ti_gerichte · 36.2004.35 · 2004-02-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2004 36.2004.35
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2004 36.2004.35
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2004 36.2004.35

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.35
cs
/td
Lugano
10 settembre 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 marzo 2004 di
RI1
contro
la decisione del 25 febbraio 2004 emanata
da
Cassa CO1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI1 nato nel
__________, è assicurato contro le malattie presso la CO1 per le prestazioni
obbligatorie di base secondo la LAMal.
A partire
dal mese di febbraio 2001 l'interessato ha sofferto di scariche diarroiche che
hanno imposto una rettoscopia ambulatoriale il 9 marzo 2001, una colonoscopia
il 14 marzo 2001, un intervento di polipectomia il 14 maggio 2001 e una
colonoscopia ambulatoriale il 13 novembre 2001.
Dal 21 al
22 luglio 2003 l'assicurato, a causa di problemi di dissenteria, è stato
degente presso la Clinica __________, dove il Dr. med. __________, specialista
in gastroenterologia, ha effettuato un'ulteriore colonoscopia che non ha
rilevato alcuna patologia lungo il colon. Anche i prelievi bioptici risultavano
nella norma.
1.2.   In seguito
al rifiuto dell'assicuratore malattie di assumersi i costi dell'intervento in
ambito stazionario, limitando il rimborso ai costi che sarebbero insorti in
caso di intervento ambulatoriale, l'assicurato ha chiesto alla Cassa
l'emissione di una decisione formale. Contro la predetta decisione che
confermava le precedenti prese di posizione l'interessato a presentato
un'opposizione respinta in data 25 febbraio 2004 a motivo che la degenza non
sarebbe stata necessaria (doc. H).
RI1
interpone tempestivo ricorso, tramite il quale contesta le argomentazioni
dell'assicuratore (doc. I).
1.3.   Nella sua
risposta del 21 aprile 2004 la Cassa propone di respingere l'impugnativa
affermando:
"
Oggetto unico del contendere resta il costo
legato alle due diarie trascorse dall'assicurato in clinica, così come la
differenza tariffale applicata alla colonoscopia eseguita in regime
stazionario.
Nel caso concreto risulta quindi fondamentale
conoscere i
motivi medici
che imponevano la necessità di eseguire
l'esame di colonoscopia in regime stazionario, anziché semistazionario o
ambulatoriale, tenendo inoltre debitamente conto che il summenzionato esame ha
avuto luogo il giorno successivo l'integramento della clinica da parte del Signor
RI1.
Va inoltre sottolineato che, ad esame concluso ed
accertata l'assenza di patologie, il ricorrente ha potuto serenamente tornare
al proprio domicilio.
Nel suo ricorso 29 marzo 2004, l'assicurato così
giustifica la richiesta di assunzione dei costi dell'ospedalizzazione da parte
della cassa: (…) ho dovuto sottopormi ad un nuovo esame di colonoscopia
che
il mio medico, dr. __________, ha deciso di effettuare durante una breve
ospedalizzazione
presso la Clinica __________ poiché era incerto quanto sarebbe
emerso dall'esame stesso" (allegato 23, agli atti).
Tale giustificazione è tuttavia in
contrapposizione con quanto dichiarato dal medico stesso, il quale, già tre
giorni dopo l'avvenuta ospedalizzazione dichiarava alla cassa: "
Su
richiesta dello stesso
(Signor RI1 n.d.r.)
la colonoscopia veniva
effettuata
presso la Clinica __________ di __________
durante una breve
degenza
. L'esame non mostrava alcuna patologia (…)" (allegato 3, agli
atti).
A fronte di un primo rifiuto della convenuta
(allegati 4 a 7, agli atti), il Dr. med. __________ precisava che "di
recente (l'assicurato) avrebbe lamentato importanti disturbi addominali con
scariche diarroiche di eziologia non chiara. Visti gli antecedenti e visto
anche lo
stress subito dal paziente durante il precedente intervento
, si
è deciso, per questa volta, di procedere ad un esame endoscopico durante una
breve ospedalizzazione" (allegato 8, agli atti).
Ciò che la cassa ha invece contestato, non senza
aver prima sottoposto il caso al proprio servizio medico, consiste nella
necessità assoluta di una cura stazionaria, definibile come
preventiva
"dinnanzi all'incognita di che cosa sarebbe emerso dall'esame"
(allegato 19, agli atti). Veniva in particolare fatto valere che la
colonoscopia non era stata effettuata il 21 luglio 2003, giorno in cui il
Signor RI1 era entrato in clinica, bensì il giorno successivo, Non avendo
l'esame mostrato alcuna patologia, e non essendo dunque alcun ricovero
necessario, l'assicurato poteva lasciare l'istituto il giorno medesimo.
La convenuta condanna nella fattispecie la
cronologia dello svolgimento degli eventi, consistente nell'ospedalizzare già
dal giorno prima l'assicurato, per appurare solamente il giorno successivo
l'eventuale esistenza di motivi medici atti a giustificare una degenza.
Richiamandosi allo spirito dell'art. 32 LAMal, la cassa ritiene infatti che
dapprima andavano ambulatoriamente esperiti i necessari accertamenti medici, e
solo in seguito, dopo gli esiti della colonoscopia, la necessità di una degenza
avrebbe trovato giustificazione.
Ora, come risulta chiaramente dai pareri dei
medici fiduciari della CO1, il Dr. med. __________ e la ____________________,
la colonoscopia effettuata dal Signor RI1 poteva essere eseguita
ambulatoriamente (Allegati 5, 9, 13 e 17, agli atti). Essa inoltre ha permesso
di appurare che il ricorrente non era affetto da alcuna patologia.
Esaminando le considerazioni della controparte,
si desume invece che la colonoscopia avrebbe avuto luogo durante una breve
degenza su richiesta dello stesso assicurato, il quale avrebbe così potuto
evitare lo stress già subito in passato, allorquando si era sottoposto
ambulatoriamente ad un difficile intervento di polipectomia endoscopica
(allegati 3 e 8, agli atti).
Alla luce di ciò, e considerate le lettere del
medico che ha effettuato la colonoscopia, la convenuta ne deduce che non è
stabilito che nel singolo caso concreto il ricovero stazionario, sin dal giorno
precedente l'esame, fosse scientificamente efficace, medicalmente appropriato
ed economicamente giustificato.
Poiché il trattamento in cura stazionaria, a
fronte della possibilità di eseguire l'esame di colonoscopia ambulatoriale,
come già avvenuto in passato, viola i principi previsti dall'art. 32 LAMal, e
che la degenza ospedaliera non era necessaria, contrariamente a quanto richiede
l'art. 56 LAMal, la decisione su opposizione emanata dalla cassa in data 25
febbraio 2004, e che si limita al riconoscimento dell'esame secondo l'onorario
che sarebbe stato pagato in caso di trattamento ambulatoriale, deve essere
confermata." (Doc. IV)
1.4.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza
(ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle
prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai
sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è l'assunzione da parte dell'assicuratore malattie dei costi del
soggiorno del ricorrente presso la Clinica __________ e della differenza
tariffale applicata alla colonoscopia eseguita in regime stazionario.
Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art.
25ss sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
Gli art.
35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a
carico dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art. 39 LAMal precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono
autorizzati  ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a)
garantiscono una sufficiente assistenza medica
b)
dispongono del necessario personale specializzato
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;
e)
figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.4.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un
soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo
delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle
prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; DTF 126 V
326 consid. 2b, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag.
167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella
sentenza SVR 2000 KV 40, il TFA rammenta come:
"(…)
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la
LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas
à ouvrir le droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
c'est‑à‑dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur
l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres
soins nécessités par sa maladie ne justi­fie pas séjour à l'hôpital (ATF 115 V
48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence
citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute
sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et
leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à
l'exécution, en milieu hospitalier, de mesure médicales de réadaptation
(hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA
1998 no. KV 34 p. 289; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social
et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence,
en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de
l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1
Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à
l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge
des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)"
E'
importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA,
un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico -
essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to,
il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a
domicilio, particolarità sociali,..).
Quindi,
per la valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in
considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori
riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni
ospedaliere deve essere ricono­sciuto non soltanto quando la patologia
dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando
tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospeda­liero. A questo
proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato
quanto segue:
"
Die alleinige Tatsache, dass sich ein
Versicherter in einer Heilanstalt aufhält, genügt nicht, um den Anspruch auf
Leistungen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG zu bejahen. Die Hospitalisierung
muss sachlich begründet sein. Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung
gesundheitliche Störungen vorliegen und nach den medizinischen Gegebenheiten
oder nach den besonderen persönlichen bzw. Sozialen Verhältnissen ein
Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE 107 V 57 Erw. 3, 101 V 72
Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231; RSKV 1982 Nr. 477 S. 41
Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die Intensität der
medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also nicht
alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines Versicherten
dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus persönlichen bzw.
Sozialen Gründen als notwendig erweisen. Zur Spitalbedürftigkeit aus solchen
Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere ein betagter oder
alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für Spitalaufenthalte
vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit einer
Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht
gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den
Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die
Spitalbedürftigkeit begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein
(unveröffentlichte Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675
S. 202, 1984 Nr. 591 S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr.
477 S. 41 Erw. 2 und Nr. 486 S. 101 Erw. 4)."
(RAMI 1989 pag. 156, cit consid 1; cfr. anche RAMI
1991, p. 73ss)
2.5.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più economicamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988
N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte
nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er
gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in
der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt
aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse
nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw.
3b/aa;
vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (…)"
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia
pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg -)
2.6.   Nel caso
concreto l'insorgente, sulla base dei certificati medici del dott. med.
__________, chiede che la Cassa assuma i costi della degenza presso la Clinica
__________ e della colonoscopia eseguita in ambito stazionario.
La cassa,
contestando la necessità di una cura stazionaria, ha deciso di assumersi
unicamente i costi derivanti da un intervento ambulatoriale.
Va innanzitutto
rilevato, come sottolinea la Cassa in sede di risposta, che la degenza presso
la clinica è avvenuto il giorno precedente l'intervento di colonoscopia. Non si
tratta pertanto di una degenza dovuta ad eventuali complicazioni o alla
scoperta di patologie non conosciute e che necessitavano un prolungamento
necessario della degenza presso l'ospedale.
Al fine
di chiarire la fattispecie, il TCA ha interpellato il dott. med. __________,
chiedendo quanto segue:
"
1. Per quale motivo, nel caso concreto,
l'intervento è stato eseguito in
ambito stazionario anziché in ambito
ambulatoriale?
2. Per quale motivo, nel caso concreto,
l'ospedalizzazione era necessaria?
In particolare il trattamento poteva essere
effettuato ambulatoriamente?
In caso di risposta negativa, perché non era
possibile?
3. Per quale motivo è stato necessario far
passare al paziente la notte precedente l'intervento in Clinica?
4. Eventuali osservazioni." (Doc. VI)
Lo
specialista in medicina interna e gastroenterologia ha affermato:
"
Come già detto trattasi sostanzialmente di un
paziente che nel corso del 2001 è stato da me sottoposto ad intervento di
polipectomia endoscopica di un polipo atipico con infiltrazione della
sub-mucosa e quindi con rischio di perforazione. Nonostante ciò l'intervento è
stato comunque eseguito in ambito ambulatoriale nel mio studio medico. In
seguito a ciò il paziente ha lamentato ripetutamente dei dolori addominali con
conseguente importante stress psico-fisico. Per questo motivo, quando il
paziente si è ripresentato 1 anno fa per una verifica endoscopica di controllo,
visti gli antecedenti e visto che aveva mal sopportato la preparazione mediante
purganti al proprio domicilio si è deciso di procedere ad una colonoscopia
durante una breve ospedalizzazione. Questa dal profilo tecnico non era
necessaria e poteva anche essere eseguita ambulatorialmente. Ho dovuto però
prendere comunque in considerazione un notevole stress psico-fisico presentato
dal paziente ed anche per questo motivo lo stesso si è recato in clinica la
notte precedente l'esame per assumere del purgante.
Concludendo, tenendo in considerazione lo stato
psico-fisico del paziente in questo caso una breve degenza si rendeva
necessaria. Se non prendiamo in considerazione tutto ciò ma unicamente i parametri
medico-tecnici, concordo che l'ospedalizzazione prima della colonoscopia non
era medicalmente indicata." (Doc. VIII)
Il 26
luglio 2004 il medico fiduciario della Cassa ha preso posizione in merito alle
risposte del curante, rilevando in particolare che:
"Nel caso concreto l'esame in questione,
assunto dalla cassa, domandava una preparazione, da eseguirsi prima dello
svolgimento dell'esame.
1. Questa preparazione consiste nell'assunzione
da parte del paziente di una purga il giorno antecedente l'esame. Trattasi di
un medicamento accompagnato dall'assunzione di due litri di liquido. Questo
medicamento non comporta interazioni e/o complicazioni. Si tratta di un
preparato che deve essere preso dal paziente e che sviluppa i suoi effetti su
un periodo di 3-4 ore dopo la sua ingestione. E' doveroso segnalare che se
questo trattamento pre-esame è cominciato nel pomeriggio che precede l'esame,
esso è terminato per la sera stessa. In rari casi si assiste a pazienti
costretti ad andare al gabinetto notte tempo. L'accettazione di questo metodo è
molto buona e generalmente riconosciuta.
2. La valutazione di un'ospedalizzazione dopo
l'esame della colonoscopia dipende dalle complicazioni insorte durante l'esame
stesso, dalle patologie concomitanti o da altri medicamenti impiegati
(tranquillizzanti). D'abitudine, salvo complicazioni, il paziente rientra al
proprio domicilio nelle 2-3 ore che hanno seguito l'esame, se necessario
accompagnato da un conoscente.
3. Nel caso concreto, osservo che il Signor RI1
ha eseguito una polipectomia nel 2001. Questo non permette tuttavia, malgrado
le ripetute scariche diarroiche, di credere, ancor prima dello svolgimento
dell'esame del 22.07.2003, di essere nuovamente confrontati alla medesima
complicazione. Lo stress psico-fisico, di cui riporta il Dr. med. __________,
prima e durante l'esame deve essere qualificato di minimo, fatta eccezione dei
pazienti affetti da malattie psichiche. Ora, ciò non sembra essere il caso del
paziente in oggetto, poiché non si è a conoscenza di una qualsiasi diagnosi
psichiatrica. Inoltre, durante la preparazione dell'esame, come da punto 1.,
l'Associazione dei Gastroenterologi non prescrive l'assunzione di sedativi per
trascorrere la notte antecedente l'esame.
Per contro, l'assunzione dello stesso è possibile
immediatamente prima e/o durante l'esame, nel caso lo strumento non possa
progredire come previsto lungo il colon. Va tuttavia sottolineato che, per una colonoscopia
semplice, l'applicazione di sedativi è piuttosto rara. Un'ospedalizzazione prima
dell'esame è assolutamente unica e ad ogni modo non compatibile con lo
spirito della LAMal, visto che il
rispetto del principio dell'economia del
trattamento non è adempiuto. Inoltre, l'aspetto psico-fisico invocato dal mio
collega a giustificazione dell'ospedalizzazione litigiosa, non rappresenta
valore di malattia nel presente caso.
4. Per contro, in caso di complicazione dopo
l'esame, cosa non verificatasi nella situazione in analisi, le casse assumono
la permanenza in regime ospedaliero, anche sino a una notte, al fine di
sorvegliare il paziente.
Concludo sottolineando come la colonoscopia
costituisca un esame semplice, con una preparazione pre-esame comunemente ben
accettata dall'insieme dei pazienti, e che non richiede necessariamente un
sedativo né prima né durante l'intervento, come ancor meno una sorveglianza
particolare che solamente un'infrastruttura ospedaliera potrebbe garantire. In
assenza di complicazioni, il paziente lascia il gabinetto medico dopo 1-3 ore
dall'esame." (doc. X Bis)
L'assicurato
non ha presentato osservazioni.
2.7.   Come risulta
chiaramente dalle affermazioni del medico che ha eseguito la colonoscopia, la
degenza presso l'ospedale "
dal profilo tecnico non era necessaria e
poteva essere eseguita ambulatorialmente.
" Egli afferma inoltre che
"
se non prendiamo in considerazione tutto ciò (ndr: stress
psico-fisico) ma unicamente i parametri medico-tecnici, concordo che
l'ospedalizzazione prima della colonoscopia non era medicalmente indicata.
"
(doc. III/1, sottolineature del redattore)
In
concreto non c'era pertanto alcuna necessità di procedere con un trattamento
stazionario.
Ciò viene
pure evidenziato dalla circostanza che non vi sono state complicazioni
operatorie o postoperatorie né patologie generali particolari. La necessità
della degenza e dell'ospedalizzazione presso la Clinica __________, condizione
essenziale posta dalla giurisprudenza affinché venga riconosciuta la
prestazione da parte dell'assicuratore malattia, in concreto fa difetto.
Necessaria nel caso di specie era unicamente la colonoscopia che lo stesso
medico afferma che si poteva eseguire ambulatoriamente. Nessuna patologia
concomitante era stata riscontrata al momento dell'intervento dal medico che ha
effettuato l'intervento, né vi sono state complicazioni operatorie o
postoperatorie. La circostanza che il paziente presentasse uno stress
psico-fisico non può essere di aiuto all'insorgente. Infatti, come emerge dal
certificato medico del 25 luglio 2003 (doc. 3) dello stesso specialista, la
degenza è avvenuta su richiesta dell'assicurato ("
Su richiesta dello
stesso la colonoscopia veniva effettuata presso la Clinica __________ di
__________ durante una breve degenza. L'esame non mostrava alcuna patologia
lungo il colon ed anche i prelievi bioptici risultavano nell'ambito della
norma.
").
Per cui
non vi era una necessità medica (in particolare delle patologie concomitanti)
di effettuare l'intervento in maniera stazionaria e nemmeno di una degenza
precedente l'intervento.
Ciò del
resto è pure stato confermato dal medico fiduciario della Cassa Dr. med.
__________ (doc. 5).
A questo
proposito va rilevato come nelle osservazioni del 26 luglio 2004 il medico
fiduciario della Cassa, Dr. med. __________, ha spiegato dettagliatamente che
non vi sono, di regola, difficoltà nell'eseguire interventi del tipo di quelli
subiti dall'insorgente. Egli è poi giunto alla convincente conclusione che nel
caso concreto non vi erano gli estremi per una degenza stazionaria il giorno
precedente la colonoscopia in mancanza di patologie concomitanti.
In
particolare nel caso di specie, malgrado l'asserita presenza di uno stress psico-fisico,
non vi sono indicazioni di malattie psichiche o di altre patologie che
avrebbero potuto giustificare la necessità di un ricovero ospedaliero.
Per
quanto concerne le affermazioni del medico fiduciario della Cassa, va
rammentato che la LAMal all’art. 57, prevede che:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn,
Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli
assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire
all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato
dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001
nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso
di specie le valutazioni del medico fiduciario sono chiare, complete ed
approfondite e non vengono contestate dal ricorrente. Questo Tribunale non ha
pertanto alcun motivo per scostarsi dalle convincenti conclusioni cui è giunto
il Dr. __________, del resto confermate dagli atti dell'incarto.
Poiché il
trattamento in cura stazionaria, a fronte della possibilità di eseguire
l'intervento ambulatoriamente, viola il principio dell'economicità, previsto
dall'art. 32 LAMal, e che la degenza ospedaliera non era necessaria,
contrariamente a quanto richiede l'art. 56 LAMal (cfr. consid. 2.4) la
decisione della Cassa di rimborsare l'intervento secondo l'onorario che sarebbe
stato pagato in caso di trattamento ambulatoriale è corretta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato                                                 Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti