ti_gerichte · 36.2002.64 · 2002-05-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.64

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00064
cs
/cd
Lugano
11 giugno
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 giugno 2002 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 10 maggio 2002 emanata
da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata il __________ 1979, è assicurata presso la __________ per la copertura
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L'interessata
soffre di sindrome di ipertricosi congenita lanuginosa (doc. _).
In data 5
ottobre 2001 il dott. med. __________, ha richiesto, a nome di __________,
l'assunzione da parte della Cassa malati, della terapia laser per la cura della
malattia (doc. _).
Con
scritto 3 agosto 2001 l'assicurata, e meglio per essa l'avv. __________, ha
trasmesso alla __________ la nota del 18 luglio 2001 del dott. med. __________
per un costo totale di fr. 6'300, pari a 11 sedute di trattamento tramite il
laser (doc. _ e _).
Con
decisione formale del 22 novembre 2001, confermata il 10 maggio 2002 con una
decisione su opposizione la Cassa ha rifiutato la presa a carico del citato
intervento, rilevando in particolare:
"
(…)
II Dr. __________ il 5.10.2000 ci invia una domanda di presa a
carico di un trattamento con il laser a diodi per ipertrocosi languinosa
disseminata per un importo di
CHF
6'000.- per ogni parte
del corpo e per tutte le sedute necessarie.
II 17.10.2000 abbiamo chiesto al Dr. __________ di inviare le
fotografie al nostro medico di fiducia.
II 27.02.2001 il Dr. __________ ci ha fornito i documenti
richiesti.
II 10.04.2001 rifiutiamo la presa a carico di questo trattamento
al
Dr. __________ con copia della nostra lettera alla nostra
assicurata.
Quale rappresentante della Sig.na __________, il 3.08.2001, lei ci
invia una lettera con allegata una fattura di
CHF
6'300.-
chiedendoci di rivedere la nostra posizione e in caso di rifiuto, di indirizzarle
una decisione suscettibile d'opposizione.
II 3.10.2001 chiediamo al Dr. __________ di inviarci nuovamente le
fotografie.
II 18.10.2001 il Dr. __________ ci manda nuovamente i documenti
richiesti precisando che a livello delle braccia e degli avambracci la Sig.na
__________ ha ottenuto dei buoni risultati in seguito ad un trattamento di
elettrocauterizzazione con l'ago fine ed in seguito col laser.
Con la nostra lettera del 21.11.2001 le indirizziamo una decisione
suscettibile d'opposizione.
II 5.12.2001 contesta la nostra decisione ed esige una decisione
su opposizione.
II. In diritto
L'art. 25 della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal) stipula
che:
"                                     L'assicurazione
obbligatoria delle cure prende a carico i costi delle prestazioni che servono a
diagnosticare o a trattare una malattia e le sue conseguenze".
Nel contesto dell'apprezzamento di un obbligo di prestazione nel
caso d'ipertricosi, la nozione di "avente valore di malattia" è da
considerare in primo luogo. Se il valore di malattia è riconosciuto, il
trattamento della suddetta malattia deve anche essere riconosciuto come
prestazione obbligatoria. Un aumento della pelosità corporea non è
riconosciuto, in generale, come malattia.
Inoltre,
l'art. 32
della
LAMal
stipula:
"                                                                             Le
prestazioni (...) devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L'efficacia deve essere dimostrata secondo dei metodi scientifici."
L'art. 33
dell'Ordinanza sull'assicurazione
malattia
(OAMaI)
definisce:
"                                                                             II
dipartimento decide, dopo aver consultato la commissione competente: (...)
a) le
prestazioni fornite dai medici o dai chiropratici i cui costi non              sono
presi dall'assicurazione obbligatoria delle cure o lo sono a  certe condizioni.
(...)
c) le
prestazioni nuove o controverse la cui efficacia, il cui               adeguamento
o il carattere economico sono in corso di valutazione; determina le condizioni
della presa a carico dei costi     dall'assicurazione obbligatoria delle
cure."
Ciò nonostante, in base alla giurisprudenza in materia, gli avvisi
di principio di questa commissione non vincolano il giudice. Quando si tratta
di stimare delle situazioni che riguardano solamente le considerazioni d'ordine
medico, il giudice non è generalmente in grado di pronunciarsi sulla pertinenza
delle conclusioni alle quali sono arrivati gli specialisti in materia. Deve
quindi sottostare alla loro opinione, a meno che quest'ultima sia
insostenibile. (ATF 113 V 46,112 V 306 e 114 V 153).
A tutt'oggi la commissione federale delle prestazioni generali,
composta da medici, d'assicuratori e da rappresentanti dei cantoni, a nostra
conoscenza, non ha ricevuto alcuna domanda né alcuna pratica che tenda a far
riconoscere, a titolo dell'assicurazione obbligatoria delle cure, i trattamenti
di depilazione al laser. Non ha quindi potuto pronunciarsi sulle disposizioni
dell'art. 25 succitato.
La terapia di depilazione al laser non può dunque essere
considerata tra le prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure.
IlI. Conclusione
Manteniamo quindi la nostra posizione enunciata nelle nostre
lettere sopraccitate, con le quali rifiutavamo qualsiasi partecipazione della
nostra cassa alle spese di depilazione al laser." (cfr. doc. _)
1.2.   L'assicurata,
sempre rappresentata dall'avv. __________, è tempestivamente insorta contro la
predetta decisione, affermando:
"
(…)
Il dott. __________ dell'ospedale cantonale di __________ così si
esprime:
"                                                                             __________
leidet an einer ausgeprägten Hyppetrichosis
congenita
lanuginosa.
Bei diesem Syndrom handelt es sich um eine ausgesprochen
seltene Erkrankung, welche gelegentlich mit verschiedenen Begleitsymptomen
auftritt, jedoch auch isoliert verlaufen kann. Die Familienanamnese bezüglich
Hypertrichosis
congenita
ist unauffällig und es besteht
keine Consanguinität der Eltern. __________
ist ansonsten ein gesundes Mädchen, wies jedoch seit Geburt eine
ausgeprägte Behaarung im Bereiche der Stirne, der Wangen, des Rückens und der
Estemitäten auf.
Im Verlaufe des ersten
Lebensjahres kam es zu einer Akzentuierung der Hypertrichose mit ­zunehmender
Schwarzverfärbung seit dem vierten Lebensjahr..."
(lettera
dott. __________
3.1.1995
doc. _
).
Il dott. __________, nella lettera citata, ben descrive la
malattia della ricorrente e le conseguenze, in particolare psichiche della
mancanza di una cura adeguata.
Nella sua valutazione, lo specialista concludeva:
"                                                                             ...__________
ist ein intelligentes und ansonsten gesundes Mädchen, das
prinzipiell ein normales und fröhliche Leben vor sich haben könnte. Die
affenartige Behaarung am gesamsten Körper inklusive Gesicht führt aber mit
zunehmendem Alter zu immer mehr psychologischen Konflikten mit drohendem
Verlust des Selbstwertgefühles. Ich erachte die Weiterführung der definitiven
Therapie der Hypertrichosis
lanuginosa congenita
mit der
aufwendigen Methode der Diathermie als umbedingt indiziert. Ich möchte die
Invalidenversicherung dringend auffordern, die Kosten für die Behandlung dieses
Geburtsgebrechens zu übernehmen. Eine alternative Therapie bietet sich in
Mailand an, wo offenbar mit einer Laserbehandlung in etwas geringerer Zeit
ebenfalls eine definitive Zerstörung der Haarfollikel erreicht werden kann. Ich
habe die Familien __________ angehalten, eine Probetherapie durchführen zu
lassen. Sollte mit dieser Methode in kürzerer Zeit der gewünschte Effekt
erreicht werden, wäre dies sicher auch kostengünstig..."
(lettera
dott. __________ 4
.1.1995
doc. _
).
2.
Dalla nascita la ricorrente è stata sottoposta a diverse cure
mediche.
I pareri fin'ora rilasciati dagli specialisti che l'hanno
visitata, sono sempre stati concordi nel considerare il trattamento laser
l'unica cura possibile, proprio per evitare le drastiche conseguenze psichiche
indicate dal dott. __________.
Il dott. __________, specialista in dermatologia e medico di fiducia
della ricorrente, indirizzava dapprima la paziente al Centro medico __________,
(doc. _) poi nuovamente dal dott. __________, il quale, in data 2.1.1996
precisava che durante la sua seconda visita, ad un anno di distanza e dopo le
suddette cure, aveva potuto accertare che il trattamento eseguito aveva
raggiunto risultati positivi.
Concludeva quindi:
".…Im
Bereiche des Gesichtes zeigt sich eine deutliche
Abnahme de Hypertrichose... Ich bin der Meinung, dass bei diesem
Geburtsgebrechen die Kosten für die Epilation durch die Invalidenversicherung
gereagen werden sollten, da diese Krankheit zu einer schweren psychischen
Belastung geführt hat..."
(lettera
dott. __________
2.1.1996
doc. _
)
Seguirono poi altre visite ed esami specialistici. La Dott.a __________,
dermatologa, il Dott. __________
,
ecc.
Quest'ultimo, nella sua lettera 5.8.1999 alla dottoressa
__________ raccomandava la continuazione della terapia laser:
".…
Einer Hyporandroogenämie ist mit Sicherheit ausgeschlosssen. Zu empfehlen ist
eine Eisen-Ersatzbehandlung.
Für
die dermatologischen Probleme würde ich sehr empfehlen, möglichst rasch auf
Grund der Berichte der Dermatologischen Universitätsklinik in __________
(frühere Behandlung) einen Plan für das weitere Vorgehen - auch mit einer
möglichen Weiterführung der Lasertherapie - zu besprechen..."
(lettera
dott. __________
5
.8.1999,
doc. _).
3.
Il caso fu in seguito notificato
dal dott. __________ all'ufficio AI.
Il 7.1.2000 egli scriveva:
".… La paziente sopraccitata è stata messa a
beneficio dei vostri contributi per un'intensa, continua e progressiva
depilazione nell'ambito di una rarissima sindrome di hypertricosis lanuginosa
congenitalis disseminata.
Le cure finora eseguite hanno portato a buon
effetto terapeutico permettendo alla paziente un inserimento sociale abbastanza
accettabile (la paziente studia con grande volontà e successo a livello
universitario).
A titolo indicativo annetto le fotografie
concernenti la spalla sinistra, la spalla destra e la regione della nuca.
Si può ragionevolmente pensare che con una
terapia tramite laser a diodi, tecnica molto
performante
e considerata attualmente lo standard ideale per questo tipo di
indicazione, si possa ottenere un miglior risultato estetico, permettendo alla paziente
un inserimento sociale migliore, cercando così di limitare ad un minimo le
gravi conseguenze psicologiche che inevitabilmente una situazione così marcata
di ipertricosi può ingenerare in una giovane signorina..."
(lettera
dott. __________ all'
AI 7.1.2000
doc. _
).
4.
L'Ufficio dell'assicurazione AI
emetteva però una decisione formale negativa, non contestata e cresciuta in
giudicato.
L'AI,
che si era assunta tutte le spese fino al
raggiungimento del
20° anno di età della
ricorrente, giustificava il suo diniego sulla base degli art. 12 e 13 LAI che
stabiliscono che i minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari
al trattamento delle infermità riconosciute che si estinguono però alla fine
del mese durante il quale l'assicurato compie 20 anni, anche se il trattamento
continuava dopo tale termine.
(decisione AI 12.9.2000 doc. _).
Si richiama a tal proposito
l'incarto AI e tutta la documentazione ivi allegata.
E' opportuno riportare le osservazioni che la ricorrente aveva
trasmesso all'AI dopo aver ricevuto il progetto di decisione:
".… Sono stata
a __________ dal succitato medico nel mese di giugno '99 e mi sono stati fatti
dei controlli, come si può leggere nella lettera del Dr. __________ consiglia
di continuare la laserterapia.
Io per prima sono
convinta che continuare il trattamento con l'aiuto del laser, mi aiuterebbe a
migliorare notevolmente la mia situazione generale.
Parlando con il
Dr. __________ è emerso che i testi scientifici descrivono la malattia che ho
come una malattia con la quale non si possa vivere. Io credo che grazie al
trattamento proposto dal Dr. __________ sia possibile renderla sopportabile e
soprattutto diminuire i vari disagi che essa ancora mi procura.
Spero che durante
il colloquio io possa avere qualche chiarimento in più sull'interpretazione che
è stata data da parte vostra alla legge e ai documenti in vostro possesso e che
incontrandomi di persona vi rendiate conto dell'importanza vitale che ha per me
il trattamento.
Sicuramente il
mio è un caso rarissimo e quindi degno di una certa attenzione, altrimenti non
vedo il motivo di tante visite mediche fatte nel corso della mia vita. Visite e
pareri che perderebbero il loro senso se non fossero poi seguiti da una
terapia, la quale va portata a termine per ottenere un risultato soddisfacente.
Ribadisco la mia convinzione per quanto riguarda il sensibile miglioramento che
il trattamento apporterebbe alla mia esistenza, sia sul piano professionale e
dell'integrazione sociale sia su quello psicologico..."
(lettera ricorrente 14.8.2002 doc. _).
5.
In data 5 ottobre 2000 il dott. __________ richiedeva a nome della
ricorrente alla Cassa malati __________ la presa a carico dei costi,
quantificati in circa
fr.
6'000.-- della terapia laser
(laser a diodi) necessari per la cura della malattia (doc. _).
Seguiva poi l'invio di documentazione e di fotografie con la
precisazione del medico, che nel frattempo aveva già iniziato la terapia alla
paziente con risultati più che soddisfacenti.
Il 3 agosto 2001 il sottoscritto
legale invitava nuovamente la Cassa malati ad assumere i costi del trattamento
e le inviava la nota del dott. __________ del 18.7.2001 di totali
fr.
6'300.--,
pari al costo di undici sedute laser. (doc. _ e
doc. _).
Il 21 novembre seguente la Cassa
respingeva però la copertura, con la precisazione che il trattamento non era
incluso nelle prestazioni obbligatorie a carico della cassa (doc. _).
Dopo l'opposizione di data 5
dicembre 2001 (doc. _), la Cassa emetteva la decisione 10 maggio 2002, qui
impugnata.
In sostanza la Cassa, pur
ammettendo il concetto di malattia, non riconosce il trattamento quale costo
compreso nelle prestazioni coperte dall'assicurazione malattia obbligatoria:
".… A tutt'oggi la commissione federale delle
prestazioni generali, composta da medici, d'assicuratori e da rappresentanti
dei cantoni, a nostra conoscenza, non ha ricevuto alcuna domanda né alcuna
pratica che tenda a far riconoscere, a titolo dell'assicurazione obbligatoria
delle cure, i trattamenti di depilazione al laser. Non ha quindi potuto
pronunciarsi sulle disposizioni dell'art. 25 succitato.
La terapia di depilazione al laser non può dunque
essere considerata tra le prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure..."
(decisione
cassa doc. _).
6.
Giusta
l'art.
2
LaMal è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richiede un esame o una cura
medica, oppure provochi un'incapacità lavorativa.
L'art.
25 LaMal regola le prestazioni generali in caso di
malattia: l'assicurazione obbligatoria assume i costi delle prestazioni atte a
diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Esami, terapie, cure dispensate
dal medico sono in generale coperte. A norma dell'art. 26 anche determinati
esami o misure preventive sono coperti.
L'art.
27 statuisce che la Cassa malati assume i costi di
prestazioni in caso di malattia dovuta a infermità congenite che non sono
coperte dall'assicurazione invalidità. Presupposto essenziale per l'assunzione
dei costi è che le prestazioni siano efficaci, appropriate ed economiche.
L'efficacia deve essere
comprovata da metodi scientifici (Art. 32).
Dalla documentazione prodotta,
appare pacifico che esistono tali presupposti e che in ogni caso la Cassa pur ammettendo
di trovarsi di fronte ad una vera e propria malattia si è solo limitata a
contestare l'efficacia della terapia, senza però indicare altri metodi o
richiedere ai propri periti altre terapie più efficaci o più economiche.
In ogni caso, sia il dott.
__________, sia tutti gli altri specialisti interpellati sono stati concordi a
ritenere il caso malattia e la terapia laser una cura, ai sensi
dell'art. 25 LaMal e non un semplice rimedio o intervento estetico.
7.
Secondo l'Ordinanza sulle
prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (Opre)
la terapia laser è già stata riconosciuta per alcune malattie per cui si può
ben ritenere che, almeno per analogia ed in considerazione delle conclusioni
degli specialisti, anche questa rarissima malattia che ha colpito la
ricorrente, deve poter essere considerata.
Gli specialisti - si ripete -
sono stati unanimi nell'affermare che non esiste altra cura possibile e che il
trattamento laser ha conseguito risultati positivi (v. in particolare lettera
3.1.1995 dott. __________).
Ma non solo il trattamento deve
essere considerato efficace, bensì pure economico, da un lato per il costo
contenuto delle terapie, dall'altro perché evita conseguenze ben più gravi, e
meglio stati depressivi, i cui costi sarebbero ben superiori.
Anche sotto questo aspetto, la
terapia deve pertanto essere coperta dall'assicurazione obbligatoria della
Cassa malati __________
,
come già avviene per altre Casse. (vedi doc. _)
Ritenuto pertanto che le
condizioni richieste per l'assunzione dei costi della terapia laser da parte
della Cassa malati sono chiaramente adempiute e coperte dall'assicurazione di
base, la decisione della Cassa malati deve essere annullata.
PER
QUESTI
MOTIVI
con formale richiesta di essere
sentito, nonché di esperire una perizia sullo stato fisico della ricorrente,
richiamati gli incarti presso la
Cassa
malati __________
,
l'Ufficio
AI,dott. __________, dott.
__________, Kantonsspital __________, __________
, dott.ssa __________
,
dott. __________
visti gli art. 1 ss LaMal, gli
art. 1 ss OaMal, nonché ogni altro disposto in concreto applicabile,
riservato un più ampio sviluppo
in fatto ed in diritto in prosieguo di causa,
si chiede piaccia
g i u d i c a r e:
1.
Il ricorso è accolto.
§
Di conseguenza la decisione su
opposizione 10 maggio 2002 emessa dalla Cassa malati __________ è annullata.
§§
Di conseguenza la fattura
18.7.2001 del dott. __________ di
fr.
6'300.-- è assunta dalla
Cassa malati __________
."
(cfr. doc. _)
1.3.   Con risposta
del 31 luglio 2002 la Cassa propone la reiezione del gravame e osserva:
"
(…)
1.   La Signora
__________ (qui sotto: l'assicurata, la ricorrente) beneficia
dell'assicurazione obbligatoria delle cure con una franchigia annua di
CHF
230.- ­(classe _), nonché delle assicurazioni complementari
delle prestazioni particolari (classe __) e dell'assicurazione decesso e
invalidità in seguito ad infortunio (classe _).
(…)
Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (ATF 125 V 29
cons. 5b), la nuova regolamentazione della LAMal si basa quindi sul principio
della lista. Poiché ha come scopo di fissare con precisione il catalogo legale
delle prestazioni, questo principio della lista deriva da un sistema voluto dal
legislatore, in base all'art. 34 LAMal, come completo e costrittivo nel caso in
cui si tratti di un'assicurazione obbligatoria finanziata in principio tramite
dei premi uguali (art. 76 LAMal). All'infuori di queste liste, non esiste
obbligo di presa a carico dalla cassa-malati
(MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht,
p. 50 ss).
In questo caso, la ricorrente presenta una ipertricosi che
necessita dei trattamenti costosi al laser. Poiché questa prestazione non
figura sulla lista dell'allegato 1
OPAS,
bisogna ammettere
che non c'è alcun obbligo di presa a carico.
Inoltre, affinché la depilazione sia una prestazione
obbligatoriamente a carico delle casse-malati, l'ipertricosi deve essere
all'origine di disturbi aventi loro stessi valore di malattia. Non è stato
finora provato, in base ad un grado di verosimiglianza preponderante, che
l'ipertricosi come tale sia la causa di un danno- fisico o psichico - alla
salute, che giustifichi una presa a carico del trattamento litigioso.
A questo riguardo, l'intimata richiama la giurisprudenza relativa
ad una ipertropia mammaria (ATF 121 V 119 [123] cons. 3b ; RAMA 1994 no K 931
p. 55). Secondo questa giurisprudenza, è necessario adottare dei criteri che
permettano di distinguere gli interventi che rilevano dalla chirurgia estetica
- i cui costi non sono rimborsati dalle casse-malati - da quelli che, pur
avendo degli effetti sul piano estetico, sono necessari per delle ragioni di
salute. E' inoltre precisato che considerare un sentimento d'imbarazzo come un
danno alla salute mentale avente valore di malattia, ricondurrebbe infatti a
riconoscere un diritto a delle prestazioni dell'assicurazione in tutti i casi
in cui, indipendentemente da qualsiasi malattia, esista un difetto estetico
relativamente importante.
Quindi, nella misura in cui la necessità medica di un trattamento
non è stata stabilita ed il principio di economia del trattamento non è
rispettato, è diritto della __________ di rifiutare la presa a carico del
trattamento al laser." (cfr. doc. _)
1.4.   In data 6
marzo 2003 il TCA ha interpellato l'UFAS, chiedendo quanto segue:
"
il nostro Tribunale è chiamato a statuire in
merito ad una vertenza
che oppone un'assicurata ad una cassa malati.
La paziente soffre di una ipertricosi lanuginosa
disseminata (Hypertricosis lanuginosa congenita) combinata con la
"Ehlers-Danloss-Syndrom" e, dopo essere stata trattata con la
"Diathermie", chiede l'assunzione dei costi di una terapia al laser a
diodi.
Con lettera del 4 febbraio 2003 vi avevamo posto
alcune domande (doc. _ qui allegato). Non avendo ricevuto alcuna risposta, vi
risottoponiamo le domande, alle quali vi chiediamo cortesemente di voler
rispondere entro 10 giorni.
L'art. 1 Opre prevede che l'allegato 1 indica le
prestazioni di cui all'articolo 33 lettera a e c OAMal, che sono state
esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di cui l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi (lett. a), assume i
costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i costi (lett. c).
L'Allegato I dell'Opre prevede al punto 5
(dermatologia), la presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di
"naevus teleangiectaticus", "condylomata acuminata" ed
esclude l'assunzione dei costi in caso di cicatrici dell'acne dal 1.7.2002 (la
terapia è tuttavia in valutazione).
L'ordinanza è invece silente per quanto concerne
la presa a carico della terapia al laser in caso di "Hypertricosis
lanuginosa congenita", malattia che secondo i certificati medici agli atti
è rarissima (uno specialista, nel 1995, ha affermato che "dieses seltene
Problem wurde bis heute bei weniger als 50 Patienten beschrieben.")
1. Per quale motivo il trattamento al laser
dell'"Hypertricosis lanuginosa congenita" non è contemplata nella
lista? Si tratta di una patologia mai studiata in precedenza dalla commissione
consultiva (art. 37a OAMal)?
2. La Commissione delle prestazioni sta
attualmente valutando o valuterà prossimamente (se sì, quando?) se tale tipo di
trattamento al laser è efficace, appropriato ed economico?
3. In particolare il trattamento con il laser
dell'"Hypertricosis lanuginosa congenita" è scientificamente
riconosciuto? In caso di risposta negativa, quale trattamento è
scientificamente riconosciuto per la cura dell'"Hypertricosis lanuginosa
congenita"?
4. La cura con il laser, in generale e nel caso
di "Hypertricosis lanuginosa congenita", è economica ai sensi della
LAMal?" (doc. _)
1.5.   Il Dr. Med
__________, ha così risposto:
"
(…)
La Sua richiesta concerne la cura della
hyperticosis lanuginosa congenita mediante una terapia al laser a diodi. La
hypertricosis lanuginosa congenita è un disturbo connaturato della pelle,
particolarmente raro, che si manifesta attraverso la crescita di peli su tutto
il corpo (ad eccezione delle piante delle mani e dei piedi).
Alle sue domande rispondiamo come segue:
1. l'allegato 1 all'OPre non rappresenta un
elenco esaustivo delle prestazioni mediche coperte dall'assicurazione malattie.
Esso contiene solo le prestazioni contestate e quindi esaminate dalla
Commissione delle prestazioni. La terapia al laser per l'hypertricosis
lanuginosa congenita non è mai stata oggetto di contestazione e quindi la
Commissione delle prestazioni non se ne è mai occupata.
2. La Commissione delle prestazioni non si sta
attualmente occupando di questa prestazione perché non è stata avanzata alcuna
richiesta in merito. Dato che la prestazione non è mai stata oggetto di
contestazioni, non è previsto l'inoltro di tale richiesta.
3. Dato che la hypertricosis lanuginosa congenita
è una malattia rarissima, non sono stati eseguiti studi che verificassero le
terapie di questo disturbo. Diventa altresì impossibile verificare
scientificamente l'efficacia di eventuali terapie, diversamente da come lo è,
ad esempio, per farmaci contro l'ipertensione. Una nostra ricerca su internet
(Google) nella banca dati di letteratura Medline ha sortito soltanto le
seguenti indicazioni (vedi allegati):
- per casi leggeri è possibile radere
costantemente i peli od optare per un altro tipo di depilazione (ma non si
tratta di una cura);
- in un caso viene riferita l'evidente efficacia
della terapia al laser.
4. L'economicità ai sensi dell'articolo 33 LAMal
è intesa a evitare che una nuova cura sia più cara di un trattamento
equivalente già esistente. Dato che a tutt'evidenza non esistono alternative
terapeutiche, non è possibile esprimersi sull'economicità.
Va aggiunto che l'hypertricosis lanuginosa
congenita è sì un disturbo ereditario e quindi connaturato, ma non compare
nell'elenco delle infermità congenite (allegato all'ordinanza sulle infermità
congenite).
Inoltre l'hypertricosis lanuginosa congenita può
manifestarsi a diversi livelli d'intensità. Pertanto la letteratura non parla
di "disease" (malattia), bensì di "disorder" (disturbo). Se
ad essere messi in questione sono l'obbligo di rimborsare dell'assicurazione
malattie (è stato riconosciuto il carattere patologico?) e l'esigibilità della
depilazione (che non è una cura) rispetto alla terapia al laser, bisognerà
analizzare tutte le caratteristiche del disturbo di questo singolo caso."
(doc. _)
1.6.   Alle parti è
stata data la possibilità di presentare osservazioni scritte in merito (doc.
_).
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
Oggetto
del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati, a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria, dei costi necessari al trattamento tramite
laser dell'Hypertricosis lanuginosa congenita, di cui soffre l'insorgente.
La cassa
contesta innanzitutto che l'Hypertricosis lanuginosa congenita sia una
malattia. Anche l'UFAS nel proprio allegato sembra ritenere la patologia di cui
è affetta l'assicurata un disturbo e non una malattia (doc. _).
Per
l'art. 2 cpv. 1 LAMal è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.
Se un
danno alla salute fisica o psichica non richiede né un esame né una cura medica
e nemmeno provoca un'incapacità di lavoro, non c'è malattia ai sensi dell'art.
2 cpv. 1 LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
pag. 39 n. 75).
La
nozione giuridica della malattia non si confonde necessariamente con la nozione
di malattia descritta dalla scienza medica (cfr. Eugster, op. cit., n. 72).
Ora,
dagli atti dell'incarto emerge chiaramente che l'Hypertricosis lanuginosa
congenita è una malattia. Infatti, l'insorgente è stata sottoposta a diversi
esami e cure mediche da parte di numerosi specialisti (cfr. anche doc. _,
valutazione del Dr. med. __________, Kinder und Jugendmedizin, speziell
Endokrinologie). Nel 1995 il dr. __________, dermatologo presso l'Ospedale
cantonale di __________, così descrive l'Hypertricosis lanuginosa congenita:
"
Unauffälliges Mädchen mit grotesker
Hypertrichose im Gesicht. Im Bereiche der Schläfen kann kein eigentlicher
Uebergang von behaarter Kopfhaut und normaler Gesichtshaut gefunden werden. In
diesem Areal sind die Haare mehrere Zentimeter lang und wirken sehr
ungewöhnlich. Auch im Bereiche der Wangen- und der Kinnpartie ist eine
verstärkte Behaarung sichtbar. Im Nasolabialbereich und Schnauzbereich sind
kleine Narben von einer Diathermiebehandlung sichtbar. An den Armen zeigt sich
ebenfalls eine ausgeprägte Hypertrichose mit 4-5 cm langen, schwarzen Haaren.
An den Vorderarmen und Handrücken bricht die Hypertrichose ab und an deren
Stelle finden sich vereinzelte, ganz kleine Narben bei Status nach Diathermie.
Eine weitere Akzentuierung findet sich im Lumbo-Sacralbereich.
(…)
__________ weist das Bild einer Hypertrichosis
lanuginosa congenita auf. Dieses seltene Problem wurde bis heute bei weniger
als 50 Patienten beschrieben. Früher wurden diese Menschen als
Jahrmarktattraktion vermarktet, weil sie durch ihr ungewöhnliches Aussehen eine
so groteske Wikung auf die Mitmenschen ausübten." (sottolineature del
redattore)
Alla luce
della descrizione dello specialista, non vi è motivo alcuno per negare il
valore di malattia all'Hypertricosis lanuginosa congenita. Vi è infatti un
danno alla salute della paziente che l'ha condotta a sottoporsi a diversi esami
e cure mediche. La situazione, vista anche la rarità della malattia, va
distinta dalla pilosità, anche abbondante, che può avere ogni individuo e la
cui cura, tranne in caso di altri danni fisici e/o psichici, di regola, non
è a carico della assicurazione malattia (cfr. consid. 2.5).
E' vero
che nel frattempo, grazie ai trattamenti subiti, rispetto al 1995 la situazione
è migliorata e, in particolare, l'intervento per il quale si chiede
l'assunzione dei costi, non concerne la depilazione del viso, ma di altre parti
del corpo (braccia, ventre, petto e schiena, cfr. doc. _). Tuttavia ciò non
toglie, a mente del TCA, che si è in presenza di una malattia congenita, i cui
trattamenti, nei limiti di quanto previsto dalla legge, sono a carico
dell'assicurazione di base. Non è infatti rilevabile, nella LAMal, una
differenza del concetto di malattia a dipendenza della parte del corpo affetta
dal danno alla salute.
Va ora
esaminato se i costi del trattamento al laser debbano essere posti a
carico dell'assicurazione di base.
2.2.   Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal
chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale
(lett. e).
Conformemente
all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le
condizioni di cui agli art. 32-34. Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni
di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda
sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure
conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale
stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o
che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no.
KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale
determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può
delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai
capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate
competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,
in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle
prestazioni, OPre).
Va qui
rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il
Consiglio federale ha affermato quanto segue:
"
... Occorre considerare questa disposizione
potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei
medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o
da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle
cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo
“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto
catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul
fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per
motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla
prassi attuale in materia di prestazioni generali , il cui principio non è mai
stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13).
Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto
le prestazioni nuove o contestate  non saranno coperte o saranno assunte solo
parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni
(ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché
soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
..." (Messaggio, pag. 66 e 67)
Il
concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
"
.... cette disposition se fonde sur la
présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et
mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V
28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste
“négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y
répondraient que partiellement ou sous condition.
..." (STFA 8.9.1999 nella causa
Y.V-A c. __________ consid. 1a)
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici
soddisfano i principi posti dall'art.  32 LAMal, in particolare soddisfano il
criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.
Per una
questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di
trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i
presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000 nella causa _., inc.
__________, di cui si dirà in seguito).
2.3.   L'art. 1
OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettera
a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di
cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
(lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i
costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella
premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni mediche a
carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato
giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30 seg. consid.
6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella causa L., K
171/00).
Per
quanto concerne la terapia al laser, l'Allegato I dell'OPre prevede, al punto 5
(dermatologia), la presa a carico dei costi della terapia in caso di
"naevus teleangiectaticus" e "condylomata acuminata"
(decisione valida a partire dal 1.1.1993, cfr. pag. 53), mentre esclude
l'assunzione dei costi in caso di cicatrici dell'acne (dal 1.7.2002. La terapia
è tuttavia in valutazione).
L'ordinanza
è invece silente per quanto concerne la presa a carico dei costi della terapia
al laser in caso di "Hypertricosis lanuginosa congenita".
2.4.   Il TFA,
nella citata sentenza del 4 febbraio 1999, pubblicata in DTF 125 V 21, a
proposito dell'allegato 1 Opre, che rifiuta espressamente la presa a carico da
parte dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e
trasferimento d'embrione (FIVETE), ha affermato:
"
A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art.
33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour au DFI les compétences
susmentionnées. Celui-ci a fait usage de cette sous-délégation en promulguant,
le 29 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance
détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal -
dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de
l'art. 33 LAMal - dont l'assurance- maladie obligatoire des soins prend en charge
les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.
La liste "négative" des prestations,
soit de celles qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure
à l'annexe 1 OPAS (art. 1er OPAS); elle est constituée, pour une bonne part,
par la reprise sans modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18
décembre 1990. On peut observer en passant que, contrairement apparemment au
texte de l'art. 33 al. 1 LAMal et à l'idée du législateur (cf. message, p. 141)
cette annexe contient également une liste positive des prestations prises en
charge.
La réglementation nouvelle de la LAMal repose
ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le
catalogue légal des prestations, ce principe de la liste découle d'un système
voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant
dès lors qu'il s'est agi d'une assurance obligatoire financée en principe par
des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n'y a pas
d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, p. 50 ss).
(…)
a) Le Tribunal fédéral des assurances examine en
principe librement la légalité des dispositions d'application prises par le
Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n'échappent pas au
contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur constitutionnalité.
Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une
délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département fédéral en cas
de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit
se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du
cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité exécutive
ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la
Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas
substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité dont émane la
réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, 124 V 15 consid. 2a, 123 II
44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral
des assurances est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de
maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose
une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée,
peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre
part, dans ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre
le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid.
1; MAURER, op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible,
lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.
Dans ces conditions, la sécurité du droit, de
même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme
liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu'à preuve
concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER; Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 197). Pour certaines
prestations, la référence à une évaluation en cours a également pour but
d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle ou controversée au
sens de l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette liste requiert le
concours de commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des
principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations
générales; art. 37a OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal). Le
tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances
nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis
d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la Commission des prestations
sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne
serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge
(ATF 124 V 195 sv. consid. 6). On doit en déduire qu'il n'y a, en principe,
plus de place pour un examen mené en parallèle par la voie judiciare lorsque se
pose la question des conditions d'admission dans des domaines médicaux
complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).
b) En l'espèce, quelles que soient les raisons
qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les
mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne
voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou
soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure
d'évaluation en cours, dans un domaine où les questions médicales sont
extrêmement complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans
l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.
L'argumentation des recourants repose sur une
démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1 LAMal:
efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu cependant, et
contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du juge, lorsque la
matière est réglée par ordonnance et selon un système de listes, se limite au
contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or, le Conseil fédéral et
le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si
bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de
l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant, sur l'avis de
spécialistes." (sottolineature del redattore)
In una
successiva sentenza del 25 settembre 2000, pubblicata in RAMI 2000 pag. 357
(cfr. in particolare pag. 358 seg.), l'Alta corte ha ribadito:
"
b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat
in BGE 125 V 30 f. Erw. 6a ausführlich zur rechtlichen Bedeutung des Anhangs 1
zur Krankenpflege-Leistungsverordnung im Allgemeinen und zur richterlichen
Uberprüfungsbefugnis im Besonderen Stellung genommen. Danach üperprüft das
Eidgenössische Versicherungsgericht im konkreten Einzelfall grundsätzlich
ledliglich die Ubereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit
Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die
Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV)
gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot widerspricht (vgl. BGE 124
II 245 Erw. 3, 122 V 93 Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Dabei auferlegt sich das
Gericht aus konzeptionellen Gründen und aus Gründen der Rechtssicherheit und
Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung, insbesondere was die Ergänzung der
Liste in Anhang 1 KLV betrifft (vgl. BGE 124 V 195 f. Erw. 6). Diese gilt
in Bezug auf die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht
zu übernehmenden medizinischen Leistungen bis zum Nachweis des Gegenteils als
vollständig (vgl. Zum Ganzen auch Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR)/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn.
195-197)."(sottolineature del redattore)
La
dottrina, ed in particolare Maurer, in: Das neue Krankenversicherungsrecht,
pag. 50 seg., citato dal TFA, ha evidenziato come:
"
Die Art. 23 bis 33 KVG, die den Leistungskatalog
aufstellen, sind nach den Regeln auszulegen, die im Sozialversicherungsrecht
gebräulich sind. Einzelne Gesichspunkte sollen hier hervorgehoben werden.
Der Leistungskatalog weist eine ähnliche
Struktur auf wie die Listen über die Berufskrankheiten, die im Anhang der VO
über die Unfallversicherung (UVV) vom 20.12.1982 aufgeführt sind
. Das EVG hat zutreffend entschieden, dass die Aufzählung in den
beiden Listen abschliessend sei, sodass der Richter sie nicht analogierweise
erweitern dürfe. Hingegen sei eine Ergänzung der einzelnen Positionen dann
zulässig, wenn der Text dies z.B. durch Beifügung von >
erlaubt. Man kann diese Betrachtungsweise als
Listenprinzip
bezeichnen. Dieses Listenprinzip ist auch bei der Auslegung des
Leistungskataloges des KVG anwendbar. Somit ist die Aufzählung der einzelnen
Leistungskategorien abschliessend. Der Richter darf sie nicht durch weitere
Kategorien ergänzen. Dies ergibt sich auch aus KVG 34 I: Die Versicherer dürfen
keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33
übernehmen. Wenn die Bestimmungen über die einzelnen Leistungskategorien
extensiv, weitherzig, ausgelegt werden, sollte beachtet werden, dass der
Gesetzgeber bei der Prüfung der einzelnen Artikel stets die finanziellen
Auswirkungen im Blickfeld hatte. Er wollte Lösungen vermeiden, welche eine
nicht voraussehbare Entwicklung der Krankheitskosten zur Folge haben
könnten." (sottolineature del redattore)
Da parte
sua Gerhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, pag. 96 seg. (cifre 195-197) afferma:
"
Anhang 1 KLV hat die Hauptaufgabe, die
Nichtpflichtleistungen nach Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG bzw. Art. 33 lit. a und c
KVV zu bezeichnen (Art. 1 KLV). Es stellt eine grösstenteils unveränderte
Ubernahme des Anhangs zur VO 9 KUVG vom 18. Dezember 1990 dar. Das ist in
methodischer Hinsicht problematisch, weil damit keine reine
Negativ- oder Ausschlussliste gegeben ist, wie
das in Art. 33 Abs. 1 KVG vorgesehen ist. So nennt der Anhang 1 KLV in
positiver Aufzählung eine ganze Reihe von Anwendungen, die ohne jede
Einschränkung seit Jahren als Pflichtleistung anerkannt sind. Auch beantwortet
er Pflichtleistungsfragen, ohne dass ein Bezug zu den Themen der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit bestünde.Versicherer und Versicherte
sollten sich indes darauf verlassen können, dass im Anhang 1 KLV nur solche
Fragen beantwortet werden (Auslandbehandlungen nach Art. 36 Abs. 1 KVV
vorbehalten). Problematisch ist schliesslich, wenn der Anhang 1 KLV Tarifregeln
aufstellt oder solcher bedient.
Die Negativ- oder Ausschlussliste des Anhang 1
KLV hat eine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Nichtpflichtleistungen zu
enthalten. Nach Art. 33 Abs. 1 KVG hat der Verordnungsgeber alle im Widerspruch
zu Art. 32 Abs. 1 KVG stehenden Leistungen zu bezeichnen. Zeitweilige Lücken im
Katalog der Nichtpflichtleistungen sind jedoch aufgrund des medizinischen
Fortschritts nicht zu vermeiden. Ob der Versicherer im Einzelfall unter
Berufung auf eine solche Lücke Leistungen wegen Unwirtschaftlichkeit verweigern
kann, ist noch nicht geklärt, nach meiner Auffassung jedoch grundsätzlich zu
bejahen.
Die Rechtssicherheit verlangt, dass Anhang 1 KLV
bis zum Nachweis des Gegenteils als vollständiges Verzeichnis der
Nichtpflichleistungen gilt. Unsicherheit lässt sich auch dadurch vermeiden,
dass der Verordnungsgeber umstrittene oder abklärungsbedürftige Leistungen im
Anhang 1 als in Prüfung kennzeichnet und diese damit einstweilen vom
Pflichtleistungskatalog ausschliesst. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG darf der
Versicherer anderseits in keinem Fall unwirksame, unzweckmässige oder
unwirtschaftliche Leistungen erbringen, auch wenn diese im Anhang 1 KLV nicht
genannt sind. Behauptet er jedoch einen solchen Tatbestand, so trägt er dafür
die volle Beweiselast. Eine Leistungsverweigerung wird daher auf Fälle
beschränkt bleiben müssen, in denen die Zulassungsvoraussetzungen von Art. 32
Abs. 1 KVG in offensichtlicher Weise fehlen. Das KVG sieht für die Festellungen
der Nichtpflichtleistungen eine prozedere unter Mitwirkung der
zuständigen Fachkommission vor. Es kann nicht gesetzgeberische Absicht sein,
dass dieses durch gerichtliche Parallelverfahren (Art. 86 und 91 KVG)
substituiert wird, in welchen der Richter in komplexen medizinischen
Sachverhalten Zulassungsvoraussetzungen zu prüfen hat." (sottolineature
del redattore)
2.5.   Nel caso di
specie, nell'allegato all'OPre non viene indicato nulla a proposito della
terapia al laser per la cura della "Hypertricosis lanuginosa
congenita".
Ora, come
visto in precedenza, la legge ha posto la presunzione secondo cui le
prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi posti dall'art. 32 LAMal,
in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia e riconoscimento
scientifico.
Per una
questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di
trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i
presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000 nella causa _., inc.
__________)
Va a
questo proposito sottolineato che l'UFAS ha esplicitamente affermato che "
l'allegato
1 all'OPre non rappresenta un elenco esaustivo delle prestazioni mediche
coperte dall'assicurazione malattie. Esso contiene solo le prestazioni
contestate e quindi esaminate dalla Commissione delle prestazioni. La terapia
al laser per l'hypertricosis lanuginosa congenita non è mai stata oggetto di
contestazione e quindi la Commissione delle prestazioni non se ne è mai
occupata
." (doc. _)
Nel caso
concreto la circostanza secondo cui la terapia al laser in caso di
"Hypertricosis lanuginosa congenita" non sia indicata nell'allegato 1
all'OPre non significa pertanto che tale terapia non vada posta a carico
dell'assicurazione obbligatoria. A maggior ragione in concreto, considerata la
rarità della malattia.
Contrariamente
a quanto sostiene la Cassa è irrilevante la circostanza che la Commissione di
esperti non si sia pronunciata in merito. Determinante sarebbe stato unicamente
un eventuale intervento esplicito della Commissione che escludeva espressamente
l'intervento.
Non
pertinente è pure il riferimento alla giurisprudenza in materia di ipertrofia
mammaria. Infatti, come ha avuto modo di rammentare il TFA in una sentenza del
10 maggio 1995 pubblicata in DTF 121 V 119, i principi ivi sviluppati non si
applicano laddove l'intervento serve a eliminare un danno all'integrità
corporale, che è la conseguenza di una malattia. L'Alta Corte ha infatti
osservato:
"
3b) A l'appui de son refus, la caisse invoque la
jurisprudence relative à l'opération de réduction des seins. Selon cette
jurisprudence (voir en particulier RAMA 1994 no K 931 p. 55), une telle
réduction est une prestation obligatoirement à la charge des caisses-maladie si
l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles ayant eux-mêmes valeur de
maladie. La jurisprudence considère toutefois, dans ce cadre, qu'une simple
"gêne psychologique" ne constitue pas, comme telle, une véritable
atteinte à la santé ayant valeur de maladie (à la différence par exemple, d'une
affection dorsale liée à l'hypertrophie mamaire). Or, dit la caisse, le seul
fait que le recourant affirme ressentir une gêne dans certainese circonstances
(par exemple en prenant une douche dans le cadre d'activités sportives ou militaires)
ne suffit pas non plus à fonder une obligation des caisses-maladie d'assumer le
traitement qui permettrait de supprimer ce sentiment de gêne.
La comparaison que voudrait établir la caisse
n'est toutefois pas pertinente. Dans le cas d'une réduction mammaire, il ne
s'agit pas d'éliminer une atteinte secondaire à la santé due à la maladie, car
c'est l'hypertrophie mammaire comme telle qui est la cause de l'atteinte à la
santé. Il est donc nécessaire, dans ce cas, d'adopter des critères permettant de
distinguer les interventions qui relèvent de la chirurgie esthétique - dont les
frais ne sont pas remboursés par les caisses-maladie -  de celles qui, bien
qu'ayant des effets sur le plan esthétique, sont nécessitées par des raisons de
santé. Considérer, dans ce contexte, un sentiment de gêne comme une atteinte à
la santé mentale ayant valeur de maladie reviendrait en fait à reconnaître un
droit à des prestations de l'assurance dans tous les cas où, indépendamment de
toute maladie, il existe un défaut esthétique relativement important (cf. RAMA
1994 no K 931 p. 60 consid. 3e). La situation est tout à fait différente
s'agissant, comme en l'espèce, d'une intervention chirurgicale servant à
éliminer une atteinte à l'intégrité corporelle qui est elle-même la conséquence
d'une maladie."
Come
emerge dalle citate sentenze, va esaminato se vi è un disturbo fisico o
psichico unicamente laddove l'intervento non è motivato esso stesso da una
malattia o un danno all'integrità corporale.
Nel caso
concreto, considerato che l'"Hypertricosis lanuginosa congenita" è
una malattia, che l'OPre non esclude esplicitamente l'intervento con il
laser per la cura di questa malattia, rammentato che l'UFAS afferma che
"l'economicità ai sensi dell'articolo 33 LAMal è intesa a evitare che una
nuova cura sia più cara di un trattamento equivalente già esistente. Dato che a
tutt'evidenza non esistono alternative terapeutiche, non è possibile esprimersi
sull'economicità" (doc. _), in accoglimento del gravame, l'intervento va
assunto dall'assicuratore.
2.6.   L'assicurata
chiede l'assunzione di nuove prove, nonché di essere sentita (doc. _).
Il TCA rileva innanzitutto
che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il
diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1
CEDU.
Infatti, secondo la
giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai
sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di
una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di
audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure
richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA
dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47;
cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
Inoltre,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove e all'audizione della ricorrente.
All'assicurata,
patrocinata da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 87 lett. g
LAMal).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
La
decisione impugnata è modificata nel senso che i costi dell'intervento al laser
sono a carico dell'assicuratore malattia.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
__________
verserà fr. 1'800.-- (IVA inclusa) a __________ a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti