ti_gerichte · 36.2005.19 · 2004-10-29 · it

assegnazione di indennità perdita di guadagno in caso di malattia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2005 36.2005.19
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2005 36.2005.19
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2005 36.2005.19

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.19
cs
Lugano
10 novembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 febbraio 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18
gennaio 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato                  in
fatto ed in diritto
-   che
RI 1, nato nel __________, è assicurato, tramite il proprio datore di lavoro,
presso CO 1 contro la perdita di guadagno in caso di malattia;
-   che
con decisione del 29 ottobre 2004 la Cassa malati, costatato che l’assicurato,
a causa di una spondilosi non era più in grado di esercitare la sua precedente
attività lucrativa, gli ha assegnato un termine di 4 mesi per cambiare la
professione e gli ha attribuito un’indennità per perdita di guadagno del 29%;
-   che
l’interessato, rappresentato dall’avv. RA 1 è insorto al TCA contro la
decisione su opposizione del 18 gennaio 2005 che respingeva le censure
sollevate da RI 1;
-   che
pendente causa il TCA ha fatto allestire una perizia ad opera del Dr. med. __________,
la quale, posta la diagnosi di “
disturbo di adattamento con reazione
depressiva prolungata (F 43.21 dell’ICD 10)
” ha concluso che “
l’inabilità
lavorativa per una qualsiasi professione è intanto completa a tempo
indeterminato. Quest’ultima è senz’altro continua da settembre del 2004
.”
(doc. XIX);
-   che
l’assicuratore, chiamato a presentare osservazioni scritte in merito ha
affermato che “
preso atto del tenore della perizia 11 ottobre 2005 redatta
dalla dr.ssa __________, con la presente, CO 1 prende atto che la decisione 29
ottobre 2004 si rivela essere inappropriata e pertanto dichiara che erogherà al
signor RI 1 le prestazioni assicurative perdita di guadagno fino ad esaurimento
del diritto
” (doc. XXI);
-   che
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);
-   che
giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato
qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà;
-   che
secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI -
applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
-
viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più
in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura
ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di
aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; MAURER, Schweizerisches Sozial-
versicherungsrecht, T. I, pag. 286 segg.);
-   che
l'art. 6 LPGA prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d'attività abituale;
-   che
la questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare
il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei
dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico
- anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo
anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983
pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) - bensì la diminuzione della capacità di
lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid.
1c). Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento
all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto
può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata
dall'assicurato;
-   che
in relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va
ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige il
principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui
l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative
del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale
delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia,
indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V
233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53;
DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF
105 V 178 consid. 2).
Quindi,
se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione
esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare
quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le
ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica. Pertanto,
in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è
obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori
lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.
Del
resto deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un
aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina questo
principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento
anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der
Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata);
-   che
nel caso di specie la conclusione cui è giunta la perita è chiara, inequivocabile
e non contestata dalle parti;
-   che
la Dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, dopo
aver visitato il ricorrente, aver esaminato l’anamnesi famigliare, socio
professionale e gli antecedenti psicopatologici e somatici, le lamentele
soggettive, lo status psichico e la relazione psicodiagnostica (Test di
Rorschach e TAT), ha posto la diagnosi di disturbo di adattamento con reazione
depressiva prolungata (F43.21 dell’ICD 10) ed è giunta alla conclusione,
accettata anche dalla convenuta (cfr. doc. XXI), che “
l’inabilità lavorativa
per una qualsiasi professione è intanto completa a tempo indeterminato.
Quest’ultima è senz’altro continua da settembre del 2004.
” (doc. XIX);
-   che
va rammentato che per quanto concerne la perizia giudiziaria il giudice non si
scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo
consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria
scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V
161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto
peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia,
richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV
130);
-   che
l'autorità giudicante può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla
diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per
mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria. Va tuttavia
sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al perito di parte o
allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale
nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a);
-   che
nell'evenienza concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono
di far proprie le conclusioni della perita basate su un approfondito e completo
esame di tutte le affezioni lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere
quindi attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri
giurisprudenziali. Del resto le parti non hanno contestato le conclusioni
peritali, ed anzi, anche la convenuta le ha accettate;
-   che
in concreto infatti lo stesso assicuratore, chiamato a presentare osservazioni
scritte in merito ha affermato che “
preso atto del tenore della perizia 11
ottobre 2005 redatta dalla dr.ssa __________, con la presente, CO 1 prende atto
che la decisione 29 ottobre 2004 si rivela essere inappropriata e pertanto
dichiara che erogherà al signor RI 1 le prestazioni assicurative perdita di
guadagno fino ad esaurimento del diritto
” (doc. XXI);
-   che
in queste condizioni il ricorso va accolto e la decisione impugnata va
modificata nel senso che il ricorrente ha diritto al versamento di indennità
giornaliere complete fino all’esaurimento del suo diritto come indicato
dall’assicuratore;
-   che
di conseguenza non si dà seguito alla richiesta di assunzione di ulteriori
prove proposte dal ricorrente (cfr. STFA del 20 settembre 2005, H 231/04,
consid. 3.3.2);
-   che
in virtù dell’art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto
al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle
assicurazioni. L’importo è determinato senza tener conto del valore litigioso,
ma secondo l’importanza della lite e la complessità del procedimento;
-   che
l’assicuratore dopo aver proposto di modificare la decisione, ha affermato che
“
il motivo di questo cambiamento di apprezzamento
” è da far risalire
alla circostanza che “
la scrivente non ha mai avuto notizia circa
l’esistenza di una tematica psico-sociale
” (doc. XXI), non avendo, il
ricorrente, mai indicato di soffrire di tale patologia (doc. XXI), per cui “
se
da un lato, erogherà le relative prestazioni; dall’altro, chiede di essere
esentata dal pagamento di ripetibili poiché la decisione impugnata è stata resa
”
dall’assicuratore “
sulla base di una incompleta comunicazione
” da parte
dell’insorgente “
di fatti determinanti per la valutazione della fattispecie
.”
(doc. XXI);
-   che
il ricorrente afferma di non poter rinunciare alle ripetibili “
a meno che
controparte provveda immediatamente ad allestire il conteggio degli arretrati e
proceda al versamento puntuale con effetto immediato dell’intera indennità. Con
queste premesse
” l’insorgente “
può rinunciare alla piena attribuzione di
ripetibili, accettando di vedersene assegnate solo una quota
.” (doc.
XXIII);
-   che
nel caso di specie la patologia psichica ha avuto inizio nel corso del mese di
settembre 2004, ossia precedentemente all’emanazione delle decisione impugnata
del 18 gennaio 2005;
-   che
secondo costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare
l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è
stata resa la decisione impugnata – in casu 18 gennaio 2005 -, ritenuto
che
fatti verificatisi
ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti
posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola
formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V 366
consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102);
-   che
in concreto il TCA deve pertanto prendere in considerazione la malattia insorta
prima dell'emanazione della decisione su opposizione e conseguentemente
l'assicuratore deve prendere in conto gli ulteriori accertamenti medici (cfr. anche
STCA del     1. settembre 2004, 36.2003.65 e STFA del 27 ottobre 2004             (I
65/03)
e contrario
), per cui, come già deciso nella STCA del      1.
settembre 2004 (inc. 36.2003.75), l’insorgente ha diritto a ripetibili
calcolate tenendo conto dell’importanza della lite, della sua complessità e
dello scritto 2 novembre 2005 del ricorrente (doc. XXIII);
-   che
circa la presunta assenza di segnalazione da parte del ricorrente della
malattia psichica va abbondanzialmente rilevato che il perito, come ammesso
dalla stessa cassa (doc. XXI), ha sottolineato come non solo il medico curante
ma anche “
i medici dell’assicurazione, a mio parere, non hanno tenuto
conto dello stato psico-emotivo e psico-sociale del paziente
”
(sottolineature del redattore). Certo, lo stesso paziente “
probabilmente
”
(doc. XIX), li ha fuorviati perché si vergognava delle difficoltà in cui viveva
e spostava il problema sul disturbo somatico (doc. XIX), tuttavia lo psichiatra
curante ha rilevato che l’episodio depressivo, pur presente da settembre 2004 (doc.
XIX) è stato curato da gennaio 2005 (doc. VIIIbis), ossia il mese in cui la
decisione su opposizione è stata emanata ed ha preso maggior ampiezza nel mese
di febbraio 2005 (doc. XIX) quando è stato segnalato nel ricorso dello stesso
mese (ed essendo già stata emessa la decisione su opposizione l’insorgente non
poteva che ricorrere al TCA per far valere i suoi diritti);
-   che
in queste condizioni all’assicurato non può essere imputato di aver
“sottaciuto” (doc. XXV) la malattia anche perché “
dapprima disconosceva la
reale portata dei disturbi non intendendo sottoporsi a consulto con lo
psichiatra
” (doc. C).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il
ricorso é
accolto
.
La
decisione impugnata è modificata nel senso che CO 1 è condannata a versare a RI
1 indennità giornaliere al 100% anche oltre il 1. marzo 2005 fino ad
esaurimento del suo diritto.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà a RI 1 fr. 700.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti