ti_gerichte · 36.2003.113 · 2004-03-31 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.03.2004 36.2003.113
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.03.2004 36.2003.113
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.03.2004 36.2003.113

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.113
cs
Lugano
31 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 26 novembre
2003 di
__________
rappr. da: __________
contro
__________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il Dr. med.
__________, nato il __________, è assicurato obbligatoriamente contro le
malattie presso __________, dove beneficia pure di assicurazioni complementari
(__________assicurazione combinata d'ospedalizzazione; __________ cure
complementari).
Dal 17
dicembre 2002 al 21 dicembre 2002 l'interessato è stato degente presso
l'Ospedale __________, dove ha subito un'operazione dell'ernia del disco (cfr.
doc. _ e _).
1.2.   Con
petizione del 26 novembre 2003 l'assicurato, rappresentato dallo studio legale
avv. __________, ha chiesto quanto segue:
"
(…)
II.
Domande petitorie:
1. La Cassa Malati __________ è condannata al
pagamento al signor __________, quale rimborso, delle fatture relative
all'incarto __________ no. __________ e ogni altra ad esso connessa, emesse
dall'Ospedale __________ e/o medici operanti, per un importo totale di CHF
8235,50 più interessi di mora dalla data del pagamento delle fatture da parte
del Dr. __________.
Ciò che la Cassa avesse già versato non viene
restituito, in quanto dovuto.
1.1 Subordinatamente: le fatture relative
all'incarto __________ no. __________ ed ogni altra ad esso connesso, emesse
dall'Ospedale __________ e/o medici operanti sono a carico della Cassa Malati
__________ nella misura di CHF ……., corrispondente alla quota complementare.
2. Contestate spese, tasse e ripetibili.
E' riservata la modifica delle domande e il
ritiro delle medesime dopo la ricezione dei documenti richiesti alla
summenzionata Cassa e l'esame della risposta.
(…)
II. Nel merito:
In fatto
1. Il 16.11.1996 il signor __________ ha firmato
la "Dichiarazione di adesione e proposta d'assicurazione" della Cassa
Malati __________ (Doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
2. Con scritto 21.11.1996 la Cassa Malati
__________ ha accettato la affiliazione senza riserve del signor __________ per
il 1° gennaio 1997 (Doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
3. Il contratto tra il signor __________ e la
Cassa prevedeva la copertura sia per le categorie d'assicurazione soggette alla
LAMal sia per le categorie d'assicurazione soggette alla LCA.
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
4. L'11.6.1997 la Cassa ha emesso una riserva
retroattiva per le categorie d'assicurazione complementare __________ e
__________, per tutta la durata del contratto concernente affezioni per cui il
Dr. __________ era in cura allora o già apparse al momento della sottoscrizione
del contratto (Doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
5. La diagnosi esatta delle affezioni di cui
soffriva allora il Dr. __________ risulta da un rapporto medico redatto dal Dr.
__________ il 5.5.1997, su richiesta del medico di fiducia della Cassa, e dalla
successiva decisione interna 12.5.1997 (Plico Doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
6. Dopo uno scambio epistolare tra le parti, il
20.11.1997 la Cassa ha confermato la riserva nei termini di cui alla precedente
decisione dell'11.6.1997, ossia per le sindromi di cui il Dr. __________ era
già affetto allora (Plico Doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
7. Il 17.12.2002 il Dr. __________ è stato
operato di ernia del disco. L'intervento è stato eseguito dal Dr. Med.
__________ presso l'Ospedale __________ ove il paziente è rimasto ricoverato
dal 17.12.2002 al 21.12.2002 (Doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
8. Nel corso del primo semestre del 2003
l'Ospedale __________ ha emesso le fatture relative all'intervento e ogni cura
ad esso connessa.
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
9. Il 30.6.2003, mediante una comunicazione
interna, senza nemmeno notificarlo all'assicurato, la Cassa ha deciso che
l'intervento subito dal Dr. __________ era "en relation avec la
réserve" (Doc. _) e ha rinviato all'assicurato il pagamento delle fatture
(tutte?) dell'ospedale (Doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
10. L'ospedale __________ ha avvertito il dr.
__________ che la Cassa aveva ritornato le fatture senza saldarle. Il dr.
__________ è così venuto a conoscenza del diniego di copertura assicurativa da
parte della Cassa. Cautelativamente il Dr. __________ ha pagato le fatture
(plico doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
11. E' seguito uno scambio di corrispondenza tra
le parti, in cui il Dr. __________ ha esposto (Doc. _ e plico doc. _) le
proprie ragioni a contestazione della relazione tra l'intervento subito e le
affezioni di cui alla riserva espressa dalla Cassa nel 1997, avvalorandosi
delle affermazioni espresse dal medico operante Dr. __________ (Doc. ­_) e dal
medico Dr. __________ che aveva diagnosticato le affezioni di cui alla riserva
del 1997 (Doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
12. Ciò nonostante la Cassa ha confermato la
propria decisione il 28.10.2003.
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
13. Le successive richieste avanzate dal Dr.
__________ (Doc. _) e dallo scrivente studio legale sono rimaste, almeno
parzialmente, inevase (Doc. _).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
In diritto
14. L'intervento di ernia del disco eseguita in
microchirurgia è un provvedimento medico non sottoposto a limitazioni [cfr.
elenco negativo delle prestazioni soggette a limitazioni, OPre RS __________,
che esclude la copertura solo per l'intervento effettuato con il laser] e
pacificamente riconosciuto dall'Assicurazione malattia obbligatoria. In tal
senso l'intervento di ernia discale va preso a carico della Cassa Malati
(obbligatoria), ad eccezione delle spese derivanti dalla degenza in reparto
privato (a carico dell'assicurazione complementare).
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
15. Con scritto 28.10.2003, la Cassa sottopone
l'intervento di ernia discale, subito dal Dr. __________, ad una "riserva
retroattiva emessa sulle sue categorie d'assicurazione complementari", e
rifiuta di pagare le relative fatture. Non è chiaro se la parte obbligatoria
sia stata effettivamente coperta dalla Cassa.
Tuttavia la Cassa incorre in errore nel momento
in cui sussume l'intervento sotto la riserva espressa nel 1997.
15.1
Forse la Cassa fonda la sua decisione sulla frase
"questo collega presenta da tempo, ma con netto aggravamento nell'ultimo
semestre, dolori irradianti" (v. scritto del Dr. __________ del
27.12.2002, Doc. _), pensando che quel "da tempo" si riferisca alle
affezioni di cui alla riserva. Non è così. L'espressione "da tempo"
indica un tempo recente e non un tempo remoto. Infatti da qualche tempo,
qualche mese, il Dr. __________ soffriva di dolori, dolori comunque diversi da
quelli sottoposti a riserva.
15.2
La riserva 1997 della Cassa era relativa alle
affezioni di cui il Dr. __________ soffriva allora. Queste affezioni erano la
sindrome lombovertebrale, la sindrome cervicovertebrale e la pariartropatia
omeroscapolare bilaterale (Doc. _). La riserva era
limitata a queste
affezioni e non estesa (né avrebbe potuto esserlo) a affezioni di qualsivoglia
natura riguardanti la colonna vertebrale
. Nel 1997, quando la Cassa ha
espresso le proprie riserve,
non si intravedevano segnali indicanti una
possibile futura ernia del disco né segnali di una particolare predisposizione
del Dr. __________ a tale affezione
. Questa posizione è confermata dallo
scritto 21.7.2003 del dr. __________ (Doc. _) in cui nella frase riassuntiva si
legge:
"non c'era … nessun sospetto per la presenza di una ernia
discale."
L'ernia del disco, malgrado riguardi palesemente
la schiena, non è una causa né effetto delle affezioni sopra descritte. Non vi
è un nesso causale tra le affezioni di cui alla riserva del 1997 e l'intervento
subito, se non che riguardano lo stesso segmento corporeo (colonna vertebrale).
Accettare una connessione tra le affezioni di cui alla riserva e l'intervento,
sarebbe come accettare, per estremo, che un intervento di asporto di tumore
alla colonna vertebrale sia sottoposto alla riserva poiché riguarda la schiena.
L'intervento non ricade sotto le categorie di
affezioni per le quali la Cassa ha espresso una riserva.
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
16. L'assicuratore è autorizzato ad esprimere
riserve, qualora si presentino i presupposti di legge. La riserva espressa nel
1997, sebbene già di per sé eccessiva e discutibile (al riguardo si veda il
plico doc. _), è comunque -nella denegata ipotesi in cui sia valida- cresciuta
in giudicato. La validità contrattuale era stabilita in cinque anni, dal
1.1.1997 al 31.12.2001.
La riserva, nella denegata ipotesi di validità,
aveva una durata limitata alla validità contrattuale (5 anni) e, in analogia ai
criteri della LAMal un periodo di validità massimo di 5 anni (art. 69 LAMal),
dopo i quali la riserva decade. Durante tale periodo, l'assicurato avrebbe
anche potuto attivarsi per far togliere la riserva, se avesse voluto che il ritiro
avvenisse prima della caducità.
Il Dr. __________ poteva comunque legittimamente
ritenere che il rinnovo del contratto, decorsi cinque anni, non comprendesse
una nuova riserva in quanto la "vecchia" riserva poteva ritenersi
decaduta e una nuova riserva non gli è stata comunicata né è stato reso attento
a ciò. Non essendogli stata richiesta una nuova visita medica di controllo, né
comunicato il rinnovo della riserva per iscritto,
la riserva espressa nel
1997 è decaduta trascorsi cinque anni e non può essere considerata valida allo
stato attuale
.
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
17. Oltretutto una validità illimitata nel tempo
è difficilmente compatibile con il diritto della personalità e la protezione di
un bene come la salute.
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
18. Se anche la riserva fosse valida (qui
contestato) e vi fosse una remota (negata e contestata) connessione o un
aumento (pure negato e contestato) del rischio di soffrire di ernia del disco
in seguito alle affezioni di cui alla riserva del 1997, tale rischio, a parere
dei medici, dovrebbe manifestarsi entro 5 anni dalla comparsa delle prime
affezioni (di cui alla riserva). Le prime manifestazioni delle affezioni di cui
alla riserva del 1997 sono apparse addirittura nel 1993 (Plico Doc. _). Se
anche si volesse prendere la data della riserva per far decorrere i cinque anni
per il periodo di osservazione (ciò che clinicamente non ha senso),
l'intervento sarebbe stato eseguito dopo la scadenza del termine.
Il rischio del Dr. __________ di soffrire di
ernia del disco non era superiore al rischio di qualsiasi altra persona nella
sua fascia di età e condizioni, indipendentemente dalle affezioni di cui alla
riserva del 1997
.
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
19. L'ernia del disco non era comparsa prima
della stipulazione del contratto né era presente al momento della
sottoscrizione dello stesso né tanto meno la si poteva prevedere (Doc. _).
L'assicurato non poteva quindi fornire
informazioni rilevanti per l'apprezzamento del rischio. L'assicurato non poteva
altresì fare niente per impedire o allontanare il sopraggiungere dell'ernia del
disco, poiché
non aveva influenza sull'avverarsi del sinistro
.
Prove:
doc.,
richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
(…)
Si richiamano:
- gli incarti completi della Cassa Malati
__________ riguardo al Dr. __________
- Gli incarti completi dall'Ospedale __________,
incluse le fatture, riguardo al Dr. __________
- Gli incarti completi riguardo al Dr. __________
dal Dr. __________
- Gli incarti completi riguardo al Dr. __________
dal Dr. __________ " (doc. _)
1.3.   Nella sua
risposta del 19 dicembre 2003 l'assicuratore propone di respingere l'impugnativa
e osserva:
"
Il Signor dr. med. __________ è assicurato
presso la cassa malati __________ per le cure medico-farmaceutiche e
ospedaliere in seguito a malattia ai sensi della LAMal (doc. _).
L'11 giugno 1997, in seguito al rapporto del dr.
med. __________ (doc. _), la cassa malati emette una riserva sulle
assicurazioni complementari LCA (doc. _).
Prove: Doc. _
Il 16 dicembre 2002 il ricorrente è ospedalizzato
in camera privata presso l'ospedale __________ per un intervento su ernia
discale L5/S1 e L4/L5 sinistra, in seguito a dolori irradianti nell'arto inf.
sin. che il paziente presentava da tempo, come risulta dal certificato medico
del primario Dr. __________ dello stesso ospedale del 27 dicembre 2002 (doc.
_). Tramite decisione del 1 luglio 2003 (doc. _), la cassa malati rifiuta il
pagamento della fattura dell'Ospedale __________ di fr. 3'703,80 (doc. _),
concernente la differenza di classe, limitatamente alle coperture LCA, gravate
da riserva (differenza tra la camera comune e la camera privata), mentre
garantisce la copertura della camera comune secondo LAMal, pagando direttamente
all'ospedale la fattura rettificata di fr. 1'965.- (doc. _). Nello stesso tempo
vengono rifiutate le fatture concernenti le prestazioni mediche in camera
privata di fr. 4'668.- del dr. __________ e di fr. 2'250.- del dr. __________
(doc. _). Questo rifiuto è motivato dal fatto che il trattamento dell'ernia
discale lombare fa parte dell'affezione della colonna lombare, oggetto di
riserva.
Con lettera del 13 ottobre 2003 e lettera del 14
novembre 2003, l'assicurato prima e il suo rappresentante poi contestano la
decisione della cassa (doc. _) e chiedono una decisione formale.
Prove: Doc. _
IN DIRITTO
Il litigio consiste nel pagamento di prestazioni
coperte dalle assicurazioni secondo LCA (legge federale sul contratto
d'assicurazione) e quindi non soggetto alla LAMal, né tantomeno ad una
decisione formale.
L'articolo 8 delle condizioni generali per le
assicurazioni malattia complementari (doc. _) prevede che "l'assicuratore
può emettere delle riserve per le persone che, al momento in cui presentano la
loro proposta (sic) d'assicurazione, soffrono di una malattia o dei postumi di
un infortunio. Sono pure oggetto di una riserva le malattie e gli infortuni di
cui l'assicurato ha sofferto anteriormente, se secondo l'esperienza, sono
possibili ricadute. Le riserve sono emesse per tutta la durata del contratto.
L'assicurato è libero di fare attestare a sue spese che una riserva non è
giustificata." (doc. _)
1.4.   In data 2
gennaio 2004 l'interessato ha chiesto l'assunzione di numerose prove (cfr. doc.
_).
Pendente
causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________ (doc. _ e _). Alle parti è
stata data facoltà di prendere posizione in merito (doc. _, _).
in
diritto
In ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte
dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla
legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le
vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nel caso di specie l'assicurato beneficia
dell'assicurazione combinata d'ospedalizzazione e cure complementari, entrambe
sottoposte alla LCA.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Va ancora rilevato che l'assicurato con la
propria petizione fa valere anche prestazioni in ambito di assicurazione
obbligatoria. Con sentenza del 3 febbraio 2004 questo TCA ha accolto il ricorso
per denegata giustizia (cfr. inc. __________).
Nel merito
2.3.   Questo
Tribunale è chiamato a decidere se la convenuta è tenuta al pagamento
all'attore di Fr. 8'235,50 (cfr. petizione, doc. _) oltre interessi di mora
dalla data del pagamento delle fatture relative alla degenza ospedaliera in
camera privata per il periodo dal 17.12.2002 al 21.12.2002 presso l'Ospedale
__________ ed all'operazione per l'ernia del disco eseguita dal Prof. Dr. med.
__________.
2.4.   L'assicuratore
rifiuta di assumersi i costi dell'intervento e della successiva degenza in
camera privata poiché la Cassa malati avrebbe posto una riserva
nell'assicurazione complementare che nel caso di specie esplicherebbe i propri
effetti.
L'attore,
oltre a far valere la caducità della riserva, questione che, per i motivi che
seguono, può qui rimanere insoluta, rileva che in ogni caso non vi è nesso
causale tra la stessa e l'intervento subito all'Ospedale __________.
Dagli
atti emerge che in data 11 giugno 1997 l'assicuratore ha scritto al Dr. med.
__________ una lettera tramite la quale lo ha informato che:
"
il nostro medico di fiducia ha richiesto al
dottore __________ un rapporto medico al fine di conoscere le affezioni in cura
e la data delle apparizioni.
Dal rapporto risulta che il trattamento era per:
SINDROME
LOMBOVERTEBRALE
SINDROME
CERVICOVERTEBRALE
PERIARTROPATIA OMEROSCAPOLARE BILATERALE
(…)
Nelle nostre Condizioni generali (CGC) è previsto
che:
1. Articolo 8: L'assicuratore può emettere delle
riserve per le persone che, al momento in cui presentano la loro proposta
d'assicurazione, soffrono di una malattia o dei postumi di un infortunio. Sono
pure oggetto di una riserva le malattie e gli infortuni di cui l'assicurato ha
sofferto anteriormente se, secondo l'esperienza, sono possibili ricadute.
2. Articolo 10: Se lo stipulante, al momento
della stipulazione del contratto d'assicurazione ha omesso di dichiarare o lo
ha fatto in modo inesatto un fatto importante che egli conosceva o doveva
conoscere, l'assicuratore non è tenuto a rispettare il contratto, a condizione
che vi rinunci entro quattro settimane dal momento in cui ne è venuto a
conoscenza.
Di conseguenza, sulla base del parere medico del
nostro medico di fiducia, ci vediamo costretti ad istituire une riserva
retroattiva concernente le affezioni sopra menzionate, applicabile dal
01.01.1997 per tutta la durata del suo contratto.
Le categorie d'assicurazione interessate dalla
riserva sono le seguenti:
-__________: assicurazione combinata
d'ospedalizzazione in divisione private degli ospedali svizzeri
- __________: assicurazione delle cure
complementari livello _
Secondo le nostre Condizioni generali (CGC), il
diritto alle prestazioni può essere esercitato solo per le malattie o gli
infortuni che si manifestano nel corso della durata della copertura
assicurativa (art. 16 cpv. 1). La copertura d'assicurazione è esclusa per le
malattie, gli infortuni, e i loro postumi che esistono già al momento della
stipulazione del contratto o che sono oggetto di una riserva (art. 18 cpv. 1 lett.
a).
Pertanto, le spese relative al trattamento delle
affezioni oggetto della riserva concernenti le sue assicurazioni complementari
__________, __________, resteranno a suo carico." (doc. _)
2.5.   Giusta
l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino
i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Scopo di questa norma è la protezione
dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).
Secondo questa disposizione tocca alle parti
definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le
condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole
d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti
dall’assicurazione (VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société
suisse des employés de commerce, Zurich, pag. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; VIRET, op. cit., pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non
può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno
portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342,
JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623
citate in CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n.
209, pag. 72) e non al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59
II 318); rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio
ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal
suo reale senso al punto di designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II
387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione
un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che giustifichi
un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986,
pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den
Versicherungsvertrag, 1968, pag. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione
devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso. Tuttavia,
l’art. 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è
sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che
non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio
assicurato. E' sufficiente che l'esclusione sorga e derivi in maniera
inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce positivamente il
rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in CARRON, op. cit., n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77; STF in RUA XIII
n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990
I 612 citate in CARRON, op. cit., n. 282, pag. 97; MAURER, Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, Berna 1995, pag. 247).
Quando per una stessa disposizione sono possibili
più interpretazioni, si deve ritenere quella che è più a favore dell'assicurato
(DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Se una clausola d'esclusione contiene una nozione
che deve essere interpretata in un caso concreto, non si può considerare detta
riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede, sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, op. cit., pagg.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio
in dubio contra stipulatorem,
secondo cui una
clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II
268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, op. cit., pag. 145; KRAMER/SCHMIDLIN, Berner
Kommentar, ed. 1986, ad art. 1 CO, n. 109, pag. 142; Rep. 1993 213 segg.;
VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Tale principio, comunque, può essere applicato
soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una
locuzione può essere, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), compresa in diversi
modi. Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio
in dubio contra stipulatorem
- che è applicabile solo in caso di dubbio
sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto
federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.).
La prova di un'esclusione della copertura
assicurativa valida è a carico dell'assicuratore che intende prevalersene (CG
GE in RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la prova che
l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII n. 52).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione
contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV
n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può essere
attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le
disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA
indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato (STF in RUA VII
n. 115/244).
Infine si rammenta che le condizioni generali
d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in:
Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances,
ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).
2.6.   Con
l'assicurazione combinata d'ospedalizzazione in divisione privata degli
ospedali svizzeri, le parti hanno voluto prevedere una copertura delle spese
derivanti dalla degenza in camera privata di uno stabilimento ospedaliero
svizzero.
L'art. 6
delle condizioni particolari d'assicurazione prevede che in caso
d'ospedalizzazione, l'assicuratore prende a carico le spese di trattamento e la
diaria giornaliera conformemente alla classe d'assicurazione scelta. Le
prestazioni concesse da questa categoria d'assicurazione sono in complemento
all'assicurazione obbligatoria delle cure.
Tramite
l'assicurazione delle cure complementari invece nei limiti previsti dalle
condizioni d'assicurazione, l'assicuratore rimborsa le spese non prese a carico
dall'assicurazione obbligatoria delle cure se le prestazioni fornite sono
prescritte da un medico o da una persona debitamente autorizzata e riconosciuta
dall'assicuratore. L'assicurazione non può in alcun caso servire a coprire le
quote-parti e le franchigie legali dell'assicurazione obbligatoria delle cure e
delle assicurazioni complementari (art. 5 delle condizioni particolari).
A
complemento di ciò, l'11 giugno 1997 le medesime parti hanno sottoscritto una
clausola d'esclusione. Con l'integrazione della stessa nel contratto d'assicurazione
complementare LCA, la convenuta ha inteso escludere la propria responsabilità
per eventi concernenti la sindrome lombovertebrale, la sindrome
cervicovertebrale e la periartropatia omeroscapolare bilaterale (doc. _).
L'assicurato
è stato operato, per un ernia, il 17 dicembre 2002 presso l'Ospedale __________
dove è stato degente fino al 21 dicembre 2002.
Dal
rapporto del primario di neurochirurgia Prof. Dr. med. __________ del 27
dicembre 2002 emerge quanto segue:
"
Questo collega presenta da tempo, ma con netto
aggravamento nell'ultimo semestre, dolori irradianti nell'arto inf. sin, senza
deficit sensomotori funzionalmente rilevanti. I dolori sopravvengono sotto
forma di crisi improvvise, anche molto violente, talora con una componente di claudicatio
radicolare intermittente; essi non lo disturbano comunque nell'esercizio della
propria professione, né vengono accentuati in modo significativo dal
mantenimento della posizione seduta.
L'approfondimento diagnostico ha messo in
evidenza un'ernia dura extraforaminale L5/S1 sin ed una stenosi del foramen di
coniugazione L4/L5 a sin, mentre la compressione S1 risulta meno pronunciata
(malgrado un certo grado di stenosi del recesso laterale). Una discografia
provocativa non ha determinato dolori significativi, ma ha dimostrato una
fuoriuscita di contrasto sul lato sin, dopo iniezione di L5/S1 da ds. L4/L5
risultava asintomatico.
In questo caso l'indicazione chirurgica è stata
considerata relativa e le possibilità di ottenere un buon risultato sono buone ma
non eccellenti (ernia dura)." (doc. _)
Il 21
luglio 2003 il Prof. Dr. med. __________, rispondendo a domande poste
dall'assicuratore ha affermato:
"
1) Diagnosi:
Neuropatia L5 sin su ernia discale
extraforaminale L5/S1 sin e irritazione articolare posteriore L5/S1 sin (ramo
mediale).
2) Questa affezione può essere considerata
attualmente guarita?
In linea di principio si.
Il Dr. __________ è stato sottoposto il
29.11.2002 ad una discografia provocativa in __________ e il 17.12.2002 ad
un'esplorazione microchirurgica extraforaminale in L5/S1 a sin per un disturbo
di carattere neurogeno nell'arto inf. Sin insorto nell'estate 2002.
Nei mesi precedenti ad intermittenza egli aveva
avvertito disturbi di lieve entità la cui origine radicolare o spondilogena non
può essere affermata con certezza. Il trattamento si è svolto senza
complicazioni e ha portato progressivamente alla risoluzione dei disturbi come
caratteristico in questo tipo di problema.
Tenuto conto dell'età e del profilo generale del
rachide, non pensiamo che egli presenti una suscettibilità particolare a
problemi lombari - al di là di disturbi intermittenti tipici della popolazione
generale nella sesta decade di vita." (doc. _)
Lo stesso
giorno il Dr. med. __________, FMH fisiatria spec. reumatologia, medico curante
dell'attore ha rilasciato un certificato medico, affermando:
"
Certifico di avere avuto in cura il paziente a
margine dal 1995 al 1997 causa sindrome lombovertebrale e cervicovertebrale di
tipo statico-degenerativo, e periartropatia delle spalle.
Soggettivamente non erano segnalate sciatalgie,
oggettivamente non c'erano segni per una compressione radicolare: il Lasègue
era negativo, i riflessi erano simmetrici, la forza e la sensibilità in
particolare agli arti inferiori erano normali. Non c'era cioè nessun sospetto
clinico per la presenza di una ernia discale." (doc. _)
Al fine
di chiarire la fattispecie il TCA, in data 3 febbraio 2004 ha chiesto al Dr.
med. __________, quanto segue:
"
Dagli atti in nostro possesso emerge che Lei, il
17 dicembre 2002, ha eseguito, presso l'Ospedale __________, un'operazione per
un'ernia del disco sul paziente sopra citato (diagnosi: neuropatia L5 sin su
ernia discale extraforaminale L5/S1 sin e irritazione articolare posteriore
L5/S1 sin (ramo mediale)).
Ai fini del giudizio le chiediamo di voler
rispondere alla seguente domanda:
La patologia per la quale è stata eseguita
l'operazione è in nesso causale con una delle seguenti malattie di cui soffriva
in precedenza il paziente, ossia:
a) sindrome lombovertebrale
b) sindrome cervicovertebrale
c) periartropatia omeroscapolare bilaterale
Le chiediamo di voler motivare la sua
risposta." (doc. _)
Con
risposta 1° marzo 2004 lo specialista ha affermato:
"
(…)
L'ernia del disco non ha alcuna relazione con la
sindrome vertebrale cervicale, un problema che concerne il versante articolare
e le inserzioni muscolari in un segmento vertebrale affatto diverso da quello
oggetto dell'intervento. Lo stesso vale, evidentemente, per la periartropatia
scapolo-omerale bilaterale, un problema che interessa assai frequentemente le
articolazioni delle spalle e che deriva da un processo
infiammatorio-degenerativo locale.
La questione se il conflito discoradicolare
(ernia discale) sia in relazione causale con la sindrome lombo-vertebrale
documentata nella storia clinica, deve, a nostro modo di vedere, anch'essa
essere evasa negativamente. Il Dr. __________ non ha presentato lombalgie
specifiche, nel senso di una insufficienza o instabilità lombare, né disturbi
radicolari intermittenti prima della comparsa delle manifestazioni cliniche
suggestive per una irritazione neurogena nell'arto inferiore sin. Le lombalgie
("sindrome lombovertebrale") non hanno mai rappresentato un problema
significativo richiedente un qualsiasi trattamento e non si differenziano dai
dolori di schiena dopo permanenza prolungata in una determinata posizione che
si trovano in più di metà della popolazione, specie a partire dalla quinta
decade.
Poiché non vi è una relazione statistica tra le
lombalgie non specifiche e l'insorgenza di un conflitto discoradicolare (ernia
discale), l'unico elemento che potrebbe sostenere l'idea di un'affezione
pre-esistente con nesso causale sarebbe la presenza di dolori irradianti
nell'una o nell'altra estremità, con connotazione neurogena (radicolopatia).
Questo elemento non può essere documentato nella
storia clinica del Dr. __________ e di conseguenza anche questo quesito deve
essere evaso negativamente." (doc. _)
Chiamato
a presentare osservazioni scritte in merito l'attore si è riconfermato nel
proprio ricorso, mentre la Cassa è rimasta silente.
2.7.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV
Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
2.8.
Dagli atti e
meglio dalle risposte fornite dal Dr. med. __________, Capo Servizio
dell'Ospedale __________, emerge senza alcun dubbio che l'operazione di ernia
del disco effettuata nel corso del mese di dicembre 2002 non ha alcuna
relazione con la sindrome cervicale e con la periartropatia scapolo-omerale
bilaterale (doc. _).
Lo
specialista ha pure affermato che anche alla questione a sapere se l'ernia
discale è in nesso causale con la sindrome lombo-vertebrale deve essere data
risposta negativa. Dalle convincenti risposte del capo Servizio del __________
risulta infatti che l'attore "
non ha presentato lombalgie specifiche,
nel senso di una insufficienza o instabilità lombare, né disturbi radicolari
intermittenti prima della comparsa delle manifestazioni cliniche suggestive per
una irritazione neurogena nell'arto inferiore sin
." (doc. _).
Il Prof.
__________ rileva inoltre che anche l'unico elemento che potrebbe sostenere
l'idea di un'affezione pre-esistente con nesso causale, ossia la presenza di
dolori irradianti nell'una o nell'altra estremità, con connotazione neurogena
(radicolopatia), non è documentato nella storia clinica dell'attore (doc. _).
__________,
cui tutti gli atti medici sono stati trasmessi, non ha prodotto alcuna presa di
posizione di un medico atta a smentire quanto affermato dallo specialista che
ha effettuato l'intervento chirurgico. L'assicuratore si è limitato a produrre
un documento intitolato
"Seance du médecin-conseil du 30.6.03 Dr.
__________
" (doc. _), dove viene indicato "
proposition du
medecin-conseil (…) hernie discale L5/S1 + stenose L4/L5 (…) refusé (…)
décision de la caisse (…) En relation avec la reserve
." (doc. _)
Nessuna
motivazione più circostanziata è tuttavia stata data per rifiutare l'assunzione
dei costi della degenza ospedaliera.
Per
contro, le risposte del Dr. med. __________, particolarmente motivate e
circostanziate sono convincenti siccome - a conoscenza dell'anamnesi del
paziente e delle sue sofferenze - ha accertato in maniera completa, motivata e
convincente, l'assenza di qualsiasi nesso causale tra l'ernia del disco e le
patologie oggetto di riserva.
L'assicuratore,
a cui, come visto al consid. 2.5 (CG GE in RUA XIII n. 52), incombe l'obbligo di
provare che l'evento dannoso ricade sotto l'esclusione, non apporta invece
elementi di natura prettamente medico - specialistica atti a confutare la
valutazione del Dr. med. __________; ciò anche se __________ dispone di
specialisti qualificati cui far capo per valutare la gravità della patologia di
cui è affetto l'insorgente e per esaminarne il nesso causale.
L'assicuratore
è di conseguenza tenuto a versare all'attore le prestazioni previste
contrattualmente.
2.9.   Dagli atti
emerge che l'attore ha pagato in data 23 luglio 2003 un importo di fr. 6'918
(doc. _) corrispondente alla somma delle fatture del Dr. med. __________ per
l'anestesia (fr. 2'250, doc. _) e del Dr. med. __________ per la consultazione
medica e l'operazione (fr. 4'668, doc. _).
L'11
agosto 2003 ha versato un importo di fr. 1'121 (plico doc. _), corrispondente
alla quota dell'assicurazione complementare della diaria di prima classe
all'Ospedale __________ che complessivamente ammonta a fr. 4'265.
L'importo
rimanente è stato messo a carico dell'assicurazione obbligatoria nella misura
di fr. 1'965 e del Cantone nella misura di fr. 1'179 (doc. _).
Infine il
30 ottobre 2003 l'attore ha pagato un importo di fr. 196.50, pari al 10%
dell'importo di fr. 1'965 derivante dall'assicurazione obbligatoria (cfr.
paragrafo precedente). Questo importo corrisponde alla partecipazione ai costi
obbligatoria a carico degli assicurati (cfr. art. 64 LAMal).
Mentre i
primi due importi sono a carico dell'assicurazione complementare e vanno
pertanto rimborsati da __________ poiché derivano direttamente dalla degenza in
camera privata e dall'operazione all'ernia del disco, per quanto concerne i fr.
196.50 si tratta di una prestazione che esula dalle prestazioni complementari e
riguarda l'assicurazione obbligatoria (cfr. art. 64 LAMal) non oggetto della
presente vertenza.
Alla luce
di quanto precede l'assicuratore deve essere condannato a pagare all'attore fr.
8'039 (fr. 6'918 + 1'121).
2.10.   L'attore
chiede gli interessi di mora dalla data del pagamento delle fatture.
Per
l'art. 41 cpv. 1 LCA il credito derivante dal contratto di assicurazione scade
quattro settimane dopo che l'assicuratore abbia ricevuto le informazioni dalle
quali possa convincersi del fondamento della pretesa.
Si tratta
di un articolo a carattere dispositivo (cfr. art. 97 e 98 LCA).
Scopo
della legge è di lasciare all'assicuratore un tempo di riflessione per
determinare se e in quale misura deve versare la prestazione (TC VD RUA XVII n.
9). Ma questo termine non ha più alcuna ragione d'essere se l'assicuratore ha
riconosciuto il suo obbligo. In tal caso la prestazione diventa immediatamente
esigibile (TC VD RUA XVII n. 9).
L'interpellazione
dell'assicuratore è necessaria alla sua messa in mora, la quale presuppone
l'esigibilità del credito, conformemente alle norme generali del diritto delle
obbligazioni (O. Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000,
pag. 301 ad art. 41). Nessun interesse di mora è pertanto dovuto
dall'assicuratore che non è ancora stato messo in mora. In assenza di una
diffida anteriore all'apertura dell'azione civile, gli interessi di mora sul
capitale d'invalidità sono dovuti dal giorno seguente la notifica della domanda
(TC VD RUA XVIII n. 45).
Poiché
l'esigibilità della prestazione dell'assicurazione dipende dalle informazioni
che devono essere fornite all'assicuratore, questi è tenuto, secondo le regole
della buona fede, a chiedere i chiarimenti necessari entro un termine
ragionevole, altrimenti non può prevalersi dell'art. 41 cpv. 1 LCA nei
confronti dell'avente diritto (OG ZH RUA XII n. 49; TComm ZH RUA V n. 154/191).
In questo caso gli interessi sono dovuti dal momento in cui l'assicurato
avrebbe potuto produrre i documenti necessari alla prova del danno subito
(TComm ZH RUA V n. 154/191).
L'art. 41
LCA concerne unicamente l'esigibilità della prestazione dell'assicurazione,
mentre la mora dell'assicuratore e le sue conseguenze sono rette dal diritto
comune, tramite il rinvio dell'art. 100 LCA (TComm BE RUA IV n. 143).
La data a
partire dalla quale gli interessi moratori sono dovuti dipende in primo luogo
dalla data a partire dalla quale il debito è divenuto esigibile (TF RUA X n.
35; CJ GE SJ 1982, pag. 73).
L'assicuratore
è in mora anche se le quattro settimane previste dall'art. 41 LCA non sono
sufficienti per procedere alle investigazioni necessarie per delucidare la
causa del sinistro, perlomeno quando l'avente diritto ha lui stesso soddisfatto
ai suoi propri obblighi (TF RUA XVIII n. 7).
Fin
quando esistono delle incertezze circa l'esistenza e l'ampiezza del danno, per
esempio in presenza di avvisi medici divergenti, e che vanno dall'invalidità
totale alla pura simulazione dell'assicurato, l'obbligo dell'assicuratore non è
scaduto ai sensi dell'art. 41 cpv. 1 LCA (CJ GE RUA XVIII n° 25). Il termine di
quattro settimane non decorre se l'assicuratore aspetta delle precisazioni
sulla causa di un decesso (TD di Brugg RUA VIII n° 152) o d'un furto
accompagnato d'atti di vandalismo (CJ GE SJ 1982 p. 73).
Il
termine non decorre se l'assicuratore ha delle ragioni per delucidare
un'eventuale esclusione della garanzia e non ha ancora potuto convincersi del
sopraggiungere dell'evento assicurato (TComm. ZH RUA VIII n° 153). Tuttavia: se
l'assicuratore ha dei dubbi circa i suoi obblighi, questi dubbi non escludono
la mora, perlomeno quando le cause sono altre rispetto all'insufficienza delle
indicazioni fornite dall'assicurato (Tciv. BS RUA VIII 154).
Se
l'assicuratore non paga entro il termine fissato dall'art. 41 cpv. 1 LCA, è in
mora giusta l'art. 102 CO e deve, di regola, un interesse del 5% (DTF 88 II
111, SJ 1962 p. 433, RUA XII n. 51, TC VD XVII n. 9; TD de Viège RUA XIX n.
46).
Se
l'assicurato ha fissato la sua pretesa unicamente nel corso della causa gli
interessi sono dovuti solo a contare dall'inoltro della petizione (CJ GE SJ
1980 p. 565, RUA XIV n° 67), oppure dalla crescita in giudicato della sentenza
(CJ SJ 1980 p. 565, RUA XIV n° 67).
Gli
interessi moratori sono dovuti solo quando la domanda d'indennizzo è stata
cifrata (TD di Horgen RUA XIX n° 48).
L'art. 17
delle CGA prevede al cpv. 2 che le prestazioni coperte sono pagate quando
l'assicurato ha fornito tutte le informazioni e i documenti che permettono di
giustificare la fondatezza e l'importanza delle prestazioni.
In
concreto la pretesa cifrata di condannare __________ al pagamento di fr.
8'235,50 è avvenuta il 26 novembre 2003 con l'inoltro della petizione, per cui
gli interessi sono dovuti dal 27 novembre 2003.
Di conseguenza l'assicuratore deve essere
condannato a pagare all'attore fr. 8'039 oltre interessi al 5% dal 27 novembre
2003.
2.11.   L'interessato
ha chiesto l'assunzione di numerose ulteriori prove (doc. _ e _: perizia, testi
Dr. __________ e __________ ed altri, nonché edizione di documenti ecc.).
Il TCA,
alla luce di quanto esposto in precedenza, ritiene che ulteriori accertamenti
si rivelano superflui.
In
particolare, viste le convincenti risposte del Dr. __________, l'assoluta
assenza di prese di posizione da parte della Cassa, e considerati nel loro
insieme gli atti medici acquisiti in corso d'istruttoria, l'assunzione di
ulteriori prove ed in particolare l'allestimento di una perizia, l'audizione di
testi e il richiamo di ulteriore documentazione, non modificherebbe l'esito della
vertenza.
Va qui
rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
All'attore,
rappresentato da un legale, vanno assegnate le ripetibili. Il patrocinio
assunto da una praticante permette di assegnare ripetibili più contenute per il
minor onorario che va riconosciuto ai praticanti (CDM 22 ottobre 2002 inc.
__________) pur dovendo considerare i costi complessivi della procedura. In
casu appare giustificato fissare le ripetibili in CHF 1'400.-.
2.12.
Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto
2003 l'UFAP ha chiesto al TCA di trasmettergli tutte le sentenze inerenti il
diritto privato emesse nel 2002, precisando che l'ufficio federale delle
assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le sentenze.
Alla luce della LSA e
dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente sentenza
all'autorità di sorveglianza.
2.13.
L'art.
43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso
per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG
prevede in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro
giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in
ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per
riforma in procedure pecuniare in specifici ambiti del diritto senza riguardo
al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
"
Nelle
cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma
è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore
litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000
franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso risulta essere superiore
all'importo di fr. 8'000, motivo per il quale
il
presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per riforma al Tribunale
Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione è parzialmente
accolta
.
__________
è condannata a pagare al Dr. __________ l'importo di fr. 8'039.-- oltre
interessi al 5% dal 27 novembre 2003.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. __________ verserà
al Dr. med. __________ fr. 1'400.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Intimazione alle parti e
all'UFAP.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al
Tribunale federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato                                                 Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti