ti_gerichte · 36.2022.42 · 2022-11-14 · it
È pacifico che la sindrome di Sjögren provoca secchezza della bocca (xerostomia).La ricorrente non si può accontentare di un'igiene orale usuale,ma accresciuta con sedute di profilassi e igiene professionale 3-4 volte l'anno,barre di fluoro.Dalla cartella clinica ciò non è avvenuto,igiene era scarsa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2022 36.2022.42
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2022 36.2022.42
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2022 36.2022.42

Raccomandata
Incarto
n.
36.2022.42
TB
Lugano
14 novembre 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 settembre 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 agosto 2022 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  Il 21 gennaio 2021 (doc. 1.1) il
dr. med. dent. __________ ha inviato ad CO 1 un preventivo di Fr. 9'586,05 per prestazioni
dentarie secondo l'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre a favore di RI 1, 1951.
1.2.  Il 15 febbraio 2021 (doc. 1.2) la
Cassa malati CO 1 ha risposto, dopo esame degli atti da parte del suo dentista
di fiducia, che le lesioni cariose non erano dovute alla xerostomia, ma a un'igiene
orale carente. La Cassa ha, di conseguenza, rifiutato l'assunzione dei costi di
cura.
1.3.  L'11 maggio 2021 (doc. 1.3) l'assicurata
ha scritto alla sua Cassa malati che "
Come
constatato negli anni passati dal Dott. __________, le lesioni sono dovute
esclusivamente
a Xerostomia e non ad un'igiene orale carente
", chiedendo di
rivedere la situazione.
1.4.  Dopo riesame degli atti da parte
del dentista fiduciario, il 20 maggio 2021 (doc. 1.4) la Cassa malati ha
comunicato all'assicurata che dalle fotografie disponibili era chiaramente
visibile una pellicola di placca, soprattutto nella parte anteriore della mascella
inferiore, che era chiaramente e unicamente dovuta a una inadeguata igiene
orale. Per la Cassa malati, le lesioni cariose nella parte anteriore della
mandibola si sarebbero verificate anche senza xerostomia. Alla luce di questo
fatto, non potendo dimostrare un nesso di causalità con la malattia di base che
impone un obbligo prestativo all’assicuratore sociale, i costi del trattamento
previsto sono stati nuovamente ricusati siccome le carie causate da scarsa
igiene orale ed evitabili.
1.5.  Il 17 novembre 2021 (doc. 1.5) il
dr. __________ ha trasmesso alla Cassa malati il formulario per le lesioni
dentarie secondo la LAMal, accompagnato sia da un preventivo di Fr. 29'750,70,
di cui Fr. 11'307,75 per costi di laboratorio, sia da immagini.
1.6.  Sentito nuovamente il suo dentista
di fiducia, il 2 dicembre 2021 (doc. 1.6) la Cassa malati ha risposto che i
costi per il trattamento dei denti 33-43 e il dente 36, come affermato il 15
febbraio e il 20 maggio 2021, non potevano essere riconosciuti.
1.7.  Il giorno seguente (doc. 1.7),
tramite l'avv. RA 1, l'assicurata ha ribadito la richiesta di assunzione dei
costi di cura secondo l'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, siccome causati dalla
sindrome di Sjögren di cui essa è affetta dal 2014.
1.8.  A seguito di richiesta del 20
dicembre 2021 (doc. 1.8) della Cassa di ottenere la cartella clinica della
paziente dal 2017 e di precisare quali misure di profilassi intensiva sono
state eseguite dall'inizio della malattia sia professionalmente sia a casa, il
13 gennaio 2022 (doc. 1.10) il dr. med. dent. __________ ha trasmesso un nuovo preventivo
di Fr. 11'439,60, di cui Fr. 4'089,50 di costi di laboratorio, e la cartella
clinica.
1.9.  Basandosi sugli atti del curante e
le valutazioni del suo fiduciario, il 16 febbraio 2022 (doc. 1.11), la Cassa ha
comunicato che dalla cartella clinica risultava che l'igiene orale era
insufficiente e che il richiamo quadrimestrale (già richiesto il 22 novembre
2016) non era stato rispettato.
L'assicurata non aveva perciò ridotto il danno. Se i trattamenti con
l'igienista fossero stati eseguiti regolarmente, minimo 3 volte all'anno e con
una ferula di fluorizzazione, si sarebbero evitati i danni ai denti.
L’assicuratore ha nuovamente respinto la richiesta dell’assicurata.
1.10.  Dando seguito alle richieste del 9
febbraio 2022 (doc. 1.12) e del 1° marzo 2022 del legale dell'assicurata, il 3
marzo 2022 (doc. 1.13) CO 1 ha confermato la sua posizione con una decisione
formale dopo avere nuovamente interpellato il dentista fiduciario. Essa ha
ribadito l’insufficiente profilassi e igiene orale. Dalla cartella clinica
emerge che un richiamo per il trattamento di igiene dentale ogni 4 mesi è
avvenuto soltanto tra il 26 gennaio 2017 e il 10 gennaio 2018 e dal 31 ottobre
2019 al 2 marzo 2020. Ad ogni richiamo, è stato annotato che l'igiene orale non
era buona. Dalla documentazione è emerso quindi che i danni dentali non sono da
ricondurre alla xerostomia, ma all'insufficiente igiene orale e dentale e sono
quindi da considerare una malattia prevenibile. Per una buona igiene orale e
dentale si intendono operazioni quotidiane come la pulizia dei denti, il
controllo dei propri denti, le visite dentistiche in presenza di anomalie del
sistema masticatorio così come i controlli e i trattamenti periodici da parte
dell'odontoiatra e un'igiene professionale periodica.
1.11.  All'opposizione del 4 aprile 2022
(doc. 1.14) dell'assicurata è seguita la decisione su opposizione del 29 agosto
2022 (doc. B), con cui la Cassa malati CO 1 ha confermato il rifiuto di
assumere i costi preventivati e ciò sulla scorta dei motivi ritenuti nella
decisione formale. Per CO 1 la carie riscontrata è conseguenza diretta della
pellicola di placca, formatasi a seguito della insufficiente igiene. La Cassa
malati ha così ulteriormente rifiutato l'assunzione dei costi per le cure
dentarie, non ritenendo che i danni dentali fossero da ricondurre alla sindrome
di Sjögren e alla xerostomia, ma all'insufficiente igiene orale e dentale.
In caso di malattia delle ghiandole salivari (art. 18 cpv. 1 lett.
d OPre) non ci si può accontentare di una normale igiene orale ma, secondo le
indicazioni dell'atlante della SSO e del Tribunale federale (9C_956/2011 del 27
agosto 2012, consid. 4.2), sono necessarie da 3 a 4 pulizie dentali professionali
all'anno e le applicazioni di fluoro. Dalla cartella clinica risultano invece
almeno 8 sedute in cui l'igiene dentale non era buona e nemmeno dalla lettera
del 4 aprile 2022 del dr. __________ si può desumere alcun rimborso dei costi
per i trattamenti dentari.
1.12.  Con ricorso del 26 settembre 2022
(doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA, in via
principale, di riformare la decisione nel senso che la Cassa malati si faccia
carico dei costi per tutte le sue cure dentarie presso il dr. med. dent. __________;
in via subordinata, di rinviare gli atti all'assicuratore per svolgere un'indagine
esaustiva ed emani una nuova decisione su opposizione.
La ricorrente ha contestato che la placca e la carie derivino da
un'insufficiente igiene. Esse sono note ripercussioni della secchezza della
bocca dovuta alla patologia di cui la ricorrente soffre, ma nulla nell'incarto
permette di concludere che la loro formazione sia la conseguenza unica e
univoca di una cattiva igiene. Questa tesi è contestata siccome non corroborata
da prove mediche che, con alta verosimiglianza, sono impossibili da fornire,
ritenuto che le 3-4 sedute di igiene professionale all'anno sono indicative e
cautelative.
La Cassa si è basata soltanto su due referti dei suoi due medici
di fiducia, che però hanno analizzato solo delle fotografie e dei documenti.
In merito all'affermazione fatta dalla Cassa malati secondo cui in
due determinati lassi di tempo, uno di un anno e l'altro di quattro mesi, l'assicurata
avrebbe rispettato la prescrizione di sottoporsi a un'igiene dentale
professionale ogni 4 mesi, l'insorgente ha esposto due possibili
interpretazioni. Sulla seconda tesi, essa ha sostenuto che se anche nei periodi
in cui è avvenuta una pulizia dentale professionale si sono ugualmente
riscontrate delle problematiche, allora non si può concludere che le stesse non
sono connesse all'igiene, ma alla malattia. Pertanto, la causa dei danni dentali
è da ricondurre alla malattia, con conseguente assunzione dei costi da parte
della Cassa malati per le cure dentarie passate e future.
Inoltre, la ricorrente ha evidenziato che la Cassa malati si è
basata sul parere di due medici di fiducia, che non possono essere equiparati a
dei periti ai sensi dell'art. 44 LPGA. Essi si sono fondati soltanto su
documenti e fotografie, senza avere visitato l’assicurata, nè avere disposto
esami specialistici (come l'esame salivare). Questi pareri, sarebbero
discordanti e l'assicuratore non ha quindi ossequiato a quanto disposto dagli
artt. 43 e 44 LPGA, con conseguente violazione del diritto di essere sentita. La
Cassa non ha esperito le indagini necessarie e non si è chinata in modo
adeguato sul tema, emanando invece una decisione superficiale e non motivata,
che neppure si confronta con l'opposizione. A fronte delle lamentele formulate
il 4 aprile 2022 la Cassa non ha svolto accertamenti - nemmeno ha aggiornato
gli atti -, e si è limitata a ribadire il suo punto di vista sulla base dei
referti dei suoi medici fiduciari. CO 1 avrebbe poi tardato ad evadere la richiesta
di assunzione dei costi.
Nella risposta del 17 ottobre
2022 (doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di respingere il ricorso con
argomenti che riprendono il provvedimento impugnato.
L’assicuratore ha in particolare rilevato come nel 2016 abbia
fatto presente al dentista curante la necessità di un'igiene dentale
professionale almeno tre volte all'anno, dalla documentazione risulta però
chiaramente che la pulizia dentale non è avvenuta nella misura necessaria e
anche l'igiene orale eseguita dalla paziente, come emerge dalla cartella
clinica, è stata carente, nonostante lo studio dentistico abbia regolarmente
motivato l'assicurata a una buona igiene orale.
In conclusione per CO 1 l'insorgenza della carie è correlata alla
pellicola di placca chiaramente visibile sulle fotografie e la placca è
attribuibile unicamente all'igiene orale insufficiente e non alla sindrome di
Sjögren e alla xerostomia.
Il 21 ottobre 2022 (doc. V) l'insorgente
ha comunicato di non avere ulteriori mezzi di prova né di formulare altre osservazioni.
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è la presa a
carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari
preventivati dal dr. med. dent. __________ per il risanamento buccale di RI 1,
affetta dalla sindrome di Sjögren e dalla conseguente xerostomia.
2.2.  Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni
generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,
senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi
vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia
grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31
cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta
l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento
di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno
ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal
una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento, qu
indi si applica quando le affezioni dentarie sono causate
da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
. Quanto all'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede
che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per
conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti
e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per il
trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi
. L'art.
19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad
infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341
consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472,
l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art.
19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il
trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa
(quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era
necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche
contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure
affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di
una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una
conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura
dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente
evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59). Mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la
copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i
criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg.
OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre
2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83
consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).
2.3.  L'art. 18 cpv. 1 OPre dispone che l
'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche indicate o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) e fra
le malattie gravi sistemiche alla lettera
d menziona le malattie delle ghiandole salivari.
Per l'art. 18 cpv. 2
OPre, le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto
previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del
medico di fiducia.
In specie è pacifico che l'assicurata è affetta dalla sindrome di
Sjögren che le è stata diagnosticata a fine 2014 (doc. 1.14/3), che provoca secchezza
della bocca (xerostomia). Inoltre, non è contestata la presenza, copiosa, di
placca e carie.
2.4.  La documentazione medica agli atti
comprende delle fotografie attestanti la presenza di strati di placca su
praticamente l'intera dentizione dell'assicurata, placca che ha poi causato la
carie, anch'essa comprovata su numerosi elementi dentari che il dr. med. dent. __________,
specialista in chirurgia orale, ha proposto di risanare proponendo tre diverse
soluzioni che hanno fatto oggetto di altrettanti preventivi: il primo, del 21
gennaio 2021, di Fr. 9'586,05, il secondo, del 17 novembre 2021, di Fr. 29'750,70
e l'ultimo, del 13 gennaio 2022, di Fr. 11'439,60.
CO 1 ha sottoposto queste fotografie alla dr.ssa med. dent. __________,
suo medico dentista di fiducia, che il 12 febbraio 2021 (doc. 3) ha rilevato
che a causa della xerostomia derivante dalla sindrome di Sjögren si era formata
della carie sui denti 43-33 e 36, che il dentista curante ha proposto di
rivestire con delle corone.
Essa ha considerato che dalle fotografie è chiaramente
riconoscibile un film di placca, in particolare sulla parte anteriore della
mandibola inferiore, da ricondurre alla scarsa igiene del cavo orale. Le carie
non sono insorte soltanto a causa della xerostomia, ma derivano anche dall'insufficiente
igiene.
La paziente si assume la responsabilità ed è obbligata a ridurre
il danno e doveva adottare tutte le misure ragionevoli per attenuare il più
possibile le conseguenze del suo danno alla salute, essa non si è conformata a
tale obbligo.
Le lesioni cariose non sono dovute alla xerostomia, ma all'insufficiente
igiene orale, perciò i costi per il preventivato piano terapeutico non possono
essere assunti dalla LAMal.
Alla richiesta di rivalutare la situazione, il 19 maggio 2021
(doc. 3.1) la dr.ssa __________ si è nuovamente pronunciata sul piano
terapeutico per curare i denti 43, 43, 41, 31, 32, 33 e 36 con corona e ha
confermato la sua precedente presa di posizione ribadendone le argomentazioni.
Per la specialista le carie presenti nella parte anteriore della
mandibola inferiore sarebbero insorte anche in assenza dell’xerostomia siccome l'assicurata
non ha ossequiato al suo obbligo di ridurre il danno mediante una rigorosa
igiene dentale.
Anche il secondo preventivo dei costi inviato dal dr. __________
alla Cassa è stato sottoposto alla dr.ssa __________, la quale il 1° dicembre
2021 (doc. 3.2) ha ricordato che in febbraio e in maggio era stata respinta la
presa a carico dei costi del piano di cura relativo ai denti 43-33 e 36. Il
nuovo preventivo ha proposto di estrarre i denti 43-33 e 36 e di rimpiazzarli
con un ponte su impianto 42xx32 e un impianto sull'elemento dentario 36 e
confezionare le corone sui denti 22, 23, 33, 34, 35, 36, 37, 42, 44, 46 e 47.
Per la dentista, questo nuovo preventivo, che porta anche sui denti 43-33 e 36,
non può essere posto a carico dalla LAMal, per le ragioni espresse e siccome le
carie rimanenti potrebbero essere curate in modo efficace, adeguato ed
economico con composito. La dentista fiduciaria ha quindi suggerito di richiedere
un preventivo modificato in tal senso.
Per pronunciarsi sul terzo preventivo dei costi di cura la Cassa
malati ha chiesto un parere alla dr.ssa med. dent. __________, specialista in
chirurgia orale, che, il 29 gennaio 2022 (doc. 3.3), ha considerato che per l'art.
18 cpv. 1 lett. d OPre gli assicurati sono obbligati a mantenere un'adeguata
igiene orale e a sottoporsi regolarmente ai trattamenti di profilassi e ai
controlli. In presenza di xerostomia, questo intervallo tra le igieni dentali
professionali è di al massimo 4 mesi.
Dalle fotografie essa ha riconosciuto un chiaro strato di placca, riconducibile
solo e soltanto ad un'insufficiente igiene dentale. La carie è una diretta
conseguenza di questo film di placca. La cartella medica della ricorrente
rileva come solo il 26 gennaio 2017 è stata presentata e accettata dalla
paziente un'igiene dentale e che il richiamo è avvenuto ogni 4 mesi soltanto
tra il 26 gennaio 2017 e il 10 gennaio 2018 e tra il 31 ottobre 2019 e il 2
marzo 2020, ciò che non è sufficiente.
È innegabile che, in occasione di ogni seduta di igiene
professionale, è stato annotato che l'igiene del cavo orale non andava bene. Per
la dr.ssa __________ le prestazioni vanno quindi rifiutate secondo l'art. 18
cpv. 1 lett. d OPre.
Dopo l'emanazione, il 3 marzo 2022 (doc. 1.13), della decisione
formale di rifiuto di assunzione dei costi, il 4 aprile 2022 (doc. 1.14) l'assicurata
si è opposta a questo provvedimento, producendo la dichiarazione resa quello
stesso giorno dal suo dentista, secondo cui "
Nella
cartella noi marchiamo "MH insuff" quando riscontriamo tartaro e
placca sui denti. È però impossibile per noi come dentista e igienista curante
definire se quest'accumulo di placca è dovuto alla Xerostomia o a un’igiene
insufficiente svolto dalla paziente a casa.
".
Il 10 maggio 2022 (doc. 3.4) la dr.ssa __________ ha preso atto
dello scritto del dentista curante e ha ritenuto che la fattispecie basata sui documenti
era immutata. Pertanto, sulla base dei documenti ha confermato il rifiuto di
assumere i costi e ha osservato che non risultava che l'assicurata portasse le
barre di fluoro.
2.5.  Per quel che concerne il valore
probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate.
Decisivo quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di
prova non è né l'origine del mezzo di prova né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020
consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la
Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità
dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF 9C_168/2020 del
17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),
l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici
interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125
V 351 consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018
del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.
5.3).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per
quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
In merito ai rapporti del
medico curante
, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, a suo favore
(
STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre,
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6.  Alla luce delle considerazioni
esposte dai due medici dentisti fiduciari della Cassa malati, che il TCA
ritiene chiare, complete e sufficientemente dettagliate e, soprattutto, non
messe in dubbio da pareri specialistici contrari, si deve concludere che la sola
sindrome di Sjögren, caratterizzata dalla secchezza della bocca provocata dalla
malattia delle ghiandole salivari, non è tale, in concreto, da avere causato la
formazione della placca, che a sua volta ha comportato le carie documentate dal
medico dentista curante.
Se da un lato non è messa in dubbio la presenza di questa sindrome
e le conseguenze che essa può cagionare, e che in specie si traducono nelle numerose
lesioni cariose riscontrate nel cavo orale della ricorrente, dall'altro lato
non si può non evidenziare che l'assicurata ha gravemente omesso di sottoporsi
a regolari sedute di igiene orale professionale e di applicare, mediante ferula,
il fluoro. Con il suo comportamento l’assicurata ha concorso in maniera
prevalente alla formazione della placca e quindi della carie risultanti
chiaramente dalle immagini.
La cartella clinica della paziente è inequivocabile al riguardo.
Nel lungo lasso di tempo, di sette anni esatti, durante il quale
sono state annotate le terapie e le sedute di igiene dentale eseguite presso lo
studio del dr. med. dent. __________, emerge che l'assicurata non ha dato
seguito al suo obbligo di ridurre il danno, che prevede che ogni assicurato
deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel
miglior modo possibile alle conseguenze del danno alla salute (STF 8C_537/ 2014
del 31 luglio 2015, consid. 4.4; DTF 134 V 9 consid. 7.3.1).
Al dentista curante era noto che l'assicurata era affetta dalla
sindrome di Sjögren, prova ne è l'annotazione nella cartella clinica alla prima
visita del 26 novembre 2014, tanto che già subito in quell'occasione la
paziente è stata motivata a una buona igiene e ad applicare fluoro.
Due mesi dopo, il 3 febbraio 2015, il dentista ha effettuato il
test della saliva dell'assicurata e il giorno seguente ha inviato alla Cassa
malati i risultati, in cui ha individuato una xerostomia sia nel test con
produzione di saliva sotto stimolo sia in quello senza stimolo. In
quell'occasione ha nuovamente motivato la paziente a una buona igiene e
all'applicazione di fluoro, così come ai successivi trattamenti dentari del 20
aprile, del 16 giugno e del 7 luglio 2015.
Alla visita del 31 agosto 2015 sono segnalati resti di cibo nel
secondo quadrante perciò, come alle visite di controllo del 28 settembre 2015,
del 18 novembre 2015, del 17 febbraio 2016 e del 19 aprile 2016 dopo
l'inserzione di impianti, l'assicurata è stata motivata a una buona igiene e
all'applicazione di fluoro.
Al rientro dalle vacanze estive, il 1° settembre 2016 il dentista
ha riscontrato un'igiene della bocca scarsa e quindi la paziente è stata
sollecitata, come le altre volte, a una buona igiene dentale.
Il 22 novembre 2016 la Cassa malati ha comunicato al dentista
curante che l'assicurata doveva sottoporsi a tre sedute di igiene all'anno.
Il 5 dicembre 2016 nella cartella clinica è annotato che la
paziente doveva essere istruita sugli spazzolini interdentali, Elmex Gelée e
Meridol.
Anche alla visita del 20 gennaio 2017, in cui sono state
effettuate delle otturazioni, l'interessata è stata invitata a una buona
igiene, ma visto che qualche giorno dopo, il 26, è stata riscontrata un'igiene
buccale scarsa, con placca cervicale generalizzata e tanta placca interdentale,
le è stata data una dimostrazione sull'uso dello spazzolino interdentale e
consigliato l'utilizzo di Elmex Gelée. Il richiamo era previsto dopo tre mesi,
ma non ha avuto luogo, poiché l'assicurata ha telefonato il 18 aprile 2017 per
disdirlo a causa delle gengive molto infiammate e dolenti. Durante la visita di
una settimana prima, il 10 aprile, sono state effettuate due otturazioni e come
sempre è stata motivata a una buona igiene e ad applicare il fluoro.
L'igiene professionale ha quindi avuto luogo il 4 maggio 2017 e in
quell'occasione è stata riscontrata una scarsa igiene, tanto che erano presenti
resti di cibo. L'assicurata ha assistito nuovamente a una dimostrazione sull'uso
dello spazzolino ed è stata motivata a pulire meglio i denti e ad applicare il
fluoro.
Il richiamo per l'igiene era previsto dopo 4 mesi.
Prima di allora, durante i numerosi trattamenti dentari eseguiti
il 24 novembre 2017, l'interessata è stata invitata a una buona igiene e all'applicazione
di fluoro.
Alla seduta di igiene del 10 gennaio 2018 è stata rilevata una
discreta igiene del cavo orale, tanto che il richiamo è stato previsto dopo 6
mesi, ma è comunque stata motivata a praticare l'igiene e ad applicare il
fluoro, così come il 13 agosto 2018.
Il 4 settembre 2018 l'igienista ha annotato che l'igiene era
scarsa, ribadendo di pulire meglio i denti e di utilizzare il fluoro.
La successiva seduta di igiene è stata comunque programmata dopo 6
mesi.
In occasione dei trattamenti avvenuti il 3 ottobre 2018, nella
cartella è annotato che lo stesso dentista "
ha
spiegato bene alla paziente che deve insistere con l'igiene e con il fluoro,
che nella sua condizione deve impegnarsi più del normale a mantenere una buona
igiene orale. La paziente sembrava non comprendere molto bene dell'importanza
che ha questa cosa.
" (doc. 1.10 pag. 5).
Il 28 novembre 2018, il 26 febbraio 2019 e il 18 marzo 2019,
durante dei trattamenti dentari è stato ribadito l'invito a effettuare una
buona igiene dentale e a utilizzare il fluoro.
La seduta di igiene del 29 marzo 2018 ha rilevato molta placca
marginale linguale e a proposito dell'igiene orale è indicato che "
… usa colluttorio aloe non usa sost salivari non li
tollera, spiegato fluoro, non usa filo solo cps   proc: 6 mesi recall dh ev al
bisogno fare trattamenti FLUORPROTECTOR ogni 3 mesi?
" (doc. 1.10
pag. 4).
Durante il trattamento del 26 giugno 2019 la paziente è stata
invitata a una buona igiene e all'applicazione di fluoro, ma alla visita del 31
ottobre 2018 l'igiene non era ideale, c'era ancora molta placca e nella
cartella è specificato che "
(troppo lungo
recall dh)
" (doc. 1.10 pag. 3), perciò il richiamo andava
programmato dopo 6 mesi al massimo.
La nuova seduta di igiene ha avuto luogo il 2 marzo 2020 e pure in
quell'occasione è stato riscontrato che c'era sempre molta placca marginale e
per l'igiene buccale è annotato "
fluoro +
pat fatica a usare cps
" (doc. 1.10 pag. 3). La nuova seduta è stata
fissata a sei mesi.
Dieci giorni dopo, in occasione di un intervento sul dente 22 che
si era fratturato, la paziente è stata motivata a una buona igiene e
all'applicazione di fluoro. La successiva igiene dentale professionale ha avuto
luogo il 5 ottobre 2020 e anche durante quella seduta è stata rilevata
un'igiene orale non sempre ideale, con tanta placca e poca saliva. Il richiamo
era previsto dopo sei mesi. L'8 marzo 2021 l'assicurata si è presentata
dall'igienista, che ha osservato che l'igiene della bocca non era ideale. La
successiva seduta è comunque stata programmata dopo sei mesi.
L'annullamento da parte dell'assicurata dell'appuntamento per il
24 settembre 2021 ha comportato uno slittamento dell'igiene professionale per
novembre, ma dalla cartella clinica, stato al 13 gennaio 2022 e che riferisce
delle visite effettuate fino al 13 dicembre 2021, non risulta che essa abbia
avuto luogo. Va rilevato che all'ultimo appuntamento del 10 novembre 2021 è
annotato che l'assicurata è stata tre mesi in Italia e che è tornata con una
situazione tragica, con la carie presente su 16 denti. È stata quindi motivata
a una buona igiene e ad utilizzare il fluoro.
2.7.  La situazione orale della
ricorrente, alla luce degli estratti riportati della cartella clinica, è chiara
e non abbisogna di ulteriori accertamenti specialistici. La lamentela
dell'insorgente secondo cui la Cassa malati non ha eseguito alcun accertamento,
ma si è limitata a far propri i due pareri delle sue due dentiste di fiducia,
non può perciò essere accolta alla luce della chiarezza della sua cartella.
L'invocato test della saliva è già stato condotto nel 2015 dallo
stesso dentista curante, che ha concluso per una xerostomia, e questa
conclusione non è stata messa in dubbio dalla Cassa malati, perciò non si vede
a quale risultato dovrebbe portare un nuovo test della saliva. Inoltre, la
Cassa malati ha pure riconosciuto la presenza della sindrome di Sjögren e
quindi di una malattia delle ghiandole salivari come previsto dall'art. 18 cpv.
1 lett. d OPre. Non è infatti stato messo in dubbio che questo disposto è alla
base del riconoscimento delle prestazioni di cui abbisogna la ricorrente.
L'assicuratore malattia ha sottoposto ben cinque volte ai suoi
medici dentisti fiduciari il tema della presa a carico dei preventivati
trattamenti dentari dell'assicurata.
Le due specialiste hanno analizzato gli atti completi in maniera conveniente,
armonica tra loro, le loro osservazioni ed i loro rilievi sono motivati.
Nessun parere opposto, è giunto da parte di specialisti dell'insorgente.
Unicamente il dentista curante, il 4 aprile 2022, ha dichiarato che non gli era
possibile determinare se l'accumulo di placca e di carie derivasse dalla
xerostomia o da una scarsa igiene orale domiciliare della paziente.
Alla luce di tale situazione non è quindi necessario procedere con
ulteriori accertamenti, ritenendo che i referti medici a disposizione siano chiari,
comprensibili univoci (tranne il dubbio espresso dal curante) e sufficientemente
dettagliati per l'evasione della presente causa e per definire lo stato dei
denti della ricorrente. A questi pareri ci si deve dunque attenere, senza che sia
necessario rinviare gli atti alla Cassa malati per agire nel senso voluto dalla
ricorrente.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d,
119 V 344 consid. 3c).
2.8.  L'insorgente si è lamentata che
l'assicuratore malattia non abbia effettuato alcun accertamento violando l'art.
43 LPGA, per esempio non ha aggiornato la sua cartella clinica che attesta
delle visite odontoiatriche fino al 13 dicembre 2021.
Se è vero che la decisione su opposizione limita il potere
cognitivo temporale del giudice delle assicurazioni sociali dal profilo
materiale e temporale (STF 9C_275/2022 del 6 settembre 2022, consid. 4.2; DTF
144 V 210 consid. 4.3.1; DTF 132 V 215; DTF 129 V 1 consid. 1.2), va comunque
evidenziato che la cartella del curante è aggiornata al gennaio 2022 con
annotazione dell’igiene del dicembre 2021. Lo scritto del curante 4 aprile 2022
presenta solo un dubbio dello stesso circa l’origine delle carie. La ricorrente
stessa non ha prodotto al Tribunale il seguito di questa cartella clinica o
altra documentazione adeguata, limitandosi a criticare la Cassa.
Alla possibilità offertale di produrre nuovi mezzi di prova (doc.
IV) la ricorrente ha risposto il 21 ottobre 2022 (doc. V) che non intendeva
addurre alcuna nuova prova.
Giova qui rammentare che nel diritto delle assicurazioni sociali,
e quindi dinanzi al Tribunale delle assicurazioni sociali, la procedura è retta
dal
principio inquisitorio
. Il
Tribunale accerta quindi d'ufficio,
con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le
prove necessarie e le apprezza liberamente
senza essere legato da regole
formali.
Il giudice ha inoltre facoltà di ricorrere a mezzi
probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi
probatori che le parti hanno notificato.
È dunque compito del giudice
chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente
rilevanti.
Questo principio non è tuttavia assoluto, ma trova il suo
correlato nell'
obbligo delle parti di collaborare
(STFA K 207/00 del 26
settembre 2001, consid. 3c; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b;
DTF 125 V 195 consid.
2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211;
AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113;
Meyer
, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung, in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag.
12;
Spira
, Le contentieux des
assurances sociales fédérales et la procédure cantonale, in: Recueil de
jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16;
Kurmann
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz, in:
Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5
segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le
pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui
può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura
della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover
sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164
consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS
1989 pag. 92; DTF 115 V 113;
Beati
in:
Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali, 1993).
Infatti, l’obbligo di accertamento d'ufficio dei
fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle parti,
dispensa le
parti dall'obbligo di provare, ma non le libera
comunque
dall'
onere
della prova
, ossia
non rende privo d'efficacia il principio
secondo cui l'onere della prova
incombe alla parte che da un fatto
deriva un suo diritto e del conseguente fardello in caso di mancata prova.
L'art.
8 CC prevede infatti che, ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol
dedurre il suo diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve
fornirne la prova. Pertanto, in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che
voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3),
a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla
controparte (citata STFA K 207/00, consid. 3c; citata STFA K 202/00, consid.
3b; DTF 124 V 375 consid. 3; RAMI 1999 pag. 418, consid.
3).
Su questi aspetti, si veda in particolare:
Duc
, Les assurances sociales en Suisse,
Losanna 1995, pagg. 827-828 e
Locher
,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove
quest'ultimo rileva che “
besondere
Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung
der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann
”.
Va infine rammentato che non esiste, nel diritto delle
assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il
giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA
del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid.
3b;
STFA C 49/00 del 15 gennaio
2001;
DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid.
2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b).
2.9.  Anche la censura ricorsuale secondo
cui la decisione su opposizione emessa dalla Cassa malati CO 1 non sarebbe
motivata va fermamente respinta.
L'assicuratore malattia ha indicato le ragioni per cui non si
assume i costi dei trattamenti dentari preventivati dal curante e ha definito
chiaramente su quali basi respinge la presa a carico dei costi di risanamento. Sebbene
la Cassa malati abbia riconosciuto la presenza della malattia di Sjögren e le
conseguenze che essa può avere su una dentatura, essa ha ritenuto,
correttamente, alla luce della cartella clinica dell'insorgente una responsabilità
dell’assicurata per la sua omissione di sottostare a regolare profilassi ed
applicare il fluoro provocando con ciò la formazione di placca e carie.
Per giungere alle sue conclusioni la Cassa si è basata sui
numerosi pareri delle sue due dentiste fiduciarie, ciò che ha comportato un
relativo allungamento dei tempi della procedura amministrativa, ciò che,
contrariamente a quanto indicato dall'insorgente, non configura un ritardo non
giustificabile.
Ogni richiesta di rivalutazione del caso da parte dell’assicurata
è stata considerata dalla Cassa, diligentemente. Essa ha sottoposto gli aspetti
dentistici alle sue dentiste di fiducia. Questo procedere comporta un
giustificato allungamento dei tempi.
L'assicuratore si è fondato sull'Atlante edito dalla Società
Svizzera Odontoiatri sulle malattie che colpiscono il sistema masticatorio ("
Atlas
der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem
", 4a edizione
2018, versione aggiornata nel 2021;
https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_d_kvg_atlas_sso_web.pdf
oppure in francese "Atlas des maladies affectant le système de la
mastication",
https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_f_kvg_
atlas_sso_web.pdf
), il cui fondamento giuridico è l'art. 31 LAMal. Per
quanto concerne le malattie delle ghiandole salivari previste dall'art. 18 cpv.
1 lett. d OPre, le pagine 95-98 definiscono queste malattie, le evidenze cliniche
di una iposalivazione chiamata "
Clinical Oral Dryness Score
"
(CODS) e le evidenze cliniche di una iposalivazione definitiva "
Xerostomia
Inventory
" (XI). Inoltre, viene osservato che per l'effetto protettivo
della saliva, non è determinante solo la quantità assoluta o la portata, ma
anche la composizione. A proposito della Sindrome di Sjögren, l'Atlante la
definisce come una malattia autoimmune con infiammazione e ipofunzione delle
ghiandole esocrine, principalmente delle ghiandole lacrimali e salivari. La
malattia può sia manifestarsi in maniera isolata (Sindrome di Sjögren primaria)
sia in relazione con altre malattie autoimmuni quali l'artrite reumatoide, la
sclerodermia o il lupus eritematoso sistemico (Sindrome di Sjögren secondaria).
Le manifestazioni fisiopatologiche e cliniche assomigliano alla malattia
cronica del trapianto contro l'ospite dopo il trapianto di cellule staminali
ematopoietiche, che è anche accompagnata da una ridotta produzione di saliva e
da un'alterazione della composizione della saliva. Al capitolo sui problemi
dentali, l'Atlante indica la predisposizione accresciuta alle carie, in
particolare cervicali. Infezioni frequenti come candidosi, parodontite o
parotite. Disturbi della masticazione, della deglutizione e della parola.
Inoltre, sindrome della bocca che brucia, dolori e disgeusia.
Quali misure terapeutiche orali sono indicate l'igiene orale
professionale 3-4 volte all'anno, compresa l'applicazione di fluoro, se del
caso a intervalli sempre più ravvicinati; consigli nutrizionali. Misure
terapeutiche orali conservative o ricostruttive per mantenere la funzione
masticatoria. Applicazione locale di gel al fluoro; risciacquo della bocca da parte
del paziente più volte alla settimana; se necessario, vaschette al fluoro, collutorio
alla cloredixina in caso di gengiviti/parodontiti e di carie sul colletto
dentale. Sostituzione della saliva, collutorio: ad esempio, prodotti Biotene,
Emofluor spray umidificatore orale, soluzione fisiologica e sufficiente acqua
più volte al giorno. Maggiore umidità dell'aria durante la notte. Stimolazione
della produzione di saliva: fisiologicamente con cicche o caramelle senza
zucchero. In certi casi particolari, eventualmente stimolazione della
produzione salivare con due tipi di farmaci.
Sulla scorta di queste linee direttive, la Cassa malati ha correttamente
ritenuto che, nel corso degli anni, l'igiene professionale a cui la ricorrente
si è sottoposta non ha rispettato questi dettami, visto che è solo in alcuni
momenti che le sedute di pulizia sono state 3 all'anno, ossia ogni quattro
mesi. Questa conclusione va senza dubbio confermata alla luce dell’esposta cartella
clinica dell'assicurata. Intervalli eccessivi tra le sedute di igiene, assenza
di adeguata applicazione di fluoro, igiene scarsa (con addirittura cibo tra i
denti in occasione delle visite) sono elementi determinanti.
La ricorrente, essendo affetta dalla malattia di Sjögren, necessita
di una maggiore cura dentale onde evitare l'insorgenza di placca e carie
rispetto agli altri pazienti. Essa ha palesemente omesso tale obbligo.
2.10.  Se, in presenza di danni ai denti
causati dalla xerostomia, le cure devono essere prese a carico
dall'assicurazione sociale in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre relativo
alle malattie alle ghiandole salivari, ciò non può avvenire, poiché l'affezione
dentaria di cui ha sofferto era oggettivamente evitabile se l'assicurata avesse
adottato le misure di igiene necessarie, in particolare più sedute di
profilassi e di igiene professionale e l'utilizzo di fluoro (STF 9C_956/2011
del 27 agosto 2012, consid. 4.2; DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).
Un disturbo è oggettivamente inevitabile se non può essere evitato
con un'igiene orale sufficiente (DTF 128 V 59 consid. 4).
È pacifico che l'assicurata, affetta dalla sindrome di Sjögren che
le causa secchezza della bocca, non può accontentarsi di un'igiene orale
usuale. Le misure di igiene e di profilassi devono tuttavia rimanere
ragionevolmente esigibili (STF 9C_956/2011 del 27 agosto 2012, consid. 4.1; DTF
130 V 472; DTF 128 V 59).
Secondo il Tribunale federale (STF 9C_956/2011 del 27 agosto 2012,
consid. 4.2), nel caso giudicato l'assicurata ha subito radioterapia e
chemioterapia per un carcinoma e quindi presentava una sensibilità accresciuta
ai danni ai denti. Pertanto, le misure supplementari, che consistevano nella
confezione di barre di fluoro e nel seguire della profilassi effettuata da
un'igienista minimo tre volte all'anno, erano ragionevolmente esigibili e
avrebbero permesso di evitare il trattamento dentario oggetto del preventivo litigioso.
Se l'assicurata non poteva sapere quali misure intraprendere, spettava ai suoi
medici renderla attenta. La Cassa malati non è stata quindi ritenuta
responsabile di queste manchevolezze e non è stata perciò tenuta ad assumersi i
costi dei trattamenti dentari in discussione.
2.11.  Visto quanto precede il ricorso va
respinto senza carico di tasse e spese siccome il legislatore non ne ha
previsto il prelievo (art. 61 lett. f
bis
LPGA). Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF,
8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux
des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti