ti_gerichte · 36.2008.65 · 2008-11-26 · it
Cure a domicilio riconosciute da LAMal? Per prestazioni di cura si intendono i provvedimenti di cura che hanno scopi diagnostici o terapeutici. La pura sorveglianza diurna o notturna NON ha connotazione medica, perciò non rientra nell'elenco dell'art. 7 cpv. 2 OPre. La Cassa NON si assume i costi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2008 36.2008.65
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2008 36.2008.65
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2008 36.2008.65

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.65
TB
Lugano
26 novembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja
Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 maggio 2008 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 aprile
2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   __________,
affiliato nel 2007 ad CO 1 per l
'
assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, nel mese di
maggio 2007 ha beneficiato di prestazioni Spitex dispensate da __________,
siccome era affetto da una neoplasia maligna con metastasi cerebrali.
L
'
assicurato è deceduto in ospedale il 19 maggio 2007.
B.   Il
31 maggio 2007 la summenzionata società di aiuto domiciliare ha emesso due
fatture: la prima, di Fr. 3
'
070,55,
si riferisce alle prestazioni Spitex dispensate dal 5 al 13 maggio 2007 ed è indirizzata
ad CO 1 (doc. 3); la seconda, ammontante a Fr. 10
'
694,80, è indirizzata ad __________ (doc. G).
La
Cassa malati si è assunta il pagamento della prima fattura, ma non della seconda,
ciò che l
'
ha portata, dopo uno
scambio di corrispondenza con la famiglia dell
'
assicurato, ad emanare la decisione formale del 7 febbraio 2008
(doc. L), che ribadiva l
'
impossibilità
di assumersi la somma di Fr. 10
'
694,80.
C.   Con
decisione su opposizione del 3 aprile 2008 (doc. A) CO 1 ha esposto l
'
art. 7 OPre ed ha concluso che la pura
assistenza diurna e notturna senza procedere ad atti infermieristici specifici
non rientra in questa norma, perciò non può essere presa a carico dalla LAMal. Inoltre
la fattura, generica, non elenca le prestazioni riconosciute trattandosi di un
aiuto supplementare non regolamentato, ma solo la retribuzione oraria degli
assistenti di cura e degli infermieri che sono intervenuti. Addirittura __________
stessa ha fatturato separatamente le prestazioni assunte dalla LAMal da quelle
di sorveglianza.
Il
5 maggio 2008 (doc. I) RI 1, figlia dell
'
assicurato, ha ricorso al
TCA
tramite l
'
avv. RA 1,
chiedendo che la Cassa malati si assuma la fattura n. __________ e quindi le rimborsi
l
'
importo di Fr. 10
'
694,80. La ricorrente ha evidenziato che
sia il dr. med. __________ sia il dr. med. __________ avevano certificato la necessità
di
"
un
'
assistenza infermieristica per igiene,
mobilizzazione, cure di base e sorveglianza
" (doc.
C) rispettivamente "
cura ed osservazione 24 ore su 24 ore
"
(doc. D). Le cure ricevute erano efficaci, appropriate ed economiche, se si
considera che i costi di un
'
inevitabile
ospedalizzazione sarebbero stati superiori alla cura a domicilio. Pertanto, il
rifiuto di assumersi il pagamento della citata fattura, oltre che essere
contrario alla legge ed alla giurisprudenza, "
è aberrante nell
'
ambito di un
'
assicurazione sociale.
".
Con
risposta del 16 maggio 2008 (doc. III) la Cassa malati ha ripreso le precedenti
motivazioni, proponendo di respingere il ricorso sia perché le cure prestate
all
'
assicurato non rientrano
fra quelle a carico della LAMal siccome non contemplate dall
'
art. 7 cpv. 2 OPre, sia perché la questione
dell
'
economicità della prestazione
erogata (art. 8a cpv. 3 OPre) non va neppure trattata, dato che la prestazione
ricevuta non è carico della LAMal.
Alla
parte ricorrente è stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e
di chiedere l'assunzione di specifiche prove.
Il TCA, dal canto suo,
ha esperito accertamenti presso __________ (doc. V), su cui le parti hanno
preso posizione (docc. VIII-XII).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003).
2.   La
ricorrente ha fatto valere che l
'a
mministrazione non avrebbe esaminato nessuna delle sue censure
sollevate in sede d
'
opposizione,
limitandosi a ribadire la propria posizione iniziale senza invece confrontarsi
con esse (doc. I punto 3).
Il diritto di essere
sentito di cui all
'
art. 29 cpv.
2 Cost. fed. comprende l
'
obbligo
per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da
un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le
ragioni poste a fondamento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e
dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza
della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad
influire sulla decisione (STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF
129 I 232 consid. 3.2).
In specie, le ragioni che hanno inciso
sulla motivazione della Cassa sono sufficientemente chiare. Essa ritiene che le
prestazioni in discussione ricevute dal defunto assicurato non rientrino in
quelle esaustivamente elencate all'art. 7 OPre, trattandosi di sorveglianza diurna
e notturna. Pertanto, la ricorrente non può pretendere che la Cassa malati si
assuma un costo non previsto dalla LAMal.
Ora, quand'anche l'autorità
amministrativa non si sia espressa esplicitamente su ogni singola censura, l'insorgente
ha comunque potuto comprendere la portata della decisione, impugnarla ad un'istanza
che del resto dispone di pieno potere cognitivo, confrontarsi con il suo
contenuto e riproporre le proprie censure.
La Cassa malati non ha pertanto
commesso un diniego di giustizia formale e, di conseguenza, la decisione
impugnata non deve essere annullata.
Il TCA deve quindi entrare nel merito del ricorso.
nel merito
3.
Oggetto del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati è
tenuta ad assumersi i costi di Fr. 10
'
694,80 per le cure domiciliari prestate ad __________ da __________.
4.   Per
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Queste prestazioni
comprendono in particolare gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico o da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2
lett. a LAMal).
Conformemente all’art.
34 cpv. 1 LAMal, per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni
ai sensi degli articoli 25-33.
Le prestazioni di cui
agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art. 32 cpv. 1
LAMal).
Una prestazione è
efficace quando ci si può oggettivamente attendere il risultato terapeutico
voluto dal trattamento della malattia, ossia l’eliminazione dell’affezione
somatica o psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 KV 132 pag. 281
consid. 2b).
La questione dell’
appropriatezza
della prestazione si apprezza in funzione del beneficio diagnostico
o terapeutico dell
'
applicazione
nel caso particolare, tenendo conto dei rischi e dello scopo terapeutico (DTF
127 V 146 consid. 5). L
'
appropriatezza
rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla
questione dell
'
indicazione
medica; quando l’indicazione medica è chiaramente stabilita, il carattere appropriato
della prestazione lo è ugualmente (DTF 125 V 99 consid. 4a).
Il criterio
dell’economicità concerne il rapporto tra i costi e il beneficio della misura,
quando nel caso concreto differenti forme e o metodi di trattamento efficaci e
appropriati entrano in linea di conto per combattere la malattia (DTF 127 V 146
consid. 5).
5.   Per
l’art. 33 cpv. 1 LAMal, il Consiglio federale può designare le prestazioni
fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal
prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di cui all’articolo
25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di
cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
Il Consiglio federale,
incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha delegato l
e
competenze di cui all'art. 33 LAMal al Dipartimento federale dell'interno (DFI)
che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle
prestazioni, OPre).
Le prestazioni
specifiche dispensate a domicilio, ambulatorialmente o in una casa di cura a
carico della LAMal sono elencate agli art. da 7 a 9a dell
'
OPre.
6.   L
'
art. 7 cpv. 1 OPre definisce le cure:
"
1 L’assicurazione assume i costi
degli esami, delle terapie e delle cure (prestazioni) effettuati secondo la
valutazione dei bisogni (art. 7 cpv. 2 e art. 8a) previa prescrizione o mandato
medico:
a.
da infermieri (art. 49 OAMal);
b.
da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
c.
in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 sull'assicurazione malattie,
LAMal).
2
Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
a.
consigli e istruzioni:
1.
valutazione dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e piano dei
provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente,
2.
consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per
l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi
della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi
medici come pure i controlli necessari;
b.
esami e cure:
1.
controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione,
peso),
2.
test semplice dello zucchero nel sangue e nell’urina,
3.
prelievo di materiale per esame di laboratorio,
4.
provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno,
inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
5.
posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
6.
cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
7.
somministrazione di medicamenti, in particolare per iniezione o perfusione,
8.
somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
9.
sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d’apparecchi che
servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
10.
lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle
cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come
pure la pedicure per diabetici,
11.
cure in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica
di riabilitazione in caso d’incontinenza,
12.
assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d’impacchi, cataplasmi
e fango,
13.
assistenza per l’applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali
l’esercizio di strategie d’intervento e le istruzioni comportamentali per i
casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
14.
sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente
a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
c.
cure di base:
1.
cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare
le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente,
esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle
lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d’igiene corporale e
della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
2.
provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel
quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l’elaborazione e
l’attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla
creazione e all’incoraggiamento di contatti sociali e l’assistenza nell’ambito
dell’aiuto all’orientamento e dell’applicazione di misure di sicurezza.
2bis
La valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui alla lettera b numeri
13 e 14 nonché alla lettera c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere
(art. 49 OAMal) che possa provare un’attività pratica di due anni nel ramo
della psichiatria.
3.
Le spese generali d’infrastruttura e di gestione dei fornitori di prestazioni
non sono calcolate nel costo delle prestazioni.".
L
'
art. 8 OPre concerne la prescrizione o
mandato medico, la valutazione dei bisogni:
"
1 La prescrizione o il mandato
medico delle prestazioni degli infermieri o delle organizzazioni di cure e
d’aiuto a domicilio vanno definiti in base alla valutazione dei bisogni e del
piano comune dei provvedimenti necessari.
2
La valutazione dei bisogni comprende l’analisi dello stato generale del
paziente, dell’ambiente in cui vive, delle cure e dell’assistenza necessarie.
3
La valutazione dei bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono
registrati in un formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo
necessario previsto. Le parti alla convenzione tariffale approntano un
formulario uniforme.
4
La valutazione dei bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni
di cure (art. 9 cpv. 4). L’assegnazione ad un livello dei bisogni di cure da
parte del medico equivale a prescrizione o mandato medico.
5
L’assicuratore può esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione
dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2.
6
La durata della prescrizione o del mandato medico dev’essere limitata. Non può
superare:
a.
tre mesi in caso di malattia acuta;
b.
sei mesi in caso di malattia di lunga durata.
6bis
Per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell
'
assicurazione
vecchiaia e superstiti, dell’assicurazione invalidità e dell’assicurazione
infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato
medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le
prestazioni attinenti alla grande invalidità. L’assicurato deve comunicare
all’assicuratore l’esito della revisione dell’assegno per grandi invalidi. Al
termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica
vanno rinnovati.
7
La prescrizione o il mandato medico possono essere rinnovati.
La procedura di
controllo e di conciliazione è regolata dall
'
art. 8a:
"
1 Per le cure dispensate a
domicilio, assicuratori e fornitori di prestazioni convengono la procedura di
controllo e di conciliazione da inserire nelle convenzioni tariffali.
2
In assenza di convenzione tariffale (art. 47 LAMal), il governo cantonale,
sentite le parti interessate, stabilisce oltre alla tariffa la procedura di cui
al capoverso 1.
3
La procedura serve alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo
dell’adeguatezza e dell’economicità delle prestazioni. Le prescrizioni o i
mandati medici devono essere verificati se prevedono oltre 60 ore di cure per
trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre, vanno effettuate sistematiche
verifiche a saggio.".
La fatturazione è trattata dall'art. 9 OPre:
"
1
Le prestazioni possono essere fatturate
segnatamente in base a una tariffa temporale
o forfettaria (art. 43 LAMal).
2
I diversi tipi di tariffe possono essere combinati.
3
Per le prestazioni effettuate dagli infermieri o
dalle organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio, le parti alla convenzione o
le autorità competenti concordano rispettivamente stabiliscono tariffe scalate
secondo la natura e la difficoltà delle prestazioni.
4
Per le prestazioni effettuate nelle case di cura,
le parti alla convenzione o le autorità competenti concordano rispettivamente
stabiliscono tariffe scalate secondo il livello dei bisogni di cure. Devono essere
previsti almeno quattro livelli.".
Infine, l'art. 9a OPre concerne la
trasparenza dei costi ed i limiti tariffali:
"
1
Finché i fornitori di prestazioni di cui
all’articolo 7 capoverso 1 lettere a e b non dispongono di basi di calcolo dei
costi stabilite d’intesa con gli assicuratori, le seguenti tariffe limite
orarie non possono essere superate:
a.
per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera c, in situazioni semplici
e stabili: 30–48.50 franchi;
b.
per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera c, in situazioni complesse
e instabili come pure per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2
lettera b: 45–70.00 franchi;
c.
per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera a: 50–75.00 franchi.
2
Finché i fornitori di prestazioni di cui
all’articolo 7 capoverso 1 lettera c non dispongono di una contabilità
analitica uniforme (art. 49 cpv. 6 e 50 LAMal37), le seguenti tariffe limite
giornaliere non possono essere superate:
a.
per il primo livello dei bisogni di cure: 10–20.50 franchi,
b.
per il secondo livello dei bisogni di cure: 15–41.50 franchi,
c.
per il terzo livello dei bisogni di cure: 30–67.00 franchi,
d.
per il quarto livello dei bisogni di cure: 40–82.50 franchi.
3
Ê applicabile l’articolo 44 LAMal.".
7.   Pendente
causa, il
TCA
ha sottoposto ad __________
alcuni quesiti riguardo alle cure fornite ad __________ (doc. V):
"
(…)
1.
Per quale
motivo avete emesso il 31 maggio 2007 le due allegate distinte fatture? La prima,
di Fr. 3
'
070,55 (n. __________), per prestazioni
dal 5 al 13 maggio 2007 e la seconda, di Fr. 10
'
694,80 (n. __________)?
2.
Perché la
prima fattura è dettagliata, mentre la seconda si limita ad indicare
genericamente "Infermiere diplomato", "Assistente di cura",
"Supplemento notturno ass. cura/infermiere dipl."?
3.
Quali
prestazioni sono state concretamente fornite al signor __________ dal 5 al 13
maggio 2007, fatturate poi Fr. 3
'
070,55 il 31 maggio 2007?
4.
Quali
prestazioni, invece, il 16 maggio 2007 per un costo totale di Fr. 10
'
694,80? Sono state fornite tutte quante solo durante
il 16 maggio 2007?
5.
V
'
è una sostanziale differenza fra le prestazioni
erogate dai signori __________, __________ e __________ al signor __________ e
quelle fornite dall
'
altro personale? Per cortesia, vogliate
indicare i dati personali dell
'
infermiere
diplomato e dell
'
assistente di cura.
6.
Come mai la
prima fattura è stata trasmessa alla Cassa malati per la diretta evasione,
mentre la seconda è stata inviata all
'
assicurato medesimo?
7.
Avevate
concordato anticipatamente con il signor __________ e/o la figlia RI 1 le cure
da fornire rispettivamente le modalità di esecuzione ed il loro costo?
8.
Avevate
preventivato rispettivamente spiegato all
'
assicurato (o alla figlia) che avreste potuto fornire delle
prestazioni che non sarebbero state prese a carico della Cassa malati? Se sì,
quale tipo di prestazioni? Se sì, come ed in quale misura sarebbero state
fatturate?
9.
Eventuali
vostre osservazioni.",
ai quali la società d
'
aiuto domiciliare ha così risposto (doc. VI):
"
(…)
1.
La prima
fattura di chf 3
'
075.55 è stata inviata direttamente alla
cassa malati in quanto concerne prestazioni riconosciute dalla Lamal. La
seconda fattura di chf 10
'
694.80 è
stata inviata direttamente ai familiari del defunto signor __________ in quanto
trattasi di prestazioni non riconosciute dall
'
assicurazione di base.
2.
La prima
fattura è dettagliata in quanto per la cassa malati è necessario presentare un
elenco di codici per ogni prestazione eseguita, che i nostri collaboratori si
occupano di redigere per ogni paziente. La seconda fattura riporta unicamente
le ore totali prestate al di fuori di quelle riconosciute dalla Lamal e a
carico del paziente.
3.
Quale
giustificazione per le prestazioni eseguite durante il periodo dal 5 al 13
maggio ci permettiamo di allegare l
'
elenco dettagliato (allegato 1)
4.
La fattura di
chf 10
'
694.80 concerne invece prestazioni non
riconosciute dalla Lamal ma concernono tutto il periodo di assistenza
effettuata al signor __________. Alleghiamo una tabella riassuntiva di tutte le
ore di prestazioni fornite (allegato 2)
5.
I signori __________,
__________ e __________, essendo infermieri diplomati, hanno eseguito sia delle
prestazioni infermieristiche che di cure di base. Gli assistenti di cura hanno
eseguito unicamente delle prestazioni di cure di base.
6.
La
convenzione fra Santésuisse (e quindi le casse malati) e gli aiuti domiciliari
(tra cui __________) prevede la fatturazione diretta per le prestazioni riconosciute
dalla Lamal. Quelle non riconosciute vengono invece fatturate direttamente al
paziente.
7.
Prima di
iniziare l
'
intervento abbiamo provveduto ad informare
il signor __________ per il tramite della signora __________ delle nostre condizioni
e di quello che normalmente viene riconosciuto dalle Casse malati.
Successivamente è intervenuto il signor __________
(genero del defunto signor __________) con il quale abbiamo anche concordato
una tariffa speciale per le ore direttamente a carico del paziente. Queste ore
si riferiscono alle prestazioni di sorveglianza.
8.
I primi
giorni di assistenza sono stati inseriti unicamente degli infermieri diplomati,
come da esplicita richiesta da parte dei familiari. Solo successivamente
abbiamo concordato con i familiari l
'
inserimento di personale ausiliario per ridurre il più possibile i
costi direttamente a carico del paziente.
__________ si è anche impegnata a
richiedere alla cassa malati CO 1 una copertura delle prestazioni superiore a
quello che normalmente ogni cassa malati coprirebbe secondo quanto previsto dalla
Lamal.".
Occorre dunque
determinare se le prestazioni dispensate da __________ e fatturate Fr. 10
'
694,80 debbano essere assunte dall
'
assicurazione obbligatoria contro le
malattie, oppure se, correttamente, siano state messe a carico dell
'
assicurato.
8.   Giova
in primo luogo osservare che la società di aiuto domiciliare ha allestito due
distinte fatture riguardo alle cure prestate all
'
assicurato, determinando essa stessa quali prestazioni rientravano
nell
'
assicurazione LAMal e quali
ne erano escluse.
La fattura n. __________
del 31 maggio 2007 (doc. 3), indirizzata ad CO 1, indica il nome del cliente (__________),
la sua data di nascita, il suo domicilio, il tipo di trattamento (malattia) ed
il medico curante (dr. med. __________, __________).
Essa indica poi la
posizione/descrizione delle prestazioni dispensate, il nome del collaboratore,
il giorno della prestazione, il numero di ore impiegate, la quantità, la
tariffa oraria e l
'
importo
totale. Complessivamente, le prestazioni spitex fornite sono 60,17 per un
importo complessivo di Fr. 3
'
070,55
e sono state indicate come "cure di base C1", "cure di base
C2", "esami e cure" e "consigli e istruzione".
L
'
elenco dettagliato di queste prestazioni è
stato allestito nel documento intitolato "Assistenza __________ __________",
che specifica il cliente (__________) e l
'
indirizzo di fatturazione (CO 1). Riporta in maniera molto
dettagliata, per il periodo dal 5 al 13 maggio 2007, il giorno, la quantità, i
minuti, la posizione, la descrizione di ogni singola prestazione, il nome di
chi l
'
ha fornita ed il totale
del tempo impiegato (doc. VI/1).
Sei pagine specificano
le posizioni dispensate, quali la misurazione della pressione arteriosa, il
controllo del polso, il posizionamento dell
'
utente nel letto, l
'
alzarlo
o sdraiarlo con il sollevatore con l
'
aiuto (…), l
'
uso del
pappagallo, le cure infermieristiche, la misurazione del volume dell
'
urina, l
'
aiutare a bere, a mangiare, a vestirsi e svestirsi, il lavaggio di
cateteri del tipo Hickman/Port-a-cat, l
'
igiene completa a letto, lo svuotamento manuale dell
'
ampolla rettale, la cura dei denti e delle
protesi dentarie, la preparazione dei medicamenti, la somministrazione dei
medicamenti per via sottocutanea e orale, la misurazione della temperatura, l
'
osservazione o il controllo della
respirazione, la medicazione semplice, il taglio delle unghie della mano, le
cure di base in situazione semplice e stabile rispettivamente in situazioni complesse,
il consulto medico e la valutazione periodica.
La fattura n. __________,
sempre del 31 maggio 2007, è invece indirizzata all
'
assicurato medesimo ed è intitolata "fattura privata".
Essa indica la posizione, la descrizione, il giorno, la quantità, il prezzo e l
'
importo. Più specificatamente, precisa la posizione
indicando "ORE-I" per infermiere diplomato, "ORE-A" per assistente
di cura, "SUP-NOTT-C" per supplemento notturno assistente di cura o
per supplemento notturno infermiere diplomato e "SUP_FEST" per il
supplemento festivo infermiere diplomato. Il costo delle prestazioni fornite
dall
'
infermiere è di Fr. 63.-
all
'ora, mentre di Fr. 35.- per l'assistente di cura.
Il supplemento notturno è di Fr. 5.- all'ora per entrambi. La fattura conteggia
poi in calce il totale parziale delle prestazioni a cui, aggiungendo l'IVA, si
ottiene un importo di Fr. 10'694,80.
Allegato a questa fattura
v
'
è il "Dettaglio
prestazioni fornite al signor __________ per il periodo 5.5.07/17.5.07"
(doc. VI/2), consistente in una tabella di cinque colonne. La prima colonna
riporta i giorni dal 5 al 17 maggio 2007; la seconda è intitolata "infermiere",
la terza "ass. cura", la quarta "CM" e la quinta "totale".
Interpretando queste
diciture si rileva per esempio che le 10 ore di cure prestate all
'
assicurato da un infermiere il 5 maggio sono
state suddivise in una quantità (e non ore) di 1,75 rispettivamente di 8,25 e
che solo queste ultime sono state assunte dalla Cassa malati.
Analizzando per
esempio l
'
11 maggio 2007, si
deduce che delle 24 ore di prestazioni fornite dall
'
assicurato, 6,99 sono state dispensate da un infermiere, 14 da un
assistente di cura per le restanti 3,01 non viene specificata la qualifica, ma
comunque sono state prese a carico dalla LAMal.
Queste cinque colonne
riportano un totale di 89,41 per la categoria degli infermieri, di 107,58 per
gli assistenti di cura e di 60,17 per la Cassa malati, per una quantità
complessiva di 257,16.
Ora, la fattura n. __________
riconosciuta dalla Cassa malati porta su una quantità di 60,17 corrispondente a
Fr. 3
'
070,55, mentre la fattura
n. __________ indirizzata all
'
assicurato
contabilizza una quantità di 305,24 (24,41 + 65 + 107,58 + 26,25 + 65 + 17), per
un totale di Fr. 10
'
694,80.
Anche la seconda fattura
riporta inoltre la tariffa oraria per le prestazioni fornite: Fr. 40.- per le
cure di base C1, Fr. 63.- per gli esami e le cure, Fr. 65.- per i consigli e l
'
istruzione, Fr. 61.- per le cure di base
C2.
9.   Il
certificato medico del 3 maggio 2007 (doc. 10) del dr. med. __________, indirizzato
alla Cassa malati resistente, specificava la diagnosi dell
'
assicurato e la necessità di disporre a domicilio
di alcuni mezzi ausiliari. Il medico curante ha precisato che "
Necessita
inoltre 24h/24h un
'
assistenza
infermieristica per igiene, mobilizzazione, cure di base e sorveglianza. Per
questo motivo desidero richiedere alla cassa malati se sia possibile prendere a
carico almeno una parte dei costi del noleggio delle varie infrastrutture e del
personale infermieristico.
".
Il 9 maggio 2007 (doc.
5) la Cassa malati ha risposto direttamente all
'
assicurato, comunicandogli le condizioni per ottenere le cure
infermieristiche ed i mezzi ausiliari richiesti. L
'
ha inoltre informato che "
l
'
assistenza diurna e notturna non è una prestazione a carico dell
'
assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (Basis) e non rientra in linea di conto il versamento di
contributi dalle coperture assicurative integrative ospedaliere.
".
Il 12 maggio 2007
(doc. 6), quindi, il dr. med. __________ ha confermato che l
'
assicurato "
necessita di cura ed
osservazione 24 su 24 ore
" e che "
la gestione del succitato
paziente a domicilio è possibile solo grazie alla costante presenza di
personale medico specializzato, servizio fornito attualmente dalla ditta __________.
La prego perciò di dare il benestare per tale servizio infermieristico, pure
alla luce del fatto che i costi indotti da un
'
inevitabile ospedalizzazione supererebbero molto l
'
ammontare creato dalla gestione a domicilio.
".
Nei suoi scritti, CO 1
ha sempre indicato che le prestazioni non prese a carico dalla LAMal
concernevano l
'
assistenza diurna
e notturna.
Anche la società di
assistenza a domicilio, rispondendo ai quesiti sottopostile dal
TCA
, ha specificato di avere concordato con
il genero dell
'
assicurato la
tariffa speciale per le ore direttamente a loro carico e che queste ore si
riferiscono alle prestazioni di sorveglianza (risposte n. 7 e 8).
La ricorrente,
peraltro, non ha mai contestato che l
'
addebito dell
'
importo
di Fr. 10
'
694,80 si riferisca alla
pura sorveglianza diurna e notturna del papà.
Le parti sono quindi
unanimi sull
'
oggetto della
vertenza, ossia sulla presa a carico o no da parte della LAMal delle
prestazioni di sorveglianza diurna e notturna di __________.
10.   L
'
art. 7 cpv. 1 OPre recita che la LAMal si
assume i costi delle terapie e delle cure effettuate da infermieri e da
organizzazioni di cure e d
'
aiuto
a domicilio.
Il capoverso 2
specifica cosa si intende per prestazioni, ossia consigli e istruzioni (lett.
a), esami e cure (lett. b) e cure di base (lett. c). Ognuna di queste
prestazioni definisce a sua volta quali tipi di attività sono da esse comprese.
A questo proposito, il
TCA
rileva che, come visto, la
fattura n. __________ indirizzata alla Cassa malati menziona proprio questa
catalogazione delle prestazioni offerte all
'
assicurato.
Quali prestazioni di
cura ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 OPre si devono intendere i provvedimenti di
cura che hanno scopi diagnostici o terapeutici (
Eugster
,
Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, n. 114;
DTF 131 V
178 consid. 2.2.2).
Infatti, affinché l'assistenza
domiciliare sia riconosciuta dalla LAMal, occorre una prescrizione o un mandato
medico (art. 8 cpv. 1 OPre), ciò che comporta che la persona ammalata deve
essere sottoposta ad un trattamento medico (
Eugster
, op. cit., n. 130). Decisivo per ammettere un obbligo
di prestazione da parte della Cassa malati è che si tratti di provvedimenti di
cura scaturenti da malattia e non di provvedimenti che sono necessari per altri
motivi personali o sociali
(DTF 131 V 178 consid. 2.2)
.
Ne consegue che è
indubbio, come affermato dalla Cassa malati, che una prestazione di
sorveglianza diurna e/o notturna
non
rivesta questi criteri
"medici". Proprio per tale circostanza, questo tipo di aiuto
non
rientra nell
'
elenco delle
prestazioni dell
'
art. 7 cpv. 2 OPre
più sopra riportato per esteso (cfr. consid. 6).
Pertanto, è a buon
diritto che la Cassa malati ha negato alla ricorrente la presa a carico da
parte della LAMal della fattura di  Fr. 10
'
694,80 emessa il 31 maggio 2007 da __________.
11.   Neanche
la giurisprudenza citata dall
'
insorgente
le viene in aiuto.
La sentenza K 175/00
del 12 febbraio 2001 riguarda una persona che, dopo essere stata ospedalizzata,
è tornata a vivere a casa, dove ogni giorno riceveva delle cure per due ore al
giorno prestate da un
'
infermiera
e da un
'
assistente di cura.
Dopo sette anni di assunzione dei costi delle cure domiciliari, l
a Cassa malati ha avvisato l'assicurata che dall'anno seguente
avrebbe limitato le sue prestazioni ad un forfait giornaliero, corrispondente all'indennità
forfetaria per una persona degente in una casa di cura medicalizzata. Il TFA
(dal 1° gennaio 2007: TF)
ha giudicato che il
costo delle cure a domicilio era 1,9 volte superiore alle spese forfetarie per
una casa di cura ma, viste le circostanze del caso, non v'era una
disproporzione manifesta tale che la Cassa malati potesse limitare le sue
prestazioni ad un forfait giornaliero.
Nella sentenza K
201/00 del 13 settembre 2001, l
'
assicurato soffriva da diversi anni del morbo di Parkinson, di una paralisi
spastica degli arti inferiori e di un
'
ernia discale cervicale. Egli riceveva per due ore al giorno delle
cure domiciliari prestate da un
'
infermiera e da un
'
assistente
di cura. Come nel caso precedente, il TFA ha affermato quanto segue:
"
2.- Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a
déjà précisé dans l'arrêt D. du 18 décembre 1998 (RAMA 1999 n° KV 64 p. 64 sv),
l'application du principe l'économicité ne signifie pas que l'assureur-maladie
sera toujours en droit de limiter la prise en charge des soins à domicile à ce
qu'il aurait à supporter en cas de séjour dans un home.
L'appréciation du caractère économique ne doit en effet pas s'effectuer
par une simple comparaison des frais de part et d'autre. Mais s'il existe,
entre ces deux mesures également adéquates, une disproportion manifeste, la
mise en oeuvre de soins à domicile ne peut plus être considérée comme
économique, même au regard d'intérêts légitimes de l'assuré.
Cela vaut aussi lorsque les soins à domicile s'avèrent dans le cas particulier
à la fois plus efficaces et plus appropriés que le séjour dans un home (cf. Maurer,
Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 52).
Par ailleurs, et contrairement à certaines opinions de la doctrine, le
droit à des soins à domicile n'implique pas une priorité par rapport au
principe l'économicité au point qu'il n'y aurait plus besoin, dans ce cas, de
procéder à l'examen du caractère économique du traitement (ATF 126 V 334). Ce
principe fondamental garde au contraire son sens en ce qui concerne les
conditions de la prise en charge des coûts dans l'assurance sociale (cf art. 32
al. 1 LAMal). De même que le caractère économique du traitement n'autorise,
pour patients atteints de maladie aiguë, un séjour dans un hôpital au tarif des
établissements hospitaliers qu'aussi longtemps qu'un tel séjour est rendu
nécessaire par le but du traitement (ATF 124 V 362), cette même question se
pose, notamment en présence de malades chroniques, pour les soins à domicile ou
dans un home. A cet égard, les dispositions de l'art. 8a OPAS comme celles de
l'art. 9 al. 3 aOPAS font dépendre la prise en charge des prestations étendues
de soins à domicile de leur caractère économique au sens de l'art.
56 al. 1LAMal.",
ed ha concluso che i costi del forfait
giornaliero di Fr. 69.- della casa medicalizzata equivalevano a quelli dell'aiuto
domiciliare.
La ricorrente ha menzionato la sentenza
del 1° maggio 2001 (K 31/00), in cui da diversi anni l'assicurato era affetto
da morbo di Alzheimer, oltre che da gravi disturbi motori e di vista, che lo hanno
reso pressoché cieco. Da quando è insorta la malattia l'assicurato veniva
curato in casa. Operatori del servizio di cure domiciliari aiutavano la moglie
nell'assistenza dell'interessato. Anche in tale evenienza, la Cassa ha disposto
che avrebbe versato all'assicurato un'indennità forfetaria giornaliera massima
di Fr. 54.-, pari alla tariffa applicata agli ospiti delle case per anziani
medicalizzate.
Controversa, in quel caso, era la questione
dell'economicità del trattamento a domicilio dell'interessato e quindi la presa
a carico da parte della Cassa malati delle prestazioni del Servizio di aiuto
domiciliare nella misura in cui queste superavano le spese di degenza in casa
per anziani. Non più controversa era invece la questione relativa all'efficacia
e appropriatezza del trattamento a domicilio e di una degenza in casa di cura.
Il carattere appropriato ed efficace di entrambe le misure era stato, almeno
implicitamente, riconosciuto dalle parti e accertato nel giudizio cantonale.
Evocando delle
sentenze da esso stesso emanate negli anni precedenti (cfr. consid. 2), il TFA (cfr.
consid. 2c) ha osservato di avere
avuto modo di pronunciarsi sull'efficacia,
sull'appropriatezza e sull'economicità di una cura a domicilio, che comportava
per l'assicuratore malattia spese di oltre cinque volte superiori a quelle che
avrebbe ingenerato una degenza in casa di cura. Ritenendo in quella fattispecie
(STFA
del 18 dicembre 1998 nella causa D., pubblicata in RAMI
1999 KV 64 pag. 64)
che, dal profilo medico, sia
un intervento allargato Spitex sia una degenza in una casa di cura erano da
qualificare come efficaci ed appropriati, il Tribunale federale delle assicurazioni
ha esaminato la fattispecie sotto il profilo dell'economicità, rilevando che un
superamento dei costi di tale entità non consentiva di qualificare il trattamento
a domicilio come economico ai sensi
dell'art. 56 LAMal. Nella
medesima sentenza,
il Tribunale ha tuttavia rilevato come l'esame
dell'economicità non possa avvenire sulla base di una stretta comparazione dei
costi a carico dell'assicuratore malattia in caso di trattamento Spitex o di
degenza in casa di cura. Solo se i costi per prestazioni Spitex sono in una
sproporzione grossolana rispetto al contributo che le casse dovrebbero versare
in caso di degenza in casa di cura, il trattamento a domicilio risulta ineconomico.
In un'altra sentenza (cfr. consid. 2d),
inedita, del 5 ottobre 2000 (K 66/00), la nostra Massima istanza ha ricordato
che l'applicabilità del principio dell'economicità del trattamento non autorizza
automaticamente gli assicuratori malattia a limitare la retribuzione dei
servizi Spitex alle prestazioni che le casse sarebbero tenute ad erogare in
caso di degenza in casa di cura. L'intenzione del legislatore è di dare la preferenza,
di principio, al trattamento a domicilio rispetto a quello in ospedale o in
casa di cura e di permettere all'assicurato, nel limite del possibile, una cura
a domicilio, in ambiente abituale (FF 1992 I 123; Boll. uff. CN 1993 pag. 1824
seg. e 1839). Per queste considerazioni, il concetto di economicità del
trattamento non può essere interpretato in senso restrittivo (DTF 126 V 334).
In un altro caso ancora (sentenza K
59/00 del 22 settembre 2000), dovendosi pronunciare sull'economicità di un
trattamento a domicilio, laddove l'intervento richiesto dall'assicurato,
affetto da una grave forma di poliomielite, era di 270 ore per trimestre,
mentre l'assicuratore malattia intendeva riconoscere un indennizzo forfettario
massimo di 90 ore per il medesimo periodo, l'Alta Corte, tenuto conto delle
particolarità del caso, ha ugualmente qualificato come economico il trattamento
richiesto dall'assicurato. Ha riconosciuto come verosimile la tesi
dell'interessato, secondo cui un ricovero in una casa di cura ne avrebbe
pregiudicato notevolmente la qualità di vita e lo stato di salute. Il Tribunale
federale delle assicurazioni ha invece respinto le affermazioni della cassa
malati che considerava le spese di cura a domicilio in rapporto di grossolana
sproporzione rispetto alle spese di degenza in casa di cura, e, quindi,
ineconomiche ai sensi dell'art. 56 LAMal.
Nel predetto caso (DTF 126 V 334),
infine, in cui si è dovuta esprimere sull'economicità di prestazioni Spitex,
che, nella concreta fattispecie, risultavano notevolmente più efficaci ed appropriate
di un'eventuale degenza, ma superavano di tre volte e mezzo le spese di
quest'ultima, l'Alta Corte non ha ritenuto che la differenza di costi fosse in
manifesta sproporzione. Essa non ha quindi considerato ineconomico il trattamento
Spitex in oggetto (cfr. consid. 2e).
La continuazione della cura a
domicilio, oltre a costituire misura altrettanto efficace ed appropriata di
un'eventuale degenza in casa di cura, non provocava un aumento dei costi tale
da creare una grossolana sproporzione tra le spese di cura Spitex e quelle di
un'eventuale degenza in casa di cura e, quindi, da rendere il trattamento ineconomico
(cfr. consid. 2f).
Ora, questo Tribunale
evidenzia che la fattispecie in esame si differenzia in maniera considerevole dai
casi su cui si è pronunciato il Tribunale federale delle assicurazioni.
Con essi non è stato
messo in dubbio il tipo di prestazioni stesse ricevute dall
'
aiuto domiciliare che, rientrando nel
novero dell
'
art. 7 OPre, erano
pure efficaci ed appropriate. Queste fattispecie concernevano infatti prestazioni
che erano comunque contemplate dall
'
art. 7 OPre, ma che sono state contestate (soltanto) per la loro
pretesa ineconomicità. In buona sostanza nei casi di giurisprudenza citati si
trattava di cure mediche (riconosciute di principio) ma ritenute - come
indicato - ineconomiche.
Nel caso concreto si
tratta per contro del mancato riconoscimento di prestazioni da parte
dell'assicuratore, di cui ha beneficiato __________, poiché tali prestazioni
non costituiscono cure riconosciute in virtù dell'OPre.
La questione, qui, è
tutt
'
altra, perciò il richiamo
alla summenzionata giurisprudenza è ininfluente.
Non v
'
è infatti alcun dubbio che le prestazioni
fornite all
'
assicurato dall
'
aiuto domiciliare non rientrano nei
consigli e nelle istruzioni, negli esami e nelle cure e neppure nelle cure di
base dettagliatamente menzionate dal citato art. 7 cpv. 2 OPre.
Trattandosi invero di
pura sorveglianza dell
'
interessato,
l
'
attività svolta sia di giorno
che di notte dapprima da infermieri, poi da assistenti di cura da __________ (cfr.
risposta n. 9), non ha alcuna connotazione di cura medica, non avendo, a non
averne dubbio, né scopo terapeutico né tanto meno diagnostico e ciò nonostante
le richieste formulate dai curanti.
Come indicato, la LAMal
si assume i costi di prestazioni dispensate a domicilio che,
oltre che
ad essere prescritte da un medico, concernono una persona sottoposta ad un
trattamento medico, ovvero che necessita di provvedimenti di cura ai sensi dell'art.
7 cpv. 2 OPre scaturenti da malattia
(cfr. consid. 10).
In conclusione, se i
provvedimenti diagnostici e terapeutici sono stati correttamente riconosciuti
dalla Cassa malati, è altrettanto giusto che le altre prestazioni (sorveglianza),
dettati da motivi personali o sociali, non rientrino nei compiti assunti dalla
LAMal.
12.   In
queste circostanze, la fattura n. __________ di Fr. 10
'
694,80 non va addebitata alla Cassa malati. Pertanto, il ricorso
deve essere respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia
di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti