ti_gerichte · 36.2009.182 · 2010-06-10 · it
Richiesta di esonero dall'obbligo di assicurarsi contro le malattie poiché l'assicurazione estera prevede prestazioni equivalenti a quelle della LAMal. Ricorso accolto e rinvio all'autorità cantonale per ulteriori accertamenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.06.2010 36.2009.182
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.06.2010 36.2009.182
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.06.2010 36.2009.182

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.182-183
cs
Lugano
10 giugno
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 novembre 2009
di
1.
RI 1
2.
RI 2
tutti rappr.
da:   RA 1
contro
la decisione su reclamo del 9 ottobre
2009 emanata da
Cassa cantonale di compensazione,
Ufficio dei contributi
(in precedenza: Ufficio
dell’Assicurazione Malattia)
, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato nel __________ e RI 2, nata nel __________, coniugati, cittadini con
doppia cittadinanza __________ e __________, al beneficio di un permesso di
dimora di tipo “B”, il 4 settembre 2008 hanno chiesto all’Ufficio
dell’assicurazione malattie (di seguito: UAM, dal 1° febbraio 2010: Cassa
cantonale di compensazione, Ufficio dei contributi), di essere esentati
dall’obbligo assicurativo contro le malattie in Svizzera in quanto già
assicurati per il tramite della __________ (che amministra per conto della “__________,
conosciuta anche come “__________”, di cui RI 1 è pensionato, gli assicurati
che risiedono in Europa; doc. 1).
B.   Dopo
aver effettuato alcuni accertamenti, il 28 aprile 2009 l’UAM ha respinto la
domanda di esenzione a motivo che non vengono adempiute le condizioni poste dall’art.
2 cpv. 8 OAMal poiché l’assicuratore estero “
ha affermato che è possibile
ridurre le prestazioni coperte dall’assicurazione malattia obbligatoria di uno
Stato estero, attraverso lo stralcio oppure la sospensione temporanea di talune
prestazioni
” (doc. 7).
C.   Con
reclamo del 25 maggio 2009 i coniugi __________, rappresentati dallo studio
legale __________, hanno invocato l’applicazione dell’art. 6 OAMal ed hanno
prodotto ulteriore documentazione da cui si evince che l’assicurazione estera è
incorsa in una svista manifesta nell’apporre la crocetta al punto “
Possibility
of cutaling the insurance coverage
”. In particolare i coniugi __________
hanno affermato che la __________ ha “
scritto in lettere che la possibilità
di ridurre le prestazioni coperte dalla LAMal non è data e, come detto, per
svista, ha apposto la crocetta sulla casella “YES”, mentre avrebbe dovuto
apporla su quella “NO”
(doc. 10).
D.   Con
decisione su reclamo del 9 ottobre 2009 l’UAM, preso atto che l’assicuratore
estero “
ha comunicato di essere occorsa in errore e che non è quindi
possibile ridurre le prestazioni
”, ha respinto la richiesta di esonero
poiché, dopo aver proceduto ad un esame delle prestazioni coperte, è risultato
che viene concesso un rimborso spese per la maggior parte dei trattamenti pari
all’80% delle tariffe svizzere. In particolare per i medicamenti vi è una
copertura all’80% dei costi, per la casa di cura l’80% con limitazione di
giorni sull’arco di un anno, per le cure dentarie al massimo 3200 dollari
all’anno e per cure speciali dall’80% al 90% di rimborso, per il pronto
soccorso il 90% in caso di emergenza e l’80% negli altri casi, per le
prestazioni di laboratorio e radiologia c’è una copertura all’80% dei costi e
per le cure ambulatoriali e stazionarie una copertura al 90% dei costi.
L’autorità
cantonale ha quindi affermato che la copertura estera non può oggettivamente
essere ritenuta equivalente rispetto al regime assicurativo svizzero per cui
non può esservi esonero né ai sensi dell’art. 6 cpv. 3 OAMal né ai sensi
dell’art. 2 cpv. 8 OAMal (doc. 13).
E.   I
coniugi __________, sempre rappresentati dallo studio legale __________, sono
tempestivamente insorti contro la predetta decisione su reclamo (doc. I).
Gli
insorgenti, dopo aver ribadito che RI 1 è pensionato della __________, affermano
di essere al beneficio del piano per pensionati, opzione internazionale, “__________
,
__________
” (doc. C).
I
ricorrenti sostengono che questa copertura non solo è equivalente a quella
dell’assicurazione malattia obbligatoria svizzera, ma è chiaramente migliore.
Essi
ritengono pertanto di poter rientrare sia nel motivo di esonero previsto
dall’art. 2 cpv. 8 OAMal che in quello dell’art. 6 cpv. 3 OAMal.
In
ordine gli assicurati si lamentano innanzitutto del fatto che l’UAM ha emesso
la decisione su reclamo senza neppure vagliare la possibilità di emanare una
nuova decisione formale che contemplasse anche l’esame del diritto all’esonero
ai sensi dell’art. 6 OAMal e di non essersi neppure espresso sulla questione
nell’ambito della decisione su reclamo.
Essi
ritengono inoltre che l’UAM sia incorso in un accertamento dei fatti rilevanti
lacunoso, incompleto ed in scioccante contraddizione con la documentazione
prodotta a sostegno dell’istanza di esonero. A questo proposito chiedono
un’udienza ai sensi dell’art. 17 Lptca nella quale potranno spiegare nel
dettaglio per quali ragioni, dal profilo soggettivo, la copertura assicurativa
offerta è, non solo equivalente, bensì superiore.
Gli
insorgenti criticano poi l’autorità cantonale laddove indica che occorre far
capo a criteri estremamente restrittivi, allorché le Corti cantonale e federale
si limitano a richiedere l’applicazione di criteri restrittivi.
Nel
dettaglio i ricorrenti affermano di dover pagare una franchigia annua (“
annual
deductible
”) in maniera parallela alla franchigia di cui all’art. 64 cpv. 2
LAMal ed all’art. 103 cpv. 1 OAMal. Nel 2009 la franchigia ammonta a 400 dollari
ciascuno. Da cui, secondo gli insorgenti, l’equivalenza, poiché con la LAMal la
franchigia arriva sino a fr. 2'500. I ricorrenti devono inoltre sostenere una
partecipazione alle spese (“
out-of-pocket limits
”), analogamente a
quanto previsto dalla LAMal (art. 64 cpv. 2 lett. b LAMal e art. 102 cpv. 2
OAMal). L’assicurazione svizzera prevede una partecipazione del 10% mentre
quella estera prevede degli assetti variabili di partecipazione ai costi a
seconda di dove viene praticato il trattamento e in base ad altri criteri
enumerati nel “
medical Insurance Plan
”. La partecipazione non è tuttavia
mai superiore al 20% dei costi.
I
ricorrenti elencano alcune prestazioni assicurative di cui beneficiano, e
meglio:
agopuntura,
fino ad un massimo di 30 trattamenti annuali; cure chiropratiche fino a un massimo
di 30 trattamenti annuali; forniture mediche ed equipaggiamento sono coperte le
spese per il noleggio degli equipaggiamenti di natura medica e/o chirurgica, la
copertura è del 100% dei costi, comprende i costi per lettini d’ospedale, sedie
a rotelle inclusi accessori, materiale per la respirazione e ossigeno, arti
artificiali e occhi artificiali, comprende pure i costi per il sangue o il
plasma, applicazioni proteiche, applicazioni in sostituzione dei capelli, e in
genere tutte le applicazioni mediche necessarie; cure mediche d’emergenza
(copertura integrale al 100%); cure dell’udito (coperture spese per una visita
specialistica all’anno e copertura fino a 2000 dollari per persona per
apparecchi uditivi, ogni 5 anni); cure a domicilio, copertura di 120 visite di
4 ore l’una per ogni anno, le cure a domicilio comprendono la fisioterapia, le
attrezzature mediche necessarie e il consiglio psicologico o dietetico; cure
per anziani in case per anziani copertura integrale delle spese; copertura totale
di tutti i tipi di vaccini; copertura totale dei costi di ospedalizzazione;
copertura dell’80%-90% dei costi di laboratorio a dipendenza del tipo di
prestazione.
I
ricorrenti ritengono che un’udienza ai sensi dell’art. 17 Lptca si renda
necessaria anche in ragione della violazione dell’obbligo di motivare, ai sensi
dell’art. 29 cpv. 2 Cost. fed., in cui sarebbe incorso l’UAM. Infatti, non
sarebbero esposti gli elementi ed i criteri utilizzati dall’autorità cantonale per
raffrontare l’estensione delle due coperture assicurative esaminate. Ciò
impedirebbe ai ricorrenti una contestazione di ogni singola posizione. Come
esempio i ricorrenti rilevano, per quanto concerne il soggiorno in case di
cura, che non esiste alcuna limitazione per quanto concerne la durata (i giorni)
e la percentuale di presa a carico delle prestazioni (80%) e nemmeno le cure
dentarie sono limitate ad un rimborso di 3'200 dollari annui o sono limitate
all’80-90% dei costi. Per quanto concerne le prestazioni di laboratorio e
radiologia esse non sono coperte all’80%, ma in parte al 90%.
Gli
insorgenti ritengono pertanto che gli accertamenti effettuati dall’UAM siano
incompleti e che vadano maggiormente approfonditi.
Essi
rivelano inoltre che anche considerazioni di tipo soggettivo farebbero
propendere per l’esenzione dall’obbligo assicurativo in Svizzera. Infatti RI 1
si è sottoposto negli ultimi anni a tre diverse operazioni agli occhi presso la
__________ della __________ di __________ ed ha tutto l’interesse a poter
nuovamente essere curato nella suddetta clinica qualora ve ne fosse bisogno
(l’assicuratore estero coprirebbe il 90% delle spese, la LAMal non coprirebbe
nulla). Inoltre l’assicuratore estero coprirebbe pure prestazioni non
assicurate dalla LAMal, quali le cure dentarie periodiche e/o pulizia della
dentatura, l’esame di routine annuale della vista.
F.   Con
risposta del 9 dicembre 2009 l’UAM propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
G.   Il
7 gennaio 2010 gli insorgenti hanno prodotto ulteriori mezzi di prova e
ribadito la necessità di essere sentiti in applicazione dell’art. 17 Lptca
(doc. V). L’UAM ha potuto esprimersi in merito (doc. VII).
H.   Il 19
aprile 2010 il TCA ha interpellato tramite i ricorrenti, l'assicuratore estero
cui ha chiesto:
"
(…)
1.   Dal doc. C prodotto con il ricorso emerge che __________
prevede due tipi di assicurazione: le U.S. In-Network e le Out-of-Network.
Quali sono le differenze tra i due tipi di assicurazione? Gli assicurati
beneficiano di entrambe le assicurazioni? Quando si applica la prima e quando
si applica la seconda assicurazione?
2.   Dal doc. C emerge che certe prestazioni sono rimborsate al 90%
o all’80% (ad esempio: “surgery”, “Hospice”, ecc.).
a)                        E’ confermato che queste prestazioni
vengono rimborsate solo all’80%, rispettivamente solo al 90%?
b)                        C’è un limite (mensile, annuo, o
altro; cfr. ad esempio l’art. 103 cpv. 2 OAMal in Svizzera) dell’importo a
carico degli assicurati oppure ogni volta la prestazione viene pagata al 90% o
all’80%?
3.   Per tutte le prestazioni pagate all’80% o al 90%
l’assicurazione prevede casi particolari in cui il rimborso è al 100%? In caso
di risposta positiva, in quali casi il rimborso è al 100%?
4.   L
'assicurazione di cui beneficiano gli assicurati copre
sempre
ed in ogni caso al
100%
delle tariffe svizzere le spese
integrali
di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di
malattia, infortunio e maternità come pure quelle legate alla degenza
ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura
semiospedaliera in Svizzera? In caso di risposta negativa, in quale misura sono
coperte queste spese? In caso di risposta positiva indicare nelle condizioni
generali dove figura l’assunzione integrale (al 100%) delle spese ivi indicate.
5.
L’autorità cantonale afferma che l’assicurazione copre al massimo:
medicamenti: 80% dei costi;
casa di cura: 80% con limitazione
di giorni sull’arco di un anno;
cure dentarie:
massimo 3'200 dollari all’anno, cure speciali dall’80% al 90% di rimborso;
pronto soccorso: 90% in caso di
emergenza e 80% negli altri casi;
prestazioni di laboratorio e
radiologia: copertura all’80% dei costi;
cure ambulatoriali e stazionarie:
copertura al 90% dei costi.
Quanto evinto
dall’autorità cantonale corrisponde al vero? In caso di risposta negativa quali
prestazioni prevedono una copertura superiore?
6.   Eventuali osservazioni.
Entro lo stesso termine di
10 giorni
le chiediamo di prendere posizione sulle risposte fornite dall’assicuratore,
sulle sentenze K 167/00 del 4 ottobre 2002 e DTF 134 V 36 e sulla circostanza
che per l’art. 103 cpv. 2 OAMal l’importo annuo massimo dell’aliquota
percentuale secondo l’articolo 64 capoverso 2 lettera b della legge ammonta a
700
franchi per gli assicurati adulti e a
350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni così come
sul fatto che l’assicurazione estera non sembrerebbe disporre di una norma
analoga (cfr. a questo proposito la domanda 2b).” (doc. IX)
I.   Dopo
aver chiesto una proroga (doc. X), concessa (doc. XI), i ricorrenti hanno
prodotto la risposta dell’assicuratore e le loro osservazioni (doc. XII).
L.   Con
scritto del 4 giugno 2010 la Cassa ha preso posizione in merito, ribadendo che
la maggior parte delle prestazioni viene rimborsate solo all’80% o al 90% (doc.
XIII e XIV).
in
diritto
In ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell
'
articolo
49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione
giudiziaria
(cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008;
STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
2.   In
concreto gli insorgenti si lamentano del fatto che l’UAM ha emesso la propria
decisione su reclamo senza neppure vagliare la possibilità di emettere una
decisione formale che contemplasse anche l’esame del diritto all’esonero ai
sensi dell’art. 6 OAMal. Essi ritengono inoltre che l’UAM sia incorso in un
accertamento dei fatti lacunoso, incompleto e in contraddizione con la
documentazione prodotta. Inoltre nella decisione impugnata non sarebbero stati
esposti gli elementi ed i criteri utilizzati dall’autorità cantonale per
raffrontare l’estensione delle due coperture assicurative, ciò che impedirebbe
ai ricorrenti una contestazione di ogni singola posizione.
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno 2006,
H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid.
2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la
cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid.
2a/aa,  124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto
di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie
decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona
interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento della
decisione e di poterla impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di
permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione
medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo
esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi
delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla
decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I
232 consid. 3.2).
In concreto, sebbene l’UAM non abbia esaminato nel dettaglio ogni
singola censura, i motivi che hanno inciso sulla reiezione del reclamo sono
chiari. L’amministrazione ha infatti precisato che l’assicuratore estero copre
solo in parte determinate spese giudicate importanti (casa di cura,
medicamenti, spese d’urgenza, ecc.), per cui l’autorità cantonale non ha
ritenuto adempiute le condizioni di esonero previste dagli art. 2 cpv. 8 OAMal
e 6 cpv. 3 OAMal. Contrariamente a quanto ritengono i ricorrenti l’UAM ha
inoltre indicato, seppure brevemente, per quale motivo quest’ultimo disposto non
è loro d’aiuto.
Quanto
alla questione circa la necessità di emettere una decisione formale in luogo di
quella su reclamo, poiché la motivazione iniziale è diversa rispetto a quella
contenuta nella decisione su reclamo, per economicità di procedura, visto
l’esito del ricorso, può rimanere aperta.
Ritenuto
che in sede di ricorso gli insorgenti hanno ancora potuto far valere le loro
ragioni innanzi un’autorità giudiziaria che gode del pieno potere cognitivo,
come l’istanza precedente, ed hanno potuto produrre nuova documentazione, i
l
TCA entra nel merito dell’impugnativa.
Nel
merito
3.   A
norma dell’art. 3 cpv. 1 LAMal o
gni persona domiciliata in Svizzera deve
assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure
medico-sanitarie entro tre mesi dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita
in Svizzera.
Per
l’art. 3 cpv. 2 LAMal il Consiglio federale può prevedere eccezioni all’obbligo
d’assicurazione, segnatamente per le persone beneficiarie di privilegi,
immunità e facilitazioni di cui all’articolo 2 capoverso 2 della legge del 22
giugno 2007 sullo Stato ospite.
L’art.
3 cpv. 3 LAMal prevede che può estendere l’obbligo d’assicurazione a persone
non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che esercitano un’attività
in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA, lett.
a), lavorano all’estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera
(lett. b).
L’art.
1 cpv. 1 OAMal prevede che l
e persone domiciliate in Svizzera ai sensi
degli articoli 23 a 26 del Codice civile svizzero (CC) sono tenute ad
assicurarsi conformemente all’articolo 3 della legge.
Per
l’art. 1 cpv. 2 OAMal sono inoltre tenuti ad assicurarsi:
"
a. gli stranieri con permesso di soggiorno di breve durata o di dimora
ai sensi degli articoli 32 e 33 della legge federale del 16 dicembre 2005 sugli
stranieri (LStr), valevole almeno tre mesi;
b.
gli
stranieri esercitanti un’attività lucrativa dipendente con permesso di
soggiorno di breve durata valevole meno di tre mesi, se non beneficiano di una copertura
assicurativa equivalente per le cure in Svizzera;
c. le persone che hanno presentato una
domanda d’asilo in Svizzera conformemente all’articolo 18 della legge del 26
giugno 1998 sull’asilo (LAsi), le persone cui è stata concessa la protezione
provvisoria secondo l’articolo 66 LAsi nonché le persone, per le quali è stata
decisa l’ammissione provvisoria conformemente all’articolo 83 LStr;
d. le persone che risiedono in uno
Stato membro della Comunità europea e sono soggette all’assicurazione svizzera
ai sensi dell’Accordo del 21 giugno 1999
tra
la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati
membri, dall’altra, sulla libera circolazione delle persone (Accordo sulla
libera circolazione delle persone) e del relativo allegato II, menzionati
nell’articolo 95
a
lettera
a della legge;
e. le persone che risiedono in Islanda
o in Norvegia e sono soggette all’assicurazione svizzera ai sensi dell’Accordo
del 21 giugno 2001 di emendamento della Convenzione istitutiva
dell’Associazione europea di libero scambio (Accordo AELS), del relativo
allegato K e dell’appendice 2 dell’allegato K, menzionati nell’articolo 95
a
lettera b della legge;
f. le persone con permesso di dimora di
breve durata o permesso di dimora ai sensi dell’Accordo sulla libera
circolazione delle persone o dell’Accordo AELS, valevole almeno tre mesi;
g. le persone che esercitano
un’attività lucrativa in Svizzera per un periodo inferiore ai tre mesi e che
conformemente all’Accordo sulla libera circolazione delle persone o all’Accordo
AELS non necessitano di un permesso di dimora, sempre che per i trattamenti in
Svizzera non dispongano di una copertura assicurativa equivalente.”
L’art.
2 cpv. 1 OAMal prevede che non sono soggetti all’obbligo d’assicurazione:
"
a. gli agenti della Confederazione, in attività o in pensione,
sottoposti all’assicurazione militare ai sensi dell’articolo 1
a
capoverso 1 lettera b
numeri 1 a 7 e dell’articolo 2 della legge federale del 19 giugno 1992
sull’assicurazione militare (LAM);
b. le persone che soggiornano in
Svizzera al solo scopo di seguire un trattamento medico o una cura;
c.
le
persone che, in virtù dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone e
del relativo allegato II, dell’Accordo AELS
e
del relativo allegato K e dell’appendice 2 dell’allegato K o di una convenzione
di sicurezza sociale, sottostanno alla normativa di un altro Stato a causa
della loro attività lucrativa in tale Stato;
d. le persone che, in virtù
dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone e del relativo allegato II
o dell’Accordo AELS, del relativo allegato K e dell’appendice 2 dell’allegato
K, sottostanno alla normativa di un altro Stato poiché percepiscono una
prestazione di un’assicurazione estera contro la disoccupazione;
e.
le
persone che non hanno diritto a una rendita svizzera ma hanno diritto a una
rendita di uno Stato membro della Comunità europea in virtù dell’Accordo sulla
libera circolazione delle persone e del relativo allegato II o a una rendita
islandese o norvegese in virtù dell’Accordo AELS, del relativo allegato K e
dell’appendice 2 dell’allegato K;
f.
le
persone che sono incluse nell’assicurazione malattie estera di una delle persone
di cui alle lettere c, d o e quali suoi familiari e hanno diritto all’assistenza
reciproca in materia di prestazioni o beneficiano di una copertura equivalente
per le cure in Svizzera;
g.
le
persone che sono incluse nell’assicurazione malattie estera di una persona quali
suoi familiari e hanno diritto all’assistenza reciproca in materia di
prestazioni.”
L’art.
2 cpv. 2 e seguenti OAMal elenca le possibilità di esenzione:
"
A domanda, sono esentate dall’obbligo d’assicurazione le persone
obbligatoriamente assicurate contro le malattie in virtù del diritto di uno
Stato con il quale non sussiste alcuna normativa concernente la delimitazione
dell’obbligo di assicurazione, se l’assoggettamento all’assicurazione svizzera
costituirebbe un doppio onere e se esse beneficiano di una copertura
assicurativa equivalente per le cure in Svizzera.
Alla domanda va accluso un attestato
scritto dell’organo estero competente che dia tutte le informazioni necessarie.
(…)
4
A
domanda, sono esentate dall’obbligo di assicurazione le persone che soggiornano
in Svizzera nell’ambito di una formazione o di un perfezionamento, quali
studenti, allievi, praticanti e stagisti, come pure i familiari ai sensi
dell’articolo 3 capoverso 2 che li accompagnano, purché durante l’intera durata
di validità dell’esenzione beneficino di una copertura assicurativa equivalente
per le cure in Svizzera.
La domanda
dev’essere corredata di un attestato scritto dell’organo estero competente che
dia tutte le informazioni necessarie. L’autorità cantonale competente può esonerare
queste persone dall’obbligo di assicurarsi per al massimo tre anni. A domanda,
l’esenzione può essere prolungata di altri tre anni al massimo.
L’interessato non può revocare
l’esenzione o la rinuncia all’esenzione senza un motivo particolare.
4bis
A
domanda, sono esentati dall’obbligo di assicurazione i docenti e i ricercatori che
soggiornano in Svizzera nell’ambito di un incarico di insegnamento o di una ricerca,
come pure i familiari ai sensi dell’articolo 3 capoverso 2 che li accompagnano,
purché durante l’intera durata di validità dell’esenzione beneficino di una
copertura assicurativa equivalente per le cure in Svizzera. La richiesta
dev’essere corredata di un attestato scritto dell’organo estero competente che
dia tutte le informazioni necessarie. L’autorità cantonale competente può
esentare queste persone dall’obbligo di assicurarsi per tre anni al massimo. A
domanda, l’esenzione può essere prolungata di altri tre anni al massimo.
L’interessato non può revocare l’esenzione o la rinuncia all’esenzione senza un
motivo particolare.
5
Su
domanda, sono esentati dall’obbligo d’assicurazione i lavoratori distaccati in Svizzera
non tenuti a pagare i contributi dell’assicurazione per la vecchiaia, i
superstiti e l’invalidità (AVS/AI) in virtù di una convenzione internazionale
di sicurezza sociale come pure i loro familiari ai sensi dell’articolo 3
capoverso 2, se il datore di lavoro provvede affinché durante l’intera durata
di validità dell’esenzione siano almeno coperte le prestazioni secondo la LAMal per le cure in Svizzera. Questa norma si applica per analogia ad altre persone non
tenute a pagare contributi dell’AVS/AI in caso di soggiorno temporaneo in
Svizzera in virtù di un’autorizzazione prevista da una convenzione
internazionale. L’interessato e il suo datore di lavoro non può revocare
l’esenzione o la rinuncia all’esenzione.
6
A
domanda, sono esentate dall’obbligo d’assicurazione le persone residenti in uno
Stato membro della Comunità europea, purché possano esservi esentate
conformemente all’Accordo sulla libera circolazione delle persone e al relativo
allegato II e dimostrino di essere coperte in caso di malattia sia nello Stato
di residenza e che durante un soggiorno in un altro Stato membro della Comunità
europea o in Svizzera.
7
A
domanda, sono esentate dall’obbligo d’assicurazione le persone che dispongono di
un permesso di dimora per persone senza attività lucrativa secondo l’Accordo sulla
libera circolazione delle persone o l’Accordo AELS, purché durante l’intera validità
dell’esenzione beneficino di una copertura assicurativa equivalente per le cure
in Svizzera. La domanda dev’essere corredata di un attestato scritto
dell’organo estero competente che dia tutte le informazioni necessarie.
L’interessato non può revocare l’esenzione o la rinuncia all’esenzione senza un
motivo particolare.
8
A
domanda, sono esentate dall’obbligo d’assicurazione le persone a cui
l’assoggettamento all’assicurazione svizzera provoca un netto peggioramento
della protezione assicurativa o della copertura dei costi e che a causa della
loro età e/o del loro stato di salute non possono stipulare un’assicurazione
complementare equiparabile o lo possono fare solo a condizioni difficilmente
sostenibili. La domanda dev’essere corredata di un attestato scritto
dell’organo estero competente che dia tutte le informazioni necessarie.
L’interessato non può revocare l’esenzione o la rinuncia all’esenzione senza un
motivo particolare.”
Infine,
per l’art. 6 OAMal:
"
1
Le persone beneficiarie di
privilegi, immunità e facilitazioni di cui all’articolo 2 capoverso 2 lettere a
e c della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite, ad eccezione dei
domestici privati, non sono soggetti all’obbligo d’assicurazione. Essi sono
soggetti all’assicurazione svizzera se ne fanno espressa domanda.
2
I
domestici privati delle persone beneficiarie menzionate nel capoverso 1 sono soggetti
all’assicurazione obbligatoria se non sono assicurati nello Stato del datore di
lavoro o in uno Stato terzo. Il DFAE regola le modalità di applicazione di
questa disposizione.
3
Le
persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni che hanno cessato
le loro funzioni presso un’organizzazione intergovernativa, un’istituzione
internazionale, un segretariato o altro organo istituito da un trattato
internazionale, una commissione indipendente, un tribunale internazionale, un
tribunale arbitrale o presso un altro organismo internazionale ai sensi
dell’articolo 2 capoverso 1 della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite
sono, a domanda, esentati dall’obbligo d’assicurazione se beneficiano, per le
cure in Svizzera, di una copertura assicurativa equivalente presso
l’assicurazione malattie della loro primitiva organizzazione. Alla domanda va
accluso un attestato scritto dell’organo competente dell’organizzazione
internazionale che dia tutte le informazioni necessarie.”
4.   Ritenuta
l’esistenza di un domicilio in Svizzera, ammessa dai ricorrenti (doc. I, pag.
2), e pertanto l’obbligo, di massima, di assicurarsi nel nostro Paese, va
esaminato se l’UAM ha agito correttamente.
Con
la decisione impugnata l’UAM ha respinto la richiesta di esenzione affermando
che non vi sarebbe equivalenza tra le prestazioni derivanti dall’assicurazione
LAMal con quelle dell’assicurazione di cui beneficiano gli insorgenti poiché vi
sarebbe un rimborso spese per la maggior parte dei trattamenti pari all’80%
delle tariffe svizzere.
Ciò
varrebbe in particolare per i medicamenti (copertura all’80% dei costi), per la
casa di cura (80% con limitazione di giorni sull’arco di un anno), per le cure
dentarie (massimo 3200 dollari all’anno, cure speciali dall’80% al 90% di
rimborso), per il pronto soccorso (90% in caso di emergenza e 80% negli altri
casi), per le prestazioni di laboratorio e radiologia (copertura all’80% dei
costi), per le cure ambulatoriali e stazionarie (copertura al 90% dei costi).
Con
sentenza K 109/06 del 5 dicembre 2007 pubblicata in DTF 134 V 34, al consid.
5.6 l’Alta Corte ha evidenziato come il presupposto di "equivalenza"
richiesto dall'art. 6 cpv. 3 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2007
non differisce in maniera sostanzialmente significativa da quello formulato dall'art.
2 cpv. 2 OAMal. Sebbene le versioni francese e, quantomeno parzialmente (dato
che l'aggettivo "entsprechend" può significare sia
"corrispondente" o "equivalente" come anche solo
"adeguato" o "analogo"), tedesca dell'art. 6 cpv. 3 OAMal nel
precedente tenore possano fornire l'appiglio per un'interpretazione meno
rigorosa - rispetto a quella imposta dall'art. 2 cpv. 2 OAMal - per quanto
concerne il livello di copertura richiesto dall'assicurazione malattia
dell'organizzazione internazionale per concedere l'esenzione dall'obbligo
assicurativo, né l'interpretazione letterale né tantomeno un'interpretazione
teleologica del disposto consentono comunque di distanziarsi significativamente
dai parametri fissati in relazione all'art. 2 cpv. 2 OAMal. La vicinanza
semantica tra i due termini - che per la versione italiana corrisponde a
un'identità - e la ratio legis non giustificano valutazioni sensibilmente
divergenti.
La
nostra Massima Istanza ha rammentato che questa valutazione non è di ostacolo
all'esercizio, indipendente e in piena libertà, delle proprie funzioni da parte
di un funzionario (ormai in pensione) di un'organizzazione internazionale.
In
DTF 134 V 39 l’Alta Corte ha ricordato che per la dottrina sviluppata a
proposito dell'art. 2 cpv. 2 OAMal - a partire dalla quale, per quanto appena
detto, può effettuarsi, mutatis mutandis, anche l'analisi dell'art. 6 cpv. 3
OAMal nel precedente tenore -, l'equivalenza è data se l'assicurazione estera copre
sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e
semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle
legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di
una struttura semiospedaliera in Svizzera. Va tenuto presente in quest'ambito
che, al di fuori del coordinamento internazionale delle prestazioni, le persone
assicurate contro le malattie all'estero non godono della protezione tariffaria
in Svizzera. La copertura dev'essere di conseguenza di principio illimitata. In
presenza di differenze corrispondenti all'importo della partecipazione ai costi
prevista per legge, l'equivalenza è comunque considerata salvaguardata (Gebhard
Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer,
[editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit
[SBVR], 2a ed., no. 34 pag. 411).
Giova
ricordare che nella sentenza K 167/00 del 4 ottobre 2002 (cfr. DTF 134 V 36 e
pag. 39) il TF aveva negato la qualifica di equivalente ad un'assicurazione
estera che copriva unicamente l'80% delle spese di malattia.
Va
ancora evidenziato che con sentenza 9C_182/2009 del 2 marzo 2010 il TF ha
affermato:
"
(…)
4.3 Il nuovo tenore
dell'art. 6 cpv. 3 OAMal non ha apportato modifiche sostanziali (cfr. pure il
Messaggio del Consiglio federale, secondo cui la modifica dell'art. 3 cpv. 2
LAMal ha lo scopo di adeguare la terminologia alla LSO, FF 2006 7421). In
precedenza erano gli ex funzionari di organizzazioni internazionali ad essere
interessati dalla norma, ora sono le persone beneficiarie di privilegi,
immunità e facilitazioni, che hanno cessato le loro funzioni. Per le
organizzazioni intergovernative, quale è X.________ (FF 2006 7373), l'elenco
delle persone beneficiarie è riportato all'art. 11 Ordinanza relativa alla LSO
(OSOsp; RS 192.121). Tra queste rientrano in particolare tutti "gli altri
funzionari" (art. 11 cpv. 1 lett. c OSOsp). Ora, conformemente agli
statuti dell'assicuratore malattia solo i funzionari - anche quelli in pensione
- di X.________ possono essere assicurati. Dal momento che il ricorrente è
assicurato presso l'assicuratore di X.________, ciò significa necessariamente -
e incontestatamente - che egli è anche suo (ex) funzionario. Così come ricadeva
nel campo applicativo personale del vecchio art. 6 cpv. 3 OAMal, l'insorgente
rientra anche in quello della nuova norma.
(…)
7.4 Nel caso di specie,
l'amministrazione aveva sostanzialmente motivato il proprio rifiuto di esentare
il ricorrente (e i figli) dall'obbligo assicurativo LAMal con il fatto che una
copertura dei costi al 100% sarebbe intervenuta solo una volta esaurita la
franchigia di fr. 2'800.- per persona o di fr. 4'500.- per famiglia. Da parte
sua, il Tribunale cantonale delle assicurazioni, dopo avere chiesto
precisazioni sulle modalità di funzionamento e di pagamento del piano
complementare, ha raccolto, tramite l'assicurato, la dichiarazione
dell'assicuratore di X.________. Quest'ultimo ha spiegato che il raggiungimento
del limite massimo di spesa di fr. 35'000.-, previsto dall'art. VIII § 7 per le
prestazioni complementari (vale a dire per i costi eccedenti la copertura di
base), acquista valenza pratica per quegli assicurati con episodi di malattia
molto gravi e ha precisato che il credito di fr. 35'000.- viene sempre
rinnovato dal Comitato esecutivo previo avviso del medico di fiducia. A mente
dell'assicuratore di X.________, la copertura offerta sarebbe dunque illimitata
e il sistema di credito per le prestazioni complementari avrebbe essenzialmente
lo scopo di informare i responsabili dell'assicurazione in merito a una
situazione particolare.
7.5 Ora, preso atto di queste
precisazioni, la Corte cantonale avrebbe dovuto seriamente dubitare della
possibilità di negare, senza ulteriori accertamenti, l'equivalenza della
copertura assicurativa di X.________. Ciò a maggior ragione dopo che, in sede
amministrativa, l'assicuratore di X.________ aveva già segnalato
l'(incontestata, seppur non vincolante: DTF 134 V 34 consid. 9 pag. 44) esenzione
dall'obbligo assicurativo LAMal dei suoi ex funzionari nei Cantoni A.________,
B._________ e C.________. Prima di statuire in questo senso, l'autorità
giudiziaria cantonale avrebbe in ogni caso dovuto meglio contestualizzare
l'esclusione - per regolamento - di alcune prestazioni dal piano complementare
e valutarne l'incidenza per rapporto alla copertura complessiva.
7.6 Da una semplice lettura delle
statistiche - edite dall'Ufficio federale di statistica - relative ai costi e
al finanziamento del sistema sanitario avrebbe così, ad esempio, potuto
apprendere che le spese di psicoterapia rappresentavano nel 2006 (ultimo
rilevamento statistico disponibile) unicamente lo 0.3% della spesa sanitaria
complessiva in Svizzera (v. Coût et financement du système de santé en 2006,
Neuchâtel 2008, pag. 31 e 39). Similmente avrebbe potuto accorgersi che pur
rappresentando, nello stesso anno, le spese di dentista il 6.4% della spesa
sanitaria complessiva, dei fr. 3.398 miliardi spesi a questo titolo solo una
minima parte era a carico della LAMal (49.3 milioni, pari all'1.4% dei costi
dentari), rispettivamente della LAINF (41.4 milioni, pari all'1.22% dei costi
dentari).
7.7 E comunque, tenuto anche conto
della delicatezza e della complessità della materia, anziché dichiarare
direttamente inequivalente la copertura offerta dall'assicuratore di X.________
per il fatto che il piano complementare non interverrebbe per alcuni tipi di
prestazioni (segnatamente per il rimborso dei farmaci), i giudici cantonali
avrebbero quantomeno dovuto dare la possibilità al ricorrente (se non
addirittura anche all'assicuratore coinvolto) di esprimersi e di confrontarsi
su questi aspetti particolari, che fin lì non erano stati oggetto né di
discussione né tanto meno di disamina. Considerati l'estensione di un sistema
di assicurazione contro le malattie e il tenore degli accertamenti compiuti
fino a quel momento dalla Corte cantonale, che aveva piuttosto incentrato il
proprio esame sulla questione della limitazione massima (regolamentare) a fr.
35'000.- del credito per le prestazioni complementari, il ricorrente non poteva
ragionevolmente prevedere l'argomentazione, fin lì nemmeno specificatamente
evocata dall'amministrazione, sulla quale l'autorità giudiziaria di primo grado
avrebbe poi fondato il proprio giudizio. Né egli poteva o doveva, in tali
circostanze, preventivamente informarsi sull'eventuale esistenza - da lui
apparentemente appresa solo a seguito della pronuncia impugnata - di una prassi
dell'assicuratore di X.________ in merito all'applicazione del piano
complementare anche per il rimborso di alcuni farmaci. Agendo come ha fatto, la
Corte cantonale non ha garantito nelle debite forme all'interessato il diritto
di esprimersi che lo avrebbe dovuto tutelare dalla ricezione di una decisione
che può, alla luce delle particolari circostanze del caso, definirsi
imprevedibile (sulla funzione ammonitrice ["Warnfunktion"] del
diritto di esprimersi cfr. Michele Albertini, Der verfassungsmässige Anspruch
auf rechtliches Gehör im Verwaltungsverfahren des modernen Staates, 2000, pag.
259; cfr. pure sentenza 1A.119/2004 del 6 luglio 2004 consid. 3.3 in fine).
7.8 Visto quanto precede e
contrariamente a quanto (implicitamente) ritenuto dall'autorità giudiziaria
cantonale e dall'amministrazione, non è dunque possibile - allo stadio attuale
e sulla base degli elementi agli atti - statuire con la necessaria
attendibilità (cfr. sentenza citata 8C_364/2007 consid. 5.1) sulla equivalenza,
con la LAMal, della copertura dell'assicuratore di X.________ per le cure in
Svizzera. A tale scopo la causa va pertanto rinviata all'istanza precedente -
che ha determinato il vizio procedurale - affinché, dopo concessione alle parti
del pieno diritto di esprimersi, completi l'istruttoria su quegli aspetti da
lei fin qui ritenuti decisivi per rifiutare l'esenzione dall'obbligo
assicurativo.
7.9 La Corte cantonale dovrà quindi, al
termine del complemento istruttorio, determinarsi nuovamente sull'equivalenza
(complessiva) del sistema assicurativo di X.________ tenendo conto dei principi
sviluppati dalla giurisprudenza in materia (v. DTF 134 V 34 segg. con
riferimenti). La decisione dovrà ponderare in maniera equilibrata gli interessi
in gioco. Dovrà in particolare domandarsi se un'eventuale esenzione
dall'obbligo assicurativo nel caso concreto (tenuto conto della situazione
personale del ricorrente) rischi veramente - come contesta invece quest'ultimo
- di mettere a repentaglio lo scopo perseguito dal principio di obbligatorietà
della LAMal - che non è solo quello di evitare una presa a carico da parte
della collettività dei costi di una copertura assicurativa insufficiente, ma è
anche quello di garantire la solidarietà tra persone sane e malate (v. DTF 132
V 310 consid. 8.5.6 pag. 318) - oppure se essa non risponda piuttosto
all'interese di tutte le parti in causa.
Ma la nuova pronuncia dovrà pure
interpretare il nuovo art. 6 cpv. 3 OAMal alla luce dello scopo perseguito
dalla LSO, e più in particolare dal suo art. 3 cpv. 1 lett. h, che estende i
privilegi e le immunità dei beneficiari definiti all'art. 2 all'esenzione dal
regime di sicurezza sociale svizzero poiché intende assicurare la medesima
copertura sociale a tutti i collaboratori, non vuole dipendere dalla
legislazione dello Stato ospite nello stabilire i diritti sociali dei loro
funzionari e intende garantire ai beneficiari istituzionali una certa massa
critica sotto il profilo del numero degli assicurati per rendere possibile la
creazione (e quindi anche il mantenimento) di un sistema specifico
all'organizzazione (cfr. FF 2006 7389).”
Per
quanto concerne infine l’art. 2 cpv. 8 OAMal, il TCA ha posto le seguenti
condizioni per poter beneficiare dell’esonero dall’obbligo d’assicurazione
(sentenza 36.2003.14 del 4 febbraio 2004):
"
(…)
A proposito
dell'interpretazione del citato disposto, dalla sentenza dell'Alta Corte emerge
innanzitutto che, prima di accordare un eventuale esonero dall'assicurazione
obbligatoria e dunque prima di esaminare se i presupposti dell'art. 2 cpv. 8
OAMal sono dati (netto peggioramento della protezione assicurativa o della
copertura dei costi, impossibilità di stipulare un'assicurazione complementare
equiparabile a causa dello stato di salute e/o età oppure possibilità ma solo a
condizioni difficilmente sostenibili), occorre innanzitutto accertare se
l'assicurato può mantenere le coperture assicurative estere non assicurabili in
Svizzera e, nel contempo, assicurarsi nel nostro Paese per le cure di base.
Se vi è una
possibilità in tal senso, un esonero è escluso.
Infatti, l'art. 2 cpv.
8 OAMal, che prevede un'eccezione all'obbligo assicurativo, e va dunque
interpretato restrittivamente, va inteso nel senso che un esonero assicurativo
è possibile se, oltre alle condizioni enumerate nella norma, l'assicurato non
può mantenere l'assicurazione estera più estesa per le prestazioni non coperte
dall'assicurazione obbligatoria Svizzera.”
A
proposito delle altre condizioni, il TCA ha poi affermato:
"
(…)
Innanzitutto l'esonero
dall'assicurazione obbligatoria può essere concesso unicamente se all'estero i
rischi assicurati sono coperti qualitativamente e quantitativamente meglio che
non in Svizzera. Occorre in altre parole effettuare una valutazione complessiva
e globale della situazione e, solo se l'assicurazione estera permette una
copertura nettamente più estesa rispetto a quella prevista dalla LAMal,
l'amministrazione potrà ritenere adempiuta la prima condizione ("
l'assoggettamento
in Svizzera provoca un netto peggioramento della protezione assicurativa o
della copertura dei costi
").
Infine, se anche
questo requisito sarà adempiuto, l'amministrazione dovrà esaminare l'ultima
condizione, ossia stabilire se a causa dell'età e/o dello stato di salute
dell'interessato non è possibile stipulare un'assicurazione complementare
equiparabile a quella estera o è possibile solo a condizioni estremamente
difficili.
Solo se tutte le sopra
citate condizioni sono adempiute l'assicurato può beneficiare dell'esonero.
La possibilità di
ottenere l'esenzione dall'assicurazione obbligatoria appare di conseguenza
assai limitata.”
5.
Al fine di approfondire la fattispecie e garantire alle parti il
loro diritto di essere sentite (cfr. da ultimo la sentenza 9C_182/2009 del 2
marzo 2010), il TCA ha interpellato i ricorrenti, ponendo loro alcune domande e
chiedendo loro di prendere posizione sulle risposte che avrebbe fornito il
proprio assicuratore estero, nonché sulle sentenze K 167/02 del 4 ottobre 2002,
sulla DTF 134 V 36 e
sulla circostanza che per l’art. 103 cpv. 2 OAMal
l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale secondo l’articolo 64
capoverso 2 lettera b della legge ammonta a 700
franchi
per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno
ancora compiuto 18 anni così come sul fatto che l’assicurazione estera non
sembrerebbe disporre di una norma analoga (doc. IX).
Dalla
presa di posizione del 20 maggio 2010 dei ricorrenti (doc. XII) e dalle
risposte del 12 maggio 2010 dell’assicuratore estero (doc. N2) emerge che,
contrariamente a quanto ritenuto a torto dall’autorità cantonale, nel preciso
caso di specie non vi è un rimborso limitato all’80% o al 90% dei costi delle
prestazioni usufruite.
Infatti,
dalle risposte fornite da __________, __________, __________, __________, della
__________ (doc. N2) e dall’allegato C al ricorso “__________
__________
”
emerge che se è vero che vi sono diverse prestazioni rimborsate unicamente
all’80% o al 90% dei costi (medicamenti, casa di cura, cure d’emergenza,
prestazioni di laboratorio, radiologia, ecc.), e questo dopo il pagamento di un
importo annuo di USD 400 per persona o USD 800 per famiglia (doc. N1 e N2), d’altra
parte tuttavia “
dopo il superamento della franchigia di 4'500.00 USD annuali
per persona, tutte le spese sono rimborsate al 100%
” (cfr. doc.
N2, domanda e risposta 3: “
In which medical cases the insurance
plan foresees a 100% reimbursement?
” [doc. N1]; “
We would like to refer
to the __________ booklet pages 101 e 102 [ndr: recte 111 e 112 del doc. 17 per il 2007 e doc. C per il 2009]. (Also, please note that after the out of
pocket maximum of 4,500 USD per person per calendar year, all expenses are
reimbursed at 100%)
” [doc.
N2], sottolineatura del redattore).
Questa circostanza emerge anche dal “__________” (doc. 17), ossia le
condizioni generali dell’assicuratore, secondo le quali:
"
02.01
Introduction
This section describes
the __________, its coverage levels, deductibles and limits, and
pre-certification of medical services.
02.02 Benefit
Summaries
The Benefit Summaries
in Section 21 highlight the __________ coverage and the corresponding
coinsurance or co-payment amounts that apply to each benefit. There are
separate charts for Domestic Administrator (__________) and International (__________)
for Active Staff and Retiree plans. Benefits, as summarized in these charts,
are subject to review and may change based on __________ experience and
industry changes.
02.02.1 Deductibles
and Limits
For most
out-of-network care, and certain types of in-network care, you and our
dependents must meet an annual deductible before the __________ starts to pay
benefits
. There are two types of deductibles:
individual and family. The individual deductible applies to each covered family
member with two exceptions. Once Covered expenses of two or more family members
reaches the family deductible, no other deductible will be required from any
other family member for the rest of the calendar year.
For certain in-network
services, a co-payment is required (a fixed dollar amount) rather than a
deductibles. The Benefit Summary charts show individual and family deductible
amounts and those services that require a copayment rather than a deductible.
If you or your
dependent are confined in a hospital for un uninterrupted period which
continues from one calendar year to another, the deductible, if any, will be
considered satisfied with respect to Covered expenses which are incurred by you
or your dependent during such period of confinement provided that:
-
the hospital makes a room and board charge, and
-
the period of confinement began in a calendar
year in which the hospitalized family member had satisfied the deductible.
The deductible
requirement for any calendar year after the year in which such confinement
began must be met from Covered expenses incurred after the end of such
uninterrupted period of confinement.
02.02.2 Medical
Out-of-Pocket Maximum
The __________
includes a limit on the amount of covered expenses you must pay out of your own
pocket each year
. This is known as the
“out-of-pocket maximum” or “stop-loss limit,” and it protects you against
the cost of very high medical expenses by shifting all covered costs to the __________
after you have paid a certain amount in a given year. The out-of-pocket
maximums for each option are shown in the Benefit Summary chart for the __________
coverage in which you are enrolled.
There are two types of
out-of-pocket maximums: individual and family.
Individual: When an individual’s
share of Covered expenses (in-network and out-of-network combined) reaches the
individual out-of-pocket maximum, the __________ pays 100% of his or her
Covered expenses for the rest of that year. Individual out-of-pocket
maximum expenses also contribute to the family out-of-pocket maximum.
Family: when the Covered
expenses (in-network and out-of-network combined) of two or more family members
reach the family out-of-pocket maximum, the __________ pays 100% of the
family’s Covered expenses for the rest of that year. The out-of pocket
maximum includes the annual deductibles, but does not include:
-
charges that are not Covered expenses, such as
charges listed as an exclusion from overage and charges in excess of the Usual
and Customary Charges.
-
Charges that are Covered expenses but for which
no benefit is payable because of dollar or usage limit on that has been
exceeded (e.g., the annual chiropractic visit limit).
-
Coinsurance for office visits (e.g, 15,20)
-
Coinsurance for office visits for treatment of
mental health and substance.
-
All dental expenses
-
Co-payments for in-network prescription drug
expenses.
02.02.3
Prescription Drug Out-of-Pocket Maximum and Brand-Name Deductible
02.02.3.1 __________
The __________’s
prescription drug benefits have separate brand-name deductible and
uot-of-pocket maximum for annual prescription drug purchases at PharmaCare
pharmacies. If you purchase prescription drugs outside the PharmaCare network,
you may file these expenses as a medical claim, but it will be subject to your
medical benefit only.
02.02.3.2 __________
__________
participants do not have a separate prescription drug out-of pocket- maximum.
However, non-network prescription drug claims are filed as medical claims, and
are subject to the medical out-of pocket maximum.
__________
participants have access to the __________ network for prescription drug
purchases in the U.S. No claims are filed for such purchases, since the __________
benefit is applied at the point of purchase. After the end of each calendar
year, __________ and __________ coordinate and reconcile to assure that __________
participants do not exceed annual __________ medical out-of pocket limits.” (doc.
17, sottolineature del redattore)
Da quanto sopra emerge che la maggior parte delle prestazioni viene
pagata nella misura dell’80% o 90%, dopo il pagamento di una partecipazione
annua di USD 400 per persona (USD 800 per famiglia). Tuttavia, una volta
raggiunto l’importo, attualmente di USD 4'500 all’anno, per persona,
l’assicuratore rimborsa l’intera somma (cfr. doc.
N1 e
N2: domanda 2: “__________
__________ foresees that several medical cares
are covered to the 80% or 90% of the effective expenses. Can you please confirm
that these medical cares are refunded only to extent of these percentage? Which
part has to be paid by the insured person?
” risposta 2: “
Patient’s
responsibility is 20% or 10% + the deductible if applicable [medical deductible
per person per calendar year: 400 USD, dental deductible per person per
calendar year: 250 USD]
”, nonché domanda e risposta 3: “
In which medical
cases the insurance plan foresees a 100% reimbursement?
”; risposta 3:“
We
would like to refer to the __________ booklet pages 101 e 102. [Also, please
note that after the out of pocket maximum of 4,500 USD per person per calendar
year, all expenses are reimbursed at 100%]
”).
Ciò viene pure
confermato nel “__________”, doc. 17, a pag. 125 dove figura che:
"
Out-of-Pocket
Maximum. Also called a “medical stop-loss”, the maximum amount a participant
must pay toward out-of-network expenses in a calendar year. Once you reach your
out-of-pocket maximum, the __________ pays 100% of Covered expenses for the remainder
of the calendar year. Certain expenses do not apply toward the out-of
pocket maximum:
Expenses that exceed
the Usual und Customary Charge limits;
Charges for services
that are not covered by the __________;
Penalties for failure
to obtain the necessary pre-certification for covered hospitalizations if they
were to apply in the __________;
Co-payments for
physician’s office visits;
Co-payments and
coinsurance amounts paid for dental and in network prescription drug
purchases.”
(doc. 17, pag. 125, sottolineatura del
redattore)
L’assicuratore
estero prevede di conseguenza un sistema simile a quello svizzero, ossia
dapprima una franchigia (USD 400 per persona) e poi una partecipazione ai costi
del 10% o del 20% sino ad un ammontare complessivo massimo di USD 4'500.
Il
TF ha già stabilito che la sola circostanza che il sistema assicurativo estero
prevede delle differenze rispetto a quello svizzero per quanto concerne
l’ammontare della franchigia o della partecipazione ai costi non è ancora un
motivo per escludere, di principio, l’esenzione dall’obbligo assicurativo
(cfr., da ultimo, la sentenza 28 febbraio 2008, inc. 36.2007.152). L’Alta
Corte, nella sentenza K 109/06 del 5 dicembre 2007, pubblicata in DTF 134 V 34,
ha infatti evidenziato come “
in presenza di differenze corrispondenti
all’importo della partecipazione ai costi prevista per legge, l’equivalenza è
comunque considerata salvaguardata (Gebhard Eugster, Die obligatorische
Krankenpflegeversivherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 34
pag. 411)".
Non
può infatti essere preteso che gli assicuratori esteri conoscano il medesimo
importo della LAMal circa la partecipazione ai costi e le franchigie. Delle
differenze minime sono intrinseche al sistema stesso.
Nel
preciso caso di specie l’importo massimo annuo a carico del ricorrente ammonta
a USD 4'900 (USD 400 + USD 4'500), ossia un importo non tanto diverso da quello
di Euro 2'975.55 che questo TCA ha già giudicato non poter mettere in dubbio
l’equivalenza delle prestazioni di un assicuratore estero (sentenza del 5 marzo
2010, inc. 36.2009.138) e che corrisponde, nella forma, alla franchigia e alla
partecipazione ai costi di cui agli art. 64 cpv. 2 LAMal e 103 cpv. 2 OAMal.
Va
qui evidenziato infatti che le risposte da 4 a 12 dell’assicuratore di cui al
doc. N2, laddove afferma che la copertura dei costi non è al 100% e rileva che
in alcuni casi è “
solo
” del 90% o del 80% si riferisce all’importo che viene
versato prima che sia raggiunta la somma complessiva annua di USD 4'900 (4'500
+ 400). Una volta superato questo importo, il rimborso è completo (cfr.
risposta 3, doc. N2, nonché doc. 17, pag. 9 e 125).
Ne
segue che l’allora UAM non può essere seguito laddove ritiene che non vi sia
equivalenza poiché diverse prestazioni sarebbero rimborsate solo nella misura
dell’80% oppure del 90%.
Certo,
dagli atti emerge che per le cure dentarie è previsto un plafonamento annuo a USD
3'200 all’anno e per le cure ortodontiche a USD 2'400 per assicurato (non
tuttavia per le “
periodontal-surgical expenses
”; inoltre vengono
rimborsate le spese per due esami annui di routine, nonché altre prestazioni).
Tuttavia, il TF, con sentenza
9C_182/2009 del 2 marzo 2010 ha
già avuto modo di affermare, al consid. 7.6, che la Corte cantonale “
da
una semplice lettura delle statistiche - edite dall'Ufficio federale di
statistica - relative ai costi e al finanziamento del sistema sanitario avrebbe
così, ad esempio, potuto apprendere che le spese di psicoterapia
rappresentavano nel 2006 (ultimo rilevamento statistico disponibile) unicamente
lo 0.3% della spesa sanitaria complessiva in Svizzera (v. Coût et financement
du système de santé en 2006, Neuchâtel 2008, pag. 31 e 39). Similmente avrebbe
potuto accorgersi che pur rappresentando, nello stesso anno, le spese di
dentista il 6.4% della spesa sanitaria complessiva, dei fr. 3.398 miliardi
spesi a questo titolo solo una minima parte era a carico della LAMal (49.3
milioni, pari all'1.4% dei costi dentari), rispettivamente della LAINF (41.4
milioni, pari all'1.22% dei costi dentari).”
, relativizzando di conseguenza
l’importanza delle spese dentarie nell’ambito della valutazione complessiva
dell’equivalenza. Quanto all’asserita limitazione di giorni sull’arco di un
anno in caso di ricovero in casa di cura (cfr. decisione impugnata; mentre con
la presa di posizione del 4 giugno 2010 [doc. XIV] si fa valere una limitazione
di giorni sull’arco di un anno per la riabilitazione), va ribadito che occorre
procedere con una valutazione complessiva della copertura assicurativa estera.
In
queste condizioni, tutto ben considerato ed alla luce della recente
giurisprudenza federale (cfr. sentenza
9C_182/2009 del 2 marzo
2010),
questo Tribunale deve concludere che l’assicuratore estero
prevede, complessivamente e con delle differenze intrinseche ai diversi sistemi
sanitari, un rimborso delle prestazioni perlomeno equivalente a quello della
LAMal e che la conclusione contraria dell’UAM non trova riscontro nel caso di
specie (cfr. anche allegato al doc. 6, formulario TI 12, in particolare
risposte alle domande da 1 a 5).
Ne
segue che il ricorso deve essere accolto ai sensi dei considerandi e l’incarto rinviato
alla Cassa di compensazione affinché esamini se l’equivalenza precedentemente
negata, tra le due assicurazioni, è limitata al metodo del calcolo del rimborso
o se è estesa anche al tipo di prestazioni offerte, se in queste condizioni al
caso di specie può essere applicato il nuovo art. 6 cpv. 3 OAMal invocato dai
ricorrenti (cfr. anche la citata sentenza
9C_182/2009 del 2
marzo 2010, consid. 7.8) o, nel caso di una risposta negativa, se,
conformemente all’art. 2 cpv. 8 OAMal,
l’assoggettamento
all’assicurazione svizzera provoca un netto peggioramento della protezione
assicurativa o della copertura dei costi e a causa della loro età e/o del loro
stato di salute i ricorrenti non possono stipulare un’assicurazione
complementare equiparabile o lo possono fare solo a condizioni difficilmente
sostenibili.
Il
rinvio si giustifica a maggior ragione alla luce della recente sentenza federale
9C_182/2009 del 2 marzo 2010 consid. 7.7, così da garantire alle parti il più
ampio diritto di essere sentite e di determinarsi su tutte le condizioni
previste dalle norme di legge, garantendo il doppio grado di giudizio.
6.   Alla
luce di quanto sopra esposto la richiesta di assumere ulteriori prove e di
essere sentiti nel corso di un’udienza ai sensi dell’art. 17 Lptca va respinta.
Il
TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza
per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2
Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti,
secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento
pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e
inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad
esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di
testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile
obbligo (cfr.
sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2
che ha confermato questo principio, nonché
DTF 122 V 47; cfr. pure DTF
124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In
concreto, non essendo stata presentata una “
domanda espressa di procedere ad
un’udienza pubblica
” (gli insorgenti hanno chiesto unicamente un’udienza ai
sensi dell’art. 17 Lptca), questo TCA rinuncia ad una loro audizione poiché
superflua ai fini dell’esito della vertenza (cfr. sentenza del 21 agosto 2007,
I 472/06, consid. 2; cfr. sentenza 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 dove la
generica richiesta di “
vegliare alla parità delle armi […] e
all’applicazione dell’art. 6 CEDU
” non è stata giudicata sufficiente per
far sorgere l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico).
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Ai
ricorrenti, rappresentati da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa cantonale di
compensazione per i suoi incombenti.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. La Cassa verserà ai ricorrenti, in solido,     fr. 1’500.-- (IVA
inclusa) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti