ti_gerichte · 32.2023.114 · 2023-09-22 · it
Rendita AI salariata/casalinga.Perizia psichiatrica più volte contestata dalla curante è stata confermata in 3 complementi peritali,che hanno dettagliatamente e approfonditamente vagliato lo stato di salute.Stante l'obbligo di ridurre il danno,è esigibile l'aiuto della sorella nelle faccende di casa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.05.2024 32.2023.114
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.05.2024 32.2023.114
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.05.2024 32.2023.114

Raccomandata
Incarto
n.
32.2023.114
TB
Lugano
13 maggio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 ottobre 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 22 settembre 2023
emanata da
Ufficio assicurazione
invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione
federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1970, dal 12 agosto
2020 (doc. 2) è inabile al lavoro di infermiera odontoiatra svolto al 60% a
causa di disturbi psichici e nel luglio 2021 (doc. 8) ha richiesto delle
prestazioni all'Ufficio assicurazione invalidità.
L'Ufficio assicurazione invalidità ha richiamato dall'assicuratore
malattia per perdita di guadagno e dai curanti la documentazione medica e il 14
ottobre 2022 (doc. 75) ha ritenuto necessario sottoporre l'assicurata a una
perizia psichiatrica.
1.2.  Preso atto del rapporto peritale (dr.
__________) del 15 dicembre 2022 (doc. 84) e del rapporto finale SMR (dr. __________)
del 27 dicembre 2022 (doc. 85), come pure dell'inchiesta economica per le
persone che si occupano dell'economia domestica esperita il 13 marzo 2023 (doc.
87) e del calcolo del grado di invalidità (doc. 92), con progetto di decisione
del 13 aprile 2023 (doc. 94) l'Ufficio assicurazione invalidità ha attribuito
all'assicurata, salariata al 60% e casalinga al 40%, una rendita intera con
grado AI del 76% dal 1° agosto 2021 e con grado AI del 100% dal 1° maggio 2022,
mentre una rendita con grado AI del 43% dal 1° settembre 2022. Il versamento
delle prestazioni decorreva, per tardività, dal 1° gennaio 2022.
1.3.  Le osservazioni del 19 maggio 2023
(doc. 104) dell'assicurata e gli allegati certificati dei medici curanti sono
stati valutati dal perito dr. __________ nel suo complemento peritale del 10
luglio 2023 (doc. 109), le cui conclusioni sono state fatte proprie dal dr.
med. __________ del Servizio Medico Regionale il 18 luglio 2023 (doc. 110), il
quale ha confermato la sua precedente presa di posizione.
Sentita anche la consulente ispettrice il 15 agosto 2023 (doc.
112) sulle osservazioni dell'assicurata in merito al basso grado di invalidità
parziale per la parte casalinga (3,31%), con decisione del 22 settembre 2023
(doc. A1) l'Ufficio AI ha confermato l'attribuzione di una rendita intera stante
un grado di invalidità del 76% tenuto conto della ripartizione delle due
attività (salariata [60%]/casalinga [16%]) dal 1° agosto 2021 e del 100% dal 1°
maggio 2022 (salariata [60%]/casalinga [40%]), ovvero tre mesi dopo il
peggioramento delle condizioni di salute (casalinga) avvenuto il 1° febbraio
2022 e una rendita con grado AI del 43% dal 1° settembre 2022, ossia tre mesi
dopo il miglioramento dello stato di salute del 6 maggio 2022, ritenuto che dal
calcolo effettuato con metodo misto è emerso un grado di invalidità del 43,24%
(salariata [42%]/casalinga [1,324%]) (
recte
: 43,32%).
1.4.  Con ricorso del 26 ottobre 2023
(doc. I) RI 1 si è rivolta al TCA, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, chiedendo
di annullare la decisione dell'Ufficio AI e che "
è riconosciuto un grado d'invalidità e incapacità lavorativa
complessivo di almeno l'80% con diritto ad una rendita invalidità intera
.".
La ricorrente ha rilevato che con il licenziamento, avente effetto da agosto
2020, e con la separazione dal marito dal 2017, è precipitata in un abisso da
cui ancora oggi non riesce a uscire: lo stato di salute si è aggravato sempre
più con manifestazioni di depressione, ansia, attacchi di panico, agorafobia,
disturbi del sonno, disadattamento sociale.
A causa del degrado delle sue condizioni di vita, nel 2021
l'interessata è stata costretta a trasferirsi a casa della sorella e, a suo
dire, il fatto di non essere in grado di vivere da sola e di provvedere ai suoi
bisogni doveva essere maggiormente preso in considerazione nella valutazione
del perito. Al riguardo, la ricorrente ha contestato che vi sia stato un
miglioramento delle sue condizioni di salute dal 6 maggio 2022, visto che, come
ha sostenuto la psichiatra curante dr.ssa __________ nei suoi rapporti del 28
aprile 2023 e del 25 ottobre 2023 (doc. A3), essa è sempre rimasta inabile al
lavoro al 100% e non era in grado di riprendere a lavorare a causa dello stato
depressivo e ansioso di grado intenso, come pure era in forti difficoltà nel
ruolo di casalinga. Anche le psicologhe e psicoterapeute che l'hanno in cura
hanno testimoniato gravi difficoltà nel suo funzionamento psicologico che non
le permettono di avere le risorse necessarie per riprendere una vita che
implichi impegni e doveri (docc. A4 e A5). Pertanto, la ricorrente ha
contestato le conclusioni della perizia di disporre di una "
capacità lavorativa residua del 30%, e un'invalidità
quale casalinga del 25%, poi ridotte al 3,31%
" (doc. I punto 4 pag.
6), non essendo sostanziate da alcun elemento né argomentate secondo i
parametri giurisprudenziali: infatti, pur riconoscendo totalmente le
ripercussioni negative dello stato di salute, il perito non ha minimamente
spiegato perché sussisterebbe un'abilità lavorativa del 30% e come potrebbe
essere messa in atto. Come indicato dalla dr.ssa med. __________, invece,
supportata dalle valutazioni della psicologa e della psicoterapeuta,
l'inabilità lavorativa è concretamente del 100%.
Per quanto concerne l'aspetto casalingo, il profondo stato
depressivo che l'affligge inducendola a trascurarsi e a tralasciare i compiti
fondamentali della vita quotidiana, ha reso necessario il suo trasferimento
presso la sorella, alla quale non può però essere chiesto di supplire
integralmente alle sue mancanze, avendo essa un'attività lavorativa a tempo
pieno. Anche il perito dr. __________ ha giudicato il grado di disabilità
nell'organizzazione dei compiti di grado moderato-grave, perciò che
l'incapacità quale casalinga sia valutata nel 3,31% è incomprensibile. Questa
limitazione deve invece essere indubbiamente almeno pari al 50%. L'indagine
domiciliare doveva considerare il suo stato di salute psichico e il conseguente
effetto paralizzante e inibitorio sulla determinazione e capacità volitiva di
attivarsi nella cura di sé, dell'ambiente abitativo e delle incombenze
generali.
Le valutazioni dell'SMR e della perizia __________ (durata
soltanto 2 ore e 20 minuti) sono perciò inappropriate e superficiali; le
capacità lavorative residue del 30% per la parte salariata e del 96,38% quale
casalinga sono insostenibili.
1.5.  Chieste (docc. IV e VI) e ottenute
delle proroghe (docc. V e VII), preso atto del complemento peritale del 29
novembre 2023 (doc. VIII/2) del dr. med. __________ e delle annotazioni del 1°
dicembre 2023 (doc. VIII/3) dell'SMR (dr. __________), nella risposta del 19
dicembre 2023 (doc. VIII) l'Ufficio assicurazione invalidità ha chiesto al TCA
di respingere il ricorso.
Per l'aspetto medico, l'amministrazione ha osservato che il perito
ha ribadito le valutazioni espresse con la perizia e le motivazioni che l'hanno
condotto a ritenere determinate diagnosi rispetto ad altre. Inoltre, l'esperto
ha confermato le limitazioni dell'assicurata, ma anche le sue risorse e le
capacità lavorative residue. Il Servizio Medico Regionale ha confermato
l'assenza di elementi oggettivi giustificanti una modifica delle precedenti
valutazioni poste, perciò l'evoluzione dello stato di salute espressa nel
rapporto finale SMR del 27 dicembre 2022 è confermata. Le conclusioni tratte
dal perito, valide fino alla emanazione della decisione, sono coerenti e
concludenti.
Il metodo misto di calcolo è corretto, ritenuto che l'assicurata,
prima dell'insorgenza del danno alla salute, svolgeva un'attività lavorativa a tempo
parziale.
Quanto all'inchiesta economica eseguita il 13 marzo 2023,
l'Ufficio AI ha osservato che non v'erano elementi di confronto con una
medesima situazione abitativa precedente al danno alla salute, essendosi
l'assicurata trasferita dalla sorella nel luglio 2021. L'abilità residua del
75% in ambito casalingo stabilita dal lato medico-funzionale è stata ribadita
dal perito nel suo complemento e non si è riscontrata una situazione in cui
l'assicurata non potrebbe vivere da sola, visto che anche in considerazione
degli impedimenti ritenuti era in grado di svolgere le attività casalinghe,
come emerso sia dalle valutazioni rese in ambito medico-funzionale sia dal
rapporto d'inchiesta e anche dal rapporto di accertamento in fase di intervento
tempestivo del 10 agosto 2021 (doc. 26).
In conclusione, dal lato medico non è emersa una situazione nella
quale l'assicurata non potrebbe vivere da sola e non potrebbe svolgere le varie
attività casalinghe come descritto nel rapporto d'inchiesta. Quand'anche si
possa ritenere un ruolo di sostegno della sorella, è pertinente riconoscere anche
l'aiuto esigibile nella collaborazione domestica.
1.6.  Pendente causa la ricorrente ha
prodotto ulteriori atti medici (docc. A6, A7, A9), su cui l'Ufficio AI si è
puntualmente espresso dopo avere interpellato il __________ (doc. XVI/2) e il Servizio
Medico Regionale (doc. XX/1) (docc. da X a XXI).
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è sapere se,
correttamente, l'Ufficio assicurazione invalidità ha attribuito all'assicurata
una rendita di invalidità con grado AI del 43% dal 1° settembre 2022 o se, come
richiesto dalla ricorrente, dopo tale data essa abbia diritto a una rendita intera
di invalidità con un grado di invalidità complessiva di almeno l'80%.
2.2.
Va innanzitutto rilevato che il 1° gennaio
2022, ossia prima dell'emanazione della decisione impugnata, è entrata in
vigore una (importante) modifica della LAI e dell'OAI denominata "Ulteriore
sviluppo dell'AI" e che concerne (anche) il diritto alla rendita (RU 2021
705).
La Circolare sull'invalidità e sulla rendita nell'assicurazione
invalidità (CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022, stato al 1° luglio 2023,
prevede al marginale 9101 che "
Se la
decisione sulla prima concessione di una rendita è emanata dopo il 1° gennaio
2022, ma il diritto alla rendita è nato prima di questa data, sono applicabili
le disposizioni della LAI e dell'OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre
2021
".
La Circolare concernente le disposizioni transitorie della riforma
Ulteriore sviluppo dell'AI sul sistema di rendite lineare (C DT US AI), edita
dall'UFAS, stato al 1° gennaio 2022 e valida da tale data, prevede in
particolare ai marginali 1007, 1008 e 1009 che:
"
Conformemente
alle DT LAI [Disposizioni transitorie, n.d.r.], le rendite AI rette dal diritto
anteriore sono le rendite il cui diritto secondo l'articolo 29 capoversi 1 e 2
LAI è nato al più tardi il 31 dicembre 2021.
Poiché il momento dell'insorgenza dell'invalidità (art. 28 cpv. 1
e 1bis LAI) e quello della nascita del diritto alla rendita non sono
necessariamente identici (se la richiesta è tardiva in base all'art. 29 cpv. 1
LAI), una rendita AI è retta dal nuovo diritto, se il diritto alla medesima
nasce il 1° gennaio 2022 o successivamente, anche se l'invalidità è insorta prima
di questa data. Le rendite AI rette dal nuovo diritto sono pertanto le rendite
il cui diritto è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente conformemente
all'articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI.
Per le decisioni di rendita emanate a partire dal 1° gennaio 2022
valgono le regole seguenti:
-   in caso di
insorgenza dell'invalidità e inizio del diritto alla rendita al più tardi il 31
dicembre 2021:
- prima
fissazione della rendita → DR [diritto, n.d.r.] in vigore fino al
31 dicembre
2021,
- modifica del
grado d'invalidità tra il 1° gennaio 2022 e il 31
dicembre 2031
→ C DT US AI;
-   in caso di
nascita del diritto alla rendita secondo l'art. 29 cpv. 1 e 2 LAI il 1° gennaio
2022 o successivamente:
- prima
fissazione della rendita → DR in vigore dal 1° gennaio
2022.”
Secondo le citate Circolari, dunque, qualora contestualmente ad
una prima fissazione di rendita l'asserita invalidità e l'eventuale diritto
alla rendita sono insorti al più tardi al 31 dicembre 2021, torna applicabile
il diritto previgente, e ciò anche se la decisione è stata resa nel 2022. Per
contro, se l'eventuale diritto ad una rendita è nato il 1° gennaio 2022, o
successivamente, torna applicabile il diritto attualmente in vigore.
In concreto, l'assicurata ha presentato
la domanda di prestazioni il 10 luglio 2021 (cfr. consid. 1.1) e l'invalidità
(teorica), giusta l'art. 28 LAI, è insorta il 12 agosto 2021, ossia un anno
dopo l'inizio dell'incapacità lavorativa accertata dal medico SMR (cfr. consid.
1.2). Pertanto, considerato che il diritto a una rendita sorge al più presto
sei mesi dopo la rivendicazione del diritto alle prestazioni, e meglio, qui, il
1° febbraio 2022 (art. 29 cpv. 1 e 3 LAI) (cfr. Circolare sull'invalidità e la
grande invalidità nell'assicurazione per l'invalidità (CIGI), n. 2027 con
esempio; cfr. anche
Valterio
,
Commentaire – Loi fédérale sur l'assurance-invalidité (LAI), 2018, n. 1, 3 e 4
ad art. 29 LAI), ne consegue che, sulla scorta delle citate circolari, in
specie è applicabile il diritto in vigore dal 1° gennaio 2022.
2.3.  Secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità sono dunque un danno
alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc
, L'assurance
invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46
).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita
all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità
di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione,
provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo
aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha
diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di
svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o
migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b.
ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante
un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido
(art. 8 LPGA) almeno al 40%.
Con il nuovo art. 28b LAI il
legislatore ha voluto introdurre un sistema di rendite (relativamente) lineare
per la determinazione dell'importo della rendita: gli assicurati hanno diritto
ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70% (cpv. 3) e ad un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40% (cpv. 4), mentre se il grado d'invalidità
si pone tra il 40% e il 49%, l'importo della rendita viene computato del 2,5%
per ogni grado d'invalidità supplementare (cpv. 4); se il grado d'invalidità è
compreso tra il 50% e il 69%, la quota percentuale corrisponde al grado d'invalidità
(cpv. 2).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un
assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'art. 16 LPGA. Il
Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la
valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro
che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione
di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b;
Duc
, op. cit., pag. 1476, n. 213).
Secondo la
giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.4.
Nel
caso in cui, invece, l'interessato svolgeva, prima di essere invalido (o
comunque avrebbe svolto in assenza dei fattori invalidanti), soltanto a tempo
parziale un'attività lucrativa, torna applicabile l'art. 28a cpv. 3 LAI, che
prevede che il grado di
invalidità per questa attività è valutato
secondo l'articolo 16 LPGA. Se svolge anche le mansioni consuete, il grado di invalidità
per questa attività è valutato secondo il capoverso 2 e quindi occorre
determinare la parte dell'attività lucrativa e la parte dello svolgimento delle
mansioni consuete e valutare il grado di invalidità nei due ambiti.
Questo metodo di graduazione dell'invalidità è detto "
metodo
misto
".
L'art. 27 cpv. 1 OAI
prevede che
per
mansioni consuete secondo l'art. 7 cpv. 2 LAI di assicurati occupati
nell'economia domestica si intendono gli usuali lavori domestici nonché la cura
e l'assistenza ai familiari.
Secondo l'art. 27bis cpv. 1 OAI, per valutare il grado
d'invalidità degli assicurati che esercitano un'attività lucrativa a tempo
parziale si sommano i seguenti gradi d'invalidità:
a. il grado
d'invalidità nell'ambito dell'attività lucrativa;
b. il grado
d'invalidità nell'ambito delle mansioni consuete.
L'art. 27bis cpv. 2 OAI dispone che per il calcolo del grado d'invalidità
nell'ambito dell'attività lucrativa:
a.
il reddito
senza invalidità è calcolato sulla base di un'attività lucrativa corrispondente
a un grado d'occupazione del 100 per cento;
b.
il reddito con invalidità è
calcolato sulla base di un'attività lucrativa corrispondente a un grado d'occupazione
del 100 per cento e adeguato alla capacità funzionale determinante;
c.
la perdita di guadagno percentuale è
ponderata in funzione del grado d'occupazione che l'assicurato avrebbe se non
fosse divenuto invalido.
Per il calcolo del grado d'invalidità nell'ambito delle mansioni
consuete, per l'art. 27bis cpv. 3 OAI:
a.
viene determinata la quota
percentuale che le limitazioni dell'assicurato rappresentano nello svolgimento
delle mansioni consuete rispetto alla situazione senza invalidità;
b.
la quota di cui alla lettera a viene
ponderata in funzione della differenza tra il grado d'occupazione di cui al
capoverso 2 lettera c e un'attività lucrativa esercitata a tempo pieno.
Secondo le spiegazioni pubblicate dall'Ufficio
federale delle assicurazioni sociali alla Modifica dell'ordinanza del 17
gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI) – Valutazione
dell'invalidità per gli assicurati che esercitano un'attività lucrativa a tempo
parziale (
metodo misto
), per stabilire se un'attività nell'ambito delle
mansioni consuete possa essere equiparata a un'attività lucrativa, è
determinante il
criterio dei terzi
e quindi bisogna chiedersi se, in
caso di impossibilità dell'assicurato di svolgerle da sé, si tratti di
un'attività che può essere tipicamente eseguita da terzi (persone o ditte)
dietro pagamento (DTF 130 V 360 consid. 3.3.2). È per esempio il caso di lavori
domestici necessari come la pianificazione e l'organizzazione della conduzione
dell'economia domestica, la preparazione dei pasti (inclusa la pulizia della
cucina), la pulizia dell'abitazione, gli acquisti e le altre mansioni nonché il
bucato e la manutenzione dei vestiti. Se non possono essere ripartite tra gli
altri familiari nel quadro dell'obbligo di ridurre il danno, infatti, queste
attività dovranno essere affidate a servizi esterni a pagamento (persone di
servizio). Oltre ai citati classici lavori domestici, va considerata anche la
cura e l'assistenza ai familiari (art. 27 cpv. 1 OAI); rilevante è però che
essi vivano nella stessa economia domestica dell'assicurato.
Va ancora osservato che sia per i lavori domestici
che per la cura e l'assistenza ai familiari, non si tiene però conto delle
attività che vengono già svolte da terzi. Sono infatti prese in considerazione
esclusivamente le attività che vengono affidate a terzi a proprie spese solo
dopo
l'insorgere del danno alla salute. Se, per contro, l'assicurato ricorreva a
prestazioni di terzi a proprie spese già
prima
dell'insorgere del danno
alla salute, allora per queste attività non v'è una limitazione di cui tenere
conto, dato che continuano a essere svolte da terzi come prima.
Ritenuto come la modifica riguardante le mansioni
consuete nell'economia domestica ha dunque lo scopo di porre l'accento sulle
attività fondamentali di ogni economia domestica, le attività volontarie svolte
al di fuori dell'economia domestica – le attività artistiche e di pubblica
utilità vanno qualificate quali attività puramente ricreative, se non possono
essere eseguite da terzi dietro pagamento - non rientrano tra le attività
equiparate a un'attività lucrativa e quindi da considerare come mansioni
consuete (DTF 125 V 157 consid. 5c/bb).
2.5.  A seguito della domanda di
prestazioni dell'assicurata del luglio 2021, l'Ufficio AI ha raccolto gli atti
medici determinanti richiamandoli dall'assicuratore malattia per perdita di
guadagno, che si era assunto le conseguenze dell'inabilità lavorativa accertata
dal 12 agosto 2020, e dai curanti della richiedente.
In particolare, dai referti raccolti emerge che dal 4 giugno 2020
l'interessata era in cura dalla dr.ssa med. __________, psichiatra e
psicoterapeuta FMH, per depressione, ansia, disturbo ansioso parossistico,
stanchezza, insonnia, disturbo di personalità di tipo ansioso e dipendente, e
ancora dopo un anno (doc. 23) lo stato psichico era sofferente. Essa
beneficiava di psicoterapia settimanale e di controlli psichiatrici e
farmacologici una volta al mese. L'inabilità lavorativa era sempre del 100%.
Il 14 ottobre 2022 (doc. 75) il Servizio Medico Regionale (dr. __________)
ha richiesto l'allestimento di una perizia psichiatrica e nel mentre è emerso
che dal 25 febbraio al 5 maggio 2022 (doc. 83) l'assicurata è stata ricoverata
presso la Clinica __________ di __________.
Il dr. med. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia
attivo presso il __________, ha svolto due colloqui con l'assicurata: il primo
il 6 dicembre 2022 (durato dalle 9 e 20 alle 11 e 20) e il secondo il 14
dicembre 2022 (20 minuti), per una durata totale di due ore e venti minuti.
Nel rapporto peritale del 15 dicembre 2022 (doc. 84) l'esperto ha
riassunto gli atti messi a sua disposizione considerati ai fini della sua
valutazione, l'anamnesi (familiare, socio-relazionale, lavorativa, somatica,
psicopatologica pregressa e i disturbi attuali), la descrizione della giornata,
i sintomi soggettivi e il trattamento psichiatrico in essere.
Il perito ha poi esposto l'esito dell'esame clinico secondo
AMDP-System, rilevando, in particolare, che l'assicurata era lucida e
orientata, non sono emersi disturbi della forma del pensiero, presentava un
calo dell'autostima, idee di inadeguatezza e infuturazione negativa, non
presentava idee ipocondriache, l'umore appariva deflesso, erano presenti sentimenti
di inutilità, tendeva a trascurare il proprio aspetto di cui non si
interessava, ma nello stesso tempo temeva il giudizio altrui, per cui avrebbe
degli evitamenti agorafobici ancora notevoli. Non andrebbe nei negozi, avrebbe
provato, ma l'ansia apparirebbe subito. Queste crisi ansiose si presenterebbero
anche più volte al giorno, non sempre necessitanti di una terapia al bisogno.
Non sono mai state presenti ideazioni autolesive o suicidarie, tendenzialmente
apatica e abulica, l'appetito era ridotto; le manifestazioni ansiose erano
plurime, caratterizzate da nausea, fame d'aria, tachicardia, senso di
oppressione retrosternale.
Al secondo colloquio l'interessata è stata sottoposta al Trail
Making Test (TMT) e al test di memoria con interferenza, che valuta la memoria
di lavoro, ottenendo in entrambi i casi punteggi sempre nella norma.
Nella discussione diagnostica lo psichiatra ha rilevato che prima
del licenziamento (aprile 2020), che ha scatenato una reazione da
disadattamento, già quando è andata a vivere da sola allontanandosi dal marito
nel 2017, e dal 2019 quando ha iniziato ad abusare di superalcolici, sembrava
una modalità di gestione di malessere e delusione relativa alla decisione di
chiusura della relazione. Il lavoro era stato la sua ancora di salvezza e
l'inaspettato licenziamento in piena pandemia ha generato una reazione emotiva
importante con incremento dell'abuso alcolico. Presa in carico dal giugno 2020
dalla dr.ssa __________, il quadro è evidentemente peggiorato se da gennaio
2021 è stata dichiarata inabile al 100%, anche se nel corso del 2021 il potus è
andato a interrompersi e questo dimostrava comunque una conservata volitività
dell'assicurata, aiutata e monitorata anche dalle sorelle. Nel novembre 2021 il
dr. __________ l'ha ritenuta abile al 50% da gennaio 2022 e da settembre a
dicembre 2021 l'assicurata ha frequentato un corso di informatica. Tutto ciò,
d'avviso del dr. __________, era un altro elemento che deponeva per un quadro
depressivo che non portava a una perdita completa della capacità lavorativa né
alla posizione rinunciataria rispetto a eventuali reinserimenti negativi.
Tuttavia, secondo la psichiatra curante il quadro sarebbe peggiorato da gennaio
2022, che ha condotto a un ricovero alla Clinica __________ di due mesi in cui
è stata confermata la diagnosi di episodio depressivo di media gravità.
Non si faceva cenno né all'ansia né al disturbo di personalità e
alla dimissione veniva riportato un buon compenso psichico, gli stati d'ansia
si erano risolti, il tono dell'umore era migliorato, la progettualità futura
appariva buona e anche il livello di autostima era risalito. L'assicurata ha
riconosciuto il miglioramento e che non è più tornata al momento peggiore del
gennaio 2022, ma ha continuato a presentare, anche a quel momento, un umore
deflesso per lo più influenzato dalle circostanze esterne, mentre la quota anedonica
era meno rappresentata, la motivazione e l'energia erano ridotte. Erano
presenti anche calo dell'autostima e sono state presenti modifiche
dell'appetito con variazioni ponderali. Il sonno appariva ancora disturbato nel
mantenimento e, dati in totali 5 sintomi, l'episodio è stato definito di grado
lieve medio. L'assicurata portava come principali sintomi le crisi d'ansia
subentranti che si sarebbero sviluppate in concomitanza con l'episodio
depressivo. Il perito ha però rilevato che queste crisi si sono presentate
anche durante la valutazione peritale ed erano apparse brevi sebbene numerose,
gestibili con la distrazione ed erano caratterizzate dalla presenza soltanto di
senso di oppressione toracica, lieve iperventilazione e senso di nausea. Non
erano quindi veri e propri attacchi di panico. Sembrava invece essersi sviluppato
un quadro agorafobico che appariva maggiormente limitante il funzionamento
dell'assicurata: aveva una gran paura di entrare nei negozi perché si sentiva
gli occhi addosso, per cui prendevano avvio le crisi di ansia, per l'imbarazzo
delle quali era in difficoltà. Pertanto, a suo avviso era diagnosticabile
soltanto un episodio depressivo di grado lieve medio con ansia e agorafobia.
Quanto al disturbo della personalità, per il perito v'erano tratti
dipendenti, che possono avere contribuito sia al malessere antecedente il 2020
sia all'automedicazione attraverso il potus, sia alla mancata remissione
clinica dell'episodio depressivo insorto dopo il licenziamento e vissuto come
evento particolarmente negativo ed a forte impatto sulla sua autostima.
Le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa erano
dunque di agorafobia (F40.0), episodio depressivo di gravo lieve medio con
ansia (F32.1) e di pregresso abuso alcolico (F10.1).
Nella valutazione psichiatrica, il dr. __________ ha evidenziato
che l'abuso alcolico a scopo automedicativo ha avuto un influsso parziale e
temporaneo sul funzionamento dell'assicurata ed era ormai in remissione
completa almeno dal luglio 2021. Il licenziamento ha comportato un
disadattamento con basso impatto sulla capacità lavorativa fino ad agosto 2020,
poi da gennaio 2021 è evoluto in un episodio depressivo di grado medio che non
si è mai risolto, ha avuto un decorso minimamente fluttuante, con un lieve
miglioramento verso la fine del 2021, ma un nuovo peggioramento a inizio 2022
che ha comportato un ricovero ospedaliero di due mesi, dopo il quale si è
assestato sui livelli attuali. A causa di tale episodio depressivo,
l'assicurata ha presentato periodi con grado di disabilità differente
certificati dalla curante e confermati dal dr. __________ nella perizia del
novembre 2021 per conto dell'assicuratore malattia. Dalla dimissione dalla
clinica il quadro appariva stabilizzato sui livelli attuali e l'incremento di
ansia che l'assicurata affermava di avere vissuto per la valutazione peritale è
stata oggettivata come gestibile durante la perizia ed egli ne ha tenuto conto
nella stima della capacità lavorativa residua. Al domicilio la disfunzionalità
aveva inevitabilmente un impatto minore, anche se negli acquisti era limitata a
causa della componente agorafobica e per l'anergia depressiva la sua attività
al domicilio era deficitaria, anche se, se vivesse da sola, come ha fatto fino
a luglio 2021 quando era già certificata un'inabilità lavorativa del 100%, riuscirebbe
a gestirsi autonomamente.
Lo psichiatra riteneva che il trattamento specialistico condotto
dalle curanti fosse adeguato e ha osservato che anche se la presenza di ansia è
un fattore prognostico negativo, non erano presenti elementi quali sintomi
cognitivi o residuali che deponevano per un'avvenuta cronicizzazione del
quadro. A suo dire, quindi, dei tentativi di esposizione graduale all'esterno
per affrontare l'agorafobia e un approccio cognitivo comportamentale avrebbero
potuto condurre nei prossimi 12 mesi a un miglioramento, dopo il quale
avrebbero potuto essere indicate misure di reinserimento peraltro già avviate
nel 2021. Era pertanto indicato un riesame del caso al massimo tra 12 mesi.
Il perito ha poi
valutato le capacità e i problemi dell'assicurata
descrivendo le risorse e i deficit secondo lo schema MINI ICF - APP, rilevando
dei gradi di disabilità lievi (nelle competenze e nella cura di sé), lievi-moderati
(nel rispetto delle regole, nel giudizio, nelle relazioni intime), moderati (nel
contatto con gli altri), moderati-gravi (nell'organizzazione dei compiti,
nell'assertività, nelle attività spontanee e nella mobilità) e gravi (nella
flessibilità, nella persistenza, nell'integrazione nel gruppo).
Tutto ben considerato, il perito psichiatra ha quindi
stabilito i periodi di incapacità lavorativa della ricorrente nell'attività abituale:
100% dal 12 agosto 2020, 40% dal 5 al 30 settembre 2020, 40% dal 12 ottobre
2020 al 17 gennaio 2021, 70% dal 18 gennaio 2021 fino a metà gennaio 2022, 100%
dal 15 gennaio al 5 maggio 2022 e 70% dal 6 maggio 2022 (capacità lavorativa
residua del 30% da intendersi come diminuzione del tempo e del rendimento).
Per quanto concerne la capacità lavorativa in
attività adeguata, l'esperto ha ritenuto che non v'era un'altra attività nel
libero mercato del lavoro in cui l'assicurata avrebbe potuto avere un
funzionamento e quindi una capacità lavorativa superiore a quella nell'attività
abituale.
Nell'esaminare le ripercussioni dei danni alla
salute nella conduzione dell'economia domestica, il perito ha valutato una
limitazione come casalinga del 25%, ovvero la capacità lavorativa residua era
del 75%.
Il dr. med. __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia, nel suo rapporto finale SMR del 27 dicembre 2022 (doc. 85) ha
confermato le tre diagnosi poste dal perito, non ha individuato limitazioni
funzionali, mentre ha fatto propri ulteriori limiti indicati nella perizia.
Egli ha invece posto - sulla base dei periodi riconosciuti dall'assicuratore
malattia e dall'assicuratore infortuni - altri gradi di inabilità lavorativa
per altri periodi (inabile al 40% dal 12 agosto 2020, al 100% dal 23 ottobre
2020 al 9 gennaio 2022, al 50% dal 10 al 31 gennaio 2022, al 100% dal 1°
febbraio al 5 maggio 2022 e al 70% dal 6 maggio 2022). Anche nelle mansioni consuete
si è avvalso di quanto riconosciuto dall'assicuratore malattia (40% dal 23
ottobre 2020 al 9 gennaio 2022), integrando poi le conclusioni peritali (25%
dal 12 agosto 2020 e dal 6 maggio 2022). Infine, lo psichiatra del Servizio
Medico Regionale ha osservato la necessità di una revisione a 12 mesi, non
escludendosi l'attivazione di risorse residue in base alla perizia.
Al progetto di decisione del 13 aprile 2023 (doc.
94) di attribuzione di una rendita, dapprima intera (dal 1° agosto 2021) e poi
con grado AI del 43% (dal 1° settembre 2022), l'assicurata ha contrapposto il
certificato del 2 febbraio 2023 (doc. 103) della dr.ssa med. __________,
specialista in medicina interna generale, che ha attestato una riesacerbazione
della sindrome depressiva con attacchi di panico, tanto che necessitava di
essere ricoverata in ambito psichiatrico, e quello del 28 aprile 2023 (doc.
103) della psichiatra curante dr.ssa __________, che ha giustificato un'inabilità
lavorativa del 100% dal 1° gennaio al 31 maggio 2023.
In seguito, ha prodotto anche il rapporto del 22
giugno 2023 (doc. 106) della dr.ssa med. __________, psichiatra e
psicoterapeuta FMH, che ha riferito che le condizioni psicopatologiche della
sua paziente erano persistentemente dominate da uno stato depressivo e ansioso
intenso, anche con episodi di tipo parossistico terebrante che intralciava la
socializzazione e le relazioni, con rilevante ritiro sociale e deficit nelle
attività di vita quotidiana. Anche il sonno era di cattiva qualità e le energie
generali erano precarie. Nonostante gli sforzi di cura psicoterapeutici e
psicofarmacologici in corso, persisteva uno stato deficitario delle competenze
personali e professionali, che non appariva compatibile con una ripresa
lavorativa.
La curante ha poi riportato le risorse e i deficit
dell'assicurata secondo lo schema Mini ICF-APP, rilevando sostanzialmente delle
disabilità gravi, eccetto per l'organizzazione dei compiti (medio-grave), le
competenze (moderata-intensa), il giudizio e la persistenza (moderata).
Le diagnosi, quattro, erano di ansia episodica
parossistica, stato depressivo persistente attuale episodio di grado medio,
ansia generalizzata e disturbo di personalità di tipo ansioso e dipendente (gravi
traumi personali-relazionali in corso di elaborazione). Le terapie in corso
consistevano in sedute di psicoterapia con frequenza settimanale e in
farmacoterapia (Fluoxetina 20mg 2-0-0-0, Xanax 1mg 1-0-0-0, Temesta 1mg al
bisogno e Lamictal 25mg 1-0-0-2).
Per la psichiatra curante, le condizioni
psicopatologiche esposte non erano compatibili con una ripresa lavorativa a
causa della persistenza di uno stato depressivo e ansioso di grado intenso e
pervasivo, che pregiudicava la qualità di vita nella quotidianità e la capacità
lavorativa, con un'inabilità lavorativa del 100%. Anche la capacità nel ruolo
di casalinga appariva fortemente in difficoltà ed estremamente precaria, avendo
infatti bisogno di essere supportata e costantemente sostenuta nelle sue
attività quotidiane, come fare la spesa, cucinare, le pulizie e soprattutto
nella gestione burocratica, perché lo stato ansioso e i vissuti depressivi di
profonda insicurezza personale riducevano fortemente la volizione e la qualità
di vita.
Il 10 luglio 2023 (doc. 109) il dr. med. __________,
interpellato dall'SMR (doc. 108), si è pronunciato su questi tre referti,
rilevando che la collega ha sempre certificato un'inabilità lavorativa totale
anche prima della sua valutazione peritale, da cui egli si è scostato in base
all'esame Mini ICF essendo emerse ancora risorse residue e, soprattutto, non
v'erano dimensioni in cui vi fosse una completa deficitarietà. Egli ha inoltre
osservato che la psichiatra curante ha posto le medesime diagnosi dei referti
precedenti la sua valutazione peritale, su cui si era già soffermato nella
discussione diagnostica. Quanto al Mini ICF stilato dalla dr.ssa __________ a
sei mesi di distanza, a suo dire era abbastanza sovrapponibile al suo, se si
eccettuano le competenze.
L'unica differenza era nella terapia farmacologica,
che appariva essere stata implementata con l'introduzione di Lamotrigina e il
raddoppio del dosaggio della Fluoxetina, che egli condivideva pienamente ma che,
a dire della curante, non pareva avere condotto a modificazioni del quadro.
Egli stesso aveva sottolineato che proprio l'agorafobia era la maggior
limitante, tanto che riteneva che il focus della terapia avrebbe dovuto essere
principalmente quello di esposizione graduale all'esterno. Egli ha quindi ritenuto
meno verosimile il miglioramento che aveva pronosticato trovandosi ormai a più
di sei mesi dalla precedente perizia, anche se, proprio per questo, riteneva
opportuna una rivalutazione del caso a 12 mesi. Per il resto, egli non ha
ritrovato nei nuovi documenti esaminati alcun elemento che l'abbia indotto a
modificare la stima della capacità lavorativa residua in attività abituale,
adeguata e di casalinga.
Il dr. __________ ha ritenuto completo ed esaustivo
il complemento peritale rilevando, il 18 luglio 2023 (doc. 110), che nelle
osservazioni presentate non v'erano elementi che portavano a modificare le
capacità lavorative dell'assicurata nei tre ambiti. Egli ha pertanto confermato
le sue precedenti prese di posizione.
Il 22 settembre 2023 (doc. A1) l'Ufficio
assicurazione invalidità ha confermato il progetto di attribuzione di una
rendita (dapprima intera, poi con grado di invalidità del 43%).
Con il ricorso formulato il 26 ottobre 2023 contro
questa decisione, l'assicurata ha prodotto tre nuovi referti medici.
Il primo, datato 20 ottobre 2023 (doc. A4), è stato
reso da __________, dr. psych, psicologa specialista in psicoterapia FSP
insieme alla collega __________, dipl. psych. FSP, psicologa, le quali, a
richiesta dalla psichiatra curante, hanno effettuato un'indagine
psicodiagnostica sull'assicurata il 12 ottobre 2023, che si è svolta in due
incontri di circa 60 minuti ciascuno.
Dall'intervista semi-strutturata, utilizzata per
inquadrare i sintomi manifestati dall'interessata (SCID-5-CV), sono emersi i
criteri per porre le diagnosi di disturbo depressivo ricorrente (F33.1), di
disturbo di panico (F41.0) e di agorafobia (F40.0).
Per la prima diagnosi, l'assicurata riportava da due
anni, ossia dal termine del ricovero presso la Clinica __________, di avere un
umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, e di avere
perso interesse per le cose che di solito le piacevano. In questi anni, ha
riportato iperfagia, disturbi del sonno, irrequietezza, difficoltà a
concentrarsi e a tenere il filo nei discorsi (aspetto emerso anche durante la
valutazione psicodiagnostica), si sentiva inutile, svuotata e inadeguata,
manifestando così una bassa autostima. Questi sintomi compromettevano in modo
significativo il suo benessere psicosociale. Per la seconda diagnosi, dalla
dimissione dalla clinica l'assicurata ha sperimentato improvvise e intense
scariche d'ansia, in cui erano presenti palpitazioni, sudorazione, tremori,
fiato corto, sensazione di instabilità e di soffocamento, vertigini e la paura
di stare impazzendo. Questi attacchi, che si verificavano improvvisamente e in
diversi luoghi, hanno portato a una significativa alterazione del comportamento
dell'assicurata, che ha messo in atto diversi evitamenti per la preoccupazione
di stare male e un progressivo ritiro. Per la terza diagnosi, è stato rilevato
che sempre dall'uscita dalla clinica, l'interessata ha una forte ansia di
trovarsi tra la folla, sia in spazi chiusi sia aperti: quando si trovava in
queste situazioni era molto spaventata e temeva di non potere gestire l'ansia,
che spesso sfociava in attacco di panico, e l'imbarazzo, generato dal farsi
vedere da altre persone mentre stava male. Onde evitare queste situazioni, la
paura e gli evitamenti conseguenti stavano influenzando in modo importante la
sua vita: non riusciva ad andare al ristorante, frequentava i bar solo se
all'aperto e con poca gente, si muoveva spesso a piedi percorrendo itinerari
poco frequentati e/o prendeva l'autobus solo in orari non di punta.
Nel rapporto è inoltre fatto presente che alcune
situazioni verificatesi con l'ex marito avrebbero generato sintomi riconducibili
a un disturbo post-traumatico da stress, sentendosi l'interessata, da quel
momento, una persona diversa, più vulnerabile, senza autostima e senza più
fiducia in sé stessa.
Il secondo incontro è consistito nel BDI, un
questionario self-report per valutare la presenza e la gravità della sindrome
depressiva. Questo questionario ha mostrato non solo la presenza di una
sintomatologia depressiva, ma anche con una gravità "estrema".
Le psicologhe hanno concluso che l'assicurata
presentava una sintomatologia riconducibile al disturbo depressivo ricorrente
(F33.1), al disturbo di panico (F41.0) e agorafobia (F40.0). I sintomi
depressivi risultavano piuttosto severi e combinati con i sintomi ansiosi
compromettevano in modo significativo la qualità di vita dell'interessata.
Un'altra psicoterapeuta specializzata in
psicoterapia FPS, __________, ha affermato il 25 ottobre 2023 (doc. A5) di
avere in cura l'assicurata da oltre un anno.
Malgrado il sostegno apportato, ha constatato la
perseveranza di gravi difficoltà nel suo funzionamento psicologico. Lo stato
d'ansia era quasi permanente e gli attacchi di panico sempre presenti. I
cambiamenti o imprevisti erano fonte di forte ansia, l'ambito socio-relazionale
era seriamente compromesso, faceva molta fatica ad esporsi a luoghi pubblici,
ancor di più se affollati, la vita sociale era ridotta alle relazioni familiari
e terapeutiche.
Nonostante una migliore stabilizzazione e migliore
capacità di mentalizzazione, l'interessata non aveva ancora le risorse
necessarie per riprendere una vita che implichi impegni e doveri più grandi di
quelli che le si presentavano a quel momento.
La psicologa pur non essendo medico, ha posto le
diagnosi erano di: stato depressivo ricorrente, gravità media (F33.1), ansia
episodica parossistica (F41.0), agorafobia (F40.0), fobia sociale (F40.1), PTSD
trauma complex 6B41 (ICD-11) in disturbi di personalità di tipo ansioso e
dipendente (correlato ai gravi traumi personali-relazionali in corso di
elaborazione nel percorso di psicoterapia).
Per la psichiatra curante, dr.ssa med. __________,
che ha visitato l'assicurata il 25 ottobre 2023 e ne ha riferito quel giorno
(doc. A3), le condizioni psicopatologiche apparivano persistentemente dominate
da uno stato depressivo di grado medio e ansioso intenso, anche con episodi di
tipo parossistico terebrante che intralciavano la socializzazione e le
relazioni, con rilevante ritiro sociale e deficit nelle attività di vita
quotidiana e una condizione di evitamenti di tipo agorafobico, il ritmo sonno
veglia permaneva alterno e poco ristoratore, le energie generali erano ridotte.
Nonostante le cure psicoterapeutiche e psicofarmacologiche, persisteva uno
stato deficitario delle competenze personali e professionali, che non appariva
compatibile con una ripresa lavorativa neppure di minima entità.
La valutazione delle risorse e dei deficit
dell'assicurata secondo lo schema Mini ICF-APP ha rivelato una fatica a
rispettare le regole e nella mobilità, una disabilità moderata nel giudizio,
nella persistenza, nell'integrazione nel gruppo, una disabilità medio-grave
nell'organizzazione dei compiti, moderata-intensa nelle competenze, grave nella
flessibilità, nelle relazioni intime, nelle attività spontanee e nel contatto
con gli altri.
La diagnosi psichiatrica posta era di stato
depressivo persistente, attuale episodio di grado medio (F33.1), ansia
episodica parossistica (F41.0), agorafobia (F40.0), fobia sociale (F40.1) e
PTSD Trauma complex 6B41 (ICD-11) in disturbo di personalità di tipo ansioso e
dipendente (correlato ai gravi traumi personali-relazionali in corso di
elaborazione nel percorso di psicoterapia).
Oltre alle sedute settimanali di psicoterapia, la
farmacoterapia prevedeva fluoxetina 20mg 2-0-0-0, Lamictal 100mg 0.0.1.0, Xanax
1mg 1-0-0-0 e Temesta 1mg al bisogno.
La psichiatra ha poi riportato gli esiti delle
valutazioni effettuate dalla psicoterapeuta esterna allo studio (__________) e
dalla collega che seguiva con regolarità l'assicurata (__________).
Infine, la dr.ssa __________ ha preso posizione sul
complemento peritale del dr. __________ del 10 luglio 2023, contestando che non
sia stata rilevata una grave persistenza di uno stato depressivo, ansioso e di
tipo traumatico. Egli ha però confermato che l'esame Mini ICF da lei stilato
nel giugno 2023 era pressoché sovrapponibile al suo di dicembre 2022, che
indicava un importante intralcio delle risorse dell'assicurata che la rendevano
inabile al lavoro. Inoltre, il perito concordava con la presenza di un grave
quadro di agorafobia, ma le esposizioni progressive consigliate hanno portato
addirittura a un peggioramento intenso dell'angoscia e a scatenare intensi
attacchi di panico, con recrudescenza degli evitamenti. Il perito ha poi
ammesso che il verosimile miglioramento da lui pronosticato non è avvenuto e ha
ricordato che era opportuna una rivalutazione del caso a 12 mesi, con cui
concordava la curante.
Infine, quest'ultima ha esposto delle riflessioni
sulla perizia del 15 dicembre 2022 riguardo all'insorgenza dei disturbi
psichici e alla dipendenza alcolica e ha poi spiegato la difficoltà terapeutica
per l'assicurata testimoniata dalla necessità di continue modifiche farmacologiche
ma, ciò nonostante, la condizione psichica di sofferenza permaneva. Essa ha
descritto le ragioni per cui ha diagnosticato una sindrome depressiva
ricorrente (2006 morte del padre, 2010 consumo di alcolici insorto in relazione
ai vissuti conflittuali coniugali, peggiorato nel 2017 con la morte della madre
e continuato fino a gennaio 2023) e non solo di episodio depressivo e ha
confermato la diagnosi di trauma complesso, correlato alla relazione di coppia
e alla sofferenza di personalità dell'assicurata.
A causa della persistenza di uno stato depressivo e
ansioso di grado intenso e pervasivo, per i gravi evitamenti socio-relazionali
e la sintomatologia PTSD evidenziata, che intralciavano in modo grave sia la
qualità di vita nella quotidianità sia la capacità lavorativa, l'assicurata era
inabile al 100%. Nel ruolo di casalinga appariva fortemente in difficoltà ed
estremamente precaria, avendo bisogno di essere supportata e sostenuta nelle
attività quotidiane come fare la spesa, cucinare, pulire la casa e nella
gestione burocratica, perché lo stato ansioso, gli evitamenti e i vissuti
depressivi di profonda insicurezza personale riducevano fortemente la capacità
nella gestione della normale quotidianità.
Il 29 novembre 2023 (doc. VIII/2) il dr. med. __________
ha preso posizione sui tre succitati certificati prodotti con il ricorso.
Lo psichiatra nominato dall'Ufficio AI ha osservato
che v'è stato un cambiamento diagnostico, per cui alla condizione depressiva
persistente attuale episodio di grado medio (F33.1, che è il codice della
depressione ricorrente) e all'ansia episodica parossistica, la curante ha
aggiunto l'agorafobia e la fobia sociale, mentre nel suo precedente referto
parlava di disturbo d'ansia generalizzato. Si è pure aggiunto il PTSD trauma complex
secondo la classificazione ICD-11, citata anche dalla psicologa curante, ma non
confermata dalla valutazione testistica delle altre due psicologhe. Il perito
ha rilevato che la dr.ssa med. __________, per giustificare la presenza di un
disturbo depressivo ricorrente, ha fatto risalire il primo episodio al lutto
del padre, mentre l'assicurata gli aveva riferito di avere superato il lutto
del padre e della madre, perciò, a suo dire, non si identificava anamnesticamente
la presenza di altri episodi depressivi per potere definire ricorrente il
disturbo depressivo. Egli ha inoltre osservato che non corrispondeva al vero
l'accusa di avere dimenticato la sofferenza di personalità vissuta
dall'assicurata, rilevando di avere invece annotato come il lavoro sia stato la
sua ancora di salvezza e che pur essendo rimasta per anni all'interno di una
relazione disfunzionale con il marito, l'assicurata ha deciso di allontanarsi e
di chiudere quella relazione che aveva mantenuto per anni per il bene della
figlia, ciò che dimostrava comunque una capacità di reagire, anche se dopo
diversi anni e quando alcune condizioni esterne (morte della mamma) erano
cambiate. Non va poi dimenticato che malgrado la malattia del padre e la
convivenza con una persona che la controllava e le ha inflitto molti soprusi,
l'assicurata ha comunque continuato a lavorare e il suo funzionamento sociale e
relazionale, oltre che lavorativo, non erano inficiati; non è quindi
soddisfatto il criterio per porre diagnosi di disturbo di personalità. La
sofferenza non era tale da provocare una limitazione nel funzionamento
lavorativo, che si è significativamente modificata solo nel momento in cui è
stata inaspettatamente licenziata.
Il perito si è pronunciato sul consumo d'alcol
(peggiorato con il licenziamento), sulle crisi di ansia (hanno portato allo
sviluppo di un quadro agorafobico) e sul fatto che l'interessata poteva vivere
da sola (d'estate andava nella baita in montagna), concludendo che si era di
fronte a un episodio depressivo di grado medio evoluto da un disturbo
dell'adattamento conseguente al licenziamento inaspettato, che si
caratterizzava per la presenza di ansia ed era all'interno di questa diagnosi
che dovevano essere considerate le crisi di ansia.
Egli ha inoltre confermato la diagnosi di
agorafobia, che era la maggior limitante il funzionamento.
Quanto alla fobia sociale, che le psicoterapeute
hanno riferito al timore e all'imbarazzo dell'assicurata quando esce di casa per
il giudizio della gente su di sé all'idea che il marito abbia diffuso voci
infamanti sul suo conto, si distingue dalla fobia sociale riferita al modo di
comportarsi essa stessa in modo imbarazzante e umiliante. Di questo avviso non
erano né la dr.ssa __________ né la psicologa __________, che hanno invece
posto questa diagnosi.
Sul disturbo post-traumatico da stress complesso
secondo l'ICD-11, l'esperto ha osservato come le due psicoterapeute esterne non
abbiano ritenuto esservi sufficienti elementi per porre questa diagnosi, mentre
la dr.ssa __________ l'ha chiaramente diagnosticata sulla scorta del vissuto
dell'assicurata (periodo di umiliazioni e svalutazioni da parte del marito). Il
dr. __________ ha invece spiegato i motivi per cui se si fosse trattato di un
PTSD complesso si sarebbe sviluppato ancora quando l'assicurata viveva con il
marito e quindi ben prima rispetto a quando, dopo il licenziamento, le
manifestazioni psicopatologiche sono diventate evidenti e influenti sul suo
funzionamento. È stata proprio la perdita del lavoro ad avere un ruolo
patogenetico, ma ciò non significa che quello che è avvenuto prima e che le
caratteristiche temperamentali e comportamentali (seppur senza disturbo di
personalità) non possano avere giocato un ruolo, ma il danno alla salute con
ripercussione sulla capacità lavorativa era determinato dallo sviluppo
dell'episodio depressivo maggiore e dall'agorafobia oltre che, nella fase
iniziale, dall'abuso alcolico.
Nel pronunciarsi sulla capacità lavorativa
dell'assicurata, il perito ha ricordato di averla stimata nel 70% nel libero
mercato del lavoro, con un Mini ICF che era abbastanza sovrapponibile a quello
della dr.ssa __________, peraltro migliorativo nel suo ultimo referto
dell'ottobre 2023 rispetto al precedente del 22 giugno 2023. Per lo specialista
in psichiatria, v'erano delle importanti limitazioni della capacità lavorativa
che ha riconosciuto nella sua perizia, ma che non comportavano una completa e
totale limitazione del funzionamento ad alcun item del Mini ICF e pertanto la
capacità lavorativa residua, seppure molto bassa, esisteva e ciò ancor più al
domicilio, dove egli ha stimato una inabilità lavorativa del 25%, che ha
confermato: l'assicurata era in grado di gestirsi quando d'estate andava nella
baita in montagna, riusciva a fare il bucato e a stirare, non aveva incombenze
di accudimento di altri, teneva sufficientemente pulita sé stessa e si
alimentava, pur delegando e sicuramente avvantaggiandosi notevolmente del fatto
di vivere con la sorella.
Non si era quindi di fronte a una situazione in cui
l'assicurata non poteva vivere da sola.
Riguardo all'impossibilità, secondo la curante, di
riprendere a lavorare, il dottor __________ ha osservato che, a domanda AI inoltrata,
da settembre a dicembre 2021 l'assicurata ha frequentato un corso di informatica
e che dal ricovero presso la Clinica __________ l'interessata era stata dimessa
in buon compenso psichico con stati di ansia risolti, tono dell'umore
migliorato, buona progettualità futura e livello di autostima in risalita. La
stessa assicurata gli aveva dichiarato di non essere più ricaduta in una simile
situazione, quindi v'era stata una modifica migliorativa del quadro, anche se,
secondo la curante, non sarebbe invece avvenuta. Quanto alla sua ipotesi di una
rivalutazione a distanza di 12 mesi, considerato che gli interventi
psicoterapici e psicofarmacologici che egli aveva suggerito sono stati eseguiti
dai curanti, ma che non sembravano avere condotto ad alcun miglioramento del
quadro, a suo dire una rivalutazione non si imponeva, lasciando però all'SMR la
decisione finale.
Nel secondo complemento peritale per il perito non
v'erano così motivi per modificare la sua precedente posizione, ritenendo
probabile che il quadro non si sia modificato in senso migliorativo come invece
aveva ritenuto possibile nella perizia del dicembre 2022. Si trattava, perciò,
di una differente valutazione dello stesso quadro, che dalla curante non veniva
descritto come peggiorato, ma come stabile fin dalla presa in carico, mentre
l'assicurata stessa parlava di un miglioramento rispetto al periodo peggiore
che essa ha collocato nel gennaio 2022.
Il Servizio Medico Regionale (dr. med. __________),
che ha preso visione della nuova documentazione medica, il 1° dicembre 2023
(doc. VIII/3) ha affermato che la presa di posizione del dr. med. __________
era argomentata ed esaustiva, perciò dal punto di vista medico psichiatrico non
sussistevano elementi oggettivi per modificare le precedenti decisioni
dell'Ufficio AI, che confermava.
Il 30 gennaio 2024 la psichiatra curante e le
psicoterapeute non curanti si sono nuovamente pronunciate sul caso
dell'assicurata.
Le psicologhe __________ e __________ hanno
puntualizzato la questione del disturbo post-traumatico, che in precedenza non
hanno diagnosticato soltanto per assenza di sufficienti elementi, non potendo
indagare in maniera esaustiva gli episodi dolorosi del passato dell'assicurata stante
la sua difficoltà di parlarne. La non diagnosi, hanno affermato, non esclude
però la presenza di un disturbo post-traumatico da stress (doc. A7).
La dr.ssa med. __________ ha rivalutato l'assicurata
durante 85 minuti di colloquio psichiatrico-psicologico il giorno precedente e,
dopo avere ridiscusso le diagnosi e la prognosi con le tre psicoterapeute
coinvolte, ha puntualizzato le diagnosi messe in discussione dal perito, ha
esposto la descrizione della giornata dell'interessata, ha contestato il grado
di autonomia di vita valutato dal perito, ha presentato il decorso delle cure e
lo stato psichico attuale, le risorse e i deficit secondo lo schema Mini
ICF-APP, le diagnosi psichiatriche, le terapie in corso, le sue riflessioni e
conclusioni.
La psichiatra curante ha confermato, e spiegato, la
sindrome depressiva ricorrente, con gravità del primo episodio avvenuto in
relazione alla morte del padre, e la fobia sociale, che però non era legata al
tema del giudizio altrui rispetto alle conoscenze del marito, come sostenuto
dal perito, ma era un disturbo ansioso ben più pervasivo e generalizzato e
riguardava tutte le interazioni personali. L'assicurata soffriva dunque di una
condizione ansiosa severa, che influenzava in modo peggiorativo la sua qualità
di vita e, secondo la curante, tale disturbo era pervasivo in ogni ambito della
quotidianità e delle relazioni sociali.
Essa ha poi chiarito che la diagnosi di disturbo
post-traumatico o PTSD F43.1 (secondo l'ICD-10), contrariamente a quanto
sostenuto dal perito, (non) è stata posta dalle psicologhe __________ e __________,
mentre la diagnosi di trauma complesso PTSD secondo l'ICD-11 (e non l'ICD-10) è
stata posta dalla psichiatra stessa e dalla psicoterapeuta __________, ma non è
stata oggetto dei test delle prime due psicologhe, come risulta dal loro
referto. La dr.ssa __________ ha poi spiegato gli elementi che l'hanno portata
a diagnosticare un trauma complesso PTSD 6B41.
Sull'abuso di alcol quest'ultima ha precisato essere
insorto ben prima della separazione, e meglio nel 2013 quando la figlia aveva
iniziato a compiere atti di autolesionismo dovuti alla problematica relazione
di coppia dei genitori.
La psichiatra non si è detta neppure d'accordo con
il perito riguardo all'autonomia di vita dell'assicurata, ribadendo che essa non
sarebbe affatto in grado di vivere da sola per lo stato psicopatologico, per lo
più angosciato e triste, che la portava spesso a non uscire dalla stanza per
tutto il giorno, a non cucinare, a mangiare cibi come formaggio, pane e
insaccati perché non aveva la motivazione di cucinare per sé. Le lettere le
apriva la sorella, sentendosi incapace e timorosa di non capirne bene il
contenuto; la spesa pure era effettuata dalla sorella, se non per piccoli
acquisti di generi di prima necessità in piccoli negozi e non in orari di
punta.
Questa importante necessità di supporto e
disautonomia di vita nel disbrigo delle normali incombenze quotidiane a suo
dire indicava un'importante struttura dipendente e ansiosa di personalità, che
ha fatto da terreno fertile per una relazione di violenza domestica e di coppia
reiterata nel tempo e di gravissima entità, che ha portato all'abuso alcolico.
Quanto alle uscite nella baita in montagna, viste
dal perito come elemento di risorsa per l'assicurata, quest'ultima, ha
precisato la sua psichiatra, si è invece recata un'unica volta nell'estate
2023, accompagnata dalla figlia non sentendosi di andarci da sola.
A ciò ha fatto seguito l'esposizione delle risorse e
dei deficit secondo lo schema Mini ICF-APP eseguito il giorno precedente, le
diagnosi psichiatriche (poste già in precedenza) e le terapie in corso (non
cambiate).
La dr.ssa __________ ha quindi concluso che le
condizioni psicopatologiche che ha osservato non erano compatibili con una
ripresa lavorativa a causa della persistenza di uno stato depressivo di grado
medio e ansioso intenso e pervasivo, il persistere di uno stato deficitario
delle competenze personali e professionali, per i gravi evitamenti
socio-relazionali e il quadro di trauma complesso PTSD. Anche le capacità dell'assicurata
nel ruolo di casalinga erano fortemente penalizzate e estremamente precarie
(doc. A6).
Questi due nuovi referti sono stati sottoposti al vaglio
del perito, che nel terzo complemento peritale, reso il 15 febbraio 2024 (doc.
XVI/2), ha precisato che il lutto, essendo fisiologico, non è corretto parlare
di episodio depressivo maggiore. Sulle diagnosi della curante di ansia
episodica parossistica e fobia sociale, egli ha confermato la propria diagnosi
di agorafobia e sulla questione del PTSD l'esperto nominato dall'Ufficio AI ha
precisato alcuni concetti. Riguardo all'abuso alcolico, anche la psichiatra
curante ha confermato che attualmente è assente ed è ciò che conta per la
valutazione peritale. Quanto alla struttura della giornata e alla grave
disautonomia di vita, il perito ha confermato quanto l'assicurata stessa gli ha
riferito. Sul decorso delle cure e sullo stato clinico, il dr. __________ ha
rinviato alla sua precedente presa di posizione, giacché la dr.ssa med. __________
ha ribadito quanto già sostenuto il 25 ottobre 2023.
Il 15 marzo 2024 (doc. A9) la psichiatra si è
chinata sui temi citati dal perito della depressione correlata al lutto, della
depressione post-partum, della fobia sociale e dell'ansia parossistica
episodica, del PTSD trauma complex secondo l'ICD-11, della severa problematica
alcolica e della disautonomia di vita.
Infine, il 15 aprile 2024 (doc. XX/1) il dr. med. __________
del Servizio Medico Regionale, preso visione del dossier e della documentazione
medica, ha affermato che dal rapporto medico del 15 marzo 2024 della dr.ssa
med. __________ non si evidenziavano fatti nuovi o variazioni significative di
fatti noti, perciò la precedente presa di posizione dal punto di vista medico
psichiatrico restava confermata.
2.6.  Per costante giurisprudenza (STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134;
114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
Secondo
giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108
segg.).
Il Tribunale federale ha poi
precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 8C_601/2022
del 31 marzo 2023, consid. 6.3.2; STF 8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023,
consid. 4.1.2; STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020
del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio
della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto
dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF 9C_168/2020 del
17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),
l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici
interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125
V 351 consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente
del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018 del 30
maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).
Occorre ancora osservare che l'allora TFA, in una decisione del 24
agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR
nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di
divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio
necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la
seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport
d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont
la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de
l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport
médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de
divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)".
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a
disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio
2003).
Se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un
rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di
trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del
medico curante
, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399)
e che il solo
fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.7.  Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale: TF) ha stabilito che è decisivo al proposito che il
danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di
valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia
persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b;
Locher/Gächter
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
Berna 2014, pag. 98).
Nella DTF 130 V 352 l'Alta Corte ha precisato i criteri per poter
concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un'incapacità
di guadagno duratura (sul tema cfr.
D.
Cattaneo
, Le perizie nelle assicurazioni sociali, in: Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.
254-257).
Con STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49,
l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un
disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione
sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare
anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività
risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un
danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa
situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti
e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere
afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non
fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano
ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire
gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale
sia pressoché intatto (
Kopp/Willi/Klipstein
,
Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad
uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Nel 2015 il Tribunale federale ha quindi modificato la sua prassi
per l'accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi
somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe
affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale
federale del 17 giugno 2015). In questi casi, la decisione sul diritto a una
rendita AI deve avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In
tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento
raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i fattori di
carico esterno di diminuzione del potenziale e da un altro lato i fattori
positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata
al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro l'intensità
della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso
e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le
patologie associate, lo sviluppo e la struttura della personalità, il contesto
sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere
nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza, la
persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del TF
del 14 dicembre 2017).
Inoltre, nelle due sentenze del 30 novembre 2017 (8C_841/2016 e
8C_130/2017), pubblicate in DTF 143 V 409 e DTF 143 V 418, il Tribunale
federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria illustrata
nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale
capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da
accertare alla luce di indicatori, deve trovare applicazione non solo in caso
di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF
143 V 409
)
, ma anche per
tutte le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale
riguardante le depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(cfr., fra
le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; DTF 140 V 193 consid.
3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo
se era dimostrata una “
resistenza alle terapie
”, condizione necessaria
per la concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal
Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora,
invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se
la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di
valutazione oggettivo, la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno
invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di
depressioni
lievi
fino a
medio-gravi
deve ad ogni modo ancora
essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle prove, tuttavia
considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (
cfr.
comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch)
.
Il TF è giunto alla conclusione che la descritta procedura deve
essere applicata all'esame di
tutti
i casi ove è richiesta una rendita
AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità
di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere
individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con
criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo
la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile
accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle
ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze
di un'affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto da tale elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni
lavorative della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le
malattie psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su
indicatori, soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si
accomunano per problemi probatori. Eventualmente si dovrà, secondo la specifica
sindrome nella valutazione dei singoli indicatori, provvedere ad alcuni
adattamenti. Per motivi scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà
prescindere da un procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse
inutile o addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve
essere valutata secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità
pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esa
me complessivo risulta un quadro coerente di limitazione
della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale
indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare
una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote
conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Con sentenza
9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento ai citati giudizi
8C_841/2016
e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al considerando 3.5.1 ha ribadito che le
perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé
il loro valore probatorio. Piuttosto, si dovrà decidere nel contesto dell'esame
del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle
critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui
mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme
al diritto federale.
Questa giurisprudenza è stata confermata nella sentenza
8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in DTF 144 V 50 (STCA 32.2017.176 del
14 agosto 2018, consid. 2.6).
Infine, in DTF 145 V 215 l'Alta Corte ha stabilito che le sindromi
da dipendenza primaria, come tutte le malattie psichiche, devono essere
sottoposte, in linea di principio, a una procedura probatoria strutturata
secondo la DTF 141 V 281.
Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle
DTF 143 V 409 e 143 V 418 anche nelle STF 8C_309/2018 del 2 agosto 2018,
consid. 3.2 e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018, consid. 2.2 (STCA 32.2018.12
del 28 gennaio 2019, consid. 2.5).
2.8.  Nel caso concreto, chiamato a
verificare se l'amministrazione ha correttamente valutato lo stato di salute
della ricorrente, dopo attenta analisi di tutti gli atti medici il Tribunale
non ha motivo di mettere in dubbio le conclusioni a cui essa è pervenuta.
In primo luogo occorre rilevare che ogni volta che
l'Ufficio AI raccoglieva della documentazione medica presso i curanti della
ricorrente, giustamente la sottoponeva al vaglio del Servizio Medico Regionale.
In questo modo, ogni singolo referto presente agli atti dell'amministrazione è
stato debitamente vagliato da una persona esperta in materia.
Anche la nuova documentazione specialistica che
l'insorgente ha prodotto con il ricorso e pendente causa è stata oggetto di una
attenta e approfondita disamina da parte sia di medici psichiatri indipendenti
(dr. med. __________) sia di specialisti alle dipendenze del Servizio Medico
Regionale (dr. med. __________ e dr. med. __________).
Il dottor __________ ha visitato la ricorrente in
due occasioni, il 6 dicembre durante due ore e il 14 dicembre 2022 durante 20
minuti. L'indomani ha reso la sua perizia, in cui ha esposto nel dettaglio l'esito
dell'indagine clinica esperita, dei reperti oggettivi riscontrati dalle sue
osservazioni, dall'esame clinico secondo AMDP-System e dalla valutazione
psichiatrica comprendente la valutazione delle capacità e delle risorse secondo
lo schema Mini ICF-APP. Sulla scorta di queste sue valutazioni, lo psichiatra
ha posto le diagnosi di agorafobia (F40.0), episodio depressivo di grado lieve
medio con ansia (F32.1) e di pregresso abuso alcolico (F10.1), ribadendole e
confermandole anche in tutti i suoi complementi peritali facenti seguito ai
nuovi referti medici della dr.ssa __________ e delle psicoterapeute consultate
dall'assicurata.
Va qui osservato che se in un primo momento queste
diagnosi corrispondevano, grosso modo, a quelle individuate dalla psichiatra curante,
con il tempo quest'ultima le ha modificate rispettivamente ne ha aggiunte delle
altre, su cui il perito si è pronunciato mettendo in evidenza le ragioni per
cui non era d'accordo con quanto riscontrato dalla collega, non avendo egli
rilevato un quadro peggiorativo come descritto dalla curante.
A questo proposito, oltre a ricordare che lo stato
di salute della ricorrente deve essere valutato fino al massimo al 22 settembre
2023, data in cui l'Ufficio assicurazione invalidità ha emesso la decisione impugnata
dall'assicurata che
delimita temporalmente il potere di esame del
giudice delle assicurazioni sociali (DTF 144 V 210 consid. 4.3.1), il TCA
evidenzia che con il passare del tempo i rapporti della dr.ssa med. __________ hanno
fornito un quadro clinico vieppiù peggiore. Se in un primo momento le diagnosi poste
dal perito (agorafobia, episodio depressivo di grado lieve medio con ansia e
pregresso abuso alcolico) e dalla curante (ansia episodica parossistica, stato
depressivo persistente attuale episodio di grado medio, ansia generalizzata e
disturbo di personalità di tipo ansioso e dipendente) sostanzialmente si
sovrapponevano, in seguito v'è stata, d'avviso della psichiatra curante,
un'evoluzione delle diagnosi, laddove alle prime due si è aggiunta l'agorafobia
- diagnosticata pure dal perito -, la fobia sociale e il PTSD trauma complex
6B41 in disturbo di personalità di tipo ansioso e dipendente. Non senza
dimenticare che la diagnosi di sindrome depressiva è stata ritenuta ricorrente
e non un unico episodio depressivo.
Queste nuove diagnosi sono state tutte contestate dal perito e in
più rapporti complementari, in cui ha spiegato in modo chiaro, convincente e
non contraddittorio i motivi per cui, anche sulla scorta delle dichiarazioni che
l'interessata gli ha direttamente rilasciato nel dicembre 2022, non erano dati
i presupposti per potere riconoscere una sindrome depressiva ricorrente, una
fobia sociale e un PTSD trauma complesso.
Il dr. med. __________ ha inoltre ben sottolineato che dai vari
test Mini ICF effettuati dalla stessa dr.ssa __________ non è emerso un quadro particolarmente
negativo delle capacità della assicurata. Anzi.
Egli ha infatti evidenziato, nel suo secondo complemento peritale
del 29 novembre 2023, che l'esito del Mini ICF che ha effettuato
sull'interessata era "
abbastanza
sovrapponibile a quello redatto dalla dr.ssa __________ peraltro anche
migliorativo nell'ultimo suo rapporto rispetto a quello precedente. Infatti,
rispetto alle risorse e ai deficit dell'assicurata nella sua relazione del
25.10.2023 la Dr.ssa __________ riprende in gran parte i punti del suo
precedente rapporto del 22.06.2023 sul quale il sottoscritto aveva già preso
posizione nel luglio 2023 ma, nell'ultimo Mini ICF redatto dalla curante
nell'ottobre 2023, l'assertività viene giudicata come "
intralciata
",
mentre nel precedente scritto veniva giudicata dalla curante "
molto
intralciata
" e l'integrazione nel gruppo da moderata-grave è definita
attualmente come moderata.
" (doc. VIII/2 pag. 3).
Inoltre, l'esito del test Mini ICF del 25 ottobre 2023 (doc. A3) è
identico a quello figurante nel rapporto del 30 gennaio 2024 (doc. A6).
Quindi, anche se in un periodo posteriore a quello in cui il TCA
si deve porre per giudicare le condizioni di salute dell'assicurata, si può comunque
affermare che le risorse e i deficit della ricorrente non attestano una
situazione peggiore rispetto a quella che ha potuto constatare il perito nel
dicembre 2022 non solo fino a prima della decisione impugnata, ma anche successivamente.
Ma non solo.
Questi deficit e risorse riscontrati non sono così limitativi
delle capacità dell'assicurata e non sostengono quindi una situazione tale da
giustificare una totale inabilità lavorativa come per contro affermato
dall'insorgente. Sono infatti ancora presenti delle risorse a cui l'assicurata
può aggrapparsi, visto che alcune limitazioni sono soltanto moderate.
Addirittura, un confronto fra il test condotto dal dottor __________
il 6 dicembre 2022 e dalla dr.ssa __________ il 29 gennaio 2024, con esito corrispondente
a quello del 25 ottobre 2023, rappresenta una situazione migliore constatata
dal perito rispetto a quella descritta dalla curante un anno dopo. Infatti, se
per il primo il grado di disabilità per la persistenza era grave, per la seconda
era moderato; per l'assertività moderato-grave rispettivamente intralciata; nel
contatto con gli altri moderato e per la curante v'erano importanti evitamenti;
nell'integrazione nel gruppo il grado di disabilità era grave per il perito, ma
per la psichiatra dell'assicurata le limitazioni erano moderate. Per
quest'ultima, invero, alcune disabilità erano invece peggiorate, e meglio per
le competenze (per il perito era lieve, per lei moderata-intensa), il giudizio
(lieve-moderata/moderata), le relazioni intime (lieve-moderata/grave) e per le
attività spontanee (moderata-grave/ grave).
Ciò stante, secondo la scrivente Corte, non si può pertanto
concludere che la situazione che si è presentata al perito nel dicembre 2022, quando
ha potuto accertare di persona le capacità e i deficit della ricorrente, sia
peggiorata nel tempo e, soprattutto, che giustifichi un'incapacità lavorativa
del 100% dopo il 5 maggio 2022, visto che, per contro, i gradi di disabilità
rilevati da entrambi gli psichiatri non attestano affatto una situazione che
pone l'assicurata nell'impossibilità assoluta di mettere a frutto queste
capacità residue e di esercitare un'attività lucrativa. Non va dimenticato che
il perito ha valutato nel 30% la capacità lavorativa residua dalla dimissione dalla
clinica e quindi ha certamente tenuto conto di uno stato di salute psichico
piuttosto compromesso, ma non al punto da essere totalmente invalidante: né le
diagnosi poste né le constatazioni oggettive giustificano una tale conclusione,
che quindi il TCA non tutela.
In merito alla disautonomia di vita dell'assicurata che la curante
ha definito grave, lo specialista sentito dall'Ufficio AI ha precisato che le
dichiarazioni dell'interessata rese in occasione delle sue due consultazioni
non possono giustificare una simile gravità. Certamente vi sono delle
difficoltà per la ricorrente nella conduzione della quotidianità, che egli ha
ben rilevato nei suoi rapporti, ma non vi sono sufficienti elementi oggettivi
per giungere alla conclusione che anche come casalinga non sarebbe in grado di
fare alcunché. Va ricordato, infatti, che l'interessata ha dichiarato al perito
di occuparsi del proprio bucato e del relativo stiro (e la curante l'ha
confermato: doc. A6 pag. 7), si alimenta - seppure solitamente con cibi freddi
che non necessitano di una particolare elaborazione nella preparazione (doc. A6
pag. 7) -, si tiene comunque sufficientemente pulita (doc. A6 pag. 7) - anche
se non si fa più la tinta dei capelli, ma questo non è un valido motivo per
sostenere che si stia trascurando -, esce di casa per comprare i generi di
prima necessità in piccoli negozi e non negli orari di punta (doc. A6 pag. 7).
Non va poi dimenticato di rilevare che, comunque, la ricorrente si
reca autonomamente una volta alla settimana alle sedute di psicoterapia e una
volta al mese dalla psichiatra, spostandosi con i mezzi pubblici non perché non
è in grado, a causa dei suoi disturbi psichici, di guidare un'automobile, ma
perché non ha la patente. Essa è perciò capace di gestirsi da questo punto di
vista, anche se deve evitare, stante l'agorafobia, di salire su mezzi affollati
e di frequentare simili luoghi.
Inoltre, i contatti con alcune amiche, anche se soprattutto telefonici,
sono rimasti intatti, a cui si aggiungono quelli tuttora in essere con i
parenti stretti (figlia, sorelle gemelle, zio).
Non v'è dunque una totale chiusura in sé da parte dell'assicurata
e pertanto una limitazione integrale nella gestione delle attività quotidiane
non può essere giustificata.
Pertanto, le valutazioni della specialista in psichiatria
consultata privatamente dall'insorgente, e delle tre psicoterapeute
interpellate da quest'ultima, non apportando nuovi elementi oggettivi in grado
di scalfire le prese di posizione dello specialista del __________ e del
Servizio Medico Regionale, vanno quindi intese nel senso di una diversa
valutazione del quadro clinico valutato dal perito prima e dal Servizio Medico
Regionale poi e delle conseguenze che le patologie che la interessano hanno
sulla sua capacità di lavoro e come casalinga.
I referti medici agli atti sono pertanto sufficientemente
dettagliati per l'evasione della causa e quindi per definire lo stato di salute
della ricorrente e la sua capacità residua nell'espletamento di un'attività lucrativa
e delle mansioni consuete, ai quali dunque ci si deve attenere, senza che sia
necessario procedere a degli approfondimenti e fare erigere una perizia,
neppure a livello giudiziario, ritenendo la situazione già chiarita.
2.9.  In tale contesto, va qui ricordato
che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o
il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla
convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata
predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare
il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (
valutazione anticipata
delle prove,
cfr.
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63,
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223
consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non
lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. fed.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).
Occorre ancora rilevare che nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre
2021, al considerando 4.1 l'Alta Corte ha ribadito che:
"
Di
principio, l'avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per
cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in
caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc)".
Va qui inoltre ricordato che, secondo la giurisprudenza federale,
per l'assicurazione invalidità non è importante la diagnosi, ma le sue
conseguenze sulla capacità lavorativa (sull'argomento: STF 9C_49/2012 del 12
luglio 2012, consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione
delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche, ma
unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo
le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (STF 8C_874/2011 del 20
gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3). Non è dunque
possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base
delle diagnosi poste (cfr. pure la STCA 32.2023.34 del 30 maggio 2023, consid.
2.12).
2.10.  Sulla scorta delle considerazioni
che precedono, rispecchiando le numerose valutazioni del perito (la perizia del
15 dicembre 2022, il primo rapporto complementare del 10 luglio 2023, il
secondo complemento peritale del 29 novembre 2023 e il terzo del 15 febbraio
2024) i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza
(cfr. consid. 2.7) per ciò che concerne la problematica psichiatrica
analizzata, ad esse va dunque attribuita piena forza probatoria.
Questa Corte ritiene pertanto che lo stato di salute della
ricorrente sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dall'Ufficio
AI. Non v'è di conseguenza motivo, alla luce delle argomentazioni dianzi
esposte, di scostarsi dalle risultanze mediche analizzate dal dr. __________ e condivise
dal Servizio Medico Regionale. Nessuna delle certificazioni prodotte dalla
ricorrente in questa sede, o già allegata in sede amministrativa, è infatti suscettibile
di mettere in dubbio le conclusioni
tratte, in più occasioni,
dallo specialista esterno, il quale ha ben valutato tutti gli atti medici
presenti nell'incarto.
Di conseguenza, si deve concludere che i disturbi
psichiatrici certificati come invalidanti dal 12 agosto 2020 comportano in
qualsiasi attività lucrativa un'inabilità lavorativa totale dopo un anno
dall'insorgenza del danno alla salute e del 70% dal 6 maggio 2022, ovvero dalla
dimissione dell'assicurata dalla Clinica __________, stante un accertato
miglioramento.
Allo stesso modo, la lamentela dell'insorgente relativa
all'abilità nello svolgere le mansioni consuete, e la sua contestazione
relativa al grado di impedimento stabilito dal perito e confermato dal Servizio
Medico Regionale nel 25%, non può essere accolta.
Riconosciuto il valore invalidante dei disturbi psichici, occorre
ora verificare, dal profilo economico, le conseguenze del danno alla salute
subìto.
2.11.  L'assicurata ha impugnato la
fissazione nel 3,31% delle limitazioni nello svolgere le mansioni di casalinga
che, riportate sulla quota parte del 40%, ha dato un grado di invalidità
parziale dell'1,324%. A suo dire, il grado di impedimento complessivo ritenuto dall'Ufficio
AI sarebbe troppo basso.
Essa non è però riuscita a mettere in dubbio le constatazioni e le
conclusioni che la consulente ispettrice ha tratto dopo avere effettuato il 13
febbraio 2023 un sopralluogo al suo domicilio per potere valutare le sue
abilità nelle attività della preparazione dei pasti, della pulizia e dell'ordine
della casa, nell'effettuare acquisti e altre commissioni, nel fare e stirare il
bucato e nella cura del giardino.
Innanzitutto occorre ricordare che possono essere considerate
soltanto le attività equiparabili a un'attività lucrativa. Si tratta delle
attività che soddisfano il criterio della terza persona, vale a dire le
attività che, in caso di impossibilità di svolgerle da sola, la persona
assicurata farebbe svolgere da terzi (eventualmente a pagamento). Non vanno
pertanto considerate le attività puramente ricreative né quelle artistiche o di
pubblica utilità (N. 3603 della Circolare sull'invalidità e sulla rendita
nell'assicurazione per l'invalidità (CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022, stato
al 1° gennaio 2024).
In specie, nel rapporto del 13 marzo 2023 (doc. 87) dell'inchiesta
economica per le persone che si occupano dell'economia domestica, preso atto
del danno alla salute e delle limitazioni funzionali riassunte dal Servizio
Medico Regionale nel rapporto finale del 27 dicembre 2022, la consulente
ispettrice ha stabilito la quota percentuale delle singole attività sul totale
delle mansioni consuete (ponderazione senza disabilità) (N. 3604 CIRAI) e,
tenendo conto della situazione medica (inabilità lavorativa del 25% secondo il dr.
med. __________), ha indicato le attività che l'assicurata era totalmente o
notevolmente impossibilitata a esercitare. Determinante è infatti il confronto
delle attività effettive e non la valutazione medica dell'incapacità al lavoro.
Essa ha fornito indicazioni precise sull'entità delle limitazioni dovute alla
disabilità, sulla base delle quali ha poi determinato le limitazioni in
percentuale per ogni settore d'attività. Non ha tenuto conto dell'età
dell'assicurata (N. 3605 CIRAI).
Il grado di disabilità nelle singole attività corrisponde al
prodotto tra la ponderazione senza disabilità e la limitazione dovuta alla
disabilità (N. 3607 CIRAI) e dalla somma di questi impedimenti l'assistente
sociale è giunta a una invalidità nelle mansioni consuete del 3,31%, con una
preponderanza degli impedimenti riscontrata nella preparazione dei pasti e
nella cura del giardino.
Secondo la giurisprudenza (STF 8C_620/2011 dell'8 febbraio 2012;
STF 9C_201/2011 del 5 settembre 2011), in caso di divergenze considerevoli tra
la valutazione della persona incaricata dell'accertamento e i pareri medici, si
deve dare maggior peso alle indicazioni fornite dai medici specialisti per
quanto riguarda la riduzione della capacità lavorativa dovuta ad aspetti
psichici o cognitivi (N. 3606 CIRAI).
Nel caso in esame, il Servizio Medico Regionale ha valutato nel 25%
l'inabilità lavorativa medico-teorica.
Dal lato pratico, i danni alla salute accertati dalla consulente
dell'Ufficio AI previo sopralluogo hanno dato invece luogo a un'invalidità del 3,31%
nel compiere le mansioni consuete nell'economia domestica.
Riguardo a queste divergenze il TCA osserva che non va dimenticato
che, stante l'obbligo di ridurre il danno nelle assicurazioni sociali, la
ricorrente era tenuta a coinvolgere e a farsi aiutare nelle faccende di casa
dalla sorella che viveva con lei. Per tale motivo, il grado di invalidità ad
essa attribuibile è stato ridotto notevolmente proprio grazie all'aiuto
prestatole dal familiare (cfr. colonna "
Impedimenti quantificati
considerando l'aiuto esigibile dai membri del nucleo familiare
"). La
sorella, che dal luglio 2021 la ospita in casa, ha infatti sopperito quasi
completamente (tranne nella preparazione dei pasti visto che è assente durante
il giorno e nella cura del giardino) alle mansioni consuete che l'assicurata
non era in grado di svolgere, riducendo così il reale impedimento che la
consulente ha comunque, a tutti gli effetti, rilevato (cfr. colonna degli
"
Impedimenti rilevati in sede d'inchiesta
").
La ricorrente ha però osservato che la sorella lavorava a tempo
pieno e quindi non poteva sempre aiutarla (doc. I).
Interpellata al riguardo, la consulente dell'Ufficio AI ha riportato
nelle sue annotazioni del 15 agosto 2023 (doc. 112) il principio
giurisprudenziale sull'esigibilità dell'aiuto dei familiari stante l'obbligo di
ridurre il danno, osservando che la sorella abitava da sola prima che ospitasse
l'assicurata e quindi da sola già provvedeva alle incombenze domestiche. A suo
dire, non v'era dunque motivo per ritenere che la sorella gemella non dovesse
continuare ad occuparsene anche se coabitava con l'assicurata.
In ambito casalingo, se la persona assicurata, a causa della sua
inabilità, può svolgere determinate mansioni domestiche solo con difficoltà e
con un impegno temporale assai più elevato, deve provvedere a riorganizzare il
proprio lavoro e, nella misura usuale, ricorrere all'aiuto dei familiari. Nel
caso di persone attive nell'economia domestica, un impedimento può così essere
considerato dall'assicurazione invalidità solo se le mansioni non più
esercitabili personalmente devono essere eseguite da terze persone dietro
pagamento oppure da familiari che, per fare ciò, dimostrano di subire una
perdita di guadagno o comunque un aggravio eccessivo. Il grado di aiuto che si
può pretendere dai familiari per l'aiuto in favore di una persona casalinga
invalida va oltre il sostegno che ci si può normalmente attenere senza un danno
alla salute (DTF 133 V 504 consid. 4.2; N. 3614 CIRAI).
La persona assicurata deve fare ricorso all'aiuto dei familiari,
indipendentemente dall'attuabilità effettiva di quest'ultimo (STF 8C_879/2012
del 17 gennaio 2013, consid. 4.2; N. 3614 CIRAI).
Il N. 3615 CIRAI precisa perciò che se la persona assicurata non
adempie l'obbligo di ridurre il danno o lo adempie solo in parte oppure se non
ricorre all'aiuto usuale esigibile dai familiari o vi ricorre solo in parte,
non le è riconosciuta alcuna limitazione nell'attività in questione o le è
riconosciuta soltanto una limitazione parziale.
Conformemente alla giurisprudenza evocata, la scrivente Corte
conviene perciò che stante l'obbligo di ridurre il danno, la ricorrente poteva e
doveva chiedere assistenza alla sorella convivente nelle faccende domestiche e
quindi è corretto che "
l'impedimento quantificato considerando l'aiuto
esigibile dai membri del nucleo familiare
" fosse di gran lunga
inferiore.
Va altresì rilevato che l'insorgente non ha contestato né la
ripartizione delle attività e le relative percentuali attribuite dalla
consulente, né la determinazione degli impedimenti per ciascuna di esse come
pure il grado di disabilità nelle singole attività.
Essa si è infatti limitata ad affermare genericamente che le
problematiche psichiche presenti le impedivano di effettuare i lavori domestici
in ragione almeno del 50%, perciò il grado di invalidità era sicuramente
superiore al 3,31%, ma non ha saputo indicare in quale misura era impedita di
svolgere una o l'altra attività né quale era il grado di impedimento per
determinate mansioni consuete.
A proposito del valore probatorio di un rapporto d'inchiesta
dell'Ufficio AI, nella DTF 128 V 93 l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) ha stabilito che – in linea di massima e senza valide
ragioni – non vi è motivo di mettere in dubbio le conclusioni delle inchieste
effettuate dai servizi sociali, in quanto essi dispongono di collaboratori
specializzati, il cui compito consiste nel procedere a tali inchieste
(AHI-Praxis 1997 pag. 291 consid. 4a; ZAK 1986 pag. 235 consid. 2d; RCC 1984
pag. 143, consid. 5; STFA I 102/00 del 22 agosto 2001, consid. 4). Un
intervento da parte dell'autorità giudiziaria nell'apprezzamento da parte della
persona incaricata dell'inchiesta si giustifica unicamente nei casi in cui esso
appaia chiaramente erroneo.
L'insorgente ha contestato le capacità della consulente
ispettrice, sostenendo che non avesse una preparazione psichiatrica e quindi
che non fosse stata in grado di valutarla correttamente.
Nelle predette annotazioni la consulente ha ricordato che "
le
indagini per le
persone attive in seno all'economia domestica viene svolta dai consulenti
ispettori i quali, a loro volta e sulla base del marginale 3606 della CIRAI, quando
un assicurato presenta un danno alla salute di natura psichico, devono seguire
le indicazioni del medico specialista.
", ciò che l'ispettrice ha
pienamente fatto.
Su questo aspetto si rinvia inoltre a quanto esposto poco sopra,
ricordando che nel caso concreto occorre dare maggior peso alle indicazioni
fornite dallo psichiatra, su cui la consulente si è infatti basata, ma che
l'obbligo di ridurre il danno e quindi di pretendere dalla sorella convivente
un aiuto accresciuto ha portato il reale impedimento nelle mansioni consuete a
quasi annullarsi.
Alla luce di ciò, non emergendo delle incongruenze sull'operato in
esame, non v'è ragione di scostarsene. Questo Tribunale non ha dunque motivo
per sovvertire le valutazioni della consulente ispettrice, la quale ha attentamente
esaminato di persona la capacità residua dell'assicurata nelle mansioni
consuete.
La funzionaria, a prescindere dal fatto che sia alle dipendenze
dell'amministrazione cantonale, ha agito in modo imparziale e professionale
essendo specialista in materia e quindi nel pieno rispetto unicamente sia delle
direttive sia della giurisprudenza (STCA 32.2023.137 del 29 aprile 2024; STCA
32.2023.117 del 18 marzo 2024, consid. 2.12; STCA 32.2020.134 del 26 aprile
2021, consid. 2.11; STCA 32.2020.51 del 29 ottobre 2020, consid. 2.18; STCA
32.2018.79 del 28 maggio 2019, consid. 2.18). Quest'ultima ha espletato il suo
incarico sulla base delle emergenze mediche e ha correttamente applicato le
direttive in materia per le persone assicurate occupate nell'economia
domestica. Non vi è pertanto alcuna valida ragione per mettere in dubbio le sue
conclusioni.
Inoltre, nell'inchiesta domiciliare in questione è stata stabilita
correttamente una ripartizione delle singole attività domestiche nel rispetto
dei parametri di cui ai NN. 3609-3611 CIRAI, attribuendo un valore complessivo
del 100% all'insieme dei lavori abituali svolti dall'assicurata nell'ambito
dell'economia domestica.
L'allora Tribunale federale delle assicurazioni, nella sentenza I
102/00 del 22 agosto 2000 (citata anche al considerando 4.1 della STF
9C_896/2012 del 31 gennaio 2013), ha confermato la legittimità di queste
direttive, in quanto il calcolo dell'invalidità giusta l'art. 27 OAI deve
essere effettuato valutando l'attività domestica secondo l'importanza
percentuale delle singole summenzionate mansioni nelle circostanze concrete.
Di conseguenza, la valutazione della consulente ispettrice
riportata nel rapporto del 13 marzo 2023 va senza alcun dubbio posta alla base
della determinazione del grado di invalidità dell'assicurata per la parte di casalinga
svolta in ragione del 40%.
2.12.  Sulla base del metodo di misto
applicabile alla ricorrente, che va ritenuta salariata in ragione del 60% e
casalinga per il restante 40% (STF 9C_612/2023 del 3 aprile 2024), si ha che il
grado di invalidità parziale per la parte salariata del
42%
, e quello
per la parte casalinga stabilito dall'inchiesta domiciliare nel
3,31%
,
danno luogo, tre mesi dopo l'intervenuto miglioramento che il dr. __________ ha
confermato essere avvenuto il 6 maggio 2022, a un
grado di invalidità
globale
del
43,32%
(60 [parte salariata] x 70% [impedimento parte
lucrativa] + 40 [parte casalinga] x 3,31% [tasso di impedimento nelle mansioni
consuete]), arrotondato al
43%
.
Come stabilito dall'Ufficio AI nella decisione del 22 settembre
2023, questo grado AI dà dunque diritto alla ricorrente a una rendita AI di
grado 43% dal 1° settembre 2022 (art. 88a OAI), mentre è dato, circostanza
incontestata, il diritto a una rendita intera dal 1° agosto 2021, stante un
grado di invalidità del 76% fino al 30 aprile 2022 e poi del 100%.
2.13.  Da quanto precede discende che la
pretesa dell'insorgente di annullare la decisione impugnata e di attribuirle dal
1° settembre 2022 una rendita intera di invalidità con grado AI di almeno l'80%,
deve essere respinta.
2.14.  Il 1° gennaio 2021 è entrata in
vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente
che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica, ma non più
anche gratuita per le parti.
Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura
è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Per l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto, la
procedura di ricorso dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni in caso
di controversie relative a prestazioni dell'AI è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e
senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile
2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza,
le
spese di fr. 500.-
vanno addebitate alla
ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Le spese di procedura di Fr. 500.-
sono poste a carico della ricorrente.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti