ti_gerichte · 35.2002.29 · 2002-01-28 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.10.2002 35.2002.29
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.10.2002 35.2002.29
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.10.2002 35.2002.29

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2002.00029
mm
/cd
Lugano
18 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 30 aprile 2002 di
__________
,
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 28 gennaio 2002 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 10
gennaio 2001, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di
operaia e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________
- nell'eseguire dei lavori di pulitura, ha battuto la mano destra contro una
componente metallica del macchinario su cui lavorava.
Il giorno
stesso del sinistro, l'assicurata si è recata presso il Servizio di PS
dell'Ospedale regionale di __________, dove i sanitari hanno diagnosticato una
contusione/distorsione della mano destra. Essi hanno peraltro prescritto una
terapia antalgica (cfr. doc. _).
L'__________
ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le
prestazioni assicurative.
1.2.   A causa
della persistenza della sintomatologia algica, l'Istituto assicuratore ha
ordinato un consulto specialistico presso il dott. __________, medico aggiunto
in chirurgia della mano presso l'Ospedale regionale di __________ (cfr. doc.
_).
La visita
specialistica ha avuto luogo il 7 marzo 2001.
Il dott.
__________ - posta la diagnosi di esiti da trauma distorsivo in rotazione del
raggio III della mano e del polso destri - ha previsto un esame di risonanza
magnetica, eseguito il 13 marzo 2001 presso il Reparto di radiologia
diagnostica della Clinica __________.
Dal
relativo referto risulta che __________ era portatrice di una piccola lesione
di natura cistica o condroide a livello della testa del terzo metacarpale (cfr.
doc. _).
In data
27 marzo 2001, l'assicurata è stata finalmente sottoposta ad un'operazione
chirurgica di asportazione della lesione presente a livello dell'osso metacarpale
III e di riempimento del difetto con spongiosa, intervento effettuato dal dott.
__________ (cfr. doc. _).
1.3.   Sentito il
parere del dott. __________, l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 24
aprile 2001 (cfr. doc. _), ha negato il proprio obbligo contributivo a far
tempo dal 13 marzo 2001, facendo difetto, da tale data, una relazione di
causalità naturale fra i disturbi accusati dall'assicurata e l'evento
traumatico del gennaio 2001.
L'Istituto
assicuratore si è comunque dichiarato disposto ad assumere - a titolo sociale -
i costi relativi all'esame di RM del
13 marzo
2001 ed all'intervento chirurgico del 27 marzo 2001 (assicurata non coperta per
le spese di cura in Svizzera).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ (cfr. doc. _), l'__________,
in data 28 gennaio 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 30 aprile 2002, __________ ha chiesto che l'__________
venga condannato a riconoscere il proprio obbligo prestativo anche dopo il 12
marzo 2001 (cfr. I, p. 9).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
Ritiene parte ricorrente che la decisione impugnata sia
illogica
e contraddittoria
rispetto agli elementi clinici acquisiti pur
pacifici e incontroversi tra le parti.
Inoltre, la fattispecie concreta costituita dall'infortunio subito
dalla ricorrente Sig.ra __________ in data 10.01.01 alle dipendenze della ditta
__________ rientra a pieno titolo nella fattispecie astratta di cui agli artt.
6 e 36. cpv. 1 LAINF richiamati, al contrario, dalla __________ per escludere
il diritto alle prestazioni assicurative. Sussiste, invece, ogni presupposto
soggettivo ed oggettivo in capo alla Sig.ra __________ per l'applicazione al
caso di specie della normativa richiamata.
Entrando nel merito della vicenda, pur ammettendo la preesistenza
in __________ di una formazione cistica a livello della testa del III segmento metacarpale
della mano destra, è altrettanto pacifico che tale cisti prima dell'infortunio
non impediva alla ricorrente il normale esercizio della sua attività di operaia
alle dipendenze della ditta
__________
Ogni problematica connessa a tale
preesistente formazione cistica si pone solo ed esclusivamente con l'insulto
traumatico connesso all'infortunio del 10.01.01. Tale evento consistito alla
prima diagnosi in un trauma distorsivo contusivo, determinava oltre alla
lesione capsulare a livello della metacarpo - falange del III raggio,
un'apprezzabile reazione flogistica in prossimità della suddetta neoformazione
cistica. Tant'è che l'ulteriore conseguenza da porsi in stretto nesso
eziologico con l'infortunio rendeva necessaria l'esecuzione di un intervento
chirurgico di enucleazione.
Appare sul punto del tutto
semplicistica e superficiale la tesi sostenuta nella impugnata decisione
secondo cui la preesistente formazione cistica costituisca di per sé una
preesistente alterazione morbosa e che, esauritosi ogni effetto dell'insulto
traumatico del 10.01.01 con peggioramento solo passeggero della situazione
preesistente, successivamente al 13.03.01 non era subentrato altro che lo
status quo sine e cioè quella medesima situazione che sarebbe sussistita anche
senza l'infortunio.
Tale assunto, oltre a essere in
evidente contrasto con i principi della logica, cozza in modo stridente con i
risultati clinici a cui era pervenuto lo stesso chirurgo Dott. __________ il
quale aveva a formulare chiara diagnosi di
"lesione di natura
cistica condrale traumatizzata"
e nella descrizione dell'atto
operatorio riferiva di
"piccola incisione della placca estensoria
del raggio III, si svuota un sieroma".
Che la ciste sia stata
traumatizzata all'atto dell'infortunio del 10.01.01 ne è data conferma
ulteriore dalla caratteristica topografica della lesione cistica localizzata
proprio in corrispondenza dell'epifisi distale del III segmento metacarpale,
vale a dire in stretta contiguità anatomica con la capsula dell'articolazione
metacarpo - falangea. La ciste, seppur di formazione preesistente, non può
costituire, come apoditticamente affermato nella impugnata decisione, una
alterazione morbosa o, peggio ancora, un peggioramento solo transitorio e
passeggero di una situazione patologica preesistente per la semplice
considerazione che la ciste in sé e per sé considerata non costituiva
precedentemente all'insulto traumatico del 10.01.01 alcunché di morboso o
patologico nel quadro clinico generale
dell'infortunata che anzi
attendeva normalmente alle proprie mansioni lavorative.
Risulta, pertanto, alquanto illogico e contraddittorio sostenere
che al 13.03.01 nelle condizioni in cui attualmente versa l'infortunata,
quest'ultima sia ritornata puramente e semplicemente allo status quo sine
omettendo di considerare ancora una volta che, mentre prima era pienamente
idonea alle specifiche mansioni cui era addetta, nell'attualità è stata
ritenuta priva di ogni requisito per il mantenimento delle precedenti mansioni
come è comprovato dall'immediato e conseguente provvedimento di licenziamento,
oltre che dall'esame obbiettivo riferito nella relazione medico legale che
descrive un'articolazione limitata nell'escursione flessoria e alla proiezione estensoria,
pinza nettamente ipovalida.
E
ancora, particolarmente
"la flessione palmare della mano è carente di un quarto, mentre la dorsi -
flessione risulta deficitaria ai quadri Finali; l'inclinazione radiale è
limitata di un quarto".
Alla luce di quanto sopra è innegabile la sussistenza di un nesso
di casualità materiale tra l'infortunio ed il processo flogistico intervenuto
in sede pericistica, quest'ultimo responsabile dell'insorgenza di significativa
sintomatologia algo - disfunzionale per la cui risoluzione si riteneva
indispensabile l'enucleazione chirurgica della ciste traumatizzata.
Un più attento esame del caso non può che evidenziare tale
indissolubile nesso di causalità che non può ritenersi estinto neppure da
eventuali preesistenti alterazioni morbose allorquando, come recita l'art. 36
cpv. 1 LAINF, siano state rese manifeste o aggravate da un infortunio, né da
eventuali condotte colpose dei sanitari che, come nel caso in esame, hanno
ritenuto di effettuare del tutto deliberatamente un intervento chirurgico
sull'infortunata.
Non è un caso che la __________ abbia assunto su di sé l'onere
delle spese di cura in Svizzera e relative proprio all'intervento chirurgico
eseguito dal Dott. __________ Lorenzo nell'ambito della procedura __________ di
accertamento del diritto alle prestazioni sanitarie.
Relativamente a tale aspetto l'intervento chirurgico messo in
opera il 27.03.01 dal Dott. __________ presso l'Ospedale Regionale
"__________" di __________ non è esente da colpa avendo compromesso
in maniera irreversibile la morfologia del III metacarpale della mano destra
della Sig.ra __________.
Infatti, nel corso del suddetto atto operatorio volto alla
rimozione della lesione di natura cistica o condrale traumatizzata
dall'infortunio del 10.01.01, il Dott. __________ aveva ad asportare frammenti
di tessuto cartilagineo e fibroso nonché lamelle di osso compatto infarcito di lipomatosi,
ma non già tessuto neoplastico come è stato riscontrato dall'esame istologico
condotto sul materiale prelevato nel corso dell'intervento de quo. Il
successivo rimodellamento della porzione (listale del III metacarpo destro
mediante prelievo antologo dell'osso radiale omolaterale) non solo non
ripristinava la struttura scheletrica del segmento cruentato, ma induceva
l'insorgenza di un'importante reazione granulomatosa nel contesto delle parti
molli dorsali del III raggio della mano destra, con conseguente impotenza
funzionale del dito omologo.
Il succitato intervento chirurgico produceva, altresì, vistosi reliquati
cicatriziali visibili sia sul dorso della mano destra che a livello del
versante del polso omolaterale oltre che compromettere in maniera inemendabile
la struttura e la funzionalità del III raggio della mano destra della
ricorrente. E' evidente come anche di siffatta condotta colposa del sanitario
la __________ debba farsi carico ponendosi l'intervento del Dott. __________
nell'ambito di una procedura __________ ove la figura del sanitario non ha
assunto alcuna autonomia operativa come è peraltro testimoniato ancora una
volta dalla volontà dell'istituto di assumersi per intero le spese di cura
dell'intervento chirurgico."
(I)
1.5.   L’assicuratore
LAINF convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame,
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(III).
1.6.   Nel corso
del giugno 2002, il TCA ha interpellato il dott. __________, medico aggiunto
presso l'Ospedale regionale di __________, al quale sono stati chiesti
chiarimenti a proposito dell'eziologia dei disturbi di cui l'assicurata ha
sofferto alla mano destra (cfr. V).
La
risposta del dottor __________ è pervenuta il 20 giugno 2002 (VI).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni (VII).
in
diritto
2.1.   La lite è
circoscritta alla questione a sapere se l'__________ era o meno legittimato a
negare il proprio obbligo contributivo a contare dal 12 marzo 2001.
2.2.   Giusta l'art.
6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il cpv. 3
recita, da parte sua, che l'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per
lesioni causate all'infortunato durante la cura medica.
La
portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, a mente
del quale l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali
occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario
da altre circostanze.
Adottando
questa disposizione il legislatore ha coscientemente operato una suddivisione
dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e quella per le malattie.
Pertanto, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione
provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a infortuni assicurati,
senza che l'atto lesivo rientri necessariamente nella nozione d'infortunio o
sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile (DTF
118 V 286, consid. 3b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi
sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 58s.).
Nondimeno,
la responsabilità è limitata ai danni alla salute che sono stati causati da
provvedimenti terapeutici applicati in seguito ad un infortunio. L'assicuratore
contro gli infortuni deve intervenire soltanto per quei danni che si trovano in
una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o
provvedimenti diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio
assicurato. Per contro, non cadono nel campo di applicazione degli artt. 6 cpv.
3 LAINF e 10 OAINF, atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che
quindi non appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF.
L'assicuratore infortuni non deve rispondere delle conseguenze di un danno alla
salute completamente estraneo all'infortunio assicurato, anche qualora queste
conseguenze (ad esempio, un infarto cardiaco) avrebbero potuto essere evitate
se solo il medico incaricato dall'assicuratore avesse tempestivamente posto la
diagnosi (cfr. STFA del 2 maggio 2002 nella causa A., U 319/01, consid. 1 b,c
nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in ogni caso, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Nella presente
fattispecie
, dalle tavole processuali emerge che, il 10 gennaio 2001,
__________ ha battuto la mano destra contro una componente metallica (doc. _).
Il giorno
stesso, essa ha consultato i sanitari del PS dell'Ospedale regionale di
__________, i quali hanno diagnosticato una contusione/distorsione della mano
destra, in assenza di fratture ossee (cfr. doc. _).
Un
tentativo di ripresa parziale dell'attività lavorativa all'inizio del mese di
febbraio 2001, non è stato coronato da successo (cfr. doc. _).
In data
20 febbraio 2001, l'assicurata è stata visitata dal dott. __________, medico di
circondario supplente, il quale, ha predisposto un consulto specialistico
presso il dott. __________ (cfr. doc. _).
Lo
specialista in chirurgia della mano si è in sostanza limitato a prescrivere
l'esecuzione di un esame di risonanza magnetica alla mano destra (cfr. doc. _).
Questo
accertamento strumentale ha avuto luogo il 13 marzo 2001: il radiologo, dottor
__________, ha accennato alla presenza di una piccola lesione di natura cistica
o condroide a livello della testa del terzo metacarpale (cfr. doc. _).
Il 27
marzo 2001, l'assicurata si è sottoposta ad un'operazione chirurgica di
asportazione della lesione (di natura cistica o condrale) presente a livello
dell'osso metacarpale III nonché, in seguito, di riempimento del difetto con spongiosa,
intervento effettuato dal dott. __________ (cfr. doc. _).
In data
19 aprile 2001 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del
dottor __________, spec. FMH in chirurgia.
Qui di
seguito le considerazioni contenute nel referto da lui stilato:
"
(…)
Siamo dunque confrontati con un'assicurata 35enne, già portatrice
di una formazio­ne cistica ossea in zona radiale dell'osso metacarpale III
della mano destra, del diametro di ben 1/2 cm, senza alcun segno di traumatizzazione
(rinviamo alle ra­diografie come pure all'esame di risonanza magnetica del
5.3.2001).
Segnatamente non è riconoscibile alcuna infrazione della parete di
cisti né un'al­terazione della struttura trabecolare/edema circostante.
Il 10.1.2001, la mano destra dell'assicurata viene impigliata in
una macchina di pulitura (per orologi) con successiva contusione, motivo di un
controllo al Pronto Soccorso lo stesso giorno.
Localmente si riscontra una dolenzia e tumefazione, motivo di
un'immobilizzazione con bendaggio e prevedibile inabilità lavorativa per una
settimana.
Il 20.2.2001 l'assicurata accusa una dolenzia marcata lungo il III
dito, soprat­tutto ai movimenti dell'articolazione MF.
Un esame di risonanza magnetica del 9.3.2001, come pure
l'intervento del 27.3.2001 hanno permesso di verificare una ciste ossea, senza
contenuto di tessuto neopla­stico (verifica istologica).
II dott. __________
,
da parte del dott.
__________ ha ricevuto l'incarico solo di una "visita specialistica"
(senza ulteriore benestare).
La __________ in una fase successiva ha dato il benestare limitato
per un esame di riso­nanza magnetica. In nessun momento il nostro ente
assicurativo sociale era al cor­rente di un previsto intervento, tanto meno di
natura per risanare un'affezione morbosa.
Con l'operazione del 27.3.2001, è stato riempito il difetto osseo
in modo regolare con materiale osseo, prelevato dal processo stiloideo radiale
del polso destro.
A distanza di ben 3 settimane dall'intervento, si constata un
sensibile edema a livello dell'intervento metacarpale praticato, dolenzia
marcata alla compressione come pure limitazione della flessione a 55° (prima
dell'intervento mobilità com­pleta).
Allo stato attuale non sono riconoscibili delle alterazioni
post-traumatiche strutturali, per cui rinviamo pure al
dettagliato esame di RM del 9.3.2001.
La limitazione funzionale allo stato presente è conseguenza
dell'intervento, di natura esclusivamente morbosa, per cui deve essere
considerato estinto il nesso causale al più tardi con la data odierna.
La signora __________ viene informata circa le nostre conclusioni
e figura abile al lavoro - per le conseguenze dell'evento infortunistico del
gennaio 2001 - nella misura del 100% (dal 20.4.2001).
Ulteriori controlli medici, ev. accertamenti e cure devono essere
annunciati alla __________a, risp. alla Cassa Malati.
Essendo l'assicurata domiciliata in Italia, dei consulti medici o
altre prestazio­ni sanitarie in Svizzera andrebbero a carico della signora
__________."
(doc. _)
Con
decisione formale del 24 aprile 2001, l'Istituto assicuratore ha dichiarato
estinto a contare dal 13 marzo 2001 il nesso di causalità naturale fra i
disturbi ancora lamentati dall'assicurata e l'infortunio del gennaio 2001.
L'assicuratore LAINF si è comunque dichiarato disposto ad assumere - "a
titolo sociale" - i costi relativi all'esame di RM del 13 marzo 2001 ed
all'intervento chirurgico del 27 marzo 2001, altrimenti a carico di __________
(cfr. doc. _: "Siccome lei non è assicurata per le spese di cura in
Svizzera, assumeremo a titolo sociale le spese relative alla risonanza
magnetica e all'intervento").
Fra gli
atti di causa figura pure il rapporto 5 luglio 2001 del dott. __________, il
cui tenore è il seguente:
"
(…)
Ho visitato la sunnominata paziente il 7.3.2001,
quest'ultima aveva subito un trauma alla mano destra il 10.1.2001 e lamentava
forti dolori specialmente al raggio 3 della mano destra (retrospettivamente
rivelatisi di natura esagerata rispetto alla patologia). Le indagini
radiologiche (inclusa MRI) hanno dimostrato una lesione di natura cistica alla
testa dell'osso metacarpale 3 a dx, visto i dolori accusati a questo livello
dalla paziente ho pensato alla possibilità di una infrazione a livello della
parete ossea della ciste, punto dove l'osso è notoriamente più debole (anche
gli esami radiologici più sofisticati non mostrano sempre lesioni in realtà
esistenti - dito esami falsamente negativi (che non mostrano lesioni esistenti)
o falsamente positivi (lesione poi non verificabile intra-operativamente)).
Nessuno ha mai parlato di ciste maligna (anche se
l'esame istologico ancora mancava), la paziente è stata unicamente operata per
la lesione traumatica. Inoltre, dopo varie migliaia di interventi eseguiti fra
l'altro alle mani ed ai polsi, ritengo di essere in grado a pieno titolo di
porre la indicazione all'esecuzione di interventi chirurgici, dai più semplici
ai più complessi.
Durante la cura post-operatoria ho poi più volte
informato la paziente di mettermi in contatto con la sua fisioterapista in
Italia, cosa purtroppo mai avvenuta. Inoltre, per l'intervento chirurgico, la
paziente non ci ha minimamente informati della sua allergia a medicamenti usati
correttamente per l'esecuzione di operazioni in anestesia locale o intra-venosa.
Inoltre la paziente ha sempre accentuato la sua
sintomatologia algica."
(doc.
_)
Nell'ambito
della procedura di opposizione, è stata versata agli atti una relazione medico-legale,
datata 2 luglio 2001, del dott. __________, il quale ha formulato le seguenti
considerazioni a proposito dell'eziologia dei noti disturbi presenti a livello
della mano destra:
"
Pur dovendosi ammettere la preesistenza di una
formazione cistica a livello della testa del III segmento metacarpale della
mano dx, appare incontestabile che l'insulto traumatico, applicatosi con un
meccanismo contusivo-distorsivo, abbia determinato, oltre alla lesione capsulare
a livello della metacarpo-falangea del III raggio, un'apprezzabile reazione
flogistica in prossimità della suddetta neoformazione cistica, tale da rendere
necessaria l'esecuzione di un intervento chirurgico di enucleazione.
Conforta tale assunto la diagnosi formulata dal
chirurgo dott. __________ ("
Lesione di natura cistica-condrale
traumatizzata
"), nonché la lettura diretta della descrizione del
succitato atto operatorio ("…
piccola incisione della placca estensoria
del raggio III, si svuota un sieroma
").
Pertanto, risulta innegabile come il caso rivesta
i connotati tipici dell'infortunio e non già le caratteristiche di patologia
comune, per cui deve necessariamente essere mantenuto in gestione dall'Istituto
nazionale svizzero contro gli infortuni (__________)"
(doc. _).
Il dott.
__________ - a cui l'__________ ha risottoposto l'intero incarto - ha avuto
modo di prendere posizione circa il contenuto dell'apprezzamento enunciato dal
dott. __________:
"
Vedo per la prima volta la documentazione medica
del dr. __________ di __________, il quale sostiene una traumatizzazione della
cisti, in base al rapporto operatorio, benché sia l'esame di RM sia l'istologia
e pure il sito intraoperatorio provino il contrario.
Tutto ciò d'altronde l'avevo esposto in modo
dettagliato nel mio precedente rapporto.
Il dr. __________ parte dalla premessa erronea
che il piccolo sieroma, all'incisione della placca estensoria, sia in relazione
con la cisti (ciò che non fa stato).
Sostiene inoltre la presenza di
"un'apprezzabile reazione flogistica in prossimità della suddetta
neoformazione cistica", ciò che non è confermato in nessun modo né dal
referto intraoperatorio (il sieroma non ha niente a che vedere con la cisti),
né dal referto istologico documento che fornisce la prova
dell'assenza di alcuna reazione infiammatoria all'altezza della neoformazione
cistica.
In sintesi l'assicurata è stata sottoposta
all'intervento unicamente per asportare la cisti, per cui (indipendente
dalla presenza o meno di qualche disturbo residuale dall'infortunio), la nostra
responsabilità era da negare a partire da questo momento."
(doc. _)
Altrettanto
ha fatto il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, attivo presso la
Divisione medica di __________, a mente del quale non vi sarebbe alcun indizio
oggettivo (ad esempio, ematoma, emosiderina, frattura o fissura nel territorio
della lesione) che permetta di concludere ad un peggioramento traumatico della
preesistente lesione di natura cistica:
"
(…)
Frau __________ erlitt am 10.1.01 am ehesten eine Kontusion
(Prellung) des rech­ten Handgelenks und Unterarms, wie es der Unfallhergang
sowie die Tatsache bezeu­gen, dass der Unterarm einschliesslich Handgelenk bloss
bis zu den Basen der
Mit­telhandknochen geröntgt wurde. Wäre die Prellung
auf Höhe der Mittelhand und be­sonders des 3. Mittelhandköpfchens gewesen, so
wäre notfallmässig die Hand ein­schliesslich der Mittelhandköpfchen geröntgt
worden, was jedoch nicht der Fall war. Gegen eine zusätzliche Distorsion
(Verstauchung oder Zerrung) des rechten Handgelenks sprachen der
Unfallmechanismus sowie die Tatsache, dass der Gips bloss während knapp 3 Tage
belassen wurde.
Jedenfalls sind sowohl eine Prellung als auch eine
Distorsion der Hand bzw. des Handgelenks banale Verletzungen, die laut der
Suva-Statistik eine mittlere Ar­beitsunfähigkeit von
9 bzw. 13 Tagen nach sich ziehen (SUMEST Tafelband 1991-1992, Medizinische
Statistik Suva, 4-Jahresstände, Suva Luzern 1998). Das bedeutet, dass die
Unfallverletzungen zum Zeitpunkt der Wiederaufnahme der Arbeit zu 50% am 5.2.01
bereits abgeheilt waren, denn inzwischen waren seit dem Unfall 26 Tage ver­gangen.
Selbst für eine tatsächliche, geschlossene Fraktur eines Mittelhandkno­chens
würde der mittlere Arbeitsausfall 43 Tage betragen, was bei Frau __________
am 22.2.01 gewesen wäre.
Demgegenüber war die Verursachung des zystischen
Gebildes im
3. Mittelhandköpf­chens, das durch die Magnetresonanztomografie
am 9.3.01 dargestellt und schliess­lich von
Dr. __________
am 27.3.01 operiert wurde, durch den Unfall und die Primär­verletzung praktisch
ausgeschlossen, und auch eine Verschlimmerung dieser Läsion durch den Unfall
war bloss möglich. Differenzialdiagnostisch handelte es sich am ehesten um eine
etwas atypische idiopathische Zyste, deren exzentrische Lage im Mittelhandköpfchen
beschrieben wurde. Für eine traumatische Verschlimmerung dieser zystenartigen Läsion
gibt es im gesamten Krankheitsverlauf von Frau __________ keinen objektiven
Hinweis, beispielsweise Hämatom, Hämosiderin, Fraktur oder Fis­sur im Gebiet
der Läsion. Bei der Zuschreibung, es handle sich um eine traumati­sierte
Zyste
(traumatizzata)
handelt es sich bloss um eine
Interpretation, ohne jede Belegbasis. Daraus folgt, dass der Inhalt der
Verfügung der __________ vom 24.4.01 mit der Erklärung eines Status quo
sine
am 13.3.01 (62 Tage nach dem Unfall) aus medizinischer Sicht
richtig und gut begründet war."
(doc. _)
In data
13 giugno 2002, il TCA ha interpellato il dott. __________, autore
dell'intervento operatorio del 27 marzo 2001, al quale sono stati sottoposti
alcuni quesiti destinati a chiarire la natura dei disturbi accusati da __________
alla mano destra:
"
(…)
Ai fini dell'istruttoria di causa, la invitiamo a
volere rispondere ai quesiti seguenti:
1. La lesione cistica che era presente a livello della testa del
terzo metacarpale, avrebbe dovuto, prima o poi, venire comunque asportata
chirurgicamente, e ciò a prescindere dal trauma subito nel gennaio 2001?
2. A suo avviso, è corretto ritenere che l'assicurata ha raggiunto
lo
status quo sine
- ossia quello stato di salute che, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
- trascorsi circa due mesi dalla data del noto evento traumatico? Voglia, in
ogni caso, motivare la sua risposta. (…)."
(V)
Queste le
risposte fornite dal succitato sanitario:
"
(…)
1.
Ho visitato la sunnominata
paziente al 07.03.2001, quest'ultima aveva subito un trauma alla mano destra il
10.01.2001 e lamentava forti dolori, specialmente al raggio III della mano
destra (retrospettivamente rivelatisi di natura esagerata rispetto la
patologia). Le indagini radiologiche (inclusa MRI) hanno dimostrato una lesione
di natura cistica alla testa dell'osso metacarpale III a destra, visto i forti
dolori accusati a questo livello dalla paziente ho pensato ad una possibilità
di un'infrazione a livello della parete ossea della ciste, punto dove l'osso è
notoriamente più debole (anche gli esami radiologici più sofisticati non
mostrano sempre lesioni in realtà esistenti, esami falsamente negativi). A
causa di questo ho praticato la revisione chirurgica al 27.03.2001,
un'infrazione all'osso ha potuto essere esclusa durante l'intervento
chirurgico, la ciste è quindi stata asportata ed inviata ad esame istologico,
il difetto insorto è stato riempito con spongiosa prelevata dal radio-distale
destro.
Probabilmente la ciste non avrebbe dovuto essere asportata
chirurgicamente, se l'evento traumatico non avesse indotto a pensare,
sopportati dai forti dolori della paziente, all'infrazione sopra menzionata.
2.
Non è corretto ritenere che
l'assicurata ha raggiunto lo status quo sine, ossia quello stato di salute che,
secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio, perché quest'ultimo ci ha indotto ad effettuare l'intervento di
revisione summenzionato perché la paziente accusava ancora forti dolori a
distanza dalla data del trauma (il 10.01.2001, mia prima visita ambulatoriale
07.03.2001)."
(VI)
La
valutazione enunciata dal dott. __________ è stata commentata criticamente dal
dott. ______, medico fiduciario dell'Istituto assicuratore convenuto:
"
(…)
Aus medizinischer Sicht nahm ich am 25.1.2002
ausführlich Stellung und begründete die Schlussfolgerung, dass der
Kausalzusammenhang zwischen der am 27.3.2001 von
Dr. __________
operierten Zyste im Köpfchen des 3. Mittelhandköpfchens rechts sowie
dem Unfall vom 10.1.2001 (11 Wochen zuvor) praktisch ausgeschlossen war. Ausserdem
vermochte ich nachzuweisen, dass der Unfall zu keiner objektiven
Verschlimmerung der kleinen Knochenzyste geführt hatte, denn eine diesbezüglich
mutmassliche Ver­letzung, wie sie beispielsweise in einen knöchernen Infraktion
bestanden hätte, wurde zunächst durch die Magnetresonanztomographie vom
9.3.2001 und schliesslich zweifellos durch die Befunde bei der Operation vom
27.3.2001 ausgeschlossen.
Diesen letztgenannten Gesichtspunkt bestätigt nun
explizit auch der Operateur, nämlich der Handchirurgie L. Michels, in seinem
Brief vom 19.6.2002: "A causa
di questo
ho
praticato
la revisione chirurgica al
27.03.2001,
un'infrazione
all'osso
è
potuto essere esclusa durante l'intervento
chirurgico, …".
Darüber hinaus kommt
Dr. __________
sogar zum Schluss, die Zyste hätte wahrscheinlich nicht chirurgisch
entfernt werden müssen, doch hätten das Unfallereignis und zudem die Klagen der
Patientin über starke Schmerzen an eine Infraktion des Knochens in der
Nachbarschaft der Zyste denken lassen. Also hatte sich
Dr. _______
, obwohl ei­ne Infraktion auf dem Magnetresonanztomogramm vom 9.3.2001
nicht sichtbar war, zur Operation verleiten lassen, die ihm schliesslich
bewiesen hat, dass keine solche Infraktion vorhanden war. Demgemäss hätte es
sich lediglich um eine Prellung ge­handelt, deren Folgen allerdings - wie ich
es am 25.1.2002 begründet
habe - am 5.2.2001 erloschen gewesen wären. Selbst
eine Fraktur des Mittelhandknochens, die bei Frau __________
ohne restlichen Zweifel ausgeschlossen worden
ist, wäre durchschnittlich am 22.2.2001 geheilt gewesen. Indessen verfügte die
__________ am 24.4 2001 den Behandlungsabschluss erst auf den 13.3.2001, also
62 Tage nach dem Unfall, was sehr entgegenkommend war.
Dr. __________
untersuchte Frau __________
erstmals am 7.3.2001, und somit bereits 8 Wochen
nach dem Unfall. In Kenntnis der Unfallgesichte sowie des bisherigen
Heilverlaufs hätte er auch bei starken Klagen der Patientin kritisch sein
müssen und sich nicht zur Operation verleiten lassen dürfen. Schliesslich hatte
die Ope­ration wahrscheinlich auch nichts geholfen, denn solche kleinen
atypischen idio­pathischen Knochenzysten, wie ich sie am 25.1.2001 beschrieben
habe, bereiten fast nie subjektiv wahrnehmbare Beschwerden.
Aus dieser Verleitung zur Operation heraus darf nun
Dr.
__________
nicht eine natür­liche Kausalität ableiten, wie er es
unter Ziffer 2. seines Briefes tut, indem er sagt, selbst ohne Unfall hätten
die Beschwerden der Patientin die Revisionsopera­tion vom 27.3.2001 veranlasst
(indotto),
doch ist das eine nachträgliche Rechtfer­tigung.
Dr.
_________
hätte bei seiner Erstuntersuchung am 7.3.2001 (8 Wochen
nach dem Unfall) wissen müssen, dass die röntgenologisch und magnetresonanztomogra­phisch
nachgewiesene kleine Knochenzyste keine Beschwerden verursacht, und dass eine
Prellung 8 Wochen nach dem Unfall keine Beschwerden mehr verursacht. Aller­dings
trug er sich mit dem Zweifel seiner Hypothese, der Unfall hätte eine
Ein­bruchfraktur des 3. Mittelhandköpfchens in
Knochenzyste verursacht, was der Opera­teur, obwohl die Magnetresonanztomogramme
diesbezüglich negativ waren, mit seiner Operation überprüfen und beheben
wollte.
Schliesslich hat jedoch seine Operation, wie er
jetzt selbst einräumt, keine sol­che Infraktion oder andere Spur einer traumatischen
Einwirkung ergeben; auch die Histologie ergab keine indirekten Hinweise auf
eine Traumaeinwirkung, wie es Hämo­siderin oder Reste eines Hämatoms hätten
sein können, im Gebiet der mutmasslichen Läsion. Nachdem nun
Dr.
__________
sieht, dass seine Hypothese nicht zutrifft, müsste
er
konsequenterweise einsehen, dass er am 27.3.2001 keine Unfallfolgen operiert
hat. Es ist gut möglich, dass
Dr. __________
meine
ärztliche Beurteilung vom 25.1.2001 nicht zu Gesicht bekommen hat, denn in
solchem Falle hätte er seinen Brief anders geschrieben. Letztlich pflichte ich
ihm nicht bei, dass der subjekti­ve Beschwerdezustand am 7.3.2001 (8 Wochen
nach Unfall) den gewöhnlichen Verlauf nach der Prellung am 10.1.2001 entsprochen
hatte, während ich überdies gezeigt ha­be, dass jene Prellung wahrscheinlich
den Unterarm proximal der Mittelhandköpfchen betraf, weil die
Unfallröntgenbilder nur bis zu den Basen der Mittelhandknochen reichten, was
nicht der Fall gewesen wäre, wenn Frau __________
initial über Be­schwerden am 3. Mittelhandköpfchen geklagt hätte."
(VIII 1)
2.6.   Questa Corte
constata, in primo luogo, che le parti sono concordi nel ritenere che la cisti
ossea messa in luce dall'esame di risonanza magnetica del 13 marzo 2001 ed
asportata dal dott. _______ il 27 marzo 2001, era certamente preesistente
all'evento traumatico assicurato (cfr., ad esempio, I, p. 5: "Entrando nel
merito della vicenda, pur ammettendo la preesistenza in __________ di una
formazione cistica a livello della testa del III segmento metacarpale della
mano destra, …" - la sottolineatura è del redattore).
In
secondo luogo - attentamente valutata la documentazione medica all'inserto - il
TCA ritiene che non sia stato dimostrato, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, che l'infortunio del gennaio 2001 sia stato
responsabile di un peggioramento duraturo della preesistente alterazione
degenerativa.
A
supportare tale tesi, vi sono - innanzitutto le certificazioni dei medici
fiduciari dell'__________, i dottori __________ (cfr. doc. _, p. 2: "Siamo
dunque confrontati con un'assicurata 35enne, già portatrice di una formazione
cistica ossea in zona radiale dell'osso metacarpale III della mano destra, del
diametro di ben 1/2 cm, senza alcun segno di traumatizzazione (…).
Segnatamente non è riconoscibile alcuna infrazione della parete di cisti né
un'alterazione della struttura trabecolare/edema circostante" e doc. _:
"Sostiene [il dott. __________, n.d.r.] inoltre la presenza di
"un'apprezzabile reazione flogistica in prossimità della suddetta
neoformazione cistica", ciò che non è confermato in nessun modo né dal
referto intraoperatorio (il sieroma non ha niente a che vedere con la cisti),
né dal referto istologico, documento che fornisce la prova
dell'assenza di alcuna reazione infiammatoria all'altezza della neoformazione
cistica" - la sottolineatura è del redattore) e Dottor __________ (cfr.
doc. _, p. 2: "(…). Für eine traumatische Verschlimmerung dieser zystenartigen
Läsion gibt es im gesamten Krankheitsverlauf von Frau __________ keinen objektiven
Hinweis, beispielsweise Hämaton, Hämosiderin, Fraktur oder Fissur im Gebiet der
Läsion. Bei der Zuschreibung, es handelt sich um eine traumatisierte Zyste
(traumatizzata) handelt es sich bloss um eine Interpretation, ohne jede Belegbasis.
Daraus folgt, dass der Inhalt der Verfügung der __________ vom 24.4.01 mit der Erklärung
eines Status quo sine am 13.3.01 (62 Tage nach dem Unfall) aus medizinischer Sicht
richtig und gut begründet war" - la sottolineatura è del redattore).
A
sostegno della conclusione del TCA vi sono inoltre le risposte fornite dal
dott. __________ al TCA il 19 giugno 2002 (cfr. VI).
In
effetti, lo specialista ha affermato di avere avuto il sospetto che i disturbi
lamentati da __________ fossero da ricondurre ad "… un'infrazione a
livello della parete ossea della ciste, punto dove l'osso è notoriamente più
debole …", ciò che l'ha indotto ad eseguire l'operazione chirurgica del 27
marzo 2001, in occasione della quale ha potuto venire esclusa la presenza della
supposta infrazione (cfr. VI: "A causa di questo ho praticato la revisione
chirurgica al 27.03.2001, un'infrazione all'osso ha potuto essere esclusa
durante l'intervento chirurgico, la ciste è stata quindi asportata …"
- la sottolineatura è del redattore).
Da quanto
dichiarato dal dott. __________ si deduce che l'ipotesi di una traumatizzazione
della cisti, in realtà, non ha potuto essere oggettivamente dimostrata e che,
il 27 marzo 2001, egli ha quindi operato una patologia di natura morbosa,
così come ha  pertinentemente sottolineato il dott. __________ con il referto
del 31 luglio 2002 (cfr. VIII 1: "Schliesslich hat jedoch seine Operation,
wie er jetzt selbst einräumt, keine solche Infraktion oder andere Spur einer traumatischen
Einwirkung ergeben; auch die Histologie ergab keine indirekten Hinweise auf eine
Traumaeinwirkung, wie es Hämosiderin oder reste eines Hämatoms hätten sein können,
im Gebiet der mutmasslichen Läsion. Nachdem nun Dr. __________ sieht, dass seine
Hypothese nicht zutrifft, müsste er konsequenterweise einsehen, dass er am
27.3.2001 keine Unfallfolgen operiert hat" - la sottolineatura è del
redattore).
In questo
ordine di idee, non può essere riconosciuto valore probante alcuno alla
relazione medico-legale 2 luglio 2001 del dott. __________, nella misura in cui
egli non é stato in grado di oggettivare alcuna alterazione traumatica
di natura organica, suscettibile di correlare con le limitazioni ed i dolori
soggettivamente accusati da ___________. Indubbiamente significativa è la
circostanza che il sanitario privatamente consultato dall'assicurata, abbia
accennato unicamente ad una "reazione flogistica in prossimità della
suddetta neoformazione cistica" (cfr. doc. _) e quindi ai soli sintomi
accusati dall'insorgente (e non alla loro causa).
D'altro
canto, la tesi della ricorrente secondo cui esisterebbe un legame causale
naturale fra l'infortunio ed i disturbi all'arto superiore destro,
semplicemente poiché questi ultimi si sarebbero manifestati soltanto dopo di
esso, è priva di pertinenza scientifica (cfr. I, p. 5).
In
effetti, secondo la giurisprudenza del TFA, per il solo fatto d’essere apparso
dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere considerato come
una sua conseguenza, secondo l’adagio “
post hoc, ergo propter hoc
” (DTF
119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA del 31 luglio 2001 nella causa
A., consid. 3c, U 492/00; STCA del 2 settembre 1999 nella causa M.; cfr., pure,
Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
Sulla
scorta di quanto precede, lo scrivente TCA ritiene di potere rinunciare ad
effettuare ulteriori atti istruttori (perizia medica giudiziaria) e di potere
invece fondare il proprio giudizio sulla documentazione medica versata agli
atti.
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.7.   Con il
proprio gravame, __________ ha sostenuto che l'Istituto assicuratore convenuto
deve essere ritenuto responsabile della "condotta colposa" del dott.
_________, autore dell'intervento operatorio del 27 marzo 2001 (cfr. I, p. 8:
"… l'intervento chirurgico messo in opera il 27.03.01 dal dott. __________
presso l'Ospedale Regionale "__________" di __________ non è esente
da colpa avendo compromesso in maniera irreversibile la morfologia del III metacarpale
della mano destra della Sig.ra __________ ").
Questa
Corte osserva innanzitutto che il dott. __________, medico di circondario dell'__________,
ha esplicitamente riconosciuto che i disturbi da lui constatati in occasione
della visita di controllo del 19 aprile 2001, erano direttamente imputabili
all'intervento chirurgico del 27 marzo 2001 (cfr. doc. _, p. 3: "La limitazione
funzionale allo stato presente è conseguenza dell'intervento, di natura
esclusivamente morbosa, per cui deve essere considerato estinto il nesso
causale al più tardi con la data odierna" - la sottolineatura è del
redattore).
Questa
opinione può essere fatta propria dal TCA.
D'altro
canto, __________ ha consultato il dott. __________ su ordine dell'__________.
In effetti, dagli atti all'inserto risulta che, in data 20 febbraio 2001, il
dott. __________, medico di circondario supplente, ha ritenuto indicato che
l'assicurata venisse esaminata da un chirurgo della mano, qual è appunto il
dott. _________, il quale avrebbe poi dettato l'ulteriore procedere (cfr. doc.
_, p. 2: "Ho organizzato una visita specialistica c/o Dr. med. __________
presso l'Ospedale __________, prevista per il giorno 7.3.2001 alle ore 16.45.
Vi prego di inviare la documentazione medica necessaria. Le Rx le porterà
direttamente l'assicurata. (…). L'ulteriore procedere sarà dettato dalla visita
specialistica prevista").
In data
26 febbraio 2001, il dott. __________, medico di circondario, ha dato il
proprio benestare alla suddetta visita specialistica (cfr. doc. _). Il giorno
seguente, l'amministrazione ha trasmesso al dott. _________ la documentazione
medica e radiologica (cfr. doc. _).
In
occasione del consulto del 7 marzo 2001, il dott. __________ ha predisposto
l'esecuzione di un esame di RM (cfr. doc. _), il quale ha evidenziato,
segnatamente, una lesione cistica a livello del terzo metacarpale (cfr. doc.
_).
In data
27 marzo 2001, __________ è stata sottoposta al noto intervento chirurgico
(cfr. doc. _).
E' che,
il 27 marzo 2001, il dott. __________ ha in realtà operato una patologia di
natura morbosa (cfr. consid. 2.6.).
D'altra
parte, però, il succitato chirurgo della mano ha potuto accertare tale
circostanza soltanto in occasione dell'operazione medesima. Infatti, il trauma
subito dall'assicurata, la sintomatologia da lei accusata nonché il referto
della RM del 13 marzo 2001, lo avevano indotto a credere che la cisti potesse
presentare un'infrazione. Ciò è stato confermato dall'operatore stesso, il
quale ha in particolare dichiarato che, citiamo: "Le indagini radiologiche
(inclusa MRI) hanno dimostrato una lesione di natura cistica alla testa dell'osso
metacarpale III a destra, visto i forti dolori accusati a questo livello dalla
paziente ho pensato ad una possibilità di un'infrazione a livello della parete
ossea della ciste, punto dove l'osso è notoriamente più debole (anche gli esami
radiologici più sofisticati non mostrano sempre lesioni in realtà esistenti,
esami falsamente negativi). A causa di questo ho praticato la revisione
chirurgica al 27.03.2001 …" (VI, risposta al quesito n. 1 - la
sottolineatura è del redattore).
Pertanto,
l'intervento chirurgico praticato dal dott. __________ ha assunto, in primo
luogo, il significato di misura destinata ad accertare le circostanze
dell'infortunio.
In questo
contesto, non può essere ignorato che anche i dottori __________ e __________
hanno fatto abbondantemente riferimento al reperto intraoperatorio nonché alle
risultanze dell'esame istologico, per negare la presenza di qualsivoglia
alterazione traumatica di natura organica.
In simili
condizioni, non è lecito sostenere che si è trattato di un provvedimento
sanitario resosi necessario esclusivamente in ragione di una malattia, per le
conseguenze del quale l'assicuratore LAINF non sarebbe tenuto ad intervenire.
Tutto ben
considerato, quindi, il TCA è del parere che, in applicazione degli artt. 6
cpv. 3 LAINF e 10 OAINF, l'Istituto assicuratore convenuto debba essere
considerato responsabile delle conseguenze dell'intervento operatorio del 27
marzo 2001 (i cui costi sono peraltro già stato assunti dall'______, seppure a
"titolo sociale"), ragione per cui la querelata decisione su
opposizione - mediante la quale il diritto a prestazioni è stato dichiarato
estinto a far tempo dal 13 marzo 2001 - va annullata.
Irrilevante
ai fini del presente giudizio appare il rimprovero mosso dal dott. __________
nei confronti del dott. __________, ossia che egli avrebbe dovuto sapere che la
diagnosticata piccola cisti ossea non causa problemi e che una contusione, a
distanza di 8 settimane dall'infortunio, non provoca più disturbi (cfr. VIII 1,
p. 2: "
Dr. __________
hätte bei seiner
Erstuntersuchung am 7.3.2001 (8 Wochen nach dem Unfall) wissen müssen, dass die
röntgenologisch und magnetresonanztomogra­phisch nachgewiesene kleine
Knochenzyste keine Beschwerden verursacht, und dass eine Prellung 8 Wochen nach
dem Unfall keine Beschwerden mehr verursacht"
).
In
effetti, anche qualora il dott. ________ avesse effettivamente commesso un
errore di valutazione nel ritenere che la cisti ossea potesse presentare
un'infrazione di natura traumatica, ciò non escluderebbe comunque l'obbligo dell'_______
di intervenire in virtù degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF (cfr. consid.
2.2).
All'Istituto
assicuratore convenuto rimane riservata la facoltà di valutare la possibilità
di esercitare un eventuale regresso nei confronti del dott. __________.
In esito
ai considerandi che precedono, l'incarto va retrocesso all'__________, affinché
definisca il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr.
dispositivo di cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§                                      È
annullata l'impugnata decisione su opposizione dell'__________.
§§                                   È
accertata la responsabilità dell'__________ relativamente alle conseguenze
dell'intervento chirurgico eseguito dal dott. __________ il 27 marzo 2001.
§§§    L'incarto
è retrocesso all'__________ affinché definisca il diritto alle prestazioni dal
profilo
materiale e temporale.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti