ti_gerichte · 32.2024.51 · 2024-04-23 · it
Rifiuto di provvedimenti sanitari a minorenne (rifiuto dell'assunzione dei costi relativi a cure dentarie necessarie per il trattamento di carie). Decisione confermata


Raccomandata

Incarto
 n.32.2024.51

FC

Lugano

11 novembre 2024

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto
 dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Francesca Cassina-Barzaghini, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 maggio 2024 di

RI 1

contro

la decisione del 23 aprile 2024
 emanata da

Ufficio assicurazione
 invalidità,6501 Bellinzona

in materia di assicurazione
 federale per l'invalidità

ritenutoin fatto

1.1.  RI
1, nato il __________ 2020, è affetto dalla nascita da diverse infermità
congenite (n. 176, 241, 251, 313, 395 elenco OIC;in particolare una complessa cardiopatia cianogena con
ventricolo unico, n. 313 OIC), riconosciute dallUfficio AI, e per la cura
delle quali è stato accordato il diritto a provvedimenti sanitari di diversa
natura.

Nel
settembre 2022 lassicurato, per il tramite dei medici curanti e dei genitori,
ha chiesto allUfficio AI lassunzione dei costi relativi a cure dentarie necessarie
per il trattamento di carie destruenti dei denti dellarcata superiore, per la
somma complessiva di fr. 2'422.20.

1.2.  Contro
la succitata decisione lassicurato, rappresentato dai genitori, ha interposto
il presente ricorso al TCA, postulando la presa a carico dellintervento ai
denti per un totale di fr. 2'422 (doc. C1), allegando una certificazione del 19
maggio 2024 della dr.ssa __________, pediatra curante, per la quale la
situazione cariosa può essere stata favorita e/o determinata dai trattamenti
salvavita ripetuti, necessari per la correzione del vizio cardiaco e quindi
legata alla cardiopatia congenita (I).

1.3.  Con
risposta del 25 giugno 2024 lUfficio AI propone la reiezione del ricorso e
ribadisce la validità della decisione contestata (IV).

Facendo
riferimento alle diverse annotazioni del proprio servizio medico, ribadisce che
i costi per gli interventi eseguiti ai denti non possono essere assunti dall'AI,
ma, se del caso, dalla Cassa malati, in quanto essi non si trovano in uno
(stretto) nesso di causalità con una delle infermità congenite di cui è affetto
il piccolo RI 1 (segnatamente la n. 313 OIC).

1.4.  L8
luglio 2024 lassicurato, tramite i genitori, ha preso posizione in merito alla
risposta di causa, producendo ulteriore documentazione (IX e doc. C1-C19).  Il
26 agosto 2024 anche lamministrazione ha inoltrato le sue osservazioni, sulla
base dellallegata annotazione SMR del 22 agosto 2024 (XI).

Delle
rispettive allegazioni si dirà, nella misura del necessario, nel prosieguo.

consideratoin diritto

Non è invece necessario che
laffezione secondaria sia una conseguenza diretta dell'infermità congenita.
Anche conseguenze indirette possono esserlo [Pra 1991 Nr. 214 pag. 903 consid. 3b;
Valterio, Commentaire  Loi fédérale sur lassurance-invalidité (LAI), 2018, allart.
13 n. 11 con riferimenti].

Infine, la questione se
l'assicurazione per l'invalidità copra gli effetti secondari di un'affezione congenita
per la quale il Consiglio federale stesso ha limitato la portata delle
prestazioni si pone esclusivamente entro i limiti temporali da esso stabiliti.
Per esempio, gli effetti secondari di un'infermità congenita menzionati al
punto 395 dell'allegato all'OIC danno diritto a prestazioni solo fino alla fine
del secondo anno di vita (DTF 129 V 20).

Il Tribunale federale ha per
contronegatoun legame qualificato di causalità adeguata tra la
distrofia muscolare progressiva e una frattura della gamba dovuta a una caduta
(STFA 1965 pag. 160 consid. 3), tra il sordomutismo e la nevrosi da abbandono
(RCC 1965 pag. 415), tra un difetto congenito del setto ventricolare e
l'endocardite o la pancardite (RCC 1966 pag. 304, 1967 p. 559), tra i disturbi
cerebrali accompagnati da debilità mentale e la schizofrenia (DTF 100 V 41),
tra una miopatia congenita con disturbi motori cerebrali e una lesione ai denti
subita in seguito a una caduta (STFA I 218/97 del 22 gennaio 1998), tra unagenesia parziale congenita o ipoplasia
congenita dei polmoni rispettivamente unimmunodeficienza congenitae la
carie (STF 9C_ 674/2009 del 26 febbraio 2010), tra epilessia congenita e lesioni
ai denti in seguito a una caduta (VSI 1998 pag. 255 consid. 2b) e infine tra
una grave asfissia perinatale e le carie ai denti (STFA 801/04 del 6 luglio
2005). Del resto il TF ha pure considerato che, nella misura in cui esse non
facevano parte dellinfermità congenita, le conseguenze di un errore medico
commesso nel quadro della presa a carico di tale infermità non danno diritto
alla presa a carico delle misure mediche secondo lart. 13 LAI (STF 9C_75/2017
del 25 marzo 2017; cfr. Valterio, op. cit., allart. 13 n. 13; per ulteriore casistica cfr.Meyer/Reichmuth,
op. cit., allart. 13 n. 15; Murer, op. cit. allart. 13 n. 53-58; Valterio, op.
cit, allart. 13 n.13).

Con scritto 28 novembre 2022 la
dr.ssa med. dent. __________, medico assistente presso la Kinderzahnmedizin
dell'Ospedale __________ di __________, ha confermato che il risanamento delle
carie di RI 1 era necessario in quanto una cavità orale senza infezioni era
molto importante anche per la salute cardiaca. Riguardo alla causa dei danni ai
denti ha affermato di supporre che le carie fossero da attribuire al consumo
frequente di carboidrati (zucchero) e ad un'igiene dentaria irregolare [der
Grund hierfür wird in einem häufigen Konsum von Kohlenhydraten (Zucker) und
unregelmässiger Zahnhygiene vermutet], precisando nondimeno che al momento
della consultazione (il 24 novembre 2022) questo non aveva potuto essere
confermato e ligiene orale era molto buona (zum Zeitpunkt der Konsultation
an unserem Institut konnte dies nicht bestätigt werden und die Mundhygiene war
sehr gut, doc. AI pag. 309).

Con annotazione del 2 marzo
2023 la pediatra del SMR, facendo riferimento alla certificazione della dr.ssa
med. dent. __________, e segnatamente al fatto che in base alla stessa veniva
supposto che la causa dei danni ai denti fosse da attribuire al consumo
frequente di carboidrati (zucchero) e ad un'igiene dentaria irregolare, ha
concluso che in questo caso non è possibile riconoscere questi trattamenti
in connessione con uninfermità congenita (c.m. 11 CPSI) e pertanto i costi
delle cure dentarie non sono a carico dellAI (doc. AI pag. 370).

Con annotazione del 25 maggio
2023 il medico SMR, richiamate le cifre n. 11 e 13 CPSI e quanto affermato
dalla dr.ssa __________, ha confermato che alla luce della c.m. 11 CPSI non
era possibile assumere i costi delle cure dentarie(doc. AI pag. 431).

Con una prima decisione del 21
giugno 2023 (poi annullata), lamministrazione ha quindi confermato il diniego
della copertura dei costi (doc. AI pag. 436).

Il 19 luglio 2023, facendo
seguito ad uno scritto del 29 giugno 2023 della dr.ssa __________, pediatra
curante, la specialista in pediatria del SMR ha esposto quanto segue:

Il 6 settembre 2023 la dr.ssa __________
ha dato seguito come segue alla richiesta dellamministrazione del 20 luglio
2023:

In proposito la dr.ssa __________,
specialista in pediatria del SMR, con annotazione 25 giugno 2024 ha concluso
che il certificato del19 maggio 2024 della dr.ssa.
__________ non forniva nuove informazioni, essendo identico a quello del 19
febbraio 2024 (VII/1).

La dr.ssa __________, il 4
luglio 2024, ha ribadito nuovamente quanto affermato nello scritto del 19
febbraio 2024 (doc. C5).

Premesso come la carie ai denti
non rientri pacificamente nellinsieme dei sintomi tipici delle infermità
congenite di cui lassicurato è affetto (in particolare la n. 313 OIC) e,
quindi, la cura della stessa non faccia parte dei provvedimenti sanitari necessari
e finalizzati alla cura delle infermità congenite in quanto tali (Meyer/Reichmuth,
op. cit., allart. 13 n. 13), richiamati i dianzi citati principi giurisprudenziali
(e il tenore della cifra marginale n. 11 CPSI), si trattava in concreto di
esaminare se la copertura dei costi delle cure dentarie potesse, eccezionalmente
e assolti i requisiti posti dalla giurisprudenza, giustificarsi quale trattamento
di danni alla salutesecondaridi unaffezione congenita.

Ricordato come unicamente se
nel singolo caso esiste uno stretto nesso causale adeguato e qualificato tra
l'infermità congenita e il danno alla salute secondario (e il trattamento si
rivela necessario) l'AI è tenuta a riconoscere i provvedimenti sanitari nell'ambito
dell'art. 13 LAI, a ragione lamministrazione ha negato in concreto
lassunzione dei costi per la cura ai denti considerato come nel caso di RI 1
la causa della formazione delle carie non ha potuto essere riconosciuta con
certezza e nemmeno ha potuto essere accertata una stretta relazione di
causalità adeguata tra la carie e la malformazione cardiaca (o le altre
infermità congenite di cui è portatore).

Con pertinenza la dr.ssa __________
del SMR ha in effetti ipotizzato, sulla base degli atti, che allorigine delle
lesioni cariose vi sia stata la somministrazione, tramite biberon, di latte
caldo in fase di addormentamento e durante la notte (sostituita in seguito da
biberon con acqua), pratica emersa dalle certificazioni del 30 giugno e 8
agosto 2022 della dr.ssa __________ del reparto di Medicina del Sonno dell__________
(doc. AI pag. 334, 336 e 369). Nello scritto dell8 agosto 2022 la dr.ssa __________,
chiamata ad indagare un disturbo respiratorio in sonno di natura
ipo/apnoica ostruttiva di entità lieve per letà pediatrica (AHI 6.7/h), con
impatto significativo sulla saturazione ossiemoglobinica (SatO2<70%),
aveva infatti indicato che tale disturbo era, tra laltro, favorito
dallassunzione di latte caldo in fase di addormentamento (doc. AI pag.
334). Nella precedente certificazione del 30 giugno 2022 la specialista aveva
riferito del paziente nellambito di un controllo del decorso clinico dopo tentativo
di rimozione del latte caldo in fase di addormentamento in paziente con OSAS
lieve delletà pediatrica, cardiopatia congenita ed ipossemia tonica diurna e
notturna, riferendo che nonostante le consegne date, spesso uso del
biberon a scopo consolatorio (doc. AI pag. 336).

La pediatra del SMR ha al
riguardo precisato che leffetto nocivo sui denti di una simile abitudine sia noto
e descritto ampiamente in letteratura ("baby bottle caries",
"bottle feeding during bedtime or sleeping has been associated with the
initiation and development of caries in children", doc. AI pag. 449
con riferimenti alla dottrina scientifica).

Il riferimento è alla Sindrome
da biberon detta altrimenti comunemente Baby Bottle Tooth Decay (BBTD) o Early
Childhood Caries (ECC), ritenuta una delle principali cause della
carie ai denti, già nei primi mesi di vita. In sostanza il fenomeno
consiste nellinsorgenza di manifestazioni cariogene sui denti del bambino, per
effetto di lunghe e frequenti esposizioni a liquidi e sostanze zuccherine,
incluso il latte materno, insieme ad una scarsa igiene orale. Ovviamente
durante la notte si manifestano le condizioni più favorevoli per la BBTD, quali
la riduzione della saliva, la minore deglutizione e di conseguenza una minore
autodetersione della bocca e quindi un maggior ristagno ai denti degli elementi
fermentabili. La fermentazione degli zuccheri offre via libera ai batteri della
placca per la produzione di acidi che aggrediscono la superficie dei denti da
latte. La sindrome si manifesta con una precoce comparsa dicarie sui denti dei
bambiniintorno ai 2-4 anni, quasi sempre in rapida
evoluzione, con lesioni cariose particolarmente aggressive che colpiscono
principalmente gli incisivi, i canini e i molari (sul tema cfr.https://www.righiambulatori.it/news-e-blog/192-denti-da-latte-cariati-e-bbtd-mito-o-realtà.html.;https://myfacexpert.it/carie-da-biberon-come-evitarla;cfr.
anche le referenze indicate dal SMR: Anil S, Anand PS.Early
Childhood Caries: Prevalence, Risk Factors, and Prevention, in : Front
Pediatr. 2017 Jul 18:5:157. doi: 10.3389/fped.2017.00157. PMID: 28770188;
PMCID: PMC5514393 ; Meyer F, Enax J. Early Childhood Caries: Epidemiology,
Aetiology, and Prevention, in : IntJ Dent. 2018 May 22:2018: 1415873. doi:
10.1155/2018/1415873.PM1D: 29951094; PMCID: PMC5987323, doc.AI pag.
449).

Nel caso di RI 1, in effetti,
nessuno dei medici interpellati ha potuto indicare con certezza unaltra causa
delle carie insorte precocemente e nemmeno in quale modo esse sarebbero
conseguenza di una delle infermità congenite di cui egli è affetto.

Innanzitutto, la dr.ssa __________,
pediatra curante, richiesta espressamente dal SMR in merito alle cause della
formazione della carie (doc. AI pag. 449), nella sue certificazione del 6
settembre 2023, si è limitata ad affermare che la carieha
un'origine multifattoriale quindi anche da cause diverse da quella più
strettamente legata al consumo di sostanze zuccherine e ha concluso chela
causa della carie non può essere chiarita con certezza e sottolineato
che effettivamente in letteratura non è descritta alcuna relazione di
causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle
carie (doc. AI pag. 488; cfr. in esteso al consid. 2.6; le
sottolineature sono della redattrice).

nella fattispecie non si può
ammettere che esista un nesso molto stretto di causalità adeguata qualificata tra
linfermità congenita e tale danno alla salute secondario (DTF 129 V 209 consid.
3.3).

Ricordato che per la dianzi
ricordata giurisprudenza affinché lo stretto rapporto di causalità adeguata tra
laffezione congenita e il danno alla salute secondario sia adeguato è
necessario non solo che luna appaia come la causa necessaria dellaltro, ma
anche che la prima sia idonea, nel corso normale delle cose e secondo lesperienza
generale della vita, a causare un siffatto risultato (Valterio, op. cit.,
allart. 13 n. 11 con riferimenti) e che il riconoscimento di un simile legame
di causalità stretto deve essere sottoposto ad un apprezzamento restrittivo
(Valterio, op. cit., allart. 13 n. 12), simili presupposti non possono in
concreto, a mente di questa Corte, essere ammessi.

In effetti, la dr.ssa __________,
nelle sue certificazioni del 19 febbraio e 4 luglio 2024, ha indicato che gli
interventi multipli correttivi al cuore a cui è stato sottoposto il piccolo RI
1 hanno richiesto l'utilizzo di vari antibiotici nonché la necessità di
allattamento con latte, ciò che a suo dire può verosimilmente
aver alterato la flora batterica orale favorendol'insorgenza di
carie (doc. AI pag. 548 e C5; le evidenziature sono della redattrice).
Tale affermazione appare chiaramente solo possibilistica, non afferma
chiaramente che la causa delle carie sia legata alla patologia cardiaca e non
permette quindi di ritenere dimostrato, con il grado di verosimiglianza
preponderante richiesto dalla giurisprudenza in materia di assicurazioni
sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3), uno
stretto legame di causalità adeguata con laffezione cardiaca congenita.

Sia in proposito nuovamente
sottolineato che per la giurisprudenza se laffezione congenita ha soltanto
favorito linsorgenza dellaffezione secondaria, non è dato un legame di
causalità adeguata qualificato ai sensi della giurisprudenza (Murer, op. cit,
allart. 13 n. 52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).

In effetti, in un caso che
presenta significative analogie con quello che ci occupa, il Tribunale federale
ha già avuto modo di negare uno stretto legame di causalità adeguato e
qualificato tra unaffezione congenita (nel caso lan. 243 OIC: agenesia parziale congenita o ipoplasia congenita
dei polmoni e la n. 326 OIC: immunodeficienza congenita, a condizione che sia
necessaria una terapia)e la carie sviluppatasi in un bambino in tenera
età in quanto evitabile (STF 9C_674/2009 del 26 febbraio 2010). Secondo il
Tribunale federale la Corte cantonale aveva a ragione ammesso che se è vero che
l'igiene orale del ricorrente era stata compromessa a causa dei farmaci
necessari assunti per la cura dellaffezione congenita, in quanto la secrezione
salivare era ridotta dai farmaci e ciò poteva portare a una maggiore formazione
di placca e, in ultima analisi, alla carie, tuttavia il problema della carie
avrebbe potuto essere risolto con un maggiore impegno nelligiene orale
quotidiana. Per quanto riguardava la carie quindi si poteva ammettere un nesso
di causalità naturale con laffezione congenita, ma non adeguato. In effetti
lassicurato, anche se con uno sforzo notevolmente maggiore, avrebbe potuto influenzare
la possibile formazione della carie attraverso la sua igiene orale quotidiana. Andava
pertanto negato il nesso di causalità adeguato e qualificato richiesto dalla
giurisprudenza.

Anche in un altro caso concernente
un bambino affetto, tra laltro, da gravi lesioni cerebrali conseguenti ad una
paresi cerebrale infantile congenita, la Corte federale ha negato uno stretto
legame di causalità adeguata ai sensi della giurisprudenza tra laffezione
congenita n. 390 OIC e la carie ai denti, rilevando come in casu ligiene
dentale quotidiana, tramite i genitori o terzi, e in ossequio allobbligo
giurisprudenziale di diminuire il danno, non fosse impossibile a motivo
dellaffezione congenita (cfr. STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).

Anche nella fattispecie,
dunque, pur volendo considerare, in base a quanto affermato dalla dr.ssa __________,
che le cure antibiotiche prescritte nellambito della cura delle affezioni
cardiache congenite nonché la necessità di allattamento con latte, possano
verosimilmente aver alterato la flora batterica orale e favorito quindi linsorgenza
della carie, anche volendo dunque per ipotesi ammettere unnaturalenesso causale (indiretto) tra la patologia congenita e la carie, tuttavia tale
circostanza non è sufficiente per ammetter anche una legame di causalitàadeguato
e qualificatocome richiesto dalla giurisprudenza. In effetti, anche
volendo ipotizzare che la carie sia un effetto collaterale dei farmaci necessari
per la cura del difetto congenito, non si può tuttavia concludere che la carie
non si sarebbe potuta evitare con un'adeguata e più accurata igiene orale. Nessuno
dei medici interpellati si è in effetti espresso in tal senso. Nemmeno risulta
che nel caso del piccolo RI 1 ligiene dentale sia, a motivo delle patologie
congenite, inattuabile nella pratica, ciò che avrebbe reso la carie una
conseguenza praticamente inevitabile delle patologie congenite (cfr. in
proposito la STFA 801/04 del 6 luglio 2005).

Sia peraltro nuovamente
sottolineato che per la giurisprudenza in ogni caso il riconoscimento di un
simile legame di causalità stretto deve essere sottoposto ad un apprezzamento
restrittivo.

Non permette di concludere
diversamente il fatto che la dr.ssa __________ dellambulatorio di Kinderzahnmedizin
dell'Ospedale __________ di __________ abbia indicato, nel suo scritto del 28
novembre 2022, che ligiene della bocca dellassicurato al momento della visita
fosse molto buona. A prescindere dal fatto che tale circostanza, contrariamente
a quanto affermato dalla curante, ancora non è sufficiente per escludere un
nesso di causalità stretto tra l'assunzione del latte e la carie del bambino, ciò
che risulta decisivo nella fattispecie è che la causa della carie non ha potuto
essere determinata con sicurezza. Del resto, in tale scritto la dr.ssa med.
dent. __________, riguardo alla causa dei danni ai denti con formazione di
carie, ha affermato di supporre che le carie siano da attribuire al consumo
frequente di carboidrati (zucchero)ead un'igiene dentaria irregolare [Der
Grund hierfür wird in einem häufigen Konsum von Kohlenhydraten (Zucker) und
unregelmässiger Zahnhygiene vermutet; doc. AI pag. 309].

Il fatto che nella medesima
certificazione la specialista abbia poi nondimeno precisato che al momento
della consultazione (il 24 novembre 2022) ligiene della bocca fosse comunque molto
buona (zum Zeitpunkt del Konsultation an unserem Institut konnte dies nicht
bestätigt werden und die Mundhygiene war sehr gut, doc. C6), non esclude
invero che in periodi precedenti vi fosse stata unigiene non ottimale e/o non
sufficientemente regolare. Del resto solo prendendo in considerazione questa possibilità,
ovvero che ligiene non sia stata sempre ottimale, lipotesi formulata dalla
specialista riguardo alla causa dei danni ai denti con formazione di carie (e
cioè appunto il consumo frequente di carboidrati e un'igiene dentaria
irregolare) avrebbe evidentemente un senso. E in ogni modo, come correttamente
osservato dalla pediatra del SMR nellannotazione del 22 settembre 2023, anche
la migliore e corretta igiene dentale prima di andare a letto non permette di
proteggere i denti durante la notte se vengono poi nuovamente somministrati liquidi
in fase di addormentamento (doc. AI pag. 493).

Nemmeno la certificazione 8
luglio 2024 della dr.ssa __________, genetista, la quale ha affermato che
lassicurato sarebbe affetto da un complesso sindromico di natura genetica
ancora non chiara, osservando che essendo il quadro di base
sconosciuto, non possiamo escludere che eventuali complicanze dentali ne
facciano parte (doc. C3), permette di concludere diversamente. In effetti
per la giurisprudenza dianzi esposta il riconoscimento di uno stretto (très
étroit) legame di causalità adeguato deve essere sottoposto ad un
apprezzamento restrittivo (Valterio, op. cit. allart. 13 n. 12), e non può
essere ammesso laddove laffezione congenita abbia soltanto favorito
linsorgenza del danno alla salute secondario (Murer, op. cit. allart. 13 n.
52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005). In ogni modo, con pertinenza la dr.ssa __________
del SMR il 22 agosto 2024 ha pure osservato che le mutazioni genetiche
indicate dalla Dr.ssa med. __________, non hanno un chiaro significato riguardo
alla sintomatologia clinica che manifesta il bambino, ed allo stato odierno non
possono essere messe in relazionecon certezza con una patologia a
livello dei denti del bambino(XI).

Infine, non consente diversa
conclusione neanche quanto certificato il 5 aprile 2023 dalla dentista curante
dr.ssa __________, la quale aveva indicato che la necessità di cure delle
severe lesioni cariose dei denti da latte del piccolo paziente RI 1 è
certamente da correlarsi alla condizione di patologia cardiaca del paziente
stesso(doc. AI pag. 413). Richiamato anche il principio giurisprudenziale
per cui in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di
trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista poiché alla
luce del rapporto di fiducia esistente, egli attesterà, in caso di dubbio,
in favore del suo paziente (STF 9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2;
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3, 8C_828/2007
del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3; Meyer/Reichmuth, op. cit., allart.
28a, pag. 398-399), lattestazione della dentista curante, che peraltro è
medico dentista e non può quindi compiutamente esprimersi circa il verificarsi,
secondo lesperienza medica, di danni alla salute secondari ad unaffezione
congenita cardiaca, appare priva di motivazione e riferimenti scientifici e,
come visto, non ha potuto trovare conferma presso i medici  pediatri o
cardiologi  che si sono espressi nella fattispecie e nemmeno presso la collega
 dr.ssa med. dent __________ della clinica dentaria di __________.

Da quanto precede discende che non
essendo stato comprovato, perlomeno secondo il grado della verosimiglianza
preponderante  insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità 
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402
consid. 4.3), uno stretto legame causale adeguato e senza lintervento
determinante di alcun fattore esterno tra una delle affezioni congenite di cui
il piccolo RI 1 è portatore e la carie ai denti, ma soltanto la possibilità di
un legame indiretto tra di esse, e non essendo nemmeno stato comprovato che un
simile danno alla salute secondario costituisca, secondo lesperienza medica,
una conseguenza frequente delle infermità congenite, a ragione
lamministrazione ha negato lassunzione dei costi per la cura delle carie. Come
affermato dalla dr.ssa __________ il 20 luglio 2023 determinante appare in
concreto che la causa della carienon può essere chiarita con
certezzae che in letteratura non è descritta alcuna relazione di
causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle
carie (doc. AI pag. 488).

Sia nuovamente sottolineato che
per la giurisprudenza, se laffezione congenita ha soltanto favorito linsorgenza
dellaffezione secondaria, come può essere effettivamente avvenuto, quantomeno
indirettamente, nella fattispecie (la situazione cariosa può essere stata
favorita e/o determinata dai trattamenti salvavita ripetuti, necessari per la
correzione del vizio cardiaco e quindi legata alla cardiopatia congenita,
scritto della dr.ssa __________ del 19 febbraio 2024, doc. AI pag. 548), non è
dato un legame di causalità adeguata qualificato ai sensi della giurisprudenza
(Murer, op. cit, allart. 13 n. 52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).

Infine va ancora detto che in assenza
di un legame certo e qualificato tra le affezioni congenite e la carie, il
quesito di sapere se la cura della carie fosse da considerare necessaria, come
previsto aggiuntivamente dalla giurisprudenza ai fini del riconoscimento del
diritto ai provvedimenti sanitari di cui allart. 13 LAI, può restare aperto
(DTF 129 V 209 consid. 3.3, 100 V 41 consid. 1a; cfr. i riferimenti al consid.
2.3).

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il Presidente                                                Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti