ti_gerichte · 35.1999.14 · 1998-11-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2000 35.1999.14
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2000 35.1999.14
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2000 35.1999.14

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00014
mm
/sc
Lugano
14 settembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 febbraio 1999
di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 5 novembre 1998 emanata
da
__________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 6
aprile 1984, __________ __________ - allora alle dipendenze della ditta
__________ __________ __________ di __________ (__________) in qualità di
macchinista - è rimasto vittima di un infortunio professionale, a causa del
quale ha riportato la frattura del malleolo mediale destro trattata mediante osteosintesi.
Il caso è
stato assunto __________ il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni
assicurative.
1.2.   Durante il
periodo luglio 1995-aprile 1998, __________ __________ ha annunciato ben
quattro ricadute.
L'ultima
ricaduta è stata annunciata il 27 aprile 1998 (cfr. doc. __________), facendo
valere una riacutizzazione dei dolori a livello della caviglia destra.
L'assicurato
ha allora consultato il Prof. dott. __________, il quale, oltre ad aver
certificato un'inabilità lavorativa completa, ha ritenuto indicato procedere ad
un intervento d'artrodesi della tibio-tarsica destra (cfr. doc. __________).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi - in particolare dopo aver sentito
il parere del proprio medico di circondario (cfr. doc. __________) - l'Istituto
assicuratore, con decisione formale 5 agosto 1998, si è rifiutato d'assumere i
costi del prospettato intervento operatorio ed ha riconosciuto l'inabilità
lavorativa dell'assicurato limitatamente al periodo 22 aprile-7 luglio 1998 (cfr.
doc. __________).
A seguito
dell'opposizione interposta dal __________ __________ per conto
dell'assicurato, __________, in data 5 novembre 1998, ha sostanzialmente
confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. __________).
1.4.   Con
tempestivo ricorso 3 febbraio 1999, __________ __________i, sempre patrocinato
dalla __________, ha chiesto che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica
specialistica atta a determinare la terapia indicata ed il grado d'abilità
lavorativa e la condanna __________ a versare ulteriori prestazioni (cfr. I, p.
__________).
L'Istituto
assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del
gravame (cfr. III).
Degli
argomenti sviluppati dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e conclusioni
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.5.   In data 11
marzo 1999, __________ ha trasmesso al TCA dell'ulteriore documentazione medica
e, specificatamente, il rapporto 16 febbraio 1999 del dottor __________, il
referto 25 febbraio 1999 relativo ad una RM della caviglia destra e, infine,
l'apprezzamento 8 marzo 1999 del dottor __________ (cfr. V + allegati).
1.6.   Nel corso
del mese di maggio 1999, al TCA è pervenuto un rapporto, datato 21 maggio 1999,
del dottor __________, medico curante dell'assicurato (cfr. VI doc. 5).
1.7.   Con
ordinanza 7 giugno 1999, questa Corte ha ordinato una perizia medica a cura del
Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. VIII).
1.8.   In data 25
gennaio 2000, il Prof. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (XIII).
1.9.   __________
__________ ha preso posizione il 21 febbraio 2000 (XVII).
__________,
o per meglio dire il dottor __________, ha censurato, in diversi punti, il
rapporto del dottor __________, chiedendo, finalmente, l'allestimento di un
complemento peritale (cfr. XVIII).
1.10.   In data 22
febbraio 2000, lo scrivente Tribunale ha nuovamente interpellato il perito
giudiziario, chiedendogli di voler prendere posizione in merito alle obiezioni
sollevate dal medico di circondario __________ (XIX).
1.11.   Il TCA ha
ricevuto il complemento peritale allestito dal dottor __________ il 24 luglio
2000 (XXII).
Alle
parti è stata data facoltà di formulare delle osservazioni (XXIII).
__________
__________ si é espresso il 3 agosto 2000 (XXIV), l’Istituto assicuratore
convenuto l'8 settembre 2000 (XXV).
in
diritto
In ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   Litigiosa è,
da un lato, la questione di sapere se l'intervento d'artrodesi proposto dal Prof.
__________ debba o meno andare a carico dell'assicurazione contro gli infortuni
e, dall'altro, se __________ ha o meno correttamente posto termine alle
prestazioni assicurative a contare dal 7 luglio 1998.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi
un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr.
Ghélew,Ramelet,Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA),
Losanna 1995, pag. 41ss.).
2.4.   Secondo
l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a
seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità
giornaliera.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in
tutti i campi dell'assi­curazione sociale: viene considerata incapace di lavoro
una persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria
attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il
rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A. Maurer,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, pag. 286ss.; Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 91).
La
questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura
giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata
sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al
medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e
tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare
determi­nate funzioni.
Il medico
indicherà per prima cosa se l'assicurato può an­co­ra svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante
ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque
l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effetti­vamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K720 pag. 106 consid. 2,
U27 pag. 394 consid. 2b e giuri­sprudenza ivi citata; RJAM 1982 no. 482 pag. 79
consid. 2).
L'assicurato
che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto
i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nono­stante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze
di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in
considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al
più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid.
1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989
p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.5.
In concreto - dopo aver annunciato una quarta ricaduta
a seguito di una riacutizzazione dei dolori a livello della caviglia destra,
interessata dall'infortunio del 1984, e chiesto il benestare per un intervento
d'artrodesi tibio-tarsica (cfr. doc. __________) - __________ __________ è
stato visitato, l'8 luglio 1998, dal medico di __________ __________, il dottor
F__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha negato tanto
l'indicazione per un'artrodesi quanto l'esistenza di qualsivoglia ulteriore
inabilità lavorativa:
"
In occasione dell'esame odierno viene
riscontrata un'evidente discrepanza tra il referto clinico effettivamente
oggettivabile e l'intensità dei disturbi accusati dal paziente, rispettivamente
le limitazioni funzionali ivi connesse. In presenza di un quadro clinico calmo
senza segni di risparmio e più specificatamente senza contratture dell'insieme
del piede destro da valutarsi in questo senso anche l'affermazione del paziente
secondo il quale la dozzina di sedute di fisioterapia non avrebbero cambiato i
disturbi risentiti. Anche l'affermazione secondo la quale il plantare
prescritto a suo tempo non avrebbe cambiato un granché i disturbi risulta
essere in contrasto con quanto notato dagli atti a nostra disposizione.
Sul piano terapeutico non vi è nessuna
indicazione al momento attuale per un intervento d'artrodesi così come
preconizzato dal dr. __________.
Sulla base del quadro clinico odierno il paziente
risulta essere nuovamente abile al lavoro nella misura completa al più tardi a
partire dall'8 luglio 1998.
Chiusura della ricaduta con la visita
odierna."
(doc. __________)
Sulla
base delle suesposte indicazioni fornite dal medico di circondario, l'Istituto
assicuratore ha emanato la decisione formale 5 agosto 1998.
Successivamente,
per la precisione nel corso del mese di febbraio 1999, hanno avuto luogo degli
accertamenti neurologici presso il dottor __________, spec. FMH in neurologia,
il quale ha riscontrato una situazione pressoché normale:
"
… neurologicamente non trovo dunque nessun fatto
patologico di rilievo. Le modiche parestesie alla palpazione appoggiata al
dorso del piede con irradiazione verso il dorso del III e IV dito indicano una
piccola sofferenza locale del ramo dorsale intermedio del peroneo superficiale,
fatto di per sé banale eventualmente in semplice relazione con il porto di
scarpe troppo strette a livello del "collo del piede". Nulla
attualmente fa evocare lo sviluppo di un nevroma locale né ci sono motivi per
un eventuale intervento esploratore.
Il paziente dovrebbe semplicemente evitare una
compressione dovuta alla scarpa.
Libera la situazione concernente il nervo tibiale
posteriore e i suoi rami come pure il surale e se la volta plantare trasversa
del (…) è appiattita con possibili piccoli dolori all'appoggio sulle metatarso falangiche
non ci sono segni nel senso di una vera sindrome di Morton né di eventuali
sofferenze dei piccoli nervi interdigitali.
Neurologicamente dunque questo è tutto.
Pur non volendo intervenire nella valutazione del
caso dal punto di vista ortopedico, personalmente non trovo, visto lo stato
obiettivo, l'indicazione per un'eventuale artrodesi della caviglia e tutt'al
più ut aliquid fiat proporrei una serie di ionizzazioni salicilate sulla
caviglia e eventualmente il porto di buone scarpe di ginnastica.
" (V, doc. _).
In data
25 febbraio 1999, l'insorgente è pure stato sottoposto ad un'ulteriore indagine
radiologica (artro-RM) presso la Clinica __________ di __________, che ha
permesso di mettere in luce soltanto un minimo "impingement"
anteriore (cfr. V, doc. __________).
Riguardo
alle risultanze dei summenzionati, ulteriori, accertamenti, hanno espresso la
loro opinione tanto il dottor __________ quanto il dottor __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica, privatamente consultato dall'assicurato.
Secondo
il dott. __________
"
… Le ipotesi diagnostiche espresse dal dr.
__________ nella lettera del 20.1.1999 non hanno trovato conferma negli
approfondimenti clinici e para-clinici mirati disposti con il benestare della Suva.
Il dr. __________i, con referto del 16.2.1999,
non ritrova dal punto di vista neurologico nessun fatto patologico di rilievo.
Le modiche parestesie alla palpazione appoggiata
al dorso del piede con irradiazione verso il dorso del III e IV dito vengono
messe in relazione con una piccola sofferenza locale del ramo dorsale
intermedio del peroneo superficiale, eventualmente in semplice relazione con il
porto di scarpe troppo strette a livello del collo del piede.
Da notarsi per inciso che, pur non essendo stato
interpellato a proposito, il dr. __________ prende pure posizione sulla
mancanza di indicazione a procedere ad un'artrodesi della caviglia.
L'artrorisonanza magnetica della caviglia destra
effettuata il 24.2.1999 non permette di mettere in evidenza nessun distacco osteo-cartilagineo,
nessuna necrosi ossea subcondrale, nessuna formazione pseudo meniscale
interposta, nessun corpo libero intrarticolare.
Sulla base di queste constatazioni non ritengo
esservi neppure una indicazione ad un esame artroscopico diagnostico della
caviglia."
(cfr. V, doc.
3)
A mente
del dott. __________ __________:
"
… vi era in prima istanza un'indicazione per un
esame neurologico e per questo, in accordo con la Suva, era stato inviato il 12
febbraio 1999 dal Dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale non trova
nulla di particolare allo stato neurologico.
Di seguito viene inviato per un'artro-RMI della
caviglia destra (24 febbraio 1999) direttamente dal Dr. __________ della
__________ di __________, la quale mette in evidenza un minimo impingement
anteriore senza segni di impingement laterale o posteriore.
Non ritengo personalmente indicato attualmente un
intervento d'artrodesi della caviglia destra. La possibilità di un consulto
presso uno specialista, proposto con lettera 21.8.98 dal Prof. __________i,
presso il Prof. __________ di __________, spec. FMH ortopedia, è da una parte
spettante alla __________ ma d'altra parte il Prof. __________ potrebbe fungere
da arbitro nella diatriba tra il paziente e la __________: lascio alla
__________ la decisione di sua spettanza.
D'altra parte, visto che la sintomatologia non
migliora, vi potrebbe essere un'indicazione per un'eventuale artroscopia
diagnostica della caviglia destra."
(VI, doc. __________)
2.6.   Accogliendo
una richiesta formulata da entrambe le parti, questa Corte ha disposto
l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof.
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Il Prof.
__________, dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi ed aver
altrettanto puntualmente descritto lo status clinico e radiologico (cfr. XIII,
p. 1-6), ha diagnosticato una lesione post-traumatica circoscritta alla
caviglia superiore destra (cfr. XIII, p. 7 e risposta al quesito n. 1).
Il perito
giudiziario ha, in seguito, enunciato il seguente apprezzamento del caso,
evidenziando, in particolare, il fatto che i disturbi accusati dall'assicurato
correlano assai bene con il diagnosticato danno alla salute. Su questo aspetto,
il Prof. __________ si è, quindi, scostato dal parere espresso, a suo tempo,
dal medico di circondario __________I:
"
Die vom Versicherten beklagten Schmerzen sind
glaubhaft: Die Schmerzschilderungen des Patienten entsprechen der anatomischen Läsion
und der daraus folgenden Synovitis (Gelenkentzündung im oberen Sprunggelenk).
Zusätzlich bestehen Brückensymptome, wie dies die zahlreichen Rückfallmeldungen
belegen. Obgleich nur eine geringe Bewegungseinschränkung im rechten oberen
Sprunggelenk besteht und Schonzeichen fehlen - allerdings besteht eine
Arbeitslosigkeit seit 1 1/2 Jahren - sind die beklagten Beschwerden glaubhaft.
Die Inkongruenz im Bereiche der alten
Innenknöchelfraktur und die posttraumatische Gelenkschädigung im innere
Abschnitt des rechten oberen Sprunggelenkes entsprechen zwar einer vom Umfang
her umschriebenen und auch wenig ausgedehnten posttraumatischen
Gelenkschädigung, die Schmerzauswirkungen sind jedoch derjenigen einer ausgedehnteren
und eindrücklicheren Gelenkschädigung durchaus vergleichbar. Ich halte deshalb
eine Arthroskopie des rechten oberen Sprunggelenkes höchstens für geeignet, die
bereits von der radiologischen Bildgebung her bekannten Befunde noch zu
verdeutlichen, nicht aber für fähig, eine Sanierung in diesem postraumatisch
geschädigten Gelekabschnitt zu erreichen. Obgleich es naturgemäss bedauerlich
ist, angesichts der noch guten Gelenkbeweglichkeit und der wenig ausgedehnten
Gelenkschädigung, einen Versteifungseingriff vorschlagen zu müssen - wie dies
durch Prof. __________ erfolgt ist - sehe ich keine valable Alternative, diesem
jungen Patienten eine schmerzfrei belastbare untere Extremität zurückzugeben.
Von der Implantation einer oberen Sprunggelenksprothese würde ich abraten,
angesichts fehlender überzeugender Langzeitresultate, besonders auch bei einem
die unteren Extremitäten über lange Zeit belastenden Patienten.
Die besonders unter körperlichen Belastung
bereits nach 1 1/2 bis 2 Stunden auftretenden Schmerzen im rechten oberen
Sprunggelenk sind nachvollziehbar und durch die Schädigung im inneren
Gelenkabschnitt bedingt. Die Behinderung des Versicherten in seinem angestammten
Beruf als Magaziner ist somit nachvollziehbar.
Die theoretische Arbeitsfähigkeit beträgt etwa
10-15% pro Tag und ist damit nicht mehr verwertbar.
Aus den vorhergehenden Ausführungen dürfte klar
geworden sein, dass es sich bei den aktuellen Beschwerden des Versicherten um
die Auswirkungen eines fortschreitenden Leidens handelt, welches durch den
Abschluss des Rückfalles kein Ende gefunden hat und welches bis zu einer
allfälligen operativen Sanierung andauern wird."
(XIII, p. 7s.)
Rispondendo,
infine, ai quesiti postigli dalle parti, l'esperto designato dal TCA ha
ribadito che esiste l'indicazione medica a che _______ _______si sottoponga
alla prospettata operazione d'artrodesi (cfr. XIII, risposta al quesito n. 2) e
che, d'altro canto, non appaiono necessari ulteriori interventi diagnostici
invasivi (cfr. XIII, risposta al quesito n. 3).
Il Prof.
__________ ha espressamente dichiarato di non condividere la decisione
__________ di chiudere il caso a far tempo dall'8 luglio 1998, in ragione della
persistenza di disturbi oggettivabili (cfr. XIII, risposta al quesito n. 5).
2.7.   Unitamente
alle proprie osservazioni 21 febbraio 2000 (XVIII), l’assicuratore infortuni
convenuto ha prodotto un referto, datato 16 febbraio 2000, del dottor __________
o, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Questi ha
criticamente commentato la perizia giudiziaria, obiettando, segnatamente, che
il Prof. __________ non sarebbe stato in grado di mettere in luce un reperto
suscettibile "… di correlare, da una parte, con l'asserito peggioramento
dei disturbi, di rappresentare, dall'altra, l'obiettivo focale di una misura
chirurgica mirata" (XVIII 1):
"
1.   Decorso
radiologico
A pagina 7 il perito fa notare come
nello studio radiologico convenzionale, all'artro‑risonanza magnetica del
febbraio 1999 e alla TAC del dicembre 1999 possano venire messe in evidenza
delle lesioni e delle incongruenze all'angolo articolare superiore interno
della tibio‑tarsica. Orbene a pagina 8 il perito fa notare soltanto
marginalmente il fatto che queste alterazioni siano circoscritte e poco estese.
Valutando però il decorso e più specificatamente confrontando le lastre attuali
con quella per esempio del 20.9.1985, si può notare come queste alterazioni
siano rimaste praticamente invariate nella loro esten­sione per di più senza
apparizione di alterazioni artrosiche acquisite signifi­cative non solo
nell'insieme dell'articolazione tibio‑tarsica ma pure nei din­torni della
lesione in parola. Vedi in questo contesto in particolare la buona conservazione
della rima articolare, praticamente identica malgrado gli anni trascorsi, e
l'estensione limitata della zona di sclerosi sotto‑condrale.
Malgrado la presenza
dell'incongruenza dei frammenti (4 mm secondo il Prof. __________r) questo
viene spiegato dal fatto che la lesione non si trova per nul­la in una zona di
carico.
Vedi annessi a questo apprezzamento
medico gli studi radiologici comparativi del 14.12.1999, del 20.9.1985 e la
sovrapposizione degli stessi.
2.   Reperti oggettivabili
Come già fu il caso per il decorso
radiologico, anche alcuni indicatori chiave quali la funzione articolare e più
specificatamente il trofismo muscolare (normale, senza segni di risparmio!)
vengono citati solo marginalmente dal perito senza essere soppesati nel
contesto di un decorso che si protrae da praticamente  15 anni, ma unicamente
contrapposti alla credibilità delle affermazioni del paziente (pagina 7 e 8).
Il solo fatto in effetti che il
paziente risulti essere in disoccupazione da 1 anno e mezzo non giustifica per
nulla dal punto di vista medico‑scientifico la mancanza assoluta di segni
di risparmio nel contesto di una lesione che si trascina da oramai 15 anni.
3.   Aspetto terapeutico
Anche in questo caso il perito si
limita ad annotare la presenza di una discrepanza tra il reperto oggettivabile
(lesione articolare post‑traumatica circoscritta e poco estesa) e
l'entità dei disturbi asseriti (correlabili ad un'alterazione articolare più
impressionante ed estesa, vedi pagina 8 della peri­zia), peraltro senza
discutere o valutare obiettivamente tale discrepanza.
Inoltre l'indicazione alle misure
cruente viene posta unicamente in funzione dell'espressione soggettiva del
dolore, senza riguardo alcuno all'aspetto cronologico.
4.   Cronologia
Approfondendo l'aspetto temporale,
cosa peraltro non fatta per nulla dal perito, appare evidente come gli asseriti
disturbi abbiano assunto un'entità "inva­lidizzante" solo con
l'avvicinarsi dell'imminente licenziamento. Il rapporto d'ispezione del
15.7.1998 (documento no. __________) riferisce in effetti: "da quando è
stato assunto ha sempre lavorato
normalmente,
fino al momento della
recente sospensione lavorativa. Ha sempre fatto fino all'ultimo lo stesso
lavoro, la sua attività non è mai stata modificata nelle mansioni, ha sempre
avuto e fatto gli stessi compiti. Non si è nemmeno
mai
lamentato di
nulla, non ha
mai
riferi­to alcun problema o impedimento. Del resto, al
momento dell'assunzione, quando ha compilato il questionario per l'ammissione
alla Cassa malati __________ __________
non ha indicato
che avesse avuto
pregressi infortuni o problemi
qualsiasi
di natura fisica ... il signor
__________ mi informa poi anche che l'operaio ha lavorato il 9 e il 10.7 u.s..
Gli è stato dato un lavoro da
seduto
nel reparto produzio­ne. Poi non si
è più visto. Ieri ha portato in ditta l'annesso certificato del­l'OCL nel quale
si attesta un'ulteriore inabilità completa dall'11.7.1998 in poi".
Il fatto che il paziente non possa
eseguire neppure un'attività in posizione seduta, lascia trasparire un ulteriore
dubbio sull'influenza effettivamente esercitata dalla caviglia nell'incapacità
lavorativa fatta valere dal paziente.
In conclusione:
‑     In
presenza di un reperto radiologico praticamente sovrapponibile sull'arco di 14
anni e in assenza di segni clinici oggettivabili di risparmio o di compromissione
della componente funzionale, il Prof. __________ nella sua relazione peritale
del 20.1.2000 non dimostra l'esistenza di fattori nuovi che permettano di
spiegare in maniera plausibile l'asserita inabilità lavorativa totale, peraltro
pure per attività sedentarie (!) a decorrere dal mese di aprile 1998.
‑     In
presenza nuovamente di un referto oggettivabile praticamente invariato nel
tempo, l'affermazione del Prof. __________ secondo la quale il paziente non potrebbe
esercitare la professione fatta in precedenza che nella misura del 10/15% viene
evidentemente discreditata dall'evidenza del lavoro svolto senza impedimenti
durante diversi anni prima dell'avvicinarsi dell'inesorabile data del
licenziamento.
‑     L'indicazione
a un intervento di artrodesi, in presenza di un referto praticamente invariato
negli anni e non localizzato nella zona di carico (da cui la lenta evoluzione
del processo artrosico!), verte unicamente sull'espressione soggettiva
dell'intensità dei disturbi (dal perito stesso ritenuto in contrasto con il
referto oggettivabile). Si tratta in particolare dello stesso referto che per
tanti anni, prima del mese di aprile 1998, aveva permesso al paziente di
lavorare in maniera completa senza impedimenti di sorta.
Il perito non riesce inoltre a dimostrare la presenza di un
referto aggiuntivo acquisito di data recente, suscettibile di correlare da una
parte con l'asserito peggioramento dei disturbi, di rappresentare dall'altra
l'obiettivo focale di una misura chirurgica mirata."
Il TCA,
da parte sua, ha sottoposto al dottor __________ il poc’anzi evocato
apprezzamento, chiedendogli di voler prendere posizione in merito, a titolo di
complemento peritale. Con rapporto 24 luglio 2000, il perito ha così avuto modo
di confermare - non senza aver discusso, ad una ad una, le obiezioni sollevate
dal dottor __________ - il contenuto della sua perizia 20 gennaio 2000, e ciò
sulla base delle seguenti considerazioni:
"
1. Radiologischer Verlauf
Es trifft zu, was ich auf Seite 8 meines Gutachtens
präzisiert habe, dass die Schädigung des Versicherten in dessen rechtem oberem
Sprunggelenk oben innen umschrieben und wenig ausgedehnt ist. Es trifft
ebenfalls zu, dass diese Läsion im Laufe der Jahre nur geringfügig zugenommen
hat. Es scheint mir hier jedoch wichtig zu betonen, und ich entschuldige mich
dafür, dies wiederholen zu müssen (Seite 8, 2. Absatz, 3. ‑ 5.
Zeile" .... dass die Schmerzauswirkungen jedoch derjenigen einer ausgedehnteren
und eindrücklicheren Gelenkschädigung durchaus vergleichbar sind". Sehr
erstaunt mich zudem die Aussage des Kreisarztes, diese Läsion befinde sich
nicht in einer Belastungszone: Wenn auch nicht in einer Zone der axialen
Belastung, ist diese umschriebene ‑ und zuhanden des Gerichtes auch
radiologisch dokumentierte ‑ Läsion doch durchaus geeignet, bei
belasteter Bewegung im oberen Sprunggelenk, im Gelenkabschnitt ‑ wo der
Patient ja tatsächlich seine Schmerzen auch verspürt ‑ diese
entsprechenden Schmerzen zu verursachen.
2. Subjektive Befunde
Wiederum ist der Hinweis von Dr. __________
zutreffend, dass beim Patienten zum Zeitpunkt der gutachtlichen Untersuchung
keine signifikante MuskeIverminderung an der betroffenen Extremität gefunden
wurde, andererseits ist die Beweglichkeit im rechten oberen Sprunggelenk doch
deutlich eingeschränkt für die Fusshebung und leichtgradig auch für die Fussenkung
und auch die Beschwielung am rechten Fuss ist gegenüber links vermindert
(Gutachten Seite 5). Aus dem Umstand, dass damit die Zeichen der Schonung nicht
vollständig und auch im Ausmass nicht sehr ausgeprägt sind, würde ich bei einem
Patienten, welcher über lange Zeit seine Aktivität insgesamt reduziert hat,
kein Argument gegen dessen Glaubwürdigkeit machen. Die Schmerzen des
Versicherten treten ja nach seinen eigenen Angaben nach 1½ ‑ 2 Stunden
auf (Gutachten Seite 8, 3. Absatz), was umgekehrt bedeutet, dass innerhalb
dieses Zeitraumes keine signifikante Schonung der betroffenen Extremität nötig
ist. Ich darf wiederholen, dass die Behauptung des Kreisarztes,"la mancanza
assoluta di segni di risparmio" (Stellungnahme Dr. __________, Seite 2, 3.
Zeile) inkorrekt ist in dem Sinne, dass eine verminderte Beschwielung
beschrieben ist und sich auch eine Beweglichkeitsverminderung im betroffenen
Gelenk findet.
3. Therapeutische Aspekte
In diesem Abschnitt bemängelt der Kreisarzt, dass
die Diskrepanz zwischen den wenig ausgedehnten und umschriebenen Läsionen und
den geschilderten Beschwerden nicht ausfúhriich gewürdigt würden im Gutachten
und sich der Gutachter nur auf die subjektive Schmerzäusserung des Patienten
abstütze, ohne den chronologische Aspekt korrekt zu berücksichtigen.
Ich habe dargelegt (Gutachten Seite 8, 2.
Abschnitt), dass in Situationen wie bei Herrn __________ eine Schädigung zwar
wenig eindrücklich und umschrieben sein kann, aber dennoch ‑ und für mich
glaubhaft in ihren Auswirkungen dem Bilde einer ausgedehnten und
fortgeschrittenen arthrotischen Schädigung in diesem Gelenk entsprechen kann.
In diesem Zusammenhang sei angemerkt, dass gerade im oberen Sprunggelenk oft
eine schlechte übereinstimmung zwischen dem Ausmass der radiologischen
Veränderungen und den subjektiven Beschwerden besteht: Patienten mit sehr
schweren und ausgedehnten Veränderungen können durchaus über sehr lange Zeit
symptomarm oder symptomarm sein, andererseits ‑ wie im aktuellen Beispiel
‑ können kleine und umschriebene Läsionen irgendwann oder auch dauernd
stärkere Schmerzen verursachen. Unter diesem Gesichtspunkt muss die von Herrn
Dr. F. __________ aufgeworfene Diskrepanz wohl etwas relativiert werden.
4. Chronologie
In diesem Abschnitt schildert der Kreisarzt die
subjektive Verstärkung der Beschwerden des Versicherten vor dem Zeitpunkt
seiner Entlassung.
Dieser Umstand der stärksten subjektiven
Schmerzempfindung im Zeitpunkt akzentuierter beruflicher oder anderer Probleme,
dürfte ja gerade für einen Suva‑Kreisarzt ein tägliches mehr‑ oder
mindernormales und menschlich auch nachvolIziehbares Phänomen sein und es
erschiene mir falsch, daraus den Schluss zu ziehen, dass Herr ______ wegen
dieser temporär betonten Schmerzexacerbationen nun keine oder viel weniger Schrmerzen
als angegeben habe. Natürlich wáre zu diesem Zeitpunkt wohI eine sitzende
Tätigkeit in einem gewissen Ausmass zumutbar gewesen, konnte dann aber in der
psychologischen Abwehrproblematik des Patienten offenbar nicht oder nur schIecht
umgesetzt werden.
5. Schlussfolgerungen
Zu Abschnitt 1
Trotz einer zwar deutlich, aber wenig ausgedehnten
und radiologisch nur langsam progredienten Schädigung im oberen inneren Anteil
des betroffenen Sprunggelenkes bei diesem Versicherten, bestehen Schonzeichen
im Sinne einer verminderten Beschwielung und es besteht auch eine
Funktionsstörung im Sinne einer dokumentierten Bewegungseinschränkung. Die
Würdigung der Schädigung und ihre Auswirkungen vorab in Form glaubhafter
Schmerzen habe ich im Gutachten niedergelegt und in den wichtigsten Punkten in
den vorhergehenden Abschnitten wiederholt. Nochmals sei darauf hingewiesen, im
Sinne von Brückensymptomen, dass Rückfälle im Juni 85, im Dezember 89, im
Februar 92 und im Februar 98 vom Versicherten gemeldet wurden.
In weichem Masse meine Argumente neu oder
überzeugend sind in der Wertung der Behinderung des Versicherten, überlasse ich
vertrauenswoll der Würdigung des Gerichtes.
Zu Abschnitt 2
Auch bei objektiv bzw. radiologisch geringer Befundänderung
im Laufe der Zeit, ist eine Schmerzdekompensation einer Läsion, wie beim
Patienten vorliegend, in jedem Zeitpunkt möglich.
Zu Abschnitt 3
Ich bin in meiner täglichen Arbeit immer wieder
genötigt, auch in Gegenwart wenig ausgedehnter und im Laufe der Zeit nur mässig
fortschreitender Schädigungen und auch 1 wenn diese nicht in einer Zone der
axialen Belastung liegen, diese aufgrund der ‑ schliesslich vom Patienten
und nicht vom Kreisarzt empfundenen ‑ Schmerzen operativ zu versorgen und
ich bin auch in diesem Falle überzeugt, dass bei Schmerzpersistenz kaum ein Weg
an der vorgeschlagenen operativen Stabilisierung dieses oberen Sprunggelenkes
vorbeiführt."
(XXII)
In data 8
settembre 2000, __________ - consultato di nuovo il dottor __________ - ha
ulteriormente ribadito il proprio dissenso nei confronti della valutazione
della fattispecie operata dal perito giudiziario, chiedendo che il TCA abbia a
tutelare l'impugnata decisione su opposizione, subordinatamente, ad ordinare
l'erezione di una superperizia:
"
Le
precisazioni apportate dal prof. __________ nel referto del 24.7.2000 non
permettono di dissipare i dubbi espressi in precedenza.
In effetti, per quanto attiene ai
reperti oggettivi,
il
perito condivide le considerazioni fatte sull'estensione limitata del referto osteo‑articolare,
sulla sua lenta progressione nell'arco degli anni e sull'assenza di segni
significativi di risparmio valutando la muscolatura della gamba.
La funzione della tibio‑tarsica cosi come riportata dal
prof. __________ a pagina della valutazione peritale del 20.1.2000 risulta
essere addirittura migliore, o tutt'al più uguale ma in tutti i casi non
peggiore rispetto alle misurazioni effettuate il 26.11.1985 dal dr. __________,
in seguito primario d'ortopedia dell'Ospedale Cantonale di __________
(documento __________). In quell'occasione veniva pure descritta una
contrattura della sotto‑astragalica, non riportata dal dr. __________,
esplicitamente negata nel rapporto dell'8.7.1998.
Anche sotto questo aspetto il referto descritto nel 1985
(documento 21) si presenta in maniera meno favorevole, in tutti i casi non
migliore, rispetto a quello attuale.
Ciò malgrado, in quel frangente, cosi come nelle ricadute annunciate
nel 1990 e 1992 il paziente venne sottoposto unicamente a delle misure
terapeutiche conservative senza necessità d'interruzione o anche solo
diminuzione della capacità lavorativa (vedi documento 25, 27 e 31).
Può quindi lasciare ragionevolmente perplesso il fatto che, dopo
anni di attività lavorativa senza limitazioni significative (vedi documento 41)
e in presenza di un quadro clinico addirittura migliore a quello già descritto
in precedenza, senza evidenti fattori scatenanti somatici, tutto d'un tratto il
paziente sviluppi dei dolori resistenti a tutte le terapie e d'intensità tale
da renderlo completamente invalido.
L'osservazione secondo la quale in qualsiasi momento delle lesioni
anche piccole circoscritte possano condurre a intensi dolori duraturi, risulta
essere riduttiva e lapidaria (pagina 3 e 4 del referto del 24.7.2000).
A conferma di quanto fatto osservare sopra, il prof. __________ si
sofferma in seguito esplicitamente sul ruolo esercitato da fattori contingenti,
di natura non infortunistica, sul grado di sensibilità al dolore del paziente
(pagina 3 capitolo 4 del referto del 24.7.2000). Questi stessi fattori non
somatici spiegano, sempre secondo il prof. __________, il fatto che il paziente
non sia stato in grado di effettuare neppure un'attività sedentaria.
Sotto questi stessi presupposti, anche il risultato di una
potenziale futura artrodesi non risulta per nulla acquisito a priori!
CONCLUSIONI
‑   Il
quadro clinico oggettivabile, così come descritto dal prof. __________, non
differisce, in tutti i casi non risulta essere peggiore rispetto a quelli già
documentati negli atti, più specificatamente il 26.11.1985.
Si
conferma pure la mancata progressione significativa delle alterazioni degene­rative
dell'articolazione tibio‑tarsica.
‑   Il
prof. __________ puntualizza esplicitamente il ruolo importante giocato da
fattori non somatici nell'espressione dell'intensità dei disturbi risentiti dal
paziente, rispettivamente nelle asserite limitazioni ivi‑connesse.
‑   Tenuto
conto di quanto precede, la dichiarata possibilità di uno scompenso dura­turo
dei dolori in qualsiasi momento malgrado un referto somatico circoscritto, di
piccole dimensioni e radiologicamente non progredente sull'arco di oltre un
decennio, rappresenta un'argomentazione per lo meno dubbia se ricondotta unica­mente
alla componente somatica, strutturale osteo‑articolare di origine post­-traumatica.
‑   L'influenza
dei fattori non somatici sull'intensità dei disturbi accusati dal paziente,
rappresenta una seria ipoteca sul potenziale effetto terapeutico di un'artrodesi
della tibio-tarsica."
(XXVbis)
2.8.   In caso di
perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi
dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella
messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire
un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (RCC 1986, pag. 200 consid.
2a; DTF 107 V 174 consid. 3, 112 V 32ss.; STFA 6 luglio 1993 in re M. D.).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV
130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Merita
tuttavia di essere sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al
perito di parte o allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha
uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato
giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice
penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (RCC 1986, pag.
201 consid. 2a).
Per ciò
che concerne il valore probante di un rapporto medico é determinante il fatto
che lo stesso per i punti litigiosi sia completo, si basi su uno studio esteso,
prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato consegnato in
piena conoscenza dell’incarto, sia chiaro nell’esposizione delle relazioni
mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni
dell’esperto siano motivate (RAMI 1991 U133, pag. 311ss. consid. 1b).
In casu
,
il rapporto peritale allestito dal dottor H. __________ - docente universitario
- non contiene affatto delle contraddizioni.
Inoltre,
l'esperto designato dal TCA ha saputo confutare in modo approfondito, chiaro e
convincente le critiche mossegli dal medico di circondario __________. In
particolare, il Prof. __________ ha spiegato le ragioni per cui
la tesi difesa dal dottor __________, secondo cui
esisterebbe una chiara discrepanza fra il reperto oggettivabile e l'entità dei
disturbi accusati dall'insorgente, deve essere perlomeno relativizzata:
"
Ich habe dargelegt (Gutachten Seite n. 8, 2. Abschnitt),
dass in Situationen wie bei Herrn __________ eine Schädigung zwar wenig eindrücklich
und umschrieben sein kann, aber dennoch - und für mich glaubhaft - in ihren Auswirkungen
dem Bilde einer ausgedehnten und fortgeschrittenen arthrotischen Schädigung in diesem
Gelenk entsprechen kann. In diesem Zusammenhang sei angemerkt, dass gerade im oberen
Sprunggelenk oft eine schlechte Übereinstimmung dem Ausmass der radiologischen Veränderungen
und den subjektiven Beschwerden besteht: Patienten mit sehr schweren und ausgedehnten
Veränderungen können durchaus über sehr lange Zeit symptomfrei oder symptomarm
sein, adererseits - wie im aktuellen Beispiel - können kleine und umschriebene Läsionen
irgendwann oder auch dauernd stärkere Schmerzen verursachen. Unter diesem Gesichtspunkt
muss di von Herrn Dr. __________ aufgeworfene Diskrepanz wohl etwas relativiert
werden
" (cfr. XXII, p. 2s.).
Ciò ritenuto - rilevato come il referto consegnato presenti tutti i
requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere dato, ad un
apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RAMI 1991 U133 succitata) -
questa Corte non può che far proprie le conclusioni cui é giunto il perito
giudiziario, autorevole specialista nel settore che qui interessa.
2.9.   Al
precedente considerando, lo scrivente TCA ha, in primo luogo, accertato che i
disturbi lamentati da __________ __________ sono originati da un'alterazione
anatomica presente a livello della caviglia superiore destra, alterazione che
si trova in una relazione di causalità naturale (e adeguata, cfr. DTF 118 V
286; DTF 117 V 365 i.f.; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungsrecht, SZS 2/1994, p. 104s.) con l'evento
infortunistico del 6 aprile 1984.
In
secondo luogo, va senz'altro ammesso che la sola via terapeutica a disposizione
per eliminare i disturbi localizzati all'estremità inferiore destra, è rappresentata
da un intervento d'artrodesi della caviglia, così come, del resto, aveva già
proposto il Prof. dott. __________ in data 23 aprile 1998 (doc. 35).
I costi
dell'operazione chirurgica devono, a questo punto, venir posti a carico
dell'assicuratore LAINF, siccome suscettibile di sensibilmente migliorare lo
stato di salute dell'assicurato.
Va da sé,
pertanto, che nella misura in cui l'Istituto assicuratore convenuto ha
definitivamente chiuso la ricaduta dell'aprile 1998 a contare dall'8 luglio 1998,
negando l'assunzione dei costi generati dall'intervento d'artrodesi nonché
l'esistenza di un'inabilità lavorativa, l'impugnata decisione su opposizione
non può qui venire tutelata.
Annullata
la decisione su opposizione 5 novembre 1998, la causa va retrocessa __________
affinché stabilisca, all’occorrenza mediante l’emanazione di una decisione
formale, il diritto a prestazioni a partire dall'8 luglio 1998.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di conseguenza,
l’impugnata decisione su opposizione é annullata.
La causa
é rinviata __________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso, mediante
l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni dopo l'8
luglio 1998.
2.-   Non si percepisce
tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
__________
verserà al ricorrente fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti