ti_gerichte · 35.2002.84 · 2002-08-02 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2003 35.2002.84
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2003 35.2002.84
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2003 35.2002.84

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.84
mm
/cd
Lugano
1 ottobre 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 novembre 2002
di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 2 agosto 2002 emanata da
__________
rappr. da: __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 3
maggio 1997, __________ - all'epoca alle dipendenze del Comune di __________ in
qualità di operaio ausiliario e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni
presso l'__________ - è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione
stradale, avvenuto sull'autostrada __________.
A seguito
del suddetto sinistro, l'assicurato ha riportato una contusione cranica e
mascellare a destra nonché delle fratture multiframmentarie dei seni paranasali.
L'Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente
corrisposto le prestazioni di legge.
___________
ha ritrovato una completa capacità lavorativa a far tempo dal 18 agosto 1997 (cfr.
doc. _).
1.2.   In data 15
marzo 2001, il datore di lavoro di __________, la ditta __________, ha
annunciato all'__________ una ricaduta dell'infortunio del maggio 1997,
originata dall'intervento chirurgico di settoplastica a cui l'assicurato è
stato sottoposto il 1° marzo 2001 presso la Clinica __________ (cfr. doc. _).
Al
riguardo, l'Istituto assicuratore ha ammesso la propria responsabilità (cfr.
doc. _).
Dalle
tavole processuali emerge che l'assicurato si è sottoposto ad una seconda
operazione al naso (etmoidectomia anteriore sinistra endoscopica e settorinoplastica)
il 25 febbraio 2002, i cui costi sono anch'essi stati sopportati
dall'assicuratore LAINF (cfr. doc. _).
1.3.   A causa di
disturbi a livello cervicale, nel mese di novembre 2001, __________ ha
privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, il
quale ha ritenuto indicato - in caso d'insuccesso delle misure conservative
proposte - procedere ad un intervento di fissazione intersomatica per via
anteriore (cfr. doc. _).
Con
decisione formale del 7 marzo 2002, l'__________ ha rifiutato di corrispondere
prestazioni in relazione ai disturbi alla colonna cervicale, difettando un
nesso di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta personalmente dall'assicurato (cfr. doc. _),
l'assicuratore infortuni, in data 2 agosto 2002, ha sostanzialmente ribadito il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 2 novembre 2002, __________, patrocinato dal Sindacato
__________, ha chiesto che l'Istituto assicuratore venga condannato a versare
ulteriori prestazioni, osservando, in particolare, quanto segue:
"
(…).
Abbiamo richiesto l'incarto completo all'Ente
assicuratore e pertanto dobbiamo basarci unicamente sulle affermazioni
dell'assicurato, e il presente scritto vuole salvaguardare i termini per
l'inoltro del ricorso.
Dopo aver visionato l'incarto, sarà nostra
premura documentare il ricorso con prove in fatto ed in diritto.
L'assicurato non accetta la decisione di rifiuto
di ulteriori prestazioni in quanto, a suo dire, le cure sono sempre da mettere
in relazione con l'infortunio subito ed assunto dalla __________.
Si fa notare che attualmente il signor __________
è in cura ed è appena tornato da una visita presso una Clinica specialistica
della Svizzera interna.
Si chiede pertanto che la decisione su
opposizione venga annullata e che all'assicurato siano versate le prestazioni
di legge. (…)
"
(I).
1.5.   In risposta,
l'__________ ha postulato, in via principale, che il ricorso venga dichiarato
irricevibile e, in via subordinata, una sua integrale reiezione nel merito
(cfr. III).
1.6.   In data 31
gennaio 2003, l'assicurato ha trasmesso al TCA un certificato, datato 28 gennaio
2003, del suo medico curante (cfr. doc. _), nonché un rapporto della dott.ssa
__________ del Centro __________ per __________ di __________ (cfr. doc. _).
Egli ha
peraltro preannunciato la produzione di un nuovo referto della dott.ssa
__________, riguardante la questione dell'eziologia dei disturbi (cfr. VII).
All'Istituto
assicuratore convenuto è stata concessa facoltà di esprimersi al riguardo (VIII
e IX).
A
__________, il TCA ha fissato un termine di 20 giorni per presentare la nuova
documentazione medica (XI).
1.7.   Il 25 marzo
2003, l'assicurato ha prodotto un certificato, datato 24 febbraio 2003, della
dott.ssa __________ (cfr. XII + allegato).
L'__________
ha preso posizione al riguardo il 17 aprile 2003 (cfr. XIV).
1.8.   In corso di
causa, Il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, __________ del
Servizio cantonale di neurochirurgia, chiedendogli chiarimenti in merito
all'eziologia dei disturbi al rachide cervicale (cfr. XV).
Il 18
giugno 2003 al TCA è pervenuta la risposta del dott. __________ (XVI), la quale
è stata immediatamente intimata alle parti per osservazioni (XVII).
L'__________
ha preso posizione il 10 luglio 2003 (cfr. XX + allegati) mentre __________ è
rimasto silente.
1.9.   Il 20 agosto
2003, questa Corte ha nuovamente contattato il Prof. __________a, al quale sono
state chieste precisazioni in merito alle risposte da lui fornite il 16 giugno
2003 (cfr. XXII).
La
risposta di questo specialista è datata 27 agosto 2003 (XXIII).
1.10.   In data 5
settembre 2003, il TCA ha richiamato dai dott. __________, __________ e
__________ le cartelle cliniche dell'assicurato (XXVI).
Alle
parti è stata data facoltà di pronunciarsi sulla documentazione raccolta e sul
rapporto 27.8.2003 del Prof. __________ (cfr. Doc. _).
Il
rappresentante dell'assicurato è rimasto silente mentre l'__________ si è così
espresso:
"
dalla documentazione raccolta non risulta l'esistneza
di sintomi di ponte per quanto riguarda la colonna cervicale per cui
l'__________, richiamato anche quanto illustrato il 10.7.2003, si conferma
nelle proprie conclusioni." (Doc. _)
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 2
agosto 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino
al 31 dicembre 2002.
2.3.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se è a torto o a ragione che l'__________
ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi lamentati
dall'insorgente a livello del rachide cervicale.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e
M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.   In virtù dell’art.
11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle
prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore-infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale
rimasto indimostrato.
2.7.   Nella
presente fattispecie, questa Corte osserva che la decisione di negare le
prestazioni assicurative in relazione ai disturbi cervico-cefalici lamentati
dal ricorrente, è stata presa dall'__________ facendo capo alla valutazione
espressa dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e,
soprattutto, dal dott. __________, chirurgo ortopedico attivo presso la
Divisione medica di __________.
Questo il
contenuto del referto 14 giugno 2002 del dott. __________, il quale, nel corso
del mese di aprile 2002, aveva sottoposto __________ ad una visita medica di
controllo:
"
La situazione e il quadro clinico non sono molto
chiari neanche al prof. __________, siamo confrontati con problemi multi-fattoriali.
Circa tre anni dopo l'infortunio, l'assicurato
accusa problemi nella regione del torace e delle spalle, il dr. __________ pone
la diagnosi di una sindrome di Tietze. In tale periodo però non accusava
problemi alla colonna cervicale e quindi da parte nostra la ricaduta del
26.10.2000 veniva rifiutata.
Un anno dopo appaiono dei problemi alla colonna
cervicale, dopo un lungo periodo asintomatico.
A mio avviso gli attuali problemi non sono da
mettere in relazione con l'incidente
, infatti,
mancano i tipici sintomi a "ponte".
Dopo l'infortunio del 1997 l'assicurato accusava
soprattutto problemi al naso (stato dopo frattura).
Tre anni dopo appaiono disturbi al torace
(sindrome di Tietze) e attualmente lamenta problemi alla colonna cervicale,
alla testa e alle spalle.
"
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Il dott.
__________ ha proceduto, da parte sua, ad un'approfondita disanima del caso,
giungendo finalmente alla conclusione che l'esistenza di una relazione di
causalità naturale fra i disturbi accusati dall'insorgente e l'incidente della
circolazione del maggio 1997, non può essere dimostrata con un sufficiente
grado di verosimiglianza:
"
(…).
Die nähere Durchsicht der vorgelegten Akten und der bildgebenden
Dokumente hat, bezogen auf die Halswirbelsäule, somit folgendes gezeigt:
1.      Die
im Kernspintomogramm festgestellte paramediane Discushernie bzw. breit­basige Protrusion
C5/6 links stammt nicht vom Unfallereignis vom 03.05.97. Solche Befunde
entstehen im übrigen praktisch nie durch ein einmaliges Trauma.
2.      Dieser
Befund erklärt - wenn überhaupt - nur einen relativ geringen Teil der
Beschwerden, sowohl am Nacken wie auch im linken Arm nicht aber im Kopf-Gesichtsbereich.
3.      Es
kommen verschiedene Ursachen für die Nackenbeschwerden in Frage, u.a. Gelenkfazetten,
wie von
Prof. ___________
angesprochen.
4.      Die
anamnestischen Daten ergeben - falls überhaupt - einen Zusammenhang der
Nackenbeschwerden mit dem Verkehrsunfall für die ersten Wochen nach dem Er­eignis,
dies allerdings nur retrospektiv anhand von Angaben im
kreisärztli­chen
Bericht von
Dr. __________
vom
05.08.97 und dem praktisch gleichzeitig (06.08.97) erstellten Zwischenbericht
von
Dr. __________
. In Letzterem wird
al­lerdings ein sogenanntes "cervicocephales Syndrom" genannt, also
die Klage von hochzervikalen Nackenschmerzen, welche zum Kopf hinauf hinziehen.
Wie
Prof. __________
klar dargelegt hat, vermag die Bandscheibe C5/C6 ein solches "cervicocephales
Syndrom" nicht plausibel zu erklären.
5.      Aufgrund
der vorliegenden Unterlagen lässt sich keine für Versicherungsbe­lange
ausreichende Kausalität medizinisch begründen; dies betrifft die seit November
2001 abgeklärten Nackenbeschwerden und auch die von
Dr.
__________
und
Prof. __________
angesprochenen und hinsichtlich der Behandlung beurteil­ten Befunde.
6.      Das von
Dr. __________
diagnostizierte Tietze-Syndrom ist
a) weder vor noch
nachher bestätigt oder auch nur als Diagnose
vermutet oder diffenzialdiagnostisch
in Betracht gezogen
worden,
b) es entspricht nicht
einer Verletzung oder einer
Verletzungsfolge
und
c) es ist auch keine
Erklärung für Nackenbeschwerden."
(doc. _).
Fra gli
atti di causa figura dell'ulteriore documentazione medica. Innanzitutto vi è il
rapporto stilato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, afferente
alla consultazione del 17 agosto 2000:
"
(…).
Valutazione
:
probabile sindrome di Tietze sterno-costale a sx con conseguente contrattura
della muscolatura parascapolare a sx non estranea all'insorgenza di questo
problema sicuramente la forma del torace. Ho tranquillizzato il paz. sulla
natura benigna della cosa, proponendo di continuare la sua FT associando lo stretching
dei pettorali e mobilizzazione + massaggi della muscolatura parascapolare. Ho
inoltre effettuato un'infiltraz. locale con Lidocaina e corticosteroidi, con
sollievo quasi completo momentaneo. Ho proposto al paz. di passare da te la
settimana prossima, anche per decisione sull'ev. ripresa della C.L., e propongo
di rivederlo in caso di problemi.
"
(rapporto accluso al doc. _).
Inoltre, vi
è il rapporto allestito dal Prof. dott. __________, __________ del Servizio di
neurochirurgia presso l'Ospedale regionale di __________, a seguito della
visita del 29 maggio 2002:
"
(…).
Non ritorneremo sull'anamnesi né sui risultati
delle valutazioni precedenti, limitandoci a ricordare che Egli fu vittima il
03.05.1997 di un incidente della circolazione con contusione del viscero-cranio
dominante a dx e distorsione del segmento cervicale. Il trattamento chirurgico
e riabilitativo ha risolto in gran parte il problema del maxillo-facciale,
mentre i disturbi relativi al coinvolgimento del segmento cervicale non hanno
subito mutamenti sostanziali.
I disturbi attuali consistono in:
a) dolori paravertebrali cervicali sinistri con epicentro tra C4 e
C6 (palpabile).
b) irradiazioni sia mediane che paramediane sin. nell'area suboccipitale
ed occipitale con estensione fino in sede perioculare sin.
c) un'irradiazione nell'area soprascapolare.
d) un dolore puntiforme all'apice scapolare inferiore.
e) un'irradiazione alterna nel versante anteriore o posteriore del
braccio (talora simultanea) e in quello radiale nell'avambraccio talora fino al
pollice.
Approfondimento diagnostico (radiologia standard
e diagnostica per immagine): mettono in evidenza una piccola lesione discale in
C5/C6 con estensione paramediana sin. e interessamento dell'emergenza
radicolare C6 sin.
Sulla base di questi elementi è stata ventilata
la possibilità di un intervento di decompressione e stabilizzazione con accesso
antero-laterale nel caso in cui i disturbi non migliorassero.
Analizzando la distribuzione dei dolori e
malgrado il fatto che il paziente descriva un peggioramento soggettivo (con
difficoltà a dormire e problemi sul posto di lavoro), non possiamo ritenere per
primam indicato un trattamento chirurgico.
Nella sintomatologia algica complessa descritta
sopra, gli unici dolori che potrebbero (ma non devono necessariamente)
rispondere ad un intervento di discectomia con stabilizzazione classica secondo
Smith-Robinson, sono quelli interessanti il bicipite, il versante radiale
dell'avambraccio e l'area del pollice; secondariamente quelli all'apice
scapolare. Per i dolori nell'area soprascapolare e le irradiazioni cervico-occipitali
con cefalea (secondo la definizione abituale ma impropria "spondilogena o
muscolo tensiva") non sono suscettibili di essere influenzati da questo
trattamento. Anche la componente "radicolare" deve essere confermata
con un testing supplementare nel caso in cui si volesse affrontare
chirurgicamente questa componente del problema.
Secondo i dati della letteratura le irradiazioni
mediane nell'area suboccipitale ed occipitale traducono un'irritazione C3
prevalente, mentre quelli laterali con estensione anteriore verso l'area sopraorbitale
esprimono un interessamento C2 e/o C2/C3 sin. I dolori irradianti nell'area
scapolare possono originare dalle faccette di vari segmenti e quelli nel
braccio possono corrispondere sia ad un interessamento radicolare che essere
anch'essi di carattere pseudoradicolare.
Per queste ragioni e non da ultimo per chiarire
definitivamente il problema, vi consigliamo di sottoporre questo paziente ad un
approfondimento con infiltrazioni test sotto controllo radiologico in un centro
specializzato con questo ordine di problemi (________: prof __________ o
Losanna: Prof. __________).
Tenuto conto delle caratteristiche della sindrome
è probabile che un trattamento semi-invasivo possa portare ad un beneficio
consistente ed evitare il ricorso alla chirurgia classica per la quale
attualmente i criteri d'indicazione non ci sembrano riempiti.
"
(doc. _)
2.8.   In corso di
causa, questa Corte ha interpellato il Prof. dott. __________, al quale sono
stati posti alcuni quesiti attinenti all'eziologia dei disturbi di cui è
portatore __________ (cfr. XV).
In
sintesi, lo specialista ha affermato che i disturbi al rachide cervicale,
annunciati all'__________ durante il mese di novembre 2001, sarebbero
riconducibili all'evento traumatico del 3 maggio 1997, soltanto se, nel
frattempo, fossero esistiti dei chiari sintomi che attestano una relazione di
continuità fra l'evento traumatico e la ricaduta (una cosiddetta sintomatologia
"ponte"):
"
1)   I
disturbi lamentati da __________ si trovano, perlomeno secondo
il criterio della verosimiglianza
preponderante, in una relazione di causalità naturale con l'evento
infortunistico del 3 maggio 1997? Voglia motivare la sua risposta.
Le lesioni significative del viscerocranio,
determinate dall'incidente della circolazione del 03.05.1997, confermano la
messa in giuoco di forze relativamente importanti. La predominanza dx delle
lesioni facciali indica inoltre una componente rotatoria nella distorsione
cervicale inevitabilmente associata a questo tipo di trauma. Poiché la
rotazione ha avuto luogo da dx verso sin. é legittimo attendere che le
manifestazioni della distorsione cervicale siano dominanti sul lato sin. Questa
ipotesi é stata confermata dai test diagnostici (instillazioni mirate)
realizzate nel Centro di __________: esse hanno dimostrato un coinvolgimento
prevalente delle articolazioni vertebrali posteriori sul lato sin.
Sulla base di questi elementi non vi
sono dubbi che, almeno nella fase iniziale, i disturbi descritti dal Signor
__________ si situino in un nesso di causalità certo con l'evento traumatico.
Più difficile é la definizione del nesso di causalità per le manifestazioni
attuali (vedi risposta al quesito seguente).
2)   Come spiega
che l'assicurato, chiuso il caso iniziale nel corso del mese di agosto 1997, é
stato in grado di esercitare regolarmente la propria attività lavorativa sino
al 20 febbraio 2002 (fatta eccezione per il periodo 28 febbraio-19 marzo 2001,
durante il quale egli non ha lavorato in ragione dell'intervento di settoplastica)?
II problema centrale é stabilire se
nel periodo agosto 1997 - febbraio 2002 l'Assicurato abbia presentato,
eventualmente in forma attenuata, sintomi e/o segni compatibili con disturbi
residui nel segmento cervicale. A questo proposito disponiamo unicamente della
versione dell'Assicurato; la stessa fornita la nostro Collega di specialità Dr
__________: a partire dall'infortunio (03.05.1997) Egli avrebbe sempre
presentato dolori paravertebrali a sin. con irradiazioni cefaliche, sopra
scapolari e nell'arto superiore sin. Se questo é effettivamente il caso, i
disturbi che hanno determinato l'interruzione del lavoro nel 2002 altro non
sarebbero che un'esacerbazione di un problema in relazione diretta con l'evento
traumatico. Nel caso contrario, questa relazione dovrebbe essere negata.
Per chiarire la questione, le
osservazioni del medico curante o gli Specialisti che l'hanno seguito per la
problematica maxillo-facciale sono senz'altro di grande utilità.
Altri dati interessanti emergono dalla
relazione del Centro di __________ (02.12.02). Nel periodo 13.09.02 - 21.11.02
Egli é stato sottoposto a 3 test diagnostici che hanno portato ad eseguire una termocoagulazione
per radiofrequenze pulsate (PRF) sulle articolazioni vertebrali posteriori tra
C3 e C6 da entrambi i lati e nell'area radicolare C6 sin.
Malgrado dei test diagnostici ritenuti
positivi, il risultato non é stato per nulla soddisfacente. L'Assicurato é
stato posto a beneficio di una medicazione specifica, di un'elettrostimolazione
percutanea e, finalmente, é stata discussa l'opportunità di una valutazione
psichiatrica.
Questo risultato é la conseguenza
diretta di un protocollo diagnostico - terapeutico inadeguato.
In accordo con la letteratura, una
valutazione psichiatrica deve precedere il testing rispettivamente la terapia
nei pazienti che presentano problemi nell'elaborazione del dolore o nei quali
la ricerca di benefici secondari non può essere ragionevolmente esclusa. In
nessun caso un trattamento deve essere effettuato se esistono litigi medico
assicurativi. In secondo luogo, un trattamento di radiofrequenza richiede due
test conclusivi (il secondo test mira ad escludere i bias di selezione): nei
problemi particolari cervicali, la termocoagulazione realizzata dopo un unico
test risulta efficace nel 48% dei casi, mentre lo é nell'84% dei casi se il
test e il cross testing sono positivi.
Di conseguenza, non é possibile
affermare se questo Assicurato possa beneficiare o meno di un trattamento
specifico della sindrome attuale. Se un nuovo tentativo con un protocollo
scientificamente adeguato non risulta sensato nel contesto attuale, pensiamo
per contro che la valutazione psichiatrica suggerita a __________ sia
indispensabile per definire il problema medico-assicurativo. Va da sé che tale
esame richiede Specialisti con una esperienza particolare in questo campo.
Poiché una valutazione nel Centro __________ di _________ non é evidentemente
proponibile, suggeriamo di riferire l'Assicurato al Centro di Medicina
Psicosomatica dell'Università di __________ oppure al Centro Specializzato dell'__________.
"
(doc. XVI)
Chiamato
a pronunciarsi sull'apprezzamento enunciato dal Prof. dott. __________,
l'Istituto assicuratore convenuto ha fatto valere che ___________ avrebbe
nuovamente necessitato di cure mediche in relazione a disturbi localizzati
nella regione cervicale soltanto nel corso del mese di novembre 2001, a
distanza di oltre 4 anni dalla data di chiusura del caso iniziale, di modo che
non si potrebbe parlare di sintomi "ponte":
"
(…).
Il Prof. __________, dopo aver rilevato che si
tratta di un quesito difficile, sostiene che se l'assicurato, così come da lui
dichiarato al dott. ____________, ha continuato a lamentare dei disturbi
dall'infortunio la causalità è data mentre, in assenza di sintomi di ponte, la
relazione causale dovrebbe essere negata.
Con sentenza 24.10.2002 in re A. consid. 4b U
458/00, il TFA è giunto alla conclusione che non si può parlare di sintomi di
ponte atti ad ammettere l'esistenza del nesso causale naturale  se
l'assicurato, per quasi quattro anni, non ha beneficiato di cure né sospeso il
lavoro, malgrado la presenza di disturbi.
In concreto, risulta che l'assicurato, dopo la
chiusura dell'infortunio nell'agosto 1997, si è recato dal dott. __________ il
14.8.2000 dichiarando di lamentare da tre mesi dolori all'emitorace antero-laterale
sinistro. L'assicurato è stato indirizzato, limitatamente per il torace, dal
dott. __________. Il 26.10.2000 il dott. __________ comunica all'__________ che
il proprio paziente "continua a lamentare dolori cervicali, ultimamente cervico-toracali
sinistri" lasciando all'Istituto decidere se accettare la terapia oppure
annunciare il caso alla cassa malati. Con formale decisione 8.11.2000, poi
cresciuta in giudicato, l'__________ ha rifiutato la ricaduta indicando che i
disturbi al rachide non sono conseguenza dell'infortunio.
A mente dell'__________ tale episodio non basta
per ammettere l'esistenza di sintomi di ponte visto che, da una parte, erano
trascorsi ormai tre anni dalla chiusura dell'infortunio e, d'altra parte, i
disturbi aventi indotto l'assicurato a consultare il dott. __________ erano
localizzati al torace. Quest'ultimo motivo ha indotto l'__________, dopo
l'annuncio della seconda ricaduta, a rilasciare una nuova decisione formale
(confermata in sede di opposizione e oggetto della presente procedura) malgrado
il fatto che nella decisione 8.11.2000 veniva indicato che i disturbi al
rachide cervicale non erano in relazione con l'infortunio. Fra l'altro, ad
un'attenta lettura del rapporto 27.11.2001 del dott. __________, risulta che si
tratta di disturbi episodici così come pure che gli stessi sono stati segnalati
la prima volta il 5.8.1997 in occasione dell'esame del dott. __________ e cioè
cinque mesi dopo l'infortunio. Detto fatto non sembra sia noto al Prof.
__________ che non ha mai avuto la possibilità di visionare l'incarto.
In sostanza, deve essere ammesso che l'assicurato
si è recato nuovamente da un medico a causa dei disturbi cervicali solo il
26.11.2001 e cioè oltre quattro anni dalla chiusura dell'infortunio. Egli ha
poi continuato a lavorare fino al mese di febbraio 2002, quando è stato
sottoposto ad un intervento __________.
"
(XX)
Il 20
agosto 2003, il TCA ha quindi chiesto al Prof. __________ precisazioni in
merito all'esistenza, nel caso concreto, di una sintomatologia
"ponte" e, d'altra parte, riguardo alla necessità di approfondire
anche l'aspetto psichico (cfr. XXII).
Questo il
contenuto del suo referto datato 27 agosto 2003:
"
1.   La
risposta alla Vostra domanda se il signor __________ abbia
presentato dei
"sintomi ponte", tali da riconoscere un nesso di causalità naturale,
per lo meno probabile, con l'infortunio del 3.5.1997, è implicita nella nostra
risposta del 16.6.2003 al secondo quesito.
L'esistenza di una
sintomatologia "ponte" si basa unicamente sulla descrizione che
l'Assicurato ha fornito al Dr. __________, Specialista FMH in Neurochirurgia,
__________, nel novembre del 2001 e a noi, in occasione della valutazione
specialistica del maggio 2002. Queste informazioni, di per sé plausibili,
richiedono evidentemente una verifica. Per questa ragione è indispensabile
contattare il medico curante Dr med. __________, medicina generale FMH,
__________, come pure lo specialista in Chirurgia Maxillo-faciale che ha
valutato inizialmente il trauma ed il Collega Dr. med. __________,
otorinolaringoiatria FMH, __________, il quale l'ha visto in seguito per il
problema del setto nasale. Questi Colleghi dovrebbero infatti aver registrato –
se presente – il problema della cervicalgia/cervicobrachialgia nella loro
cartella clinica, poiché si tratta di un elemento significativo del quadro
clinico. A nostro modo di vedere, un rapporto di causalità nel senso di una
sintomatologia "ponte", potrebbe essere ritenuto nel caso in cui i
documenti di questi Colleghi sostenessero la versione dell'Assicurato. Se questo
non fosse il caso, la decisione dipenderebbe unicamente dall'apprezzamento del
Lodevole Tribunale d'Appello.
2.
Una valutazione psichiatrica è altamente raccomandabile prima di realizzare
indagini o istituire trattamenti per una sindrome dolorosa post-traumatica,
specie in Assicurati di altre etnie, la cui elaborazione delle manifestazioni algiche
può differire alquanto da quella della popolazione indigena. A questo
proposito, esiste uno studio dettagliato, sostenuto dal Fondo nazionale per la
ricerca scientifica.
Obiettivo della
valutazione psichiatrica è di stabilire se esista un sustrato premorbido che
favorisce un'elaborazione negativa del dolore, amplificandone le ripercussioni
sulla vita professionale e privata, da una parte; dall'altra, se in assenza di
dati oggettivi o di fronte ad una discrepanza evidente tra i disturbi
soggettivi e gli elementi oggettivabili, l'Assicurato non abbia sviluppato una
cosiddetta "nevrosi post-traumatica". Come indicato nel punto 2)
della nostra relazione precedente (16.6.2003), la valutazione di questo aspetto
richiede al Medico Psichiatra un'esperienza particolare con questa
problematica. Specialisti con questo profilo sono quelli attivi nei Centri di
valutazione/rieducazione dell'__________ (__________, __________), come pure
nei principali Centri antidolore. Poiché gli Psichiatri dell'__________,
rispettivamente del Centro antidolore di _________ non entrano in linea di
conto a causa di un evidente conflitto di interessi, consigliamo di consultare
i Centri indicati nella nostra relazione precedente.
Oltre a precisare
questo aspetto importante del quadro morboso, la valutazione psichiatrica è
suscettibile di fornire al Lodevole Tribunale d'Appello ulteriori elementi per
una valutazione della causalità, nel caso in cui le osservazioni degli altri
Specialisti che hanno seguito il caso non permettano di concludere
definitivamente a favore o contro una sintomatologia "ponte"."
(doc. _)
Dando
seguito a quanto suggerito dal dott. __________, il TCA ha proceduto a
richiamare dai dott. __________, __________ e __________ le cartelle cliniche
riguardanti l'assicurato (XXVI).
La
documentazione trasmessa dalla dott.ssa __________, spec. FMH in __________ -
la quale ebbe __________ in sua cura durante il periodo 15 marzo 2000-30 novembre
2001 - non contiene alcun accenno ad eventuali disturbi localizzati nella
regione della cervicale (cfr. XXVII).
Lo stesso
discorso vale per la cartella clinica del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia maxillo-facciale, che venne consultato dall'assicurato, per l'ultima
volta, nel corso del mese di agosto 1997 (cfr. XXIX).
Per quel
che riguarda la cartella clinica del dott. __________ (cfr. XXVIII), medico
curante del ricorrente, il TCA osserva quanto segue.
Essa
contiene i dati anamnestici relativi - per quanto qui di interesse - al periodo
che va dal 5 maggio 1997 alla fine del 2001.
Posteriormente
alla chiusura del caso iniziale (agosto 1997), si evince che __________ si è
lamentato di disturbi al rachide cervicale in maniera sporadica, in occasione
delle consultazioni del 17 novembre 1997, del 7 gennaio 1998, del 4 febbraio
1998 e del 19 maggio 1998.
Dopo
quest'ultima data e sino alla visita del 2 agosto 2000 (cfr. XXVIII: "cervicalgia
da qualche dì"), non risulta che l'insorgente abbia ancora presentato dei
disturbi cervicali.
Successivamente,
la cartella clinica fa stato di un nuovo periodo asintomatico, sino al mese di
ottobre 2001(cfr. XXVIII: "riacut. dolori toraco e cervicali sx fino alla
fronte").
2.9.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori
fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme
delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere
piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il
rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Tutto ben
considerato,
in casu
, occorre ritenere che l'apprezzamento -
puntualmente motivato e convincente - espresso dal dott. __________, __________
presso il Servizio cantonale di neurochirurgia nonché docente universitario,
alla cui competenza anche questo TCA fa, di tanto in tanto, capo con
soddisfazione, possa validamente costituire da fondamento al giudizio che ora
lo occupa, senza che si riveli necessario procedere ad ulteriori provvedimenti
istruttori (perizia medica giudiziaria).
Al
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Ora,
rispondendo ai quesiti sottopostigli da questa Corte, il Prof. __________ -
analogamente al medico di circondario dell'__________ (cfr. doc. :: "A mio
avviso gli attuali problemi non sono da mettere in relazione con l'incidente,
infatti, mancano i tipici sintomi a ponte") - ha ritenuto decisivo per
ammettere o meno l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra i
disturbi al rachide cervicale annunciati durante il mese di novembre 2001 e
l'infortunio del 3 maggio 1997, il fatto che __________, in questo lasso di
tempo, abbia o meno lamentato, in maniera persistente, cervicalgie/cervicobrachialgie
(cfr. XVI, p. 2: "Il problema centrale è stabilire se nel periodo agosto
1997-febbraio 2002 l'Assicurato abbia presentato, eventualmente in forma
attenuata, sintomi e/o segni compatibili con disturbi residui nel segmento
cervicale. A questo proposito disponiamo unicamente della versione
dell'Assicurato, la stessa fornita dal nostro Collega di specialità Dr.
__________: a partire dall'infortunio (03.05.1997) Egli avrebbe sempre
presentato dolori paravertebrali a sin. con irradiazioni cefaliche, sopra
scapolari e nell'arto superiore sin. Se questo è effettivamente il caso, i
disturbi che hanno determinato l'interruzione del lavoro nel 2002 altro non
sarebbero che un'esacerbazione di un problema in relazione diretta con l'evento
traumatico. Nel caso contrario, questa relazione dovrebbe essere negata").
Contrariamente
a quanto dichiarato da __________ in data 28 maggio 2001 (cfr. doc. _:
"Nel corso dell'incidente del 1997 ho battuto fra l'altro la parte destra
della faccia contro il volante dell'auto che guidavo. In seguito ho sempre
avuto dolori sia alla cervicale che al mascellare sinistro, …" - la
sottolineatura è del redattore), la documentazione che il TCA ha richiamato dai
medici curanti, non consente di concludere in favore di una relazione di
continuità fra l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. consid. 2.8.).
Pertanto
- tenuto conto delle indicazioni fornite dal dott. __________ - occorre negare
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'infortunio del 3 maggio
1997 ed i disturbi alla colonna cervicale annunciati all'Istituto assicuratore
convenuto nel mese di novembre 2001.
Questo
Tribunale non ignora che il medico curante dell'assicurato, dott. __________,
con certificato del 28 gennaio 2003, ha affermato che l'attuale situazione
d'incapacità lavorativa va ricondotta alle conseguenze dell'infortunio del
maggio 1997 (cfr. doc. _).
Nondimeno,
a questa certificazione non può essere attribuito un sufficiente valore
probante, siccome il dott. __________ ha completamente omesso di motivare la
sua opinione.
Un
discorso analogo deve pure valere per il certificato 24 febbraio 2003 della
dott.ssa __________, __________ presso l'Istituto di anestesiologia e clinica
del dolore del Centro ___________ per __________, nella misura in cui essa ha
risposto con un semplice "
Ja
", senza dunque fornire la benché
minima motivazione, alla domanda a sapere se "le affezioni di cui il
paziente soffre sono in relazione al noto infortunio" (cfr. allegato a
XII).
Del
resto, anche in materia di ernie del disco, la nostra Corte federale esige che
fra il caso iniziale e la ricaduta debbano esistere dei chiari sintomi che
attestano una relazione di continuità (cfr. STFA del 29 dicembre 2000 nella
causa S., U 170/00 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate; STFA
del 7 febbraio 2000 nella causa N., U 149/99, parzialmente pubblicata in RAMI
2000 U 378, p. 190s.).
Per
terminare - con riferimento all'affermazione, contenuta nell'atto di
opposizione del 26 marzo 2002, secondo cui i disturbi in questione avrebbero
un'eziologia traumatica giacché apparsi soltanto dopo l'infortunio del mese di
maggio 1997 (cfr. doc. _) - all'insorgente si deve rammentare che il semplice
fatto di essere insorto dopo un infortunio, ancora non significa che un
determinato disturbo sia stato pure causato da questo medesimo
infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti