ti_gerichte · 36.2016.29 · 2016-05-18 · it
Rimborso dei costi derivanti da cure a domicilio (spitex). Assicuratore si rifiuta di versare parte delle prestazioni perché ritenute eccessive. Riassunto giurisprudenza. Necessità di un esame concreto della situazione di specie. Una valutazione astratta, come quella della Cassa, non è sufficiente

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.05.2016 36.2016.29
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.05.2016 36.2016.29
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.05.2016 36.2016.29

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.29
IR
/
sc
Lugano
18
maggio 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 7 marzo 2016 formulato da
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 4 febbraio 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A.   RI
1 è assicurato per l’assicurazione di base presso CO 1 beneficiando, come
rileva egli stesso e come si desume dal doc. 1, della copertura con modello
“medico
di famiglia”
e franchigia minimo di legge.
B.   A
seguito di una patologia psichiatrica, da tempo egli beneficia di cure a domicilio
dapprima dispensate dalla __________ (fino al 30 settembre 2014) e successivamente
dalla __________.
C.   Con
lettera 12 gennaio 2015 (doc. 11) trasmessa alla __________ esclusivamente, e
non all’assicurato, CO 1 ha comunicato, riferendosi alla richiesta del fornitore
di prestazioni di presa a carico delle prestazioni in favore del signor RI 1,
che
“in base a informazioni infermieristiche
” avrebbe garantito prestazioni
limitate a 2 ore di valutazione e consigli (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre) e 1 ora
di esame e cure ogni mese, rifiutando l’integralità delle cure fatturate come
trattamenti di base per i seguenti motivi:
"
In base alle informazioni
in nostro possesso, sono delle assistenti di cure che si recano presso il
domicilio del nostro assicurato 3 giorni alla settimana per una durata di 90
minuti giornalieri per effettuare delle prestazioni di economia domestica e 3
volte alla settimana 90 minuti per occuparsi dei figli.
Queste
prestazioni corrispondono in ogni punto a delle prestazioni di economia domestica
che non sono a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
Inoltre,
secondo l’art. 25 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi. Ciò non è il caso nella fattispecie.”
(doc. 11)
La
lettera è firmata da un
“quadro”
(__________) e da una collaboratrice.
A
tale scritto ha reagito il curante dott. med. __________, FMH in psichiatria e
psicoterapia di __________, curante del sig. RI 1 che ha prescritto le cure a domicilio.
Lo
specialista con lettera del 27 gennaio successivo (doc. 12), dopo avere posto
la seria diagnosi e le esigenze ad essa connesse, rileva come:
"
… in relazione con la
salute, il paziente necessita di costanti cure a domicilio (…).
Queste
cure vengono decise, indicate secondo RAI psichiatrico, valutate, realizzate
secondo un preciso piano di cure personalizzato, con intenti ed obiettivi
mirati, e vengono affidate (delegate) a delle Operatrici socio-sanitarie ed a
delle Assistenti di cura, che vengono costantemente supervisionate
dall’infermiera psichiatrica sig.ra __________.
Viste
dall’esterno, ad un occhio superficiale, queste cure (“prestazioni di economia
domestica, occuparsi dei figli”) possono sembrare delle semplici prestazioni
che chiunque potrebbe fornire in modo meccanico: in realtà necessitano di una
costante, attenta e competente attenzione alla relazione con il paziente, che
occorre possedere come atteggiamento interiore, e che occorre coltivare
mediante costante sostegno psicologico, formazione e supervisione, che è
giustamente il compito dell’infermiera psichiatrica.
Queste
prestazioni, che sono nel registro pratico del fare più che in quello verbale
del dire, sono quindi degli atti altamente terapeutici, delegati a personale
scelto e competente, costantemente formato e supervisionato dall’infermiera
psichiatrica.
Servono
a curare una malattia psichiatrica grave ed invalidante, permettendo il
mantenimento a domicilio, lo svolgimento di funzioni positive e gratificanti,
(come il genitore educatore), ed a fornire una buona qualità di vita nonostante
l’handicap di base.
Sono
prestazioni efficaci ed appropriate alla malattia di base, come
dimostrato anche dall’evoluzione positiva presentata durante gli ultimi anni.
Sono
infine anche prestazioni più economiche di quando lo sarebbero se
fossero direttamente erogate dall’infermiera psichiatrica.
Sono
del resto anche contemplate dall’OPre (art. 7) e presenti nel catalogo delle prestazioni
RAI-HC e RAI-MH (cifre 1009 e 2012). (…)” (doc. 12)
D.   Con
lettera 17 febbraio 2015 (doc. 13) – ancora una volta destinata al fornitore di
prestazioni e non all’assicurato (o al suo curante) – CO 1 ha mantenuto la sua
posizione disquisendo (giuridicamente) sul senso e la portata dell’art. 7 OPre
contraddicendo quanto sostenuto dal curante. Con scritto 9 luglio 2015 l’avv. RA
1 ha quindi sollecitato l’assicuratore a emanare una decisione impugnabile
(doc. 14).
E.   Con
atto del 10 agosto 2015 CO 1, dopo avere preso visione di uno studio (parere
giuridico) di __________, già __________ (doc. 15), ha
“riconsiderato parzialmente”
lo scritto (doc. 11) destinato al fornitore di prestazioni e deciso di
“assumere
un’ora alla settimana di cure di base prodigate nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2
lett. c cifra 2 OPre e fatturate dal 1° ottobre 2014”
(doc. 16).
Con
decisione (doc. 18) 31 agosto 2015, CO 1 ha annunciato a __________ di
garantire la presa a carico di complessivamente 4 ore settimanali (a vario titolo
tra quelli contemplati dall’art. 7 OPre). In sostanza dalle 3 ore mensili
CO 1 è passata a 4 ore settimanali senza alcun sostrato e senza operare
alcuna verifica puntuale di natura medica come si vedrà nelle considerazioni di
diritto.
F.   Il
16 settembre 2015 l’avv., per conto dell’assicurato, si è opposto (con ampie motivazioni)
alla decisione formale (doc. 19). L’opposizione è accompagnata da una specifica
presa di posizione del servizio infermieristico di __________. Dopo avere accusato
ricevuta dell’opposizione (doc. 20), e solo dopo avere emanato la sua decisione
formale quindi, CO 1 (il 23 dicembre 2015) ha chiesto, nell’ottica dell’art. 8
e 8a OPre, per
“determinarci nel presente caso”
, di trasmettere
“… al
nostro infermiere di fiducia __________, il DMST che contiene dati e tempi dettagliati
delle prestazioni”
. In precedenza (plico doc. 21) __________ ha scritto ad CO
1 (il 1° ottobre 2015) una lettera (con annesso il dettaglio delle prestazioni
esposte per l’assicurato) osservando come:
"
(…)
Contrariamente
a quanto da voi sostenuto, non si tratta di prestazioni che rientrano sotto
l’economia domestica, bensì di cure di base che rientrano sotto la LAMal. Tali
prestazioni sono sempre state pagate dall’CO 1 in passato e non riusciamo a spiegarci
l’improvvisa mancata copertura, se non mediante un cambiamento nella polizza
del signor RI 1.
A
nostro avviso, le cure di base fornite dalla __________ vanno valutate dalla
Cassa malati da una persona esperta in campo psichiatrico, in grado di valutare
il lavoro effettivamente svolto dalla nostra cliente. (…)” (doc. 21)
G.   Il
4 febbraio 2016 CO 1 ha emanato la sua decisione su opposizione con cui, dopo
avere sommariamente ripercorso i fatti (pag. 1-3) e avere evocato le norme
giuridiche applicabili (pag. 3-4), ha esaminato le fatturazioni della __________
(01.07 – 30.09.2014) ammettendo anche per quel periodo temporale le ore riconosciute
con la decisione formale.
Ciò
con il seguente rilievo:
"
… è interessante notare
che il mandato medico del Dr. med. __________ conferito alla __________ per il
periodo dal 1° luglio al 30 settembre 2014 attesta un fabbisogno – contestato e
quindi non riconosciuto – di 150 ore su 90 giorni. Tuttavia, la __________, per
questo stesso periodo ha fatturato un totale di ben 193,15 ore su 90 giorni, …”
(doc. 32)
CO
1 non ha però minimamente motivato il perchè le ore prescritte dello psichiatra
curante, ed ancora quelle fatturate, non siano state ritenute e perché quelle
riconosciute avrebbero dovuto essere sufficienti, in particolare non ha portato
alcun elemento di natura medica atto ad una consapevole valutazione.
Per
le prestazioni di __________, CO 1 ha osservato che:
"
(…)
Il
rifiuto totale della presa a carico delle cure fatturate come cure di base è
stato annullato e sostituito dall’assunzione di 1 ora alla settimana di cure di
base prodigate nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre.
(…)
Al
fine di analizzare il numero di ore prodigate al signor RI 1 nell’ambito
dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre CO 1 ha costituito una tabella con le
prestazioni fatturate nel 2013, 2014 e 2015, dapprima dalla __________, poi, da
ottobre 2014, dalla __________. (…)” (doc. 32)
con
il rilievo di un aumento delle ore prestate nel 2014 (mentre, val qui la pena
di evidenziare che nel 2015 le ore fornite sono state la metà che nel 2014 e
inferiori al 2013).
In
conclusione alle sue valutazioni, senza riferimento ad un esame individuale di
natura medica o infermieristica, da parte di incaricati da CO 1, l’assicuratore
ha confermato il suo provvedimento (
“l’ora settimanale per le cure di base …
è adeguata”
) ed ha esteso la garanzia di pagamento della stessa anche al
periodo da luglio a settembre 2014.
H.   Con
dettagliato e specifico ricorso del 7 marzo 2016 (doc. I) l’avv. RA 1, per
conto di RI 1, ha contestato il provvedimento impugnato con argomenti che,
laddove necessario, saranno ripresi in corso di motivazione.
L’atto
è stato intimato, l’8 marzo 2016, all’assicuratore (doc. II) per
“presentare
… la risposta di causa unitamente all’incarto completo”
(sottolineatura
del redattore).
Con
risposta di causa 13 aprile 2016 CO 1, rappresentata in giudizio dall’avv. RA 2,
ha molto sommariamente riassunto i fatti (pag. 2 e 3), riportando di seguito in
esteso le norme che ha ritenuto utili (art. 32 LAMal, art. 56 LAMal, art. 7
cpv. 2 lett. c cifra 2/2
bis
/2
ter
OPre) per poi (a pag 5)
concludere osservando:
"
… occorre ora rivalutare
le cure da prestare a favore dell’assicurato a domicilio, e meglio le cure per
valutazione e consigli (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), le cure per esami e
trattamenti (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre) e quelle di base (art. 7 cpv. 2 lett.
c cifra 2 OPre). Le stesse non sembrano infatti più essere provvedimenti volti
a sorvegliare e assistere il signor RI 1 nel quadro delle sue attività
fondamentali quotidiane, nè avere più l’effetto sperato.
In altre parole,
non sembrano più essere efficaci, appropriate e economiche.
(…)”
e
ciò siccome RI 1 ha beneficiato di (sole) 25 consultazioni psichiatriche (o
forse proprio grazie a ciò le consultazioni hanno potuto essere ridotte al
minimo).
Sia
come sia l’assicuratore, dopo le sue apodittiche affermazioni (l’espressione è
tanto cara al TF, si vedano le STF H 227/03 del 29 novembre 2004; H 407/99 del
28 novembre 2000; K 20/00 del 14 agosto 2001; 8C_298/2009 del 17 giugno 2009;
9C_97/2012 del 30 luglio 2012; 9C_376 e 378/2015 del 9 luglio 2015 ed ancora 9C_501/2015
del 24 agosto 2015), giunge a proporre parziale accoglimento del gravame,
mentre
“per il futuro”
ritiene necessario conseguire una
“definizione
maggiore del mandato affidato dal medico alle organizzazioni di cure e d’aiuto
a domicilio, essendo capitato a più riprese nel passato che l’assicurato sia
stato lasciato da solo a casa mentre … i figli”
sarebbero usciti con
“gli
aiuti domiciliari”. CO 1
ha quindi domandato al Tribunale cantonale delle
assicurazioni di
“voler esperire una perizia sullo stato di salute del
ricorrente e le cure da prestare, per verificarne in particolare l’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità
e limitare a partire dal 1° aprile 2016 e
per il futuro le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo
scopo della cura, come prescritto dalla legge
” (doc. III)
postulando
l’erezione di una perizia, l’interrogatorio dell’assicurato e della moglie,
l’audizione delle persone che
“sono intervenute per prestare le cure a
domicilio, l’audizione del dott. __________”
e il
“richiamo dell’incarto
dell’assicurato presso l’assicuratore di base precedente”.
In
sede di petitum CO 1 ha quindi formalizzato proposta di accogliere la domanda
di RI 1 nel senso che
“le prestazioni di __________ e le prestazioni di __________
scoperte per prestazioni spitex (cure di base) erogate in favore del signor RI
1 a far tempo dal 1° luglio 2014 fino al 31 marzo 2016, nella misura e fino a
concorrenza di quanto prescritto dal dott. med. __________ sono assunte”
da
CO 1. Mentre, per il resto, ha postulato:
"
(…)
L’assunzione
delle stesse prestazioni spitex (cure di base) a partire dal 1° aprile 2016 da
parte di CO 1 avverrà unicamente se i presupposti legali sono adempiuti, dopo
l’esperimento dell’istruttoria di causa richiesta dall’assicurazione e che cod.
lod. Tribunale vorrà esperire.” (doc. III, pag. 7)
I.   L’atto
è stato notificato al patrocinatore del ricorrente per l’esercizio dei diritti
procedurali del suo assistito. L’avv. RA 1 ha evidenziato
“l’inammissibile
richiesta di un’istruttoria riferita all’assunzione delle prestazioni spitex
future a partire dal 1° aprile 2016 … in assenza di una decisione formale”,
ha
chiesto l’indizione di un’udienza (doc. V, di cui una copia inviata all’avv. RA
2) per
“incombenti”
, che ha avuto luogo il 3 maggio 2016. Per rendere
appieno le posizione delle parti, in particolare dell’assicuratore, si
riproduce il verbale nella sua quasi totalità:
"
(...)
Il
giudice prende atto che con la sua risposta di causa CO 1 ha sostanzialmente ammesso
le richieste del richiedente acconsentendo al pagamento delle prestazioni di __________
e di __________ per prestazioni Spitex (cure di base) dal 1° luglio 2014 sino e
compreso il 31 marzo 2016.
Il
giudice chiede alla patrocinatrice di CO 1 il motivo per cui non sia stata
emanata, nei tempi che la procedura concede per la produzione della risposta di
causa, una decisione nuova che rettifichi quella impugnata.
La
rappresentante di CO 1 evidenzia che la scelta è dettata dal fatto che sub
judice vi sono anche le prestazioni future richieste all’assicuratore. Essa
persiste nel domandare che il TCA svolga una istruttoria sulle necessità del
ricorrente, per verificare le reali esigenze e quindi gli obblighi che
permangano a carico dell’assicuratore.
CO
1 ribadisce che la decisione formale (10 agosto 2015) in merito alle
prestazioni erogate e da erogare a favore del ricorrente è già stata presa da CO
1, seguita da opposizione da parte del signor Pezzani e da una decisione su
opposizione (4 febbraio 2016) di CO 1 a cui ha fatto seguito un ricorso.
Il
giudice evidenzia che per CO 1, alla luce dell’ultimo paragrafo della risposta
di causa, si tratta di un compito che tocca al Tribunale.
Il
giudice chiede alla patrocinatrice di CO 1 di indicare, all’interno dei
documenti di causa prodotti, dove siano i rapporti del suo infermiere di
fiducia che dovrebbe essere il signor __________ come rilevabile dal doc. 29,
del suo medico internista e dallo psichiatra interpellato per una valutazione
del caso.
La
patrocinatrice dà atto che non ci sono rapporti infermieristici o medici
specialistici consegnati agli atti che abbiano fondato la valutazione di CO 1.
Il
giudice deve evidenziare qui le anomalie della decisione formale del 10 agosto
2015, siccome totalmente carente nel dispositivo (…) la decisione fa
riferimento ad una precedente lettera del 12 gennaio 2015 destinata non
all’assicurato, ma ad un fornitore di prestazioni. La decisione fa riferimento
al concetto della “riconsiderazione” ed è un utilizzo terminologico improprio.
(…)
A
seguito dell’opposizione, la decisione su opposizione, nel suo petito, aumenta
a complessivamente 4 le ore settimanali riconosciute a vario titolo.
(…)
Con
la risposta di causa, CO 1 ammette il pagamento delle prestazioni scoperte di __________
e di __________ per le prestazioni erogate al signor RI 1 dal 1° luglio 2014 al
31 marzo 2016 nella misura in cui e fino a concorrenza di quanto prescritto dal
dr. __________.
(…)
La
patrocinatrice di CO 1, ritenuto come il caso sia sub judice, chiede che sia il
Tribunale a dover svolgere l’istruttoria completa per verificare l’entità dei
diritti del signor RI 1. (…)” (doc. VIII)
L’avv.
RA 1 ha prodotto la sua nota d’onorario e quella del consulente __________
postulando il riconoscimento di congrue ripetibili.
Dal
canto suo CO 1 contesta la nota, contesta che RI 1 sia vincente in causa,
evidenzia che la tariffa oraria esposta sia eccessiva riferendosi al
“patrocinio
d’ufficio”
(doc. IX)
Non
sono state acquisite ulteriori prove.
in diritto
in
ordine
1.   La presente
vertenza, come recita una formula da anni impiegata singolarmente da tutti i
membri del Tribunale cantonale delle assicurazioni, formula che trova il suo
fondamento nella giurisprudenza dell’Alto Tribunale Federale (citata più sotto),
non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad
esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA può dunque decidere la procedura nella composizione di un Giudice unico ai
sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr.
STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
In un giudizio
relativamente recente, reso il 31 agosto 2015 (9C_699/2014), non destinato a
pubblicazione nonostante sia stato pronunciato dalla II Corte di diritto
sociale del Tribunale Federale nella sua composizione a 5 giudici, sentenza
concernente rendita AVS, l’Alta Corte ha posto in dubbio la comprensibilità
della “
formulazione regolarmente utilizzata dal tribunale ticinese”
chiedendosi se “
il cittadino sia in grado di capire ove risieda … la
competenza del giudice unico”
. A tale quesito, che il giudizio invece della
I Corte di diritto pubblico dell’11 novembre 2015 correttamente neppure si pone
(DTF 1C_569/2015), può essere data tranquillante risposta alla luce dei fatti.
La semplice scorsa dell’elenco delle numerose impugnative formulate contro giudizi
monocratici dei membri del Tribunale cantonale delle Assicurazioni, senza
sollevazione del problema della comprensibilità della formula, ricorsi non
certo tutti provenienti da avvocati o persone cognite in materia, avrebbe
certamente permesso al TF, la cui giurisprudenza su questi aspetti non è
francamente univoca, di accertare, nel corso dell’ultimo ventennio, la piena comprensione
della formula usata.
Sia come sia
l’uso di formule o la ripetizione di frasi contenenti concetti giuridici è
costume dei Tribunali elvetici, e non solo. Il TF stesso non è scevro da
quest’abitudine, non solo quando sia confrontato con patrocinatori
professionisti ma anche quando la persona che adisce l’alta Corte non è cognito
in materia; a puro titolo d’esempio si vedano le sentenze della I Corte di
diritto sociale in re M. del 1 marzo 2013 (8C_159/2013) e del 31 gennaio 2014 (8C_82/2014),
con cui l’alta Corte – al medesimo assicurato non patrocinato, senza conoscenza
giuridica alcuna, vivente in una condizione di difficoltà, due volte di fila ad
un anno di distanza (ciò che comprova la non comprensione della locuzione usata
dai Giudici federali) – ha comunicato l’irricevibilità dei suoi gravami con
espressioni di difficile comprensione.
La formula
impiegata da anni dal Tribunale cantonale delle assicurazioni, e che l’Alta
Corte mai prima della DTF 31 agosto 2015 (9C_699/2014) aveva posto in
discussione nonostante la specifica contestazione relativa all’emanazione di
giudizio a corte monocratica formulata in taluni casi (per tutte di veda la DTF
18 febbraio 2011 9C_211/2010) - è comprensibile ampiamente a tutte le persone
che conoscano minimamente il senso delle parole usate in lingua italiana ed
abbiano anche solo semplici capacità cognitive. Il concetto espresso è elementare:
se la procedura non è difficile perché ci sono prove complesse da acquisire, o
se non presenta novità giuridiche, può essere decisa da un solo giudice e non
da tutti i membri della Corte ticinese.
In concreto,
nonostante la lunghezza del presente testo (argomento cui il TF si è dimostrato
sensibile nella sua giurisprudenza [citata in precedenza] omettendo però di
operare un adeguato distinguo tra quantità e qualità), va qui ricordato come il
tema in discussione sia ampiamente stato analizzato da questo Tribunale
cantonale delle Assicurazioni nella sua recente prassi: si vedano in proposito
le STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014; 36.2014.44 del 22 ottobre 2014,
36.2014.4 del 13 ottobre 2014. Nel caso in esame il tema in discussione è anche
quello a sapere se, correttamente, l’assicuratore, ha fissato il suo obbligo prestativo
nella decisione impugnata e se, correttamente esteso il suo obbligo riconoscendo
quanto indicato con la sua principale proposta di giudizio (invero dimostrando
una certa confusione e poca dimestichezza con la materia). Il tema è limitato,
la materia già analizzata e sviluppata (nel merito, laddove sia qui necessario
riprendere tali aspetti) e il caso non presenta complicazioni in fatto l’unica
essendo la carente elencazione degli atti da parte dell’assicuratore che, come
dovrebbe sapere, va formulata in italiano. Il giudizio può quindi essere
emanato a corte monocratica.
2.   Il ricorso è
ampiamente tempestivo siccome inoltrato nel termine di 30 giorni
dall’intimazione della decisione resa su opposizione. Il provvedimento
contestato è stato notificato il 5 febbraio, il termine di 30 giorni scadeva in
domenica, il 6 marzo ed è quindi stato riportato al lunedì 7 marzo 2016.
nel merito
3.   L’oggetto del
contendere, ritenuto come chi rappresenta l’assicuratore non sembra abbia
chiarezza di questo aspetto (per quanto emerge dal verbale d’udienza riportato
in precedenza), è sostanzialmente definito dalla decisione impugnata e dagli
aspetti, di essa, contestati. Nel concreto la decisione resa su opposizione riconosce
prestazioni di cure a domicilio in favore del signor RI 1 nel seguente modo: 2
ore settimanali di valutazione e consigli (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), 1 ora
per esami e trattamenti (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre) e 1 ora per le cure di
base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre). Il dispositivo della decisione su
opposizione precisa che questo riconoscimento è limitato al periodo 1° luglio –
30 settembre 2014. Per il resto l’opposizione è stata respinta.
Da notare qui
che il dispositivo della decisione resa su opposizione è, letteralmente, il
seguente:
"
(…)
1.
L’opposizione
è ammessa parzialmente nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza,
per il periodo dal 1° luglio al 30 settembre 2014 CO 1 prende a carico:
-   2 ore settimanali di
valutazione e di consigli ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a Opre;
-   1 ora settimanale per esami e
trattamenti ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre;
-   1 ora settimanale per le cure
di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre.
2.
Per il resto,
l’opposizione è respinta e la decisione del 10 agosto 2015 è confermata. (…)”
(doc. 32)
Il
“resto”
della
decisione 10 agosto 2015 (doc. 16) è piuttosto confuso siccome fa riferimento a
scritti estranei alla decisione stessa, e meglio CO 1 rileva che l’assicurato
“desidera
che CO 1 versi le sue prestazioni legali senza limite per le cure di base
prodigate al signor RI 1 da __________”,
questo apparentemente l’oggetto
della decisione.
Nelle sue
argomentazioni CO 1 che dal
“1° ottobre 2014 … ha limitato le sue prestazioni
a concorrenza di 2 ore settimanali di valutazioni e consigli … e 1 ora per
esami e trattamenti conformemente alla lettera 12 gennaio 2015 … a __________”
.
Ora va subito
osservato che nello scritto appena ricordato (doc. 11) CO 1 afferma invece di
volere
“garantire la presa a carico … di 2 ore al mese di valutazioni
e consigli … e 1 ora al mese di esami e cure”
(sottolineatura del
redattore) con conseguente rifiuto dei trattamenti fatturati.
La decisione
formale contraddice – senza specifiche – lo scritto cui si riferisce quo alle
basi temporali riconosciute e, dopo riesame dell’incarto e
“dopo un’attenta
lettura del parere … __________ … siamo in grado di riconsiderare parzialmente
il vostro scritto 12 gennaio 2015”
(ricordiamolo ancora: destinato al
fornitore di prestazioni) nel senso che
“accettiamo di assumere un’ora alla
settimana di cure di base … nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre
e fatturate dal 1° ottobre 2014”
.
La decisione
formale 10 agosto 2015 non contiene un dispositivo specifico.
Decisione
formale e decisione su opposizione non appaiono coerenti quo al loro oggetto e,
come evidenziato, contengono elementi contraddittori.
4.   Nel merito, il
tema in discussione è riferito alle cure dispensate ambulatorialmente. La
materia, come ricordano le parti nei loro allegati, è retta dagli art. 7 e ss.
OPre secondo cui gli esami, le cure – effettuati secondo la valutazione dei bisogni
– da infermieri, organizzazioni di cure, in casa di cura, sono presi a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure.
5.   Si richiama
qui, senza necessità di riprodurne il testo, quanto esposto da questo Tribunale
cantonale delle assicurazioni nella STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014
consid. 2.2. in merito alla natura delle cure in discussione in questa sede.
Come evoca la STCA 36.2014.26 citata, le prestazioni vengono descritte negli
art. 7 e seguenti dell’OPre. Dal 1° gennaio 1998 non esiste più alcun limite
temporale per le prestazioni di cura; le tariffe vengono stabilite in funzione
delle modalità delle cure e delle loro difficoltà (cfr. sentenza 9C_528/2012
del 20 giugno 2013, consid. 2). Sempre dal 1° gennaio 1998, nell’art. 8a OPre è
stata inserita una norma relativa alla procedura di controllo e di conciliazione
nell’ambito delle cure a domicilio (cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno
2013, consid. 2).
Sono prestazioni ai sensi dell'art. 33 lett. b OAMal gli esami, le
terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al cpv.
2 lett. a e all'art. 8, previa prescrizione o mandato medico, da infermieri
(art. 49 OAMal), organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal),
in case di cura (art. 39 cpv. 3 LAMal).
L’art. 7 Opre descrive nel dettaglio le prestazioni oggetto del contendere
in questa sede nel seguente modo:
"
Sono prestazioni ai sensi del capoverso
1:
a. valutazione,
consigli e coordinamento:
1. valutazione dei bisogni del paziente e
dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari, redatto in
collaborazione con il medico e il paziente,
2. consigli al paziente ed eventualmente
agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente
per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti
o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
3. coordinamento dei provvedimenti nonché
interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni
di cura complesse e instabili;
b. esami
e cure:
1.    controllo dei segni vitali (polso,
pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
2.   test semplice dello zucchero nel
sangue e nell'urina,
3.   prelievo di materiale per esame di
laboratorio,
4.   provvedimenti inerenti la terapia
respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi
respiratori semplici, aspirazione),
5.   posa di sonde e di cateteri come
pure le cure corrispettive,
6.   cure in caso di emodialisi o di
dialisi peritoneale,
7.   preparazione e somministrazione di
medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
8.   somministrazione enterale e
parenterale di soluzioni nutritive,
9.   sorveglianza delle perfusioni e
delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al
mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
10. lavaggio, pulitura e medicazione di
piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per
pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
11. cure in caso di turbe
dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di
riabilitazione in caso d'incontinenza,
12. assistenza per bagni medicinali
parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
13. assistenza per l'applicazione di
terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie
d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e
psicosi deliranti,
14. sostegno alle persone malate
psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi
acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
c.
cure di base:
1. cure di base generali per i pazienti
dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento
del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione
antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una
terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire
il paziente e a nutrirlo,
2. provvedimenti volti a sorvegliare e
assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali
quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita
strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento
di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e
dell'applicazione di misure di sicurezza.
2
bis
Devono essere soddisfatte le seguenti
condizioni:
a. le prestazioni di cui al capoverso 2
lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che
possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione
interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
b. la valutazione se occorra attuare i
provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve
essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare
un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.
2
ter
Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in
una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il
giorno o durante la notte.
3
Sono considerate prestazioni delle cure
acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni
previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1
lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a
e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un
medico dell'ospedale.”
Per
quanto attiene ai contributi, l’art. 7a Opre così regola la materia:
"
Nel caso dei fornitori di prestazioni di
cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b, l'assicurazione versa, per le
prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2, i contributi seguenti:
a. per le prestazioni di cui all'articolo 7
capoverso 2 lettera a: 79.80 franchi all'ora;
b. per le prestazioni di cui all'articolo 7
capoverso 2 lettera b: 65.40 franchi all'ora;
c. per le prestazioni di cui all'articolo 7
capoverso 2 lettera c: 54.60 franchi all'ora.
2
Il rimborso dei
contributi di cui al capoverso 1 è calcolato per unità di tempo di
5 minuti. Il rimborso minimo è di 10 minuti.
3
Nel
caso dei fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettera c,
l'assicurazione versa, al giorno e per le prestazioni secondo l'articolo 7
capoverso 2, i contributi seguenti:
a. per
bisogni di cure fino a 20 minuti: 9.00 franchi;
b. per
bisogni di cure da 21 a 40 minuti: 18.00 franchi;
c. per
bisogni di cure da 41 a 60 minuti: 27.00 franchi;
d. per
bisogni di cure da 61 a 80 minuti: 36.00 franchi;
e. per
bisogni di cure da 81 a 100 minuti: 45.00 franchi;
f.  per
bisogni di cure da 101 a 120 minuti: 54.00 franchi;
g. per
bisogni di cure da 121 a 140 minuti: 63.00 franchi;
h. per
bisogni di cure da 141 a 160 minuti: 72.00 franchi;
i.  per
bisogni di cure da 161 a 180 minuti: 81.00 franchi;
j.  per
bisogni di cure da 181 a 200 minuti: 90.00 franchi;
k. per
bisogni di cure da 201 a 220 minuti: 99.00 franchi;
l.  per
bisogni di cure superiori a 220 minuti: 108.00 franchi.
4
Nel caso delle
strutture diurne o notturne di cui all'articolo 7 capoverso 2
ter
, l'assicurazione
versa per ogni giorno o per ogni notte, per le prestazioni secondo l'articolo 7
capoverso 2, i contributi previsti al capoverso 3."
Secondo
l’art. 7b Opre relativo all’assunzione dei costi per le prestazioni delle cure
acute e transitorie:
"
Il Cantone di domicilio e gli
assicuratori assumono i costi per le prestazioni delle cure acute e transitorie
in funzione della loro quotaparte rispettiva. Il Cantone di domicilio fissa per
ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio dello stesso, la
quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale ammonta
almeno al 55 per cento.
2
Il Cantone di
domicilio versa la sua quotaparte direttamente al fornitore di prestazioni. Le
modalità vengono concordate tra il fornitore di prestazioni e il Cantone di
domicilio. L'assicuratore e il Cantone di domicilio possono convenire che il
Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che quest'ultimo versi
entrambe le quoteparti al fornitore di prestazioni. La fatturazione tra il
fornitore di prestazioni e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42
LAMal."
Con
riferimento alla prescrizione, rispettivamente al mandato medico, l’art. 8 Opre
così regola il tema:
Per
l’art. 8 OPre:
"
La prescrizione o il mandato medico delle
prestazioni degli infermieri o delle organizzazioni di cure e d'aiuto a
domicilio vanno definiti in base alla valutazione dei bisogni e del piano
comune dei provvedimenti necessari.
2
La valutazione
dei bisogni comprende l'analisi dello stato generale del paziente,
dell'ambiente in cui vive, delle cure e dell'assistenza necessarie.
3
La valutazione
dei bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un
formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le
parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.
3bis
La valutazione
dei bisogni per le cure acute e transitorie si basa su criteri uniformi. I
risultati sono registrati in un formulario uniforme.
4
La valutazione
dei bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9
cpv. 2). Il bisogno di cure stabilito dal medico equivale a una prescrizione o
a un mandato medico.
5
L'assicuratore
può esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni
concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.
6
La durata della
prescrizione o del mandato medico non può superare:
a. tre
mesi, per pazienti affetti da una malattia acuta;
b. sei
mesi, per pazienti lungodegenti;
c. due settimane, per pazienti che necessitano
di cure acute e transitorie.
6bis
Per le persone
che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e
superstiti, dell'assicurazione invalidità e dell'assicurazione infortuni a
causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la
prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni
attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore
l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una
siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.
7
Le prescrizioni
e i mandati medici di cui al capoverso 6 lettere a e b possono essere
rinnovati.”
Per
concludere, come già fatto nella STCA 36.2014.26 citata, va ricordato ancora
l’art. 8a OPre per cui:
"
I fornitori di prestazioni di cui
all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b e gli assicuratori convengono una
procedura di controllo e di conciliazione comune in caso di cura ambulatoriale.
2
In assenza di
convenzione tariffale, il governo cantonale, sentite le parti interessate,
stabilisce la procedura di cui al capoverso 1.
3
La procedura
serve alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo dell'adeguatezza
e dell'economicità delle prestazioni. Le prescrizioni o i mandati medici
possono essere verificati dal medico di fiducia (art. 57 LAMal
2
) se prevedono
oltre 60 ore di cure per trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre,
vanno effettuate sistematiche verifiche a saggio.”
6.   Nel
caso in esame, l’assicurato è affetto dalle patologie che il curante ha evidenziato
(e che l’assicuratore non ha minimamente posto in discussione) che impongono
cure ambulatorie, così come riferito dallo psichiatra curante nello scritto
(doc. 94) riportato in esteso nelle considerazioni di fatto. Per completezza si
faccia riferimento al documento 73 del 18 agosto 2013, che per completezza si riproduce
qui di seguito:
"
In seguito alla richiesta dell’CO
1 del 15.7.2013, le faccio pervenire le seguenti informazioni al soggetto del
paziente summenzionato, rispondendo alle domande postemi:
1.
Disturbo
bipolare ricorrente.
2.
Paziente
che presenta dal 1997 degli scompensi maniacali e depressivi gravi, che a più
riprese hanno necessitato dei ricoveri coatti. Dal 2000 è in mia cura, e dal
2002 è al beneficio di una rendita AI. Nel 2010 e nel 2012 diventa padre di due
bambini, di cui assume la custodia mentre la moglie lavora, e in questo contesto,
nel dicembre del 2012 viene ricoverato per un nuovo scompenso ipo-maniacale. Si
pone allora l’indicazione per un’assistenza psichiatrica mirata a domicilio,
che permette di abbreviare al minimo il ricovero psichiatrico.
Grazie all’intervento dell’infermiera
psichiatra, è stato possibile organizzare un dispositivo comprendente un aiuto
familiare molto brava e competente, essa stessa madre, e costantemente
supervisionata dall’infermiera psichiatrica: è stato quindi possibile aiutare
il paziente non solo nello svolgimento dei lavori domestici, ma soprattutto
effettuare un “coaching” efficace nella gestione della vita quotidiana e
relazionale con due bambini piccoli.
3.
Attualmente
il paziente beneficia della presenza di un aiuto familiare 2 x 3 ore la
settimana, e di un colloquio mensile con l’infermiera psichiatrica. Questo
dovrebbe protrarsi fino alla fine settembre 2013, quando i figlio maggiore
andrà alla scuola materna.
4.
Il paziente può
effettuare
da
solo in principio tutte le attività domestiche, in questo caso l’aspetto
terapeutico risiede nel “coaching facendo assieme” da parte delle persone
curanti.
5.
Prima del 2,5 past/di, Tegretol
800 mg/di, Zyprexa 5-10 mg/di al bisogno.
6.
La situazione si è sicuramente
migliorata e stabilizzata da quando è intervenuto il prezioso aiuto a
domicilio! Inoltre va ricordato come senza questa possibilità di aiuto sarebbe
stato difficile permettere un rientro a domicilio rapido al momento del ricovero.
7.
Il paziente ha necessitato un
accompagnamento e dei consigli sulla gestione del quotidiano, in particolare
per quel che concerne l’aspetto psicologico, relazionale ed educativo con
bambini molto piccoli, da parte di una persona capace e competente, e adeguatamente
supervisionata per quel che concerne l’aspetto psichiatrico.” (doc. 73)
attestazione
poi ripresa nella sostanza nei doc. 83 (certificato medico 28 giugno 2014) e 90
(certificato medico 5 novembre 2014). Val qui la pena di riprodurre ancora lo scritto
del dott. __________, psichiatra FMH, del 27 gennaio 2015, a seguito dello
scritto del precedente 12 gennaio 2015 dell’assicuratore che negava
sostanzialmente prestazioni:
"
(…)
Seguo regolarmente dal gennaio 2000 il sig. RI 1, che soffre
di un disturbo bipolare: durante gli ultimi 15 anni la sua situazione si è stabilizzata
in modo soddisfacente, il paziente si è sposato ed è diventato papà di 3
bambini nati nel 2010, 2012 e nel 2014, della cui gestione quotidiana il
paziente si occupa in modo preponderante, visto che la moglie lavora a tempo
pieno.
Per poter far fronte a questo impegno, che è in relazione
con la sua salute, il paziente necessita di costanti cure a domicilio, erogate
dal Servizio Spitex __________ di __________.
Queste cure vengono decise, indicate secondo RAI
psichiatrico, valutate, realizzate secondo un preciso piano di cure personalizzato,
con intenti ed obiettivi mirati, e vengono affidate (delegate) a delle Operatrici
socio-sanitarie ed a delle Assistenti di cura, che vengono costantemente
supervisionate dall’infermiera psichiatrica sig.ra __________.
Viste dall’esterno, ad un occhio superficiale, queste cure
(“prestazioni di economia domestica, occuparsi dei figli”) possono sembrare
delle semplici prestazione che chiunque potrebbe fornire in modo meccanico: in
realtà necessitano di un costante, attenta e competente attenzione alla
relazione con il paziente, che occorre possedere come atteggiamento interiore,
e che occorre coltivare mediante costante sostegno psicologico, formazione e
supervisione, che è giustamente il compito dell’infermiera psichiatrica.
Queste prestazioni, che sono nel registro pratico del fare
più che in quello verbale del dire, sono quindi degli atti altamente
terapeutici, delegati a personale scelto e competente, costantemente formato e
supervisionato dall’infermiera psichiatrica.
Servono a curare una malattia psichiatrica grave ed
invalidante, permettendo il mantenimento a domicilio, lo svolgimento di
funzioni positive e gratificanti, (come il genitore educatore), ed a fornire
una buona qualità di vita nonostante l’handicap di base.
Sono prestazioni efficaci ed appropriate alla
malattia di base, come dimostrato anche dall’evoluzione positiva presentata
durante gli ultimi anni.
Sono infine anche prestazioni più economiche di
quanto lo sarebbero se fossero direttamente erogate dall’infermiera
psichiatrica.
Sono del resto anche contemplate dall’OPre (art. 7 e
presenti nel catalogo delle prestazioni RAI-HC e RAI-MH (cifre 1009 e 2012).
(…)” (doc. 94)
Da notare che
queste certificazioni sono prodotte all’assicuratore in uno con tutta la
documentazione relativa all’anamnesi infermieristica, alle ulteriori
certificazioni necessaire e le indispensabili prescrizioni (un esempio per
tutti sono i doc. 96 a 100 prodotti agli atti) a soddisfacimento delle
procedure di controllo.
Nel
caso in esame, le prestazioni prescritte in favore dell’assicurato (che sono genericamente
e sommariamente, ossia per semplice computo delle ore, evocate
dall’assicuratore nella decisione su opposizione in uno specchietto
ricapitolativo) sono desumibili nel dettaglio nei doc. da 71 a 102 cui le parti
sono rimandate per le specifiche necessarie. Le prescrizioni del curante con
cui sono state ordinate le prestazioni ambulatoriali non sono mai state poste
in discussione dall’assicuratore prima dello scritto al fornitore di
prestazioni del 12 gennaio 2015, e quando lo sono state l’assicuratore non ha
mai indicato un valido motivo, fondato su valutazioni medico specialistiche,
tale da inficiare il dire del curante e la documentazione sulla cui scorta i
servizi hanno concretizzato le cure.
In altri
termini l’assicuratore, a giustificazione della lettera 12 gennaio 2015 al
fornitore delle prestazioni, della decisione formale e quella su opposizione non
si fonda su alcuna valutazione di natura medica, in particolare psichiatrica, internistica
o infermieristica consegnata agli atti e in qualche modo valutabile da parte
dell’assicurato prima e dal Tribunale poi.
Gli atti
dell’intero dossier non contengono alcuna base scientifica concreta con
obiezioni alle prescrizioni del curante. La patrocinatrice, nel suo allegato di
risposta, d’altra parte ammette la correttezza delle prescrizioni mediche e
indica la volontà dell’assicuratore di onorare le prestazioni nei limiti delle
prescrizioni mediche del curante, convenendo con le conclusioni del ricorso. L’assenza
di concreti elementi medico-sanitari posti a fondamento della decisione
dell’assicuratore rende la stessa assolutamente inconferente ai fatti. La lettera
12 gennaio 2015, la decisione formale 10 agosto 2015 e la decisione su
opposizione si fondano sul nulla. Il TCA ha chiesto specificatamente alla patrocinatrice,
in corso d’udienza, di evidenziare il sostrato medico e psichiatrico, oltre che
infermieristico, che smentirebbe o inficerebbe parzialmente l’assunto del
curante. La patrocinatrice ha ammesso l’inesistenza di tali verifiche e di tali
documenti, postulandone addirittura l’acquisizione per il tramite del Tribunale
stesso.
Ne discende
che, già solo per questo motivo, la decisione impugnata non può essere
assolutamente confermata ma va annullata.
7.   L’unico
fondamento posto alla base della decisione dell’assicuratore sembra essere
l’economicità delle cure (risposta al ricorso, doc. III pag. 3 ultimo
capoverso). L’assicuratore confonde però gli alti costi che una cura può avere
con la sua economicità. I concetti sono diversi, come questa Corte ha evidenziato
nella STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015:
"
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni
di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri
sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3;
STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di
prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a
vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono
rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto
essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne
unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente
opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al
rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la
sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
Per
costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR
1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64
pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non
sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò
che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le
casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche
non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da
altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n.
557 pag. 287).
L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98
consid. 2b).
Quindi
se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In
tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare
agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire
all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato
dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4
consid. 2d e dottrina citata).
In
presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon esito del
trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai
sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291,
pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della
misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che
le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op.
cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento
entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico,
differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto
riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i
pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid.
2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,
maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988
pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto
ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).”
Nel medesimo
giudizio, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha esposto le seguenti
considerazioni in merito all’efficacia e dell’adeguatezza delle cure:
"
Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi
scientifici e permette oggettivamente d'ottenere il risultato diagnostico o terapeutico
ricercato (sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.1, pubblicata in DTF 139 V
135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7
luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV 132 pag. 279).
L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di criteri
medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva
della situazione, la somma degli effetti positivi della misura ritenuta,
comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in rapporto
alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la
misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio
diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5;
sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,
consid.
4.4.2,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si
intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione
medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del
carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a;
sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,
consid.
4.4.2,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'economicità interviene quando nel caso di
specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In
tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i
benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo
essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il
diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid.
4;
sentenza
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione
delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del
trattamento, segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere
effettuata in ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b;
sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,
consid.
4.4.3,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).
”
8.   In concreto
l’assicuratore non ha fatto altro che muovere un generico rimprovero relativo
al numero di ore di cure, ed ha – senza apportarne la minima prova o elemento
che rendesse il suo dire in qualche modo verosimile – genericamente considerato
non efficaci le terapie. Non basta all’uopo, come fa la risposta di causa,
citare le norme legali senza il minimo riferimento a circostanze fattuali o
elementi probatori. La pochezza della posizione della Cassa emerge in tutta la
sua evidenza con il petito della risposta di causa per cui, dopo generico
richiamo alle norme sull’economicità delle cure, l’assicuratore conviene che le
stesse debbano essere onorate nella misura in cui il curante le ha prescritte.
Questo atteggiamento la dice lunga sulla leggerezza e la superficialità con cui
la procedura è stata affrontata, esaminata e portata avanti innanzi l’autorità
giudiziaria e precedentemente.
L’assicuratore
non ha incaricato, dopo acquisizione delle necessarie e complete informazioni
dal curante psichiatra, dall’infermiera psichiatrica e dai servizi che hanno
prestato le cure, nessuno specialista.
Non ha
interpellato medici e non si è confrontata con le valutazioni del curante. La
sua valutazione è basata, in sostanza, solo su un raffronto (vedi specchietto
contenuto nella decisione qui impugnata) tra le cure negli anni 2013-2015.
Per tale
motivo, la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati alla Cassa per
l’emanazione di una nuova decisione che rispetti le verifiche e indagini che le
incombono (e che non devono essere svolte in prima battuta dal Tribunale
contrariamente all’assunto della patrocinatrice).
9.   Non
si deve poi dimenticare che, come ricordato nella STCA 36.2014.26 citata, “
rientra
nel potere di apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha
ordinato l’intervento, determinare quali misure sono adeguate in termini di
tempo, di forma e di contenuto (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013,
consid. 4, sentenza K 156/04 del 21 giugno 2006, consid. 4.1.2). Questa
valutazione dei bisogni di cura è di norma determinante per la presa a carico
delle prestazioni da parte dell’assicuratore malattie e può essere esaminata
unicamente alla luce dell’elenco esaustivo contenuto negli art. da 7 a 7bis OPre (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4).
Nella valutazione del
bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo
margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo se il
prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel
dettaglio lo stato di salute del proprio paziente (sentenza 9C_528/2012 del 20
giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_597/2007 del 19 dicembre 2007, consid. 5.2,
sentenza K 161/00 del 25 maggio 2001, consid. 4b). Inoltre, vale la presunzione
secondo la quale le prestazioni mediche ordinate ai sensi dell’art. 32 cpv. 1
LAMal sono efficaci, appropriate ed economiche (sentenza 9C_528/2012 del 20
giugno 2013, consid. 4, DTF 129 V 167 consid, 4). Il catalogo Resident
Assessment Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; cfr.
www.qsys.ch
o
www.rai.ch
[cfr. sentenza 9C_582/2012 consid. 3.2]),
che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il Giudice, può
comunque essere preso in considerazione se permette un’interpretazione adatta
delle norme legislative applicabili al singolo caso di specie (sentenza
9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre
2010, consid. 4.2.3)
”.
Questo
aspetto dovrà essere considerato dall’assicuratore per emanare il nuovo provvedimento
che è chiamato a rendere. Non solo. CO 1 dovrà puntualmente verificare i motivi
per cui la fatturazione della __________ per il periodo 01.07.-30.09.2014 non
sia (di primo acchito ed apparentemente) rispettosa della prescrizione del curante
(a questo proposito si faccia riferimento alla decisione su opposizione, foglio
5 punto 3 capitolo __________ in fine) e valutare se quelle prestazioni debbano
comunque essere onorate. Ciò sulla scorta delle valutazioni dello psichiatra
curante e degli esperti che riterrà di dovere incaricare.
In altri
termini CO 1 verificherà, interpellando il curante, la necessità di quelle terapie
svolte oltre alla prescrizione (così come ritiene l’assicuratore) al fine di accertare
se fossero giustificate da specifici motivi non prevedibili al momento della
prescrizione.
10.   L’assicuratore in
luogo di svolgere i compiti ed assolvere gli impegni imposti dalle norme in
materia ha proceduto
“per tappe”,
prima restringendo (
“sine causa”
)
i diritti del qui ricorrente, per poi successivamente ammettere,
progressivamente, le pretese dello stesso. Il tutto sino alla presentazione
della risposta di causa, con cui ha riconosciuto il suo obbligo di pagare
quanto fatturato per le prescrizioni erogate in favore dell’assicurato, ciò “
nella
misura e fino a concorrenza di quanto prescritto dal Dr. med. __________”
,
obbligo esteso al 31 marzo 2016.
11.   L’atto di
risposta contiene una proposta fatta al Giudice poiché l’assicuratore non ha
ritenuto di dovere formalizzare, in una decisione formale nuova, le sue ultime
valutazioni.
L’art. 6 Lptca
permette all’assicuratore di modificare il provvedimento impugnato sino al
momento dell’invio della risposta di causa. In concreto CO 1 non ha proceduto
in tal modo ma, con la risposta di causa, ha proposto al Tribunale cantonale
delle assicurazioni delle conclusioni precise.
Queste
conclusioni concernono un periodo addirittura successivo a quello in cui la
decisione su opposizione è stata emanata, esse possono certamente essere ritenute
condivisibili (alla luce degli atti).
L’assicuratore
deve quindi essere obbligato qui a dar seguito a quanto profferto con la
risposta di causa e quindi a pagare tutte le prestazioni di __________ e di __________
beneficiate dal ricorrente in base alle prescrizioni del dott. __________. Per
il resto CO 1, con il rinvio degli atti qui ordinato, deve concretizzare quanto
specificato al punto 9 precedente con riferimento alla fatturazione __________
rendendo un nuovo giudizio impugnabile. Analizzerà cioè se la fatturazione __________
per il periodo 01.07.-30.09.2014 di 193,15 ore su 90 giorni era giustificata
alla luce di particolari esigenze, ciò che il dott. __________ lascia intendere,
in particolare, nel doc. 12. Una volta operate le necessarie e complete
verifiche CO 1 si pronuncerà di nuovo su questo specifico aspetto.
12.   CO 1, da ultimo
ancora in sede d’udienza (doc. VIII, pag. 2 in fine) chiede che il TCA svolga
“l’istruttoria
completa per verificare l’entità dei diritti del signor RI 1”
.
La proposta
dell’assicuratore di far svolgere dal giudice un’istruttoria dettagliata, con
interrogatori, perizia e audizioni (come descritto nelle considerazioni di
fatto) al fine di accertare gli obblighi futuri della Cassa stessa, in difetto
di un’istruttoria da parte della medesima e in difetto di una decisione
specifica sulle prestazioni future da parte di CO 1, è assolutamente inammissibile
e misconosce i principi basilari che reggono la materia. La decisione formale e
quella su opposizione non hanno per oggetto specificatamente le prestazioni
future dell’assicuratore che vanno valutate alla luce delle norme applicabili e
della giurisprudenza federale, a dipendenza delle prescrizioni mediche e delle
necessità di cura. Se la cassa riterrà, in maniera seria, approfondita, dopo lo
svolgimento delle indagini scrupolose e necessarie che il caso le impone (e che
non devono essere svolte dal giudice in prima battuta), nel rispetto del
dettato giurisprudenziale evocato potrà – se a suo avviso dati i presupposti –
limitare le sue prestazioni. Preferibilmente ciò dovrebbe avvenire dopo una
verifica eseguita in contraddittorio, in uno con il curante, in maniera – lo si
ripete – seria ed approfondita perché in gioco vi è la salute di una persona
affetta da una seria patologa. Le cure necessarie, economiche e adeguate, non
possono essere poste in discussione per un desiderio di risparmio. Quando in
discussione vi è l’essere umano la dignità dello stesso deve essere il centro
della preoccupazione dell’assicuratore chiamato ad applicare norme di diritto
pubblico.
13.   Alla
luce di quanto precede il ricorso va pienamente accolto, la decisione impugnata
è annullata, l’assicuratore è obbligato a versare le prestazioni secondo la
propria proposta, ossia le prestazioni svolte dai fornitori di prestazioni che
si sono alternati dal 1° luglio 2014, e ciò sino alla fine del marzo 2016,
nella misura e sino a concorrenza di quanto prescritto dal curante. Per il
resto gli atti sono rinviati ad CO 1 per porre in atto quanto descritto nelle
considerazioni precedenti.
La soccombenza
dell’assicuratore impone il riconoscimento all’assicurato di adeguate
ripetibili che considerino la necessità di impugnare il provvedimento, di
seguire poi l’udienza e le difficoltà della procedura. Pur considerando la nota
d’onorario prodotta al momento dell’udienza, la stessa non può essere interamente
riconosciuta in questa sede siccome riferita a periodi di tempo che esuberano
la fase processuale.
Nonostante le
critiche contenute nello scritto 6 maggio 2016, la nota appare cronologica e
adeguatamente dettagliata. Le ore esposte dalla ricevuta della decisione su
opposizione, qui 22e
½
che paiono
comunque eccessive e possono essere ridotte a, complessivamente, 18, vanno
onorate a CHF 250.-- cui si aggiungono le spese per il periodo d’interesse che
possono essere fissate in CHF 300.-- complessivamente. L’importo per ripetibili
va conseguentemente fissato in CHF 4'500.-- + 300.-- cui va sommata l’IVA (8%) per
complessivi CHF 5'184.--. Non può essere compresa tra le spese quella per il
parere giuridico del signor __________, ritenuto come quanto esplica detto
parere costituisce il sapere di un avvocato attivo nel settore delle assicurazioni
sociali e va ricompreso negli onorari calcolati.
L’assicuratore
va inoltre condannato al pagamento della tassa di giustizia di CHF 1’000.-- e
delle spese, che vengono cifrate in CHF 200.--, a seguito della leggerezza e
negligenza con cui ha condotto la procedura in discussione. Una disamina
conforme al dettato delle norme e della giurisprudenza che le chiarisce, in
particolare l’intervento a supporto di specialisti in materia, avrebbe permesso
di evitare l’iter che ha condotto il caso al giudizio del Tribunale cantonale
delle assicurazioni, l’ossequio della possibilità concessa dall’art. 6 Lptca
avrebbe permesso di accorciare i tempi così come le inammissibili richieste
probatorie che hanno imposto, esse pure, un’udienza di discussione di apprezzabile
durata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il ricorso 7
marzo 2016 formulato da RI 1 è
accolto
e la decisione impugnata è annullata.
Di conseguenza:
1.1.   CO
1 è condannata a prendersi carico delle prestazioni di cure fornite dai fornitori
di servizi in favore dell’assicurato ricorrente, nella misura delle
prescrizioni del medico curante.
1.2.   Per
le ore fatturate nel periodo 01.07.-30.09.2014 dalla __________, superiori a
quelle prescritte dal curante Dr. __________, gli atti sono rinviati
all’assicuratore affinché provveda a svolgere completa istruttoria e rendere un
nuovo giudizio impugnabile.
2.
La tassa di giustizia, fissata in CHF 1’000.-- e le spese processuali,
determinate in CHF 200.-- sono poste a carico dell’assicuratore, che verserà
all’assicurato, a titolo di ripetibili, l’importo di CHF 5'184.-- (IVA già
compresa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti