ti_gerichte · 36.2011.62 · 2012-02-06 · it
Richiesta di rimborso integrale dell'acquisto di scatole da 100 strisce necessarie per il controllo della glicemia per persona diabetica. Giusta l'EMAp,le Casse malati si assumono (solo) Fr. 81 per scatola da 100 test,mentre il costo effettivo è di Fr. 117,20.La differenza è a carico dell'assicurato

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2012 36.2011.62
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2012 36.2011.62
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2012 36.2011.62

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.62
TB
Lugano
6 febbraio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 31 agosto 2011 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 22 agosto
2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Nel
2011 RI 1, nato nel 1939, era affiliato presso CO 1 per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. 1).
B.   Affetto
da 20 anni da diabete mellito tipo II insulino-dipendente (doc. III), l'assicurato
deve eseguire quattro volte al giorno il controllo dei valori glicemici. A tale
scopo, egli acquista in farmacia delle apposite striscioline in cui raccoglie
di volta in volta il suo sangue, che poi analizza a mezzo di uno speciale apparecchio.
C.   La
scatola contenente 100 strisce costa Fr. 117,20, mentre la sua Cassa malati gli
riconosce solo Fr. 81.- per scatola (doc. 11).
D.   Malgrado
le rimostranze dell'assicurato (doc. 12), con decisione su opposizione del 22
agosto 2011 (doc. A) l'assicuratore malattia ha confermato di non potere rimborsare
l'intero costo effettivo del prodotto in questione, dato che la stessa legge (EMAp
posizione 21.03.01.02.1 L) prevede espressamente che le strisce reattive per il
controllo della glicemia destinate alla determinazione e all'indicazione dei
valori mediante apparecchio, nella confezione da 100 test, vanno assunte dalla
Cassa malati al massimo nella misura di Fr. 81.-. Pertanto, la differenza resta
a suo carico.
E.   Con
ricorso del 31 agosto 2011 (doc. I) RI 1 ha chiesto il riconoscimento integrale
dei costi che si deve assumere per controllare quattro volte al giorno la sua
glicemia. Ritenuto che necessita di 120 strisce al mese e l'assicuratore gliene
rimborsa solo 100, il ricorrente ha chiesto che la sua Cassa malati sia
obbligata a pagare interamente le strisce nella misura di 120 pezzi come prescritto
dal suo medico curante (doc. III).
F.   Nella
risposta di causa del 7 settembre 2011 (doc. V) CO 1 ha ribadito le argomentazioni
esposte nella decisione su opposizione e ha chiesto di respingere il ricorso.
Il ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di
prova (doc. VI).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF 8C_855/2010
dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del
7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   Secondo
l'art. 43 cpv. 1 LAMal, i fornitori di prestazioni, fra i quali vi sono anche i
farmacisti (art. 35 cpv. 2 LAMal che rinvia all'art. 37 LAMal), stendono le
loro fatture secondo tariffe o prezzi.
Per l'art. 44 cpv. 1
LAMal, i fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi
stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere
rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge
(protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e
degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
L'art. 52 LAMal
concerne le analisi e i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi:
"
1
Sentite le
competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32
capoverso 1 e 43 capoverso 6:
a.  il Dipartimento emana:
1.  un elenco delle analisi con tariffa;
2.  un elenco, con tariffa, dei preparati e delle
sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la
tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;
3.  disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle
prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi
diagnostici e terapeutici;
b.  l'Ufficio federale appronta un elenco delle
specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei
prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve contenere anche i prodotti
generici a prezzi più vantaggiosi che possono sostituire i preparati originali.
2
In
materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA),
le terapie che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità
sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi allestiti secondo il capoverso
1.
3
Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici possono essere fatturati al massimo secondo le
tariffe, i prezzi e i tassi di rimunerazione ai sensi del capoverso 1. Il
Consiglio federale designa le analisi effettuate nel laboratorio del medico,
per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48.".
In virtù dell'art. 33
lett. e OAMal, sentita la commissione competente, ossia la Commissione federale
delle analisi, dei mezzi e degli apparecchi (art. 37a lett. b OAMal), il
dipartimento designa i mezzi e gli apparecchi di cui all'art. 52 cpv. 1 lettera
a numero 3 LAMal a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione.
Questa Commissione
consiglia il dipartimento in merito alla stesura dell'elenco delle analisi ai
sensi dell'art. 34, in merito alla valutazione e alla determinazione dell'importo
del rimborso dei mezzi e degli apparecchi di cui all'art. 33 lett. e, nonché in
merito alla definizione delle disposizioni che attengono al proprio ambito ai
sensi dell'art. 36 cpv. 1, 75, 77 cpv. 4 e 105 cpv. 4 (art. 37f cpv. 1 OAMal).
Secondo l'art. 37f cpv. 2 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011 - visto che fa stato la situazione esistente
l'anno scorso e la decisione impugnata è stata emanata nell'agosto 2011 -, detta
Commissione si componeva di 19 membri, di cui: a.
due docenti in analisi
di laboratorio (periti scientifici); b. due medici; c. un farmacista; d. due
rappresentanti i laboratori; e. un rappresentante gli ospedali; f. quattro
rappresentanti gli assicuratori malattie e gli assicuratori infortuni secondo la
LAINF; g. due rappresentanti gli assicurati; h. un rappresentante l'Istituto
svizzero per gli agenti terapeutici; i. un rappresentante l'industria degli
apparecchi e dei prodotti diagnostici; k. Un rappresentante i centri di
consegna dei mezzi e degli apparecchi; l. due rappresentanti i fabbricanti e i
distributori di mezzi e di apparecchi.
Il capitolo 6 dell'Ordinanza
del DFI sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (OPre) tratta dei mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
Giusta l'art. 20 OPre,
l'assicurazione assume una determinata rimunerazione dei mezzi e degli
apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per sorvegliare il trattamento
e le conseguenze di una malattia, consegnati previa prescrizione medica dai
centri di consegna secondo l'articolo 55 OAMal e utilizzati dalla persona assicurata
da sola o con l'aiuto di una persona non professionista che collabora alla diagnosi
e alla cura
Quanto all'elenco dei
mezzi e degli apparecchi, essi sono definiti per metodi e per gruppo nell'allegato
2 (art. 20a cpv. 1 OPre).
I mezzi e gli
apparecchi che sono impiantati nel corpo o utilizzati da fornitori di prestazioni
secondo l'articolo 35 capoverso 2 LAMal nel quadro della loro attività a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non figurano nell'elenco.
La loro rimunerazione e quella della corrispettiva diagnosi o cura sono stabilite
nelle convenzioni tariffali (art. 20a cpv. 2 OPre).
Per l'art. 20a cpv. 3
OPre nella versione in essere fino al 31 dicembre 2011, l'elenco dei mezzi e degli apparecchi non è pubblicato né nella Raccolta ufficiale delle leggi
federali (RU) né nella Raccolta sistematica del diritto federale (RS). È
pubblicato di regola ogni anno.
Per la rimunerazione,
l'art. 24 OPre stabilisce quanto segue:
1
I mezzi e gli apparecchi sono rimunerati
al massimo fino a un importo pari a quello indicato nell'elenco per la corrispettiva
categoria.
2
Se l'importo fatturato dal centro di consegna supera quello indicato
nell'elenco, la differenza è a carico dell'assicurato.
3
L
'ammontare della
rimunerazione può corrispondere al prezzo di vendita o di noleggio. I mezzi e
gli apparecchi costosi che possono essere riutilizzati da altri pazienti
vengono di regola noleggiati.
4
L
'assicurazione assume i
costi conformemente all'allegato 2 solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere
utilizzati. In caso di vendita, può essere prevista nell'elenco una
rimunerazione dei costi d'adeguamento e di manutenzione necessari. I costi d'adeguamento
e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio.".
3.   L'allegato
2 dell'OPre, su rinvio dell'art. 20a OPre, contiene dunque l'Elenco dei mezzi e
degli apparecchi (EMAp),
pubblicato nel sito Internet dell'UFSP
(http://www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Tariffe e
prezzi > Elenco dei mezzi e degli apparecchi) oppure acquistabile presso l'Ufficio
federale delle costruzioni e della logistica (
UFCL, Vendita di
pubblicazioni federali, 3003 Berna, fax 031 325 50 58, n. d'ordinazione: 316.940
i
).
Il gruppo di prodotti n. 21 concerne
gli
apparecchi per misurare stati
e funzioni dell'organismo; il sottocapitolo 21.02 si riferisce alla
"Diagnostica in vitro; apparecchi per prelievi e analisi del sangue",
mentre il sottocapitolo 21.03 tratta della "Diagnostica in vitro; reagenti
e materiali di consumo per analisi del sangue".
Più specificatamente,
per ciò che attiene al ricorso dell'assicurato, vanno qui riportate le seguenti
posizioni:
21.03.01.01.1
Strisce reattive per il controllo della glicemia
destinate alla determinazione e all'indicazione dei valori mediante apparecchio
Confezione
da 50 test
Senza
limite di quantità per diabetici dipendenti da insulina e per pazienti affette
da diabete da gestazione
Limitazione:
per diabetici non dipendenti da insulina al massimo 400 strisce di test all'anno
importo
massimo        42.00               valido a partire dal 1.1.2004
21.03.01.02.1
Strisce reattive per il controllo della glicemia destinate alla determinazione
e all'indicazione dei valori mediante apparecchio
Confezione
da 100 test
Senza
limite di quantità per diabetici dipendenti da insulina e per pazienti affette
da diabete da gestazione
Limitazione:
per diabetici non dipendenti da insulina al massimo 400 strisce di test all'anno
importo
massimo        81.00               valido a partire dal 1.1.2004
4.   Il
ricorrente necessita, su prescrizione medica (doc. III), di controllare la
glicemia quattro volte al giorno, essendo affetto da diabete mellito tipo II
insulino-dipendente. Egli fa quindi capo a delle apposite strisce reattive che,
dopo avere impregnato del proprio sangue, ogni volta immette in uno speciale apparecchio
misuratore per la determinazione dei valori glicemici.
Per ogni controllo,
l'assicurato si serve di una nuova striscia reattiva. Pertanto, ogni mese egli
necessita di 120 strisce.
Il ricorrente acquista
in farmacia la scatola contenente 100 strisce, il cui costo è di Fr. 117,20 e
ne pretende ora il rimborso integrale, contestando il riconoscimento parziale di
(soli) Fr. 81.- come deciso dalla sua Cassa malati.
Tuttavia, come visto, la
legislazione sull'assicurazione malattia prevede espressamente che gli
assicuratori sociali possono assumersi al massimo l'importo pari a
quello indicato nell'elenco per la corrispettiva categoria (art. 24 cpv. 1
OPre).
Di conseguenza, tutte le
Casse malati, e quindi anche l'assicuratore del ricorrente, sono limitate al
rimborso di Fr. 42.- per l'acquisto di una confezione di 50 test rispettivamente
di Fr. 81.- se la scatola contiene 100 strisce (posizioni n.
21.03.01.01.1 e n. 21.03.01.02.1 EMAp)
.
Ciò significa, come
peraltro previsto dall'art. 24 cpv. 2 OPre, che se l'importo fatturato
all'assicurato dal fornitore di prestazioni (in concreto, la farmacia) supera
l'importo indicato nel suesposto elenco EMAp, la differenza di costo è a carico
dell'assicurato.
Ne discende che è
corretto che la Cassa malati del ricorrente si assuma il costo di una
confezione di 100 test (solo) nella misura di Fr. 81.- anziché dell'effettivo
costo di Fr. 117,20.
La differenza di Fr.
36,20 va dunque assunta dall'assicurato, indipendentemente dal fatto che egli
partecipi già ai costi delle prestazioni ottenute (art. 64 cpv. 1 LAMal) sia
con un importo fisso per anno (franchigia) sia con il 10 per cento dei costi
eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (art. 64 cpv. 2 LAMal).
5.   Da
quanto precede deriva che la decisione su opposizione deve essere confermata ed
il ricorso respinto.
6.   A
titolo abbondanziale, questo Tribunale osserva che l'assicurato dispone di
diverse coperture complementari presso la Cassa malati resistente (doc. 3).
Si invita quindi CO 1
a volere verificare se la differenza (in parte o tutta) del costo dell'acquisto
delle strisce reattive per il controllo della glicemia che, come appena
stabilito, non sono prese a carico dall'assicurazione malattia obbligatoria
secondo LAMal, siano invece, semmai, assunte da una delle assicurazioni complementari
secondo LCA stipulate dall'assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti