ti_gerichte · 35.2007.116 · 2008-02-13 · it
5/06inciampata:distorsione del ginocchio.3/07dichiarata estinta causalità. Doc.agli atti(del medico fiduciario dell'assicuratore-chirurgo della mano-e medico curante dell'assicurata)non permettono di vagliare con cognizione di causa la vertenza. Si impone un approfondimento specialistico.Rinvio atti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.02.2008 35.2007.116
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.02.2008 35.2007.116
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.02.2008 35.2007.116

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.116
rs
Lugano
13 febbraio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris
Vacchini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 novembre 2007
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23
ottobre 2007 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 6 maggio
2006 RI 1, ristoratrice alle dipendenze del __________ di __________, e perciò
assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, portando una cassetta
di verdura in cantina, è inciampata e cadendo in avanti si è procurata una
distorsione del ginocchio destro (cfr. doc. 1).
La RM del
ginocchio destro eseguita il 14 giugno 2006 ha posto in luce una meniscopatia
laterale anteriore, a carattere prevalentemente degenerativo, un leggero
versamento intra-articolare e cisti di Baker (cfr. doc. 5).
L’assicuratore
LAINF resistente ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, la CO 1, con decisione formale
del 21 giugno 2007, ha posto termine al versamento delle prestazioni
assicurative a decorrere dal 28 marzo 2007, rispettivamente dal 5 aprile 2007,
per quanto concerne le indennità giornaliere per incapacità lavorativa, ritenendo
estinto il nesso di causalità tra i disturbi lamentati dall’assicurata e
l’infortunio del 6 maggio 2006 (cfr. doc. 37).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurata (il relativo testo è stato redatto
e firmato dal marito, nonché sottoscritto dall’insorgente stessa, cfr. doc.
39), l’assicuratore LAINF, il 23 ottobre 2007, ha ribadito il contenuto del suo
primo provvedimento (cfr. doc. A).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 22 novembre 2007, RI 1, rappresentata dalla RA 1, ha
postulato il ripristino della corresponsione delle prestazioni assicurative di
cui alla LAINF con effetto dal 5 aprile 2007.
A
sostegno della propria pretesa ricorsuale l’assicurata ha addotto, in
particolare, che il Dr. med. __________, il quale è chirurgo della mano e sul
cui parere si è fondata la CO 1 per negare il diritto alle prestazioni dal 28
marzo, risp. 5 aprile 2007, ha espresso un suo punto di vista unicamente in
forma condizionale, precisando che “
riterrebbe che si è raggiunto lo status
quo sine”
. Inoltre essa ha indicato che le risposte date dal medico citato
alla CO 1 sono tra loro contraddittorie e che il suo rapporto non può essere
riconosciuto quale vera e propria perizia, in quanto non le è stata data la
possibilità di porre propri quesiti. Infine l’insorgente ha osservato che più
del rapporto del medico incaricato dalla CO 1 valgono gli accertamenti svolti
anche sul lungo periodo non solo dal medico curante, Dr. med. __________,
secondo cui è molto probabile che i dolori lamentati siano di origine post-infortunistica,
ma pure da indiscussi specialisti in chirurgia ortopedica, come il Dr. med. __________
(cfr. doc. I).
1.4.   L’Istituto
assicuratore resistente, in risposta, ha richiesto la reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5.   L’11
dicembre 2007 il rappresentante dell’assicurata ha comunicato di non presentare
altri mezzi di prova (cfr. doc. V).
1.6.   Il doc. V è
stato trasmesso per conoscenza all’assicuratore LAINF (cfr. doc. VI).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.2.   L’assicurata,
nell’atto ricorsuale, ha indicato che il rapporto allestito dal Dr. med. __________
non può essere riconosciuto quale perizia vera e propria, poiché non ha avuto
modo di porre quesiti propri (cfr. doc. I pag. 3).
L'art. 44 LPGA prevede che
"se per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai servizi di un
perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può ricusare il
perito per motivi fondati e presentare controproposte".
In una
sentenza del 14 giugno 2004 nella causa C., U 233/02, l’Alta Corte ha deciso
che la questione di sapere se il rapporto di un medico radiologo interpellato
dal medico di circondario dell’INSAI, alfine di interpretare lo scanner della
colonna lombare di un assicurato e due radiografie, costituisca una perizia -
fatto di cui comunque il TFA dubita - o semplicemente una presa di posizione
medica può restare aperta. Infatti, in ogni caso, anche considerando che
l’assicuratore LAINF abbia violato il diritto di essere sentito dell’assicurato
omettendo di dargli la possibilità di esprimersi riguardo alla partecipazione
del radiologo all’istruttoria precedente l’emanazione della decisione formale,
la gravità di tale vizio non è tale da impedire di sanarlo.
La
valutazione del radiologo non ha avuto una portata preponderante; i medici
dell’INSAI non hanno fondato il loro apprezzamento su quello del radiologo,
bensì hanno valutato personalmente i referti radiologici.
L’assicurato,
d’altronde, ha avuto la possibilità di esprimersi sull’intero incarto, quindi
anche sul rapporto del radiologo, a più riprese nella procedura di opposizione
e davanti all’autorità cantonale di ricorso. Egli, in questi diversi stadi
della procedura, non ha sollevato motivi di ricusa, né censure relative alla
competenza del radiologo, né ha formulato dei quesiti complementari.
In simili
condizioni l’eventuale vizio di procedura è stato considerato sanato.
In una
ulteriore sentenza U 106/03 del 25 gennaio 2005, la nostra Massima Istanza ha
stabilito che in quella fattispecie, durante l’esecuzione della perizia
predisposta dall’assicuratore LAINF, le disposizioni degli art. 57 segg. PCF,
concernenti la procedura relativa all’amministrazione della prova della perizia
e il diritto delle parti di parteciparvi, non sono state rispettate e che
quindi è stato violato il diritto di essere sentito dell’assicurata. Quest’ultima,
infatti, non è stata informata dei nomi degli esperti, né del loro rispettivo
compito. Tuttavia, visto che alla ricorrente è stata data la possibilità di
prendere posizione in merito alla perizia e di fare valere le sue obiezioni
prima dell’emissione della decisione formale, il TFA non ha considerato
particolarmente grave tale vizio e l’ha, conseguentemente, ritenuto sanato.
In un'altra
sentenza pubblicata in DTF 132 V 376 e SVR 2007 IV Nr. 10 pag. 34 l’Alta Corte
ha stabilito che se un centro d’accertamento medico è incaricato di rendere una
perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti
dall’art. 44 LPGA.
Al
riguardo cfr. pure SVR 2007 IV Nr. 27 pag. 94.
In
concreto, a prescindere dalla questione di sapere se il rapporto del Dr. med. __________
vada considerato una perizia o semplicemente una presa di posizione medica, non
risulta che nella procedura di opposizione siano state formulate, da parte
della ricorrente, domande complementari.
La
censura relativa alla mancata possibilità di presentare quesiti propri è,
dunque, in ogni caso presentata tardivamente (cfr. DTF 132 V 112).
Nel
merito
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’assicuratore LAINF resistente era o meno legittimato
a porre fine al versamento di prestazioni a fare tempo dal 28 marzo,
rispettivamente 5 aprile 2007 per quanto concerne i disturbi al ginocchio
destro.
Più
concretamente occorre verificare se le suddette affezioni si trovano o meno in
una relazione di causalità naturale e adeguata con il sinistro del maggio 2006.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione
e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda
il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché
esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di
disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione
risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non
si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Nella
presente evenienza dalle carte processuali risulta che l’assicurata, il 6
maggio 2006, mentre scendeva le scale della cantina, portando una cassetta di
verdura, è inciampata ed è caduta in avanti. Essa ha riportato una distorsione
del ginocchio destro (cfr. doc. 1).
Dalla RM del ginocchio
destro effettuata il 14 giugno 2006 sono emersi
una meniscopatia
laterale anteriore, a carattere prevalentemente degenerativo, un leggero
versamento intra-articolare e cisti di Baker (cfr. doc. 5).
L’8 settembre 2006 la
ricorrente è stata visitata dal Dr. med. __________, spec. in chirurgia
ortopedica e ortopedia.
Il sanitario ha indicato, da
un lato, che l’assicurata presentava una sintomatologia dolorosa compatibile
con una lesione meniscale laterale, soprattutto al corno anteriore parte
intermedia, come pure dei leggeri segni di lesione meniscale mediale con una
cisti di Baker. Dall’altro, che, vista la resistenza della sintomatologia ai
trattamenti conservativi, entrava in considerazione un trattamento chirurgico
di artroscopia con resezione meniscale laterale, oltre a un controllo della
situazione condrale retropatellare, potendosi rendere necessaria una condroplastica-shaving
(cfr. doc. 7).
Il 18 settembre 2006 la
ricorrente è stata, dunque, sottoposta a un intervento di artroscopia
diagnostica del ginocchio destro, con resezione meniscale del corno posteriore
del menisco mediale e corno anteriore del menisco laterale, nonché condroplastica
del piatto tibiale laterale del ginocchio destro presso l’__________ di __________
(cfr. doc. 13, 16).
Il Dr. med. __________,
nel referto relativo alla consultazione del 19 ottobre 2006, ha evidenziato che
l’evoluzione progressiva era favorevole, benché l’assicurata notasse ancora una
difficoltà alla deambulazione prolungata oltre un’ora, con leggero gonfiore e
dolori leggermente diffusi. Lo specialista ha consigliato di continuare con una
terapia antalgica-antinfiammatoria secondo necessità con fisioterapia di
mantenimento per le seguenti 4-6 settimane, poi training individuale (cfr. doc.
19).
Il 30 ottobre 2006 il Dr.
med. __________, dopo aver ribadito che la RM del giugno 2006 e l’artroscopia hanno
posto in luce delle lesioni sia meniscali, che condrali, ha puntualizzato che
il nesso causale tra il trauma del maggio 2006 e la problematica meniscale era
chiaro e che a medio-lungo termine avrebbe potuto accadere che la problematica condrale
persistesse e necessitasse di ulteriori trattamenti (cfr. doc. 20).
Il 15 novembre 2006 il
medesimo specialista ha, inoltre, rilevato che la problematica condrale
riconosciuta all’intervento chirurgico, ma conosciuta e annunciata in preoperatorio,
giocava evidentemente un ruolo importante (cfr. doc. 21).
Il Dr. med. __________,
interpellato dalla CO 1 in merito all’eziologia dei disturbi lamentati, il 18
dicembre 2006, ha dichiarato:
"
(…)
1. Nesso di causalità tra la lesione del
menisco e la condropatia:
Come già evocato nella mia lettera del
30.10.2006 e ribadito nel rapporto di consultazione del 08.09.2006, questa
paziente in maggio 2006 ha subito un trauma distorsivo al ginocchio dx. La
resistenza della sintomatologia ai trattamenti conservativi ha incitato a
praticare una RM, che ha mostrato la lesione meniscale al corno anteriore del
menisco laterale del ginocchio dx e al corno posteriore del menisco mediale.
Queste lesioni sono state confermate dall’artroscopia del 18.09.2006, praticata
per la problematica meniscale con un trattamento di resezione del corno
posteriore del menisco mediale e del corno anteriore del menisco laterale del
ginocchio dx. Il nesso causale con il trauma di maggio 2006 e la problematica meniscale
medio-laterale è diretto e chiaro.
Parallelamente la RM aveva mostrato delle
lesioni condrali femoro-patellari e laterali, pure confermata dall’artroscopia
del 18.09.2006.
Un nesso di casualità tra la lesione del
menisco e la condropatia non è ritrovato in modo diretto.” (Doc. 24)
Il 17 aprile 2007 il
medico curante della ricorrente, Dr. med. __________, medicina generale FMH, ha
attestato una
“gonalgia e instabilità mediale al ginocchio dx in stato dopo artroscopia
del ginocchio destro dopo incidente”
(cfr. doc. 31).
E’ stata così eseguita una
nuova RM al ginocchio destro.
Dal relativo referto del
25 maggio 2007 si evince un’amputazione del menisco laterale compatibile con
una pregressa meniscectomia parziale, possibile piccola amputazione del corno
posteriore e corpo del menisco mediale, alterazione del segnale nel corpo del
menisco laterale e nel corno posteriore del mensico mediale, che pongono la diagnosi
differenziale tra un’alterazione post-operatoria, una lesione residua o una
lacerazione, gonartrosi femoro-tibiale laterale, condropatia rotulea e trocleare,
versamento intra-articolare e cisti di Baker (cfr. doc. 34).
Su incarico della CO 1, il
31 maggio 2007, il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ha
visitato l’assicurata.
Egli ha stilato un
rapporto, rispondendo a dei precisi quesiti postigli dall’assicuratore LAINF,
da cui emerge in particolare che:
"
(…)
2) Quali sono i disturbi di cui
attualmente l’assicurata si lamenta? (constatazioni soggettive)
Attualmente la paziente si lamenta di forti
dolori al ginocchio a destra, si sente insicura nella camminata e vi è una
zoppia.
Non riesce ad appoggiare il ginocchio senza
sentire dei dolori alquanto importanti in modo particolare nel compartimento
laterale del ginocchio destro.
Ha difficoltà a salire le scale
rispettivamente a scendere.
(…)
4) Diagnosi esatta
-
Esiti da contusione diretta del ginocchio destro nell’incidente del
06.05.06
-
Esiti da artroscopia diagnostica e parzialmente terapeutica al 18.09.06
-
Residui di alterazione meniscale mediale e laterale
-
Gonartrosi femoro-tibiale laterale
-
Condropatia rotulea e trocleare al ginocchio a destra
-
Ginocchio varo bilateralmente
5) a. Le lamentele dell’assicurata ed i
disturbi constatati sono dovuti in modo:
- certo
- probabile
- solamente possibile
- esclusi
all’infortunio del 06.05.2006?
Probabile e possibile. Per conto mio il
trauma del 6.5.06 ha scatenato una dolenza in un ginocchio già precedentemente
parzialmente rovinato a seguito del malcarico su ginocchio varo e degenerazione
della cartilagine e dei menischi.
Il nesso causale rimane quindi certo per
quel che riguarda il dolore immediatamente dopo l’incidente del 06.05.06 mentre
per quel che riguarda i disturbi che si proseguono nel tempo è solamente
possibile. Dal mio punto di vista riterrei che a questo punto abbiamo raggiunto
lo status quo sine e la responsabilità assicurativa dovrebbe essere ceduta
all’assicurazione malattia e questo a partire dalla ricaduta della incapacità
lavorativa al 05.04.07.
5) b. Vi sono dei fattori
extra-infortunistici che influenzano il corso della guarigione? Se sì, quali ed
in che misura? Qual è il nesso di causalità tra gli infortuni ed un’eventuale
malattia?
Sì, la gonartrosi femoro-tibiale laterale e
la condropatia rotulea.
(…)”(Doc. 35)
Il 5 luglio 2007 ha avuto
luogo una visita da parte del Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica,
il quale ha diagnosticato una
“gonartrosi laterale destra sintomatica; esiti
di rottura traumatica del menisco laterale del ginocchio destro maggio 2006 con
conseguente resezione artroscopica settembre 2006”
.
Lo specialista ha, poi,
indicato che si trattava di un’importante artrosi del compartimento laterale
del ginocchio destro dopo resezione artroscopica del menisco laterale nel mese
di settembre 2006 e che dal punto di vista conservativo non riteneva esservi
ancora molte possibilità. Egli ha consigliato l’impianto di una protesi totale
al ginocchio destro ed eventualmente di una protesi monocompartimentale
laterale (cfr. doc. 39).
Il Dr. med. __________, il
9 luglio 2007, ha certificato che la sintomatologia dolorosa non era mai
scomparsa completamente e che dal mese di marzo 2007 i dolori erano diventati
progressivi. Egli ha, altresì, specificato che, siccome la sintomatologia
concerneva unicamente il ginocchio destro e nella RMN erano presenti segni per
lesioni meniscali, si trattava molto probabilmente di esiti post-infortunistici
(6.05.2006). Secondo il medico anche l’artrosi femoro tibiale-laterale senza
altre alterazioni artrotiche nel compartimento mediale parlava piuttosto per
delle conseguenze post-infortunistiche. Egli ha concluso che, dunque, era molto
probabile che i disturbi lamentati dalla ricorrente fossero di origine
post-infortunistica (cfr. doc. 39).
Il 19 novembre 2007 il
medico curante ha ancora sottolineato che sia l’artrosi del compartimento
laterale sia la valgizzazione del ginocchio non erano presenti sulla
radiografia del 8.5.2006. Questo cambiamento poteva essere spiegato unicamente
con degli esiti post-traumatici. A mente del Dr. med. __________ anche la RMI
parlava di lesioni post-traumatiche (lacerazione del menisco, alterazioni
post-operatorie o lesione residua). Egli ha pure indicato che l’assicurata, che
conosce quale medico curante dal 1993, non si era mai recata da lui per dolori
alle ginocchia.
Il medico, visto che
l’artrosi del compartimento laterale l’8.5.2006 non era presente, che la RMI
parlava di artrosi e di lesioni post-traumatiche e che l’insorgente non aveva
mai lamentato disturbi alle ginocchia in precedenza, ha, pertanto, ritenuto che
queste alterazioni fossero chiaramente di origine post-traumatica e
riconducibili al sinistro del maggio 2006 (cfr. doc. B).
2.8.   Secondo la
costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame
del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata
resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile
2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003
pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre
2001 nella causa C., U 213/01; STFA del
12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa
J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re
C., pag. 5, non pubblicata;
RCC 1989 pag. 123 consid.
3b; DTF 116 V 248 consid. 1a;
DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid.
1; DTF107
V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi
ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005,
nella causa C. R:,
K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del
17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa
G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio
1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non
pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente,
il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti
intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in
modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di
influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138;
RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582
consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso
di specie il certificato del 19 novembre 2007 del Dr. __________ è posteriore
all'emissione della decisione su opposizione impugnata.
Tuttavia
esso è stato prodotto con l’intento di acclarare l’eziologia dei disturbi ancora
accusati dall’assicurata al ginocchio destro dopo la fine di marzo /inizio di
aprile 2007. La situazione della ricorrente non risulta del resto cambiata
rispetto al periodo antecedente il 23 ottobre 2007.
Pertanto
tale documento è rilevante ai fini del presente giudizio.
Esso è
suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo
della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2
settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.9.   La CO 1 ha
negato a decorrere dal 28 marzo, rispettivamente dal 5 aprile 2007 per l’incapacità
lavorativa, delle ulteriori prestazioni assicurative in relazione all’evento
traumatico del maggio 2006, fondandosi sulla valutazione del Dr. med. __________,
il quale ha ritenuto, da un lato, raggiunto lo status quo sine per quanto
attiene alle problematiche meniscali, dall’altro, di origine
extra-infortunistica la gonartrosi femoro-tibiale laterale e la condropatia
rotulea (cfr. doc. 35).
La ricorrente, dal canto
suo, contesta la conclusione  dell’assicuratore LAINF, basandosi principalmente
su quanto certificato dal proprio medico curante, Dr. med. __________ (cfr.
doc. I).
Secondo
la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Come
visto, agli atti figurano, in particolare, da un canto, i certificati del
medico curante dell’assicurata, Dr. med. __________, e, d'altro canto,
l’apprezzamento del
31 maggio 2007
del Dr. med. __________,
medico fiduciario dell’assicuratore LAINF resistente.
Di
principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione
nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,
secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore
probante di un mezzo di prova, determinante è il suo
contenuto
,
piuttosto che la sua provenienza.
Chiamato
a pronunciarsi in merito alla fattispecie, questo Tribunale, tutto ben
considerato, ritiene che
la documentazione medica all’inserto
non consenta di vagliare, con piena cognizione di causa, la vertenza
sub judice
, di modo che un approfondimento specialistico si rivela
indispensabile.
In effetti, da una
parte, il Dr. med. __________ si è limitato a indicare, da un lato, che, in
relazione alla problematica meniscale, riterrebbe intervenuto lo status quo sine
agli inizi di aprile 2007, poiché il ginocchio destro - che ha subito il
sinistro del maggio 2006 - era già precedentemente affetto da degenerazioni
della cartilagine e dei menischi. Dall’altro, che la gonartrosi femoro-tibiale
laterale e la condropatia rotulea sono dei fattori extra-infortrunistici (cfr.
doc. 34).
Tale apprezzamento non
convince già solo per il fatto che il medico ha escluso l’origine
post-traumatica della gonartrosi senza fornire alcuna motivazione. Soprattutto
egli non ha spiegato le ragioni per le quali considera la gonartrosi femoro-tibiale
extra-infortunistica, nonostante dal raffronto delle RM esperite nel giugno
2006 e nel maggio 2007 risulti che la stessa era presente nel maggio 2007, ma
era ancora assente nel giugno 2006 (cfr. doc. 5, 34).
Il Dr. med. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, nel luglio 2007 ha, del resto,
precisato che
“… nel mese di settembre 2006 è stata eseguita un’artroscopia
con resezione del menisco laterale. In seguito insorgenza di un’artrosi del
compartimento laterale documentata anche dalla recente RM del 25.5.2007”
(cfr. doc. 39).
Inoltre il Dr. med. __________,
in prima battuta, ha affermato che il nesso causale tra i disturbi accusati
dall’insorgente che proseguono nel tempo e il sinistro del 2006 è solamente
possibile. In seguito ha precisato che riterrebbe raggiunto lo status quo sine.
Egli non ha, però, puntualizzato il grado di verosimiglianza di questa
conclusione (cfr. doc. 35).
Al riguardo è utile
ribadire che
qualora il nesso di causalità con l'infortunio
sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio è provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.5.).
Va, poi, evidenziato che
il Dr. med. __________, quale chirurgo della mano, non risulta essere, in ogni
caso, lo specialista più adeguato per valutare le problematiche di cui soffre
l’assicurata al ginocchio destro.
D’altra parte, il
Dr. med. __________ è un medico generalista. Pertanto neppure tale sanitario è particolarmente
qualificato a pronunciarsi sull’eziologia dei disturbi lamentati
dall’assicurata.
Giova, altresì, ricordare
che la
nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le
certificazioni del medico curante hanno un valore di prova ridotto, ciò in
ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
[= AJP 1/2002, p. 83]; DTF
125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa
C., U 278/02, consid.
2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in
Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Il
Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, nel
dicembre 2006, ha sì attestato una relazione di causalità naturale tra
l’infortunio del maggio 2006 e la problematica meniscale medio-laterale (cfr.
doc. 24).
Tuttavia tale affermazione
si riferiva a un periodo in relazione al quale l’assicuratore LAINF ha comunque
riconosciuto la propria responsabilità.
Ne discende che la
certificazione del Dr. med. __________ non è di rilevanza alcuna ai fini del
presente giudizio.
2.10.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
In
proposito cfr. pure STF I 327/06 del 17 aprile 2007 consid. 5.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s.,
la nostra Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in
RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente
giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,
in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nell’evenienza
concreta ci si trova confrontati ad un accertamento sommario dei fatti. L’assicuratore
LAINF, nell’ambito della presente procedura, ha infatti interpellato unicamente
il Dr. med. __________, la cui valutazione, per i motivi già ampiamente esposti
al considerando precedente, non risulta convincente. L’Istituto assicuratore
resistente, dopo la lettura del rapporto del Dr. med. __________, doveva
peraltro sapere che, senza perlomeno un complemento istruttorio, quanto affermato
dal medico - specialista in chirurgia della mano - in relazione al ginocchio
destro dell’assicurata non era attendibile.
La CO 1
ha, quindi, violato il disposto di cui all’art. 43 cpv. 1 LPGA.
S
i giustifica, di conseguenza,
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore
LAINF resistente perché disponga accertamenti specialistici più approfonditi
riguardo all’eziologia dei disturbi al ginocchio destro ancora lamentati
dall’assicurata posteriormente alla fine di marzo 2007 e, sulla scorta delle
relative risultanze, si pronunci nuovamente circa l’estinzione o meno di una
relazione di casualità naturale tra detta problematica e il sinistro del maggio
2006.
2.11.   L'assicurata,
vincente in causa, rappresentata da un'RA 1, ha diritto all'importo di fr. 800.--
a titolo di ripetibili (cfr. STFA del 5 dicembre 2003 nella causa A., C 243/02;
STFA del 28 febbraio 2003 nella causa C., I 840/02; DTF 126 V 12 consid. 2.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§    La
decisione su opposizione del 23 ottobre 2007 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 per nuovi accertamenti ai sensi dei consid. 2.9. e
2.10.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1
verserà, inoltre, all’assicurata l’importo di fr. 800.- (IVA inclusa) a titolo
di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti