ti_gerichte · 36.2001.97 · 2002-10-08 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2001.97
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2001.97
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2001.97

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00097
cr
/cd
Lugano
8 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 16 novembre
2001 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ a
partire dal 4 ottobre 1999 è stata assunta alle dipendenze della ditta
__________, la quale aveva stipulato con la Cassa malati __________
un’assicurazione d’indennità giornaliera in favore del proprio personale (cfr.
doc. _).
L'assicurata
ha dato alla luce una bambina il __________ 2001 (cfr. doc. _).
1.2.   In data 24
dicembre 2000 il datore di lavoro ha annunciato alla __________ l'inabilità
lavorativa dell'assicurata dal 22 dicembre 2000 al 22 gennaio 2001 (cfr. doc.
_).
La __________, dopo che in data 18 gennaio 2001
il visitatore degli ammalati ha appurato che l'assicurata era in gravidanza e
che la data del parto era prevista per il 10 marzo 2001 (cfr. doc. _) e sulla
base del certificato medico del Dr. Med. __________, attestante un'inabilità al
100% dal 22.12.2000 al 22.1.2001 (cfr. doc. _), in data 30 gennaio 2001 ha
provveduto a corrispondere all'assicurata 21 indennità giornaliere, dal 1°
gennaio 2001 al 21 gennaio 2001 (cfr. doc. _).
1.3.   In data 26
gennaio 2001 l'__________ ha annunciato alla __________ una nuova inabilità
lavorativa di __________ (cfr. doc. _), comprovata dal certificato medico del
Dr. Med. __________ del 26 gennaio 2001 attestante l'inabilità lavorativa
dell'assicurata, al 100%, a partire dal 26 gennaio 2001, fino a data da
stabilire (cfr. doc. _).
1.4.   La
__________, sulla base del rapporto del visitatore degli ammalati del 1°
febbraio 2001, che ha indicato che l'assicurata non intendeva riprendere
l'attività lavorativa fino a dopo il parto (cfr. doc. _) e dopo avere appurato
presso il datore di lavoro che quest'ultimo aveva provveduto, da un paio di
mesi, come richiesto dal ginecologo, ad alleviare l'assicurata da tutte le
mansioni pesanti (cfr. doc. _), in data 2 febbraio 2001 ha chiesto al Dr. Med.
__________:
"
La
nostra assicurata citata a margine, come da sue attestazioni mediche, è stata
inabile al lavoro dal 22.12.2000 al 21.1.2001, dopo una ripresa lavorativa di
qualche giorno è nuovamente inabile dal 26.1.2001. Il datore di lavoro della
stessa ci comunica aver adeguato i compiti assegnati alla Signora __________ al
suo stato di gravidanza (astensione dal sollevare pesi, dagli sbalzi di
temperatura, ecc..).
Con la presente ci permettiamo chiederle di inviarci un rapporto
medico dettagliato (all'attenzione del nostro medico fiduciario) indicando:
•     diagnosi;
•     stato attuale;
•     quali
motivi impediscono all'assicurata di svolgere un'attività lavorativa
compatibile con il suo stato di gravidanza;
•     ev. osservazioni.
La Signora __________ viene informata in data odierna della
sospensione momentanea delle prestazioni, in attesa delle informazioni qui
richieste." (
D
oc. _)
1.5.   Con scritto
dell'8 febbraio 2001 all'attenzione del medico fiduciario della Cassa malati
__________, il Dr. Med. __________ ha risposto:
"
(…)
Si tratta di una signora __enne, Opara-Igravida, in gravidanza
giunta in data odierna a 35+5/7. II termine per il parto è previsto per il 10
marzo 2001. Durante il primo trimestre di gravidanza la paziente ha sofferto di
iperemis gravidarum, è stata anche ricoverata presso la clinica __________ per
infusioni. Attualmente la paziente accusa debolezza, stanchezza, dolori
addominali e alla schiena. L'emoglobina all'ultimo controllo, il 22 gennaio u.s.
era di 11.3g/dl, PA 100/60. I motivi che impediscono di svolgere un'attività
lavorativa compatibile con il suo stato di gravidanza sono principalmente la
debolezza e la stanchezza, gli sbalzi di pressione. Uno svenimento della
paziente può causare gravi danni al feto." (
D
oc. _)
1.6.   Con scritto
del 26 febbraio 2001 la __________, dopo che il Dr. Med. __________, medico di
fiducia della Cassa, ha osservato che i sintomi dell'assicurata rientravano fra
i normali problemi di fine gravidanza e non potevano quindi essere considerati
come malattia (cfr. doc. _), ha comunicato all'assicurata quanto segue:
"
Facciamo riferimento
al
caso
menzionato a margine ed
ai
certificati del 2.2.2001 e 8.2.2001
redatti dal Dr. __________.
Il nostro servizio medico di fiducia, dopo aver preso visione
della documentazione medica, ritiene che i problemi da lei presentati sono
normali alla fine di una gravidanza,
e non
sono
quindi considerati come malattia.
Tali prestazioni saranno pertanto conteggiate come
maternità."
(
D
oc. _)
1.7.   In seguito
al parto, avvenuto in data 10 marzo 2001, la __________ ha provveduto a
corrispondere all'assicurata 109 indennità giornaliere nel periodo di congedo
maternità, dal 13 marzo 2001 al 29 giugno 2001 (cfr. doc. _).
1.8.   In seguito
al certificato medico del 17 maggio 2001 del Dr. Med. __________, attestante
un'inabilità lavorativa dell'assicurata dal 17 maggio 2001 al 1° giugno 2001,
la __________, con scritto del 22 maggio 2001, ha comunicato alla ricorrente:
"
Facciamo
riferimento al certificato medico redatto dal dr. __________ in data 17.5.2001
per
inabilità
lavorativa totale dal
17.5.2001 al 1.6.2001.
Conformemente alle nostre Condizioni generali d'assicurazione, le
quali prevedono il versamento delle indennità di maternità a partire dal giorno
del parto, la nostra cassa riconosce tali prestazioni dal 10.3.2001 al
29.6.2001 (con deduzione del termine di attesa come previsto dal contratto).
Visto quanto precede non possiamo prendere in considerazione alcun
certificato per incapacità lavorativa dovuta a malattia durante questo periodo.
Il suo datore di lavoro ci comunica inoltre che, prima di
presentare il certificato medico di cui sopra, lei aveva chiesto un periodo di
vacanza dal 17.5.2001 al 3.6.2001, anticipando anche la sua intenzione di
licenziarsi entro la fine di giugno 2001.
Teniamo inoltre a precisare che la nostra cassa non ha versato
alcuna indennità per il periodo dal 22.1.2001 al 9.3.2001 in quanto come già
precedentemente comunicatole, il nostro servizio medico aveva ritenuto i
disturbi da lei lamentati riconducibili a normali disturbi
al
termine di una gravidanza, ma non a
malattia." (
D
oc. _)
1.9.   Con scritto
dell'11 luglio 2001 l'assicurata, rappresentata dall'__________, ha chiesto
alla __________:
"
Con
la presente, a nome della Signora citata (allegata procura) ci
permettiamo chiedervi una decisione formale inerente al pagamento
dell'indennità maternità, riconosciuta solo dal momento del parto (vostra
comunicazione del 22.05.2001).
Ci risulta che in alcuni casi vengono erogate prestazioni anche
prima del parto, inerenti a inabilità dovuta sostanzialmente a problemi legati
alla maternità." (
D
oc. _)
1.10.   Con scritto
del 3 agosto 2001 l'assicurata, per il tramite del proprio rappresentante, ha
nuovamente chiesto alla __________ di volerle riconoscere l'indennità per
inabilità lavorativa dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001, osservando:
"
Prendiamo
atto che conformemente alle condizioni d'assicurazione,
la __________ paga l'indennità di
maternità
solo dal
momento del parto e per 16 settimane.
La Signora __________ ha avuto un'inabilità lavorativa,
certificata tramite il medico curante per il periodo 22.01 -09.03.2001
regolarmente annunciata.
Ci risulta che attualmente beneficia dell'indennità di malattia, e
che l'inabilità è post - parto.
Ci chiediamo se un'assicurata che rimane incinta e dopo alcune
settimane deve rimanere a letto, certificando un'inabilità lavorativa, la cassa
malati paga o applica gli stessi parametri come alla nostra assistita.
Per questi motivi vi preghiamo di volere corrispondere
all'assicurata l'indennità per inabilità lavorativa dal 22.01 al
09.03.2001."
(
D
oc. _)
In data 8 agosto 2001 la ________ ha risposto:
"
Facciamo
riferimento al vostro scritto del 3.8.2001 inerente la richiesta di riconoscimento
per indennità lavorativa dovuta a malattia dal 22.1.2001 al 9.3.2001 (parto
avvenuto il 10.3.2001).
Con la presente vi comunichiamo che il nostro medico di fiducia,
preso visione di tutta la documentazione fornita a suo tempo dal Dr.
__________, aveva ritenuto che i disturbi pre­sentati dalla Signora __________
erano "normali problemi di fine gravidanza" che non potevano essere
quindi considerati come malattia.
Visto quanto sopra, e come già comunicato precedentemente, per il
periodo dal 22.1.2001 al 9.3.2001 non possiamo versare alcuna indennità di
malattia.
Per quanto concerne l'attuale inabilità lavorativa, ci permettiamo
precisare che la stessa viene attestata da un medico specialista FMH in
medicina interna il quale non indica che si tratta di un'inabilità post-parto,
contrariamente a quanto menzionato nel vostro scritto."
(
D
oc. _)
1.11.   L'assicurata
è stata nuovamente inabile al lavoro al 100% a partire dal 2 giugno 2001 fino
al 31 luglio 2001, inizialmente, termine in seguito prolungato fino al 12
agosto 2001, come attestato dal certificato medico del Dr. Med. __________
(cfr. doc. _).
Sulla base di tale certificato medico, la
__________, in data 6 agosto 2001, ha richiesto al Dr. Med. __________ di
fornire alla Cassa, all'attenzione del proprio medico di fiducia, un rapporto
medico dettagliato indicando il decorso della malattia; i motivi che hanno
impedito all'assicurata di riprendere il lavoro al 100% a partire dal 1° agosto
2001, come inizialmente previsto; le terapie eseguite a partire da luglio 2001;
lo stato attuale della paziente; le terapie previste; la prognosi ed eventuali
osservazioni (cfr. doc. _).
Nel frattempo, in data 7 agosto 2001, __________
è stata visitata dal medico fiduciario della __________, Dr. Med. __________,
il quale ha redatto il seguente rapporto:
"
Anamnesi
Si tratta di una paziente __enne, che lavora come ausiliaria
presso l'__________, svolgendo lavori di lavapiatti, aiuto-cucina, pulizia,
ecc... Dopo una gravidanza senza particolari problemi, in marzo di quest'anno
ha partorito una bambina: riferisce che dopo il parto ha avuto con una
frequenza di ca. 1 al mese degli episodi parossistici di vertigine rotatoria,
seguiti da una breve perdita di conoscenza. Questi episodi non sarebbero stati
sino ad ora investigati ulteriormente.
La paziente ha dovuto interrompere il lavoro a partire dal
02.06.01 a causa di dolori alla schiena, localizzati sia in sede cervicale che
lombare. Grazie alla fisioterapia e alle cure impostate da parte del medico
curante, la sintomatologia è progressivamente migliorata. In un primo tempo era
prevista la ripresa del lavoro a partire dal 01.08.01 ma il medico curante
certificava un'incapacità lavorativa sino al 12.08.01, a causa della
persistenza di dolori cervicali.
Esame clinico
Paziente __enne in buone condizioni generali e nutrizionali,
adeguata e collaborante, senza reperti patologici di rilievo all'esame
internistico.
Afebbrile, compensata sul piano cardiovascolare, azione cardiaca
regolare normofrequente, PA 110/70 mmHg. Status neurologico cursorio nella
norma. Colonna vertebrale in asse, nessun deficit di mobilità.
Conclusioni
•     Sindrome cervico e lombo-vertebrale in remissione
•     Cefalea di tipo tensionale
•     Episodi
parossistici di vertigine e probabile perdita di conoscenza, non meglio
definiti
Capacità lavorativa
Propongo all'Assicurazione di riconoscere il periodo di incapacità
lavorativa certificato da parte del medico curante. Come discusso e concordato
con l'interessata, la Signora __________ riprenderà il lavoro a partire dal
13.08.01." (
D
oc. _)
Con risposta datata 8 agosto 2002 il Dr. Med.
__________ ha indicato:
"
Signora
__________
Diagnosi:                       Sindrome
cervico-vertebrale con occipitalgie e cefalee. Sindrome lombovertebrale.
Decorso:                       Lentamente favorevole.
Terapie eseguite:          Da luglio terapia antalgica.
Stato attuale:                 Regressione della sintomatologia
dolorosa.
Prognosi:                      Favorevole
Ripresa del lavoro: al 100% il 13.08.2001." (
D
oc. _)
1.12.   In data 25
ottobre 2001 l'assicurata, per il tramite del proprio rappresentante, ha
richiesto nuovamente alla __________ di corrisponderle le indennità di malattia
dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 (cfr. doc. _), inviando al riguardo alla
Cassa malati __________ un nuovo certificato medico del Dr. Med. __________,
datato 15 ottobre 2001, nel quale lo specialista in ginecologia ha indicato:
"
Certifico
che la signora sopracitata è stata in mia cura e ha partorito il
10 marzo 2001 presso la Clinica __________.
Durante la gravidanza la signora è stata inabile al lavoro per
malattia al 100% dal 22 gennaio 2001
al 9
marzo
2001 in quanto accusava debolezza, dolori addominali, alla schiena
e presentava un'ipotensione.
La signora __________ avrebbe
potuto accusare gli stessi disturbi anche se non fosse stata
gravida con
conseguente inabilità lavorativa, per cui il caso è da
ritenersi malattia." (Doc. _)
Al riguardo, la __________ ha chiesto nuovamente
un parere al proprio medico di fiducia, Dr. Med. __________, che ha osservato:
"
I disturbi presentati dalla paziente non
assumono carattere di malattia
e sono spiegati dal suo stato di gravidanza
terminale. Rientrano nell'ambito di una gravidanza normale. Il periodo di IL è
da ascrivere al congedo maternità e non ricevibile dall'Ass. Malattia."
(
D
oc. _)
Con scritto del 25 ottobre 2001 la Cassa malati
__________, dopo avere consultato il proprio medico di fiducia, ha confermato
all'assicurata la precedente presa di posizione del 22 maggio 2001, con la
quale aveva negato il riconoscimento delle indennità dal 22 gennaio 2001 al 9
marzo 2001, dato che i disturbi lamentati dall'assicurata erano riconducibili a
normali problemi di fine gravidanza e non potevano quindi essere ritenuti
malattia (cfr. doc. _).
1.13.   Con petizione
del 16 novembre 2001 __________, rappresentata dall'__________ si è rivolta al
TCA per far valere il suo diritto al pagamento delle indennità giornaliere dal
22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001, argomentando:
"
IN
FATTO E IN DIRITTO
La Signora __________ prestava
la sua opera presso l'__________ ed era sottoposta a normale contratto di
lavoro, il quale prevedeva la copertura perdita di guadagno, in caso di
malattia, mediante contratto stipulato con la cassa malati __________.
L'attore è stata inabile al
lavoro per malattia (doc. _) dal 26 gennaio 2001 al 09 marzo 2001, di seguito
in data 10 marzo 2001 ha portato a termine la sua gravidanza, con la nascita di
un bambino.
L'inabilità lavorativa è stata
regolarmente notificata.
Con lettera del 02.02.2001 (doc.
_) la __________ comunica all'assicurata di avere richiesto al medico curante
un rapporto dettagliato, rapporto che il Dott. __________ inoltra alla cassa
malati in data 08.02.2001(doc. _).
In data 26 febbraio 2001 (doc.
_) la __________ comunica all'assicurata che in base alla documentazione medica
ritiene i problemi presentati dalla Signora __________ normali problemi di fine
gravidanza, per cui non sono considerati come malattia, ma rientrerebbero nei
problemi normali di fine gravidanza.
L'11 luglio l'attrice si rivolge
alla nostra __________ chiedendo spiegazioni del caso.
Lo stesso giorno inoltriamo
(doc. _) alla __________ una lettera chiedendo spiegazioni in merito.
II 03 agosto 2001 (doc. _)
scriviamo alla convenuta chiedendo di versare le indennità per il periodo
citato, in quanto riteniamo che i problemi avuti dalla Signora __________ siano
dei normali problemi di salute, non riconducibili allo stato di gravidanza.
Con risposta del 08 agosto 2001
(doc. _) la __________ ribadisce la sua precedente presa di posizione.
In data 15 ottobre 2001 il Dott.
__________ rilascia un certificato (doc. _), dove si può dedurre che i disturbi
accusati dalla Signora __________ durante il periodo precedente il parto,
avrebbe potuto accusarli anche se non era in stato di gravidanza.
In data 25 ottobre (doc. _)
abbiamo sollecitato la __________ a volere rivedere la sua precedente posizione
alla luce del certificato medico sopracitato.
Il 25 ottobre la __________
ribadisce la precedente presa di posizione (doc. _).
Riteniamo che, come descritto
nel certificato del 15 ottobre 2001, i disturbi accusati dalla paziente possano
essere dei disturbi che normalmente si manifestano anche a persone non in
gravidanza, di conseguenza si chiede che la __________ debba riconoscere alla
parte attrice l'indennità di malattia per il periodo dal 22 gennaio 2001 al 09
marzo 2001." (
D
oc. _)
Con
scritto del 21 novembre 2001 la convenuta ha chiesto al TCA una proroga del
termine per presentare l'allegato di risposta (cfr. doc. _), proroga che è
stata concessa da questo Tribunale in data 26 novembre 2001 (cfr. doc. _).
1.14.   Alla
petizione si è opposta la Cassa, che nel suo allegato di risposta del 13
dicembre 2001 ha in particolare evidenziato:
"
(…)
2.  In fatto
2.1    L'attrice
ha lavorato sino al 31.08.2001 come ausiliaria - con mansioni di lavapiatti,
aiuto-cucina, donna delle pulizie - presso l'__________. Il datore di lavoro
dell'attrice ha stipulato presso la __________, per tutti i suoi dipendenti,
un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera LCA in caso di malattia. Le
condizioni contrattuali prevedono una copertura senza riserve per un'indennità
corrispondente all'80% del salario e con un periodo di differimento di 3
giorni. Alle stesse condizioni e per una durata di 16 settimane dopo il parto,
il contratto assicura anche il rischio di maternità.
2.2    Con
annuncio di malattia del 24.12.2000 l'__________ comunicava alla __________
l'inabilità lavorativa dell'attrice risalente al 22.12.2000 e allegava il
certificato medico del dott. __________ datato 22.12.2000 (ginecologo
dell'attrice) attestante un'inabilità lavorativa completa. Il visitatore degli
ammalati riferiva in data 10.01.2001 che __________ era in gravidanza e che il
parto sarebbe stato previsto per il 10.03.2001.
Con
rapporto del 22.01.2001 il curante attestava una ripresa della capacità
lavorativa a partire dal 23.01.2001. Per il perdurare di tale incapacità
lavorativa la __________ corrispondeva all'assicurata 21 indennità giornaliere.
2.3    In data
26.01.2001 l'__________ annunciava alla __________ una nuova inabilità lavorativa
dell'attrice. II dott. __________ certificava la totale inabilità lavorativa a
partire dal 26.01.2001. Accertamenti effettuati da parte della convenuta
permettevano di appurare che l'attrice non intendeva riprendere l'attività
lavorativa prima di aver partorito e che il datore di lavoro, comprensivo per
lo stato interessante di __________, aveva provveduto ad alleviarla dalle
mansioni pesanti. Di seguito la convenuta interpellava in data 02.02.2001 il
curante di __________ per informazioni mediche più precise (cfr. doc. _
attrice).
A seguito
dei rapporti del curante dott. __________ del 02.02.2001 e del 08.02.2001 la
convenuta, dopo aver sottoposto il caso al proprio medico di fiducia,
comunicava all'assicurata che i problemi accusati rientravano fra quelli
normali di fine gravidanza, non considerati come malattia, e negava il diritto
ad indennità giornaliere per malattia (cfr. doc. _ attrice).
2.4    Al parto,
avvenuto il 10.03.2001, ha fatto seguito il periodo di congedo maternità di 16
settimane, per il quale la __________ apportava le prestazioni contrattuali.
Poiché durante questo periodo l'attrice inoltrava alla __________ un
certificato del curante dott. __________ del 17.05.2001 attestante
un'incapacità lavorativa del 100% a partire dallo stesso giorno sino al
01.06.2001, la __________ rammentava all'attrice che il diritto alle indennità
giornaliere per maternità sussisteva per il periodo dal 10.03.2001 al
29.06.2001. Ribadiva inoltre che non avrebbe corrisposto alcuna indennità per
il periodo precedente il parto.
2.5    Con scritto
datato 11.07.2001, l'__________, in rappresentanza di __________, chiedeva
(erroneamente!) alla convenuta una decisione formale sul pagamento
dell'indennità per maternità. Contestando il fatto che le indennità fossero state
erogate solo dopo il parto, l'__________ aggiungeva
"ci risulta che in
alcuni casi vengono erogate prestazioni anche prima del parto, inerenti a
inabilità dovuta sostanzialmente a problemi legati a maternità"
(doc.
_ dell'attrice).
2.6    Il diritto
dell'attrice a indennità giornaliere per maternità terminava il 29.06.200 l. Di
seguito l'attrice era inabile al lavoro in misura del 100% sino al 12.08.2001.
Il dott. __________ poneva la diagnosi di
"sindorme cervico-vertebrale
con occipitalgie e cefalee. Sindrome lombovertebrale".
L'attrice
veniva sottoposta a visita fiduciaria del dott. __________.
Per tale
inabilità la convenuta corrispondeva le indennità per malattia (cfr. doc. _).
2.7    Con scritto
del 03.08.2001 l'attrice comunicava di aver preso atto che il diritto a
indennità di maternità sussisteva solo dal momento del parto, per la durata di
16 settimane, e chiedeva nuovamente l'assegnazione di indennità giornaliere per
malattia per il periodo dal 22.01.2001 al 09.03.2001 (doc. _ dell'attrice). La
convenuta, per i motivi già suesposti, riconfermava il proprio rifiuto in data
08.08.2001 (doc. _ dell'attrice).
2.8    In data
25.10.2001 l'attrice presentava alla convenuta un rapporto del 15.10.2001 del
ginecologo dell'attrice, dott. __________, nel quale veniva definita come
malattia l'inabilità lavorativa preparto dell'attrice (doc. _ e _
dell'attrice).
Sottoposto
il caso all'esame del proprio medico di fiducia, la __________ in data
25.10.2001 riconfermava quanto già precedentemente comunicato e negava il
diritto a prestazioni per l'inabilità lavorativa pre-parto (doc. _
dell'attrice).
Di qui la
presente procedura giudiziaria, con la quale l'attrice chiede la condanna della
__________ al pagamento delle indennità per malattia dal 22.01.2001 al 09.03.2001.
3.  In diritto
3.1    Il litigio
verte sulla questione a sapere se l'attrice abbia diritto ad indennità
giornaliere per l'inabilità lavorativa dal 22.01.2001 al 09.03.2001. A sostegno
della propria pretesa l'attrice adduce la malattia. Per correttezza va comunque
osservato che esistono divergenze sull'effettivo inizio dell'inabilità
lavorativa dell'assicurata, se non sia questa meglio da fissare a partire dal
26.01.2001. In effetti l'inabilità lavorativa è stata annunciata dal datore di
lavoro il 26.01.2001 (doc. _) ed è stata certificata, in un primo momento, dal
curante a partire dal 26.01.2001 (doc. _). Nel proprio rapporto del 22.02.2001
il curante attestava la piena capacità lavorativa dell'attrice. Lo stesso
curante, nel rapporto del 02.02.2001, definisce invece l'inabilità a partire
dal 22.01.2001. L'attrice fissa l'inizio della propria pretesa a partire dal
22.01.2001. La questione può rimanere aperta perché non cambia sostanzialmente
l'esito della presente vertenza.
Il
diritto dell'attrice a percepire prestazioni d'indennità giornaliera si
definisce in base al contratto collettivo d'assicurazione tra la convenuta e la
__________, datore di lavoro dell'attrice sino al 31.08.2001, riferibile
all'anno 2000 e ancora valevole per il 2001 in quanto tacitamente rinnovato
(doc. _, cfr. art. 3.1 delle CGA dell'Assicurazione collettiva d'indennità
giornaliera secondo la Legge federale sul contratto d'assicurazione, edizione
01.99, di seguito: CGA, doc. _). Tale contratto rimanda alle CGA, parte
integrante del contratto. Applicabile alla determinazione del diritto
dell'attrice è anche la LCA.
3.2    L'assicuratore
risponde ex art. 33 LCA di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del
rischio contro le conseguenze del quale l'assicurazione venne conclusa, a meno
che il contratto non escluda dall'assicurazione singoli avvenimenti in modo
preciso ed univoco.
Nella
fattispecie le parti hanno stipulato l'assicurazione collettiva d'indennità
giornaliera LCA per i rischi di malattia e maternità. Nel caso di malattia, le
condizioni contrattuali prevedono una copertura senza riserve per un'indennità
corrispondente all'80% del salario e con un periodo di differimento di 3
giorni, per 730 giorni nell'arco di 900 giorni consecutivi (doc. _). Secondo
l'art. 2.1 delle CGA è
"considerato malattia qualsiasi danno della
salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità
lavorativa".
L'art. 2.4 prevede inoltre "il
contratto indica se
la maternità è coassicurata".
L'art. 15 rimanda inoltre al contratto
per quanto attiene l'estensione delle prestazioni dell'assicurazione
d'indennità giornaliera (doc. _).
Per il
rischio di maternità l'indennità viene corrisposta dopo un differimento di 3
giorni ed è pari all'80% del salario, per una
durata complessiva di 16 settimane dopo il parto. L'art. 16 delle CGA prevede
che l'indennità giornaliera è corrisposta a partire dal parto, per ogni parto
avvenuto dopo il sesto mese di gravidanza.
3.3    Le condizioni contrattuali alla fattispecie
applicabili regolano dunque esaustivamente e chiaramente i rischi assicurati .
Circa il rischio maternità, il contratto prevede che il diritto ad indennità
giornaliere sussiste unicamente dopo il parto, per un periodo di 16 settimane.
Per quanto attiene il rischio malattia, la definizione delle CGA corrisponde a
quella della LAMal (art. 2 cpv. 1 LAMal). In merito alla delimitazione della
malattia dai casi non assimilabili a malattia dottrina e giurisprudenza ritengono
quanto segue circa i sintomi naturali fisiologici: "nicht von der Norm
abweichend ist ein Körperzustand, der in der natürlichen Entwicklung des
Menschen liegt oder zu natürlichen menschlichen Funktionen gehört. Natürliche
Erscheinungen wie Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sind keine
Krankheiten. Gleiches gilt für Menstruation oder Klimaterium. Krankheit kann
aber bei Beschwerden vorliegen, die das übliche und für die Betroffenen
erträgliche Mass übersteigen. Die Erholungsbedürftigkeit der Frau nach der
Geburt ist daher i.d.R. keine Krankheit. Zeugung und Empfängnis gehören
ebenfalls zu den natürlichen Vorgängen gesunden Lebens. Die aus einer
Empfängnis resultierende Schwangerschaft ist daher keine Krankheit, so dass
auch die Sterilisation des Mannes oder der Frau als Massnahme der
Familienplanung grundsätzlich nicht Krankheitsbehandlung ist" (G.
Heugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
(SBVR), marg. 83). Conseguenze di tale delimitazione - così riassumibile: "die
normal verlaufende Schwangerschaft stellt keine Krankheit im Sinne des KUVG
dar" (cfr. RAMI 1/1995, pag. 13) - è che durante la gravidanza viene
riconosciuta la malattia nei seguenti casi: "... sowohl dann zu, wenn
während der Schwangerschaft Krankheiten auftreten, die mit der Schwangerschaft
in keinem direkten Zusammenhang stehen (interkurrente Allgemeinerkran-kungen),
als auch bei schwangerschaftsspezifischen Störungen der Gesundheit (so etwa,
wenn sich eine Schwangere wegen der Gefahr einer Früh- oder Fehlgeburt in
Spitalpflege begeben muss)" (Eugster, op. cit., marg. 343). In questo casi
l'assicurato ha diritto alle stesse prestazioni come in caso di malattia (cfr.
DTF 112 V 303ss.).
3.4    Per sapere se l'incapacità lavorativa
dell'assicurata dal 26.01.2001 al 09.03.2001 ricada tra i rischi assicurati
occorre consultare gli atti medici.
Con
certificato del 26.01.2001 il dott. __________, ginecologo dell'attrice,
attesta un'inabilità lavorativa del 100% a partire dal 26.01.2001 fino a data
da stabilire (doc. _). In data 02.02.2001 il curante riferisce del protrarsi
dell'inabilità lavorativa e pone la diagnosi di "
dolori
addominali, al basso ventre e alla schiena"
(doc. _). Di seguito la
__________ interpellava il dott. __________ per informazioni più precise, in
particolare a proposito dei motivi che impedirebbero all'assicurata di svolgere
un'attività lavorativa compatibile con il suo stato di gravidanza (doc. _). In
data 08.02.2001 il ginecologo, comunicando che il parto era previsto per il 10
marzo 2001, riferiva:
"Attualmente
la paziente accusa debolezza, stanchezza, dolori addominali e alla schiena,
l'emoglobina all'ultimo controllo, il 22 gennaio u.s. era di 11.3g/ dl, PA
100/60. I motivi che impediscono di svolgere un'attività lavorativa compatibile
con il suo stato di gravidanza  sono principalmente la debolezza e la
stanchezza, gli sbalzi di pressione. Uno svenimento della paziente può causare
gravi danni al feto"
(doc.
_).
La
convenuta sottoponeva i suesposti rapporti al proprio medico di fiducia, dott.
__________, il quale li qualificava come
"normali problemi di fine
gravidanza
"
ed
escludeva la presenza di una malattia
(doc. _). Con scritto del 26.02.2001 la convenuta negava quindi all'assicurata
il diritto ad indennità malattia (doc. _ attrice).
3.5    Informata
dalla __________ che il diritto ad indennità per maternità esiste a decorrere
dal parto, l'attrice postula l'assegnazione dal 26.01.2001 al giorno precedente
il parto di indennità per malattia (doc. _ attrice). Nel rapporto redatto dal
dott. __________ del 15.10.2001 si legge
"certifico che la signora
sopracitata è stata in mia cura e ha partorito il 10 marzo 2001 presso la
Clinica __________. Durante la gravidanza è stata inabile al lavoro per
malattia al 100% dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 in quanto accusava
debolezza, stanchezza, dolori addominali, alla schiena e presentava
un'ipotensione. La signora __________ avrebbe potuto accusare gli stessi
disturbi anche se non fosse stata gravida con conseguente inabilità lavorativa
per cui il caso è da ritenersi malattia"
(doc. _ attrice).
Alla luce
delle obiezioni sollevate dall'attrice la convenuta sottoponeva nuovamente
l'incarto al proprio medico di fiducia, che in data 19.10.2001 comunicava
"
i
problemi presentati dalla paziente non assumono carattere di
malattia e sono spiegati dal suo stato di gravidanza terminale. Rientrano
nell'ambito di una gravidanza normale. Il periodo di IL è da ascrivere al
congedo maternità e non ricevibile dall'Ass. Malattia" (doc. _).
3.6    Ora, i
documenti medici prodotti dall'attrice non sono in grado di contrastare la
valutazione del medico di fiducia della convenuta. In considerazione dei
criteri suesposti (consid. 3.3), fissati per ammettere la malattia in presenza
di gravidanza, il dott. __________ ha correttamente ritenuto che la
sintomatologia dell'attrice nel periodo dal 22.01.2001 al 09.03.2001, giorno
precedente il parto, sia da ritenere tra i normali disturbi di una gravidanza
(cfr. doc. _: estratto dal Roche Lexikon, relativo alla gravidanza). Le attestazioni
del dott. __________, non sono in grado di invalidare la correttezza del
giudizio sulla capacità lavorativa. "I
dolori addominali, al basso
ventre e alla schiena"
(doc. _), così come "
la debolezza, gli
sbalzi di pressione
"
(doc. _) attestati dal curante, non sono
tali da oltrepassare i tipici sintomi da gravidanza e da condurre ad ammettere
la presenza di una malattia. Contrariamente a quanto concluso dal dott.
__________, la sintomatologia dell'attrice non è assimilabile a malattia.
Alla luce
di quanto esposto, non esiste un diritto di __________ ad indennità giornaliere
per malattia dal 22.01.2001 al 09.03.2001.
3.7    In via del
tutto abbondanziale si osserva che nemmeno i rapporti medici all'incarto,
relativi all'incapacità lavorativa dell'assicurata dopo il congedo maternità
(doc. _) forniscono elementi di rilievo per l'inabilità lavorativa dell'attrice
dal 22.01.2001 al 09.03.2001 e non permettono di concludere all'esistenza di
una malattia ai sensi delle CGA." (
D
oc.
_)
1.15.   Con scritto
del 18 dicembre 2001 il rappresentante dell'assicurata ha osservato:
"
Preso
atto della risposta di causa della __________, ribadiamo
sostanzialmente quanto esposto nella nostra petizione, nel senso
che i disturbi accusati dalla Signora __________ sono disturbi causati da una
normale malattia, come certificato dallo specialista Dott. __________.
D'altro canto, la convenuta, tramite il proprio medico di fiducia,
Dott. __________, che ricordiamo è un medico generico, ha classificato i
disturbi accusati dalla Signora __________, come normali problemi di
gravidanza, solo mediante visione dei rapporti medici, questo senza avere
visitato la paziente.
Ci permettiamo fare notare, a codesto Lodevole Tribunale, che la
gravidanza non è classificata come malattia, per cui il periodo contestato deve
essere riconosciuto come inabilità lavorativa normale.
Al punto 3.7 della risposta della __________, le argomentazioni
sostenute dalla stessa non sono pertinenti alla causa in questione ed esulano
dalla decisione finale." (
D
oc. _)
1.16.   Pendente
causa il giudice delegato ha chiesto al Dr. Med. __________, Primario di
ginecologia e ostetricia presso l'Ospedale __________, se il periodo di assenza
di __________ dal lavoro dal 26 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 fosse da ascrivere
a malattia, come ritenuto dal Dr. Med. __________, o allo stato terminale della
gravidanza, come ritenuto dal Dr. Med. __________ (cfr. doc. _).
Con risposta datata 16 gennaio 2002 il Dr. Med.
__________ ha comunicato al TCA quanto segue:
"
Ho
preso atto della documentazione allegata alla sua lettera.
La paziente in discussione era in gravidanza con un termine
previsto del parto per il 10.03.01. Il Dr. med. __________ ha certificato
un'inabilità lavorativa al 100% dal 22.01.01 al 09.03.01. II motivo era una
debolezza, stanchezza, dolori addominali e alla schiena.
La gravidanza è uno stato fisiologico che non impedisce alla donna
di svolgere i suoi lavori. Se invece una paziente soffre di disturbi importanti
e non riesce più a svolgere le mansioni, come nel caso della paziente
sunnominata, non è più da considerarsi come gravidanza normale. Nel caso
presente quindi si trattava di una gravidanza con complicazioni o di una
malattia." (
D
oc. _)
1.17.   La risposta
inviata dal medico interpellato è stata trasmessa alle parti con la possibilità
di presentare osservazioni scritte (cfr. doc. _).
Con scritto del 22 gennaio 2002 la __________ ha
sottoposto al medico fiduciario della Cassa, per osservazioni, il parere
espresso dal Dr. Med. __________, interpellato dal TCA, richiedendo in
particolare al Dr. Med. __________ di volere spiegare quando una gravidanza è
da ritenersi normale e quando invece supera i limiti della normalità,
qualificando nel contempo la sintomatologia dell'assicurata durante il periodo
compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 (cfr. doc. _).
Con scritto del 30 gennaio 2001 il Dr. Med.
__________ ha risposto:
"
(…)
Volentieri rispondo alla sua richiesta di complemento di
informazioni che mi è stata inoltrata il 22.01.02. In particolare si tratta di
stabilire se il periodo di incapacità lavorativa certificato da parte del Dr.
__________ dal 26.01. al 09.03.01 sia da assumere a carico dell'Assicurazione
malattia.
Alle domande da lei poste, posso rispondere nel modo seguente:
1.    quando una
gravidanza è da ritenersi normale? Quali sono i sintomi di una normale
gravidanza?
La gravidanza è un fenomeno fisiologico e del tutto naturale, che
comporta però evidenti alterazioni nel corpo della donna incinta. Nella
letteratura medica, ci sono evidentemente numerosissime pubblicazioni sulle
patologie: più difficile risulta la ricerca della descrizione di una gravidanza
normale. Sono comunque riuscito a trovare documentazione sufficiente per
dimostrare in modo inequivocabile che ci sono delle mutazioni nello stato di
salute della donna specifiche della gravidanza.
Come conferma la documentazione allegata, in caso di gravidanza
fisiologica e quindi del tutto normale, subentrano nel corpo della donna delle
modifiche specifiche e in modo particolare:
• diminuzione del valore di emoglobina e di ematocrito
• diminuzione del valore di PA
• aumento della frequenza del polso
• dispnea
• disturbi del tratto
gastrointestinale: nausea, vomito,
costipazione, reflusso gastro­esofageo,
dolori addominali
• disturbi della coagulazione
• mal di schiena
Questi sintomi appaiono nella maggioranza delle gravidanze
perfettamente normali e non possono essere imputati a malattia ma unicamente
alla fisiologia della gravidanza stessa (come ben risulta dalla documentazione
allegata).
2.         Quando
una gravidanza oltrepassa i limiti di quanto è
ritenuto
normale?
Una gravidanza è considerata a rischio o patologica quando si
manifestano dei problemi di salute, alla madre come pure al nascituro, che
esulano dal decorso fisiologico. Devono essere distinte malattie specifiche
della gravidanza (che sono elencate in modo dettagliato sulla rivista di cui
trova allegati numerosi estratti) e malattie indipendenti dalla gravidanza, con
cui può essere confrontata qualunque donna e che possono quindi manifestarsi
anche durante la gravidanza.
3.         Nel caso
concreto: qualifica della sintomatologia
dell'assicurata
nel periodo dal 22.01 al 09.03.01.
Nel suo certificato dei 02.02.01
il Dr. __________ scrive sotto diagnosi:
dolori addominali, al basso ventre
e alla schiena.
Lo stesso medico, nel suo scritto al medico di fiducia
della __________ datato 08.02.01, comunica
: "attualmente la paziente
accusa debolezza, stanchezza, dolori addominali e alla schiena. L'emoglobina
all'ultimo controllo, il 22.01. u.s., era di 11,3 g/dl, PA 100/60 mmHg. I
motivi che impediscono di svolgere un'attività lavorativa compatibile con il
suo stato di gravidanza sono principalmente la debolezza e la stanchezza, gli
sbalzi di pressione. Uno svenimento della paziente può causare gravi danni al
feto".
In data 15.10.01, il Dr. __________ rilascia un nuovo
certificato nel quale afferma:
"dal 22.01. al 09.03.01............
accusava debolezza, stanchezza, dolori addominali, alla schiena e presentava
un'ipotensione".
Si può costatare che il Dr.
__________ si limita ad una descrizione di sintomi e non pone alcuna diagnosi.
I disturbi lamentati dalla paziente, così come descritti dal Dr. __________,
rientrano integralmente nella sintomatologia classica di una gravidanza terminale
del tutto fisiologica, come può facilmente rilevare dalla letteratura che trova
allegata.
In merito all'affermazione del
Dr. __________ sul suo certificato del 15.10.01:
"la Signora __________
avrebbe potuto accusare gli stessi disturbi anche se non fosse stata gravida
con conseguente inabilità lavorativa, per cui il caso è da ritenersi
malattia",
mi permetto una precisazione. E' vero che se una donna
__enne non gravida lamenta questi disturbi, può essere considerata malata e
necessita di accertamenti. Per contro nella donna incinta non è necessario
intraprendere alcuna misura particolare, perché si tratta di una classica
sintomatologia che trova ampia spiegazione nella gravidanza stessa e quindi da
considerare del tutto fisiologica.
4.         Osservazioni alla valutazione del Dr. __________.
Trovo la valutazione del Dr. __________ molto superficiale e non
degna della reputazione dello stimato Primario del Servizio di ginecologia e
ostetricia dell'Ospedale __________. II Dr. __________, piuttosto che prendere
posizione sugli argomenti di natura medica, sconfina nel campo giuridico non di
sua competenza. Che una gravidanza assolutamente normale e del tutto
fisiologica provochi dei disturbi alla donna incinta è evidente anche al
profano. Non mi sembra il caso di dilungarmi in ulteriori commenti e mi limito
a invitarla a leggere la documentazione che allego." (
D
oc. _)
In data 1° febbraio 2002 l'assicuratore malattia
ha osservato:
"
A seguito della possibilità conferitale in data
21.01.2002 dal TCA la
__________ sottoponeva nuovamente la fattispecie
alla valutazione del proprio medico di fiducia.
(…)
II
dott. __________
conclude il proprio rapporto (risposta
4)
giudicando la
valutazione del primario dott. __________ molto superficiale; egli
giudica i disturbi di __________ rientranti inequivocabilmente tra i sintomi di
gravidanza assolutamente normale e del tutto fisiologica.
2.3
Nella fattispecie siamo in presenza di pareri divergenti. In
applicazione del principio del libero apprezzamento delle prove vigente nella
materia, il giudice delle assicurazioni sociali deve valutare oggettivamente e
indipendentemente dalla loro origine tutti i mezzi di prova e decidere poi se i
documenti a disposizione permettono un giudizio affidabile del diritto
litigioso (cfr. DTF
122 V 157ss., 125 v
351ss.).
Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio é determinante
che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su
degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato,
sia stabilito in piena conoscenza di tutti i suoi antecedenti (anamnesi) e sia
chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche e nell'apprezzamento della
situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(DTF
125 V 351).
2.4
Il rapporto del dott. __________ del
30.01.2002
(doc. _
),
che
conferma i suoi precedenti rapporti (cfr. in partic. doc. _
e _
),
valuta
ed esamina in maniera completa i punti litigiosi, prende in considerazione
tutti i mali lamentati dall'assicurata (attestati dal dott. __________), ed è
stabilito in piena conoscenza di tutti i suoi antecedenti (si osserva in merito
che il dott. __________ stesso visitava __________ per un'incapacità lavorativa
post-parto, cfr. doc.
_).
Nella
propria esposizione il dott. __________ espone chiaramente sia le correlazioni
mediche sia l'apprezzamento dell'inabilità lavorativa dell'attrice nel periodo
precedente il parto. La sua valutazione è motivata, corroborata da
un'importante letteratura medica (doc. _
).
Motivando
precisamente il proprio parere il dott. __________ confuta il parere del dott.
__________ e conclude ritenendo la patologia dell'attrice essere
inequivocabilmente specifica dello stato di gravidanza ("sintomatologia
classica di una gravidanza terminale del tutto fisiologica, come può facilmente
rilevare dalla letteratura che trova allegata", risposta alla domanda 3).
Le problematiche lamentate da __________ non rientrano tra le malattie
specifiche della gravidanza menzionate nella documentazione medica allegata.
Altrettanto puntualmente il dott. __________ contesta, motivando
il proprio giudizio, i rapporti del medico di fiducia dell'assicurata dott.
__________, per la valenza dei quali bisogna altresì considerare, che il medico
di fiducia in dubbio attesta a favore del paziente (DTF 125 V 351ss.).
Considerato come il parere del dott. __________ corrisponde ai suddetti criteri
giurisprudenziali, la posizione finora assunta dalla __________ merita di
essere tutelata.
2.5
Per contro, le valutazioni del dott. __________ del 16.01.2002
(doc. _) sono generiche, imprecise, non circostanziate. Egli non esamina né
valuta in maniera completa i punti litigiosi; nel rapporto non avviene
un'analisi dei mali lamentati da __________. Le conclusioni del dott.
__________ non sono convincenti e non permettono di giungere a conclusioni
diverse da quelle del dott. __________. Non vi sono motivi per cui codesto
tribunale debba distanziarvisi (DTF 125 V 351).
Le conoscenze del dott. __________ non permettono nella
fattispecie di chiarire dal lato medico la questione. Le conclusioni cui giunge
lo specialista non sono logiche, né realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi; egli avrebbe unicamente "preso atto della documentazione
allegata". La tesi del dott. __________, documentata dal parere di
autorevoli professori universitari, fornisce concreti indizi a ritenere
inaffidabile la valutazione del dott. __________. Il dott. __________ non
affronta le eccezioni sollevate dalla convenuta, non si esprime circa la
sintomatologia di una gravidanza "normale".
2.6
Alla luce di quanto precede, non vi sono validi motivi per
scostarsi dalla valutazione del medico di fiducia della __________. Il rapporto
del dott. __________ non permette di far altrimenti chiarezza sulla lite, lo
specialista non si occupa degli argomenti sollevati dalla convenuta. A tale
valutazione codesto tribunale non può fare affidamento. La convenuta chiede
pertanto che la qualifica della patolo­gia dell'attrice venga riesaminata, con
nuove elucidazioni del dott. __________ o con una perizia giudiziaria." (
D
oc. _)
1.18.   Pendente
causa il giudice delegato ha trasmesso al Dr. Med. __________ la presa di
posizione della __________ del 1° febbraio 2002, unitamente alla documentazione
allegata dal medico fiduciario della Cassa, invitando lo specialista in
ginecologia e ostetricia ad allestire una vera e propria perizia (cfr. doc. _).
Con scritto datato 11 febbraio 2002 il Dr. Med.
__________ ha risposto:
"
(…)
Per quello che concerne i commenti del Dottor __________ concludo
che non ha realizzato che ho solo dato un mio parere sul caso in quanto non
avevo un mandato di allestire una perizia.
Ho riflettuto sulla sua richiesta. Siccome il Dottor __________ ha
lavorato come medico aggiunto presso il nostro servizio fino a dicembre 2000,
non ritengo che sia io la persona adatta per allestire una perizia concernente
una sua paziente." (
D
oc. _)
1.19.   Pendente
causa il giudice delegato ha quindi conferito l'incarico peritale al Dr. Med.
__________, specialista FMH in ginecologia e ostetricia, invitandolo a
stabilire se l'assicurata sia stata assente dal lavoro nel periodo compreso fra
il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 a causa di malattia, oppure per disturbi
dovuti allo stato terminale della sua gravidanza, come ritenuto dal Dr. Med.
__________ (cfr. doc. _).
Con
scritto del 6 aprile 2002 il perito ha risposto:
"
(…)
La valutazione del caso della Signora __________ deve essere fatta
alla luce dell'esperienza "sul campo" e pertanto mi baserò sulla mia
esperienza personale ormai 25enne.
I dati della letteratura, come citati dal Dr. __________ ( lettera
del 30.01.02 ) sono corretti ma la loro valutazione ed applicazione devono
riferirsi al caso specifico. Il giudizio del Dr. _. è stato emesso senza aver
visto personalmente la paziente, contrariamente a quanto avvenuto il 07.08.01
per una
"sindrome cervico e lombo-vertebrale in remissione ...".
Come spesso avviene, nei certificati medici le diagnosi vengono
formulate in modo insufficiente e poco chiaro, dando adito a problemi di
interpretazione. Ed i certificati del Dr. __________ rientrano chiaramente in
questa categoria.
Valutazione:
La Signora __________ è alla sua prima gravidanza. Fa l'aiuto
cucina. Già durante il secondo trimestre ed all'inizio del terzo trimestre di
gravidanza si manifesta una patologia (probabilmente si tratta di dolori
addominali ed alla schiena) per cui le vengono tolti i lavori pesanti
(documento No. _ senza specificazione dell'autore:
"tel. con ditta, è
aiuto cucina ma già da un paio di mesi, come ordinato dal ginecologo, le sono
state tolte tutte la mansioni pesanti." ).
Dal 22.01.01 al parto la paziente è dichiarata inabile al lavoro
al 100% per svariati motivi ( in buona parte ininfluenti, come l'abbassamento
dell'emoglobina, la pressione bassa ) tra i quali dolori addominali, al basso
ventre ed alla schiena (02.02.01: certificato
Dr. __________ Diagnosi:
dolori addominali, al basso ventre ed
alla schiena.).
E' questa una situazione con la quale siamo confrontati
frequentemente. Se è vero che nell'evoluzione fisiologica della gravidanza si
devono annoverare
"mal di schiena, dolori al basso ventre ed altre
patologie algiche dovute principalmente ai cambiamenti della statica corporea
",
è pur vero che questi dolori, in casi tutt'altro che rari, hanno
valore invalidante specialmente a dipendenza del lavoro svolto.
Conclusioni:
Nel corso della gravidanza la Signora __________ ha sofferto di
una patologia ingravescente alla schiena che inizialmente ha richiesto sul
posto di lavoro la messa in atto di misure atte a garantirne l'abilità
lavorativa (
"...le sono state tolte tutte le mansioni
pesanti...").
La patologia algica raggiunge il suo punto massimo alla
fine della gravidanza (periodo classico per questo tipo di patologie) e porta
ad un'inabilità lavorativa del 100% dal 22.01 al 09.03.01 (data del parto).
Questa evoluzione, pur se nel corso di gravidanze dal punto di
vista ostetrico normali, a dipendenza dell'attività lavorativa della donna
porta a situazioni invalidanti e conseguentemente ad un'inabilità lavorativa al
100 %. Evidentemente l'inabilità lavorativa dipende in primis dal tipo di
lavoro svolto: lavori modesti ma fisicamente pesanti come quello della Signora
__________ sono il prototipo di questo quadro.
Riassumendo:
questo è un caso chiaro in cui trasformazioni
in parte legate alla gravidanza, in parte legate a patologie (molto
probabilmente) preesistenti ed aggravate dalla gravidanza stessa (e già prima
del 22.01.01 la paziente aveva chiari segni di questa patologia che andava
accentuandosi) portano ad uno stato di malattia.
A conferma di una patologia lombo - vertebrale esistente, cito il
rapporto del Dr. __________. che, dopo aver visitato la Signora __________ in
data 07.08.01 (cioè ben dopo il parto), confermava sia la diagnosi del
Dr. __________ che l'inabilità lavorativa dal 02.06.01 al
12.08.01.
Il parere del Dr. __________ del 30.01.02 è stato espresso senza
aver visto la paziente, basandosi unicamente su supporti cartacei e, mi sia
concesso di dirlo, senza la necessaria esperienza clinica nel campo specifico.
Risposta al quesito postomi
Quesito:
"
alla luce di quanto precede ed alla luce della
documentazione annessa e quella che potrà, semmai, ottenere dai medici
intervenuti, le chiedo di voler accertare:
se il periodo di
assenza dal lavoro di __________ dal 26 gennaio al 9 marzo 2001 era da
ascrivere a malattia o allo stato terminale della gravidanza come ritenuto dal
dott. __________.
Risposta:    sì, il periodo di assenza dal lavoro
di __________ dal 26 gennaio al 9 marzo 2001 era da ascrivere a malattia.
" (
D
oc. _)
1.20.   La risposta
del Dr. Med. __________ è stata trasmessa alle parti con la possibilità di
presentare osservazioni scritte (cfr. doc. _).
Il 29 aprile 2002 la __________ ha osservato:
"
(…)
Nella valutazione dello specialista si legge in
"premessa" che la valutazione avviene in base alla propria
pluriennale esperienza; si legge inoltre che viene riconosciuta l'importanza
della letteratura allegata dalla convenuta, cui peraltro viene rimproverato di
non aver visitato personalmente __________. Sempre in premessa lo specialista
afferma:
"come spesso avviene, nei certificati medici le diagnosi
vengono, formulate in modo insufficiente e poco chiaro, dando adito a problemi
di interpretazione. Ed i certificati del Dr. __________ rientrano chiaramente
in questa categoria."
Pur riconoscendo che i rapporti medici del
curante dell'assicurata fossero insufficienti, basandosi sulla sua esperienza,
dopo esame degli atti il perito attribuisce a malattia, in particolare ad una
patologia ingravescente alla schiena, l'incapacità lavorativa pre-parto
dell'assicurata. Si legge nelle "conclusioni" che
"quest'evoluzione,
pur se nel corso di gravidanze dal punto di vista ostetrico normali, a
dipendenza dell'attività lavorativa della donna porta a situazione invalidanti
e conseguentemente ad un'inabilità lavorativa al 100%".
Il
dott.
__________ ha quindi ritenuto che nella fattispecie alcune trasformazioni siano
da ricondurre alla gravidanza, "
in parte legate a patologie (molto
probabilmente) preesistenti ed aggravate dalla gravidanza stessa (e già prima
del 22.01.01 la paziente aveva chiari segni di questa patologia che andava
accentuandosi) portano ad uno stato di malattia."
A suo avviso anche
la patologia lombo-vertebrale dopo il parto confermerebbe l'esistenze di una
patologia alla schiena. Il medico di fiducia della convenuta non avrebbe la
necessaria esperienza clinica nel campo specifico.
2.3
A tale perizia non può esser fatto affidamento. Avverso la perizia
allestita dal dott. __________ la convenuta solleva le seguenti critiche:
•     contrariamente
a quanto sostenuto dal dott. __________, dagli atti nell'incarto __________ non
risulta aver avuto patologie preesistenti che sarebbero state aggravate con la
gravidanza. Non corrisponde al vero che prima del 22.01.2001 l'assicurata
aveva
"chiari segni di questa patologia che andava accentuandosi:"
il
rapporto del curante dott. __________ del 22.01.2001 attesta infatti di
un'incapacità lavorativa per
"dolori addominali, al basso ventre",
e non menziona l'esistenza di altre patologie.
•     la
valutazione del dott. __________ che giudica __________ in malattia per la
patologia alla schiena, contrasta con quanto attestato dal curante dott.
__________: quest'ultimo in data 08.02.2001 riferiva infatti che nel primo
trimestre l'assicurata aveva sofferto di iperemis gravidarum ed era stata
ricoverata alla Clinica __________ e che
"Attualmente la paziente
accusa debolezza, stanchezza, dolori addominali e alla schiena, l'emoglobina
all'ultimo controllo, il 22 gennaio u.s. era di 11.3g/dl, PA 100/60. I motivi
che impediscono di svolgere un'attività lavorativa compatibile con il suo stato
di gravidanza  sono principalmente la debolezza e la stanchezza, gli sbalzi di
pressione. Uno svenimento della paziente può causare gravi danni al feto"
(doc. _). Nel rapporto postumo del 15.10.2001 il
dott. __________ dice:
Durante la gravidanza è stata inabile al
lavoro per malattia al 100% dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 in quanto
accusava debolezza, stanchezza, dolori addominali, alla schiena e presentava
un'ipotensione. La signora __________ avrebbe potuto accusare gli stessi
disturbi anche se non fosse stata gravida con conseguente inabilità lavorativa
per cui il caso è da ritenersi malattia.
Contrariamente
a quanto asserito dal perito, i motivi principali addotti a sostegno
l'incapacità lavorativa sono dunque la debolezza, la stanchezza e gli sbalzi di
pressione (motivi che il dott. __________ ha invece ritenuto
"ininfluenti"), il curante non ha mai descritto come particolarmente
invalidanti, sorpassanti la soglia della normale gravidanza i dolori alla
schiena dell'assicurata. Si deve concludere che la valutazione del dott.
__________ (che per sua stessa ammissione dice sia di dover valutare in base
all'esperienza acquisita in lunghi anni di attività sia di dover interpretare i
rapporti del dott. __________), parte dal falso presupposto dell'esistenza di
dolori alla schiena importanti.
•
le valutazioni del dott. __________ ritengono
pesante l'attività dell'assicurata (aiuto cucina, lavapiatti, pulizia) per una
donna incinta. Egli dimentica che all'impiegata erano state tolte tutte le
mansioni pesanti proprio in considerazione del suo stato gravido; il datore di
lavoro ci aveva infatti comunicato di averla esonerata dalle attività relative
all'alzare pesi e agli sbalzi di tem­peratura; proprio per le agevolazioni
conferite a __________ sul lavoro i disturbi lamentati non dovrebbero essere
ritenuti come invalidanti.
"Questi sintomi appaiono nella maggioranza delle gravidanze
perfettamente normali e non possono essere imputati a malattia ma unicamente
alla fisiologia della gravidanza stessa (come ben risulta dalla documentazione
allegata)."
Circa la gravidanza patologica
il dott. __________ osservava: "2.
Una gravidanza è considerata
a rischio o patologica quando si manifestano dei problemi di salute, alla madre
come pure al nascituro, che esulano dal decorso fisiologico. Devono essere
distinte malattie specifiche della gravidanza (che sono elencate in modo
dettagliato sulla rivista di cui trova allegati numerosi estratti) e malattie
indipendenti dalla gravidanza, con cui può esser confrontata qualunque donna e
che possono quindi manifestarsi anche durante la gravidanza".
Le attestazioni del dott.
__________ del 02.02.2002, del 08.02.2001 e del 15.10.2001:
"
...
il
Dr. __________ si limita ad una descrizione di sintomi e non pone alcuna
diagnosi. I disturbi lamentati dalla paziente, così come descritti dal Dr.
__________, rientrano integralmente nella sintomatologia classica di una
gravidanza terminale del tutto fisiologica, come può facilmente rilevare dalla
letteratura che trova allegata.
In merito all'affermazione del Dr. __________ sul suo
certificato del 15.10.01:
Il dott. __________ conclude il
proprio rapporto (risposta 4) giudicando la valutazione del primario dott.
__________ molto superficiale; egli giudica i disturbi di __________ rientranti
inequivocabilmente tra i sintomi di gravidanza assolutamente normale e del
tutto fisiologica.
2.3
Nella fattispecie siamo in
presenza di pareri divergenti. In applicazione del principio del libero
apprezzamento delle prove vigente nella materia, il giudice delle assicurazioni
sociali deve valut­are oggettivamente e indipendentemente dalla loro origine
tutti i mezzi di prova e decidere poi se i documenti a disposizione permettono
un giudizio affidabile del diritto litigioso (cfr. DTF 122 V 157ss., 125 v
351ss.).
Affinché un rapporto medico
abbia valore probatorio é determinante che esso valuti ed esamini in maniera
completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto
di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena
conoscenza di tutti i suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione
delle correlazioni mediche e nell'apprezzamento della situazione medica; le
conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Dtf 125 V 351).
2.4
Il rapporto del dott. __________
del 30.01.2002 (doc. _), che conferma i suoi precedenti rapporti (cfr. in
partic. doc. _ e _), valuta ed esamina in maniera completa i punti litigiosi,
prende in considerazione tutti i mali lamentati dall'assicurata (attestati dal
dott. __________) ed è stabilito in piena conoscenza di tutti i suoi
antecedenti (si osserva in merito che il dott. __________ stesso visitava
__________ per un'incapacità lavorativa post-parto, cfr. doc. _). Nella propria
esposizione il dott. __________ espone chiaramente sia le correlazioni mediche
sia l'apprezzamento dell'inabilità lavorativa dell'attrice nel periodo
precedente il parto. La sua valutazione è motivata, corroborata da
un'importante letteratura medica (doc. _). Motivando precisamente il proprio
parere il dott. __________ confuta il parere del dott. __________ e conclude
ritenendo la patologia dell'attrice essere inequivocabilmente specifica dello
stato di gravidanza ("sintomatologia classica di una gravidanza terminale
del tutto fisiologica, come può facilmente rilevare dalla letteratura che trova
allegata", risposta alla domanda 3). Le problematiche lamentate da __________
non rientrano tra le malat­tie specifiche della gravidanza menzionate nella
documentazione medica allegata.
Altrettanto puntualmente il
dott. __________ contesta, motivando il proprio giudizio, i rapporti del medico
di fiducia dell'assicurata dott. __________, per la valenza dei quali bisogna
altresì considerare che il medico di fiducia in dubbio attesta a favore del
paziente (DTF 125 V 351ss.). Considerato come il parere del dott. __________
corrisponde ai suddetti criteri giurisprudenziali; la posizione finora assunta
dalla __________ merita di essere tutelata.
2.5
Le conoscenze del dott.
__________ non permettono nella fattispecie di chiarire dal lato medico la
questione. Le conclusioni cui giunge lo specialista non sono logiche, né
realizzate sulla base di
ac­certamenti approfonditi; egli
avrebbe unicamente "preso atto della documentazione allegata." La
tesi del dott. __________i, documentata dal parere di autorevoli professori
universitari, fornisce concreti indizi a ritenere inaffidabile la valutazione
del dott. __________. Il dott. __________ non affronta le eccezioni sollevate
dalla convenuta, non si esprime circa la sintomatologia di una gravidanza
"normale".
2.6
Alla luce di quanto precede, non
vi sono validi motivi per scostarsi dalla valutazione del medico di fiducia
della __________. Il rapporto del dott. __________ non permette di far
altrimenti chiarezza sulla lite, lo specialista non si occupa degli argomenti
sollevati dalla convenuta. A tale valutazione codesto tribunale non può fare
affidamento. La convenuta chiede pertanto che la qualifica della patolo­gia
dell'attrice venga riesaminata, con nuove elucidazioni del dott. __________ o
con una perizia giudiziaria." (Doc. _)
1.21.   Le
valutazioni della Cassa sono state trasmesse al dott. __________ con richiesta
di prendere posizione.
Lo specialista, il 20 maggio 2002, ha inviato al
TCA le seguenti osservazioni:
"
(…)
-     ultimo
capoverso della Sua citazione "
le valutazioni del dott. __________
ritengono pesante l' attività...." . Il
datore di lavoro ha esonerato
la Signora __________ dai lavori pesanti, non certo per benevolenza (e se
questo ne fosse il movente, mi stupirei assai!), ma dobbiamo ritenere che lo
abbia fatto in seguito a "lamentele" di __________. Quindi qualcosa
che non funzionava doveva esserci, anche se non certificato da atto medico. E
di regola le donne gravide lamentano dolori addominali (specialmente al basso
ventre) ed alla schiena.
-     Secondo
capoverso della Sua citazione "
la valutazione del dott. __________ che
giudica __________ in malattia " :
Nei certificati del dott.
__________ ritorna sempre "...e
alla schiena...".
Quindi
questa patologia era sempre presente e certificata dal medico, malgrado quest'
ultimo enfatizzasse maggiormente i problemi legati alla ipotensione,
all'anemia.
-     Circa tre
mesi dopo il parto la paziente è dichiarata inabile al lavoro in seguito a
patologia alla schiena (certificato del dott. __________ e visita medico
fiduciaria del dott. __________).
E' questo
l'evento che conferma una patologia alla schiena preesistente al parto (vedi
pagina 3 dei mio scritto del 06.04.02). Infatti i "normali " dolori
alla schiena tipici per la gravidanza fisiologica, scompaiono dopo il parto
senza lasciare traccia (e mi sia concesso di dire che di gravidanze ne ho viste
svariate migliaia, permettendomi così di parlare con la voce
dell'esperienza
personale diretta e non tramite sterili testi medici).
E' questo
aspetto dell'evoluzione del caso della Signora __________ che mi ha fatto
giungere alla conclusione che l'inabilità lavorativa nel periodo contestato era
dovuta a malattia, conclusione che confermo qui." (Doc. _)
L'ulteriore
presa di posizione del Dr. Med. __________ è stata trasmessa alle parti. (cfr.
doc. _).
In merito l'assicuratore malattia, con scritto
del 31 maggio 2002, ha osservato:
"
(…)
2.2
Il dott. __________ con il suo scritto del 20.05.2002 risponde
solo sommariamente alle diverse problematiche sollevate dalla convenuta,
lasciandole inevase. Le scarne motivazioni addotte non sono in alcun modo
comprovate da riscontri oggettivi; la valutazione è basata semplicemente
sull'esperienza dello specialista e su supposizioni. Le affermazioni del dott.
__________ sono vaghe e non rispettose della realtà. Il perito non ha accertato
alcunché. Rispetto alla perizia il dott. __________ non ha di fatto fornito
alcuna ulteriore delucidazione. Nel merito delle singole affermazioni:
•     irrilevante
e comunque mera supposizione è il fatto a sapere se il datore di lavoro abbia
esonerato __________ dai lavori pesanti spontaneamente o su
"lamentele" di quest'ultima. In considerazione dell'obbligo di tutela
della salute del datore di lavoro nei confronti del dipendente è semmai
piuttosto probabile che il primo l'abbia esonerata spontaneamente.
Contrariamente
a quanto sostenuto dal dott. __________, il carattere patologico della
problematica di __________ non è dimostrato dal fatto che il datore di lavoro
abbia esonerato la dipendente dai lavori pesanti e nemmeno dal fatto che le
donne gravide notoriamente hanno dolori addominali ed alla schiena. Il perito
non ha ulteriormente chiarito il carattere morboso (ai sensi dell'art. 2 LAMal
e non nel senso medico del termine!) della patologia di __________;
•     la
convenuta non contesta che l'assicurata presentasse problemi alla schiena; i
lacunosi rapporti medici agli atti riportano della patologia alla schiena.
Contrariamente a quanto sostenuto dal perito, la semplice affermazione di tali
problemi non permette in alcun modo di concludere alla presenza di una
malattia. Il perito stesso non ha in alcun modo evidenziato la presenza di una
malattia, né accertando l'esistenza di malattie specifiche della gravidanza
(così come elencate nella documentazione medica prodotta dall'attrice, doc. _),
né quella di malattie indipendenti della gravidanza, con cui può esser
confrontata qualsiasi persona;
•     già si è
detto che l'inabilità lavorativa post-parto dell'attrice non ha alcun nesso con
quella pre-parto (pag. 3 delle osservazioni alla perizia). (In realtà,
l'inabilità post-parto era stata riconosciuta come incoraggiamento alla neo
madre, sola e straniera). Il perito non dimostra ulteriormente l'esistenza di
un reperto patologico.
(È
comunque certo che la convenuta in futuro riguarderà la propria prassi, al fine
di evitare che la propria generosità le venga rimproverata a torto).
2.3
Alla luce dello scritto del dott. __________ del 20.05.2002 alla
convenuta non resta che confermare integralmente le osservazioni alla perizia
presentate in data 29.04.2002.
Va ribadito in questa sede che, se nella fattispecie abilità
lavorativa vi è stata, essa non rientra nei rischi assicurati presso la
__________.
A torto il dott. __________, senza che vi sia alcun riscontro
oggettivabile, per il solo fatto che __________ sia inabile al lavoro nell'attività
abituale, conclude alla presenza di una malattia ai sensi dell'art. 2 LAMal
(concetto che non necessariamente è identico con quello medico).
__________ non ha in realtà sofferto di alcuna malattia in
gravidanza."
(Doc. _)
In
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se la Cassa malati __________
è o meno tenuta a versare alla ricorrente le indennità giornaliere di malattia
nel periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001.
La Cassa
convenuta ha ritenuto che l'inabilità lavorativa al 100% dell'assicurata
durante il periodo appena citato fosse riconducibile a normali disturbi di fine
gravidanza, e non a malattia, motivo per il quale la __________ non ha
riconosciuto le indennità giornaliere richieste.
2.2.   Con effetto
dal 1. gennaio 1996, la nuova legge federale sull'assicurazione malattie
(LAMal) ha sostituito la LAMI, precedentemente in vigore.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono
rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
Le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura
per le cause davanti al TCA.”
2.3.   Secondo
l’art. 102 cpv. 1 LAMal
"
Le
previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d’indennità giornaliera
continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a
decorrere dall’entrata in vigore della presente legge.”
Pertanto,
dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art 103 cpv. 2 che si
riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr.
Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le
assicurazioni d'indennità giornaliera sono disciplinate dal nuovo diritto.
Esse
possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA, se le parti
hanno deciso in tal senso.
Nel caso
concreto non è contestato che, con effetto dal 1° gennaio 2000 (cfr. doc. _),
l'__________, in qualità di datore di lavoro, ha concluso con la convenuta un
contratto di assicurazione collettiva d'indennità giornaliera secondo la LCA in
favore del proprio personale. Ai rapporti tra le parti sono quindi applicabili
la LCA e le disposizioni del contratto rammentato, in particolare le condizioni
generali d'assicurazione del 1999.
In tali
circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv.
2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et
Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri
istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessata in base
all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal (consid. 2.1.).
2.4.   Giusta
l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino
i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo
questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p.
92).
2.5.   In concreto,
__________ ha cominciato a lavorare per l'__________ a partire dal 4 ottobre
1999, in qualità di aiuto cucina ed è stata assicurata contro la perdita di
guadagno nell'ambito del contratto d'assicurazione collettiva concluso
dall'__________ con la Cassa malati __________ (cfr. doc. _).
Nel
citato contratto collettivo d'assicurazione, con il quale è stato assicurato
tutto il personale impiegato presso l'__________, è previsto che in caso di
malattia, l'assicurato riceve, dopo tre giorni di attesa, le indennità
giornaliere corrispondenti all'80% del salario; in caso di maternità, sempre
dopo un periodo di attesa di tre giorni, l'assicurata ha diritto alle indennità
giornaliere di maternità corrispondenti all'80% del salario, per sedici
settimane (cfr. doc. _).
Al riguardo, le Condizioni generali
d'assicurazione (CGA), edizione 1999, prevedono, all'art. 2, che è considerato
malattia qualsiasi danno della salute fisica o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un'incapacità al lavoro (cfr. doc. _).
Per quanto riguarda invece la maternità, l'art.
16 delle CGA prevede che la __________ paga l'indennità giornaliera di
maternità a partire dal giorno del parto, per ogni parto avvenuto dopo il sesto
mese di gravidanza (cfr. doc. _).
Il senso delle espressioni usate e la volontà
delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci.
2.6.   Secondo le
disposizioni contrattuali, in caso di maternità e di parto l'assicuratore deve
pagare l'indennità giornaliera se, fino al giorno del parto, la partoriente era
assicurata da almeno 270 giorni. (art. 16 CGA).
Il
contratto (doc. _) prevede, da parte sua, che l'indennità giornaliera va pagata
durante sedici settimane. Sempre le CGA rammentano come, dopo il parto avvenuto
oltre il sesto mese di gravidanza, l'obbligo di versare prestazioni da parte
dell'assicurazione di indennità giornaliera è sospeso per 10 settimane fatto
salve le malattie che non hanno attinenza con il parto.
L'indennità
giornaliera serve principalmente ad indennizzare, in tutto o in parte, la
perdita di guadagno subita dall'assicurato a causa di malattia o gravidanza.
L'art. 16
CGA della __________ riprende, nella sostanza, le medesime disposizioni
previste dall'art. 74 LAMal.
2.7.
In casu
,
non è oggetto di contestazione la circostanza che, al momento in cui ha
partorito (vale a dire in data 10 marzo 2001), __________ era assicurata da
almeno 270 giorni contro la perdita di guadagno (cfr. doc. _).
Pertanto,
in virtù dell'art. 16 CGA della __________, essa ha di principio diritto alle
indennità giornaliere di maternità durante sedici settimane a termini  di
contratto (doc. _).
La Cassa
malati __________ ha, conformemente al contratto collettivo stipulato fra le
parti, provveduto ad assolvere al proprio obbligo contributivo durante le 16
settimane successive al parto, avvenuto in data 10 marzo 2001, versando alla
ricorrente 109 indennità giornaliere di maternità (cfr. doc. _), a partire dal
13 marzo 2002 (nel rispetto del tempo contrattuale di attesa di tre giorni)
fino al 29 giugno 2002. Questa circostanza non è contestata e non è oggetto
della presente vertenza.
Come
indicato in precedenza la controversia sorge relativamente alla qualificazione
dell'inabilità lavorativa dell'assicurata durante il periodo compreso fra il 26
gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 precedente il parto.
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa per malattia tale da
giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in
considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque,
l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza
sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera
d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la
diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla
salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Il grado
dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente
richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.8.   Nel caso di
specie l'assicurata è stata dapprima inabile al lavoro dal 22 dicembre 2000
fino al 22 gennaio 2001, causa malattia certificata dal Dr. Med. __________ (cfr.
doc. _ e doc. _), ricevendo durante tale periodo le indennità giornaliere di
malattia da parte della __________ (cfr. doc. _); successivamente, dopo pochi
giorni dalla ripresa dell'impiego presso l'__________, essa è stata nuovamente
inabile al 100% a partire dal 26 gennaio 2001, fino a data da stabilire (cfr.
doc. _), come da certificato medico del Dr. __________ del 26 gennaio 2001
(cfr. doc. _). In tale occasione, la Cassa malati, prima di provvedere a
corrispondere all'assicurata, in stato interessante, le indennità di malattia
ha chiesto un parere al proprio medico fiduciario, Dr. __________, il quale ha
osservato che i disturbi rientravano fra i normali problemi di fine gravidanza
e non erano dunque da considerare malattia; di conseguenza, la __________ ha
rifiutato di corrispondere a __________ le indennità di malattia per il periodo
citato.
Da
osservare come successivamente alla nascita della figlia, dopo le indennità
giornaliere per maternità riconosciute da __________,
dal 2 giugno 2001 e fino al 12 agosto
l'assicurata è stata nuovamente inabile al lavoro, a causa di malattia, come
attestato dal certificato medico allestito dal Dr. __________, con diagnosi,
"sindrome cervico-vertebrale con occipitalgie e cefalee; sindrome
lombovertebrale" (cfr. doc. _) patologia riconosciuta anche dal medico
fiduciario della Cassa malati Dr. __________ il quale, dopo aver visitato in
data 7 agosto 2001 l'assicurata, ha consigliato alla Cassa di riconoscerle le
indennità giornaliere di malattia durante il periodo di inabilità lavorativa
certificato dal medico curante (cfr. doc. _).
La Cassa malati __________, pertanto, ha
provveduto a corrispondere a __________ indennità giornaliere per malattia dal
30 giugno 2001 al 12 agosto 2001 (cfr. doc. _).
Il Dr. Med. __________, Primario di ginecologia e
ostetricia presso l'Ospedale __________, chiamato dal TCA ad esprimere il
proprio parere circa l'origine dell'inabilità lavorativa dell'assicurata nel
periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 (cfr. doc. _), ha
indicato che normalmente la gravidanza è uno stato fisiologico che non
impedisce alla donna di svolgere i suoi lavori; tuttavia, nel momento in cui
una donna soffre di disturbi importanti, che non le consentono di svolgere le
sue normali mansioni, la gravidanza non va più considerata normale. Lo
specialista ha quindi ritenuto che la gravidanza di __________ fosse una
gravidanza con complicazioni e, di conseguenza, da ascriversi a malattia (cfr.
doc. _).
Il perito incaricato Dr. __________, specialista in
ginecologia e ostetricia, con pluriennale esperienza professionale, ha rilevato
che __________, impiegata in qualità di aiuto cucina presso l'__________ alla
sua prima gravidanza, già durante il primo trimestre di gravidanza ha avuto dei
problemi, che hanno comportato un ricovero presso la Clinica __________,
inducendo poi il datore di lavoro ad esonerarla dai lavori pesanti (cfr. doc.
_). Il perito ha considerato che dopo esame approfondito la fattispecie in
esame costituisce un chiaro caso in cui trasformazioni legate in parte alla
gravidanza, in parte a patologie molto probabilmente preesistenti e aggravate
dalla gravidanza stessa, portano ad uno stato di malattia.
A comprova di uno stato patologico preesistente
nell'assicurata, il Dr. __________ ha rilevato che lo stesso medico fiduciario
della Cassa, che ha visitato __________ in data 7 agosto 2001, quindi dopo il
parto, ha confermato la diagnosi del Dr. __________ attestante una sindrome
lombo-vertebrale e una conseguente inabilità lavorativa dell'assicurata nel
periodo compreso fra il 2 giugno 2001 e il 12 agosto 2001 (cfr. doc. _).
In conclusione, dunque, il perito ha affermato
che il parere espresso dal medico fiduciario della Cassa relativamente
all'assenza dell'assicurata dal lavoro fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo
2001, fornito senza visitare personalmente l'assicurata e senza la necessaria
esperienza clinica nel campo specifico, non può essere condiviso (cfr. doc. _).
2.9.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente,
se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se
è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui
perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati).
Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI
2000 p. 214).
2.10.   Nel caso in
discussione le valutazioni del Dr. __________, anche in assenza di una visita
diretta della paziente, appaiono convincenti. In effetti il professionista,
specialista in materia con esperienza ultra ventennale, è stato completo ed
esaustivo nella sua indagine. Ha approfondito il suo esame ed ha trovato - a
livello di sue conclusioni - conforto in numerose certificazioni mediche e
comunicazioni agli atti, in particolare nei certificati medici del Dr.
__________, medico curante dell'assicurata durante tutta la gravidanza (cfr.
doc. _) nei quali viene indicato chiaramente che l'inabilità lavorativa
dell'assicurata dal 26 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 è dovuta a malattia (con
presenza di dolori addominali, al basso ventre e alla schiena); nel parere
espresso dal Dr. Med. __________, Primario di ginecologia e ostetricia presso
l'Ospedale __________ (cfr. doc. _), in cui è specificato che la gravidanza
dell'assicurata non era da considerare una gravidanza normale, bensì una
gravidanza con complicazioni o una malattia; nella valutazione espressa sia dal
Dr. Med. __________ (cfr. doc. _), sia, in parte, dallo stesso medico
fiduciario della Cassa, Dr. Med. __________ (cfr. doc. _), in relazione
all'inabilità lavorativa dell'assicurata nel periodo, successivo al parto,
compreso fra il 2 giugno e il 12 agosto 2001, durante il quale l'assicurata è
stata affetta da sindrome cervico-vertebrale e da sindrome lombovertebrale.
D'altra parte, già nel lasso di tempo compreso fra il 22 dicembre 2000 e il 22
gennaio 2001, immediatamente precedente il periodo di inabilità oggetto della
presente vertenza, __________ era stata inabile al lavoro al 100%, presentando
gli stessi sintomi (cfr. doc. _ e doc. _) e in tale occasione la __________
aveva provveduto a versare le indennità di malattia richieste (cfr. doc. _);
sempre in tale occasione, il visitatore degli ammalati aveva indicato nel
proprio rapporto del 18 gennaio 2001 che la data probabile della ripresa
lavorativa era prevista "dopo il periodo di maternità" (cfr. doc. _).
La
valutazione eseguita dal Dr. Med. __________, specialista in medicina interna
che ha fondato le proprie valutazioni unicamente sugli atti senza visita
durante la gravidanza (cfr. doc. _ e doc. _), è stato smentito da tutti i
medici specialisti in ginecologia e ostetricia interpellati (Dr. __________ e
Dr. __________)
(cfr.
doc. _), che hanno confermato pienamente e rafforzato la valutazione fornita
dal medico curante dell'assicurata che ha seguito la paziente durante tutta la
gravidanza e ha sempre attestato che l'inabilità lavorativa dell'assicurata
fosse da ricondurre a malattia della stessa (cfr. doc. _).
Questo
Tribunale non può che concludere che l'inabilità lavorativa della ricorrente,
rimasta assente dal luogo di lavoro, __________, dal 26 gennaio 2001 al 9 marzo
2001, sia quindi stata determinata da malattia della paziente. Questa
circostanza appare ulteriormente rafforzata dai dolori alla schiena
("sindrome cervico-vertebrale e lombovertebrale"; cfr. doc. _ e doc.
_), attestati dal Dr. __________, specialista in medicina interna e dallo
stesso medico fiduciario della Cassa, dopo avere visitato personalmente
l'assicurata (cfr. doc. _) successivamente al parto. Questi dolori hanno dato
luogo ad un'inabilità lavorativa dell'assicurata al 100% dal 2 giugno 2001 al
12 agosto 2001.
Se i
dolori alla schiena di cui ha sofferto l'assicurata durante la gravidanza
fossero stati davvero riconducibili ai normali disturbi che si presentano nel
periodo finale di una gravidanza, gli stessi sarebbero scomparsi una volta nata
la bambina, come spiegato dal Dr. __________ (cfr. doc. _ e doc. _); il
semplice fatto che circa tre mesi dopo il parto i dolori alla schiena abbiano
determinato una nuova inabilità lavorativa dell'assicurata confermano che
l'inabilità lavorativa dell'assicurata durante il periodo compreso fra il 26
gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 non era dovuta a semplici disturbi di una
normale gravidanza, ma   piuttosto ai sintomi di una malattia dell'assicurata
(cfr. doc. _).
E’ quindi
provato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle
assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss;
DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che l'inabilità lavorativa di
__________ fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 è da ricondursi a malattia.
Di conseguenza, la __________ è tenuta a pagare all'assicurata le indennità
giornaliere di malattia nel periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9
marzo 2001, in virtù della copertura assicurativa stipulata nel contratto
collettivo di assicurazione (cfr. doc. _).
Visto
l'esito della procedura la Cassa malati __________ verserà all'assicurata,
rappresentata dall'__________,
fr.
1'200.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione del 16 novembre 2001 è
accolta
.
Di conseguenza
la __________ è condannata a versare a __________ le indennità giornaliere di
malattia per il periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ è condannata al versamento a __________ dell’importo di fr.
1'200.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43 seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti