ti_gerichte · 35.2020.105 · 2021-05-03 · it
Decisione con la quale è stata rifiutato il diritto alla rendita e all'IMI non può essere confermata. Necessità di rinvio atti all'amministrazione affinché predisponga una perizia che accerti quali siano le patologie infortunistiche, sia dal profilo somatico che da quello psichico

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2021 35.2020.105
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2021 35.2020.105
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2021 35.2020.105

Raccomandata
Incarto
n.
35.2020.105
cr
/DC
Lugano
3 maggio 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 dicembre 2020 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 novembre 2020 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 4 luglio 2017 RI 1,
nato nel 1970, carpentiere presso la ditta __________ di __________ - e perciò,
assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - è scivolato dallo
scalino di una scala a V rovesciata da un’altezza di circa 3 metri, atterrando
in piedi (doc. 1).
Nell’impatto, egli si è
procurato una distorsione della caviglia destra (doc. 2).
Gli esami predisposti presso
l’Ospedale __________ di __________ (rx e TAC) hanno mostrato una frattura del
talo mediale e laterale fino alla superficie dell’articolazione
talo-astragalica (doc. 20). L’evoluzione è stata caratterizzata da una sindrome
algo-distrofica di tipo Sudeck (doc. 90).
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Eseguita la visita __________,
in data 20 giugno 2018 l’assicuratore LAINF ha comunicato all’assicurato che,
vista la sua ritrovata capacità lavorativa al 50%, l’indennità giornaliera
sarebbe stata ricalcolata, mentre invece non era più necessaria alcuna cura
medica, ad eccezione dell’assunzione di vitamine e di un’eventuale infiltrazione
(doc. 134).
Successivamente, così come
proposto dal dr. __________ della __________ di __________ (doc. 138), l’CO 1
ha accordato il benestare per un soggiorno riabilitativo presso la Clinica __________
di __________ (doc. 144).
Dopo avere sottoposto
l’interessato ad una visita reumatologica presso il dr. __________ (doc. 187),
l’CO 1 ha predisposto ulteriori accertamenti medici.
1.2.   Nel frattempo, in data 6
settembre 2019 l’assicurato, a bordo della propria automobile, è andato a
sbattere contro un muro (doc. 3 fascicolo 3 atti CO 1). Dal rapporto di polizia
è risultato un tasso alcolemico tra 1.05 e 1.55 g/kg, oltre all’assunzione di
diverse sostanze (antidepressivi, benzodiazepine, antistaminici e Z-Drugs)
(doc. 9 fascicolo 3 atti CO 1).
L’Istituto assicuratore ha
pure assunto il caso.
1.3.   Eseguita la visita fiduciaria
di chiusura, nel corso della quale è stata constatata la stabilizzazione dello
stato di salute, con comunicazione del 20 agosto 2020 l’CO 1 ha proceduto alla
sospensione delle prestazioni di corta durata a partire dal 1° ottobre 2020
(doc. 296).
Con decisione formale dell’8 settembre 2020, l’Istituto
assicuratore si è espresso a proposito dei due eventi annunciati, considerando
che, sulla scorta del rapporto della visita medica __________ del 22 luglio
2020, l’infortunio del 6 settembre 2019 non abbia lasciato postumi
infortunistici oggettivabili e quindi, per lo stesso, il signor RI 1 sia da
considerare abile al lavoro al 100%; quanto all’evento del 4 luglio 2017, l’CO
1, fatta astrazione dai disturbi psichici e dai disturbi organici non
oggettivabili – ritenuti non in nesso causale adeguato con l’infortunio – ha
rifiutato di riconoscere all’assicurato sia il diritto ad una rendita di
invalidità - in difetto di un sufficiente discapito economico – sia quello ad
un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) (doc. 311).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato,
rappresentato dall’RA 1 – con la quale è stato contestato il rifiuto di
assunzione di responsabilità nei confronti dei disturbi psichici, da ritenere,
invece, in nesso causale con l’infortunio del 4 luglio 2017, come del resto
riconosciuto dal dr. __________ (doc. 321) - in data 12 novembre 2020 l’CO 1 ha
integralmente confermato la propria precedente decisione, evidenziando come, in
ogni caso, al di là degli aspetti concernenti la causalità naturale, faccia difetto
l’adeguatezza del nesso causale tra i disturbi psichici dell’interessato e
l’evento del 4 luglio 2017 (cfr. doc. A1).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 9 dicembre 2020, RI 1 ha chiesto che la decisione su
opposizione impugnata venga annullata e che gli vengano riconosciute una rendita
di invalidità almeno del 15% e un’IMI almeno del 15% (doc. I).
Sostanzialmente, l’assicurato
ha contestato la valutazione dell’esigibilità lavorativa espressa dal dr. __________,
a suo avviso del tutto priva di attinenza con la realtà dei suoi disturbi e le
relative ripercussioni sulla capacità lavorativa residua e, inoltre, in
contrasto con quanto attestato dal dr. __________ e dal dr. __________.
Pure contestata l’esistenza di
un mercato del lavoro ancora accessibile per l’interessato, alla luce delle sue
limitazioni e della sua età.
Infine, l’assicurato ha
criticato il rifiuto dell’amministrazione di riconoscergli un’IMI, basato sul
solo parere di un medico fiduciario e senza tenere conto dei molteplici e
divergenti pareri medici espressi da altri specialisti, segnatamente dal dr. __________
e dal dr. __________ (doc. I).
1.5.   Con
complemento ricorsuale del 14 dicembre 2020 l’RA 1, in qualità di
rappresentante legale dell’assicurato, ha ulteriormente contestato la
valutazione del dr. __________, posta a fondamento della decisione su opposizione
impugnata, rilevando come la stessa sia in contraddizione con quanto
certificato dal dr. __________ in data 10 dicembre 2020 (doc. III + B1-3).
1.6.   L’CO
1, in risposta, basandosi anche sull’apprezzamento medico del 23 dicembre 2020
del dr. __________ (doc. V/1), ha postulato che l’impugnativa venga respinta
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(doc. V).
1.7.   In
data 18 gennaio 2021, il rappresentante dell’assicurato ha evidenziato la
discrepanza di valutazione esistente tra l’apprezzamento del dr. __________ e
quanto invece ritenuto dal dr. __________ nel rapporto del 10 dicembre 2020 e
nello scritto e-mail del 16 gennaio 2021 allegato (cfr. doc. VII + 1).
Per
tali ragioni, il rappresentante legale ha chiesto che venga ordinata una
perizia medico-giudiziale (doc. VIII).
1.8.   Con
osservazioni del 27 gennaio 2021 l’CO 1 ha confermato quanto già esposto nella
risposta di causa, sottolineando come non vi siano sostanziali divergenze tra
il dr. __________ e il dr. __________ in merito all’esigibilità, che è il punto
essenziale dal profilo medico (doc. X).
Queste
considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurato (cfr.
doc. XI), per conoscenza.
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   L’oggetto
della lite è circoscritto alle questioni di sapere se l’Istituto resistente era
legittimato, oppure no, a negare all’assicurato il diritto ad una rendita
d’invalidità e all’IMI.
2.3.
Diritto
a una rendita di invalidità?
2.3.1.   Giusta
l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per
cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo
l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale
o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TF, in una
sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss.,
ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8
cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase
LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti
di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da
parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il
reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività
ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione
di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del
mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto
ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella
sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato
che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di
invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18
cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa
pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la
giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno
e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito
all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti
si veda pure la DTF 130 V 343.
Due
sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'in­va­lidità:
1.   il
danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
2.   la
diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra
il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un
nesso causale adeguato (fattore causale).
Nell'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,
naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.3.2.   L'invalidità,
concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della
capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di
salute.
D'altro
canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui
dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone
preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in
questione.
Spetta
al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato
e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra
nell'esplicare determinate funzioni.
Il
medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in
altre analoghe.
Egli
valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti
provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente
confacenti (cfr., su questi aspetti,
STF I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18
marzo 2002).
L'invalidità,
proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo
l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I
due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve
però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La
giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella
determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una
valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che
occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il
TF ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un
rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se
l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo
lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno
1994).
La
perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno
computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al
mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro
particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato
esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare
che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito
corrisponde ad una prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991
U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le
ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale
della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se,
sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego,
esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la
propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I.
Termine:
reddito da invalido
La
misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va
valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze
personali come l'e­tà, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione
professionale.
Secondo
la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno
considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria.
Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti
hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla
media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due
redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p.
97ss., consid. 5a, b).
Nel
valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla
in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del
mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato,
nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si
controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del
30 giugno 1994 succitata).
Specifica
dell'assicurazione obbligatoria contro gli infor­tuni è la norma di cui
all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
"
Se a causa della sua età
l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la
diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età
avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'in­validità i redditi che
potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute
della stessa gravità."
II.
Termine:
reddito conseguibile senza invalidità
:
Nel
determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto
possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà
l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazio­ne si
sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella
causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per
modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se
particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr.
RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il
grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra
il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno
ipotetico, conseguibile da invalido
.
2.3.3.   Nel
caso concreto, con la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto
assicuratore ha dichiarato l’assicurato, tenuto conto dei soli postumi
infortunistici, in grado di svolgere, a tempo pieno e con rendimento completo,
un’attività lavorativa alternativa, compatibile con il suo danno alla salute
infortunistico (doc. A1).
Tale conclusione è basata sulla
visita medica di chiusura 22 luglio 2020 eseguita dal dr. __________,
specialista FMH in ortopedia e traumatologia e medico __________
dell’assicuratore LAINF.
Quest’ultimo, nel referto del 18
agosto 2020, poste le diagnosi di “stato dopo distorsione della caviglia-piede
destro il 4.7.2017 con frattura del talo mediale e laterale fino alla
superficie dell’articolazione talo-astragalica e verso testa del talo.
Articolazioni conservate, senza spostamento. Post-infortunio sviluppo di un
CRPS che viene trattato conservativamente come la frattura. Sindrome CRPS tipo
I. Stato dopo terapia con vitamina C e bifosfonati, Alendronato 70 mg una volta
alla settimana. Calcimagon e Redoxon dal 17.10.2017 al 1° gennaio 2018.
Simpaticolisi lombare a destra il 1.06.2018 con Clonidina 50 mg senza beneficio”,
ha concluso che:
"
Confronto
alla visita del 31.07.2019 si nota un importante miglioramento per quanto
concerne il CRPS che è stato valutato l’anno scorso. Dopo quasi due anni e
mezzo e dopo lo sviluppo di un CRPS non sono più presenti i segni per valutare
un CRPS. L’edema restante è minimo e localizzato unicamente nell’avampiede
attorno al metatarsale I. Secondo i criteri di Budapest non siamo più
confrontati con un CRPS. Per quanto concerne i dolori che sente dopo mezz’ora
non li posso valutare oggettivamente. Alla palpazione dell’intero piede con
mobilizzazione dello stesso, tutte le articolazioni, estensione e flessione e
prosupinazione e torsione dell’avampiede dice di sentire unicamente un dolore
puntorio dorsalmente al malleolo mediale. Questo conferma di non essere più
confrontati con un CRPS/algodistrofia in modo sicuro. Anche il termotatto è
nella norma come pure la sudorazione è normale. La crescita delle unghie come
pure il pelo non mostrano segni per un’algodistrofia.
Si ricorda che la frattura del calcagno è guarita da anni. Questa
frattura non ha coinvolto l’articolazione, che lo dimostra anche il fatto di
essere in grado di camminare per mezz’ora e stare anche sulla punta dei piedi.
All’esame odierno dell’articolazione talo-calcaneare e
tibio-talare non sono riuscito a provocare nessun dolore. Si nota un
miglioramento confronto all’anno scorso.
Ho discusso con lui a lungo il fatto che dopo il secondo
infortunio la situazione si è stabilizzata visto che respira normalmente e come
mi ha confermato lui stesso non ha problemi con il respiro, a parte il fatto di
non riuscire a tossire come prima. Quindi si può constatare la guarigione del
secondo infortunio. Le valutazioni neurologiche come pure radiologiche non
hanno portato ad un problema che possa essere legato all’infortunio.
Per quanto riguarda il primo infortunio di 3 anni fa (luglio 2017)
si nota una situazione stabile e sicuramente migliorata. Per quanto riguarda
unicamente le conseguenze infortunistiche (non entrando nei suoi molteplici
problemi privati di tipo psichiatrico) un’attività lavorativa è giustificata.
Quando ho chiesto se lui pensa ad un rientro in qualsiasi attività
lavorativa mi ha subito risposto che almeno tre medici hanno detto che non può
più fare il suo precedente lavoro.
Ho spiegato che la nostra intenzione non è spingerlo a riprendere
la sua precedente attività in questo stato attuale. Ma ho spiegato a lungo che
un’attività lavorativa per quanto riguarda il suo piede è fattibile ed
esigibile.
Per quanto concerne il secondo infortunio non persiste una
inabilità lavorativa, non avendo danni oggettivabili. In particolare ho notato
un’amplificazione dei sintomi e della situazione.
L’assicurato dichiara di non prendere regolarmente antidolorifici,
se non al bisogno, e di assumere invece i farmaci prescritti dallo psichiatra.
Come ha notato anche il dr. __________ siamo confrontati con una
situazione difficile per la problematica privata. Per il danno infortunistico
al piede destro ritengo giustificata una abilità lavorativa. Tutto questo è
stato spiegato anche al signor RI 1.
Di conseguenza ho espresso una esigibilità lavorativa. (…)” (Doc.  294)
A seguito di questa
valutazione l’CO 1, tenuto conto dei soli postumi infortunistici - ritenuto che
i disturbi soggettivi (amplificazione dei sintomi) e quelli di natura psicogena
non siano da mettere in relazione causale adeguata con gli infortuni assicurati
- con decisione dell’8 settembre 2020 ha rifiutato di riconoscere
all’assicurato sia una rendita di invalidità, sia un’indennità per menomazione
dell’integrità (doc. 311).
L’assicurato,
rappresentato dal RA 1, ha contestato tale decisione dell’amministrazione, evidenziando
come egli possa deambulare solo con l’aiuto di un bastone, ciò che contraddice
la valutazione del dr. __________ in merito ad una presunta ripresa motoria al
100% della parte lesionata. L’assicurato ha, pure, contestato la mancata presa
in considerazione degli aspetti psichici, i quali vanno, invece, a suo parere considerati
in nesso causale con gli infortuni annunciati all’CO 1, così come del resto
espressamente riconosciuto dal dr. __________ nel referto del 24 settembre
2020. Lo specialista in psichiatria e psicoterapia ha, infatti, tra le altre
cose, rilevato che “sicuramente l’infortunio ha contribuito alla
slatentizzazione del disagio depressivo, pertanto la causalità adeguata è data,
anche se non costituisce appunto l’unico fattore” (doc. 321).
Con la decisione su
opposizione qui impugnata, l’Istituto assicuratore ha confermato la propria
precedente decisione, osservando che “le conclusioni del dr. __________ non
permettono di ammettere - anche se l’anamnesi remota è silente – la causalità
naturale”, aggiungendo che “in ogni caso la causalità adeguata deve essere
negata”.
Quanto ai postumi organici
residuali, l’CO 1 ha confermato la correttezza della valutazione del dr. __________,
rilevando che “essendo la frattura del calcagno ampiamente consolidata e la CRPS
guarita non si vede per quali motivi l’assicurato debba deambulare con una
stampella” (doc. A1).
2.3.4.   In sede ricorsuale
l’assicurato ha contestato le conclusioni dell’amministrazione, producendo i seguenti
referti medici:
-
referto
del 15 aprile 2019 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna e malattie
reumatiche, indirizzato alla CO 1, del seguente tenore:
"
Vi riferisco in merito al paziente soprannominato, che ho visitato su
vostra richiesta il 10.04.2019.
Diagnosi:
Sindrome CRPS tipo I drt su/con:
. vecchia terminologia Sudeck stadio III
. stato dopo frattura multiframmentaria
del talo dx il 4.07.2017
. stato dopo ritardi di consolidazione
della frattura del talo
. stato dopo terapia con vitamina C e Bifosfonati, Alendronato
70
mg 1 volta alla settimana, Calcimagon e Redoxon dal
17.10.2017
al 01/2018 circa
. simpatologisi lombare dx il 01.06.2018
con Conclonidina 50 mg
senza beneficio
. degenza presso la Clinica di
riabilitazione di __________ dal 15.01 al 13.02.2019, a detta del paziente
senza beneficio
(…).
Non ritorno sull’abbondante dossier del
paziente ben descritto dai Colleghi della Clinica di __________. Sicuramente
egli presenta una sindrome CRPS 1 o come forse in questo caso sarebbe più
adeguato parlare di un Sudeck stadio II sino a III. Ricordo che lo stadio 3 è
irreversibile, caratterizzato da atrofia, piede più piccolo, persistenza dei
dolori, differenza di temperatura e importante impotenza funzionale, ciò che è
ben visibile con limitatissima mobilità del piede.
Penso che sia stato tentato di tutto, si
potrebbe discutere se fosse stato meglio l’Alendronato o Bonviva, ma non
porterebbe a molto, così come certe problematiche ritrovabili a volte negli
scritti del medico di famiglia.
Purtroppo ho paura che per il paziente
non vi sia molto da fare, si potrebbe provare a introdurre Lyrica 75 mg, come
proposto a __________ e finora non fatto, introdurrei 75 mg 1 volta alla sera
per una settimana, poi mattina e sera alzando il dosaggio fino a 600; in caso
di mancato successo nel giro di tre mesi di può poi sospendere il trattamento.
Ulteriori antiinfiammatori non penso porterebbero a un grosso beneficio, mentre
un trattamento con Morfinoidi potrebbe portare solo un minimo beneficio sui
dolori.
Per quanto concerne i Bifosfonati il
paziente è già stato trattato a lungo con Alendronato.
Se vogliamo proprio provare tenterei con
ancora 2 infusioni di Bonviva 3 mg i.v. al giorno 0 e dopo 2 settimane. Di
fianco a questo continuerei con vitamina C che non ha effetti collaterali,
resta importante il sostegno psicologico sia dovuto a componente di malattia e
infortunio; mentre un’eventuale densometria ossea, come proposto dal dr. __________,
andrebbe solo a carico del paziente, probabilmente nemmeno della Cassa Malati
avendo avuto un trauma adeguato per questa frattura, con caduta da oltre la
propria altezza.
Va sicuramente continuata la fisioterapia,
se si riesce anche in acqua anche se apparentemente a __________ vi sono stati
dei problemi; mentre non ho molta esperienza in merito alla radiostimolazione e
soprattutto gli unici 2 casi che ho visto non hanno avuto alcun beneficio da
tale trattamento.
Ho paura che ci stiamo dirigendo verso
un Sudeck stadio III, quindi irreversibile. Per quanto concerne l’attività
lavorativa, è chiaro che qualsiasi lavoro in posizione eretta diventerà
impossibile, andrà valutato un lavoro in posizione seduta. Al momento non ho
previsto ulteriori controlli.” (Doc. A2)
-
certificato
medico del 16 gennaio 2020 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna
generale e in medicina del lavoro, del seguente tenore:
"
così richiesto, il medico sottoscritto certifica di avere in cura il
signor RI 1, __________1970, __________, e di seguirlo nel quadro di 2
problematiche post-infortunistiche ben distinte, in collaborazione con il dr. __________
(FMH psichiatria e psicoterapia, __________).
Il primo infortunio (4.07.2017) ha
causato una frattura multiframmentaria dell’astragalo dx. situazione che nel
corso dei mesi ha avuto purtroppo una evoluzione a dir poco negativa con
l’intervento di tutta una serie di specialisti ortopedici, nel quadro in
particolare di una sindrome di Sudeck accompagnata da un ritardo di
consolidazione della frattura.
Attualmente il paziente presenta un
dolore cronico alla caviglia infortunata con importante zoppia e netta limitazione
del perimetro di deambulazione senza l’uso di una stampella o di un bastone.
Sul piano terapeutico assume
regolarmente AINS (Voltarene 50 Rapide, 1-1-1+ Novalgina 500, 2-2-2), terapia indispensabile
per mantenere nel limite del possibile sotto controllo la sintomatologia
algica.
In data 6.09.2019 il signor RI 1 è
stato vittima di un incidente stradale con susseguente ricovero in un primo
tempo c/o l’Ospedale __________ di __________, in seguito c/o l’__________ di __________
e, infine, c/o il __________ di __________.
Sul piano “organico e somatico”
(situazione classificata come un politraumatismo), il signor RI 1 ha presentato
una sindrome post-commozionale, un pneumotorace traumatico, delle fratture
multiple costali, un emoperitoneo, un trauma contusivo/distorsivo a livello del
polso sx (concomitante neuraprassia del nervo mediano di eziologia
post-traumatica), una distorsione/distrazione della colonna cervicale.
In questo contesto molto complesso
sono state instaurate le cure del caso (accompagnate dai relativi controlli),
con una evoluzione che ad oggi possiamo definire soddisfacente e gestita (per
quel che concerne i dolori residui legati all’incidente) con gli stessi
medicamenti sopracitati con in aggiunta un miorilassante (Mydocalm 150,
1-0-0-2).
Come già sopra specificato, il signor
RI 1 è seguito sul piano psicopatologico dal collega dr. __________, il quale
sicuramente è già stato sollecitato per redigere un rapporto/certificato medico
di sua competenza.” (Doc. A3)
Nel complemento ricorsuale presentato dal RA 1 in qualità di
rappresentante legale dell’assicurato è stato, poi, trasmesso al TCA un
ulteriore referto medico, datato 10 dicembre 2020, redatto dal dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, indirizzato al medico
curante, dr. __________, del seguente tenore:
"
Con la
presente ti informo in merito al paziente sopracitato che ho visto alla mia
consultazione.
Diagnosi:
o
Esiti di frattura complessa dell’astragalo del luglio 2017;
o
Sindrome CRPS in seguito alla frattura sopramenzionata.
Anamnesi
(…)
Esame obiettivo piede destro:
si nota lieve tumefazione nella regione perimalleolare laterale
destra. Si nota anche minimo edema diffuso nella parte anteriore del piede
destro. Dolore alla palpazione distalmente del malleolo interno e nella regione
retro malleolare medialmente. Dolore alla palpazione anche nel decorso del
tendine d’Achille e sulla parte laterale del piede. La mobilità
dell’articolazione tibiotarsica attiva risulta S 0-20-30°, rispetto al S
5-0-45° a sinistra.
La mobilità passiva a livello dell’articolazione tibiotarsica sinistra
risulta 0-0-40°.
La mobilità dell’alluce destro a livello dell’articolazione
metatarso falangea risulta S 0-10-10° con assenza totale della mobilità attiva.
La mobilità passiva a livello dell’articolazione metatarso falangea del I dito
a destra risulta 5-0-45°. Non vi è mobilità attiva delle dita.
Si nota iposensibilità nella parte mediale del piede destro.
Esami radiologici:
purtroppo oggi non vi sono a disposizione esami radiologici
recenti, né radiografie, né TAC, né RM.
Procedere:
attualmente siamo in una situazione con postumi di infortunio dal
luglio 2017 complicato con sviluppo della sindrome algodistrofica severa, molto
resistente alla terapia.
Per quanto riguarda la cura attuale si consiglia di proseguire con
la fisioterapia per migliorare la mobilità delle dita e della caviglia a
destra. Eventualmente contattare un centro specialistico per valutare eventuale
senso di terapia in camera iperbarica dove si è dimostrato un beneficio nei
casi iniziali di CRPS e anche in caso di resistenza con altre terapie.
Personalmente non ho esperienza in questo tipo di cura, sarebbe
quindi da chiedere al Centro __________, eventuale senso di terapia,
attualmente in fase avanzata della malattia.
Per ulteriori consigli terapeutici bisognerebbe eseguire almeno le
radiografie della caviglia o piede destro per valutare la situazione attuale.
Dal punto di vista lavorativo, il paziente non può svolgere le
attività che necessitano spostamenti frequenti o nella posizione prolungata in
piedi. L’eventuale impiego lavorativo sarebbe da considerare nella posizione seduta.
Attualmente è praticamente escluso che il paziente possa
riprendere la sua professione originale, cioè muratore o carpentiere.
Dal mio punto di vista posso solo constatare che lo stato attuale
del paziente è la conseguenza del trauma del luglio 2017 e soprattutto la
complicanza del trauma, ovvero la sindrome algodistrofica.” (Doc. B3)
Con apprezzamento medico del 23 dicembre 2020, allegato alla
risposta di causa, il dr. __________ si è così espresso a proposito della
documentazione medica presentata dal ricorrente:
"
Apprezzamento
Secondo il rapporto del collega non viene descritta nessuna CRPS.
Si ricorda che un’algodistrofia o CRPS è una malattia
autolimitante e in genere, in presenza di un decorso non grave, dopo 2-3 anni
scompare. Questo è anche il caso dell’assicurato che è stato valutato in
maniera oggettiva durante la mia visita e come descritto anche nel rapporto di
visita del dr. med. __________ in assenza di segni restanti di CRPS o
algodistrofia.
La problematica inerente la mobilità attiva/passiva era già stata
riscontrata durante la mia visita, in cui l’assicurato dopo qualche tentativo
ha mostrato movimenti quasi normali, motivando il paziente.
Rilevo anche una discrepanza nella valutazione del dr. med. __________,
che descrive un’articolazione tibiotarsica attiva di 0-20-30° il che significa
di essere confrontati con un piede appuntito fissato a 20-30° (flessione
plantare).
Descrive una mobilità passiva di 0-0-40°, questo significa nessuna
flessione dorsale, ma è possibile solo la flessione plantare.
Lo stesso problema riguarda anche l’alluce destro dove si nota un
dito bloccato in flessione plantare di 10° (0-10-10°); eventualmente si tratta
di una descrizione errata della nomenclatura dei gradi.
Il dr. med. __________ probabilmente non ha visto il mio rapporto.
Il nuovo rapporto del collega non porta nessun argomento valido
atto a cambiare la valutazione clinica eseguita dapprima il 31.07.2019 e una
seconda volta il 22.07.2020.
Oltre a ciò faccio riferimento anche alle valutazioni cliniche e
mediche, in particolare anche al tentativo di fisioterapia intensiva con
degenza ad __________ e presso la Clinica __________ di __________ dal 15.01
fino al 13.02.2019 e in particolare alla valutazione psichiatrica.
In assenza di una valutazione oggettivabile permane la mia
precedente esigibilità lavorativa che è valida integralmente ed è pienamente
giustificata.” (Doc. V/1)
In merito, con scritto e-mail del 16 gennaio 2021, il dr. __________
ha osservato:
"
La mia
descrizione clinica è corretta e corrisponde allo stato clinico del paziente
durante la mia visita.
Confermo la discrepanza tra la mia valutazione e la valutazione
della CO 1. Personalmente penso che sarebbe onesto d’eseguire una valutazione
indipendente.
Dalla mia parte non si tratta di “una descrizione errata della
nomenclatura dei gradi” nonostante che la CO 1 non ha citato correttamente la
mia lettera. Dalla mia parte si tratta solo di una descrizione dello stato
clinico del paziente.
Nella mia lettera sono stati menzionati diversi sintomi/segni di
CRPS, anche secondo i criteri di Budapest citati nella valutazione della CO 1.
Per il resto posso solo constatare che non avevo a disposizione la
documentazione radiologica recente.” (Doc. VII/1)
2.3.5.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l’amministrazione è parte solo dopo
l’instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell’8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1.; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un’assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l’assicuratore, non permette
già di metterne in dubbio l’oggettività e l’imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell’apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato
che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su
rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di provano entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell’anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell’esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss., consid. 1c e riferimenti).
L’elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l’origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.6.   Chiamato ora a pronunciarsi,
attentamente valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione,
questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, confermare le
conclusioni alle quali è giunto il dr. __________ - poste alla base della
decisione su opposizione impugnata - ma ritiene indispensabile che la situazione
medica dell’interessato (e, in particolare, la persistenza o meno della nota sindrome
algodistrofica) sia oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di potersi
esprimere riguardo al diritto alle prestazioni.
Il
TCA rileva che l’amministrazione ha considerato l’assicurato pienamente abile
al lavoro in attività adeguate, confacenti all’esigibilità espressa dal dr. __________,
partendo dal presupposto che la sintomatologia algodistrofica - sviluppatasi
quale complicanza della frattura al piede destro causata dall’infortunio -sia nel
frattempo guarita, così come valutato dal proprio medico fiduciario.
Al
riguardo, questo Tribunale rileva come il dr. __________ abbia espresso un
parere diametralmente opposto, evidenziando, al contrario, che lo stato clinico
dell’assicurato, da lui constatato al momento della visita medica del 10
dicembre 2020, mostrava ancora segni e sintomi riconducibili, secondo i criteri
di Budapest, alla nota sindrome CRPS da lungo tempo accusata dall’assicurato,
definita come “severa” e “molto resistente alla terapia” (cfr. doc. B3).
Anche dopo avere preso
visione dell’apprezzamento del dr. __________ allegato alla risposta di causa –
nel quale il medico fiduciario dell’assicuratore infortuni ha ribadito la bontà
della propria posizione (cfr. doc. V/1) - il dr. __________, con scritto di
posta elettronica del 16 gennaio 2021, ha, ancora una volta, confermato che in
occasione della visita medica del dicembre 2020 egli ha potuto constatare a
livello clinico la persistenza della sintomatologia propria di una CRPS ,
ritenendo che la discrepanza esistente tra la sua valutazione e quella del dr. __________
andrebbe risolta tramite una valutazione indipendente (cfr. doc. VII/1).
Ora,
dopo attento esame della documentazione agli atti, il TCA ritiene che le
attestazioni del dr. __________ siano suscettibili di generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa la correttezza della valutazione del dr. __________, su
cui l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione.
In questo contesto, questo
Tribunale evidenzia che le affermazioni del dr. __________ circa lo stadio
avanzato della sindrome CRPS dell’assicurato, presente da lungo tempo e
resistente alle terapia instaurate, assumono un peso particolare, alla luce di quanto
già indicato dal dr. __________ nell’apprezzamento specialistico del 15 aprile
2019, nel quale, dopo avere valutato che l’interessato presentava “un Sudeck
stadio II fino a III”, ha espressamente osservato di avere “paura che
ci stiamo
dirigendo verso un Sudeck stadio III, quindi
irreversibile
” (cfr.
doc. A3, corsivo della redattrice).
Pertanto, ritenuto, da un
canto, lo stadio avanzato della patologia illustrato dal dr. __________,
tendente ad una situazione irreversibile, la cui presenza è stata ancora
constatata dal dr. __________ anche dopo la visita del medico fiduciario
dell’assicuratore infortuni e, dall’altro, la completa guarigione valutata dal
dr. __________, osservando perfino che l’algodistrofia “in presenza di un
decorso non grave, dopo 2-3 anni scompare”, come è accaduto nella fattispecie
concreta (cfr. doc. V/1), appare quanto mai necessario e imprescindibile porre
chiarezza sull’argomento, attraverso un approfondimento peritale esterno.
Poco importa, in tale
frangente, il fatto – sostenuto dall’CO 1 nello scritto del 27 gennaio 2021
(cfr. doc. X) – che il dr. __________ non abbia esplicitamente contestato la
valutazione dell’esigibilità, ciò che, secondo l’amministrazione, renderebbe
superflue ulteriori delucidazioni.
Appare, infatti, del tutto
evidente che, dal profilo medico, un’esigibilità possa essere espressa solo
dopo avere stabilito con precisione quali siano i postumi infortunistici di cui
tenere conto e quali siano le ripercussioni degli stessi sulla capacità
lavorativa.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione, ma che occorra
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465; STF
8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2; STF 8C_412/2019 del 9 luglio 2020
consid. 5.4).
2.3.7.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il
TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter
praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des
Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen
Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der
Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,
dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes
Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen
Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza
8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella pubblicata in
DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel
auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder
die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren
nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che
aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA).
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i
presupposti - anziché
per la messa in atto di una perizia
medico-giudiziale, come richiesto dal rappresentante dell’assicurato (cfr. doc.
VIII) -
per un rinvio degli atti all’istituto assicuratore - cui
incombe in prima battuta acclarare i fatti determinanti - già per il fatto che
esso ha fondato la decisione impugnata essenzialmente sul parere del proprio medico
fiduciario e, in ogni caso, non su una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA
(per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid.
3.2).
P
er le
ragioni già esposte al considerando
2.3.6.
, si giustifica,
pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’assicuratore resistente affinché ordini una perizia esterna
(art. 44 LPGA) volta a stabilire quali siano i postumi infortunistici che
affliggono l’assicurato, chiarendo, in particolare, se la sindrome CRPS a lungo
accusata continui a persistere, oppure no, e quali siano le conseguenti
ripercussioni sulla capacità lavorativa residua.
Nell’ambito
di tale rinvio affinché vengano ordinati ulteriori accertamenti specialistici a
livello peritale spetterà a
ll’assicuratore infortuni verificare, pure,
se i disturbi psichici dell’assicurato possano essere considerati in nesso
causale naturale con l’infortunio, come ritenuto in maniera motivata dal dr. __________
(cfr. doc. 321), oppure no – tema lasciato aperto dall’Istituto assicuratore, avendo
considerato che, in ogni caso, non possa essere riconosciuta l’adeguatezza del
nesso causale (cfr. doc. A1).
Ora, ritenuto che, come
visto, i postumi infortunistici dell’interessato necessitino di essere
ulteriormente approfonditi, stabilendo quali siano le patologie di cui tenere
conto al fine dell’esame del diritto a prestazioni, non appare possibile
escludere a priori, come invece fatto dall’CO 1, l’adeguatezza del nesso
causale tra disturbi psichici e infortunio.
In una tale evenienza, la
giurisprudenza federale impone di preliminarmente chiarire la questione del
nesso causale naturale, attraverso la messa in atto di una valutazione peritale
psichiatrica (cfr. STF 8C_289/2020 del 17 febbraio 2021, destinata alla
pubblicazione in DTF).
Sulla scorta delle relative
risultanze peritali, comprendenti gli aspetti sia psichici che somatici, l’CO 1
sarà, poi, chiamato a definire di nuovo il proprio obbligo a prestazioni.
Per questi
motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova
decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO
1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1’800 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione
è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti