ti_gerichte · 36.2008.86 · 2008-09-03 · it
Raccomandata

Assunzione dei costi per cure dentarie in relazione con un infortunio avvenuto prima dell'entrata in vigore della LAMal (il 1° gennaio 1996). Esame delle comptenze dei vari assicuratori sulla base della giurisprudenza federale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2008 36.2008.86
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2008 36.2008.86
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2008 36.2008.86

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.86
cs
Lugano
3 settembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 giugno 2008 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 maggio
2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   L’avv.
RI 1 è affiliata alla CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
Nel
corso del mese di gennaio 2006 l’assicurata ha informato la Cassa malati di
necessitare di cure dentarie in relazione ad un infortunio occorsole il 4 marzo
1988, quando già era assicurata contro gli infortuni presso la CO 1.
Il
18 aprile 2006, dopo aver esperito i necessari accertamenti, l’assicuratore ha
accettato di assumersi i costi dell’intervento.
B.   In
data 5 gennaio 2007 il dentista curante dell’interessata, dr. med. __________,
ha trasmesso alla CO 1 la fattura dell’intervento avvenuto nel corso del 2006,
per un costo complessivo di fr. 1'863.80. La CO 1 ha rimborsato la fattura,
mettendo a carico dell’assicurata la partecipazione ai costi di fr. 581.75 (fr.
124.45 di aliquota del 10% e fr. 439.30 di franchigia 2006).
C.   L’assicurata
ha contestato il predetto conteggio, sostenendo di non poter essere chiamata a
pagare la partecipazione ai costi, poiché al caso di specie devono essere applicate
le norme derivanti dall’assicurazione complementare in vigore nel 1988.
D.   Con
decisione formale del 18 maggio 2007, confermata dalla decisione su opposizione
del 13 maggio 2008, l’assicuratore ha ribadito l’obbligo, per l’interessata, di
pagare la partecipazione ai costi conformemente alle norme in vigore quando è
stato effettuato il trattamento, ossia nel 2006 (cfr. doc. A1 e A2).
E.   L’avv.
RI 1, rappresentata dal marito, avv. RA 1, è tempestivamente insorta al TCA, ribadendo
di non essere tenuta a pagare la franchigia e l’aliquota percentuale in
applicazione delle norme in vigore nel 2006 (doc. I). Essa sostiene che
l’assicuratore debba essere condannato a pagare l’integralità dell’intervento
poiché le prestazioni assicurative per infortuni occorsi prima dell’entrata in
vigore della LAMal sono concesse secondo i precedenti contratti, e ciò in
applicazione dell’art. 102 cpv. 4 ultima frase LAMal. A sostegno della sua tesi
l’interessata cita le sentenze K 140/00 del 16 marzo 2001 e K 187/00 del 23
aprile 2001 dell’allora Tribunale federale delle assicurazioni.
F.   Con
risposta dell’8 luglio 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
G.   Il
20 agosto 2008 l’assicuratore ha prodotto nuovi documenti (doc. V), sui quali
l’assicurata ha potuto esprimersi in merito (doc. VIII).
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge sull
'
organizzazione
giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1
LPTCA.
nel
merito
2.   L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi (art. 24 e 25
LAMal). Le prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche (art.
32 cpv. 1 LAMal). Per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle
prestazioni ai sensi degli art. 25-33 LAMal.
Per
l’art. 1a cpv. 2 lett. b LAMal l’assicurazione sociale malattie accorda
prestazioni in caso di infortunio (art. 4 LPGA), per quanto non a carico di
alcuna assicurazione infortuni.
Per
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5). Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 300 franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr. RU
2003 3249). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo
l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 700 franchi per gli
assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora
compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota
percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3). A norma dell'art. 93
cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie,
gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli
assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista
nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali
ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani
adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse
per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell’assicuratore devono essere
valide in tutto il Cantone.
3.   Nel
Titolo 7, capitolo 2 della LAMal, relativo alle disposizioni transitorie,
l’art. 102 LAMal regola i rapporti previgenti d’assicurazione.
L’art.
102 cpv. 4 LAMal prevede che i contratti stipulati secondo il previgente
diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi
coperti dall’assicurazione obbligatoria per le spese medico-sanitarie e secondo
la presente legge, decadono all’entrata in vigore di quest’ultima. I premi
pagati per il periodo posteriore all’entrata in vigore della presente legge
devono essere restituiti. Le prestazioni assicurative per infortuni occorsi
prima dell’entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo i
precedenti contratti.
A
norma dell’art. 103 cpv. 1 LAMal le prestazioni assicurative per cure
effettuate prima dell’entrata in vigore della presente legge sono concesse
secondo il diritto previgente.
Per
l’art. 110 OAMal (nel tenore in vigore dal 1°luglio 2005), ove, in caso
d’assicurazione, prestazioni dell’assicurazione malattie concorrano con
prestazioni di uguale natura dell’assicurazione infortuni secondo la LAINF,
dell’assicurazione militare, dell’assicurazione per la vecchiaia e i
superstiti, dell’assicurazione per l’invalidità o della legge federale del 25
settembre 1952 sull’indennità di perdita di guadagno per chi presta servizio o
in caso di maternità, le prestazioni di queste altre assicurazioni sono poziori.
E’ fatto salvo l’articolo 128 dell’ordinanza del 20 dicembre 1982
sull’assicurazione contro gli infortuni.
Sulla
base dell’art. 102 cpv. 4 LAMal l’allora Tribunale federale delle assicurazioni
(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), ha emesso alcune sentenze inerenti
il diritto transitorio nel caso di cure dentarie consecutive ad un infortunio
accaduto prima dell’entrata in vigore della LAMal.
Dall’esame
delle sentenze emerge che se nessun assicuratore sociale è tenuto ad
intervenire prioritariamente secondo l’art. 110 OAMal né un altro assicuratore
è obbligato ad intervenire in applicazione dell’art. 102 cpv. 4 LAMal, ultima
frase, spetta all’assicuratore contro le malattie presso il quale la persona
interessata è affiliata al momento della cura, coprire le spese dell’intervento.
In
particolare, nelle sentenze K 140/00 del 16 marzo 2001 e K 187/00 del 23 aprile
2001, citate dalla ricorrente, si trattava di stabilire se le cure, effettuate
dopo l’entrata in vigore della LAMal, di infortuni occorsi ad assicurati che al
momento dell’evento frequentavano una scuola e, in quanto studenti, erano
coperti per il tramite dell’assicurazione scolastica, erano a carico
dell’assicuratore contro le malattie presso il quale erano assicurati al
momento della cura.
L’alta
Corte ha stabilito che, in applicazione dell’art. 102 cpv. 4 ultima frase LAMal,
nei due precisi casi di specie la Cassa malati attuale non è tenuta ad
assumersi i costi delle cure.
Nella
prima sentenza (K 140/00), l’allora TFA ha affermato:
"
2.- Unbestritten ist, dass vor Inkrafttreten des
KVG die Beschwerdeführerin als Unfallversicherung für den aus dem Unfall vom
24. Dezember 1993 resultierenden Zahnschaden leistungspflichtig war. Ob sich
daran durch das Inkrafttreten des KVG per 1. Januar 1996 etwas geändert hat,
ist anhand des Übergangsrechts zu prüfen. Die Übergangsbestimmung in Art. 102
KVG bezieht sich auf bestehende Versicherungsverhältnisse.
Art. 102 Abs. 4 KVG regelt Verschiedenes:
In den ersten beiden Sätzen legt er das Verhältnis zwischen bisherigen
Versicherungsverträgen mit andern Versicherern als anerkannten Krankenkassen
einerseits und Versicherungsverhältnissen mit anerkannten Krankenkassen nach
neuem Recht andererseits fest. Dabei geht es darum, ob und wieweit die ersteren
Versicherungsverträge noch Bestand haben oder aber aufgehoben werden. Der
dritte Satz stellt klassisches Intertemporalrecht dar. Geregelt wird die
Frage, welches Versicherungsverhältnis für einen Unfall gilt, der sich vor
Inkrafttreten des KVG ereignet hat. Dieser dritte Satz enthält zwei
Aussagen, nämlich erstens, dass für solche Unfälle das bestehende Versicherungsverhältnis
mit Inkrafttreten des KVG nicht wegfällt ("sind jedoch nach den bisherigen
Verträgen zu gewähren") und zweitens, dass der Krankenversicherer nach KVG
dafür nicht einzustehen hat. Das bedeutet, dass sich der "andere"
Versicherer (in casu die "Zürich") nicht auf das neue KVG und die
darin vorgesehene Leistungspflicht des Krankenversicherers für Unfälle berufen
kann. Auch das Behandlungsprinzip, mit welchem die Beschwerdeführer
argumentieren, greift vorliegend nicht, weil sich die Leistungspflicht
ausdrücklich nach dem Zeitpunkt des Unfallereignisses richtet. Die
Beschwerdegegnerin als Krankenversicherung hat demzufolge die Kosten für die
definitive Versorgung des aus dem Unfall vom 24.
Dezember 1993 resultierenden Zahnschadens nicht zu
übernehmen.” (sottolineature del redattore)
L’Alta
Corte ha ribadito il concetto con la seconda sentenza (K 187/00), affermando:
"
a) Die Übergangsbestimmung in Art. 102 KVG bezieht
sich auf bestehende Versicherungsverhältnisse. Art. 102 Abs. 4 KVG regelt Verschiedenes:
In den ersten beiden Sätzen legt er das Verhältnis zwischen bisherigen
Versicherungsverträgen mit andern Versicherern als anerkannten Krankenkassen
einerseits und Versicherungsverhältnissen mit anerkannten Krankenkassen nach
neuem Recht andererseits fest. Dabei geht es darum, ob und wieweit die ersteren
Versicherungsverträge noch Bestand haben oder aber aufgehoben werden. Beide
Sätze betreffen im Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG laufende
"Versicherungsverträge mit andern Versicherern als anerkannten
Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der obligatorischen
Krankenversicherung gedeckt werden". Dies geht einerseits bereits aus dem
Ausdruck "Versicherungsverträge" hervor, andrerseits aber vor allem
aus dem zweiten Satz von Art. 102 Abs. 4 KVG, wonach über den Zeitpunkt des
Dahinfallens des Vertrages bezahlte Prämien zurückzuerstatten sind. Im
vorliegenden Fall sind solche Versicherungsverträge, die ein während des
Vertragslaufes eintretendes Risiko decken, namentlich die Schülerunfallversicherung,
längst dahingefallen.
Es handelt sich somit nicht um einen laufenden
Versicherungsvertrag
.
Dies spielt rechtlich indessen keine Rolle, da unerheblich ist, ob die
geschädigte Person, die gegen den andern Versicherer Leistungsansprüche
aus einem früheren Unfall hat, mit diesem noch in einem laufenden
Versicherungsverhältnis steht, sondern vielmehr entscheidend ist, ob sie
Leistungsansprüche besitzt. Ob solche Leistungsansprüche bestehen,
bestimmt sich - wie es in Art. 102 Abs. 4 dritter Satz KVG heisst "nach
den bisherigen Verträgen". Dieser dritte Satz stellt klassisches
Intertemporalrecht dar. Geregelt wird die Frage, welches
Versicherungsverhältnis für einen Unfall gilt, der sich vor Inkrafttreten des
KVG ereignet hat. Der Satz enthält zwei Aussagen, nämlich erstens, dass für
solche Unfälle das bestehende Versicherungsverhältnis mit Inkrafttreten des KVG
nicht wegfällt ("sind jedoch nach den bisherigen Verträgen zu
gewähren") und zweitens, dass der Krankenversicherer nach KVG dafür nicht
einzustehen hat. Das bedeutet, dass sich der "andere" Versicherer
nicht auf das neue KVG und die darin vorgesehene Leistungspflicht des
Krankenversicherers für Unfälle berufen kann (nicht veröffentlichtes Urteil B.
vom 16. März 2001,
K 140/00
).
b) Das Behandlungsprinzip, mit welchem der Beschwerdegegner
argumentiert, greift vorliegend nicht, weil sich die Leistungspflicht
ausdrücklich nach dem Zeitpunkt des Unfallereignisses richtet. Der Bezug des
Beschwerdegegners und der Vorinstanz auf den Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz
von Gebhard Eugster (in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Krankenversicherung, S. 83 Rz 165 und 166) hilft diesbezüglich nicht weiter, da
dort die Übernahme der Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen,
die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben, durch denjenigen
Versicherer, der die Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten
Person im Zeitpunkt der Behandlung führt, nur erwähnt ist für Unfälle, für die
kein Sozialversicherer und insbesondere kein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4
letzter Satz KVG einzustehen hat.
c) Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers kann schliesslich
auch nicht aus der allgemeinen Bestimmung des Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG
herausgelesen werden, da die Abgrenzung der Leistungspflicht zwischen
verschiedenen Versicherern für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten des KVG
ereignet haben, durch eine Sonderbestimmung, eben durch Art. 102 Abs. 4 letzter
Satz KVG, geregelt ist.
d) Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die
Beschwerdeführerin als Krankenversicherung die Kosten für die Behandlung des
aus dem Unfall von 1965 resultierenden Zahnschadens nicht zu übernehmen hat.“
(sottolineature del redattore)
Con
la sentenza K 69/02 del 21 luglio 2004, pubblicata in SVR 2005, KV Nr. 12, pag.
41 e seguenti, l’allora TFA ha stabilito che secondo il sistema della LAMal
deve garantire le proprie prestazioni l’assicuratore presso il quale esiste la
copertura al momento del trattamento; è irrilevante il momento in cui è insorta
la malattia, rispettivamente, l’infortunio (consid. 3.2).
Nel caso giudicato dall’Alta Corte, l’assicurata, al momento
dell’infortunio, “
était assurée auprès de l’assurance scolaire, à __________;
quant au conducteur responsable, il était assuré en responsabilité civile
auprès de la __________
” (cfr. consid. B.). Va ancora rilevato che “
le
Service des assurances de l’Etat de __________ a indiqué que l’assurance
scolaire n’était pas un assureur social au sens strict du terme et qu’avant l’entrée
en vigueur de la LAMal, les frais dentaires résultant d’un accident étaient
couverts, jusqu’à concurrence de 20'000 fr., pendant une durée de 3 ans.
Après
cette période, les parents devaient faire une domande pour obtenir un
complément de 1'000 fr. pour des traitements futurs, par dents endommagée
”.
L’alta
Corte ha affermato:
"
3.
3.1
Selon l'art. 1er al. 2 aLAMal, l'assurance-maladie sociale couvre non seulement
la maladie (let. a), mais aussi l'accident (let. b) et la maternité (let. c).
En particulier, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts du
traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident
selon l'art.
1er al.
2 let. b aLAMal (art. 31 al. 2 LAMal). Les accidents ne sont toutefois couverts
que dans la mesure où ils ne sont pas pris en charge par une
assurance-accidents, qu'elle soit obligatoire ou privée. Dans ce domaine,
l'assurance-maladie sociale remplit ainsi à la fois un rôle subsidiaire et
complémentaire : subsidiaire quand elle a pour tâche de combler dans ce domaine
des lacunes d'assurances en raison de sa fonction supplétive; complémentaire
lorsqu'elle peut être amenée à prendre en charge des frais non couverts ou
couverts partiellement par une assurance-accidents (cf. message du Conseil fédéral
concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, in : FF 1992
I 123; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 162 sv.).
3.2 En matière d'application du droit dans le temps se pose la
question des frais de traitement pour les séquelles tardives ou les rechutes
d'accidents qui se sont produits avant l'entrée en vigueur de la LAMal le 1er
janvier 1996, lorsque ni un assureur social tenu prioritairement selon l'art.
110 OAMal, ni un autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4,
dernière phrase, LAMal n'ont à en répondre. Selon le système de la loi et les
buts fixés par le législateur, c'est normalement à l'assurance-maladie qui
couvre l'assuré au moment du traitement qu'il incombe d'allouer ses prestations.
Cette règle découle au
demeurant de la disposition de l'art. 103 al. 1 LAMal qui se réfère à la
date du traitement et non pas, par exemple, à celle de l'événement assuré
ou de l'envoi de la facture. En matière d'assurance-maladie, en effet, la date
de la survenance de la maladie ou de sa première apparition n'est pas décisive
pour déterminer l'obligation d'allouer des prestations. Etant donné l'art. 28
LAMal qui met sur un pied d'égalité les prestations en cas de maladie et
d'accidents, on doit en déduire que lorsque les conditions de l'art. 1er al. 2
let. b aLAMal sont données, il en va de même de la prise en charge par
l'assureur-maladie, tenu au moment du traitement, des soins pour les suites
tardives ou la rechute d'un accident.
Comme
l'art. 31 al. 2 LAMal met à la charge de l'assurance obligatoire des soins les
coûts des lésions du système de la mastication causées par un accident selon
l'art. 1er al. 2 let. b aLAMal, il s'ensuit que, comme pour d'autres séquelles
d'accident, c'est la date du traitement qui est déterminante pour fixer
l'obligation éventuelle de l'assureur-maladie d'allouer des prestations (ATF
126 V 321 consid. 4a; RAMA 1998 no KV 33 p. 284 consid. 2).
4.
4.1
En l'espèce, ni un assureur social tenu prioritairement selon l'art. 110
OAMal ni un autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4, dernière phrase,
LAMal n'ont à allouer des prestations pour le traitement dentaire envisagé.
Aussi est-ce à la recourante, en sa qualité d'assureur-maladie de l'intimée au
moment dudit traitement, qu'il incombe de rembourser les frais de celui-ci,
pour autant que les lésions dentaires nécessitant le traitement constituent des
séquelles tardives de l'accident du 8 juillet 1972 (cf. ATF 126 V 322 consid.
4b)”. (sottolineature del redattore)
4.   Come
emerge in particolare dalla sentenza K 187/00, l’art. 102 cpv. 4 LAMal, nelle
prime due frasi regola il rapporto tra i contratti assicurativi in vigore al
momento dell’entrata in vigore della LAMal, conclusi con assicuratori che non erano
casse malati riconosciute da una parte e i rapporti assicurativi con le casse
malati riconosciute secondo il nuovo diritto dall’altra (”
Art. 102 Abs. 4
KVG regelt Verschiedenes: In den ersten beiden Sätzen legt er das Verhältnis
zwischen bisherigen Versiche-rungsverträgen mit andern Versicherern als
anerkannten Krankenkassen einerseits und Versicherungsverhältnissen mit
anerkannten Krankenkassen nach neuem Recht andererseits fest.
Dabei geht es darum, ob und wieweit die ersteren Versicherungsverträge
noch Bestand haben oder aber aufgehoben werden.
“).
Tuttavia
decisivo per stabilire quale assicuratore deve pagare le prestazioni per un
intervento dovuto ad un infortunio accaduto prima dell’entrata in vigore della
LAMal è sapere se la persona assicurata ha ancora dei diritti contro l”
altro
assicuratore
”.
Questo si determina secondo l’art. 102 cpv.
4 terza frase LAMal (“
Dies spielt rechtlich indessen keine Rolle, da
unerheblich ist, ob die geschädigte Person, die gegen den andern Versicherer
Leistungsansprüche aus einem früheren Unfall hat, mit diesem noch in einem
laufenden Versicherungsverhältnis steht, sondern vielmehr entscheidend ist,
ob sie Leistungsansprüche besitzt. Ob solche Leistungsansprüche
bestehen, bestimmt sich - wie es in Art. 102 Abs. 4 dritter Satz KVG heisst
"nach den bisherigen Verträgen
"., sottolineature del
redattore).
L’art.
102 cpv. 4 LAMal si riferisce, in generale, ai rapporti assicurativi con gli “
altri
”
assicuratori, ossia quelli che non sono casse malati riconosciute (il TF parla
sempre di “
andere Versicherer
”: “
Dieser dritte Satz stellt
klassisches Intertemporalrecht dar.
Geregelt wird die
Frage, welches Versicherungsverhältnis für einen Unfall gilt, der sich vor
Inkrafttreten des KVG ereignet hat. Der Satz enthält zwei Aussagen, nämlich
erstens, dass für solche Unfälle das bestehende Versicherungsverhältnis mit
Inkrafttreten des KVG nicht wegfällt ("sind jedoch nach den bisherigen
Verträgen zu gewähren") und zweitens, dass der Krankenversicherer nach KVG
dafür nicht einzustehen hat. Das bedeutet, dass sich der "andere"
Versicherer nicht auf das neue KVG und die darin vorgesehene
Leistungspflicht des Krankenversicherers für Unfälle berufen kann (nicht
veröffentlichtes Urteil B. vom 16.
März 2001,
K 140/00
,“ sottolineatura
del redattore
).
L’Alta Corte ha ancora evidenziato come il principio della garanzia
della cura da parte dell’assicuratore presso il quale la persona è assicurata
al momento della cura, vale solo se non può intervenire nessun assicuratore ai
sensi dell’art. 102 cpv. 4 ultima frase LAMal o nessun assicuratore “
sociale”
ai sensi dell’art. 110 OAMal (“
Der Bezug des Beschwerdegegners und der
Vorinstanz auf den Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz von Gebhard Eugster
(in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, S. 83
Rz 165 und 166) hilft diesbezüglich nicht weiter, da dort die Übernahme der
Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem
Inkrafttreten des KVG ereignet haben, durch denjenigen Versicherer, der die
Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten Person im Zeitpunkt der
Behandlung führt, nur erwähnt ist für Unfälle, für die kein Sozialversicherer
und insbesondere kein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG einzustehen
hat.
“, sottolineatura del redattore).
Va
ancora rilevato che prima dell’entrata in vigore della LAMal, le assicurazioni
complementari, così come l’assicurazione di base, erano rette dalla LAMI e i
principi generali del diritto delle assicurazioni sociali erano applicabili
anche alle assicurazioni complementari (Brulhart, Quelques remarques relatives
au droit applicable aux assurances complémentaires dans le nouveau régime de la
LAMal, in Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit des
assurances, Losanna 1997, pag. 741; Maurer, Verhältnis obligatorische
Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung, op. cit., pag. 709: “
Nach
bisherigem Recht war die von den Krankenkassen angebotene Zusatzversicherung
eng mit den Pflichtleistungen verbunden.
Sie gehörte
zum Sozialversicherungsrecht. Zuständig für die Beurteilung von Streitigkeiten
waren die Sozialversicherungsge-richte,..";
Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pag. 129-130).
Con
l’entrata in vigore della LAMal la situazione giuridica è stata radicalmente
modificata, nel senso che dal 1° gennaio 1996 l’assicurazione di base è retta
dal diritto pubblico (in particolare la LAMal), mentre le assicurazioni
complementari sono soggette alla LCA, ossia al diritto privato (art. 12. cpv. 3
LAMal; Duc, op. cit., pag. 128).
5.   In
concreto è pacifico che nel 1988 l’insorgente, al momento dell’infortunio, era
assicurata per il tramite di un’assicurazione per spese di cure dentarie
conseguenti ad infortunio presso la CO 1, ossia una cassa malati riconosciuta ai
sensi dell’allora LAMI (cfr. anche art. 2 cpv. 1 degli Statuti e regolamenti
della CO 1, edizione gennaio 1989, il cui testo era valido dal 1.7.1983; cfr. doc.
29, pag. 8), alla quale era sottoposta, e che la CO 1, presso la quale è (ed
era al momento dell’intervento nel 2006) affiliata è un assicuratore sociale
riconosciuto ai sensi dell’art. 13 cpv. 1 LAMal.
In
queste condizioni, alla luce della citata giurisprudenza e della situazione
giuridica esistente prima dell’entrata in vigore della LAMal, rilevato che la CO
1 non è “
un altro assicuratore
” ai sensi dell’art. 102 cpv. 4 LAMal,
ossia una cassa malati non riconosciuta per i rischi coperti dall’assicurazione
obbligatoria, e che nessun altro assicuratore sociale è tenuto ad intervenire
in virtù dell’art. 110 OAMal, è a giusta ragione che l’attuale Cassa malati ha
deciso di rimborsare i costi dell’intervento eseguito nel 2006 applicando
franchigia e partecipazione ai costi in vigore quell’anno (SVR 2005 KV Nr. 12
pag. 41). Come indicato dall’assicuratore in sede di risposta, e contrariamente
a quanto affermato inizialmente con la decisione su opposizione, le prestazioni
assicurative sono dovute dalla convenuta non in quanto nel 1988 esisteva una
copertura assicurativa, bensì perché nessun altro assicuratore è tenuto, nel
caso di specie, ad intervenire.
L’affermazione
della ricorrente secondo la quale se avesse cambiato, o cambiasse in futuro,
assicuratore malattia, la convenuta non potrebbe neppure conoscere la
franchigia da lei scelta, è infondata. Infatti, in tal caso, a coprire i costi
dell’eventuale intervento sarebbe chiamato il nuovo assicuratore sociale
secondo la copertura in vigore al momento della cura.
In
queste condizioni l’applicazione della franchigia e dell’aliquota percentuale
all’importo di fr.1'863.80 per l’intervento subito nel 2006 è corretta.
A
questo proposito va rilevato che, contrariamente a quanto sembra emergere dalla
risposta di causa, il calcolo della franchigia e dell’aliquota percentuale
effettuato dall’assicuratore non è, di per sé, contestato (cfr. doc. I pag. 3:
“
Con detto conteggio essa ha messo a carico della signora RI 1 una
partecipazione ai costi di fr. 581.75, composta del resto che nell’anno 2006
non risultava ancora pagato dalla ricorrente a titolo di franchigia e
dell’aliquota del 10%.
Seppure di transenna, si rivela sin d’ora che, in
base alle regole [erroneamente] applicate dalla CO 1, sarebbe stato possibile
porre a carico della ricorrente quasi l’intero onere per i costi di cura nel
2006 relativi all’infortunio del 1988. In effetti sarebbe bastato che la
ricorrente non avesse già pagato di propria tasca prestazioni relative a cure
che nulla avevano a che vedere con i denti e che erano state [correttamente]
computate nella franchigia di quell’anno.
”).
Comunque,
come emerge dal calcolo figurante al consid. 3.7 della risposta, l’importo a
carico dell’assicurata è stato fissato correttamente.
Infatti
nel 2006 l’interessata aveva una franchigia di fr. 1'500 e l’assicuratore le
aveva già fatturato un ammontare di fr. 1'060.70. Per cui sull’importo di fr.
1'863.80 per la cura prestata, va prelevata una franchigia di fr. 439.30 (1'500
– 1'060.70) e l’aliquota del 10% sull’importo restante di fr. 1'424.50 (1'863.80
– 439.30), ossia fr. 142.45 (cfr. anche doc. 14 e 15), per complessivi fr.
581.75.
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione
impugnata merita conferma.
6.   Con
il ricorso l’insorgente accenna, genericamente, all’assunzio-ne di ulteriori
prove (documenti, testimoni, richiamo documenti e ogni altra consentita, cfr.
doc. I).
Questo
Tribunale ritiene che gli atti prodotti dalle parti siano sufficienti per
stabilire l’obbligo assicurativo e l’entità del rimborso da parte della Cassa
convenuta, per cui rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungs-rechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122
III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4
vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti