ti_gerichte · 35.2019.17 · 2019-08-28 · it
Determinazione entità della menomazione dell'integrità. Esistenza di dubbi, perlomeno lievi, a proposito della valutazione espressa dai medici interni all'amministrazione. Rinvio all'amministrazione per esecuzione di perizia esterna. Ammesso diritto a rimborso costi per perizia privata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.08.2019 35.2019.17
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.08.2019 35.2019.17
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.08.2019 35.2019.17

Raccomandata
Incarto
n.
35.2019.17
mm
Lugano
28 agosto 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 dicembre 2018 emanata
da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 26 ottobre 2011, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di conducente di
autocarri e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è
caduto nel bosco e ha battuto a terra la spalla sinistra. La diagnosi è stata
quella di sindrome di conflitto subacromiale con lesione all’inserzione del
tendine sovraspinato.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Per tener conto dei
postumi residuali dell’evento traumatico in questione, con decisione formale
del 6 giugno 2013, l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita
d’invalidità del 25% dal 1° gennaio 2013 e di un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 15%.
Il provvedimento appena
citato è cresciuto incontestato in giudicato.
1.2.   RI 1 è rimasto vittima di un
secondo infortunio il 25 settembre 2015, allorquando è precipitato a terra dopo
essere salito mediante una scaletta in ferro su un macchinario (frantoio)
A causa di questo
sinistro, egli ha riportato un politrauma con frattura dell’arco superiore della
III., IV., V., VI. e VII. costa a sinistra, distacco parcellare alla base del
collo della scapola con frattura della porzione dell’apice a sinistra, frattura
del processo trasverso sinistro di D12, L1, L2, L3 e L4, frattura da scoppio
del soma di L2 con traslazione coronale verso destra di L1 e frammento osseo
che si impegna in sede canalare, nonché frattura a quest’ultimo livello della
lamina destra del processo trasverso omolaterale e dell’apofisi spinosa (doc.
33 – fasc. 1).
1.3.   Alla chiusura del caso, con
decisione formale del 23 marzo 2018, l’amministrazione ha negato che fossero
dati i presupposti per aumentare la rendita d’invalidità del 25% a dipendenza
dell’infortunio del settembre 2015 e, d’altra parte, ha riconosciuto un’IMI del
15% (doc. 363 – fasc. 1).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 372 e doc. 385 –
fasc. 1), in data 13 dicembre 2018, l’CO 1 ha riformato la sua prima decisione
nel senso che il tasso di IMI è stato aumentato al 20% (doc. 397 – fasc. 1).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 28
gennaio 2019, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’assicuratore
convenuto venga condannato a versargli un’IMI del 60% e a rimborsargli i costi
generati dall’allestimento dei rapporti agli atti del dott. __________ (fr.
600), argomentando in particolare quanto segue:
"
(…) La
valutazione dell’imi è un aspetto prettamente medico, che in quanto tale
compete ai medici. Si ritiene dunque che la discrepanza tra le due valutazioni,
della CO 1 e del dr. __________, non possa passare inosservata e merita un
approfondimento. In particolare la presa di posizione del dr. __________ pare
lineare, motivata e fondata in dottrina, al punto da essere preminente a quella
della CO 1. È una circostanza inoppugnabile e per nulla accertata e ritenuta
dai medici della CO 1, che il dolore di cui soffre l’assicurato è sostanziale,
ovvero molto importante.
Stante quanto precede, si richiede che venga emessa una imi del
60% a favore del ricorrente, in via subordinata che venga richiesto
l’allestimento di un rapporto peritale esterno volto a valutare il tasso di imi
reperito.
… Si richiede inoltre che venga fatto obbligo alla CO 1 di
assumere i costi delle perizie del dr. med. __________, in ragione di
complessivi fr. 600.- , come da fatture accluse (fr. 300.- per l’allestimento
del rapporto del 22.6.2018 e fr. 300.- per quello del 14.1.2019).
(…).
Il rapporto del dr. __________ si è reso assolutamente necessario
per una valutazione corretta del tasso di imi. Il fatto che la patologia fosse
in un modo o nell’altro accertato, la valutazione, professionale e di natura
medica, che non poteva essere lasciata ad alcun altro, diverge a tal punto che
il rapporto medico si è reso non solo necessario, ma addirittura
indispensabile, per il che il pagamento del relativo esborso si impone.” (doc.
I)
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + allegati).
1.6.   In data 23 aprile 2019, il
patrocinatore del ricorrente ha prodotto un ulteriore referto del dott. __________
e ha chiesto il rimborso del relativo costo (fr. 150) (doc. XI + allegati).
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 26 aprile 2019 (doc. XIII).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   L’oggetto della lite è
circoscritto all’entità della menomazione dell’integrità di cui è portatore
l’insorgente a dipendenza dell’infortunio occorsogli il 25 settembre 2015.
2.3.   Secondo l'art. 24 cpv. 1
LAINF l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito all'infortunio,
accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica, mentale o
psichica.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa
non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio
ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4.   L'art. 36 cpv. 1 OAINF
definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24
LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se
l'integrità fisica, mentale o psichica è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione
dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle
circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la
gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici
senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto
privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.
42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione
del torto morale contemplata dagli
artt. 24segg. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 121).
2.5.   Giusta l'art. 36 cpv. 2
OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3
dell'OAINF.
Una tabella elenca una
serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,
corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno
assicurato.
Questa tabella -
riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.
RAMI 2000 U 362, pag. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U
48 pag. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una
norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni
extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per
menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso
di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita
parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna
indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al
5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni
all'integrità fisica, mentale o psichica, causate da uno o più infortuni, sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in
considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione
dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,
ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4
OAINF).
Peggioramenti non
prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un
pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la
revisione dell'indennità per
menomazione è, di
principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, pag. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.6.   L’INSAI ha allestito una
serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella
dell'ordinanza.
Semplici direttive di
natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il
giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA
del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, pag. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in
cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di
trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3
all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157,
consid. 3a).
2.7.   Nel caso di specie, con la
decisione formale del 23 marzo 2018, l’CO 1 ha assegnato all’assicurato un’IMI
del 15% a dipendenza dei postumi dell’evento traumatico del settembre 2015, e
ciò facendo capo all’apprezzamento 24 gennaio 2018 del dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia. Questo il suo tenore:
"
(…).
1.    Reperti
Stato dopo caduta senza conoscenza della dinamica con
Frattura traumatica tipo C di L2 con grave compressione della
causa con frattura dell’arco anteriore della III, IV, V, VI e VII costa a
sinistra. Di stacco parcellare alla base del collo della scapola con frattura
della porzione dell’apice a sinistra.
Frattura del processo trasverso sinistro di D12, L1, L2, L3 e L4.
Stato dopo decompressione del sacco durale a livello di L1 e L2,
plastica durale, riduzione della frattura di L2 e stabilizzazione posteriore
con viti transpeduncolari da Th11 a L4 (monitoraggio elettrofisiologico oltre 4
ore) il 25.09.2015.
Stato dopo revisione di plastica durale lombare e sistema di
stabilizzazione posteriore toraco-lombare il 5.10.2015 in presenza di
pseudo-meningocele lombare.
Stato dopo sviluppo di una laparocele lombare sinistra
post-intervento per approccio ventrale, lombare.
Stato dopo cura di laparocele lombare con rete Cabs Air 90 mm il
25.11.2016 (dr. med. __________).
Stato dopo infiltrazione peri-radicolare L5 bilaterale il
19.12.2017 (Ospedale __________).
Sviluppo di una vescica neurogena in un contesto di paraplegia
incompleta sensitivo-motoria sub-D12.
(…).
2.    Valutazione del danno all’integrità
10 + 5% = 15%
3.    Motivazione
Secondo la tabella 7.2 del volume della menomazione
dell’integrità, per una affezione della colonna lombare riguardante i dolori
permanenti che aumentano sotto carico e presenti anche a riposo con una
angolazione fino a 10°, si valuta una IMI tra il 5 e il 10%.
In caso di dolore moderato con carico, dolore raro a riposo o non
avendo dolore con rapido recupero viene valutato da 0 a 5%. In questo caso,
dove si notano dolori sopportabili permanenti, che possono aumentare sotto
carico con e senza a riposo, un 10% è giustificato.
Valutando infine il disturbo neurologico permanente riguardante il
diffuso disturbo della sensibilità superficiale ma più importante sviluppo di
una vescica neurogena in un contesto di paraplegia incompleta sensitivo motoria
su D12, sotto l’articolo 4 è previsto un aumento tra il 5 e il 15%.
In questo caso dove l’assicurato ha raggiunto una buona autonomia
tramite cateterismo con un detrusore con miglioramento, si può raggiungere un
5% per un totale di 15%.” (doc. 336 – fasc. 1)
Nel quadro della procedura
di opposizione, l’assicurato ha prodotto una valutazione del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha contestato le conclusioni a cui
è pervenuto il medico __________ dell’CO 1 in merito all’entità della
menomazione dell’integrità. Queste le considerazioni da lui espresse:
"
(…) La
quantificazione della IMI, in particolare per quanto attiene alla scala
funzionale del dolore, risulta essere in apparente contrasto con l’entità dei disturbi
descritti dal dr. __________ nel rapporto del 20.7.2017, così come e in
particolare con la necessità di ricorrere tuttora a un trattamento antalgico
regolare a base di oppiacei.
Con riferimento alla tabella 7 estratto LAINF edizione Suva 2001,
tenuto conto dell’intensità effettiva dei dolori residui e non di quella
risultante dalla terapia medicamentosa antalgica in atto, ritengo di riflesso
giustificato il riconoscimento di un’indennità per menomazione dell’integrità
del 15%.
Nell’apprezzamento del 24.1.2018 viene riconosciuta una IMI del 5%
per il “disturbo neurologico permanente riguardante il diffuso disturbo della
sensibilità superficiale ma più importante sviluppo di una vescica neurogena in
un contesto di paraplegia incompleta sensitivo motoria su D12, sotto l’articolo
4 è previsto un aumento tra il 5 e il 15%.
In questo caso dove l’assicurato ha raggiunto una buona autonomia
tramite cateterismo con un detrusore con miglioramento”.
La quantificazione del 5% è stata ritenuta facendo riferimento al
capitolo 4 della tabella 7 estratto LAINF edizione Suva 2001, prendendo il
valore minimo previsto dalla forchetta a disposizione in presenza di disturbi
neurologici residuali.
Nel caso specifico del signor RI 1 il riferimento alla tabella 7
risulta non essere appropriato. Le lesioni midollari vengono in effetti
trattate in maniera dettagliata nella tabella 21 pubblicata dalla Suva nel
2006.
(…).
Concretamente, sulla base degli elementi a disposizione, il signor
RI 1 presenta una paraplegia incompleta al di sotto di Th12 corrispondente a
una classe di lesione D-E secondo la scala ASIA ritenuta nella tabella 21 al
capitolo D capoverso b, rispettivamente, una sindrome della cauda e/o cono
midollare (vedi a conferma in questo contesto oltre alla disfunzione urinaria e
anale anche il disturbo della sensibilità perianale/peri-genitale e quello
sensitivo-motorio incompleto degli arti inferiori) ritenuta nella tabella 21 al
capitolo C.
Benché dettagliato, in assenza di una quantificazione della forza
dei diversi pacchetti muscolari, l’esame effettuato dal dr. __________ in data
20.12.2017 non permette di ritenere l’assenza completa di deficit neurologici
motori al di sotto di Th12. Indipendentemente da questo dato di fatto, le
condizioni per il riconoscimento di una classe di lesione E (tabella 21,
capitolo D, capoverso b) non sono soddisfatti neppure in presenza di disturbi
residuali delle funzioni sensoriali.
Tenuto conto di quanto precede, la tabella 21 estratto LAINF
edizione Suva 2006 giustifica il riconoscimento di una IMI del 45% in presenza
di una lesione ASIA D-E al di sopra di L2, rispettivamente di almeno il 40% in
presenza di una sindrome del cono midollare e/o della cauda.
In considerazione di quanto precede, i postumi ritenuti dal dr. __________
nell’apprezzamento medico del 25.1.2018 giustificano il riconoscimento di
un’indennità per menomazione dell’integrità complessiva di almeno il 60%.” (doc.
386 – fasc. 1)
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha
chiesto al PD dott. __________, spec. FMH in neurologia, di prendere posizione
sul contenuto della valutazione espressa dallo specialista privatamente
interpellato dall’assicurato. Il medico fiduciario ha così dichiarato che
l’assicurato è affetto da una sindrome del cono midollare incompleta risultante
da una lesione all’altezza di L2 con un disturbo neurogeno della funzione
vescicale, disturbi della sensibilità peri-anale nelle zone S4/5 senza
incontinenza fecale e impedimenti motori, con correlata completa mobilità. Pertanto,
a suo avviso, la valutazione della menomazione dell’integrità deve avvenire
secondo la tabella n. 21 edita dalla Divisione di medicina assicurativa dell’CO
1. In base alla tabella in questione, l’IMI ammonta al 20% in presenza di una
paraplegia ASIA E senza deficit motori oggettivabili, di un disturbo funzionale
della vescica di natura neurogena, di disturbi della sensibilità peri-anale
senza incontinenza fecale, come pure di eventuali disturbi neurogeni e vertebrali,
deformazione della colonna lombare dopo frattura di L2 e spondilodesi.
Dopo essersi dichiarato
d’accordo che, in concreto, l’IMI va determinata in applicazione della tabella n.
21, il dott. __________ si è distanziato dall’apprezzamento del dott. __________
nella misura in cui ha sostenuto che le conseguenze di affezioni del rachide
contemplate in questa tabella non possono essere cumulate, nemmeno nel contesto
di un confronto incrociato, con quelle di cui alla tabella 7 (doc. 396 – fasc.
1).
Con rapporto del 14
gennaio 2019, il dott. __________ ha commentato criticamente le considerazioni
espresse dal fiduciario dell’istituto assicuratore resistente.
Trattandosi
dell’affermazione secondo la quale si sarebbe in presenza di una paraplegia secondo
ASIA E, senza deficit motori oggettivabili e con una correlata piena mobilità (
primo
aspetto
), il dott. __________ ha osservato che l’assenza di uno stato
neurologico dettagliato nei rapporti considerati dal dott. __________ non
implica a priori un errore nella classificazione ASIA, che l’assenza di una
quantificazione della diminuzione della forza documentata clinicamente in
occasione della visita del 20 dicembre 2017 non permette di ritenere con
sufficiente attendibilità un cambiamento della classificazione ASIA (rispetto a
quella ritenuta all’uscita dal Centro __________ di __________), come pure che
emergono elementi anamnestici e clinici che contrastano all’apparenza con
l’assenza di deficit motori con correlata completa mobilità degli arti inferiori,
ritenuta dal medico fiduciario.
D’altro canto, per quanto
riguarda le modalità di applicazione delle tabelle INSAI n. 7 e n. 21 (
secondo
aspetto
), lo specialista interpellato dall’assicurato ha rilevato che “il
capitolo C a pagina 5 della tabella 21, estratto LAINF edizione Suva 2006, fa
esplicitamente riferimento al fatto che le deformazioni del rachide e i dolori
neurogeni o vertebrali non debbano essere presi in considerazione a parte, se
non quando presentano un’entità inabituale (“out of order”). (…). Nel rapporto
del 20.7.2017, a praticamente due anni dall’evento, il dr. __________ fa
riferimento alla persistenza di dolori al rachide di intensità tale da
richiedere il ricorso regolare a dei preparati oppiacei. La persistenza di
dolori cronici neuropatici risulta essere relativamente frequente e intrinseca
alle lesioni midollari, rispettivamente della cauda. Tali disturbi, così come
le altre disfunzioni neuropatiche (spasticità, …) vengono chiaramente inglobate
nella classificazione ASIA. La persistenza di dolori dopo rimozione del
materiale di osteosintesi al rachide lombare, di intensità invalidante tale da
dover ricorrere regolarmente a dei preparati oppioidi, non può ragionevolmente
venir considerata una situazione abituale anche in presenza di una sindrome
incompleta del cono midollare.” (doc. 406 – fasc. 1).
In data 6 marzo 2019, il
PD dott. __________ ha dichiarato che dal rapporto del dott. __________ non
emergono nuovi elementi di valutazione in merito all’entità della menomazione
dell’integrità. Sul primo aspetto, egli fa valere che, in concreto, occorre
fare capo esclusivamente allo stato motorio degli arti inferiori risultante
dalla documentazione del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di
__________ e della Clinica di riabilitazione __________ di __________, dove non
sono stati oggettivati deficit neurologici. La diagnosi di paraplegia Th1 ASIA
D posta dal Centro __________ di __________ non risulta basata su un proprio
rilevamento dello score ASIA e, perciò, non può essere utilizzata.
Sul secondo aspetto, il
fiduciario dell’CO 1 ha segnatamente osservato che nella “… Tab. 21.5 ist, wie
bereits in der vorherigen Beurteilung dargestellt, gemäss der Klassifizierung
unter 4. zum einen die Wirbelsäulen-Deformität (beispielsweise nach
unfallbedingten Frakturen oder nach Stabilisationseingriffen mittels
Spondylodesen) ebenso erfasst, wie diesbezügliche Schmerzen unter 5., wo eben
nicht nur neurogene, sondern auch vertebrogene Schmerzen, d.h. von den
Wirbelkörper (lat. vertebra) ausgehende Schmerzen nozizeptiver Art, mit in das
Ausmass der Tabelle der Integritätsschadensentschädigung eingehen. Auch Dr. __________
bestätigte dies in seinen erneuten Ausführungen vom 14.01.2019 auf S. 2. machte
aber als Ausnahme geltend, dass die Entfernung von Osteosynthesematerial nicht
dem “normalen” Zustand (“situazione abituale”) entspräche und daher zusätzlich
bewertet werden müsste. Dies entspricht zum einen nicht dem klinischen Alltag,
wo es häufig auch zur Entfernung von Osteosynthesematerial nach
Knochendurchwachsung kommt, und zum anderen gibt Dr. __________ auch keinen
Beleg für eine ausserordentliche Bewertung diesbezüglich an.” (allegato al doc.
V).
Il dott. __________ si è
infine così espresso nel suo referto del 19 aprile 2019:
"
(…).
-   Il tenore
delle affermazioni non permette di dissipare il dubbio sull’effettivo stato
neurologico sensitivo-motorio del signor RI 1.
Il rapporto
di ergoterapia del 13.6.2016 fa effettivamente stato di un paziente autonomo,
senza aver tuttavia potuto effettuare una valutazione approfondita in
considerazione della durata del soggiorno, per motivi quindi apparentemente
organizzativi e non perché ritenuti non necessari/opportuni.
Il dr. __________
puntualizza l’asserita “assenza di deficit stenico agli arti inferiori M5”
ritenuta nel rapporto del 19.1.2016 della Clinica __________, con tuttavia
insicurezza alla marcia a occhi chiusi, così come l’asserito “non deficit della
forza o della sensibilità” nel rapporto del Servizio di neurochirurgia del
22.6.2016.
Esso
scotomizza per contro la debolezza all’estensione contro resistenza a destra
esplicitamente descritta dal dr. __________ nel rapporto del 19.12.2017.
In presenza
di una lesione midollare documentata con residuale lesione della cauda, ritengo
quindi che il dettaglio degli elementi clinici a disposizione non sia tale da
permettere di considerare a priori un miglioramento della classificazione della
scala Asia da D a E.
-   Contrariamente
a quanto ritenuto dal dr. __________, la situazione inabituale (“out of order”)
non viene riferita per nulla alla rimozione del materiale di osteosintesi. Come
già rilevato in precedenza essa risiede per contro nell’intensità dei dolori
persistenti di intensità tale da richiedere la prescrizione regolare di
preparati oppioidi.
-   La tabella 7
estratto LAINF edizione Suva 2001, riferita alle affezioni della colonna
vertebrale, utilizza come base di riferimento una scala funzionale del dolore
per quantificare l’entità degli indennizzi. Indipendentemente da questa scala,
al punto 4 vengono previsti dei supplementi per 3 situazioni specifiche, tra
cui in particolare la persistenza di deficit neurologici.
In
considerazione della differenziazione riscontrata nella tabella 7, appare per
lo meno fonte di perplessità il fatto che secondo il dr. __________ la
quantificazione del danno neurologico alla tabella 21 comprenda a priori anche
i dolori di natura vertebrale (e quindi non neuropatici!) indipendentemente
dalla loro entità.” (allegato al doc. XI)
2.8.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto
oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI
1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid.
1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante,
non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto
oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352
consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.   Nel caso di specie, il TCA
non può confermare la decisione su opposizione impugnata nella misura in cui
l’insorgente è stato posto al beneficio di un’IMI del 20%. In effetti, ricordato
che quella della quantificazione della menomazione dell’integrità è una
questione di natura squisitamente medica, agli atti figurano rapporti medici
contenenti motivazioni e conclusioni divergenti – da una parte quelli del dott.
__________ (menomazione dell’integrità del 20%), dall’altra quelli allestiti
dal dott. __________ (menomazione dell’integrità del 60% almeno) -, che non
consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso
oppure nell’altro.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la
STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato,
dalla documentazione a disposizione emergono dunque elementi suscettibili di
generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti medici
sui quali l’istituto assicuratore ha fondato la propria decisione di
quantificare in un 20% la menomazione dell’integrità di cui è portatore il
ricorrente, dubbi che inducono questo Tribunale a costarsene (per un caso
recente in cui la Corte federale ha annullato il giudizio cantonale ritenendo
che, alla luce dei referti agli atti dei medici consultati dall’assicurato,
alle considerazioni espresse dal medico __________ non poteva essere data
“quella sufficiente concludenza, tale da escludere anche il minimo dubbio di
una soluzione differente”, si veda la STF 8C_23/2019 del 6 agosto 2019 consid.
4.3).
2.10.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011,
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul
solo parere del proprio
medico
fiduciario
(per un caso analogo,
si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.9.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata
nella misura in cui all’assicurato è stata assegnata un’IMI
del 20%
e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire la menomazione
dell’integrità dipendente dall’infortunio accaduto il
25 settembre 2015
.
2.11.   RI 1
pretende inoltre il rimborso dei costi legati all’allestimento dei rapporti
agli atti del dott. __________ (cfr. doc. I e XI).
Secondo la giurisprudenza,
i costi peritali fanno parte delle spese di procedura (cfr. SVR 2013 IV Nr. 1
p. 1; consid. 3, non pubblicato nella DTF 139 V 225, della STF 8C_984/2012 del
6 giugno 2013). Ai sensi dell’art. 45 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore assume le
spese per l'accertamento, sempre che abbia ordinato i provvedimenti. Se non ha
ordinato alcun provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti
erano indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di
prestazioni accordate successivamente.
Nella DTF 137 V 210, il
Tribunale federale ha ritenuto che allorquando il tribunale cantonale delle
assicurazioni constata che la fattispecie necessita d’istruttoria, deve di
principio disporre esso stesso una perizia (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4). In
questo caso, i costi della perizia ordinata dal tribunale possono essere posti
a carico dell’assicurazione per l’invalidità (consid. 4.4.2).
Nella DTF 139 V 496
consid. 4.4, la Corte federale ha stabilito ulteriori criteri che devono essere
presi in considerazione nell’ambito della questione di sapere se i costi di una
perizia giudiziaria possono essere addossati all’amministrazione. Il TF ha
stabilito che tra l’istruttoria amministrativa viziata e la necessità di
procedere a ulteriori accertamenti, deve esistere un nesso di causalità. Ciò è
segnatamente il caso se esiste una manifesta contraddizione tra i diversi
pareri medici presenti agli atti, senza che l’amministrazione sia riuscita a
confutarla con argomenti oggettivamente fondati (DTF 135 V 465 consid. 4.4;
cfr. pure DTF 139 V 225 consid. 4 e STF 8C_71/2013 del 17 giugno 2013 consid. 2);
allorquando l’amministrazione lascia senza risposta degli aspetti necessari a
chiarire la situazione medica oppure si fonda su una perizia alla quale non può
essere attribuito pieno valore probatorio. Per contro, se l’amministrazione
rispetta il principio inquisitorio e fonda la propria posizione su basi
oggettivamente convergenti oppure sulle risultanze di una perizia valida dal
profilo giuridico, non si giustifica addossarle i costi della perizia
giudiziaria, indipendentemente dai motivi per i quali è stata ordinata (ad
esempio, in ragione della presentazione di nuovi rapporti medici oppure di una
perizia di parte).
Ciò vale anche per quanto
riguarda una perizia presentata da una parte: i costi che ne risultano devono
essere posti a carico dell’assicuratore sociale allorquando la perizia era
indispensabile per giudicare la vertenza (DTF 115 V 62 consid. 5c; SVR 2016 UV
Nr. 24 p. 75 consid. 6.1, in cui il TF non ha ritenuto adempiuti i presupposti
per addossare all’assicuratore LAINF convenuti i costi di una perizia privata,
la quale non si era rivelata necessaria per l’adozione della decisione. In
particolare, l’Alta Corte ha rilevato che le inconsistenze, rispettivamente i
lievi dubbi che hanno determinato la necessita di disporre una perizia giudiziaria,
non trovavano origine nel contenuto della perizia privata; STF 8C_61/2016 del
19 dicembre 2016 consid. 6.1).
Nella concreta evenienza,
il TCA constata che è proprio sulla base dei rapporti allestiti dal dott. __________
che esso ha deciso sussistere dei dubbi circa la fondatezza delle conclusioni a
cui è pervenuto il medico di fiducia dell’CO 1 (e, in ultima analisi, di
rinviare gli atti a quest’ultimo per esecuzione di una perizia esterna in
merito all’entità della menomazione dell’integrità di cui è portatore
l’insorgente). Sono dunque adempiuti i presupposti per addossare all’istituto
convenuto i costi generati dall’intervento del dott. __________ (agli atti
figurano le note d’onorario emesse da questo specialista, ammontanti a
fr.
750
[fr. 300 + fr. 300 + fr. 150] - cfr. doc. A3, doc. A4 e doc. B2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui l’insorgente
è stato posto al beneficio di un’IMI del 20%.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.
Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   L’CO 1 rimborserà all’assicurato
l’importo di fr. 750 a titolo di spese di accertamento.
4.   L’CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 1’500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
5.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti