ti_gerichte · 35.2024.85 · 2024-12-16 · de
Discussa questione di sapere se CRPS è stata causata dall'infortunio in quanto tale oppure da un intervento chirurgico eseguito successivamente. Discussa in seguito questione di sapere se l'operazione si era resa necessaria per le conseguenze dell'infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.12.2024 35.2024.85
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.12.2024 35.2024.85
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.12.2024 35.2024.85

Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.85
MM
Lugano
16 dicembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 18 ottobre 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19
settembre 2024 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro
gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 27 novembre 2019, RI 1,
nata nel 1969, dipendente cantonale e assicurata d’obbligo contro gli infortuni
e le malattie professionali presso l’CO 1, ha battuto il tallone del piede sinistro
contro il bordo di un gradino e, cadendo in avanti, ha picchiato (anche) le
ginocchia contro le piastrelle sottostanti.
Il suo medico curante, consultato
il 2 dicembre 2019, ha segnatamente praticato delle onde d’urto, risultate
finalmente senza beneficio sul dolore (cfr. doc. 128).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Il 21 aprile 2021, l’assicurata è
stata sottoposta da parte del PD dott. __________ a un intervento di neurolisi
del nervo di Baxter del piede sinistro (doc. 29).
Con comunicazione del 15 giugno
2021, l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a contare
dal 9 aprile 2021, ritenuto che da quella data sarebbe stato raggiunto lo
status
quo sine
a margine dell’evento traumatico del novembre 2019. L’CO 1 ha in
tal modo rifiutato anche la presa a carico dei costi dell’operazione
dell’aprile 2021 (doc. 42).
1.3.  Nel mese di luglio 2021, il dott. __________
ha segnalato una recrudescenza dei dolori al piede sinistro, persino più
intensi rispetto a quelli presentati prima dell’intervento (doc. 68).
Gli specialisti della __________,
interpellati da RI 1 il 3 novembre 2021, hanno diagnosticato una sindrome
dolorosa regionale complessa (SDRC o CRPS in inglese) al piede sinistro, con i
criteri di Budapest completamente realizzati al momento del consulto (cfr. doc.
73).
Nel corso del 2023, a fronte della
persistenza della sintomatologia algica, l’assicurata è quindi stata sottoposta
a un test di neurostimolazione con un sistema di neuro-modulazione dei gangli
dorsali, a cui ha fatto seguito l’impianto, il 23 maggio 2023, di due elettrodi
sul ganglio dorsale L5 e S1 a sinistra e quindi, il 3 luglio 2023, di un
generatore d’impulsi.
1.4.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 20 giugno 2024,
l’amministrazione ha confermato la chiusura del caso a decorrere dal 9 aprile
2021, posto che con l’intervento di neurolisi dell’aprile 2021 sono stati
trattati dei disturbi di natura esclusivamente extra-infortunistica (doc. 117).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 126), in data 19
settembre 2024, l’CO 1 ha confermato in sostanza il contenuto della sua prima
decisione. In quell’occasione, l’assicuratore ha precisato che la SDRC non è
stata causata dall’infortunio del 27 novembre 2019 ma bensì dall’intervento
chirurgico del 21 aprile 2021, il quale non è stato reso necessario dalle
conseguenze di quell’evento (cfr. doc. 134).
1.5.  Con tempestivo ricorso del 18
ottobre 2024, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto in via
principale che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto alle
prestazioni a far tempo dal 9 aprile 2021 (oltre agli interessi moratori
perlomeno dal 9 aprile 2023) e in subordine che questa Corte ordini una perizia
pluridisciplinare in ambito ortopedico, reumatologico e neurologico.
A sostegno delle proprie pretese,
il rappresentante dell’insorgente contesta in particolare che alla valutazione
del medico interno all’amministrazione, su cui si fonda la decisione su
opposizione impugnata, possa essere attribuito un sufficiente valore
probatorio, e ciò in base alle seguenti considerazioni:
"
(…) Totalmente
inattendibile è anche la valutazione di merito del consulente interno della CO
1, il quale persiste nell’indicare erroneamente che l’infortunio avrebbe
riguardato primariamente il ginocchio e solo dopo un paio di giorni dolori al
piede, ciò che è manifestamente errato e che condizione anche le successive
conclusioni.
Se interpretiamo correttamente il testo in lingua tedesca, viene
altresì – a torto – escluso un evento traumatico, un rigonfiamento locale, un
surriscaldamento o una colorazione dell’arto inferiore, tutti sintomi che si
sono invece chiaramente manifestati, come da documentazione medica agli atti.
… Il consulente interno della CO 1 esclude l’insorgere di una
algodistrofia a seguito della caduta con percussione del ginocchio e possibile
eventuale distorsione del calcagno del 27 novembre 2019.
Partendo da un’errata ricostruzione dei fatti determinanti, il
consulente giunge ad altrettanto errata conclusione che la CRPS debba essere
negata con probabilità preponderante quale conseguenza dell’infortunio del 27
novembre 2019.
Il consulente non indica peraltro sulla base di quali evidenze
scientifiche giungerebbe a tale conclusione.
Come evidenziato in precedenza, in concreto l’infortunio non
riguarda l’impatto del ginocchio dopo la caduta in avanti, ma l’impatto del
tallone sullo spigolo del gradino con conseguente forte fitta e forte dolore
che è persistito per alcuni giorni, riacutizzandosi poco dopo in maniera molto
importante, con il piede gonfio e dolorante al punto tale da impedire la
deambulazione.
È notorio che un’algodistrofia può essere benissimo la conseguenza
di un trauma come quello che si è verificato in concreto.
(…).
In concreto è certo che la CRPS è insorta dopo il trauma contusivo
del 27 novembre 2019, che prima di tale evento la signora RI 1 non soffriva di
alcun disturbo al piede sinistro e che il dolore scatenato, sproporzionato
rispetto a quello atteso, corrisponde alla citata descrizione
dell’algodistrofia, che pertanto poteva già essere in corso dopo l’infortunio,
anche se si è manifestata solo dopo un certo tempo e non è purtroppo stata
tempestivamente diagnosticata.
Gli esperti della __________ hanno peraltro indicato che a loro
avviso l’infortunio era la causa degli attuali disturbi della paziente (CRPS
compresa).
Anche il dott. __________ nel suo referto dell’8 aprile 2014 ha
evidenziato la necessità di un esame peritale in ambito specialistico
ortopedico per una valutazione della relazione di causalità tra la CRPS del
piede sinistro e l’evento del 27.11.2019 rispettivamente la cura chirurgica del
21.4.2021.
La relazione del consulente interno della CO 1, a prescindere da
tutte le riserve precedentemente evidenziate, non risponde con ogni evidenza a
simile requisito.
(…).
… Nella decisione avversata si evidenzia che “i disturbi oggetto
dell’intervento chirurgico” non sarebbero causati dall’infortunio.
In concreto all’esame non sono i disturbi oggetto dell’intervento
chirurgico, bensì quelli conseguenti all’infortunio del 27 novembre 2019,
rispettivamente quelli attuali che, anche secondo la __________, sono la
conseguenza del menzionato infortunio.
Nel caso in esame è peraltro escluso che l’infortunio abbia peggiorato
uno stato preesistente o che lo abbia reso manifesto.
Di conseguenza è altrettanto escluso che il danno alla salute si
fondi esclusivamente su cause estranee all’infortunio.
Quanto al nesso causale adeguato, è evidente che non è stato
nuovamente raggiunto lo stato di salute esistente subito prima dell’infortunio
né è stato raggiunto lo stato di salute che probabilmente sarebbe intervenuto
in seguito alla naturale progressione di un quadro patologico preesistente
anche senza infortunio, quadro patologico in concreto del tutto inesistente.
Dalla documentazione agli atti discende invece, come potrà essere
confermato da approfondita e indipendente perizia specialistica, che i disturbi
di cui RI 1 soffre e ha sofferto a partire dall’evento traumatico del 27
novembre 2019 sono con probabilità preponderante postumi del menzionato
infortunio del 27 novembre 2019.” (doc. I)
1.6.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.7.  In data 14 novembre 2024, l’avv. RA
1 ha prodotto ulteriore documentazione medica volta segnatamente a confutare
l’affermazione, contenuta nell’allegato di risposta, secondo la quale l’infortunio
del dicembre 2018 avrebbe interessato la caviglia sinistra e la presenza di
un’iponevrosite plantare sarebbe già stata evidenziata da una radiografia
dell’aprile 2019 (cfr. doc. V + allegati).
L’istituto assicuratore
resistente si è pronunciato in proposito il 21 novembre 2024 (doc. VII).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del
25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide la presente vertenza nella sua
composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16 maggio 2024). Con
scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire
da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in
seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano
Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  In concreto, litigiosa è in ultima
analisi la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto
dal 9 aprile 2021 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento
infortunistico occorso in data 27 novembre 2019, oppure no.
-
Con la decisione su opposizione
impugnata l’assicuratore convenuto sostiene che la SDRC è da imputare
all’intervento di neurolisi praticato nell’aprile 2021 e che il danno alla
salute trattato con l’operazione appena menzionata non si trovava in una
relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato.
Stante quanto precede, il TCA è
innanzitutto chiamato a stabilire se la SDRC ha costituito, oppure no, una
conseguenza naturale del sinistro del 27 novembre 2019.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402
consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5.  Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando,
secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto
assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalit naturale,
l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il
requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;
su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
Losanna 1992,
p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso
(DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,
in: SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.  La
“
SDRC
”
è un termine generico utilizzato per
definire dei quadri patologici che interessano le estremità. Essa si sviluppa
dopo un evento lesivo e comporta per l’interessato dolori persistenti con
disturbi del sistema nervoso vegetativo, della sensibilità e della motricità.
La
SDRC
di tipo I
(in passato: sindrome di Sudeck o distrofia
simpatica riflessa) è una patologia delle estremità che insorge senza l’individuazione
di una lesione nervosa, dopo traumi relativamente leggeri senza relazione con
il territorio d’innervazione di un nervo. Essa viene suddivisa in tre stadi: I:
stadio infiammatorio; II: distrofia; III: atrofia (irreversibile).
La
SDRC
di tipo II
(in passato: causalgia) è caratterizzata da dolori brucianti e da disturbi del
sistema nervoso vegetativo, quale conseguenza di una lesione nervosa
periferica.
Segni clinici, rispettivamente
sintomi di una SDRC sono gravi dolori brucianti localizzabili (ad esempio,
allodinia, iperalgesia) in combinazione con disturbi sensitivi, motori e
autonomi (ad esempio, edema, disturbi della sudorazione, eventualmente disturbo
trofico della cute, alterazioni delle unghie, accresciuto locale sviluppo dei
peli). Nel prosieguo, può intervenire riassorbimento osseo
(demineralizzazione), anchilosi e perdita funzionale.
La SDRC è una patologia neuro-,
orto-, traumatologica e costituisce un danno alla salute organico,
rispettivamente somatico (cfr. STF 8C_234/2023 del 12 dicembre 2023 consid.
3.2; 8C_177/2016 del 22 giugno 2016 consid. 4.1.2 e riferimenti).
Nel mondo scientifico esiste un
vasto consenso secondo il quale i «criteri di Budapest» devono essere
considerati lo
standard attuale
per porre la diagnosi di CRPS (cfr. la
monografia di Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), SDRC - Syndrome douloureux régional
complexe, Suva 2013, p. 64).
In base ai
criteri di Budapest
, la diagnosi di
SDRC
richiede che siano adempiuti i seguenti elementi
caratteristici:
1.
dolore continuo disproporzionato rispetto all’evento
scatenante;
2.
il paziente deve riferire almeno 1 sintomo in 3 delle
4 categorie seguenti:
-
sensoriale:
iperestesia e/o allodinia;
-
vasomotorio:
asimmetria a livello della temperatura e/o cambiamento/asimmetria a livello
della colorazione della pelle;
-
sudomotorio/edema:
edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;
-
motorio/trofico:
diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore,
distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
3.
il
paziente deve dimostrare al momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2
delle 4 categorie seguenti:
-
sensoriale:
iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o temperatura,
pressione, movimento);
-
vasomotorio:
differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del colore della pelle;
-
sudomotorio/edema:
edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;
-
motorio/trofico:
diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore,
distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
4.
assenza di
un’altra diagnosi più probabile.
Quelli appena elencati sono dei
criteri esclusivamente clinici che lasciano poco spazio agli esami radiologici
(radiografia, scintigrafia, RMN). L’utilizzo della diagnostica per immagini è
oggetto di una controversia in ambito medico ma gioca un ruolo segnatamente
nella ricerca di diagnosi differenziali oppure laddove i segni clinici sono
discreti o incompleti, nonché per talune forme atipiche. In pratica, se i
criteri da 1 a 3 sono realizzati e se il criterio 4 è rispettato, si deve
concludere che il paziente soffre di una SDRC; il valore predittivo positivo è comunque
soltanto del 76%. Se i criteri sono parzialmente adempiuti, occorre formulare
una diagnosi differenziale e rivalutare il paziente. Se i criteri non sono
soddisfatti, la probabilità che il paziente soffra di una SDRC è quasi nulla
(cfr. STF 8C_71/2024 del 30 agosto 2024 consid. 4 e riferimenti ivi citati).
2.7.  Nella concreta evenienza, il TCA
constata che la diagnosi di SDRC è stata posta, per la prima volta, dagli
specialisti della Clinica __________, a margine del consulto del 3 novembre
2021.
In quell’occasione, i dottori __________,
Capoclinica e __________, Primario della chirurgia del piede, avevano refertato
un diffuso dolore alla palpazione di tutto il piede sinistro, come pure della
regione distale della gamba, una sensibilità fortemente ridotta a partire dal
ginocchio sinistro fino a distale, se confrontata a quella delle estremità
superiori, una temperatura del piede sinistro leggermente diminuita rispetto a
quello di destra, nonché una mobilità fortemente ridotta a livello della
caviglia e di tutte le dita.
Secondo gli specialisti
zurighesi, al momento della consultazione, i criteri di Budapest erano
totalmente adempiuti. Pertanto, a loro avviso, la ricorrente soffriva di una
SDRC, sebbene la scintigrafia eseguita nel frattempo non avesse evidenziato
alcun elemento a favore di un’algodistrofia (doc. 73, p. 2: “
Die
Budapest-Kriterien für ein CRPS sind in der heutigen Sprechstunde komplett
erfüllt.
Obwohl die Szintigrafie kein Hinweis einer
Algodystrophie zeigt, denken wir, dass die Patientin an einem CRPS leidet.
”).
L’insorgenza
di una SDRC è stata ammessa anche dal dott. __________, sostituto Primario di
reumatologia presso la Clinica __________, in occasione della consultazione del
12 maggio 2022 (doc. 78, p. 3: “
Die Patientin leidet an chronischen
linksseitigen Fussschmerzen bei St. n. Kontusion am 27.11.2019. Aufgrund der in
der Frühphase aufgetretenen dysproportionalen Schmerzen und stärksten
Schwellung zusammen mit den vasomotorischen und motorischen Veränderungen ist
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem CRPS, resp. einem CRPS in partieller
Remission auszugehen.
”), come pure dalla PD dott.ssa __________,
Caposervizio presso il __________ (cfr. referto del 21 febbraio 2023 - doc. 95,
p. 4: “Confermo trattarsi di una sindrome di CRPS type 1 secondo i criteri
diagnostici di Budapest.”).
Del resto, la diagnosi di SDRC è
come tale stata accettata dall’amministrazione, rispettivamente dal suo medico
fiduciario, PD dott. __________, spec. FMH in neurologia (doc. 116, p. 6: “(…)
gibt
es überwiegend wahrscheinlich positive Hinweise auf ein CRPS innerhalb der
ersten Monate mit Diagnosestellung verzögert aktenkundig erstmals im Bericht
vom 09.11.2021, bestätigt im rheumatologischen Bericht vom 12.05.2022.
”).
In conclusione, considerata la
convergenza dei pareri specialistici agli atti, va ritenuto dimostrato, con un
sufficiente grado di verosimiglianza, che l’assicurata soffre di una SDRC di
tipo 1.
2.8.  Vista la conclusione alla quale è
pervenuto al precedente considerando, il TCA deve ora esaminare se la
diagnosticata patologia costituisce una
conseguenza
naturale dell’evento
infortunistico occorso nel novembre 2019 oppure, come lo sostiene
l’assicuratore resistente, dell’intervento chirurgico del 21 aprile 2021.
Secondo la giurisprudenza
federale, per ammettere l’esistenza di una SDRC in nesso causale naturale con
un infortunio, è necessario che tre condizioni siano
cumulativamente
adempiute: la prova di una lesione organica dopo un infortunio (ad esempio, un
ematoma o una tumefazione) oppure l’apparizione di un’algodistrofia a seguito
di un’operazione resa necessaria dall’infortunio, l’assenza di un altro fattore
causale di natura extra-traumatica e un corto periodo di latenza tra
l’infortunio e l’apparizione dell’algodistrofia (al massimo 6-8 settimane).
Il periodo di latenza di 6-8
settimane costituisce soltanto un valore empirico e non fa l’unanimità in
ambito medico. Pertanto, sul piano giuridico, non è possibile stabilire una
regola assoluta riguardante il termine entro il quale i sintomi della SDRC
dovrebbero manifestarsi.
Il TF ha del resto precisato che
non è necessario che una SDRC sia stata diagnosticata nelle 6-8 settimane dopo
l’incidente per ammettere il suo carattere causale con quell’evento. È per
contro decisivo che, in base ai reperti medici refertati al momento
determinante, la persona interessata abbia
presentato, almeno in parte, dei sintomi
tipici della CRPS
entro il tempo di latenza di 6–8 settimane (cfr. STF
8C_71/2024 succitata consid. 4 e i riferimenti ivi menzionati).
In concreto, come è già stato
indicato, l’amministrazione fa valere che la SDRC
non
costituirebbe una
conseguenza naturale dell’infortunio assicurato ma sarebbe invece da imputare
all’intervento chirurgico praticato dal dott. __________ nel mese di aprile
2021 (cfr. doc. 134, p. 7).
Tale tesi risulta fondata sulla
valutazione del dott. __________, contenuta nel suo apprezzamento del 17 giugno
2024.
In quell’occasione, il fiduciario
ha in effetti rilevato che è soltanto dopo l’intervento al piede sinistro del
21 aprile 2021 che è insorta, nel giro di più settimane/mesi, una
sintomatologia compatibile con una SDRC. Ciò trova esplicita conferma nella
certificazione 7 dicembre 2022 della dott.ssa __________. La sospetta presenza
di una SDRC al piede sinistro è stata documentata per la prima volta il 9
novembre 2021, dunque con un intervallo di tempo troppo lungo per rapporto
all’evento infortunistico del 27 novembre 2019 ma con un intervallo ancora
plausibile rispetto all’intervento di neurolisi del 21 aprile 2021. Gli
ulteriori referti della chirurgia del piede della __________ fanno apparire
probabile una SDRC a seguito di quell’operazione con un dolore diffuso
dell’intera gamba, in particolare però con segni di un disturbo funzionale
autonomo nel senso di una positività dei criteri di Budapest. Ciò però non in
nesso di causalità naturale con un iniziale trauma contusivo bagatellare
interessante il piede e le ginocchia con possibile distorsione della caviglia
senza sviluppo diretto di una SDRC entro i primi due mesi (cfr. doc. 116, p. 5
s.; del medesimo autore si veda pure l’apprezzamento 17 settembre 2024, agli
atti sub doc. 133).
Con la propria impugnativa,
l’avv. RA 1 segnala che dai referti medici agli atti emergerebbe che
l’assicurata ha presentato un “rigonfiamento locale”, un “surriscaldamento” e
una “colorazione dell’arto inferiore”. Egli precisa inoltre che la sua
patrocinata, a seguito della contusione del tallone contro il gradino della
scala, ha avvertito una “forte fitta e forte dolore che è persistito per alcuni
giorni, riacutizzandosi poco dopo in maniera molto importante, con il piede
gonfio e dolorante al punto tale da impedire la deambulazione” (cfr. doc. I).
Chiamato a pronunciarsi a
proposito dell’aspetto eziologico, questo Tribunale ritiene di poter fare capo
al parere del PD __________, secondo il quale
non
è dimostrata, con il
grado della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di una relazione di
causalità naturale tra la SDRC e l’infortunio del 27 novembre 2019. Dalla
(restante) documentazione medica non emerge in effetti con una sufficiente
chiarezza che entro le 6-8 settimane successive all’evento traumatico in
discussione, l’insorgente abbia presentato almeno parte della tipica
sintomatologia della SDRC.
Innanzitutto, è utile segnalare
che la costante giurisprudenza federale
non esige che la persona assicurata venga visitata personalmente
affinché si possa ammettere il valore probatorio di un referto medico, purché
l’incarto su cui si fonda tale documento contenga sufficienti apprezzamenti
medici elaborati in base a un esame concreto (cfr. STF 8C_469/2020 del 26
maggio 2021 consid. 3.2 e i riferimenti ivi menzionati). Di norma, una
valutazione sulla base dei soli atti medici (“
Aktegutachten
”) è difatti
possibile se il medico SMR (e, quindi, anche il medico fiduciario) dispone,
come in concreto, di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti
eseguiti in presenza (cfr., tra le tante, STCA 35.2018.113 del 5 marzo 2019
consid. 2.9.; 35.2022.12 del 16 agosto 2022 consid. 2.9.; 35.2022.70 del 24
aprile 2023 consid. 2.7. e rinvii giurisprudenziali ivi citati).
D’altro canto, il TCA constata
che la documentazione medica a disposizione riferita al periodo determinante
(6–8 settimane dopo il trauma del 27 novembre 2019) è assai scarsa.
Agli atti figura infatti il
rapporto 27 gennaio 2020 del dott. __________, Caposervizio presso
l’Ambulatorio di chirurgia dell’Ospedale __________, dal quale si evince che, a
quel momento, l’insorgente denunciava dolore al carico del piede sinistro e
faticava a rimanere in punta di piedi. All’esame clinico, lo specialista aveva
refertato dolori nella regione plantare posteriore, provocabili dalla
palpazione della fascia plantare del piede vicino al calcagno e sul versante laterale,
inquadrati finalmente nella diagnosi di fascite plantare. Egli non aveva in
particolare riscontrato né gonfiore né variazione della colorazione della pelle
né temperatura asimmetrica né ancora disturbi della sensibilità (cfr. doc. 7).
A margine della consultazione del
12 marzo 2020, il dott. __________, Caposervizio presso l’Ambulatorio di
chirurgia della mano e del piede dell’Ospedale __________, ha dichiarato che la
ricorrente lamentata “… un dolore plantare che è la conseguenza di una aponevrosite
plantare sul piede sinistro; ha anche un tendine d’Achille un po' breve da
questa parte e la TAC, come anche la radiografia ha trovato uno sperone sul
calcagno” e ha prescritto l’esecuzione di fisioterapia con soprattutto
stretching. Anche in questo caso, lo specialista privatamente interpellato
dall’assicurata non ha oggettivato alcun segno clinico tipico di una SDRC (doc.
9).
Vi è poi la certificazione 23
luglio 2024 del dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale ha
riferito di aver visitato la ricorrente il 2 dicembre 2019 e di aver praticato
delle onde d’urto il 12 e il 20 dicembre 2019. Egli ha altresì precisato che, a
seguito dell’urto, la paziente aveva presentato un ematoma e un forte dolore,
nei giorni successivi pure un gonfiore del piede (doc. 128).
Dalla documentazione appena
esposta emerge che, nel periodo determinante successivo al noto trauma
contusivo del tallone, RI 1 ha presentato in sostanza un dolore circoscritto
alla regione plantare posteriore e un gonfiore del piede sinistro, quest’ultimo
passeggero in quanto non più osservato né in gennaio né in marzo 2020. Gli
specialisti consultati avevano inquadrato la sintomatologia nella diagnosi di
fascite (o aponevrosite) plantare in presenza di uno sperone osseo calcaneare
alla TAC del 31 gennaio 2020 (doc. 21).
Tutto ciò non consente a questo
Tribunale di ritenere dimostrato che l’assicurata abbia presentato, anche
soltanto parzialmente, la tipica sintomatologia di una SDRC entro le 6-8
settimane dall’evento infortunistico (per un caso in cui il TF
non
ha
parimenti ritenuto dimostrata l’insorgenza dei sintomi tipici di una SDRC entro
il tempo di latenza tollerato, si veda la STF 8C_515/2021 del 4 novembre 2021
consid. 6.1, riguardante un assicurato, vittima nel maggio 2014 di una caduta
con frattura del piede sinistro, che nel luglio 2014, tolto il gesso, lamentava
un dolore alla pressione, una mobilità fortemente limitata con una sensibilità
intatta).
Dalle carte processuali si evince
inoltre che a seguito dell’intervento chirurgico del 21 aprile 2021,
l’insorgente ha denunciato un aggravamento dello stato del piede sinistro, da
imputare, (anche) secondo il neurologo fiduciario dell’CO 1, a una SDRC.
A margine della visita 21 luglio
2021 presso il PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e della
mano, l’assicurata ha riferito un dolore maggiore rispetto a quello esistente
prima dell’operazione appena menzionata, a cui si era aggiunto un “dolore nuovo
sul versante esterno, in particolare all’inserzione del V metatarsale” (doc.
68).
In occasione della consultazione
3 novembre 2021 presso la __________ (doc. 73), la ricorrente stessa ha
dichiarato che l’intervento aveva peggiorato i disturbi pre-operatori. Ella ha
riferito di lamentare dolori persistenti a tutto il piede sinistro, una
colorazione rosa-rossa di tutto il piede, una diffusa iposensibilità, una
differenza di temperatura e, in parte, anche una sensazione di bruciore (“
Sie
berichtet, dass sich die präoperativen Beschwerden durch die Intervention
verschlechterten. Zudem klagt sie über persistierende Schmerzen im gesamten
Fussbereich, über eine rosarote Verfärbung des gesamten Fusses, eine diffuse
Hyposensibilität und eine Temperaturdifferenz. Teils bestehe ein brennendes
Gefühl am gesamten Fuss.
”).
All’esame clinico, gli
specialisti zurighesi avevano poi oggettivato, come già detto in precedenza, un
diffuso dolore alla palpazione di tutto il piede sinistro, come pure della
regione distale della gamba, una sensibilità fortemente ridotta a partire dal
ginocchio sinistro fino a distale, una temperatura del piede sinistro
leggermente diminuita rispetto a quello di destra, nonché una mobilità
fortemente ridotta a livello della caviglia e di tutte le dita (“
Diffuse
Druckdolenzen bei der Palpation sowohl des gesamten linken Fusses, als auch im
Bereich des distalen Unterschenkels. Die Sensibilität ab dem Knie nach distal
links ist im Vergleich zur oberen Extremitäten stark reduziert. Es ist eine Allodynie
zu sehen. Die Temperatur am linken Fuss ist im Seitenvergleich leicht
reduziert. Die Beweglichkeit des OSG sowie im Bereich aller MP-Gelenke ist im
Seitenvergleich stark reduziert.
”).
I dottori __________ e __________
hanno peraltro sottolineato il fatto che non era chiaro se i disturbi riferiti
fossero insorti dopo l’infortunio o soltanto dopo l’intervento (“
In der
heutigen Sprechstunde ist unklar, ob diese Beschwerden nach dem Unfall oder
postoperativ aufgetreten sind.
”). A quest’ultimo riguardo, questa Corte
rileva che, in base alla documentazione dell’epoca, i disturbi in discussione
non sono in ogni caso insorti nell’intervallo di tempo tollerato dalla
giurisprudenza federale, così come è stato precedentemente dimostrato.
Del resto, la stessa dott.ssa __________,
con un successivo rapporto datato 7 dicembre 2022, ha dichiarato che la
ricorrente ha sviluppato una SDRC
dopo l’intervento di neurolisi dell’aprile
2021
(doc. 81, p. 4: “
Nach dieser Intervention entwickelte Frau RI 1 ein
CRPS.
”).
Il TCA non ignora che, a margine
della consultazione del 12 maggio 2022, il dott. __________ della Clinica __________
ha indicato che nella
fase iniziale
l’assicurata ha denunciato dolori
disproporzionati e un forte gonfiore, unitamente ad
alterazioni vasomotorie e motorie (cfr. doc. 78, p. 2: “
Aufgrund der in der
Frühphase aufgetretenen dysproportionalen Schmerzen und stärksten Schwellung
zusammen mit den vasomotorischen und motorischen Veränderungen ist mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem CRPS, resp. einem CRPS in partieller
Remission auszugehen.
”). Tuttavia, se con “
Frühphase
” egli intende
quella successiva all’
infortunio
, le sue indicazioni non trovano
conferma
nei documenti medici dell’epoca, da considerare decisivi
secondo la giurisprudenza federale.
Sulla scorta di tutto quanto
precede, la decisione su opposizione impugnata può essere confermata nella
misura in cui l’assicuratore resistente ha ritenuto che la SDRC di cui soffre
l’insorgente è stata causata dall’intervento chirurgico del 21 aprile 2021 (e
non direttamente dall’infortunio del 27 novembre 2019).
Sull’aspetto
appena discusso, ci si può peraltro esimere dal disporre ulteriori misure
istruttorie (in particolare la perizia pluridisciplinare richiesta dall’avv. RA
1) visto che esse non fornirebbero verosimilmente nuovi e rilevanti elementi di
valutazione. In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza,
quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione
anticipata delle prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove, senza che
ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29
cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 144 V 361 consid. 6.5; STF 8C_739/2020 del 17 febbraio
2021 consid. 5.4).
2.9.  A questo punto, il TCA deve ancora
esaminare se l’operazione di neurolisi al piede sinistro si sia resa necessaria
per la cura delle conseguenze dell’evento assicurato (nel qual caso,
l’amministrazione sarebbe chiamata a rispondere anche della SDRC in virtù
dell’art. 6 cpv. 3 LAINF) oppure, come lo sostiene l’CO 1, se quell’intervento
non rispondeva in realtà ad alcuna indicazione di natura infortunistica.
Con comunicazione del 15 giugno
2021, l’assicuratore convenuto ha dichiarato che i disturbi oggetto
dell’intervento eseguito dal dott. __________ non erano imputabili
all’infortunio assicurato, avendo la ricorrente raggiunto lo
status quo sine
al più tardi 6 mesi dopo quel sinistro (doc. 43).
Dalle tavole processuali emerge
che, con nota del 26 aprile 2021, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia, ha risposto negativamente (“
No
”) alla
domanda se l’infortunio del novembre 2019 avesse causato con probabilità
preponderante lesioni strutturali oggettivabili, rispettivamente a quella se la
lesione oggetto dell’intervento chirurgico fosse da ricondurre con probabilità
preponderante a quel medesimo evento. Il medico __________ ha inoltre precisato
che lo
status quo sine
era stato raggiunto a distanza di 6 mesi (cfr.
doc. 31).
Risulta inoltre che, prima di
procedere all’emanazione della decisione formale del 20 giugno 2024,
l’amministrazione ha interpellato il PD dott. __________.
Con apprezzamento del 17 giugno
2024 (doc. 116, p. 5), il neurologo di fiducia dell’CO 1 ha in primo luogo negato
che vi fosse un’indicazione medica a sottoporre l’assicurata all’intervento di
neurolisi e decompressione del nervo di Baxter, tenuto conto degli esiti degli
esami elettrofisiologici praticati dal dott. __________, risultati senza particolarità
(“
Eine einschlägige neurologische Untersuchung mit Befundbericht von Dr. __________
vom 07.01.2021 und somit etwa sechs Wochen nach dem Unfallereignis, ergab
jedoch einen neurologischen Normalbefund ohne äusserliche Auffälligkeiten.
Auch die einschlägige Elektrophysiologie des Nervus peronaeus
communis und des Nervus tibialis einschliesslich Nn. Plantaris-Äste linksseitig
ergab keine Pathologie im Fussbereich, sodass Dr. __________ nicht von einer
neurologischen Beschwerdesymptomatik ausging und insbesondere ein
Tarsaltunnelsyndrom ausschloss (Bericht vom 07.01.2021). Demzufolge wurde
versicherungsmedizinisch-orthopädisch auch nachvollziehbar keine Indikation für
eine Neurolyse bestätigt (Bericht vom 09.04.2021).
”).
D’altra
parte, il dott. __________ ha pure sostenuto che il meccanismo stesso dell’infortunio
- caduta in avanti con primario urto del ginocchio sinistro – non sarebbe stato
idoneo a causare una lesione strutturale del piede, di modo che con l’operazione
in discussione non sarebbe stato in realtà trattato un danno alla salute infortunistico.
Inoltre, una sindrome del tunnel tarsale può avere una genesi traumatica
soltanto in rari casi, in presenza di fratture del piede. Molto più spesso si
tratta di una sindrome da compressione nervosa, ad esempio indossando delle
scarpe troppo strette (“
Eine Strukturelle Fussverletzung ist auch bei
primärem Knieanpralltrauma links wie ausgewiesen in der Unfallmeldung vom
19.12.2019 eher unwahrscheinlich bereits vom Unfallmechanismus des Sturzes nach
vorne her. Somit ist auch ein Eingriff mit Neurolyse am linken Fuss bereits
primär im überwiegend wahrscheinlich nicht unfallkausalem Rahmen vorgenommen
worden, abgesehen von einer neurologisch nicht nachvollziehbaren Indikation bei
unauffälliger neurologischer und neurophysiologischer Untersuchung ohne Hinweis
auf ein Tarsaltunnelsyndrom linksseitig, wie bereits zuvor dokumentiert im
Bericht vom 07.01.2021. Zusätzlich wird einschlägig darauf hingewiesen, dass
ein Tarsaltunnelsyndrom per se nur in seltensten Fällen mit Nachweis von
Frakturen im Fussbereich traumatischer Ursache sein kann, sehr viel häufiger
handelt es sich jedoch um ein Nervenengpasssyndrom z.B. beim Tragen enger
Schuhe
(…).”) (dello stesso autore, si veda pure l’apprezzamento 17 settembre
2024 agli atti sub doc. 133).
I pareri espressi dai medici
fiduciari sono stati fatti propri dall’istituto assicuratore, il quale li ha
posti alla base della decisione formale e di quella su opposizione.
Chiamato ora a pronunciarsi,
attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo
Tribunale
non
ritiene di poter confermare la decisione impugnata, nella
misura in cui l’CO 1 ha sostenuto che l’operazione dell’aprile 2021 non si è
resa necessaria per la cura di un danno alla salute causato dall’evento
infortunistico assicurato.
Preliminarmente,
va rilevato che, non essendo la decisione su
opposizione del 19 settembre 2024 fondata su una perizia esterna disposta conformemente
alla procedura prevista dall’art. 44 LPGA, può trovare applicazione la
giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare.
In questo senso, al parere del dott. __________, contenuto
nella nota del
26 aprile 2021 (doc. 31), non può essere riconosciuto
valore probatorio, in quanto apodittico e privo di qualsiasi motivazione (il
medico fiduciario si è in effetti limitato a rispondere “no” alle prime due
domande e a dichiarare raggiunto lo status quo sine trascorsi 6 mesi).
Per quanto concerne la
valutazione del neurologo di fiducia, il TCA ritiene in primo luogo di non
poterla seguire laddove si pretende che il noto infortunio avrebbe interessato
primariamente il ginocchio sinistro e non il piede omolaterale.
In effetti, già dall’annuncio
d’infortunio si evince che la ricorrente ha innanzitutto battuto il tallone del
piede sinistro contro lo spigolo di un gradino e, solo successivamente, è
caduta in avanti. Non può neppure essere ignorato che sin da subito i disturbi
hanno riguardato l’estremità inferiore sinistra, in particolare la regione
posteriore, sede di un ematoma e d’intensi dolori (cfr., in questo senso, il
doc. 128). Nella documentazione a disposizione non si fa per contro alcun
accenno a eventuali problemi alle ginocchia.
Il parere del dott. __________
non convince pienamente nemmeno nella misura in cui egli nega che, in concreto,
l’insorgente sarebbe stata effettivamente portatrice di una sofferenza del
tunnel tarsale.
In proposito, con riferimento
alle risultanze delle indagini elettrofisiologiche esperite dal dott. __________
nel corso del mese di gennaio 2021, va rilevato, da una parte, che dal referto
21 gennaio 2021 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, emerge che il neurologo appena citato non aveva in realtà
effettuato alcun “esame specifico per il nervo Baxter o calcaneare, consci che
i rami calcaneari sensitivi non sono testabili” (doc. 58, p. 2) e, dall’altra,
che l’infiltrazione con Lidocaina sotto controllo ecografico del ramo di Baxter
eseguita il 9 febbraio 2021 dal dott. __________, aveva comportato una completa
sparizione dei disturbi, tanto da indurre il dott. __________ a chiedere al PD __________
una rivalutazione della situazione “nell’ottica di una neurolisi soprattutto
dei rami plantari e del nervo di Baxter” (doc. 55, p. 2). A margine della
consultazione del 9 marzo 2021, il dott. __________ aveva quindi posto
l’indicazione a una revisione del tunnel tarsale e decompressione in particolare
del nervo di Baxter, specificando che “la clinica è tipica e il test alla
Lidocaina è positivo” (doc. 27).
Tutto ben considerato, sulla scorta di quanto precede, questa
Corte ritiene dunque che la questione riguardante l’esistenza di un nesso di
causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi oggetto dell’intervento
chirurgico
dell’aprile 2021,
non
possa essere decisa,
con la necessaria tranquillità
, senza preliminarmente procedere a un
complemento istruttorio di natura medica.
2.10.  In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen
oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig
hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt
nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis
bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV
Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9
novembre 2020 consid.
4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;
STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che la decisione impugnata si fonda sul parere del
proprio medico interno.
P
er le ragioni già
diffusamente esposte al considerando
2.9.
, si giustifica
pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento
peritale esterno (art. 44 LPGA) volto in sostanza a stabilire se
l’operazione
di neurolisi al piede sinistro era indicata per il trattamento delle
conseguenze dell’infortunio del 27 novembre 2019, oppure no.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,
l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni
dal profilo materiale e temporale.
2.11.  Considerato l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentato
da un avvocato, l’importo fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili
.
2.12.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del
21 agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio
2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica
dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della
revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni)
e controprogetto».
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO
1 per complemento istruttorio e                 nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato,
rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili
.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti