ti_gerichte · 35.2005.18 · 2004-11-15 · it
Parchettista soffre di borsite prerotulea ginocchio destro, trattata mediante borsectomia e assunta quale malattia professionale. Annuncio di ricaduta per una tendinosi del rotuleo. Negato nesso causale con la precedente malattia professionale. Negata esistenza di nuova malattia professionale.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.05.2006 35.2005.18
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.05.2006 35.2005.18
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.05.2006 35.2005.18

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.18
mm
/td
Lugano
11 maggio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 febbraio 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 15 novembre 2004 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   A partire
dal mese di luglio 2001, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________
in qualità di posatore di pavimenti e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli
infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1 – ha iniziato a lamentare
dei disturbi al ginocchio destro (gonfiore e dolore).
I
sanitari da lui consultati hanno diagnosticato la presenza di una borsite
prerotulea al ginocchio destro, che, in data 19 dicembre 2001, è stata sanata
mediante un intervento chirurgico di borsectomia presso il Centro ortopedico e
fisioterapico (__________) di __________.
L’assicurato
ha ritrovato una piena capacità lavorativa a contare dal 25 marzo 2002.
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso a titolo di malattia professionale ex art. 9
cpv. 1 LAINF ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   Nel corso
del mese di settembre 2003, all’CO 1 è stata annunciata una ricaduta, con
inabilità lavorativa totale a far tempo dal 18 agosto 2003 (cfr. doc. 27).
Con
certificato del 1° settembre 2003, il medico curante ha attestato una sospetta
borsite recidivante post-traumatica al ginocchio destro (doc. 29).
I medici
della Sezione di ortopedia/traumatologia del Presidio ospedaliero di __________
hanno, da parte loro, diagnosticato, una tendinosi del rotuleo destro (doc.
35).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore LAINF, con
decisione formale del 28 ottobre 2003, ha negato la propria responsabilità
relativamente ai disturbi insorti nel mese di settembre 2003 (doc. 40).
A seguito
delle opposizioni interposte dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 51
e 55) e dalla __________ (doc. 46 e 53), l’CO 1, in data 15 novembre 2004, ha
confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 109).
1.4.   Con ricorso
del 28 febbraio 2005, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che
venga accertato che l’inabilità lavorativa insorta il 18 agosto 2003 è stata
causata da una malattia professionale, argomentando:
"
Va detto che RI 1 in un primo tempo era in cura
presso il dr. __________, ortopedico. Purtroppo i relativi strumenti
diagnostici per immagini sintanto che è rimasto in cura presso questi sono
andati smarriti.
Fatt'è che ha dovuto essere ripetuta una
risonanza magnetica, il cui relativo referto del 3.9.2004 è agli atti.
Sulla base di questo il dr. __________, medico __________
della CO 1, ritiene che tutto sia riconducibile alla patologia di cui al
secondo intervento. In effetti questi nel proprio rapporto del 15.9.2004 (atto
93 dell'incarto CO 1) ritiene un "minimo versamento intrarticolare
nel comparto anteriore, tuttavia ai limiti del fisiologico".
In realtà dalla lettura del rapporto radiologico
del 3.9.2004 (atto CO 1 nr. 88) si legge che sussiste "un discreto
versamento intrarticolare nella borsa sovrapatellare".
Orbene quantunque ogni persona sia tenuta a fare
il proprio mestiere, non vi è chi non legga che l'unica "borsa" e/o
"borsite" dalla quale il referto radiologico faccia stato di un versamento
altro non è che quella sovrapatellare. Ci viene legittimo dubbio che dunque il
versamento non sia poi minimo, ma discreto. La circostanza è da riporre al
medico, ma il dubbio resta.
Dopo l'emanazione del referto di cui all'atto 93
del dr. __________ (more solito privo di dubbi e di anche solo possibili
alternative), l'assicurato si è rivolto al dr. __________, ortopedico
riconosciuto.
Questi nei propri referti (agli atti e qui
compiegati) afferma testualmente che l'attuale incapacità al lavoro del signor RI
1 è da ricercare sostanzialmente in un seguito operatorio per il quale le parti
operate non sono più tali da sopportare lo sforzo richiesto alle ginocchia
dall'attività del palchettista. Egli non riesce a distinguere tra le due
operazioni. Peraltro, con riferimento alla prima operazione inerente la borsite
prerotulea a destra, trattandosi di un'infiammazione sostiene che non è
immaginabile che non possa anch'essa giocare un ruolo nell'attuale incapacità
al lavoro.
Per quanto ne è invece dell'aspetto connesso con
la seconda operazione, segnatamente la tendinosi del rotuleo, egli accerta che
essa è dovuta ad una sovraesposizione del tendine conseguente al maggior
utilizzo del ginocchio nel contesto della propria attività lavorativa (cfr.
rapporto del dr. __________ del 1.01.2004 a p. 2). La CO 1 nella propria
decisione qui avversata si limita ad affermare che "non risulta dai dati
statistici un'accresciuta presenza di tendiniti per gli assicurati"
chiamati ad effettuare dei lavori in posizione inginocchiata. Conclude
accertando che neppure il dr. __________ non pretende il contrario.
Invero quest'ultimo afferma il chiaro rapporto
attività lavorativa - tendinite. Come riferisce nell'allegato scritto del
16.2.2005 afferma che non conosce le statistiche riguardo la patologia in
oggetto. D'altronde la CO 1 si limita ad affermare, senza neppure motivare o
produrre dati a sostegno, che le tendiniti non appaiono in misura preponderante
in chi svolge attività analoghe a quelle dell'assicurato.
In effetti, secondo giurisprudenza conosciuta,
sono dati i presupposti di cui all'art. 9 cpv. 2 Lainf soltanto nella misura in
cui la probabilità che l'affezione in esame sia causata da una malattia
professionale sia preponderante. Vale a dire che tale possibilità sia in
ragione di almeno il 75%.
I dati statistici - mancanti - cui si appella la CO
1 non comprovano alcunché. Ciò che fa stato è l'aspetto concreto. Peraltro non
può essere disatteso che l'assicurato ha patito due successive operazioni
chirurgiche in posizioni all'apparenza diverse, senza alcun nesso tra loro:
così vorrebbe affermare la CO 1 nella sua opposizione ed il medico su cui si
fonda, il dr. __________.
Ma che ciò sia nella realtà non è stato
approfondito. In altri termini non è stato accertato se la borsectomia pre
rotulea ed il conseguente intervento operatorio non abbia facilitato, reso
possibile o cagionato l'insorgere della tendinosi. E' evidentemente una
questione medica.
Ma così come la CO 1 vorrebbe aggrapparsi a dati
statistici, questi devono essere comprovati tenendo presente il fatto che la
tendinosi del rotuleo è sopravvenuta dopo una borsectomia pre-rotulea. Se non
vi fossero dei dati statistici, si dovrebbe ricostruirli alla luce della loro
funzionalità, previo indagine medica, che in concreto dev'essere svolta dal
perito.
In tutti i casi la CO 1 non ha fatto gli
accertamenti corretti.
In altri termini - ed a titolo d'esempio - tra la
bevuta e il dottore non vi è alcuna relazione.
Però lo sbronzo al volante ha maggiori
possibilità di incappare nel medico che il sobrio.
La statistica da scegliere è quella a sapere in
quale misura un'operazione al ginocchio in una persona che professionalmente ne
fa un uso accresciuto, comporti delle ricadute, o altre patologie e semmai
quali.
Ma tutte queste eventualità la CO 1 non le ha
accertate medicalmente e pertanto le sue motivazioni ed approfondimenti sono
fuorvianti ed incompleti.
Il dr. __________ invece ha accertato, in modo
approfondito la relazione tra le diverse patologie sofferte da RI 1 e la sua
professione, giungendo ad una conclusione decisamente più approfondita e
valutata in concreto."
(I)
1.5.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato, in ordine, che l'impugnativa venga dichiarata
irricevibile siccome intempestiva e, nel merito, una sua completa reiezione
(cfr. IV).
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha chiesto alla patrocinatrice dell’CO 1 di invitare il dott. __________
a dimostrare quanto da lui sostenuto nel suo referto dell’11 novembre 2004 a
proposito dell’incidenza statistica delle tendinosi del rotuleo nelle
professioni da esercitare in posizione inginocchiata (VII).
La
risposta del citato medico fiduciario è datata 18 aprile 2005 (doc. 118).
Il
ricorrente è rimasto silente.
1.7.   Il 21 giugno
2005, questa Corte ha interpellato il PD dott. __________, al quale sono stati
sottoposti alcuni quesiti attinenti alla pretesa natura professionale delle
affezioni localizzate al ginocchio destro (XIV).
Il dott. __________
ha risposto in data 12 luglio 2005 (XV + allegati).
L’Istituto
assicuratore ha preso posizione il 24 agosto 2005, versando agli atti un nuovo
rapporto, datato 22 agosto 2005, del dott. __________ (XVIII e doc. 119),
mentre l’assicurato, da parte sua, lo ha fatto in data 2 settembre 2005 (XX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2.   In sede di
risposta di causa, l'CO 1 ha chiesto al TCA di dichiarare intempestivo il
ricorso, in considerazione del fatto che, a suo avviso, la deroga di cui
all'art. 106 LAINF (nella versione in vigore a partire dal 1° gennaio 2003) non
riguarderebbe soltanto il capoverso 1 dell'art. 60 LPGA ma pure il suo
capoverso 2, di modo che le sospensioni dei termini previste dall'art. 38 cpv.
4 LPGA non tornerebbero applicabili all'assicurazione contro gli infortuni
(cfr. IV, p. 3).
2.3.   La
problematica sollevata dall’Istituto assicuratore convenuto è stata risolta dal
TFA, con riferimento alla DTF 131 V 314, mediante la sentenza del 17 marzo 2006
nella causa M., U 74/04 (che, su questo punto, ha confermato quella emanata da
questa Corte), nel senso che l’art. 106 LAINF esclude unicamente l’applicazione
del termine di ricorso di 30 giorni di cui all’art. 60 cpv. 1 LPGA, non anche
le disposizioni sulla sospensione dei termini di cui al cpv. 2, che tornano
pertanto applicabili anche al termine di ricorso di tre mesi previsto in
materia di assicurazione contro gli infortuni (e di assicurazione militare).
Inoltre,
trattandosi della riserva di cui all’art. 82 cpv. 2 LPGA, la Corte federale ha
stabilito che, per quel che concerne il Cantone Ticino, “… l'art. 23 della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni del 6 aprile 1961 (LPTCA; RL 3.4.1.1) prevede che per quanto non
stabilito dalla presente legge, valgono le norme federali che regolano le
materie e sussidiariamente il Codice cantonale di procedura civile (CPC). Dal
chiaro tenore della norma emerge che il Cantone Ticino non necessita di
modificare le proprie disposizioni cantonali per quanto concerne, nel caso
esaminato, la sospensione dei termini, per cui la legge di procedura non
prevede alcunché. La legge di procedura cantonale infatti rinvia in primo luogo
proprio al diritto federale, e quindi in concreto alla LPGA e pertanto anche
agli art. 60 cpv. 2 e 38 cpv. 4 della citata legge.” (STFA del 17 marzo 2006
succitata, consid. 1.4).
2.4.   In concreto,
la decisione su opposizione impugnata è stata intimata al patrocinatore di RI 1
in data 16 novembre 2004 (cfr. I, p. 1).
Il
termine di tre mesi ha quindi iniziato a decorrere il 17 novembre 2004 (cfr.
art. 38 cpv. 1 LPGA) e - tenuto conto della sospensione durante il periodo 18
dicembre 2004-1° gennaio 2005 (cfr. art. 38 cpv. 4 lett. b LPGA) - il ricorso
dell'assicurato, consegnato alla posta, al più tardi, il 1° marzo 2005 (cfr.
I), risulta essere tempestivo.
Nel
merito
2.5.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
Indipendentemente
dall'applicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie (cfr. DTF 128 V
317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03,
consid. 5), i presupposti materiali per stabilire se l'assicuratore era
legittimato a negare il diritto a prestazioni si determinano in ogni caso
secondo il diritto svizzero. Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore
dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971,
relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori
subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano
all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda
a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni
che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro o di una
malattia professionale, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di
prestazioni, è l'CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento
determinante, ad esercitare esclusivamente un'attività subordinata in
territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione
di tale Stato (art. 13 n. 2 lett a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile
2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi
menzionati).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.6.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10
settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20
gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 15 novembre 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a prestazioni con riferimento a dei disturbi insorti nel corso del mese
di agosto 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della
LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.7.   L’oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi al ginocchio
destro, apparsi nel corso del mese di agosto 2003, costituivano ancora una
conseguenza della malattia professionale riconosciuta nel 2001
dall’assicuratore infortuni convenuto, rispettivamente, se il ricorrente ha
sofferto di una nuova malattia professionale ex art. 9 LAINF.
2.8.   L’art. 6
cpv. 1 LAINF prevede che, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso di infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.9.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento assicurato, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o
non si sarebbe verificato nello stesso modo.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento assicurato e danno alla salute esista
un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra evento e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.10.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.11.   Dalle
tavole processuali si evince che RI 1, di professione posatore di pavimenti,
ha iniziato ad accusare dei disturbi al ginocchio destro (gonfiore e
dolore) a partire dal mese di luglio 2001.
I medici curanti hanno
diagnosticato una borsite prerotulea e sottoposto l’assicurato, dapprima, a dei
provvedimenti conservativi (artrocentesi, assunzione di anti-infiammatori e
utilizzo di una protezione rigida) e, successivamente (il 19 dicembre 2001), a
un intervento operatorio di borsectomia prerotulea (cfr. doc. 10).
Posteriormente al citato intervento
chirurgico, RI 1 ha ripreso a esercitare la propria attività lavorativa, in
misura del 50% dal 4 febbraio 2002 ed in misura completa dal 25 marzo 2002.
L’Istituto assicuratore
convenuto ha assunto il caso a titolo di malattia professionale giusta l’art. 9
cpv. 1 LAINF (in relazione con l’art. 14 OAINF e la cifra 2 lett. a
dell’allegato 1 all’OAINF: “borsiti croniche cagionate da pressione continua”).
Nel mese di agosto 2003,
l’assicurato ha dovuto nuovamente interrompere il proprio lavoro a causa di una
riacutizzazione dei disturbi al ginocchio destro (doc. 27).
I sanitari della Sezione
di ortopedia/traumatologia dell’Ospedale di __________, consultati il 26
settembre 2003, hanno posto la diagnosi di tendinosi del rotuleo destro (doc.
35).
L’esame ecografico
eseguito il 18 settembre 2003 aveva evidenziato, in particolare, un
significativo ispessimento del rotuleo per quasi tutta la sua estensione
longitudinale e a struttura un poco disuniforme per condizione tendinosica
(doc. 36).
In data 24 ottobre 2003,
il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha negato che i nuovi disturbi localizzati
al ginocchio destro costituissero una ricaduta del caso iniziale (doc. 39),
parere che l’CO 1 ha fatto proprio con la decisione formale del 28 ottobre 2003
(doc. 40).
Il medico __________ ha precisato
la propria tesi con l’apprezzamento del 29 ottobre 2003:
"
La CO
1, nel 2001, ha assunto, come malattia professionale, una borsite pre-rotulea
del ginocchio destro, sistemata pure a regola d’arte (con borsectomia).
Quasi 2 anni più tardi viene annunciata una “ricaduta”, risp. posta
la diagnosi di tendinosi del legamento rotuleo destro.
Dall’esame ecografico dettagliato del 18.9.2003 emerge chiaramente
che si tratta di un’alterazione strutturale coinvolgendo tutto lo spessore del
tendine, proveniente da una degenerazione involutiva del tessuto tendineo, non
da mettere in relazione né con la pregressa borsectomia né con l’attività
professionale.
A tale punto non va dimenticato che l’affezione di cui attualmente
l’assicurato è afflitto non fa parte della lista dell’articolo 9/1 LAINF, bensì
dell’articolo 9/2 LAINF."
(doc. 42)
Il 12 novembre 2003, RI 1
ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica.
Questo sanitario ha
indicato che l’assicurato soffriva di una malattia professionale, malattia del
parchettista in stato dopo borsectomia pre-rotulea avvenuta nel 2001, ritenendo
comunque difficile stabilire l’esistenza di un nesso di causalità fra i
disturbi apparsi in un secondo tempo e la pregressa malattia professionale,
rispettivamente, l’intervento di borsectomia, anche se, prima di quest’ultima
operazione, il ginocchio non presentava affezione alcuna:
"
L'assicurato
soffre di una malattia professionale (malattia del parchettista in stato dopo
borsectomia pre-rotulea destra avvenuta nel 2001 con ancora disturbi funzionali
e deficit articolari).
Quali procedere terapeutico si consiglia l'uso del tutore con
blocco articolare per 6-8 settimane associata ad un lavoro di fisioterapia da
compiersi prevalentemente in eccentrico. Quale completamento sono consigliabili
una terapia con onde d'urto ed una laser terapia.
Quale conferma diagnostica a mio parere ritengo utile l'esecuzione
di una risonanza magnetica del ginocchio destro.
Qualora tali misure conservative non dovessero dare il risultato
sperato una revisione chirurgica del tendine rotuleo potrà senz'altro venir
presa in considerazione.
Nesso di causalità tra il pregresso e l'intervento ed i
disturbi accusati dal paziente è difficile da stabilirsi a due anni di
distanza. E' in dubbio che prima dell'intervento, coperto dall'ente
assicurativo infortunistico, il ginocchio del paziente non presentava patologie
di sorta."
(doc. 54)
L’esame radiologico
eseguito il 21 luglio 2004 ha confermato l’esistenza di un importante
ispessimento delle parti molli prerotulee e infrarotulee, soprattutto del
rotuleo e della cute (doc. 83).
In data 3 settembre 2004, RI
1 è stato sottoposto ad un esame di risonanza magnetica del ginocchio destro
presso il Dipartimento di radiologia diagnostica e interventistica
dell’Ospedale regionale di __________.
Questo accertamento ha
mostrato soltanto un discreto versamento intraarticolare, una piccola cisti nel
cavo popliteo mediale e minime alterazioni del corno posteriore del menisco
mediale. A livello del tendine del rotuleo non è in particolare stato rilevato
nulla di particolare (doc. 91).
Il dott. __________ ha
così commentato le risultanze della RMN:
"
Data
la scomparsa di tutta la documentazione strumentale prodotta a suo tempo, determinante
per pronunciarsi sulla causalità, la CO 1 ha dovuto far espletare una nuova
indagine appropriata per documentare tutte le strutture che ci interessano
nell'ambito del ginocchio destro.
La RMN del ginocchio destro del 3.9.2004 ha evidenziato una minima
alterazione degenerativa (di grado I) al corno posteriore del menisco mediale,
ma nessuna rottura, nemmeno a livello legamentare, tendineo o cartilagineo.
Non ci sono nemmeno dei residui di una borsite pre-rotulea o
infra-rotulea.
Una piccola cisti di Baker è un referto morboso, possibilmente da
mettere in relazione con un quadro di meniscosi.
Minimo versamento intrarticolare nel comparto anteriore, tuttavia
ai limiti del fisiologico.
Assenza di reazioni flogistiche in corrispondenza del corpo
adiposo di Hoffa o dei tendini.
In conclusione non sono riscontrabili delle patologie intra- o
extra-articolari riconducibili a un trauma o compatibili con esiti di una
malattia professionale.
Manca quindi ogni substrato che giustificherebbe una incapacità
lavorativa (indipendentemente dalla causalità).
In base alla documentazione medica in nostro possesso non possiamo
che confermare le conclusioni del nostro apprezzamento del 29.10.2003 ossia che
non siamo in presenza né di esiti di una malattia professionale né di
una diagnosi giusta l'art. 9/2 OAINF."
(doc. 93)
Nel corso del mese di
settembre 2004, il ricorrente ha consultato il PD dott. __________, spec. FMH
in ortopedia e chirurgia ortopedica.
Con il relativo referto
del 1° ottobre 2004, il dott. __________ ha giudicato RI 1 – portatore, a suo
avviso, di una lieve fibrosi del corpo di Hoffa, di una tendinite cronica del
rotuleo, nonché di una meniscopatia degenerativa - inabile nella sua professione
di posatore di pavimenti (cfr. doc. 103).
Occorre ancora precisare
che il citato rapporto contiene delle imprecisioni, nella misura in cui vi si
pretende che l’assicurato, nel settembre 2003, sarebbe stato sottoposto ad un
secondo intervento operatorio al ginocchio destro e, d’altra parte, che, nel
gennaio/febbraio 2004, sarebbe stato eseguito un esame di risonanza magnetica
che avrebbe evidenziato una “lacerazione” del tendine rotuleo.
Tutto ciò non trova alcuna
conferma nella restante documentazione medica.
A dire il vero, il
ricorrente stesso, in occasione di una conversazione telefonica con una collaboratrice
dell’CO 1, aveva dichiarato di avere subito un intervento di accorciamento
della rotula da parte di tale dott. __________ di __________ (cfr. doc. 71).
In occasione di un
successivo colloquio telefonico (17 giugno 2004), egli aveva tuttavia smentito
tale fatto, così come l’esecuzione della RMI (cfr. doc. 75).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’Istituto
assicuratore convenuto ha ancora interpellato la propria __________ e
specificatamente il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, al quale è stata
sottoposta tutta la documentazione, clinica e radiologica, a disposizione.
Il medico fiduciario ha
avallato la valutazione espressa, in precedenza, dal dott. __________:
"
Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurden die
Akten und Röntgenbilder noch einmal sorgfältig studiert. Strittig ist die
Verfügung vom 28.10.2003.
Im Grundfall wurde eine Bursitis praepatellaris
als Listenfall gemäss Art. 9 Abs. 1 UVG übernommen. Diese Berufskrankheit wurde
korrekt behandelt und ist längst geheilt.
Im "Rückfall" geht es jetzt aber um
eine ganz andere Diagnose, nämlich eine klinisch vermutete "Tendinitis"
der Patellarsehne. Im MRI vom 03.09.2004 findet sich diesbezüglich allerdings
keine Pathologie. Daneben besteht noch eine leichte degenerative Meniskopathie
(ohne Ruptur), wahrscheinlich ohne klinische Relevanz. Diese Befunde haben
anatomisch
keinen
Zusammenhang mit der ursprünglich übernommenen
Berufskrankheit. Eine ausschliessliche oder stark überwiegende Verursachung
durch die berufliche Tätigkeit als "posatore di pavimenti" (gemäss
Art. 9 Abs 2 UVG) ist ebenfalls
nicht
wahrscheinlich. Hinweis auf die
diversen __________ Beurteilungen. Im Unterschied zur typischen Bursitis ist
eine starke Häufung von Tendiniten der Patellarsehne auch bei knienden Berufen
statistisch nicht bekannt. Auch Herr PD Dr. __________ (Bericht vom 01.10.2004)
hat dies nicht behauptet. Neue Erkenntnisse ergeben sich nicht. An der
Ablehnung des Falles muss deshalb u.E. festgehalten werden."
(doc.
108)
Fra gli atti di causa
figura pure un secondo referto del d
ott. __________, datato 19
novembre 2004 e allestito a seguito di uno scritto del patrocinatore
dell’assicurato, il cui contenuto è il seguente:
"
in risposta alla sua lettera del 25 ottobre
u.s., come già ribadito nel mio rapporto del 30 settembre 2004, le comunico
quanto segue:
-   l’attuale incapacità lavorativa è legata ad
una malattia        professionale
-   con conseguente indebolimento del ginocchio,
associato a ripetuti           interventi chirurgici.
L’attività lavorativa del Signor RI 1 in qualità
di posatore di pavimenti (parchettista) non è per niente favorevole alla sua
situazione clinica e sarebbe quindi adeguato procedere ad un riadattamento
professionale, tenendo conto delle patologie presenti, quindi indirizzandosi
verso una professione che prevede un carico minimo sulle ginocchia.
"
(doc. A 2)
2.12.   Attentamente
vagliata la documentazione presente all'inserto, il TCA, chiamato a
pronunciarsi su una questione di carattere medico, non ha valide ragioni per
scostarsi dalla valutazione, univoca, espressa dai dott. __________ e __________,
a mente dei quali i disturbi localizzati al ginocchio destro, oggetto
dell’annuncio di ricaduta del 4 settembre 2003, non possono essere posti, con
un sufficiente grado di verosimiglianza, in relazione di causalità con la
malattia professionale assunta nel 2001 (cfr. doc. 42, 93 e 108).
In tale
contesto, va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B.,
U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U
356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.
Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza
con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Infine,
la somma Istanza, in una sentenza dell'8 settembre 2000 nella causa C., U
291/99, ha precisato che la circostanza che il medico di fiducia si sia
pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé,
sufficiente per suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità.
La tesi difesa dai medici
di fiducia dell’assicuratore LAINF convenuto appare plausibile per diverse
ragioni.
In primo luogo - così come
è stato pertinentemente osservato dal dott. __________ (doc. 108) -
relativamente ai disturbi apparsi nel corso del mese di agosto 2003, i sanitari
hanno posto una diagnosi - tendinosi del rotuleo destro, peraltro neppure
confermata dall’esame di RMN del 3 settembre 2004 (cfr. doc. 88) - diversa
rispetto a quella formulata in precedenza, una borsite prerotulea a destra.
La
borsite
è un'infiammazione dolorosa
che colpisce la cosiddetta "
borsa
",
un piccolo sacco sieroso posto sopra un'articolazione, tra muscoli e tendini,
che ha proprio lo scopo di facilitare o permettere lo scorrimento della
porzione tendinea di un muscolo, quando deve contrarsi e rilassarsi. Impedisce
cioè che il muscolo faccia attrito poggiando direttamente sull'osso o su un
altro tessuto e mantiene "oleato" il meccanismo di scorrimento
tendineo, migliorando così il movimento delle articolazioni. In condizioni
normali le sacche sono vuote e quindi i due "foglietti" (le pareti
della sacca) si toccano, come i due lati di una busta di plastica non ancora
utilizzata. Ma quando, in seguito ad una infiammazione o ad un trauma, i
foglietti vengono irritati, si riempiono di un liquido che ne provoca il
rigonfiamento e causa il dolore. Le borse che più frequentemente tendono a
infiammarsi sono, segnatamente, proprio quelle del ginocchio (
borsite
prerotulea
o prepatellare) (contributo del Prof. D. Raggi, docente presso
la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Dipartimento di Medicina Sperimentale e
Patologia, Università La Sapienza di Roma
in
http://www.studiosport.it/D&T8.htm).
La
tendinosi del rotuleo
è caratterizzata da una sintomatologia dolorosa
assai invalidante. Si tratta, nella gran parte dei casi, di una patologia
inizialmente inserzionale che può allargarsi al tessuto tendineo vero e
proprio. La sede della patologia è nella inserzione del tendine rotuleo
sull'apice della rotula e le alterazioni anatomo-patologiche riscontrate nei
prelievi eseguiti durante l'intervento chirurgico sono localizzate nella linea
blu tra cartilagine calcificata e non calcificata. In altri casi, il prelievo
del tessuto tendineo ha dimostrato una tendinosi con metaplasiaialina.
Fibrinoide, cartilaginea ed in alcuni casi ossea. Attualmente grazie all'ecografia
e alla RMN, è possibile diagnosticare con una certa facilità la presenza di una
tendinosi e le sua gravità (cfr. G. Puddu, G. Cerullo, M. Cipolla, V. Franco e
E. Gianni, “Le indicazioni chirurgiche nella patologia cronica del tendine
rotuleo”
in
http://www.isokinetic.com/pdf_attivita/2000/2000-14.pdf).
Contrariamente a quanto
fatto valere dall’insorgente (cfr. I, p. 2s.), nessuno dei medici consultati a
partire dal mese di agosto 2003 (fatta eccezione per il curante dott. __________,
il quale, in alcune sue certificazioni, parla di
sospetta
borsite
recidivante, cfr. doc. 29, 31 e 33), ha preteso che egli fosse ancora affetto da
una borsite (cfr. il referto 21.11.2003 dell’ortopedico dott. __________ [doc.
54], il quale, da un profilo terapeutico, aveva suggerito, in caso d’insuccesso
delle misure conservative, di effettuare una revisione chirurgica del
tendine
rotuleo
e quello datato 1.10.2004 del dott. __________ [doc. 103], in cui
non si fa accenno alcuno all’esistenza di un’eventuale borsite).
In secondo luogo, occorre
considerare che, dopo l’intervento operatorio di borsectomia (ovvero di
asportazione della borsa) del 19 dicembre 2001, RI 1 ha ripreso gradualmente
l’esercizio della propria attività lavorativa di parchettista, sino a
raggiungere la piena capacità lavorativa a decorrere dal 25 marzo 2002 (cfr.
doc. 25).
Egli è stato in grado di
lavorare a tempo pieno fino al 18 agosto 2003, dunque per circa un anno e
mezzo.
Dalle tavole processuali
non emerge neppure che, in questo lasso di tempo, l’assicurato abbia continuato
a lamentare dei disturbi al ginocchio destro. Del resto, la prima
certificazione medica dopo la chiusura del caso iniziale, è quella del dott. __________,
datata 18 agosto 2003 (doc. 28).
Quanto precede rende altamente
verosimile che la menzionata operazione chirurgica si sia rivelata risolutrice.
Sempre in questo contesto,
è utile ancora segnalare che, secondo
un'affermata
giurisprudenza federale,
più il
tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo (in
concreto, il tempo trascorso fra la chiusura del caso iniziale e la pretesa
ricaduta) e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità
naturale devono essere severe (cfr.
RAMI 1997 U 275,
p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b; STFA del 30 novembre 2000 nella causa
M., U 298/99).
In terzo luogo, non può
essere ignorato che lo stesso dott. __________, chirurgo ortopedico
privatamente interpellato da RI 1 nel mese di novembre 2003, ha esplicitamente
ammesso che,
dato
il
lungo tempo trascorso
, è difficile stabilire
un nesso di causalità naturale fra, da una parte, la tendinosi del rotuleo
destro e, d’altra parte, la pregressa patologia della borsa, rispettivamente,
l’intervento del 19 dicembre 2001 (doc. 54, p. 2). Il fatto che il dott. __________
abbia sottolineato che, prima di quest’ultima operazione, il ginocchio non
avrebbe presentato alcuna affezione, non soccorre l’insorgente.
In effetti,
il semplice fatto di essere apparso dopo un determinato evento,
ancora non significa che un disturbo sia stato pure
causato
da questo
medesimo evento (cfr. DTF 119 V 341s. consid.
2b/bb con
riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24
und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p.
30, nota 96).
D’altro
canto, le due certificazioni del PD __________ presenti all’inserto (cfr. doc.
103 e A 2), non contengono alcun elemento di valutazione suscettibile di
mettere in dubbio la fondatezza della tesi difesa dai dottori __________ e __________.
In esito
alle considerazioni che precedono, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il
criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della
sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure,
Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p.
320 e A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che
i
disturbi localizzati al ginocchio destro, oggetto dell’annuncio di ricaduta del
4 settembre 2003
, costituivano ancora una conseguenza della
malattia professionale assunta dall’CO 1 (borsite prerotulea).
2.13.   A questa Corte non resta
dunque che da esaminare se i disturbi insorti al ginocchio destro nell’estate
del 2003, possono essere posti a carico dell’assicuratore infortuni a titolo di
(nuova) malattia professionale.
2.14.
Giusta l'art.
9 cpv. 1 LAINF, sono malattie professionali quelle causate esclusivamente o
prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio
dell'attività professionale.
Fondandosi
sulla delega di competenza contenuta in detto disposto, nonché sull'art. 14
OAINF, il Consiglio federale ha allestito, nell'allegato I all'OAINF, l'elenco
esaustivo delle sostanze nocive da un canto, quello delle malattie provocate da
determinati lavori dall'altro.
Il
rapporto di causalità fra l'attività professionale e la malattia, oltre ad
essere adeguato, deve essere qualificato, cioè almeno preponderante: il fattore
professionale deve essere più importante degli eventuali altri elementi che
hanno concorso a causare l'affezione.
Secondo
la giurisprudenza, l'esigenza di un nesso preponde-rante è data quando la
malattia è determinata per oltre il 50% dall'azione di una sostanza nociva
menzionata nel primo elenco oppure, qualora figura tra le affezioni annoverate
nel secondo, essa sia stata causata in ragione di più del 50% dai lavori
indicati in tale sede (DTF 119 V 200 consid.
2a; RAMI 2000
U 398, p. 333ss. consid. 3, RAMI 1988 p. 447ss. consid. 1b; Ghélew, Ramelet,
Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p.
67ss.).
2.15.   Il
cpv. 2 dell'art. 9 LAINF recita che le altre malattie di cui è provato siano
state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio
dell'attività professionale sono, pure, considerate malattie professionali.
La legge
prevede, dunque, che, affinché nasca l'obbligo dell'assicuratore LAINF a
prestazioni, fra le altre malattie e l'esercizio di un'attività professionale
vi sia un rapporto esclusivo o almeno nettamente preponderante: la
giurisprudenza ritiene soddisfatta tale condizione quando l'affezione è stata
causata dall'attività professionale almeno nella misura del 75% (DTF 126 V 186
consid.
2b, DTF 119 V 201 consid. 2b, DTF 117 V 355
consid. 2a, DTF 114 V 109 consid.
3; RAMI 1991 p.
318ss., consid. 5a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
Il TFA
ha, poi, ancora stabilito che ciò presume che, epidermiologicamente, la
frequenza dell'affezione in questione sia almeno 4 volte più alta per una
categoria professionale determinata che per la popolazione in generale (DTF 126
V 183 consid. 4c e riferimenti ivi menzionati, DTF 116 V 136, consid. 5c; RAMI
2000 U 408, p. 407, RAMI 1999 U 326, p. 109 consid. 3 RAMI 1997 U 273, p. 179
consid. 3a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
La nostra
Corte federale, nella sentenza di cui alla DTF 126 V 183ss., ha, inoltre,
precisato quanto segue:
"
(…). Sofern der Nachweis eines qualifizierten
(zumindest stark überwiegenden [Anteil von mindestens 75%])
Kausalzusammenhanges nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet
werden kann (z.B. wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der
Bevölkerung, welche es ausschliesst, dass eine bestimmte versicherte
Berufstätigkeit ausübende Person zumindest vier Mal häufiger von einem Leiden
betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die Anerkennung im
Einzelfall aus (BGE 116 V 143 Erw. 5c in fine; RKUV 1999 Nr. U 326 S. 109 Erw.
3 in fine; im gleichen Sinne bezüglich der Frage nach dem für die Anerkennung
als Berufskrankheit erforderlichen vorwiegenden [Anteil von mindestens 50%;
RKUV 1988 Nr. U61 S. 447] Zusammenhang von aufgetretenem Leiden und beruflich
bedingter Exposition zu in Ziff. 1 des Anhanges I zur UVV aufgeführten
schädigenden Stoffen das nicht veröffentlichte Urteil S. vom 11. Mai 2000,
worin auf Grund epidemiologischer Untersuchungsergebnisse das relative Risiko
für Leukämie oder ein myelodysplastisches Syndrom bei einer länger andauernden
Benzol-Exposition von 1 ppm als nur wenig über dem Risiko der Gesamtbevölkerung
liegend bezeichnet wurde). Sind anderseits die allgemeinen medizinischen
Erkenntnisse mit dem gesetzlichen Erfordernis einer stark überwiegenden (bis
ausschliesslichen) Verursachung des Leidens durch eine (bestimmte) berufliche
Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks Nachweises des
qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (vgl. BGE 116 V 144 Erw. 5d;
RKUV 1997 nr. U 273 S. 178 Erw. 3)."
In una sentenza del 26 febbraio 2004 nella causa K. (U 35/02) l'Alta
Corte ha ribadito i medesimi concetti rilevando in particolare:
"
2.1 Die Voraussetzung des ausschliesslichen oder
stark überwiegenden Zusammenhanges gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG ist nach ständiger
Rechtsprechung erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die
berufliche Tätigkeit verursacht worden ist. Die Anerkennung von Beschwerden im
Rahmen dieser von der Gerichtspraxis als Generalklausel bezeichneten
Anspruchsgrundlage (vgl. dazu BGE 114 V 111 Erw. 3c) ist an relativ strenge
Beweisanforderungen gebunden.
2.2 Im Rahmen von Art. 9 Abs. 2 UVG ist
grundsätzlich in jedem Einzelfall darüber Beweis zu führen, ob die geforderte
stark überwiegende (mehr als 75 %ige) bis ausschliessliche berufliche
Verursachung vorliegt (BGE 126 V 189 Erw. 4b am Ende). Angesichts des
empirischen Charakters der medizinischen Wissenschaft (BGE 126 V 189 Erw. 4c am
Anfang) spielt es für den Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und
inwieweit die Medizin, je nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin,
über die Genese einer Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch)
nicht zu geben vermag. Wenn auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein
Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung eines
bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, dann
schliesst dies den (positiven) Beweis auf qualifizierte Ursächlichkeit im
Einzelfall aus."
2.16.   Analogamente a quanto stabilito dalla giurisprudenza
relativa alla nozione di infortunio, colui che chiede il riconoscimento di
prestazioni dell'assicurazione contro gli infortuni deve rendere plausibile la
sussistenza dei singoli elementi costitutivi della definizione della malattia
professionale. Qualora non adempia questi requisiti, l'assicurazione non è
tenuta ad assumere il caso. Se vi è controversia, spetta al giudice decidere se
i presupposti della malattia professionale sono dati. Il giudice stabilisce
d'ufficio i fatti di causa; a tal fine può richiedere la collaborazione delle
parti. Se la procedura non consente di concludere almeno per la verosimiglianza
dell'esistenza di una malattia professionale - la semplice possibilità non
essendo sufficiente - il giudice constaterà l'assenza di prove o di indizi
pertinenti e, pertanto, l'inesistenza del diritto a prestazioni ai sensi della
LAINF (DTF 116 V 140 consid. 4b e 142 consid. 5a, 114 V 305 consid. 5b, 111 V
201 consid. 6b; RAMI 1990 U 86, p. 50).
2.17.   Nella
concreta evenienza, esclusa a priori l’applicabilità del cpv. 1 dell’art. 9
LAINF poiché le affezioni di cui l’assicurato sarebbe portatore a livello del
ginocchio destro -
tendinosi del rotuleo,
fibrosi del corpo di Hoffa e meniscopatia degenerativa - non figurano fra
quelle elencate alla cifra 2 dell’allegato 1 all’OAINF
, la
questione che deve qui essere risolta é quella a sapere se tali patologie sono
state causate esclusivamente o in modo nettamente preponderante (ossia nella
misura di almeno il 75%, cfr. DTF 126 V 186 consid. 2b) dall’attività
professionale da lui svolta (art. 9 cpv. 2 LAINF).
In
proposito, è utile ripetere che, nella misura in cui la prova di un nesso di
causalità qualificato non possa essere fornita dall’empiria medica (ad esempio,
poiché una malattia è largamente presente nella popolazione, ciò che esclude
che la persona che svolge una determinata professione assicurata sia toccata
almeno 4 volte più spesso che la popolazione in generale), non vi può essere
riconoscimento nel caso concreto (cfr. DTF 126 V 186 consid. 2b, 190 consid.
4c).
2.18.   Per quanto
riguarda la diagnosi di
tendinosi del tendine rotuleo, posta per la
prima volta dai sanitari dell’Ospedale di __________ (doc. 35), essa non ha potuto
trovare conferma nell’esame di risonanza magnetica del 3 settembre 2004,
eseguito presso il Dipartimento di radiologia diagnostica e interventistica
dell’Ospedale regionale di __________ (cfr. doc. 91).
In questo contesto,
occorre tenere conto che, in occasione del consulto del 12 novembre 2003, il
chirurgo ortopedico dott. __________, presa conoscenza degli esiti
dell’ecografia del 18 settembre 2003, aveva indicato di ritenere utile - “quale
conferma
diagnostica” – l’esecuzione proprio di una RMN del ginocchio
destro (doc. 54, p. 2).
Alla luce di quanto
precede, vi sarebbero quindi fondati motivi per dubitare persino dell’esistenza
stessa di una tendinosi del rotuleo.
Il TCA ritiene comunque di
potersi esimere dall’approfondire oltre questo specifico aspetto, nella misura
in cui, anche qualora se ne volesse ammettere la presenza, la patologia in
questione non può essere ricondotta,
esclusivamente o in modo
nettamente preponderante, all’attività di posatore di pavimenti svolta da RI 1.
Ciò emerge,
in primo luogo, dal rapporto 18 aprile 2005 del dott. __________, specialista
della __________ dell’CO 1 che questa Corte ha interpellato in data 14 aprile
2005 (cfr. VII):
"
An Dokumentation steht mir auch nicht mehr zur
Verfügung als die allgemeine UVG-Statistik der anerkannten Berufskrankheiten
(Beilage).
Daraus geht aber hervor, dass eine „Tendinitis
der Patellarsehne“ als Berufskrankheit nicht bekannt ist. Eine solche Diagnose
darf insbesondere nicht untere dem Listenfall „Peritendinitis crepitans“
subsummiert werden.
Mir ist weder aus der medizinischen Literatur
noch aus meiner Tätigkeit bei der CO 1 (seit immerhin 17 Jahren) bekannt, dass
bei knienden Berufen eine „Tendinitis der Patellarsehne“ bis 4 x häufiger als
bei der Durchschnittsbevölkerung (Art. 9 Abs. 2 UVG)
. Es handelt sich vielmehr um eine seltene Diagnose, welche
vorliegend zudem bloss vermutet wird (kein pathologisches Substrat im MRI vom
03.09.2004)."
(doc.
118 – il corsivo é del redattore)
La tesi difesa dal dott. __________
è inoltre avvalorata proprio dalla documentazione scientifica che il PD dott. __________
ha fornito al Tribunale il 12 luglio 2005.
In particolare,
nell’articolo “
Carpet-layer’s knee. An ultrasonographic study
” (XV 6) - il
solo in cui si fa esplicito accenno alle patologie che interessano il tendine
patellare (o rotuleo) - gli autori finlandesi hanno concluso che esse sono rare
tra i lavoratori che svolgono l’attività di parchettista e sono probabilmente
indipendenti dal tipo di occupazione esercitata (“
Patellar tendon pathology
is rare among carpet-layers and is probably unrelated to the occupation.
”).
Neppure le diagnosi di fibrosi
del corpo di Hoffa, rispettivamente, di meniscopatia degenerativa, possono
essere poste a carico dell’assicuratore infortuni convenuto, a titolo di
malattia professionale ex art. 9 cpv. 2 LAINF.
Per quanto attiene alla
prima delle due diagnosi, la lieve fibrosi del corpo di Hoffa, patologia che il
dott. __________ pretende essere presente, non è stata oggettivata né
dall’esame ecografico del 18 settembre 2003 (doc. 36: “Normale ecogenicità del
corpo adiposo di Hoffa.”), né dalla RMN del 3 settembre 2004 (cfr. doc. 91, doc.
93: “Assenza di reazioni flogistiche in corrispondenza del corpo adiposo di
Hoffa o dei tendini.” e doc. 119: “Zunächst müssen wir die von Herrn Dr.
__________ schon am 30.09.2004 postulierten Diagnosen bestreiten. Eine
„
fibrosi del Hoffa
“ oder „
tendinite cronica del legamento rotuleo
”
wird vom Radiologen im MRI vom 03.09.2004 jedenfalls nicht beschrieben.”).
D’altro
canto, a prescindere dall’effettiva esistenza di una fibrosi del corpo di
Hoffa, ci si deve interrogare circa la rilevanza pratica di questa patologia, interrogativo
che è peraltro stato sollevato anche dal dott.
__________ nel
suo apprezzamento del 22 agosto 2005 (doc. 119: “Auch ungeachtet von
Versicherungsfragen ist nicht nachvollziehbar, warum man wegen einer harmlosen
„
lieve
fibrosi del Hoffa
“ (bei normalem MRI-Befund) voll
arbeitsunfähig sein soll?“).
A
proposito dello
scarso interesse patologico delle alterazioni
del corpo di Hoffa, si può fare riferimento alle indicazioni fornite dal dottor
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, già Capo-clinica presso la
Schulthess Klinik di Zurigo, in una perizia del mese di luglio 2003, che questa
Corte aveva ordinato nella causa inc. n. 35.2001.57:
"
Non è sicuramente mia intenzione scrivere un
lungo romanzo sulle alterazioni del corpo di Hoffa del Signor G. perché come
già detto ampiamente
sono di scarso interesse patologico
.
Chi si occupa giornalmente della chirurgia del
ginocchio sa benissimo che
le alterazioni del corpo di Hoffa come
riscontrate nel Signor G. non sono nemmeno un tema di discussione
, non
necessitano terapie specifiche e tantomeno interventi chirurgici. Se quindi
queste alterazioni si sono sviluppate prima o dopo l'artrotomia esplorativa del
21.05.1979 poco importa."
(STCA del
2 ottobre 2003 nella causa G., consid. 2.7. – il corsivo è del redattore)
Inoltre, nel suo rapporto
del 12 luglio 2005, riferendosi agli studi da lui prodotti, il dott. __________
ha definito meritevole di particolare interesse, citiamo: “… il risultato
morfologico che mostra che radiologicamente il 49% delle persone inginocchiate
presentano questa fibrosi del Hoffa, paragonandolo a solo il 7% dei pittori
imbianchini.” (XV).
Ora, indipendentemente dal
fatto che il raffronto deve essere operato con la
popolazione
in generale e non con la singola categoria degli imbianchini, va sottolineato
che l’articolo prodotto
sub
XV 3 (“
Occupationally related ultrasonic
findings in carpet and floor layers’ knees
”) riguarda le borsiti
prepatellari e infrapatellari (e quindi non le fibrosi del corpo adiposo di
Hoffa), che figurano nell’elenco di cui alla
cifra
2 dell’allegato 1 all’OAINF proprio in ragione della loro frequente origine
professionale (cfr., in questo senso, anche il referto 22 agosto 2005 del dott.
__________: “Keine der von Herrn Dr. __________ ausgedruckten
Arbeiten beweist eine ausschliessliche oder stark überwiegende Verursachung der
von ihm gestellten Diagnosen. Konkret ist darin weder von einer Fibrose des
Hoffa-Fettkörpers noch von chronischen Tendiniten des Lig. patellae die Rede.
Vielmehr wird nur allgemein und unspezifisch über „knee pain“ und „disorders“
berichtet (lediglich aufgrund von Fragenbögen), oder basierend auf
Sonographien. Mit „prepatellar subcutaneos thickening“ ist nichts Anderes
gemeint als eine Bursitis praepatellaris, welche bekanntlich auch in der
Schweiz ein Listenfall ist, und vorliedend im Grundfall korrekt übernommen
wurde.“).
A
proposito delle minime alterazioni degenerative riscontrate a livello del corno
posteriore del menisco mediale (cfr. doc. 91), questo Tribunale si limita a rilevare
che, in una sentenza del 12 febbraio 2004 nella causa I., U 342/02, consid.
5.2.3, riguardante un assicurato, di professione parchettista, affetto da
lesione meniscale e da gonartrosi, il TFA ne ha negato l’origine professionale,
per il motivo che studi epidemiologici hanno consentito di escludere che
uomini che svolgono attività fisicamente gravose siano colpiti dalle
citate affezioni in una misura almeno quattro volte superiore rispetto alla
popolazione svizzera in generale.
Da tutto
quanto precede risulta l'inapplicabilità (anche) del cpv. 2 dell'art. 9 LAINF.
2.19.
Deve essere,
infine, esaminato se l'assicurato può essere posto al beneficio dell'assistenza
giudiziaria e del gratuito patrocinio, come da lui richiesto (cfr. II).
2.19.1.   Ai sensi
dell'art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere
garantito il diritto di farsi patrocinare.
Se le circostanze
lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio.
Tale
norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 108 cpv. 1
lett. f LAINF, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002 (cfr. STFA del 3
luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
L'art. 61
lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla
concessione dell'assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto
federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto
cantonale (cfr. DTF 110 V 362 consid. 1b; Kieser, op. cit., art. 61 N. 86, p.
626).
Le
condizioni cumulative per la concessione dell'assistenza giudiziaria
rimangono invariate rispetto al vecchio diritto, per cui trova ancora applicazione
la giurisprudenza elaborata in riferimento al v.art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF
(cfr. STFA del 3 luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
Tali
presupposti sono adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia
necessaria o comunque indicata, se il richiedente si trova nel bisogno e se le
sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. Kieser, op.
cit., art. 61 N. 88s., cfr., anche, DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; Zbl
94/1993 p. 517; STFA del 23 maggio 2002 nella causa Winterthur Assicurazioni c/
D., U 234/00; STFA del 15 marzo 2002 nella causa A., U 220 + 238/00; STFA del 5
settembre 2001 nella causa C., U 94/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; STFA del 7 dicembre 2001 nella causa B., I 194/00; DTF 125 V 202; DTF
121 I 323 consid. 2a, DTF 120 Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a, DTF 124 I 1,
consid. 2a, pag. 2; SVR 1998 UV, Nr. 11, consid. 4b, pag. 31; SVR 1998 IV, Nr.
13, consid. 6b, pag. 47; STCA del 23 marzo 1998, nella causa G.I., 38.97.323;
STFA del 18 giugno 1999 nella causa D.V.).
Inoltre
va rilevato che dal 30 luglio 2002 è in vigore la legge cantonale sul
patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria (cfr. art. 38 Lag e BU
30/2002 p. 213 segg.), la quale si applica alle domande di assistenza
giudiziaria introdotte dopo la sua entrata in vigore .
L'art. 3
della citata legge, alla quale la legge di procedura per i ricorsi al TCA
rinvia espressamente (cfr. il nuovo art. 21 cpv. 2 LPTCA in vigore dal 30
luglio 2002), prevede:
"
1
L'istituto
dell'assistenza giudiziaria garantisce alla persona fisica
indigente la tutela adeguata dei suoi diritti
dinanzi alle Autorità giudicanti del Cantone.
2
E' ritenuta
indigente la persona che non ha la possibilità di provvedere con mezzi propri
agli oneri di procedura o alle spese di patrocinio."
Le altre
condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria enunciate dalla Legge
sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria sono così definite
negativamente all'art. 14 Lag:
"
1
L'assistenza
giudiziaria non è concessa:
a)
la procedura per la persona richiedente non presenta probabilità di esito
favorevole;
b)
una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe alla procedura a
causa delle spese che questa comporta.
2
L'ammissione
al gratuito patrocinio non è concessa se la persona richiedente è in grado di
procedere con atti propri, se la designazione di un patrocinatore non è
necessaria alla corretta tutela dei suoi interessi o se la causa non presenta
difficoltà particolari."
I criteri
posti nella legge cantonale sono dunque identici a quelli fissati dalla
giurisprudenza federale elaborata interpretando le norme di diritto federale
relative alle assicurazioni sociali (cfr. v.art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), che
sono validi anche sotto l'egida della LPGA.
Al
riguardo, cfr., fra le tante, la STFA del 26 settembre 2000 nella causa D., U
220/99:
"
(…).
Secondo l'art. 152 cpv. 1 OG, in
relazione con l'art. 135 OG, il Tribunale federale delle assicurazioni
dispensa, a domanda, una parte che si trova nel bisogno e le conclusioni della
quale non sembrano dover avere esito sfavorevole, dal pagare le spese
processuali e di disborsi, come pure dal fornire garanzie per le spese
ripetibili,
alle stesse condizioni viene
riconosciuto il gratuito patrocinio qualora l'assistenza di un avvocato appaia
perlomeno indicata (art. 152 cpv. 2 OG),
per costante giurisprudenza, una causa è
sprovvista di possibilità di esito favorevole quando una parte che disponga dei
mezzi necessari non accetterebbe, dopo ragionevole riflessione, il rischio di
incoarla o di continuarla (DTF 125 II 275 consid. 4b e sentenze ivi citate),
(…)."
(STFA
succitata)
In questo
senso la Lag è conforme all'art. 61 lett. f LPGA.
2.19.2.   La procedura
per la concessione dell’assistenza giudiziaria è retta dalla massima ufficiale
(Cocchi/Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, Lugano 1993, p. 240),
come del resto quelle relative alle assicurazioni sociali (SVR 1998 UV 1).
Tuttavia, nel caso in cui l’interessato si limita a dichiarare di non poter
pagare le spese di patrocinio, ma non prova in alcun modo lo stato di bisogno e
omette di fornire qualsiasi indicazione atta a renderlo verosimile, l’istanza
va respinta (cfr. Cocchi/Trezzini, op. cit., p. 240). Di conseguenza, quindi, nel
caso in cui il richiedente non fa fronte al proprio obbligo di collaborare
all’accertamento dei fatti, deve sopportarne le conseguenze (SVR 1998 UV 1 e
giurisprudenza ivi citata).
In
concreto, in data 6 aprile 2005, il TCA ha chiesto esplicitamente all’avvocato RA
1 di inviare la documentazione necessaria a decidere circa l'ammissione
all'assistenza giudiziaria (cfr. VI).
Nondimeno,
sino ad oggi, l'assicurato non ha fatto pervenire alla Corte la documentazione
atta a comprovare il preteso suo stato di indigenza, e ciò malgrado questa
Corte gli abbia dato la possibilità di farlo.
In tali
circostanze, in virtù della giurisprudenza suesposta, l’istanza tendente alla
concessione dell’assistenza giudiziaria deve essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   L’istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria è
respinta
.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti