ti_gerichte · 35.1999.60 · 1999-04-13 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.03.2000 35.1999.60
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.03.2000 35.1999.60
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.03.2000 35.1999.60

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00060
mm
/tf
Lugano
2 marzo 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 maggio 1999 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 13 aprile 1999 emanata
da
__________
,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 23
maggio 1995, __________, aiuto-cucina presso la mensa della Scuola __________
di __________, è stata colpita al polpaccio destro da un grosso tagliere (doc.
_).
Il caso è
stato assunto dall'__________, il quale ha pure regolarmente corrisposto le
prestazioni assicurative.
1.2.   Con
decisione su opposizione 17 dicembre 1997 - confermativa del provvedimento
emanato il 30 ottobre 1997 - l'Istituto assicuratore ha negato il proprio
obbligo contributivo in relazione ai disturbi venosi accusati
dall'assicurata, in assenza di un nesso di causalità naturale con l'infortunio
del maggio 1995 (cfr. doc. _).
La
succitata decisione è cresciuta in giudicato incontestata.
1.3.   In data 10
aprile 1998, il datore di lavoro di __________ ha annunciato all'__________ una
ricaduta
dell'infortunio 23 maggio 1995 (doc. _). A
contare dal 23 marzo 1998, l'assicurata è, in effetti, stata ospedalizzata
presso la Clinica __________ di __________ per essere sottoposta ad una
crossectomia e stripping della vena safena magna di destra con asportazione
delle ramificazioni - patologia di natura morbosa (cfr. doc. _) - nonché
ad un'escissione dell'indurimento fibrotico sottocutaneo all'altezza del III
distale del polpaccio destro (doc. _ e _).
L'Istituto
assicuratore convenuto, da parte sua, si è rifiutato di versare qualsivoglia
prestazioni in relazione a quest'ultimo intervento chirurgico, ritenendo che il
medesimo non avesse generato alcun costo a carico dell'assicurazione infortuni
(cfr. doc. _).
Con
scritto 11 agosto 1998
, l'__________ si è
finalmente dichiarato disposto ad assumersi il costo delle consultazioni
eseguite dal dottor __________ durante il periodo 6 aprile-25 giugno 1998 (doc.
_).
1.4.   Nuova
ricaduta annunciata in data 20 novembre 1998 (doc. _), con inabilità lavorativa
totale a contare dal 14 settembre 1998 causata, a detta del medico curante
dell'infortunata, da dolori e bruciori a livello dell'arto inferiore destro
(cfr. doc. _).
1.5.   Dopo aver
sentito il parere del proprio medico di circondario, l'__________, con
decisione formale 6 aprile 1999, ha comunicato all'assicurata che, a contare
dall'8 gennaio 1999, non sarebbero più indicate delle misure terapeutiche
specifiche. Il quadro post-infortunistico, inoltre, non giustificherebbe
l'esistenza di un'incapacità lavorativa (doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto di __________,
l'assicuratore infortuni, in data 13 aprile 1999, ha sostanzialmente ribadito
il contenuto della sua prima decisione (doc. _).
1.6.   Con
tempestivo ricorso 21 maggio 1999, l'assicurata, sempre patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a riconoscerle
prestazioni corrispondenti ad un'inabilità lavorativa del 100% (I).
Queste,
segnatamente, le considerazioni sviluppate dall'insorgente a supporto della
propria pretesa ricorsuale:
"
Come
risulta chiaramente dai rapporti eseguiti dal dott. med. __________,
specialista in
chirurgia e non in ortopedia, come il medico della __________
,
risulta chiaramente che l'escissione e l'indurimento fibrotico sottocutaneo del
polpaccio destro e la legatura delle perforanti di Crockett I e II trombosate
corrispondono ai postumi dell'evento infortunistico del 1995, per cui sussiste
di massima un nesso di causalità tra l'infortunio e gli attuali dolori che
rendono la ricorrente inabile al lavoro al 100%. Va rilevato che di recente é
stata pure inoltrata una richiesta di rendita AI.
D'altra parte, diversamente da quanto
afferma il medico di circondario, la ricorrente soffre effettivamente di dolori
lancinanti al polpaccio, dolori che non aveva mai accusato in precedenza a
dimostrazione dell'esistenza del nesso di causalità adeguato. Va pure
sottolineato che prima dell'incidente la ricorrente non aveva mai avuto
problemi di circolazione alle gambe" (I, p. 3).
__________
ha, peraltro, chiesto l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria.
1.7.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.8.   Pendente
causa, il TCA ha provveduto a richiamare dall'UAI copia della perizia 1° ottobre
1999 allestita dal __________ di __________ (VI), perizia che è poi stata
intimata alle parti per osservazioni (VII).
1.9.   __________
ha presentato le proprie considerazioni in data 20 ottobre 1999 (VIII).
L'__________, da parte sua, ha preso posizione il 28 ottobre 1999, producendo
un rapporto del suo medico di circondario (IX).
1.10.   In data 4
novembre 1999, questa Corte ha interpellato il dottor __________, __________ di
neurologia presso l'Ospedale __________ di __________, allo scopo di chiarire,
in alcuni punti, il suo referto 14 settembre 1999, accluso alla summenzionata
perizia del SAM (X).
La
risposta del dottor __________ è pervenuta al TCA in data 15 novembre 1999 (XI)
ed è stata data alle parti facoltà di formulare delle osservazioni (XII).
L'__________
si è espresso in data 1° dicembre 1999 (XIII) mentre __________ è rimasta
silente.
1.11.   Con scritto
28 dicembre 1999, l'assicurata ha, fra l'altro, chiesto che l'__________ si
assuma i costi della revisione chirurgica "… volta a togliere i piccoli
neuromi, …" (XVI). Essa ha, inoltre, postulato che il suo medico curante,
il dottor __________, venga sentito oppure che la sua audizione sia sostituita
da un rapporto dettagliato.
1.12.   In data 21
gennaio 2000, l'Istituto assicuratore convenuto - sentito il parere del proprio
medico di circondario - ha comunicato al TCA d'opporsi all'assunzione
dell'intervento d'asportazione dei neuromi (XVIII).
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della lite è la questione di sapere se l'assicurata presenta ancora dei postumi
invalidanti dell'evento traumatico 23 maggio 1995, che ha interessato il
polpaccio della gamba destra.
2.3.   Ai sensi
dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le
prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale,
d’infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.4.   L’assicuratore
LAINF é, ciò nondimeno, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra
l’infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità
naturale ed adeguato.
2.4.1.   In caso
d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre
ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o,
quantomeno, non con la stessa gravità.
Non è
necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute:
è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet,
Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag.
51ss.; DTF 112 V 30, consid. 1a, 113 V 307 consid. 3a, 113 V 321, consid. 2a;
RAMI 1988 U40 pag. 129; RAMI 1988 U37 pag. 52; RAMI 1986 p. 337).
L'esistenza
del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla
luce dei rapporti medici.
In
applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile
all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114
V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di
causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta
(Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 51).
2.4.2.   Si ha,
invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infor­tu­nio e il danno alla
salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il
secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza
generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V
135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso
di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato
fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi
(idoneità generale e non solo per rapporto al caso di spe­cie). Con l'avvertenza,
nota il TFA in DTF 112 V 3ss., che l'e­sigenza dell'idoneità generale non deve
indurre a prendere uni­camente in considerazione quelle conseguenze di un in­fortu­nio
che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi ef­fetti sul corpo, sono solite
veri­ficarsi (DTF 113 V 307).
Una causa
non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o
addirittura regolarmente l'effetto considera­to: se un evento è atto di per sé
stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali
possono costituire ef­fetti adeguati dell'infortunio (DTF 87 II 127 e 96 II
396).
La
singolarità non deve intendersi in senso quali­tativo ma quantitativo. È
ammessa l'adeguatezza del nes­so causale, malgrado la singolarità dell'effetto,
solo se l'ec­ceziona­lità è di ordine statistico, se cioè un simile effet­to ri­corre
con rara frequenza. Non si può invece pre­scin­dere dal­l'idoneità qualitativa
(cfr. DTF 113 V 307).
L'idoneità
a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura
dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi
statisticamente).
2.5.   In concreto,
__________ - vittima, nel 1995, di una contusione al polpaccio della gamba
destra - pretende essere ancora portatrice di disturbi di natura traumatica,
facendo essenzialmente riferimento al parere espresso dal suo medico curante,
il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, nel certificato medico 20
novembre 1998:
"
Attualmente la signora __________ accusa sempre
dolori e sovente bruciori in tale sede rendendola inabile al lavoro. Questi
disturbi sono in relazione con l'incidente, per cui a carico dell'__________
" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
L'insorgente,
in sede di ricorso, ha pure osservato di non aver mai accusato disturbi
all'arto inferiore destro prima di rimanere vittima dell'evento infortunistico
del 1995, ciò che dimostrerebbe l'esistenza di un nesso di causalità fra
quest'ultimo e gli attuali dolori (cfr. I).
Tale tesi
è, naturalmente, avversata dall'__________, o per meglio dire dal suo medico di
circondario, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale,
in occasione della visita di controllo 23 dicembre 1998, ha affermato, fra
l'altro, che i disturbi lamentati da __________ non troverebbero sufficiente
correlazione sul piano oggettivo e, in ogni caso, non giustificherebbero per
nulla un'incapacità lavorativa, neppure parziale:
"
VALUTAZIONE
-   Asserita sindrome algica residuale, soggettivamente di intensità
invalidante, in presenza di uno stato dopo contusione del polpaccio il
23.5.1995 e di uno stato dopo Crossectomia e Stripping della vena safena magna
destra, legatura di tutte le perforanti insufficienti, escissione della
ramificazione, escissione dell'indurimento fibrotico sotto-cutaneo all'altezza
del III distale del polpaccio destro il 24.3.1998.
Pur ammettendo la persistenza di un
disturbo a carattere urente all'altezza della zona di discolorazione,
rispettivamente di fibrosi sotto-cutanea residuale al III distale del polpaccio
destro, il quadro clinico oggettivabile non correla per nulla con il valore
invalidante attribuito dalla paziente a tale disturbo.
Da notarsi in effetti che la zona di
indurimento sotto-cutaneo si distanzia chiaramente dal piano muscolare (vedi
anche rapporto operatorio dr. __________ del 24.3.1998 non intralciandone per
nulla l'aspetto funzionale: vedi movimento del tutto libero del tendine
d'achille e di riflesso della tibio-tarsica).
Il dolore accusato dalla paziente in un
punto ben circoscritto al di sotto del ginocchio accompagnato regolarmente da
una fitta di dolore lancinante seguita dall'apparizione di un ematoma,
corrisponde anatomicamente, sempre secondo il rapporto operatorio del dr.
__________, con il punto di infibulazione distale del II ramo della vena safena
magna (Duplex).
Sul piano terapeutico non ritengo esservi
attualmente delle indicazioni specifiche a misure cruenti suscettibili di incidere
significativamente sui disturbi residui accusati dalla paziente.
L'intensità degli stessi risulta peraltro
essere in contrasto con il quadro clinico effettivamente oggettivabile, più
specificatamente l'assenza di edemi particolari all'esame effettuato a metà
pomeriggio, così come la mancanza di segni qualsiasi di risparmio.
Per quanto attiene all'attività lavorativa
il quadro clinico odierno, nel suo insieme, attinente quindi sia ai postumi
infortunistici che al quadro morboso, non giustifica per nulla una incapacità
lavorativa, neppure parziale e tanto meno una domanda di invalidità."
(doc. _).
2.6.   La
ricorrente risulta essere stata periziata, di recente, presso il __________ di
__________ per conto dell'UAI. In questo ambito, essa è stata sottoposta ad
approfonditi accertamenti pluridisciplinari, che hanno fornito le indicazioni
seguenti:
-
accertamenti angiologici eseguiti dal Prof. dott. __________, primario
di medicina interna-cardiologia presso l'__________ e dal dottor __________,
angiologo
: dalla perizia 1° ottobre 1999 del __________ (p. 7, pto. D2)
emerge che gli esami doppler arterioso e dupplex arterioso non hanno permesso
di mettere in evidenza alcunché anormale, tanto che i succitati specialisti
hanno concluso non trattarsi di un problema venoso o arterioso;
-
accertamenti
di natura ortopedica eseguiti dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica
, dal cui rapporto 3 agosto 1999 risulta la seguente
valutazione:
"
Per quanto riguarda la problematica della gamba
destra, il mio esame clinico non evidenzia una lesione articolare o tendinea,
che possa spiegare la sintomatologia descritta dalla paziente, peraltro
abbastanza vaga e dunque difficile da mettere in correlazione con un'entità
patologica. Le disestesie locali sono probabilmente in relazione con
un'irritazione dei rami del nervo surale, che peraltro non sembra leso"
(VI 2);
-
accertamenti
di natura neurologica eseguiti dal dottor __________, Capo-Servizio di
neurologia presso l'__________
, dal cui referto 14 settembre 1999
emerge quanto segue:
"
questa paziente soffre di una sindrome dolorosa
cronica all'arto inferiore dx rimasta d'origine indeterminata dopo varie
indagini (inclusi esami angiologici e un esame elettrofisiologico), poco
influenzata (con discreto miglioramento) dopo un intervento di crossectomia e
stripping della vena safena magna dx.
Elementi che possono influenzare
negativamente questo disturbo
:
Þ
il carattere costante del dolore;
Þ
la presenza di disturbi preesistenti del sonno (insonnia), peggiorati
dall'insorgenza dell'attuale
sintomatologia;
Þ
l'apparizione recente di dolori di tipo lombosciatalgico (da
sovraccarico), facilitati dal
sovrappeso della paziente all'arto
inferiore sx;
Þ
la situazione
familiare (marito con importanti disturbi neuropsicologici).
Le circostanze d'apparizione del dolore
sono traumatiche (shock diretto sul polpaccio dx) con consecutiva formazione di
un ematoma e poi di un'infiltrazione sottocutanea locoregionale.
L'esame neurologico clinico attuale (un ENMG
non è stato ripetuto poiché aveva già dato risultati normali), mostra
essenzialmente una zona d'ipestesia in corrispondenza di rami terminali cutanei
nel territorio del n. safeno dx (derivato dal n. femorale), regione dove del
resto la paziente descrive le caratteristiche neuropatiche principali del
dolore.
Sempre
nella
regione del n. safeno, sono individuati due "trigger points",
sensibili alla pressione profonda che lasciano aperta l'ipotesi riguardo alla
presenza di piccoli neuromi sottocutanei?
Diagnosi
:
Sindrome dolorosa cronica post-traumatica
all'arto interiore dx con partecipazione neurogena nel territorio del n. safeno
associata ad elementi di tipo "myofascial pain".
Prognosi
:
La sindrome dolorosa è ora ben installata
ed è quindi difficile da influenzare con qualsiasi tipo di cura.
Un intervento (rivolto
all'esplorazione-ricerca d'eventuali neuromi) mi sembra controindicato.
Proposte terapeutiche
:
Þ
terapia antidepressiva (amitriptilina),
Þ
TENS localmente 3 o più volte al giorno,
Þ
fisioterapia in acqua,
whyrlpool (Sementina)
Interventi più invasivi (neurostimolatore
…), sarebbero da evitare.
Con le misure proposte, la prognosi
potrebbe essere migliorata a medio-lungo termine" (VI 3).
-
accertamenti
di natura psichiatrica, effettuati dal dottor __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia
, il quale ha posto la diagnosi di
elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche (nevrosi da compenso)
in paziente con disturbo di personalità istrionico, patologia all'origine di
un'incapacità lavorativa valutata attorno al 10%. Lo specialista ha, inoltre,
affermato che "un assiduo lavoro psicoterapico potrebbe - a lungo termine
- certamente migliorare la capacità di lavoro ma, più in particolare, potrebbe
scongiurare sempre possibili complicazioni psicopatologiche e cronicizzazioni a
livello del comportamento rivendicativo della paziente " (VI 4).
2.7.   Alle parti è
stata data facoltà di prendere posizione riguardo al contenuto del rapporto 1°
ottobre 1999 del __________. __________ ha sostenuto che quest'ultimo referto
dimostrerebbe che gli attuali dolori sono da
ricondurre alla caduta del grosso tagliere sulla gamba destra (VIII).
L'assicurata ha, inoltre, indicato che, a detta del suo medico curante, una
revisione chirurgica volta a togliere i piccoli neuromi porterebbe ad una
diminuzione o, addirittura, ad una scomparsa del dolore.
L'__________,
da parte sua, ha prodotto un apprezzamento del dottor _______, il quale, in
sintesi, ha osservato che il referto del __________ avvalorerebbe la tesi
secondo cui ai disturbi soggettivamente risentiti dall'insorgente non
corrisponderebbe, in realtà, un sostrato organico oggettivabile:
"
Nel suo referto il dr. __________ descrive
chiaramente "una cicatrice chirurgica perfettamente calma, non aderente ai
piani profondi, con un discreto indurimento globale su 4-5 cm di larghezza.
Segno di Tinel negativo. Dichiarata ipoestesia (diminuzione della sensibilità)
a livello di tutta la zona indurita senza irradiazione dolorosa prossimalmente
o distalmente".
In altre parole: la paziente presenta una
cicatrice
superficiale, calma, discretamente indurita, poco
sensibile
della larghezza di 4-5 cm al polpaccio destro.
Il dr. __________ fa chiaramente notare
come la sintomatologia descritta dalla paziente, peraltro alquanto vaga, sia
difficilmente
da mettere in correlazione con un'entità patologica.
Nella sua relazione peritale, il dr.
__________ descrive un "medaglione d'iperestesia tatto-algica di circa 6x6
cm situato a 4 cm
medialmente
al malleolo interno, al lato
antero-mediale
della gamba destra… A 15/5 e a 27/10 cm rispettivamente sopra il malleolo
interno
e
medialmente
alla cresta tibilae sono presenti a livello della
gamba destra 2 punti dolenti alla pressione profonda…".
Lo specialista afferma inoltre: "'esame
neurologico clinico attuale mostra essenzialmente una zona d'iperestesia in
corrispondenza dei rami terminali cutanei nel territorio del
nervo safeno
destro, regione dove del resto la paziente descrive le caratteristiche
neuropatiche e
principali
del dolore. Sempre nella regione del
nervo safeno sono individuati 2 triggerpoints sensibili alla pressione profonda
che lasciano aperta l'ipotesi riguardo alla presenza di piccoli neuromi
sottocutanei.
Il dr. __________ focalizza quindi
anatomicamente il fulcro dei disturbi accusati dalla paziente in una regione
situata sul lato interno ed anteriore della gamba destra, lungo il decorso del
nervo safeno.
Orbene il nervo safeno, dopo aver preso
origine dal nervo femorale all'altezza dell'inguine segue dapprima il decorso
dell'arteria femorale e, una volta passato sotto il muscolo sartorio
(all'altezza del ginocchio) scorre nel compartimento mediale della gamba
seguendo fedelmente il decorso della vena safena fino circa all'altezza del
malleolo mediale.
Ammettendo degli errori di trascrizione, il
medaglione d'ipestesia tatto-algica di circa 6x6 cm situato a 4 cm cranialmente
(e non medialmente) e non al malleolo interno, al lato postero (e non antero) -
mediale della gamba destra (in corrispondenza della regione sotto-cutanea
infiltrata) potrebbe rappresentare la regione colpita a suo tempo dal tagliere.
Gli altri punti invece, 15 cm, rispettivamente 20 cm al di sopra del malleolo
interno, così come 5, rispettivamente 10 cm medialmente rispetto alla cresta tibiale
corrispondono in gradi linee al decorso del nervo rispettivamente della vena
safena, oggetto dell'intervento a suo tempo effettuato dal dr. __________. Vedi
a questo proposito le considerazioni espresse nel rapporto medico-circondariale
dell'8.1.1999.
Nel suo commento il dr. __________ fa
chiaramente notare come l'origine della sindrome dolorosa cronica di cui soffre
la paziente sia rimasta indeterminata malgrado tutti gli esami clinici e
paraclinici effettuati. Contrariamente a quanto sostenuto invece l'intervento
di crossectomia e stripping della vena safena magna destra non ha condotto ad
un discreto miglioramento ma per contro ad un significativo peggioramento della
sintomatologia soggettiva dichiarata dalla paziente. Vedi in effetti a questo
proposito l'estensione del dolore lungo il tratto venoso operato (in
corrispondenza delle misurazioni fatte dal dr. __________ stesso) così come il
carattere invalidizzante assunta da tali disturbi dopo l'intervento del
24.3.1998 con addirittura richiesta di una rendita d'invalidità completa. Fino
al momento dell'ospedalizzazione alla Clinica __________ in effetti la paziente
aveva ripreso la propria attività lavorativa nella misura completa.
Ribadendo nuovamente come dal punto di
vista somatico l'origine dei disturbi accusati dalla paziente sia rimasta
indeterminata (dr. __________), rispettivamente come la sintomatologia
descritta dalla paziente sia difficilmente da mettere in correlazione con
un'entità patologica, trattandosi in definitiva nel caso specifico di un
disturbo soggettivo (importanza data dalla paziente stessa ad un certo dolore)
ritengo che una valutazione psichiatrica assuma un ruolo centrale. Orbene il
dr. __________ rileva chiaramente la presenza di una nevrosi di compenso con
elaborazione di sintomi fisici sulla base di ragioni psicologiche in una
persona dal comportamento rivendicativo, portatrice di un disturbo istrionico
della personalità. Da notarsi peraltro e purtroppo come la paziente rifiuti una
proposta di presa a carico specialistica.
Sulla base di quanto precede ritengo che la
valutazione peritale del __________ dell'1.10.1999 non abbia prodotto nuovi
elementi di giudizio atti ad invalidare le decisioni prese dalla __________. Al
contrario, la valutazione del __________ ha chiaramente permesso di rilevare il
processo psicologico alla base dell'intensità asserita invalidizzante dei
disturbi asseriti dalla paziente."
(IX 2).
In data 4
novembre 1999, questa Corte ha interpellato il neurologo dottor __________i,
allo scopo di chiarire, principalmente, se la zona d'ipestesia tatto-algica
nonché i due "trigger points", clinicamente constatati in occasione
della visita 14 settembre 1999, potessero o meno venir considerati responsabili
dei disturbi accusati dall'assicurata. Questa la sua risposta:
"
La zona d'ipestesia descritta alla regione
mediale della gamba destra non può essere considerata la causa dei principali
disturbi menzionati dalla signora __________ (che consistono in dolori). Si
tratta piuttosto di una circostanza associata la quale può però orientare in
direzione di un possibile meccanismo neuropatico sottogiacente (i dolori).
Un ragionamento simile può essere espresso
per i "trigger points" descritti nella regione ipestesica, nel senso
che questi punti sensibili alla pressione generano delle piccole scariche
(parestesie) le quali, ugualmente, orientano in direzione della possibile
natura neurogena del disturbo.
Con verosimiglianza preponderante la zona
d'ipestesia ed i "trigger points" costituiscono una naturale
conseguenza dell'infortunio del 23.05.95, equivalente ad una lesione traumatica
(verosimilmente parziale, di tipo assonotmesi) sul tragitto del nervo safeno
(interno) destro" (XI).
Il medico
di circondario dell'__________
ha ancora avuto modo
d'esprimersi in merito alle indicazioni fornite dal dottor __________:
"
Come già fu il caso nel rapporto peritale del
14.9.1999 e anche nella valutazione del 10.11.1999 il dr. __________ non sembra
differenziare i potenziali meccanismi all'origine della zona d'iperestesia,
rispettivamente dei "trigger points" in funzione della loro
localizzazione anatomica e degli eventi subiti dalla paziente: contusione dal
tagliere da una parte, stripping della vena safena magna dall'altra.
Nel caso specifico questo dato di fatto
assume un valore solo relativo in considerazione della chiara ed inconfutabile
affermazione secondo la quale esse (zona d'iperestesia e "trigger
points") non possono essere considerate la causa dei principali disturbi
menzionati dalla paziente. Questo in accordo con le considerazioni del
14.9.1999 sull'origine indeterminata dei disturbi e in concordanza
con le affermazione del dr. __________ (vedi referto
del 3.8.1999) che afferma non poter mettere la sintomatologia abbastanza vaga
descritta dalla paziente in correlazione con nessuna entità patologica in
assenza peraltro di lesioni articolari o tendinee).
Il tenore delle affermazioni del dr.
__________ nel rapporto del 10.11.1999 conferma quindi le conclusioni espresse
nell'apprezzamento medico del 20.10.1999" (doc. accluso a XIII).
2.8.   Attentamente
esaminata la documentazione medica agli atti, appare evidente come i disturbi
di cui soffre __________ a livello dell'arto inferiore destro, siano stati
approfonditamente indagati da tutti i possibili punti di vista (neurologico,
ortopedico, angiologico e psichiatrico), segnatamente nel quadro della perizia
del __________.
In questo senso, lo
scrivente TCA ritiene superfluo dar seguito ai provvedimenti probatori chiesti
dall'insorgente. Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza,
quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato
(valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC
1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; STFA del 13
febbraio 1992 in re M.O.; STFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; STCA del 25
novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito
sancito dall'art. 4 CF (RCC 1986 p. 202, consid. 2d; DTF 106 Ia 162 consid.
2b). Nella DTF 123 V 175ss., il TFA ha, del resto, riconosciuto l'indipendenza
e l'imparzialità dei periti attivi presso i centri d'accertamento dell'AI (cfr.
Ch. Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich, Zürich 1999, n. 25 e riferimenti ivi citati).
Ora, nessuno fra gli
specialisti man mano consultati
é riuscito ad
oggettivare, da un profilo medico-scientifico, un reperto somatico di natura
post-traumatica, suscettibile di spiegare la persistente sintomatologia
dolorosa lamentata dall'assicurata e, in ultima analisi, l'incapacità
lavorativa che ne deriverebbe. In siffatte circostanze, il giudice delle
assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può ammettere l’esistenza di
una relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr., in
questo senso, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der
medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde,
ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit
der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach
derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen
Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt
insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres”).
Vero è che il dottor
__________, neurologo, in occasione del consulto 14 settembre 1999, ha
descritto, all'esame clinico, una "zona d'ipestesia in corrispondenza di
rami terminali cutanei nel territorio del n. safeno dx (derivato dal n.
femorale)" (cfr. VI 3, p. 2), nonché due "trigger points",
sempre nella stessa regione. Ciò nonostante, così come pertinentemente
osservato dal dottor __________ (rapporto 29.11.1999 accluso a XIII), il
medesimo specialista, interpellato al proposito da questa Corte, ha precisato
che i suddetti reperti - pur costituendo una naturale conseguenza dell'evento
traumatico del maggio 1995 - non sono suscettibili di spiegare i maggiori
disturbi accusati da __________ (aspetto che, d'altronde, già
emergeva dal suo rapporto 14 settembre 1999 (cfr. VI
3): "questa paziente soffre di una sindrome dolorosa cronica all'arto
inferiore dx rimasta d'origine indeterminata dopo varie indagini, …),
scorgendo in essi soltanto una possibile circostanza associata che
"… può però orientare in direzione di un possibile
meccanismo neuropatico sottogiacente (i dolori)" (cfr. XI - la
sottolineatura è del redattore).
Che i disturbi lamentati
dalla ricorrente non trovino sufficiente correlazione sul piano organico, é,
del resto, stato confermato, seppur indirettamente, dalle conclusioni a cui è
pervenuto il dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, a
mente del quale __________ presenta una
nevrosi da compenso
,
ovverosia un'elaborazione di sintomi fisici per ragione psicologiche (cfr. VI
4).
D'altro canto, nella
misura in cui l'assicurata difende la tesi dell'esistenza di un legame causale
fra l'infortunio ed i disturbi al membro inferiore destro, poiché questi
ultimi si sarebbero manifestati, per la prima volta, soltanto dopo di esso,
questo suo convincimento è privo di ogni pertinenza. Va qui rilevato che la
giurisprudenza del TFA insegna che, per il solo fatto d’essere insorto dopo
l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza, secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc” (DTF 119 V 341s.
consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; STCA 2.9.1999 in
re M.; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
2.9.   Pendente causa, dopo aver
preso conoscenza del rapporto 1° ottobre 1999 del __________, __________ ha
chiesto che l'assicuratore LAINF convenuto si assuma i costi dell'operazione
chirurgica destinata ad eliminare i due neuromi sottocutanei, la cui esistenza
è stata ipotizzata dal dottor __________ (cfr. VI 3). A mente del dottor
__________a, tale intervento porterebbe ad una diminuzione o, addirittura, ad
una scomparsa del dolore (cfr. VIII).
L'__________, da parte
sua, si è dichiarato fermamente contrario ad assumersi il suddetto intervento,
fondando quest'opposizione "… per un verso sulla chiara mancanza di nesso
causale con l'infortunio del 23 maggio 1995, e per altro verso poiché il
conclamato esito positivo di tale intervento va posto in dubbio per cui - anche
a prescindere dal tema della causalità - la __________ non lo può coprire in forza
dei combinati art. 10 LAINF e 54 OAINF" (XVIII).
Giusta l'art. 10 LAINF
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF). Tuttavia, il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento dello stato di salute dell’assicurato: nemmeno persistenti dolori
bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo
non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (art. 19
cpv. 1 LAINF; cfr. Ghélèw, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71ss.; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 274; T. Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1994, p. 186 n. 10, a mente del quale
ciò significa che - in assenza di concrete probabilità d’ottenere un
miglioramento - la cura medica é esclusa).
In casu
- a
prescindere dalla questione della causalità - non è stato dimostrato, con un
sufficiente grado di verosimiglianza, che l'operazione chirurgica proposta dal
dottor __________
porterebbe
effettivamente ad un notevole miglioramento dello stato di salute
dell'insorgente. Il neurologo dottor __________, nel suo referto 14 settembre
1999, aveva, anzi, vivamente sconsigliato l'esecuzione d'interventi invasivi,
ritenendoli persino controindicati (cfr. VI 3), tesi condivisa pure dal medico
di circondario dell'__________ (apprezzamento 17.1.2000, p. 2, accluso a
XVIII).
È, pertanto, a ragione
che l'assicuratore infortuni convenuto ha negato il proprio obbligo
contributivo in relazione al prospettato intervento chirurgico all'arto
inferiore destro.
2.10.   Al considerando 2.8. si è
dimostrato come i disturbi di cui __________ è portatrice, siano rimasti - dal
lato organico - sostanzialmente inspiegati, e ciò malgrado i numerosi ed
accurati accertamenti medici esperiti.
Per contro, dalla perizia
psichiatrica 15 settembre 1999 del dottor __________ emerge che la ricorrente è
affetta da una patologia di natura psichiatrica (cfr. VI 4: nevrosi da
compenso in paziente con disturbo di personalità istrionico).
La questione di sapere se
fra il succitato disturbo psichico e l'infortunio 23 maggio 1995 esiste un
nesso di causalità naturale - aspetto che non è assolutamente stato affrontato
dallo psichiatra - può invero qui rimanere insoluta. In effetti, anche in caso
di risposta affermativa, l'obbligo contributivo dell'assicuratore infortuni
convenuto dovrebbe, comunque, venir negato, facendo difetto l'adeguatezza del
legame causale, questione di natura giuridica che dev’essere valutata alla luce
dei criteri sviluppati dalla nostra Alta Corte federale nella DTF 115 V 133ss.
(cfr. STFA 20.12.1994 in re I. inedita).
L'infortunio occorso a
__________ - colpita al polpaccio della gamba destra da un tagliere da cucina -
può senz'altro venir classificato nella categoria degli infortuni leggeri:
secondo la costante giurisprudenza del TFA, in questo caso, l'adeguatezza del
nesso di causalità può, di regola, essere negata a priori (RAMI 1992 U154, p. 248s.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti