ti_gerichte · 36.2020.39 · 2020-12-21 · it
Dall'analisi della cartella clinica e infermieristica non sono emersi elementi convincenti per ritenere che una degenza stazionaria di 1 mese in clinica psichiatrica fosse l'unica soluzione per curare l'intossicazione acuta da alcol. Il trattamento poteva essere fatto a livello ambulatoriale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2020 36.2020.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2020 36.2020.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2020 36.2020.39

Incarto
n.
36.2020.39
TB
Lugano
21 dicembre 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 giugno 2020 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 maggio 2020 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Su invito del medico di
Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ che il 21 dicembre 2018
(doc. C) ha diagnosticato una assunzione metabolicamente incongrua di etile e,
d'accordo con i familiari e l'assicurato, ne ha predisposto il ricovero
volontario, RI 1, 1961, è stato degente presso la Clinica __________ di __________
dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio 2019 per una sindrome da dipendenza da
alcol.
1.2.   Il 15 gennaio 2019 (doc. 4) CO
1 ha informato l'assicurato che il suo medico fiduciario ha esaminato il
rapporto dell'11 gennaio 2019 della Clinica e che non v'era un'indicazione
medica per una degenza stazionaria di tipo acuto. Pertanto, la Cassa malati non
avrebbe corrisposto prestazioni per tale ricovero e l'ha avvertito che i
relativi costi sarebbero rimasti a suo carico.
1.3.   Alle contestazioni formulate
dall'assicurato medesimo (docc. 5 e 8) ha fatto seguito la comunicazione del 7
marzo 2019 (doc. 14) con cui la Cassa malati, basandosi sulla valutazione
peritale specialistica resa dalla dr.ssa med. __________ sulla scorta della
cartella clinica dell'interessato e di altri rapporti medici (doc. G), ha
concluso che non emergevano elementi per giustificare una necessità di ricovero
psichiatrico acuto.
1.4.   Le ulteriori obiezioni che l'assicurato
ha trasmesso alla Cassa malati l'8 aprile 2019 (doc. F) e il 26 novembre 2019
(doc. H) per il tramite dello RA 1 sono state sottoposte a una specialista in psichiatria
per osservazioni (docc. 20 e 21). Sulla base delle sue considerazioni del 15
dicembre 2019, CO 1 ha emesso il 16 gennaio 2020 (doc. L) una decisione formale
con cui per il ricovero dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio 2019 ha riconosciuto
unicamente i costi a livello ambulatoriale.
1.5.   Con decisione su opposizione
del 29 maggio 2020 (doc. A) la Cassa malati ha ribadito il suo rifiuto di
assumersi i costi della degenza dell'assicurato presso il reparto psichiatrico.
Secondo l'assicuratore malattia, sulla base dei pareri medici
raccolti, non è difendibile che la degenza dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio
2019 rientri nel concetto di ricovero psichiatrico acuto a motivo che la
gestione a domicilio non poteva essere garantita. Per di più, nemmeno l'interessato
stesso ha mai sostenuto che al momento del ricovero egli presentasse patologie
tali da necessitare una cura stazionaria in reparto psichiatrico acuto. Questa
conclusione è pure supportata dal fatto che i dosaggi dei farmaci assunti dall'assicurato
in clinica erano piuttosto bassi, ciò che porta ad affermare che le sue condizioni
non erano tali dal dovere essere trattate come caso acuto.
La Cassa malati ha infine riconosciuto che l'assicurato necessita
un sostegno che, oggettivamente, può però essere garantito sotto forma di cura
ambulatoriale, fermo restando un costante impegno da parte dell'interessato.
1.6.   Il 24 giugno 2020 (doc. I) RI
1, rappresentato da RA 1, si è rivolto al Tribunale chiedendo l'annullamento
della decisione su opposizione e la condanna della Cassa malati ad assumersi i
costi della degenza in reparto psichiatrico.
Secondo il ricorrente, come emerge dal rapporto del Pronto Soccorso
dell'Ospedale __________ di __________ del 21 dicembre 2018 (doc. C) e da
quello della Clinica psichiatrica __________ di __________ (doc. D), le
premesse per un ricovero stazionario sarebbero date.
Non va dimenticato che egli è stato ricoverato altre nove volte
prima della degenza in questione e, successivamente, ulteriori due volte, per
un totale di 12 ricoveri in cinque anni e tre mesi (dal giugno 2014 al
settembre 2019), di cui 4 solo nel 2018. Ciò dimostrerebbe la sua fragilità
psichica e la familiarità con i ricoveri stazionari psichiatrici, tanto che
pochi giorni prima di inoltrare il ricorso è stato di nuovo ricoverato e sempre
a causa della dipendenza da alcol.
Inoltre, l'assicurato ha osservato che la valutazione
specialistica della dr.ssa med. __________ su cui si basa la Cassa malati per
rifiutare l'assunzione dei costi di degenza stazionaria è di principio
ininfluente, essendo stata allestita senza visitarlo benché si trattasse di una
problematica psichiatrica, ciò che contrasterebbe con la giurisprudenza
federale. L'insorgente ha rilevato, al riguardo, che la valutazione della
psichiatra di fiducia della Cassa malati si contraddirebbe laddove nega il
ricovero psichiatrico, ma afferma la pertinenza di un ricovero somatico e
smentirebbe pure sé stessa nella sua insistenza di una maggiore adeguatezza del
trattamento ambulatoriale.
L'affermazione della Cassa malati secondo cui al momento del
ricovero l'assicurato non presentava delle patologie necessitanti una cura
stazionaria è stata smentita dall'insorgente, anche per la durata della degenza
psichiatrica (32 giorni), che rende impensabile ritenere che sia stata
impropria e ritenuta l'impossibilità di limitarsi a una cura ambulatoriale, che
risulta dai pareri rilasciati dai medici curanti della struttura (doc. I), in
cui sono stati evidenziati i tentativi di approccio assistito in uscita prima
della dimissione.
L'insorgente ha poi precisato che la volontarietà del ricovero è
stata indicata dal Pronto Soccorso per facilitare la presa a carico
psichiatrica, che altrimenti sarebbe dovuta avvenire con ricovero coatto (doc.
O). Ciò comproverebbe l'impossibilità clinica di essere seguito
ambulatorialmente e la necessità di un ricovero stazionario di ordine
psichiatrico.
Infine, quanto alla tesi della Cassa malati in merito ai bassi
dosaggi dei farmaci prescritti durante la degenza, il ricorrente ha osservato
che la gravità non si misura dall'estensione del processo medicamentoso, che
tale considerazione mette in ombra il suo pregresso clinico di natura
psichiatrica e che i presupposti per il ricovero psichiatrico sono stati
definiti dal profilo medico.
1.7.   Nella risposta del 10 luglio
2020 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, rilevando che con le
sue argomentazioni l'assicurato ha voluto relativizzare le chiare conclusioni a
cui è giunta la dr.ssa med. __________ nelle sue diverse prese di posizione,
nelle quali emerge l'assenza della necessità di un ricovero psichiatrico acuto.
D'avviso della resistente, al momento dell'ammissione presso la
Clinica psichiatra __________ la vita del ricorrente non era in pericolo ma,
semmai, era condizionata da una situazione che perdura da tempo e che per anni
l'ha visto ricoverarsi a causa del costante uso di alcol. La Cassa malati ha
rilevato che questa malattia cronica necessita senza dubbio di essere curata,
ma questa situazione deve essere distinta da un'intossicazione acuta da alcol
che, se grave, come ha rilevato la psichiatra interpellata dall'assicuratore
malattia (doc. 21), può essere accompagnata da ipotensione, ipotermia e
depressione del riflesso faringeo con possibile pericolo di vita, situazione
che, dagli atti, non risulta essersi presentata nel caso di specie. Anzi, come emerge
dall'annotazione fatta il 23 dicembre 2018 dalla struttura psichiatrica al
momento del ricovero, e ripresa dalla psichiatra di fiducia nel suo referto del
15 dicembre 2019 (doc. 21), l'assicurato era "
tranquillo, non bizzarro,
collaborante
", in uno stato di "
ubriachezza semplice
"
(doc. 21) che poteva essere gestito a livello ambulatoriale. Questa circostanza
è confermata dallo storico del dosaggio relativo alla terapia seguita dal
ricorrente.
La Cassa malati ha quindi concluso che, di fronte a un attento
esame dello stato di salute effettuato dalla dr.ssa __________, è
oggettivamente infondato sostenere che la degenza dal 22 dicembre 2018 al 22
gennaio 2019 rientri in un concetto di ricovero psichiatrico acuto poiché una
gestione a domicilio non poteva essere garantita.
1.8.   Non ritenendo che la Cassa
malati abbia apportato elementi nuovi, il 25 luglio 2020 (doc. V) l'insorgente
si è riconfermato nelle sue richieste ricorsuali.
1.9.   Il 10 novembre 2020 (doc.
VIII) ha avuto luogo un'udienza di discussione, durante la quale le parti - il
ricorrente era assente scusato per malattia (doc. VIII/1) - si sono
riconfermate nelle proprie posizioni. Il rappresentante legale dell'assicurato
ha contestato il ruolo del medico fiduciario interno della Cassa malati, mentre
l'assicuratore ha evidenziato di avere fatto capo ad una specialista in
psichiatria per la valutazione del caso.
1.10.   Nei successivi scambi di
corrispondenza con il Tribunale le parti si sono chinate sulla persona del
medico fiduciario collaboratore interno di CO 1 e sulla procedura relativa al
riconoscimento in Svizzera del suo titolo accademico straniero. Con
riferimento, invece, al merito della procedura, le parti non hanno prodotto
ulteriori documenti utili rispettivamente non hanno chiesto l'acquisizione di
ulteriori prove (docc. IX-XV).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è l'assunzione
dei costi del ricovero stazionario di RI 1 presso la Clinica Psichiatrica di __________
dal 22 dicembre 2018 al 21 gennaio 2019.
2.2.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
In virtù dell'art. 25 cpv. 2 LAMal, dette prestazioni comprendono,
in particolare, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa
di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da
persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un
medico o di un chiropratico (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli
apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico, la
degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite
dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli
articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni
mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131
V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K
39/01 del 14 ottobre 2002).
2.3.   Secondo l'art. 49 cpv. 4
LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la
tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione
medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile
la tariffa secondo l'articolo 50.
L'art. 49 cpv. 1 LAMal dispone che per la remunerazione della cura
ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in
una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono
importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso.
Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la
Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni
diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo
forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno
alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata
assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e
vantaggioso.
Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate
tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art.
49 cpv. 5 LAMal).
Secondo l'art. 50 LAMal, per la degenza in casa di cura (art. 39
cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono
applicabili per analogia.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo
contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del
diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure
terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in
uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969
pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in
forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta
dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione
senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto
dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato (
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2a ed.,
Berna 1997, pag. 165 N. 28).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone infatti che il
fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a
vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono
rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero
potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi.
Tale principio non concerne unicamente i rapporti
tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato
che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; v. anche la STFA K 35/04 del 29 giugno
2004, consid. 3).
2.4.
Le terapie
destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente
ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l'ausilio di
mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte.
L'evenienza di una ospedalizzazione riabilitativa si realizza a dipendenza
della necessità, da valutare secondo l'intensità del trattamento richiesto, il
grado di impedimento, l'entità dei dolori o di eventuali complicazioni, ecc.
(STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001, DTF 126 V 323;
Eugster
in: SBVR, N 144). Le cure di convalescenza servono,
senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo
e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo
stato generale (citata STFA K 158/00).
Criterio determinante per la differenziazione tra le
cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e la
riabilitazione medica, è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 323 consid. 2d).
Il diritto a prestazioni per un trattamento in
ambito ospedaliero implica pertanto che quest'ultimo sia necessario e serva
alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di provvedimenti
medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che
ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (STFA K 158/00 dell'11
giugno 2001), il solo fatto di soggiornare in uno stabilimento ospedaliero non
basta a far nascere il diritto a prestazioni. Tuttavia, l'intensità del
trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico
criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi una ospedalizzazione,
soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova
nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste
dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è tenuta a
finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato
non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione
personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale
struttura (DTF 126 V 323 consid. 2b).
2.5.   Per costante giurisprudenza
sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;
RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b),
sono considerate non economiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse
del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo
concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di
rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di
misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose
(DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287). L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98
consid. 2b).
Quindi se due misure risultano
efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del
trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal
attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) -
rafforzato rispetto alla vecchia LAMI -, che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza
allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di
evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre
offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21
marzo 2001 consid. 2d).
In presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon
esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare
efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
,
Krankenversicherung in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],
Soziale Sicherheit
, N. 291, pag. 494]), acquista importanza
prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.
5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità
diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su
quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene
mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in
base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pag. 494-495).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non
presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo
un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare,
nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid.
5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno
costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di
trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica
e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi
maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e
sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per
la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue
Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52).
2.6.   Una
misura è
efficace
quando è dimostrata secondo metodi scientifici e
permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato
(STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.1, pubblicata in
DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K
151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n. KV 132 pag.
279).
L'
adeguatezza
della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel
valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli
effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi
delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare
a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei
rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138
consid. 5;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si
intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione
medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del
carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a;
STF
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'
economicità
interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o
terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione
degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure
permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra,
l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa
(DTF 124 V 196 consid. 4;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità
non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o
terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la
questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale
o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo
2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).
2.7.   Nel caso di specie, la Cassa
malati ha rifiutato di assumersi i costi derivanti dalla degenza stazionaria
del ricorrente presso la Clinica psichiatrica __________ di __________ dal 22
dicembre 2018 al 22 gennaio 2019, sostenendo che detto ricovero era una misura
inadeguata, inappropriata ed ineconomica, giacché una prestazione ambulatoriale
avrebbe garantito una giusta presa a carico della situazione.
Il ricorrente ha per contro affermato che le sue condizioni di
salute non erano tali per poter essere curato ambulatorialmente. Non solo i
medici del Pronto Soccorso hanno ritenuto necessario un ricovero di tipo
stazionario in detta struttura, ma anche gli specialisti che l'hanno avuto in
cura durante un mese presso il reparto psichiatrico hanno confermato che una
presa a carico di tipo ambulatoriale non era in concreto ammissibile e
giustificata.
2.8.   Nel referto del 21 dicembre
2018 (doc. C), le dr.sse med. __________ e __________ del Pronto Soccorso dell'Ospedale
__________ di __________ hanno riferito che la moglie dell'assicurato ha
segnalato che negli ultimi giorni v'era stato un aumento del consumo di
alcolici e che quel giorno, in particolare, egli aveva assunto quasi una
bottiglia di grappa: dagli esami ematochimici è risultata unicamente un'alcolemia
di 2,8g/l. I medici hanno diagnosticato un'assunzione metabolicamente incongrua
di etile e nel decidere su come procedere nelle cure hanno indicato:
"
Dopo
discussione, d'accordo con il paziente e i familiari, contattiamo la Clinica __________
di __________ per trasferimento in ricovero volontario con scopo di
disintossicazione.
Il paziente è stato informato sul comportamento da adottare nella
continuità delle cure.
Il paziente viene trasferito presso __________ in condizioni
generali buone. (…)".
All'arrivo in Clinica l'alcol test ha dato un esito di 1,31 per
mille (doc. D).
Il 31 gennaio 2019 (doc. 9) il dr. med. __________, medico
aggiunto e la dr.ssa med. __________, medico assistente alla Clinica
psichiatrica __________, hanno riferito al medico curante dell'assicurato
presso il Servizio psicosociale di __________, dr. med. __________, che alla
dimissione dal periodo di degenza dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio 2019 (10a
ammissione) la diagnosi era di disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso
di alcol: sindrome da dipendenza (ICD-10: F10.2) e di disturbi psichici e
comportamentali dovuti all'uso di alcol: intossicazione acuta (ICD-10: F10.0).
Oltre alle diagnosi psichiche sono state segnalate le diagnosi
somatiche, fra cui l'epatite virale cronica B senza virus Delta (ICD-10: B18.1)
e l'epatite virale cronica C (ICD-10: B18.2).
Gli psichiatri hanno specificato che il ricovero è stato
volontario su segnalazione di un medico assistente presso l'Ospedale di __________
e che faceva seguito a un precedente ricovero conclusosi a settembre 2018 nell'ambito
di una sindrome da dipendenza da alcol, a seguito della quale l'assicurato
avrebbe continuato a bere alcolici in misura sempre più sostenuta. Egli ha
ammesso il consumo di circa mezzo litro di grappa al giorno e che da un mese
non si recava più presso la struttura di __________.
All'arrivo in Clinica, l'interessato era in stato di impregnazione
etilica, trascurato nell'aspetto e nell'igiene. Era presente fetore etilico,
era tranquillo, non bizzarro, collaborante, accessibile nei vissuti, vigile,
lucido, orientato nei quattro domini, non emergevano deficit cognitivi o di
memoria. L'eloquio era informativo, monocorde, ipofonico, l'umore subdeflesso,
con affettività ridotta. Erano presenti manifestazioni ansiose lievi, la forma
del pensiero era priva di particolarità e libero da errori nella forma o nel
contenuto; negava ideazione autolesiva o anti-conservativa, non si rilevava
aggressività auto o eterodiretta, né discontrollo degli impulsi. L'abuso di
etile era stato ingravescente nell'ultimo periodo, negava utilizzo di altre
sostanze, non erano presenti discontrollo degli impulsi ed ideazione suicidale.
Nel referto sono indicate le terapie all'ingresso e alla
dimissione e per quanto concerne il decorso clinico risulta che fin dalla sua
entrata nel reparto l'assicurato si è mostrato adeguato nel comportamento,
collaborante e motivato nei confronti della prospettiva del ricovero. In
considerazione della presenza di tremori su base anche in parte astinenziale,
all'entrata è stata impostata la terapia con Seresta, che è stata mantenuta al
dosaggio massimo per alcuni giorni, poi è stata ridotta progressivamente e
infine sospesa e sostituita con Tranxilium. Nel corso del ricovero sono stati
introdotti anche Selincro e Lyrica.
L'assicurato è stato preso a carico dalle differenti figure
terapeutiche di reparto e per tutta la degenza egli si è mostrato
complessivamente attivo e partecipe alle attività, risultando sempre adeguato
nelle modalità di relazione e rispettoso delle regole.
Durante la degenza, il 17 gennaio 2019, ha avuto luogo in Clinica
un incontro con lo psichiatra curante, con il quale è stato condiviso il
procedere dopo la dimissione dell'assicurato.
L'interessato ha beneficiato di alcuni congedi al proprio
domicilio con buona riuscita, visto che si è sempre mantenuto astinente così
come durante tutto il periodo di degenza. Pertanto, previa riattivazione della
presa a carico territoriale, considerato il buon compenso psichico raggiunto, l'assenza
di acuzie psicopatologiche in atto e di elementi di pericolosità per sé e/o
terzi, l'assicurato è stato dimesso al domicilio il 22 gennaio 2019.
Il referto si conclude con l'indicazione di alcune problematiche
somatiche che sono comparse nel corso della degenza e su come sarebbero
proseguite le cure dell'assicurato.
La cartella clinica informatizzata dell'assicurato raccolta dalla
Cassa malati (doc. 10) comprende lo storico della terapia durante la degenza,
la terapia attiva, i movimenti dell'assicurato (entrate/uscite dalla
struttura), i test
Global of Suicide Risk
effettuati il 22 dicembre 2018
e il 21 gennaio 2019, lo svincolo e le direttive anticipate, il motivo del
ricovero e il raccordo anamnestico, i dati personali (allergie, persone da
contattare, i medici di riferimento), l'anamnesi (familiare,
formativa/lavorativa, socioculturale, clinica) raccolta all'entrata in Clinica,
le diagnosi (principale, secondaria, somatica), lo status psichiatrico dell'assicurato
all'entrata, le misure restrittive della libertà e le misure da prendere in
caso di allontanamento, l'anamnesi sistemica, il questionario HoNOS all'entrata/uscita,
il piano terapeutico, la scheda statistica sui dati personali, la diagnosi
somatica e psichiatrica provvisoria, la valutazione psichiatrica
infermieristica all'ammissione e alla dimissione, la valutazione somatica all'entrata
e all'uscita, i focus psichiatrici, il questionario BSCL all'entrata e all'uscita,
il progetto d'équipe, la socioterapia, l'alcol test e il foglio di controllo
sulle condizioni generali.
Il dr. med. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia
FMH, l'11 febbraio 2019 (doc. 11) ha scritto alla Cassa malati del ricorrente
chiedendo spiegazioni in merito al rifiuto del 15 gennaio 2019 (doc. 4) di
assumersi i costi della degenza dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio 2019.
Al riguardo, lo psichiatra ha evidenziato che la condizione
generale psicofisica dell'assicurato, sia dal profilo somatico sia da quello
psichiatrico, non consentiva una rapida dimissione dalla struttura se non prima
che si fosse risolta gran parte della sintomatologia ansiosa che era stata rilevata
fino agli ultimi giorni della degenza e che ha motivato anche delle modifiche
terapeutiche (l'ultima volta il 17 gennaio 2019).
Durante il suo ricovero l'interessato ha effettuato delle uscite
terapeutiche con il personale per valutare attentamente l'andamento all'interno
di alcune attività organizzate. Inoltre, nonostante l'inserimento di una
terapia benzodiazepinica ad hoc per la disassuefazione dall'alcol (oxazepam e
poi nalmefene), è stata osservata una lenta risoluzione della sintomatologia
astinenziale da alcolici (che non è dipendente dalla quantità di consumo
effettuato, dalla durata e dall'esordio del consumo, ma è legata piuttosto a
caratteristiche individuali). Questa condizione ha comportato la necessità di
ridiscutere anche con i curanti territoriali l'adeguata presa a carico
ambulatoriale - l'incontro è avvenuto il 17 gennaio 2019 -, con la possibilità
di visite al domicilio, presso la sede del servizio per le dipendenze e presso
il medico generalista.
Inoltre, lo specialista ha segnalato che stante la gravità della
patologia medica somatica e psichiatrica di cui era affetto l'assicurato, era
stato previsto di effettuare una segnalazione all'Autorità Regionale di
Protezione delle sue condizioni, al fine di suggerire, in caso di ricadute, un
collocamento presso una struttura intermedia specifica per la cura dell'alcolismo
(il Centro residenziale di __________). Questa evenienza è stata discussa con l'interessato
che, in caso di nuove ricadute, si è mostrato possibilista a considerare questa
offerta terapeutica.
Lo psichiatra ha concluso affermando di avere considerato
impossibile una dimissione anticipata rispetto alla tempistica prevista, poiché
in assenza delle condizioni cliniche e psicopatologiche che lo permettessero, e
vista la persistenza della sintomatologia ansiosa a base astinenziale, il
paziente sarebbe stato esposto alla possibilità di una ricaduta nel consumo di
alcol, che avrebbe allungato il tempo di degenza e peggiorato il decorso
clinico.
Il dr. med. __________, medico di fiducia di CO 1, si è
pronunciato sulla questione ricordando il contenuto del primo referto dell'11
gennaio 2019 redatto dai medici della __________ in risposta alla lettera del
27 dicembre 2018 della Cassa malati, secondo i quali gli obiettivi di
disintossicazione e di rivalutazione della terapia farmacologica non sarebbero
stati perseguibili con trattamento ambulatoriale a causa del quadro clinico
necessitante di un'ulteriore valutazione sulla farmaco-terapia, mentre lo stato
clinico presente avrebbe reso impossibile una prosecuzione del trattamento in
ambito ambulatoriale.
In base a queste affermazioni, il medico fiduciario ha dedotto che
l'assicurato presentava una dipendenza cronica da etile e che ha interrotto il
processo in corso di disassuefazione. Il 14 gennaio 2019 è stato valutato che
non esistevano sufficienti elementi di carattere medico per giustificare un
ricovero, ma che un trattamento avrebbe potuto essere eseguito
ambulatorialmente; pertanto, il ricovero in esame non era giustificato dal lato
medico e non rispecchiava i criteri dell'art. 32 LAMal, dato che con alta
probabilità, vista l'anamnesi, alla dimissione la situazione per quanto
riguardava la dipendenza da alcol non sarebbe cambiata e anche un ulteriore
percorso specifico avrebbe avuto poche chances di successo.
Il dr. __________ ha infine precisato che stante la contestazione
della sua decisione, la Cassa malati ha deciso di chiedere una valutazione
specialistica.
La dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, si è
infatti pronunciata il 25 febbraio 2019 (doc. 13) sulla 10a ammissione dell'assicurato
presso la Clinica psichiatrica __________ di __________.
La psichiatra ha affermato che, dalla documentazione analizzata,
non sono emersi elementi che giustificassero una necessità di ricovero
psichiatrico acuto e quindi che la disassuefazione da sostanze alcoliche non
necessitasse un ricovero in quella struttura.
Essa ha in particolare evidenziato che le parole del dr. med. __________,
secondo cui la condizione psicofisica dell'assicurato non consentiva una rapida
dimissione dalla struttura a causa della sintomatologia ansiosa, non risultavano
confermate dall'analisi della cartella di decorso, dove il 31 dicembre 2018 è invece
riportato un "
decorso stazionario con
andamento favorevole. Paziente stabile sul piano clinico, tono dell'umore in
asse, assenti ansia libera e tensione endopsichica
". Inoltre,
il dosaggio della terapia ansiolitica somministrata era "
basso
".
In merito all'ulteriore indicazione dello psichiatra curante sulla
terapia psicofarmacologica adottata e poi modificata, che ha portato a una
lenta risoluzione della sintomatologia astinenziale, la dr.ssa med. __________
ha osservato che tale affermazione non trovava un riscontro oggettivo né
secondo quanto annotato nella cartella clinica né secondo il dosaggio della
terapia benzodiazepinica.
Oltre a ciò, per il fatto che l'incontro di rete con gli operatori
coinvolti sul territorio sia avvenuto soltanto il 17 gennaio 2019, secondo
l'esperta a cui si è rivolta la Cassa malati non v'erano elementi per giustificare
che non potesse essere organizzato tempo prima o a livello ambulatoriale.
Da ultimo, nel rispondere alle domande formulate dalla Cassa
malati, la psichiatra ha dapprima riportato le diagnosi poste nella lettera di
dimissione dalla Clinica (risposta n. 1).
Poi, ha precisato che la sindrome da dipendenza è una malattia
cronica, che l'intossicazione acuta è un disturbo del comportamento conseguente
ad un'assunzione di alcol e che solo quando è grave può essere accompagnata da
ipotensione, ipotermia e depressione del riflesso faringeo (risposta n. 2).
Allo specifico quesito se v'era la necessità di un ricovero acuto,
l'esperta scelta dall'assicuratore malattia ha risposto "
No, non vi era un'emergenza medica, il paziente non
era in pericolo di vita. Il trattamento, come spiegato, a cui è stato
sottoposto poteva essere attuato anche a livello ambulatoriale.
"
(risposta n. 3).
Infine, nello specificare se la cura era stata efficace,
appropriata ed economica, la specialista ha indicato che secondo quanto
risultava dai due rapporti medici della Clinica psichiatrica, al momento della
dimissione v'era ancora un'ambivalenza da parte del paziente per una cura in struttura
specializzata per il trattamento delle dipendenze (__________), pertanto essa
ha ritenuto che il trattamento dell'intossicazione acuta da alcol poteva essere
fatta a livello ambulatoriale o in ospedale somatico (risposta n. 4).
2.9.   Sulla scorta di questi pareri
medici, il 7 marzo 2019 (doc. 14) la Cassa malati ha confermato all'assicurato
che non v'erano elementi per giustificare la necessità di un ricovero
psichiatrico acuto, ribadendo così la decisione del 15 gennaio 2019.
A richiesta del rappresentante del ricorrente, l'8 novembre 2019
(doc. 18) il dr. med. __________ ha reso un nuovo referto medico in merito alla
degenza in questione, che sostanzialmente ricalca il suo precedente dell'11
febbraio 2019.
Lo psichiatra curante ha infatti ribadito che la condizione
generale psicofisica dell'assicurato non consentiva, né dal punto di vista
somatico né da quello psichiatrico, una rapida dimissione dalla struttura se
non prima che si fosse risolta gran parte della sintomatologia ansiosa che era
stata rilevata fino agli ultimi giorni della degenza e che ha motivato delle
modifiche della terapia in atto e l'assunzione di terapie in riserva
giornalmente per tutta la degenza. Il curante ha affermato che lo stato
clinico, il persistere della sintomatologia ansiosa e l'insonnia, che hanno
motivato l'assunzione regolare di terapie in riserva (fino al 17 dicembre 2019,
l'assicurato aveva assunto giornalmente, associate in maniera diversa: atarax
25 mg 1 cp, imovane 7,5 mg 1 cp, stilnox 10 mg 1 cp e dafalgan 1000 mg 1 cp),
erano francamente invalidanti per l'interessato e acuivano il suo malessere
fino a portarlo a chiedere in maniera compulsiva, più volte, la dimissione
senza valutare il reale stato della sua condizione clinica. Per lo psichiatra,
la necessità del ricovero era motivata dal fatto che l'assicurato non riusciva
a comprendere sia il livello di gravità della sintomatologia presentata che il
rischio che avrebbe comportato una repentina dimissione al domicilio (visto il
livello di ansia, l'insonnia, l'impulsività crescente, il paziente sarebbe
ricaduto nel consumo di alcol in breve tempo) e che lo portava a minimizzare le
sue condizioni cliniche. L'8 gennaio 2019 anche il neurologo dr. med. __________
ha indicato che la sintomatologia ansiosa era responsabile della sintomatologia
neurologica (tremori agli arti inferiori). Durante la degenza l'assicurato ha
effettuato delle uscite terapeutiche con il personale per valutare attentamente
l'andamento all'interno di alcune attività organizzate e previste per i
degenti, dove è data la possibilità di congedo solamente se presente un
operatore sanitario o un familiare di riferimento. Inoltre, durante il
ricovero, nonostante l'inserimento di una terapia benzodiazepinica specifica
per la disassuefazione dall'alcol (oxazepam, poi clorazepato e infine
nalmefene) è stata osservata una lenta risoluzione della sintomatologia
astinenziale da alcolici.
Peraltro, nonostante le modifiche farmacologiche effettuate, l'assicurato
continuava a presentare una sintomatologia ansiosa invalidante e interferente
con l'andamento nella quotidianità. Questa condizione ha comportato la
necessità di rivedere con i curanti territoriali l'adeguata presa a carico
ambulatoriale e il 17 gennaio 2019 è stato effettuato un incontro di rete.
Vista la sintomatologia presentata non v'era un'indicazione ad
anticipare la data dell'incontro con i curanti esterni, dando piuttosto la
possibilità di potere seguire attentamente il decorso clinico dell'assicurato,
al fine di dimetterlo al domicilio nella migliore condizione psichica e
somatica possibile e al momento più opportuno, dove potesse essere gestito
territorialmente e ambulatorialmente da colleghi.
Stante inoltre la gravità della patologia medica somatica e
psichiatrica, è stato previsto di effettuare un rapporto all'ARP per segnalare
le condizioni dell'interessato allo scopo di suggerire, se fossero comparse
eventuali ricadute, un collocamento presso una struttura intermedia specifica
per la cura dell'alcolismo (__________), possibilità che è stata discussa con l'assicurato
stesso che si è mostrato possibilista in caso di nuove ricadute.
Il dottor __________ ha concluso che era stata ritenuta
impossibile una dimissione anticipata rispetto alla tempistica prevista, poiché
in assenza delle condizioni cliniche e psicopatologiche che lo permettessero e
vista la persistenza di sintomatologia ansiosa a base astinenziale, l'assicurato
sarebbe stato esposto a una possibile ricaduta nel consumo di alcol, che
avrebbe pure allungato il tempo di degenza e peggiorato il decorso clinico.
Si è quindi voluto offrire all'interessato la migliore terapia che
fosse efficace nella risoluzione della sintomatologia acuta.
2.10.   La psichiatra dr.ssa med. __________
si è espressa su quest'ultimo parere il 15 dicembre 2019 (doc. 21), ribadendo
la precedente valutazione resa il 25 febbraio 2019. Essa ha ricordato gli atti
che le sono stati messi a disposizione dall'assicuratore, da cui a suo dire non
sono emersi elementi da giustificare una necessità di ricovero psichiatrico
acuto.
La specialista ha ricordato che nel suo primo rapporto aveva
evidenziato che l'assicurato non era in pericolo di vita al momento dell'ammissione
nella __________ e che non presentava patologie che necessitavano di una cura
stazionaria in reparto psichiatrico acuto. Essa ha spiegato che la sindrome da
dipendenza da alcol diagnosticata dai curanti è una malattia cronica, mentre l'intossicazione
acuta da alcol è un disturbo del comportamento conseguente ad un'assunzione
eccessiva di alcol e che quest'ultima, solo quando è grave, può essere
accompagnata da sintomi che possono mettere in pericolo la vita, ciò che però
non è stato assolutamente il caso dell'assicurato, che è giunto in Clinica per
un ricovero volontario con un tasso alcolemico dell'1,31 per mille (al Pronto
Soccorso era di 2,81 g/l). Dalla descrizione fatta dai curanti dello status all'ammissione,
la psichiatra nominata dalla Cassa malati ha concluso che l'intossicazione da
sostanze alcoliche poteva essere trattata a livello ambulatoriale o in ospedale
somatico (ubriachezza semplice).
Inoltre, le affermazioni del dr. med. __________, secondo cui le
condizioni generali psicofisiche dell'assicurato non consentivano una rapida
dimissione dalla struttura nonostante l'inserimento di una terapia
benzodiazepinica specifica, non trovano riscontro oggettivo.
D'avviso della dr.ssa __________, né secondo quanto annotato nella
cartella clinica (fogli di decorso) né secondo il dosaggio della terapia
benzodiazepinica prescritta, vi sono evidenze di queste affermazioni.
La psichiatra interpellata dalla Cassa malati ha poi riportato
degli estratti quasi giornalieri dalla cartella clinica del ricorrente, in cui
è sostanzialmente indicato che egli era "
adeguato
e collaborante
", "
tranquillo
"
e il "
decorso stazionario con andamento
favorevole
". Inoltre, dallo storico della terapia essa ha
rilevato che dal 21 al 31 dicembre 2018 è stata prescritta quale terapia
benzodiazepinica Seresta 15 mg 8 cp/die, dal 31 dicembre 2018 al 2 gennaio 2019
Seresta 5 cp/ die, dal 2 all'11 gennaio 2019 Tranxilium 10 mg 3 cp/die, dall'11
al 17 gennaio 2019 Tranxilium 10 mg 4 cp/die, dal 17 al 21 gennaio 2019
Tranxilium 20 2 cp/die e dal 21 gennaio 2019 Tranxilium 20 1 cp/die e quindi si
trattava di "
dosaggi sicuramente
"bassi"
".
Inoltre, fino al 17 gennaio 2019 non è stata prescritta una
terapia ipnoinducente "fissa", motivo per cui l'assicurato assumeva
spesso in riserva per la notte Imovane 7,5 mg 1 cp e dal 30 dicembre 2018 anche
Stilnox. Dall'introduzione di Imovane alla notte quale terapia fissa l'interessato
non ha più assunto riserve.
Infine, la specialista ha evidenziato che il secondo parere del
collega dr. med. __________ riprendeva in gran parte il suo precedente rapporto,
che essa aveva già considerato, e non ha condiviso quanto egli ha scritto al
secondo capoverso (righe 6-12), visto che dalla documentazione relativa alla
degenza "
non era assolutamente
rilevabile uno "stato clinico, persistere di sintomatologia ansiosa e
insonnia… francamente invalidanti
". Neppure erano
condivisibili, siccome non rilevabili dagli atti, le sue affermazioni dalla
riga 1 alla 8 della seconda pagina.
Da ultimo, la dr.ssa __________ ha evidenziato che le esternazioni
del rappresentante legale dell'assicurato dalla riga 18 alla 37 della pagina 4,
delle pagine 5 e 6 erano prive di fondamento medico.
Pertanto, dalla nuova documentazione analizzata non sono emersi
elementi atti a modificare le sue precedenti conclusioni.
2.11.   Su questo rapporto peritale si
è espresso il 5 febbraio 2020 (doc. N) il dr. med. __________, ribadendo che le
condizioni cliniche e psicopatologiche del ricorrente non potevano essere
gestite correttamente ambulatorialmente, poiché il rischio di ricaduta nel
consumo di alcol e la sintomatologia ansioso depressiva, così come la lenta
risoluzione della sintomatologia astinenziale presentata, non consentivano una
gestione al domicilio e la migliore gestione clinica poteva essere solamente
effettuata in ambito protetto acuto.
A suo dire, poi, i riferimenti fatti dalla dr.ssa med. __________
a parti dei colloqui della cartella clinica e le varie estrapolazioni della
cartella stessa, non erano esaustivi rispetto a quanto globalmente si evinceva
dallo stato clinico e psicopatologico generale del paziente.
Infine, il 10 giugno 2020 (doc. O) le dottoresse __________ e __________
hanno dichiarato che il 21 dicembre 2018 si era presentato loro al Pronto
Soccorso l'assicurato e che, date le circostanze, si era reso necessario un
ricovero presso la Clinica psichiatrica __________, scelta che il paziente ha
accettato e condiviso.
Le stesse hanno inoltre affermato che "
Alla luce degli antecedenti del paziente e dei fatti
occorsi a quel momento e che hanno portato il paziente in Pronto soccorso si
attesta che qualora il paziente il 21 dicembre 2018 avesse rifiutato un
ricovero in regime volontario si sarebbe resa necessaria l'apertura di una
procedura per un ricovero coatto in stazione psichiatrica.
".
2.12.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p.
33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai
rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere
riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).
Nella
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre
2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il
giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
,
a condizione che non sussista dubbio alcuno a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l'Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha
dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag.
95).
Per quel che riguarda le
perizie allestite da
specialisti
esterni all'amministrazione
o
da servizi specializzati
indipendenti
in sede di istruttoria amministrativa,
il TFA ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono
state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria
piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (
DTF 125 V 353, consid. 3b/bb;
DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
168/02 del 10 luglio 2003;
Pratique VSI
2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994,
pag. 332).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Per quel che riguarda
i rapporti del
medico curante
, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in ragione della
diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in
caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico
curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007
dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, a
suo favore
(
STF 8C_828/2007
del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre,
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria
non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.13.   Va ancora rilevato che affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve
adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D.
Cattaneo
, La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota
158, pagg. 628-629;
D. Cattaneo
,
Le perizie nelle assicurazioni sociali, in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294;
Mosimann
,
Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS/RSAS
1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve
ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui
descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi,
il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,
come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.14.   Nella
concreta evenienza, attentamente vagliato l'insieme della documentazione medica
agli atti, questo Tribunale deve concludere che alla valutazione del 25
febbraio 2019 della dr.ssa med. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, medico a cui CO 1 ha fatto capo, va attribuita piena forza
probante.
La specialista ha infatti esaminato nel dettaglio l'intera
documentazione medica agli atti, consistente nella cartella clinica dell'assicurato
e nei pareri medici allestiti dagli psichiatri che l'hanno avuto in cura
durante la sua degenza presso la Clinica Psichiatrica __________ di __________
dal 22 dicembre 2018 al 21 gennaio 2019.
Il 15 febbraio 2019 la dr.ssa med. __________ ha attentamente
analizzato il quadro della situazione basandosi sulla documentazione clinica
raccolta dalla Cassa malati, comprendente il recente rapporto dell'11 febbraio
2019 del dr. med. __________, il rapporto di dimissione del 31 gennaio 2019
reso da quest'ultimo unitamente alla dr.ssa med. __________ e la cartella
clinica completa.
In particolare, è proprio esaminando i dati inseriti nella cartella
dell'assicurato che l'esperta ha tratto la conclusione che una degenza
stazionaria non era necessaria, perché egli non era in pericolo di vita quando
si è presentato al Pronto Soccorso e, men che meno, più tardi alla Clinica
psichiatrica, visto anche che il tasso alcolemico si era nel frattempo
dimezzato.
In effetti, dallo "status psichico all'entrata" (pag. 12
della cartella) risulta che il ricorrente era appena stato dimesso dalla stessa
struttura soltanto nel mese di settembre 2018 nell'ambito di una sindrome da
dipendenza da alcol, ma che già subito alla sua dimissione aveva ripreso a
consumare alcolici in misura sempre più crescente. Inoltre, nell'ultimo mese
non si era più recato ad __________, arrivando a consumare mezzo litro di
grappa al giorno.
Al momento del ricovero in Clinica psichiatrica, per la decima
volta, il 22 dicembre 2018, era presente fetore etilico e il tasso alcolemico
era dell'1,31 per mille; inoltre, l'assicurato era tranquillo, non bizzarro,
collaborante, vigile, lucido, orientato nei quattro domini, non sono emersi
deficit cognitivi o di memoria. L'eloquio era informativo, l'umore subdeflesso.
Da rilevare che la cartella clinica segnala in particolare che
erano presenti
lievi
manifestazioni ansiose e che l'assicurato negava
ideazione autolesiva o anticonservativa e non si era osservata aggressività
auto o eterodiretta, né discontrollo degli impulsi.
Al ricovero era dunque stata posta la diagnosi provvisoria di
intossicazione acuta da alcol in alcolismo cronico, diagnosi che alla
dimissione è stata di sindrome da dipendenza (ICD-10: F10.2) e di
intossicazione acuta (ICD-10: F10.0).
Il progetto di cura (pag. 12) prevedeva di valutare il percorso di
disintossicazione e di rivalutare la terapia farmacologica.
Dalla scheda "Terapia" (pag. 13) si rileva che già il 26
dicembre 2018 l'assicurato è uscito all'interno del parco, il 29 seguente ha
potuto uscire per fare la spesa terapeutica, il 31 dicembre 2018 ha beneficiato
di un congedo rientrando in giornata al proprio domicilio con la moglie e il 7
gennaio 2019 ha potuto rimanerci per una notte. L'8 gennaio 2019 il ricorrente
è uscito accompagnato da un infermiere per svolgere delle attività, mentre il 5
gennaio 2019 ha effettuato la spesa terapeutica, così come il 12 e il 19
gennaio 2019 e in queste ultime due occasioni era accompagnato.
Dal "Piano terapeutico" (pag. 18) emerge che gli
obiettivi del ricovero erano il controllo/la risoluzione della sintomatologia,
l'impostazione o rivalutazione della terapia farmacologica e la presa a carico
territoriale. Gli strumenti per raggiungere questi obiettivi erano la presa a
carico multidisciplinare, i colloqui clinici e la terapia farmacologica. In
calce a questo foglio, allestito il 22 dicembre 2018 e quindi al momento del
ricovero, è indicato che la durata ipotizzabile della degenza era "
non valutabile
", ma poi alla riga
sottostante, riferita alle "Osservazioni ulteriori", figura che
"
Ho condiviso con il Dr __________ e il
Dr __________ che in caso di ricaduta nel consumo di alcol dopo la dimissione
che avverrà nella prossima settimana tra il 22-23 gennaio, sono disposto a
effettuare un percorso a __________.
".
Nella "Valutazione psichiatrica infermieristica",
effettuata il 22 dicembre 2018 (pag. 24), risulta in particolare che al momento
dell'ammissione l'assicurato si è presentato adeguato, gentile e collaborante,
ha risposto in modo coerente alle domande che gli sono state poste e a volte
era ripetitivo nelle domande. L'eloquio, l'attenzione, la concentrazione, la
memoria e l'orientamento erano nella norma. La mimica era alterata (triste), la
gestualità pure (tremori), lo stato di coscienza era obnubilato (stato
indotto), la psicomotricità (irrequietezza) e la postura (rigida) pure erano
alterate.
Una nota precisa che "
da
diversi giorni presenta importanti tremori a livello degli arti inferiori, a
suo dire sono sempre presenti in particolar modo quando è fermo o seduto
".
Inoltre, il contenuto del pensiero e la percezione erano nella norma, mentre la
critica e il giudizio erano alterati (coscienza di malattia parziale,
autocritica parziale, autonomia nei processi decisionali parziale).
L'autoconservazione, l'aggressività e le facoltà psichiche
espresse in comportamenti erano nella norma, mentre gli altri stati erano
alterati: le emozioni (labilità emotiva), i sentimenti (disagio), il tono
dell'umore (abbassamento), l'igiene (trascurata), l'abbigliamento (trascurato,
sporco) e le dipendenze (da sostanze alcoliche). La nota conclude che il consumo
quotidiano di bevande alcoliche (grappa) era notevolmente aumentato negli
ultimi giorni, che in Pronto Soccorso presentava un'alcolemia di 2,81 e che
all'arrivo in Clinica era sceso a 1,31.
Sempre dalla cartella clinica dell'assicurato risulta dai focus
psichiatrici (pag. 28) che durante tutta la degenza egli si è mantenuto
astinente; infatti, i due alcol test effettuati a sorpresa il 1° e l'8 gennaio 2019
hanno dato esito negativo (pag. 35).
Per l'aspetto somatico, all'arrivo in Clinica psichiatrica risulta
pure che l'assicurato soffriva di insonnia e manifestava tremori. Al riguardo è
annotato che da diversi giorni egli presentava importanti tremori agli arti
inferiori e che, a suo dire, questi tremori scomparivano quando camminava,
mentre erano molto presenti quando era fermo o si sedeva (pag. 27).
Nella medesima valutazione somatica resa il giorno della
dimissione dalla struttura (pag. 26), è stato ancora segnalato che
l'interessato presentava forti tremori, precisando che erano stati investigati a
livello neurologico.
Per quanto concerne il decorso del mese di ricovero presso la
Clinica psichiatrica, d'avviso del TCA, dalle sei pagine della cartella
infermieristica non emerge, come ha rilevato l'espeta psichiatra a cui si è
rivolta la Cassa malati, un quadro particolarmente severo delle condizioni di
salute del ricorrente. Non vi sono infatti specifiche indicazioni a sostegno
delle affermazioni dei medici curanti secondo cui né lo stato psichico né lo
stato somatico dell'assicurato permettevano una rapida dimissione dall'istituto
"
se non prima che si fosse risolta gran
parte della sintomatologia ansiosa che abbiamo rilevato fino agli ultimi giorni
della degenza e che ha motivato anche delle modifiche terapeutiche.
".
Anzi.
Già lo stesso giorno del ricovero, alle 11.33, è stato annotato
che il paziente era tranquillo, adeguato nella relazione, non era aggressivo,
l'etilometria era dello 0,44 per mille e, soprattutto, egli ha accettato una
breve degenza. Due ore dopo, durante un momento relazionale in cui si è
valutata la presenza di sintomatologia astinenziale (tremori imputati anche a
problematiche neurologiche), l'interessato era tranquillo e ha espresso il
desiderio che la degenza fosse breve per la fase acuta.
L'indomani sono stati riscontrati i tremori agli arti, ma l'assicurato
era adeguato e collaborante; a tratti ha lamentato malessere generale a causa
dei sintomi astinenziali.
Il 24 dicembre 2018 il paziente ha chiesto di ridurre la dose di
Seresta, perché voleva restare ricoverato ancora pochi giorni.
Malgrado il giorno di Natale l'assicurato abbia dormito male di
notte, era comunque apparso tranquillo e adeguato, ha assunto correttamente la
terapia e ha chiesto di potere uscire.
Il giorno seguente, sempre tranquillo, ha chiesto di potere vedere
il medico per discutere delle sue dimissioni. Gli è stato permesso di uscire
nel parco a camminare. Anche nel colloquio avuto alle ore 21.02 era apparso
sereno riguardo al proprio percorso e ha riferito di valutare l'opzione di
cominciare la terapia con Antabus.
Il 27 dicembre 2018 egli era motivato a intraprendere la terapia
di Antabus, mentre era preoccupato per la ricaduta.
Il giorno dopo v'è stato un incontro con il medico che lo segue
sul territorio e vista la richiesta di essere dimesso è stato proposto
all'assicurato un congedo per i prossimi giorni, che ha accettato a fatica.
Alla sera la richiesta di dimissione è stata condivisa con il dr. med. __________,
il quale a quel momento non l'ha ritenuta ancora possibile in ragione dello
status psicopatologico e somatico.
Determinante è che l'ultimo giorno dell'anno è stato segnalato che
il decorso era stazionario, con andamento favorevole, il paziente era stabile
sul piano clinico, il tono dell'umore era in asse, erano assenti ansia libera e
tensione endopsichica, non erano presenti allo stato attuale problematiche
quali discontrollo degli impulsi, né aggressività né suicidalità attiva, tanto
che in considerazione della stabilità del quadro clinico osservato e
dell'assenza di acuzie psicopatologiche in atto, è stato autorizzato il congedo
con una notte al domicilio con la moglie, congedo che l'interessato era contento
di potere effettuare e che è andato bene.
Il 2 gennaio 2019 il ricorrente ha avuto un colloquio con delle
infermiere, che hanno attestato che era tranquillo, adeguato e collaborante,
acritico sulla propria condizione di malattia.
Non sono emersi sintomi astinenziali né ulteriori elementi di
acuta psicopatologia ed egli ha accettato la prosecuzione del ricovero in
clinica almeno fino alla visita neurologica, che era in programma per l'8
gennaio. Gli è stata inoltre modificata la terapia (sospensione di Seresta e
introduzione di Tranxilium).
Il 3 gennaio 2019 l'assicurato ha manifestato ansia e paura che
gli venisse modificata la terapia della sera e l'indomani si era lamentato di
non sentirsi abbastanza coperto dal Tranxilium, tanto che il 5 gennaio 2019
continuava a camminare per i corridoi, aveva difficoltà a stare fermo, si
sentiva insofferente e annoiato.
Alla visita neurologica dell'8 gennaio 2019 gli è stato detto che
i tremori erano di origine ansiosa, non degenerativa né per conseguenze
alcoliche, tanto che il giorno seguente si è valutato se introdurre un
ansiolitico.
L'11 gennaio 2019 viene indicato in cartella che il decorso era
complessivamente favorevole. Al colloquio infermieristico il ricorrente era
adeguato nella relazione, disponibile al dialogo, accessibile nei vissuti, il
tono dell'umore era complessivamente in asse, non c'era tensione endopsichica,
ma era presente ansia. In considerazione della sintomatologia ansiosa riferita
e osservata, è stata incrementata la terapia con Tranxilium. Non c'era
discontrollo degli impulsi né aggressività né suicidalità attiva. È stata
autorizzata l'uscita per la spesa terapeutica e nel parco con i familiari nel
fine settimana, ma non i congedi al domicilio.
Il 13 gennaio 2019 l'assicurato ha riferito un beneficio dalle
uscite accompagnate nel parco e ha confermato il desiderio di concludere il
ricovero sentendosi pronto a una dimissione, volontà ribadita il giorno
seguente non volendo intraprendere un percorso comunitario a lungo termine.
Il 17 gennaio 2019 ha avuto luogo l'incontro con vari attori per
definire la sua dimissione prevista per il 22; l'interessato era ansioso e
chiedeva costantemente di essere dimesso.
Il giorno precedente la dimissione, il 21, il quadro
psicopatologico e clinico era stazionario e invariato rispetto alla settimana
precedente.
2.15.   In sostanza, il quadro che è
emerso durante il mese di degenza non può definirsi a tal punto grave da
necessitare un ricovero stazionario, poiché praticamente quasi ogni giorno
viene descritto un decorso stazionario, con un paziente tranquillo, adeguato e
collaborante, che non ha mai dato segni di irrequietezza, se non in connessione
con il cambio di terapia farmacologica.
Anche l'ansia è stata segnalata soltanto in un paio di occasioni e
in particolare in occasione dell'incontro di rete che ha avuto luogo il 17
gennaio 2019 con lo psichiatra curante esterno per definire la sua dimissione.
Pertanto, come ha evidenziato la dr.ssa med. __________, dagli
atti non è ravvisabile quella condizione generale psicofisica che il dr. med. __________
ha descritto l'11 febbraio 2019, e che ha ribadito l'8 novembre 2019, secondo
cui essa non avrebbe consentito una celere dimissione dall'istituto se prima
non fosse stata risolta la sintomatologia ansiosa. Una tale critica situazione
ansiosa non è infatti chiaramente emersa dalla cartella clinica, come neppure è
stato segnalato un quadro clinico precario.
Al contrario, già a fine anno il decorso era stazionario con
andamento favorevole, l'assicurato era stabile sul piano clinico e, come al
momento dell'ammissione in clinica, non erano presenti discontrollo degli
impulsi, aggressività, suicidalità attiva e, soprattutto, ansia libera.
Il fatto che fossero spesso presenti dei tremori agli arti
inferiori, e che il neurologo che ha visitato il ricorrente l'8 gennaio 2019 ha
ritenuto essere di origine ansiosa non degenerativa e non dovuti a conseguenze
alcoliche, per il Tribunale non può portare alla conclusione che l'assicurato
era costantemente ansioso e che quindi una sua dimissione è stata espressamente
ritardata per cercare di risolvere gran parte della sintomatologia ansiosa.
Sulla terapia farmacologica l'esperta incaricata dalla Cassa
malati ha riscontrato che i dosaggi dei farmaci ansiolitici somministrati
(Seresta, Tranxilium) erano bassi e quindi l'affermazione del dr. med. __________
secondo cui era stata avviata una terapia benzodiazepinica ad hoc per la
disassuefazione dall'alcol non è oggettivabile né dalla cartella clinica stessa
né dal dosaggio della terapia benzodiazepinica prescritta.
Essa ha ribadito e ulteriormente spiegato nel suo complemento
peritale del 15 dicembre 2019 che, viste le condizioni di salute del ricorrente
all'ammissione in Clinica Psichiatrica __________, l'intossicazione da sostanze
alcoliche poteva essere trattata a livello ambulatoriale o in ospedale
somatico. La tranquillità, la collaborazione, l'assenza di ideazione auto
lesiva o anticonservativa e le lievi manifestazioni ansiose non davano luogo a
una situazione tale da porlo in pericolo di vita e quindi alla necessità di
ricoverarlo in via stazionaria in una struttura specializzata.
Come visto, per quasi ogni giorno di degenza la cartella
infermieristica annota che il paziente era tranquillo e adeguato, collaborante,
il suo stato era stazionario, voleva ridurre la terapia farmacologica e, visto
l'andamento positivo delle sue condizioni di salute, ciò è avvenuto e inoltre
gli è stata modificata la terapia ansiolitica. A fine anno 2018 l'andamento era
favorevole e a inizio anno non erano emersi elementi di acuzia psicopatologica.
In considerazione di ciò, la dr.ssa med. __________ ha contestato
la valutazione di uno stato clinico con persistente sintomatologia ansiosa e
insonnia che erano invalidanti, proprio perché questa situazione, a ragione,
non emerge dagli atti medici allestiti al momento della degenza, ma sono delle
informazioni che sono state riportate soltanto in un secondo tempo dagli
psichiatri curanti. Tuttavia, per giurisprudenza, in caso di dubbio essi
attestano in favore dei loro pazienti e quindi loro affermazioni, in caso di
lite, benché rese da specialisti, non possono godere di valore probante.
2.16.   A proposito della critica
mossa dall'insorgente riguardo a queste valutazioni peritali, secondo cui le
stesse non avrebbero alcuna validità per l'assenza di una visita personale, ma
solo sulla base dei documenti medici, va qui ricordato che una perizia basata
sui soli atti (
Aktengutachten
), senza visitare l'assicurato, esplica
validamente i suoi effetti se si dispone di sufficienti elementi risultanti da
altri accertamenti personali (STF 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5;
STF 9C_839/2008 del 29 ottobre 2009 consid. 5.4; STF 8C_659/2010 del 14
febbraio 2011 consid. 5;
RAMI 1998 U 56 pag. 371 consid. 5b).
In concreto, l'intera cartella clinica e infermieristica
è sufficiente per stabilire le condizioni di salute del ricorrente al 22
dicembre 2018 e quindi non v'è motivo per procedere né a una valutazione
personale dell'assicurato - che, peraltro, a due anni di distanza dall'evento,
non potrebbe, vista la tematica, apportare nulla di utile sulle sue condizioni
di salute di allora -, né all'audizione richiesta dal ricorrente dei tre medici
che l'hanno avuto in cura (dr.sse med. __________ e __________, dr. med. __________).
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V
344 consid. 3c).
Le audizioni sia dei medici che l'hanno avuto in cura al Pronto
Soccorso e che ne hanno disposto subito il ricovero alla Clinica Psichiatrica __________,
sia dello specialista che l'ha seguito nella struttura, non potrebbero portare degli
elementi utili ulteriori alla procedura,
non fosse altro per il
fatto che questi curanti si sono già ampiamenti espressi per iscritto e le
rispettive dichiarazioni sono state compiutamente e attentamente valutate
dall'esperta scelta dalla Cassa malati.
Il TCA rileva inoltre che le audizioni richieste
possono essere rifiutate senza per questo ledere il diritto d'essere sentito,
sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la costante giurisprudenza federale
ribadita nella recente STF 8C_186/2017 del 1° settembre 2017, l'obbligo di
organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell'art. 6 n. 1 CEDU presuppone
una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di
assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di
interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non
bastano per creare un simile obbligo (STF I 472/06 consid. 2
del 21
agosto 2007
; DTF 124 V 90 consid. 6; DTF 122 V 47). È quindi
necessario che il ricorrente chieda al Tribunale esplicitamente e in maniera
chiara l’indizione di un pubblico dibattimento (DTF 136 I 279 consid. 1).
Nel caso di specie, l'assicurato ha chiesto di sentire come testi
i suoi medici, ma non ha chiesto alcun dibattimento, perciò anche per tale
motivo la sua pretesa è dunque volta all'insuccesso.
2.17.   In conclusione, i due referti specialistici
sono dettagliati e approfonditi, l'esperta incaricata dalla Cassa malati ha
esaminato accuratamente tutta la documentazione messa a sua disposizione e ha
valutato le condizioni cliniche dell'insorgente sulla base delle indicazioni
risultanti dagli atti medici raccolti presso il nosocomio stesso in cui egli è
stato ricoverato un mese. Essa ha altresì preso posizione sui pareri del collega
dr. med. __________, contestando e spiegando le discrepanze individuate fra
quanto descritto durante la degenza e quanto esposto in un secondo momento, e
meglio tra quanto è stato oggettivato nella cartella clinica e quanto è stato espresso,
a posteriori, dagli psichiatri curanti.
Non vi è pertanto alcun motivo per scostarsi dalle convincenti
conclusioni della dr.ssa med. __________, specialista in materia.
Quanto alla dichiarazione delle dottoresse del Pronto Soccorso,
che il 10 giugno 2020 hanno attestato che se il ricorrente avesse rifiutato un
ricovero in regime volontario si sarebbe resa, a loro parere, necessaria
l'apertura di una procedura per un ricovero coatto in stazione psichiatrica, nulla
muta.
Dalla cartella clinica non sono infatti emersi elementi
convincenti per ritenere che una degenza stazionaria fosse l'unica soluzione
per curare la problematica del ricorrente.
In effetti, in quella occasione, il trattamento
dell'intossicazione acuta da alcol poteva essere svolto a livello ambulatoriale,
non essendo le condizioni dell'assicurato a tal punto critiche da necessitare
quale prestazione appropriata, il solo ricovero stazionario.
2.18.   Alla luce di quanto precede,
un ricovero stazionario non appariva necessario. Ne segue che i relativi costi non
devono essere assunti dalla Cassa malati.
Il ricorso deve pertanto essere respinto e la decisione impugnata
confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti