ti_gerichte · 35.2007.73 · 2008-01-21 · it
10/2006 assicurata vittima di trauma contusivo pollice sx. 02/2007 diagnosi di tendinite di De Quervain polso sx. Negata causalità naturale con infortunio assicurato. Negata malattia professionale tanto secondo cpv. 1 quanto secondo cpv. 2 dell'art. 9 LAINF

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.01.2008 35.2007.73
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.01.2008 35.2007.73
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.01.2008 35.2007.73

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.73
mm
/sc
Lugano
21 gennaio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 luglio 2007 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 giugno
2007 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 5
ottobre 2006, RI 1 - operaia presso la ditta __________ di __________ e,
perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, nel
maneggiare una scatola del peso di una decina di chilogrammi, ha subito un
trauma contusivo alla base del pollice sinistro (cfr. doc. 11).
Dalle
tavole processuali emerge inoltre che durante i primi giorni del mese di
dicembre 2006, essa ha urtato il polso sinistro contro una scatola (doc. 11, p.
2).
I
sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________, consultati
il 5 dicembre 2006, hanno diagnosticato una tendinite dell’estensore lungo del
pollice sinistro (doc. 3).
In data 8
febbraio 2007, l’assicurata è stata visitata dal dott. __________,
Capo-servizio di chirurgia della mano presso l’Ospedale __________ di __________,
il quale ha posto la diagnosi di tendinite post-traumatica di De Quervain del
polso sinistro (doc. 15).
RI 1 è
stata inabile al lavoro dal 5 al 20 dicembre 2006 (doc. 11) e dal 8 febbraio al
16 aprile 2007 (doc. 13, 19 e 24).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 13
aprile 2007, l’amministrazione ha negato la propria responsabilità relativamente
ai disturbi annunciati il 22 dicembre 2006, facendo difetto un nesso di
causalità naturale con i sinistri assicurati.
L’assicuratore
si è pure rifiutato di assumere il caso a titolo di malattia professionale ex
art. 9 LAINF (doc. 25).
A seguito
dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurata (doc.
30), l’CO 1, in data 21 giugno 2007, ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (doc. 39).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 19 luglio 2007, RI 1, sempre patrocinata dall’RA 1, ha chiesto
che l’Istituto assicuratore venga condannato a riconoscere le prestazioni di
legge in relazione all’infortunio del 5 ottobre 2006, fino alla completa
guarigione.
A
sostegno della propria pretesa, l’insorgente ha fatto valere che il suo medico
curante specialista, dott. __________, non esclude che la patologia in
questione, una tendinite di De Quervain, sia di natura traumatica e che, del
resto, essa non avrebbe mai sofferto di disturbi al polso sinistro prima
dell’evento dell’ottobre 2006 (doc. I).
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5.   Il 10
ottobre 2007 la ricorrente ha affermato che il dott. __________ avrebbe
riconfermato la natura traumatica della tendinite e ha domandato l’allestimento
di una perizia giudiziaria (doc. VII).
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a
rispondere ad alcune domande attinenti all’eziologia dei disturbi lamentati
dalla sua paziente (doc. IX).
La sua
risposta è pervenuta in data 9 novembre 2007 (doc. X).
L’amministrazione
ha preso posizione in merito il 26 novembre 2007 (doc. XII + allegato), mentre RI
1 è rimasta silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA
I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore convenuto era legittimato a
negare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi di cui l’assicurata ha
sofferto a livello del polso sinistro, oppure no.
In un
primo tempo, il TCA esaminerà quindi se tra i disturbi appena citati e l’evento
del 5 ottobre 2006, rispettivamente, quello di inizio dicembre 2006, esiste un
nesso di causalità naturale e adeguata.
Nella
negativa, si tratterà di valutare se tali disturbi costituiscono una malattia
professionale secondo l’art. 9 LAINF, oppure no.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio.
Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188
consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Alla
luce della documentazione medica presente agli atti, può essere ritenuto
accertato che la ricorrente ha sofferto di una tendinite di
De
Quervain a livello del polso sinistro (cfr. doc. 15, 22, 42 e X).
Dove i pareri medici
divergono è invece sulla questione di sapere se la suddetta patologia costituisce
una conseguenza naturale degli eventi traumatici assicurati.
L’amministrazione lo nega facendo
affidamento ai pareri espressi dai propri medici di fiducia.
In effetti, con rapporto
del 22 marzo 2003, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha escluso
l’esistenza di una relazione di causalità con il sinistro dell’ottobre 2006 e/o
con quello di dicembre 2006, posto, da una parte, che la tendinite di
De Quervain va considerata un’affezione
sui generis
in
assenza di lesioni strutturali sottostanti (frattura scomposta, lacerazione
tendinea, ecc.) e, dall’altra, che gli eventi annunciati dall’assicurata non
erano idonei a provocare una tale patologia (doc. 22).
Le
considerazioni del medico di __________ appena citato sono state avallate dal
dott. __________, spec. FMH in chirurgia, attivo presso la __________ di __________
(doc. 42, p. 2).
RI 1 non
condivide le conclusioni dei medici interpellati dall’amministrazione e chiede
pertanto che esse vengano disattese.
A suo
avviso andrebbe invece accordato pieno valore probatorio alle certificazioni
del proprio medico curante, dott. __________, chirurgo della mano, e ciò alla
luce del fatto che quest’ultimo, in occasione della consultazione dell’8
febbraio 2007, ha qualificato di “post-traumatica” la tendinite di De Quervain
(cfr. doc. 15; cfr., pure, il doc. 31).
In corso
di causa, questa Corte si è rivolta al dott. __________ nei termini seguenti:
"
(…).
Dagli atti di causa risulta che, in data 5
ottobre 2006, l’assicurata stava spostando una scatola del peso di una decina
di kg, quando ha perso la presa con la mano sinistra. Per evitare che la stessa
cadesse a terra, essa ha cercato di sostenerla da sotto. Il lato inferiore della
scatola l’ha quindi colpita alla base del pollice sinistro.
Emerge inoltre che, nei primi giorni di dicembre
2006, la signora RI 1 ha nuovamente urtato il polso sinistro contro una
scatola.
Con rapporto dell’8 febbraio 2007, lei ha
diagnosticato una tendinite di De Quervain al polso sinistro di carattere
post-traumatico.
Nel frattempo, l’assicuratore infortuni ha
interpellato il proprio medico di __________, dott. __________, spec. FMH in
chirurgia, il quale ha negato, in particolare, che l’affezione da lei
diagnosticata possa trovarsi in relazione di causalità naturale con gli eventi
assicurati, posto che, citiamo: “…,
una tendinite De Quervain costituisce
un’affezione sui generis e non una conseguenza traumatica, se non ci sono delle
gravi lesioni strutturali sottostanti (del tipo frattura scomposta, lacerazione
tendine, ecc.)
. (…).
Anche la dinamica degli infortuni fatti valere (a
posteriori) dall’assicurata (nemmeno chiariti dai medici che hanno attestato
l’inabilità lavorativa), non era in nessun modo atta a provocare un’affezione
del tipo tenosinovite De Quervain
.”.
Ai fini dell’istruttoria di causa, la invito a
comunicarmi – entro il termine di
20 giorni
a contare dalla ricezione
della presente – se condivide le considerazioni espresse dal dott. __________ a
proposito dell’eziologia della tendinite di De Quervain presentata
dall’assicurata, oppure no. Voglia, in ogni caso, motivare la sua risposta.
In particolare, al Tribunale interessa capire se
l’aggettivo “
post-traumatico
” da lei utilizzato nel referto 8 febbraio
2007 ha una valenza puramente temporale oppure se dietro di esso vi sono degli
argomenti medico-scientifici che depongono a favore di una eziologia
infortunistica della patologia in discussione.”
(doc. IX)
Questa è stata la risposta
da lui fornita in data 9 novembre 2007:
"
(...).
Come noto la sig.ra RI 1, nel corso dell'attività lavorativa in
qualità di operaia, riferisce di aver riportato un trauma diretto in sede
dorsoradiale al polso che l'ha spinta a recarsi dapprima al Pronto Soccorso
dell'Ospedale di __________, quindi da lì veniva inviata presso il mio
ambulatorio (Ospedale "__________) di __________) nell'ambito del servizio
di picchetto cantonale di chirurgia della mano.
La diagnosi clinica supportata dai reperti strumentali (esame
sonografico) ha evidenziato una chiara tendinite (o morbo) di De Quervain
(post-traumatica?) al polso destro. Il referto dell'esame ecografico eseguito
dal Dr. __________ (Primario di radiologia) in data 8.2.2007 ha visualizzato
"classiche immagini da tendinite di De Quervain con presenza di liquido
nella spazio peritendineo. Il liquido si estende per 1,5 cm di lunghezza e per
1 mm di spessore".
Dopo mesi di trattamento conservativo la paziente è andata
incontro ad una remissione pressoché completa dei sintomi con una chiusura del
caso avvenuta nel maggio 2007.
Occorre porsi alcuni quesiti:
1)   sono tutte le
forme di M. di De Quervain riconducibili ad un sovraccarico funzionale o
esistono anche delle forme conseguenti a trauma?;
2)                                                                           esiste
un test per discernere se si tratti dell'una o dell'altra forma?:
3)                                                                           è
quella in questione l'unica forma di tenosinovite post-traumatica riconosciuta
da CO 1 e/o da altre casse malati o abbiamo un'esperienza di altri casi nel
passato recente?;
4)                                                                           siamo
di fronte ad un tentativo furbesco della paziente di far passare un'affezione
datata nel tempo e da microtraumi ripetuti nel tempo (una tendinite da
sovraccarico) per un evento recente?.
Ad1):  l'infiammazione dei tendini estensore breve ed abduttore
lungo del pollice possono aversi sia per un movimento ripetuto di estensione
contrastata del pollice con pollice ridotto, sia per un trauma diretto (con o
senza lacerazione tendinea, come attestato dal Dr. __________). A conferma di
ciò sono riportati in letteratura casi di M. di De Quervain da iniezione
sottocutanea di aghi e/o soluzioni o forme post-traumatiche. A conferma di
quanto citato esistono alcuni papers quali
"De Quervain disease in
volleyball players" in American Journal of Sports Medicine 2005, Mar: 424-7,
"Traumatic tenosynovitis and extensor tendon rupture" in Orthop Rev
1994 Oct; 23 (10): 822.4.
Ripeto: tale tendinite nella stragrande maggioranza dei pazienti è
chiaramente causata da microtraumi ripetuti nel tempo con un attrito tra la
guaina e i due tendini succitati (come correttamente espresso dal Collega) ma
in una piccola quota di pazienti l'eziopatogenesi "può" essere da
trauma diretto, come a posteriori o meno dichiarato dalla paziente.
Ad2):  la presenza di edema e liquido infiammatorio (reperti
classici all'esame sonografico del polso di tali pazienti) è similare sia nelle
forme da sovraccarico che nelle forme da trauma: il dolore viene, inoltre,
riferito nella medesima zona ed i segni patognomonici (tipo Finkelstein) sono
parimenti positivi. Sulla base di quanto affermato la diagnosi
"post-traumatica" è da intendersi sulla base di un reperto
anamnestico e di un nesso unicamente "temporale".
Ad3):  altri pazienti con tendinite indotta da contusione diretta
da grave o per trauma indiretto in estensione forzata sono stati riconosciuti
in passato anche da CO 1. Per problemi di Privacy in questa sede non posso
citare il nome e cognome di tali pazienti ma col consenso degli stessi e di CO
1/__________ potranno essere presi ad esempio e a riprova. Ciò si scontra con
quanto affermato dal Dr. __________.
Ad4):  la paziente recandosi al Pronto Soccorso ha riferito di non
aver mai sofferto della problematica e tutti i sintomi/segni insorti sono stati
conseguenti al trauma. In sintesi: la paziente da poco assunta in tale azienda
avrebbe potuto lavorare nelle settimane antecedenti con tali e tanti deficit?
La paziente sarebbe stata assunta a tempo determinato da qualunque datore di
lavoro con tali e tanti deficit?
Io credo che ciò possa avvenire molto difficilmente in un'azienda
del "packaging", specie in questa fase storica di transizione
economica, con la necessità di personale più o meno qualificato ma rapido e
senza deficit fisici antecedenti che rallenterebbero i processi di
lavoro."
(doc. X)
Sulle considerazioni
espresse dal medico-specialista curante dell’insorgente si è ancora pronunciato
il dott. __________, il quale, con l’apprezzamento del 23 novembre 2007, ha
sottolineato in particolare che l’aggettivo “post-traumatico” è stato
utilizzato dal dott. __________ in un senso puramente temporale, ciò non può
bastare per fondare la causalità naturale (doc. 43: “Aus dem Schreiben von
Herrn Dr. __________ vom 09.11.2007 zuhanden des Gerichts ergeben sich keine
neuen Erkenntnisse.
Vielmehr bestätigt dieser Arzt, dass sein
Attribut “posttraumatisch”
rein zeitlicher Natur
war. Er glaubte einfach
den nachträglichen Angaben seiner Patientin.“ – il corsivo é del redattore).
2.7.   Chiamato
a pronunciarsi, questo Tribunale, tutto ben considerato, non ha motivi per
scostarsi dal parere espresso dai medici di fiducia dell’amministrazione,
sanitari che vantano entrambi un’ampia esperienza in materia di medicina
infortunistica e assicurativa, secondo i quali non è stata dimostrata, con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l’esistenza di una relazione di causalità
naturale tra la tendinite
di De Quervain di cui RI 1 soffriva a
livello del polso sinistro e gli eventi assicurati (cfr. doc. 22, 42 e 43).
In proposito,
occorre considerare che,
per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V
209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1;
U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM
1989, p. 30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la
nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a
condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di
per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi
che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(cfr. anche Pratique VSI 2001 p. 108 segg.).
È infine utile segnalare che
l’Alta Corte federale, con riferimento ai pareri redatti dai medici dell’__________,
ne ha riconosciuto il pieno valore probatorio, anche quando essi sono stati
espressi
unicamente in base agli atti
, dunque senza visitare
personalmente l’assicurato (cfr. STFA U 143/98 del 10 settembre 1998 e U 49/95
del 2 luglio 1996).
In particolare, va
osservato che lo stesso medico curante della ricorrente, specialista in
chirurgia della mano, appositamente interpellato da questa Corte in corso di
causa, non ha saputo fornire argomenti medico-scientifici tali da supportare la
tesi secondo cui la nota tendinite
di De Quervain
costituirebbe una conseguenza naturale dei sinistri assicurati.
In
effetti, con il suo rapporto datato 9 novembre 2007, il dott. __________ ha ammesso,
da una parte, che solo in
rari casi
all’origine della succitata
patologia tendinea vi
può
essere un trauma diretto (doc. X, risposta al
quesito n. 1: “… tale tendinite
nella stragrande maggioranza dei pazienti
è chiaramente causata da microtraumi ripetuti nel tempo con un attrito tra la
guaina e i due tendini succitati (come correttamente espresso dal Collega) ma
in
una piccola quota di pazienti
l’eziopatologia “può” essere da trauma
diretto, come a posteriori o meno dichiarato dalla paziente.” – il corsivo è
del redattore) e, dall’altra, che reperti (edema e presenza di liquido
infiammatorio) e sintomatologia (dolore) sono identici a prescindere che si
tratti della forma morbosa o traumatica, di modo che, a suo avviso, citiamo:
“…. la diagnosi “post-traumatica” è da intendersi sulla base di un reperto
anamnestico e di un
nesso unicamente “temporale”
.” (doc. X, risposta al
quesito n. 2 – il corsivo è del redattore).
Il TCA
non ignora il fatto che, a detta del chirurgo della mano in questione, è
plausibile che i disturbi al polso sinistro siano insorti solo posteriormente
all’evento dell’ottobre 2006, poiché, se così non fosse, l’assicurata non
sarebbe stata in condizione di svolgere la propria attività alle dipendenze
della ditta __________ durante poco meno di due mesi (doc. X, risposta al
quesito n. 4).
Tuttavia,
nella misura in cui egli fa dipendere l’esistenza del nesso di causalità
naturale
esclusivamente
dalla circostanza che i disturbi all’estremità
superiore sinistra sono apparsi
dopo
il trauma del 5 ottobre 2006, a
tale sua valutazione non può essere riconosciuto valore probatorio.
In
effetti, la regola "
post hoc, ergo propter hoc
" (dopo questo,
dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza del TFA
ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto di essere insorto dopo
l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza (DTF 119 V 341s. consid.
2b/bb con
riferimenti; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
D’altro
canto, non può essere attribuito un significato decisivo al fatto che, nel
passato, l’Istituto assicuratore convenuto avrebbe assunto delle tendiniti come
conseguenza d’infortunio (cfr. doc. X, risposta al quesito n. 3), posto che
ogni fattispecie presenta le proprie peculiarità e che, d’altro canto, il
medico di __________ dell’CO 1, con rapporto del 22 marzo 2007, non ha escluso
a priori che vi possano essere, adempiuti determinati presupposti, delle
tendiniti di eziologia traumatica (doc. 22).
In queste condizioni, tenuto
conto segnatamente del tenore delle risposte fornite dal chirurgo della mano dott.
__________
,
il TCA ritiene di potersi esimere dal
disporre degli ulteriori provvedimenti istruttori (perizia giudiziaria).
In
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA U
239/02 dell'11 dicembre 2003; STFA H 5/02 del 31 gennaio 2003; STFA H 411/01
del 5 marzo 2003; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA H 102/01 dell'11 gennaio 2002;
STFA H 103/01 dell'11 gennaio 2002; STFA H 299/99 dell'11 gennaio 2002; STFA U
257/01 del 26 novembre 2001; STFA U 82/01 del 15 novembre 2001; STFA I 11/01
del 28 giugno 2001; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella
causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 nella causa O.; STFA del 13 maggio 1991
nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., p. 39 e 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere
sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d e sentenza ivi citata).
In esito
alle considerazioni che precedono, il TCA reputa non dimostrato, perlomeno
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del
settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op.
cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi al polso
sinistro lamentati da RI 1 costituivano una conseguenza naturale dell’evento
del 5 ottobre 2006 e/o di quello occorsole nel dicembre 2006.
2.8.   Al precedente considerando,
questo Tribunale ha assodato che l’affezione in questione non può essere
ricondotta, con un grado di verosimiglianza sufficiente, ai sinistri
assicurati.
Non rimane dunque che da
verificare se l’CO 1 possa essere tenuto a corrispondere le proprie prestazioni
a titolo di
malattia professionale
(ciò che del resto la ricorrente
neppure pretende).
2.8.1.
Giusta l'art.
9 cpv. 1 LAINF, sono malattie professionali quelle causate esclusivamente o
prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio
dell'attività professionale.
Fondandosi
sulla delega di competenza contenuta in detto disposto, nonché sull'art. 14
OAINF, il Consiglio federale ha allestito, nell'allegato I all'OAINF, l'elenco
esaustivo delle sostanze nocive da un canto, quello delle malattie provocate da
determinati lavori dall'altro.
Il
rapporto di causalità fra l'attività professionale e la malattia, oltre ad
essere adeguato, deve essere qualificato, cioè almeno preponderante: il fattore
professionale deve essere più importante degli eventuali altri elementi che
hanno concorso a causare l'affezione.
Secondo
la giurisprudenza, l'esigenza di un nesso preponde-rante è data quando la
malattia è determinata per oltre il 50% dall'azione di una sostanza nociva
menzionata nel primo elenco oppure, qualora figura tra le affezioni annoverate
nel secondo, essa sia stata causata in ragione di più del 50% dai lavori
indicati in tale sede (DTF 119 V 200 consid. 2a; RAMI 2000 U 398, p. 333ss.
consid. 3, RAMI 1988 p. 447ss. consid. 1b; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire
de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 67ss.).
2.8.2.   Il cpv. 2
dell'art. 9 LAINF recita che le altre malattie di cui è provato siano state causate
esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attività
professionale sono, pure, considerate malattie professionali.
La legge
prevede, dunque, che, affinché nasca l'obbligo dell'assicuratore LAINF a
prestazioni, fra le altre malattie e l'esercizio di un'attività professionale
vi sia un rapporto esclusivo o almeno nettamente preponderante: la
giurisprudenza ritiene soddisfatta tale condizione quando l'affezione è stata
causata dall'attività professionale almeno nella misura del 75% (DTF 126 V 186
consid.
2b, DTF 119 V 201 consid. 2b, DTF 117 V 355
consid. 2a, DTF 114 V 109 consid.
3; RAMI 1991 p.
318ss., consid. 5a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
Il TFA
ha, poi, ancora stabilito che ciò presume che, epidermiologicamente, la
frequenza dell'affezione in questione sia almeno 4 volte più alta per una
categoria professionale determinata che per la popolazione in generale (DTF 126
V 183 consid. 4c e riferimenti ivi menzionati, DTF 116 V 136, consid. 5c; RAMI
2000 U 408, p. 407, RAMI 1999 U 326, p. 109 consid. 3 RAMI 1997 U 273, p. 179
consid. 3a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
La nostra
Corte federale, nella sentenza di cui alla DTF 126 V 183ss., ha, inoltre,
precisato quanto segue:
"
(…). Sofern der Nachweis eines qualifizierten
(zumindest stark überwiegenden [Anteil von mindestens 75%])
Kausalzusammenhanges nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet
werden kann (z.B. wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der
Bevölkerung, welche es ausschliesst, dass eine bestimmte versicherte
Berufstätigkeit ausübende Person zumindest vier Mal häufiger von einem Leiden
betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die Anerkennung im
Einzelfall aus (BGE 116 V 143 Erw. 5c in fine; RKUV 1999 Nr. U 326 S. 109 Erw.
3 in fine; im gleichen Sinne bezüglich der Frage nach dem für die Anerkennung
als Berufskrankheit erforderlichen vorwiegenden [Anteil von mindestens 50%;
RKUV 1988 Nr. U61 S. 447] Zusammenhang von aufgetretenem Leiden und beruflich
bedingter Exposition zu in Ziff. 1 des Anhanges I zur UVV aufgeführten
schädigenden Stoffen das nicht veröffentlichte Urteil S. vom 11. Mai 2000,
worin auf Grund epidemiologischer Untersuchungsergebnisse das relative Risiko
für Leukämie oder ein myelodysplastisches Syndrom bei einer länger andauernden
Benzol-Exposition von 1 ppm als nur wenig über dem Risiko der Gesamtbevölkerung
liegend bezeichnet wurde). Sind anderseits die allgemeinen medizinischen
Erkenntnisse mit dem gesetzlichen Erfordernis einer stark überwiegenden (bis
ausschliesslichen) Verursachung des Leidens durch eine (bestimmte) berufliche
Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks Nachweises des
qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (vgl. BGE 116 V 144 Erw. 5d;
RKUV 1997 nr. U 273 S. 178 Erw. 3)."
In una sentenza del 26 febbraio 2004 nella causa K., U 35/02, l'Alta
Corte ha ribadito i medesimi concetti rilevando in particolare:
"
2.1 Die Voraussetzung des ausschliesslichen oder
stark überwiegenden Zusammenhanges gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG ist nach ständiger
Rechtsprechung erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die
berufliche Tätigkeit verursacht worden ist. Die Anerkennung von Beschwerden im
Rahmen dieser von der Gerichtspraxis als Generalklausel bezeichneten
Anspruchsgrundlage (vgl. dazu BGE 114 V 111 Erw. 3c) ist an relativ strenge
Beweisanforderungen gebunden.
2.2 Im Rahmen von Art. 9 Abs. 2 UVG ist
grundsätzlich in jedem Einzelfall darüber Beweis zu führen, ob die geforderte
stark überwiegende (mehr als 75 %ige) bis ausschliessliche berufliche
Verursachung vorliegt (BGE 126 V 189 Erw. 4b am Ende). Angesichts des
empirischen Charakters der medizinischen Wissenschaft (BGE 126 V 189 Erw. 4c am
Anfang) spielt es für den Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und
inwieweit die Medizin, je nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin,
über die Genese einer Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch)
nicht zu geben vermag. Wenn auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein
Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung eines
bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, dann
schliesst dies den (positiven) Beweis auf qualifizierte Ursächlichkeit im
Einzelfall aus."
2.8.3.   Analogamente a quanto stabilito dalla giurisprudenza
relativa alla nozione di infortunio, colui che chiede il riconoscimento di
prestazioni dell'assicurazione contro gli infortuni deve rendere plausibile la
sussistenza dei singoli elementi costitutivi della definizione della malattia
professionale. Qualora non adempia questi requisiti, l'assicurazione non è
tenuta ad assumere il caso. Se vi è controversia, spetta al giudice decidere se
i presupposti della malattia professionale sono dati. Il giudice stabilisce
d'ufficio i fatti di causa; a tal fine può richiedere la collaborazione delle
parti. Se la procedura non consente di concludere almeno per la verosimiglianza
dell'esistenza di una malattia professionale - la semplice possibilità non
essendo sufficiente - il giudice constaterà l'assenza di prove o di indizi
pertinenti e, pertanto, l'inesistenza del diritto a prestazioni ai sensi della
LAINF (DTF 116 V 140 consid. 4b e 142 consid. 5a, 114 V 305 consid. 5b, 111 V
201 consid. 6b; RAMI 1990 U 86, p. 50).
2.8.4.   Con la
sentenza 35.2007.65 del 12 dicembre 2007, consid. 2.7., questa Corte ha
accertato che le tendovaginopatie stenosanti (tra le quali figura la
tendinite
di De Quervain) - contrariamente alle peritendiniti crapitanti
-, non fanno parte dell’elenco di malattie provocate da determinati lavori
previsto dall’Allegato 1 all’OAINF cifra 2 (cfr., inoltre, il doc. 42:
“Insbesondere darf der Morbus De Quervain nicht mit der sogenannten
“Peritendinitis crepitans” verwechselt werden.”), di modo che, affinché la
diagnosticata affezione possa essere riconosciuta quale malattia professionale,
è necessario che essa sia stata causata esclusivamente o in modo nettamente
preponderante (ovvero nella misura di almeno il 75%, cfr. DTF 126 V 186 consid.
2b) dall’attività professionale esercitata (art. 9 cpv. 2 LAINF).
Inoltre,
in quella stessa pronunzia, il TCA, facendo capo alla pubblicazione intitolata
“Sind stenosierende Tendovaginopathien Berufskrankheiten? (am Beispiel der
Tenosynovitis de Quervain)”, edita dal Dipartimento di medicina assicurativa
dell’CO 1 (prodotta quale doc. 41 nella causa
sub judice
), ha pure
negato che i presupposti di cui all’art. 9 cpv. 2 LAINF fossero soddisfatti:
"
(…)
Unitamente al proprio apprezzamento del 18
settembre 2007, il dott. ____ ha prodotto una pubblicazione intitolata “Sind
stenosierende Tendovaginopathien Berufskrankheiten? (am Beispiel der
Tenosynovitis de Quervain)”, in cui il Dipartimento di medicina assicurativa
dell’CO 1, dopo avere analizzato le risultanze di una serie di studi
internazionali riguardanti l’eziopatogenesi delle tendovaginopatie stenosanti,
l’ultimo in ordine di tempo quello inglese di __________ e altri (cfr., al
riguardo, il consid.
2.6.), ha formulato la conclusione
seguente:
„
Demzufolge gibt es keine erhärteten Beweise
für die Auffassung, die   Tenosynovitis stenosans (darunter auch die TdQ) wäre
eine durch berufliche Arbeit verursachte Erkrankung.
Angesichts der hohen                             Anforderung
des Schweizerischen Unfallversicherungsgesetzes, das                              für
diese Krankheiten eine ausschliessliche oder stark überwiegende Verursachung
durch die Berufsarbeit verlangt, fallen stenosierende   Tenosynovitiden
(einschliesslich die TdQ) erst recht ausser Betracht
.
“
(doc. 22a – il corsivo é del redattore)
Chiamata a pronunciarsi, questa Corte non vede validi motivi per
scostarsi dalla valutazione espressa dagli specialisti del
Dipartimento
di medicina assicurativa dell’CO 1, di modo che, da un profilo epidemiologico,
non si può ritenere dimostrata l’esistenza di una relazione di causalità tra la
patologia in discussione e l’attività professionale esercitata, tantomeno nell
a
forma qualificata richiesta dalla legge e dalla giurisprudenza federale.”
(STCA
succitata)
Queste conclusioni devono
essere confermate nella concreta evenienza.
Come visto (cfr. consid.
2.8.2), n
ella misura in cui la prova di un nesso di causalità
qualificato non possa essere fornita dall’empiria medica (ad esempio, poiché
una malattia è largamente presente nella popolazione, ciò che esclude che la
persona che svolge una determinata professione assicurata sia toccata almeno 4
volte più spesso che la popolazione in generale),
non vi può essere
riconoscimento nel caso concreto
(cfr. DTF 126 V 186 consid. 2b, 190
consid. 4c).
Pertanto,
visto quanto precede, anche nella misura in cui l’CO 1 ha dichiarato
inapplicabile l’art. 9 cpv. 1 e 2 LAINF (cfr. doc. 25), la decisione su
opposizione impugnata merita conferma in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti