ti_gerichte · 32.2021.111 · 2021-09-15 · it
Rifiutate prestazioni in assenza di invalidità sufficiente. Affezioni psichiche. Eseguita perizia multidisciplinare. Ricorrente chiede rendita e l'esecuzione di una nuova perizia postulando la ricusa dei periti incaricati dall'ammnistrazione. Ricorso respinto ma assistenza giudiziaria concessa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.07.2022 32.2021.111
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.07.2022 32.2021.111
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.07.2022 32.2021.111

Raccomandata
Incarto
n.
32.2021.111
FC
Lugano
18 luglio 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 ottobre 2021 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 15 settembre 2021 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1968, di formazione
principale naturopata, analista di laboratorio e assistente di sala operatoria,
ha inoltrato una prima domanda di prestazioni nell’ottobre 2000, adducendo
problemi psichiatrici (attacchi di panico e depressione), in seguito ritirata.
Una nuova domanda di prestazioni presentata il 4 novembre 2002, adducendo uno
stato ansioso depressivo, è stata respinta dall’Ufficio AI mediante decisione
del 30 aprile 2004, con la quale ha considerato l’assicurata pienamente abile
al lavoro svolto al 60% (doc. AI pag. 7 e 47).
Una nuova domanda di prestazioni
è stata presentata il 3 ottobre 2017. Eseguiti i necessari accertamenti medici
ed economici, inclusa una perizia pluridisciplinare del 25 novembre 2020 a cura
del __________, completata da un successivo complemento del 2 settembre 2021,
con decisione del 15 settembre 2021, confermativa di un progetto del 27
novembre 2020, l’Ufficio AI, avendo stabilito un’inabilità lavorativa nella sua
attività lavorativa unicamente nei periodi dal 14 agosto al 15 novembre 2018 e
dal 23 luglio al 24 ottobre 2019, reputandola altrimenti abile in misura
completa, ha respinto il diritto a prestazioni. Nella decisione
l’amministrazione ha contestualmente osservato, in risposta alle osservazioni
dell’assicurata al progetto di decisione, che non sarebbe comunque dovuta
alcuna prestazione nemmeno volendo considerare le inabilità lavorative, di
breve durata, ammesse dagli assicuratori __________ e __________ (inabilità del
100% dal 19 aprile  al 27 giugno 2016 , 50% dal 16 settembre al 27 ottobre
2016, 100% dal 27 ottobre al 19 novembre 2016, 50% dal 19 novembre al 5
dicembre 2016, 100% dal 5 dicembre 2016 al 1. gennaio 2017, 50% dal 1. gennaio
2017 al 1. marzo 2017 e in seguito dello 0%), considerato come non sarebbe in
ogni caso assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità lavorativa con
una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una conseguente
perdita di guadagno (doc. AI pag. 692).
1.2.  Con ricorso al TCA l'assicurata,
rappresentata dall’avv. __________ della RA 1, contesta la decisione,
censurando l’attendibilità della perizia del __________, e sostenendo di essere
inabile in misura completa e chiedendo quindi l’attribuzione di una rendita
intera. In via subordinata postula l’annullamento della decisione e l’esperimento
di una perizia “
pluridisciplinare ad opera di periti esterni
”. Produce
una certificazione medica già agli atti e documentazione riferita ai test
psicologici. Delle relative motivazioni si dirà, per quanto occorra, nel
merito. Chiede inoltre di essere ammessa all’assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio (doc. I).
1.3.  Con
risposta di causa dell’8 novembre 2021 l’Ufficio AI, ritenuto come alla perizia
__________ debba essere conferito pieno valore probante, chiede la reiezione
del ricorso.
1.4.  Con
osservazioni del 2 e 9 dicembre 2021, l’assicurata, tramite la sua legale, ha
confermato le proprie argomentazioni, chiesto ulteriori accertamenti medici e
allegato una nuova certificazione medica del 2 dicembre 2021 e un referto
relativo ad un’ecografia all’arto superiore destro del 3 dicembre 2021 (X e
XII).
L’Ufficio
AI, facendo riferimento all’allegato complemento peritale del __________ del 17
febbraio 2022 (comprensivo delle varie prese di posizione dei periti del __________)
e all’Annotazione del SMR, con osservazioni del 18 febbraio 2022 si è
riconfermato nelle sue allegazioni e conclusioni, ribadendo la correttezza di
quanto concluso sulla base della perizia pluridisciplinare (XVIII).
Il
4 marzo 2022 l’assicurata, tramite la sua patrocinatrice, ha fatto pervenire
una certificazione attestante un intervento oftalmologico eseguito il 14
febbraio 2022 (doc. E) e l’8 aprile 2022 ha formulato ulteriori osservazioni,
producendo una certificazione dell’8 aprile 2022 della curante e chiedendo
l’esecuzione di una perizia giudiziaria (XXII). In merito si è espresso
l’Ufficio AI il 4 maggio 2022, ribadendosi nelle proprie conclusioni (XXIV). Con
scritto 19 maggio 2022 la ricorrente, tramite la sua legale, ha nuovamente
sollevato censure in merito alla parzialità dei periti del __________ (XXVI).
Delle
relative ulteriori osservazioni sollevate dalle parti si dirà, ove necessario,
nel merito.
considerato
in diritto
2.1.  Il
TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione ha correttamente o meno
rifiutato di assegnare all’assicurata una rendita di invalidità.
2.2.  Va rilevato che il 1. gennaio 2022,
ossia dopo l’emanazione della decisione impugnata, è entrata in vigore una
(importante) modifica della LAI e dell’OAI che concerne (anche) il diritto alla
rendita (cfr. RU 2021 705).
Occorre tuttavia ricordare che
per la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già
insorto in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del
diritto intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore
al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1,
pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).
In concreto al ricorso contro la
decisione emanata il 15 settembre 2021– data che, di principio, delimita
temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali – si
applicano le norme sostanziali in vigore fino a quel momento.
Per cui ogni riferimento alle
norme applicabili in concreto, salvo indicazione contraria, va inteso nel
tenore in vigore fino al 31 dicembre 2021.
2.3.  Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.),
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,
2007, p. 1411, n. 46
).
Per
incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività
abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo
d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata. La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente
esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in
media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo
anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato
deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può
conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto
guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p.
1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84)
.
S
econdo la
giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).
2.4.  Per quanto riguarda in particolare
l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale federale
delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF) ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b).
Al riguardo l’Alta Corte ha
inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…) Tra i
danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni
della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di
buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere
apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in
quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute
mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre,
tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere
quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire
l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute
psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)"
(STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)
In una sentenza I 384/06 del 4
luglio 2007 il TF ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla
salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno
specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)”
(STF I 384/06 del 4 luglio 2007). Nella DTF
130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un
disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di
guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 254-257).
Nella STFA I 770/03 del 16
dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme
richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni
nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o
simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Nel 2015 il Tribunale federale ha
modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a una rendita AI in
presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori
somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato
stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi casi la decisione
sul diritto a una rendita AI deve avvenire attraverso una procedura probatoria
strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di
rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i
fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un altro lato i
fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva
commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro
l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una
terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il
reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura
della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza
delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo
libero). Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr.
comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).
Inoltre, in due sentenze del 30
novembre 2017 (STF  8C_841/2016 e 8C_130/2017), pubblicate in DTF 143 V 409 e
143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata
per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e
di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di
indicatori, deve trovare applicazione per tutte le malattie psichiche. Ciò
significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che il
precedente criterio della “
resistenza alle terapie
” come condizione necessaria
per la concessione di una rendita AI
non vale più in
maniera assoluta
(cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14
dicembre 2017). In tali due sentenze il TF è giunto alla conclusione che la descritta
procedura deve essere applicata all'esame di tutti i casi ove è richiesta una
rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare anche
nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche
possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in
maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è
necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo
giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la
questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione
delle conseguenze di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto da tale elemento non
emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona toccata.
È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve essere
applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in
presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi
probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella
valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi
scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un
procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o addirittura
inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata secondo la
necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità pensionabile può in
genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esa
me complessivo risulta un quadro coerente di limitazione
della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale
indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare
una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote conseguentemente
a sfavore della persona toccata.
Secondo
la giurisprudenza precedente del TF riguardante le depressioni da lievi a medio
gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo
se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie". Con il
cambiamento di prassi adottato questo concetto non vale più in maniera
assoluta.
Ora
invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la
persona interessata riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione
oggettivo la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La
possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi
fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente
nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia
conseguente e adeguata
(cfr. comunicato stampa del TF del 14 dicembre
2017).
Con
sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha
ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non
perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel
contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche
caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi
esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione
impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio
2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).
Questa giurisprudenza è stata
confermata con la sentenza pubblicata in DTF 144 V 50 (STCA 32.2017.176 del 14
agosto 2018, consid. 2.6). Del resto, il Tribunale federale ha confermato la
giurisprudenza anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 (consid. 3.3.1 e
3.3.2), STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 (consid. 4.1-4.3), STF 8C_309/2018 del
2 agosto 2018 (consid. 3.2) e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 (consid. 2.2).
2.5.  Per
costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134
). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire
se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova,
né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto
(DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi
dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a
medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le
proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM)
dell'AI, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro
d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere
osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e
7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo
dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la
DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha
concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione
attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione
invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è
di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid.
2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto
necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione
a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia;
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e
rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e
3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica i cui costi sono posti a carico dell'AI; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e
4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici
contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero
materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto
che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; sul valore probatorio
delle certificazioni dei medici curanti cfr. al consid. 2.9).
Va poi rilevato che, affinché un
esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere
diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile:
esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II p. 628-629, in
particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In quest’ultima sentenza l'Alta
Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo
questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten,
in: SZS/RSAS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve
innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare
l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere
premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita
d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il
carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con
sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi
sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una
rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze
tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei
dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura,
le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle
risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino
l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante
un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001 e
32.2019.174 del 13 luglio 2020; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in
DTF 130 V 352; STCA, consid. 2.10).
2.6.
2.6.1.  Nelle osservazioni dell'8 aprile e
19 maggio 2022 la ricorrente chiede la ricusa dei periti del __________ e in
particolare delle dr.sse __________ e __________ e, di conseguenza, la non
presa in conto del referto peritale del 25 novembre 2020 e del complemento del
17 febbraio 2022. Una richiesta di ricusa riferita ad un vicecancelliere del
TCA era stata antecedentemente presentata in sede di ricorso (cfr. pag. 3).
Infatti, d’avviso della
ricorrente, tra l’altro, “
alla lettura del complemento peritale emerge che
le sofferenze della ricorrente sono state descritte come fake news, e la
ricorrente come una persona che crede alle fake news, cioè in altre parole, stupida.
Ciò che rasenta la diffamazione ed è sicuramente contrario alla deontologia e
non va assolutamente tutelato
”. Inoltre a suo avviso le citate specialiste
sarebbero parziali laddove escludono il carattere invalidante della stanchezza
e dell’affaticamento cronico e ridicolizzano il suo vissuto (XXII pag. 3).
2.6.2.  Secondo l'art. 43 cpv. 1 LPGA,
l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari
accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni
date oralmente devono essere messe per scritto.
Il
cpv. 2 della disposizione appena citata prevede che se sono necessari e
ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del
caso, l'assicurato deve sottoporvisi. L’art. 44 LPGA dispone che se
per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai
servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può
ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte.
Nella DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha modificato la propria giurisprudenza inerente la disposizione di
perizie amministrative e giudiziarie presso i Centri d’osservazione medica
dell’assicurazione per l’invalidità (SAM) e ha stabilito che tale atto debba
rivestire, in caso di disaccordo, la forma di una decisione incidentale
impugnabile dinanzi ai tribunali cantonali delle assicurazioni, rispettivamente
al Tribunale amministrativo federale. L’Alta Corte ha inoltre definito i
diritti di partecipazione delle parti in caso di disposizione di una perizia
amministrativa, rafforzandoli. In particolare, l’assicurato può fare valere
contro la decisione incidentale mediante la quale viene ordinata una perizia
medica, dei
motivi formali
di ricusa dei periti, come pure dei
motivi
materiali
, quali, ad esempio, la censura secondo cui la perizia
rappresenterebbe una “seconda opinione” superflua, contro la forma o
l’estensione della perizia (ad esempio, trattandosi della scelta delle
discipline) oppure contro l’esperto designato (segnatamente per quanto riguarda
la sua competenza professionale) (cfr. anche DTF 138 V 271 consid. 1.1;
sull’impugnabilità di decisioni incidentali riguardanti misure di accertamento,
cfr. DTF 137 V 210 e 138 V 271).
2.6.3.
Secondo la
giurisprudenza, la ricusa di un perito giudiziario si esamina alla luce
dell’art. 29 cpv. 1 Cost che garantisce lo svolgimento di un processo equo
(cfr. DTF 125 II 541 consid. 4a). Questa disposizione assicura una protezione
equivalente a quella dell’art. 30 cpv. 1 Cost, trattandosi delle esigenze
d’imparzialità e d’indipendenza richieste dal perito (DTF 127 I 196 consid.
2b).
Conformemente alla giurisprudenza
(ripresa in STFA I 429/04 del 13 aprile 2006, consid. 2.4), per i periti
valgono di principio gli stessi motivi di astensione e di ricusazione previsti
per i giudici (DTF 120 V 364 consid. 3a).
Le parti hanno in
effetti il diritto di esigere la ricusa di un perito la cui situazione o il cui
comportamento sono suscettibili di far sorgere dubbi circa la sua imparzialità.
Questa garanzia mira segnatamente a evitare che delle circostanze esterne alla
causa possano influenzare il giudizio a favore oppure a scapito di una delle
parti.
U
n perito
dev'essere considerato parziale in presenza di circostanze atte a fare
diffidare della sua imparzialità. La parzialità è uno stato interiore
difficilmente dimostrabile. Per ricusare un perito non è pertanto necessario
provare che egli sia effettivamente parziale. È sufficiente l'esistenza di
elementi che permettano di motivare l'apparente parzialità e il rischio di
prevenzione. Nel valutare l'apparenza di parzialità e l'importanza di tali
circostanze non ci si può tuttavia basare sulle sensazioni o impressioni di una
parte. La sfiducia nel perito deve piuttosto apparire fondata da un profilo
oggettivo (DTF 134 V 20, 125 V 353 seg. consid. 3b/ee, 123 V 176 consid. 3d;
VSI 2001 p. 109 seg. consid. 3b/ee; RAMI 1999 no. U 332 pag. 193 consid. 2a/bb
con riferimenti). Poco importa dunque che certi atteggiamenti di un magistrato
o di un perito possano essere avvertiti dal ricusante come espressioni di
parzialità. Decisivo è chiarire se tali impressioni soggettive appaiano anche
oggettivamente fondate (DTF 116 Ia 137 consid. 2a e 2b).
Considerata la rilevanza che
rivestono i rapporti medici nel diritto delle assicurazioni sociali,
l'imparzialità del perito deve essere valutata con rigore (DTF 123 V 176 consid.
3d, 120 V 364 consid. 3).
Sempre
conformemente alla giurisprudenza
(esposta nella citata STFA I 429/04,
consid. 2.5)
, semplici dissapori tra il giudice, rispettivamente
il perito, e una parte non giustificano una ricusa del magistrato,
rispettivamente del perito, a meno che denotino una riconoscibile prevenzione
(RDAT 1976 pag. 62). Per legittimare una ricusa non basta nemmeno un'antipatia,
ancorché dichiarata, ma occorre un'avversione marcata, grave e profonda
(Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. I, n.
4.2 all'art. 23 OG). L'avversione non può inoltre risalire troppo in là nel
tempo (Alfred Bühler, Erwartungen des Richters an den Sachverständigen, in: PJA
1999 pag. 570; sui motivi di ricusa cfr. segnatamente le STFA
U 220/99
del 26 settembre 2000, U 183/01 dell'8 ottobre 2002 e le STF
8C_1058/2010
del 1. giugno 2011 e 8C_448/2015 del 17 dicembre 2015, pubblicata in SVR 2016
UV Nr. 27, p. 89 s.).
2.6.4.  Nella concreta
evenienza, l’Ufficio AI ha conferito regolare mandato peritale, sulla base
dell’art. 44 LPGA, al __________ al fine di chiarire la situazione
valetudinaria della richiedente.
Ora, va
innanzitutto precisato che l’assicurata non ha contestato né la decisione di
eseguire una perizia tramite il __________, né la scelta dei periti, fatta
riserva per l’iniziale – poi superata – opposizione a sottoporsi a consulto
psichiatrico (doc. AI pag. 319). Con scritti 7 agosto e 19 settembre 2019 e 6
marzo 2020 l’amministrazione le ha infatti comunicato che per chiarire il suo
diritto alle prestazioni riteneva necessario sottoporla ad un esame medico
pluridisciplinare (doc. AI pag. 299, 319, 348) e che
era stato designato
il __________, indicando il nominativo dei diversi specialisti che l’avrebbero
peritata. Nella medesima occasione sub “
Indicazione
”, l’amministrazione
ha pure puntualizzato che “
Obiezioni fondate contro una/o o più degli
specialisti menzionati possono essere inoltrate per iscritto antro il 20 marzo
2020”
(doc. AI pag. 349).
Ora, ricordato avantutto i
principi sviluppati dalla giurisprudenza sul valore probatorio delle perizie
esterne, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della
parità delle armi (cfr. fra le altre la STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008), va
qui osservato che l’assicurata (come visto, preventivamente resa attenta circa
il nome dei periti e segnatamente la necessità di una perizia pluridisciplinare
con accertamento anche psichiatrico a cura del dr. __________) non ha sollevato
obiezione nel termine assegnatole, né ne ha chiesto la ricusa, invocando motivi
formali o materiali, e nemmeno ha domandato di essere esaminata da altri
medici, limitandosi a
esprimere la sua contrarietà a doversi
sottoporre a determinati esami invasivi (doc. AI pag. 360).
L’eccezione di ricusa appare quindi
comunque tardiva.
Per quanto riguarda invece alla
presunta parzialità palesata dai periti in sede di esecuzione del mandato
peritale, e, quindi, in sostanza a motivi di ricusa insorti successivamente,
quanto addotto dalla ricorrente non risulta sufficientemente motivato e non
merita comunque condivisione, giacché non adduce alcun valido elemento atto a
giustificare la ricusa dei periti del __________.
In realtà appare manifesto che
l’assicurata contesta essenzialmente i periti del __________ per il fatto di
aver formulato delle conclusioni che non andavano nel senso da lei auspicato e,
quindi, sostanzialmente per ragioni di merito. Ora, tali argomentazioni non
possono motivare una richiesta di ricusa, ma saranno tutt’al più motivo di
esame nel merito. Come anticipato sopra, poco importa che certi atteggiamenti
di un perito possano essere avvertiti dal ricusante come espressioni di
parzialità, ma decisivo è chiarire se tali impressioni soggettive appaiano
anche oggettivamente fondate (DTF 116 Ia 137 consid. 2a e 2b), essendo decisive
unicamente le
circostanze constatate oggettivamente, piuttosto
delle impressioni individuali delle parti (DTF 134 I 20 consid. 4.2 e i
riferimenti ivi citati).
L’amministrazione ha in
proposito fatto rilevare, oltre alla sua tardività, che la richiesta di ricusa sarebbe
in ogni modo infondata considerato come la stessa si basi su una non corretta
interpretazione della riflessione delle perite interniste del __________, le
quali non hanno in ogni modo “
né effettuato né lasciato trasparire
apprezzamenti sulle qualità personali dell'assicurata che, anzi, è stata
considerata con rilevanti capacità cognitive
”.
Ora, effettivamente il fatto di
non aver ritenuto rilevante la documentazione cui ha fatto riferimento la
ricorrente, giacché non in linea con la medicina ufficiale ed accademica, non
può in alcun modo essere interpretato come un motivo per cui si possa
richiamare una presunta parzialità dei periti del __________. Né del resto il
fatto che essi hanno escluso il carattere invalidante della stanchezza e
dell’affaticamento cronico denunciato dalla ricorrente, permette, di per sé, anche
solo di lontanamente ipotizzare un atteggiamento parziale da parte dei periti.
Sia pure osservato che manifestamente a torto la ricorrente sostiene che il __________
abbia in qualche modo “ridicolizzato” il vissuto della ricorrente o che in
altro modo si sia espresso in modo parziale (XXII pag. 3). Contrariamente a
quanto da lei addotto, questo TCA non intravvede in che modo i periti abbiano
tratto “
un apprezzamento denigratorio, esasperato
” (XXVI pag. 2).
La ricorrente non ha in sostanza fatto
valere alcun motivo o circostanza che permettano anche solo di
fornire
l’apparenza della prevenzione da parte dei p
eriti del __________.
Questo
Tribunale
ritiene pertanto di potere concludere, in sintonia con la giurisprudenza in
materia secondo la quale, fino a prova (anche se attenuata) del contrario,
l'imparzialità del perito deve essere presunta (STFA I 14/04 del 14 marzo 2006,
consid.
3.2.2; Auer/Malinverni/Hottelier, Droit
constitutionnel suisse, vol. II: Les droits fondamentaux, Berna 2000, pag. 579
cifra marg.
1205), che le argomentazioni generiche
sviluppate dall’assicurata (e dalla sua rappresentante) non giustificano alcuna
apparente prevenzione o rischio di parzialità e deve di conseguenza respingere
l’istanza di ricusa, in quanto manifestamente infondata.
Né peraltro può in concreto
essere accolta la richiesta di ricusa qualora la si volesse interpretare nel
senso che la ricorrente sembra voler chiedere che i periti non dovrebbero
potersi pronunciare ulteriormente, dopo l’esecuzione della perizia, considerato
come in ogni caso la fattispecie e l’esito della perizia e dei quesiti peritali
appaiano “aperti”, non predeterminati, non suscitando quindi
l’apparenza
della prevenzione, come previsto dalla giurisprudenza.
Ciò è ad esempio
il caso se l’esperto è chiamato a rispondere ad altri quesiti oppure soltanto a
chiarire, spiegare o completare la sua prima perizia (cfr. SVR 2009 IV Nr. 16
p. 41 ss. e riferimenti ivi menzionati).
Infine, per quanto concerne la richiesta
di ricusa riferita ad un vicecancelliere del TCA avanzata in sede di ricorso (cfr.
pag. 3), la stessa può restare inevasa, considerato come il giurista in
questione non è stato in alcun modo coinvolto nell’evasione del fascicolo ricorsuale.
2.7.  Nell’ambito dell’evasione della
richiesta di prestazioni del settembre 2017, acquisita la documentazione
dell’assicuratore malattia e infortuni e valutati i certificati dei curanti,
sulla base dell’indicazione dei medici del SMR dr. __________ (psichiatra) e
dr. __________ (medico del lavoro), l’UAI ha predisposto l’esecuzione di una
perizia pluridisciplinare a cura del __________. Quest’ultimo, con referto 25 novembre
2020, dopo aver fatto capo a consultazioni specialistiche di natura
internistica (dr.ssa __________), psichiatrica (dr. __________), immunologica
(dr.ssa __________), neurologica (dr. __________), reumatologica (dr. __________)
e endocrinologica (dr. __________), e effettuati i necessari accertamenti
presso il citato centro d’accertamento, sull’arco di diversi giorni dall’11
maggio al 9 giugno 2020, ha posto le diagnosi, senza influsso sulla capacità
lavorativa, dal punto di vista internistico di “
Sindrome della stanchezza
cronica, senza elementi biologici, di laboratorio o altro. Dolori
muscoloscheletrici a carattere diffuso, in relazione con reumatismo delle parti
molli. Nota pregressa rinocongiuntivite allergica. Nota pregressa asma
bronchiale allergica, controllata. Infetto urinario transitorio
”. Dal punto
di vista delle altre specialità, esclusa l’esistenza di affezioni con influsso
sulla capacità lavorativa, sono state poste le diagnosi, tutte senza
ripercussioni sulla capacità lavorativa, di:
"
(…)
B.2 Diagnosi rilevanti senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa
Stanchezza cronica, non spiegata da patologia primaria
neurologica, immunologica o internistica.
"Gender dysphoria FtM" (= female to male), in
trattamento ormonale con Testosterone.
Sindrome anamnestica delle ovaie policistiche (PCOS).
Dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso in relazione con un
reumatismo delle parti molli.
Sindrome pan-vertebrale su leggere alterazioni statiche, nonché
alterazioni degenerative in particolar modo con una discopatia a livello
cervicale C5-C6 e C6-C7, ernia discale a livello Th11-Th12 nonché alterazioni
degenerative in stato dopo morbo di Scheuermann daTh8 aTh10.
Leggera periartropatia della spalla ds. nell'ambito di una
lacerazione parziale e lieve diastasi acromio-clavicolare.
Dolori alle caviglie in particolar modo a ds. in stato dopo
frattura malleolare laterale della caviglia ds., nonché lesione del legamento fibulo-talare
nel 2014.
Gonalgia bilaterale e stato dopo lesione meniscale al menisco
mediale al ginocchio ds.
Sindrome da disadattamento (ICD-10 F43.2) in personalità con
disturbi esternalizzanti e tratti narcisistici.
Note pregresse rinocongiuntivite allergica e asma bronchiale
allergica controllata.
Verosimile foto-invecchiamento cutaneo al volto, cute atopica
xerotica.” (doc. AI pag.  451)
Dopo
aver proceduto ad un’esaustiva valutazione particolare e globale, i periti non hanno
ritenuto invalidante alcuna delle succitate affezioni, e hanno concluso che i
disturbi accusati  non erano di entità tale da provocare delle limitazioni
significative dal punto di vista funzionale, ritenendo quindi l’assicurata
abile in misura completa sia nell’attività svolta che in ogni altra attività
adatta, fatta eccezione per periodi, della durata ciascuno di tre mesi,
successivi agli infortuni del 14 agosto 2018 (frattura del processo trasverso
di L5 a sin.) e del 23 luglio 2019 (lacerazione dell'articolazione
acromioclavicolare). Non vi erano consigli terapeutici da dispensare dal punto
di vista delle diverse specialità, ma dal punto di vista allergologo la perita
dr.ssa __________, ritenuto come la stanchezza diurna potesse essere correlata
ad una rinite cronica, consigliava un’adeguata terapia, descritta nel
dettaglio, così come una cura di detersione della cute. La dr.ssa __________ ha
infine comunque concluso che non vi era “
nessun indizio per una malattia
sistemica, presenza di alcuni tender points per la diagnosi di un reumatismo
delle parti molli senza comunque un quadro completo per la diagnosi di una fibromialgia
con presenza di alcune indicazioni di tipo funzionale"
(doc. AI pag. 453).
Nel
rapporto SMR del 27 novembre 2020 il dr. __________ ha condiviso integralmente
le conclusioni del __________ (doc. AI pag. 600), per cui con progetto di
decisione del 27 novembre 2020 l’amministrazione ha proposto il rifiuto della
domanda di prestazioni (doc. AI pag. 597).
L’assicurata
ha presentato le sue osservazioni, allegando dei documenti, fra i quali un
attestato generico di inabilità lavorativa reso dal dr. __________, generalista
curante (doc. AI pag. 114 seg.). La presa di posizione, con gli allegati, sono
stati sottoposti al __________, il quale, con complemento peritale del 2
settembre 2021, ha integralmente confermato la perizia del 25 novembre 2020, esponendo,
tra l’altro, quanto segue:
"
(…) Ora, condurre
un quad o una moto pesante, come quella che peraltro l'A. affermava di condurre
e con cui è giunta al __________, certamente non sono compatibili con grosse limitazioni
a livello della funzionalità delle mani. Nella lettera del 30.11.2016 l'A,
stessa (vedi atti) scrive all'__________, non descrivendo problemi a livello
della mano, ma riferendo esauribilità, degenerazioni dell'apparato locomotorio.
L'A. in questa lettera ribadisce di essersi sempre molto impegnata nello sport,
di essere stata licenziata a più riprese, di essere considerata "troppo
vecchia". Tutte queste motivazioni non possono essere una giustificazione
valida per riconoscere un'incapacità lavorativa in ambito Al. Il 6.12.2016 la
Dr.ssa med. __________ affermava, che l'A. non poteva sovraccaricare le mani e riportava
le diagnosi già note. Per quanto concerne __________, essa ha riconosciuto l'incapacità
lavorativa del 50% dal 29.10 al 18.11.201;6 e dal 5.12.2016, ma atti medici ad
essa correlata non ve ne sono, come detto la MRI delle mani non è conclusiva e
non è sicuramente attribuibile a un infortunio, non abbiamo una visita medica a
questo riguardo, se non un certificato medico della curante. Il 23.12.2016 vi è
una densitometria ossea con osteopatia, senza la necessità a un'indicazione per
farmacoterapia o d’incapacità lavorativa del 100% riconosciuta da __________ e __________
a partire dal 5.12.2016 non è a nostro avvisò giustificata. L'11.1.2017 la Dr.ssa
med. __________, fisiatra curante, pone incapacità lavorativa al 50% per le
stesse diagnosi, che aveva già posto il 15.9.2016, aggiungendo recente trauma
alle mani con tendinopatia dell'adduttore del pollice ds. e per questo
giustificava un'incapacità lavorativa al 50%, ottimizzando le capacità
lavorative in mezza giornata. Il 30.1.2017 la valutazione della Dr.ssa med. __________
veniva sconfessata dal Dr. med. __________, che riteneva di non dover modificare
la sua valutazione peritale del 16.11.2016, attestava un'incapacità lavorativa
dello 0% in attività lavorativa adatta, attività confacente rispettosa delle limitazioni
stabilite. Valutava una capacità lavorativa del 50% per l'ultimo lavoro svolto
di aiuto di sala operatoria, ritenendo però l'A. abile in forma normale, 100%
per rendimento e presenza per attività confacenti, II Dr. med __________
prendeva posizione dopo aver preso visione dei documenti medici successivi alla
sua valutazione di novembre 2016. __________ ha quindi chiuso l'infortunio a
fine dicembre 2016, mentre l'__________ ha chiuso l’incapacità lavorativa a
partire dall'1.3.2017. A nostro avviso, quindi, queste percentuali di inabilità
lavorativa non sono completamente giustificate per mancanza di atti medici. Si
può riconoscere, a nostro avviso, un'incapacità lavorativa del 100% dal 27.10
al 18.11.2016 per l'evento, infortunistico acuto, malgrado anche in questo
caso, la scarsezza di dati in tal senso. Sulla base dei riscontri successivi, senza
lesioni oggettivate, riteniamo, che quanto da noi stabilito debba essere
considerato ampiamente motivato e giustificato (…)”. (doc. AI pag. 669 seg.)
Tali conclusioni sono state
confermate integralmente il 14 settembre 2021 dal SMR, per il quale “
In modo
esaustivo, i periti dimostrano che i periodi d'inabilità lavorativa precedenti
il 14.08.2018 non sono giustificati da fatti medici oggettivi tranne: IL 100%
in ogni attività dal 27.10 al 18.11.2016 per evento infortunistico acuto,
malgrado anche in questo caso, i dati in tal senso siano scarsi. Per quanto
concerne le altre osservazioni presentate, esse non confutano in alcun modo le conclusioni
della perizia pluridisciplinare rispettivamente la presa di posizione SMR”
(doc. AI pag. 690). Di conseguenza, mediante decisione 15 settembre 2021,
l’Ufficio AI ha statuito:
"
(…)
Decidiamo pertanto
:
Non essendo assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità
lavorativa con una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una
conseguente perdita di guadagno, presupposto indispensabile ai sensi dell'art.
28 cpv. 1 lett. b LAI, il diritto ad una rendita d'invalidità non esiste. In
assenza di un grado d'invalidità, e potendo riprendere in misura completa la
sua abituale attività lavorativa, non esistono neppure i presupposti per
attuare dei provvedimenti d'integrazione professionale.
Esito degli accertamenti
:
Dalla documentazione medica raccolta in fase d'istruttoria abbiamo
potuto appurare che la signora RI 1 ha presentato i seguenti periodi
d'inabilità lavorativa nella sua abituale attività:
100% dal 14.08.2018
0% dal 15.11.2018
100% dal 23.07.2019
0% dal 24.10.2019
Sempre a decorrere dal 24 ottobre 2019 è stata reputata abile per
lo svolgimento della sua abituale attività lavorativa.
Osservazioni al progetto:
Abbiamo preso atto degli/delle scritti/e-mail inoltrati/e dalla
signora RI 1 in data 18 dicembre 2020, 05 gennaio 2021, 14 gennaio 2021, 29
gennaio 2021 e di tutta la documentazione allegata. Quanto sopra è stato
sottoposto all'attenzione del Servizio Medico Regionale (SMR) per presa di
posizione. Si è quindi provveduto a richiedere un complemento al rapporto
peritale datato 25 novembre 2020. Riceviamo risposta da parte del __________
tramite scritto del 02 settembre 2021. In ragione di quanto sopra e della
risposta da parte del __________, I'SMR comunica che per quello che concerne le
osservazioni presentate, esse non confutano in alcun modo le conclusioni della
perizia pluridisciplinare e rispettivamente delle passate prese di posizione
dell'SMR stesso. Ad ulteriore complemento del progetto del 27 novembre 2020,
comunichiamo che anche tenuto delle inabilità giustificata dagli assicuratori __________
e __________ vi sarebbe stata una modifica di quanto sopra.
100% dal 19.04.2016
0% dal 27.06.2016       (interruzione anno d’attesa)*
50% dal 16.09.2016
100% dal 27.10.2016
50% dal 19.11.2016
100% dal 05.12.2016
50% dal 01.01.2017
0% dal 01.03.2017       (interruzione anno d'attesa)*
* Vi è interruzione notevole dell'incapacità al lavoro, secondo
l'articolo 28 capoverso 1 lettera b LAI, allorché rassicurato è stato
interamente atto al lavoro durante almeno 30 giorni consecutivi (art. 29ter,
OAI)
Non sarebbe in ogni caso assolta la condizione connessa all'anno
d'incapacità lavorativa con una media almeno del 40% senza notevoli
interruzioni e con una conseguente perdita di guadagno. In ragione di quanto
sopra il summenzionato progetto di decisone viene confermato.” (doc. AI pag.
692)
La ricorrente insorge in questa
sede ritenendo che la sua situazione valetudinaria non sia stata adeguatamente valutata,
sulla base anche di nuova documentazione medica, sulla quale si è nuovamente
espresso il __________. Delle rispettive allegazioni si dirà, nella misura del
necessario, di seguito (cfr. consid. 2.8).
2.8.   Dopo attento esame della
documentazione medica agli atti, questo TCA, chiamato a verificare se lo stato
di salute dell’interessata sia stato accuratamente vagliato prima
dell’emissione della decisione impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio la
perizia del __________ del 25 novembre 2020, nella quale i periti si sono
espressi su tutte le patologie lamentate, hanno esaminato accuratamente tutta
la documentazione messa loro a disposizione ed hanno valutato la capacità
lavorativa sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate, ed
è quindi da considerare dettagliata, approfondita e rispecchiante i parametri
giurisprudenziali di cui ai consid. 2.4 e 2.5. Questo per i motivi che seguono.
2.8.1.  Come
anticipato al consid. 2.7, l’amministrazione, al fine di chiarire la situazione
dell’assicurata, portatrice di diverse affezioni, soprattutto di natura
ortopedica, alla schiena, alla spalla e al menisco e vittima di diversi
infortuni, dopo aver valutato la documentazione medica prodotta e acquisita
dall’assicuratore infortuni, sentito il medico SMR, ha ritenuto opportuno
ordinare l’esecuzione di una perizia multidisciplinare affidata al __________.
Nel rapporto peritale del 25 novembre 2020 risulta che i periti hanno considerato
tutta la documentazione medica agli atti, incluse approfondite indagini
cliniche e radiologiche, e hanno precisato le ragioni per le quali al momento
della perizia l’assicurata andava considerata abile nella misura completa sia
nella sua attività abituale che in ogni altra attività leggera adeguata. Tale conclusione
va condivisa.
In effetti, i periti del __________
hanno dapprima ricordato che l’assicurata, nata nel 1968, di professione
addetta di sala operatoria e laboratorista, già titolare di uno studio di
massaggi, e molto attiva sportivamente, in seguito in disoccupazione e quindi attiva
in diversi altri lavori (come ad esempio operaia, laboratorista, impiegata di
call-center, bagnina, istruttrice canoista), aveva iniziato ad avere periodi di
inabilità lavorativa dal 1999 (una prima domanda di prestazioni AI era stata presentata
e poi ritirata nel settembre 2001 e una seconda nel novembre 2002). Dal 2017, terminate
le prestazioni di disoccupazione, è rimasta a carico della Pubblica Assistenza.
Attualmente l’interessata lamentava
soprattutto dolori alla colonna dorsale, in regione infrascapolare, con anche
crampi e dolori alle braccia bilateralmente, dolori in regione lombare
continui, che si esacerbavano al mattino o dopo sforzi. Descriveva facile
esauribilità, stanchezza cronica, ripresa lunga dopo sport o attività fisica, a
suo avviso da ricondurre al livello di ATP intracellulare diminuito, con la
precisazione che tale sintomatologia era migliorata dopo iniezioni di
testosterone.
Il __________ ha descritto
dettagliatamente l'anamnesi patologica, riepilogato gli infortuni patiti nel gennaio
2014 (caduta in moto), nel 2016 (caduta dal quad), nell'agosto 2018 (caduta
dalla canoa) e ricordato come nel giugno 2016 si fosse sottoposta ad un intervento
per la rimozione di tessuto cicatriziale e fibroso sottocutaneo in regione
toracica. Ha quindi rielencato nel dettaglio le varie affezioni lamentate e
attestate dai curanti, la documentazione agli atti, segnatamente la perizia dell’11
luglio 2016 della dr.ssa __________, psichiatra, per conto dell'__________ (che
escludeva patologie con influsso sulla capacità lavorativa; doc. AI pag. 323) e
quella del dr. __________ del 30 gennaio 2017 (attestante un'incapacità
lavorativa del 50% per l'ultimo lavoro svolto come aiuto sala e una capacità completa
per attività confacenti; doc. AI pag. 333).
Durante il soggiorno dell'A.
presso il __________, l’assicurata è stata sottoposta alle seguenti valutazioni
specialistiche.
Innanzitutto sul piano
internistico
è stata valutata dalla dr.ssa __________, internista, la quale, effettuato
un esame clinico ed esaminati accuratamente gli atti e gli esami strumentali, di
laboratorio, cardiologici e radiologici, ha escluso la presenza di affezioni
internistiche con effetto sulla capacità lavorativa e posto le diagnosi, senza
influsso sulla capacità lavorativa, di
“sindrome della s
tanchezza
cronica, senza elementi biologici, di laboratorio o altro, dolori
muscoloscheletrici a carattere diffuso in relazione con reumatismo delle parti
molli, nota pregressa rinocongiuntivite allergica, nota pregressa asma
bronchiale allergica, controllata, infetto urinario transitorio
”.
Dopo aver descritto nel dettaglio
la sintesi della storia personale, professionale e sanitaria dell’assicurata,
con descrizione della situazione clinica, la perita ha concluso affermando di
ritenere che “
i disturbi dell'A. siano amplificati da parte dell'A., come
evidenziato al SIMS valore di 17 (cut-off < 14) ed anche nel corso del suo
percorso lavorativo e valetudinario. Infatti, i sintomi soggettivi lamentati
dall'A. non trovano correlato oggettivo dal punto di vista clinico. La
sintomatologia soggettiva descritta di facile esauribilità e di dolori diffusi non
si spiegano con cause organiche oggettivabili. Vi sono discrepanze tra la
descrizione della sintomatologia particolarmente invalidante, la stanchezza
cronica e referti clinici blandi, così come anche le attività, che ha svolto
nel corso di tutti gli anni, in particolare sport fisicamente anche molto
impegnativi e le richieste fin dagli inizi anni 2000 di rendita At. L'A.
inoltre presenta una muscolatura ben sviluppata, pratica regolarmente sport aerobici
come nuoto e canoa, conduce quotidianamente una motocicletta di 650 di cilindrata
ed utilizza per altro testosterone per via sistemica
”. Ha pure rilevato di
non aver evidenziato, durante il colloquio, disturbi della concentrazione e
della memoria.
Ha quindi concluso escludendo
ogni limitazione, di presenza o rendimento, per ogni attività lavorativa, fatta
eccezione per i periodi di degenza ospedaliera, affermando che l’assicurata aveva
le risorse e le capacità da mettere in campo, i problemi essendo da ascrivere
ad una sua difficoltà a vedersi ancora nel processo lavorativo
Per quanto riguarda la
valutazione
neurologica
, la stessa è stata affidata al dr. __________,
il quale, nel rapporto al __________ del 10 giugno 2020, ha sottolineato come
l’assicurata mettesse in primo piano un'importante stanchezza, da lei
riconducibile ad un calo di 1/8 di ATP cellulare, oltre che alle varie allergie,
e dolori articolari. Lo specialista ha descritto l'esame neurologico nei
dettagli, escludendo diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa. Senza influenza
sulla capacità lavorativa erano presenti stanchezza cronica e dolori
articolari, tuttavia non spiegabili da patologia primaria neurologica. Ha sottolineato
che l'esame neurologico era normale, senza reperti che potessero far sospettare
patologie neurologiche sottogiacenti. In conclusione dunque ha ritenuto
l’assicurata pienamente abile al lavoro, in ogni attività, sottolineando come i
sintomi descritti dall’interessata non trovassero alcun correlato organico.
A
tale approfondita e dettagliata valutazione, che non ha trascurato alcun
aspetto di rilievo e valutato tutti i reperti agli atti, sulla base di
un’accurata visita clinica e gli esami del caso, questo Tribunale non ha motivo
di non aderire.
Dal punto di vista
psichiatrico
,
l’assicurata è stata peritata dal dr. __________, il quale, effettuate due
valutazioni cliniche, dopo aver descritto l’anamnesi, la giornata tipo
dell’assicurata, la terapia assunta e le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico
e gli atti, includenti gli esami psicologici effettuati dallo psicologo __________
(SIMS e MMPI), nonché l'esame clinico secondo AMDP System, nel suo rapporto del
27 maggio 2020 ha concluso non evidenziando alcun elemento patologico. Quale
diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa ha posto quella di sindrome
da disadattamento (ICD-10 F43.2) in personalità con disturbi esternalizzanti e
tratti narcisistici. Ha quindi esposto che  l’assicurata, con antecedenti di
cure psichiatriche ambulatoriali e stazionarie a partire dagli anni 1999, con
periodi depressivi alternati a altri relativamente asintomatici, era stata
“piuttosto
esposta a manifestazioni ansiose e neurodistoniche, con attacchi di panico
mentre più recentemente, a fronte di un pressoché azzeramento della
sintomatologia psichica, specie a livello professionale e sulla scorta di una
tendenza alla esternalizzazione, ha piuttosto mostrato dei problemi di
adattamento sociale con in particolare una certa difficoltà nella gestione dei
rapporti con i colleghi di lavoro”.
Quest'ultimo aspetto era divenuto più
evidente dal momento del suo rientro in Ticino dalla __________. In ogni modo
lo specialista ha sottolineato come fin dall'adolescenza l'assicurata si fosse
“
distinta per la forte spinta conoscitiva, che naturalmente la portava ad
investire le sue energie nel perseguire i suoi interessi e nel voler espandere
i suoi campi di attività. In questo momento la tendenza esternalizzante dell'A.
è associata ad una certa percezione di un ambiente che pur non risultandole
palesemente ostile non le appare neppure benevolo nei suoi confronti o
perlomeno cosi in grado di assorbire senza qualche possibile urto le istanze di
una personalità emotiva che, pur senza cadere nel patologico, per affermarsi
ricorre normalmente a modalità dirette e quasi aggressive di interazione
”.
Secondo il dr. __________ l’assicurata era pertanto pienamente abile al lavoro.
Anche a tale valutazione, tratta
sulla base di un approfondito esame clinico, che non ha tralasciato alcun
elemento di rilievo, si deve aderire senza riserve. Il dr. __________, infatti,
chiamato a stabilire la capacità lavorativa della ricorrente, dopo averla
visitata, eseguiti gli esami più appropriati e studiata la documentazione agli
atti, ha descritto nei particolari l’anamnesi e l’esame psichico ed ha risposto
alle questioni poste dall’AI, che tengono conto degli indicatori standard posti
dal Tribunale federale nella sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata
in DTF 141 V 281 ed estesa con una sentenza del 30 novembre 2017 a tutte le
malattie psichiche (cfr. DTF 143 V 409).
Va pure osservato che in
occasione del Consulto peritale psichiatrico, sono stati debitamente scissi i
fattori psicosociali estranei all'invalidità (p.es. le difficoltà economiche
derivate dall'essere al beneficio del sostegno sociale e il contesto ticinese -
rispetto quello tedesco - meno idoneo allo stile di vita dell'assicurata; cfr.
il pt. 7.1 del consulto peritale del dr. __________; cfr. in merito STF 8C_168/2021),
rispettivamente sia la parte di aggravamento dello stato di salute che i tratti
di personalità dell'assicurata (qualificati come esternalizzanti e
narcisistici), giungendo ad una conclusione chiara e motivata per la quale
l’assicurata presentava integre le proprie rilevanti capacità intellettive e
psichiche e, grazie alla resistenza allo stress/spirito di adattamento nella
norma (rappresentanti delle ulteriori risorse) poteva intraprendere un percorso
di auto-reintegrazione (cfr. il pt. E, pag.74, della perizia).
Per quanto riguarda la
valutazione
reumatologica
, la stessa è stata affidata al dr. __________,
il quale nel rapporto del 3 giugno 2020 ha dapprima elencato nel dettaglio la
sintomatologia elencata dall’assicurata, ha quindi descritto l'esame
reumatologico, compresi gli esami di laboratorio e radiologici. In conclusione
non ha posto alcuna diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, ma
“soltanto”, la presenza delle diagnosi, non invalidanti, di “
dolori muscoloscheletrici
a carattere diffuso in relazione con un reumatismo delle parti molli; sindrome
pan-vertebrale su leggere alterazioni statiche, nonché alterazioni degenerative
in particolar modo con una discopatia a livello cervicale C5-C6 e C6-C7, ernia
discale a livello Th11-Th12, nonché alterazioni degenerative in stato dopo
morbo di Scheuermann da Th8 a Th10; leggera periartropatia della spalla ds.
nell'ambito di una lacerazione parziale e lieve diastasi acromio-clavicolare;
dolori alle caviglie in particolar modo a ds. in stato dopo frattura malleolare
laterale della caviglia ds., nonché lesione del legamento fibulo-talare nel
2014: gonalgia bilaterale e stato dopo lesione meniscale al menisco mediale al
ginocchio ds.
”. Ha quindi escluso la presenza di una malattia sistemica,
precisando che l’assicurata “
presenta alcuni tender points per la diagnosi
di un reumatismo delle parti molli, senza comunque un quadro completo per la
diagnosi di fibromialgia, con presenza di alcune indicazioni di tipo funzionale”.
Dopo aver indicato che era
presente una sindrome pan-vertebrale e toracale, senza tuttavia compressioni o
irritazioni radicolari o deficit sensitivo o motorici, ha descritto reperti
clinici molto blandi, in presenza di una buona muscolatura, soprattutto alle
braccia ed alle estremità inferiori, osservando come anche le problematiche
post-infortunistiche avessero avuto un'evoluzione buona nel tempo. Con
riferimento ai disturbi muscoloscheletrici, alla stanchezza cronica e all'affaticamento
rapido – disturbi ripetutamente lamentati dall’assicurata –, ha fatto notare
come il trattamento si fosse tuttavia limitato ad un ambito della medicina
complementare e cinese, con blandi antidolorifici.
Vi erano inoltre delle
discrepanze fra la descrizione della sintomatologia (particolarmente
invalidante) e i reperti clinici piuttosto blandi e una muscolatura degli arti superiori
e inferiori ben sviluppata. Era a suo avviso “
difficilmente spiegabile”
che
l’assicurata, malgrado l’addotta carenza di energie e i dolori diffusi, svolgesse
regolarmente attività fisiche impegnative come condurre una motocicletta
potente e praticare nuoto e canottaggio. Il perito ha quindi escluso che i
disturbi accusati fossero di entità tale da provocare delle limitazioni
significative dal punto di vista funzionale, discostandosi in tal modo dalla
valutazione del dr. __________ del novembre 2016, che aveva rilevato delle
limitazioni funzionali in relazione a delle alterazioni strutturali. Ha quindi
valutato una piena capacità lavorativa nelle attività svolte ed in attività
adatte, al più tardi a 3 mesi dopo l'infortunio avvenuto alla spalla destra nel
2019, rilevando pure che vi erano quali fattori di stress, la sintomatologia
dolorosa diffusa, e la stanchezza cronica e l'affaticamento rapido e i cali
energetici. Trattavasi in ogni modo di fattori non spiegabili nell'ambito di
malattia reumatiche o degenerative alla colonna vertebrale o in relazione con
gli eventi post-infortunistici.
Anche a tale approfondita e
dettagliata valutazione, che non ha trascurato alcun aspetto di rilievo e
valutato tutti i reperti agli atti, illustrando chiaramente le ragioni per cui
non potevano essere riconosciute delle limitazioni della capacità lavorativa, va
prestata adesione.
L'assicurata è pure stata oggetto
di un’accurata valutazione
endocrinologica
, affidata al
dr. __________,
endocrinologo, il quale ha
fatto notare che la "
gender dysphoria
" era sempre stata
presente nell'assicurata che già nell'infanzia si era sentita maschio. Sofferente
di ovaie policistiche, a seguito di una mastopatia fibrotica, si era quindi sottoposta
a una mastectomia totale bilaterale nel 1996. Dal 2015 assumeva del testosterone,
nella convinzione che esso rallentasse l'invecchiamento ed il deperimento del
suo fisico. Lo specialista non ha quindi posto alcuna diagnosi con influsso
sulla capacità lavorativa, ma “unicamente”, senza influenza sulla capacità
lavorativa, quella di
“Gender dysphoria FtM" (= female to male), in trattamento
ormonale con Testosterone. Sindrome anamnestica delle ovaie policistiche (PCOS)”,
precisando che la terapia ormonale attuale assunta corrispondesse alle linee
guida attuali e non era tale da causare riduzione della capacità lavorativa. In
conclusione ha sottolineato che la sintomatologia descritta, segnatamente la facile
esauribilità e i dolori, non era spiegabile né con una patologia ormonale né
con la terapia ormonale attuale, e ha concluso per una piena abilità lavorativa
in ogni attività.
Anche
tale esaustiva valutazione merita adesione completa.
Per
quanto riguarda infine la problematica
immunologica
, l'assicurata è stata
valutata dalla specialista dr.ssa __________, la quale ha descritto l’assicurata
come perspicace, competente, puntigliosa ed interattiva a riguardo delle sue
problematiche, senza segni di dolore e di stanchezza, né difficoltà mnemoniche,
o di concentrazione. Ha escluso diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa,
individuando “unicamente” quelle, non invalidanti, di “
stanchezza cronica di
natura non immunologica; dolori muscolari scheletrici a carattere diffuso in relazione
con reumatismo delle parti molli; nota pregressa rinocongiuntivite allergica,
nota pregressa asma bronchiale allergica controllata; verosimile
foto-invecchiamento cutaneo al volto, cute atopica xerotica
”. Ha pure
sottolineato che non vi era indizio clinico o di laboratorio per malattie
autoimmuni sistemiche, né per celiachia.
Riguardo
alla diagnosi di
mitocondropatia
, citata dai curanti, riferendosi alla
perizia della dr.ssa __________, il __________ ha indicato:
"
A riguardo
della mitocondropatia, la nostra specialista consulente Dr.ssa med. __________
rileva che gli esami riguardanti il metabolismo ossidativocellulare
mitocondriale effettuati presso il laboratorio Dr __________, isolatamente non
rientrano nei criteri classificativi internazionali della sindrome da
stanchezza cronica CFS. I più comuni criteri sonò stati redatti dal gruppo di esperti,
che la nostra consulente cita nei dettagli. Fa notare come, fatta eccezione per
i test necessari all'esclusione di altre condizioni patologiche, non esistono
tutt'oggi test diagnostici per la CFS, a meno che non facciano parte di un
protocollo di ricerca. Ricorda che questi test sono eseguiti a scopo di ricerca
e non sono utili né per la diagnosi, né per il management terapeutico. Nella
pratica clinica, non sono raccomandati altri test aggiuntivi di laboratorio o
di neuroimaging per la diagnosi della CFS. La nostra consulente fa notare come
il sintomo di stanchezza è quindi di difficoltoso inquadramento clinico, sia per
la soggettività dell'espressione sintomatologica, in quanto sintomo
prevalentemente descrittivo e collegato al sistema auto-referenziante dell'individuo,
che ne è affetto, sia per l'assenza di marcatore biologici o indagini
strumentali ed esami clinici, che permettono di quantificarla. La nostra
consulente differenzia la fatica periferica da quella centrale. Ricorda che la
sindrome di CFS è comunque una diagnosi di esclusione. Segnala come restino
numerose incertezze, aree grigie esistenti nella letteratura tra gli esperti
per questa sindrome particolarmente complessa e spesso sfuggente ad un
inquadramento rigido, che non ha quindi il rigore metodologico formale di una
linea guida "classica" e la consueta automaticità tra livelli di
evidenzia e grading delle raccomandazioni. Nella fattispecie dell'A., i dolori
muscoloscheletrici a carattere diffuso, con alcuni tender points positivi e indicazioni
funzionali, la portano a concordare con la diagnosi reumatologica di reumatismo
delle parti molli o fibromialgia, che non ha ripercussione sulla capacità lavorativa.
Sia la stanchezza cronica, che la fibromialgia e reumatismo delle partì molli condividono
sintomi soggettivi e riferiti comuni ad entrambe ed assenza di biomarkers specifici
diagnostici.” (doc. AI pag. 448)
La specialista, analogamente al
dr. __________, ha ricordato che i disturbi muscoloscheletrici, la stanchezza
cronica, l'affaticamento rapido ed i disturbi di concentrazione erano comunque
trattati prevalentemente in ambito di medicina complementare e cinese. Quanto
alla terapia concomitante con testosterone, per cambio di genere, ne ha
riassunto gli effetti (segnatamente sulla memoria, sull’umore, sull’energia, guadagno
di massa muscolare e di forza, resistenza dei legamenti e nei tendini,
remineralizzazione ossea e consolidamento di fratture ossee), ritenendo che nel
caso specifico la prognosi fosse favorevole, “
perché una vita attiva sia fisicamente
che intellettualmente si addice al curriculum studiorum, personale e lavorativo
dell'A. e quindi rappresenta il miglior antidoto all'isolamento, che acuirebbe
la percezione soggettiva del dolore creando un circolo vizioso di difficile
interruzione
”. A riguardo della coerenza, secondo la specialista, la
sintomatologia soggettiva descritta (con facile esauribilità e dolori diffusi)
non si spiegava con cause immunologiche sistemiche e nemmeno sulla base di esami
di laboratorio non riconosciuti dalle linee guida internazionali. Ha quindi sottolineato
che vi erano “
discrepanze fra la descrizione della sintomatologia
particolarmente invalidante, di cui l'A. soffre, che mette in relazione con una
stanchezza cronica ed i reperti clinici attuali piuttosto blandi, compresa una muscolatura
alle estremità superiori e inferiori ben sviluppata; quest'ultima è sicuramente
il risultato della sua corretta abitudine a praticare regolarmente sport
aerobici, come il nuoto e la canoa (ed a condurre quotidianamente una
motocicletta di 650 ec), ma anche al concomitante utilizzo per altra
indicazione di Testosterone per via sistemica
”. Ha quindi ribadito di non
aver potuto evidenziare disturbi di concentrazione e di memoria. A suo avviso la
stanchezza diurna poteva essere correlabile al trattamento della rinite cronica
con antistaminico, di cui consigliava la sostituzione con altro medicamento. Ha
escluso la presenza di una malattia sistemica: in effetti malgrado l’esistenza
di alcuni tender points per la diagnosi di un reumatismo delle parti molli, non
vi era comunque un quadro completo per la diagnosi di una fibromialgia. A suo
avviso pertanto l’assicurata era da considerare totalmente abile al lavoro
(doc. AI pag. 450).
Anche
tale valutazione, approfondita e dettagliata, che non trascura alcun elemento
rilevante, appare condivisibile.
Alla
luce di tali dettagliati consulti specialistici, il __________ ha, come
anticipato, escluso la presenza di diagnosi con influenza sulla capacità
lavorativa e posto le diagnosi non invalidanti menzionate al consid. 2.7,
effettuato una valutazione globale e quindi ritenuto l’assicurata abile in ogni
attività a tempo pieno.
Va pure osservato che la
valutazione peritale è stata emessa per il tramite di una procedura probatoria
strutturata, e risulta senz’altro attendibile, avendo peraltro valutato
correttamente gli indicatori relativi alla coerenza/plausibilità in rapporto
alle risorse dell'assicurata, e alla stessa va quindi attribuito pieno valore probante
(cfr. il DTF 125 V 351).
In merito all’evoluzione della
capacità lavorativa, il __________ ha concluso che l’assicurata era da
considerare totalmente abile al lavoro, potendosi ritenere un'incapacità
lavorativa per la durata di 3 mesi, dall'infortunio del 23 luglio 2019 (lacerazione
dell'articolazione acromioclavicolare) e nuovamente dall’infortunio del 14
agosto 2018 (frattura del processo trasverso di L5 a sinistra). Hanno quindi
esposto quanto segue:
"
D Discussioni
di aspetti della personalità eventualmente rilevanti
Come emerso al test psicologico si evidenziano nell'A. dei tratti
narcisistici di personalità unitamente a caratteristiche esternalizzanti, che
si palesano in comportamenti iperattivi e modalità di interazione dirette, che
non assumono significati aberranti o antisociali, ma sono unicamente volti ad
affermarsi socialmente, ad allargare il proprio bagaglio di esperienze e ad
espandere i campi di interesse.
E Discussione di fattori di stress e risorse
Quali fattori di stress vi è una storia di licenziamenti a più
riprese. Periodi di disoccupazione e da anni l'A. è a carico della Pubblica
Assistenza. Quali fattori anche determinanti vi è la madre ed il fratello
beneficiari di una rendita Al. L'A. comunque denota risorse intellettive ed
anche psichiche, che le permettono di investire nella realtà ed un indice di
tolleranza allo stress normale, per cui può affrontare una re-integrazione professionale.
F Verifica della coerenza
Come ribadito da quasi tutti i consulenti, che hanno valutato l’A.
nell'ambito dell'attuale perizia pluridisciplinare, vi è una chiara discrepanza
tra i disturbi soggettivi dell'A. e i dati oggettivi, assolutamente scarsi. È
chiara l'incongruenza tra le lamentele e i dolori, come le scarse risorse
energetiche descritte come altamente invalidanti dall'A. ed il fatto che l'A.
pratica regolarmente, ed ancora attualmente, nuoto, canoa e si sposta su una motocicletta
di 650 ec. Anche il test di SIMS ha avvalorato la presenza di incoerenza ed una
tendenza ad aggravare i sintomi, essendo risultato leggermente superiore al
cut-off (punteggio 17, cutt-off< 14).
G Capacità lavorativa nell'attività svolta finora
L'A. va considerata totalmente abile al lavoro nell'attività
finora svolta.
H Capacità lavorativa in un'attività adeguata
Anche in attività adeguata, l'A. va ritenuta totalmente abile al
lavoro.
l Motivazione della capacità e dell'incapacità lavorative
complessive
L'A. va ritenuta totalmente abile al lavoro, non ci sono riduzioni
di capacità lavorativa.”
A
tali conclusioni, che sono state fatte integralmente proprie dal medico SMR nel
rapporto del 27 novembre 2020 (doc. AI pag. 600), e che sono il frutto di un
attento ed approfondito esame del caso, in assenza di certificazioni che
possano in qualche modo descrivere una differente situazione valetudinaria o un
diverso apprezzamento, va prestata adesione.
In
tale ambito occorre peraltro rilevare che diversamente dai (semplici) rapporti
medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (
art. 44 LPGA
)
o giudiziaria da medici specialisti esterni deve essere riconosciuta piena
forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non
si presentano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (
DTF 135 V 465
consid. 4.4 pag.
470;
125 V 351
consid. 3b/bb pag. 353).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché giungono a
conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si
dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o
direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere
aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A
tal riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di
perito (fra tante sentenze STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021 consid. 4.1;
8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017
consid. 5.3).  Il giudice si scosta pertanto dalle risultanze peritali
solo in presenza di elementi oggettivamente verificabili non presi in
considerazione nell’ambito dell’esame peritale e sufficientemente pertinenti
per rimettere in causa le conclusioni dell’esperto (cfr. STF 8C_55/2019 del 22
maggio 2019), ciò che non si avvera nel caso di specie, come meglio si dirà nel
considerando che segue.
2.8.2.  Il TCA non ignora in effetti la
documentazione medica allestita dai curanti, i quali, pur concordando in
sostanza con le diagnosi poste dal __________, differiscono quanto alla
valutazione delle relative ripercussioni sulla capacità lavorativa
dell’assicurata.
Innanzitutto, mediante rapporto
del 14 settembre 2021 il dr. __________ del SMR, aderendo al complemento
peritale del __________ del 2 settembre 2021, ha confermato queste conclusioni
anche dopo aver preso visione della documentazione prodotta in fase di
osservazioni al progetto di decisione del 27 novembre 2020 (doc. AI pag. 596 e
690). Nelle sue osservazioni del 18 dicembre 2020 l’assicurata aveva in effetti
contestato il progetto di decisione, ritenendo che lo stesso banalizzasse la
sua situazione clinica, sottolineando gli infortuni avuti e la sindrome di
affaticamento cronico, lamentandosi che a suo dire né il __________ né l'AI non
erano mai entrati nel merito di una sindrome da affaticamento cronico, secondo
i criteri riconosciuti dai medici, negando ogni amplificazione da parte sua. Contestava
inoltre l’assenza di inabilità dal punto di vista psichiatrico, sottolineando di
essere affetta da “CFS”, ossia di una malattia internistica immunologica,
conseguente a un danno da HTNI realmente avuto, con complicazioni avute, rilevando
come tale patologia non fosse solo “stanchezza", ma una patologia
multifattoriale, basata su disturbi immunitari postvirali, post-intossicazioni
e altro. Ha pure rilevato che la cassa malati __________ e la __________,
contrariamente al __________, avevano riconosciuto inabilità lavorative e
concludeva ritenendosi inabile in misura del 90% e postulando la valutazione
della malattia di sindrome da affaticamento cronico da parte di un medico
esperto competente (doc. AI pag. 607). Le sue censure sono state da lei ribadite
negli scritti del 5 e 14 gennaio 2021 e 2 febbraio 2021 (doc. AI pag. 659).
Ora, il __________, nel complemento
peritale del 2 settembre 2021 (di 12 pagine), sulla base di nuove prese di
posizione dei diversi specialisti, esaminati anche gli atti richiamati dagli
altri assicuratori, ha concluso che le allegazioni dell’assicurata e la
documentazione prodotta, non fossero idonee a confutare la perizia del 25
novembre 2020 (doc. AI pag. 669).
A tale complemento, completo e
dettagliato, e frutto di un attento e approfondito esame, questo TCA deve
aderire.
In effetti, a ragione i periti
hanno innanzitutto rilevato che le incapacità riconosciute da __________ o
dalla __________, non necessariamente devono essere riconosciute anche dal __________,
rinviando in merito alle pertinenti conclusioni del perito dr. __________. In particolare,
riferendosi alla valutazione del 16 novembre 2016 del dr. __________, per il
quale vi era un’inabilità lavorativa del 50% nell'attività lavorativa svolta
(ma un’abilità completa in attività adeguate), il __________ ha ben spiegato i
motivi per cui tale incapacità lavorativa non poteva essere condivisa,
“anche
in considerazione dell'iter successivo, delle attività lavorative e non, che
l'A, ha svolto nel corso degli anni dal 2016 a oggi
”. Quanto all’inabilità
lavorativa dal 19 aprile 2016 attestata dal dr. __________ per burnout, la
stessa era in ogni modo stata esclusa dalla perizia dell’11 luglio 2016 della
dr.ssa _________, psichiatra (doc. AI pag. 323 e 676). Nemmeno quella riconosciuta
da __________ e __________ a partire dal 5 dicembre 2016 poteva essere
condivisa, non essendo giustificata alla luce delle approfondite valutazioni
mediche effettuate. La stessa, da ascrivere ad un infortunio del 26 ottobre
2016, con ematoma alla gamba sinistra e un dolore alla mano sinistra, con
reperto di “
verosimile tendinosi inserzionale dell'estensore breve del pollice
",
era in effetti in ogni modo contraddetta non solo dal fatto che l’assicurata
continuava a condurre una moto di grosse cilindrata – azione poco compatibile
con la presenza di limitazioni a livello della funzionalità delle mani –, ma anche
dal fatto che ella non descriveva problemi a livello della mano, ma riferiva
soprattutto esauribilità e degenerazioni dell'apparato locomotorio. Anche le
inabilità riconosciute dalla __________ nella misura del 50% dal 29 ottobre al
18 novembre 2016 e dal 5 dicembre 2016, non potevano essere condivise, in
assenza di atti medici concludenti, la MRI alle mani non essendo in ogni modo
conclusiva (doc. AI pag. 669).
Il __________ ha quindi
riproposto le prese di posizione dei consulenti, che confermavano la perizia,
tra l’altro come segue:
"
Presa
di posizione del Dr. med. __________ del 12.2.2021:
"ho preso visione
delle nuove osservazioni redatte dall'A. al progetto di decisione dell'UAI in
seguito alla perizia __________ del 25.11.2020 a proposito delle quali esprimo
quanto segue. A pagina 4 del suo scritto l’assicurata critica che nella perizia
ho evidenzialo una sua tendenza ad esagerare, la portata dei suoi sintomi quando
nei capitolo 4.3.3 parlo piuttosto riprendendo quanto è emerso nel test
psicologico di "minima tendenza da parte dell'A. ad accentuare la portata
di alcuni sintomi inusuali in particolare nell’ambito di disturbi neurologici e
amnesici senza peraltro mostrare nel suo complesso indizi che facciano
propendere per un tentativo di simulazione di disturbi psichici né di un loro
significativo aggravamento ". Per quel che riguarda infine la diagnosi di
sindrome da disadattamento da me posta l’A. non porta elementi tali da
pregiudicarla limitandosi a riportare le sue considerazioni in merito alla
stessa dissentendo sostanzialmente il fatto che della diagnosi possa non portare
ad una IL ".
Presa di posizione del Dr. med. __________ dell'8.2.2021
:
"(…) Come argomento principale l'Assicurata presenta la sua convinzione di
soffrire di una mitocondriopatia (cronic fatigue syndrom CFS). Limitandomi alla
mia pertinenza endocrinologica, nelle fotocopie allegate leggo che la fatica del
CFS sia correlata con l’altezza degli autoanticorpi anti-tireoperossidasi
(TPO), autoanticorpi presenti nonostante la presenza di una perfetta eutireosi,
e una tendenza alla ipoglicemia. Il labor fatto nell’ambito della perizia __________
in discussione evidenzia però un TPO di 35.3 U/ml (valore di norma < 60 U/ml)
e una glicemia venosa di 6.0 mmol/l (valore di norma 4.1-6.1 mmol/l). Costato
quindi che tutte e due i parametri risultano perfettamente nella norma e di
conseguenza non corrispondono alla descrizione inoltrata dalla Assicurata.
Senza nuovi dati ormonali non vedo possibilità a discutere un'eventuale
modificazione della mia valutazione endocrinologica fatta nel 2020."
(doc. AI pag. 669 segg).
Sulla base delle dettagliate
prese di posizione degli specialisti, il __________ ha concluso che
“le
osservazioni dell'A. si basano perlopiù sulla convinzione da parte dell'A., che
una diagnosi che si è praticamente autocertificata, su valori e dati non tutti scientificamente
provati, portino automaticamente ad un'incapacità totale, cosa che non è il
caso. Come ben espresso dagli specialisti, che tutti hanno evidenziato nell’a. risorse
e capacità e quindi hanno ritenuto che l'A. mostrasse un quadro clinico non in linea
con quanto da lei espresso, riteniamo che queste osservazioni non sono in grado
assolutamente di confutare le conclusioni della perizia __________, datata
25.11.2020.
A riguardo delle incapacità
lavorative riconosciute da __________ e __________, queste non risultano completamente
giustificabili, come riportato sopra
” (doc. AI pag. 679).
Tale conclusione, condivisa
anche dal SMR (doc. AI pag. 690), fondata su un attento e preciso esame del
caso e della documentazione agli atti da parte di specialisti delle materie
interessate, merita di essere condivisa.
2.9.  Come
verrà illustrato nel prosieguo, tali conclusioni non sono state smentite da
censure motivate o da altra documentazione medico-specialistica attestante
nuove affezioni o una diversa valenza delle patologie diagnosticate o, ancora,
un peggioramento successivo alla perizia __________ e entro la data della
decisione contestata, ritenuto che per
la giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola
sui fatti che si sono realizzati fino alla resa del provvedimento contestato (cfr.
DTF 132 V 220 consid. 3.1.1).
2.9.1.  In
particolare, è stato prodotto uno scritto del 2 dicembre 2021 della curante
dr.ssa __________, che riferisce che l’assicurata dal 2011, anno nel quale ha
contratto infezione da H1N1, combatte con la sua resistenza fisica precaria. Malgrado
i tentativi effettuati, essa non riuscirebbe a lavorare, essendo efficiente
solo per un paio di ore, dopodiché crollerebbe inevitabilmente per una
stanchezza invalidante, a suo avviso in gran parte da attribuire a deficit di
ATP e quindi ad una mitocondriopatia come si evince dagli esami di laboratorio.
Considerati i tempi di recupero tra un'attività fisica anche intensa, tipo
attività sportiva o lavorativa, molto lunghi, il ritmo di attività dell'assicurata
non sarebbe proponibile per alcuna attività lavorativa. Sarebbe inoltre “
da dimostrare
tramite documentazione scientifica l'azione metabolica della moto utilizzata dall'A.
per spostarsi
”. La curante riferisce che l’assicurata possiede diversi
attestati di capacità, ma che di fronte alla mitocondriopatia presente non
possono essere sfruttati. In attesa di una farmacoterapia in grado di
ripristinare l'attività mitocondriale, quindi di rialzare i livelli di ATP,
bisogna rispettare le limitazioni fisiche presentate. Critica inoltre il fatto
che mentre il long COVID è oggi giorno accettato, diversamente un long MINI non
lo sia (doc. X/1).
È
pure stato prodotto un referto di un’ecografia eseguita il 3 dicembre 2021 all’arto
superiore destro (attestante esiti di possibile epicondilite esterna di grado
moderato, con associata minuta lesione intratendinea del tendine comune degli
estensori; doc. XIV/5) e uno scritto del 13 gennaio 2017 del dr. __________,
internista (che riferiva delle iniezioni di testosterone effettuate ogni 15-17
giorni, con effetto anabolico sulla muscolatura e le articolazioni e antinfiammatorio
percepito dalla paziente; doc. C).
Questa documentazione, unitamente
al ricorso e alle prese di posizione dell’assicurata, è stata come da prassi
sottoposta al __________, il quale ha nuovamente interpellato i diversi periti medici
specialisti e lo psicologo, e con nuovo complemento peritale del 17 febbraio
2022 (di ben 21pagine) ha concluso che la documentazione non apportava elementi
idonei a modificare le conclusioni della perizia del 25 novembre 2020 (doc.
XVIII/1). Nel suo rapporto, il __________ ha riesposto le prese di posizione
dei periti, in particolare quella del dr. __________ del 6 febbraio 2022 come
segue (per quanto riguarda la presa di posizione della dr.ssa __________ cfr.
in esteso al consid. 2.9.2):
"
(…) A
pagina 4 del suo scritto l'A. dichiara che nella perizia ho evidenziato una sua
tendenza ad esagerare la portata dei suoi sintomi quando nel capitolo 4.3.3
parlo piuttosto, riprendendo quanto è emerso nel test psicologico effettuato
dallo psicologo Dr. __________, di "
minima tendenza da parte dell'A. ad
accentuare la portata di alcuni sintomi inusuali in particolare nell'ambito di
disturbi neurologici e amnesici senza peraltro mostrare nel suo complesso
indizi che facciano propendere per un tentativo di simulazione né di un loro
significativo aggravamento
".
Per quel che riguarda la diagnosi di sindrome da disadattamento da
me posta l'A. non porta elementi tali da pregiudicarla limitandosi a riportare
delle considerazioni personali in merito alla stessa dissentendo
sostanzialmente sul fatto che detta diagnosi possa a suo dire, per le
conseguenze che essa le arreca, non portare ad una IL. A questo proposito
rispetto alla diagnosi da me posta al p.to 6.2 della perizia ovvero la sindrome
da disadattamento in personalità con disturbi esternalizzanti e tratti
narcisistici voglio chiarire che essa non si configura come una alterazione
psicopatologica di rilevanza clinica tale da impedire all'A. di accedere al suo
bagaglio di risorse, capacità e competenze ne è a mio avviso da considerare
tale da impedire all'A. la possibilità di farne un proficuo uso ai fini di un
investimento nella realtà, l tratti narcisistici come d'altronde è emerso al
test MMPI-2-RF eseguito dallo psicologo __________ sono essenzialmente caratteristiche
di personalità che rendono l'A. particolarmente ego centrata portandola ad auto
conferirsi una eccessiva importanza. Ai tratti narcisistici, come si evince dal
test psicologico, si associano nell'A. dei pervasivi sintomi di natura
esternatizzante caratterizzati da momenti di impulsività e comportamenti
eccessivamente dominanti anche di tipo strumentale volti a farle raggiungere i
propri scopi, cosa questa che si evince dal test psicologico. Si tratta in
questo caso di caratteristiche di personalità non certamente correlabili con
una perdita di realtà ma che portano l’A. piuttosto, anche se alle volte
probabilmente al prezzo di incorrere in conflitti interpersonali ingenerati da suoi
comportamenti eccessivamente dominanti, ad imporre la propria innata
assertività e a farla valere nel gruppo di lavoro dove si trova a stazionare.
Tenuto conto di questi elementi che rimangono circoscritti alle sue
caratteristiche di personalità non ho ravvisato disturbi di rilevanza clinica
tale da inficiare la sua riuscita pragmatica motivo per cui la diagnosi
psichiatrica posta non è stata da me ritenuta invalidante. Per quanto attiene
alla mia interpretazione dei test psicologici (SIMS+MMPI-2-RF) effettuati dallo
psicologo Dr. __________ ho riportato fedelmente anche se in maniera succinta
le conclusioni ai punti 4.3.3, 7.1 e 8.4 della perizia. Rispetto a quanto
riportato dal rappresentante legale dell'A. nella lettera del 02.12.2021
rispondo dichiarando che appare plausibile che l'A. non riconosca la propria
patologia psichiatrica riportata al p.to 6.2 della perizia o che perlomeno non
ne colga gli aspetti eccessivi a livello comportamentale e degli atteggiamenti visto
che come generalmente accade nel caso di personalità con tratti narcisistici non
sono i soggetti in causa ma piuttosto quelli che sono a gravitare nel loro
raggio d'azione a ravvisarne il carattere problematico. Riguardo alle ulteriori
questioni postemi, in modo particolare a quanto riportato dalla rappresentante
legale dell'A. a pag. 15 del ricorso al TCA, preciso innanzitutto che
contrariamente a quanto sostenuto da quest'ultima può non sussistere una
contraddizione tra un reperto di amplificazione della sintomatologia dichiarata
al SIMS e il fatto di non avere oggettivato all'esame psichico delle alterazioni
della sfera cognitiva nel senso che i due reperti attenendo ad indagini distinte
possono benissimo coesistere. Rispetto a quanto riportato dalla rappresentante
legale dell'A. a pag. 16 del ricorso quando nello specifico riferisce che avrei
attribuito all'A. una "visione distorta della realtà" preciso di
essermi limitato a riscontrare una difficoltà di inserimento nella realtà che
ho ricondotto diagnosticamente alta sindrome di disadattamento di cui l'A.
soffre sulla scorta delle sue caratteristiche di personalità che sono emerse anche
ai test psicologici effettuati dallo psicologo Dr. __________. Non ho
riscontrato un deficit delle prestazioni cognitive a cui poter fare in qualche modo
risalire quanto riportato dalla rappresentante legale dell'A. quando ella parla
di "prisma deformante della realtà dato dalla patologia psichiatrica
attribuita dal perito". Rispetto a quanto riportato dalla rappresentante
legale dell'A. al punto 4 (pagg. 17-20) del ricorso al TCA preciso innanzitutto
che a livello diagnostico ho descritto la presenza di "tratti
esternalizzanti" come caratteristica di personalità dell'A, e non ho
parlato di aspetti di "iperattività" come riferisce la rappresentante
legale dell'A. a pag. 18 del ricorso. A proposito della iperattività dell'A. mi
sono limitato a descrivere nelle conclusioni della perizia la presenza di
"comportamenti iperattivi" riprendendo quanto è emerso ai test
psicologici nel contesto dei tratti esternalizzanti facenti parte della
personalità emotiva dell'A. Faccio a questo proposito notare che nel caso di
una vera e propria iperattività la patologia psichiatrica afferente al registro
maniacale dei disturbi affettivi non avrebbe potuto effettivamente essere
arginata o controllata dalla persona che ne avesse sofferto mentre nel caso
dell'A. la questione di fatto non si pone in questi termini trattandosi nella
fattispecie di una strutturata patologia affettiva a tinta maniacale bensì di
un aspetto personologico sul quale, salvo i rarissimi casi di una perdita psicotica
di realtà (ma non è questo il caso), è comunque data una possibilità di presa
da parte del soggetto. La correlazione negativa tra disturbi psichici e fisici descritta
dalla rappresentante legale dell'A. a pag. 18 del ricorso a mio avviso quindi
non può essere sostenuta tenuto conto della premessa di cui sopra nel senso che
ribadendo quanto è stato attestato a livello diagnostico cade la presunzione di
malattia psichiatrica invalidante. Quanto riportato a pag. 19 del ricorso dalla
rappresentante legale dell'A, a proposito della sindrome da disadattamento da
me descritta a livello diagnostico se da un lato mette in luce le difficoltà
dell'A. nell'inserimento nella realtà per l'impatto che le sue caratteristiche
di personalità possono esercitare sull'ambiente lavorativo dall'altro non sono
indicative di trovarci alle prese con una personalità con caratteristiche
antisociali né con un livello di disfunzione dell'apparato psichico tale da
pregiudicarne l'esame di realtà. Rispetto quindi in modo particolare a quanto
riportato a pag. 20 dalla rappresentante legale dell'A. faccio notare che ciò
che è stato riportato nella perizia a proposito dell'assenza di criteri per un
disturbo antisociale e per disturbi con perdita psicotica di realtà mi ha
permesso di precisare il livello di gravita della patologia psichica dell'A. e
a farmi giungere infine alle mie conclusioni in merito alla capacità
valetudinaria dell'A.” (doc. XVIII/1 pag. 12)
(per quanto riguarda le prese di posizione del dr. __________ del
22 dicembre 2021, del dr. __________ del 6 gennaio 2022, e dello psicologo __________
del 21 gennaio 2022, cfr. doc. XVIII/1)
Il __________ ha quindi preso
posizione sulle diverse contestazioni sollevate dall’assicurata, ribadendo in
ogni modo che a parte le certificazioni della curante dr. __________, nessun
medico aveva sostanzialmente mai attestato un’inabilità duratura totale in ogni
attività, come ben si evince dal riepilogo dell’anamnesi allestito in occasione
della perizia __________, fatta eccezione per gli scarni e immotivati
certificati resi dal dr. __________, il quale il 9 gennaio 2020 si era limitato
a certificare genericamente un’inabilità lavorativa completa per tutto l’anno
2020 “
per ragioni di salute
”, ossia senza indicazione dei motivi o delle
patologie che giustificherebbero l’inabilità (doc. AI pag. 333). A ciò non può
evidentemente mutare il fatto – peraltro noto e considerato di conseguenza dai
periti del __________ – che la ricorrente misconoscerebbe di essere affetta da
una malattia psichiatrica,
Per quanto attiene
all’ecografia eseguita il 3 dicembre 2021 all’arto superiore destro (doc.
XII/4), che mette in evidenza la presenza di alterazioni compatibili con una
epicondilopatia esterna di grado moderato con associata minuta lesione
intratendinea del tendine comune degli estensori, il dr. _________, nel suo
complemento del 22 dicembre 2021, ha osservato, con completezza, che la recente
indagine radiologica non faceva che confermare una problematica di
epicondilopatia già valutata e interpretata nell'ambito della sintomatologia
dolorosa a carattere diffuso e della diagnosi di reumatismo delle parti molli. Si
trattava in ogni modo di una patologia che non portava a nuove limitazioni
funzionali e non permetteva di modificare le valutazioni sulla capacità
lavorativa espresse in sede peritale.
Con riferimento alle richiamate
affezioni postinfortunistiche, il __________ sottolinea come le limitazioni che
sono derivate all’assicurata sono state soltanto temporanee, come evidenziato
dagli esami clinici e radiologici eseguiti e come del resto confermato
dall’assicuratore infortuni che non ha riconosciuto alcuna rendita e anche dal
dr. __________ nella sua valutazione per l’__________ del 30 gennaio 2017 e dai
reperti radiologici agli atti.
Circa la critica che il __________
avrebbe erroneamente ammesso che l’assicurata pratica sport quotidianamente, a
prescindere dal fatto che la perizia non afferma ciò, va detto che la medesima ha
semplicemente evidenziato che l’assicurata pratica “regolarmente” nuoto e canoa
e si sposta, anche se non quotidianamente, su una motocicletta di 650 CC. Del
resto, dalle singole valutazioni peritali allegate alla perizia ben si evince
che i periti hanno osservato come la muscolatura dell’assicurata, pur aumentata
dal testosterone, sia anche stata verosimilmente incrementata da una rilevante
attività sportiva (punto A pag. 71 perizia __________, doc. AI pag. 449), e che
l’interessata, che appunto si presentava alle visite in motocicletta, avesse
ancora varie risorse al riguardo, e non apparisse affaticata. Parimenti essa è
apparsa veloce e concentrata in sede di evasione del test psicologico
somministratole, con risultati che escludono la presenza di disturbi psichici
cognitivi e neurologici, ma “soltanto” “
disturbi esternalizzanti che si stagliano
su una personalità caratterizzata da tratti narcisistici
." A ragione
il __________ ha in proposito osservato che “
se l'A. è riuscita a rimanere
attenta e concentrata durante sia la lunga raccolta anamnestica avvenuta con la
Dr.ssa med. __________ il giorno della prima visita, sia durante i test
psicologici effettuati, a cui ha risposto con velocità, questo è sicuramente in
contrasto con una diagnosi di affaticamento cronico con incidenza sulla
capacità lavorativa o con deficit cognitivi”
, osservando pure che
l’atteggiamento mostrato nei confronti dell’AI, al quale ella ha inviato lunghe
e articolate missive, mostrandosi presente e ben informata durante la raccolta
anamnestica, risultava “
in contrasto chiaro con un grave deficit
dell'attenzione e della concentrazione e un affaticamento tale da incidere
sulla capacità lavorativa
” (doc. XVIII/1 pag. 18 segg).
Le risorse ammesse dalla
perizia sono in altre parole frutto degli accertamenti medici esperiti in modo
assai approfondito, e non, come insinua la ricorrente, il risultato di deduzioni
tratte segnatamente dalla capacità di gestire la sua economia domestica.
In merito poi alla questione
riguardante l’uso del testosterone – che la ricorrente nega di assumere in
quanto transessuale, bensì per i suoi effetti secondari quali bisogno ridotto di
sonno, più energia – i periti __________ hanno osservato quanto segue:
"
Come ben
riportato dalla Dr.ssa med. __________ nel suo rapporto, nell'atto del
20.3.2019 aII'Ufficio Al il Dr. med. __________ diagnostica un transessualismo
uomo-donna (ICD-10 F64.0) in cura con trattamento ormonale per cambio di
genere, dove attesta anche che l'A. è totalmente abile al lavoro per la
problematica endocrinologica. Ora la legale contesta una diagnosi che è stata
posta dal curante stesso dell'A. e afferma, che il testosterone viene dato per
i suoi effetti collaterali. Sottolineiamo, che nessun medico proporrebbe un
trattamento con il testosterone per gli effetti collaterali, sarebbe un grave
errore medico. Ma la legale, riferendosi alla Dr.ssa med. __________ che ha
fatto la perizia immunologica, confonde e travisa le parole, e dice anche che
non è poi stata fatta nessuna correlazione tra il fatto che seppur la
ricorrente prenda testosterone, ella abbia sempre dichiarato stanchezza e
affaticamento, in particolare necessità di almeno 10 ore di sonno, peraltro la
necessità di 10 ore di sonno al giorno, non è certamente segno patognomonico di
una malattia accertata, ne impedisce un'attività lavorativa al 100%. Facciamo
altresì notare che all'esame clinico l'A. mostrava una buona tenuta muscolare e
questo è sicuramente compatibile con un esercizio quotidiano della muscolatura
e un utilizzo della stessa.” (pag. 17)
Tali conclusioni sono state in
particolare confermate dal dr. __________, il quale, nel suo complemento del 6
gennaio 2022, oltre a condividere la presa di posizione della dr.ssa __________,
ha pure sottolineato che nel caso della terapia con il testosterone non si
trattava di una terapia sostitutiva (in presenza di ipogonadismo, patologia in
questo caso esclusa), ma di una terapia ormonale per la patologia
(non-endocrinologica) del "
transessualismo donna-uomo, in cura con
trattamento ormonale per cambio di genere
", come indicato dal dr. __________,
il quale pure aveva precisato che in ogni modo non vi erano delle incapacità
lavorative dal punto di vista endocrinologico.
Inoltre, circa la richiamata sindrome
della
stanchezza cronica
, il __________ ha giustamente rimandato alla
giurisprudenza del TF in materia e sottolineato che “
in caso di patologie
non oggettivabili, vanno valutati tanti altri fattori, che sono ben descritti e
anche riportati nella perizia, perché la struttura peritale si basa appunto su
questo e quindi se la sig.ra dice che sta tanto male, ma non ravvisiamo, ne
stanchezza, ne disagio, ne rallentamento, questo è un segno che invece viene considerate
come significativo per il Tribunale Federale. A tal proposito facciamo notare che
tutti i periti che hanno visitato l'A., non hanno valutato la presenza di una
sofferenza tale da giustificare un'incapacità lavorativa. Inoltre, bisogna
anche prendere in considerazione un complesso di cose, fra cui il SIMS, la
discrepanza tra le lamentele e la terapia che assume, infatti la signora descrive
che ha un problema di dolori, ma non assume nulla per i dolori
.”
In merito il __________ fa pure
rilevare che con la diagnosi di Chronic Fatigue Syndrome si scontrerebbe
peraltro anche l’aspetto di iperattività nelle diagnosi psichiatriche.
Del resto, le problematiche
psichiatriche citate dalla ricorrente non trovano alcun riscontro in
certificati medici, rilevato come dagli accertamenti esperiti essa risulta presentare
un indice di tolleranza allo stress normale, con l’assunzione di un trattamento
farmacologico banale, fatta eccezione per il testosterone assunto per il
transessualismo, a conferma della presenza di patologie somatiche blande.
Contrariamente a quanto da lei addotto, secondo i periti del __________, sulla
base della valutazione seguita dal dr. __________, in assenza di un disturbo di
personalità chiaro con disturbi estremizzanti a tratti narcisistici, disturbo
di personalità mai diagnosticato nemmeno in passato, non può essere ammessa
alcuna incapacità lavorativa. Del resto il __________ ha con pertinenza
sottolineato la contraddittorietà di quanto attestato dal dr. __________, il
quale ha certificato la presenza di sindrome da affaticamento cronico fin dal
2003 laddove tuttavia l’assicurata ha in seguito lavorato pure al 100%.
Circa poi le critiche mosse ai
test SIMS e MMPI, e alla mancata attestazione di una diagnosi psichiatrica
invalidante, ricordato che per la giurisprudenza non sono le diagnosi che
determinano l'incapacità lavorativa, ma i limiti funzionali che derivano dalle
diagnosi andando valutata l'incapacità nella complessità del quadro clinico, va
detto che al __________, e in particolare al perito medico psichiatra
(piuttosto che allo psicologo), pertiene indiscutibilmente la competenza di una
corretta valutazione e contestualizzazione degli esiti di tali esami
psicologici. Ora, con motivazioni approfondite e frutto di un’attenta analisi
del caso, il __________ ha ribadito che nella fattispecie a fronte di una diagnosi
psichiatrica di F43.2, e non di F48.9, una limitazione della capacità
lavorativa non poteva essere ammessa. Si rimanda a questo proposito a quanto compiutamente
osservato dal dr. __________ nel complemento del 6 febbraio 2022 dianzi citato.
Laddove infine viene censurata nuovamente
la valutazione reumatologica, il __________ ha ribadito che la presenza di una tendenza
al reumatismo delle parti molli, in relazione a dolori muscoloscheletrici a
carattere diffuso, ma comunque in assenza di altra diagnosi organica, non
poteva avere carattere invalidante. Come già ricordato, i periti hanno sottolineato
come la muscolatura, pur essendo in parte incrementata dal testosterone, derivi
anche dall’attività sportina praticata.
In definitiva, nel caso
particolare nemmeno l'endocrinologo curante ha mai attestato incapacità, mentre
che gli unici che certificano un’incapacità lavorativa sono il dr. __________ e
la dr.ssa med. __________, con diagnosi (ove indicate), però, che, per quanto
detto sopra, non vengono supportate in altro modo.
In sostanza, come osservato
dall’UAI, quanto affermato dalla ricorrente, in particolare dove afferma la
presenza di una patologia psichiatrica senza tuttavia che alcun curante ne
abbia mai fatto menzione, dove nega il transessualismo, contrariamente a quanto
ribadito dal curante, sostiene deficit cognitivi che nessun perito ha potuto
evidenziare, si traduce in una critica soggettiva delle valutazioni peritali
che per contro si basano su un attento e approfondito esame della situazione.
Al terzo dettagliato e completo
complemento peritale del __________, di ben 21 pagine, nel quale vengono
affrontate singolarmente e con precisione le censure sollevate dalla curante, sulla
base di ulteriori valutazioni degli specialisti che avevano già accuratamente
valutato l’assicurata, questo Tribunale non può quindi che rinviare. Lo stesso
permette di concludere per l’assenza di elementi nuovi che non siano stati
adeguatamente esaminati nella perizia del 25 novembre 2020 o che in qualche
modo possano validamente metterne in forse le conclusioni.
2.9.2.  Né
del resto l’ennesimo scritto dell’8 aprile 2022 della dr.ssa __________
permette di dipartirsi dalle conclusioni del __________. Con tale scritto la
curante afferma quanto segue:
"
Seguo la
sig.ra RI 1 dal 2007, per problemi inizialmente disfunzionali, con recupero,
bensì lento, in seguito esiti di traumi sempre più invalidanti ad evoluzione
cronica, oltreché problematiche degenerative. La sig.ra RI 1 si trovava
all'estero nel 2011 quando è stata riscontrata infezione da H1N1e CFS. Ho
ripreso a seguirla nel 2014, in concomitanza a ripetuti traumi come si evince
dagli esami diagnostici effettuati, che hanno portato a fratture, contusioni e
distorsioni con recupero sempre più difficoltoso. Con una conoscenza sempre più
completa del funzionamento del sistema immunitario sono stati pubblicati
numerosi studi sulla cronicizzazione di infezioni virali e sulla frequente
inadeguatezza della risposta immunitaria. La sig.ra RI 1 ha assunto
antiossidanti e farmaci nell'ambito della microimmunoterapia che inizialmente
sono stati sufficienti per permettere alla paziente di confrontarsi con varie
sfide lavorative. La risposta immunitaria viene influenzata da vari fattori,
stress, alimentazione, traumi, ritmi circadiani... Secondo me i ripetuti traumi
fisici e lo stress lavorativo oltreché la distonia neurovegetativa pregressa
diagnosticata dal Curante hanno portato ad un collasso psicofisico definitivo
nel 2016. La sig.ra RI 1 è riuscita a lavorare spinta dal suo carattere
dinamico e sportivo, sempre motivata a mettersi in gioco, ma nel 2016 ha
definitivamente ceduto vinto dalle crescenti difficoltà dì risposta psicofisica.
Diversi studi hanno rilevato le correlazioni tra il sistema metabolico,
immunitario, neuroendocrino e la psiche. Parlare di reumatismi delle parti
molli è alquanto approssimativo. Gli innumerevoli esami di laboratorio ai quali
la paziente si è sottoposta rilevano:
- inadeguata risposta immunitaria con cronicizzazione di infezioni
virali
- deficit di ATP in mitocondriopatia oltre che alterazione di vari
parametri rilevabili dagli esami ematochimici
- sindrome da anticorpi antifosfolipici
E chiaro che queste alterazioni influenzano la risposta riparativa
a traumi, con recupero più difficoltoso oltreché favorire processi
degenerativi. Io non sono un'esperta di CFS, ma sono ormai noti i criteri
diagnostici e di laboratorio stabiliti da esperti.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8161074/
Chiara la correlazione con infezioni virali croniche, chiara la
risposta immunitaria inadeguata, è ormai conosciuta la correlazione tra
inadeguata risposta immunitaria, infiammazione cronica di basso grado e flogosi
cerebrale con problematiche oltre che di stanchezza e depressione, di scarsa
resistenza psicofisica con malessere dopo sforzi anche minimi, disturbi del
sonno, rallentamento neuropsicomotorio. La gravità del quadro clinico dipende
da diversi fattori, in più l'andamento varia da un quadro clinico stabile, ben
gestibile, ad un graduale peggioramento ed in alcuni casi fortunati anche ad un
miglioramento. Non è possibile esprimersi su una prognosi plausibile, ci sono
troppe variabili. Bisognerebbe interpellare uno specialista di CFS per una
corretta valutazione della paziente. I pazienti affetti da CFS come la sig.ra RI
1 vanno ascoltati e presi in carico a livello multidisciplinare. Sono presenti
sufficienti elementi per giustificare una incapacità lavorativa.” (doc. XXII/1)
Tale certificato, che peraltro
nemmeno indica chiaramente in che misura l’assicurata sarebbe inabile al
lavoro, non permette di concludere diversamente, non apportando alcun elemento
nuovo e limitandosi in sostanza a ribadire quanto già affermato nel precedente
certificato del 2 dicembre 2021, sul quale il __________ ha, come dianzi
esposto, dettagliatamente preso posizione nel suo complemento del 17 febbraio
2022 (doc. XVIII/1).
Né del resto il rapporto
operatorio del 14 febbraio 2022 relativo al distacco della retina all’occhio
destro (doc. E), che peraltro sembra essersi svolto senza problemi e che non
attesta alcuna inabilità lavorativa, permette di concludere altrimenti.
E questo a prescindere dal fatto
che, richiamato il principio per cui per
la giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola
sui fatti che si sono realizzati fino alla resa del provvedimento contestato (cfr.
DTF 132 V 220 consid. 3.1.1), detta problematica sarebbe tuttavia
insorta successivamente alla decisione contestata del 15 settembre 2021 e non potrebbe
quindi trovare considerazione in questa sede, ma dovrebbe se del caso, ossia
qualora dovesse causare un’inabilità lavorativa – fatto questo che sulla base
del certificato prodotto non sembra il caso – essere valutata nell’ambito di
una nuova domanda di prestazioni che l’assicurata ha la facoltà di presentare.
Le censure, nuovamente espresse
negli scritti dell’8 aprile e 19 maggio 2022 (XXII e XXVI) della patrocinatrice
della ricorrente, riferite in particolare alla mancata considerazione della
diagnosi di
miocondriopatia e CFS
, si esauriscono sostanzialmente in una
lista di pubblicazioni sull’argomento e, quindi, di allegazioni teoriche, ma
nulla mutano alla valutazione del caso concreto.
Valutazione di tale quadro
patologico che per contro è stata effettuata attentamente, come detto, dal __________.
Come già detto, in merito si sono espressi ripetutamente i periti e in
particolare la dr.ssa __________. Nella perizia del __________ in effetti la
specialista aveva rilevato che gli esami riguardanti il metabolismo
ossidativocellulare mitocondriale effettuati in laboratorio non rientravano nei
criteri classificativi internazionali della
sindrome da stanchezza cronica
CFS
. Ha fatto notare che, fatta eccezione per i test necessari
all'esclusione di altre condizioni patologiche, non esistono tutt'oggi test
diagnostici per la CFS, a meno che non facciano parte di un protocollo di
ricerca, ricordando che questi test sono comunque eseguiti a scopo di ricerca e
non sono utili né per la diagnosi, né per il management terapeutico. La
consulente ha pure sottolineato la difficoltà di inquadrare clinicamente il
sintomo di stanchezza, “
sia per la soggettività dell'espressione
sintomatologica, in quanto sintomo prevalentemente descrittivo e collegato al
sistema auto-referenziante dell'individuo, che ne è affetto, sia per l'assenza
di marcatore biologici o indagini strumentali ed esami clinici, che permettono
di quantificarla”.
Ha quindi ricordato che la sindrome di CFS è comunque
una diagnosi di esclusione, restando in ogni modo numerose incertezze e aree
grigie esistenti nella letteratura tra gli esperti per questa sindrome
particolarmente complessa e spesso sfuggente ad un inquadramento rigido. Nel caso
dell’assicurata, i dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso, con alcuni tender
points positivi e indicazioni funzionali, la portavano a porre la diagnosi di
reumatismo delle parti molli o fìbromialgia, senza tuttavia alcuna ripercussione
sulla capacità lavorativa. Ha pure precisato che sia la stanchezza cronica, che
la fìbromialgia e il reumatismo delle parti molli condividevano sintomi
soggettivi e riferiti comuni ad entrambe ed assenza di biomarkers specifici
diagnostici. Tali conclusioni sono state confermate dalla specialista nella sua
ulteriore presa di posizione del 9 marzo 2021 (doc. AI pag. 677). Nuovamente
interpellata al riguardo, il 5 gennaio 2022, la dr.ssa __________ ha in merito
fatto valere come segue:
"
In
risposta al ricorso della Signora RI 1 confermo che non esistono esami di
laboratorio o marcatori biologici o morfologici o altre metodiche specifiche validate
da linee guida internazionali, in grado di diagnosticare questa patologia. Non
è infatti chiaro se lo stress ossidativo dei processi autoimmuni possa essere
utilizzato per supportare un modello di sviluppo della malattia. Si dice che Io
stress ossidativo causi "disfunzione mitocondriale" nella CFS
(Chronic Fatigue Syndrome). L'importanza dello stress ossidativo e, tra le altre
cose, il disturbo mitocondriale correlato ha un ruolo nella fisiopatologia di
numerose e differenti patologie (autoimmuni o neurodegenerative, fibromialgia),
come per esempio nella malattia di Huntington svolgono un ruolo. l radicali
metabolici possono senza dubbio causare danni cronici alle cellule nervose e
muscolari, fino alla morte cellulare inclusa. Ma questo danno mitocondriale non
spiega perché i pazienti affetti da CFS sperimentino "solo"
stanchezza anormale e non sintomi di demenza, malattia del motoneurone o
degenerazione muscolare. l processi autoimmuni sono anche usati ripetutamente
per spiegare la CFS. Infatti, sintomi di stanchezza si possono osservare anche
in diverse malattie infiammatorie, presumibilmente mediate da citochine e altri
mediatori infiammatori. Tuttavia, le prove disponibili sono estremamente deboli
sul fatto che ciò porti anche allo sviluppo di una CFS indipendente. Sono
possibili alcune anomalìe minori del sistema immunitario. Possono essere
chiamate collettivamente disregolazione del sistema immunitario. Per questo non
esistono esami di laboratorio o marcatori biologici o morfologici o altre
metodiche specifiche validate da linee guida internazionali, in grado di
diagnosticare questa patologia, ma solo studi sperimentali.
In data 11.2.2017 il Dr. med. __________, descriveva una sindrome
neurovegetativa migliorata dopo assunzione di Testoviron (Ifl ogni 15 giorni)
per cambio di genere per transessualismo donna-uomo (ICD-10 F64.0) dal 2014.
La sindrome neurovegetativa descritta da Dr. __________, né
tantomeno la sindrome da stanchezza cronica non rappresentano un' indicazione
terapeutica né assoluta né relativa ( se non per motivi endocrinologici
associati ad una diagnosticata disforia di genere e come prescritto da
endocrinologo), né una giustificazione medica rimborsata da Cassa Malati per
l'uso prolungato di testosterone per i noti gravi effetti collaterali sistemici
ed in particolare endocrinologici nella fattispecie, se non per una precisa
indicazione endocrinologica specifica di trattamento ormonale mirato da
un'indicazione medica specifica; lo specialista endocrinologo comunque
concludeva che non vi sono diagnosi dal punto di vista endocrinologico con
ripercussioni sulla capacità lavorativa (rapporto medico del 20.3.2019 del Dr.
med. __________ specialista endocrinologo, __________ (277-282). Dal punto di
vista endocrinologico non vi sono controindicazioni per l'attività lavorativa.
Non vi sono diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa. Diagnosi
senza ripercussione sulla capacità lavorativa: transessualismo donna-uomo
(ICD-10 F64.0) in cura con trattamento ormonale per cambio di genere. Da un
punto di vista della capacità lavorativa la prognosi è buona e non vi sono
incapacità lavorative dal punto di vista endocrinologico.” (doc. XVIII/1 pag.
8)
Sul tema della Chronic Fatigue
Syndrome e del disturbo mitocondriale ripetutamente invocato dalla ricorrente, questo
TCA rinvia quindi alle predette considerazioni espresse da un medico
specialista, dopo attento e approfondito esame sia della problematica teorica
che nella fattispecie concreta.
Sia peraltro anche rilevato che
il __________, come detto, ha concluso che i disturbi lamentati dell’assicurata
erano da lei parzialmente amplificati e non trovavano riscontro nei reperti
organici oggettivabili, esclusa essendo quindi la presenza di una malattia
sistemica (segnatamente di una fibromialgia invalidante).
Né del resto le ripetute critiche
mosse alla valutazione psichiatrica eseguita dal dr. __________, il quale si è
espresso sulle condizioni dell’assicurata in ben tre occasioni senza modificare
la sua presa di posizione, contengono elementi nuovi o sono suffragati da certificazioni
di specialisti in psichiatria. La motivazione per cui l’assicurata sarebbe “
al
momento impossibilitata di sottoporsi a visita medica psichiatrica
” (doc.
XXVI) non apparendo né motivata né plausibile.
Come detto, la perizia del __________
ha eseguito la sua valutazione sulla base di un approfondito esame delle
condizioni dell’assicurata, avvalendosi della competente valutazione di ben sei
specialisti nelle varie discipline interessate, formulando quindi una
valutazione consensuale che ha tenuto conto della globalità delle affezioni di
cui l’assicurata è portatrice (doc. AI pag. 379), non ha omesso di approfondire
la severità e la persistenza dei disturbi psichiatrici, non tralasciando di
precisare anche i motivi per i quali occorreva tuttavia negare ogni valenza
invalidante.
Richiamato il principio
giurisprudenziale per cui in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008
del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché
alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante
attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art.
28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano
un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una
perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi
accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29
settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi
menzionati; cfr. sopra al consid. 2.6), le differenti conclusioni della dr.ssa __________
– che
peraltro si definisce non
esperta della problematica –
non consentono, alla luce delle coerenti e
convincenti argomentazioni del __________, di scostarsi dalle conclusioni
tratte da quest’ultimo.
2.9.3.  Occorre quindi concludere che
l’assicurata non ha prodotto documentazione rilevante o fornito elementi che
consentano in qualche modo a questo Tribunale di considerare inattendibili le
conclusioni del __________ e del SMR e, quindi, dell’Ufficio AI, dalle cui
conclusioni in merito alla capacità lavorativa della decisione contestata non è
quindi possibile dipartirsi. Né del resto l’assicurata ha prodotto
documentazione attestante un danno alla salute d’entità maggiore, la presenza
di altre patologie invalidanti o un peggioramento successivo alla perizia e
entro la data della decisione contestata (ribadito che per costante
giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola sui
fatti che si sono realizzati fino al momento del provvedimento contestato; cfr.
DTF 132 V 220 consid. 3.1.1).
Va qui ricordato che se da una
parte
la procedura davanti al
TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il
giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva
che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata
dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158
consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di
collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare –
ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo
alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti
rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V
264 consid. 3b con riferimenti).
Del resto val la pena di
nuovamente ribadire che le conclusioni del __________ sono stata avallate
integralmente anche dal SMR (cfr. le Annotazioni del 27 novembre 2020, 14
settembre 2021 e 17 febbraio 2022; doc. AI pag. 600, 690, doc. XVIII/2). A
proposito del medico SMR non va dimenticato che
per l’art. 59
cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI
per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono
la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo
l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le
mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti
per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi. Scopo e
senso del disposto come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per
gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti
sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche
conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità
funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara
separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla
base delle indicazioni del SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può
ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza
9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in
SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).
Alla luce delle risultanze di cui
sopra, questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene
quindi elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno
dell'assicurata sino all'emanazione della decisione contestata (in concreto: il
15 settembre 2021) data che, come detto, segna il limite temporale del potere
cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215
consid.
3.1.1 e riferimenti
), senza che si renda necessario l'esperimento di
ulteriori accertamenti.
Al
riguardo, va fatto presente che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre
prove (valutazione anticipata delle prove
cfr. DTF 130 II 425 consid.
2.1 con rinvii
). Un tale modo di
procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.
2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4
cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d). Considerato come la ricorrente non abbia apportato indizi
concreti atti a minare l’affidabilità della perizia fatta eseguire
dall’amministrazione, la sua richiesta di essere fatta oggetto di un nuovo
accertamento medico, segnatamente nella forma di una perizia giudiziaria ad
opera di “specialisti della CFS dell’ospedale universitario di __________”, va
disattesa. Per gli stessi motivi non vi è motivo di rinviare gli atti
all’amministrazione per accertamenti ulteriori.
Occorre peraltro in questa sede
nuovamente sottolineare come per la giurisprudenza il giudice si scosta dalle
risultanze peritali solo in presenza di elementi oggettivamente verificabili
non presi in considerazione nell’ambito dell’esame peritale e sufficientemente
pertinenti per rimettere in causa le conclusioni dell’esperto (cfr. STF
8C_55/2019 del 22 maggio 2019), ciò che non si avvera nel caso di specie.
Vanno respinte le allusioni
relative a mancanza di obiettività da parte degli specialisti __________. Per i
motivi già evocati al consid. 2.6.4 che precede, non vi sono motivi per
dubitare della loro serietà e professionalità.
Infine, circa la censura
riguardante il fatto che i periti non si sarebbero consultati, il __________ ha
ribadito correttamente che
la giurisprudenza prescrive che la teleconferenza
deve essere eseguita in presenza di incapacità lavorativa attestata almeno da
due periti, affinché venga stabilito se le incapacità lavorative vanno sommate
o integrate, perché questa è una competenza squisitamente medica e non legale.
(pag. 18).
In effetti, a proposito della
valutazione globale delle patologie, va qui ricordato che secondo l’Alta Corte,
per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di
diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni,
bensì si deve far capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata
discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati (cfr. STF 9C_330/2012
del 7 settembre 2012; 9C_913/2012 del 9 aprile 2013; SVR 2008 IV Nr. 15).
La
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di
principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA I 338/01 del 4
settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485; cfr. anche le STFA I
606/03 del 19 agosto 2005 e
I
514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45).
Nella fattispecie, richiamati
questi principi giurisprudenziali, stante l’assenza di alcuna certificazione di
inabilità da parte dei consulenti, non essendoci quindi da valutare la
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, questo TCA conviene con il __________ circa la non
necessità di una valutazione plenaria in teleconferenza tra i periti atta a
valutare in maniera globale le ripercussioni delle diverse patologie sulla
capacità lavorativa residua dell’assicurata. Questo a prescindere dal fatto che
il __________ ha nondimeno dichiarato che i periti abbiano nondimeno discusso tra
di loro in merito agli esiti degli esami eseguiti.
Non esistono pertanto carenze
procedurali, rilevato peraltro come al referto peritale (e ai successivi
complementi) i periti interpellati abbiano regolarmente accluso le rispettive
firme.
Pertanto, visto quanto sopra,
ritenuta la perizia multidisciplinare del __________ del 25 novembre 2020 - la
quale rispecchia tutti i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla
giurisprudenza (cfr. consid. 2.4 e 2.5) e alla quale va quindi attribuita piena
forza probante -, e i complementi del 2 settembre 2021 e 17 febbraio 2022 e gli
affidabili pareri del medico SMR (
sul
valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR cfr. STF I 938/05 del 24 agosto 2006;
cfr. anche sopra al consid. 2.6) e richiamato pure il principio per cui
l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi, ma la conseguenza dei
danni alla salute sulla capacità lavorativa (STF 9C_49/2012 consid. 6), il
TCA ritiene dimostrato con il
grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle
assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti
ivi citati)
che i disturbi accusati dall’assicurata non siano di entità
tale da provocare limitazioni significative dal punto di vista funzionale e che
l’assicurata, fatta eccezione per i periodi di inabilità lavorativa completa in
ogni attività dal 14 agosto al 15 novembre 2018 e dal 23 luglio al 24 ottobre
2019, vada considerata abile in misura completa nell’attività abituale e in
attività adeguate.
2.10.  In assenza quindi di un’inabilità
lavorativa e di una conseguente
incapacità al lavoro (art. 6
LPGA) di almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione
(art. 28 cpv. 1 LAI; cfr. sopra al consid. 2.3),
a ragione con la decisione
censurata l'Ufficio AI non ha riconosciuto alla ricorrente alcuna prestazione
AI.
Nella decisione contestata
l’amministrazione ha inoltre a ragione osservato che non sarebbe comunque
dovuta alcuna prestazione nemmeno volendo considerare le inabilità lavorative,
di breve durata, ammesse dagli assicuratori __________ e __________ (inabilità
del 100% dal 19 aprile 2016 al 27 giugno 2016, 50% dal 16 settembre al 27
ottobre 2016, 100% dal 27 ottobre al 19 novembre 2016, 50% dal 19 novembre 2016
al 5 dicembre 2016, 100% dal 5 dicembre 2016 al 1. gennaio 2017, 50% dal 1.
gennaio al 1. marzo 2017 e in seguito dello 0%), considerato come non sarebbe
in ogni caso assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità lavorativa
con una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una conseguente
perdita di guadagno (doc. AI pag. 692).
Ne consegue
che la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
All’assicurata
va comunque fatto nuovamente presente che il
presente giudizio non pregiudica infatti eventuali suoi diritti nei confronti
dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla
data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere
cognitivo del giudice (DTF 130 V 140 e 129 V 4).
2.11.  Secondo l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto (cfr. la
disposizione transitoria dell’art. 83 LPGA in combinazione con gli art. 61 lett.
a e f
bis
LPGA nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021) la procedura
di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di
controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle
spese è determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7
aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le
spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente, la quale
ha tuttavia
postulato l’assistenza
giudiziaria gratuita con gratuito patrocinio.
2.12.  Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve
essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. L'art. 28
cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito
patrocinio è retta dalla Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio
d’ufficio [LAG], nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011.
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in
principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato
è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b).
Per
valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la
giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra
del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13
pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti,
aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20
settembre 2004).
Il
gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale che amministrativa,
può essere riconosciuto solo ad avvocato patentato che adempie per analogia le
condizioni di iscrizione al registro ai sensi dell’art. 8 cpv. 1 LLCA (cfr. STF
9C_740/2016 del 31 gennaio 2017; STF 8C_399/2007 del 23 aprile 2008; STFA 2
marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132
V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso
un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non iscritto in un albo
cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181).
Nel
caso concreto, dal certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e
dai relativi documenti allegati risulta che la
ricorrente, nubile
e senza attività lucrativa, percepisce delle prestazioni dall’assistenza sociale
(V). L’assicurata non possiede inoltre le necessarie conoscenze giuridiche, per
cui l’intervento di un rappresentante legale appariva giustificato e di primo
acchito il ricorso non pareva essere considerato privo di fondamento.
D’altro canto, essendo l’avv. __________,
la quale risulta
iscritta all’albo degli avvocati del Canton __________
(cfr. Anwalts- und Notariatsregister consultabile online su
https://www.belogin.directories.be.ch/eanr/publication/ui/search
),
im
piegata presso un’associazione senza fine economico ai
sensi degli art. 60segg CCS e assimilabile ad un’organizzazione riconosciuta di
utilità pubblica (cfr. art. 1 degli Statuti della RA 1, reperibili sul sito,
secondo cui “RA 1
bezweckt als Selbsthilfeorganisation die
Wahrung, Förderung und Durchsetzung der Interessen von Menschen mit Behinderung
in sozialer, wirtschaftlicher, beruflicher, rechtlicher und gesellschaftlicher
Hinsicht”
; cfr. __________
) ed essendo quindi
intervenuta nella presente procedura a nome e per conto della RA 1 (cfr.
procura agli atti quale doc. A), i requisiti cumulativi per la concessione
dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata appaiono adempiuti (cfr.
DTF 132 V 200 consid. 5.1.3 con riferimenti; cfr. anche STF 8C_78/2019 del 10
aprile 2019 consid. 7.1 e 7.2).
Il
gratuito patrocinio va quindi concesso, riservato l'eventuale obbligo di
rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurata dovesse in futuro
migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; Kieser, Kommentar ATSG, 2003, ad art.
61, n. 93; cfr. art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella
procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA I 569/02 del 15 luglio
2003 consid. 5; U 234/00 del 23 maggio 2002 consid. 5a, parzialmente pubblicata
in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6). Inoltre la ricorrente è per il
momento esonerata dal pagamento delle spese processuali che sarebbero a suo
carico (STF I 885/06 del 20 giugno 2007).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
respinto
.
2.  L’istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio è
accolta
.
§ Di
conseguenza RI 1 è ammessa al gratuito patrocinio della RA 1.
3.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese, per complessivi fr.
500.--, sono a carico della ricorrente. A seguito della concessione
dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte dallo Stato.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta
in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti