ti_gerichte · 35.2008.79 · 2009-01-29 · it
Frattura pertrocanterica e acetabolare.11/02 protesi tot.dell'anca. 10/03reimpianto.L'IMI va valutata considerando lo stato NON corretto dalla protesi.Va seguita valutaz.del 2°medico interpellato dall'ass.LAINF (il 1°apprezzato lo stato dopo protesi):IMI 30%. Resta impregiudicato diritto a revisione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.01.2009 35.2008.79
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.01.2009 35.2008.79
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.01.2009 35.2008.79

Raccomandata
Incarto n.
35.2008.79
rs
Lugano
29 gennaio
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris
Vacchini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 settembre 2008
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 agosto
2008 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 21 luglio
2001 RI 1 (1954) - allora dipendente della __________ di __________, quale
montatore elettricista, e assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1 - ha
subito un incidente della circolazione in sella alla sua motocicletta (cfr.
fascicolo atti CO 1 n. 1 doc. 1).
Egli ha
riportato una frattura pertrocanterica del tipo A1 nonché frattura acetabolare
da sfondamento centrale, lesioni scomposte e coperte, senza deficit
neurovascolari associati, frattura all’alluce sinistro (cfr. fascicolo atti n.
1 doc. 2/35, 2/65, 24).
L’assicurato
è stato trattato presso l’Ospedale di __________ all’anca sinistra con
semistabilizzazione mediante tre viti filettate nel collo femorale, il tutto
messo sotto trazione per la durata di tre mesi, indi mobilizzazione dell’arto
inferiore sinistro mediante apparecchio gessato pelvico-pedidio per ulteriori
due mesi (cfr. fascicolo atti n. 1 doc. 2, 24).
L’istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha versato
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   A causa della
consolidazione in posizione viziosa, su indicazione dell’CO 1, l’assicurato è
stato visitato dai medici della Clinica __________ dell’__________ di __________
(cfr. fascicolo atti CO 1 n. 1 doc. 35).
Il 21
novembre 2002 RI 1 è stato sottoposto, a __________, a un intervento di protesi
totale dell’anca a sinistra con trocantero-osteotomia (cfr. fascicolo atti n. 1
doc. 46).
L’operazione
è stata seguita da un’infezione (cfr. fascicolo atti CO 1 n. 1 doc. 82),
cosicché il 14 ottobre 2003 si è dovuto procedere, sempre presso l’__________
di __________, a un nuovo impianto totale della protesi (cfr. fascicolo atti n.
1 doc. 97).
1.3.   L’8 ottobre
2007 ha avuto luogo la visita medica di chiusura.
Il medico
di __________, avendo ritenuto stabilizzato lo stato di salute dell’assicurato,
ha valutato l’esigibilità lavorativa e il danno all’integrità presentati
dall’assicurato (cfr. fascicolo atti n. 3 doc. 368).
1.4.   L’assicuratore
LAINF resistente, con decisione del 12 dicembre 2007, ha assegnato a RI 1
un’indennità per menomazione dell’integrità del 30% (cfr. fascicolo atti n. 3
doc. 384).
L’CO 1 ha,
in ogni caso, continuato a versare indennità giornaliere nell’attesa di una
presa di posizione dell’AI circa eventuali provvedimenti di integrazione (cfr.
fascicolo atti n. 3 doc. 380).
1.5.   L’avv. RA 1,
per conto dell’assicurato, ha interposto opposizione avverso il provvedimento
del 12 dicembre 2007 (cfr. fascicolo atti n. 3 doc. 391, 410).
1.6.   Il 12 agosto
2008 l’istituto assicuratore resistente, dopo aver interpellato nuovamente il
medico di __________, nonché il Dr. med. __________ della __________ di __________
(cfr. fascicolo atti n. 3 doc. 423, 432), ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. A1).
1.7.   Con
tempestivo ricorso del 4 settembre 2008 RI 1, patrocinato dall’avv. __________
dello Studio legale avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a
riconoscergli un’IMI del 50%.
A
motivazione della propria pretesa ricorsuale l’assicurato ha, in particolare,
addotto che ai fini della definizione della menomazione all’integrità occorre
considerare il prevedibile peggioramento e fare astrazione dagli effetti positivi
della endoprotesi impiantata all’assicurato.
L’insorgente
ha, più specificatamente, asserito che se si considerasse la sua compromessa
situazione prima dell’intervento di endoprotesi, il suo grado di menomazione in
quel momento sarebbe da valutare, tenuto conto del prevedibile peggioramento,
al 50%, posta la prevedibile completa perdita funzionale dell’arto (tabella 2).
Egli ha precisato che in caso contrario non sarebbe stato giustificato
l’intervento di endoprotesi.
Il
ricorrente ha, tuttavia, affermato che se si volesse considerare lo stato (con
futuro prevedibile peggioramento) prima del primo intervento di endoprotesi, si
dovrebbero porre in essere nuove valutazioni mediche accurate volte a definire
il grado di menomazione in quel momento, visto che simili valutazioni non
figurano agli atti.
L’assicurato
ha, altresì, evidenziato che, anche volendo effettuare la valutazione in un
momento successivo all’impianto della protesi, occorre verificare quale dei due
impianti debba essere preso in considerazione.
Egli,
riguardo al primo intervento, ha puntualizzato, da un lato, che il risultato è
stato pessimo, tant’è che si è dovuto intervenire nuovamente nell’arco di pochi
mesi - ciò che giustificherebbe un’IMI del 45% (media tra il 40%
dell’endoprotesi con risultato insufficiente secondo la tabella 5 e del 50%
della prevedibile perdita funzionale dell’anca). Dall’altro, che comunque anche
in questo caso mancano i necessari accertamenti d’ordine medico che possano
definire il grado di menomazione dopo l’intervento.
L’insorgente
ha, poi, rilevato che qualora ci si ponesse in un momento successivo al secondo
intervento chirurgico, il risultato non muterebbe in modo sostanziale. Egli ha
indicato che il medico dell’CO 1 ha ritenuto l’esito del secondo intervento
medio o sufficiente o soddisfacente - da ciò il grado di menomazione del 30% -
senza però che sia dato sapere con precisione cosa questi intenda con “buon
successo” o cosa con “esito positivo”.
Il
ricorrente ha, inoltre, osservato che, alla luce di quanto descritto dai vari
medici, le conclusioni del Dr. med. __________ circa una situazione tutto
sommato mediana non paiono d’acchito corrette.
A mente
dell’assicurato sostenere che ci si trovi confrontati con un esito medio o
sufficiente di un’endoprotesi (menomazione del 30%) dell’anca è quantomeno
riduttivo, se si considera che la totale perdita funzionale dell’arto
corrisponde a una menomazione del 50% (tabella 2) e che il Dr. med. __________
non ha preso in considerazione il prevedibile importante peggioramento della
situazione.
Egli ha, quindi,
sottolineato che si giustifica un grado di menomazione del 40% pari a un
intervento di endoprotesi con esito insufficiente, giacché la probabilità di un
peggioramento è stata più volte ventilata dal Prof. __________ e al momento in
cui la situazione peggiorerà, dovrà sottoporsi a ulteriori interventi
chirurgici.
L’insorgente
ha concluso, rilevando, da una parte, che a dipendenza del momento in cui ci si
pone a valutare il grado di menomazione dell’integrità, tenendo conto del
probabile peggioramento della situazione, lo stesso varia dal 50% al 40%.
Dall’altra, che in ogni caso la parziale valutazione del Dr. med. __________
non può fondare alcuna valida decisione, imponendosi, nel caso in cui il TCA
non ritenesse di disporre di sufficienti elementi per riconoscere il diritto a
un’IMI del 40-50%, ulteriori accertamenti medico-specialistici (cfr. doc. I).
1.8.   In risposta
l’CO 1, rappresentato dall’avv. RA 2, ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.9.   Per
completezza va rilevato che l’assicuratore LAINF resistente, il 12 dicembre
2008, ha chiesto a questa Corte la trasmissione della documentazione agli atti,
in quanto, visto che l’AI non ha previsto misure di ordine professionale,
avrebbe dovuto definire il caso anche per quanto concerne la rendita di
invalidità (cfr. doc. V).
Gli atti,
che sono stati immediatamente inviati all’CO 1I (cfr. doc. VI), sono stati
rispediti al TCA il 16 gennaio 2009 (cfr. doc. VIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è l’entità dell’indennità per menomazione dell’integrità
riconosciuta a RI 1 in relazione alle conseguenze dell’infortunio del luglio
2001.
Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.3.   L'art. 36
cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta
l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se
verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed
importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato. Secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di
accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto
morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato
(cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p.
438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
Questi
concetti sono stati ribaditi in un sentenza U 349/06 dell11 luglio 2007 nel
quale il Tribunale federale ha rilevato:
"
Occorre poi ricordare al ricorrente, come già
spiegato dal giudice cantonale, che secondo giurisprudenza la menomazione
dell'integrità è valutata in modo astratto, uguale per tutti. Da questo
profilo, l'IMI si distingue quindi dall'indennità per torto morale ai sensi del
diritto civile, per il quale si procede ad una valutazione individuale del
danno avuto riguardo alle particolarità del caso. Contrariamente alla
valutazione del torto morale secondo il diritto privato, la fissazione dell'IMI
può prendere a base criteri medici di carattere generale, risultanti da esami
comparativi di postumi infortunistici analoghi, senza tener conto delle
specifiche limitazioni che la lesione è suscettibile di comportare per un
determinato assicurato. In altri termini, l'importo dell'IMI non dipende dalle
circostanze del caso concreto, ma da una valutazione medico-teorica del danno
alla salute fisica o psichica, prescindendo da fattori di carattere soggettivo
(
DTF
115 V 147
consid. 1; cfr.
DTF
133 V 224
). In quest'ordine di idee, la Corte cantonale ha rettamente
rilevato che la circostanza che l'insorgente, a causa delle conseguenze
dell'infortunio, possa essere stato costretto a modificare le proprie abitudini
di vita, non può essere presa in considerazione nella valutazione della
menomazione all'integrità di cui è portatore."
2.4.   Secondo
l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive
contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di
indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del
guadagno assicurato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a;
RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti
tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2
dell'allegato).
La
perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo
stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente
ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione
dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF; cfr. SVR 2008 UV Nr. 10).
Si prende
in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della
menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi
eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile
(art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti
non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso
in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi
originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione
è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.5.   L’CO 1 ha
allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano
quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377
consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71,
p. 221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
Al
riguardo in una sentenza 8C_472/2007 del 9 giugno 2008 il Tribunale federale ha
rilevato:
"
3.4 La table 1.2. prévoit, en ce qui concerne l'épaule,
un taux d'atteinte à l'intégrité de 30 pour cent pour une épaule bloquée en
adduction, de 10 pour cent pour une épaule mobile jusqu'à 30 degrés au dessus
de l'horizontale, et de 15 pour cent pour une épaule mobile jusqu'à
l'horizontale. En l'espèce, il ressort des constatations du docteur E.________
- qui se fondent sur un examen clinique approfondi et dont il n'y a pas lieu de
remettre en cause l'exactitude - que la mobilité de l'épaule est réduite
jusqu'à l'horizontale (l'abduction active atteint l'horizontal tandis que la
flexion active est possible un peu au dessus de l'horizontal). Le taux de 15
pour cent retenu par la CNA et les premiers juges correspond dès lors bien au
handicap du recourant."
2.6.   S
econdo l’Alta Corte, per valutare la menomazione all’integrità, deve
essere considerato lo stato
non
corretto dalla endoprotesi in questione
(cfr. STFA U 40/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RAMI 2001 U 445, pag.
555segg.; per una critica a questa giurisprudenza, cfr. Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 103).
Dalla
sentenza U 40/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RAMI 2001
U 445, pag. 555segg., si evince segnatamente quanto segue:
"
(…)
c) Der Wortlaut der
Bestimmung von Ziff. 1 Abs 4 des Anhangs 3 zur UVV, deren Gesetzmässigkeit von
den Parteien zu Recht nicht bestritten wird (vgl. zur Gesetzmässigkeit der
Skala BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen), ist klar. Die Bemessung des
Integritätsschaden bei Funktionsausfall oder bei Gebrauchsunfähigkeit eines
Organs ist auch bei der Versorgung mit Hilfsmitteln nach dem unkorrigierten
Zustand vorzunehmen, weil nur dadurch dem abstrakt und egalitär konzipierten
Charakter der Integritätsentschädigung in der obligatorischen
Unfallversicherung entsprochen werden kann. Dies muss auch für implantierte
Prothesen wie im vorliegendem Fall gelten, obwohl diese den Hilfsmittelbegriff
an sich nicht erfüllen (vgl. auch die Hilfsmittelliste der HVUV (insbesondere
Ziff. 1), in welcher implantierte Prothesen nicht enthaletn sind). Denn wenn
der dauernde und erhebliche Integritätsschaden ausgeglichen werden soll, ist
auf den medizinischen Befund vor der Korrektur abzustellen und der mit
Hilfsmitteln oder implantierten Prothesen erzielbare Ausgleich nicht zu
berücksichtigen. Das ergibt sich zwingend daraus, dass die
Integritätsentschädigung den körperlichen oder geistigen
Gesundheitsschaden als solchen ausgleicht und nicht dessen Auswirkungen auf die
Lebensfunktionen und die allgemeine Lebensgestaltung (vgl. BGE 115 V 149
Erw.3a). Daher ist auch bei Funktionsausfall oder bei Gebrauchsunfähigkeit
eines Organs, welche dem Verlust gleichgestellt wird (Ziff. 2 des Anhangs 3zur
UVV), nicht zu unterscheiden zwischen der Korrektur mit Hilfsmitteln oder dem
Ausgleich mit implantierten Prothesen. Die SUVA hatte zur Begründung ihres
Standpunktes in BGE 115 V 147 denn auch zu Recht dargelegt, Substanzverluste
könnten durch Exo- und Endoprothesen – im Gegensatz zu Brillen oder Haftschalen
– nur behelfsmässig ersetz werden (S. 148 Erw. 2b). Bei dieser
Betrachtungsweise ist unerheblich, dass der Integritätsschaden durch eine
implantierte Prothese unter Umständen so weit ausgeglichen werden kann, dass
praktisch keine Beeinträchtigung in der entsprechenden Lebensfunktion mehr
besteht.
(…)“
La giurisprudenza
appena menzionata è stata confermata dal TFA (TF dal 1° gennaio
2007) con sentenza
U 313/02 del 4 settembre 2003, pubblicata in RAMI
2003 U 496 pag. 403 segg. e SVR 2004 UV Nr. 7 pag. 21 segg., relativa alla
quantificazione dell’IMI spettante a un assicurato che a seguito di due infortuni
al ginocchio sinistro e di alcune ricadute è stato sottoposto a un intervento
di protesi totale dell’articolazione del ginocchio.
La nostra Massima Istanza
ha confermato il giudizio del Tribunale cantonale del Canton Argovia che aveva
rinviato gli atti all’assicuratore LAINF affinché si pronunciasse nuovamente
tenendo conto, contrariamente a quanto effettuato in precedenza, dello stato
del ginocchio sinistro anteriormente alla protesi.
Al riguardo cfr. anche
STFA U 56/05 del 18 luglio 2005.
Con sentenza 8C_ 600/2007
del 28 aprile 2008 il TF ha, inoltre, rinviato gli atti all’assicuratore LAINF
per ulteriori accertamenti, non emergendo dalle carte processuali tutti gli
elementi necessari per decidere in merito all’IMI. L’Alta Corte ha rilevato, in
particolare, che il medico di __________ si era basato, a torto, essenzialmente
sui risultati ottenuti dopo l’innesto di una protesi totale alla caviglia di un
assicurato.
2.7.   Nel caso in esame dalla
documentazione agli atti emerge che il 20 febbraio 2002 ha avuto luogo una
visita medica __________.
Nel relativo rapporto il
Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, ha indicato che:
"
(…)
All’esame odierno, oggettivamente si
documenta un’importante limitazione di mobilità dell’anca sinistra,
segnatamente flessione limitata a 70°, rotazione esterna/interna di 10-0-15°,
nonché adduzione/abduzione limitata a 25-0-30°. La limitazione e i dolori al
carico, risp. ai gradi estremi di ogni escursione, sono compatibili con la
posizione viziosa radiologicamente riscontrabile (accorciamento della gamba
sinistra di ben 2 cm, ante-versione del collo/testa femorale di 30°,
medializzazione della testa femorale di 1,5 cm, varizzazione della testa
femorale nella misura di 15°). Impone innanzitutto una grave deformazione
dell’acetabolo sinistro, mentre non sono riconoscibili dei segni di necrosi
della testa femorale. Il grado della consolidazione della frattura femorale e acetabolare
è buono, tenendo conto dello spazio di tempo di 7 mesi. Considerata l’età
dell’assicurato, l’entità della deformazione residuale, il grado della
limitazione funzionale e l’intensità dei disturbi, prevediamo un’ulteriore
valutazione in una Clinica specializzata a livello universitario, in vista di
un intervento correttivo (probabilmente del tipo artro-plastico).
(…)” (Fascicolo atti n. 1 doc. 24)
Su incarico dell’CO 1, il
12 giugno 2002, l’assicurato è stato così esaminato dal Prof. __________ della Clinica
__________ dell’__________ di __________, il quale ha rilevato che:
"
(…) Heute besteht eine Beinverkürzung infolge
der Hüftkopf-Protrusion sowie der Fehlstellung im Rahmen der Fraktur des
proximalen Femur.
Befunde:
Die Beweglichkeit ist limitiert.
Nach allen Richtungen besteht ein Impingement, das spontan und bei der
klinischen Ueberprüfung zu Schmerzen führt. Die Abduktorenkraft ist ein M5.
Röntgenbefund
:
Die mitgebrachten Röntgen
zeigen eine in Fehlstellung geheilte Acetabulumfraktur mit Zentralisierung des
Kopfes sowie einer geheilten Fehlstellung im pertrochanteren Bereich.
Beurteilung und
Procedere:
Die einzig sinnvolle
Therapie in dieser Situation und unter Berücksichtigung des Alters des
Patienten ist der Ersatz durch eine Hüft-Totalprothese. (…) Angesichts der
chronischen Beschwerden des Patienten erscheint der Eingriff indiziert
(…)"
(Fascicolo atti n. 1 doc. 35)
Il 21 novembre 2002
all’assicurato è stata innestata una protesi totale dell’anca con
trocantero-osteotomia presso l’__________ di __________, dove è rimasto degente
dal 20 al 28 novembre 2002. Dal rapporto di uscita emerge che quale diagnosi è
stata indicata:
"
Coxarthrose
bei Z.n. Acetabulum- und Schenekelhalfsfraktur links” (Fascicolo atti n. 1 doc.
46)
In seguito, nel giugno
2003, la protesi è stata tolta a causa di un’infezione (cfr. Fascicolo atti n. 1
doc. 82, 83).
Dopo una cura antibiotica
di diversi mesi, il 14 ottobre 2003 l’insorgente si è sottoposto a __________
al reimpianto della protesi (cfr. Fascicolo atti n. 1 doc. 97).
Nel corso del 2005 è stata
constatata una sottile falda di riassorbimento osseo attorno allo stelo, senza
segni di chiara instabilità, senza crescita di microrganismi (cfr. Fascicolo
atti n. 2 doc. 223, 226, 227).
Il ricorrente si è
sottoposto a numerose sedute di fisioterapia (cfr. fascicolo atti n.2).
Nell’ottobre 2005 si è
rilevato un aumento della zona di riassorbimento osseo attorno allo stelo e
clinicamente si ha l’impressione di un’instabilità dello stelo proteico (cfr. Fascicolo
atti n. 2 doc. 251). L’assicurato ha fatto conseguentemente ricorso all’uso di
un bastone (cfr. Fascicolo atti n. 2 doc. 270).
La situazione è rimasta
stazionaria fino al 2007 (cfr. Fascicolo atti n. 2 doc. 270, 349).
Una scintigrafia ossea trifasica
è stata eseguita il 3 agosto 2007. Dalla stessa è risultato che:
"
(…)
1. I rilievi
documentati a livello della PTA sinistra e in particolare in sede corticale
diafisometafisaria prossimale femorale non appaiono significativi per fenomeni
di mobilizzazione/scollamento dello stelo protesico in quanto riferibili in
prima ipotesi a processi reattivi da “strain osseo” da alterato carico: si
consiglia, tuttavia, in considerazione dei dati anamnestici e al quadro
clinico-scintigrafico, approfondimento diagnostico complementare mediante
scintigrafia con leucociti marcati al fine di valutare in maniera più specifica
coesistenza di ev. processo settico “low grade”.
2. Poli-artropatia
degenerativa di lieve entità nelle restanti sopradescritte.” (Fascicolo atti n.
3 doc. 358)
L’8 ottobre 2007 ha avuto
luogo una visita medica __________. Il Dr. med. __________, FMH in chirurgia,
ha attestato che a quel momento si aveva a che fare con una probabile lieve
instabilità della componente femorale della protesi dell’anca sinistra, senza
progressione dei fenomeni litici, senza segni di chiaro scollamento
(scintigraficamente) e tanto meno con segni di residuale infezione
(scintigrafia con leucociti marcati negativa). In occasione del consulto il
medico di __________ ha documentato un raggio di mobilità limitato alla
flessione (90°), nonché diminuzione della rotazione interna nella misura di
20°, risultati non facilmente valutabili, poiché dal lato soggettivo
risultavano dolori maggiori ai gradi estremi delle varie escursioni (cfr. Fascicolo
atti n. 3 doc. 368).
Il Dr. med. __________ ha
così valutato l’indennità della menomazione all’integrità:
"
REFERTO MEDICO
L’assicurato è
portatore dei seguenti postumi infortunistici importanti e durevoli: stato dopo
frattura acetabolare tipo H e frattura pertrocanterica del femore sinistro,
lesioni trattate cruentamente a varie riprese, in ultimo con seconda protesi
totale (per infezione proveniente dal primo intervento). Residuale lieve
instabilità della componente protesica femorale sinistra. Assenza di residuali
segni d’infezione.
VALUTAZIONE
30%
ARGOMENTAZIONE
Tabella 5.2 del Volume
indennità alla menomazione dell’integrità della Suva, edizione 2000:
Endo-protesi totale
unilaterale con buon successo: 20%
Endoprotesi con esito
insufficiente:               40%
Nel caso concreto trattasi
di una situazione stazionaria, ma a lungo termine ev. non definitiva, quindi
dell’eventuale necessità di un ulteriore cambio dello stelo del femore
sinistro.
Allo stato attuale presente
quindi è giustificato un tasso del
30%
.” (Fascicolo atti n. 3 doc. 369)
L’insorgente, il 12 marzo
2008, è stato nuovamente visitato presso l’__________ di __________, e meglio
dal Prof. Dr. med. __________, il quale ha indicato che:
"
(…)
Befunde:
Flexion/Extension 100-0-0°, Aussen-/Innenrotation
30-0-10°.
Abduktorenkraft M4, 80%. Beim Anheben des
gestreckten Beines sowohl in Rücken wie auch Seitenlage werden am proximalen
dorsalen Trochanter Schmerzen angegeben. Hier kommt es zu einem Schnappen des
hypertrophierten Musculus tensor fasciae latae.
Röntgenbefund:
Weiterhin
periprothetischer Lysesaum, welcher proximal gegenüber dem Vorjahr unverändert
erscheint, gegenüber den Jahren zuvor jedoch an Weite zugenommen hat.
Beurteilung und Procedere:
Weiterhin unveränderte
Situation mit Beschwerden und bekannter Osteolyse. Keine massive Zunahme. Der
Patient möchte weiterhin keinen operativen Eingriff, sondern regelmässige
weitere Kontrollen.“ (
Fascicolo atti n. 3 doc. 404)
Il
Dr. med. __________, il 28 aprile 2008, ha espresso un ulteriore apprezzamento
medico del seguente tenore:
"
Il
rappresentante legale dell’assicurato, RA 1, con la sua missiva del 15.4.2008,
in sintesi richiede un tasso dell’IMI del 50%, senza motivazione
medico-scientifica.
Infatti la richiesta dell’avv. RA 1 rasenta
l’assurdità, in quanto il tasso del 50% significa niente di meno che
l’esarticolazione inguinale, completa di tutto l’arto inferiore destro o
sinistro, all’altezza del bacino!
In base all’OAINF, un danno fisico causato
dall’infortunio, deve sussistere verosimilmente per il resto della vita, della
medesima entità.
Anche nel caso in cui il signor RI 1 in
futuro dovesse sottoporsi a un nuovo cambio dello stelo, risp. di una
componente della protesi totale dell’anca sinistra, da un profilo medico non è
da attendersi un esito finale peggiore rispetto a quanto valutato l’8.10.2007.
Pure la valutazione medica aggiornata alla
Clinica __________ di __________ del 17.3.2008 attesta “ulteriormente una
situazione invariata con disturbi e osteolisi nota, senza aumento massiccio”.
Inoltre è l’assicurato stesso che vorrebbe
rinunciare a un ulteriore intervento. Alla luce di tutti i referti oggettivi,
anche aggiornati, fa ulteriormente stato un’IMI del 30%:” (Fascicolo atti n. 3
doc. 423)
Il Prof. Dr. med. __________,
il 7 maggio 2008, ha ribadito che l’assicurato soffriva di dolori cronici a
livello della protesi dell’anca a sinistra e che la situazione veniva
controllata a intervalli regolari. Inoltre egli ha precisato che in caso di
peggioramento avrebbe dovuto, tuttavia, essere presa in considerazione una
revisione chirurgica (cfr. Fascicolo atti n. 3 doc. 425).
Il 6 agosto 2008 il Dr.
med. __________
, spec.
FMH in chirurgia ortopedica e
medicina manuale, della __________ dell’CO 1 a __________ ha determinato il
tasso d’IMI spettante all’assicurato come segue:
"
(…)
Nach Urteil des EVG muss
der Integritätsschaden bei Prothesenimplantationen aufgrund des direkt davor
liegenden Zustandes, meist einer Arthrose, geschätzt werden. Im Fall von Herrn RI
1 ist es nun so, dass vor der Implantation der Hüfttotalprothese eigentlich
keine Coxarthrose vorlag. Hingegen bestand nach der acetabulären Fraktur eine Dyskongruenz
im femoroacetabulären Gelenk mit partieller Kopfentrundung und einigen Defekten
des Kopfes sowie einigen nicht sehr tiefen Defekten in der Hüftpfanne. Die
Röntgenaufnahmen vom Mai und November 2002, direkt vor der Implantation der
Hüfttotalprothese, zeigen diese Situation in der beschrieben Art. Der Zustand
entspricht aspektmässig einer noch leichteren Form einer schweren Coxarthrose,
was gemäss Tabelle 15, Integritätsschaden bei Arthrosen, publiziert in den
Mitteilungen der medizinischen Abteilung Nr. 57 vom November 1984 der Suva dem
unteren Rahmenwert von 30% entspricht.
Der Integritätsschaden
liegt sicher nicht höher, einerseits weil noch keine schwerste Form der
Arthrose vorlag, auch nicht eine derart schwere Fehlstellung, andererseits in
Anbetracht der noch unsicheren Situation am linken Hüftgelenk nach Implantation
der TP mit Infekten und jetzt wieder aseptischer Lockerung, auch noch Spielraum
für eine Verschlechterung nach oben gegeben werden muss.
Meine Schätzung des vor
Implantation der Hüfttotal Prothese vorliegenden Integritätsschadens beläuft
sich somit auf 30%. Es ist aber wichtig anzumerken, dass in dieser Taxation
natürlich eine spätere, ev. Mögliche Verschlechterung der Situation noch nicht
mitberücksichtigt ist, da es zum heutigen Zeitpunkt absolut unmöglich ist,
Zeitpunkt und vor allem Ausmass einer solchen Verschlechterung zuverlässig
vorauszusehen, geschweige denn zu berechnen. Dem Patienten bleiben die
entsprechenden Rechte für die Zukunft deshalb gewahrt.“ (
Fascicolo atti
n. 3 doc. 432)
2.8.
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è
tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla
loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di
rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici
fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
In tale
contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre, invece, nella fase che precede la decisione
essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo
(cfr. STF U 349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF
104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta Corte ha, peraltro,
precisato che i pareri redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore
probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente in base agli atti
,
dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre
1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
In una sentenza 9C_142/2008 del
16 ottobre 2008 il TF, per quanto attiene alle divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice, ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les
références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause
une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de
nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont
une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins
traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expert.(…)
2.9.   Questa
Corte, dopo un attento esame della documentazione medica agli atti e richiamata
la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici,
ritiene che le conclusioni a cui è giunto il Dr. med. __________ della __________
dell’CO 1 a __________, secondo cui la menomazione dell’integrità subita dall’assicurato
a seguito dell’infortunio del luglio 2001 - in considerazione del suo stato di
salute precedente all’innesto della protesi totale dell’anca - si attesta al
30% (cfr. consid. 2.8.),
possano validamente costituire da
supporto probatorio al giudizio che ora la occupa, senza che si riveli
necessario procedere a ulteriori atti istruttori.
Al
riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV
Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa
D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Il medico
della __________ dell’CO 1 di __________ nel suo apprezzamento ha, in effetti, tenuto
conto della giurisprudenza del TF, secondo la quale per la valutazione della
menomazione dell’integrità in caso di innesto di endoprotesi sono determinanti
le condizioni senza la protesi (cfr. consid. 2.6.).
Le valutazioni espresse
dal Dr. med. __________ non sono, per contro, attendibili, in quanto si fondano
essenzialmente sullo stato del ricorrente posteriore all’impianto della protesi
totale dell’anca, ciò che, come visto, contrasta chiaramente con quanto
stabilito dall’Alta Corte nella sentenza
U 40/01 del 4
settembre 2001, pubblicata in RAMI 2001 U 445, pag. 555segg. e confermato con
giudizio
U 313/02 del 4 settembre 2003,
pubblicato in RAMI 2003 U 496 pag. 403 segg. e SVR 2004 UV Nr. 7 pag. 21 segg.
(cfr. consid. 2.6.).
Inoltre
il rapporto del Dr. med. __________ (cfr. fascicolo atti n. 3 doc. 432) non
contiene contraddizioni e presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza
affinché possa essere riconosciuto, a una valutazione medica, piena forza
probante: in particolare, il medico ha espresso il proprio parere in modo
chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito
del caso dell’insorgente.
Il medico lucernese ha
attestato che anteriormente alla protesi l’assicurato non presentava una vera e
propria coxartosi, quanto piuttosto
“nach der acetabulären Fraktur eine
Dyskongruenz im femoroacetabulären Gelenk mit partieller Kopfentrundung und
einigen Defekten des Kopfes sowie einigen nicht sehr tiefen Defekten in der
Hüftpfanne”
, da assimilare a una forma leggera di coxartrosi grave (cfr.
Fascicolo atti n. 3 dopc. 432; consid. 2.8.).
E’ vero che i medici dell’__________
di __________, precedentemente all’intervento di protesi totale del novembre
2002, hanno indicato quale diagnosi una coxartrosi connessa alla frattura
acetabolare e femorale (cfr. Fascicolo atti n. 1 doc. 46).
E’ altrettanto vero,
tuttavia, da un lato, che il Dr. med. __________ ha comunque specificato che, ai
fini della valutazione dell’IMI, l’affezione da lui diagnosticata corrisponde,
dal profilo dall’aspetto, alla coxartrosi.
Dall’altro, che in ogni
caso i medici __________ hanno semplicemente menzionato trattarsi di coxartrosi
senza motivare in modo particolare tale loro conclusione, né indicarne il grado
(cfr. consid. 2.8.; Fagiolo atti n. 1).
La circostanza che si sia
proceduto a innestare la protesi nel novembre 2002 e a reimpiantarla
nell’ottobre 2003 non risulta in casu rilevante (cfr. consid. 2.8.).
Nella fattispecie,
infatti, va considerato che la prima protesi è stata tolta nel giugno 2003 a
seguito di un’infezione che ha potuto essere comunque trattata con successo con
antibiotici (cfr. fascicolo atti n. 1 doc. 82, 83, 84, 88, 91, 94, 97). Per di
più la seconda protesi è stata innestata già nell’ottobre 2003 senza che si sia
accennato a un sostanziale peggioramento delle condizioni dell’assicurato (cfr.
fascicolo atti n. 1 doc. 97).
Va, peraltro, sottolineato
che non presta fianco a critiche l’opinione espressa dal Dr. med. __________
secondo cui l’affezione di cui era portatore l’assicurato prima dell’innesto
della protesi è da assimilare a una forma lieve di coxartrosi grave.
Tale apprezzamento trova
conferma nel fatto che l’articolazione dell’anca non è mai stata bloccata. Al
contrario, pur presentando delle limitazioni, la medesima ha sempre mantenuto
una certa mobilità, come del resto si evince anche dai rapporti dell’__________
di __________ (cfr. fascicolo atti n. 1 doc. 24, 35, 57).
E’, altresì, utile
evidenziare che sia il Prof. Dr. med. __________ dell’__________ di __________,
nella sua certificazione del 7 maggio 2008 (cfr. fascicolo atti n. 3 doc. 425),
che il Dr. med. __________, spec. in fisitaria FMH medicina manuale, nel suo
rapporto del 30 aprile 2008 (fascicolo atti n. 3 doc. 426), si sono
sostanzialmente espressi unicamente sull’esigibilità lavorativa dell’insorgente,
ad esclusione dell’IMI.
Le loro valutazioni risultano,
pertanto, ininfluenti ai fini della presente vertenza.
Va, poi, considerato che
la Tabella 5 allestita dall’INSAI per i casi di artrosi relativamente alla
coxartrosi grave prevede un’IMI di tasso variabile dal 30 al 40%,
rispettivamente per l’artrodesi (= blocco completo dell’articolazione) il 25%.
Del resto ai sensi della
Tabella 2 afferente ai disturbi funzionali degli arti inferiori un’anca
parzialmente bloccata e dolorosa dà diritto a un’IMI del 30%, un bloccaggio
totale in posizione favorevole a un’IMI del 25%, mentre in posizione
sfavorevole a un’IMI del 40%.
In simili condizioni, alla
luce delle considerazioni esposte sopra, non è censurabile la valutazione del
Dr. med. __________ secondo cui, ritenuta una problematica non corretta dalla
protesi dell’anca corrispondente a una forma lieve di coxartrosi grave, all’assicurato
spetta un’IMI del 30%.
L’insorgente, d’altronde,
ha sì chiesto il riconoscimento di un’IMI del 40%-50%, tuttavia egli non ha
fornito alcun argomento medico-scientifico a sostegno di questa sua pretesa.
A titolo abbondanziale, va
comunque rilevato, a titolo di esempio, che un’indennità del 50% viene
corrisposta in caso di perdita
completa
di una gamba a livello di metà
coscia o inguinale (cfr. Tabella 4, tabulae 15, 16, edita dalla Divisione di
medicina assicurativa dell’CO 1), una menomazione decisamente più importante
rispetto a quella presentata dall’assicurato.
Ritenuto quanto attestato
dal Dr. med. __________ in merito al fatto che non sia stato tenuto conto di
possibili peggioramenti, non potendo ancora pronosticare, oltre al momento in
cui gli stessi si verificheranno, soprattutto la relativa estensione (cfr.
fascicolo atti n. 3 doc. 432; consid. 2.8.), resta in ogni caso impregiudicato
il diritto del ricorrente a postulare in futuro la revisione della valutazione
dell’IMI (cfr. consid. 2.4.).
La decisione su
opposizione impugnata mediante la quale è stata assegnata a RI 1 un’IMI del 30%
merita, dunque, conferma in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti