ti_gerichte · 35.2012.32 · 2012-11-28 · it
2/05 contus.colonna lomb.7/07 negato IMI.Dettagliati apprezzam.del medico fiduc.anche interpellato da TCA.Neuropatia dei nervi clunei di cui soffre l'ass.non costituisce una menomaz.rilevante ai sensi della LAINF.Del resto neppure i certif.prodotti in sede ric.contengono indic.contrarie circa l'IMI

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2012 35.2012.32
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2012 35.2012.32
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2012 35.2012.32

Raccomandata
Incarto n.
35.2012.32
dc
/sc
Lugano
28 novembre
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
statuendo sul ricorso del 25 maggio 2012 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 aprile
2012 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 2
febbraio 2005, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in
qualità di montatore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1 -, è caduto dalle scale di casa mentre si trovava nel suo paese
di origine (__________) e ha riportato, secondo il certificato 21 febbraio 2005
del dott. __________ (consultato dopo il rientro in Svizzera), una contusione
alla colonna lombare (doc. 4).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
L’assicurato
è stato in grado di riprendere il proprio lavoro al 50% dal 5 aprile 2005 e al
100% dal 3 maggio 2005 (cfr. doc. 17).
1.2.   Il 12
settembre 2005, il dott. __________ ha comunicato all’assicuratore infortuni
che l’assicurato aveva interrotto il lavoro a causa di un’esacerbazione dei
dolori lombari, irradiati all’arto inferiore destro e alla zona inguinale
destra (doc. 21).
L’esame
di RMN lombare del 4 ottobre 2005 ha mostrato la presenza di una discopatia
focale L4-L5 con leggero restringimento del canale spinale senza evidenza per
una compressione radicolare di rilevanza (doc. 28).
La RMN
del bacino del 3 gennaio 2006 ha invece evidenziato dei segni per una leggera
degenerazione del labbro acetabolare destro con cisti degenerative
dell’acetabolo e possibile leggero
impingement
femoro-acetabolare (doc.
40).
La
ricaduta è stata presa a carico dall’Istituto assicuratore.
1.3.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 21
dicembre 2006, l’CO 1 - tenuto conto dei soli postumi residuali dell’evento
traumatico del 2 febbraio 2005 -, ha dichiarato RI 1 totalmente abile al lavoro
e non più bisognoso di cure mediche a decorrere dal 1° gennaio 2007 (doc. 81).
A seguito
dell’opposizione inerposta personalmente dall’assicurato (doc. 84), l’CO 1 in
data 11 aprile 2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
91).
1.4.   Con sentenza
35.2007.51 del 12 settembre 2007 il TCA ha respinto il ricorso inoltrato
dall’assicurato contro la decisione su opposizione dell’11 aprile 2007,
rilevando in particolare:
"
(…)
Dalle tavole processuali emerge che i sanitari
sono concordi nel ritenere che i disturbi denunciati da RI 1 derivano da due
problematiche distinte.
Da una parte, egli soffre di una probabile
neuropatia dei nervi clunei superiori destri e, dall’altra, di un disturbo
dell’Offset con impingement femoro-acetabolare bilaterale e lesione del labbro
(cfr. rapporto 18.4.2006 del neurologo dott. __________ – doc. 50, rapporto 14
dicembre 2006 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica – doc.
78, p. 3, nonché il rapporto 4 agosto 2006 del dott. __________, anch’egli
specialista in chirurgia ortopedica – doc. 68).
Essi sono pure d’accordo che la prima della due
patologie ha un’eziologia infortunistica, mentre la seconda è di natura
costituzionale e, dunque, extra-traumatica (cfr. il rapporto 17 gennaio 2007
del dott. __________ – allegato al doc. 84: “… il primo principale a livello
del bordo dell’ala iliaca posteriore nella regione dei nervi clunei, con
irradiazione alla muscolatura gluteale e trocanterica a dx post-traumatica,
(…). Il secondo problema è a mio parere non traumatico, ….” e il rapporto 14
dicembre 2006 del dott. __________, p. 4: “I dolori posteriori possono essere
messi in relazione con la caduta del 2.2.2005 (…). Questa patologia [quella
riguardante l’articolazione coxo-femorale, n.d.r.] è però di origine morbosa e
non post-traumatica per cui i trattamenti da riferire all’anca destra come pure
l’ulteriore inabilità lavorativa andranno a carico della competente cassa
malati.”; cfr., tuttavia, il referto 5 aprile 2007 del dott. __________, spec.
FMH in chirurgia, il quale parrebbe mettere in dubbio la natura traumatica
anche dei disturbi posteriori – doc. 89: “Die Hypothese einer “neuropatia dei
nervi clunei superiori destri” beruht lediglich auf der subjektiven Angabe
einer Hypästhesie am Beckenkamm dorsal rechts.
Warum
dies ohne offensichtliche Verletzung in diesen Bereich unfallbedingt sein soll (zudem
erst mit mehrmonatiger Verspätung), ist medizinisch nicht nachvolziehbar,
ebenso wenig eine sekundäre "Verschlimmerung".“).
I loro pareri divergono per contro sulla
questione di sapere quale delle due patologie si trova all’origine dei disturbi
invalidanti accusati dall’insorgente.
Per il dott. __________, il problema principale è
localizzato a livello della regione dei nervi clunei, mentre quello in sede
inguinale si trova in secondo piano:
"                                     Sulla base
di questi dati, a mio parere perfettamente oggettivi e ripetibili, si conferma
che la problematica essenziale riguarda la neuropatia del nervi clunei
post-traumatica dell’incidente del 2005. Il fattore principale limitativo
riguarda sempre la zona dell’ala iliaca posteriore nella regione dei nervi
clunei, mentre la problematica inguinale è a mio parere in secondo piano.
Questi dati sono già stati confermati nel mio rapporto del 17.01.2007.”
(doc. IV bis)
L’opinione contraria è invece stata espressa dal
medico di __________ dell’CO 1, in occasione della visita di controllo del 14
dicembre 2006:
"                                     L’assicurato
dichiara che i dolori principali sono quelli inguinali.
Egli,
pur avendo dolori posteriori a livello della spina iliaca posteriore destra e
pur avendo un certo disturbo di sensibilità alla natica poteva lavorare al
100%. L’insorgenza di dolori inguinali (manifestatisi diversi mesi dopo
l’infortunio e dopo che l’assicurato aveva ripreso il lavoro al 100%) hanno
determinato la nuova inabilità lavorativa a partire dal 12.9.2005.
Ora
sono stati fatti diversi schiarimenti diagnostici. È chiaro che l’assicurato
soffre di due patologie, ma la patologia determinante per i sintomi e per
l’incapacità lavorativa è quella dell’articolazione coxo-femorale destra.
Questo è confermato dagli esami clinici e radiologici come pure dalla
dichiarazione dell’assicurato secondo il quale dopo che era stata infiltrata
l’anca destra stava abbastanza bene e, in quella situazione avrebbe potuto
anche lavorare, purtroppo l’effetto è stato di troppo breve durata.
Anche i
dolori a livello del grande trocantere non sono da mettere in riferimento
all’infortunio del febbraio 2005 bensì alla continua zoppia di risparmio a
destra dovuta a dei problemi dell’articolazione coxo-femorale.
La
patologia posteriore che è anche meno importante non può più essere influenzata
da trattamenti specifici e l’assicurato può benissimo convivere con questo tipo
di sintomi."
(doc. 78)
Il dott. __________ ha ribadito la propria tesi
in data 14 febbraio 2007, prima dell’emanazione della decisione su opposizione
impugnata:
"                                     Ora, non si
mette in dubbio che vi siano due patologie e non si mette nemmeno in dubbio che
con l’infortunio del 2.2.2005 l’assicurato possa aver subito un trauma nella
zona glutea e abbia ora una sensazione strana a livello della natica. Questo
tipo di patologia non giustifica un’inabilità lavorativa. È molto più evidente
che la patologia dell’anca porta l’assicurato a un’importante zoppia, si
presentano dolori lancinanti a livello inguinale e dopo circa 10 minuti
obbligano l’assicurato a fermarsi.
L’assicurato
ha dichiarato, in occasione della visita medico-__________ in __________ che i
dolori principali erano quelli dovuti all’anca e per questo ha dovuto smettere
di lavorare nel settembre 2005. Ora, non so per quale motivo avrebbe dichiarato
al dott. __________ che invece i dolori principali sono quelli posteriori.
Sembra che in questo momento l’assicurato dia un peso diverso ai vari sintomi a
seconda delle convenienze.
Resta
però il fatto che l’assicurato è stato visitato dal dott. __________
all’ospedale universitario di __________ e che anche in questo caso egli
constatava che i dolori principali erano a livello inguinale.
A
conferma di questo vi è anche il fatto che comunque l’assicurato da maggio 2005
fino a settembre 2005 ha lavorato pur avendo dolori posteriori a livello della
natica. Sono appunto stati i dolori inguinali manifestatisi in quel periodo che
hanno portato la nuova inabilità lavorativa.
Allo
stato locale, in occasione della visita medica in __________ del 14.12.2006,
rilevavo quanto segue: lamenta dolori alla palpazione della spina iliaca
posteriore e superiore di destra e un certo disturbo di sensibilità a livello
della natica destra. Nessun dolore alla palpazione dei processi spinosi
lombari, nessun dolore alla muscolatura para-vertebrale lombare.
Da
questi reperti clinici si può chiaramente evincere che per i soli postumi
infortunistici un’inabilità lavorativa non è più giustificabile.”
(doc. 85)
Chiamata a pronunciarsi, questa Corte rileva che
la risoluzione della presente vertenza non dipende tanto dalle valutazioni
specialistiche che sono state espresse - e per questa ragione appare già sin
d’ora superfluo disporre degli ulteriori approfondimenti -, quanto piuttosto
dalle dichiarazioni di RI 1 stesso circa la localizzazione dei disturbi da lui
accusati e la loro rispettiva rilevanza.
Del resto, non va dimenticato che la neuropatia
dei nervi clunei superiori costituisce una patologia che non può essere
oggettivata (cfr., in proposito, la perizia 18 aprile 2006 del dott. __________,
neurologo – doc. 50, p. 2: “Purtroppo dal lato elettrofisiologico non è
possibile effettuare un esame ENG mirato di questi nervi. Si tratta di nervi
sensitivi che originano dai rami dorsali delle radici da L1 a L3, una stimolazione
selettiva tramite esame ENG di superficie non è possibile.”), cosicché assume
un’importanza decisiva il modo in cui i disturbi vengono
soggettivamente
descritti dall’interessato.
A tale proposito, il TCA constata innanzitutto che
il ricorrente, il 17 ottobre 2006, è stato visitato, per conto
dell’assicuratore LAINF, dal dott. __________, I. Capo-Clinica presso il Centro
di cura dell’apparato locomotorio dell’Ospedale universitario di __________.
In quell’occasione, lo specialista appena citato
ha indicato che i disturbi localizzati nella regione dell’anca destra, in
particolare a livello dell’inguine, si trovavano in primo piano, mentre egli
non aveva potuto refertare dolori posteriori e perciò non ha nemmeno ritenuto
indicato procedere a una denervazione chirurgica della cresta iliaca posteriore
destra (doc. 74, p. 2: “…, stehen bei der heutigen Untersuchung die Schmerzen
im Bereich der rechten Hüfte und insbesondere der Leiste im Vordergrund.
Exquisite Schmerzen dorsal kann ich nicht verifizieren
. Insofern sehe ich zur Zeit keine Indikation für eine chirurgische Denervation
des rechten hinteren Beckenkammes, …” – il corsivo è del redattore).
Dal rapporto relativo alla visita di controllo
del 14 dicembre 2006 si evince che il dott. __________ ha esplicitamente
interrogato l’insorgente circa la localizzazione dei disturbi da lui accusati.
Quest’ultimo ha dichiarato che, pur persistendo i
dolori posteriori, egli soffriva soprattutto per quelli
inguinali
, “…
che si manifestano ad ogni passo e per questo zoppica. (…). Riesce a camminare
per al massimo 5-10 minuti, poi i dolori inguinali diventano talmente intensi
che deve fermarsi.” (doc. 78, p. 2 e 3).
L’assicurato ha quindi precisato che, nonostante
i dolori posteriori, fastidiosi ma non invalidanti, nel maggio 2005 era
riuscito a riprendere il proprio lavoro. Durante l’attività deve avere compiuto
degli sforzi che hanno scatenato i dolori inguinali a destra, costringendolo a
interrompere nuovamente il lavoro (doc. 78, p. 3).
Il TCA rileva pertanto che quanto attestato dallo
specialista dell’Ospedale universitario di __________, ossia la natura
invalidante dei disturbi in relazione con la patologia dell’anca, ha trovato
sostanziale conferma nelle puntuali indicazioni che l’insorgente stesso ha
fornito al medico di __________ dell’CO 1.
È vero che, posteriormente all’emanazione della
decisione formale del 21 dicembre 2006, per la precisione in occasione della
consultazione 17 gennaio 2007 presso il suo medico curante specialista, RI 1 ha
preteso di non avere mai dichiarato che la problematica invalidante è quella
inguinale (allegato al verbale di opposizione, doc. 84).
Questo Tribunale ritiene pretestuosa tale
affermazione, nella misura in cui, da una parte, é decisamente inverosimile che
il dott. __________ abbia potuto inventarsi delle informazioni tanto precise e,
dall’altra, che il predominio dei disturbi inguinali trova conferma pure nel
referto 1° novembre 2006 del dott. __________ (cfr. doc. 74).
Un secondo elemento che parla a favore della tesi
difesa dal dott. __________ è il fatto che il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, in occasione della visita di controllo del 14 marzo 2005,
aveva rilevato la presenza di una, citiamo: “lieve tensione della muscolatura
paravertebrale destra lombare–inferiore, dolenzia focalizzata all’altezza della
transizione lombo-sacrale, della sincondrosi sacro-iliaca e del muscolo
piriforme a destra.” (doc. 9, p. 2), pertanto di disturbi
posteriori
.
Sempre in quella sede, l’insorgente aveva
riferito che i disturbi inguinali, anteriori, erano nettamente meno forti
rispetto al dolore focalizzato al basso-schiena verso destra (doc. 9, p. 1).
Le medesime indicazioni si evincono dal
certificato 19 aprile 2005 del dott. __________, il quale aveva fatto stato di,
citiamo: “persistenti dolori lombari L5 e sacrali S1 irradiati arto inf. dx;
persiste un Lasègue poa a dx a 60 gradi.” (doc. 13).
Ora, nonostante questa situazione, RI 1 era stato
in grado di riprendere l’esercizio della propria attività lavorativa, dapprima
al 50% e, successivamente (a contare dal 3 maggio 2005), addirittura in misura
completa (cfr. doc. 17), ciò che rende plausibile la circostanza che i disturbi
derivanti dalla nota neuropatia, già a quell’epoca non erano invalidanti (cfr.,
del resto, il doc. 37: “A partire dal 03.05.2005 questo paziente ha ripreso a
lavorare al 100%
ma sempre con la sintomatologia dolorosa
.” – il corsivo
è del redattore).
Infine, non può essere ignorato che l’insorgente,
durante una conversazione telefonica intercorsa con un funzionario dell’CO 1 il
25 aprile 2006, si era lamentato del fatto che i provvedimenti diagnostici a
cui era stato sottoposto avevano riguardato la colonna vertebrale e il bacino,
sebbene i disturbi da lui accusati fossero localizzati all’
anca
(doc.
51: “È piuttosto deluso del decorso del caso in quanto malgrado molteplici
esami non si è ancora trovata l’esatta origine dei suoi disturbi. Gli hanno
fatto diversi esami diagnostici alla colonna ed al bacino,
ma lui sostiene
che i disturbi maggiori sono localizzati all’anca.
Valuterà con il curante
se non è il caso di esperire ulteriori accertamenti mirati all’anca.” – il
corsivo è del redattore).
In esito a tutto quanto precede, il TCA ritiene
dunque provato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid.
2 e riferimenti;
cfr.,
pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che, a contare dal 1° gennaio 2007, RI
1 – tenuto conto unicamente delle sequele dell’evento infortunistico assicurato
(ossia dei disturbi legati alla
neuropatia dei nervi
clunei superiori)
-, presentava
una capacità lavorativa completa e non necessitava più di ulteriori cure
mediche."
1.5.   Nel frattempo l’UAI ha
riconosciuto all’assicurato il diritto ad una rendita intera d’invalidità dal
1° settembre 2010 (cfr. decreto di stralcio del vicepresidente del TCA del 18
giugno 2010 relativo alla causa 32.2010.56).
1.6.   Con decisione del 31 luglio
2007 l’CO 1 ha rifiutato di attribuire all’assicurato un’indennità per
menomazione dell’integrità (cfr. doc. 98).
Il 29 agosto 2007
l’assicurato, mediante un patrocinatore,ha inoltrato un’opposizione contro la
citata decisione. (cfr. doc. 99).
L’opposizione è stata confermata
il 12 gennaio 2012 (cfr. doc. 136).
1.7.   Con decisione su opposizione
del 27 aprile 2012 l’CO 1 ha confermato il rifiuto della prestazione richiesta
fondandosi sui pareri del medico __________ e su quello di uno specialista
attivo presso la sua Divisione __________ a __________ (cfr. doc. A).
1.8.   Contro la decisione su
opposizione l’assicurato ha fatto inoltrare un tempestivo ricorso nel quale il
suo patrocinatore ha in particolare sottolineato che a seguito dell’infortunio,
RI 1 non ha più potuto riprendere l’attività lucrativa, che i postumi tutt’ora
presenti sono da ricondurre all’infortunio e che lo stato di salute del ricorrente
si è deteriorato provocando con il tempo anche delle degenerazioni alla colonna
vertebrale (cfr. doc. I).
1.9.   Nella sua risposta del 21
giugno 2012 il patrocinatore dell'CO 1 chiede di respingere il ricorso (cfr.
doc. III).
1.10.   Il 9 agosto 2012 il
rappresentante dell'assicurato ha trasmesso due certificati medici, uno del
dottor __________, specialista FMH in neurochirurgia, del 31 luglio 2012 (cfr.
doc. B1) e uno del dottor __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, del 31 luglio 2012 (cfr. doc. B2).
Invitato a prendere
posizione dopo avere sentito i medici dell'CO 1, il rappresentante
dell'assicurazione contro gli infortuni si è riconfermato nelle proprie
conclusioni sottolineando di non vedere "alcun motivo per risottoporre il
caso ai medici dell'Istituto vista l'assoluta inconcludenza dei due certificati
prodotti da controparte" (cfr. doc. X).
1.11.   Il 12 settembre 2012 il
rappresentante dell'assicurato ha rilevato che, il diritto all'indennità per
menomazione dell'integrità non è mai "stato adeguatamente valutato" e
che "questo aspetto si dovrebbe ancora chiarire" (cfr. doc. XII).
1.12.   Il 24 settembre 2012 il
Presidente del TCA ha interpellato il dottor __________, medico __________
dell'CO 1 (cfr. doc. XIV) il quale ha risposto il 27 settembre 2012 (cfr. doc.
XV).
Le parti sono state
invitate a inoltrare osservazioni scritte il 4 ottobre 2012 (cfr. doc. XVI).
Il rappresentante
dell'assicuratore contro gli infortuni si è espresso il 12 ottobre 2012,
confermando le precedenti conclusioni (cfr. doc. XVII). Il rappresentante
dell'assicurato è invece rimasto silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011;
STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008;
STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.3.   L'art. 36
cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta
l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se
verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed
importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti
medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il
diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U
362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.4.   Giusta
l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive
contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di
indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del
guadagno assicurato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a;
RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti
tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2
dell'allegato). La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla
perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà
corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la
menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende
in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della
menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi
eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile
(art. 36 cpv. 4 OAINF).
Aggravamenti
futuri giustificano un aumento della menomazione all’integrità soltanto se
l’intervento di un peggioramento é probabile. Per contro, non possono essere
presi in considerazione peggioramenti che sono semplicemente possibili (cfr.
RAMI 1998 U 320, p. 600 consid.
3b e riferimenti ivi
citati; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 50).
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro
della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione
è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità deve essere di nuovo
valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.5.   L’INSAI ha
allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano
quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377
consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p.
221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
La
Tabella 2.2, relativa ai disturbi funzionali dei membri inferiori,  prevede in
particolare i seguenti tassi d'indennizzo:
"
Paralysies:
Paralysie du nerf fessier                                                           10
%
Paralysie du nerf crural                                                                        25
%
Paralysie du nerf sciatique                                                        30
%
Paralysie du nerf sciatique poplité interne                                20
%
Paralysie du nerf sciatique poplité externe                               10
%"
2.6.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha stabilito che ai
rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti,
compiutamente motivati, di per
sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
,
a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Per un
caso d'applicazione cfr. la STF 8C_517/2012 del 1° novembre 2012.
2.7.   Nella
presente fattispecie, fra gli atti dell'incarto figura un apprezzamento medico
del dottor __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico __________
dell'CO 1, il quale il 2 luglio 2007 ha ritenuto che non esistono gli estremi
per riconoscere all'assicurato un'IMI, argomentando:
"
Si tratta di stabilire se la sintomatologia
residua riferibile all'infortunio da diritto all'assegnazione di un'indennità
per menomazione dell'integrità.
Mi riferisco alla visita medico-__________ del
14.12.2006, all'apprezzamento medico da me redatto del 14.2.2007 e
all'apprezzamento redatto dal dott. __________ del 5.4.2007.
In occasione della visita medico-__________ del
14.12.2006 l'assicurato dichiarava che i dolori principali erano quelli
inguinali, dichiarava anche che pur avendo un certo disturbo di sensibilità
alla natica poteva lavorare al 100%. Allo stato locale si poteva stabilire
quanto segue: nessun dolore alla palpazione dei processi spinosi lombari,
nessun dolore alla muscolatura para-vertebrale lombare.
Lamentava dolori alla palpazione della spina
iliaca posteriore superiore di destra e un certo disturbo di sensibilità a
livello della natica destra. Si fa rilevare in questa sede che soltanto il
disturbo di sensibilità alla natica destra può essere riferito alla neuropatia
dei nervi clunei.
Nell'apprezzamento medico del 14.2.2007 da parte
mia sottolineo e confermo quanto stabilito i__________ del 14.12.2006.
L'apprezzamento medico del dott. __________ del
5.4.2007 stabilisce due cose: innanzitutto una neuropatia dei nervi clunei
superiori destri resta pur sempre un'ipotesi dovuta alle dichiarazioni
soggettive dell'assicurato e la diagnosi viene per lo meno messa in dubbio, anche
per il fatto che a __________ questa patologia non è stata veramente
oggettivata.
In ogni caso il dott. __________ descrive questa
possibile patologia dei nervi clunei superiori come una "harmlose
Befindlichkeitssörung" di per sè dunque qualcosa di piuttosto banale.
Mi allineo alla valutazione del dott. __________
per quanto attiene alla possibile neuropatia dei nervi clunei infatti
l'assicurato lamentava soltanto un disturbo di sensibilità a livello della
natica.
Questo lieve disturbo di sensibilità a livello
della natica non da naturalmente diritto all'assegnazione di un'indennità per
menomazione dell'integrità infatti se guardiamo le tabelle Suva soltanto le
lesioni dei tronchi nervosi più importanti e in ogni caso accompagnate anche da
lesioni motorie danno diritto all'assegnazione di un'indennità per menomazione
dell'integrità.
Per quanto attiene ai dolori inguinali dovuti a
un disturbo dell'off-set delle anche, questi non sono di natura post
infortunistica e quindi, indipendentemente dalla loro intensità, una
valutazione di un eventuale danno permanente esula dalle competenze della __________."
(doc. 97)
Il dottor
__________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il 22
marzo 2011 ha inviato in copia all'CO 1 un Rapporto medico nel quale egli si è
in particolare così espresso:
"
(…)
Sulla base dei dati anamnestici, clinici e
radiologici effettuati dal 2005 al 2009 e in modo particolare i risultati delle
infiltrazioni effettuate in varie riprese e in modo sopraselettivo nel 2006, si
evince chiaramente una doppia problematica: la prima localizzata a livello dei
nervi clunei al bordo posteriore della cresta iliaca di origine chiaramente
post-traumatica; la seconda a livello coxo-femorale nell'ambito di un disturbo
dell'Offset, chiaramente non post-traumatico. Rivedendo i risultati
dell'infiltrazione sopraselettiva del 2006 si ritrova un'influenza della
componente dei nervi clunei della cresta iliaca posteriore di circa il 70% e un
influsso minore a livello coxo-femorale. Da notare che in modo supplementare il
paziente presenta dei dolori lombari investigati da Dr. __________ che possono
avere sicuramente un influsso, soprattutto su quello che è la componente dei
nervi clunei. La chiara influenza è da valutare con Dr. __________.
In conclusione, ribadisco che il paziente
presenta 2 problematiche: la prima dei nervi clunei al bordo posteriore della
cresta iliaca dx post-traumatica di un flusso valutabile a circa il 70%. Un
secondo problema a livello coxo-femorale di tipo disturbo dell'Offset di tipo
non traumatico valutabile per il restante." (doc. A2)
Il dottor
__________ ha confermato la sua precedente valutazione in un Apprezzamento
medico del 30 gennaio 2012, nel quale ha rilevato:
"
(…)
Conclusioni: già nel 2006 sosteneva che i dolori
posteriori alla natica erano piuttosto irrilevanti e potevano essere messi in
relazione ad un'eventuale lesione dei nervi clunei che potevano eventualmente
spiegare un disturbo di sensibilità alla natica.
Malgrado le varie contestazioni la poca rilevanza
di questi dolori è stata confermata anche da una sentenza nel Tribunale
Cantonale delle assicurazioni cresciuta in giudicato.
Seguono poi negli anni delle perizie
neurologiche, in particolare la Perizia del dott. __________, che conferma che
le lamentele dell'assicurato sono difficilmente oggettivabili, egli non trova
una causa organica dei dolori lamentati, per cui ipotizza una sindrome
somatoforme da doloro persistente. La perizia psichiatrica del 7 ottobre 2011
eseguita da parte della dott.ssa __________ conferma la presenza di una
sindrome somatoforme da dolore persistente. Da tutte queste considerazioni si
evince dunque che al momento non siamo in presenza di postumi infortunistici
oggettivabili, addirittura anche l'eventuale neuropatia dei nervi clunei viene
parzialmente messa in dubbio, e anche se questa fosse presente, si
manifesterebbe come un disturbo di sensibilità alla natica. Tutti gli esami effettuati
fino alla fine del 2006 e le valutazioni effettuate dopo la decisione della CO
1, non hanno permesso di evidenziare lesioni organiche di origine
post-traumtica, per cui ritengo che l'assicurato non abbia diritto ad una
indennità per menomazione all'integrità. Confermo quindi appieno
l'apprezzamento medico redatto il 7 luglio 2007. Le perizie effettuate per
conto dell'ufficio AI non fanno altro che confermare la mia presa di posizione.
Lo scritto del dott. __________ del marzo 2011 nel quale ribadisce che gran
parte dei dolori sono dovuti ad una problematica post-traumatica posteriore a
livello della natica, è già stato de facto contestato in occasione della
sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni emessa nel settembre 2007,
infatti il dott. __________ nel marzo 2011 non fa altro che ripetere quanto già
constatato prima dell'emissione di tale sentenza senza aggiungere nulla di
nuovo." (doc. 142)
In un
nuovo Apprezzamento medico del 23 gennaio 2012 il dottor __________ ha
confermato la sua valutazione del 2007, argomentando:
"
(…)
Conclusioni: già nel 2006 sosteneva che i dolori
posteriori alla natica erano piuttosto irrilevanti e potevano essere messi in
relazione ad un'eventuale lesione dei nervi clunei che potevano eventualmente
spiegare un disturbo di sensibilità alla natica.
Malgrado le varie contestazioni la poca rilevanza
di questi dolori è stata confermata anche da una sentenza nel Tribunale
Cantonale delle assicurazioni cresciuta in giudicato.
Seguono poi negli anni delle perizie
neurologiche, in particolare la Perizia del dott. __________, che conferma che
le lamentele dell'assicurato sono difficilmente oggettivabili, egli non trova
una causa organica dei dolori lamentati, per cui ipotizza una sindrome
somatoforme da doloro persistente. La perizia psichiatrica del 7 ottobre 2011
eseguita da parte della dott.ssa __________ conferma la presenza di una
sindrome somatoforme da dolore persistente. Da tutte queste considerazioni si
evince dunque che al momento non siamo in presenza di postumi infortunistici
oggettivabili, addirittura anche l'eventuale neuropatia dei nervi clunei viene
parzialmente messa in dubbio, e anche se questa fosse presente, si
manifesterebbe come un disturbo di sensibilità alla natica. Tutti gli esami
effettuati fino alla fine del 2006 e le valutazioni effettuate dopo la
decisione della CO 1, non hanno permesso di evidenziare lesioni organiche di
origine post-traumtica, per cui ritengo che l'assicurato non abbia diritto ad
una indennità per menomazione all'integrità. Confermo quindi appieno
l'apprezzamento medico redatto il 7 luglio 2007. Le perizie effettuate per
conto dell'ufficio AI non fanno altro che confermare la mia presa di posizione.
Lo scritto del dott. __________ del marzo 2011 nel quale ribadisce che gran
parte dei dolori sono dovuti ad una problematica post-traumatica posteriore a
livello della natica, è già stato de facto contestato in occasione della
sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni emessa nel settembre 2007,
infatti il dott. __________ nel marzo 2011 non fa altro che ripetere quanto già
constatato prima dell'emissione di tale sentenza senza aggiungere nulla di
nuovo." (doc. 144)
Dopo
avere visionato i documenti prodotti in sede ricorsuale il 16 aprile 2012 il
dottor __________ ha ancora rilevato:
"
(…)
In seguito il patrocinatore mantiene l'opposizione
e allega ulteriori tre documenti radiologici che dovrebbero provare che
l'assicurato ha subito delle conseguenze dell'infortunio citato.
Si fornisce una TAC con infiltrazione dei due
segmenti effettuata il 26.01.2010, un'ecografia addominale del 13.12.2010 e una
RM lombare dell'articolazioni sacro-iliache del 5.12.2009.
La patologia per la quale l'assicurato richiede
un'eventuale indennità per menomazione dell'integrità si riferisce alla
patologia dei nervi cluni a livello del gluteo, questa patologie non possono
però essere evidenziate dagli esame effettuati (TAC del 26.01.2010, ecografia
addominale e RM lombare delle articolazioni sacro-iliache del 2009) per questo
motivo la documentazione aggiunta non porta ulteriori informazioni. Motivo
della contesa è infatti sapere se l'assicurato ha diritto a un'indennità per
menomazione dell'integrità a seguito del disturbo di sensibilità dovuto allo
schiacciamento dei nervi clunei. Gli esami radiologici effettuati non hanno
nulla a che vedere con questa patologia. Si ricorda anche che una RM della
colonna lombare seguita il 04.10.2005 ha evidenziato una discopatia L4/L5 e
nessun ulteriore lesione.
La discopatia è di origine prettamente
degenerativa in quanto non vi sono lesioni morfologiche post-traumatiche
oggettivabili e quindi è inutile presentare documentazioni del 2009 e del 2010
quando già nel 2005 erano state escluse patologie post-traumatiche al rachide
lombosacrale." (doc. 146)
Il 24
settembre 2012 il Presidente del TCA, ha posto al dottor __________ il seguente
quesito:
"
con riferimento alla causa citata rilevo che,
fra gli atti dell’incarto, figura pure un Apprezzamento medico da lei redatto
il 2 luglio 2007 nel quale rileva in particolare:
“ (…) Questo lieve disturbo di sensibilità a livello
della natica non dà naturalmente diritto all’assegnazione di un’indennità per
menomazione dell’integrità infatti se guardiamo le tabelle CO 1 soltanto le
lesioni dei tronchi nervosi più importanti e in ogni caso accompagnate anche da
lesioni motorie danno diritto all’assegnazione di un’indennità per menomazione
dell’integrità. (…)” (Doc. 97)
Al fine di evadere il ricorso, la invito a
motivare questa affermazione, indicando con precisione il contenuto delle
tabelle CO 1 alle quali lei si riferisce." (doc. XIV)
Il dottor
__________ responsabile del gruppo medico dell'CO 1, per il Canton Ticino, in
un dettagliato Rapporto del 27 settembre 2012 si è così espresso:
"
Innanzitutto occorre valutare quanto sia reale e
importante il disturbo di sensibilità lamentato dall'assicurato a livello della
natica destra, infatti da tutte le visite mediche si evince che con il tempo
questo disturbo è passato veramente in secondo piano, mentre il pro­blema
principale era quello dell'inguine destro che era dovuto all'impingement femoro­acetabolare
e che non è stato assunto da parte della CO 1.
In susseguenti visite mediche, da ultimo anche in
occasione della perizia effettuata dal dott. __________ si conferma che le
lamentele dell'assicurato sono difficilmente oggettivabili. Per loro natura
molto spesso i disturbi di sensibilità sono difficilmente oggettivabili, soltan­to
in rari casi con una elettroneurografia si può oggettivare qualche cosa, in
ogni caso per i nervi clunei l'elettroneurografia non serve a nulla.
In mancanza quindi di un esame che possa oggettivare
i disturbi di sensibilità ci si deve basare per la diagnosi sulle dichiarazioni
del paziente: se il paziente dice che in una data zona la sensibilità non è
normale, e se questi risulta credibile, si deve accettare che via sia un
disturbo di sensibilità.
Per l'assegnazione di una indennità per
menomazione dell'integrità, bisogna però che il danno oltre ad essere
permanente sia anche rilevante. Cito ad esempio il fatto che per quanto attiene
alle articolazioni, un'artrosi di lieve entità, che pure può dare fastidio, non
viene indennizzata. Ora, il disturbo di sensibilità alla natica non è altro che
un fastidio ("Befindlichkeitsstörung", come l'aveva definita il dott.
__________).
Nelle tabelle Suva che vengono utilizzate per
determinare l'indennità per menomazione dell'integrità, vengono contemplate le
lesioni nervose.
Nella tabella 2.2, vengono descritte le lesioni
nervose dei nervi alle estremità inferiori; si vede come una lesione del nervo
peroneo (questo nervo contiene fibre motorie e fibre sensitive) viene concessa
una indennità per menomazione dell'integrità del 10%, la lesio­ne completa
della muscolatura glutea (e non di disturbo di sensibilità della pelle) dà
diritto ad una indennità del 10%, la lesione completa del nervo femorale dà
diritto ad una inden­nità del 25%, la lesione completa del nervo sciatico dà
diritto ad una indennità del 30% e la lesione completa del nervo tibiale dà
diritto ad una indennità del 20%.
Si tratta in tutti questi casi di nervi misti che
contengono una parte sensitiva e una parte motoria, la lesione completa di
questi nervi porta a delle paralisi complete di certi gruppi muscolari con
conseguenze estremamente importanti, per esempio la lesione del gluteo porta ad
una marcia con una zoppia abbastanza grottesca (perché il bacino non è più sta­bilizzato),
la lesione del nervo femorale porta ad una paresi completa del quadricipite e
quindi praticamente non si può più stare in piedi senza aiuti, la lesione del
nervo sciatico completa porta ad una paresi completa di quasi tutta la gamba
che anche non permette più la deambulazione se non con l'aiuto di mezzi
ausiliari ortopedici, stessa cosa per lesio­ne completa del nervo tibiale e del
nervo peroneo.
Ora, se prendiamo a titolo di esempio una lesione
completa del nervo peroneo che porta ad una impossibilità di camminare in modo
normale se non con una stecca di Heidelberg e in più al disturbo di sensibilità
abbastanza esteso a livello della gamba al di sotto del gi­nocchio e a livello
del piede, notiamo che tutto questo dà diritto ad un'indennità del 10%. Se
mettiamo in paragone questo importante disturbo funzionale che risulterebbe da
una lesione completa del nervo peroneo con un semplice disturbo di sensibilità
alla natica sen­za nessuna ripercussione funzionale, risulta chiaro ed evidente
che quest'ultima non rag­giunge la soglia della rilevanza per cui debba essere
indennizzata.
Del resto la lesione dei nervi clunei non è
contemplata in nessuna tabella della Suva e non è previsto per questo tipo di
lesione di accordare una indennità per menomazione dell'in­tegrità perché se lo
si facesse per i nervi della natica, allora andrebbe fatto per tutti i nervi
sensitivi di tutta la superficie corporea, infatti il nostro corpo è coperto in
misura del 100% da nervi sensitivi e a mai nessuno è venuto in mente di
indennizzare dei piccoli disturbi di sensibilità localizzati in parti del corpo
dove non hanno nessuna ripercussione funzionale. Per esempio visto che tutta la
superficie corporea è ricoperta da nervi responsabili per la sensibilità, in
occasione di ogni intervento chirurgico con il taglio della cute si procede im­mancabilmente
alla lesione di questi nervi, molto spesso quindi dopo un intervento
chirurgico, persiste a vita un disturbo di
sensibilità pericicatriziale di estensione più o me­no importante e questi
disturbi non sono mai stati indennizzati perché non sono mai stati considerati
rilevanti.
Ci sono naturalmente delle eccezioni a tutto
questo; cito il caso del nervo mediano che è responsabile della sensibilità
delle dita della mano (pollice, indice e medio); in questo caso la perdita di
sensibilità ha delle ripercussioni importanti per la mano perché senza sensibi­lità
non si possono afferrare correttamente gli oggetti e questi tendono a cascarci
dalle mani; per cui anche la sola perdita totale di sensibilità nel territorio
di innervazione di suddetto nervo potrebbe dare diritto ad una indennità
stimata attorno al 5%.
Risulta chiaro però che nel caso dei nervi clunei
(sensibilità alla natica), che oltretutto nel caso in oggetto non hanno neanche
perso totalmente la sensibilità, sarebbe esagerato riconoscere una IMI, proprio
perché questo disturbo di sensibilità non ha nessuna rilevan­za clinica.
Sperando con la presente di aver contribuito a
fare chiarezza, la saluto distintamente." (doc. XV)
Chiamato
ora a pronunciarsi questo Tribunale non può che confermare l'operato
dell'amministrazione.
Infatti,
alla luce dei dettagliati apprezzamenti del dottor __________, in particolare
delle convincenti spiegazioni fornite al TCA il 27 settembre 2012, la
neuropatia dei nervi clunei di cui soffre RI 1 non costituisce una menomazione
rilevante ai sensi della LAINF e non giustifica dunque l'attribuzione di alcuna
indennità ai sensi dell'art. 24 della legge.
Del resto
neppure i certificati prodotti in sede ricorsuale, quello del dottor __________
del 31 luglio 2012 (cfr. doc. B2) e quello del dottor __________, specialista
FMH in neurochirurgia, del 31 luglio 2012 (cfr. doc. B1), contengono
indicazioni contrarie a quello del dottor __________ a proposito dell'IMI,
unico tema qui litigioso.
In simili
condizioni la decisione su opposizione del 27 aprile 2012 deve essere
confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti