ti_gerichte · 36.2002.49 · 2003-06-11 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.49
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.49
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.49

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00049
cs
/sn
Lugano
11 giugno 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 aprile 2002 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione dell'11 marzo 2002 emanata
da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata nel 1958, è assicurata presso la __________ per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Dal 1994
l'assicurata soffre di una malattia neoplastica (linfoma) a localizzazione
predominante orofaringea con stato di immunosoppressione a vita, con
un'incapacità al lavoro del 50% dal 1995. In particolare l'interessata è affetta
da un linfoma non Hodgkin localizzato prevalentemente nella regione del collo
(doc. _).
Dal 20
gennaio 2000 al 14 settembre 2000 __________ si è sottoposta ad un trattamento
odontoiatrico presso il dr. med. __________, il quale ha fatturato un importo
di
fr.
28'395 (doc. _ e _).
1.2.   In data 16
novembre 2001 l'assicuratore ha emesso una decisione formale con la quale ha
rifiutato l'assunzione dei costi dell'intervento (doc. _).
Con
decisione su opposizione dell'11 marzo 2002 la Cassa ha confermato il
precedente provvedimento, rilevando quanto segue:
"
L'assicurazione
obbligatoria per cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie solo
se le affezioni sono dovute ad una malattia grave e non evitabile dell'apparato
masticatorio (art. 31, cpv.
1,
let.
a,
LAMal), oppure sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
(art. 31, cpv. 1,
let.
b, LAMal), o ancora se le cure sono
necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi
postumi (art. 31, cpv. 1,
let.
c, LAMal). Per le
prestazioni di cui all'art. 31 LAMal, i medici dentisti sono parificati ai
medici (art. 36, cpv. 3 LAMal).
Nell'art. 33, cpv. 2 e 5, LAMal, il Consiglio federale ha il
compito fra l'altro di definire con maggior precisione le prestazioni di cui
all'art. 31, cpv. 1, LAMal, per i trattamenti odontoiatrici, oppure di delegare
queste competenze al Dipartimento o all'Ufficio federale interessato. Il
Consiglio federale è ricorso al suo potere di trasferire queste competenze,
incaricando il Dipartimento (degli Interni) di definire i trattamenti
odontoiatrici conformemente all'art. 31, cpv. 1, LAMal, dopo aver sentito la
commissione competente (art. 33,
let.
d, OAMal). Il
Dipartimento ha elencato questi trattamenti odontoiatrici negli articoli 17-19
dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria per cure
medico-sanitarie (OPre) da essa emanata.
L'art.
17 OPre
concerne le prestazioni obbligatorie assunte dall'assicuratore in caso di
malattie gravi e non evitabili del sistema masticatorio. Nel presente caso
abbiamo nuovamente sottoposto la pratica al nostro medico dentista di fiducia.
Quest'ultimo rimane del parere che in questo caso non si può giungere alla
conclusione che i danni ai denti verificatisi siano un fenomeno consecutivo
alla malattia di base della Signora __________. La causa dei danni ai denti è
piuttosto riconducibile ad un'affezione cariosa di cui l'opponente soffriva già
prima. Viene quindi a mancare il rapporto di causalità fra malattia di base
esistente ed il trattamento odontoiatrico, per cui nel presente caso il nostro
obbligo di fornire prestazioni viene a cadere." (doc. _)
1.3.   Contro la
predetta decisione è tempestivamente insorta l'assicurata, rappresentata da
__________, rilevando quanto segue:
"
(…)
a) Nella
concreta evenienza, il curante dr. med. __________, FMH oncologia-ematologia,
__________, in una presa di posizione del 19 giugno 2001, evidenziava come le
cure dentarie cui la ricorrente ha dovuto sottoporsi erano dettate dal
risanamento di focolai, di fatto indispensabile onde poter affrontare la
chemioterapia. Qualora essa avesse rinviato tali cure nel tempo, avrebbe dovuto
in ogni caso affrontare il risanamento prima di sottoporsi alla chemioterapia.
La disposizione dell'art. 31 cpv. 1
lett. a LAMal si prefigge di liberare l'assicurato dall'obbligo di assumere i
costi delle cure dentarie allorquando soffre di una malattia grave e non
evitabile dell'apparato masticatorio. Il secondo obiettivo è quello di
escludere dalle prestazioni obbligatorie ogni malattia del sistema della
masticazione che può essere evitata con una buona igiene della bocca e
dentaria. In tal contesto, ricadono la carie e la parodontite. Infine, il
cerchio delle prestazioni non obbligatorie per gli assicurati è stato esteso,
nel senso che non solo le forme evitabili di parodontite e di carie sono state
escluse, bensì pure ogni altra malattia evitabile dell'apparato masticatorio
non avente carattere grave (DTF 125 V 19 consid. 3).
b) La Cassa
convenuta ammette che, nell'ambito del trattamento odontoiatrico, sono stati
risanati singoli focolai d'infezione cronici. E' altresì ammessa una situazione
parodontale
locale grave, per cui non dovrebbe essere
contestato che la signora __________ soffre di una malattia grave del
parodonto, cagionata da effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti
(art. 17 lett. b cifra 3 OPre). Si tratta quindi di una malattia grave e non
evitabile dell'apparato masticatorio che giustifica, avuto riguardo della norma
di cui all'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, l'assunzione per mano
dell'assicurazione malattia del trattamento.
Le cure chemioterapiche in precedenza
instaurate hanno cagionato degli effetti secondari e irreversibili dovuti a
medicamenti dell'apparato masticatorio. La malattia dell'apparato masticatorio
è grave ed è contemplata nella lista esaustiva di cui all'art. 17 OPre. In
altri termini: le cure instaurate erano volte non solo alla cura e alla
guarigione, ma pure a ristabilire le funzioni essenziali compromesse dalla
grave malattia dell'apparato masticatorio. Pertanto, il trattamento si imponeva
in funzione del ristabilimento della stessa possibilità di masticazione, per
cui deve essere sussunto nel novero del trattamento completo della malattia
grave e non evitabile ai sensi degli art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 17 OPre: è
quindi forza di cose riconoscergli il carattere di prestazione obbligatoria. Ne
segue che, a torto, la Cassa convenuta ha rifiutato le prestazioni previste
dalla LAMal, per cui il presente dev'essere accolto." (doc. _)
1.4.   In risposta
la Cassa chiede la reiezione del gravame e osserva:
"
(…)
L'esposizione dei fatti dell'attrice corrisponde fondamentalmente
al vero. Tuttavia, conformemente ai chiarimenti del nostro medico dentista di
fiducia, nel presente caso non si tratta di postumi causali di una malattia di
base, bensì delle conseguenze di un'affezione cariosa preesistente
dell'attrice. Anche lo stesso medico dentista curante è giunto alla conclusione
che nella fattispecie non si tratta di uno dei casi previsti dagli articoli
17-19 OPre, ove sussiste l'obbligo, da parte dell'assicuratore malattie, di
fornire prestazioni ai sensi della LAMal.
Se il Tribunale dovesse, contro ogni aspettativa, giungere alla
conclusione che nel presente caso l'obbligo di fornire prestazioni ai sensi
della LAMal è dato, andrebbe considerato il fatto che l'importo della fattura
sarebbe in ogni caso da ricalcolare in base alla tariffa determinante per
l'assicurazione sociale (ossia punto tariffale del valore di Fr. 3.10). In tal
senso, l'importo di Fr. 28'395 fatto valere non potrebbe comunque essere
corretto. Conformemente alla convenzione fra assicuratori malattie e
associazione dei medici dentisti SSO, quando sussiste l'obbligo di fornire
prestazioni da parte dell'assicuratore LAMal, il medico dentista è tenuto in
ogni caso ad inoltrare direttamente la fattura all'assicuratore malattie.
ad 2
Dobbiamo francamente respingere il rimprovero mossoci di aver
rifiutato di fornire una prestazione obbligatoria, senza avere la necessaria
conoscenza della problematica medica alla base del presente caso. A tale
riguardo, rimandiamo ai chiarimenti documentati con gli allegati 1-3. Le
argomentazioni del nostro medico dentista di fiducia vanno considerate come
parte integrante della presente risposta.
Prove:   - copie dei
rapporti del nostro medico dentista di fiducia       Dr.med.
dent.
__________
(allegati _);
- copia
della lettera del Dr. med.
dent. __________
del 20.02.2001
(allegato _).
ad 3
Continuiamo a contestare il fatto che nel presente caso si tratti
dei postumi causali della malattia di base che l'attrice vuol far valere.
Rimandiamo a tale effetto agli allegati 1 e 2, nonché alla nostra decisione del
16.11.2001 ed alla nostra decisione su opposizione dell' 11.03.2002.
1) Prove:   - copia della nostra decisione del 16.11.2001
(allegato _);
- copia
della nostra decisione su opposizione dell'11.03.2002 (allegato _).
ad 4
Corrisponde al vero.
ad 5
Le argomentazioni giuridiche dell'attrice corrispondono al vero.
Rimandiamo tuttavia nuovamente al fatto che, conformemente all'art. 31, cpv. 1
lett. b, LAMal, deve sussistere un nesso causale fra la malattia generale e la
lesione dentaria.
ad 6
Corrisponde al vero.
ad 7 a
Come già esposto, nel presente caso sono in questione trattamenti
odontoiatrici a seguito di un'igiene orale carente rispettivamente della
preesistenza di una carie. Di conseguenza, questi trattamenti non rientrano
nelle prestazioni obbligatorie ai sensi della LAMal.
ad 7b
Come già esposto, nel presente caso è assente il necessario nesso
causale fra la malattia generale e la lesione dentaria.
In base a queste argomentazioni, vi chiediamo quindi di respingere
il ricorso rispettivamente di accogliere le nostre domande." (doc. _)
1.5.   Con scritto
1° luglio 2002 l'insorgente ha richiesto l'assunzione delle seguenti prove:
"
Dopo
avere preso atto della risposta di controparte, la signora __________ notifica
le seguenti nuove prove:
•   assunzione
del dott. med.
dent. __________
che l'ha avuta in cura
prima del trattamento somministrato dal dott. med. __________, prova che appare
idonea a confutare l'affermazione che la grave malattia del parodonto della
ricorrente non è la risultante
"von ehemaligen tiefen
kariösen Prozessen"
(cfr. doc. _), bensì di effetti secondari
irreversibili dovuti alla terapia predisposta per la cura del linfoma;
•   assunzione
della dr.essa __________ che pure l'ha avuta in cura prima del trattamento
somministrato dal dott. med. __________
,
prova che appare idonea a confutare l'affermazione che la grave malattia del
parodonto della ricorrente non è la risultante
"von ehemaligen tiefen kariösen
Prozessen"
(cfr. doc. _), bensì
di effetti secondari irreversibili dovuti alla terapia predisposta per la cura
del linfoma;
•
allestimento di una perizia medica atta a chiarire
il nesso causale fra la grave malattia del parodonto e la terapia instaurata
per la cura del linfoma, la quale dovrà altresì accertare che le predisposte
cure dentarie erano volte a ristabilire le funzioni essenziali compromesse
della masticazione." (doc. _)
1.6.   Pendente
causa il TCA ha esperito alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia
non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni
riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore
fino al 31 dicembre 2002.
2.2.   L’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal (cfr. STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., inc. K 39/98).
L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv.
2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio
le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio
Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha
delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato
l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di
legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione
sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori
malattia.
Come
rammenta il TFA in una sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98),
sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli
esperti in materia medico dentaria:
"
(…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evita­bili dell'apparato
masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affe­zioni che non
sono, come tali, malattie dell'apparato
ma­sticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto al­l'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso
prevede che l'assicurazione as­sume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conse­guire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art.
19a OPre concerne i trattamenti dentari
conse­guenti a infermità congenite. (…)"
In concreto
occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di
specie.
Va qui
rammentato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte
ricordato dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14
dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’Alta Corte così si è espressa:
"
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten
Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung
zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger
Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung
vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28.
September 2001, K 78/98).”
Nello stesso
senso Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht,
p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
2.3.   Secondo
l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999, l’assicuratore
deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure
mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
a.   sostituzione
delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
b.   interventi
che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
c.   radioterapia
o chemioterapia di una patologia maligna;
d.   endocardite.
2.4.   L’art. 18
OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle
malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al
trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
a.
malattie del sistema sanguigno:
1.
neutropenia, agranulocitosi,
2.
anemia aplastica grave,
3.
leucemie,
4.
sindromi mielodisplastiche (SMD),
5.
diatesi emorragiche.
6.
sindrome pre-leucemica,
7.
granulocitopenia cronica,
8.
sindrome del «lazy-leucocyte»,
9.
diatesi emorragiche;
b.
malattie del metabolismo:
1.
acromegalia,
2.
iperparatiroidismo,
3.
ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo
genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c.
altre malattie:
1.
poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2.
morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3.
artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4.
sindrome di Papillon-Lefèvre,
5.
sclerodermia,
6.
AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d.
malattie delle ghiandole salivari;
Con
l'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto il cpv. 2 secondo il quale le
spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa
garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di
fiducia.
L’elenco
come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi
dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie
elencate.
Gli art.
18 e 19 OPre regolamentano due ipotesi diverse previste dall’art. 31 LAMal.
L’art. 19 OPre si riferisce alle cure dentarie che si rivelano necessarie per
il trattamento di una malattia grave sistemica e che sono sostanzialmente
applicate prima della terapia vera e propria della malattia sistemica. L'art.
18 OPre si applica invece alle cure dentarie eseguite posteriormente alla cura
di una delle malattie sistemiche in esso elencate, ad affezioni dentarie da
questa provocate (art 31 lett. b LAMal). In questo senso anche la
giurisprudenza (STFA 19 dicembre 2001 nella causa M.) dove l’Alta Corte così si
è espressa:
"(…)
In sostanza, la Corte cantonale ha correttamente ritenuto
inapplicabile la norma dell'art. 19 OPre nella sua versione determinante,
valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur
non limitan­dosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi an­tecedenti,
bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche
ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle
gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 con­sid.
2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal ‑ KVG, Recueil de travaux
en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997. pag.
243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in
quanto i trattamenti dentari in questione ‑ a differenza della
fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di
ricostru­zione dentaria che faceva seguito a un intervento di estra­zione
necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca ‑ non
risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva
colpito l'interessato.
Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono
unicamente conseguenza della malattia  rispettivamente dei suoi postumi. Per
completezza si osserva che tale valuta­zione non modifica nemmeno il nuovo
testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999.  (…)"
2.5.   Infine,
secondo l’art. 17 OPre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l'affezione
abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in
quanto la malattia lo esiga:
"
(…)
b. malattie del parodonto (parodontopatie).
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e
lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del
collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari; (…)"
A questo
proposito il TFA, nella già citata sentenza M. del 19 dicembre 2001, si è così
espresso:
"
(…)
b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti
consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla
norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni
gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre
giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di
rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle
assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze
(sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in
re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta
ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il
concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello
altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi
qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal
legisaltore in caso di trattamento dentario.
c) La norma in esame offre due appigli ai fini di
un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento
dentario connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Così, come
ha appena osservato questa Corte, da un lato possono ricadere sotto il disposto
dell'art. 17 lett. b, terza cifra, OPre le cure dentarie resesi necessarie a
seguito di un trattamento di chemioterapia originante malattie del parodonto
(parodontopatie), tali affezioni potendo essere considerate effetti secondari
irreversibili di medicamenti (cfr. sentenza citata del 28 settembre 2001 in re
J.). Dall'altro, contrariamente a quanto ritenuto dal Tribunale cantonale, il
trattamento di affezioni dentarie conseguenti alla cura di tumori maligni del
viso, dei mascellari e del collo può essere posto a carico dell'assicurazione
obbligatoria in applicazione diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche
se il danno dentario non è stato provocato (direttamente) dal tumore in quanto
tale, bensì dalle cure instaurate per il trattamento di tale malattia (sentenza
del 14 dicembre 2001 in re V., K 104/99).
5.- Nell'evenienza concreta, è incontestato che
il linfoma non hodgkin costituisca un tumore maligno del collo. Allo stesso
modo, è pacifico che le cure instaurate per il trattamento di tale male abbiano
dato luogo a lesioni dentarie multiple, nonché ad affezioni parodontali.
Ora, in considerazione dei principi
giurisprudenziali suesposti, si giustifica di rinviare gli atti alla Cassa
affinché, previo nuovo accertamento del caso, determini in quale misura le
affezioni dentarie e parodontali accusate dal ricorrente siano da qualificare
conseguenza della grave malattia o comunque siano da ricondurre agli effetti
delle cure instaurate per il suo trattamento e, posta questa premessa, indichi
quali interventi prospettati dal medico curante siano definiti alla cura di
tali affezioni. Esaminato in particolare il requisito di causalità - che gli
atti all'inserto non sembrano comunque mettere in dubbio -, l'istituto
assicuratore dovrà esprimersi sull'estensione del diritto a prestazioni,
conformemente ai principi di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32
cpv. 1 LAMal)."
2.6.   Recentemente
il TFA ha emanato diverse sentenze concernenti l'applicazione degli art. 17-19
Opre.
Oltre
alle decisioni indicate in precedenza, l'Alta Corte, in data 28 settembre 2001
ha stabilito che al fine di determinare se le spese di cura di una
parodontopatia addebitabile a una chemioterapia di una patologia maligna
debbano essere assunte a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria,
dev'essere esaminato se l'affezione in questione costituisca un effetto
secondario irreversibile dovuto a medicamenti ai sensi dell'art. 17 lett. b
cifra 3 OPre (DTF 127 V 339 = SVR 2002, KV Nr. 26 pag. 91). In particolare, al
consid. 7 (pag. 346), il TFA ha affermato:
"
(…)
7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die
Erkrankung des
Zahnhalteapparates, unter welcher die
Beschwerdeführerin unbestrittenermassen leidet, nicht unter Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.
Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die
Vorinstanz auf diese Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der
Vorinstanz auf den Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese
Bestimmung nicht erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung
nicht auf den ersten Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in
lit.
a deren zwei, in
lit.
b deren weitere zwei, in
lit. c deren fünf, in
lit.
d deren
drei, in
lit.
e deren zwei und in
lit.
f deren drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt
Erkrankungen oder Dysgnathien mit Krankheitswert aufzählen, nennt
lit.
b Ziff. 3 keine Erkrankung. Die Rede ist
lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten. Im Zusammenhang
mit der Unterüberschrift von
lit.
b
"Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)" und den
Ziffern 1 und 2, nämlich Ziff. 1, welche die präpubertäre Parodontitis, und
Ziff. 2, welche die juvenile, progressive Parodontitis nennen, drängt sich
jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine Parodontitis im Auge hat,
nämlich eine durch irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten verursachte
Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor jeder anderen denkbaren
Auslegung den Vorzug.
Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die
genannte Bestimmung von Art. 17
lit.
b
Ziff. 3 KLV als systematisch falsch eingeordnet und als in Art. 18 KLV gehörend
zu bezeichnen. Eine solche Interpretation gelänge nur durch die Bejahung eines
systematischen Fehlers bei der Gesetzgebung, wobei dann aber noch ein zweiter
Fehler zu überspringen wäre, nämlich dass eine Bezeichnung der schweren
Allgemeinerkrankung immer noch fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch genannt
sein müsste. Bei der dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von einer
eigentlich fehlerhaften Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von einer
nicht ohne weiteres verständlichen.
Die dargelegte Interpretation führt zu einem
vernünftigen Sinn. Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass
nach
Meinung des
PD
Dr.
med. O., Chefarzt Onkozentrum Y, die
Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese Auffassung vertreten auch der
von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr.Dr. med. H.
sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit der Erstellung eines
Grundsatzgutachtens beauftragten Experten
.
8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von
Paradontopathien als Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten
grundsätzlich unter die Pflichtleistungen der obligatorischen
Krankenversicherung, so hat die Kasse im Sinne der Erwägungen abzuklären, ob
und inwieweit die Parodontopathie sowie die Zahnextraktion der
Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres malignen Leidens gemäss
Art. 17
lit.
b Ziff. 3
KLV zu betrachten sind. Nach Prüfung der Voraussetzungen der Kausalität und der
Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen neu zu verfügen haben, wobei zu
beachten ist, dass sich der Umfang einer allfälligen Leistungspflicht in jedem
Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit zu richten hat (Art. 32 Abs. 1 KVG)
."
(sottolineature del redattore)
In data
27 febbraio 2002, nella causa S. (K 146/00), il TFA ha affermato:
"
(…)
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache
der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkran­kung
nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren
Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen
Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des Versicherten
durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren psychischen
Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich  des
Krankenversicherers.
c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und
guter Mundhygiene exponentiell verlaufende
floride
Schmelz/Dentin/Zementkaries
an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist gemäss Berichten des behandelnden
Zahnarztes
Dr.
med.
dent.
T._____ vom 24. Januar 1999 und 21.
September 2000 eine Folge der aus der medikamentösen Behandlung der Depression
resultierenden Xerostomie (Mundtrockenheit). Die flächigen Abrasionen und
Frontzahnfrakturen seien sodann auf Karies und insbesondere auf den massiven
Bruxismus (Zähneknir­schen) zurückzuführen. Gestützt auf diese schlüssigen Be­richte
ist demzufolge mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Zahnschäden durch die schwere
psychische Erkrankung und ihre Folgen verursacht worden und trotz genügender
Mundhy­giene nicht vermeidbar gewesen sind. Die Kosten der not­fallmässig
bereits durchgeführten Zahnbehandlung sowie der gemäss Kostenvoranschlag vom
24. Januar 1999 geplanten Wei­terführung dieser Behandlung sind demzufolge von
der obli­gatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. (…)"
Lo stesso
giorno, nella causa G. (K 139/99), pubblicata in RAMI 2002 pag. 157, l'Alta
Corte ha deciso:
"
(…)
a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in
diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei
nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu
betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die
Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus
der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in
den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,
wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistun­gen der Krankenkassen gehören
(vgl. Amtl. Bull. 1992
S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits
erge­ben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die
Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte
Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen
muss, wenn sie an einer nicht  vermeidbaren Erkrankung des Kausys­tems leidet,
die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.
Gebhard Eugster, Kran­kenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Be­handlung
nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société
suisse
de
droit
des
as­surances,
Lausanne 1997, S. 239
f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer
versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese ver­langt
Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der
Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum
Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer
Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer
periodischen professionellen Dental­hygiene). Sie richtet sich nach dem
jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der
Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen
Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden
könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit
der Kausystemerkrankung. Massge­bend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies
oder Parodon­titis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend
gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im
Einzelfall als subjektiv entschuld­bar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster,
a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgese­henes Urteil
I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).
5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch
den ihn behandelnden Zahnarzt
Dr.
med.
dent.
F.______, führt die
Notwendigkeit der Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression
unterbliebene Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend
die Voraussetzungen einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekuti­ven
schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist klarzustellen, dass
massgebend für eine allfällige Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversiche­rung die Gründe für das Unterbleiben der genügenden
Mundhy­giene sind. Ist einem schwer psychisch Kranken die Durch­führung einer
genügenden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine
Leistungspflicht für eine daraus hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der
Kaufunktion nicht. Auch andern schwer Kranken sowie Alten und Gebrech­lichen
ist nämlich die Aufrechterhaltung der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich
bei deren Vernachlässigung auf eine Leistungspflicht für daraus entstandene
Gebiss­chäden berufen könnten. Eine Pflichtleistung der obliga­torischen
Krankenpflegeversicherung für eine Beeinträchti­gung der Kaufunktion zufolge
Unterbleibens genügender Mund­hygiene kann somit unter dem Gesichtswinkel
rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen Versicherten mit schweren psy­chischen
Erkrankungen bejaht werden, bei denen eine genü­gende Mundhygiene aus Gründen
dieser Krankheit verunmöglicht ist. In diesem Sinne äussert sich denn auch der
von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft
SSO
herausgege­bene
Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kau­system (SSO-Atlas,
Definition, S. 145). Die Aufrechterhal­tung genügender Mundhygiene kann
verunmöglicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres
Unver­mögens, die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen, einer
solchen widersetzt oder wenn die Durchfüh­rung einer genügenden Mundhygiene aus
Gründen wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens
während geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch
Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht
Angehörige oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder
öffent­liche Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche Massnah­men) zur
Verfügung stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben
darge­legten Sinne verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene auf­recht zu
erhalten. In den Akten finden sich keine Anhalts­punkte, wonach der Versicherte
der Einsicht in die Notwen­digkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und
sich ihr widersetzt hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Ge­sagten das vom
Versicherten geltend gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine
Leistungspflicht nicht zu begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht
ausgenötige Mundhygiene aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und
kontrollieren zu lassen, legt der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an
den Krankenversicherer vom 20. Sep­tember 1996 nicht dar. Soweit er dem
Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat, dass er nicht mehr in der Lage
gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den Zahnarzt, aufzusuchen,
kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte gemäss eigenen
Ausführungen einen kleinen Land­wirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung führte. Auch
für kranke und ältere Menschen ist es regelmässig beschwerlich, den Zahnarzt
aufzusuchen, was indessen für den Gesetzgeber kei­nen Grund darstellt, bei
Vernachlässigung der Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse
vorzusehen. Im Übrigen hat auch der Psychiater
Dr.
med. J._________ in sei­nem Schreiben an die Krankenversicherung vom
16. November 1996 damit argumentiert, der Beschwerdegegner sei nicht mehr in
der Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen
er in seinem Schreiben an die Vorinstanz vom 13. August 1997 ausgeführt hat,
die psy­chiatrische Behandlung sei seit Mai 1989 (Zeitpunkt des Erhalts der
IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Lei­den des Versicherten
einigermassen stabil geworden und eine weitere Besserung nicht mehr zu
erreichen gewesen sei. Dies entspricht denn auch den Angaben des
Beschwerdegegners im vorinstanzlichen Verfahren, wonach er die Behandlung beim
Psychiater abgebrochen habe, als er keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1
lit.
b KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch
eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Überein­stimmung
damit setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren
Allgemeinerkrankung der Erkrankung gleich.
Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann
demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache
der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren
Allgemeinerkrankung nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die
Behandlung einer schweren Erkrankung als Fol­ge derselben zu einer
leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die
zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behand­lung
als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den
Pflichtleistungsbereich des Kran­kenversicherers.
b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20.
September 1996 der Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es
entziehe sich seiner Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer
medikamentösen Behandlung der psychischen Erkrankung des Versicherten bei der
Schädigung des Gebisses eine Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei
der behandelnde Arzt zu befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise
darauf, dass dies getan worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht
gegeben wäre, sofern und soweit aus einer medizinischen Behandlung einer schweren
psychischen Erkrankung eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion der ver­sicherten
Person hervorgegangen wäre, ist die Sache an die Beschwerdeführerin
zurückzuweisen, damit sie diese Abklä­rungen vornehme und über ihre
Leistungspflicht neu verfüge."
Vanno qui
segnalate inoltre le sentenze del 29 gennaio 2002 nella causa I (K 106/99, SVR
2002, KV Nr. 43, pag. 157: "
determinante è se, tramite un'igiene orale
sufficiente e ammissibile, la malattia del sistema masticatorio avrebbe potuto
essere evitata (consid. 6c); in tale contesto non ci si può avvalere della
presunzione dell'evitabilità"
) e del 19 settembre 2001 pubblicata in
DTF 127 V 328.
2.7.   Per quanto
concerne il caso di specie, come visto in precedenza (cfr. consid. 1.1),
l'insorgente ha chiesto l'assunzione dei costi di un intervento ai denti
effettuato dal dr. __________.
Il medico
fiduciario della Cassa, Dr. __________, a proposito del citato intervento, ha
affermato:
"
Ganz zuerst muss festgehalten werden:
-   dass
keine irgendwelchen zahnmedizinischen Diagnosen und
Behandlungsplanungsunterlagen vorliegen
-   dass
hingegen eine Bescheinigung des Zahnarztes vorhanden ist, welche
Pflichtleistungen verneint. Dieses Verdikt wird verstärkt durch den
angewendeten Taxpunktwert von Fr. 4.-1TP.
-   dass
die bis jetzt vorgenommenen zahnärztlichen Behandlungen primär nichts mit der
allg. Grunderkrankung zu tun haben.
-   In
Abschnitt 2 des Briefes der __________
vom 16.1.01 wird klar auf die medizinische Diagnose und deren
Konsequenz (lebenslange medikamen­töse Immunsuppression) hingewiesen. Damit
kommt bezüglich KVG der Art. 19b KLV zum Tragen.
Art. 17b3 kommt m. E. nicht in Frage, weil es
sich sinngemäss nicht um die Behandlung direkter medikamentöser Nebenwirkungen
gehandelt hat.
Die Behandlung war vielmehr
konservierend-endodontischer und kronen-brücken­technischer Natur unter
spezieller Berücksichtigung schon lange bestehender massiver parodontaler
Defekte, welche mit der ärztlichen Therapie in keinem Zusammenhang standen. (=
Antwort auf Abschnitt Art. 17 KLV Ziffer b3 und c2 des Briefes von __________
vom 16. Jan. 2001).
Art. 17c2 trifft m. E. ebenfalls nicht zu, da es
sich nicht um eine zahnärztliche Behandlung von als direkte Folge der
Grunderkrankung bzw. deren Therapie entstandenen Zahnschäden handelt. (=
Antwort auf Abschnitt Art. 17 KLV Ziffer c2 des Briefes von __________
vom 16. Jan. 2001).
Im Zusammenhang mit dem folgenden Abschnitt im
bereits erwähnten Brief: "Ihre Versicherte wird übrigens weitere
zahnärztliche Behandlungen benötigen, um Ihre Strahlen- und Chemotherapie
weiterverfolgen zu können" ist folgendes zu bemerken: Gemäss Art. 19b KLV
gehen grundsätzlich nur Herdsanierungen (sowie die nachträgliche
Wiederherstellung einer durch diese Sanierung allenfalls beeinträch­tigten
Kaufähigkeit vor Radio-und/oder Chemo-therapien zu Lasten der Kranken­kassen).
Im Rahmen der bis heute erfolgten zahnärztlichen
Behandlung wurden zwar in der Tat einzelne chronische Infektionsherde saniert
(z.B. durch die Extraktion des Zahnes 46). Die Hemisektionen der Gegenseite
dienten zwar ebenfalls der Sanierung eines schweren lokalen parodontalen
Geschehens, führten aber durch die in diesem Zuge vorgenommenen
Wurzelbehandlungen gleichzeitig zur Fernführung neuer potentieller Herde. Dies
wäre deshalb im Sinne einer notwendigen Herdsanierung ganz sicher nicht die
richtige Therapie gewesen. Dafür hätten beide Zähne 36 und 37 extrahiert und
einer z. B. durch ein Implantat mit Krone ersetzt werden müssen. Dies wäre auch
auf der Gegenseite die bessere Lösung gewesen als zwei praktisch unversehrte
Zähne als Brückenpfeiler zu beschleifen.
Ebenfalls im Sinne der anzustrebenden allgemeinen
Herdsanierung hätten die beiden wurzelbehandelten oberen zweiten Molaren eher
geopfert, als mit wahrscheinlich durch Einstückguss verbundenen Kronen versehen
wenden sollen. Dies um die parodontalen Oberlebenschancen der beiden ersten
oberen Molaren zu erhöhen. Evtl. hätte auf der linken Seite sogar eher der
zweite als der erste Molar erhalten werden sollen. Dies ist jedoch ausschliesslich
aufgrund von Rx ohne klinische Untersuchungsdaten nicht einwandfrei zu
beurteilen.
Zusammenfassend ist zu sagen, dass die bis jetzt
durchgeführte zahnärztliche Behandlung vermutlich weitgehend im Unwissen um die
medizinische Problematik geplant wurde und keinen direkten Zusammenhang mit
dieser aufweist. Damit entfällt eine Leistungspflicht nach KVG für die bereits
durchgeführten zahnärzd. Behandlungen.
Für
zukünftige
im Zusammenhang mit
Radio-und/oder Chemotherapie stehende zahnärztliche Behandlungen wird die
zahnmedizinische Situation neu zu beurteilen sein und entsprechende
Behandlungspläne und Kostenvoranschläge dem allfälligen Kostenträger
vor Inangriffnahme der Arbeiten zu
unterbreitet
werden müssen.
Empfehlung  Leistungspflicht für die eingereichten
zahnärztlichen Rechnungen ablehnen.
Falls die Geschichte weitergehen sollte, müssten die
bereits erfolgten zahnärztlichen Behandlungen Posten um Posten
auseinandergenommen und darauf geprüft werden -welche davon zur Behebung der
evtl. gesundheitsrelevanten chronischen Paro-infekte (als Herdsanierung)
rotwendig waren."
(doc. _, sottolineature del
redattore)
Con
scritto 5 febbraio 2002 il Dr. __________ ha in pratica ribadito la propria
presa di posizione (doc. _).
Al fine
di chiarire la fattispecie il TCA ha dapprima interpellato il Dr. med. dent.
__________, che ha eseguito il trattamento nel 2000 e che ha escluso
l'assunzione dei costi da parte della Cassa (cfr. doc. _):
"
(…)
1. a) Scopo e risultati del trattamento dentario
eseguito nel 2000.
b) Il trattamento eseguito nel corso del 2000 è
in relazione (nesso causale) con la malattia di cui è affetta __________ oppure
la causa del danno ai denti e la relativa cura è da ricondurre ad altri motivi
ed in particolare ad un'affezione cariosa di cui __________ soffriva già in
precedenza?
2. Le cure dentarie eseguite nel 2000 erano necessarie
per il trattamento successivo della malattia che ha colpito __________?
3. a) Le cure dentarie si sono rese necessarie a
seguito di un trattamento di chemioterapia/radioterapia originante malattie del
parodonto (parodontopatie)?
b) Oppure il danno dentario è stato provocato
dalle cure instaurate per il trattamento della malattia di cui è affetta
__________?
4. In allegato le trasmettiamo le prese di
posizione del Dr. __________, medico di fiducia della Cassa malati (doc. _). Le
chiediamo di prendere posizione in merito.
Per conoscenza le trasmettiamo inoltre la lettera
del 19 giugno 2001 del Dr. med. __________ alla Cassa (doc. _).
5. Osservazioni." (doc. _)
Non
conoscendo l'italiano, il professionista ha chiesto ed ottenuto la traduzione
delle domande in tedesco (doc. _).
Con
risposta del 16 settembre 2002 il dentista ha affermato:
"
1.a)  Die
Schmerzenbeseitigung und Wiederherstellung der Kaufähigkeit war Ziel meiner
Behandlung.
Bei der ersten
Untersuchung wurde eine schmerzhafte, nekrotische Parodontitis diagnostiziert
mit massiven Weichgewebe-und Knochendestruktion.
Wunsch von der
Patientin war so viele Zähne wie möglich zu erhalten. Dieses Ziel konnte nur
erreicht werden wenn
1.)   die Mitarbeit der Patientin in Bezug
auf                                         Mundhygienevorhanden ist.
2.)   die
parodontale
Vor-und Behandlung erfolgreich ist.
3.)   die kariösen Läsionen entfernt werden
4.)   die
verschiedenen Wurzelbehandlungen abgeschlossen sind
5.)   alle
tiefen parodontalen Läsionen erfolgreich operativ saniert werden
6.)   und
anschliessend die verschiedenen Lücken mittels Kronen - und Brückenarbeiten
geschlossen werden könnten. Dieses Ziel wurde im November 2000 erreicht.
1.b)  Bakterien
verursachen Karies und Parodontitis. Gewisse Krankheiten oder gestörtes
Immunsystem können die Zerstörungsvorgänge beschleunigen. Da die durchgeführte
Behandlung unterstützt von einer optimalen Mundhygiene zum Erfolg führte, kann
ich nicht mit Sicherheit den direkten Zusammenhang mit der Krankheit von
Frau __________ nachvollziehen.
2.      Die
im Jahre 2000 durchgeführten Behandlungen waren sicher nötig, ansonsten hätte
die Patientin immer öfter unter akuten Schmerzen während ihrer Lymphom
Behandlung gelitten.
3.a)  Im
Prinzip wird Parodontitis nicht durch Radio- und Chemotherapie verursacht.
b)  Die Immunsupressive Therapie kann allerdings den Verlauf einer Krankheit
wesentlich beeinflussen. Ob und wie stark der Einfluss dieser Therapie bei Frau
__________ auf den Verlauf der Parodontitis war, kann ich leider nicht
beweisen.
4.a)  Der
Wunsch der Patientin soviel Zähne wie möglich zu erhalten habe ich respektiert.
Darum wurden sogar fragliche Molaren wurzelbehandelt, um mindestens einzelne
Wurzeln zu erhalten.
Dr. __________
schlägt eine Implantat-Therapie vor, um alle möglichen Herde zu
beseitigen.
Dazu möchte ich Stellung
nehmen und erwidern, dass Implantate auch potenzielle Herde gewesen wären.
b)  Die Krankheit der Patientin und die dazugehörige Therapie könnte meiner
Ansicht nach doch einen Einfluss auf den Verlauf der Parodontitis und ihre
Folgen gehabt haben.
In Unkenntnis der
Situation ihrer Mundhöhle vor dem Ausbruch der Krankheit, kann ich mich leider
nicht eindeutig dazu äussern.
5.      Auch
wenn das Non-Hodgkin
-
Lymphom nicht unter die Leistungspflichten der
Krankenkassen fällt, würde ich es begrüssen, wenn die Krankenversicherung sich
mit der Patientin etwas kulanter zeigen könnte.
Meine nach bestem Wissen
und Gewissen durchgeführte Behandlung hat Frau __________ sicher zur besseren
Lebensqualität verholfen." (doc. _)
Sulla
base delle risposte sopra riportate per esteso, il TCA ha chiesto al dr. med.
__________ quanto segue:
"
1. Lei è stato, rispettivamente è ancora, il
medico curante di __________?
In caso di risposta affermativa, da quando
conosce la paziente e di quali malattie soffre?
2. In caso di risposta affermativa alla prima
domanda, può precisare se le cure dentarie eseguite dal dottor __________ nel
corso 2000, erano necessarie per le cure della malattia di cui soffre
__________, ed in particolare per iniziare, rispettivamente continuare la
chemioterapia e/o la radioterapia?
In altre parole, la paziente avrebbe dovuto in
ogni caso essere sottoposta alle cure dentarie effettuate dal dott. __________,
per poter iniziare, rispettivamente continuare la chemioterapia e/o la
radioterapia?
In tal caso tutti gli interventi eseguiti
dal dott. __________ erano necessari per iniziare, rispettivamente continuare
la chemioterapia e/o la radioterapia? In caso di risposta negativa, indicare
quali interventi erano necessari per la continuazione delle citate cure.
Le chiediamo di voler motivare
dettagliatamente tutte le risposte.
3. Osservazioni." (doc. _)
Lo
specialista FMH in medicina interna e oncologia - ematologia ha così risposto:
"
1.
(…)
Conosco la Sig.ra __________ dal 1998
allorquando la vidi per una perizia ordinata dall'Assicurazione Invalidità. La
rividi poi l'anno successivo allorquando si presentò come paziente.
La paziente venne poi sottoposta a terapia nel marzo 2001 con
una
combinazione di chemioterapia e terapia
immunologica. Vi è stata una buona risposta al trattamento, e attualmente
persiste la
remissione
completa. La diagnosi esatta per cui è stata trattata la paziente è:
-    Linfoma
non Hodgkin a basso grado di malignità
IWF
B stadio IV
1995
- Endoxan
e Prednisone
1995-1996
-    linfadenopatia massiccia al collo                                              I
/01
- Mabthera
III-IV/01
-    trasformazione istologica - progressione
(IWF:
G)
- CH
OP
e Fludarabina: remissione
completa
V - VIII/ 01
-    Talassemia minor
-
SD
paresi a frigore viso
-
SD
lesione legamenti caviglia sx
2. Sottoporre la paziente a un trattamento, sia
alla chemioterapia che alla radioterapia non sarebbe stato possibile senza un
sanamento dei focolai dentali. Questo atteggiamento è abituale nel
trattamento di malattie che richiedono una cura intensiva o che richiedono una
radioterapia nella regione del collo. Presso la Sig.ra __________ non è stato
necessario, ma questo non si sarebbe potuto sapere prima, completare il
trattamento con una radioterapia locale: la malattia iniziale interessava
soprattutto la regione del collo fra l'orecchio sinistro e l'inizio del torace.
Anatomicamente si designano questi linfonodi come angolari, sottomandibolari,
sovraclaveari e del muscolo sternocleidomastoideo.
L'estensione
della malattia era tale da imporre un trattamento aggressivo. II tipo
istologico della malattia, trasformatosi da linfoma a basso grado di malignità
in linfoma ad alto grado di malignità non avrebbe permesso un trattamento senza
il risanamento dei focolai dentali infettivi.
Da
un punto di vista oncologico non vi è dubbio che un trattamento dentario, a
risanamento di focolai infettivi era da considerarsi indispensabile.
Non
è mia competenza e non sono in grado di valutare se tutte le cure a cui è stata
sottoposta la __________ siano da considerare in questa categoria.
Mi
permetto a questo proposito di allegare diversi certificati inviati anche alla
Cassa Malati che confermano le ragioni mediche, segnatamente oncologiche, a
questo trattamento preventivo."
(doc.
_, sottolineature del redattore)
In
particolare dal certificato medico allegato del 14 dicembre 2001 risulta che:
"
(…)
p
er sottoporsi alle cure
chemioterapiche con cui è stata trattata avrebbe dovuto obbligatoriamente
sottoporsi preventivamente a cure dentarie dei focolai infettivi. La
paziente si è sottoposta in precedenza e spontaneamente a queste cure presso un
dentista di __________.
La Cassa Malati ha rifiutato il pagamento del trattamento da parte
del dentista ritenendo che non vi fosse un legame fra l'affezione dentaria, le
rispettive cure, e la malattia neoplastica. Personalmente dissento da questa
interpretazione in quanto:
le cure cui è stata sottoposta finora e cui dovrà sottoporsi in
futuro la __________ sono:
- chemioterapia ad alte dosi apiasianti ( a questo proposito
basterà vedere per quanto tempo è durata l'aplasia subentrata quest'autunno).
- radioterapia nella regione del collo e quindi della mascella.
La LAMAL prevede espressamente la copertura obbligatoria delle
cure dentali prima di sottoporsi a trattamenti chemioterapici o radioterapici
che possano alterare lo stato dentario o causare una pancitopenia e quindi un'
immunosuppressione con conseguente pericolo d'infezione. La paziente rientra
secondo me in questa categoria, le cure dentarie in cui è stata sottoposta
erano indispensabili prima della chemioterapia.
Con la presente certifico che senza un trattamento dentario la
paziente non avrebbe potuto venire curata per il linfoma." (doc. _,
sottolineature del redattore)
Dallo
scritto del 16 gennaio 2001 risulta che:
"
La Signora __________ ha quindi avuto bisogno di cure
odontoiatriche dovute alla sua malattia e dovrà sottoporsi in futuro ad
ulteriori trattamenti odontoiatrici per poter conseguire, come spiegato nella
lettera del 20.11.2000, le cure mediche di cui necessita. A nostro giudizio sia
per la localizzazione (opre 17 c.2.) che per le cure (LAMal
19.c.)
le spese dentarie della __________ sottostanno agli obblighi di legge e
possono venire considerati nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria. Vi
chiediamo pertanto di voler gentilmente riesaminare questa richiesta
." (doc. _)
Le parti
sono state chiamate a presentare osservazioni in merito alle risultanze processuali.
La Cassa,
per il tramite del proprio medico fiduciario, ha affermato:
"
Risposta
breve:
1)   II medico
dentista curante non ha richiesto l'obbligo alle prestazioni
(OP)
alla cassa malati in questione. È stato addirittura annotato per
iscritto che non sussiste alcun
OP
conformemente all'art.
31 LAMal.
2)   II
trattamento è stato eseguito ed ultimato senza esaminare se sussisteva un
eventuale obbligo di erogare prestazioni da parte dell'assicurazione e senza ri­chiedere
alla stessa di fornire una garanzia di copertura dei costi sul piano tecnico e
finanziario. Ciò è da un lato sicuramente in contraddizione con il contratto di
collaborazione fra la SSO e gli assicuratori malattie svizzeri, ma dall'altro
rappre­senta la conseguenza logica di quanto citato al punto 1.
3)   La paziente
ha inoltrato la fattura all'assicurazione, senza allegare ulteriori docu­menti,
agire che non ha permesso in alcun modo di valutare la situazione di fatto.
Sono stati allora richiesti i documenti corrispondenti.
4)   Anche per
quanto riguarda la seconda valutazione (18.04.01), non sussistevano nessuna
diagnosi odontoiatrica, nessun piano di trattamento e nessuna docu­mentazione
valutativa atta a chiarire un eventuale obbligo alle prestazioni confor­memente
all'art. 31 LAMal. Esisteva per contro un attestato del medico dentista che
negava un
OP
in base alla LAMal, diniego pure provato dal
valore del punto tariffale utilizzato di Fr. 4.00 invece di Fr. 3.10.
5)   Non è noto se
il medico dentista fosse al corrente della malattia sistemica prima di iniziare
il trattamento rispettivamente se potesse o se dovesse averne avuto conoscenza.
In caso affermativo, egli avrebbe dovuto chiarire se sussisteva un
eventuale obbligo alle prestazioni da
parte della cassa malati. È stata attirata per la prima volta l'attenzione
sulla diagnosi medica e sulle relative conseguenze (trattamento
immunosoppressore a vita) in una lettera d'accompagnamento dell'__________. Non
si sa se il medico dentista curante ne fosse al corrente. Ciò avrebbe dovuto essere
il caso, se si fosse proceduto all'anamnesi medica necessaria obbligatoria
prima di eseguire simili lavori. Sarebbe forse così entrato in linea di conto
un
OP
conformemente alla LAMal, se ci fosse stata una
stretta relazione temporale fra inizio del trattamento immunosoppressore e il
risa­namento della dentatura. I particolari al riguardo non mi sono tuttavia
noti. La ri­sposta a questa domanda può avere delle conseguenze assai
drastiche. Se si presume che sussista un eventuale
OP
conformemente
alla LAMal, il caso dev'essere imperativamente sottoposto alla cassa malati. Se
però dovesse risul­tare in un secondo tempo che sussisteva un obbligo
OP
nonostante la supposi­zione del medico dentista curante, ciò
può condurre a grosse difficoltà, poiché la cassa è tenuta ad erogare
prestazioni solo nell'ambito dei criteri di efficacia, utilità ed economicità
richiesti dalla legge, prestazioni che devono essere calcolate al punto
tariffale convenuto per contratto di Fr. 3.10.
Le prestazioni ed i prezzi superiori a
questo punto tariffale possono, in un simile caso, solo essere addebitati
privatamente all'assicurato, sempre che l'assicura­zione fosse d'accordo con
tale procedura e che avesse fornito una corrispondente garanzia di copertura
dei costi pro forma.
6)   II trattamento
avvenuto è stato eseguito, sia per quanto riguarda la scelta dei mezzi che per
la tariffa applicata, alle condizioni previste per i pazienti privati. Di
conseguenza, esso non soddisfaceva i criteri di efficacia, utilità ed
economicità ri­chiesti per i trattamenti conformemente a quanto prescritto dal
diritto delle assicu­razioni sociali, segnatamente quello dell'economicità. A
tale proposito, non sussi­steva tuttavia neppure un motivo in base alle
condizioni contrattuali in vigore fra medico dentista e paziente.
7)   Sulla scorta
delle conoscenze attuali del caso, si sarebbe dovuto discutere un ob­bligo alle
prestazioni conformemente ai sensi dell'art. 31 LAMal, prendendo in
considerazione tre diversi aspetti (art.
17b3,
art.
18a3
e art.
19b
OPre). Le mie precedenti
valutazioni sono giunte alla conclusione che il trattamento odontoiatrico non è
stato eseguito tenendo conto in particolare della problematica della malattia
sistemica.
8)   Conformemente
alla LAMal, si devono esaminare le tre possibilità seguenti:
a)  Si
tratta di una malattia grave dell'apparato masticatorio ? (art. 17 OPre)
Possibilità:      art.
17b3
- effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti
Risposta:        nel presente caso concreto:      no
Motivazione:    di
regola, la terapia immunosoppressiva non ha conseguenze di­rette sui denti e
sul tessuto sano di sostegno dei denti. Richiede tuttavia una situazione
parodontale
risanata ed un'igiene orale impeccabile onde evitare
un possibile peggioramento di problemi parondontali esistenti.
b)  Si
tratta di postumi di una delle citate malattie sistemiche dell'apparato masti­catorio
? (art. 18 OPre)
Possibilità:
art.
18a3
-
leucemie (linfoma
Non-Hodgkin
quale
forma
di malat­tia leucemica)
Risposta:        nel presente caso concreto:     probabilmente
no
Motivazione:    il
successo della terapia
parodontale
effettuata fa
concludere ad una causa puramente esogena (esterna) della cosiddetta malattia
evitabile della dentatura dovuta ad un manco prolungato di igiene orale
adeguata.
c)  È
necessario il trattamento a sostegno/garanzia di una cura medica ? (art. 19
Opre)
Possibilità:      art.
19a
- interventi che necessitano di un trattamento immuno­soppressore
a vita
Risposta:        nel
presente caso concreto:      eventualmente in parte ma in modo molto limitato
Motivazione:    eliminazione
di focolai d'infezione sparsi. Di regola, tuttavia, ciò avviene prima
dell'intervento medico che implica un trattamento immunosoppressore
(trapianto).
Se la diagnosi della malattia
sistemica fosse stata nota, la possibilità di un
OP
della
cassa malati con­formemente alla LAMal avrebbe dovuto essere riconosciuta e
chiarita. Probabilmente, la manifesta­zione della malattia dentaria, quale
normale parodontite dell'età adulta di media gravità e le rispettive
correlazioni con gli interventi terapeutici, non hanno dato luogo ad un
chiarimento più approfondito.
Se fosse stato riconosciuto un
OP
conformemente all'art.
19b
OPre, esso
sarebbe stato limitato all'eli­minazione di focolai d'infezione sparsi
probabilmente manifesti (estraendo i denti "colpevoli") ed alla
risistemazione della capacità masticatoria eventualmente danneggiata in seguito
a ciò, ricorrendo a mezzi conformi ai criteri di efficacia, utilità ed
economicità. Oggi, denti con un perfetto trattamento di radice (in base alla
valutazione delle radiografie) e senza alcun segno di patologia periapicale non
ven­gono più obbligatoriamente considerati come focolai e perciò non sono più
estratti. Per contro, l'attuale esecuzione di un trattamento di radice di un
dente devitalizzato (per lo più infetto) non può essere clas­sificato come
risanamento di focolaio, poiché se ne conosce il risultato solo mesi dopo ed il
suo esito non è mai sicuro. Per quanto riguarda il caso in oggetto, in caso di
malattia sistemica già esistente, la situazione di partenza avrebbe però dovuta
essere nota prima del trattamento per poter pianificare ri­spettivamente
riconoscere i relativi trattamenti in base a quanto prescritto dalla legge.
9) Nell'ambito di
quanto citato nell'art.
19b,
l'eliminazione rispettivamente
la riduzione di un'infezione parodentale marginale grave potrebbe eventualmente
anche es­sere considerata come rientrante nell'obbligo alle prestazioni. La si
otterrebbe tramite una detartrasi sostenuta da risciacqui con clorexidina. Il
risanamento completo necessario del parodonto non può tuttavia andare a carico
della cassa malati, poiché la relativa causa è considerata come una malattia
non rientrante nell'obbligo alle prestazioni, in quanto trattasi di una
cosiddetta malattia evitabile. Malgrado l'evitabilità, in un caso acuto si
dovrebbe dare la precedenza, per motivi di salute, a interventi d'emergenza
atti combattere rapidamente contro l'infezione. Nel presente caso, tuttavia,
non sussisteva una situazione d'emergenza. II risa­namento vero e proprio della
situazione
parodontale
a lungo trascurata non può tuttavia
andare a carico della comunità (cassa malati).
10) Non sussiste
nessuna relazione causale scientificamente riconosciuta fra la ma­lattia
sistemica (linfoma Non-Hodgkin) e le malattie della dentatura della paziente.
Un eventuale peggioramento di una situazione dentaria già compromessa in se­guito
alla malattia, rispettivamente al suo trattamento terapeutico, non è da esclu­dere
in caso di igiene orale inadeguata, ma è improbabile vista quest'ultima.
11) Presa di
posizione in merito alla lettera del Dr. __________ del 16.9.02
Ad 1a)    Obiettivo del trattamento:O.K., nessuna
osservazione
Referto dell'esame:  grave parodontite
dell'età adulta,
(non rien­trante nell'obbligo alle prestazioni
conforme­mente alla LAMal, poiché
considerata come malattia evitabile). Nessuna indicazione ri­guardo ad una
malattia sistemica rispettiva­mente ad un possibile
OP
della
cassa.
Trattamento auspicato: mantenimento
del maggior numero possibile di denti propri.
Ad 1 b)   Il
buon esito della cura in concomitanza con un trattamento immunosop­pressore a
vita sostiene la tesi secondo cui le cause che hanno richie­sto un trattamento
odontoiatrico non vanno ricercate nella malattia si­stemica rispettivamente
nella relativa terapia.
Ad 2)      Non
viene data risposta alla domanda posta dal Tribunale, in quanto la stessa, come
chiesto, non si riferisce alla malattia sistemica, bensì con­cerne solo la
problematica della dentatura. Corretto sarebbe che solo una minima parte del
trattamento eseguito, ossia le estrazioni dei denti con focolai attivi, era
necessario per il trattamento successivo della ma­lattia della paziente. A tale
effetto andrebbe pure rilevato che questa cura ha già avuto inizio molto tempo
prima del trattamento odontoiatrico e che la stessa continuerà ad andare
avanti.
Ad 3a)    Corrisponde allo stato attuale delle conoscenze.
Ad 3b)    Corrisponde allo stato attuale delle conoscenze.
Ad 4a)    Secondo
le condizioni di trattamento previste per i privati, questo desi­derio va
rispettato chiarendo alla paziente quali sono i rischi ad esso connessi.
Conformemente alle condizioni delle assicurazioni sociali, questo tuttavia non
risulta vero in egual misura (criteri di efficacia, utilità ed economicità)
L'obiezione del Dr. __________
riguardante un impianto è in linea di massima corretta, a condizione di
considerare la cosa dal punto di fuoriuscita at­traverso la gengiva
dell'impianto nella cavità orale. A mio avviso, l'im­pianto in sé, quale corpo
sterile, presenta tuttavia un potenziale di foco­laio minore rispetto ad una
radice biologica infettata, disinfettata in con­dizioni difficili (mai sterile)
e forse dotata di canali laterali. In caso di trattamento rientrante
nell'obbligo alle prestazioni conformemente alla LAMal, in un simile caso anche
un impianto non entrerebbe più in linea di conto. Si dovrebbe ricercare una
soluzione con protesi parziale.
Ad 4b)    Questa
è una supposizione, la cui conferma, come scritto dal Dr. __________,
presupporrebbe una conoscenza dello stato della dentatura prima della malattia.
Ad 5)      A
mio avviso, il linfoma Non-Hodgkin può essere considerato come una forma di
malattia leucemica conformemente all'art.
18a3.
II
trattamento odontoiatrico necessario in seguito a malattie chiaramente
contemplate in tale articolo rientrerebbe quindi nell'obbligo alle prestazioni.
Indubbiamente, il trattamento
odontoiatrico eseguito secondo scienza e coscienza ha sicuramente aiutato la
paziente ad avere una migliore qualità di vita. La questione è solo di sapere
chi deve pagare." (doc. _)
2.8.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di
cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27
dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
Il
giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi
di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il
materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto
giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori,
il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel
suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto
che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico,
si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Va ancora
aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della
procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che,
nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161,
104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189;
Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
2.9.   Da quanto
sopra emerge chiaramente che perlomeno una parte degli interventi subiti da __________
ad opera del Dr. med. __________ erano necessari per conseguire le cure mediche
in caso di radioterapia o chemioterapia di un trattamento immunosoppressore a
vita, conformemente a quanto prevede l'art. 19 OPre. Ciò viene in particolare
confermato dal medico curante dell'insorgente, Dr. med. __________, FMH in
medicina interna e oncologia - ematologia, il quale ha affermato che "
sottoporre
la paziente a un trattamento, sia alla chemioterapia che alla radioterapia non
sarebbe stato possibile senza un sanamento dei focolai dentali
."
Inoltre "
il tipo istologico della malattia, trasformandosi da linfoma a
basso grado di malignità in linfoma ad alto grado di malignità non avrebbe
permesso un trattamento senza il risanamento dei focolai dentali infettivi
"
e "
da un punto di vista oncologico non vi è dubbio che un trattamento
dentario, a risanamento di focolai infettivi era da considerarsi indispensabile
."(doc.
_)
Il medico
tuttavia non è
"in grado di valutare se tutte le cure a cui è
sottoposta la __________ siano da considerare in questa categoria
."
(doc. _)
Anche il
medico fiduciario della Cassa, sulla base delle risposte date dal Dr.
__________, afferma che nel caso concreto l'art. 19 OPre eventualmente, pur se
in modo limitato, trova applicazione, aggiungendo che di regola, tuttavia, ciò
avviene prima dell'intervento medico che implica un trattamento
immunosoppressore (trapianto). Lo specialista afferma inoltre che
"se
la diagnosi della malattia sistemica fosse stata nota, la possibilità di un OP
(ndr: obbligo di prestazione) della cassa malattia conformemente alla LAMal
avrebbe dovuto essere riconosciuta e chiarita. Probabilmente, la manifestazione
della malattia dentaria, quale normale parodontite dell'età adulta di medi
gravità e le rispettive correlazioni con gli interventi terapeutici, non hanno
dato luogo ad un chiarimento più approfondito"
(doc. _).
Va qui
sottolineato, come rammenta il Dr. __________ della Cassa, che il medico
dentista di __________ ha sin dall'inizio escluso l'intervento della LAMal, ma
non è stato soddisfacente per quanto concerne le risposte alle domande poste
dal TCA. Del resto, da quanto afferma il medico fiduciario, non è chiaro se il
Dr. __________ avesse o meno a disposizione tutta la documentazione per
stabilire se l'intervento effettuato su __________ fosse stato effettivamente
necessario al conseguimento delle cure mediche in caso di cure radioterapiche e
chemioterapiche.
Determinanti
sono tuttavia le valutazioni del medico curante Dott. __________ e del medico fiduciario
della Cassa Dr. __________ i quali convengono entrambi che perlomeno per quanto
concerne l'applicazione dell'art. 19 OPre nel caso di specie vi è uno spazio
per l'intervento della Cassa malati, pur non precisando in quale misura.
Inoltre, mentre il primo fa riferimento all'art. 19 lett. c Opre, il secondo si
riferisce all'art. 19b OPre (= 19 lett. b?).
Per cui,
a mente di questo TCA, è stabilito, con il grado della verosimiglianza
preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15
gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella
causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C
341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c,
RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195
consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische
Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag.
63), che alcuni interventi effettuati nel corso del 2000 ad opera del Dr.
__________ tendenti al risanamento dei focolai infetti sarebbero stati da
eseguire prima della cura radio e chemioterapica ad opera del Dr. __________.
Ritenuto
però che non è chiaro quali interventi erano necessari, l'incarto va rinviato
alla Cassa affinché, previo nuovo accertamento del caso, determini in quale
misura gli interventi effettuati dal Dr. __________ di __________ erano
necessari al conseguimento delle cure mediche in caso di interventi che
necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita, rispettivamente in caso
di radioterapia o chemioterapia della patologia maligna (art. 19 lett. b e c
OPre).
Circa
l'art. 17 OPre va invece sottolineato che il medico fiduciario della Cassa
esclude senza esitazioni l'ipotesi dall'art. 17 lett. b cifra 3 OPre poiché
"
di regola la terapia immunosoppressiva non ha conseguenze dirette sui
denti e sul tessuto sano di sostegno dei denti. Richiede tuttavia una
situazione parodontale risanata ed un'igiene orale impeccabile onde evitare un
possibile peggioramento di problemi parodontali esistenti."
(doc. _)
Questa opinione sembra essere condivisa dal Dr. __________ ("
Im Prinzip
wird Parodontitis nicht durch Radio- und Chemotherapie verursacht
",
doc. _)
Tuttavia,
come visto in precedenza al consid. 2.6, in DTF 127 V 339 il TFA ha evidenziato
come "
Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf
hinzuweisen, dass nach Meinung des
PD
Dr.
med. O., Chefarzt Onkozentrum Y, die Chemotherapie zu Parodontose
führen kann. Diese Auffassung vertreten auch der von der
Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr. med. H. sowie die
vom Eidg. Versicherungsgericht mit der Erstellung eines Grundsatzgutachtens
beauftragten Experten
."
In
concreto dagli atti dell'incarto non risulta chiaramente se anche prima del
2000 la paziente ha subito una cura chemioterapica ad opera di altri medici,
come sembrerebbe emergere sia dal ricorso laddove viene indicato che
"le
cure chemioterapiche in precedenza instaurate hanno cagionato degli effetti
secondari e irreversibili dovuti a medicamenti dell'apparato masticatorio
"
(doc. _), sia dalla lettera del 16 gennaio 2001 del Dr. __________ che invoca
l'applicazione degli art. 17 lett. b cifra 3 e lett. c cifra 2 (doc. _, cfr.
anche doc. _). Del resto il medico dentista curante afferma tra l'altro che
"
die Krankheit der Patientin und die dazugehörige Therapie könnte
meiner Ansicht nach doch einen Einfluss auf den Verlauf der Parodontitis und
ihre Folgen gehabt haben
" (doc. _)
Per cui,
contrariamente a quanto sostiene il medico fiduciario, non può essere escluso a
priori che il trattamento cui è stata sottoposta l'assicurata precedentemente
all'intervento odontoiatrico del 2000 abbia portato all'insorgere della
malattia per la quale l'interessata è stata trattata dal Dr. __________.
Anche in
questo caso, tuttavia, s'impongono ulteriori accertamenti. In particolare, la
Cassa dovrà stabilire da una parte se i problemi parodontali erano già
preesistenti all'inizio della cura oncologica oppure se essi sono la
conseguenza dei trattamenti effettuati e, in tal caso, se la patologia
parodontale è irreversibile e se poteva essere evitata tramite una corretta
igiene dentale.
Circa
l'art. 17 lett. c cifra 2 l'amministrazione dovrà invece stabilire se il tumore
maligno del collo ha avuto come conseguenza una malattia dei mascellari o dei
tessuti molli e se l'intervento del Dr. __________ che ha diagnosticato una
"
nekrotische Parodontitis (…) mit massiven Weichgewebe-und
Knochendestruktion"
(cfr. doc. _, sottolineature del redattore), ha
portato anche sul trattamento di una patologia dei mascellari e dei tessuti
molli.
Infine,
per quanto concerne l'art. 18 Opre, va sottolineato che il medico fiduciario
afferma che ci si trova nella situazione descritta all'art. 18 lett. a cifra 3,
ma esclude una sua applicazione in quanto "
il successo della terapia
parodontale effettuata fa concludere ad una causa puramente esogena (esterna)
della cosiddetta malattia evitabile della dentatura dovuta ad un manco
prolungato di igiene orale adeguata
." (doc. _)
Questo
TCA non condivide l'opinione della Cassa, nella misura in cui, in concreto,
occorre innanzitutto accertare se effettivamente, prima di iniziare il
trattamento presso il medico zurighese, l'igiene boccale della ricorrente non
era ottimale, come pretende l'assicuratore.
Per cui
anche su questo punto il gravame va accolto e l'incarto rinviato alla Cassa
affinché accerti, interpellando i medici dentisti che hanno avuto in cura
l'assicurata precedentemente l'intervento del 2000 e se del caso facendo
esperire una perizia, se in concreto le affezioni dentarie sono state provocate
dalla malattia sistemica di cui soffre l'assicurata oppure da una mancanza di
igiene boccale.
Per cui,
a mente di questo TCA, nel caso di specie possono entrare in considerazione sia
l'art. 19 lett. b rispettivamente c Opre, sia l'art. 18 lett. a cifra 3 che
l'art. 17 lett. b cifra 3 rispettivamente lett. c cifra 2 OPre.
Stabilito
l'obbligo della Cassa di assumersi i costi necessari al conseguimento delle
cure mediche in caso di radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna
giusta l'art. 19 lett. b e c OPre, considerato che il linfoma non hodgkin è una
forma di malattia leucemica prevista dall'art. 18 lett. a cifra 3 OPre e
rilevato che la chemioterapia può portare ad una parodontosi (art. 17 lett. b
cifra 3 OPre, DTF 127 V 339), l'incarto va rinviato alla Cassa per gli
accertamenti sopra indicati (cfr. per un rinvio all'amministrazione per
effettuare un complemento istruttorio la STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,
U 164/02 e STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98).
L'istituto
assicuratore dovrà poi esprimersi sull'estensione del diritto a prestazioni
conformemente ai principi di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32
cpv. 1 LAMal, cfr. anche STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98 e
DTF 127 V 339).
Circa la
tariffa applicabile va qui tuttavia rammentato che la Cassa è tenuta a pagare
l'intervento unicamente secondo l'ammontare del punto tariffale convenuto in
applicazione della LAMal e non secondo la tariffa privata, come rettamente
affermato più volte in corso di causa dall'assicuratore.
Alla luce
di quanto esposto, ulteriori accertamenti, quali perizie e la deposizione dei
med. dent. __________ e __________ si rivelano superflui, dovendo la Cassa
procedere direttamente agli accertamenti.
2.10.   Nel proprio
ricorso l'assicurata ha protestato le ripetibili (cfr. doc. _).
La
procedura ricorsuale è retta dal diritto cantonale. Tuttavia essa deve
soddisfare determinati requisiti (cfr. art. 87 vLAMal e nuovo art. 61 LPGA).
Per
quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di
regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (cfr. art. 22 della
legge di procedura per i ricorsi al Tribunale cantonale delle assicurazioni
[LPTCA]; vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V
81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122 e DTF 99 Ia 580 consid. 4;
Susanne Leuzinger-Naef, "Bundesrechtliche Verfahrensanforderungen
betreffend Verfahrenkosten, Parteientschädigung und unentgeltliche
Rechtsbeistand in Sozialversicherungsrecht", in SZS 1991 pag. 180 ss).
L'Alta
Corte riconosce un'indennità per ripetibili anche quando il patrocinio é
assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica
considerata (cfr. STFA del 13 gennaio 2000 nella causa K., U 284/99, consid. 6;
DTF 126 V 11; RDAT II-1993, N. 67; RCC 1992 pag. 433 consid. 2a; RCC 1985 pag.
411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329).
Nel caso
concreto, parzialmente vincente in causa, __________ é rappresentata dal signor
__________, il quale, visti i numerosi ricorsi in qualità di patrocinatore
presentati a questo TCA, va ritenuto persona qualificata per la questione
giuridica considerata. L'assicurata ha dunque diritto a ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
ai sensi dei considerandi.
La
decisione impugnata è annullata e l'incarto rinviato alla Cassa affinché
proceda a nuovi accertamenti conformemente ai considerandi.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa verserà fr. 1'000 a __________ a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti