ti_gerichte · 36.2013.38 · 2013-09-03 · it
Complementare LCA. Diminuzione delle prestazioni riconosciute dall'assicuratore. Verifica medica di segno contrario. Petizione accolta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2013 36.2013.38
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2013 36.2013.38
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2013 36.2013.38

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.38
IR
/
sc
Lugano
3 settembre 2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 5 giugno 2013
di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto ed in diritto
1.   AT
1 è assicurato presso CV 1 per l'obbligatoria e presso il medesimo assicuratore
beneficia di ulteriori coperture complementari tra cui la ___________,
integrativa di cura medica per prestazioni complete retta dalle condizioni
generali di assicurazioni 2008 e dalle condizioni speciali di assicurazioni
2011 (doc. 1 e 2).
2.   Con
certificati medici del dott. __________ (1.4.2011, doc. 5) e del dott. __________
(24.10.2011, doc. 6; 17.1.2012, doc. 7; 26.4.2012, doc. 8; 12.7.2012, doc. 9;
8.11.2012, doc. 10; 22.2.2013, doc. 11) al signor AT 1 sono stati prescritti
dei massaggi classici a seguito di una contrattura muscolare a livello della
cintura scapulo-omerale con una rigidità al collo.
I
massaggi (già posti in atto dal 14.9.2010, vedi doc. 13) sono stati eseguiti
dal fornitore di prestazioni signor __________.
3.   Con
scritto 7 maggio 2013 CV 1, nell'ottica di un riesame dell'assunzione delle prestazioni,
si è rivolta al signor AT 1 segnalando dubbi sull'efficacia e meglio sulla necessità
dei trattamenti e sulla loro economicità.
__________
ha trasmesso quindi una serie di domande da sottoporre al curante dott. __________
(doc. 8).
__________,
dott. med. specialista FMH in medicina interna, ha risposto alle richieste
dell'assicuratore il 17 maggio 2013 segnalando come il suo paziente soffra di
una Sindrome cervico vertebrale su turbe statiche, descrivendo il lento
miglioramento della malattia grazie ai trattamenti prescritti e posti in atto (
"Il
paziente sta migliorando grazie ai massaggi a cui si sottopone"
). Il
professionista __________ ha ulteriormente precisato che sono ancora presenti
dei disturbi e come la fine del trattamento non sia prevedibile ed ha
rammentato la terapia medicamentosa cui il signor AT 1 si sottopone escludendo
che possa essere indicata
"un'attività di rinforzo muscolare … MTT,
corsi per la schiena, acquafit, ecc…"
(doc.B).
4.   Il
27 maggio 2013 (doc. 25) CV 1 ha comunicato all'assicurato, alla luce delle
certificazioni del curante dott. __________, come:
"
(…)
Le rammentiamo che il massaggio medico può senz'altro determinare una
certa distensione muscolare e un attenuamento del dolore. A lungo andare non si
consigliano, nella maggior parte dei casi, regolari terapie di massaggio. Dal
profilo medico sono opportune piuttosto misure mirate quali terapie
d'allenamento, ginnastica per la schiena, misure ergonomiche, ecc. Esse
garantiscono più facilmente una scomparsa dei dolori duratura.
Il dott. __________ ci ha riferito che il massaggio continua ad essere
indicato dal profilo medico. Lei è in cura presso il signor __________ già da
molto tempo. L'economicità e l'appropriatezza di tale terapia è pertanto
dubbia.
Parteciperemo agli ulteriori costi di trattamento in misura del 75%
dall'assicurazione integrativa _________. Questa garanzia di assunzione dei
costi vale per
3 sedute di 60 minuti.
Se la durata delle sedute è
superiore a quella garantita, il numero delle stesse si riduce proporzionalmente.
Attenzione: questa garanzia di assunzione dei costi è valida a partire della
data della lettera e fintanto che il/la terapista e il metodo sono da noi riconosciuti
e che lei dispone dell'assicurazione integrativa di cura medica _________ presso
di noi.
Le rammentiamo che sosteniamo determinate misure di prevenzione e di
promozione della salute partecipando ai costi. Troverà le nostre prestazioni
dettagliate nelle liste "Prevenzione e promozione della salute". Il
massaggio non rientra nei provvedimenti da noi riconosciuti in ambito della
promozione della salute. Per i motivi summenzionati, rifiutiamo un'ulteriore
assunzione dei costi per tale terapia." (doc. 25)
Ciò
senza spiegare all'assicurato se l'assicuratore abbia o meno interpellato un medico
fiduciario, se abbia chiesto una visita allo stesso ed i motivi per cui, a
fronte delle chiare indicazioni del curante, pervenga alla sua conclusione. CV
1 non apporta motivazione altra se non la frequenza (e la spesa) dei massaggi
ritenuta eccessiva.
CV
1 non precisa come sia stata determinata l'efficacia e appropriatezza di soli 3
massaggi in luogo di quelli prescritti più numerose, di cui l'assicurato ha beneficiato
in precedenza.
5.   AT
1 si è rivolto al Tribunale cantonale delle assicurazioni con petizione 5
giugno 2013 (doc. I) in cui ricorda che il rimborso dei massaggi debba avvenire
in caso di necessità medica nella misura del 75%, ciò che continua ad essere il
caso.
Dal
canto suo CV 1, cui la petizione è stata intimata il 6 giugno 2013 (doc. II),
ha presentato il suo allegato di risposta il 27 giugno 2013 (doc. V) postulando
il respingimento delle pretese. Al signor AT 1 è stata concessa la possibilità
di ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di nuove prove (doc. VI
e VII).
6.   La
presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione
giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003);
7.   AT
1 ha sottoscritto, a norma della LCA, una copertura complementare denominata __________
secondo cui
"l'assicuratore corrisponde, in caso di necessità medica,
prestazioni per trattamenti ambulatoriali … e stazionari della medicina complementare,
per le misure preventive e per la promozione della salute"
.
La
copertura prevede ulteriori prestazioni per la prevenzione di malattie, la
medicina complementare (anche in questo caso secondo necessità medica con
copertura del 75%), per la promozione della salute oltre ad altre prestazioni.
Per
le CGA non vengono assunti i costi di
"trattamenti non efficaci, non
appropriati o non economici. Sono considerati non economici i provvedimenti
terapeutici che non si limitano alla misura necessaria nell'interesse della
persona assicurata e dello scopo del trattamento. L'efficacia deve essere
dimostrata secondo metodi scientifici".
8.   In
concreto la prestazione ordinata ripetutamente dal medico curante (massaggio
classico) a fronte della patologia sofferta dal signor AT 1 (sindrome cervico
vertebrale su turbe statiche) è stata eseguita da un fornitore di prestazioni
chiaramente riconosciuto dall'assicuratore.
CV
1 ha pagato una lunga serie di prestazioni secondo contratto (doc. 13 – 22) senza
nulla obiettare per anni. Come indicato il 7 maggio 2013 l'assicuratore ha voluto verificare l'efficacia e l'economicità delle cure.
Interpellato
il curante ne ha avuto piena, completa ed assoluta conferma. Le cure sono
efficaci poiché conducono ad un "lento miglioramento", alte terapie
non sono indicate (domanda 6 e relativa risposta, doc. B), sono ancora presenti
disturbi e non è prevedibile la fine del trattamento (domanda 4 e relativa risposta).
A
fronte di questo accertamento, senza alcuna verifica puntuale, senza
ulteriormente interpellare il dott. __________, senza verificare la correttezza
del suo dire mediante un parere medico specialistico di un consulente, senza
chiedere una visita dell'assicurato, senza verificare con il massaggiatore le
circostanze concrete, CV 1 ha ridotto il numero dei massaggi (doc. 25) senza
precisare, e neppure indicare, in cosa soli 3 massaggi abbiano una migliore
efficacia. Ammettendo la necessità di massaggi classici CV 1 non spiega perchè
un numero inferiore di trattamenti rispetto a quelli prescritti dal curante sarebbe
maggiormente efficace, se non per i suoi interessi economici.
Questo
modo di procedere dell'assicuratore (che ingiustificatamente, tra l'altro, produce
una fattura del curante Dr. __________, doc. 23) lascia perplessi.
Se
CV 1 si fosse appoggiata, per una tale unilaterale ed assolutamente ingiustificata
riduzione delle prestazioni, su un'attestazione (valutazione) medico
specialistica il provvedimento poteva avere un certo sostrato.
Analogamente
se il dott. __________ avesse espresso egli stesso riserve, dubbi
sull'efficacia, o perplessità.
Il
solo sentimento, per un collaboratore di CV 1 che i massaggi siano molti non è
ancora, per fortuna, sufficiente a limitare unilateralmente e senza fondamento
le prestazioni.
9.   Dagli
atti emerge che un serissimo medico quale il dott. __________, specialista FMH
in medicina interna, e con lui altro serissimo professionista quale il dott. __________,
pure specialista FMH, entrambi con notevole esperienza professionale, hanno
prescritto – a fronte di una diagnosi che CV 1 non ha minimamente posto in
dubbio – una precisa serie di massaggi. Questo è elemento qualificante ed è rimasto
inconfutato.
I
dubbi dell'assicuratore (nati unicamente a fronte del numero di massaggi
fatturati, con il rilievo che il 25% dei costi permane comunque a carico del
signor AT 1) non hanno trovato sostrato alcuno per giustificare una riduzione
delle prestazioni. Anzi. Il dott. __________ ha bene motivato la certo
particolare ed inusuale frequenza dei trattamenti e la loro efficacia.
Ciò
costituisce, in assenza di una qualsivoglia valutazione scientifica di segno contrario,
una sufficiente motivazione medica tale da giustificare la continuazione delle
prestazioni come in precedenza siccome adempiute tutte le condizioni
contrattuali.
La
petizione va pienamente accolta e la limitazione posta in atto
dall'assicuratore non viene ritenuta. AT 1 continuerà, come in precedenza, a
beneficiare dei trattamenti necessari prescritti dal suo curante e nella misura
stabilita dallo stesso.
10.   Con
la sua petizione AT 1 postula il rimborso delle spese e l'attribuzione di
ripetibili. L'atteggiamento dell'assicuratore è stato superficiale e
negligente, senza verifiche, senza accertamenti, privo del benché minimo
sostrato.
Questo
atteggiamento va concretamente preso in conto qui ed impone la fissazione di
adeguata tassa di giustizia (cifrata in CHF 500.--) siccome le spese di questa
lite – evitabilissima ponendo in essere quei doveri minimi che toccano ad un
assicuratore – non debbono ricadere sulle spalle dei contribuenti ticinesi. In
favore di AT 1 debbono perlomeno essere riconosciute le spese sopportate per
gli invii, le copie ecc. Il tutto a carico di CV 1.
11.   Secondo
l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone
perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in
forma elettronica e senza il nominativo dell'attrice.
12.   Nelle
cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta
a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione
ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per
valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive
un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il
ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario
in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione 5 giugno 2013 formulata da AT 1, è
integralmente
accolta
.
Di
conseguenza:
1.1.  La limitazione delle
prestazioni comunicate il 27 maggio 2013 da CV 1 è priva di valore.
1.2.  AT 1 ha il diritto di vedersi rimborsare da CV 1 le spese per massaggi tradizionali eseguite, nella
misura ordinata dai suoi medici curanti e ciò sino a mutazione della sua patologia.
2.   La
tassa di giustizia cifrata in CHF 500.-- e le spese del Tribunale determinate
in CHF 100.-- sono poste a carico dell'assicuratore CV 1.
3.   CV
1 verserà, a rifusione delle spese ingiustificatamente causate dall'attore,
l'importo omnicomprensivo di CHF 100.--.
4.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14
, entro 30
giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause di
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso
ammonta almeno a:
a.   Fr. 15
'
000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di
locazione;
b.   Fr.
30
'
000.- in tutti gli altri
casi.
Quando il valore
litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il
ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di
importanza fondamentale.
5.   Qualora
non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione
è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale
federale entro il termine di trenta
giorni dalla notificazione.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato                                                 Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti