ti_gerichte · 36.2003.110 · 2003-10-27 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2004 36.2003.110
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2004 36.2003.110
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2004 36.2003.110

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.110
cs
Lugano
3 maggio 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 novembre 2003
di
Eredi fu __________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 27 ottobre 2003 emanata
da
__________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
deceduta il __________ 2002, era affiliata presso __________ per
l'assicurazione di base con una franchigia annua opzionale di fr. 1'200.
L'interessata è stata degente presso la Clinica __________ dal 14 al 15 ottobre
2002, presso l'Ospedale __________ dal 15 al 22 ottobre 2002 e presso la
Clinica __________ dal 22 ottobre al 9 novembre 2002.
L'assicuratore
ha regolarmente assunto il caso, chiedendo ad __________, marito ed erede di
__________, il pagamento di fr. 1'800, pari alla franchigia e alla
partecipazione alle spese dei tre ricoveri.
In
seguito al rifiuto dell'interessato di pagare quanto richiesto, __________ ha
fatto spiccare un precetto esecutivo (di seguito: PE), tramite il quale ha
chiesto il pagamento di fr. 1'800 oltre fr. 60 di spese.
Con
decisione formale del 2 luglio 2003 l'assicuratore ha rigettato l'opposizione
al PE.
In data
27 ottobre 2003 la Cassa malati __________ ha respinto l'opposizione inoltrata
da __________ e ha confermato il rigetto dell'opposizione al PE.
1.2.   Contro la
predetta decisione è tempestivamente insorto l'interessato. Egli afferma
innanzitutto che l'assicuratore non poteva pagare i ricoveri di sua moglie
senza preventivamente sottoporgli le fatture per un esame preventivo ed esprime
dubbi circa la facoltà di __________ di chiedergli la partecipazione alle spese
per le fatture pagate.
L'interessato
chiede inoltre la restituzione dei premi versati in troppo dal 10 novembre 2002
al 31 dicembre 2002, intende domandare un risarcimento danni alla Cassa per i
torti subiti in passato e chiede chi sia l'autorità competente in merito (cfr.
doc. _).
1.3.   Con risposta
del 16 dicembre 2003 l'assicuratore ha proposto di respingere il ricorso.
__________ rileva di aver ricevuto le fatture delle degenze direttamente dai
fornitori delle prestazioni e di averle onorate in virtù dell'art. 42 cpv. 2
LAMal. La convenuta sottolinea inoltre di aver chiesto agli eredi
dell'assicurata il pagamento della partecipazione obbligatoria ai costi delle
prestazioni ottenute, conformemente al tenore degli art. 64 LAMal, 103 cpv. 2
OAMal, 31 CGA. L'assicuratore rileva di aver effettuato correttamente il
calcolo dell'importo dovuto. In particolare afferma:
"
(…) dalla prima fattura ricevuta
dall'assicuratore malattia è stata dedotta la franchigia opzionale citata
sicché - come si evince dal conteggio prestazioni 24 novembre 2002 - dalla
fattura ospedale __________ di un ammontare pari a CHF 2'944.--, dopo deduzione
della citata franchigia, è restato un esubero sul quale è stata calcolata la
quota obbligatoria di partecipazione pari al 10% e cioè CHF. 174.40, poi con il
procedre delle due fatture restanti __________ ha quantificato la relativa
partecipazione - sino al massimo consentito di CHF 600.-- - qui contestata e
meglio:
franchigia                                                                              CHF
1'200
Partecipazione su residuo fattura Ospedale CHF
174.40
Partecipazione fattura CHF 980.-- Clinica
CHF   98. --
Partecipazione su 2.a fattura Clinica
CHF 327.60   CHF    600
TOTALE                                                                               CHF
1'800
Per completezza è da notare che il signor
__________, con scritto 21 dicembre 2002, diffidava __________ di procedere al
pagamento delle note emesse dalla __________, rispettivamente, di CHF 980.-- e
di CHF 9'310.-- fintantoché egli non avesse attentamente valutato il contenuto.
(…)
4.1. premi assicurativi
Il signor __________ sostiene di aver diritto
alla restituzione del pro-rata dei premi pagati a far tempo dal decesso della
di lui moglie a fine anno 2002. Benché questo tema esuli dalla procedura
esecutiva qui contestata - per completezza - __________ sottolinea che una
parte dei premi assicurativi è tuttora scoperta sicché la richiesta del signor __________
sarebbe, comunque, demunita di ogni fondamento.
4.2. pagamento fatture
(…)
Circa le due critiche testé indicate, parte
convenuta rileva da un lato, che l'avvenuto pagamento delle fatture dei
succitati nosocomi (malgrado quanto asserito dal signor __________) ha avuto
luogo dopo un controllo puntuale da parte dei collaboratori specialisti di
__________. In parole più precise, le fatture sono state pagate poiché non vi
erano motivi fondati per contestarle; dall'altro, e cioè per quanto concerne la
messa a carico degli eredi della signora __________ dell'importo di CHF
1'800.-- si richiama sia il tenore dell'art. 31 Condizioni generali
d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie che quello dell'art. 64 LAMal attraverso il quale il
legislatore ha imposto tale obbligo contributivo all'assicurato stesso e quanto
prevede l'art. 103 cpv. 2 OAMal.
Più precisamente, l'art. 64 LAMal stabilisce
l'ammontare delle franchigie opzionali che un assicurato può scegliere: la
signora __________ aveva optato per una franchigia di CHF 1'200.-- per l'anno
2002; l'art. 103 cpv. 2 OAMal ricorda che l'ammontare massimo della
partecipazione ai costi per le prestazioni ottenute che l'assicuratore può
richiedere al proprio assicurato è pari a CHF 600.--/anno.
Assodato il motivo e dunque l'origine della
richiesta di CHF 1'800.-- va ricordato che in virtù dell'art. 12 cpv. 4 CGA
citate l'assicurato si impegna a corrispondere la partecipazione ai costi entro
30 giorni dalla fatturazione da parte di __________. Quando ciò non avviene
l'assicuratore sociale è autorizzato a procedere per via esecutiva. Palese
dunque che la procedura esecutiva messa in essere sia conforme alle
disposizioni legali e contrattuali vigenti sia per quanto attiene il debito
scoperto che i relativi accessori e meglio spese d'incasso (CHF 40.--) e
richiesta di contributo a titolo di spese amministrative (CHF 20.--) poiché
dette pretese appaiono fondate dall'art. 12 cpv. 8 citate CGA." (doc. _)
1.4.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti, delle cui risultanze si
dirà nei successivi considerandi (cfr. in particolare consid. 2.5).
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha
comportato diverse modifiche della LAMal.
Mentre le
norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui
si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag.
76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9
gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio
2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366
consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie,
trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr.
DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002, tranne indicazioni contrarie.
2.2.   Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote
dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono
possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).
Per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare
un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore
(adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non
hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare
dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve
essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni
possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la
loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv.
4).
L'art. 90
OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
2.3.   Giusta
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU
1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600
franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e
dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma
dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie
opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500
(cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli assicurati
adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hann
o ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita
questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
Dal 1°
gennaio 2004 la franchigia minima è stata portata a fr. 300 e la partecipazione
ai costi annua a fr. 700 per gli adulti e fr. 350 per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni (cfr. art. 103 cpv. 1 e 2 OAMal in vigore dal
1.1.2004).
2.4.   Nel caso di
specie l'assicuratore chiede il pagamento dell'importo di fr. 1'800 composto da
fr. 1'200 di franchigia annua e fr. 600 di partecipazione alle spese, nonché la
rifusione delle spese d'incasso (fr. 40.--) e delle spese amministrative (fr.
20.--).
Gli
importi derivano dalla degenza di __________ presso la Clinica __________ dal
14 al 15 ottobre 2002 che ha comportato costi per fr. 980 (doc. _), presso
l'Ospedale __________ dal 15 al 22 ottobre 2002 (costi per fr. 2'944, doc. _) e
nuovamente presso la Clinica __________ dal 22 ottobre 2002 al 9 novembre 2002
per fr. 9'310 (doc. _).
Di per
sé, tenuto conto della franchigia di fr. 1'200 a carico dell'assicurata e della
partecipazione ai costi del 10% a carico di ogni assicurato, per un massimo
annuale di fr. 600 (art. 64 cpv. 1 LAMal, 103 cpv. 1 e 2 OAMal e 93 cpv. 1
OAMal; cfr. consid. 2.3), il calcolo della Cassa, ripreso per esteso nella
risposta di causa è corretto (cfr. consid. 1.3, doc. _).
Infatti,
dall'importo complessivo di fr. 13'234 (980 + 2'944 + 9'310) va dedotta la
franchigia di fr. 1'200 a carico dell'insorgente.
La
rimanenza (fr. 12'034) è a carico dell'assicurato nella misura del 10% ma fino
ad un importo massimo di fr. 600.
Per cui,
di principio, la Cassa poteva chiedere l'importo di fr. 1'800 all'insorgente
(franchigia di fr. 1'200 più fr. 600 corrispondenti alla partecipazione massima
a carico dell'interessata).
2.5.   L'insorgente
afferma che prima di procedere con il pagamento, l'assicuratore avrebbe dovuto
informarlo.
Per
l'art. 42 cpv. 1 LAMal se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno
convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti
del debitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere
rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante).
Il cpv. 2
prevede che gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che
l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante).
Per il
cpv. 3 il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della rimunerazione
una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le
indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della rimunerazione e
l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante l'assicurato
riceve una copia della fattura che è stata inviata all'assicuratore. Il
Consiglio federale disciplina i particolari.
Giusta
l'art. 42 cpv. 4 LAMal l'assicuratore può esigere una diagnosi precisa o
ragguagli supplementari di natura medica.
Per
l'art. 46 cpv. 1 LAMal le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato,
uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e,
d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori. Il cpv. 2
prevede che se una delle parti alla convenzione è una federazione, la
convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla
convenzione.
Nel caso
di specie dagli atti emerge che nel 2002 vigeva, per l'Ospedale __________ il
principio
del terzo pagante
(doc. _). La tariffa forfetaria onnincomprensiva per le
degenze in camera comune, vigente nel 2002, era di fr. 368.
Per
quanto concerne la degenza presso l'Ospedale __________, il calcolo della Cassa
si rivela pertanto corretto (fr. 368 X 8 = fr. 2'944).
Per
quanto concerne la Clinica __________, il TCA ha interpellato __________ circa
la questione a sapere a quanto ammontava la tariffa forfetaria onnicomprensiva
per le degenze in camera comune in vigore tra ottobre e dicembre 2002 per
sapere se nel 2002 era in vigore il sistema del terzo garante o del terzo
pagante (doc. _).
Con
risposta del 26 gennaio 2004 __________ ha confermato l'ammontare delle tariffe
(fr. 368 per l'Ospedale __________ e fr. 490 per la Clinica __________) ed ha
rilevato che, mentre per il nosocomio __________ vigeva il sistema del terzo
pagante, per quanto concerne l'Ospedale __________, "
le note erano
trasmesse all'assicurato (sistema terzo garante) in quanto la tariffa era stata
decretata il 6 novembre 2002 dal Consiglio federale e vigeva il regime aconvenzionale.
"
(doc. _)
Chiamata
a presentare osservazioni scritte in merito la Cassa ha rilevato, tra l'altro,
che:
"
mentre appare pacifica la posizione di
__________ nei confronti dell'Ospedale __________, a "prima vista", -
discutibile - la relazione __________ - __________ (
sistema terzo garante
).
Discutibile, poiché quanto eseguito da __________ non è in sintonia con il
concetto del
sistema terzo garante
ma, arriva al medesimo risultato
economico evitando però all'assicurato __________ lungaggini e formalità
burocratiche (es.: richiesta di eventuali anticipi da parte del fornitore di
prestazione all'atto dell'entrata in clinica) ed inoltre assicura che la nota
sia, immediatamente, valutata da personale competente che ha come missione
quella di sorvegliare l'attività del fornitore di prestazioni ed in particolare
il rispetto delle tariffe in vigore. Semmai queste considerazioni avrebbero
potuto fare l'oggetto di una decisione formale in tema di liquidazione del
caso. In realtà, ciò non avrebbe modificato la posizione dell'assicurato poiché
__________ si è attenuta alle tariffe pattuite/imposte.
Del resto, dalla lettura del relativo messaggio
concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, il
passaggio dal "
sistema terzo garante
" al "
sistema
terzo pagante
" non è assolutamente vietato poiché, se è vero, che i
membri che aderiscono ad una convenzione devono attenersi alle tariffe
fissate; è pure vero che le modalità di pagamento delle note possono fare
oggetto di precisi accordi con i singoli fornitori di prestazioni e ciò in
virtù del riconosciuto principio della libertà contrattuale che - in casu -
nulla toglie ai diritti dell'assicurato che, in realtà, si ritrova ad essere -
magari senza rendersene conto - maggiormente tutelato." (doc. _)
Il 10
febbraio 2004 il TCA ha chiesto all'assicuratore:
"
con riferimento alla vertenza a margine, ed in
particolare alla vostra lettera del 6 febbraio 2004 dove precisate, a proposito
della Clinica __________, che "
le modalità di pagamento delle note
possono fare oggetto di precisi accordi con i singoli fornitori di prestazioni
e ciò in virtù del riconosciuto principio della libertà contrattuale
",
vi chiediamo di trasmetterci, entro
5 giorni
, il citato accordo"
(doc. _)
La Cassa
ha affermato che "
non esiste nessun accordo scritto tra __________ e la
Clinica __________ per quanto concerne il pagamento diretto delle fatture. In
pratica, il procedere adottato fa seguito a degli accordi verbali con la
Direzione della struttura in questione
." (doc. _)
Chiamato
a presentare osservazioni scritte in merito l'assicurato ha affermato:
"
(…)
Il contenuto scritto della lettera della
__________ del 12 febbraio 2004 dove dicono "degli accordi verbali"
risulta essere il massimo di un comportamento opportunista, in parole semplici,
non esistono accordi.
Visto che tra __________ e Clinica __________.
l'accordo è inesistente, la __________ aveva il preciso dovere di trasmettermi
le fatture, per essere da me esaminate (Sistema del terzo garante Art. 42 cps.
1) invece loro hanno pagato, mettendomi davanti al fatto compiuto, così facendo
mi hanno negato tutti i diritti di contestazioni, che io avevo da fare nei
confronti della Clinica __________.
Pertanto io non riconosco alla __________, nessun
diritto ca. le spese di partecipazioni.
Io non mi sarei limitato a contestare alla
__________ l'enorme differenza della spesa giornaliera, che è di fr. 122.--
superiore a confronto dell'Ospedale __________, cioè fr. 368.- contro i fr.
490.- della Clinica __________. Avrei avuto contestazioni più gravi da fare, in
fatto di prestazioni.
Visto le motivazioni, solo una piccola parte, in
confronto al lutto, chiedo al Lodevole Tribunale ass. quanto segue:
I.
che alla __________, venga tolto il diritto di incassare le spese di partecipazione
con tutte le relative spese.
II.
che la __________ venga condannata al pagamento di tutte le spese e
ripetibili di questa causa.
III.
che la __________ venga condannata a rimborsare i 51 giorni di premi
assicurativi pagati da me e dai sussidi cantonali, cioè dal 10.11.02 al
31.12.2002." (doc. _)
A
proposito del sistema del terzo pagante e del terzo garante, il Consiglio
federale nel Messaggio concernente la revisione dell'assicurazione malattia (FF
I 1991), ha affermato a pag. 141:
"
Il disegno di legge intende rafforzare la
responsabilità degli assicurati e renderli più coscienti dei costi che causano.
Di conseguenza, esso accorda la priorità al sistema del terzo garante, secondo
il quale l'assicurato è debitore della rimunerazione riguardo al fornitore di
prestazioni e ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore. Come
attualmente, questa regola vale se l'assicuratore e il fornitore di
prestazioni non hanno convenuto altrimenti (cpv. 1). Entrambi possono
tuttavia convenire che l'assicuratore è il debitore diretto della rimunerazione
(sistema del terzo pagante; cpv. 2)."
G.
Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, a
pag.175, n. 328, afferma:
"
Art 42 Abs. 1 und 2 KVG regeln die
Honorarschuldnerschaft und Art. 42 Abs. 3-5 und 59 KVV die Rechnungsstellung.
Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so
schulden die Versicherten den Leistungserbrigern die Vergütung der Leistung.
Die Versicherten haben in diesem Falle gegenüber dem Versicherer einen Anspruch
auf Rückerstattung (Art. 42 Abs. 1 KVG; System des Tiers garant).
Versicherer und Leistungserbringer können
vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung dem Leistungserbringer schuldet
(Art. 42 Abs. 2 KVG). Dieses System des Tiers payant ist eine Form
der vertraglichen Schuldübernahme des Versicherers, welche eine Schuldbefreiung
der versicherten Person zur Folge hat. Im vertragslosen Zustand ist aufgrund
von Art. 42 Abs. 1 KVG regelmässig das System des Tiers garant gegeben, soweit
keine abweichende Vereinbarung besteht." (sottolineature del
redattore)
Nel caso
di specie per quanto concerne la degenza presso la Clinica __________, la
tariffa forfetaria applicata corrisponde a quanto decretato dal Consiglio
federale il 6 novembre 2002 (doc.  _: per la prima degenza fr. 490 X 2 = fr.
980 e per la seconda fr. 490 X 19 = 9'310). Essendoci inoltre stato un accordo
tra il fornitore delle prestazioni e l'assicuratore circa l'assunzione del
debito, la Cassa, che ha pagato l'importo complessivo della degenza
direttamente al nosocomio __________, poteva chiedere, in virtù del sistema del
terzo pagante, l'importo afferente alla franchigia e alla partecipazione ai
costi (cfr. consid. 2.3).
Al
riguardo va rilevato, da una parte, che in generale questo modo di procedere va
a vantaggio dell'assicurato il quale non deve anticipare la totalità
dell'importo e chiedere in seguito il rimborso all'assicuratore.
Inoltre,
nel caso concreto l'insorgente contesta sostanzialmente le modalità di pagamento
ma non fa valere per quale motivo le fatture pagate direttamente
dall'assicuratore non sarebbero corrette. Egli non precisa le sue
contestazioni.
In
particolare, se è vero che il 21 dicembre 2002 l'insorgente ha affermato che le
richieste della Clinica __________ non erano "
riconosciute
"
(doc. _), d'altra parte dopo un ulteriore scambio di corrispondenza (e l'invio
delle fatture per un controllo, doc. _), il ricorrente non ha spiegato per
quale motivo le citate fatture sarebbero errate, e ciò nemmeno dopo l'esaustiva
spiegazione della convenuta di data 11 marzo 2003 (doc. _).
In
concreto pertanto la Cassa ha rettamente soluto direttamente l'importo
richiesto, trasmettendo all'interessato copia delle fatture per eventuali
contestazioni (art. 41 cpv. 3 terza frase LAMal, cfr. doc. _). Non avendo
contestato la correttezza delle medesime per quanto concerne il contenuto, ma
unicamente per quanto riguarda la modalità, l'assicuratore poteva rimborsare
l'importo complessivo ai due nosocomi e chiedere all'insorgente il pagamento
della franchigia e della partecipazione ai costi.
2.6.   L'assicurato
chiede inoltre la compensazione di quanto dovuto con il credito vantato nei
confronti dell'assicuratore ed in particolare i premi pagati in troppo da sua
moglie.
Ora, a
prescindere dalle argomentazioni del ricorrente, va rilevato che il TCA,
applicando una consolidata giurisprudenza del TFA, ha più volte ricordato che,
di regola, l'assicurato non può compensare i propri debiti derivanti da premi e
partecipazioni ai costi con crediti da lui fatti valere.
La
compensazione da parte degli assicurati tra i premi dovuti e le eventuali
prestazioni a carico della Cassa non è possibile.
Infatti,
in una sentenza del 16 luglio 1984 sotto l'egida della LAMI, pubblicata in DTF
110 V 183, il TFA ha precisato che le casse malati riconosciute possono
compensare prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote
arretrate.
Pari
diritto non spetta agli assicurati. L'Alta Corte ha in particolare affermato:
"
3.- Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob auch
der Versicherte eine Forderung der Kasse gegen ihn durch Verrechnung mit seiner
eigenen Leistungsforderung tilgen kann. Kasse und Vorinstanz haben dies
verneint, was die Beschwerdeführer als Rechtsungleichheit rügen.
In dem in RSKV 1970 Nr. 78 S. 184 publizierten
Urteil hat das Eidg. Versicherungsgericht das Recht des Versicherten zur
Verrechnung gegenüber einer öffentlichen Krankenkasse verneint. Es stützte sich
dabei auf Art. 125 Ziff. 3 OR, wonach Verpflichtungen gegenüber dem Gemeinwesen
gegen dessen Willen nicht durch Verrechnung getilgt werden können. Da die
damals betroffene öffentliche Krankenkasse als Teil einer Stadtverwaltung,
somit eines Gemeinwesens, betrachtet wurde und da sich die Kasse mit der Verrechnung
nicht einverstanden erklärt hatte, wurde der Verrechnungsanspruch des
Versicherten verneint (Erw. 4 des zitierten Urteils). - Das in RSKV 1980 Nr.
411 S. 125 veröffentlichte Urteil hatte den Fall eines Versicherten zum
Gegenstand, welcher die Verrechnung gegenüber einer Krankenkasse geltend
machte, die als Genossenschaft organisiert war. Das Gericht erachtete die
Verrechnung durch den Versicherten hier als zulässig, weil sich die Kasse als
Genossenschaft nicht auf Art. 125 Ziff. 3 OR berufen könne (Erw. 2b des
Urteils).
Diese unterschiedliche Handhabung der
Verrechnungsmöglichkeit, je nachdem ob die Verrechnung gegenüber einer
privatrechtlich oder einer öffentlichrechtlich organisierten Krankenkasse
geltend gemacht wird, vermag indessen nicht zu befriedigen. Bekanntlich weisen
die Rechtsverhältnisse in einer privatrechtlich organisierten Krankenkasse
sowohl zivilrechtliche als auch öffentlichrechtliche Elemente auf. Die
letzteren überwiegen jedenfalls dort, wo es um die der Krankenkasse übertragene
öffentliche Aufgabe geht, nämlich die Durchführung der sozialen
Krankenversicherung durch Erbringung von Leistungen einerseits und deren
Finanzierung durch Beiträge der Versicherten anderseits. In diesem Rahmen ist
es unerheblich, ob eine Krankenkasse privatrechtlich oder öffentlichrechtlich
organisiert ist. Die Rechtsstellung des Versicherten bezüglich seines
Versicherungsverhältnisses darf nicht von der Organisationsform der Kasse
abhängen.
Wie bereits dargelegt, ist in den meisten
Sozialversicherungs- gesetzen des Bundes das Verrechnungsrecht geregelt.
Übereinstimmend wird dieses Recht jeweils nur der Verwaltung eingeräumt; die
gesetzlichen Formulierungen schliessen ein Verrechnungsrecht des Versicherten
aus. Der Grund für diese übereinstimmenden Regelungen liegt darin, dass nur die
Verwaltung befugt ist, Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich
über Rechte und Pflichten der Versicherten zu befinden (vgl. Art. 5 VwVG)
.
Hieraus ergibt sich die einseitige Zuerkennung
des Verrechnungsrechtes an die Verwaltung. Das hat insbesondere auch für die
Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das
Verrechnungsrecht auch dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der
Hand, zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für
richtig hält, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung
zu erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht streitig sind, sondern eben
die Leistungen. Zudem liegt es im Interesse der Vereinheitlichung des
Sozialversicherungs- rechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur
Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen
einzuräumen. In diesem Sinn eist die bisherige Rechtsprechung zu ändern."
(DTF 110 V 183)
In una
successiva sentenza del 15 giugno 1992, pubblicata in RAMI 1992, pag. 138,
l'Alta Corte, in un caso concernente le indennità giornaliere, facendo
riferimento alla giurisprudenza sopra indicata, ha ribadito che, pena la
disattenzione del principio della mutualità e la creazione di una disparità di
trattamento difficilmente ammissibile in seno alla cassa malati, solo
l'assicurato che paga regolarmente le quote può pretendere prestazioni.
Infine,
in una sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, riferendosi alle sopra citate
decisioni, ha lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse
consentito di estinguere un proprio debito invocando la compensazione,
considerato come il credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).
La
dottrina, a proposito della compensazione dei premi con le prestazioni dovute
dall'assicuratore malattia, ricorda che, in mancanza di regolamentazione, la
compensazione, nell'ambito della LAMI, poteva essere invocata unicamente
dall'assicuratore e non dall'assicurato. Neppure la LAMal, e la relativa
ordinanza, contengono disposizioni in merito. Secondo la dottrina la precedente
giurisprudenza conserva la sua validità anche nel nuovo regime (Jean-Louis Duc,
Non-paiement des primes de l'assurance-maladie obligatoire et suspension du
droit aux prestations selon la LAMal; compensation dans le cadre de la LAMal,
in Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des
assurances, ed. IRAL, Losanna 1997, pag. 469 e seg.).
In queste
circostanze, considerata la giurisprudenza applicabile in concreto e la
dottrina, a mente del TCA la richiesta dell'insorgente non può trovare
accoglimento (cfr. anche in tal senso STCA del 23 aprile 2002 nella causa J.,
__________).
Come
visto in precedenza, con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA. A
proposito della compensazione Kieser, ATSG-Kommentar, 2003, a pag. 13, n. 22 ad
"Vorbemerkung", ricorda:
"
Art. 34 E ATSG sah eine - als
 > Möglichkeit bezeichnete (vgl. BERICHT UND
ENTWURF, 48) - Verrechnung vor (vgl. BBl 1991 II 258). In der parlamentarischen
Debatte blieb unklar, ob die Bestimmung es erlauben würde, den Kostenersatz für
eine Sachleistung in die Verrechnung einzubeziehen; sodann wurde es abgelehnt,
dass von einem Arbeitgeber nicht entrichtete Beiträge und Prämien mit Leistungen
an die versicherte Person verrechnet werden können; in der nationalrätlichen
Kommission wurde angesichts dieser Streitpunkte die Bestimmung gestrichen (vgl.
BBl 1999 4581). Damit bleibt es in der Sozialversicherung bei einer
zweibezogenen Umschreibung der Verrechnung, der im übrigen auch von
Gerichtspraxis der Vorzug gegeben wird (BGE 125 V 323 f.). Einzig in Art. 20
Abs. 2 ATSG wird ein - eingeschränkter - Verrechnungsausschluss
festgelegt."
Per cui,
anche con l'entrata in vigore della LPGA, il principio rimane il medesimo e, in
questo ambito, la compensazione è esclusa.
Va poi
abbondanzialmente rammentato che l'Alta Corte in una sentenza del 22 ottobre
2002 nella causa B. (K 102/00, pubblicata in SVR 6/2003, KV nr. 15, pag. 57) ha
fissato i limiti entro i quali la compensazione da parte dell'assicuratore è
possibile. In particolare i giudici federali hanno stabilito che "
la
giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la Cassa malati di procedere
alla compensazione va compresa nel senso che essa è possibile solo
posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore malattia, della
procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 OAMal
."
Per
quanto concerne l'ammontare dei premi asseritamente pagati in troppo, spetta
all'assicurato, se lo ritiene necessario, chiedere alla Cassa l'emanazione di
una decisione formale che potrà essere oggetto di opposizione (cfr. art. 52
LPGA) e successivamente di ricorso al TCA (cfr. art. 60 LPGA).
2.7.   La Cassa ha
chiesto inoltre agli eredi rappresentati da __________, fr. 40.-- a titolo di
"
totale costi creditore
" e fr. 20.-- quale "
quota per
perdita di mora
" (cfr. doc. _, PE del 26 maggio 2003).
Va
innanzitutto rilevato che queste due espressioni, utilizzate inizialmente
dall'assicuratore, sono incomprensibili.
In sede
di decisione su opposizione la Cassa ha tuttavia precisato che i fr. 40.-- si
riferiscono alle spese d'incasso mentre i fr. 20.-- sono da far risalire ai
costi relativi al danno derivante dal ritardo.
In una
sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato che
pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può
esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di
spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento
dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si
sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa
dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli
assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo (cfr. anche RAMI 2003
pag. 226).
Il TFA ha in particolare precisato:
"
Im Gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich
die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine
entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender
Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat
das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in
wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f.
Erw. 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl.
Demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche
Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht
von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9;
zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b
KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für
Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und
Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim
Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster
(a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer
zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft
verursacht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten,
die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992
Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4
betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der
Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig
ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche
Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen
Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu
einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten
des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und
der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche
Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und  Umtriebsspesen in der Höhe
von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."
In concreto, le condizioni generali d'assicurazione (CGA) dell'assicurazione
di base, prevedono all'art. 12.4 che in caso di pagamenti diretti ai fornitori
di prestazioni sanitarie tramite l'__________, la persona assicurata è tenuta a
rimborsare le franchigie annue convenute e/o le partecipazioni ai costi entro
30 giorni dalla fatturazione da parte dell'__________. Se la persona assicurata
non ottempera al suo obbligo di pagamento, vale per analogia il par. 12.3.
Per l'art. 12.3 CGA nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002,
se è in ritardo con il pagamento di due premi mensili, la persona assicurata
viene avvertita con sollecitazione raccomandata in merito alle conseguenze del
mancato pagamento, con l'imposizione di un ulteriore termine di due settimane
per il pagamento dei premi in arretrato. Se il pagamento non avviene entro il
termine ulteriore concesso, i premi in arretrato vengono riscossi in via
esecutiva, nella misura in cui essi non possano essere compensati con
prestazioni assicurative spettanti all'assicurato.
Nel
tenore in vigore dal 1. gennaio 2003 l'art. 12.3 CGA prevede che se è in
ritardo con il pagamento del premio, la persona assicurata viene avvertita con
un sollecito in merito alle conseguenze del mancato pagamento, con la
fissazione di un ulteriore termine di due settimane per il pagamento dei premi
in arretrato. Se il pagamento non avviene entro il termine ulteriore concesso,
i premi in arretrato vengono riscossi in via esecutiva, nella misura in cui
essi non possano essere compensati con prestazioni assicurative spettanti
all'assicurato.
L'art. 12.8 CGA prevede che gli inconvenienti e i costi
d'amministrazione, come ad esempio le spese di sollecitazione e d'incasso,
derivanti dagli arretrati nel pagamento dei premi e delle partecipazioni ai
costi, vanno a carico della persona assicurata.
In concreto dagli atti emerge che il 26 gennaio 2003 l'assicuratore
ha sollecitato l'insorgente chiedendo il pagamento dell'importo di fr. 1'800
entro il 9 febbraio 2003 (doc. _). Il 23 febbraio 2003 l'assicuratore ha
nuovamente invitato l'insorgente a pagare l'importo entro il 9 marzo 2003 (doc.
_).
Non
essendo stato soluto il debito, la convenuta ha iniziato la procedura
esecutiva.
L'importo complessivo di fr. 60, richiesto in applicazione delle
CGA, conformemente a quanto previsto dalla giurisprudenza appare proporzionato
a fronte di un debito di fr. 1'800.
Per quanto concerne invece il riconoscimento delle spese esecutive,
giova ricordare che esse non formano oggetto della sentenza di rigetto, ma
seguono le sorti dell'esecuzione per la quale è stato concesso il rigetto senza
che sia necessaria una esplicita pronuncia di merito (RAMI 2003 pag. 226, SZS
2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti; Panchaud/Caprez, La mainlevée de
l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon, Grundriss des Schuldbetreibungs-und
konkursrechts, Berna 1983, p. 106).
2.8.   Per quanto concerne l'incasso forzato di somme quali quelle
in discussione (franchigia, partecipazione ai costi e spese di sollecito ed
amministrative), il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati
(DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la
giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare
un'eventuale opposizione ad un P. E. con una decisione formale riferentesi
precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura
esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in
merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque
legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su
opposizione della __________ merita tutela.
Di conseguenza va rigettata in via definitiva l'opposizione
interposta al P.E. dell'UEF di __________ n. __________ del 26 maggio 2003 per
un importo di fr. 1'800 oltre fr. 60 di spese di sollecito e amministrative.
2.9.   L'insorgente
chiede quale sia l'autorità competente per decidere in merito ad un'eventuale
causa in risarcimento danni.
In
concreto oggetto del contendere è unicamente l'ammontare di fr. 1'800 dovuto
dall'insorgente.
La
richiesta di risarcimento danni, in assenza di una decisione su opposizione su
questo tema, è pertanto irricevibile.
Del resto
il TCA segnala che tale questione esula dalle competenze di questo Tribunale
(cfr. art. 1 LPTCA e STFA del 28 aprile 2003 nella causa F., C 24/01 e C
__________, consid. 4).
2.10.   Infine, il
ricorrente accenna al diritto di essere sentito e all'assunzione di nuove
prove.
Il TCA rileva innanzitutto
che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il
diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1
CEDU.
Infatti, secondo la
giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai
sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di
una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di
audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure
richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA
dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47;
cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
Inoltre,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, come visto, il credito dell'assicuratore è stato provato tramite
l'invio della documentazione necessaria (doc. da _ a _).
In
particolare dagli atti emerge che il debito ammonta a fr. 1'800 e che la Cassa
aveva il diritto di chiederne l'esecuzione (cfr. in particolare i consid. 2.4,
2.5, 2.7 e 2.8).
L'assunzione
di ulteriori prove e l'audizione del ricorrente nel caso di specie non
modificherebbe l'esito del ricorso.
In simili
condizioni, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove e all'audizione dell'interessato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
La
decisione su opposizione è confermata.
Di
conseguenza l'opposizione interposta al P.E. n. __________del 26 maggio 2003
dell'UEF di __________ di fr. 1'800 oltre fr. 60 spese è
rigettata in via
definitiva
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti