ti_gerichte · 36.2016.83 · 2016-12-12 · it
Accoglimento della richiesta della ricorrente di condannare l'assicuratore ad assumersi i costi dell'intervento di mastoplastica riduttiva bilaterale in seguito alla presa di posizione del medico fiduciario. Le condizioni poste dalla giurisprudenza sono adempiute

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2016 36.2016.83
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2016 36.2016.83
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2016 36.2016.83

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.83
cs
Lugano
12 dicembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 agosto 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 luglio 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1960, è
affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie (LAMal).
1.2.   Il 14 ottobre 2015
l’assicurata si è sottoposta ad una mastoplastica riduttiva bilaterale (doc.
10a).
1.3.   Con decisione formale del 10
dicembre 2015 (doc. 17), confermata dalla decisione su opposizione del 5 luglio
2016 (doc. 19), l’assicuratore si è rifiutato di assumersi i costi dell’intervento,
“
innanzitutto, perché il BMI dell’assicurata è superiore a 25, inoltre
perché l’assicurata soffre di vari disturbi ai quali sono riconducibili i
dolori da ella lamentati, e dunque non è dimostrato che con il grado della verosimiglianza
preponderante che i disturbi da ella lamentato siano da mettere in relazione
alle dimensioni del seno. Infine, l’assicurata non avendo potuto dimostrare a
quante sedute di fisioterapia si sia sottoposta, non può essere escluso che le
stesse avrebbero costituito il provvedimento più appropriato. Lo stesso
discorso vale per il problema dermatologico. Innanzitutto, non è dato con il
grado della verosimiglianza preponderante un nesso di causalità tra le
dimensioni del seno ed i disturbi alla pelle, non è sufficientemente provato
che delle terapie alternative non siano state efficaci e pertanto meno
appropriate rispetto all’intervento chirurgico
” (doc. 19, pag. 8).
1.4.   RI 1, rappresentata da __________,
avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc.
I). Dopo aver descritto la fattispecie, l’assicurata contesta nel merito le
motivazioni poste alla base della reiezione della richiesta di assunzione dei
costi dell’intervento del 14 ottobre 2015 e della degenza, di cui ne domanda il
rimborso unitamente ad ogni costo e prestazione connessi con l’intervento
subito.
1.5.   L’8 agosto 2016 la ricorrente
ha prodotto un certificato del 5 agosto 2016 della propria curante, la dr.ssa
med. __________, FMH medicina generale (doc. III/N).
1.6.   Dopo aver chiesto (doc. V) ed
ottenuto (doc. VI), una proroga, con risposta del 12 settembre 2016
l’assicuratore ha chiesto in via principale di sospendere la procedura finché
non sarà in possesso della presa di posizione definitiva del medico fiduciario
ed in via subordinata di respingere il ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VII).
1.7.   Con osservazioni del 23
settembre 2016 l’insorgente ha ribadito le sue richieste (doc. IX), mentre il
27 settembre 2016 ha prodotto copia di uno scritto del 23 settembre 2016 del
Prof. dr. med. __________, FMH chirurgia plastica, ricostruttiva ed
estetica, Responsabile chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica __________,
Vice Primario Dipartimento di Chirurgia __________
(doc. XI/O).
1.8.   Il 29 settembre 2016
l’assicuratore ha scritto al TCA affermando che “
in riferimento a quanto
fatto valere dalla ricorrente con il suo scritto del 23 settembre 2016,
rimandiamo a quanto già avuto modo di esporre in sede di risposta di causa. Con
la presente cogliamo altresì l’occasione di inviare alla S.V. quanto sostenuto
dal nostro medico di fiducia in virtù degli ultimi referti medici prodotti
dalla ricorrente in sede di ricorso
” (doc. XIII+1).
1.9.   All’insorgente è stato
assegnato un termine di 5 giorni per eventualmente esprimersi in merito (doc.
XIV).
in
diritto
2.1.   Va in primo
luogo evidenziato che, avendo l’assicuratore prodotto la presa di posizione del
suo medico fiduciario in data 29 settembre 2016, la richiesta, in via
principale, di sospendere la procedura fintantoché non sarà in possesso della
presa di posizione definitiva del medico di fiducia, è diventata priva di
oggetto.
2.2.   A norma
dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni comprendono tra
l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione
medica (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3 LAMal), la degenza nel reparto comune di
un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e LAMal) e i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti da un medico (art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).
Secondo
l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di
prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a
vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono
rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero
potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne
unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente
opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al
rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure la sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid.
3).
2.3.   Dal 1° gennaio 2015 l’OPre
prevede che la riduzione operatoria della mammella sana è ammessa per eliminare
un’asimmetria delle mammelle e ristabilire l’integrità fisica e psichica della
paziente dopo un’amputazione o una mastectomia parziale indicata dal profilo
medico (n. 1.1).
Inoltre, nonostante non
figuri tra le prestazioni enumerate nell’OPre, la giurisprudenza prevede che
l’intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico della LAMal se
l’ipertrofia mammaria è all’origine di disturbi con valore di malattia e lo
scopo dell’intervento è di eliminare la patologia. Di principio, l’intervento
può essere posto a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria se è
prevista una riduzione di peso di circa 500 grammi per ogni seno e se l’assicurata non presenta un’adiposità (BMI superiore a 25).
In DTF 121 V 211, ancora
citata nella sentenza 9C_890/2015 del 14 aprile 2016, l’allora Tribunale
federale delle assicurazioni ha stabilito che il fatto che il tessuto asportato
nell’ambito di una plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore
ai 500 grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a
tale intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o
psichici lamentati e l’ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il
criterio dell’asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le parti non ha quindi che carattere indicativo. Se tuttavia questo limite non
è manifestamente raggiunto, solo l’esistenza di circostanze ben particolari
permetterà di concludere che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado
di verosimiglianza preponderante, valore di malattia e siano state provocate
dall’ipertrofia mammaria.
L’Alta
Corte, che ha giudicato un caso dove sono stati asportati circa 200 grammi da ogni seno, al consid.
6 ha
affermato:
"
b) Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass eine Gewebeentnahme
von weniger als 500 g beidseits noch nicht gegen den Pflichtleistungscharakter der
Reduktionsplastik sprechen muss. Denn entscheidend ist letztlich, ob zwischen den
geklagten körperlichen oder psychischen Beschwerden und der Mammahypertrophie
ein Kausalzusammenhang besteht. Insoweit hat das massliche Kriterium "von
gegen 500 g oder mehr beidseits" (Erw. 5a) lediglich Richtwertcharakter.
Wird diese Marke jedoch, wie im vorliegenden Fall (Gewebeentnahme von je 200 g beidseits), deutlich unterschritten, lassen nur ganz besondere Umstände körperliche oder
psychische Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von
der Mammahypertrophie verursacht erscheinen (vgl. RKUV 1994 Nr. K 931 S. 58
Erw. 3b).
Solche Umstände sind mit Bezug auf die von der
Beschwerdegegnerin angegebenen Hautbeschwerden (Ausschläge und Intertrigo) nicht
gegeben. Namentlich und gerade die Tatsache, dass lediglich je 200 g Gewebe entnommen wurden, spricht gegen die Notwendigkeit einer Reduktionsplastik zur Behebung
dieser Beschwerden. Dass die Beschwerdegegnerin eine Hängebrust (ptotische
hyperplastische Mamma bei ausgeprägter Mammapendulans) hatte, ist entgegen der
Auffassung des kantonalen Gerichts nicht entscheidend, dies um so weniger, als
sie gemäss Angaben ihres Hausarztes nie über solche Hautprobleme geklagt hatte.
Gleiches gilt hinsichtlich der weiteren körperlichen Beschwerden (Ziehen in den
Schultern durch die BH-Träger, Rückenschmerzen), wobei die Vorinstanz in diesem
Zusammenhang zu Recht auf die (nicht grazile) Statur der Beschwerdegegnerin
(169 cm/65 kg) hinweist (vgl. RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c). Mit
Blick auf die verhältnismässig geringe Gewebeentnahme ist im
übrigen fraglich, ob die Reduktionsplastik geeignet war, die angegebene
Behinderung beim Sport wegen der übergrossen Brüste wesentlich zu verringern.
Bleibt die Frage, ob aus psychischer Sicht eine
solche Massnahme angezeigt war. Die Beschwerdegegnerin bringt diesbezüglich
glaubhaft vor, sie habe vor der Operation unter starken Komplexen gelitten und
deshalb häufig nicht am Schulsport teilgenommen. Auch wenn diese (natürliche) Reaktion
auf die Brustdeformität menschlich und psychologisch nachvollziehbar ist, kann
doch nicht von einem psychischen Leidensdruck mit Krankheitswert gesprochen
werden (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 60 Erw. 3e). Soweit schliesslich geltend gemacht
wird, die Mammareduktionsplastik habe für die Krankenkasse kostendämpfend
gewirkt, "da Konsultationen beim Psychiater mit möglicherweise langen
Behandlungszeiten wohl kaum zu umgehen gewesen wären", ist dieses
Vorbringen unbehelflich. Denn rein vorsorgliche medizinische Massnahmen, die im
Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Gesundheitsschädigung durchgeführt
werden, stellen nach geltendem Recht keine Pflichtleistung der Krankenkassen
dar (BGE 118 V 117 Erw. 7c mit Hinweisen).“
Con sentenza del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l’allora
Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che per valutare l’obbligo
di assunzione, da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, di un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se
dei provvedimenti conservativi – segnatamente, in presenza di dolori alla
schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare
un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso affermativo,
dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione
maggiormente appropriata (consid. 6.1). Nel caso concreto, l’efficacia di una
fisioterapia per la cura di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta
in considerazione della ricorrenza, della durata e dell’intensità della misura
(consid. 6.2.1).
L’Alta Corte ha affermato:
"
4.
Umstritten ist, ob die vor dem Eingriff vom 13. September 1999 geklagten
Beschwerden (Schmerzen im Nacken- und
Schulterbereich,
Atemnot, Beklemmungsgefühl und Sensationen) überwiegend wahrscheinlich die
Folge der Hypertrophie resp. der überschweren Mammae sind oder waren. Das
kantonale Gericht hat diese Frage nach einlässlicher Würdigung der
medizinischen Akten sowie der Vorbringen der Parteien bejaht. Es sei
glaubwürdig erstellt, dass die Schmerzen seit der Operation vom 13. September
1999 verschwunden, diese somit kausal zu den hypertrophischen Mammae gewesen
seien. Im Weitern sei eher unwahrscheinlich, dass eine 67-jährige Frau eine
Reduktionsplastik aus ästhetischen Motiven auf sich nehme. Andernfalls hätte
sie die Operation sicher schon zu einem früheren Zeitpunkt vornehmen lassen.
Schliesslich sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass
die Versicherte vor dem Eingriff zahlreiche Versuche unternommen habe, die
Beschwerden mit Hilfe konservativer Behandlungsmethoden (Physiotherapie,
rhythmische Gymnastik und Rückengymnastik) zu heilen. Durch diese Bemühungen
hätte jedoch keine bedeutende Verbesserung erzielt werden können. Die Kosten
der Mammareduktionsplastik seien daher durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
(…)
6.2.1.2
Im
vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte im
Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in
physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem Zusammenhang besteht entgegen
der
Krankenkasse kein Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit
der Bestätigung dieses Sachverhalts durch Frau Dr. med. W. (Ärztliches Zeugnis
vom 14. November 2000). Gemäss vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985
sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989 und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte
die Versicherte im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in
Rückengymnastik. Schliesslich stand sie im Dezember 1998 erneut wegen
Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung.
Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer Mammareduktionsplastik beidseits.
Seit 1984 war somit Physiotherapie für die
Behandlung der Rückenschmerzen (Nacken- und Schulterbeschwerden) notwendig. Die
Therapie war indessen jeweils von beschränkter Dauer und musste seit 1989 bloss
alle vier Jahre durchgeführt werden. Es ist anzunehmen, dass in den
behandlungsfreien Intervallen, somit die meiste Zeit, praktisch
Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umstände, insbesondere in
Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Therapie,
ist deren Wirksamkeit zu bejahen.
6.2.2
In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen
Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung als Richtschnur der
Zweckmässigkeitsbeurteilung ist von Bedeutung, dass die Nacken- und
Schulterbeschwerden nicht bloss eine, sondern verschiedene Ursachen hatten,
neben den (zu) schweren Brüsten eine (zu) schwache Rücken- und allenfalls
Bauchmuskulatur, eine Haltungsfehlform sowie degenerative Veränderungen.
Entsprechend bestanden verschiedene Angriffspunkte für eine Verbesserung des
Gesundheitszustandes oder sogar eine vollständige Heilung, u.a. Stärkung der
Rücken-(und Bauch-)Muskulatur, Haltungskorrektur, Abnahme des Gewichtes der
Brüste.
(…)
6.2.2.2
Die konservativen Massnahmen (Physiotherapie, Gymnastik) waren auf
die Stärkung der Muskulatur und die Korrektur der Haltung gerichtet. Es ist
anzunehmen, dass sie auch die mit den degenerativen Veränderungen der
Wirbelsäule verbundenen körperlichen Defizite positiv beeinflussten. Im Übrigen
kann als Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik allgemein
gesundheitserhaltende und -fördernde Wirkung zukommt. Dass die konservativen
Massnahmen wirksam waren, ist in Erw. 6.2.1 dargelegt worden. In diesem
Zusammenhang ist festzuhalten, dass unter dem Gesichtspunkt der
Schadenminderungspflicht (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., Rz 219) die Physiotherapie
aufgrund der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Behandlung
durchaus zumutbar war. An dieser Beurteilung ändern die im Zeitraum 1995 bis
1997 an der Klubschule Migros besuchten Rückengymnastik-Kurse nichts. Dabei
kann offen bleiben, ob jenes offenbar auf eigene Initiative absolvierte
Training einer gezielt auf die Nacken- und Schulterbeschwerden gerichteten
physiotherapeutischen Behandlung gleichgestellt werden kann und anzunehmen ist,
ohne diese Vorkehr hätte sich die Schmerzsituation früher als im Winter 1998
verschlechtert. Gymnastik im Rahmen des Zumutbaren ist in jedem Alter als
wichtiger Bestandteil eigener Gesundheitsvorsorge zu betrachten.
6.2.3
Dass die Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden mittels
konservativer Massnahmen bis zum Zeitpunkt der Mammareduktionsplastik vom 13.
September 1999 nicht als ganz abgeschlossen gelten konnte und mit dem erneuten
Auftreten behandlungsbedürftiger Schmerzen gerechnet werden musste, spricht für
die Zweckmässigkeit des Eingriffs. Allerdings hielten sich Physiotherapie und
Gymnastik in zumutbarem Rahmen. Sodann ist aufgrund des vielgestaltigen
Ursachenspektrums fraglich, ob beim Entscheid über das Kostengutsprachegesuch
für die Zeit nach der Operation Beschwerdefreiheit erwartet werden konnte. Bei
dieser Sachlage kann die Zweckmässigkeit der Mammareduktionsplastik nicht ohne
weiteres bejaht werden. Vorab stellt sich die Frage, ob ohne Operation bei
Fortsetzung der konservativen Massnahmen im
bisherigen
Rahmen (zeitliche Kadenz, Intensität) wie vorher weitgehende Beschwerdefreiheit
hätte erreicht werden können. Im verneinenden Falle interessiert zu wissen, aus
welchen Gründen mit einer vermehrten Notwendigkeit zu rechnen war und wie ein
neues konservatives Therapiekonzept hätte aussehen müssen. Ebenfalls von
Bedeutung sind die Risiken und Nebenwirkungen einer Mammareduktionsplastik im
Allgemeinen und bei der Versicherten im Besonderen. Schliesslich fragt sich,
welcher Stellenwert die Selbsttherapie (Rückengymnastik etc.) für die
Beschwerdefreiheit hat. Erst nach gutachtlicher Klärung dieser offenen Punkte
kann die Rechtsfrage, ob die Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 eine
zweckmässige Leistung im Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt, in
zuverlässiger Weise beurteilt werden.“
2.4.   In concreto il 29 luglio 2015 il Prof. dr. med. __________, FMH
chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, Responsabile chirurgia plastica,
ricostruttiva ed estetica EOC, Vice Primario Dipartimento di Chirurgia __________,
posta la diagnosi di ipertrofia mammaria sintomatica, stato post ricostruzione
della cuffia dei muscoli rotatori spalla destra, bulging cervicale C6-C7, ha
affermato che l’insorgente, la quale lavora come parrucchiera:
"
(…) si lamenta regolarmente di dolori a livello delle cervicali, della
regione scapolo-omerale soprattutto a destra e di un arrossamento ogni tanto
pustoloso nel solco inframammario. La paziente è in esito di un intervento
chirurgico a livello della spalla destra. Inoltre le è stato diagnosticato un
“Bulging” a livello cervicale C6-C7 neurologicamente asintomatico. Spiega di
aver sempre avuto delle mammelle abbastanza grandi e pesanti. Malgrado la
fisioterapia e rinforzo muscolare, la paziente non riesce a diminuire né tanto
meno ad eliminare i dolori persistenti.
Esame obiettivo
Paziente in buona salute con
peso attuale di 74 kg per una grandezza di 165 cm, BMI: 27 kg/m2 (…).
Visto la costituzione delle
mammelle e la sintomatologia attuale a livello della nuca e della regione
scapolo-omerale pongo l’indicazione ad una riduzione mammaria bilaterale.
Questa riduzione mammaria può essere significativa, cioè si può facilmente
ridurre più di 500 gr per lato e comunque avere delle mammelle di forma
adeguata per la paziente. Lo scopo dell’intervento è comunque quello di
alleviare al massimo la sintomatologia dei dolori (…)” (doc. 1).
Il 9 agosto
2016 il medico fiduciario, dr. med. __________, “
Facharzt für Innere Medizin
”
(doc. 2) ha sostenuto che “
per i dolori al collo/alla nuca ci sono altre
cause: protrusione del disco cervicale (Diskus-Bulging), stato dopo
un’operazione alla schiena. La fisioterapia è stata eseguita ma non c’è nessuna
indicazione sul numero delle sedute/serie di sedute (Domanda: c’è una
documentazione nell’archivio delle prestazioni?). Raccomandazione: alle attuali
condizioni non può essere raccomandata alcuna garanzia di assunzione dei costi
per una mastoplastica riduttiva
” (doc. 2). Dopo aver visionato le
fotografie il medico ha aggiunto che “
un BMI di 27 può persino essere
dubitato; la paziente mostra una chiara adiposità centrale che con l’addome
sporgente è piuttosto una prima causa dei dolori alla schiena rispetto al
problema mammario stesso. E’ riconoscibile dalla fotografia laterale una chiara
insufficienza al portamento a livello toracico-lombare. Il reperto del problema
mammario non è rilevante. Raccomandazione: nel complesso nessun cambiamento;
nessuna assunzione dei costi raccomandata
” (doc. 5). Il 29 agosto 2015 il
medico fiduciario, in seguito alle contestazioni dell’assicurata, ha ribadito
che “
per i dolori cervicali indicati ci sono altre cause: protrusione
discale a livello cervicale (bulging del disco), stato dopo operazione della
schiena. Dovrebbe aver avuto la fisioterapia, ma non ci sono indicazioni sul
numero delle sedute finora avute / delle serie di sedute (Domanda: c’è la
documentazione nell’archivio delle prestazioni?). Sulla base delle fotografie
si può ancora aggiungere che un BMI di 27 può persino essere dubitato; la
paziente mostra una chiara adiposità centrale che con l’addome sporgente è piuttosto
una prima causa dei dolori alla schiena rispetto al problema mammario stesso.
E’ riconoscibile dalla fotografia laterale una chiara insufficienza del
portamento a livello toracico-lombare. Il reperto del problema mammario non è
rilevante. Raccomandazione conseguente: alle presenti condizioni non può essere
raccomandata alcuna assunzione dei costi per una mastoplastica riduttiva
”
(doc. 8).
Il 4
settembre 2015 l’assicuratore si è rifiutato di assumersi i costi
dell’intervento, affermando tra l’altro che “
nel caso specifico lei presenta
un peso superiore alla norma e sino ad oggi sono state documentate unicamente
delle sedute di fisioterapia, eseguite dal 2007 al 2013, e alcune sedute di
massaggi non a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie
” (doc. 9).
Il 24
settembre 2015 il Prof. dr. med. __________ ha nuovamente chiesto al medico
fiduciario la presa a carico dell’intervento di mastoplastica bilaterale,
riassumendo la fattispecie (doc. 10).
Il 14
ottobre 2015 l’insorgente è stata sottoposta all’intervento ad opera del Prof.
dr. med. __________ (doc. 10a). Nell’anamnesi figura che l’assicurata è “
nota
per dolori cronici a livello cervicale e nella regione scapolo-omerale
soprattutto a destra dovuto al peso eccessivo dei seni. Ha eseguito degli
accertamenti che hanno messo in evidenza un bulging C6-C7, ed è stata inoltre
sottoposta ad un intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori alla
spalla destra. Lamenta inoltre irritazione frequente con pustole soprattutto
nell’estate, a livello dei solchi inframmamari per il quale è da tempo in
trattamento dermatologico. Durante il suo lavoro, la paziente è molto
disabilitata e disturbata dai seni grandi e soprattutto pesanti. Malgrado la
fisioterapia mirata al rinforzo muscolare, la paziente non riesce a diminuire
né tanto meno ad eliminare i dolori persistenti. Viene valutata presso la
consultazione del Prof. Dr. med. __________ (Viceprimario di Chirurgia) che
pone indicazione all’intervento sopracitato
” (doc. 10a).
Il 22
ottobre 2015 il medico fiduciario ha affermato che “
dal riesame non
risultano nuovi aspetti. Le alterazioni dermatologiche sottomammarie sono
documentate fotograficamente. La fotografia è stata scattata il 27 luglio;
dunque in un momento di forte calura estiva. Queste alterazioni intertriginose
sono episodiche e ben curabili dal punto di vista dermatologico e, alla stessa
stregua, si possono evitare con le relative misure profilattiche.
Complessivamente non risulta nessun cambiamento in merito alla valutazione. Si
deve ribadire il rifiuto. Si riassumono qui nuovamente i motivi principali: per
i disturbi alla nuca ci sono altri motivi: bulging discale cervicale, stato
dopo operazione alla spalla. Si sarebbe sottoposta a fisioterapia, senza
indicazione del numero di sedute / serie finora (domanda: c’è la documentazione
nello storico delle prestazioni?). In base alle fotografie si può ancora dire
che un IMC di 27 appare addirittura dubbio; la paziente mostra una chiara
obesità comune che con l’addome prominente potrebbe essere responsabile dei
disturbi alla schiena piuttosto che le mammelle stesse, queste poggiano
addirittura in parte sull’addome adiposo. C’è una chiara insufficienza
posturale toracico-lombare, chiaramente riconoscibile nell’immagine presa a
profilo. Il referto relativo alle mammelle non è rilevante. Pertanto la
raccomandazione è la seguente: considerate le premesse non si può raccomandare
nessuna assunzione dei costi per una mastoplastica riduttiva
” (doc. 11).
Il 12
novembre 2015 il dr. med. __________, specialista FMH dermatologia e malattie a
trasmissione sessuale, andrologo, docente all’Università di __________ ha
attestato che l’insorgente “
è stata da me seguita, a più riprese, per un
problema di intertrigo intermammario recidivante, in quanto la macerazione
cutanea sotto i seni ipertrofici, favoriscono, malgrado un’adeguata igiene,
l’insorgenza di uno sviluppo di flora batterica e levurica esagerata. Ancora
ultimamente ho dovuto intervenire per bloccare questo sviluppo dermatologico,
non solo fastidioso, ma obiettivamente potenzialmente pericoloso. Le cure
topiche applicate erano basate su antibiotici e antimoticotici
” (doc. 14).
Il 9
dicembre 2015 la curante, dr.ssa med. __________, FMH medicina generale, ha
affermato:
"
(…)
Certifico di avere in cura la
summenzionata paziente dal 1998.
__________ di professione ha
sempre lamentato cervico-dorsalgie e dolori alle spalle acutizzatesi dal 2006.
Nel 2011 i disturbi si sono
focalizzati al braccio dx in un contesto di ernia intraforaminale C7 risoltasi
con trattamento conservativo.
Nel 2012 ha subito un
intervento per ricostruzione della cuffia dei rotatori alla spalla dx ed in
seguito ha sviluppato dolori alla spalla sx in un contesto di artrosi AC e
persistenza delle cervicalgie.
Anche se negli ultimi anni vi
è stato un aumento ponderale (attualmente BMI 27) nel 2006 la paziente aveva un
BMI di 23, malgrado ciò presentava già un’ipertrofia mammaria.
Tenuto conto della
professione e del peso mammario ha sempre lavorato in stazione eretta con
baricentro spostato in avanti ciò che ha contribuito ad accentuare la sindrome
algica cervico-brachiale.
A distanza di 2 mesi
dall’intervento di mastoplastica riduttiva vi è la scomparsa completa dei
solchi alle spalle dovuti al reggiseno come pure la scomparsa dell’intertrigo e
delle pustole nel solco mammario. La paziente si dichiara inoltre libera da
dolori cervicali, il suo rendimento professionale è aumentato ed il suo consumo
di AINS è nettamente diminuito. Vi è quindi un chiaro miglioramento delle
condizioni generali legato all’intervento di mastoplastica riduttiva
indipendentemente dal BMI.” (doc. 16)
Il
4 agosto 2016 il Prof. dr. med. __________ si è rivolto al medico fiduciario
dell’assicuratore ed ha affermato:
"
(…)
Come a lei ben noto, la
paziente si è lamentata da anni di cervico-dorsalgie a livello della spalla
destra. Dal 2007 la paziente è stata in regolare trattamento di fisioterapia
per alleviare i sintomi a livello della regione nuca anziché scapolo-omerale
senza miglioramento a lungo termine.
Inoltre la paziente ha
sviluppato regolarmente delle infiammazioni, delle volte anche pustolose, nella
regione dei solchi inframmamari soprattutto nei mesi estivi che hanno richiesto
un trattamento sintomatico quando era irritato rispettivamente una prevenzione
per non sviluppare un infiammazione.
Questi trattamenti sono stati
prescritti da un dermatologo.
Per alleviare rispettivamente
eliminare questi sintomi sopraccitati ho posto l’indicazione ad una
mastoplastica riduttiva che è stata fatta in data suddetta.
E’ interessante constatare e
concorde alla mia esperienza di attualmente più di 300 mastoplastiche riduttive
anziché alla letteratura (v. referenze lettera del 24.09.2015) che la paziente
ha notevolmente migliorato la sintomatologia di dolori a livello della nuca e
della regione scapolo-omerale confermando già 3 mesi dopo l’intervento
un’importante scomparsa dei dolori a livello della regione in questione anziché
un chiaro miglioramento della sintomatologia a livello della spalla destra che
era già prima sintomatica. Per quanto riguarda le infiammazioni a livello del
solco inframmamario la paziente non ha più avuto nessun problema dopo
l’intervento.
Conseguentemente, questo caso
mostra una volta in più che, se l’indicazione dell’intervento è corretta, una
mastoplastica riduttiva asportando 620gr a destra e 520gr a sinistra può di
solito migliorare e addirittura eliminare completamente una sintomatologia
cronica che necessitava dei trattamenti sintomatici ma non causali. Sono d’accordo
che verosimilmente non è sempre il peso asportato che è responsabile per il
miglioramento della sintomatologia ma bensì il fatto di poter cambiare la
postura patologica con ipercifosi toracale in una postura fisiologica.
Il fatto che la paziente
aveva un lieve sovrappeso di 5kg (BMI 27kg/m2) al momento dell’intervento non
cambia il fatto che la paziente avrebbe avuto esattamente gli stessi problemi
avendo un peso normale visto che la morfologia del seno non sarebbe cambiato
tanto è quindi il contatto tra la pelle addominale e la pelle del seno a
livello inframammario rispettivamente la mala postura sarebbe stato uguale e
quindi la sintomatologia invariata.
Come già scritto nella mia
lettera del 24.09.2015 mi baso tra l’altro non solamente sulla mia esperienza
personale ma sull’esperienza di professionisti rinnomati anziché la letteratura
scientifica come referenziata nella suddetta lettera.
Riceverà da parte del Sig. RA
1 un elenco dettagliato per quanto riguarda le visite dal dermatologo a scopo
di trattamento di infiammazione e infezione a livello del solco inframammario,
una lista di tutti i sintomi migliorati dopo la mastoplastica riduttiva, un
elenco dettagliato delle visite e sedute di fisioterapia anziché una conferma
che malgrado diverse diete il peso non è potuto scendere sotto un BMI di 27kg/m2.
Quindi, vi chiedo di
rivalutare la presa a carico dei costi legati all’intervento di mastoplastica
riduttiva in degenza a scopo terapeutico e non estetico” (doc. 20)
Il
5 agosto 2016 il dr. med. __________ ha affermato:
"
Conosco la signora RI 1, quale paziente, dall’08.03.2004.
La conosco, inoltre, quale cittadina del Comune in
cui ha vissuto nella sua gioventù, ragion per cui l’attestato medico qui
redatto tiene conto di una grande conoscenza negli anni della paziente
sopraccitata.
Da giovane la signorina RI 1 (in seguito RI 1),
presentava una manifesta presenza voluminosa di seni in un corpo certamente non
caratterizzato da obesità giovanile.
Già questo fatto permette di considerare la
situazione della paziente e di classare la presenza fisica della paziente,
caratterizzata da un’ipertrofia mammaria oggettivamente costituzionale.
Questa è in seguito diventata sintomatica
bilateralmente, al di là del lieve sovrappeso che si è accumulato negli anni.
In effetti, controllando il mio incarto clinico,
constato che nel 2004 e nel 2005 e negli anni successivi, ho dovuto prescrivere
cure per follicoliti al seno e, soprattutto per manifestazioni d’intertrigo
sottomammaria, non sempre facilmente curabili in breve tempo.
Queste crisi erano manifestamente causate
dall’ipertrofia mammaria. Causarono negli anni numerose consultazioni
dermatologiche.
Dalla cartella clinica rilevo con precisione: cure
con antibiotici e corticosteroidi topici (08.03.2004 e il 06.05.20015).
Gli antibiotici topici furono l’Eritromicina
(Akne-mycin liquido), la Clindamicina (Dalacin T liquido) e corticosteroidi
(Pevisione crema).
Naturalmente furono applicate le migliori misure
d’igiene cutanea, non senza impedire, comunque, in situazione di umidità e
caldo primaverile-estivo, le recidive con susseguente macerazione.
L’intervento effettuato di mastoplastica riduttiva
ha permesso quest’anno di risolvere molto bene la situazione di dermatite
recidivante, al di là della problematica della postura.
In particolare, non vi sono problemi di macerazione
malgrado l’attuale caldo umido e malgrado il peso corporeo sia sempre
lievemente al di sopra dei parametri di riferimento per un peso corporeo
“normale” (BMI).
Questo dimostra chiaramente come specificatamente
l’aver ridotto il volume e, di conseguenza, il peso dei seni, abbia permesso di
evitare i fattori di occlusione della pelle nei solchi sotto i seni e di
ottenere una situazione cutanea che non si presta più a recidive di macerazione
fastidiose e dolorose.
In conclusione, non vi è dubbio che l’intervento
effettuato è stato nettamente favorevole alla salute della paziente.” (doc.21)
Il 5 agosto
2016 la dr.ssa med. __________, ha affermato che “
in seguito all’intervento,
vi è stato un netto miglioramento della sintomatologia algica a livello del
collo anteriormente, delle cervicali e del cinto scapolo-omerale, una miglior
postura non più spostata verso anteriore, una scomparsa dei solchi alle spalle
dovuti al peso del seno, una scomparsa dell’infiammazione cronica con episodi
infettivi acuti del solco mammario. Il BMI è invariato a 27, confermando così
che la sintomatologia descritta sopra era legata all’ipertrofia mammaria e non
al sovrappeso!
” (doc. 25).
Il 23
settembre 2016 il Prof. dr. med. __________ ha affermato:
"
(…)
Per trattare un’ipertrofia
mammaria sintomatica bilaterale ho eseguito una mastoplastica riduttiva secondo
Hall-Findlay. Dal momento che siete ben al corrente, la paziente da anni si
lamentava di cervico-dorsalgia, associata ad un dolore a livello della spalla
destra. Dal 2007 la paziente ha eseguito regolare trattamento fisioterapico per
alleviare i sintomi a livello della regione nucale come a livello
scapolo-omerale. Purtroppo vi era un miglioramento ma mai a lungo termine.
Inoltre era in trattamento regolare per delle infiammazioni a livello dei
solchi inframmamari da cui ha sviluppato anche delle pustole.
Dobbiamo inoltre sottolineare
che la paziente ha presentato un aumento ponderale di circa 15-20 kg negli ultimi
6 anni, prima dell’intervento, parzialmente dovuto all’assunzione di Cortisone
nell’ambito di un’asma bronchiale.
Al momento dell’intervento la
paziente aveva un peso di 74 kg per un’altezza di 165 cm.
Vedo la prima volta la
paziente in data 23.10.2015 per un controllo delle ferite con buona guarigione.
In data del 10.11.2015 le cicatrici erano calme. A sinistra, a livello del
solco inframmamario, la paziente mostrava un ritardo di guarigione con una
ferita non epitelizzata di 2 cm x 0.5 cm, comunque guarita dopo 6 settimane.
Già appena 4 settimane dopo
l’intervento, la paziente riferiva un’assenza di dolori a livello della
schiena, che veniva confermato al controllo del 30.11.2015.
In data del 25.04.2016, cioè
al controllo a 6 mesi postop, la paziente si lamentava una prima volta di
dolori a livello della spalla destra che sono verosimilmente dovuti ad un
sovraccarico nell’ambito di una patologia a livello delle rottura della cuffia
dei rotatori.
Per quanto riguarda la
sintomatologia a livello della nuca e della regione scapolo-omerale, la Signora
RI 1 mostra un decorso “tipico” cioè una quasi assenza dei dolori dovuti ad una
mal postura conseguentemente al grande seno che viene “nascosto” sovente in
modo inconsapevole.
In questo senso, vedo
l’ipertrofia sintomatica della Signora RI 1 come “malattia”, visto che vi erano
già chiari segni di malattia, i quali sono potuti essere eliminati con
l’intervento sopraindicato.
Il fatto che la paziente si
lamenta di un piccolo eccesso cutaneo a livello ascellare a destra, deve a mio
parere essere attribuito ad un “incidente di percorso”.” (doc. O)
Il 12
settembre 2016 il dr. med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore, ha
affermato:
"
(…)
Ho letto la documentazione a
disposizione e confermo che sono date le premesse di assunzione dei costi
dell’intervento già effettuato secondo le linee guide SGV/SSMC.
Rispondo elle domande da
parte dell’avvocato quanto segue:
Können Sie diese These von
Dr. __________ nachvollziehen. Wie hoch ist die Warscheinlichkeit dass die
Beschwerden der Patientin auf eine Mamma Hypertrophie zurück zu führen sind?
La Dressa. discute relazione
BMI? Hypertrophia Mammaria.
Questo secondo il manuale SGV
degli medici di fiducia e una relazione inversa.
Più il BMI sale meno
probabile e la patologia dovuta alla Hypertrophia mammaria da sola.
In questo caso con BMI
invariato, abbiamo un miglioramento della situazione clinica sia
cervicobrachiale che dermatologica.
Quindi si può concludere che
il BMI non e la causa preponderante delle patologie della paziente, ma è
piuttosto l’Hypertrophia mammaria.
Gibt es im Bericht von
Frau Dr. __________ neue Elemente, die eher für eine Kostenübernahme der
Operation sprechen?
Il miglioramento della
sintomatologia cervicobrachiale dopo l’operazione del 14.10.2015 parla per una
relazione diretta con l’ipertrophia mammaria. La stessa situazione si trova per
l’eczema e la follicolite sottomammaria che sembra essere guarita. Questi due
punti parlano per problemi dovuto al Hypertrophia mammaria che sono migliorati
o scomparsi.
Bericht Dr. __________
5.8.2016
Gibt es im Bericht von Dr.
__________ neue Elemente, die eher für eine Kostenübernahme der Operation
sprechen.
L’anamnesi e la storia
clinica che è documentata fino nel 2004 mostra una guarigione completa della
sintomatologia di folliculite e macerazioni sottomammarie nel estate 2016.
Bericht Prof. __________.
Können Sie die These von
Prof ____________ bezgl. Zusammenhang BMI und Mamma Hypertrophie teilen?
Si condivido la valutazione
dello specialista.
Vedi discussione sopra.
Wie hoch ist die
Wahrscheinlichkeit dass andere Faktoren die Beschwerden der Patientin verursacht
haben.
In base alle dichiarazione
cliniche del Prof. __________ la probabilità che altri fattori abbiano
influenzato la sintomatologia della Pat. é minore di 50%.
Konservative Behandlung
für die Verbesserung der Beschwerden.
Fisioterapie a quanto pare è
già stata fatta in modo esaustivo (indicazioni del Prof. __________). Non so
cosa ha pagato la cassa.
La problematica dermatologica
è stata discussa sopra, le misure conservative sono esauste, e a quanto pare
dopo l’operazione del 14.10.2016 la situazione e risolta.
Il rapporto del Prof. __________
applicato sulle direttive del Manual SGV e il seguente.
Ad1) soddisfatto asportazione
di > 500g per parte
Ad2) I dolori
cervicobrachiali pre operativi sono scomparsi 3 mesi post OP
Ad3) BMI vedi sopra
discussione relazione inversa BMI? Hypertrophia mammaria
Ad4) Misure conservative per
problemi dermatologici non più necessarie post OP
Quindi in base a questo
rapporto tutte le richieste del Manual SGV sono soddisfatte.” (doc. XIII/1)
2.5.
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Non va poi dimenticato
che per l’art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive federazioni
designano, d’intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia.
Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai sensi dell’articolo
36 e avere, inoltre durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio
medico o rivestito una funzione medica direttiva in ospedale.
Secondo l’art. 57 cpv.
4 LAMal il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione
delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni
d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
L’art. 57 cpv. 5 LAMal
prevede che il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il
fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli
istruzioni.
Ai sensi dell’art. 57
cpv. 6 LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia
le informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi del capoverso
4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare
personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico curante e
comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati,
l’assicurato può esigere che l’esame di controllo sia effettuato da un altro
medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con l’assicuratore, la
decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1 LPGA, al tribunale
arbitrale ai sensi dell’articolo 89.
Per l’art. 57 cpv. 7
LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori
unicamente le indicazioni necessarie per decidere l’assunzione delle
prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi
o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità
degli assicurati.
Infine, va ricordato che se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
2.6.   In concreto alla luce della
documentazione medica agli atti e segnatamente della presa di posizione del 12
settembre 2016 del dr. med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore, accertato
pacificamente che l’intervento in questione non è stato effettuato per motivi
estetici, questo Tribunale deve concludere che la convenuta, come richiesto
dall’insorgente, deve farsi carico dei costi dell’intervento del 14 ottobre
2015 di mastoplastica riduttiva bilaterale, della degenza così come delle spese
e prestazioni successive all’intervento, nei limiti e nei modi previsti dalla
LAMal.
Il medico fiduciario, dr.
med. __________, ha infatti confermato le valutazioni degli specialisti che
hanno avuto in cura la ricorrente negli ultimi anni (Prof. dr. med. __________,
dr. med. __________ e dr. med. __________) ed ha ritenuto adempiute le
condizioni poste dal manuale dei medici di fiducia per mettere a carico
dell’assicurazione obbligatoria i costi dell’intervento di riduzione mammaria
(doc. XIII/1). Esso ne ha spiegato i motivi (doc. XIII/1), affermando di aver “
letto
la documentazione a disposizione e confermo che sono date le premesse di
assunzione dei costi dell’intervento già effettuato secondo le linee guide
SGV/SMMC
” (doc. XIII/1, sottolineatura del redattore) ed ha in sostanza
confermato che i mali che affliggevano la ricorrente (segnatamente alla cervicale
e le patologie dermatologiche) si trovavano in nesso causale con l’ipertrofia
mammaria e che le misure conservative messe in atto erano orami esaurite sia
per quanto concerne l’aspetto reumatologico che dermatologico.
Il dr. med. __________ ha
precisato inoltre che, pur essendo superiore a 25, il BMI (calcolato sulla base
di un’altezza di 165 cm e di un peso di 74 Kg per un risultato di 27 [cfr. doc.
1]), non è di ostacolo al riconoscimento dei costi dell’operazione poiché la
causa preponderante delle patologie dell’interessata, nel preciso caso di
specie, è da ricondurre all’ipertrofia mammaria (doc.
XIII/1;
cfr. anche la sentenza K 69/01 del 9 maggio 2003 dove, l’allora Tribunale
federale delle assicurazioni, in un caso in cui il BMI della paziente era 27,2
ha evidenziato come “
Schliesslich ist ein BMI von rund 27,2 im
Operationszeitpunkt zwar nicht anspruchsausschliessend, zumindest jedoch als
Indiz gegen den Kausalzusammenhang zwischen Rückenbeschwerden und
Mammahypertrophie zu werten, wie der Krankenversicherer sinngemäss unter
Hinweis auf RKUV 1996 Nr.
K 972 S. 7 Erw. 6b festhält
“), mentre
altri fattori hanno un’incidenza in ogni caso inferiore al 50% (doc. XIII/1).
L’assicuratore del resto,
il 29 settembre 2016, pur essendosi limitato ad allegare le valutazioni del dr.
med. __________ senza aggiungere alcun commento e pur affermando che per quanto
concerne le osservazioni prodotte il 23 settembre 2016 dall’insorgente,
rimandava a quanto esposto in sede di risposta, non ha censurato le conclusioni
del proprio medico fiduciario che ha accolto la richiesta dell’assicurata.
A conferma dell’obbligo
prestativo della Cassa va rammentato che il Prof. dr. med. __________, il quale,
a differenza del dr. med. __________, medico fiduciario che si era espresso
negativamente e che aveva accennato ad un’operazione alla schiena in realtà non
effettuata e che ha pure messo in dubbio il BMI 27 (cfr. doc. 2 e doc. I;
confermato invece anche dalla curante [doc. 16]), è specialista FMH chirurgia
plastica, ricostruttiva ed estetica, è attivo quale responsabile in tale
qualità presso l’ente ospedaliero cantonale, struttura pubblica, ha potuto
constatare di persona la situazione valetudinaria della ricorrente ed il 23
settembre 2016 ha nuovamente spiegato i motivi della necessità dell’intervento di
mastoplastica riduttiva bilaterale.
Del resto l’intervento non
era necessario solo per la cura delle patologie cervicali, le quali hanno
subito un miglioramento in seguito all’operazione, ma pure per le malattie dermatologiche
per le quali non vi erano altri trattamenti possibili (cfr. doc. XIII/1, presa
di posizione del dr. med. __________: “
La problematica dermatologica e stata
discussa sopra, le misure conservative sono esauste, e a quanto pare dopo
l’operazione del 14.10.2016 la situazione si e risolta
”, cfr. anche doc. M:
“
[…] questo dimostra chiaramente come specificatamente l’aver ridotto il
volume e, di conseguenza, il peso dei seni, abbia permesso di evitare i fattori
di occlusione della pelle nei solchi sotto i seni e di ottenere una situazione
cutanea che non si presta più a recidive di macerazione fastidiose e dolorose
”).
Certo, l’assicuratore
insiste sull’assenza di fatture trasmessegli relativamente alle cure di
fisioterapia che non sarebbero state sufficientemente comprovate. Va tuttavia
evidenziato che in sede di ricorso la ricorrente ha precisato di aver “
subito
nel corso degli anni costanti e numerosi trattamenti di fisioterapia solo in
parte addebitati all’assicuratore per il fatto che la paziente riteneva fosse
ancora in vigore la riserva che a suo tempo era stata messa sulle cure
riguardanti le cervicali (…) Più precisamente la paziente si assumeva buona
parte delle cure di fisioterapia alle quali si sottoponeva e solo un
trattamento (nove sedute) veniva inviato all’assicuratore. Non si possono qui
neppure dimenticare i soggiorni, almeno una volta all’anno, presso la __________
di __________, e questi sull’arco di molti anni (…) L’assicuratore ha nel suo
incarto le fatture della Fisioterapia __________ di __________ di __________ e
della fisioterapia __________ di __________ (…). L’assicurata si è sottoposta
nel corso degli anni a regolari sedute fisioterapeutiche, inviava per contro
all’assicurazione unicamente la fattura di nove sedute poiché così le era stato
detto telefonicamente ricordata la precisa riserva, le rimanenti le pagava di
tasca propria. Per la stesura di questo allegato ricorsuale abbiamo
interpellato la Fisioterapia __________ che ha confermato, previa una veloce e
sommaria ricerca, che le sedute prescritte dal Dr. __________ sono state 9
sedute dal 19.01.2007 al 22.02.2007, 9 sedute dal 7.02.2007 al 28.03.2007, nel
2008 dr. med. __________ ha prescritto 9 sedute dal 21.01.2008 al 07.04.2008.
Analogamente negli anni seguenti. Nel 2012 ha fatto 4 cicli dal 27.03.2012 al
17.12.2012. Poi vi sono tutte le altre sedute pagate di tasca propria, prima di
detti anni e anche dopo
” (doc. I).
In concreto, non occorre
procedere ad accertamenti atti a verificare la veridicità di quanto affermato.
Lo stesso medico fiduciario, dr. med. __________, evidenzia che il dr. med. __________
ha attestato che “
fisioterapie a quanto pare è già stata fatta in modo
esaustivo (indicazioni del Prof. __________)”
(doc. XIII/1). Effettivamente
già nella richiesta del 29 luglio 2015 lo specialista aveva affermato che “
malgrado
la fisioterapia e rinforzo muscolare, la paziente non riesce a diminuire né
tanto meno ad eliminare i dolori persistenti
” (doc. B; cfr. anche doc. D),
mentre il 4 agosto 2016 ha rilevato che “
dal 2007 la paziente è stata in
regolare trattamento di fisioterapia per alleviare i sintomi a livello della
regione della nuca anziché scapolo-omerale senza miglioramento a lungo termine
”
(doc. N). Lo stesso assicuratore, il 4 settembre 2015, aveva tra l’altro
affermato che
“(…) sino ad oggi sono state documentate unicamente delle
sedute di fisioterapia, eseguite dal 2007 al 2013, e alcune sedute di massaggi
non a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
”
(doc. 9).
A questo proposito va
rammentato che il TF nella sentenza pubblicata in DTF 130 V 299 al consid.
6.1.2, ha affermato che:
"
6.2.1.2
Im vorliegenden Fall steht
aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte im Zeitraum 1984 bis 1994 wegen
Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung
stand. In diesem Zusammenhang besteht entgegen der Krankenkasse kein Anlass zu
Zweifeln an der Richtigkeit der Bestätigung dieses Sachverhalts durch Frau Dr.
med. W. (Ärztliches Zeugnis vom 14. November 2000). Gemäss vorinstanzlicher
Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989 und 1994 je 9
Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im Zeitraum 1995 bis 1997 an der
Klubschule Migros Kurse in Rückengymnastik. Schliesslich stand sie im Dezember
1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in
physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer
Mammareduktionsplastik beidseits.
Seit 1984 war somit Physiotherapie für die
Behandlung der Rückenschmerzen (Nacken- und Schulterbeschwerden) notwendig. Die
Therapie war indessen jeweils von beschränkter Dauer und musste seit 1989 bloss
alle vier Jahre durchgeführt werden. Es ist anzunehmen, dass in den
behandlungsfreien Intervallen, somit die meiste Zeit, praktisch
Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umstände, insbesondere in
Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Therapie,
ist deren Wirksamkeit zu bejahen.”
Ora,
poiché nel preciso caso di specie la fisioterapia non ha portato ai risultati
auspicati (cfr. quanto affermato dal Prof. dr. med. __________), l’intervento
di riduzione di mastoplastica bilaterale era necessariamente il più
appropriato. Infatti, fra tutti i medici intervenuti, solo il dr. med. __________
è di opinione opposta. La sua valutazione non può tuttavia essere ritenuta
sufficientemente affidabile. Quest’ultimo aveva infatti pure affermato che
l’interessata aveva subito un intervento alla schiena (doc. 2), in realtà mai
effettuato e solo in un secondo tempo si era ravvisato citando l’operazione
alla spalla (doc. 11). Egli aveva persino più volte messo in dubbio il BMI 27
della ricorrente, confermato invece sia dal Prof. dr. med. __________, attivo
presso una struttura pubblica (EOC; cfr. la lettera d’uscita, doc. 10a, pag. 2;
altezza 165 cm, peso 74 kg, BMI 27), sia dalla curante che conosce la paziente
dal 1998 (cfr. doc. 16).
In queste condizioni la
decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché
assuma i costi dell’intervento del 14 ottobre 2015 di mastoplastica riduttiva
bilaterale, della degenza così come delle spese e prestazioni successive
all’intervento, nei limiti e nei modi previsti dalla LAMal.
2.7.   L’assicurata, vincente in
causa, è rappresenta da suo marito, avvocato.
Con sentenza 9C_864/2007
del 30 aprile 2008, il TF, al consid. 5.2, ha affermato:
"
5.2 Il ricorrente, vincente in lite e patrocinato dal padre (anch'egli
avvocato), chiede che gli venga riconosciuto il diritto a ripetibili.
Per giurisprudenza, un legame di parentela tra la
persona assicurata e l'avvocato che la rappresenta in giudizio non esclude di
per sé l'assegnazione di un'indennità di parte, a meno che il rappresentante
legale non abbia lui stesso un interesse proprio all'esito del processo,
segnatamente in virtù di un obbligo di assistenza, coniugale (art. 159 cpv. 3
CC; v. RCC 1984 pag. 287, consid. 4), parentale (art. 296 segg. CC;
DTF 129 V 113
consid. 4.1
pag. 116) o altrimenti familiare (art. 328 CC;
DTF 129 V 113
consid. 4.1
pag. 116 con riferimenti).
Benché tale principio sia stato (principalmente)
elaborato per la rappresentanza in giudizio di una persona che non dispone di
conoscenze giuridiche particolari, non vi è serio motivo per non applicarlo,
per analogia, anche all'avvocato che rappresenta in giudizio un collega suo
parente. In effetti, in assenza di un interesse proprio del patrocinatore
all'esito del processo nel senso suesposto e in mancanza di un chiaro tentativo
di elusione della prassi che solo eccezionalmente - in presenza di un dispendio
particolare - riconosce all'avvocato agente in causa propria il diritto a
ripetibili (v.
DTF 129 II 297
consid. 5
pag. 304), non si giustifica di trattare differentemente l'avvocato patrocinato
da un collega suo parente da chi invece, nella stessa situazione, si fa
rappresentare da un collega con il quale non intrattiene legami di (stretta)
parentela. Tenuto conto del fatto che in quest'ultima evenienza, la prassi
riconosce normalmente alla parte vincente in lite il diritto a ripetibili (v.
ad es. consid. 3b non pubblicato in
DTF 126 I 228
; cfr. inoltre
sentenza 2P.163/2003 del 30 gennaio 2004, consid. 5.2), lo stesso diritto, per
motivi di parità di trattamento, non può essere negato al qui ricorrente (in
questo senso, sebbene senza motivazione particolare, cfr. il consid. 4.2 non
pubblicato in
DTF 130 II 270
, e la
sentenza 2A.18/2004 del 13 agosto 2004, consid.
10).”
Con
sentenza 2C_686/2008 del 5 agosto 2009, il TF ha affermato:
"
8.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens rechtfertigt es sich, die
Gerichtskosten (Art. 65 BGG) dem Beschwerdeführer 1 und dem Kanton
anteilsmässig aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerdeführerin 2 liess sich im
bundesgerichtlichen Verfahren (wie bereits in der Vorinstanz) durch ihren Ehemann
vertreten. Dieser führte die Beschwerde zudem in eigenem Namen und hat ein
privates (nicht berufliches) Interesse am Ausgang des Verfahrens. Auch sind die
Ehegatten nicht geschieden. Ein zusätzlicher Aufwand ist dem Beschwerdeführer 1
durch den Einbezug der Beschwerdeführerin 2 in das Verfahren nicht erwachsen.
Die Voraussetzungen, die nach der Rechtsprechung für die Zusprechung einer
Parteientschädigung an die Person, die sich durch eine verwandte Person
anwaltlich vertreten lässt, gegeben sein müssen, sind damit nicht erfüllt (s.
etwa
BGE 125 II 518
; Urteil 9C_864/2007 vom 30. April 2008 E. 5.2; Urteil I 87/84 vom
31. Oktober 1985 in: ZAK 1985 S. 467 E. 4).”
Va
ancora evidenziato che in DTF 110 V 132 l’Alta Corte ha elencato i presupposti
che deve adempiere un avvocato che agisce in causa propria affinché possa
eccezionalmente pretendere un’indennità per la sua attività personale nonché
per ulteriori spese o danni, e meglio se
la causa è
complessa, gli interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito
notevolmente l'attività professionale o ha comportato una perdita di guadagno e
se gli sforzi profusi sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti
(DTF 129 II 297 consid. 5; DTF 119 Ib 412; DTF 113 Ib 356 consid. 6b, DTF 110 V
81 consid. 7, DTF 110 V 133 consid.
4a;
“
[…]
- dass die Interessenwahrung einen hohen
Arbeitsaufwand notwendig macht, der den Rahmen dessen überschreitet, was der
einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung der persönlichen
Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat; erforderlich ist somit ein
Arbeitsaufwand, welcher die normale (z.B. erwerbliche) Betätigung während
einiger Zeit erheblich beeinträchtigt; - dass zwischen dem betriebenen Aufwand
und dem Ergebnis der Interessenwahrung ein vernünftiges Verhältnis besteht.
[…]
”).
In
concreto, il rappresentante della ricorrente ha un interesse personale
all’esito del procedimento in virtù dell’obbligo di assistenza coniugale (art.
159 cpv. 3 CC). Inoltre dagli atti non emerge che
il
lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività professionale o ha comportato
una perdita di guadagno al rappresentante. Oltre al ricorso (doc. I), ha
prodotto un certificato della curante (doc. III), ha preso posizione sulla
risposta di causa (doc. IX) ed ha prodotto un referto del Prof. dr. med. __________
(doc. XI).
Non sono pertanto
adempiute le condizioni per poter eccezionalmente riconoscere le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il ricorso è
accolto
.
§ La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché
assuma i costi dell’intervento del 14 ottobre 2015, della degenza così come
delle spese e prestazioni successive all’intervento, nei limiti e nei modi
previsti dalla LAMal.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia
di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti