ti_gerichte · 35.2024.4 · 2020-03-09 · it

CRPS? NO. Sintomatologia non oggettivabile (esame adeguatezza). Estinzione dal 1° ottobre 2023 del diritto alle prestazioni dipendenti dagli infortuni agli arti inferiori del 9 marzo 2020 e del 27 febbraio 2021 confermata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2024 35.2024.4
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2024 35.2024.4
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2024 35.2024.4

Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.4
PC
/
sc
Lugano
23 maggio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 gennaio 2024 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 novembre 2023 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nato il __________ 1965,
attivo dal 1° ottobre 2013 a tempo pieno in qualità di “
responsabile reparto
di torneria
” presso la __________ - e, perciò, assicurato d’obbligo contro
gli infortuni presso l'CO 1 - in data 9 marzo 2020 “
Mentre lavorava sbatteva
il piede contro un carrello procurandosi dolore e successivo gonfiore
”,
riportando un trauma contusivo al
piede sinistro
(doc. 1, 2, 9, 10 e 29
incarto __________, in seguito: incarto LAINF no.1).
A causa del peggioramento dei disturbi al piede sinistro, RI 1 ha dovuto
sospendere la propria attività lavorativa a partire dal 16 marzo 2020 (doc. 1,
2 e 29 incarto LAINF no.1).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.  In data 27 febbraio 2021, RI 1, a
quel tempo ancora inabile al lavoro al 100% per l’infortunio del 9 marzo 2020,
ha subito un secondo sinistro, allorquando, mentre stava scendendo le scale al
proprio domicilio per andare in garage, “
sono scivolato e ho picchiato con
il piede destro sul pavimento
”, riportando - secondo al lettera di
dimissione del Pronto soccorso del 28 febbraio 2021 - un trauma distorsivo
della
caviglia destra
con frattura tipo Weber A del malleolo mediale
destro (doc. 1, 2 e 3 incarto 23.91481.21.3, in seguito: incarto LAINF no.2).
A causa del sinistro e dei disturbi persistenti, RI 1 si è dovuto sottoporre il
31 maggio 2021 ad un intervento artrosco-pico di “
rimozione corpo libero
intrarticolare, frammento osteocondrale del malleolo mediale
”.
L’CO 1 ha assunto anche questo
infortunio e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.3.  Esperiti gli accertamenti medici e
amministrativi del caso, con decisione formale del 21 settembre 2023 (doc. 269
incarto LAINF no. 1), l’CO 1 ha statuito quanto segue:
"
(…) La
presente decisione (…) fa riferimento ai due casi in oggetto (infortunio del 9
marzo 2020 e infortunio del 27 febbraio 2021).
Dagli accertamenti risulta che le cause organiche non sono
sufficienti a spiegare i disturbi tuttora lamentati. Sulla base dei criteri
determinanti non abbiamo più potuto riscontrare l'adeguatezza e pertanto
interrompiamo l'erogazione delle prestazioni assicurative a partire dal giorno
1° ottobre 2023. La nostra valutazione si rifà alla decisione del Tribunale
federale (DTF) 115 V 133.
Data la mancanza di postumi infortunistici adeguati, non sussiste
alcun diritto a ulteriori prestazioni in denaro da parte della CO 1 sotto forma
di rendita d'invalidità e/o di indennità per menomazione dell'integrità.” (doc.
269 incarto LAINF no. 1)
1.4.  Dopo avere preso atto
dell’opposizione formale del 20 ottobre 2023 di RI 1, patrocinato dall’RA 1 (in
seguito: RA 1; doc. 277) ed esperiti ulteriori accertamenti medici, in data 29 novembre
2023 (doc. 289 incarto LAINF), l’CO 1 ha confermato la sua prima decisione.
1.5.  Con tempestivo ricorso del 15
gennaio 2024, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha postulato che la
decisione su opposizione dell’amministrazione venga annullata e che vengano “
ripristinate
integralmente e retroattivamente al 01.10.2023 le prestazioni assicurative
LAINF
” (doc. I, pag. 9).
Anche in questa sede egli
ribadisce di essere “
portatore di esiti CRPS piede sinistro ed esiti di
frattura malleolare piede destro (Weber 1) a seguito degli infortuni del
09.03.2020 e 27.02.2021
” che non sarebbero stati presi in debita
considerazione dall’amministrazione, con argomentazioni (rispettivamente sulla
base di documentazione medica, in parte già agli atti e in parte prodotta col
gravame: cfr. doc. B, C, D, H e I) di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi in diritto.
1.6.  Nella risposta del 1° febbraio 2024
(doc. III), l’CO 1, ha prodotto gli incarti LAINF riguardanti il ricorrente,
postulando la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto.
1.7.  Nei successivi allegati del 15 febbraio
2024 (doc. V) e del 27 febbraio 2024 (doc. VII) le parti si sono riconfermate
nelle proprie conclusioni. In particolare, l’RA 1 ha indicato che “
nel caso
codesto lodevole Tribunale lo ritenesse opportuno, non abbiamo nulla in
contrario nel sottoporre il nostro assistito ad una perizia super-partes al di
fuori dell’ambito di competenza della CO 1
” (doc. V, pag. 3). Le parti hanno
inoltre prodotto svariata documentazione medica (doc. J, K e VII-1) di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto
era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto
per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF
8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la
presente vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94
del 16 maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione
dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  L’oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine al proprio
obbligo a presta-zioni dal 1° ottobre 2023 in relazione agli infortuni del 9
marzo 2020 e del 27 febbraio 2021.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.3.1.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe
verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato
la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se
del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports
de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa
essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la
cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.3.2.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di
causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117
V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet
des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.3.3.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate,
segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi
psichici;
-    la durata eccezionalmente
lunga della cura medica;
-    i disturbi somatici persistenti;
-
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che
tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico
criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando
l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi
gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di
quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi
oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il
carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb
e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.3.4.  La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona
assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma
non oggettivata
mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti.
Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili
non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento
traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e
riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però
momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza
del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso
di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla
questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF
135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio è
stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010
consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che
era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del
nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi
a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla
salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità
adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai
traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione
cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012
dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a
proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore
neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né
neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.
In una sentenza 8C_357/2020 dell’8
settembre 2020, la Massima Istanza ha, pure, applicato questo principio a
proposito di una fattispecie in cui i disturbi da stress post-traumatico
lamentati dall’assicurata, riferibili ad un’aggressione subita da quest’ultima,
non avevano potuto essere oggettivati (STF 8C_357/2020 dell’8 settembre 2020,
consid. 3).
Nella DTF 138 V 248, il Tribunale
federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza
di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di
causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto
l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri
clinici senza prova di deficit organico.
2.4.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_458/2023 del
18 dicembre 2023 consid. 3.2.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e
riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.5.  Ai fini del presente giudizio va
pure ricordato che, la formula-zione della diagnosi di CRPS (Complex Regional
Pain Syndrome) richiede, in base ai criteri di Budapest determinati dall’Associazione
Internazionale
per lo Studio del Dolore (in seguito: IASP), che i
seguenti elementi caratteristici siano adempiuti:
1. dolore continuo
disproporzionato rispetto all’evento scatenante;
2. il paziente deve riferire
almeno 1 sintomo in 3 delle 4 categorie seguenti:
- sensoriale: iperestesia e/o
allodinia;
-
vasomotorio: asimmetria a livello della temperatura e/o cambiamento/asimmetria
a livello della colorazione della pelle;
-
sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della
sudorazione;
-
motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria
(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
3. il paziente deve dimostrare al
momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2 delle 4 categorie seguenti:
-
sensoriale: iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o
temperatura, pressione, movimento);
-
vasomotorio: differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del colore
della pelle;
-
sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della
sudorazione;
-
motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria
(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
4. assenza di un’altra diagnosi
più probabile.
Secondo la giurisprudenza
federale, inoltre, per ammettere l’esistenza di una CRPS in nesso causale
naturale con un infortunio, è decisivo che, in base ai reperti medici refertati
al momento determinante, la persona interessata abbia presentato, almeno in
parte, i sintomi tipici di una CRPS entro un tempo di latenza di 6 - 8
settimane (cfr. STF 8C_123/2018 del 18 settembre 2018 consid. 4.1.2 e
riferimenti ivi menzionati; cfr. pure la STF 8C_473/2022 del 20 gennaio 2023,
consid. 5.5.2
e riferimenti ivi menzionati).
D’altro canto, è utile precisare
che il tempo di latenza appena citato non decorre necessariamente dall’evento
traumatico. Ad esempio, nella STF 8C_796/2016 del 14 giugno 2017 consid. 3.2,
l’Alta Corte ha precisato che esso può decorrere anche da un’operazione
successivamente richiesta dall’infortunio (STCA 35.2018.117 del 30 settembre
2019, consid. 2.9).
Sempre, in merito alla diagnosi
di CRPS, è utile citare anche il consid. 3.2 della STF 234/2023 del 12 dicembre
2023, secondo il quale:
"
En ce qui concerne le rapport de causalité entre le CRPS allégué et
l'accident, il y a lieu d'ajouter que l'étiologie et la pathogenèse de cette
atteinte n'est pas claire (arrêts 8C_416/2019 consid.
5, in: SVR 2021 UV
n° 9 p. 48; 8C_384/2009 consid. 4.2.1, in SVR 2019 UV n° 18 p. 69).
En tant que maladie de nature
neurologique-orthopédique-traumatologique, elle est toutefois qualifiée
d'atteinte organique, soit une atteinte de la santé corporelle.
En ce qui concerne plus précisément ce diagnostic, il n'est pas
nécessaire qu'un CRPS ait été diagnostiqué dans les six à huit mois après
l'accident pour admettre son caractère causal avec l'événement accidentel; il
est en revanche déterminant que sur la base des constats médicaux effectués en
temps réel, il soit établi que la personne concernée a présenté, au moins
partiellement, des symptômes typiques du CRPS durant la période de latence de
six à huit semaines après l'accident (arrêts 8C_473/2022 du 20 janvier 2023
consid. 5.5.1, in: SVR 2021 UV n° 9 p. 48; 8C_1/2023 du 6 juillet 2023 consid.
7.2).
Pour la validation du diagnostic, il est communément fait référence
aux critères dits "de Budapest", qui sont exclusivement cliniques et
associent symptômes et signes dans quatre domaines: sensoriels, vasomoteurs,
sudomoteurs/oedème, moteurs/trophiques (cf. arrêt 8C_416/2019 précité consid.
5.1)
”
(n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Nella recente STF 8C_316/2023 del
6 marzo 2024, l’Alta Corte ha inoltre ribadito, al consid. 4.1, che, per la formulazione
della diagnosi di CRPS, devono essere adempiuti, in base ai criteri di Budapest,
i già citati 4 elementi caratteristici. Nel medesimo considerando il Tribunale
federale ha pure osservato che:
"
S'il est vrai que la doctrine médicale précise que les critères de
Budapest sont exclusivement cliniques et ne laissent que peu de place aux
examens radiologiques (radiographie, scintigraphie, IRM), elle indique
également que sur le plan diagnostique,
l'imagerie devrait être réservée aux
formes douteuses (celles qui ne remplissent pas les critères de Budapest) et
aux localisations pour lesquelles les signes cliniques sont souvent discrets et
incomplets
(par exemple, le genou) notamment.
L'imagerie devrait de plus
être réalisée précocement, moins de six mois après le début des symptômes
(DRS K. DISERENS/P. VUADENS/PR JOSEPH GHIKAIN, Syndrome douloureux régional
complexe: rôle du système nerveux central et implications pour la prise en
charge, in Revue médicale suisse 2020, p. 886; F. LUTHI/M. KONZELMANN, Le
syndrome douloureux régional complexe [algodystrophie] sous toutes ses formes,
in Revue médicale suisse 2014, p. 271).”
(n.d.r.: il corsivo è della
redattrice).
Da ultimo, nella recentissima STF 8C_628/2023 del 9 aprile 2024, l’Alta Corte,
ha nuovamente sottolineato, al consid. 3.1, che:
"
Die Ätiologie und Pathogenese des CRPS sind unklar. Es ist als
neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung indessen als organischer
bzw. körperlicher Gesundheitsschaden zu qualifizieren. Dabei ist nicht
erforderlich, dass die Diagnose innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem
Unfall gestellt wird, um sie als unfallbedingt anzusehen. Entscheidend ist,
dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen
werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis
acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen
Symptomen gelitten (SVR 2023 UV Nr. 48 S. 169, 8C_1/2023 E. 7.2). Ob ein CRPS vorliegt,
ist anhand der sog. Budapest-Kriterien zu prüfen (SVR 2021 UV Nr. 9 S. 48,
8C_416/2019 E. 5.1; Urteil 8C_234/2023 vom 12.
Dezember 2023 E. 3.2 mit
Hinweis).” (n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
2.6.
2.6.1.  Dalle carte processuali si evince,
in particolare, che l’assicurato, dopo avere riportato un trauma contusivo al
piede
sinistro
il 9 marzo 2020, ha dovuto sospendere la propria attività
lavorativa a partire dal 16 marzo 2020 e che, a causa della persistenza dei
disturbi al piede sinistro, si è dovuto sottoporre a svariate indagini come
pure a diverse visite mediche specialistiche.
In particolare, l’assicurato si è sottoposto:
-
il 31 marzo 2020 ad una TC, che ha escluso lesioni ossee post-traumatiche/fratture,
mettendo in evidenza una “
lieve riduzione della rima articolare
metatarso-falangea del I raggio
” e una “
piccola calcificazione nei
tessuti molli medialmente al calcagno
” (cfr. doc. 9 incarto LAINF no.1);
-
il 19 giugno 2020 ad una RM, che ha escluso lesioni osteo-strutturali
focali, evidenziando un “
edema dei tessuti molli para-articolari sul
versante antero-laterale
” e un “
minimo sfumato edema della spongiosa
sottocorticale dorsale a livello del navicolare e del cuneiforme intermedio
”
(cfr. doc. 36 incarto LAINF no.1).
Il 24 luglio 2020 RI 1 è stato
visitato personalmente dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, che ha attestato quanto
segue:
"
(…)
ESAME
OBIETTIVO:
piede asciutto, non arrossamenti, non ipertermia, mobilità della
caviglia libera da contratture antalgiche, persiste uno status doloroso su
tutte le ossa del tarso e non vi sono deficit neurologici periferici in atto.
Alla deambulazione il paziente riferisce di dolore in corrispondenza del retinacolo
dei tendini estensori e al carico una diffusione dolorosa su tutto il
compartimento articolare metatarsale.
PROCEDERE:
ho informato il paziente che
il quadro
strumentale aveva escluso problematiche traumatiche oggettivabili in ambito osseo,
legamentoso e capsulare
. Vi è un aspetto di edema e pertanto ritengo questo
il motivo della persistenza del sintomo doloroso. (…)” (cfr. doc. 39 incarto
LAINF no.1; il grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della redattrice).
Il 4 agosto 2020 RI 1 è stato
visitato personalmente dalla dr.ssa __________, specialista FMH in medicina
fisica e riabilitazione, che, nel relativo rapporto del 1° settembre 2020, ha
attestato quanto segue:
"
(…)
Obiettivamente
:
piede asciutto, non arrossamenti, non ipertermia, non deficit neurologici del
piede, algie alla digitopressione su tutte le ossa del tarso.
Dolore alla deambulazione al carico su tutto il compartimento
articolare metatarsale, che condiziona zoppia di fuga.
Siamo confrontati con un quadro di algodistrofia..CRPS.. , che
come sai ha più di una definizione.
(…)” (cfr. doc. 50 incarto LAINF no.1;
il grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della redattrice).
In seguito, l’assicurato si è
sottoposto:
-
il 12 ottobre 2020 ad un’altra RM, che ha messo in evidenza una “
completa
risoluzione dell’aspetto edemigeno descritto a livello del navicolare ed
importante riduzione, pressoché completa scomparsa, anche dell’edema
sottocorticale dorsale del cuneiforme intermedio. Non evidenza di posteriori
attuali alterazioni edemigene. Sostanzialmente stabili i restanti rilievi”
(cfr.
doc. 80 incarto LAINF no.1);
-
il 27 novembre 2020 ad una RM del piede sinistro e a una ecografia delle parti
molli a sinistra, che hanno messo in evidenza “
un aspetto di edema della
spongiosa che interessa la porzione prossimale del metatarso prevalentemente
sul versante dorale con ispessimento ed edema dei tessuti molli periossei
”
(doc. 84 incarto LAINF no. 1).
Sulla scorta di tale documentazione
medica (come pure del Day Hospital di 3 settimane alla Clinica __________ dal
18 gennaio 2021), il 10 febbraio 2021 (doc. 102 incarto LAINF no.1) il dr. md. __________,
specialista FMH in reumatologia - che aveva già visitato personalmente l’assicurato
il 23 ottobre 2020 (doc. 70 incarto LAINF no.1) e il 18 gennaio 2021 (doc. 99
incarto LAINF no.1) su incarico dell’CO 1 - ha attestato quanto segue:
"
Ho ripreso
visione della RM dove hanno mostrato un edema osseo a livello della falange del
primo dito, edema osseo che non era mai stato visto alle precedenti RM.
Il paziente continua a presentare dei dolori al livello del
piede.
Come allora,
non presenta abbastanza criteri di Budapest per una
diagnosi di una CRPS.
Il paziente ha sì un dolore continuo, ma dei segni clinici, di cui
ne deve avere almeno 3, non abbiamo l'edema e la mobilità della caviglia è
praticamente nella norma, né all'esame clinico abbiamo una diminuzione della
mobilità, un vero edema o sudorazione locale e unicamente un lieve cambiamento
della cute. La temperatura locale appare simile e simmetrica.
In sostanza il paziente continua ad avere dei dolori su degli
edemi ossei che mi sembrano più degli edemi quasi transienti, attualmente a
livello interfalangeale prossimale.” (n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Ancora inabile al lavoro al 100% per l’infortunio del 9 marzo 2020, il 27
febbraio 2021 RI 1 ha subito un secondo infortunio, in occasione del quale ha
riportato un trauma distorsivo della
caviglia destra
con frattura tipo
Weber A del malleolo mediale destro (doc. 1, 2 e 3 incarto LAINF no.2) e, a
causa del quale, si è dovuto sottoporre il 31 maggio 2021 ad un intervento
artroscopico di “
rimozione corpo libero intrarticolare, frammento
osteocondrale del malleolo mediale
”.
A causa del persistere dei disturbi alla caviglia destra, egli si è sottoposto
il 30 luglio 2021 a una MR che ha evidenziato un “
persistente edema osseo
spongioso
” a livello mediale non presente prima dell’intervento (doc. 59
incarto LAINF no.2).
A causa della persistenza dei disturbi
sia al piede sinistro sia alla
caviglia destra
, RI 1 è stato degente presso la __________ di __________ dal
13 settembre al 1° ottobre 2021 e
dal relativo rapporto di uscita del 29 ottobre 2021 (doc. 120 e 130 incarto
LAINF no. 1) emerge, in particolare, quanto segue:
"
(…)
A. Unfall vom 27.02.2021: OSG Distorsion
rechts
(23.91481.21.3)
(…).
- 13.09.2021 Budapester CRPS Kriterien: teilweise
erfüllt
- 01.10.2021 Budapester CRPS Kriterien: teilweise
erfüllt
B. Unfall vom 30.03.2020: Trauma/Kontusion Fuss
links
(24.08731.20.0)
(…).
Somatische Beurteilung:
(…). Der Patient sieht sich nicht in der Lage
ohne die Hilfe zweier Stöcke zu gehen.
Das Ausmass der demonstrierten physischen
Einschränkungen lässt sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden der
klinischen Untersuchung und bildgebenden Abklärungen sowie den Diagnosen nicht
erklären.
Der Patient zeigte ein auffälliges
Schmerz- und Leistungsverhalten, es fand sich eine erhebliche Symptom-ausweitung.
(…).
Für unser Dafürhalten ist ein medizinischer
Endzustand erreicht, von weiteren medizinischen Massnahmen darf man sich
aufgrund der Erfahrungen während des stationären Rehaaufenthalts keine
Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr versprechen
.
Es besteht eine grosse Diskrepanz zwischen den
objektiv guten Befunden und dem subjektiven Schmerzzustand des Versicherten.
(…).
Befunde bei Eintritt
(…)
Fuss rechts:
Diskrete Schwellung um OSG mit bläulicher Verfärbung. Im
Seitenvergleich keine Hypertrichose oder Hyperhydrose. Druckdolenz über beide
Malleoli. Keine Allodynie. Periphere DMS erhalten. Kraftgrad der Kennmuskulatur
M5/5.
Budapester CRPS-Kriterien nur teilweise erfüllt.
Fuss links:
Geringe Schwellung OSG ohne Veränderung der Hautfarbe oder
Überwärmung. Im Seitenvergleich keine Hypertrichose oder Hyperhydrose. Angabe
von diffuser Druckdolenz im gesamten Mittelfuss. Keine Allodynie. Periphere DMS
erhalten. Kraftgrad der Kennmuskulatur M4/5 (schmerzbedingt eingeschränkt).
Budapester
CRPS-Kriterien nicht erfüllt.”
(pag. 1, 2, 3 e 8 doc. 130 incarto LAINF no.
1; n.d.r.: il grassetto e le sottolineature non sono della redattrice mentre il
corsivo è della redattrice).
Il 16 novembre 2021 il dr. med.
__________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell’apparato locomotore nonché medico __________, ha visitato personalmente RI
1 e nel relativo rapporto del 22 novembre 2021 (doc. 129 incarto LAINF no. 1),
ha attestato quanto segue:
"
(…).
Bilateralmente criteri secondo CRPS non presenti.
(…).
Aspetti medico-assicurativi
Per quanto concerne il dolore accusato soggettivamente
dall'assicurato l'esame clinico come anche diagnostico tramite RM e RX, in data
odierna, hanno mostrato solo passeggeri edemi che sono spariti e non spiegano
questa enorme dolorabilità che accusa quasi giorno e notte.
In particolare,
il piede sinistro
non mostra nessun danno e
si ricorda che l'infortunio ha portato ad una semplice contusione nella parte
dorsale del piede alla base dell'osso metacarpale senza danno oggettivabile nel
senso di una lesione ossea o ligamentare.
L'attuale iperestesia si trova nella zona dorsalmente e
plantarmente dei metatarsi senza evidenziare una patologia oggettivabile. Non è
presente nessun criterio secondo Budapest.
Anche il callo sotto il piede è normale. Nessuna atrofia
muscolare, né limitazione della mobilità o edemi/marmorizzazioni che sono
normalmente i principali segni di presenza per un vero CRPS.
Per quanto riguarda la
gamba destra
si nota un edema fisso attorno
al malleolo interno e anche lì non si trova nessun arrossamento o chiara
spiegazione per i forti dolori accusati dall'assicurato. Mi ha spiegato di non
indossare la scarpa destra perché sente subito un fortissimo dolore attorno al
malleolo interno e parte ventrale tibiotalare. Ugualmente si vede un chiaro
segno di compressione attorno e parte prossimale del malleolo interno a causa
della calza indossata (vedi fotografia).
Anche il piede non mostra nessuna
atrofia muscolare e nemmeno una ipodensità dell'osso e anche qui l'impressionante
dolore lamentato soggettivamente non trova una chiara patologia. Questo è il
motivo per il quale ho fatto anche una fotografia della ciabatta e della scarpa
dove si vede un chiaro consumo della suola.
Ho avuto una lunga discussione con l'assicurato.
Ho proposto di abbandonare da subito le stampelle
e cercare
di aumentare il passo prima a casa e dopo anche fuori casa.” (doc. 129 incarto
LAINF no. 1; n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
Il 17 gennaio 2022 (doc. 145 incarto LAINF no.1), il dr. med. __________, dopo
avere nuovamente visitato personalmente l’assicurato, ha confermato la
valutazione di __________ rispettivamente la proprio precedente valutazione del
10 febbraio 2021.
In seguito, RI 1 si è
sottoposto:
- il 24 gennaio
2022 ad una RM della caviglia sinistra, che ha escluso fratture e aree di edema
osseo, mettendo in evidenza un “
lieve edema dei tessuti molli del dorso del
piede sul versante laterale
” rispettivamente dei “
segni degenerativi
articolari a sede talo-navicolare con piccoli osteofiti dorsali
” (doc. 148 incarto
LAINF no.1);
- il 25
gennaio 2022 ad una RM dell’avampiede sinistro, che ha escluso fratture e edema
osseo (doc. 149 incarto LAINF no.1);
-  il 28
gennaio 2022 ad una RM della caviglia destra, che ha evidenziato quanto segue:
“
regolari strutture legamentarie della caviglia. Quadro degenerativo
artrosico a sede talo-navicolare con osteofiti marginali dorsali. Lieve
iperintensità di segnale in corrispondenza del malleolo mediale, in assenza di
rime di fratture, di aspetto invariato. Regolari strutture tendinee”
(doc.
150 incarto LAINF no.1).
Interpellato a tal proposito
dall’CO 1, il 7 febbraio 2022 (doc. 151 incarto LAINF no.1), il dr. med. __________
ha osservato che:
"
(…).
A
sx
(infortunio 24.08721.20.0) ricordo che già l'esame clinico era
praticamente normale. La RM dell'avampiede e della caviglia a sx, sono anche
praticamente risultate normali, nessun edema ossea, abbiamo solo qualche
alterazione degenerative a livello talo-navicolare e lieve edema dei tessuti
molli
che sicuramente non giustificano i dolori del paziente.
In
sostanza a sx,
francamente, non trovo un motivo per questi dolori. L'esame
clinico è praticamente normale e anche le due RM non mostrano più edemi, né
particolari problematiche. Per quello che riguarda i dolori non vedo più una
relazione tra infortunio e dolori.
Per quello che riguarda la caviglia
a dx
(infortunio.
23.91481.21.3) ricordo che avevamo avuto un chiaro aumento dei dolori dopo
l'intervento e
una presenza solo parziale però dei criteri di Budapest
.
Come già detto, non farei sicuramente nuovi interventi operatori, che sono
destinati solo a peggiorare i dolori del paziente e, anche qui, la RM non
mostra più nessun edema, un quadro degenerativo in particolare a livello
talo-navicolare con osteofiti marginali e dorsali. La frattura non è più
visibile.
Anche da questo punto di vista, personalmente, faccio fatica a
vedere una relazione preponderante con l'infortunio
che penso però che il
paziente debba essere convocato da voi in sede. (…)” (n.d.r.: il corsivo è
della redattrice)
Il 29 marzo 2022 il dr. med. __________,
ha nuovamente visitato personalmente RI 1 e nel relativo rapporto del 5 aprile
2022 (doc. 158 incarto LAINF no. 1) ha attestato quanto segue:
"
(…).
Aspetti medico-assicurativi
Come nell'ultima visita i criteri secondo Budapest non sono
presenti a parte un edema diffuso attorno alla caviglia destra ed una
differenza di temperatura al dorso del piede sinistro.
Siamo confrontati con un esagerato comportamento da parte
dell'assicurato rispetto al dolore che
non trova una chiara patologia né
nella caviglia destra, né nell'avampiede sinistro che possa spie-gare questo
dolore
. Oggettivabile vi è un'importante differenza della temperatura in
cui l'avampiede sinistro è molto più freddo confronto a quello di destra che ha
una temperatura nella norma. Alla palpazione dell'avampiede i dolori sono
ugualmente non ben oggettivabili, in parte si tocca il piede e non reagisce, mi
ha dato, l'impressione di essere confrontato con una reazione di difesa a causa
dei dolori presenti da quasi due anni (09.03.2020).
Gli ultimi esami effettuati dal dr. med. __________ non
mostrano nessuna patologia, né fratture, né lesioni ossee, né edemi o segni per
un'algodistrofia clinicamente e radiologicamente. (…).
Vedo un comportamento di autoprotezione - autolimitazione non
adeguato.
Nell'ultima visita ho valutato anche le scarpe che hanno mostrato
bilateralmente lo stesso consumo
. In data odierna porta nuovi sandali che
ha appena comperato.
Il plantare del piede non mostra nessun cambiamento del
callo. Bilateralmente si nota un callo attorno al calcagno, nessuna formazione
del callo nell'avampiede che normalmente ci si può aspettare in una persona che
appoggia unicamente il calcagno sinistro e l'avampiede destro.
Ho difficoltà a valutare il caso dell'assicurato con queste
discrepanze con un soggettivo invariato fortissimo dolore da due anni e in
assenza di qualsiasi patologia oggettivabile (a parte l'edema locale
persistente ventralmente alla caviglia destra e una differenza della
temperatura che è più fredda nell'avampiede sinistro).” (n.d.r.: il corsivo è
della redattrice)
Il 22 giugno 2022 RI 1 si è
sottoposto ad una CTM del piede-caviglia sinistra, che evidenziato una “
Osteoporosi
del tarso
” (doc. 180 incarto LAINF no.1).
Il 20 settembre 2022 il dr.
med. __________ ha osservato che la “
Presenza di leggeri segni degenerativi
”
è “
normale per l’età e non in relazione con l’infortunio avuto
” (doc. 182
incarto LAINF no. 1) e, dopo averlo nuovamente visitato personalmente l’8
novembre 2022, nel relativo rapporto del 16 novembre 2022, ha rilevato che “
Oggettivamente
clinicamente la situazione non è cambiata un granché confronto all'ultima
visita di aprile 2022.”
e che “
Per porre la diagnosi di una CRPS sono
necessari almeno tre-quattro criteri secondo le regole di Budapest che in
questo caso non sono presenti. Noto una differenza del termotatto al dorso del
piede sinistro con dolori diffusi che lamenta l'assicurato soggettivamente.
”
(doc. 205 incarto LAINF no. 1).
In seguito, RI 1 si è
sottoposto:
-  il 5
aprile 2023 ad una RM della caviglia nativa destra, che ha messo in evidenza
quanto segue: “
Articolazione tibio-fibulo-astragalica congruente con minimi
segni degenerativi ed irregolarità condrali a livello del compartimento
mediale. Non versamento articolare. Non edema osseo. Esiti di rottura parziale
del legamento fibulo-talare posteriore.
” (doc. 226 e 243 incarto LAINF no.
1);
-
il 6 aprile 2023 ad una RM dell’avampiede sinistro, che ha messo in evidenza
quanto segue: “
Alterazioni edematose della muscolatura degli estensori del
III° e IV° dito. Non fratture. Non edema osseo
.” (doc. 244 incarto LAINF
no. 1).
Nel rapporto del 27 aprile 2023
(destinato all’CO 1) la dr.ssa __________ ha attestato quanto segue:
"
(…) Rivedo
il sign. RI 1 il 25.08.2022 e avendo diagnosticato già a suo tempo (04.08.2020)
una sindrome algodistrofica CRPS al piede sinistro del paziente, procedo con la
terapia che più ritengo corretta, terapia supportata da linee guida
riconosciute ed approvate in Italia prescrivendo Nerixia 25 mg Lm. 1 fiala al
giorno per 16 giorni.
Rivedo il paziente alla fine di settembre 2022 e constato una soddisfacente
ripresa funzionale e sintomatologica, il paziente ha riacquisito la capacità di
deambulare con un appoggio del piede sinistro pur con le limitazioni e i dolori
dati dal lungo periodo di difficoltà deambulatorie. (…)” (doc. 231 incarto
LAINF no. 1).
Per il periodo 11 maggio 2022-31
maggio 2023 la dr.ssa __________ ha attestato un’incapacità lavorativa del 100%
con l’indicazione “
infortunio
” (doc. 237 e 238 incarto LAINF no. 1).
Il 5 giugno 2023 il dr. med. __________,
ha nuovamente visitato personalmente RI 1 e nel relativo rapporto del 12 giugno
2023 (doc. 245 incarto LAINF no. 1) ha attestato quanto segue:
"
(…).
Aspetti medico-assicurativi
È stata eseguita una risonanza magnetica della caviglia destra
del 05.04.2023, che non ha mostrato nessun edema osseo. L'articolazione
tibio-fibulo-astragalica è congruente con minimi segni degenerativi condrali al
livello del compartimento mediale. Questo mostra una situazione normale per
l'età.
Si ricorda che lui non ha dolore nel carico nel malleolo interno, né
su compressione diretta, né su mobilizzazione attiva e passiva. In assenza di
qualsiasi edema osseo si nota una cicatrizzazione del legamento fibulo-talare
posteriore dopo una rottura parziale nell'anno 2020.
Anche il tessuto è da
considerare guarito e stabile dopo più di 2 anni. Regolari segni RM dei tendini
flessori e dei tendini estensori.
La RM dell'avampiede del 06.04.2023 mostra unicamente un
restante edema intorno ai tendini estensori delle dita III e IV al livello
metatarsale, altrimenti nessun edema osseo, ne fratture.
In particolare,
non c'è più un edema sopra il MTF I-II.
Valutando il decorso clinico e radiologico siamo d'accordo di
aspettare ancora la valutazione presso la dr.ssa. __________
e se anche
questa valutazione non porta ad una chiara spiegazione per i dolori non
spiegabili, optiamo per un'espressione della abilità lavorativa su base
teorica.
Anche nella visita odierna come nella precedente il comportamento
di non essere in grado di camminare senza stampelle non è spiegabile, né
giustificabile in assenza di una patologia oggettivabile che giustifica questo
comportamento invalidante. In assenza di versamenti ossali o intraarticolare,
in as-senza di degenerazioni fuori dalla norma dell'età e in presenza di un
chiaro miglioramento anche del precedente edema diffuso dorsalmente
dell'avampiede, si può escludere un CRPS.
Si nota solo
una restante cambiamento del colore superficiale abbassando il
piede, che però anche è migliorato (zona marcata nella foto).
Il caso viene rivalutato fine giugno e viene valutata anche
l'abilità lavorativa. (…)” (doc. 245 incarto LAINF no. 1; n.d.r.: il corsivo è
della redattrice).
Nel rapporto del 22 giugno 2023
(doc. 248 incarto LAINF no. 1)  la dr.ssa md. __________, specialista FMH in medicina
interna generale, ha attestato quanto segue:
"
(…).
sul
piano osseo non trovo una fragilità tale (…) che potrebbe giustificare
l'attuale situazione che tra l'altro trascina da parecchi anni
.
Dopo aver escluso ulteriori deficit del metabolismo fosfocalcico
assetto ormonale, etc possiamo concludere che
le cause sono puramente di
origine traumatica
e in più varie circostanze (la caduta dalle scale,
ulteriore danneggiamento con dinamica poco chiara su un apparecchio di
fisioterapia, inizialmente camminate lunghe su una sofferenza OA acuta per
motivi a me non chiari, etc) hanno complicato la problematica osteoarticolare.
Il paziente dice che non riesce a camminare senza le stampelle.
Non trovo indicazione a ulteriori cicli con bifosfonati anche
perché dobbiamo tener conto i rischi per eventi avversi e la non ulteriore
efficacia. Nessun spazio e giustificazione per trattamenti osteoanabolici.”
(n.d.r.: il corsivo è della redattrice).
Nell’apprezzamento medico del 31
luglio 2023 (doc. 254 incarto LAINF no. 1) il dr. med. __________ ha attestato
quanto segue:
"
(…)
In
assenza di una fragilità dell'osso, in assenza di edemi dell'osso e del
tessuto, l'uso delle stampelle e il continuo carico parziale clinicamente e
oggettivamente non sono più giustificati. Ho l'impressione di essere
confrontati con una componente psicosomatica che non posso valutare, ma su base
ortopedica non vedo più giustificato il comportamento del signor RI 1 in
assenza di patologie oggettivabili. Le conseguenze infortunistiche sono
ovviamente guarite, come hanno mostrato i multiplichi esami radiologici,
moltipliche RM e visite specialistiche. Non c'è nessuna ragione per non
caricare completamente con un osso stabile e con un metabolismo nella norma. In
confronto alla precedente ultima visita si nota ancora un miglioramento in
assenza di segni per un CRPS/algodistrofia.
Su base dell'ultima visita e
dei rapporti dei medici e in particolare anche della dr.ssa. __________ mi
permetto di esprimere una
piena abilità lavorativa per il suo precedente
lavoro come specialista CNC dal 01.07.2023
. La sua attività non necessità un
carico aumentato e deve solo spostarsi per programmare una macchina CNC, quindi
un lavoro non pesante. In questo ambito un rientro è completamente giustificato
senza limiti funzionali. (…). Si ricorda che le sole conseguenze
infortunistiche sono guarite già l'anno scorso.” (n.d.r.: il corsivo è della
redattrice).
Per il periodo 11 maggio 2022-30
settembre 2023 la dr.ssa __________ ha attestato un’incapacità lavorativa del
100% con l’indicazione “
infortunio
” (doc. 255 e 256 incarto LAINF no.
1).
2.6.2.  In sede di opposizione il
patrocinatore dell’assicurato ha versato agli atti il rapporto del 19 ottobre
2023 della dr.ssa __________ (doc. 278 incarto LAINF no. 1), secondo la quale:
"
(…) la patologia
di cui è portatore il sign RI 1 è oggettivabile, nello specifico con l'esame
radiologico TC del 22.06.2022 dove gli esiti della sindrome algodistrofica sono
evidenti: osteoporosi delle ossa del tarso - astragalo - calcagno - navicolare
e in misura minore a carico del cuboide e dei tre cuneiformi.
Questa osteoporosi distrettuale è clinicamente inquadrabile come esito di una
sindrome algodistrofica.
Non si può parlare di guarigione, ma di esiti invalidanti.
La ragione delle difficoltà di carico dipendono dalla presenza di
questi esiti ossei oggettivabili.
Le ossa non sono stabili e non hanno un metabolismo nella norma ,
e i segni dell'algodistrofia pregressa sono evidenti.
(…).
il paziente non può riprendere la completa abilità lavorativa, vista la inabilità
deambulatoria persistente.
(…).
attualmente l'uso delle due stampelle è necessario
(…)
attualmente la funzionalità attuale dei singoli piedi non è superiore al 40%
(inabilità del 60%)”.
Inoltre, alla domanda del
patrocinatore dell’insorgente “
La CRPS al piede sinistro, confermata negli
esami da lei indicati nel suo ultimo referto, può essere considerata, con nesso
di causalità preponderante, diretta conseguenza dell'evento traumatico del
09.03.2020?
”, la dr.ssa __________ ha risposto “
sì sicuramente (vedi
esami TC del 22.06.2022 e del 10.10.23).
” (doc. 278, pag. 2 incarto LAINF
no. 1).
Nel rapporto del 12 ottobre
2023 (doc. 279, pag. 2 incarto LAINF no. 1) la dr.ssa __________ ha inoltre
attestato quanto segue:
"
(…)
L'ultimo esame effettuato TC piedi e caviglie bilaterale 10.10.2023 - per
definitivamente evidenziare gli esiti della sindrome algodistrofica (o anche
detta CRPS) - ha confermato la sostanziale stabilità del quadro rilevato nella
TC del 22.06.2022 dove veniva evidenziato quadro di osteoporosi del tarso più
evidente a livello del talo, del calcagno e del navicolare in minor misura a
livello del cuboide e dei tre cuneiformi.
Quadro radiologico che conferma la pregressa CRPS piede sinistro,
ora cronicizzata in un quadro osteoporotico locale di grado elevato, che
giustifica le difficolta deambulatorie del paziente. (…)”.
Interpellato per una “
Zweitmenung
”,
nell’apprezzamento neurologico dell’11 luglio 2023 (doc. 285 incarto LAINF no.
1), il PD Dr. med. __________, ha attestato quanto segue:
"
(…) Auch
aus neurologischer Einschätzung sind die objektivierbaren Kriterien nach
Budapest sichtlich nicht erfüllt bei genauer Durchsicht der ausführlichen
Fotodokumentation ohne positive äussere CRPS-Kriterien bei seitengleicher
Fussbeschwielung [1]: Eine generalisierte Extremitäten Schwellung (Ödem), eine
Veränderung des Hautkolorits oder eine trophische Störung mit Veränderung der
Behaarung oder des Nagelwuchses sind nicht erkennbar; eine Asymmetrie der
Hauttemperatur oder des Schwitzens wurden in der orthopädischen Untersuchung
vom 12.06.2023 auch nicht diagnostiziert, auch keine umschriebene Allodynie
oder Sensibilitätsstörung. Eine vorherige fokale Schwellung im Knöchelbereich
nach einer Distorsion (das Vorliegen einer orthopädischen Diagnose als
Differentialdiagnose spricht ebenfalls gegen die Verdachtsdiagnose eines CRPS
[1]) war hingegen deutlich rückläufig und das Muskelrelief am Unterschenkel hat
deutlich zugenommen (siehe Fotodokumentation vom 16.11.2022). Spezielle
neurologische Beschwerden oder eine umschriebene nervale Schädigung sind nicht
aktenkundig.
Eine neurologische Diagnose in überwiegend wahrscheinlich
unfallkausalem Zusammenhang ist daher vorliegend nicht zu stellen.
Die angegebenen Beschwerden des Versicherten sind daher nicht neurologisch
erklärbar. Es liegen ausschliesslich orthopädische Diagnosen in überwiegend
wahrscheinlich unfallkausalem Zusammenhang vor.
(…)”.
Nell’apprezzamento medico del
1° dicembre 2023 (doc. 290 incarto LAINF no. 1) il dr. med. __________ ha
attestato quanto segue:
"
(…). Durante
il mio esame clinico non vi erano segni per un eventuale CRPS (secondo i
criteri di Budapest), che è stato lo stesso confermato dallo specialista in
neurologia, PD Dr. __________, nella sua valutazione. Si ricorda in questa valutazione
che
la propria diagnosi di un CRPS non si base unicamente ad una
radiografia, CT o risonanza magnetica. In questo caso un'eventuale ridotta
mineralizzazione parziale può essere provocata anche di un persistente scarico.
Un edema dell'osso dopo un evento infortunistico normalmente guarisce entro 3-4
mesi. In casi rari si estende oltre ai 6 mesi
. Malgrado dai vari colleghi è
stato intensivamente consigliato di aumentare il carico attivamente, in
particolare in assenza di una frattura e il fatto che l'edema osseo
successivamente si è risolto, il signor RI 1 ha continuato a scaricare il piede
sinistro e la caviglia destra.
Non siamo confrontati in modo sicuro con un
CRPS in assenza di valori che devono essere presenti per oggettivare questa
malattia.
L'ultima CT e anche la risonanza magnetica del 06.04.2023 hanno
escluso un edema osseo, confermato all'inizio del 2023 con una completa assenza
di segni per un CRPS. Quindi, riferendomi alla mia valutazione del luglio 2023,
confermo ancora in modo sicuro di non essere confrontati con un CRPS,
nemmeno con un quadro osteoporotico locale al piede sinistro, né alla caviglia
destra
(documentato ripetitivamente quest'anno). Questo fatto non
giustifica più una deambulazione con scarico anche parziale dell'estremità
inferiore.
Riguardo le conseguenze infortunistiche del 09.03.2020 e del 27.02.2021 non
siamo più in presenza di
nessuna conseguenza infortunistica
e quindi si
conferma una
piena abilità lavorativa da su-bito.
(…)” (n.d.r.: il
corsivo è della redattrice).
2.6.3.  Davanti al TCA, il patrocinatore
dell’insorgente ha versato agli atti (oltre a documentazione medica già agli
atti: doc. B e C corrispondente al doc. 279 incarto LAINF no. 1 e doc. D
corrispondente al doc. 278 incarto LAINF no. 1):
-
il messaggio di posta elettronica del 5 dicembre 2023 della dr.ssa __________
all’RA 1, in cui ha indicato che per esprimersi in merito alla presenza o meno
di una CRPS sarebbero notoriamente competenti specialisti in reumatologia (doc.
H);
-  il
certificato medico del 10 gennaio 2024 della dr.ssa med. __________ del
seguente tenore:
"
(…) Vedo
una TC piede dx e sin del 10.10.23 (solo referto) che descrive stabilità al
piede sinistro con una riduzione della densità ossea al tarso.
Al piede dx invece si osserva un aumento della degenerazione
tibio-tarsica intertarsale, tarso-MTT. Entesopatia calcifica tendine plantare.
Il quadro che leggo sembra compatibile con la clinica e con
algodistrofia, e questa demineralizzazione descritta potrebbe essere una
conseguenza dell'immobilizzazione o comunque scarso appoggio/carico sul piede a
sinistra. Personalmente ritengo che questi esiti siano sequele del trauma/i
precedente/i. Non farei ulteriori bilanci biochimici per ora.
(…).
Da parte mia non consiglio per ora terapie ossee anche perché non
avrebbero nessun beneficio vista l'evoluzione e precedentemente usate solo con
beneficio temporaneo.” (doc. I).
Sempre in questa sede il
patrocinatore dell’insorgente ha versato agli atti anche lo scritto del 13
febbraio 2024 della dr.ssa __________ del seguente tenore:
"
Gentile
Signor __________,
tento con questa lettera di spiegare ancora una volta la difficile
diagnostica legata alla sindrome algodistrolica (anche definita CRPS) le allego
la tabella dei criteri di Budapest e in allegato anche un articolo molto chiaro
e esplicativo redatto dalla società scientifica SIOMMMS.it, dove viene spiegato
come sono stati definiti tali criteri e perché abbiano qualche mancanza.
(…).
criteri per definire la sindrome algodistrolica sono stati aggiornati nel 2007
a Budapest da parte della IASP (https:/www.iasp-pain.org/) per aumentarne la
specificità.
Ad oggi i criteri di Budapest sono i più accreditati in quanto
focalizzano tutta l'attenzione sul dolore che deve essere continuo e
sproporzionato rispetto all'evento scatenante, oltre che sulla presenza di
alcuni segni e sintomi clinici.
Il limite di questi criteri è quello di escludere il
coinvolgimento osseo. focalizzando l'attenzione principalmente sul dolore e
tralasciando le conseguenze scheletriche della malattia. Inoltre i criteri sono
esclusivamente clinici e non si avvalgono di test e di esami strumentali.
La tabella sopra evidenziata elenca i criteri di Budapest.
Le allego per estrema chiarezza un articolo redatto dalla SIOMMMS
: Società Italiana dell'Osteoporosi e del Metabolismo Minerale e delle Malattie
dello Scheletro, che spiega in modo chiaro la complessità della diagnosi di
questa sindrome (CRPS) e perché è così difficile a livello assicurativo trovare
una intesa,
https://www.siommms.it/wp-content/uploads/2014/10/LG-Algosdistrofia.pdf
Come ben spiega l'articolo della Società Scientifica SIOMMMS –
allegato - la problematica della scarsa rilevanza data al segno osseo - mentre
venivano definiti i criteri di Budapest - è scaturita dalla presenza in tale
sede di soli medici algologi (mancavano i Reumatologi, Ortopedici e Fisiatri )
che invece ne avrebbero evidenziato l'importanza.
(…).
L'ultimo esame radiologico effettuato dal Sig. RI 1 - TC piedi e caviglie
bilaterale del 10.10.2023 (anche TC 22.06.2022 ) - evidenzia gli ESITI della
sindrome algodistrofica al piede sinistro.
L'edema osseo ormai non e più da considerare. ora vi sono gli esiti:
l'osteoporosi con demineralizzazione con evidenti "buchi " a livello
della struttura delle ossa del piede sinistro (vedi referto TC 22.06.2022 e TC
10.10 2023)
I criteri di Budapest si potevano prendere in considerazione nelle
fasi iniziali della problematica algodistrofica - ove peraltro vi sono delle
fotografie del 08.02.2021 che avevo fatto in occasione della visita che
rilevano:
• alterazioni vasomotorie con colorito cutaneo alterato
• alterazioni motorie con ridotta escursione articolare
• alterazione della sensibilità -dolore che il paziente ancora
dichiara essere presente.
Sempre nell'articolo sopra menzionato si evidenzia quali sono gli
ESITI clinici che si vengono a definire nel 10% dei casi, per la sindrome
algodistrofica:
Le allego un estratto dell'articolo che le ho allegato: https://www.siommms.it/wp-content/uploads/2014/10/LG-Algodistrofia.pdf
“
...
Nelle fasi avanzate la rigidità à
invece sostenuta da contratture irreversibili che contrassegnano la fase
"atrofica" cui alcuni pazienti non trattati tempestivamente possono
andare incontro. Le limitazioni motorie comprendono i deficit muscolari consensuali
che interessano la muscolatura distale e prossimale alla sede colpita, la
possibile presenza di fini tremori e la comparsa di movimenti distonici che
possono interessare fino al 10% dei pazienti
...
”
Nella speranza di aver dato una spiegazione utile al caso clinico
del signor RI 1 allego le foto presenti in cartella clinica.
Per la eventuale prosecuzione della discussione del caso in sede
medico/assicurativa sarebbe opportuna una perizia da parte di un collega non
implicato nella gestione del caso clinico. (…)” (doc. J; n.d.r.: il corsivo non
è della redattrice);
-  l’articolo
__________ “
La Sindrome Algodistrofica
” citato dalla dr.ssa Carnevale della
Società
Italiana
dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie
dello Scheletro (in seguito: SIOMMMS; cfr. doc. K, pubblicato pure sul sito https://www.siommms.it/la-sindrome-algodistrofica/).
Interpellato
dall’amministrazione a tal proposito, nell’apprezza-mento neurologico del 21
febbraio 2024 (doc. VII-1), il PD Dr. med. __________, ha attestato quanto
segue:
"
(…) Diesbezüglich
wird in der Einsprache gegen den Fallabschluss nun noch eine
versicherungsmedizinische Stellungnahme vom 13.02.2024 von Frau Dr. __________,
Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation vorgelegt. (…). Es folgen
weitere elf Seiten allgemeiner nicht individualisierter und somit
versicherungsmedizinisch nicht verwendbarer, da nicht fallbezogener
Ausführungen über das CRPS.
Rein bilddiagnostisch soll jedoch leitliniengerecht eben gerade nicht die
Diagnose eines CRPS gestellt werden, sondern es ist dies eine Diagnose nach
klinischen Kriterien, die bei der Versicherten nicht vorliegen wie zuvor
ausgeführt [1]:
"Von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des
Schmerzes (IASP) wurden die sensitiven (99%) und moderat spezifischen (68%)
rein klinischen Kriterien zur Diagnosestellung anerkannt. Es müssen alle Punkte
1 bis 4 erfüllt sein. Ein besonderes Augenmerk sollte immer auf Punkt 4 gelegt
werden. Die Diagnose CRPS erfordert eine große Sorgfalt.
(…).
Bilddiagnostische Kriterien sind dagegen für die Diagnose eines CRPS als
Grundlage nicht geeignet und können nur in der sehr frühen Phase als
zusätzliches Hilfskriterium Verwendung finden, nicht jedoch im weiteren späten
Verlauf wie dies irrtümlicherweise Frau Dr. __________ zur Anwendung bringen
möchte [1]: "In der konventionellen Röntgenaufnahme zeigen circa 50% der
Patienten nach 4-8 Wochen generalisierte, kleinfleckige, osteoporotische,
gelenknahe Veränderungen. Die Aufnahmen sollten im Seitenvergleich durchgeführt
werden, um die Sensitivität zu erhöhen.
Zur
Verlaufskontrolle des CRPS sind Röntgenaufnahmen oder CTs aber nicht indiziert.
Eine große Verwechslungsgefahr besteht mit der Inaktivitätsosteoporose
".
In den erst ab einem Jahr nach dem Unfallereignis
durchgeführten Röntgenuntersuchungen des linken Fusses vom 28.02.2021, vom
18.03.2021 und vom 20.07.2021 (aktenkundig: siehe PACS-System) zeigt sich auch
zunächst keine Osteoporose, sondern erstmals in der Computertomografie vom
22.06.2022 eben am ehesten geschuldet einer reinen Inaktivitätsatrophie wegen
vermindertem linksseitigen Beineinsatz bei Krückengebrauch, die jedoch eben
ausdrücklich kein leitliniengerecht spezifisches Diagnosekriterium für ein CRPS
ist [1].
An den versicherungsmedizinisch orthopädischen Schlussfolgerungen zuletzt vom
12.06.2023 und vom 31.07.2023 sowie der versicherungsmedizinisch neurologischen
Zweitmeinung kann daher unverändert festgehalten, dass die leitliniengerechten
klinischen Kriterien für das allfällige Vorliegen eines CRPS nicht erfüllt sind
und somit keine organische Grundlage für die chronifizierte beidseitige
Benutzung von Krücken und eine überdauernde Arbeitsunfähigkeit in einem
überwiegend wahr-scheinlich unfallkausalen Zusammenhang zu der
Knöcheldistorsion vom 09.03.2020 gegeben ist.”
(n.d.r.: le
sottolineature non sono della redattrice).
2.6.4.  A proposito della diagnosi di
CRPS
(Complex regional pain syndrome)
posta dalla dr.ssa med. __________,
specialista FMH in medicina fisica e riabilitazione nonché medico curante
dell’in-sorgente rispettivamente dalla dr.ssa __________, specialista FMH in
medicina interna generale nonché medico curante del ricorrente, nei rapporti
del 4 agosto 2020, del 27 aprile 2023, del 12 e del 19 ottobre 2023 e del 13
febbraio 2024 rispettivamente del 10 gennaio 2024 (cfr. doc. 50, 231, 278, 279 incarto
LAINF no.1 e doc I e doc. J di cui si è già ampiamente detto ai consid. 2.6.1,
2.6.2 e 2.6.3) - il TCA osserva quanto segue.
Attentamente vagliato l’insieme
della copiosa documentazione medica agli atti riassunta ai consid. 2.6.1, 2.6.2
e 2.6.3 (cfr., in particolare, i doc. 9, 36, 39, 70, 80, 84, 99, 102, 120, 130,
145, 148, 149, 150, 151, 180, 226, 243, 244 incarto LAINF no.1 e doc. 59 incarto
LAINF no. 2), questa Corte ritiene che i pareri espressi il 16 novembre 2021,
il 29 marzo 2022, il 20 settembre 2022, l’8 novembre 2022, il 5 giugno 2023, il
31 luglio 2023 e il 1° dicembre 2023 (cfr. doc. 129, 158, 182, 205, 245, 254,
290 incarto LAINF no.1) dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, rispettivamente l’11
luglio 2023 e il 21 febbraio 2024 (doc. 285 incarto LAINF no.1 e doc. VII-1)
dal PD dr. med. __________, specialista FMH in neurologia - ambedue medici
fiduciari dell’amministrazione, che vantano un’ampia esperienza in materia di
medicina assicurativa e infortunistica e specialisti nella materia che ci
occupa - siano senz’altro condivisibili.
Il TCA condivide, in particolare, le approfondite, motivate e convincenti
considerazioni ivi espresse.
Questa Corte constata infatti che, la formulazione della diagnosi di CRPS posta
dalle dr.sse med. __________ e __________ (che - giova ricordare - non sono
peraltro specialiste della materia che ci occupa) non ossequia i requisiti
della giurisprudenza federale riportata al consid. 2.5 (cfr., in particolare, i
criteri di Budapest e il periodo di latenza).
Inoltre, dalla copiosa
documentazione medica agli atti riassunta al consid. 2.6.1, 2.6.2 e 2.6.3, si
evince pure che nessuno degli altri numerosi specialisti (in particolare, in reumatologia,
chirurgia-ortopedica, ecc.) - che hanno, peraltro, visitato pure personalmente
l’assicurato, alcuni anche più volte e/o prima e/o successivamente alle citate
specialiste - hanno posto tale diagnosi, in quanto l’assicurato presentava
solo
parzialmente
i criteri di Budapest (cfr., in particolare, dal profilo
reumatologico, i rapporti del 23 ottobre 2020, 18 gennaio 2021,  17 gennaio
2022, 7 febbraio 2022 del dr. md. __________ di cui ai doc. 70, 99, 145, 151 incarto
LAINF no.1; il rapporto del 10 febbraio 2021 del citato reumatologo al termine
di un Day Hospital di 3 settimane alla Clinica __________ dal 18 gennaio 2021
di cui al doc. 102 incarto LAINF no.1; il rapporto di uscita del 29 ottobre
2021 della __________ di __________, dove RI 1 è stato degente dal 13 settembre
al 1° ottobre 2021 di cui al doc. 120 e 130). Nel corso degli anni 2020-2023 RI
1 ha difatti presentato alcuni criteri di Budapest (ad es. il dolore continuo e
disproporzionato rispetto all’evento scatenante, edema diffuso attorno alla
caviglia destra, differenza di temperatura al dorso del piede sinistro,
cambiamento superficiale del colore dell’avampiede sinistro, ecc.) che però,
fatta eccezione per il dolore, si sono sempre, almeno in parte, alternati, e mai
sovrapposti completamente.
Il TCA non ignora gli ulteriori certificati medici che figurano agli atti
(cfr., in particolare, quelli citati al consid. 2.6.1, 2.6.2 e 2.6.3). Tuttavia
essi non sono atti a sollevare dubbi -
nemmeno lievi
(cfr. STF
8C_454/2023 del 19 dicembre 2023 consid. 4.1.2.) - circa la fondatezza degli approfonditi
pareri dell’11 luglio 2023 del PD dr. med. Brandt e del 1° dicembre 2023 del
dr. med. __________ (doc. 285 e 290 incarto LAINF no.1) - che, giova ribadire,
tengono pure debitamente conto della giurisprudenza federale in materia di CRPS
riportata al consid. 2.5 - con considerazioni puntuali e convincenti, con
espresso riguardo alla situazione clinica dell’assicurato, che è stata
attentamente e dettagliatamente vagliata dai medici fiduciari, e l’assenza, nel
caso di specie, di un numero sufficiente di criteri di Budapest adempiuti per
porre la diagnosi di CRPS.
In particolare, nei rapporti del 12 e del 19 ottobre 2023 (cfr. 278 e 279
incarto LAINF no.1) ha attestato di essere confrontata con gli “esiti” della
citata CRPS ovvero di una diagnosi posta, come visto, nei rapporti del 4 agosto
2020 e del 27 aprile 2023 (cfr. doc. 50 e 231 incarto LAINF no.1), senza però
ossequiare i requisiti della giurisprudenza federale riportata al consid. 2.5.
Gli ulteriori certificati agli atti della dr.ssa __________ (cfr., in
particolare, doc. 237, 238 255 e 256), inoltre si limitano ad attestare in modo
stringato l’esistenza di un’incapacità lavorativa (del 100%) per un determinato
periodo, senza pronunciarsi - in maniera motivata (evidentemente, la sola
indicazione generica “
Infortunio
” non può bastare) - sull’eziologia dei
disturbi riferiti dall’insorgente.
Per quanto concerne poi il rapporto del 13 febbraio 2024 della dr.ssa __________
e l’articolo ivi citato e versato agli atti (doc. J e K), essi sono stati
esaminati nell’approfondito parere espresso dal PD dr. med. __________ il 21 febbraio
2024 (doc. VII-1), il quale, con considerazioni puntuali e convincenti, ha
confermato il suo precedente operato. In particolare il PD dr. med. __________
ha sottolineato che la diagnosi di CRPS è una diagnosi di tipo clinico che può
essere formulata, secondo le linee guida, solamente se sono adempiuti tutti i 4
criteri di Budapest; ciò che non si avverava nel caso di specie. Nella medesima
occasione egli ha puntualizzato che le indagini effettuate per mezzo di
apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica possono essere
considerate quali “
Hilfskriterium
” solamente nelle prime fasi (circa 4-8
settimane, in cui il 50% dei pazienti sviluppano dei “
generalisierte,
kleinfleckige, osteoporotische, gelenknahe Veränderungen
”) e non sono
indicate nel controllo del decorso, in quanto un “
große Verwechslungsgefahr
besteht mit der Inaktivitäts-osteoporose
”. Lo specialista neurologo ha
sottolineato che le indagini radiologiche eseguite entro il primo anno
dall’infortunio - ovvero quelle del 28 febbraio, del 18 marzo e del 20 luglio
2021 - non hanno mostrato alcuna osteoporosi, che è stata rilevata per la prima
volta nella CT del 22 giugno 2022, dovuta a una pura atrofia da inattività a
causa dello scarico della gamba sinistra attraverso l’utilizzo delle stampelle,
che non è espressamente uno specifico criterio della linee guida per porre la
diagnosi di CRPS. Il medico fiduciario ha quindi concluso che non erano
adempiuti i criteri guida per la possibile presenza di una CRPS e che non era
presente alcun motivo organico che giustificasse l’uso continuato e bilaterale
delle stampelle rispettivamente una incapacità lavorativa duratura da
ricondurre con verosimiglianza preponderante alla distorsione del 9 marzo
2020.
In questo contesto giova rilevare che il dr. med. __________, già nel corso
della visita del 16 novembre 2021, aveva esortato il ricorrente ad abbandonare
da subito le stampelle (cfr. doc. 129 incarto no. 1 LAINF). Inoltre il medesimo
specialista, nell’apprezzamento medico del 1° dicembre 2023, ha indicato che
nel caso di specie un’eventuale ridotta mineralizzazione poteva essere
provocata anche da un persistente scarico, visto come normalmente un edema
osseo dopo un evento infortunistico guarisce entro 3-4 mesi (in rari casi si
estendo oltre i 6 mesi; cfr. doc. 290 incarto no. 1 LAINF).
Sempre con riferimento al citato articolo della Società
Italiana
dell’Osteoporosi,
del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro, il TCA rileva che esso
non è in ogni caso atto a sovvertire la consolidata giurisprudenza federale
vigente in materia, riportata al consid. 2.5, secondo la quale la formulazione
della diagnosi di CRPS richiede che siano adempiuti i criteri di Budapest determinati
dall’Associazione
Internazionale
per lo Studio del Dolore. Tanto più che
questa giurisprudenza è stata confermata anche recentissimamente nelle già
citate STF 8C_316/2023 del 6 marzo 2024, consid. 4.1 e STF 8C_628/2023 del 9
aprile 2024, consid. 3.1.
In ogni caso, neppure ci si può esimere dal rilevare che nel medesimo articolo è
indicato che “
La perdita di densità ossea  si verifica in tempi brevi e non
può quindi essere spiegata come secondaria alla sofferenza neurologica
”
(doc. K, pag. 3) e che “
Nella maggior parte delle forme in cui sono presenti
segni di flogosi locale l’interessamento scheletrico è precoce, con rapida
demineralizzazione ossea segmentaria
” (doc. K, pag. 3) rispetti-vamente che
la CRPS “
si manifesta tipicamente entro poche settimane da un evento
scatenante
” (doc. K, pag. 6), sostanzialmente con la sintomatologia fissata
nei criteri di Budapest (“
dolore, allodinia, iperalgesia, iperpatia,
tumefazione, ecc.
”) (doc. K, pag. 6) e, che “
La rilevazione clinica dei
sintomi e dei segni presenti in corso di SA (n.d.r.: CRPS) è lo strumento
diagnostico ad oggi riconosciuto essere il più attendibile e, come tale,
adottato della Letteratura sia a livello di ricerca che nella gestione clinica
dei pazienti
”, anche se tale approccio non è esente da limiti (segnatamente
“
l’eterogeneità delle possibilità manifestazioni della malattia, le
modificazioni di tali manifestazioni con il trascorrere della durata della
malattia, le problematiche a rilevare tali manifestazioni in caso di
interessamento non distale
”; (doc. K, pag. 8). Nel medesimo articolo è puntualizzato
pure che la radiologia convenzionale “
può offrire riscontri con una latenza
non inferiore alle 4 settimane dall'esordio clinico. La tipica
"osteoporosi maculata" ritenuta patognomonica di SA riveste il
medesimo significato diagnostico di un'osteoporosi diffusa (omogenea). Tali
quadri non presentano una specificità assoluta potendo essere evidenziati anche
in forme da disuso e da immobilità.
” (doc. K, pag. 8).
Sempre con riferimento al rapporto del 13 febbraio 2024 della dr.ssa __________,
in particolare ove indica, che “
I criteri di Budapest si potevano prendere
in considerazione nelle fasi iniziali della problematica algodistrofica - ove
peraltro vi sono delle fotografie del 08.02.2021 che avevo fatto in occasione
della visita che rilevano: • alterazioni vasomotorie con colorito cutaneo
alterato;• alterazioni motorie con ridotta escursione articolare;• alterazione
della sensibilità - dolore che il paziente ancora dichiara essere presente.
”
(cfr. doc. J, pag. 2), questa Corte osserva che, come visto al consid. 2.6.1,
nel medesimo periodo l’assicurato è stato più volte valutato personalmente (sia
il 18 gennaio 2021 sia il 10 febbraio 2021 e, quindi, all’inizio e al termine
del Day Hospital di 3 settimane presso la Clinica __________) dal dr. __________
- specialista FMH in reumatologa, che vanta pure un’ampia esperienza in materia
di medicina assicurativa e infortunistica - il quale ha ribadito che il
ricorrente continuava a non presentare “
abbastanza criteri di Budapest per
una diagnosi di una CRPS
” (cfr. doc. 102 incarto LAINF no.1).
Per quanto concerne l’affermazione del 5 dicembre 2023 della dr.ssa __________,
secondo la quale per esprimersi in merito alla presenza o meno di una CRPS
sarebbe competente il reumatologo (doc. H), il TCA rinvia alla giurisprudenza
citata al consid. 2.5 dalla quale emerge che la CRPS deve essere qualificata “
als
neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung indessen als organischer
bzw. körperlicher Gesundheitsschaden
” (cfr. pure la già citata STF
8C_628/2023 del 9 aprile 2024, consid. 3.1). Inoltre va qui sottolineato che,
come visto al consid. 2.6.1, l’insorgente è stato esaminato più volte sia dal
dr. __________ (reumatologo) sia dal dr. med. __________
(ortopedico-traumatologo) come pure dagli specialisti della __________ di __________
e, sulla base della documentazione agli atti, il caso è stato pure sottoposto
dal PD dr. med. __________ (neurologo), che ha eseguito una valutazione sulla
base dei soli atti medici (“
Aktegutachten
”), disponendo in concreto di
sufficienti elementi risultanti da accertamenti personali di cui alla copiosa documentazione
medica riassunta al consid. 2.6.1 e 2.6.2 (cfr., tra le tante, STCA 35.2018.113
del 5 marzo 2019, consid. 2.9; STCA 35.2022.12 del 16 agosto 2022, consid. 2.9;
STCA 35.2022.70 del 24 aprile 2023, consid. 2.7 e rinvii giurisprudenziali ivi
citati; STCA 35.2023.69 del 21 febbraio 2024, consid. 2.9).
Con riferimento al certificato del 22 giugno 2023 della dr.ssa __________,
questa Corte rileva ella non si è pronunciata - in maniera motivata (la sola
generica indicazione “
le cause sono puramente di origine traumatica
” non
può bastare: cfr. doc. 248 incarto LAINF no. 1) - a proposito dell’eziologia
dei disturbi riferiti dal ricorrente. Invece, con riferimento al certificato
medico del 10 gennaio 2024 della medesima specialista (“
Il quadro che leggo
sembra compatibile con la clinica e con algodistrofia, e questa
demineralizzazione descritta potrebbe essere una conseguenza
dell'immobilizzazione o comunque scarso appoggio/carico sul piede a sinistra.
Personalmente ritengo che questi esiti siano sequele del trauma/i precedente/i.
”:
doc. I), questa Corte rileva che la semplice possibilità non è sufficiente,
essendo necessario l’abituale grado della verosimiglianza preponderante.
Il TCA non ignora neppure che, prima degli infortuni in disamina, il ricorrente
avrebbe goduto di una buona salute in relazione ad ambedue gli arti inferiori.
Tuttavia giova qui ricordare che la regola “
post hoc, ergo propter hoc
”
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La
giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto
dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina
infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del
27 marzo 2013 consid. 7.2.2; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema
vedi pure, tra le tante, la STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid. 2.6 e
la STCA 35.2023.69 del 21 febbraio 2024, consid. 2.9 e i riferimenti ivi citati).
Giova qui pure ricordare un
principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello
secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in: Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea
2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della diversità
dell’incarico assunto (a scopo terapeutico anziché peritale) in caso di lite
non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se
specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5
gennaio 2007 consid. 2).
Inoltre, a tal proposito è pure
utile ricordare che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1,
l’Alta Corte ha ribadito che:
"
Di
principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per
cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in
caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
Sulla scorta delle considerazioni
che precedono il TCA non ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle
assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che il
ricorrente abbia sofferto, al momento in cui l’assicuratore convenuto ha
sospeso le proprie prestazioni (il 1° ottobre 2023), di una CRPS -
rispettivamente di “esiti” di una pregressa CRPS - in relazione causale
naturale con l’infortunio del 9 marzo 2020 al piede sinistro rispettivamente
con quello del 27 febbraio 2021 alla caviglia destra.
2.6.5.   Per quanto concerne
la
complessa sintomatologia dolorosa riferita dall’insorgente agli arti inferiori
,
il TCA, attentamente vagliato l’insieme della copiosa documentazione medica
agli atti riassunta ai consid. 2.6.1, 2.6.2 e 2.6.3 (cfr., in particolare, i
doc. 9, 36, 39, 70, 80, 84, 99, 102, 120, 130, 145, 148, 149, 150, 151, 180,
226, 243, 244 incarto LAINF no.1 e doc. 59 incarto LAINF no. 2), ritiene
parimenti condivisibili i pareri espressi il 16 novembre 2021, il 29 marzo
2022, il 20 settembre 2022, l’8 novembre 2022, il 5 giugno 2023, il 31 luglio
2023 e il 1° dicembre 2023 (cfr. doc. 129, 158, 182, 205, 245, 254, 290 incarto
LAINF no.1) dal dr. med. __________ rispettivamente l’11 luglio 2023 e il 21
febbraio 2024 (doc. 285 incarto LAINF no.1 e doc. VII-1) dal PD dr. med. __________.
Questo Tribunale ritiene corrette le approfondite, motivate e convincenti
considerazioni espresse nei citati rapporti del 1° dicembre 2023 del dr. med. __________
rispettivamente dell’11 luglio 2023 e del 21 febbraio 2024 dal dr. med. __________.
di cui si è già detto ai consid. 2.6.2 e 2.6.3.
Questa Corte constata in particolare che l'assicurato si è sottoposto a numerose
indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine
radiologica (cfr., in particolare, i doc. 9, 36, 80, 84, 148, 149, 150, 180,
226, 243, 244 incarto LAINF no.1 e doc. 54 incarto LAINF no.2). Egli ha
effettuato pure svariate visite mediche specialistiche (in particolare, in
ambito ortopedico, reumatologico e neurologico) e si è sottoposto anche a
numerose terapie (fisio, infiltrazioni, ultrasuoni, tecar, farmaci
antidolorifici e antinfiammatori, bifosfonati, ecc.), inclusa una fisioterapia
intensiva di 3 settimane, in Day Hospital, presso la Clinica __________ dal 18
gennaio 2021 (cfr., in particolare, i doc. 39, 70, 99, 102, 145, 151, 158, 182,
205, 245, 248, 254 e 290 incarto LAINF no.1  ). Inoltre, dal 13 settembre al 1°
ottobre 2021 egli è stato pure degente presso la __________ di __________ (doc.
120 e 130 incarto LAINF no. 1) e dal 31 maggio al 28 luglio 2022 è stato preso
a carico anche dal Centro __________ della Clinica __________ (doc. 171,174 e
179 incarto LAINF no. 1). Tutti i precitati accurati accertamenti eseguiti non
hanno quindi messo in evidenza una
patologia organica
che potesse
spiegare l'importante e diffusa sintomatologia algica da lui riferita.
In simili circostanze, il TCA
ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante
abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218
consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che la complessa sintomatologia algica riferita
dall'assicurato - alla luce di quanto emerge dalla documentazione che è stata
precedentemente riassunta -
non correla con un danno infortunistico
oggettivabile
.
In merito alla sintomatologia per
la quale non è stato trovato un sufficiente correlato organico, va qui pure
ricordato che sono da considerare come oggettivabili gli esiti d’accertamenti
(medici) suscettibili di conferma in caso di ripetizione dell’esame,
allorquando sono indipendenti dalla persona dell’esaminatore e dalle
indicazioni fornite dal paziente. Per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da
indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche
o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(DTF 138 V 248 consid. 5.1; STF 8C_591/2018 del 29 gennaio 2020 consid. 2 e
riferimenti).
Il TCA non ignora che la CTM del piede-caviglia sinistra del 22 giugno 2022 ha
evidenziato una “
Osteoporosi del tarso
” (doc. 180 incarto LAINF no.1).
Tuttavia non ha motivo di discostarsi dal parere espresso il 20 settembre 2022
dal dr. med. __________, secondo il quale la “
Presenza di leggeri segni
degenerativi
” è “
normale per l’età e non in relazione con l’infortunio
avuto
” (doc. 182 incarto LAINF no. 1). Tanto più che, in data 22 giugno
2023 la dr.ssa med. __________, dopo avere escluso un “
deficit del
metabolismo fosfocalcico assetto ormonale
”, ha indicato che “
sul piano
osseo non trovo una fragilità tale (…) che potrebbe giustificare l’attuale
situazione che tra l’altro trascina da parecchi anni
” (doc. 248 incarto
LAINF no.1).
In queste condizioni, il TCA può esimersi dal disporre ulteriori misure
istruttorie, ritenendo che le circostanze giuridicamente rilevanti siano già
state adeguatamente accertate. In particolare il TCA non intravvede ragioni per
ordinare una “
perizia super-partes al di fuori dell’ambito di competenza
della CO 1
” (V, pag. 3 in fine e doc. J, pag. 2 in fine). Infatti la
copiosa documenta-zione agli atti è completa ed esaustiva e non necessita di
ulteriori complementi (cfr. STF 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2;
STCA 36.2017.31 dell'8 giugno 2017, consid. 2.12 in fine; STCA 35.2017.62 del 2
ottobre 2010, consid. 2.10 e STCA 32.2018.123 del 6 giugno 2019, consid. 2.8).
Gli incarti LAINF sono stati versati con la risposta di causa (cfr. allegati a
doc. III).
In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in
base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione
anticipata delle prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF
9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che
ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29
cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi
citata).
Vale qui in ogni caso la pena di
puntualizzare che la sintomatologia algica agli arti inferiori riferita
dall’assicurato, è stata approfonditamente indagata, da tutti i profili
possibili. Non vi sarebbe pertanto da attendersi che ulteriori provvedimenti
istruttori mettessero in luce nuovi e rilevanti elementi di valutazione.
2.7.  In assenza di un sufficiente
sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie
sulla scorta delle considerazioni che precedono, occorre quindi effettuare,
conformemente alla giurisprudenza riportata al consid. 2.3.3 e 2.3.4, un esame
specifico dell’adeguatezza, secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione
psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
Dalle tavole processuali si evince che RI 1 il 9 marzo 2020 “
Mentre lavorava
sbatteva il piede contro un carrello procurandosi dolore e successivo gonfiore
”,
riportando un trauma contusivo al piede sinistro rispettivamente che il 27
febbraio 2021, mentre stava scendendo le scale al proprio domicilio per andare
in garage, “
sono scivolato e ho picchiato con il piede destro sul pavimento
”,
riportando un trauma distorsivo della caviglia destra con frattura tipo Weber A
del malleolo mediale destro (cfr. consid. 1.1. e 1.2).
Ai fini del presente giudizio giova qui preliminarmente ricordare che nella
classificazione dell’infortunio deve essere tenuto conto unicamente della
dinamica oggettiva dell’evento e non devono essere prese in considerazione le
conseguenze dell’infortunio né le circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV
N.8 p.26; cfr., tra le tante, la STCA 35.2020.53 del 1° marzo 2021, consid.
2.15 e STCA 35.2022.56 del 10 ottobre 2022, consid. 2.7; cfr. pure la STF
8C_473/2022 del 20 gennaio 2023, consid. 7.1 e DTF 148 V 301, consid. 4.3.1).
Nel caso di specie, secondo il
TCA - ritenuto che comuni cadute e scivolate vanno considerate infortuni
leggeri (DTF 115 V 139 consid. 6a; cfr. pure RAMI 1992 n. U 154 pag. 246,
riguardante una caduta durante una partita di calcio) - gli infortuni di cui è
rimasto vittima l’assicurato devono essere classificati nella predetta
categoria
degli infortuni insignificanti o leggeri
(cfr. STF 8C_406/2022 del 23 marzo
2023, riguardante il caso di un assicurato scivolato dalle scale di casa,
riportando la rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra; STF
8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, riguardante il caso di un assicurato caduto
dalle scale, riportando una contusione alla caviglia sinistra; vedi pure STFA U
347/01 del 9 gennaio 2003 consid. 5.2, riguardante un’assicurata scivolata su
fondo ghiacciato che si era procurata delle contusioni all’anca destra; cfr.
pure, tra le tante, la STCA 35.2021.48 del 4 ottobre 2021, consid. 2.12).
Questa Corte concorda dunque con l’amministrazione che ha negato
a priori
l’adeguatezza (cfr. STF 8C_140/2021 del 3 agosto 2021 consid. 4.3.4; cfr. pure
STCA 35.2021.48 del 4 ottobre 2021, consid. 2.12) del nesso di causalità
relativa ai disturbi non oggettivabili di cui soffre l'assicurato, visto che è
stato vittima - dal lato prettamente oggettivo - di due infortuni banali o di
poca gravità.
Ciò vale pure per eventuali
disturbi psichici di cui dovesse eventualmente soffrire il ricorrente (cfr. l’apprezzamento
medico del 31 luglio 2023 del dr. med. __________, secondo il quale: “
Ho
l'impressione di essere confrontati con una componente psicosomatica che non
posso valutare, ma su base ortopedica non vedo più giustificato il
comportamento del signor RI 1 in assenza di patologie oggettivabili
”: cfr.
doc. doc. 254 incarto LAINF no. 1).
Nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe
psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si
trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro
assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e
riferimenti). Sempre in questo contesto, va precisato che i disturbi che si
impongono come somatici, ma che non possono però essere spiegati a sufficienza
dal profilo organico, non devono essere presi in considerazione (cfr. STF
8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “
Die als körperlich
imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind
bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung
einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).
”) (cfr., tra
le tante, la STCA 35.2020.102 del 3 maggio 2021, consid. 3.12 e la TCA
35.2022.70 del 24 aprile 2023, consid. 2.8).
Alla luce di quanto appena
esposto questo Tribunale deve quindi concludere che la
sintomatologia non
oggettivabile
riferita dall'assicurato agli arti inferiori
al più tardi
dopo il 1° ottobre 2023, non costituiva più una conseguenza (adeguata) degli
eventi infortunistici occorsogli il 9 marzo 2020 e il 27 febbraio 2021.
Facendo difetto l’adeguatezza,
non è necessario approfondire la questione relativa all’esistenza del
nesso
di causalità naturale
tra l’infortunio e il danno alla salute (cfr. SVR
1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007 consid. 3, U
606/06 del 23 ottobre 2007 consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007 consid.
5.2).
Va infine segnalato che l’Alta
Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare l’esistenza
di una
causa extra-infortunistica
a cui imputare i disturbi accusati
dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21 aprile 2005 e riferimenti ivi
menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9; STCA
35.2018.130 dell’8 luglio 2019, consid. 2.12).
Per questo aspetto
(sintomatologia non oggettivabile, inclusi eventuali disturbi psichici) la
decisione dell’CO 1 di porre fine al proprio obbligo a prestazioni dal 1°
ottobre 2023 in relazione agli infortuni del 9 marzo 2020 e del 27 febbraio
2021 deve dunque di essere confermata.
2.8.  Da ultimo, il TCA non ha neppure
motivo per distanziarsi dall’accurata e motivata valutazione medica del 31
luglio 2023 il dr. med. __________, secondo il quale RI 1 presenta “
una
piena abilità lavorativa per il suo precedente lavoro come specialista CNC dal
01.07.2023. La sua attività non necessità un carico aumentato e deve solo
spostarsi per programmare una macchina CNC, quindi un lavoro non pesante. In
questo ambito un rientro è completamente giustificato senza limiti funzionali.
(…). Si ricorda che le sole conseguenze infortunistiche sono guarite già l'anno
scorso
.” (cfr. doc. 254 incarto LAINF no. 1 di cui si è già detto al
consid. 2.6.2).
Il TCA non ignora i certificati medici agli atti in cui la dr.ssa Carnevale ha
attestato - invero in modo stringato - un’incapacità lavorativa del 100%, in
particolare dall’11 maggio 2022 al 30 settembre 2023 (cfr., in particolare,
doc. 237, 238 255 e 256) rispettivamente il rapporto del 19 ottobre 2023 nel quale
ella ha attestato, a  quel momento, un’inabilità del 60% per le persistenti
problematiche deambulatorie del ricorrente e la conseguente necessità di uso
delle due stampelle (doc. 278 incarto LAINF no. 1). Tuttavia essi non
consentono di giungere ad una differente conclusione, dal momento che tengono
conto della complessa sintomatologia dolorosa riferita dall’insorgente agli
arti inferiori che, come visto al consid. 2.7,
al più tardi
dopo il 1°
ottobre 2023, non costituiva più una conseguenza (adeguata) degli eventi
infortunistici del 9 marzo 2020 e del 27 febbraio 2021.
Pertanto, anche per questo aspetto (capacità lavorativa piena nell’attività
abituale,
al più tardi
, dal 1° ottobre 2023), la decisione avversata
merita di essere confermata.
Da ultimo neppure ci si può esimere dal sottolineare che l’CO 1 ha riconosciuto
il proprio obbligo a prestazioni sino al 30 settembre 2023, dunque per oltre 3
anni e 1/2 dal primo infortunio e per oltre 2 anni e 7 mesi dal secondo
infortunio.
2.9.  Sulla scorta delle considerazioni
che precedono la decisione su opposizione contestata, mediante la quale l’CO 1
ha dichiarato estinto dal 1° ottobre 2023 il diritto alle prestazioni dipendenti
dagli infortuni del 9 marzo 2020 e del 27 febbraio 2021, deve essere
confermata.
2.10.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del
18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti