ti_gerichte · 36.2012.23 · 2012-07-05 · it
Domanda di un'indennità giornaliera a causa di malattia per un lasso di tempo maggiore rispetto a quello riconosciuto dall'assicuratore. Conferma della decisione sulla base della documentazione medica prodotta dalle parti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2012 36.2012.23
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2012 36.2012.23
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2012 36.2012.23

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.23
cs
Lugano
5 luglio 2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 aprile 2012 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29
febbraio 2012 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato nel 1977, attivo quale meccanico-autista presso la __________ di __________
dal 4 maggio 2009 al 1° maggio 2010 (contratto di durata determinata), è
assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia, per il tramite
del suo ex datore di lavoro, presso CO 1 (di seguito: CO 1).
B.   Il
23 marzo 2010 il datore di lavoro ha comunicato all’assicuratore un’inabilità
lavorativa dell’interessato a causa di una gonalgia a destra e lesioni
meniscali multiple. Il 13 maggio 2010 RI 1 è stato sottoposto ad un’artroscopia
con meniscectomia selettiva mediale per lesione del corno posteriore del
menisco (cfr. anche doc. 8).
C.   Dopo
numerosi scambi di corrispondenza ed in seguito alle visite medico-fiduciarie
presso i dr. med. __________, __________ e __________, con decisione formale
del 5 dicembre 2011, confermata dalla decisione su opposizione del 29 febbraio
2012, CO 1 ha informato RI 1 che avrebbe riconosciuto le prestazioni nella
seguente misura: al 100% fino al 30 novembre 2010, al 50% dal 1° dicembre 2010
al 3 marzo 2011, al 100% dal 4 marzo 2011 al 10 aprile 2011, allo 0% dall’11
aprile 2011 (doc. 69 e 77).
D.   RI
1, rappresentato dalla RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su
opposizione (doc. I). L’insorgente contesta la valutazione della sua inabilità
lavorativa eseguita dall’assicuratore ed in particolare il referto dell’11
luglio 2011 del dr. med. __________ che non avrebbe tenuto conto del mansionario
dell’attività da lui svolta e non avrebbe di conseguenza potuto comparare le
influenze che quest’ultima attività avrebbe potuto avere sul suo ginocchio
nell’eventualità in cui avesse ripreso a svolgere le proprie mansioni. Il
ricorrente evidenzia inoltre che il medico fiduciario riconosce il persistere
della sofferenza da lui lamentata, dà atto che la risonanza magnetica ha
mostrato una degenerazione del corno anteriore del menisco laterale e che la
diagnosi è stata confermata in seguito ad un’ulteriore risonanza magnetica del
4 luglio 2011, ma che ha stabilito un’abilita lavorativa del 90% nell’ultima
attività svolta. L’insorgente chiede al TCA di tener conto sia delle
valutazioni dei medici che lo hanno visitato e che hanno attestato un’inabilità
lavorativa totale fino al mese di settembre 2011, sia del fatto che il 7 agosto
2011 scendendo le scale ha avvertito un forte dolore al ginocchio destro con
cedimento dello stesso e conseguente caduta.
In
conclusione il ricorrente chiede il riconoscimento di un’inabilità lavorativa
nella misura del 100% per tutto il periodo compreso dal 1° dicembre 2010 al 4
marzo 2011 e dall’11 aprile 2011 al 30 settembre 2011.
E.   Con
risposta del 25 aprile 2012 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
F.   L’8
maggio 2012 l’insorgente ha ribadito le sue osservazioni (doc. VI), mentre
pendente causa il TCA ha richiamato l’incarto AI del ricorrente, concedendo
alle parti un termine per visionarlo ed esprimersi in merito (doc. VIII e
seguenti).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’insorgente ha diritto a indennità
giornaliere in caso di malattia nella misura del 100% per il periodo dal 1°
dicembre 2010 al 3 marzo 2011 e dall’11 aprile 2011 al 30 settembre 2011.
3.   Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo
l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti
a nascita avvenuta.
L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio
qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano
da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o
psichica o provochi la morte.
E’
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività
abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazio-ne anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività (art. 6 LPGA).
Per
l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o
parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che
entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle
misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
4.   Giusta
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l
'
ammontare dell
'
indennità
giornaliera assicurata d
'
intesa
con gli stipulanti l
'
assicurazione.
A
norma dell
'
art. 72 cpv. 2
LAMal, il diritto all
'
indennità
giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta
di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto
nasce il terzo giorno che segue quello dell
'
insorgere della malattia. L
'
inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante
corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all
'
indennità giornaliera sia stato convenuto un
termine d
'
attesa, durante il
quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può
essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L
'
art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l
'
indennità giornaliera va pagata, per una o
più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell
'
arco di 900 giorni consecutivi. L
'
articolo 67 LPGA non è applicabile.
In
caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità
giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la
protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).
Per
l
'
art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora
l
'
indennità giornaliera sia ridotta
in seguito a sovraindennizzo giusta l
'
articolo 78 della LAMal e l
'
articolo 69 LPGA, l
'
assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.
5.   Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza
applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato
incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di
svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta
oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne
le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF
111 V 239 consid. 1b;
Maurer
,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
Come indicato l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un'altra professione o campo d'attività.
L
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche
vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti
con riferimenti).
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione
della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF
114 V 283 consid. 1c).
Il
grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento
all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto
può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata
dall'assicurato.
L'incapacità
di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro
per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere
realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di
lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di
muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con
metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri
lavori e attività (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, pag. 228).
In
relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato
che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune
a tutti i campi delle assi-curazioni sociali - secondo cui l'assicurato è
tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla
salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle
assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente
dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi,
se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione
esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare
quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le
ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso
d'incapacità durevole nella professione prece-dentemente esercitata, è obbligo
dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi
diversi, ragionevolmente esigibili.
Del
resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un
aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo
principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento
anche se presenta degli inconvenienti (
Peter
,
Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi
citata).
6.   Nel
caso di specie l’interessato è stato sottoposto a numerose visite mediche.
Innanzitutto,
per quanto concerne il periodo oggetto del contendere, l’insorgente è stato
visitato l’11 novembre 2010 dal dr. med. __________, specialista FMH in
medicina interna, il quale, dopo aver riassunto gli atti e l’anamnesi, ha così
descritto la malattia attuale:
"
Una
mattina nel marzo 2010 si è alzato avvertendo uno scricchiolio al ginocchio
destro, in seguito l’articolazione si è gonfiata. Il paziente si è recato al
Pronto soccorso dell’Ospedale __________ a __________, dove si prendeva in
considerazione la rottura di una ciste di Baker. Infatti avvertiva la presenza
di una cisti nella fossa poplitea. Si è poi recato dal suo medico curante in __________
(dove ha ancora la residenza), il quale ha avviato accertamenti. Sono state
riscontrate delle lesioni meniscali a carico del menisco interno e del menisco
esterno. I menischi sono stati asportati assieme alla ciste di Baker in
artroscopia presso la Clinica __________. Dopo l’intervento non accusava più
dolori. Egli poteva deambulare con carico parziale per 12 giorni. In seguito ha
beneficiato di fisioterapia (recupero dell’articolarità e successivamente
rinforzo muscolare).
Il paziente accusa
ancora dolori a riposo d alla deambulazione, egli fa fatica inginocchiarsi.
All’ultimo controllo chirurgico si parlava di “patella bassa” e di atrofia del
quadricipite. Il paziente continua la fisioterapia presso lo Studio __________
praticando esercizi in palestra ed in bicicletta. Per il momento non è a
beneficio di fisioterapia assistita. Il prossimo controllo chirurgico non è
ancora stabilito. Il medico curante controlla il paziente con frequenza
bimensile.” (doc. 23)
Dopo
aver posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di rottura
obliqua/radiale del menisco mediale, rottura orizzontale del menisco laterale
del ginocchio destro e cisti di Baker; meniscectomia selettiva mediale in
artroscopia (13 maggio 2010); ipomiotrofia del muscolo quadricipite del femore
destro, il dr. med. __________ ha affermato:
"
Si
tratta di un paziente 33-enne, il quale ha presentato una lesione meniscale del
ginocchio destro in presenza di una cisti di Baker. Egli è stato sottoposto a
meniscectomia selettiva mediale in artroscopia in data 13 maggio 2010. Il
decorso, inizialmente favorevole, è stato caratterizzato da persistenza dei
disturbi con consecutivo risparmio dell’arto inferiore destro progressiva
artrofia muscolare a livello del quadricipite femorale. Grazie alle misure
fisioterapiche, l’artrofia muscolare è quasi completamente regredita, il
muscolo presenta ancora una diminuzione del tono rispetto al lato sinistro. Il
paziente era inabile al lavoro al 100% dal 23 marzo al 12 aprile 2010 ed al 50%
dal 13 al 30 aprile 2010. Dal 1° maggio 2010, egli è di nuovo al 100%. Il
decorso favorevole permette di riprendere il lavoro con il 1° dicembre 2010 al
100% tenendo conto dei disturbi residuali.”
(doc. 23)
Il
29 novembre 2010 il dr. med. __________ della Clinica __________ ha rilevato
che “
attualmente sussiste ipomiotrofia di 2,5 cm circa della rotula. Si consiglia ciclo di terapia con cartijoint ICP per 60 GG e consiglio
potenziamento del quadricipite
” (doc. 25). Il 1° dicembre 2010 il medico
curante, dr. med. __________ medico chirurgo, sulla base del referto del dr.
med. __________, ha prolungato “
la prognosi di malattia fino al giorno
15/12/10 s.c
.” (doc. 26).
Il
17 dicembre 2010 il dr. med. __________, dopo aver visionato i nuovi
certificati medici, ha affermato che “
la discrepanza tra le misure dell’11 e
29 novembre 2010 può essere dovuta a diverse localizzazione di misura (non
specificata nel rapporto del Dr. __________. Resta inteso che la continuazione
del rinforzo muscolare del quadricipite, riscontrato anche all’occasione della
mia visita ipotono, è indicata, e che la farmacoterapia dovrà essere assunta
come prescritta. Un ulteriore periodo d’inabilità lavorativa di due settimane
non appare rilevante per l’esito della terapia in atto e per le ripercussioni
del danno della salute sulla capacità lavorativa. Non ritengo che siano
dimostrati nuovi elementi di modo che la chiusura del caso con il 30 novembre
2010 può essere confermata
” (doc. 30).
Il
23 dicembre 2010 il dr. __________, della Clinica __________, ha affermato:
"
Indagine
eseguita con diversa raccolta dei tempo di eco secondo differenti piani
ortogonali.
Regolari per
morfologia e segnale i ligamenti crociati anteriore e posteriore, i ligamenti
collaterali mediale e laterale e i legamenti alari.
Modesta quantità di
liquido distende i recessi capsulari. Il corno anteriore del menisco laterale
appare ampiamente degenerato, involuto e fissurato; in stretta adiacenza è
presente piccola cisti parameniscale circa 3 mm.
Non evidenti
fessurazioni a livello del residuo meniscale mediale che conserva regolare
segnale.
Presenza di edema
della midollare scheletrica (di possibile significato meta traumatico) a
livello di entrambi gli emipiatti tibiali.
La rotula è ben
centrata a livello della troclea femorale con conservato trofismo del panno
condrale.” (doc. 33)
Il
28 dicembre 2010 il medico curante, dr. med. __________, ha, tra l’altro,
affermato:
"
(…)
Vista la clinica e la
RMN si propone al paziente rivalutazione specialistica per eventuale nuovo
intervento chirurgico in artroscopia. Prognosi clinica giorni 20 (venti) s.c.”
(doc. 34)
Il
10 gennaio 2011 il dr. med. __________, sulla base della nuova documentazione
medica, ha affermato:
"
(…)
Già la risonanza
magnetica del 26 marzo 2010 aveva messo in evidenza sia una rottura obliqua/radiale
del menisco mediale, sia una rottura orizzontale del menisco laterale. In data
14 maggio, il paziente è stato sottoposto alla meniscectomia selettiva del
menisco mediale, il menisco laterale non era oggetto di un intervento.
Ovviamente si attribuiscono
ora i disturbi persistenti dopo la meniscectomia mediale alla lesione del
menisco laterale proponendo di prendere in considerazione un intervento.
Dalla diagnosi
all’intervento sono trascorsi quasi due mesi. L’assicurato era inabile al
lavoro al 50%. Dall’intervento fino agli accertamenti dei disturbi persistenti
sono trascorsi più di sette mesi. La realizzazione del consulto specialistico
con eventuali decisioni terapeutiche non è ancora concreta.
L’obiettività clinica
non è descritta. Due mesi fa non avevo constatato una differenza significativa
della massa muscolare del quadricipite, ma bensì una diminuzione del tono
muscolare. Quasi nello stesso momento, il Dr. __________ descrive una
differenza importante della circonferenza delle cose quale segno di riduzione
della massa muscolare. Il nuovo rapporto è limitato alla descrizione dei
disturbi riferiti dal paziente ed al referto della risonanza magnetica, in
realtà abbastanza blando.
Se la capacità
lavorativa è ancora compromessa per l’attività abituale – l’assicurato era
meccanico-autista presso un’impresa di costruzioni con contratto di durata
limitata fino al 1° maggio 2010 – si può identificare senz’altro una capacità
lavorativa residuale per un’attività fisicamente medio-leggera che si svolga in
gran parte in posizione seduta e che non implichi delle posizioni sfavorevoli
(inginocchiata ed accovacciata) o la deambulazione su tragitti medi o lunghi o
su terreno dissestato. In una simile attività, la capacità lavorativa sarebbe
già a partire da adesso 100%, anche in attesa di un eventuale ulteriore
intervento (il quale sarà poi all’origine di un ulteriore periodo limitato
d’inabilità lavorativa totale).” (doc. 35)
Il
20 gennaio 2011 il dr. __________ della Clinica __________, ha affermato:
"
Esiti
meniscectomia mediale selettiva artroscopia eseguita a maggio 2010. Il paziente
lamenta dolore e limitazione funzionale.
Clinicamente dolore
alla palpazione sulle emirime mediale e laterale e popliteo esterno. Modica
ipotonotrofia quadricipitale. Articolarità nella norma. Impossibile
l’accovacciamento.
RMN del 23.12.2010
mostra degenerazione e fessurazione del corno anteriore del menisco laterale
con adiacente cisti parameniscale. Normale il residuo meniscale mediale.
Edema della midollare
scheletrica a livello di entrambi gli emipiatti tibiali. (sindrome
algodistrofica?).
Indicazione a
valutazione collegiale con il sig. Primario nei prossimi giorni per decisione
terapeutica.
Nel frattempo il
paziente deve stare a riposo.” (doc. 38).
Il
26 gennaio 2011 il dr. __________, della Clinica __________, ha affermato:
"
Ho
visitato in data odierna il paziente affetto da postumi di intervento ginochio
dx per meniscectomia mediale selettiva in data 14 maggio 2010.
Attualmente lamenta
ancora gonalgia al carico e all’iperestensione
L’esame di RMN del 23
dicembre 10 mostra gli esiti consolidati dell’intervento di meniscectomia
mediale ma con presenza di cisti parameniscale laterale in quadro di
fessurazione del menisco esterno con note di edema della midollare tibiale
Si programma ciclo di
10 sedute di tecar terapia ed ev. revisione artroscopica per il menisco
laterale.” (doc. 39)
Il
7 febbraio 2011 l’insorgente è stato visitato dal dr. med. __________, FMH
medicina interna, su richiesta dell’assicuratore. Il medico fiduciario, dopo
aver descritto l’anamnesi sociale, remota, i disturbi attuali, lo status ed
aver posto la diagnosi di gonalgia destra in paziente con lesione degenerativa
menisco laterale, piccola cisti parameniscale laterale e stato da meniscectomia
selettiva mediale, ha affermato:
"
(…)
L’inabilità lavorativa
del paziente risulta parzialmente giustificata. I tempi appaiono estremamente
dilatati. Il paziente è stato pregato di avvisarmi del prossimo futuro ricovero
ospedaliero considerato che è in lista d’attesa per l’intervento artroscopico.
Dal primo dicembre
2010 tuttavia il paziente è da considerarsi inabile al lavoro solo in misura
del 50%. Ricordo la problematica socio lavorativa con disdetta del contratto di
lavoro per il 30.04.2010. Qualora l’inabilità lavorativa dovesse protrarsi
oltre la fine di febbraio è senz’altro indicata una nuova valutazione.
Le decisioni prese in
merito all’inabilità lavorativa probabilmente non corrispondono alle
aspettative del paziente.
Inabilità lavorativa:         in
misura del 50% dal 01.12.2010
Abilità lavorativa:           in
misura del 50% dal 01.12.2010” (doc. 40)
Il
4 marzo 2011 l’interessato ha subito una meniscetomia artroscopia laterale
ginocchio destro+detensione di plica sinoviale esterna (doc. 43), in seguito al
quale è stato giudicato inabile al lavoro al 100% per convalescenza per 30
giorni (doc. 44; cfr. anche doc. 48).
Il
2 aprile 2011 il dr. med. __________ ha affermato che “
sulla base degli atti
messimi a disposizione concernenti l’intervento chirurgico artroscopico
effettuato il 04.03.2011 si può considerare il paziente inabile al lavoro in
misura del 100% per la durata al massimo di un mese a partire da tale data. In
precedenza, il paziente, come già espresso nel rapporto precedente, è da
considerarsi inabile al lavoro al 50% dal 01.12.2010. La mia è una valutazione
eseguita a posteriori e per nulla in contrasto con quella effettuata dal Dr.
Klauser in precedenza. Infatti la documentazione della RM è datata 23.12.2010.
Una lesione meniscale non è per nulla equivalente ad un’inabilità lavorativa
completa. Ricordo pure la problematica socio-lavorativa con lettera di
licenziamento per l’aprile 2010 nonché i tempi di diagnosi e terapia
estremamente dilatati.
” (doc. 49).
Il 21
aprile 2011 il dr. __________ ha evidenziato che l’insorgente è affetto da:
"
Postumi
non stabilizzati di intervento chirurgico al ginocchio Dx del 4 marzo 2011 per
lesione meniscale bilaterale.
Allo stato attuale il
ginocchio è asciutto articola 0-120 stabile ipomiotrofia del quadricipite femorale
Dolore e impossibilità
all’accosciamento
Pertanto si ritiene il
paziente non ancora idoneo allo svolgimento di attività lavorative che
comportano l’inginocchiamento e l’accosciamento per un periodo di gg trenta
s.c.” (doc. 51)
Il
dr. med. __________, medico curante, con referto del 3 maggio 2011, ha, tra l’altro, affermato:
"
(…)
All’ultima visita
specialistica ortopedica di controllo del 21/04/2011 eseguita dal Dr. __________,
il mio assistito presentava “articolarità 0-120 stabile, ipomiotrofia del
quadricipite femorale, dolore e impossibilità all’accosciamento”; lo
specialista ha ritenuto il paziente “non ancora idoneo allo svolgimento di
attività lavorative che comportano l’inginocchiamento e l’accosciamento per un
periodo di giorni trenta s.c.”.
Pertanto (vista tale
relazione specialistica e considerata la mansione lavorativa del Sig. RI 1) il
mio assistito risulta, allo stato attuale, inabile al lavoro (100% di
inabilità) fino al 20/05/2011 compreso s.c. e verrà sottoposto a nuova
rivalutazione specialistica entro tale scadenza.” (doc. 52)
Il
3 giugno 2011 il dr. med. __________ ha affermato:
“
-
Il paziente è inabile al lavoro al 100% dal
01.05.2010 per una patologia meniscale, cioè un’inabilità lavorativa di 13
mesi; un’eternità per la patologia lamentata dal paziente anche in
considerazione dei due interventi artroscopici eseguiti.
-
L’inabilità lavorativa al 100% inizia dal giorni
successivo alla disdetta del contratto di lavoro. Non si vogliono fare processi
alle intenzioni ma i dati parlano chiaro.
-
Considerati quelli che vengono definiti dolori
di tale intensità da impedire qualsiasi attività lavorativa ci si chiede come
mai i curanti abbiano atteso oltre 7 mesi per richiedere un ulteriore esame
RM….. 7 mesi durante i quali al paziente sono stati redatti svariati
certificati di inabilità lavorativa.
-
I tempi di guarigione dopo l’ultimo intervento
appaiono, come sempre in questo caso, prolungati e la presenza di una
ipomiotrofia al muscolo quadricipite non giustifica un prolungamento dell’inabilità
lavorativa. Semmai l’attività fisica è la base della terapia di una
ipomiotrofia.
-
Già nei precedenti scritti avevo segnalato
l’attitudine particolare del paziente con aspettative irragionevoli e probabile
nevrosi da rendita.
-
Ricordo inoltre, e ciò solo a mo’ di paragone,
che giocatori di calcio di livello internazionale, le cui ginocchia vengono
usate abbondantemente per l’attività svolta, ritornano sui campi di gioco 2 o 3
settimane dopo interventi di meniscetomia.” (doc. 56)
Il
7 giugno 2011 il dr. med. __________ della Clinica __________, ha affermato:
"
Controllo
in postumi di intervento chirurgico al ginocchio ds del 4 marzo 2011 per
lesione meniscale bilaterale.
Il paziente lamenta
algie diffuse.
Clinicamente ginocchio
asciutto, fresco, flessione possibile sin quasi ai gradi estremi, ipotrofia del
quadricipite.
L’accosciamento è
possibile ma doloroso.
Consiglio di
proseguire con la FKT. E’ opportuno evitare attività lavorative che comportino
inginocchiamento ed accovacciamento per altri 30 gg.
Tra 30 gg se non si è
verificato miglioramento RM controllo e valutazione clinica.” (doc. 57)
L’11
luglio 2011 l’insorgente è stato sottoposto ad una visita medico-fiduciaria ad
opera del dr. med. __________ malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione
FMH, medicina manuale (doc. 59). Dopo aver descritto l’anamnesi, lo stato
reumatologico e neurologico periferico, lo specialista ha posto la diagnosi di
gonalgia residuale a destra senza deficit funzionale in/con: 13.05.2010:
artroscopia con meniscectomia selettiva mediale per lesione del corno
posteriore del menisco mediale; 04.03.2011: artroscopia con meniscectomia
selettiva laterale, plicotomia e sinoviectomia selettiva laterale, plicotomia e
sinoviectomia parziale per lesione del corno anteriore del menisco laterale su
base cistica e plica sinoviale patellare esterna; ulteriore lesione del corno
anteriore del menisco laterale secondo RM del 04.07.2011.
Il
medico fiduciario ha, tra l’altro, affermato:
"
(…)
Il recente controllo
RM del 04.07.2011 mostra una lesione del corno anteriore del menisco laterale.
Non vengono descritte altre patologie di rilievo con particolare riferimento ad
un eventuale edema midollare, apparentemente non più presente. L’esame clinico
attuale mostra un ginocchio destro senza flogosi o versamento, stabile, con una
funzionalità normale (simmetrica al lato sinistro). La mobilizzazione passiva
ed attiva sul lettino non provoca alcun dolore. La palpazione periarticolare è
solo modestamente dolorosa nella zona anteromediale della rima articolare noto
tutt’al più una minima ipotrofia del vasto mediale del quadricipite senza
riduzione della circonferenza delle cosce misurato 15 cm sopra la rima articolare.
Globalmente la
funzionalità del ginocchio destro appare oggettivamente normale. Pur prendendo
atto delle limitazioni soggettive segnalate dal paziente considero la sua
capacità funzionale quindi come segue:
(….)
Non dispongo di un
mansionario dell’attività lucrativa svolta, che secondo il paziente avrebbe
richiesto frequentemente la posizione accovacciata od in ginocchio. Pur
considerando le difficoltà soggettive segnalate ritengo che gli impedimenti per
svolgere questo tipo di lavoro siano solo minime con una riduzione teorica
della capacità lavorativa al massimo del 10% (presenza, rendimento ridotto).
Oggettivamente non ho potuto evidenziare limitazioni di qualsiasi tipo. La
lesione del corno anteriore del menisco laterale descritta nell’ultima RM del
04.07.2011 è apparentemente clinicamente silente e non necessita a mio modo di
vedere di ulteriori cure (con particolare riferimento ad un’eventuale terza
artroscopia!).
Per qualsiasi attività
lucrativa pienamente rispettosa alle presenti limitazioni il signor __________
è da considerare abile in forma normale (100% per presenza e rendimento) e
questo a partire da subito. Le condizioni attuali del paziente sono secondo
lui, quelle dopo circa un mese dall’ultimo intervento artroscopico.” (doc. 59)
L’8
agosto 2011 il dr. med. __________ dell’__________ ha attestato un’incapacità
lavorativa del 100% dall’8 agosto 2011 al 10 agosto 2011 per un infortunio
(doc. 64).
Il 24
agosto 2011 il dr. med. __________ ha affermato:
"
Ho
preso atto della nuova documentazione riguardante il vostro assicurato a
margine che ho ricevuto il 24.08.2011 (lettera dell’assicurato del 05.08.2011,
rapporto del PS __________ del 08.08.2011 e lettera d’accompagnamento del
segretario __________).
Nella sua relazione
del 05.08.2011 il paziente fa qualche precisazione in merito alla sua
sintomatologia, commentando poi in extenso il mio rapporto peritale del
11.07.2011, criticando in parte il modo con il quale sarebbe stato esaminato e
lamentandosi di “dimenticanze” da parte del sottoscritto nel riassumere i suoi
dati anamnestici come per esempio la sua visita presso il medico Dr. __________
avvenuta su richiesta dell’CO 1 il 07.02.2011, valutazione che ho ovviamente
letto anche attentamente prendendo atto in particolare anche del suo giudizio
della capacità lavorativa residuale del paziente.
Il signor RI 1 omette
che il perito si basa nella sua valutazione non solo sulle affermazioni del
peritando ma ovviamente anche sui dati anamnestici, sugli atti, sui documenti
radiologici (dai quali ho allegato anche i referti al rapporto peritale) ed in
particolare sulle osservazioni e constatazioni durante la visita clinica.
Le considerazioni del
paziente non portano nuovi aspetti che mi indurrebbero a modificare la mia
presa di posizione in merito alla sua capacità lavorativa.
L’evento del
07.08.2011 segnalato dal paziente durante la visita al PS del __________ del
giorno successivo è stato notificato come infortunio (“trauma spalla sinistra,
trauma gamba destra”) e va trattato come ciò (secondo i colleghi dell’Ospedale
tramite i formulari di bagatella).” (doc. 67)
Il
17 ottobre 2011 il dott. __________, specialista in ortopedia e traumatologia,
primario ortopedico presso la __________, ha affermato, tra l’altro:
"
(…)
Nonostante le cure
fisiche e riabilitative ha continuato a lamentare dolorabilità al ginocchio
operato con impotenza funzionale. Sottoposto ad esame di RMN di controllo in
data 23 dicembre 2010 è stata rilevata una degenerazione del corno anteriore
del menisco laterale in presenza di cisti parameniscale e in data 4 marzo 2011
sottoposto a secondo intervento artroscopico al ginocchio.
Il paziente ha sempre
lamentato dolore al ginocchio dx con impossibilità all’accosciamento e alla
flessione estrema dell’articolazione.
Tale situazione è
documentata dai certificati prodotti durante le visite specialistiche del 9 settembre
2010, 29 novembre 2010, 20 gennaio 2011, 26 gennaio – 21 aprile – 7 giugno, e
28 luglio 2011. + certificazione di P.S. del 8 agosto 2011, dove viene
rimarcato il persistere di ipotrofia muscolare con limitazione ai gradi di
massima flessione, cedimenti articolari e impossibilità alla manovra di
accosciamento.
Gli esami strumentali
(vedi RMN del 4 luglio 2011) documentano inoltre un quadro di alterazione
osteocondrale per cui viene posta indicazione a trattamento intraarticolare con
condroprotettori tipo acido ialuronico.
Pertanto in
considerazione dell’attività specifica svolta dal paziente (meccanico con
necessità di svolgere spesso riparazioni in posizione di accovacciamento o
flessione delle ginocchia,….. salire e scendere da ponteggi in cantiere……
lavorare su terreni accidentati e scivolosi…- vedi mansionario allegato -), alla
luce della documentazione clinica allegata, si considera il paziente inabile
totalmente, con una percentuale del 100%, allo svolgimento dell’attività
lavorativa specifica indicata nel mansionario del contratto di lavoro che
regola la sua assunzione, per tutto l’intero periodo compreso dal dicembre 2010 a tutto il mese di settembre 2011” (doc. 71)
L’insorgente,
in sede di opposizione, ha prodotto un attestato della società __________, dove
viene descritto il mansionario dell’attività di meccanico di mezzi pesanti “
macchine
movimento terra autista
”, da cui emerge:
"
MECCANICO
MEZZI PESANTI MACCHINE MOVIMENTO TERRA
L’attività comporta
salire e scendere dai mezzi per entrare in cabina utilizzando apposite scalette
a gradini, salire sui cassoni dei camion, escavatori o pale, alcune volte
utilizzando scale a gradini con altezze superiori ai 3 metri.
Muoversi nei vari
punti dei mezzi per effettuare le riparazioni necessarie spesso in posizioni
accovacciate o inginocchiate; spostamento di parti meccaniche pesanti in
equilibrio su mezzi, trasporto di attrezzatura e ricambi nei cantieri di
costruzione in presenza di scavi, terreni accidentati e in alcuni casi anche in
zone fangose e scivolose, salire e scendere da ponteggi in cantiere, evitare i
vari ostacoli presenti con superamento di casseri armature, ecc. Salire e scendere
da punti dove non é possibile recarsi con determinate attrezzature.
AUTISTA
L’attività comporta
salire e scendere spesso dai mezzi, arrampicarsi sui cassoni per carico e
scarico di materiali e attrezzature spesso molto pesanti, camminare in
equilibrio sulle sponde dei cassoni quando questo sono pieni per il fissaggio
dei materiali.
Saltare giù da cassoni
in quanto normalmente non e prevista una scaletta per la salita e la discesa.”
(doc. 72)
Agli
atti è inoltre presente il mansionario dell’attività lucrativa della ditta __________
(cfr. doc. 75).
Chiamato
dall’assicuratore a prendere posizione sull’intera documentazione agli atti, il
dr. med. __________, ha affermato:
"
(…)
Non riprendo le mie
argomentazioni al termine della visita peritale del luglio scorso per le quali
ero giunto alla conclusione di una capacità lavorativa solo minimamente ridotta
(al massimo del 10% con presenza normale e rendimento ridotto) ricordando solo
che oggettivamente non avevo potuto evidenziare limitazioni di qualsiasi tipo
del ginocchio destro operato due volte in artroscopia. Per la capacità
funzionale considerata leggermente ridotta per attività inginocchiate e con le
ginocchia in flessione avevo preso in considerazione le difficoltà segnalate
dal paziente senza che ebbi riscontri oggettivi. L’ipotrofia muscolare
segnalata dallo ortopedico Dr. __________ nella sua relazione del 17.10.2011
era al momento del mio controllo limitata ad una minima ipotrofia del muscolo
vasto mediale del quadricipite senza riduzione della circonferenza delle cosce.
Dalla sua relazione non risulta del resto un suo esame clinico del paziente.
I suoi riferimenti
agli atti non comportano nuovi elementi che non sarebbero già stati considerati
nella mia valutazione che ritengo quindi tuttora valida. Il mansionario del
datore di lavoro non comporta attività che implicherebbero limitazioni maggiori
di quanto da me stabilito.
Spetterà all’CO 1 di
prendere posizione in merito alla opposizione contro la decisione formale,
inoltrata dal paziente tramite l’__________ in data del 20.12.2011.
Gli argomenti ivi
riferiti sono da me già stati discussi nella mia relazione del 24.08.2011. La
lesione del corno anteriore del menisco laterale come evidenziato nella RM del
04.07.2011 non compromette la funzione del ginocchio come ho potuto evidenziare
nella mia visita clinica. Se essa avesse comportato una ridotta caricabilità
fisica dell’articolazione con un’incapacità lavorativa del 100% come viene
reclamata, difficilmente si comprenderebbe come il paziente avrebbe ricuperato
una piena funzionalità degli arti inferiori dopo la fine del settembre 2011.” (doc. 76)
Da
rilevare infine che dall’incarto dell’AI emerge che l’amministrazione non ha
effettuato esami medici ulteriori (doc. VIII/Bis).
7.   Per
costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamen-te ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesge-richts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione
invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,
devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In
merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi
medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la
qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per
l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione
a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di
considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente
fase non contenziosa.
In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.
72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg
Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle
basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da
istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure
il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla
Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale
federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo
in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi
dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò
anche della  loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza
ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a
livello amministrativo)
-
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.
3.3),
-
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
--
in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
--
alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione
alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a
livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In
caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o
il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare
una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine,
il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta
Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le
divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati
dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de
divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La
valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a
p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard,
il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la
jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I
170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références
[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise
ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles
investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une
opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants
font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre
de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les
conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
8.   Questo
Tribunale chiamato a
verificare se lo stato di salute del
ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione
della decisione impugnata non ha motivo per mettere in dubbio le valutazioni
dei medici fiduciari della Cassa, in particolare del dr. med. __________ e del
dr. med. __________, citati al considerando 6.
Tali
valutazioni sono da considerare dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti
i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.
In
particolare, il dr. med. __________ (cfr. doc. 59), ha riassunto gli atti a
disposizione, descritto l’anamnesi del ricorrente e, dopo aver posto la
diagnosi completa, si è espresso nel dettaglio circa la capacità lavorativa del
ricorrente.
Lo specialista ha tenuto conto di tutte le patologie lamentate
dall’assicurato, ha esaminato accuratamente tutta la documentazione messa a sua
disposizione ed ha valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla base
delle indicazioni risultanti dalla visita effettuata.
Anche
il dr. med. __________, nei suoi referti, ha esaminato nel dettaglio la
patologia di cui è affetto il ricorrente, motivando in maniera approfondita le
sue valutazioni.
I
medici fiduciari hanno inoltre preso posizione sulle valutazioni dei medici che
hanno preso in cura l’insorgente, spiegando i motivi delle differenze con le
loro valutazioni.
Nel
merito, circa
il periodo dal 1° dicembre 2010 al 3 marzo 2011,
l’assicuratore ha correttamente ritenuto un’incapacità lavorativa del 50%.
Infatti,
il 7 febbraio 2011, il medico fiduciario dr. med. __________, FMH medicina
interna, dopo aver rivalutato l’intera documentazione prodotta
dall’interessato, accertato in particolare che il 23 dicembre 2010 l’insorgente
è stato nuovamente sottoposto ad una RMI che mostra un corno anteriore
degenerato del menisco laterale ed una piccola cisti parameniscale di circa 3 mm ha ritenuto un incapacità lavorativa del 50%, spiegandone i motivi.
I
referti del 29 novembre 2010 del dr. med. __________ (doc. 25), del 1° dicembre
2010 del dr. med. __________ (doc. 26), del 23 dicembre 2010 del dr. med. __________
(doc. 33), del 28 dicembre 2010 del dr. med. __________ (doc. 34), del 20
gennaio 2011 del dr. med. __________ (doc. 38), e del 26 gennaio 2011 del dr.
med. __________ (doc. 39), che non si confrontano nel dettaglio con le
valutazioni dei medici fiduciari, non sono d’aiuto al ricorrente e non sono
atti a sovvertirne le conclusioni giacché, a differenza delle sue valutazioni,
oltre ad essere motivati in maniera più succinta, non si esprimono
esplicitamente circa il grado di capacità lavorativa del ricorrente nella
precedente attività od in attività leggere, ma si limitano a prescrivere dei
periodi di riposo (cfr. doc. 38) o di prognosi clinica.
Da
parte sua il medico fiduciario ha spiegato che una lesione meniscale non
equivale ad un’inabilità lavorativa completa, ha precisato che la sua valutazione
si basa in particolare sulla RMI del 23 dicembre 2010 (doc. 49) ed ha
evidenziato che un’inabilità lavorativa completa di 13 mesi per una patologia
meniscale è sproporzionata (doc. 56).
La
valutazione è poi stata (implicitamente) confermata anche dal dr. med. __________,
specialista FMH malattie reumatiche e riabilitazione, il quale l’11 luglio 2011 ha visitato l’insorgente ed ha esaminato tutta la documentazione prodotta dall’insorgente (doc.
59), tra cui anche un certificato del 21 aprile 2011 del dott. __________ che
ha ritenuto non idonee attività lavorative che comportano l’inginocchiamento e
l’accosciamento per un periodo di trenta giorni (doc. 51) e la relazione
clinica del 3 maggio 2011 del dr. med. __________ (doc. 52; cfr. a proposito delle
valutazioni dei medici curanti: sentenza
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc) e si è
espresso circa la capacità lavorativa del ricorrente a partire da quel momento.
Nel
citato referto, completo ed approfondito, ed al quale va riconosciuta piena
forza probante, il medico fiduciario ha diffusamente preso posizione
sull’intera fattispecie ed ha spiegato nei dettagli per quale motivo
l’interessato va ritenuto completamente capace al lavoro nella sua precedente
attività, con riduzione del rendimento del 10%, sin da subito. Il dr. med. __________
evidenzia in particolare che le condizioni riscontrate in occasione della
visita, a dire del medesimo ricorrente, riflettono all’incirca quelle presenti
un mese dopo la seconda artroscopia (doc. 59, pag. 5: “
le sue condizioni
attuali rifletterebbero all’incirca la sua situazione un mese dopo l’ultima
artroscopia
”) e che al controllo avvenuto il 7 giugno 2011 presso il dr.
med. __________ è stato riscontrato un quadro clinico pressoché blando,
malgrado quest’ultimo abbia attestato un’incapacità lavorativa completa in
posizione accovacciata ed inginocchiata (doc. 59, pag. 5). Inoltre l’esame
clinico effettuato mostra un ginocchio destro senza flogosi o versamento,
stabile, con funzionalità normale (simmetrica al lato sinistro), la
mobilizzazione attiva e passiva sul lettino non provoca alcun dolore, la
palpazione periarticolare è solo modestamente dolorosa nella zona anteromediale
della rima articolare femoro-tibiale mediale. Sul piano del trofismo muscolare
è stata notata tutt’al più una minima ipotrofia del vasto mediale del
quadricipite senza riduzione della circonferenza delle cosce misurato 15 cm sopra la rima articolare. Lo specialista ha evidenziato che globalmente la funzionalità del
ginocchio destro appare oggettivamente normale e, prendendo atto delle
limitazioni soggettive segnalate dal paziente, ha descritto la sua capacità
funzionale. Il dr. med. __________, pur non disponendo in quel momento di un
mansionario dell’attività lucrativa svolta, ha comunque evidenziato che
oggettivamente non vi sono limitazioni di qualsiasi tipo. Lo specialista ha
concluso rilevando che la lesione del corno anteriore del menisco laterale
descritta nell’ultima RM del 4 luglio 2011 è apparentemente clinicamente
silente e non necessita di ulteriori cure, con particolare riferimento ad una
terza artroscopia.
Questa
valutazione è stata confermata dal dr. med. __________r anche in data 24 agosto
2011 (doc. 67), quando ha pure preso posizione su quanto accaduto il 7 agosto
2011, ossia il ricovero presso l’__________ di __________ per un infortunio
bagatella (cfr. anche doc. 64) che non ha alcuna influenza sulla valutazione
della capacità lavorativa del ricorrente a causa di malattia (l’incapacità di
tre giorni dall’8 agosto al 10 agosto 2011 è dovuta ad infortunio e non a
malattia, cfr. doc. 64).
Infine,
lo specialista, dopo aver preso visione del mansionario dell’attività lucrativa
dell’insorgente e del referto del 17 ottobre 2011 del dott. __________ (doc.
71), il 27 gennaio 2012 ha nuovamente confermato, motivandola
approfonditamente, la sua valutazione (doc. 76). Il dr. med. __________ ha in
particolare ribadito che in occasione della visita non ha potuto,
oggettivamente, evidenziare limitazioni di qualsiasi tipo del ginocchio destro
operato due volte in artroscopia e che, malgrado ciò, “
per la capacità
funzionale considerata leggermente ridotta per attività inginocchiate e con le
ginocchia in flessione avevo preso in considerazione le difficoltà segnalate
dal paziente senza che ebbi riscontri oggettivi
.” Per cui il fiduciario ha
tenuto conto, nella sua valutazione, dei mali segnalati dal ricorrente, pur
senza poterli oggettivare.
Il
dr. med. __________ evidenzia inoltre che nella relazione del dott. __________,
da cui non emerge un nuovo esame clinico del paziente, non vi sono elementi
atti a sovvertire le sue conclusioni, così come il mansionario non comporta
attività che implicherebbero limitazioni maggiori di quanto stabilito.
A
questo proposito nel referto dell’11 luglio 2011, lo specialista aveva
stabilito che l’interessato poteva normalmente sollevare o trasportare carichi
fino a 25 kg e sopra il piano della spalle, mentre per i pesi superiori la
capacità funzionale era lievemente ridotta. Inoltre aveva accertato una
capacità funzionale leggermente ridotta (secondo le indicazioni del paziente),
per le posizioni di lavoro inginocchiate o con ginocchia in flessione, mentre
per il resto aveva ritenuto una normale capacità funzionale (doc. 59).
Infine
il medico fiduciario, specialista in malattie reumatiche, fisiatria e
riabilitazione, ha rilevato che la lesione del corno anteriore del menisco
laterale come evidenziato nella RM del 4 luglio 2011 non compromette la
funzione del ginocchio.
Ne
segue che le censure del ricorrente vanno respinte. L’assicurato non può in
particolare essere seguito laddove sostiene che il medico fiduciario non
avrebbe preso in considerazione il mansionario dell’attività lucrativa o che,
pur dando atto della degenerazione del corno anteriore del menisco laterale, ha
accertato una capacità lavorativa del 90%. L’assicuratore ha infatti sottoposto
tutta la documentazione trasmessa dal ricorrente al dr. med. __________, il
quale ha spiegato, motivando approfonditamente le sue valutazioni, le ragioni
che lo hanno condotto a stabilire una capacità lavorativa del 90% nella
precedente attività.
In
conclusione non vi sono elementi medici oggettivi atti a sovvertire le
conclusioni dei dr. med. __________ e dr. med. __________ (cfr. a questo
proposito la sentenza 8C_814/2011 del 12 gennaio 2012, dove, in ambito LAINF,
al consid. 2.4, il TF ha affermato che “
dopo attento esame dell’incarto,
visto in particolare che nel ricorso di ultima istanza non si adducono
argomenti idonei a stravolgere le conclusioni dell’autorità di primo grado, la
quale ha esposto in modo convincente come
di fronte a valutazioni
mediche contraddittorie […omissis…] si debba ritenere maggiormente attendibile
il parere espresso dagli specialisti intervenuti per conto dell’assicuratore
resistente (in merito al valore probatorio riconosciuto ai pareri medici
interni dell’assicurazione cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/ee pag. 353), anche
questa Corte non vede valido motivo per scostarsi da questa opinione […]
”).
Va
qui rammentato che occorre tener conto, circa i pareri espressi dai medici che
hanno avuto in cura l’insorgente, della
diversità degli
incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di perizia: cfr.
sentenza 9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza 9C_949/2010 del 5
luglio 2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010).
Ne
segue che a giusta ragione, sulla base delle valutazioni dei medici fiduciari,
l’assicuratore ha riconosciuto un’incapacità lavorativa del 50% dal 1° dicembre
2010 al 3 marzo 2011 e dello 0% dall’11 aprile 2011. Da rilevare a questo
proposito che il dr. med. __________ aveva stabilito un’incapacità lavorativa
del 100% per al massimo il mese successivo alla seconda artroscopia (doc. 49),
ossia dal 4 marzo 2011 [doc. 43]) e che il dr. __________ ha evidenziato come
lo stesso insorgente ha riferito che le condizioni al momento della visita
dell’11 luglio 2011 (doc. 59), dove lo specialista ha accertato una capacità
lavorativa del 90% nella precedente attività, riflettevano quelle presenti un
mese dopo l’artroscopia (cfr. anche lo scritto del 5 agosto 2011 [doc. 63],
dove il ricorrente ha affermato che: “
Il 26.07.2011 ho ricevuto copia della
raccomandata fatta da CO 1 datata 21 luglio 2011 nella quale la stessa dice che
io abbia dichiarato al dott. __________ che le mie condizioni attuali sono
uguali a quelle che risultavano circa un mese dopo dall’ ultimo intervento del
4 marzo 2011, più precisamente alla domanda del dottore che dice (nel tempo
post operatorio dal 4 marzo 2011 ad oggi se ho avuto miglioramenti) io rispondo
che attualmente ho dolori diffusi al ginocchio come li avevo anche un mese dopo
dall’ ultimo intervento dato che per 15 gg ho dovuto muovermi con bastoni
canadesi e per altri 15 gg riuscivo a camminare innaturalmente dunque e solo da
quel momento in avanti potevo dare un giudizio di mobilità e dolore del
ginocchio, inoltre dico al dottore che in quel periodo mi era impossibile
accosciarmi, inginocchiarmi, e fare sforzi con il ginocchio, che circa ancora
un mese e mezzo dopo mi e stato possibile l accosciamento pure se con dolori
forti scricchiolii e uno scavallamento all interno, ma che comunque mi era
impossibile tenere quella posizione, come lo e tuttora oltre ad altri problemi
gia descritti al dott. __________
”).
In
queste condizioni, ritenuto che l’indennità giornaliera viene corrisposta in
caso d’incapacità al lavoro di almeno il 25% (cfr. art. 13.1 delle Condizioni
generali d’assicurazione, doc. 1), l’insorgente non ha più diritto ad alcuna prestazione
ulteriore oltre a quelle riconosciutegli.
Ne
segue che il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita
conferma.
9.
Nel ricorso l’insorgente fa un generico
riferimento ad altre prove (doc. I: “
Prove e teste
”). Alla luce di
quanto sopra esposto questo Tribunale rinuncia all’assunzione di ulteriori
prove giacché gli atti prodotti dalle parti sono sufficienti per decidere nel
merito del ricorso.
Va qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti