ti_gerichte · 35.2003.68 · 2003-07-18 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.03.2004 35.2003.68
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.03.2004 35.2003.68
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.03.2004 35.2003.68

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.68
mm
/tf
Lugano
29 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 ottobre 2003
di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 18 luglio 2003 emanata
da
__________
rappr. da: __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 24 marzo
2003, l'__________ ha ricevuto l'annuncio d'infortunio 17 marzo 2003
dell'__________, ai termini del quale il loro dipendente, __________, in data
10 novembre 2001, durante una partita di
starter-hockey
, aveva riportato
una distorsione al pollice ed al polso sinistri (doc. _).
Nel corso
del mese di febbraio 2003, l'assicurato ha consultato il dott. __________, il
quale ha, a sua volta, disposto una visita specialistica presso il dott.
__________ (cfr. doc. _).
Da parte
sua, il citato chirurgo della mano ha diagnosticato una instabilità
dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra con dolenzia post-traumatica
con lesione dell'apparato stabilizzante ulnare.
Dal
profilo terapeutico, il dott. __________ ha consigliato, innanzitutto, delle
misure conservative e, in caso di insuccesso, l'esecuzione di una
legamentoplastica secondo Brunelli per stabilizzare l'articolazione ed evitare
un'artrosi precoce (cfr. doc. _), intervento effettivamente eseguito il 9
aprile 2003 (cfr. doc. _).
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore LAINF, con
decisione formale del 30 aprile 2003, ha negato il proprio obbligo a
prestazioni relativamente ai disturbi all'estremità superiore sinistra, facendo
difetto un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico del novembre
2001 (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, in data 18 luglio 2003, ha confermato
il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 17 ottobre 2003, __________, sempre patrocinato
dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a
corrispondergli le prestazioni di legge a dipendenza dell'evento del 10
novembre 2001 (cfr. I, p. 6), argomentando:
"
Ad intervento eseguito, la __________ ha negato
la corresponsione di prestazioni assicurative sostenendo che
"le
affezioni lamentate dall'assicurato non sono imputabili all'avvenimento
10.11.2001 né costituiscono una lesione corporale parificabile a
infortunio"
(cfr. doc. _ pag. 2 lett. C).
In altre parole, secondo la __________, non
sarebbe dato il nesso di causalità naturale adeguata tra l'infortunio occorso
al signor __________ nel novembre 2001 e la patologia riscontrata nell'aprile
2003 poiché, stando al dr. med. __________, medico di circondario,
"l'assicurato
è portatore di un'instabilità carpo-metacarpale I bilaterale. Si tratta quindi
di una lassità capsulo-legamentare simmetrica, dovuta a dei fattori
costituzionali involutivi. Non si tratta di una rottura legamentare
post-traumatica"
(cfr. doc. _, pag. 3 punto 2).
Si fa osservare che il dr. med. __________ non ha
mai visitato il signor __________. Egli si è basato esclusivamente sui
documenti gli atti.
Considerando che il parere del dr. med.
__________, medico curante del ricorrente, non è stato considerato sufficiente
(secondo la __________ i medici curanti tendono in caso di dubbio, a rilasciare
pareri a favorevoli ai loro pazienti, cfr. doc. _ pag. 3 punto 3), in sede di
opposizione è stato chiesto l'allestimento di una perizia medica.
Questa richiesta è stata respinta in quanto
"deve
essere riconosciuto pieno valore probatorio ai giudizi dei medici __________
nella misura in cui questi giungono a risultati convincenti e nessun indizio
concreto depone contro la loro attendibilità"
(cfr. doc. _, pag. 3
punto 4).
Preso atto della posizione suddetta, al
ricorrente non è restata altra via da percorrere se non quella di sottoporsi ad
una ulteriore visita medica.
Il dr. med. __________, luminare di ortopedia e
chirurgia della mano attivo presso la __________, si è così espresso:
" Bezüglich
der Fragestellung posttraumatisch oder krankhafter Zustand gibt es signifikante
Argumente für posttraumatischen Zustand.
Einerseits liegt auf
der Gegenseite eine völlig normale Konfiguration klinisch wie radiologisch vor,
dies ist bei einem krankhaften Zustand eigentlich quasi nie der Fall.
Daneben findet sich
ein adäquates Auslösetrauma vor rund 2 Jahren, da durchaus geeignet ist, eine
solche lokale Instabilität zu provozieren"
(doc.
_, pag. 2, dal 3. al 5. capoverso).
In altre parole, se l'instabilità di cui il
paziente si lamentava fosse dipesa da malattia, così come sostenuto dla medico
della __________, l'esame clinico e radiologico non sarebbe risultato
perfettamente normale ("völlig normal").
"
Befund:
(omissis)
Das
Daumensattelgelenk selber ist gut stabilisiert, ähnlich wie die Gegenseite,
vielleicht sogar etwas rigider. Rein klinisch hat man auch den Eindruck, dass
eine gute Zentrierung vorliegt. Keine Reiben, oder keine Krepitationen
nachweisbar. (omissis)
Radiologisch
in den neu durchgeführten Daumensattelgelenksaufnahmen in 2 Ebenen
bds findet sich eine gute Zentrierung des Daumensattelgelenkes, welches einen
schönen Knorpelbeleg aufweist bds. Keine Dezentrierung der Gegenseite
nachweisbar"
(doc. _ pag. 1, capoverso 4 e
5).
Inoltre, il trauma subito dal ricorrente nel novembre
del 2001 è assolutamente idoneo a scatenare (
"durchaus geeignet
ist"
) l'instabilità locale di cui il signor __________ si lamentava.
Il parere sopra esposto rappresenta più di un
semplice indizio che depone contro l'attendibilità del parere del medico della
__________.
Ciò premesso, qualora il parere del dr. med.
__________ non dovesse essere considerato sufficiente da codesto lodevole
Tribunale, sussistendo ora più di un semplice indizio che depone contro il
parere del medico __________, si chiede nuovamente l'allestimento di una
perizia giudiziaria atta a provare che il trauma subito dal ricorrente è dovuto
all'infortunio del novembre 2001.
L'Alta Corte Federale ha infatti avuto modo di
statuire che:
" In
solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärzlichen Feststellungen, sind
ergänzende Abklärungen vorzunehmen"
(DTF 122 V
162 cons. 1d)
Quo all'esistenza di un nesso di causalità
naturale
Il nesso causale naturale tra l'evento assicurato
e il danno alla salute deve essere dato almeno secondo il criterio della
probabilità preponderante (DTF 119 V 338 cons. 1).
Orbene, nel caso specifico prima dell'infortunio
il ricorrente non ha mai sofferto il benché minimo disturbo alla mano sinistra
(pollice e/o al polso). Nulla risulta agli atti in tal senso. Non è quindi
avvalorata da alcuna prova l'affermazione secondo cui i suoi disturbi sarebbero
preesistenti al fatto del 10 novembre 2001.
Solo l'incidente può avere causato questa
patologia!
Il medico __________ sostiene
che le
"prese funzionali effettuate prima dell'operazione evidenziano
un'instabilità/sublussazione perfettamente simmetrica".
Dal rapporto del dr. med. __________ datato 14
febbraio 2003 risulta per contro "un'instabilità dell'articolazione
trapezio-metacarpea sinistra".
Pure il dr. med. __________ sostiene che l'esame
clinico e radiologico non sarebbe risultato perfettamente normale ("völlig
normale Konfiguration") se si fosse trattato di un caso dovuto a malattia
(doc. _).
Di conseguenza, almeno secondo il criterio della
probabilità preponderante, il nesso causale naturale è dato.
Quo all'esistenza di un nesso di causalità
adeguata
Resta ora da esaminare il nesso di causalità
adeguata che, come rammentato dalla __________ nella decisione impugnata,
esiste se,
"in base al corso ordinario delle cose e all'esperienza
generale della vita, il fatto è di per se idoneo a provocare un risultato del
genere di quello che si è verificato di modo che il risultato appare come
favorito dal fatto stesso"
(doc. _, pag. 3 punto 1 secondo capoverso).
È sicuramente il caso che ci occupa.
Il ricorrente ha subito la distorsione del
pollice dopo essere stato spinto con violenza contro la porta avversaria
durante una partita di hockey.
I fatti non sono contestati dalla __________. È
quindi accertato che il ricorrente ha subito questo infortunio con conseguente
schiacciamento del pollice contro l'avambraccio.
Questo trauma ha scatenato l'instabilità e la
necessità d'intervenire chirurgicamente.
Il dr. med. __________ ha affermato chiaramente
che l'infortunio subito è sicuramente idoneo a causare l'instabilità di cui si
lamentava il ricorrente (
"durchaus geeignet"
) (doc. _).
È pertanto pacifico che il nesso di causalità tra
l'infortunio e i disturbi (incapacità di afferrare e tenere gli oggetti con la
mano sinistra con seguente necessità di sottoporsi ad una legamentoplastica)
sia da considerare adeguato in base all'ordinario andamento delle cose e
all'esperienza generale della vita"
(I).
1.4.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5.   In data 24
novembre 2003, il ricorrente ha prodotto nuovamente copia del rapporto 3
settembre 2003 del dott. __________, in cui sono stati evidenziati il secondo
ed il terzo paragrafo della seconda pagina, ed ha ribadito la richiesta di una
perizia medica giudiziaria (VII + allegato).
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il dott. __________ (cfr. IX), ed il dott.
__________ (cfr. X), i quali sono stati invitati a rispondere ad alcuni quesiti
riguardanti la patologia presentata dall'assicurato.
Il dott.
__________ ha risposto in data 5 dicembre 2003 (XV), mentre il dott. __________
lo ha fatto il 3 febbraio 2004 (XVI).
Le parti
hanno preso posizione al proposito (cfr. XVIII e XIX).
1.7.   In data 16
febbraio 2004, l'assicurato ha chiesto che al dott. __________ vengano
sottoposte le radiografie eseguite dal dott. __________ prima dell'operazione,
di modo che possa rispondere al quesito n. 3 (cfr. XXII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25,
consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI
1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a
tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1
consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR
2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03,
consid. 1.1).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che l'oggetto della presente vertenza è
il diritto a prestazioni a far tempo dal mese di febbraio 2003, tornano
applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA in vigore dal 1°
gennaio 2003.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi
un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
2.4.   Secondo l'art.
16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in
tutti i campi dell'assi­curazione sociale: viene considerata incapace di lavoro
la persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria
attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il
rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A.
Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 286ss.; Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
La
questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura
giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata
sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al
medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e
tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare
determi­nate funzioni.
Il medico
indicherà per prima cosa se l'assicurato può an­co­ra svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante
ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque
l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro
che effetti­vamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2,
U 27 p. 394 consid. 2b e giuri­sprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79
consid. 2).
L'assicurato
che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto
i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nono­stante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze
di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in
considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere,
tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro
causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111
V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393
consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.5.   L'assicuratore
LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio
assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed
adeguato.
2.5.1.   In caso
d'infortunio, il legame di causalità naturale è da considerarsi dato
qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla
salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello
stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata
causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente
ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o
psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine
qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   In data 10
novembre 2001, __________ stava giocando una partita di
starter-hockey
,
quando è stato spinto contro la porta avversaria e, onde evitare di picchiare
il volto, si è protetto con la mano sinistra, procurandosi una distorsione al
pollice ed al polso (cfr. doc. _).
Nell'immediato,
il sinistro non ha comportato né la necessità di una cura medica né incapacità
lavorativa (cfr. doc. _).
L'11
febbraio 2003 - dunque a distanza di circa un anno e tre mesi dall'infortunio -
l'assicurato ha consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il
quale, nel rapporto del 31 marzo 2003, ha riferito che __________ lamentava una
debolezza all'articolazione metacarpo-falangeale I ma anche al polso sulla
parte radiale (doc. _).
Sempre
nel corso dello stesso mese di febbraio, ha avuto luogo una visita specialistica
presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, il quale ha
posto la diagnosi di, citiamo: "instabilità dell'articolazione
trapezio-metacarpea a sinistra con dolenzia dopo incidente di circa un anno fa
con lesione dell'apparato stabilizzante ulnare".
Questo,
in particolare, il contenuto del suo referto 14 febbraio 2003:
"
(…).
All'esame clinico squisita dolenzia
sull'articolazione trapezio-metacarpea e sull'osso navicolare carpale, manovra
di Watson che sembra positiva (ipermobilità dell'osso navicolare carpale su
lesione del legamento scafolunare) ma senza dolori. Instabilità
dell'articolazione trapezio metacarpea sinistra: nel momento in cui il I.
metacarpo è lussato sul trapezio il paziente sente più o meno gli stessi dolori
come quando lo forza.
I movimenti del polso sono altrimenti liberi.
Radiologicamente il polso non presenta delle patologie osteoarticolari
importanti: l'osso navicolare carpale è leggermente rotato e faccio una
radiografia sotto stress ulnare e posso praticamente escludere la lesione del
legamento scafolunare. L'articolazione trapezio-metacarpale già nelle
radiografie convenzionali senza stress presenta una leggera lussazione del I.
metacarpo sul trapezio e sotto pressione radiale il I. metacarpo si lussa sul trapezio
per più di metà della sua larghezza
"
(doc. _).
In data 9
aprile 2003, __________ é stato sottoposto ad un intervento di plastica
legamentare dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra (cfr. doc. _).
Prima di
procedere all'emanazione della decisione formale, l'Istituto assicuratore
convenuto ha sottoposto la documentazione al proprio medico di circondario,
dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha negato l'esistenza di un
nesso di causalità naturale con l'infortunio del novembre 2001, sottolineando,
in particolare, che l'instabilità/sublussazione diagnosticata a sinistra è pure
presente a destra:
"
L'assicurato il 17.3.2003 annuncia un infortunio
(starter-hockey), capitato un anno e mezzo prima (10.11.2001), risp. il
9.4.2003 viene sottoposto ad una legamento-plastica secondo Brunelli
dell'articolazione carpo-metacarpea I della mano sinistra, per "lussazione
funzionale".
Tuttavia le prese funzionali effettuate prima
dell'operazione evidenziano un'instabilità/sublussazione perfettamente simmetrica,
senza alcuna nota di lesione osteoarticolare, risultato che combacia pure con
il sito intra-operatorio.
Sulla scorta della documentazione autentica
quindi non è possibile stabilire un nesso causale diretto fra la
patologia riscontrata nell'aprile 2003 e l'infortunio-bagatella del novembre
2001"
(doc. _).
Il dott.
__________ ha ribadito la propria tesi con rapporto datato 11 luglio 2003:
"
Con il nostro apprezzamento del 17.4.2003
abbiamo già esposto i motivi, per cui non è possibile stabilire un nesso
causale fra la patologia riscontrata in aprile 2003 e l'infortunio-bagatella
del novembre 2001.
Infatti l'assicurato è portatore di
un'instabilità carpo-metacarpale I bilaterale.
Trattasi quindi di una lassità
capsulo-legamentare simmetrica, dovuta a dei fattori costituzionali-involutivi.
L'instabilità è di tale espressione (sia a destra
sia a sinistra), da lasciar provocare una "lussazione funzionale",
sotto appositi movimenti sollecitatori.
Non trattasi quindi di una rottura legamentare
post-traumatica, per cui rinviamo al dettaglio rapporto operatorio del
9.4.2003.
Questa patologia (ben inteso presente
bilateralmente) non fa parte delle diagnosi giusta all'art. 9/2
OAINF"
(doc. _).
In data 2
settembre 2003, __________ ha privatamente consultato il dott. __________,
responsabile di chirurgia della mano presso la __________.
Lo
specialista ha indicato esservi significativi argomenti in favore di
un'eziologia traumatica: da un canto, dalla parte opposta vi è una configurazione
completamente normale, d'altro canto, l'assicurato è rimasto vittima di un
trauma adeguato a causare una instabilità locale:
"
…: Es findet sich ein Status nach
Daumensattelgelenks-Stabilisierung nach der Technik von Brunelli mit an sich
gutem Resultat nach 5 Monaten. Die verbliebenen Restbeschwerden dürften auf
lokale Therapien und dehnungsmassnahmen noch günstig reagieren, ebenso der
weitere zeitliche Verlauf.
Bezüglich der Fragestellung postraumatisch oder
krankhafter Zustand gibt es signifikante Argumente für einen posttraumatischen
Zustand.
Einerseits liegt auf der Gegenseite eine völlig
normale Konfiguration klinisch wie radiologisch vor, dies ist bei einem
krankhaften Zustand eigentlich quasi nie der Fall.
Daneben findet sich ein adäquates Auslösetrauma
vor rund 2 Jahren, das durchaus geeignet ist, eine solche lokale Instabilität
zu provozieren. Ich würde mich noch mit Dr. __________ kurz schliessen, um die
Situation zu klären, warte aber den offiziellen Auftrag der Versicherung oder
des Anwaltsbüros ab, um zu dieser Frage definitiv Stellung zu nehmen"
(doc. _).
Il parere
espresso dal dott. __________ è stato criticamente commentato dal dott.
__________:
"
Il dott. __________, dietro richiesta del
rappresentante legale dell'assicurato (Avv. __________), vede l'assicurato il
2.9.2003 durante l'orario di consultazione, sostenendo che ci siano "degli
argomenti significativi per uno stato post-traumatico".
A sostenimento della sua ipotesi, il medico fa
valere che la configurazione sulla parte opposta (a destra), sia
(radiologicamente e clinicamente) "completamente normale".
A tale suffragio invece non entra in
merito delle prese radiologiche dinamiche (effettuate a suo tempo da parte del
dott. __________), documentazione che evidenzia una identica sublussazione
radicale, risp. instabilità perfettamente simmetrica, da interpretare come
lassità costituzionale.
Effettivamente anche l'operatore non
descrive alcuna lesione post-traumatica.
E' pure sintomatico che il dott. __________ non
può definire in che cosa consiste la lesione strutturale post-traumatica e
innanzitutto essendo in dubbio, esprime la sua intenzione di voler ancora
prendere contatto con il dott. __________ per chiarire la situazione, tuttavia
non prima di ricevere un incarico ufficiale sia dell'assicurazione o
dell'avvocato dell'assicurato, "al fine di poter prendere definitivamente
posizione in merito a tale questione"!"
(doc. _).
In data
24 novembre 2003, la patrocinatrice ha comunicato al TCA di avere ricontattato
il dott. __________, il quale ha ribadito la sua iniziale opinione (cfr. VII +
allegato).
Nel corso
del mese di dicembre 2003, questa Corte ha interpellato i dott. __________ e
__________, ai quali sono stati sottoposti i seguenti quesiti destinati a
chiarire la natura del danno alla salute di cui ha sofferto il ricorrente:
"
(…).
1. Voglia dettagliatamente descrivere quale lesione strutturale
post-traumatica avrebbe operato il dott. __________ in data 9 aprile 2003.
2. Voglia spiegare per quali ragioni lei escluderebbe che i reperti
osservati in occasione del succitato intervento operatorio, erano di natura
costituzionale-morbosa.
3. Può o meno confermare che le prese radiologiche dinamiche
eseguite dal dott. __________ prima di intervenire chirurgicamente, mostravano,
a destra, una lassità capsulo-legamentare analoga a quella diagnosticata (e
operata) a sinistra?
(…)
"
(IX e X).
Questa la
risposta fornita dal dott. __________ il 5 dicembre 2003:
"
(…).
1. Voglia
dettagliatamente descrivere quale lesione strutturale post-traumatica lei
avrebbe operato in data 9 aprile 2003.
Il paziente in un incidente di Hockey viene
schiacciato contro la balaustra ed il pollice ed il polso sinistro subiscono un
trauma di iperflessione (10.11.01).
Vedo il paziente al 14.02.03 con un'instabilità
dolente dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra.
A seguito dell'instabilità dell'articolazione
trapezio-metacarpea ho effettuato una legamentoplastica sec. Brunelli al
09.04.03: si tratta di una ricostruzione dei legamenti lesi.
2. Voglia spiegare per quali ragioni lei escluderebbe che i reperti
osservati in occasione del succitato intervento operatorio, erano di natura
costituzionale-morbosa.
Faccio presente che intra-operativamente non
posso valutare se l'instabilità dolente dell'articolazione trapezio-metacarpea
a sinistra sia di origine post-traumatica o di origine costituzionale morbosa
poiché siamo a distanza di un anno e mezzo dall'incidente la deduzione che si
tratti di una conseguenza dell'incidente di Hockey è data dal fatto che il
paziente ha subito un importante trauma e ha avuto a seguito di questo trauma
un'instabilità dolente.
Per la valutazione esatta del danno avevo fatto
delle radiografie tenute mettendo in stress il legamento collaterale ulnare ed
evidenziando un'instabilità dolente dell'articolazione trapezio-metacarpea a
destra (recte: sinistra,
n.d.r.
): a sinistra (recte: destra,
n.d.r.
) vi era pure un'instabilità ma indolente.
La lassità capsulo-legamentare è analoga sia a
destra che a sinistra ma a destra (recte: sinistra,
n.d.r.
) era
dolente
"
(XV).
Queste
invece le considerazioni enunciate dal dott. __________ nel suo referto del 3
febbraio 2004:
"
(…).
Ich möchte festhalten, dass mich Herr __________
als Patient im Sinne einer Selbstzuweisung aufgesucht hat. Ich habe nie einen
Gutachtensauftrag erhalten und habe eigentlich nur versucht, im Sinne des
Patienten meine persönliche Meinung mitzuteilen. Dies zum Umfeld der Antworten.
Ich möchte daneben darauf hinweisen, dass bereits
Herr __________, FMH Chirurgie spez. Handchirurgie in __________ - der
behandelnde Arzt - der auch Herrn __________ operiert hat, bereits im Schreiben
vom 26.03.03 festhält, dass es sich um eine traumatische Läsion des
trapezometacarpalen Gelenkes des linken Daumens handelt.
Wie bereits im Schreiben vom 03.09.03
festgehalten, gibt es letztendlich keinen stichhaltigen Beweis für die
posttraumatische Natur der Läsion, jedoch eine sehr hohe Dividenz, in der
einerseits krankhafte Zustände aus meiner Erfahrung in der Regel bilateral sind,
beim Patienten finden sich aber diesbezüglich aud der rechten Seite normale
Befunde. Zudem liegt ein klares Traumaereignis vor, welches durchaus geeignet
ist, eine Läsion des Bandapparates des Daumensattelgelenkes herbeizuführen,
welche zu einer Instabilität führt mit entsprechenden Beschwerden, die dann
auch behandlungsbedürftig sein können. Damit beantwortet sich bereits auch die
Frage 2. Bezüglich der Frage 3 liegen mir die entsprechenden radiologischen
Aufnahmen nicht vor, so dass ich dazu keine Stellung nehmen kann
"
(XVI).
2.7.   Tutto ben
considerato, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di
carattere medico, non ha valide ragioni per scostarsi dall'apprezzamento del
dott. __________ - secondo il quale la diagnosticata instabilità
dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra costituisce una patologia di
origine morbosa (cfr. doc. _) - se si considera che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA,
nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito del libero
apprezzamento delle prove, è, in linea di principio, consentito che l'amministrazione
ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione
esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in
questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda
l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss. e RAMI 1999 U356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
La nostra
Massima Istanza ha pure ripetutamente deciso che le certificazioni del medico
curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U
202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del
rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83];
DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del
10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en
droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert
Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Trattandosi
del valore probante di un rapporto medico determinante è che esso sia completo
sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto
delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della
pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili
(cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI
1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid.
1c e riferimenti).
Determinante
dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto
(cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; STFA dell'8 ottobre
2002 nella causa C., I 673/00; DTF 125 V 352; DTF 122 V 160 in fine).
In
particolare, nella concreta evenienza, questa Corte ritiene determinante la
circostanza che né il dott. __________, né il dott. __________, abbiano saputo
dimostrare, in maniera sufficientemente convincente, in che cosa consisteva la
lesione strutturale post-traumatica di cui __________ sarebbe stato portatore a
livello dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra.
Da un
canto, il dott. __________, autore dell'operazione chirurgica del 9 aprile
2003, rispondendo alla prima domanda postagli dal TCA, ha lasciato intendere
che il danno strutturale post-traumatico corrisponderebbe all'instabilità
dell'articolazione trapezio-metacarpea come tale.
Tuttavia,
nel prosieguo, egli ha affermato di non avere avuto la possibilità di valutare
l'eziologia traumatica oppure costituzionale/morbosa della medesima instabilità
(cfr. XV: risposta al quesito n. 2: "Faccio presente che
intra-operativamente non posso valutare se l'instabilità dolente
dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra sia di origine post-traumatica
o di origine costituzionale morbosa poiché siamo a distanza di un anno e mezzo
dall'incidente (…)").
Il medico
curante di __________ ha pure confermato che le radiografie sotto stress
ulnare, da lui eseguite prima del noto intervento operatorio, evidenziavano,
tanto a sinistra quanto a destra, una analoga lassità capsulo-legamentare (cfr.
XV, p. 2: "La lassità capsulo-legamentare è analoga sia a destra che a
sinistra ma a destra (recte: sinistra,
n.d.r.
) era
dolente"), così come sostenuto, in più occasioni, dal medico di
circondario dell'__________ (cfr., ad esempio, doc. _: "… l'assicurato è
portatore di un'instabilità carpo-metacarpale I bilaterale. Trattasi quindi di
una lassità capsulo-legamentare simmetrica, dovuta a dei fattori
costituzionali-involutivi" - la sottolineatura è del redattore).
La
circostanza che l'assicurato a sinistra lamentava dei dolori non consente, di
per sé, di riconoscere l'eziologia infortunistica quando, come nel caso
sub
judice
, non è stato possibile oggettivare una lesione strutturale
post-traumatica.
D'altro
canto, il dott. __________, con la sua risposta del 3 febbraio 2004 al
Tribunale, ha sostanzialmente ribadito il contenuto del referto relativo alla
consultazione del 2 settembre 2003 (cfr. doc. _).
Egli ha
nondimeno ammesso di non disporre di alcuna prova plausibile a favore
dell'origine traumatica della diagnosticata instabilità capsulo-legamentare
(cfr. XVI: "Wie bereits im Schreiben vom 03.09.03 festgehalten, gibt es
letztendlich keinen stichhaltigen Beweis für die posttraumatische Natur
der Läsion …" - la sottolineatura è del redattore).
Comunque,
sempre secondo lo specialista della __________, vi sarebbero due valide ragioni
per ammetterne la natura traumatica: da un lato, il fatto che l'instabilità
sarebbe presente unicamente a sinistra e, dall'altro, che __________ è rimasto
vittima di un evento traumatico che ha interessato proprio l'estremità
superiore sinistra (cfr. XVI).
Questa
Corte constata, innanzitutto, come la tesi del dott. __________ parta da un
presupposto errato, ovvero che l'instabilità dell'articolazione
trapezio-metacarpea sarebbe esistita soltanto a sinistra.
In
realtà, un'analoga instabilità è pure presente a destra.
Contrariamente
a quanto preteso dall'insorgente (cfr. XXII), il TCA può prescindere dal
sottoporre al sanitario __________ le radiografie eseguite prima
dell'operazione, poiché la natura bilaterale della citata patologia ha
già trovato conferma tanto nella certificazione 5 dicembre 2003 del dott.
__________, chirurgo della mano curante, quanto in quelle del dott. __________
(cfr. XV, doc. _ e _).
L'affermazione
del dott. __________ il quale ha indicato che, secondo la sua esperienza, stati
morbosi si presentano in genere bilateralmente (cfr. XVI: "…
krankhafte Zustände aus meiner Erfahrung in der Regel bilateral sind …"),
conferma peraltro indirettamente la fondatezza della valutazione del medico di
fiducia dell'__________.
In
secondo luogo, l'opinione del dott. __________ non può essere condivisa nemmeno
nella misura in cui egli ha sostenuto la verosimile origine traumatica del
reperto constatato, in quanto nell'anamnesi dell'assicurato vi è un evento
traumatico che ha interessato quella stessa parte del corpo.
Infatti,
il TFA ha già avuto modo di stabilire (cfr. RAMI 1990 p. 46ss. consid. 2) che
non è lecito partire dal danno alla salute presentato, per sostenere che deve
essersi trattato di un infortunio tale da provocarlo. Un simile metodo
induttivo non è ammissibile.
In simili
condizioni, questa Corte considera dimostrato - e si ricorda che, nell’ambito
del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano
provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e
riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343
) - che l'instabilità dell'articolazione trapezio-metacarpea a
sinistra, oggetto dell'intervento chirurgico del 9 aprile 2003, non costituiva
una naturale conseguenza dell'evento traumatico del 10 novembre 2001.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti