ti_gerichte · 36.2000.41 · 2000-02-11 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.11.2000 36.2000.41
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.11.2000 36.2000.41
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.11.2000 36.2000.41

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00041
grw
/
nh
Lugano
13 novembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 13 marzo 2000 di
__________,
__________,
contro
la decisione del 11 febbraio 2000 emanata
da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
in relazione al caso
__________
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
stata degente (camera privata) dall’8.9.1998 al 15.9.1998 presso l’__________.
La
preventiva richiesta di garanzia finanziaria, inoltrata all’__________ dal
medico curante della signora __________, era stata preavvisata negativamente a
causa dell’”Aufnahmestopp” decretato dall’__________ per la maggior parte dei
pazienti provenienti dal Ticino (l’istituto universitario __________ accettava
pazienti ticinesi soltanto se appartenenti ad una delle tre casistiche
seguenti: pazienti ticinesi che necessitano di un trapianto in ospedali del Canton
__________, pazienti ticinesi già degenti in__________
mmmm
e che, per esigenze di continuità delle cure,
devono nuovamente essere ricoverati nello stesso ospedale, casi d’urgenza,
intesa per i casi in cui il paziente si trova già nei pressi dell’ospedale
__________ in cui viene ricoverato).
Non è
stata, comunque, emanata una decisione formale.
1.2.   La cassa
malati __________ - presso cui la signora __________ è assicurata contro le
malattie - ha integralmente pagato la fattura emessa per tale degenza
dall’istituto di cura __________.
L'importo
chiesto dall'__________ era da suddividere in fr. 2365.- a carico
dell'assicurazione complementare __________ e fr. 11.971,20 a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Di quest'ultimo
importo, la __________ ha chiesto al Ticino, cantone di domicilio
dell’assicurata, il rimborso di fr. 8.371,20.
Con
decisione formale 11 febbraio 2000, la competente autorità cantonale ha
riconosciuto di dovere alla __________ soltanto l’importo di fr. 4.680.-.
1.3.   Con
tempestivo ricorso 13 marzo 2000, la __________ ha chiesto l’annullamento della
suddetta decisione formale dell’__________ e la condanna di tale ente al
pagamento di complessivi fr. 8.371,10 per la degenza della signora __________.
A
sostegno di questa richiesta, la __________ ha affermato quanto segue:
"
…
11.    E'
vero che l'art. 49 cpv. 1 LAMal prevede per le
rimunerazionì delle cure ospedaliere un tasso di copertura a carico degli
assicuratori al massimo di 50 %. Si tratta comunque di un limite massimo da non
superare. La legge federale sull'assicurazione malattie non impedisce pertanto
la fissazione di un tasso inferiore a 50 %.
12.    Non
essendo parte alla suddetta convenzione, entrata in forza di cosa giudicata con
decisione del Consiglio federale, l'__________ non ha la competenza di
rimettere in discussione la tariffa stabilita per la rimunerazione delle degenze
ospedaliere degli abitanti del Canton __________.
13.    Occorre
rilevare che secondo il testo chiaro dell'art. 49 cpv. 1 LAMal, la
rimunerazione di una cura ospedaliera sulla base d'importi forfetari vale in
linea di principio per le degenze ospedaliere intracantonali. Per i ricoveri extracantonalì,
il Cantone ove si trova
l'ente ospedaliero fornitore di
prestazioni può fissare un importo più elevato sulla base di un forfait
giornaliero oppure sulla base di una tariffa alla prestazione individuale
("Einzelleistungstarif").
14.    Giusta
l'art. 47 cpv. 2 LAMal, in assenza di convenzione intercantonale relativa alla
rimunerazione delle degenze ospedaliere per i pazienti extracantonali, il
Consiglio di Stato del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato
in modo permanente stabilisce la tariffa.
Nel caso concreto, il governo del Canton
__________ ha fissato, con decreto, una tariffa per i pazienti extracantonali.
Sostanzialmente, essa si compone di una tassa giornaliera ("Tagestaxe"),
di una tassa aggiuntiva ("Zusatztaxe") nonché di un onorario medico
("Arzthonorar"). L'_____ non ha la facoltà di opporsi
all'applicazione del suddetto decreto, stabilito conformemente all'art. 47 cpv.
2 LAMal. Se l'__________ considera che l'applicazione dell'ordinanza del
Consiglio di Stato del Canton __________ non è sopportabile dal punto di vista
economico, si pone la questione della conclusione di una convenzione
intercantonale per pazienti extracantonalí. Evidentemente i Cantoni Ticino e
__________ non hanno finora fatto uso di questa possibilità.
15.    Tenuto
conto delle suddette spiegazioni e visto il testo chiaro dell'art. 41 cpv. 3 LAMal,
l'_____ ha l'obbligo di rimborsare immediatamente alla __________, a titolo
della quota parte dovuta dai Canton Ticino per il ricovero della signora
__________, la differenza fra i costi effettivi (per il reparto comune)
fatturati dall'__________ e il forfait giornaliero stabilito per gli abitanti
del Canton __________, cioè un importo di Fr. 8'371,20 (cfr. doc. _ della __________).
La __________ ritiene che il calcolo
concreto effettuato dall'__________ è erroneo. Visto il testo chiaro dell'art.
41 cpv. 2 LAMal, spetta alla __________ di assumere l'importo di Fr. 3'600.‑
(Fr. 450.‑, corrispondente al forfait giornaliero per gli abitanti del Canton
__________, moltiplicato per le giornate di degenza) e non all'__________. Per
quanto riguarda l'altro montante di Fr. 1'080.‑ fissato nella decisione
contestata, la __________ considera che il calcolo, poco trasparente, effettuato
dall'__________ (cui non può essere riconosciuto il merito della chiarezza) non
è conforme ai disposti della LAMal. L'art. 41 cpv. 3 LAMal dispone in modo
chiaro che l'importo a carico del Canton di domicilio risulta dalla differenza
tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli
abitanti del Cantone ove si trova l'ospedale fornitore di prestazioni. … "
(I pag. 5 e 6)
1.4.   Con risposta
2 maggio 2000, l’__________ - che, a partire dall'8 agosto 1997, deve, secondo
gli artt. 33 cpv. 1bis e 39 della Legge sugli ospedali pubblici, assumere i
costi delle ospedalizzazioni fuori Cantone spettanti al Cantone di domicilio -
ha chiesto un'integrale reiezione del gravame interposto dalla __________, pur
non contestando nè che il ricovero a __________ della signora __________ sia
avvenuto per motivi di natura medica né di dovere assumere, per detto ricovero,
una quota parte dei costi.
Nel
merito, l’__________ ha, sostanzialmente, affermato di essere legittimato a far
valere, nei confronti della ricorrente che chiede il rimborso, le stesse
eccezioni che avrebbe potuto far valere nei confronti del fornitore, se questi
avesse operato lo
splitting
nella fatturazione e, quindi, avesse
fatturato direttamente all’__________ la differenza di costo a carico del
Cantone di domicilio: l’ente cantonale afferma così di non essere tenuto a
rimborsare alla __________ l’importo richiesto ritenuto che le modalità di
fatturazione utilizzate dall’Universitätsspital di __________, e accettate
dalla cassa ricorrente, sono contrarie alla LAMal.
Dapprima,
l’autorità cantonale ha fatto l’istoriato della vertenza instauratasi fra il Canton
Ticino e l’__________:
"
… Mentre con altri cantoni proprietari di
ospedali universitari è stato possibile trovare degli accordi particolari - in
particolare con __________ e __________ - i rapporti con il Canton __________
si sono fatti difficili sin dall’inizio. In effetti, il Canton Ticino si è
trovato confrontato con fatture nell’ordine di decine di migliaia di franchi per
caso e soprattutto con una ripartizione dei costi tra assicuratore del paziente
e cantone di domicilio estremamente unilaterale, nel senso che all’assicuratore
veniva di regola computato ca. il 10-20% dei costi totali mentre il Canton
Ticino avrebbe dovuto assumersi l’80-90% di questi costi. Ritenendo questa
fatturazione contraria alla LAMal, il Canton Ticino ha sin dall’inizio
contestato queste fatture …”
(V, pag. 4).
Il
diverbio così sorto fra il Canton Ticino e l’__________ ha portato, il 20
dicembre 1996, il Canton __________ a decretare l’
Aufnahmestopp
per i
pazienti ticinesi beneficiari della sola assicurazione obbligatoria.
L’importanza
che l’istituto di cura __________ aveva negli anni acquistato per la
popolazione ticinese ha, comunque, spinto il Canton Ticino a cercare soluzioni
di compromesso.
Così, nel
giugno 1997, le parti hanno raggiunto un accordo che prevedeva il pagamento
delle fatture arretrate da parte del Canton Ticino e la sospensione dell'
Aufnahmestopp
per i pazienti ticinesi rientranti nelle tre categorie indicate al punto 1.1..
L’
Aufnahmestopp
rimaneva invece valido per tutte le altre categorie di pazienti ticinesi.
L’accordo
raggiunto dalle parti riguardava, però, soltanto i
pazienti
ricoverati in camera comune.
Così -
vista la sentenza 16 dicembre 1997 del TFA che confermava le sentenze cantonali
in cui era stato stabilito l’obbligo del Cantone di domicilio di partecipare ai
costi delle ospedalizzazioni fuori cantone, anche se le degenze avevano avuto
luogo nel reparto privato o semiprivato (DTF 123 V 290ss.) - la vertenza fra Canton
Ticino e __________ ha ripreso vitalità:
"
…Il ricovero in esame solleva pertanto tutte le
problematiche già affrontate negli anni 1996 e 1997 tra i Cantoni Ticino e
__________ e risolte unicamente con la “transazione” del mese di giugno 1997
sopradescritta e senza che si entrasse nel merito della questione. La stessa
rientra ora “dalla finestra” poiché l’__________ ha continuato ad accogliere
pazienti ticinesi nei reparti semiprivati e privati, fatturando il ricovero
all’assicuratore secondo una modalità che il Canton Ticino  ha sempre
contestato ma che gli assicuratori non sembrano curiosamente mai aver fatto
oggetto di controversie …"
(V,
pag.5 e 6).
Relativamente
alle modalità di fatturazione utilizzate dall’__________, l’__________ ne ha
dapprima sottolineato l’assenza di trasparenza:
"
… queste modalità di fatturazione non sono mai
state spiegate in modo trasparente dal Canton __________ che si è sempre
limitato ad un rinvio puro e semplice al §13 della "Taxordnung der kantonalen
Krankenhäuser""
(cfr.
V, pag. 6)
L’__________
ha, poi, continuato precisando di avere potuto risalire ai criteri adottati
dall’__________ per la fatturazione soltanto grazie alla sentenza resa dal
Consiglio federale il 13 agosto 1997 relativa alla tariffe vigenti presso gli
ospedali __________ in regime aconvenzionale:
"
… Per quanto concerne gli ospedali cantonali,
quindi di proprietà del Canton __________, il Consiglio di Stato del Canton
__________ ha emanato in data 1. aprile 1992 una "Taxordnung der kantonalen
Krankenhäuser" e in data 30 novembre 1995 la "Verfügung vom 30 November
1995 der Direktion des Gesundheitswesens des Kantons __________ über die ab 1. Januar
1996 geltenden Taxen in den kantonalen Kranken- häusern". La Taxordnung
stabilisce che la fatturazione della degenza avviene
per principio
mediante una Grundtaxe (tassa base) e una Zusatztaxe (tassa aggiuntiva), dove
la prima serve a coprire i costi per vitto, alloggio, cure ordinarie e investimenti
(§ 2 e 3 Taxordnung). La Zusatztaxe ha invece lo scopo di coprire i costi per
prestazioni di cura particolarmente onerose come ad esempio le cure intense,
così come quelli relativi a cure mediche onerose, prestazioni diagnostiche e
terapeutiche, medicamenti e altro (§ 4 Taxordnung). Il § 13 Taxordnung
stabilisce poi che i pazienti __________ coprono il 50% dei costi, mentre i
pazienti "svizzeri" (vale a dire quelli provenienti da altri Cantoni)
coprono, mediante la Grundtaxe e Zusatztaxe il 100 % delle spese d'esercizio
computabili.
(…)
In virtù del §27 Taxordnung questo principio di
fatturazione non si applica però quando il Dipartimento della sanità del Canton
__________ conclude con gli assicuratori malattia delle convenzioni tariffali,
che possono derogare alla Taxordnung. Come risulta della decisione del
Consiglio federale del 13 agosto 1997 sul ricorso degli assicuratori __________
contro la determinazione delle tariffe negli ospedali cantonali ciò è avvenuto
già il 1. luglio 1990 con l'Akutspitälervertrag. Questa convenzione stabiliva
infatti un
importo forfettario onnicomprensivo
nella misura del 50% dei
costi d'esercizio a carico degli assicuratori __________.
(…).
Ciò significa che fino alla disdetta dell'Akutspitälervertrag
per il 31 dicembre 1995 per i pazienti __________ non si applicava più la Taxordnung
ma l'Akutspitälervertrag. In base a questa convenzione gli assicuratori
__________ erano pertanto tenuti a versare un importo forfettario giornaliero
onnicomprensivo
di fr. 407.-- per ogni degenza in camera comune presso l'__________.
Considerato che gli assicuratori __________ hanno disdetto la convenzione per
il 31.12.1995, il Consiglio di Stato del Canton __________ ha poi stabilito a fr.
515.-- la tariffa giornaliera onnicomprensiva in regime aconvenzionale in base
all'art. 47 LAMal; questa tariffa è poi stata corretta in fr. 450.-- dal
Consiglio federale nella sua decisione del 13 agosto 1997.
(…).
Nei confronti dei pazienti provenienti da fuori
Cantone l'__________ continua invece ad applicare la Taxordnung con la sua
fatturazione mista Grundtaxe - Zusatztaxe.
Ciò significa in particolare che in caso di
ricovero di pazienti ticinesi per motivi d'ordine medico l'assicuratore di base
del paziente paga fr. 450.-- al giorno (art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal), mentre al
Cantone di domicilio l'__________ fattura le sue prestazioni secondo la Taxordnung.
Di transenna si può rilevare che il medesimo metodo di fatturazione sembra
essere dall'__________ applicato nei confronti dell'assicurazione complementare
per camera comune in tutta la Svizzera se mancano i motivi d'ordine medico. Ne
consegue la contestata ripartizione dei costi di degenza (10-20% a carico
dell'assicurazione di base, 80-90% a carico del Cantone di domicilio,
rispettivamente dell'assicurazione complementare) …"
(V, pag. 6-7 e 8).
Quindi,
nella sua risposta, l’__________ ha contestato nel dettaglio e
approfonditamente le modalità di fatturazione utilizzate dall’__________,
rilevandone, in sintesi, l'ispirazione a criteri profondamente contrari alla LAMal.
Di queste
censure diremo, nel dettaglio, in seguito.
in
diritto
La
presente vertenza non pone questioni  giuridiche di principio ritenuto che la
questione sollevata nel ricorso è già stata decisa dal TCA nella sentenza 30
ottobre 2000 in re ____ c. _.
Il TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2
cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
A.
In ordine
2.1.   La
competenza dello scrivente TCA è data in forza dell’art. 76 cpv. 3 LCAMal,
secondo cui contro le decisioni concernenti la garanzia dell’assunzione dei
costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato reclamo e vi è facoltà
di ricorso diretto al Tribunale cantonale delle assicurazioni (cfr., al
riguardo, DTF 123 V 300, consid. 5).
2.2.   Il Tribunale
federale delle assicurazioni ha, in più di un’occasione, stabilito che nella
procedura cantonale di ricorso, la legittimazione ricorsuale va riconosciuta in
misura almeno pari a quella risultante dall’art. 103 lett. a OG, disposizione
che corrisponde, nella forma e nella sostanza, all’art. 48 lett. a LPA (cfr.
DTF 108 Ib 94 consid. 3 b/bb e riferimenti ivi citati).
Pertanto,
la legittimazione ricorsuale non può essere limitata in forza del diritto
cantonale (DTF 123 V 114 consid. 3 e riferimenti; DTF 125 II 13 consid. 2b; cfr.,
pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
Losanna 1992, p. 284).
La
legittimazione ricorsuale della __________ va, quindi, esaminata conformemente
ai principi risultanti dall’art. 103 OG.
2.3.   L’art. 103
lett. a OG recita che:
"
Ha diritto di ricorrere:
a. chiunque é toccato dalla decisione impugnata e ha un interesse
degno di protezione all’annullamento o alla modificazione della stessa”.
Nella
sentenza 8 giugno 1999 in re __________ c. __________, la nostra Corte federale
ha proceduto ad un esame di dettaglio delle due condizioni contemplate dalla
summenzionata disposizione legale:
"
... La
jurisprudence considère comme intérêt digne de protection, au sens de cette
disposition, tout intérêt pratique ou juridique à demander la modification ou
l'annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une personne
atteinte par cette dernière. L'intérêt digne de protection consiste ainsi en
l'utilité pratique que l'admission du recours apporterait au recourant ou, en
d'autres termes, dans le fait d'éviter un préjudice de nature économique,
idéale, matérielle ou autre que la décision attaquée lui occasionnerait.
L'intérêt doit être direct et concret; en particulier, la personne doit se
trouver dans un rapport suffisamment étroit avec la décision; tel n'est pas le
cas de celui qui n'est atteint que de manière indirecte ou médiate (ATF 123 V
115 consid. 5a; 315 consid. 3a et les références) …
”.
Dunque,
così come sottolineato nel Compendio di procedura amministrativa ticinese
(Marco Borghi e Guido Corti, ed. Commissione ticinese per la formazione
permanente dei giuristi, pag. 213), la qualità per ricorrere ai sensi dell'art.
103 lett. a OG, è data a chiunque sia toccato dalla decisione impugnata ed
abbia un interesse degno di protezione alla sua modifica o al suo annullamento:
"
… Come costantemente riconosciuto in giurisprudenza
e dottrina, questa norma non presuppone la lesione di interessi giuridicamente
protetti dal diritto materiale e si distingue così nettamente dall'art. 88 OG
(…).
… basta però l'esistenza di un interesse degno di
protezione dal profilo processuale e non occorre la lesione di diritti
soggettivi: anche un interesse di mero fatto ad esempio di natura economica,
ideale o morale può essere sufficiente. Affinché il gravame sia ricevibile in
ossequio all'art. 103 lett. a OG, basta pertanto che il ricorrente possa
prevalersi di un interesse personale, immediato ed attuale all'annullamento o
alla modificazione della decisione impugnata e, di conseguenza, all'ottenimento
di un giudizio più favorevole (DTF 118 Ib 29 seg. consid. 4, 116 Ib 450 consid.
2b, 111 Ib 58-59 consid. 2a; RDAT II-1992 n. 58, 1979 n. 77 consid. 3a) …"
(op. cit., pag. 213).
La
legittimazione ricorsuale della __________ - che, evidentemente, ha un
interesse di fatto personale, attuale e immediato alla modifica della decisione
impugnata - non può pertanto essere messa in dubbio.
Va, a
questo proposito, rilevato che, nella sentenza pubblicata in DTF 123 V 298 (=
RAMI 1998 KV20, p. 13ss.), il TFA ha riconosciuto, nell’ambito delle vertenze
aventi per oggetto l’interpretazione e l’applicazione dell’art. 41 cpv. 3 LAMal,
qualità di parte al Cantone di domicilio, all’assicurato quale debitore della
fattura dell’ospedale (sistema del terzo pagante) e all’assicuratore quando, in
base ad una convenzione stipulata con l’ospedale interessato, sia debitore
dell’intera remunerazione o se ne sia, come garante, assunto il pagamento (cfr.,
anche, STFA 7.4.1998 in re Ufficio del medico cantonale c. __________, consid.
3).
Queste le
considerazioni espresse al proposito dalla Corte federale:
"
… Gemäss Art. 103 lit. a OG in Verbindung mit
Art. 132 OG ist zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische
Versicherungsgericht berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung berührt
ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Nach
dieser Umschreibung kann im Streit um die Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3
KVG neben dem Wohnkanton als Pflichtigem in erster Linie Partei sein, wer
diesem gegenüber den Tarifausgleich beanspruchen kann. In der Regel ist dies
oder sollte zumindest sein der Schuldner der Vergütung der vom betreffenden
ausserkantonalen Spital erbrachten Leistung, somit der Versicherte im System
des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG) bzw. der Versicherer im System des Tiers payant
(Art. 42 Abs. 2 KVG); «sollte» deshalb, weil nach dem Gesetzeswortlaut weder
diesem noch jenem ein Rückerstattungsanspruch bzw. Rückforderungsrecht
gegenüber dem Wohnkanton zusteht. Dabei handelt es sich indessen um ein
Versehen des Gesetzgebers, welcher bei der Übernahme der schon unter altem
Recht bestandenen Regelung betreffend die Person des Schuldners der Vergütung
für die Leistungen des Spitals (vgl. Art. 22
quater
Abs. 6 in
Verbindung mit Art. 22
bis
Abs. 7 KUVG) ins neue Recht offensichtlich
übersehen hat, dass im Unterschied zur früheren Ordnung (Art. 19
bis
Abs. 2-5 KUVG) im Rahmen der neuen Regelung des Art. 41 Abs. 3 KVG nicht nur
der Versicherer, sondern auch der Wohnkanton zur Übernahme eines Teils der
Spitalkosten verpflichtet ist. Im Sinne lückenfüllender richterlicher Rechtsfindung
(Art. 1 Abs. 2 ZGB; BGE 119 V 254 Erw. 3b mit Hinweisen) ist daher dem
Versicherten als Schuldner der Vergütung in analoger Anwendung von Art. 42 Abs.
1 Satz 2 KVG auch gegenüber dem Wohnkanton ein gesetzlicher
Rückerstattungsanspruch einzuräumen. Ebenfalls muss dem Versicherer, wenn er
gemäss Vereinbarung mit dem Spital die gesamte Vergütung schuldet oder wenn er
als Garant dem Spital die Rechnung bezahlt hat, ein Rückforderungsrecht
gegenüber dem Wohnkanton zustehen. Dieses lässt sich indessen nicht aus dem ihm
mit Satz 2 von Art. 41 Abs. 3 KVG eingeräumten Rückgriffsrecht gemäss Art. 79
KVG ableiten, da dieses qualifiziert andere Tatbestände regelt (BBI 1992 I 207;
Amtl. Bull. 1992 S 1308 f.). Vielmehr handelt es sich um ein eigenes, durch
legalzessions- weisen Übergang des Rückerstattungsanspruches des Versicherten
auf den Versicherer entstehendes Forderungsrecht.
Es steht fest, dass die Rechtsvorgängerin der
Beschwerdegegnerin die von der Höhenklinik Y. für die stationäre Behandlung von
H. am 9. und 10. Januar 1996 in Rechnung gestellten Kosten vollumfänglich
beglich. Dieser kommt somit Parteistellung im Verfahren vor dem Eidgenössischen
Versicherungsgericht zu. Gleiches gilt für das kantonale, da gemäss Art. 98a
Abs. 3 OG (in Verbindung mit Art. 128 OG) die Beschwerdelegitimation im
Verfahren vor der letzten kantonalen Instanz mindestens im gleichen Umfang wie
für die Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische
Versicherungsgericht gewährleistet ist …"
(DTF succitata).
B. Nel
merito
2.4.   La questione
è già stata risolta dallo scrivente TCA con la sentenza 30 ottobre 2000 in re
__________ c. __________ da cui citiamo quanto segue.
"
….L’art. 49 cpv. 1 LAMal - prescrivendo che gli
importi forfettari posti a carico degli assicuratori malattia per la
remunerazione delle cure ospedaliere coprono al massimo il 50% dei costi
fatturabili per paziente o gruppo d’assicurati nel reparto comune d’ospedali
pubblici o sussidiati dall’ente pubblico - impone ai Cantoni l’assunzione di
almeno il 50% dei costi delle ospedalizzazioni:
"
...
da una parte, il finanziamento dell’assicurazione malattia si fonda su premi
pro capite non differenziati socialmente: poveri e ricchi sono tenuti a pagare
premi uguali. Pare dunque giustificato finanziare una parte di tali spese
attingendo a fonti più fortemente differenziate socialmente, ovvero alle tasse.
Il disegno prevede che in caso di degenza dell’assicurato in un ospedale
pubblico o sovvenzionato dai poteri pubblici, l’assicurazione delle cure medico-sanitarie
copre al massimo il 50% delle spese in divisione comune. Il resto è pagato con
proventi di tasse..." (Messaggio 6.11.1991 del CF, p. 34).
"
... la
rémunération des hôpitaux publics couvre 50% des frais d'exploitation au plus
(art 42 al 1 et 2). Cela signifie que les pouvoirs publics ne peuvent pas
répercuter  sur les caisses maladies plus de 50% des conséquences financières
des décisions prises en matière de planification. La participation des pouvoirs
publics confère de surcroît au financement un élément social; dans le domaine
de l'assurance-maladie, les primes se calculent par tête. Encore une fois, on
constate que la même disposition peut servir aussi bien la maîtrise des prix
que le principe de solidarité.
..." (Rapporto
della relatrice Segmüller al Consiglio nazionale, in BU 1993, p. 1732).
Corollario
dell’obbligo imposto ai Cantoni dall’art. 49 cpv. 1 LAMal, è l’obbligo di
contribuzione posto dall’art. 41 cpv. 3 LAMal secondo cui, se, per motivi di
ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o
sussidiato dall’ente pubblico, situato fuori dal suo cantone di domicilio, il
Cantone di domicilio assume la differenza fra i costi fatturati e quelli
corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova
il suddetto ospedale.
Il
legislatore è, quindi, partito dall'idea che debba esistere una perequazione
finanziaria fra i cantoni che, per motivi di politica sanitaria, non offrono ai
propri cittadini determinati trattamenti stazionari ed i cantoni che, per contro,
presentano un approvvigionamento ospedaliero più esteso, al cui finanziamento
contribuiscono i cittadini attraverso il pagamento delle imposte (cfr. DTF 123
V 290ss. = RAMI 1998 KV20, p. 13ss.; DTF 123 V 310ss. = RAMI 1998 KV21, p. 42 e
riferimenti ivi menzionati).
A
proposito dell'art. 41 cpv. 3 (allora, art. 35), nel Messaggio 6 novembre 1991
del Consiglio federale alle Camere si legge quanto segue:
"
...Questo
ordinamento deve permettere la perequazione degli oneri e una miglior
coordinazione fra i Cantoni. Durante la procedura di consultazione, alcuni
Cantoni si sono dichiarati contrari a questa soluzione. Si deve comunque
rilevare che i Cantoni non sono tenuti a scegliere detta forma di conteggio per
la cura stazionaria di pazienti provenienti da un altro Cantone. Di
conseguenza, per es., i Cantoni che hanno creato grandi centri ospedalieri e i
Cantoni loro attigui possono concludere accordi finanziari, secondo i quali i
Cantoni attigui partecipano al finanziamento dell’ospedale in questione, visto
che pure i loro abitanti ne beneficiano. Si giustifica quindi che un tale
centro ospedaliero applichi le stesse tariffe per pazienti cantonali e
extra-cantonali. L’art. 42 cpv. 1 e 2 permette affatto tale procedura. Il
problema dell’art. 35 cpv. 3 va pertanto considerato risolto. La compensazione
finanziaria tra Cantoni può essere effettuata in modo autonomo, in base ad un
accordo intercantonale, o secondo la regola dell’art. 35 cpv. 3. Quest’ultima
può e deve quindi esercitare una certa pressione sui Cantoni affinché
coordinino la pianificazione, il finanziamento e il tasso di occupazione degli
ospedali. Nei loro pareri, i Cantoni stessi preconizzano un miglior
coordinamento. L’art. 35 cpv. 3 persegue la linea tracciata dall’art. 33 [n.d.r.:
attuale art. 39 LAMal]: utilizzazione ottimale delle risorse e contenimento dei
costi. Ciò è realizzabile evitando la creazione di unità non necessarie e
coordinando le capacità a seconda dei bisogni e utilizzandole in comune.
...”
(Messaggio 6.11.1991 del CF, p. 76).
2.5.
Per i cinque giorni di degenza qui in discussione -
trattandosi dell'assicurazione sociale obbligatoria - l'__________ ha
fatturato, complessivamente, un importo pari a fr. 12'674.60 (cfr. doc. _:
fattura pro forma dell'__________).
La
__________ ritiene, da parte sua, che il proprio obbligo contributivo sia
limitato, in forza dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, all'assunzione della diaria
giornaliera applicabile ai pazienti acuti __________, tariffa stabilita dal
Consiglio federale con decisione 13 agosto 1997 (cfr. doc. _, p. 59 - fr.
450.-- x 5 g. = fr. 2'250.--), mentre che il resto debba andare a carico del
Cantone Ticino, quale cantone di domicilio dell'assicurata.
Ciò che
l'__________ contesta non è l'esistenza dell'indicazione medica per la degenza
di __________ presso l'__________ e neppure l'applicabilità di principio
dell'art. 41 cpv. 3 LAMal (cfr. VII, p. 7). L'autorità amministrativa ha
rifiutato di dar interamente seguito alla pretesa di rimborso avanzata
dall'__________ - che aveva, lo si ricorda, integralmente saldato la fattura 14
agosto 1998 - siccome non accetta il modo di fatturare dell'__________,
ritenuto contrario alla LAMal e, in modo particolare, al principio della
perequazione finanziaria (cfr. VII, p. 14 in fine).
2.6.
Interessandosi ora alle modalità di fatturazione
utilizzate dall'__________ - poiché è specificatamente su questo aspetto che
verte il caso di specie - si osserva come le medesime trovino il loro
fondamento nella cosiddetta
Taxordnung der kantonalen Krankenhäusern
del
1° aprile 1992, entrata in vigore il 1° luglio 1992 (doc. _).
Secondo
il §2, in caso di degenza, ai pazienti viene fatturata una tariffa di base (
Grundtaxe
),
una tariffa integrativa (
Zusatztaxe
), i costi per l'insegnamento e la
ricerca nonché gli onorari medici.
Il §3
prevede che la
Grundtaxe
è destinata a coprire i costi per il vitto,
l'alloggio, le cure mediche e paramediche ordinarie e gli investimenti. La
Zusatztaxe
,
da parte sua, copre, fra l'altro, i costi relativi a prestazioni di cura particolarmente
onerose (ad esempio, le cure intense oppure la sorveglianza speciale), a
prestazioni diagnostiche e terapeutiche, ai medicamenti e ai materiali (cfr.
§3). Il conteggio della
Zusatztaxe
avviene, di principio, in
applicazione del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO), dell'Elenco
delle specialità (ES) e delle tariffe dell'Ordine dei medici del Canton
__________ (§11).
Giusta il
§13, i pazienti __________ degenti nel reparto comune pagano una tariffa che
copre il 50% dei costi computabili, mentre i pazienti "svizzeri",
ossia quelli provenienti da altri cantoni (cfr. §9 lett. b), coprono -
attraverso
Grundtaxe
e
Zusatztaxe
- l'integralità dei costi
d'esercizio
e d'investimento.
Le
questioni di dettaglio sono poi state regolate dalla Direzione della sanità del
Canton __________ attraverso la
Verfügung der Gesundheitsdirektion über den Vollzug
der Taxordnung der kantonalen Krankenhäuser
del 30 novembre 1994 (cfr. doc.
_).
In data
30 novembre 1995, il Consiglio di Stato __________ - preso atto del fatto che,
a partire dal 1° gennaio 1996, ci si sarebbe trovati in regione aconvenzionale
- ha stabilito, in ossequio all'art. 47 cpv. 1 LAMal, le tariffe giornaliere
applicabili agli abitanti del Canton __________ (__________
Akutpatienten
)
degenti nel reparto comune di un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente
pubblico. Trattandosi, segnatamente, dell'__________, la diaria giornaliera
forfetaria per i pazienti __________ è stata fissata a fr. 515.--.
L'autorità
cantonale ha parimenti provveduto a determinare la
Grundtaxe
applicabile
ai pazienti "svizzeri" (fr. 998.--/g.).
Il
decreto 20 dicembre 1995 dell'Esecutivo cantonale è stato impugnato dalla
Federazione degli assicuratori malattie del Canton __________ innanzi al
Consiglio federale.
Con
decisione dell'agosto 1997 - parzialmente pubblicata in RAMI 1997 KV16, p.
343ss. - il Consiglio federale ha ridotto a fr. 450.-- la tariffa
giornaliera valida per i pazienti __________ degenti nel reparto comune
dell'__________, tariffa corrispondente ad un tasso di copertura del 46%
(cfr. RAMI 1997 succitata, p. 367). Se ne deduce, pertanto, che il costo medio
di una giornata di cura presso il reparto comune dell'__________ è pari a fr.
978.-- (fr. 450.-- + fr. 528.--).
Ritornando
al caso di specie, per i cinque giorni di degenza presso la Clinica oftalmologica,
l'__________ ha esposto una
Grundtaxe
pari a fr. 998.--/giorno (quindi,
complessivamente, un importo di fr. 4'990.--) e, nel quadro della
Zusatztaxe
,
ha proceduto ad una fatturazione analitica delle prestazioni di punta offerte a
X (cfr. doc. _).
2.7.   L’__________,
come già indicato in precedenza, critica il metodo di fatturazione -
Grundtaxe/Zusatztaxe
- applicato dall’__________.
In primo
luogo, l’importo fatturato globalmente per ogni giornata di cura, ovvero fr.
2'534.92 (fr. 12'674.60 : 5 giorni), risulterebbe essere “…
assolutamente
arbitrario e contrario al principio di economicità stabilito dalla LAMal
…”, siccome “… la tariffa complessiva di fr. 978.-- stabilita dal Consiglio
federale dopo attenta verifica dei conti da parte del Sorvegliante dei prezzi è
una tariffa
onnicomprensiva
e considera quindi già i ricoveri che
richiedono prestazioni di alta tecnologia” (cfr. VII, p. 12). Non sarebbe,
insomma, più possibile procedere ad una fatturazione analitica separata delle
prestazioni di punta. Inoltre, a mente dell’autorità convenuta, l’__________
non avrebbe “… mai dato nessuna spiegazione (analitica) sulla giustificazione
del forfait effettivamente applicato in base alla
Verfügung
di 998.-- fr./giorno,
quando tutte le prestazioni medico-sanitarie e il materiale sanitario sono
fatturati separatamente in base al CPO (Catalogo delle prestazioni ospedaliere)
applicato per i pazienti di 1.a classe. Tolte le prestazioni medico-sanitarie
non si riescono quindi a capire le ragioni di un importo così elevato quando il
forfait degli ospedali dell’__________ è di ca. 650.-- fr./giorno (50/50
Cantone e CM) senza gli investimenti, ma comprese tutte le prestazioni medico
sanitarie che __________ fattura separatamente” (cfr. VII, p. 13).
In
secondo luogo - premesso che, secondo l’__________, prendendo in considerazione
i dati risultanti dalla decisione del Consiglio federale del 13 agosto 1997, il
costo onnicomprensivo di una giornata di cura presso il reparto comune
dell’__________ si eleverebbe a fr. 1'125.-- (fr. 978.-- + 15% quale
supplemento per le spese di investimento) - violato sarebbe pure il
principio della perequazione finanziaria fra Cantoni, istituito dall’art.
41 cpv. 3 LAMal e le cui finalità sono state diffusamente spiegate al consid.
2.4.: “Nel caso del Canton __________ questa parte [parte di costi che il
Cantone in cui ha sede l’ospedale copre in caso di degenza di un suo cittadino,
n.d.r.] corrisponde al 54% dei costi d’esercizio fatturabili, maggiorati dei
costi d’investimento e di quelli per l’insegnamento e la ricerca. In teoria il Canton
Ticino dovrebbe quindi assumersi questo importo (dedotti i costi per
l’insegnamento e la ricerca che nulla hanno a che vedere con la degenza del
paziente) quando il paziente ricoverato è ticinese. Come visto sub a) si
tratterebbe di un importo di fr. 1'125.-- ./. fr. 450.-- (a carico
dell’assicuratore di base) = fr. 675.-- giornalieri ca., corrispondenti al 60%
del costo globale. In realtà, al Canton Ticino, e per esso all’__________,
viene chiesto un importo complessivo di fr. 10'424.60 (fr. 2'084.90
giornalieri) equivalente all’82% dei costi di degenza della sig.ra __________.
Ci
troviamo pertanto chiaramente al di fuori della perequazione prevista dall’art.
41 cpv. 3 LAMal
” (cfr. VII, p. 13).
Questa Corte rileva che, nella DTF 123 V 290ss., il
TFA ha avuto modo d'esprimere alcune interessanti considerazioni in merito alla
nozione di "costi fatturati" di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal, così
come riguardo ai requisiti che devono presentare le tariffe applicabili ai
pazienti extra-cantonali:
"
… Zum anderen kann unter den "in Rechnung
gestellten Kosten" klarerweise nur der Tarif für die allgemeine Abteilung
des betreffenden Spitals bzw. bei Fehlen einer solchen Abteilung der
entsprechende Referenztarif für ausserkantonale Patienten verstanden werden.
Diese Tarife werden wie diejenigen für die Kantonseinwohner durch die
Tarifparteien (Versicherer und Spital) vereinbart und durch die Regierung des
Kantons, in dem das Spital liegt, genehmigt oder bei Fehlen eines
Tarifvertrages durch diese festgesetzt (Art. 49 Abs. 1 KVG e contrario und Art.
47 Abs. 2 KVG; BBl 1992 I 176 oben, 180f.).
Die Tarife für ausserkantonale Patienten sind
also ebenfalls generell-abstrakter Natur und haben sich in Berücksichtigung
des mit der Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons nach Art. 41 Abs. 3 KVG
bezweckten Lastenausgleichs nach dem ausdrücklich im Gesetz verankerten Gebot
der Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 43 Abs 6 KVG; vgl. a
uch Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG) zu richten
(BBl 1992 I 129). Da diese Tarife im Unterschied zum alten Recht (Entscheide
des Bundesrates vom 27. April 1994 [VPB 59.20] und 8.
November
1995 in Sachen Rehabilitationszentrum Basel für Querschnittgelähmte und
Hirnverletzte gegen Regierungsrat des Kantons Solothurn) dem KVG unterstehen,
ist auf sie das Preiseüberwachtungsgesetz (PüG) anwendbar. Die zuständige
Behörde hat somit den Preisüberwacher anzuhören bevor sie den Tarifentscheid
fällt (Art. 14 Abs. 1 PüG). Sie führt seine Stellungnahme im Entscheid an.
Folgt sie ihr nicht, begründet die Behörde dies (Art. 14 Abs. 2 PüG). Damit
"sollte es möglich sein, bei Bedarf auf ein massvolles Tarifgebaren der
Tarifpartner hinzuwirken" (BBl 1992 I 180), dies nicht zuletzt auch im
Interesse der an der Ausgestaltung der Tarifordnung nicht (direkt) Beteiligten,
davon aber Betroffenen, wie namentlich die Versicherten (als Prämienzahler) und
die anderen Kantone (als potentiell Differenzzahlungspflichtige gemäss Art. 41
Abs. 3 KVG). Mit dem Einbezug des Preisüberwachers in das
Tariffestsetzungsverfahren wird sichergestellt, dass bei der Prüfung des
Tarifvertrages auf seine Übereinstimmung mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit
und Billigkeit (Art. 46 Abs. 4 KVG) auch "allfällige übergeordnete
öffentliche Interessen" berücksichtigt werden (Art. 14 Abs. 3 PüG),
insbesondere die sozialpolitischen Rahmenbedingungen für Festsetzung oder
Anpassung von Tarifen (BGE 123 V 287 Erw. 6b mit Hinweisen auf die Materialien
und den in RKUV 1997 S. 122 ff. wiedergegebenen Entscheid des Bundesrates vom
15. Januar 1997 in Sachen Kantonale Arztegesellschaft Schaffhausen gegen
Regierungsrat des Kantons Schaffhausen; vgl. auch Amtl. Bull. 1992 S. 1308, wo
der Berichterstatter der ständerätlicher Kommission auf die Notwendigkeit
hinweist, "dass die Kantone bei der Festsetzung der Tarife für
ausserkantonale Patienten vernünftig sind")"
(DTF succitata).
Da quanto precede, emerge, segnatamente, che le tariffe fissate per i
pazienti extra-cantonali devono ossequiare il precetto dell'economicità, tenuto
convenientemente conto della perequazione finanziaria perseguita attraverso
l'obbligo a carico del Cantone di domicilio di partecipare ai costi di degenza
giusta l'art. 41 cpv. 3 LAMal.
Il TFA
ha, altresì, sottolineato come queste tariffe - a differenza di quanto
succedeva nel passato - sottostanno, anch'esse, alla LAMal, di modo che torna
pure applicabile la Legge federale sulla sorveglianza dei prezzi.
Con le modalità di verifica ivi previste dovrebbe
essere possibile incitare le parti alla convenzione ad un comportamento
moderato e responsabile, e ciò, fra l'altro, nell'interesse di quegli attori
non (direttamente) coinvolti nel processo di formazione dell'ordinamento tariffario,
e qui si pensa, in particolare, agli assicurati (quali debitori dei premi
assicurativi) ed agli altri cantoni (ponendo mente alla norma di cui al cpv. 3
dell'art. 41 LAMal).
2.8.   Dopo attenta
riflessione, a questa Corte
appare fondata
l'obiezione, sollevata dall'__________,
secondo cui
il metodo di fatturazione utilizzato dall'__________ è contrario alla legge e,
come tale, non può trovare applicazione.
In primo
luogo, non può lasciare indifferenti la manifesta disproporzione esistente fra
il costo medio di una giornata di cura presso il reparto comune del succitato
stabilimento di cura (fr. 978.--/giorno secondo quanto stabilito dall'Esecutivo
federale) e quanto invece viene fatturato qualora il paziente non risieda nel Canton
__________ (
in casu
, fr. 2'534.92/giorno), tanto più che la
cosiddetta
Grundtaxe
- destinata unicamente alla copertura dei costi di
vitto ed alloggio, delle cure mediche e paramediche ordinarie e degli
investimenti (cfr. §3 della
Taxordnung der kantonalen Krankenhäusern
del
1.4.1992) - si eleva ad un importo di fr. 998.--/giorno, quindi già di per sé
superiore al costo medio di una giornata di cura (fr. 978.--/giorno, valore
onnicomprensivo che considera
già il costo di quei
ricoveri che necessitano di prestazioni di alta tecnologia).
Non va
neppure dimenticato che il summenzionato importo di fr. 998.-- è stato
stabilito unilateralmente dal Consiglio di Stato __________ in forza dell'art.
47 cpv. 1 LAMal, senza passare al vaglio del Sorvegliante dei prezzi, ragione
per cui non vi è nessuna
garanzia che la suddetta
tariffa rispetti i principi legali d'equità e di economicità (cfr., al
riguardo, consid. 2.7. in fine).
A questo
preciso riguardo, va ancora osservato che dalla corrispondenza intercorsa fra i
Consiglieri di Stato __________ e __________, emerge che il Ticino ha più volte
sollecitato una giustificazione analitica della
Grundtaxe
, senza
tuttavia ottenere alcun riscontro. Sulla mancanza di trasparenza dimostrata,
all'occasione, dall'autorità __________
non si può
certo
transigere, ponendo mente, da un lato,
all'entità stessa della tariffa
, segnatamente, alla
sua disproporzione rispetto al valore medio e, dall'altro, all'assenza di
una verifica preliminare da parte del Sorvegliante dei
prezzi.
Vero è,
infine, che la LAMal permette di derogare al principio secondo cui la
rimunerazione della cura ospedaliera deve aver luogo attraverso degli importi forfettari
(cfr. art. 49 cpv. 2, 1a frase, LAMal). Nondimeno,
le eccezioni - ovverosia la fatturazione separata di determinate
prestazioni diagnostiche e terapeutiche - devono essere esplicitamente
previste dalla convenzione tariffale (cfr., in questo senso, RAMI 2000
KV113, p. 126 consid. 4). Ciò non è qui manifestamente il caso.
In
secondo luogo, al consid. 2.4., si è già avuto modo d'indicare come lo scopo
perseguito dalla summenzionata disposizione legislativa sia, principalmente,
quello di porre a carico del Cantone di domicilio quella parte di costi di
degenza coperta dal Cantone di sede dell'ospedale in virtù dell'art. 49 cpv. 1,
2a frase, LAMal. In sostanza, si è reputato che quei Cantoni che
finanziano i propri stabilimenti di cura grazie alle imposte o mediante dei
sussidi pubblici, debbano venir sgravati dai Cantoni di residenza dei pazienti.
Ora,
dalla decisione 13 agosto 1997 del Consiglio federale si evince che la tariffa
forfetaria giornaliera di fr. 450.-- riconosciuta all'__________ per le degenze
in camera comune di pazienti __________, corrisponde ad un tasso di copertura
dei costi d'esercizio del 46%. L'Esecutivo federale ha, altresì,
chiarito che l'asserzione concernente la quota di copertura di cui all'art. 49
cpv. 1, 2a frase LAMal, si riferisce, per l'essenziale, ai soli costi di
gestione - ad esclusione dei costi determinati da un'eventuale sovraccapacità,
delle spese d'investimento e dei costi per la formazione e la ricerca (cfr.
art. 49 cpv. 1, 4a frase, LAMal) - e dev'essere interpretata nel senso
che le tariffe ospedaliere possono coprire al massimo il 50% dei costi
di gestione riconosciuti, mentre i Cantoni competenti, rispettivamente, la
collettività, devono coprire almeno il 50% dei costi d'esercizio (cfr.
RAMI 1997 succitata, p. 354).
Se ne
deduce, pertanto, che una giornata di degenza presso il reparto comune
dell'__________ costa mediamente fr. 978.--. Questi costi devono venir coperti
dal Canton __________ nella misura del
54%
, ciò che
equivale, finalmente, ad un importo giornaliero pari a fr. 528.--.
Tenuto
conto dello scopo
perseguito dall'art. 41 cpv. 3 LAMal,
così come espressamente raccomandato dalla giurisprudenza federale, la parte di
costi a carico del Ticino - cantone di residenza di X - avrebbe dovuto
ammontare ad un massimo di fr. 528.--/giorno, importo a cui vanno ancora
aggiunte le spese d'investimento
, completamente a
carico del Cantone di sede dell'ospedale in forza dell'art. 49 cpv. 1, 4a
frase, LAMal.
Questa
soluzione - che garantisce la
totale copertura dei
costi - si appalesa, d'altronde, come perfettamente conforme alle Direttive 7
giugno 1999 concernenti la procedura relativa ai sussidi dei cantoni in caso di
degenza ospedaliera extra-cantonale giusta l'art. 41 cpv. 3 LAMal emanate dalla
Conferenza dei direttori cantonali della sanità e, specificatamente, alla
Direttiva n° 8 a mente della quale:
"
En l'
absence de convention directement
applicable
, les hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics
appliquent jusqu'à nouvel avis, lors de la
tarification
de traitements
dispensés sous le régime de l'assurance-maladie obbligatoire et hors du canton
de résidence du patient pour des raisons médicales, les dispositions tarifaires
suivantes:
(a) on renonce à la facturation à l'acte pour les
traitement en division commune;
(b) s'applique le tarif de la convention ou d'une
convention hospitalière représentative passée avec des cantons tiers (
convention
de référence
); majoré au maximum de 5% de la somme facturée pour les
travaux administratifs supplémentaires.
Lorsque, pour des raisons médicales, le
traitement
est dispensé hors du canton en division demi-privée ou privée
d'un hôpital
public ou subventionné par les pouvoirs publics, le canton de résidence du
patient prend en charge la
différence
qui en aurait résulté si le
traitement avait eu lieu en division commune".
Nel
commento relativo alla suesposta direttiva, si legge in particolare che:
"
(8.12) On renoncera à la facture à l'acte,
étant donné que, si l'on compare la somme facturée des différents éléments de
prestation avec un forfait applicable aux assurés du canton de domicile de
l'hôpital, la différence tarifaire à charge du canton de résidence de l'assuré
serait disproportionnée en cas de traitement onéreux.
(8.13) En l'absence de convention avec des canton
tiers tenant lieu de convention de référence, les hôpitaux concernés appliquent
le même type de forfait que celui appliqué aux assurés du canton de domicile de
l'hôpital, le montant du forfait pouvant atteindre au maximum
la couverture totale des coûts (coûts totaux moyens
comprenant également les charges d'investissement). (…)
" (la sottolineatura è del redattore).
Parimenti
condivisibile è l'opinione secondo la quale il Cantone di residenza del
paziente non debba accollarsi "… i maggiori oneri dovuti a manchevolezze
nella contabilità del proprietario dell'ospedale in questione. Il maggior onere
dovuto a queste manchevolezze deve rimanere a carico di chi è responsabile di
queste manchevolezze e quindi, nella fattispecie, del Canton __________ …"
(cfr. VII, p. 15).
Effettivamente,
il Consiglio federale ha fissato al 46% il tasso di copertura ex art. 49 cpv.
1, 2a frase LAMal e, di conseguenza, al 54% la quota a carico del Canton
__________, in applicazione del principio secondo cui maggiore è la trasparenza
dei costi esposta dagli ospedali, più elevato può essere il tasso di copertura
(cfr. RAMI 1997 succitata, p. 357). Il Governo federale ha, da parte sua,
constatato un'insufficiente trasparenza dei costi ed ha sottolineato che, sulla
base dei dati contabili presentati, non è stato possibile determinare,
conformemente alla LAMal ed alla Legge federale sulla sorveglianza dei prezzi,
i costi computabili afferenti al reparto comune di ogni singolo ospedale (cfr.
RAMI 1997 succitata, p. 366):
"
… Im Ergebnis ist festzuhalten, dass im
vorliegenden Fall die Kostentransparenz in verschiedener Hinsicht nicht genügt
und auf der basis der Finanzbuchhaltung die anrechenbaren Kosten der
allgemeinen Abteilung der einzelnen Spitäler nicht im Sinne des KVG und des PüG
bestimmt werden können. Namentlich können die Kosten nicht nach Abteilungen
aufgeteilt werden, die Kennzahlen basieren auf den Kosten und Beständen aller
drei Abteilungen, die Kosten aus Lehre und Forschung sind normativ und nicht
nach dem effektiven Aufwand festgelegt worden, die Investitionen für Mobilien
bis 3000 Franken können nicht qualifiziert werden, desgleichen nicht die
Kostenunterschiede zwischen den einzelnen Abteilungen.
… Im vorliegenden Fall will der Regierungsrat bei
den anrechenbaren Kosten mit den strittigen Pauschalen eine Deckungsquote von
49% erreichen. Diese Quote liegt nur 1% unter der maximalen Deckungsquote von
50%. Aus den vorstehenden Erwägungen (Ziff. II/7.1.2 hiervor) folgt nach
Ansicht des Bundesrates, dass bei 49% Deckungsquote für die Berechnung der
strittigen Pauschalen eine annähernd volle Kostentrasparenz verlangt werden
muss. Die Prüfung der strittigen Pauschalen hat ergeben, dass dieser hohe Grad
von Transparenz nicht erreicht werden kann und insofern der rechtserhebliche
Sachverhalt nicht vollständig festgestellt worden ist (Art. 49 Bst. b VwVG). Daher
ist die Deckungsquote von 49% zu hoch angesetzt und verstösst gegen Artikel 49
Absatz 1 KVG (Art. 49 Bst. a VwVG).
(…).
… Damit stellt sich die Frage, wie hoch die
Deckungsquote für die neuen Pauschalen anzusetzen ist.
Der Kanton ______ hat im Vergleich zu anderen Kantonen
grössere Anstrengungen unternommen, um die Kostentransparenz zu verbessern und
Überkapazitäten abzubauen. Der Preisüberwacher empfiehlt daher, im vorliegenden
Fall bei Tagespauschalen von einer höheren Kostenbeteiligung der Krankenkassen
anzugehen als in anderen Kantonen. Aufgrund der immer noch mangelhaften
Transparenz sollte aber höchstens eine Kostenbeteiligung (Deckungsquote) der
Krankenkassen von 46% festgesetzt werden.
Welche Deckungsquote unter diesen Umständen
richtig ist, lässt sich nicht rechnerisch genau ermitteln (Ziff II/7.1.2
hiervor). Der Bundesrat berücksichtigt neben den Verhältnissen im Kanton ______
auch, wie sich die Kostentransparenz und die Kostenstruktur in anderen Kantonen
präsentieren. Unter diesen Aspekten hält er im vorliegenden Fall eine
Deckungsquote von 46% für angemessen
" (cfr. RAMI 1997 succitata, p. 366s.).
In esito
a quanto precede - non apparendo affatto corretto che il Cantone di residenza
debba essere ritenuto, per riflesso, responsabile delle deficienze insite nel
sistema ospedaliero del Cantone di sede - è convinzione di questo TCA che si
giustifichi considerare la situazione per così dire "ideale", ossia
quella in cui la trasparenza dei costi è totale, quella in cui non vi è alcuna sovraccapacità,
ecc.. Per questa ragione, non può che essere tutelata la tesi difesa
dall'__________, secondo il quale,
in casu
, la parte di costi di degenza
che deve andare a carico del Cantone Ticino in virtù dell'art. 41 cpv. 3 LAMal,
va calcolata partendo da un tasso del 50%. Va da sé che la partecipazione ai
costi degli assicuratori malattie resta del 46%, così come deciso dal Consiglio
federale. Il restante 4% va senz'altro addossato al Canton __________, in
ragione delle manchevolezze
dimostrate.
Ne
discende che l'importo giornaliero di fr. 528.-- ha da essere ridotto a fr.
489.--.
Per quel
che concerne, infine, le spese d'investimento, l'autorità convenuta si è
dichiarata disposta ad applicare una maggiorazione del 15% calcolata sul costo
d'esercizio complessivo. Il tasso del 15% è stato stimato in base
all'esperienza dell'__________.
Approvato il principio
secondo cui i costi d'investimento - interamente sopportati dal Cantone di sede
dell'istituto di cura in forza dell'art. 49 cpv. 1, 4a frase LAMal -
debbano essere considerati nella determinazione della quota a carico del
Cantone di provenienza del paziente, lo scrivente Tribunale non vede motivi per
doversi scostare dalla valutazione espressa dall'__________, tanto più che
l'assicuratore ricorrente non ha affatto censurato la percentuale ritenuta.
2.9.   Concludendo,
alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, l'__________, a norma
dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, avrebbe dovuto partecipare ai costi generati dalla
degenza 11-15 maggio 1998 di __________ presso la Clinica oftalmologica
dell’__________, in ragione di un importo complessivo pari a fr. 3'180.--
([489.-- + 147.--] x 5 g.).
Beninteso,
ciò non significa che - applicando in modo corretto la LAMal - i rimanenti
costi vadano integralmente a carico della __________. Ciò nondimeno, quest'ultima,
anziché saldare la nota fattura dell'__________ senza sollevare alcuna
obiezione, avrebbe dovuto limitare il proprio obbligo contributivo
(relativamente all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) ad
un importo di fr. 450.--/giorno e chiedere che il resto venisse direttamente
fatturato al Cantone Ticino, in applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal. La
vertenza avrebbe, quindi, interessato l'__________, da un lato, e il Cantone di
residenza dell'assicurata, dall'altro (STCA 30 ottobre 2000 in re __________ c.
__________).
2.10.   In esito a
quanto statuito nella citata sentenza, per la degenza di __________
all'__________ l'__________C deve essere condannato a rimborsare alla
__________ l'importo di fr.  5080.- (489.- + 147.- x 8 giorni di degenza).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
Di
conseguenza, l'__________ è condannato a partecipare ai costi generati dalla
degenza di __________ presso l’__________, in ragione di un importo complessivo
pari a fr. 5080.--.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente                                                 Il
segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti