ti_gerichte · 35.2023.58 · 2023-11-13 · it
Decisione con la quale l'assicuratore ha negato la presa a carico dell'evento, inizialmente riconosciuto, rinunciando a richiedere la restituzione delle prestazioni già versate, non può essere confermata. Due valutazioni del medico fiduciario, sugli stessi atti, opposte e contraddittorie

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.11.2023 35.2023.58
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.11.2023 35.2023.58
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.11.2023 35.2023.58

Incarto
n.
35.2023.58
cr
Lugano
13 novembre 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 giugno 2023 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 maggio 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 9 febbraio 2022 RI 1, nata
nel 1997, occupata quale impiegata di pulizie presso la ditta __________ – e
perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni professionali e non
professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1) – mentre stava lavorando, nel
trasportare un secchio d’acqua è scivolata dalle scale, picchiando il coccige,
come risulta dall’annuncio di infortunio presentato dal datore di lavoro in
data 11 luglio 2022 (cfr. doc. 1).
L’istituto assicuratore, dopo
avere interpellato il proprio medico di fiducia, con comunicazione “conferma di
prestazioni – inizio diritto all’indennità giornaliera: 9 novembre 2022” del 15
dicembre 2022, ha assunto il caso (cfr. doc. 50) e ha corrisposto regolarmente
le prestazioni di legge.
Da notare, inoltre, che dagli
atti risulta che l’assicurata lavorava anche presso la ditta __________,
agenzia di collocamento e prestito di personale, con sedi a __________, __________
e __________.
1.2.  Con decisione formale del 13
febbraio 2023, CO 1, riconsiderando il caso, ha poi rifiutato il diritto a
tutte le prestazioni con effetto immediato, fornendo la seguente motivazione:
"
(…) L’evento
del 9 febbraio 2022 è stato annunciato tardivamente quale bagatella. Esso è
datato 11 luglio 2022 ed il datore di lavoro ha precisato che è stato orientato
sull’evento solo in tale data.
Sono seguiti i rapporti medici, dai quali
si è appreso che le investigazioni sullo stato di salute sono iniziate solo in
giugno 2022 e che l’assicurata era sino a quella data asintomatica. Trattandosi
di una bagatella il caso è stato da prassi assunto da CO 1, poiché nulla
lasciava intendere che sarebbe sfociata in seguito nella costellazione che è
poi effettivamente emersa ed alla luce della quale l’accettazione del caso si è
rivelata essere prematura ed addirittura infondata.
In data 11 novembre 2022 ci è pervenuto
l’annuncio di infortunio, essendo iniziata l’inabilità lavorativa. A quel punto
è stata richiesta una valutazione sugli atti, intesa a verificare il nesso di
causalità tra i disturbi alla salute e l’evento preteso. In funzione della
presa di posizione del nostro servizio medico, il caso è stato accettato e
trasmesso dalla nostra direzione regionale allo scrivente ufficio per
l’ulteriore valutazione. Dal canto nostro, abbiamo ritenuto necessario porre
delle domande complementari al sevizio medico; da qui, l’investigazione che
abbiamo avviato, intesa a documentare lo stato di salute anteriore
dell’assicurata.
Allo stato attuale, nulla lascia intendere,
con il grado della probabilità preponderante, che l’evento del 9 febbraio 2022
sia la causa (o anche solo causa parziale) delle lesioni investigate solo da
giugno 2022 e persistenti a tutt’oggi. L’assicurata ha proseguito la sua
attività lavorativa per mesi senza difficoltà, non ha presentato sintomi e non
li ha evocati, quanto (questo: n.d.r.) spiega la mancanza di consultazione di
qualsivoglia medico.
Una lesione acuta dell’osso coccigeo
avrebbe dovuto causare dolori invalidanti nell’immediato, con una deambulazione
limitata ed impossibilità di sedersi. Ciò avrebbe reso inevitabile consultare
un medico ed iniziare quantomeno una terapia analgesica con l’ausilio di
supporti adeguati. Ne sarebbe risultata un’incapacità lavorativa immediata.
A distanza di 7 mesi dalla presunta caduta
del 9 febbraio 2022 dovrebbe presentarsi almeno una callosità che segnali
l’ipercalcificazione durante il processo di consolidazione che dura da 6 a 12
mesi. Per poter risalire ad una chiara data, sarebbe stata necessaria una
risonanza magnetica a breve distanza dall’accaduto, ciò che non è il caso
purtroppo. Infatti, nessun esame strumentale è stato eseguito nell’immediato
seguito dell’evento preteso.
Non è dato a sapere in cosa sia consistito
l’evento del 9 febbraio 2022 e quali lesioni abbia realmente provocato, come
pure se e quale ruolo incisivo abbia assunto nell’evoluzione di un eventuale
stato anteriore. Si ricorda che l’assicurata ha iniziato la sua attività
lavorativa solo il 01 febbraio 2022. Qualsiasi evento anteriore a tale data (di
cui ignoriamo l’esistenza in mancanza della documentazione ufficiale) che abbia
coinvolto direttamente o indirettamente la parte corporale in questione,
costituisce un evento non assicurato ai sensi LAINF, poiché anteriore alla data
d’inizio della copertura assicurativa presso CO 1.
Dal fascicolo sanitario che ci è pervenuto,
emerge ad esempio la prescrizione del 16 marzo 2021 di radiografia e angio-RMN
all’arto superiore destro, di un’ecografia ovarica in luglio 2021, di
un’ecografia addominale il 16 maggio 2022. In assenza di qualsivoglia
documentazione al riguardo, ignoriamo quali eventi abbiano giustificato tali
prescrizioni e se essi abbiano direttamente o indirettamente colpito la zona
del coccige oggetto di investigazioni solo da giugno 2022.
Ne discende che la causa degli attuali
disturbi non è indubbiamente o con il grado della verosimiglianza preponderante
in relazione con l’evento evocato del 9 febbraio 2022 e potrebbe essere in
relazione con qualsiasi altro evento banale anche anteriore al 1° febbraio
2022, dunque fuori dalla copertura LAINF. Non è neanche dato a sapere se i
disturbi evocati rientrino piuttosto nella casistica delle diagnosi secondo la
lista di cui all’art. 6 LAINF; l’assunzione da parte dell’assicurazione LAINF
entrerebbe in linea di conto solo se è provato che la lesione non sia
prevalentemente dovuta ad usura o malattia.
Orbene, in presenza di una notifica tardiva
e di assenza di documentazione medico-radiologica anteriore a febbraio 2022 (e
risalente almeno fino al 2020) ed immediatamente posteriore a tale data, non ci
è consentito neppure procedere con una perizia medica, che possa consentire di
porre luce sulla situazione.
Infine, con diffida del 25 gennaio 2023, le
è stato dato un ulteriore termine per procedere con il completamento della
documentazione dello stato anteriore. Dalle sue ultime comunicazioni dell’8
febbraio 2023 si è ulteriormente rifiutato di fornirci il fascicolo sanitario
con l’attestazione da parte di terzi che trattasi di fascicolo completo;
nessun’altra informazione sullo stato anteriore ci è stata esibita. Riguardo
all’angio-RMN dell’arto superiore destro, prescritta in luglio 2021, ci ha
comunicato che non sarebbe stata eseguita per effetto di guarigione. All’ora
attuale, lei suggerisce a CO 1 di raccogliere autonomamente la documentazione
in Italia mediante la procura che l’assicurata ha finalmente firmato in nostra
vece; ciò, tuttavia, solo dopo che l’abbiamo esortata ad allestire gli atti
personalmente, avendoci lei comunicato che non esiste una sede autorevole alla
quale possiamo rivolgerci.
Visto quanto sopra, si giustifica la
riconsiderazione dell’accettazione del caso ai sensi degli articoli 52a LPGA
che recita “l’assicuratore può sospendere a titolo cautelare il versamento
delle prestazioni se l’assicurato ha violato l’obbligo di notificazione di cui
all’art. 31 capoverso 1, se non ha reagito tempestivamente a una richiesta di
verifica dell’esistenza in vita o dello stato civile oppure se vi è il sospetto
fondato che riceva le prestazioni indebitamente” rispettivamente 53 LPGA, che
recita “l’assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su
opposizione formalmente passate in giudicato se è provato che erano
manifestamente errate e se la loro rettifica riveste una notevole importanza”.
Siamo così costretti a rifiutare tutte le
prestazioni con effetto immediato. Prenda atto che rinunciamo a chiedere la
rifusione di quanto sinora corrisposto. In via del tutto eccezionale, versiamo
l’indennità giornaliera fino alla data odierna. (…)” (Doc. 118)
A fronte delle obiezioni
sollevate in data 15 marzo 2023 dall’assicurata per il tramite di RA 1, suo
rappresentante (cfr. doc. 128), in data 30 maggio 2023 la CO 1 ha integralmente
confermato il contenuto della decisione formale del 13 febbraio 2023 (doc. 138).
1.3.  Con tempestivo ricorso del 28
giugno 2023, RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha chiesto l’annullamento
della decisione su opposizione impugnata e che venga ripristinato il suo diritto
alle prestazioni in relazione ai disturbi di salute derivanti dall’evento
infortunistico del 9 febbraio 2022.
Sostanzialmente il rappresentante
dell’insorgente ha contestato il modo di agire dell’Istituto assicuratore, il
quale, dopo avere ottenuto una prima valutazione positiva da parte del proprio
medico fiduciario riguardo all’esistenza del nesso causale tra i disturbi fatti
valere dall’assicurata e l’infortunio – e avere, conseguentemente, assunto il
caso – ha, a distanza di pochi giorni e senza che siano subentrate delle novità
di sorta, richiesto allo stesso medico fiduciario, in maniera pretestuosa, una
seconda valutazione, basata sugli stessi atti, sfociata in un esito opposto, in
modo tale da potere riconsiderare la propria assunzione di responsabilità.
L’insorgente ha evidenziato come
tale modo di procedere, oltre ad essere privo di senso e di trasparenza, sia
oltremodo contraddittorio, in quanto l’amministrazione giunge, da un lato,
perfino a mettere in discussione l’esistenza stessa dell’evento infortunistico
(avvenuto alla presenza di testimoni e, oltretutto, presso l’abitazione privata
del datore di lavoro dell’interessata) e, dall’altro, cerca di ricondurre i
disturbi dell’assicurata ad una non meglio precisata situazione pregressa,
ignorando totalmente la documentazione medica specialistica attestante
l’esistenza di una lussazione a livello coccigeo, perfettamente in nesso
causale con l’evento traumatico subito in data 9 febbraio 2022, ritenuto tale
anche dallo stesso dr. __________, perlomeno inizialmente (cfr. doc. I).
1.4.  In risposta, la CO 1, ha postulato
il 24 agosto 2023 che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5.  In data 5 settembre 2023
l’insorgente ha rinnovato e ribadito le contestazioni già esposte in maniera
motivata e diffusa in sede ricorsuale (doc. VII).
1.6.  Con osservazioni del 18 settembre
2023 l’amministrazione ha comunicato al TCA di non avere nulla da aggiungere,
ribadendo interamente le considerazioni espresse nella risposta di causa (doc.
IX).
Tale scritto è stato trasmesso
all’assicurata (doc. X), per conoscenza.
1.7.  Pendente causa, il TCA ha chiesto
al rappresentante dell’insorgente di specificare quali siano le sue competenze
in materia di assicurazioni sociali (doc. XI).
Il rappresentante dell’assicurata
ha risposto con scritto del 30 ottobre 2023 (doc. XII).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.  Il TCA è chiamato a stabilire se
l’assicuratore LAINF era legittimato, oppure no, a negare all’assicurata, a
partire dal 13 febbraio 2023 (data della decisione di riconsiderazione del
caso, cfr. doc. 118), la presa a carico dell’evento infortunistico del 9
febbraio 2022 inizialmente riconosciuta, rinunciando a chiedere la restituzione
delle prestazioni nel frattempo già versate.
2.3.  In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 380 e in SVR 2004 UV Nr. 16 p. 53, il TFA
(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che l’assicuratore
infortuni ha la possibilità di porre fine, con effetto
ex nunc e pro futuro
,
al proprio obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento
d’indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura,
senza doversi
richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale)
.
È solo nel caso in cui pretenda la restituzione di prestazioni assicurative,
indebitamente versate, che esso deve richiamarsi a un tale motivo.
In quella fattispecie, il caso è
stato liquidato invocando il fatto che un evento assicurato – dopo un esame
corretto della situazione – in realtà non si era mai verificato.
Nella citata sentenza il TFA -
dopo avere ricordato che le spese di cura e le indennità giornaliere non
costituiscono delle prestazioni durevoli ai sensi dell’art. 17 cpv. 2 LPGA,
motivo per il quale le regole sulla revisione delle prestazioni di cui a questa
disposizione (
DTF 137 V 424
consid. 3.1 pag. 428 e riferimenti
) non sono applicabili
(
DTF 133 V 57
consid. 6.7 pag. 65)
- ha, tuttavia, precisato che sono esclusi i casi relativi a
prestazioni di lunga durata, segnatamente a rendite di invalidità, in quanto in
tali evenienze il principio della protezione della buona fede si oppone
all’atto di porre termine con effetto immediato alle stesse.
2.4.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
L'art.
4 LPGA così definisce l'infortunio:
"
È considerato infortunio qualsiasi
influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un
fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che
provochi la morte."
Questa
definizione riprende, nella sostanza, quella che era prevista all'art. 9 cpv. 1
vOAINF - disposizione abrogata dall'ordinanza sull'assicurazione contro gli
infortuni dell'11 settembre 2002 (RU 2002 3914), in vigore dal 1° gennaio 2003
-, di modo che la relativa giurisprudenza continua ad essere applicabile.
Cinque
sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:
"
-  l'involontarietà
-  la repentinità
-  il danno alla salute (fisica o
psichica)
-  un fattore causale esterno
-  la straordinarietà di tale
fattore"
(cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 44-51)
Scopo della definizione è di
tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Conformemente
alla giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile l'esistenza, in
concreto, di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. Se egli non soddisfa
questa esigenza, fornendo delle indicazioni incomplete, imprecise oppure
contraddittorie circa lo svolgimento dell’evento, che non consentono di rendere
verosimile l’esistenza di un infortunio, l’assicurazione non è tenuta a
prendere a carico il caso (cfr. DTF
116 V 136 consid. 4b e i
riferimenti ivi menzionati).
Gli stessi principi sono applicabili alla
prova dell'esistenza di una lesione parificata ad infortunio (DTF 114 V 306
consid. 5b; 116 V 141 consid. 4b).
Per
un caso concreto in cui il TCA ha applicato tali principi, si veda la STCA
35.2014.64 del 6 agosto 2015, confermata dal TF con la pronunzia 8C_666/2015
del 17 maggio 2016.
2.5.  Nel
caso di specie, l’assicuratore LAINF ha posto termine, a partire dal momento
della decisione del 13 febbraio 2023 e pro futuro, al versamento delle
prestazioni in relazione all’evento infortunistico del 9 febbraio 2022, senza
chiedere la restituzione delle prestazioni versate nel frattempo, non ritenendo
che siano adempiuti i presupposti per poterle riconoscere.
L’amministrazione
ha giustificato la propria decisione facendo valere che “non è dato sapere in
cosa sia consistito l’evento del 9 febbraio 2022 e quali lesioni abbia
realmente provocato, come pure se e quale ruolo abbia assunto sull’evoluzione
di un eventuale stato anteriore”, motivo per il quale va concluso che “la causa
degli attuali disturbi non è indubbiamente o col grado della verosimiglianza
preponderante in relazione all’evento del 9 febbraio 2022 e potrebbe essere in
relazione con qualsiasi altro evento banale anche anteriore al 1° febbraio
2022” e, quindi, non oggetto di copertura LAINF (cfr. doc. 118).
Con la decisione su opposizione
impugnata l’assicuratore LAINF ha confermato la correttezza della propria
decisione, basata sulla rivalutazione del caso fornita dal proprio medico
fiduciario (doc. 138).
Di
parere opposto il rappresentante della ricorrente, a mente del quale la
cosiddetta “rivalutazione” del caso eseguita dal dr. __________ risulta priva
di fondamento ed arbitraria - essendo votata unicamente al rifiuto delle
prestazioni – visto che si fonda sull’analisi dei medesimi atti e delle
medesime circostanze già esaminate al momento del riconoscimento del nesso
causale tra i disturbi dell’interessata e l’evento annunciato.
Secondo
il suo parere, alla luce della lussazione del coccige risultante dagli esami
strumentali e constatata da tutti i medici da ella interpellati, il nesso
causale tra i disturbi dell’assicurata e l’evento annunciato risulta pacifico,
come del resto inizialmente riconosciuto dallo stesso dr. __________ (doc. I).
2.6.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Questa giurisprudenza è stata in
seguito costantemente confermata dall’Alta Corte (cfr. DTF 139 V 225 consid.
5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022 e 8C_365/2022 del 23 marzo
2023 consid. 5.2).
Per quel che riguarda le perizie
allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TF ha pure loro
riconosciuto pieno valore probante,
fintantoché non vi sono degli indizi
concreti che facciano dubitare della loro attendibilità
(cfr. STF U 168/02
del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb; STF 8C_862/2014 del 2 aprile
2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1° febbraio
2021, consid. 2.2.4 STCA 35.2021.57 del 20 settembre 2021, consid. 2.8, STCA
35.2021.75 del 31 gennaio 2022, consid. 2.4.6 e STCA 35.2022.87 del 30 gennaio
2023, consid. 2.5.5).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
2.7.  Chiamato
a pronunciarsi, questo Tribunale, per le ragioni che meglio verranno esposte
qui di seguito, non ritiene corretto l’operato dell’assicuratore LAINF e non
può, di conseguenza, avallarlo.
Il TCA rileva che, nel caso
concreto, la presa a carico dell’evento infortunistico del 9 febbraio 2022 è
stata decisa dall’Istituto assicuratore dopo che il proprio medico fiduciario,
dr. __________, ha attentamente valutato gli atti e concluso che, secondo la probabilità
preponderante, i disturbi dell’interessata erano in nesso causale con la caduta.
Dal documento denominato
“incarico di valutazione di una pratica quale medico esperto consulente”,
datato 14 dicembre 2022, emerge infatti che il dr. __________, dopo avere
analizzato i documenti all’incarto, ha così risposto ai quesiti postigli
dall’amministrazione:
"
Egregio
dr. med. __________,
le chiediamo gentilmente di voler visionare
gli atti a disposizione ed in seguito rispondere alle seguenti domande:
Decorso
Secondo annuncio dell’infortunio
dell’11.07.2022 l’assicurata nel 9.02.2022 sarebbe scivolata dalle scale con un
secchio con acqua nella mano ed avrebbe picchiato il suo coccige. Secondo una
visita ortopedica presso __________ a __________ del 01.07.2022 avrebbe
presentato una lussazione Os coccige. È stato sottoposto una radiografia del
bacino che non presenta una patologia come anche una radiografia sacro-coccige
che presenta una lussazione posteriore delle vertebre coccigee rispetto al
sacro con una conformazione a baionetta.
Secondo una visita presso il dr. __________,
clinica __________, si presenta una frattura del coccige con lussazione
posteriore con dolore costante oltre 6 mesi. Non si sono documentato dolore
durante la notte. È stato effettuato una TAC che nel 21.09.2022 presenta una
lussazione posteriore delle ultime due vertebre senza evidenti rime di
frattura. È stato proposto una infiltrazione come anche un probabile intervento
chirurgico. L’assicurata ha dunque chiesto per un secondo parere.
Secondo un rapporto medico della
consultazione ambulatoriale del 04.11.2022, Dr. __________, l’assicurata
sarebbe caduta e avrebbe subito un trauma diretto nella regione sacrococcigea.
A causa di una persistenza dei sintomi, soprattutto quando si siede, è stato
effettuato una TAC sacrococcigea che mostra una frattura delle ultime due
vertebre del coccige con lussazione posteriore. È stato effettuato
un’infiltrazione a livello della frattura senza beneficio. In quanto si sono
sviluppati dei disturbi sul piano urinario è stata effettuata una valutazione
neurologica con un esame urodinamico.
Nel 24.11.2022 l’assicurata si è presentata
presso clinica __________ in Italia dove è stato documentato una coccigodinea a
causa di una lesione lussazione traumatica dell’osso coccige senza dolore
lombare e senza deficit neurologico. È stata proposta un’incapacità lavorativa
per 3 settimane, 1 ciclo di tecarterapia come anche l’uso di una ciambella
sacrale durante la seduta.
1.
Gli
attuali disturbi riscontrati, rispettivamente l’incapacità lavorativa attestata
a partire dal 9 novembre scorso, possono essere messi in relazione causale con
l’evento del 9 febbraio 2022? Se sì, con quale grado di probabilità
(possibile/probabile/certo)?
La lussazione posteriore dell’osso sacro è
con probabilità preponderante una conseguenza della caduta con contusione
diretta del 9 febbraio 2022.
2.
In caso
negativo: motivazioni?
Non è applicabile.
3.
In caso
affermativo: indicazioni in merito alle cure mediche raccomandate?
Tecarterapia, analgesia, uso di una
ciambella sacrale per la seduta.
4.
Viene
ritenuta necessaria una perizia medica per la valutazione del caso?
Dottor __________ descrive che ci sarebbero disturbi sul piano
urinario. Lui ha proposto una valutazione neuro-urologica e un esame
urodinamico. Nella visita successiva nell’__________ come anche nella visita
precedente presso Dottor __________, non si sono stati riscontrati problemi
neurologici. Se esistessero questi disturbi neuro-urologici è da proporre la
valutazione neurologica come ha proposto il dottor __________ per escludere un
danno al plesso sacrale. Se questi disturbi non ci sono più, propongo una
risonanza magnetica lombosacrale nel dicembre oppure all’inizio di gennaio 2023
per verificare la causa dei dolori. È possibile una affezione delle parti
molli, una periostite o un edema osseo.
5.
Eventuali
osservazioni.
Se dolori persistessero propongo una
risonanza magnetica nel dicembre 2022 oppure gennaio 2023 per escludere un
ematoma o una periostite. Purtroppo i dolori dopo una lesione del coccige
possono diventare cronici.” (Doc. 49)
Nonostante questa chiara
valutazione del dr. __________ del 14 dicembre 2022, fondata - è bene
sottolinearlo – sull’esame degli atti all’incarto, in data 6 gennaio 2023 il
medico fiduciario è stato nuovamente interpellato dall’assicuratore infortuni,
chiedendo una nuova “valutazione atti”, con la seguente motivazione:
"
Motivo per
l’incarico
in merito al presente caso di infortunio
per il quale lei ha già svolto una valutazione sugli atti datata 14 dicembre
2022, le chiediamo ad integrazione di quanto già indicato, di rispondere alle
seguenti due domande:
Riassunto atti medici
Secondo annuncio dell’infortunio
dell’11.07.2022 l’assicurata nel 9.02.2022 sarebbe scivolata dalle scale con un
secchio con acqua nella mano ed avrebbe picchiato il suo coccige. Secondo una
visita ortopedica presso __________ a __________ del 01.07.2022 avrebbe
presentato una lussazione Os coccige. È stato sottoposto una radiografia del
bacino che non presenta una patologia come anche una radiografia sacro-coccige
che presenta una lussazione posteriore delle vertebre coccigee rispetto al
sacro con una conformazione a baionetta.
Secondo una visita presso il Dottor __________,
clinica __________, si presenta una frattura del coccige con lussazione
posteriore con dolore costante oltre 6 mesi. Non si sono documentato dolore
durante la notte. Clinicamente si è presentato dolore alla pressione diretta,
l’esame neurologico risulta nella norma. È stato effettuato una TAC che nel
21.09.2022 presenta una lussazione posteriore delle ultime due vertebre senza
evidenti rime di frattura. È stato proposto una infiltrazione come anche un
probabile intervento chirurgico. L’assicurata ha dunque chiesto per un secondo
parere.
Secondo un rapporto medico della
consultazione ambulatoriale del 04.11.2022, Dr. __________, l’assicurata
sarebbe caduta e avrebbe subito un trauma diretto nella regione sacrococcigea.
A causa di una persistenza dei sintomi, soprattutto quando si siede, è stato
effettuato una TAC sacrococcigea che mostra una frattura delle ultime due
vertebre del coccige con lussazione posteriore. È stato effettuato
un’infiltrazione a livello della frattura senza beneficio. In quanto si sono
sviluppati dei disturbi sul piano urinario è stata effettuata una valutazione
neurologica con un esame urodinamico.
Nel 24.11.2022 l’assicurata si è presentata
presso clinica __________ in Italia dove è stato documentato una coccigodinea a
causa di una lesione lussazione traumatica dell’osso coccige senza dolore
lombare e senza deficit neurologico. Ê stata proposta un’incapacità lavorativa
per 3 settimane, 1 ciclo di tecarterapia come
Catalogo domande:
1)
Vista
l’evoluzione e le immagini strumentali, ed avendo l’assicurata lavorato senza
sosta con una media di 62 ore al mese, oltretutto evocando i primi dolori solo
nel mese di giugno 2022, è ammissibile col grado della possibilità o della
probabilità preponderante che l’assicurata abbia subìto la lesione al coccige
in febbraio 2022?
No. Questa distanza temporale non è
preponderantemente probabile. Una lesione acuta dell’osso coccige, sia una
lussazione che una frattura, causa subito i dolori invalidanti. I pazienti non
possono più sedersi, anche la camminata è inizialmente limitata. Perciò si
presentano subito da un medico – almeno per una terapia analgesica e una
prescrizione del cosiddetto “Donought”, un cuscino di tipo di anello. Inoltre i
dolori di una lesione ossea fresca normalmente diminuiscono nel decorso di 3
mesi, parallelamente con l’andamento della consolidazione. Una esacerbazione
non è invece probabile.
2)
È
possibile, preponderante o escluso che l’assicurata abbia subito la lesione al
coccige anche prima del febbraio 2022?
Sì. Il reperto TAC del 21.09.2022 include
dubbi su una recente conseguenza traumatica. Si presenza una lussazione senza
chiara rima di una frattura. Circa 7 mesi dopo la frattura si dovrebbe
presentare almeno una callosità che segnala l’ipercalcificazione durante il
processo di consolidazione che dura 6-12 mesi. Per capire con chiarezza l’età
della frattura sarebbe stata utile una risonanza magnetica nel decorso
post-traumatico, in quanto una lesione ossea fresca presenta un’alterazione del
segnale. Adesso, quasi un anno dopo l’evento infortunistico, probabilmente
quell’alterazione non si presenta più. Con questa distanza temporale non si può
più specificare l’età della frattura. Tuttavia, con i necessari criteri di
prova, può essere escluso un nesso causale con il presunto evento
infortunistico, in quanto rimangono i dubbi anamnestici e radiologici sul
trauma imputato.” (Doc. 84)
Ora, questo Tribunale non può,
con la necessaria tranquillità, senza che prima vengano svolti maggiori e più
approfonditi accertamenti specialistico-peritali, condividere le conclusioni
alle quali è giunto il dr. __________ in questa “seconda” valutazione del 6
gennaio 2023, posta a fondamento della decisione impugnata, alla quale non può
dunque essere riconosciuto un sufficiente valore probatorio.
Preliminarmente, va rilevato che,
non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna (cfr.
supra
,
consid. 2.6.), trova applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465,
secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico
bastano per potersene discostare (cfr.
supra
, consid. 2.6. e la
giurisprudenza ivi citata).
Il TCA constata innanzitutto che, come opportunamente messo in evidenza in sede
ricorsuale, il medico fiduciario dell’assicuratore infortuni ha fornito,
a
distanza di pochissimi giorni (14 dicembre 2022/6 gennaio 2023)
, una
valutazione diametralmente opposta sul tema dell’esistenza/mancanza di un nesso
causale tra i disturbi presentati dall’assicurata e l’evento infortunistico,
esprimendosi
sulla medesima documentazione medica, strumentale e fattuale già analizzata in
precedenza
(cfr. riassunto degli atti medici, che risulta
identico
nella valutazione del 14 dicembre 2022 e in quella del 6 gennaio 2023; doc. 49
e doc. 84 - corsivo della redattrice).
L’esame di tutta la
documentazione all’incarto parrebbe peraltro avvalorare la “prima” valutazione
con la quale il dr. __________ ha confermato che i disturbi ancora risentiti
dall’interessata siano da imputare alla lussazione coccigea conseguente alla
caduta del 9 febbraio 2022.
Al riguardo, gli esami
strumentali eseguiti hanno messo in luce una lussazione delle ultime due
vertebre coccigee: l’esame rx sacro-coccige del 28 giugno 2022 ha, difatti,
mostrato “a livello del coccige segnalo presenza di lussazione posteriore delle
vertebre coccigee che rispetto al sacro presentano una conformazione a
baionetta” (cfr. doc. 2), mentre l’esame TAC articolazioni sacro-iliache del 21
settembre 2022 ha evidenziato “lussazione posteriore delle ultime due vertebre
coccigee” (cfr. doc. 22).
In tal senso si sono espressi,
inoltre, anche tutti i medici consultati dall’assicurata e meglio il dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica dell’__________ (cfr. doc. 21: “diagnosi
permanente: trauma colonna lombare: lesione coccige”); il PD dr. __________,
spec. FMH in neurochirurgia e chirurgia della colonna vertebrale (cfr. doc. 41:
“diagnosi: frattura delle ultime due vertebre coccigee dopo trauma da caduta);
il medico curante dr. __________ (cfr. referto del 28 dicembre 2022, doc. 80:
“esiti di trauma sacrococcigeo con dolore persistente”); il Prof. dr. __________,
viceprimario di chirurgia ORL (cfr. referto del 27 gennaio 2023, doc. 104:
“coccigodinia cronica in esiti di frattura/lussazione del coccige); il dr. __________,
Caposervizio ORL e specialista in urologia e urodinamica (cfr. referto del 1
febbraio 2023, doc. 110: “dolore perineale e pelvico post traumatico associato
a LUTS”, osservando che “il dato clinico anamnestico e l’esame obiettivo
depongono per una neuropatia del pudendo sinistro metatraumatica (caduta sul
sacro) che è alla base del dolore e della sintomatologia pollachiurica”).
In sede di opposizione, inoltre,
con referto del 10 marzo 2023, la dr.ssa __________, FMH in medicina generale,
ha contestato la decisione dell’amministrazione, rilevando che:
"
(…) la
diagnostica per immagini con radiografia del 28.6.2022 e la TAC sacro-coccigea
del 21.09.2022 confermano una lussazione posteriore delle ultime due vertebre
coccigee. I rapporti dei consulti a cui la signora si è sottoposta, dal momento
in cui la sintomatologia algica e urinaria si è acuita, depongono per un nesso
causale con l’evento traumatico del 9.2.2022; questo fatto emerge dagli atti
degli specialisti consultati dalla paziente (PD dr. __________, FMH chir. della
colonna vertebrale e neurochirurgia; Prof. __________, FMH chir. viscerale e
proctologia; Dr. __________ per la valutazione neuro-urologica) come pure dal
rapporto del vostro medico esperto consulente Dr. __________.
La valutazione del neuro-urologo depone per
una neuropatia del N. pudendo a sinistra che dovrebbe essere indagata con MRI
dello scavo pelvico e del sacro, esame tutt’ora non eseguito perché le
prestazioni erano ad oggi sospese…
Vi chiedo quindi di rivalutare il caso come
di vostra pertinenza.” (Doc. 128)
A fronte della documentazione
medica appena esposta, questo Tribunale ritiene che vi siano perlomeno dei
lievi dubbi riguardo alle ulteriori conclusioni del 6 gennaio 2023 del dr. __________,
i quali necessitano dunque di essere chiariti.
In simili casi, la giurisprudenza
federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o
sull’altro dei pareri a disposizione, ma che occorra ordinare una perizia ad
opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA
oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid.
3.1.2 e riferimento ivi citato).
Inoltre, a mente del TCA, il
rinvio degli atti all’amministrazione appare giustificato anche alla luce delle
perplessità sollevate dall’Istituto assicuratore nella decisione impugnata a
proposito delle circostanze, ritenute poco chiare, nelle quali ha avuto luogo la
caduta del 9 febbraio 2022 e a quanto successo nei giorni successivi, con riferimento
in particolar modo al fatto che l’assicurata avrebbe continuato a lavorare.
Dalla valutazione del 6 gennaio
2023 sembrerebbe, infatti, che il dr. __________ metta in dubbio le conseguenze
dell’evento, indicando che una “lesione acuta dell’osso coccige, sia una
lussazione che una frattura, causa subito i dolori invalidanti”, “i pazienti
non possono più sedersi, anche la camminata è inizialmente limitata” e hanno la
necessità di consultare un medico quantomeno per una terapia analgesica (cfr.
doc. 84).
L’Istituto assicuratore, dal
canto suo, nella decisione del 13 febbraio 2023 ha avanzato dubbi su “in cosa
sia consistito l’evento del 9 febbraio 2022 e quali lesioni abbia realmente
provocato, come pure se e quale ruolo incisivo abbia assunto nell’evoluzione di
un eventuale stato anteriore” (cfr. doc. 118).
Ora, a tale proposito,
l’assicurata in uno scritto del 3 gennaio 2023 ha affermato di essersi recata
il giorno stesso dell’accaduto in farmacia per trovare un rimedio ai dolori,
sottolineando di non avere mai avuto prima del 9 febbraio 2022 dei problemi di
salute a livello lombo-sacrale. Ella ha indicato quanto segue:
"
A seguito
riportati i medici generali di base:
-
Dott. __________
con sede a __________ fino alla data 02/05/2022
-
Dott. __________,
con sede a __________ dal 02/05/2022 fino ad oggi.
Fino alla data 28/06/2022 non sono mai
state fatte lastre o TAC. Come da documentazione già fornita, nella data
28/06/2022 è stata eseguita la prima lastra presso il centro medico __________
per immagini situato in __________.
In data 09/02/2022 sono scivolata sulle
scale, durante l’orario di lavoro, picchiando forte l’osso sacro sul bordo
degli scalini, vi ero stata inviata da __________ per fare le pulizie. La
caduta è avvenuta nella casa di proprietà della titolare dell’azienda __________,
la Signora __________. A seguito della caduta ho sentito forti dolori che sono
continuati. A sera mi sono recata in farmacia per trovare un rimedio al dolore
che sentivo, risultava molto forte.
Negli allegati forniti troverete anche uno
scontrino fiscale il quale attesta che nella data 09/02/2022 mi sono recata
presso la __________, dove mi hanno consigliato ed ho acquistato una crema per
dolori, poco efficace ma con la speranza di attenuare il dolore.” (Doc. 82)
Inoltre, in una e-mail del 17
gennaio 2023 in risposta ad una richiesta di precisazioni di CO 1, il datore di
lavoro ha confermato che l’assicurata “ci ha riferito della caduta”, lo stesso “9
febbraio 2022”, su “scale normali, in ceramica” (cfr. doc. 98).
Ancora, in sede ricorsuale, il
rappresentante dell’assicurata ha precisato che la propria assistita, giovane,
non ha mai avuto prima della caduta in discussione disturbi alla zona lombo-sacrale,
così come attestato dai suoi medici curanti, sottolineando il carattere
pretestuoso delle continue richieste e allusioni dell’assicuratore LAINF riguardo
ad eventuali patologie pregresse.
Inoltre, il rappresentante ha
indicato che il datore di lavoro è stato immediatamente avvisato dell’accaduto
ed è accorso sul posto (trattandosi peraltro della sua abitazione privata),
senza tuttavia far presente all’assicurata l’esistenza di una copertura LAINF,
né accompagnarla al pronto soccorso, motivo per il quale ella, assunta da pochi
giorni (dal 1° febbraio 2022) e nell’impossibilità di consultare il proprio
medico curante (a __________), si è recata in farmacia per ottenere un
antidolorifico e ha poi tenuto duro, lavorando circa 3 ore al giorno, anche
perché l’attività di pulizie non implica la necessità di restare seduta, fino a
quando la situazione è divenuta insostenibile, costringendola ad interromperla
(cfr. doc. I).
Ora, tenuto conto che, in virtù
dell’obbligo derivante dall’art 43 LPGA - secondo il quale l’assicuratore
esamina le domande e intraprende d’ufficio i necessari accertamenti e raccoglie
le informazioni di cui ha bisogno - incombe in prima battuta all’amministrazione
di istruire debitamente il caso, spetterà a CO 1, nell’ambito del presente
rinvio, sentire se del caso personalmente l’assicurata, al fine di ottenere le
delucidazioni necessarie a proposito della dinamica dell’accaduto, del momento
in cui sono insorti i sintomi (nell’immediatezza dei fatti o solo
successivamente) e della successiva evoluzione degli stessi nel periodo
intercorso tra la caduta e la prima visita medica.
2.8.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
4.4.1.1
Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht
schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die
IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen
(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR
2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiv
a a quella pubblicata in DTF
137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).”
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34
p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale
determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico
curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi
in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede
l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.
9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021
succitata consid. 4.6; cfr. pure la STCA 35.2023.12 del 24 aprile 2023, consid.
2.9).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere del proprio
medico fiduciario
.
Per le ragioni già esposte al
considerando 2.7., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su
opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a
chiarire, tenendo conto di tutti i fattori medicalmente determinanti (cfr. STF
8C_445/2021 succitata), le questioni attinenti alla causalità (doc. 138).
In seguito, facendo capo alle
risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo
in merito al diritto alle prestazioni, dal profilo temporale e materiale.
2.9.  L’assicurata ha protestato spese e
ripetibili (doc. VII).
Per
quanto concerne l’indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di
regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1
lett. g LPGA e art. 22 LPTCA; DTF 135 V 473; 112 V 86 consid.
4;
DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580
consid.
4).
L’indennità
è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche
quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per
la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il
patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (DTF 135 V 473; 126 V 11; 122 V
278; 118 V 140 consid.
2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985
p. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329).
In una sentenza K 63/06 del 5 settembre 2007, il Tribunale
federale ha negato il riconoscimento di indennità di parte per l'assistenza
fornita da un curatore non giurista e apparentemente non in possesso di una
specifica formazione nella materia in causa.
La
nostra Massima Istanza si è così espressa:
"
(…)
5.4 Quanto al giudizio sulla persona avente
diritto a ripetibili in sede cantonale, giova rammentare che questa Corte a più
riprese ha avuto modo di confrontarsi con la questione e di rilevare a tal
proposito l'opportunità di considerare anche la propria prassi in materia (art.
159 OG) per risolvere il tema (DTF 126 V 11 consid. 1).
5.4.1 Essa ha in particolare già avuto modo di
riconoscere il diritto all'indennità di assicurati rappresentati segnatamente
dall'Associazione svizzera degli invalidi (ora: Procap), dal servizio giuridico
della Federazione svizzera per l'integrazione delle persone portatrici di
handicap, dalla Pro infirmis, da un Sindacato, da un Patronato, dalla Caritas,
ecc. (v. DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
5.4.2 Un diritto a ripetibili (ridotte), in
applicazione dell'art. 159 cpv. 1 OG, è pure stato riconosciuto a un'assicurata
patrocinata da un medico (consid. 7 non pubblicato in DTF 122 V 230): in quella
occasione il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha evidenziato come il
mandatario - che tutte le circostanze facevano ritenere agisse dietro
rimunerazione - fosse particolarmente qualificato per rappresentare
l'interessata nello specifico processo (concernente la presa a carico, da parte
dell'assicurazione contro gli infortuni, delle conseguenze di una puntura di
zecca che aveva provocato l'insorgere di una borreliosi).
5.4.3 Il diritto a ripetibili è per contro
stato rifiutato - in applicazione del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS,
abrogato in seguito all'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della LPGA - a
un assicurato, che, pur vincendo in causa, era stato patrocinato da un ente
incaricato dell'assistenza pubblica. Questa Corte ha ritenuto non giustificarsi
in simile evenienza l'assegnazione di un'indennità di parte poiché il
mandatario assisteva l'interessato a titolo gratuito e quest'ultimo non aveva
pertanto da assumersi le spese per la tutela dei suoi interessi (DTF 126 V 11
consid. 5 pag. 13; giurisprudenza che è stata confermata anche sotto l'imperio
della LPGA dalla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 245/04
del 14 aprile 2005).
5.4.4 Con particolare riferimento alla
rappresentanza da parte di un curatore o tutore, questo Tribunale ha proceduto
a distinguere due situazioni: quella in cui l'assicurato è patrocinato da un
"semplice" curatore/tutore e quella in cui il rappresentante è allo
stesso tempo avvocato o comunque giurista.
Richiamandosi alla giurisprudenza sviluppata
in relazione agli (abrogati) art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS e 87 lett. g LAMal,
questa Corte si è così, da un lato, pronunciata in favore del diritto
all'indennità per ripetibili di una persona assistita da un avvocato (o
comunque da un giurista), precedentemente designato curatore o tutore, che
aveva ottenuto successo in causa per conto del suo pupillo (DTF 124 V 338
consid. 4 pag. 345; in questo senso pure le sentenze inedite del Tribunale
federale delle assicurazioni I 178/88 del 29 luglio 1988, e H 199/80 del 26
febbraio 1982). Dall'altro lato, essa ha per contro negato, in applicazione
dell'art. 159 OG, lo stesso diritto in relazione all'operato di un
"semplice" curatore intervenuto a prendere posizione su un ricorso di
diritto amministrativo dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali
(sentenza I 459/05 del 24 luglio 2006, consid. 4). In quest'ultima vertenza, il
Tribunale federale (delle assicurazioni) ha giudicato che la parte resistente
(l'assicurato) non era rappresentata da una persona (il curatore)
particolarmente qualificata, motivo per il quale non poteva vantare il diritto
a ripetibili, e ciò nemmeno a dipendenza di un dispendio lavorativo superiore
al normale di quest'ultimo (sentenza citata, ibidem; v. inoltre pure sentenza I
384/06 del 4 luglio 2007, consid. 9).
5.5 Dagli atti di causa non risulta che la
curatrice dell'assicurato sia giurista o comunque in possesso di una specifica
formazione nella materia in causa. Conformemente alla suesposta giurisprudenza
il suo intervento non poteva di conseguenza giustificare l'assegnazione di
un'indennità per ripetibili, come per contro ha giudicato il primo giudice. Né
la Corte cantonale ha per il resto ravvisato un comportamento temerario della
qui ricorrente; comportamento che, datene le condizioni, avrebbe eventualmente
pure potuto legittimare l'assegnazione di simili indennità (cfr. per analogia DTF
127 V 205, 110 V 132 consid. 4d pag. 134). Ne discende che il ricorso
dell'assicuratore ricorrente merita di essere accolto.”
Tale giurisprudenza è poi stata
confermata dall’Alta Corte nelle sentenze STF K 123/06 del 6 dicembre 2007,
consid. 3 e K 139/06 del 31 gennaio 2008, consid. 8.
In
una STF 1C_464/2019 del 5 dicembre 2019, il TF, esprimendosi a proposito del
diritto a delle ripetibili nel caso di un’assicurata, rappresentata dal proprio
patrigno non giurista, ha ritenuto che ciò non fosse il caso, in quanto lo
stesso, di formazione “dottore in scienze”, non poteva essere considerato una persona
particolarmente qualificata per la questione giuridica ai sensi della
giurisprudenza, e, inoltre, non risultava – né del resto era stato preteso –
che per la redazione del ricorso fosse stato corrisposto un pagamento.
Nel
caso di specie, il TCA ha chiesto al rappresentante dell’assicurata di
specificare quali siano le sue qualifiche in ambito di assicurazioni sociali
(cfr. doc. XI).
Con
scritto del 30 ottobre 2023, egli ha precisato quanto segue:
"
Cerco di
rispondere alla domanda con un breve riassunto delle mie esperienze: mi sono
formato accademicamente al __________, con 2 esami in sovrannumero.
La mia attività professionale, come
imprenditore, mi ha visto in Ticino occuparmi in qualità di presidente della società
__________, oltre che delle questioni tecniche ed economiche, anche dei
rapporti con le assicurazioni e con i legali.
Relativamente alle assicurazioni:
non ho mai “apprezzato”, ma mi sono sempre
dovuto applicare con attenzione, a quelle pratiche assicurative tese alla
ridefinizione del significato comune attribuito alle parole, con postulati che
ne stravolgevano il senso, cercando una chiarezza che chi le vende promette, ma
poi non è mai chiamato a mantenere.
Purtroppo, personalmente, ho subito e sto
subendo l’atteggiamento puramente speculativo, che viene esercitato dalle
compagnie assicurative, che forti di un apparato articolato e rapace, non si
fanno scrupolo a travisare la verità o “ridefinirla” per il proprio spudorato
tornaconto.
Il malcapitato assicurato, nel momento del
disorientamento di un sinistro e del bisogno di supporto, si ritrova inerme
contro una ragnatela di burocrazia: sfiancante e poco controllabile nelle
affermazioni, o peggio, capace di minacciare direttamente l’assicurato in
difficoltà, di voler instaurare cause il cui onere, il malcapitato, non può
sostenere, e quindi le assicurazioni, spesso non contrastabili, “risparmiano”,
a discapito degli assicurati, cifre che invece sarebbero di spettanza
contrattuale degli assicurati.
In questa specifica situazione, l’unica
condizione che l’assicurazione non aveva, era la possibilità di mettere in
campo il ricorso ad attività legali, o almeno così pensai all’inizio, perché le
cifre potevano essere contenute alle competenze del giudice di pace, quindi pur
comportando un onere di tempo rivelatosi molto importante, non ho potuto in
coscienza non prestarmi, sostenendo la Sig.ra RI 1, che se ne lamentava,
portandola alle visite mediche ed in una verifica ordinata dei documenti, per
il controllo della narrazione dell’assicurazione, da cui sono emerse tutte le
storture della realtà, che non risultavano sostenere l’impianto di affermazioni
per frasi fatte e articoli mal riportati dell’assicurazione, ma le smentivano
regolarmente, come espresso dalle analisi fattuali sottoposte alla vostra
attenzione.
Quindi alla domanda se ho una formazione
specifica, per l’impostazione data alla difesa dei fatti, degli eventi che
hanno avuto origine con l’incidente sul lavoro, di cui è oggetto la vostra
attenzione, posso rispondere forse di sì, almeno dal punto di vista logico
scientifico, perché mi sono strettamente attenuto alla sola verifica di
affermazioni, tempi e documenti, senza aver mai espresso affermazioni di fantasia,
come ha fatto controparte, oltretutto nascondendo documenti e le verità non
gradite.
Nb tutta l’attività è stata effettuata
Totalmente a mio carico.
Pur non avendo competenze legali, mai
vantate, reggere il confronto con la struttura assicurativa, con referenti
rivelatisi “inaffidabili”, ha comportato impegno, ma sostanzialmente una buona
dose di tenacia, che alla fine ha portato l’assicurazione a dover scoprire,
“spero”, le omissioni temerarie, tramite le quali hanno tentato di condizionare
ingiustamente la pratica a loro favore.” (Doc. XII)
Ora,
da quanto sopra risulta accertato che RA 1
, imprenditore laureato
in ingegneria, non è né un giurista, né può essere considerato un
rappresentante “qualificato”
ai sensi della giurisprudenza sopraesposta,
non disponendo della formazione appropriata in ambito di assicurazioni sociali.
Inoltre,
va evidenziato che, come da lui stesso precisato nello scritto del 30 ottobre
2023, egli
ha agito
a titolo gratuito
(cfr.
doc.
XII, nel quale ha evidenziato: “
Nb tutta l’attività è stata effettuata
totalmente a mio carico
”, corsivo della redattrice
).
Alla luce di tali elementi, questo
Tribunale ritiene che
non vi sia motivo per eccezionalmente riconoscere
delle ripetibili all’assicurata
.
2.10.  Il rappresentante dell’insorgente ha
chiesto, infine, nello scritto del 5 settembre 2023, che “siano corrisposti i
danni fisiologici indotti dal comportamento aggressivo e spregiudicato di CO 1
contro la paziente che andranno quantificati in un secondo momento” (doc. VII).
A tale proposito, questa Corte
rileva di non potersi chinare su
tale
pretesa, che esula dalla presente procedura dal momento che la decisione
impugnata delimita il litigio (cfr. STF 9C_636/2015 del 2 febbraio 2016,
consid. 1 con riferimenti) e ritenuto che l'Istituto assicuratore resistente
non si è determinato in merito con la decisione formale qui impugnata.
La
relativa richiesta è, pertanto, irricevibile. Al riguardo, questa Corte rileva
che tale pretesa potrebbe eventualmente essere fatta valere nell’ambito di
un’azione di responsabilità giusta l’art.
78 LPGA
. D’altro canto, non essendo oggetto della
decisione su opposizione impugnata, in ossequio alla giurisprudenza appena
menzionata, la pretesa fondata sull’art.
78 LPGA
va dichiarata irricevibile in questa sede (cfr. STCA
35.2014.61 del 18 giugno 2015, consid. 2.2.2).
2.11.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Nella misura in cui è ricevibile, il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata
.
§§ Gli
atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti