ti_gerichte · 32.2011.107 · 2011-02-28 · it
Decisione con la quale UAI ha negato all'assicurata il diritto a prestazioni non può essere confermata dal TCA,in difetto di sufficienti elementi dal profilo psichiatrico.Necessità di un approfondimento degli aspetti psichiatrici.Rinvio atti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.10.2011 32.2011.107
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.10.2011 32.2011.107
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.10.2011 32.2011.107

Raccomandata
Incarto n.
32.2011.107
cr
/DC/
sc
Lugano
27 ottobre
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 marzo 2011 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 28 febbraio 2011 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1evic,
nata nel 1956, in precedenza attiva in qualità di gerente di ristorante, in
data 12 marzo 2003 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di
prestazioni AI per adulti a causa di “insufficienza venosa arti inferiori”
(doc. 2/1-7).
Con
decisione del 16 giugno 2005 (doc. 35), confermata con decisione su opposizione
del 17 marzo 2006 (doc. 40) - cresciuta incontestata in giudicato - l’Ufficio
AI ha rifiutato il
diritto a
prestazioni dato che l’assicurata conserva una capacità lavorativa del 100% in attività
confacenti e, dal raffronto dei redditi, non risulta che ella subisca alcuna
perdita di guadagno.
1.2.   In data 22
luglio 2008, l’assicurata ha presentato una nuova richiesta di prestazioni, a
causa di “sindrome lombovertebrale cronica; sindrome cervicovertebrale cronica;
sindrome ansioso-depressiva cronica” (doc. 45/1-8).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare
a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM)
(doc. 75), l’Ufficio AI, con progetto di decisione del 18 agosto 2010 (doc. 82/1-4),
ha negato il diritto alla rendita, non presentando l’interessata un grado di
invalidità pensionabile.
A seguito
dell’opposizione dell’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1 e dopo avere
esperito una perizia neurologica, con decisione del 28 febbraio 2011, l’Ufficio
AI ha confermato il rifiuto di prestazioni, non presentando l’interessata un
grado di invalidità pensionabile (doc. B).
1.3.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurata ha presentato ricorso al TCA,
postulando l’annullamento della decisione impugnata e l’attribuzione di una rendita
di invalidità (doc. I).
Sostanzialmente
l’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, facendo valere un
peggioramento delle sue condizioni di salute sia dal profilo somatico, che da
quello psichico.
L’assicurata
ha rilevato che dopo il divorzio dal marito, che l’ha lasciata per un’altra
donna, è rimasta sola, con tre figli a cui badare, senza soldi e un grande
senso di vergogna, che l’ha portata a pensare anche al suicidio.
Per tali
motivi, ella ha quindi chiesto un riesame del suo caso (doc. I).
1.4.   L’UAI, in
risposta, dopo avere sottolineato che lo stato di salute dell’interessata è
stato approfonditamente valutato tramite una perizia pluridisciplinare SAM,
completata da una valutazione peritale neurologica, ha chiesto la reiezione del
ricorso (doc. IV + bis).
1.5.   In data 31
maggio 2011, l’avv. RA 1 - nel frattempo divenuto rappresentante
dell’assicurata, come da procura allegata (doc. IX + 1) - ha trasmesso al TCA
un nuovo referto medico (doc. VI + B).
1.6.   Con osservazioni
del 17 giugno 2011, l’amministrazione ha rilevato che il referto del dr. __________
prodotto dall’assicurata “si riferisce ad un’epoca successiva alla data di
emissione della decisione impugnata”, motivo per il quale “la questione
inerente un eventuale peggioramento dello stato di salute della signora RI 1
esula pertanto dalla presente disputa davanti al TCA e dovrà – se del caso –
formare oggetto di un nuovo provvedimento amministrativo” (doc. VIII).
1.7.   In data 22
giugno 2011, il patrocinatore dell’assicurata ha osservato che l’interessata
“si limita a far riferimento al certificato medico del dr. med. __________”
(doc. XI).
Questo
scritto dell’assicurata è stato trasmesso all’amministrazione (doc. XII), per
conoscenza.
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF  9C_211/2010 del 18 febbraio
2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la
richiesta di prestazioni dell’assicurata.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni
I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.4.   Nel caso di
specie, l’Ufficio AI, al fine di accertare in maniera approfondita lo stato di
salute dell’assicurata, ha dapprima fatto esperire una perizia pluridisciplinare
affidata ai medici del SAM, i quali hanno valutato la patologia reumatologica
(dr. __________), chirurgico-vascolare (dr. __________) e psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato valutato dal dr. __________,
specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 19 marzo 2010, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. sindrome lomboradicolare
S1/L5 cronica a destra in note discopatie bi segmentali L4/L5 e L5/S1
(protrusione discale a base larga L4/L5 con spondilartrosi ipertrofica,
protrusione discale paramediana a destra L5/S1 a contatto con l’origine della
radice di S1 a destra, alla RM lombare dell’1.10.2003); disturbi statici del
rachide (iperlordosi lombare, ampia scoliosi sinistroconvessa lombare);
decondizionamento e sbilancio muscolare; obesità (peso 87 kg / statura 172.5 cm); 2. sindrome cervicospondilogena cronica bilaterale in minime alterazioni
degenerative della colonna cervicale (uncartrosi C5/C6); decondizionamento e
sbilancio muscolare; 3. periartropatia omeroscapolare tendopatica con
sintomatologia di attrito a destra; 4. periartropatia dell’anca destra” (doc. 75-21).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________
ha considerato l’assicurata abile al lavoro sull’arco di una giornata
lavorativa usuale, ma con una riduzione del 50%, nella sua precedente attività
di gerente-cameriera, ma abile al lavoro al 100%, con un rendimento completo,
nello svolgimento di attività leggere e adeguate, rispettose delle sue
limitazioni funzionali, a partire dal 13 luglio 2008 (doc. 75-24).
L’aspetto
vascolare è, invece, stato valutato dal dr. __________, specialista FMH in
chirurgia vascolare, il quale, nel suo rapporto del 24 marzo 2010, posta la
diagnosi di “stato dopo stripping della vena safena magna di destra” (doc.
75-31), ha indicato che “alla visita odierna non ho trovato nessun segno per
un’insufficienza venosa cronica dell’arto inferiore di destra”, aggiungendo
che, a suo avviso, “i disturbi derivano dalla colonna lombare” (doc. 75-32).
Il dr. __________
ha quindi considerato, dal suo punto di vista specialistico, l’assicurata
pienamente abile al lavoro in qualsiasi attività (doc. 75-32).
L’aspetto psichico è, infine, stato vagliato dal
dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel
suo referto del 23 aprile 2010, ha posto la diagnosi di “sindrome depressiva persistente
(ICD10-F34.8)” (doc. 75-28).
Il dr. __________ ha indicato che “siamo
confrontati con una depressione cronica del tono dell’umore non comunque
sufficientemente grave da giustificare una diagnosi a prognosi negativa come
quella di una vera e propria sindrome depressiva ricorrente” (doc. 75-29).
Lo specialista ha rilevato che “il quadro
psicopatologico cronicizzato indebolisce la capacità dell’assicurata di fare
fronte alle situazioni, rendendola poco concentrata sull’obiettivo e ripiegata
su ruminazioni e rivendicazioni che contribuiscono a fiaccare la sua efficacia
e la sua resistenza” (doc. 75-29).
Il dr. __________ ha considerato che “la terapia
specialistica ha aiutato l’assicurata a contenere le quote ansiose e a ridurre
l’impatto della sofferenza riconducibile al nucleo depressivo. Non ritengo che
provvedimenti di altro tipo possano migliorare lo stato di salute dell’assicurata”
(doc. 75-29).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________
ha considerato l’assicurata abile al lavoro nella misura del 70% in qualsiasi
attività lavorativa (doc. 75-28).
Infine, a proposito dell’evoluzione dei disturbi
dell’interessata, lo specialista ha ritenuto che esiste una riduzione della
capacità lavorativa a partire dal mese di gennaio 2009, aggiungendo che
“l’evoluzione della sintomatologia ha mostrato un contenimento delle quote
ansiose mentre per quel che riguarda la timia e il nucleo depressivo che la
sostiene il quadro psicopatologico ha mostrato una tendenza alla
cronicizzazione” (doc. 75-28).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 21 giugno 2010, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali
dell’assicurata presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi
con influsso sulla capacità lavorativa di “1. sindrome lombo-radicolare L5-S1
cronica a destra in note discopatie bi segmentali L4-L5 e L5-S1 (protrusione
discale a base larga L4-L5 con spondilartrosi ipertrofica, protrusione discale
paramediana a destra L5-S1 a contatto con l’origine della radice di S1 a
destra, alla MRI lombare dell’1.10.2003); disturbi statici del rachide
(iperlordosi lombare, ampia scoliosi sinistro-convessa lombare);
decondizionamento e sbilancio muscolare; obesità con BMI 29,5 kg/m2; 2.
sindrome cervico-spondilogena cronica bilaterale in minime alterazioni
degenerative della colonna cervicale (uncartrosi C5-C6); decondizionamento e
sbilancio muscolare; 3. periartropatia omero-scapolare tendopatica con
sintomatologia di attrito a destra; 4. periartropatia dell’anca destra; 5.
sindrome depressiva persistente”, mentre quali diagnosi senza influsso sulla
capacità lavorativa quelle di “stato dopo stripping della vena safena magna di
destra; tabagismo cronico” (doc. 75/10-11).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 50%, inteso come riduzione del
rendimento sull’arco di un’intera giornata di lavoro, nella sua precedente
attività di gerente-cameriera (doc. 75-14), a partire dal 13 luglio 2008 (doc.
75-15), ma abile al lavoro al 70%, intesa come riduzione del rendimento
sull’arco di un’intera giornata lavorativa, in qualsiasi altra attività leggera
adeguata, rispettosa delle sue limitazioni funzionali, a partire dal mese di
gennaio 2009 (doc. 75-16).
I medici
del SAM hanno precisato che “riteniamo che le incapacità lavorative descritte
dai nostri consulenti non debbano essere sommate, in quanto tutte le patologie
che causano una limitazione della capacità lavorativa comportano sempre una
riduzione del rendimento” (doc. 75-15).
Nel rapporto medico del 5 luglio 2010, il dr. __________
del SMR, specialista FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati
di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13),
ha osservato:
"
Assicurata nata nel 1956, gerente/cucitrice,
inattiva dal 2000, in assistenza
Stato dopo rifiuto prestazioni nel 2006
Nuova domanda 7.2008
Attuale valutazione SAM:.
Impedimento reuma 50% quale gerente, 0% in
attività adatta
Assenza di impedimento vascolare
Impedimento psi 30%
Prognosi negativa per quanto concerne futuro
miglioramento”.
(Doc. 76-2)
A seguito dell’opposizione dell’assicurata contro
il progetto di decisione del 18 agosto 2010 di rifiuto delle prestazioni (doc.
82), nelle annotazioni del 21 settembre 2010, il dr. __________ del SMR ha
ritenuto opportuno affidare al SAM l’incarico di svolgere un complemento
peritale neurologico (doc. 86-1).
Nel
rapporto peritale del 10 dicembre 2010, il dr. __________, specialista FMH in
neurologia, ha posto le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di
“dolori agli arti inferiori, in particolare alla gamba destra attualmente non
riferibili a patologia neurologica specifica, in particolare senza reperti
indicativi di una lesione radicolare attualmente sintomatica; sindrome dolorosa
cervicobrachiale bilaterale non spiegata da patologia neurologica; lievissima
sindrome del tunnel carpale a destra; disturbi d’equilibrio mal sistematizzati soggettivi,
senza reperti neurologici oggettivi significativi” (doc. 90-22).
Il dr. __________ ha rilevato che “per quel che
riguarda gli aspetti strettamente neurologici non trovo reperti determinanti
un’incapacità lavorativa”, aggiungendo che “per quel che riguarda gli aspetti
neurologici non vi è mai stata riduzione della capacità lavorativa” (doc.
90-22).
Globalmente,
quindi, nel rapporto del 10 febbraio 2011, i medici del SAM hanno indicato che
“l’attuale valutazione neurologica non ha evidenziato patologie tali da
giustificare una riduzione della capacità lavorativa e quindi modificare la
valutazione precedente SAM”, concludendo che l’assicurata è da ritenere “abile
al lavoro al 50% come gerente-cameriera considerando le patologie
reumatologiche, psichiatriche e vascolari” (doc. 90-17).
Nello
svolgimento di attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali,
l’interessata è per contro da considerare abile al lavoro nella misura del 70%
(doc. 90-17).
Nelle
annotazioni del 21 febbraio 2011, il dr. __________ del SMR ha osservato:
"
Complemento peritale (perizia neurologica ed
esame RM lombare)
-
assenza di ulteriore patologia con influsso
sulla CL
conclusione:
si conferma quindi validità della valutazione
peritale precedente come da nota SMR 5.7.2010 dopo perizia SAM.” (Doc. 93-1)
2.5.   In sede
ricorsuale, l’assicurata ha contestato la decisione dell’UAI del 28 febbraio
2011 di rifiuto delle prestazioni, trasmettendo al TCA la seguente documentazione
medica:
-
attestato medico del 2 febbraio 2009, redatto
dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, del seguente
tenore:
"
Si
attesta che la paziente a margine è in cura specialistica presso il nostro
studio dal 14 gennaio 2009.
La paziente allo
stato attuale presenta un’esacerbazione della sintomatologia ansioso depressiva
che ha necessitato un trattamento semistazionario presso la Clinica di giorno __________,
attualmente in corso.
In considerazione
dell’evoluzione clinica osservata, non si ritiene esigibile una ripresa
lavorativa a medio termine.” (Doc. A5)
-
referto del 24 febbraio 2011 redatto dalla
dr.ssa __________, medico assistente del reparto di medicina interna
dell’Ospedale regionale di __________, del seguente tenore:
"
Breve
rapporto d’uscita per il medico curante
La paziente a
margine è stata vista nel nostro Servizio di Pronto Soccorso il 24 febbraio
2011.
Diagnosi all’uscita:
crisi d’ansia
Discussione:
paziente già in
terapia psichiatrica, che si presenta in P.S. lamentando sensazione che gli
“cada la lingua” per cui la deve sorreggere con entrambe le mani.
All’ispezione del
cavo orale non edema dell’ugula né delle parti molli, paziente eupnoica.
Restante status nella norma.
Somministrato 1 mg
di Temesta con risoluzione della sensazione spiacevole.
Durante il periodo
di osservazione in P.S. la paziente ha poi iniziato a lamentare a turno
pesantezza della testa, parestesie migranti, dolore addominale ecc per cui è
stato somministrato Dafalgan 1g con miglioramento della sintomatologia.
ECG: RSR, FC 62 bpm,
asse intermedio, non segni ischemici in atto.
Proposta
terapeutica:
- prossimamente
contattare il proprio psichiatra di fiducia per discutere un eventuale
potenziamento della terapia ansiolitica.” (Doc. A4)
-
breve rapporto d’uscita del 21 settembre 2010
dell’Ospedale regionale di __________, dal quale risulta la diagnosi di
“vertigini e cefalea” (doc. A3).
Nelle annotazioni del 4 aprile 2011, il dr. __________
del SMR ha osservato:
"
Vedi nota del 21.2.2011 dopo aggiornamento
peritale neurologico
Decisione del 28.2.2011: nessun diritto a rendita
in presenza di grado AI 9%
Ricorso:    Breve certificato PS del 21.9.2010,
consulto per vertigini
Breve
rapporto d’uscita PS del 24.2.2011: diagnosi di crisi d’ansia
Certificato 2.2.2009 dr. __________
Valutazione:
assenza di nuovi elementi di rilievo.” (Doc.
IV/bis)
In corso di causa, l’assicurata ha poi trasmesso
al TCA il seguente referto del 20 maggio 2011, redatto dal dr__________, spec.
FMH in psichiatria e psicoterapia:
"
Si certifica che la signora RI 1, 1953, __________,
è in cura con lo scrivente da aprile 2011 per uno stato psicopatologico di tipo
depressivo caratterizzato da riduzione importante del tono dell’umore, ansia,
somatizzazioni, agitazione, insonnia, isolamento, labilità emotiva con
frequenti crisi di pianto, ridotte capacità reattive, deficit cognitivi,
pessimismo.
Per tale condizione è sottoposta a regolari
colloqui psicoterapici e ad una farmacoterapia a base di antidepressivi,
ansiolitici, ipnoinduttori.
Tale condizione psicopatologica determina
un’incapacità lavorativa in misura completa.” (Doc. B)
2.6.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni
del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel
che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione
invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,
devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito
al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di
accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF
136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la qualità formale di
parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura
giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in
materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte
le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 pubblicata in DTF 137 V
210 il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del
Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio
2010.
L’Alta
Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per
poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni
come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo
nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo
latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività
dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della  loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò
ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a
livello amministrativo)
-
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.
3.3),
-
rafforzamento dei diritti di partecipazione:
-- in
caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento
della giurisprudenza secondo
DTF 132 V 93
);
-- alla
persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla
procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo
DTF 133 V 446
);
(a
livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine,
il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Nella
sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il TF ha in particlare precisato quanto
segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:
"
2.2.2 Das Bundesgericht hat in
BGE 136 V 376
dargelegt, dass diese Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie
die verfassungs- und gesetzesrechtlichen Grundlagen der schweizerischen
Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach handelt die IV-Stelle im
Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur Neutralität und
Objektivität verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange kein
Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem
Leistungsgesuchssteller als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach
den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat.
Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im
prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an
die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und
Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn
Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die
Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (
BGE 125 V 351
;
122 V 157
) aus. Sind formell einwandfreie und materiell schlüssige (das
heisst beweistaugliche und beweiskräftige) medizinische Entscheidungsgrundlagen
des Versicherungsträgers (Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher
nach der Rechtsprechung kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (
BGE 135 V 465
E. 4 S. 467). Gemäss der Rechtsauffassung, wie sie in der
gesetzlichen Ordnung über die Amtsermittlungspflicht des
Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird Beweis über
sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der Stufe des
Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess. Hierin liegt
eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im formellen Gesetz
vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV). Die Verwaltung ist
aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur Beschwerde berechtigt,
wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in ihrem Aufgabenbereich
verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der Durchführungsstelle im
gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung von Beschwerden in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich nicht gefolgert
werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im (vorausgehenden)
nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien Handlungen einer
(formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen hierauf gegen die
Verfassung oder die EMRK verstiesse.
2.2.3 Die grundsätzliche Verfassungs- und
Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen
durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung
bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in
die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die medizinische
Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber liegen oder bei
zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.
(…)
2.3 Im Hinblick auf die Ermittlung des
medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG)
vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie
gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen
und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der
Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS
gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz
verschiedenen, selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf
unterschiedlichen Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder
fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall
weisungsgebunden. Ihre Kosten werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung
gedeckt, weshalb sie mit dem BSV auf tarifvertraglicher Grundlage
zusammenarbeiten (zu der daraus sich ergebenden Problematik vgl. aber unten E.
3.1.2).
Unter diesen Umständen kann das Gebot der
Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass
gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem
Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage
für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption,
wonach ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise
abstellen und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt
grundsätzlich vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (
BGE 135 V 465
E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im
europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über
streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens
abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist,
wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal
verworfen hat (dazu unten E. 4.4
.)"
(ATF
137 V 232-233 e 236-237)
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les
références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause
une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de
nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont
une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins
traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.7.   Questo
Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato
accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della
decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli
atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto la
problematica psichiatrica non è stata chiarita in modo soddisfacente.
Il TCA
non può, infatti, considerare esaustiva la valutazione peritale del dr. __________,
alla luce dell’ulteriore documentazione medica prodotta dall’assicurata.
Per
quanto concerne gli aspetti somatici, il TCA non ha motivo di distanziarsi né dall’approfondita
valutazione reumatologica effettuata, nell’ambito della perizia
pluridisciplinare del SAM, dal dr. __________ né da quella vascolare svolta,
sempre nell’ambito della perizia pluridisciplinare del SAM, dal dr. __________,
né, infine, dal complemento peritale neurologico eseguito dal dr. __________,
che, del resto, non sono stati smentiti da altre certificazioni
medico-specialistiche attestanti delle patologie maggiormente invalidanti.
Questo
Tribunale non concorda invece con quanto stabilito dall’amministrazione nella
decisione impugnata a proposito all’apprezzamento delle patologie psichiatriche
e all’influsso che le stesse hanno sulla capacità lavorativa residua
dell’assicurata, per i motivi qui sotto esposti.
Il TCA
rileva, infatti, che
secondo il consulente psichiatra del SAM, dr. __________,
l’assicurata, affetta da “sindrome depressiva persistente (ICD10-F34.8)”,
presenta
un’abilità lavorativa del 70% in qualsiasi attività
(doc. 75-28).
L’assicurata
ha contestato la valutazione psichiatrica del dr. __________, producendo un
referto del suo psichiatra curante, dr. __________, datato 20 maggio 2011, nel
quale lo specialista ha indicato di avere in cura l’interessata a partire dal
mese di aprile 2011 “per uno stato psicopatologico di tipo depressivo
caratterizzato da riduzione importante del tono dell’umore, ansia,
somatizzazioni, agitazione, insonnia, isolamento, labilità emotiva con
frequenti crisi di pianto, ridotte capacità reattive, deficit cognitivi,
pessimismo”, che la rende completamente inabile al lavoro (doc. B).
Per
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto
esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
28 febbraio 2011
– quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR
2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In
concreto, il referto del dr. __________ è sì successivo alla decisione
impugnata, come rilevato dall’amministrazione nelle osservazioni del 17 giugno
2011 (doc. VIII).
Esso va tuttavia preso in
considerazione, secondo questo Tribunale, dato che se, da una parte, è
innegabile che l’assicurata è in cura dal dr. __________ solo a partire dal
mese di aprile 2011 - e quindi in un periodo di tempo successivo all’emanazione
della decisione impugnata - è, d’altra parte, altrettanto vero che nel
referto del 24 febbraio 2011 - precedente la decisione impugnata -
la dr.ssa __________ del reparto di medicina interna dell’Ospedale regionale di
__________, posta la diagnosi all’uscita di “crisi d’ansia”, ha espressamente
indicato, quale proposta terapeutica, di “prossimamente contattare il proprio
psichiatra di fiducia per discutere un eventuale potenziamento della terapia
ansiolitica” (doc. A4).
Alla
luce di queste considerazioni della dr.ssa __________, a mente del TCA, lo
stato di salute psichico dell’interessata potrebbe quindi essere peggiorato già
prima dell’emanazione della decisione impugnata, contrariamente a quanto
ritenuto dall’Ufficio AI nelle osservazioni del 17 giugno 2011, redatte, è bene
sottolinearlo, senza avere prima sottoposto la documentazione medica prodotta
dall’assicurata al vaglio del consulente psichiatra, dr. __________.
Pertanto,
potendo il referto del dr. __________, unitamente a quello della dr.ssa __________,
permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente al
provvedimento contestato, tale rapporto è rilevante ai fini del presente
giudizio. Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento
retrospettivo della situazione precedente la decisione del
28 febbraio 2011
(cfr. STFA U 299/02 del
2 settembre 2003).
In simili condizioni, secondo questo Tribunale
non è possibile, senza prima procedere ad un complemento peritale psichiatrico,
concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario
dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, giustifichi una capacità
lavorativa del 70%, come stabilito dal dr. __________ nell’ambito della perizia
pluridisciplinare del SAM e confermato dal dr. __________ del SMR nelle
annotazioni del 4 aprile 2011.
2.8.   Nella già
citata sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (cfr. consid. 2.6.) il Tribunale
federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire
direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti
all'assicuratore per un complemento istruttorio.
L'Alta
Corte ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(ATF 137 V 263-265)
Nella
concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione che necessitano un complemento
(“
Ergänzung von
gutachtlichen Ausführungen
”)
, si giustifica il rinvio
degli atti all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata
.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché metta in atto un approfondimento a livello psichiatrico, da parte del dr.
__________, inteso a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le eventuali
ripercussioni sulla capacità lavorativa dell’assicurata.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione effettuerà una valutazione
globale di tutte le patologie di cui soffre l’assicurata, debitamente motivata,
e si pronuncerà nuovamente sul diritto alla rendita.
2.9.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
un importo di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
2.10.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 28 febbraio 2011 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.8
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti