ti_gerichte · 36.1999.112 · 1999-06-28 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2000 36.1999.112
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2000 36.1999.112
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.02.2000 36.1999.112

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00112
+131
grw
/nh
Lugano
2 febbraio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 27
luglio 1999 di
__________
,
contro
la decisione del 28 giugno 1999 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel 1998
__________ era assicurata contro le malattie presso l’__________ . La sua
copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali  () e
l’assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune con scelta limitata
().
1.2.   Dal 18
giugno 1998  __________ è stata degente all’Ospedale __________ a causa di una
frattura pertrocanterica del femore sinistro che è stata curata tramite
osteosintesi. Il 1° luglio 1998 è stata trasferita alla Clinica __________ dove
è rimasta sino al 25 luglio 1998.
1.3.   L’__________
ha versato le prestazioni per caso acuto sino al 6 luglio 1998 compreso. A
partire dal 9 luglio l’__________ ha versato, per il ricovero alla Clinica di
riabilitazione, le prestazioni previste in caso di cura termale.
1.4.   Con ricorso
27.7.1999 __________ ha chiesto la condanna del __________ al pagamento
integrale dei costi di degenza alla Clinica di __________ affermando quanto
segue:
"
In
data 18.06.1998, dopo una rovinosa caduta avvenuta nel mio negozio, sono stata
trasportata in ambulanza presso l'__________ dove, dopo aver accertato la
rottura del collo del femore sono stata urgentemente sottoposta ad un
intervento chirurgico. Dopo un normale decorso post‑operatorio il medico
chirurgo che mi ha operata ha ritenuto assolutamente necessario e urgente un
ricovero presso un centro di riabilitazione per una terapia di tipo intensiva.
Mi ha trovato un posto presso la Clinica __________ dove la mia permanenza è
durata dal 01.07.98 al 25.07.98 ininterrottamente (weekends inclusi); a casa
mia infatti non sarei stata in grado di utilizzare una scala piuttosto ripida
che non avrei potuto evitare.
Ritengo
pertanto ingiusto e offensivo nei miei confronti non riconoscermi il periodo
completo di permanenza a __________, adducendo il fatto che dopo una settimana
il mio infortunio non era più un caso acuto ma che la mia degenza si era
trasformata in una normale convalescenza. Il fatto che mi ha amareggiato è
stato il sentirmi dire che siccome in passato c'erano stati parecchi abusi oggi
le assicurazioni sono molto più attente e meticolose nel trattare ogni singolo
caso. Su questo fatto sono perfettamente d'accordo, ma mi domando perchè siano
sempre gli onesti a dover pagare per i disonesti. Questo era un mio sfogo
personale." (I)
1.5.   Con risposta
23.8.1999 l’__________a ha postulato la reiezione del gravame ribadendo
sostanzialmente che, per il periodo dal 9 luglio 1999 in poi, non v’era più
necessità di degenza.
Considerato
in diritto
2.1.   La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi  nel 1998  - è, dunque, applicabile
la LAMal.
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei  rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R.
Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato
che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate
sull'assicurazione sociale contro le malatttie, anche quelle riguardanti le
assicurazioni ad essa complementari (art 75 LCAMal),  la questione sottoposta a
giudizio verrà esaminata separatamente, da un lato dal profilo
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e, dall’altro,  da
quello delle assicurazioni complementari.
A.
assicurazione sociale contro le malattie (impropriamente detta
"assicurazione di base").
2.3.   Giusta l’art
25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
-  per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
Inoltre, in forza
dell’art 25 cpv 2 lett. d LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti da un medico.
A proposito di queste
prestazioni, nel suo messaggio alle Camere, il Consiglio federale ha precisato:
"
...
se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica,
nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene
dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si
giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio
federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla
legge.
Questi
provvedimenti di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica
e/o mentale se questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di
quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la
ginnastica prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi.
Attualmente, taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di
un’interpretazione estensiva del concetto di cura.
Si
tratterà, in effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti
sanitari dell’AI (art 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione
professionale e non a quella funzionale o sociale.
...
“ (Messaggio concernente la revisione dell’assicurazione malattia, 6.11.1991,
p. 60).
2.4.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5.   Gli art 35 -
40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono
autorizzati  ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a)
garantiscono una sufficiente assistenza medica
b)
dispongono del necessario personale specializzato
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;
e)
figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
Giusta
l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione
della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire
il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1°
gennaio 1998.
Finché
non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39
cpv 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro
reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano
ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo
diritto.
In questi casi, in forza
dell’art 101 cpv 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire
prestazioni e l’ammontare della remunerazione sono applicabili, fino alla data
stabilita dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni o tariffe.
2.6.   Nel 1998 la
pianificazione ospedaliera elaborata dal Canton Ticino non era ancora divenuta
esecutiva.
Pertanto,
in applicazione dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli istituti ritenuti stabilimenti di
cura secondo il diritto previgente  continuano ad essere autorizzati quali
fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
La
Clinica di __________ __________ era ed è  un istituto di cura secondo il
diritto previgente: sino alla crescita in giudicato della pianificazione
ospedaliera cantonale, essa è da considerare un fornitore di prestazioni
autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-farmaceutiche.
2.7.   Giusta l’art
49 cpv 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv 1 e 2 finchè
il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di
riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta,
per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo
questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni
forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse
prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque,  di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120
V pag 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag  32 e seg; 1977 pag 167 e seg; 1989
pag  154 e seg).
Il diritto alle
prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che
la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo
scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere
possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito
del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in
modo adeguato.
Il TFA si è, al
proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”
(STFA
26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia)
2.8.   Nel rapporto
allestito il 17 agosto 1998 dai medici della Clinica __________ si legge, in
particolare, quanto segue:
"
In
questo caso trattasi di un chiaro caso di riabilitazione postoperatoria in
paziente anziana. Lo scopo di questo ricovero era quello principalmente di una
riabilitazione intensiva dell’arto fratturato.
...
A
livello internistico non abbiamo niente da segnalare.
...”
(doc _)
Le
condizioni di salute dell’assicurata al momento del ricovero alla Clinica
__________ sono descritte nel rapporto indirizzato il 17.6.1999 al __________
dal suo medico fiduciario, il dott. __________:
"
Ho
preso visione della cartella clinica a __________ e dell'incarto completo.
Purtroppo l'__________ non ha inviato documenti utilizzabili allo scopo di
chiarire il caso, le lettere del Dr. __________ del 24 giu­gno 1998 e del Dr.
__________ (17 maggio 1999) rispecchiano piuttosto le emozioni dei due
specialisti. Anche la lettera d'uscita della __________ non è di grande aiuto.
La
paziente ha subito in data 18 giugno 1998 una frattura pertrocanterica del
femore sinistro ed è stata operata lo stesso
giorno
(osteosintesi con dynamic hip screw). Il decorso era privo da complicazioni. Al
momento del trasferimento la paziente poteva caricare la gamba con 10‑15
kg per sei setti­mane e deambulava con l'aiuto di due stampelle. Ella lamentava
ancora delle coxalgie residue alla flessione ed un deficit funzionale, la
flessione attiva era 55°, passiva 75° (a ds. 90° risp. 75°). Nel rapporto
infermieristico si legge che la paziente non era in grado di mettersi calze e
scarpe e che aveva bisogno d'aiuto (alzare la gamba) per andare a letto. Le
diagnosi secondarie erano obesità, diabete (trattato con antidiabetici) ed
ipertensione (al momento compensata senza farmacoterapia).
Decorso:
visita del 6 luglio: si mobilizza da sola, riesce andare a letto senza aiuto;
12 luglio: più si­cura; 20 luglio 1998: netto miglioramento. ... "  (doc.
_)
Relativamente
alle cure instaurate, in detto certificato si legge quanto segue:
"
....La
paziente è stata sottoposta a cure di fisioterapia intensiva basate soprattutto
su mobilizzazione dell’arto leso, su rinforzo muscolare, piscina, ATR,
impacchi, massaggi.
Inoltre
abbiamo somministrato del paracetamolo onde lenire i dolori residui riferiti
dalla paziente.
...”
(doc _)
2.9.   Come risulta
dal rapporto d’uscita citato, durante la degenza in questione,  la ricorrente
ha beneficiato di cure di natura tipicamente balneologica (cfr RAMI 1990 24ss;
1987 57ss; 1987 109ss; 1983 129ss;  STFA 14.3.1996 in re P.;  STFA  8.10.1992
in re C; STFA 11.2.1993 in re G;  STFA 26.8.1993 in re G.).
Il fatto
che sia stata effettuata una terapia intensiva secondo un programma medico
definito non cambia la natura della cura: infatti, va, al proposito, ricordato
che il TFA ha già avuto modo di negare la necessità di cura ospedaliera per
caso acuto in fattispecie in cui era prescritta un'intensa fisiote­rapia
poiché, secondo la  Corte federale, la ginnastica medica, la ginnastica in
acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare la schiena e per
migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente
e - il TFA ha, pure, aggiunto - "non rappresenta un motivo oggettivo e
sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura
come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche
vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo
il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere
le prestazioni previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).
2.10.   In concreto,
da una parte, occorre rilevare  che le condizioni generali dell’assicurata
all’entrata erano discrete e che le affezioni di natura internistica di cui è
portatrice sono tutte compensate grazie ai medicamenti.
Non
v’erano, dunque, affezioni di natura internistica che potessero giustificare la
degenza.
La situazione dal profilo
deambulatorio era meno rassicurante.
Il medico fiduciario della
cassa ha rilevato un deficit funzionale (“non era in grado di mettersi calze e
scarpe e aveva bisogno d’aiuto - alzare la gamba - per andare a letto”) presente
“almeno durante la prima settimana di degenza”. Lo stesso medico ne ha
attestato un miglioramento a partire dal 6.7.  annotando che l’assicurata “si
mobilizza da sola, riesce ad andare a letto senza aiuto”.
La cassa, sulla scorta di
tale indicazione, ha ritenuto estinta, a partire da tale data, la necessità di
degenza.
Lo scrivente TCA - tutto
ben considerato - ritiene di non poter condividere la tesi della cassa
convenuta. Certamente, a partire dal 6.7. v’è stato un miglioramento del grado
d’autonomia dell’assicurata. Tuttavia, risulta dalle stesse annotazioni del
medico fiduciario che la situazione, a tale data, non era ottimale ma ancora
suscettibile di un’evoluzione positiva graduale di cui lo stesso dott.
__________ ha preso atto annotando che, al 12 luglio, l’assicurata era “più
sicura” e che, solo  al 20 luglio, si poteva parlare di un “netto
miglioramento”.
Ciò considerato, ritenuta
inoltre la natura della frattura (cfr doc _), la possibilità di carico parziale
persistente, l’età  () e il peso dell’assicurata (definita “obesa “ dal medico
di fiducia) , lo scrivente TCA ritiene di dovere ammettere la necessità di
degenza sino al 20.7.1998.
Pertanto, sino a tale data
l’__________ assumerà, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie,  i costi della degenza secondo l’art 49 cpv 3 LAMal.
B.  assicurazioni
complementari
2.11.   Come visto in
initio, oltre all’assicurazione delle cure medico-sanitarie, la copertura
assicurativa di  __________ comprende l’assicurazione integrativa di cura
medica per prestazioni speciali  () e l’assicurazione integrativa ospedaliera ,
reparto comune con scelta limitata ().
Le
pretese derivanti all’assicurata da tali assicurazioni vanno verificate in base
alla LCA - cui esse sono sottoposte (art 12 cpv 3 LAMal) - e alle disposizioni
speciali interne (Condizioni supplementari di assicurazione, in seguito: CSA)
ad esse relative.
2.11.1.   l’assicurazione
integrativa di cura medica per prestazioni speciali  ()
Quest'assicurazione non
prevede prestazioni per ospedalizzazioni (se non per casi d'urgenza
verificatisi all'estero che qui non interessano).
2.11.2.   l’assicurazione integrativa
ospedaliera , reparto comune con scelta limitata
Secondo l'art 2 cpv 2 delle
Condizioni supplementari d'assicurazione relative alla __________,
quest'assicurazione copre - nella misura in cui è data la necessità medica
della degenza (art 1 e 4 CSA) - i costi della degenza stazionaria in una camera
a due o più letti del reparto comune di un ospedale.
Come visto al consid. 2.10,
visto il riconoscimento della necessità d'ospedalizzazione sino al
20.7.1998, la cassa dovrà, nell'ambito dell'assicurazione delle cure
medico-sanitarie, assumere i costi della degenza in reparto comune sino a tale
data.
Essendo, dunque, le
prestazioni previste da quest'assicurazione già coperte dall'assicurazione
obbligatoria, dalla __________ non deriva al__________, sino al 20.7.1998,
alcun obbligo contributivo.
Per il periodo dal 21 al 25
luglio, invece, la cassa ha già fatto fronte al suo obbligo contributivo con il
versamento dell'importo giornaliero di fr. 30.-(cfr III)  previsto dall'art 10
LAMal.
Pertanto, nessun obbligo
supplementare può essere imposto all'__________ nell'ambito delle assicurazioni
complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto.
Di
conseguenza, la decisione 28 giugno 1999 è modificata nel senso che
l'__________ è condannata ad assumere, nell'ambito dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza come caso acuto
sino al 20.7.1998 compreso.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo
Fabio Zocchetti