ti_gerichte · 35.2021.10 · 2021-06-07 · it
L'entità dell'IMI assegnata dall'assicuratore LAINF non può essere confermata. Necessità di rinvio atti all'amministrazione per effettuare una valutazione peritale che tenga conto dell'insieme delle patologie dell'interessato e fissi l'IMI complessiva spettantegli

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.06.2021 35.2021.10
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.06.2021 35.2021.10
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.06.2021 35.2021.10

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.10
cr
Lugano
7 giugno 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2021 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 dicembre 2020 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 10 marzo 2018 RI 1,
nato nel 1996, meccanico di automobili, a quel momento al beneficio delle
indennità di disoccupazione - e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli
infortuni presso l’CO 1 - mentre provava il suo go-kart, ha perso il controllo
del mezzo, andando a sbattere con la schiena contro un camper parcheggiato lì
vicino.
A
seguito dell’impatto, egli ha riportato un trauma vertebrale.
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   A partire dal 1° settembre
2019 l’assicurato è stato posto al beneficio di provvedimenti professionali a
carico dell’AI con relativa corresponsione di indennità giornaliere. Per tale
ragione, con scritto del 4 marzo 2020, l’CO 1 ha comunicato la sospensione
delle indennità giornaliere LAINF dal 1° settembre 2019 (doc. 274).
1.3.   Con decisione del 15 aprile
2020 l’CO 1 ha accordato all’assicurato un assegno per grandi invalidi di grado
leggero a partire dal 1° marzo 2020 (doc. 293).
1.4.   Con decisione del 17 aprile
2020, l’CO 1 ha attribuito all’assicurato un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 50% (doc. 297).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato,
rappresentato dall’Associazione __________ (cfr. doc. 299 e doc. 314) – con la
quale ha rivendicato il diritto ad un’IMI del 60% per la paraplegia incompleta
e un’IMI del 15% per la perdita dell’odorato e del gusto - in data 16 dicembre
2020 l’CO 1 ha integralmente confermato la propria precedente decisione (doc.
A).
1.5.   Con tempestivo ricorso del 28
gennaio 2021 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e di potere essere
posto al beneficio di un’IMI del 75%
Sostanzialmente il legale dell’assicurato ha rilevato come, in
base alla tabella CO 1 n. 21 sulle lesioni del midollo spinale, una paraplegia
ASIA D 24
Stunden und 3-8% aller Patienten mit eiener posttraumatischen Amnesie von <1
Stunde an einer Anosmie. Störungen des Geruchssinns treten gehäuft nach
frontalen und okzipitalen Traumata auf, wobei die Störung nach okzipitalem
Trauma 5x häufiger auftritt (Sumner D, Brain 1964; 87: 107). Bei 15% dieser
Patienten finden sich im MRI keine abnormalen Befunde (Atighechi S et al. Am J
Rhinol Allergy 2009; 23: 409). Somit ist das Fehlen radiologischer Befunde
keineswegs beweisend für eine nicht-traumatische Ursache der Störungen des
Geruchs- und Geschmackssinns bei Herrn RI 1.
Schwellungen der Schleimhäute in der Nase und den
Nasennebenhöhlen finden sich sehr häufig auch bei asymptomatischen Personen.
Ihr Vorhandensein ist deshalb keine beweisende Ursache für eine Störung des
Geruchs- und Geschmackssinns. Der HNO-Arzt dr. __________ äussert in seinem
Befund vom 10.03.2020 klar, dass er die beim Patienten diagnostizierten
Schleimhautschwellungen nicht für die Ursache der Geruchsstörung hält. Weiter
gibt es keinen Anhalt dafür, dass Herr RI 1 vor dem Unfallereignis an einer
irgendwie gearteten Störung des Geruchs- und Geschmackssinns litt. Degegen
traten die beklagten Störungen nach dem Unfallereignis auf, was klar auf einen
kausalen Zusammenhang hinweist. Posttraumatisch auftretende Störungen des
Geruchs- und Geschmackssinns müssen ausserdem nicht zwangsläufig traumatisch
ausgelöst sein. Zahlreiche Medikamente (Antibiotika, Antimykotika, Antihistaminika,
Antihypertensiva, Antidepressiva, Lokalanästhetika, Opioide, Sympathomimetika,
Steroide und viele andere) können Geruchs- und/oder Geschmacksstörungen
auslösen (Hummel T et al., GMS Current Topics in ORL 2011; 10). Im Rahmen der
klinischen Versorgung der Verletzungen des Patienten wurden mit Sicherheit eine
ganze Reihe dieser Substanzen angewendet.
Zusammenfassend muss die posttraumatische Störung
des Geruchs- und Geschmackssinns von Herrn RI 1 als überwiegend wahrscheinliche
Traumafolge betrachtet werden.”
(Doc. 314/3-7)
Il citato rapporto medico del dr. __________, spec. FMH ORL,
datato 10 marzo 2020 e indirizzato alla CO 1, riporta le seguenti valutazioni:
"
(…) Risulta
impossibile sulla base del reperto e degli atti determinare se l’anosmia sia in
relazione con l’infortunio del 10.03.2018, oppure influenzata in maniera più o
meno determinante dalla pansinusite confermata anche all’esame di RM del
3.4.2019. Le immagini endoscopiche, nonostante la presenza dei polipi, mostrano
una regione olfattoria sostanzialmente libera e la poliposi nasale non è tale
da ritenere che possa determinare un’anosmia rispettivamente una grave iposmia
come evidenziato dal test eseguito a Lucerna e nel mio studio. Il paziente
riferisce inoltre anamnesticamente di non avere mai sofferto prima
dell’incidente di problemi di natura olfattiva, o gustativa.
In base all’esame endoscopico e al referto della MRI (di cui però
non possiedo le immagini per una valutazione personale) ritengo di poter dire
che l’anosmia sia da porre in relazione preponderante con l’infortunio del
10.03.2018 e non con la condizione di pansinusite. La valutazione è determinata
da fattori di valutazione soggettivi, in quanto come detto non è possibile
stabilire sulla base di criteri clinici medici l’origine dell’anosmia,
rispettivamente ipogeusia. Ho ritenuto opportuno prescrivere al paziente un
trattamento con corticosteroidi topici, in assenza di disturbi respiratori e
sintomatologia correlata alla sinusite (mucorrea, cefalea) non ritengo vi sia
al momento alcuna indicazione per un intervento a livello dei seni paranasali.
Riterrei opportuno rivalutare il paziente al termine del trattamento con
corticosteroidi topici e ripetere il test dell’olfatto. Qualora si trattasse di
un’anosmia di natura posttraumatica, la possibilità di un recupero della
percezione olfattiva a distanza di due anni dall’incidente appare poco
probabile.” (Doc. 280)
Conformemente a quanto ritenuto opportuno dal PD dr. __________ –
il quale aveva consigliato una valutazione specialistica al fine di verificare
se i disturbi psichici presentati dall’interessato fossero in nesso causale con
l’infortunio - in data 1° luglio 2020 l’assicurato è stato sottoposto ad una
visita psichiatrica da parte della dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria
e psicoterapia e medico __________ dell’CO 1. Quest’ultima, con apprezzamento
psichiatrico del 15 luglio 2020, ha posto la diagnosi di “disturbo
dell’adattamento (ICD10-F43.2)”, ritenendo indicata la continuazione della
presa a carico psichiatrica, “da considerarsi in relazione causale con
l’infortunio del 10 marzo 2018”. La specialista ha evidenziato che “a due anni
dall’infortunio lo stato psichico non può essere considerato stabilizzato”
(doc. 316).
Chiamato a prendere
posizione in merito alle obiezioni sollevate dalla precedente rappresentante
legale dell’assicurato, con apprezzamento neurologico del 2 settembre 2020, il
PD dr. __________ ha confermato la correttezza della propria valutazione,
indicando che:
"
Beurteilung
Wegen einem Einspruch an der Höhe des bereits am 25.02.2019
beurteilten Integritätsschadens erfolgt aktuell eine erneute
versicherungsmedizinisch-neurologische Fallwiedervorlage. Freundlicherweise dürfen
wir eingangs auf die bereits vorliegenden
versicherungsmedizinisch-neurologischen Beurteilungen, zuletzt vom 26.05.2020
nochmals hinweisen. neue medizinische Dokumente werden nicht vorgelegt bis auf
eine aktuelle versicherungsmedizinisch-psychiatrische Beurteilung wie empfohlen.
In Hinblick auf die inkomplette Paraplegies sub L2 ASIA D liegt
formal in Übereinstimmumng mit der Rechtsanwältin ein Integritätsschaden von 60%
gemäss CO 1 21 nach UVG vor. In der Klassifizierung der Tab. 21 der CO 1 wird
jedoch ein Quervergleich verlangt, insbesondere wenn Querschnittsmerkmale in
Hinblick auf die motorische Lähmung aussergewöhnlich ausgeprägt oder aber besonders
gering sind, worauf die Anwältin nicht eingegangen war. Bei dem Versicherten
ist demzufolge keine querschnittstypische intermittierende
Selbstkatheterisierung notwendig, da er über eine spontane Blasenmiktion mit
ungestörter Willkürmiktion verfügt ohne Harnwegsinfekte und ohne Inkontinenz
darüber hinaus über eine zufriedenstellende Sexualfunktion unter Viagra (Beurteilung
vom 25.02.2019). Somit liegt aussergewöhnlicherweise keine therapiebedürftige Blasenfunktionsstörung
als fehlender besonderer Risikofaktor auch für Komplikationen von Querschnittsgelähmten
vor. Damit hatten wir einen Abzug von 10% nachvollziehbar und angemessen im Quer,
dvergleich als notwendig erachtet, mit dem Hinweis. dass zusätzlich noch eine
partielle Gehfähigkeit des Versicherten für kurze Strecken von 100-200 m
Unterschenkel schienen dokumentiert ist (Beurteilung vom 25.02.2019). An der
Zuerkennung eines 50%-igen Integritätsschadens, wie es bereits zuvor versicherungsmedizinisch-neurologisch
ausführlich begründet wurde, wird daher unverändert festgehalten (Beurteilung
vom 25.02.2019).
Aufdie bereits zuvor sowohl versicherungsmedizinisch seitens ORL
als auch neurologisch gegebene ausführliche Begründung der als unfallfremd
beurteilte Geruchs- und Geschmacksstöwng wird nochmals höflich hingewiesen, da
klinisch ohne Kopfanpralltrauma und ohne unfällbedingte strukturelle
Hirnverletzung bei jedoch bilddiagnostischem Nachweis einer chronischen und
ausgeprägten
Pansinusitis in der neurologisch nochmals zur Abklärung
initiierten kranialen Kernspintomografie einschliesslich SWI-Sequenzen
(03.04.2019). Wir dürfen in diesem Zusammenhang freundlicherweise auf die
ausführliche interdisziplinäre Fallbesprechung mit Bericht vom 16.01.2020
hinweisen, bei der kein Nachweis einer Fraktur der Lamina cribrosa, eine
unauffällige Darstellung des Nervus und Bulbus olfactorius bds. ausgewiesen
war, sowie die fehlende strukturelle Hirnverletzung, andererseits jedoch eine
ausgeprägte wahrscheinlich chronische Schleimhautschwellung der Schwellung der
Ethmoidalzellen mit totaler Verlegung bds.
(entsprechend einer
Pansinusitis), dies auch bereits in der Notfallbildgebung mit kranialer
Computertomografie vom 10.03.2018. Diese erklärt Überwiegend wahrscheinlich,
respektive wesentlich besser, dass aktuell eine eingeschränkte Geruchs- und
somit auch Geschmacksempfindung besteht, zumal der Versicherte aktuell in der
psychiatrischen Untersuchung hier auch noch eine fluktuierende Symptomatik
angibt bei der er morgens noch eine gewisse Geschmacks- und Geruchsempfindung
habe (Bericht vom 15.07.2020). Bei dem Unfallereignis ist dagegen weder in der
unfallnahen Dokumentation noch aktuell ein Kopfanprall oder ein
Bewusstseinsverlust dokumentiert, was bereits anamnestisch überwiegend
wahrscheinlich gegen posttraumatische Anosmie zusätzlich spricht.
Die hier von anwaltschaftlicher Seite neue
Hypothese einer medikamentenbedingten Riech- und Geschmacksstörung wurde dort
nicht weiter belegt, zumal solche Störungen in aller Regel auch nur
vorübergehend sind und verschwinden nach Absetzen
der Medikation, und insbesondere besonders
toxische
Medikamente für den Bulbus olfactorius wie Aminoglykoside, Tuberkulostatika
oder Calciumkanalblocker weder in der Akutbehandlung (Bericht vom 21.03.2018)
noch im Austrittbericht der anschliessenden sechs-monatigen stationären
Rehabilitation bis 20.09.2018 des SPZ Nottwil
aufzufinden sind nach Durchsicht der dort
dokumentierten Medikation (Bericht vom 21.09.2018).
Zudem wurden in diesen unfallnahen Berichten
Beschwerden einer Riech- oder Geruchsstörung oder die Diagnose einer Anosmie
überhaupt dokumentiert [1]. Vielmehr wurde erstmals eine Geruchs- und
Geschmackseinschränkung am 03.01.2019 erstmals untersucht (bald ein Jahr nach
Unfallereignis) und festgestellt, was bei bereits fehlendem zeitlichen
Zusammenhang auch nicht für einen kausalen Zusammenhang spricht, denn jedem
posttraumatischem Verlauf widerspricht die späte Feststellung und der Verlauf
noch mit angegebener Verschlechterung, weswegen auch von
versicherungsmedizinischer ORL
Seite die
bilddiagnostisch ausgewiesene chronische Sinusitis in unfallfremden
Zusammenhang als überwiegend wahrscheinliche
Ursache abschliessend eingeschätzt wurde (Bericht vom 27.03.2020).
Schlussfolgerung
An der Beurteilung des Integritätsschadens vom
25.02.2019 kann daher wie ausführlich begründet, festgehalten werden bei einer
überwiegend wahrscheinlich unfallbedingten Paraplegie sub L2 ASIA
D mit erhaltener Gehfähigkeit für kurze Strecken
und dem fehlenden Querschnittsmerkmal einerm katheterpflichtigen
Blasenmiktionsstörung. Die geklagte fluktuierende Riech- und Geschmacksstörung
wird weiterhin weder zeitlich noch bei fehlendem Kopfanprall und fehlenden
strukturellen
Hirnverletzungehne her in unfallkausalem
Zusammenhang beurteilt mit dem notwendigen hohen Beweisgrad einer überwiegenden
Wahrscheinlichkeit.
Beantwortung der Fragen
An der versichertungsmedizinisch neurologischen
Beurteilung des Integritätsschadens vom 25.02.2019 kann somit unverändert
festgehalten werden.”
(Doc. 320)
Con apprezzamento del 25
settembre 2020, la dr.ssa __________, dal canto suo, ha ribadito la propria
precedente valutazione, osservando che:
"
Es wird
mir das Dossier vorgelegt zur erneuten Beurteilung einer allfälligen
Integritätsentschäilgung aufgrund einer posttraumatischen Anosmie/Ageusie.
Hierzu verweise ich auf meine medizinische Beurteilung vom
27.03.2020.
Es liegt mir die Einsprüche der Rechtsanwältin
Frau __________ vom 13.05.2020 und Erklärung vom 09.07.2020 vor. In letzterem
weist sie darauf hin, dass der Versichertes einen Geschmacks- und
Geruchssinn als Unfallfolge vom 10.03.2018
verloren habe. Einerseits sei vom SPZ als auch von ORL-Facharzt Dr. __________
der unmittelbar nach dem Unfall aufgetretene Geruchsverlust bestätigt worden.
Weiterhin wird eine medikamenteninduzierte Anosmie zur Behandlung der
Paraplegie als ursächlich postuliert, so dass ein Integritätsschaden von 15%
aufgrund der Anosmie und Ageusie erteilt werden müsse.
Am 15.07.2020 untersuchte und beurteilte Frau Dr.
__________ Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH
versicherungsmedizinisch-psychiatrisch den Versicherten. Hier ist bezüglich des
Geruchs- und Geschmackssinns erwähnenswert, dass der Versicherte morgens noch
einen leichten
Geschmacks- und Geruchssinn habe, dieser
im Verlauf des Tages nicht mehr vorhanden sei. Als psychiatrische Diagnose wird
eine Anpassungsstörung diagnostiziert.
Ebenfalls nimmt Neurologe PD Dr. med. __________
am 02.09.2020 ausführlich diesbezüglich Stellung.
Es liegen mir keine weiteren ORL-fachärztlichen Untersuchungen
bezüglich des Geruchs- und Geschmackssinns vor. Eine medikamenteninduzierte
Riech- und Geschmacksstörung lässt sich aufgrund mangelnder toxischer
Medikamentengabe nicht erhärten.
Von Prof. Haller, Facharzt für Radiologie FMH, speziell Neuroradiologie
Genf, neuroradlologisches Konsil mit Fallbesprechung wurde im kranialen
Computertomogramm vom 10.03.2018 kein eindeutiger Nachweis intrakranieller
posttraumatischer Veränderungen, kein Frakturnachweis der Frontobasis festgestellt.
Eine Chronisch und ausgeprägte Verlegung der Nasennebenhöhlen, insbesondere der
Ethmoidalzellen mit ossärer Reaktion. In der kranialen Kernspintomografie vom 03.04.2019
finden sich vereinzelt hyperintensive Läsionen in den T2- und FLAIR-Sequenzen, die
insbesondere aufgrund des grossen Zeitabstandes zum Unfallereignis als unspezifisch
zu beurteilen sind. Hämorrhagische Scherverletzungen finden sich, insbesondere
auch in diesen Lokalisationen, nicht. Somit sind keine überwiegend
wahrscheinlich nachweisbaren Hirnverletzungen vorliegend. In Bezug auf die
geklagte Riechstörung gibt es keinen Nachweis einer Fraktur der Lamina cribrosa
mit unauffälliger Darstellung von Nerv und Bulbus olfactorius beidseits. Es
liegt eine ausgeprägte wahrscheinlich
chronische Schlelmhautschwellung der Ethmoldalzellen mit totaler
Verlegung beidseits vor, welche zur Symptomatik der Riechstörung beitragen
könnte.
Wie in meiner medizinischen Beurteilung vom 27.03.2020
festgehalten, zeigen die MRI-Bilder des Schädels vom 03.04.2019 eine
ausgeprägte Pansinusitis, die vereinbar mit einer Geruchs- und
Geschmackssinneinschränkung ist. Die endoskopisch sichtbaren Polypen im rechten
mittleren Nasengang bestätigen klinisch die Diagnose einer chronischen
polypoiden Rhinosinusitis.
Eine posttraumatische Anosmie/Aguesie tritt direkt nach dem
Unfallereignis auf, wird zeitnah dokumentiert, kann sich im Verlauf verbessern
ggf sogar komplett regredient sein und schwankt nicht im Tagesverlauf.
Somit halte ich an meiner Beurteilung vm 27.03.2020, dass die
unfallfremde chronische Sinusitis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit das
organische Korrelat für die geklagte Anosmie und Hypogeusie ist, fest.” (Doc.
324)
2.8.   In sede ricorsuale, l’avv. RA
1 ha nuovamente contestato l’entità dell’IMI assegnata all’assicurato,
innanzitutto in ragione della mancata presa in considerazione degli inevitabili
peggioramenti futuri.
Inoltre, il legale ha
evidenziato come nella quantificazione dell’IMI siano state, a torto,
totalmente ignorate la perdita dell’odorato e del gusto, derivanti entrambe
dall’evento infortunistico, come riconosciuto sia dagli specialisti del Centro __________
di __________, sia dal dr. __________.
Infine, il patrocinatore dell’assicurato ha pure sottolineato come
anche le affezioni di origine psichica e neuropsicologica che affliggono
l’assicurato debbano essere tenute in debita considerazione e dare luogo ad
un’IMI del 10% almeno (doc. I).
Nella risposta di causa,
l’CO 1 ha rilevato che, come indicato nell’allegato apprezzamento neurologico
del 10 febbraio 2021 del PD dr. __________, per gli esiti della paraplegia non
sia preventivabile, secondo il criterio della probabilità preponderante, un
peggioramento durevole (doc. III/1).
A proposito dell’anosmia e
ipogeusia, l’Istituto assicuratore ha ribadito come tali disturbi non siano in
nesso causale con l’infortunio, come valutato dai propri medici fiduciari, il
cui parere va considerato maggiormente autorevole rispetto a quello dei medici
interpellati dall’assicurato (dr. __________ e dr. __________).
Quanto ai disturbi neuropsicologici,
l’CO 1 ha osservato che “lo stato psichico, così come evidenziato in data
15.07.2020 dalla dr.ssa __________, specialista in psichiatria e psicoterapia,
non è ancora stabilizzato. Questo significa che al momento l’CO 1 non può
valutare se sono dati o meno gli estremi per assegnare all’assicurato
un’indennità per menomazione all’integrità. Dalla tabella 11 risulta peraltro
che, il fatto di sapere se i disturbi psichici sono durevoli, può essere
determinato solo dopo 5-6 anni dalla data dell’incidente. A tempo debito
l’assicurato verrà riesaminato dalla dr.ssa __________ per fare il punto della
situazione” (doc. III).
2.9.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l’amministrazione è parte solo dopo
l’instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell’8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1.; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un’assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l’assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l’oggettività e l’imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell’apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato
che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su
rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte
europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che
gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti
dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di provano entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore probante di
un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati,
che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate
dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell’anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell’esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss., consid. 1c e riferimenti).
L’elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l’origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).
2.10.   Chiamato ora a pronunciarsi,
attentamente valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione,
questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, confermare le
conclusioni alle quali sono giunti il PD dr. __________ e la dr.ssa __________ -
poste alla base della decisione su opposizione impugnata - ma ritiene
indispensabile che la situazione medica globale dell’interessato sia oggetto di
ulteriori approfondimenti peritali, prima di potersi esprimere riguardo
all’entità dell’IMI spettante all’assicurato.
Il
TCA rileva, infatti, che l’amministrazione ha escluso l’esistenza, secondo
verosimiglianza preponderante, di un nesso causale tra i disturbi del gusto e
dell’olfatto, basandosi sulla valutazione fornita al riguardo dai propri medici
fiduciari.
Sul
punto, tuttavia, agli atti vi sono le valutazioni, diametralmente opposte, del
dr. __________ e del dr. __________, a mente dei quali, al contrario, l’origine
post-traumatica di tali affezioni può essere stabilita con verosimiglianza
preponderante.
In particolare, il dr. __________, diversamente dai medici
fiduciari dell’assicuratore LAINF, ha posto l’anosmia in relazione
preponderante con l’infortunio del 10 marzo 2018 e non con la condizione di
pansinusite (cfr. doc. 280).
Il dr. __________, dal canto suo, ha apportato elementi a supporto
dell’esistenza di un rapporto causale tra i disturbi del gusto e dell’olfatto e
l’infortunio (cfr. doc. 314/3-7).
Le considerazioni del dr. __________ e del dr. __________ trovano,
inoltre, conferma, nel referto del 23 gennaio 2020 del dr. __________,
Leitender Arzt Paraplegiologie del Centro __________ di __________, del
seguente tenore:
"
(…)
Seit dem Unfall vom 10.02.2018 mit einem Schlag auf den Hinterkopf besteht beim
Patienten ein fehlender Geruchs- und Geschmacksinn. Am 3.4.2019 erfolgte in der
__________ eine Testung von Geruch und Geschmack, die Dokumentation finden Sie
beiliegend. Nach Rücksprache mit dem Konsiliararzt der __________ von __________,
dr. med.
__________, besteht eine zeitliche
Ü
bereinstimmung des Unfalls sowie der
Beschwerden von Patienten.” (Doc. 261)
Ora,
dopo attento esame della documentazione agli atti, il TCA ritiene che le
attestazioni degli specialisti interpellati dall’assicurato siano suscettibili
di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza delle valutazioni
del PD dr. __________ e della dr.ssa __________, sulle quali l’amministrazione
ha finalmente fondato la propria posizione.
Vista la specializzazione
ORL del dr. __________, del tutto analoga a quella della dr.ssa __________,
questo Tribunale non può concordare con il presunto maggior peso che andrebbe -
secondo le considerazioni espresse dall’CO 1 nella risposta di causa -
attribuito all’apprezzamento dei medici fiduciari dell’amministrazione, ma ritiene
indispensabile che la questione causale controversa venga esaminata e risolta
definitivamente attraverso un opportuno approfondimento peritale dirimente.
In
esito a quanto precede, questo Tribunale non può quindi confermare la decisione
su opposizione impugnata. Gli atti devono essere rinviati all’amministrazione
affinché ordini una perizia esterna (art. 44 LPGA) volta a determinare il grado
della menomazione dell’integrità di cui è portatore il ricorrente e, sulla base
delle relative risultanze, decida nuovamente in merito all’indennità che gli
spetta.
In tale ambito, i periti
dovranno valutare lo stato di salute dell’assicurato nella sua globalità,
tenendo anche conto, oltre che delle problematiche attinenti al gusto e
all’olfatto, della paraplegia incompleta che affligge l’interessato e dei suoi
prevedibili peggioramenti, così come pure di tutti gli altri disturbi fatti
valere in sede ricorsuale.
Sulla base delle relative
risultanze, i periti fisseranno quindi l’IMI complessiva da assegnare
all’interessato.
Al riguardo, giova qui
ribadire che l'IMI è calcolata secondo le direttive figuranti nell'allegato 3 e
che se più menomazioni all’integrità fisica o mentale, causate da uno o più
infortuni, sono concomitanti, l'indennità è calcolata in base al
pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 2 e cpv. 3 prima frase OAINF) (cfr. ad
es. STF 8C_659/2010 14 febbraio 2011).
2.11.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il
TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter
praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des
Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen
Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der
Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,
dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes
Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151
E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza
8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella pubblicata in
DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel
auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder
die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
(STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che
aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA).
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i
presupposti - anziché
per la messa in atto di una perizia
medico-giudiziale, come richiesto dal patrocinatore dell’assicurato (cfr. doc. IX)
-
per un rinvio degli atti all’Istituto assicuratore - cui
incombe in prima battuta acclarare i fatti determinanti - già per il fatto che
esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere dei propri medici
fiduciari e, in ogni caso, non su una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA (per
un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le
ragioni già esposte al considerando
2.10.
, si giustifica,
pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata nella misura
in cui all’assicurato è stata assegnata un’IMI
del 50%
e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire la menomazione
dell’integrità dipendente dall’infortunio accaduto il
10 marzo 2018
.
2.12.   Vincente
in causa (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da
ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137
V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l'assicurato, patrocinato da un
legale, ha diritto al riconoscimento di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
2.13.   Il 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica,
ma non più anche gratuita.
Su quest'ultimo aspetto, il nuovo art. 61 lett. f
bis
LPGA dispone che in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Nel caso di specie, trattandosi di prestazioni dall'assicurazione
infortuni e non essendoci nella LAINF alcuna norma specifica in merito, la
procedura deve essere gratuita.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova
decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO
1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti