ti_gerichte · 36.2003.73 · 2003-12-15 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.12.2003 36.2003.73
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.12.2003 36.2003.73
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.12.2003 36.2003.73

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.73
IR
/tf
Lugano
15 dicembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 30 gennaio
2003 di
_____________________
Rappr. da: avv. _________________
Contro
Cassa malati ___________________
In materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa Malati
__________. La copertura comprende il rischio d'infortunio. Oltre
all'assicurazione per le cure medico sanitarie __________, casalinga, nata nel
1943 e domiciliata a __________, beneficia, tra altre, di una copertura
complementare denominata __ per le cure complementari con livello di copertura
3 e di una assicurazione __, invalidità e decesso per infortunio.
1.2.   Con
dichiarazione d'infortunio 31 maggio 2002 la signora __________ ha segnalato
come il precedente 14 marzo 2002 verso le 18°°:
"
Mangiando un pezzo di pane "rustico"
ho morso un sasso contenuto
nel pane, spaccando un dente molare in due. Ho
dovuto recarmi d'urgenza al pronto soccorso della __________ per la prima cura
provvisoria.
Il dent. dott. __________ cui ha fatto i primi
controlli per una riparazione, cura, visto il preventivo molto caro, ho
cambiato dentista.
L'assicurata ha indicato nel formulario (doc. _)
nel dott. __________ il medico curante.
L'assicuratore, con formulario prestampato, ha
chiesto al dott. __________ precisazioni in merito all'evento. Il medico
curante ha precisato nel 2 maggio 2002 la data della prima consultazione e
l'avvenuta ricostruzione del dente toccato. In seguito il medico ha trasmesso a
__________ radiografie effettuate il 20 marzo 2002 (doc. _)."
1.3.   Alla luce
delle informazioni acquisite __________ ha rifiutato di assumersi le spese di
cura del dente 27 (molare superiore sinistro) e ciò mediante decisione formale
confermata con decisione su opposizione oggetto di ricorso a questo Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni. Con petizione del 30 gennaio 2003 la signora
__________ ha chiesto la condanna della Cassa Malati al pagamento delle spese
di cura dentarie, esprimendosi nei seguenti termini:
"
Mangiando una fetta di pane "ai 4
grani" ella mordeva un sassolino
che si trovava nella mollica, spaccando così un
dente molare.
Veniva curata in modo provvisorio presso la
__________, essendo l'infortunio avvenuto di sabato.
In seguito venne svolta la riparazione definitiva
del dente da parte del Dr. medico dentista __________.
L'assicurata si era recata per un consulto, prima
dell'intervento definitivo, presso il Dr. __________, ma, avendo ritenuto il
preventivo di spesa troppo alto, aveva appunto deciso di far svolgere la
riparazione del dente da parte del Dr. __________.
Per le prestazioni mediche l'assicurata ha
pagato:
- la fattura 14 marzo
2002 della __________ Frs.      80.60
(doc. _)
- la nota d'onorario 23
aprile 2002 del Dr. __________ Frs.     398.--
(doc. _)
- la nota d'onorario 23
maggio 2002 del Dr. __________ Frs.  1'379.25
(doc. _)
per un totale
di                                                                    Frs.
1'857.85”
1.4.   La Cassa ha
proposto la reiezione dell'impugnativa con risposta di causa del 17 febbraio
2003 contestando che l’evento sia stato cagionato da un fattore straordinario
che possa assurgere ad infortunio. In particolare, in una lettera 14 marzo 2003
al TCA l’assicuratore ha indicato di non dovere corrispondere prestazioni
all’assicurata sulla scorta delle assicurazioni complementari poiché:
"
Effettivamente l'assicurazione complementare __
prende a carico, in complemento a quelle dell'assicurazione obbligatoria (art.
3 cpv. 2), le prestazioni per cure dentarie in seguito ad infortunio (art.5
cpv. 20) delle condizioni particolari dell'assicurazione delle cure
complementari.
Tuttavia nel caso concreto le prestazioni non
sono riconosciute in quanto, come già esposto nella nostra risposta di causa,
mancherebbe la nozione di infortunio e quindi l'articolo in questione non è
applicabile.
L'unica prestazione a cui ha diritto l'assicurata
è di fr. 150.- ogni 3 anni per cure dentarie in seguito a malattia (art. 5 cpv.
21)."
Il
Giudice delegato ha chiesto a __________:
"
Vi ringrazio per la comunicazione 2 settembre
2003.
Con lettera 14 marzo 2003 avete comunicato a
questo Tribunale che:
"l'unica prestazione cui ha diritto
l'assicurata è di fr. 150.- ogni 3 anni per cure dentarie in seguito a malattia
(art. 5 cpv. 21)"
Vogliate cortesemente comunicare se:
a) a seguito dell'evento 14 marzo 2002 e delle
cure dentarie che ne sono seguite (dott. __________ e dott. __________) – come
a voi noto – sono state eseguite prestazioni in favore della signora __________
ai sensi dell'art. 5 delle condizioni d'assicurazione __ (come riconosciuto
nella vostra lettera 14 marzo 2003)
b) se non sono state eseguite prestazioni in
virtù della complementare __ vogliate specificarne i motivi
c) se prestazioni sono state fatte ai sensi
della complementare __ a seguito dell'evento 14 marzo 2002 vogliate trasmettere
i relativi conteggi.
Attendo un vostro cenno di risposta a breve
termine."
__________
ha risposto con scritto del 12 settembre 2003 indicando di avere rimborsato
alla signora __________, a partire dal luglio 2001, i seguenti importi:
•  CHF 26,05 su una
fattura di CHF 32,55 del Centro __________
di __________
•  CHF
64,50 sulla fattura della __________ 14.3.2002 di CHF
80,60
per un rimborso di
complessivi CHF 90,55.
La
lettera è stata trasmessa alla signora __________, tramite il patrocinatore,
per una presa di posizione.
In
diritto
In
ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde una altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l’assicurata, con la sua petizione del 30 gennaio 2003, fa
sostanzialmente valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla
LAMal che dall’assicurazione complementare. L’esame del caso va eseguito sia nell’ottica
delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal ed è oggetto di separato
giudizio __________, che alla luce della copertura complementare conclusa, tema
analizzato nel presente giudizio.
2.2.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.3.   Unica
copertura complementare che potrebbe entrare in linea di conto per prestazioni
in caso di rottura di un dente è l’assicurazione complementare __, essendo
escluse prestazioni in virtù della copertura __ trattandosi di prestazioni in
capitale nel caso di invalidità (art. 15 e 19 Condizioni generali
dell’assicurazione __). Per invalidità le CGA della complementare __ prevedono
una invalidità permanente causata da infortunio. Nel caso concreto – come
specificato – le prestazioni __ non entrano in linea di conto sia per
l’inesistenza di una invalidità come tale sia per la negata esistenza di un
infortunio come specificato nella sentenza emanata a fronte dell’impugnativa
della signora __________ in ambito di assicurazione obbligatoria delle cure. In
particolare il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni non ha ritenuto
comprovato, secondo il principio della probabilità preponderante valido nelle
assicurazioni sociali, l’esistenza di un elemento di straordinarietà tale da riconoscere
un infortunio esprimendosi nei seguenti termini:
"
Si è rilevato, nelle
considerazioni precedenti, come
per stabilire se un
evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il
fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal danno alla salute
nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe
potuto produrre. Nel caso concreto il sasso non è stato tenuto e prodotto
all’assicuratore con la segnalazione dell’evento, la riparazione del dente
antecedente alla notifica dell’infortunio non ha permesso nessuna diretta
verifica. Il dente in questione era inoltre già stato oggetto di cure ed era
devitalizzato come rammenta il dott. __________, pur essendo in perfetto stato
non poteva certamente essere considerato alla stregua di un dente sano come
rammenta l’assicuratore malattia da ultimo nello scritto 2 settembre 2003.
Il giudice delegato ha acquisito presso il
patrocinatore dell’assicurata il doc. _, lettera di risposta dell’assicurata ad
una richiesta di complemento di informazioni formulata da __________ alla
signora __________ in merito alla rottura del dente. In quella lettera, datata
11 giugno 2002, la signora __________ ha ribadito che la causa dell’evento
dannoso è stata una pietra contenuta in un pane ai 4 grani, pietra che
l’assicurata indica di avere “… tolto dalla bocca”, il pane essendo stato
acquistato presso la __________ e precisa che, presente ai fatti, vi era il
marito.
… ha quindi interpellato il signor __________,
marito dell’assicurata, sottoponendogli precise domande (doc. _ del 18 agosto
2003), cui il signor __________ ha risposto con atto pervenuto il 26 agosto
2003 al TCA specificando in particolare di essere stato presente ai fatti,
svoltisi durante la colazione verso le ore 7.30, indicando come la signora
__________ stesse mangiando una fetta di pane con burro e marmellata e di avere
mostrato un’espressione di dolore correndo in bagno. La signora __________–
secondo il racconto del marito – ha quindi sputato il rimanente boccone
contenente il pezzo duro nel lavabo del bagno. L’interpellato ha poi precisato
di non avere visto l’oggetto che ha causato la rottura del dente, ha indicato
di averne sentito il rumore “… simile allo scheggiarsi di un sassolino”
precisando che “Secondo il rumore sentito, doveva essere un sassolino” che si
sarebbe “frantumato, secondo il rumore stritolante”. Il signor __________ ha
precisato che la moglie ha sputato della mollica di pane, di non avere
controllato la causa della rottura del dente siccome reazione non spontanea, e
di avere notato il dente rotto.
Viste le risposta alle domande poste … non appare
dimostrato, secondo la verosimiglianza preponderante valida nelle assicurazioni
sociali, che la causa della rottura del dente sia stata un sassolino od una
piccola pietra contenuta nel pane, e non invece un seme indurito dalla cottura
del pane. Ricondurre al sassolino la causa del danno al dente è deduzione che
hanno operato l’assicurata ed il di lei marito senza che tale ipotesi sia
ulteriormente corroborata. La signora __________ non è, purtroppo, stata in
grado di dimostrare – secondo i principi validi in materia di assicurazioni
sociali dedotti dalla giurisprudenza federale riassunti nelle considerazioni
precedenti – la straordinarietà della causa del danno al dente molare.
Alla luce delle considerazioni esposte si deve
ritenere come non comprovato un infortunio e, di conseguenza, va confermata la
decisione dell’amministrazione di negare prestazioni in virtù
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Il ricorso va
respinto senza conseguenza di tasse e spese e senza concessione di
ripetibili."
2.4.   La
copertura denominata __, ossia copertura delle cure complementari, che prevede
all’art. 5 cifra 20 delle condizioni particolari della copertura __, un
intervento di __________ in caso di cure dentarie prestate da un medico
dentista diplomato federale conseguenti ad un infortunio, nella misura in cui
dette spese superino quelle prestate secondo l’assicurazione obbligatoria delle
cure. Il livello _ cui è assicurata la signora __________ da diritto ad un
rimborso, in caso di infortunio, di un importo pari all’80% delle spese
sostenute con un tetto di CHF 6'000.- (secondo le condizioni contrattuali).
Nel
concreto caso l’assicuratore ha rettamente rifiutato di fornire prestazioni
anche sulla scorta di questa copertura complementare, in effetti la definizione
di infortunio contenuta nelle condizioni generali delle assicurazioni
complementari all’art. 3 è in tutto e per tutto simile alla definizione legale
dell’art. 2 LAMal vigente sino alla fine del 2002 rispettivamente all’art. 4
LPGA. Come rilevato in precedenza nel caso concreto non sono dati gli estremi
di un infortunio così come esatti dalla legge e sviluppati dalla giurisprudenza,
ed in ogni caso gli atti e l’istruttoria di causa non ha reso verosimile
l’esistenza di un infortunio con la conseguenza che l’assicurata sopporta
l’assenza di tale prova.
2.5.   L’assicuratore
stesso, interpellato dal giudice delegato, ha ammesso con scritto del 14 marzo
2003 il diritto dell’assicurata di beneficare di prestazioni previste all’art.
5 cpv. 21 delle Condizioni d’assicurazione __ che prevedono versamento limitato
a CHF 150.- (80% delle spese medico dentistiche limitate comunque a CHF 150.-)
nel periodo di 3 anni in caso di trattamento medico dentistico in seguito a
malattia.
Interpellata
in merito alle prestazioni sulla base __ effettuate in conseguenza all’evento
del 14 marzo 2002, l’assicuratore ha comunicato che:
"
le fatture, concernenti delle prestazioni
dentarie, rimborsate all'assicurata sulla base dell'assicurazione complementare
__, sono (…) una fattura di fr. 32,55, periodo di trattamento: 12.07.2001, del
__________ (importo rimborsato 80%: 26,05) e una fattura di fr. 80,60, periodo
di trattamento 14.03.2002, della __________ (importo rimborsato 80%: fr.
64,50).” (doc. _)
Ne
discende che avendo la signora __________ beneficiato di prestazioni per soli
CHF 90,55 ed avendo diritto – per l'ammissione stessa dell'assicuratore (v. doc.
_) – all'importo di CHF 150.-, la petizione va allora parzialmente accolta e
__________ condannata a versare alla signora __________ l'importo di CHF 59,45.
Visto
quanto precede non vengono caricate tasse e spese e vengono concesse ripetibili
parziali alla luce del grado di soccombenza.
In
effetti la parte che vince, anche se parzialmente, in causa ha diritto alla
rifusione delle ripetibili, in caso di vittoria parziale le ripetibili vanno
ridotte alla luce del grado di accoglimento della causa, e ciò senza tenere
conto del valore litigioso.
Nel caso
in esame, appare giustificato attribuire alla signora __________, a carico
dell'assicuratore, l'importo di CHF 250.- a titolo di ripetibili.
La
presente sentenza è definitiva siccome non sono dati gli estremi, e meglio i
valori di causa, per un ricorso in riforma al Tribunale Federale di Losanna.
2.6.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con
lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere
tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio
federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
stesse.
Alla luce
della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
parzialmente accolta
.
1.1. Di
conseguenza la convenuta è condannata a versare
all'attrice l'importo di CHF 59,45.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La convenuta verserà all'attrice l'importo di CHF 250.- a titolo di ripetibili
comprensive di IVA.
3.-   Intimazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti