ti_gerichte · 35.2024.24 · 2023-06-30 · it

Infortunio a spalla sinistra il 30 giugno 2023. Status quo sine al 19 dicembre 2023 confermato. Mancata assunzione costi intervento confermata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.07.2024 35.2024.24
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.07.2024 35.2024.24
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.07.2024 35.2024.24

Incarto
n.
35.2024.24
PC
/
sc
Lugano
8 luglio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 marzo 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 febbraio 2024 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 25 luglio 2023 la __________
ha comunicato all’CO 1 che il proprio dipendente RI 1, in data 30 giugno 2023,
mentre si trovava al proprio domicilio a __________ e stava prendendo un oggetto
dall’ultimo ripiano di un mobile in garage, ha sentito una forte fitta alla
spalla sinistra (doc. 1, doc. I, pag. 2 e doc. III-1, pag. 1).
A causa della persistenza dei
dolori, RI 1 si è sottoposto il 25 ottobre 2023 a un’artro-RMN della spalla
sinistra che evidenziato quanto segue: “
1. Alterazioni
flogistico-degenerative acromion-claveari in quadro di impingement
subacromiale. 2. Rottura sostanzialmente completa del sovraspinato, con
retrazione tendinea e trofismo muscolare sostanzialmente conservato.
” (doc.
5 e 11).
Su richiesta dell’amministrazione, l’assicurato ha precisato che “
prendendo
una scatola da un ripiano in alto in garage; visto il peso della scatola, mi
sono sbilanciato e per non farla cadere, ho opposto resistenza facendo un
movimento brusco con le braccia. Ho sentito un forte dolore alla spalla
sinistra.
” (doc. 16).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.  Il 19 dicembre 2023 RI 1 è stato sottoposto
a un intervento di “artroscopia della spalla sinistra; riparazione della cuffia
dei rotatori della spalla sinistra, tendine sovraspinato; decompressione
sotto-acromiale della spalla sinistra” a cura del dr. med. __________, specialista
FMH chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore (doc. 37).
1.3.   Con decisione formale del 21
dicembre 2023 (doc. 32), l’CO 1 ha rifiutato la presa a carico dell’operazione
appena citata e ha chiuso il caso a partire dal 19 dicembre 2023 per raggiunto
status
quo sine
, e ciò in base delle seguenti considerazioni:
"
(…) La
informiamo che abbiamo riesaminato il nostro obbligo di versare le prestazioni
in base al decorso della guarigione.
(…).
In base agli atti medici in nostro possesso e alla valutazione del
nostro servizio medico, i disturbi alla spalla sinistra non sono più causati
dall'infortunio.
(…).
Visto quanto precede non possiamo prendere a carico i costi dell'operazione
eseguita dal dott. __________ e dobbiamo chiudere il caso con il 19 dicembre
2023. Abbiamo già provveduto alla sospensione delle prestazioni assicurative dalla
data citata. (…)” (doc. 32)
1.4.  A seguito dell’opposizione
interposta il 31 gennaio 2024 dall’avv. RA 1 in nome e per conto
dall’assicurato (cfr. doc. 42), in data 12 febbraio 2024 l’CO 1 ha confermato la
sua prima decisione (doc. A).
1.5.   Con tempestivo ricorso del 13
marzo 2024, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento
della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti
all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione, argomentando
in particolare quanto segue:
"
18.
(…) nel proprio apprezzamento
dell'08.02.2024, il medico assicurativo propone una diversa lettura della RM
del 25.10.2023 rispetto al radiologo (dr. med. __________) e al chirurgo
operante (dr. med. __________) che hanno trattato il caso.
Nella RM 25.10.2023, il radiologo ha concluso quanto segue:
"
Rottura sostanzialmente completa del sovraspinato, con
retrazione tendinea e trofismo muscolare sostanzialmente conservato.
"
Nel rapporto operatorio del 19.12.2023, il chirurgo operante ha
osservato quanto segue:
"
Visto il persistere dei sintomi viene effettuata
un'artro-risonanza, che evidenzia una lesione a tutto spessore del tendine del
sovraspinato senza degenerazione muscolare.
"
Con apprezzamento dell'08.02.2024 il medico assicurativo ha
rilevato invece:
"[...] Nella serie 701 (immagine 4) si vede una atrofia
moderata. Il muscolo si trova sotto la tangente (linea tra le limiti ossee
della fossa sopraspinosa) del muscolo sovraspinato con atrofia grassosa Tipo
Goutallier C.
"
Il 19.12.2023 il medico assicurativo ha invece affermato:
"
Nella RM chiaramente visibile un'atrofia e degenerazione
grassosa del M. sovraspinato.
".
19.
Le conclusioni del medico assicurativo divergono ancora una volta
nei due apprezzamenti: nel primo l'atrofia muscolare sarebbe "
chiaramente
visibile
", nel secondo solo "
moderata.
"
20.
Ma soprattutto, le affermazioni del medico assicurativo stridono
con le concordi conclusioni del radiologo e del chirurgo ortopedico, ciò che le
priva del necessario valore probatorio. Dinanzi a due diverse letture della
medesima RM (del 25.10.2023), va d'acchito preferita quella di un radiologo,
specialista in quella materia, rispetto a quella di uno specialista in
chirurgia ortopedica. Tanto più se il trofismo muscolare intanto è stato
confermato anche dal chirurgo che ha operato l'assicurato e ha quindi visionato
personalmente lo stato della spalla, contrariamente al medico assicurativo.
21.
Inoltre, analogamente a quanto rilevato da questo Tribunale nella
STCA del 03.04.2023, inc. 35.2023.8, consid. 2.9, pur tenendo presente che, in
ossequio alla giurisprudenza, la regola del
“post hoc ergo propter hoc
"
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica, si ritiene
lecito chiedersi come il ricorrente abbia potuto esercitare regolarmente la propria
professione di installatore di impianti elettrici e fotovoltaici, un'attività
manuale che notoriamente sollecita gli arti superiori, se già, prima
dell'infortunio, si era in presenza di un importante danno alla spalla
sinistra, quale quello refertato intraoperativamente (lesione a tutto spessore
del tendine del sovraspinato; cfr. rapporto del 19.12.2023).
Si noti anche che l'assicurato, relativamente giovane (è nato nel
1969), non ha mai avuto infortuni alla spalla sinistra, né sono noti stati
premorbosi o altri problemi al medesimo arto che, se avessero che in qualche
modo concorso alla situazione attuale, si sarebbero senza dubbio manifestati
prima. È dunque altamente verosimile che l'evento del 30 giugno 2023 sia la
causa più diretta e immediata della rottura (completa) del tendine
sovraspinato.
22.
Da ultimo, vi è una palese incongruenza in relazione alla durata
delle prestazioni assicurative.
Ancora nel proprio apprezzamento medico dell'08.02.2024 (pag. 5), il medico
assicurativo ritiene lo
status quo sine
raggiunto dopo 3-4 mesi.
Senonché l'assicuratore ha chiuso il caso (retroattivamente) con effetto al
19.12.2023, quasi 6 mesi dopo l'evento, in fretta e furia (come si evince
dall'incarico interno al medico fiduciario) e solo su sollecitazione dell'assicurato,
che ha contattato l'assicuratore per accertarsi della copertura dell'intervento
chirurgico pianificato proprio per il giorno in cui è stato interrotto il
diritto alle prestazioni!
23.
Questa insolita coincidenza non è sostenuta da alcuna valida
spiegazione, al punto da dover temere che si tratti di una data fissata
arbitrariamente da questo assicuratore per non dover corrispondere prestazioni
assicurative per l'intervento del 19.12.2023 e per le sue conseguenze (cura
medica, nonché incapacità lavorativa e di guadagno durante la convalescenza, da
indennizzare mediante IG). Peggio ancora, è stata rifiutata anche la presa
carico dell'intervento stesso, benché svolto il 19.12.2023, data per la quale
la copertura assicurativa deve in ogni caso valere. (…)” (doc. I, pag. 6 e 7)
Il rappresentante ritiene inoltre
che l’CO 1 avrebbe “
dovuto disporre una perizia esterna ad opera di un
medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA
” (doc. I,
pag. 5 e 6).
1.6.  Con risposta del 9 aprile 2024, l’CO
1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III-1).
1.7.  Con il successivo scambio di
allegati del 22 e 26 aprile 2024, le parti si sono sostanzialmente riconfermate
nelle loro rispettive tesi e domande (cfr. doc. V e doc. VII).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto
era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto
per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019
dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la presente
vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16
maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8
giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  L’oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a sospendere dal 19 dicembre
2023 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 30 giugno
2023, oppure no. Parimenti contestata è la mancata assunzione dei costi legati
all’intervento artroscopico del 19 dicembre 2023.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di
causalità naturale
fra l'evento e le
sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa
P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF
118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V
46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(
status quo sine
).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_458/2023 del
18 dicembre 2023 consid. 3.2.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e
riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
Giova qui pure ricordare un
principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello
secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in: Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della
diversità dell’incarico assunto (a scopo terapeutico anziché peritale) in caso
di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante,
anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del
5 gennaio 2007 consid. 2).
Inoltre, a tal proposito è pure
utile ricordare che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1,
l’Alta Corte ha ribadito che:
"
Di
principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per
cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in
caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione non ha
assunto l’intervento del 19 dicembre 2023 e ha dichiarato chiuso il caso a
quella medesima data, in quanto i disturbi lamentati dall'assicurato alla
spalla sinistra non costituivano più una conseguenza naturale dell’infortunio
del 30 giugno 2023, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta
pure che tale provvedimento è stato preso facendo capo alla valutazione
espressa in proposito dal medico fiduciario (cfr. doc. A pag. 4 e 5).
Dal canto suo, il rappresentante
dell’insorgente lamenta una prematura chiusura del caso da parte dell’CO 1, in
quanto i dolori e disturbi di cui il suo patrocinato soffre alla spalla
sinistra, che hanno reso necessario il noto intervento artroscopico, sarebbero
invece ancora da ricondurre all’infortunio del giugno 2023.
2.8.  Dalle tavole processuali emerge che,
successivamente all’infortunio del 30 giugno 2023, RI 1 ha contattato
telefonicamente il dr. med. __________ il 24 luglio 2023, a causa della
persistenza di dolori alla spalla sinistra (doc. 2).
Il 23 agosto 2023 si è sottoposto
a un’ecografia (che ha messo in evidenza: “Minima tenosinovite del CLB. CLB
apparentemente regolarmente rappresentato ove visualizzatile in sede verticale.
Esiti di frattura consolidata dell'estremo distale della clavicola. Lesione
parziale del versante articolare delle fibre superiori del sottoscapolare.
Piccola lesione parziale anche delle fibre del sovraspinato in sede
preinserzionale articolare. Regolari i restanti tendini della cuffia rotatoria.
Minima borsite subacromiale.”: doc. 10) e a una radiografia convenzionale (che
ha mostrato: “Non evidenti immagini con certezza riferibili a focolai di
frattura. Note artrosiche acromion-claveari. Sclerosi del trochite omerale.
Piccola immagine calcifica si proietta sul profilo diafisario prossimale
dell'omero. Esiti di fratture costali plurime.” - doc. 9).
In medesima data si è recato dal dr. med. __________, il quale - sulla base di
quanto emerso dagli esami appena menzionati e dall’esame clinico - gli ha
prescritto una cura conservativa (doc. 2 e 6).
Dopo essersi sottoposto a sedute di fisioterapia, il 25 ottobre 2023 RI 1 è stato
sottoposto, a causa della persistenza di dolori, a un esame di artro-RMN della
spalla sinistra, che ha messo in luce quanto segue:
"
(…) Acromion
di tipo II a morfologia arcuata. Ispessimento delle strutture
capsulo-legamentose in sede acromion-claveare con aspetto ipertrofico ed
edematoso dei capi ossei articolari e impronta sul film adiposo sottoacromiale.
Si configura quadro di impingement.
Cuffia dei rotatori:
importante alterazione del
sovraspinato per rottura sostanzialmente completa con retrazione tendinea per
circa 2,5 cm e passaggio di mezzo di contrasto nella borsa subacromiondeltoidea.
Tendinopatia dell'infraspinato. Regolari i tendini sottoscapolare e piccolo
rotondo.
Complesso labbro legamentoso:
tendine capolungo del
bicipite in sede, con segni di tendinopatia nel tratto intracapsulare. Incisure
condilo labrali anteriori. Regolari i legamenti gleno-omerali.
Conclusioni
1. Alterazioni
flogistico-degenerative acromion-claveari in quadro di impingement
subacromiale.
2. Rottura
sostanzialmente completa del sovraspinato, con retrazione tendinea e trofismo
muscolare sostanzialmente conservato.” (doc. 5 e 11; n.d.r.: il grassetto e le
sottolineature non sono della redattrice)
In data 19 dicembre 2023, il dr.
med. __________ ha quindi effettuato un intervento di “
artroscopia della
spalla sinistra; riparazione della cuffia dei rotatori della spalla sinistra,
tendine sovraspinato; decompressione sotto-acromiale della spalla sinistra
”
(doc. 37).
Interpellato dall’amministrazione,
il PD dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia,
ha formulato la diagnosi di “
lesione della cuffia dei rotatori
” e ha precisato
quanto segue in merito all’esistenza di un nesso di causalità naturale tra i
disturbi alla spalla sinistra e l’infortunio del 30 giugno 2023: “
con probabilità
preponderante di natura cronica e degenerativa. Motivazione: nella RM
chiaramente visibile un'atrofia e degenerazione grassosa del M. sovraspinato. I
tendini della cuffia dei rotatori sono notevolmente alterati in un modo
degenerativo. Presente un impingement severo con compressione della cuffia. Nessun
segno di un trauma visibile nella RM. Tipicamente, una lesione fresca della RM,
anche una nel senso di un peggioramento direzionale di una lesione fresca sovrapposta
a una degenerazione della cuffia è subito sintomatica e chiede di solito
l'attenzione medica immediata.
”. In quella medesima occasione, il medico ___________
alla domanda “
da quale data la sintomatologia non è più influenzata con
probabilità preponderante dalle conseguenze dell'infortunio (senza tenere conto
dell'influsso dell'operazione)?
” ha risposto “
Trauma della spalla: 3-4
mesi
” (cfr. doc. 25).
Interpellato nuovamente
dall’assicuratore nel quadro della procedura di opposizione, il PD __________
ha ulteriormente motivato il proprio parere a proposito dell’eziologia del
danno interessante la spalla sinistra:
"
(…).
Immagini (visionate / refertazione propria)
Si fa riferimento alle immagini presenti agli atti, specialmente
alla risonanza magnetica del 25.10.2023, che ho visionato personalmente.
Mi permetto di aggiungere il mio referto: nella serie 401
(immagini 13 e 12) si evidenzia una alterazione del tendine con arrotondamento
e frammentazione. Lo stesso si evidenzia nella serie 601 (immagini 12 e 13). Nella
serie 701 (immagine 4) si vede una atrofia moderata. Il muscolo si trova sotto
la tangente (linea tra le limiti ossee della fossa sopraspinosa) del muscolo
sovraspinato con atrofia grassosa Tipo Goutallier C. La serie 401 (immagine 13)
mostra una artrosi acromio-claveare con chiaro impingement, compressione dei
resti dei tendini del sovraspinato con arrotondamento dello stesso e retrazione
tipo Patte II (tra apice omerale e glenoide). Non vedo nessun segno di un
trauma fresco, nessun edema tendinoso o muscolare.
Nella serie 601 (immagine 14) vedo frammenti del tendine del
muscolo sovraspinato degenerati e arrotondati.
Diagnosi
Esiti di trauma alla spalla sinistra, esiti di intervento alla
cuffia dei rotatori, artroscopia e sutura (dott. med. __________, 19.12.2023).
Valutazione
Si fa riferimento al mio apprezzamento medico del 19.12.2023.
Nel frattempo, è entrato un rapporto operatorio, purtroppo senza
immagini. Nel rapporto operatorio viene confermata la retrazione già ben
visibile nella risonanza magnetica, purtroppo senza immagini o misurazione. La
retrazione del tendine e la sua frammentazione con arrotondamento dei frammenti
è un tipico segno per una lesione cronica degenerativa. Questo fatto viene
confermato dall'atrofia e involuzione grassosa del muscolo sovraspinato ben
visibile nella risonanza magnetica, faccio riferimento alla mia valutazione
sopracitata.
È anche ben visibile un impingement sottoacromiale con affezione
diretta del tendine del muscolo sovraspinato. Quindi, secondo la documentazione
medica siamo in presenza di un impingement cronico con una frammentazione e
irritazione della cuffia dei rotatori e del tendine del sovraspinato con
atrofia del muscolo. Questi sono tutti argomenti a favore di una lesione
piuttosto degenerativa. La probabilità preponderante richiede un buon
fondamento di prova, e in questo caso dal punto di visita medico non posso
confermare questa prova. Adesso sarebbe da discutere un possibile peggioramento
direzionale. Siamo in presenza di un impingement cronico con una lesione della
cuffia dei rotatori, che non viene negata ed è chiaramente visibile nella
risonanza magnetica ed è anche descritta nel rapporto del dott. med. __________.
Anche per quanto riguarda un peggioramento direzionale la base di una lesione
cronica della cuffia dei rotatori sarebbe da chiedere con probabilità
preponderante una lesione fresca. Questa chiaramente non è evidenziabile, al
contrario, il tendine del sovraspinato è frammentato e mostra una notevole
retrazione.
Prendo nota che il dott. med. __________ dopo aver visto
l'assicurato un mese dopo l'evento ha provato un trattamento conservativo.
L'artrografia finalmente eseguita tre mesi dopo l'evento ha messo in evidenza
alterazioni flogistiche degenerative acromion-claveari e la rottura, operata in
dicembre.
Non ho ritenuto necessario effettuare una visita in Agenzia in
quanto siamo in possesso di ampi referti medici che chiaramente confermano la
lesione della cuffia dei rotatori. Per valutare la probabilità preponderante
infortunistica non è indicata una visita in Agenzia.
Nella RM manca la presenza di un edema post-traumatica sia nel
muscolo sovraspinoso sia nel tendine. Secondo Lädermann et al, l'edema
muscolare è importante nell'esame RM: «Se non vi è alcuna lesione effettiva a
livello della giunzione muscolo-tendinea, si può avere una denervazione per
compressione del N. suprascapularis (inferiore al 2 %) o dovute alla sindrome
di Parsonage-Turner o ad altre malattie rare, un edema muscolare può indicare
una lacerazione di tendini dovuta a trauma». Importante è anche il
«comportamento» della borsa subacromiale: «Perciò la presenza di un'emorragia
nella borsa articolare con tipiche alterazioni dei segnali del sangue alla
risonanza magnetica può essere indicativa di una lesione traumatica RM».
In conclusione, in base a tutti i referti, e mi riferisco specialmente al nuovo
rapporto operatorio, purtroppo senza documentazione fotografica
intraoperatoria, posso concludere che vedo chiaramente una lesione dei tendini
del muscolo sovraspinato. È’ possibile che è in correlazione con l'infortunio,
ma per concludere che la lesione è con probabilità preponderante causata dall’infortunio
mancano segni chiari che potrebbero sostenere questo stato. Quindi, riferendomi
a tutti gli atti presenti nel dossier, non posso confermare con probabilità
preponderante un nesso causale della lesione della cuffia dei rotatori e
neanche un peggioramento direzionale. La lesione è certamente presente ma non
trovo nessun referto nemmeno nel rapporto operatorio che potrebbe indicare una
lesione post-traumatica fresca.
Presa di posizione per l'argomentazione dell'avvocato
dell'assicurato.
Faccio riferimento all'opposizione dell'avvocato RA 1 del
31.01.2024, sezione B «Le lacune del rapporto medico del dr. med. __________».
13.
Ritengo insolito che né il Radiologo dr. med. __________ né il dr.
__________ hanno valutato la RM della spalla secondo i criteri di solito
applicati. La classificazione del trofismo secondo Goutallier è generalmente
accettata per una valutazione del trofismo muscolare del M. sovraspinoso.
L'atrofia è evidente nelle sequenze sovra descritte. La classificazione di
Patte, applicata generalmente per una quantificazione della retrazione
tendinosa non è neanche applicata dai colleghi. Mi sono permesso di valutare la
RM in profondità e aggiungere il mio referto. II dr. __________ non sembra di
aver messo in considerazione l'impingement cronico, per quale lui ha effettuato
una decompressione sottoacromiale.
14.
Il dott. med. __________ conferma la lesione a tutto spessore del
tendine del sovraspinato.
Lo stesso non vede una degenerazione muscolare. Non si esprime in
merito della ritrazione.
Non posso confermare questo referto.
Ho esplicitamente descritto e segnalato le sequenze dov'è
documentata un'atrofia muscolare e la concomitante alla retrazione. Ripeto che
la lesione del tendine del sovraspinato non è mai stata
messa in discussione.
15.
Faccio riferimento al mio apprezzamento dettagliato e alla mia
presa di posizione antecedente. Non concordo con le conclusioni dell'avvocato.
16.
Infatti, non sono presenti segni di un trauma fresco nella
risonanza magnetica. L'avvocato argomenta che è presente una lesione completa
del sovraspinato. Ovviamente non è a conoscenza del fatto che una lesione
completa del sovraspinato spesso è anche presente senza evento infortunistico.
17.
Faccio riferimento al mio apprezzamento medico dettagliato.
18.
II trauma non è mai stato negato. Non siamo però con probabilità
preponderante in presenza di una lesione causata dall'infortunio né di un
peggioramento direzionale a causa dell’infortunio. E presente una tendinosi, ma
l'atrofia muscolare e la retrazione del tendine, in combinazione con la
frammentazione e l'arrotondamento dei frammenti non mi permettono di ricondurre
con probabilità preponderante una lesione infortunistica. Il fatto che
l'assicurato non abbia mai avuto problemi alle spalle non esclude una lesione
degenerativa nascosta attivata dopo un trauma contusivo che guarisce
normalmente in 3-4 mesi. (…)” (doc. 48)
Pendente causa, presa visione delle
immagini (su supporto cartaceo) dell’intervento artroscopico, il medico __________
ha osservato quanto segue:
"
(…).
Fattispecie rilevante sulla base degli atti
Faccio riferimento ai miei diversi apprezzamenti medici.
Risposte alle domande
1) Preso atto delle immagini dell'intervento conferma o meno le
sue conclusioni? Voglia motivare la sua risposta.
Rendo attenti che le immagini sono messe a disposizione in forma cartacea,
purtroppo senza commento o spiegazione da parte dell'operatore. Si vede un
esito di riparazione di una lesione della cuffia dei rotatori. È ben visibile
il fatto che l'operatore non è riuscito a chiudere completamente la lesione per
la retrazione avanzata. Questo si vede specialmente nelle immagini 17 e 21.
Rimane una zona osteocondrale non coperta dalla cuffia.
Le immagini 23 e 18, che documentano probabilmente lo stato prima
della riparazione (non vedo nessun filo di fissazione), mostrano la cuffia dei
rotatori retratta e frammentata, ben congruente a una lesione degenerativa
cronica.
2)
L'avvocato alla luce di una sentenza del TCA-TI si chiede come mai
l'assicurato malgrado i problemi degenerativi da noi avanzati era in grado di
lavorare al 100%. Rilevo che l'assicurato lavorava come __________ e presso la
sua azienda. Non abbiamo altri dettagli. Voglia prendere posizione in merito a
tale argomento.
Al contrario: una lesione degenerativa di questo tipo con retrazione e
degenerazione muscolare richiede di solito uno sviluppo a lungo termine. La spalla
ha ampie possibilità di abituarsi a una lesione cronica e compensare eventuali
deficit con altri muscoli. Una lesione cronica si sviluppa lentamente nei
decorsi di anni a base di un impingement cronico come presente nell'assicurato.
Sarebbe rimarchevole se l'assicurato non avesse mai avuto nessun problema con
la spalla, vista anche l'età.” (doc. III-1)
In data 22 aprile 2024, il rappresentante dell’insorgente ha criticamente
commentato l’apprezzamento medico appena citato, argomentando in particolare quanto
segue:
"
(…).
1. La presa di posizione del medico fiduciario del 02.04.2024 non
apporta elementi derimenti in favore della posizione dell'assicuratore. A
precisa domanda (n. 1), il medico fiduciario non spiega infatti se le sue
conclusioni siano da confermare dopo visione delle immagini dell'intervento, di
cui lamenta l'assenza di commenti o spiegazioni da parte dell'operatore, a
conferma che non si tratti di un caso chiaro. Il medico fiduciario addirittura
non è certo che alcune immagini (la 23 e la 18) siano precedenti o posteriori
all'intervento chirurgico, tanto da utilizzare l'avverbio
"probabilmente". Egli sembra tornare a difendere la tesi di una
lesione degenerativa, ancorché senza la necessaria concludenza e per di più
scostandosi dal proprio apprezzamento dell'08.02.2024 nel quale ha definito
possibile una correlazione con l'infortunio.
2. Alla domanda n. 2, il medico fiduciario risponde in maniera
generica e non prende posizione alla precisa domanda a sapere come avrebbe
potuto l'assicurato svolgere senza problemi la propria professione, che
sollecita in maniera significativa gli arti superiori, in presenza di
un'importante lesione alla spalla sinistra. L'assicurato conferma di non aver
mai avuto problemi a quella spalla prima d'ora.
3. Alla luce di quanto precede, si continua pertanto a ritenere
indispensabile una perizia esterna ad opera di un medico indipendente che
faccia chiarezza sulla fattispecie. Tanto più che, alle lacune probatorie da
lui stesso evidenziate, il medico fiduciario non ha saputo fornire spiegazioni
incontrovertibili, nemmeno con la presa di posizione allegata alla risposta di
causa. Oltretutto l'assicurato può rendere solo limitatamente posizione in
merito a quest'ultimo scritto per mancanza di conoscenze peritali. Sicché,
anche dal profilo della parità delle armi (principio vigente da quando
l'assicuratore è parte alla presente lite), si impone demandare la fattispecie,
compresa la presa di posizione allegata alla risposta di causa (III/1) al
vaglio di un esperto indipendente, secondo la procedura di cui all'art. 44
LPGA. (…).” (doc. V, pag. 1 e 2)
2.9.  Chiamato ora a pronunciarsi,
attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli atti (in
particolare, quella riassunta al consid. 2.8.), questo Tribunale ritiene che la
valutazione espressa dal PD dr. med. __________, specialista nella materia che
qui interessa che vanta una vasta esperienza in materia di medicina
infortunistica e assicurativa, secondo la quale l’evento infortunistico del 30 giugno
2023 ha peggiorato soltanto
temporaneamente
il preesistente stato
(morboso) della spalla sinistra, possa validamente costituire da base al
giudizio che è ora chiamato a rendere.
Il medico fiduciario
dell’amministrazione ha in effetti spiegato nel dettaglio e in modo
convincente, alla luce dell’insieme della documentazione medica a sua
disposizione (in particolare delle immagini dell’esame di artro-risonanza
magnetica del 25 ottobre 2023, che ha peraltro visionato e refertato
personalmente come si evince dal doc. 48, rispettivamente del contenuto del rapporto
operatorio del 19 dicembre 2023 e delle relative immagini prodotte su supporto
cartaceo), le ragioni medico-scientifiche per le quali egli ritiene che la
lesione (totale) del tendine sovraspinato non sia da ascrivere all’infortunio assicurato,
bensì a fattori degenerativi.
In particolare, egli ha evidenziato
che “tipicamente, una lesione fresca della RM, anche una nel senso di un
peggioramento direzionale di una lesione fresca sovrapposta a una degenerazione
della cuffia, è subito sintomatica e chiede di solito l'attenzione medica
immediata” (doc. 25), ciò che non si è avverato nel caso di specie (in questo
senso, dalle tavole processuali si evince che la prima consultazione ha avuto
luogo, telefonicamente, il 24 luglio 2023 e, in presenza, il 23 agosto 2023,
ovvero a distanza di oltre 3, rispettivamente 6 settimane dall’evento
infortunistico, periodo durante il quale l’assicurato è stato in grado di
continuare a svolgere il proprio lavoro).
In questo contesto, il TCA
segnala la sentenza 8C_401/2023 del 21 febbraio 2024 consid. 8.2, riguardante
il caso di un’assicurata (nata nel 1971) che il 15 gennaio 2021 era caduta,
riportando una contusione alla spalla destra e che era poi stata operata a
causa segnatamente di una rottura “traumatica” del tendine sovraspinato. In
quella pronunzia, facendo capo alla valutazione del medico di fiducia dell’assicuratore
interessato, la Corte federale ha ritenuto che la contusione alla spalla destra
aveva causato solamente un aggravamento temporaneo, e non direzionale, di una
situazione degenerativa (asintomatica) già preesistente e che lo
status quo
sine
era stato raggiunto al più tardi al 14 marzo 2021. Per quanto qui
d’interesse, il TF ha sottolineato segnatamente che
“(…) als typisches
Merkmal für eine traumatische Verursachung einer Rotatorenmanschettenläsion
gilt u.a. die sofortige Beeinträchtigung der aktiven Mobilität bzw. Entwicklung
einer Pseudoparalyse der Schulter ("drop-arm-sign"; vgl. Urteile
8C_253/2021 vom 2.
Juli 2021 E. 5.2 mit Hinweis und
8C_606/2016 vom 13. Dezember 2016 E. 4.2). Wie Dr. med. G.________ zu Recht
festhielt, ist jedenfalls eine solche umgehende Pseudoparalyse nach dem Unfall
in den echtzeitlichen ärztlichen Dokumenten nicht ausgewiesen
.
(…)”
Il fiduciario ha inoltre potuto
escludere la presenza di una lesione fresca, data l’assenza di edema muscolare
secondo Lädermann, rispettivamente di un’emorragia nella borsa subacromiale.
Egli ha poi sottolineato come
l’artro-RMN, rispettivamente l’operazione del 19 dicembre 2023, avessero mostrato
la retrazione del tendine e la sua frammentazione con arrotondamento dei
frammenti, ovvero un tipico segno a favore di una lesione cronica degenerativa,
circostanza confermata anche dall'atrofia e dall’involuzione grassosa del
muscolo sovraspinato.
Il PD __________ ha infine refertato
la presenza di un impingement sottoacromiale con affezione diretta del tendine
del muscolo sovraspinato.
Egli ha quindi concluso che la
presenza di un impingement cronico con una frammentazione e irritazione della
cuffia dei rotatori e del tendine del sovraspinato con atrofia del muscolo è indicativa,
con probabilità preponderante, di una lesione di tipo degenerativo. Per contro,
una correlazione con l'infortunio del 30 giugno 2023 è semplicemente possibile.
Il medico ____________ ha pure spiegato,
in maniera altrettanto convincente, i motivi per i quali le sue conclusioni
inerenti la lettura delle immagini della citata artro-RMN divergono da quelle
del radiologo (dr. med. __________: “
Rottura sostanzialmente completa del
sovraspinato, con retrazione tendinea e trofismo muscolare sostanzialmente
conservato.
” - doc. 5 e doc. 11) e del chirurgo operante (dr. med. __________:
“
Visto il persistere dei sintomi viene effettuata un'artro-risonanza, che
evidenzia una lesione a tutto spessore del tendine del sovraspinato senza
degenerazione muscolare.
” - doc. 37). Emerge in particolare che il dr. med.
__________ ha valutato attentamente le immagini dell’esame strumentale in
questione, indicando con precisione le sequenze (in particolare, la n. 4 della
serie 701 e la n. 13 della serie 401) in cui è documentata l’atrofia muscolare
e la concomitante retrazione (quest’ultima, visibile anche nelle immagini 17 e
21 relative all’intervento artroscopico), con riferimento ai criteri
generalmente applicati in questo ambito.
Il medico fiduciario ha evidenziato
che i citati criteri non sono stati applicati né dal radiologo né dall’operatore
nelle loro rispettive valutazioni.
Egli ha infine sostenuto che una
lesione completa del tendine del muscolo sovraspinato è spesso presente anche senza
l’intervento di un evento traumatico, rispettivamente che il fatto che
l'assicurato non avrebbe mai lamentato problemi alle spalle non esclude l’esistenza
di una lesione degenerativa latente, attivata dopo un trauma contusivo che
guarisce normalmente in 3-4 mesi.
Questa Corte constata dunque che
il medico fiduciario dell’CO 1 ha enunciato il proprio apprezzamento in piena
conoscenza dei dati anamnestici dell’assicurato e che ha saputo motivare
adeguatamente il proprio parere dal profilo medico-scientifico, considerando
non soltanto il meccanismo infortunistico (al riguardo, cfr. la STF 8C_672/2020
del 15 aprile 2021 consid. 4.1.3, pubblicata in: SVR 10/2021 UV n. 34 p. 154
ss., in cui la Corte federale ha precisato che, trattandosi di stabilire
l’eziologia delle rotture della cuffia dei rotatori, al criterio del meccanismo
infortunistico non può essere attribuito un ruolo prevalente; si veda comunque
pure il consid. 4.5).
Questa giurisprudenza è stata ulteriormente
confermata nella sentenza 8C_401/2023, già menzionata in precedenza.
La documentazione medica, anche
specialistica, che figura agli atti (peraltro nota al PD __________ che l’ha attentamente
valutata nel suo apprezzamento del 9 febbraio 2024 e nel relativo complemento
del 2 aprile 2024), non consente di giungere ad una diversa conclusione.
Parimenti dicasi per i certificati attestanti un’inabilità lavorativa completa
conseguente all’operazione del 19 dicembre 2023, con le generiche indicazioni “
infortunio
professionale
” oppure “
Legge: LAINF
” (cfr., in particolare, i doc.
45 e 47).
Anche le obiezioni sollevate
dall’avv. RA 1 in sede di opposizione, e riprese integralmente con l’impugnativa,
che sono pure state commentate dal medico ___________ nei suoi citati referti, appaiono
inconferenti.
In particolare, a proposito del
fatto che il ricorrente non avrebbe mai avuto problemi alla spalla sinistra
prima dell’infortunio, è qui utile sottolineare che la regola “
post hoc,
ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza
scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto
d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere
ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della
medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “
Der
Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus
dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen
Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel
"post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.)
ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht
zulässig, …
”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8
agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei,
Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25
settembre 2017 consid.
2.5.; 35.2018.33 del 18 luglio 2018 consid. 2.6.;
35.2023.83 del 26 febbraio 2024 consid. 2.9.4.; 35.2023.116 del 18 marzo 2024
consid. 2.9. ).
Il TCA non ignora che il medico
fiduciario ha ritenuto “
possibile
” una correlazione con l'infortunio
(cfr. doc. 48, pag. 4). Ciò però è avvenuto prima che lo stesso disponesse
anche della documentazione fotografica intraoperatoria (cfr. doc. 48, pag. 4),
alla luce della quale ha confermato che, nel caso di specie, la lesione
(totale) del tendine sovraspinato non è da imputare, con probabilità preponderante,
all’infortunio del 30 giugno 2023.
Del resto, giova qui ribadire che
il nesso causale naturale con l’evento assicurato dev’essere dimostrato
(perlomeno) con il grado della probabilità preponderante, non bastando la semplice
possibilità (cfr.
supra
, consid. 2.4.).
Stante tutto quanto precede, questo
Tribunale non ha quindi alcun valido motivo per scostarsi dall’apprezzamento
della fattispecie enunciato dal PD dr. med. __________.
Va inoltre segnalato che la
giurisprudenza federale non esige che la persona assicurata venga visitata
personalmente affinché possa essere riconosciuto il valore probatorio di un
rapporto medico, a condizione che l’incarto su cui si fonda tale referto
contenga sufficienti apprezzamenti medici elaborati in base a un esame personale
del paziente (cfr. STF 8C_469/2020 del 26 maggio 2021 consid. 3.2 e i
riferimenti ivi menzionati). Di norma, una valutazione sulla base dei soli atti
medici (“
Aktegutachten
”) è difatti possibile se il medico fiduciario
dispone di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali
(cfr., tra le tante, STCA 35.2018.113 del 5 marzo 2019 consid. 2.9; 35.2022.12
del 16 agosto 2022 consid. 2.9 e rinvii giurisprudenziali ivi citati).
Ciò è il caso nella presente
fattispecie in cui il PD __________ ha espresso la sua valutazione fondandosi
su una copiosa documentazione medica già presente agli atti (cfr.
supra
,
consid. 2.8.). È peraltro lo stesso medico fiduciario ad aver puntualizzato di
non aver “…
ritenuto necessario effettuare una visita in Agenzia in quanto
siamo in possesso di ampi referti medici che chiaramente confermano la lesione
della cuffia dei rotatori. Per valutare la probabilità preponderante
infortunistica non è indicata una visita in Agenzia
” (cfr. doc. 48, pag. 4).
Del resto, anche nella già citata STF 8C_401/2023, la valutazione del medico
fiduciario dell’assicuratore era stata effettuata sulla base dei soli atti
medici.
La censura ricorsuale volta a
contestare questo aspetto deve, pertanto, essere respinta.
In concreto, occorre inoltre
considerare che l’amministrazione non ha negato a priori ogni ruolo causale
all’infortunio assicurato ma ha stabilito che, trascorso un determinato periodo
di tempo (durante il quale il diritto a prestazioni è stato riconosciuto),
questo ruolo si è estinto completamente.
Trattandosi del momento a partire
dal quale l’assicuratore infortuni ha posto termine alle proprie prestazioni
(19 dicembre 2023), ovvero a distanza di quasi 6 mesi dal sinistro assicurato,
esso ossequia ampiamente la giurisprudenza federale e cantonale.
In questo senso, giova qui segnalare,
tra le tante, la sentenza 8C_326/2023 del 6 ottobre 2023, in cui il Tribunale
federale ha tutelato il giudizio cantonale di conferma della decisione con la
quale l’amministrazione aveva considerato raggiunto lo
status quo sine
trascorsi
tre mesi
da una contusione
della spalla, contusione che aveva
scompensato uno stato morboso preesistente rimasto fino a quel momento
asintomatico (cfr., pure, STCA 35.2023.69 del 21 febbraio 2023 consid. 2; 35.2023.62
del 14 dicembre 2023 consid. 2.10; 35.2023.88 dell’11 aprile 2024 consid.
2.9.2).
Inoltre, non si può pretendere
che l’istituto assicuratore prenda a carico i costi di un intervento che ha lo
scopo di sanare una problematica di natura morbosa (cfr. STF 8C_514/2023 del 12
dicembre 2023; STCA 35.2023.112 del 22 aprile 2024 consid. 2.9.; 35.2023.106
del 13 maggio 2024 consid. 2.10.).
In simili circostanze, l’avvocato
non può dunque essere seguito laddove sostiene che l’assicuratore resistente
avrebbe chiuso il caso in fretta e furia, senza alcuna valida spiegazione, fissando
la data di chiusura al 19 dicembre 2023 con il solo scopo di non dover
corrispondere le proprie prestazioni per il noto intervento artroscopico (cfr.
doc. I, pag. 7).
Per quanto concerne invece la
pretesa “
palese incongruenza in relazione alla durata delle prestazioni
assicurative
” (cfr. doc. I, pag. 7) tra quanto indicato dal medico
fiduciario (
status quo sine
raggiunto dopo 3/4 mesi) e quando finalmente
deciso dall’amministrazione (chiusura del caso a decorrere dal 19 dicembre
2023), il TCA rileva che l’assicuratore resistente - come peraltro capita
usualmente in casi analoghi a quello in disamina - si è semplicemente limitato
a sospendere il proprio obbligo a prestazioni, in relazione all’evento del 30
giugno 2023, a partire dal 19 dicembre 2023, con effetto
ex nunc et pro
futuro.
In questo modo, l’CO 1 ha in sostanza rinunciato implicitamente (
e
in favore dell’assicurato
) a richiedere il rimborso di eventuali
prestazioni assicurative versate tra il 30 settembre/30 ottobre e il 19
dicembre 2023.
In conclusione, questo Tribunale
ritiene dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante
abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 138 V
218 consid. 6 e riferimenti), che l’evento infortunistico del 30 giugno 2023 ha
provocato un peggioramento soltanto transitorio del preesistente stato
(morboso) della spalla sinistra e che, pertanto, i relativi disturbi,
al più
tardi dal 19 dicembre 2023
(data in cui l’CO 1 ha chiuso il caso), non
costituivano più una conseguenza naturale, nemmeno parziale, di quell’evento.
La decisione su opposizione
impugnata è pertanto corretta e va confermata.
2.10.  A fronte di una situazione ritenuta
sufficientemente chiarita (cfr. consid. 2.8. e 2.9.), il TCA rinuncia
all'assunzione di ulteriori prove.
Conformemente alla costante
giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (
valutazione anticipata delle prove
), si
rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013;
STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.11.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del
18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019,
in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti