ti_gerichte · 32.2010.92 · 2010-03-10 · it
Perizia SAM dopo sentenza di rinvio all'Ufficio AI. Conferma della valutazione medica ed economica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2010 32.2010.92
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2010 32.2010.92
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2010 32.2010.92

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.92
BS
/sc
Lugano
29 novembre
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 aprile 2010 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 10 marzo 2010 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, classe 1954, professionalmente attiva nel passato quale venditrice, operaia
e, da ultimo, ausiliaria presso il servizio di aiuto domiciliare, nel marzo 2004 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. AI 2). Una precedente domanda di
prestazioni era stata respinta, con decisione 16 febbraio 1993, per mancanza
dell’anno di attesa ex art. 29 cpv. 1 lett. b LAI (doc. AI 1-7).
Emerso
che l’assicurata, senza il danno alla salute, per motivi economici avrebbe
voluto riprendere un’attività lucrativa perlomeno nella misura del 50%,
l’Ufficio AI ha predisposto un’inchiesta per persone che si occupano
dell’economia domestica. Dal relativo rapporto 3 maggio 2005 è risultato un
grado globale d’impedimenti pari al 33,5% (doc. AI 23).
Per
quel che concerne l’accertamento dell’incapacità lavorativa, l’assicurata è
stata peritata dal SAM. Indagate le patologie di natura psichiatrica (dr. __________),
pneumologica (dr. __________) e reumatologica (dr. __________), nel rapporto 2
gennaio 2006 i periti hanno concluso per un’abilità lavorativa (con decorrenza
dal 1° marzo 2004) nelle attività di venditrice, operaia non qualificata ed
ausiliaria presso il servizio di aiuto domiciliare. Dal 1° agosto 2003 al 28
febbraio 2004 l’assicurata è stata valutata inabile al 50% in qualsiasi
attività. Da ultimo, il SAM non ha condiviso la conclusione dell’inchiesta economica
poiché gli impedimenti evidenziati dall’assistente sociale non erano giustificati
dal punto di vista muscolo-scheletrico (doc. AI 35).
Tenuto
conto delle risultanze mediche, con decisione 23 marzo 2006 l’Ufficio AI ha
respinto la domanda di prestazioni non presentando l’assicurata, ininterrottamente
e per almeno un anno, un’incapacità al lavoro con una media almeno del 40% (doc.
AI 42-1).
1.2.   Con
sentenza 4 dicembre 2008 (inc. 32.2007.387) questo TCA ha parzialmente accolto il
ricorso dell’assicurata. Considerata l’insorgente quale salaria, la scrivente
Corte ha annullato la succitata decisione amministrativa, rinviando gli atti
all’Ufficio AI
“affinché proceda al suddetto accertamento psichiatrico al
fine di chiarire sia l’aspetto diagnostico sia le ripercussioni dei disturbi
sulla capacità lavorativa della ricorrente nella propria professione come in
altre attività adeguate. In esito a tale complemento istruttorio, tenuto conto
della valutazione del dr. __________, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul grado d’invalidità dell’assicurata, da considerare quale
salariata, rispettivamente sull’entità della rendita”
(consid. 2.10).
1.3.   Ritornati
gli atti, l’Ufficio AI ha disposto una perizia psichiatrica presso il __________.
Tenuto
conto dell’esito della perizia, con decisione 10 marzo 2010 (preavvisata il 13
novembre 2009) l’amministrazione ha nuovamente negato il diritto a prestazioni
in quanto:
"
(…)
La sentenza TCA del 4.12.2008 ha pure decretato che la
Signora RI 1 deve essere considerata unicamente salariata, poiché, in considerazione
della situazione economica difficile e l'età della figlia, si può ritenere
verosimile che senza il danno alla salute ella avrebbe ripreso un'attività
lucrativa anche a tempo pieno.
Dall'esame di tutta la documentazione medico
specialistica acquisito agli atti (in particolare dalla perizia
pluridisciplinare del Servizio Accertamento Medico del 02.01.2006 e
dall'attuale perizia psichiatrica del __________ de! 02.04.2009), si evince che
quale salariata la Signora RI 1 presenta le seguenti inabilità lavoratíve: 50%
dal mese di agosto 2003, 10% dal mese di marzo 2004 e 20% dal 14.12.2007,
dovuto alla problematica psichiatrica. Dal lato reumatologico non sussiste per
contro alcun impedìmento funzionale.
Essendo il grado d'invalidità inferiore al 40 %, il
diritto alla rendita non esiste.
Per quanto concerne le osservazioni inoltrate avverso
il progetto di decisione del 13.11.2009, rileviamo che con scritti del
18.11.2009, del 14.12.2009 e de! 21.12.2009 non sono stati presentati nuovi
elementi dal lato medico (compresi il rapporto del Dr. __________ datato
26.102009 e il rapporto della Dr.ssa __________ datato 17.12.2009, presentati
in sede di progetto di decisione e adeguatamente valutati – cfr. in tal senso
le annotazioni del Servizìo Medico Regionale dell'Al del 05.03.2010) che
depongano per un'incapacità lavorativa superiore a quella già attestata nelle
precedenti valutazioni effettuate dall'amministrazione." (Doc. 102-2)
1.4.   Con
il presente tempestivo ricorso l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha postulato il riconoscimento di una rendita intera. In sostanza, fondandosi sul certificato della
psichiatra curante (dr.ssa __________), essa contesta la perizia psichiatrica.
Per quanto concerne la problematica internistica, l’insorgente sostiene una
modifica delle condizioni di salute rispetto alla precedente decisione, così
come attestato dal suo reumatologo curante (dr. __________).
Contestualmente essa ha chiesto di essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
1.5.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI propone invece la reiezione del ricorso, confermando
le valutazioni mediche poste alla base della decisione contestata.
1.6.   Pendente
causa, l’insorgente ha trasmesso un altro certificato medico del dr. __________
(XIII).
Interpellata
dal TCA, con osservazioni 17 giugno 2010 l’amministrazione ha sostenuto che il
nuovo atto medico non attesta una modifica dello stato di salute dell’insorgente
(XIII).
considerato
in
diritto
In ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 LOG (STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita d’invalidità.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione
della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione
per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.),
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007,
p. 1411, n. 46
). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati
hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre
quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato
deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può
conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare
in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e
la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84)
.
2.4.   In
merito
alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante,
secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,
che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è tanto né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF
125 V 352 consid.
3a, 122 V 160 consid.
1c; Hans-Jakob
Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, p. 266).
Occorre
ricordare che in caso di divergenza di opinioni tra periti e
medici curanti non occorre necessariamente disporre una nuova perizia. In
particolare, il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti
(cfr. ad esempio sentenza 9C_482/2008 del 18 maggio 2008 consid. 3.3 con
riferimenti).
Infine,
la giurisprudenza
ha confermato che in ragione della
diversità dell
'
incarico assunto
(a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell
'
11 aprile 2008, consid. 5.3, STF 9C_114/2007 del 20 luglio 2007,
consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2), poiché
alla luce del rapporto di fiducia esistente con
il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo
paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008).
2.5.   Va
ricordato che l'Alta Corte, in una sentenza I 336/04 dell’8 febbraio 2006, pubblicata
in DTF 132 V 65, ha stabilito che per valutare le incidenze sulla capacità
lavorativa di una
fibromialgia
è necessario, di regola, un apprezzamento
del reumatologo e dello psichiatra (cfr. DTF 132 V 72) ed ha ritenuto di
applicare per analogia alla fibromialgia i principi giurisprudenziali
sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (cfr. DTF 132 V 71-72).
Dal
punto di vista psichiatrico occorrerà quindi esaminare se sono dati o meno, nel
caso di specie, i presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per poter ritenere
eccezionalmente inesigibile dall'assicurata, affetta
da
una fibromialgia, lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul mercato del
lavoro.
La
giurisprudenza esige infatti quale primo criterio l'esistenza di una
"comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".
Tale
requisito è adempiuto se sussiste uno stato depressivo grave. Al riguardo va
ricordato che la giurisprudenza federale ha stabilito che uno stato depressivo
medio o leggero, a differenza di quello grave, non può essere ritenuto una comorbidità
psichiatrica visto che gli stati depressivi costituiscono delle manifestazioni
d'accompagnamento del disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA I 567/04 del 16
novembre 2005, DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).
In
caso di assenza di una
comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata dovrà pure essere analizzata la presenza
qualificata di altri criteri, richiesti dalla giurisprudenza, quali ad es. l'esistenza
di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso
patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione
duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come
pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti
riabilitativi (sull’applicabilità dei principi restrittivi sviluppati dalla
giurisprudenza per ammettere, a titolo eccezionale, che un disturbo del dolore
somatoforme comporti
una limitazione duratura della
capacità lavorativa suscettiva di dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
, cfr.
la
sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF
130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3 dicembre 2007; STF I 404/03 del
23 aprile 2004 e
I 702/03 del 28 maggio 2004. Sulla non
applicabilità di tali principi in caso di revisione della rendita, cfr. la
sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre 2007).
2.6.   Nel
caso in esame, a seguito della STCA di rinvio 4 dicembre 2008, l’Ufficio AI ha
esperito una perizia psichiatrica presso il __________.
Dal
referto 2 aprile 2009 (doc. Al 88) risulta che il dr. __________ (direttore del
__________), dopo aver esposto dettagliatamente l'anamnesi, riportate le indicazioni
soggettive e le constatazioni obiettive, ha posto le diagnosi di sindrome mista
ansioso depressiva (ICD 10: F 41.2), oltre a sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10:45.4) e fibromialgia.
Nella
dettagliata discussione dei dati raccolti, il succitato specialista ha sostenuto
che non si tratta di una depressione maggiore, ma piuttosto di una tonalità depressiva
dell’umore, con andamento cronico ed entità lieve.
Il
dr. __________ ha concluso per un’incapacità lavorativa del 20% sia nelle precedenti
attività lucrative che in attività adeguate, ciò che rappresenta un lieve
peggioramento rispetto alla perizia 10 novembre 2005 del dr. __________.
La
ricorrente contesta la suddetta valutazione fondandosi sullo scritto 17 dicembre
2009 della psichiatra curante dr.ssa __________:
"
Con la presente rispondo
al suo scritto del 26.11.2009 in merito allo stato di salute della paziente
summenzionata.
In sostanza confermo e ribadisco innanzitutto quanto
già trasmessole nel mio rapporto del febbraio 2008.
Tengo però a far notare, dopo attenta lettura del
rapporto della perizia del SAM, un'importante contraddizione che emerge nelle
seguenti osservazioni (trascritte letteralmente):
" ... questa assicurata ha una scarsa
capacità di mentalizzazione rispetto ai  propri stati emotivi, che non
favorisce la risoluzione del processo di somatizzazione ...Gran parte
dell'astenia e dell'apatia si risolverebbero, se la donna riuscisse ad uscire
dal suo ruolo di malata, e organizzasse una serie di attività progressive."
È come se si dicesse, a mio avviso, che la paziente
dovrebbe riuscire a fronteggiare il suo problema, ma nello stesso tempo si
ammette anche che non ha mezzi sufficienti per affrontarlo.
In merito alla sintomatologia ansioso-depressiva ormai
cronica, mi preme sottolineare quanto la situazione famigliare grave
contribuisca a mantenere tale stato e presumibilmente anche a peggiorarlo.
In particolar modo il conflitto con il compagno (che
non adempirebbe ai suoi doveri né di marito, né dì padre soprattutto a livello
finanziario; sarebbe un "padre padrone" e di recente avrebbe anche
dato un pugno in faccia alla paziente che per questo l'ha denunciato), ma
soprattutto i problemi riguardanti il figlio (abuso di sostanze ed indebitamenti
vari) e la figlia (anoressica).
L'esagerata apprensione che emerge nella paziente non
è, a mio modo di vedere, unicamente da interpretare come desiderio di mantenere
il vincolo con i figli, ma è presumibilmente dettata da una situazione di reale
gravità.
Contrariamente a quanto scritto nella perizia del SAM,
i vissuti di colpa e di rovina sono presenti in modo evidente, in particolar
modo in relazione al ruolo di madre (ma anche di moglie).
Ribadisco che il quadro ansioso-depressivo è tutt'altro
che lieve, certamente cronicizzato come detto in precedenza, ma ripeto, importante.
In conclusione ancora una osservazione in mento alla
terapia farmacologica; ho tentato a più riprese dl sostituire l'attuale
antidepressivo con altri al fine di migliorarne l'efficacia, ma con effetto negativo
In quanto la paziente presentava effetti collaterali. Nello stesso tempo va
comunque notato che la stessa riferisce effetto positivo parziale dal Fluctine
che assumerebbe regolarmente; accetta quindi di buon grado l'antidepressivo che
soggettivamente le porterebbe un po' di beneficio." (Doc. AI 99/1-2)
Orbene,
secondo questo TCA, il succitato parere della psichiatra curante non è idoneo a
mettere validamente in discussione le conclusioni peritali.
In
particolare, i passaggi della perizia riportati dalla dr.ssa Domenighini, che
la stessa definisce come contradditori, s’inseriscono nella discussione della componente
psichiatrica dell’assicurata. Il dr. __________ ha evidenziato come il processo
di somatizzazione dell’insorgente non sia favorito dalla sua scarsa capacità mentale
nell’affrontare i propri stati emotivi, facendo presente che gran parte
dell’astenia e dell’apatia verrebbero risolte se la stessa riuscisse ad uscire
dal suo ruolo di malata e se organizzasse delle attività. Egli ha poi spiegato
i motivi che ostacolano la scelta di uscire dalla condizione di malata, ossia
il desiderio di ottenere il riconoscimento di una rendita AI che confermerebbe
la sua condizione di malata e di permettersi di essere esageratamente apprensiva
verso i figli, dissimulando un desiderio di controllo su di essi.
È
in questo contesto e non nella seppur difficile situazione familiare che il dr.
__________ (lo stesso perito ha del resto tenuto conto delle gravi difficoltà
di convivenza dell’assicurata con l’attuale compagno, riportate nell’anamnesi) ha
individuato la problematica psichica dell’insorgente. Decisive sono poi le
conclusioni, frutto di un’accurata discussione, che il perito ha così riassunto:
"
(…)
La signora presenta una fibromialgia e numerosi meccanismi
di conversione somatica dei conflitti intrapsichici, che configurano pure una
sindrome somatoforme.
Non vi è una comorbidità con disturbi psichiatrici di
maggiore gravità.
Le relazioni sociali sono lievemente ridotte, ma non vi
è isolamento sociale. Anzi la signora mantiene strettamente vincolati attorno a
sé i figli e le amiche, che l'aiutano persino nelle faccende di casa.
Lo stato psicopatologico pare cristallizzato e dura da
molti anni, nonostante una terapia idonea ad opera della psichiatra curante.
Questo aspetto effettivamente va tenuto in considerazione, ma non va ponderato
eccessivamente. Nel mantenere il ruolo di malato sono implicati spesso dei
forti vantaggi secondari, non da ultimo la convinzione, in questo caso, di
meritare una rendita Al e la volontà di vincolare gli altri attorno a sé.
Si tratta perciò di riconoscere il peggioramento
rispetto a questo ultimo criterio, ma non è opportuno dargli un peso eccessivo
nella valutazione del caso. (…)" (Doc. AI 88-11)
2.7.   Per
quanto concerne l’aspetto internistico, nella sentenza di rinvio questo TCA non
aveva ritenuto che andavano esperiti ulteriori accertamenti.
In
particolare questo Tribunale aveva evidenziato:
"
Per quanto concerne
l’indagine pneumologica, rimasta incontestata, va ricordato che nel rapporto 19
dicembre 2005 il perito (dr. __________) aveva valutato che “non sussistono
segni di instabilità tali da giustificare un grado d’incapacità lavorativa per
lavori leggeri o sedentari come quelli espletati dall’A. fino al 1993. In qualità di casalinga valuto l’A. completamente abile al lavoro” (doc. AI 35-21).
La patologia reumatica è stata esaminata dal dr. __________,
il quale nel rapporto 14 novembre 2005, diagnosticata una fibromialgia, aveva
concluso come segue:
" Per quanto riguarda la patologia a
livello dell'apparato muscolo-scheletrico, questa paziente presenta un quadro
clinico tipico di una fibromialgia.
Sono presenti dei dolori piuttosto diffusi a tutto
l'apparato muscolo-scheletrico, nonché ad un'evoluzione piuttosto cronica, con
persistenza della sintomatologia e resistenza della stesa a tutte le terapie
fino a qui instaurate. Vi è in associazione anche la presenza clinica di tutti
i tender points necessari per la diagnosi di una fibromialgia. Le indagini
radiologiche non mostrano patologie di rilievo né a livello della colonna
vertebrale né alle articolazioni periferiche indagate. Gli esami di laboratorio
mostrano dei reperti compatibili unicamente con un'iniziale anemia di tipo
microcitario. Gli altri esami di laboratorio erano nella norma. Si tratta in
questa paziente di una fibromialgia di tipo primario. Non sono state evidenziate
attualmente altre patologie che possano spiegare questi dolori cronici. Anche
le indagini di laboratorio eseguite dai colleghi che l'hanno visitata
antecedentemente non hanno posto dei sospetti per altre malattie. Per quanto
riguarda quindi la problematica muscolo-scheletrica, ritengo che questa paziente
non presenti incapacità lavorativa in nessuna professione svolta finora. In
particolar modo nelle attività svolte di venditrice, impiegata operaia presso
il servizio biancheria della ditta inpharzam e nemmeno quale aiuto domiciliare.
Anche per quanto riguarda l'attività professionale attuale di casalinga, non vi
sono limitazioni di sorta." (Doc. AI 35)
In
replica, l’assicurata contesta la valutazione reumatologica:
" Del resto, le conclusioni cui è
giunto il reumatologo dottor __________ nell'ambito del referto del 14.11.2005
(oltre due anni fa….) non sono sostenibili. Ciò in quanto, da un lato (cfr.
perizia, dati oggettivi):
a)   il dottor __________ cita una ridotta mobilità
delle cervicali e della schiena in generale;
b)   certifica i dolori a livello della
colonna vertebrale in tutti i movimenti ed in tutte le direzioni;
c)   certifica parecchie dolenzie muscolari un po' in
tutto il corpo.
Prosegue poi precisando che "sono presenti dolori
piuttosto diffusi a tutto l'apparato muscolo-scheletrico, nonché un'evoluzione
piuttosto cronica, con persistenza della sintomatologia e delle resistenza della
stessa a tutte le terapie" - quest'ultimo aspetto sottolineato pure dalla
dottoressa __________.
Il dottor __________ conclude però in senso molto
sorprendente e criticabile (a dire poco), nel senso che, secondo lui, la
paziente non presenta alcuna inabilità lavorativa. Francamente  una conclusione
non logica, in contrasto con le constatazioni da lui stesso effettuate. Del
resto, non si può certo sostenere (richiamata anche tutta la documentazione
medica presente nell'incarto AI) che non vi sarebbero patologie né al livello
della colonna vertebrale, né a livello delle articolazioni periferiche.
La valutazione del dottor __________ è quindi
tutt'altro che approfondita, esauriente e motivata, ma è anzi del tutto contraddittoria."
(Doc. IX)
Orbene, questa Corte non ha motivo di discostarsi dalla
completa e dettagliata perizia. Va qui fatto presente che di per sé i punti di
dolenza riscontrati dal dr. __________ non costituiscono fattori invalidanti,
ma permettono di diagnosticare un’eventuale fibromialgia (cfr. cosiddetti punti
diagnostici), patologia caratterizzata da “dolori diffusi” (in argomento:
www.suisse-fibromyalgie.ch
). Il perito, come
riportato sopra, ha ben spiegato che a livello muscolo-scheletrico
oggettivamente non vi è la presenza di dolori invalidanti e non sono state
evidenziate altre sintomatologie. Del resto la valutazione reumatologica non è
stata smentita da altri certificati presenti nell’inserto.
L’assicurata sostiene inoltre che, rispetto alla
perizia SAM (gennaio 2007), vi è stato un peggioramento delle condizioni
somatiche. Al riguardo essa ha prodotto il certificato 10 dicembre 2007 del suo
medico curante (dr.ssa __________), la quale ha evidenziato:
" Per quanto riguarda le sue problematiche
internistiche, le segnalo:
1.   una malattia da reflusso
gastro-esofageo, con ernia iatale esofagite stadio II, nonostante una terapia
cronica con Agopton 30 mg ed esiti da ulcera duodenale, in concomitanza la
presenza di un colon irritabile ed stipsi cronica. I sintomi sono caratterizzati
da dolori addominali, che purtroppo la terapia medicamentosa non riesce a controllare.
In parte sono anche aggravati dallo stato psichico della paziente.
2.   Asma bronchiale: la paziente ha
un'insufficienza respiratoria, dispnea-ortopnea e purtroppo non rinuncia al
consumo delle sigarette, sempre anche in relazione alla problematica
psicologica, che ho segnalato.
Segnalo oltretutto un'ipovitamitosi B-12, in sostituzione parenterale, associata ad un difetto di omocisteina, per la quale la paziente si
sottopone regolarmente alle cure prescritte.
La paziente presenta un colesterolosi delle cistifelia
e subisce regolarmente valutazioni anche di tipo ecografico e nel trascorso ha
anche una valutazione chirurgica, che ha sconsigliato l'exeresi dell'organo.
Segnalo altresì un'epatopatia diffusa ed una talassemia minor.
3.   La paziente presenta diversi problemi
osteo-articolari ed è in cura regolarmente dalla specialista in reumatologia e
dalla specialista in chirurgia ortopedica. La problematica è caratterizzata
soprattutto da una tendinite del sovraspinato con borsite deltoidea. La
paziente è limitata funzionalmente nei movimenti.
Da un punto di vista della sola problematica
internistica posso valutare l'incapacità lavorativa don una percenutale attuale
del 60%, mentre ritengo che l'incapacità lavorativa determinata dalla
problematica psichica, sia pari se non superiore all'80%, ma per questo mi
riferisco alla collega specialista, che ha in cura la paziente.
Le faccio rilevare che la paziente, quando è in fase
acuta, non è in grado di attendere neanche alla sua persona e ai di lei
famigliari, malgrado le terapie prescritte." (Doc. C)
Con annotazioni 27 dicembre 2007 il dr. __________,
attivo presso il SMR, ha pertinentemente evidenziato che dal succitato
certificato non emergono, rispetto alla valutazione del SAM, modifiche rilevanti
ai fini della capacità lavorativa, spiegando che:
" la curante continua ad elencare
patologie di scarso rilievo funzionale (affezioni reumatologiche già accertate
in ambito SAM, reflusso gastro-esofageo) o prive di manifestazioni clinica
(colesterolosi della cistifellea: si tratta di referto sono grafico
asintomatica; pure senza sintomi la sostituzione di vitamina B12 salvo la somministrazione
ogni 3 mesi di una iniezione)." (Doc. VIIbis)
Pertanto, l’incapacità lavorativa del 60% per motivi
internistici non è giustificabile.
Nemmeno dal rapporto 18 maggio 2007 del dr. __________
(prodotto con la replica), presso il quale l’assicurata è stata in cura dal 20
aprile al 15 maggio 2007, si evincono peggioramenti di affezioni causanti una
rilevante modifica della capacità lavorativa. Al riguardo, rettamente nella
nota 7 febbraio 2008 il SMR ha evidenziato che il  succitato specialista, confermando
la presenza di una sindrome da fibromialgia primaria, ha riscontrato, quali
patologie secondarie, “una periatropatia omeroscapolare destra con allo status
motilità passiva intatta, senza arco dolente, senza segni per una lesione della
cuffia rotatoria”….”una tendopatia meccanica al flessore del dito medio a
destra trattato con infiltrazione” (doc. XI bis; sottolineature del redattore).
L’assicurata ha prodotto il rapporto 6 dicembre 2007
del dr. __________ relativo all’escissi di un ateroma a livello toracico ed un
lipoma ascellare sinistro di circa 1 cm (doc. F2), intervento che, come
sottolineato nella nota 17 aprile 2008 del SMR, “comporta di regola una
incapacità lavorativa inferiore alle due settimane” (XIX bis).
Infine, con certificato 2 aprile 2008 la dr.ssa __________
ha certificato una fibromialgia generalizzata, artrosi multiplantare (in
particolare rizoartrosi, artrosi alle mani e gonartrosi, spondiloscoartrosi con
discopatia C5-C6, L4-L5 e L5-S1), turbe statiche in deficit posturale e
scoliosi dorso-lombare e stato dopo periartrite scapolo-omerale a destra. Essa
ha poi concluso:
" Il dolore riferito ai tessuti molli,
alle inserzioni muscolo-tendinee e alla masse muscolari, in parte associate a
contratture, causano una importante ipostenia antalgica con scarsa resistenza
allo affaticamento. Questo disturbo porta ad una rilevante disabilità motoria
con marcata limitazione nella attività di vita quotidiana, anche se solo in
parte è dimostrabile un danno oggettivo dell'apparato locomotore. La
paziente non riesce a gestire la propria persona e non sempre riesce a far
fronte alle piccole attività domestiche. I trasferimenti risultano estremamente
dolorosi con difficoltà e insicurezza nella marcia e disturbi dell'equilibrio.
Visto l'effettiva presenza di questa disabilità la vedo incapace di affrontare
qualsiasi attività lavorativa, anche leggera." (Doc. F1, sottolineatura
del redattore).”
Trattandosi comunque di una valutazione dello stato di
salute successivo alla decisione contestata del 14 novembre 2007 (per costante
giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali esamina la legalità delle
decisioni in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui la
decisione impugnata è stata resa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno
modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo atto
amministrativo; cfr. DTF 130 V 138 consid. 2), la stessa non può essere presa
in considerazione. “ (STCA 4 dicembre 2008 consid. 2.9). "
2.8.   Con
il presente ricorso l’assicura ha prodotto il certificato 26 ottobre 2009 del
dr. __________, specialista in reumatologia (doc. 96-1). Egli ha diagnosticato
una sindrome del dolore cronico, rispettivamente quale diagnosi differenziata
una sindrome fibromialgica primaria. Quest’ultima diagnosi era stata già posta
dal dr. __________ nella perizia del 14 novembre 2005.
Quale
principale problematica il dr. __________ ha evidenziato “
una diffusa dolenzia
alla palpazione praticamente dell’intero sistema locomotore, ben oltre ai
classici tender points fibromialgici”. La colonna vertebrale è stata
riscontrata ben mobile, ma dolente in ogni direzione a livello lombare, senza evocazione
di dolori irradianti alle gambe”.
Situazione sostanzialmente sovrapponibile
a quella riscontrata dal dr. __________ (“
Sono presenti dei dolori piuttosto
diffusi a tutto l’apparato muscolo-schelettrico, nonché ad un’evoluzione
piuttosto cronica, con persistenza della sintomatologia e resistenza della
stessa a tutte le terapie fino a qui instaurate. Vi è in associazione anche la
presenza clinica di tutti i tender points necessari per la diagnosi di una
fibromialgia
”; doc. AI 35-31).
Il
dr. __________ ha anche diagnosticato una periartropatia omero-scapolare, tendinopatia
cronica a destra con acromion tipo II e artrosi acromio-clavicolare senza
particolari conseguenze sulla capacità lavorativa (“
I movimenti della spalla
destra sono liberi, con evocazione però di un discreto crepito; nessuno segno
per un conflitto sottoacrominale
”), così come era stato evidenziato dal dr.
__________ il 18 maggio 2007 (
“una periartropatia omeroscapolare destra con
allo status motilità passiva intatta, senza arco dolente, senza
segni per una lesione della cuffia rotatoria
”…; cfr. consid. 2.7).
Certo
che con scritto 28 aprile 2010 il dr. __________ ha sostenuto un’incapacità
lavorativa del 30% (e non oltre) in attività fisicamente medio-leggere e del
50% in attività fisicamente più pesante, quale donna di pulizia, a causa della
tendinopatia cronica alla spalla destra (doc. XIII). A mente del TCA, come
visto sopra, si tratta di una diversa valutazione di una situazione reumatologica
rimasta sostanzialmente invariata. Nello stesso scritto il dr. __________ ha
fatto presente la difficoltà nel rilevare un peggioramento dal novembre 2007 non
avendo a quel tempo visitato l’assicurata. Tuttavia, con riferimento a quanto
esposto sopra, non risulta una notevole modifica dello stato di salute, così
come sostenuto dal dr. __________ del SMR il quale nelle annotazioni 5 marzo
2010, facendo riferimento al rapporto 26 ottobre 2009 del dr. __________, ha osservato
che
“non risulta una sostanziale modifica dello stato di salute rispetto
alle valutazioni precedenti
“ (doc. AI 101-1). Non da ultimo va fatto
presente che nel citato scritto 28 aprile 2010 il dr. __________ ha pure evidenziato
di non aver
“rilevato nuovi eventi clinici che possano modificare le
precedenti decisioni dell’AI”
.
Il
tutto a conferma di una piena abilità lavorativa dell’assicurata.
Infine,
questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi
chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata sino
all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si renda quindi necessario
l'esperimento di ulteriori accertamenti richiesti dalla ricorrente.
Al riguardo, va fatto presente che se l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà
ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner,
Verwaltungs-verfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, p. 47 n. 63,
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda pure DTF 122 II
469, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo
di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29
cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art.
4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti).
2.9.   In
conclusione, tenuto conto delle perizie SAM e __________, con annotazione 7
aprile 2009 il dr. __________ ha considerato l’assicurata inabile in qualsiasi
attività al 50% dal marzo 2003, al 10% dal mese di marzo 2004 ed al 20% dal 14
dicembre 2007 (data del certificato del medico curante) per motivi
psichiatrici, non sussistendo dal lato reumatologico alcun impedimento della
capacità lavorativa.
Alla
luce di tutto quanto esposto, visto che l
'
assicurata presenta un’incapacità lavorativa, rispettivamente un’invalidità
del 20% (sul cosiddetto raffronto percentuale dei redditi cfr. DTF 114 V 313
consid. 3a e riferimenti; STF 9C_294/2008 del 19 marzo 2009 e 8C_558/2008 del
17 marzo 2009), rettamente l’Ufficio AI non ha riconosciuto il diritto alla
rendita.
2.10.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza le spese per fr. 200.-- vanno
poste a carico della ricorrente, la
quale ha tuttavia
chiesto l'assistenza giudiziaria  (cfr. consid. 1.4).
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere
garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano,
il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge
rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS,
in relazione con l’art. 69 LAI, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il
quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi
patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA
mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione
dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,
mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF
110 V 362; Kieser, ATSG Kommentar, Basilea, ad art. 61, n. 86, p. 626).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.
88s; SVR 2004 no. 5 p. 17 consid. 2.1; cfr. anche STFA I 134/067 maggio 2007
consid. 5.1) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr.
anche art. 3 Legge cantonale sul patrocinio d’ufficio e sull’assistenza
giudiziaria [in seguito: Lag]), se l’intervento dell’avvocato è necessario o
perlomeno indicato (cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è
palesemente privo di esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V
202 e 372 con riferimenti).
Nella
fattispecie, dal certificato per l'ammissione all'assistenza giudiziaria e
dalla documentazione allegata, risulta che l’insorgente, classe 1954, è
divorziata e convive con i suoi figli __________ (nata nel 1993) e __________
(nato nel 1979; l’assicurata ha dichiarato che suo figlio vive provvisoriamente
con lei) insieme al suo compagno. Non percepisce alcuna entrata, non possiede
sostanza e vive grazie al reddito da attività lucrativa percepito dal compagno
(cfr.
doc. XII).
Rispetto
alla precedente STCA 4 dicembre 2008 (cfr. consid. 2.12 della citata sentenza) la
situazione d’indigenza è rimasta sostanzialmente invariata.
L’insorgente
non possiede inoltre le necessarie conoscenze giuridiche, per cui l’intervento
di un legale appariva giustificato e di primo acchito il ricorso non poteva
essere considerato privo di esito favorevole.
Essendo
dunque
nella fattispecie soddisfatti i requisiti cumulativi
per la concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata, il
gratuito patrocinio va quindi concesso, riservato l'eventuale obbligo di
rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse in futuro
migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; Kieser, Kommentar ATSG, 2003, ad art.
61, n. 93; cfr. art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella
procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 15 luglio 2003 nella
causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U
234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid.
6).
Ne
consegue che la ricorrente è per il momento esonerata dal pagamento delle spese
processuali che sarebbero a suo carico nella misura della rispettiva soccombenza
in lite (cfr. art. 69 cpv. 1bis LAI; STF I 885/06 del 20 giugno 2007).
Per
questi motivi
dichiara
e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   L'istanza
di assistenza giudiziaria è
accolta.
3.   Le
spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’assicurata. A seguito
della concessione dell’assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte
dallo Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti