ti_gerichte · 36.2003.47 · 2003-03-28 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.09.2003 36.2003.47
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.09.2003 36.2003.47
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.09.2003 36.2003.47

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.47
cs
/sn
Lugano
23 settembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 aprile 2003 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 28 marzo 2003 emanata da
Cassa malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1936, è affiliata presso la __________ per l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
Nel corso
del 2002 le è stato diagnosticato un tumore al seno destro.
Dopo aver
subito, nel marzo 2002, un intervento chirugico all'Ospedale __________,
dall'11 aprile 2002 al 13 aprile 2002 l'interessata è stata in cura presso
l'Istituto __________ di oncologia di __________ (Italia), dove è ritornata il
31 maggio per un controllo.
Con
decisione formale del 7 ottobre 2002, confermata tramite decisione su
opposizione del 28 marzo 2003, l'assicuratore ha rifiutato di rimborsare i
costi dell'intervento all'estero, in assenza dei requisiti previsti dalla
legge.
1.2.   __________,
rappresentata dall'avv. __________, è tempestivamente insorta contro la
predetta decisione, rilevando quanto segue:
"
(…)
Nel corso del 1986 le è stato
diagnosticato un cancro al seno sinistro. In quella occasione alla paziente è
stata praticata una quadrantectomia con svuotamento ascellare. Questo
intervento ha avuto quale conseguenza un linfedema cronico all'arto superiore
sinistro (doc. _). Il braccio della paziente risulta oggi ingrossato di ca. 9
cm ed è particolarmente esposto alle infezioni.
Prove:
Documenti
da _ a _, richiamo dalla cassa malati __________, qui resistente, dell'intero
incarto relativo al trattamento, ai costi e al decorso postoperatorio
dell'intervento subito da __________ nel 1986, testi, perizia e ogni altra
consentita
2.
Nel corso del 2002 i medici hanno diagnosticato un tumore al seno
destro della paziente. Gli specialisti consultati hanno proposto di procedere
ad una mastectomia con svuotamento ascellare. Concretamente, si trattava di
asportare il seno malato e di procedere allo svuotamento dei linfonodi
ascellari. Questo intervento è stato consigliato in modo concorde dal Dr.
__________, dal Dr. __________ e dal Dr. __________. Solo il Dr. __________ ha
espresso da subito un avviso più mitigato, il tutto e meglio come verrà
illustrato in appresso.
Prove:   c.s.
3.
Dall'11 aprile 2002 al 13 aprile 2002 l'opponente si è sottoposta
ad un intervento presso l'Istituto __________ di Oncologia di __________ diretto
dal Prof. __________. Successivamente, in data 31 maggio 2002, __________ si è
nuovamente recata a __________ per un controllo.
Per le cure prestate, l'istituto oncologico in parola ha emesso
due fatture per un importo complessivo di EUR 12'891.70, pari a CHF 18'841.50
(doc. _). Entrambe sono state regolarmente saldate da __________.
Prove:   c.s.
4.
Il 7 ottobre 2002 __________ ha negato ogni copertura dei costi
del trattamento subito all'estero. Tale rifiuto è stato confermato su
opposizione il 28/31 marzo 2003. Contro quest'ultima decisione la ricorrente
insorge ora davanti a questo Collegio postulandone l'annullamento.
Prove:   c.s.
IN DIRITTO
5.
Il tema della lite verte sulla questione a sapere se la resistente
deve essere tenuta ad assumersi i costi del trattamento subito all'estero da
__________. Quest'ultima lo pretende appellandosi a quanto già diffusamente
esposto in sede di opposizione, che si dà qui per integralmente riprodotto e
che viene ulteriormente sostanziato come segue.
5.1. Sul trattamento subito all'estero da __________
Il trattamento subito all'estero da __________ è efficace,
appropriato ed economico. La cassa non lo contesta e pertanto non mette conto
soffermarsi oltre su questo punto (cfr. decisione n. 2.4., inizio del secondo
paragrafo).
Sostiene tuttavia la cassa che non sono date le condizioni
stabilite dalla giurisprudenza per l'assunzione dei costi di cura all'estero.
A torto.
In realtà, il trattamento in parola è giustificato da importanti
motivi d'ordine medico e presenta un sicuro valore aggiunto terapeutico.
In effetti
-   __________,
nel 1986, ha già subito uno svuotamento ascellare con conseguenze nefaste. Se
si fosse sottoposta ad un ulteriore intervento di questo tipo al seno destro
quest'oggi dovrebbe con ogni probabilità far fronte alle stesse complicanze
invalidanti manifestatesi (e constatabili in ogni momento!) al braccio
sinistro;
-   i medici
consultati hanno proposto alla paziente unicamente un intervento invasivo
(dissezione completa dei linfonodi ascellari);
-   recandosi a
__________, la paziente ha potuto beneficiare di un trattamento più efficace ed
appropriato sotto il profilo terapeutico e ben più economico sotto il profilo
dei costi;
-   in ogni caso, la cassa non si confronta
approfonditamente con il passato della paziente né si esprime in modo
convincente riguardo ai rischi, alla prognosi, agli effetti collaterali e alla
sequele tardive dell'(unico) intervento proposto in Svizzera;
-   la cassa non
attribuisce a torto nessuna importanza alle particolarità della patologia poi
curata in Italia. Al riguardo, è bene ricordare che la massa
tumorale
era localizzata in profondità del quadrante infero-interno in
una zona in cui solo l'équipe del prof. __________ ha garantito il trattamento
(più appropriato e meno invasivo) ben descritto nel doc. _. La miglior prova di
quanto qui asserito è che, durante tutte le consultazioni eseguite in Svizzera,
i medici hanno proposto unicamente di procedere con una mastectomia radicale.
5.2. Sul principio di territorialità dell'assicurazione
malattie
La cassa motiva il suo rifiuto di copertura sulla base del
principio della territorialità. Per vero, su questo punto, la resistente rivede
ampiamente l'(insostenibile) avviso espresso il 7 ottobre 2002 senza tuttavia
correggere nel merito la sua decisione. A torto, poiché anche riguardo al
principio della territorialità, la decisione non merita tutela. In realtà,
tutti gli atti raccolti nell'incarto dimostrano che un intervento del tipo di
quello eseguito in Italia non poteva essere eseguito in Svizzera o che,
quantomeno, avrebbero dovuto essere eseguiti ulteriori accertamenti peritali
prima di sostenere il contrario (cfr. anche infra punto 5.3.).
Così il Dr. __________:
"Quest'ultimo
tipo di intervento non è a mia conoscenza effettuato da nessun centro nel
Canton Ticino. Il caso della signora __________ presentava diverse peculiarità
ed era necessaria una valutazione oncologica specializzata ed un trattamento
chirurgico-senologico all'avanguardia [...]"
(doc. _, referto
16.10.2002). Il medico in parola si è occupato in prima persona della
ricorrente e il suo giudizio merita quindi particolare attenzione.
La particolare localizzazione della massa tumorale e il rischio
connesso con la diffusione delle cellule provenienti dal tumore mammario ai
linfonodi ascellari, hanno fatto sì che tutti gli esperti svizzeri consultati
proponessero di procedere con l'intervento più radicale. Ciò significa, in
altre parole, che in Svizzera nessuno dei (molti) medici consultati era
preparato e pronto a curare la paziente con un trattamento meno invasivo e
migliore sotto tutti gli aspetti (effetti collaterali, anamnesi della paziente
e costi). Stando così le cose non si vede come si possa sostenere che la cura
era prodigabile in Svizzera.
D'altra parte, gli argomenti avanzati dalla cassa a sostegno di
detta tesi non reggono. In effetti
-   la cassa
sostiene che
"La terapia adeguata
eseguibile in Ticino sarebbe stata sia la stessa effettuata in Italia
(cosiddetta del linfonodo sentinella) sia la mastectomia con svuotamento
ascellare"
(decisione, punto 2.4.). Si contesta decisamente che
i due tipi di
intervento possano
tranquillamente essere equiparati come invece pretende l'assicuratore! Trattasi
di due interventi ben distinti. Il trattamento eseguito in Italia ha incontestabilmente
permesso di ottenere un risultato migliore rispetto a quello proposto alla
paziente in Svizzera. Quest'ultima, in perfetta buona fede e conoscendo gli
effetti collaterali dell'intervento di svuotamento ascellare poiché ne aveva
già subito uno al seno sinistro, si è quindi rivolta all'équipe del Prof.
__________;
-   la cassa
richiama a torto i referti del Dr. __________ e del Dr. __________. In nessuno
di essi tuttavia si attesta che il trattamento eseguito in Italia, vista la
particolare situazione della paziente, avrebbe potuto essere eseguito in
Svizzera. Tutt'altro. Il Dr. __________, p. es., dichiara d'aver consigliato
alla paziente una mastectomia!;
-   Nulla muta
lo scritto 4 marzo 2003 dell'UFAS. Lo stesso si contenta di affermare apoditticamente
che il trattamento del carcinoma mammario è
problemlos möglich
in
Svizzera. Sennonché il documento non poggia su nessuna analisi del caso
concreto e, peggio, non distingue le diverse modalità di trattamento in gioco.
Non si tratta infatti di sapere se in Svizzera vengono eseguite delle biopsie
del linfonodo sentinella. Ciò è pacifico. Si tratta semmai di stabilire se il
tumore specifico che ha colpito la ricorrente poteva essere trattato in
Svizzera con una semplice biopsia del linfonodo sentinella evitando la
dissezione di tutti i linfonodi ascellari e gli effetti collaterali ad essa
connessi. Nessuno dei medici s'è offerto di compiere questo intervento e ciò
che equivale a dire che l'intervento eseguito in Italia non poteva essere
eseguito in Svizzera;
-   Il
trattamento subito in Italia presenta un considerevole valore aggiunto
diagnostico e terapeutico. Ciò appare in modo evidente se appena si considera
che nessuno dei medici specialisti consultati era in grado di assicurare
l'esecuzione di una biopsia del linfonodo della catena mammaria interna nel
particolare caso della signora __________.
5.3. Sull'accertamento incompleto e parziale dei fatti operato
dalla cassa
La decisione della cassa muove da un accertamento incompleto e
parziale dei fatti rilevanti ed è come tale arbitraria.
La cassa si appella ad un referto medico del Dr. __________
allestito il 18 febbraio 2003 e che è stato portato a conoscenza della
ricorrente solo il 16 aprile 2003, vale a dire dopo la decisione su
opposizione. Confrontato con il referto in parola, il Dr. __________ (doc. _)
conferma che il trattamento subito in Italia
"non era eseguibile in
Ticino ".
Si dirà di più: la ricorrente ha prodotto un'ampia documentazione
medica e, in particolare, una serie di referti del suo medico curante il quale
si sofferma sulle peculiarità del caso (cfr. doc. _) e sulla necessità di
vagliare attentamente ogni possibile intervento terapeutico prima di procedere
ad uno svuotamento ascellare convenzionale. Dal canto suo, la cassa emana la
decisione qui impugnata senza accordare nessun peso né alle specificità del
caso, né all'anamnesi della paziente né ai rischi invalidanti corsi dalla
stessa se si fosse proceduto ad uno svuotamento ascellare convenzionale. Così
facendo, misconosce che, per scostarsi dai risultati di una perizia medica
privata, occorre disporre d'indizi concreti atti a mettere in dubbio
l'affidabilità della stessa (GAAC 67.3 e i riferimenti ivi citati).
6.
L'insieme dei fatti della vertenza in oggetto dimostra che, in
ogni caso, la ricorrente avrebbe dovuto sottoporsi ad una cura in Svizzera.
Nella denegata ipotesi in cui questo Collegio dovesse confermare il rifiuto
della copertura per le cure prestate all'estero, la ricorrente chiede che le
venga riconosciuto un congruo indennizzo da determinare sulla base dei costi
mediamente coperti dall'assicuratore per un intervento praticato in Svizzera.
P.Q.M.
Visti i disposti di legge applicabili alla fattispecie,
riservato ogni e più ampio sviluppo in progresso di procedura,
SI PROPONE A GIUDIZIO
In via principale
1.
Il ricorso è accolto. Di conseguenza:
a.
La decisione impugnata è annullata.
b.
Le
spese per il trattamento medico subito da __________ dall'11 aprile 2002 al 31
maggio 2002 sono rimborsate alla paziente nella misura di CHF 18'841.50 oltre
interessi al 5 % a decorrere dall'11 aprile 2002
2.
Tasse e spese come di legge. Ripetibili protestate.
In via subordinata
1.
Il ricorso è
accolto.
Di conseguenza:
a.
La decisione impugnata è annullata.
b.
La
__________ è tenuta a rifondere alla ricorrente __________ l'importo di CHF ...
2.
Tasse e spese come di legge. Ripetibili
protestate." (doc. _)
1.3.   Con risposta
del 10 giugno 2003 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
"
(…)
3.1    Litigiosa è nella fattispecie la questione a
sapere se la ricorrente abbia diritto a prestazioni dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie per il trattamento eseguito dal
11.04.2002 al 13.04.2002 presso l'Istituto __________ di oncologia di
__________, nonché della successiva visita di controllo del 31.05.2002, i cui
costi ammontano a complessivi Fr. 18'841.50.
(…)
3.3
Dalla documentazione medica
nell'incarto risulta che la ricorrente era già stata operata nel 1986 per una
carcinoma mammario al seno sinistro e curata con una chemioterapia adiuvante e
una radioterapia (cfr. per tanti: rapp. dr. med. __________ del
16.04.2002,
doc. _). Ad inizio
2002
i curanti le diagnosticavano un
carcinoma
invasivo di tipo globulare quadrante infe­riore interno destro"
(rapp.
osped. __________ del 17.03.2002, doc. _). In data 13.03.2002 veniva eseguita
una quadrantectomia infero-mediale seno destro presso l'ospedale __________
(doc. _). Vista la tipologia e la localizzazione del tumore della paziente, i
curanti in Svizzera proponevano un trattamento di mastectomia con svuotamento
dell'ascella destra. A tale trattamento l'assicurata preferiva la terapia
presso l'Istituto __________ consistente in una
"quadrantectomia
infèrointerna di radicalizzazione mammella destra. Biopsia linfonodo catena
mammaria interna. Biopsia linfonodo sentinella ascellare omolaterale".
L'intervento
veniva effettuato il 12.04.2002 (cfr. rapp. dr. __________ del 02.05.2002, doc.
_). I costi del trattamento effettuato presso l'Istituto __________ sono di fr.
18'841.50 (compresi i costi di una visita di controllo del 31.05.2002, doc. _).
3.4
In concreto non è litigioso che
l'intervento effettuato presso il centro di __________ non può esser
considerato come trattamento d'urgenza ai sensi dall'art. 36 cpv. 2 OAMAL.
Litigiosa è piuttosto la questione a sapere se la cura adeguata non era
disponibile anche in Svizzera (o se invece il caso giustificava una deroga al
principio della territorialità vigente nella LAMAL).
Mentre la convenuta, compiuti i
necessari accertamenti e sottoposto il caso alla valutazione del proprio
curante, sostiene che la ricorrente poteva essere curata adeguatamente anche in
Svizzera e, non essendo date le condizioni per l'eccezione al principio della
territorialità, rifiuta l'assunzione dei costi dell'intervento effettuato in
Italia, quest'ultima è in particolare dell'avviso che l'intervento adeguato non
poteva esser effettuato nel Cantone Ticino, che l'intervento ossequia i
requisiti dell'efficacia, adeguatezza, nonché economicità e che esso è dunque a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. A mente
dell'insorgente la cura effettuata in Italia presenterebbe un valore aggiunto
considerevole.
Ora, contrariamente a quanto
sostenuto dalla ricorrente, la __________ non contesta che il trattamento
effettuato in Italia sia efficace ed economico. Secondo la convenuta tuttavia,
non sono date le condizioni fissate dalla suesposta recente giurisprudenza
federale per l'assunzione dei costi di cura all'estero (cfr. consid. 3.2.). In
effetti, la cura adeguata alla patologia dell'opponente poteva essere
effettuata anche nel Canton Ticino (cfr. rapp. del dr. med. __________ del
18.02.2003, doc. _); dal punto di visto medico non sussisteva alcuna
indicazione per effettuare il trattamento all'estero. Sia i curanti, che il
medico di fiducia della convenuta, sono concordi sul fatto che la terapia
adeguata eseguibile in Ticino sarebbe stata sia la stessa effettuata in Italia
(cosiddetta del linfonodo a sentinella) sia la mastectomia con svuotamento
ascellare (doc. _). A differenza della mastectomia, l'intervento del linfonodo
a sentinella si caratterizza per essere meno invasivo; tale intervento sarebbe
tuttavia stato ritenuto dai medici svizzeri nel caso concreto meno sicuro della
mastectomia con svuotamento ascellare (doc. _).
Contrariamente a quanto sostenuto
dalla ricorrente, la valutazione della cura adegua­ta effettuata sia dalla
convenuta che dagli specialisti curanti ticinesi, è avvenuta in considerazione
dell'insieme della situazione personale e anamnestica della convenuta (alla
ricorrente va inoltre ricordato che l'appropriatezza di una cura viene valutata
ex ante e non a trattamento effettuato, cfr. DTF 123 V 66).
I medici interpellati dalla convenuta
attestano del resto che la terapia effettuata in I­talia viene eseguita anche
in Ticino (cfr. in partic. rapp. del dr. med. __________ del 16.10.2002, del
dr. med. __________ del 29.11.2002, doc. _ e _). Considerato come la cu­ra
adeguata alla patologia della ricorrente esisteva anche in Ticino, le
considerazioni della ricorrente sul principio della territorialità al pt. 5.2.
sono impertinenti; per il so­lo fatto che la terapia effettuata dalla
ricorrente non era stata consigliata dai curanti svizzeri non si giustificava
un trattamento all'estero.
Un'ulteriore valutazione del caso da
parte di uno specialista, come auspicato dalla ri­corrente, è superfluo,
potendo essere la fattispecie essere valutata già approfondita­mente (cfr. DTF
122 V 157).
Il solo fatto che il centro oncologico
__________ sia maggiormente specializzato degli ospedali cantonali non
giustifica già di per sé una presa a carico da parte dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Considerato che la cura adeguata
esisteva in Svizzera, nemmeno si pone la questione del maggior valore
considerevole dal lato diagnostico o terapeutico. Su quest'aspetto va comunque
detto anche sotto questo aspetto la cura non presenta il necessario va­lore
aggiunto richiesto. La cura effettuata non è di conseguenza appropriata.
3.5    Anche
l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, interpellato dalla convenuta in
data 17.02.2003, ha confermato in data 04.03.2003 la valutazione della
convenuta e comunicato che la cura della patologia della ricorrente
"ist in der Schweiz  problemlos möglich…
".
3.6    In
conclusione, in considerazione della giurisprudenza federale sviluppatasi in
ambi­to di cure all'estero ex art. 34 cpv. 2 LAMAL, la cura idonea poteva esser
eseguita anche in Svizzera; dal profilo diagnostico o terapeutico la terapia
effettuata non a­vrebbe comunque comportato un valore aggiunto considerevole.
Non sussiste pertanto un diritto a
prestazioni per il trattamento effettuato da __________ dal 11.04.2002 al
13.04.2002 presso l'Istituto __________ di oncologia di __________
, nonché per la visita di controllo del 31.05.2002
(i cui costi ammontano a fr. 18'841.50 complessivi). Alla ricorrente nemmeno
può venir riconosciuto un congruo indennizzo stabilito sulla base dei costi di
un adeguato intervento in Svizzera.
In esito alle suesposte
considerazioni, si chiede a questo lodevole Tribunale di giudicare la
controversia ai sensi di quanto proposto in ingresso del presente
gravame." (doc. _)
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha
comportato diverse modifiche della LAMal.
Mentre le
norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui
si realizza la fattispecie che esplica gli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76
consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9
gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio
2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366
consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie,
trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr.
DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).
2.2   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato
ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata
secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono
considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semiospedaliera.
2.4.   A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la
prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il
parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo
principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di
acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della
sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli
art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)".
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come
rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall
…liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und
überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der
Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo
il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della
legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il TFA,
in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto
l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un
caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non possono essere prodigate in
Svizzera, e concernente l'Istituto __________ di oncologia di __________ (cfr.
anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271 segg.), ha rammentato che il Dipartimento
federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni
generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei
trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati
all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso
di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in
questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K
44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata
l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del
principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non
poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni
per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno,
la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di
fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non
solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni
che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per
l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid.
4b).
Il TFA ha
concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di
per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità
di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni,
l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente
precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la
necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25
cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa
realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di
efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte
federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover
stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione
legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a
carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.5.   Nel caso di
specie, dagli atti medici, circa l'intervento subito dalla paziente dall'11
aprile 2002 al 13 aprile 2002 emerge quanto segue.
Il Dr.
med. __________, specialista FMH Oncologia-Ematologia, __________, con scritto
del 16 aprile 2002 al medico fiduciario della Cassa, Dr. __________, ha
affermato:
"
La
paziente sopraccitata si é presentata
alla mia consultazione dopo il trattamento chirurgico di una neoplasia mammaria
a dx, per la quale era stata operata presso l'Ospedale __________. Trattandosi
di un carcinoma operato non radicalmente ed essendoci la necessità di uno
staging a livello ascellare, alla paziente era stato proposto in Ticino un
intervento di mastectomia semplice e svuotamento ascellare a dx.
Nell'intento di evitare un linfedema cronico al braccio di dx,
fonte di una morbidità spesso importante in questi casi, nonché di conservare
se possibile l'integrità del seno operato, la paziente si é rivolta al Prof.
__________, Direttore dell'Istituto __________ di Oncologia a __________, il
quale ha proceduto in data 12.04.2002 ad un intervento di riescissione dei
quadranti inferiori del seno di dx, con biopsia del
linfonodo sentinella ascellare dx e dei linfonodi della catena
mammaria interna a dx, in un breve soggiorno stazionario di 48 ore.
Dato che il tipo d'intervento effettuato a __________, pur
rappresentando attualmente l'optimum della chirurgia senologica, non è
praticato correntemente nel Canton Ticino e vista l'importanza nel caso
specifico di evitare l'insorgenza di un linfedema all'arto superiore dx (la
paziente subì uno svuotamento ascellare a sin nel 1986 e da allora soffre di
linfedema all'arto superiore di sin), la ringrazio di valutare positivamente la
richiesta della paziente di un rimborso per le spese e il trattamento medico
all'Istituto __________ di Oncologia di __________." (doc. _)
Precedentemente
tuttavia, il Dr. med. __________, con lettera del 28 marzo 2002 al Prof. Dr.
med. __________ aveva affermato che:
"
(…)
Il quesito attuale riguarda
essenzialmente le modalità del trattamento locale complementare. Vista la
presenza di un focolaio satellite nel materiale di quadrantectomia e la nota
propensione alla multicentricità dei carcinomi lobulari, alla paziente è stato
proposto dai colleghi chirurghi un intervento di mastectomia con svuotamento
ascellare dx. Una procedura di identificazione del linfonodo sentinella, pur
praticata nel Canton Ticino, non è stata proposta alla paziente,
presumibilmente visto l
'istotipo
della neoplasia e la localizzazione nei quadranti
interni. La paziente teme a buon diritto l'insorgenza di un linfedema dell'arto
superiore di dx e desidera fare il possibile per evitare uno svuotamento
ascellare di tipo convenzionale.
Dal mio punto di vista, viste le
dimensioni del tumore vi sarà in ogni caso indicazione ad un trattamento
sistemico adiuvante,
che
dovrebbe consistere in una chemioterapia seguita da
ormonoterapia. Non vi e dubbio che l'informazione sullo stato dei linfonodi
avrebbe un impatto importante nella scelta del tipo e della durata della
chemioterapia." (doc. _, sottolineature del redattore)
Con
scritto del 16 ottobre 2002 lo stesso specialista ha affermato:
"
Come
discusso telefonicamente, la procedura di biopsia del linfonodo sentinella
viene applicata da un certo tempo anche nel Cantone Ticino; tuttavia
bisogna precisare che secondo direttive svizzere ogni centro ospedaliero deve
dimostrare di aver compiuto un certo numero di interventi di questo tipo prima
di ottenere una formale accreditazione e che a mia conoscenza questo tipo di
accreditazione non è stato ancora ottenuto da tutti gli istituti
ospedalieri del Cantone Ticino. Ricordo che il pioniere di questa tecnica
chirurgica in Europa è stato il Prof. __________, attivo presso l'Istituto
__________ di Oncologia di __________, e che il suo team ha all'attivo
senz'altro un numero di interventi di questo tipo molto più elevato di
qualsiasi centro svizzero. Inoltre il team del Prof. __________ effettua per
tutte le pazienti che presentano un tumore maligno nei quadranti interni della
ghiandola mammaria una biopsia di un linfonodo della catena mammaria interna
localizzato al terzo spazio intercostale, dato che è notorio che questi tumori
possono avere la tendenza a determinare delle metastasi di questi linfonodi, i
quali sfuggono alla tecnica tradizionale di ricerca del linfonodo sentinella
nella cavità ascellare. Quest'ultimo tipo di intervento non è a mia conoscenza
effettuato da nessun centro nel Canton Ticino.
Il caso della Signora __________ presentava diverse peculiarità ed
era necessaria una valutazione oncologica specializzata ed un trattamento
chirurgico-senologico all'avanguardia; in particolare posso citare i punti
seguenti:
·
Il tipo istologico di tumore presentato dalla paziente consisteva
in un carcinoma lobulare invasivo, un tipo istologico caratterizzato spesso da
una presentazione multicentrica nella ghiandola mammaria, ragione per la quale
molti chirurghi in Svizzera propongono abitualmente una mastectomia (resezione
totale della ghiandola mammaria).
·
La localizzazione del tumore a
livello del quadrante infero-mediale determinava un rischio di
metastatizzazione a livello dei linfonodi della catena mammaria interna, che si
poteva verificare unicamente tramite una biopsia in quella sede.
·
La paziente aveva subito nel
1986 un trattamento di svuotamento dei linfonodi ascellari a sin con quale
sequela un linfedema cronico dell'arto superiore sin." (doc. _,
sottolineature del redattore)
Da parte
sua il 17 marzo 2002 il Dr. __________, Primario dell'Ospedale __________, dopo
aver effettuato sulla ricorrente un intervento chirurgico nel mese di marzo
2002, ha affermato:
"
(…)
Il caso viene discusso con i colleghi
dell'oncologia e visto il risultato finale della patologia proponiamo una
mastectomia con svuotamento dell'ascella destra.
Come discusso, proponiamo una mastectomia con
svuotamento dell'ascella destra. Aspettiamo che la paziente si annunci per
l'intervento." (doc. _, sottolineature del redattore)
Con
certificato medico 29 novembre 2002 il Dr. med. __________,
"Chefarzt" dello __________, ha affermato:
"
La paziente sopraindicata, la quale nel 1986
venne sottoposta a radio-chemioterapia per un carcinoma mammario del seno
sinistro, mi consultò nel marzo 2002 in quanto le era stato diagnosticato un
carcinoma del seno destro all'ospedale di __________. Visto l'istologia con
sospetto di carcinoma plurifocale le consigliai come già la chirurgia di
__________ una mastectomia.
Ho poi
saputo che la paziente ha avuto un intervento a __________ con biopsia di
linfonodi. Posso confermare che la biopsia di linfonodi della mammaria interna
non viene da noi eseguita con la stessa frequenza e esperienza."
(doc. _, sottolineature del redattore)
Interpellato
dalla Cassa, il Dr. __________, medico fiduciario, ha rilevato:
1. Esisteva
la possibilità di effettuare in Svizzera una cura appropriata, equivalente a
quella effettuata in Italia? Se sì, quale?
Alla paziente é stato diagnosticato un carcinoma lobulare invasivo
nel quadrante infero­mediale della mammella dx, stadio pT2 pNx M0. II 14.03.02
é stata effettuata una quadrantectomia infero-interna non radicale all'Ospedale
di __________. L'ulteriore necessario trattamento poteva essere effettuato in
Svizzera e senza particolari problemi anche in Ticino, dove disponiamo di tutte
le necessarie strutture per la cura di queste patologie. II trattamento a cui
la paziente doveva essere sottoposta era primariamente chirurgico e
successivamente oncologico. I chirurghi di __________ hanno proposto un
intervento di mastectomia con svuotamento ascellare dx, preferendola alla
procedura di identificazione del linfonodo sentinella, visto il tipo di
istologia della neoplasia e la localizzazione nei quadranti interni. La Signora
__________ ha invece espresso il desiderio di evitare lo svuotamento ascellare
di tipo convenzionale, temendo l'insorgenza di un linfedema all'arto superiore
dx (come purtroppo era già stato il caso per l'arto sx dopo l'intervento del
1986).
Si é quindi recata a __________,
presso l'Istituto __________ di oncologia, che ha optato per un trattamento
meno invasivo, con identificazione del linfonodo sentinella. Questo tipo di
trattamento avrebbe potuto essere effettuato anche in Ticino ma non é stato
proposto alla paziente dai suoi medici curanti svizzeri, perché nel caso
concreto meno sicuro della mastectomia con svuotamento ascellare dx.
2. Osservazioni circa il trattamento effettuato in
Italia, appropriatezza, efficacia ed economicità del trattamento effettuato in
Italia.
L'intervento é stato eseguito
presso uno dei maggiori Centri oncologici a livello Mondiale, che dispone di
una grande esperienza nella cura di questi casi. Non vi sono quindi dubbi sul
carattere di appropriatezza, efficacia ed economicità del trattamento.
Entrambe le opzioni
terapeutiche proposte, sia quella più radicale (mastectomia con svuotamento
ascellare) sia quella meno invasiva (identificazione del linfonodo sentinella)
sono da considerare adeguate e potevano essere praticate in modo conveniente in
Ticino. Dal punto di vista medico, non esiste quindi nessuna indicazione per un
trattamento all'estero.
"
(doc. _)
Infine,
interpellato dal legale dell'insorgente il Dr. __________ ha affermato:
"
(…)
Come indicato nello scritto del collega Dr.
__________, l'intervento è stato eseguito presso uno dei maggiori centri
oncologici a livello mondiale, in cui si eseguono di routine trattamenti
all'avanguardia, non ancora introdotti di routine in tutti i centri. La
procedura di biopsia del linfonodo sentinella a livello della catena mamaria
interna (una catena di linfonodi localizzata all'interno del torace)
costituisce per l'appunto un trattamento medico di questa natura, che non era
eseguibile in Ticino." (doc. _)
2.6.   Perché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed
esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami
approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia
stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della
situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a
favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre
2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Il
giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi
di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il
materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto
giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori,
il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel
suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Va ancora
aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della
procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che,
nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161,
104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189;
Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Va infine
rammentato che per quanto concerne il medico fiduciario della Cassa, la LAMal
all’art. 57, prevede che:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione
malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e
l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing &
Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare
nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e
nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA
del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
2.7.   Il TCA, alla
luce delle emergenze istruttorie, ritiene che l'assicurata avrebbe potuto
essere curata in Svizzera.
Va
preliminarmente rilevato come il medico fiduciario della Cassa, Dr. med.
__________, ha espressamente confermato che sia la mastectomia con svuotamento
ascellare (ossia la terapia più radicale e proposta dalla maggioranza dei
medici) che l'identificazione del linfonodo sentinella (ossia la terapia meno
invasiva, subita dalla ricorrente), possono essere praticate in Ticino (doc.
_).
Questa
conclusione è confermata in particolare dal Dr. med. __________, medico capo
dello "__________" il quale nell'affermare che
"la biopsia di
linfonodi della mammaria interna (ndr: ossia l'operazione effettuata a
__________, cfr. doc. _) non viene da noi eseguita con la stessa frequenza e
esperienza
" (doc. _) ammette che questo tipo di operazione è praticata
in Svizzera, seppur meno correntemente.
La
circostanza che l'équipe medica di __________, con alla testa uno dei maggiori
esperti mondiali in materia, il Prof. __________, abbia più esperienza e esegua
più frequentemente l'operazione, non è un motivo per derogare al principio
della territorialità previsto dalla LAMal.
In una
sentenza del 12 agosto 2003 (K 7/03) il TFA ha affermato che "
auch der
Umstand,
dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung
im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für sich allein noch keinen
medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (Urteile H. vom
23. Juni 2003, K 102/02, und K. Vom 14. Oktober 2002, K 39/01; vgl. auch BGE
127 V 147 Erw. 5 (betreffend ausserkantonale Leistungen gemäss Art. 41 Abs. 2
KVG)).
" L'Alta Corte ha precisato inoltre che "
der Umstand,
dass die Klinik in W. über mehr Erfahrung verfügt als die entschprechenden
schweizerischen Institute, genügt nach der Rechtsprechung (Erw. 1.2. hievor am
Ende) nicht, um die Operation zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung im Ausland vorzunehmen zu lassen.
"
Va poi
evidenziato come lo stesso medico curante in una lettera del 28 marzo 2002 al
Prof. __________, conferma che la procedura di identificazione del linfonodo
sentinella è praticata in Ticino, "
ma non è stata proposta alla
paziente, presumibilmente visto l'istotipo della neoplasia e la localizzazione
nei quadranti interni
" (doc. _). Anche nello scritto del 16 ottobre
2002 al legale della ricorrente, lo specialista ha confermato che la procedura
di biopsia del linfonodo sentinella viene applicata da un certo tempo anche nel
Cantone Ticino, precisando poi che "
secondo le direttive svizzere ogni
centro ospedaliero deve dimostrare di aver compiuto un certo numero di
interventi di questo tipo prima di ottenere una formale accreditazione e che a
mia conoscenza questo tipo di accreditazione non è stato ancora ottenuto da
tutti gli istituti del Cantone Ticino
." (doc. _). Ciò significa da
una parte che l'operazione viene eseguita nel nostro Cantone e dall'altra che
alcuni istituti hanno ottenuto l'accreditazione per effettuarla.
Ora, è
vero che il Dr. __________ afferma che l'équipe __________ pratica "
una
biopsia di un linfonodo della catena mammaria interna localizzato al terzo
spazio intercostale
" e che "
quest'ultimo tipo di intervento
non è a mia conoscenza effettuato da nessun centro nel Canton Ticino"
;
tuttavia, come visto in precedenza, il Dr. med. __________ ha confermato che la
"
biopsia di linfonodi della mammaria interna"
viene da loro
eseguita, seppur non con la stessa frequenza ed esperienza dell'équipe
__________ (doc. _).
Del
resto, non risulta che in Svizzera i medici si siano rifiutati di eseguire tale
operazione nel caso dell'assicurata.
Infine,
va abbondanzialmente rilevato che, trattandosi di un'operazione avvenuta nel
corso del mese di aprile 2002, gli "
Accordi bilaterali tra la Comunità
europea ed i suoi Stati membri da una parte e la Confederazione svizzera
dall'altra
" (RS 0.142.112.681), entrati in vigore solo dal 1° giugno
2002, non sono applicabili (cfr. anche DTF 128 V 315).
Per cui,
alla luce degli atti medici questo TCA deve concludere che l'operazione subita
dall'assicurata a __________ è praticata anche in Svizzera, per lo meno a
__________ (doc. _), seppur con minore frequenza ed esperienza. Quest'ultima
circostanza non è tuttavia un motivo per derogare al principio della
territorialità ancorato nella LAMal.
L'assicurata
chiede inoltre che in ogni caso vengano riconosciuti i costi che un tale
intervento avrebbe comportato in Svizzera.
La
richiesta va respinta.
Infatti,
come visto in precedenza, nell'ambito della LAMal vige il principio della
territorialità. I costi degli interventi all'estero vengono assunti solo se il
trattamento all'estero è urgente o non è effettuabile in Svizzera (cfr. DTF 128
V 75). In concreto nessuna delle due ipotesi si è realizzata, per cui
l'assicuratore non è tenuto al rimborso dell'operazione effettuata a
__________.
2.8.   L'assicurata,
con il proprio ricorso, fa un generico riferimento ad ulteriori mezzi di prova,
quali testi, perizia e ogni altra consentita. (doc. _).
Ora, nel
caso concreto, visti gli atti medici nel loro insieme, che permettono una
valutazione precisa del caso di specie, l'allestimento di una perizia, nonché
l'acquisizione di ulteriori prove non modificherebbero l'esito della vertenza.
Va rammentato
che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da
effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti