ti_gerichte · 32.2014.79 · 2014-05-12 · it
Richiesta di revisione per peggioramento dello stato di salute (disturbi di natura somatica). Rinvio per nuovi accertamenti dal punto di vista angiologico, in quanto non si può ammettere con sufficiente tranquillità che l'assicurato è abile al 100% in attività adeguate

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2015 32.2014.79
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2015 32.2014.79
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2015 32.2014.79

__________accomandata
Incarto
n.
32.2014.79
LG
/
sc
Lugano
26 maggio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 giugno 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 12 maggio 2014 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 1971, da
ultimo attivo in qualità di gessatore, in data 8 marzo 2001 ha inoltrato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (rendita) indicando
di essere affetto da “
ernia discale, discopatia della schiena
” (doc. AI
1-1/5).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medici ed economici del caso, l’UAI con la decisione del 15 marzo 2004,
cresciuta incontestata in giudicato, ha attribuito all’assicurato una mezza
rendita a far tempo dal 1° marzo 2001 (doc. AI 49-1).
1.3.   In sede di revisione della
rendita avviata nel 2005, su richiesta del medico curante Dr.ssa __________
(doc. AI 53-1), l’Ufficio AI, dopo aver sottoposto il caso all’esame del SMR,
con la decisione su opposizione del 4 settembre 2007 (doc. AI 75-1), ha
respinto la richiesta di aumento della rendita d’invalidità (doc. AI 63-1).
1.4.   Contro questa decisione
l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al
TCA postulando, previo esperimento di una perizia multidisciplinare -
neurologica e psichiatrica -, il riconoscimento di una rendita intera di
invalidità (doc. AI 76-3).
1.5.   Il TCA, con sentenza
32.2007.316 del 16 ottobre 2008, ha respinto il gravame concludendo che a
giusta ragione l’Ufficio AI ha confermato il diritto a una mezza rendita
d’invalidità sulla base delle valutazioni del SMR (doc. AI 82-1).
1.6.
In sede di
revisione
della rendita, avviata nel mese di febbraio 2010 (doc. AI 85-1), l’UAI con la comunicazione
del 14 giugno 2010 ha confermato l’erogazione della medesima rendita
d’invalidità (doc. AI 89-1).
1.7.   L’assicurato, per il tramite
del medico curante Dr.ssa __________, nel giugno 2012 ha inoltrato una nuova richiesta di revisione della rendita per un peggioramento “
dei dolori
alla schiena e, specialmente, alle gambe
” (doc. AI 92-1).
1.8.   Esperiti gli accertamenti
medici del caso, l’UAI con il progetto di decisione del 20 dicembre 2012 ha respinto la richiesta di aumento della rendita d’invalidità inoltrata dall’assicurato (doc.
AI 102-1).
1.9.   A seguito delle osservazioni
inoltrate dall’avv. RA 1, per conto dell’assicurato (doc. AI 106-1, 109-1),
l’UAI ha predisposto nuovi accertamenti peritali a cura del Dr. __________
(perizia reumatologica), del Dr. __________ (perizia angiologica) e del Dr. __________
(perizia psichiatrica) (doc. AI 117-1, 120-2, 125-1).
1.10.   Esperiti questi accertamenti, l’UAI
con la decisione del 12 maggio 2014 ha confermato il progetto di decisione e
respinto la richiesta di aumento della rendita (doc. AI 146-1).
1.11.   Contro questa decisione
l’assicurato, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo
ricorso al TCA postulando in via principale l’annullamento della decisione
impugnata e il riconoscimento di una rendita intera, mentre in via subordinata
ha chiesto il rinvio degli atti per l’esecuzione di una perizia specialistica
angiologica e quindi il riconoscimento di una rendita intera (doc. I).
L’insorgente ha contestato
le valutazioni mediche svolte dall’amministrazione, in particolare le
conclusioni del Dr. __________ e del Dr. __________, sulla base delle
certificazioni dei medici curanti Dr.ssa __________, Dr. __________, Dr. __________
e Dr. __________ (doc. I).
1.12.   Il 27 giugno 2014 l’avv. RA 1
ha informato il TCA che l’assicurato sarebbe stato ricoverato in data 7 luglio
2014 per una visita angiologica (doc. IV).
Il doc. IV e l’allegato
sono stati inviati all’UAI per conoscenza (doc. V).
1.13.   In risposta, l’UAI si è
riconfermato nel proprio provvedimento confermando la piena capacità lavorativa
per attività adeguate sulla base delle valutazioni reumatologica e angiologica.
Per contro, la perizia del Dr. __________ non viene ritenuta coerente e,
soprattutto concludente (doc. VI+bis).
1.14.   Il 25 luglio 2014 il
rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA il rapporto provvisorio,
datato 7 luglio 2014, dell’__________ di __________ e lo scritto del 17 luglio
2014 del Dr. __________.
Secondo l’avv. RA 1 gli esami
dell’__________ smentiscono le conclusioni dell’UAI (doc. VIII).
Per quanto riguarda la
patologia psichiatrica, l’insorgente ha censurato le critiche dell’UAI alla
perizia del Dr. __________, sollevate solo in sede di risposta. L’avv. RA 1 ha
quindi chiesto in via subordinata che il punto 2 del petitum ricorsuale venga
completato consentendo al Dr. __________ di prendere posizione sulla risposta
dell’UAI (doc. VIII).
Il doc. VIII è stato
inviato all’UAI per osservazioni (doc. IX).
1.15.   Con le osservazioni del 3
settembre 2014 l’UAI, dopo aver sottoposto la documentazione medica prodotta
dall’avv. __________ al vaglio del SMR e del Dr. __________, si è riconfermato
nelle proprie conclusioni (doc. X+1-4).
Le osservazioni dell’UAI
sono state inviate al rappresentante di RI 1 per conoscenza (doc. XI).
1.16.   L’avv. RA 1 – in data 9
settembre 2014 – si è riconfermato nelle proprie argomentazioni rilevando che
l’amministrazione non ha voluto approfondire la problematica angiologica, come
suggerito invece dai medici curanti Dr. __________ e Dr. __________. Se lo
avessero fatto – sempre secondo il patrocinatore – “
avrebbero scoperto una
nuova problematica angiologica legata, questa volta, alla vena comune iliaca
sinistra
” (doc. XI).
Per quanto riguarda
l’aspetto psichiatrico, il legale ha criticato l’UAI per non aver indicato
nella risposta di causa la presa di posizione del Dr. __________ del 19
dicembre 2013 (doc. XI).
Il doc. XI è stato inviato
per conoscenza all’UAI (doc. XII).
1.17.   Il 20 ottobre 2014
l’insorgente ha trasmesso a questa Corte la valutazione del 13 ottobre 2014 del
Dr. __________ (doc. XIII).
Il doc. XIII e l’allegato
sono stati inviati all’UAI per osservazioni (doc. XIV).
1.18.   L’UAI, dopo aver sottoposto il
referto del Dr. __________ all’esame del SMR, ha confermato la decisione
impugnata (doc. XV+bis).
I doc. XIV e XV+bis sono
stati trasmessi all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XVI).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione a sapere se vi sia stato o meno un peggioramento delle patologie
invalidanti di cui è affetto RI 1 giustificante, in via di revisione, l’aumento
del grado d’invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1
LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità
al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno
alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione,
sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in
vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una
rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono
invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a
un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA
il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Nel confronto dei redditi
la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità,
come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche
e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit,
p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra
parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il
TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
S
econdo
la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere
sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).
2.2.
Se il
grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di
una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità,
è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano
provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado
d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata
inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado
d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato
in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI).
Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per
grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era
insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni
previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento
determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni
dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo
si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener
conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso
perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma
anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel
tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza
ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di
modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività
lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue
conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante
(DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p.
323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione
di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche
dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di
guadagno.
D'altra parte la modifica
deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in
relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni caso la revisione
della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della
decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non
basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia
giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29
aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per stabilire in concreto
se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in
particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale
iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova
decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 133 V 108, 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit.,
pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997,
pag. 258).
Circa
gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad
un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI
stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno
del secondo mese che segue la notifica della decisione.
2.3.
Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica,
il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità
tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua
capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta Corte
ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute
psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai
sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie
mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non
sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la
giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre
1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I
148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06
del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento
di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa
da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.4.   Per
poter
graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve
disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente
da altri specialisti.
Il
compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008;
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate.
Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti,
i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
In una sentenza di
principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul
Müller e del Dr. iur. Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata
alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione
(consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che
attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie
procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti
dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica
(consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare
dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei
mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle
tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e
uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei
diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze
l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale
impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale
federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza
secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata
spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad
esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento
della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità
giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA
1997
Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi
sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale
federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard
processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà
decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Al riguardo la giurisprudenza federale
sottolinea costantemente che occorre tenere conto della differenza, a livello
probatorio, tra mandato di cura e mandato peritale (cfr. STF 9C_457/2012 del 28
agosto 2012, consid. 6.2).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.5.
Con
la decisione del 15 marzo 2004, cresciuta incontestata in giudicato, l’assicurato
è stato messo al beneficio di una mezza rendita d’invalidità, a far tempo dal 1°
marzo 2011, sulla base delle perizie, psichiatrica e reumatologica, esperite
dal Dr. __________, rispettivamente dal Dr. __________, su ordine dell’Ufficio
AI (doc. AI 49-1).
Per quanto riguarda l’aspetto
psichiatrico, il Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e
spec. in medicina del lavoro, nella valutazione del 10 dicembre 2002, ha posto la diagnosi psichiatrica, con ripercussione sulla capacità di lavoro, di “
a.Sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4); b. Sindrome da disadattamento
con reazione mista ansioso-depressiva (ICD-10 F43.22)
” (doc. AI 26-6).
Secondo il perito
l’attività lavorativa abituale di manovale edile non è più esigibile, mentre
egli ha ritenuto indicata una riformazione professionale attestando a questo
fine, dal lato prettamente psichiatrico, un’abilità lavorativa al 100% (cfr.
doc. 26-8).
Per
quanto riguarda invece l’aspetto reumatologico, il Dr. __________, FMH in
medicina interna e spec. in reumatologia, nella perizia del 27 dicembre 2002 ha formulato la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di “
Sind.
lombovertebrale cronica senza neurologia: - dolori anamnestici all’arto
inferiore sx e dx; - discopatia L4/5 e L5/S1; - contusione lombare il
02.03.2000 (fattore scatenante)
” (doc. AI 27-9).
Il
perito ha poi attestato un’inabilità lavorativa completa in attività lavorative
pesanti come quelle precedentemente svolte (muratore, gessatore), a decorrere
dal 2 marzo 2000 e, con ogni probabilità, in maniera definitiva (doc. AI 27-10).
Per contro, secondo il
reumatologo, in attività leggere rispettose di determinati limiti funzionali,
dal punto di vista somatico, l’assicurato è completamente abile (doc. AI
27-11).
L’UAI – dopo aver
effettuato il raffronto dei redditi – ha quindi determinato un discapito
economico del 54% (dopc. AI 49-1).
2.6.   Nell’ambito
della revisione della rendita, avviata nel mese di giugno 2012, l’assicurato,
tramite il medico curante Dr.ssa __________, ha fatto riferimento alle
certificazioni del Dr. __________ e del Dr. __________ per motivare il “
peggioramento
dei dolori alla schiena e, specialmente alle gambe
” (doc. AI 92-1).
Vedi, in particolare, il referto
del 12 marzo 2012 del Dr. __________, spec. FMH in neurochirurgia, che a
seguito dei dolori lombari con irradiazione alla gamba sinistra lungo il
polpaccio riferiti dal paziente, ha consigliato una valutazione di tipo
vascolare (doc. AI 92-4) e quello del 31 maggio 2012 del Dr. __________, spec.
FMH in chirurgia e chirurgia vascolare che
ha precisato: “
Visto
che la situazione vascolare non è mai stata considerata nell'invalidità del
paziente credo che la percentuale dell'invalidità debba essere ridiscussa sotto
i nuovi aspetti. Il problema venoso può spiegare in grande parte il dolore del
paziente, soprattutto i crampi
” (doc. AI 92-2).
Da parte
sua, il Dr. __________, in data 24 maggio 2012, ha indicato come tutto sommato probabile che il paziente soffra di una sindrome vestibolare
periferica recidivante e consigliato una RM cerebrale (doc. AI 92-7).
Successivamente il neurologo ha precisato che la RM non ha mostrato reperti
significativi (doc. AI 99-15).
Sulla base
di questa documentazione il Servizio medico regionale (SMR) dell’AI ha deciso
di entrare nel merito della domanda di revisione (doc. AI 94-1).
Con il
rapporto del 14 dicembre 2012 (doc. AI 101-1) il Dr. __________ del SMR, dopo
aver valutato la documentazione medica agli atti (rapporto Dr. __________
dell’8 agosto 2012, doc. AI 97-1, rapporto Dr. __________ del 29 agosto 2012,
doc. AI 98-1, la RM del 5 giugno 2012, doc. AI 99-16 e il rapporto della Dr.ssa
__________ del 2 settembre 2012, doc. AI 99-1) ha definito stazionaria la
situazione (doc. AI 101-3) e l’UAI, nel progetto di decisione, ha respinto
l’aumento della rendita (doc. AI 102-1).
In sede di
osservazioni al progetto di decisione del 20 dicembre 2012 (doc. AI 109-1) il
ricorrente ha prodotto lo scritto dell’11 febbraio 2013 del Dr. __________ il
quale ha contestato il rapporto del SMR che non ha citato in maniera corretta
le sue conclusioni dell’8 agosto 2012:
"
…la mia valutazione non viene citata in maniera corretta. Ho scritto
che il paziente non può stare più di 30 minuti in posizione seduta o eretta.
Se una giornata lavorativa media è di 8 ore, questo
significa che per 7 ½ ore il paziente non può stare ne seduto ne in piedi.
Questo secondo me è un grave impedimento per la capacità lavorativa” (doc. AI
108-1).
L’insorgente
ha quindi prodotto il rapporto del 27 febbraio 2013 del Dr. __________, spec.
FMH in angiologia, il quale ha osservato una “
grave forma di insufficienza
venosa profonda con importante sindrome post-trombotica associata a
problematiche alla schiena già note
” (doc. AI 111-1). Secondo il Dr. __________
questi due fattori rendono probabilmente “
incompatibile la situazione con
un’attività lavorativa di nessun tipo
” (doc. AI 111-1).
Alla luce
della documentazione medica agli atti, l’amministrazione ha quindi deciso di
predisporre una valutazione angiologica (Dr. __________) e una valutazione
reumatologica (Dr. __________) (doc. AI 116-1).
Per quanto
riguarda la patologia angiologica
, l’assicurato è stato sottoposto ad un
accurato esame, grazie al consulto specialistico del Dr. __________, spec. FMH
in medicina interna e angiologia, il quale nel referto del 14 maggio 2013 è
giunto alle seguenti conclusioni:
"
(…)
A destra
moderata
insufficienza valvolare sulla vena poplitea, corto riflusso che si estende su
una gemellare interna ma che si spegne relativamente rapidamente. Non altre
ripercussioni d'insufficienza venosa distale.
A sinistra
l'asse
femoro-femorale è pervio, gli assi safenici sono normali. Non vi è riflusso
fino a livello della vena poplitea dove essa è dilatata ed insufficiente. Il
riflusso si estende piuttosto sulle vene gemellari interne, l'asse
tibio-peroneo è coinvolto solo prossimalmente poi in distalità sia le fibulari
che le vene tibiali posteriori sono di calibro normale e non rifluenti.
L'esame ecografico non permette di mettere in
evidenza residui post-trombotici, possono essere visualizzate le valvole venose
dove il riflusso è prevalentemente centrale senza distruzione valvolare stessa
(immagini a disposizione).
Si tratta quindi di un'insufficienza venosa cronica
dell'arto inferiore sinistro dell'asse popliteo-crurale, presente parzialmente
anche a destra. Non ho elementi per una sindrome post-trombotica chiara ma
l'insufficienza venosa è conclamata e per il momento è definibile ancora stadio
C3 secondo CEAP con edema clinicamente ben contenuto dall'elasto-compressione”
(doc. AI 120-2).
Per quanto riguarda invece la patologia reumatologica
,
l’assicurato è stato sottoposto all’esame del Dr. __________, spec. FMH in
reumatologia e medicina interna, che nel referto del 18 settembre 2013 ha diagnosticato con ripercussioni sulla capacità lavorativa una “
Sindrome lombovertebrale
cronica senza neurologia su/con: - discopatia L4/5 e L5/S1; Sindrome cervicale
cronica senza neurologia su/con: - discopatia C6/7”
(doc. AI 123-8).
Secondo il
Dr. __________, che aveva esaminato il paziente nel 2002 (perizia del 27
dicembre 2002, doc. AI 27-1), non vi è alcun elemento oggettivo in grado di far
ritenere un peggioramento della situazione del paziente. “
L’unica differenza
è semmai legata all’enorme componente funzionale, con un’amplificazione di
tutta la sintomatologia, così che la discrepanza tra i reperti obiettivi e
quelli dei disturbi oggettivi è persino nettamente più importante che non nel
2002. La componente funzionale è in questo caso nettamente predominante
rispetto alle problematiche di natura organica o somatica
” (doc. AI 123-9).
Secondo il
perito, i disturbi obiettivabili rilevanti sono le alterazioni degenerative
radiologiche a livello cervicale e lombare. I limiti funzionali risultano – a
suo parere – sovrapponibili a quelli descritti nella perizia del 2002 (doc. AI
123-9+10).
L’assicurato
è dunque, a mente del perito, inabile in attività pesanti come quelle svolte in
precedenza di muratore / gessatore, mentre pienamente abile, sia in termini di
rendimento che di orario, in un’attività adatta (doc. AI 123-10).
In conclusione, il Dr. __________
ha preso posizione anche sulla valutazione globale delle due patologie
rilevando quanto segue:
"
Le
conclusioni di questa perizia sono state discusse telefonicamente con il Dr. __________
in data 22.08.2013. Anche da parte sua è stata notata una grossa discrepanza
tra i disturbi soggettivi ed i reperti obiettivi. Per tanto, anche sommando
l’aspetto reumatologico e quello flebologico, il paz. è da ritenere abile al
lavoro in maniera completa per un’attività lavorativa leggera e variata” (doc.
AI 123-11).
Il medico
del SMR, Dr. __________, alla luce delle conclusioni della perizia
reumatologica ha proposto l’esecuzione di una valutazione peritale psichiatrica
(doc. AI 124-1).
L’assicurato
è stato quindi sottoposto all’esame del Dr. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, che nel referto del 13 dicembre 2013 ha posto la seguente diagnosi:
"
-   Sindrome da disadattamento con tratti depressivi (ICD10
F43.21),
reattiva a condizione medica generale e a preoccupazioni
economiche, senza concomitanti patologie psichiatriche maggiori o                         disturbi
della personalità
Esistente dal 2006
-   Sindrome lombovertebrale cronica su discopatie L4/L5 e L5/S1
-   Sindrome cervicale cronica su discopatia C6/C7
-   Insufficienza venosa cronica dell’asse popliteo-crurale
all’arto       inferiore sinistro
-   Leggera insufficienza venosa cronica dell’asse
popliteo-crurale     all’arto inferiore destro” (doc. AI 127-8).
Secondo il
Dr. __________, le menomazioni qualitative e quantitative a livello psicologico
e mentale
sono conseguenti alla sindrome da disadattamento con tratti
depressivi, reattiva a condizione medica generale e a preoccupazioni
economiche.
A suo parere vi è
un’inabilità al lavoro, in qualsiasi attività, “
in misura non superiore al
20% dal 2006
”
(doc. AI 127-9).
Con scritto del 18
dicembre 2013 la Dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e __________
del CPAS, ha indicato al Dr. __________ - riferendosi alla diagnosi di Sindrome
da disadattamento con tratti depressivi (ICD10 F43.21) - che “
la diagnosi
F43.21 ossia reazione depressiva prolungata concerne ‘uno stato depressivo
lieve verificatosi in risposta all’esposizione prolungata ad una situazione
stressante, ma di durata non superiore ai due anni’ Quindi se esiste dal 2006 è
contraddittorio
” (doc. AI 127-10).
Il 19 dicembre 2013
il perito ha quindi risposto in questi termini:
"
dato il
carattere essenzialmente reattivo della psicopatologia e la modesta entità che
la caratterizza la diagnosi può essere modificata in Episodio depressivo di
gravità lieve (ICD10 F32.0), reattivo a condizione medica generale e a
preoccupazioni economiche, senza concomitanti patologie psichiatriche maggiori
o disturbi della personalità.
Come ben sa l’episodio depressivo in generale non ha limiti di
tempo, se non nella durata minima e può essere di tipo reattivo, che è quanto
avviene nel caso in oggetto.
Ovviamente il grado di invalidità da esso determinato rimane
fissato al 20% dal 2006” (doc. AI 127-11)."
Con i rapporti dell’8
gennaio 2014 e del 7 maggio 2014 (dopo aver visionato anche il rapporto del Dr.
__________ del 17 aprile 2014, doc. AI 141-3), il Dr. __________ del SMR, ha
concluso che il quadro clinico e lo stato funzionale sono sovrapponibili a
quelli riscontrati nel recente passato (doc. AI 128-3, 144-1).
L’UAI, con la decisione
impugnata, ha quindi concluso che non si riscontra un peggioramento dello stato
di salute tale da influire sulla capacità di guadagno. Secondo
l’amministrazione, il lieve peggioramento che ha portato ad un’incapacità
lavorativa del 20% in attività adeguate non ha consentito di incrementare il
grado AI del 54% (doc. AI 146-2).
Nella risposta del 7
luglio 2014, l’UAI ha esposto le ragioni che l’hanno indotto a non ritenere
coerente e concludente la perizia psichiatrica del Dr. __________. In
particolare, secondo l’UAI, visto che nella precedente procedura, sfociata con
la sentenza di questo Tribunale 32.2013.194 del 16 ottobre 2008, non era stata
riscontrata alcuna modifica dello stato di salute sino al mese di settembre
2007 (la decisione dell’UAI era del 4 settembre 2007), non può ora essere
sostenuta, come indicato dal Dr. __________ del CPAS, una situazione
invalidante del 20% dal 2006. Si tratta infatti – secondo l’UAI – di una situazione
già verificata dall’amministrazione e dal TCA (doc. VI+bis).
2.7.   Questo Tribunale, chiamato a
verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato accuratamente vagliato
dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo
attenta analisi della documentazione medica agli atti, non può confermare
l’operato dell’amministrazione, in quanto i disturbi di natura somatica non
sono stati chiariti in modo soddisfacente.
2.7.1.   Per quanto riguarda la patologia
psichiatrica, va precisato, in primo luogo, che nella sentenza 32.2007.316
del 16 ottobre 2008, cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte aveva
concluso che non vi era un peggioramento della patologia psichica sino al mese
di settembre 2007.
Il Dr. __________, spec.
FMH in psichiatria e psicoterapia e spec. in medicina del lavoro, il 4 novembre
2002, aveva posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità di lavoro di
“a.Sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4)
b.Sindrome da
disadattamento con reazione mista ansioso-depressiva (ICD-10 F43.22)”
e
un’abilità lavorativa del 100% in un’attività adeguata (doc. AI 27-9).
Le certificazioni del Dr. __________
nel 2007 non mettevano in evidenza – secondo questa Corte – un peggioramento
del quadro psichico rispetto a quanto valutato dal Dr. __________ (cfr.
sentenza 32.2007.316 del 16 ottobre 2008, pag. 19/20).
Nella sentenza citata, il
TCA concludeva poi che le preoccupazioni finanziarie del ricorrente non
costituivano un problema di carattere psicosociale e familiare, in quanto
i fattori psicosociali non rientrano nel novero dei danni alla salute
suscettibili di originare un’incapacità di guadagno ai sensi dell’art. 4 cpv. 1
LAI
(cfr. sentenza 32.2007.316 del 16 ottobre 2008, pag. 20).
Nell’ambito della presente
procedura, alla luce delle considerazioni del Dr. __________, l’UAI ha
predisposto anche una valutazione psichiatrica (doc. AI 124-3, 125-1).
L’assicurato è stato
quindi sottoposto all’esame del Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, che nel referto del 13 dicembre 2013 ha posto la diagnosi, presente dal 2006, di “
Sindrome da disadattamento con tratti depressivi
(ICD10 F43.21), reattiva a condizione medica generale e a preoccupazioni
economiche, senza concomitanti patologie psichiatriche maggiori o disturbi
della personalità
” e ritenuto Radivoje Jokic inabile, dal punto di vista
psichico, in misura non superiore al 20% dal 2006 (doc. AI 127-8).
Nello scritto del 19
dicembre 2013 – successivo allo scritto del 18 dicembre 2013 dellla Dr.ssa __________,
__________ CPAS (doc. AI 127-10) – il perito ha quindi modificato la diagnosi
in “
Episodio depressivo di gravità lieve (ICD10 F32.0), reattivo a
condizione medica generale e a preoccupazioni economiche, senza concomitanti patologie
psichiatriche maggiori o disturbi della personalità
” (doc. AI 127-11).
L’UAI, in sede di
risposta, fondandosi sulla valutazione della Dr.ssa __________ del SMR (doc.
VIbis) ha ritenuto questa valutazione non coerente e inconcludente (doc. VI+bis).
Secondo il medico del SMR
lo status psichico dell’assicurato descritto dalla perizia CPAS non si discosta
da quello riscontrato in occasione della valutazione del Dr. __________ nel
2002. L’aspetto reattivo dettato dalle preoccupazioni sociali non rientra
infatti nell’ambito del danno alla salute (doc. VI+bis).
L’UAI ha poi fatto
riferimento alle conclusioni del medico curante, Dr.ssa __________, che ha
confermato come il paziente non sia in trattamento psichiatrico e che le
problematiche che incidono maggiormente sulla funzionalità lavorativa siano
quelle reumatologiche e vascolari (doc. VI+bis).
L’UAI ha quindi aggiunto
che nella sentenza del TCA del 16 ottobre 2008, non era stato riscontrata
alcuna modifica dello stato di salute sino al mese di settembre 2007, per cui
non può ora essere sostenuta, come indicato dal Dr. __________ del CPAS, una
situazione invalidante del 20% dal 2006 (doc. VI+bis).
Conclusioni che possono
essere fatte proprie dal TCA.
Nella
perizia del 13 dicembre 2013 il Dr. __________ ha indicato che l’insorgente “
ha
continuato
ad
ammettere
di non
avere
particolari problemi sul
piano
psichico
a
parte il
disagio derivante
dal
persistere dei dolori agli arti inferiori e
dalle preoccupazioni
di
natura economica e
per
questo
di non
necessitare
di
alcun sostegno psichiatrico
”
(doc. AI 127-9). Circonstanza questa che è stata evidenziata anche dall’UAI in
sede di risposta (cfr. doc. VI+bis, pag. 3).
Il
perito ha poi evidenziato un quadro ipotimico di lieve entità, senza segni
deponenti per un disturbo di personalità o per una patologia psichiatrica
maggiore. “
Ci sono comprensibili preoccupazioni legate al perdurare dei
disturbi fisici e alla situazione di insicurezza economica derivante dai limiti
ad essi conseguenti sul piano lavorativo, ma che da quanto evidenziato non sono
di entità tale da comprometterlo in misura significativa nella propria capacità
lucrativa
” (doc. AI 127-9).
Alla luce di queste
considerazioni, il TCA non può che condividere le considerazioni dell’amministrazione
che ha ritenuto il quadro psichico di RI 1 sovrapponibile a quello constatato
dal Dr. __________ e dal Dr. __________.
In particolare, per quanto
riguarda le preoccupazioni legate alla situazione di insicurezza economica, già
è stato detto, nella sentenza 32.2007.316 del 16 ottobre 2008, che
i fattori psicosociali non rientrano nel novero dei danni alla salute
suscettibili di originare un’incapacità di guadagno.
Di conseguenza,
dal punto di vista psichiatrico, il TCA non ha ragioni per scostarsi dalle
conclusioni dell’Ufficio AI
che non ha ritenuto concludenti le
conclusioni del perito del CPAS.
2.7.2.   Per quanto riguarda la patologia
reumatologica, l’assicurato è stata sottoposta ad una valutazione
specialistica da parte del Dr. __________, spec. FMH in reumatologia e medicina
interna, il quale nel rapporto del 18 settembre 2013 non ha rilevato alcun
elemento oggettivo in grado di far ritenere peggiorato il quadro clinico
dell’assicurato. A suo parere la sola
differenza
è
semmai
legata
“all’enorme componente funzionale, con
un’amplificazione di tutta la sintomatologia, così che la discrepanza tra i
reperti obiettivi e quelli dei disturbi oggettivi è persino nettamente più
importante che non nel 2002. La componente funzionale è in questo caso
nettamente predominante rispetto alle problematiche di natura orgnaica o
somatica
” (doc. AI 123-9).
Il perito ha
quindi confermato i limiti descritti nella perizia del 2002 e la piena abilità
in un’attività adeguata (doc. AI 123-9+10).
Dal punto di
vista reumatologico, il TCA non ha ragioni per scostarsi da questa valutazione,
che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici
di diverso tenore.
2.7.3.   Per quanto riguarda invece la patologia
angiologica, va innanzitutto precisato che nell’ambito della precedente
procedura sfociata nella sentenza 32.2007.316 del 16 ottobre 2008, l’assicurato
non presentava alcun problema di questa natura.
Con i referti del 3 e del
31 maggio 2012 prodotti in sede di revisione della rendita, il Dr. __________,
spec. FMH in chirurgia e chirurgia vascolare, ha constatato una situazione
venosa del polpaccio sinistro peggiorata e una caviglia decisamente più gonfia
(doc. AI 92-5). Successivamente al duplex venoso effettuato dal Dr. __________
all’arto inferiore sinistro, la situazione non è ritenuta favorevole. Secondo
il Dr. __________ vi è “
un’importante stasi venoso popliteo gemellare dovuto
ad una incontinenza ed a importante ectasia di queste vene
”. La causa
dell’insufficienza venosa profonda con ectasia è ritenuta funzionale oppure
post-trombotica (doc. AI 92-2).
A mente del medico
curante, la percentuale d’invalidità del paziente dovrebbe essere ridiscussa
alla luce di questi nuovi aspetti (doc. AI 92-2).
Nello scritto del 21 maggio
2012 il Dr. __________, spec. FMH in angiologia, ha definito importante la
sintomatologia del paziente al polpaccio sinistro “
tale da dover assumere
dei derivati morfinici
”. Egli ha quindi concluso indicando che vi è una “
Stasi
venosa popliteo/gemellare di origine o funzionale oppure post-trombotica
presente perlomeno da 5/6 anni
”. (doc. AI 97-9).
Nello scritto del 23
ottobre 2012 il Dr. __________ ha diagnosticato la presenza di una “
sindrome
post-trombotica all’arto inferiore sinistro con importante dilatazione/stasi
venosa della vena poplitea e vena gemellare (…) con importante reflusso
valvolare
”. La situazione è definita invariata rispetto al 21 maggio 2012
(doc. XVII1).
ll Dr. __________, in data
11 febbraio 2013, come già esposto al consid. 2.6., ha precisato che
l’assicurato “
non può stare più di 30 minuti in posizione seduta o eretta
”
(doc. AI 108-1), mentre il Dr. __________, il 27 febbraio 2013, ha ribadito la presenza di una “
grave forma di insufficienza venosa profonda con importante
sindrome post-trombotica associata a problematiche alla schiena già note”
che
“rendono probabilmente “incompatibile la situazione con un’attività
lavorativa di nessun tipo
” (doc. AI 111-1, la sottolineatura è del
redattore).
A questo punto,
l’amministrazione ha predisposto una valutazione specialistica a cura del Dr. __________,
spec. FMH in medicina interna e angiologia, che nel referto del 14 maggio 2013
è giunto alle conclusioni esposte al consid. 2.6.
In particolare, lo
specialista ha evidenziato
un'insufficienza venosa cronica
dell'arto inferiore sinistro dell'asse popliteo-crurale, presente parzialmente
anche a destra. Secondo il Dr. __________: “
non vi sono elementi per una
sindrome post-trombotica chiara ma l'insufficienza venosa è conclamata e per il
momento è definibile ancora stadio C3 secondo CEAP con edema clinicamente ben
contenuto dall'elasto-compressione
” (doc. AI 120-2).
In data 17 aprile 2014 il
Dr. __________ ha preso posizione sulla perizia del Dr. __________ e quella del
Dr. __________, rilevando quanto segue:
"
Ho rivisto
in data odierna il sig. RI 1 noto per una sindrome post-trombotica sintomatica
a sinistra caratterizzata da un reflusso valvolare popliteo-gemellare con stasi
venosa al polpaccio ed importanti dolori associati.
L’esame clinico è caratterizzato da una chiara tensione di tutta
la gamba sinistra dovuta alla stasi venosa con lieve discolorazione cianotica
ed evidenziazione delle vene epifasciali nel contesto della sindrome
post-trombotica.
Contesto quindi quanto letto nelle conclusioni del Dr. __________
quando si asserisce che vi sia “una discrepanza tra i disturbi soggettivi e i
reperto obiettivi” in quanto oggettivamente il polpaccio sinistro è nettamente
più teso del destro proprio per le alterazioni emodinamiche venose di cui
sopra.
Dal momento che apparentemente vi sono due opinioni angiologi che
discordi (quella del Dr. __________ e la mia) ritengo logico
procedere
ad una perizia super partes che confermi o meno la
presenza di una
sindrome
post-trombotica significativa al polpaccio sinistro limitante per le attività
lavorative” (doc. AI 141-3).
Con le annotazioni del 7
maggio 2014 il Dr. __________ del SMR non ha ritenuto influente il referto del
Dr. __________ (doc. AI 144-1).
Con lo scritto dell’8
maggio 2014 il Dr. __________ ha confermato le conclusioni del Dr. __________
riguardo alla necessità di una perizia “
super partes
”, eventualmente
presso __________ di __________ (doc. B) e nel successivo breve referto del 17
luglio 2014 ha comunicato all’avv. RA 1 che l’assicurato – affetto da
insufficienza venosa cronica post-trombotica – è stato sottoposto il 7 luglio 2014 a un intervento di angioplastica venosa con posa di stent sulla vena iliaca comune sinistra
(doc. H1/5)
A seguito dell’intervento
di angioplastica, l’UAI ha interpellato il Dr. __________ che si è espresso in
questi termini:
"
Ho preso visione dei documenti da voi fornitemi riguardanti la posa di
stent nella vena iliaca comune sinistra per una sindrome di MayThurner,
dilatazione effettuata all'Inseispital iI 07.07.2014. È stato posato uno stent
14x150mm.
Per quanto riguarda la capacità lavorativa, rispetto alla mia
valutazione del 2013, teoricamente, potrebbe addirittura esservi un
miglioramento della situazione, in ogni caso la procedura invasiva che é stata
intrapresa ha per scopo effettivamente di migliorare la situazione flebologica.
Concordo con il collega Dr.med. __________ sulla
necessità di una rivalutazione e perché no all'Inselspital dove conoscono il
paziente attualmente anche se spero che non vi sia un peggioramento provocato
dalla procedura che é stata effettuata” (doc. X3).
Il Dr. __________
del SMR, nelle annotazioni del 27 agosto 2014, ha ritenuto che sino all’intervento del 7 luglio 2014 non vi siano elementi per riconoscere una
sostanziale modifica dello stato di salute angiologico (doc. X4).
L’insorgente
ha quindi prodotto il rapporto medico del 13 ottobre 2014 del Dr. __________ il
quale ha indicato una situazione funzionale e obiettiva invariata rispetto a
prima dell’intervento di angioplastica (doc. i).
Il Dr. __________
del SMR, nelle annotazioni dell’11 novembre 2014 ha confermato la valutazione peritale del Dr. __________ (doc. XVbis).
Alla luce
della documentazione medica agli atti, il TCA non può condividere le
conclusioni dell’amministrazione circa una capacità lavorativa del 100% in
attività adatte.
Sia il Dr. __________ che
il Dr. __________, entrambi specialisti in angiologia, hanno diagnosticato una
“
Stasi venosa popliteo/gemellare di origine post-trombotica
” con
importanti ripercussioni funzionali e dal profilo della capacità lavorativa
residua. Secondo il Dr. __________, il paziente non può stare né seduto né in
piedi per 7 ½ ore (su di una giornata lavorativa media di 8 ore). Dal canto
suo, il Dr. __________, ha ritenuto incompatibile la patologia angiologica, associata
alle problematiche alla schiena, con qualsiasi attività lavorativa (cfr. doc.
AI 92-2, 97-9, XVII1, 108-1, 111-1).
Queste conclusioni
non sono invece condivise dal perito Dr. __________ che ha diagnosticato
un'insufficienza venosa cronica dell'arto inferiore sinistro dell'asse
popliteo-crurale, presente parzialmente anche a destra, ma non ha rilevato
elementi per una sindrome post-trombotica chiara, sebbene l'insufficienza
venosa sia conclamata (doc. AI 120-2).
Il Dr. __________
inoltre non si esprime sui limiti funzionali e sulla capacità lavorativa
residua dell’assicurato. Le conclusioni su questi punti sono state espresse dal
Dr. __________ nella propria valutazione del 18 settembre 2013. Vedi su questo
punto lo scritto del Dr. __________ del 29 agosto 2013, in cui ha specificato che “
abbiamo convenuto che egli stesso
(Dr. __________, N.d.R)
redigerà
il rapporto medico di perizia e che farà riferimento anche sul mio parere di
specialista
” (doc. AI 121-1).
Il Dr. __________,
come già indicato al consid. 2.6. ha precisato di aver discusso con il Dr. __________,
in data 22 agosto 2013, il quale ha anch’egli notato una grossa discrepanza tra
i disturbi soggettivi ed i reperti obiettivi. Il Dr. __________ ha quindi
concluso che sommando l’aspetto reumatologico e quello angiologico/
flebologico, il paziente è da ritenere abile al lavoro in maniera completa per
un’attività lavorativa leggera e variata (doc. AI 123-11).
Questo modo
di procedere non può essere condiviso, in quanto da un lato il perito
angiologico non si confronta con le valutazioni contrarie del Dr. __________ e
Dr. __________, dall’altra non si esprime direttamente sui limiti funzionali e
la capacità lavorativa dell’assicurato, ma rinvia alla valutazione del Dr. __________.
Appare
divergente anche la valutazione dell’intervento di angioplastica venosa del 7
luglio 2014. II Dr. __________ – in data 14 agosto 2014 – ha indicato la possibilità
teorica di un miglioramento della situazione con la posa di stent nella vena
iliaca comune sinistra (doc. X3). Il Dr. __________, dal canto suo, ha definito
sostanzialmente inviariato il quadro clinico rispetto a prima (cfr. certificato
del 13 ottobre 2014, doc. i).
In simili
condizioni, viste anche le divergenti valutazioni degli specialisti, secondo
questo Tribunale non è possibile, senza prima procedere ad un complemento
peritale da parte del Dr. __________
,
concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario
dell’assicurato, dal profilo strettamente somatico, giustifichi una capacità
lavorativa del 100% in attività adatte come sostenuto dall’UAI.
Una volta completati gli
accertamenti angiologici indicati, i medici specialisti interpellati dovranno
poi determinarsi sul grado complessivo di incapacità lavorativa.
A proposito della
valutazione globale delle patologie (cfr. STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012;
STF 9C_913/2012 del 9 aprile 2013; SVR 2008 IV Nr. 15, STCA 32.2011.236 del 17
giugno 2013 e 32.2012.187).
2.8.   Nella già citata sentenza
9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (cfr. consid. 2.4.) il Tribunale federale ha
precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una
perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti all'assicuratore per
un complemento istruttorio.
Nella
concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione che necessitano un complemento
(“
Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen
”)
, si giustifica il rinvio degli atti
all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata.
La decisione impugnata va
quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché metta in atto
un approfondimento a livello angiologico inteso a delucidare sia l’aspetto
diagnostico, sia le eventuali ripercussioni sulla capacità lavorativa
dell’assicurato, come indicato al consid. 2.7.3.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si pronuncerà
nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurato.
2.9.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
2.10.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca
e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative
all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale
delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra
200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo
al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF
8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 12 maggio 2014 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.7.3..
2.   Visto l’esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio
AI.
L’Ufficio AI dovrà inoltre
versare all’assicurato fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti