ti_gerichte · 35.2015.69 · 2015-11-30 · it
Sospensione delle prestazioni decisa dall'amministrazione non può essere confermata.Raggiungimento dello status quo sine valutato dai medici fiduciari dell'assicuratore e contestato tramite documentazione medico specialistica prodotta dall'interessato necessita di un approfondimento peritale


accomandata

Incarto
 n.35.2015.69

cr

Lugano

30 novembre 2015

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 26 giugno 2015 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 28 maggio 2015 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,in fatto

A
seguito dellopposizione interposta dallassicurato (doc. 20), in data 28
maggio 2015 lassicuratore LAINF, dopo avere chiesto una valutazione medica al
dr. __________ (doc. 27) e avere sottoposto la documentazione medica prodotta
dallinteressato al proprio medico di fiducia (doc. 35), ha confermato il contenuto
della sua prima decisione (doc. 37).

1.3.   Con
tempestivo ricorso del 26 giugno 2015, RI 1, rappresentato dallo studio legale
dellavv. RA 1, ha chiesto che gli vengano riconosciute le prestazioni
assicurative anche dopo il 16 maggio 2014.

Sostanzialmente
il ricorrente ha ritenuto che lassicuratore LAINF abbia proceduto in maniera
troppo frettolosa alla chiusura del caso, fondandosi unicamente sul parere dei
propri medici fiduciari e sugli esiti dellesame RMI del 16 maggio 2014, senza
minimamente prendere in considerazione quanto attestato dal dr. __________.

Questultimo,
peraltro specialista in materia, ha infatti chiaramente attestato come il danno
alla salute dellinteressato sia imputabile allinfortunio del 3 maggio 2014.

Ora,
secondo la patrocinatrice del ricorrente, la chiara certificazione dello
specialista curante fa sorgere più di un dubbio riguardo alla valenza probante
del parere dei medici consultati dallamministrazione, il quale non può
pertanto essere condiviso (doc. I).

1.4.   ,
in risposta, ha chiesto che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.5.   In
corso di causa, il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli alcune
precisazioni in merito al momento a partire dal quale egli, confermando il
parere del medico fiduciario dellassicuratore LAINF, ha ritenuto raggiunto lo
status quo sine (doc. V).

Il
dr. __________ ha risposto con scritto del 30 settembre 2015 (doc. VI),
trasmesso alle parti per una presa di posizione (doc. VII).

1.6.   Con
scritto del 13 ottobre 2015, lamministrazione ha rilevato come il dott. __________
ha motivato in modo convincente e chiaro il perché della sua presa di posizione
e che questa ha valore probante (doc. VIII).

1.7.   La
patrocinatrice dellassicurato, dal canto suo, con scritto del 22 ottobre 2015,
ha ribadito le contestazioni già espresse in sede ricorsuale, rilevando come il
dr. __________ abbia espresso un parere basato solo sulla lettura degli atti,
senza visitare personalmente lassicurato, contrariamente a quanto effettuato,
invece, dal dr. __________.

La
rappresentante legale del ricorrente, ad ulteriore conferma di quanto sostenuto
dal dr. __________, ha trasmesso al TCA un nuovo referto medico, con il quale
il Prof. __________, Primario ortopedico presso la Clinica ortopedica
dellUniversità di __________, ha evidenziato la natura infortunistica dei
disturbi dellinteressato, spiegando che a seguito di un precedente infortunio
del 2013 la lesione meniscale traumatica non trattata chirurgicamente è evoluta
nel tempo in una meniscopatia su frattura meniscale traumatica (doc. IX).

1.8.   Pendente
causa, il TCA, preso atto che dalla nuova documentazione medica trasmessa dallinteressato
è emersa lesistenza di un precedente infortunio dell11 luglio 2013, del quale
tuttavia non risulta traccia alcuna agli atti, ha chiesto allassicuratore
LAINF convenuto di trasmettere lincarto concernente tale pregresso infortunio
(doc. X).

in diritto

2.1.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se CO 1 era legittimata, oppure no, a
sospendere a partire dal 16 maggio 2014 il proprio obbligo a prestazioni in
relazione allinfortunio del 3 maggio 2014.

2.2.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.

Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

LAlta
Corte ha inoltre precisato che la questione del sensibile miglioramento di
cui allart. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dellentità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
questultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).

2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di unnesso di causalità naturalefra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione
e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBasler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).

Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano

un
ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in
considerazione soltanto in due casi:

-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,inBollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.

Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di unnesso di causalità adeguatatra gli elementi
summenzionati.

Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dellassicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,inSZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,inSchweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5.Dalle
carte processuali emerge che lamministrazione ha fondato la decisione di
negare, dal 16 maggio 2014, il proprio obbligo a prestazioni in relazione al
danno al ginocchio sinistro, sulla base della valutazione eseguita dal dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica nonché medico __________
dellamministrazione.

In
data 17 settembre 2014, il dr. __________ ha rilevato che lesame RMI del 16
maggio 2014 non ha dimostrato lesistenza di lesioni strutturali imputabili
allinfortunio, il quale ha quindi cessato di produrre i suoi effetti a partire
dal momento di tale esame strumentale (doc. 18).

Lassicurato
ha contestato questa valutazione del medico __________, posta a fondamento della
decisione del 25 settembre 2014, trasmettendo un referto del 14 ottobre 2014,
con il quale il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, dopo avere
indicato di avere in cura linteressato fin dal 9 maggio 2014 a seguito di un
trauma contusivo-distorsivo avvenuto a livello del ginocchio sinistro giocando
a calcio, ha rilevato come le valutazioni cliniche e radiologiche sono
concludenti per una fessurazione complessa del menisco mediale e stiramento del
crociato anteriore, motivo per il quale in qualità di chirurgo specialista in
chirurgia ortopedica è mia intenzione sottoporre il paziente ad intervento
artroscopico (cfr. doc. 23).

A
fronte del referto prodotto dallassicurato, lamministrazione ha ritenuto
opportuno richiedere una valutazione medica al dr. __________, spec. FMH in
reumatologia (doc. 26).

Con
apprezzamento del 7 novembre 2014, il dr. __________ ha confermato la
correttezza della valutazione fornita dal dr. __________, con la seguente
motivazione:

In
sede ricorsuale, il ricorrente ha ancora una volta contestato la valutazione
dellamministrazione, ribadendo le obiezioni già sollevate in sede di
opposizione, senza tuttavia produrre nuova documentazione medico specialistica
in grado di mettere in discussione il parere del dr. __________.

2.6.   In corso di causa, il TCA ha
interpellato il dr. __________, chiedendogli di precisare le ragioni per le
quali egli ha ritenuto che lo status quo sine in relazione alle lesioni riportate
dallinteressato al ginocchio sinistro fosse stato raggiunto trascorsi solo
pochi giorni dallinfortunio del 3 maggio 2014 (doc. V).

Con scritto del 30 settembre
2015, il dr. __________ ha così risposto:

2.7.   Lassicuratore LAINF ha dunque
dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni, poiché, fondandosi sulle conclusioni del dr. __________,
confermate dal dr. __________,ha ritenuto raggiunto lostatus quo
ante vel sine.

Il
ricorrente, dal canto suo, sostiene invece che tra i problemi al ginocchio
sinistro e linfortunio del3 maggio 2014continui a
sussistere un nesso causale, come attestato dal dr. __________ e dal Prof. __________
(doc. H e doc. N).

In
tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B.,
U 259/02, consid.2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dellamministrazione,a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve,a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo lAlta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti delluomo ha dedotto
dallart. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio laffidabilità dei rapporti dei medici interni allamministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).

L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

E infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare lintero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
lopinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.8.Nella fattispecie in
esame, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere
medico, attentamente vagliata la documentazione medica presente all'inserto,
non può confermare, senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti di
natura peritale, il parere del dr. __________, poi confermato dal dr. __________,
secondo cui, al più tardi a partire dal 16 maggio 2014, i disturbi denunciati
dallassicurato al ginocchio sinistro non costituivano più una conseguenza
naturale dellevento traumatico occorso il 3 maggio 2014.

Il
TCA evidenzia, infatti, che lassicurato ha prodotto della documentazione
medico-specialistica in grado di mettere in discussione la valutazione fornita
dal medico fiduciario dellassicuratore LAINF, poi confermata dal dr. __________,
motivo per il quale non è possibile stabilire se, effettivamente, vi è stato il
raggiungimento dello status quo ante a partire dal 16 maggio 2014, come
ritenuto dallamministrazione, oppure no.

In
particolare, questo Tribunale evidenzia che il dr. __________ ha confermato il
raggiungimento dello status quo sine a distanza di pochi giorni dallinfortunio
occorso allassicurato in data 3 maggio 2014, così come ritenuto dal medico
fiduciario dellamministrazione, sulla base degli atti e, in particolare, dellesame
RMN del ginocchio sinistro eseguito il 16 maggio 2014, dal quale non è emersa lesistenza
di lesioni strutturali di natura infortunistica, bensì la presenza di una
meniscopatia mediale (non laterale) senza attualmente evidenza di fessure
(quindi non traumatica) (cfr. doc. 18, sottolineatura della redattrice).

In
effetti, il referto della MRI del ginocchio sinistro del 16 maggio 2014
conclude, tra laltro, per la presenza di una meniscopatia mediale senza
attualmente evidenza di fessura (doc. 15, sottolineatura della
redattrice).

Ora,
tale indicazione, posta a fondamento del parere con il quale il dr. __________
e il dr. __________ hanno considerato raggiunto lo status quo sine a partire
dal 16 maggio 2014, appare in contrasto con quanto affermato dagli specialisti
curanti dellassicurato.

Con
referti del 14 ottobre 2014 e del 12 gennaio 2015, il dr. __________ ha,
infatti, attestato come le indagini cliniche e radiologiche siano concludenti
per una fessurazione complessa del menisco mediale (cfr. doc. 23 e doc.
H, sottolineatura della redattrice).

Analoga
considerazione è stata esposta dal Prof. __________, il quale, nel referto del
20 ottobre 2015, ha precisato che lassicurato aveva in precedenza
effettuato una risonanza magnetica presso la Clinica __________ in
conseguenza di un altro trauma dell11 luglio 2013, che concludeva: fissurazione
complessa in parte versante superiore in parte versante inferiore e parte
intermedia del menisco mediale .

Alla
luce di questo pregresso infortunio e della conseguente fissurazione che ne è
derivata al menisco del ginocchio sinistro, il Prof. __________ ha considerato
anacronistico il referto della successiva risonanza magnetica del 16 maggio
2014 nella quale si parla di meniscopatia senza fessurazione, concludendo che
è evidente che che si tratta di lesione meniscale traumatica non trattata
chirurgicamente che ha evoluto nel tempo in meniscopatia su frattura meniscale
traumatica () (doc. N, sottolineatura della redattrice).

Il
TCA, constatato che, tra gli atti prodotti dallassicuratore LAINF, non risultava
il referto della risonanza magnetica eseguita a seguito del trauma dell11
luglio 2013 cui ha fatto riferimento il Prof. __________, né alcun altro
documento relativo a tale pregresso infortunio, ha chiesto a CO 1 di produrre
lincarto relativo allevento citato (doc. X).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti