ti_gerichte · 36.2013.43 · 2015-02-19 · it
Richiesta di un'indennità giornaliera per perdita di guadagno in caso di malattia superiore a quella riconosciutagli dall'assicuratore. Rinvio degli atti alla Cassa per nuovi accertamenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.02.2015 36.2013.43
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.02.2015 36.2013.43
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.02.2015 36.2013.43

Raccomandata
Incarto
n.
36.2013.43
cs
Lugano
19 febbraio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 luglio 2013 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 4 giugno 2013 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A.   RI
1, nato nel 1970, isolatore di tetti piatti presso la __________ (doc. 3), è
assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia per il tramite di
un contratto collettivo del proprio datore di lavoro presso CO 1 (di seguito: CO
1).
B.   Dal
5 aprile 2012 l’interessato è stato dichiarato inabile al lavoro al 100% (doc.
5), a causa di una discopatia L1/2 a L5/S1 e di una radicolopatia (doc. 8).
C.   Dopo
aver sottoposto l’assicurato ad una visita fiduciaria presso il dr. med. __________
in data 17 luglio 2012 (doc. 9), il quale ha posto la diagnosi di sindrome lomboradicolare
irritativa con deficit sensorio in L5 (ed S1) a destra in/con turbe statiche
modiche del rachide (tendenzialmente piatto), alterazioni degenerative tra L1
ed S1 (discopatie e spondilartrosi bilaterale), anterolistesi degenerativa di
L5 su S1 di I° grado, ernia discale lateroforaminale a destra in L4/5 con
compressione della radice L5, l’assicuratore ha confermato la completa
incapacità lavorativa dell’interessato (doc. 9).
D.   Il
10 settembre 2012 RI 1 ha inoltrato una richiesta per adulti di integrazione
professionale/rendita AI (doc. 12).
E.   In
seguito ad una visita medica del 7 gennaio 2013 il dr. med. __________,
confermata l’incapacità lavorativa totale nella precedente attività, ha
ritenuto l’assicurato abile al lavoro in forma normale per rendimento e
presenza in altre attività con le limitazioni funzionali ivi indicate a partire
da subito (doc. 13).
F.   Con
decisione formale del 6 marzo 2013 (doc. 14) l’assicuratore dopo aver calcolato
un grado d’incapacità lavorativa del 20%, ha assegnato a RI 1 un termine
scadente il 5 giugno 2013 per trovare una nuova occupazione confacente al suo
stato di salute. A partire dal 6 giugno 2013 la Cassa non avrebbe più versato
alcuna prestazione.
G.   RI
1, rappresentato dall’avv. RA 1, si è opposto alla predetta decisione,
producendo ulteriore documentazione medica, tra cui un rapporto del 25 marzo
2013 del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il quale, posta
la diagnosi di sindrome post traumatica da stress (ICD-10: F43.1), ha accertato
un’inabilità lavorativa completa (allegato al doc. 19).
H.   Dopo
aver sottoposto i referti al dr. med. __________, che ha confermato una
capacità lavorativa completa in attività leggere e confacenti allo stato di
salute dell’assicurato (doc. 21) ed al dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia (doc. 22), che ha stabilito un’incapacità lavorativa del 20%, dal
lato psichiatrico, sia in attività abituale che leggera, dal marzo 2013, con
decisione su opposizione del 4 giugno 2013 CO 1 ha parzialmente accolto le
censure dell’interessato (doc. 25). In seguito al raffronto dei redditi, tenuto
conto della riduzione del 20% in attività leggere, l’assicuratore ha stabilito
che dal 6 giugno 2013 avrebbe versato indennità giornaliere nella misura del
39%, fino alla scadenza contrattuale.
I.   RI
1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione
su opposizione, chiedendo di essere messo al beneficio dell’assistenza
giudiziaria sia in sede amministrativa che giudiziaria (doc. I).
L’assicurato,
dopo aver riassunto la fattispecie e chiesto l’edizione dell’intera
documentazione da CO 1, dalla __________ e dall’AI, fa valere una violazione
del diritto di essere sentito poiché la convenuta non avrebbe preso in
considerazione le sue censure e non avrebbe richiamato, come richiesto, la
documentazione della __________ e dell’AI. Un’ulteriore violazione si sarebbe
prodotta quando l’assicuratore in occasione degli accertamenti psichiatrici non
ha fornito il nominativo del perito incaricato e non ha dato all’insorgente la
possibilità di formulare domande in merito e si è limitato a menzionare l’esito
degli accertamenti nella decisione su opposizione, senza preventivamente
sottoporli per una presa di posizione. Infine, l’assicuratore nulla ha detto
circa l’assistenza giudiziaria in sede amministrativa.
Nel
merito l’insorgente sostiene che l’assicuratore non ha tenuto conto interamente
della sua situazione valetudinaria, poiché elementi determinanti che si trovano
nell’incarto __________ e nell’incarto AI non sono stati vagliati. L’insorgente
evidenzia che nel caso di specie, in presenza di numerose patologie, è
necessario allestire una perizia pluridisciplinare, rileva che i medici non si
sono espressi sulle attività ancora esigibili e sostiene che, essendo in vigore
un contratto con l’ultimo datore di lavoro, un cambiamento di attività non può
essere richiesto.
Secondo
l’insorgente la sua perdita di guadagno supera ampiamente il 40%.
Per
quanto concerne l’aspetto economico, l’insorgente rileva che il suo datore di
lavoro ha provveduto a modificare il contratto di lavoro, limitandosi a ridurre
l’onere lavorativo, per cui l’assicuratore non deve far capo a dati statistici
ed ipotetici.
Tralasciando
di indicare nella decisione impugnata il reddito ipotetico di base ed i motivi
concreti a giustificazione delle riduzioni, anche sociali, applicate all’assicurato,
secondo il ricorrente è impossibile confutare il buon fondato dei calcoli che
sono stati eseguiti. Queste “
informazioni nemmeno si trovano nell’incarto
richiesto alla CO 1
”.
L.   Il
15 luglio 2013 l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica,
trasmessa all’assicuratore per la risposta di causa, rilevando che anche dal
punto di vista neurologico vi sono delle limitazioni (doc. IV). L’interessato
ha trasmesso un certificato del 29 giugno 2013 del dr. med. __________,
specialista FMH neurochirurgia, del 10 luglio 2013 del dr. med. __________, FMH
medicina interna generale, del 25 giugno 2013 del dr. med. __________, FMH
medicina interna generale, del 13 giugno 2013 del dr. med. __________, medico
aggiunto ortopedia presso l’Ospedale Regionale di __________ e del 2 luglio
2013 del dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia.
M.   Il
23 luglio 2013 il ricorrente ha prodotto una nuova relazione medica,
approfondita, del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, trasmessa
all’assicuratore per la risposta di causa (doc. VI e VII).
N.   Con
risposta del 23 luglio 2013 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. X).
O.   Il
29 luglio 2013 l’assicurato ha informato il TCA che in ambito LADI si fa stato
di un’incapacità lavorativa giustificante la non collocabilità (doc. XII).
P.   Il
2 agosto 2013 l’insorgente ha inoltrato osservazioni alla risposta di causa
producendo numerose nuove prove e ribadendo la necessità di richiamare gli
incarti AI e della __________, nonché di effettuare una valutazione medica
pluridisciplinare e una valutazione economica (doc. XIII).
Q.   Con
scritto dell’8 agosto 2013 l’assicurato ha inoltrato un ulteriore documento in
cui viene nuovamente ribadita la presenza di un’incapacità lavorativa
giustificante la non collocabilità in ambito LADI (doc. XV).
R.   Il
13 agosto 2013 l’insorgente ha prodotto il certificato per l’ammissione
all’assistenza giudiziaria con numerosa documentazione (doc. XVII).
S.   Con
scritto del 14 agosto 2013 CO 1 ha domandato al TCA una proroga, concessa (doc.
XIX), per potersi determinare “
circa la copiosa documentazione prodotta dal
ricorrente
” (doc. XVIII).
T.   Il
5 settembre 2013 l’assicuratore si è riconfermato nella risposta, producendo un
nuovo referto del dr. med. __________ del 28 agosto 2013 (doc. XX).
U.   Il
16 settembre 2013 l’insorgente ha trasmesso ulteriore documentazione, rilevando
come il parere del dr. med. __________ che non figura nell’incarto di CO 1,
neppure figura nell’incarto dell’AI (doc. XXI).
V.   Con
scritto del 23 settembre 2013 il ricorrente ha prodotto ulteriori osservazioni,
trasmettendo nuova documentazione medica (doc. XXIV), mentre il 2 ottobre 2013 ha inviato al TCA una presa di posizione del 27 settembre 2013 del dr. med. __________ sul
referto del 28 agosto 2013 del dr. med. __________ (doc. XXVI).
Z.   Il
28 ottobre 2013 il TCA ha richiamato l’incarto AI e l’incarto della __________,
con la richiesta di autorizzare il TCA ha sottoporre gli atti alle parti (doc.
XXVIII e XXIX).
AA.   Il
7 novembre 2013 è pervenuto al TCA l’incarto AI con l’indicazione che l’incarto
può essere reso noto a terzi solo alle condizioni poste dalla vigente legislazione,
con particolare riferimento agli art. 32 cpv. 2 e 47 LPGA (doc. XXX), mentre il
20 novembre 2013 è pervenuto l’incarto della __________ con l’autorizzazione
esplicita a sottoporre gli atti alle parti in causa (doc. XXXI).
BB.   In
data 10 dicembre 2013 il TCA ha scritto all’AI rilevando che dall’incarto
emerge che “
il 14 ottobre 2013, l’UAI ha deciso di far esperire una
valutazione sia locomotoria che psichiatrica dell’assicurato
” e, ai fini
del giudizio, ha chiesto “
di volerci indicare se la valutazione ha già avuto
luogo (e in tal caso di trasmetterla al TCA con l’autorizzazione a sottoporla
alle parti [cfr. nostro scritto del 28 ottobre 2013]) o, se possibile, di
orientarci circa i tempi previsti per l’allestimento dei referti
” (doc.
XXXII).
CC.   Il
18 dicembre 2013 l’UAI ha affermato che “
la pratica attualmente si trova
presso il nostro servizio medico regionale e dopo un’attenta valutazione tale
servizio conferma che a sostituzione della valutazione clinica locomotoria e
psichiatrica presso SMR, è più indicato una perizia medica al Servizio
Accertamento Medico
” e che “
la richiesta per tale perizia sarà
effettuata nei prossimi giorni, pertanto al momento non siamo in grado di
indicare un termine per l’allestimento del rapporto
” (doc. XXXIII).
DD.   Con
scritto del 10 gennaio 2014 il ricorrente ha informato il TCA che l’AI ha
inteso procedere con l’allestimento di una perizia pluridisciplinare ed ha
prodotto la comunicazione del 9 gennaio 2014 in tal senso (doc. XXXIV).
EE.   Il
14 gennaio 2014 il Giudice delegato del TCA ha scritto alle parti rilevando che
la causa è sospesa sino all’allestimento della perizia, invitando l’insorgente
ad informare immediatamente il TCA di ogni atto procedurale dell’AI (doc.
XXXV).
FF.   Il
3 febbraio 2014 il ricorrente ha informato il Tribunale che dal 1° aprile 2014 __________
è subentrata ad CO 1 quale assicuratrice collettiva per la perdita di guadagno
della ditta __________ (doc. XXXVI).
GG.   Con
scritto del 24 aprile 2014 l’insorgente ha prodotto una lettera trasmessa
all’UAI, alla quale ha allegato ulteriore documentazione medica (doc. XXXVII).
HH.   Il
3 giugno 2014 il TCA ha scritto all’assicurato chiedendo di informare il TCA
circa lo stato della procedura (doc. XXXVIII).
II.   Il
5 giugno 2014 l’insorgente ha prodotto uno scritto dell’UAI, datato 28 aprile
2014 dove l’amministrazione afferma che l’incarto è in valutazione presso il
servizio medico regionale (doc. XXXIX).
LL.   Con
scritto del 10 giugno 2014 il TCA si è rivolto all’UAI per chiedere di voler precisare,
entro il 16 giugno 2014, lo stato attuale della procedura, in particolare per
quanto concerne l’allestimento della perizia ad opera del SAM, nonché di voler
trasmettere l’intero incarto AI con l’autorizzazione di sottoporlo alle parti
(doc. XL).
MM.   Il
13 giugno 2014 l’UAI ha trasmesso l’incarto, rilevando che il medesimo può
essere reso noto a terzi solo alle condizioni poste dalla legislazione vigente,
con particolare riferimento agli art. 32 cpv. 2 e 47 LPGA ed affermando che “
attualmente
la pratica si trova ancora in trattazione presso il nostro servizio medico
regionale
” (doc. XLI).
NN.   Il
18 giugno 2014 il Giudice delegato del TCA ha scritto all’UAI, ripercorrendo
l’intera fattispecie e chiedendo spiegazioni circa l’allestimento della perizia
(doc. XLII).
OO.   Il
26 giugno 2014 l’UAI ha affermato di aver inserito i dati dell’assicurato nella
piattaforma informatica Suisse MED@P che si occupa di attribuire le perizie
pluridisciplinari secondo il metodo aleatorio il 29 gennaio 2014 e di essere in
attesa dell’assegnazione del centro peritale (doc. XLIII).
PP.   Il
18 agosto 2014 l’UAI ha trasmesso copia della comunicazione tramite la quale
l’insorgente è stato convocato presso i 4 consulenti del SAM per la visita
peritale (doc. XLV e XLVI).
QQ.   Il
2 settembre 2014 il TCA ha scritto alle parti informandole della convocazione e
delle visite che avrebbero dovuto tenersi nel corso del mese di ottobre 2014
(doc. XLVII).
RR.   Successivamente
l’UAI ha informato il TCA di alcune modifiche nei giorni delle visite (doc.
XLVIII; doc. XLIX; doc. L).
SS.   Con
e-mail del 4 dicembre 2014 l’UAI ha trasmesso al TCA copia della perizia
pluridisciplinare del SAM del 27 novembre 2014, precisando che i documenti
possono essere resi noti a terzi alle condizioni poste dalla vigente
legislazione, con particolare riferimento agli art. 32 cpv. 2 e 47 LPGA (doc.
LI).
TT.   Il
10 dicembre 2014 il ricorrente ha scritto al TCA, allegando uno scritto del 5
dicembre 2014, tramite il quale l’UAI contesta al SAM la perizia psichiatrica
della dr.ssa med. __________ perché lascia aperti i temi dell’esigibilità
terapeutica e dell’astinenza dall’alcool (doc. LII).
UU.   Con
scritto del 12 dicembre 2014 l’UAI ha informato il TCA che il referto peritale
non è considerato sufficientemente dirimente la pratica medico-assicurativa
dell’assicurato e per questo sono state chieste ulteriori delucidazioni (doc.
LIII).
VV.   Il 15
dicembre 2014 il TCA ha scritto alle parti informandole che il SAM ha allestito
una perizia pluridisciplinare, datata 27 novembre 2014, che la medesima
tuttavia non è ancora stata considerata dall’amministrazione sufficientemente
dirimente e che il medico SMR il 5 dicembre 2014 ha domandato alcune delucidazioni. Il Tribunale, in attesa dei chiarimenti richiesti dall’UAI,
ha deciso di non trasmettere alle parti il referto peritale e la successiva
richiesta ed ha comunicato che la documentazione completa sarà inviata, con la
possibilità di prendere posizione in merito, di principio e previo accordo
dell’UAI, non appena sarà disponibile una presa di posizione definitiva anche
del medico SMR (doc. LIV).
ZZ.   Il
21 gennaio 2015 l’UAI ha scritto al TCA affermando che un’ulteriore presa di
posizione da parte del SAM non è stata sufficiente a chiarire determinati
aspetti della perizia psichiatrica e che il servizio medico ha pertanto
ritenuto necessario chiedere l’espletamento di una nuova perizia (doc. LV).
AAA.   Con
scritto del 30 gennaio 2015 il ricorrente si è rivolto al TCA, allegando una
lettera del 27 gennaio 2015 al SAM, tramite la quale vengono evidenziate le
carenze della perizia psichiatrica e viene chiesto di predisporre un nuovo
accertamento fra tre mesi a carico di un altro perito (doc. LVI). “
L’assicurato
dovrà presentarsi all’accertamento astinente, e dovrà dimostrare di aver
frattanto seguito rigorosamente la terapia farmacologica prescritta dal curante
”
(doc. LVI/M).
Il
ricorrente ha chiesto l’emanazione della sentenza, visto il lungo tempo
trascorso e ritenuta la necessità di contestare, in ambito AI, gli ulteriori
atti procedurali in maniera più libera. L’insorgente evidenzia l’incompletezza
degli accertamenti eseguiti dall’assicuratore e chiede il rinvio dell’incarto a
quest’ultimo con il ripristino retroattivo delle prestazioni a suo favore
perlomeno sino al termine degli accertamenti che si rendono ancora necessari.
BBB.   Il 9
febbraio 2015 il Giudice delegato del TCA ha scritto all’insorgente rilevando
che il Tribunale non può ancora emettere una sentenza sulla base della
documentazione prodotta dalle parti ed acquisita nelle more processuali, non
essendo gli atti medici sufficientemente dirimenti per poter decidere nel
merito della vertenza. Le valutazioni sulla capacità lavorativa dell’assicurato
emesse dal medico curante, dr. med. __________, non collimano infatti con
quelle del medico fiduciario, dr. med. __________, mentre la perizia
psichiatrica effettuata nell’ambito della valutazione pluridisciplinare del SAM
è stata considerata, dall’UAI, troppo carente (cfr. doc. M, allegato alla
lettera del 30 gennaio 2015). Vi è pertanto una divergenza di fondo che,
attualmente, impedisce a questo Tribunale di poter stabilire con la necessaria
tranquillità la capacità lavorativa del ricorrente. D’altra parte, nel preciso
caso di specie, l’affinità tra la procedura in ambito LAMal e quella in ambito
AI non rende opportuno, per questo Tribunale, procedere con accertamenti medici
propri ed autonomi, che rischierebbero di sovrapporsi ed accavallarsi con
quelli dell’amministrazione. Il tempo trascorso fino ad oggi è semmai un motivo
per attendere l’allestimento della nuova perizia psichiatrica che l’UAI ha
imposto al SAM di effettuare fra tre mesi (cfr. doc. M) al fine di permettere
all’interessato di presentarsi, all’accertamento, astinente e dopo aver seguito
rigorosamente la terapia farmacologica prescritta dal curante (cfr. doc. M).
Il
Giudice delegato ha rilevato che il TCA, che non mancherà di continuare a
tenere costantemente sotto controllo l’evolversi della procedura in ambito AI e
non appena sarà in possesso delle risultanze mediche complete, dopo aver
garantito alle parti il diritto di essere sentito, emanerà la sentenza di
merito (doc. LVII).
CCC.   Il 12
febbraio 2015 l’assicurato si è nuovamente rivolto al TCA evidenziando che in
via subordinata aveva chiesto l’annullamento della decisione impugnata ed il
rinvio degli atti all’assicuratore per nuovi accertamenti, ritenuto che quelli
effettuati dalla convenuta non erano considerati incompleti. Egli ritiene
pertanto che quanto chiesto in via subordinata con il ricorso può essere
condiviso e che perlomeno possa già venir evasa la domanda di assistenza
giudiziaria (doc. LVIII).
DDD.   Con
scritto del 16 febbraio 2015 il TCA ha assegnato all’assicuratore un termine
per presentare osservazioni scritte in merito (doc. LIX).
EEE.   Il
17 febbraio 2015 ha preso posizione, riconfermandosi nella sua risposta di
causa (doc. LX).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.   L’insorgente
fa valere una violazione del diritto di essere sentito poiché la convenuta non
avrebbe preso in considerazione le sue censure e non avrebbe richiamato, come
richiesto, la documentazione della __________ e dell’AI. Un’ulteriore
violazione si sarebbe prodotta quando l’assicuratore in occasione degli
accertamenti psichiatrici non ha fornito il nominativo del perito incaricato e
non ha dato all’insorgente la possibilità di formulare domande in merito e si è
limitato a menzionare l’esito degli accertamenti nella decisione su
opposizione, senza preventivamente sottoporli per una presa di posizione.
Infine, l’assicuratore nulla ha detto circa l’assistenza giudiziaria in sede amministrativa.
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006
nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b,
127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art.
4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF
126 I 16 consid. 2a/aa,  124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi
citate).
In
concreto, la questione della violazione del diritto di essere sentito può
rimanere aperta poiché, per i motivi che seguono, l’incarto va comunque rinviato
all’amministrazione per altri motivi.
Nel merito
3.   Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo
l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti
a nascita avvenuta.
L’art. 4 LPGA precisa che è
considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.
E’
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività
abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazio-ne anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività (art. 6 LPGA).
Per
l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o
parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che
entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle
misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
4.   Giusta
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità
giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
A
norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato
qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà
(art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo
giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto
alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del
premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un
termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il
salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art.
72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie,
durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo
67 LPGA non è applicabile.
In
caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità
giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la
protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).
Per
l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito
a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.
5.   Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza
applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato incapace al lavoro colui
che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività,
oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio
di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V
283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b;
Maurer
, Schweizerisches
Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
Come
indicato l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,
totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra
professione o campo d'attività.
L'allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la
giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza
del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione
della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF
114 V 283 consid. 1c).
Il
grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento
all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto
può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata
dall'assicurato.
L'incapacità
di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa
considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato,
utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro
equilibrato.
L'incapacità di lavoro
, invece,
è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure
l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria
professione rispettivamente in altri lavori e attività (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, pag. 228).
In
relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato
che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune
a tutti i campi delle assi-curazioni sociali - secondo cui l'assicurato è
tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla
salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle
assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente
dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3;
DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi,
se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata,
dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole
nella professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di
utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,
ragionevolmente esigibili.
Del
resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto
del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio
permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se
presenta degli inconvenienti (
Peter
,
Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi
citata).
6.   Per
costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventual-mente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito
che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg.,
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha però ritenuto conforme al principio
del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000
UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circo-stanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi
dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a
medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le
proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag.
109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del
25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile
2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
7.   Chiamato
ora a pronunciarsi, questo Tribunale non può confermare l’operato
dell’assicuratore.
Pacifico
che l’insorgente è completamente inabile al lavoro nella precedente attività
(cfr. valutazione del 7 gennaio 2013 del dr. med. __________, doc. 13), dalla
numerosa documentazione medica agli atti non può invece ancora essere stabilita
con la necessaria tranquillità la capacità lavorativa dell’assicurato in attività
leggere e confacenti al suo stato di salute.
Infatti,
dal lato psichiatrico si ha una valutazione del medico curante, dr. med. __________,
specialista FMH psichiatria e psicoterapia, che conclude per una totale
incapacità lavorativa dell’assicurato (doc. A17), una valutazione del medico
fiduciario, Dr. med. __________, anch’egli specialista FMH psichiatria e
psicoterapia, che ritiene l’interessato incapace al lavoro in attività leggere
e confacenti allo stato di salute del ricorrente nella misura del 20% (doc. 22)
ed una perizia allestita dalla dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia,
per conto del SAM che conclude per un’incapacità lavorativa dell’80% in
qualsiasi attività (doc. N1).
Va
qui rammentato che, secondo costante giurisprudenza, l'autorità giudicante deve
limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca
in cui è stata resa la decisione impugnata, in concreto il 4 giugno 2013,
ritenuto che
fatti verificatisi
ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti
posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola
formare oggetto di un nuovo provvedimento (cfr. fra le tante: DTF 121 V 366
consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a).
Nel
caso di specie non vi può essere dubbio alcuno che il 4 giugno 2013, momento
che delimita temporalmente il potere d’esame del giudice delle assicurazioni
sociali, l’insorgente fosse incapace perlomeno al 20% anche in attività
leggere, come stabilito dal dr. med. __________, medico fiduciario
dell’assicuratore (a proposito del ruolo dei medici fiduciari, cfr. art. 57
LAMal).
Non
si può invece (ancora) attribuire forza probante alla perizia della dr.ssa med.
__________ del 7 novembre 2014, allestita nell’ambito della procedura AI,
poiché l’UAI ha ritenuto necessario procedere con ulteriori accertamenti. Ora,
senza che sia necessario in concreto stabilire se l’amministrazione ha agito
correttamente chiedendo l’allestimento di un ulteriore referto peritale (ciò
sarà semmai oggetto di procedura separata in ambito AI), questo Tribunale deve
comunque evidenziare che la questione della capacità lavorativa del ricorrente,
alla luce di questa circostanza, non può ancora essere decisa sulla base della
documentazione attualmente agli atti. Solo al termine della procedura in ambito
AI sarà infatti possibile stabilire, con la necessaria tranquillità, la
capacità lavorativa dell’interessato in attività leggere e confacenti al suo
stato di salute e procedere con il raffronto dei redditi ed il calcolo della
capacità di guadagno dal 6 giugno 2013.
In
queste condizioni un giudizio definitivo appare prematuro.
Alla
luce delle contraddizioni emerse nell’ambito delle valutazioni psichiatriche e
della richiesta in via subordinata del ricorrente (doc. I), ribadita con lo
scritto del 12 febbraio 2015 (doc. LVIII), tramite la quale l’assicurato domanda
il rinvio degli atti all’assicuratore per ulteriori accertamenti, questo
Tribunale ritiene necessario annullare la decisione impugnata e rinviare gli
atti all’assicuratore affinché, al termine degli accertamenti in ambito AI, si
esprima nuovamente circa il diritto del ricorrente ad indennità giornaliere
superiori al 39%.
L’assicuratore,
al quale gli atti vanno rinviati, dovrà pure esprimersi sulle ulteriori censure
sollevate dal ricorrente e segnatamente decidere anche sulla richiesta di
assistenza giudiziaria in ambito amministrativo (cfr. sulle, restrittive,
condizioni per poter essere messi al beneficio dell’assistenza giudiziaria e
del gratuito patrocinio in sede amministrativa la sentenza 32.2014.19 del 15
maggio 2014, consid. 13 pag. 34 e seguenti).
In
queste condizioni la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati
all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e, al
termine degli accertamenti in ambito AI, si pronunci nuovamente sul grado
dell’incapacità di guadagno dell’assicurato dal 6 giugno 2013, fermo restando
il diritto, non contestato, di quest’ultimo ad almeno un’indennità giornaliera
del 39% dal medesimo giorno “
sino alla scadenza contrattuale
” (cfr. doc.
25, pag. 5), e meglio fino all’esaurimento delle prestazioni, riservati
eventuali futuri sovraindennizzi in caso di riconoscimento di prestazioni in
ambito AI. Va a questo proposito rammentato che in DTF 137 V 314 il TF ha
modificato la propria giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente
deve essere concessa la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in
cui la decisione che le riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita)
viene annullata e la causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti
(consid. 3.2).
In
concreto, con la conferma dell’indennità giornaliera almeno del 39% dal 6
giugno 2013, fino ad esaurimento delle prestazioni, su questo specifico punto
non vi è spazio per una reformatio in peius (cfr. anche la sentenza 9C_205/2011
del 10 novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo).
L’accoglimento
del ricorso rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e
gratuito patrocinio
(DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF
9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; 9C_335/2011 del 14 marzo 2012
consid. 5; 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§      L
a decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati
all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi, fermo
restando il diritto del ricorrente ad indennità giornaliere almeno del 39% dal
6 giugno 2013 fino ad esaurimento delle prestazioni.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. L’assicuratore verserà al ricorrente fr. 2'500 (IVA inclusa se dovuta) a
titolo di ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza
giudiziaria e gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti