ti_gerichte · 36.2002.1 · 2001-12-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.01.2002 36.2002.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.01.2002 36.2002.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.01.2002 36.2002.1

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00001
36.2002.00012
IR
/sc
Lugano
25 gennaio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso/petizione del 2
gennaio 2002 di
__________
,
contro
la decisione
del 14 dicembre 2001 emanata da
Cassa
malati __________
,
in materia di
assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato presso la Cassa malati __________ sia per l’assicurazione di base
(con franchigia di CHF 230.-) che per una copertura complementare denominata
__________. __________ ha subito, nel corso del mese di luglio 2001, una serie
cure da parte di un fisioterapista che ha scoperto la differenza nella
lunghezza delle gambe del paziente di 2 centimetri. L’assicurato ha consultato
il suo medico di fiducia dott. __________ di __________ il quale ha accertato
la circostanza ed ha indicato la necessità di far capo a plantari (con
certificato medico del 6 agosto 2001). Il ricorrente si è quindi rivolto alla
__________ che ha eseguito dei supporti plantari su misura fatturandoli CHF
348,60 (doc. _, fattura del 13 agosto 2001).
In data 5
novembre 2001 la __________ ha allestito un conteggio delle prestazioni
rifiutando la presa a carico della fattura (doc. _) e ciò nonostante il
ricorrente si sia rivolto inizialmente all’Ufficio dell’Assicurazione
Invalidità con lettera 15 ottobre 2001 che ha comunque rifiutato la prestazione
(con scritto 16 ottobre 2001, doc. _) nei seguenti termini:
"
(…)
la informiamo che la concessione dei supporti
plantari è regolata dalla cifra 4.04 OMAI (Ordinanza federale sulla consegna
dei mezzi ausiliari) la quale prevede l'assunzione delle spese solamente se i
supporti costituiscono un complemento importante di un provvedimento o di una
cura medica sanitaria a sua volta pagata dall'Assicurazione invalidità.
Nel suo caso questa condizione non è assolta,
motivo per cui non possiamo accogliere la sua domanda di garanzia." (Doc.
_)
__________
ha ribadito quindi la sua richiesta di rimborso vista l’Opre ed alla luce
dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (al no. 23.01.01.00.1 relativo ai sostegni
plantari). La Cassa ha rifiutato nuovamente, il 5 dicembre 2001, di assumere la
spesa e lo ha fatto con decisione formale cui l’assicurato si è opposto.
L’assicuratore ha indicato come non adempiute le condizioni mediche di cui
all’elenco dei mezzi e degli apparecchi.
1.2.   Con
decisione su opposizione la __________ ha ribadito la sua posizione poiché le
condizioni mediche poste dall’AI per l’assunzione della spesa non sarebbero
adempiute. Dal canto suo l’assicurato si è aggravato a questo TCA indicando la
necessità dei plantari per la differenza di lunghezza delle gambe, come
indicato dal dott. __________, e poiché tale differenza da problemi alla
schiena. I plantari sarebbero allora indispensabili.
Con
risposta di causa del 14 gennaio 2002 __________ ha chiesto la reiezione
dell’impugnativa sostanzialmente rinviando alla sua decisione su opposizione.
Con
scritto 18 gennaio 2002 __________ ha comprovato la data dell’invio della
fattura all’assicuratore malattia.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre
1999 nella causa C.,    I 623/98).
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
specifico l’assicurato ha intestato il suo gravame quale “Ricorso” concludendo,
implicitamente, per il carico della spese per i supporti plantari eseguiti in
suo favore a carico della __________. L’esame del caso avverrà quindi
nell’ottica della prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal ed anche alla
luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato.
Nel
merito
A.  Assicurazione
sociale contro le malattie
2.3.   Come
indicato oggetto del contendere è l’assunzione da parte dell’assicuratore
malattia delle spese relative ai plantari ordinati dal dott. __________ a
fronte del fatto che __________ ha una gamba più corta dell’altra come
evidenziato ai doc. _ ed _ (annesso).
Per
l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4.   Per la cura
di patologie sono quindi presi a carico anche mezzi ed apparecchi adeguati alla
diagnosi od alla terapia prescritti dal medico. L’ordinanza sulle prestazioni
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (Opre) allestita
dal DFI per delega dell’esecutivo federale regola la materia relativa agli
apparecchi ed ai mezzi diagnostici e terapeutici all’art. 20 che così recita:
"
1
I mezzi e
gli apparecchi diagnostici o terapeutici per i quali l’assicurazione deve
assumere una determinata rimunerazione sono definiti per gruppo e per campo d’applicazione
nell’allegato 2."
L’allegato 2
dell’Opre prevede esplicitamente, al suo punto 23.01 che i sostegni plantari
non vengono di principio assunti dall’assicurazione obbligatoria per le cure
medico sanitarie, più specificatamente:
"
23.01                  Ortesi
del piede
23.01.01.00.1      Sostegni
plantari
In linea di
principio non sono rimborsati dall'assicurazione malattie obbligatoria. Il
rimborso avviene in sostituzione dell'AI soltanto quando l'assicurato soddisfi
le condizioni mediche, ma non quelle assicurative stabilite dalle disposizioni
dell'AI in ordine al diritto di fruire delle sue prestazioni. Il rimborso
avviene secondo le disposizioni dell'AI."
Dal canto
suo l’Ordinanza
sulla consegna di mezzi
ausiliari da parte dell’assicurazione per l’invalidità (RS 831.232.51) regola
specificatamente all’art. 2 il diritto ai mezzi ausiliari:
"
1
Il diritto alla consegna di mezzi ausiliari è
subordinato, nei limiti tracciati dall’elenco allegato, alla necessità per
l’assicurato di farne uso per spostarsi, stabilire contatti con l’ambiente o
ampliare la propria autonomia.
2
L’assicurato ha diritto ai mezzi
ausiliari designati nel citato elenco da un asterisco (*) solamente se gli sono
indispensabili per esercitare un’attività lucrativa o adempiere le mansioni
consuete, per studiare, per imparare una professione, a scopo di assuefazione
funzionale o per svolgere l’attività esplicitamente citata nel numero
corrispondente dell’allegato 4."
La
Lista dei mezzi ausiliari prevede, a proposito dei plantari ortopedici, la copertura
nel seguente caso:
"
4.05* Plantari ortopedici,
allorché
costituiscono un complemento importante di un provvedimento sanitario
d’integrazione."
Nel caso
concreto non sono date le premesse affinché – da un profilo prettamente medico
– l’UAI corrisponda la prestazione richiesta dall’assicurato. Ne fa fede la
stessa comunicazione dell’UAI all’assicurato del 16 ottobre 2001 in cui si
rileva come non appaia data la condizione di complemento importante di un
provvedimento o di una cura medica sanitaria pagata dall’AI. D’altro canto
l’assicurato, che solo nel corso del mese di luglio 2001 a seguito di cure
fisioterapiche si è accorto della differenza di lunghezza delle gambe, non
sostiene minimamente nella sua impugnativa che i plantari costituiscano un provvedimento
importante d’integrazione e che gli siano indispensabili per esercitare
l’attività lavorativa od adempiere le mansioni consuete e neppure il
certificato medico permette di giungere a tale conclusione (al proposito si
veda TFA 119 V 225).
Ne discende
che la decisione della __________ va confermata in questa sede non essendo
soggetta a critica, l’amministrazione ha rettamente applicato la legge.
B.    Assicurazioni
complementari
2.5.   Come
rilevato nelle considerazioni di fatto __________ beneficia di un’unica
copertura complementare (cfr doc. _) denominata __________. Detta copertura
prevede che siano assicurate le prestazioni indicate nell’art. 6 e cioè:
"
In caso di malattia o di infortunio, la somma
assicurata è destinata al rimborso delle spese citate a margine:
1. Trattamenti ambulatoriali riconosciuti ai sensi della legge
sull'assicurazione malattia (LAMal);
2. Ospedalizzazione per i trattamenti
riconosciuti ai sensi della LAMal;
3. Spese per le vaccinazioni necessarie prescritte dall'Ufficio
federale della sanità pubblica in caso di partenza all'estero, non comprese
nell'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure;
4. Necessità di trasporti verso il centro
ospedaliero più vicino;
5. Trasporti in caso di rimpatrio, compresi quelli in caso di una
persona deceduta, previo accordo preliminare con l'assicuratore;
6. Ricerca e salvataggio dell'assicurato malato, o la cui integrità
fisica è micacciata;
7. Visita da parte di un membro della famiglia dell'assicurato,
ospedalizzato da più di 7 giorni, e precisamente:
- le
spese accertate per il viaggio di andata e di ritorno, in classe economica e i
trasporti pubblici fino al luogo di ospedalizzazione dell'assicurato;
- le
spese di vitto e alloggio accertate, ma al massimo Fr. 250.-- al giorno e per
un totale limitato a Fr. 2000.--;
8.   È
attribuita una indennità di Fr. 5'000.--, in caso di decesso all'estero a
seguito di una malattia o di un infortunio." (Doc. _­)
purché
gli eventi assicurati avvengano “nel mondo intero esclusa la Svizzera e il
Liechtenstein”.
Nel caso
in esame, senza dovere verificare se le prestazioni ottenute da __________
rientrano in quelle descritte dall’assicurazione, va subito escluso
l’intervento della complementare __________ proprio per la sua caratteristica
di assicurazione complementare che la vuole applicabile al di fuori del
territorio nazionale dove invece vive l’assicurato.
Anche un
esame delle prestazioni coperte non permetterebbe comunque migliore risposta
per __________ siccome le prestazioni sono limitate a quelle previste dalla
LAMal che, come indicato ai punti precedenti, non obbligano al rimborso dei
plantari. Le altre prestazioni assicurate descritte nelle condizioni
contrattuali non entrano manifestamente in linea di conto.
2.6.   Alla luce di
quanto precede non solo il ricorso va respinto ma anche, nella misura in cui
l’atto 2 gennaio 2002 di __________ vada inteso quale petizione, le pretese
fondate sulle prestazioni complementari.
Non si
percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti