ti_gerichte · 36.2005.27 · 2006-11-15 · it
Infortunio ai denti dopo incidente stradale. Pareri medici contrastanti. Perizia giudiziaria, attendibile, individua stato patologico preesistente: i denti erano precari ma l'evento non è stato la sola causa del danno. Basta che l'evento sia una concausa, la Cassa risponde del danno.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2006 36.2005.27
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2006 36.2005.27
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2006 36.2005.27

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.27
TB
Lugano
15 novembre 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
,
vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 marzo 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 marzo
2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   Il 22
novembre 2003 RI 1, affiliato alla Cassa malati CO 1 (doc. 1), ha avuto un
incidente stradale a seguito del quale ha "
battuto violentemente la parte
destra del corpo, compresa quella del viso, contro il parabrezza. Di
conseguenza egli ha avuto una lesione ed un danneggiamento della dentatura.
"
(doc. I). Il medico curante, dr. med. dent. __________, ha quantificato i costi
d
'
intervento in Fr. 7
'
932,90 per le sue prestazioni, in Fr. 3
'
500.- per il laboratorio ed in Fr. 2
'
500.- per il materiale per impianti e
rigenerazione ossea (doc. B).
1.2.   Basandosi
sui rapporti allestiti dal suo medico dentista di fiducia (docc. 12 e 13), l
'
8 dicembre 2004 (doc. 9) CO 1 ha emanato una
decisione formale, confermata tramite decisione su opposizione del 23 marzo
2005 (doc. A), con cui ha negato una sua responsabilità a dipendenza dei costi
dei trattamenti preventivati dal dentista curante, perché al momento dell
'
incidente lo stato dei denti dell
'
assicurato sarebbe già stato compromesso e
quindi il danno riportato dopo l
'
incidente sarebbe soltanto da ricondurre a fattori preesistenti e
non all
'
infortunio stesso (doc.
5). In altre parole, il danno si sarebbe potuto concretizzare comunque
indipendentemente dall
'
incidente
subìto, ritenute sia l
'
ampiezza
del ponte (portante sui denti 17-11 e poggiante sui soli tre pilastri 17/12/11)
sia le condizioni precarie dei denti in questione (parzialmente cariati,
impianto esistente fragile). Non vi sarebbe dunque alcun nesso di causalità tra
l
'
infortunio ed il trattamento
proposto dal dr. __________.
1.3.   Con ricorso
del 30 marzo 2005 (doc. I) l
'
assicurato,
patrocinato dall
'
avv. RA 1,
appoggiandosi ai pareri espressi dal dentista curante __________, ha ribadito
che prima dell
'
incidente il
ponte era ancora perfettamente funzionale, escludendo quindi che vi fossero
denti difettosi, non riparati o malati. Pertanto, non vi sarebbero dubbi sull
'
esistenza sia di un nesso di causalità naturale
sia adeguata, con conseguente obbligo di presa a carico da parte della
convenuta dei costi di cura dentaria preventivati dal curante che,
contrariamente al dentista di fiducia, ha visitato personalmente l
'
assicurato e dunque sarebbe meglio a
conoscenza della sua reale situazione dentaria.
L
'
8 aprile 2005 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso,
evidenziando che a mente del proprio dentista di fiducia il manufatto
realizzato a suo tempo all
'
apparato
masticatorio dell
'
assicurato
non sarebbe stato adeguato poiché, vista la sua ampiezza, risultava troppo
fragile. L
'
incidente, di per
sé, non può dunque essere ritenuto come la causa del danno occorso. Infatti, la
rottura del ponte 17-11 sarebbe stata possibile già a livello della normale
masticazione, a causa dello stato del dente 12, malandato. Infine, nell
'
eventualità dell
'
accoglimento della pretesa dell
'
insorgente, occorrerebbe comunque valutare se la cura proposta dal
curante possa effettivamente essere qualificata come appropriata ed economica,
esistendo altre soluzioni meno costose per riparare il danno subìto.
1.4.   Nelle more
istruttorie il
TCA
ha ordinato
una perizia giudiziaria (docc. VI e IX), sulla quale (doc. XI) si sono potute
esprimere le parti (doc. XIII); l
'
opinione del medico curante (doc. XVII/1) è stata sottoposta al
perito (doc. XXI) per un complemento (doc. XXVI), su cui si sono espresse le
parti (docc. XXVIII e XXIX).
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda prestazioni in caso di
malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito
dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2
LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall’art. 4 LPGA)
- per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia
essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora
art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista
dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e
complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune
assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando
può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre
1991, pag. 123;
Eugster
, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e
seg.).
Nel caso di
specie trova applicazione la LAMal, non risultando infatti l’evento
sopravvenuto al ricorrente il 22 novembre 2003 a carico di un altro
assicuratore infortuni (doc. 2).
2.2.   Secondo l’art. 28 LAMal, in
caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di
malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del
sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA
definisce l’infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso,
improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno
straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la
morte."
In virtù
della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l’infortunio era definito, come
rammenta il TFA nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, nel seguente
modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2
LAMal).“
La definizione di infortunio voluta con l’adozione della LAMal è,
come indicato, sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La
giurisprudenza del TFA, DTF 122 V 232 segg., ricorda come:
"
(…)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996,
de la loi fédérale sur  l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe
désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui
figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de
l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte
corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et
involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire
qui compromet la santé physique ou mentale
»
. Cette dernière
phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la
Commission du Conseil des Etats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur
la partie générale du droit des assurances sociales (
«
…qui compromet
temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui
entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les références).".
Dal canto
suo, Ueli Kieser nel nuovo commentario alla LPGA (ATSG Kommentar, Schulthess
2003, nn. 4 e 5, pagg. 57 e 58) così si esprime sull’argomento:
"
(…)
Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine
Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei
sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992
I 141; BGE 122 V 232 f.). AltArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer
Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis
in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann
festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung
sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallverischerungs-rechtlichen
Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor (vgl. EUGSTER,
Krankenversicherung, Rz. 94).
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt.
9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die
Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung
wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs.
1 UVV miteingeschlossen (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94 Fn. 201),
weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als
Präzisierung betrachtet wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles
enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorische Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz.
9 zu Art. 4 MVG).
b)   Damit ist davon auszugehen, dass im
bisherigen Sozial-versicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung
fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV
sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung
des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine
für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.
Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre
Massgeblichkeit.".
Come rammenta l’autore zurighese, la
giurisprudenza emanata quindi precedentemente l’entrata in vigore della nuova
LPGA vale anche ora sotto l’egida della LPGA e della sua definizione di
infortunio.
Cinque sono dunque gli
elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:
- l'involontarietà
-
la repentinità
-
il danno alla salute (fisica o psichica)
-
un fattore causale esterno
-
la straordinarietà di tale fattore
(
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance -accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro
confine tra infortunio e malattia.
In concreto occorre verificare se il danno alla
dentatura del ricorrente sia riconducibile all'incidente del 22 novembre 2003.
2.3.   Il 27
febbraio 2004 (doc. 2) il ricorrente ha notificato alla Cassa malati che "
Volendo
immettermi dalla strada principale per voltare a sinistra ed immettermi all
'
entrata __________ ho sentito un forte
botto causato dall
'
auto
B che procedeva in senso inverso facendomi sbattere contro un camion C.
" e di aver quindi battuto la parte destra della fronte. I
primi soccorsi gli sono stati prestati dall
'
Ospedale regionale di __________, successivamente dall
'
odontoiatra __________, che l
'
ha visitato il 5 dicembre 2003 proseguendo
poi le cure del caso.
CO 1
si è rifiutata di assumere il caso come prestazione
obbligatoria, poiché ritiene che
la lesione dentaria in
questione (ovvero
la rottura del ponte portante sui denti 17-11) non sia
da considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti di legge,
mancando il necessario nesso di causalità tra l'incidente automobilistico del
22 novembre 2003 in cui il ricorrente è stato coinvolto ed il trattamento che
il dentista curante ha previsto di attuare. A dire dell'assicuratore, il danno
ai denti avrebbe potuto concretizzarsi comunque anche con la semplice
masticazione, ritenuta sia l'ampiezza del fragile manufatto (visto il lungo
ponte di sette elementi poggiante su soli tre pilastri) sia lo stato dei denti
medesimi (in parte cariati).
La questione contestata è circoscritta
all’esistenza di un nesso di causalità fra l
'
evento che si è realizzato il 22 novembre 2003 ed il danno alla
salute occorso all
'
assicurato.
Gli altri elementi costitutivi dell’infortunio contemplati dall’art. 4 LPGA
sono infatti manifestamente realizzati ed incontestati dalle parti.
A questo proposito vanno quindi illustrate le
nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell
'
infortunio ed il danno alla salute dell
'
assicurato.
Poiché con l
'
entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla
definizione d
'
infortunio (art.
9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l
'
entrata
in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed
alle sue singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la
propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo
TCA
i concetti applicati all
'
assicurazione contro gli infortuni possono
essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell
'
ambito dell
'a
ssicurazione
sociale contro le malattie.
2.4.   Il
presupposto della
causalità naturale
è da considerarsi adempiuto qualora
sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute
non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo.
Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa
del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad
altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o
psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione
sine
qua non
del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento
infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su
detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su
indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della
probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende
che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri
possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il
diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato
(STFA dell
'
8 novembre 2005
nella causa B.A., U 29/04; DTF 129 V 181 consid.
3.1, 406 consid. 4.3.1,
119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid.
1b e sentenze ivi
citate).
2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di
causalità adeguata
tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STFA dell
'
8 novembre 2005 nella causa B.A., U 29/04).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo
il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181
consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid.
5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre
aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della
causalità adeguata praticamente non si pone, dal momento che l'assicuratore
risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che,
secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291
consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che
la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa
e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).
2.6.   A
dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e
danno alla salute lamentato, l'assicurato si rifà alle dichiarazioni del
proprio curante, dr. med. dent. __________, secondo il quale non c
'
erano denti difettosi, né riparati o malati
(doc. B) e "
prima dell
'
incidente il ponte era ancora perfettamente funzionale e dunque non
capisco come si possa dire che lo stato dei denti era compromesso
" (doc. C). Questo nesso causale sarebbe inoltre adeguato, se
si pone mente che "
una situazione traumatica come l
'
incidente nel quale è stato coinvolto l
'
assicurato, è perfettamente adeguata a
provocare un infortunio del tipo di quello che egli ha patito
" (doc. I punto 3).
La conclusione a cui giunge l
'
insorgente viene per contro integralmente
contestata dalla Cassa malati sulla scorta del parere espresso dal dr. med.
dent. __________, suo dentista fiduciario. Come detto, l
'
impatto del viso dell
'
assicurato contro il parabrezza non sarebbe
stata la causa scatenante il danno ai denti, giacché esso si sarebbe comunque
prodotto – ad esempio con la masticazione - a motivo dello stato precario dei
denti interessati e della fragilità dell
'
impianto (ponte sui denti 17-11).
2.7.   Secondo la
prima constatazione delle lesioni dentarie subìte dal ricorrente, effettuata
dal dentista curante il 5 dicembre 2003 ma segnalata alla Cassa malati su
apposito formulario soltanto il 5 febbraio 2004 unitamente al preventivo dei
costi (Fr. 14
'
000.- circa) per
il trattamento curativo proposto (doc. B), non v
'
erano denti difettosi o non riparati, né denti colpiti da paradontosi
e nemmeno protesi. L
'
odontoiatra
segnalava inoltre la presenza di un ponte mobile 16-11, di tre denti otturati
(fra cui il 15) e di sette denti (fra cui il 16) oggetto in precedenza di un
trattamento radicolare.
Successivamente, questo formulario è stato
completato con l
'
aggiunta dei
ponti esistenti (tre, fra cui quello oggetto del contendere portante sui denti
17-11 [16 corretto in 17 dal medico dentista]), delle corone e con la specifica
di quali denti sono stati contusi nell
'
incidente (doc. 3).
Quali misure immediate il dentista ha adottato la
separazione del ponte 13-17 proponendola anche quale misura terapeutica,
insieme ad una protesi provvisoria parziale dell
'
arcata superiore. Per il trattamento definitivo, il medico
odontoiatra ha optato per l'estrazione del dente 12, per una
protesi provvisoria per i denti 12-16, per degli impianti sui denti 12, 13, 14,
15 e corone, ed un elemento in estensione sul dente 16.
Con scritto del 13 maggio 2004 (doc. 4) alla
Cassa malati, il dr. med. dent. __________ ha precisato che "
le
condizioni del dente 12 sono assolutamente inappropriate per sostenere una
nuova corona ceramo-metallica per i seguenti motivi: mobilità del dente,
eccesso di cemento endodontico nella zona periapicale, infiltrazione cariosa
nella zona coronale della radice. Il dente 12 era inglobato, quale elemento di
sostegno, nel ponte 11-17 traumatizzato nell'incidente.
".
A seguito del rifiuto del 14 giugno 2004 (doc. 5)
della presa a carico da parte di CO 1 del costo del trattamento previsto, il
curante ha tenuto a precisare che "
È vero che un ponte di 7 elementi
con appoggio su 3 soli pilastri non sarebbe oggi più proponibile, visto che
disponiamo di una tecnica affidabile qual è quella degli impianti. Ma nel
contesto storico in cui è stato realizzato questo lavoro, si può capire l'intento
del dentista di offrire ancora una soluzione fissa al paziente. Prima dell'incidente
il ponte era ancora perfettamente funzionale e dunque non capisco come si possa
dire che lo stato dei denti era compromesso.
".
Dal canto suo, sin da subito il dentista
fiduciario della Cassa malati non ha consigliato di ricostruire il preesistente
ponte 17-11, data l
'
ampiezza
dello stesso e le precarie condizioni dei denti pilastro su cui - nuovamente –
avrebbe poggiato, in specie il dente 12 (doc. 12).
In un secondo tempo, questo specialista ha in
sostanza ribadito che la ricostruzione protesica presente al momento dell
'
infortunio era già gravida di rischi
pregressi di insuccesso, a causa della campata troppo lunga e per l
'
indebolimento dei pilastri dovuto a perni canalari
di dimensione eccessiva. Inoltre, il dente 12 era già cariato al momento dell
'
incidente e presentava segni di parodontite
apicale (doc. 13).
Tenuto quindi conto di queste patologie e dell
'
ampiezza del ponte, egli ha concluso che
non è dato alcun nesso causale fra l'evento traumatico e la rottura del ponte
poggiante sui denti pilastro 17/12/11.
2.8.   Per parte
sua, il perito dottor PE 1, medico dentista SSO, ha personalmente visitato l
'
assicurato l
'
8 maggio 2006 ed ha esaminato tutta la documentazione a
disposizione, soprattutto radiografica. Nel referto giudiziario del 22 maggio
2006 (doc. XI) l
'
esperto ha
dapprima chiarito l
'
origine del
manufatto oggetto del contendere, precisando che il primo ponte sui denti 17-11
è stato confezionato nel 1961 e rifatto nell
'
anno 1966 a seguito di un infortunio. Nel 1997 questo secondo ponte
si è allentato per lo scollamento del pilastro 12 e ne è quindi stato
confezionato uno nuovo. Tre diversi odontoiatri hanno dunque realizzato questi
ponti e l
'
ultimo manufatto, il
terzo, è quello rottosi nell
'
incidente
automobilistico del 22 novembre 2003.
Attualmente, l
'
esame clinico esperito dal perito sul ricorrente ha evidenziato un
ponte su impianti X, 15, 14, 13 posato dal dr. med. dent. __________. Restavano
"
in situ
" i denti 17, 12 e 11 con le corone originarie. Il
dente 17 era saldo, mentre i denti 11 e 12, solidarizzati in un solo blocco di
due corone, presentavano una mobilità leggermente elevata.
Stabiliti questi elementi, il perito ha risposto
come segue ai quesiti sottopostigli dal
TCA
:
"
(...)
1.   L'intervento
originario non era stato eseguito dal dr. __________. Egli afferma di aver
visto il paziente per la prima volta nel 2001. In merito alla sua funzionalità,
va detto che un ponte di quattro elementi intermedi era ed è gravido di rischi
di insuccesso ma a quei tempi questa era l'unica possibilità a disposizione di
confezionare un ponte fisso, evitando il disconforto di una protesi amovibile,
la quale a sua volta comportava rischi per la dentatura restante.
2.   Al
tempo della confezione del primo ponte la tecnica su impianti endossei non era
ancora stata sviluppata. Allora l'unica alternativa possibile sarebbe stata una
protesi parziale amovibile. In seguito i medici dentisti che si sono susseguiti
si sono limitati a riprodurre lo stato precedente.
3.   Il
ponte in questione, di 7 elementi, poggiante su soli 3 pilastri indeboliti
dalla presenza di perni di dimensioni eccessive, è un manufatto che comporta
considerevoli rischi di insuccesso, considerata anche la sollecitazione
eccentrica nella zona del canino.
4.   L'affermazione
che il ponte prima dell'incidente fosse perfettamente funzionale non può
basarsi su dati oggettivi dato che l'ultima visita precedente risale a più di
un anno prima. È plausibile che – soggettivamente – svolgesse ancora la sua
funzione masticatoria, estetica e fonetica. Obiettivamente, però, presto o
tardi, un risanamento protesico si sarebbe comunque imposto, vista la
situazione dei denti pilastro.
5.   I
pilastri del ponte al momento dell'incidente erano obiettivamente compromessi,
per la presenza di carie ai bordi delle corone 17 e 12 e della parodontite
apicale al dente 12.
6.   Il
danno al ponte avrebbe potuto manifestarsi a lungo andare anche con la normale
masticazione.
7.   Il
degradamento della stabilità del ponte dovuto alla normale masticazione si
verifica piano piano nel corso del tempo. È plausibile che la botta dovuta
all'incidente abbia procurato un temporaneo acceleramento del processo. Il
presunto danno dovuto all'infortunio, cioè l'elevata mobilità del ponte, non si
può comunque obiettivamente distinguere dal degrado dovuto alla normale
sollecitazione. Il nesso causale non si può dimostrare.
8.   Il
dente 12 è inadeguato come pilastro per una nuova corona, sia prima che dopo
l'incidente.
9.   Il
trattamento proposto dal dr. __________ è adeguato alla sistemazione protesica
del quadrante 1 (zona dei denti da 11 a 17). Sebbene esso rappresenti una
miglioria rispetto alla situazione precedente, una semplice protesi scheletrata
parziale, certamente più economica, presenterebbe in questo caso importanti
controindicazioni."
(sottolineature della
redattrice)
Di parere opposto, invece, il dottor __________,
dentista curante che, per conto del ricorrente, si è espresso (doc. XVII/1) sul
referto allestito dal perito, prendendo dettagliatamente posizione su ognuna
delle succitate risposte date dall
'
esperto:
"
Punto 3
L'incidente che ha scalzato il ponte del signor RI
1 è avvenuto il 22 novembre 2003. Esattamente 3 mesi prima di questo fatto,
l'11 agosto 2003, il paziente era stato dalla mia igienista per una seduta di
45 minuti. L'igienista, signora __________, non manca mai di segnalarmi se ci
sono cambiamenti nella bocca di un paziente e, dopo quella seduta con il signor
RI 1, __________ non mi aveva indicato nessuna situazione anomala. Affermo
perciò, senza possibilità di smentita, che il ponte di 7 elementi, 3 mesi
prima dell'incidente, era come lo avevo visto nell'agosto del 2002 e cioè fisso
e perfettamente funzionale. Sicuramente è legittimo dire che il ponte
poggiava su "
3 pilastri indeboliti dalla presenza di perni di
dimensioni eccessive
", ma io aggiungo che qualsiasi dente in cui,
per varie ragioni, si devono eseguire dei lavori, è indebolito. Indebolito
in sé non significa ancora nulla in relazione alla tenuta effettiva del dente
nel tempo; (…). Nel caso del signor RI 1 avevamo un ponte che aveva tutte le
caratteristiche per fallire a relativamente corto termine ("
un
manufatto che comporta considerevoli rischi di insuccesso
") eppure era
stato realizzato 40 anni fa e teneva contro ogni logica professionale e senza alcun
fastidio per il paziente!.
Punto 4
(…) Il ponte era perfettamente fisso ancora
tre mesi prima dell'incidente. È assolutamente improbabile che nei tre mesi
intercorsi tra la visita nel mio studio e l'incidente si sia potuto allentare.
L'unico dato oggettivo è che l'impatto dell'incidente ha mobilizzato il
manufatto.
"
Obiettivamente però, presto o tardi, un
risanamento protesico si sarebbe comunque imposto, vista la situazione dei
denti pilastro
". Un'ipotesi non può di per sé essere obiettiva!
Punto 5
(…) Sia sul 17 sia sul 12, radiologicamente,
non si può affermare con certezza assoluta che ci sia una carie. Si vede
una leggera radiotrasparenza sulla parte distale del 12 ma non è
necessariamente una carie; comunque una diagnosi solo corroborata da
un'immagine radiografica è molto opinabile. Io posso affermare che
clinicamente, finché ho visto il paziente (agosto 2005,
recte: 2003
),
non ho riscontrato carie sui due denti menzionati. Anche il Dr. PE 1, nella
descrizione della sua ispezione clinica, non menziona assolutamente la
presenza di carie sui due denti in questione. Per quanto riguarda la parodontite
apicale sul 12, la sua presenza è discutibile. Ciò che è certo è la presenza di
un'importante quantità di cemento, usato probabilmente dal collega (…) per
eseguire la cura canalare (nel 1966?), che è fuoriuscito dall'apice del dente e
ha invaso il tessuto osseo circostante. (…). Comunque ammettendo che, per
ipotesi, ci fossero veramente state delle carie sui bordi delle corone dei
denti 12 e 17, queste non potevano essere considerate dei motivi sufficienti
per smontare un ponte, fatto in modo molto ardito ma ancora perfettamente fisso
e funzionale.
Punto 6
"
Il danno al ponte avrebbe potuto
manifestarsi a lungo andare anche con la normale masticazione
". Siamo
di nuovo di fronte ad una affermazione ipotetica e dunque non obiettiva!
Punto 7
(…) No! L'incidente ha causato il repentino
allentamento del ponte. È vero che probabilmente un ponte poggiante su un
numero maggiore di pilastri avrebbe forse resistito al colpo, ma il manufatto
assicurato era quello!
Punto 8
(…) Prima dell'incidente: è vero che oggi un
ponte di 7 elementi poggiante su 3 pilastri, di cui due deboli, non sarebbe
assolutamente più proponibile e verrebbe considerato un errore professionale.
Che ci piaccia o no dobbiamo però, in questo caso, arrenderci all'evidenza: il
ponte, realizzato in condizioni estreme, ha tenuto per 40 anni e c'è voluto un
colpo secco e violento per scalzarlo!
Dopo l'incidente: perfettamente d'accordo, per un
nuovo lavoro questo pilastro è inutilizzabile e va estratto.
Punto 9
(…) Il Dr. PE 1 avvalla dunque la mia scelta per
ridare al paziente la stessa funzionalità che aveva prima dell'incidente. La
posa degli impianti rappresenta effettivamente una miglioria dello stato
dentale del paziente. Se avessi deciso di non offrire la miglioria al signor RI
1 cosa avrei potuto proporgli in alternativa? Una protesi scheletrata
appoggiata a un 12 inaffidabile e a un 11 con una vecchia corona? Se avessi
veramente eseguito un lavoro del genere, la mia coscienza professionale non mi
avrebbe sicuramente lasciato tranquillo. Dunque in conclusione desidero
ribadire che la scelta effettuata era l'unica possibile e che le spese
del lavoro dovrebbero andare a carico dell'assicurazione."
(sottolineature
della redattrice)
.
2.9.   Data la
discrepanza fra i due summenzionati referti medici, il
TCA
ha sottoposto al perito, per una nuova presa di posizione, le
contro-osservazioni del dentista curante (doc. XXI) come pure la cartella
clinica del ricorrente e le fatture allestite dal dottor __________ (docc. XXII,
XXIV e XXV).
Questo il
tenore del referto fornito dal perito giudiziario al
TCA
:
"
Punto 3
Il dr. __________ ribadisce con decisione che il
ponte era perfettamente fisso al momento dell
'
infortunio occorso il 22 novembre 2003. Questa è l
'
affermazione centrale su cui ruota la sua
argomentazione.
Quali dati fornisce il dr. __________ a sostegno
della sua affermazione?
Il suo apprezzamento clinico della visita dell
'
agosto 2002 e l
'
assenza di segnalazioni in merito da parte dell
'
igienista nella seduta d
'
igiene dell
'
agosto 2003.
(…) È vero che durante un controllo di routine
non si rilevano e si registrano necessariamente tutti i dati, ma la situazione
del ponte in questione, che lo stesso dr. __________ ammette essere
problematica, avrebbe giustificato una maggiore attenzione.
Purtroppo questi dati non sono mai stati
rilevati, né prima, né dopo l
'
incidente.
Il questionario lesioni dentarie, al punto 5a, "misure diagnostiche con
referto", è vuoto. Nemmeno la cartella clinica reca dati quantificabili:
il giorno della prima consultazione dopo l
'
incidente, il 5 dicembre 2003, vi è una iscrizione "mobilità
ponte" senza alcun dato quantitativo, in seguito, il 18 dicembre,
"mobilità sempre uguale" e "decisione di aspettare". Nessun
altro dato obiettivabile che possa permetterci di fare confronti con la
situazione precedente l
'
infortunio.
Il dottor __________, quindi, non può documentare la sua affermazione che il
ponte era fisso e perfettamente funzionale al momento dell
'
infortunio. Abbiamo invece diversi
dati che indicano che la perfetta funzionalità del ponte era compromessa e la
prognosi infausta
, nella fattispecie la carie ai
bordi delle corone dei denti 17 e 12, la parodontite apicale al dente 12, l
'
indebolimento dei pilastri per i
perni di dimensioni eccessive e la campata eccessivamente lunga
. L
'
affermazione che
ogni dente otturato o trattato si può a rigor di termini considerare indebolito
non è pertinente in questo contesto. Qui non si tratta di perni di dimensioni
corrette, ma di perni di dimensioni eccessive, al di là di quanto oggi
prescrivono le regole dell
'
arte.
Ciò, combinato con la campata eccessivamente lunga del ponte, la
sollecitazione eccentrica nella zona del canino e le patologie pregresse,
poneva grosse riserve sulla prognosi del ponte. Il dr. __________ non è
bene informato quando afferma che il ponte in questione ha resistito per 40
anni. Durante la mia visita peritale, il signor RI 1 mi ha comunicato che il
ponte in questione era stato confezionato nel 1997, perché quello precedente si
era allentato. Ciò, se non altro, sembra confermare che la situazione di un
ponte su quei pilastri era a rischio.
Punto 4
La mia affermazione non è una mera ipotesi come
sostiene il dr. __________, essa si basa sui dati a disposizione. Non
documentata è invece la sua affermazione che il ponte fosse perfettamente
fisso. L
'
igienista che ha visto
il paziente tre mesi prima per la seduta di igiene può non aver segnalato nulla
solo perché la situazione non le è parsa differente rispetto all
'
anno precedente: questo non significa che
il ponte fosse perfettamente fisso, significa solo che la situazione non era
significativamente peggiorata. (…) È vero che c
'
è stato un incidente, è vero pure che il ponte, un paio di settimane
dopo, risultava mobile. Ma la relazione causale non è provata. Non è
documentato obiettivamente che il ponte in questione era perfettamente
funzionante al momento dell
'
infortunio mentre esistono dati oggettivi che indicano che esso
fosse già indebolito
.
Punto 5
È vero che non si può affermare con certezza
che la radiotrasparenza marginale sia una carie
. È
vero pure che io stesso non ho rilevato carie durante la visita peritale,
infatti ho visitato il paziente quando la situazione era già stata risanata.
Resta comunque il fatto che una radiotrasparenza, ben evidente nelle
radiografie, indica un difetto dei tessuti mineralizzati, p. es. un
'
erosione o un
'imprecisione
del manufatto protesico, che rendono molto alto il rischio di carie e
costituiscono in ogni caso un indebolimento del moncone.
La presenza della parodontite apicale sul 12
non è discutibile
, come afferma il dr. __________,
discutibile è semmai la terapia. La perdita di tessuto parodontale sano è
evidente sulle radiografie e sta molto verosimilmente in relazione con un
eccesso di cemento canalare. Situazioni come questa non provocano
necessariamente sintomi e non giustificano trattamenti invasivi ma è
indubbio che un dente in quello stato non è adeguato come pilastro protesico.
Punto 6
Anche qui la mia affermazione si basa sui dati a
disposizione che indicano diversi rischi a carico dei pilastri del ponte che ne
compromettono la prognosi.
Punto 7
(…) Non è stato fornito alcun elemento a sostegno
della tesi che l
'
incidente ha
causato il repentino allontanamento del ponte.
Punto 8
Qui il dr. __________ ammette che due dei tre
pilastri sono deboli. (…)
(…)
Tutto considerato, cosciente che le informazioni
a disposizione sono limitate e che non consentono di decidere sulla base di una
certezza, posso affermare che il danno al ponte non si può ascrivere con
verosimiglianza preponderante all
'
incidente occorso. Un
'
elevata mobilità avrebbe potuto manifestarsi anche per il degrado
dovuto alla normale sollecitazione di un ponte in quelle condizioni
. (…) (sottolineature della redattrice)
Al ricorrente è stata data la possibilità di
esprimersi sulla replica del perito. Il suo curante ha inoltrato delle riflessioni
(doc. XXIX):
"
Punto 3
(…) In realtà è assurdo pretendere che un
operatore sanitario indichi sulla cartella clinica di un paziente la
valutazione positiva di ogni lavoro presente in bocca; la cartella raccoglie
solamente le segnalazioni di eventi patologici e dei lavori eseguiti e
pretendere osservazioni scritte, segnalanti la normalità, esce da ogni rigore
di logica e di buon senso. (…) È vero che nella mia cartella ho scritto
vagamente "ponte mobile" dopo l
'
incidente e non mi sono attenuto all
'
indicazione numerica sopraccitata. Ammetto che questo, dal punto di
vista descrittivo, può essere definita una lacuna. Ma in questo caso, a
fronte dell
'
imprecisione
nell
'
indicazione
della mobilità, faccio valere la mia esperienza e la mia onestà professionale:
il ponte del signor RI 1 era perfettamente fisso (o con una mobilità che
rientrava in un
range
fisiologico) prima dell
'
incidente e presentava una mobilità
tale, dopo l
'
incidente,
da richiedere la sua rimozione e l
'
estrazione dei pilastri 17 e 13
.
(…) radiologicamente non si può affermare con
certezza assoluta che fossero presenti delle carie ed è discutibile l
'
interpretazione che segnala una parodontite
apicale al dente 12. Ma pure ammettendo che queste patologie fossero
presenti, non potevano in nessun caso mettere a repentaglio, a corto termine la
funzionalità del ponte che clinicamente, lo ripeto, prima dell
'
incidente, era in grado di assolvere
i suoi compiti di masticazione e di sostegno occlusale. Sulla prognosi infausta
del ponte, considerando la lunghezza dell
'
elemento intermedio e la qualità dei pilastri, posso anche essere d
'
accordo ma obiettivamente la predicibilità
era molto difficile da stabilire
. (…) Sul fatto che
il ponte non avesse 40 anni ma era stato rifatto nel 1997, posso dire che ciò è
vero ma non cambia assolutamente i dati del problema perché è evidente che i
pilastri (che determinano in assoluto la mobilità o meno di un ponte) hanno
resistito, fino all
'
impatto
dell
'
incidente automobilistico,
per 40 anni, reggendo un carico che nella norma risulterebbe fisiologicamente
eccessivo, ma che nella fattispecie, per motivi ardui da individuare, non ha dato
adito a conseguenze nefaste.
Era una situazione a rischio già dall
'
inizio, eppure il lavoro ha tenuto, un po
'
contro la logica delle cose.
Punto 4
(…) È vero che esiste una zona grigia
temporale di tre mesi tra l
'
ultima visita dall
'
igienista, in cui il ponte era fisso, e l
'
incidente
. Mi permetto però di far notare che se in questo periodo si
fossero verificati dei cambiamenti della situazione clinica come un
'
improvvisa mobilità, l
'
insorgenza di un dolore o di un
'
infezione o le conseguenze di una caduta, coinvolgente
il ponte, il paziente si sarebbe sicuramente annunciato nel mio studio (…).
Mi pare che "l
'
onus probandi" in questo momento spetti al Dr. PE 1 che
dovrebbe spiegarci quale potrebbero essere la causa, alternativa a quella dell
'
incidente, che giustifichi un cambiamento
così drastico della situazione in un lasso di tempo tanto breve.
Punto 5
In medicina dentaria si vedono molto spesso
pilastri protesici non adeguati a svolgere la loro funzione e che, nonostante
ciò, non cedono. Purtroppo ci sono anche casi dove è vero il contrario. (…)
Punto 6
L
'
affermazione del collega è possibile, forse anche probabile ma
obiettivamente e scientificamente infondato: una semplice ipotesi!
Punto 7
Il Dr. PE 1 non ha in mano elementi probatori per
provare la sua tesi.
(…)". (le sottolineature sono della
redattrice)
2.10.   Quanto alla
valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V
352 consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c;
Hans-Jakob Mosimann
,
Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,
Zurigo 2001, pag. 266).
Nella sentenza pubblicata in
Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio
del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive in relazione alla
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare, per quanto concerne le perizie
giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza
motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di
mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di
valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che
possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza
di affermazioni contraddittorie nella perizia oppure l'esistenza di altri
rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte
giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di
ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF
125 V 353 consid. 3b/aa e riferimenti).
Per parte loro, i referti affidati dagli organi
dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato
indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni
approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi
siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda invece le perizie di parte,
il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono
considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un
punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto
di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se
questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria
oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001
pag. 110 consid. 3c).
In relazione poi alle attestazioni del medico
curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il
giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel
dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad
esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I
175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00).
Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35
consid. 4b).
2.11
.   Secondo la
giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della
probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi
costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono
considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua
esistenza (
Kummer
,
Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto
1992 nella causa M.).
Nell'ambito delle assicurazioni sociali il
giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della
legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile,
appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di
verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa
essere considerato quale un'ipotesi
possibile
. Fra tutti gli elementi di
fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più
probabili
(STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e
Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA del 18
settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b;
DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid.
3b).
Nel diritto delle assicurazioni sociali la
procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i fatti
pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che
apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.
Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma
trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (citata STFA del
26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b;
DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag.
212; DLA 1992 pag. 113;
Meyer
, “Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen
(BJM) 1989 pag. 12;
Spira
, “Le contentieux
des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence
Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16;
Kurmann
,
“Verwaltungsverfahren und Verwal-tungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner
Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di
motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella
misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla
natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano
di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (DTF 125 V 195 consid.
2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid.
4; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag.
92; DTF 115 V 113;
Beati
in:
"Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993,
pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo
di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in caso di mancanza di
prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le
conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un
fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre
2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375
consid. 3; RAMI 1999 n. U 349, pag. 418 consid. 3).
Su questi aspetti, si veda in particolare:
Duc
, Les assurances sociales en Suisse,
Losanna 1995, pagg. 827-828 e
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo rileva
che
“(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der
Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt
werden kann”.
Va rammentato che non esiste, nel diritto delle
assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il
giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA
del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid.
3b;
STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa C. P.‑B., C 49/00;
DTF 115 V 142 consid.
8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 n. U 349, pag. 478
consid. 2b; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c).
È ancora doveroso ricordare che per stabilire se
un evento ha carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente
il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla
salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si
sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è
ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; S
TCA
del 30 dicembre 1991 nella causa M.).
2.12.   Valutato
attentamente l'insieme della documentazione presente all'inserto, questa Corte
constata che fra le parti rimane dibattuta la questione riguardante la
preesistenza di uno stato patologico a livello dei denti 11, 12 e 17.
Questo Tribunale ha infatti eseguito un raffronto
delle perizie del 22 maggio 2006 e dell
'
11 settembre 2006 del perito incaricato dal
TCA
stesso, con le osservazioni formulate dal ricorrente per il tramite
del suo medico dentista curante il 13 giugno 2006 ed il 26 settembre 2006.
In via preliminare va rilevato che alla perizia
giudiziaria del dottor PE 1 va senz'altro riconosciuto valore probante, poiché
redatta conformemente ai principi giurisprudenziali citati al considerando
precedente: essa risulta infatti chiara, completa e motivata in maniera
approfondita.
Da questa documentazione emerge dunque che per dimostrare
l'esistenza di un nesso di causalità naturale, il ricorrente ed il medico
dentista di parte sostengono che lo stato del manufatto (ponte) e dei denti
contusi nell
'
infortunio (17-11)
fosse tale che solo un urto molto violento – come appunto lo sbattere del viso
contro il parabrezza a seguito di un incidente stradale – avrebbe potuto
causare il repentino allontanamento di questo ponte e debilitare il pilastro
12. A loro dire, tale circostanza proverebbe l'origine infortunistica del danno
alla salute e meglio del ponte portante sui denti 17-11.
Se il medico dentista curante attribuisce la
rottura del ponte 17-11 e l
'
elevata
mobilità di alcuni denti contusi al noto incidente stradale, il perito
giudiziario esclude, dal canto suo, un nesso di causalità, affermando che le
condizioni di questo manufatto e dei denti pilastro (17/12/11) erano già
piuttosto precarie e che anche senza l
'
evento in discussione si sarebbe arrivati al medesimo risultato. In
questo senso, un
'
elevata
mobilità avrebbe potuto manifestarsi anche per il degrado dovuto alla normale
sollecitazione di un ponte in quelle precarie condizioni.
2.13.   Dopo aver
visitato personalmente il ricorrente nel maggio 2006 ed esaminato attentamente
tutti i fattori influenti e determinanti per la valutazione, prese pure in
considerazione le osservazioni sollevate dal ricorrente per il tramite del suo
medico dentista, il perito incaricato dal
TCA
ha concluso che la rottura del ponte in esame sarebbe potuta
avvenire nel tempo anche con la normale masticazione. L
'
incidente stradale non è dunque stata la causa scatenante, ma
accelerante di un processo che sarebbe occorso comunque, vista la precarietà
del manufatto.
Il perito ha già avuto modo di evidenziare che non
è vero che il ponte è durato 40 anni contro ogni previsione, perché l
'
impianto oggetto del contendere, portante
sui denti 17-11, è stato in realtà realizzato a nuovo nel 1997. Il primo manufatto
eseguito è sì del 1961, ma a questo ne è seguito un altro nel 1966 ed un terzo
nel 1997; ed è quest
'
ultimo che
si è rotto quando il viso del ricorrente ha cozzato contro il parabrezza nel
novembre 2003. Quindi, il medico curante, che diverse volte ha sostenuto – con
enfasi - la robustezza del ponte tanto che è durato per diversi decenni, e sottolineando
che solo un trauma forte come l
'
incidente stradale poteva farlo saltare, ha dovuto ammettere che questo
manufatto, in verità, era quello realizzato nel 1997, mentre solo i pilastri erano
originali.
Oltre a ciò, va osservato che il fatto che l
'
igienista non abbia segnalato al dentista
curante delle anomalie non significa per certo che non ci fossero stati dei
cambiamenti della dentatura dell
'
assicurato rispetto all
'
anno prima, quando il suo dottore l
'
ha visitato. Ciò nonostante, anche volendo seguire il dr. med. dent.
__________ nelle sue affermazioni concernenti la perfetta affidabilità dell
'
operato della sua igienista, le stesse non
trovano tuttavia riscontro oggettivo in nessuna radiografia agli atti. Infatti,
le più vecchie radiografie sono del 30 aprile 2001 e le successive del 5
dicembre 2003, ovvero ad una data posteriore all
'
incidente. Il curante non può pertanto comprovare le sue
affermazioni e cioè che nell
'
agosto
2003, quando la sua igienista ha visitato il ricorrente, il ponte era perfettamente
funzionale.
Le dichiarazioni del dentista curante portanti
sulla circostanza che quando egli ha visitato l
'
assicurato nell
'
aprile
2002 il manufatto in esame era ben fisso ed in buono stato, non sono supportate
da elementi documentali oggettivi, pur dando pienamente atto al dott. __________
della sua professionalità.
Le considerazioni peritali quali ad esempio quella secondo cui dalla
cartella clinica allestita dall'odontoiatra curante non è possibile confrontare
lo stato dei denti successivamente riscontrato all'incidente – neppure ben
chiaro – con la situazione precedente all'infortunio, trovano effettivamente
conferma nella precitata documentazione. Non si tratta quindi soltanto di mere
opinioni, come suggerito dal medico di parte.
Alla medesima conclusione si può giungere in merito allo stato dei
denti pilastro, in particolare del dente 12. Le radiografie mostrano, a detta
del perito, del
la carie ai bordi delle corone dei denti 17 e
12 e della parodontite apicale al dente 12. Inoltre, quest
'
ultimo pilastro era indebolito a causa di
perni di dimensioni eccessive. È vero che l
'
esperto giudiziario ha poi precisato che una radiotrasparenza, ben
evidente nelle radiografie, non indica forzatamente una carie bensì un difetto
dei tessuti mineralizzati. Tuttavia, questo difetto avrebbe comportato comunque
una destabilizzazione del pilastro e quindi dell
'
intero ponte. Pure il medico dentista dell
'
assicurato ha condiviso che due dei tre pilastri (denti 17 e 12) erano
deboli (doc. XVII/1 punto 8).
Sempre sulla scorta delle radiografie a
disposizione, anche l
'
interpretazione
data dal perito, il quale indica l
'
esistenza di una parodontite apicale al dente 12, non è stata completamente
scartata dal dottor __________ (doc. XVII/1 punto 5).
È invece certo ed ammesso anche dal ricorrente, che
la campata eccessivamente lunga del ponte fosse, per definizione, a rischio.
2.14.   A mente della
scrivente Corte, chiamata ora a pronunciarsi, i summenzionati referti peritali
del 22 maggio e dell
'
11
settembre 2006 del dr. med. dent. PE 1 hanno tenuto in considerazione tutti gli
elementi, le caratteristiche e le peculiarità della concreta fattispecie, quali
lo stato dei denti precedente il 22 novembre 2003, le radiografie eseguite dal
medico dentista __________ dopo l
'
incidente e la propria valutazione esperita sull
'
assicurato stesso due anni e mezzo dopo il
momento topico. Queste perizie appaiono chiare, complete ed esaurienti sia
nella descrizione degli antefatti della situazione odontoiatrica dell
'
insorgente, sia nell
'
esame generale della documentazione
radiografica e clinica agli atti, come pure nella valutazione complessiva di
tutte le prove e delle circostanze emerse dall
'
istruttoria.
A questo proposito, il
TCA
rileva che le argomentazioni sollevate dall
'
assicurato non sono in grado di contrastare adeguatamente i dati
forniti dal perito con la prima perizia e, soprattutto, con il complemento
peritale dell
'
11 settembre
2006. Inoltre, l
'
esperto si è
comunque pronunciato sulle censure del ricorrente allestendo appunto un complemento
ancora più dettagliato della perizia stessa, simile ad una nuova perizia con
cui ha spiegato e, soprattutto, suffragato, le sue posizioni, e rispondendo poi
esaustivamente ad ogni lamentela sollevata dall
'
odontoiatra di parte.
Ritenuto inoltre come nelle sue valutazioni il
perito giudiziario abbia considerato lo stato dentale dell
'assicurato
al momento precedente l
'
incidente, subito dopo questo evento ed ad
oltre due anni di distanza, tenendo conto di tutte le peculiarità rilevanti
quali le radiografie a disposizione, la cartella clinica del ricorrente
allestita dal medico curante e la visita personale dell
'
assicurato, il Tribunale cantonale delle assicurazioni deve
condividere le perizie giudiziarie del dr. med. dent. PE 1 per quanto esse si
pronuncino sulla preesistenza di uno stato patologico riferita alla dentatura
del ricorrente, con particolare attinenza ai denti pilastro 11, 12 e 17.
In questo senso, dette conclusioni sono inoltre
suffragate dalla valutazione eseguita dal medico dentista di fiducia
dell'assicuratore.
Oltre a ciò, dagli atti formanti l’incarto non si
evincono elementi tali da mettere in discussione la correttezza delle precitate
perizie, che si basano su accertamenti approfonditi, esperiti da uno
specialista nel ramo, il quale ha ponderato tutte le prove a sua disposizione e
le osservazioni formulate dal collega. I referti peritali giungono inoltre a
conclusioni logiche, conformemente a quanto stabilito dai succitati criteri
giurisprudenziali.
Questo Tribunale può pertanto considerare
attendibili la perizia del 22 maggio 2006 (doc. XI) ed il relativo complemento
dell
'
11 settembre 2006.
2.15.   Ora, come
visto in ingresso, per ammettere l
'
obbligo contributivo dell
'
assicurazione malattia riguardo ad un infortunio, occorre stabilire
un nesso di causalità naturale,
anche solo parziale
(DTF 119 V 337
consid. 1), e adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb) tra l
'
evento ed il conseguente danno alla salute.
Non occorre che l
'evento
sia
stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è sufficiente che l
'
evento abbia provocato un danno alla salute
e ne costituisca, in questo senso, una semplice
concausa
(DTF 117 V 376
consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a; STFA del 16
marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella
causa L., U 324/99, consid. 2b).
La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato
patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un
infortunio, l
'
obbligo dell
'
assicurazione di corrispondere le prestazioni
cessa soltanto se l
'
evento non
costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest
'
ultimo è da ricondurre soltanto ed
esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA del 2 settembre 2003 nella
causa S.C., U 319/2002, consid. 1.3; RAMI 1992 U 142 pag. 75 consid. 4b).
Dall
'
esame dei fatti è emerso che a causa dell
'
urto subìto dalla vettura del ricorrente, la cui dentatura è stata
violentemente colpita, il medico-dentista curante ha in seguito rilevato un
aggravamento della mobilità dei tre pilastri, mentre il ponte in esame ha
dimostrato, nonostante tutto e fino ad allora, di potere resistere a lungo alle
sollecitazioni ordinarie (masticazione).
Pur ammettendo quindi la preesistenza di uno
stato patologico a livello dei denti pilastro 11, 12 e 17, così come illustrato
dal perito giudiziario, il
TCA
è dell'avviso che l'infortunio del 22 novembre 2003 vada considerato concausa
nell'evento e nell'aggravamento della mobilità dei predetti denti che il medico
curante ha riscontrato successivamente all
'
incidente. In questo senso, l
'
evento assicurato deve essere considerato quale fattore perlomeno
concausale
per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato ai denti dell
'
insorgente e quindi al suo manufatto. La
situazione preesistente ha sì in effetti contribuito all
'
insorgenza del danno, il quale, visti i
tempi e le modalità in cui si è manifestato, deve tuttavia per il resto essere
ricollegato, almeno parzialmente, all
'
incidente in questione (STFA del 2 settembre 2003 nella causa S.C.,
U 319/2002, consid. 2.3).
Tutto ben considerato, quindi, questa Corte
ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante
(la semplice possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore
della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4),
che fra l'evento occorso al ricorrente il 22
novembre 2003 ed il
danno riscontrato ai suoi denti ed al
relativo manufatto confezionato sugli stessi (ponte poggiante sui denti 17-11) esiste
una relazione di causalità naturale
perlomeno parziale
- ed adeguata -,
avendo l
'
incidente almeno
aggravato la situazione dei denti interessati (STFA del 2 settembre 2003 nella
causa S.C., U 319/2002, consid. 3.2).
2.16.   Di
conseguenza, va annullata la decisione su opposizione resa dalla Cassa malati
di negare a RI 1 prestazioni in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie. L
'
incarto
deve pertanto essere rinviato alla Cassa malati affinché si pronunci sul
rimborso
del costo dell'intero trattamento medico dispensato dal dr. med. dent. __________
a seguito dell'incidente stradale del 22 novembre 2003.
Poiché vincente in causa e patrocinato, la Cassa malati CO 1
rifonderà al ricorrente delle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
. La decisione
su opposizione del 23 marzo 2005 è annullata essendo accertato un nesso di
causalità, naturale ed adeguata, fra l
'
evento del 22 novembre 2003 ed il danno constatato al ponte
poggiante sui denti 17-11 del ricorrente.
Di
conseguenza: l'incarto è retrocesso alla Cassa affinché decida in merito alle
prestazioni di cui l'assicurato ha diritto.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa CO 1 rimborserà al ricorrente un
'
indennità per ripetibili assommante a Fr. 1
'8
00.- (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati, i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi
implicati
PE 1
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti