ti_gerichte · 36.2005.1 · 2006-06-12 · it
Assicurata,totalmente inabile nella precedente professione,è invece abile al 100% in attività leggere adeguate.Dal raffronto dei redditi emerge un'incapacità al guadagno del 3%,inferiore al 25% previsto dalle CGA dell'assicuratore,che a ragione ha interrotto il versamento di indennità giornaliere

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.06.2006 36.2005.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.06.2006 36.2005.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.06.2006 36.2005.1

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.1
cr
/sc
Lugano
12 giugno
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 gennaio 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10
dicembre 2004 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, __________,
ha lavorato dall’11 luglio
1994 in
qualità di aiuto-orologiaia alle dipendenze della ditta __________
di __________, che ha concluso per il proprio personale un'assicurazione
collettiva d'indennità giornaliera secondo LAMal con CO 1 (doc. 1).
1.2.   Il 5
novembre 2003 il datore di lavoro ha informato l’assicuratore che l'assicurata
era inabile al lavoro al 100% dal 27 ottobre 2003 per un tempo indeterminato (doc.
2).
Con certificato medico del 14 novembre 2003 il dott.
__________, medico chirurgo di __________, ha posto l'assicurata, sottopostasi
il 28 ottobre 2003 ad intervento chirurgico presso l’__________ dell’__________
di __________ (doc. 4), in incapacità lavorativa totale dal 25 ottobre 2003 per
spondilolistesi L5/S1 in spondilolisi (doc. 3).
L'incapacità lavorativa totale è stata
regolarmente certificata dal dott. __________ fino al 31 gennaio 2005 (docc.
3-4u).
L'assicuratore ha assunto il caso ed ha erogato
le prestazioni previste contrattualmente.
1.3.   Il 31 agosto
2004 l’assicurata è stata sottoposta ad una visita di controllo a cura del dott.
__________, __________, medico di fiducia di CO 1 (doc. 11).
Sulla scorta del relativo referto medico, con
decisione del 16 settembre 2004 (doc. 12), l’assicuratore ha comunicato all'assicurata
di considerarla "
(…) abile al lavoro nella misura del 100% in attività
attagliate alla sua attuale situazione fisica.
". Pertanto, CO 1 ha
comunicato all’assicurata che le avrebbe corrisposto le indennità giornaliere
per un periodo di quattro mesi, fino al 15 gennaio 2005, osservando che durante
tale lasso di tempo ella avrebbe dovuto reperire un’attività lucrativa
confacente alla sua attuale situazione fisica.
L'assicuratore malattia ha calcolato che,
trascorso tale termine, l’assicurata avrebbe potuto realizzare un salario di fr.
36'673 (già compresa la deduzione del 5% dovuta alle condizioni di salute,
all’età, alla nazionalità, ecc.) in un’attività semplice e ripetitiva.
Ritenuto il salario lordo conseguibile nella sua
precedente attività di aiuto-orologiaia (fr. 28'284 annui), ne discende che il
reddito conseguibile nella nuova professione è superiore rispetto a quello
percepito nella sua precedente professione, motivo per il quale non sussiste
nessun danno residuo a causa del cambiamento di attività lucrativa.
L’assicuratore malattia ha quindi concluso che a partire dal 16 gennaio 2005
non sarebbero più state versate all’assicurata delle indennità giornaliere (doc.
12).
1.4.   Sulla scorta
del certificato del medico curante dott. __________ l’assicurata, rappresentata
dall'RA 1, ha chiesto all’assicuratore di riesaminare la propria presa di
posizione siccome il suo stato di salute non le consente di espletare altre
professioni, essendo inabile al lavoro al 100% (doc. 14).
1.5.   Con
decisione su opposizione del 10 dicembre 2004 CO 1 ha confermato la sua
precedente decisione, rilevando che dalla documentazione medica agli atti
emerge che l’assicurata è inabile al 100% nella sua precedente professione di
aiuto-orologiaia, ma abile al 100% in attività leggere che tengano conto delle
sue limitazioni funzionali (doc. I D).
1.6.   Con ricorso del
10 gennaio 2005 l’assicurata, sempre per il tramite del medesimo
rappresentante, ha contestato la decisione presa da CO 1, ritenendo
improponibile la ripresa di un’attività lavorativa, ancorché leggera, per i
seguenti motivi:
"
(...)
C.
Non è ancora stata individuata la causa
scatenante dei disturbi sofferti dalla nostra assistita, al punto da spingere
il medico curante a sottoporre la paziente ad un accertamento a carattere
neurologico, visto che i continui dolori sofferti potrebbero essere sorti a
seguito dell'operazione subita a fine 2003, che potrebbe avere interessato
involontariamente l'apparato nervoso.
Ribadiamo che il consulto è stato già prenotato,
ma non ancora stabilita la data di effettuazione.
D.
-   Le perizie di parte eseguite dai medici
fiduciari dell'assicurazione CO 1, non tengono conto dell'ulteriore problema di
salute, l'incontinenza urinaria, che impone ulteriori restrizioni nella
valutazione di una eventuale e teorica attività al momento esigibile dalla
nostra assistita.
-   Alle limitazioni imposte dai problemi
lombari, come ad esempio l'impossibilità a svolgere attività che impongano il
mantenimento di una postura statica, che implichino il sollevamento di pesi,
oppure il camminare per più di
10 metri
consecutivi, oppure ove è necessario eseguire movimenti ripetitivi
di rotazione e/o torsione del tronco, come pure attività che impongano il
piegamento in avanti della testa, si devono necessariamente assommare le
controindicazioni occupazionali legate all'incontinenza urinaria.
Non essendo ancora chiariti quali siano i reali
problemi di salute sofferti dalla nostra patrocinata ed essendo per tale
ragione al momento impossibile indicare in modo chiaro e univoco quali
conseguenze occupazionali da essi derivano, riteniamo equo proporre
l'effettuazione di una perizia medica neutra." (Doc. I)
1.7.   Nella sua
risposta del 28 gennaio 2005 l’assicuratore ha proposto di respingere il
ricorso ed ha osservato:
"
(...)
10.    Circa
le censure sollevate dalla ricorrente CO 1 osserva che la decisione formale è
stata emanata rispetto alla situazione nota in quel momento. Proprio per questo
motivo delle problematiche indicate nel prosieguo dalla qui ricorrente - a
mente di CO 1 - negli atti non v'è traccia. Inoltre, circa l'assenza di un
elenco specifico delle professioni la qui convenuta rileva che effettivamente
non v'è l'indicazione di una o più attività ora consone ma la menzione di un
concetto di fondo e meglio che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui
è ragionevolmente esigibile per attenuare, il più possibile, le ripercussioni
del danno alla sua salute sulla sua condizione economica.
Pertanto,
in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata,
l'assicurato è tenuto a utilizzare le proprie capacità residue in settori
lavorativi diversi e ragionevolmente prospettabili.
In
quest'ottica - indicare un elenco di attività - comporterebbe probabilmente il
rischio di misconoscere l'esistenza di nuove attività lucrative nate da un
cambiamento delle abitudini e/o di nuovi bisogni della vita sociale attuale e
comunque, l'assenza di un elenco dettagliato, non dovrebbe pregiudicare
l'applicazione del principio di fondo testé indicato.
Determinante
è semmai qualora un cambiamento di professione sia effettivamente esigibile che
l'assicuratore stabilisca l'entità del danno residuo: in tale ipotesi va
considerata la differenza tra il reddito che potrebbe essere realizzato senza
la malattia nella precedente professione e il reddito che, invece, è realizzato
o potrebbe essere ragionevolmente esatto in una professione attagliata alla nuova
situazione. In questo caso all'assicurato andrà concesso un periodo di
adattamento la cui durata dipenderà dalle peculiarità di ogni caso concreto
(DFT 114 V 287; 111 V 239; RAMI 1987, p. 105 ss). La corte federale ha più
volte ritenuto adeguato un periodo di adattamento variante fra i 3 e i 5 mesi
(DFT 111 V 239; RAMI 1987; p. 108), tale prassi giurisprudenziale è a tutt'oggi
confermata dal TFA (RAMI 1994, p. 113 ss): concetto condiviso dalla qui
ricorrente: principio questo non contestato dalla ricorrente.
Per contro, la
ricorrente contesta il giudizio medico a base della decisione della qui
convenuta. A mente di CO 1 a torto. Infatti, dalla lettura della citata
documentazione medica si può evincere che se è vero che la signora RI 1 non
possa essere ritenuta abile al lavoro nella misura del 100% nell'attività che,
effettivamente, svolgeva presso la spettabile __________, è altrettanto vero
che tutti i certificati medici prodotti dalla signora RI 1, dopo aver fatto
oggetto di valutazione da parte dell'équipe di medici fiduciari di CO 1, non
mettono in dubbio la praticabilità di un cambio di professione. In particolare,
pure le ultime considerazioni del dott. med. __________ sono state esaminate
dal dott. med. __________, quest'ultimo ha affermato che tali considerazioni
non apportano praticamente fatti nuovi rispetto alla situazione. In sintesi si
può affermare che da una comparazione dei diversi certificati appare come le
diverse considerazioni dei numerosi esperti sono univoche ed intravedono la
possibilità per la signora RI 1 di rientrare nel mondo del lavoro in
un'attività che sia effettivamente consona alla sua nuova situazione."
(Doc. III)
1.8.   Il 7
febbraio 2005 il rappresentante dell’assicurata ha osservato che non sono
ancora chiare le cause e gli effetti della patologia di cui è affetta la sua
assistita. Inoltre,
la Cassa
malati non ha tenuto conto di tutte le sintomatologie che affliggono
l’assicurata (come ad esempio l’incontinenza urinaria). Pertanto,
l’assicuratore malattia avrebbe dovuto attendere di conoscere il quadro
completo dello stato di salute dell’assicurata, prima di esprimere un giudizio
relativo ad una sua eventuale capacità lavorativa (doc. V).
1.9.   L’assicuratore,
con scritto del 16 febbraio
2005, ha
rilevato che il servizio medico fiduciario ha espresso le sue
opinioni in base alla documentazione medica a disposizione, sottolineando il
fatto che il medico fiduciario ha espressamente indicato che la nuova
documentazione medica prodotta dall’assicurata non mette in luce nuovi aspetti
del caso (doc. VII).
1.10.   In data 21
aprile 2005 il rappresentante dell’assicurata ha trasmesso al TCA gli esiti di
alcuni esami cui si è sottoposta l’assicurata, preannunciando che alla fine del
mese di aprile 2005 ella sarebbe stata oggetto di un nuovo accertamento medico
(doc. IX).
Questi documenti sono stati trasmessi dal TCA
all’assicuratore (doc. XI), il quale ha rilevato che la scarna documentazione
medica prodotta non è in grado di sovvertire la valutazione medica offerta dai
propri medici fiduciari (doc. XII).
1.11.   Nelle more
istruttorie questo Tribunale ha chiesto al competente Ufficio assicurazione
invalidità (UAI) di precisare se è già stata emessa una decisione in merito
alla domanda di prestazioni AI presentata dall’assicurata in data 1° luglio
2004 e se sono stati ordinati, eseguiti o previsti degli accertamenti medici (doc.
X).
Con scritto 2 maggio 2005 l’Ufficio AI ha
risposto che non sono stati né ordinati, né eseguiti, né previsti accertamenti
medici, che una decisione formale AI non è ancora stata emanata e che l’Ufficio
AI ha già provveduto in data 23 febbraio
2005 a
deliberare le proprie indicazioni
alla Cassa __________ di __________, la quale deve emettere la sua decisione (doc.
XIII).
In data 18 novembre
2005 l
'Ufficio AI ha trasmesso al TCA copia
della decisione su opposizione inviata per l'intimazione all'Ufficio AI per gli
assicurati all'estero di Ginevra (doc. XIX).
Dalla stessa il TCA è venuto a conoscenza del
fatto che l’assicurata è stata sottoposta dal SMR ad una perizia reumatologica
eseguita dal dott. Med. __________, FMH in reumatologia e medicina interna. Il
perito ha reso il suo rapporto peritale in data 16 agosto 2005. Il TCA ha
quindi chiesto all’Ufficio AI di trasmettere copia di tale perizia e di altra
documentazione medica (doc. XX), di cui si dirà in seguito. L’Ufficio AI ha
inviato al TCA quanto richiesto in data 28 novembre 2005 (doc. XXI).
Tale documentazione è stata trasmessa alle parti
(doc. XXII), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
L’assicuratore malattia in data 9 dicembre
2005 ha
osservato che:
"
In relazione alla vertenza indicata in entrata e
fatto esplicito riferimento alla documentazione AI, parte convenuta sottolinea
che – a differenza di quanto sostenuto dalla ricorrente - pure i periti dell’AI
hanno stabilito che per un’attività rispettosa delle note limitazioni
funzionali la signora RI 1 sarebbe abile al lavoro.
Parte convenuta chiede, anche in questa sede, la
reiezione del ricorso della signora RI 1.” (Doc. XXIII)
La ricorrente, dal canto suo, in data 10 dicembre
2005 ha
rilevato quanto segue:
"
In riscontro alla vostra lettera del 05/12/2005,
con la presente le comunichiamo che il ricorso presentato contro la decisione
AI è stato respinto mediante decisione dell’Ufficio AI per gli assicurati
residenti all’estero di Ginevra, come da copia allegata.
Nel corso dei prossimi giorni valuteremo la
possibilità di inoltrare una nuova opposizione da indirizzare alla Commissione
Federale di ricorso di Losanna.” (Doc. XXIV)
Il doc. XXIII e il doc. XXIV sono stati trasmessi
alla rispettiva controparte (doc. XXV e doc. XXVI), per conoscenza.
1.12.   In data 4
gennaio 2006 il rappresentante dell’assicurata ha informato il TCA di avere
inoltrato ricorso alla Commissione federale di ricorso in materia AI per gli
assicurati residenti all’estero contro la decisione su opposizione dell’Ufficio
AI per gli assicurati residenti all’estero (doc. XXVII).
1.13.   Pendente
causa il TCA ha chiesto alla ditta __________ di precisare quale salario lordo annuo
avrebbe potuto percepire nel 2005 l’assicurata senza il danno alla salute (doc.
XV).
Il datore di lavoro ha fornito le informazioni
richieste con scritto del 21 settembre 2005 (doc. XVI).
1.14.   Il TCA ha poi
richiesto al dott. __________ alcuni chiarimenti in merito alla perizia reumatologica
da lui effettuata (doc. XXVIII). Con scritto del 13 febbraio 2006 il dott. __________
ha fornito al Tribunale le delucidazioni richieste (doc. XXIX).
Questi documenti sono stati trasmessi alle parti
(doc. XXX), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.15.   Il TCA ha
inoltre interpellato il dott. __________, chiedendogli di prendere posizione in
merito alla perizia reumatologica del dott. __________ (doc. XXXI). Il dott. __________
ha fatto pervenire al TCA le sue osservazioni con scritto datato 24 febbraio
2006 (doc. XXXII), che è stato trasmesso alle parti (doc. XXXIII) con la
facoltà di presentare osservazioni scritte.
Con scritto 7 marzo 2006 CO 1 ha riconfermato
quanto sostenuto in precedenza, chiedendo la reiezione del ricorso (doc.
XXXIV).
Il rappresentante dell’assicurata, dal canto suo,
con scritto del 12 aprile
2006, ha
osservato quanto segue:
"
In riferimento alla varia corrispondenza
ricevuta per l’opposizione inoltrata a nome della nostra assistita, con la
presente confermiamo che condividiamo quanto indicato nella perizia del dottor __________
in merito alla parziale capacità lavorativa teorica in attività rispettose
dello stato di salute della nostra assistita.
Volevamo inoltre sollevare un ulteriore problema,
accennato dal dottor __________ nella perizia datata 16/08/2005, al punto A
1.4., secondo capoverso, nel quale il medico afferma testualmente: “le algie
sono costanti e accompagnate da scariche o scatti delle gambe, ciò che per il
neurologo che l’ha esaminata potrebbe essere dovuto ad un’epilessia”.
L’aspetto neurologico non sembra essere stato
esaminato compiutamente, dagli atti risulta essere stato effettuato un solo
rapporto, da parte della dottoressa __________ in data 26/04/2005, anche se la
sindrome lombovertebrale ed interventi di erniectomia generano, nella maggior
parte dei casi, ripercussioni all’apparato nervoso, in particolare causando
disfunzioni agli arti inferiori e/o superiori; ne consegue che le perizie
effettuate da medici specialisti in reumatologia non sono in grado di
approfondire le eventuali problematiche sopra descritte.
Riteniamo opportuno inoltre segnalare un altro
aspetto, anche se siamo coscienti che le nostre valutazioni non possono avere
un valore probatorio come una perizia medico specialistica. Abbiamo avuto modo
di parlare più volte con la nostra assistita e, anche separatamente, con il
coniuge. Da questi incontri appare chiaro l’instaurarsi di una ulteriore
problematica a livello psicologico nella ricorrente. Il marito ha confermato
che l’assistita soffre spesso di sbalzi d’umore, crisi di pianto, difficoltà a
mantenere contatti con l’esterno, riduzione dell’autostima. Tutto questo non
può che tradursi in una sindrome ansioso depressiva.
Anche la dottoressa __________ lascia intendere
nel suo rapporto del 26/04/2005 la presenza di questa sofferenza, infatti
conclude il proprio scritto affermando: “suggerirei da un punto di vista
neurologico per il momento di soprassedere sull’esecuzione di ulteriori esami
(…) dal momento che la paziente si presenta seriamente provata dalle vicende
cliniche e diagnostiche di questi anni”.
Nel determinare una teorica capacità lavorativa
occorrerà quindi tenere in considerazione anche gli aspetti sopra indicati, che
necessariamente comporteranno un ulteriore aumento della percentuale di
incapacità lavorativa.
Non possiamo di conseguenza che ribadire la
nostra posizione e le nostre richieste.” (Doc. XXXVI)
I doc. XXXIV e XXXVI sono stati trasmessi alla
rispettiva controparte, per conoscenza.
1.16.   Il TCA ha
richiesto al patrocinatore della ricorrente di produrre il rapporto medico 26
aprile 2005 della dottoressa __________ (doc. XXXVII bis) da lui citato nello
scritto 12 aprile 2006 e di cui non risultava traccia agli atti. Il TCA ha
inoltre chiesto al patrocinatore di indicare se l’assicurata sia stata
nuovamente visitata, a distanza di sei mesi, dalla dottoressa __________ - come
dalla stessa auspicato nel rapporto medico 26 aprile 2005 - e di precisare il
nome del neurologo citato dal dottor __________ nella perizia reumatologica del
16 agosto 2005 (doc. XXXVIII).
Il signor __________ ha risposto ai quesiti del
TCA con scritto del 25 aprile 2006 (doc. XXXIX), di cui si dirà, per quanto
necessario, in seguito.
Tale scritto è stato trasmesso all’assicuratore
malattia (doc. XLIII), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
La Cassa malati, con scritto 29 maggio
2006, ha
rilevato che quanto evidenziato
dal patrocinatore della ricorrente costituisce nuova argomentazione rispetto a
quella nota al momento dell’emanazione della decisione impugnata (doc. XLV).
1.17.   Pendente
causa il TCA ha inoltre richiamato l’incarto AI dell’assicurata, dal quale ha
estratto alcuni documenti - di cui si dirà, per quanto necessario, in seguito -
trasmessi alle parti per una presa di posizione (doc. XLIV).
Riguardo a tali documenti dell’incarto AI, con
scritto 29 maggio 2006 l’assicuratore ha comunicato che le raccomandazioni SMR
sono in sintonia con quanto indicato da CO 1 a sostegno del provvedimento
assunto, ribadendo la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XLVI).
Il patrocinatore dell’assicurato è, per contro,
rimasto silente.
in
diritto
2.1.   Con
l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale
del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state
apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Da un punto di vista temporale sono di principio
determinanti le norme sostanziali in vigore al momento in cui si
realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76
consid.
1.2; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136
consid. 4b; DTF 121 V 366 consid.
1b; STFA del 9
gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4; STFA del 9 gennaio
2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1 pag. 3).
Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai
fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si
sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa
contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02;
DTF 121 V 366 consid. 1b).
Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene
quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento
determinante della resa del provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16
dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa
R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA
del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Dal profilo del diritto materiale si applicano
così le disposizioni in vigore prima delle modifiche apportate dalla LPGA.
Per contro, le norme procedurali, in
assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003
IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; DTF 112 V 360 consid.
4a).
In concreto, il versamento di indennità
giornaliere per perdita di guadagno è la conseguenza di un evento sopraggiunto
il 12 maggio 2003.
Per cui, sia per quanto concerne l'aspetto
procedurale che le norme materiali, trovano applicazione rispettivamente i
disposti della LPGA e della LAMal, quest'ultima con le relative modifiche in
vigore dal 1° gennaio 2003.
2.2.   In concreto
va stabilito se l'assicurata è in grado di svolgere un'attività confacente al
suo stato di salute e, in caso di risposta affermativa, se a ragione
la Cassa
ha negato ogni ulteriore indennità
giornaliera.
2.3.   Giusta
l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
Nel caso concreto, le Condizioni generali
d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera __________
prevedono, all'art. 13.1, che il diritto all'indennità giornaliera nasce in
caso di incapacità lavorativa di almeno il 25%, in proporzione al grado
dell'incapacità lavorativa stessa.
Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche
all'art. 72 LAMal (cfr.
RAMI
1998 KV45, p. 430)
- viene considerato incapace al
lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria
attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando
l'eser­ci­zio di una tale attività rischia di aggravarne le condi­zioni di
salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; U. Kieser, ATSG Kommentar,
Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, pag. 82 n. 2 ad art. 6).
L'art. 6
LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, prevede che è considerata incapacità al
lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un'altra professione o campo d'attività.
Con il 1°
gennaio 2004 è entrata in vigore una modifica, nel senso che è considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro
ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale.
A
proposito dell'art. 6 LPGA, la dottrina, ed in particolare Kieser (Kommentar
ATSG, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, ad art. 6 pag. 81 segg.), ritiene
applicabile la giurisprudenza sviluppata precedentemente dal TFA (cfr. in
particolare pag. 82, N. 1).
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi,
essendo anch'egli tenuto a ri­spet­tare la sfera d'apprezzamento del medico
(RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss.) - bensì la diminuzione della capacità di
lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, consid.
1c).
Il grado
dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere
ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
In relazione alle conseguenze economiche
dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito
dell'assicurazione contro le malattie vige il principio - comune a tutti i
campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto
all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla
salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle
assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia,
indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V
233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53;
DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF
105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione
dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va
considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella
professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare
le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente
prospettabili.
Del resto deve essere ricordato che il principio
dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità.
Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un
determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (PETER, Die
Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi
citata).
2.4.   Va
innanzitutto esaminato se a giusta ragione
la Cassa
ha negato all’assicurata il versamento di
indennità per perdita di guadagno a partire dal 16 gennaio 2005.
Circa l'incapacità lavorativa dell'assicurata,
rilevato che le parti sono concordi nel ritenere che ella, dopo l’intervento
chirurgico del 28 ottobre 2003 per spondilolistesi L5-S1 in spondilolisi (doc.
4), è inabile al 100% nella professione svolta fino ad allora
(aiuto-orologiaia), va verificato se ella può esercitare attività più leggere e
confacenti al suo stato di salute.
In seguito, in caso affermativo, bisognerà
determinare l'ipotetico salario di riferimento che conseguirebbe grazie a
questa nuova attività, per poi calcolare l'entità del danno residuo (grado
d'incapacità di guadagno) e la conseguente eventuale indennità per perdita di
guadagno.
In data 29 gennaio 2004 la dott.ssa __________,
medico chirurgo di __________, ha indicato quanto segue:
"
La signora RI 1, nata il __________, il
28.10.2003 ha subito un intervento chirurgico per spondilolistesi L5-S1 in
spondilolisi (PLIF L5-S1).
Ancora lombalgia e algie all'arto inf. sin..
Deve continuare FKT e rieducazione funzionale per
3 mesi fino al successivo controllo ortopedico. Al momento attuale non è
possibile giudicare una prognosi e la possibile ripresa completa
dell'attività." (Doc. 4b)
Nel rapporto sulla visita di controllo del 12
febbraio 2004 il dott. __________, FMH chirurgia ortopedica e medico di fiducia
dell’assicuratore, dopo aver ricordato l’anamnesi dell’assicurata e meglio:
"
L'insorgenza di disturbi al rachide lombare nel
corso del 1997, aggravati da una gravidanza durante il 1998. Da circa 1 anno
peggioramento progressivo della sintomatologia con estensione anche verso
l'inguine e gli arti inferiori accompagnati da formicolii lungo la faccia
dorsale della coscia e del polpaccio fino a raggiungere la pianta dei piedi.
Nell'ambito di chiarimenti radiologici per
un'infezione urinaria viene posta la diagnosi di una spondilolistesi su lisi.
Il 28.10.2003 intervento di Plif L5-S1 dopo
dimostrazione radiologica di un aumento dello spostamento ventrale del corpo
vertebrale L5.
L'intervento ha condotto a un aumento della
statura della paziente di circa
2 cm
, a una netta riduzione della sintomatologia algica alle gambe, ora
presente soltanto facendo determinati movimenti con il tronco, forzando
l'estensione delle gambe, oppure alla messa in moto dopo essere rimasta seduta
o sdraiata per periodi prolungati.
Il fatto di mantenere una determinata posizione
fissa, sia essa eretta, seduta o coricata, genera ancora un disturbo a livello
del basso-schiena, nettamente meno importante rispetto a quello presente prima
dell'intervento.
Nuovo dopo l'operazione un disturbo più craniale,
aumentato dagli esercizi effettuati che cercano di mantenere una postura più
eretta.
Indossa regolarmente ancora un Mieder, svolge
della fisioterapia a frequenza giornaliera, così come alcuni esercizi a
domicilio, fa ricorso ancora regolarmente a un trattamento antiflogistico
(Aulin), così come a un preparato polivitaminico per i disturbi ai nervi delle
gambe.
Prossimo controllo medico con studio radiologico
previsto per il mese di maggio 2004.
Lavora dal
1994 in
qualità di orologiaia, è sua
intenzione se possibile riprendere tale attività, non sa tuttavia ancora in che
percentuale ciò sarà effettivamente possibile." (Doc. 5, pag. 1)
posta la diagnosi di sindrome lombo-spondilogena,
toraco-vertebrale e radicolare L5 irritativa residuale da ambo i lati in
presenza di uno stato dopo Plif lombo-sacrale il 28 ottobre 2003 per
spondilolistesi di II grado su lisi bilaterale, ha espresso la seguente
valutazione:
"
(...)
In seguito all'intervento ottima regressione
della sintomatologia irradiata ad ambedue gli arti inferiori, con persistenza
di un Lasègue ancora moderatamente positivo a partire dal circa 70° (in
precedenza appena 30°) e delle sensazioni di tensioni residuali in funzione
delle posizioni prese o dei movimenti effettuati.
Dopo l'intervento diminuzione pure della
sintomatologia algica in sede basso-lombare al mantenimento prolungato di una
determinata posizione statica, attualmente a tratti anche asintomatica
coricandosi o sedendosi per periodi tuttavia ancora limitati al quarto d'ora di
seguito.
Nuovo dopo l'intervento l'insorgenza di una
sintomatologia algica diffusa in sede toracale e toraco-lombare accentuata
dalle posizioni prese o dai movimenti effettuati, in primo luogo cercando di
"tenersi diritta". Disturbo questo ragionevolmente transitorio da
mettere in relazione con delle ripercussioni statiche funzionali dopo
l'intervento effettuato.
Dal punto di vista terapeutico la situazione
attuale viene ritenuta non essere ancora stabilizzata, con necessità di
progressione delle misure in atto come fino ad ora.
Considerati gli effetti positivi dell'intervento
sulla sintomatologia algica lombare-inferiore e su quella irradiata ad ambedue
gli arti inferiori, ritengo personalmente che la signora RI 1 possieda delle
buone potenzialità di miglioramento.
CAPACITÀ LAVORATIVA
Con riferimento al quadro clinico odierno la signora
RI 1 risulta essere inabile al lavoro nella misura completa in qualità di
orologiaia, così come per qualsiasi altro tipo di lavoro, ragionevolmente fino
alla visita già prevista nel corso del mese di maggio 2004 con nuovo esame
radiologico alfine di valutare il processo di consolidazione del segmento
lombo-sacrale.
In funzione del decorso e soprattutto del
processo di consolidazione intersegmentali, ritengo ragionevole prevedere in
seguito una ripresa progressiva della capacità lavorativa, inizialmente nella
misura del 50%, senza escludere a priori la possibilità di esercitare
nuovamente la propria attività anche in misura completa.
Questo ben cosciente del fatto che la posizione
di un'orologiaia, seduta per lunghi tempi, non sia propriamente ideale per la
problematica fisica della signora RI 1." (Doc. 5, pag. 2-3)
Ne
l rapporto medico-fiduciario del 2 giugno 2004 il dott. __________,
FMH malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, anch’egli medico
fiduciario dell’assicuratore malattia ha formulato le seguenti osservazioni
:
"
(...)
Commento
In presenza di un'instabilità lombosacrale dovuta
ad una lisi vera con olistesi progrediente dell'ultima vertebra sull'osso sacro
è stata posta l'indicazione per una spondilodesi posteriore (PLIF) eseguita in
ottobre
2003. L
'evoluzione
post-operatoria è stata priva di complicazioni. Persiste invece un limite
funzionale ancora importante accompagnato da una sintomatologia dolorosa che si
localizza prevalentemente nella muscolatura vertebrale con un'irritabilità che tende
ad espandersi anche in sede cervicale e nel cinto scapolare assumendo il quadro
di una fibromialgia secondaria tendenzialmente generalizzata. L'esame clinico
non depone per complicazioni neurocompressive. Il tutto mi sembra primariamente
l'espressione di un atteggiamento difensivo della paziente che stenta a
riacquistare una certa fiducia nelle sue capacità funzionali che a distanza di
7 mesi dall'intervento dovrebbero essere ben maggiori di quanto riscontrato.
Gli esami radiologici post-operatori mostrano una situazione anatomica del
tutto regolare con una parziale riposizione dell'olistesi.
La sofferenza della paziente appare credibile e
non permette a mio modo di vedere già sin d'ora la ripresa di un'attività
lucrativa. Penso che essa debba essere coordinata anche con il chirurgo che mi
legge in copia e che prego di rivedere la paziente non solo in settembre ma al
più tardi fra 2 mesi onde poter coordinare in seguito il reinserimento nel
mondo del lavoro. Nel frattempo ho invitato la paziente ad assumere un
atteggiamento più attivo con esercizi non solo isometrici ma anche di
mobilizzazione (ovviamente senza impegnare il passaggio lombosacrale) ed una
ginnastica di rinforzo per la muscolatura anche del cinto scapolare. Il tutto
onde evitare un'ulteriore cronicizzazione di un reumatismo delle parti molli
che sta per svilupparsi.
Salvo imprevisti credo che si possa proporre la
ripresa di una attività lucrativa in forma parziale fra 2 mesi (01.08.2004).
Come già anticipato dal Dr. __________ nel suo
rapporto citato, il lavoro svolto, che richiede esclusivamente la posizione
sedentaria non è da ritenere idoneo. Sarà quindi opportuno un cambiamento
dell'attività (all'interno della Ditta o cambiando posto). L'attività dovrà
permettere alla paziente di interrompere regolarmente le posizioni corporee
statiche (seduta/eretta per un massimo di un'ora circa); sarà inoltre da
evitare l'alzare pesi dal suolo e movimenti ripetitivi di rotazione e/o
torsione del tronco. Non sono evidenti ulteriori impedimenti in particolare per
l'uso delle braccia e per le trasferte." (Doc. 6)
In occasione della visita di controllo del 30
giugno
2004, a
otto mesi
dall’intervento, presso l’__________ e __________ di __________, il chirurgo,
dott. __________, ha indicato quanto segue:
"
In considerazione del quadro clinico radiologico
e del tempo intercorso concordo con quanto richiesto dal dott. __________ nella
sua del 2.06.2004. Pertanto ritengo idonea la paziente alla ripresa
dell’attività lavorativa purché limiti in maniera assoluta le attività fisicamente
gravose e le posizioni coatte prolungate. (...).” (Doc. 4l)
Il dott. __________ ha visitato nuovamente
l’assicurata il 30 agosto 2004. Nel suo rapporto stilato il 31 agosto
2004 ha
osservato:
"
(...)
Commento
Si conferma nuovamente una certa irritabilità
diffusa delle parti molli nell'ambito di una tendenza fibromialgica, quadro che
domina chiaramente sia la sofferenza che i reperti clinici. Ad essa si associa
un limite funzionale della colonna lombare come appare d'obbligo dopo una spondilodesi
lombo-sacrale senza che vi siano segni di una sicura compressione radicolare in
atto. La modica iposensibilità al tatto sul lato laterale del piede destro può
essere l'espressione di una pregressa irritazione di S1 anche se il riflesso
achilleo risulta vivace e simmetrico al lato sinistro.
Da quasi un anno dall'intervento la paziente può
essere ora considerata abile al lavoro con le riserve già formulate nel mio
primo rapporto (pag. 4) e confermate anche dal neurochirurgo: l'attività
lucrativa dovrà permettere alla paziente di interrompere regolarmente le
posizioni corporee statiche (seduta/eretta per un massimo di un'ora circa);
sarà inoltre da evitare l'alzare pesi dal suolo e movimenti ripetitivi di
rotazione e/o torsione del tronco. Non sono evidenti altri impedimenti. L'uso
delle braccia rispettivamente le trasferte (terreni piani) sono possibili in
forma normale.
Le premesse per un ritorno al posto di lavoro
precedente non sono date (attività lucrativa svolta prettamente da seduta).
La paziente necessita quindi di un cambiamento
professionale.
Per un lavoro che possa rispettare quanto sopra
ritengo la paziente abile al 100% a partire dall'01.09.2004." (Doc. 11)
In data 3 novembre 2004 l’assicurata è stata
visitata dal dott. __________, dirigente medico della __________ dell’__________
e __________ di __________, il quale ha redatto le seguenti osservazioni:
"
Paziente nota per PLIF L5-S1, controllo ad 1
anno.
Lamenta persistente lombalgia da sforzo;
riferisce enuresi notturna da due mesi.
Ob:             - non segni di deficit
neurologici
-
importante contrattura muscolare paravertebrale
-
punti trigger nell’ambito di una fibromialgia
Rx:             - va bene per i tempi trascorsi
Consiglio:  - proseguire cure riabilitative (RPG)
-
corso di training autogeno e tecniche di rilassamento muscolare
-
controllo con nuove Rx tra un anno
Valutazione uroginecologica.” (Doc. 4r)
Interpellato dall’assicuratore malattia in merito
al rapporto medico del dott. __________ (cfr. doc. 16), il dott. __________,
con scritto del 1° dicembre
2004, ha
formulato le seguenti considerazioni:
"
Dò seguito alla Sua richiesta di commentare il
certificato del Dr. __________ del 03.11.2004 (__________di __________ e __________
dell'__________ di __________) riguardante la paziente a margine che ho
esaminato a due riprese tra giugno ed agosto 2004.
Ne risulta come la paziente continua a lamentare
persistenti lombalgie da sforzo mentre oggettivamente non sono stati
riscontrati segni deficitari neurologici in presenza di un'importante contrattura
muscolare paravertebrale e punti trigger nell'ambito di una fibromialgia. Il
controllo radiologico è stato ritenuto regolare (in uno stato dopo PLIF L5/S1).
Vengono quindi consigliate ulteriori cure riabilitative in associazione ad un
training autogeno e tecniche di rilassamento muscolare. Si prevede una TAC di
controllo tra un anno.
Queste considerazioni combaciano pienamente con
quanto da me constatato l'01.06. rispettivamente il 30.08.2004 sia dal profilo
clinico che diagnostico. Va sottolineato, che il collega __________ non si
esprime in merito all'ulteriore capacità lavorativa. Essa è da considerare del
100% per un'attività lucrativa secondo i limiti da me stabiliti e che confermo
pienamente. Dalla valutazione del Dr. __________ non risultano nuovi aspetti
del caso." (Doc. 17)
Agli atti risultano poi dei certificati medici
redatti dal dott. __________, medico chirurgo, di __________, il quale
puntualmente ogni mese, a partire da marzo 2004 (doc. 4c) e fino a dicembre
2004 (doc. 4u), ha attestato quanto segue:
"
Esiti intervento per spondilolisi L5/S1 .
Necessita del prolungamento dello stato di malattia per ulteriori 30
giorni."
2.5.   Pendente
causa il TCA ha chiesto all’Ufficio AI di comunicare se sono stati ordinati,
eseguiti o previsti accertamenti medici e se è già stata emanata una decisione
(doc. X).
Con risposta 2 maggio 2005 l’Ufficio AI ha
comunicato al TCA che non era ancora stata emanata una decisione e che non erano
stati né ordinati, né eseguiti, né previsti accertamenti medici (doc. XIII).
A seguito di una nuova richiesta del TCA volta ad
accertare se nel frattempo era stata emanata dall’Ufficio AI una decisione (doc.
XVIII), l’Ufficio AI ha trasmesso in data 18 novembre 2005 al TCA la decisione
su opposizione inviata per l’intimazione all’Ufficio AI per gli assicurati
all’estero di Ginevra (doc. XIX).
Dalla stessa emerge che l’assicurata si è
sottoposta in data 29 aprile 2005 ad una visita medico-legale presso il dott. __________
e che il SMR ha ritenuto opportuno sottoporre l’assicurata ad una perizia
reumatologica, eseguita in data 8 giugno 2005 dal dott. __________, __________
(doc. XIX bis). Alla luce di queste informazioni, il TCA ha chiesto all’Ufficio
AI di trasmettere copia della relazione di visita medico-legale del dott. __________
e il rapporto peritale del dott. __________ (doc. XX). L’amministrazione ha
inviato al TCA quanto richiesto in data 28 novembre 2005 (doc. XXI).
Con relazione di visita medico-legale 29 aprile
2005 il dott. __________, specialista in medicina legale e delle assicurazioni
di __________ è giunto alle seguenti conclusioni:
"
(...)
CONCLUSIONI
La signora RI 1 è portatrice degli esiti di
intervento di applicazione di PLIF L5/S1 attuata in soggetto affetto da
spondilolistesi e spondilosi, purtroppo evoluto con determinismo di una
rilevante serie di limitazioni di ordine staticodinamico - avanti descritte -
che notevolmente limita la signora anche nel disbrigo delle normali attività
quotidiane.
Di fatto, negli ultimi mesi sono
comparsi anche disturbi vescicali condizionanti episodi di enuresi e di
incontinenza da sforzo, suffragata dalla indagine urodinamica.
In considerazione di tutto il complesso
patologico di cui
la Signora
è purtroppo portatrice, ne deriva che oggi è consolidatamente in
atto una limitazione della capacità lavorativa dell'ordine del 50%
, e che la residua capacità potrebbe trovare applicazione solo nel
pieno rispetto delle limitazioni ben evidenziate nel rapporto del servizio
AI."
(Doc. XXI/3)
Nella perizia reumatologica 16 agosto 2005 il dott.
__________, FMH in reumatologia e medicina interna, posta la diagnosi con
ripercussioni sulla capacità lavorativa di sindrome lombovertebrale cronica in
stato dopo PLIF lombosacrale per spondilolisi e spondilolistesi grado II su
anomalia transizionale e assenza di deficit neurologici agli arti inferiori
all’infuori di un lieve deficit di sensibilità L5 a dx e quale diagnosi senza
ripercussioni sulla capacità lavorativa di sindrome polialgica cronica
probabilmente idiopatica, incontinenza, allergia al Ciproxin e all’Aspirina,
diabete mellito non insulinodipendente, nozione anamnestica di anemia,
ipotensione arteriosa e stato dopo colica renale circa tre anni fa, stato dopo
appendicectomia, tonsillectomia e taglio cesareo, stato dopo intervento per
angioma alla guancia ed ematoma ischio-rettale, ha rilevato:
"
(...)
A.5   Valutazione e prognosi:
L'assicurata segnala
dunque l'insorgenza di dolori lombari bassi a partire dal 1997, anno in cui la
spondilolisi e spondilolistesi era già stata evidenziata su una TAC lombare. A
questo riguardo occorre dire che nell'incarto questa patologia è sempre
attribuita al segmento L5/S1. Tuttavia è presente un'anomalia transizionale,
con 4 vertebre lombari ed una probabile sacralizzazione della vertebra L5. Si
tratta dunque, con ogni probabilità, di una patologia che concerne lo spazio
discale L4/5. Per semplificare e non dare adito a malintesi, nella presente
perizia si fa uso soltanto del termine lombosacrale per indicare che la
patologia concerne l'ultimo spazio mobile.
L'intervento di
spondilodesi è perfettamente riuscito dal punto di vista tecnico, con
riposizione praticamente completa della spondilolistesi e recupero dello
spessore dello spazio intervertebrale.
L'evoluzione è
tuttavia stata sfavorevole dopo questo intervento chirurgico dato che la paz.
ha continuato a lamentare dolori soprattutto lombari ma anche agli arti
inferiori, con una chiara tendenza alla generalizzazione delle algie,
prevalentemente al rachide.
Attualmente lo
status si contraddistingue per una sindrome lombovertebrale con una limitazione
dolorosa di tutti i movimenti, in particolare della flessione posteriore che
risulta bloccata. Per quanto riguarda le algie agli arti inferiori, queste non
sono di carattere radicolare, bensì da inserire nel contesto di una sindrome
polialgica e di un raccorciamento della muscolatura ischiocrurale, anche se i
dolori gluteali e peritrocanterici possono naturalmente essere interpretati
come di origine spondilogena. Non vi sono segni radicolari irritativi o
deficitari, all'infuori di una diminuzione della sensibilità superficiale sulla
parte esterna del piede dx. Un esame EMG degli arti inferiori (16.02.2005) ha
in effetti evidenziato una sofferenza neurogeni cronica all'arto inferiore dx,
senza sofferenza in atto.
Per quanto riguarda
la generalizzazione dei dolori a tutto il rachide (o meglio alla muscolatura
paraspinale) così come degli arti superiori ed inferiori, questa corrisponde ad
una sindrome polialgica funzionale, anche definibile di sindrome fibromialgica
(secondo i criteri dell'ACR del 1990) o di sindrome somatoforme del dolore
persistente (secondo i punti di vista). La diagnosi di una sindrome polialgica
funzionale, sindrome fibromialgica o somatoforme rappresenta tuttavia una
diagnosi "per esclusione". A questo riguardo dall'incarto non
emergono indizi in favore di un'affezione organica. Si tratta quindi, con ogni
probabilità di un decorso sfavorevole da non riferire a cause organiche bensì
ad un disturbo funzionale con abbassamento della soglia del dolore. Questo
disturbo incide naturalmente anche sulla percezione del dolore lombare, come
risulta dall'iperestesia lombosacrale, con dolori evocabili già solo allo
sfioramento della pelle.
In conclusione, dal
punto di vista oggettivo l'intervento di spondilodesi lombo­sacrale è dunque
perfettamente riuscito tecnicamente. Dal lato soggettivo la signora RI 1
lamenta per contro la persistenza di dolori lombari cronici, con estensione
secondaria nel senso di una sindrome polialgica con ogni probabilità di natura
funzionale.
A 18 mesi
dall'intervento la situazione può senz'altro essere definita come stabilizzata.
Per quanto riguarda la prognosi ritengo che, principalmente a causa del
disturbo del dolore, la prognosi risulti negativa nel senso di una cronicizzazione
delle algie.
Non risultano altre patologie
invalidanti in questa paz.
B.     CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
B.1   Menomazioni (qualitative e quantitative) dovute ai disturbi
constatati:
La capacità
funzionale della paz. è dunque limitata quasi dalla patologia lombare con stato
dopo intervento di PLIF lombo-sacrale nell'ottobre 2003 e limite funzionale
residuo della mobilità lombare.
Concordo dunque
pienamente con la precedente valutazione del Dr. __________ (vedi rapporto del
02.06.2004) che ritiene inadatta alla paz. un'attività lavorativa
esclusivamente sedentaria. Occorre inoltre considerare un limite di carico nel
sollevare o portare pesi di 10 o più kg, se non occasionalmente. L'assicurata è
inoltre considerevolmente limitata nel tenere posizioni ergonomiche sfavorevoli
prolungate o eseguire frequenti movimenti di torsione/rotazione del tronco. Le
posture statiche (eretta o seduta) possono essere tenute per circa un'ora senza
cambiare posizione. La paz. può camminare senza problemi su terreni piani o
scendere/salire le scale. Nessuna limitazione funzionale per quanto riguarda la
motricità degli arti superiori e delle mani.
B.2   Conseguenze dei disturbi
sull'attività attuale:
Come già evidenziato
dalle precedenti valutazioni del Dr. __________ (02.06.2004) e Dr. __________
(12.02.2004) l'attività lavorativa sedentaria di orologiera non è adatta alla
paz. Per intenderci, è chiaro che la paz. può ancora eseguire questo lavoro ma
è limitata principalmente dalla posizione seduta, per cui dovrebbe poter
alternare la posizione seduta e eretta. Ne risulta dunque che il lavoro
precedente è possibile dal lato pratico ma con una limitazione dell'orario di
lavoro (dato che non può stare seduta per più di un'ora consecutivamente).
Anche dal mio punto di vista riterrei dunque che la precedente attività
lavorativa di montaggio di piccoli componenti di orologi non sia adatta alle
possibilità della paz., che risulta inabile dall'ottobre 2003 e ciò
probabilmente in modo definitivo.
C.     CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE:
C.1   È possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Sono
in corso o previsti?
Non sono previsti o
in corso particolari provvedimenti di integrazione. La paz. ha dovuto
interrompere la terapia fisicale a causa della sua scarsa disponibilità di
mezzi finanziari. Nel contesto di una sindrome polialgica cronica funzionale
occorre tuttavia porsi la domanda se la continuazione delle misure fisicali
avrebbe permesso un miglior recupero della funzione lombare, ciò che dal mio
punto di vista non si sarebbe verificato. Non vi sono attualmente particolari
misure suscettibili di migliorare sostanzialmente la capacità funzionale della
paz.
C.2   É possibile migliorare la capacità di lavoro sul posto di
lavoro attuale?
No.
C.3   L'assicurato è in grado di svolgere
altre attività?
Un'attività
lavorativa adatta alle possibilità della paz. dovrebbe dunque consistere in
ogni caso in un'attività lavorativa leggera che permetta alla paz. di evitare
posizioni monotone prolungate per più di un'ora (posizione seduta o eretta) o
ancora meglio da eseguire alternando la posizione seduta ed eretta. La paz.
deve inoltre evitare delle flessioni o torsioni lombari frequenti o prolungate.
Preserva per contro una normale funzionalità degli arti superiori così come una
normale possibilità di spostarsi su tragitti medi.
In una tale attività
è stata giudicata una capacità lavorativa parziale del 50% a partire
dall'agosto 2004 sulla base delle valutazioni del Dr. __________ e __________,
ciò che ha portato il grado di invalidità al 50% a partire dal 01.11.2004. Da
parte mia non ho alcun argomento per mettere in discussione queste valutazioni.
A partire dal
momento della mia visita, dal punto di vista reumatologico la paz. presenta una
capacità lavorativa medico-teorica del 75% in un'attività lavorativa adeguata
come descritta sopra. Il limite funzionale del 25% (al massimo) è
giustificabile da un rendimento ridotto per inserire delle piccole pause sul
lavoro continuato.
D.     OSSERVAZIONI:
Non mi risultano altre
affezioni di valenza invalidante in questa paz. Il diabete mellito è ben
compensato con un regime, i disturbi addominali e intestinali relativamente ben
compensati con la terapia in corso. L'anemia è stata riscontrata unicamente in
fase post-operatoria, per cui dovrebbe essere nel frattempo stata risolta.
La paz. è stata
inoltre visitata dal Dr. __________, specialista in medicina legale e delle
assicurazioni il 29.04.2005. Il Dr. __________ conclude per una limitazione
della capacità lavorativa del 50%. Tuttavia queste conclusioni si basano su
delle constatazioni "obbiettive" molto scarne (alterazioni statiche
come un appiattimento della lordosi fisiologica), delle manovre di Laségue
bilateralmente positive a 40° (abbiamo per contro visto sopra che i dolori che
risultano dalle manovre di Laségue sono di natura muscolare e non neurologica)
così come dall'osservazione di atteggiamenti della paz. (impacci alle manovre
di vestizione). Manca per contro una valutazione globale della paz., in
particolare per quanto attiene l'aspetto del dolore. L'unico dato
effettivamente consolidato è quello della limitazione della mobilità lombare.
Il Dr. __________ considera inoltre che la paz. soffre di un complesso
patologico in cui annovera anche i disturbi vescicali che provocano episodi di
enuresi e incontinenza da sforzo, la qual sintomatologia è tuttavia ben
compensata sotto trattamento. Dal punto di vista reumatologico non posso dunque
condividere le conclusioni dello specialista in medicina legale e delle
assicurazioni." (Doc. XXI/2)
2.6.   Constatando
una discrepanza fra quanto affermato dal perito, dott. __________, in merito
alla valutazione operata dal dott. __________ – e meglio il dott. __________ ha
indicato che in attività rispettose dei limiti funzionali dell’assicurata “
è
stata giudicata una capacità lavorativa parziale del 50% a partire dall’agosto
2004 sulla base delle valutazioni del dott. __________ e del dott. __________,
ciò che ha portato ad un grado di invalidità del 50% a partire dal 1.11.2004.
Da parte mia non ho alcun argomento per mettere in discussione queste
valutazioni
” (doc. XXI 2) – e quanto realmente attestato dal dott. __________
– il quale nel certificato medico 31 agosto
2004 ha
indicato di ritenere l’assicurata
abile al 100% a partire dal 1° settembre
2004 in
attività rispettose dei suoi limiti
funzionali (doc. 11) – il TCA ha chiesto al dott. __________ di fornire alcuni
chiarimenti (doc. XXVIII).
Con scritto 13 febbraio 2006 il dott. __________
ha osservato:
"
In effetti condivido le sue osservazioni nel
senso che nel mio rapporto peritale, sotto il paragrafo C.3 al secondo
capoverso vi è effettivamente stato un errore da parte mia dato che il Dr. __________
aveva ritenuto una capacità lavorativa completa del 100% per un'attività
secondo i limiti da lui stabili. Ciò non modifica tuttavia in alcun modo la mia
valutazione della capacità lavorativa della paziente." (Doc. XXIX)
Viste le persistenti discordanze tra quanto
valutato dal perito dell’Ufficio AI, dott. __________ e quanto attestato dal medico
fiduciario dell’assicuratore malattia, dott. __________, in merito al grado di
capacità lavorativa in attività adeguate esigibile dall'assicurata, il TCA ha
chiesto al dott. __________ di volersi esprimere in merito alla perizia
reumatologica del dott. __________, invitandolo ad indicare in particolare se è
possibile che durante un certo lasso di tempo l’assicurata abbia presentato una
capacità lavorativa del 50% (doc. XXXI).
Il dott. __________ ha risposto con scritto
datato 24 febbraio 2006__________ del seguente tenore:
"
Ho preso atto della documentazione riguardante
la causa a margine.
Mi chiede in particolare di prendere posizione in
merito alla perizia reumatologica del Dr. __________ (rapporto del 16.08.2005)
"indicando in particolare se è possibile che durante un certo lasso di
tempo l'assicurata abbia presentato una capacità lavorativa del 50%". Il
perito ha concluso per una capacità lavorativa del 75% per un'attività
lucrativa adatta alle condizioni fisiche della paziente, indicando che debba
trattarsi di "un'attività lavorativa leggera che permetta alla paziente di
evitare posizioni monotone prolungate per più di un'ora (posizione seduta o
eretta) o ancora meglio da eseguire alternando la posizione seduta ed eretta.
La paziente deve inoltre evitare delle flessioni
o torsioni lombari frequenti o prolungate". (pag. 9, C.3).
Queste limitazioni sono simili a quanto da me
stabilito nel mio ultimo controllo del 30.08.2004 su incarico dell'CO 1:
"l'attività lucrativa dovrà permettere alla paziente di interrompere
regolarmente le posizioni corporee statiche (seduta/eretta per un massimo di
un'ora circa); sarà inoltre da evitare l'alzare di pesi dal suolo e movimenti
ripetitivi di rotazione e/o torsione del tronco".
(pag. 2 del rapporto del 31.08.2004).
Entrambi abbiamo giudicato le condizioni della
paziente stabilizzate dopo il pregresso intervento chirurgico del 28.10.2003.
La differenza della valutazione della capacità lavorativa si spiega dal fatto
che il perito dell'AI sembra aver preso in considerazione anche la
"sindrome polialgica funzionale, anche definibile di sindrome
fibromialgica ... o di sindrome somatoforme del dolore persistente" con un
"abbassamento della soglia del dolore. Questo disturbo incide naturalmente
anche sulla percezione del dolore lombare come risulta dell'iperestesia
lombosacrale con dolori evocabili già solo allo sfioramento della pelle"
ritenendo inoltre la prognosi negativa principalmente "a causa del
disturbo del dolore ... nel senso di una cronicizzazione delle algie"
(citazioni dal punto A.5), questo malgrado che elenca la diagnosi di una
"sindrome polialgica cronica probabilmente idiopatica" sotto le
diagnosi "senza ripercussioni sulla capacità lavorativa".
Da parte mia ritengo questa patologia ininfluente
per la valutazione della capacità lavorativa, dato che essa non determina una
riduzione delle capacità fisiche della paziente.
Dagli atti a disposizione non risulta un
cambiamento della situazione fisica della paziente in merito alle patologie
dell'apparato locomotorio tra il mio ultimo controllo del 30.08.2004 e la
visita peritale del Dr. __________ del 08.06.2005 che permetterebbero di
dedurre che la paziente abbia presentato per un certo lasso di tempo una
capacità lavorativa del 50%. (...)" (Doc. XXXII)
Invitate ad esprimersi in merito a quanto
osservato dal dott. __________, CO 1 si è riconfermata nella richiesta di
reiezione del ricorso (doc. XXXIV), mentre il rappresentante dell’assicurata ha
sollevato l’esistenza di problemi di natura neurologica e, per la prima volta,
di natura depressiva che affliggerebbero la sua assistita (doc. XXXVI, consid.
1.15.).
2.7.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA del 26 agosto 2004
nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a;
DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer‑Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352
consid.
3a e riferimenti;
Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002
nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre
considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM.
Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in
causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a
tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110
consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e
l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag.
95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag.
109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid.
5).
Per quel che riguarda i
rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di
fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che i
l giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente
tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere
se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un
corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici
contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il
materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si
fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore
probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo
per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se
tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la
pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del
contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160
consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo
probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la
designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto
o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
2.8.   Come emerge
dagli atti, tutti i medici che hanno visitato l'assicurata (sia i curanti, sia
i medici di fiducia della Cassa malati, sia il perito incaricato dall’Ufficio
AI) sono concordi nell'affermare che RI 1 è da ritenere inabile al 100% nella
sua precedente attività di orologiaia. Lo stesso dott. __________, medico
fiduciario dell’assicuratore malattia, ha infatti indicato che la professione
di orologiaia svolta dall’assicurata non è più idonea, dato che trattasi di un
impiego "
che richiede esclusivamente la posizione sedentaria
"
(doc. 6). Un sopralluogo presso la datrice di lavoro dell'assicurata ha
permesso di appurare che non vi è possibilità di collocare l'assicurata in
altra posizione all'interno della ditta stessa. Nel "Rapporto
dell'ispettore sinistri" del 5 luglio 2004, il funzionario incaricato ha
infatti indicato che dal colloquio con il datore di lavoro è risultato che
nell'azienda non vi sono possibilità di reintegrazione seguendo le limitazioni
indicate dal medico fiduciario dell'assicuratore malattia (doc. 8). Con scritto
del 15 luglio 2004 la ditta __________ ha confermato per iscritto
l’impossibilità di reintegrazione dell’assicurata presso la ditta secondo le
prescrizioni mediche, ritenuto che il lavoro da svolgere deve essere eseguito
in posizione seduta e non esistono i presupposti per un lavoro più variato (doc.
9).
Anche il dott. __________, perito incaricato
dall’Ufficio AI di effettuare una perizia reumatologica, nel suo rapporto 16
agosto
2005 ha
indicato che
l’attività lavorativa sedentaria di orologiaia non è più adatta all’assicurata
(“
per intenderci, è chiaro che la paziente può ancora eseguire questo
lavoro, ma è limitata principalmente dalla posizione seduta, per cui dovrebbe
poter alternare la posizione seduta e eretta
”, doc. XXI 2). Il perito ha
quindi concluso che l’assicurata è totalmente inabile nella sua precedente
professione di orologiaia a partire dall’ottobre 2003 e ciò probabilmente in
modo definitivo (doc. XXI 2).
Il TCA
considera pertanto stabilito attraverso una valutazione complessiva dei referti
medici agli atti che illustrano in modo chiaro, preciso e concorde lo stato di
salute dell'insorgente, che al momento in cui è stata emanata la decisione su
opposizione impugnata l'inabilità lavorativa di RI 1 nella sua precedente professione
di orologiaia era del 100%.
Quanto all'eventuale capacità lavorativa dell'assicurata
in altre attività, il dott. __________, FMH chirurgia ortopedica, ha valutato
che l'assicurata sia da ritenere abile al 50% dal mese di agosto 2004. Questa
conclusione è stata pure condivisa dal dott. __________, chirurgo dell’__________
di __________ - dove l'assicurata, afflitta da spondilodesi, ha subito in data
28 ottobre
2003 l
'intervento
chirurgico di PLIF L5-S1 - il quale, come visto in precedenza, nel rapporto
sulla visita di controllo del 30 giugno 2004 si è dichiarato d’accordo con
quanto indicato dal dott. __________ nel suo referto del 2 giugno
2004 in
merito ad una ripresa professionale
parziale da parte dell’assicurata, rilevando di ritenere "
idonea la
paziente alla ripresa dell'attività lavorativa purché limiti in maniera
assoluta le attività fisicamente gravose e le posizioni coatte prolungate
."
(doc. 4l, consid. 2.4.).
Nel successivo rapporto 31 agosto 2004 il dott. __________,
in seguito ad un approfondito e completo esame delle affezioni lamentate
dall’assicurata, ha infine ritenuto che l’assicurata sia abile al 100% a
partire dal 1° settembre
2004 in
attività rispettose dei suoi limiti funzionali, vale a dire che le
consentano di interrompere regolarmente le posizioni corporee statiche
(seduta/eretta al massimo per un'ora) e che non prevedano di dover sollevare
pesi dal suolo, né compiere movimenti ripetitivi di rotazione e torsione del
tronco. L’assicurata non presenta impedimenti per quel che concerne l’utilizzo
delle braccia e le trasferte (doc. 11).
Il dott. __________, dal canto suo, nella perizia
reumatologica 16 agosto
2005 ha
indicato che l’assicurata è in grado di svolgere un’attività lavorativa
leggera, che le consenta di evitare posizioni monotone prolungate per più di
un’ora (posizione seduta o eretta) o ancora meglio da eseguire alternando la
posizione seduta ed eretta, evitando altresì flessioni o torsioni lombari
frequenti o prolungate. Il perito ha quindi concluso che in un’attività
rispettosa dei limiti funzionali descritti in precedenza l’assicurata è abile
al 50% a partire dall’agosto 2004.
Il perito ha poi precisato che a partire dal
giorno della sua visita (avvenuta in giugno 2005) l’assicurata presenta dal
punto di vista reumatologico una capacità lavorativa medico-teorica del 75% in un’attività
lavorativa adeguata, giustificando il limite funzionale del 25% con il fatto
che l’assicurata presenta “
un rendimento ridotto per inserire delle piccole
pause sul lavoro continuato
” (doc. XXI 2).
Nel caso di specie, stante
la divergenza di opinione in merito alla capacità lavorativa residua
dell’assicurata in attività lavorative adeguate – che secondo il dott. __________
è del 50% a partire dal mese di agosto 2004, mentre a mente del dott. __________
è del 100% a partire dal 1° settembre 2004 – questo Tribunale, sulla base delle
chiare spiegazioni, riportate qui di seguito, fornite il 24 febbraio 2006 dal
dott. __________ a chiarimento dei motivi che hanno portato alle due diverse
valutazioni della capacità lavorativa residua in attività adeguate, ritiene di
dover esprimere il proprio giudizio sulla base di quanto attestato dal dott. __________,
specialista della materia, il quale ha effettuato un esame completo e
approfondito delle condizioni dell’assicurata, giungendo a conclusioni
convincenti.
Infatti,
lo
specialista, che ha avuto occasione di visitare l’assicurata a più riprese, dopo
aver esposto l’anamnesi familiare, personale e sociale, lo stato reumatologico
e neurologico periferico, ha posto la diagnosi di “
esiti da PLIF
monosegmentale lombosacrale con persistente sindrome lombovertebrale moderata e
limiti funzionali moderati in spondilolisi vera dell’ultima vertebra lombare ed
olistesi sull’osso sacro con osteocondrosi secondaria, disturbo d’assimilazione
con sacralizzazione subcompleta di L5 e tendenza alla fibromialgia
generalizzata
” (doc. 11).
Circa le conseguenze sulla capacità di lavoro, il
dottor __________  ha elencato tutte le menomazioni dovute ai disturbi
constatati e le conseguenze dei disturbi sull’attività attuale. Infine ha
affermato che l’assicurata potrebbe eseguire al 100% dei lavori leggeri
generici, che le consentano di interrompere regolarmente le posizioni corporee
statiche (seduta/eretta per un massimo di un’ora circa), che non richiedano il
sollevamento di pesi dal suolo e movimenti ripetitivi di rotazione e/o torsione
del tronco. Il dott. __________ ha poi sottolineato che l’assicurata è abile al
lavoro al 100% in attività rispettose dei suoi limiti funzionali a partire da settembre
2004.
Il dott. __________, dal canto suo, dopo aver
esposto l’anamnesi remota, l’anamnesi sistemica, l’anamnesi socio-professionale
e l’anamnesi osteo-articolare, ha posto la diagnosi di sindrome lombovertebrale
cronica in stato dopo PLIF lombosacrale per spondilolisi e spondilolistesi
grado II su anomalia transizionale e assenza di deficit neurologici agli arti
inferiori all’infuori di un lieve deficit di sensibilità L5 a dx.
Circa le conseguenze sulla capacità di lavoro, il
perito dell’UAI ha elencato tutte le menomazioni dovute ai disturbi constatati
e le conseguenze dei disturbi sull’attività attuale, affermando che, in
sintonia con quanto indicato dai dott. __________ e __________ l’assicurata
potrebbe eseguire al 50% dei lavori leggeri generici, a condizione che siano
rispettati i limiti indicati nella perizia. Il perito ha poi sottolineato che
l’assicurata è abile al lavoro al 50% in attività rispettose dei suoi limiti
funzionali a partire da agosto 2004, mentre è da ritenere abile al 75% in tali
attività a partire dal momento della sua visita (ossia dal giugno 2005).
Come visto in precedenza, il dott. __________ ha
ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 50% a partire dal mese di agosto
2004 in
attività adeguate, sulla base delle
valutazioni dei dott. __________ e __________, precisando che “
non ho alcun
argomento per mettere in discussione queste valutazioni
”. Il dott. __________,
tuttavia, ha ritenuto l’assicurata abile al 100% in attività rispettose dei
suoi limiti funzionali.
Chiamato ad esprimersi in merito a tale
discrepanza, il dott. __________ ha riconosciuto che nel rapporto peritale vi è
stato un errore, dato che il dott. __________ ha reputato l’assicurata abile al
100% in attività adeguate, rilevando comunque che “
ciò non modifica in alcun
modo la mia valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata
” (doc.
XXIX), senza apportare ulteriori specificazioni.
Il dott. __________, per contro, rispondendo alle
domande del TCA volte ad appurare i motivi della diversa valutazione dell’eventuale
incapacità lavorativa dell’assicurata in attività adeguate, ha evidenziato che
sia lui, sia il dott. __________, hanno indicato gli medesimi limiti funzionali
per l’assicurata e che entrambi hanno giudicato le condizioni della paziente
stabilizzate dopo l’intervento chirurgico del 28 ottobre 2003 (cfr. doc.
XXXII).
Diversa per contro è la valutazione della
capacità lavorativa in attività adeguate, dovuta, a mente del dott. __________,
al fatto che il dott. __________ sembra aver preso in considerazione anche la
sindrome polialgica funzionale, anche definibile come sindrome fibromialgica o
sindrome somatoforme del dolore persistente. Il dott. __________ ha
sottolineato come a suo avviso tale patologia sia ininfluente per la
valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata, “
dato che essa non
determina una riduzione delle capacità fisiche della paziente
”. Il dott. __________
ha infatti rilevato che dagli atti a disposizione non risulta un cambiamento
della situazione fisica della paziente in merito alle patologie dell’apparato
locomotorio tra l’ultimo controllo del 30 agosto 2004 da lui effettuato e la
visita peritale del dott. __________ dell’8 giugno 2005, tale da permettere di
dedurre che la paziente per un certo lasso di tempo ha presentato una capacità
lavorativa del 50% (doc. XXXII).
Per
quanto concerne le affermazioni del medico fiduciario della Cassa, va
rammentato che
la LAMal
all’art. 57, prevede che:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al
medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un
organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di
valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr.
Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo
ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa
a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4
consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso di specie le valutazioni del medico
fiduciario sono chiare, complete ed approfondite. Inoltre, le giustificazioni
addotte dal dott. __________ a spiegazione della diversa valutazione della
capacità lavorativa residua dell’assicurata in attività adeguate rispetto a
quanto stimato dal dott. __________ appaiono chiare, dettagliate e ben
motivate. Questo Tribunale non ha pertanto alcun motivo per discostarsene.
L'assicurata deve dunque essere ritenuta abile al
100% a partire dal mese di settembre
2004
in attività leggere e confacenti al suo stato di salute
.
2.9.   In sede
ricorsuale il rappresentante dell’assicurata ha inoltre rilevato che le perizie
eseguite dai medici fiduciari della Cassa malati non tengono conto
dell’ulteriore problema che affligge l’assicurata, vale a dire l’incontinenza
urinaria (doc. I).
L’assicurata ha al riguardo prodotto con il
ricorso un certificato medico, datato 30 dicembre 2004, redatto dal dott. __________,
medico chirurgo di __________, del seguente tenore:
"
La signora RI 1 è affetta da tre mesi circa da
incontinenza urinaria. Sono attualmente in corso accertamenti per la causalità.
(Doc. I A)
L’assicurata ha inoltre prodotto un “esame
urodinamico” effettuato in data 9 dicembre 2004 presso l’__________ dell’__________,
dal quale risulta la seguente diagnosi:
"
(...)
-
Vescica ipersensibile, con bassa compliance e
bassa capacità vescicale
-
Non evidenza di incontinenza urodinamica da
sforzo
-
Studio press-flusso: svuotamento completo con
normale flusso. (Doc. I B)
Nelle more istruttorie l'insorgente ha trasmesso
al TCA ulteriori certificati.
Il primo, del 25 marzo 2005 (doc. IX E1), è stato
reso dalla dott.ssa __________ del __________, di __________ e concerne gli
esiti di un’ecografia effettuata ai reni e alla vescica:
"
ECO RENI E VESCICA
Entrambi i reni sono in sede regolari per
dimensioni, morfologia ed ecostruttura, con conservato spessore corticale e
senza dilatazione delle cavità calicopieliche. Bilateralmente si evidenziano
piccoli spots iperecogeni a livello dei seni pielici da riferire ad iniziale
sedimento urinario.
Vescica sufficientemente distesa a profili netti
senza lesioni vegetanti endoluminali.
Non espansi in scavo pelvico. Non liquido libero
in scavo pelvico.” (Doc. IX E1)
Tale referto fornisce dunque soltanto un breve
quadro della situazione dei reni e della vescica dell'assicurata, senza
pronunciarsi sulla sua capacità lavorativa.
Il secondo referto, redatto il 25 marzo 2005 (doc.
IX E2) dal dott. __________ dell'__________ di __________, attesta
dell'avvenuto esame di risonanza magnetica lombosacrale ed ha il seguente
tenore:
"
È stata eseguita RM del rachide nel tratto
compreso fra D8 e S3 con sequenze sagittali ed assili mirate T1 e T2
dipendenti.
Numerosi artefatti da movimento.
Esiti di stabilizzazione del rachide con placche
e viti tra L5-S1. I mezzi di sintesi provocano distorsione del segnale nelle
zone di impianto. Superiormente a questi metameri non si osservano ernie
discali od alterazioni del segnale del cono midollare e della cauda.
Non alterazioni focali del segnale RM dei somi
vertebrali esaminabili. I diametri del canale lombare sono regolari.” (Doc. IX
E2)
Anche in tale referto il medico non si è espresso
sulle capacità di lavoro della ricorrente.
Nella sua relazione di visita medico-legale 29
aprile 2005 il dott. __________ ha indicato che l’assicurata, oltre agli esiti
di intervento di applicazione di PLIF L5/S1 attuata in soggetto affetto da
spondilolistesi e spondilolisi, è pure affetta da disturbi vescicali
condizionanti episodi di enuresi e di incontinenza da sforzo, patologie che
comportano una limitazione della capacità lavorativa del 50% (doc. XXI 3).
Il dott. __________ nella sua perizia 16 agosto
2005 ha
criticato la valutazione operata
dal dott. __________, rilevando che i disturbi vescicali che provocano episodi
di enuresi e incontinenza da sforzo sono ben compensati tramite trattamento con
appositi medicamenti e non incidono quindi sulla capacità lavorativa
dell’assicurata. Il perito ha infatti indicato l’incontinenza nell’elenco delle
diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa (doc. XXI 2)
Nello scritto 12 aprile 2006 il patrocinatore
dell’assicurata ha poi citato, per la prima volta, un rapporto neurologico 26
aprile 2005 della dottoressa __________, non presente agli atti. Su richiesta
del TCA il signor __________ del RA 1 ha fatto pervenire il citato rapporto
della dottoressa __________, medico chirurgo specialista in neurologia di __________,
del seguente tenore:
"
Vedo in data odierna la signora RI 1, che
presenta un problema di incontinenza da sforzo con enuresi notturna susseguente
ad intervento di PLIF L5-S1 dell’ottobre 2003 – già studiata dal punto di vista
urologico con esame urodinamico del 9.12.04 che evidenzia vescica ipersensibile
a bassa compliance e bassa capacità vescicale. La paziente è attualmente in
terapia con Uraplex con beneficio sull’enuresi notturna. Si è sottoposta
inoltre a visita specialistica neurochirurgica ed esecuzione di RMN
lombosacrale che esclude ernie discali superiormente ai metameri studiati
(L5-S1) e alterazioni del segnale del cono midollare e della cauda. Un esame
EMgrafico evidenzia sofferenza neurogena di tipo cronico a carico dell’arto
inferiore di dx.
Suggerirei da un punto di vista neurologico per
il momento di soprassedere sull’esecuzione di ulteriori esami, che rimanderei
tra qualche mese (EEG per l’esclusione di comizialità), dal momento che la
paziente si presenta seriamente “provata” dalle vicende cliniche e diagnostiche
di questi ultimi anni.
Da rivedere tra 4-6 mesi con “diario di episodi
di enuresi”.”
(Doc. XXXVII bis)
Anche da questo rapporto medico emerge che i
problemi di enuresi notturna dell’assicurata sono migliorati grazie al
trattamento farmacologico. Questo miglioramento è stato poi nuovamente
segnalato dalla stessa dottoressa __________ nel rapporto 19 dicembre 2005 (“
lievemente
migliorati in frequenza gli episodi di incontinenza urinaria notturna con
Uraplex
”, doc. XXXIX H).
Pertanto, a mente del TCA, la documentazione
medica agli atti non consente di considerare, almeno sino al momento
dell’emissione della decisione su opposizione, i problemi di incontinenza
urinaria dell’assicurata come influenti sulla sua capacità lavorativa residua
in attività adeguate e rispettose dei suoi limiti funzionali.
2.10.   Nello scritto
12 aprile 2006 il patrocinatore dell’assicurata ha evidenziato che la sua
assistita soffrirebbe pure di problemi neurologici, che non sono stati tuttavia
approfonditi. Egli ha infatti rilevato che il dott. __________, nella perizia
reumatologica del 16 agosto
2005, ha
osservato che “
le algie sono costanti e accompagnate da scariche
o scatti delle gambe, ciò che per il neurologo che l’ha esaminata potrebbe
essere dovuto ad un’epilessia
” (doc. XXXVI).
Il
patrocinatore della ricorrente ha poi evidenziato che l’aspetto neurologico è
stato esaminato solo dalla dottoressa __________ in data 26 aprile 2005, senza
ulteriori approfondimenti, nonostante sia notorio che la sindrome
lombovertebrale e gli interventi di erniectomia generino frequentemente
ripercussioni sull’apparato nervoso, causando disfunzioni agli arti inferiori e
superiori.
Occorre,
innanzitutto ricordare che per costante giurisprudenza, il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione su opposizione
deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui
essa venne emanata - in concreto il 10 dicembre 2004 -; i fatti accaduti
posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola
formare oggetto di un nuovo procedimento amministrativo (DTF 129 V 4 consid.
1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Eccezionalmente,
il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti
intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in
modo sufficientemente preciso e nella misura in cui essi siano strettamente
legati all'oggetto della causa e siano suscettibili di facilitare
l'accertamento delle circostanze rilevanti (DTF 105 V 161 consid. 2d, DTF 103 V
53 consid. 1, DTF 99 V 101 consid. 4; STFA inedita del 6 settembre
1996 in
re S., I 174/96; STFA inedita del 3
febbraio
1998 in
re O., I
87/97; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1980 pag. 263, RCC 1974 pag. 192
consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3).
Dalla documentazione all’incarto, nonché
dall’esame dell’incarto AI richiamato da questo Tribunale pendente causa e di
cui sono stati acquisiti agli atti taluni documenti (doc. XLIV), non emerge che
l’assicurata, perlomeno sino al momento dell’emanazione della decisione su
opposizione oggetto della presente vertenza, sia stata sottoposta ad esame
neurologico specialistico.
Agli atti figura infatti un rapporto medico 13
gennaio 2005 (e quindi successivo alla decisione su opposizione impugnata) del
dott. __________, medico chirurgo specialista in neurochirurgia e chirurgia
vascolare dell’__________ di __________, il quale ha osservato che “
all’esame
neurologico non rilevo difetti radicolari. Contrattura della muscolatura
paravertebrale dorso-lombare. Consiglio RMN lombare ed EMG arti inferiori
”
(doc. XLIV 42-8).
Inoltre, occorre rilevare che la stessa
dottoressa __________ nel rapporto 26 aprile 2005 (successivo alla decisione su
opposizione impugnata) ha suggerito “
da un punto di vista neurologico per il
momento di soprassedere sull’esecuzione di ulteriori esami, che rimanderei tra
qualche mese
”. In seguito, la stessa dottoressa __________ nel rapporto 19
dicembre 2005, dopo aver indicato un lieve miglioramento degli episodi di
incontinenza urinaria notturna, ha osservato che l’assicurata presenta “
all’E.O.N.
evidente grossolana limitazione dei movimenti del tronco in flessione e
lateralizzazione. Alla digitopressione dolente la muscolatura paravertebrale
cervico-dorsale, che appare contratta bilateralmente
”, consigliando l’assunzione
di alcuni farmaci, senza esprimersi circa un’eventuale incapacità lavorativa
(cfr. doc. XXXIX H).
Da notare ancora, per inciso, che nel referto
ambulatoriale 22 marzo 2006 redatto dal dott. __________ dell’__________ di __________
di __________ viene consigliato all’assicurata di sottoporsi a valutazione
neurologica.
Tali refertazioni mediche non sono dunque in
grado di modificare la valutazione medica del dott. __________ in merito alla
capacità lavorativa dell’assicurata.
2.11.   Nello scritto
12 aprile 2006 il rappresentante dell’assicurata ha inoltre segnalato che dagli
incontri da lui avuti con l’assicurata e il di lei marito “
appare chiaro
l’instaurarsi di una ulteriore problematica a livello psicologico nella
ricorrente. Il marito ha confermato che l’assistita soffre spesso di sbalzi
d’umore, crisi di pianto, difficoltà a mantenere contatti con l’esterno,
riduzione dell’autostima. Tutto questo non può che tradursi in una sindrome
ansioso depressiva
”.
Egli ha aggiunto che
“
anche la dottoressa __________
lascia intendere nel suo rapporto del 26/04/2005 la presenza di questa
sofferenza, infatti conclude il proprio scritto affermando: “suggerirei da un
punto di vista neurologico per il momento di soprassedere sull’esecuzione di
ulteriori esami (…) dal momento che la paziente si presenta seriamente provata
dalle vicende cliniche e diagnostiche di questi anni”.”
(cfr. doc. XXXVI).
A tal proposito, questo Tribunale deve constatare
che, nonostante il disagio dell’assicurata constatato da suo marito e dal suo
patrocinatore e quindi non da medici specialisti della materia, agli atti non
risulta nessun certificato medico attestante una qualsivoglia patologia
psichiatrica invalidante della quale sarebbe affetta l’assicurata e per la
quale ella stia seguendo una terapia specifica. Di conseguenza, in assenza di
referti medici che attestino il contrario, questo TCA ritiene che l’asserita
patologia psichiatrica dell’assicurata non sia tale da influire sulla sua
capacità lavorativa.
2.12.   Nella sentenza pubblicata in RAMI 1989 pag. 106 segg.,
l'Alta Corte federale ha stabilito che per il diritto all'indennità giusta
l'art. 12bis LAMI, qualora un cambiamento di professione si imponga, tenuto
conto dell'obbligo di ridurre il danno, se il rapporto assicurativo prevede
l'indennizzo anche di un'incapacità parziale, determinante diventa l'entità del
danno residuo (o grado d'invalidità; cfr. anche RAMI 1994 pag. 113 segg.).
Per quanto attiene alla commisurazione
dell'invalidità (art. 16 LPGA), giova ricordare che l'invalidità, concetto
essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di
guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno
importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la
determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti
medici che rilevino il danno in questione.
L'invalidità, proprio perché concetto
essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può
tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità
lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del
lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi
(art. 16 LPGA; DTF 130 V 343).
Il grado di invalidità viene perciò valutato, in
quest'ottica, prendendo in considerazione l'intero mercato del lavoro:
all'assicurato andrà comunque concesso un periodo di adattamento la cui durata
dipenderà dalle peculiarità di ogni caso concreto (DTF 114 V 287 consid. 3d;
DTF 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1987 pag. 105 segg.).
Il TFA ha più volte ritenuto adeguati dei periodi
d'adattamento varianti dai tre ai cinque mesi (DTF 111 V 239 consid. 2a e
giurisprudenza ivi citata; RAMI 1987 pag. 108; RAMI 1994 pag. 113 segg.).
In questo contesto è opportuno rammentare che
l'assicurato che, incapace al lavoro nella precedente attività, non mette a
frutto la sua residua capacità lavorativa in un'altra professione, viene giudicato
secondo l'attività professionale che avrebbe potuto esercitare con uno sforzo
di buona volontà, ritenuto che l'assenza di quest'ultima non è scusabile se non
derivante da malattia (DTF 114 V 283 consid. 1d; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF
101 V 145; RAMI 1987 pag. 106 consid. 2; STFA del 28 gennaio 1994 nella causa
S., non pubblicata).
Va qui ricordato che nella sentenza pubblicata in
RAMI 2000 KV 112 pag. 122 segg., il
TFA ha stabilito l'applicabilità in ambito LAMal della giurisprudenza elaborata
quando ancora era in vigore la LAMI.
2.13.   Nei casi in
cui risulta esigibile un cambiamento d'attività, il TFA ha, come detto,
ritenuto adeguati dei periodi d'adattamento varianti dai 3 ai 5 mesi.
In concreto, il 16 settembre 2004 (cfr. doc. III
12) la Cassa malati CO 1 ha informato l'assicurata che le avrebbe versato le
indennità giornaliere ancora fino al 15 gennaio 2005. La Cassa le ha così
concesso un termine di quattro mesi per la ricerca di un'attività adeguata.
Tale agire appare ossequioso della giurisprudenza
federale.
2.14.   Nella fattispecie, secondo le citate CGA per l'assicurazione
collettiva d'indennità giornaliera __________ secondo LAMal, edizione 1°
gennaio 2003 (doc. 1), l'indennità giornaliera è corrisposta, in caso
d'incapacità lavorativa di almeno il 25%, in proporzione al grado
dell'incapacità lavorativa stessa (art. 14.1 CGA).
Bisogna dunque determinare l'importo del reddito
ipotetico da invalido da porre alla base del calcolo del danno residuo.
2.15.   Per quanto
riguarda il
reddito da invalido
, in una
sentenza di
principio
pubblicata in DTF 126 V 75 seg.
l’Alta Corte
ha stabilito che ai fini della determinazione del reddito da invalido fa stato
in primo luogo la situazione professionale e salariale concreta
dell'interessato. Qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono,
conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati forniti dalle
statistiche salariali. La questione di sapere se e in quale misura al caso i
salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti dipende dall'insieme
delle circostanze personali e professionali del caso concreto (limitazione
addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di
permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi che l'amministrazione
è tenuta a valutare globalmente. La Corte ha precisato, al riguardo, come una
deduzione massima del 25% del salario statistico permettesse di tener conto
delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Il
Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora rilevato, nella medesima
sentenza, che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale
procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il
giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello
degli organi dell'assicurazione.
Partendo
dalla constatazione che
l'applicazione di dati salariali statistici
validi per tutta la Svizzera - quali quelli utilizzati dal TFA - si rivela
essere discriminante per gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i
salari sono notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, ritenuto che
il reddito da non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli
assicurati nel nostro Cantone senza il danno alla salute, questo Tribunale, in
una sentenza del 4 settembre 2000 nella causa R., pubblicata in RDAT I-2001, p.
250ss. e in SVR 2001 IV n. 35 – in seguito costantemente confermata ed
applicata in tutti i settori delle assicurazioni sociali (assicurazione per
l'invalidità, assicurazione contro gli infortuni e assicurazione contro le
malattie) - sentito preliminarmente il parere dell'allora direttore
dell’Ufficio federale di statistica, dottor __________, ha così precisato la
propria giurisprudenza:
"
In
data 26 luglio 2000 il Presidente del TCA ha inviato al dottor __________,
direttore dell'Ufficio federale di statistica, uno scritto del seguente tenore:
"(…)
Il Tribunale federale delle
assicurazioni in una recente, chiara giurisprudenza prescrive di fondarsi, in
molti casi, sulle vostre inchieste allorché dobbiamo determinare il reddito da
invalido ancora conseguibile da lavoratori non qualificati con problemi di
salute, che sono abili al lavoro soltanto in attività leggere adeguate.
Al riguardo vengono in particolare
utilizzati i salari fissati nella tabella TA1 (ad esempio fr. 4294.-- nel 1996,
cfr.
"L'enquête suisse sur la structure des salaires
1996" pag. 17, e per la giurisprudenza, Pratique VSI 2000 pag. 85).
Al fine di applicare la giurisprudenza
federale, in modo corretto, nel Cantone Ticino (considerato che l'altro termine
di paragone per fissare il grado di invalidità è sostanzialmente il salario
conseguito nel nostro Cantone dall'assicurato prima dell'insorgenza del
danno alla salute), mi occorre sapere:
-   possiamo
utilizzare il valore statistico medio (ad es. fr. 4294.-- nel 1996) così come è
anche per il Cantone Ticino? Per quale motivo?
-   In caso di
risposta negativa:
Perché no? Quale
coefficiente di riduzione occorre applicare, al salario citato, per adattarlo
alla situazione del nostro Cantone?
(…)." (cfr. doc. V bis)
Il dottor __________ ha così
risposto in data 14 agosto 2000:
"
(…)
Benché il campione dell'indagine svizzera sulla struttura dei salari sia
definito per poter disporre di risultati rappresentativi a livello nazionale, è
possibile ottenere anche una serie d'indicatori salariali per singole entità
regionali, beninteso nel rispetto dei criteri di validità e di qualità
statistiche ed evidentemente ad un livello di aggregazione superiore. I valori
dell'indagine sulla struttura dei salari del 1996 che Lei cita nella sua
lettera possono dunque essere utilizzati legittimamente, dal punto di vista
statistico, per il Cantone Ticino.
In allegato Le invio tre tabelle relative ai salari mediani per l'anno 1998
(ultimi risultati disponibili), ripartiti in base al sesso e al livello di
qualificazione richiesto dal posto occupato.
I valori specifici per il Cantone Ticino sono i seguenti:
-   Nel 1998
(settore pubblico e settore privato), il salario lordo mediano per un uomo
esercitante attività semplici e ripetitive (livello 4) era di 3'813.-- franchi
al mese (cfr. tabella TA13).
-   È ancora
possibile precisare che il 50% dei lavoratori dipendenti di questa stessa
categoria guadagnava fra 3060 e 4704 franchi. Considerando unicamente il
settore privato, il salario mediano (sempre per la stessa categoria di
lavoratore dipendente) era di 3'611 franchi (cfr. TA 14).
A titolo di confronto Le invio anche la tabella TA1 relativa ai salari mediani della Svizzera (settore privato), ripartiti stavolta
per settore economico (…)." (cfr. doc. V bis)
Al fine di non
discriminare gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i salari sono
notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, visto che il reddito da
non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli assicurati
nel nostro Cantone senza il danno alla salute, questo Tribunale ha quindi
deciso che nell'applicazione dei dati statistici occorre utilizzare la tabella
che riflette i salari versati nella nostra regione, sulla base della seguente
argomentazione:
"
Se
si ignorasse questo aspetto, sostenendo per ipotesi che siccome la LAINF è una
legge federale occorre riferirsi ad un unico dato salariale statistico valido
per tutto il paese (ad esempio fr. 4628.-- nel 1998 per un uomo, cfr. TA1; DTF
124 V 323; Pratique VSI 2000 pag. 85), si finirebbe per utilizzare dati
salariali irrealistici ed in definitiva giungere ad un risultato che non garantisce
l'uguaglianza di trattamento (cfr. DTF 126 V 36; DTF 126 V 48; STFA del 22
maggio 2000 nella causa I. (I 312/99); DTF 126 I 76)."
Su questi
argomenti, cfr. D. Cattaneo, La promozione dell'autonomia …, in RDAT II-2003,
p. 618-621 e in L’autonomia del disabile nel diritto svizzero, Ed. Istituto
delle assicurazioni sociali e Helbing & Lichtenhahn, Bellinzona 2004, p.
124-128;
D. Cattaneo, "La contribution du Tribunal des assurance du Canton du
Tessin à la jurisprudence suisse en matière de securité sociale", in CGRSS
n° 33-2004, p. 19 seg. (28-33).
Nell’ambito
di una procedura ricorsuale attualmente pendente dinanzi al TFA (causa U
56/03), la Presidente della Corte federale, giudice Leuzinger, il 28 aprile
2006 ha
informato le parti (e questo
Tribunale) che, citiamo:
"
… la Corte plenaria del Tribunale federale delle
assicurazioni ha stabilito l’inapplicabilità dei valori regionali (Tabella
TA13) di cui all’inchiesta svizzera sulla struttura dei salari (ISS) – edita
dall’Ufficio federale di statistica – per la determinazione del reddito
ipotetico da invalido."
Questa
circostanza impone quindi che il reddito da invalido vada d’ora in poi
determinato in applicazione dei valori nazionali (Tabella TA1).
2.16.
Per la determinazione del reddito ipotetico da invalido tornano quindi
applicabili i dati statistici nazionali contenuti nella Tabella TA 1.
Orbene -
utilizzando i dati forniti dalla succitata tabella elaborata dall'Ufficio
federale di statistica - la ricorrente, svolgendo nel 2004 una professione che
presuppone qualifiche inferiori nel settore privato svizzero (a proposito della
rilevanza delle condizioni salariali nel
settore privato
, cfr. RAMI 2001
U 439, p. 347ss. e SVR 2002 UV 15, p. 47ss.), avrebbe potuto realizzare, in
media, un salario mensile lordo pari a fr. 3'893.
Riportando
questo dato su 41.7 ore (
cfr. tabella B 9.2,
pubblicata
in La Vie économique, 1/2-2006, p. 94
), esso ammonta a fr. 4'058
mensili oppure a fr. 48'701 per l'intero anno (fr. 4'058 x 12, ritenuto che la
quota di tredicesima è già compresa, cfr. STFA del 18 febbraio 1999 nella causa
B., U 274/98, p. 5 consid. 3a).
Dovendo
porsi al momento in cui l'assicurata dovrebbe ricevere delle indennità per
perdita di guadagno (
in concreto, l'eventuale diritto all'indennità giornaliera
sulla base del confronto dei redditi sarebbe iniziato il 16 gennaio 2005, ossia
al termine del periodo di quattro mesi entro il quale l'assicurata avrebbe
dovuto trovare un lavoro adeguato alla propria capacità lavorativa, doc. C
), il reddito da invalido deve essere aggiornato
al 2005.
Dopo adeguamento all'indice dei salari
nominali
secondo un tasso evolutivo annuale dell’1%
(cfr. “Stima trimestrale
dell’evoluzione dei salari nominali – variazione in percento rispetto allo
stesso periodo dell’anno precedente” dell’Ufficio federale di statistica, in
base ai dati del Servizio centrale delle statistiche dell’assicurazione contro
gli infortuni [SSAINF]).
) - si ottiene, per il 2005, un
reddito annuo di
Fr. 49'188.-
((Fr.
48'701
.- x 1 : 100) + Fr.
48'701
.-).
Di conseguenza, siccome si
devono sempre paragonare i dati relativi ai salari dello stesso anno, anche il
reddito
da valido
conseguito dalla ricorrente deve essere aggiornato al 2005.
Nelle more istruttorie il TCA (doc. XIV) ha chiesto alla ditta __________ di __________
di comunicare il salario che l’assicurata avrebbe guadagnato nel 2005 se avesse
continuato a lavorare senza
la
malattia. Il
datore di lavoro ha
risposto che il salario lordo sarebbe stato di Fr. 11.80 all’ora, per 1'832
ore, con la 13 mensilità, per uno stipendio annuo lordo pari a Fr. 25'935.-
(doc. XVI bis), da porre alla base del calcolo della capacità di guadagno
dell’assicurata.
2.17.   Qualora, già
prima dell'insorgenza del danno alla salute, il reddito di una persona
assicurata si situi sotto la media dei salari per un'attività equivalente e che
non si possa sostenere che essa si sia volontariamente accontentata di una
retribuzione modesta, si deve ammettere che gli stessi fattori che hanno inciso
negativamente sul reddito da valido potrebbero anche influenzare il reddito da
invalido. Accertato che l'assicurato ha realizzato un guadagno inferiore alla
media per dei motivi estranei all'invalidità, anche il reddito medio
realizzabile sul mercato equilibrato del lavoro (reddito da invalido) va
ridotto in proporzione (cfr. AHI 1999, p. 329 consid. 1; ZAK 1989, p. 458s.
consid. 3b; STFA del 5 dicembre 2003 nella causa S., I 630/02, consid. 2.2.2 e
del 2 dicembre 2002 nella causa R., I 53/02, consid. 3.3).
In
proposito, in una sentenza del 20 luglio 2004 nella causa S., I 758/03, l'Alta
Corte ha rilevato quanto segue:
"
4.3
4.3.1  Pour déterminer la perte de gain subie par le
recourant, les premiers juges ont pris en considération au titre du revenu sans
invalidité, le salaire qu'il réalisait en 1996 au service de son ancien
employeur, à savoir 36'000 fr. Or, le salaire auquel pouvaient prétendre les
hommes qui effectuaient des activités simples et répétitives dans le secteur de
l'industrie alimentaire et des boissons d'élevait, en 1996, à 52'027 fr. ([12 x
4'139 fr.] x 41.9 heures: 40 heures; cf. Enquête suisse sur la structure des
salaires [ESS] 1996, TA 1, p. 17, niveau de qualification 4; voir également La
Vie économique 12/2002, p. 88, tableau B 9.2). Dans la mesure où ce revenu dépasse
de 45 pour cent le gain effectivement réalisé par l'assuré, il convient de
calculer le degré d'invalidité de celui-ci en se référant aux données
statistiques prévalant à l'époque de la décision litigieuse, soit en 2002, et
de prendre en considération un revenu mensuel sans invalidité de 4'388 fr. (cf.
ESS 2002, TA 1, p. 43, niveau de qualification 4).
4.3.2  Pour évaluer le gain d'invalide, il y a lieu,
conformément à une jurisprudence bien établie, de se référer aux données
statistiques lorsque, comme en l'espèce, l'assuré n'a pas repris d'activité
lucrative (ATF 126 V 76 consid. 3b/bb, 124 V 322 consid. 3b/aa). Dès lors,
compte tenu d'un salaire mensuel brut de 4'388 fr. (cf. consid. 4.3.1), sous
déduction de 15 pour cent en regard des limitations liées au handicap subi (ATF
126 V 79 ss. consid. 5b/aa, ainsi que d'une incapacité de travail du recourant
de 50 pour cent, le revenu mensuel d'invalide déterminant s'élève à 1865 fr.
4.3.3  En comparant ce montant avec le revenu sans
invalidité, on obtient une perte de gain de 2'523 fr. correspondant à un taux
d'invalidité de 57,50 pour cent, ouvrant droit à une demi-rente."
(STFA succitata).
Nell’ottica
dell’applicazione dei suddetti dettami giurisprudenziali, il TCA osserva che
l'Ufficio cantonale di statistica (Ustat), per la prima volta nel
2002, ha
elaborato uno studio a partire dai
rilevamenti compiuti dall'Ufficio federale di statistica, che illustra i salari
mensili lordi (mediana) in vigore nel 2000 nel settore privato ticinese,
secondo i campi di attività, le qualifiche richieste e il sesso (cfr. studio
pubblicato sulla rivista "Dati, statistiche e società", 2-2002, p.
13).
Dall’aggiornamento
del dicembre 2004 emerge che, nel 2002, il salario lordo medio percepito
da una donna con qualifiche inferiori in attività del campo della
“fabbricazione di apparecchi di precisione; orologeria”, ammontava a fr.
2'920.— (dato ancora da riportare su 41.7 ore).
Questo Tribunale è
cosciente dei limiti insiti nei valori indicati dall’Ustat, tuttavia non è possibile
fare di meglio.
D’altra parte però i dati
forniti appaiono sufficientemente affidabili per determinare un reddito che è
per definizione ipotetico.
Pertanto,
quanto l’assicurata avrebbe guadagnato nel 2005, qualora avesse continuato a
lavorare in qualità di orologiaia (fr. 25’935.49 annui; cfr. consid. 2.16.), si
situa, per ragioni estranee all’invalidità, sotto la media dei salari per
un'attività equivalente (cioè nel 2002 fr. 2'920 mensili: dato fornito
dall’Ustat sulla base del
la RSS 2004, ovvero quella più vicina all’anno
di riferimento
, riportato su 41.7 ore [
cfr. tabella B
9.2,
pubblicata in
La Vie
économique, 7/8-2005, p. 98] e aggiornato al
2005), che ammonta annualmente a fr. 37’923. Di conseguenza sono realizzati i
presupposti per ridurre il reddito statistico da invalido, in applicazione
della prassi appena menzionata (
fr. 49’188
decurtati
del 31.6% = fr. 33’645).
2.18.
In ossequio
alla giurisprudenza federale, come visto al considerando 2.15., occorre, in
seguito, esaminare le circostanze specifiche del caso concreto (limitazione
addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di
permesso di dimora, grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se
del caso, procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio.
La riduzione massima consentita ammonta al 25%, percentuale che consente
"… di tener conto delle varie particolarità che possono influire sul
reddito del lavoro" (cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
In una
sentenza del 25 luglio 2005 nella causa J., I 147/05, consid. 2, il TFA ha
proceduto ad una riduzione del 15% sul reddito statistico da invalido,
trattandosi di un assicurato straniero, nato nel 1953 e al beneficio di un
permesso di domicilio, che, a causa del danno alla salute, era stato giudicato
in grado di svolgere un’attività adeguata in misura del 60%.
La nostra Corte
federale ha ritenuto suscettibili di
incidere sul livello di reddito ancora conseguibile dall’assicurato, gli
impedimenti funzionali derivanti dal danno alla salute (10%), così come il
fatto di poter lavorare soltanto a tempo parziale (5%):
"
2.4 Aufgrund der zu Recht nicht bestrittenen
Auffassung der Gutachter des Instituts Y.________ vom 4. April 2003 ist dem
Beschwerdegegner die angestammte Tätigkeit als Schweisser nicht mehr zumutbar,
während körperlich leichte bis intermittierend mittelschwere adaptierte
Tätigkeiten zu 60% zumutbar sind (d.h. wechselbelastende Tätigkeiten ohne
Heben, Stossen und Ziehen von Lasten über 5 bis
10 kg
repetitiv und vereinzelt über
15 kg
, ohne Überkopftätigkeiten und ohne
Tätigkeiten in gebückter Haltung mit Rotation der Wirbelsäule). Aufgrund dieser
Einschränkungen sind keine triftigen Gründe ersichtlich, um von einem
leidensbedingten Abzug abzusehen; dies wird von der Beschwerde führenden
Verwaltung denn auch nicht bestritten.
2.5 Entgegen der Auffassung im kantonalen
Entscheid ist die Nationalität hier zu vernachlässigen angesichts der Tatsache,
dass die statistischen Löhne aufgrund der Einkommen der schweizerischen und der
ausländischen Wohnbevölkerung erfasst werden (AHI 2002 S. 70) und der
Beschwerdegegner kein Saisonnier ist, sondern über die
Niederlassungsbewilligung C verfügt (Urteil S. vom 16. April 2002, I 640/00
[Zusammenfassung in HAVE 2002 S. 308]). Damit gehört der Versicherte vielmehr
einer Ausländerkategorie an, für welche der monatliche Männer-Bruttolohn im
Anforderungsniveau 4 sogar etwas über dem entsprechenden, nicht nach dem
Merkmal der Nationalität differenzierenden Totalwert liegt (Lohnstrukturerhebung
2000 S. 47 Tabelle TA12 sowie Lohnstrukturerhebung 2002 S. 59 Tabelle TA12). Es
ist denn auch dieser Totalwert die massgebende Vergleichsgrösse und nicht etwa
das Einkommen der Schweizer (wie es die Vorinstanz angenommen hat), da sich
Tabellenlöhne aus den Einkommen der In- und Ausländer zusammensetzen.
2.6 Die IV-Stelle führt in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde zwar zu Recht aus, "dass Teilzeitangestellte
nicht zwingend weniger als Vollzeittätige verdienen (zum Beispiel in
Beschäftigungsbereichen, in denen Teilzeitarbeit Nischen auszufüllen vermag,
die arbeitgeberseits stark nachgefragt und dementsprechend entlöhnt werden
...)." Jedoch wird das Invalideneinkommen hier allein aufgrund
statistischer Angaben festgesetzt, so dass die statistisch erhärtete Tatsache
der Lohneinbusse von teilzeitarbeitenden Männern im massgebenden
Anforderungsniveau 4 (einfache und repetitive Tätigkeiten) zu berücksichtigen
ist (vgl. Lohnstrukturerhebung 2000 S. 24 T8 sowie Lohnstrukturerhebung 2002 S.
28 T8), auch wenn in diesem Rahmen der prozentuale Minderverdienst nicht
schematisch dem Abzug gleichzusetzen ist (vgl. BGE 126 V 79 Erw. 5b/aa).
2.7 Damit sind im Rahmen des Abzuges die
leidensbedingten Einschränkungen des Versicherten (vgl. Erw. 2.4) sowie die
Möglichkeit, nur noch Teilzeit arbeiten zu können (Erw. 2.6 hievor), zu
berücksichtigen. Da die IV-Stelle in Verfügung und Einspracheentscheid keinen
Abzug wegen Teilerwerbstätigkeit berücksichtigt hat, obwohl dies angemessen
gewesen wäre, lag für das kantonale Gericht ein triftiger Grund vor, sein
Ermessen an die Stelle desjenigen der Verwaltung zu setzen; die abweichende
Ermessensausübung erweist sich deshalb insoweit als näher liegend (vgl. Erw.
2.3 hievor). Indessen hat die Vorinstanz zu Unrecht auch den Ausländerstatus des
Beschwerdegegners berücksichtigt (Erw. 2.5 hievor). Die IV-Stelle hat jedoch
die leidensbedingten Einschränkungen - angesichts der Beschwerden - mit einem
Abzug von 10% vom Tabellenlohn berücksichtigt; wird auch der Tatsache Rechnung
getragen, dass der Beschwerdegegner nur noch teilerwerbstätig sein kann,
erscheint - gesamthaft gesehen - das Ermessen der Vorinstanz als näher liegend.
Damit hatte diese genügend triftige Gründe, um vom Abzug der Verwaltung
abzuweichen, so dass ein solcher in Höhe von 15% vorzunehmen ist, was zu einem
Invaliditätsgrad von 52% und damit zum Anspruch auf eine halbe Invalidenrente
führt."
(STFA
succitata).
In
un’altra pronunzia del 25 luglio 2005 nella causa Y., U 420/04, consid. 2 -
riguardante un assicurato straniero, nato nel 1961 e al beneficio di un
permesso di domicilio, totalmente abile in attività lavorative leggere da un
profilo dell’impegno fisico - lo stesso TFA ha nuovamente applicato una
decurtazione del 15% (“Dem Beschwerdegegner sind aus medizinischer Sicht
unbestrittenermassen
keine schweren Arbeiten mehr zumutbar (vgl. Erw.
2.5.1 hievor), sodass er den bisher ausgeübten Tätigkeiten nicht mehr nachgehen
kann.
Mit den von der SUVA verfügten 15% wird sowohl dem
Verlust, Schwerarbeit leisten zu können, als auch der leidensbedingten
Einschränkung, die für sich nicht sehr ausgeprägt ist, angemessen Rechnung
getragen”).
In una sentenza del 25 aprile 2005 nella causa R., inc. 35.2004.104,
il TCA ha fornito alcune indicazioni circa le modalità secondo le quali deve
essere applicata la riduzione percentuale sul reddito statistico da invalido,
argomentando:
"
Su quest’ultimo punto, il TCA ha attentamente
esaminato alcune recenti sentenze federali e ne ha ricavato l’impressione di
una prassi non sempre coerente.
A titolo di esempio, in una sentenza del 14
febbraio 2005 nella causa T., I 594/04, consid. 2.3, il TFA ha indicato che
l’età dell’assicurato (47 anni al momento del rilascio della decisione
impugnata) non rappresentava un fattore di riduzione, stabilendo inoltre che i
lavoratori ausiliari, su un mercato equilibrato del lavoro, vengono richiesti a
prescindere dalla loro età e quindi che, in queste attività, l’età di per sé
non influisce sul livello retributivo.
Per conto, in una pronunzia del 20 gennaio 2005 nella
causa R., I 138/04, consid. 4.3.,
la stessa Alta Corte
federale ha applicato una
riduzione sul reddito statistico da invalido, trattandosi di un assicurato di
35 anni, dichiarato completamente abile in attività semplici e ripetitive nel
settore dei servizi, “en regard de l’âge de l’assuré et des limitations
résultant de l’atteinte à sa santé” (la sottolineatura è del redattore).
In un’altra sentenza del 23 febbraio 2004 nella
causa M., B 67/04, consid. 3.3.2 - concernente un assicurato di 54 anni al beneficio
di un permesso di domicilio - l’Alta Corte non ha ritenuto che l’età
costituisse un fattore di riduzione.
Del resto, con riferimento all’art. 28 cpv. 4
OAINF (cfr. consid. 2.4.), la giurisprudenza federale ha stabilito che questa
disposizione torna applicabile agli assicurati che, alla data di inizio della
rendita di invalidità, hanno un’età attorno ai 60 anni (cfr. DTF 123 V 419
consid. 1b; SVR 1995 UV 35, p. 105 consid. 2b).
Al fine di garantire l’uguaglianza di trattamento
fra assicurati (circa la necessità di introdurre dei criteri obiettivi allo
scopo di evitare disparità di trattamento, cfr. DTF 123 V 104 consid. 3e, DTF
115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss., consid. 4-6; STFA del 24 febbraio 2005 nella
causa S., U 80/04, consid. 4.2.1), questo Tribunale – chiamato peraltro, in
talune circostanze, a direttamente quantificare la riduzione percentuale (cfr.,
ad esempio, la STFA del 25 febbraio 2003 nella causa P., U 329 + 330/01) – e
visto che il problema si pone in modo analogo in alcuni importanti settori
delle assicurazioni sociali (assicurazione per l’invalidità, previdenza
professionale, assicurazione contro gli infortuni e assicurazione contro le
malattie), ritiene di dover fornire le seguenti indicazioni.
Ad ognuno dei fattori di rilievo indicati dalla
giurisprudenza federale corrisponde una decurtazione del 5%.
Per quanto riguarda specificatamente la riduzione
percentuale legata alla limitazione addebitabile al danno alla salute,
l’esistenza, in un caso concreto, di impedimenti di una particolare gravità,
che in genere limitano l’assicurato anche nell’esercizio di un’attività
sostitutiva, può comunque giustificare l’applicazione di una riduzione più
elevata (cfr., in questo senso, la STFA del 16 febbraio 2005 nella causa C., I
559/04, consid. 2.2, in cui la Corte federale ha avallato la riduzione decisa
dall’amministrazione (15%), trattandosi di un assicurato abile soltanto
parzialmente in attività leggere, la STFA del 17 febbraio 2005 nella causa B.,
I 1/04, consid. 4.3.4, in cui è stata applicata una decurtazione del 10% per
tenere conto delle difficoltà legate al danno alla salute e la STFA del 23
febbraio 2005 nella causa B., I 632/04, consid. 4.2.2, in cui è stata
confermata una riduzione del 15% per ragioni di salute).
La presenza cumulativa di più fattori legittima
l’applicazione della riduzione massima del 25% (cfr., in questo senso, la STFA
del 4 febbraio 2003 nella causa S., U 311/02, consid. 4.3).
Nella già citata sentenza del 23 febbraio 2004
nella causa M., il TFA ha applicato una deduzione globale del 15% motivata
dagli impedimenti legati al danno alla salute, ritenendo assenti gli altri
fattori di riduzione (anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di
dimora, grado di occupazione)."
(STCA
succitata, consid. 2.11.)
2.19.   Questa Corte
constata che
la Cassa
malati ha
ritenuto che le circostanze specifiche del caso concreto giustificassero una
riduzione percentuale del 5% del reddito da invalido (doc. 12), senza addurre
nessun tipo di motivazione.
Visto
quanto precede, esiste per il TCA un valido motivo per sostituire il proprio
apprezzamento a quello dell’amministrazione (cfr., in questo senso, la già
citata STFA del 25 luglio 2005 nella causa J., I 147/05, consid. 2.3 e 2.7).
Nel caso
di specie, va innanzitutto osservato che l'assicurata è stata giudicata in
grado di esercitare al 100% a partire dal 1° settembre 2004 un'attività
sostitutiva (cfr. consid. 2.8.).
Sempre a
causa del danno alla salute, essa si trova comunque nell’impossibilità di
compiere determinate mansioni che comportino posizioni corporee statiche, il
sollevamento di pesi dal suolo e movimenti ripetitivi di rotazione e torsione
del tronco (cfr. doc. 11).
In tali
circostanze, si giustifica una riduzione del 15% per gli impedimenti
addebitabili al danno alla salute.
L’assicurata
è di nazionalità __________ e, inoltre, è nata nel __________, ciò che non
consente una riduzione supplementare.
Tutto ben
considerato, il TCA è dell’avviso che con una riduzione globale del 15% si
tenga adeguatamente conto delle specifiche circostanze del caso concreto.
Partendo quindi da un salario da invalido
rivalutato di Fr. 33’645.- e
ritenuta
- per il momento in cui è stata emanata la contestata decisione su opposizione
- un’esigibilità del 100% e una riduzione del 15%, il
reddito
ipotetico
dell'insorgente nel 2005 risulta quindi essere pari a Fr. 28’598
.-
,
importo superiore al reddito che l’insorgente avrebbe conseguito da valida nel
2005.
A titolo
abbondanziale, va rilevato che anche volendo, per assurdo, applicare la
riduzione percentuale massima del 25% del reddito da invalido, si
otterrebbe un
reddito
ipotetico
dell'insorgente
nel 2005 pari a Fr. 25’234
.-
,
Confrontando ora
questo dato con l'importo
di
Fr. 25'935.- corrispondente al
reddito
che l’insorgente avrebbe
conseguito
da valido
nell'anno 2005, emerge un’incapacità al
guadagno pari al 2.70 % ([Fr.
25'935
.-
– Fr. 25’234.-]
x 100 : Fr. 25'935.-)
che, in virtù della
nuova
giurisprudenza (DTF 130 V 121), deve essere arrotondata al 3%.
Poiché questa incapacità al
guadagno (ossia il danno residuo o grado d'invalidità, da non confondere con la
nozione d'incapacità al lavoro),
determinata
confrontando il reddito conseguito nel 2005 con il reddito che l'assicurata
avrebbe potuto percepire nel 2005 se non fosse intervenuta la malattia, risulta
essere dell’3% e quindi inferiore al grado del 25% richiesto dalle CGA, è a
giusta ragione che
la Cassa
malati CO 1 ha deciso l'interruzione del versamento all'insorgente di ulteriori
indennità giornaliere dovute alla sua malattia.
In
queste circostanze il ricorso è respinto e la decisione su opposizione
confermata.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi
implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti