ti_gerichte · 36.2018.61 · 2017-10-20 · it

Richiesta di rimborso di un bendaggio sulla base dell'EMAP. In assenza di correzione della fattura emessa dal medico non vi sono motivi per dubitare della correttezza della nota d'onorario

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.11.2018 36.2018.61
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.11.2018 36.2018.61
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.11.2018 36.2018.61

Raccomandata
Incarto
n.
36.2018.61
cs
Lugano
12 novembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 agosto 2018 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 14 giugno 2018 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1940, è
affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie.
1.2.   Il 5 maggio 2014 il dr. med. __________
ha consegnato all’assicurata il bendaggio “
Manex Optima Plus
”, il cui
costo ammonta a fr. 81.50 (doc. 1).
L’assicuratore, preso atto
che nella nota d’onorario del 9 settembre 2014 è stata indicata la posizione
EMAp 05.07.03.00.1 (doc. 1), ha rimborsato all’interessata l’importo di fr. 45.
1.3.   Con decisione del 20 ottobre
2017 (doc. 10), sostanzialmente confermata dalla decisione su opposizione del
14 giugno 2018 (doc. 12), l’assicuratore ha confermato di rimborsare il
bendaggio “
Manex Optima Plus
” nella misura di fr. 45.--, conformemente a
quanto previsto dall’EMap, al punto 05.07.03.00.1 (bendaggio per il polso con
fissazione del dito, importo massimo fr. 45.--).
1.4.   RI 1 è insorta al TCA contro
la predetta decisione su opposizione (doc. I), chiedendo l’integrale rimborso del
costo del prodotto prescrittole il 5 maggio 2014 dal dr. med. __________, pari
a fr. 81.50, sostenendo che la fattura emessa dallo specialista contiene un
errore poiché la posizione corretta avrebbe dovuto essere la 05.07.04.00.1 che
per il bendaggio stabilizzante per il polso con parte per le dita e per il
pollice, prevede un rimborso massimo di fr. 108.--. La ricorrente rileva di non
poter chiedere al proprio medico una correzione della fattura, come esatto
dall’assicuratore, poiché nel frattempo lo specialista è andato in pensione. L’insorgente
chiede l’annullamento della decisione con la condanna dell’assicuratore al
pagamento dell’intero costo del tutore Manex Optima Plus nella misura di fr.
81.50 entro 30 giorni, oltre al risarcimento di tutti i danni causati dal
comportamento della convenuta, “
più spese e interessi del 5% di fr. 300
”.
1.5.   Con risposta del 25 settembre
2018 CO 1 propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).
in diritto
in ordine
2.1.   La ricorrente si lamenta
della circostanza che l’assicuratore ha emanato la decisione su opposizione
dopo 7 mesi, sostenendo che è manifestamente tardiva, dovendo essere emessa
entro 2 mesi, che non è dettagliata e non contiene motivazioni, non avendo
risposto alle domande poste. Ella contesta inoltre la circostanza che
l’assicuratore le ha trasmesso la fattura del 9 settembre 2014 del dr. med. __________
in tedesco.
2.2.   Per quanto concerne la
motivazione della decisione impugnata, va rammentato che ai sensi dell'art. 29
cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante
giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere
dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una
decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti
suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione
dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne
conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza 9C_903/2011 del 25 gennaio
2013; sentenza del 29 giugno 2006 nella causa H 97/04; DTF 129 II 504 consid.
2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr.
riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica
anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375
consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende
l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo
scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di
afferrare le ragioni poste a fondamento del provvedimento impugnato e di
poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere
all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.
Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed
esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole
circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (cfr.
DTF 141 IV 249; sentenza 6B_966/2014 del 6 marzo 2017, consid. 2; STF del 24
gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
Nel caso di specie
l’assicuratore ha sufficientemente indicato le ragioni per le quali ha respinto
le richieste dell’insorgente, sostenendo che l’interessata non avrebbe
comprovato la presenza di un errore nella fattura del 9 settembre 2014 del dr.
med. __________.
La ricorrente ha compreso
le motivazioni della reiezione della richiesta, tant’è che le ha
approfonditamente contestate in un ricorso di 12 pagine dove ha potuto
ampiamente spiegare le proprie censure e produrre la documentazione a sostegno
della sua tesi.
Ne segue che non vi è
alcuna violazione del diritto di essere sentita.
La circostanza che
l’assicuratore le abbia trasmesso, nell’ambito del fitto scambio di
corrispondenza, una nota d’onorario del dr. med. __________ del 9 settembre
2014 in tedesco, seppur riprovevole, non è un motivo per annullare la decisione
impugnata. Infatti la fattura in lingua tedesca non è nient’altro che la
traduzione dall’italiano della nota d’onorario dell’8 settembre 2014, ricevuta
dalla medesima ricorrente e trasmessale dallo specialista (doc. 1), e di cui ha
chiesto il rimborso integrale della posizione 05.07.03.00.1 per l’acquisto del
bendaggio Manex Optima Plus.
2.3.   A proposito del fatto che
l’assicuratore ha impiegato 7 mesi prima di emettere la decisione su
opposizione che, secondo l’insorgente, andava emanata in un termine di due
mesi, va evidenziato che l’art. 52 cpv. 2 LPGA si limita a precisare che le
decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato.
Nel caso di specie
l’assicuratore, dopo aver emesso la decisione formale in data 20 ottobre 2017
(doc. 10) non ha più effettuato alcun accertamento sino all’emanazione della
decisione su opposizione del 14 giugno 2018 (doc. 12). Il lasso di tempo
trascorso appare eccessivo (cfr. anche la sentenza 36.2017.94 del 4 gennaio
2018 con i riferimenti alle sentenze federali ai consid. 4 e 5) e questo
Tribunale deve stigmatizzare l’attitudine della Cassa che ha trascinato la
procedura per molto tempo.
Tuttavia, ritenuto che in
concreto non ci si trova a dover giudicare un ricorso per denegata/ritardata
giustizia poiché la Cassa nel frattempo ha emesso la decisione su opposizione
qui contestata, la questione non deve essere ulteriormente approfondita.
2.4.   Nella misura in cui chiede la
condanna dell’assicuratore ad un risarcimento di tutti i danni causati dal
comportamento della convenuta, va rammentato che per costante giurisprudenza
federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto
della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19;
DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e
giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
In
concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della
decisione impugnata, e meglio il rifiuto di rimborsare il costo complessivo di
fr. 81.50 per il bendaggio Manex Optima Plus figurante nella nota d’onorario
del 9 settembre 2014.
La questione
del risarcimento danni, in assenza di una decisione impugnabile (cfr. art. 78a
LAMal e 78 LPGA) esula dalla presente vertenza. Su questo punto il ricorso si
rivela irricevibile.
nel merito
2.5.   Ai sensi dell’art. 24 cpv. 1
LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34. Per l’art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono
collegate alla data o al periodo di trattamento.
L’art.
25 cpv. 1 LAMal prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
l’art. 25 cpv. 2 LAMal queste prestazioni comprendono (lett. a) gli esami e le
terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in
ospedale dispensate (cifra 1) dal medico, (cifra 2) dal chiropratico, (cifra 3)
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un
medico o di un chiropratico; (lett. b) le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli
apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti
stabili dal Consiglio federale, dal chiropratico; (lett. c) un contributo alle
spese di cure balneari prescritte dal medico; (lett. d) i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; (lett. e) la degenza
in ospedale secondo lo standard del reparto comune; (lett. f bis) la degenza in
caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); (lett. g) un contributo
alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
(lett. h) la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i
medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
L’art.
33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di
cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le
prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31
capoverso 1.
In
applicazione dell’art. 33 cpv. 5 LAMal che prevede che il Consiglio federale
può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai
capoversi 1-3, l’Esecutivo ha subdelegato la competenza al Dipartimento
federale dell’Interno (art. 33 lett. d LAMal) il quale ha inserito nel capitolo
6 dell’OPre le condizioni per l’assunzione dei costi dei mezzi e apparecchi
diagnostici e terapeutici.
Per
l’art. 59 cpv. 1 OAMal i fornitori di prestazioni devono fornire nelle loro
fatture tutte le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica
del calcolo della rimunerazione e dell’economicità delle prestazioni
conformemente all’articolo 42 capoverso 3 e 3ter della legge. Devono fornire in
particolare le indicazioni seguenti:
a.   le
date delle cure;
b.   le
prestazioni dispensate, dettagliate secondo la tariffa determinante;
c.
le diagnosi e le procedure necessarie al calcolo della tariffa applicabile;
d.
il numero d’identificazione della tessera d’assicurato ai sensi dell’articolo
3 capoverso 1 lettera f dell’ordinanza del 14 febbraio 2007 sulla tessera
d’assicurato per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
e.
il numero d’assicurato ai sensi della legge federale del 20 dicembre 1946
sull’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti.
Secondo
l’art. 59 cpv. 2 OAMal il fornitore di prestazioni emette due fatture separate
per le prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e per le altre prestazioni.
L’art.
59 cpv. 3 OAMal prevede che per le analisi, la fatturazione al debitore della
rimunerazione è effettuata esclusivamente dal laboratorio che ha eseguito
l’analisi. Le tariffe forfettarie secondo l’articolo 49 della legge rimangono
salve.
Ai
sensi dell’art. 59 cpv. 4 OAMal se gli assicuratori e i fornitori di
prestazioni hanno convenuto che l’assicuratore è il debitore della
rimunerazione (sistema del terzo pagante), il fornitore di prestazioni deve far
pervenire all’assicurato la copia della fattura prevista nell’articolo 42
capoverso 3 della legge. Può convenire con l’assicuratore che quest’ultimo
trasmetta la copia della fattura.
2.6.   Ai
sensi dell’art. 20 OPre l’assicurazione assume una determinata rimunerazione
dei mezzi e degli apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per
sorvegliare il trattamento e le conseguenze di una malattia, consegnati previa
prescrizione medica dai centri di consegna secondo l’articolo 55 OAMal e
utilizzati dalla persona assicurata da sola o con l’aiuto di una persona non
professionista che collabora alla diagnosi e alla cura.
Per
l’art. 20a cpv. 1 OPre i mezzi e gli apparecchi sono definiti per metodi e per
gruppo nell’allegato 2.
Secondo
l’art. 20a cpv. 2 OPre i mezzi e gli apparecchi che sono impiantati nel corpo o
utilizzati da fornitori di prestazioni secondo l’articolo 35 capoverso 2 LAMal
nel quadro della loro attività a carico dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie non figurano nell’elenco. La loro rimunerazione e quella
della corrispettiva diagnosi o cura sono stabilite nelle convenzioni tariffali.
L’art.
20a cpv. 3 OPre prevede che l’elenco dei mezzi e degli apparecchi non è
pubblicato né nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) né nella
Raccolta sistematica del diritto federale (RS). Le modifiche sono pubblicate
nel sito Internet dell’UFSP. L’elenco completo è pubblicato di regola una volta
all’anno.
Per
l’art. 24 cpv. 1 OPre i mezzi e gli apparecchi sono rimunerati al massimo fino
a un importo pari a quello indicato nell’elenco per la corrispettiva categoria.
Ai
sensi dell’art. 24 cpv. 2 OPre se l’importo fatturato dal centro di consegna
supera quello indicato nell’elenco, la differenza è a carico dell’assicurato.
Secondo
l’art. 24 cpv. 3 OPre l’ammontare della rimunerazione può corrispondere al
prezzo di vendita o di noleggio. I mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere
riutilizzati da altri pazienti vengono di regola noleggiati.
L’art.
24 cpv. 4 OPre prevede che l’assicurazione assume i costi conformemente
all’allegato 2 solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso
di vendita, può essere prevista nell’elenco una rimunerazione dei costi
d’adeguamento e di manutenzione necessari. I costi d’adeguamento e di
manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio.
2.7.   L’elenco
dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) commentato del 1° gennaio 2014 che tiene
conto delle modifiche approvate dal Dipartimento federale dell’Interno (DFI) il
6 dicembre 2013, al punto 2.2 prevede che la LAMal rimborsa i mezzi e gli
apparecchi contenuti nell’EMAp fino all’importo massimo rimborsabile (IMR) per
quanto corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp, sono omologati sul
mercato svizzero, adempiono il necessario scopo terapeutico o lo scopo di
vigilanza del trattamento di una malattia e delle sue conseguenze, siano
prescritti da un medico o da un chiropratico nell’ambito dell’articolo 4
lettera c OPre, siano consegnati all’assicurato direttamente da un servizio di
consegna autorizzato secondo l’articolo 55 OAMal. Mezzi e apparecchi che non
corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp non possono essere fatturati
a carico della LAMal. Emettere fatture facenti riferimento a un numero di
posizione analogo è illecito. Gli IMR elencati nell’EMAp rappresentano
l’importo massimo che gli assicuratori possono rimborsare nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. 24 cpv. 1
OPre). L’imposta sul valore aggiunto (IVA) è compresa in questi importi. Per la
fatturazione è determinante il prezzo effettivo che include l’IVA.
Gli
IMR dell’EMAp corrispondono di regola a un prezzo medio dei prodotti
appropriati disponibili sul mercato. La valutazione dell’economicità tiene
conto anche del prezzo all’estero.
Nell’ambito
di questo IMR l’assicurato può scegliere liberamente uno specifico prodotto
idoneo, fermo restando che un eventuale prezzo più elevato è a suo carico (art.
24 cpv. 2 OPre). I mezzi e gli apparecchi non sono pertanto compresi nella
protezione tariffale (art. 44 cpv. 1 LAMal).
Inoltre,
anche per quanto concerne i mezzi e gli apparecchi, l’assicurato partecipa ai
costi con aliquota percentuale e franchigia sul massimo importo rimborsabile.
L’elenco
dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) commentato del 1° gennaio 2014 che tiene
conto delle modifiche approvate dal Dipartimento federale dell’Interno (DFI) il
6 dicembre 2013, al punto 4.1 prevede che i prodotti sono suddivisi in gruppi
secondo la loro funzione. Rispetto agli altri elenchi dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie l’EMAp ha la particolarità di
menzionare solo descrizioni generali dei prodotti senza indicare alcuna marca.
Le disposizioni citate sotto il titolo di un gruppo o sottogruppo di prodotti
valgono per tutte le posizioni del gruppo (p. es. per formati diversi, non
elencati, del materiale per medicazione).
Per
il numero 4.2
le prime due cifre del
numero di posizione definiscono il gruppo di prodotti. Le coppie
di cifre che seguono, separate da un punto,
designano in successione il sottogruppo,
il
relativo prodotto e l’accessorio/il materiale di consumo. L’ultima cifra
specifica se la
posizione è
applicabile in sistema di noleggio e/o di acquisto: cifra 1 = acquisto, 2 =
noleggio, 3 = acquisto e noleggio. Un
numero di posizione per l’acquisto di un apparecchio
termina con la cifra 1 e quello per il suo
noleggio con la cifra 2. Nel caso di
posizioni
per accessori, materiale di consumo e altri indennizzi (p. es. consegna) in
relazione ad un apparecchio, le
posizioni che terminano con la cifra 1 possono essere
aggiunte alla fattura solo in caso di
acquisto del relativo apparecchio, le posizioni che
terminano con la cifra 2 solo in caso di
noleggio dello stesso. Le posizioni che terminano
con la cifra 3 possono essere aggiunte alla
fattura sia che si tratti di un apparecchio
acquistato che di un apparecchio noleggiato.
I
bendaggi rimborsabili dall’assicurazione delle cure medico-sanitarie figurano
nel gruppo di prodotti 05. I bendaggi sono
prodotti
perlopiù confezionati, che avvolgono parti del corpo o che
aderiscono al corpo, e che hanno lo scopo
di comprimere e/o garantire una funzione
corporea
(sostenendo, stabilizzando o guidando i movimenti).
I
bendaggi di compressione speciali sono elencati nel gruppo di prodotti 17
(mezzi per la terapia compressiva).
Per
la mano (gruppo 05.07) l’EMAp prevede che l’assicuratore sociale deve rimborsare
i seguenti costi:
05.07.01.00.1 Bendaggio
per l’articolazione a sella del pollice: unità: 1 pezzo, importo massimo fr.
63.00; valido a partire dal 1.1.1999.
05.07.02.00.1 Bendaggio
per il polso senza fissazione del dito: unità: 1 pezzo, importo massimo fr.
22.50, valido a partire dal 1.1.1999.
05.07.03.00.1 Bendaggio
per il polso con fissazione del dito: unità: 1 pezzo, importo massimo fr.
45.00, valido a partire dal 1.1.1999.
05.07.04.00.1 Bendaggio
stabilizzante per il polso
con parte per le dita e
per il pollice: unità: 1 pezzo; importo massimo fr. 108.00; valido a partire
dal 1.1.1999.
2.8.   Nel
caso di specie il 9 settembre 2014 il dr. med. __________, attivo presso la
Clinica __________, per il trattamento dal 23 aprile 2014 al 6 maggio 2014, ha
emesso una nota d’onorario comprendente la prescrizione, in data 5 maggio 2014,
del bendaggio “
Manex Optima Plus
”, per un importo di fr. 81.50. Quale
codice lo specialista ha indicato il numero “
05.07.03.00.1
” (doc. 12),
corrispondente al bendaggio per il polso con fissazione del dito.
L’assicuratore ha rimborsato all’assicurata l’importo di fr. 45 come previsto
al punto 05.07.03.00.1 dell’EMAp.
La
ricorrente sostiene che il dr. med. __________ ha emesso una fattura con un’indicazione
errata, poiché avrebbe dovuto far figurare la posizione 05.07.
04
.00.1 e
sostiene che ha diritto al rimborso totale di fr. 81.50, poiché l’EMAp prevede
un importo massimo di fr. 108.
Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale
delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio.
Il Tribunale accerta d'ufficio, con la collaborazione delle
parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le
apprezza liberamente ed il giudice delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori
non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che
le parti hanno notificato. È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in
modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.
Questo principio
non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'
obbligo delle
parti di collaborare
(DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). Questo
obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti
si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente
richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti
invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze
dell'assenza di prove.
L'obbligo di
accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle
parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'
onere
della prova
incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del
conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che,
ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una
circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.
In
concreto l’assicuratore ha informato l’insorgente che se vi fosse stato un errore
nella compilazione della nota d’onorario del 9 settembre 2014, sarebbe spettato
alla ricorrente produrre una fattura rettificata o una conferma del dr. med. __________
secondo cui sarebbe stato indicato un numero errato della posizione 05 dell’EMAp
(cfr. doc. 8).
Nel
caso di specie la ricorrente, la quale evidenzia come non è possibile, malgrado
la richiesta dell’assicuratore, chiedere al dr. med. __________ di rettificare
la fattura, poiché quest’ultimo è andato in pensione (doc. A11; doc. I), non ha
prodotto quanto richiesto, né ha comprovato, perlomeno secondo il principio
della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (STF
9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 5.1; DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221;
129 V 177 consid. 3 pag. 181; 126 V 353 consid. 5b pag. 360 e 125 V 193 consid.
2 pag. 195), che l’indicazione della posizione 05.07.
03
.00.1 nella nota
d’onorario del 9 settembre 2014 sarebbe frutto di una svista o di un errore ed
andrebbe di conseguenza rettificata.
L’insorgente
non ha chiesto al proprio medico alcuna correzione, né ha prodotto una lettera
dello specialista in cui viene eventualmente confermata l’errata indicazione
della posizione dell’EMAp.
La
fotografia della scatola del bendaggio (cfr. doc. A) prodotta più volte
dall’interessata, non è atta a portare alla correzione dell’indicazione
figurante nella fattura del 9 settembre 2014, poiché non vi figura alcun numero
dell’EMAp e non può supplire la rettifica della fattura emessa dal medico. Del
resto, abbondanzialmente, va evidenziato come la fotografia di cui al doc. A tende
semmai a confermare la correttezza dell’indicazione della posizione n. 05.07.
03
.00.1
nella nota d’onorario del dr. med. __________ (cfr. www.orthopartner.ch/domains/profishop_ortho-partner_ch/data
/free_docs/ordner_komplett_franz_oP_2017.pdf pag. 96-97; cfr. anche omnimed.ch /epaper/epaper/epaper.pdf;
cfr. anche www.bauerfeind.ch/fileadmin/user_upload/bauerfeind.ch/ Produktkatalog_Orthopaedie_Deutsch.pdf
pag. 52 e 53).
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto, in assenza di qualsiasi indizio che possa
in qualche modo mettere in dubbio la correttezza della fattura del 9 settembre
2014 del dr. med. __________, questo TCA deve confermare l’agire della Cassa.
2.9.   Nei
suoi scritti all’assicuratore, ripresi nel ricorso, la ricorrente accenna al
fatto che “
per lo stesso ed identico tutore di cui vi ho trasmesso la
fattura No. 05.2975 in data 7.9.2012 dell’__________ di __________ che mi venne
consegnato il 31.7.2012, unitamente al certificato medico del Dr. med. __________,
il costo era di Fr. 89.40 mi venne da voi rimborsato. Anzi, era molto peggiore
di questo, perché dopo 15 giorno si ruppe addirittura anche la stecca dentro,
perché era addirittura di plastica e non di ferro
” (doc. I, pag. 3).
L’insorgente
fa implicitamente valere la sua buona fede.
P
er l
'art. 27 della legge federale sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA), che regola la “Informazione e consulenza”:
"
1
Gli assicuratori e gli organi esecutivi
delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono
tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
2
Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito
ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei
confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o
adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,
il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne
la tariffa.
3
Se un assicuratore
constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni
di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."
L'art. 27
LPGA sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere
collettivo, generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto
soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò
che conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia
(cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare STFA
C
192/04 del 14 settembre 2005 consid.
4.1., pubblicata in DTF 131
V 472 e in SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid.
6; STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH
Zünd, "ATSG und Arbeitslosenversicherung" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306);
E. Imhof, "Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung,
Beratung und Kenntnisgabe" in SZS 2002 pag. 315 seg.
(315-318);
R. Spira, "Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les
organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA" in SZS 2001 pag.
524 seg.
(527); U. Kieser, "ATSG - Kommentar",
2.a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, ad art. 27 pag. 400 e pag. 402-407).
Il capoverso 1 dell’art.
27 LPGA prevede un obbligo di informazione generale e permanente nei confronti
di una cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire unicamente su
richiesta degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a cui viene
fatto fronte ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi, direttive,
inserzioni, internet, ecc. (cfr. STFA
C 241/04 del 9 maggio 2006
consid. 6; DTF 131 V 476 consid. 4.1.= SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; DLA 2002
pag. 194).
Per quanto attiene al
diritto alla consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che
ogni assicurato può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca,
gratuitamente, consulenza in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. DLA 2007
pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di competenza
dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere fornite anche
da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore della LPGA.
Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la consulenza deve
riferirsi al caso specifico (cfr. FF 1999 IV 3953).
Inoltre tale diritto non è
limitato alle persone assicurate, tuttavia deve esistere uno stretto rapporto
con l'assicurazione interpellata, nel senso che la consulenza deve riferirsi a
diritti e doveri che già esistono o che possono sorgere tra la persona che ha
richiesto le informazioni e l'assicurazione interessata (cfr. U. Kieser, op.
cit., ad art. 27 n. 29 pag. 405).
Riguardo, più
specificatamente, all’art. 27 cpv. 2 LPGA, il Tribunale federale delle assicurazioni
(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) in una sentenza del 14 settembre 2005
nella causa C 192/04, pubblicata in DTF 131 V 472, nel caso di un assicurato
ritenuto inidoneo al collocamento, in quanto il lasso di tempo fra la
presentazione della domanda e l’inizio del soggiorno linguistico che avrebbe
effettuato all’estero - di cui aveva peraltro informato i funzionari
dell’ufficio regionale di collocamento durante il primo colloquio - era troppo
breve per poterlo collocare, ha stabilito che ai sensi dell’art. 27 cpv. 2
LPGA, gli assicurati devono essere resi attenti che il loro comportamento può
pregiudicare il diritto alle prestazioni. Nella fattispecie l’ufficio regionale
di collocamento avrebbe dovuto avvertire l’assicurato che la prevista partenza
a breve scadenza non permetteva di collocarlo.
L’allora TFA (dal 1°
gennaio 2007: TF) ha, tuttavia, accolto il ricorso dell’ufficio regionale di
collocamento e rinviato gli atti al Tribunale cantonale, al fine di appurare se
il soggiorno avrebbe potuto essere rinviato e se l’assicurato secondo la
verosimiglianza preponderante era disposto a posticiparlo.
In caso affermativo,
l’amministrazione deve rispondere della sua omissione - che implica la tutela
della buona fede dell’assicurato - ed erogare, quindi, a quest’ultimo le
prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione.
Con sentenza C 36/06 del
16 aprile 2007, pubblicata in DTF 133 V 249, l’Alta Corte ha stabilito che fintanto
che, nel prestare l'usuale attenzione, non può riconoscere che la situazione in
cui si trova la persona assicurata è tale da pregiudicarne il diritto alle
prestazioni, l'assicuratore non ha un obbligo di informazione e di consulenza
ai sensi dell'
art. 27 LPGA.
L’assenza di informazioni
in una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla
legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto
un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione
erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto
l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale
non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante
dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza
un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare
l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla
legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti
di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria
competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c)
l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza
dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta
egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da
quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro
giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e
rispettivi rinvii).
Questi principi si
applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c)
dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha
avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era
talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza
8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009
consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).
In una
sentenza
K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), dopo aver
rammentato i principi di cui all’art. 9 Cost., ha affermato:
"
(…)
3.2 La tutela della buona fede non presuppone
tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il
diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con
successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento
dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate
aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525
consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente
all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i
dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze
(RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).
(…).
3.4.1 Secondo giurisprudenza, una cassa malati che
si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (….) ) e per un
certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no.
KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un
trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato
l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro.
In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni
accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e
nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle
disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473
consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr.
pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo
stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le
proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della
cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto
retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).
Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel
caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico,
il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario
circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato,
l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non
costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il
diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b
con riferimenti).
3.4.2 Nel caso di specie, oltre ad avere
(integralmente) rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in
parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004
relativa alla terapia del mese precedente) - i trattamenti effettuati da
dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare
anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente
dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v.
attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1°
gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti
in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante
- e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e
tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo
avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di
copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non ha potuto
essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi
effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio di
meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.
La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione
di interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15
settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa
al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,
conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di
rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato
solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che
sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15
settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli
insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto
retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in
precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non
poteva infatti negare il rimborso.”
Il concetto è stato
ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.
Cfr. anche la sentenza
36.2014.60 del 1° dicembre 2014, confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31
luglio 2015.
2.10.   In
concreto dagli atti prodotti dalle parti non emerge che il tutore che la
ricorrente sostiene aver ricevuto il 31 luglio 2012 e che afferma essere stato
integralmente rimborsato dal medesimo assicuratore è lo stesso di quello
ottenuto dal dr. med. __________ il 5 maggio 2014.
La
questione può tuttavia rimanere aperta. Infatti, in ogni caso, nel caso di
specie, a differenza di quanto giudicato da questo Tribunale nella sentenza
36.2015.69 del 2 dicembre 2015, l’eventuale errore nel rimborso della prima prestazione
sarebbe semmai avvenuto in una sola ed isolata occasione, presentatasi oltre un
anno e mezzo prima, e non può pertanto assurgere ad informazione errata che
avrebbe potuto indurre l’interessata a ritenere che in tutti i casi in cui
richiedeva il medesimo bendaggio si sarebbe vista rimborsare l’intero importo
(cfr. sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005: “
[…]
Per
contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha
assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il
rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in
seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo
trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi
costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela
della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti). […]
”).
2.11.   Alla luce di tutto quanto
sopra esposto la decisione impugnata merita conferma mentre il ricorso va di
conseguenza respinto anche per quanto concerne la richiesta di condannare
l’assicuratore al pagamento di “
spese ed interessi al 5% di fr. 300
”.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso, nella misura in
cui è ricevibile, è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti