ti_gerichte · 36.2005.143 · 2006-02-07 · it
Incasso premi e partecipazioni da parte dell'assicuratore che pretende anche spese amministrative per le procedure. Prova delle pretese. Mancata prova adeguata e rinuncia a parte delle pretese.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.02.2006 36.2005.143
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.02.2006 36.2005.143
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.02.2006 36.2005.143

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.143
ir
/
td
Lugano
7 febbraio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 30 settembre 2005
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 1°
settembre 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Con
decisione su opposizione 1° settembre 2005 CO 1 ha respinto l'opposizione
interposta dall'assicurato contro decisione con cui lo stesso è stato
riconosciuto debitore dell'assicuratore sociale per le seguenti fatture:
fattura
n° 42262869      del 15.03.2004 per CHF      682.50
fattura
n° 42602966      del 09.04.2004 per CHF      527.00
fattura
n° 45534627      del 12.11.2004 per CHF      527.00
fattura
n° 46672223      del 12.11.2004 per CHF        31.65
oltre
a spese amministrative                   per CHF      130.00
per
un totale di                                             CHF   1'898.15
In
pari tempo CO 1 ha rigettato l'opposizione interposta dall'assicurato al PE __________
del 22 maggio 2005.
B.   Avverso
tale decisione RI 1 si aggrava al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni
indicando che CO 1 avrebbe manifestato la sua disponibilità ad attendere il
2005 per l'incasso delle fatture, con rifiuto di accettazione di pagamenti
rateali. RI 1 contesta sostanzialmente la percezione delle spese cifrate in CHF
130.--. Nelle sue conclusioni l'assicurato chiede dette spese siano tolte e
postula il riconoscimento delle spese indebite sin qui pagate, con protesta di
ripetibili.
C.   Nel
suo allegato di risposta CO 1 rammenta che RI 1 è assicurato presso di lei, che
il premio 2004 ammontava a CHF 224.-- mensili con franchigia facoltativa di CHF
1'500.--. __________ e __________ erano pure assicurati presso CO 1 nel 2004
con premi cifrati in CHF 227.-- rispettivamente 79.--. CO 1 rammenta di avere
atteso sino al 2005 il pagamento, di avere poi operato i richiami delle fatture
e di avere avviato la procedura esecutiva comprendente una fattura - per CHF
31.65 - del 2005. L'assicuratore rammenta l'obbligo dell'assicurato di far
fronte a premi e partecipazioni ed il diritto di percepire, per
l'amministrazione, le spese di procedura ai sensi delle condizioni
contrattuali. Nelle conclusioni CO 1 postula la reiezione dell'impugnativa.
Al
ricorrente è stata concessa facoltà di ulteriormente esprimersi e di chiedere
l'assunzione di specifiche prove. Nel corso dell'istruttoria il giudice
delegato del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni ha chiesto ad CO 1 la
produzione degli elementi comprovanti il proprio diritto a fronte della
presentazione di documentazione illeggibile (estratti informatici). L'ulteriore
documentazione trasmessa dall'assicuratore il 9 dicembre 2005 non è stata
ritenuta chiara e ad CO 1 è stato ulteriormente concesso un termine per la
"trasmissione ordinata di tutti gli elementi utili alla valutazione del
caso" considerato che gli estratti informatici "… sono del tutto
incomprensibili ed inutilizzabili". Al ricorrente è stata comunque chiesta
la produzione di documentazione completa ed analoga. Il 22 dicembre 2005 la
Direzione Generale dell'assicurazione ha nuovamente trasmesso copia di estratti
informatici. Dal canto suo RI 1 ha prodotto il 3 gennaio 2006 documentazione
utile al chiarimento del caso. Nella sua missiva il signor RI 1 evidenzia:
"
a)   l'assenza di contestazione - salvo per le
spese amministrative -
dei conteggi: 42602966, 45534627 e
46672223, la contestazione delle spese per CHF 130.-- ritenute non pretendibili
e comunque eccessive;
b)   la pretesa di cui al conteggio
42262869 viene ulteriormente contestata con le motivazioni che si desumono
dalla lettera che annetto."
A
tale comunicazione CO 1 ha reagito con scritto 24 gennaio 2006 con cui ha
implicitamente ammesso assenza di elementi per suffragare la fattura di CHF
682.50, rinunciando alla stessa ed a parte delle spese chieste.
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.   Dal
1° gennaio 2003 è in vigore la LPGA che trova integrale applicazione, per il
rinvio dell'art. 1 LAMal ed entro i limiti dello stesso, nel caso concreto
siccome sia il preteso credito che le decisioni emesse sono successive
all'entrata in vigore del complesso normativo.
nel
merito
3.   L'art.
61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che
dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno 1998 nella
causa M. e P. c. C.M.H.). Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai
costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento
dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della
legge; secondo la volontà del legislatore gli assicuratori malattia devono
quindi far valere le proprie pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 88
cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c). Giusta l'art. 61
cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati e, salvo eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi uguali. L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L'Ufficio
federale stabilisce in modo unitario le regioni per l'insieme degli
assicuratori (cpv. 2). Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18
anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli
assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel
caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3). Il Consiglio
federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al cpv. 3 (cpv. 3bis). L'ammontare
dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve
essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni
possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la
loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv.
5). L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati
mensilmente.
A norma dell'art. 64
cpv. 1 LAMal, inoltre, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5). Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a Fr. 230.- per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU
1997 2435, in precedenza Fr. 150.-). L'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a Fr.
600.- per gli assicurati adulti ed a Fr. 300.- per gli assicurati che non hanno
ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e
dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3). Per
l'anno 2005 gli importi sono stati ulteriormente cambiati.
A norma dell'art. 93
cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie,
gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli
assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista
nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali
ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a Fr. 400.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a
Fr. 1500.- (cfr. RU 1997 pag. 2435; in precedenza a Fr. 300.-, Fr. 600.-, Fr.
1200.- ed a Fr. 1500.-) per gli assicurati adulti ed a Fr. 150.-, Fr. 300.- ed
a Fr. 375.- per gli assicurati che non hann
o ancora
compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve
offrire tutte le franchigie opzionali. Anche in questo caso gli importi per il
2005 sono stati ulteriormente modificati.
4.   Nel
caso concreto il ricorrente ha contestato il credito di CO 1 per le fatture
evocate ed in particolare l'obbligo di versare      CHF 130.-- a titolo di
spese. CO 1 ha chiesto a RI 1 sia debitore di CO 1 per i seguenti importi:
fattura
n° 42262869      del 15.03.2004 per CHF      682.50
fattura
n° 42602966      del 09.04.2004 per CHF      527.00
fattura
n° 45534627      del 12.11.2004 per CHF      527.00
fattura
n° 46672223      del 12.11.2004 per CHF        31.65
oltre
a spese amministrative                   per CHF      130.00
per
un totale di                                             CHF   1'898.15
5.   A
seguito dell'istruttoria condotta è emerso come i crediti di CO 1 fatturati con
i numeri 42602966, 45534627 e 46672223 non sono più contestati dall'assicurato
(doc. XVI) ed in sè adeguatamente comprovati dalla documentazione sia
dell'assicuratore che dall'assicurato stesso.
La
giurisprudenza del TFA in merito agli elementi atti a comprovare il credito
dell'assicuratore (TFA 17 agosto 2005 in re V.) così si è espressa:
"
Come ricordato dal primo giudice, il Tribunale
federale delle assicurazioni ha recentemente avuto modo di esprimersi a
proposito del sostrato probatorio necessario per accertare esistenza ed
estensione dei crediti oggetto di una procedura esecutiva e per permettere il
rigetto definitivo dell'opposizione nell'ambito dell'incasso di pretese da
partecipazione ai costi (RAMI 2003 no. KV 252 pag. 227; cfr. inoltre pure
DTF
119 V 331
seg. consid. 2b in merito ai principi procedurali applicabili
in materia). Così, questa Corte ha statuito che in una procedura amministrativa
di natura assicurativo-sociale ai sensi dell'
art. 79 cpv. 1
LEF
, i semplici conteggi di prestazioni e di partecipazione ai costi -
anche qualora dovessero indicare data e numero della fattura - non
costituiscono di per sé, da soli, una prova sufficiente a determinare il
rigetto dell'opposizione potendosi sempre ancora, malgrado il riferimento al
fornitore della prestazione e al periodo di trattamento, verificare un errore
nella trascrizione delle fatture oppure potendo essere fatta valere una
richiesta di partecipazione ai costi per prestazioni non sottoposte a tale
obbligo. Di conseguenza, dal momento che l'assicuratore malattia, nei suoi
provvedimenti concernenti richieste per partecipazioni ai costi, non solo rende
una decisione di merito sull'onere pecuniario di una persona assicurata, bensì,
in qualità di istanza competente, è pure abilitato a respingere le opposizioni
a un precetto esecutivo - e a determinare così la prosecuzione dell'esecuzione
senza dovere promuovere una procedura di rigetto dell'opposizione ai sensi
dell'
art. 80 LEF
(
DTF
119 V 331
seg. consid. 2b con riferimenti) -, il giudice delle
assicurazioni sociali è tenuto a controllare in modo completo, in sede
ricorsuale, simili domande.
Sempre secondo giurisprudenza, l'assicuratore competente è obbligato a
costituire un incarto completo contenente tutti i documenti pertinenti (
DTF
124 V 372
; RAMI 1999 no. U 344 pag. 416) - incombenza, questa, che la
LPGA ha generalizzato con l'obbligo, sancito dall'art. 47, di registrare per
ogni procedura in materia di assicurazioni sociali in modo sistematico tutti i
documenti suscettibili di essere determinanti - e a organizzarsi in modo tale
da potere documentare adeguatamente il fondamento delle proprie richieste.
(…)
In concreto, la X. ha eccepito - con un'argomentazione, considerati i
molteplici strumenti messi a disposizione dalla tecnologia moderna, a dir poco
opinabile - di non potere riprodurre le polizze relative al contratto di
assicurazione concluso (…) e ha trasmesso al loro posto degli estratti
informatici interni contenenti abbreviazioni e codici di difficile se non
addirittura (parzialmente) impossibile lettura. (…) il Tribunale federale delle
assicurazioni ha già avuto modo di censurare simile modo di procedere,
rilevando che la produzione di siffatta documentazione non è di per sé idonea a
dimostrare sufficientemente i fatti rilevanti (cfr. ad es. le sentenze del 18
febbraio 2002 in re T. e S., K 132/01, consid. 3b/cc, e del 28 marzo 2001 in re
A. e B., K 144/99)."
Ora
da quanto precede discende l'obbligo per il Tribunale di accertare d'ufficio i
fatti, di postulare anche all'assicurato la produzione dei conteggi in
discussione alla luce dell'obbligo di collaborare che incombe alle parti.
Si
rammenta qui comunque che la mancanza di prova ripercuote le sue conseguenze
sulla parte che intende dedurre un diritto dalla circostanza di fatto che non
viene provata (cfr. KV 252 in RAMI 2003 pag. 227). L'art. 8 CC prevede che ove
la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una
circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova. A livello
cantonale, l'art. 183 CPC, a cui rimanda l'art. 23 della Legge di procedura per
le cause davanti al
TCA
(LP
TCA
), riprende per intero il testo federale
e ciò nell'ottica della verosimiglianza preponderante valida nelle
assicurazioni sociali secondo consolidata giurisprudenza. Più generalmente
nell’ambito delle assicurazioni sociali, il giudice deve applicare la massima
d’ufficio e quindi ricercare autonomamente i fatti ed applicare il diritto.
Questo principio non è tuttavia assoluto, poiché non svincola comunque le parti
dal fardello della prova, ossia dalle conseguenze in caso di mancato apporto
della prova necessaria. Infatti, come precisato dal TFA al considerando 3b
della sentenza del 18 settembre 2001 nella causa B. (K 202/00),
"
(…) Celui-ci comprend en particulier l'obligation
de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement
exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de
l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4;
comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le
principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne
les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la
partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117
V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée
à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid.
3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un
principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le
doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid.
2b; DTA 1998 n° 48, p. 284). (…).
".
Nelle assicurazioni
sociali, come detto, il giudice si basa, per la sua decisione, salvo
disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti
in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili. Non è quindi
sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile.
Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto
quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle
assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il
giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (STFA del 18
settembre 2001 nella causa B., K 202/00; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V
312 consid. 3a e 322 consid. 2a; DTF 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 pag. 201
consid. 2c; RCC 1984 pag. 468 consid. 3b; RCC 1983 pag. 249; RAMI 1985 pag. 21;
RAMI 1984 pag. 269 consid. 1; STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).
6.   In
corso di procedura, come indicato, l'amministrazione ha implicitamente ammesso
di non esser in grado di produrre i documenti necessari a comprovare il suo
diritto sulla pretesa fatturata con il numero 42262869 cui ha rinunciato. Essa
ha, conseguentemente, rinunciato a parte delle ulteriori spese fatturate (CHF
30.-). L'assicurato ha aderito a tale presa di posizione.
7.   Per
quanto attiene alla percezione delle spese va rammentato come in una sentenza
del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure
sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può
esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di
spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento
dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si
sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa
dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli
assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
L'Alta Corte ha in
particolare precisato:
"
(…)
Im Gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen
nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden
Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine
Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das
Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpflegeversicherung in
wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f.
Erw. 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl.
demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche
Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht
von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9;
zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV
aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für
Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und
Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von
Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die
Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die
versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat und die
Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug
notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b
betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem
die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber
den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt
ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift,
kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (der
Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro
Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten
(Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer
mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er
die Auferlegung von Mahn- und  Umtriebsspesen in der Höhe von insgesamt Fr.
70.-- schützt, zu Recht.
(…).
".
8.   In
concreto le condizioni d'assicurazione CO 1, art. 31 n° 3 prevedono
espressamente che l'assicuratore ha facoltà di fatturare all'assicurato le spese
da lei assunte relative alle procedure di richiamo, d'esecuzione e di recupero
dei suoi crediti. Stante quanto precede, alla luce dei richiami ripetuti
contenuti agli atti l'importo richiesto da CO 1 appare ancora proporzionato e
deve essere riconosciuto, fatti salvi i CHF 30.- cui l'amministrazione ha
correttamente rinunciato per la rinuncia al credito di CHF 682.50. Alla luce di
quanto precede il ricorso va parzialmente accolto. RI 1 deve essere condannato
a versare ad CO 1 l'importo di cui alle fatture 42602966 (CHF 527.-), 45534627
(CHF 527.-) e 46672223 (CHF 31.65) oltre a CHF 100.- per le spese. Per tale
importo il rigetto dell'opposizione è confermato. Non si fa carico di tassa di
giustizia e spese e non si riconoscono ripetibili.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso é
parzialmente accolto
nel senso delle considerazioni.
1.1.-   Di conseguenza RI 1
è condannato a pagare alla Cassa Malati CO 1 l'importo di complessivi CHF
1'185.65.
1.2.-   Per l'importo di
cui sub 1.1. è rigettata l'opposizione al    PE __________ del 20 maggio 2005
emesso dall'UE di __________.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti