ti_gerichte · 36.2003.30 · 2003-02-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.01.2004 36.2003.30
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.01.2004 36.2003.30
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.01.2004 36.2003.30

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.30
cs
Lugano
7 gennaio
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 marzo 2003 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 14 febbraio 2003 emanata
da
Cassa malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1982, cittadino americano residente in Svizzera, è assicurato presso la
__________ per l'assicurazione obbligatoria delle cure di base.
Nel corso
del mese di aprile 2002, allorché l'assicurato si trovava presso un'azienda
agricola a conduzione familiare in __________ (Italia) è stato trasferito
presso la "Comunità __________ del Dott. __________ " a __________
(Italia), dove è rimasto sino a fine ottobre.
1.2.   In seguito
al rifiuto da parte del suo assicuratore di assumersi i costi del trattamento
di Euro 25'912.24 (fr. 38'868.40), confermato tramite decisione su opposizione
del 14 febbraio 2003, l'assicurato, rappresentato dall'avv. __________, è
tempestivamente insorto, affermando:
"
(…)
Per meglio comprendere le traversie e la
situazione valetudinaria di __________ va in primo luogo evidenziata la ferma
volontà del ragazzo di volersi sottoporre a trattamenti psichiatrici nel
Cantone Ticino per tentare di liberarsi da un grave stato di dipendenza dalle
sostanze stupefacenti. Trattamenti che purtroppo non hanno dato alcun esito
positivo nonostante l'impegno dell'interessato.
E' infatti opportuno evidenziare che:
-   a partire dal 1999 __________ ha avuto un peggioramento dello
status psicosomatico dopo il suo rientro nel cantone Ticino dagli USA; per
questo motivo si era sottoposto ad un trattamento presso lo psicologo
__________, senza trarne però alcun beneficio.
-   nel marzo 2000 ritorna negli Stati Uniti continuando purtroppo
ad assumere stupefacenti di varia natura, con conseguente marcato disequilibrio
psichico che nel giugno 2000 determina uno status di profonda depressione
bipolare maniacale,
-   nell'agosto 2000 rientra nel Cantone Ticino e viene ricoverato
in un istituto dove si sottopone ad una terapia di riabilitazione come paziente
volontario: l'esito è nuovamente negativo.
-   nel settembre 2000 la situazione peggiora, egli diventa
violento  - sia in casa che durante le sedute di terapia psichiatrica della
dott.ssa __________ di __________ e del dott. __________ di __________ - e
rifiuta di assumere i medicamenti prescritti, calmandosi solo se gli è permesso
"fumare",
-   nel dicembre 2000 la situazione si acuisce ulteriormente in un
crescendo drammatico; i genitori non riescono a controllare le esplosioni di
violenza del figlio, né la sua ossessione per la droga e la musica tecno.
Ripetuti tentativi di indurlo a sottoporsi a cure di disintossicazione,
compreso un soggiorno di recupero in una comunità di lavoro, vengono rifiutati
con violenza,
-   nell'aprile 2001 ritorna negli USA, dove il suo equilibrio
psicofisico subisce un ulteriore peggioramento,
-   nell'agosto 2001, sempre negli USA, viene ricoverato d'urgenza
per più di due settimane in un reparto psichiatrico chiuso: in questa
circostanza la __________ ha rimborsato le spese,
-   nel settembre 2001 rientra in Ticino, continuando ad assumere i
sedativi e gli antidepressivi che gli erano stati prescritti in America,
-   si sottopone poi al trattamento degli psichiatri dott.
__________ e dott. __________,
-   tra ottobre e dicembre 2001 riprende a far uso massiccio di
sostanze stupefacenti.
(…)
Nel gennaio 2002 i genitori di __________,
disperati e non sapendo più né come comportarsi né cosa fare, decidono di
accompagnare il figlio presso un'azienda agricola a conduzione familiare in
__________, per un periodo di riposo e di contatto con la natura in cui il
ragazzo possa svolgere lavori da contadino (cfr. doc. _). Siffatta decisione
era volta ad allontanare il figlio dal Ticino e in particolare da __________,
perché con troppa facilità riusciva a procurarsi la droga.
Durante i primi mesi di soggiorno lavorativo in
__________ il ragazzo sembrava manifestare qualche segno di miglioramento.
Poi d'improvviso, a causa di un fatto in sé
banale e facilmente emendabile (la rottura del suo portatile, con il quale
componeva brani di musica tecno), iniziò a dare segni anomali (come rovesciarsi
sui capelli una vernice antiruggine velenosa, ridere di continuo in modo tanto
esasperante quanto immotivato, esprimersi con frasi senza senso, accendere e
spegnere le candele, cfr. doc. _) passando da stadi euforici a stadi depressivi
senza che ve ne fosse qualsivoglia motivo.
Alla fine di marzo 2002 la situazione peggiorò
diventando insostenibile. I responsabili dell'azienda agricola, non sapendo più
come comportarsi, decisero di contattare amici medici nonché i genitori. Dalla
discussione che ne scaturì si comprese che __________ soffriva oltre che di
dipendenza da stupefacenti anche di schizofrenia, di cui per altro si erano già
manifestati i sintomi in precedenza.
Medici, genitori e responsabili dell'azienda
agricola familiare __________ si adoperarono per reperire una possibilità di
cura idonea a risolvere le affezioni del ragazzo.
(…)
I genitori si impegnarono nella ricerca nel
Canton Ticino di una comunità di recupero del tipo di quella prospettata dagli
specialisti italiani. Non va dimenticato che il ragazzo, parlante americano e
con conoscenze di italiano, era inadatto ad un trasferimento oltre Gottardo per
ragioni linguistiche. Infatti, tenuto conto della sua struttura
costituzionalmente molto fragile, l'obiettivo minimo era quello di non creargli
ulteriori inconvenienze.
Non fu possibile reperire una struttura nel
nostro Cantone con le caratteristiche richieste e indispensabili dal profilo
terapeutico sulla base delle indicazioni formulate dagli specialisti italiani.
(…)
La situazione si era nel frattempo deteriorata in
misura preoccupante. __________ diventava sempre più pericoloso nei confronti
di sè stesso (racchiuso in un suo mondo tanto isolato quanto irreale) e degli
altri perché ossessionato da fiammiferi e candele che di continuo era portato
ad accendere senza preoccuparsi delle possibili conseguenze (cfr. doc. _).
Nell'aprile 2002 __________, in virtù dell'aiuto
del prof. Dott. __________ (cfr. doc. _), viene trasferito d'urgenza presso la
"Comunità di psicoterapia e lavoro di __________ del Dott. __________.
In questo istituto è stato sottoposto ad una
terapia di lavoro supportata da medicamenti.
Gli effetti si sono manifestati nei termini
prospettati, nel senso che __________ è riuscito ad uscire gradualmente dallo
stato di dipendenza dalle sostanze stupefacenti, migliorando nel contempo la
situazione connessa allo status schizofrenico.
La cura presso la Comunità __________ è durata
sette mesi. Il giovane è poi rientrato in Svizzera nel corso del mese di
novembre 2002, riuscendo a trovare un lavoro in un ristorante dove si trova
tuttora, a conferma della qualità delle cure ricevute in Italia (doc. _).
__________ è ancora seguito da due psichiatri: il
dott. __________ e il dott. __________ (doc. _).
(…)
Il ricorrente censura i ritardi con cui la __________
ha gestito questo caso, a prescindere dalla concezione giuridica diversa su cui
vi è disputa. Essa ha infatti emanato la decisione formale solo il 5 settembre
2002, ben tre mesi dopo la sua lettera 13 giugno 2002 in cui informava la
famiglia __________ che non avrebbe pagato i costi sostenuti in Italia, benché
la madre __________ avesse ripetutamente sollecitato il pagamento, e ciò solo
dopo lo scritto 5 agosto 2002 della patrocinatrice. Si deve poi attendere il 14
febbraio 2003 per ottenere finalmente la "decisione  su opposizione"
contro l'opposizione formulata il 27 settembre 2002, dopo le sollecitatorie del
25 novembre 2002, 17 dicembre 2002 e il 17 gennaio 2003.
(…)
III.  In diritto
(…)
Oggetto del contendere è l'assunzione, a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria della __________, delle spese
sostenute da __________ per il suo trasferimento dall'azienda agricola a
conduzione familiare in __________ in cui si trovava dal 1. gennaio 2002 - in
parte a spese dei genitori e in parte mantenendosi con il suo lavoro
nell'attività agricola - alla Comunità __________. Per il ricorrente si tratta
di un caso d'urgenza, mentre per la __________ non ne ricorrono i presupposti.
2
Come giustamente rileva la __________, l'art. 24
LAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria prenda a carico i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 a 36 LAMal, con particolare riferimento
all'art. 32 LAMal.
Orbene, quest'ultima disposizione presuppone:
efficacia, appropriatezza ed economicità delle prestazioni. Nel caso di specie
i tre presupposti si sono realizzati.
Infatti, __________ ha avuto un notevole
miglioramento, tanto da consentirgli di assumere un'attività lavorativa che
continua ormai da mesi. I costi di cura per il trattamento avuto in Italia sono
per certo di gran lunga inferiori a quelli praticati in Svizzera. Essi sono
infatti cifrabili in CHF 160.90 al giorno (= EURO 107.27 al cambio di 1.50),
cui vanno aggiunti i costi settimanali delle sedute analitiche per ca. CHF
88.60 per seduta (= EURO 59.80).
3
3.1
La decisione su opposizione della
__________ muove dall'assunto letterale dedotto dall'art. 36 cpv. 2 OAMal,
fondato esclusivamente sulla nozione del caso d'urgenza. Orbene, siffatto
orientamento misconosce che ratio legis non può essere quanto emerge dal puro
testo dell'ordinanza, in modo del tutto avulso dal contesto in cui deve
muoversi una disciplina nell'ambito delle assicurazioni sociali. Come il
Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di precisare in DTF
128 V 75 ss (= RAMI 2002, p. 120 ss), per l'assunzione di cure prestate
all'estero non occorre il requisito del caso d'urgenza nell'ipotesi in cui -
come nella fattispecie - il trattamento terapeutico non possa essere effettuato
in Svizzera, ritenuto altresì che il mancato allestimento dell'elenco delle
prestazioni i cui costi cagionati all'estero sono assunti dall'assicurazione
malattie obbligatoria non osta, in modo generale e assoluto, alla presa a
carico di simili cure (cfr. DTF 128 V 80 s. consid. 4b).
Il
Tribunale federale delle assicurazioni ha pure asserito che il principio della
territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione
malattia non impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili
eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa
apertura nella loro sfera di autonomia (cfr. K 44/00, consid. 2.2). Va detto
che siffatta estensione, almeno per quanto riguarda i costi di trattamento in
istituti del tipo di quello qui entrante in linea di conto, è del tutto favorevole
alla __________ perché i costi italiani sono massicciamente inferiori a quelli
svizzeri.
Con
riferimento all'art. 34 cpv. 2 LAMal il Consiglio federale ha emanato gli art.
36 e 37 OAMal. Secondo la disciplina dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti
effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che
soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il
rientro in Svizzera è inappropriato (DTF 128 V 77 consid. 1c).
3.2
Orbene, nel caso in esame va
evidenziato che dall'inizio di gennaio 2002 __________ si trovava presso
un'azienda agricola in __________ nel tentativo di risolvere il grave problema
riconducibile alla sua dipendenza dalle sostanze stupefacenti.
E'
solo ad aprile che i genitori per il repentino aggravarsi delle condizioni
psicofisiche del figlio - esperite le necessarie ricerche nel Canton Ticino e
scadute le stesse infruttuose - (cfr. narrativa fattuale sub D e E) - sentiti i
responsabili dell'azienda agricola e i medici consultati non hanno potuto
evitare di dare il loro consenso al trasferimento di __________ presso la
Comunità __________ a __________ provincia di __________. In sostanza si era
realizzata una situazione paragonabile a quella che già si era manifestata in
altre occasioni, quando egli si trovava negli USA e la __________ si era
assunta le corrispondenti spese di degenza.
Appare
ora del tutto incomprensibile perché mai la __________ non voglia assumere i
costi del trattamento effettuato da __________ nel periodo dal 1. aprile 2002
al 31 ottobre 2002, ritenuto che l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza, a prescindere dal fatto che trattamenti similari in Svizzera
sarebbero costati ovviamente ben di più.
3.3
Per la giurisprudenza vi è urgenza
se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato (DTF 128 V 77
consid. 1c).
__________ dopo tre
mesi di soggiorno lavorativo presso la nota azienda agricola manifesta segni di
grande squilibrio (soffre di bipolarismo/schizofrenia e tossicodipendenza),
diventa pericoloso per sè stesso e per gli altri, atteso che in queste
condizioni non può effettuare un lungo viaggio senza mettere in pericolo sè
stesso e gli altri.
In conclusione i
presupposti richiesti dalla legge - caso d'urgenza, efficacia, appropriatezza
ed economicità delle cure - risultano essere ossequiati, motivo per cui
__________ deve riconoscere a __________ le spese medico-sanitarie sostenute.
4.
La soluzione di questo caso non necessiterebbe, a
ben vedere, di soverchie disquisizioni sulla nozione di urgenza, a prescindere
dal fatto che siffatto requisito si è comunque realizzato.
I fatti indicati in narrativa dimostrano la
congruità del trattamento in Italia, che ha consentito il ripristino di uno
status valetudinario atto alla ripresa di un'attività lavorativa. Fosse stato
eseguito in Svizzera ad un costo superiore, dato e non concesso che fosse stato
possibile, l'intervento medico-terapeutico sarebbe stato assunto dalla
__________. E' costitutivo di abuso di diritto cercare maldestramente di
sottrarsi ai propri doveri giuridici richiamandosi a nozioni, quale l'urgenza
che, se si giustificano per evitare che non siano controllabili interventi
d'ordine medico-terapeutico eseguiti all'estero, appaiono del tutto
incomprensibili quando si è in presenza di un intervento indispensabile ed
efficace e per di più a costi inferiori. Né va dimenticato che in altre
occasioni la __________ si era assunta trattamenti di cura negli USA."
(doc. _)
1.3.   Con risposta
dell'8 aprile 2003 __________ propone di respingere il gravame e osserva:
"
(…)
Il Tribunale federale delle assicurazioni ha
precisato, in un decreto del 7 marzo 2002, che nonostante il dipartimento non
abbia fatto uso di questa delegazione, "non si può ammettere che, in
maniera generale e assoluta, un assicurato che si è sottoposto, all'estero, a
dei trattamenti medici che non possono essere amministrati in Svizzera, non
possa ottenere la presa a carico alle condizioni dell'art. 36 cpv. 4 OAMal con
l'unico motivo che la lista di questi trattamenti non è stata stabilita (ATF
128 V 80 consid. 4b).
Di conseguenza una prestazione fornita all'estero
ai sensi dell'art. 36 cpv. 1 OAMal, può essere presa a carico solamente nella
misura in cui risponde al criterio di adeguamento e rispetta i principi di
efficacia e di economicità.
In questo caso, il ricorrente ha soggiornato alla
Comunità di psicoterapia e lavoro "__________" a __________ in
Italia, dal 1° aprile al 31 ottobre 2002, a causa di un disturbo bipolare, di
un poliabuso di sostanze e di un disturbo borderline di personalità.
Il ricorrente pretende che il programma
terapeutico dispensato in Italia - che consiste in una terapia farmacologica,
una psicoterapia individuale e in gruppo nonché una partecipazione a dei lavori
artistici e artigianali - non poteva essere effettuato in Svizzera.
L'intimata si riferisce allo scritto del Dr.
__________ del 22 novembre 2002, secondo il quale sarebbe stato proposto ai
genitori del ricorrente un trasferimento alla Clinica psichiatrica __________
"alfine di stabilizzare il disturbo psichiatrico e progettare in seguito
l'inserimento in una comunità di cura riconosciuta e sussidiata dal nostro
Cantone." Il Dr. __________ evoca pure l'esistenza di "strutture
riconosciute e sussidiate dal Cantone per il caso di doppia diagnosi (patologia
psichiatrica e dipendenza), sia nell'Italia settentrionale, sia in
Ticino", in particolare la Fondazione __________ e la __________.
Bisogna dunque ammettere che la prestazione del
litigio avrebbe potuto essere fornita in Svizzera, nella misura in cui questo
Paese offre diverse infrastrutture appropriate ai disturbi di salute dei quali
soffriva il ricorrente.
Inoltre il ricorrente stima che le condizioni
d'urgenza sono rispettate, poiché non si è recato in Italia allo scopo di
seguire questo trattamento e che un ritorno in Svizzera era inappropriato, vedi
pericoloso per sè stesso e gli altri.
Non è stato provato che il ricorrente avesse
urgente bisogno di cure mediche e che un ritorno in Svizzera fosse impossibile
o inadeguato e ciò durante un periodo di sei mesi.
L'intimata rileva invece che il Dr. __________
aveva proposto un trasferimento alla Clinica __________ e constata quindi che
un ritorno in Svizzera era realizzabile.
A queste condizioni, __________ constata che da
una parte, il trattamento terapeutico è fornito in Svizzera, dall'altra le
condizioni d'urgenza non sono soddisfatte." (doc. _)
1.4.   Con
osservazioni del 18 aprile 2003 il ricorrente ha ribadito:
"
Le argomentazioni addotte dalla __________ nella
risposta al ricorso si fondano su ragionamenti capziosi.
Essa dimentica infatti che per anni (dal 1999 al
gennaio 2002) __________ ha tentato con tutti i mezzi a sua disposizione di
curarsi dalle note affezioni.
Le diverse terapie iniziate presso psicologi e
psichiatri del Cantone Ticino non hanno portato ad alcun esito positivo, anzi
lo status valetudinario del giovane è peggiorato sensibilmente.
Nel gennaio 2002 i genitori disperati - e nel
tentativo di toglierlo dalle tentazioni __________, riconducibili alla
compagnia che frequentava __________ nonché alla facilità con cui egli poteva
fornirsi di sostanze stupefacenti - lo accompagnarono presso un'azienda
agricola a conduzione familiare in __________ per un periodo di riposo e di
contatto con la natura in cui il giovane era impegnato durante la giornata in lavori
da contadino (cfr. sub C del ricorso). Siffatta dislocazione tiene conto di
aspetti psicologici di un soggetto problematico e la rifusione delle spese
conseguenti non è stata ovviamente richiesta alla __________.
Ad un iniziale sensibile miglioramento è poi
subentrata una violenta crisi depressiva - tra fine marzo ed inizio aprile
2002, in concomitanza con un fatto banale riconducibile alla rottura del suo PC
(portatile) per mezzo del quale __________ ascoltava e componeva musica tecno -
difficile da gestire oltre che pericolosa per la sua persona.
Vi era quindi la necessità, manifestatasi
d'improvviso quando era nell'azienda agricola __________, di dover intervenire
immediatamente con cure appropriate per alleviare il giovane dalla crisi
distruttiva in cui era piombato. Questa situazione d'emergenza ha imposto la
sola soluzione d'urgenza applicabile, ossia il ricovero del ragazzo presso la
Comunità di psicoterapia e lavoro __________ per il recupero della persona a
__________ (prov. di __________).
Il risultato scaturito dal ricovero di __________
(dal 1. aprile 2002 al 31 ottobre 2002) è di pregio: lo status del soggetto è
migliorato in termini apprezzabili. Prova ne è che attualmente lavora presso un
ristorante e che a settembre riprenderà gli studi.
Orbene, i requisiti dell'efficacia e
dell'economicità richiesti dalla LAMal sono di certo ossequiati.
L'
efficacia
è data: __________ è riuscito
a liberarsi dalla dipendenza da sostanze stupefacenti.
L'
economicità
è pure stata ossequiata:
infatti il costo delle prestazioni che si chiede alla __________ di riconoscere
è cifrato in fr. 38'868.40 (EURO 25'912.24), corrispondenti a circa fr. 185.--
al giorno (comprensivi di vitto, alloggio e costi terapeutici) e pertanto
sicuramente non superiori a quanto sarebbe stato fatturato nel nostro cantone,
nell'ipotesi - ancora tutta da dimostrare, visti i pregressi insuccessi
ticinesi dal 1999 al 2001 - che un recupero similare fosse pure stato
possibile.
Ma è pure dato lo stato di
urgenza
, in
quanto al momento della crisi acuta __________ si trovava in Italia da almeno
tre mesi e per i motivi già esaustivamente elencati nel ricorso (cfr. 3.3). Va
infatti ricordato che quando le cure devono essere somministrate senza indugio,
come era nel caso di specie, non essendo possibile e adeguato imporre
all'assicurato di ritornare nel Cantone, la Cassa deve assumerne i costi
relativi, tanto più che il principio del contenimento dei costi è stato
ossequiato.
Mezzi di prova richiesti formalmente
a)   testi
-    dott. __________, psicoterapeuta, __________,
-    dott. ssa __________
-    dott. __________, psichiatra,
__________
-    dott. __________
-    dott. __________, psichiatra,
__________
-    dott. __________, servizio psico-sociale, _________
b)   interrogatorio formale
-    __________ (madre del ricorrente)
-    __________ (padre del ricorrente)
c)   perizia sul raffronto dei costi di cura
(per dimostrare l'economicità delle cure in Italia)." (doc. _)
1.5.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha
comportato diverse modifiche della LAMal.
Mentre le
norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui
si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag.
76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9
gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio
2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366
consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie,
trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr.
DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).
2.2   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semiospedaliera.
2.4.   A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la
prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il
parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo
principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di
acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della
sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli
art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione
dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come
rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall
…liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und
überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der
Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo
il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della
legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il
Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale
delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un
elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora
fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni
in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc.
K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata
l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del
principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non
poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni
per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno,
la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di
fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non
solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni
che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per
l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid.
4b).
Il TFA ha
concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di
per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare
una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,
visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata
(DTF 128 V 81).
Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a
carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.5.   Nel caso di
specie, dagli atti emerge che __________ è stato ricoverato presso la Comunità
di lavoro __________ nel corso del mese di aprile 2002 dove è rimasto fino al
31 ottobre di quell'anno.
Il 3
agosto 2002 il Prof. __________ ha rilasciato un'attestazione nella quale
indica di aver consigliato il ricovero dell'assicurato presso la "
comunità
__________ per la qualità dell'assistenza e per motivi di estrema urgenza,
considerata la sindrome di cui era affetto il giovane
." (doc. _)
Il 22
novembre 2002 il Dr. med. __________, medico Capo del Servizio psico-sociale di
__________, con scritto alla rappresentante del ricorrente, ha affermato:
"
In considerazione dell'importante impegno
finanziario che questa degenza comportava per i genitori, ho suggerito alla
madre la possibilità di trasferire il figlio presso la Clinica psichiatrica
__________, alfine di stabilizzare il disturbo psichiatrico e progettare in
seguito l'inserimento in una comunità di cura riconosciuta e sussidiata dal
nostro Cantone.
A tale scopo ho fornito alla Signora la mia
disponibilità ad organizzare tale trasferimento con i colleghi della Clinica,
sempre che il figlio fosse consenziente, ma tale eventualità non ha avuto
seguito.
Ho quindi messo in contatto la Signora __________
con la responsabile dell'Ufficio __________, Signora __________, per
l'indicazione delle strutture riconosciute e sussidiate dal cantone per i casi
di doppia diagnosi (patologia psichiatrica e dipendenza), sia nell'Italia
settentrionale sia in Ticino.
Ricordo che da noi sono riconosciute la
Fondazione __________ e __________.
Ho anche fornito alla Signora __________
l'indicazione di mettersi in contatto con l'__________, centro di consulenza
per tossicodipendenti, che funge da ente collocante (assicura cioè la
continuità della presa in carico) nelle suddette strutture, come richiede
l'Ufficio __________.
Ho comunque saputo dagli operatori d'__________
che la Signora si era già messa preventivamente in contatto con loro."
(allegato al doc. _)
In data
16 luglio 2003 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, il quale, con
risposta del 7 agosto 2003 ha affermato:
"
Devo premettere che la situazione mi è stata
segnalata solo telefonicamente dalla madre del signor __________, su consiglio di
un comune conoscente. Alla signora __________ ho cercato di trasmettere le
informazioni utili alla continuazione della presa in carico del figlio in
Ticino e le possibilità di un suo eventuale trasferimento in strutture
cosiddette " a doppia diagnosi" (tossicomania e disturbo psichiatrico
maggiore concomitanti), riconosciute nel nostro Cantone.
(…)
1. Sulla base di quali elementi ha scritto
all'avv. __________ la lettera del 22 novembre 2002? In particolare quali
referti medici ha esaminato (Le chiediamo di trasmettercene copia)? Lei ha
visitato il signor __________ oppure ha espresso la sue valutazioni sulla base
delle telefonate con la madre e della documentazione messale a disposizione?
1.                                                                            Al
fine di rispondere alla richiesta dell'avv. __________, mi sono basato sui dati
anamnestici e sull'evoluzione del quadro clinico forniti telefonicamente dalla
madre e dal comune amico (medico), che l'ha messa in contatto con me. Da
quest'ultimo ho inoltre ricevuto la documentazione, messa a disposizione dalla
madre, dalla quale emerge l'esistenza di una grave sindrome psichiatrica.
Non
ho per contro mai incontrato né visitato il signor __________.
2. Sulla base della documentazione a sua
disposizione e dell'eventuale visita, il trasferimento di __________ presso la
Comunità di psicoterapia e lavoro "__________" in Italia era urgente?
In particolare __________, quando è stato trasferito presso la Comunità
"__________" (aprile 2002), necessitava di un trattamento medico
(perché)?
2.                                                                            Sulla
base della citata documentazione e dei dati anamnestici in mio possesso, pur in
assenza di una mia valutazione psichiatrica puntuale al momento dell'entrata
del signor __________ presso la comunità di "__________", ritengo che
la situazione ed il quadro clinico necessitasse di un immediato trattamento
medico psichiatrico, a tutela della propria ed altrui incolumità.
Ricordo che in tal
senso si è espresso il medico prof. __________ con il suo certificato del
3.08.02, che allego, e che in ogni caso anche la descrizione dei sintomi di
malattia contenuti nel rapporto del 19.06.2002 rilasciato dai responsabili
medici della comunità di "__________" siano sufficientemente
significativi.
3. In caso di risposta positiva alle due
ultime domande, per quanto tempo e perché il trattamento medico era necessario
e il ritorno in Svizzera inappropriato (in altre parole sarebbe stato
inappropriato rientrare in Svizzera per eseguire un trattamento uguale o simile
prima di novembre 2002)?
3.                                                                            A
mio giudizio il signor __________, così come è stato trasferito presso la
comunità di __________ avrebbe potuto essere accolto presso una struttura
psichiatrica del nostro cantone per essere adeguatamente curato. Se per motivi
di ordine pratico (difficoltà di trasporto tramite ambulanza o altro) il trasferimento
non avesse potuto essere organizzato immediatamente, lo si sarebbe potuto
organizzare per lo meno entro tempi brevi. Riassumendo a mio giudizio il
trattamento medico, al momento del collocamento del signor __________ presso la
comunità di __________ era necessario ed urgente. In questo momento il suo
rientro in Ticino sarebbe stato possibile ed appropriato.
E' per contro, a mio
giudizio inappropriato, in situazioni di tale gravità, interrompere un
trattamento psichiatrico stazionario in corso da diversi mesi e con
un'evoluzione a quanto sembra favorevole, per evitare l'interruzione di un
rapporto di fiducia e di alleanza terapeutica instaurato, presumo con fatica,
con gli operatori psichiatrici che lo hanno preso in carico.
4. Lo stesso trattamento effettuato in Italia
poteva, nel medesimo periodo, essere effettuato in Svizzera ed in particolare
nel Canton Ticino? Se sì, dove e con quali costi? Se no, perché?
4.
Sì, nelle strutture psichiatriche cantonali e ai costi convenzionati tra
Cantone e gli assicuratori malattia, che per le persone residenti nel Cantone
sono ad esempio la Clinica Psichiatrica __________ di fr. 190.-- per giornata
di degenza (fr. 560.-- se domiciliati all'estero). Altre strutture da prendere
in considerazione in un secondo tempo sono quelle da me citate nella lettera
all'avv. __________ e delle quali ho parlato alla signora __________.
5. Il trattamento effettuato in Italia è
efficace, appropriato ed economico?
5.                                                                            Sulla
base di quanto mi è dato di sapere dalla documentazione visionata e dal
racconto della madre, il trattamento effettuato in Italia deve essere ritenuto
efficace ed appropriato. Non posso per contro esprimermi riguardo
l'economicità, non avendo mai ricevuto dati in proposito.
6. Nella sua lettera del 22 novembre 2002 Lei
afferma di aver suggerito alla madre di __________ il trasferimento del figlio
in alcune strutture del Canton Ticino. Quando sono avvenuti questi contatti e
perché il trasferimento non ha avuto luogo? Un trasferimento sarebbe stato
possibile? In caso di risposta negativa, perché no?
6.                                                                            I
miei contatti telefonici con la signora __________ sono avvenuti nel mese di
agosto 2002. Confermo di aver discusso con la madre del signor __________ della
possibilità di trasferire il figlio presso una struttura di cura in Ticino. Il
trasferimento non ha avuto luogo poiché dopo la trasmissione telefonica alla
madre delle possibilità in tal senso, non ho più avuto riscontro dalla stessa.
Vi ricordo che la richiesta della madre era dettata non tanto dalla necessità o
volontà di cambiare tipo di intervento o cura a favore del figlio, ma piuttosto
a causa dell'impegno finanziario che la sua degenza in Italia comportava. A mio
giudizio un trasferimento in questo periodo sarebbe stato teoricamente
possibile, tenendo comunque ben presente quanto ho ricordato nella parte finale
del punto 3."
(doc.
_, sottolineatura del redattore)
Alle
parti è stata data facoltà di presentare osservazioni scritte in merito (doc. _
e seg.).
L'assicuratore
ha ricordato che
"
la giurisprudenza ha precisato che per ritorno
in Svizzera, bisognava intendere la regione dove l'assicurato lavora o ha il
suo domicilio per quanto riguarda un trattamento in ambulatorio,
rispettivamente il suo cantone di residenza in quanto si tratta di un soggiorno
ospedaliero o semi-ospedaliero (sentenze G. del 7 dicembre 2000 (K 64/99) e X.,
del 2 marzo 2001 (K 192/00)). Ne consegue che il carattere d'urgenza è
realizzato solamente fintantoché e per tutto il tempo che la duplice condizione
del bisogno del trattamento medico, da una parte, e del carattere inappropriato
del ritorno in Svizzera è interamente realizzata. Se una delle due condizioni
viene meno, non esiste più urgenza che giustifichi la presa a carico del
trattamento all'estero.
2.- In questo caso, dalle spiegazioni del Dr.
__________, appare chiaramente che la situazione ed il quadro clinico che
prevalevano al momento della crisi di aprile 2002, necessitavano immediatamente
di un trattamento medico, psichiatrico in particolare (risposta alla domanda
2). Questo punto non è assolutamente contestabile.
Tuttavia, come esposto dal Dr. __________ nella
sua risposta alla domanda No. 3, __________ avrebbe potuto essere accolto in
una struttura equivalente nel Cantone Ticino e solo delle ragioni pratiche, se
non di comodità, legate al trasporto, sarebbero state opposte. La
giurisprudenza si mostra straordinariamente restrittiva per quanto riguarda le
circostanze che non permettono di esigere da un assicurato di tornare in
Svizzera. In merito a questo punto ricordiamo che il Tribunale federale delle
assicurazioni ha, per esempio, considerato come esigibile l'interruzione di un
soggiorno di diversi mesi negli Stati Uniti, anche tenuto conto dei costi di
trasporto, nella misura in cui questo viaggio non comportava un rischio per la
salute dell'assicurato (sentenza M. del 3 agosto 2001 (K 83/01), v. anche
sentenza B del 23 agosto 2002 (K 7/02)). L'esistenza di tali motivi non è
stabilita nella presente fattispecie.
Inoltre, anche se bisognava ammettere che lo stato
di salute del Sig. __________ non avrebbe permesso, il giorno della crisi, di
effettuare il viaggio di ritorno, e ciò non è dimostrato, bisognerebbe
ammettere tuttavia, come rilevato pure dal Dr. __________, che il trasporto
avrebbe potuto essere organizzato a breve termine. Ne consegue che, una volta
date le prime cure rese necessarie da una crisi acuta, sotto forma di calmanti
e di tranquillanti, l'urgenza che giustificherebbe il diritto ad una presa a
carico da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure non era più
realizzata.
3.- E' invano che il ricorrente tenti di
dimostrare che un trattamento come quello di cui beneficia a __________ non
potrebbe essere prodigato in Svizzera. Questa argomentazione, se non è
capziosa, è in ogni caso speciosa.
Le sue allegazioni inerenti ai risultati ottenuti
in Italia - risultati che stimiamo anche noi molto positivi - sono però senza
pertinenza, nella misura in cui il carattere di efficacia deve essere
dimostrato secondo dei metodi scientifici (art. 32 al. 1 LAMal).
D'altra parte, il ricorrente non può dedurre
nulla a suo favore dall'insuccesso dei trattamenti di cui ha beneficiato in
Svizzera dal 1999 al gennaio 2002. In merito, il dottor __________ indica
chiaramente che diverse strutture in Ticino sono in grado di offrire al
ricorrente un trattamento equivalente a quello di cui beneficia a __________.
Si tratta delle istituzioni per il trattamento dei casi di doppia diagnosi
(patologia psichiatrica e dipendenza) alle quali si riferisce nella sua lettera
del 22 novembre 2002. D'altronde il ricorrente non apporta alcun elemento
concreto, scientifico in particolare, che permetterebbe di rimettere in causa
l'efficacia dei trattamenti dispensati in questi istituti." (doc. _)
Da parte
sua l'insorgente ha osservato:
"
(…)
che il dott. __________ ha evidenziato come
l'interessato "necessitasse di un immediato trattamento medico
psichiatrico, a tutela della propria ed altrui incolumità" (cfr. n. 2) e
come il trattamento praticato debba essere ritenuto "efficace ed appropriato"
(cfr. n. 5).
Nel suo rapporto il dott. __________ cifra in fr.
190.-- (cfr. n. 4) il costo di degenza giornaliero in una struttura
psichiatrica nel nostro Cantone.
Ora, avuto riguardo alle spese di prestazione
richieste alla __________ dal mio patrocinato (Euro 25'912.24 pari a fr.
38'868.40) e meglio ca. fr. 185.-- al giorno, ossia meno di quanto richiesto in
struttura pubblica nel Cantone Ticino, osservo che già d'acchito risulta essere
stato ossequiato il presupposto dell'economicità della cura. Ove siffatto minor
costo già non dovesse essere ritenuto sufficiente - ma non se ne vede
francamente il motivo - si potrebbe ancora richiedere al dott. __________ se
l'importo da lui indicato è onnicomprensivo, ossia tiene conto oltre agli
spetti alberghieri (vitto, alloggio et similia) anche dei costi terapeutici
(medico-farmaceutici, sedute con psicologo/psichiatra, ecc.).
Per quanto qui di rilievo mi riconfermo nel
ricorso del 17 marzo u.s. e nelle osservazioni del 18 aprile u.s., non senza
rilevare che per ragioni di economia processuale alla controparte potrebbe
essere richiesto di acquiescere in lite, non potendosi a questo stadio di
procedura riconoscere qualsivoglia interesse giuridico degno di protezione
giudiziaria alla tesi avversa. Le emergenze processuali hanno infatti
confermato che il trattamento in Italia era necessario e urgente (cfr. rapporto
__________, n. 3) ed è stato efficace ed appropriato (cfr. rapporto __________,
n. 5) oltre che a costi inferiori." (doc. _)
Infine,
l'assicurato sulla scorta della presa di posizione della Cassa ha aggiunto:
"
(…)
__________ Cassa-malati sembra non accorgersi che
l'istituto del riconoscimento di prestazioni medico-sanitarie all'estero in
caso d'urgenza ex art. 36 cpv. 2 OAMal trova la sua giustificazione dogmatica
nella prevenzione di abusi in materia assicurativa. Detto altrimenti, il
legislatore ha inteso evitare che un trattamento all'estero sia suscettibile di
ingenerare prestazioni e costi medico-sanitari esagerati e incontrollabili.
Orbene, niente di tutto ciò si realizza nel caso
di specie.
Vi è convergenza nel ritenere la cura in Italia
siccome appropriata al quadro patologico-clinico tutt'altro che semplice in cui
versava l'assicurato. Il trattamento non solo ha avuto pieno successo - diversamente
dai pregressi reiterati tentativi operati nel Cantone Ticino - ma ha pure
determinato costi inferiori a trattamenti similari prospettati in istituzioni
ticinesi.
Ulteriore risparmio risulta poi anche dall'aver
evitato un costoso trasferimento tramite ambulanza, in condizioni di sicurezza
personale tutta da garantire, avuto riguardo alle note e gravi patologie che
connotavano in particolare lo stato valetudinario di __________ nel periodo
topico.
Mi vedo pertanto nella necessità, visti i bizantinismi
di controparte, di
chiedere formalmente l'accertamento giudiziale del costo
del trasferimento dall'Italia alla Svizzera
del paziente, con la
descrizione delle modalità attuative.
Ne consegue che __________ Cassa-malati, invece
di far aumentare inutilmente i costi della disputa processuale, dovrebbe
ringraziare gli assicurati che contribuiscono a ridurre i costi della salute.
Ma niente di tutto questo si ravvisa nella
"controreplica", controparte persistendo in un'attitudine processuale
al limite del temerario, di cui l'Autorità giudiziaria terrà certamente conto
in sede di fissazione delle ripetibili.
La memoria di parte avversa induce a ritenere che
sia pure doveroso richiedere al dott. __________ quanto indicato nelle nostre
osservazioni del 27 agosto 2003, che si danno qui per integralmente
riprodotte." (doc. _)
2.6.   Perché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed
esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami
approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia
stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della
situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono
a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV
Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27
dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
Il
giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi
di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il
materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto
giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori,
il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel
suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto
che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico,
si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi
sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure
del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Va ancora
aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della
procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che,
nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161,
104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189;
Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
2.7.   Nel caso di
specie l'assicurato fa valere da una parte che la stessa cura effettuata in
Italia non poteva essere eseguita in Svizzera e dall'altra che in concreto vi è
stata urgenza (cfr. doc. _).
2.7.1.
Sulla
possibilità di cura in Svizzera
Come
risulta dalle convincenti e circostanziate risposte fornite dal Dr. med. __________,
medico Capo Servizio __________, lo stesso trattamento subito in Italia poteva
essere effettuato in Ticino.
Il medico
ticinese ha infatti affermato che l'interessato "
così come è stato
trasferito presso la comunità di __________ avrebbe potuto essere accolto
presso una struttura psichiatrica nel nostro cantone per essere adeguatamente
curato.
" Lo specialista alla domanda posta dal TCA se lo stesso
trattamento effettuato in Italia poteva, nel medesimo periodo, essere
effettuato in Svizzera ed in particolare nel Canton Ticino, ha risposto
affermativamente, indicando nella Clinica Psichiatrica __________ una struttura
adeguata per il ricovero del paziente (cfr. doc. _, risposta alla domanda 4:
"
Sì, nelle strutture psichiatriche cantonali e ai costi convenzionati
tra Cantone e gli assicuratori malattia (…), altre strutture da prendere in
considerazione sono quelle da me citate nella lettera all'avv. __________ e
delle quali ho parlato alla signora __________.
", doc. _).
Lo
specialista aveva già accennato alla possibilità di un ricovero in Ticino nella
lettera del 22 novembre 2002 (doc. _, consid. 2.5).
Per cui
le tesi ricorsuali circa l'impossibilità di seguire in Svizzera un trattamento
simile a quello eseguito in Italia vanno respinte.
2.7.2.
Sull'urgenza
Giusta
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Dagli
atti emerge che nel mese di aprile 2002 l'assicurato necessitava immediatamente
di un trattamento medico (doc. _). Questa circostanza, ammessa dalla Cassa in
sede di osservazioni (doc. _), è confermata dal medico Prof. __________ nel suo
certificato del 3 agosto 2002 (doc. _).
Tuttavia,
il Dr. med. __________ ha pure affermato che il paziente "
così come è
stato trasferito presso la comunità di __________ avrebbe potuto essere accolto
presso una struttura psichiatrica del nostro cantone per essere adeguatamente
curato. Se per motivi di ordine pratico (difficoltà di trasporto tramite
ambulanza o altro) il trasferimento non avesse potuto essere organizzato
immediatamente, lo si sarebbe potuto organizzare per lo meno entro tempi
molto brevi.
" (doc. _).
Lo
specialista afferma che "
il trattamento medico al momento del
collocamento del signor __________ presso la comunità di __________ era
necessario ed urgente. In questo momento il suo rientro in Ticino sarebbe
stato possibile ed appropriato
." (sottolineatura del redattore).
Ora, come
visto, giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che
soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se
il rientro in Svizzera è inappropriato.
Nel caso
di specie, se è data la prima condizione (necessità del trattamento medico), fa
per contro difetto la seconda (rientro in Svizzera inappropriato). Tanto più
che lo specialista afferma che lo stesso trattamento effettuato in Italia, nel
medesimo periodo, poteva essere effettuato in Svizzera, ed in particolare nel
Canton Ticino, per esempio presso la Clinica Psichiatrica __________ al costo
di fr. 190 per giornata di degenza. Esistono inoltre altre strutture che
potevano essere prese in considerazione (cfr. doc. _).
A
proposito del ritorno in Ticino, il TFA ha già stabilito che si può pretendere
da un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un
corso di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo
del biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San
Francisco/Zurigo) è proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr.
6'622.80, STFA del 31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto
2002 il TFA ha affermato che un assicurato che si trova in viaggio in
Slovacchia e che soffre di dolori al ginocchio destro può ritornare in Svizzera
a farsi curare:
"
Nachdem somit eine Behandlung des akuten
Schmerzzustandes nicht erforderlich war und effektiv auch nicht erfolgte und
der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden am 26. Oktober 1999 in der Lage
war, selbständig eine Nacht im Hotel zu verbringen, ist mit der Vorinstanz
davon auszugehen, dass das Ausmass der Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise
in die Schweiz zugelassen hätte. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
beurteilt sich die Angemessenheit der Rückreise indes nicht ausschliesslich
nach medizinischen Kriterien, Vielmehr sind die gesamten Umstände des jeweils
einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen
diagnostische Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthaltes in
den USA die Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem, dass
keine Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die
Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise
in einem vernünftigen Verhältnis zu den Untersuchungskosten standen."
Con
sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di
un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera
e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria famiglia,
dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano
l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due
giorni dopo la visita medica:
"
L'allégation de la recourante selon laquelle
elle aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante
per le médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan
pré-opératorie du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à
la sortie de l'Hôpital X. le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet
2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante
en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission
dans un service d'urgence, nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il
est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un
médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir
en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de temps."
(sottolineatura del redattore)
In
concreto sia dalla descrizione della situazione fattuale che emerge dal ricorso
sia dalla lettera manoscritta dei responsabili dell'azienda agricola dove
l'assicurato ha soggiornato prima di essere ricoverato nella Comunità di
__________, occorre concludere che il ritorno in Svizzera era possibile.
Infatti,
i responsabili dell'azienda rammentano che "
alla fine di marzo
telefonammo ai genitori in quanto la situazione era diventata insostenibile.
Sovente a tavola __________ gridava parolacce, accendeva e spegneva candele
parlando e ridendo con esseri immaginari. (…) Poi, inspiegabilmente, per
qualche giorno __________ si acquietò, poi, improvvisamente, peggiorò. A quel
(punto?) capimmo che __________ necessitava subito di aiuto terapeutico e
cercammo una comunità. Non fu facile - Comunità in grado di curare la doppia
sindrome (intossicazione e schizofrenia) non erano numerose, anzi rare -
Eravamo disperati in questa ricerca - I genitori nel frattempo, cercavano in
Svizzera, ma senza risultato. La situazione andava rapidamente aggravandosi,
diventando __________ sempre più estraneo alla realtà quotidiana, sempre più
racchiuso in una ragnatela di immagini
tutte sue -__________ con
fiammiferi e candele, con pericolo per sé e per gli altri. Trovai infine,
grazie al consiglio del dottor __________ di __________, una comunità non
troppo distante da __________, nella provincia di __________, a meno di due ore
dall'azienda, dove curano le doppie sindromi. Comprammo, nel frattempo, un
pianoforte, che era l'unica cosa che calmava, seppur momentaneamente, __________,
mentre suonava. Arrivarono i genitori, si era sotto Pasqua (ndr: 31 marzo 2002)
, con gli altri figli e i nonni e lo condussero alla Comunità __________, di
cui sopra. Ci lasciammo con affetto e dolore, il ragazzo è di indole buona e
generosa, ma sicuramente necessitava di aiuto terapeutico e non era certamente
in grado di fare lunghi viaggi per rientrare in Svizzera a causa del suo stato
psichico più che effervescente" (doc. _
).
Dal
racconto emerge che la malattia si è manifestata gradualmente, conoscendo dei
periodi più acuti ed altri meno intensi. Da un po' di tempo inoltre i genitori
erano alla ricerca di strutture idonee al ricovero del loro figlio ed avevano
interpellato diversi medici e diversi istituti in tal senso.
La
situazione dell'assicurato è peggiorata gradualmente e, in attesa del ricovero
è pure stato acquistato un pianoforte al fine di calmare le crisi che
periodicamente affliggevano __________.
In altre
parole tra l'inizio del peggioramento dello stato di salute dell'assicurato e
il ricovero, che non risulta essere avvenuto tramite ambulanza, bensì tramite
trasporto per mezzo dei genitori, sono passati alcuni giorni.
Non va
poi dimenticato che la Comunità di __________ dista circa due ore da __________
(cfr. doc. _), mentre tornare in Ticino avrebbe comportato circa tre ore e
mezzo di viaggio in più, per complessive 5 ore e mezzo.
Per cui,
così come l'assicurato ha potuto viaggiare con i genitori per circa due ore per
raggiungere la Comunità di __________, allo stesso modo, avrebbe potuto
raggiungere il Canton Ticino.
In questo
caso risulta superfluo accertare il costo del trasferimento dall'Italia alla
Svizzera, vista la vicinanza tra i due Paesi e la possibilità di ritornare con
i genitori.
Va qui
poi sottolineato che l'insorgente ha seguito il trattamento all'estero durante
sette mesi consecutivi, ossia un periodo così lungo che già di per sé, di
regola, dovrebbe escludere un'urgenza permanente.
Ciò non è
affatto paragonabile con il ricovero negli Stati Uniti durato alcune settimane
e per il quale l'assicurazione ha rimborsato le prestazioni (cfr. ricorso, doc.
_).
Non va
poi dimenticato che per giurisprudenza costante del TFA, l'assicurato, anche se
la Cassa in passato gli aveva rilasciato erroneamente una garanzia per un
ricovero che in realtà non era dovuto oppure si era assunta, a torto, dei
pagamenti per costi non coperti dall'assicurazione, non può prevalersi del
principio della buona fede e chiedere la continuazione della presa a carico di
spese non coperte dalla legge. In una sentenza del 10 settembre 1996, nella
causa S., K 174/95 il TFA ha evidenziato come "
a torto l'opponente
sembra considerare poi che ogni atto concludente da parte dell'amministrazione,
come può esserlo il riconoscimento in passato di prestazioni assicurative nella
stessa situazione, conduca alla tutela della buona fede. In realtà, come
rettamente rileva la ricorrente (ndr: la cassa malati), il Tribunale federale
delle assicurazioni ha avuto modo di giudicare che ciò non è necessariamente
ravvisabile neanche quando, immutata la situazione giuridica, in precedenza le
prestazioni sono state assegnate indebitamente (sentenza inedita del 27
settembre 1993 in re C., K 124/92)
".
Irrilevante
per contro la circostanza che, una volta iniziata la cura, a causa del rapporto
di fiducia istauratosi tra il paziente e i curanti, sarebbe stato inappropriato
interrompere il trattamento psichiatrico stazionario. Infatti, determinante è
il fatto che, in assenza di urgenza, vista la possibilità di ritornare in
Ticino, la cura poteva iniziare nel nostro Cantone.
Non vi
sono pertanto elementi che fanno pensare che vi sia stata urgenza dal 1° aprile
2002 al 31 ottobre 2002.
La
decisione della cassa si rivela di conseguenza corretta.
2.8.   Va qui aggiunto
che il 1° giugno 2002 sono entrati in vigore gli "
Accordi bilaterali
tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri da una parte e la Confederazione
svizzera dall'altra
" (RS 0.142.112.681, cfr. anche per un'applicazione
degli accordi nell'ambito dell'AVS SVR 2003 AVS/nr. 6 pag. 15), che rinviano,
per quanto concerne la sicurezza sociale al "
Regolamento (CEE) N.
1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi
di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai
loro familiari che si spostano all'interno della Comunità
", modificato
ed aggiornato dal regolamento (CE) N. 118/97, regolamento (CE) N. 1290/97,
regolamento (CE) N. 1223/98, regolamento (CE) N. 1606/98 e regolamento (CE) N.
307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra
la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra
parte.
In
concreto appare superfluo accertare se l'assicurato è cittadino dell'Unione
europea (dal ricorso emerge che è cittadino americano, cfr. doc. _).
Infatti
da una parte l'assicurato poteva rientrare immediatamente in Svizzera
nell'aprile 2002 ed a quel tempo gli Accordi non erano ancora in vigore e
dunque non applicabili (cfr. anche DTF 128 V 315).
D'altra
parte, anche se lo fossero stati, il ricorso andrebbe in ogni caso respinto per
i motivi che seguono.
L'art. 2
paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai
lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati
soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di
uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di
uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti. Per il
paragrafo 2 il regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati
o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o
più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone,
quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure
apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
L'art. 22
paragrafo 1 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di
residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità -
necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) prevede
che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste
dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni,
tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:
a)  il
cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora
nel territorio di un altro Stato membro, oppure
b)
che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico
dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel
territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza
nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c)
che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un
altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha
diritto:
i)
alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,
dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni
della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia,
la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione
dello Stato competente;
ii)
alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le
disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra
l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le
prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto
della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
2.
L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può
essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato
è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure
mediche.
L'autorizzazione
richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando
le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione
dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure
stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in
questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli
praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il
trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Per
l'art. 22bis in deroga all'art. 2 del regolamento, l'articolo 22, paragrafo 1,
lettere a) e c), si applica anche alle persone che sono cittadini di uno Stato
membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro nonché
ai loro familiari che con esse risiedono.
Per
l'art. 1 lett. h il termine residenza indica la dimora abituale, mentre per la
l'art. 1 lett. g il termine dimora indica la dimora temporanea.
Nel
"
Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la
Svizzera e la CE del 23 giugno 1999
" a pag. 184 (cfr.
www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm
) il Consiglio federale ha rilevato che "
l'articolo
3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che
risiedono nel territorio di uno degli Stati membri ed alle quali è applicabile
il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della
legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di
tale Stato
."
A pag.
187 l'Esecutivo ha affermato:
"
Uno degli obbiettivi principali delle
disposizioni comunitarie relative alle prestazioni di malattia e maternità
consiste nel garantire che tali prestazioni siano erogate anche in caso di
domicilio o di dimora in uno Stato membro che non sia lo Stato competente (lo
Stato competente è il Paese in cui la persona è assicurata). Le prestazioni in
danaro sono versate direttamente dallo Stato competente nella misura in cui il
regolamento preveda il pagamento all'estero. Le prestazioni in natura
(trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché medicinali) sono invece versate
dal Paese di residenza o di dimora secondo il diritto che esso applica come se
la persona vi fosse assicurata. I costi sono rimborsati dall'assicurazione
competente (costi effettivi o importo forfettario). I dettagli concernenti le
modalità di rimborso sono disciplinati nel regolamento 574/72; gli Stati
possono tuttavia concordare tra di loro altre procedure di rimborso. L'articolo
93 del regolamento 574/72 prevede che in determinati casi l'assicurazione
competente deve rimborsare le spese effettive. Per altri casi è previsto un sistema
di rimborso forfettario, segnatamente per i familiari che non risiedono nello
stesso Stato del lavoratore (art. 94 del regolamento 574/72) nonché per i
titolari di pensioni o di rendite e i loro familiari (art. 95 del regolamento
574/72). Lo Stato di residenza calcola un importo forfettario che si avvicini
il più possibile alle spese effettive per le cure accordate alla persona in
questione e lo fattura allo Stato competente. Ogni Paese deve stabilire in
precedenza i costi medi annui per ogni categoria. Dopo essere stati approvati
dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la
sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225) e pubblicati nella
Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da base per il calcolo
dell'importo forfettario.
La procedura relativa all'aiuto reciproco in
materia di prestazioni differisce secondo le categorie di persone (lavoratore
generale, frontaliero, titolare di pensioni o di rendite, familiare). Si
distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso dallo Stato competente e
il soggiorno temporaneo.
Gli articoli 19-24 sono applicabili a tutti i lavoratori
e ai loro familiari. Se il lavoratore e la sua famiglia risiedono in uno
Stato diverso da quello in cui sono assicurati, secondo l'articolo 19 hanno
diritto a tutte le prestazioni in natura previste dal diritto dello Stato di
residenza; i costi sono a carico dello Stato competente. Secondo il regolamento
574/72 il lavoratore e i suoi familiari devono iscriversi presso l'istituzione
del luogo di residenza mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è
fornito dall'istituzione competente e attesta che le persone interessate sono
assicurate presso quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti
dall'articolo 20 del regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di
farsi curare nello Stato in cui sono assicurati.
In caso di soggiorno temporaneo (p. es. turismo)
in uno Stato diverso dallo Stato competente, l'articolo 22 del regolamento
1408/71 garantisce che in caso di necessità immediata, il lavoratore e i
suoi familiari hanno diritto a prestazioni in natura secondo la legislazione
dello Stato di soggiorno. Anche in questo caso i costi sono a carico
dell'istituzione competente. La stessa disposizione prescrive pure che una
persona assicurata in uno Stato può, con l'autorizzazione dell'istituzione
competente, farsi curare in un altro Stato ( >). Lo Stato in cui si svolge il trattamento accorda le
sue prestazioni come se il paziente fosse assicurato presso il suo regime, per
conto dell'istituzione competente. Il diritto all'aiuto reciproco in materia di
prestazioni in caso di soggiorno temporaneo è stato esteso ai cittadini dell'UE
che non esercitano un'attività lucrativa e ai loro familiari (art. 22bis del
regolamento 1408/71) e agli studenti (art. 22quater del regolamento 1408/71).
Una norma particolare è prevista per i
frontalieri (art. 20 del regolamento 1408/71): essi possono scegliere di farsi
curare nello Stato competente (dove lavorano) o nello Stato di soggiorno. I
lavoratori distaccati e i loro familiari hanno diritto a prestazioni in natura
nello Stato in cui sono stati distaccati anche se il trattamento non è
immediatamente necessario (art. 22ter del regolamento 1408/71)."
Nel caso
di specie da una parte l'assicurato non è stato autorizzato dalla Cassa a
seguire il trattamento all'estero (art. 22 cpv. 1 lett. c) e dall'altra, nel
giugno 2002, non risulta dagli atti che vi era necessità immediata di essere
ricoverato. Anzi, dalle risposte del Dr. med. __________ risulta che il
paziente poteva far rientro in Ticino.
Le norme
europee in materia di urgenza non possono di conseguenza trovare applicazione.
Per i
motivi che seguono l'assicurato non potrebbe beneficiare degli Accordi bilaterali
nemmeno se si volesse considerare il suo soggiorno in Italia, dal gennaio 2002,
quale residenza o dimora ai sensi dell'art. 1 lett. h e g del regolamento (CEE)
1408/71.
Per
l'art. 19 paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 (residenza in uno Stato membro
diverso dallo Stato competente - norme generali) il lavoratore subordinato o
autonomo che risiede nel territorio di uno Stato membro che non sia lo Stato
competente e che soddisfa alle condizioni richieste dalla legislazione dello
Stato competente per avere diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente
di quanto disposto dall'articolo 18, beneficia nello Stato in cui risiede delle
prestazioni in natura erogate per conto dell'istituzione competente
dall'istituzione del luogo di residenza, secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto (lett. a), delle
prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente in base alle
disposizioni della legislazione che essa applica (lett. b). Tuttavia, previo accordo
tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di residenza, le
prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto
della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
Il
paragrafo 2 prevede che le disposizioni del paragrafo 1 sono applicabili per
analogia ai familiari che risiedono nel territorio di uno Stato membro diverso
dallo Stato competente, a condizione che essi non abbiano diritto a dette
prestazioni in virtù della legislazione dello Stato nel cui territorio
risiedono.
Qualora i
familiari risiedano sul territorio di uno Stato membro, secondo la cui
legislazione il diritto alle prestazioni in natura non è subordinato a
condizioni di assicurazione o d'occupazione, si presume che le prestazioni in
natura siano loro corrisposte per conto dell'istituzione alla quale il
lavoratore subordinato e autonomo è iscritto, salvo il caso in cui il coniuge o
la persona che ha cura dei figli eserciti un'attività professionale nel
territorio di detto Stato membro.
Il "
Regolamento
(CEE) n. 574/72 del Consiglio del 21 marzo 1972 che stabilisce le modalità di
applicazione del regolamento (CEE) n. 1408/71 relativo all'applicazione dei
regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e
ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità
" al
capitolo 2, malattia e maternità, "
applicazione dell'articolo 19 del
regolamento
" (ndr: regolamento (CEE) n. 1408/71, cfr. articolo 1
lettera a), all'articolo 17, prestazioni in natura in caso di residenza in uno
Stato membro diverso dallo Stato competente, prevede che:
"1.
Per
beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell'articolo 19 del
regolamento, il lavoratore subordinato o autonomo è tenuto a farsi iscrivere,
assieme ai familiari, presso l'istituzione del luogo di residenza, presentando
un attestato in cui si certifichi che ha diritto a dette prestazioni in natura
per sé e per i suoi familiari. Tale attestato è rilasciato dall'istituzione
competente, sulla base delle informazioni fornite dal datore di lavoro, se del
caso. Se il lavoratore subordinato o autonomo o i suoi familiari non presentano
tale attestato, l'istituzione del luogo di residenza si rivolge all'istituzione
competente per ottenerlo
.
2.
Tale attestato rimane valido finché l'istituzione del luogo di residenza non ha
ricevuto notifica del suo annullamento. Tuttavia, quando tale attestato è
rilasciato da un'istituzione tedesca, francese, italiana o portoghese, è valido
soltanto per un periodo di un anno a decorrere dalla data del rilascio e deve
essere rinnovato ogni anno.
3. Se
il lavoratore ha la qualità di lavoratore stagionale, l'attestato di cui al
paragrafo 1 è valido per tutta la durata prevista dal lavoro stagionale, a meno
che l'istituzione competente nel frattempo non ne notifichi l'annullamento
all'istituzione del luogo di residenza.
4.
L'istituzione del luogo di residenza informa l'istituzione competente di ogni
iscrizione alla quale ha proceduto in conformità delle disposizioni del paragrafo
1.
5. Per
ogni domanda di prestazioni in natura, l'interessato presenta i documenti
giustificativi richiesti per la concessione delle prestazioni in natura dalla
legislazione dello Stato membro nel cui territorio risiede.
6. In
caso di ricovero in ospedale, l'istituzione del luogo di residenza notifica
all'istituzione competente, entro tre giorni a decorrere dalla data in cui ne
ha avuto conoscenza, la data di entrata in ospedale e la probabile durata della
degenza, nonché la data di uscita. Tuttavia, tale notifica non è necessaria
quando le spese relative alle prestazioni in natura sono oggetto di un rimborso
forfettario all'istituzione del luogo di residenza.
7.
L'istituzione del luogo di residenza avverte preliminarmente l'istituzione
competente di qualsiasi decisione relativa alla concessione di prestazioni in
natura i cui costi di previsione o effettivi superino un importo forfettario
stabilito e periodicamente aggiornato dalla commissione amministrativa.
L'istituzione competente dispone di quindici giorni a decorrere dall'invio di
questo avviso per notificare, se del caso, la sua opposizione motivata;
l'istituzione del luogo di residenza concede le prestazioni in natura se non ha
ricevuto opposizione allo scadere del termine suddetto. Qualora tali
prestazioni in natura debbano
essere concesse in
caso di assoluta urgenza, l'istituzione del luogo di residenza ne informa senza
indugio l'istituzione competente. Tuttavia, non è necessario notificare
l'opposizione motivata quando le spese relative alle prestazioni in natura sono
oggetto di un rimborso forfettario all'istituzione del luogo di residenza.
8. Il
lavoratore subordinato o autonomo o i suoi familiari sono tenuti ad informare
l'istituzione del luogo di residenza di qualsiasi cambiamento intervenuto nella
loro situazione che possa modificare il diritto alle prestazioni in natura, in
particolare l'abbandono o il cambiamento di un'attività subordinata o autonoma
dell'interessato, ovvero qualsiasi trasferimento della residenza o della dimora
di quest'ultimo o di un suo familiare.
L'istituzione
del luogo di residenza può chiedere in qualsiasi momento all'istituzione
competente di fornirle tutte le informazioni relative all'iscrizione o ai
diritti a prestazioni in natura del lavoratore subordinato o autonomo.
9
. Due
o più Stati membri o le autorità competenti di tali Stati membri possono
concordare altre modalità di applicazione, previo parere della Commissione
amministrativa."
L'art. 20
prevede per contro la procedura in caso di dimora in uno Stato membro diverso
dallo Stato competente, caso particolare dei lavoratori distaccati e dei
lavoratori dei trasporti internazionali, nonché dei loro familiari, con norme
altrettanto precise. L'art. 21 regola invece le prestazioni in natura in caso di
dimora in uno Stato membro diverso dallo Stato competente, lavoratori diversi
da quelli di cui all'articolo 20 del regolamento di applicazione. L'art. 22
prevede la procedura in caso di prestazioni in natura ai lavoratori in caso di
trasferimento di residenza o di ritorno nel paese di residenza, nonché ai
lavoratori autorizzati a recarsi in un altro Stato membro per ricevervi delle
cure.
Nel caso
di specie le condizioni poste dall'art. 17 del regolamento (CEE) 574/72 non
sono adempiute. Infatti dalle tavole processuali non emerge che l'assicurato si
è iscritto presso le autorità competenti per poter beneficiare delle norme
previste dagli Accordi bilaterali. Nemmeno risulta che la procedura prevista
dall'art. 17 ai paragrafi da 5 a 8 sia stata seguita.
Per cui,
un'eventuale applicazione degli Accordi bilaterali non entra in linea di conto
nel caso di specie.
Alla luce
di tutto quanto sopra esposto il ricorso va respinto, mentre la decisione della
cassa merita conferma.
2.9.   L'assicurato,
quali ulteriori mezzi di prova, chiede la deposizione di numerosi testi (sei
medici), l'interrogatorio formale di __________ e __________ (genitori del
ricorrente) ed una perizia sul raffronto dei costi di cura per dimostrare
l'economicità delle cure in Italia (doc. _). Successivamente ha chiesto di
interpellare nuovamente il Dr. med. __________ circa la questione a sapere se
l'importo indicato è onnicomprensivo (doc. _) e di accertare il costo del
trasferimento dall'Italia alla Svizzera (doc. _).
Ora,
sulla base delle convincenti ed esaustive risposte fornite dal dr. med.
__________ e considerati nel loro insieme gli atti medici prodotti dalle parti,
vista la giurisprudenza del TFA, la deposizione di ulteriori medici non è
necessaria ai fini dell'esito delle vertenza. Lo specialista ha infatti già
risposto in maniera completa e soddisfacente a tutti i quesiti sottopostigli.
Ulteriori accertamenti non modificherebbero l'esito della vertenza e non
porterebbero nuovi elementi di valutazione. Del resto l'insorgente non precisa
per quale motivo andrebbero sentiti anche altri medici.
A
proposito dell'interrogatorio formale della madre e del padre dell'assicurato,
il ricorrente misconosce che scopo principale di questa prova è di ottenere che
l'interrogando faccia dichiarazioni contrarie al suo interesse. Tant'è che
anche negli ordinamenti processuali in cui, a differenza del nostro, è
possibile anche l'interrogatorio della parte che ne faccia richiesta per se
stessa, le dichiarazioni che la parte interrogata fa a suo favore non hanno
valore di prova (Cocchi/Trezzini, CPC-TI, ad art. 271, N. 1). Inoltre, alle
parti non è consentito postulare l'interrogatorio formale di sé stesse, di
conseguenza il relativo verbale va stralciato dall'incarto (Cocchi/Trezzini,
CPC-TI, ad art. 271, N. 3).
Va poi
rilevato come parte processuale sia, nel concreto caso, __________ e non i suoi
genitori.
Per cui
un interrogatorio formale dei genitori dell'assicurato, richiesto dallo stesso
insorgente, non potrebbe avvenire siccome essi non sono parte e comunque non
avrebbe alcun valore.
Va
abbondanzialmente rilevato che i genitori dell'assicurato non potrebbero
nemmeno essere sentiti quali testi ai sensi dell'art. 227 e seg. CPC. Tale
facoltà è espressamente esclusa dall'art. 228 cifra 2 CPC applicabile in virtù
del rinvio di cui all'art. 23 LPTCA.
Infine,
visto l'oggetto del contendere, l'allestimento di una perizia per dimostrare
l'economicità delle cure in Italia e l'accertamento dei costi del trasferimento
in Svizzera, sono superflui. Infatti contestata in concreto non è tanto
l'economicità delle cure o il costo del trasferimento, quanto piuttosto
l'adempimento delle condizioni poste dalla legge e dall'ordinanza in materia di
urgenza in caso di ricovero all'estero.
Va qui
rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti