ti_gerichte · 32.2006.52 · 2004-12-21 · it

Alcolismo. Rinvio degli atti per accertamenti ulteriori su problemi cardiaci

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.02.2007 32.2006.52
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.02.2007 32.2006.52
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.02.2007 32.2006.52

Raccomandata
Incarto n.
32.2006.52
FC
/sc
Lugano
9 febbraio
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 febbraio 2006
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 19
gennaio 2006 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   N
el
mese di novembre 2003, RI 1, nato nel __________, ha presentato una richiesta
di prestazioni AI per adulti indicando di essere affetto da esiti di un incidente
al ginocchio destro e da cardiopatia ischiemica, presenti dal 1984 risp.
dall’ottobre del 2000 (doc. AI 1-5).
Esperiti
gli accertamenti del caso, con decisione del 21 dicembre 2004 l’Ufficio AI ha respinto
la domanda di prestazioni, motivando:
"
Abbiamo esaminato il diritto a
rendita e provvedimenti professionali.
L'invalidità è l'incapacità al guadagno permanente o di
lunga durata - di regola un anno - causata da un danno alla salute.
L'impossibilità di svolgere le proprie mansioni consuete (p.es. nell'ambito della
propria economia domestica) è parificata all'incapacità di guadagno (art. 8
della Legge federale sulla parte generale del diritto nelle assicurazioni
sociali (LPGA)).
Le persone invalide o gli assicurati minacciati in modo
imminente da un'invalidità hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione
necessari e adeguati a migliorare, ripristinare o a conservare la capacità di
guadagno (art. 8 LAI).
Dagli atti medici-specialistici acquisiti all'incarto
si evince che non vi sono patologie, al di fuori del problema dell'alcoolismo,
che incidono sulla sua capacità lavorativa.
Questa patologia non è a carico dell’Assicurazione
Invalidità" (Doc. AI 30-2)
1.2.   A
seguito dell'opposizione interposta dall’assicurato (doc. AI 30-1), l’Ufficio
AI, dopo avere nuovamente sottoposto il caso al medico SMR (doc. AI 34 e 35),
con decisione su opposizione 19 gennaio 2006 ha confermato il diniego di prestazioni,
motivando come segue:
"
(...)
5.
La circolare sull'invalidità e la grande invalidità
dell'AI (CIG) alla cifra marginale 1007 e seguenti precisa che un danno alla
salute mentale o psichico sussiste quando un pregiudizio permanente delle
funzioni mentali, intellettuali, cognitive e emozionali dovuto ad infermità
congenita, infortunio o malattia non può essere curato in modo sufficiente
mediante misure terapeutiche e compromette durevolmente, in parte o totalmente,
la capacità di lavoro. E' sempre compito del medico valutare, sulla base della
documentazione o di osservazioni svolte personalmente, se l'assicurato presenti
un danno alla salute mentale o psichico. Il danno alla salute mentale o
psichico deve essere provato e documentato mediante riscontri chiari ed
oggettivi. Nel valutare perizie e referti medici bisogna verificare soprattutto
che a disturbi lamentati soggettivamente dal paziente non sia conferito lo
statuto di riscontri oggettivi. In caso di dubbio i referti o le perizie vanno
completati chiedendo chiarimenti al medico o rinviandoli a quest'ultimo. In
questi casi i Servizi medici regionali (SMR) possono verificare i dati anche
sottoponendo l'assicurato ad un esame.
6.
Tuttavia la cifra marginale 1013 della CIGI
stabilisce che le tossicomanie (sindromi da dipendenza quali p.es. l'alcoolismo
[RCC 1989 p. 283, 1969 S. 236], la dipendenza da medicamenti [RCC 1964 p. 115]
o da droghe [RCC 1992 p. 180, 1987 p. 467, 1973 p. 600], l'abuso di nicotina o
l'obesità [RCC 1984 p. 359]) non giustificano di per sé un'incapacità di
lavoro. Esse possono tuttavia avere l'effetto di un danno alla salute
invalidante se sono la conseguenza o il sintomo di un danno invalidante alla
salute mentale o fisico, oppure hanno causato un notevole danno fisico e/o mentale
quale durevole lesione cerebro-organico-neurologica oppure un irreversibile mutamento
di natura organica della personalità affettiva.
7.
In concreto per quanto attiene all'aspetto medico
l'opponente contesta in pratica la valutazione operata dall'amministrazione,
secondo la quale il medesimo non presenta un danno alla salute tutelato dall'AI.
Vi è da rilevare che la documentazione
all'incarto, segnatamente i rapporti stilati dal Dr. __________ il 28 novembre
2003 e il 7 febbraio 2005, il rapporto del Prof. __________ redatto a seguito
della degenza presso il __________ del giugno 2004 ed i rapporti stilati dai
medici della Clinica__________ di __________ a seguito delle degenze del 1984 e
1985, è stata sottoposta alla valutazione del Servizio Medico Regionale Al
(SMR). Il Dr. __________ dell'SMR, con annotazioni del 17 novembre 2004 e 12
gennaio 2006 ha potuto indicare quanto segue.
La patologia cardiaca non è ritenuta
invalidante in quanto la cicloergometria agli atti è stata descritta come
normale (rapporto medico Dr. __________ del 15.11.2000). Nel 2004 vi è poi
stato un episodio di fibrillazione atriale, convertito, che come causa avrebbe
avuto, secondo i medici del __________ (degenza dal 25 al 26 giugno 2004),
l'abuso etilico estremo. Il medico SMR fa inoltre notare che il rapporto
stilato nell'occasione della degenza non indica la presenza di una coronaropatia.
Per quanto attiene alla patologia
psichiatrica, il medico SMR ha potuto indicare che l'assicurato non è in cura
specialistica. Il medico curante attesta la presenza di una caratteropatia,
indicando però che "al di fuori degli episodi di impregnazione etilica è
una persona di piacevole contatto e buona intelligenza". Di per sé una
caratteropatia non riveste carattere invalidante ed è quindi evidente
l'influsso dell'abuso etilico sul funzionamento sociale.
L'assicurato é stato ricoverato nel 1984 (32
giorni) e nel 1985 (20 giorni) presso la Clinica__________ di __________; in
merito era stata posta la diagnosi di alcoolismo. Nei rapporti medici non si
parla mai di disturbi secondari dovuti all'alcoolismo, che potrebbero ingenerare
un'incapacità lavorativa.
Il medico SMR in sostanza conferma che la
patologia di cui soffre l'opponente non rispetta le condizioni per essere
tutelata dall'assicurazione invalidità.
Per questi motivi l'Ufficio Assicurazione
Invalidità non ritiene doveroso procedere con l'esperimento di ulteriori
accertamenti medici." (doc. AI 36-3+4)
1.3.   Con
tempestivo ricorso al TCA l'assicurato ha contestato le conclusioni
dell’amministrazione facendo valere:
"
In riferimento alla
Vostra lettera del 19 febbraio 2006 della decisione su opposizione, inoltro
ricorso per motivi, che vengono in seguito chiariti dal mio medico, dr. __________,
ed eventualmente una nuova perizia medica al __________ di __________.
Voglio precisare che da circa due anni soffro di gravi disturbi
di aritmia e di angina pectoris che m'impediscono persino di uscire di casa
normalmente. Mi bastano fare dieci o venti passi o solo recarmi in garage a
prendere il motorino e vengo colto da malore, fatica di respirazione, forti
giramenti di testa e nausea per cui sono costretto a ritornare a casa e
riposare. Questi disturbi mi succedono molto di frequente e m'impediscono una
normale conduzione di vita. Inoltre vorrei segnalare, che purtroppo i disturbi
al cuore sono di natura ereditaria, in quanto mio padre a 45 anni ha subito il
primo infarto e in seguito è sempre peggiorato fino che questo malattia lo ha
portato alla morte. Oltre tutto anche mia sorella soffre di aritmia. In attesa
di un vostro riscontro." (Doc. I)
1.4.   Nella
risposta di causa l’amministrazione, ribadendo la correttezza della decisione
contestata, ha chiesto la reiezione del ricorso.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se il ricorrente ha diritto ad una rendita
d’invalidità.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con l’art. 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.
Gli
elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono
quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzi-
ni, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag.
216ss).
Va
precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre
2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno
al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1°
gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1
LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Va
altresì rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire
se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità
dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito
ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che
avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC
1992, pag. 182 consid. 3; RCC 1990, pag. 543 consid. 2; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e
ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire
se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare,
benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione
di eventuali provvedimenti integrativi (art. 28 cpv. 2 LAI: metodo generale del
raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; VSI
2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel
confronto dei redditi secondo la giurisprudenza - di regola - non si tiene
conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC
1989, pag. 325 consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; G. Scartazzini, op. cit,
pag. 232; D. Cattaneo, Les mésures préventives et de réadaptation de
l'assurance-chômage, pagg. 316 e s. nn. 1158 e 1159 e la giurisprudenza
citata).
La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione
personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno.
Secondo
il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
2.4.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10,
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacoma-nia, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag.
10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Occorre
qui ricordare che, conformemente alla giurispruden-za del TFA
l’alcolismo
, l’abuso di medicamenti e la
tossicodipendenza non possono di per sé motivare un’invalidità ai sensi della
legge.
L’assicurazione
AI ne tiene conto solo se la dipendenza ha provocato una malattia (o un
infortunio) in seguito alla quale o per cui l’assicurato ha subito un danno
alla salute fisica o mentale che riduce la capacità al guadagno, o se essa stessa
risulta da un tale danno con valore di malattia (Pratique VSI 2002 p. 30, 2001
p. 223 = SVR 2001 IV Nr. 3 p. 7 consid. 2b; riguardo specificatamente
all’alcolismo: STFA inedita 23 ottobre 2003 nella causa W. [I 192/02], del 4
aprile 2002 nella causa MW [I 401/02]; cfr. anche marginale no. 1014 della Circolare
sull’invalidità e la grande invalidità).
2.5.   Nel
caso di specie, l’Ufficio AI ha provveduto ad interpellare il medico curante
dell’assicurato, Dr. __________, specialista in medicina interna, il quale nel
suo rapporto medico 28 novembre 2003 ha posto le seguenti diagnosi con ripercussioni
sulla capacità lavorativa:
“grave caratteropatia con etilismo cronico irregolare,
possibile malattia cardiaca ischemica su importante tabagismo”
, precisando
che il paziente non esercitava alcuna attività dipendente dagli anni 80,
mantenendosi esercitando il lavoro di artista pittore in maniera saltuaria e affermando:
"
Conosco poco questo
paziente affetto da importanti disturbi caratteriali con anamnesi di importantissimi
abusi etilici con ricovero anche presso l'ospedale __________. L'unico atto
medico in mio possesso é una lettera d'uscita dell'ospedale __________ che vi
allego e che evidenzia sia i gravi fattori di rischio cardio-vascolari con un
tabagismo attorno a 3-4 pacchetti al giorno, un importante obesità,
un'ipertensione arteriosa mal curata che gravica problemi caratteriali con
numerosi tentativi di cure e ricovero presso l'__________ per un grave etilismo.
Non vi sono dubbi che il paziente non potrà mai più
esercitare un'attività lavorativa quale dipendente mentre quale artista-pittore
può ancora esercitare in parte un'attività lavorativa che non porta però ad un
guadagno sufficiente per mantenere la moglie e 3 figli. La situazione
socio-economica di questo paziente e a mio modo di vedere molto grave ma
ritengo che dovete convocarlo presso il vostro servizio per valutare la
situazione.
Ambulatoriamente é molto difficile seguirlo perché il
paziente non rispetta gli appuntamenti pur essendo, al di fuori degli episodi
di impregnazione etilica, una persona di piacevole contatto e di buona
intelligenza." (Doc. AI 8-2)
Il curante ha
allegato un rapporto d’uscita del 15 novembre 2000 relativo ad una degenza dal
25 al 28 ottobre 2000 del paziente presso il reparto di medicina interna
dell’Ospedale __________ di __________ (__________) attestante tra l’altro
quanto segue:
"
(...)
DIAGNOSI:
1.     Possibile cardiopatia ischemica con:
-     angina pectoris
-     DD: malattia dispeptica
FRCV: obesità, abuso nicotinico, familiarità, ITA,
sedentarietà
2.     Abuso etilico
VALUTAZIONE.
Si tratta di un paziente senza antecedenti internistici
noti a parte all'anamnesi un abuso etilico irregolare cro­nico, che entra per
dei dolori retrosternali costrittivi insorti sia a riposo che sotto sforzo CSS
III. Il paziente sì è presentato in pronto soccorso una prima volta il mattino
presto rifiutando il ricovero. In seguito in giornata recidiva del dolore per
cui ritorna per farsi ricoverare. All'entrata paziente in stato etilico con
esame clinico senza particolarità compensato dal punto di vista emodinamico.
L'elettrocardiogramma mostra delle altera­zioni della ripolarizzazione
aspecifiche in territorio antero-laterale. Iniziamo un trattamento antianginoso
con nitrati ed eparina con beneficio. Non osserviamo decorso enzimatico e all'ECG
normalizzazione dei disturbi di ripolarizzazione. Abbiamo eseguito una cicloergometria
risultata negativa. Abbiamo quindi optato per un atteggiamento iniziale
conservativo per cui il paziente verrà convocato per eseguire una scintigrafia
miocar­dica per valutare la presenza di una cardiopatia ischemica.
In diagnosi differenziale un disturbo dispeptico che
trattiamo precauzionalmente con Pantozol. In caso di recidiva dei disturbi si
consiglia una gastroscopia.
Durante la degenza il paziente ha espresso il desiderio
di smettere di fumare. Abbiamo proposto al paziente di rivolgersi al servizio
psicosociale di __________ per un accompagnamento psicologico sia per la
problematica nicotinica che etilica. Purtroppo vista la corta degenza non
abbiamo potuto organizzare noi stessi un appun­tamento. In casa di prolungata
astinenza da alcool e in caso che l'abuso nicotinico persistesse si consiglia
un tentativo con il Zyban, attualmente controindicato, da iniziare con 150 mg
per 3 giorni e in seguito da au­mentare a 150 mg x 2 per 7 settimane con
interruzione del consumo nicotinico dopo ca. 10 giorni dall'inizio della
terapia. (...)" (Doc. AI 8-4+5)
Interpellato, il dr.
__________ del SMR in data 18 ottobre 2004 ha osservato:
"
Assicurato 54enne
Diagnosi:
-     sospetta cardiopatia ischemica (agli
atti abbiamo solo il rapporto del 15.11.2000, osp. __________ di una degenza di
3 giorni: la diagnosi NON è chiara: si parla di possibile coronaropatia, ma la
cicloergometria è normale.
Chiedere all'A. di mandarci i documenti
medici che comprovino la patolo-gia cardiaca (successivi a quello citato) e di
dirci qual è la sua attuale tera-pia.
Inoltre si cita anche etilismo e caratteropatia.
Valutiamo dapprima la patologia cardiaca." (Doc.
AI 18-1)
Richiesto
dall’Ufficio AI, il dr. __________, nel suo scritto del 26 ottobre 2004, ha
osservato:
"
Ben volentieri vi
informo del sopraccitato paziente.
Purtroppo è un paziente che non può essere seguito in
quanto non si presenta mai agli appuntamenti dati, si presenta ogni tanto
d'urgenza chiedendo visite immediate per poi non presentarsi agli ulteriori
controlli. Inoltre, evidentemente, non paga le fatture mediche.
Vi è stato ancora recentemente un ricovero al __________
del quale vi allego copia. La terapia attualmente consiste in Accuretic, Beloc
zok, Aspirina cardio.
Più della patologia cardiaca, la sofferenza del
paziente è legata ad un problema psichiatrico, probabilmente una caratteropatia
con grave etilismo cronico e tabagismo.
A mia conoscenza da anni il paziente non esercita
nessuna attività lavorativa remunerata." (Doc. AI 20-1)
Il sanitario ha
inoltre prodotto uno scritto del __________ relativo a una degenza dell’assicurato
dal 25 al 26 giugno 2004 del seguente tenore:
"
ANAMNESI:
Paziente noto etilista cronico, che in data odierna è
stato ricoverato presso il nostro centro, per la comparsa di palpitazioni;
all'ECG fibrillazione atriale tachicardica.
Viene ricoverato per le cure del caso.
FATTORI DI RISCHIO: Obesità, ipertensione arteriosa,
tabagismo, etilismo.
ESAME OBBIETTIVO:
Paziente 54enne In discrete condizioni generali, 122
Kg, 189 cm.
Sistema cardiocircolatorio: stabile dal punto di vista
emodinamico. Toni cardiaci validi e ritmici, pause libere, assenza di
sfregamenti.
Apparato respiratorio: eupnoico, MVU, escursione
polmonare normale, ronchi diffusi.
EVOLUZIONE: Dopo il bolo e l'Infusione di Cordarone si
vede una conversione in RS spontanea. Il ritmo è rimasto del tutto stabile nel
decorso.
Come spiegazione la più probabile della FA tachicardica
sintomatica vediamo l'abuso etilico estremo.
TERAPIA ALLA DIMISSIONE: Accuretic 20/12.5 1-0-0,
Beloc-Zok 50 mg 1-0-0, Aspirina Cardio 100 mg 1-0-0.
Pantozol 20 mg 1-0-0." (Doc. AI 22-2)
Nelle sue
“Annotazioni” del 9 novembre 2004 il dr. __________ del SMR ha così osservato:
"
Dai rapporti ottenuti
concernenti la patologia cardiaca non si evidenzia una cardiopatia che ha influsso
sulla IL.
Nel rapporto del 2000 si descrive una cicloergometria
normale, mentre nel giugno 2004 si è trattato di un episodio di fibrillazione
atriale convertito mediante infusione di cordarone.
La patologia importante stando ai rapporti medici a
nostra disposizione risulta essere l'etilismo, patologia che non è a carico
dell'AI.
Il curante evidenzia inoltre anche la precaria
situazione socioeconomica.
Inoltrecita diversi tentativi di cura tramite ricoveri
alla __________:
per completare l'istruttoria abbiamo bisogno dei
rapporti della __________, da chiedere.
La Clinica __________
(__________) ha in seguito fatto pervenire i rapporti d’uscita relativi a una
degenza dell’assicu-rato dal 14 giugno al 16 luglio 1984 con la diagnosi di
“etilismo secondario in personalità con disturbi dello sviluppo affettivo” e
un’altra dal 4 al 24 giugno 1985 per “alcolismo” (doc. AI 27).
Nelle sue ulteriori
“Annotazioni” del 17 novembre 2004 il dr. __________ del SMR ha osservato:
"
Dopo aver completato la
raccolta di rapporti medici, non essendo sufficienti le informazioni dateci dal
curante, possiamo concludere che:
-     la patologia cardiaca non è stata
confermata come invalidante perché agli atti abbiamo una cicloergometria
descritta come normale nel 2000, poi non abbiamo altri esami, nel giugno 2004
episodio di fibrillazione atriale, convertito, che come causa avrebbe secondo i
medici del __________ l'abuso etilico "estremo".
-     Nel rapporto non si parla di coronaropatia.
Non è documentata una patologia cardiaca che non rende
esigibile un'attività media o leggera. (l'A. ha svolto negli ultimi anni
l'attività di "pittore artista indipendente" guadagnandosi la vita
con la vendita dei suoi quadri).
Per quanto riguarda la
-     patologia psichiatrica
si segnalano ricoveri alla __________: dal comunicato
inviatoci dalla __________ risulta che l'A. è stato degente nel 1984 (32 giorni)
e nel 1985 (20 giorni).Non ci sono stati inviati i rapporti Non risulta
attualmente in cura.
Dopo ulteriore richiesta abbiamo ricevuto i rapporti,
dove viene posta la diagnosi di alcoolismo (nel 1° si diagnostica anche
personalità con disturbi dello sviluppo affettivo)
In base ai rapporti in nostro possesso risulta chiaro
che i problemi dell'A. sono da imputare all'alcoolismo, patologia non a carico
dell'AI." (Doc. AI 26-1)
Di conseguenza,
l’Ufficio AI, con provvedimento del 21 dicembre 2004, ha statuito il diniego
delle prestazioni ritenendo che la documentazione all’inserto non aveva
permesso di rilevare patologie di rilievo al di fuori del problema dell’alcolis-mo
le cui conseguenze sulla capacità lavorativa non potevano essere assunte
dall’AI (doc. AI 30-2, consid. 1.1).
Nell’ambito della
procedura d’opposizione (doc. AI 30), il 7 febbraio 2005 il dr. __________ ha fatto
pervenire uno scritto del seguente tenore:
"
Dal 2001 vedo
saltuariamente il sunnominato paziente e vi ho fornito un rapporto medico il
25.11.04 dove si illustrava la problematica del signor RI 1.
Il paziente mi informa che la domanda di invalidità è
stata rifiutata in quanto considerate che l'unico problema del paziente è
l'alcoolismo.
Quale medico curante segnalo che questo alcoolismo è da
vedere nell' ambito di un disturbo più profondo della personalità che ha
caratterizzato tutto il percorso esistenziale del signor RI 1, ed è quindi un
sintomo e non la malattia.
Prima di rifiutare un'invalidità ad un paziente così
sofferente, ritengo debba essere richiesta una perizia psichiatrica.
Segnalo che il paziente soffre pure di una patologia
cardiaca di tipo cardiopatia ischemica secondaria ad un ipertensione arteriosa
attualmente trattata e ad un importante tabagismo da inquadrare nel disturbo
complessivo di personalità.
Quale medico curante appoggio quindi l'opposizione alla
vostra decisione del 21.12.04." (Doc. AI 32-1)
In
proposito, nelle sue “Annotazioni” del 12 gennaio 2006, il dr. __________ del
SMR ha considerato superflui ulteriori accertamenti medici osservando:
"
(...)
Dal punto di vista psichiatrico è da evidenziare che a
parte i 2 ricoveri del 1984 e 1985, l'A. non è mai stato in trattamento.
Dall'anamnesi e dagli atti non emerge una patologia
psichiatrica maggiore, se non una non meglio definita caratteropatia (medico curante).
Il curante descrive anche nel rapporto del 28.11.2003
che "al di fuori degli episodi di impregnazione etilica è una persona di
piacevole contatto e buona intelligenza".
Di per sé una caratteropatia non riveste carattere
invalidante e qui è evidente l'influsso dell'abuso etilico sul funzionamento
sociale.
Nel rapporto d'uscita della 1. degenza all '__________
del 1984 (1. ammissione, degenza 33 giorni) viene messo nella diagnosi:
-  personalità con disturbi dello sviluppo affettivo
e si descrivono problemi relazionali famigliari dovuti
all'abuso etilico.
Peraltro nella lettera si parla di buone possibilità
per la ripresa dell'attività lavorativa.
Nel 2. rapporto d'uscita viene messa solo la diagnosi
di etilismo.
Nei rapporti medici non si parla mai di disturbi
secondari dovuti all'alcoolismo, che potrebbero a loro volta ingenerare una IL
(sindrome psicoorganica, conseguenze dal lato fisico).
Dal punto di vista cardiaco non ci sono motivi per non
ritenere esigibile una attività medio­leggera. Fattori di rischio quale
tabagismo e etilismo sono fattori evitabili.
Ritengo quindi che sia giusto confermare la presa di
posizione del 17.11.2004." (Doc. AI 35-1)
Di
conseguenza, l’UAI, con l’atto impugnato del 19 gennaio 2006, ha confermato il
diniego delle prestazioni (cfr. doc. AI 36 e consid. 1.2).
2.6.   Va
qui ricordato che, conformemente alla giurisprudenza del TFA, affinch
é un rapporto medico abbia valore probatorio determinante
occorre che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si
fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si
lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag.
108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01],
consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile
1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24
dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e
332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.),
la nostra Corte
federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel
che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a
favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Inoltre,
nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha
fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo
autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve
esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo
Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi
criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.7.   Nella
fattispecie, l’Ufficio AI ha sostanzialmente negato l’esi-stenza di
un’affezione rilevante ai sensi della LAI, essendo l’inabilità dell’assicurato
legata non a una patologia di base, ma all’abuso di sostanze alcoliche. In
particolare l'amministra- zione non ha riconosciuto l’esistenza né di
un’affezione psichica né di un problema cardiologico rilevanti.
Il
ricorrente contesta tale tesi, sostenendo in sostanza che la dipendenza dall’alcool
non è la causa del suo stato, ma la conseguenza dei problemi psichici e
sottolineando i gravi problemi al cuore che lo affliggono.
Ora, per
quanto riguarda l’aspetto psichiatrico, i rapporti medici presenti agli atti
non consentono di decifrare con chiarezza l’eventuale esistenza di una patologia
invalidante.
In effetti,
il dr. __________, internista medico curante di RI 1, in data 28 novembre 2003
ha diagnosticato l'esistenza di una “
grave caratteropatia con etilismo
cronico irregolare”
, diagnosi qualificata come limitativa per la capacità lavorativa
dell’interessato, specificando che il paziente era affetto da importanti
disturbi caratteriali (doc. AI 8-2). Nella sua precisazione del 26 ottobre 2004
ha inoltre sottolineato le difficoltà di gestire il paziente a causa del suo
atteggiamento incostante affermando inoltre che la sofferenza dell’interessato
era legata, più che alla patologia cardiaca, ad
“un problema psichiatrico,
probabilmente una caratteropatia con grave etilismo cronico e tabagismo”
(doc.
AI 20-1). A seguito dell’emis-sione del provvedimento di diniego
dell’amministrazione, il medesimo curante, in data 7 febbraio 2005, ha
affermato:
"
(…)
Il paziente mi informa che la domanda di invalidità è
stata rifiutata in quanto considerate che l'unico problema del paziente è
l'alcoolismo.
Quale medico curante segnalo che questo alcoolismo è da
vedere nell' ambito di un disturbo più profondo della personalità che ha
caratterizzato tutto il percorso esistenziale del signor RI 1, ed è quindi un
sintomo e non la malattia.
Prima di rifiutare un 'invalidità ad un paziente così
sofferente, ritengo debba essere richiesta una perizia psichiatrica. (…)” (doc.
AI 31-1; cfr. sopra consid. 2.5)
Risulta
altresì che il ricorrente ha subito due ricoveri prolungati presso l’__________
nel 1984 e 1985 per
“etilismo secondario in personalità con disturbi dello
sviluppo affettivo”
(doc. AI 27-1).
L’amministrazione,
sentito il preavviso del medico SMR, non ha ritenuto necessario procedere ad
accertamenti ulteriori ritenendo che dall’inserto non era possibile desumere
l’esistenza di una patologia psichiatrica.
Questa
Corte deve dissentire.
Dall’esame
degli atti è innegabile che i disturbi psichici e comportamentali
dell’assicurato siano da mettere in relazione con la dipendenza dall’alcool. Non
si può comunque escludere che l’abuso etilico abbia provocato un danno alla salute
di natura psichica, rispettivamente che
la dipendenza sia il
risultato di un danno alla salute mentale con valore di malattia che riduce la
capacità al guadagno.
L’Ufficio
AI, ai fini di accertare la fattispecie, si è limitato essenzialmente a richiamare
l’incarto LAINF relativo ai postumi dell’incidente subito nel dicembre 1983, ad
interpellare il curante, e al richiamo delle lettere d’uscita dalla __________
in relazione a due ricoveri subiti dall’assicurato nel 1984 e 1985.
Ora,
la documentazione acquisita non consente un'esaustiva valutazione psichiatrica.
Rilevato
come anche l’assicurato stesso abbia ripetutamente ribadito che l’alcolismo fosse
secondario ad un problema psichiatrico (cfr. doc. AI 30-1), gli atti
all’inserto e in maniera particolare il preavviso del medico curante dovevano
indurre l’amministrazione ad un esame più approfondito.
D’altra
parte, gli accertamenti esperiti dall’amministrazione non si possono definire esaustivi
nemmeno per quanto riguarda l’aspetto cardiologico, agli atti figurando solo i
rapporti relativi a due ricoveri per problemi cardiaci nell’ottobre 2000 e nel
giugno 2004, dai quali si evince quale diagnosi
“possibile cardiopatia ischemica
con angina pectoris, DD malattia dispeptica”
(doc. AI 8-4) oltre che il
parere del curante attestante l’esistenza di una possibile malattia cardiaca ischemica.
Non risulta tuttavia che alcun medico specialista sia stato interpellato
direttamente dall’amministrazione e si sia pronunciato sulla capacità
lavorativa dell’interessato a dipendenza delle problematiche cardiache, le
quali oltretutto, a detta del ricorrente, avrebbero subito un costante deterioramento
(cfr. doc. 12-1, I).
Ne
consegue che questo TCA, valutata la scarna documentazione all’inserto, reputa
che nella specie s’imponevano seri e più approfonditi esami intesi a stabilire
in maniera convincente l’esistenza o meno di una patologia psichica e/o cardiologica
di natura invalidante.
Visto
quanto sopra, gli atti sono rinviati all’Ufficio AI affinché approfondisca
l’aspetto psichico e accerti con la dovuta precisione, conformemente alla giurisprudenza
federale (cfr. consid. 2.4. e 2.6), se la dipendenza dall’alcool sia la conseguenza
di un preesistente danno alla salute psichica oppure se l’uso di alcool abbia
portato ad una malattia psichica invalidante, che ha provocato una perdita di
guadagno permanente o di lunga durata. Parimenti l’amministrazione dovrà predisporre
gli accertamenti del caso al fine di stabilire l’effettiva natura dei disturbi
cardiaci lamentati dall’interessato e l’eventuale valenza invalidante.
In
esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà quindi
nuovamente sull’eventuale diritto alla rendita dell’assicurato, previo esame
dell’eventuale riconoscimento di provvedimenti integrativi professionali.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso é
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione 19 gennaio 2006 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’Ufficio AI affinché proceda agli accertamenti di cui al consid. 2.7 e renda
una nuova decisione
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti