ti_gerichte · 32.2004.84 · 2004-09-10 · it
Incapacità lavorativa per motivi fisici e psichici. Fibromialgia. Perizia giudiziaria.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2005 32.2004.84
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2005 32.2004.84
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2005 32.2004.84

Raccomandata
Incarto n.
32.2004.84
ZA
/td
Lugano
15 novembre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Zaccaria Akbas, vice
can
celliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 ottobre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 10 settembre 2004
emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.
Nell’aprile
2002, RI 1, nata nel 1961, operaia, ha presentato una richiesta di prestazioni
AI per adulti tendente all’ottenimento di una rendita in quanto affetta da fibromialgia
e depressione (doc. AI 1).
Esperiti gli accertamenti medici
del caso, tra cui una perizia psichiatrica, per decisione 19 settembre 2003 l’UAI
ha assegnato all’assicurata una mezza rendita d’invalidità a far tempo dal 1°
marzo 2001, motivando:
"
(…)
Esito degli accertamenti:
Dal marzo 2001 (inizio dell'anno di attesa) la sua capacità
lavorativa è limitata in modo rilevante.
●  Dalla documentazione medica acquisita all'incarto e in
modo
particolare dalla perizia 25.08.2003 del
dr. __________ risulta che il danno alla salute di cui l'assicurata è
portatrice comporta, globalmente (affezione psichica + organica), un'incapacità
di guadagno e di lavoro del 50% in qualsiasi attività.
La residua capacità lavorativa può essere sfruttata esercitando
l'ultima attività svolta.
Decidiamo pertanto:
●
A decorrere dal 01.03.2002 ha diritto ad
una mezza rendita
d'invalidità." (doc. AI 25)
1.2.   A seguito dell'opposizione
interposta dall’assicurata, rappresentata dalla RA 1, con la quale ha postulato
l'assegnazione di una rendita intera d'invalidità dal 1° marzo 2001, con
decisione su opposizione 10 settembre 2004 l'UAI ha confermato la propria
precedente decisione:
"
(…)
9. Da un primo consulto psichiatrico (perizia Dr.ssa
__________ del 29.01.2002 su richiesta della __________) l'assicurata è stata reputata
inabile al lavoro al 100% per attività fuori casa e al 50% per attività
casalinghe. In merito
alla valutazione del decorso, ritenuto che
cause famigliari ed emotive possano essere alla base dello stato
dell'assicurata
"...senza tentativo di rimozione di tutte queste
cause emotive, che avrebbero potuto condurre ad una depressione larvata delle somatizzazioni
di tipo fibromialgico, non è possibile intravedere il miglioramento...".
In merito alla prognosi, ritenuta infausta, la
psichiatra afferma che l'assicurata necessiterebbe di un intenso sostegno
psicologico e un rapporto di confidenza per potere entrare in merito alle
proprie difficoltà emotive e di gestione della propria vita.
Il rapporto psichiatrico del medico curante
(rapporto Dr. __________ del 29.04.2002) conferma l'evoluzione e la prognosi
sfavorevole, con inabilità che appare totale, duratura, senza intravedere
modifiche future.
10. In ambito dell'istruttoria l'Ufficio Al ha
nominato perito psichiatra il Dr. __________ con incarico di valutare il grado
di capacità al lavoro dell'assicurata. Il rapporto è stato redatto in seguito a
due incontri con l'assicurata, all'esame accurato dell'incarto ed alla
discussione con il medico curante. In base all'anamnesi famigliare e personale,
allo sviluppo della malattia con i risultati terapeutici, all'evoluzione di
risorse e deficit, ai dati soggettivi dell'assicurata, all'esame clinico, alla
diagnosi, alla valutazione e prognosi, il perito psichiatra ha confermato la
diagnosi dei precedenti medici psichiatri, indicando che il dolore persistente
ed intenso, con diretto influsso sul tono di umore, è frutto di un conflitto
emozionale, non sicuramente di una malattia organica rilevante, che le cure
specialistiche non hanno migliorato il quadro clinico a causa della scarsa
capacità di introspezione della peritanda, e che la prognosi rimane sfavorevole
(perizia 25 agosto 2003 del Dr. __________, pag. 6).
Il perito ha ritenuto che le menomazioni dovute
ai disturbi constatati permettono di indicare che l'assicurata, al momento
della perizia, non era in grado di svolgere un'attività lucrativa superiore al
50%, confermando dal punto di vista psichiatrico una incapacità lavorativa del
50%
"...lasciando così un margine che
permetta eventualmente una parziale attività lucrativa, nel tentativo di
incrementare l'autostima della peritanda"
(perizia
medica 25.08.2003 del Dr. __________, pag. 7).
11. Le perizie mediche eseguite nell'ambito della
procedura amministrativa, nell'ipotesi in cui siano state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176).
Anche ai rapporti allestiti da medici dipendenti
dalle assicurazioni deve essere riconosciuto pieno valore probante, se si
rivelano concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri da
contraddizioni e, infine, se non sussistono indizi che facciano dubitare della
loro attendibilità (DTF 125 V 351). Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette di metterne in
dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354).
Stessa considerazione vale per le perizie
esperite da medici esterni (DTF 104 V 31) mentre, per quanto concerne i
rapporti medici emessi dal medico di fiducia, secondo l'esperienza generale di
vita, nel dubbio egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353).
12. Nel caso in esame il perito si discosta dalle
conclusioni dei colleghi ritenendo l'assicurata abile al lavoro al 50%.
Il perito, nel suo rapporto, ha valutato in
maniera completa la situazione dell'assicurata, si è fondato su esami
approfonditi, ha considerato i mali lamentati e preso atto dei suoi antecedenti
(anamnesi) e, infine, ha esposto chiaramente la situazione medica motivando la
sua conclusione (rinvio a perizia 25 agosto 2003 del Dr. __________, pag. 7).
Pur ritenendo la prognosi sfavorevole, dall'esame clinico e dalle constatazioni
obiettive ha comunque ritenuto l'assicurata in grado di disporre di risorse
psichiche per sormontare i suoi dolori, stabilendo che poteva esercitare una
attività lavorativa pari al 50%. La perizia soddisfa i criteri posti dalla
giurisprudenza in merito al valore probatorio, pertanto la decisione impugnata
è confermata." (doc. AI 43)
1.3.   Con tempestivo ricorso al
TCA, l'assicurata, sempre rappresentata dalla RA 1, ha chiesto che le venga
riconosciuta una rendita intera d'invalidità dal 1° marzo 2001, motivando:
"
(…)
4.
Nel caso concreto, come visto sopra, il Dr. __________, specialista FMH in
neurologia, ha diagnosticato alla signora RI 1 una fibromialgia di tipo
primario in una paziente depressa, sottolineando il progressivo peggioramento
negli anni del quadro clinico.
Di seguito la
ricorrente è stata esaminata a due riprese dal profilo psichiatrico. Dapprima
nel gennaio 2002 dalla Dott.ssa __________ e poi nell'aprile del medesimo anno
dal Dott. __________, entrambi FMH in psichiatria e psicologia.
Nel proprio referto
la Dott.ssa __________, al capitolo "valutazione e prognosi", ha in particolare
sottolineato:
"I disturbi descritti dalla paziente vertono soprattutto
verso la sintomatologia dolorosa cronica per la quale la stessa è in cura,
senza successo, dal 1999. Questa problematica è stata descritta di tipo fribromialgico,
dunque espressione somatica di problemi psichici latenti e inconsci (...).
Prognosi del caso: a breve-medio termine come del resto anche a lungo termine,
visto che la malattia si trascina attualmente da circa un anno, è infausta. Per
quanto all'attività da esercitare fuori casa l'assicurata è da ritenere
inabile al lavoro nella misura del 100%. (...).
Nessuna attività
fuori casa è attualmente proponibile visto il quadro psicopatologico. Qualsiasi
lavoro contribuirebbe all'esasperazione ed all'esacerbazione della sintomatologia
dolorosa, ... (...). Non vedo attualmente, visto il quadro psicopatologico,
la possibilità di ripresa della capacità lavorativa in una percentuale anche
inferiore del 100%, in quanto porterebbe alla recrudescenza e
all'amplificazione della sintomatologia dolorosa.(...)."
(N.d.r.: sottolineatura della scrivente).
Concordando con la
collega, il Dott. __________ si è così espresso nel proprio rapporto inviato
all'AI:
"(...) Il disagio è caratterizzato negli anni dalla sindrome fibromialgica,
con dolori diffusi, recidivanti con fluttuazione dell'intensità, associati ad
uno stato ansioso con irritabilità, prostrazione, astenia e deflessione umorale
con apatia-abulia, disturbi del sonno, della concentrazione e facile esauribilità.
I tentativi proposti nel tempo: cure fisioterapiche ambulatoriali e
stazionarie, interventi specialistici e da ultimo l'intervento attuale, non
hanno portato a nessuna sostanziale modifica del quadro che appare
cristallizzato. (...). Nelle ultime settimane vi è stato un peggioramento, con
recrudescenza della sindrome dolorosa e depressiva tale, da richiedere
un'ospedalizzazione presso la __________ (dal 24.04.2002). L'evoluzione è
sfavorevole così come la prognosi, non s'intravedono proposte terapeutiche
ulteriori che possano modificare il disagio, se non nel senso di lenirlo. L'inabilità
appare totale, duratura, non s'intravedono modifiche future."
(N.d.r.: sottolineatura della scrivente).
Prove
: come sopra.
5.
Su incarico dell'ufficio invalidità la signora RI 1 è stata quindi sottoposta
alla valutazione del Dott. __________.
Nella relativa
perizia, al capitolo "valutazione e prognosi, il suddetto medico, dopo
aver peraltro sentito telefonicamente il dottor __________ afferma fra l'altro
che:
"La peritanda è affetta da una patologia maggiore quale la
depressione ricorrente ed una sindrome di somatizzazione con la presenza di un
dolore persistente ed intenso. Questi disturbi sono rimasti costanti durante
questi anni e riteniamo cha la gravità del quadro clinico non abbia consentito
alla peritanda di svolgere alcuna attività lucrativa ed in particolare in
qualità di operaia. La nostra valutazione conferma la diagnosi posta dai
colleghi dr. med. __________ __________ e dr.ssa __________ (che aveva
visitato la signora RI 1 nel gennaio 2002, n.d.r.). (....) la peritanda a
causa di sintomi somatici molteplici e un dolore intenso e penoso è inabile al
lavoro nella misura del 100% dal marzo 2001. (....). Il quadro psicopatologico
sopra descritto causa una limitazione funzionale e ha già effettivamente
pregiudicato la capacità lavorativa della peritanda.(....)."
(N.d.r.:
sottolineatura della scrivente).
Dopo aver formulato
le suddette osservazioni il Dottor __________, al momento di pronunciarsi in
merito alle conseguenze dello stato di salute sulla capacità lavorativa
dell'assicurata, in modo del tutto inaspettato e francamente incomprensibile
agli occhi della scrivente, giunge tuttavia alla conclusione
che:
"....dal
punto di vista psichiatrico, a nostro avviso esiste un'incapacità lavorativa
del 50 %, lasciando così un margine che permetta eventualmente una parziale
attività lucrativa, nel tentativo di incrementare l'autostima della peritanda.
Riteniamo quindi indicata una revisione della situazione clinica fra 2
anni."
Orbene, a prescindere
dal fatto che tale conclusione risulta in palese contraddizione con le
valutazioni emesse in precedenza nella perizia stessa, si osserva come compito
del perito non sia quello di dare indicazioni terapeutiche, bensì quello di
accertare uno stato di fatto, stato di fatto che nel caso concreto risulta
essere attualmente di inabilità lavorativa totale; se in futuro il lavoro
psicoterapeutico avrà, come naturalmente si spera, i suoi effetti, allora si
potrà rivalutare la situazione dal profilo della incapacità lavorativa e
dell'invalidità che però rimangono per il momento complete.
Di conseguenza, in
base a quanto precede alla signora __________ deve pertanto essere riconosciuta
una rendita d'invalidità intera a far tempo dal 1 marzo 2001 (articolo 29 cpv.
1 lett. a LAI) ed in tal senso si chiede l'annullamento della decisione su
opposizione del 10 settembre 2004." (Doc. I)
1.4.   Nella risposta di causa l’UAI,
confermando il contenuto della decisione su opposizione, ha chiesto la
reiezione del ricorso, precisando:
"
(…)
preso atto dell'allegato ricorsuale, e rilevato come il medesimo
sollevi in sostanza le stesse obiezioni già trattate in sede di opposizione, lo
scrivente Ufficio si limita per l'essenziale a richiamare i contenuti della
propria decisione su opposizione, della quale postula l'integrale conferma,
ribadendo e precisando comunque che il rapporto peritale redatto dal Dr. __________
del 25.08.2003 ha valutato compiutamente la situazione della ricorrente, ed ha
confermato la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F
45.4), disturbo della personalità dipendente, sindrome depressiva ricorrente
(ICD 10 F 60.7), episodi attuali di media gravità (ICD 10 F 33.11).
Il rapporto peritale non contiene contraddizioni: indicando che la
ricorrente aveva smesso di lavorare da marzo 2001 iniziando una inabilità
lavorativa al 100% è elemento ripreso dalla cronistoria della ricorrente (cf.
rapporto peritale Dr. __________ a pag. 5). Il perito medico indica chiaramente
che in base alla sua valutazione la ricorrente non appare in grado di svolgere
una attività lucrativa superiore al 50%."
(doc. III)
1.5.   In data 7 marzo 2005 il TCA
ha ordinato una perizia medica a cura del dr. __________, psichiatra (doc. V),
il quale in data 20 giugno 2005 ha rilasciato il proprio referto peritale (doc.
X).
1.6.   In data 18 luglio 2005 l’UAI
ha precisato di avere sottoposto la perizia al vaglio del Servizio Medico
Regionale dell’AI (SMR). Il dr. __________ nella sua nota del 12 luglio 2005 ha
ritenuto utile porre al perito un’ulteriore domanda, ossia se in base alla
descrizione clinica del dr. __________ (soprattutto in relazione ai dati
oggettivi) fosse apprezzabile la presenza di una sindrome depressiva di media
gravità (doc. XII).
1.7.   Sottoposto
il quesito al perito (doc. XIII), in data 12 settembre 2005 quest’ultimo ha
precisato:
"
Nel mio rapporto peritale ho parlato di un
disturbo depressivo ricorrente con somatizzazioni in un'organizzazione di
personalità psicosomatica ad un'intelligenza limite. Come poi mi ha precisato
il dr. med. __________ nel suo scritto del 12.07.2005 la struttura di
personalità semplice non è considerata una patologia maggiore come pure le
capacità intellettive limite.
La domanda è ora se la signora RI 1 era affetta
da un disturbo depressivo di media gravità.
Qui si apre un capitolo psichiatrico e
psicologico estremamente vasto. L'ICD10 definisce chiaramente l'episodio
depressivo di media gravità, definisce però anche il disturbo depressivo
ricorrente.
Commento
L'elaborazione endopsichica di un trauma subito è
influenzato in modo importante dalle competenze intellettive e culturali di una
persona. (Questi aspetti hanno una rilevanza socio culturale e ambientale). Per
farvi un esempio vi cito:
1.   il massiccio disturbo d'ansia di un alto
funzionario di banca dopo aver subito un infarto miocardico;
2.   o il manovale che dopo un infarto miocardico
ha proseguito la sua attività lavorativa senza troppo preoccuparsi dei rischi
derivanti da eccessivi sforzi fisici.
3.   ogni medico conosce il paziente diabetico
estremamente preoccupato per una sua leggera iperglicemia oppure per una
non curanza di un’iperglicemia massiccia.
L'elaborazione psichica di un'affezione somatica
non è semplicemente riferibile alla presenza di un disturbo depressivo di lieve
media o grave entità.
Se la giurisprudenza ritiene che l'intelligenza
limite e la struttura di personalità semplice non sono delle patologie maggiori
a mio modo di vedere sbaglia.
Nel corso della mia esperienza professionale ho
osservato di tutto: tetraplegici in grado di lavorare al 100% e fibromialgici
del tutto invalidi, pazienti che minimizzano i segnali somatici e pazienti che
li "esagerano"; pazienti in grado di elaborare psichicamente malattie
somatiche importanti e pazienti che vivono i propri disturbi, relativamente
banali, in modo angosciante.
Per ritornare alla questione della signora RI 1
penso che sia importante rilevare che questa donna di estrazione socio
culturale relativamente semplice non ha le competenze sufficienti per elaborare
la sua patologia. Non è evidente in un simile contesto definire percentualmente
le competenze lavorative o le risorse reintegrative restanti in qualità
professionali ausiliarie.
Questo significa che una diagnosi di sindrome
depressiva di media gravità non ci porta elementi assicurativi tali da
considerare l'assicurata abile al lavoro in misura superiore a quella da me
proposta.
Vorrei inoltre aggiungere che le osservazioni
cliniche effettuate dai miei colleghi, Dr.ssa __________ e Dr. med. __________
non vedono per questa paziente delle possibilità reintegrative professionali.
L'esposto del Dr. med. __________ (che ho a
disposizione) non sembra tener conto né del vissuto né della sintomatologia
presentata. Le sue affermazioni sembrano non riferirsi ad un quadro clinico ma
ad uno schema diagnostico psichiatrico-psicosomatico (che personalmente non
conosco).
È vero che non mi sono espresso sulla gravità
depressiva della signora RI 1 ma ritenevo che con la mia descrizione poteva
essere presa una decisione riguardante la sua inabilità lavorativa o le sue
possibilità reintegrative.
Aggiungo inoltre anche se avessi diagnosticato al
momento del rapporto peritale un disturbo depressivo di media gravità nulla
cambierebbe ai sopraccitati commenti psicopatologici." (Doc. XV)
1.8.   Con
osservazioni 17 ottobre 2005 l’UAI ha fatto notare che secondo Mosimann in
ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre la diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell’affezione (doc.
XIX).
1.9.   Su domanda
del TCA, in data 3 novembre 2005 il perito ha precisato quanto segue:
"
in risposta al suo scritto del 31.10.2005 in cui
mi chiede di precisare le diagnosi della signora __________ secondo la
classificazione internazionale delle malattie le posso riferire quanto segue:
DIAGNOSI
Sindrome depressiva ricorrente F33
Sindrome di somatizzazione F45.0
Organizzazione di personalità ad intelligenza
limite F70.0."
(doc. XXII)
in
diritto
in
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è sapere se RI 1 ha diritto ad una rendita intera dal 1° marzo 2001.
Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Per quel
che concerne l’applicazione intertemporale delle disposizioni materiali della
LPGA, l’art. 82 cpv. 1 LPGA statuisce che le disposizioni materiali della
citata legge non sono applicabili alle prestazioni correnti ed alle esigenze
fissate prima della sua entrata in vigore.
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 329 ss, avente ad oggetto l’erogazione
d’interessi di mora, il TFA, dopo avere  dichiarato la citata norma (art. 82
cpv. 1 LPGA) incompleta nonché frammentaria ed aver precisato che con
“prestazioni” s’intende quelle che hanno fatto oggetto di decisioni cresciute
in giudicato e non quelle prestazioni sulle quali non è stato ancora statuito
definitivamente, ha stabilito che non si può dedurre e contrario dell'art. 82
cpv. 1 LPGA che il momento della decisione sarebbe determinante per
l'applicabilità delle disposizioni materiali della nuova legge in relazione a
prestazioni che
non
sono ancora state fissate alla sua entrata in vigore
(1° gennaio 2003) e che, eccezion fatta per le fattispecie specifiche
contemplate dalla menzionata disposizione transitoria, per il resto occorre riferirsi
ai principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che
dichiarano applicabile, in caso di modifica delle basi legali, l'ordinamento in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che dev'essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 332 consid.
2.2 e 333 consid. 2.3).
In effetti, secondo costante giurisprudenza, dal profilo temporale determinanti
sono di principio le norme materiale in vigore al momento della realizzazione
dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce
conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid.
1, 121 V 366 consid. 1b) ed il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini
dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati
fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF
121 V 366 consid. 1b).
In un’altra recente sentenza del 5 luglio 2004, pubblicata in DTF 130 V 445 s e
concernente una rendita dell’assicurazione per l’invalidità, l’Alta Corte
federale ha confermato il succitato principio stabilito in DTF 130 V 329,
estendendolo anche a prestazioni assicurative durevoli. Infatti, nell’ambito
dell’esame di un’eventuale insorgenza di un diritto alla rendita prima
dell’entrata in vigore della LPGA, occorre fare riferimento ai principi
generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che dichiarano,
appunto, applicabile l’ordinamento in vigore al momento della realizzazione
dello stato di fatto giuridicamente determinante. Ne consegue dunque, continua
il TFA, che per il periodo fino al 31 dicembre 2002, l’esame del diritto alla
rendita avviene sulla base del vecchio ordinamento, mentre a partire da tale
data esso avviene secondo le nuove norme di legge (DTF 130 V 446 consid.
1.2.2).
Va tuttavia precisato che l’introduzione della LPGA non ha portato alcuna
modifica sostanziale per quel che concerne, in ambito dell’assicurazione per
l’invalidità, i concetti di incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno,
d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione (della rendita
d'invalidità e di altre prestazioni durevoli), motivo per cui le succitate
nozioni precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza rimangono tuttora
valide (DTF 130 V 343).
Trattandosi nel caso in esame di prestazioni durevoli riferite sia ad un periodo
antecedente che posteriore al 1° gennaio 2003, occorrerebbe distinguere, dal
punto di vista del diritto applicabile, i periodi prima e dopo l’introduzione
della LPGA.
Ritenuto che le nuove norme (LPGA) non hanno apportato dal punto di vista
materiale alcuna sostanziale modifica riguardo ai succitati concetti dell’AI,
le disposizioni di legge citate in seguito, per motivi di più facile
comprensione, vengono riferite al tenore in vigore dal 1° gennaio 2003, mentre
in parentesi sono menzionate le rispettive norme valide sino al 31 dicembre
2002.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con l’art. 8 della LPGA (che ha sostituito
l’art. 4 cpv. 1 vLAI), con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno
presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute
fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli
elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono
quindi:
-  un
danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia
o infortunio, e
-  la conseguente
incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 216ss).
Va
precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre
2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno
al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1°
gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto
ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita
se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al
50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Va pure rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA (cfr. art. 28 cpv. 2 vLAI) il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato
dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua
invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 pag. 182 consid.
3, 1990, pag.
543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les
prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può
tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa
in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato
del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo
generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid.
2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio
la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello
assicurato (RCC 1989, pag. 325 consid.
2b; DTF 107 V 21 consid.
2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232; Cattaneo, Les mésures préventives et de
réadaptation de l'assurance-chômage, pagg. 316 e s. nn. 1158 e 1159 e la giurisprudenza
citata).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile
dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla
possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno.
Secondo
il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito va precisato che, secondo una
sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per
il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque
tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se
nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente
subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa
eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi
prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26
giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa
R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid.
3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid.
3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid.
4.2, I 475/01).
2.4.   Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino
intollerabile per la società (DTF 127 V  298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977
pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK
1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I
148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre
1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98
consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.5.   Nella fattispecie, su
richiesta del medico curante dell’assicurata, il dr. __________, reumatologo, con
rapporto 15 giugno 2000, ha rilevato:
"
VALUTAZIONE
La paziente presenta il quadro clinico di un reumatismo delle
parti molli. Vi è una certa tendenza allo sviluppo di una sintomatologia a
carattere fibromialgico anche se attualmente non sono ancora presenti tutti i
criteri per questa diagnosi.
Interessato in particolar modo è l'emicorpo di destra, con
soprattutto dei dolori a livello del braccio di destra. Sono presenti delle miogelosi
e dei tender points inquadrabili nell'ambito di una fibromialgia e anche
eventualmente in una sindrome da overuse per quanto riguarda il braccio destro.
La paziente svolgeva una doppia attività di casalinga e di operaia. Da sette
mesi non lavora e anche per le faccende domestiche si fa aiutare molto.
Gli esami di laboratorio da lei eseguiti non danno reperti per
patologie a carattere muscolo scheletrico o a livello osseo. Non vi sono segni
per problematiche infiammatorie o tiroidee.
Mi sembra che ci stiamo avviando verso una tipica fibromialgia a
carattere primario su una problematica di tipo psichico, con un'importante
depressione, caratterizzata non solo da questi dolori a livello dell'apparato locomotorio,
ma anche da disturbi funzionali.
PROCEDERE
Ritengo che sia opportuna una valutazione da parte di uno
specialista in psichiatria, innanzitutto per ottimalizzare le terapie
medicamentose. Ricordo che la paziente ha sospeso tutti i medicamenti
prescritti fino ad ora.
Inoltre si dovrà prendere posizione sull'effettiva incapacità
lavorativa della paziente. Infatti dal punto di vista puramente reumatologico
la paziente è abile al lavoro almeno nella forma del 75% come operaia non
qualificata e come casalinga.
Con questi disturbi e con questi reperti clinici e radiologici non
è infatti giustificabile un prolungamento dell'incapacità lavorativa. Ho rintrodotto
il Seropram 20 mg iniziato da lei con una pastiglia alla mattina in attesa
della valutazione psichiatrica.
Ho associato del Dafalgan 1 g da due a tre volte al giorno come
antidolorifico.
Prego il dr. __________ che ci legge in copia di convocare
direttamente la paziente per una valutazione psichiatrica." (allegato doc.
AI 8)
In qualità di medico
fiduciario della __________, in data 29 gennaio 2002, la dr.ssa __________,
psichiatra e psicoterapeuta, ha rilevato:
"
Valutazione e prognosi:
I disturbi descritti dalla paziente vertono
soprattutto verso la sintomatologia dolorosa cronica per la quale la stessa è
in cura, senza successo, dal 1999. Questa problematica è stata descritta di
tipo fibromialgico, dunque espressione somatica di problemi psichici latenti e
inconsci. Effettivamente l'assicurata non riconosce, a parte i disturbi di
sonno, la conflittualità intrapsichica o relazionale nel suo discorso. Tutto
sembra procedere normalmente nella sua vita. lo intravedo come causa possibile
di questa evoluzione infausta la sterilizzazione avvenuta dopo il parto, del
secondo bambino, emotivamente non metabolizzata ne parla   ma fatalizzata
producendo progressivamente delle difficoltà nella relazione sessuate e con il
marito occultate dall'assicurata. Un'altra causa possibile potrebbe essere la
perdita dei genitori nell'arco di questo decennio, trovandosi la stessa
all'estero e non potendoli seguire ne accudire, allorché come figlia
primogenita di famiglia contadina era sicuramente precocemente
responsabilizzata in tal senso. La terza causa potrebbe essere la prossimità
dei suoceri che si occupano molto bene della paziente e della sua famiglia,
riducendone però completamente l'autonomia e generandole una dipendenza e l'obbligo
di gratitudine che possono essere controversi in lei, impedendole se lavora di
occuparsi dei suoi figli, sentendosi poi sposseduta dagli stessi, presi a
carico amorevolmente dalla suocera. Obbligata alla gratitudine non può emergere
nessun tipo di conflittualità e di gelosia latente ad una tale situazione.
Anche questo fattore emotivo avrebbe potuto contribuire all'eclosione della
sintomatologia dolorosa. Senza tentativo di rimozione di tutte queste cause
emotive, che avrebbero potuto condurre ad una depressione larvata e a delle somatizzazioni
di tipo fibromialgico, non è possibile intravedere il miglioramento. L'attuale
regressione depressiva e i dolori cronici "obbligano" l'assicurata a
restare a casa, adempiendo inconsciamente alta sua soddisfazione del desiderio
di riprendere in mano la propria famiglia, occuparsi lei stessa dei suoi bambini
e mettere a distanza la famiglia del marito.
Più che l'approccio medicamentoso, a mio avviso,
l'assicurata necessiterebbe di un intenso sostegno psicologico e un rapporto di
confidenza per potere eventualmente entrare in merito alle proprie difficoltà emotive
e di gestione delta propria vita che in questi ultimi anni avrebbero potuto
condurla a questo corto circuito della psiche e somatizzazioni in corso.
Prognosi del caso
:
a breve-medio termine come del resto anche a lungo termine, visto che la
malattia si trascina attualmente da circa un anno, è infausta. Per quanto
all'attività da esercitare fuori casa l'assicurata è da ritenere inabile al
lavoro nella misura del 100%. Per quanto alle attività casalinghe, a mio avviso
con il tempo che ha a disposizione lungo la giornata­ per organizzarsi e
svolgere le proprie attività casalinghe, l'incapacità lavorativa non supera il
50%. Nessuna attività fuori casa è attualmente proponibile visto il quadro
psicopatologico. Qualsiasi lavoro contribuirebbe all'esasperazione ed
all'esacerbazione della sintomatologia dolorosa, provocando ulteriori richieste
di cure e rivendicazioni da parte di detta paziente. Non vedo attualmente,
visto il quadro psicopatologico, la possibilità di ripresa della capacità
lavorativa in una percentuale anche inferiore del 100%, in quanto porterebbe
alla recrudescenza e all'amplificazione della sintomatologia dolorosa.
Chiedo al dr. __________ di valutare, parlando
con la paziente, la possibilità di un trattamento psicoterapeutico di sostegno intenso
orientato a tentare di entrare in merito alta conflittualità intrapsichica
eventuale di questa paziente che purtroppo non appare spontaneamente motivata
ne richiedente di una tale terapia per cui probabilmente non sarà possibile
effettuarla."
(allegato doc. AI 10)
Su richiesta dell’UAI, in
data 18 aprile 2002 il dr. __________ ha precisato:
"
conosco
la vostra sopramenzionata assicurata dal 9.06.2000.
La paziente presenta i disturbi classici di una problematica fibromialgica.
Già allora avevo sottolineato nelle mie valutazioni come molto
probabilmente si trattasse di una fibromialgia di tipo primaria in una paziente
depressa. Il quadro clinico durante gli anni è andato progredientemente
peggiorando. La paziente non ha seguito il mio consiglio di recarsi da un
psichiatra. È stata rivista da me recentemente con una valutazione nel mese di
agosto dell'anno 2001. Tenendo in considerazione l'ulteriore evoluzione della
patologia psichiatrica le avevo preso direttamente un appuntamento presso il
collega psichiatra dr. __________. In questo senso la paziente è stata visitata
anche dalla dr.ssa __________ per la CM __________. Per quanto riguarda la
problematica dell'incapacità lavorativa non avevo  mai certifico nei decorsi
della malattia un'incapacità lavorativa dal punto di vista reumatologico.
Tenendo in considerazione comunque la patologia e cioè la
problematica di fibromialgia, ritengo che dal punto di vista reumatologico la
paziente possa essere ritenuta inabile al lavoro nella forma massima del 25%.
Fanno comunque testo in ogni caso le valutazioni dei colleghi dr. __________
e dr.ssa __________ per quanto riguarda la valutazione dell'incapacità
lavorativa globale." (allegato doc. AI 8)
Nel suo rapporto medico 29
aprile 2002 il dr. __________, psichiatra e psicoterapeuta, medico curante, ha
certificato un’incapacità lavorativa totale dal 16 marzo 2001, motivando:
"
(...) Il disagio è caratterizzato negli anni
dalla sindrome fibromialgica, con dolori diffusi, recidivanti con fluttuazione
dell'intensità, associati ad uno stato ansioso con irritabilità, prostrazione,
astenia e deflessione umorale con apatia-abulia, disturbi del sonno, della
concentrazione e facile esauribilità.
I tentativi proposti nel tempo: cure
fisioterapiche ambulatoriali e stazionarie, interventi specialistici e da
ultimo l'intervento attuale, non hanno portato a nessuna sostanziale modifica
del quadro che appare cristallizzato.
(...).
Nelle ultime settimane vi è stato un
peggioramento, con recrudescenza della sindrome dolorosa e depressiva tale, da
richiedere un'ospedalizzazione presso la Clinica __________ (dal 24.04.2002). L'evoluzione
è sfavorevole così come la prognosi, non s'intravedono proposte terapeutiche
ulteriori che possano modificare il disagio, se non nel senso di lenirlo.
L'inabilità appare totale, duratura, non s'intravedono modifiche future (…)."
(doc. AI 7)
In data 4 dicembre 2002
l’UAI ha ordinato una perizia psichiatrica a cura del dr. __________,
psichiatra e psicoterapeuta (doc. AI 16). Nel suo referto del 25 agosto 2003 egli
ha rilevato:
"
5.  Valutazione e prognosi
La peritanda è affetta da una patologia
psichiatrica maggiore quale la depressione ricorrente ed una sindrome di somatizzazione
con la presenza di un dolore persistente ed intenso. Questi disturbi sono
rimasti costanti durante questi anni e riteniamo che la gravità del quadro
clinico non abbia consentito alla peritanda di svolgere alcuna attività
lucrativa ed in particolare in qualità di operaia.
La nostra valutazione conferma la diagnosi posta
dai colleghi dr. med. __________ e dr.ssa __________.
Siamo dunque confrontati con una donna di origine
__________, sposata, madre di 2 figli, di professione operaia non
specializzata, che vive in Ticino dal 1986. Dopo aver lavorato per diversi anni
in attività come operaia, la peritanda a causa di sintomi somatici molteplici e
un dolore intenso e penoso è inabile al lavoro nella misura del 100% dal marzo
2001. Diversi accertamenti medici hanno mostrato il quadro clinico di un
reumatismo delle parti molli con una certa tendenza allo sviluppo di una
sintomatologia a carattere fibromialgico. Il trattamento medico ed i ricoveri
presso la Clinica __________ e __________ non hanno migliorato tale situazione.
La peritanda è stata così segnalata al collega specialista in psichiatria dr. __________
che ha constatato il quadro psicopatologico sopra descritto.
La peritanda durante questi anni di soggiorno in
Ticino non ha avuto delle difficoltà ad integrarsi o a trovare un'occupazione
lavorativa stabile e soddisfacente. La relazione con il marito e la sua
famiglia sembra buona. Tuttavia la peritanda presenta un dolore persistente ed
intenso che è frutto di un conflitto emozionale e non sicuramente da una
malattia organica rilevante. La deflessione del tono dell'umore è diretta
conseguenza di tale sintomatologia. Nel corso di questi anni di trattamento,
purtroppo le cure specialistiche non hanno migliorato il quadro clinico ciò è
dovuto anche alla scarsa capacità di introspezione della peritanda che stenta a
riconoscere e a collegare i sintomi somatici a un possibile disturbo psichico.
Il quadro psicopatologico sopra descritto causa
una limitazione funzionale e ha già effettivamente pregiudicato la capacità
lavorativa della peritanda. La peritanda durante questi anni ha perso il suo
ruolo attivo nella famiglia; è diventata sempre più dipendente dal marito e dai
suoi genitori. Il decorso appare caratterizzato da recidivanti flessioni timiche
con apatia, perdita di interesse, senso di inutilità e completo ritiro sociale,
accompagnato da un intenso e penoso dolore. A nostro avviso, la prognosi rimane
sfavorevole.
B) Conseguenze sulla capacità di lavoro
1.   Menomazioni (qualitative e quantitative)
dovute ai disturbi
constatati
1.1                                 A livello
psicologico e mentale
Sulla base della nostra valutazione al momento la
peritanda appare non in grado di svolgere un'attività lucrativa superiore al
50%. L'incapacità lavorativa, a nostro avviso esiste da diversi anni ed appare
giustificata la datazione dei dr. __________ che pone l'inizio dell'incapacità
lavorativa al 16 marzo 2001.
1.2 A livello fisico
I problemi di ordine fisico della peritanda,
secondo il medico specialistico dr. med. __________, incidono sulla sua
capacità lavorativa nella misura del 20%.
1.3 Nell'ambito sociale
In base alle constatazioni obiettive e i dati
raccolti da terzi (marito) sussiste una importante compromissione delle
capacità relazionali e del funzionamento sociale della peritanda. Nella
sindrome somatoforme da dolore persistente la compromissione del funzionamento sociale-familiare
è una conseguenza diretta della malattia.
2.   Conseguenze dei disturbi sull'attività
attuale
2.1                                 Come si
ripercuotono i disturbi sull'attività attuale
dell'assicurato
Come già descritto dal profilo psichiatrico
emerge un'inabilità lavorativa al 50%.
C) Conseguenze sulla capacità di integrazione
Data l'entità del quadro clinico sopradescritto,
riteniamo non siano indicati provvedimenti d'integrazione.
OSSERVAZIONE
In conclusione si precisa che dal punto di vista
psichiatrico, a nostro avviso esiste un'incapacità lavorativa del 50%,
lasciando così un margine che permetta eventualmente una parziale attività
lucrativa, nel tentativo di incrementare l'autostima della peritanda. Riteniamo
quindi indicata una revisione della situazione clinica fra 2 anni." (Doc.
AI 22)
Nella sua proposta medico
del 9 settembre 2003, il dr. __________ del SMR ha rilevato:
"
La
perizia psi determina un IL del 50%.
Dal lato organico si giustifica un IL del 20%.
Globalmente l'IL dovuta alla problematica psi contiene e rispetta
le limitazioni organiche.
Si può procedere con una mezza rendita." (doc. AI 23)
Incaricato dal TCA per
meglio chiarire gli aspetto psichiatrici, il dr. __________, psichiatra e
psicoterapeuta, in data 20 giugno 2005 ha rilasciato il suo referto peritale:
"
DIAGNOSI
Disturbo depressivo ricorrente con somatizzazioni in
organizzazione di personalità psicosomatica ad intelligenza limite.
DISCUSSIONE
In questa perizia sono a confronto diverse opinioni da parte di
specialisti psichiatri (dr. __________, dr.ssa __________, dr. __________) e il
disaccordo sta nel considerare le potenzialità lavorative di questa assicurata.
Il dr. __________ e la dr.ssa __________ considerano l'assicurata
inabile al lavoro al 100% mentre la perizia del dr. __________ considera
l'assicurata inabile al lavoro al 50%.
E' sempre difficile determinare le capacità di
lavoro di una persona che soffre di dolori cronici da un punto di vista
prettamente psichiatrico. Facilmente ci si lascia coinvolgere dalla sofferenza
manifestata e diagnosticata oppure non si tiene in nessun conto il disturbo algico
concentrandosi unicamente sulle manifestazioni psichiche. II disturbo fibromialgico
è caratteristico per queste controversie tanto più se dalla fibromialgia emergono
degli stati depressivi recidivanti ed una intelligenza limite. Per la signora __________
i disturbi depressivi manifesti sono insorti dopo la manifestazione della sua
sintomatologia fibromialgica. L'aspetto di personalità a struttura intellettiva
semplice però è precedente. Le sue potenzialità erano quelle di svolgere
attività ausiliarie talora anche pesanti. Con il dolori reumatismali
cronici simili attività non sono più proponibili. Ma come facciamo ora a
reinserire la paziente in un'attività a carattere intellettivo o riqualificarla
in un ambito professionale in cui le sue capacità muscolo scheletriche sono
limitate?
Riqualificare una persona come la signora RI 1 in un ambito
lavorativo in cui dovrebbe usare più la mente che i muscoli è un po' come
chiedere ad un dirigente del settore terziario che ha perso le capacità di secondarizzazione
(intellettive) che potrebbe essere un addetto alla nettezza urbana o impiegato
in un settore agricolo o di manovalanza edile.
Non escludo che queste potrebbero essere delle proposte future
degli enti assicurativi in effetti viene chiesto sempre di più le restanti
risorse per un reinserimento professionale.
RISPOSTA Al QUESITI
1. Descrive il perito lo status psichico dettagliato
dell'assicurata con particolari riferimenti alle risorse e deficit a livello
psicologico e sociale. La paziente è affetta da un disturbo depressivo reattivo
alla sua sintomatologia algica. Le sue risorse psichiche sono limitate dalla
sua capacità intellettiva e dall'elaborazione dei problemi psicosomatici e reumatologici.
Anche le sue potenzialità di socializzazione sono diminuite.
2. Quali sono le diagnosi che esercitano una ripercussione
sull'attività lavorativa, precisando da quando sono presenti. Prognosi.
Le limitate capacità intellettive e i suoi sintomi algici cronici
dovuti alla fibromialgia. La prognosi è indeterminata.
3. La precedente attività è ancora esigibile? Se sì in che misura?
Quali sono le limitazioni funzionali dell'assicurata nella sua precedente
attività? Se consideriamo unicamente l'aspetto funzionale psichiatrico le sue
limitazioni concernenti l'attività di ausiliaria sono di poco rilievo. Molto
più importanti appaiono invece le limitazioni somatiche, accentuate
dall'aspetto psicosomatico data la sua struttura di personalità. In effetti la
paziente non è in grado di elaborare i suoi problemi emotivi e tende piuttosto
alla conversione somatica. E' difficile a questo livello dare una percentualità
di competenza di incapacità lavorativa a livello psicologico date le sue difficoltà
elaborative di problemi emotivi e psicosociali. Di per sé una persona che ha
svolto funzioni di ausiliaria non qualificata presenta una capacità lavorativa
integra. Le sue limitazioni funzionali riguardano un complesso disturbo
psicosomatico ossia l'incapacità di elaborare l'emotività e i problemi sul
piano psico intellettivo (alessitimia).
4. A partire da quando sussiste un'inabilità lavorativa pari
almeno al 20%? E qual'è stata in seguito l'evoluzione del grado di capacità.
In qualità di medico curante avrei considerato l'assicurata
inabile al lavoro nei tempi definiti. Come perito psichiatrico però devo
asserire che la sua potenziale incapacità lavorativa è databile ben
anteriormente alla sua reale situazione.
Il problema dell'assicurata non è quindi solo di origine
psicologica e reumatologica ma anche correlata con la sua struttura personologica.
Per dare un esempio vi sono delle persone molto steniche nell'affrontare i più
svariati problemi lavorativi e anche intrafamigliari ma un particolare evento psico
traumatico può annichilire completamente le risorse e potenzialità in
precedenza dimostrate; anzi questi eventuali eventi traumatici accentuano degli
elementi "inconsci" tali da manifestare delle psicopatologie o delle
modificazioni di comportamento importanti.
5. Quali sono le possibilità di reintegrazione nell'abituale
attività lavorativa e in quale modo l'assicurata può far uso delle risorse
psichiche ancora disponibili? Potenzialmente sul piano psichiatrico la paziente
potrebbe riprendere la sua attività lavorativa di ausiliaria al 100%. Se si
tiene però conto dei problemi sopra citati è facile giungere anche alla
conclusione di un'incapacità lavorativa del 100%. Non abbiamo degli standard o
delle direttive particolari concernenti patologie similari.
L'osservazione clinica, l'esame psicodiagnostico hanno messo in
evidenza un disturbo psicopatologico maggiore e antecedente alla sua
apparizione sintomatico fibromialgica. Non penso di conseguenza che la paziente
possa beneficiare di interventi reintegrativi lavorativi.
6. Qual'è la capacità lavorativa dell'assicurata in un'attività
adeguata? Quali sono le sue limitazioni funzionali? In quali altre attività le
residue capacità del soggetto potrebbero essere utilizzate al meglio
(descrizione delle caratteristiche che l'attività deve presentare, nonché i
limiti ai quali l'assicurata è confrontata)? Da quanto già citato
antecedentemente non vedo possibile un reinserimento dell'assicurata in
un'attività lavorativa nel mercato di lavoro attuale. Le sue limitazioni
funzionali sono quelle date sia dalle sue capacità psicointellettive sia dai
suoi problemi di somatizzazione. In qualità di psichiatra non conosco un lavoro
che dovrebbe corrispondere alle caratteristiche sintomatiche dell'assicurata.
Al limite a questo proposito potrei proporre all'Ufficio Al che offre un
servizio di orientamento professionale di analizzare il quesito tenendo conto
naturalmente dei suoi aspetti patologici e delle sue limitate funzioni
intellettive.
7. E' possibile migliorare la capacità lavorativa dell'assicurata
tramite provvedimenti reintegrativi?
A mio modo di vedere no.
Rispondere ai quesiti posti dal punto di vista prettamente
psichiatrico è estremamente difficile e questo perché un disturbo da dolore
cronico dovuto ad una fibromialgia non ha una valenza quantificabile. Il
disturbo dovuto a delle limitate competenze psico intellettive non le ha
nemmeno quando una persona ha svolto delle attività per un lungo periodo. E'
chiaro che sotto questa ottica l'assicurata può essere considerata inabile al
lavoro al 100% di che cosa vogliamo effettivamente tener conto: l'aspetto
psichiatrico, l'aspetto psico sociale, l'aspetto socio economico con le
conseguenti potenziali reinseritive, l'aspetto psicosomatico o somatopsichico.
A questo quesito non sono in grado di rispondere e questo perché qualsiasi
ulteriore esame "specialistico" porterà a conclusioni più disparate.
Da parte mia ritengo che l'assicurata non sia più riqualificabile
in un ambito lavorativo. La sua patologia è tale da considerarla inabile al
lavoro al 100% e questo vista la sua sintomatologia la sua psicopatologia, il
suo contesto psicosociale." (doc. X)
Nelle sue “annotazioni”
del 12 luglio 2005 il dr __________, responsabile SMR, ha precisato:
"
L'assicurata, per la quale sarebbe stato
riconosciuto il diritto a una rendita per grado Al del 50%, ha interposto
ricorso.
La valutazione del danno della sfera psichica,
già oggetto di valutazione specialistica (per l'Al da parte del dr. __________
),
fa richiedere una perizia giudiziaria.
Nel primo rapporto
(__________)
vengono poste le diagnosi di:
- sindrome somatoforme da dolore persistente
- disturbo di personalità dipendente
- sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale di media gravità
Il dr. __________
,
pone le diagnosi di:
- disturbo depressivo ricorrente
- con somatizzazioni
- in organizzazione di personalità psicosomatica
- ad intelligenza limite
Il solo confronto diagnostico non lascia spazio a
grandi discussioni (non si intravedono dal lato pratico significative
differenze tra il disturbo somatoforme da dolore persistente e la somatizzazione
in personalità a organizzazione psicosomatica). Unica critica può essere mossa
per aver inserito l'intelligenza limite (quindi non nei
range
patologici) tra le diagnosi
psichiatriche.
Va notato che il dr. __________
,
ammettendo una sindrome depressiva
ricorrente in atto, aveva, nel complesso, valutato l'IL al 50%.
Il dr. __________
,
ammettendo in base agli atti e all'anamnesi l'esistenza di tale
disturbo, non ne può più riconoscere la sua attuale presenza.
Ne consegue che rimangono, allo stato attuale la
struttura di personalità semplice (patologia?) e la somatizzazione.
La valutazione di IL/CL fa attestare che
"potenzialmente", sul piano psichiatrico, potrebbe riprendere la sua
attività al 100%.
La conseguenza, sempre riconoscendo che dal lato
somatico era stata riconosciuta, soprattutto per la componente dolorosa, un'IL
del 20%, dovrebbe essere l'apprezzamento di variazione dello stato di salute
positivo con un periodo di IL del 50% e uno del 20%.
Si osserva che, in sintonia con il perito
giudiziario, che la struttura di personalità non compromette l'accesso a un
mercato del lavoro (per attività di tipo semplice). Si ammette poi, sempre in
sintonia con lo stesso perito che una tale tipo di personalità può creare
difficoltà nell'elaborare disturbi somatici o nel "convertire"
disturbi psicologici in dolori somatici.
Il perito giudiziario afferma che non esistono
direttive sull'apprezzamento di situazioni "psichiche" come quella
presente. La giurisprudenza offre strumenti per la valutazione dei disturbi
chiamati comunemente "psicosomatici" (disturbo somatoforme..., fibromialgia,
ecc.). Si tratta di criteri derivanti da apprezzamento prognostico (Förtster) e
che sono indicativi per apprezzare la gravità del quadro clinico, quindi
rispondere in modo ragionevole alla domanda sull'esigibilità per lo svolgimento
di attività lucrative.
Ora, sia dall'atto peritale del dr. __________
,
che da quello del dr. __________
,
risulta un certo ritiro sociale, ma non
completo.
Dal rapporto del dr. __________
dovrebbe risultare un disturbo depressivo
(ma la descrizione è quasi più blanda di quella del dr. __________
)
per cui la valutazione di IL al 50% poteva
essere plausibile (disturbo psicosomatico con episodio depressivo).
Come dice il perito giudiziario (in modo non
molto coerente nella discussione e risposte ai quesiti) alla fibromialgia
(quindi al disturbo da somatizzazione) dovrebbe preesistere una patologia
psichiatrica maggiore; noi possiamo solo rilevare la struttura di personalità
semplice (non è una patologia maggiore) e una capacità intellettiva limite (non
è neppure una patologia psichiatrica maggiore). Tant'è vero che queste
caratteristiche hanno permesso e, sempre secondo il perito giudiziario,
potrebbero permettere ancora lo svolgimento di attività. Nelle condizioni
descritte dapprima dal dr. __________
,
ma maggiormente dal dr. __________
,
appare come indicato che la persona venga accompagnata
nell'affrontare i problemi con un sostegno psico-sociale, eventualmente con
l'ausilio anche di terapia medicamentosa. Non da ultimo l'esistenza di una personalità
dipendente potrebbe "facilitare" il compito nell'accompagnamento.
Dopo le riflessioni appena riportate riterrei
utile porre una domanda supplementare al perito giudiziario, cioè se in base
alla descrizione clinica (soprattutto per i dati oggettivi) del dr. __________
fosse apprezzabile la presenza di una
sindrome depressiva di media gravità."
(doc. XIIbis)
2.6.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag.
108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01],
consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.;
STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988
pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag.
95).
Per
quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta
a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Inoltre,
nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha
fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte
und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo autore
ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul
carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una
diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi
criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona
esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi
criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati,
le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le
lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
Ancora
recentemente il TFA in una sentenza del 23 giugno 2004 nella causa O., I
272/03, consid. 3, ha precisato a quali condizioni, sotto il profilo
psichiatrico, può essere ritenuta invalidante una sindrome da dolore somatoforme:
"
(…)
3.
3.1. Selon la jurisprudence, des troubles somatoformes
douloureux peuvent, dans certaines circonstances, conduire à une incapacité de
travail (ATF 120 V 119 consid. 2c/cc; RAMA 1996 n° U 256 p. 217 ss consid. 5 et
6). De tels troubles entrent dans la catégorie des affections psychiques, pour
lesquelles une expertise psychiatrique est en principe nécessaire quand il
s'agit de se prononcer sur l'incapacité de travail qu'ils sont susceptibles
d'entraîner (VSI 2000 p. 160 consid. 4b; arrêt N. du 12 mars 2004, destiné à la
publication, I 683/03, consid. 2.2.2 et les arrêts cités). Compte tenu des
difficultés, en matière de preuve, à établir l'existence de douleurs, les
simples plaintes subjectives de l'assuré ne suffisent pas pour justifier une
invalidité (entière ou partielle). Dans le cadre de l'examen du droit aux
prestations de l'assurance sociale, l'allégation des douleurs doit être
confirmée par des observations médicales concluantes, sans quoi une
appréciation de ce droit aux prestations ne pourrait être assurée de manière
conforme à l'égalité de traitement des assurés (arrêt N. précité, consid.
2.2.2).
3.2 Un rapport d'expertise attestant la présence
d'une atteinte psychique ayant valeur de maladie - tels des troubles somatoformes
douloureux - est une condition juridique nécessaire, mais ne constitue pas
encore une base suffisante pour que l'on puisse admettre qu'une limitation de
la capacité de travail revêt un caractère invalidant (arrêt N. précité consid.
2.2.3; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und
seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schauffhauser/Franz Schlauri
(éd.), Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gall 2003, p. 64 sv., et note 93).
En effet, selon la jurisprudence, les troubles somatoformes douloureux
persistants n'entraînent pas, en règle générale, une limitation de longue durée
de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité au sens de l'art. 4
al. 1 LAI (voir sur ce point Meyer-Blaser, op. cit. p. 76 ss, spéc. p. 81 sv.).
Une exception à ce principe est admise dans les seuls cas où, selon
l'estimation du médecin, les troubles somatoformes douloureux se manifestent
avec une telle sévérité que, d'un point de vue objectif, la mise en valeur de
sa capacité de travail ne peut pratiquement plus - sous réserve des cas de
simulation ou d'exagération (SVR 2003 IV n° 1 p. 2 consid. 3b/bb; voir aussi Meyer-Blaser,
op. cit. p. 83, spéc. 87 sv. ) - raisonnablement être exigée de l'assuré, ou
qu'elle serait même insupportable pour la société (ATF 102 V 165; VSI 2001 p.
224 sv. consid. 2b et les références; arrêt N. précité consid. 2.2.3 et les
arrêts cités; cf. aussi ATF 127 V 298 consid. 4c in fine). Admissible seulement
dans des cas exceptionnels, le caractère non exigible d'un effort de volonté en
vue de surmonter la douleur et de la réintégration dans un processus de travail
suppose, dans chaque cas, soit la présence manifeste d'une comorbidité
psychiatrique d'une acuité et d'une durée importantes, soit le cumul d'autres
critères présentant une certaine intensité et constance. Ce sera le cas (1) des
affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur
plusieurs années sans rémission durable, (2) d'une perte d'intégration sociale
dans toutes les manifestations de la vie, (3) d'un état psychique cristallisé,
sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant simultanément l'échec
et la libération du processus de résolution du conflit psychique (profit
primaire tiré de la maladie [«fuite dans la maladie»]), ou enfin (4) de l'échec
de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et
de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de
la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes
douloureux (VSI 2000 p. 155 consid. 2c; arrêt N. précité, consid. 2.2.3 in
fine; Meyer-Blaser, op. cit. p. 76 ss, spéc. 80 ss).
3.3 Dès lors qu'en l'absence de résultats sur le
plan somatique le seul diagnostic de troubles somatoformes douloureux ne suffit
pas pour justifier un droit à des prestations d'assurance sociale, il incombe à
l'expert-psychiatre, dans le cadre large de son examen, d'indiquer à
l'administration (et au juge en cas de litige) si et dans quelle mesure un
assuré dispose de ressources psychiques qui - eu égard également aux critères
mentionnés au considérant 3.2 ci-dessus - lui permettent de surmonter ses
douleurs. Il s'agit pour lui d'établir de manière objective si, compte tenu de
sa constitution psychique, l'assuré peut exercer une activité sur le marché du
travail, malgré les douleurs qu'il ressent (cf. arrêt N. précité consid. 2.2.4.
et les arrêts cités).
3.4 Les prises de position médicales sur la santé
psychique et sur les ressources dont dispose l'assuré constituent une base
indispensable pour trancher la question (juridique) de savoir si et dans quelle
mesure on peut exiger de celui-ci qu'il mette en oeuvre toute sa volonté pour
surmonter ses douleurs et réintégrer le monde du travail. Dans le cadre de la
libre appréciation dont ils disposent (art. 40 PCF en liaison avec l'art. 19
PA; art. 95 al. 2 en liaison avec 113 et 132 OJ; VSI 2001 p. 108 consid. 3a),
l'administration et le juge (en cas de litige) ne sauraient ni ignorer les
constatations de fait des médecins, ni faire leurs les estimations et
conclusions médicales relatives à la capacité (résiduelle) de travail, sans
procéder à un examen préalable de leur pertinence du point de vue du droit des
assurances sociales. Cela s'impose en particulier lorsque l'expert atteste une
limitation de la capacité de travail fondée uniquement sur le diagnostic de
troubles somatoformes douloureux. Dans un tel cas, il appartient aux autorités
administratives et judiciaires d'examiner avec tout le soin nécessaire si
l'estimation médicale de l'incapacité de travail prend en considération
également des éléments étrangers à l'invalidité (en particulier des facteurs
psychosociaux et socio-culturels) qui ne sont pas pertinents du point de vue
des assurances sociales (ATF 127 V 299 consid. 5a; VSI 2000 p. 149 consid. 3),
ou si la limitation (partielle ou totale) de la capacité de travail est
justifiée par les critères juridiques déterminants, énumérés aux consid.
3.3.2
et 3.3.3 ci-dessus (cf. arrêt N. précité consid.
2.2.5).
(…)"
2.7.   Nei rapporti
medici sopra riportati, i sanitari hanno anche espresso una valutazione per
quanto attiene l’attività di casalinga (rapporto 15 giugno 2000 dr. __________,
allegato doc. AI 8; rapporto 29 gennaio 2002 dr.ssa __________, allegato doc.
AI 10).
Al
riguardo va rilevato che ai fini del calcolo dell’invalidità, l’assicurata deve
essere in ogni caso considerata quale persona con attività lucrativa (cfr. doc.
AI 5), in quanto essa prima di interrompere l’attività professionale per motivi
di salute ha lavorato in misura del 100% (allegati doc. AI 4, doc. AI 5).
L’invalidità
deve quindi nella specie essere determinata esclusivamente secondo il metodo
ordinario applicabile a persone con attività lucrativa, come del resto ha
correttamente fatto l’UAI. Il metodo di calcolo non è stato comunque contestato
dalla ricorrente.
2.8.
Per
quanto attiene al problema
reumatologico
, questo TCA
non intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui è
pervenuto il dr. __________ nei suoi referti del 15 giugno 2000 e 18 aprile
2002 (allegati doc. AI 8).
Il medico,
specialista delle affezioni invalidanti di cui la ricorrente è
portatrice,
dopo aver diagnosticato una sindrome
fibromialgica di origine primaria su una problematica ansiosa-depressiva, ha
compiutamente valutato il danno alla salute (dal punto di vista reumatologico)
lamentato dall’assicurata sulla base di accertamenti approfonditi e completi,
giungendo a conclusioni logiche e motivate in merito alla limitata capacità
lavorativa del 75% nella precedente professione di operaia non qualificata (operaia-orologiaia,
doc. AI 5). Non avendo rilevato nessun convincente limite all'apparato locomotorio,
il perito ha proposto un consulto psichiatrico.
2.9.   Dal punto di vista
psichiatrico, per contro, è stato necessario un esame più approfondito.
Dapprima, il dr. __________,
psichiatra, su incarico dell’UAI ha svolto una prima perizia dalla quale è
emerso che i problemi psichiatrici dell’assicurata non le permettevano di
riprendere la sua precedente attività se non limitatamente al 50%. Per
precisione, lo specialista ha concluso che l'assicurata, affetta da sindrome somatoforme
da dolore persistente (ICD 10 F 45.4), disturbo della personalità dipendente
(ICD 10 F 60.7) e da sindrome depressiva ricorrente con episodi attuali di
media gravità (ICD 10 F 33.11) presenta, dal punto di vista psichiatrico, un’incapacità
lavorativa del 50% dal marzo 2001.
Il sanitario ha precisato
che il dolore di cui soffre l’assicurata è
“frutto di un conflitto
emozionale e non sicuramente di una malattia organica rilevante”
e
“che
la deflessione del tono dell’umore è diretta conseguenza di tale
sintomatologia”
. L’insuccesso dei trattamenti ricevuti negli ultimi anni è
dovuto anche alla scarsa capacità di introspezione dell’assicurata che stenta a
riconoscere e a collegare i sintomi somatici a un possibile disturbo psichico
(doc. AI 22 pag 6).
Il sanitario ritiene inoltre
che, vista l’entità del quadro clinico,  provvedimenti d’integrazione non sono
indicati.
Tali valutazioni hanno per
altro trovato conferma presso il dr. __________ del SMR (doc. AI 23).
Alla luce delle
discordanti valutazioni psichiatriche agli atti il TCA ha ordinato
l’esperimento di una perizia giudiziaria.
In caso
di perizia giudiziaria, il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle
conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a disposizione
della giustizia della propria scienza medica, per fornire un'interpretazione
scientifica dei fatti (STFA del 12 novembre 1998 in re L.A; SVR 1998 LPP Nr. 16
p. 55; STFA non pubbl. del 14 aprile 1998 in re O.B; DTF 122 V 161; STFA non
pubbl. del 28 novembre 1996 in re G. F.; DTF 112 V 32 consid. 1a; DTF 107 V 174
consid. 3). Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario,
nel caso in cui il rapporto peritale contenga delle contraddizioni o sulla base
di una controperizia, richiesta dal medesimo tribunale, che conduca ad un altro
risultato (DTF 101 IV 130).
Egli può
discostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri
esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza
della perizia giudiziaria.
Va
tuttavia sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di
parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto
speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo
sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986, pag. 201 consid. 2a).
Per ciò
che concerne il valore probante di un rapporto medico è inoltre determinante il
fatto che il rapporto sia completo nei punti litigiosi, si basi su uno studio
esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato
consegnato in piena conoscenza dell'incarto, sia chiaro nell'esposizione delle
relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni
dell'esperto siano motivate (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1).
Il perito incaricato dal
TCA (dr. __________, doc. X) ha concluso per una totale incapacità lavorativa
dell’assicurata nella sua precedente attività di operaia orologiaia.
In concreto, in esito ad
un approfondito e dettagliato esame dello stato di salute dell'assicurata, nel
referto 20 giugno 2005 - cui va senz'altro attribuito pieno valore probatorio
conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali (cfr. consid. 2.6) - lo
specialista, sulla base di una consultazione ed un esame psichiatrico avvenute
il 12 maggio 2005, dall'esame degli atti medici a sua disposizione e di un
esame psicodiagnostico del 31 maggio 2005 a cura della dr.ssa __________,
psicologa, dopo illustrazione dei dati anamnestici (anamnesi familiare,
personale, evoluzione di risorse e deficit, sviluppo della terapia e suoi
risultati) dei dati soggettivi e delle constatazioni obiettive (status
psichiatrico), alla luce di una valutazione anche dal profilo prognostico, ha
concluso che l'assicurata, affetta da sindrome depressiva ricorrente (ICD 10 F 33),
sindrome di somatizzazione (ICD 10 F 45.0) e da una organizzazione di
personalità ad intelligenza limite (ICD 10 F 70) presenta, dal punto di vista
psichiatrico, una incapacità lavorativa del 100% dal marzo 2001 (doc. X, XV e
XXII).
Come ha ben evidenziato il
perito giudiziario, le divergenze tra i diversi specialisti precedentemente interpellati
risiede nella quantificazione della residua capacità lavorativa
dell’assicurata. Il perito, dopo aver sottolineato le difficoltà nel
determinare la residua capacità lavorativa nei casi di persone
“che soffrono
di dolori cronici da un punto di vista psichiatrico”
, ha precisato che nel caso
dell’assicurata i disturbi depressivi manifesti sono insorti dopo la
manifestazione della sintomatologia fibromialgica, mentre
l'aspetto
di personalità a struttura intellettiva semplice è precedente. Le potenzialità dell’assicurata
erano quelle di svolgere attività ausiliarie talora anche pesanti. Con i dolori
reumatismali cronici simili attività non sono più, a detta dello specialista,
esigibili.
In merito allo status
psichico il perito ha precisato che la paziente è affetta da un disturbo
depressivo reattivo alla sua sintomatologia algica. Le risorse psichiche sono
limitate dalla sua capacità intellettiva e dall'elaborazione dei problemi
psicosomatici e reumatologici.
Le diagnosi poste hanno
indotto il perito a ritenere che la prognosi è indeterminata. Di rilievo,
spiega il perito, sono le limitazioni somatiche accentuate data la sua
struttura di personalità, dall'aspetto psicosomatico. La paziente non è in
grado, secondo il perito, di elaborare i suoi problemi emotivi e tende
piuttosto alla conversione somatica. Le sue limitazioni funzionali riguardano
un complesso disturbo psicosomatico ossia l'incapacità di elaborare l'emotività
e i problemi sul piano psico-intellettivo (alessitimia). Il problema
dell'assicurata non è quindi solo di origine psicologica e reumatologica ma
anche correlata con la sua struttura personologica. L'osservazione clinica,
l'esame psicodiagnostico hanno messo in evidenza un disturbo psicopatologico
maggiore e antecedente alla sua apparizione sintomatico fibromialgica. Egli
precisa che la paziente non può trarre beneficio da interventi reintegrativi
lavorativi e non vede possibilità di reinserimento dell’assicurata in qualsiasi
attività nel mercato del lavoro.
Alla domanda se è
possibile migliorare la capacità lavorativa dell’assicurata, egli ha risposto
negativamente.
Il perito conclude che
l’assicurata non è più riqualificabile in un ambito lavorativo. La sua
patologia è tale da considerarla inabile al lavoro al 100% e questo vista la
sua sintomatologia, la sua psicopatologia e il suo contesto psicosociale.
Inoltre, l’assicurata,
“di estrazione socio culturale
relativamente semplice, non ha le competenze sufficienti per elaborare la sua
patologia”
(doc. XV). Egli sottolinea inoltre che
una diagnosi di sindrome depressiva di media gravità non porterebbe
“elementi
assicurativi tali da considerare l'assicurata abile al lavoro in misura superiore
a quella da me proposta”
(doc. XV).
Per
quanto attiene ai referti medici 29 gennaio 2002 della dr.ssa __________
(allegato doc. AI 10) e 29 aprile 2002 del dr. __________ (doc. AI 7), va
precisato che anch’essi giungono alla stessa conclusione del dr. __________.
Questi ultimi (compreso il referto del dr. __________) differiscono
sostanzialmente con quello del dr. __________ unicamente in punto alla
valutazione della residua capacità lavorativa dell’assicurata.
In
conclusione, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze peritali del
dr. __________, è da ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza
preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid.
2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V
32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b), che l'assicurata è inabile in misura del 100%,
così come descritto dal perito __________, dal dr. __________ e dalla Dr.ssa __________.
La totale
inabilità lavorativa ha avuto inizio il 1° marzo 2000. Tenuto conto dell’anno
d’attesa ai sensi dell’art. 29 cpv. 1 let. b LAI, a RI 1 deve essere versata
una rendita intera d'invalidità a far tempo dal 1° marzo 2001.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il
ricorso é
accolto
.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§
RI 1 ha diritto ad una rendita intera d'invalidità a far tempo dal 1° marzo
2001.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’UAI verserà inoltre a RI
1
fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti