ti_gerichte · 35.2023.49 · 2023-09-25 · it
Sospensione delle prestazioni per raggiungimento dello status quo sine non può essere confermata, alla luce dei dubbi sollevati dai curanti, i quali non consentono di confermare il valore probatorio della valutazione del medico fiduciario. Rinvio atti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2023 35.2023.49
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2023 35.2023.49
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2023 35.2023.49

Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.49
cr
Lugano
25 settembre 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 giugno 2023 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 maggio 2023 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 30 aprile 2022, RI 1,
dipendente della __________ in qualità di operatrice socioassistenziale - e,
perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali
presso l’CO 1 - è scivolata e ha battuto a terra il lato sinistro del corpo, in
particolare la gamba. A causa di questo evento, ella ha riportato, secondo il
rapporto 29 luglio 2022 della curante, una forte contusione alla regione del
grande trocantere sinistro (DD: stiramento del legamento inguinale) (doc. 30).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 20 marzo 2023, l’CO 1
ha dichiarato estinto dal 1° marzo 2023 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’evento traumatico occorso nell’aprile 2022 (doc. 78).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata
(doc. 92), in data 22 maggio 2023, l’amministrazione ha confermato il contenuto
della sua prima decisione. In quella sede, l’amministrazione ha pure tolto
l’effetto sospensivo ad un eventuale ricorso (doc. 99).
1.3.  Con tempestivo ricorso del 13
giugno 2023, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via
cautelare, il ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso e, in via
principale, l’annullamento della decisione impugnata e il versamento delle
prestazioni assicurative.
Sostanzialmente l’insorgente ha rilevato che, contrariamente a
quanto valutato dall’amministrazione – secondo la quale l’infortunio ha comportato
una contusione della parte sinistra dell’anca, senza segni di lesioni
strutturali oggettivabili - ella presenta una lesione muscolare, accertata
dagli esami ecografici effettuati, in nesso causale con l’infortunio (cfr. doc.
I).
1.4.  L’assicuratore resistente, in sede
di risposta, si è opposto a che venga ripristinato l’effetto sospensivo del
ricorso e, nel merito, ha confermato la correttezza della decisione impugnata
con argomenti di cui si dirà, per quanto di interesse, nei considerandi in
diritto (cfr. doc. III).
1.5.  Con scritto del 4 luglio 2023 la
patrocinatrice dell’insorgente ha comunicato al TCA di non avere ulteriori
mezzi di prova da produrre (doc. V).
Tale comunicazione è stata
trasmessa all’INSAI (doc. VI), per conoscenza.
1.6.  Con decreto del 17 luglio 2023, il
TCA ha respinto l’istanza di ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso
(doc. VII).
1.7.  Il 18 settembre 2023 la
patrocinatrice dell’assicurata ha sollecitato l’evasione della causa (doc.
VIII).
considerato
in diritto
in
ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.
Nel caso concreto, oggetto del contendere è
sapere se
l’istituto convenuto era legittimato a porre fine dal 1° marzo 2023 alle
proprie prestazioni dipendenti dall’infortunio occorso all’assicurata il 30
aprile 2022, oppure no.
2.3.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF
del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del
nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione
del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale
grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che
l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.5.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede
la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto
oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8 luglio 2003
nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Questa
giurisprudenza è stata in seguito costantemente confermata dall’Alta Corte
(cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022
e 8C_365/2022 del 23 marzo 2023 consid. 5.2).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss, consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il
valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione
quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr.
DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe
un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.6.  Dalla decisione su opposizione
impugnata si evince che l’assicuratore ha dichiarato estinto dal 1° marzo 2023
il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento traumatico assicurato,
facendo capo al parere dei propri medici fiduciari.
Da parte sua, l’insorgente
sostiene, fondandosi in particolare sui rapporti dei propri medici curanti
unitamente ai referti radiologici eseguiti, che le problematiche all’anca
sinistra tuttora esistenti sarebbero conseguenti all’evento assicurato.
2.7.  Dalle carte processuali si evince
che, con valutazione dell’11 gennaio 2023, il medico fiduciario
dell’amministrazione, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia generale
e traumatologia, tenuto conto dell’assenza, negli esami strumentali eseguiti,
di lesioni strutturali oggettivabili, ha ritenuto che una contusione senza
interessamento osseo e senza segni clinici d’instabilità si risolve entro 6-12
settimane (circa entro fine luglio 2022). Dopo tale periodo la sintomatologia
non può più essere ricondotta all’infortunio.
Il dr. __________ ha indicato che “per completare il quadro
diagnostico sarebbe utile eseguire degli accertamenti dell’anca e del rachide
lombare tramite una risonanza magnetica, anche se sarà molto improbabile che si
potranno trovare delle lesioni strutturali di tipo infortunistico”. Egli ha,
infine, proposto di richiedere un parere neurologico per una sospetta meralgia
parestesica (cfr. doc. 59).
Con apprezzamento del 30 gennaio
2023 il dr. med. __________, specialista FMH in neurologia, altro consulente
dell’assicuratore, ha rilevato che, dal proprio punto di vista specialistico,
non è stata posta alcuna diagnosi in un’assicurata che ha riportato solo una
contusione dell’anca e della coscia, senza lesioni strutturali e che malgrado il
trascorrere del tempo continua a lamentare dolori in peggioramento, soprattutto
a livello della schiena (doc. 61).
Nel frattempo, il 23 febbraio
2023, la dr.ssa __________, spec. in medicina fisica e riabilitazione, ha ipotizzato
che un risentimento muscolare a tipo contrattura paravertebrale lombare possa
accompagnarsi alla tendinite dei muscoli pertrocanterici (cfr. doc. 73).
Interpellato in merito, il dr. __________, in data 17 marzo 2023, ha ritenuto
che quanto ipotizzato dalla dr.ssa __________ sulla base della dinamica
dell’evento non può confermare la presenza di lesioni infortunistiche, ma
rispecchia prevalentemente uno stato morboso. Egli ha ribadito che gli esami
strumentali non hanno evidenziato alcuna lesione strutturale (doc. 76).
In sede di opposizione,
l’insorgente ha contestato la valutazione del dr. __________, producendo due esami
ecografici, a dimostrazione dell’esistenza di una lesione muscolare correlata
con la dinamica dell’infortunio e in grado di spiegare la sintomatologia dolorosa,
(cfr. doc. C e D).
Chiamato ad esprimersi a tale
riguardo, con apprezzamento del 19 maggio 2023, il dr. __________ ha negato che
gli esami prodotti dall’assicurata possano apportare nuovi indizi atti a
revocare la sua precedente presa di posizione, per i motivi seguenti:
"
(…) Giunge
in seguito della documentazione medica prodotta a sostegno dell'opposizione sulla
decisione del CO 1.
Troviamo dunque il referto dell'ecografia muscolo-tendinea
dell'anca sinistra del 20 aprile 2023 da parte del dott. __________, Medico
Chirurgo, Ecografista SIUMB, Master in Ecografia Senologica. Egli descriveva
dunque un ispessimento del tensore della fascia lata e una fissurazione
longitudinale dello stesso di circa 30 mm di lunghezza, così come anche un edema
della borsa trocanterica.
Il 24 aprile 2023 veniva eseguita un'ulteriore ecografia
muscolo-tendinea da parte del dott. __________, medico radiologo, che descriveva:
"A livello del terzo prossimale del vasto laterale in sede
profonda una disomogeneità strutturale con perdita della rappresentazione
miofibrillare per un tratto di 3 cm craniocaudale e di spessore intorno a 2 cm
come in esiti di lacerazione da lesione di II grado; attualmente tessuto appare
ipoecogeno. Non attuali versamenti sovra o sottofasciali. Debolmente ipoecogena
parte dell'entesio inserzione dei m. glutei al gran trocantere senza versamenti
sovra o sottofasciali. Non versamenti sottofasciali lungo la fascia lata."
Mettendo a confronto le dichiarazioni espresse nei due esami
eseguiti da due diversi esaminatori a pochi giorni di distanza l'uno
dall'altro, possiamo rilevare un'eterogeneità dei contenuti. Mentre il primo
medico avrebbe riscontrato una fissurazione della fascia lata, il secondo
descriveva una perdita della sostanza muscolare del vasto laterale, che a sua
volta interpretava come esito di lacerazione. Siamo dunque di fronte a due rapporti
che descrivono delle alterazioni in due zone anatomiche diverse. Vi è dunque un'eterogeneità
nella descrizione dei due esami, che non sono in grado di valutare in modo
sicuro la regione in discussione. Questi esami non apportano dunque nuovi
indizi da revocare la nostra presa di posizione precedente.
L'esame ecografico muscolo-tendineo è un esame dinamico che
dipende molto dall'interpretazione soggettiva dell'esaminatore. Per una
valutazione oggettiva sarebbe stato meglio eseguire una risonanza magnetica
della parte interessata. Così si sarebbero ottenute anche delle informazioni
più precise sulla localizzazione del presunto danno strutturale e anche sulla
sua vascolarizzazione.
La dott.essa __________, Medicina generale FMH, dichiarava nel suo
scritto del 20 aprile 2023: "La lesione muscolare correla con la dinamica dell'infortunio
(caduta con impatto sul trocantere sinistro e versante esterno della coscia) e
spiega la sintomatologia dolorosa e il deficit funzionale".
Ad un anno di distanza da una caduta accidentale sul lato sinistro
(impatto diretto al suolo), l'assicurata risente ancora dei dolori ed un
deficit funzionale della gamba sinistra.
Nel caso di una grave lesione muscolare (lacerazione) si forma un
ematoma che con il tempo viene riassorbito. Se la vascolarizzazione del tessuto
è compromessa, si può anche formare una cicatrice interna (fibrosi muscolare) o
un tessuto adiposo al posto del muscolo lesionato. Dalle descrizioni delle due
ecografie non possiamo rilevare la presenza né di un tessuto adiposo, nè di una
fibrosi muscolare.
Ci viene chiesto di prendere
posizione sulle seguenti domande:
1.
Concorda
con la lettura delle immagini delle ecografie? Se no, per quali motivi?
Lei immagini ecografiche sono di qualità molto scarsa. Ho però rinunciato
a fare procurare le immagini originali perché non erano necessarie per la mia
valutazione.
Come avevo già spiegato precedentemente, i reperti dei due esami
si basano sulle descrizioni soggettive dei due esaminatori. Queste non possono
fornire delle informazioni utili che potrebbero aiutare a risolvere il quesito in
questione.
2.
I reperti riscontrati possono essere ricondotti secondo il
criterio della probabilità preponderante almeno all'infortunio? Se no, per
quali motivi?
I reperti riscontrati non possono essere ricondotti secondo il
criterio della probabilità preponderante almeno all'infortunio. Motivo già
spiegato alla risposta 1
3.
I reperti spiegano la
sintomatologia algica riferita dall'assicurata?
No, vedi apprezzamento.” (Doc. F)
2.8.  In sede ricorsuale, l’insorgente ha
ribadito di avere subito delle lesioni oggettivabili, così come emerso dai
referti radiologici già prodotti in sede di opposizione e come, del resto, attestato
nei seguenti ulteriori atti medici:
-
“Relazione aggiuntiva ecografia muscolotendinea anca sinistra del 20
aprile 2023” del dr. __________, medico chirurgo ecografista SIUM, datata 1°
giugno 2023, del seguente tenore:
“anamnesi: trauma zona trocanterica
anca sx
Referto: l’esame del 20/04/2023
condotto con apparecchio esaote e con sonda lineare per tessuti superficiali,
nelle scansioni longitudinali e trasversali della zona imputata ha evidenziato
esiti di trauma distrattivo muscolo tensore fasciata lata nella sua componente
muscolare tale localizzazione della lesione potrebbe essere confusa con il
muscolo vasto laterale (come da ecografia del 24/04/2023 effettuata in altra
sede) sicuramente da attribuire alla prossimità del rapporto anatomico fra le 2
componenti muscolari. Si ritiene opportuno precisare che l’una o l’altra
componente muscolare non modificano il quadro clinico della paziente e che
quindi inequivocabilmente può essere attribuito allo stesso tipo di lesione.”
(Doc. G);
-
certificato del 5 giugno 2023 della dr.ssa __________, FMH medicina
interna generale, del seguente tenore:
“con la presente certifico di avere
esaminato il rapporto medico del dr. __________ del 1.06.2023: come ben
descritto dallo stesso radiologo operatore anche della precedente ecografia
muscolare del 24.04.2023, l’esito del trauma muscolare è obiettivamente
visibile e attribuibile al muscolo tensore fascia lata. Al di là della precisa
localizzazione anatomica (m. tensore fascia lata vs m. vasto laterale)
ribadisco che a livello clinico la signora RI 1 ha sempre riportato dolore
chiaramente localizzabile alla coscia sinistra, che non era presente prima
della caduta e che tuttora si accentua con la deambulazione o con ogni
posizione che determini una compressione locale.” (Doc. H);
-
referto del 6 giugno 2023 redatto dalla dr.ssa __________, FMH in
medicina interna generale:
“concerne: studio dei referti
radiologici di RI 1, __________.1977
Su richiesta della signora RI 1 ho
visionato i referti radiologici delle ecografie muscolo-tendinee eseguite
all’anca sinistra in data 20.04.2023 e 24.04.2023. Ho inoltre preso atto della
relazione aggiuntiva del 1.06.2023.
Alla luce dell’anamnesi riportata dalla
signora RI 1 (importante trauma contusivo all’anca sinistra con interessamento
della parte laterale della coscia sinistra un anno fa), le lesioni ecografiche
riportate nei referti sono coerenti con la storia del trauma muscolare e della
sintomatologia dolorosa persistente a livello dell’area anatomica adiacente al
Trochanter major sinistro.
Come sottolineato nella relazione aggiuntiva
del 1.06.2023 al referto dell’esame ecografico del 20.04.2023, nella zona
interessata si ritrovano differenti strutture muscolari e tendinee in
prossimità anatomica, che possono essere interessate dagli esiti del trauma (M.
tensor fasciae latae, M. vastus lateralis, inserzione del M. gluteus medius,
Bursa trochanterica). Nella sostanza, però, il quadro clinico della paziente
non è modificato.” (Doc. I)
Al riguardo, con apprezzamento
medico del 23 giugno 2023, il dr. __________, dopo avere riassunto il tenore
della documentazione medica prodotta con il ricorso, ha indicato:
"
(…) Il
patrocinatore legale dell’assicurata nonché i medici curanti insistono sulle
immagini ecografiche che secondo il loro parere dimostrerebbero
inequivocabilmente delle lesioni traumatiche. Secondo il mio parere però
continuo ad esprimere dei dubbi sull’affidabilità degli esami eseguiti, perché
non possono descrivere in modo chiaro l’entità e la localizzazione delle
lesioni.
Per una valutazione corretta sarà dunque indispensabile eseguire
una risonanza magnetica dell’anca sinistra per ottenere una volta per tutte un
referto oggettivabile che potrà essere importante per una valutazione concreta.
In seguito bisognerà visitare l’assicurata in agenzia per una valutazione
clinica personale.
Prego l’amministrazione di considerare queste possibilità.” (Doc.
III/1)
2.9.  Chiamato a pronunciarsi, attentamente
vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale
non
ritiene di poter confermare la decisione impugnata, nella misura in cui l’CO 1
ha posto fine alle proprie prestazioni dal 1° marzo 2023, ritenendo che a quel
momento l’insorgente abbia raggiunto lo
status quo sine
a margine
dell’infortunio del 30 aprile 2022.
Preliminarmente, va rilevato che,
non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna (cfr.
supra
,
consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V
465, secondo la quale dei
lievi dubbi
circa l’affidabilità di un
rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr.
supra
, consid.
2.5. e la giurisprudenza ivi citata).
Alle valutazioni dell’11 gennaio
2023 e del 17 marzo 2023 del dr. med. __________, sui quali si fonda la
decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore
probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che l’evento
traumatico non abbia comportato delle lesioni traumatiche oggettivabili.
Le conclusioni del dr. __________,
basate sulla circostanza che gli esami strumentali eseguiti non avrebbero
evidenziato alcuna lesione strutturale (cfr. doc. 76), si scontrano - come è
già stato messo in evidenza al considerando 2.7 e 2.8. - con quanto contenuto
nei referti prodotti dall’assicurata, i quali attestano, per contro,
l’esistenza di lesioni oggettivabili. Sia il medico radiologo, che gli
internisti consultati dall’assicurata, difatti, sono concordi nel concludere
che l’esito del trauma muscolare è obiettivamente visibile e attribuibile al
muscolo tensore fascia lata o, eventualmente, ad altre strutture muscolari e
tendinee in prossimità anatomica (M. tensor fasciae latae, M. vastus lateralis,
inserzione del M. gluteus medius, Bursa trochanterica).
Ora, su questo aspetto di natura
squisitamente medica, i rapporti medici elaborati dal dr. __________, dalla
dr.ssa __________ e dalla dr.ssa __________, sui quali l’assicurata basa le
proprie obiezioni, sono tali da generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la
correttezza della valutazione su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la
propria posizione.
Dubbi che, lungi dall’essere
risolti, sono stati semmai ulteriormente confermati e avvalorati dalle
successive prese di posizione del dr. __________ del 19 maggio 2023 e del 23
giugno 2023.
Il medico fiduciario ha, infatti, in un primo momento
relativizzato le risultanze degli esami ecografici trasmessi dall’assicurata a
sostegno delle proprie lamentele, ritenendoli non in grado di apportare nuovi
indizi in quanto “descrivono delle alterazioni in due zone anatomiche diverse.
Vi è dunque un'eterogeneità nella descrizione dei due esami, che non sono in
grado di valutare in modo sicuro la regione in discussione” (cfr. doc. 98).
Egli ha pure aggiunto che la qualità delle immagini ecografiche è
“molto scarsa”, ma di avere “rinunciato a fare procurare le immagini originali
perché non erano necessarie per la mia valutazione”.
Queste motivazioni non possono evidentemente essere considerate concludenti
dal TCA: disquisire su quale sia l’entità e l’esatta ubicazione di una lesione
non equivale, infatti, ad escluderne l’esistenza, ma, casomai, a confermarne la
presenza. Anche l’argomentazione riguardante la qualità delle immagini appare pretestuosa:
se, come evidenziato dal dr. __________, i referti ecografici riportano “descrizioni
soggettive dei due esaminatori. Queste non possono fornire delle informazioni
utili che potrebbero aiutare a risolvere il quesito in questione” (cfr. doc.
F), a maggior ragione doveva risultare evidente ed imprescindibile poter
disporre di immagini di buona qualità, così da esprimere una valutazione
esaustiva su un tema cruciale quale è quello – controverso - di sapere se vi
sono o meno delle lesioni traumatiche oggettivabili.
Tale conclusione appare tanto più necessaria alla luce
dell’ulteriore apprezzamento del 23 giugno 2023 del dr. __________.
Quest’ultimo, infatti, nonostante quanto affermato dall’amministrazione nella
risposta di causa – laddove ha indicato che “il 23.6.2023 il dr. __________ ha
ribadito il proprio punto di vista. A mente dell’CO 1 degli ulteriori
accertamenti non si impongono in quanto la documentazione prodotta dall’assicurata
non permette di far sorgere dubbi, neppure minimi, nei confronti dell’operato
del proprio servizio medico” (cfr. doc. III) – ha espressamente rilevato di
continuare ad esprimere dei “
dubbi
sull’affidabilità degli esami
ecografici eseguiti perché non possono descrivere in modo chiaro l’entità e la
localizzazione delle lesioni”, ritenendo “indispensabile eseguire una risonanza
magnetica dell’anca sinistra”, seguita da una visita clinica personale
dell’assicurata (doc. III/1, corsivo della redattrice).
In simili casi, la giurisprudenza
federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o
sull’altro dei pareri a disposizione, ma che occorra ordinare una perizia ad
opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA
oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid.
3.1.2 e riferimento ivi citato).
Alla luce degli antitetici pareri agli atti, che come visto
impongono un approfondimento specialistico, auspicato del resto pure dal medico
fiduciario dell’Istituto assicuratore, il TCA non può concordare con l’amministrazione
nella misura in cui ha indicato, nella risposta di causa, che “la situazione
sarebbe diversa se l’assicurata accettasse di sottoporsi ad una RM così come
già proposto nel mese di luglio del 2022 dal dr. __________. In difetto di tale
esame l’CO 1 non può che ribadire che la documentazione vigente non permette di
ammettere che l’assicurata presenta un danno alla salute organico in relazione
di causalità secondo il criterio della probabilità con l’infortunio subito”
(doc. III).
2.10.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF
ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
4.4.1.1
Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht
schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer
Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und
in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der
Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die
öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen
Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die
differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle
und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im
Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In
der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine
Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte,
eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen,
verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen
möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig
ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR
2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF
137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).”
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34
p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale
determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico
curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi
in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede
l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.
9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere del proprio
medico fiduciario
.
Per le ragioni già esposte al
considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su
opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a
chiarire, tenendo conto di tutti i fattori medicalmente determinanti (cfr. STF
8C_445/2021 succitata), l’eziologia dei disturbi ancora denunciati
dall’assicurata all’anca sinistra a far tempo dal 1° marzo 2023.
In seguito, facendo capo alle risultanze
dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito
al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.
2.11.  Visto l’esito del ricorso (il rinvio
con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018
del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271
e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata da un
avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
2.12.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le
spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’istituto assicuratore resistente per                            complemento
istruttorio e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO
1 verserà all’assicurata, rappresentata da un legale, l’importo di fr. 2'500
(IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti