ti_gerichte · 41.2006.3 · 2007-07-04 · it
Controversa la relazione tra l'affezione al ginocchio accusata durante il militare e l'attuale problematica lombare, negata dal TCA. Altrettanto controversa la cessazione dell'aggravamento temporaneo alla colonna lombare causato da un secondo infortunio militare, in casu confermata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.07.2007 41.2006.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.07.2007 41.2006.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.07.2007 41.2006.3

Raccomandata
Incarto n.
41.2006.3-4
BS
/td
Lugano
4 luglio 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sui ricorsi del 14 e 15 novembre
2006 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
le decisioni su opposizioni del 16 agosto
2006 emanate da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione militare
federale
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, classe
1977, dal 20 agosto al 22 ottobre 1999 e dal 1 febbraio 2001 al 31 gennaio 2002
è stato impiegato quale militare con contratto di lavoro a tempo determinato e
di conseguenza era assicurato professionalmente all’assicurazione militare
(doc. 11 e 29).
Durante
il secondo periodo lavorativo, il 25 giugno 2001, mentre stava compiendo un
esercizio sportivo in fase di accovacciamento, egli ha accusato un bloccaggio
del ginocchio sinistro, con comparsa di un gonfiore su tutta la gamba (doc.
43).
In data 9
agosto 2001 l’assicurato è stato sottoposto, a cura del  dr. __________, ad un’atroscopia
diagnostica e meniscectomia artroscopica mediale sinistra. Il succitato
specialista in chirurgia ortopedica aveva infatti diagnosticato una lussazione
completa del menisco laterale e proceduto alla sua asportazione (doc. 38).
Con
certificato 15 dicembre 2001 il medico curante, dr. __________, ha attestato
un’incapacità lavorativa al 100% dal 25 giugno 2001 al 23 settembre 2001 ed al
50% dal 24 settembre 2001 al 31 ottobre 2001 (doc. 50).
A seguito
di un cedimento improvviso al ginocchio sinistro, avvenuto il 19 novembre 2001,
l’assicurato si è nuovamente recato dal dr. __________ (doc. 51). Egli è stato
anche visitato, il 30 gennaio 2002, dal dr. __________, attivo presso l’allora
Ufficio federale dell’assicurazione militare, sezione 7 Bellizona (in seguito:
UFAM sez. 7), il quale ha confermato un’incapacità lavorativa totale dal
novembre 2001 (doc. 67).
Sono poi seguiti
altri accertamenti da parte dell’assicurazione militare. Con rapporto 3 maggio
2002 i medici dell’allora Clinica __________ di __________ hanno ritenuto
l’assicurato abile al 100% dal 29 aprile 2002 (doc. 99).
Prima
della cessazione del rapporto lavorativo con l’esercito, mediante scritto 27
settembre 2001 l’UFAM sez.7 ha comunicato all’assicurato che i presupposti ex art.
5 cpv. 3 LAM per l’erogazione di prestazioni di cura a seguito della lesione
del menisco mediale sinistro erano dati (doc. 47).
1.2.   Il 30
ottobre 2002 il dr. __________ ha informato l’assicurazione militare che una risonanza
magnetica della colonna vertebrale aveva messo in evidenza un’ernia discale
L4-L5 e L5-S1, ma soprattutto a livello L5-S1 uno sfioramento della radice S1 a
sinistra, consigliando il paziente di recarsi dal dr. __________ o dal dr. __________
(doc. 127).
Con
scritto 5 novembre 2002 l’UFAM sez. 7, ritornando la fattura relativa alla
succitata RM, ha comunicato all’assicurato che l’ernia discale L4 – L5 e L5-S1
recentemente diagnosticata non era a carico dell’assicurazione militare (doc.
128).
Acquisiti
i rapporti 15 gennaio e 5 marzo 2003 dei dr. __________ e __________ (il primo
specialista in neurochirurgia, il secondo specialista in chirurgia ortopedica,
entrambi attivi presso l’Ospedale __________ di __________; cfr. doc. 133 e
134), con lettera 31 marzo 2003 l’assicurazione militare, confermando lo
scritto 5 novembre 2002, ha informato l’allora patrocinatore dell’assicurato
che la problematica vertebrale, certificata dalla documentazione medica agli
atti, non era di sua competenza (doc. 147).
Successivamente,
con scritto 6 giugno 2003 l’UFAM sez.7 ha comunicato al legale che le spese per
la resezione del residuo meniscale andavano a carico dell’assicurazione
militare (doc. 163).
Per il
resto, l’assicurazione militare ha continuato ad istruire la pratica
limitatamente all’evoluzione dell’affezione assicurata.
Con
lettera 20 aprile 2004 l’UFAM sez. 7 ha ribadito all’assicurato che il caso
relativo all’affezione assicurata al ginocchio sinistro era stato più che
generosamente trattato, rispettivamente liquidato secondo prassi, confermando inoltre
che la problematica alla colonna vertebrale, di natura prettamente
degenerativa, non era di sua spettanza (doc. 220).
1.3.   Il 9 maggio
2005 l’assicurato, durante il tragitto dal proprio domicilio alla stazione
ferroviaria di __________, compiuto a piedi con tutto l’equipaggiamento
militare (30-40 chili), per recarsi in servizio, ha accusato un blocco alla
colonna vertebrale e si è poi rivolto al pronto soccorso dell’Ospedale __________
(doc. 232).
Nella
notifica d’infortunio 21 giugno 2005 il medico curante, dr. __________, ha
confermato la diagnosi di lombosciatalgia acuta sinistra ed un’incapacità
lavorativa al 100% dal 9 maggio 2005 per 4-6 settimane a seconda del decorso
(doc. 232).
Con
lettera 27 giugno 2005 l’UFAM sez.7 ha informato l’assicurato che non aveva sufficienti
elementi per decidere in merito ad un eventuale riconoscimento di prestazioni
assicurative, invitandolo a rivolgersi alla cassa malati (doc. 234).
Rispondendo
alla lettera 26 settembre 2005 del nuovo rappresentante dall’assicurato (avv. RA
1), con scritto 30 settembre 2005 l’assicurazione militare ha sottolineato che
la responsabilità circa l’affezione lombare era stata già esclusa, come da
prassi, con comunicazione informale del 5 novembre 2002, evidenziando inoltre che
contro la stessa non erano state presentate osservazioni, né era stata
formulata la richiesta di aprire una procedura formale (doc. 254).
Per quel
che concerne le conseguenze dell’infortunio del 9 maggio 2005, terminati gli
accertamenti, con scritto 4 ottobre 2005 l’assicurazione militare (dal 1°
luglio 2005: SUVA, Assicurazione militare) ha riconosciuto l’evento, precisando
che, in applicazione dell’art. 6 LAM, venivano erogate le prestazioni di cura unicamente
per l’aggravamento temporaneo dell’affezione preesistente (alterazioni
degenerative significative della colonna lombosacrale preesistenti, accertate radiologicamente).
Nello stesso scritto l’amministrazione si è inoltre riservata di procedere, a
dipendenza dell’evoluzione dell’affezione, ad un riesame della relazione tra la
stessa affezione e gli influssi del viaggio di entrata in servizio (doc. 255).
1.4.   Il 21
ottobre 2005 l’avv. RA 1 ha chiesto l’apertura di una procedura formale (doc.
256).
Con lettera
28 ottobre 2005 l’assicurazione militare ha indicato i motivi che avevano condotto,
nel novembre 2002, al rifiuto di riconoscere l’affezione alla colonna lombare (doc.
257).
Dato che
l’8 novembre 2005 il rappresentante dell’assicurato aveva contestato la
liquidazione del caso con una procedura semplificata e ribadito l’apertura di
una procedura formale (doc. 258), dopo aver acquisito le valutazione del
proprio medico, con preavviso 14 febbraio 2006 l’assicurazione militare ha
rifiutando qualsiasi responsabilità per l’affezione lombare, non essendovi
alcuna relazione prevalentemente probabile (né attuale, né retroattiva al
giugno 2001, data dell’infortunio), tra l’affezione al ginocchio sinistro
assicurata e l’affezione lombare (doc. 279).
Con un
secondo preavviso dello stesso giorno, l’amministrazione ha confermato la
cessazione al 16 giugno 2005 (sei settimane dopo l’evento infortunistico del 9
maggio 2005) del temporaneo aggravamento dell’affezione lombare preesistente
all’entrata in servizio, nonché la cessazione delle prestazioni per le spese di
cura dal 1° aprile 2006 (doc. 280).
Avendo
l’assicurato, sempre per il tramite dell’avv. RA 1, presentato le proprie
osservazioni contro i succitati due preavvisi (doc. 283 e 286), con una prima decisione
formale 24 marzo 2006 l’assicurazione militare ha confermato il diniego di
prestazioni per l’affezione lombare (doc. 284).  Con una seconda decisione
formale del 24 marzo 2006 essa ha parimenti confermato la cessazione del
temporaneo aggravamento dell’affezione lombare preesisterne al servizio (doc.
287).
Con due
separate decisioni 16 agosto 2006 l’assicurazione militare ha respinto le
tempestive opposizioni dell’assicurato (doc. 312 e 313).
1.5.   Contro le
succitate due decisioni su opposizione l’assicurato, per il tramite dell’avv. RA
1, ha inoltrato due atti di ricorso.
Con il
primo ricorso egli ha postulato che l’assicurazione militare si assuma la presa
a carico completa dell’affezione lombare e, in via subordinata, il rinvio degli
atti all’amministrazione affinché venga accertato, mediante l’ausilio di periti
indipendenti, la relazione tra la lesione al ginocchio sinistro del 25 giugno
2001 e la problematica lombare (inc. 41.2006.3).
Mediante
il secondo ricorso, l’assicurato ha invece chiesto la presa a carico completa
ed interrotta dell’affezione lombare e, subordinatamente, l’espletamento da
parte dell’assicurazione militare di nuovi accertamenti medici ad opera di
periti indipendenti (inc. 41.2006.4).
In
entrambi i casi, il ricorrente ha formulato istanza di gratuito patrocinio.
Delle
singole motivazioni verrà detto, per quanto occorra, nel prosieguo.
1.6.   Con risposte
di causa 18 dicembre 2006 l’assicurazione militare, rappresentata dall’avv. RA
2, ha postulato la conferma delle decisioni impugnate ed la conseguente
reiezione dei ricorsi.
Dei
motivi si dirà nei considerandi di diritto.
1.7.   Pendente
causa il ricorrente ha prodotto un rapporto medico del dr. __________ (IX).
Interpellato
dal TCA, con scritto 11 gennaio 2007 l’assicurazione militare ha preso
posizione in merito al nuovo documento medico (XII).
considerato
in diritto
2.1.   L'art. 72
del Codice di procedura ticinese (CPC), applicabile in virtù del rinvio al
diritto sussidiario dell'art. 23 della Legge di procedura davanti al TCA,
prevede che il giudice può ordinare la congiunzione di azioni:
a)  quando
sia dato un caso di litisconsorzio e una delle azioni non sia riservata ad
altro giudice per ragione di materia;
b)  quando,
essendo dirette contro un medesimo convenuto, derivino dal medesimo fatto o
atto giuridico.
Nell'evenienza
concreta, visto che i ricorsi, presentati dal medesimo insorgente, sono diretti
contro la stessa autorità amministrativa e tenuto conto che la fattispecie in
esame deriva dal medesimo complesso di fatti giuridici, è accertata la connessione
tra loro. Per economia processuale, le procedure ricorsuali sono dunque
congiunte in un unico procedimento giudiziario (cfr. SVR 2005 AHV N. 15 pag.
48; STFA del 26 agosto 2005 nella causa L., C 23/04 e C 26/04; STFA del 4
agosto 2005 nella causa A. e B., K 150/04 e
K 151/04;
DTF 128 V 126; DTF 127 V 157; DTF 127 V 33; STFA del 16 ottobre 2000 nella
causa K. K., Ö. K. S., P. S., K 52/00, K 53/00, 54/00 consid. 1; STFA del 29
settembre 1998 nella causa B., K 139+142/97, consid. 1; DTF 123 V 215 consid. 1;
STCA 27 settembre 2004 nella causa K, inc. 41.2001.1,3 e 41.2003.1).
2.2.   Oggetto del
contendere è sapere se vi è una relazione tra l’affezione al ginocchio sinistro,
subita a seguito dell’infortunio del 25 giugno 2001, e la problematica lombare
di cui l’assicurato attualmente soffre, notificata all’assicurazione militare
il 30 ottobre 2002 (vedi consid. 2.5 ss.).
Controversa
è pure la cessazione al 16 giugno 2005 dell’aggravamento temporaneo
dell’affezione alla colonna lombare, preesistente al servizio, causato
dall’evento del 9 maggio 2005 (cfr. consid. 2.12).
2.3.   Giusta
l’art. 5 cpv. 1 LAM, l’assicurazione militare copre qualsiasi affezione che si
manifesta ed é annunciata o viene altrimenti accertata durante il servizio.
L'assicurazione
militare non è responsabile qualora fornisca la prova:
a.
che l'affezione è certamente anteriore al servizio o che non ha potuto
certamente essere stata provocata durante il servizio stesso e
b.   che
detta affezione non è certamente stata né aggravata né   accelerata nel suo
decorso durante il servizio
(art. 5 cpv. 2 LAM).
L’assicurazione
militare, se fornisce la prova prevista al capoverso 2 lettera a ma non quella
menzionata al capoverso 2 lettera b, risponde dell’aggravamento dell’affezione.
La prova prevista al capoverso 2 lettera b vale anche per il calcolo
dell’affezione assicurata (art. 5 cpv. 3 LAM).
Nelle
situazioni di fatto contemplate dall’art. 5 LAM, il cui tenore è rimasto
invariato a seguito dell’entrata in vigore al 1° gennaio 2003 della Legge
federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS
830.1), la responsabilità dell’assicurazione militare si fonda sul cosiddetto principio
della contemporaneità (DTF 111 V 372). La predetta disposizione legale trae
infatti dalla contemporaneità della manifestazione (e dell’annuncio o
dell’accertamento) di un’affezione con il servizio militare, la conclusione
della responsabilità dell’assicurazione. Senza tener conto di una relazione
causale, la responsabilità é, quindi, data soltanto in virtù di un mero
criterio temporale (Mäschi, Kommentar zum Bundesgesetz über di Militärversicherung
(MVG), Berna 2000, ad art. 5, p. 83, N. 13).
Nelle eventualità previste dall’art. 5 LAM, il nesso di causalità
adeguata fra l’affezione e le influenze subite durante il servizio militare é,
secondo giurisprudenza, presunto (DTF 123 V 138, 111 V 373; Scartazzini, Les rapports
de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, p.
284).
La
presunzione dell’esistenza del succitato rapporto di causalità adeguata può
tuttavia venir rovesciata fornendo la prova certa dell’assenza di un tale nesso
(Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze der Militärversicherung, Zurigo 1996, p.
71).
Secondo
il TFA, la nozione di certezza non va compresa in un senso teorico e
scientifico, bensì nella sua accezione empirica. La prova della certezza si
considera pertanto raggiunta se é stabilito che, secondo l’esperienza medica,
l’influenza di fattori legali al servizio militare é praticamente esclusa (DTF
111 V 146, 105 V 230; Scartazzini, op. cit., p. 286). Ne deriva che, nella suindicata
ipotesi di cui all'
art. 5 cpv. 2 lett. b LAM
, la
responsabilità
dell'assicurazione militare perdura soltanto fintanto che l'aggravamento dell'affezione
preesistente non è certamente eliminato,  presupposto che è adempiuto qualora
l'assicurato raggiunga lo "status quo ante" (ossia lo stato di salute
paragonabile a quello esistente immediatamente prima dell'infortunio) oppure lo
"status quo sine" (ossia lo stato di salute che, prima o poi, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe sopraggiunto anche senza l'infortunio stesso;
cfr. DTF 123 V 138 consid. 3, 111 V 146 consid. 4 in initio, 105 V 230 consid.
4a e sentenze ivi citate; cfr. inoltre RAMI 1992 no. U 142 pag. 75 consid. 4b e
riferimenti).
2.4.   Va ricordato
che l’art. 6 LAM (anch’esso rimasto invariato a seguito dell'entrata in vigore
della LPGA) statuisce che se l'affezione è accertata solo dopo il servizio da
un medico, un dentista o un chiropratico e annunciata in seguito
all'assicurazione militare, oppure se sono invocati postumi tardivi o una
ricaduta, l'assicurazione militare risponde soltanto se, con probabilità
preponderante, l'affezione è stata causata o aggravata durante il servizio oppure
soltanto se è stabilito con probabilità preponderante che si tratta di postumi
tardivi o della ricaduta di un'affezione assicurata.
Al riguardo va fatto presente che, conformemente alla giurisprudenza del TFA,
si parla di ricaduta quando una malattia, apparentemente guarita, riappare in
modo tale da richiedere cure mediche e da provocare, eventualmente,
un’incapacità lavorativa. Si tratta di postumo tardivo allorquando
un’affezione, dopo un lungo periodo, porta ad un quadro clinico o ad
un’affezione completamente diversa (DTF 123 V 138).
Affinché
un'affezione annunciata come ricaduta o come postumi tardivi di un danno
assicurato sia assunta dall’assicurazione militare dev'essere accertato con
probabilità preponderante che i disturbi si trovano in relazione causale con
l'evento assicurato (DTF 111 V 374 consid. 2b, cfr. J. Mäschi, art. 6, N. 17 p.
96).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che,
senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,
che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
Inoltre, il rapporto di causalità deve essere adeguato (cfr. in merito: DTF 123
V 139 consid. 3c, Mäschi, op. cit, ad art. 6, pag. 94, N. 8).
2.5.   Nel caso in
esame è pacifico che l’assicurazione militare ha erogato delle prestazioni di
cura a seguito dell’infortunio subito dall’assicurato il 25 giugno 2001,
periodo in cui egli era attivo quale milite con contratto a tempo determinato.
Altrettanto
pacifico è che l’affezione lombare è stata notificata all’assicurazione
militare dal dr. __________ il 30 ottobre 2002 (cfr. doc. 127), allorquando il
ricorrente non si trovava più in servizio e quindi non era più assicurato.
Trattandosi
quindi di un’affezione accertata dopo il servizio, l’art. 6 LAM risulta essere
applicabile (cfr. consid. 2.4).
Poiché è
fuori dubbio che l’affezione lombare non è stata causata direttamente
dall’infortunio, nemmeno aggravata (la questione dell’aggravamento temporaneo
in relazione al secondo evento infortunistico, quello del 9 maggio 2005, verrà
esaminata successivamente; cfr. consid. 2.12) e che la stessa non costituisce
una ricaduta dell’affezione (assicurata) al ginocchio sinistro, rimane soltanto
da chiarire se la problematica alla schiena dev’essere considerata quale postumo
tardivo dell’evento del 25 giugno 2001. Occorre pertanto accertare se vi sia un
nesso (causale e adeguato) tra la problematica lombare e l’affezione assicurata
al ginocchio sinistro.
Secondo
l’assicurazione militare, gli accertamenti medici eseguiti hanno permesso di
escludere, con probabilità preponderante, qualsiasi rapporto di causalità.
A
ragione.
2.6.   Occorre
anzitutto rilevare che la contestata decisione dall’amministrazione si basa
sostanzialmente sulla presa di posizione 18 gennaio 2006 del medico della
sezione AM 7, dr. __________.
Dall’esame
delle documentazione medica agli atti, egli è giunto alla conclusione che
“non
vi è alcuna relazione prevalentemente probabile (né attuale, né retroattiva al
giugno 2001, data dell’evento assicurato) tra l’affezione al ginocchio sinistro…”
(doc. 275 pag. 9).
In
particolare egli ha rilevato:
"
Il
15 gennaio 2003, il prof. __________ visita il paziente
(su invio del dr. med. __________ per valutazione neurochirurgica), ricordando
che, in concomitanza con i disturbi al ginocchio sinistro, "nell'e­state
del 2002 aveva avvertito dolori lombari intermittenti e progredenti con
bloccaggio lomba­re il 28 settembre 2002, da allora sintomi caratteristici per
un'insufficienza segmentaria con irradiazione algica non dominante nell'arto
inferiore sinistro in una modalità mista L5 ed S1 senza deficit
sensitivo-motori funzionalmente rilevanti e senza alterazioni sfinteriali".
Obiettivamente, lo specialista aveva rilevato una radicolopatia irritativa a
sinistra L5 ed S1 (con predominanza di L5), un Lasègue positivo a sinistra a
45° con bloccaggio a 60°, con rigi­dità della muscolatura para-vertebrale sul
lato sinistro ed importante dolenzìa alla palpazione paravertebrale sinistra a
livello delle articolazioni vertebrali posteriori L5 ed S1. Inoltre, l'esa­me
delle sincondrosi sacro-iliache non rivelava dolenzìe o blocchi funzionali, i
segni di Patrick e di De Winter erano negativi bilateralmente.
Più avanti, lo specialista osserva che "la posizione eretta
viene mantenuta con carico simmetrico di entrambe le estremità, la
deambulazione è normale nelle tre modalità", ovvero sia cam­minando sul
piano liberamente sia camminando sulla punta dei piedi e sui talloni. Ancora
oltre, lo specialista nota che: "il problema vertebrale non è di origine
traumatica (un trauma non può essere considerato nemmeno per il problema al
ginocchio sinistro), ma espri­me un problema degenerativo sul quale il ruolo
del carico asimmetrico è solo ipotetico". Il prof. __________ ha quindi
detto - senza ombra di dubbio - che si è chinato sul problema dell'eventuale
carico asimmetrico degli arti inferiori ed ha affermato che tale sindrome lombo­vertebrale
ha un'origine degenerativa sulla quale il ruolo del carico asimmetrico è solo
ipotetico, cioè non afferma il contrario, ovvero che alla base del problema
della colonna vertebrale vi sia un carico sbagliato degli arti inferiori (doc.
133)." (Doc. 275 pag. 6)
Pertanto,
il dr. __________ ha evidenziato che per
“ la problematica della colonna
lombare, per la quale il signor RI 1 è stato pure visto e valutato in forma
interdisciplinare del prof. __________ e dal dr. med. __________ nel 2003,
emerge chiaramente la natura degenerativa e non traumatica delle alterazioni
osservate alla colonna lombo-sacrale, come pure emerge che tra il problema del
ginocchio sinistro e quello della colonna lombare non vi è alcuna probabile
relazione” (pag. 7
)  e che
“… dai numerosi atti e documenti medici,
compresi i miei rapporti di visita, non sono stati mai evidenziati né una dismetria
degli arti inferiori né tantomeno una particolare alterazione della marcia e
della deambulazione legata al ginocchio sinistro tale da influire sulla colonna
lombare”
(pag. 7).
A
conferma di quanto sopra, il dr. __________ ha esaminato la letteratura medica:
"
I
n particolare riporto quanto è stato descritto in
Letteratura a proposito di un caso analogo a
qu
ello del
signor RI 1.
"Secondo i risultati degli studi di Wilcke degli anni '70,
sui controlli effettuati su pazienti con una gamba amputata, l'Autore aveva
sostenuto che le dorso-lombalgie potevano essere viste quali postumi di
un'altra affezione dell'apparato locomotore soltanto se sussistevano dei chiari
segni patofisiologici per un carico sbagliato della colonna vertebrale a causa
dell'affezione.
Con questo s'intendeva una differenza di lunghezza tra le
due gambe superiore a 2 cm, oppure i movimenti a forbice del bacino e della
colonna lombare inferiore che risulta camminando.
L'Autore aveva costatato
che, a causa dei carico sbagliato, risultavano entro pochi anni, dei
cambiamenti degenerativi alla colonna vertebrale, che superavano di molto le
degenerazioni generalmente legate all'età.
Di solito tali cambiamenti provocavano delle irritazioni del
sistema nervoso.
Negli ultimi anni la scienza ha pure dimostrato che i movimenti a
forbice provocano general­mente dei cambiamenti precoci all'articolazione
ileo-sacrale." (Doc. 275 pag. 7)
Con
riferimento allo status dell’assicurato, egli ha infine evidenziato:
"
Ora,
valuto che l'aggravamento dell'affezione lombare, pre-esistente all'evento del
9 maggio 2005, è stato solo temporaneo, le cure strettamente mediche si sono
limitate al riposo ed al­l'assunzione di anti-flogistici, nessuna richiesta di
fisioterapia risulta pervenutaci agli atti. Lo stesso signor RI 1, nelle sue
dichiarazioni al nostro ispettore del 14 luglio 2005 afferma di "non
eseguire alcuna fisioterapia e di essere in attesa dell'evoluzione spontanea
della patolo­gia" (doc. 246).
Vi è stata inoltre un'interruzione di consultazioni mediche da
parte del paziente per un periodo di tre mesi (dal 17 giugno al 13 settembre
2005).
Le costatazioni del dr. med. __________ del 31 maggio 2005
evidenziano esclusivamente una sindrome lombo-vertebrale
cronica su base statico-degenerativa, con radicolopatia mista irritati­va-deficitaria
a livello L5 a sinistra, rispetto alla radicolopatia irritativa L5 rilevata dal
prof. __________ nel gennaio 2003: ho evidenziato nella valutazione medica che
tale sindrome lombo­vertebrale non ha alcuna relazione prevalentemente
probabile con l'affezione al ginocchio sini­stro (quest'ultima di competenza
AM) sulla base di chiari ed inequivocabili raffronti con la Let­teratura e con
la situazione del signor RI 1 allo stato degli atti del dossier. In
conclusione, rispondendo ai quesiti postimi dall'Assicurazione militare,
affermo che: 1°) - l'inabilità lavorativa del signor RI 1 del 100 % è
medicalmente giustificata per il periodo adeguato all'aggravamento temporaneo
dell'evento del 9 maggio 2005 sull'affezione lomba­re pre-esistente all'entrata
in servizio, ovvero per 6 settimane dal suo inizio, quindi fino alla fine di
giugno 2005.
Il periodo adeguato è valutato di siffatta durata sulla base della
scarsa entità dell'evento del 9 maggio 2005, non essendovi alcun trauma alla
base del riacutizzarsi dei disturbi lombari, es­sendo questi esacerbati dallo
spostamento a piedi del signor RI 1 dal domicilio alla stazione di __________
con lo zaino in spalla del peso di 30-40 Kg e questo fatto nonostante lo stesso
si­gnor RI 1 fosse a conoscenza della restrizione (leggera) alla marcia, al
sollevamento e al trasporto di pesi (vedi decisione della CVS del 13 aprile
2004, atti sanitari, per NM 8870: sin­drome da compressione radicolare, ernia discale).
2°) Non vi è alcuna relazione prevalentemente probabile (né
attuale né retroattiva al giugno 2001, data dell'evento al ginocchio sinistro
assicurato) tra l'affezione al ginocchio sinistro e l'affezione lombare, non
essendo l'affezione lombare un postumo tardivo dell'affezione al gi­nocchio
sinistro, sulla base delle osservazioni contenute nella valutazione medica."
(Doc. 275 pag. 9)
Da
ultimo, a seguito della visita medica del 24 gennaio 2006, con rapporto 30
gennaio 2006 il dr. __________ ha confermato la propria presa di posizione 18
gennaio 2006 (doc. 277).
2.7.   Nel ricorso,
il legale dell’assicurato ha innanzitutto evidenziato che i rapporti del medico
dell’assicurazione militare, in violazione del principio del contraddittorio,
non gli sono stati trasmessi.
Al
riguardo occorre rilevare che il diritto di essere sentito - espressamente
sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. - garantisce segnatamente il diritto
dell'amministrato di prendere parte a una procedura decisionale suscettibile di
ledere la sua sfera giuridicamente protetta (cfr. DTF 121 V 152 e
giurisprudenza ivi citata).
Si tratta
di un diritto di natura formale, la cui violazione comporta di regola
l’annullamento della decisione impugnata, a prescindere dall’incidenza di una
tale lesione sul risultato materiale della procedura (cfr. DTF 127 V 437 consid.
3d/aa, 126 V 132 consid. 2b e riferimenti ivi citati).
Qualora
l’istanza superiore gode dello stesso potere cognitivo dell’autorità che ha
emesso la decisione contestata, la giurisprudenza ammette che il vizio – purché
non particolarmente grave - possa essere sanato nel corso della procedura di
seconda istanza. Una correzione del vizio può tuttavia entrare soltanto
eccezionalmente in linea di conto (cfr. DTF 127 V 437 consid. 3d/aa, 126 I 72,
126 V 132 consid. 2b e riferimenti).
Nella DTF
132 V 368 consid. 6.2, l’Alta Corte ha precisato che, siccome la procedura
amministrativa comprende sia la procedura di decisione che quella di
opposizione, il legislatore (con l’art. 42 seconda frase LPGA) poteva
spostare l’obbligo di audizione nella procedura di opposizione, posto che
l’accertamento dei fatti determinanti deve aver luogo prima dell’emanazione
della decisione formale. In tale modo viene garantita una procedura
amministrativa semplice e spedita.
Ciò non
esclude tuttavia che delle misure d'istruzione complementari vengano eseguite
nell’ambito della procedura di opposizione, poiché, in tale procedura,
l’amministrazione può procedere a un riesame della decisione querelata e
pronunciarsi sui punti contestati, prima che venga adita l’autorità
giudiziaria.
Quindi,
al più tardi nella procedura di opposizione, l’amministrazione deve accordare
alle parti l’occasione di esprimersi sul contenuto delle misure istruttorie
effettuate, così come sulla procedura.
Ritornando
al caso in esame, occorre rilevare che il legale dell’assicurato, prima
dell’emissione del preavviso e della decisione formale, è stato
dettagliatamente informato, con scritto 28 ottobre 2005, sui motivi che hanno
portato l’assicurazione militare a non rispondere della problematica lombare.
Allegato a quella lettera, l’avv. RA 1 aveva inoltre ricevuto anche l’intero inserto
(doc. 257), restituito il 22 novembre 2005 (doc. 259). In data 22 novembre 2005
il legale ha avuto un colloquio con il funzionario incaricato in merito alla “
rivendicata
relazione dell’affezione lombare con i disturbi al ginocchio sinistro e
l’aggravamento dell’affezione lombare derivante dall’evento del 9 maggio 2005 “
(cfr. scritto 1° dicembre 2005 dell’assicurazione militare al legale del
ricorrente, doc. 266).
Infine,
con il preavviso 14 febbraio 2006 l’assicurazione militare ha dato all’avv. RA
1 la facoltà, oltre ad esprimersi sul preavviso stesso e su un eventuale complemento
d’inchiesta, di “
chiedere di prendere in visione dell’inserto che terremo a
disposizione, per la durata di 14 giorni
” (doc. 279).
Nonostante
la messa a disposizione degli atti, il legale del ricorrente non ha ritenuto
necessaria la consultazione dell’incartamento sia per la stesura della presa di
posizione 1° marzo 2006 (doc. 283) che dell’opposizione (doc. 298). Solo con
l’atto di ricorso egli ha fatto valere una violazione del diritto di essere
sentito.
Non da
ultimo, rettamente l’assicurazione militare ha evidenziato come l’avv. RA 1
fosse stato al corrente dell’esito della visita medica eseguita il 24 gennaio
2005 da parte del dr. __________, avendo egli, nella presa di posizione 1°
marzo 2006 sul preavviso 14 febbraio 2006, allegato un dettagliato resoconto
della visita redatto dal suo patrocinato (doc. 282/283).
Dalla
lettura dei ricorsi si evince poi che il legale ha comunque potuto diffusamente
prendere posizione sulla problematica in esame.
In queste
circostanze, secondo questo TCA non vi è alcuna violazione del diritto di
essere sentito.
2.8.   L’avv. RA 1
ha inoltre sostenuto che il dr. __________ non possiede i requisiti
d’imparzialità e d’attendibilità richiesti dalla legge.
Al
riguardo egli ha fatto riferimento al resoconto della visita 24 gennaio 2006 scritto
dal suo cliente il 13 febbraio 2006 (doc. 282), documento che è stato allegato
alla presa di posizione 1° marzo 2006 (doc. 283).
Nel
citato scritto l’assicurato ha riportato le frasi che il medico
dell’assicurazione avrebbe pronunciato, le quali, a suo parere, metterebbero
alla luce la parzialità e l’inattendibilità della vista medica:
"
Di
seguito trova un breve riassunto di frasi che il medico di fiducia dell'AM
esprime al sottoscritto:
1.   Signor RI 1,
oggi l'ho chiamata esclusivamente per verificare se c'è una correlazione
schiena - ginocchio, avvalendomi ad una semplice teoria (scoperta negli anni
'70) scientificamente valida, ossia osservare se cammina a forbice e se ha un
disavanzo di 3 cm all'arto sinistro, se questo risulta è considerato grave!
2.   Signor RI 1
se è convinto di essere nella ragione, le consiglio di procedere per via
tribunale, non è la prima causa che l'AM affronta in tribunale.
3.   Se era
urgente un consulto specialistico come ad esempio alla Schultessklinik, non
vedo come mai i medici __________ e __________ non l'abbiano organizzata. (In
risposta a tono alto: Dottore, a causa di problemi finanziari non ho potuto
adempire mensilmente alla copertura della cassa malati, oggi non posso
permettermi di caricarmi un esame così costoso, evidenziando che la mia cassa
ha rifiutato già a tempo debito l'affezione schiena. Inoltre preciso che i
costi della risonanza magnetica e al consulto dei due medici di __________ sono
a mio carico. Per cui visto che il dr. __________ era a conoscenza della mia
situazione, voleva che il nulla osta partiva da voi).
4.   Si ricorda
che un esame del genere si deve effettuare entro i 3 mesi al massimo 6 mesi.
Oggi un esame del genere non serve a nulla.
5.   Attualmente
Signor RI 1, continui pure con l'assunzione medicamentosa, visto che
intraprendere una fisioterapia servirebbe a poco o niente.
6.   Confermo la
conoscenza alla problematica della schiena, rilevato pure alla visita medica
d'entrata alla clinica di riabilitazione di __________.
7.   Comunque
anche i dottori __________ e __________ dovrebbero mettersi d'accordo sulle
valutazioni alla schiena, pur non escludendo del tutto un minimo d'incertezza
da parte del dr. __________
8.   Signor RI 1,
Lei è stato informato sulle restrizioni che la __________ le ha dato nel luglio
2004, perché si è azzardato ad andare a piedi da casa alla stazione con un pacchettaggio
medio? Chiamava un Taxi, almeno fino all'entrata in servizio a __________. Cosa
le è saltato in mente! (Risposta: Dottore, dal 2002 ad oggi sono entrato in
servizio 3 volte tra le quali 2 volte mi rimandavano a casa a conseguenza di
blocchi, e sfido chiunque a farsi 4 h- 4 h112 di treno dopo un blocco, con pacchettaggio
completo sulle spalle, cambiare treno per le coincidenze, ecc. Visto cosa
significa avere problemi del genere ho optato subito a spostarmi a piedi, così
se doveva succedere qualcosa ero praticamente a casa. Era una mia legittima
paura!). Signor avvocato il 9 maggio 2005, ero partito per __________ con soli Frs.
20,00, questo vuole significare che a casa non c'erano soldi, eravamo in attesa
della decisione per il diritto agli assegni prima infanzia e integrativi,
tuttavia il riscontro positivo è avvenuto nel mese di giugno 2005.
Preciso questo, poiché è una seconda
motivazione che ha indotto per forze maggiori al raggiungimento della stazione
ferroviaria a piedi.
9.   Un'altra
cosa, come vedo agli atti il dr __________ non ha mai insistito sulla visita
alla __________." (Doc. 282)
Nella
risposta di causa, l’assicurazione militare ha osservato:
"
Tanto meno possono essere messe in dubbio l'imparzialità
e l'attendibilità del dr. med. __________ sulla base dello scritto redatto dal
ricorrente all'intenzione del suo patrocinatore: premesso che il dr. med. __________
contesta in modo fermo di essersi espresso con il ricorrente, in occasione
della visita del 24 gennaio 2006, in modo tale da consentire le espressioni di
"quadro
piuttosto desolante e squallido senza un briciolo di umanità, o anche solo di
rispetto"
(pag. 9 del ricorso), quanto scrive il ricorrente nella sua
lettera del 13 febbraio 2006 (doc. AM 282) riproduce, con altre parole gli stessi
concetti usati nel rapporto 18 gennaio 2006 del dr. med. __________ (doc. AM 275)
riferiti ai criteri scientifici per stabilire se vi fosse un rapporto di
causalità fra l'affezione alla colonna lombare e il danno alla salute
assicurato, come è sicuramente stato fuori luogo da parte del medico informare
l'assicurato che, qualora egli non fosse stato d'accordo con la sua
valutazione, avrebbe potuto adire le vie giudiziarie." (Doc. VI pag.13)
Orbene, a
mente del TCA, non vi sono motivi per mettere in dubbio l’imparzialità del dr. __________.
Volendo
ammettere che le succitate frasi siano state effettivamente dette dal medico
dell’assicurazione, va fatto presente che non è infatti fuori luogo che egli
abbia spiegato il motivo della visita, chiesto delucidazioni su accertamenti
che avrebbero dovuto essere svolti con urgenza (vedi consulto presso la Clinica
__________) ed informato delle possibilità di adire le vie giudiziarie in caso
di disaccordo.
Che poi
il medico dell’assicurazione avrebbe chiesto all’assicurato il motivo di aver
percorso il tragitto da casa alla stazione con il pacchettagio militare
completo, nonostante le restrizioni in merito al porto di carichi, non è sicuramente
indizio di parzialità.
Certo che, come sottolineato
dall’assicurato (cfr. ricorso pag.10), il dr. __________ non è
specialista in neurochirurgia e neurologia.
Non va tuttavia
dimenticato che le valutazioni del dr. __________  si fondano sulla nutrita
documentazione medica presente nell’inserto, tra cui anche di atti
specialistici.
Va poi ricordato che, n
ella DTF 125
V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), il TFA ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354 consid. 3b/bb), circostanze che nel caso in esame non sono date.
C
ome verrà meglio evidenziato nel prosieguo, a mente del TCA, non vi
sono motivi per discostarsi dalla valutazione operata dal medico di sezione,
frutto di un’accurata ed attendibile valutazione medico-assicurativa, priva di
contraddizioni.
2.9.   Alle
valutazioni del dr. __________, il ricorrente oppone il rapporto 31 maggio 2005
del dr. __________, il quale, a seguito di un’elettromiografia, ha concluso
quanto segue:
"
Verosimile quindi una sofferenza radicolare L5
sinistra, cronica, piuttosto mielinica che non assonale, legata al prolasso discale
L4-5 probabilmente.
È quindi probabile che le alterazioni
statico-degenerative del rachide lombo-sacrale, preesistenti al problema del
ginocchio ma fino ad allora silenti, siano peggiorate in rapporto con
alterazioni statiche ed asimmetrie posizionali legate alla problematica
dolorosa del ginocchio sinistro.
Al momento il Paz. non mi sembra possa riprendere
la sua attività professionale, un intervento a livello del rachide è già stato dilazionato
dai neurochirurghi/ortopedici, rimane la problematica del ginocchio.
Terapia conservativa per il momento, evitare
posizioni viziose, chiedere eventualmente l'avviso in un Centro specializzato
(p. es. alla __________ a __________.
Rimango a disposizione per discutere il
problema." (Doc. 238)
L’assicurato ha poi fatto
riferimento alla sua visita dell’11 maggio 2006 presso la Clinica ortopedica __________
di __________. Con rapporto 18 maggio 2006, allegato al ricorso, i medici zurighesi,
posta la nota diagnosi, hanno individuato una relazione tra la problematica del
ginocchio e quella della schiena. In particolare essi hanno rilevato:
"
Da das MRI aus dem Jahre 2002 schon degenerative
Veränderungen Facettangelenksarthrose und Diskushernie zeigt, kann ich die
Problematik des Knies des Rückens korrelieren. Heute gibt es ein Wiederauftreten
einer Lumbago, die durch arthortischen Zeichen gut erklärt werden kann.
Bezüglich der ausstranlenden Schmerzen können wir schon eine Diskushernie mit
Druck auf diese Nervenwurzel im Jahre erkennen (…)." (Doc. A)
Pendente
causa, il ricorrente ha trasmesso il certificato 13 aprile 2006 del dr. __________.
Lo specialista in chirurgia, traumatologia e chirurgia toracale ha concluso:
"
Ho esaminato anche le RM eseguite nel novembre
del 2003 dopo l'operazione di __________ sulle quali posso constatare solo l'assenza
di un menisco cartilagineo nel compartimento mediale e la presenza di un
rigenerato la cui qualità non riesco a giudicare.
Al momento posso solo dire che il signor RI 1 ha
un blocco articolare parziale, caratterizzato soprattutto da un deficit di
estensione di almeno 15° in assenza di instabilità legamentare e in assenza di
lesioni fresche al ginocchio.
La cosa più verosimile è che il rigenerato meniscale
mediale ponga tuttora dei problemi.
Non conosco però lo stato artroscopico della
patella al momento dell'artroscopia del Dr. __________ e di quella del Dr. __________.
L'assenza di versamento lascerebbe pensare piuttosto ad una situazione cronica
di artrosi compartimentale mediale con un rigenerato poco valido.
Nell'attuale situazione il paziente è inabile ad
eseguire il lavoro abbastanza polivalente, per quanto riguarda gli stress di telematico.
Sarà importante aspettare la valutazione
definitiva iniziata dall'avv. RA 1 di una perizia presso la Schultess __________
di __________ per eventuali proposte terapeutiche che al momento non mi sento
di formulare.
Per inciso constato che a seguito del cedimento
avuto al ginocchio sinistro il 07.04.2006, il paziente si è procurato una
distorsione con probabile rottura parziale del legamento fibulotalare anteriore
al piede sinistro, del quale si possono vedere attualmente gli esiti
consistenti in spiccata dolenzia locale e in formazione di ematoma
sottocutaneo. Quest'ultima patologia dovrebbe avere come al solito una prognosi
benigna nelle prossime 3-4 settimane." (Doc. F)
Sulla
scorta di quanto sopra, il ricorrente sostiene che la sintomatologia lombare è
da ritenere quale postumo tardivo ex art. 6 LAM dell’infortunio del 25 giugno 2001.
2.10.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I
162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla
base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile
1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24
dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e
332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
In questo contesto, i
l TFA ha peraltro precisato che i pareri
redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi
si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare
personalmente l'assicurato
(cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio
1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che riguarda il medico di fiducia,
- anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M,
U 202/01, consid. 2b/bb) -
secondo
la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che,
in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003
nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01, consid.
3.4; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01
ed S., U 330/01).
2.11.   Da un attento
esame della fattispecie, questo TCA non può che confermare l’operato
dell’assicurazione militare e questo per i motivi che seguono.
Contrariamente
a quanto sostiene il ricorrente, non solo non vi è in casu alcuna relazione tra
l’assimetria (dysbalance) e l’affezione lombare, ma soprattutto la lesione al
ginocchio sinistro non risulta aver causato alcun problema duraturo di
deambulazione.
Al
riguardo, nel rapporto 15 gennaio 2003 il dr. __________ aveva infatti
osservato che “
… la posizione eretta viene mantenuta con carico simmetrico
di entrambe le estremità, il Romberg è normale, la deambulazione è normale
nelle tre modalità”,
precisando che
“ il problema vertebrale non è di
origine traumatica (un trauma non può essere considerato nemmeno per il
problema al ginocchio sinistro), ma esprime un problema degenerativo, sul quale
il ruolo del carico asimmetrico è solo ipotetico”
(sottolineatura
del redattore).
Non va
poi dimenticato che, nel rapporto 9 febbraio 2004 il dr. __________, dopo aver
eseguito il 13 marzo 2003 un intervento artoscopico con resecazione del
menisco-mediale sinistro, aveva evidenziato come i disturbi di bloccaggio,
apparsi nel giugno e agosto 2003, fossero “
praticamente scomparsi, anche se
presenta ancora occasionalmente dei dolori posteriori con sensazione di
cedimenti”
, senza aver costatato problemi di deambulazione (doc. 273).
Certo che
due anni dopo, con rapporto 31 maggio 2005 il dr. __________ ha indicato siccome
probabile che le
“alterazioni statico-degenerativa del rachide
lombo-sacrale, preesistenti al problema del ginocchio ma fino ad ora silenti,
siano peggiorate in rapporto con alterazioni statiche ed asimmetriche
posizionali legate alla problematica dolorosa del ginocchio sinistro”
(doc.
238). Tuttavia, chiamato dal dr. __________ a fornire spiegazioni in merito
alla sua valutazione (doc. 267), con scritto 7 dicembre 2005 il succitato
specialista si è limitato a confermare che la deambulazione con risparmio del
membro inferiore sinistro, dovuto al noto infortunio del 2001, ha
“probabilmente” accentuato i disturbi a livello del rachide lombare-sacrale,
senza tuttavia prendere posizione sulle obiezioni formulate dal medico
dell’assicurazione militare, né sulla documentazione del dr. __________ e dr. __________
(doc. 272).
Va poi
ricordato che se l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno è possibile
ma non puo’ essere dimostrata con un grado di probabilità preponderante, il
diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato
(DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Giova poi rilevare che il TFA in una sentenza del
12 ottobre 2005 nella causa S., U 239/02, confermando il precedente giudizio di
questo Tribunale, ha stabilito che in quel caso faceva difetto il requisito
della causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla salute menzionato
nell’annuncio di ricaduta, in quanto la verosimiglianza del rapporto causale
fra l’evento traumatico del 1999 e le turbe dorsali notificate all’assicuratore
LAINF nel 2001 andava qualificata come probabile, ma non come
preponderante.
Non concludente
ai fini della presente vertenza è il rapporto 16 maggio 2006 della Clinica __________.
In una sola riga è stata evidenziata una relazione tra la problematica del
ginocchio e quella della schiena, senza ulteriori spiegazioni (doc. A).
Altrettanto
irrilevante è il rapporto 13 aprile 2006 del dr. __________. Se da una parte
egli ha accertato una zoppia importante, dall’altra, non va dimenticato che detta
zoppia è la conseguenza di un improvviso cedimento del ginocchio sinistro
avvenuto il 7 aprile 2006. Secondo il TCA, quanto rilevato poc’anzi non sta tuttavia
a significare che le cause di questo cedimento siano da far risalire all’infortunio
del 2001. Del resto, nell’anamnesi del citato rapporto della Clinica __________
è stata evidenziata l’origine lombare dei dolori al ginocchio sinistro (
“Es gibt
lumbale Schmerzen mit Ausstrahlung ins linke Bein;
doc. A
).
In via abbondanziale
va detto che non è nemmeno ipotizzabile un nesso causale tra l’ernia discale
L4-L5 ed il noto infortunio.
Secondo la giurisprudenza
del TFA, nel caso in cui le ernie discali sono scatenate ma non provocate
dall'infortunio, l'assicuratore infortuni deve assumersi la sindrome dolorosa
legata all'infortunio (RAMI 2000 no. U 378 pag. 191; cfr. pure sentenza del 14
marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2). Tuttavia, l'aggravamento
significativo e duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna
vertebrale in seguito ad un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine
radioscopica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre
nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente ad un trauma
(RAMI 2000 no. U 363 pag. 46; cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in
re S., U 193/98, consid. 3c; cfr. STFA inedita del 27 ottobre 2003 nella causa
T., U 270/02, consid. 3.2), circostanze che non sono in casu date.
In conclusione,
ritenuto come i rapporti 18 gennaio e 30 gennaio 2006 del dr. __________ siano
da considerare completi, concludenti e privi di contraddizioni, agli stessi va
conferita forza probatoria piena (cfr. consid. 2.10).
Non
sussistendo, con il grado della verosimiglianza preponderante valido
nell’ambito delle assicurazioni sociali, alcun nesso causale naturale tra
l’affezione lombare e l’infortunio del 25 giugno 2001, rettamente
l’assicurazione militare ha deciso di non assumersi alcuna responsabilità per
la citata affezione.
2.12.   Per quel che
concerne la cessazione dell’aggravamento dell’affezione lombare, dovuto
all’infortunio del 9 maggio 2005, nel rapporto 18 gennaio 2005 il dr. __________
ha fra l’altro fatto presente quanto segue:
"
Ora,
valuto che l'aggravamento dell'affezione lombare, pre-esistente all'evento del
9 maggio 2005, è stato solo temporaneo, le cure strettamente mediche si sono
limitate al riposo ed all'assunzione di anti-flogistici, nessuna richiesta di
fisioterapia risulta pervenutaci agli atti. Lo stesso signor RI 1, nelle sue
dichiarazioni al nostro ispettore del 14 luglio 2005 afferma di "non
eseguire alcuna fisioterapia e di essere in attesa dell'evoluzione spontanea
della patolo­gia" (doc. 246).
Vi è stata inoltre un'interruzione di consultazioni mediche da
parte del paziente per un periodo di tre mesi (dal 17 giugno al 13 settembre
2005).
Le costatazioni del dr. med. __________ del 31 maggio 2005
evidenziano esclusivamente una sindrome lombo-vertebrale
cronica su base statico-degenerativa, con radicolopatia mista irritativa-deficitaria
a livello L5 a sinistra, rispetto alla radicolopatia irritativa L5 rilevata dal
prof. __________ nel gennaio 2003: ho evidenziato nella valutazione medica che
tale sindrome lombo­vertebrale non ha alcuna relazione prevalentemente
probabile con l'affezione al ginocchio sini­stro (quest'ultima di competenza
AM) sulla base di chiari ed inequivocabili raffronti con la Let­teratura e con
la situazione del signor RI 1 allo stato degli atti del dossier. In
conclusione, rispondendo ai quesiti postimi dall'Assicurazione militare,
affermo che: 1°) - l'inabilità lavorativa del signor RI 1 del 100 % è
medicalmente giustificata per il periodo adeguato all'aggravamento temporaneo
dell'evento del 9 maggio 2005 sull'affezione lomba­re pre-esistente all'entrata
in servizio, ovvero per 6 settimane dal suo inizio, quindi fino alla fine di
giugno 2005.
Il periodo adeguato è valutato di siffatta durata sulla base della
scarsa entità dell'evento del 9 maggio 2005, non essendovi alcun trauma alla
base del riacutizzarsi dei disturbi lombari, essendo questi esacerbati dallo
spostamento a piedi del signor RI 1 dal domicilio alla stazione di __________
con lo zaino in spalla del peso di 30-40 Kg e questo fatto nonostante lo stesso
signor RI 1 fosse a conoscenza della restrizione (leggera) alla marcia, al
sollevamento e al trasporto di pesi (vedi decisione della CVS del 13 aprile
2004, atti sanitari, per NM 8870: sindrome da compressione radicolare, ernia discale).
2°) Non vi è alcuna relazione prevalentemente probabile (né
attuale né retroattiva al giugno 2001, data dell'evento al ginocchio sinistro
assicurato) tra l'affezione al ginocchio sinistro e l'affezione lombare, non
essendo l'affezione lombare un postumo tardivo dell'affezione al gi­nocchio
sinistro, sulla base delle osservazioni contenute nella valutazione medica."
(Doc. 275 pag. 9)
A seguito
della già citata visita del 24 gennaio 2006, il dr. __________ ha confermato
che gli influssi sulla colonna vertebrale, derivanti dall’evento 9 maggio 2005,
sono da ritenere eliminati dopo un periodo di due mesi (doc. 277 pag. 7).
L’assicurato,
facendo riferimento al primo ricorso 14 novembre 2006, ha ribadito le censure
in merito alla validità delle valutazioni del dr. __________. Rimarcando
nuovamente come nel rapporto 31 maggio 2005 il dr. __________ abbia accertato
il perdurare dell’affezione al ginocchio, a contestazione della cessazione
dell’aggravamento egli ha aggiunto quanto segue:
"
Se durante l’estate il ricorrente non si era
sottoposto a fisioterapia o ad altri trattamenti questo è da ricondurre al
fatto che il decorso di questa ricaduta sembrava, allora positivo: in effetti,
con il riposo, con l’assunzione di antiflogistici e antinfiammatori, nonché con
il trattamento locale, l’affezione in primo tempo era andata migliorando. A
questo si aggiunge il fatto che, considerato il caldo estivo, i disturbi
lombari si manifestavano molto meno (…)." (ricorso pag. 7, inc.
41.2007.4).
Come già
detto nei considerandi precedenti, questo TCA non ha motivo per discostarsi dal
parere del dr. __________. Né del resto il rapporto del dr. __________, come
quelli successivi, permettono di concludere per la continuazione
dell’aggravamento della patologia lombare susseguita all’episodio del 2005.
Occorre poi
evidenziare che, secondo la giurisprudenza del TFA, dopo traumi quali
contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di
regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento
traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (
status quo sine
)
(cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre
1994, pag. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di
riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di
traumi vertebrali).
Questa
tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza federale in
ambito LAINF
(cfr. RAMI 2000 U 363,
pag. 45ss.; STFA del 28 maggio 2004 nella causa A., U 122/02, consid. 4.2.1,
del 31 dicembre 1997 nella causa L. consid. 4c, U 125/97 e del 4 settembre 1995
nella causa M. consid. 4a; cfr., inoltre, STFA del 6 giugno 1997 nella causa C.,
U 131/96, in cui il TFA, riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3 aprile
1995 nella causa O., U 194/94, ha esplicitamente ribadito che il genere di
trauma riportato dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione
del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative
al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi
alcuni mesi dal giorno dell'infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz-
und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg.
E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985. In ambito LAM; cfr. STFA 31
agosto 2005 nella causa C, M 10/04, consid. 3.2.3).
Il
TFA ha
poi già avuto modo di osservare come una lombalgia
o lombosciatalgia cronica sviluppatasi in seguito a un evento traumatico che ha
sì reso sintomatica un'affezione preesistente ma non ha provocato alcuna
lesione morfologica della colonna vertebrale sia piuttosto riconducibile ad
altri fattori extrainfortunistici (cfr. ad es. le sentenze del 7 luglio 2004 nella
causa M., U 179/03, consid. 4.4.2, e del 25 maggio 2004 nella causa B., U
129/03, consid. 5.5 con riferimento all'opinione dottrinale di Bär/Kiener, Prellung,
Verstauchung oder Zerrung der Wirbelsäule, in: Medizinische Mitteilungen der
SUVA no. 67, dicembre 1994, pag. 45 segg.
; cfr. anche STFA 31 agosto 2005 nella causa C, M 10/04,
consid. 3.2.3
).
Infine,
u
n aggravamento significativo e quindi duraturo di
un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito ad un
infortunio è dimostrato soltanto quanto l'indagine radiologica mette in
evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il
peggioramento di lesioni successivamente ad un trauma (RAMI 2000 no. U 363 pag.
46; cfr. pure la sentenza citata del 7 luglio 2004 in re M., consid. 4.4.2; in
ambito LAM:
STFA 31 agosto 2005 nella causa C, M
10/04, consid. 3.2.4
).
Nel caso
in esame, trattandosi tutto sommato di un episodio di scarsa entità e non
essendo stato costatato alcun trauma alla base della riacutizzazione dei dolori
lombari (dagli atti medici presenti nell’inserto non è stata evidenziata una
compressione delle vertebre), la decisione da parte dell’assicurazione militare
di considerare estinto l’aggravamento temporaneo dell’affezione lombare, preesistente
al servizio, appare conforme agli atti di causa ed alla succitata
giurisprudenza.
2.13.   In via subordinata
l’assicurato ha chiesto l’espletamento di ulteriori accertamenti a cura di
periti indipendenti.
Al riguardo, va fatto presente che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi,
Bundesverwaltungs-rechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid.
469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente
all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b; riguardo al previgente
art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119
V 344 consid. 3c con riferimenti).
Questo
Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari
e sufficienti per statuire in merito alla presente vertenza, senza che si renda
quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti richiesti dal
ricorrente.
2.14.   Il
ricorrente ha infine chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza
giudiziaria.
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve
essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. L’art. 61
lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla
concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto
federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto
cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar, 2003, Art. 61 N. 86 p. 626).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria -
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., Art. 61 N.
88s) - sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr. anche
art. 3 Lag), se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato
(cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V 202 e 372 con
riferimenti).
Ritenuto
che l’assicurato beneficia dell’assistenza sociale (XIbis inc. 41.2006.3), che
il patrocinio da parte di un legale è in casu perlomeno indicato e, da ultimo,
che la fattispecie in esame non risultava essere palesemente priva di esito
positivo, l’istanza va accolta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   I ricorsi
sono
respinti.
2.   L’istanza
di assistenza giudiziaria, con gratuito patrocinio per il tramite dell’avv. RA
1, è
accolta
.
3.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni
dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti