ti_gerichte · 35.2024.12 · 2024-06-10 · it
Revisione rendita ex art. 17 cpv. 1 LPGA. Stabilizzazione confermata (A.to non era intenzionato a sottoporsi a intervento). Rinvio per capacità lavorativa residua (1° infortunio a mano destra e 2° infortunio a mano sinistra) e per valutare indicazione medica intervento a mano sinsitra

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.06.2024 35.2024.12
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.06.2024 35.2024.12
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.06.2024 35.2024.12

Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.12
PC
/
sc
Lugano
10 giugno 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 febbraio 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 9 gennaio 2024 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 3 settembre 2021 RI 1, nato
il __________ 1982, a quel tempo dipendente al 75% (presenza al 100% con una
riduzione di rendimento del 25% a causa di un infortunio subito alla
mano destra
,
in seguito al quale è beneficiario di una rendita d’invalidità LAINF del 33%
dal 13 dicembre 2008: inf. CO 1 no. __________) del __________, in qualità di “
autista
del camion addetto alla raccolta dei rifiuti e della scopatrice
”, e,
perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, mentre si
trovava a __________, verso le 8:30, e stava spingendo un container, quest’ultimo
è scivolato e gli ha schiacciato il pollice della
mano sinistra
,
provocando una ferita lacero-contusa con frattura intra-articolare basale
dell’ultima falange (doc. 1, 2, 5, 40, 80 e 108 incarto LAINF e doc. III, pag.
7).
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha
corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L'assicurato si è sottoposto a ergoterapia intensiva (2-3 volte alla settimana)
e, vista la persistenza dei dolori, ad alcune indagini, che sono state
effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica
come pure a diverse visite mediche specialistiche oltre ad una cura di
elettrolisi percutanea, a causa di una neuropatia della falange distale del
pollice sinistro, sviluppatasi nel frattempo.
1.2.  Esperiti gli accertamenti
amministrativi e medici del caso (in particolare, dopo avere raccolto il
rapporto del 28 ottobre 2022, relativo alla visita medica di medesima data del
dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e trauma-tologia dell'apparato
locomotore; doc. 78), in data 21 novembre 2022, l’CO 1 ha comunicato
all’assicurato che:
"
(…) a
partire dal 28 novembre 2022 la riteniamo abile al lavoro in misura completa,
rispettivamente nei limiti della rendita di cui beneficia per l'infortunio che
ha subito alla mano destra in data 13.12.2008.
Un'ulteriore cura medica non è più ritenuta necessaria e pertanto la pratica
sarà ritenuta conclusa a partire dal 28 novembre 2022.” (doc. 85 incarto
LAINF).
1.3.  Su richiesta del 29 dicembre 2022
dell’assicurato (doc. 90 incarto LAINF), con decisione del 31 gennaio 2023
(doc. 108 incarto LAINF), l’CO 1 ha ribadito i contenuti del precedente scritto
e, quindi, la chiusura del caso dal 28 novembre 2022.
1.4.   A seguito dell'opposizione
inoltrata il 27 febbraio 2023 dall'assi-curato (doc. 112 incarto LAINF), esperiti
ulteriori accertamenti medici del caso, con decisione su opposizione del 9
gennaio 2024 l’CO 1, per un verso, ha confermato la chiusura del caso dal 28
novembre 2022, a fronte di uno stato di salute stabilizzato ex art. 19 LAINF e
in assenza di qualsivoglia incapacità lavorativa nell’attività abituale e, per
altro verso, ha rifiutato l’assunzione dei costi dell’intervento di “
revisione
del nervo digitale sia proprio che dorsale del pollice e affondamento nel I metacarpale
”
prospettato il 20 settembre 2023 dal PD dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, rispettivamente
in chirurgia della mano, per il 6 ottobre 2023 (operazione che poi è stata
annullata, in assenza della garanzia di pagamento da parte dell’CO 1; doc. 132,
133, 141 e 148 incarto LAINF).
1.5.  In data 24 gennaio 2024, il datore
di lavoro ha comunicato a RI 1 la cessazione del rapporto di impiego a contare
dal 26 novembre 2023, trascorso il periodo di protezione previsto dall’art. 67
cifra 1 del Regolamento organico dei dipendenti (doc. E).
1.6.   Con tempestivo ricorso del 9 febbraio
2024, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a ripristinare il
diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) a
decorrere dal 29 novembre 2022.
In particolare, la patrocinatrice dell’insorgente contesta, da una parte, la
valutazione operata dal medico fiduciario e, dall’altra, che non sia data
l’indicazione chirurgica, sulla base di quanto finalmente ribadito dal PD __________
nel suo referto del 4 gennaio 2024 (che produce quale doc. D).
1.7.   Con risposta di causa del 22
febbraio 2024, l'CO 1, patrocinato dall’avv. RA 2, ha versato agli atti
l'incarto LAINF completo e ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.
III).
1.8.  In data 23 febbraio 2024, il TCA ha
intimato la risposta di causa al ricorrente e ha assegnato alle parti un
termine di 10 giorni per presentare eventuali altri mezzi di prova (doc. IV).
Le parti sono rimaste silenti.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF
9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023 in SVR
2024 IV Nr. 16; STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF
9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF
8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/
2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008;
STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003;
STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H
220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del
26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF
9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2.  Nel caso concreto, oggetto di
contestazione sono la stabilizza-zione dello stato di salute infortunistico al
28 novembre 2022 e la pretesa ritrovata capacità lavorativa nei limiti della
rendita d’invalidità in vigore. È parimenti litigiosa la questione di sapere se
l’CO 1 era legittimato a negare l’assunzione dei costi per l’intervento
chirurgico alla mano
sinistra
proposto il 20 settembre 2023 dal PD dr.
med. __________, oppure no.
2.3.
Stato di salute
infortunistico stabilizzato dal 28 novembre 2022?
2.3.1.  Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato
ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43
consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato
totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio,
ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura
medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati; cfr. anche la STCA 25.2022.68 del
28 novembre 2022, consid. 2.3).
L’Alta Corte ha inoltre stabilito
che la questione del “
sensibile miglioramento
” di cui all’art. 19 cpv. 1
LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del
ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti; cfr. anche la STF 8C_301/2021 del 23 giugno 2021 consid. 3.2 e, a
livello cantonale, tra le tante, la STCA 25.2022.68 del 28 novembre 2022,
consid. 2.3).
È inoltre utile rilevare che, secondo la giurisprudenza federale, occorre
procedere a una
valutazione prospettica
della questione della
stabilizzazione, ponendosi al momento in cui le prestazioni sono state
interrotte (cfr. RAMI 2005 U 557 pag. 388; STF 8C_289/2018 del 15 marzo 2019
consid. 3.6.; STF 8C_651/2016 del 15 dicembre 2016 consid. 4.1, 8C_184/2017 del
13 luglio 2017 consid. 2.2, 8C_303/2017 del 5 settembre 2017 consid. 6.3.1; cfr.,
tra le tante, la STCA 35.2021.75 del 31 gennaio 2022, consid. 2.3.1 e rinvii
giurisprudenziali ivi citati e la STCA 35.2022.87 del 30 gennaio 2023, consid.
2.4.1 e rinvii giurisprudenziali ivi citati).
2.3.2.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve
, a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte
europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che
gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti
dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che
non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_458/2023 del
18 dicembre 2023 consid. 3.2.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e
riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione
più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.3.  Nella concreta evenienza,
l’assicuratore convenuto ha posto termine dal 29 novembre 2022 alle prestazioni
di corta durata, ritenendo che da quella data le condizioni di salute
infortunisti-che fossero ormai stabilizzate ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF,
facendo capo al parere del proprio medico fiduciario.
Dal canto suo, la patrocinatrice
dell’insorgente lamenta una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO 1,
postulando il ripristino del diritto alle prestazioni di corta durata a
decorrere dal 29 novembre 2022.
2.3.4.  Dalle tavole processuali emerge che,
a causa dell’infortunio del 3 settembre 2021, RI 1 ha presentato una ferita
lacero-contusa con frattura intra-articolare basale dell’ultima falange e si è
dovuto sottoporre a numerose sedute di ergoterapia intensiva (2-3 volte alla
settimana) e, vista la persistenza dei dolori, anche ad alcune indagini, che
sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine
radiologica come pure a diverse visite mediche specialistiche,
oltre ad una cura di elettrolisi percutanea (cfr. consid. 1.1; doc. 48 e 78,
pag. 6).
In particolare, il 7 marzo 2022 RI 1 è stato sottoposto a una RMN della mano
sinistra che ha evidenziato: “
leggermente ispessito il nevo digitale palmare
radiale al passaggio alla testa della falange prossimale, senza evidente
arricchimento contrastografico
” (doc. 44) e il 23 marzo 2022 ad una
valutazione neurologica a margine della quale la dr.ssa __________ ha posto la
diagnosi di “
neuropatia irritativa del nervo radio-palmare falange distale
pollice sinistro
” (doc. 39).
In seguito, il 6 aprile 2022 egli è stato visitato dal dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia rispettivamente in
chirurgia della mano, il quale ha attestato quanto segue:
"
(…) Per
avere una seconda opinione riguardo a quello che potrebbe essere un approccio
chirurgico ho proposto al paziente una visita con il Dr. __________, mio
collega e partner presso il __________. È d'accordo. (…) Dal punto di vista
chirurgico, per quanto mi riguarda un'esplorazione del nervo radio-palmare
sarebbe giustificata. Si potrebbe pensare ad una neurolisi con eventualmente
inoculazione del nervo intraossea. Questo porterebbe però a una perdita di
sensibilità sul territorio del nervo digitale radio-palmare. Ringrazio il Dr. __________
per la sua valutazione. Non sono previsti ulteriori controlli nel mio
ambulatorio ma rimango a disposizione per una rivalutazione se fosse richiesta.
È soddisfatto delle spiegazioni e d'accordo sul procedere. (…).” (doc 41).
In data 18 maggio 2022, RI 1 è quindi
stato visitato dal PD dr. med. __________ che ha attestato quanto segue:
"
(…) Ho
spiegato al paziente che vi è una neuropatia, soprattutto a carico del nervo
digitale dorsale radiale. In tale sede potrebbe essere indicata una neurotomia
ed affondamento dentro l'osso metacarpale.
Penso che per quanto riguarda il
nervo digitale palmare radiale, possa bastare una neurolisi
, ed eventuale
copertura con lembo locale,
in quanto la neuropatia in questo ambito mi
sembra più compressiva, che da neuroma
.
Con le dovute cautele di sterilità, ho effettuato un test alla Rapidocaina al
2% con 1 ml, a livello della metacarpo falangea lungo il decorso del nervo
digitale radiale dorsale. Dopo 10 minuti, il paziente riferisce una VAS passata
da 10 a 5 e l'allodinia è passata anch'essa da 10 a 5. (…)”. (doc. 50).
Sempre in data 18 maggio 2022 RI
1 è stato visitato anche dal medico aziendale (dr. med. __________, specialista
FMH in medicina interna), il quale, nel relativo rapporto datato 23 maggio
2022, ha attestato quanto segue:
"
(…) Per
valutare il caso mi sono inoltre avvalso di numerosi atti gentilmente messimi a
disposizione dai medici curanti ed in special modo la valutazione del Dr. med. __________
del 17.09.2021, del Dr. med. __________ del 25.02. e del 6.04.2022 e quella del
Dr. med. __________ del 18.05.2022, tutti medici specialisti in chirurgia della
mano.
(…).
Tutti gli specialisti coinvolti oltre ad una neurologa, sono concordi che la
sensibilità è normale. Da un punto di vista terapeutico è stata proposta dal
Dr. med. __________ un'operazione per cercare di risolvere o migliorare la
problematica del nervo.
II paziente per il momento non desidera sottoporsi
all'operazione
e d'altra parte penso che non vi sia esigibilità
assicurativa proprio per l'insicurezza della prognosi.
Senza fare nulla
penso che fra qualche mese si potrà parlare di un raggiungimento di uno stato
non più suscettibile di miglioramenti
. (…)” (doc 55 - il corsivo è della
redattrice).
In data 28 ottobre 2022, RI 1 è infine
stato visitato dal medico fiduciario dell’CO 1 (dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia) il quale ha attestato
quanto segue:
"
(…) Per
migliorare sintomi causati dalla sospetta neuropatia, l'assicurato ha eseguito
delle sedute di elettrofisiolisi percutanea intratissutale. Secondo il signor RI
1 queste terapie non avrebbero fatto alcun effetto positivo. Nei rapporti a
nostra disposizione l'esito di tale terapia non viene descritto.
La proposta suggerita dal PD Dr. med. __________ del 18 maggio 2022 non lo
ha convinto nemmeno e per tale ragione continua solamente ad eseguire delle
sedute di fisioterapia.
Come aveva dichiarato la Dr.ssa __________, Specialista in Neurologia, nel suo
rapporto del 23 marzo 2022 "La prognosi è comunque favorevole per un
recupero completo". Sono anche io dello stesso parere della neurologa __________,
che l'assicurato potrà recuperare la completa funzione della mano sinistra.
Negli ultimi mesi ha beneficiato di un progressivo anche se lieve miglioramento
delle algie al pollice sinistro. Gli esami eseguiti fino ad oggi non hanno
mostrato delle lesioni strutturali definitive.
Possiamo dunque dichiarare che si tratti di un caso stabilizzato e che, con il
massimo grado di verosimiglianza preponderante, non potrà essere migliorato in
modo sensibile da ulteriori interventi e terapie. Questo è stato anche
dimostrato dalle sedute di elettrofisiolisi che non hanno portato nessun
beneficio. La proposta del Dr. __________, di effettuare una neurolisi e di
affondare il nervo nell'osso metacarpale non porterà, in modo preponderante,
neanche ad un miglioramento netto della sintomatica. A confronto della
descrizione positiva dell'effetto dell'infiltrazione effettuata dal Dr. __________
il 18 maggio 2022, l'assicurato dichiara che non sarebbe servita a niente. (…)”
(doc. 78, pag. 6 e 7).
2.3.5.   Nel caso di specie, questo
Tribunale rileva innanzitutto che tra l’infortunio (avvenuto in data 3
settembre 2021) e il momento a partire dal quale lo stato di salute è stato
considerato stabilizzato (28 novembre 2022) sono trascorsi quasi 15 mesi,
durante i quali l’istituto assicuratore ha versato le proprie prestazioni.
Ciò premesso, alla luce della
documentazione medica riassunta al considerando 2.3.4 e ribadito che, secondo
la giurisprudenza federale, la questione della stabilizzazione va valutata in
maniera prospettica, ponendosi al momento in cui le prestazioni sono state
interrotte, il TCA condivide la conclusione dell’CO 1 secondo cui, in data 28 novembre
2022, lo stato di salute infortunistico era stabilizzato ai sensi dell’art. 19
cpv. 1 LAINF e della relativa giurisprudenza.
Innanzitutto, dalle carte
processuali emerge chiaramente che, a quel momento, l’assicurato non era
disposto a sottoporsi a un intervento invasivo all’arto superiore sinistro
(cfr., in particolare, doc. 55 e 78, pag. 6; in questo senso, si veda la STF
8C_106/2023 del 20 ottobre 2023 consid. 5).
Il fatto che, in un secondo
tempo, RI 1 si sia dichiarato disposto a sottoporsi all’operazione
prospettatagli dal PD __________, non giustifica di per sé una diversa
conclusione. In effetti, in tale evenienza, è sua facoltà annunciare una
ricaduta ex art. 11 OAINF del sinistro del settembre 2021, con ripristino del
diritto alle prestazioni di corta durata, se sono adempiuti i necessari
presupposti (cfr. STCA 35.2021.97 del 21 marzo 2022 consid. 2.3.5; 35.2022.87
del 30 gennaio 2023 consid. 2.4.4).
D’altro canto, la circostanza
che, successivamente al 28 novembre 2022, l’insorgente abbia ancora necessitato
di misure
conservative
(in particolare, di fisioterapia e/o ergoterapia
e/o infiltrazioni e/o medicamenti anti-infiammatori o analgesici) volte a
evitare un aggravamento dei disturbi denunciati, è irrilevante (cfr., tra le
tante, STCA 35.2021.97 del 21 marzo 2022 consid. 2.3.5; 35.2022.68 del 28
novembre 2022 consid. 2.6; 35.2022.87 del 30 gennaio 2023 consid. 2.4.4 e i riferimenti
ivi menzionati). Decisivo ai fini del giudizio è soltanto che a quel momento lo
stato di salute dell’assicurato riconducibile al danno infortunistico non
poteva più essere
sensibilmente
migliorato grazie ad ulteriori terapie.
In esito a tutto quanto precede,
il TCA ritiene dunque dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza
preponderante abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali
(DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che
al più tardi
al
momento in cui l’amministrazione ha posto termine alle prestazioni di corta
durata (28 novembre 2022), non vi erano più provvedimenti terapeutici
suscettibili di migliorare
notevolmente
lo stato di salute
infortunistico dell’insorgente e che, pertanto, il suo stato di salute
infortunistico era stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF. Giova qui
ribadire che stabilizzazione non significa che l’insorgente non lamenti più
disturbi, ma soltanto che quelli ancora presenti non sono più suscettibili di
migliorare in modo significativo mediante l’applicazione di ulteriori
provvedimenti terapeutici.
Stante ciò, l’amministrazione era pertanto legittimata a dichiarare estinto il
diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera) da
quella data e a valutare le prestazioni di lunga durata.
2.4.
Revisione della rendita
d’invalidità in vigore?
2.4.1.  Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il
grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole
modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa norma è stata ripresa
dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il grado
d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata,
ridotta oppure soppressa.
L'art. 22 LAINF - analogamente
all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17
cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini
compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione ha per
scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la
correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata
la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghèlew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).
La revisione presuppone, dunque,
che l'invalidità abbia subìto sostanziali mutamenti dopo la costituzione della
rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275 consid. 1a e riferimenti
ivi menzionati).
Per costante giurisprudenza, il
TF considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia
pure nell'ambito della revisione delle rendite di invalidità assegnate dall'CO
1, indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI
oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p. 446s.).
2.4.2.   L'invalidità può modificarsi
essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,
sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote
diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità
di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5,
126 V 75 consid. 1b, 113 V 275 consid. 1a, 109 V 116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti,
migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,
acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio
rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute
ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione
non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di
guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
Secondo la giurisprudenza
federale, anche il reddito da valido può essere liberamente riesaminato
nell’ambito di una revisione della rendita, senza alcun vincolo all’originaria
decisione di rendita (cfr. STF U 183/02 del 26 maggio 2003 consid. 6.2).
2.4.3.  Il mutamento deve, inoltre, essere
notevole.
Secondo la giurisprudenza resa
prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere apprezzata
relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così, un
mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità del
15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (cfr.
Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).
2.4.4.  Per rivedere una rendita di
invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base
devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non è motivo di
revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghèlew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.4.5.  La questione di sapere se si è
prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze
esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su
un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti
pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al
diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la
decisione litigiosa (cfr. cfr. consid. 2.3 non pubblicato della DTF 139 V 585;
DTF 133 V 108 consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4,
9C_148/2007 del 21 gennaio 2008 consid. 3.2).
Tanto nel fissare inizialmente la
rendita di invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare
un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente
equilibrato.
I mutamenti congiunturali, il
passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita economica,
non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti conto, né
prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse conoscenze
scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini
professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione
dell'invalidità.
Ciò che importa è la diminuzione
della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio
Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità
lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta,
nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione
causale con l'infortunio).
2.5.  Nella concreta evenienza, al
momento dell’infortunio in disamina, RI 1 era già beneficiario di una rendita
d’invalidità LAINF del 33% dal 13 dicembre 2008 (inf. CO 1 no. __________) a
dipendenza di un infortunio alla mano destra occorsogli quando era impiegato
come operaio presso la teleferica di __________ e per il quale aveva residuato
una CRPS di tipo I alla mano e all’avambraccio in seguito a una osteosintesi di
una frattura della falange intermedia del dito 5 (cfr. consid. 1.1).
In quell’occasione, il datore di lavoro (__________), per evitare al ricorrente
le mansioni pesanti (decespugliatore, soffiatore, rastrello, ecc.), aveva proceduto
ad un adeguamento della sua attività, mediante un trasferimento interno ed
impiegandolo come “
autista del camion addetto alla raccolta dei rifiuti e
della scopatrice
” al 75% (presenza al 100% con una riduzione di rendimento
del 25% da ricondurre al danno alla salute infortunistico: doc. 80).
A seguito dell’infortunio alla mano
sinistra
del 3 settembre 2021, in
occasione della visita del 28 ottobre 2022, il medico fiduciario ha concluso per
una capacità lavorativa del 75% (100% presenza con riduzione di rendimento del
25%) nell’attività abituale e, dunque, nei limiti della rendita in vigore. In
particolare, il dr. med. __________ - dopo avere indicato che “
l'assicurato
sarebbe disposto a lavorare a tempo pieno come autista, ma senza eseguire delle
mansioni forzate con la mano sinistra
” e che “
la mobilità della mano e
delle dita è a buon punto. La mobilità mancante come la forza ancora mancante
potrebbero riprendersi tra qualche mese
” - ha attestato quanto segue:
"
(…)
L'assicurato può essere ritenuto abile nel lavoro che eseguiva già prima
dell'infortunio. Per salvaguardare l'idoneità dell'assicurato proporrei
momentaneamente di evitare delle mansioni che potrebbero compromettere l'utilizzo
della mano sinistra. Sotto questi aspetti l'assicurato potrebbe riprendere a
tempo e rendimento pieno la capacità lavorativa che aveva prima dell'infortunio
del 3 settembre 2022 (75%). Queste proposte dovrebbero però essere discusse
prima con il datore di lavoro. (…).”. (doc. 78, pag. 7).
Dal canto suo, la patrocinatrice
dell’insorgente, con esplicito riferimento all’apprezzamento del medico
fiduciario dell’CO 1, sottolinea che:
"
(…) il 28
ottobre 2022 il dottor __________ ha dichiarato il Signor RI 1 abile al lavoro,
sottolineando però come egli debba "
evitare mansioni che potrebbero
compromettere l'utilizzo della mano sinistra
". Già tale conclusione di
per sé stride con la definizione di completa abilità al lavoro. Il Signor RI 1
svolge la professione di autista presso il __________ e meglio egli si occupa
di condurre la scopatrice ed il camion dei rifiuti, oltre che a svolgere il
servizio di manutenzione del veicolo. Benché tali attività vengano definiti dal
medico "
non atti pesanti
”, tutte queste attività impongono
l'utilizzo della mano sinistra. (…)” (cfr. doc. I, pag. 3 - il corsivo non è
della redattrice).
La rappresentante del ricorrente
puntualizza inoltre che:
"
(…) Falso
inoltre che il datore di lavoro sia disposto a rivedere le attività svolte dal
Signor RI 1, prova ne sia che egli è stato licenziato in data 24 gennaio 2024,
addirittura in via retroattiva, come da documentazione annessa. (…)” (cfr. doc.
I, pag. 3 e Doc. E).
2.5.1.   Dalle tavole processuali emerge che
in data 18 maggio 2022 RI 1 è stato visitato dal medico aziendale (dr. med. __________),
il quale ha attestato quanto segue:
"
(…) In
completo accordo con i medici curanti ritengo che il paziente sia
effettivamente abile al lavoro almeno nella misura del 50%, che potrà anche
essere intesa come a tempo pieno ed a metà funzione, quindi con le limitazioni
in quelle attività che non deve e non può descrivere il medico ma che devono
essere concertate tra il datore di lavoro ed il lavoratore (…)” (doc. 55).
In data 9 novembre
2022, il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia generale nonché
medico curante del ricorrente, ha attestato un’incapacità lavorativa del 50%
dal 18 ottobre all’8 novembre 2022 e dal 9 novembre al 1° dicembre 2022 (doc.
79).
In data 21 novembre
2022, il datore di lavoro ha confermato all’CO 1 quanto segue:
"
(…) il signor RI 1 deve unicamente procedere alla guida della scopatrice
e del camion per la raccolta dei rifiuti.
Nessuna attività manuale pesante è richiesta.
Una volta a settimana deve effettuare il servizio parco (manutenzione del
veicolo: ingrassaggio, rifornimento di carburante, pulizia sommaria).
La __________ è in ogni caso disposta ad andare incontro al loro dipendente
assegnandogli anche in futuro attività idonee al suo stato di salute già
sapendo che percepisce una rendita da parte vostra per problemi alla mano
destra.
L'attuale attività quale autista era già stata adeguata a suo tempo (dopo
l'evento concernente l'infortunio n. __________), in quanto il signor RI 1 era
impiegato come operaio comunale alla teleferica di __________ e, per evitare
l'attività pesante (decespugliatore, soffiatore, rastrello, eccetera),
l'attività gli era stata adeguata ed è stato appunto impiegato come autista.
Attualmente il signor RI 1 ha un contratto di lavoro con impiego al 75% (orario
di lavoro al 100% ma con rendimento ridotto al 75%).” (doc. 80).
In data 2 dicembre 2022, il PD
dr. med. __________ ha attestato quanto segue:
"
Nella mia
ultima visita notavo come il paziente avesse un dolore neuropatico importante
nella misura di 10 su 10 sia a riposo che al contatto. Il dolore era così
importante che proponevamo un intervento chirurgico per diminuire il dolore.
Nelle condizioni in cui si trova il paziente all'ultima visita da noi effettuata,
non era a mio parere abile al lavoro al 75%. Per lo stesso motivo, non penso
che comprimere le ore di lavoro in meno giorni lavorativi possa essere di
beneficio per il paziente che ha una difficoltà seria nella manipolazione.”
(doc. 89)
In data 13 gennaio 2023, il dr.
med. __________ ha attestato quanto segue:
"
(…) le
affermazioni prodotte dal PD dott. med. __________ si basano sulla sua ultima
visita personale dell'assicurato in data 18.05.2022. Quindi, mi pare chiaro di
sostenere che lo specialista __________ non abbia potuto valutare di persona lo
stato attuale del signor RI 1. Pertanto, il suo rapporto non apporta elementi
validi da potere cambiare la nostra presa di posizione che è stata effettuata
in seguito alla visita medica del 28.10.2022 da parte del sottoscritto.” (doc.
92).
In data 4 aprile 2023, il PD dr. med. __________ ha ricordato che RI 1 è un
"
Paziente
già noto al nostro Centro ed era già stato nel mio ambulatorio lo scorso anno.
A dicembre, inoltre, scrivevo un certificato in cui spiegavo come il dolore
neuropatico del paziente sembra essere molto invalidante. Il paziente torna per
un'ulteriore valutazione. Riferisce un dolore e un'ipersensibilità radialmente
al Dl sinistro in sede di cicatrice. La sensibilità è diminuita a livello del
polpastrello sul versante radiale. (…). Sono sempre dell'avviso che il paziente
abbia un dolore neuropatico a carico del ramo dorsale del nervo radiale. A mio
avviso, visto il dato anamnestico raccontato oggi di parestesie nel territorio
del nervo radiale e visto il Tinel importantissimo in sede di chiasma tra
estensore radiale del carpo lungo e brachio radiale, penso che il paziente sia
anche affetto da una sindrome di Wartenberg. Penso che possa trarre beneficio
da un intervento sia di liberazione del nervo radiale che di esplorazione dei
nervi digitali del Dl, eventuale neurolisi e accorciamento del nervo radiale e
affondamento nel metacarpale. (…)" (doc. 118).
Dalla notizia telefonica del 19
giugno 2023 dell’CO 1 si evince che il datore di lavoro “ci informa che da
quando abbiamo confermato la capacità lavorativa nei limiti della rendita di
cui beneficia per l'infortunio che ha subito alla mano destra il 13.12.2008, ha
ripreso a lavorare normalmente come da contratto (quindi dal 28.11.2022). Dal
08.03.2023 a tutt'ora è in malattia al 100%. Non sa dirci per quale motivo e/o
parte del corpo.” (doc. 125).
In data 24 gennaio 2024, le __________ ha comunicato a RI 1 che il __________
aveva preso atto della cessazione del rapporto di impiego, trascorso il periodo
di protezione previsto dal Regolamento organico dei dipendenti comunali, dal 26
novembre 2023 (doc. E; cfr. consid. 1.5).
2.5.2.   Chiamato ora a pronunciarsi nel
caso di specie, questa Corte rileva preliminarmente che, non essendo la
decisione impugnata fondata su una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA,
può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo
la quale dei
lievi dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto medico
bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid. 2.3.2).
Ora, attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione,
il TCA
non
ritiene di poter senz’altro concludere, come fatto
dall’amministrazione sulla base di quanto indicato dal proprio medico
fiduciario, che RI 1, a partire dal 29 novembre 2022, fosse abile al lavoro nei
limiti della rendita di cui beneficia dal 13 dicembre 2008.
Secondo questo Tribunale, infatti,
l’apprezzamento elaborato dal dr. med. __________ non può rappresentare un
valido fondamento al giudizio che è chiamata a rendere.
In effetti, a suscitare dei
dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza della valutazione espressa dal
fiduciario dell’CO 1 vi è il fatto che, ancora nell’
ottobre 2022
, egli
aveva rilevato che “
la mobilità della mano e delle dita è a buon punto. La
mobilità mancante come la forza ancora mancante potrebbero riprendersi tra
qualche mese
” e che “
per salvaguardare l'idoneità dell'assicurato
proporrei momentaneamente di evitare delle mansioni che potrebbero
compromettere l'utilizzo della mano sinistra
”.
A ciò si aggiunga che la rendita
di cui l’assicurato beneficia dal 2008 è dovuta ad un danno infortunistico alla
mano
destra
mentre l’infortunio in disamina ha riguardato la mano
controlaterale
.
Inoltre, sia i medici curanti (in
particolare il PD dr. med. __________ che è proprio specialista nella materia
che qui ci occupa) sia il medico aziendale, in base allo stato clinico e
radiologico della mano sinistra, hanno ritenuto (seppur con percentuali
differenti) che egli non fosse abile al lavoro nei limiti della rendita in
vigore. Infine, quand’anche si volesse considerare che l’assicurato avrebbe
ripreso a fine novembre 2022 la propria attività lavorativa abituale, adattata
secondo quanto indicato dal datore di lavoro il 21 novembre 2022, non ci si
potrebbe comunque esimere dal rilevare che essa è stata nuovamente interrotta a
partire dall’8 marzo 2023 e che, trascorso il periodo di protezione previsto
dal Regolamento organico dei dipendenti, egli è stato licenziato.
Tutto ben considerato, sulla scorta di quanto precede, questo Tribunale ritiene
dunque che la presente vertenza non possa essere decisa senza preliminarmente
procedere a un complemento istruttorio, di natura medica, volto a determinare
la capacità lavorativa residua dell’assicurato (nell’attività abituale e, se
del caso, in attività adeguate) a far tempo dal 29 novembre 2022.
2.6.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
4.4.1.1
Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht
schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die
IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen
(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR
2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V
210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale
federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare
che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici
di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare
direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti
all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid.
5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020
consid. 5.3.3. et ses références).”
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Inoltre, con la pronunzia
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34
p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale
determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico
curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi
in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede
l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.
9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021
succitata consid. 4.6; cfr. pure la STCA 35.2023.12 del 24 aprile 2023, consid.
2.9).
Infine, con pronunzia 8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 5.3, l’Alta Corte
ha stabilito che:
"
Aufgrund
der widersprüchlichen Berichte der RAD-Ärzte untereinander einerseits und im
Vergleich zu den erwähnten Berichten des Spital F.________ andererseits bestanden
mithin zumindest geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
Einschätzung durch die beiden Ärzte des RAD, auf welche sich die Vorinstanz
abstützte. Anstatt weitere Abklärungen zu tätigen, stellte das kantonale
Gericht eigene medizinische Überlegungen an und schloss auf eine abgestufte
Arbeitsfähigkeit ab Oktober 2017. Dies liegt jedoch nicht mehr im Rahmen einer
zulässigen freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG), ist es doch nicht
Aufgabe des Gerichts, fachfremde Schlussfolgerungen zu ziehen (vgl. Urteile
8C_122/2023 vom 26. Februar 2024 E. 5.3; 8C_586/2022 vom 26. April 2023 E.
5.2.2; 8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E. 5.3+5.5). Vielmehr hätte die Vorinstanz
die dargelegten Unstimmigkeiten und Widersprüche näher abklären müssen. Indem
sie dies unterliess, stellte sie den Sachverhalt nicht rechtsgenüglich fest,
was die Beweiswürdigungsregeln sowie den Untersuchungsgrundsatz, mithin
Bundesrecht, verletzt”.
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere del
proprio medico fiduciario
.
Per le ragioni già esposte al considerando
2.5.2., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga
un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire la capacità
lavorativa residua dell’assicurato (nell’attività abituale e, se del caso, in
attività alternative idonee) al 29 novembre 2022. Sulla base delle relative
risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a definire
nuovamente il diritto alle prestazioni di lunga durata spettanti all’assicurato
a contare dal 29 novembre 2022.
2.7.
Assunzione dei costi per
l’intervento chirurgico alla mano sinistra proposto il 20 settembre 2023 dal PD
dr. med. __________?
2.7.1.   A proposito dell’indicazione a
sottoporre la mano sinistra dell’assicurato a intervento chirurgico, dagli atti
di causa risulta che, in data 4 aprile 2023, il PD dr. med. __________ ha
attestato quanto segue:
"
(…). Sono
sempre dell'avviso che il paziente abbia un dolore neuropatico a carico del
ramo dorsale del nervo radiale. (…). Penso che possa trarre beneficio da un
intervento sia di liberazione del nervo radiale che di esplorazione dei nervi
digitali del Dl, eventuale neurolisi e accorciamento del nervo radiale e
affondamento nel metacarpale. (…)” (doc. 118)
In data 6 luglio 2023, il PD dr.
med. __________ ha attestato quanto segue:
"
(…). Penso
sia indicata una revisione del nervo digitale dorsale al Dl, eventuale
accorciamento ed affondamento del metacarpale. Penso sia necessaria anche una
neurolisi del nervo radiale al chiasma all'avambraccio. Chiedo alla Dr.ssa __________
se fosse possibile valutare queste due componenti neuropatiche del paziente che
non sono consuete. Lo rivedrò dopo la visita neurologica. (…).” (doc. 129).
In data 4 agosto 2023, la
neurologa dr.ssa __________ ha attestato quanto segue:
"
(…) Non ho
(…) una spiegazione sul piano neurologico per i disturbi del paziente,
difficilmente posso anche giustificare l'impatto funzionale così importante
nelle attività quotidiane e sul lavoro tanto da causare una inabilità
lavorativa completa, vista anche la professione svolta. Ti lascio discutere con
il paziente l'indicazione a eventuali proposte terapeutiche, ma in assenza di neuromi
o di anomalie ENG, personalmente sarei prudente a proporre un intervento di
neurolisi. (…)” (doc. 128)
In data 9 agosto 2023, il PD dr.
med. __________ ha attestato quanto segue:
"
(…) Ho
spiegato al paziente che, di fronte alla RMN e alla visita neurologica, non ho
in questo momento dei grossi elementi che supportino la mia indicazione ad un
intervento chirurgico. Dall'altro lato la clinica è, a mio avviso, molto chiara
e il fatto che il paziente riesca ad individuare con estrema precisione dove è
il problema mi spingerebbe invece a intervenire. Per cercare di dirimere la
questione, ho consigliato al paziente un trattamento di 6 settimane con Emla.
Questa crema con dell'anestetico locale potrebbe avere successo sul trattamento
del dolore e diventare il trattamento definitivo, oppure potrebbe aiutarci
nell'indicazione eventualmente chirurgica. (…)” (doc. 130)
In data 20 settembre 2023, il PD
dr. med. __________ ha attestato quanto segue:
"
(…) Alla
luce di tutti gli esami radiologici, con una RMN che vede un ispessimento del
nervo digitale, e della risposta positiva all'utilizzo della crema anestetica,
penso che vi sia indicazione a revisione del nervo digitale sia proprio che
dorsale del pollice e affondamento nel I metacarpale. Ho spiegato al paziente i
dettagli dell'intervento, così come i rischi e i benefici. Il paziente accetta
la proposta e firma il consenso, prego la CO 1 per la copertura dei costi.
(…).” (doc. 132)
Interpellato dall’amministrazione
in merito all’intervento prospettato dal PD __________, in data 11 ottobre
2023, il dr. med. __________ ha rilevato quanto segue:
"
(…) L'indicazione
chirurgica proposta dal dott. med. __________ non viene sostenuta in modo
sufficiente. Il dott. __________ riferisce nel suo rapporto del 06.07.2023 di
avere eseguito un test alla Lidocaina il 04.04.2023 e che questo era risultato
positivo. Ho potuto studiare il rapporto citato e non trovo nessuna annotazione
che sia stato eseguito un test alla Lidocaina. Viene invece posta la diagnosi
di una probabile sindrome di Wartenberg. La sindrome di Wartenberg, detta anche
chieralgia paraestetica, è una sindrome da compressione nervosa del nervo
radiale con parestesia del lato del pollice in estensione (dorso-ulnare), della
parte estensiva della zona indice e nel primo spazio intermetacarpale. La causa
più frequente della sindrome di Wartenberg è il danno da compressione alle
parti sensibili del nervo radiale (Ramo superficiale). Le cause dei danni
dovuti alla pressione possono essere ad esempio i braccialetti, gli orologi da
polso, dei gessi o anche delle le manette. Vi è anche un'associazione al
diabete mellito. In un'altra parte dei casi si è riscontrata una forte
sollecitazione al polso durante il lavoro. Anche i traumi locali sul bordo lato
lato della base del pollice e dell'avambraccio inferiore, causati da colpi o da
taglio, possono causare un danno al sistema nervoso. Tutte queste informazioni
lasciano quindi dubbi sulle conclusioni proposte dal PD dott. __________. Nella
sua valutazione neurologica ed elettroneurografica del 04.08.2023, la dott.ssa __________,
Specialista in Neurologia proponeva al dott. __________ di essere molto
prudente di proporre un intervento di neurolisi, in assenza di neuromi o di
anomalie nell'ENG. Alla richiesta da parte dell'avv. __________ di valutare se
l'intervento proposto è atto o meno a comportare un sensibile miglioramento
della situazione, devo rispondere: No, l'intervento proposto dal PD dott. med. __________,
Specialista Chirurgia della mano, non sarà in grado, con la verosimiglianza
preponderante, di migliorare in modo rilevante la situazione dell'assicurato.
Se il PD dott. med, __________ non accetterà la mia risposta, proporrei di
allestire un apprezzamento medico insieme alla mia collega di chirurgia della
mano, dott.ssa med. __________.” (doc. 140).
L’CO 1 ha trasmesso il 13 ottobre
2023 il citato apprezzamento al PD dr. med. __________, il quale è rimasto
silente (doc. 141 e 142).
Dall’apprezzamento 5 gennaio 2014,
allestito congiuntamente dai dottori __________ e __________, quest’ultima specialista
FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, rispettivamente in chirurgia della
mano, si evince in particolare quanto segue:
"
(…) Tutti
i documenti in lingua italiana sono stati tradotti in tedesco per eseguire una
valutazione congiunta con la specialista della chirurgia della mano della CO 1,
la dott.ssa __________.
Dopo avere studiato personalmente tutti i documenti a sua disposizione la
dott.ssa __________ dichiarava che non poteva aggiungere ulteriori argomenti,
che non quelli già espressi nelle valutazioni precedenti del dott. __________.
Ella riscontrava dunque l'assenza di segni strumentali (Risonanza magnetica:
assenza di neuromi) e anche clinici (neurologia) che dimostrassero una lesione
rilevante del nervo da operare. La dott.ssa __________ confermava dunque che
l'indicazione chirurgica proposta dal dott. med. __________ non poteva essere
accettata. Inoltre, la specialista di chirurgia della mano riteneva incomprensibile
che il dott. __________ avrebbe voluto "tagliare" un nervo in
posizione distale della lesione e quindi sano. Le valutazioni espresse dal
dott. __________ nei suoi precedenti apprezzamenti potevano essere dunque presi
pienamente in considerazione. (…).” (doc. 146)
In data 4 gennaio 2024, il PD dr.
med. __________ ha attestato quanto segue:
"
(…) Ho
letto con una certa sorpresa la perizia effettuata dalla CO 1 e al suo medico.
Nella lettera di rifiuto di presa a carico vi è scritto che non c'è traccia del
test da me effettuato alla lidocaina. Normalmente questo viene riportato nei
miei referti e il giuramento di Ippocrate mi obbliga a dire la verità. Quindi scrivendo
di averlo fatto confermo di averlo fatto. Non capisco quale altra prova voglia
il medico della CO 1 per essere sicuro che io abbia effettuato un test alla
lidocaina. In alternativa potrebbe chiedere a un neurologo di effettuarlo in
maniera indipendente. Per quanto riguarda la sindrome di Wartenberg, questa è
una diagnosi associata a quella del pollice. E quindi non capisco perché questa
diagnosi rappresenti di per sé un problema. L'indicazione chirurgica per me
rimane confermata.” (doc. D)
In data 22 febbraio 2024 l’CO 1
ha precisato quanto segue:
"
(…) La
Parte convenuta ha (…) approfonditamente esaminato il caso dell'assicurato e
non solo i suoi medici, il Dr. med. __________ e la Dr.ssa __________,
specialista in chirurgia della mano, ma anche la Dr.ssa __________, neurologa,
non concordano di procedere con l'intervento chirurgico proposto dal Dr. med __________
in assenza di elementi oggettivabili che giustificano un tale intervento, il
quale per altro con probabilità preponderante non migliorerebbe la situazione
dell'assicurato. (…). II nuovo referto del Dr. med. __________ del 4 gennaio
2024 prodotto con l'allegato ricorsuale non apporta nuovi elementi che possono
mettere in discussione le conclusioni a cui sono giunti gli altri medici
interpellati nella fattispecie.” (doc. III, pag. 8).
2.7.2.   Nella concreta evenienza, questa
Corte non può confermare la decisione mediante la quale, fondandosi sulla
valutazione espressa al riguardo dai dottori __________ e __________, l’assicuratore
resistente ha sostenuto che il noto intervento prospettato dal medico curante
specialista non sarebbe medicalmente indicato.
In questo senso, il TCA non
ignora che la risonanza magnetica del febbraio 2022 e gli esami
elettrofisiologici eseguiti dalla dr.ssa __________ non hanno consentito di
oggettivare lesioni nervose di rilievo. Tuttavia, nonostante ciò, il PD __________,
autorevole specialista proprio nella materia che qui interessa, ha fermamente
ribadito il proprio parere circa l’indicazione a sottoporre l’insorgente a
intervento chirurgico, e ciò tenuto conto di una clinica da lui giudicata “
molto
chiara
” e degli esiti di un test alla Lidocaina, della cui effettiva esecuzione
non vi è ragione di dubitare, risultato positivo (per un caso recente in cui
proprio il parere del dr. med. __________ si è rivelato determinante per la
risoluzione della vertenza, si veda la STCA 35.2023.85 del 28 marzo 2024,
cresciuta incontestata in giudicato, nota all’assicuratore convenuto).
Alla luce di quanto precede, la documentazione medica agli atti non consente
quindi a questo Tribunale di decidere, con la necessaria tranquillità, in un
senso oppure nell’altro.
In queste condizioni, ricordato
che la decisione impugnata si fonda sulla sola valutazione di medici interni
all’amministrazione per cui, in ossequio alla giurisprudenza di cui alla DTF
135 V 465, dei
lievi dubbi
circa la sua affidabilità bastano per
potersene discostare, anche su questo aspetto si giustifica il rinvio degli
atti all’istituto resistente affinché disponga una perizia specialistica
esterna volta a chiarire se l’intervento prospettato dal dr. med. __________ è atto,
oppure no, a migliorare sensibilmente lo stato di salute infortunistico
dell’assicurato (cfr.
supra
, consid. 2.3.1.).
2.8.  Alla luce di tutto quanto esposto,
il TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove (peraltro neppure richieste
dalle parti).
Va qui ricordato che, per
costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (
valutazione anticipata delle prove
), si
rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013;
STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.9.  Visto l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un
avvocato, l’importo fr. 2'500.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
2.10.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del
18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata nella                          misura in cui l’CO 1 ha dichiarato
l’assicurato abile al lavoro                             nei limiti della
rendita in vigore a decorrere dal 28 novembre      2022 e nella misura in cui
ha rifiutato l’assunzione dei costi                     dell’intervento
prospettato dal PD dr. med. __________. Per il                          resto,
essa è confermata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’istituto assicuratore resistente per                            complemento
istruttorio e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato,
patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500.- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari,
deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere
una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti