ti_gerichte · 36.1999.54 · 2000-06-07 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.06.2000 36.1999.54
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.06.2000 36.1999.54
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.06.2000 36.1999.54

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00054
GRW
/nh
Lugano
7 giugno 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 17 marzo 1999
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato contro la perdita di guadano dovuta a malattia  presso la
__________.
Assicurata
è un'indennità giornaliera di fr. 84.-.
1.2.   Nel
settembre 1998 l'assicurato ha chiesto alla __________ l'indennizzazione di un
periodo di incapacità lavorativa attestato dal suo medico curante.
La cassa,
dopo indagini, ha rifiutato di erogare prestazioni.
1.3.   Con ricorso
(recte: petizione)17.3.1999, __________, rappr. dall'avv. __________, ha
chiesto la condanna della __________ a versargli le indennità assicurate per il
periodo dal 21.9.1998 al 13 novembre 1998, per un importo di fr. 3.444.- oltre
gli interessi al 10% a far tempo dal 13.12.1998 (I).
A
sostegno di tale richiesta è stato, in particolare, rilevato quanto segue:
"
...
Orbene, la perizia del dott. __________ resa l'11 aprile 1996 stabiliva in quel
momento un grado d'incapacità del 20%. Il dott. __________ ha certificato che
per il periodo tra il 21 settembre 1998 e il 13 novembre 1998 il ricorrente era
inabile al lavoro al 100%. La __________ ora intende fondarsi sulla perizia del
dott. __________ (di poi dichiarata incompleta dal TFA), cosa assai curiosa
visto che il medico perito è da ben più di due anni che non visita il signor
__________.
Secondo
il CGA per aver diritto all'indennità giornaliera, oggetto della presente lite,
è invece determinante il grado
d'incapacità lavorativa
nel momento della
visita e confermata da un medico (cfr. art. 3.2 e 3.5 delle condizioni generali).
Non è ammesso quindi che la __________ attenda le interminabili inchieste
dell'AI, tendenti a determinare
l'incapacità di guadagno,
negando
ingiustificatamente nel frattempo tutte le prestazioni ed esponendo in questo
modo il signor __________ ad una grave situazione economica, considerato che
viene precluso per mesi di un sostentamento vitale.
...
Occorre
infine sottolineare che la __________, dopo aver ricevuto il certificato  del
dott. __________ (doc. 5), non ha mai richiesto al ricorrente di sottoporsi ad
ulteriori esami e nemmeno si è interessata presso il dott. __________ delle
cause dell'incapacità lavorativa da lui attestata. Sta di fatto che l'incarto
medico dell'AI, su cui fa' riferimento la __________, oltre ad essere carente,
come ha già stabilito il TFA, non è pertinente e non è affatto aggiornato.
Tenuto
conto di quanto esposto l'incapacità lavorativa attestata dal dr. __________
non può esser contestata ed è conforme al CGA art. 3.2 e 3.5. Pertanto
l'assicurato ha pienamente adempiuto ai suoi doveri contrattuali ed ha diritto
alle prestazioni pattuite.
...
Come
già rilevato il ritardo assolutamente ingiustificato nel pagamento delle
indennità giornaliere sta causando un grave disagio economico al ricorrente.
Per sopperire alle spese giornaliere quest'ultimo ha dovuto ricorrere ad un
prestito per l'importo di fr. 3'444.- al 10% d'interesse (doc. 10)... "
(I)
1.4.   In risposta
la __________ ha postulato la reiezione della petizione sottolineando quanto
segue:
"
...
Il nostro medico fiduciario, dott. __________ ha visitato già due volte
personalmente l'assicurato senza riscontrare un motivo organico per i dolori
pretesi. Ha per contro rilevato che il signor __________ si trova in buone
condizioni. Per questo nelle sue prese di posizione del 6 maggio 1997 e del 5
marzo 1998 è giunto alla conclusione che poteva esserci un'incapacità
lavorativa di al massimo il 20%. Il certificato del 21 settembre 1998 indica la
stessa diagnosi. Pertanto nel suo rapporto del 22 dicembre 1998 il dott.
__________ afferma: "come ho già segnalato nelle mie lettere precedenti si
tratta di un caso veramente strano in quanto il paziente non presenta nessuna
malattia veramente importante a parte una sindrome firbromialgiforme."
Nel
rapporto del 6 maggio 1997 il dott. __________ indicava: "Personalmente
farei eseguire una visita peritale in un centro di neurologia o di reumatologia
universitario per chiudere definitivamente questa situazione molto
anomala." Considerato che la visita successiva del mese di marzo 1998 non
aveva evidenziato elementi nuovi, era evidente che un'ulteriore visita da parte
del medico fiduciario nell'autunno 1998 non avrebbe dato risultati differenti.
Gli atti esistenti in tale momento indicavano chiaramente la mancanza di una
dimostrazione in merito ad un'incapacità lavorativa superiore ad un grado del
20%. Ciononostante abbiamo lasciato aperta la possibilità di ulteriori elementi
attestanti la pretesa incapacità lavorativa e a tal riguardo abbiamo informato
l'assicurato con lettera del 29 dicembre 1998.
Dopo
alcuni tentativi di ottenere gli atti dell'AI, li abbiamo finalmente ricevuti
nel mese di febbraio 1999, sottoponendoli poi al parere del medico fiduciario.
Dopo aver esaminato tali atti, il dott. __________ ha ribadito le sue
precedenti valutazioni. Abbiamo informato in merito l'assicurato,
comunicandogli nel contempo che avremmo aspettato ancora i risultati della
perizia predisposta dall'AI presso il centro di __________, per poter valutare
nuovamente la questione. In seguito l'assicurato ha però inoltrato la petizione
in oggetto, di modo che i risultati degli ulteriori accertamenti medici dell'AI
non hanno potuto essere presi in considerazione. Da una richiesta fatta all'AI
risulta che la degenza a __________ non ha ancora avuto luogo.
Viste
le circostanze, la questione dell'incapacità lavorativa deve essere valutata in
base all'incarto medico attuale. Come abbiamo già esposto, sulla base di tali
atti non può essere dimostrata nessuna incapacità lavorativa superiore al 20%.
Secondo l'art. 3.2 (pagina 5) delle condizioni generali del contratto
d'assicurazione (CGA), per il periodo in questione non c'è diritto
all'indennità giornaliera... "  (V)
1.5.   Con atto
1.6.1999, l'attore ha ancora sottolineato quanto segue:
"
...
Il medico curante dott. __________ attesta nel certificato del 21 settembre
1998, prodotto da controparte quale doc. 12, una completa inabilità (100%)
lavorativa dal 21 settembre 1998 al 12 novembre 1998, diagnosticando una
tendomiosi cervico brachiale. Su questo certificato vertono le pretese
dell'attore.
La
__________ ha ordinato due visite di controllo presso il loro medico di fiducia
dott. __________ che ha riferito in data 6 maggio 1997 (doc. 7) ed il 5 marzo
1998 (doc. 11). Il rapporto del 22 dicembre 1998 (doc. 15, l'unico stilato dopo
l'insorgere dell'inabilità lavorativa in lite, è stato allestito senza visita
medica, solo dietro consultazione dell'incarto AI. Il dott. __________ in quel
rapporto si limita ad abbracciarsi alla valutazione del dott. __________ dell'
11
aprile 1996
(!). Del resto rinvia alle proprie precedenti lettere e
conclude che la __________ dovrebbe riconoscere un grado d'invalidità (!) del
20%.
Il
dott. __________ nell'ultimo rapporto del 22 dicembre 1998 non si esprime
affatto sul grado dell'incapacità lavorativa che qui interessa, bensì su un
grado d'invalidità.
Già
per questo motivo il referto medico in questione non prova alcunché. Si ricorda
inoltre che il compito del medico nell'ambito della procedura delle
assicurazioni sociali è quello di constatare lo stato fisico e mentale del
paziente e di fornire all'amministrazione oppure al giudice le relative
informazioni mediche (DTF 122 V 159). In base alle perizie mediche
l'amministrazione o il Giudice decidono le questioni giuridiche. Emerge ampiamente
dai rapporti del dott. __________ (doc. 7, 11, 15) che quest'ultimo travisa le
proprie mansioni: al posto di fungere da medico si arroga i compiti
dell'assicuratore stabilendo le prestazioni da accordare al paziente. I suoi
rapporti non sono suffragati da risultati di esami medici da lui personalmente
eseguiti documentati. Il dott. __________ si limita a riportare quanto
riferitogli dall'assicurato anamnesi per quanto riguarda gli esami del sangue
eseguiti dal medico curante __________.
Le
conclusioni del dott. __________ sono infine assolutamente carenti di
motivazioni e non sono convincenti, di modo che non hanno alcun valore
probatorio (DTF 122 V 160).
Nei
documenti prodotti dalla __________ non risulta esserci una visita medica di
controllo riguardante il periodo di malattia contestato. Al rapporto del dott.
__________ del 22 dicembre 1998 (doc. 15) per i motivi già indicati non può
essere attribuito alcun valore probatorio.
Anche
il riferimento alla perizia del dott. __________ dell'11 aprile 1996 non porta
ad altra conclusione. Quella visita risale ad oltre due anni prima del periodo
che interessa la presente vertenza e non è pertanto atta a stabilire alcunché
sullo stato di salute dell'attore per il periodo di malattia intercorso tra il 22
settembre ed il 12 novembre 1998.
Dagli
atti emerge che l'incapacità lavorativa del 20% indicato della __________ è da
ricondurre unicamente alla perizia del dott. __________. Quest'ultima, oltre a
non essere pertinente per quanto attiene al periodo litigioso, è stata definita
incompleta dal Tribunale federale delle assicurazioni. Giova di poi osservare
che il referto del dott. __________ tiene conto di fattori differenti dal
presente caso, considerato che esamina lo stato di salute generale protratto nel
tempo. Per la presente vertenza è invece determinante unicamente lo stato di
salute che si presentava nel periodo in questione, ossia
dal 22 settembre al
13 novembre 1998
... "  (IX)
Con
l’atto citato, il ricorrente ha prodotto, in particolare, il parere espresso
l’8.4.1999 dal dott. __________, spec. FMH in fisiatria (doc. A11).
1.6.   La
__________, con atto 24.6.1999, ha preso posizione sulle affermazioni
dell’attore e sul certificato da questi prodotto contestando le affermazioni
della controparte e rilevando quanto segue:
"
...
Gli atti sottoposti con la replica del 1° giugno 1999 non modificano il nostro
giudizio in merito all'incapacità lavorativa per il periodo in questione. Il
dott. __________ ha visitato i paziente per la prima volta l'8 aprile 1999.
Alle sue osservazioni relative al periodo in questione non può essere
attribuito un peso maggiore che ai controlli precedenti eseguiti dal nostro
medico fiduciario, dott. __________. Quest'ultimo ha visitato il paziente a più
riprese, constatando sempre un'incapacità lavorativa di al massimo il 20%. Per
quanto riguarda il nuovo annuncio di malattia del mese di settembre 1998 non ci
sono indizi di modifiche fondamentali dello stato di salute del paziente,
peraltro documentato da anni. E' stata nuovamente pronunciata la stessa
diagnosi senza documentare un peggioramento, Pertanto anche in tale frangente
non ci sono modifiche documentate da un referto obiettivo.
Per
questi motivi non vediamo nessuna ragione per dubitare della valutazione
precedentemente esposta. Per il resto la nostra valutazione è confermata dagli
accertamenti medici dell'AI. Siamo ovviamente consapevoli del fatto che
l'invalidità riscontrata dall'AI non è identica all'incapacità lavorativa qui
in discussione. D'altra parte è altrettanto chiaro che gli accertamenti medici
eseguiti per la determinazione dell'invalidità sono importanti anche per la
valutazione dell'incapacità lavorativa. Nella sua valutazione del 22 dicembre
1998, il nostro medico fiduciario si è basato sui suoi propri riscontri,
vedendoli in seguito confermati dall'incarto medico dell'AI ..." (XII)
1.7.   Il 15.9.1999
il TCA è stato informato che l’UAI, nell'ambito dell'istruttoria della
richiesta di prestazioni inoltrata dall'attore,  aveva affidato l’allestimento
di una perizia al dott. __________, spec. FMH in reumatologia ed ha, pertanto,
chiesto al citato Ufficio di produrre una copia del referto peritale non appena
possibile (XIV)
1.8.   Il
20.10.1999 l’UAI ha inviato al TCA copia della perizia allestita dal dott. __________i
il 4.10.1999 (XV, XVbis).
La
perizia è stata intimata alle parti cui è stato assegnato un termine per
presentare eventuali osservazioni (XVI).
La parte
attrice ha preso posizione il 4.1.2000 (XVII).
La
__________ si è espressa il 6.1.2000 (XVIII).
1.9.   In seguito,
informato che l'UAI aveva anche ordinato l’allestimento di una perizia
psichiatrica a cura del dott. __________, il TCA, il 21.2.2000, ha richiamato
dal citato Ufficio anche tale referto peritale.
Il
referto peritale è stato intimato alle parti per osservazioni (XXVII).
L'avv.
__________, per l'attore, ha preso posizione il 18 aprile 2000 (XXX).
La
__________ si è espressa con atto 2 maggio 2000 (XXXI).
Considerato
in diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di  diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede quanto segue:
"
le contestazioni degli assicuratori tra di
loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni,
praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e
delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA."
2.2.   Secondo
l’art. 102 cpv. 1 LAMal
"
Le previgenti assicurazioni delle cure medico
sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute
sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente
legge."
Pertanto,
dal 1.1.1996  le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal
nuovo diritto.
Esse
possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA  a seconda di
quanto le parti hanno concordemente deciso.
Nel caso
di specie, risulta dagli atti (cfr., in particolare, doc. 2)   che
l'assicurato  ha concluso con la ______, con effetto al 1.1.1996,  un
contratto di assicurazione contro la perdita di guadagno  sottoposto alla LCA.
Pertanto,
ai rapporti fra le parti sono applicabili la LCA  e le Condizioni generali
dell’assicurazione  d’indennità giornaliera per malattia secondo LCA (in
seguito: CGA, agli atti sub doc. C).
In queste
circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv.
2 e 3 LAMal  (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing
et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri
istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessato  in base
all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.3.   Giusta l’art
33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione è stata
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo
questa disposizione, tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono i rischi di cui l’assicuratore risponde e
precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non
sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées,
Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo 1983, p. 92).
2.4.   Secondo
l’art 3.5. CGA, c’è incapacità lavorativa quando una persona assicurata, in
seguito ad un evento assicurato, non è più in grado d’esercitare parzialmente o
completamente la sua attività professionale.
Il cpv. 2
di tale disposto precisa che l’incapacità lavorativa deve essere confermata da
un medico o chiropratico.
Il cpv. 3
spiega che è considerato medico la persona  titolare del diploma federale,
autorizzata ad esercitare la sua professione, oppure tramite un medico titolare
di un certificato di capacità estero equivalente.
Mentre,
per il cpv. 4, sono considerati  chiropratici le persone titolari di un
certificato di capacità rilasciato dal Cantone e riconosciuto dal Consiglio
federale.
2.5.   In concreto,
l'assicurato lamenta da tempo danni alla salute per cui egli ha, il 1° febbraio
1995, inoltrato all'UAI una richiesta volta all'ottenimento di una rendita di
invalidità.
Nell'ambito
dell'istruzione di tale richiesta, l'UAI ha chiesto al dott. __________
l'allestimento di una perizia. Lo specialista consultato  ha diagnosticato una
sindrome cervico-brachiale bilaterale  su iniziali affezioni degenerative,
lombalgie croniche recidivanti e tendenza al reumatismo delle parti molli di
tipo generalizzato. Il perito designato dall'UAI ha, tuttavia, rilevato una
chiara discrepanza fra i reperti oggettivabili e la sintomatologia lamentata
dall'interessato  ed ha valutato al massimo nel 20% l'inabilità lavorativa di
quest'ultimo nella sua professione (perizia 11 aprile 1996).
Sulla scorta
di tale valutazione, l’UAI ha rifiutato l’assegnazione di una rendita
d’invalidità all’assicurato.
Questi ha
impugnato la decisione dell’UAI presso il TCA che, con sentenza 15.9.1997, ha
respinto l’impugnativa negando l’esistenza di un’invalidità attingente il
livello pensionabile.
Il TFA,
adito con ricorso di diritto amministrativo dall’assicurato, ha annullato il
provvedimento amministrativo ed ha rinviato gli atti all’UAI affinchè ,
esperito un complemento d’istruttoria medica e economica, rendesse un nuovo
provvedimento.
Il TFA,
pur rilevando che  “la perizia del dott. __________...appare il frutto di un
accurato e ben motivato esame del quadro clinico completo” (cfr. STFA consid
4b), ha ritenuto di non potere misconoscere le seguenti circostanze:
"
...
la documentazione all'inserto evidenzia circostanze che meritano specifico
approfondimento. Con riferimento in particolare al Dupuytren alla mano sinistra
diagnosticato dal curante e dal dott. __________, sono in effetti necessarie
indagini completive al fine di appurare in che misura tale patologia sia
suscettibile di condizionare l'assicurato nell'esercizio della sua attività di
fabbro, professione che peraltro notoriamente richiede una spiccata manualità.
Né appaiono superflui, alla luce della tendenza alla depressione segnalata
anche dal perito, e forse anche alla somatizzazione, altri chiarimenti per
stabilire se non siano pure riscontrabili affezioni di natura psichiatrica con
valenza invalidante.
...
Anche
dal profilo economico, la causa ravvisa non trascurabili lacune istruttorie.
In
effetti, eccezion fatta per le domande generiche poste all'interessato in
merito alla sua azienda, l'unica indagine che in definitiva è stata esperita
consiste nello scarno rapporto 30 aprile 1996 dell'orientatore professionale,
il quale, tralasciata ogni altra analisi del caso, si è in pratica limitato a
riprendere la valutazione dell'incapacità del dott. __________.
L'amministrazione non ha nemmeno predisposto un accertamento sul posto.
Ora,
non vi è chi non veda come, sulla base di simili constatazioni, non minimamente
suffragate da dati concreti, non sia possibile trarre valide deduzioni
sull'effettiva incidenza economica delle patologie di cui soffre __________
sulla sua capacità di guadagno..."
(STFA
14.8.1998)
Con
rapporto datato 23.11.1998 inviato all’UAI, il dott. __________, medico curante
dell’assicurato, ha affermato che questi è incapace al lavoro nella misura del
50% dal 2.6.1992 e che “in qualsiasi attività ragionevolmente proponibile al
paziente secondo le sue capacità, il rendimento non supererebbe il 50%”.
L'UAI,
preso atto della sentenza del TFA, il 18.1.1999 ha ordinato l’allestimento di
una perizia alla Direzione medica della Rheumaklinik di __________.
La
Rheumaklinik, il 12.2.1999, ha declinato il mandato.
Pertanto,
l'UAI ha affidato il compito di peritare l'assicurato al dott. __________,
spec. FMH in reumatologia.
2.6.   Dal canto
suo la __________, ritenuto che, dal 1992, l’assicurato ha percepito
ripetutamente prestazioni di indennità giornaliera, ha chiesto al proprio
medico di fiducia di visitare l'assicurato.
Una visita ha
avuto luogo il 5.5.1997 e, nel rapporto ad essa relativo, si legge quanto
segue:
"
...
Si tratta di una storia alquanto strana. Da quanto mi segnala il signor
__________ da almeno 5 anni egli sarebbe parzialmente inabile al lavoro per
fibromialgia (malattia dolorosa dei muscoli e dei tendini senza precisa causa
organica).
Avrebbe
già inoltrato domanda di invalidità che è stata riconosciuta solo al 20% ed
egli ha fatto ricorso a questa decisione.
Da
quanto mi dice egli si presenta dal medico curante dr. __________ ogni 3 mesi e
si fa rilasciare un certificato per i giorni durante i quali non ha potuto
lavorare per i dolori, in generale almeno 40 giorni ogni 3 mesi (in 3 mesi i
giorni lavorativi sono 60). L'inabilità è dunque ben maggiore al 20%
riconosciuto dall'AI.
All'esame
odierno trovo un paziente in buone condizioni senza nessuna patologia organica
o internistica di rilievo. Anche gli esami del sangue eseguiti dal medico
curante sarebbero normali.
Si
tratta quindi di un caso molto sospetto e gradirei ricevere copia di tutte le
inabilità lavorative da voi pagate in questi anni.
Personalmente
farei eseguire una visita peritale in un centro di neurologia o di reumatologia
universitario per chiudere definitivamente questa situazione molto anomala.
Un'altra
alternativa è quella di riconoscere solo un'inabilità del 20% a tempo
indeterminato, cioè circa un giorno di inabilità per settimana lavorativa.
Questo equivale quindi a circa 12-15 giorni ogni 3 mesi... " (doc. 7)
Il dott.
__________ ha nuovamente visitato l'assicurato nel marzo 1998:
"
...
Il paziente soffre di una fibromialgia, malattia non grave che non dovrebbe
portare ad inabilità.
Nonostante
ciò ha già presentato domanda AI che è stata accordata solo al 20%.
Da
quanto mi dice avrebbe un accordo particolare con il medico curante dr. __________
al quale consegno ogni 3 mesi la lista dei giorni durante i quali non ha potuto
lavorare per i dolori ed il medico conferma l'inabilità.
Non
ho mai ricevuto una vostra risposta alla mia lettera dell'anno scorso dove
chiedevo di prendere visione di tutte le inabilità presentate dal paziente e
ripeto che si tratta di un caso molto sospetto. Ho la netta impressione che il
paziente che lavora in proprio abusi della Cassa malati in quanto le inabilità
sono solo basate sulla sua buona fede e sulla compiacenza del medico di
famiglia.
Personalmente
riconoscerei unicamente una inabilità lavorativa del 20% fino al temine del
contratto assicurativo e poi chiuderei definitivamente il caso." (doc. 11)
2.7.   Nel
certificato 8.4.1999 prodotto dall’attore con l’atto 1.6.1999 (IX), il dott.
__________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia, ha attestato
un’incapacità lavorativa del 50%:
"
…A seguito delle diagnosi presentate, la
capacità lavorativa del paziente nel suo mestiere di metalcostruttore è del 50%,
tenuto conto del fatto che questo lavoro richiede una spiccata manualità.
Il paziente
potrebbe effettuare un mestiere non manuale, leggero, senza porto di carichi
pesanti (una decina di chili frequentemente, 15-20 chili occasionalmente),
cambiare frequentemente posizione. Un lavoro di questo tipo potrebbe essere
esercitato anche in misura del 80-100%, a dipendenza del lavoro preciso da
effettuare.
Delle misure
professionali potrebbero entrare in linea di conto, ma bisogna considerare che
qualsiasi lavoro di tipo manuale sarebbe difficilmente ottenibile in maniera
superiore a quella esercitata dal paziente." (doc. A11)
Dunque,
il dott. __________ ha attestato un grado di incapacità dell’attore superiore a
quello ritenuto dal dott. __________ ma, comunque, inferiore a quello
certificato dal dott. __________, medico curante dell’assicurato (doc. 12).
2.8.   Il dott.
__________, nella perizia allestita per l’UAI, dopo avere posto quale diagnosi
principale una "fibromialgia con ogni probabilità idiopatica", ha
invece condiviso le conclusioni del dott. __________ sull'incapacità
lavorativa:
"
… La presente perizia, sulla base delle
constatazioni sopracitate, non trova dunque degli elementi tali da discordarsi
in maniera significativa dalla precedente valutazione del Dr. __________.
Un'incapacità lavorativa del 20% può in effetti essere ritenuta adeguata alle
affezioni del paz. considerando l'attività lavorativa pesante e le attività
manuali impegnative (per esempio: battere con martello, tagliare con le forbici
da lamiera). I limiti di inesigibilità per quanto concerne la colonna cervicale
si sovrappongono con quelli delle mani, risultano comunque quantitativamente
meno importanti per l'incapacità lavorativa.
Si conferma dunque la grande discrepanza
tra la capacità lavorativa residua che il sig. __________ ha svolto negli
ultimi anni e sente di poter svolgere (30-40%, raramente 50%) e tra quella che
si può ritenere sulla base delle sue affezioni (80%).
Come scrive Dr. __________, la
manifestazioni della malattia di Dupuytren possono essere progredenti, in
particolare in caso di lavori manuali impegnativi (vedi a questo proposito
anche il punto 4.6.a), così che questa affezione potrebbe limitare maggiormente
la capacità lavorativa del paz. in futuro. …" (XVbis, pag. 9)
Risulta,
sostanzialmente, da tutti questi atti medici che l’attore  soffre di affezioni
di natura cronica (vedi, per le diagnosi precise, XVbis pag. 8) e che
soffre di “una sintomatologia dolorosa relativamente diffusa della regione
cervico-scapolare bilaterale e di entrambe le braccia fino alle mani, così come
di dolori lombari e dei piedi (il tutto riassumibile sotto la diagnosi di
fibromialgia) nonché di una moderata sindrome femoro-patellare a sx” (XVbis
pag. 8).
Tuttavia,
il perito dott. __________– concordando, cosi, con il dott. __________– ha
rilevato che:
"
gli elementi oggettivi a nostra disposizione
(discopatia C6/7, contrattura di Dupuytren alle mani) possono considerarsi solo
in parte responsabili dei suoi disturbi, sicuramente cioè queste alterazioni
non sono in grado di spiegare l’insieme della sintomatologia (sott. del
red). Infatti, il paziente, come lui stesso ben descrive, non è limitato solo
da una problematica ben precisa, bensì da dolori relativamente generalizzati
che limitano la sua autonomia, non solo nelle attività esercitate con le mani
bensì anche nei lavori eseguiti con gli arti superiori, come pure nelle
attività che necessitano una posizione eretta prolungata così come moderati
sforzi della colonna lombare …” (XVbis, pag. 8).
Dunque,
le affezioni oggettivabili non bastano a spiegare la sintomatologia e le
limitazioni lamentate dall’assicurato.
E, va
detto, che il perito __________ ha effettuato esami approfonditi, eseguendo,
oltre alle indagini necessarie a valutare le affezioni di natura
osteo-articolare, “un bilancio biologico  approfondito per escludere
un’affezione metabolica, endocrina o reumatica alla base dei suoi dolori”
(XVbis pag. 8) e che “queste indagini hanno messo in evidenza solo un basso
titolo, oltretutto isolato e non evidenziato al controllo del maggio 1999,
d’anticorpi antinucleari, ciò che non può essere ritenuto significativo” (XVbis
pag. 8 in fine)
Ciò
considerato, il dott. __________ ha concluso il suo esposto suggerendo
l’allestimento di una perizia psichiatrica:
"
Da ultimo, vorrei segnalare che, come indicato
dal TFA nel suo giudicato del 14.8.1998, resta da stabilire se non vi siano
pure delle affezioni di natura  psichiatrica con valenza invalidante. Nel caso
specifico ritengo che una tale valutazione sia giustificata per completare il
quadro clinico.” (XVbis pag. 11)
2.9.   Nelle sue
osservazioni alla perizia del dott. __________, l’attore , oltre a definire
“gli accertamenti ordinati dall’UAI inutili ed irrilevanti per la presente
causa” si è opposto all’esperimento di ulteriori accertamenti poiché basterebbe
a provare la legittimità della sua pretesa (litigiose sono, ora,  le indennità
giornaliere per il periodo dal 21.9.1998 al 13.11.1998), il certificato
allestito dal dott. __________, suo medico curante e unico medico che lo ha
visitato nel periodo in questione:
"
L’unico medico che ha visitato il signor
__________ nel periodo d’inabilità lavorativa in lite e che possa esprimersi
nel merito è il dott. __________ il quale ha rilasciato  il 21 settembre 1998
il certificato medico (doc. 12). Con ciò il ricorrente ha adempiuto pienamente
il contratto stipulato tra le parti, ovverossia l’art 3.5. delle CGA che
prevede che “l’inabilità al lavoro deve essere confermata da un medico”. Ne
discende che tutti gli accertamenti medici ordinati dall’UAI sono inutili ed
irrilevanti per la presente causa.
…
si chiede quindi a codesto lodevole
Tribunale di emanare una sentenza
senza indugiare ulteriormente sulla
procedura d’invalidità, perfettamente irrilevante
nella presente causa,
attenendosi invece al contratto stipulato tra le parti nonché al certificato
del dott. __________.” (XVII)
Dunque,
secondo l’attore, sarebbe sufficiente a fondare la sua pretesa la
certificazione del medico curante e la cassa convenuta non avrebbe facoltà di
procedere a verifiche di tali certificazioni.
Questa
tesi non può essere condivisa.
In
effetti. L’art 7 CGA (“obblighi e giustificazione del diritto alle
prestazioni”) prevede quanto segue:
"
… Se un'incapacità lavorativa dà
presumibilmente diritto alle prestazioni assicurative,
·
voi dovete
ricorrere quanto prima ad un medico e procurarvi un'assistenza sanitaria
adeguata; le prescrizioni del medico devono essere rispettate;
·
voi siete
tenuti a sottoporvi ad una visita sanitaria eseguita da medici incaricati dalla
__________;
·
dovete
annunciare la vostra incapacità lavorativa alla __________ entro una settimana
dalla decorrenza del periodo di differimento, allegando un certificato del
medico curante, rispettivamente del chiropratico.
La __________ ha il diritto di esigere
giustificativi e informazioni, in particolare certificati medici. Voi concedete
alla __________ il diritto di richiedere direttamente tali documenti e
informazioni, come pure di ordinare una visita medica da parte di un medico
indicato dalla __________, al fine di determinare il diritto alle prestazioni.
Voi vi impegnate a sciogliere dal
vincolo del segreto professionale nei confronti  della __________ tutti i
medici, gli uffici della pubblica amministrazione, nonché gli assicuratori e
gli avvocati che vi hanno curato, consigliato o assicurato. La __________
tratta tutte le indicazioni mediche in maniera confidenziale.
Voi accettate di sottomettervi a tali
obblighi e da parte vostra fornire informazioni veritiere su tutto ciò che si
riferisca al caso in questione e a precedenti malattie e infortuni. …"
(doc. 25, pag. 9)
Da questo
disposto si deduce in modo inequivocabile che la __________ si è riservata,
nelle sue CGA, la facoltà di esaminare la fondatezza dei certificati medici
attestanti un caso di incapacità lavorativa.
Se tale
verifica non può, in alcuni casi, fare astrazione da una visita sollecita del
medico di fiducia, altri casi, invece, possono essere verificati senza
necessariamente far capo ad un simile controllo: ciò può verificarsi, in
particolare, in caso di malattie croniche dove l’incidenza di un'affezione di
lunga durata sulla capacità lavorativa dell’assicurato, in assenza di
manifestazioni provvisoriamente cruenti o acute della malattia,  può essere
valutata sulla scorta di atti medici precedenti o posteriori al periodo di
incapacità notificato.
In
concreto, è vero che, relativamente al periodo oggetto della contestazione ora
sub judice, il dott. __________, medico curante dell’assicurato, ha certificato
un grado d’incapacità del 100% .
Nel
certificato agli atti sub doc 12, tuttavia, il medico non ha sostanziato in
alcun modo tale sua certificazione.
Visto
quanto rilevato dal dott. __________ nel rapporto relativo alla visita del
5.5.1997 sulla modalità di allestimento di tali certificati (“da quanto mi dice
egli si presenta dal medico curante dr __________ ogni 3 mesi e si fa
rilasciare un certificato per i giorni durante i quali non ha potuto lavorare
per i dolori…”), essi non possono che essere ritenuti poco fedefacenti.
Come
potrebbe, infatti, essere posto a fondamento di un giudizio un certificato
allestito "après coup", sulla sola base delle allegazioni del
paziente senza alcuna verifica da parte del medico?
Questo
Tribunale ha, dunque, ritenuto necessario continuare ad “indugiare” in atti
istruttori per verificare l’effettiva incidenza delle affezioni presentate
dall’assicurato sulla sua capacità lavorativa.
Inoltre,
lo scrivente TCA non può condividere il giudizio di “irrilevanza” e di
“inutilità” degli atti medici ordinati dall’UAI. Se è vero che l’UAI deve
verificare l’esistenza e il grado di un’invalidità, è anche vero che i medici
consultati dall’UAI non possono che esprimersi sullo stato di salute dell’assicurato
e sull’influenza di tale stato sulla sua capacità lavorativa. Null’altro. La
valutazione dell'influsso delle limitazioni eventualmente accertate dal medico
sulla capacità lucrativa e, dunque, la verifica della presenza d un’invalidità
è compito esclusivo dell’amministrazione
Pertanto,
gli accertamenti medici esperiti in ambito AI possono benissimo servire da
fondamento per il giudizio sull’incapacità lavorativa nell’ambito di una
vertenza quale quella avviata dall’attore.
2.10.   Onde chiarire
la questione dell’eventuale presenza di affezioni di natura psichica, così come
suggerito dal TFA nella sentenza 14.8.1998 e dal perito dott. __________, lo
scrivente TCA ha, dunque, richiamato la perizia psichiatrica ordinata dall'UAI.
Il dott.
__________, spec. FMH in psichiatria, non ha evidenziato chiare patologie di
natura psichica:
"
…La caratteristica predominante del quadro
clinico è il dolore ….il dolore non è intenzionalmente prodotto o simulato
(come nei disturbi fittizi) e non può neppure essere attribuito ad un disturbo
dell'umore, d'ansia o psicotico, per cui non abbiamo trovato nessun segno
clinico o anamnestico. Il decorso decennale e il peggioramento soggettivo della
sintomatologia depongono invece per un disturbo algico associato ad una condizione
medica generale (probabile sindrome miofasciale) che tuttavia non può essere
considerata un vero disturbo mentale.
Non abbiamo potuto riscontrare alcun
disturbo psichiatrico maggiore (depressione grave, psicosi, gravi disturbi
d'adattamento, disturbo bipolare, ecc.). Sussiste invece un disturbo algico che
seppure non possa essere considerato un disturbo mentale vero e proprio, ha
comunque valenza invalidante nella misura del 50% (inabilità lavorativa) per
quanto concerne l'attività di fabbro. E' difficile stabilire, a causa del lento
peggioramento, il periodo esatto in cui il disturbo algico ha acquisito valenza
invalidante, ma si può ragionevolmente supporre che tale condizione (al 50%)
sussista da circa due anni…" (perizia 26.11.1999 del dott. __________,
XXVIbis pag. 5)
Secondo
la __________, le conclusioni del dott. __________ non sarebbero sufficienti a
fondare un suo obbligo contributivo:
"
Secondo le indicazioni del nostro medico
fiduciario, dott. med. __________, nella perizia si esclude un'affezione
essenzialmente psicologica oppure psichiatrico-mentale quale causa dei disturbi
lamentati dall'assicurato e che condurrebbero all'incapacità lavorativa nella
sua professione attuale
…
In definitiva il dott. __________ giunge
alla conclusione secondo la quale al momento dei fatti in discussione c'erano
referti medici somatici concreti e valutazioni che attestavano un'incapacità
lavorativa di al massimo il 20% nella professione abituale e che la perizia
sociopsichiatrica esclude un'affezione rilevante sociopsichiatrica…"
(XXXI)
Lo
scrivente TCA non può condividere la valutazione della cassa convenuta.
Atteso
che la valutazione della sintomatologia presentata dall'assicurato non è di
facile momento e che, nonostante non vi sia un substrato organico che possa
giustificare l'ampiezza di tale sintomatologia, lo psichiatra ha affermato che
"il dolore non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei disturbi
fittizi) e non può neppure essere attribuito ad un disturbo dell'umore, d'ansia
o psicotico per cui non abbiamo trovato nessun segno clinico o
anamnestico" (XXVIbis pag. 4 punto 3), lo scrivente TCA ritiene di dovere
ritenere fondata la valutazione del dott. __________ e, su tale base,
considerare accertato che l'attore - nel periodo considerato dalla petizione -
era incapace al lavoro nell'attività di fabbro al 50%.
La
petizione deve, dunque, essere parzialmente accolta e la __________ va
condannata a versare le indennità assicurate ridotte al 50% per il periodo  21
settembre - 13 novembre 1998.
2.11.   L'attore ha
chiesto la condanna della __________ al pagamento di interessi al 10%
sostenendo di avere dovuto, a causa del mancato pagamento delle indennità,
contrarre dei debiti.
Tale
circostanza non è stata provata  - il doc. 10 invocato dall'attore a sostegno
del suo dire non costituisce valida prova - e, pertanto, l'interesse va fissato
al tasso del 5% (art 104 CO) a decorrere dal 13.12.1998.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione é
parzialmente accolta.
Di conseguenza, la __________ va condannata a versare le indennità
assicurate ridotte al 50% per il periodo 21 settembre - 13 novembre 1998 con
interessi al 5% a decorrere dal 13.12.1998.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà al ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti