ti_gerichte · 36.2019.9 · 2019-04-08 · it
Ritardo nel pagamento di premi LCA. Sospensione della copertura assicurativa. La diffida dell'assicuratore indica tutte le conseguenze della mora, perciò il contratto è stato correttamente sospeso e l'inabilità lavorativa insorta durante la sospensione non può essere presa a carico dall'assicuratore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2019 36.2019.9
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2019 36.2019.9
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2019 36.2019.9

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.9
TB
Lugano
8 aprile 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 18 gennaio 2019 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le
malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   AT 1, 1973, attivo da ultimo come
pizzaiolo (doc. XII/1-2), era affiliato contro la perdita di guadagno in caso
di malattia presso la CV 1 per il tramite della __________, di cui è socio e
gerente (doc. Z), dal 1° febbraio 2017 e per un’indennità giornaliera dell’80%
del salario pagabile dal 31° giorno per 730 giorni (doc. C).
1.2.   Il 30 ottobre 2017 (doc. 45)
l’assicuratore malattia ha trasmesso alla datrice di lavoro la fattura dei
premi relativi al periodo dal 1° gennaio 2018 al 30 giugno 2018, importo di Fr.
685,90 da versare entro il 1° gennaio 2018.
Il 2 febbraio 2018 (doc. U) CV 1 ha notificato alla Sagl un sollecito
di pagamento con un termine di 10 giorni, avvertendola che in caso di mancato
pagamento l’avrebbe diffidata con il carico di spese.
Il 19 febbraio 2018 (doc. T) l’assicuratore malattia ha inviato alla
datrice di lavoro una diffida con un ulteriore termine di 14 giorni entro il
quale solvere il debito, aumentato di Fr. 35.- per spese, avvertendola che in
caso di mancato pagamento avrebbe sospeso la copertura assicurativa oppure, in
virtù dell’art. 21 LCA, avrebbe potuto annullare il contratto o procedere
all’incasso del premio dovuto per via esecutiva.
Il 13 marzo 2018 (doc. S) l’assicuratore ha informato la debitrice
che anche se la copertura assicurativa era sospesa dal 6 marzo 2018, il premio
di Fr. 720,90 andava comunque pagato, perciò le sono stati concessi ulteriori
10 giorni per provvedervi, altrimenti avrebbe proceduto all’incasso per via
esecutiva.
Al 5 aprile 2018 (doc. 36) il premio del primo semestre 2018 di
Fr. 685,90 non era ancora stato saldato.
Il 26 luglio 2018 (doc. N) la __________ ha versato all’Ufficio di
esecuzione di __________ l’importo di F. 914,75 a favore di CV 1.
1.3.   L’assicuratore malattia ha
inviato il 14 maggio 2018 (doc. 34) a __________ la fattura per il premio del
secondo semestre 2018, da versare entro il 1° luglio 2018, a cui il 3 agosto
2018 (doc. L) ha fatto seguito un sollecito di pagamento con un termine di 10
giorni, pena l’invio di una diffida, che è giunta il 20 agosto 2018 (doc. I),
con cui alla datrice di lavoro sono stati concessi ulteriori 14 giorni di tempo
per provvedere al pagamento del premio di  Fr. 685,90 oltre a Fr. 35.- di
spese, allo scadere del quale la copertura sarebbe stata sospesa o annullata.
Il premio è stato pagato il 12 settembre 2018 (doc. L).
1.4.   Con scritto del 19 settembre
2018 (doc. III/2) CV 1 ha informato il socio e gerente della Sagl che quando è
insorto il caso di malattia di una sua dipendente, il 28 marzo 2018, la
copertura assicurativa risultava sospesa dal 6 marzo 2018 a causa del mancato
pagamento del premio scaduto il 1° gennaio 2018. Pertanto, non le era dovuta
alcuna prestazione e, quindi, l’importo già versato di Fr. 6'331.- doveva
esserle restituito, oltre a Fr. 35.- a titolo di spese.
1.5.   Dopo avere trasmesso
all’assicuratore dei certificati di inabilità lavorativa del suo dipendente
(doc. E), nell’ottobre 2018 (doc. A) la __________ gli ha notificato che AT 1
aveva interrotto il lavoro il 18 maggio 2018 per un intervento chirurgico.
Il 17 ottobre 2018 (doc. F) CV 1 ha informato la società che l’inabilità
lavorativa del suo dipendente era sorta in un periodo in cui la copertura
assicurativa era cessata per il mancato pagamento dei premi, dal 6 marzo al 6
agosto 2018 perciò, sulla scorta delle Condizioni generali d’assicurazione, non
sussisteva alcun obbligo di prestazione, anche perché la notifica
dell’inabilità lavorativa era avvenuta ben oltre i trenta giorni previsti dalle
CGA.
1.6.   Con raccomandata del 29
gennaio 2019 (doc. VIII/1) l’assicuratore malattia ha comunicato a __________
che annullava il contratto di assicurazione collettiva.
1.7.   Con petizione del 18 gennaio
2019 (doc. I) AT 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha ricordato di essere inabile
al lavoro al 100% dal 6 marzo 2018 a causa di una grave malattia e di essere
stato operato chirurgicamente il 18 maggio 2018 per un tumore. Disguidi interni
alla società hanno portato a dei ritardi nei pagamenti dei premi, che sono
stati saldati il 26 luglio 2018 presso l’Ufficio di esecuzione (docc. H e N) e,
quel giorno stesso, l’assicuratore malattia gli ha confermato che la copertura
assicurativa era stata riattivata. Il 2 agosto 2018 la Sagl ha ricevuto una
nuova fattura per il premio del secondo semestre 2018, che ha pagato il 12
settembre 2018.
Tuttavia, l’attore non ha mai ricevuto le prestazioni dal suo
assicuratore, ma si è visto negare le indennità per la mancata copertura
assicurativa, che ha portato il contratto ad essere annullato per il 30 giugno
2018, sebbene la società non abbia mai ricevuto una disdetta in tal senso.
Citando l’art. B1.4 CGA, a dire dell’attore, CV 1 non sarebbe
stata legittimata a recedere dal contratto, visto che ha incassato per vie
esecutive il premio di Fr. 805,45 (docc. H e N) relativo al primo semestre e
poi l’importo di Fr. 685,90 per il secondo semestre 2018.
In conclusione, l’attore ha quindi chiesto di fare ordine al suo
assicuratore di versare le indennità giornaliere per perdita di guadagno dal
mese di aprile 2018 e di rimborsargli ogni spesa legata alle prestazioni di
corta durata.
1.8.   Nella risposta del 5 febbraio
2019 (doc. V) CV 1 ha evidenziato di aver sollecitato e diffidato __________ di
pagare il premio del primo semestre del 2018, ciò che è avvenuto solo il 26
luglio 2018 presso l’Ufficio di esecuzione di __________ anziché entro il 1°
gennaio 2018 e quindi, ai sensi degli artt. 20 LCA e B2.5 CGA, la copertura
assicurativa è stata validamente sospesa dal 6 marzo al 30 giugno 2018.
Anche il premio per il secondo semestre 2018 è stato soluto in
ritardo, il 12 settembre 2018, e a quel momento la copertura assicurativa, che
era stata sospesa dal 3 agosto, si è riattivata e il premio di Fr. 685,90
incassato è stato trattenuto in attesa del rimborso delle indennità giornaliere
versate a torto all’attore a dipendenza della malattia di una sua
collaboratrice.
L’assicuratore convenuto ha quindi evidenziato che il contratto è
stato disdetto il 4 settembre 2018 ma che, per un errore interno del sistema
informatico, la lettera di disdetta non è stata inviata alla Sagl a quel
momento, ma solo il 29 gennaio 2019.
Inoltre, la convenuta ha rilevato che l’annuncio di malattia dell’attore
gli è pervenuto soltanto il 12 ottobre 2018 e che indicava che l’inabilità
lavorativa era insorta il 18 maggio 2018, mentre i certificati medici prodotti
con la petizione, relativi all’incapacità lavorativa antecedente all’intervento
chirurgico, non gli sono mai stati trasmessi. Ad ogni buon conto, poco importa
che la malattia si sia manifestata in precedenza senza produrre un’incapacità
lavorativa (art. A1 CGA). Infatti, ricordato che la copertura assicurativa è
stata validamente sospesa dal 6 marzo al 30 giugno 2018, la questione che
l’incapacità lavorativa sia iniziata il 1° maggio oppure il 14 maggio 2018 (doc.
A) può rimanere aperta, poiché entrambe cadono nel periodo di sospensione della
copertura. Pertanto, la malattia dell’attore non è assicurata.
Con le osservazioni alla petizione (doc. V) l’assicuratore ha
postulato la condanna della datrice di lavoro del qui attore al versamento di
Fr. 6'346.- erroneamente accreditati a __________ quale indennità per perdita
di guadagno di una collaboratrice della società siccome versate in un periodo
di sospensione della copertura contrattuale. Questa procedura è stata
registrata con il numero d’incarto 36.2019.24.
1.9.   Il 20 marzo 2019 (doc. XI) ha
avuto luogo davanti al giudice delegato del TCA un’udienza di discussione alla
presenza delle parti e, dando seguito a quanto emerso, l’attore ha poi prodotto
il contratto di lavoro che lo lega alla __________ (doc. XII/1-2).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.   La domanda riconvenzionale
formulata da CV 1 con le osservazioni all’azione (doc. V) tendente alla
restituzione di Fr. 6'346.- da parte di __________ per indennità giornaliere
versate indebitamente per l’incapacità lavorativa di una sua dipendente, è già stata
evasa con STCA 36.2019.24 del 21 marzo 2019.
nel merito
2.2.   Oggetto del contendere è la
questione a sapere se l’assicuratore malattia convenuto sia tenuto a versare
all’attore delle indennità giornaliere a dipendenza della sua malattia che gli
ha causato un’incapacità lavorativa totale.
2.3.
Per quanto
concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come
emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa
di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore
di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata
indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro
sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle condizioni di
applicazione di questa norma,
Adrian von
Kaenel
, Verhältnis einer Krankentag-geldlösung zu Art. 324a OR, in:
Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla
durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente
applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian
von Kaenel
, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento
del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf Müller
, Grundlagen der
Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45,
in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a
tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non
può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid.
2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di
derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto
normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente
per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 120 seg.). Si tratta, di regola,
di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro
durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione
mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede
al versamento (
Gabriel Aubert
, in:
Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in
forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi
del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale,
quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la
durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora –
come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione
di indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità
di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle
condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione
del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti
dottrinali).
2.4.   Nella fattispecie, __________
ha concluso un’assicurazione malattia collettiva per perdita di salario con CV
1 valida dal 1° febbraio 2017 al 31 dicembre 2020. La polizza prevede una
durata delle prestazioni di 730 giorni per ogni caso, 30 giorni di attesa e una
prestazione dell’80% del salario.
Trovano poi applicazione, oltre alle Condizioni Particolari, anche
le Condizioni generali d’assicurazione (CGA) nell’edizione 1° giugno 2015 (doc.
D), che prevedono all'art. B8 che la proposta, le condizioni d’assicurazione e
la LCA costituiscono la base del contratto assicurativo.
Per poter esaminare il diritto dell’attore alle indennità
giornaliere occorre dapprima verificare la validità della sospensione della
copertura assicurativa attuata dall’assicuratore malattia dal 6 marzo fino
almeno al 30 giugno 2018 e ciò con riferimento al premio del primo semestre del
2018 valido dal 1° gennaio al 30 giugno 2018 e che è stato soluto in ritardo da
__________.
2.5.   In merito alla sospensione
del contratto assicurativo susseguente al mancato pagamento del premio LCA relativo
al primo semestre del 2018, va osservato che per l'art. B2.2 CGA, salvo
convenzione contraria, il premio è fissato per anno assicurativo e deve essere
pagato in anticipo, al più tardi il primo giorno dei mesi di scadenza
convenuti.
Inoltre per l’art. B2.5 CGA, se i premi non sono pagati alle
scadenze convenute, lo stipulante sarà diffidato per iscritto e a sue spese a
effettuare il pagamento entro 14 giorni dall’invio della diffida, che
menzionerà le conseguenze della mora. Se il termine trascorre infruttuosamente,
la copertura assicurativa non è data per tutte le incapacità lavorative che
iniziano dopo la scadenza del termine precitato e fino al pagamento completo
dei premi e delle spese. Le ricadute di una malattia la cui copertura
assicurativa non era data non danno diritto a indennità.
L'art. 20 LCA, a cui fa espressamente riferimento l’assicuratore
malattia e a cui rinvia implicitamente anche il citato art. B2.5 CGA, concerne
l'
"Obbligo della diffida. Conseguenze della mora"
dell'assicurato (cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che
nel caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il termine
di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba essere diffidato per
iscritto a sue spese e sotto comminatoria delle conseguenze della mora, ad
effettuare il pagamento entro quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv.
1). Se la diffida rimane senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è
sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora contrattuale in maniera diversa
rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO), nella misura in
cui non fa dipendere la validità della mora dalla data di ricezione da parte
del debitore della diffida. Nonostante il tenore della nota marginale dell'art.
20 LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene necessaria se
l'assicuratore intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali
(TC SG in RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113, citati
in:
Carré
, Loi fédérale sur le
contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al debitore, il primo
non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si produca l'evento
assicurato e neppure può recedere dal contratto (
Kuhn/ Montavon
, Droit des assurances privées, Losanna 1994,
pag. 197).
Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto ad alcun termine
se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA, trascorso il quale il
diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si prescrive (TC VD in RUA IX
n. 52; RUA III n. 95, in:
Carré
,
op. cit., pag. 212 ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora
per il solo fatto che il premio è scaduto: è necessario ancora che
l'assicuratore lo diffidi. La diffida deve informare il debitore in modo esplicito
e completo su
tutte
le conseguenze del ritardo nel caso in cui
l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel termine concessogli (
Hasenböhler,
in: Kommentar zum
schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG),
Basilea 2001, n. 42 ad art. 20 LCA;
Vincent
Brulhart
, Droit des assurances privées, 2a ed. Berna 2017, n. 715 pag.
370; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2; SJ 2003 I pag. 215 e seg.). Una
diffida che non indica le conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è
irregolare e non può produrre gli effetti che non sono stati citati (DTF 138
III 2 consid. 4; DTF 128 III 186; STF 4A_135/2015 del 14 settembre 2015; SJ
2003 I pag. 215 e seg.).
La legge accorda comunque al debitore un termine legale di quattordici
giorni (
termine di grazia
) per provvedere al pagamento. Questo termine
non inizia a decorrere dalla notifica della diffida, ma dal momento del suo
invio (STF in RUA XVIII n. 13, in:
Carron
,
La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61;
Kuhn/Montavon
, op. cit., pagg. 189-193;
Brulhart
, op. cit., n. 717 pag. 373).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO, la messa in mora diventa
effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi moratori - se, alla
scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato seguito al
pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere
infruttuosamente, gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv.
3 LCA;
Brulhart
, op. cit., n. 717
pag. 371).
La sospensione dura fino al pagamento completo del premio, oltre
accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti dall'attitudine
dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204;
Brulhart
, op. cit., n. 717 pag. 372). Il pagamento, o
semplicemente la maturazione di un altro premio intervenuta successivamente a
quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun effetto sulla
sospensione. Ad ogni modo, l'assicuratore è tenuto ad accettare il pagamento di
un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal contratto, possibilità
questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Infine, se l'assicuratore ha incassato il premio corrispondente al
nuovo periodo d'assicurazione, ciò non significa che egli abbia rinunciato a
ricevere i premi dovuti per i periodi anteriori e, ancor meno, che rinunci a
sospendere le proprie obbligazioni (
Kuhn/
Montavon
, op. cit., pag. 189 segg.).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo contrattuale versando
nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il premio dovuto all'assicuratore,
egli si sottrae alle conseguenze della mora. A tal proposito, si osserva che
l'obbligo dell'assicuratore di versare le prestazioni resta salvaguardato
durante tutto il termine legale (termine di grazia) per gli eventi che
potrebbero sopraggiungere durante questo periodo (
Brulhart
, op. cit., n. 717 pag. 372). Tale obbligo permane
anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta senza effetto (art. 20
cpv. 3 LCA).
Se allo scadere del termine di grazia il debitore ha pagato solo
una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli non ha adempiuto ai
suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi dell'assicuratore sono
sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora dovuta rappresenta una
piccola porzione dell'intero premio arretrato (
Kuhn/Montavon
,
op. cit., pagg. 194 e 195;
Brulhart
,
op. cit., n. 717 pag. 372). A dipendenza delle circostanze, rimangono tuttavia
riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il premio arretrato
non
sia versato
prima
della scadenza del termine legale di quattordici
giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la sospensione
degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA).
Occorre ancora esaminare cosa ciò comporti in un ambito
contrattuale quale quello qui all’esame. In altri termini va analizzato se, al
momento della sospensione della copertura, il rischio contrattuale assicurato
fosse subentrato. Come indicato l’art. 20 cpv. 3 LCA prevede che, se il premio
esigibile non è pagato e una diffida dell'assicuratore rimane senza effetto,
l'obbligazione di quest'ultimo è sospesa a datare dalla scadenza del termine di
diffida. Nella sentenza pubblicata in DTF 143 III 671 (nello stesso senso la
successiva STF 4A_626/2016 del 22 marzo 2017 in lingua italiana) l’Alta Corte
doveva valutare se il contratto allora in causa, che prevedeva indennità
giornaliere in caso d’incapacità al lavoro successiva a una malattia,
permetteva di riconoscere all’attore indennità a fronte di una sua incapacità
al lavoro. Il Tribunale federale doveva in particolare valutare se il rischio
assicurato si era verificato all'inizio di un periodo d'incapacità lavorativa,
quando la copertura assicurativa era sospesa per effetto dell'art. 20 cpv. 3 LCA,
o se il rischio si era verificato già antecedentemente e prima dell'inizio
della sospensione, al momento in cui era apparsa la malattia che avrebbe più
tardi provocato l'incapacità lavorativa. La soluzione a tale questione
determinava, in quel caso (come nel caso qui analizzato), se la sospensione era
o meno opponibile all'assicurato. Ebbene dopo un dettagliato esame, il
Tribunale federale ha ritenuto che il rischio si era verificato all'inizio del
periodo d'incapacità lavorativa (DTF 142 III 671 consid. 3 pag. 674).
Il giudice, come rammenta la STF 4A_626/2016 del 22 marzo 2017
consid. 6, deve valutare il momento in cui il rischio si è verificato nello
stesso modo: “
sia che applichi l'art. 9, sia che applichi l'art. 20 cpv. 3
LCA
”. Nella sentenza DTF 142 III 671 dell'8 settembre 2016 l’Alta Corte ha esteso
il suo ragionamento alla giurisprudenza relativa all'art. 9 LCA, come ricorda
la STF 4A_626/2016, ed ha concluso che “
il momento in cui la malattia si è
manifestata non può essere maggiormente pertinente sotto il profilo dell'art. 9
LCA che sotto quello dell'art. 20 cpv. 3 LCA. Indennità giornaliere pattuite in
caso d'ospedalizzazione presentano una stretta analogia con quelle pattuite in
caso d'incapacità lavorativa successiva ad una malattia. Nella presente causa,
il rischio assicurato dev'essere considerato come accaduto il primo giorno
dell'ospedalizzazione successiva alla malattia; la data anteriore in cui
quest'ultima era apparsa non è decisiva
”. Nella DTF 143 III 671 consid.
3.7.1. il TF, per quanto attiene l’incapacità lavorativa conseguente a
malattia, ha ritneuto che: “
Die Mehrheit der Lehre vertritt … die Ansicht,
nicht Unfall oder Krankheit seien als jeweiliger Versicherungsfall zu
qualifizieren, sondern erst die Arbeitsunfähigkeit“
(in questo senso anche
Brulhart
, Le cas d’assurance, in
Totalrevision VVG, Ein Wurf für die nächsten 100 Jahre? Beiträge zur Tagung vom
23. November 2006, Schulthess Juristische Medien AG, pagina 86, e
Jean-Benoît Meuwly
, La durée de la
couverture d'assurance privée, 1994, pagine 43 e seguenti e pag. 185). Al
considerando 3.8. della citata sentenza il TF rileva poi che: “
Dieses
Verständnis entspricht auch demjenigen im Bereich der sozialen
Krankenversicherung”.
In concreto le CGA dell’assicuratore (art. D2
pag. 18 doc. D) definiscono la malattia letteralmente come all’art. 3 cpv. 1
LPGA. Nelle considerazioni al punto 3.9. della DTF 143 III 671 il TF conclude
quindi che:
“
Nach
dem Gesagten musste der Versicherungsvertrag in guten Treuen so verstanden
werden, wie auch das Bundesgericht und die Mehrheit der Lehre dies in Bezug auf
diesen Versicherungstypus tun: Versichert ist mit der
Krankentaggeldversicherung die (krankheitsbedingte) Arbeitsunfähigkeit. Der
Versicherungsfall tritt mithin nicht bereits mit der Krankheit ein. Nachdem die
Auslegung nach dem Vertrauensprinzip zu einem Ergebnis geführt hat, bleibt für
die Unklarheitsregel kein Raum.“
Va ancora evidenziato che un contratto sospeso nei suoi effetti
non
equivale ad un contratto estinto o rescisso; significa invece semplicemente che
gli obblighi dell'assicuratore sono sospesi
, mentre il contratto
d'assicurazione in quanto tale resta vigente (
Brulhart
,
op. cit., n. 717 pag. 371).
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore interviene a danno
dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce quindi che, di
regola, l'assicuratore
non
ha obblighi nei confronti dell'assicurato se
un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del termine legale di
diffida (quattordici giorni) (
Kuhn/ Montavon
,
op. cit., pag. 198 e seg.;
Hasenböhler
,
op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
2.6.   Occorre quindi esaminare se
il mancato tempestivo pagamento dei premi LCA relativi al periodo
gennaio-giugno 2018 poteva dare luogo alla sospensione dell’obbligo di
prestazione da parte dell’assicuratore e quindi al mancato riconoscimento all’attore
del diritto alle prestazioni durante quel periodo.
Dagli atti risulta che è indubbio che la __________, datrice di
lavoro dell’attore, ha pagato in ritardo il premio di Fr. 685,90 valido per il
primo semestre del 2018. Questo premio è infatti stato soluto soltanto il 26
luglio 2018 direttamente all’Ufficio di esecuzione di __________ (doc. N) ed è
stato accreditato il 2 agosto 2018 (doc. H) all’assicuratore malattia.
Va ricordato che la summenzionata fattura di Fr. 685,90 è stata
inviata alla società contraente il 30 ottobre 2017 (doc. 45), con termine di
pagamento entro il 1° gennaio 2018.
Il sollecito – gratuito – che ne è seguito il 2 febbraio 2018
(doc. U) non ha avuto successo, così come la diffida del 19 febbraio 2018 (doc.
T) chiedente Fr. 720,90, di cui Fr. 35.- di spese.
È quindi a giusta ragione che, alla scadenza del termine di grazia
di 14 giorni decorrente dal 19 febbraio 2018, in virtù dell’art. 20 cpv. 3 LCA CV
1 ha sospeso il contratto assicurativo dal 6 marzo 2018.
Con scritto del 13 marzo 2018 (doc. S) l’assicuratore ne ha
informato la Sagl debitrice, dandole la possibilità di riattivare il contratto
provvedendo al pagamento del premio entro 10 giorni, pena l’avvio dell’incasso
per via esecutiva.
Tuttavia, la società debitrice ha corrisposto il dovuto soltanto
il 26 luglio 2018 (doc. N) contestualmente alla procedura esecutiva n. __________
avviata dall’assicuratore malattia.
Determinante è quindi la circostanza che il premio per il primo
semestre del 2018 non è stato effettivamente versato per tempo da __________ e
quindi quest’ultima era in mora.
Non ottenendo quanto di sua spettanza, l’assicuratore malattia ha
provveduto dapprima ad interrompere il contratto attuando il conseguente blocco
delle prestazioni dal 6 marzo e poi a ripristinarlo dal 2 agosto con la
ricezione del pagamento del premio relativo al periodo 1° gennaio - 30 giugno
2018 (doc. XI).
Al riguardo va qui ricordato che il sopraggiungere di una
situazione di ritardo nel pagamento dei premi non ha per effetto la rescissione
del contratto d'assicurazione, ma unicamente, sempre che sia stata
correttamente comunicata al debitore dei premi assicurativi ai sensi degli
artt. 20 e 21 LCA, la sospensione della protezione assicurativa (
Hasenböhler
, op. cit., n. 78 ad art. 20
LCA, pag. 327; DTF 103 II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag.
478).
2.7.   L’art. B1.4 CGA dispone che
l’assicuratore può recedere dal contratto se lo stipulante è stato messo in
mora per il pagamento di un premio in sospeso e l’assicuratore ha
successivamente rinunciato all’incasso per via esecutiva.
Questa norma e il contenuto della diffida del 19 febbraio 2018
(doc. T) ricalcano il tenore dell'art. 21 LCA, il quale prevede che:
"
Quando
l'assicuratore non abbia richiesto nelle vie legali il premio arretrato entro
due mesi dalla scadenza del termine fissato all'articolo 20 della presente
legge si ritiene che sia receduto dal contratto e abbia rinunciato al pagamento
del premio. (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha accettato più
tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio arretrato
venga pagato con interessi e spese. (cpv. 2).".
Il sollecito in questione prevede infatti dapprima un termine di
grazia di 14 giorni, nella misura in cui l’importo dovuto doveva essere versato
entro il 5 marzo 2018 (dal 19 febbraio al 5 marzo 2018).
In caso contrario, l'assicuratore avrebbe adito le vie legali.
Poi è chiaramente indicato che "
Solo il pagamento completo del premio e delle spese, a difetto del
quale queste ultime saranno riportate sulla prossima fattura, vi darà
nuovamente diritto di beneficiare delle prestazioni. Oltre alla misura della
sospensione, avremo la possibilità, conformemente all’art. 21 della suddetta
legge
[ndr: Legge federale sul
contratto d’assicurazione]
, di annullare il contratto o di procedere
all’incasso del premio dovuto per via esecutiva.
”
.
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi (art. 20 cpv. 3
LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei due mesi che
fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è la presunzione
irrefragabile - che esclude l'apporto della prova del contrario (STF in RUA
VIII n. 109, in:
Carré
, op. cit.,
pag. 218 ad art. 21 LCA) - che egli voglia recedere dal contratto e quindi che
rinunci al pagamento del premio arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in:
Carron
, op. cit., n. 194 pag. 67;
Brulhart
, op. cit., n. 719 pag. 375),
fatto comunque salvo quanto prescritto dall'art. 21 LCA capoverso 2.
Il contratto, a norma dell'art. 21 cpv. 1 LCA, si estingue dunque
ex
nunc
e non
ab initio
. Anziché attendere che la presunzione
irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione), l'assicuratore ha la
possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere anticipatamente dal
contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il periodo di
due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pag. 199;
Brulhart
, op. cit., n. 720 pag. 375).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal contratto, qualunque
sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione dell'assicuratore o alla
scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21 cpv. 1 LCA egli perde
automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati e a rivendicare le
prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una finzione della rinuncia da
parte dell'assicuratore per il recupero dei premi arretrati (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pag. 198 e
seg.;
Hasenböhler
, op. cit., nn.
4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere dal contratto può
pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi obblighi.
Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del
contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si
crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale
(art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una
procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve
agire nel periodo legale di due mesi dell’art. 21 cpv. 1 LCA che ha fatto
seguito alla diffida legale di pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo
l'assicuratore non si attiva per recuperare il premio, sussiste la presunzione
di rinuncia a recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in:
Carron
, op. cit., n. 189 pag. 65) e
quindi il contratto sarà automaticamente disdetto e ciò anche contro la volontà
dell’assicuratore (
Brulhart
, op.
cit., n. 721 pag. 375).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di grazia di quattordici
giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio
- e quindi di non rinunciare al contratto - e concede ancora del
tempo all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto
rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n.
124, in:
Carré
, op. cit., pag. 220
ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva abbia avuto esito
favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il pagamento del premio
arretrato comprese le spese e gli interessi moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) -
anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 II
463) -, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal momento in cui l'importo
del premio arretrato è stato interamente pagato (
ex nunc
). Il
pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli obblighi
dell'assicuratore sono stati sospesi (STF 4A_496/2013 del 19 febbraio 2014; STF
4A_580/2011 del 2 aprile 2012 consid. 4.2; TD BE in RUA XIII n. 91, in:
Carron
, op. cit., n. 196 pag. 67;
Brulhart
, op. cit., n. 722 pag. 375 seg.).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque soltanto a condizione
che egli abbia accettato più tardi il pagamento del premio scaduto (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore accetta il pagamento
del nuovo premio
prima
che il premio arretrato sia stato soluto, ciò non
significa che egli rinunci alla sospensione del contratto. L'assicuratore può
prevalersi della sospensione della copertura anche se il precetto esecutivo
teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il pagamento del nuovo
premio (DTF 103 II 204).
La sospensione della copertura assicurativa si ripercuote sugli obblighi
dell'assicuratore, e né la scadenza né il pagamento di un premio susseguente
hanno per effetto che la garanzia contrattuale fornita dall'assicuratore torni
in vigore (DTF 103 II 204, STF in RUA XIV n. 32, in:
Carron
, op. cit., n. 188 pag. 65;
Brulhart
, op. cit., n. 723 pag. 376). Il rapporto
d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo
delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in:
Carré
,
op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA;
Brulhart
,
op. cit., n. 724 pag. 376). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può
infatti rimettere unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va
infatti accettato da parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
2.8.   Il contenuto della diffida
del 19 febbraio 2018 notificata all'attrice rispetta le esigenze formali
previste dalla legge e chiarite dalla giurisprudenza federale (DTF 128 III
186), per cui l'assicuratore poteva legittimamente sospendere il contratto.
Infatti, nella DTF 128 III 186 il Tribunale federale ha ritenuto
che la diffida prevista dall'art. 20 cpv. 1 LCA, con cui l'assicuratore diffida
il debitore a pagare entro quattordici giorni il premio scaduto, deve indicare
tutte
le conseguenze della mora e cioè non solo la sospensione della copertura
assicurativa a partire dalla scadenza del termine di cui all'art. 20 cpv. 3
LCA, ma anche il diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto
rispettivamente la presunzione di tale recesso secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA.
L’Alta Corte ha ribadito al considerando 4 della DTF 138 III 2
quali sono i requisiti di una diffida secondo l’art. 20 cpv. 1 LCA e che le
conseguenze della mora secondo l'art. 20 seg. LCA (in particolare secondo
l'art. 20 cpv. 3 e l'art. 21 cpv. 1 LCA) devono essere indicate in maniera
esplicita, chiara e completa nella diffida all'assicurato
L'esigenza di una diffida scritta che ricordi al debitore quali
siano le conseguenze del ritardo nel pagamento del premio scaduto nel termine
di quattordici giorni è data principalmente per proteggere l'assicurato. Se
infatti si avvertisse l'assicurato unicamente che, qualora il premio scaduto
non fosse pagato nel termine legale, gli obblighi dell'assicuratore verrebbero
sospesi, l'interessato non potrebbe di certo immaginare – visto che la diffida,
incompleta, lo indurrebbe in errore su questo punto – che dalla scadenza di
detto termine l'assicuratore abbia pure il diritto di recedere dal contratto.
Solo una diffida effettuata correttamente, in conformità all'art.
20 LCA, può provocare la valida messa in mora del debitore del premio e la
sospensione degli obblighi dell'assicuratore. La diffida non deve comunque
essere obbligatoriamente inviata per raccomandata. L'atto che contiene ciò che
prevede la legge è valido anche se non è stato spedito con un invio
raccomandato, a condizione tuttavia che la sua notifica possa essere provata.
Nel caso di comunicazioni che sospendono gli obblighi propri dell'assicuratore,
l'onere della prova dell'invio spetta infatti a quest'ultimo (TC SZ in RUA XIV
n. 29, in:
Carron
, op. cit., n.
184 pag. 63).
La messa in mora dell'assicurato si concretizza quando dall'invio
– e non dalla notifica (
Vincent Brulhart
,
op. cit., n. 715 pag. 370) - della diffida trascorre infruttuoso il termine
legale di quattordici giorni ossia se, in questo lasso di tempo, il debitore
non procede a versare all'assicuratore il premio scaduto. La diffida è un atto
che va comunque notificato all'assicurato, il quale deve essere messo in
condizione di sapere quando scade il termine di grazia di quattordici giorni
per effettuare il pagamento dei premi scaduti.
2.9.   Nella presente fattispecie il
19 febbraio 2018 l’assicuratore ha notificato all’attrice una diffida per la
fattura di Fr. 685,90 scaduta il 1° gennaio 2018, avvertendola che il pagamento
di Fr. 720,90 (Fr. 685,90 + Fr. 35.- di spese) doveva avvenire entro 14 giorni.
Sotto questo aspetto, dunque, il comportamento del convenuto non è
censurabile, avendo esso diffidato per iscritto la debitrice ad effettuare il
versamento del premio arretrato entro un termine che rispettava il termine di
grazia di quattordici giorni previsto dall'art. 20 cpv. 1 LCA.
Inoltre, questa diffida ha avvertito la stipulante della polizza
assicurativa di
tutte
le conseguenze legali derivanti dal mancato
pagamento nel termine di grazia del premio ancora scoperto (mora dello
stipulante), così come previsto dalla LCA (DTF 138 III 2 consid. 4; DTF 128 III
190 consid. 2f).
D'un canto, infatti, essa ha invitato la Sagl ad effettuare il pagamento
entro quattordici giorni, avvertendola che in caso di inadempienza sarebbe
venuto meno qualsiasi diritto a prestazioni dall'assicurazione. Pertanto, per
malattie e le loro conseguenze che fossero sorte durante l'obbligo di
prestazioni, nemmeno pagando successivamente il dovuto i beneficiari della
polizza avrebbero potuto fare valere il diritto a prestazioni. In altre parole,
gli obblighi dell'assicuratore sarebbero stati sospesi sino al pagamento del
debito.
D'altro canto, il convenuto ha avvisato la stipulante morosa che,
all'occorrenza, il contratto assicurativo avrebbe potuto essere rescisso.
La diffida contempla quindi le conseguenze possibili della mora
(art. 20 cpv. 1 LCA): la sospensione della copertura assicurativa e quindi
anche degli obblighi dell'assicuratore nei confronti della parte contraente a
partire dalla scadenza del termine di grazia (art. 20 cpv. 3 LCA) ed il diritto
dello stesso assicuratore di recedere dal contratto assicurativo in essere (
Vincent Brulhart
, op. cit., n. 716 pag. 371).
La diffida in esame va di conseguenza considerata conforme ai
dettami di legge (artt. 20 e 21 LCA) e quindi poteva regolarmente produrre gli
effetti giuridici previsti per ciò che concerne la copertura assicurativa a
favore dell’attore.
V'è stata dunque una valida messa in mora della stipulante della
polizza in esame per la copertura assicurativa.
Va qui segnalato che è vero che la società debitrice ha fatto
fronte al pagamento del premio per il primo semestre per l'anno 2018; tuttavia,
esso è stato versato soltanto il 26 luglio 2018 e quindi è stato corrisposto in
ritardo, giacché il termine di pagamento scadeva, come visto, il 1° gennaio 2018.
In altre parole, l’importo di Fr. 685,90 non è stato versato nei
termini di legge concessi dall'art. 20 cpv. 1 LCA.
Di conseguenza, è a giusta ragione che si può ritenere che vi sia
stato un ritardo nel pagamento del premio e che, pertanto, tale copertura sia
stata correttamente sospesa dall'assicuratore malattia il 6 marzo 2018.
Il suddetto pagamento ha comportato sì la riattivazione della
copertura assicurativa ma, contrariamente a quanto sostenuto dall’attore anche
durante l’udienza di discussione (doc. XI pag. 4), gli effetti esplicati sono
ex
nunc
, ossia pro futuro, e non
ex tunc
, ovvero retroattivamente dalla
decorrenza del termine di grazia.
In altre parole, il pagamento dell’importo dovuto effettuato dopo
il 5 marzo 2018 (19 febbraio + 14 giorni) non sana il ritardo della debitrice e
quindi nemmeno impedisce la sospensione degli effetti del contratto, che va
dunque confermata e che le parti concordano essere intervenuta dal 6 marzo (ad
almeno) al 30 giugno 2018 (doc. XI pag. 3).
2.10.   Va infine osservato che per
quanto concerne l’insorgenza della malattia dell’attore, quest’ultimo ha
dichiarato in sede di udienza che la nascita della patologia era da far
risalire ancora al 2017 e che la stessa gli ha comportato dei disturbi nello
svolgimento dell’attività perlomeno con una certa continuità.
Egli ha altresì affermato che si era assentato dal lavoro già dal
1° maggio 2018 così come emergerebbe dal certificato del 7 maggio 2018 (doc.
AA) del dr. med. __________.
A questo proposito, in quell’occasione il giudice delegato ha rilevato
che nella dichiarazione di malattia (doc. A) è però specificato che l’inizio
dell’incapacità lavorativa per malattia è intervenuto il 14 maggio 2018.
La scrivente Corte rileva che, considerato che il rischio
assicurato dalla polizza assicurativa è l’incapacità lavorativa dei dipendenti
in caso di malattia, può rimanere aperta la questione a sapere se la stessa è il
1° o il 14 maggio o addirittura con l’intervento del 18 maggio 2018,
determinanti essendo le conseguenze della stessa sulla sua capacità lavorativa
e quindi l’inizio della sua inabilità al lavoro, poiché tutte queste date
cadono nel periodo di sospensione degli effetti contrattuali.
2.11.   Da quanto precede discende che
l’agire dell’assicuratore malattia di sospendere la copertura assicurativa dal
6 marzo fino almeno al 30 giugno 2018, ossia per ciò che concerne gli effetti
del tardivo pagamento del premio del primo semestre del 2018, è stato corretto,
così come il rifiuto di prendere a carico l’inabilità lavorativa dell’attore.
Considerato che il successivo pagamento del premio dovuto ha fatto
rinascere solo
ex nunc
gli effetti del contratto assicurativo stipulato
da __________, l’incapacità lavorativa dell’attore sorta nel periodo di
sospensione
non
dà quindi luogo ad alcun diritto a prestazioni da parte
di AT 1 nei confronti di CV 1.
Il rifiuto dell’assicuratore malattia di versare al dipendente le
indennità giornaliere a dipendenza della sua incapacità lavorativa sorta nel
mese di maggio 2018 va dunque tutelata.
Il TCA evidenzia, da ultimo, che la conformità al diritto della rescissione
contrattuale significata alla Sagl dall’assicuratore malattia convenuto il 29
gennaio 2019 non va qui esaminata, non essendo oggetto della petizione del 18
gennaio 2019 e non avendo effetti sul diritto dell’attore di beneficiare di
indennità giornaliere per malattia a dipendenza della sua incapacità lavorativa
sorta nel periodo di sospensione contrattuale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
respinta
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
alle parti e alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile (art.
74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, nel termine di
30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti