ti_gerichte · 32.2015.49 · 2015-03-09 · it
Seconda domanda di prestazioni dopo primo rifiuto. Nuovamente respinta la domanda. Metodo misto. Affezione psichica e somatoforme. Valutazione globale di diverse patologie

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.11.2015 32.2015.49
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.11.2015 32.2015.49
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.11.2015 32.2015.49

Raccomandata
Incarto
n.
32.2015.49
FC
/sc
Lugano
12 novembre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 marzo 2015 di
RI 1
contro
la decisione del 9 marzo 2015 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI
1, nata nel 1964, attiva a tempo parziale come ausiliaria di pulizie, nel mese
di marzo 2011 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti (doc. AI 1-5).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici, tra cui una perizia multidisciplinare a
cura del Servizio accertamento medico (SAM; doc. AI 34), ed effettuata
un’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica
(doc. AI 42), con decisione 28 settembre 2012, preceduta da un progetto del 20
luglio 2012, l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni presentando
l’assicurata un grado d’invalidità (del 14.5%) non pensionabile, determinato in
applicazione del metodo misto, considerando cioè l’interessata salariata nella
misura del 50% e senza attività lucrativa del restante 50% (doc. AI 53).
1.2.   Nel
settembre 2013 l’assicurata, tramite il suo medico curante, ha presentato una
nuova domanda di prestazioni facendo valere un peggioramento delle sue
condizioni. Entrato nel merito della domanda, l’Ufficio AI, fatta esperire una
nuova perizia dal SAM, mediante provvedimento del 9 marzo 2015, preceduto da un
progetto del 27 gennaio 2015, ha nuovamente respinto la domanda ritenendo la
situazione valetudinaria sostanzialmente invariata rispetto alla precedente decisione
del settembre 2012 (doc. AI 76).
1.3.   Contro
la succitata decisione l’interessata ha interposto ricorso al TCA, postulandone
l’annullamento ed il riconoscimento almeno di una mezza rendita e l’esonero
dalle spese di giustizia, allegando documentazione medica.
1.4.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI, sulla scorta anche di un’allegata Annotazione
del Servizio medico regionale dell’AI (SMR), ha chiesto la reiezione del
ricorso, confermando le valutazioni medica ed economica poste alla base del
provvedimento impugnato.
1.5.   Il
3 maggio e 9 giugno 2015 l’assicurata ha nuovamente ribadito la sua posizione, producendo
una certificazione del dr. __________ del 21 maggio 2015 (doc. VI, VIII).
Chiamato a esprimersi, l’Ufficio AI, con scritto del 22 giugno 2015, ha confermato
la richiesta di reiezione del ricorso, sulla base di una presa di posizione del
SMR (doc. X).
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015; STF
8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto o meno ad una rendita
d’invalidità. In sostanza, secondo la ricorrente, rispetto alla prima decisione
del 28 settembre 2012 (con la quale l’amministrazione le aveva negato il
diritto a prestazioni in difetto di un grado d’invalidità pensionabile), sarebbe
subentrato un peggioramento delle sue condizioni di salute, circostanza, questa,
negata invece dall’Ufficio AI.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione
della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité,
in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale
Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46
). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato
stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe,
dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato
invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi
essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza
citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può
tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa
in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato
del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale
del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84)
.
2.4.
Se,
però, un assicurato maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di
essere invalido, l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità
di guadagno non è possibile poiché – in simili condizioni – l'invalidità non
può cagionare una vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se
non si può esigere da questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per
questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA parifica l'impedimento di svolgere le
proprie mansioni consuete all'incapacità al guadagno (metodo specifico di
calcolo dell'invalidità, SVR 1996 IV Nr. 76 p. 221 consid. 1; RCC 1986 p. 246
consid. 2b; DTF 104 V 136). In questo senso l’art. 28a cpv. 2 LAI prevede che
l'invalidità dell’assicurato che non esercita un’attività lucrativa ma svolge
le mansioni consuete e dal quale non si può ragionevolmente esigere che intraprenda
un’attività lucrativa è valutata, in deroga all’articolo 16 LPGA, in funzione
dell’incapacità di svolgere le mansioni consuete.
A
sua volta, l'art. 27 cpv. 1 OAI precisa che per mansioni consuete di una persona
senza attività lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in
particolare gli usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività
artistiche e di pubblica utilità e che per mansioni consuete dei religiosi
s’intende ogni attività svolta dalla comunità.
L’invalidità
viene così valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da
effettuare mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001
p. 158 consid. 3c). Si paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima
della sopravvenienza del danno alla salute con quella che può svolgere
posteriormente, applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 p.
139; Duc, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, p. 458; Maurer,
Bundessozialversicherungsrecht, 1994, p. 145). Di regola si presume che non vi
è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è ancora attivo nella sua
economia domestica e segue, almeno parzialmente, le incombenze che lo
concernono. Questa presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito
che la persona lavora più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa
eseguire da altri la maggior parte dei lavori che non può eseguire
personalmente (RCC 1984 p. 139). L'importanza dell'attività della persona che
si occupa dell'economia domestica dipende dalla struttura familiare, dalla situazione
professionale del congiunto e dalle circostanze locali. Si distinguono quindi
tre tipi di famiglia, quella senza figli, quella con figli o altri membri della
famiglia che richiedono cure o quella in cui un coniuge collabora nell'impresa
dell'altro.
2.5.   Nel
caso in cui invece l’interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei
fattori invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa risulta applicabile
l’art. 28a cpv. 3 LAI secondo cui:
“ se l’assicurato esercita un’attività
lucrativa a tempo parziale o collabora gratuitamente nell’azienda del coniuge,
l’invalidità per questa attività è valutata secondo l’articolo 16 LPGA. Se
svolge anche le mansioni consuete, l’invalidità per questa attività è
determinata secondo il capoverso 2. In tal caso, occorre determinare la parte
dell’attività lucrativa o della collaborazione gratuita nell’azienda del
coniuge e la parte dello svolgimento delle mansioni consuete e valutare il
grado d’invalidità nei due ambiti."
Questo metodo di graduazione dell'invalidità (detto
"metodo misto") è stato ripetutamente dichiarato conforme alla legge
dal TFA che ha confermato che il metodo misto, applicato ad assicurati che
svolgono un'attività lucrativa unicamente a tempo parziale e consacrano il
resto del loro tempo all’attività casalinga, è conforme alla legge e alla
volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata una violazione dell’art. 8
CEDU (cfr. STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente pubblicata in
Plädoyer 5/06 p. 54 segg. e STFA I 156/04 del 13 dicembre 2005, pubblicata in
SVR 2006 IV Nr. 42 p. 151 segg.; DTF 125 V 146). Questa giurisprudenza è stata
ribadita nelle DTF
137 V 334,
133 V 504 e 133 V 477.
In
DTF 134 V 9 l'Alta Corte ha precisato la propria giurisprudenza ed ha ammesso
la possibilità di prendere in considerazione gli influssi reciprochi
dell'attività lucrativa e dello svolgimento di mansioni consuete nell'ambito
dell'applicazione del metodo misto. Un’eventuale ridotta capacità nell'ambito
professionale o nell'ambito dell'adempimento delle mansioni consuete (secondo
l'art. 27 OAI [nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004]) in seguito a
maggiori sforzi compiuti nell'altro settore d'attività va tuttavia presa in
considerazione solo a determinate condizioni.
2.6.
Q
ualora l'amministrazione entra nel merito di una nuova domanda
di prestazioni, essa deve esaminare la fattispecie da un punto di vista
materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità
resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115).
In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di
rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 vLAI, art. 87ss.
OAI;
VSI 1999 p. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrentenrevisionen,
in
Schaffauser/ Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichun-
gen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen,
1999, p. 15; DTF 117 V 198).
L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che “
se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una
notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta."
I
principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il
regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17
LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
In particolare, l
a
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione
non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso
sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato,
se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento
importante (RCC 1989 p. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116
consid. 3 b, 105 V 30). Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora,
v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza,
tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che
il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29
bis
è applicabile per
analogia (art. 88 a cpv. 2 OAI).
2.7.   Un
danno alla salute psichica può portare ad un’invalidità se esso è di gravità
tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro (DTF 127 V 298 consid. 4c).
Al
riguardo l'Alta Corte ha sottolineato che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia.
Non sono considerati effetti di uno stato psichico
morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per
l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine).
(…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid.
3.2).
In
particolare, secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme da
dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo
può causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista
psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla
gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa
da parte dell’assicurato.
Nella
DTF 130 V 352 (confermata in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF
9_C 830/2007 del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio
2010), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso
la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali
criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in
evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in
tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza
possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente
l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico
(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti
ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di
provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata
(DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03
consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P.,  I 870/02, consid.
3.3.2;
Pratique VSI 2000 p. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri
[editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, p. 76 segg. e 80
segg.).
L’Alta
Corte, nella DTF 131 V 49, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto
invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa
della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si
devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza
dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità. Pertanto, se
le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole
discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa
giurisprudenza è stata estesa anche al caso della fibromialgia (STFA I 873/05
del 19 maggio 2006) e, nella DTF 137 V 64, oltre ad estenderla anche all’ipersonnia
(sonnolenza diurna), patologia che rientra nel quadro dei disturbi privi di
sostrato organico oggettivabile non chiari dal profilo patogenetico ed
eziologico, l’Alta si è così espressa:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen
entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des
invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70),
dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S.
150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische un unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)" (DTF 137 V 64, consid. 4.2, pag. 68)
Va
qui evidenziato che il TF, nella STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015 pubblicata
in DTF 141 V 281, ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle
affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato
stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch) stabilendo in sostanza che la
capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i
fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del
caso particolare e senza risultati predefiniti. L’Alta Corte ha in particolare
stabilito che la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente
essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
Infine,
val la pena ancora precisare che per la giurisprudenza affinché un esame medico
in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse
condizioni (cfr. DTF 127 V 294). L’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di
un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi
sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona
esaminata. Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su
diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli
osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane
sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le
informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto
che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psicosociale intatto
(STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.8.   Al
fine di stabilire il grado d’invalidità, l’Ufficio AI ha in sostanza confermato
la prima decisione del 28 settembre 2012 laddove l’Ufficio AI, applicando il metodo
misto, ha valutato al 50% la parte dedicata all’attività salariata e al restante
50% la quota dedicata alle mansioni domestiche.
Tale suddivisione deve essere confermata da questo Tribunale, ritenuto
che l’assicurata ha sempre lavorato in qualità di ausiliaria di pulizie a metà
tempo, come comunicato dall’assicurata stessa e come confermato, del resto, dal
datore di lavoro (doc. AI 56) e osservato come rispetto alla prima decisione
l’assicurata non abbia fatto valere alcun cambiamento che possa in qualche modo
modificare tale suddivisione. Del resto la ricorrente l’ha nuovamente
confermata nel suo gravame, affermando di non aver mai potuto esercitare
un’attività a tempo pieno dovendosi anche occupare della sua famiglia.
2.9.   Mediante
decisione del 28 settembre 2012 l’amministrazione ha negato l’attribuzione di
una rendita d’invalidità alla ricorrente avendo stabilito che a fronte di
un’incapacità lavorativa medico teorica del 50% come ausiliaria di pulizie e in
ogni attività lavorativa, andava ammessa una limitazione dello 0% come
salariata - considerato il suo abituale grado di occupazione del 50% -, e del
29% come casalinga - sulla base dell’inchiesta domiciliare esperita
dall’assistente sociale che aveva stabilito in tale misura gli impedimenti
nelle singole mansioni domestiche (rapporto del 25 maggio 2012, doc. AI 42) -
con un conseguente grado di invalidità del 14.5% (doc. AI 46). La decisione (cresciuta
incontestata in giudicato) si è basata essenzialmente sulla perizia SAM eseguita
il 2 aprile 2012, la quale ha posto le diagnosi di “
Sindrome somatoforme da
dolore persistente (ICD-10 F 45.4). Sindrome ansioso-depressiva (ICD-10 F
41.2), Sindrome panvertebrale lieve con/su: lievi alterazioni degenerative,
insufficienza muscolare, fibromialgia primaria. Pseudoaneurisma dell'arteria
splenica, diagnosticato nel settembre 2009: di ca. 8 cm di diametro, con parete
calcificata e componente rotta con formazione di amatocele di ca. 12 cm di
diametro, pregressa angioplastica dell'arteria celiaca e posa di stent
nell'arteria splenica, 1.9.2009, pregressa chiusura di vasi di collaterali con
coil, inizio ottobre 2009, con dolori addominali”.
Più
precisamente, se dal lato
neurologico
non era rilevabile alcuna incapacità
lavorativa, l’assicurata andava considerata dal punto di vista
psichiatrico
abile nella misura dell’80% in qualsiasi attività e da quello
reumatologico
del 75% come ausiliaria di pulizie e del 100% in attività leggere adeguate (essendo
limitata per lavori pesanti o con posture monotone ed in anteflessione). Per
quanto concerneva le problematiche
gastroenterologiche
l’interessata
andava considerata abile in qualsiasi attività nella misura del 50% a causa dei
dolori addominali, del dolore cronico, della debolezza generale e del sonno non
riparatore.
Globalmente
quindi, tenendo conto delle varie patologie, l'assicurata presentava una
capacità lavorativa del 50% come ausiliaria di pulizie (attività da svolgere durante
tutto il giorno, ma con rendimento ridotto oppure durante metà giornata con
rendimento pieno) e in ogni altra attività rispettosa dei limiti funzionali
descritti dal reumatologo così come anche quale casalinga, da inizio gennaio
2010 e continua (riservato un periodo dal 26 marzo a metà maggio 2010 nel quale,
a causa della contusione all'emitorace, era da considerare inabile totalmente)
(doc. AI 34).
Nell’ambito
della seconda domanda di prestazioni del settembre 2013, l’amministrazione,
esaminata la documentazione presentata dal medico curante dell’assicurata dr. __________
(doc. AI 55) - fra i quali rapporti del 13 marzo, 30 aprile, 8 maggio e 4
luglio 2013 dei sanitari del Centro del dolore di __________, un certificato 29
maggio 2013 del dr. __________, gastroenterologo, del servizio di
riabilitazione di __________ del 1 marzo e 15 giugno 2012, 18 marzo, 26
settembre e 4 novembre 2013 (doc. AI 55) -, ha fatto eseguire una seconda
perizia a cura del SAM. Dal referto del 15 dicembre 2014 risulta che i periti
hanno fatto capo a consultazioni specialistiche di natura psichiatrica (dr. __________),
reumatologica (dr. __________), gastroenterologica (dr. __________) e neurologica
(dr. __________) e posto le diagnosi di:
"
(…)
5.1
Diagnosi
con Influenza
sulla capacità lavorativa:
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10
F45.4)
Sindrome ansiosodepressiva (ICD10 F41.2).
Fibromialgia:
- importante insonnia e stanchezza cronica.
Pseudo-aneurisma dell'arteria splenica, diagnosticato
nel settembre 2009, di ca. 8 cm di diametro, con parete calcificata e componente
rotta con formazione di ematocele di ca. 12 cm di diametro:
-    stato dopo trattamento con angioplastica
dell'arteria celiaca e posa di stent     nell'arteria splenica nel 2009;
-    stato dopo coiling di circoli collaterali dei vasi
splenici del polo inferiore nel 2009;
-    attualmente rimane uno pseudo-aneurisma, escluso e
trombizzato dopo embolizzazione, con diametri massimo di 6x4 cm;
-    disturbi addominali cronici (DD: colon
irritabile).
5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Cefalee di tipo prevalentemente tensivo con evoluzione
episodica.
Stato da fratture costali traumatiche nel 2010.
Dislipidemia.
Angiomi rubini multipli.
Intolleranza al lattosio.
Nodulo tiroideo di caratteristiche ecografiche benigne
in eutiroidismo.
Tabagismo. (…)”
I
periti hanno sostanzialmente constatato un quadro clinico come anche le
relative ripercussioni sulla capacità lavorativa sovrapponibili a quelli
rilevati all’epoca della precedente perizia SAM del 2 aprile 2012, sia dal lato
gastroenterologico (con una diminuzione della capacità lavorativa del 50% intesa
come riduzione del rendimento a motivo del dolore cronico addominale e del
sonno non riparatore), dal lato reumatologico (con una incapacità lavorativa
del 25% in attività da pesanti a medio pesanti sempre come diminuzione del rendimento
per effetto della fibromialgia, della sindrome del dolore cronico associata a
insonnia e stanchezza), sia infine dal lato psichiatrico (con un impedimento del
20%, considerato come le limitazioni funzionali legate alla patologia psichica
riducevano l'efficienza, la velocità di esecuzione e la resistenza). Di
conseguenza, il SAM ha ritenuto che all’assicurata andava riconosciuta una
capacità lavorativa globale del 50% come ausiliaria di pulizie e in ogni
un’attività leggera adeguata (che eviti movimenti eccessivamente ripetitivi con
il tronco e permetta a grandi linee parzialmente il rispetto delle regole di ergonomia),
ritenuto come la capacità era da intendersi come lavoro a tempo pieno, con una
diminuzione del rendimento del 50%, e non come lavoro svolto durante metà
giornata con rendimento pieno, e questo in considerazione del fatto che la
stanchezza cronica e i dolori riducevano il rendimento sull'arco di una
giornata lavorativa intera. Anche come casalinga l’assicurata era da
considerare abile al 50%, come già stabilito nella perizia SAM del 2 aprile
2012, ritenuto che i periti hanno rimandato espressamente al rapporto
sull’inchiesta domiciliare del 25 maggio 2012 osservando che “
in considerazione
della stabilità del quadro clinico non riteniamo indispensabile ripetere
l'inchiesta”
(doc. AI 69-26).
Secondo
il SAM, infine, le incapacità lavorative per motivi gastroenterologici,
reumatologici e psichiatrici non andavano sommate, bensì integrate, in quanto
tutte prendevano in considerazione il dolore cronico e la stanchezza per sonno
non riparatore, e le relative ripercussioni negative sul rendimento lavorativo
(doc. AI 69-24).
Con
annotazione 18 dicembre 2014 il dr. __________ del SMR ha avallato la perizia
multidisciplinare (doc. AI 70).
L’Ufficio
AI – interpellato il consulente IP (doc. AI 71) – , mediante la decisione contestata
del 9 marzo 2015 ha quindi concluso che, stante una capacità lavorativa nell’attività
abituale quale ausiliaria di pulizie e in altre attività leggere adeguate del
50% e ritenuto come rispetto alla precedente decisione di diniego del 28
settembre 2012 la situazione era rimasta invariata ne andavano confermate le
conclusioni e, quindi, il diniego di prestazioni stante un grado di invalidità
complessivo del 14.5%, insufficiente per conferire il diritto a prestazione
dell’AI (doc. AI 72).
Di
fronte al TCA l’assicurata ha prodotto documentazione medica che era già agli
atti e che dimostrerebbe a suo dire un’inabilità lavorativa superiore e il
peggioramento delle sue condizioni, segnatamente una certificazione del dr. __________
del 16 febbraio 2015, un rapporto della Clinica di riabilitazione di __________
del 13 ottobre 2014, tre referti radiologici del 3 febbraio e 3 e 16 ottobre
2014, un certificato del dr. __________ del 27 giugno 2014 e infine un rapporto
del 7 ottobre 2014 dr. __________ (doc. A1-A10). Ha fatto pure pervenire una
certificazione del 21 maggio 2015 del dr. __________, chirurgo (doc. B).
2.10.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto
(DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito
che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede
d’istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti,
i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Per
quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione
invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro
d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere
osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e
7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo
dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la
DTF 136 V 376.
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure
giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea
(consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre
ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo
(assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia;
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e
rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e
3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid.
4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In
una sentenza del 14 luglio 2009, (9C_323/2009), pubblicata in SVR 2009 IV Nr.
56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi
medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che
a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è
stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicu-rato.
Tuttavia,
nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla
concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile
fondarsi su tali rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con
riferimenti (in particolare alla DTF 139 V 225 e 135 V 465)
Va
poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo
di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare
sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15
gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla
luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante
attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc; Meyer Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung,
in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2014, ad
art. 28a, pag. 398-399) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano
un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una
perizia ordinata dal giudice o dall’ammini-strazione e a imporre nuovi
accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29
settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi
menzionati).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
2.11.
Nel
caso concreto, dopo attento esame della documentazione agli atti, secondo il
TCA l’Ufficio AI ha correttamente ritenuto che dal punto di vista medico non vi
è stata una rilevante modifica delle condizioni di salute, rispettivamente
della capacità lavorativa, rispetto all’ultima decisione del 28 settembre 2012
(cresciuta in giudicato), con la quale l’amministra-zione ha rifiutato le prestazioni
ritenendo che l’assicurata, malgrado le diagnosi evidenziate dal SAM, era in
grado di esercitare a metà tempo la sua professione o altra attività leggera
con un conseguente grado di invalidità inferiore al minimo pensionabile.
Q
uesto
TCA ritiene in particolare che lo stato di salute
dell’assicurata sia stato approfonditamente vagliato dai periti del SAM e non
ha motivo per mettere in dubbio la dettagliata e convincente valutazione
multidisciplinare che ha stabilito la stazionarietà delle condizioni di salute
della ricorrente rispetto al 2012.
Più
precisamente, quanto alla problematica gastroenterologica, l’assicurata
è stata nuovamente valutata dal dr. __________, il quale, - poste le diagnosi
di pseudo-aneurisma dell'arteria splenica (diagnosticato nel settembre 2009, allora
di ca. 8 cm di diametro, con parete calcificata e con componente ratte con
formazione di un ematocele di ca. 12 cm di diametro), stato dopo trattamento
con angioplastica dell'arteria celiaca e posa di uno stent nell'arteria
splenica nel 2009, stato dopo coiling di circoli collaterali dei vasi splenici
del polo inferiore nel 2009, attualmente uno pseudo-aneurisma (escluso e
trombizzato dopa embolizzazione, con diametro massimo di 6x4 cm) –, ha rilevato
come il reperto clinico relativo all’aneurisma fosse diminuito di volume in confronto
al gennaio 2012, e come i disturbi lamentati fossero rimasti costanti negli
anni e molto simili a quelli descritti nella precedente perizia del 2012, con
peggioramento dei disturbi a livello della schiena. Ha quindi concluso per una
situazione rimasta invariata rispetto alla perizia del 2012, con una diminuzione
della capacità lavorativa in ogni attività del 50%, da intendersi come
diminuzione del rendimento, a motivo del dolore cronico e del sonno non
riparatore. Dette conclusioni, supportate da un approfondito esame clinico, di
laboratorio e radiologico, meritano conferma.
Quanto
alla patologia reumatologica, l’assicurata è stata valutata dal dr. __________,
il quale, allineandosi alle conclusioni del collega dr. Masina del 5 marzo 2012
(doc. AI 34-29), poste le diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente/fibromialgia,
con importante insonnia e stanchezza cronica, stato da fratture costali
traumatiche nel 2010, pseudo-aneurisma dell'arteria splenica e colon irritabile,
in accordo con la valutazione del Centro del dolore di __________, premesso
come a suo avviso l'aneurisma dell'arteria splenica non giocava alcun ruolo nella
sindrome del dolore cronico, ha osservato che i disturbi limitanti erano il dolore
cronico diffuso, l’insonnia e la stanchezza, da interpretare nell'ambito di una
sindrome somatoforme da dolore persistente, come concluso nella valutazione
precedente del 2012. Si trattava quindi di una fibromialgia primaria, essendo
esclusi altri problemi di rilievo a carico della colonna vertebrale. Con
riferimento alla capacità lavorativa lo specialista ha confermato le conclusioni
della perizia del 2012 e, quindi, una limitazione del 20-30% come ausiliaria di
pulizia (inteso come tempo pieno con rendimento ridotto) nella misura del 25%.
La minima diminuzione della capacità lavorativa in attività pesanti a mediamente
pesanti era dovuta a fibromialgia, sindrome del dolore cronico associata a
insonnia e stanchezza. In un'attività leggera e adatta, che eviti movimenti
eccessivamente ripetitivi con il tronco e permetta a grandi linee parzialmente
il rispetto delle regole di ergonomie, l’assicurata era per contro da considerare
totalmente abile al lavoro, così come anche come casalinga. Anche a tale
valutazione, approfondita e ben motivata, deve essere prestata adesione.
A
livello neurologico, il perito dr. __________ ha confermato le
conclusioni da lui già tratte in occasione della perizia SAM del 2012, escludendo
nuovamente limitazioni della capacità lavorativa dal punto di vista
neurologico. Elencati i disturbi lamentati dall’assicurata, a livello
addominale, cervicali e cefalee ora corrispondenti piuttosto ad una cefalea
tensiva (con un'evoluzione episodica che, per ammissione stessa dell'assicurata,
non determinava limitazioni maggiori), ha eseguito un esame neurologico
dettagliato che è risultato normale, come del resto risultato dalla valutazione
neurologica eseguita presso la Clinica __________ di __________, nel luglio
2013, che ha escluso lesioni da parte del sistema nervoso.
Infine,
per quel che concerne la problematica psichiatrica, la ricorrente è
stata valutata dal dr. __________, il quale ha confermato
le
diagnosi di sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10 F45.4) e sindrome ansiosodepressiva (ICD10 F41.2), così come
la conclusione di una limitazione della capacità lavorativa del 20%, rilevando
come l’osservazione a più di due anni di distanza dalla visita specialistica
avvenuta nell'ambito della prima perizia SAM non metteva in evidenza nuovi elementi
clinici propendenti per un cambio dell'inquadramento diagnostico, quanto
piuttosto confermava la presenza di una condizione già constatata di sofferenza
psicologica legata alla presenza di una sintomatologia dolorosa cronica e di
una sostanziale mancanza di risposte attese sia sul versante diagnostico, sia
da quelle delle terapie finora proposte, che non avevano fatto altro che creare
un'amplificazione dei disturbi fisici accusati. Il perito ha confermato quanto
già osservato nella prima perizia SAM, e cioè che il trascorrere del tempo non
stava facendo altro che contribuire ad incrementare il senso di frustrazione e
di non accettazione della situazione venutasi a creare, esponendo l'assicurata ad
un crescente nervosismo che non le permetteva di beneficiare delle strategie
che le sono state consigliate e che ella aveva comunque adottato per convivere
con i suoi dolori.
Con
specifico riferimento alla diagnosi di sindrome somatoforme, va detto che secondo
la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è
di regola atto, in quanto tale, a determinare una limitazione di lunga durata
della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi
dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo può causare
un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico
nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa da
parte dell’assicurato. Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in
DTF 130 V 352 (confermata in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF
9_C 830/2007 del 29 luglio 2008 e 9C_959 e 995/2009 del 19 febbraio 2010), l’Alta
Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza
manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata
oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1)
l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione
duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita,
(3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano
terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal
processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia;
"primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di
trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di
provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata
(DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA I 702/03 del 28 maggio 2004 e I 870/02 del
21 aprile 2004
; Pratique VSI 2000 p. 155 consid.
2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine
Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in
der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [editori], Sch-merz und
Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, p. 76 segg. e 80 segg.).
Nella fattispecie, per quanto riguarda i
criteri di Förster, i
l dr. Mari ha riferito che
, accanto ai disturbi accusati dall'assicurata
aventi come denominatore comune l'elemento del dolore localizzato in alcune
sede corporee, era presente una sindrome ansiosodepressiva che non costituiva
di per sé una grave diagnosi psichiatrica, né un impedimento per svolgere
comunque un'attività produttiva. Inoltre nel corso degli anni era stata sottoposta
a diversi approcci terapeutici a livello sia ambulatoriale che stazionario, che
non sono però serviti a modificare la condizione clinica. Escludendo quindi che
il quadro somatoforme fosse in comorbidità con una condizione fisica e/o
psichica di patologia di rilievo tale da produrre una rilevante ripercussione
sulla capacità lavorativa, e non essendo presenti elementi che potessero far pensare
alla presenza di una tendenza all'isolamento sociale, ragione per cui una
limitazione a livello psichiatrico era da ammettere unicamente nella misura del
20% (come casalinga la capacità era per contro pressoché totale), come già
concluso nella prima perizia del 2012, riduzione motivata dal fatto che le
limitazioni funzionali legate alla patologia psichica riducevano l'efficienza,
la velocità di esecuzione e la resistenza.
Come
dianzi anticipato (cfr. consid. 2.7), va qui nuovamente rilevato che nella
recente sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281, il
TF ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno
2015, in: www.bger.ch) e secondo cui la capacità di lavoro deve essere valutata
nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera
strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati
predefiniti. L’Alta Corte ha in particolare stabilito che la presunzione secondo
cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di
volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
Al consid.
8, il TF ha rammentato che, come già spiegato in DTF 137 V 210, le perizie
raccolte
secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore
probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo
caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate
nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili
per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale
(“
In intertemporalrechtlicher Hinsicht
ist  sinngemäss wie in
BGE 137 V 210
(betreffend die rechtsstaatlichen
Anforderungen an die medizinische Begutachtung) vorzugehen.
Nach diesem Entscheid verlieren gemäss
altem Verfahrensstandard eingeholte Gutachten nicht per se ihren Beweiswert.
Vielmehr ist im Rahmen einer gesamthaften Prüfung des Einzelfalls mit seinen
spezifischen Gegebenheiten und den erhobenen Rügen entscheidend, ob ein abschliessendes
Abstellen auf die vorhandenen Beweisgrundlagen vor Bundesrecht standhält (BGE
a.a.O. E. 6 in initio S. 266). In sinngemässer Anwendung auf die nunmehr
materiell-beweisrechtlich geänderten Anforderungen ist in jedem einzelnen Fall
zu prüfen, ob die beigezogenen administrativen und/oder gerichtlichen
Sachverständigengutachten - gegebenenfalls im Kontext mit weiteren
fachärztlichen Berichten - eine schlüssige Beurteilung im Lichte der
massgeblichen Indikatoren erlauben oder nicht. Je nach Abklärungstiefe und
-dichte kann zudem unter Umständen eine punktuelle Ergänzung genüge
n“).
Orbene,
nella fattispecie, come visto, principalmente la vertenza ruota attorno al
carattere invalidante delle varie problematiche di cui è affetta la ricorrente
a livello gastroenterologico e, in minor misura, reumatologico e psichiatrico.
Inoltre non sono state mosse specifiche contestazioni riguardo alla sindrome da
dolore somatoforme, e il dr. __________, dopo esame approfondito, ha escluso la
presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità
e durata. Di conseguenza, non è necessario (nuovamente) approfondire l’aspetto
somatoforme secondo i criteri apportati dalla citata nuova giurisprudenza, non
trattandosi nel caso in esame della presunzione del superamento del disturbo
somatoforme con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile – oramai abbandonata
dal TF –, ma di una valutazione conclusiva. Alla valutazione del dr. __________,
fatta propria dal SAM, va quindi prestata adesione senza riserve.
Pertanto,
alla luce di questi singoli consulti, da considerare approfonditi e ben
motivati, effettuata una discussione plenaria tra i vari specialisti, il SAM ha
con pertinenza concluso che a dipendenza delle diagnosi con influenza sulla
capacità lavorativa
di
Sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10 F45.4). Sindrome ansiosodepressiva (ICD10 F41.2), Fibromialgia:
- importante insonnia e stanchezza cronica, Pseudo-aneurisma dell'arteria
splenica 8, diagnosticato nel settembre 2009, di ca. 8 cm di diametro, con
parete calcificata e componente rotta con formazione di ematocele di ca. 12 cm
di diametro :- stato dopo trattamento con angioplastica dell'arteria celiaca e
posa di stent nell'arteria splenica nel 2009; stato dopo coiling di circoli
collaterali dei vasi splenici del polo inferiore nel 2009, pseudo-aneurisma,
escluso e trombizzato dopo embolizzazione, con diametri massimo di 6x4 cm e
disturbi addominali cronici,
l’assicurata presentava una capacità lavorativa
globale del 50% come ausiliaria di pulizie, in attività leggere e adeguate (in
cui si possa evitare movimenti eccessivamente ripetitivi con il tronco e rispettare
a grandi linee il rispetto delle regole di ergonomia) e come casalinga, sottolineando
come la situazione fosse sovrapponibile a quella dell’aprile 2012, ritenuto
come la capacità era da intendersi come lavoro a tempo pieno, con una
diminuzione del rendimento del 50%, e non come lavoro svolto durante metà giornata
con rendimento pieno, considerato come la stanchezza cronica e i dolori riducevano
il rendimento sull'arco di una giornata lavorativa intera.
Secondo
il SAM, infine, le incapacità lavorative per motivi gastroenterologici,
reumatologici e psichiatrici non andavano sommate, bensì integrate, in quanto
tutte prendevano in considerazione il dolore cronico e la stanchezza per sonno
non riparatore, e le relative ripercussioni negative sul rendimento lavorativo.
In
conclusione quindi i periti hanno evidenziato che la situazione era rimasta sostanzialmente
invariata rispetto all’epoca della precedente perizia medica del 2 aprile 2012.
Con
specifico riferimento alla valutazione globale delle patologie, va qui ricordato
che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di
un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente
sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale
che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti
interessati (cfr. STF 9C_913/2012 del 9 aprile 2013, 9C_330/2012 del 7 settembre
2012; SVR 2008 IV Nr. 15). La questione di sapere se i singoli gradi di
inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica
squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione
(cfr. STFA I 338/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p.
485).
In
una sentenza I 606/03 del 19 agosto 2005, l'Alta Corte ha inoltre precisato che
il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito
nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
In una sentenza I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata
in SVR 3/2008 IV nr. 15, pp. 43-45, il TF ha ulteriormente osservato che “una
semplice addizione di diverse inabilità lavorative parziali, eventualmente
presa in considerazione in occasione di una perizia pluridisciplinare, può
produrre, a seconda delle peculiarità concrete del caso, un risultato troppo
consistente oppure troppo esiguo
.
Nella
sentenza 32.2011.236 del 17 giugno 2013 il TCA ha nuovamente avuto modo di
sottolineare l’importanza, nel caso di assicurati affetti da diverse patologie,
di determinare il grado complessivo di incapacità lavorativa facendo capo ad un
giudizio globale, scaturente da una ponderata discussione plenaria fra tutti
gli esperti interessati (cfr. anche STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012;
8C_245/2012 del 9 aprile 2013).
Nella
fattispecie, a proposito della valutazione globale delle diverse patologie di
cui è affetta la ricorrente, questo Tribunale deve osservare che in ossequio a
tale giurisprudenza, i diversi specialisti interpellati dal SAM hanno espressamente
dichiarato di aver preso conoscenza dei contenuti e delle conclusioni della
perizia e di concordare con gli stessi mediante espressa sottoscrizione all’ultima
pagina della perizia, dando altresì atto di aver esaminato, tramite una
discussione collegiale, la questione dell’incidenza rispettiva dei gradi di incapacità
lavorativa attestati dai vari profili somatici sulla capacità lavorativa
residua globale della ricorrente (doc. AI 69-29 segg).
2.12.   A
tali conclusioni, fatte proprie anche dal SMR (doc. AI 70), si deve aderire,
ritenuto altresì come l’approfondita valutazione del SAM non sia stata validamente
smentita da altra documentazione medico-specialistica attestante nuove
affezioni o una diversa valenza delle patologie diagnosticate o, ancora, un
peggioramento delle condizioni successivo alla perizia del SAM e entro la data
della decisione contesta, ribadito come per
costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini
dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati
fino al momento della resa della decisione contestata (
DTF 132 V 215
consid. 3.1.1 p. 220 con riferimenti).
Di
fronte al TCA la ricorrente ha prodotto documentazione medica già agli atti,
segnatamente una certificazione del dr. __________ del 16 febbraio 2015, un
rapporto della Clinica di riabilitazione di __________ del 13 ottobre 2014, tre
rapporti radiologici del 3 febbraio e 3 e 16 ottobre 2014, un certificato del
dr. __________ del 27 giugno 2014 e infine un rapporto del 7 ottobre 2014 del
dr. __________ (doc. A1-A10). Ora, a ragione in proposito il medico SMR dr. __________,
nella sua Annotazione del 31 marzo 2015, ha concluso che da tale documentazione
non risultava una sostanziale modifica dello stato di salute dell’assicurata
rispetto alla valutazione del SAM (doc. IV). Innanzitutto occorre rilevare che
eccezion fatta per i certificati 16 febbraio e 21 maggio 2015 del curante e del
dr. __________, del referto radiologico del 16 ottobre 2014 e del rapporto
della Clinica di riabilitazione di __________ del 13 ottobre 2014 (doc. A/5 e
A/9), contrariamente a quanto sostenuto dalla ricorrente (doc. I), tali attestazioni
sono state già prese adeguatamente in considerazione dai periti del SAM
nell’ambito delle loro valutazioni approfondite e non apportano dunque nessun
elemento atto a giustificare una diversa conclusione.
Quanto
al referto radiologico del 16 ottobre 2014 (A/9), lo stesso ha indagato la
situazione del rachide cervicale e dorsale e lombare, concludendo per reperti poco
significativi e comunque sostanzialmente stazionari rispetto alle precedenti
indagini del febbraio 2012, sulle quali si è basata la valutazione del SAM del
2 aprile 2012. Stazionarietà che del resto è stata confermata anche dalla perizia
SAM del 15 dicembre 2014.
Non
apporta elementi di rilievo nemmeno il rapporto della Clinica di riabilitazione
di __________ del 13 ottobre 2014 (doc. A/5), lo stesso esaurendosi sostanzialmente
in un elenco delle varie problematiche lamentate dalla paziente e in proposte
per gestire meglio i disturbi, senza conclusioni sulle diagnosi e senza
considerazioni in merito alla capacità lavorativa.
A
ragione quindi il medico SMR ha osservato che da tali attestati non è possibile
desumere una diversa valenza invalidante delle problematiche di cui
l’assicurata è portatrice né del resto elementi che possano in qualche modo far
apparire errate o anche solo incomplete le conclusioni del SAM.
Quanto
al certificato del 16 febbraio 2015 del dr. __________, generalista, nello
stesso il curante rielenca i problemi di cui è affetta l’assicurata (e che
secondo lui
“stanno peggiorando”
), sostenendo in sostanza che la
paziente sarebbe inabile al lavoro in misura maggiore
(“merita un aiuto in
forma di rendita”
), ma non evidenzia una sostanziale modifica rispetto alla
valutazione del SAM, come del resto osservato dal medico SMR (doc. IV e doc.
A/1), il quale nell’annotazione 31 marzo 2015 ha ritenuto che tale
certificazione non oggettivasse una modifica della dettagliata valutazione
eseguita dal SAM non permettendo quindi di discostarsi dalla stessa (doc. IV/1).
Questa
Corte deve aderire alle conclusioni tratte dal medico del SMR, supportate da motivazioni
pertinenti e basate su una valutazione approfondita del caso. In effetti, il
curante - che peraltro non si confronta con il contenuto della perizia SAM -
non fa in definitiva altro che riesporre la situazione clinica della paziente,
confermando sostanzialmente le diagnosi poste dal SAM, pur traendo implicitamente
una conclusione circa la conseguente inabilità lavorativa che parzialmente si
scosta dalla perizia e che del resto egli nemmeno esplicita.
Rilevato
quindi come la valutazione del dr. __________ sia sostanzialmente riconducibile
al medesimo quadro clinico evidenziato dalla perizia SAM e configuri
essenzialmente una differente valutazione delle ripercussioni delle affezioni
diagnosticate sulla capacità lavorativa della sua paziente, la quale, ricordata
nuovamente la dianzi citata giurisprudenza in materia di valutazione da parte
dei medici curanti (consid. 2.9), è peraltro spiegabile con la diversità degli
incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di perizia: cfr. STF
9C_949/2010 del 5 luglio 2011), questo TCA deve concludere che la stessa non è manifestamente
suscettibile di modificare le conclusioni dell’amministrazione che si fondano,
come detto, su convincenti pareri specialistici confluiti in una perizia SAM
dettagliata e convincente e dalle cui conclusioni non vi è quindi motivo di
scostarsi.
L’assicurata
ha fatto pure pervenire una certificazione del 21 maggio 2015 del dr. __________,
chirurgo che l’aveva curata nel 2009 per l’aneurisma dell’arteria lienalis. Il
medesimo, osservato come l’ultima angioTAC di controllo presentava “
una netta
diminuzione e un’occlusione di tale aneurisma
”, riferisce dei disturbi
lamentati dalla paziente (dolori toraco-addominali, insonnia, sintomi
depressivi), che giudica credibili e conclude affermando che “
lo stato di
salute della paziente da parte della patologia fibriomialgica nonché psichiatrica
ha peggiorato”
(doc. B).
Il
medico SMR ha in proposito con pertinenza osservato che il rapporto evidenzia
una situazione somatica invariata rispetto alla valutazione del SAM, in
particolare per quanto riferito alla problematica aneurismatica (già ampiamente
nota e considerata dal SAM nella definizione delle limitazioni alla capacità
lavorativa con riconoscimento di un impedimento funzionale adeguato; cfr. doc.
X/1).
Per
quanto riferito all’osservazione in merito ad un presunto peggioramento della
componente fibriomialgica e psichiatrica, deterioramento che egli comunque non
motiva e non situa nel tempo, va detto che, a prescindere dal fatto che tale
referto non potrebbe comunque venir considerato in questa sede in quanto si
riferisce a una valutazione del 21 maggio 2015 e, quindi, di epoca successiva
alla decisione contestata del 9 marzo 2015 (la quale, come detto, delimita il
potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali; cfr. DTF 130 V 138
consid. 2; STFA C 75/05 del 23 giugno 2005; C 43/00 del 30 settembre 2002), non
apporta alcun elemento nuovo, segnatamente diagnostico, che non sia già stato
considerato e approfondito dal SAM in occasione della perizia del 15 dicembre
2014. Inoltre, il dr. __________ è chirurgo e, quindi, non specialista nei
campi – reumatologico e psichiatrico - in cui egli individua un peggioramento. Egli
peraltro nemmeno si esprime sul grado di capacità lavorativa e sulle diagnosi
che potrebbero, se del caso, influire sulla stessa.
Questa
Corte deve quindi senza riserve aderire, anche su questo punto, alle
conclusioni del SMR, per il quale tale certificazione non oggettiva elementi
che possano comportare una modifica della dettagliata valutazione eseguita dal
SAM e che permetta quindi di discostarsi dalla stessa (osservazioni del SMR del
17 giugno 2015, doc. X), ribadito peraltro il principio per cui il solo fatto
che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’ammini-strazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
In
sintesi la ricorrente non fa quindi valer alcuna argomentazione che consenta a
questa Corte di dipartirsi dalle conclusioni della perizia SAM (doc. AI 69), le
quali risultano dettagliate, coerenti e prive di contraddizioni né fa valere
l’esistenza di altre affezioni che non siano già state attentamente vagliate
dai periti del SAM.
Quanto
alla circostanza, addotta dalla ricorrente, che il suo salario annuo si sia
ridotto nel corso degli anni, tale elemento non può evidentemente costituire un
valido motivo per giustificare una diversa decisione in merito al diritto alle
prestazioni, rilevata l’assenza del presupposto fondamentale quale la presenza
di una modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività
lucrativa rispetto alla prima decisione di diniego del 28 settembre 2012 (cfr. art.
17 LPGA e consid. 2.6).
In
conclusione, rispecchiando la perizia SAM del 15 dicembre 2014 tutti i criteri
di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.10)
e non essendo provato un peggioramento duraturo e incidente sulla capacità
lavorativa, intervenuto dopo la resa della perizia e prima della decisione
contestata del 9 marzo 2015
(la quale delimita, come detto, il
potere cognitivo del giudice delle
assicurazioni sociali, cfr. DTF
130 V 138 consid. 2), a ragione
l’Ufficio AI -
sulla base anche del parere del medico SMR (sul
valore
probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR cfr. la STFA I 938/05 del 24 agosto
2006; cfr. anche sopra al consid. 2.10) -, e richiamato altresì l'obbligo che
incombe all'assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle
conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V
233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka,
Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pp. 57, 551 e 572), ha
considerato la ricorrente abile al 50% nella sua attività di ausiliaria
di pulizie, come casalinga e in un’attività leggera adatta e che la situazione sia
da considerare sostanzialmente e globalmente invariata rispetto alla decisione
del 28 settembre 2012.
2.13.
Visto
quanto sopra, questo Tribunale ritiene pertanto che la refertazione medica agli
atti contiene elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al
guadagno dell'assicurata sino all'emanazione del querelato provvedimento, senza
che si renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti.
Al riguardo, va fatto presente che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove
cfr.
DTF 130 II 425 consid. 2.1 p. 429 e riferimenti
). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito
conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b;
riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
In
conclusione, visto quanto sopra, non risultando una modifica della condizioni
valetudinarie rispetto alla situazione presente all’epoca della decisione su
opposizione 28 settembre 2012, cresciuta incontestata in giudicato, rettamente
l’Ufficio AI ha respinto la nuova domanda di prestazioni senza ritenere
necessario procedere ad un nuovo calcolo economico ed una nuova inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica, rispettivamente
ad un nuovo calcolo del grado d’invalidità il cui esito comunque non sarebbe
mutato.
Ne
consegue che la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
2.14.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle
spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza e il rifiuto dell’assistenza giudiziaria (come si vedrà
al prossimo considerando), le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
2.15.   L’assicurata
ha chiesto l’esonero dal pagamento di tasse e spese processuali (cfr. art. 3
cpv. 1 della Legge sull’assisten-za giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio
[LAG], nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011).
I presupposti (cumulativi) per la concessione
dell’assistenza giudiziaria sono dati se il richiedente si trova nel bisogno,
se le sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole e se
l'assistenza di un avvocato è necessaria o perlomeno indicata (DTF 125 V 202
consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti). Va da sé che in ambito di istanza
esenzione dalle spese necessarie il presupposto della necessità di un avvocato
decade.
Nella
presente fattispecie non risulta soddisfatto il requisito della probabilità di
esito favorevole.
Tale presupposto difetta quando le possibilità
di vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo
ragionevole riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese
cui si esporrebbe (RAMI 1994 p. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b, 119 Ia 251).
Dopo
un esame forzatamente sommario, sulla base degli atti all’inserto,
la presente vertenza appariva sin dall’inizio destinata all'insuccesso in
quanto le prospettive di esito favorevole erano considerevolmente minori dei
rischi di perdere la causa.
In
effetti, l’approfondita valutazione medico-teorica effettuata
dall’amministrazione, tramite una perizia pluridisciplinare dettagliata e convincente,
ha permesso di accertare con la dovuta chiarezza la situazione valetudinaria e quindi,
il grado d’in-validità e l’interessata non ha apportato alcun valido elemento
atto a contraddire o a mettere in dubbio le dettagliate valutazioni mediche.
All’insorgente che, lo si ribadisce, in corso di procedura ricorsuale non ha
prodotto alcuna documentazione medica idonea a contestare le approfondite valutazioni
pluridisciplinari del SAM e dei medici SMR, non poteva sfuggire la necessità di
documentare debitamente le allegazioni secondo le quali le medesime valutazioni
mediche non fossero valide e/o le ragioni che rendessero
verosimile
una rilevante modifica del suo stato di salute subentrata prima della decisione
impugnata del 9 marzo 2015.
In
simili condizioni, non essendo realizzato uno dei presupposti (cumulativi),
l'istanza tendente all’esonero delle spese e tasse di giustizia è respinta.
Per questi motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   La
domanda d’assistenza giudiziaria è
respinta
.
3.   Le
spese, per fr. 500.--, sono poste a carico della ricorrente.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il vicepresidente                                                   Il
segretario
giudice Raffaele Guffi                                         Gianluca
Menghetti