ti_gerichte · 36.2003.76 · 2003-08-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2004 36.2003.76
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2004 36.2003.76
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2004 36.2003.76

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.76
cs
Lugano
10 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'11 settembre
2003 di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 14 agosto 2003 emanata
da
__________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1941, è assicurata presso la Cassa malati __________ sia per
l'assicurazione di base, compreso l'infortunio, che per la complementare.
In data
22 ottobre 2002, allorquando si trovava in __________, è scivolata durante
un'escursione lungo un fiume "
su un legno aguzzo provocandosi una
profonda lacerazione sotto il ginocchio sinistro
". Trasportata in
elicottero e poi tramite aereo, è stata curata all'Ospedale di __________.
Il 3
dicembre 2002 l'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati uno scritto del
seguente tenore:
"
Infortunio del 22.10.2002 in __________ -
spese sostenute direttamente e fattura __________
Egregi signori espongo un riassunto, il più
dettagliato possibile, sulle spese sostenute direttamente a seguito
dell'infortunio citato e per le quali chiedo un rimborso e un'evasione diretta
da parte vostra:
Spese ospedaliere 1     FM 210'000.--                   =
a FRS 58,85
Spese ospedaliere 2     FM     6'000.--                   =
a FRS   1.70
Spese farmaceutiche 1                                         FM
330'000.--         = a FRS 92.45
Spese farmaceutiche 2                                         FM
153'000.--         = a FRS 42.85
Spese farmaceutiche 3 medicamenti privati        =
a FRS 100.- (stimato)
Noleggio stampelle       FM 125'000.--                   =
a FRS 35.--
Ricompense (mance) per trasporti
In barca, elicottero e aereo (prassi!) FM 800'000 =a
FRS 224.10
Rimborso natel satellitare 65 minuti Euro
5.--/minuto= a FRS 478.--
Pensione in casa di cura per 7 g FM
100'000.--/giorno= a FS 196.10
Totale spese sostenute direttamente             =
a FRS 1'229.05
Al cambio di FM 3'570.-- per FRS 1.-- del
20.10.2002 (data d'arrivo in __________)
Fattura della __________ del 27.11.2002
(allegata) FRS. 16'117.90
Questo infortunio è stato comunicato subito alla
__________ ed è stato trattato dall'Ospedale della capitale __________."
(doc. _)
Nella
fattura della __________ del 27 novembre 2002 di fr. 16'117.90 figura quanto
segue:
"
Intervento del: 22.10.2002
__________ - Ospedale
__________
Elicottero/Aeroplano ____ vedi allegato                CHF
16,117.90." (doc. _)
1.2.   L'assicuratore
si è rifiutato di rimborsare l'importo richiesto in relazione ai costi della
__________, assumendosi unicamente il pagamento delle altre prestazioni :
"
(…)
Il nostro rimborso si limita pertanto ai costi di
trattamento. Verseremo quindi il montante equivalente alle spese ospedaliere,
le spese dei farmaci e i costi di noleggio stampelle (dedotta la cauzione) nei
prossimi giorni, mentre i costi del telefono satellitare e le ricompense non
sono a nostro carico. Per quel che riguarda il soggiorno in casa di cura la
preghiamo di inviarci la relativa fattura." (doc. _)
1.3.   Contro la
decisione su opposizione del 14 agosto 2003, che ha confermato la precedente
decisione formale del 12 giugno 2003, tramite la quale __________ rifiuta
l'assunzione dei costi inerenti l'intervento della __________, l'interessata,
rappresentata dall'avv. __________, è tempestivamente insorta.
L'assicurata
ha presentato anche una petizione, che sarà esaminata tramite giudizio separato
(inc. __________).
Nella sua
impugnativa l'insorgente afferma:
"
1.
Mentre si trovava in vacanza in __________ e in
occasione di un'escursione su un fiume a tre giorni di cammino dalla capitale,
la signora __________ è scivolata su di un legno aguzzo procurandosi una
lacerazione profonda sotto il ginocchio sinistro. Considerati la gravità della
ferita, la distanza dal più vicino ospedale ed il rischio di un'infezione grave
che avrebbe potuto avere conseguenze letali, il figlio della signora __________
ha organizzato un trasporto con elicottero e in seguito con un bimotore dal
luogo dell'infortunio all'unico ospedale di __________ in grado di assistere la
ricorrente. I costi di tale intervento (di fr. 16'117.90) sono di gran lunga
inferiori ad un intervento diretto della __________ con rimpatrio della signora
__________, che è dovuta restare in __________ sino a completa guarigione.
Prove:
documenti,
testi, perizia
2.
(…)
3.
L'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie accorda prestazioni in caso di infortunio per quanto non a
carico di alcuna assicurazione infortuni (art. 1a cpv. 2 lett. b LAMal). Nel
caso specifico la ricorrente non esercita alcuna attività lucrativa e pertanto
la sua copertura in caso di infortunio è data dal suo assicuratore malattia.
Questo aspetto non è controverso.
Tra le prestazioni a carico dell'assicurazione
sociale figura un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo
medico e alle spese di salvataggio (art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal).
Il dipartimento federale dell'interno
nell'ordinanza sulle prestazioni OPre (RS 832.112.31) ha stabilito come segue
l'importo del contributo a carico dell'assicurazione di base:
-   per le spese di trasporto: 50% dei costi con un massimo di fr.
500.- annui (art. 26);
-   per le spese di salvataggio in Svizzera: 50% dei costi con un
massimo di fr. 5'000.-- annui (art. 27).
L'art. 36 cpv. 2 OAMal (RS 832.102) prevede,
inoltre, che l'assicurazione di base assume i costi dei trattamenti effettuati
all'estero in caso d'urgenza. A sua volta, il caso di urgenza è dato
qualora l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato.
L'art. 36 cpv. 4 OAMal dispone che i trattamenti
dispensati all'estero sono assunti al massimo fino ad un importo pari
al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
3.1.
L'art. 36 cpv. 2 OAMal si applica ai "costi
dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza", nozione che può
senz'altro includere un'operazione di salvataggio urgente, come anche di
trasporto urgente. Pacifico è che la ricorrente necessitasse di un intervento
medico urgente e che con il rischio di dissanguamento il trasporto
nell'ospedale più vicino era la soluzione più appropriata. Nel caso in esame
l'urgenza era sicuramente data dal fatto che dalla ferita la ricorrente perdeva
molto sangue, con l'evidente conseguente rischio di dissanguamento, nonché
dalla gravità della lesione alla gamba (doc. _). Nel caso in cui l'intervento
dev'essere qualificato come "
salvataggio
", la ricorrente ha
senz'altro diritto alla copertura dei costi fino ad un massimo di fr.
10'000.--, tenuto conto appunto del fatto che in concreto la situazione era
"
urgente
" ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 e 4 OAMal. Se l'intervento
va definito come "
trasporto
", la ricorrente ha diritto
perlomeno al rimborso di fr. 1'000.--, vista appunto l'urgenza del caso.
3.2.
La __________ ha effettuato una qualifica
giuridica di comodo, escludendo che l'intervento possa rientrare nella nozione
di "costi di trasporto". Le spese di trasporto, sia in Svizzera sia
all'estero, sono infatti assunte dall'assicurazione di base in applicazione
dell'art. 26 OPre. Nel caso specifico si può senz'altro ritenere che
l'intervento rientri perlomeno sotto la nozione di trasporto e di conseguenza
deve quanto meno essere riconosciuto l'indennizzo di fr. 500.--.
Prove:
c.s."
1.4.   Nella sua
risposta del 23 ottobre 2003 la cassa propone di respingere il ricorso,
osservando:
"
(…)
1. In base all'art. 25 cpv. 2 lett. g della Legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal), l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie versa un contributo alle spese di trasporto
necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio. In virtù di questa
disposizione, l'art. 26 cpv. 1 dell'Ordinanza sulle prestazioni delle cure
medico-sanitarie (OPre) prevede che l'assicurazione assuma il 50 per cento
delle spese, al massimo però fr. 500.-- per anno civile, per
trasporti
indicati dal profilo medico. L'art. 27 OPre disciplina invece che
l'assicurazione assuma per
salvataggi
in Svizzera il 50 per cento delle
spese di salvataggio, al massimo però un contributo pari a fr. 5'000.-- per
anno civile.
2. Il salvataggio è una forma qualificata del
trasporto: esso significa soccorso qualora un assicurato si trovasse in una
situazione che rappresenta per la sua salute o per la sua vita un serio
pericolo quand'anche la salute non avesse ancora subito danno (Maurer,
Transport- und Rettungskosten in der Krankenversicherung und anderen Zweigen
der Sozialversicherung, in: Mélanges en l'honneur de Jean-Loius Duc, pag. 185).
In base alla descrizione dell'avvenimento infortunistico del 22 ottobre 2002
fatta dalla ricorrente, risp. dal rappresentante legale della stessa, si può
dedurre senza esitazioni che nel caso del trasporto aereo avvenuto nel
__________ si trattava di un salvataggio ai sensi dell'art. 27 OPre.
3. La disposizione citata prevede però in modo
chiaro e indubbio che dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
vengano versati dei contributi solo per salvataggi effettuati
in Svizzera
.
Salvataggi effettuati all'estero, per quanto essi siano stati necessari e anche
economici, non possono generare un obbligo a prestazioni da parte
dell'assicuratore malattie (cfr. anche Eugster, Krankenversicherung, pag. 77,
cif. 150, in: Koller/Müller/Rhinow/Zimmerli, Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht).
4. Nel suo ricorso la ricorrente fa tuttavia
valere sia l'art. 36 cpv. 2 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattie (OAMal)
secondo il quale l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza, sia
l'art. 26 Opre già citato in precedenza che prevede un contributo ai costi di
trasporto. Ha però evitato di prendere in considerazione che per quanto
riguarda il volo di salvataggio, ora oggetto di discussione, non si tratta né
di un trattamento ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, né tantomeno di un
semplice trasporto. Ma anche qualora lo si considerasse un trasporto ai sensi
dell'art. 26 OPre, l'Ospedale di __________ non rappresenta di certo "un
fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di
scegliere" ai sensi dell'art. 26 cpv. 1 OPre. Risulta perciò evidente che
né l'art. 36 cpv. 2 OAMal, né l'art. 26 OPre sono applicabili per la
valutazione della fattispecie. Considerato il fatto che nemmeno la condizione
territoriale prevista dall'art. 27 OPre è adempita, come esposto in precedenza,
non esiste dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie alcun
obbligo di prestazioni per quanto riguarda la presa a carico delle spese di
salvataggio che sono state rivendicate. Per questo motivo il ricorso è da
respingere integralmente." (doc. _)
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha
comportato diverse modifiche della LAMal.
Mentre le
norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui
si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (in concreto: 22 ottobre
2002; cfr. SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid.
1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01,
consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid.
2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag.
3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b), le norme procedurali, in
assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003,
IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid.
4a).
2.2.
Giusta
l'art.
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito
dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e). Fra le altre
prestazioni, per il cpv. 2 lett. g dell'art. 25 LAMal, le casse sono tenute ad
accordare un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e
alle spese di salvataggio.
A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la
prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il
parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente
al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della
nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica,
ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3
LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)".
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Per
l'art. 36 cpv. 4 OAMal, in vigore dal 1° giugno 2002, le prestazioni di cui ai
capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai
lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività
pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono assunti al massimo
fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei
casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in Svizzera. Per gli
assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base
alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di domicilio in
Svizzera. Se ad assicurati ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettere d ed e
vengono dispensate cure difformemente dalle regole dell'assistenza reciproca
internazionale in materia di prestazioni, i costi vengono assunti secondo le
tariffe ed i prezzi praticati nel loro ultimo luogo di residenza o di lavoro;
non potendosi determinare alcuno di questi luoghi, i costi saranno assunti
secondo le tariffe ed i prezzi del Cantone di domicilio dell'assicuratore.
Per il
cpv. 5 sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni.
A questo
proposito il Consiglio federale, nel "
Messaggio concernente
l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del 23 giugno
1999
" (cfr. FF n. 34 del 31 agosto 1999), a pag. 5309 ha rilevato che:
"
Al momento, solo nelle relazioni con la Germania
e per il rispetto gruppo dei barcaiuoli del Reno esiste una normativa
riguardante l'aiuto reciproco in materia di prestazioni. Gli assicurati
svizzeri che si ammalano in un altro Stato dell'UE in casi d'emergenza possono
sottoporsi a trattamenti medici sul posto a carico dell'assicuratore malattia
svizzero. L'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore è però limitata al
doppio di quanto avrebbe dovuto pagare per trattamenti medici in Svizzera. Chi,
a seguito di un infarto cardiaco, dev'essere ricoverato nel reparto cure
intense di un ospedale all'estero, non vi ha però alcun diritto alla protezione
tariffale. I costi fatturati possono quindi facilmente rappresentare importi
elevati. Ma, di regola, l'assicuratore svizzero pagherà al massimo il doppio di
quanto avrebbe dovuto versare per trattamenti medici nell'ospedale cantonale
del cantone di domicilio. Spesso invece vigono tariffe forfetarie giornaliere.
In tal caso neppure l'importo doppio di quanto sarebbero costati i trattamenti
medici in Svizzera è in grado di coprire gli oneri risultanti all'assicurato
che deve così assumersi importi elevati.
Estendere l'aiuto reciproco in materia di
prestazioni a tutti gli Stati membri dell'UE garantisce alle persone assicurate
in Svizzera che qualore si ammalassero all'estero sarebbero sottoposte a
trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in ospedale, che
l'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore svizzero è garantita e che
non devono temere di essere chiamati, per finire, a pagare personalmente gran
parte della fattura. D'altra parte, questa soluzione porta per gli assicuratori
risparmi il cui ammontare non è definibile, poiché i loro assicurati all'estero
non vi sono sottoposti a trattamento quali >, bensì
alle tariffe delle assicurazioni sociali più favorevoli applicate agli
indigeni.
L'inclusione della Svizzera nella rete europea
dell'aiuto reciproco in materia di prestazioni porta vantaggi anche al nostro
turismo. Dato che le persone residenti e assicurate all'estero in caso di
trattamenti medici in Svizzera al momento non ricadono nella protezione
tariffale, bensì devono pagare la > e inoltre
le assicurazioni estere attualmente per lo più non rimborsano affatto ai propri
assicurati i trattamenti medici in Svizzera o al massimo in casi d'emergenza e
alla tariffa dell'assicurazione sociale dello Stato di provenienza, solitamente
le persone assicurate devono pagare personalmente i costi di un trattamento
medico durante le ferie nel nostro Paese. Questo crea problemi poiché i turisti
provenienti dagli
Stati dell'UE, essendoci una rete europea di
assicurazione malattie, sono abituati a essere automaticamente coperti
all'estero a carico dell'assicurazione in patria."
2.3.   Come visto,
fra
le altre prestazioni, per il cpv. 2 lett. g dell'art. 25 LAMal, le casse sono
tenute ad accordare un contributo alle spese di trasporto necessarie dal
profilo medico e alle spese di salvataggio.
Nel
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I pag. 124), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
lettera f
Sempre nell'ottica di un'assicurazione con un
catalogo delle prestazioni uniforme, assicurazione che interverrà
sussidiariamente in caso d'infortunio, introduciamo la presa a carico di costi
di trasporto d'urgenza e di salvataggio mediante un contributo a queste spese
che il Consiglio federale dovrà stabilire (cfr. art. 27 cpv. 2). Diverse
possibilità possono essere prese in considerazione (segnatamente
contributo-limite annuale, contributo degressivo).
L'introduzione di detta prestazione è stata
contestata nel corso della procedura di consultazione. Ci limitiamo pertanto a
prevedere un contributo alle spese, e non l'assunzione integrale delle stesse,
come previsto nel progetto Schoch. Questa copertura ci sembra tuttavia
giustificata tanto in caso di malattia quanto a titolo sussidiario in caso
d'infortunio."
Per l'art. 33 OAMal,
sentita la commissione, il dipartimento designa il contributo alle spese di
trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della
legge; i trasporti da un ospedale all'altro, necessari dal profilo medico,
fanno parte del trattamento ospedaliero.
Giusta
l'art. 56 OAMal chiunque è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula
con un assicuratore malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o di
salvataggi, può esercitare a carico di questo assicuratore.
Gli art. 26 e 27 OPre
prevedono:
"
l'assicurazione
assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal
profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di
un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di
scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di
utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. II contributo
massimo è di
fr.
500.- per anno civile. (art. 26 cpv. 1)
Il trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente
alle esigenze mediche del caso." (art. 26 cpv. 2)
Per salvataggi in Svizzera, l'assicurazione assume il 50 per cento
delle relative spese. Il contributo massimo è di 5000 franchi per anno civile
(art. 27)."
Il TFA,
in una sentenza del 26 settembre 2001, pubblicata in SVR 2002 KV nr. 25 pag.
89, si è chinato sulla questione a sapere se l'intervento di un'ambulanza e del
medico, chiamati da un'assicurata che aveva scoperto il marito, privo di
conoscenza, in un bosco, era da considerare un trasporto ai sensi dell'art. 26
OPre. L'Alta Corte ha affermato che l'assicurazione malattia deve assumere i
costi di trasporto se esso è avvenuto in relazione a prestazioni di cura; se
queste sono state in seguito effettivamente eseguite non è rilevante per
l'obbligo di assunzione dei costi. I giudici federali hanno affermato:
"
3a) En l'espèce, l'état de santé de l'assuré, à
la suite de son malaise soudain, ne pouvait pas laisser de doute sur la
nécessité d'une intervention d'urgence, proche par ailleurs d'un sauvetage au
sens de l'art. 27 OPAS. Il n'est pas contesté que, dans ce sens, au moment où
il a été requis, le transport par ambulance se justifiait, voire s'imposait
médicalement pour permettre la dispensation des soins nécessaires par les médecins
et le personnel hospitalier. De même est-il constant qu'au moment où il a été
fait appel à l'ambulance, Z était en vie, inconscient ou à demi-conscient.
b) Cette situation se distingue ainsi, aussi bien
d'une des hypothèses visées par la prise de position de l'OFAS du 13 septembre
1999, soit l'appel à une ambulance sans qu'une mesure médicale ou le transport
du malade ne s'impose en définitive et du cas, évoqué par l'OFAS dans ses
observations, où la personne à transporter est déjà décédée au moment de
l'appel.
c) En réalité, ce qui importe c'est que le
transport soit requis - et nécessaire - en vue de dispenser des soins, et non
pas que les soins aient été effectivement dispensés par la suite. En effet, si
une telle exigence était posée, le risque découlant du décès susceptible de
survenir jusqu'au moment du transport effectif, pendant le transport ou après
le transport et jusqu'à la dispensation des premiers soins demeurerait, sans
justification, à la charge de l'assuré. Or, de par leur nature, ces frais de
transport commencent à courir dès leur mise en oeuvre et non dès la prise en
charge de la personne malade ou accidentée. C'est pour ce motif que pour juger
de la nécessité de ce moyen et de sa justification, il convient de se placer au
moment où il a été fait appel à l'entreprise de transport (cf. dans ce sens en
matière de sauvetage Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht
[
SBVR
]
, n. 148 sv., en particulier n. 151 au sujet de l'appréciation ex
ante de la menace grave pour la santé ou pour la vie). Le jugement entrepris
est dès lors conforme au droit fédéral."
Dal canto
suo Eugster (Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
pag. 76 n. 149) specifica come:
"
Das KVG kennt bei den medizinisch notwendigen
Transportkosten keine volle Kostendeckung, sondern beschränkt sich auf einen
Beitrag (art. 25 Abs. 2 lit. g KVG; Art. 26 Abs. 1 und 2 KLV). Die Leistungen
werden nicht nur bei Krankheit, sondern auch bei Unfall erbracht. Anspruch auf
Transportkostenbeiträge hat die versicherte Person, die zum Zwecke der
Durchführung diagnostischer oder therapeutischen Massnahmen zu einem
Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich indessen in der Notlage
einer Rettungssituation zu befinden.
Welche Leistungstatbestände unter Art. 25 Abs. 2
lit.
g KVG fallen, ist noch wenig geklärt und wird
teilweise kontrovers diskutiert. Art. 26 Abs. 1 KLV ist nach unserem Standpunkt
dahin zu verstehen, dass kein Leistungsanspruch besteht, wenn sich der Patient
trotz Krankheit zumutbarerweise mit einem öffentlichen Verkehrsmittel in einem
Taxi oder von Angehörigen im Privatauto transportieren lassen kann.
Der Verordnungsgeber erachtet die damit verbundenen
Kosten als Aufwendungen des allgemeinen Haushalts, die im Rahmen der
Schadenminderungspflicht als zumutbare Selbstkosten gelten. Ein Lei­stungsanspruch
entsteht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf eines Sanitätsfahrzeuges mit
speziellen Ausstattungen oder Begleitdiensten, die den medizinischen
Anforderungen des Falles entsprechen.
Art. 26 Abs. 1 KLV schliesst wohl dem Wortlaute
nach, nicht aber nach der
ratio
legis
Rücktransporte vom Leistungserbringer zum Wohn- oder Aufenthaltsort der
versicherten Person aus; auch Rücktrans­porte können i.S.v. Art. 25 Abs. 2
lit.
g KVG medizinisch notwendig und damit
Pflichtleistung sein.
Der Gesetzgeber wollte ferner Beiträge nicht nur bei
Notfällen, sondern bei allen medizinisch notwendigen Transporten vorsehen. Mit
dem Begriff der Transportkosten ist schliesslich die Vorstellung verbunden,
dass der Patient zum Leistungserbringer gebracht oder dorthin begleitet werden
muss. Daher besteht kein Anspruch auf Transportkostenbeiträge, wenn sich eine
Person selbständig, aus eigenen Kräften und ohne die Notwendigkeit der
Inanspruchnahme von Spezialfahrzeugen zu einem Leistungser­bringer begeben
kann.
(…)
Das KVG kennt bei den Rettungskosten ebenfalls keine
volle Kostendeckung, sondern beschränkt sich auf einen Beitrag (Art. 25 Abs. 2
lit. g KVG; Art. 27 KLV; 50% der Kosten, höchstens Fr. 5000.-- pro
Kalenderjahr, beschränkt auf Rettungen in der Schweiz). Der Begriff der
Rettungskosten beschränkt sich daher nicht auf die Kosten für
Rettungstransporte, sondern umfasst alle Massnahmen, die zur Rettung der
betroffenen Person notwendig sind.
Rettung i.S.v. Art. 25 lit. g KVG kann drei
Tatbestände umfassen: Die Befreiung aus einer Gesundheit und Leben bedrohenden
Lage oder die notfallmässige Zuführung zur medizinischen Versorgung oder beides
(Beispiele: schwere Unfallverletzung oder Herzinfarkt). Eine bloss
vermeintliche Bedrohung ist beachtlich, wenn das scheinbare Opfer aufgrund der
Umstände eine tatsächliche Bedrohung annehmen durfte, was aufgrund einer
Beurteilung ex ante festzustellen ist. Es kann auch Rettungen ohne
Notwendigkeit geben wie etwa gewisse Bergnotfälle. Auch in diesem Falle ist
Rettung i. S.v. Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG zu bejahen. Das versicherte Risiko
und der Bezug zur Krankenpflegeversicherung zeigt sich in der konkret drohenden
Gefahr für Gesundheit und Leben."
(sottolineature del redattore)
Alfred
Maurer, "
Transport- und Rettungskosten in der Krankenversicherung und
anderen Zweigen der Sozialversicherung
", in Mélanges en l'honneur de
Jean-Louis DUC, Losanna 2001, pag. 173 segg. afferma:
"
(pag. 175:) Bemerkungen: Eine ausdrückliche
Regelung für Transport- und Rettungskosten, die im Ausland entstehen, findet
sich weder im Gesetz noch in den Verordnungen. KVG, KVV und KLV sehen die
Ubernahme von Kosten für die Bergungs- und Leichentransporte - im Gegensatz zu
Art. 19 MFG- nicht vor.
(…)
(pag. 182)
2. Der Student P fuhr in Begleitung seiner
Freundin U mit dem Zug nach Berlin. Nach der Ankunft traten bei ihm Ubelkeit
und kolikartige Bauchschmerzen auf. Da er schon zweimal wegen Darmverschluss
(Ileus) operiert worden war, liess er sich in einem Spital untersuchen, wobei
wiederum ein Ileus diagnostiziert wurde. Er verfiel in Lethargie, konnte aber
ohne Operation, medikamentös behandelt werden. Bei der Krankenkasse Z hatte er
seine Grundversicherung, eine Zusatzversicherung und zudem eine
Reiseversicherung. Die Z organisierte die Rückreise mit der Swissair in der
Businnessklasse, eingeschlossen die Freundin U als nicht-medizinische
Begleiteperson. Sie erteilte der Swissair Kostengutsprache für den Flug. Seine
Eltern fuhren im Auto mit P nach Hause, worauf die Nachbehandlung ambulant
erfolgte. Die Krankenkasse Z war mit mehreren Rechtsfragen konfrontiert:
a) Art. 36 Abs. 2 KVV bestimmt, dass die
Grundversicherung für Notfälle bei vorübergehendem Auslandaufenthalt leistungspflichtig
wird. Ein Notfall liegt vor, wenn der Versicherte einer medizinischen
Behandlung bedarf und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Diese
Voraussetzung war hier gegeben, da bei Ileuserkrankung Lebensgefahr besteht.
Die Krankenkasse musste auch für die Behandlung in der Privatabteilung
aufkommen, da diese medizinisch indiziert war. Hingegen musste sie höchstens
den doppelten Betrag vergüten, den die Behandlung in einem geeigneten Spital am
Wohnsitz des Versicherten in der allgemeinen Abteilung gekostet hätte (Abs. 4).
Dieser Betrag reichte hier aus.
b) Nach dem Wortlaut der Art. 26 und 27 KLV
und Art. 56 KVV hat die Grundversicherung Beiträge nur für Krankentransporte zu
entrichten, die in der Schweiz erfolgen. Es dürfte sich um eine Lücke in diesen
Bestimmungen handeln. Wenn die Grundversicherung schon für die Behandlungen
aufkommen muss, die im Ausland notwendig werden, stellt sich zwingend die
Frage, ob sie nicht auch für die damit verbundenen Transporte, insbesondere für
die Repatriierung, leistungspflichtig wird. Die Lücke ist zu füllen, indem die
erwähnten Bestimmungen sinngemäss auch für solche Transporte im Ausland
angewendet werden.
c) Somit war die Krankenkasse Z verpflichtet, für
die Behandlung in Berlin und für den Flug in die Schweiz die vorgeschriebenen
Leistungen zu erbringen. Die durch die Grundversicherung nicht gedeckten Kosten
belastete sie zu gleichen Teilen der Zusatz- und der Reiseversicherung. P hatte
ausser dem Selbstbehalt keine Kosten selbst zu tragen.
(…)
4. Nach Art. 25 Abs. 2 KVG und Art. 27 KLV
leistet die Grundversicherung Beiträge an die Rettungskosten. Rettung bedeutet
Hilfe, wenn ein Versicherter sich in einer Lage befindet, die für seine
Gesundheit oder sein Leben eine ernstahfte Gefahr bedeutet, selbst wenn eine
Gesundheitsschädigung noch gar nicht eingetreten ist." (sottolineature del
redattore)
J. L.
Duc, "
De la prise en charge des frais de sauvetage en cas d'accident,
dans l'assurance-accident et dans l'assurance-maladie obligatoire
", in
Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, Hors Série n°3 (2001), (CGRSS)
pag. 55 segg., in particolare pag. 59, afferma:
"en principe, pour qu'on puisse parler de
sauvetage au sens de la LAA ou de la LAMal (avec droit correspondant aux
prestations légales), il faut se trouver en présence d'un événement qui suppose
une atteinte à la santé physique ou psychique, ou la menace d'une telle
atteinte (la question de savoir si les moyens mis en oeuvre étaient
indispensables et adéquats, et si les autres conditions du droit aux
prestations sont remplies, devra encore être examinée, dans un deuxième temps);
exceptionnellement, dans des circonstances
vraiment extraordinaires (l'exemple de la chute dans une crevasse, sans
blessure, constituant déjà un cas-limite), un sauvetage au sens de la loi
pourra être admis en l'absence d'accident ou même de maladie au sens juridique
de ces termes, en raison de la menace grave et réelle pour l'intégrité planant
sur l'assuré placé dans une situation difficile."
2.4.   Nel caso di
specie l'assicurata ha dovuto essere trasportata d'urgenza all'Ospedale di
__________, in __________, a causa di un infortunio subito nel corso di
un'escursione.
Agli atti
è stato consegnato un certificato medico, scritto a mano dal Dr. __________,
"Médecin Diplômé d'Etat" del "Centre Hospitalier de __________,
__________ ", che così descrive il percorso fino all'Ospedale:
"
(…)
Je l'ai récupérée couchée dans un petit bateau
sur le fleuve de (…) située dans la province de (…) dans la région de (…), où
il n'existe aucune formation sanitaire adéquate. D'où son évacuation d'abord à
(…) où on a dù laisser l'hélicoptère vu les conditions climatiques et il
commence à être sombre. Puis de là, on a pris un autre avion pour arriver à la
capitale où elle a été hospitalisée au service des urgences de notre centre
vers 20h30 minutes. C'est là qu'on a pu faire la radiographie de la jambe et on
a constaté qu'il n' y a pas eu une fracture et on a réparé la plaie délabrée de
sa jambe où elle était sous observation (…) " (doc. allegato al doc. _)
Mentre le
spese per il trattamento sono state riconosciute (cfr. doc. _), l'assicuratore
rifiuta di rimborsare i costi causati dall'intervento dell'aereo e
dell'elicottero per il trasporto dell'interessata al nosocomio poiché non sarebbero
a carico dell'assicurazione obbligatoria.
Non vi è
alcun dubbio, e del resto __________ nella sua risposta lo ammette, che
l'intervento è da considerare quale salvataggio, così come definito dalla
dottrina (cfr. G.Eugster, op. cit., pag. 76, n. 149, e J. L. Duc, CGRSS, Hors
Série n°3 (2001), citati al consid. 2.3). Infatti, nel caso di specie,
l'assicurata necessitava di essere trasportata d'urgenza presso l'ospedale
__________ al fine di curare la ferita al ginocchio sinistro per evitare la perdita
della gamba (cfr. doc. _).
Trattandosi
di salvataggio, secondo la lettera dell'ordinanza, nessun costo va assunto
dall'assicuratore malattia, nella misura in cui l'intervento dei mezzi di
trasporto è avvenuto all'interno di uno Stato estero. Infatti, l'art. 27 OPre
prevede esplicitamente l'assunzione dei costi di salvataggio solo in Svizzera
(cfr. in tal senso anche Eugster, op. cit., pag. 76 seg., n. 149, citato al
consid. 2.3).
Tuttavia,
considerato che il salvataggio è una forma qualificata del trasporto, laddove
vi è salvataggio, necessariamente ci deve essere anche il trasporto.
2.5.   Come rileva
Maurer (cfr. consid. 2.3), per quanto concerne i trasporti, ed in particolare
il rimpatrio in Svizzera, vi è una lacuna che va colmata. Infatti, l'art. 56
OAMal prevede che solo chi è autorizzato in virtù del diritto cantonale e
stipula con un assicuratore malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o
di salvataggi, può esercitare a carico di questo assicuratore. L'ordinanza è
tuttavia silente per quanto concerne i trasportatori esteri che svolgono la
loro attività all'estero.
Va qui
rammentato che una lacuna legislativa è in particolare ammessa nel caso in cui
la legge non prevede una risposta ad una questione giuridica ed una soluzione
non risulta neppure sulla base di un'interpretazione della legge (DTF 124 V 271
consid. 2a; DTF 113 V 12; DTF 103 V 100) la quale risulta, quindi, incompleta.
Il
giudice deve colmare la lacuna sulla base dell'art. 1 cpv. 2 CCS come se fosse
il legislatore (DTF 112 V 53). Tale regola permette in futuro di trattare altri
casi allo stesso modo e di evitare una disuguaglianza di trattamento tra gli
assicurati (A. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, Basilea e Francoforte
1994, p. 46). Non è infatti ammissibile ritenere che la mancanza di una norma
sia sempre riconducibile ad un silenzio qualificato.
La prassi
più recente tende, inoltre, in generale, a considerare le leggi amministrative
in larga misura incomplete e quindi a completarle, dove esiste una necessità
palese, invece di concludere, nel caso di mancanza di una disposizione, a
favore di un'intenzione in tal senso del legislatore (ZBl 2/2001 p. 94 e
dottrina citata). Pure la giurisprudenza del Tribunale federale si è
allontanata dalla distinzione classica tra lacuna propria e impropria,
avvicinandosi al concetto di incompletezza in condizione con quanto pianificato
("planwidrige Unvollständigkeit"; ZBl citato).
Dalla
chiara volontà del legislatore, ed in particolare dall'art. 34 cpv. 2 LAMal,
emerge che la LAMal dà all'Esecutivo federale la delega per prevedere
l'assunzione dei costi di trattamenti urgenti all'estero. Il Dipartimento
competente, per quanto concerne il salvataggio, ha limitato l'assunzione dei
costi agli interventi in Svizzera. Per quanto riguarda invece il trasporto, non
vi è alcuna limitazione territoriale. Conformemente a quanto ritiene Maurer, la
lacuna dell'art. 56 OAMal va colmata, nel senso che nella misura in cui il
trasporto, come nel caso concreto, è in relazione con i trattamenti d'urgenza
eseguiti all'estero, anche i relativi costi di trasporto all'estero sono a
carico della LAMal, conformemente all'art. 36 cpv. 4 OAMal, anche in assenza di
un'autorizzazione cantonale e di un accordo con l'assicuratore malattia.
Poiché in
Svizzera il contributo massimo ammonta a fr. 500 annui (art. 26 OPre), nel caso
di specie, vista la fattura di fr. 16'117.90, __________ deve pagare
all'assicurata fr. 1'000 (fr. 500 x 2).
Va infine
rilevato che la censura della convenuta secondo la quale l'ospedale __________
non sarebbe "
un fornitore di prestazioni idoneo che il paziente ha
diritto di scegliere
", vista la situazione d'urgenza in cui si trovava
l'assicurata e considerato come la Cassa non contesta che le cure ivi
effettuate siano state eseguite correttamente, è priva di fondamento.
In questo
senso il ricorso va parzialmente accolto e all'insorgente vanno assegnate le
ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
2.6.   L'assicurata
nel proprio ricorso fa un generico riferimento ad ulteriori prove (documenti,
testi, perizia, cfr. doc. _).
Nel caso
di specie l'assunzione di testi, di ulteriore documentazione o l'allestimento
di una perizia non modificherebbero l'esito del ricorso, che dipende
dall'interpretazione delle norme applicabili alla fattispecie e non da un
ulteriore approfondimento fattuale.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
__________
verserà a __________ fr. 1'000.--
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
__________
verserà a __________ fr. 500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti