ti_gerichte · 36.2004.1 · 2003-11-18 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.05.2004 36.2004.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.05.2004 36.2004.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.05.2004 36.2004.1

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.1
TB
Lugano
14 maggio
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 gennaio 2004 di
RICO1
contro
la decisione del 18 novembre 2003 emanata
da
CON1
rappr. da: RAPP1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Dal 1°
gennaio 1999 al 31 dicembre 1999 RICO1 era affiliata alla Cassa malati CON1 sia
per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sia per diverse
altre assicurazioni complementari.
1.2.   Poiché già
nel 1998 l'assicurata beneficiava da parte del Canton Ticino di un sussidio per
i premi di cassa malati, la sua Cassa ha inizialmente calcolato un premio
mensile per l'assicurazione di base pari a Fr. 49.-, mentre per le
assicurazioni complementari esso era di Fr. 58,50, per complessivi Fr. 107,50
(doc. 1).
Per i premi del 1999 l'assicurata ha regolarmente
versato alla Cassa un totale di Fr. 1'290.- (doc. A11).
1.3.   Durante il
2000 l'Istituto delle Assicurazioni Sociali (IAS) ha informato la Cassa malati
che concedeva a __________ _RICO1 un sussidio di Fr. 125,35 al mese soltanto
per settembre, ottobre, novembre e dicembre 1999 per complessivi Fr. 501,40
(doc. 2).
1.4.   Siccome il
premio di base effettivo per il 1999 con una franchigia di Fr. 400.- era di Fr.
210,60 al mese (doc. 2) mentre l'assicurata aveva pagato soltanto Fr. 49.-
mensili, nel corso dell'anno 2000 la Cassa malati ha inviato a __________
_RICO1 un sollecito di pagamento per Fr. 629,55 quale parziale rimborso, subito
da essa contestato il 12 dicembre 2000 (doc. 4) non capendo la ragione di tale
pretesa.
1.5.   Con scritto
del 22 febbraio 2001 (doc. 7) l'assicuratore malattia ha riassunto la
situazione debitoria dell'interessata per i premi LAMal del 1999, dalla quale
emerge un debito di Fr. 1'437,60.
1.6.   Con precetto
esecutivo n. __________ (PE) dell'Ufficio Esecuzione di __________, l'__________
la Cassa malati ha escusso l'assicurata solo per l'importo di Fr. 629,55 (doc.
11).
1.7.   Sostenendo
di aver regolarmente pagato tutti i premi del 1999, l'assicurata si è opposta
alla richiesta di pagamento di Fr. 629,55 chiedendo spiegazioni in merito alla
sua natura (doc. 12).
1.8.   Con
decisione del 10 giugno 2003 (doc. 13) la Cassa _CON1ha rigettato in via definitiva
l'opposizione al PE per Fr. 749,55 (Fr. 629,55 + Fr. 20.- costi creditore + Fr.
100.- costi esecutivi).
1.9.   Con
decisione su opposizione del 18 novembre 2003 (doc. 15) la Cassa malati ha
respinto l'opposizione del 9 luglio 2003 (doc. 14) dell'assicurata, confermando
il predetto rigetto dell'opposizione.
1.10.   Il 2 gennaio
2004 (doc. I) l'assicurata ha formulato ricorso al TCA chiedendo un chiarimento
della fattispecie, poiché dal 2000 ha tentato, invano, a più riprese di
conoscere dalla Cassa il motivo della richiesta di pagamento di Fr. 629,55,
ritenuto come essa sia convinta di aver pagato tutti i premi del 1999.
1.11.   Nella
risposta del 26 gennaio 2004 (doc. III) _CON1 ha chiarito dettagliatamente la
provenienza del citato importo, proponendo il rigetto del ricorso.
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2.   Con
l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,
sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Tuttavia, dal profilo del diritto materiale si
applicano le disposizioni in vigore in precedenza, poiché da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme (sostanziali) in vigore al
momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V
467 consid. 1) ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame
di una vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al
momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1°
luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid.
1b). Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche
legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del
provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003 nella causa
O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del
7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella
causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
In concreto, portando la decisione impugnata sul
pagamento di premi LAMal dovuti per l'anno 1999, ogni riferimento alle norme
applicabili va inteso nel loro tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Nel
merito
2.3.   Richiamato
l'obbligo per l'assicurata di far fronte ai premi per l'assicurazione
obbligatoria contro le malattie come imposto dalla legge, obbligo non
contestato in sé, il TCA è chiamato a determinare l'eventuale ammontare
effettivo ancora dovuto dalla ricorrente alla Cassa malati _CON1 a titolo di
premi LAMal per l'anno 1999.
La convenuta conferma che l'assicurata ha
corrisposto l'importo di Fr. 107,50 per ogni mese del 1999 a titolo di premi
LAMal e LCA (doc. 8). Tale ammontare era costituito da Fr. 49.- quale premio
dell'assicurazione di base, già dedotto il sussidio del Cantone Ticino
applicatole per l'anno 1998, e da Fr. 58,50 per i premi LCA.
Dal dettagliato e chiaro calcolo esposto dalla
Cassa nella propria risposta di causa, risulta che per il periodo dal 1°gennaio
1999 al 31 agosto 1999 la ricorrente avrebbe dovuto pagare Fr. 1'684,80 (Fr.
210,60 x 8 mesi) per il premio di base con una franchigia di Fr. 400.-.
Per i restanti quattro mesi, invece, poiché l'IAS
ha comunicato alla Cassa malati nel 2000 che il sussidio cantonale per la
ricorrente era di Fr. 125,35 per ogni mese (poi arrotondato a Fr. 125,40),
l'effettivo premio mensile che essa avrebbe dovuto pagare assommava a Fr. 85,20
(Fr. 210,60 – 125,40), quindi a Fr. 340,80.
Complessivamente, i premi LAMal dovuti nel 1999 dovevano
essere pari a Fr. 2'025,60 (Fr. 1'684,80 + Fr. 340,80).
A ciò vanno ad aggiungersi Fr. 702.- (Fr. 58,50 x
12 mesi) per la LCA, per un totale di premi da versare di Fr. 2'727,60.
Avendo l'assicurata pagato solo Fr. 1'290.-
(docc. 7 e 8), a dire della convenuta resterebbero quindi scoperti ancora Fr.
1'437,60 (Fr. 2'727,60 – Fr. 1'290.-), per cui la ricorrente è stata escussa
con PE n. __________ per l'importo – parziale - di Fr. 629,55.
L'assicurata contesta questo calcolo ed in
particolare chiede se il saldo da lei ancora dovuto ammonti a Fr. 1'437,80
oppure a Fr. 629,55 come da precetto esecutivo. L'interessata non capisce
inoltre perché la resistente non le abbia dato queste spiegazioni negli anni
precedenti, ovvero quando v'è stato un nutrito scambio epistolare in merito, ma
senza mai ricevere chiare spiegazioni sulla natura dell'importo reclamato.
2.4.   La Cassa non
contesta di aver ricevuto gli importi di Fr. 107,50 al mese come affermato
dall'insorgente, ma rileva che tali importi non sono stati sufficienti per
coprire i premi LAMal del 1999.
Come anticipato l'art. 61 LAMal prevede che
l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione
(artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno 1998 nella causa M. e P. c.
C.M.H.).
Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai
costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento
dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della
legge; secondo la volontà del legislatore gli assicuratori malattia devono
quindi far valere le proprie pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 88
cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c).
In caso di mora dell'assicurato l'art. 9 cpv. 1
OAMal prevede:
"
Se, nonostante diffida, l’assicurato non paga
premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una
procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni,
l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza sociale. Sono
salve le disposizioni cantonali che contemplano la previa notifica all’autorità
preposta alla riduzione dei premi".
L'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi
dei propri assicurati e, salvo eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi
uguali (cpv. 1). L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi
differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di
domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo tre graduazioni regionali
per Cantone (cpv. 2).
Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto
18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello
degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare
altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni e che
stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare dei premi dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio
federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in
merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura
d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4).
L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi
devono essere pagati mensilmente.
2.5.   Dagli atti
di causa risulta che dal 1°gennaio 1999 al 31 dicembre 1999 la ricorrente
avrebbe dovuto pagare Fr. 2'527,20 per il premio LAMal (Fr. 210,60 x 12 mesi) e
Fr. 702.- per i premi LCA (Fr. 58,50 x 12 mesi).
Nel corso dell'anno 2000 l'IAS ha comunicato alla
Cassa malati che il sussidio cantonale per la ricorrente era di Fr. 125,35 per
i mesi di settembre, ottobre, novembre e dicembre 1999, quindi di complessivi
Fr. 501,40 – poi arrotondati a Fr. 501,60 dalla stessa Cassa.
L'assicuratore ha così rivisto la posizione
dell'interessata ed ha concluso che quest'ultima avrebbe dovuto pagare, per i
premi di base, complessivamente Fr. 2'025,60 (Fr. 2'527,20 – Fr. 501,60).
Ritenuto ora come per i premi LAMal dell'anno
1999 l'interessata abbia già versato Fr. 588.- (Fr. 49.- x 12 mesi), essa deve
invero ancora corrispondere al suo assicuratore l'importo di Fr. 1'437,60
(Fr. 2'025,60 – Fr. 588.-).
Di conseguenza, la richiesta di pagamento della
convenuta, sebbene porti soltanto su Fr. 629,55 - come certificato dal precetto
esecutivo fatto spiccare dalla Cassa l'8 maggio 2003 (doc. 11) - va così
ritenuta corretta.
2.6.   Stante
quanto precede, l'emissione del precetto esecutivo n. __________ (doc. 11) si
avvera quindi fondata.
La Cassa Malati _CON1 era dunque legittimata a chiedere
alla ricorrente il versamento del capitale scoperto di Fr. 629,55.
Resta da verificare se anche le spese di richiamo
di Fr. 20.- inflitte all'assicurata con il sollecito del 30 novembre 2000 (doc.
A4) siano dovute. Nel citato PE esse sono definite come "totale costi
creditore".
In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in
DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal
un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura
delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora
dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai
costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di
versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le
disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino
una regolamentazione al riguardo.
L'Alta Corte ha in particolare precisato:
"
(…)
Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich
die Kranken-kassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine
entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender
Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat
das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in
wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw
2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. demgegenüber BGE
124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht
detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein
unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
(SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die
Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung
allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der
Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim
Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster
(a.a.O., Rz. 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer
zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft
verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten,
die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992
Nr.
K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994
BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG).
Nachdem die
Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den
Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist
und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift,
kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen
Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu
einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten
des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und
der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche
Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und  Umtriebsspesen in der Höhe
von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht.
(…).".
In concreto, le Condizioni Generali
d'Assicurazione (CGA) __________ dell'_CON1 prevedono che gli inconvenienti ed
i costi d'amministrazione, come ad esempio le spese di sollecitazione e
d'incasso, derivanti dagli arretrati nel pagamento di premi e delle
partecipazioni ai costi, vanno a carico della persona assicurata (art.
__________ CGA).
Pertanto, la richiesta della Cassa relativa al
pagamento delle spese di sollecito pari a Fr. 20.- va confermata.
2.7.   Per quanto
concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato
applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109 segg.; RAMI 1983, pag. 294 = DTF
109 V 46; RCC 1984, pag. 197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di
compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una decisione
formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse
iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver
formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali
casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Quanto ai Fr. 50.- del predetto precetto
prelevati a titolo di "costi esecutivi finora" – diventati Fr. 100.-
con la decisione di rigetto dell'opposizione (doc. 13) -, va osservato che per
l’art. 68 cpv. 2 LEF, il rigetto di un’opposizione non può essere dato anche
sulle spese esecutive anticipate dal creditore in virtù del capoverso 1 del
medesimo disposto.
Alla luce degli argomenti sviluppati in
precedenza, la decisione su opposizione con cui la Cassa malati convenuta ha
rigettato l'opposizione dell'assicurata al PE n. __________dell'8 maggio 2003
spiccato dall'Ufficio Esecuzione di __________ è quindi parzialmente da
confermare.
Infatti, l'opposizione interposta dalla
ricorrente al summenzionato precetto va rigettata in via definitiva
limitatamente all'importo di Fr. 649,55, corrispondente al capitale di
Fr. 629,55 ed a Fr. 20.- per le spese di sollecito.
Il ricorso di _RICO1 va quindi parzialmente
accolto, senza attribuzione di spese né di ripetibili.
Questo Tribunale deve qui evidenziare come questa
procedura, a fronte di maggiore chiarezza da parte dell'assicuratore, poteva
essere evitata con invito, pro futuro, a migliore specifica verso gli
assicurati. In casu sono occorsi 3 anni ed una procedura giudiziaria a _RICO1
per comprendere composizione e natura del credito vantato da _CON1. Solo con la
risposta di causa le specifiche necessarie sono state fornite.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
parzialmente accolto
.
§   Di
conseguenza, la decisione impugnata è modificata ai sensi dei considerandi.
§§   L'opposizione
al PE n. __________emesso dall'UE di __________ l'__________ è rigettata in via
definitiva limitatamente all'importo di Fr. 629,55 oltre a Fr. 20.- per le
spese di richiamo.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti