ti_gerichte · 32.2005.140 · 2007-06-20 · it
La documentazione medica su cui si è fondato l'UAI difetta della necessaria forza probante in quanto le diverse patologie dell'assicurato non sono state sufficientemente approfondite. Rinvio degli atti all'amministrazione per complemento istruttorio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2007 32.2005.140
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2007 32.2005.140
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2007 32.2005.140

Raccomandata
Incarto n.
32.2005.140
cr
/
sc
Lugano
20 giugno
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 settembre 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 luglio
2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, classe __________, in precedenza attivo quale tecnico disegnatore, nel mese
di febbraio
2004 ha
presentato
una domanda di prestazioni AI per adulti in quanto affetto da “
ipertensione
arteriosa, depressione, rottura dei rotatori spalla destra
” (doc. AI 1).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare dopo avere
disposto l’allestimento di una perizia pluridisciplinare da parte del Servizio
di accertamento medico (SAM) di Bellinzona, con decisione 17 febbraio 2005
l’Ufficio AI ha negato all’interessato il diritto ad una rendita di invalidità,
ritenuto che egli è ancora abile all’80% sia nella precedente professione, sia
in altre attività (doc. AI 27).
1.2.   A
seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1
– con la quale ha criticato
la perizia SAM
, considerata carente dal punto di vista delle indagini anamnestica,
clinica e testistica, rilevando di essere totalmente inabile al lavoro a causa
della sua patologia psichiatrica, così come attestato dalla sua curante, dr.ssa
__________, chiedendo il riconoscimento di una rendita intera e di essere posto
al beneficio del gratuito patrocinio (doc. AI 30) - l’Ufficio AI, in data 22
luglio
2005 ha
confermato il
contenuto della sua prima decisione, sottolineando la bontà della perizia SAM. Con
la stessa decisione l’Ufficio AI ha inoltre respinto la richiesta di gratuito
patrocinio dell’assicurato, ritenuto che nel caso di specie l’intervento di un
legale, seppur innegabilmente utile, non appariva, alla luce della severa
prassi in materia, indispensabile (doc. AI 45).
1.3.   Contro
la succitata decisione amministrativa l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv.
RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita
intera.
Egli
ha inoltre contestato il rifiuto del gratuito patrocinio per la procedura amministrativa
e chiesto la concessione dell’as-sistenza giudiziaria con gratuito patrocinio
per la procedura ricorsuale.
Sostanzialmente,
producendo in particolare un referto medico della dr.ssa __________, egli ha
contestato la valutazione psichiatrica del dr. __________ eseguita nell’ambito
della perizia SAM (I).
1.4.   L’Ufficio
AI, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, osservando
di avere sottoposto il referto della dr.ssa __________ prodotto con il ricorso
al vaglio del SMR; il quale ha confermato la coerenza e la fondatezza della
perizia pluridisciplinare SAM (III).
1.5.   In
data 11 novembre 2005 la patrocinatrice ha trasmesso al TCA un nuovo referto
della dr.ssa __________, nel quale la curante contesta le osservazioni del SMR
(V).
1.6.   Con
osservazioni 24 novembre 2005 l’Ufficio AI ha comunicato di avere sottoposto il
nuovo scritto della curante all’esame del SMR, chiedendo nuovamente la
reiezione del ricorso (VIII).
1.7.   Con
scritto 7 dicembre 2005 la patrocinatrice ha ribadito quanto già esaurientemente
espresso in sede di ricorso (XII).
1.8.   In
data 14 dicembre 2005 la patrocinatrice ha trasmesso al TCA il certificato municipale
per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la relativa documentazione (XIV).
1.9.   Con
decreto 23 gennaio 2006 il TCA ha respinto l’istanza dell’assicurato tendente
alla concessione dell’assistenza giudiziaria (XVII).
L’assicurato,
sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TFA (dal 1° gennaio
2007 Tribunale Federale) contro tale decreto, chiedendo di essere posto al
beneficio dell’assistenza giudiziaria in sede cantonale e federale (XVIII).
Con
decisione 7 maggio 2007 (I 134/06) il Tribunale Federale ha confermato il
giudizio cantonale, ritenuto che l’assicurato dispone di una sostanza
sufficiente per poter pagare la propria legale nella procedura ricorsuale dinanzi
al TCA. Per i medesimi motivi il TF ha inoltre respinto la richiesta di
gratuito patrocinio in sede federale (XXI).
1.10.   In
data 5 giugno 2007 l’Ufficio AI ha trasmesso al TCA il certificato medico 30
maggio 2007 del dr. __________ (XXII).
Tale
scritto è stato trasmesso all’assicurato per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il
TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata a negare
all’assicurato il diritto a prestazioni.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.
216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Nel
suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la
formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello
assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due
redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere
calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR
1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.4.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente
esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla
salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile
per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid.
1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi
citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10
consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.5.   Nella
presente fattispecie, dalle tavole processuali emerge che la decisione
dell’Ufficio AI di ritenere l’assicurato abile al lavoro all’80% nella sua
precedente attività di tecnico disegnatore e in altre attività adeguate,
rispettose dei suoi limiti funzionali, è stata presa fondandosi,
essenzialmente, sulle risultanze della perizia elaborata dal SAM in data 10
febbraio 2005.
L’aspetto
psichiatrico è stato indagato dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia.
In
occasione del consulto 22 dicembre 2004, il perito ha diagnosticato la presenza
di tratti caratteriali disadattati (ICD10-F43.2) ed una tendenza ad evadere dalla
disistima delle sue esigenze individuali ritenendosi nel giusto pur senza un adeguato
confronto con la realtà obiettiva.
Il
dr. __________ ha rilevato che l’interessato, vedendo andare in fumo le sue
aspettative (mancata promozione e rifiuto di aumento salariale), ha sviluppato
una profonda scontentezza, scaturita poi, a partire dal momento in cui il
curante lo ha dichiarato inabile al lavoro al 100%, in un processo di alienazione
che lo ha condotto a poco a poco ad estraniarsi dal mondo, vedendo se stesso
come vittima di un’ingiustizia non rimediabile. Il dr. __________ ha poi
evidenziato come l’atteg-giamento dell’assicurato tenda alla stabilizzazione,
alla estraniazione e all’immobilismo, al fine di mantenere lo status quo ed
essere rispettato come personalità particolare. Il perito ha valutato che,
tenuto conto del funzionamento psicologico ottimale in condizioni normali, vi è
un leggero danno alla salute, che influenza la capacità lavorativa
dell’interessato, rendendolo inabile al lavoro al
20%
.
Quanto
alle possibilità terapeutiche, il perito ha segnalato di ritenere indicata una
psicoterapia di sostegno associata ad una terapia psicofarmacologica a base di
antidepressivi SSRI (referto 26.12.2004, doc. AI 37).
Il
21 dicembre 2004 l’assicurato è stato visitato dal dr. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica.
Il
perito ha diagnosticato una periartropatia omeroscapolare destra residua dopo
lesione della cuffia dei tendini rotatori; una reinserzione secondaria del
tendine sovraspinato; una resezione del capo acromiale della clavicola destra
per artrosi; uno stato dopo meniscectomia artroscopica del ginocchio sinistro e
destro negli anni ‘80. Il dr. __________ ha evidenziato che la situazione della
patologia ortopedica è da considerarsi stazionaria, con un possibile
miglioramento funzionale della spalla destra a medio termine.
Secondo il dr. __________
l’interessato è, dal punto di vista ortopedico, inabile al lavoro al
15%
:
questa lieve riduzione del rendimento è giustificata dalla presenza di una
moderata limitazione funzionale del cinto omeroscapolare destro, tenendo conto
in particolare delle difficoltà nei lavori con la mano destra al di sopra del
livello del capo e nelle attività di controllo con accesso difficile sui
cantieri (referto 15.01.2005, doc. AI 37a).
Nel
rapporto peritale 10 febbraio 2005 i periti del SAM, poste le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “
periartropatia omeroscapolare destra
residua dopo lesione della cuffia dei tendini rotatori con reinserzione
secondaria del tendine sovraspinato e resezione del capo acromiale della
clavicola destra per artrosi in data 6 novembre 2003; disturbo di adattamento
”
e quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quelle di “
ipertensione
arteriosa trattata; stato dopo meniscectomia artroscopica ginocchio sinistro e
destro negli anni ’80; obesità con BMI 32 kg/m
²
; tabagismo cronico
”,
hanno espresso la seguente valutazione globale dell’incapacità lavorativa:
"
(...)
7      VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE
DELL'ATTUALE CAPACITÀ LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica
globale dell'A. nell'attività da ultimo esercitata come tecnico disegnatore è
da considerare nella misura dell'80%, intesa come riduzione della capacità
funzionale residua sull'arco di un'intera giornata lavorativa.
8      CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano da
patologie ortopediche e psichiatriche.
Dal punto di vista ortopedico, tenendo in
considerazione le diagnosi, riassunte al capitolo 5, e la loro discussione,
descritta al capitolo 6, una leggera diminuzione della capacità lavorativa
viene giustificata con la presenza di una moderata limitazione funzionale del
cinto omeroscapolare ds. Si tiene conto, in particolare, delle difficoltà nei
lavori con la mano ds. al di sopra del livello del capo e nelle attività di
controllo, con accesso difficile sui cantieri.
Dal punto di vista psichiatrico il nostro consulente
diagnostica dei tratti caratteriali disadattati nell'ambito di un disturbo di
adattamento ed una tendenza ad evadere dalla disistima delle sue esigenze
individuali, ritenendosi nel giusto, pur senza un adeguato confronto con la
realtà obbiettiva. Durante il colloquio è presente una perseverazione sulle
tematiche relative al figlio primogenito, affetto da disturbi psichici e
comportamentali sin dall'infanzia. L'A. esprime una certa demoralizzazione. Il
tono dell'umore è leggermente deflesso. L'A. esprime spontaneamente sentimenti
di preoccupazione per le sorti del figlio e sensi di colpa riconducibili a
probabili errori di valutazione compiuti durante l'educazione del figlio. Il
rimanente esame psichico risulta normale. Tenuto conto del funzionamento psicologico
ottimale in condizioni normali è rilevabile un leggero danno alla salute che comporta
una leggera inabilità lavorativa psichiatrica nell'ordine del 20%.
Concludendo, per le ragioni sopra esposte, dal punto di
vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità lavorativa globale
nell'attività da ultimo esercitata come tecnico disegnatore nella misura
dell'80%. Riteniamo che l'inizio di questa incapacità lavorativa, nella misura
del 20%, possa essere situato a gennaio 2003, con un periodo d'incapacità
lavorativa maggiore temporaneo susseguente all'intervento chirurgico alla
spalla ds. del 6.11.2003 (ricordiamo che il dr. __________, nel suo rapporto
dell'11.02.2004, cioè tre mesi dopo l'intervento, ritiene l'A. in grado di
svolgere altre attività subito in misura completa a patto che si eviti il
sollevamento di carichi superiori ai 15 kg).
9      CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Riteniamo ragionevole la proposta fatta dal nostro
consulente ortopedico, il quale ritiene che provvedimenti d'integrazione
professionale sarebbero teoricamente possibili, ma attualmente non opportuni.
Si consideri in particolare l'età dell'A., la sua competenza nel ramo tecnico
edile e l'ancora alta capacità lavorativa residua nella sua professione da
ultimo esercitata. Considerando la professione di disegnatore tecnico, sia dal
punto di vista ortopedico, che da quello psichiatrico, non vi sono delle
ragioni concrete per proporre un cambiamento d'indirizzo professionale, anche
se, teoricamente, l'A. sarebbe ritenuto in grado di poter svolgere altre
attività. In attività leggere, in cui si tenga conto della moderata limitazione
funzionale del cinto omeroscapolare ds., per le quali sono attendibili delle difficoltà
nei movimenti al disopra del livello del capo con la mano ds. e qualche problema
nelle attività di controllo in località non facilmente accessibili, la capacità
lavorativa globale viene valutata nella misura dell'80%, intesa come riduzione
della capacità funzionale residua sull'arco di un'intera giornata lavorativa.
E' da evitare il sollevamento ed il trasporto di carichi superiori ai 15 kg.
Per quanto riguarda le possibilità terapeutiche, da
punto di vista ortopedico misure fisiochinesiterapiche possono essere opportune
per mantenere la situazione attuale di capacità lavorativa, anche se non
possono ottenere un miglioramento della stessa. Misure di carattere più
invasivo non appaiono indicate nella situazione attuale. Dal punto di vista
psichiatrico risulta indicata una psicoterapia di sostegno associata a terapia
psicofarmacologica a base di antidepressivi SSRI. Per quanto riguarda la
prognosi valetudinaria a medio-lungo termine, la situazione del cinto
omeroscapolare ds. appare stazionaria. E' possibile attendersi qualche
miglioramento funzionale della spalla ds. a medio termine.
10   OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE
PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su
un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Domande particolari non sono poste." (Doc. AI 22)
Con
decisione 17 febbraio 2005 l’amministrazione ha respinto la richiesta di
prestazioni, ritenuto che l’assicurato è ancora abile all’80% sia nella
precedente attività di disegnatore del genio civile, sia in altre attività.
In
fase di opposizione l’assicurato ha prodotto lo scritto 5 marzo 2005 della
dr.ssa __________, del seguente tenore:
"
(...)
Sono completamente in disaccordo con quanto espresso
nel paragrafo 6 "discussione", "patologia psichiatrica"
(pagina 8 della perizia), sulla valutazione medico teorico globale dell'attuale
capacità lavorativa punto 7, sulle conseguenze sulla capacità lavorativa punto
8 e conseguenze sulla capacità di integrazione punto 9.
Sono soprattutto in disaccordo con la diagnosi
psichiatrica posta al punto 5: disturbo di adattamento.
Il paziente mi era stato segnalato dal dottor __________
per uno stato depressivo in data 14.12.2004.
Il paziente era già inabile al lavoro al 100% dal
29.01.2003.
Sposato dal 1977, padre di due figli, il figlio
maggiore __________ del 1982 presenta gravi problemi psichiatrici (debilità,
sindrome da iperattività infantile, attualmente evoluta in un disturbo psicotico)
presenta stati etrogressivi nei confronti dei famigliari.
Il ragazzo ha sempre frequentato le scuole speciali, fu
poi inserito presso il __________ con gravi problemi comportamentali, seguito
in passato dal __________ e dall'__________.
La situazione del figlio si è sempre riversata
negativamente sul paziente, con lo sviluppo a più riprese di importanti stati
d'ansia.
Quanto è successo a livello lavorativo è ben
documentato dal rapporto del dottor __________, __________, dell’11.09.2003: è
stato l'ennesimo fattore esterno stressante, a cui il paziente non è stato in
grado di reagire come di consueto.
In seguito a tali eventi il paziente ha sviluppato una
sintomatologia depressiva via via ingravescente, ben descritta dal paziente e
dal medico curante dottor __________ di __________, il quale non è neppure
stato contattato, pur avendo in cura il paziente da numerosi anni, da parte dei
periti SAM. Nel corso dell'ultimo anno il paziente infatti descrive
l'insorgenza di una notevole angoscia progressiva, perdita dell'autostima,
sentimento di inutilità, di colpa (rispetto alla malattia del figlio), perdita
di interessi e di piacere nelle attività normalmente fonte di piacere, mancata
reattività emotiva nei confronti delle circostanze e degli eventi normalmente
piacevoli, apatia, abulia, energia, astenia intensa con facile esauribilità.
Il paziente descrive parimenti una disforia importante
con peggioramento dell'umore al mattino.
Dal punto di vista cognitivo il paziente descrive
disturbi di attenzione e di concentrazione, imputabili al quadro depressivo.
Tali sintomi appaiono sintomi classici di un episodio
depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10-F32.2): la sindrome biologica
della depressione è presente.
II paziente soddisfa tutti i criteri secondo l'ICD10
(presenti tutti e tre i sintomi tipici segnalati per la forma di grado grave,
lieve, medio con l’aggiunta di quattro o più degli altri sintomi alcuni dei
quali devono essere di intensità notevole).
"Se i sintomi come l'agitazione o il rallentamento
(vedasi caso del paziente, già rilevabile al semplice colloquio) sono
accentuati, il paziente sarà riluttante o incapace di descrivere molti sintomi
in maniera dettagliata (cfr. manuale ICD10).
Durante un episodio grave è molto improbabile che il
soggetto sia in grado di continuare le attività sociali, lavorative e
domestiche tranne che in misura molto limitata (Cifra manuale
sopraccitato)".
La sindrome da disadattamento, invocata dal dottor __________,
è una condizione di malessere soggettivo disturbo emozionale che in genere
interferisce con il funzionamento e le prestazioni sociali e che insorge nel
periodo di adattamento ad un significativo cambiamento di vita stressante (che
può consistere nella presenza o nella possibilità di una grave malattia
somatica) il fattore stressante può aver intaccato l'integrità della rete
sociale del soggetto (lutto, esperienze di separazione) o il più ampio sistema
dei supporti dei valori sociali (migrazione, condizioni di rifugiato). Il fattore
stressante può coinvolgere solo l'individuo o anche il suo gruppo comunità.
La predisposizione, la vulnerabilità individuale gioca
un ruolo più importante nel condizionare la comparsa, nel modellare le
manifestazioni delle sindromi da disadattamento di quanto non avvenga nelle
altre condizioni di questo gruppo (F 43) ma si presume tuttavia che la
condizione non sarebbe insorta senza l'intervento del fattore stressante.
L'episodio avviene generalmente entro un mese dal verificarsi dell'evento
stressante o dal cambiamento di vita, la durata dei sintomi raramente supera gli
8 mesi, tranne che per la reazione depressiva prolungata, (nel caso specifico
neanche citata). Se la durata dei sintomi è maggiore, la diagnosi deve essere
modificata secondo l'attuale quadro clinico e si può codificare lo stress
prolungato per mezzo di uno dei codici Z.
Tale sindrome non fa assolutamente al caso del
paziente.
Cosa ancora più grave, il paziente non è stato
sottoposto a valutazione testistica adeguata: test di Rorschach per una
valutazione e un’indagine sulla struttura di personalità, test di Hamilton per la
valutazione del grado dello stato depressivo, valutazione neuropsicologica
accurata, che avrebbe evidenziato disturbi della concentrazione e
dell'attenzione frequentemente presenti negli stati depressivi gravi.
Ritengo pertanto che il consulto psichiatrico
effettuato sia del tutto inaffidabile e inattendibile in quanto incompleto sia
per quanto riguarda l'indagazione amnestica (assenza di informazioni e di
richiesta di informazione al medico curante, nessun colloquio con i famigliari)
che dal punto di vista clinico e testistico.
Lo stato psichico del paziente manca, mancano i test di
valutazione psicodiagnostici e neuropsicologici.
Da ultimo resta da segnalare che nell'anamnesi
psichiatrica famigliare, un fratello del paziente è al beneficio di una rendita
di invalidità dall'età di 18 anni per una grave depressione ricorrente; una sorella
del paziente presenta inoltre una sindrome depressiva ricorrente da numerosi
anni.
Stato psichico:
Contatto difficile, emotivamente distaccato e teso.
Il paziente attualmente presenta un tono dell'umore
fortemente deflesso senza idee suicidali attive o passive. Mimica e gestica
esprimono ansietà e depressione.
E' poco curato nell'abbigliamento e nella persona.
Il corso del pensiero è normale, senza idee deliranti,
fisse o permanenti. La percezione è pronta e libera da errore.
Il paziente è orientato nei 3 domini: il linguaggio è
fluente ed esente da turbe di tipo afasico, la memoria verbale a breve, medio e
lungo termine è conservata; prassie e gnosie senza particolarità; le capacità
logiche e di giudizio sono conservate. Presenta disturbi di attenzione e
concentrazione imputabili al quadro ansioso-depressivo.
Conclusioni:
Sulla base di quanto esposto ritengo pertanto il
paziente affetto da un episodio depressivo grave (ICD
10 F
32.2).
Il paziente beneficia di una terapia con Deroxate cpr
0-0-2; in passato fu sottoposto ad una terapia con Cipralex sospeso perché
inefficace secondo l'allora medico curante dottor __________ e Fluctine perché
mal tollerato.
Il paziente è inabile al lavoro al 100% dal punto di
vista psichiatrico a causa dello stato depressivo grave presente da più di un
anno, resistente ed evolvente verso la cronicità.
Ritengo pertanto che il caso debba essere rivalutato in
maniera più approfondita, prima di poter trarre diagnosi e conclusioni di tale
portata fortemente destabilizzante per il paziente." (Doc. AI 29)
Tale
presa di posizione della curante è stata sottoposta al vaglio del SMR, che ha
ritenuto opportuno chiedere una valutazione in merito al SAM e in particolare
al dr. __________ (doc. AI 38).
Con
scritto 6 giugno 2005 il dr. __________ ha così commentato lo scritto della
dr.ssa __________:
"
(...)
1- ll rapporto peritale psichiatrico è stato
stilato sulla base di un esame specialistico della durata di un'ora durante il
quale sono state prese in considerazione in maniera approfondita le notizie anamnestiche
ed è stato effettuato un esame oggettivo dello stato psichico dell'A. Tenuto
conto di questi elementi sono state redatte delle considerazioni conclusive
riguardanti il funzionamento psicologico, l'inquadramento nosografico e lo
stato valetudinario dell'A. con particolare riferimento alla sua capacità
lavorativa dal punto di vista strettamente psichiatrico.
2- L'esame specialistico ha messo in luce
una condizione morbosa che diagnosticamente, tenuto conto della presenza di un
malessere soggettivo insorto dopo un evento stressante, rientra a mio avviso
nella codifica F43.2 (Sindrome da disadattamento) dell'ICD-10. Non ritorno
sulla spiegazione inerente l'inquadramento nosografico in quanto questa appare
ampiamente argomentata nel rapporto peritale. Faccio comunque notare come la
stessa collega Dr.ssa __________ nel suo rapporto evoca il fattore esterno
stressante e la vulnerabilità individuale preesistente come condizioni senza le
quali la sindrome da disadattamento non sarebbe insorta.
3- Per quel che riguarda l'appunto fatto
dalla collega Dr.ssa __________ circa l'inaffidabilità e l'inattendibilità del
consulto psichiatrico vuoi in quanto ritenuto carente a livello dell'indagine
anamnestica vuoi perché giudicato mancante a livello di una valutazione
testologica adeguata faccio presente che il rapporto peritale ha preso a mio
avviso in debita e abbondante considerazione le notizie
biografiche-esistenziali con tra l'altro un esame approfondito degli atti
mentre non si è ritenuto di procedere alla testistica psicodiagnostica e neuropsicologica
citata ritenendo più che sufficienti gli elementi clinici a disposizione per
formulare una diagnosi psichiatrica presuntiva attendibile. Faccio comunque
notare che l'A. è stato sottoposto ad una precisazione diagnostica attraverso
un Lüscher test che ha permesso di individuare la struttura di personalità
attraverso il suo significato psicodiagnostico categoriale." (Doc. AI 43)
Sulla
base di tali precisazioni, nelle sue annotazioni 19 luglio 2005 il dr. __________
del SMR ha indicato:
"
Dopo aver ripreso conoscenza
dei nuovi atti da parte del perito psichiatra del SAM dr. __________ ritengo
che le sue osservazioni siano coerenti e quindi non posso che riconfermare
quanto già noto come IL definite dal SAM del 12.2004." (Doc. AI 44)
Con
decisione su opposizione 22 luglio 2005 l’Ufficio AI ha quindi ribadito il rifiuto
di prestazioni.
Con
il ricorso l’assicurato ha prodotto l’attestato medico 10 agosto 2005 della sua
psichiatra curante, dr.ssa __________, del seguente tenore:
"
(...)
Non posso che riconfermarle integralmente il mio
rapporto del 5.3.2005 e più precisamente le confermo che la diagnosi di cui è
affetto il paziente è un
episodio depressivo grave senza sintomi psicotici
(ICD10-F32.2) con una sindrome biologica presente.
Tale diagnosi si evince sulla base dell'anamnesi
costruita con il paziente e con i famigliari e sulla base dei disturbi
soggettivi e cognitivi presenti.
Le segnalo che il paziente presenta nell'ambito della
propria sindrome depressiva importanti disturbi cognitivi in particolare
deficit di attenzione e concentrazione, imputabili al quadro depressivo e che
gli stessi non sono stati investigati (valutazione neruropsicologica approfondita)
dal perito durante la perizia SAM.
Ribadisco che non vi è stata nessuna richiesta di
notizie anamnestiche né a me direttamente, né al medico curante Dr. __________
di __________ in relazione alla storia personale e patologica del paziente e
del suo stato.
Ribadisco che la sindrome da disadattamento, invocata
dal Dr. __________, così come descritto nel mio precedente rapporto, non è la
patologia di cui il paziente è affetto.
Inoltre ribadisco, pur non mettendo in discussione
l'utilità di sottoporre il paziente ad un test di Lüscher, che il paziente non
è stato sottoposto ad una valutazione testologica adeguata quale per esempio
test di Rorschach ampiamente più usato anche in ambito peritale, né ad una
valutazione testistica riguardante il grado dello stato depressivo presentato
(Test di Hamilton, utilizzato in ambito peritale ed in numerosi studi
farmacologici e scientifici) né ad una valutazione neuropsicologica accurata
vista la presenza dei disturbi di concentrazione e attenzione ancora presenti
imputabili al quadro depressivo.
Sono comunque perplessa su quanto dichiarato dal Dr. __________
e più precisamente che in un’ora sia possibile raccogliere un'anamnesi
famigliare, personale, sociale e lavorativa dettagliata e fare una valutazione
psichiatrica e psicodiagnostica adeguata.
Ribadisco la mia posizione nel ritenere il consulto
psichiatrico effettuato inaffidabile e inattendibile perché incompleto sia per
quanto riguarda l'indagine anamnestica, clinica e testistica.
Il paziente continua a presentare un episodio
depressivo grave (ICD 10 F 32.2) e a beneficiare di una terapia con Deroxate
cpr 0 - 0 - 2 e Stilnox cpr 1 / sera.
Il paziente continua ad essere inabile al lavoro al
100% dal punto di vista psichiatrico a causa dello stato depressivo grave
presente da più di 1 anno e mezzo resistente ed evolvente verso la cronicità.
Le ricifro il manuale ICD10 (Classificazione delle
sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali) che cita: durante un
episodio depressivo grave è molto improbabile che il soggetto sia in grado di
continuare le attività sociali, lavorative e domestiche tranne che in misura
molto limitata." (Doc. A5)
Al
riguardo, la dr.ssa __________, medico psichiatra del SMR, con scritto 19 ottobre
2005 ha
osservato:
"
Trattasi di un uomo
54enne, di professione tecnico disegnatore, impiegato presso il __________ dal
1974 - a livello lavorativo ha mostrato un andamento costante senza particolari
problemi fino al 2002; il responsabile del suo ufficio ha lasciato il suo posto
accettando un altro lavoro e sperava per la sua anzianità, gli anni di
esperienza, che quel posto venisse affidato a lui. Vistosi rifiutata anche una
richiesta di aumento salariale, l'assicurato ha cominciato ad entrare in conflitto
con il suo nuovo capo e in data 28.1.2003 in seguito ad un violento alterco non
si è più presentato sul posto di lavoro risultando in inabilità lavorativa
certificata dal medico curante dr. __________ di __________.
●   Certificato medico dr. __________
- 3.2.2003 - dg: sindrome ansioso depressiva, epigastralgie, HTA.
●   Certificato medico dr. __________
- 5.9.2003 - pz sofferente già da tempo, ma in modo più marcato nel corso del
2003 di una sindrome ansioso depressiva in relazione alla sua situazione professionale
●   Rapporto della visita 10.9.2003- __________
dr. __________ / __________ - malattia da imputare in parte all'ambiente di
lavoro .. stato di salute tuttora compromesso ... visto un ambiente di lavoro
conflittuale la ricerca di un altro posto di lavoro all'interno dell'__________
sarebbe la condizione necessaria per ipotizzare una ripresa lavorativa (non si
tratta di un esame clinico, ma di un colloquio a tre).
●   In data 6.11.2003 viene sottoposto
ad intervento chirurgico causa rottura estesa e completa cuffia dei rotatori -
dr. __________.
●   In data 29.1.2004 l'assicurato inoltra la
richiesta di prestazioni AI.
●   Rapporto medico Al - Dr. __________
- 29.4.2004: risulta che l'ass. è in trattamento dal 2003 - nel rapporto viene
riferito che lo stato di salute risulta stazionario - nel corso del 2002,
inizio
2003 l
'ass. ha iniziato a presentare un’importante
sindr. ansioso depressiva reattiva con difficoltà a mantenere una propria
autostima e nel riuscire nella propria attività lavorativa - l'ass. risulta
inabile nella misura del 100% per quanto riguarda il problema alla spalla, ma
il problema principale rimane la problematica depressiva reattiva - in
relazione alla sua situazione psicologica viene stabilita una diminuzione del
rendimento totale - ipotizzata una reintegrazione in un altro tipo di attività.
●   In data 18.6.2004 il medico
curante dr. __________ in risposta all'ufficio Al riferisce che non ha ritenuto
opportuno inviarlo presso uno psichiatra in quanto la situazione risultava
stazionaria, nessun peggioramento per cui la cosa risultava allora sostenibile
in quel modo.
●   15.2.2005 perizia
pluridisciplinare SAM dopo aver esaminato l'assicurato in data 20-21-22.12.2004
(perizia psichiatrica effettuata in data 22.12.2004).
●   II 14.12.2004 il dr. __________
segnala l'assicurato al medico psichiatra dr.ssa __________, la quale lo
prenderà a carico a partire dal 24.12.2004.
●   23.2.2005 richiesta da parte della
dr.ssa __________ della documentazione peritale SAM a scopo di ricorso.
●   Rapporto medico dr.ssa __________
- 5.3.2005 - dg: episodio depressivo grave (ICD10, F32.2) - pz inabile al
lavoro 100% dal punto di vista psichiatrico a causa dello stato depressivo
grave presente da più di un anno resistente ed evolvente verso la cronicità.
OSSERVAZIONI
In seguito ai problemi insorti sul posto di lavoro,
l'assicurato ha sviluppato una reazione ansioso depressiva che ha determinato
un'incapacità lavorativa totale a partire dal 29.1.2003 tuttora presente.
L'assicurato è stato preso a carico dal medico curante
dr. __________, il quale nonostante il disturbo psichiatrico fosse determinante
nella mancata ripresa dell'attività lavorativa, non ha ritenuto opportuno
inviare l'assicurato presso uno specialista psichiatra, se non in dicembre 2004
(circa due anni dopo) - Nei certificati medici del medico curante viene
riferito un quadro psichico stazionario senza grossi peggioramenti, considerati
i conflitti presenti sul posto di lavoro veniva da lui ipotizzata una
reintegrazione in un altro tipo di attività. Il __________ nel suo rapporto del
settembre 2003 suggeriva al fine di una ripresa lavorativa visto l'ambiente di
lavoro conflittuale, la ricerca di un altro posto di lavoro all'interno dell'__________,
proposta inseguito mai presa in considerazione.
In base alla perizia del dr. __________ - dic. 2004 -
vengono riscontrati dei tratti caratteriali disadattati, un tono dell'umore
ancora leggermente deflesso, con una tendenza tuttavia alla stabilizzazione -
il quadro sintomatologico presentato dall'assicurato rientrava pertanto in una
sindrome da disadattamento, che coincideva pertanto con quella del proprio
medico curante dr. __________.
Da considerare l'anamnesi familiare positiva per
patologie psichiatriche (fratello e sorella dell'assicurato affetti da sindrome
depressiva); il figlio primogenito risulterebbe essere affetto sin da piccolo
da gravi problemi psichiatrici. A determinare la comparsa della sindrome di
disadattamento avrebbe pertanto sicuramente contribuito una particolare
predisposizione e vulnerabilità individuale dell'assicurato in concomitanza al
fattore stressante rappresentato dai cambiamenti sul posto di lavoro.
Poiché il rapporto con il medico curante dr. __________
era descritto buono ed efficace, sorprende un po' la data di richiesta per una
presa a carico psichiatrica da parte dello stesso.
In data 24.12.2004, due giorni dopo la perizia
psichiatrica del dr. __________, l'assicurato inizia ad essere seguito dalla
dr.ssa __________, la quale nel suo rapporto medico del 5.3.2005 dichiara
l'ass. inabile nella misura del 100% a causa di uno stato depressivo grave
presente da più di un anno.
Da segnalare che la dr.ssa __________ conosce
l'assicurato solo a partire dal 24.12.2004 e che pur in possesso della documentazione
SAM concluda sulla presenza di una patologia grave esistente da un anno.
Il medico curante dr. __________ che ha in cura l'ass.
dall'inizio del 2003, non si è mai espresso per una depressione grave, tantè
vero che non ha ritenuto opportuno una cura specialistica, proponendo invece
una reintegrazione in un altro tipo di attività. Questa "non gravità"
è confermata dalla descrizione oggettiva (status) da parte del dr. __________.
Il peggioramento della sintomatologia depressiva,
descritto dalla dr.ssa __________ potrebbe pertanto essere conseguente alla
decisione negativa della rendita Al, quindi subentrato solo successivamente e
sarebbe anche di tipo reattivo.
Allo stato attuale non possiamo valutare esattamente né
la presenza della patologia indicata dalla dr.ssa __________, né la sua entità
(vedi incongruenze sopradescritte).
Possiamo però confermare che almeno fino alla perizia
SAM la valutazione della documentazione agli atti e la valutazione della
qualità della perizia pluridisciplinare SAM appaiono coerenti e ben motivate.
Possiamo inoltre far notare che la dr.ssa __________
oltre a riprendere i dati anamnestici noti, malgrado una descrizione dello
stato psichico diverso, si dilunga in commenti sull'ICD10, che risulta uno
strumento di lavoro sulla classificazione, ma nulla dice sulla funzionalità del
soggetto." (Doc. IIIbis)
L’assicurato
ha poi trasmesso al TCA un ulteriore rapporto medico, datato 7 novembre 2005,
indirizzato al patrocinatore dalla dr.ssa __________, che a proposito delle osservazioni
della dr.ssa __________ rileva:
"
(...)
Riconfermo integralmente i miei precedenti rapporti del
05.03.2005 e del 11.08.2005 in particolare la diagnosi di cui il paziente è
affetto: episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10 F32.2) con
sindrome biologica.
Nella risposta della dr.ssa __________ non viene fatto
minimamente cenno a quanto da me già segnalato e cioè alla presenza di
importanti disturbi cognitivi nel paziente, in particolare i deficit d'attenzione
e di concentrazione imputabili al quadro depressivo, che non furono investigati
attraverso una valutazione neuropsicologica approfondita dal perito durante
la perizia SAM.
In tutti questi mesi non sono stata contattata dai
medici del SMR per notizie sull'andamento dello stato psicopatologico del
paziente.
Nel mio stesso rapporto del 11.08.2005 ponevo in
discussione la diagnosi postulata dal perito dr. med. __________ e spiegavo in
maniera dettagliata già nel mio rapporto precedente del 05.03.2005 perché non
si tratta di un disturbo dell'adattamento bensì di un episodio depressivo grave
senza sintomi psicotici (ICD-10 F32.2).
Tale disquisizione non ha una prevalenza prettamente
scientifica bensì implicazioni pratiche e terapeutiche in riferimento alla
gravità del quadro.
Al momento della mia presa a carico (24.12.2004) il
paziente presentava già un episodio depressivo grave anamnesticamente presente
da più di un anno e resistente alle terapie fino ad allora praticate dal medico
curante dr. __________ ed evolvente verso la cronicità.
La segnalazione del dr. med. __________ era di tipo
puntuale, in quanto l'entità dello stato depressivo imponeva una presa a carico
psichiatrica.
Personalmente ritengo la patologia psichiatrica di cui
il paziente è affetto grave così come confermato dalla discussione oggettiva
(status) che ho riportato nel rapporto del 05.03.2005 e del 11.08.2005.
Già al momento della prima consultazione, lo stato
depressivo appariva grave, e lo stesso non poteva essere correlato come invece
afferma la dr.ssa __________ dalla decisione negativa della rendita Al visto
che vedevo il paziente due giorni dopo la valutazione peritale del dr. med. __________
ed il paziente non era ancora in possesso di alcuna decisione positiva o
negativa da parte dell'ufficio invalidità.
Ritengo pertanto il giudizio citato dalla collega del
tutto soggettivo e privo di fondamenta.
Mi sembra di essermi a questo proposito già espressa in
maniera più che esaustiva nei miei rapporti precedenti.
La decisione dell'invalidità non ha per nulla modificato
lo stato depressivo del paziente, ne ha solo aggravato l'aspetto ansioso in
relazione alle difficoltà economiche e finanziarie che il paziente ha affrontato
in questi mesi.
Pur essendo al momento attuale la situazione economica
meno catastrofica dei mesi precedenti, avendo iniziato il paziente a percepire
come a lei noto un’entrata mensile regolare, lo stato depressivo non si è
modificato: il paziente continua a presentare un tono dell'umore fortemente
deflesso senza idee suicidali attive o passive; senza idee deliranti fisse o
prevalenti; la percezione è pronta e libera d'errore; mimica e gestica
esprimono ansietà e depressione.
Il paziente continua a presentare dal punto di vista
cognitivo disturbi di attenzione e di concentrazione imputabili al quadro ansioso
depressivo.
Il funzionamento del paziente in ambito famigliare è
notevolmente compromesso, il paziente tende ad appoggiarsi alla moglie, è
incapace di assumersi qualunque responsabilità o compito, anche in relazione
alle ultime vicissitudini del figlio.
In ambito sociale il funzionamento del paziente è
gravemente compromesso: il paziente infatti così come descritto anche dalla
moglie, è totalmente ritirato in sé, evitante nei contatti sociali e
famigliari, apatico, abulico, deve essere continuamente stimolato dalla moglie.
Continua a riferire importante astenia e facile
esauribilità.
Ribadisco pertanto la mia posizione secondo cui il
paziente a causa dello stato depressivo grave con sindrome biologica e disturbi
cognitivi sopra descritti continua a rimanere inabile al 100% in qualunque
attività.
L'inabilità lavorativa è da considerarsi duratura e
permanente. Qualunque altro progetto non è attuabile.
Non entro nel merito di ulteriori disquisizioni
psicopatologiche, psicodinamiche che esulano dal contesto per cui il rapporto è
richiesto." (Doc. A6)
Nelle
sue annotazioni 22 novembre 2005 il dr. __________ del SMR ha rilevato:
"
Il litigio appare come
la cristallizzazione di posizioni tra psichiatri.
Vengono contrapposte diagnosi sostenendo tesi in parte
discutibili.
Per rifarmi ai rapporti della Collega __________ posso
osservare che la somministrazione di test in ambito peritale Al non è generalmente
indispensabile.
Se prendiamo ad esempio il test di Hamilton
riconosciamo che può essere d'ausilio, ma la diagnosi è piuttosto di tipo
clinico e non testistico. Il test di Hamilton può essere di utilità per la
valutazione di decorso. Anche il test di Rorschach dice poco sulla funzionalità
dei soggetti.
In ogni caso, se non ho letto male la documentazione, neppure
la curante non avrebbe eseguito tali test; se fosse il caso la diatriba
test-sì/test-no sarebbe già chiarita per importanza.
Nell'ultimo rapporto della specialista curante si
menziona un'entrata mensile regolare: si tratta di elemento che potrebbe avere
ripercussioni sulla valutazione di CL/IL a seconda del tipo di entrata (per attività?
assistenziale? altro?)."
(Doc. VIIIbis)
Con
scritto 30 maggio 2007 il dr. __________, FMH in medicina generale, ha attestato
che “
il paziente ha subito un intervento di sutura del tendine quadricipite
sinistro il 23 settembre 2005, oltre a ciò una resezione segmentaria del sigma
su diverticolite cronica stenosante
” (doc. XXII).
2.6.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004
nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U
329/01 ed S., U 330/01;
STFA 18
marzo 2002 nella causa M., I 162/01;
DTF 125 V 352, 122
V 160;
Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p.
123; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,
p. 31).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha
già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da
medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella
causa B., I 569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24
dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332;
ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA
ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA
al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte
in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe
obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici
dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag.
106, consid. 3c, pag. 110).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Massima Istanza
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in
favore del suo paziente (STFA
25 febbraio 2003 nelle
cause G., U 329/01 ed S., U 330/01
;
DTF 125 V 353 consid.
3b/cc;
Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozial-versicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il
giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare
i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA
25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile esso
deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia
del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag.
571 seg., in particolare la nota 158, pag 628-629, nella quale vengono citate
alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione
riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere
fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.7.
Nell’evenienza concreta,
secondo la perizia SAM 10 febbraio 2005, l’assicurato, dal punto di vista ortopedico, è inabile al 15% a
causa dei suoi limiti funzionali (cfr. in particolare consulto ortopedico dr. __________).
Quanto alla problematica psichiatrica l’interessato, affetto da sindrome da
disadattamento, è da ritenere inabile al lavoro al 20% (cfr. in particolare consulto
psichiatrico dr. __________).
A
mente dei periti del SAM l’assicurato, globalmente, è inabile al 20% sia nella
sua professione di tecnico disegnatore, sia in altre attività leggere adeguate
(doc. AI 22).
Di
diverso avviso la curante, dr.ssa __________
,
secondo la
quale l’assicurato a causa delle patologie psichiatriche è da ritenere inabile
al 100% (doc. AI 29, A5, A6).
Dopo
attento esame degli atti, questo Tribunale ritiene che
la documentazione
medica su cui si è fondata l’amministrazione difetta della necessaria forza probante
e non può pertanto essere posta alla base di un giudizio senza che prima si proceda
ad un complemento istruttorio. Dagli atti emerge infatti, che in sede di
perizia SAM sia stato vagliato l’aspetto ortopedico e quello psichiatrico, ma
non sia stata effettuata una valutazione dal punto di vista neuropsicologico,
vista l’esistenza di importanti disturbi cognitivi, in particolare deficit di
attenzione e di concentrazione presenti già nel dicembre 2004 e che persistono
tutt’ora, come più volte evidenziato dalla curante, dr.ssa __________
(doc. AI 29, doc. A5 e A6)
. La presenza di
tali deficit potrebbe avere un’influenza sulla capacità lavorativa residua
dell’assicurato, motivo per il quale l’amministrazione avrebbe dovuto
approfondire anche la problematica neuropsicologica prima di emettere una decisione
in merito al diritto a prestazioni. Già solo per questo motivo si giustifica il
rinvio degli atti all’amministrazione per un complemento istruttorio.
Quanto
alla patologia psichiatrica, a mente del perito l’interessato è affetto da un
disturbo dell’adattamento (ICD10-F43.2), mentre secondo il parere della curante
egli presenta un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici
(ICD10-F32.2) con sindrome biologica (doc. AI 29, doc. A5 e A6).
La
dr.ssa __________ in tutti i suoi scritti ha ampiamente esposto le ragioni per
le quali ritiene che l’interessato non presenti un disturbo dell’adattamento,
bensì sia affetto da un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici e con
sindrome biologica.
Al
riguardo, la dr.ssa __________ del SMR nelle sue annotazioni 19 ottobre
2005 ha
ritenuto che il peggioramento
della patologia depressiva descritto dalla dr.ssa __________ “
potrebbe
pertanto essere conseguente alla decisione negativa della rendita AI, quindi
subentrato solo successivamente e sarebbe anche di tipo reattivo
” (doc.
III/bis). Tale affermazione è tuttavia smentita dalla specialista curante, che
ha considerato l’interessato inabile al lavoro al 100% a causa dell’episodio
depressivo grave di cui è affetto e che era già presente al momento della presa
a carico specialistica nel dicembre 2004 (doc. A6).
A
fronte delle opposte valutazioni del dr. __________ e della dr.ssa __________,
che il dr. __________ ha definito come “
cristallizzazione di posizioni tra
psichiatri
” e ritenuto che la stessa dr.ssa __________ nelle sue annotazioni
19 ottobre 2005 non esclude che il peggioramento della sintomatologia depressiva
descritto dalla dr.ssa __________ possa essere intervenuto, aggiungendo che “
allo
stato attuale non possiamo valutare esattamente né la presenza della patologia
indicata dalla dr.ssa __________, né la sua entità
”, il TCA ritiene
opportuno che l’amministrazione, cui gli atti sono rinviati per un approfondito
esame medico peritale dal punto di vista neuropsicologico, rivaluti anche
l’aspetto strettamente psichiatrico, ponendo una chiara diagnosi, sulla base di
una minuziosa anamnesi e di un accurato esame clinico (se necessario anche attraverso
valutazione testistica), stabilendo l’influsso delle patologie di cui è affetto
l’interessato sulla sua capacità lavorativa.
Ora,
è opportuno ribadire che p
er costante giurisprudenza il
giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione su
opposizione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al
momento in cui essa venne emanata – in concreto il 22 luglio 2005 - quando si
ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (DTF
129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Ne consegue che i succitati atti medici 5 marzo 2005 (doc. AI 29),
10 agosto 2005 (doc. A5) e 7 novembre 2005 (doc. A6) della dr.ssa __________,
che certificano l’esistenza di una sindrome depressiva grave dell’assicurato,
con influsso sulla capacità lavorativa, già nel mese di dicembre 2004, possono
essere presi in considerazione, poiché attestanti una situazione di fatto
antecedente alla decisione contestata 22 luglio 2005.
Per contro, il
certificato medico
30 maggio 2007 del dr. __________, che comunica
un intervento di sutura del tendine quadricipite sinistro subito
dall’interessato il 23 settembre 2005 (doc. XXII), non può essere preso in
considerazione, poiché successivo alla decisione impugnata. Da notare comunque
al riguardo che il curante non ha indicato che a causa di tale intervento
l’assicurato abbia sviluppato un’incapacità lavorativa. Dalla documentazione
agli atti non emerge inoltre la presenza di un’incapacità lavorativa maggiore
rispetto a quanto valutato in sede peritale.
Visto quanto
precede, questo Tribunale ritiene la fattispecie non sufficientemente chiarita
dal profilo medico, con riferimento all’affezione psichiatrica e neuropsicologica.
Difatti, a fronte dei numerosi certificati medici della dr.ssa __________
c
he attesta la presenza di un quadro depressivo grave e di
importanti disturbi cognitivi nel paziente, in particolare deficit di
attenzione e di concentrazione imputabili al quadro depressivo, l’Ufficio AI ha
omesso di compiere qualsivoglia accertamento volto a chiarire le ragioni di
tali affermazioni.
In
conclusione, richiamato quanto sopra, gli atti sono da rinviare
all’amministrazione, affinché esamini in modo approfondito le conseguenze sulla
residua capacità lavorativa in relazione alle affezioni psichiatriche e
neuropsicologiche dell’inte-ressato. In esito a tale accertamento, l’Ufficio AI
procederà ad una valutazione globale dell’incapacità lavorativa, tenendo conto
della perizia ortopedica del dr. __________, ben motivata, approfondita e non
contestata dall’assicurato, cui va attribuito pieno valore probatorio.
Occorre
qui rilevare che, secondo la giurisprudenza del TFA, per determinare il grado
di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie non si
devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo ad
un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra
tutti gli esperti interessati; l'Alta Corte ha inoltre osservato che la
questione a sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del
caso in quale misura è una problematica squisitamente medica, che di principio
il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella
causa D, I 338/01 pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485). In una sentenza
inedita del 19 agosto 2005 nella causa D. (I 606/03) lo stesso TFA ha inoltre
precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va
di regola eseguito nell’ambito di una perizia.
2.8.   Con
la decisione impugnata
l’Ufficio AI ha respinto
l’istanza di gratuito patrocinio inoltrata dall’assicurato contestualmente
all’opposizione 16 marzo 2005 (doc. AI 30).
2.8.1
L'art. 37 cpv. 1 LPGA, prevede che la parte può farsi rappresentare,
se non deve agire personalmente (cfr. ad esempio a: sottoporsi ad una perizia
medica, DTF 132 V 443), o farsi patrocinare nella misura in cui l'urgenza di
un'inchiesta non lo escluda.
Il
capoverso 4 recita che, se le circostanze lo esigono, il richiedente può beneficiare
di patrocinio gratuito (cfr. DTF 132 V 200).
Già
prima dell'entrata in vigore della LPGA, la giurisprudenza (vedi per
l’assicurazione invalidità DTF 114 V 228, per l'assicurazione contro gli
infortuni DTF 117 V 408 precisata con la DTF 125 V 32) aveva riconosciuto,
senza imporre alcun limite temporale, il diritto al gratuito patrocinio
nell'ambito della procedura amministrativa in materia di assicurazioni sociali,
a condizione che fossero rispettati gli stessi presupposti applicabili nella
procedura giudiziaria, ovvero il richiedente deve trovarsi nel bisogno, il
patrocinio deve essere necessario o perlomeno indicato e le sue conclusioni non
sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. DTF 125 V 202 consid. 4a e 372
consid. 5b, ambedue con riferimenti).
Il
TFA aveva peraltro sottolineato che le condizioni per la concessione del gratuito
patrocinio dovevano essere valutate con rigore (cfr. SVR 2000 KV Nr. 2, consid.
4c, pag
6, in
fine
).
Secondo
la dottrina, il fatto che, rispetto all'art. 61 lett. f LPGA, l'art. 37 cpv. 4
LPGA utilizzi la formulazione "se le circostanze lo esigono",
anziché quella "se le circostanze lo giustificano", significa
che il legislatore ha inteso riprendere la giurisprudenza secondo la quale,
quando il gratuito patrocinio viene richiesto nella procedura amministrativa,
le relative condizioni devono essere esaminate in maniera rigorosa (Kieser, op.
cit., ad art. 37, n. 20, pag. 400; cfr., d'altronde, FF 1999 3965).
Per
il resto, quali presupposti del gratuito patrocinio valgono l'indigenza del richiedente,
la necessità del patrocinio e la probabilità di esito favorevole (cfr. FF 1999
3965).
La
concretizzazione delle singole condizioni ha luogo in analogia con i corrispondenti
criteri applicabili nella procedura giudiziaria (cfr. Kieser, op. cit., ad art.
37, n. 21, pag. 400-401).
2.8.2.   Nella
presente fattispecie l’Ufficio AI – lasciata aperta la questione a sapere se si
trovasse nel bisogno e se la vertenza non fosse di primo acchito votata
all’insuccesso – ha negato all’assicurato il diritto al gratuito patrocinio in
sede amministrativa in quanto ha ritenuto – rientrando il caso nella casistica
più consueta delle pratiche AI – non necessario o perlomeno non indicato
l’intervento di un avvocato e perché – non essendo sollevati problemi di natura
eccezionale o quesiti giuridici di notevole difficoltà – l’insorgente poteva
difendersi senza ricorrere ad un legale.
Secondo
questo Tribunale, a prescindere dalla valutazione della necessità nel caso di
specie di ricorrere all’intervento di un avvocato, ribadito che le condizioni
per ottenere il gratuito patrocinio in sede amministrativa sono più restrittive
rispetto a quelle per valutare il diritto all’assistenza giudiziaria in sede di
ricorso, l’istanza di gratuito patrocinio inoltrata dall’assicurato era
comunque da respingere in mancanza di uno stato di bisogno del ricorrente e
della sua famiglia (disponendo egli di una sostanza sufficiente per far fronte
alle spese legali, come risulta dalla tassazione 2003), così come stabilito in
relazione alla richiesta di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio in
sede cantonale dal TCA e confermato dal Tribunale federale (cfr. consid. 1.7.).
2.9.   Vincente
in causa, il ricorrente, patrocinato da un legale, ha diritto ad un’indennità
per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La
decisione 22 luglio 2005 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’Ufficio AI perché proceda agli accertamenti conformemente ai considerandi e
renda una nuova decisione.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. L’Ufficio AI verserà all’assicurato fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti