ti_gerichte · 35.2022.92 · 2023-03-06 · it
Contusione alle ginocchia. Ginocchio sinistro: status quo sine raggiunto. Ginocchio destro: rinvio per perizia ex art. 44 LPGA (danno strutturale?)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2023 35.2022.92
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2023 35.2022.92
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2023 35.2022.92

Incarto
n.
35.2022.92
PC
/
sc
Lugano
6 marzo 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 dicembre 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 novembre 2022 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 5 giugno 2022, RI 1, nata il
__________ 1976, attiva al 90% in qualità di infermiera presso la Casa per
anziani __________ di __________ dal 1° gennaio 2017 - e, perciò, assicurata
d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1 -
mentre “
si faceva il bagno nella vasca da bagno è scivolata
”, riportando
un trauma contusivo ad ambedue le ginocchia (doc. 1 e 8).
Le radiografie del 7 giugno 2022 di ambedue le ginocchia laterali e le
rispettive rotule assiali ha messo in evidenza quanto segue: “
Non evidenti
rime di frattura. Conservati i rapporti articolari.
” (doc. 14).
A causa della persistenza dei dolori, RI 1 si è sottoposta il 23 giugno 2022 a una
risonanza magnetica del ginocchio destro nativa che ha messo in evidenza la “
rottura
del menisco mediale
” (doc. 15), rispettivamente ad una risonanza magnetica
del ginocchio sinistro nativa che ha evidenziato una “
condropatia rotulea
del condilo femorale laterale
” (doc. 16).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.  Esperiti gli accertamenti medici
del caso, con decisione formale del 29 settembre 2022, l’CO 1 ha confermato la sospensione
delle prestazioni dal 29 agosto 2022, in quanto
“in base alla valutazione
del medico __________, i disturbi oggi presenti a entrambe le ginocchia non
sono più causati dall’infortunio.
” (doc. 53, pag. 1).
A seguito dell’opposizione del 31 ottobre 2022 dell’avv. RA 1 (doc. 57), in
data 7 novembre 2022 (doc. 61), l’amministrazione ha confermato la sua prima
decisione.
1.3.  Con tempestivo ricorso del 6 dicembre
2022, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha postulato che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a riconoscere le
proprie prestazioni anche dopo il 29 agosto 2022, argomentando in particolare
quanto segue:
"
(…) Nel
caso concreto, l'assicuratore ha deciso la chiusura del caso con il 29 agosto
2022 facendo essenzialmente capo al parere espresso in merito dal proprio
medico, dr. __________, che non ha mai neppure incontrato l'assicurata.
In
violazione dell'art. 43 LPGA, l'amministrazione non ha sufficientemente
accertato i fatti giuridicamente rilevanti
, e non ha ritenuto opportuno
farlo neppure in sede di opposizione.
(…).
Nel caso concreto, la "valutazione" effettuata dal dr. __________ si
basa su una descrizione dell'infortunio incompleta ("è scivolata")
(v. sopra); diagnostica "Trauma contusivo" (cioè l'avvenimento) per
poi "valutare" una lesione orizzontale del menisco interno destro.
Basa le sue valutazioni su aspettative ("da aspettarsi ") pur
ammettendo egli stesso che il versamento intrarticolare che qui sembra non
esserci non è conseguenza necessaria di una lesione post-traumatica del menisco
(da aspettarsi un versamento intrarticolare e meno un ginocchio asciutto",
ergo non è escluso che possa non esserci un versamento intrarticolare, cfr.
anche sopra). Ecc.
(…) Tutto ciò richiede l'annullamento della decisione impugnata e se non altro
un serio approfondimento, con incontro dell'assicurata, da parte di un perito
neutro. (…).” (doc. I, pag. 6 e 7; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
A sostegno delle proprie argomentazioni,
la patrocinatrice dell’insorgente ha versato agli atti i certificati del 5
settembre e del 28 ottobre 2022 dei dr. med. __________ e __________ del
Servizio di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ di __________
(doc. B e doc. C, già agli atti quali doc. 45 e 58).
1.4.  Con la risposta dell’11 gennaio 2023
(doc. III), l’CO 1 ha prodotto l’incarto LAINF riguardante la ricorrente,
postulando la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto.
A suffragio delle proprie
argomentazioni, esso ha inoltre versato agli atti l’apprezzamento 6 gennaio
2023 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia generale e
traumatologia (doc. III-3).
1.5.  Il 23 gennaio 2023, la patrocinatrice
dell’insorgente si è riconfermata nelle proprie tesi e domande. In particolare
l’avv. RA 1 ha puntualizzato che “
è incontestato e incontestabile che le
lesioni alle ginocchia sono sorte in seguito all'infortunio del 5 giugno 2022.
È pure incontestabile e incontestato che siamo in presenza di una lesione ai
sensi dell'art. 6 cpv. 2 Lainf, cioè una cosiddetta
"Listenverletzung".
” e ha ribadito la richiesta di esperimento di
una “
perizia giudiziaria da parte di uno specialista esterno e che abbia
l’accortezza di incontrare l’assicurata
” (doc. V, pag. 1 e 3).
A suffragio delle proprie argomentazioni
ha versato agli atti un ulteriore rapporto, datato 17 gennaio 2023, dei dr.
med. __________ e __________ (doc. V-1).
L’assicuratore resistente si è espresso
in proposito il 2 febbraio 2023 (doc. VII + allegato).
1.6.  In data 13 febbraio 2023, la
patrocinatrice del ricorrente ha in sostanza ribadito la necessità che il TCA
abbia a disporre l’esecuzione di una perizia giudiziaria, vista la presenza agli
atti di pareri specialistici divergenti (doc. IX + allegato).
La relativa presa di posizione dell’amministrazione è datata 1° marzo 2023
(doc. XIII + allegato).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.  In concreto, l’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a
sospendere dal
29 agosto 2022 il proprio obbligo a prestazioni derivante dall’evento traumatico
del 5 giugno 2022.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento
delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.
378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF
del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa
P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H
407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23
dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella
causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_862/2014 del
2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha
dichiarato estinto dal 29 agosto 2022 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’evento del 5 giugno 2022, considerando che i disturbi alle
ginocchia ancora lamentati dall'assicurata non costituivano più una conseguenza
naturale di quell’evento, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia.
Risulta pure che tale provvedimento è stato preso facendo capo al parere espresso
in merito dal proprio medico fiduciario (cfr. doc. 61, p. 4).
Preliminarmente, è utile
segnalare che, nella DTF 146 V 51 consid. 9.1, il Tribunale federale si è
chinato segnatamente sulla questione di sapere quale disposizione torna
applicabile allorquando l’assicuratore contro gli infortuni ha ammesso
l’esistenza di un infortunio ex art. 4 LPGA e che l’assicurato soffre di una
lesione corporale ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 LAINF. La Corte federale ha
stabilito che in tale ipotesi, l’assicuratore contro gli infortuni deve
prendere a proprio carico le conseguenze della lesione in questione in virtù
dell’art. 6 cpv. 1 LAINF. Per contro, in assenza di un infortunio ai sensi di
legge, il caso deve essere esaminato dal profilo dell’art. 6 cpv. 2 LAINF.
In concreto, è incontestato che
il 5 giugno 2022 RI 1 è rimasta vittima di un infortunio ai sensi dell’art. 4
LPGA, ragione per la quale la fattispecie va esaminata esclusivamente dal
profilo dell’art. 6 cpv. 1 LAINF (anche qualora si fosse in presenza di una
lesione corporale che figura nell’elenco di cui all’art. 6 cpv. 2 LAINF).
2.8.  Dalle tavole processuali emerge che
l’assicuratore LAINF convenuto ha, in più occasioni, chiesto ai propri
consulenti medici di pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi
denunciati dalla ricorrente.
Il PD dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedia e traumatologia, lo
ha fatto, una prima volta, con la nota del 24 agosto 2022, in cui alla domanda
dell’amministrazione “
Prima dell’infortunio l’assicurato presentava, secondo
il criterio della probabilità preponderante, delle affezioni manifeste o
asintomatiche alla parte del corpo interessata dall’attuale infortunio? Se sì,
in che misura?
” ha risposto “
sì. Condropatia ginocchio sinistro, lesione
orizzontale degenerativa del menisco mediale destro
”, rispettivamente alla
domanda “
L’infortunio ha causato con probabilità preponderante ulteriori
lesioni strutturali oggettivabili? In caso negativo si prega di motivare. (…).
In caso negativo, da quale data la sintomatologia non è più influenzata con
probabilità preponderante dalle conseguenze dell’infortunio?
” ha dichiarato
“
con probabilità preponderante no. La condropatia e la lesione orizzontale
del menisco interno sono dall’aspetto degenerative. Le RM non mostrano segni di
traumi acuti delle entrambe le ginocchia.
Secondo gli atti si tratta da
lievi distorsioni delle ginocchia. La guarigione dovrebbe essere terminata tra
6-8 settimane
.
” (doc. 34; n.d.r.: la sottolineatura è della
redattrice).
Nuovamente interpellato dall’CO 1, dopo che i medici curanti specialisti
dell’insorgente avevano chiesto una rivalutazione della “
decisione, visto
che la lesione è direttamente legata al trauma avuto a giugno
” (doc. 45),
il PD dr. med. __________, con apprezzamento del 29 settembre 2022 (doc. 48),
ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…) Si
tratta di una lesione orizzontale del menisco interno destro. Non si evidenzia
alcun segno di un trauma fresco come una contusione intraossea o un notevole
versamento intrarticolare.
Quindi, non può con probabilità preponderante essere confermata una lesione
post-infortunistica. Il dr. med. __________ nella sua contestazione conferma
che l'esame obiettivo inizialmente mostrava un ginocchio fresco ed asciutto.
Conferma i tests positivi per una meniscopatia.
Dopo un trauma con una lesione post-traumatica del menisco è, tra altri, da
aspettarsi un versamento intrarticolare e meno un ginocchio asciutto. Per
questo referto faccio inoltre riferimento al rapporto del PS del 07.06.2022. Il
dr. med. __________ fa riferimento allo stato condrale del compartimento
interno. Questo certamente mostra anche delle lesioni degenerative grado 1-2
ICRS ma non di tutto lo spessore della cartilagine. Non è visibile alcun segno
di postumi infortunistici nella RM. Quindi anche questa argomentazione da parte
del dr. med __________ non può essere condivisa. La mia valutazione rimane
quindi invariata.” (doc. 48, pag. 2 e 3)
In data 28 ottobre 2022 (doc. 58
e doc. C), gli specialisti curanti dell’insorgente (dr. med. __________ e __________)
hanno attestato quanto segue:
"
(…) la
paziente presenta questa persistenza di una lesione meniscale post traumatica
sintomatica refrattaria al trattamento conservativo; CO 1 ha deciso di non
riconoscere la lesione meniscale come post traumatica, in realtà la paziente
riferisce di aver subito un trauma distorsivo al ginocchio destro e prima di
questo evento afferma di non aver mai avuto dolore al ginocchio; inoltre non è
mai stata visitata da parte del medico di fiducia della CO 1.
La risonanza magnetica mostra chiaramente una lesione meniscale; in
considerazione dell'accordo anamnestico e dell'assenza di artrosi
femoro-tibiale, tale lesione è da considerarsi come post-traumatica. (…).”
Pendente causa, l’CO 1
ha interpellato il dr. med. __________, il quale, con apprezzamento datato 29
settembre 2022 (doc. III-3), ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…) In
data 5 giugno 2022 l'assicurata scivolava mentre stava uscendo dalla vasca da
bagno, dopo avere effettuato un bagno con l'aggiunta di un olio medicinale,
picchiando ambedue le ginocchia sul bordo della vasca e ruotando inoltre il
ginocchio sinistro. Il 7 giugno 2022 la signora RI 1 veniva visitata al Pronto
Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ (__________), per ulteriori
accertamenti. Nella lettera di dimissioni del Pronto Soccorso del 8 giugno 2022
non venivano descritti segni di tumefazione ad entrambe le ginocchia. Inoltre,
nel ginocchio destro, non venivano rilevati test clinici che potessero
sospettare una lesione meniscale. A 18 giorni dalla caduta venivano eseguite
delle Risonanze magnetiche ad entrambe le ginocchia. Nei due referti
radiologici riguardanti le due ginocchia viene specificamente indicato
l'assenza
di
un edema osseo. La visione personale delle due risonanze conferma tale
referto. Dopo una contusione traumatica di rilievo si sarebbero dovuti rilevare
degli edemi ossei di contusione anche dopo 18 giorni dal trauma iniziale
.
Non metto in dubbio il fatto che l'assicurata abbia subito una contusione alle
ginocchia, ma sicuramente non è stata molto gravosa in assenza di questo segno
radiologico molto importante.
(…)
Nel rapporto del Pronto soccorso del 8 giugno 2022 (visita del 7 giugno 2022)
viene descritto «[…] in seguito a caduta accidentale domenica 05.06.22 con
ricezione a livello del ginocchio destro e sinistro cadendo dalla vasca». Nel
modulo concernente gli approfondimenti dell'evento dichiarato, l'assicurata
descriveva il 12 luglio 2022 «Sono scivolata, ho sbattuto fortemente il
ginocchio Dx e ruotato male il sinistro». Il meccanismo descritto
dall'assicurata non corrisponde dunque al meccanismo tipico da potere causare
in modo preponderante una lesione meniscale al ginocchio destro. Inoltre, sia i
dati clinici iniziali prodotti dal rapporto del Pronto Soccorso del 7 giugno
2022, come anche la descrizione dell'evento da parte dell'assicurata del 12
luglio 2022, non corrispondono alla descrizione contenuta nel rapporto del 24
giugno 2022 (visita del 14 giugno 2022) del dott. med. __________ e del dott.
med. __________ «La paziente riferisce un trauma distorsivo di entrambe le
ginocchia al domicilio con comparsa di gonalgia mediale destra e gonalgia
laterale sinistra. Riferisce versamento articolare e limitazione dell'attività
funzionale.» L'ipotesi degli Specialisti Ortopedici di __________ non combacia
con le informazioni ricavate dai rapporti iniziali e neanche con la descrizione
dello svolgimento della dinamica infortunistica da parte della stessa
assicurata. Un colpo diretto al ginocchio avrebbe dovuto causare una
tumefazione importante della pelle e delle parti molli del ginocchio e anche,
in modo preponderante, lo sviluppo di un vistoso versamento articolare. Anche
le immagini nella Risonanza magnetica del 23 giugno 2022 avrebbero dovuto
mostrare dei segni importanti che potessero provare, anche questi in modo
preponderante, una contusione di rilievo.
Un evento violento e acuto che causa una lacerazione del menisco all'interno
dell'articolazione del ginocchio provoca un dolore immediato e porta la persona
colpita a rivolgersi tempestivamente ad un medico [2]. Le lesioni degenerative
del menisco possono invece anche svilupparsi in modo inosservato per il
paziente e vengono riscontrate in modo frequente come reperto collaterale
[3,4]. (…). (…) l'assicurata si è rivolta due giorni dopo la caduta al Pronto
Soccorso. Da queste informazioni si può dunque dedurre che si è trattato di un
evento che ha causato una dolorabilità iniziale sopportabile e che in seguito
si è potuta sviluppare.
L'assenza di un evento idoneo quale causa di una lesione meniscale esclude di
fatto l'evento traumatico come presupposto per la diagnosi. L'affermazione del
dott. med. __________ nel suo rapporto del 28 ottobre 2022 «Affermo che la
paziente presenta questa persistenza di una lesione meniscale post traumatica
sintomatica refrattaria al trattamento conservativo; CO 1 ha deciso di non
riconoscere la lesione meniscale come post traumatica, in realtà la paziente
riferisce di aver subito un trauma distorsivo al ginocchio destro e prima di
questo evento afferma di non aver mai avuto dolore al ginocchio.» capovolge
tale conclusione e assoggetta il contrario di quanto l'assicurata palesemente
ha affermato a più riprese: «Sono scivolata, ho sbattuto fortemente il
ginocchio Dx e ruotato male il sinistro».
Nel rapporto degli Specialisti Ortopedici dell'Ospedale di __________ viene
inoltre auspicato «La risonanza magnetica mostra chiaramente una lesione
meniscale; in considerazione dell'accordo anamnestico e dell'assenza di artrosi
femorotibiale, tale lesione è da considerarsi come posttraumatica». Anche con
questa affermazione non possiamo essere d'accordo. Nella Risonanza Magnetica
del ginocchio destro del 23 giugno 2022 veniva anche descritta, oltre alla
lesione meniscale del corno posteriore, una piccola cisti parameniscale in sede
posteriore. Secondo Vahiensieck, le cisti para- e intrameniscali sono
ritenzioni di liquido nel menisco. Molto spesso, queste cisti sono associate a
lesioni meniscali orizzontali o complesse [6], che a loro volta indicano
un'origine della lesione al menisco di tipo degenerativo [7]. È dunque noto che
l'origine delle lesioni degenerative del menisco, al contrario delle
lacerazioni traumatiche del menisco, si trova al centro del menisco e nello
stadio più avanzato (3. grado) può perforare il contorno del menisco (Fig. 1).
Nella Risonanza Magnetica del ginocchio destro del 23 giugno 2022
dell'assicurata si può dunque individuare una lesione degenerativa di 2. grado.
(…).
Risposte alle domande
Dal referto del dott. med. __________ precitato emergono elementi
oggettivi che possono mettere in discussione le conclusioni del 24.8 e
29.9.2022?
No, le considerazioni esposte nell'ultimo rapporto di visita del 28 ottobre
2022 dagli Ortopedici dell'Ospedale di __________, non apportano informazioni
utili che possano mettere in discussione le conclusioni delle valutazioni
medico assicurative del 24 agosto e del 29 settembre 2022 da parte del PD dott.
med. __________.
Confermate che l'infortunio non ha comportato un danno strutturale né
peggiorato in modo direzionale lo stato pregresso?
Dalla dinamica infortunistica nonché dagli atti clinici e radiologici non
possiamo trovare elementi validi che possano provare un danno strutturale e
neanche un peggioramento direzionale pregresso da parte dell'evento descritto.
In caso di risposta positiva, confermate che l'infortunio non gioca più
alcun ruolo causale dopo il 28.08.2022?
In questo caso rimango del parere del mio collega PD dr. med. __________,
che la guarigione completa del ginocchio destro (come anche per quello
sinistro) sarebbe stata raggiunta dopo 6 fino al massimo 8 settimane
dall'evento.”
In data 17 gennaio 2023 (doc.
V-1), i dr. med. __________ e __________) si sono espressi nei seguenti
termini:
"
(…) Nel
2020 è stato pubblicato un Consensus Europeo da parte dell'ESSKA (European
society of sports traumatology knee surgery and arthroscopy) che lascia poco
spazio alle interpretazioni personali dei traumatismi meniscali e del loro
trattamento.
Tale Consensus Europeo (…) afferma che una lesione meniscale traumatica è
causata da un trauma in seguito al quale il paziente lamenta la comparsa di
dolore. Nel caso in oggetto il meccanismo traumatico appare congruo. Nella
definizione non si prende in considerazione né la comparsa di versamento
articolare né di edema osseo.
Inoltre in questo consensus è chiaramente scritto che solo il 15 % dei pazienti
con lesione meniscale presentano un versamento articolare; anche nell'esame
obiettivo la presenza di un versamento articolare non è un parametro
patognomonico di lesione meniscale traumatica, ma appare sostanziale la
presenza di un dolore alla digitopressione locale del menisco ed un Mc Murray
test positivo.
(…).
Riguardo al fatto che la paziente non si è recata subito in pronto soccorso,
questo non è un parametro che ci definisce la traumaticità della lesione. La
maggior parte di questi pazienti infatti giunge in consultazione senza un
pregresso accesso in Pronto soccorso, proprio perché il versamento articolare
non è così abbondante ed i pazienti non sono cosi disturbati. (…). L'accesso in
pronto soccorso si verifica molto più frequentemente nella lesione del legamento
crociato anteriore che provoca quasi sempre un versamento articolare fastidioso
per il paziente che quindi si reca in ospedale per gli accertamenti del caso.
Ciò che appare sostanziale indagare nella diagnostica di una lesione meniscale
traumatica è invece l'anamnesi positiva al trauma (sia esso sia di bassa o alta
energia) seguito poi da un esame obiettivo che evidenzi test meniscali
positivi. Il tutto viene poi confermato dalla risonanza magnetica che in questo
caso specifico mostra una lesione meniscale complessa del corpo corno
posteriore del menisco mediale.
Non sono inoltre riscontrabili cisti parameniscali come detto dal collega. Il
liquido sinoviale che è si evidenzia in risonanza magnetica è posizionato tra
il corno posteriore del menisco mediale e la capsula articolare posteriore e
potrebbe essere segno invece di una RAMP lesion che è una disinserzione menisco
capsulare meniscale che conferma tra l'altro la natura traumatica della lesione
(allegato - figura 1).
Colgo inoltre l'occasione per segnalare che le ultime linee guide ricordano che
la sutura meniscale può essere eseguita fino ai 58 anni, in quanto l'obiettivo
fondamentale è quello di preservare il menisco. Vi chiedo quindi un secondo
parere da parte di un collega ortopedico possibilmente specializzato nella
chirurgia del ginocchio che visiti la paziente e che applichi le ultime linee
guida internazionali (2020).”
Nuovamente interpellato dall’CO
1, con apprezzamento del 1° febbraio 2023 (doc. VII-1), il dr. med. __________ ha
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…) il
17.01.2023 veniva redatta una relazione medica dagli specialisti ortopedici di __________
(dott. med. __________ e dott. med. __________) dove venivano contestate le mie
conclusioni. A tale proposito è stato fatto riferimento ad un articolo del 2020
che avrebbe contraddetto gli argomenti esposti dal sottoscritto il 09.01.2023.
Ho preso atto dell'articolo in questione [1] e vorrei prendere posizione
sull'argomentazione presentata dai colleghi di __________.
Nell'articolo in questione vengono definite delle direttive elaborate dalla
Società Europea di traumatologia sportiva, chirurgia al ginocchio e
d'artroscopia (Ingl. ESSKA) per il trattamento delle lesioni traumatiche del
menisco. Questo articolo non tratta dunque in modo specifico la distinzione tra
una lesione traumatica e una lesione degenerativa del menisco. Ammetto che nei
paragrafi introduttivi vengono descritte le eziologie diverse delle lesioni e
anche come si sarebbero potute sviluppare. Possiamo dunque citare
dall'introduzione dell'articolo originale «The ESSKA European meniscus
consensus group defined traumatic meniscus injury as a 'meniscus tear', which
is associated with a sufficient knee injury and a sudden onset of knee pain».
Questa affermazione combacia pressap-poco con quella esposta dal sottoscritto
nell'apprezzamento del 09.01.2023: «Un evento violento e acuto che causa una
lacerazione del menisco all'interno dell'articolazione del ginocchio provoca un
dolore immediato e porta la persona colpita a rivolgersi tempestivamente ad un
medico».
Avevo dunque ulteriormente esposto che l'evento descritto ed il decorso
immediato dopo il colpo subito dall'assicurata non potevano sollevare il
sospetto, con il massimo grado di verosimiglianza preponderante, di una lesione
meniscale di tipo traumatica.
Un altro argomento degli ortopedici dell'Ospedale di __________ corrisponde al
fatto che nell'articolo già citato non venivano specificati i segni
radiografici (risonanza magnetica) della lesione traumatica del menisco. Come
ho già spiegato precedentemente, questo articolo del 2020 non descrive in modo
dettagliato l'eziologia traumatica o degenerativa delle lesioni meniscali
perché il tema principale è il trattamento delle lesioni meniscali traumatiche.
Analizzando nuovamente la letteratura inerente i segni radiologici delle
lesioni meniscali ho potuto riscontrare che negli esami di risonanza magnetica
vengono molto spesso descritti dei segni concomitanti in seguito a una lesione
meniscale traumatica. Tra questi compaiono l'edema osseo subcondrale tibiale,
le cisti parameniscali e l'estru-sione meniscale [2].
I medici di __________ dichiaravano nella loro lettera del 17.01.2023 che non
vi erano segni di cisti parameniscali, sebbene nel referto radiologico del
23.06.2022 il viceprimario di radiologie dell'Ospedale di __________, dott.
med. __________, descriveva «Rottura del corno posteriore del menisco mediale,
con contatto con entrambe le superfici articolari, estensione alla componente
rossa con sviluppo di piccola cisti parameniscale in sede posteriore».
Come già descritto nel mio apprezzamento precedente le cisti para- e
intrameniscali sono ritenzioni di liquido nel menisco che molto spesso vengono
associate a lesioni meniscali orizzontali. Queste, a loro volta, non vengono
considerate d'eziologia traumatica a causa della loro origine strettamente
degenerativa. Questa affermazione viene anche condivisa nell'articolo
dell'ESSKA [1] «In contrast, horizontal lesions are not considered traumatic
meniscus tears because of their rather degenerative nature, even if they occur
in younger patients».
Nella copia dello scritto del 17.01.2023 viene raffigurata una sequenza
dell'esame di risonanza magnetica della signora RI 1. Purtroppo, la qualità
dell'immagine è molto scarsa così che non posso valutarla adeguatamente. I
medici di __________ presentavano questa immagine per indicare una possibile
lesione dell'area RAMP del menisco interno. L'area Ramp rappresenta la porzione
anatomica postero-mediale del bordo del menisco interno comprendente la zona
meniscale rossa-rossa e l'adiacente giunzione menisco-capsulare / menisco-sinoviale.
Ho dunque analizzato nuovamente le immagini a mia disposizione e non posso
intravedere una lesione della giunzione menisco-capsulare/menisco-sinoviale.
Questa lesione non veniva neanche de-scritta dal dott. med. __________,
viceprimario di Radiologia __________ __________, nel suo referto radiologico
del 23.06.2023. Inoltre, le lesioni dell'area Ramp sono comunemente associate a
una lesione del legamento crociato anteriore (LCA) con un'incidenza fino al 43%
[3]. II meccanismo che avrebbe portato alla lesione nell'area di Ramp non
corrisponde a quanto è stato descritto dall'assicurata. Inoltre, dalle immagini
radiologiche si può distinguere in modo ben chiaro un legamento crociato
anteriore nella norma.
Concordo con i colleghi di __________ che la descrizione iniziale dei segni
clinici è molto importante per la distinzione tra una lesione traumatica e una
lesione degenerativa. Nella medicina assicurativa è essenziale attenersi a
quanto descritto nei diversi rapporti a nostra disposizione.
Dalla lettera di dimissioni del Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________
(__________) del 08.06.2022 (visita eseguita il 07.06.2022) viene descritto un
esame clinico molto dettagliato. Qui possiamo trovare delle informazioni
importanti: «EO ginocchio destro: [...] Test lachman negativo, test cassetto
anteriore negativo, mc-murray test negativo». Da quanto descritto nella lettera
degli specialisti di __________ «[...] appare sostanziale la presenza di un
dolore alla digitopressione locale del menisco ed un Me Murray test», non
poteva dunque esserci la presenza di una lesione meniscale a due giorni
dall'evento descritto.
Per il versamento articolare sono d'accordo con l'affermazione dei dottori __________
e __________ «nell'esame obiettivo la presenza di un versamento articolare non
è un parametro patognomonico di lesione meniscale traumatica, positivo».
D'altro canto, però si può anche riscontrare un versamento articolare in un
processo degenerativo del ginocchio. Pertanto, la presenza di un versamento
articolare non può provare in modo preponderante né una lesione traumatica, né
una lesione degenerativa del menisco.
In conclusione, la presa di posizione del dott. med. __________ e del dott.
med. __________ del 17.01.2023 non è in grado di cambiare la nostra presa di
posizione precedente.”
Questo il tenore del referto 9
febbraio 2023 (doc. IX-1) dei medici curanti specialisti dell’assicurato:
"
(…) Il Dr.
med. __________ ripete in modo corretto il meccanismo della lesione meniscale
traumatica e cioè un
meccanismo rotatorio
che la paziente ben ci
riferisce.
L'ESSKA sottolinea molto bene che il meccanismo traumatico deve
essere "sufficiente" mentre il Dr. med. __________ parla di
meccanismo "violento".
Tale definizione non la ritroviamo nella
moderna letteratura e qualora ne fosse in possesso o avesse qualche articolo in
pubblicazione chiediamo di inviarcelo.
Sottolineo ancora una volta come il
termine "
sufficiente
" differisca dal termine "
violento
".
Per quanto riguarda il referto radiologico della RMN non sono d'accordo con
quanto asserito dal Dr __________, in quanto
il liquido articolare si
interpone tra il corno posteriore del menisco mediale e la capsula articolare
identificando una lesione RAMP traumatica.
Chiediamo quindi la revisione
delle immagini.
II Dr. med. __________ ricorda che le lesioni tipo RAMP si associano ad una
lesione del legamento crociato anteriore fino al 43%. lo ricordo invece che
fino
al 57% tale lesioni RAMP non si associano alla lesione del legamento crociato
anteriore. II
57%
è maggiore rispetto al
43%
;
quindi anche
qui le percentuali sono a favore del caso in oggetto.
Per quanto riguarda l'esame obiettivo eseguito in pronto soccorso è stato
effettuato da un collega urgentista che ha inquadrato la paziente escludendo i
caratteri d'urgenza ed inviandola a noi come specialisti del campo per la
valutazione del caso. Non si può quindi considerare come riferimento. Alla
nostra valutazione specialistica dei 24.06.2023 il Mc Murray era francamente
positivo ed il sospetto era quella di una lesione meniscale mediale traumatica
che poi alla RMN si è confermata esserci.
Considerare l'esame obiettivo eseguito da un collega urgentista (non
specializzato in chirurgia del ginocchio) senza spirito critico sarebbe come
considerare attendibile la relazione eseguita dal Dr __________ che non si
occupa di chirurgia del ginocchio e come dice anche lui stesso ha dovuto
leggere un Consensus ESSKA che è alla base del moderno inquadramento e
trattamento delle lesioni meniscali.
Per non perdere ulteriore tempo, richiediamo a CO 1 una second
opinion eseguita da un collega ortopedico esperto in chirurgia di ginocchio.”
In data 1° marzo 2023 (doc.
XIII-1), il dr. med. __________ ha rilevato quanto segue:
"
(…) Le attuali dichiarazioni del dott. __________ e del dott. __________
mi lasciano un po' "perplesso" a riguardo del referto radiologico
della Risonanza magnetica. Viene dunque descritto "Per quanto riguarda il
referto radiologico della RMN non sono d'accordo con quanto asserito dal Dr __________,
in quanto il liquido articolare si interpone tra il corno posteriore del
menisco mediale e la capsula arti-colare identificando una lesione RAMP
traumatica". Da quanto descritto dagli ortopedici dell'__________ di non
viene dunque data credibilità al referto radiologico del viceprimario di
Radiologia __________, il dott. med. __________ del 23 giugno 2022
"Rottura del corno posteriore del menisco mediale, con contatto con
entrambe le superfici articolari, estensione alla componente rossa con sviluppo
di piccola cisti parameniscale in sede posteriore".
Nel mio apprezzamento del 06.01.2023 avevo introdotto a pagina 5 le immagini
della lesione del menisco in due sequenze differenti che avevo preso dalla
Risonanze magnetica del 23 giugno 2022. Avevo dunque indicato la lesione
meniscale secondo le descrizioni del dott. __________. Per tale ragione credo
che, con alta probabilità preponderante, la valutazione dei dottori __________
e __________ non possa essere ritenuta corretta.
Per quanto riguarda la lesione RAMP vorrei citare una revisione
sistematica e di meta-analisi pubblicata recentemente da __________ et al. [1].
In questa sono state riscontrate delle associazioni significative per lo
sviluppo di una lesione RAMP in pazienti del sesso maschile e di età inferiore
ai 30 anni. Veniva inoltre soventemente riscontrata la presenza di un edema tibiale
posteromediale nella risonanza magnetica (RM) e delle lesioni meniscali
laterali concomitanti. Infine, veniva indicata un'associazione molto importante
tra la lesione al menisco di tipo RAMP e la lesione completa del legamento
crociato anteriore (LCA). Queste associazioni non possono essere rilevate in
alcun modo nel nostro caso quindi rimango del parere che con la probabilità
preponderante la lesione meniscale del ginocchio sinistro dell'assicurata non
può essere ricondotta all'evento del 5 giugno 2022.
Per eseguire una valutazione di medicina assicurativa credibile e
corretta sono anche molto importanti i reperti medici della "prima
ora". Quindi, se inizialmente viene descritto un test di McMurray (test
che serve ad individuare una lesione meniscale) negativo vuol dire che
l'esaminatore ha effettuato il test specifico in conoscenza anche
dell'esecuzione e del risultato che si dovrebbe aspettare. Sennò perché viene
descritto?
La relazione del 9 febbraio 2023 degli ortopedici __________ e __________
non apporta dunque ulteriori elementi probatori che possano confermare
l'eziologia traumatica della lesione meniscale subita dalla signora RI 1. (…).
”
2.9.  Chiamato a pronunciarsi nel caso di
specie, il TCA precisa innanzitutto che, di norma, una valutazione sulla base
dei soli atti medici (“
Aktegutachten
”) è possibile se il medico fiduciario
dispone di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali (cfr.
STF 8C_469/2020 del 26 maggio 2021 consid. 3.2; STCA 32.2017.27 dell'11
settembre 2017 consid. 2.7.1; 32.2017.47 del 19 febbraio 2018 consid. 2.6.2;
35.2017.39 del 20 marzo 2018, consid. 2.5; 35.2017.76 del 4 ottobre 2018
consid. 2.2.2.; 35.2018.113 del 5 marzo 2019 consid. 2.9., ognuna con i
rispettivi rinvii giurisprudenziali). Ciò è il caso della presente fattispecie
in cui i fiduciari dell’CO 1 hanno espresso il loro parere in base ai referti
elaborati da medici specialisti a seguito di ripetute visite personali della
ricorrente, come pure fondandosi sulle risultanze di svariate indagini eseguite
per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica.
In simili circostanze, le obiezioni
sollevate dalla patrocinatrice circa l’operato dei medici fiduciari dell’CO 1 per
non avere visitato personalmente la sua patrocinata, non possono essere
condivise e, pertanto, vengono respinte.
2.10.  Per quanto concerne il
ginocchio
sinistro
, sulla base della documentazione medica agli atti (cfr., in
particolare, la radiografia del 7 giugno 2022 “
Non evidenti rime di
frattura. Conservati i rapporti articolari.
” e la risonanza magnetica del 23
giugno 2022 “
condropatia rotulea del condilo femorale laterale
”, rispettivamente
i referti di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8.), il TCA ritiene
accertato con un sufficiente grado di verosimiglianza che l’evento traumatico
(che ha provocato un trauma
contusivo
[cfr. doc. 1 e doc. 8] o, tutt’al
più, una “
lieve distorsione
” [cfr. doc. 34]) non ha causato nessuna
lesione strutturale al ginocchio sinistro né ha provocato un peggioramento
direzionale (duraturo) del preesistente stato morboso. Ciò è peraltro rimasto -
a ragione - incontestato.
Il TCA rileva che i medici fiduciari hanno ritenuto raggiunto lo
status quo
sine
per il ginocchio sinistro “
dopo 6 fino al massimo 8 settimane
dall'evento
” (cfr., in particolare, doc. 34 e doc. III-3) mentre l’CO 1,
nella decisione avversata, al 29 agosto 2022 ovvero, a quasi 3 mesi dall’evento
traumatico (doc. 53, pag.1 e doc. 61). Anche questo aspetto è rimasto
incontestato.
Il TCA ritiene dunque dimostrato, secondo il grado della verosimiglianza
preponderante abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali
(DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che lo
status quo sine
per il ginocchio sinistro è stato raggiunto,
al più tardi
, al momento in
cui l’assicuratore convenuto ha posto termine alle proprie prestazioni (29
agosto 2022, ovvero a quasi 3 mesi dall’infortunio del 5 giugno 2022) (su
quest’ultimo aspetto, si veda segnatamente la STF 8C_178/2015 del 28 luglio
2015 consid. 4.2, in cui l’Alta Corte ha confermato il parere espresso dal
medico consulente dell’assicuratore in questione, secondo il quale, nel caso di
una contusione del ginocchio, lo status quo sine vel ante si ritiene di regola
raggiunto trascorse due, massimo quattro settimane dall’infortunio medesimo;
cfr. STCA 35.2017.88 dell'8 marzo 2018, consid. 2.7 e la STCA 35.2020.48 dell'8
febbraio 2021, consid. 2.10).
Su questo punto, la decisione su opposizione impugnata è dunque corretta.
2.11.  Per quanto concerne invece il
ginocchio
destro
, il TCA rileva preliminarmente - riguardo alla circostanza secondo
la quale la ricorrente non avrebbe mai accusato dolori prima dell’evento
assicurato (cfr., in particolare, doc. 58 e doc C
ab initio
, già
riportati al considerando 2.8.) - che la regola “
post hoc, ergo propter hoc
”
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La
giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto
dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina
infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del
27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “
Der Versicherte argumentiert
weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …
”; STF
8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF
8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25
settembre 2017, consid.
2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.
2.6).
D’altro canto, questa Corte ricorda inoltre che, non essendo la decisione
impugnata fondata su una perizia esterna (cfr.
supra
, consid. 2.6.), può
trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la
quale dei
lievi dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano
per potersene scostare.
Ora, attentamente vagliata la
documentazione presente all'inserto, il TCA
non
ritiene di poter fondare
il proprio giudizio sul parere espresso dagli specialisti interpellati
dall'amministrazione, in base ai quali sarebbe dimostrato che l’infortunio
assicurato ha provocato un peggioramento soltanto
transitorio
del
preesistente stato morboso del ginocchio destro con lo
status quo sine
raggiunto “
dopo 6 fino al massimo 8 settimane dall'evento
”.
Come risulta da quanto esposto al
considerando 2.8, su questo aspetto di natura squisitamente medica, agli atti
figurano pareri specialistici, segnatamente quello difeso dai dr. med. __________
e __________, atti a sminuire il valore probatorio attribuibile alla
valutazione espressa dai fiduciari dell’CO 1.
In effetti, diversamente dai consulenti
dell’assicuratore, i medici curanti specialisti appena menzionati sostengono
che il trauma subito avrebbe provocato un danno strutturale nella forma di una lesione
meniscale. Ora, se la caduta del 5 giugno 2022 avesse effettivamente causato un
danno strutturale al ginocchio destro, il relativo diritto a prestazioni non
potrebbe essere limitato al 29 agosto 2022.
La presenza agli atti di pareri
medici specialistici contrapposti su un aspetto di fondamentale importanza -
l’insorgenza o meno di un danno strutturale -, non consente a questa Corte di
decidere con la necessaria tranquillità in un senso oppure nell’altro. Quanto
sostenuto dai medici privatamente consultati dalla ricorrente appare infatti atto
a generare dei dubbi,
perlomeno lievi
, circa l’attendibilità del parere espresso
dai fiduciari dall’istituto.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa
essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che
occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135
V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
2.12.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst
ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch
Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die
IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen
(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen
möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig
ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR
2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata
in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha
ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in
presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di
fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente
una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché
disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid.
5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020
consid. 5.3.3. et ses références).”
(STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si vedano pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88
dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10.; 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10.;
35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10.; 35.2021.12 del 16 giugno 2021
consid. 2.10. e 35.2022.45 del 14 novembre 2022 consid. 2.10.).
Con una sentenza 8C_445/2021 del
14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss.,
l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il
diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto
nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di
un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un
perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai
giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in
effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti
istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti
e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria
decisione.
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto
convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il
solo fatto che esso ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul solo
parere dei propri medici fiduciari.
Per le ragioni già esposte al
considerando 2.11., si giustifica dunque il rinvio degli atti
all’amministrazione affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art.
44 LPGA), volto a determinare se i disturbi al ginocchio destro costituivano
una conseguenza naturale e adeguata dell’infortunio del 5 giugno 2022, anche
dopo la data di chiusura del caso. In base alle risultanze del complemento
istruttorio, l’CO 1 procederà nuovamente a definire il diritto a prestazioni
dal profilo materiale e temporale.
2.13.  Alla luce di quanto precedentemente
esposto, questo Tribunale rinuncia all'assunzione di ulteriori prove (in
particolare all’esperimento della perizia giudiziaria più volte richiesta dalla
patrocinatrice dell’insorgente).
Va ricordato che, quando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (
valutazione anticipata delle prove
;
cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. ed., pag. 274, si veda
pure STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012).
Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente
all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e
sentenza ivi citata; STCA 32.2018.211 del 21 ottobre 2019, consid. 2.6; STCA
32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.14).
L’incarto LAINF è stato versato
agli atti con la risposta di causa.
2.14.  Visto l’esito del ricorso (il rinvio
con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018
del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e
riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un avvocato,
l’importo fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.15.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA
secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In concreto, trattandosi di una
controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di
prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du
21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances
selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
parzialmente
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui l’CO 1
ha dichiarato estinto dal 29 agosto 2022 il nesso di causalità naturale tra
l’infortunio assicurato e i disturbi al
ginocchio destro
. Per il resto,
essa è confermata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurata,
patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA compresa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti