ti_gerichte · 35.2021.77 · 2022-02-14 · it
Discusso se l'amm. potesse dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni. Rinvio atti all'assicuratore per perizia esterna a fronte della presenza di pareri specialistici divergenti, atti a creare dei dubbi circa la correttezza della valutazione del medico fiduciario

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2022 35.2021.77
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2022 35.2021.77
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2022 35.2021.77

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.77
mm
Lugano
14 febbraio 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 7 ottobre 2021 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1° settembre 2021 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 15 dicembre 2019, RI
1, nato nel 1980, alle dipendenze di __________ in qualità di cuoco e, perciò,
assicurato contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di
seguito: CO 1), ha riportato un trauma distrattivo al polpaccio destro
(allegato al doc. 6) nel compiere uno scatto di corsa verso la cucina (cfr.
allegato al doc. 12).
In un secondo tempo, è
stata diagnosticata, oltre alla problematica muscolare, l’insorgenza di una
trombosi venosa profonda a livello della vena gemellare (doc. 40).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 30 novembre 2020,
l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a
partire dal 1° settembre 2020, ritenuto che da quella data i disturbi
interessanti l’arto inferiore destro non si sarebbero più trovati in una
relazione causale naturale con l’evento traumatico del dicembre 2019 (cfr. doc.
188).
A seguito dell’opposizione
interposta dal RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 190), in data 1° settembre
2021, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc.
201).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 7
ottobre 2021, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, chiede che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannata a riconoscergli
l’indennità giornaliera per il periodo 1° settembre 2020 – 29 luglio 2021,
oltre al rimborso delle spese sostenute per raggiungere la guarigione,
argomentando in particolare quanto segue:
"
(…) Il
nesso causale pertanto non è assente secondo tutti i referti medici indicati,
lo stesso dott. __________ non parla di mancanza di causalità non ha prove
inoltre di precedenti problemi sanitari. L’CO 1 inoltre parla e fa riferimento
alla DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 355 ma in questo caso non applicabile in
quanto i referti medici presenti non sono del medico curante ma di specialisti
e sulla base di documentazione medica probante come ecografie ed ecodoppler. Da
qui attestano una incapacità completa, il medico curante riporta la
problematica evidenziata dagli specialisti.
Il punto è anche quello di chiedersi se le cure richieste
direttamente dal ricorrente abbiano permesso una guarigione effettiva e cioè se
lo status quo ante sia raggiunto.
Da quanto affermano i medici specialisti del caso il ricorrente è
guarito.
Se si raggiunge dunque la guarigione il caso è stato chiuso
prematuramente non solo perché la relazione medica abbia ragionato e refertato
ancor prima dell’attesa dell’EDC del 28.07.2020 ma anche per la guarigione
attesta.
Viene inoltre considerata la DTF 129 V 177 consid. 3.1 pag. 181,
abbiamo ampiamente dimostrato che il nesso causale naturale e preponderante è
ben presente non è messo in discussione da nessun medico agli atti, viene
semplicemente indicato che se come lascia presupporre lo stato clinico, l’esame
eco-doppler risultasse uguale o migliore rispetto al precedente (data 5 maggio
2020).
Abbiamo già indicato sopra che dopo tale EDC il ricorrente era
ancora inabile al 100%.
Concretamente questo miglioramento non è avvenuto nell’imminenza
della chiusura del caso a settembre 2020 ma a fine luglio 2021.
Non emerge agli atti che l’eco-doppler del 28.07.2020 sia stato
visionato da un medico specialista interno all’CO 1.
Non emerge agli atti che tutte le cure, i referti ecografici e
medici siano stati visionati da un medico interno all’assicurazione CO 1
competente.
Non emerge agli atti che CO 1 abbia, in seguito all’eco-doppler
del 28 luglio, chiamato a visita il ricorrente.
Vogliamo inoltre far notare che anche se si fosse accertato da
successivi atti medici che la guarigione fosse avvenuta sol al 50%, non
consiste nella completa guarigione.
I fatti hanno dimostrato che la guarigione è raggiunta.” (doc. I)
1.4.   L’CO 1, in risposta, postula
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5.   In data 10 dicembre 2021, la
patrocinatrice dell’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica e si
è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. IX +
allegati).
L’assicuratore resistente
si è pronunciato al riguardo il 22 dicembre 2021 (doc. XI).
1.6.   L’11 gennaio 2022, la
rappresentante del ricorrente ha informato il TCA di essere in attesa di
ricevere i referti relativi a “esami clinici approfonditi” effettuati nel
frattempo, i quali, una volta pervenuti, sarebbero stati prodotti in causa
(doc. XIII).
In data 2 febbraio 2022,
la patrocinatrice ha ancora espresso alcune sue considerazioni inerenti la
fattispecie (doc. XV), le quali sono state intimate per conoscenza all’istituto
assicuratore convenuto (doc. XVI).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio
2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06
del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18
febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio
2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi
pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre
2015).
nel merito
2.2.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la
cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
2.4.   Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato
e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato
ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure
se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b;
A. Maurer
,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser
, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in
der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p.
1093).
2.5.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.6.   Nel caso di specie, dalle
carte processuali emerge che per chiarire i fatti giuridicamente rilevanti, nel
corso del mese di luglio 2020, l’assicuratore convenuto ha disposto
l’esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
Contrariamente a quanto si
sostiene con la risposta di causa (cfr. doc. V, p. 8), il dott. __________ non
può essere considerato un perito amministrativo (esterno) ai sensi dell’art. 44
LPGA. Non risulta in effetti che l’assicuratore abbia ossequiato la procedura
prevista da quella disposizione. Lo scritto del 23 luglio 2020 (doc. 137),
diversamente da quello del 23 giugno 2020 che riguardava un incarico peritale
che si sarebbe voluto conferire all’__________ (doc. 127), altro non è che una
lettera di convocazione a una visita medica di controllo (“
Per valutare il
quadro clinico, desideriamo sottoporla a una visita presso un nostro medico di
fiducia
”). All’assicurato non è stato concesso né di far valere dei motivi
di ricusa nei confronti del medico designato né di pronunciarsi sul catalogo
dei quesiti da sottoporre a quest’ultimo (di fatto non risulta nemmeno che gliene
sia stato sottoposto uno).
Fatta questa premessa, il
TCA constata che in data 27 luglio 2020 RI 1 è stato visitato personalmente dal
fiduciario dell’CO 1. Dal relativo referto si evince che il dott. __________ ha
formulato la diagnosi di stato dopo evento del 15 dicembre 2019 in occasione
del quale l’assicurato ha riportato uno strappo muscolare alla gamba destra
gemello mediale ventre superficiale con decorso complicato da insorgenza di
trombosi venosa profonda della gemellare mediale destra conseguentemente
trattata con avvenuta ricanalizzazione della vena gemellare mediale sinistra,
non trombi ipoecogeni, lieve ispessimento della parete venosa tuttora presente.
Permangono algie alla stazione eretta prolungata e alla deambulazione sulle
punte. Vi è la necessità di portare calze elastiche (gambaletto).
In merito alla causalità,
egli ha rilevato che “il caso rientra nel contesto dell’articolo 6.2 quale
lesione parificata ad infortunio, strappo muscolare. La comparsa di trombosi
venosa profonda a livello della gemellare mediale destra è conseguente alla
rottura del muscolo gemello mediale destro ventre superficiale. La terapia è
tuttora in atto e si apprezza un netto miglioramento della situazione.”.
Dal profilo dell’ulteriore
procedere terapeutico, è stata consigliata la prosecuzione della fisioterapia e
delle restanti cure, precisato che, nel caso in cui l’esame eco-doppler
(programmato per il 28 luglio 2020) avesse evidenziato una situazione stabile o
migliorata, il ricorrente avrebbe potuto “… incrementare la terapia fisiatrica anche
con rinforzo e allungamento muscolare.”.
Trattandosi infine della
capacità lavorativa, l’assicurato è stato dichiarato “… abile al lavoro in
misura del 50% a partire dal 1.8.2020 e abile al lavoro in misura totale a
partire dal 1.9.2020. Dopo questa scadenza, il caso sarà da considerare chiuso
a tutti gli effetti.” (doc. 149).
Dagli atti di causa si
evince che, nel prosieguo, l’insorgente si è sottoposto a regolari controlli
presso medici specialisti di sua fiducia.
In data 28 luglio 2020,
egli è stato sottoposto a eco-doppler venoso degli arti inferiori che ha segnatamente
mostrato, alla gamba destra, una “trombosi non recente del tratto medio, per le
caratteristiche iperecogene del materiale trombotico, della v. gemellare
mediale.” (allegato al doc. 175).
Un nuovo esame eco-doppler
ha avuto luogo il 10 agosto 2020 presso l’Ospedale __________ di __________. Il
dott. __________ ha refertato a destra una “trombosi non recente del tratto
medio vena gemellare mediale” e ha consigliato l’assunzione di una terapia
anti-coagulante (allegato al doc. 176).
Il 2 novembre 2020, RI 1
ha consultato il dott. __________, spec. in chirurgia vascolare a __________.
Dal suo relativo referto risulta che l’esame eco-doppler dell’arto inferiore
destro ha mostrato la presenza di “… esiti trombotici parietali stratificati di
una vena gemellare mediale; concomita reflusso da devalvolazione della vena
poplitea destra, di entità emodinamicamente rilevante. Si rileva inoltre incomprimibilità
della vena piccola safena destra dall’origine al III medio di gamba, per la
presenza di materiale trombotico endoluminale ad ecogenicità mista (CUS al
30%), …”. Lo specialista ha quindi consigliato di proseguire la terapia
anticoagulante in corso e di mantenere, durante il giorno,
un’elastocompressione (allegato al doc. 182).
Il 6 novembre 2020 ha
avuto luogo una consultazione presso il dott. __________, spec. in fisiatria a __________.
All’esame clinico, egli ha riscontrato un dolore alla digitopressione del gemello
mediale in corrispondenza della giunzione miotendinea destra, una circonferenza
della gamba destra inferiore di 2 cm rispetto alla controlaterale, nonché dei
polsi presenti e validi bilateralmente. Il dott. __________ ha diagnosticato
uno strappo muscolare di gamba complicato da una trombosi venosa profonda
dovuta al trauma con ematoma, segnalando che, a quel momento, la presa a carico
riabilitativa era complicata dalla trombosi in trattamento con anticoagulanti
(allegato al doc. 186).
Il 14 dicembre 2020, il
ricorrente è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia, medico aggiunto presso l’Ospedale __________ di __________.
All’esame clinico, il dott. __________ ha refertato “non tumefazione alla
giunzione miotendinea, non edema, deficit funzionale alla posizione sulle
punte, deficit evidente di forza isometrica, test sulle punte impossibile, test
balzo impossibile, dolore locale alla digitopressione a livello del terzo
medio. Evidente ipoatrofia della gamba.” All’esame ecografico, egli ha
oggettivato degli esiti di distrazione di III. grado del muscolo gemello
mediale superficiale. Lo specialista ha quindi posto la diagnosi di esiti di
lesione muscolare a livello del gemello mediale della gamba non ancora guarita
e ha attestato una totale inabilità lavorativa per 30 giorni (allegato al doc.
190).
Agli atti figura inoltre la
cartella clinica del dott. __________, relativa a una visita che si è tenuta il
4 agosto 2021, dalla quale emerge che, a quel momento, non vi erano più segni
di trombosi venosa profonda in atto (in questo senso, si veda pure il referto
afferente all’esame di eco-doppler compiuto il 29 luglio 2021 – allegati al
doc. 199).
Con la decisione formale
del 30 novembre 2020, l’CO 1 ha posto termine al versamento delle prestazioni
assicurative a far tempo dal 1° settembre 2020, sostenendo che, in base al
parere del dott. __________, i disturbi interessanti la gamba destra non
avrebbero più costituito una conseguenza naturale dell’evento traumatico del mese
di dicembre 2019 (doc. 188).
Con la decisione su
opposizione impugnata, l’assicuratore ha precisato che lo
status quo sine
vel ante
è stato raggiunto al più tardi il 31 agosto 2020 (doc. 201).
2.7.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1;
Meyer-Blaser
,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche
le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p.
35 consid. 4b).
2.8.   Attentamente
vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione
, questo
Tribunale
non
ritiene di poter confermare la decisione impugnata,
mediante la quale l’CO 1 ha posto termine dal 1° settembre 2020 alle proprie
prestazioni dipendenti dal sinistro del 15 dicembre 2019.
Preliminarmente,
va rilevato che, non essendo la decisione impugnata
fondata su una perizia
esterna
(cfr.
supra
, consid. 2.6.),
può trovare applicazione la giurisprudenza
di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi dubbi
circa
l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare
(cfr.
supra
, consid. 2.7.).
Ora, al referto del dott. __________,
sul quale si fonda appunto la decisione su opposizione in esame, non può essere
riconosciuto un valore probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria
tranquillità, che al più tardi alla fine del mese di agosto 2020 le conseguenze
dell’evento infortunistico assicurato erano definitivamente guarite.
In effetti, agli atti
esistono certificazioni specialistiche successive alla visita fiduciaria di
controllo dalle quali sembrerebbe emergere che lo
status quo ante
non
era ancora stato ritrovato il 1° settembre 2020, tanto dal profilo angiologico
quanto da quello muscolare, e che pertanto appaiono atte a generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa la correttezza delle conclusioni a cui è pervenuto il
dott. __________.
In particolare, a margine
della consultazione del 2 novembre 2020, il chirurgo vascolare dott. __________
ha attestato che l’insorgente era ancora affetto da “trombosi della vena
piccola safena destra e trombosi venosa profonda omolaterale ricanalizzata.
Residua SPF (sindrome post flebitica) da devalvolazione poplitea, con reflusso
venoso profondo ed edema di gamba destra cronico”. A suo avviso, la condizione
patologica descritta costituiva una “… diretta conseguenza della trombosi
occorsa, conseguente alla lesione muscolare avvenuta il 15/12/2019.” (allegato
al doc. 182). Da parte sua, il chirurgo ortopedico dott. __________, ancora in
occasione del consulto del 14 dicembre 2020, ha refertato la persistenza di
esiti da distrazione di III. grado del muscolo gemello mediale superficiale, formulando
la diagnosi di “esiti di lesione muscolare gemello mediale gamba
non ancora
guarita
” (allegato al doc. 190 – il corsivo è del redattore).
In sede di risposta di
causa, l’amministrazione ha evocato il sospetto che l’assicurato sia affetto da
trombofilia, “ovvero la tendenza all’ipercoagulazione, ossia la propensione di
alcune persone a formale coaguli di sanguigni che possono essere disseminati in
varie parti dell’organismo, come le vene profonde degli arti inferiori
(trombosi venosa profonda o TVB)”, ciò che spiegherebbe la ragione per la quale
“… i medici curanti e/o i periti di parte hanno riscontrato del materiale
trombotico negli esami successivi all’avvenuta guarigione accertata dal medico
specialista”. In questo stesso contesto, l’assicuratore segnala pure che, nel
suo apprezzamento del 29 aprile 2020, il fiduciario dott. __________, spec. FMH
in medicina interna generale, aveva auspicato un accertamento in tal senso
(allegato al doc. 87: “
Thrombophilie-Abklärung
”), che di fatto non è mai
stato effettuato.
Al riguardo, il TCA rileva
innanzitutto di non poter seguire l’istituto assicuratore laddove fa valere che
“…, in definitiva, a mente del Dr. med. __________ il ricorrente deve essere
considerato un soggetto “trombofilico” …” (doc. XI, p. 3), poiché ciò non è
quanto risulta dall’apprezzamento citato in precedenza.
D’altro canto, sempre
secondo questo Tribunale, non è parimenti corretto sostenere che siccome i
curanti non hanno disposto accertamenti volti a verificare l’esistenza di una
trombofilia, vi sarebbe la “concreta possibilità” che RI 1 ne sia affetto (cfr.
doc. V, p. 7). In questo senso, non può essere ignorato che, in virtù dell’art.
43 LPGA, l’accertamento dei fatti giuridicamente importanti è compito
dell’assicuratore LAINF. Inoltre, conformemente a una costante giurisprudenza, se
l’assicuratore vuole liberarsi dal proprio obbligo a prestazioni, è tenuto a
dimostrare che l’evento assicurato non gioca più alcun ruolo causale per
rapporto ai disturbi denunciati dalla persona assicurata, avendo quest’ultima
ritrovato lo
status quo ante
oppure raggiunto lo
status quo sine
.
In questo contesto, è utile ricordare che
, conformemente alla giurisprudenza, affinché il nesso di causalità
naturale sia dato, non è necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica
o immediata del danno:
è sufficiente che il sinistro, associato
eventualmente ad altri fattori, abbia
provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si presenti
come la
conditio sine qua non
di quest’ultimo (cfr. J.-M. Frésard/M.
Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco 2007, p. 865 nota
79; vedi pure la STCA 35.2018.55 del 14 febbraio 2019 consid. 2.11.).
Alla luce di quanto
precede, considerata l’esistenza di dubbi, perlomeno lievi, circa la
correttezza della valutazione enunciata dal dott. __________, questa Corte
ritiene, per maggiore tranquillità, che non si possa prescindere dal procedere
a un approfondimento peritale (in questo senso, si veda la STF 8C_812/2015 del
20 luglio 2016 e la 8C_783/2018 del 4 aprile 2019).
2.9.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge
im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva
respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione
di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465). In effetti, l’CO 1 ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere di un suo medico fiduciario (cfr.
supra
, consid. 2.6.).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.8.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga una perizia
(idealmente in materia di angiologia e di chirurgia ortopedica) esterna (art.
44 LPGA) volta
a chiarire se,
dopo il 30 agosto 2020, l’assicurato presentava ancora dei postumi dell’evento
del dicembre 2019 che hanno necessitato di cure mediche, rispettivamente provocato
un’incapacità lavorativa. In seguito, facendo capo alle risultanze
dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito
al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale, precisato che il
ricorrente limita le proprie pretese alla fine del mese di luglio 2021, momento
in cui, a suo dire, sarebbe intervenuta la sua completa guarigione.
2.10.   Considerato l’esito del
ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo,
STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210
consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato
da un sindacato, l’importo fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
2.11.
L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(disposizione transitoria; RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In
concreto, il ricorso è del 7 ottobre 2021 per cui si applica la nuova
disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio
2021 e STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’CO 1 per complemento istruttorio e    nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un sindacato, l’importo di fr. 1’000 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti