ti_gerichte · 36.2002.149 · 2002-11-18 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2003 36.2002.149
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2003 36.2002.149
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2003 36.2002.149

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.149
cr
/sc
Lugano
24 settembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 dicembre 2002
di
_________________
rappr. da: _____________________
contro
la decisione del 18 novembre 2002 emanata
da
____________________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata nel 1945, domiciliata a __________, è assicurata presso la __________ per
le cure medico sanitarie obbligatorie. Oltre a tale copertura, sempre presso il
medesimo assicuratore, la signora __________ beneficia della copertura
complementare _ per le cure dentarie (classe di prestazioni _), che prevede la
copertura del 50% della fattura del dentista, fino ad un massimo di fr. 300.- per
anno civile.
In data
31 luglio 2001 la signora __________ ha chiesto alla __________ la copertura di
spese per cure dentarie.
Gli
interventi previsti di cui l'assicurata ha chiesto la presa a carico da parte
della Cassa malati sono stati oggetto di due preventivi allestiti l'uno in data
4 giugno 2001 dal Dr. med. dent. __________, con l’indicazione di una spesa
complessiva di fr. 7'800.- (cfr. doc. _), l'altro in data 18 luglio 2001 dal
Dr. med. dent. __________, per una spesa complessiva di fr. 5'952,40 (cfr. doc.
_), preventivo quest'ultimo accompagnato da una lettera datata 18 luglio 2001
nella quale il Dr. __________ così si è espresso:
"
Le faccio avere un calcolo orientativo per le
cure previste. Come avevo già proposto, per me l'unica soluzione ancora
accettabile da un punto di vista finanziario nella Sua situazione clinica, è
quella della inserzione di almeno due impianti dell'osso mandibolare e poi su
questi fissare una sbarra di retenzione per una nuova protesi totale inferiore.
È questo l'unico sistema, non avendo Lei più nessun dente naturale sul quale
ancorarsi, per poter dare una stabilità alla protesi e cercare di alleviare,
come richiestomi dal Suo medico, i problemi di salute che la assillano.
Va da sé che allestendo una nuova protesi inferiore
dobbiamo allestire pure una nuova superiore altrimenti non si riesce ad
ottenere una occlusione tale da permettere una normale masticazione."
(Doc. _)
A
sostegno della propria domanda la paziente ha prodotto all’assicuratore un
certificato medico datato 20 luglio 2001 del Dr. __________, medico curante
dell'assicurata, dal quale risulta che la __________ deve assolutamente
modificare la fissazione della protesi dentaria al fine di migliorare la
masticazione e di conseguenza migliorare i disturbi gastrici che la affliggono
(cfr. doc. _).
Con
comunicazione 5 ottobre 2001 (cfr. doc. _), la __________, dopo avere
interpellato i medici dentisti Dr. __________ e Dr. __________ al fine di
accertare se gli interventi ai denti di cui necessita l'assicurata rientrino o
meno fra le cure dentarie elencate negli articoli 17-19a OPre (cfr. doc. _ e _)
e sulla base delle risposte - negative - ricevute (cfr. doc. _ e _), ha
comunicato all'assicurata di non potere riconoscere le spese per le cure
dentarie richieste, in quanto tali cure non rientrano tra le prestazioni
obbligatorie previste dall'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in particolare dagli articoli 17-19a
OPre.
In data
11 ottobre 2001 __________ ha inviato alla __________ uno scritto del seguente
tenore:
"
in riferimento al Suo scritto del 5 c.m. mi
oppongo, in quanto ho seri problemi gastrici dovuti ad un'ernia iatale, per cui
l'
articolo 17 paragrafo a
delle condizioni d'assicurazione menziona il
fatto che se le affezioni sono causate da una malattia grave i costi delle cure
dentarie devono essere assunte dalla cassa malati. In allegato trova quindi uno
scritto del Dottor __________ che le fornisce indicazioni precise sul mio caso.
Se voleste valutare meglio il mio caso, sono
disposta a sottopormi ad una visita medica presso un Vostro medico di fiducia.
Spero che la Vostra cassa malati tenga conto del
mio problema, e che corrisponda in giusta misura." (Doc. _)
L'assicurata ha allegato al suo scritto
l'attestazione datata 8 ottobre 2001 del suo medico curante, Dr. __________,
nella quale si legge che la signora __________ deve essere sottoposta ad
intervento dentario dato che, vista la sinomatologia della paziente (ernia
iatale con riflusso, gastrite cronica), una masticazione ottimale è
indispensabile per migliorare i disturbi gastrici di cui soffre (cfr. doc. _).
Con
comunicazione 22 ottobre 2001 (cfr. doc. _), dopo esame della situazione da
parte del medico dentista di fiducia dell’assicuratore, la __________ ha
nuovamente confermato il rifiuto delle prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie per le cure dentarie dell'assicurata,
siccome non compendiate tra quelle previste dagli art. 17-19a OPre.
1.2.   In data 18 gennaio
2002 l'assicurata, rappresentata dall’Avv. __________, ha chiesto
all'assicuratore l'emanazione di una decisione formale (cfr. doc. _).
Nel frattempo, in data 12 aprile 2002, il Dr.
__________ ha inviato all'assicurata un ulteriore preventivo di fr. 4'500.- per
due impianti dentali in posizione dei canini superiori (con degli attacchi di
precisione per la protesi esistente), destinati a migliorare la stabilità
masticatoria della protesi superiore (cfr. doc. _).
Il 6
maggio 2002 la Cassa ha emanato la sua decisione formale in merito alla
questione, rilevando in particolare:
"
(…)
La presente fattispecie va giudicata secondo la
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal), in vigore dal 1° gennaio
1996, e alle relative disposizioni esecutive, in particolare all'ordinanza
sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(OPre).
Secondo l'art. 34 LAMal, per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere
altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33 LAMal.
Secondo la legge sull'assicurazione malattie
(LAMal) art. 31, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle cure dentarie:
-   se le affezioni sono causate da una malattia grave e non
evitabile dell'apparato masticatorio, oppure
-   se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o
dai suoi postumi, oppure
-   se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia
grave sistemica o dei suoi postumi.
Negli articoli da 17 a 19 dell'ordinanza sulle
prestazioni (OPre) sono elencate le affezioni dell'apparato masticatorio e le
malattie sistemiche, che rendono prestazioni obbligatorie ai sensi della legge
le cure dentarie eseguite a loro causa. L'elenco degli articoli da 17 a 19 OPre
è esaustivo. Ciò è stato confermato anche dal Tribunale federale delle
assicurazioni (TFA) in base alla sua giurisprudenza costante (TFA 124 V 193).
Dopo l'esame della documentazione sia il nostro
medico fiduciario sia il nostro dentista di fiducia sono giunti alla
conclusione che il trattamento medico del disturbo principale di cui soffre la
signora __________ costituisce una prestazione obbligatoria. Dalla valutazione
risulta però chiaramente che un risanamento della dentatura non può essere
messo in relazione con la malattia base e, di conseguenza, non può essere
riconducibile a nessuno degli articoli da 17 a 19 dell'ordinanza sulle
prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Quindi, il trattamento dentario non costituisce una prestazione obbligatoria a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
In base a queste considerazioni concludiamo che
l'obbligo di prestazioni ai sensi della LAMal non è dato. Per questo motivo, dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie non possono essere corrisposti
contributi per le cure previste." (Doc. _)
__________,
rappresentata dall'Avv. __________, si è opposta alla decisione
dell’amministrazione, osservando:
"
(…)
1.                                                                            La
signora __________ (detta in seguito: l'opponente), all'età di 16 anni, ha
subito, a causa dell'arretramento prematuro delle gengive, l'asportazione
completa dell'apparato dentario superiore, rispettivamente parziale di quello
inferiore. Indi, le sono state inserite due protesi dentarie.
Purtroppo, la situazione venuta in
essere dopo le asportazioni sopra menzionate hanno peggiorato vieppiù la
situazione valetudinaria dell'opponente, la quale soffre attualmente di una
malattia da riflusso con ernia iatale ed esofagite nonché di gastrite
eritematosa. Per queste malattie ella è in cura dal dott. med. __________,
rispettivamente dal dott. med. __________. Quest'ultimo, in occasione delle
diverse visite di controllo, ha potuto effettivamente accertare che la
situazione clinica della paziente è peggiorata costantemente (cfr. certificati
medici annessi).
2.   Nel corso
dell'estate 2001 l'opponente ha sottoposto alla spettabile __________, presso
la quale ella è assicurata nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie secondo LAMal, due preventivi dei costi relativi a
trattamenti di cure dentarie. In particolar modo, dagli stessi si evince che si
rende necessario
"modificare la fissazione della protesi dentaria al
fine di migliorare la masticazione e di conseguenza migliorare i disturbi
gastrici che persistono da alcuni mesi".
3.   A mente
dell'art. 31 LAMal l'assicurazione delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle cure dentarie:
a.  se le
affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile all'apparato
masticatorio; o
b. se le
affezioni sono causate da una malattia grave sistematica o dai suoi postumi; o
c. se le
cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistematica o dei
suoi postumi.
Per contro, nell'ordinanza sulle
prestazioni (OPre) agli articoli da 17 a 19 sono menzionate le affezioni
dell'apparato masticatorio e le malattie sistematiche per le quali
l'assicurazione malattie è tenuta a coprire i costi per le cure dentarie.
4.   Nella
fattispecie in esame è accertato, e neppure codesta Cassa malati lo contesta,
che l'opponente soffre di una patologia, il cui trattamento costituisce una
prestazione obbligatoria ai sensi della LAMal. E' per contro contestato da
parte dell'opponente che, come sostenuto nella decisione avversata, ella
necessiti di un semplice risanamento della dentatura.
Al riguardo, giova infatti osservare
che nella fattispecie in esame si rende necessario provvedere all'inserimento
di due impianti dentali allo scopo di poter successivamente fissare le protesi,
e questo con il preciso scopo di ottimizzare la masticazione. Ne discende che
una masticazione ottimale risulta essere la
"conditio sine qua non"
per poter migliorare (o perlomeno
stabilizzare) i disturbi gastro-esofageali di cui soffre l'opponente.
Oltre a quanto sopra esposto,
l'opponente soffre di rigurgiti alimentari massicci notturni, i quali le
causano gravi affezioni nella deglutizione, quest'ultime accertate dai medici
curanti.
5.   L'opponente,
malgrado la risposta negativa della Cassa malati di assumere i costi delle cure
dentarie, si è dovuta sottoporre ai primi interventi chirurgici­dentari (presso
i dottori medici dentisti __________ e __________) destinati alla fissazione
della protesi inferiore.
Nel corso del corrente mese si sarebbe
dovuto procedere parimenti agli interventi rivolti a migliore la stabilità
della protesi superiore. Purtroppo, a seguito dell'assottigliamento delle
gengive e del sottostante spessore osseo, l'opponente dovrà assoggettarsi ad un
aumento osseo da parte di un chirurgo maxillo-facciale (cfr. lettera dr. med.
__________).
Ne discende che le cure dentarie di
cui sopra sono riconducibili ad un'indicazione medica contenuta nell'art. 17
OPre, sussidiariamente ad un'infermità congenita ai sensi dell'art. 19a OPre.
A titolo abbondanziale, si osserva che
gli interventi indispensabili all'opponente permetterebbero, in un prossimo
futuro, a codesta Cassa malati di prevenire comunque ulteriori gravose spese
mediche che si presenteranno a causa dell'inevitabile deterioramento delle
condizioni valetudinarie dell'opponente.
6.   In
conclusione, si postula che un perito neutrale abbia a pronunciarsi circa la
presenza di un'infermità congenita ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 OPre.
(…)" (Doc. _)
Con decisione su opposizione datata 18 novembre
2002 la __________ ha nuovamente confermato il rifiuto della presa a carico dei
costi derivanti dalle cure dentarie di cui l'assicurata ha chiesto il
pagamento, precisando:
"
(…)
12.
Nella
fattispecie, l'affezione di cui soffre la ricorrente consiste in un'ernia
iatale con esofagite da riflusso. L'esofagite da riflusso è un fenomeno legato
alla risalita del succo gastrico dallo stomaco all'esofago, a seguito
dell'insufficienza del muscolo di cardia. II succo gastrico secreto dallo
stomaco permette la digestione e l'assorbimento delle proteine contenute negli
alimenti. Per non essere lui stesso "digerito" dal succo gastrico
secreto, lo stomaco è protetto da sostanze specifiche a questo organo. Questa
protezione non esiste tuttavia nell'esofago, dove passano gli alimenti ingeriti
prima di terminare nello stomaco. II cardia è il muscolo che separa l'esofago
dallo stomaco. Esso, in buona efficienza, opera esclusivamente in modo
unilaterale, impedendo di conseguenza che gli alimenti ingeriti possano
ritornare nell'esofago, impregnati di succo gastrico, avviando un processo di
esofagite erosiva.
II Dr. med. __________, dopo studio
degli atti medici, ha potuto constatare che lo stadio I-II di ernia iatale
diagnosticato alla Signora __________, costituisce uno stadio non avanzato (gli
stadi sono infatti IV) e privo del carattere di gravità. Il trattamento di
questa affezione, legata
non ai denti
bensì all'inefficienza del muscolo
del cardia con conseguente riflusso, e comunque
senza effetto alcuno sulla
dentizione o l'apparato masticatorio
, consiste in una terapia medicamentosa
capace di inibire la produzione di succo gastrico e, di conseguenza, eliminare
i disturbi all'esofago. E' inoltre risaputo che certi comportamenti alimentari
e l'assunzione di certe posizioni da sdraiati esercitano un'influenza negativa
sul fenomeno legato al riflusso. A tal uopo, il medico di fiducia della
convenuta consiglia di non sdraiarsi nelle ore che seguono un pasto, evitando
inoltre i piatti troppo ricchi e/o abbondanti, così come le bevande alcoliche.
Sarebbe inoltre opportuno, durante la notte, posizionare la parte superiore del
corpo leggermente rialzata.
Qualora la terapia medicamentosa,
unita alla corretta igiene di vita, non diano i risultati sperati, un
trattamento chirurgico si impone. Questo, in presenza delle forme più gravi
dell'affezione, può consistere in un riposizionamento chirurgico dello stomaco.
Nessun'influenza diretta e
scientificamente comprovata sulla patologia appena descritta è invece
esercitata dalla masticazione e dal volume dei bocconi ingeriti.
13.
La
ricorrente sbaglia di conseguenza invocando, appoggiandosi sull'art. 17 OPre,
un diritto alla presa a carico dall'assicurazione di base della refezione
totale dell'apparato masticatorio, asportato nel 1961. L'art. 17 Opre, come
precedentemente illustrato, concretizza l'art. 31, cpv. 1, lit. a LAMal, il cui
tenore obbliga una cassa a corrispondere prestazioni nel caso in cui un'
affezione
sia causata da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio
.
Ora, l'ernia iatale con esofagite da
riflusso
è causata
da un malfunzionamento del cardia, e non da una
malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio.
Come già correttamente indicato nelle
lettere 12 settembre e 8 ottobre 2001, del Dr. med. __________, rispettivamente
del Dr. med. __________, che hanno trovato la totale conferma dal Dr. med.
__________, la malattia di cui soffre l'assicurata non le permette di ottenere,
a titolo di prestazione obbligatoria giusta gli art. 17 a 19 OPre, il rimborso
delle cure dentarie litigiose.
A
questa conclusione giunge anche la giurisprudenza. In una decisione del 4
giugno 1998, il Lodevole Tribunale federale delle assicurazioni aveva modo di
ricordare che "con il nuovo disciplinamento, il legislatore non si è
scostato dal principio secondo cui le cure dentarie
non sono di regola
assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
.
L'elenco delle malattie suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico
dell'assicurazione è esaustivo.
Non sussiste di conseguenza obbligo di
prestare per una cura dentaria nel caso di ernia iatale con esofagite da
riflusso
" (DTF 124 V 185).
14.
Giusta
l'art. 19a OPre, "l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
conseguenti ad infermità congenita".
L'ernia
iatale con esofagite da riflusso non costituisce un'infermità congenita. Essa,
apparsa solamente nel corso del 1999, non ha inoltre giocato nessuna influenza
sulla dentizione della ricorrente, asportata nel 1961.
Le
argomentazioni che poggiano sull'art. 19a OPre, così come la richiesta che un
perito neutrale abbia a pronunciarsi circa la presenza di un'infermità
congenita, appaiono manifestamente malfondate.
15.
La
__________ ribadisce il proprio rifiuto di prendere a carico il costo relativo
alle cure dentarie cui vorrebbe sottoporsi la Signora __________, consistenti
nell'aumento osseo dal chirurgo maxillo-facciale, con successivi impianti
dentali in secondo intervento, e alle protesi totali superiore e inferiore.
16.
Benché
non afferente la presente decisione su opposizione resa in conformità dell'art.
85 LAMal, l'intimata segnala alla Signora __________ la possibilità di una
parziale presa a carico dall'Assicurazione per le cure dentarie, a ragione del
50% dell'onorario del dentista, e fino ad un massimo di CHF 300.- l'anno, dei
costi non riconosciuti dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie. (…)." (Doc. _)
1.3.   Contro la
decisione su opposizione l’assicurata, sempre rappresentata dall'Avv.
__________, è tempestivamente insorta con ricorso del 18 dicembre 2002,
rilevando quanto segue:
"
(…)
6.   Nella
concreta fattispecie è accertato, e neppure la resistente lo contesta, che la
ricorrente soffre di una patologia il cui trattamento costituisce una
prestazione obbligatoria ai sensi della LAMal. Sebbene lo stadio della malattia
diagnosticatole si situi tra il I ed il II grado, la ricorrente contesta
fermamente l'affermazione soggettiva del medico di fiducia della ricorrente
stante la quale il predetto grado
"non costituisce uno stadio avanzato
ed è quindi privo del carattere di gravità".
Infatti, dai certificati prodotti si
evince che la dimensione dell'ernia iatale è assai voluminosa e che i riflussi
acidi ed alimentari sono massicci, soprattutto di notte.
E' parimenti contestato che la
masticazione ed il volume dei bocconi ingeriti non eserciti un'influenza
diretta e scientificamente comprovata sulla patologia individuata alla
ricorrente. A suffragio della tesi opposta tiene conto di evidenziare che
quest'ultima ha avuto benefici dimostrabili oggettivamente dal fatto di essersi
sottoposta ad un primo intervento chirurgico di fissazione e sostituzione della
protesi superiore. Si produce al riguardo il recente certificato medico rilasciato
dal dr. med. __________ (doc. _). La ricorrente demanda inoltre a codesto
lodevole Tribunale la facoltà di richiedere, qualora fosse ritenuto opportuno
ai fini del presente giudizio, un'ulteriore perizia medica attestante il
proprio attuale stato valetudinario, e ciò con particolare riferimento ai
problemi di riflusso gastrico.
Pertanto ne discende che una
masticazione ottimale risulta essere la
"conditio
sine qua non"
per
poter migliorare (e stabilizzare) i disturbi gastro-esofageali di cui soffre la
ricorrente. II prospettato intervento di fissazione della protesi superiore non
potrà che giovare ulteriormente allo stato valetudinario di quest'ultima.
Inoltre, le prospettate cure dentarie
sono riconducibili ad un'indicazione medica contenuta nell'OPre." (Doc. _)
Dal canto
suo l’amministrazione, con risposta di causa del 16 gennaio 2003, ha ribadito
la decisione su opposizione e ha inoltre evidenziato come:
"
(…)
15. Con il ricorso
di diritto amministrativo 18 dicembre 2002, la controparte non avanza sostanzialmente
alcun nuovo argomento, limitandosi a produrre uno stringato certificato medico
del Dr. med. __________ dal quale si deduce che i "(problemi) gastrici
presso la Signora __________ sono nettamente migliorati dopo intervento
dentario". Senza parlare ancora di guarigione effettiva della patologia
dovuta all'ernia iatale con esofagite da riflusso, la quale richiederà in
futuro un continuo seguito medico e, in caso di peggioramento, un intervento
chirurgico risolutore, evidentemente a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, la ricorrente sostiene l'equazione: nuove protesi
dentarie uguale a minori disturbi gastrici, ergo risanamento dell'apparato
masticatore, che, va ricordato, è deficiente dal lontano 1961, rimborsato dall'assicuratore
LAMal.
16. Come
mirabilmente illustrato dal medico fiduciario della cassa nella sua definitiva
presa di posizione del 14 gennaio 2003 (allegato _, agli atti), l'ernia iatale
da cui è affetta la Signora __________ è dovuta ad un'anomalia del posizionamento
dello stomaco con lo spostamento verticale di parte dello stesso all'interno
della cassa toracica. La ragione è da ricercare nel rilascio della cavità
muscolare del diaframma, la quale normalmente dovrebbe avere una larghezza di
non più di due dita.
Quando la pressione all'interno del
ventre aumenta (per esempio dopo un lauto pasto e/o a seguito di alimenti che
causano facilmente flatulenza), la porzione superiore dello stomaco, non più
correttamente trattenuta dalla muscolatura del diaframma, si sposta verso
l'alto, riacquistando la posizione originale una volta la digestione terminata,
con la scomparsa della pressione interna. Si tratta di un fenomeno normale,
abbastanza frequente, non patologico e non sempre accompagnato da sintomi
rivelatori, statisticamente osservato presso 1/3 della popolazione a partire
dal sesto decennio di vita (50-60 anni).
Quando si è in presenza di questo
fenomeno, lo stomaco, resistente all'acido gastrico secreto per la digestione,
e non più trattenuto a causa dell'insufficienza del muscolo di cardia, permette
la risalita del succo gastrico fino all'esofago. I disturbi allora lamentati
consistono in un sentimento di bruciore, nell'emissione involontaria, brusca e
rumorosa di aria dalla bocca, e nell'impressione di disturbo e di dolore.
II
trattamento dell'affezione è una prestazione obbligatoriamente a carico della
cassa-malati. Esso consiste dapprima nel cercare di diminuire la pressione
intra-addominale, evitando, attraverso una corretta igiene alimentare, l'abbondante
assunzione di alimenti, riducendo quelli all'origine di flatulenze, e quindi di
pressione all'interno dello stomaco. La somministrazione di medicamenti atti a
limitare la produzione di acido gastrico, responsabile, con il suo riflusso
verso l'esofago, del bruciore causato dal fenomeno di autodigestione dello
stesso, non potrà che migliorare la situazione, arginando se non altro il
fenomeno e limitandone le sgradevoli conseguenze. Come
ultima ratio
e
conditio
sine qua
non
alla definitiva eliminazione del sintomo, rimane
l'operazione chirurgica di riposizionamento degli organi interessati.
Una
relazione tra l'ernia iatale e dei problemi dentari è statisticamente
possibile, poiché le due patologie rischiano di essere sovente ed insieme
presenti presso la fascia di popolazione di cui sopra.
Tuttavia le due
patologie sono indipendenti, e non sono l'una conseguenza dell'altra. II
trattamento dell'una
(nella fattispecie, il risanamento dentario)
non
avrà alcuna influenza sulla guarigione della seconda
(l'ernia iatale con
esofagite da riflusso).
Allo stesso modo, il trattamento medicamentoso, ed
eventualmente chirurgico, con conseguente guarigione dall'affezione principale,
non migliorerà la situazione dell'apparato masticatorio della ricorrente, che
dovrà in ogni caso essere trattato a parte
.
Da
un punto di vista puramente giuridico inoltre, la relazione tra l'ernia iatale
con esofagite da riflusso ed il trattamento dentario auspicato dalla ricorrente
non è minimamente contemplata dall'art. 18 OPre.
Infine,
forza è constatare che la
quantità di acido gastrico prodotto
,
responsabile dei disturbi causati dal suo riflusso nell'esofago, non dipende
dalla grandezza dei bocconi ingeriti, meglio o peggio masticati, ma è
funzione
della massa
e
del volume totale
di tutti gli alimenti assunti
durante
il pasto.
Il trattamento litigioso
deve essere rifiutato.
17. Alla medesima conclusione giunge parimenti il
dentista fiduciario della convenuta, in un suo ulteriore studio degli atti del
13 gennaio 2003 (allegato _, agli atti).
Egli
osserva che il problema della paziente, ossia l'ernia iatale, è di natura
meccanica, causato da un malfunzionamento muscolare
totalmente indipendente
dall'apparato masticatorio
.
L'ernia
iatale
non è provocata
né dal cattivo stato della dentizione o dal mal
posizionamento delle protesi dentarie,
e neppure potrebbe venir guarita
con la posa di nuove protesi.
Come
succede per le persone che presentano ancora tutti i denti, spetta pure ai
portatori di protesi di occuparsi della loro igiene, del loro controllo e del
loro riposizionamento. Del tutto naturale è poi il fenomeno legato al ritiro
dell'osso dopo l'estrazione dei denti, avvenuta nel presente caso nel 1961, e
che richiede nel corso degli anni regolari adattamenti delle protesi. Inoltre,
non ci si può aspettare da delle protesi, siano anche esse regolarmente
impiantate o adattate, il medesimo rendimento in fase di masticazione, come
quello che solo i denti naturali potrebbero garantire. Ci saranno quindi
alimenti che non potranno più essere adeguatamente masticati, ma dovranno
essere cotti più a lungo per essere resi più molli.
La
lista con le malattie del sistema della masticazione che costituiscono una
prestazione obbligatoria figura esaustivamente agli art. 17 a 19 OPre.
L'ernia fatale non è contemplata e per questo motivo la presa a carico dei
costi del trattamento litigioso da parte dell'assicuratore LAMal è da
respingere
.
18. La ricorrente non può pretendere, a seguito
della sua affezione legata all'ernia iatale con esofagite da riflusso, alla
presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie del costo legato alle cure dentarie da lei effettuate."
(Doc. _)
1.4.   In data 30
gennaio 2003 il rappresentante dell'assicurata ha inviato al TCA uno scritto, del
seguente tenore:
"
(…)
La ricorrente demanda a codesto lodevole
Tribunale, qualora lo ritenesse utile al fine del presente giudizio, la
decisione a sapere se un perito neutrale abbia a pronunciarsi circa la presenza
di un'infermità congenita.
Per il rimanente ci si rimette alla
documentazione acquisita agli atti." (Doc. _)
1.5.   Il doc. _ è
stato trasmesso, per conoscenza, alla Cassa malati (cfr. doc. _).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI - che ha regolamentato
l'assicurazione malattia sino al 31.12.95 - le assicurazioni complementari
offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile ritenuto
comunque come lo scrivente TCA sia competente a dirimere, oltre che le vertenze
fondate sull’assicurazione sociale contro malattie, anche i litigi relativi
alle assicurazioni ad essa complementari esercitate dagli assicuratori
autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (art. 75
cpv. 2 LCAMal).
In forza
dell’art. 103 cpv. 1 LAMal, comunque, le prestazioni assicurative per cure
effettuate prima dell’entrata in vigore della LAMal sono concesse secondo il
diritto previgente. Pertanto, alla determinazione degli obblighi
dell'assicuratore per cure effettuate antecedentemente all’entrata in vigore
della nuova LAMal rimangono applicabili la LAMI, le ordinanze ad essa attinenti
e le disposizioni interne della cassa malati.
2.4.   L’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv.
1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33
cpv. 2 LAMal conferisce all’esecutivo federale il compito di indicare in
dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il
Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d
OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha
emanato l’OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la
norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione
sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli
assicuratori malattia.
Come
rammenta il TFA in una sentenza 19 dicembre 2001 in re G.M. (K 39/98), sentenza
di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in
materia medico dentaria:
"
(…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affezioni che non
sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai
ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari
conseguenti a infermità congenite. (…)"
In
concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel
caso di specie. In particolare la ricorrente, in sede di opposizione, ha fatto
valere principalmente l’obbligo di prestazione da parte dell’assicuratore a
fronte di patologia compresa nell'art. 17 OPre, sussidiariamente a fronte di
infermità congenita ai sensi dell'art. 19a OPre (cfr. doc. _).
Non va
poi dimenticato che la lista contenuta nell’OPre è esaustiva come più volte
rammentato dal TFA nella sua giurisprudenza, si veda – per tutte – TFA 14
dicembre 2001 in re V. (K 104/99) dove l’Alta Corte così si esprime:
"
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten
Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen
Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat
es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen
Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28.
September 2001, K 78/98)."
Nello
stesso senso Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio
6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
In merito
alle cure dentarie va ancora evidenziato come il TFA abbia fatto riferimento
esplicito alla giurisprudenza valida sotto l’egida della vecchia LAMI per una
distinzione tra cure mediche e cure dentarie, i criteri distintivi consistendo
nelle misure terapeutiche eseguite all’apparato masticatorio e nell’obbiettivo
terapeutico del trattamento che determina quale parte del corpo o quale
funzione debba essere migliorata con il trattamento rispettivamente debba
essere immediatamente sottoposta a terapia. In una recente sentenza del TFA (Sentenza
del 22 aprile 2002 pubblicata in RAMI 2002 pag. 161) l’Alta Corte ha ritenuto,
ad esempio, che l’applicazione di una ferula per alleviare la muscolatura e
l’articolazione della mascella costituisce un trattamento medico. Nel valutare
un caso di trattamento operatorio del morso aperto e della retrognazia
inferiore di un giovane i giudici federali hanno ritenuto che finché il
trattamento operatorio serve a migliorare l’estetica l’intervento è di tipo
psichico ed, a seconda del significato patologico, è da considerare come
trattamento medico. Se invece l’intervento serve a migliorare la funzionalità
dell’occlusione, dal punto di vista dell’obbiettivo terapeutico, si tratta di
un trattamento dentario (Sentenza 30 aprile 2002 pubblicata in RAMI 2002 pag.
169).
In una sentenza del 4 giugno 1998 nella causa S.,
pubblicata in DTF 124 V 185, il TFA ha già avuto modo di esprimersi riguardo al
carattere esaustivo dell'elenco delle malattie suscettibili di giustificare una
cura dentaria a carico dell'assicurazione, giungendo alla conclusione che non
sussiste obbligo di prestare a carico dell'assicuratore malattia per una cura
dentaria nel caso di ernia iatale con esofagite di riflusso.
2.5.   Per quanto
d'interesse nella fattispecie in discussione l'art. 17 OPre elenca le malattie
dell'apparato masticatorio nel seguente modo:
"
(…)
a.   malattie dentarie:
1.  granuloma dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);
b.   malattie del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite prepuberale,
2.  parodontite giovanile progressiva,
3.  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie dei mascellari,
4.  cisti (senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti dei mascellari;
d.   malattie
dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione del condilo e del disco articolare;
e.   malattie del seno mascellare:
1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno
mascellare,
2.  fistola oro-antrale;
f.         disgrazie
che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1.  sindrome dell'apnea del sonno,
2.  turbe gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie cranio-facciali gravi."
L’art.
19a OPre regola le i
nfermità congenite come
segue:
"
1
L’assicurazione assume i costi delle
cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:
a. le cure sono
necessarie dopo il 20° anno di età;
b. le cure sono
necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal
ma non all’assicurazione federale per
l’invalidità (AI).
2
Sono infermità congenite ai sensi del
capoverso 1:
1.    displasia ectodermale;
2.    malattie
bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acro­dermatite
enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare);
3.    condrodistrofia
(per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla);
4.    disostosi congenite;
5.    esostosi
cartilagine, per quanto sia necessaria un'operazione;
6.    emiipertrofie
ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessa­ria
un'operazione;
7.    difetti ossei del cranio;
8.    sinostosi del cranio;
9.    malformazioni
vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco
tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra);
10.  artromiodisplasia congenita (artrogriposi);
11.  distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite;
12.  miosite ossificante progressiva congenita;
13.  cheilo-gnato-palatoschisi
(fessura labiale, mascellare, palatina);
14.  fessure facciali mediane, oblique e trasversali;
15.  fistole congenite del naso e delle labbra;
16.  proboscide laterale;
17.  displasie
dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave al­meno 12 denti
della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli
definitivamente mediante una posa di corone;
18.  anodontia
congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di al­meno due
denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad
esclusione dei denti del giudizio;
19.  iperodontia
congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione
intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di
apparecchi;
20.  micrognatismo
inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, pro­voca delle turbe
di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se:
-    l'esame
craniometrico rivela una discrepanza dei rapporti sagittali della mascella
misurata con un angolo ANB di 9° o più (rispettivamente con un angolo di almeno
7° combinato con un angolo mascellobasale di al­meno 37°);
-    i
denti permanenti, ad esclusione dei denti del giudizio, presentano una
nonocclusione di almeno tre paia di denti antagonisti nei segmenti late­rali
per metà di mascella;
21.  mordex
apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli
incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo ma­scello-basale
di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e
più).
Mordex
clausus congenito, se provoca una sopraocclusione dopo la crescita degli
incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo ma­scello-basale
di 12° o meno (rispettivamente di 15° o meno combinato con un angolo ANB di 7°
e più);
22.  prognatismo
inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei
rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno - 1° e
quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano
in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una
divergenza di +1° e meno combinato con un angolo ma­scello-basale di 37° e più,
o di 15° o meno;
23.  epulis dei neonati;
24.  atresia delle coane (uni o bilaterale);
25.  glossoschisi;
26.  macroglossia
e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un'opera­zione della
lingua;
27.  cisti e tumori congeniti della lingua;
28.  affezioni
congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole,
stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghian­dole
salivari importanti);
28a.  ritenzione
o anchilosi congenita di denti se sono colpiti diversi molari oppure almeno due
premolari o molari contigui della seconda dentizione (esclusi i denti del
giudizio); l'assenza di abbozzi (esclusi i denti del giudi­zio) è equiparata
alla ritenzione e all'anchilosi dei denti;
29.  cisti
congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori conge­niti
(cartilagine di Reichert);
30.  emangioma cavernoso o tuberoso;
31.  linfangioma congenito, se è necessaria un'operazione;
32.  coagulopatie
e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di
coagulazione);
33.  istiocitosi
(granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Lette­rer-Siwe);
34.  malformazioni
del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalo­cele, ciste
aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megalo­encefalia,
porencefalia, diastematomielia);
35.  affezioni
eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Frie­dreich,
leucodistrofte ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari
di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita);
36.  epilessia congenita;
37.  paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed
atassiche);
38.  paralisi e paresi congenite;
39.  ptosi congenita della palpebra;
40.  aplasia dei canali lacrimali;
41.  anoftalmia;
42.  tumori congeniti della cavità orbitale;
43.  atresia congenita dell'orecchio, compresa l'anotia e la
microtia;
44.  malformazioni
congenite dello scheletro del padiglione auricolare;
45.  turbe
congenite del metabolismo dei mucopolisaccaridi e delle glicoproteine (p. es.:
morbo di Pfaundler-Hurler, morbo di Morquio);
46.  turbe
congenite del metabolismo delle ossa (p.es.: ipofosfatasia, displasia
diafisaria progressiva di Camurati-Engelmann, osteodistrofia di Jaffé­Lichtenstein,
rachitismo resistente alla vitamina D);
47.  turbe
congenite della funzione tiroidea (atireosi, ipotireosi, cretinismo);
48.  turbe
congenite della funzione ipotalamo-ipofisaria (nanismo ipofisario, dia­bete
insipido, sindrome di Prader-Willi e sindrome di Kallmann);
49.  turbe
congenite della funzione delle gonadi (sindrome di Turner, malforma­zioni delle
ovaie, anorchismo, sindrome di Klinefelter);
50.  neurofibromatosi;
51.  angiomatosi encefalo-trigeminea (Sturge-Weber-Krabbe);
52.  distrofie
congenite del tessuto connettivo (p. es.: sindrome di Marfan, sin­drome di
Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthoma elastico);
53.  teratomi e
altri tumori delle cellule germinali (p. es.: disgerminoma, carci­noma
embrionale, tumore misto delle cellule germinali, tumore vitellino, co­riocarcinoma,
gonadoblastoma)."
2.6.   Nel caso di
specie, __________ ha dovuto subire, all'età di sedici anni, l'asportazione
completa dell'apparato dentario superiore e parziale di quello inferiore, a
causa del prematuro arretramento delle gengive. A partire dal 1961
all'assicurata sono state inserite due protesi dentarie.
Inoltre,
__________ è affetta, dal 1999, da ernia iatale con esofagite da riflusso.
Con rapporto medico datato 1° dicembre 1999 il
Dr. Med. __________, specialista FMH in gastroenterologia ed epatologia è
giunto alle seguenti conclusioni:
"
(…)
Conclusione:
Lieve esofagite erosiva (stadio I) ed ernia iatale assiale di
medie dimensioni. Gastrite eritematosa da Helicobacter pylori.
Come sospettavi, vi è una
malattia da riflusso cronica, in base all'anamnesi moderatamente sintomatica e
che attualmente è complicata da una lieve esofagite erosiva.
Non mi meraviglierebbe che la
paziente avesse anche in futuro facilmente dei disturbi da riflusso.
II cardia è poco competente e vi
è un'ernia iatale assiale assai voluminosa.
Da segnalare l'assenza di
manifestazioni extra-digestivi da riflusso conclamati.
Personalmente darei degli
inibitori della pompa di protoni, per esempio del Pantozol 40 mg/die, cercando
in seguito il dosaggio minimo necessario in base alla sintomatologia.
Lascio a te di valutare
l'opportunità di un trattamento d'eradicazione di Helicobacter pylori
responsabile della lieve gastrite eritematosa. L'indicazione è relativa.
Infatti non vi sono cicatrici d'ulcera né ulcere floride.
Segnalo a questo proposito che
vi è un certo rischio di aggravare la malattia da riflusso eradicando
Helicobacter pylori." (Doc. _)
In un successivo rapporto medico datato 14
novembre 2000 il Dr. __________ si è così espresso:
"
(…)
Conclusione:
Fegato iperecogeno compatibile con una steatosi epatica.
Diverse cisti semplici epatiche (1-4,5 cm).
Cistifellea senza calcoli, vie biliari non dilatate.
Esofagite erosiva stadio I-II ed ernia iatale assiale di medie
dimensioni.
Leggera gastrite eritematosa da Helicobacter Pylori.
L'esofagite erosiva indica la presenza di una malattia da riflusso
che in base all'anamnesi è cronica ed assai sintomatica (pirosi, dolori
retro-sternali, riflussi acidi e alimentari massicci notturni...).
II cardia è sicuramente insufficiente e l'ernia iatale assiale
relativamente voluminosa.
Tra le misure generali contro il riflusso abbiamo proposto di
inclinare il letto. Ha ricevuto Agopton 30 mg/die per 4 settimane.
In seguito si tratterà di trovare il dosaggio minimo necessario.
Il rischio di recidiva è importante.
La paziente non ha mai avuto ulcere, non vi sono cicatrici
d'ulcere per cui rinuncerei al trattamento d'eradicazione di Helicobacter
Pylori.
Parte della dispepsia (vomito tutti i giorni) potrebbe essere di
tipo funzionale, favorito dalle frequenti crisi emicraniche.
Rivedremo la paziente per valutare l'efficacia della
terapia."
(Doc. _)
Il medico curante dell'assicurata, Dr. Med.
__________, specialista FMH in medicina interna, nel certificato medico datato
20 luglio 2001 ha indicato quanto segue:
"
con
la presente certifico che la signora __________ deve assolutamente modificare
la fissazione della protesi dentaria al fine di migliora­re la masticazione e
di conseguenza migliorare i disturbi gastrici che persistono da alcuni
mesi." (Doc. _)
In un successivo certificato medico dell'8
ottobre 2001 il Dr. __________ ha poi osservato:
"
La
signora __________ deve essere sottoposta ad intervento dentario con fissazione
della protesi dentaria mediante impiantato.
Come già scritto dal Dr. __________, non si tratta di una prestazione
obbligatoria secondo KVG 17-19.
Vista la sintomatologia della paziente (ernia iatale con riflusso,
gastrite cronica) una masticazione ottimale é indispensabile per migliorare i
disturbi gastrici, che persistono ormai da alcuni mesi.
Esiste quindi una indicazione medica per questo intervento
dentario indispensabile; per cui sarebbe opportuno se la CM __________
contribuisse al rimborso delle spese.
La prego di fare avere questo scritto al medico di fiducia della
CM __________T." (Doc. _)
In data 18 gennaio 2002 il Dr. __________ ha poi
redatto il seguente certificato medico:
"
(…)
DIAGNOSI:
-    Instabilità protesi dentaria totale inferiore
-    Esofagite
erosiva st. I, ernia iatale assiale di medie dimensioni con Riflusso
-    Gastrite eritematosa da Helicobacter pylori
Egregi Signori,
La signora __________ deve essere sottoposta ad intervento
chirurgico-dentario con fissazione della protesi dentaria totale inferiore
mediante impiantato, alfine di migliorare la stabilità della stessa e di
conseguenza migliorare la masticazione.
In presenza della patologia sopra citata (esofagite erosiva, ernia
iatale assiale con riflusso e gastrite eritematosa) una masticazione ottimale é
una "conditio sine qua non" per poter migliorare ulteriormente i
disturbi gastro-esofageali presentati dalla paziente, che purtroppo persistono
già da alcuni mesi.
Sussiste quindi una indicazione medica chiara per l'intervento
chirurgico­dentario previsto.
Vista l'indicazione medica la CM potrebbe contribuire al rimborso
delle spese, anche per prevenire ulteriori spese mediche in futuro a carico
della CM stessa.
(In effetti i disturbi gastroesofageali dovrebbero dopo
l'intervento ulteriormente migliorare)." (Doc. _)
Infine, in data 3 dicembre 2002 il Dr. __________
ha certificato:
"
Con la presente certifico che
[
i problemi
]
gastrici presso
la signora __________ sono nettamente migliorati dopo intervento dentario
(protesi)". (Doc. _)
La
__________, viste le richieste avanzate dall'assicurata, ha chiesto ai due
medici dentisti che hanno allestito i preventivi per le cure dentarie di
specificare se questi interventi rientrano nella lista esaustiva delle cure
dentarie indicata negli articoli da 17 a 19a OPre (cfr. doc. _ e _).
Rispondendo a nome di entrambi gli specialisti,
il Dr. __________, con scritto del 13 settembre 2001, ha affermato che le cure
dentarie previste non rientrano nella lista esaustiva delle prestazioni
obbligatorie di cui agli art. 17-19a OPre (cfr. doc. _).
Anche il medico curante di __________, Dr.
__________, in data 8 ottobre 2001 ha confermato che l'intervento di fissazione
delle protesi dentarie mediante impianto non costituisce una prestazione
obbligatoria rientrante nella lista esaustiva degli articoli 17-19a OPre (cfr.
doc. _).
Interpellato dalla Cassa malati, il medico
fiduciario della __________, Dr. Med. __________, con scritto del 16 ottobre
2001 ha indicato che le cure dentarie in discussione non rientrano fra le
prestazioni obbligatorie esaustivamente elencate negli art. 17-19a OPre (cfr.
doc. _).
Anche il dentista di fiducia della __________,
Dr. Med. __________, in data 25 gennaio 2001 ha osservato che le cure dentarie
cui deve sottoporsi l'assicurata non rientrano fra le prestazioni obbligatorie
indicate agli art. 17-19a OPre (cfr. doc. _).
In seguito, con scritto del 13 gennaio 2003 il
Dr. __________ ha rilevato che l'ernia iatale di cui soffre l'assicurata
rappresenta un problema meccanico, muscolare, totalmente indipendente dai
denti, non essendo stata causata né dal cattivo stato dei denti, né dal cattivo
posizionamento delle protesi e non può venire curata tramite l'impianto di
nuove protesi; il dentista ha poi concluso indicando che siccome l'ernia iatale
non rientra nella lista esaustiva, elencata negli art. 17-19a OPre, delle
malattie del sistema della masticazione e delle altre malattie suscettibili di
occasionare delle cure dentarie, che costituiscono una prestazione
obbligatoria, il costo delle cure dentarie non deve essere posto a carico della
Cassa malati (cfr. doc. _). Lo specialista si è così espresso:
"
Ich habe diesen Fall anhand der Unterlagen studiert
und komme zu folgendem Schluss.
Das Problem der Patientin, nämlich die Magenhernie,
ist ein rein mechanisches, d.h. ein muskuläres Problem, welches völlig
unabhängig von den Zähnen ist. Die Magenhernie wird weder durch schlechte Zähne
oder schlecht sitzende Prothesen ausgelöst, noch wird sie durch die Herstellung
neuer Prothesen geheilt werden.
Es liegt in der Verantwortung des Patienten seine
Zähne zu pflegen, um deren Funktion aufrecht zu erhalten. Gleich verhält es
sich mit Prothesen. Nach der Extraktion von Zähnen kommt es zu einer Resorption
des Knochens und deshalb müssen die Prothesen regelmässig angepasst werden. In
einigen Fällen kann sich der Knochen derart verändern, dass die Prothesen nicht
mehr gut zum halten gebracht werden können. In diesen Fällen muss sich der
Patient mit Haftcremen aushelfen. Von Prothesen kann nicht dieselbe Kauleistung
erwartet werden, wie mit natürlichen Zähnen. Gewisse Speisen können nicht mehr
so gut gekaut werden und deshalb müssen die Speisen weicher gekocht werden.
Die Liste der Erkrankungen der Zähne, welche eine
Pflichtleistung auslösen können, ist abschliessend aufgelistet in den Artikeln
17-19 KLV. Die Magenhernie wird hier nicht aufgelistet und somit ist eine
Behandlung auf Kosten der Versicherung abzulehnen." (Doc. _)
Infine, in data 14 gennaio 2003 il Dr.
__________, medico fiduciario della Cassa, dopo avere rilevato che l'ernia
iatale di cui è affetta __________ è dovuta ad un'anomalia del posizionamento
dello stomaco, è giunto alla conclusione che pur essendo possibile una
relazione tra ernia iatale e problemi dentari, queste due patologie sono
totalmente indipendenti e la cura dell'una non avrà nessuna influenza sulla
guarigione dell'altra. Egli ha infatti rilevato che:
"
Hiatushernie:
Es handelt sich um eine häufig vorhandene
Lageanomalie des Magens mit Verlagerung des obersten Magenanteiles in den
Bauchraum hinauf. Ursache dafür ist eine Erweiterung der Muskellücke der
Zwerchfellkuppen, die normalerweise zirka 2 Querfinger breit ist.
Bei erhöhtem Druck im Bauchraum wird dadurch der
oberste Magenanteil in den Brustraum hinaufgedrängt und nach Druckverminderung
gleitet er wieder in den Bauchraum zurück. Im 6. Jahrzehnt ( die Pat. ist 1945
geboren) fand ich anlässlich eigener Röntgenuntersuchungen bei ca. 32 % diese
Veränderungen, die übrigens nicht immer von Symptomen begleitet war.
Die Beschwerden, die die Patienten angeben sind:
Soodbrennen, Rülpsen sowie Beklemmungsgefühle im Oberbauch oder in Uberlagerung
mit dem Herzen.
Die Behandlung, die zu den Pflichtleistungen der
Krankenkasse gehört, besteht in der Befolgung von Ratschlagen, wie
Gewichtsabnahme, Vermeidung von blähenden Speisen, Vermeidung der liegenden
Stellung bei gefülltem Magen, sowie der Einnahme von Medikamenten, zur
Verhinderung der Produktion des sauren Magensaftes, der beim Zurückfliessen in
den Brustraum die Schleimhaut der Speiseröhre verbrennen kann. Genügen diese
Massnahmen nicht wird als letztes Mittel eine Operation empfohlen.
Ein Zusammenhang zwischen der Hiatushernie und den
Zahnproblemen ist rein statisch möglich, da beide Leiden recht häufig
vorkommen. Jedes Leiden für sich kann aber nicht als Folge des anderen
betrachtet werden und dürfte bei entsprechender Behandlung auch den weiteren
Verlauf nicht wesentlich beeinflussen. Ein Zusammenhang der Hiatushernie mit
einem Zahnleiden wird auch im Artikel 18 VO KLV nicht erwähnt. Ein ungenügender
Kauvorgang wie er bei fehlenden Zähnen beobachtet wird, verhindert zwar die
Verkleinerung der Nahrungsmittelbestandteile, diese haben aber auf die
Produktion der Magensäure keine Bedeutung. Sowohl kleinere wie auch grössere
Nahrungsbrocken stimulieren die Magensäure gleichstark und dies Säure ist von
entscheidender Bedeutung bei der Auslösung der Schädigung des
Speiseröhrenoberflächenepithels , die schliesslich die Beschwerden
verursacht." (Doc. _)
2.7.   Da quanto
precede appare accertata la patologia di cui soffre la ricorrente.
Le spese
derivanti dall'intervento d'impianto di nuove protesi dentarie, necessario,
secondo il Dr. __________ (cfr. doc. _), al fine di migliorare i disturbi
gastrici provocati dall'ernia iatale con esofagite da riflusso di cui è affetta
l'assicurata, non sono da porre a carico dell'assicuratore malattia, non
rientrando l'ernia iatale con esofagite da riflusso fra le patologie
esaustivamente elencate agli art. 17-19a OPre.
Al
riguardo, sia i medici curanti dell'assicurata (vale a dire Dr. __________, Dr.
__________ e Dr. __________), sia i medici interpellati dalla Cassa (Dr.
__________ e Dr. __________), hanno escluso unanimemente che le cure dentarie a
favore dell'assicurata fossero la conseguenza di una malattia presente
nell'elenco esaustivo delle malattie suscettibili di giustificare una cura dentaria
a carico dell'assicurazione malattia giusta gli art. 17-19a OPre (cfr. doc. _).
Infatti,
come spiegato dal Dr. __________, medico fiduciario della Cassa, l'ernia iatale
con esofagite da riflusso che affligge __________ è causata da un malfunzionamento
del cardia (muscolo che separa l'esofago dallo stomaco), che provoca il
fenomeno della risalita del succo gastrico dallo stomaco all'esofago e non da
una malattia grave e non evitabile all'apparato masticatorio (cfr. doc. _).
Il Dr.
__________, dentista fiduciario della Cassa, inoltre, ha ribadito che l'ernia
iatale di cui soffre l'assicurata è un problema di natura meccanica, causato da
un malfunzionamento muscolare totalmente indipendente dall'apparato
masticatorio, che non è provocato né dal cattivo stato della dentizione, né
dall'errato posizionamento delle protesi dentarie (cfr. doc. _). Siccome
l'ernia iatale non rientra nella lista esaustiva delle prestazioni obbligatorie
di cui agli art. 17-19a OPre, occorre concludere che le spese dell’intervento
dentario richiesto da __________ non rientrano tra quelle che l’assicuratore
deve obbligatoriamente prendere a suo carico.
Di conseguenza, a mente del TCA, è a giusto
titolo che la Cassa malati __________ ha rifiutato di assumere i costi
dell'intervento dentario a favore di __________.
2.8.   L'assicurata
ha chiesto al TCA di ordinare una perizia giudiziaria (cfr. doc. _ doc. _).
Al
proposito si osserva che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,
si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, p. 47
n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274, si veda pure DTF
122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con
riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito
conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
In
concreto, alla luce delle risultanze degli atti di causa, questo Tribunale
ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario
procedere ad una perizia giudiziaria.
Sulla
scorta dei precedenti considerandi, essendo confermata la decisione contestata,
il ricorso va respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti