ti_gerichte · 36.2012.98 · 2013-09-26 · it
Attrice abusa di medicamenti e viene ricoverata in ospedale per tentativo di suicidio. Poi è ricoverata per 2 mesi in cura psichiatrica. I costi della camera privata vanno assunti dall'assicuratore,perché sono dovuti alla preesistente malattia psichica e non all'abuso di medicamenti.NO nesso causale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2013 36.2012.98
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2013 36.2012.98
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2013 36.2012.98

Raccomandata
Incarto
n.
36.2012.98
TB
Lugano
26 settembre 2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 19 dicembre 2012 di
AT 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione complementare contro le
malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   AT 1, nata nel 1957, nel 2012
era affiliata presso CO 1 con alcune coperture complementari, fra cui
l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in reparto privato in Svizzera
(doc. 1).
1.2.   Il 4 ottobre 2012
l'assicurata è stata ricoverata all'Ospedale __________ di __________ in
reparto comune fino all'indomani (doc. 3). Dopodiché è stata trasferita alla
Clinica __________ di __________ per un trattamento psichiatrico per disturbi
affettivi ed è stata chiesta a CO 1 la garanzia di assunzione dei costi per un
trattamento di 30 giorni in reparto privato, stante la depressione, l'ansia e i
pensieri di morte passivi (doc. A1).
1.3.   Il 12 ottobre 2012 (doc. A2)
l'assicuratore malattia ha emesso la garanzia di presa a carico totale dei
costi sia per l'assicurazione di base sia per l'assicurazione complementare
reparto privato, avvertendo, però, che erano esclusi da quest'ultima garanzia
gli avvenimenti e i costi non assicurati ai sensi dell'art. 4 CGA.
1.4.   La Clinica __________ ha
chiesto il 30 ottobre 2012 (doc. 6) a CO 1 il prolungamento della garanzia di
degenza per 4 settimane dal 3 novembre 2012, visto lo stato psicopatologico
della paziente, ricoverata per la prima volta per grave episodio depressivo con
ideazione di morte.
Il giorno seguente (doc. A3) l'assicuratore malattia ha ribadito la
copertura per la camera comune (doc. 10) ma, dopo avere preso atto della
fattura emessa dall'Ospedale in cui l'interessata è stata ricoverata il 4
ottobre 2012 (doc. 7), ha negato l'assunzione dei costi in reparto privato in Clinica
"
causa condizioni di esclusione dal contratto previste dall'art. 4 CGA
(nel caso specifico: tentamen medic. e conseguenze)
".
1.5.   Il 2 novembre 2012 (doc. A4)
la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che aveva in cura
l'assicurata, ha chiesto all'assicuratore di rivalutare il caso e di
riconoscere a AT 1 la degenza in ambito privato.
L'assicuratore malattia ha informato il 12 novembre 2012 (doc. A5)
la Clinica che avrebbe assunto i costi per la degenza in reparto privato fino
al 1° dicembre 2012, fermo restando che non fossero realizzate le condizioni di
esclusione previste dall'art. 14 LCA e dall'art. 4 CGA. Questa garanzia diventava
priva di effetto qualora l'assicuratore, dopo avere valutato il rapporto di
degenza presso l'Ospedale di __________ (doc. 16), fosse stato confrontato con
un evento non assicurato.
Infatti, il 5 dicembre 2012 (doc. A6) CO 1 ha scritto alla dr.ssa
med. __________ informandola che, dopo avere preso atto del contenuto del
rapporto del succitato Ospedale, si vedeva costretta a rifiutare la presa a
carico dei costi cagionati dalla degenza in reparto privato, in quanto risultavano
realizzate le condizioni di esclusione chiaramente previste dall'art. 14 LCA e dall'art.
4 cpv. 2 CGA. I costi del reparto comune erano coperti.
1.6.   In data 7 dicembre 2012 (doc.
A7) la dr.ssa __________ ha rilevato che il
tentamen
suicidale era da
considerarsi un epifenomeno non determinante nella richiesta di ricovero
stazionario psichiatrico e nel proseguo dello stesso. Inoltre, il
tentamen
è stato curato in cure intense e l'indicazione per un successivo ricovero
psichiatrico era determinata dalla gravità del quadro depressivo. La degenza in
reparto privato va quindi riconosciuta.
In pari data (doc. 24), l'assicuratore malattia ha concesso la
garanzia di assunzione dei costi per 30 giornate dal 3 dicembre 2012 pari a Fr.
130.- al giorno, ma (solo) per l'assicurazione malattia obbligatoria.
Il 14 dicembre 2012 (doc. A8) CO 1 ha risposto alla dottoressa che
la degenza era medicalmente indicata e che, stante l'art. 4 CGA della copertura
complementare, era possibile assumere solo i costi dall'assicurazione malattia
di base.
1.7.   Con petizione del 19 dicembre
2012 (doc. I) AT 1 ha chiesto al Tribunale di condannare il suo assicuratore
malattia a riconoscere la degenza in reparto privato presso la Clinica __________
e quindi a rimborsare al nosocomio le fatture di Fr. 8'451.- per la degenza dal
5 al 31 ottobre 2012 e di Fr. 6'744.- per il ricovero dal 1° al 30 novembre 2012.
A suo dire, il ricovero in Clinica non sarebbe susseguente alla breve degenza
presso l'Ospedale di __________.
1.8.   Nella risposta del 22 gennaio
2013 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere la petizione, ritenuta la
presenza di un avvenimento le cui cause precludono il riconoscimento ed il
versamento di prestazioni secondo contratto, come pure l'assenza della garanzia
per coprire la differenza di costi per la degenza in camera privata per il mese
di novembre 2012.
Secondo l'assicuratore convenuto, il ricovero del 5 ottobre 2012 nel
reparto psichiatrico della Clinica __________ si è imposto quale conseguenza
del
tentamen
medicamentoso effettuato dall'attrice il giorno precedente,
la quale in poche ore ha ingerito 18 pastiglie tra Tranxilium e Temesta,
farmaci della famiglia delle benzodiazepine, utilizzati nei trattamenti di
breve durata per stati gravi di ansia, insonnia, agitazione, convulsioni.
L'abuso di questi farmaci ed il tentativo di suicidio rientrano nell'art. 4
CGA, che esclude quindi l'intervento delle coperture complementari e pertanto
la presa a carico dei costi della differenza di classe comune/privata. Già
affetta da una sindrome ansioso-depressiva ed in trattamento presso il proprio
medico che le ha prescritto una terapia a base di una compressa di Tranxilium e
due di Temesta, il 4 ottobre 2012 l'attrice ha abusato di questi farmaci e solo
il provvidenziale intervento del marito ha evitato il peggio.
L'attrice ha invece minimizzato le conseguenze del suo gesto,
intendendolo soltanto come una richiesta di aiuto e indipendente dal breve
ricovero avvenuto il giorno precedente in ospedale.
D'avviso dell'assicuratore convenuto, l'abuso di medicamenti,
unitamente all'intento del suicidio perseguito con il consumo smodato di
farmaci della famiglia delle benzodiazepine, sono certo dei fattori di
esclusione di assunzione dei costi da parte delle coperture complementari.
È vero che inizialmente il convenuto ha accordato la garanzia per
la presa a carico della differenza dei costi in camera privata, ma si era
comunque riservato di non coprire gli avvenimenti ed i costi non assicurati ai
sensi dell'art. 4 CGA. Pertanto, sia la Clinica sia l'attrice non potevano
ignorare la possibilità che esso si prevalesse della facoltà di escludere la
sua copertura per la degenza in reparto privato. Ciò, alla luce anche del fatto
che l'assicuratore non ha mai rilasciato una garanzia per il proseguo della
degenza in classe privata per il mese di novembre 2012.
In conclusione, secondo l'assicuratore il tentativo di suicidio,
il ricovero a __________ e la lunga degenza nel reparto di psichiatria sono
stati innescati dall'abuso volontario di farmaci avvenuto il 4 ottobre 2012.
Giusta l'art. 4 CGA, però, questi eventi sono esclusi dal contratto e quindi il
ricovero nel reparto privato non è assicurato dalla copertura complementare
delle spese di ospedalizzazione di cui beneficiava l'attrice nel 2012.
1.9.   Parte attrice non ha prodotto
nuovi mezzi di prova (doc. IV), mentre il 10 giugno 2013 (doc. V) il TCA ha
interpellato il suo medico curante, le cui risposte (doc. VI) sono state
trasmesse alle parti per osservazioni (doc. VII). L'attrice non si è espressa, invece
l'assicuratore malattia, consultato il suo medico di fiducia, il 22 luglio 2013
(doc. X) ha in sostanza confermato la sua presa di posizione, non riconoscendo
quindi di dovere coprire la differenza dei costi per la degenza in camera
privata nel periodo dal 1° al 30 novembre 2012. AT 1 non ha formulato osservazioni
al riguardo (doc. XI).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
mancata assunzione da parte di CV 1 dei costi relativi alla degenza dell'attrice
nel reparto privato presso la Clinica __________ di __________   (Fr. 8'451.- +
Fr. 6'744.-) dal 5 ottobre al 30 novembre 2012 (docc. A8/2 e A8/3).
2.2.   Come desumibile dalla polizza
assicurativa in questione (doc. 1), nel 2012 AT 1 beneficiava presso
l'assicuratore convenuto di alcune coperture assicurative complementari, tra
cui anche di un'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in reparto
privato, alla quale sono applicabili le Condizioni generali d'assicurazione
(CGA) __________ (doc. 2), edizione 01.2004, e le Condizioni speciali __________,
edizione 01.2007.
Giusta l'art. 4 cpv. 1 CGA, sono esclusi dal contratto le malattie
e gli infortuni dovuti, fra le varie voci, ad abuso di alcolici, tabacco,
medicamenti, droghe e prodotti chimici.
Per l'art. 4 cpv. 2 CGA, sono anche esclusi, fra i vari eventi,
l'autolesione, il suicidio o il tentato suicidio.
La controversia fra le parti nasce dall'interpretazione di questa
norma, e meglio dalla definizione che si deve dare ad "abuso di medicamenti".
Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attrice il rimborso
del costo della degenza in reparto privato avvenuta a fine 2012, occorre dunque
interpretare l'art. 4 CGA secondo i principi giurisprudenziali in materia.
Questo Tribunale deve valutare se vi è la possibilità di accertare
la vera e concorde volontà delle parti giusta l'art. 18 CO ai fini di un'interpretazione
soggettiva del contratto stipulato (ossia se può essere stabilito ciò che le
parti hanno voluto e dichiarato quando hanno concluso il contratto); solo di
fronte all'impossibilità di accertare tale volontà oppure a un difetto di
comprensione il TCA può ricorrere all'interpretazione oggettiva. In questo caso
vanno accertati i fatti attinenti alle circostanze concrete nelle quali sono
state scambiate le dichiarazioni di volontà, applicando in particolare il
principio dell'affidamento, ossia accertando il senso che ogni contraente
poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle
circostanze concrete.
2.3.   Va a questo proposito
rammentato che, per
giurisprudenza costante, al contratto
d'assicurazione si applicano i principi generali dell'interpretazione dei
contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle
obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006
del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi
determinare il contenuto di un contratto di assicurazione e delle condizioni generali
che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,
ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in
modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006
del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio
2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure
se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa
dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano
attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (interpretazione oggettiva
o principio dell'affidamento: sentenza
4A_371/2009
del 30 novembre 2009, consid. 6.1;
sentenza 4A_34/2007 del
26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006
del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119
consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione
è l'espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tenere conto
delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF
127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato
attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur
chiari; dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio
l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad
altri mezzi di interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa
apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti,
ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale
non restituisca pienamente il senso dell'accordo concluso (sentenza 5C.13/2006
del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c).
Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole
redatte esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate
trova applicazione il principio “
in dubio contra stipulatorem
”, in virtù
del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque
dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 LCA ne è
un'espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II
264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che
le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa
deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve
essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare
altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II
consid. 1a).
2.4.   Per quanto concerne le
Condizioni Generali d'Assicurazione, va ancora rilevato che in virtù dell'art.
3 cpv. 1 LCA (nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2006) esse devono
essere inserite nel formulario di proposta rilasciato dall'assicuratore o
consegnate al proponente prima ch'egli abbia inoltrato il formulario contenente
la sua proposta (art. 3 cpv. 2 2a frase LCA in vigore dal 1° gennaio 200
7).
Da ciò deriva, come evidenziato dalla dottrina
(
Carré
, Loi fédérale sur le
contrat d
'
assurance, Losanna 2000,
pag. 120 ad art. 3 LCA;
Viret
, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,
in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, ed.
IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e
giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le
condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione.
In specie, l'art. 1 CGA prevede infatti che le CGA costituiscono
parte integrante di tutte le assicurazioni complementari secondo la Legge sul
contratto d'assicurazione (LCA). Tramite esse l'assicuratore si fa carico di
prestazioni in complemento all'assicurazione malattia sociale, come pure di
altre assicurazioni sociali e private, secondo quanto descritto nel loro
contratto stipulato, per i casi di malattia, infortunio e maternità,
fintantoché questi sorgono durante la durata del contratto.
Come rammenta
Vincent Brulhart
, Droit des assurances privées,
Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag. 120 e segg., il contenuto del contratto può
essere di principio determinato liberamente ed è, il più delle volte, fissato
nelle condizioni generali preformulate.
Si tratta di
"conditions
contractuelles qui règlent les droits et les obligations des contractants… fixent
l'étendue de la couverture"
(n. 264).
La dottrina (
Brulhart
, op. cit.,
n. 267)
ricorda
che l'uso di condizioni generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:
"
De fait, l'utilisation des conditions générales est indissociable de la
technique d'assurance."
.
La tecnica d'assicurazione (
Brulhart
, op. cit.,
n. 15 e segg.) si fonda sulla
legge dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità, da ciò la necessità di
considerare un grande numero di eventi simili per dedurne le probabilità di
sopravvenienza futura con necessità di definire convenientemente il rischio e
le condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi,
in uno con la necessità di mantenere ridotti i costi amministrativi degli
assicuratori (
Brulhart
, op. cit., n. 270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti
standardizzati, con rischi e garanzie uniformati
"… ce qui intervient
par l'utilisation de conditions contractuelles préformulées
" (
Brulhart
, op.
cit., n. 271, pag. 121).
Come indicato le CGA, che non hanno qualità di norme
giuridiche, reggono il contratto solo se sono integrate nello stesso.
La legge sul contratto d'assicurazione non definisce il contratto
che regola. L'assicurazione è una convenzione per la quale, a fronte del
versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in caso di realizzazione
di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua controparte delle
conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto sinallagmatico, successivo,
poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è generalmente, come rileva parte
della dottrina (
Brulhart
, op.
cit., n. 399), un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e stampato
dall'assicuratore prima della sua conclusione, ciò che ha per effetto che il contraente
dell'assicurazione aderisce, in genere senza discussione delle clausole, all'elaborato
dell'assicuratore.
Di per sé il contratto d'assicurazione non è sottoposto ad alcuna
condizione di forma e può essere concluso oralmente o per atti concludenti (
Willy König
, Schweizerisches
Privatversicherungs-recht, 3a ed.
Berna 1967, pag. 69 e DTF 112
II 245).
Se il contratto d'assicurazione non è sottoposto a
condizioni di forma, anche la proposta assicurativa ne è svincolata (
Brulhart
, op.
cit., n. 404 e n. 262), pur potendo le parti convenire altrimenti.
Per quanto attiene alle CGA, definite da
Ernst Kramer
e
Bruno Schmidlin
,
Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag.
177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia privata o di
legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto nella misura in
cui siano, come detto, integrate nello stesso.
2.5.   Nel caso di specie non
risulta possibile stabilire la reale e concorde volontà delle parti al momento
della conclusione del contratto, poiché le parti processuali non hanno fornito
i nomi delle persone coinvolte nella conclusione di detto contratto od altri
indizi che permettano di accertare la volontà soggettiva dell'assicuratore
malattia e dell'assicurata.
In assenza di indicazioni contrarie delle parti relative a
specifiche pattuizioni, occorre ricorrere all'interpretazione oggettiva del contratto,
secondo il principio dell'affidamento. Il TCA deve domandarsi come il
destinatario oggettivo di questa manifestazione di volontà poteva comprenderla
in buona fede, quindi secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva
ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze
concrete (cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 2.4.1).
La frase che può dare luogo a fraintendimenti è contenuta nell'art.
4 cpv. 1 CGA, ossia:
"
Sono
esclusi dal contratto le malattie e gli infortuni dovuti a:
abuso di alcolici, tabacco, medicamenti, droghe e prodotti
chimici.".
L'art. 4 cpv. 1 CGA della versione francese recita:
"
Sont exclus du contrat les maladies et accidents dus:
à l'abus d'alcool, de tabac, de médicaments, de
drogues et de produits chimiques."
Nella versione tedesca, il testo è il seguente:
"
Vom Vertrag ausgeschlossen sind Krankheiten und Unfälle infolge von:
Missbrauch von Alkohol, Tabak, Medikamenten,
Drogen und Chemikalien."
In concreto si tratta di interpretare l
'
espressione "
abuso di medicamenti
",
visto che l
'
assicuratore convenuto ne
ha ammesso la realizzazione, mentre l
'
attrice respinge totalmente questa tesi, sostenendo che quanto è
successo il 4 ottobre 2012, e che ha comportato un breve ricovero all'Ospedale __________
di __________, non ha nulla a che vedere con il seguente ricovero presso la
Clinica di __________ per quasi due mesi.
Nell'ambito di un'altra vertenza, portante su un
infortunio (non) riconosciuto per abuso di alcol sulla base dell'art. 4 CGA,
con sentenza del 21 ottobre 2010 (36.2010.56) questo Tribunale, nella sua composizione
completa a tre giudici, si è chinato sull'interpretazione di questo disposto.
Le motivazioni sono successivamente state riprese nella STCA 36.2011.73 del 30
luglio 2012 e nella recente STCA 36.2012.21 del 26 novembre 2012 relative ad un
infortunio (non) avvenuto per colpa dell'assunzione (eccessiva) di alcol.
Il quelle occasioni il TCA ha ritenuto quanto segue:
"
(…)
2.5. (…) Secondo il Vocabolario della lingua
italiana, Lo Zingarelli 2009, edizione Zanichelli 2009, il sostantivo
"abuso" è definito come uso cattivo, illecito di qualcosa.
Il Sinonimi e Contrari Zanichelli, Dizionario
fraseologico delle parole equivalenti, analoghe e contrarie, dà i sinonimi di
uso cattivo, illecito, irregolarità, eccesso, intemperanza, sfruttamento,
soperchieria, illegalità, licenza, arbitrio, ingiustizia.
Anche il Dizionario Garzanti definisce la parola
"abuso" come
uso cattivo, illecito, smodato di qualcosa
(primo significato) e
come uso di un diritto o di un potere
oltre i limiti stabiliti dalla legge (secondo significato).
Nell
'
accezione
comune, una persona abusa dell
'
alcol
quando eccede nel bere alcolici. Tuttavia, ogni persona, come noto, reagisce in
maniera differente all
'
assunzione di
alcol, nel senso che le conseguenze del bere alcol variano a dipendenza del
peso del bevitore, del suo metabolismo e della quantità di alcol ingerita.
(…)
2.6. Per interpretare il senso che le parti hanno
inteso dare ai termini impiegati dall'art. 4 CGA può essere fatto ulteriormente
riferimento all'art. 37 cpv. 2 LAINF. Nell'ambito delle assicurazioni sociali
l'art. 21 cpv. 1 LPGA prevede che
se l'assicurato ha provocato o
aggravato l'evento assicurato intenzionalmente o commettendo intenzionalmente
un crimine o un delitto, le prestazioni pecuniarie possono essere
temporaneamente o definitivamente ridotte oppure, in casi particolarmente
gravi, rifiutate. Derogando parzialmente a tale principio
il legislatore
ha previsto all'art. 37 cpv. 2 LAINF
che se l'assicurato ha causato
l'infortunio per negligenza grave, le indennità giornaliere accordate nel
quadro dell'assicurazione contro gli infortuni non professionali sono ridotte
durante i primi due anni successivi all'infortunio. Il cpv. 3 della norma
prevede che le prestazioni in contanti possono essere ridotte, o rifiutate in
casi particolarmente gravi, se l'assicurato ha provocato l'infortunio
commettendo senza dolo un crimine o un delitto.
La riduzione non può, però, costituire per l'assicurato colpito
una sanzione a carattere penale (DTF 97 V 230): pertanto, soltanto può essere
sanzionata da una riduzione delle prestazioni la colpa che ha effettivamente
provocato il danno alla salute o il decesso dell'assicurato (
Ghélew/Ramelet/Ritter
, Commentaire de la
loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 144 seg.).
Secondo la giurisprudenza, commette una negligenza grave ai sensi
dell'art. 37 cpv. 2 LAINF colui che non osserva una o più regole elementari di
prudenza che ogni persona ragionevole, nella stessa situazione e nelle medesime
circostanze, avrebbe rispettato alfine di evitare le conseguenze dannose che
potevano essere previste secondo il corso normale degli eventi (STFA U 97/05
del 17 novembre 2006; DTF 121 V 45 consid.
3b; RDAT II-1997 pag.
228 consid.
2.5.; RDAT II-1996 pag. 252 consid. 2.2.;
DTF 97 V 210 consid. 2; 105 V 119 consid. 2b; 105 V 213 consid. 1; 106 V 22
consid. 1b; 109 V 150 consid. 1; 111 V 186 consid. 2c;
Ghélew/Ramelet/Ritter
, op. cit., pag. 147;
A. Rumo-Jungo
, Die Leistungskürzung oder
-verweigerung gemäss Art. 37-39 UVG, Tesi Friborgo 1993, pag. 145).
Nel campo della circolazione stradale, perché vi sia negligenza
grave ai sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF, non è necessario che l'assicurato si
sia reso colpevole di una violazione grave delle regole della circolazione
stradale (art. 90 cifra 2 LCStr).
Già l'inosservanza di una regola elementare - ad esempio, non
rispetto di un semaforo, violazione del diritto di priorità (DTF 114 V 315),
mancato allacciamento della cintura di sicurezza (DTF 104 V 38; RAMI 1986 U 9,
pag. 343 segg.) - o di diverse disposizioni importanti della LCStr costituisce,
secondo la giurisprudenza, una negligenza grave (
Ghélew/Ramelet/Ritter
, op.
cit., pag. 148;
Ghélew/Ritter
,
Resumé et commentaire de jurisprudence cantonale vaudoise, in: CGRSS n. 8-1992,
pag. 76;
A. Bühler
, Kürzungspraxis
des EVG wegen grober Fahrlässigkeit bei Verkehrsunfällen, in: SZS 1985, pag.
174).
Questi principi sono stati ribaditi dall'Alta Corte in una
sentenza del 17 novembre 2006, U 97/05.
Per interpretare l'art. 4 CGA ci si può quindi riferire all'art.
37 cpv. 2 LAINF ed alla giurisprudenza ad esso relativa in virtù della quale,
come rilevato nei passaggi che precedono, si ha un comportamento gravemente
negligente in caso di violazione delle norme elementari di prudenza che ogni
persona ragionevole seguirebbe. L'assunzione di stupefacenti e di alcol (oltre
ai limiti che consentirebbero la guida) costituisce senza dubbio un abuso
realizzando gli estremi della violazione di elementari norme di prudenza. (…)"
2.6.   Nel caso in
esame, per accertare il sussistere di un abuso di farmaci da parte dell'assicurata
e per ricondurre allo stesso il suo ricovero in Clinica per quasi due mesi, è
opportuno analizzare nel dettaglio la documentazione prodotta agli atti dalle
parti.
La domanda di garanzia di assunzione dei costi per
un trattamento psichiatrico allestita il 5 ottobre 2012 (doc. 4) dalla Clinica __________
di __________, indica che l'ammissione dell'attrice avveniva in via stazionaria
ed in reparto privato. La diagnosi di ammissione era di disturbi affettivi (CIM
10 F3), che le causavano depressione, ansia, pensieri di morte passivi.
La richiesta di prolungamento della garanzia di
degenza inoltrata il 30 ottobre 2012 (doc. 6) all'assicuratore malattia recita
che la paziente era al primo ricovero psichiatrico per grave episodio
depressivo con ideazione di morte. Il suo stato psicopatologico, a quel
momento, vedeva una paziente deflessa, erano presenti pensieri di inadeguatezza
e fallimento, di pessimismo per il futuro e di mancanza di progettualità. Era
presente un'ideazione di morte passiva. L'indicazione medica per il
prolungamento del trattamento stazionario acuto prevedeva la titolazione della
terapia antidepressiva in ambiente stazionario ed il reinserimento graduale al
domicilio, la sintomatologia era ancora instabile e acuta. Gli obiettivi terapeutici
erano la stabilizzazione clinica ed il recupero delle abilità di base entro
quattro settimane.
Il 31 ottobre 2012 (doc. 7) l'Ospedale di __________
ha inviato a CO 1 la fattura per il trattamento dell'attrice dal 4 al 5 ottobre
2012 in reparto comune. Il tipo di ricovero era normale, così pure il tipo di
dimissione. La dicitura della fatturazione indica "
Avvelenamenti ed
effetti tossici di droghe, farmaci e altre sostanze o conseguenze di
trattamenti medici
", per un costo di Fr. 1'312,82.
A seguito di questa informazione, l'assicuratore
convenuto ha subito scritto sia alla Clinica presso cui era degente l'attrice (doc.
8) sia a quest'ultima (doc. 9), rilevando che "
i costi per
la degenza
nel reparto privato non può essere garantita
, causa condizioni di
esclusione dal contratto previste dall'art. 4 CGA (nel caso specifico: tentamen
medic. e conseguenze)
".
Il rapporto medico del 2 novembre 2012 (doc. A4)
della dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che ha avuto in cura
l'attrice presso il reparto di psichiatria della Clinica __________, riferisce
che l'interessata vi è stata ricoverata per una sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale grave senza sintomi psicotici (F 32.3), mai trattata
precedentemente ed esordita verosimilmente da circa un anno in coincidenza
temporale con il matrimonio dei figli e la perdita del lavoro.
La paziente ha riferito nell'ultimo mese un grave
peggioramento timico tale da portarla ad una grave compromissione del
funzionamento globale, ritiro sociale, sentimenti di fallimento e vuoto,
ridotto slancio vitale e iniziativa. In questo quadro psico-patologico sono
stati segnalati, in particolare nell'ultima settimana, pensieri di morte
associati ad un episodio critico di angoscia in cui la paziente avrebbe abusato
di farmaci a scopo sedativo tale da determinare l'accesso in pronto soccorso.
Rispetto all'accaduto, la paziente ha riferito il
gesto come una richiesta di aiuto.
Secondo la specialista, l'attrice necessitava di un
ricovero stazionario per favorire il recupero timico e il reinserimento
domiciliare; era necessaria una terapia farmacologica antidepressiva,
interventi individuali e di gruppo riabilitativi per favorire il recupero del
funzionamento e colloqui familiari per permettere il completo reinserimento a
domicilio e ridurre il rischio di ricadute depressive.
La paziente era collaborante e critica rispetto alla
problematica depressiva ed accettava il ricovero.
L'assicuratore malattia ha così richiamato i rapporti
di degenza e di dimissione dall'Ospedale __________ di __________ (doc. 15) per
poterli sottoporre al suo medico di fiducia.
Il rapporto del 9 ottobre 2012 (doc. 16), allestito
all'indirizzo della Clinica __________, riferisce della degenza dal 4 al 5
ottobre precedente.
La diagnosi era di
tentamen
medicamentoso su
nota sindrome ansioso depressiva in trattamento con attuale assunzione di 8
compresse di Tranxilium da 20 mg e 10 compresse di Temesta da 1 mg frazionate
in 6 ore, non alterazioni dello stato di coscienza; diabete mellito tipo II trattato
con antidiabetici orali; ipertensione arteriosa in trattamento.
L'anamnesi descriveva una persona affetta da
sindrome ansioso depressiva in trattamento con Tranxilium e Temesta con medico
curante, ma non seguita da uno psicologo o psichiatra, che il 4 ottobre 2012 (ore
17.59) è stata portata dall'ambulanza, allertata dal marito, in pronto
soccorso. Quel giorno, dalle 13 l'assicurata aveva assunto 8 compresse di
Tranxilium 20 mg e 10 compresse di Temesta 1 mg in modo frazionato ad
intervalli di 30-45 minuti. Il trigger che ha condotto la paziente a fare
questo gesto è stato il fatto che ha perso il lavoro e che i due figli si sono
sposati e hanno lasciato la casa. Non è stato necessario un monitoraggio in
cure intense, perché l'assunzione dei farmaci è stata dilazionata nel tempo e
con dosaggio. V'è stata comunque l'indicazione di procedere con il ricovero in
clinica psichiatrica, che è stato attuato (soltanto) l'indomani per mancanza di
posti.
Lo status ha evidenziato una paziente vigile,
lucida, orientata nello spazio e nel tempo, collaborante.
Gli esami paraclinici, ed in particolare delle
urine, hanno dato esito positivo per le benzodiazepine.
Nella discussione, i medici hanno riferito di una
paziente nota per una sindrome ansiosodepressiva in trattamento con Temesta e
Tranxilium ricoverata dopo un
tentamen
con questi farmaci.
Il giorno seguente l'assicurata è stata trasferita,
in condizioni stabili, presso la Clinica __________ per cure specialistiche.
Infatti, il procedere prevedeva un trattamento psichiatrico.
Alla dimissione (ore 15.45), i due summenzionati
medicamenti non le sono più stati prescritti.
Gli esami di laboratorio eseguiti hanno rivelato la
positività alle sostanze benzodiazepine, mentre le analisi per le droghe erano
negative.
Il certificato medico di uscita del 30 novembre 2012
(doc 17) ha posto (soltanto) la diagnosi di episodio depressivo grave e indica
di avere inviato la paziente al proprio domicilio.
Dal 3 dicembre 2012 (doc. 18) l'attrice avrebbe
iniziato un trattamento integrato di trenta giorni che prevedeva interventi
riabilitativi individuali e di gruppo per potere essere reinserita al domicilio.
La Clinica psichiatrica di giorno __________ ha chiesto all'assicuratore
malattia la garanzia per questo trattamento.
Nel rapporto del 7 dicembre 2012 (doc. A7) la dr.ssa
med. __________ ha confermato all'assicuratore malattia che l'attrice era
ricoverata presso la Clinica __________ per una sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale grave senza sintomi psicotici (F 32.3), mai trattata
precedentemente ed esordita verosimilmente da circa un anno in coincidenza
temporale con il matrimonio dei figli e la perdita del lavoro. La gravità del
quadro depressivo sicuramente rendeva necessario un ricovero in regime
stazionario. Il
tentamen
suicidale era pertanto da considerarsi un
epifenomeno non determinante nella richiesta di ricovero stazionario
psichiatrico e nel proseguo dello stesso. La specialista ha inoltre evidenziato
che questo
tentamen
è stato curato nel ricovero di cure intense e
l'indicazione per un successivo ricovero psichiatrico era determinata dalla
gravità del quadro depressivo.
2.7.   Il pomeriggio
del 4 ottobre 2012, fra le ore 13 e le 18, AT 1 ha assunto 18 pastiglie fra
Tranxilium (8 da 20 mg) e Temesta (10 da 1 mg) e grazie all'intervento del
marito e della ambulanza l'attrice è stata ricoverata in tempo al pronto
soccorso dell'Ospedale __________ di __________.
Le analisi effettuate hanno confermato la positività
a sostanze benzodiazepine, contenute nei due farmaci che normalmente già
assumeva su prescrizione medica (doc. 16).
Dalla documentazione raccolta dall'assicuratore
convenuto, risulta che la diagnosi posta dal nosocomio che ha ricoverato l'attrice
il 4 ottobre 2012 era di tentativo di suicidio medicamentoso su nota sindrome
ansioso depressiva in trattamento.
È emerso che l'interessata era affetta da una
sindrome ansioso depressiva ed era trattata con Tranxilium e Temesta prescritti
dal suo medico curante, mentre non era in cura né da uno psicologo né da uno psichiatra.
Quel giorno, l'attrice ha ecceduto nell'assunzione
di questi due farmaci. Anziché limitarsi ad una pastiglia di Tranxilium da 20
mg prima di andare a letto ed a due di Temesta da 1 mg prima di coricarsi (doc.
16), l'assicurata ha ingoiato in modo frazionato ad intervalli di 30-45 minuti
8 pastiglie di Tranxilium e 10 di Temesta. Infatti, le analisi delle urine
hanno dato uno screening positivo per le benzodiazepine (Tranxilium).
Il parere dei medici che l'hanno curata all'Ospedale
di __________ è chiaro:
tentamen
con questi farmaci, ossia tentativo di
suicidio.
Anche la fatturazione del loro intervento indica
avvelenamenti ed effetti tossici di droghe, farmaci e altre sostanze (doc. 7).
Questo Tribunale osserva, tuttavia, che malgrado la
suindicata diagnosi, durante la degenza ospedaliera nessuno specifico
trattamento specifico è stato messo in atto per curare l'attrice. Come evidenziato,
infatti, essa è stata ricoverata presso il reparto di medicina interna e lì è
stata posta (soltanto) sotto osservazione. Previo consulto con il centro
tossicologico, un monitoraggio in cure intense non è stato però ritenuto necessario,
giacché l'assunzione dei due summenzionati medicamenti è stata dilazionata nel
tempo e con dosaggio.
Il ricovero della paziente in clinica psichiatrica è
avvenuto il giorno seguente.
La psichiatra curante ha ammesso che l'attrice, da
un anno, soffriva di una sindrome ansioso depressiva ricorrente, episodio
attuale grave senza sintomi psicotici, mai trattata precedentemente. Secondo la
dr.ssa med. __________, la gravità del quadro depressivo rendeva sicuramente
necessario un ricovero in regime stazionario, perciò il tentativo di suicidio
era da considerare come un epifenomeno (ovvero
un fenomeno
secondario che accompagna o segue un fenomeno primario senza apparente
necessario rapporto con esso)
non
determinante nella richiesta di
ricovero stazionario psichiatrico e nel proseguo dello stesso (doc. A7).
Inoltre, la specialista ha evidenziato che nell'ultimo mese prima
dell'evento l'attrice aveva subìto un grave peggioramento timico, tale da
portarla ad una grave compromissione del funzionamento globale, ritiro sociale,
sentimenti di fallimento e vuoto, ridotto slancio vitale e iniziativa.
Addirittura, nell'ultima settimana erano apparsi persino pensieri di morte
associati ad un episodio critico di angoscia. Tale situazione l'ha condotta ad
abusare di farmaci a scopo sedativo (doc. A4).
Per meglio capire l'origine e l'insorgenza della problematica
psichiatrica che affliggeva l'attrice, pendente
causa il TCA ha
interpellato il suo medico curante, dr. med. __________, sottoponendogli il 10
giugno 2013 (doc. V) i seguenti quesiti:
"
(…)
1.
Da quanto tempo AT
1 è sua paziente?
2.
Quando e per
quale motivo le ha prescritto l'assunzione di psicofarmaci? Quale diagnosi
aveva posto?
3.
È giusto che le
ha ordinato (quando?) l'assunzione, al dì, di 1 pastiglia di Tranxilium 20 mg e
di 2 di Temesta 1 mg?
4.
Con quale
frequenza la visitava rispettivamente aveva sue notizie per quanto concerne la
problematica psichica?
5.
Non le ha mai
consigliato rispettivamente non ha ritenuto necessario, vista la sindrome
ansioso depressiva in atto da tempo, di sottoporsi ad un consulto specialistico
rispettivamente di beneficiare di una degenza in ambito psichiatrico?
6.
A sua conoscenza,
la paziente si è mai sottoposta a cure psicoterapiche o psichiatriche prima del
summenzionato ricovero specialistico?
7.
La degenza
specialistica in parola ha fatto seguito al ricovero avvenuto il giorno
precedente presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________,
dove AT 1 è stata trasportata in ambulanza per avere ecceduto nell'assunzione
dei due succitati farmaci (8 compresse di Tranxilium e 10 pastiglie di
Temesta). A suo modo di vedere, era prevedibile che l'assicurata eccedesse
nell'assunzione di questi o altri medicamenti? Come interpreta e come dovrebbe
essere interpretato, a suo dire, questo gesto?
8.
Eventuali sue
osservazioni sull'evento del 4 ottobre 2012 (ricovero all'Ospedale di __________)
e sul successivo ricovero di due mesi nel reparto psichiatrico della Clinica __________."
Il 2 luglio 2013 (doc. VI) lo specialista FMH medicina generale ha
così risposto alle domande del Tribunale:
"
(…)
1.
conosco e seguo
la signora AT 1 dal 1989
2.
la signora mi ha
consultato per un problema di tipo depressivo la prima volta in data 7.8.2012
ed in quella occasione ho prescritto un antidepressivo serale (Remeron 15mg
alla sera) e una benzodiazepina (Temesta 1mg la sera). Ho rivisto la paziente
in data 21.8.2012 che mi ha comunicato l'inefficacia e la relativa sospensione
del farmaco Remeron e del Temesta; ho quindi provveduto a prescrivere un
antidepressivo diurno (Sertralina 25mg/die) e un'altra benzodiazepina diurna e
serale (Tranxilium 10mg mezzogiorno e sera). Rivedo la signora in data
24.9.2012 aggiustando la terapia con aumento dell'antidepressivo (Sertralina
50mg/die) chiudendo nel contempo una inabilità lavorativa iniziata il 17.9.2012
con abilità totale dal 24.9.2012. Nella stessa occasione la paziente aveva
proposto di riprendere contatto con lo psicologo __________ che aveva già
seguito la paziente in seguito all'elaborazione del lutto conseguente alla
morte della madre nel 1996. A posteriori so che lo stesso non è mai stato
contattato dalla paziente. In data 4.10.2012 vengo avvisato telefonicamente
dall'équipe dell'ambulanza che stanno trattando la paziente per un'assunzione
inadeguata di farmaci.
3.
vedi sopra
4.
vedi sopra
5.
vedi sopra
6.
vedi sopra
7.
la paziente
presentava una sindrome depressiva di media entità e lo spirito, seppur
depresso, era collaborativo e rivolto alla guarigione. Spesso risulta
difficile, se non manifestati, scoprire sentimenti suicidali che in questo caso
non sono mai stati espressi al sottoscritto. Personalmente interpreto il gesto
come dimostrativo e non realmente suicidale (pochezza della dose assunta e
modalità diurne di assunzione).
8.
vedi sopra."
Prendendo posizione su queste risposte, il medico di
fiducia di CO 1 (doc. X) ha contestato la circostanza che il curante ha
sminuito i fatti avvenuti, quindi non ha condiviso l'opinione del dr. med. __________,
osservando, invece, che bisogna attenersi alle dichiarazioni della prima ora,
in particolare al referto del 9 ottobre 2012,
in cui si esplicita essersi trattato di un tentativo di suicidio medicamentoso.
A suo dire, poi, il ricovero presso la struttura
psichiatrica è avvenuto a seguito di questo tentativo di suicidio, in cui
l'attrice ha assunto nel lasso di tempo di qualche ora la dose di farmaci pari
a quella che avrebbe dovuto assumere in sei giorni. Anche il prolungamento della
garanzia per la degenza nel mese di novembre 2012 indica che si trattava di un
grave episodio depressivo con ideazione di morte. Secondo il dr. med. __________,
quindi, ciò che è accaduto non può essere banalizzato in un "
gesto da
interpretare come una richiesta di aiuto
", come indicato dalla dr.ssa __________
della Clinica specialistica (doc. A4) e dal medico curante dr. med. __________
(doc. VI).
Malgrado queste affermazioni, il TCA è dell'avviso
che non si possa ignorare lo status psichico di parte attrice antecedente
l'evento del 4 ottobre 2012, evidenziato sia dal medico curante sia dalla
psichiatra che ha avuto in cura l'interessata durante i due mesi di degenza in
Clinica.
Anzi.
Questo periodo è determinante proprio per capire ciò
che è occorso quel pomeriggio.
È innegabile che prima del 4 ottobre 2012
l'assicurata soffrisse di depressione. Questa diagnosi è stata posta tanto dal
dr. __________ quanto dalla dr.ssa med. __________, così pure dai medici che l'hanno
accolta quel giorno al pronto soccorso.
Il curante ha osservato che l'attrice l'aveva
consultato per la prima volta il 7 agosto 2012 proprio per questo problema,
mentre la specialista ha affermato che la sindrome depressiva ricorrente
verosimilmente era esordita un anno prima del ricovero ospedaliero, ossia in
coincidenza con il matrimonio dei figli e la perdita del lavoro. I medici
ospedalieri hanno rilevato che la paziente era affetta da una sindrome ansioso
depressiva in trattamento con Tranxilium e Temesta dal medico curante.
La psichiatra curante ha riferito che, nel mese
precedente l'evento in discussione v'era stato un grave peggioramento timico,
che ha portato ad una grave compromissione del funzionamento globale, ritiro
sociale, sentimenti di fallimento e vuoto, ridotto slancio vitale e iniziativa.
Questo quadro clinico collima con quello descritto
dal medico curante, il quale ad inizio agosto 2012
ha prescritto alla paziente un antidepressivo serale ed una benzodiazepina che
però, alla successiva visita due settimane dopo, a dire di parte attrice non
avrebbe dato gli effetti sperati, tanto che il dr. med. __________ le ha
prescritto un antidepressivo diurno ed un'altra benzodiazepina diurna e serale.
Un mese dopo, a fine settembre 2012, la terapia è stata modificata aumentando il
quantitativo di antidepressivo diurno (Sertralina 50 mg). Addirittura,
l'interessata medesima aveva proposto al curante di farsi visitare da uno
psicologo segno che, dal profilo psichico, la situazione era piuttosto grave -
ed essa ne era cosciente - tanto che, una decina di giorni dopo, è precipitata
con il ricovero d'urgenza in ospedale.
Ne discende che
la situazione psichica
dell'attrice era a tal punto precipitata fino a condurla a tutti gli effetti ad
un
tentamen
, stanti anche i pensieri di morte che si erano manifestati
soprattutto nella settimana antecedente il noto abuso di medicamenti.
2.8.
In concreto dunque la signora AT 1 era da tempo gravemente sofferente
psichicamente. La sofferenza psichica, come ben attestano gli atti acquisiti,
non è la conseguenza dell’uso smodato di medicamenti del pomeriggio del 4
ottobre 2012, sussisteva ormai da un anno, dal matrimonio dei figli, dalla
perdita del lavoro e si è acuita nel tempo come dettagliatamente spiegato dalla
dott. ______________. La conseguenza di tale sofferenza è stata un uso smodato
di medicamenti che l’assicuratore ritiene elemento tale da poter negare il suo
intervento come specificato nelle considerazioni che precedono, per tutto il
periodo di ricovero che ha portato al miglioramento delle condizioni di salute
dell’attrice.
Va qui osservato che le CGA in discussione, all’art.
4, prevedono l’esclusione dal contratto delle “malattie e gli infortuni dovuti
a … abusi di medicamenti … o il tentato suicidio”. La norma va evidentemente
interpretata, secondo i criteri esposti in precedenza, siccome non
particolarmente felice nella sua formulazione. Il senso che va dato alla stessa
è che CV 1 esclude l’assunzione a suo carico delle spese cagionate da ricoveri
e cure nelle ipotesi in cui le stesse siano state causate dagli elencati abusi,
dalle situazioni di pericolo (concretizzatesi), rispettivamente dal tentamen.
Si tratta di tutta evidenza delle spese di cura rispettivamente ricovero che
sono da porsi direttamente in relazione all’abuso, che abbiano con lo stesso un
nesso causale adeguato. In altri termini, se partecipando ad un atto temerario
(una delle ipotesi dell’art. 4 CGA) l’assicurato si ferisce, o se abusando di
alcol egli precipita da una scala (ipotesi trattata da questo Tribunale
cantonale delle Assicurazioni nella sentenza del 21 ottobre 2010, inc.
36.2010.56) od incendia la propria stanza cagionando gravi ferite che conducano
alla morte (ipotesi trattata nella STCA del 26 novembre 2012 inc. 36.2012.21) le
spese derivate dalle cure rispettivamente dal ricovero conseguenti all’atto
abusivo non sono prese a carico. Ciò significa che, a titolo di mero esempio,
se una persona abusa di tabacco, ma vien ricoverato per una rottura di un arto
causata da una caduta, la Cassa non potrà ricusare il pagamento invocando
l’art. 4 CGA. L’art. 4 CGA non costituisce, in altri termini, una liberatoria
da ogni responsabilità per la CV 1 nel caso in cui il paziente abbia abusato di
medicamenti, droghe, alcool … rispettivamente abbia posto in essere un atto
auto lesivo. Si ribadisce che il senso della regola contrattuale è che sussista
un nesso causale tra l’evento assicurato, ossia le spese per cure
rispettivamente ricovero, conseguenti a malattia od infortunio a sua volta
diretta conseguenza dell’abuso di alcool, medicamenti, tabacco, droghe, atti
temerari, ecc..
Il ricovero del 4 ottobre 2012
non
può
assolutamente essere considerato come un ricovero per curare le
conseguenze
di un uso smodato di medicamenti o di un
tentamen
, come sostenuto
dall'assicuratore convenuto, bensì per curare le
origini
della preesistente
patologia psichiatrica di cui era affetta l'attrice. La situazione psichica
dell'assicurata era da un anno talmente grave (è stata diagnosticata una
sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale grave senza sintomi psicotici,
F 32.3), che i medici che l'hanno accolta in ospedale per l'eccessiva
assunzione di farmaci l'hanno immediatamente dimessa in assenza di conseguenze
fisiche del tentamen, per procedere ad un ricovero in ambiente psichiatrico,
possibile solo il giorno successivo. Essi hanno quindi indirizzato la paziente
presso una struttura specializzata per favorirne il recupero timico ed il
reinserimento domiciliare. Pertanto, è stata la sindrome depressiva esordita un
anno prima, che ha portato ad un grave peggioramento timico nell'ultimo mese precedente
il ricovero tanto da condurre l'attrice ad una grave compromissione del suo funzionamento
globale, che ha causato l’uso smodato di medicamenti. Il ricovero presso la
Clinica __________ è stata necessaria per lenire le sofferenze della malattia
psichica che da tempo affliggeva l’attrice. In altri termini é la preesistente
patologia psichica che ha provocato il realizzarsi dell'evento (ricovero) e non
l’uso smodato di medicamenti.
La grave depressione che ha colpito l'attrice negli
ultimi mesi non è stata, e non poteva assolutamente essere, la conseguenza del preteso
tentativo di suicidio rispettivamente dello smodato uso di medicamenti, ma il
contrario, ovvero ne era l'origine.
A seguito dell’uso smodato di medicamenti l’attrice
non ha ricevuto cure, essa è stata invece curata per una depressione severa
preesistente alla Clinica ____________. Ciò emerge chiaramente dai due
certificati della dr.ssa med. __________ che le valutazioni del medico fiduciario
(per quanto riportato dal doc. X) non possono seriamente porre in discussione. Il
ricovero di due mesi nel reparto di psichiatria è la conseguenza della sindrome
ansioso depressiva, e non dalla cura delle conseguenze dell'abuso di
medicamenti.
2.9.   Alla luce delle
considerazioni che precedono, il costo della camera privata fatturato dalla
Clinica __________ il 6 novembre 2012 (doc. A8/2: Fr. 8'451.-) ed il 4 dicembre
2012 (doc. A8/3: Fr. 6'744.-) deve essere regolarmente assunto
dall'assicuratore malattia convenuto in virtù della copertura complementare di
cui beneficiava l'attrice nel 2012 per le spese di ospedalizzazione in reparto
privato.
Non è infatti a causa dell'abuso di farmaci commesso
dall'attrice il 4 ottobre 2012 che la stessa è stata degente in ambito privato dal
5 ottobre al 30 novembre 2012 nel reparto di psichiatria della Clinica __________,
bensì, come visto, per una sindrome ansioso depressiva con episodio attuale grave
senza sintomi psicotici. È dunque esclusa l'applicazione dell'art. 4 cpv. 1 CGA.
Per gli stessi motivi, il TCA neppure concorda dunque
con la tesi dell'assicuratore malattia, secondo cui la non assunzione dei costi
cagionati dal soggiorno per 57 giorni in reparto privato è data
dall'applicazione dell'art. 4 cpv. 2 CGA, laddove sono esclusi dal contratto le
malattie e gli infortuni dovuti al suicidio o al tentato suicidio. Va ribadito,
infatti, che la degenza di quasi due mesi dell'attrice in una clinica specializzata
era dovuta alla sindrome ansioso depressiva esistente da quasi un anno e non
all'evento occorsole il 4 ottobre 2012, che va quindi considerato come un
episodio a sé stante.
In tali circostanze, si deve dunque concludere che il tentativo
suicidale dell'attrice compiuto mediante l'assunzione eccessiva di farmaci
non
deve influire sull'obbligo dell'assicuratore malattia di assumersi i costi ospedalieri
qui in discussione. In effetti, il ricovero in camera privata e tutte le
prestazioni a cui l'assicurata avrebbe avuto diritto a dipendenza della
copertura in essere delle spese di ospedalizzazione
non
sono stati cagionati
da questi comportamenti, ma sono dipesi da una patologia psichica già esistente
che è stata, essa stessa, appositamente curata durante la degenza di due mesi
che si è resa necessaria stante le sue precarie condizioni psichiche. Quindi, alla
Clinica __________ né è stato curato l'abuso di medicamenti né il
tentamen
come tale.
In altri termini, non va tutelata la tesi
dell'assicuratore secondo cui lo stato alterato dell'attrice, quel giorno, ha
concorso al ricovero in una struttura specializzata per quasi due mesi.
Le condizioni dell'art. 4 cpv. 1 CGA e dell'art. 4
cpv. 2 CGA
non
sono conseguentemente adempiute e, pertanto,
l'assicuratore malattia deve rimborsare all'attrice il costo della degenza ospedaliera
in camera privata dal 5 ottobre al 30 novembre 2012 nel reparto psichiatrico
della Clinica __________ di __________.
2.10.   Da ultimo, il
TCA rileva che l'osservazione dell'assicuratore convenuto, secondo cui esso non
ha mai concesso all'attrice una garanzia incondizionata dei costi in reparto
privato, è del tutto priva di valore ed ininfluente. Quando il 5 ottobre 2012
(doc. A1) il citato nosocomio ha chiesto a CV 1 la garanzia per tali costi,
quest'ultimo ha risposto il 12 ottobre seguente (doc. A2) indicando che nessuna
garanzia veniva concessa per gli avvenimenti ed i costi non assicurati ai sensi
dell'art. 4 CGA. In un secondo tempo, il 31 ottobre 2012, una volta ricevuta la
fattura dell'Ospedale di __________, l'assicuratore ha negato definitivamente
l'assunzione dei costi nel reparto privato.
Anche la richiesta di prolungamento della garanzia
di degenza è stata evasa negativamente il 2 novembre 2012 (doc. 10) per quanto
concerne la camera privata e questo rifiuto è stato pure confermato il 12
novembre 2012 (doc. 14), con il beneficio, però, di prendere prima atto del
rapporto di degenza dal 4 al 5 ottobre 2012. Non appena l'assicuratore ha preso
atto del contenuto del citato rapporto, il 5 dicembre 2012 (doc. 21) ha
definitivamente rifiutato la presa a carico dei costi cagionati dalla degenza
in reparto privato, in quanto risultavano realizzate le condizioni di esclusione
previste dall'art. 14 LCA e dall'art. 4 cpv. 2 CGA.
Tuttavia, viste le argomentazioni sopra esposte
riguardo alla preesistente patologia psichica che ha comportato la necessità,
per l'attrice, di essere ricoverata in una struttura specializzata
indipendentemente dal gesto commesso il 4 ottobre 2012,
l'obiezione sollevata dall'assicuratore malattia non porta a modificare le conclusioni
tratte a favore dell'interessata.
2.11.   Stante quanto
precede, la richiesta dell
'
attrice di
condannare CO 1 a pagare la somma di Fr. 15'195.- fatturata dalla Clinica __________
per la differenza tra la degenza in reparto comune ed in reparto privato deve
essere integralmente accolta.
Malgrado sia vincente in causa, non essendo
patrocinata l'attrice non ha diritto al riconoscimento di indennità per
ripetibili.
Il valore di causa è rappresentato dalla somma risultante dalla
pretesa dell'attrice di annullare i costi posti a suo carico a seguito del
rifiuto dell'assicuratore di assumersi tale incombenza sorta a causa della sua degenza
in reparto privato dal 5 ottobre al 30 novembre 2012 presso il predetto
istituto di cura.
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione; s'impone di notificare all'autorità di sorveglianza anche la
presente sentenza in forma anonima.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
accolta
.
§   CO 1 è condannata a
pagare la somma di      Fr. 15'195.- per la differenza di classe tra la
degenza in reparto comune ed in reparto privato fatturata dalla Clinica __________
per il ricovero dell'attrice dal 5 ottobre al 30 novembre 2012.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano
ripetibili.
3.   Comunicazione alle parti ed
alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14
,
entro 30 giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto
del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia
concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge
federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non
sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine,
ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti