ti_gerichte · 36.2010.83 · 2010-09-15 · it
Richiesta di assunzione dei costi di una cura all'estero respinta poiché non sono dati i presupposti per il rimborso ai sensi dell'Accordo bilaterale sulla libera circolazione delle persone (e della LAmal)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.09.2010 36.2010.83
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.09.2010 36.2010.83
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.09.2010 36.2010.83

Raccomandata
Incarto n.
36.2010.83
cs
Lugano
15 settembre
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 giugno 2010 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 4 giugno
2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, cittadina svizzera nata nel 1970, è affiliata presso la CO 1 per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il
21 settembre 2009 alle ore 20.43 l’agenzia CO 1 di __________ ha ricevuto un
e-mail dall’interessata la quale ha informato l’assicuratore di essere stata
vittima di un infortunio a __________ (__________) e che il medico __________ le
aveva raccomandato di eseguire “
il più presto possibile
” un intervento
chirurgico. RI 1 ha concluso chiedendo all’assicuratore la garanzia del
rimborso dei costi dell’intervento all’estero (doc. 8).
CO
1, il giorno successivo, ha contattato l’assicurata per conoscere l’esatta
dinamica dell’accaduto. RI 1 ha spiegato che, mentre stava facendo shopping, è
caduta, si è recata al pronto soccorso per i forti dolori ed il medico le ha
consigliato di farsi operare al più presto (cfr. doc. 7, decisione formale).
L’assicuratore
l’ha informata che non avrebbe garantito la copertura dei costi per
un’operazione pianificata in __________ e che avrebbe dovuto continuare il
trattamento medico in Svizzera, tenuto conto anche della vicinanza con il suo
luogo di domicilio in Svizzera. Il rifiuto è stato mantenuto anche in seguito
alle rimostranze di RI 1.
B.   Con
decisione formale del 15 aprile 2010, confermata dalla decisione su opposizione
del 4 giugno 2010, CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi degli esami al pronto
soccorso del 14 settembre 2009, dell’8 ottobre 2009, nonché dell’operazione
avvenuta il 12 ottobre 2009 a __________ (__________) e la successiva degenza
fino al 14 ottobre 2009, per un importo complessivo di Euro 9'185.73.
C.   RI
1, rappresentata dalla madre RA 1, è tempestivamente insorta contro la predetta
decisione su opposizione.
L’insorgente
rileva che il 31 luglio 2007 è stata vittima di un infortunio sul posto di
lavoro, mai riconosciuto come tale ma trattato sempre come malattia.
In
seguito alla rottura della cuffia dei rotatori alla spalla sinistra, il 28
novembre 2007 è stata operata presso l’__________ di __________, senza tuttavia
mai guarire completamente malgrado le cure successive prodigatele dai medici
ticinesi. Solo il Prof. __________ di __________ (__________, dopo averla
visitata, ha posto la diagnosi di compressione del plesso brachiale con
sospetto di aneurisma e grazie all’intervento del 12 ottobre 2009 a partire dal 1° marzo 2010 l’interessata è riuscita a riprendere l’attività lavorativa al 100%.
La
madre dell’insorgente afferma che “
dopo due anni di insuccessi terapeutici,
una figlia dove la problematica fisica stava fortemente compromettendo la sua
stabilità psicofisica, ho agito forse emotivamente, però l’incontro con il Dr. __________
mi ha permesso di riporre nuovamente fiducia nella medicina in senso generale
”
e che “
durante la sua degenza in agosto 2009 all’__________, a più riprese e
con insistenza, ha chiesto ai medici curanti e al __________, Dr. __________,
delle alternative diagnostiche/terapeutiche in Ticino e oltre San Gottardo
”
ma che nessun medico ha voluto pronunciarsi al riguardo.
L’insorgente
ritiene infine di aver agito rispettando l’efficacia e l’economicità delle cure
e domanda di poter essere ascoltata personalmente per meglio illustrare il caso
in tutti i suoi dettagli (doc. I).
D.   Con
risposta del 19 luglio 2010 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
E.   Tramite
osservazioni del 28 luglio 2010 l’insorgente ha rilevato che dal mese di
novembre 2007 al mese di ottobre 2009 l’assicuratore ha dovuto rimborsare la
somma di fr. 57'485 senza alcun esito positivo ed ha chiesto a questo Tribunale
di darle atto che la “
mia/nostra decisione è stata saggia, corretta ed ha
prodotto un risultato finale
”, ritenuto che ha ripreso a lavorare al 100%
nel giro di 4 mesi (doc. VI).
in
diritto
in ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere
nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della
Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF  H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
nel merito
2.   Per
l
'
art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un
'
incapacità
al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv.
1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
Secondo quanto
stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra
l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c),
i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico
(lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
3.   A
norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la
competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29
della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
L’allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che
sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non
possono essere prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271
segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo
che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto
irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico
dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere
in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha
pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e sentenza
dell'8 ottobre 2002, inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni,
da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha
osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il
sistema stesso dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente
dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati
all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha
evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della
facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha
delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non
possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per
l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid.
4b).
L’allora
TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non
può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare
una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,
visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata
(DTF 128 V 81).
Il
fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione,
a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
4.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità dei trattamenti medici forniti in Svizzera
sono presunte (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimenti).
Un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal
in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal è unicamente possibile, dal profilo
della LAMal, se non esiste alcuna possibilità di cura della malattia in
Svizzera oppure se è stabilito, in un caso particolare, che una misura terapeutica
in Svizzera, per rapporto a un'alternativa di cura all’estero, comporta per il
paziente dei rischi importanti e considerevolmente più elevati (DTF 131 V 274
consid. 3.2 pag. 276; RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2 [K 102/02]) e che
pertanto, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere con la cura, un
trattamento responsabile ed esigibile da un punto di vista medico non sia
concretamente garantito in Svizzera (sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3; cfr. pure RAMI 2003 no.
KV 253 pag. 231 consid. 2).
Soltanto
gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke") giustificano
di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28
giugno 2007, consid. 4.2; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a edizione,
n. 482). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente
specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,
proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.).
Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a dei protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha
diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 131 V
271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o
addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 138 consid.
5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 131 V 271
consid. 3.2 pag. 275).
Il
Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di precisare che i
"motivi d'ordine medico" di cui all'art. 34 cpv. 2 LAMal vanno
interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2
pag. 275 con riferimento a Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux
prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).
Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a
una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49
LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a
spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente
specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori
possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti
all'estero per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare
nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche
la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni
espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle
Comunità europee per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei
servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003 nella causa C-385/99, Müller-Fauré e
Van Riet, Racc. 2003, pag. I-4509, punti 72 segg. e del 12 luglio 2001 nella
causa C-157/99, Smits e Peerbooms, Racc. 2001, pag. I-5473, punti 72 segg.). È
d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di
motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese
che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In
questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione
della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).
5.   Va
qui aggiunto che il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'"
Accordo tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone
" (RS
0.142.112.681), che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale al "
Regolamento
(CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei
regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e
ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità
".
A
norma dell’art. 95a LAMal per le persone designate nell’articolo 2 del
regolamento n. 1408/71 e in relazione con le prestazioni previste nell’articolo
4 di questo regolamento, purché siano comprese nel campo di applicazione della
LAMal, sono applicabili anche:
a.
L’Accordo del 21 giugno 1999 tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall’altra, sulla libera circolazione delle persone, il suo allegato
II e i regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72 nella loro versione aggiornata;
b.
l’Accordo del 21 giugno 2001 di emendamento
della Convenzione istitutiva dell’Associazione europea di libero scambio, il
suo allegato O, l’appendice 2 dell’allegato O e i regolamenti n. 1408/71 e n.
574/72 nella loro versione aggiornata.
L'art.
22 del regolamento n. 1408/71 (
Dimora fuori dello Stato competente –
Ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una
malattia o una maternità – Necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere
le cure adeguate)
nel tenore modificato dalla decisione n.
1/2006 del Comitato misto UE-Svizzera del 6 luglio 2006, in vigore per la Svizzera dal 6 luglio 2006 (RU 2008 4273), prevede:
"
1. Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni
richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle
prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall’articolo 18, e:
a)
il
cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie
sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato
membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista
della dimora, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al
beneficio delle prestazioni a carico dell’istituzione competente, è autorizzato
da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui
risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato
membro, oppure
c) che è autorizzato dall’istituzione competente a recarsi nel
territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate,
per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora o
di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come
se fosse ad essa iscritto;
tuttavia, la durata dell’erogazione
delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente,
ii) alle prestazioni in denaro erogate
dall’istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa
applica. Tuttavia, previo accordo tra l’istituzione competente e l’istituzione
del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche
da quest’ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni
della legislazione dello Stato competente.
1.
bis
La
commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che,
per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro,
necessitano per motivi pratici dell’accordo preventivo tra la persona
interessata e l’istituzione che presta le cure.
2. L’autorizzazione richiesta ai sensi
del paragrafo 1 lettera b) non può essere rifiutata se non quando è accertato
che lo spostamento dell’interessato è tale da compromettere il suo stato di
salute o l’applicazione delle cure mediche. L’autorizzazione richiesta a norma
del paragrafo 1 lettera c) non può essere rifiutata quando le cure di cui
trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato
membro, nel cui territorio l’interessato risiede, se le cure stesse, tenuto
conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della
probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il
lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione
nello Stato membro di residenza.
3. I paragrafi 1, 1
bis
e 2 si applicano per analogia ai familiari
di un lavoratore subordinato o autonomo.
Tuttavia, per l’applicazione del
paragrafo 1 lettere a) e c) punto i), ai familiari di cui all’articolo 19
paragrafo 2, residenti nel territorio di uno Stato membro diverso da quello nel
cui territorio il lavoratore subordinato o autonomo risiede:
a) le prestazioni in natura sono
erogate, per conto dell’istituzione dello Stato membro nel cui territorio
risiedono i familiari, dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le
disposizioni della legislazione che essa applica, come se il lavoratore
subordinato o autonomo fosse ad essa iscritto. La durata dell’erogazione delle
prestazioni è determinata tuttavia dalla legislazione dello Stato membro nel
cui territorio risiedono i familiari;
b) l’autorizzazione prescritta ai sensi
del paragrafo 1 lettera c) è rilasciata dall’istituzione dello Stato membro nel
cui territorio risiedono i familiari.
4. Il fatto che il lavoratore
subordinato o autonomo beneficia delle disposizioni del paragrafo 1 non
pregiudica il diritto dei suoi familiari alle prestazioni.”
L’art.
34 del regolamento n. 574/72 regola il rimborso da parte dell’istituzione
competente di uno Stato membro delle spese sostenute durante la dimora in un
altro Stato membro:
"
1. Se le formalità previste all’articolo 20 paragrafi 1 e 4 ed agli
articoli 21, 23 e 31 del regolamento di applicazione non hanno potuto essere
espletate durante la dimora nel territorio di uno Stato membro diverso da
quello competente, le spese sostenute sono rimborsate, a richiesta del
lavoratore subordinato o autonomo, dall’istituzione competente secondo le
tariffe di rimborso applicate dall’istituzione del luogo di dimora.
2. L’istituzione del luogo di dimora è
tenuta a fornire all’istituzione competente che lo richieda le necessarie
indicazioni in merito a tali tariffe.
Se l’istituzione del luogo di dimora e
l’istituzione competente sono vincolate da un accordo che stabilisca la
rinuncia a qualsiasi rimborso, oppure un rimborso forfetario delle prestazioni
corrisposte in applicazione dell’articolo 22 paragrafo 1 lettera a) punto i) e
dell’articolo 31 del regolamento, l’istituzione del luogo di dimora è tenuta
inoltre a trasferire all’istituzione competente l’importo che deve essere
rimborsato
all’interessato in applicazione delle disposizioni del paragrafo
1.
3. Quando si tratti di spese
considerevoli, l’istituzione competente può versare all’interessato un anticipo
adeguato non appena questi ha inoltrato alla stessa la domanda di rimborso.
4. In deroga ai paragrafi 1, 2 e 3, l’istituzione competente può effettuare il rimborso delle spese sostenute, in base
alle proprie tariffe, sempre che il rimborso sia permesso, che le spese da
rimborsare non superino un determinato importo fissato dalla commissione
amministrativa e che il lavoratore subordinato o autonomo o il titolare di
pensione o di rendita abbia dato il proprio consenso per farsi applicare detta
disposizione.
In nessun caso l’importo del rimborso
può essere superiore a quello delle spese realmente sostenute.
5. Se la legislazione dello Stato di
residenza non stabilisce tariffe di rimborso, l’istituzione competente può
procedere al rimborso conformemente alle proprie tariffe, senza che sia
necessario il consenso dell’interessato. In nessun caso l’importo del rimborso
supera l’importo delle spese sostenute.”
Va
ancora rilevato che l’art. 21 del regolamento n. 574/72 nel tenore in vigore
dal 1° luglio 2006, prevede:
"
1. Per beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell’articolo
22, paragrafo 1, lettera a), punto i) del regolamento, un lavoratore
subordinato o autonomo deve esibire al prestatore di cure un documento emesso
dall’istituzione competente attestante il suo diritto a prestazioni in natura.
Tale documento è emesso ai sensi dell’articolo 2. Se l’interessato non è in
grado di esibire il suddetto documento, deve contattare l’istituzione del luogo
di dimora la quale chiede all’istituzione competente un documento che attesti
che l’interessato ha diritto alle prestazioni in natura.
Per il prestatore di cure il documento
emesso dall’istituzione competente che consenta di beneficiare delle
prestazioni ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1, lettera a), punto i), del
regolamento, nel caso specifico, ha il medesimo valore di una documentazione
attestante, a livello nazionale, i diritti della persona coperta da
assicurazione presso l’istituzione del luogo di dimora.
2. L’articolo 17, paragrafo 9, del
regolamento d’applicazione si applica per analogia.”
6.   Nel
"
Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del 23 giugno 1999
" (cfr.
www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm
) a pag. 184 il Consiglio federale ha rilevato che
"
l'articolo 3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla
nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri
ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono
ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse
condizioni dei cittadini di tale Stato
."
A
pag. 187 l'Esecutivo ha affermato:
"
Uno
degli obbiettivi principali delle disposizioni comunitarie relative alle
prestazioni di malattia e maternità consiste nel garantire che tali prestazioni
siano erogate anche in caso di domicilio o di dimora in uno Stato membro che
non sia lo Stato competente (lo Stato competente è il Paese in cui la persona è
assicurata). Le prestazioni in danaro sono versate direttamente dallo Stato
competente nella misura in cui il regolamento preveda il pagamento all'estero.
Le prestazioni in natura (trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché
medicinali) sono invece versate dal Paese di residenza o di dimora secondo il
diritto che esso applica come se la persona vi fosse assicurata. I costi sono
rimborsati dall'assicurazione competente (costi effettivi o importo
forfettario). I dettagli concernenti le modalità di rimborso sono disciplinati
nel regolamento 574/72; gli Stati possono tuttavia concordare tra di loro altre
procedure di rimborso. L'articolo 93 del regolamento 574/72 prevede che in
determinati casi l'assicurazione competente deve rimborsare le spese effettive.
Per altri casi è previsto un sistema di rimborso forfettario, segnatamente per
i familiari che non risiedono nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del
regolamento 574/72) nonché per i titolari di pensioni o di rendite e i loro
familiari (art. 95 del regolamento 574/72). Lo Stato di residenza calcola un
importo forfettario che si avvicini il più possibile alle spese effettive per
le cure accordate alla persona in questione e lo fattura allo Stato competente.
Ogni Paese deve stabilire in precedenza i costi medi annui per ogni categoria.
Dopo essere stati approvati dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225)
e pubblicati nella Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da
base per il calcolo dell'importo forfettario.
La procedura relativa
all'aiuto reciproco in materia di prestazioni differisce secondo le categorie
di persone (lavoratore generale, frontaliero, titolare di pensioni o di
rendite, familiare). Si distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso
dallo Stato competente e il soggiorno temporaneo.
Gli articoli 19-24
sono applicabili a tutti i lavoratori e ai loro familiari. Se il lavoratore e
la sua famiglia risiedono in uno Stato diverso da quello in cui sono
assicurati, secondo l'articolo 19 hanno diritto a tutte le prestazioni in
natura previste dal diritto dello Stato di residenza; i costi sono a carico
dello Stato competente. Secondo il regolamento 574/72 il lavoratore e i suoi
familiari devono iscriversi presso l'istituzione del luogo di residenza
mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito dall'istituzione
competente e attesta che le persone interessate sono assicurate presso
quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti dall'articolo 20 del
regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di farsi curare nello
Stato in cui sono assicurati.
In caso di soggiorno
temporaneo (p. es. turismo) in uno Stato diverso dallo Stato competente,
l'articolo 22 del regolamento 1408/71 garantisce che in caso di necessità immediata,
il lavoratore e i suoi familiari hanno diritto a prestazioni in natura secondo
la legislazione dello Stato di soggiorno. Anche in questo caso i costi sono a
carico dell'istituzione competente. La stessa disposizione prescrive pure che
una persona assicurata in uno Stato può, con l'autorizzazione dell'istituzione
competente, farsi curare in un altro Stato ( >). Lo Stato in cui si svolge il trattamento accorda le
sue prestazioni come se il paziente fosse assicurato presso il suo regime, per
conto dell'istituzione competente. Il diritto all'aiuto reciproco in materia di
prestazioni in caso di soggiorno temporaneo è stato esteso ai cittadini dell'UE
che non esercitano un'attività lucrativa e ai loro familiari (art. 22bis del regolamento
1408/71) e agli studenti (art. 22quater del regolamento 1408/71)."
A
pag. 197 il Consiglio federale ha affermato:
"
Le persone assicurate in
Svizzera che in virtù delle disposizioni dell’ordinanza hanno diritto alle
prestazioni delle cure medico-sanitarie in un altro Stato, poiché vi risiedono
o vi soggiornano temporaneamente, ricevono tali prestazioni conformemente alla
legislazione di detto Stato, e cioè alle stesse condizioni delle persone ivi
assicurate. L’assicuratore svizzero deve rimborsare al suo omologo estero le
prestazioni che questi ha erogato a titolo ausiliario e alla tariffa
dell’assicurazione sociale valida per esso, ma non può in seguito rivalersi
sull’assicurato per i costi generati da eventuali prestazioni non previste in
conformità della LAMal. Il rimborso delle spese avviene per il tramite
dell’istituzione comune LAMal. Non essendo il sistema svizzero un’assicurazione
di famiglia, bensì basato sull’obbligo individuale d’assicurazione e di
pagamento dei premi, anche i familiari residenti all’estero di persone
obbligatoriamente assicurate in Svizzera devono essere assicurati presso un
assicuratore svizzero per poter fruire all’estero dell’aiuto reciproco in
materia di prestazioni.
Nei casi previsti secondo l’ordinanza,
le persone assicurate all’estero residenti o soggiornanti in Svizzera ricevono
prestazioni, a carico dell’assicurazione estera, per cure medico-sanitarie
conformemente alla LAMal. Anche in questo caso l’istituzione comune LAMal funge
da intermediaria. Essa è assicuratore ausiliario del luogo di domicilio o di
soggiorno e deve garantire l’erogazione della prestazione a carico
dell’assicurazione estera. Siccome la LAMal per l’assunzione dei costi poggia
in sostanza sul sistema del «terzo garante», in linea di massima gli assicurati
devono in un primo tempo pagarsi le loro fatture mediche e ospedaliere. Sono
applicate le tariffe determinati per gli assicurati di assicurazioni svizzere.
Le tariffe per i residenti nel Cantone del trattamento medico valgono invece
solamente per le persone che vi risiedono effettivamente. Di conseguenza, gli
assicurati ricevono in sostanza il rimborso delle spese direttamente dalle
casse malati estere. L’articolo 34 del regolamento 574/72 ammette infatti che
in determinati casi la cassa malati competente possa rimborsare le spese
direttamente alla persona assicurata. Se questo rimborso diretto non può essere
applicato, l’istituzione comune LAMal deve rimborsare le
spese alla persona assicurata ed esigerne il relativo importo
dalla cassa estera. I fornitori di prestazioni potrebbero eventualmente
concordare contrattualmente con l’istituzione comune LAMal l’applicazione del
sistema del «terzo pagante», evitando così di doversi accollare il rischio
dell’incasso."
Infine,
a pag. 218 il Consiglio federale ha precisato:
"
274.41
Assicurazione malattie
Al momento, solo nelle
relazioni con la Germania e per il ristretto gruppo dei barcaioli del Reno
esiste una normativa riguardante l’aiuto reciproco in materia di prestazioni.
Gli assicurati
svizzeri che si ammalano in un altro Stato dell’UE in casi d’emergenza possono
sottoporsi a trattamenti medici sul posto a carico dell’assicuratore malattia
svizzero. L’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore è però limitata al
doppio di quanto avrebbe dovuto pagare per trattamenti medici in Svizzera. Chi,
a seguito di un infarto cardiaco, dev’essere ricoverato nel reparto cure
intense di un ospedale all’estero, non vi ha però alcun diritto alla protezione
tariffale.
I costi fatturati
possono quindi facilmente rappresentare importi elevati. Ma, di regola,
l’assicuratore svizzero pagherà al massimo il doppio di quanto avrebbe dovuto
versare per trattamenti medici nell’ospedale cantonale del Cantone di
domicilio.
Spesso invece vigono
tariffe forfetarie giornaliere. In tal caso neppure l’importo doppio di quanto
sarebbero costati i trattamenti medici in Svizzera è in grado di coprire gli
oneri risultanti all’assicurato, che deve così assumersi importi elevati.
Estendere l’aiuto
reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE garantisce
alle persone assicurate in Svizzera che qualora si ammalassero all’estero
sarebbero sottoposte a trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in
ospedale, che l’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore svizzero è
garantita e che non devono temere di essere chiamati, per finire, a pagare
personalmente gran parte della fattura. D’altra parte, questa soluzione porta
per gli assicuratori risparmi il cui ammontare non è definibile, poiché i loro
assicurati all’estero non vi sono sottoposti a trattamento quali «stranieri»,
bensì alle tariffe delle assicurazioni sociali più favorevoli applicate agli
indigeni.
L’inclusione della
Svizzera nella rete europea dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni porta
vantaggi anche al nostro turismo. Dato che le persone residenti e assicurate
all’estero in caso di trattamenti medici in Svizzera al momento non ricadono
nella protezione tariffale, bensì devono pagare la «tariffa per stranieri» e
inoltre le assicurazioni estere attualmente per lo più non rimborsano affatto
ai propri assicurati i trattamenti medici in Svizzera o al massimo in casi
d’emergenza e alla tariffa dell’assicurazione sociale dello Stato di
provenienza, solitamente le persone assicurate devono pagare personalmente i
costi di un trattamento medico durante le ferie nel nostro Paese. Questo crea
problemi poiché i turisti provenienti dagli Stati dell’UE, essendoci una rete
europea di assicurazione malattie, sono abituati a essere automaticamente coperti
all’estero a carico dell’assicurazione in patria."
7.   Come
emerge da una sentenza del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164), con scritto del
22 settembre 2003 agli assicuratori malattia, l’Ufficio federale delle
assicurazioni sociali ha affermato:
"
5    Application
de l'entraide en matière de prestations
Le 18 février 2003, nous
avons communiqué aux assureurs-maladie ce qui suit au sujet de l'application de
l'entraide en matière de prestations : « Nous avons appris de plusieurs assu­reurs-maladie
que des factures établies pour des traitements dans un
Etat
membre de l'UE ou de l'AELE continuent à leur être
adressées directement. Apparemment, quelques fournisseurs, de prestations
étrangers n'acceptent pas le formulaire E 111. A ce propos nous voudrions vous signaler que l'art. 36, al. 2 et 4, OAMal ne s'applique qu'aux
prestations fournies en dehors d'un
Etat
membre de la CE ou de l'AELE. L'art. 36, al. 5, OAMal stipule que les
dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent
réservées. Dans ces cas, l'assureur-maladie, s'appuyant sur l'art. 34, par. 4,
du Règlement (CEE) n° 574/72, peut procé­der au remboursement des frais
exposés, aux tarifs déterminants en Suisse, à la condition que ces tarifs
permettent le remboursement. Le montant des frais exposés ne peut en aucun cas
dé­passer 1000 euros et l'assuré doit avoir donné son accord pour se voir
appliquer cette
disposi
tion. En aucun
cas, le montant du remboursement ne peut dépasser le montant des frais ex­posés.
»
Entre-temps il est apparu
que cette manière de procéder ne peut pas s'appliquer à tous les cas. Nous vous
indiquons ci-après selon quels tarifs les assureurs-maladie doivent rembourser
les frais d'un traitement suivi dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE. Il convient de distinguer les cas suivants
1.   Cas d'entraide en matière de prestations « normal » : un
fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie
sociale exécute un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE ; le formulaire nécessaire est en possession de
l'assuré et il est reconnu. L'assureur-maladie doit rembourser les frais selon
les tarifs qui sont appli­cables à l'endroit où le traitement a eu lieu et
selon la procédure qui est prévue dans le droit communautaire pour l'entraide
en matière de prestations.
2.   Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de
prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute
un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le
fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son
assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie demande, au moyen du
formulaire E 126, à l'institution d'entraide dans l'Etat de la CE ou de l'AELE concerné de lui indiquer le montant des frais qu'elle aurait versé à l'assuré
si celui-ci s'était adressé à elle pendant son séjour. Dès qu'il a obtenu ce
renseignement, l'assureur-maladie verse à l'assuré le montant du remboursement
qui lui a été communiqué.
Soucieux
d'éviter des inégalités de traitement dans les cas semblables à ceux mention­nés
au point 5, nous n'avons rien contre le fait que les assureurs-maladie
appliquent l'art. 36, al. 4, OAMal quand les montants des factures remises sont
nettement plus éle­vés que les montants de remboursement inscrits sur le
formulaire E 126. En d'autres termes, ils doivent rembourser au maximum le
double du montant des frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait
eu lieu en Suisse.
3.   Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de
prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute
un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le
fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son
assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie se conforme à l'art. 34, par.
4, du Règlement (CEE) n° 574/72, car toutes les conditions mentionnées dans
cette disposition sont satisfaites, au­trement dit les frais à rembourser
n'excèdent pas 1000 euros et l'assuré a donné son ac­cord pour se voir
appliquer cette disposition. L'assureur prend en charge les coûts selon le
tarif suisse.
4.   Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de
prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute
un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le
fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son
assureur-maladie les factures. Le formulaire E 126 ne peut être utilisé, car
les dispositions légales de l'Etat de séjour ne prévoient pas de tarif de
remboursement. L'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72 ne peut pas être
appliqué non plus, car les frais à rembourser excèdent 1000 euros ou l'assuré
ne donne pas son accord pour se voir appliquer cette disposition. Lorsque les
dispositions du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit
national qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4,
OAMal, autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui
seraient rembour­sés en Suisse dans un tel cas.
5.   Pas de cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur
de prestations privé qui ne travaille pas pour le compte de l'assurance-maladie
sociale et ne reconnaît pas le formulaire exécute un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE. Lorsque les dis­positions
du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit national
qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4, OAMal,
autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui seraient
remboursés en Suisse dans un tel cas."
(sottolineature del
redattore)
Dalla
sentenza del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164) emerge pure che
il 24 maggio 2004 l’Ufficio federale della sanità pubblica ha
emanato la circolare UE 04/3, da cui emerge:
"
2
Alignement des droits
A partir du 1
er
juin
2004, toutes les personnes assurées auront droit, en cas de maladie ou de
materni­té durant un séjour sur le territoire d'un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou de la Suisse, sur présenta­tion de la carte européenne d'assurance-maladie, du certificat
provisoire de remplacement ou du for­mulaire E 111, à
toutes les prestations
en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue mé­dical, compte tenu de la
nature des prestations et de la durée prévue du séjour
. On ne fera plus de
distinction entre soins immédiatement nécessaires et soins nécessaires. Pour
l'étendue du droit aux prestations en cas de séjour temporaire à l'étranger, le
fait que l'ayant droit soit touriste, bénéfi­ciaire de rente, personne
détachée, chômeur ou étudiant n'aura plus d'incidence. Pour que les coûts des
prestations fournies à l'étranger soient remboursés, trois conditions devront
désormais être rem­plies : la nécessité médicale (1), compte tenu de la durée
du séjour (2) et de la nature des prestations (3). En cas de séjour temporaire
dans un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou en Suisse, la personne assurée aura droit à toutes les prestations qui sont
nécessaires pour qu'elle puisse poursuivre son séjour et ne doive pas rentrer
chez elle uniquement pour se faire soigner.
Exemples
Monsieur A, assuré dans
l'Etat CE 1, séjourne dans l'Etat CE 2 pour une durée de trois semaines à des
fins de vacances. Dans l'Etat CE 2, les prestations en cas de maladie incluent
entre autres les soins dentaires. Au cours de la deuxième semaine de vacances,
Monsieur A, au petit déjeuner, en mangeant un morceau de pain, mord dans un
petit caillou et il perd le grand plombage d'une molaire. Comme Monsieur A a
des douleurs, il va voir un dentiste. Celui-ci constate qu'une obturation
provisoire immédiate de la dent est nécessaire pour apaiser la dou­leur et
éviter une détérioration ultérieure de la dent. Il constate en outre que la
dent endommagée devrait être munie d'une couronne dans les trois ou quatre mois
pour être conservée durablement. Dans le cas d'espèce, les soins provisoires
doivent être fournis en vertu de l'entraide en matière de prestations, mais non
la pose d'une couronne. Celle-ci peut en effet être ajournée sans problèmes à
une date ultérieure à la fin des vacances dans l'Etat CE
2.
Monsieur B est également
assuré dans l'Etat CE 1 et séjourne aussi dans l'Etat CE 2 : il lui arrive la
même chose qu'à Monsieur A. Dans cet exemple, cela arrive durant le deuxième
mois d'un détachement limité à un an. Dans ce cas, la molaire peut, selon
l'entraide en matière de prestations, être munie d'une couronne à la charge de
l'institution d'assurance-maladie compétente, car les soins sont nécessaires du
point de vue médical durant le séjour de Monsieur B dans l'Etat CE 2.
Il continuera de ne pas y
avoir de couverture lorsque la personne assurée se rend dans un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou en Suisse pour
recevoir des soins médicaux. Lorsqu'elle s'y rend exclusive­ment à cette fin,
les coûts de ces soins ne seront pris en charge par l'institution
d'assurance-maladie compétente que si celle-ci a donné son accord en délivrant
le formulaire E 112.
Pour certains types de
traitements continus vitaux nécessitant une infrastructure spécifique, tels que
la dialyse, il est essentiel pour les assurés que le traitement soit disponible
lors de leur séjour dans un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou en Suisse. Ces prestations feront l'objet d'une
convention préalable entre la personne assurée et l'institution dispensant le
traitement médical. Cette convention vise à garantir la disponibilité des soins
et à favoriser la liberté des assurés de séjourner temporairement dans un autre
Etat.
Répercussions sur la Suisse
Les personnes assurées en
Suisse séjournant dans un
Etat
de la CE / de l'AELE auront également droit, à partir du 1
er
juin 2004, aux soins
nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la na­ture des prestations
et de la durée prévue de leur séjour (elles n'y auront pas droit pour l'instant
dans les 10 nouveaux
Etats
membres de
la CE, comme nous vous l'avons indiqué dans notre lettre du 29 avril 2004).
Les
assureurs-maladie
devront prendre en charge les frais de traitement
dans le cadre de l'entraide en matière de prestations. Par la présente, nous
demandons aux assureurs-maladie d'informer leurs assurés dès que possible de
ces nouveaux droits lors d'un séjour dans un
Etat
de la CE / de l'AELE. Grâce à une simplification de la procédure, les
personnes assurées en Suisse pourront désormais s'adresser directement au
fournisseur de prestations dans tous les
Etats
de la CE / de l'AELE au moyen du formulaire E 111, sans passer d'abord
par l'institution d'assurance du lieu de séjour."
(sottolineature
del redattore)
Dal
canto suo la dottrina, (e meglio Bettina Kahil-Wolff e Pierre-Yves Greber, in
Sécurité sociale: aspects de droit national, international et européen,
Ginevra, Basilea, Monaco, Bruylant, Bruxelles, Parigi, 2006, pag. 330 n. 727 e
segg.), ha sottolineato che:
"
(…)
une personne assurée et
les membres de sa famille qui séjournent dans un Etat membre autre que l’Etat
compétent bénéficient des prestations en nature >. Ces prestations sont fournies par l’institution du lieu
de séjour, selon la législation qu’elle applique, mais à la charge de
l’institution compétente (art. 19 al. 1 règlement 883/2004).
(…)
729. En ce qui concerne
le remboursement entre institutions, les règles de coordination posent le
principe selon lequel les prestations en nature qui sont servies par un Etat
membre (généralement l’institution du lieu de résidence ou de séjour) pour le
compte de l’institution d’un autre Etat membre (l’Etat dit
 >) donnent lieu à remboursement intégral, soit sur la
base de justificatifs des dépenses, soit sur la base de forfaits. Les Etats
membres peuvent en outre convenir d’autres modes de remboursement ou renoncer à
tout remboursement."
8.   In concreto, ratione temporis l’ALC ed il regolamento (CEE) n.
1408/71 sono applicabili poiché le decisioni sono state emanate nel 2010 e
concernono eventi del 2009 (cfr. STFA del 24 luglio 2006 nella causa M., I
667/05, consid. 6.2; DTF 130 V 53 consid. 4.3; Pratique VSI 2004 pag. 209
consid. 3.2 [sentenza del 27 febbraio nella causa M., H 281/03]; SVR 2004 AHV
no. 12 pag. 38 consid. 5 [sentenza del 5 febbraio 2004 nella causa S., H
37/03]; cfr. pure la sentenza della CGCE del 7 febbraio 2002 nella causa
C-28/00, Kauer, Racc. 2002, pag. I-1343, punto 45).
La
presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione
dell’ALC e del regolamento.
Quest’ultimo
si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza
sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le
prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare la
capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai
superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie
professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di
disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1).
Quanto
all’applicazione ratione personae, il regolamento (CEE) n. 1408/71, giusta il
suo art. 2 n. 1, si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti,
che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e
che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi
residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e
ai loro superstiti.
In
concreto RI 1, di nazionalità svizzera, domiciliata ed assicurata in Svizzera e
ricoverata in __________, adempie le condizioni previste dall’art. 2 n. 1 del
regolamento (CEE) 1408/71.
Alla
fattispecie, va pertanto applicato l’ALC ed i regolamenti (CEE) 1408/71 e
574/72, essendo dato anche il necessario nesso transfrontaliero (l’insorgente è
cittadina svizzera, residente in Svizzera ed è stata ricoverata in __________;
cfr. sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, sentenza del 22 gennaio 2007, inc.
36.2006.164 e sentenza del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71).
9.   Nel
caso di specie l’assicuratore sostiene che non deve assumersi i costi
dell’intervento subito all’estero, a __________ (__________), dall’insorgente, sia
perché non vi è urgenza sia perché ha espressamente rifiutato l’autorizzazione
a recarsi all’estero per effettuare l’operazione comunque eseguita
dall’interessata il 12 ottobre 2009. Inoltre, il medesimo intervento poteva
essere effettuato anche nel nostro Paese.
La
ricorrente afferma invece di essere stata vittima di un infortunio il 21
settembre 2009 (caduta mentre stava facendo shopping), con conseguente ricovero
presso l’__________ di __________ (__________) e successivo intervento
chirurgico il 12 ottobre 2009.
Va
innanzitutto evidenziato che la ricorrente, allo scritto del 23 novembre 2009
tramite il quale ha affermato di aver trasmesso le “
copie fatture relative al
costo dell’intervento per un totale complessivo di EUR 9'185.73
”
(doc. 24, sottolineatura del redattore) non ha allegato
alcuna fattura relativa ai fatti avvenuti il 21 settembre 2009 che l’avrebbero
indotta, dopo la visita al pronto soccorso, ad effettuare l’operazione del 12
ottobre 2009. L’interessata ha per contro prodotto una fattura del 14 settembre
2009, ossia della settimana precedente all’asserito infortunio, relativa ad una
“
visita specialistica
” presso il citato nosocomio per un totale di Euro
155 (Bollo di Euro 1,81 compreso; cfr. plico doc. 24).
Per
quanto concerne gli accadimenti del 21 settembre 2009, l’interessata ha
allegato il solo verbale di Pronto soccorso della struttura __________ dove
figura che “
viene riferita caduta accidentale oggi. Lamenta dolore all’arto
superiore sinistro con parestesie
” (doc. 10), situazione peraltro già
presente in passato (cfr. plico doc. 30).
Da
rilevare ancora che il numero ID/num. Reg., ossia il __________, figura sia
sulla fattura del 14 settembre 2009, sia sul rapporto del Pronto soccorso del
21 settembre 2009, sia sulle successive fatture (cfr. doc. 10 e plico doc. 24).
Sia
come sia, ritenuto che in concreto non viene richiesto alcun rimborso per la
visita al Pronto Soccorso del 21 settembre 2009, va esaminato se la fattura del
14 settembre 2009 e quelle relative agli esami dell’8 ottobre 2009, nonché all’intervento
del 12 ottobre 2009 e alla successiva degenza fino al 14 ottobre 2009 devono comunque
essere messe a carico dell’assicuratore.
La
condizione dell’urgenza (sia ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal che dell’art.
22 regolamento (CEE) 1408/71) va subito esclusa sia per quanto concerne la
fattura del 14 settembre 2009, poiché anteriore agli accadimenti del 21
settembre 2009 e relativa ad una visita specialistica, sia per quanto concerne
le ulteriori fatture.
Innanzitutto, l’insorgente,
che non contesta i fatti riportati nella decisione formale da cui emerge che ha
affermato di essersi trovata a __________ (__________) il giorno dell’asserito
infortunio per shopping, non fa valere di aver programmato un soggiorno
all’estero per vacanze o per lavoro su più giorni o settimane e che
l’intervento era medicalmente necessario per poter continuare la permanenza in __________.
Per cui nulla le impediva di ritornare in Svizzera per effettuare il successivo
intervento di revisione e decompressione microchirurgica del plesso brachiale
sinistro.
Tanto
più che tra la visita del 21 settembre 2009 al Pronto Soccorso __________ e
l’intervento del 12 ottobre 2009 sono passate oltre tre settimane nel corso
delle quali dagli atti non emerge che l’interessata sia stata degente in
ospedale ed impossibilitata a tornare al proprio domicilio.
Inoltre
nel verbale di Pronto Soccorso non è descritto nessuno stato che avrebbe
condotto ad un danneggiamento irreversibile del plesso in caso di non
intervento immediato (cfr. a questo proposito la valutazione del medico
fiduciario della Cassa, dr. med. __________ del 20 maggio 2010, doc. 2).
Non
va poi dimenticato che nel rapporto del 14 ottobre 2009 del dr. __________,
responsabile chirurgia della mano, non figura quale causa dell’intervento
l’accadimento del 21 settembre 2009, bensì, piuttosto, il precedente infortunio
del 31 luglio 2007 (cfr. plico doc. 24: “
anamnesi: trauma cervico brachiale
a sin in inf. sul lavoro del 31/07/2007 in cui subì stiramento del plesso
brachiale a sin e lesione della spalla sin, già sottoposta a trattamento
chirurgico (acromion mio tenoplastica). Diagnosi: lesione del plesso brachiale
a sin da stiramento
.”) e  nel registro operatorio ha posto la crocetta a “
ricovero
ordinario
” (cfr. anche la cartella clinica dove figura: “
degenza
ordinaria
” e a tipo ricovero: “
programmato non urgente
”, cfr. anche
la cartella infermieristica dove a voce “
Tipologia Ricovero
” la crocetta
à stata apposta a “
Ordinario
” e non ad “
Urgente
”, a differenza
invece di quanto indicato nelle cartelle relative agli esami dell’8 ottobre
2009).
Infine
va ancora evidenziato che con scritto del 25 gennaio 2010 l’interessata,
rivolgendosi alla convenuta ha affermato che “
la scelta dell’__________ di __________,
dr. __________, non è stata una mia scelta
“
da Internet…”, ma bensì
dietro segnalazione scritta del Prof. __________ c/o Ospedale __________ che mi
operò nel novembre 2007.
”
(doc. 28).
Ne
segue che non sono dati gli estremi per ritenere urgente, ai sensi delle norme
applicabili, l’intervento del 12 ottobre 2009, la successiva degenza e gli
esami dell’8 ottobre 2009.
In
secondo luogo, ritenuto come l’assicuratore ha espressamente informato
l’insorgente che non avrebbe rimborsato i costi dell’intervento presso l’__________
di __________ non possono neppure essere applicati gli art. 22 lett. b e c del
regolamento 1408/71 (e l’art. 36 OAMal).
Infatti,
il 28 settembre 2009 la Cassa ha scritto alla ricorrente comunicandole i
presupposti per un riconoscimento dei costi delle cure all’estero e precisando
che nel caso concreto le condizioni non erano adempiute (doc. 12).
Inoltre
l’assicuratore, per il tramite del medico fiduciario, ha accertato che “
lo
stesso intervento avrebbe potuto essere eseguito in un ospedale centrale
svizzero senza un periodo di attesa più lungo di quello di __________ (a
seconda dell’organizzazione interna: chirurgia della mano, ortopedica,
ricostruttiva o neurochirurgica, ad. es., in tutti gli ospedali universitari,
Ospedale cantonale di __________, Ospedale cantonale di __________; riguardo l’__________
[__________] non vi sono indicazioni in Internet in quanto a __________ per via
di lavori di manutenzione del sito, a __________ non vengono effettuati
interventi al plesso, per contro a __________ [chirurgia della mano]). Dalle
indicazioni dei disturbi, dai reperti rilevati clinicamente e durante
l’operazione e dalla procedura operativa non emerge nessun fatto che dimostri
che il trattamento eseguito non avrebbe potuto essere eseguito anche in Svizzera
nella stessa misura e nella stessa forma. Un rientro in Svizzera per sottoporsi
a questa operazione sarebbe stato senz’altro possibile. Resta aperta la
questione se era effettivamente data l’indicazione per l’intervento
”,
concludendo come “
il trattamento avrebbe potuto essere eseguito in Svizzera
nello stesso lasso di tempo e la neurolisi eseguita a __________ non presenta
caratteristiche che dimostrano che sarebbe più efficace se fosse stata eseguita
in Svizzera
.” (doc. 2).
In
questo contesto
non va dimenticato il ruolo del medico della Cassa
che la LAMal regola all’art. 57:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine
medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di fiducia è
divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si
occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.
Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la
presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di
versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo 2001 K 87/00, pag. 4
consid. 2d e dottrina citata).
Per
cui, ritenuto che l’insorgente non ha ottenuto l’autorizzazione per recarsi
all’estero per sottoporsi all’intervento prospettato in __________, rilevato
che la medesima operazione poteva essere effettuata in Svizzera ed in
particolare che dagli atti non emerge che, tenuto conto del risultato che si
intendeva raggiungere, un trattamento responsabile ed esigibile da un punto di
vista medico non fosse concretamente garantito in Svizzera (sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid.
1.3; cfr. pure RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2) e che neppure risulta
quel valore aggiunto diagnostico e terapeutico che avrebbe potuto giustificare
l’assunzione delle spese da parte della cassa malati, i costi per il
trattamento effettuato a __________ (__________) il 14 settembre 2009, l’8
ottobre 2009 e dal 12 al 14 ottobre 2009 non possono essere messi a carico
dell’assicuratore malattie convenuto, indipendentemente dalla questione dei
costi di un tale trattamento in Svizzera.
L’interessata
non può neppure appellarsi alla propria buona fede affermando che i medici
ticinesi non le avrebbero indicato un luogo dove poter effettuare la citata
operazione giacché l’assicuratore l’ha avvisata prima dell’intervento avvenuto
a __________ del rifiuto di rimborsare ogni prestazione (cfr. doc. 12 e 15) e
l’insorgente, cosciente di questo rifiuto, ha deciso lo stesso di sottoporsi
all’operazione (cfr. doc. 13, e-mail del 28 settembre 2009 della ricorrente
all’assicuratore e doc. 14, lettera raccomandata dell’insorgente alla Cassa
malati
:”(…) Da es sich um meine Gesundheit handelt, werde ich in __________
operiert, das ist mein Wunsch und Recht
”).
Infine,
abbondanzialmente, va evidenziato che siccome l’interessata è stata ricoverata
presso una struttura privata estera e non si è recata presso un nosocomio
pubblico, anche se i presupposti per un rimborso fossero dati, andrebbe
comunque ancora accertato presso le competenti autorità __________ cosa sarebbe
successo, in un caso simile al presente, se la medesima fattispecie fosse
capitata ad una persona assicurata al sistema sanitario __________. In
particolare si sarebbe dovuto accertare, con l’ausilio dell’istituzione
competente __________ in ambito di assicurazione contro le malattie, se in un
caso di ricovero, come quello in esame, in un istituto privato, ci sarebbe
stato un rimborso e, in caso di risposta positiva, in che misura il rimborso
sarebbe stato effettuato (cfr. le informazioni dell’UFAS ai Cantoni). L’importo
indicato dall’autorità __________ sarebbe poi stato quello che l’assicuratore
avrebbe dovuto rimborsare (cfr. sentenza del 17 novembre 2008, inc.
36.2008.71).
In
altre parole, se fossero date le condizioni per il rimborso della cura
all’estero, ciò che nel caso di specie non si verifica, l’assicuratore avrebbe
dovuto accertare presso l’autorità estera la tariffazione delle prestazioni di
ricovero fruite secondo i Regolamenti Comunitari, in particolare, come succede
di regola in __________ (cfr. sentenza del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71),
tramite i DRG, che prevedono che ad ogni ricovero corrisponda un costo,
comprensivo di esami pre e post degenza, prestazioni medico professionali,
intervento chirurgico, noleggio strutture, ecc.
Del
resto, l’art. 34 del Regolamento Comunitario 574/72 dispone che il rimborso per
prestazioni sanitarie, fruite in un paese diverso da quello di residenza,
avvenga sulla base delle tariffe vigenti nel paese dove sono erogate le
prestazioni. Questo TCA ha già stabilito che l’utilizzazione dei DRG
applicabili agli ospedali pubblici e alle cliniche convenzionate è corretta,
non potendo essere utilizzato, nell’ambito dell’applicazione dell’ALC, il
sistema tariffario di tipo privatistico. Il rimborso va infatti effettuato
alla
tariffa dell’assicurazione sociale valida per l’istituto del luogo di soggiorno
(cfr. sentenza del 22 gennaio 2007, inc. 36.2006.164 e
sentenza
del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71
).
In
concreto, non essendo adempiute le condizioni per poter chiedere il rimborso
delle prestazioni usufruite all’estero, i citati accertamenti non devono essere
eseguiti.
Va
ancora sottolineato che questo Tribunale è cosciente delle sofferenze cui è
andata incontro l’assicurata, ma non può scostarsi dalle norme volute dal
legislatore per poter mettere a carico dell’assicuratore i costi di interventi
avvenuti all’estero.
10.   Infine
l’insorgente chiede di essere ascoltata personalmente al fine di meglio
illustrare il caso in tutti i suoi dettagli e domanda la fissazione di
un’udienza (doc. I).
Il
TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza
per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2
Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti,
secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento
pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e
inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio
istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni,
oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr.
sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2 che ha
confermato questo principio, nonché
DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V
90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In
concreto, non essendo stata presentata una “
domanda espressa di procedere ad
un’udienza pubblica
” (l’assicurata ha chiesto unicamente di poter essere ascoltata
e di fissare un’udienza), questo TCA rinuncia ad una sua audizione poiché
superflua ai fini dell’esito della vertenza (cfr. sentenza del 21 agosto 2007,
I 472/06, consid. 2; cfr. sentenza 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 dove la
generica richiesta di “
vegliare alla parità delle armi […] e
all’applicazione dell’art. 6 CEDU
” non è stata giudicata sufficiente per
far sorgere l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico).
Questo
Tribunale rinuncia pure all’assunzione di ulteriori prove giacché gli atti dell’incarto
sono sufficienti per decidere nel merito del ricorso.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti