Feld geführt. Dazu ist festzuhalten, dass es sich
hierbei nicht um eine offizielle Diagnose gemäss ICD 10 handelt. Die
psychischen Unfallfolgen haben wir mit den von uns gestellten Diagnosen
posttraumatische Belastungsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung
ausreichend Rechnung getragen. Weiter bemängelt Dr. __________ die Befunde der
__________ Klinik __________ seien nicht gewürdigt worden. Bei nochmaliger
Durchsicht der Akten können wir einen entsprechenden Bericht nicht finden.
Sollten Sie eine Stellungnahme dazu wünschen, bitten wir Sie, uns diesen
Bericht zukommen zu lassen"
(XXXIV).
Trattandosi
dei disturbi di natura oftalmologica, i sanitari del __________ hanno dunque
affermato di non avere potuto approfondirli, mancando loro la relativa
documentazione della Clinica __________.
Nel corso
del mese di maggio 2002, lo scrivente TCA ha quindi proceduto ad interpellare
direttamente il PD dott. __________, Primario presso la Clinica oftalmologica
dell'Ospedale cantonale di __________, istituto di cura al quale __________ ha
più volte fatto capo nel recente passato (cfr. XLI).
Con
rapporto del 30 maggio 2002, il dottor __________ ha riferito che l'assicurata
è portatrice di una leggera diminuzione del visus bilateralmente, disturbo
verosimilmente da inquadrare in una miopia medio-grave. Egli ha peraltro
precisato che né la diminuzione del visus né l'aggravamento della miopia,
rispettivamente della presbiopia, costituiscono una conseguenza diretta del
trauma dell'agosto 1998 (cfr. XLVIII: "Bei Frau __________ besteht eine
leichte Visusminderung beidseits, die wahrscheinlich im Rahmen der
mittelstarken Myopie zu sehen ist. Die Zunahme der Presbyopie und Myopie ist
als normaler Prozess zu sehen, den wir bei vielen Patienten, unabhängig von
einem Trauma beobachten können. Somit kann weder die leichte Visusminderung
noch die Zunahme der Myopie resp. Presbyopie in direktem Zusammenhang mit dem
Trauma gesehen werden" - la sottolineatura è del redattore).
Se ne
deduce che la __________ non può certo essere considerata responsabile per i
disturbi oftalmologici lamentati dalla ricorrente. In effetti, non è stato
dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che
la pretesa riduzione del visus all'occhio destro si trova in una relazione di
causalità naturale con l'infortunio del 16 agosto 1998.
In esito
ai considerandi che precedono, si deve concludere che __________, in
coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'assicuratore infortuni
convenuto (aprile 1999), non presentava più alcun danno alla salute fisica
in relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento infortunistico
assicurato.
2.5.2.
Affezione
psichica
2.5.2.1.   Dalle tavole
processuali emerge che, nel passato, sono stati espressi dei pareri divergenti
a proposito dell'eziologia delle turbe psichiche presentate dall'assicurata.
Da un
lato, la dottoressa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia,
autrice del rapporto datato 11 febbraio 1999, ha dichiarato che a distanza di
un anno dall'evento traumatico, __________ avrebbe raggiunto lo
status quo
sine
:
"
2.1) -
In futuro è prevedibile
che
il nesso di causalità adeguata possa venire meno? A partire da quanto si potrà
prevedere che non vi sarà più un nesso causale adeguato tra i disturbi e
l'infortunio del 16 agosto 1998?
Certo è che il marito ha tentato di uccidere la
paziente. Ciò rappresenta uno shock grave in una donna già ammalata
psichicamente. Come slegare i due eventi ragionevolmente; ora la sig.ra
__________ segue una terapia psichiatrica che dovrebbe aiutarla a ritrovare lo
status quo ante, ossia uscire dallo stato di agitazione psico-motoria reattiva
all'aggressione dell'anno scorso.
Penso che ragionevolmente possiamo dare a una
donna così fragile un anno di tempo di cura per farle smaltire l'evento
traumatico. Se la sua sintomatologia, malgrado e dopo un anno di cure
psichiatriche non migliora, se essa non ritrova nel corso dell'anno la
possibilità di rientrare nella sua situazione precedente all'infortunio, allora
vorrà dire che la patologia psichiatrica sottogiacente all'infortunio avrà
preso il sopravvento e impedisce la paziente a funzionare adeguatamente per i
restanti 50% che non è in invalidità
. È un arbitrio
difficile da stabilire, ha comunque subito un attacco grave alla sua integrità
corporea e psichica pur essendoci tutta questa grave problematica psichiatrica
per la quale è in AI al 50% dal 1995.
Dopo un anno di cura dovrebbe esserci dei
miglioramenti in tal senso
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
La tesi
secondo cui, ad un certo momento, l'infortunio dell'agosto 1998 ha cessato di
giocare qualsivoglia ruolo causale per rapporto ai disturbi psichici accusati
dalla qui ricorrente, è pure stata difesa dallo psichiatra di fiducia della
__________ __________, consultato da quest'ultima nel corso del mese di
dicembre 1999:
"
Ad 1
Aufgrund der Akten sind die heute geklagten
psychischen Beschwerden im Wesentlichen dieselben, über welche die Patientin
schon vor dem Überfall des Ehemannes geklagt hatte. Sie sind somit nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 16.8.98 zurückzuführen.
Ad 2
An unfallfremden Faktoren ist in erster Linie
eine ausgeprägte Persönlichkeitsstörung zu erwähnen, welche von den ärztlichen
Gutachtern teils als Borderlinestörung charakterisiert wird und teils als
phobische Persönlichkeit mit ausgesprochener Neigung zur Somatisierung und
depressiven Reaktionen. Die Patientin war vor dem Überfall bereits aus
psychischen Gründen zu einem bedeutenden Teil invalidisiert. Auffallend ist
auch ihre Neigung zu Unfällen und zur Verwicklung in aggressive
Auseinandersetzungen, bei denen sie verletzt wird.
Ad. 3
Ein Status quo sine kann postuliert werden. Der
Überfall des Ehemannes war zweifellos geeignet, die Patientin für eine gewisse
Zeit in ihrer psychischen Verfassung zusätzlich zu verunsichern. Eine
Anpassungsstörung dauert in der Regel 1/2 Jahr. Angesichts der Schwere des
Überfalls und der persistierenden Angst der Patientin, der Ehemann wollte ihr
weiterhin nach dem Leben trachten (was objektiv nicht erhärtet ist), kann
meines Erachtens für maximal ein Jahr ein Kausalzusammenhang für die
psychischen Beschwerden zugestanden werden. Dann muss ein Status quo sine
angenommen werden.
Ad.4
Die Diagnose eines posttraumatischen
Stresssyndroms ist für die ersten Monate nach dem Überfall korrekt. Später muss
von einer Anpassungsstörung gesprochen werden, weil unfallfremde Faktoren eine
wesentliche Rolle spielen für das weitere Persistieren der Beschwerden
"
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Il dottor
__________, __________ psichiatrico del __________, ha invece sostenuto, in
sostanza, che __________ è portatrice di una sindrome post-traumatica da stress
- affezione distinta da quella di cui essa già soffriva prima dell'infortunio
occorsole il 16 agosto 1998 e per la quale era stata posta al beneficio di una
mezza rendita da parte dell'assicurazione per l'invalidità - naturale
conseguenza dell'evento infortunistico assicurato:
"
(…).
1.
È corretto affermare che la Sua mandante, a
dipendenza dell'infortunio occorsole il 16 agosto 1998, ha riportato una
reazione acuta da stress (F43.00), ed anche, ed è quello che si nota adesso,
una sindrome post-traumatica da stress (F43.1).
2. 2.1
È corretto affermare che queste due affezioni, in
particolare, beninteso, la sindrome post-traumatica da stress, non deriva dai
disturbi psichici preesistenti di cui soffriva la sua mandante e diagnosticati
nella perizia del __________ da Lei citata.
2.2
È quindi sicuramente corretto affermare che, a
causa dell'infortunio del 16 agosto 1998, le condizioni di salute psichica
della Sua mandante sono peggiorate, e che il peggioramento in questione non
consiste semplicemente in un aggravarsi dei disturbi psichici preesistenti, ma
è determinato dall'insorgere di una nuova affezione per cui è lecito affermare
che a disturbi precedenti se ne è aggiunto uno a seguito dell'incidente stesso.
3.
È corretto affermare che in particolare la
reazione acuta da stress e poi la sindrome post-traumatica da stress, hanno
cagionato un'ulteriore diminuzione della capacità lavorativa residua della
paziente, che oggi è ridotta allo 0%.
4. 4.1
La reazione acuta da stress è regredita in breve
tempo, mentre permane la sindrome post-traumatica da stress, per cui la
paziente è tuttora inabile al lavoro in misura totale, sia nella sua attività
di fisioterapista, sua in altre attività professionali.
4.2
In condizioni normali, anche la sindrome
post-traumatica da stress tende a guarire al più tardi nel corso di due anni
dopo il suo inizio. In alcuni casi rari diventa cronica, o si trasforma in una
sindrome depressiva e ansiosa cronica. È una trasformazione che comunque
dipende dalle definizioni delle affezioni mentali, e non cambia niente sulla
capacità lavorativa di colui che ne soffre. Nel caso della Signora __________,
ci sono dei fattori che hanno inciso negativamente sul decorso della malattia
in questione, rallentandone il decorso naturale (quando si parla di decorso
"naturale", bisogna però sempre considerare che si tiene conto anche
di una presa a carico medica e psicologica adeguata). Tra i fattori che
incidono negativamente sul decorso notiamo:
a) i forti e persistenti dolori di cui soffre, e
la cui natura patologica è stata evidenziata dal Dott. __________, nel suo
parere del 17 marzo 2000;
b) è probabile che ci siano anche fattori dovuti
ad una maggiore vulnerabilità nel campo psichico, dovuta alle affezioni
diagnosticate in precedenza anche al __________;
c) le minacce più volte proferite dall'ex-marito,
e l'ulteriore infortunio subito sull'autostrada in zona di __________, hanno
sicuramente influito in un modo molto negativo sulla guarigione della paziente,
nel senso che il decorso normale della malattia rimane "normale"
nella misura in cui "normali" sono le circostanze di vita del
paziente. Se qualcuno viene minacciato di morte, e se, anzi, viene fatto
oggetto di un attentato, si bloccano i normali meccanismi che naturalmente
tendono a riparare il danno psichico, rendendo molto difficile anche la presa a
carico psicoterapeutica.
4.3
È sicuramente corretto affermare che, però, senza
il prodursi dell'infortunio del 16 agosto 1998, il peggioramento delle
condizioni di salute psichica della Signora __________, e quindi il nuovo
pregiudizio alla sua salute psichica, come pure la conseguente riduzione della
sua capacità al lavoro ed al guadagno residuo, non si sarebbero potuti
verificare.
4.4.
Quindi l'evento infortunistico del 16 agosto
1998 è tuttora la
conditio sine qua non
della sindrome post-traumatica
da stress di cui è affetta la sua mandante, e della conseguente incapacità al
lavoro ed al guadagno totali. Uno
status quo sine
non è finora stato
raggiunto
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
2.5.2.2.   I periti
giudiziari non hanno condiviso l'apprezzamento espresso dagli specialisti
consultati dall'assicuratore LAINF convenuto, nella misura in cui essi hanno
riconosciuto che, posteriormente al 31 luglio 1999, __________ ha continuato a
soffrire di una sindrome dolorifica somatoforme, nel frattempo divenuta
cronica, naturale conseguenza dell'infortunio del 16 agosto 1998:
"
Condivide il perito l'opinione della Dott.ssa
__________ (doc. _) e del Dott. __________ (doc. _) secondo cui lo stato
"quo sine", è stato raggiunto un anno dopo l'infortunio del 16 agosto
1998
?
Die Ansicht der Dres. __________ und
__________ können wir nicht teilen
. Im Bericht des
letztgenannten Arztes handelt es sich um eine Feststellung eines als Partei in
Beurteilung einbezogenen Arztes. Frau Dr. __________ ging wohl zu Recht davon
aus, dass eine posttraumatische Belastungsstörung sich zurückbilden könne. Sie
vernachlässigte jedoch in ihrer Beurteilung die psychosomatische Komponente,
das heisst, die anhaltendesomatoforme Schmerzstörung. In ihrer Beurteilung war
sie retrospektiv gesehen zu optimistisch
"
(XXIV,
risposta al quesito n. 13 di parte convenuta - la sottolineatura è del
redattore).
Gli
specialisti del __________ hanno dunque indicato che, a seguito dell'evento
infortunistico assicurato, l'insorgente ha sviluppato una sindrome
post-traumatica da stress nonché una persistente sindrome dolorifica
somatoforme. Se, da un canto, la prima affezione è spontaneamente scomparsa già
verso la fine del 1999, dall'altro, la succitata sindrome dolorifica
somatoforme si è invece cronicizzata:
"
Dica il perito se la signora __________ a
dipendenza dell'infortunio occorsole il 16 agosto 1998 ha riportato danni alla
salute psichica e, se sì, quali.
Diese Frage kann insofern bejaht werden, als die
Versicherte den Unfall einerseits im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung,
andererseits in Form einer psychosomatischen Fehlverarbeitung im Sinne der
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung durchmache. Währenddem die
posttraumatische Belastungsstörung spontan abklang, hat sich die anhaltende
somatoforme Schmerzstörung chronifiziert.
Quali danni psichici ha provocato l'infortunio
del 16 agosto 1998?
Das inkriminierte Ereignis hat bei der
Explorandin einerseits eine posttraumatische Belastungsstörung, andererseits
eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung hervorgerufen. Währenddem die
posttraumatische Belastungsstörung spontan abklang, hat sich die anhaltende
somatoforme Schmerzstörung chronifiziert und steht beim heutigen Beschwerdebild
im Vordergrund
"
(XXIV, risposta ai quesiti n. 1 di parte ricorrente e n. 6 di parte
convenuta).
Come
detto, a mente degli esperti designati da questa Corte, le diagnosticate turbe
psicogene (cfr., a quest'ultimo proposito, XXIV, risposta al quesito n. 8 di
parte convenuta) si trovano in una sicura relazione di causalità naturale con
l'infortunio assicurato:
"
Dica il perito se è certo o perlomeno
probabile che l'infortunio subito dalla signora __________ il 16 agosto 1998 è
stato la "conditio sine qua non" del peggioramento intervenuto nel
suo stato di salute psichico a far tempo da tale data, o, con altre parole, se
è certo o perlomeno probabile che senza il prodursi dell'evento infortunistico
in questione il peggioramento delle condizioni di salute psichiche della
signora __________ non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato
nello stesso modo.
Die erwähnte posttraumatische Belastungsstörung
steht
sicher
mit dem inkriminierten Ereignis in einem natürlichen
Kausalzusammenhang. Dieselbe Feststellung gilt auch für die gleichzeitig
entstandene anhaltende somatoforme Schmerzstörung"
(XXIV, risposta ai quesiti n. 3a di parte ricorrente - la
sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).
I periti
giudiziari hanno quindi puntualmente descritto le difficoltà psichiche
preesistenti all'infortunio in discussione - concretamente, un disturbo della
personalità di tipo borderline ed un disturbo di personalità istrionico - e ne
hanno, in seguito, discusso il loro ruolo nell'elaborazione dell'evento
traumatico:
"
L'assicurata presentava già prima
dell'incidente dei disturbi di questo tipo?
In caso affermativo può l'esperto fornire una
descrizione dettagliata?
Die Explorandin zeigte bereits vor dem
inkriminierten Ereignis psychische Auffälligkeiten in Form einer
Persönlichkeitsstörung, welche die Kriterien einer emotional instabilen
Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typ und einer histrionischen
Persönlichkeitsstörung erfüllen.
Für eine histrionische Persönlichkeitsstörung
sprechen die oberflächliche und labile Aktivität, Tendenzen zur Dramatisierung
der eigenen Person sowie eine nicht zu übersehende Selbstbezogenheit der
Explorandin.
In Richtung instabile Persönlichkeitsstörung
Borderline Typ weist die Tendenz der Explorandin Impulse auszuagiren, ein
wechselnd launenhaftes Verhalten sowie eine Neigung zu unklaren Präferenzen und
unbeständigen Beziehungen. Sie hängen eng mit dem brüchigen Selbstbild der
Versicherten zusammen. Diese Störung des Selbstbildes ist bei emotional instabilen
Persönlichkeitsstörung häufig anzutreffen.
Qual è il ruolo di quest'ultima
[della preesistente struttura della personalità,
n.d.r.
]
nel vissuto soggettivo e nell'assimilazione?
Die vorbestehende Persönlichkeitsstörung hat
der Versicherten zweifellos eine adäquate Verarbeitung des inkriminierten
Ereignisses erschwert
. Insbesondere zeigt die
Versicherte aufgrund ihrer histrionischen Persönlichkeitsstörung eine stark
erhöhte Beeindruckbarkeit. Andererseits verhinderte die emotional instabile
Persönlichkeitsstörung der Explorandin eine adäquate Bewältigung des
inkriminierten Ereignisses. Sie neigt aufgrund dieser Persönlichkeitsstörung
eine Tendenz, psychische Probleme auf die somatische Ebene zu verlagern.
E' possibile dire, nella misura in cui delle
sequele dell'infortunio entrino in linea di conto, se dei fattori estranei
(anteriori o intercorrenti) giocano un ruolo nella genesi o nella persistenza
di questi disturbi?
Im Falle von Frau __________ kann davon
ausgegangen werden, dass sowohl die vorbestehende Persönlichkeitsstörung wie
auch die nach dem Unfall aufgetretene psychosomatische Fehlverarbeitung im
Sinne einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung das heutige Zustandsbild in
gleichem Umfang prägen. Somit ist das heutige Zustandsbild zu je 50% auf den
psychischen Vorzustand und die psychogenen Unfallfolgen zurückzuführen
"
(XXIV, risposta ai quesiti n. 7 e 9 di parte convenuta - la
sottolineatura è del redattore; cfr., pure, risposta al quesito n. 2a di parte
ricorrente).
Infine,
rispondendo al quesito n. 3b di parte ricorrente, rispettivamente, n. 12 di
parte convenuta, gli specialisti basilesi hanno negato che __________ abbia,
nel frattempo, raggiunto lo
status quo sine
(cfr. XXIV, p. 45 e 56).
2.5.2.3.   Con le proprie
osservazioni del 17 gennaio 2002, l'assicuratore LAINF convenuto ha censurato
il referto peritale, facendo essenzialmente riferimento all’apprezzamento
contenuto nel rapporto del 16 gennaio 2002 del dottor __________ (cfr. XXIX).
Lo
psichiatra fiduciario della __________ ha dichiarato che le conclusioni
peritali non sarebbero suscettibili di modificare la sua valutazione della
fattispecie (per l'essenziale, raggiungimento dello
status quo sine
trascorso un anno dall'infortunio), e ciò sulla scorta delle seguenti
motivazioni:
"
(…)
Gewichtiger erscheint mir aber die Interpretation
der Befunde. Bei der Darstellung des psychiatrischen Befundes ist eigentlich
sehr wenig Pathologie enthalten. Das ausführliche und abschweifende Sprechen
der Patientin sowie die Stimmungswechsel scheinen nicht grob pathologisch zu
sein und dürften der vor­bestehenden Persönlichkeit der Patientin entsprechen.
Eine gewisse gedankliche Einengung auf das Ereig­nis und die von der Patientin
subjektiv empfundenen Folgen wirkt auch nicht grob pathologisch. Wegen ihrer
psychischen Probleme geht die Patientin 1x monatlich zu
Dr.
__________
zu Ausprachen. Auch das ein Hinweis darauf,
dass das psychische Beschwerdebild nicht ein schweres Ausmass hat. Somit ist
für mich nicht begründet, weshalb die Patientin aus psychischen Gründen 80%
arbeitsunfähig sein soll.
Ich habe noch die gleiche Auffassung wie in meiner
Stellungnahme vom 17.12.1999. Die Patientin klagt heute im Wesentlichen über
die gleichen Beschwerden wie zuvor. Neu ist allenfalls die Zuordnung des
Schmerzsyndroms zum tätlichen Angriff des Ehemannes. Falls die Diagnose einer
anhaltenden somato­formen Schmerzstörung zutrifft, ist sie meines Erachtens
mehr persönlichkeitsbedingt als durch das Ereig­nis begründet. Eine anhaltende
somatoforme Schmerzstörung könnte meines Erachtens unfallbedingt sein, wenn
erstens nachgewiesenermassen objektivierbare pathologische Befunde, welche das
Anhalten von körperlich begründeten Schmerzen verursachen, fortbestehen oder
zweitens das psychische Trauma so schwer gewesen wäre, dass man sich davon
praktisch nicht erholen könnte. Die erste Möglichkeit wird von
Dr. __________
bestritten. Zur zweiten ist zu bedenken, dass die Patientin schon in
früheren Beziehungen tätliche Auseinandersetzungen mit Partnern hatte, dass
beim jetzigen Ereignis die Mordabsicht des Ehe­mannes von der Patientin
subjektiv vermutet wird, aber nicht nachgewiesen ist, und die posttraumatische
Belastungsstörung spontan abgeklungen ist. Das __________ schreibt selbst, dass
die Patientin ihre psychischen
Probleme
aufgrund ihrer Persönlichkeitsstörung somatisiert. Somit ist meines Erachtens die
somatoforme Schmerzstörung nicht unfallkausal und der Status quo sine ein Jahr
nach dem Ereignis erreicht worden.
Zu einfach macht es sich
das_____, wenn es meine Feststellungen (Stellungnahme vom 17.12.1999) als
parteilich abtut. Wenn auf dieser Ebene argumentiert wird, müsste ich den
Gutachtern entgegenhalten, dass sie bei der Untersuchung ein Stück weit der
Suggestion der Patientin erlegen sind und sich mit ihrer Erlebensweise
teilweise unkritisch identifiziert haben. So haben sie z.B. die Aussagen der
Patientin, sie sei im Beruf bisher erfolgreich gewesen, nicht hinterfragt und
überprüft. Sie haben die Darstellung der Pati­entin, der Mann habe sie mit der
Absicht geheiratet sie umzubringen, um in den Besitz ihres Hauses zu kommen,
einfach übernommen, ohne zu hinterfragen und ohne sich das eheliche
Zusammenleben des Paares genauer schildern zu lassen. Im Gutachten werden zwar
die Darstellungen der Patientin als solche bezeichnet, aber in vielen Fällen
als einziges Material für die Argumentation benützt. Dass z.B. die Patien­tin
vor dem Ereignis die Absicht gehabt haben soll, ihre Geschäftstätigkeit
auszubauen, ist weder belegt noch naheliegend, hat sie doch seit Jahren schwere
gesundheitliche Probleme gehabt und hätte ihre 50%ige IV-Rente aufs Spiel gesetzt.
Es ist durch nichts zu
rechtfertigen, dass sich das _____ weigert, sich zu meinen sachlichen
Argumenten vom 17.12.99 zu äussern, besonders angesichts der oben erwähnten
Unzulänglichkeiten des Gutachtens!"
(XXIX, 4).
Il dottor
__________, psichiatra curante di __________, ha anch'esso criticato la perizia
giudiziaria per quel che riguarda, in particolare, il ruolo da attribuire ai
preesistenti disturbi della personalità:
"
(…).
La perizia afferma che una parte di questo
"danno psichico" è dovuto all'incidente in sé (50%) mentre una parte
(50%) è dovuta ad una cattiva assimilazione del trauma, in seguito alle
affezioni precedenti, che avevano appunto portato alla parziale
invalidizzazione. La mia opinione è che di certo esiste una componente di
"cattiva assimilazione del trauma" che dipende dai disturbi
precedenti, ma che essa non è del 50%, ma solo del 20%. Il trauma
dell'incidente è dunque preponderante per la situazione attuale. Giustifico
di seguito questa mia opinione.
a) La signora __________ aveva lavorato
normalmente, per il suo 50%, aveva avuto una vita normale, aveva avuto anche
un'entrata normale per il suo 50%. Quindi si era stabilizzata sul piano
psichico. Al momento dell'incidente era ormai fuori dalle crisi acute.
b) L'incidente è stato davvero particolare, nel
senso che non solo si è trattato di un'aggressione fisica brutale, ma è
avvenuto di sorpresa, senza preavviso. La sorpresa di solito peggiora per sua
natura la capacità di reazione anche psichica, a lunga scadenza, degli individui.
Sono convinto che si tratti di un incidente che è in grado di destabilizzare la
salute mentale di chiunque, non solo quella della signora __________. È un
intervento massiccio, grave. Minaccioso nell'integrità della vita e della
sicurezza di chiunque. La cosa si è poi complicata dal fatto che l'incidente è
stato temo banalizzato. Quindi l'autore dell'incidente si è sentito in un
qualche modo protetto, sì da continuare un'attività di persecuzione e di
minaccia sottile e continua. Forse si sentiva al sicuro. Fintantoché poi ha
commesso un altro atto grave, questa volta non contro la signora __________,
che poi ne ha determinato l'arresto e, a mio giudizio, ha permesso un giudizio
più equilibrato e meno indulgente nei suoi confronti. Tutto questo è durato non
qualche giorno, o qualche mese, ma per molti mesi. Sono elementi che devono
essere presi in considerazione, perché hanno contribuito a destabilizzare
ulteriormente lo stato psichico della signora __________ e che hanno una
relazione diretta con l'incidente. Senza l'incidente, a mio giudizio, la
signora __________
sarebbe sempre al
lavoro di fisioterapista al 50%.
Possibilità di reintegrazione.
Abbiamo una paziente psicolabile (nel senso che
il suo umore varia rapidamente da una relativa normalità ad uno stato di
depressione e di agitazione). Ha ormai difficoltà ad allacciare rapporti con
altri, se non in relazione ad un appoggio per sé. È quindi diventata assai
centrata su di sé, e intollerante alle frustrazioni e al dolore fisico. Nel
rapporto peritale viene proposta una reintegrazione, per la percentuale
lavorativa che rimane, come
Empfangsdame
.
Ho seri dubbi sull'applicabilità di questa
proposta. Intanto poiché a mio giudizio la capacità lavorativa residuale è del
10% (su una capacità lavorativa ordinaria globale del 100%), Poi, perché come
Empfangsdame
vengono richieste attitudini e capacità psichiche che la signora __________ o
non ha più, o non ha più in un modo da essere utilizzabili. In particolare, la
capacità di ascolto, quella di rispondere adeguatamente in funzione delle
esigenze altrui, la capacità di affrontare frustrazioni e conflitti. E questo
proprio a seguito dell'incidente. Infatti, in precedenza, come sappiamo,
lavorava al 50% in un lavoro in cui è necessario anche avere quelle capacità
psichiche che sono necessarie come
Empfangsdame
"
(XXX,
doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Infine,
il dottor __________, con il rapporto del 3 dicembre 2001, ha, da parte sua,
rimproverato ai periti giudiziari di non avere preso in considerazione - sul
piano psichico - la diagnosi di "
algogenes Psychosyndrom
"
(cfr. XXX, doc. _).
Preliminarmente,
occorre sottolineare che la questione a sapere quale peso causale attribuire
all'infortunio assicurato per rapporto ai preesistenti disturbi della
personalità, può rimanere insoluta in questa sede.
In
effetti, lo scrivente TCA deve qui unicamente valutare se le turbe psichiche di
cui è portatrice __________ costituiscono o meno una conseguenza naturale (ed
adeguata) dell'evento infortunistico assicurato. Ora, conformemente ad una
costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è
necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta
del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico,
unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica
dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa
(cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a;
STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10
gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
op. cit., p. 101).
La
suevocata problematica dovrà semmai venire risolta - in un secondo tempo -
dall'assicuratore LAINF convenuto, nel quadro dell'applicazione dell'art. 36
LAINF.
In questo
ordine di idee, appare prematuro prendere posizione riguardo alle obiezioni
sollevate dal dottor __________ (cfr. XXX, doc. _), rispettivamente, a
proposito dell'apparente contraddizione messa in luce dall'insorgente fra le
risposte fornite dai periti giudiziari ai quesiti n. B11 e B9 (cfr. XXX, p.
7s.).
Fatta
questa premessa, si osserva che, il 25 gennaio 2002, il TCA ha chiesto agli
specialisti basilesi di volersi pronunciare sulle censure contenute nel
rapporto 16 gennaio 2002 del dottor __________, rispettivamente, in quello
datato 3 dicembre 2001 del dottor __________ (cfr. XXXI).
Con il
complemento del 21 marzo 2002, i dottori __________, __________ e __________
hanno sostanzialmente confermato il contenuto della loro perizia del 30 ottobre
2001.
In primo
luogo, essi hanno puntualmente illustrato le ragioni per cui la tesi difesa dal
dottor __________ non ha potuto trovare la loro adesione:
"
(…)
Dr. med. __________, beratender Psychiater der
__________, geht zu Recht
davon aus, dass
Frau __________ bereits vor dem inkriminierten Ereignis erhebliche psychische
Auffälligkeiten gezeigt hat, welche bekanntlich zu einer 50%igen
Invalidisierung durch die Invalidenversicherung geführt hatte. Auch gehen wir
mit Herrn
Dr.
______
einig, dass bereits
vor dem Unfall mit Ausnahme der Nackenbeschwerden, die im Hintergrund standen,
eine ähnliche Symptomatik wie vor dem Unfall vorliegt. Unterschiedlich ist
jedoch deren qualitatives und quantitatives Ausmass. Dieses hat nach dem
inkriminierten Ereignis in Intensität deutlich zugenommen, indem heute eine
anhaltende somatoforme Schmerzstörung hinzukommt. Es ist zweifellos sowohl
durch die vorbestehende Persönlichkeitsstörung als auch durch das inkriminierte
Ereignis mitverursacht. Ohne vorbestehende Persönlichkeitsstörung wäre
lediglich mit einer Anpassungsstörung, welche im Verlaufe der Zeit abgeklungen
wäre, zu rechnen gewesen. Aufgrund des vorbestehenden
psychischen Leidens
stellte sich durch das inkriminierte Ereignis eine Chronifizierung und
Verstärkung des Beschwerdebildes im Sinne einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung ein.
Divergent sind unsere
Auffassungen bezüglich der Aetiologie der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung.
Dr. __________ führt diese ausschliesslich auf die vorbestehende
Persönlichkeitsstörung zurück, während wir den Standpunkt vertreten haben, dass
die somatoforme Schmerzstörung ohne das inkriminierte Ereignis nicht weggedacht
werden könnte.
Dazu ist auch zu
bemerken, dass Herr
Dr.
__________
seine Beurteilung
vom 17.12.1999 wie auch seine jetzige Stellungnahme vom 16.1.2001 lediglich
aufgrund der Aktenlage abgab, während wir bei der Begutachtung die Explorandin
persönlich untersucht haben. Zudem wirft uns Herr
Dr. __________
vor, wir scheinen den Suggestionen der
Versicherten erlegen und weiter wird uns vorgehalten, das eheliche Leben der
Explorandin nicht genügend abgeklärt zu haben. Wir haben die Versicherte
diesbezüglich exploriert und dabei erfahren, dass der Ehemann offenbar seine
Erwerbstätigkeit kurz nach der Heirat mit Frau ________ niedergelegt hatte und
heute eine Invalidenrente beziehe. Ebenso haben wir geschildert, dass der Gatte
der Explorandin bereits zum Zeitpunkt der Eheschliessung eine Beziehung zu
einer anderen Frau gepflegt habe und dass es zu häufigen ehelichen
Auseinandersetzungen gekommen sei.
Offenbar brachte die
Explorandin trotz ihrer Persönlichkeitsstörung doch noch eine ausreichende
Ich-Stärke auf, um eine Trennung von ihrem Gatten anzustreben. In diesem
Kontext wäre es durchaus denkbar, dass Frau ________ sich mit dem Gedanken
trug, ihr Physiotherapiestudio zu vergrössern. Aufgrund ihrer
Persönlichkeitsstruktur ist es durchaus denkbar, dass sie in ein Spannungsfeld
zwischen Abhängigkeitswünschen und Autonomiebestrebungen stand. Inwieweit sie
ohne das inkriminierte Ereignis ihre Absichten tatsächlich auch umgesetzt
hätte, lässt sich nicht beurteilen. Hingegen hat das psychische Beschwerdebild
im Vergleich zu den Befunden, die vor dem inkriminierten Ereignis erhoben wurde
zugenommen"
(XXXIV).
In
secondo luogo - in risposta al medico curante della ricorrente - essi hanno
affermato che quella di "
algogenes Psychosyndrom
" non è una
diagnosi ufficiale prevista dal codice diagnostico ICD 10. D'altro canto, i
disturbi psicogeni lamentati da __________ __________ sono già stati
sufficientemente considerati con le diagnosi di sindrome post-traumatica da
stress e di sindrome dolorifica somatoforme persistente (cfr. XXIV, p. 3:
"(…).
Weiter wird der begriff eines algogenen
Pychosyndroms ins Feld geführt. Dazu ist festzuhalten, dass es sich hierbei
nicht um eine offizielle Diagnose gemäss ICD 10 handelt. Die psychischen
Unfallfolgen haben wir mit den von uns gestellten Diagnosen posttraumatische
Belastungsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung ausreichend
Rechnung getragen").
In data 17 maggio 2002, la __________ - consultato di nuovo lo
psichiatra di sua fiducia (cfr. XLIV 2) - ha ulteriormente ribadito il proprio
dissenso nei confronti della valutazione della fattispecie operata dai periti
giudiziari (cfr. XLIV).
2.5.2.4.   In caso di
perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi
dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella
messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire
un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid.
3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una
controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso
risultato (DTF 101 IV 130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Merita
tuttavia di essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto
speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo
sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Al
contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non
è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che
concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del
libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore
probatorio molto limitato per rapporto ad una perizia giudiziaria (cfr.
STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "
Ein
Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im
Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit
einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
" - la
sottolineatura è del redattore).
In
concreto - perlomeno per quanto qui di interesse - il rapporto peritale non
contiene contraddizioni. Il solo fatto che gli esperti del __________ abbiano
manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quanto fatto dal sanitario
consultato __________ non basta, ovviamente, per qualificare come
contradditoria la loro perizia. Se così fosse, il TCA si troverebbe -
sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni peritali, non appena il
medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime una diversa valutazione
della fattispecie (ciò che, naturalmente, accade con una certa frequenza, in
presenza di referti peritali sfavorevoli all'assicuratore).
D'altro
canto, non può essere ignorato che, secondo la giurisprudenza federale, ad una
perizia allestita esclusivamente sulla base dell'incarto può essere
riconosciuto valore probante  nella misura in cui quest'ultimo contenga
sufficienti apprezzamenti medici che, a loro volta, si fondano su un esame
personale dell'assicurato (cfr. RAMI 1988 U 56, p. 370s. consid. 5b ed il
riferimento).
Questa
giurisprudenza va tuttavia relativizzata quando si tratta di valutare delle
questioni che necessitano di una perizia psichiatrica, nel senso che tale
perizia, di principio, deve essere allestita sulla base di un consulto
personale (cfr. DTF 127 I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in
RAMI 2001 U 438, p. 345s.). Ciò non è stato qui il caso, giacché il dottor
__________ ha enunciato il proprio apprezzamento basandosi unicamente su uno
studio degli atti, circostanza che anche i periti giudiziari hanno messo in
evidenza (cfr. XXIV, p. 4: "Dazu ist auch zu bemerken, dass Herr Dr.
______ seine Beurteilung vom 17.12.1999 wie auch seine jetzige Stellungnahme
vom 16.1.2001 [recte: 2002] lediglich aufgrund der Aktenlage ergab,
während wir bei der Begutachtung die Explorandin persönlich untersucht
haben").
Sulla
scorta delle risultanze della perizia 30 ottobre 2001 del __________ di
__________ (completata in data 21 marzo 2002) - da cui lo scrivente TCA non
vede ragioni per doversi scostare - può senz'altro venir ammessa l'esistenza di
un nesso di causalità naturale fra le turbe psicogene accusate da __________ e
l'evento infortunistico in questione.
2.5.2.5.   Si tratta
quindi d'esaminare l'adeguatezza del legame causale, questione che deve essere
vagliata alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. consid.
2.4.).
Occorre,
avantutto, procedere alla classificazione dell'infortunio occorso
all'insorgente.
La
dinamica dell'evento traumatico dell'agosto 1998 risulta chiaramente dal rapporto
di polizia del 31 agosto 1998 e, d'altronde, non è mai stata oggetto di
discussione fra le parti:
"
(…).
La vittima riferiva che verso le ore 03.00,
mentre dormiva, è stata svegliata dal rumore di una porta che sbatteva. Si è
alzata, ha chiuso la porta in questione e si è quindi recata alla toilette.
Al momento di uscire dal bagno è stata
aggredita da una persona che le ha messo un asciugamano sul viso. L'ha fatta
cadere e l'ha quindi afferrata da tergo sbattendole più volte la testa sul
pavimento. Lei si è messa a gridare e lo sconosciuto è fuggito passando da una
porta del retro
.
Richiamati dalle sue grida sono accorsi i già
citati __________ e __________.
La __________ è subito scesa al piano di sotto,
dove il marito della vittima dormiva, allarmandolo.
Questi è salito e dopo le prime cure prestate
alla vittima, tutti e quattro hanno raggiunto l'ospedale __________.
__________, __________ e __________, interrogati
come testi, hanno confermato i fatti così come riferiti dalla vittima.
Dagli accertamenti eseguiti dalla Scientifica
sono emersi alcuni particolari che potevano far ritenere che il tutto fosse
stato una messa in scena.
Nella camera dove dormiva __________ sono infatti
state rilevate delle tracce di sangue. Questo particolare unito al fatto che
risultavano delle perplessità a riguardo della via d'entrata e di uscita
seguita dal "presunto" autore ci hanno portato a concludere che
l'autore dell'aggressione altri non era che il marito della vittima.
Alcuni suoi comportamenti successivi hanno poi rafforzato
questi sospetti.
(…).
Pure interrogato in merito all'aggressione,
finiva per ammettere, dopo qualche comprensibile reticenza, di avere aggredito
lui, quella notte, sua moglie, lasciando poi credere a lei e ai due
"testi" che l'aggressione era stata commessa da uno sconosciuto che
si sarebbe introdotto furtivamente in casa.
Interpellato sul motivo del suo agire non è stato
in grado di dare una spiegazione.
La sera prima dei fatti aveva avuto una
discussione con la moglie. Si è poi coricato nella camera al pianterreno della
casa come era uso fare da qualche tempo a questa parte: vivevano, come s'usa
dire: "separati in casa", a causa di persistenti incomprensioni e di
frequenti litigi.
Verso le ore 03.00 si è svegliato e non ha
trovato di meglio che raggiungere l'appartamento della moglie entrando dalla
finestra della camera da letto, che era aperta (la moglie e la sua amica
__________, a causa del gran caldo, dormivano sul balcone).
Ha atteso che la moglie uscisse dalla
toilette, dove l'ha vista entrare, mentre lui si era nascosto in un altro
locale.
L'ha quindi aggredita nel modo già indicato ed
in seguito è uscito passando dalla porta del retro (chiave inserita) ed è
tornato nella sua camera, rimettendosi a letto
.
Venne poi allarmato dalla __________
ed
allora è nuovamente salito di sopra lasciando loro credere di non sapere cosa è
in effetti accaduto.
(…)
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
Dal
certificato del 5 ottobre 1998 stilato dai medici dell'Ospedale regionale di
__________ emerge che l'assicurata, a seguito del sinistro, ha riportato due
ferite lacero-contuse frontali nonché un torcicollo (cfr. doc. _).
D'altro
canto, il dottor __________, consultato dalla ricorrente il 17 agosto 1998, ha
avuto modo di constatare, citiamo: "evidenti ematomi periorbitali,
collarino cervicale (posato al PS Ospedale __________), ferite 2x
lacero-contuse alla fronte lato destro con sottostante soffusione emorragica,
ematomi ed escoriazioni multiple al ginocchio destro, anca destra" (doc.
_).
Alla luce
della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a
__________ non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra
quelli gravi: si tratta, a mente del TCA, di un infortunio di grado medio,
al limite della categoria degli infortuni gravi.
La nostra
Corte federale ha, del resto, proceduto ad un'identica classificazione in una
sentenza del 28 agosto 2001 in re B., U 9/00 - parzialmente pubblicata in
RAMI 2001 U 440, p. 350ss. - concernente un'assicurata aggredita dal figlio del
suo compagno, il quale, dopo averla buttata a terra, ha tentato di
strangolarla, le ha battuto più volte la testa contro il suolo e l'ha colpita
alla schiena e ai reni con il ginocchio. L'assicurata aveva riportato delle
ecchimosi superficiali al collo, un ematoma a livello dell'articolazione
temporo-mandibolare a destra e delle ecchimosi ai polsi nonché alla regione
lombare.
Alla luce
di quanto precede, per ammettere l'esistenza del nesso di causalità adeguata è
sufficiente, secondo la DTF 115 V 140 consid. 6c/bb, la presenza di uno solo
dei fattori elencati in precedenza (cfr. consid. 2.4.).
Tutto ben
considerato, questa Corte ritiene adempiuto il criterio delle circostanze
concomitanti particolarmente impressionanti, essendo __________ rimasta vittima
di un'aggressione indubbiamente brutale ed imprevedibile.
Questa
valutazione si trova perfettamente in sintonia con quanto stabilito dal TFA
nella succitata sentenza pubblicata in RAMI 2001 U 440 pag. 350 e seg.:
"
c) Les critères déterminants que sont, selon la
jurisprudence citée ci-dessus, la gravité des lésions subies, la durée
anormalement longue du traitement médical, les douleurs physiques persistantes
ainsi que la durée et le degré de l’incapacité de travail dues aux seules
atteintes à la santé physiques, font en l’occurrence défaut. D’une part, les
blessures dont le docteur D. a fait état immédiatement après les faits ne
sauraient être qualifiées de sérieuses (cf. rapport du 10 janvier 1995; voir
également les rapports des docteurs F., G. et H.). D’autre part, avant même que
le docteur I. n’examine la recourante pour la première fois au mois de juillet
1995, son état de santé s’était, sur un plan strictement somatique, déjà
notablement amélioré; de plus, à cette date, elle avait recommencé à travailler
depuis plus d’un mois. Enfin, il n’y a eu ni complications importantes, ni
erreur médicale dans le processus de guérison. Il reste que la recourante a été
confrontée, du moins en ce qui concerne l’événement du 7 janvier 1995, à une
agression brutale et imprévisible. A cet égard, ses déclarations – que la Cour
de céans n’a pas de raison de mettre en doute – sont éloquentes:
«J’ai demandé à C. de
me donner la moitié du pain (…). A ce moment, il a empoigné mes bras et m’a
jetée à terre. Il m’a traité de tous les noms de la terre (…). Alors que
j’étais toujours à terre et qu’il se trouvait sur moi, j’ai essayé de le
raisonner mais sans succès. Peu après, il m’a tapé violemment la tête contre le
lino, à cinq ou six reprises. J’ai perdu mes lunettes (…). Je me suis défendue
sans arriver à me dégager, car je me suis trouvée coincée entre deux meubles.
Il m’a alors donné des violents coups avec ses genoux, dans le dos et les
reins. J’ai alors appelé à l’aide, mais à chaque fois, il me mettait la main
sur la bouche. J’ai à nouveau tenté de le raisonner mais il m’a à nouveau tapé
violemment la tête sur le sol. A ce moment, il m’a dit qu’il voulait me foutre
bas. (…) J’ai alors crié et mon ami, A., est arrivé.» (Procès-verbal
d’audition-plainte du 7 janvier 1995).
S’il n’en est certes
pas résulté de lésions corporelles graves, les coups portés à la recourante ont
été suffisamment violents pour laisser des traces sur son corps comme l’a
d’ailleurs constaté le docteur D.; les propos menaçants proférées par C.
étaient susceptibles d’inquiéter sérieusement la recourante quant aux
véritables intentions de ce dernier qui, de surcroît, comptait parmi ses
familiers; enfin, il existait un important déséquilibre des forces en présence
compte tenu des différences d’âge et de sexe entre les protagonistes. Devant de
telles circonstances, qui se distinguent de celles jugées dans RAMA 1996 U 256
p. 215, le critère du caractère impressionnant de l’agression doit non
seulement être considéré comme réalisé, mais il y a lieu d’admettre qu’il s’est
manifesté, en l’espèce, avec une intensité particulière; à cet égard, le fait
que la recourante possède une structure de personnalité peut-être plus fragile
que la moyenne n’enlève rien au caractère très impressionnant de l’attaque dont
elle a fait l’objet. A lui seul, ce critère suffit donc pour que l’on
reconnaisse l’existence d’un lien de causalité adéquate entre les troubles
qu’elle présente encore et l’agression du 7 janvier 1995. La responsabilité de
l’intimée est ainsi engagée de ce chef et le recours se révèle bien fondé
"
(RAMI 2001, consid. 6c).
In
concreto, va ricordato che l'assicurata, colta di sorpresa nel cuore della
notte all'interno della propria abitazione, si è vista, dapprima, coprire il
viso con un asciugamano, con il quale il suo ex marito ha poi tentato di
strangolarla. Successivamente, dopo essere stata spinta a terra violentemente,
l'aggressore le ha sbattuto più volte la testa contro il pavimento.
Se è vero
che l'assicurata non ha riportato delle lesioni corporali particolarmente
gravi, i colpi ricevuti sono stati sufficientemente violenti per lasciare degli
evidenti segni sul suo corpo (cfr., in particolare, la documentazione
fotografica prodotta dalla ricorrente stessa sub doc. _).
D'altra
parte, non può neppure essere dimenticata la manifesta disproporzione delle
forze in gioco, tenuto conto della differenza di sesso fra i due protagonisti.
Del resto
- pur essendo coscienti che non è compito loro pronunciarsi su aspetti connessi
all'adeguatezza, in quanto di carattere prettamente giuridico - gli specialisti
del __________ di __________ hanno definito l'aggressione del 16 agosto 1998
come un, citiamo: "… einschneidendes, eindrückliches und
traumatisierendes Ereignis, …" (cfr. XXIV, risposta al quesito n. 9 di
parte convenuta - la sottolineatura è del redattore), sottolineando, inoltre,
che non si è affatto trattato di un atto di violenza per così dire
"banale" (cfr. XXIV, p. 42).
In questo
senso si è pure espresso il dottor __________, psichiatra curante di
__________, citiamo: "(…). L'incidente è stato davvero particolare, nel
senso che non solo si è trattato di un'aggressione fisica brutale, ma è
avvenuto di sorpresa, senza preavviso. La sorpresa di solito peggiora per sua
natura la capacità di reazione anche psichica, a lunga scadenza, degli
individui. Sono convinto che si tratti di un incidente che è in grado di
destabilizzare la salute mentale di chiunque, non solo quella della signora
__________. È un intervento massiccio, grave. Minaccioso nell'integrità della
vita e della sicurezza di chiunque" (XXX, doc. _).
Se ne
deduce che - senza che si riveli necessario valutare la realizzazione o meno
degli altri criteri di rilievo - l'infortunio del 16 agosto 1998 ha avuto,
secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, un significato
decisivo per l'instaurazione delle turbe psicogene di cui __________ è
portatrice. In siffatte condizioni, l'adeguatezza del nesso di causalità può,
quindi, venire ammessa.
In esito
ai considerandi che precedono, va ritenuto assodato che i disturbi psichici
accusati dall'insorgente si trovavano - anche dopo il 31 luglio 1999 - in una
relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico
assicurato.
2.6.   In sintesi,
nella misura in cui la __________ ha negato l'esistenza di un qualsivoglia
postumo infortunistico di natura psichica dopo il 31 luglio 1999,
l’impugnata decisione su opposizione del 21 gennaio 2000 deve essere annullata
e la causa rinviata all’assicuratore LAINF affinché si esprima, mediante
l’emanazione di una nuova decisione formale, sulle prestazioni spettanti
ulteriormente a __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
§           La
decisione su opposizione del 21.1.2000 è annullata.
§§        È
accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio
del 16.8.1998 ed il danno alla salute psichica lamentato
dall’insorgente, così come ai considerandi.
§§§      La
causa è rinviata alla __________ affinché si esprima, mediante l'emissione di
una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni dopo il 31 luglio 1999.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà all'assicurata fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti