ti_gerichte · 35.1999.106 · 1999-07-08 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.06.2000 35.1999.106
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.06.2000 35.1999.106
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.06.2000 35.1999.106

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00106
grw
/
nh
Lugano
27 giugno 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Giovanna
Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 7 ottobre 1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 8 luglio 1999 emanata da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 23
settembre 1996 __________ (1939) ha riportato una lesione da schiacciamento con
frattura della falange distale da I a IV e profonde ferie lacero-contuse al
piede sinistro.
L’__________
– presso cui l’infortunato è assicurato in ambito LAINF – ha assunto il caso
che è stato chiuso con decisione 6.5.1998, con l’assegnazione di un’IMI del 5%.
Non vi è
stata assegnazione di una rendita d’invalidità poiché l’assicurato è stato
ritenuto totalmente capace al lavoro.
La
decisione è cresciuta in giudicato.
1.2.   L’assicurato
– che presenta, quale postumo infortunistico, l’amputazione del IV dito in sede
metatarsale e dell’alluce all’altezza dell’articolazione interfalangeale – ha
chiesto all’__________ il benestare per una revisione chirurgica.
L’__________
ha respinto tale richiesta.
Il
rifiuto di assumere i costi di detto intervento è stato ribadito con decisione
12.11.1998 e, poi, con decisione su opposizione 8.7.1999.
1.3.   Con
tempestivo ricorso, l’assicurato, rappresentato dal __________, ha chiesto che,
annullata la citata decisione, l’__________ venga condannato a “riconoscere il
diritto alla continuazione delle cure mediche, e meglio come suggerito dal
dott. __________ ” (I) rilevando, in particolare, quanto segue:
"
…
Dopo la ripresa lavorativa, l'assicurato ha sempre sofferto di forti dolori,
aggravati dai terreni sconnessi sui quali ha dovuto prestare la sua opera. Per
porre rimedio a questa situazione, egli si è recato presso il Servizio di
angiologia e chirurgia vascolare di un ospedale ________. Lo specialista che lo
ha visitato ha consigliato una revisione chirurgica, garantendo la scomparsa
delle algie.
Dal luglio 1998 percepisce l'indennità di disoccupazione.
Nell'agosto 1998 la CAD __________ ha annunciato una ricaduta ed un'inabilità
lavorativa conseguente del 50%. Secondo il dottor __________, specialista in
ortopedia e traumatologia, esisteva un rapporto di causalità naturale tra il
trauma a suo tempo subito e la situazione attuale. Anche il citato medico ha
consigliato una nuova correzione del moncone dell'alluce sinistro.
…
Del resto non vi può essere dubbio alcuno per quanto attiene al
fatto che il dottor __________ non ha consigliato delle cure prettamente
conservative. Egli ha invece indicato in maniera chiara che l'operazione
prevista permetterebbe un sensibile miglioramento dello stato di salute del
ricorrente.
Essendo pacifico che tra l'evento infortunistico e il danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale e adeguato, a mente del
ricorrente, il diritto al trattamento medico invocato è dato, poiché
dall'erogazione di tale prestazione assicurata ci si può ragionevolmente
attendere un sostanziale miglioramento del di lui stato di salute. … "
(I)
1.4.   In risposta
l’__________ ha postulato la reiezione del gravame affermando, in sintesi, che
l’intervento cui l’assicurato intende sottoporsi non è adeguato al suo stato:
esso comporterebbe un effetto negativo sulla zona complessiva di carico della
parte mediale dell’avampiede nella fase finale di srotolamento del passo (III).
Inoltre,
l’__________ ha rilevato quanto segue:
"
Come risulta dalla decisione su opposizione
dell'8.7.1999 l'__________ ha
confermato il rifiuto di ulteriori prestazioni
assicurative e in
particolare la presa a carico dell'intervento di ulteriore raccor­ciamento
del moncone osseo dell'alluce sinistro (doc. _).
Le ragioni emergono dal rapporto di visita medica circondariale
del
23.1.1998 e consistono in un effetto negativo che tale intervento
comporterebbe sulla zona complessiva di carico della parte mediale
dell'avampiede nella fase terminale di srotolamento del passo
(doc.
_).
Il curante dott. __________ si contraddice
ripetutamente e in modo
clamoroso:
-
il 28.7.1998 propone un'artrodesi metatarso‑falangea (doc.
_)
quindi con mantenimento del moncone
-
il 1.10.1998 propone l'amputazione totale dell'alluce (doc. _)
-
il 26.10.1998 ripropone l'amputazione totale dell'alluce (doc. _)
-
il 27.5.1999 ritorna alla primitiva proposta dell'artrodesi (doc.
_).
Inoltre sempre il dott. __________ il 26.10.1998 scrive che
"non vi è se­gno obiettivo che permette di affermare l'origine esatta dei
dolori" (doc. _).
E' chiaro a questo punto che qualsiasi gesto cruento, come
fa giustamente notare l'apprezzamento del medico di circondario del 25.6.1999
(doc. _) non presenta sufficiente garanzia di poter influenzare
significativamente ‑ nel senso ovviamente positivo ‑ la natura e
l'intensità dei disturbi accusati dall'assicurato.
… "
(III pag. 2)
1.5.   Con istanza
9 novembre 1999 il __________ ha chiesto la sospensione della procedura “sino a
che non ci sarà una presa di posizione del dott. __________ ” (V).
L’istanza
è stata accolta nel senso che il termine assegnato per la notifica delle nuove
prove è stato prorogato sino al 17.12.1999 (VII).
Il 2
dicembre 1999 il __________ ha prodotto un parere redatto dal dott. __________
(VIII, doc_) che è stato intimato per osservazioni all’__________ (X).
L’__________,
il 14.1.2000, ha prodotto copia del rapporto allestito dal dott. __________ il
31.12.1999 ed ha informato il TCA che l’UAI aveva, nel frattempo, chiesto un
parere al dott. __________ (XIII, 1-3).
Il
21.1.2000 il __________ ha prodotto il rapporto relativo alla visita effettuata
dal dott. __________ il 31.12.1999 (XIV doc. _).
L’__________,
il 1.2.2000, ha prodotto copia della cartella clinica del dott. __________ ed
ha ribadito, sulla scorta delle valutazioni di questo medico, la richiesta di
reiezione del gravame (XVII, XVIIbis).
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   Giusta
l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le
prestazioni assicurative sono con­cesse in caso d'infortunio professionale,
d'infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi
un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(cfr. Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
pag. 41ss).
L'istituto
assicuratore deve assumere le spese della cura medica soltanto finché da essa
ci si possa attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute
(art. 19 cpv. 1 LAINF; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, pag.
186, no. 10; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 274).
Qualora l'assicurazione concluda che dalla continuazione della cura medica non
ci si può aspettare un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato,
oppure ritenga che una cura proposta da quest'ultimo o dal suo medico curante
non risulti adeguata, essa può negare la continuazione delle prestazioni in
base all'art. 48 cpv. 1 LAINF. Autorizzando l'assicuratore a stabilire, in un
caso specifico, i necessari provvedimenti diagnostici e terapeutici, la legge
contemporaneamente gli attribuisce, secondo il principio delle prestazioni in natura
vigente nella LAINF per quanto riguarda la cura medica (F.-X. Descheneaux, Le
précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en
particulier en ce qui concerne le médecin, in: Miscellanea per il 75°
anniversario del TFA, Berna 1992, pag. 529 seg.; Maurer, op.cit., pag. 299 e
274 seg.), la responsabilità per tale cura.
Conseguenza
del diritto di ordinare provvedimenti di cura medica è quindi, da un lato, che
l'assicurazione deve pure erogare le prestazioni per lesioni causate
all'infortunato durante la cura medica (art. 6 cpv. 3 LAINF; DTF 118 V 286),
dall'altro, che essa ha la possibilità di negare prestazioni per una cura non
consentita, nonché per le conseguenze dovute alla sua applicazione.
In base
all'art. 6 cpv. 3 LAINF, l'assicurazione risponde di ogni lesione derivata dal
trattamento medico in seguito ad un infortunio (DTF 118 V 286 consid. 3b).
2.4.   In concreto,
il dott. __________, __________ del servizio di ortopedia-traumatologia
dell’__________ di __________, consultato dall’assicurato il 28.7.1998, ha
fatto la seguente proposta terapeutica:
"
si trova un paziente con un’amputazione
post-traumatica parziale dell’antepiede con dolore di origine cicatriziale da
una parte ma anche di origine statica con un movimento sbagliato della
metarso-falangea conservata dell’alluce.
Propongo in un primo tempo una
desensibilizzazione sistematica da un fisioterapista  del moncone e della
cicatrice dolorosa.
In un secondo tempo penso che l’appoggio
antero-mediale sbagliato dell’alluce deve essere corretto con un artrodesi
metatarso-falangea del I. raggio in flessione
…” (allegato a doc._)
Nel
rapporto 1° ottobre 1998, il dott. __________ ha constatato l’esito
insoddisfacente della fisioterapia prescritta  ed ha concluso che “a mio parere
la situazione può essere unicamente migliorata con una correzione del moncone
che implica un’amputazione totale dell’alluce” (doc. _).
Richiesto
di ulteriori precisazioni, con scritto 26.10.1998, il dott. __________ ha
indicato quanto segue:
"
La nostra valutazione mostra trattarsi una
funzionalità inesistente del moncone dell’alluce che concerne la dinamica del
passo e la statica dell’antepiede (tallone anteriore). Invece si trova una
irritazione cronica del moncone (parte molle), il nostro parere è di una
resezione del moncone dell’alluce e di preparazione di un moncone a livello
della testa del primo metatarso. Lo scopo di questa plastica permette di fare
un nuovo appoggio plantare e distale del primo metatarso.
Non vi è segno obiettivo che permette di
affermare l’origine esatta dei dolori.” (doc. _)
Infine,
nel rapporto 27 maggio 1999, il dott. __________ ha indicato quanto segue:
"
… Proponiamo, in un primo tempo, una
desensibilizzazione sistematica del vostro piede del monco e della cicatrice
dolorosa presso un fisioterapista. In un secondo tempo, ritengo che l'appoggio
sbagliato antero-mediale dell'alluce debba essere corretto con un'artrodesi
metatarso-falangea del 1° raggio in flessione. Lo scopo è permettere un passo
con carico totale senza dolori. Questo intervento deve essere messo a carico
della __________ poiché è un seguito diretto del trauma. … " (allegato a
doc. _)
L’__________
ha sottoposto i rapporti del dott. __________ al suo medico di circondario, il
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha ritenuto che
non si sono elementi che permettano di affermare che un intervento chirurgico
possa in qualche modo migliorare la situazione:
"
…
1.   Da notarsi
in primo luogo che nel referto del 26 ottobre 1998 il
dr.
__________ afferma chiaramente, senza ombra di dubbio, non poter riscontrare
nessun segno
obbiettivo che permetta di
affermare l'origine esatta dei dolori.
Considerato
questo dato di fatto appare chiaramente come qualsiasi gesto cruento non
presenti sufficienti garanzie di poter influenzare significativamente
(nel senso ovviamente positivo!) la natura e
l'intensità dei disturbi accusati dal paziente. Vedi in particolare in questo
contesto la nozione di un circuito centrale del dolore divenuto indipendente da
una struttura anatomica specifica in sede periferica.
2.   La mancanza
di un chiaro effetto ragionevolmente prevedibile sulla componente algica si
rispecchia pure nell'indecisione dimostrata dal dr. __________ sull'even­tuale
tecnica chirurgica da adottarsi. In effetti nel certificato del 1°
e del 26 ottobre 1998 si fa stato di una
resezione del moncone con preparazione di uno nuovo all'altezza della testa del
I metatarso mentre il 27 maggio 1999 si parla di un bloccaggio in flessione
dell'articolazione metatarso‑falangea, ov­viamente con mantenimento del
moncone.
Nel
rapporto del 1°
ottobre 1998 l'amputazione
del moncone viene ritenuta ne­cessaria e vista la persistenza della
sintomatologia dolorosa malgrado una de­sensibilizzazione sistematica mentre
nel rapporto del 27 maggio 1999 il bloc­caggio dell'articolazione (quindi senza
asportazione del moncone) dovrebbe per­mettere un passo con carico totale senza
dolori.
CONCLUSIONI
I diversi rapporti redatti dal dr. __________ permettono di
confermare l'affermazione della __________, attualmente oggetto di
contestazione, secondo la quale un intervento cruento al piede sinistro non è
suscettibile di apportare un miglioramento signi­ficativo ai disturbi residuali
accusati dal paziente. … " (doc. _)
La
valutazione effettuata dal dott. __________ per l’UAI ha sostanzialmente
confermato le valutazioni dell’__________:
"
… STATO
LOCALE PIEDE SINISTRO:
Vi è un piede sinistro (veda foto allegata), dove manca il IV. raggio
e dove l'alluce è amputato distalmente.
Il termotatto è normale.
Non segni di distrofia all'alluce.
Il moncone dell'alluce è ben coperto.
Alla palpazione l'assicurato indica un'ipersensibilità.
La palpazione al moncone del IV. dito è senza particolarità.
Cicatrice blanda.
Il paziente, a piedi nudi, cammina con un leggero zoppicare a dx.
Riesce a camminare sui talloni ma non sulle punta delle dita a sx.
Può accovacciarsi.
L'esame nel paziente in posizione sdraiata, mostra una callosità
imetrica al metatarso distale I sinistro e destro.
La mobilità delle dita II, III e V è buona, sia per la flessione
dorsale che quella plantare. Pro e supinazione dell'avampiede, vanno in modo
completo.
Nessun problema dell'articolazione tibia‑tarsica.
Radiologicamente sulle lastre AP e laterale del piede sinistro, si
nota uno stato dopo amputazione del dito IV, nell'articolazione metatarso‑falangeale
e stato dopo amputazione distale dell'alluce sx
Il moncone dell'alluce è ricoperto di un tessuto molle di 1 cm
fino a 1,2 cm.
DIAGNOSI:
‑     Disturbi funzionali al piede sx, dopo lesioni da
schiacciamento,
il
23.09.96 con profonde ferite lacero‑contuse, frattura della falange
distale da I a IV del piede sx
‑     Stato
dopo debridement della falange distale del I. dito e asportazione del tessuto
necrotico, il 04.11.96
‑     Stato dopo revisione del moncone dell'alluce sx, il
17.01.97
‑     Stato dopo seconda revisione del moncone dell'alluce
sx con
asportazione totale del resto ungueale, il 04.03.97
‑     Stato
dopo artrodesi interfalangeale dell'alluce sx e falan­gectomia P1 del IV.
raggio con sindatelizzazione parziale tra il III. e il IV. raggio, il 15.07.97
‑     Stato dopo amputazione distale dell'alluce sx, il
16.09.97
GRADO DI CAPACITA' DI LAVORO:
L'assicurato è in grado di lavorare nuovamente come muratore
nell'intera giornata.
Con adatte scarpe ortopediche, dovrebbe essere in grado di
mantenere una capacità lavorativa completa.
POSSIBILITÀ' DI MIGLIORAMENTO DELLA CAPACITA' LAVORATIVA:
Secondo il nostro parere, si dovrebbe controllare ed assicurarsi,
che l'assicurato porti delle scarpe ortopediche adeguate.
Per l'esame odierno, l'assicurato indossava pantofole di casa che
hanno impedito di verificare se le scarpe ortopediche che l'assicu­rato
possiede, sono adatte.
Siamo del parere, che un intervento chirurgico (artrodesi
metatarso­falangeale del I. raggio in flessione), non cambierà la futura
capacità lavorativa dell'assicurato.
Se soggettivamente l'assicurato si sentirebbe meglio con
l'artrodesi é ancora da provare. … "
(XVIIbis)
In queste
condizioni, i presupposti dell’art 10 LAINF non sono adempiuti poiché non può
essere ritenuto accertato che un nuovo intervento porterebbe ad un sensibile
miglioramento dello stato di salute dell’assicurato (che, peraltro, lo si sottolinea,
è totalmente abile al lavoro).
La
decisione impugnata deve, dunque, essere protetta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti