ti_gerichte · 52.1998.197 · 2000-01-17 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale amministrativo 17.01.2000 52.1998.197
Tessin Tribunale cantonale amministrativo 17.01.2000 52.1998.197
Ticino Tribunale cantonale amministrativo 17.01.2000 52.1998.197

Sentenza o decisione senza scheda

Incarto n.
52.1998.00197
Lugano
17 gennaio
2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale amministrativo
composto dei giudici:
Raffaello Balerna, vicepresidente
Stefano Bernasconi, Sandro Soldini, quest'ultimo in sostituzione
del giudice Anastasi, astenuto
segretario:
Leopoldo Crivelli
statuendo sul ricorso 21 luglio 1998 di
__________
patrocinato da: avv. __________
contro
la decisione 2 luglio 1998 del Dipartimento delle
opere sociali che infligge al ricorrente un ammonimento per violazione dei
doveri professionali;
vista la risposta 31 agosto 1998 della Commissione di
vigilanza sanitaria per conto del Dipartimento delle opere sociali;
letti ed esaminati gli atti;
ritenuto,
in
fatto
A.   Il 28
settembre 1993 __________, classe __________, è stata ricoverata presso la
clinica __________ di __________ a seguito di una caduta nel proprio appartamento
che le ha provocato una lussazione della protesi totale all'anca destra impiantata
nel 1990 dal dr. __________ al fine di ovviare ad una coxartrite dolorosa.
Presa in cura dal dr. med. __________,
specialista FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, la paziente ha subito
dapprima una riduzione della lussazione, con esito solo parziale a causa del
cotile troppo verticale per contenere la testa della protesi femorale. Il 30
settembre seguente il medico - ottenuto il consenso della nipote __________ -
l'ha dunque sottoposta ad una revisione chirurgica della protesi, con cambio
dell'acetabolo e neurolisi del nervo sciatico.
L'8 ottobre 1993 __________, che fino a quel
momento aveva vissuto un decorso postoperatorio normale contraddistinto da un'immobilizzazione
iniziale di 48 ore seguita da rieducazione assistita al camminare, si è
provocata una nuova lussazione all'anca appena operata cercando di sistemarsi
una calza mentre si trovava seduta in poltrona. Il giorno stesso il dr.
__________ ha effettuato una riduzione di tale lussazione in anestesia peridurale.
La sera dell'8 ottobre 1993 la clinica
__________ è stata evacuata stante il pericolo di inondazioni e __________
trasferita all'Ospedale Regionale di __________. Il trasporto ed i successivi
giorni di degenza presso __________ si sono svolti senza problemi.
Il 14 dello stesso mese la paziente è
rimasta tuttavia vittima di una nuova lussazione alla protesi dell'anca destra,
evento che si è ripetuto il 18, 19 e 22 ottobre 1993 con relative manipolazioni
di riduzione.
Per rimediare a questo stato di instabilità,
il 28 ottobre 1993 il dr. __________ ha operato la signora, che gli era stata
affidata dal collega __________ prima della sua partenza per un breve soggiorno
all'estero, procedendo ad un cambio dell'acetabolo ed alla posa di un anello
metallico di __________. A seguito di tale intervento la situazione si è poi
lentamente normalizzata in modo definitivo.
B.   Il 14
febbraio 1994 __________ e __________, nipoti di __________, hanno inoltrato un
esposto alla Commissione di vigilanza sanitaria (CVS), nel quale hanno
riassunto soggettivamente i fatti e sollecitato l'apertura di un'inchiesta nei
confronti del dr. __________ per stabilirne le colpe in vista di una contestazione
della nota d'onorario e di una causa di responsabilità civile.
Invitato a prendere posizione sulla
denuncia, con scritto 10 luglio 1994 redatto in francese il dr. __________ ha
contestato con fermezza le accuse di mancata informazione e di negligenza
formulate nei suoi confronti. Narrata minuziosamente la cronologia degli
accadimenti, il medico ha sottolineato in particolare gli sforzi profusi nella
cura della paziente ed i numerosi colloqui intercorsi con __________ riguardo
allo stato di salute della zia.
Dando seguito alle raccomandazioni della
CVS, il 21 dicembre 1994 il denunciante __________ ha interpellato il
segretariato della FMH chiedendogli la stesura di una perizia sull'operato del
dr. __________. Il referto, rassegnato il 14 dicembre 1996 dagli specialisti in
ortopedia dr. __________ di __________ e dr. __________ di __________, riporta
il seguente giudizio conclusivo:
"Zunächst scheint
uns erwähnenswert, dass die
Erstimplantation der Polyaethylenfanne im Jahre
1990
(durchgeführt von einem anderen Arzt) nicht über jeden Zweifel erhaben
und wahrscheinlich für den weiteren ungünstigen Verlauf mitverantwortlich war. Im
allgemeinen sollte es trotz evt. Mehrbelastung und einem Sturz - bei älteren Leuten
nicht selten - nicht bereits nach 3 Jahren zu einer Pfannenlockerung und konsekutiven
Luxation eines künstlichen Gelenkes kommen.
Anhand der uns zur Verfügung
stehenden Akten war die Indikation zur Reoperation (sprich Pfannenwechsel) gegeben.
Im Operationsbericht vom 30.09.93 beschreibt Herr __________ die Diagnose (Luxation
des 1990 implantierten künstlichen Hüftgelenkes rechts bei lockerer Polyaethylenpfanne).
Ebenso wird die Art der Reoperation
(Revision, Neurolyse des N. ischiadicus und Prothesenwechsel) ausführlich beschrieben.
Leider kam es - trotz
der erfolgten Reoperation mit neuimplantierter Pfanne - bereits nach einer Woche
erneut zur Luxation und dies in den darauffolgenden 2 Wochen noch 5 x !! Dem Operationsbericht
ist zu entnehmen, dass die Reoperation - wahrscheinlich wie bereits die Erstoperation
- in li Seitenlage durch einen dorsalen Zugang erfolgte.
Es ist bekannt, dass
dieser Zugang technisch leichter ist jedoch häufiger Luxationen von künstlichen
Gelenken zufolge hat.
Die Tatsache, dass es
bei Frau __________ erst 3 Jahre nach der Erstoperation, anlässlich eines
Sturzes, bei angeblich gelockerter Polyaethylenpfanne, zu einer Luxation des
künstlichen Hüftgelenkes kam, spricht dafür, dass die künstliche Gelenkspfanne
damals - wenn offensichtlich auch zuwenig tief verankert und zuwenig überdacht,
doch in der
richtigen Position implantiert wurde.
Anhand des Röntgendossiers
kann gesagt werden, dass die Implantation der Polyaethylenpfanne anlässlich der
Reoperation vom 30.09.93 sowohl betreffend Steilheit wie Antetorsion etwas ungünstig
und wahrscheinlich mit ein Grund für die vorzeitige Luxation war.
Sicher jedoch spielte auch
die, von Dr. __________ erwähnte etwas schwache Gluteal- und Oberschenkelmuskulatur
eine Rolle.
Die Tatsache, dass es nach
der zweiten Reoperation von Ende Oktober (fecit Dr. __________) mit Rekonstruktion
des Acetabulums mittels Pfannendachschale und Reimplantation einer Polyaethylenpfanne
in wesentlich günstigerem Winkel (sowohl betreffend Steilheit wie Antetorsion) nicht
mehr zu einer Luxation kam, spricht eigentlich doch dafür, dass der ganze vorherige
ungünstige Verlauf mit den häufigen postop.
Luxationen ein "Pfannenproblem" war".
Preso atto delle valutazioni peritali e
sentito in merito il denunciato, il 23 gennaio 1998 la CVS ha inviato al dr.
__________ un progetto del preavviso che intendeva trasmettere all'autorità di
vigilanza sanitaria. In quest’atto la commissione ha prospettato al medico
l'adozione di una misura disciplinare nella forma dell'ammonimento per non aver
eseguito a regola d'arte l'intervento del 30.9.1993 e per non aver informato
adeguatamente i parenti prossimi dell'operata.
Con osservazioni del 9 febbraio 1998
l'interessato ha recisamente contestato gli addebiti mossigli, segnatamente di
essere incorso in un errore dell'arte medica e in una violazione dell'obbligo
di informazione sancito dalla legge.
Il 20 maggio 1998 la CVS ha formalmente
proposto al Dipartimento delle opere sociali l'inflizione di un ammonimento,
riprendendo sostanzialmente invariate le accuse formulate nel progetto di
preavviso del 23.1.1998.
Con decisione 2 luglio 1998 il Dipartimento
ha fatto proprie le proposte della CVS, pronunciando un ammonimento a carico
del  dr. __________.
C.   Contro
questa sanzione il dr. __________ insorge ora davanti al Tribunale cantonale
amministrativo, chiedendone l'annullamento.
In questa sede l'insorgente riprende e
sviluppa le contestazioni che aveva addotto senza successo con le osservazioni
al progetto di preavviso notificatogli dalla CVS. Annota in particolare che la
CVS ha valutato il caso in base alla sola perizia commissionata dalla FMH,
documento redatto in spregio dell'apposito regolamento che impone una visita
della paziente e senza il supporto delle radiografie concernenti l'intervento
recriminato. I periti - sottolinea l'insorgente - si sono d'altronde limitati a
trarre delle semplici deduzioni senza peraltro individuare nell'agire e a
carico del medico denunciato un errore o una violazione dell'arte medica.
L'ammonito pone inoltre in risalto alcuni
fattori concomitanti emergenti dagli atti ma non considerati dai periti e dalla
CVS, segnatamente il ruolo svolto dal collega __________ nel 1990 e durante la
sua assenza all'estero, l'incidenza della lussazione intervenuta l'8 ottobre
1993 per colpa della paziente stessa, così come l'età e lo stato di salute
complessivo della medesima.
Quanto all'accusa di non aver adeguatamente
informato i parenti in relazione all'intervento di riduzione della lussazione e
di tenotomia sottocutanea degli adduttori effettuato il 14 ottobre 1993, il
ricorrente ribadisce di aver invano preso contatto con la nipote della paziente
prima dell'operazione e di averla poi relazionata nel dettaglio la sera stessa.
La riduzione e la tenotomia erano tuttavia urgenti e non si poteva attendere il
consenso dei parenti, stante il rischio - in caso di attesa - di una embolia venosa
con possibile esito mortale e di una lesione del nervo sciatico.
D.   All'accoglimento
del ricorso si oppone la CVS per conto del Dipartimento delle opere sociali,
contestando partitamente le tesi dell'insorgente con argomenti che verranno
semmai ripresi qui di seguito.
Considerato,
in
diritto
1.   La
competenza del Tribunale cantonale amministrativo discende dall'art. 59 cpv. 5 LSan.
La legittimazione attiva dell'insorgente, direttamente colpito dal provvedimento
censurato, è pacifica (art. 43 PAmm).
Il ricorso, tempestivo (art. 59 cpv. 5 LSan
e 46 PAmm), è dunque ricevibile in ordine e può essere deciso sulla base degli
atti, senza procedere ad ulteriori accertamenti (art. 18 cpv. 1 PAmm).
Non spetta a questo Tribunale, soprattutto
in materia disciplinare, rimediare ad eventuali carenze istruttorie poste in
essere dall'istanza inferiore.
2.   Giusta
l'art. 59 cpv. 2 lett. b LSan, l'autorizzazione al libero esercizio di una
professione sanitaria può essere revocata a tempo determinato o indeterminato
nei casi in cui l'operatore sanitario si rende colpevole di gravi negligenze,
di azioni immorali, di rilascio di certificati falsi, di ripetuta inosservanza
dei doveri professionali, di continuate gravi violazioni delle disposizioni di
legge, nonché delle norme deontologiche.
Nei casi di lieve entità - soggiunge il
capoverso seguente - può essere pronunciato l'ammonimento.
La revoca dell'autorizzazione e
l'ammonimento si configurano alla stregua di sanzioni disciplinari. Nella
scelta della sanzione più confacente al caso, l'autorità deve attenersi alle
finalità dell'ordinamento disciplinare, che sono quelle di tutelare la stima di
cui godono gli operatori sanitari e la fiducia in essi riposta dal pubblico.
Nella commisurazione di tali provvedimenti deve tenere adeguatamente in
considerazione la gravità oggettiva dell'infrazione e il grado di colpa del
trasgressore, così come la sua vita anteriore e l'attuale comportamento
personale (Dubach, Das Disziplinarrecht der freien Berufe, RDS 1951, p. 30a; Henggeler,
Das Disziplinarrecht der freiberuflichen Rechtsanwälte und Medizinalpersonen,
p. 69). In altre parole, in ossequio al principio della proporzionalità
l'autorità deve commisurare la pena alla violazione, tenendo conto di ogni
elemento oggettivo e soggettivo.
3.   Errore
medico
3.1. Lo Stato promuove e salvaguarda la
salute della popolazione avvalendosi in particolare della collaborazione degli
operatori sanitari (art. 2 LSan). Nell'adempimento dei compiti loro attribuiti,
gli operatori sanitari (medici, medici dentisti, ecc.) sottostanno ad un
obbligo generale di diligenza e di rispetto della legge finalizzato alla
realizzazione dell'interesse pubblico divisato dallo Stato.
Il paziente ha il diritto di ricevere
prestazioni sanitarie scientificamente riconosciute, necessarie ed utili (art.
5 cpv. 1 LSan), ossia prestazioni di comprovata efficacia e adeguate al suo
stato di salute. Ogni operatore sanitario è tenuto a dispensare le cure nei
limiti delle strutture a disposizione e delle conoscenze acquisite nell'ambito
della propria specifica formazione, mantenendosi aggiornato in particolare
sugli sviluppi, sui limiti, sull'efficacia e sulle controindicazioni delle
prestazioni e terapie distribuite ed attuate (art. 64 LSan).
3.2. Il Dipartimento delle opere sociali ha
rinfacciato al ricorrente di aver eseguito un intervento operatorio non
conforme alle regole dell'arte e quindi lesivo dell'art. 5 LSan.
Le conclusioni alle quali è pervenuta
l'autorità cantonale non possono essere accreditate. Così come accertati, i
fatti non permettono invero di imputare al dr. __________ di aver agito con
imperizia o di essere incorso in un errore professionale in relazione
all'operazione del 30 settembre 1993. L'addebito - fondato su mere deduzioni
della CVS - è smentito dalle valutazioni dei periti FMH __________ e
__________, che non hanno potuto rilevare alcun vero e proprio sbaglio nella
scelta della tecnica e nell'esecuzione della revisione chirurgica della protesi
e di neurolisi del nervo sciatico cui è stata sottoposta __________. Indagini
più approfondite sulle cause delle ripetute lussazioni susseguenti
all'intervento, segnatamente sulle inconsuete circostanze in cui si è
verificata quella dell'8 ottobre, od anche solo domande più mirate agli esperti
volte ad ottenere risposte puntuali circa la sussistenza di un sicuro errore a
carico dell'operatore sanitario denunciato avrebbero forse potuto portare a
conclusioni diverse e più sfavorevoli all'insorgente. Non essendo stati tuttavia
promossi ulteriori accertamenti da parte dell'autorità cantonale e non essendo
compito specifico di questo Tribunale quello di porre rimedio alle carenze
istruttorie poste in essere dalle precedenti istanze, il ricorrente va
prosciolto dall'accusa di aver effettuato un'operazione invasiva in violazione
delle regole dell'arte medica. Una simile, grave incolpazione poteva essere
formulata solo con il supporto di chiare ed inequivocabili prove atte a
suffragarla. Sotto questo specifico profilo, non si può fare a meno di annotare
che la CVS avrebbe dovuto assumersi direttamente ed integralmente l'onere di
istruire la pratica, invece di delegare la parte cruciale di tale incombenza ai
denuncianti.
4.   Dovere
di informazione e consenso del paziente
4.1. Ogni operatore sanitario, dispone
l'art. 6 cpv. 1 LSan, è tenuto, nell'ambito delle sue competenze professionali,
ad informare il paziente sulla diagnosi, il piano di cura, i possibili rischi,
nonché su eventuali trattamenti alternativi, scientificamente riconosciuti.
L'informazione deve essere data in modo chiaro e accessibile al paziente e
tenere conto, in specie nella comunicazione della diagnosi, della sua
personalità. Tale obbligo è violato quando l'operatore sanitario sottace o
presenta in modo distorto, senza valida giustificazione, la diagnosi che
stabilisce o le terapie che entrano in considerazione. L'obbligo di informare
adeguatamente il paziente sul suo stato di salute e sulle terapie necessarie o
utili per ristabilirlo o migliorarlo è essenzialmente volto a permettere a quest'ultimo
di determinarsi liberamente e con la necessaria cognizione di causa sulle scelte
che è chiamato ad adottare (Honsell, Handbuch des Arztrechts, p. 119 ss.).
In effetti, il consenso cosciente del
paziente è necessario per qualsiasi prestazione sanitaria (preventiva,
diagnostica, terapeutica, riabilitativa) propostagli (art. 7 cpv. 1 LSan). Il
consenso del paziente incapace di discernimento è dato dal rappresentante
legale o, in difetto, dai parenti (art. 7 cpv. 2 LSan). In quest'ultima
evenienza sono evidentemente i famigliari che devono essere oggetto di una
pregressa, adeguata informazione (cfr. art. 6 cpv. 2 LSan).
4.2. Nel caso concreto, il Dipartimento ha
rimproverato al dr. __________ di aver omesso di informare debitamente i
parenti di __________, così come di raccogliere il loro consenso, prima
dell'operazione di riduzione della lussazione e di tenotomia effettuata il 14
ottobre 1993.
Il ricorrente non contesta in sostanza di
aver trascurato di ragguagliare la nipote della paziente in occasione delle
riposizioni eseguite l'8 ed il 14 ottobre 1993 (cfr. osservazioni del 10.7.94, p.
4 e 6). A sua discolpa afferma tuttavia che gli interventi, segnatamente il
secondo, erano urgenti stante il rischio di una embolia venosa con possibile
esito mortale e di una lesione del nervo sciatico. L'assunto non può essere
condiviso.
In effetti, la riduzione di una lussazione è
operazione che va attuata con tempestività, ma di principio non rientra
manifestamente nel novero degli interventi urgenti, ovvero immediatamente
necessari per preservare da un serio pericolo la vita o la salute del paziente.
Come sottolinea a giusto titolo la dottrina (Guillod, Le consentement éclairé du
patient, p. 179), all'infuori dei rarissimi casi di vera e propria urgenza il
medico può e deve sempre trovare il tempo per informare compiutamente il
paziente o i suoi famigliari sulla situazione e raccogliere il loro consenso
all'intervento. Trattasi di un'incombenza che in contingenze di necessità può
anche essere espletata in meno di un minuto.
Le argomentazioni sollevate dal dr.
__________ non servono quindi a proscioglierlo dalla seconda infrazione
ascrittagli dal DOS.
5.   In
conclusione, il ricorrente va quindi assolto dal primo degli addebiti mossigli
dalla CVS, rispettivamente dal DOS. Va per contro ritenuto responsabile
dell’omessa informazione ai parenti della paziente. Tenuto conto che la
sanzione disciplinare inflittagli è già quella minima prevista dalla legge, il
ricorso, in quanto volto ad ottenere l’integrale annullamento del provvedimento
afflittivo, deve essere respinto.
La tassa di giustizia segue la soccombenza
(art. 28 PAmm).
Per questi motivi,
visti gli art. 5, 6, 7, 59, 64 LSan; 3, 18, 28, 43 e
46 PAmm;
dichiara
e pronuncia:
1.   Il ricorso
è respinto.
2.   La tassa di
giustizia di fr. 800.- è posta a carico del ricorrente.
3.   Intimazione
a:
__________
Per il Tribunale cantonale amministrativo
Il vicepresidente                                                      Il
segretario