ti_gerichte · 36.2006.76 · 2006-07-10 · it
Rifiuto dell'assunzione dei costi di estrazione di un dente allorché l'intervento effettuato dal dentista non comporta complicazioni particolari.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2006 36.2006.76
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2006 36.2006.76
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2006 36.2006.76

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.76
cs
Lugano
10 luglio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 marzo 2006 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 9 marzo
2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro
le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   __________,
nata nel __________, è affiliata presso la CO 1 per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. 1).
Il
17 agosto 2005 ed il 4 novembre 2005 ha subito l'estrazione di due denti del
giudizio (n. 38 e 48). Il Dr. __________, medico dentista SSO, ha chiesto
all'interessata, per i due interventi eseguiti, il pagamento di un importo
complessivo di fr. 1'452.35 (doc. 3 e 2).
L'assicuratore
ha rifiutato di assumersi i costi dell’intervento al dente 38 poiché nessuna
ciste appare sulle radiografie. Inoltre l’estrazione è stata semplice.
Contro
la decisione su opposizione della Cassa, del 9 marzo 2006, che conferma di non
voler rimborsare l'estrazione del dente 38, ed è silente circa l’assunzione dei
costi del dente 48, l'assicurata, rappresentata dal padre, ha interposto
tempestivo ricorso al TCA, chiedendo la condanna dell'assicuratore al pagamento
delle fatture del Dr. __________ per entrambi gli interventi (doc. I).
B.   Con
risposta dell’11 aprile 2006 la Cassa propone di respingere il ricorso con
argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
In
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel
merito
2.   Con
la decisione impugnata la Cassa ha rifiutato l’assunzione dei costi derivanti
dall’intervento al dente 38. L’assicurata, sia in sede di opposizione che di
ricorso fa riferimento anche alla cura del dente 48.
L’assicuratore
tuttavia non si è espresso in merito. Nella misura in cui l’interessata
contesta il rifiuto della Cassa di farsi carico dei costi dell’intervento al
dente 48 il ricorso è irricevibile, in mancanza di una decisione su opposizione
impugnabile.
La
Cassa, cui l’incarto va trasmesso, è comunque tenuta ad emanare, a breve, una
decisione anche su questo aspetto.
3.   Per
quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di
attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.
17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la
lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti
dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,
ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in
applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347
consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347
seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un
trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa
di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31
cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il
TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli
interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in
generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in
cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella
causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472 ; DTF 124 V 199 consid.
2d).
L’Alta
Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento
medicamentoso di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1
OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare
l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione
dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio
2004 nella causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472).
4.   In
concreto le parti fanno riferimento all’art.
17 lett. a cifra
2 OPre.
L'art.
17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e
solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili
sono le seguenti:
"
(…)
a.   malattie
dentarie:
1.  granuloma
dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni o soprannumero di denti o
germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b.   malattie
del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite
prepuberale,
2.  parodontite
giovanile progressiva,
3.  effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie
dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori benigni dei mascellari, della
mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti
(senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;
d.   malattie dell'articolazione
temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi
dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione
del condilo e del disco articolare;
e.   malattie
del seno mascellare:
1.  rimozione
di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2.  fistola
oro-antrale;
f.         disgrazie che provocano affezioni
considerate come malattie, quali:
1.  sindrome
dell'apnea del sonno,
2.  turbe
gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie
cranio-facciali gravi."
5.   In
merito all'art. 17 OPre va rammentato che in DTF 128 V 59, il TFA ha stabilito
che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a
riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato
masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non
evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente
avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata
che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata
affetta o di cure subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle
malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento
l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se
la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente
igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far
luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative:
"
(…)
4a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen
Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist
dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die
Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus
der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in
den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,
wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören
(vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits
ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die
Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte
Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen
muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet,
die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.
Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société suisse
de
droit
des
assurances,
Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt
somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende
Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher
Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der
Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich
Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und
Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen
professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen
Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung
vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles,
was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist
dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.
Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte
vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne
Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv
entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur
Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29.
Januar 2002, K 106/99). (…)."
6.   Il
carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17
lett. a cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido
per l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in
quanto presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7).
La nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett.
a cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale
dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).
A questo proposito il
Tribunale federale delle assicurazioni, con sentenza del 19 dicembre 2001 nella
causa M., K 39/98, ha affermato:
"
(…)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di
esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno
rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato
masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si
limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica,
un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già
avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre
2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe
destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle
considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi
dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal
(art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al
requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario.
(…)."
In altre parole,
l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte
dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute
non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi
di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari vi sono più malattie di
lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità
(DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91
consid. 3b).
Per poter valutare il
livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di
denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di
sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In
proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e
391 consid. 3c; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati
degli studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali
"
(…)
S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir
valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné
ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition
définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas
en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné
de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une
dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en
outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent
selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse
pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves
à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à
l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et
l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de
dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts
considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment,
l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives
(extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que
l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à
l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un
arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique
quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes
dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures
prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes,
à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon
une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de
provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut
d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A
titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os
maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le
kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une
parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes,
des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une
péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de
dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité
buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries
inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts,
une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des
dents surnuméraires.
En
effet, de par leur position topographique dans la région de l'angle
mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et
sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui,
en raison précisément de cette position topographique particulière, peuvent
avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des
compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture
spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses
formations kystiques.
(…)."
Secondo il TFA,
dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2
OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno
patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un
fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno
patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe
condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391
consid. 4).
Di conseguenza, il
carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di
una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per
esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla
direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a
e 391 consid. 4).
Le dislocazioni
dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono
infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento
delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto
danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a
dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio
sia qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali
condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia,
nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente
dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di
cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno
causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd.
4 e 5).
L'OPre si limita a
riconosce solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto
che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di
conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione
malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno
provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in
soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche
siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391
consid. 4).
Gli esperti
interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una
dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo,
ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti
croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che
non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento
risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio,
determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture
vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il
manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite
cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato
masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di
ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa
comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente
e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a
livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo
l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare,
sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di
cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di
denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante
nell'ambito d'applicazione dell'
art. 17 lett. a cifra
2 OPre presuppone
quindi, come primaria condizione,
la
presenza di una dislocazione dentaria (STFA del
26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF 127 V 391).
7.   In
DTF 127 V 391 la nostra Massima istanza ha trattato il caso di un'assicurata
che lamentava dei dolori a livello del dente del giudizio inferiore a destra.
Il suo medico curante ha diagnosticato un'uscita violenta del dente del
giudizio. Tuttavia, a mente del TFA, il fatto che ci si trovi di fronte ad un
evento di questo tipo (che, fra gli altri sintomi, si manifesta con dolori o
un'infezione sotto forma di ascesso o ancora delle infiammazioni) non è
sufficiente, da solo, a giustificare una presa a carico da parte
dell'assicurazione malattia obbligatoria delle cure, perché questa assunzione
presuppone la presenza di una dislocazione dentaria. Siccome gli elementi agli
atti erano insufficienti ed imprecisi al punto da non permettere al TFA di dire
con certezza se l'affezione di cui soffriva la ricorrente era una malattia che
rientrava nella cerchia delle patologie sopra indicate dagli esperti, come pure
di pronunciarsi scientemente sulla questione a sapere se questa condizione
(dislocazione) era adempiuta, la stessa Corte ha rinviato la causa alla Cassa
per complemento istruttorio.
In RAMI 2/2002 pag.
84, l'assicurato si è sottoposto ad un intervento di avulsione con osteotomia
dei due denti del giudizio inferiori (38 e 48). Detta operazione è stata decisa
in seguito al persistere di inizi recidivanti di ascesso. Dalle tavole
processuali è emerso che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso
mandibolare, si trovavano in posizione non fisiologica – distesi, con la corona
a contatto con il nervo mandibolare – a seguito di una loro rotazione di 90°
rispetto all'asse normale di crescita. La radiografia mostrava un'evidente
dislocazione dei due denti, che erano collocati orizzontalmente e quindi in
posizione anomala. Data questa prima premessa, il Tribunale federale delle
assicurazioni ha poi esaminato se detta attestata dislocazione ha pure causato
una malattia ai sensi dell'OPre. Siccome si è dovuto procedere all'estrazione
dei due denti del giudizio proprio per il persistere degli ascessi di cui
l'assicurato soffriva, il TFA ha concluso che una dislocazione che provoca la
formazione di un ascesso, anche allo stato iniziale, comporta automaticamente
un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Malgrado la buona igiene orale
dell'interessato, le affezioni riscontrate (inizi recidivanti di ascesso) non
hanno potuto essere evitate con misure di profilasi ed hanno anche colpito le
strutture vicine dei denti 37 e 47. Se ne deduce che dette affezioni
configuravano una malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Essendo
stata originata da dislocazioni che hanno causato una malattia giusta l'art. 17
lett. a cifra 2 OPre, l'estrazione dei due denti del giudizio è stata così
posta a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie.
Nella sentenza
pubblicata in RAMI 2/2002 pag. 91, a motivo dell'improvvisa apparizione di una
tumefazione dolorosa facciale a destra, l'assicurato è stato ospedalizzato
d'urgenza ed ha subìto l'estrazione del dente 38, infettato, che ha provocato
un ascesso. Onde evitare il rischio di nuovi interventi urgenti, durante la
medesima operazione sono stati estratti anche gli altri tre denti del giudizio
ed un dente in soprannumero. Siccome soltanto il dente 38 si presentava in
posizione dislocata, la condizione primaria posta dalla summenzionata
giurisprudenza era data. Inoltre, si è scoperto che delle complicazioni sotto
forma di un'infezione (ascesso) erano associate alla errata posizione di questo
ottavo. Pertanto, conformemente ai princìpi giurisprudenziali citati, il
Tribunale federale ha accollato alla Cassa malati le spese derivanti
dall'estrazione di questo dente.
Per gli altri denti
estratti (tre del giudizio e uno in soprannumero), invece, non esisteva alcuna
complicazione infiammatoria o formazione di cisti e nemmeno un rischio
patologico imminente.
8.   Con
sentenza del 19 agosto 2004 nella causa A., K 86/02, pubblicata in DTF 130 V
464 il TFA ha precisato la propria giurisprudenza in merito all’estrazione dei
denti del giudizio, affermando che, considerate le possibilità di trattamento
più semplici in caso di dislocazione dei denti del giudizio non basta l'esistenza
di ogni tipo di fenomeno patologico per giustificare un'assunzione delle spese
a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie che invece
si giustificherebbe per altre dislocazioni dentarie (consid.
4). L’Alta Corte ha affermato:
"
Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist
zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass
an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während
andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch
zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine
Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge bei
verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer
Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht
gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheitszähnen die Notwendigkeit
einer Erhaltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um daher an die Übernahme der
Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere
Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung
anderer verlagerter Zähne, kann - wie gesagt - bei Weisheitszähnen nicht
jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme
rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein
Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines
Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems
im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders
ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes
wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und
aufwändig ist. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die
Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für einen operativen Eingriff
bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen Infekten und
Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie die Gefahr des
Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und bei welchen der
Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste (BGE 127 V 328). Es hat
ferner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn mit
Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner
schwierigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit
Zerstückelung entfernt werden musste (RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
Die Kostenübernahme verneint hat es hingegen in einem Fall, bei welchem es
bereits an der Verlagerung der Weisheitszähne fehlte (Urteil Z. vom 26.
September 2001, K 89/98). In zwei weiteren Fällen betreffend Weisheitszähne
wies das Gericht die Sache zu ergänzenden Abklärungen zurück (BGE 127 V 391,
Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00).
Der Umstand, dass bei verlagerten Weisheitszähnen
nicht jede Pathologie genügen kann, die bei anderen verlagerten Zähnen die
Übernahme der Kosten rechtfertigt, war in den dargelegten Fällen nicht zu
beurteilen, weil der Krankheitswert insgesamt die Schwelle, welche die
Leistungspflicht begründet, klar überschritten hatte
. Im vorliegenden Fall mit geringerer
Pathologie und nicht schwieriger Behandlung (siehe Erw. 6.2) erhält dieser
Umstand erstmals Bedeutung.
(…)
6.1. Gestützt auf die vorliegend zur Verfügung stehenden medizinischen
Unterlagen kann als mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erstellt gelten, dass die beiden entfernten Weisheitszähne 28 und 38 (links)
verlagert waren. Zwar liegt den Berichten  des Dr. med. dent. M.________, des
Dr. med. dent. P.________, des Prof. Dr. Dr. med. I.________ und des Dr. med.
Dr. med. dent. S.________ nicht durchwegs die gleiche Ansicht über den Begriff
der Verlagerung zu Grunde, doch bezeichnete Dr. med. Dr. med. dent. S.________
die Verlagerung als "klinisch eindeutig gegeben und auf dem Röntgenbild
als ausmessbar", wobei er die Werte masslich festhielt, und sprach Prof.
Dr. Dr. med. I.________ von einer "relativ geringen" – aber somit vorhandenen
- Verlagerung.
6.2 Was den Krankheitswert anbelangt, diagnostizierte Dr. med. Dr.
med. dent. S.________ rezidivierende pericoronale Infekte und eine follikuläre
Zyste. Demgegenüber sprach Dr. med. dent. M.________ lediglich von der
typischen Erscheinung einer physiogenetischen Entwicklung im Kieferwachstum.
Die beigezogenen Gutachter Dres. P.________ und I.________ sahen auf dem
Röntgenbild keine Anzeichen für eine Zyste und bezeichneten die Diagnose
diesbezüglich ausdrücklich als falsch. Nach Prof. Dr. Dr. med. I.________
(Bericht vom 17. August 1999) lag vielmehr die übliche pericoronare
Saumbildung, bedingt durch das Zahnsäckchen, vor. Er führte aus, bei der
Pericoronitis handle es sich nicht um eine schwere Erkrankung des Kausystems.
Sie könne bei Durchbruchsproblemen eines Weisheitszahnes mit
Taschenbildung im Anfangsstadium behandelt werden. Die Behandlung bestand
vorliegend im Wesentlichen in der Extraktion der beiden betroffenen
Weisheitszähne.
Ob effektiv eine follikuläre Zyste vorgelegen hat
und zu behandeln war, wie dies Dr. med. Dr. med. dent. S.________
diagnostizierte, ist nicht von entscheidender Bedeutung und kann offen bleiben,
weil das pathologische Geschehen und die notwendigen (einfachen)
Behandlungsmassnahmen insgesamt - wie aus der geschilderten Aktenlage
hervorgeht - nicht jenen Krankheitswert erreichten, der gemäss Erw. 4 hievor
gegeben sein muss, um die Kosten der Behandlung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu überbinden
."
(sottolineature del redattore)
Questo
concetto è stato ripreso in una sentenza dell’8 novembre 2004 nella causa D., K
48/02, dove il TFA ha inoltre affermato:
"
5.1 Im konkreten Fall diagnostizierte der
behandelnde Arzt bezüglich aller vier Weisheitszähne eine deutlich ausgeprägte
Verlagerung mit rezidivierenden pericoronalen Infekten, Druckschmerzen im
Kieferwinkelbereich beidseits, follikulären Zysten im Bereich der unteren
Weisheitszähne, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln vor allem im
Oberkiefer beidseits sowie einen bereits aufgetretenen Engstand leichten Grades
im Oberkiefer und von deutlicher Ausprägung im Unterkiefer mit dem Risiko
weiterer Zunahme. Er entfernte daher am 30. Juni 1998 alle Weisheitszähne im
Rahmen eines ambulanten Eingriffs im Spital X.________.
5.2 Nach Beizug ihrer Vertrauenszahnärzte und des Vertrauensarztes
lehnte die Visana eine Übernahme der Behandlungskosten ab, im wesentlichen mit
der Begründung, einerseits seien die Zähne nicht verlagert, sondern
altersentsprechend retiniert, andrerseits könnten weder follikuläre Zysten noch
Infektzeichen nachgewiesen werden, sodass nicht von einem qualifizierten
Krankheitswert auszugehen sei.
5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte
und kam zum Schluss, dass aufgrund der überzeugenden Argumentation des
Vertrauensarztes und der Vertrauenszahnärzte der Beschwerdegegnerin nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit vom Vorliegen des erforderlichen
qualifizierten Krankheitswertes ausgegangen werden könne, sodass die Frage nach
einer allfälligen Verlagerung der Weisheitszähne offen bleiben könne.
6. Wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat, kann die
Frage der Verlagerung der vier Weisheitszähne offen bleiben, weil die
Pathologie einerseits und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder
Verringerung andrerseits für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten
Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im wesentlichen
in der Extraktion der beiden oberen Weisheitszähne sowie in der operativen
Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne mit Zystenoperation. Zudem fanden
eine Konsultation vor und zwei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es
bestehen keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die
Pathologie konnte durch die Entfernung der Weisheitszähne sowie durch die
Zystenoperation behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder
andere aufwändige Massnahmen dazu notwendig geworden wären. Die Behandlung
aller vier Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein
Zusammenhang in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur
behandelt werden konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitszähne behandelt
werden, bestand nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die
notwendige Behandlung ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne
Zyste - gesondert zu betrachten. Gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent.
S.________ vom 21. August 1998 waren zwei Zysten zu operieren. Die
aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter Rechnung auf die operative Entfernung
eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser Eingriff
nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren ist und demzufolge in
Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert
nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste
eines Spitals in Anspruch genommen werden mussten, offen bleiben."
(sottolineatura del redattore)
Il
medesimo concetto é stato ribadito in una sentenza del 10 novembre 2004 nella
causa L., K 98/04 nella quale l'Alta Corte ha rilevato:
"
6.3 Gestützt auf das bereits mehrfach zitierte
Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, welches nach der teilweisen Anerkennung
einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ergangen ist, reichen die
Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder
Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten
Krankheitswertes nicht aus. Die Behandlung bestand gemäss Rechnung des Dr.
med. Dr. med. dent. S.________ vom 12. September 1996 im Wesentlichen in der
Extraktion der beiden oberen Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung
der beiden unteren Weisheitszähne mit Zystenoperation. Zudem fanden eine
Konsultation vor und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es bestehen
keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die Pathologie konnte durch
die Entfernung der Weisheitszähne sowie durch die Zystenoperation behoben
werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige
Massnahmen notwendig geworden wären. Die Behandlung aller vier
Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang in
dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden
konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitszähne behandelt werden, bestand
nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung
ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu
beurteilen. Der Eingriff ist, selbst wenn vom Vorliegen von Zysten ausgegangen
wird, nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren, weshalb in
Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert
nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste
eines Spitals,  gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch genommen werden
mussten, offen bleiben." (sottolineature del redattore)
Il
1. febbraio 2005, nella causa F., K 33/03 l’Alta Corte ha ribadito:
"
6.4 Was die Verlagerung
der Zähne 18, 28 und 48 anbelangt, ergibt sich aus den Akten kein einheitliches
Bild.
Dr. med. Dr.
med. dent.
S.________
zunächst geht von einer deutlichen Verlagerung der Zähne 18 und 28 sowie von
einer sehr stark ausgeprägten Verlagerung des Zahnes 48 aus. Dr. med. dent.
C.________ verneint eine Verlagerung von Zahn 28, hält Zahn 18 für dem Alter
entsprechend normal und sieht bei Zahn 48 noch die Möglichkeit, spontan
durchzubrechen.
Dr.
med. Dr. med. dent.
L.________
schliesslich bezeichnet die Zähne 18-48 als retiniert, jedoch lediglich mit
einer unwesentlichen Verlagerung. Die Frage der Verlagerung der Weisheitszähne
18, 28 und 48 kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und die
notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen
des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung
bestand auf der rechten Seite in der Entfernung der Weisheitszähne 18 und 48
sowie in einer Konsultation vor und 4 Konsultationen nach dem Eingriff. Auf der
linken Seite wurden die Zähne 28 und 38 entfernt und es fanden nach dem
Eingriff drei Konsultationen statt. Weder kann eine Engstandbildung der
Frontzähne oder eine drohende Verschlimmerung derselben durch die
Weisheitszähne noch eine Verdrängung des Mandibularkanals als erstellt gelten.
Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden
gewesen wäre, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben
werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige
Massnahmen notwendig geworden wären. Schliesslich fehlen jegliche Anhaltspunkte
für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen bei der
Entfernung der Weisheitszähne, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die
Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind."
(sottolineature del redattore)
Il
18 marzo 2005 nella causa T., K 164/03 il TFA ha affermato:
"
3.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann
demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zitierten BGE 130 V
464 dargelegt hat, bei verlagerten
Weisheitszähnen
und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte
Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an
die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere
Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung
anderer verlagerter Zähne, kann bei
Weisheitszähnen
nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme
rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein
Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines
Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems
im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders
ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes
wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und
aufwändig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
(…)
4.2 Dr. med. Dr. med. dent. S.________ diagnostizierte im
Zahnschadenformular vom 30. April 2002 pericoronale Infekte und follikuläre
Zysten mit chronischer Entzündung bei verlagerten Weisheitszähnen. Die
Verlagerung umschreibt er im Gutachten vom 9. Dezember 2003 bezüglich der
oberen Zähne als retinierte Verlagerung mit Wurzeln bis in die Kieferhöhle
reichend,  bezüglich der unteren Zähne als schräg horizontal impaktierte
Verlagerung mit zunehmendem Umwachsen des Mandibularkanals durch die noch
wachsenden Wurzeln.
Sämtliche Zähne wiesen eine Abweichung sowohl in der Lage als auch in
der Achsenrichtung auf, stünden ausserhalb der Zahnreihe bzw. des Alveolarfortsatzes
bzw. des Odontoparodonts und ausserhalb der Kausystemgrenze, dem Übergang der
Gingiva zur beweglichen Mundschleimhaut.
Den Krankheitswert präzisiert der behandelnde Arzt sodann als
pathologisches Geschehen in Form rezidivierender pericoronaler Infekte,
Ausbildung von Parodontaltaschen mit Verbindung zur Mundhöhle,
histopathologisch bestätigte chronische Entzündung, Denudierung von Zahnhals
und distaler Wurzeloberfläche der angrenzenden Zähne, Verdrängung und Umwachsen
des Mandibularkanals und intraoperativ verifizierte, infizierte follikuläre
Zysten mit chronischer Entzündung sowie als Störung der Gebissentwicklung in
Form einer Verdrängung der angrenzenden Zähne mit drohender Engstandbildung in
der Front.
Schliesslich weist Dr. med. Dr. med. dent. S.________ darauf hin, dass
die Beschwerdeführerin eine äusserst sensible Patientin mit ausgesprochener
Angst vor Spritzen und vor einem Eingriff mit örtlicher Betäubung sei und
deswegen zur Durchführung des Eingriffs in Allgemeinnarkose an den Facharzt
überwiesen worden sei.
4.3 Nach Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z._______
lehnte die KPT eine Übernahme der Behandlungskosten für die oberen
Weisheitszähne ab, im Wesentlichen mit der Begründung, es fehle bereits die
erste Voraussetzung der Verlagerung. Bei den unteren Weisheitszähnen bejahte
die Krankenkasse gestützt auf die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes das
Vorhandensein einer Verlagerung mit Krankheitswert und somit eine
grundsätzliche Leistungspflicht. Ihrer Ansicht nach hätten die Weisheitszähne
indessen in einer Zahnarztpraxis unter Lokalanästhesie und ohne Assistenz
entfernt werden können, weshalb nach den Grundsätzen der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung lediglich der Betrag von Fr. 1599.45 übernommen
werden könne.
4.4 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte
und kam zum Schluss, dass die oberen Weisheitszähne nicht verlagert seien,
weshalb die Frage des Krankheitswertes offen bleiben könne. Bezüglich des
Umfangs der Leistungspflicht für die Behandlung der unteren Weisheitszähne sah
das kantonale Gericht in den Akten keine Anhaltspunkte für eine
aussergewöhnlich schwierige anatomische Ausgangssituation, weshalb es der
Beschwerdegegnerin darin zustimmte, dass die Durchführung des Eingriffs in
einem Spital unter Beizug einer ärztlichen Assistenz nicht dem Gebot der
Wirtschaftlichkeit entspreche.
4.5 Was zunächst die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
für die Behandlung der oberen Weisheitszähne 18 und 28 anbelangt, ergibt sich
aus den Akten bezüglich der ersten Voraussetzung der Verlagerung dieser Zähne
kein einheitliches Bild. Während Dr. med. Dr. med. dent. S.________ - wie in
Erwägung 4.2 wiedergegeben - von einer eindeutigen Verlagerung der Zähne 18 und
28 ausgeht, bezeichnet Dr. med. dent. Z.________ diese Zähne als nicht
verlagert, sondern als bei noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
altersentsprechend normal angelegt, wobei mit einem normalen Durchbruch
gerechnet werden könne. Die Frage der Verlagerung der oberen Weisheitszähne
kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen
zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen
qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im
Wesentlichen in der Entfernung der Weisheitszähne sowie in einer Konsultation
vor und fünf Konsultationen nach dem Eingriff. Eine Störung der Gebissentwicklung
in Form einer Verdrängung der Zähne mit drohender Engstandbildung im
Frontzahnbereich kann nicht als erstellt gelten. Selbst wenn die vom
behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden gewesen wäre, konnte
sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben werden, ohne dass ein
Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig
geworden wären. Auch fehlen Anhaltspunkte für besondere Komplikationen bei der
Entfernung der oberen Weisheitszähne, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung
die Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind."
(sottolineature del redattore)
9.   Va
ancora rilevato che con sentenza del 16 dicembre 2004 nella causa T. (inc.
36.2004.24), questo Tribunale, in applicazione della sopra citata
giurisprudenza, ha respinto il ricorso di un’assicurata, il cui chirurgo aveva
diagnosticato i denti 38 e 48 distopi con cisti follicolari, poiché nel caso
giudicato non vi erano state complicazioni tali da portare il curante ad
intervenire urgentemente, essendo passate quasi tre settimane tra la
consultazione iniziale e l’intervento. Per cui, vista la situazione patologica
e le necessarie ma semplici misure di cura nel loro complesso, non si era in
presenza di un danno alla salute qualificato, la cui esistenza è necessaria
affinché l’assicurazione contro le malattie si assume i costi della cura. Ciò indipendentemente
dalla questione a sapere se nel caso concreto vi era o meno una ciste e se il
dente era dislocato.
10.   Nel
caso di specie, come in quello giudicato dal TCA in data 16 dicembre 2004 (inc.
36.2004.24), l’intervento del medico curante non è stato particolarmente
complesso.
Per
quanto concerne il dente n. 38 il dentista ha affermato di aver eseguito un’estrazione
chirurgica del dente, stato dopo dentitio difficilis, con cistectomia “
trattamento
ai sensi art. LAMAl 17.a.2.
” (doc. A 14). Dopo la consultazione iniziale
del 15 luglio 2005, accompagnata dalle informazioni sugli interventi da
eseguire, il curante è intervenuto il 17 agosto 2005 con un’anestesia,
l’estrazione con sezione e la cistectomia con riempimento. Il 19 e 24 agosto
2005 è seguita la cura della ferita.
Questo
tipo di intervento è simile a quello trattato dal TCA nella citata sentenza del
16 dicembre 2004, dove il curante, dopo aver effettuato una consultazione
iniziale, dato le informazioni medico-legali necessarie ed eseguito
un’ortopantomografia, tre settimane dopo ha eseguito l’intervento con
anestesia, estrazione con sezione e cistostomia nella cavità orale,
accompagnata da un’ulteriore ortopantomografia. La settimana successiva è
seguita la cura della ferita.
Anche
in concreto l’estrazione dei denti del giudizio non ha presentato alcuna
difficoltà. Non vi sono state complicazioni che hanno portato il curante ad
intervenire urgentemente (DTF 127 V 328). Infatti l’intervento al dente 38 è
stato effettuato un mese dopo la consultazione iniziale.
Vista
la situazione patologica e le necessarie ma semplici misure di cura nel loro complesso,
non si è in presenza di un danno alla salute qualificato, la cui esistenza è
necessaria affinché l’assicurazione contro le malattie si assuma i costi della
cura. Ciò indipendentemente dalla questione a sapere se nel caso concreto vi
era o meno una ciste e se vi era un impedimento all’eruzione dei denti vicini,
in particolare il 37.
Infatti non vi sono state particolari complicazioni nella cura del
dente 38, essendo l’intervento del tipo di quello effettuato dal Dr. __________,
di per sé, abbastanza semplice (cfr. STFA dell’8 novembre 2004: „
Die
aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter Rechnung auf die operative
Entfernung eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser
Eingriff nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren ist und
demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte
Krankheitswert nicht gegeben ist
.“).
Indipendentemente
dalla presenza o meno di una ciste,
alla luce della
giurisprudenza del TFA (in particolare STFA del 19 agosto 2004 nella causa A.,
K 86/02 e
dell’8 novembre 2004 nella causa D., K 48/02)
non
vi sono gli estremi per concludere
che la Cassa debba assumersi, ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre –
quindi nel contesto delle prestazioni riconosciute dall'assicurazione
obbligatoria sociale delle malattie - i costi relativi all'estrazione del dente
38.
Infatti, l’Alta Corte ha precisato che “
kann - wie gesagt - bei
Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten
Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine
Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die
Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung
des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17
KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten
Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der
Pathologie schwierig und aufwändig ist
.“
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto la decisione impugnata merita conferma,
mentre il ricorso va respinto.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, é
respinto
.
2.-   L’incarto
è trasmesso alla Cassa affinché emani una decisione anche in punto alla
questione a sapere se i costi dell’intervento al dente 48 sono a carico
dell’assicurazione sociale.
3.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti