ti_gerichte · 36.2019.120 · 2020-12-21 · it
Cure dentarie non riconosciute dalla Cassa malati poiché non economiche (corone).La nuova proposta di cura del curante di ricostruzione con tecnica diretta in composito dell'arcata dentale superiore è stata accettata dalla Cassa e dal TCA,con rinvio atti x verificare costi di cura x arcata inferiore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2020 36.2019.120
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2020 36.2019.120
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2020 36.2019.120

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.120
TB
Lugano
21 dicembre 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 dicembre 2019 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 27 novembre 2019 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, 1986, è assicurata per
le cure medico sanitarie previste obbligatoriamente dalla LAMal presso CO 1 (CO
1 qui di seguito; doc. 1). La signora RI 1 beneficia inoltre di coperture
complementari all’assicurazione obbligatoria come appare dalla polizza
consegnata agli atti da CO 1, assicuratore delle stesse è __________ (__________
qui di seguito). Tra queste coperture va evocata l’assicurazione per le cure
dentarie DP.
1.2.   Il 16 aprile 2018 (doc. 3) il
curante dell’assicurata, dr. med. dent. __________, ha sottoposto a CO 1 un
preventivo di CHF 26'690, di cui CHF 12'000 di costi di laboratorio (doc. 4),
per il ripristino della dentatura di RI 1, che fino all'anno prima aveva
sofferto di un disturbo alimentare di tipo bulimia nervosa, che ha causato
un'importante erosione della struttura dentale. L'intervento consisteva
nell'aumento della dimensione verticale, nel sostituire 8 corone parziali e nel
posare 6 faccette palatali e 6 vestibolari sugli elementi da 13 a 23.
1.3.   L'assicurata stessa, il 14
giugno 2018 (doc. 6), come pure il suo medico dentista curante, il 3 luglio
2018 (doc. 7), hanno contestato il rifiuto dell’assunzione dei costi emesso l'8
maggio 2018 da CO 1 (doc. 5). Tali rimostranze hanno condotto l’assicuratore a
ribadire, il 20 luglio 2018 (doc. 8), il suo diniego di presa a carico delle
cure. Anche tale rifiuto, motivato dall’assenza di economicità della cura
preventivata dall'odontoiatra curante siccome possibile ripristinare la
funzione masticatoria mediante ricostruzione diretta in composito, è stato
avversato dal dr. med. dent. __________ il 27 settembre 2018 (doc. 9). Secondo
il curante i restauri in composito confezionati direttamente in bocca costituiscono
strutture provvisorie che necessitano di successiva sostituzione con restauri
definitivi confezionati in laboratorio.
Interpellato il medico e
medico dentista di fiducia il 19 febbraio 2019 (doc. 12), con decisione formale
del 7 marzo 2019 (doc. 13) CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi di CHF
26'690,90, non adempiendo, questo trattamento, i presupposti dell'art. 32
LAMal, siccome il piano protesico troppo invasivo e non abbastanza
conservativo. L’assicuratore ha ribadito che il ripristino della dimensione
dell'occlusione verticale poteva essere eseguito con la tecnica della
ricostruzione diretta in composito. Tale provvedimento non è stato impugnato
ulteriormente.
1.4.   Il 10 aprile 2019 (doc. 15)
il nuovo curante dell’assicurata dr. med. dent. __________, si è rivolto a CO 1
informandola, in merito alla situazione buccale della signora RI 1, che, poiché
la perdita di sostanza dentale era limitata, le erosioni erano confinate
soprattutto nei sestanti anteriori e la dimensione verticale era sì diminuita,
ma non in maniera tale da compromettere la funzione masticatoria e l'estetica,
il ripristino dell'aspetto estetico poteva avvenire con delle corone micro invasive
ai denti frontali superiori eseguite in disilicato di litio. Questa tecnica
permette di assicurare un miglior risultato estetico rispetto a delle
ricostruzioni dirette o semidirette in resina composita e il costo preventivato
è di CHF 11'110,05, di cui circa la metà di spese di laboratorio.
1.5.   La Cassa malati ha informato
il 29 maggio 2019 (doc. 18) il dentista curante dell'assicurata che la
patologia poteva essere presa a carico in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. c
cifra 7 OPre, ma che il trattamento protesico previsto, con le spese di
laboratorio, non era economico. L’assicuratore ha quindi invitato il dr. med.
dent. __________ a volere produrre un nuovo preventivo di cura con restauro in
composito.
1.6.   Le contestazioni
dell'assicurata dell'11 giugno 2019 (doc. 19) hanno condotto CO 1 ad emettere
una formale decisione, il 24 luglio 2019 (doc. 21), con cui l’assicuratore ha
rifiutato di assumere i costi preventivati non essendo il trattamento previsto economico.
1.7.   L'opposizione formulata il 4
settembre 2019 (doc.
B) dal dr. med. dent. __________
,
accompagnata da un nuovo preventivo di CHF 10'893,05, è stata oggetto di una
presa di posizione da parte del medico fiduciario dr. med. dr. med. dent. __________
il 13 novembre 2019 (doc. C), sulla cui base, il 27 novembre 2019 (doc. A), CO
1 ha emesso la decisione su opposizione mediante la quale ha confermato il
rifiuto. D’avviso dell’assicuratore la proposta di cura, limitata al
trattamento del blocco incisivo-canino superiore per migliorare l'aspetto
estetico per mezzo di sei corone in ceramica e di rivalutare solo successivamente
la necessità di intervenire anche nei settori posteriori, non ha riscontrato il
consenso del medico dentista di fiducia, a parere del quale l'aumento della
dimensione verticale dell'occlusione è fondamentale per contrastare e prevenire
le conseguenze dell'usura e dell'erosione dovute alla patologia. Ciò può
avvenire con restauri in composito sui denti posteriori e poi su quelli
anteriori.
Per il dr. med. dent. __________ le sei corone sugli elementi da
13 a 23 offrono un risultato estetico nettamente migliore rispetto alle
ricostruzioni dirette o semidirette in composito e costituirebbero un
trattamento efficace ed economico considerata una più lunga durata. Dal canto
suo la Cassa malati ha affermato che, d'avviso del suo medico dentista, la
durata decennale delle corone metallo-ceramiche è leggermente superiore
rispetto a quella dei restauri in composito, ma le potenziali complicazioni
sono molto più gravi. Per l’assicuratore va ritenuto che le erosioni dentali
multiple possono ora essere curate senza dovere preparare tutti i denti, ma
ricostruendo le arcate con materiali in composito con tecnica diretta, che è
un'alternativa più economica (la ricostruzione diretta della dimensione
verticale dell'occlusione con composito modellato in una mascherina di resina
ha un costo, per un'arcata dentale, di CHF 5'200, laboratorio compreso). Pertanto,
il trattamento con tecnica indiretta non è stato ritenuto efficace, appropriato
e nemmeno economico. Per CO 1 appropriato è il restauro della DVO con tecnica
diretta, che consiste in un trattamento moderno riconosciuto nella letteratura
scientifica, e non può essere considerato un trattamento solo parziale,
limitato alla zona mascellare anteriore come proposto dal curante. Di
conseguenza, la Cassa malati ha confermato il rifiuto di assumersi i costi di CHF
10'893,05.
1.8.   Con ricorso del 17 dicembre
2019 (doc. I) RI 1 ha rilevato che, seppure la sua Cassa malati abbia
riconosciuto che la cura dentaria di cui necessita è a carico della LAMal, sussiste
una divergenza di valutazione fra il dentista curante e il medico dentista di
fiducia dell'assicuratore sul trattamento da rimborsare. Per la ricorrente la
decisione su opposizione non terrebbe conto delle critiche che il dr. med.
dent. __________ ha rivolto agli studi citati dal medico dentista fiduciario,
il quale non avrebbe compiutamente preso posizione al riguardo. L'assicurata ha
chiesto, al fine di dirimere la controversia, l’erezione di una perizia
indipendente da parte di un istituto universitario.
1.9.   Con risposta del 22 gennaio
2020 (doc. III) CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso e, in via
subordinata, di ordinare una perizia medica indipendente. Dopo avere esposto le
norme legali e la giurisprudenza in materia, la Cassa malati ha affermato di
non contestare che l'assicurata è stata affetta da bulimia nervosa, né che i
ripetuti vomiti hanno provocato la perdita di sostanza dentale e neppure che
l'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre assume i costi delle cure. L'assicuratore
malattia ha osservato che la decisione impugnata riprende le motivazioni
addotte dal suo medico dentista di fiducia, il quale ha elencato nel dettaglio
i punti su cui è concorde con il dr. med. dent. __________ e quelli sui quali è
in disaccordo, spiegandone i motivi e citando la letteratura specializzata.
Infatti, in merito alla soluzione prevista dal dentista curante di trattare il
blocco superiore incisivo-canino per migliorare l'aspetto estetico con 6 corone
in ceramica e rivalutare soltanto anni dopo, se necessario intervenire anche
sui denti posteriori, il dr. __________ ha sottolineato che l'aumento della
dimensione verticale dell'occlusione è un parametro essenziale quando si tratta
di invertire e prevenire le conseguenze dell'usura e dell'erosione patologica.
Inoltre non sarebbe tenuto in considerazione il principio di Dahl. I nuovi
concetti terapeutici permettono di curare i pazienti affetti da erosioni
dentali multiple senza dovere preparare tutti i denti, ma usando la tecnica
diretta di ricostruzione con materiali in composito, che è un'alternativa più
economica (i costi ricostruzione di un'arcata ammontano a circa CHF 5'200.-)
rispetto alle 6 corone ceramico-metalliche che hanno una durata decennale di
vita e quindi leggermente superiore a quella dei restauri in composito, ma che
possono dare luogo a potenziali complicazioni molto più gravi. Per il dottor __________,
il trattamento con tecnica indiretta non è quindi né efficace né appropriato e
neppure economico. Il trattamento più adatto costerebbe la metà di quello
proposto dal medico dentista curante. Alla luce di ciò, la Cassa malati
resistente ha chiesto di respingere il ricorso.
1.10.   Il 30 gennaio 2020 (doc. VI)
la ricorrente ha osservato che la proposta di cura della Cassa malati le è
stata sconsigliata sia dal primo sia dal secondo medico dentista che ha
consultato, non ritenendola adeguata. Pertanto, vista la divergenza di opinioni
fra gli specialisti intervenuti, ha ribadito la necessità di ordinare una
perizia giudiziaria.
1.11.   Il 19 febbraio 2020 (doc. IX)
ha avuto luogo un'udienza di discussione fra le parti in causa che hanno
ribadito le loro conclusioni. RI 1, richiamando le assicurazioni complementari
in essere con __________ (che appartiene al medesimo gruppo di CO 1), ha
indicato in quella sede di volere “
verificare con l’assicuratore … se le
saranno riconosciute delle spese sulla base di questa copertura”
(ossia la
copertura complementare __________),
“a complemento delle prestazioni
riconosciute rispettivamente quelle a cui ha diritto e che qui pretende”
(doc. IX p. 2 in fine).
1.12.   Con successiva petizione,
datata 1° marzo 2020, fondata sostanzialmente sul medesimo complesso fattuale, AT
1 ha chiesto al Tribunale di condannare __________ a pagare le prestazioni
dentarie necessarie sulla base delle coperture complementari LCA di cui
beneficia. La procedura, formante l'incarto 36.2020.17, è pendente presso
questo TCA.
1.13.   Nell'ambito della procedura
LAMal, la ricorrente ha chiesto al Tribunale, il 24 luglio 2020 (doc. X), di
sospendere la causa fino ad inizio novembre 2020 per potere consultare un nuovo
medico dentista specialista, sospensione che il giudice delegato ha accordato
il 27 luglio 2020 (doc. XI) e a cui l'assicuratore malattia non si è opposto
(doc. XII).
1.14.   Il 29 ottobre 2020 (doc. XVII)
l'assicurata ha prodotto al Tribunale una nuova e puntuale valutazione della
situazione eseguita dal dr. med. dent. __________ (doc. XVII/1). Allo scritto
del professionista è stato allegato un nuovo preventivo di CHF 12'022,50 per le
cure, datato 27 ottobre 2020 (doc. XVII/2). Con la sua lettera l'assicurata ha
precisato che questa proposta di cura si scosta nella metodologia dalle due soluzioni
precedenti e si allinea a quanto suggerito dal dr. __________, visto che
prevede la tecnica di ricostruzione diretta. Inoltre, è una cura medica e non
estetica e risponde ai criteri di efficacia ed efficienza.
1.15.   Ricevuta copia del citato
parere (doc. XVIII), CO 1 ha nuovamente interpellato il suo medico dentista
fiduciario e, dopo avere ottenuto una proroga del termine per esprimersi (doc.
XX), ha trasmesso al Tribunale uno scritto datato 23 novembre 2020 (doc. XXI), con
cui ha accompagnato l'invio del parere del medico fiduciario dr. __________ (doc.
XXI/1) e un preventivo allestito dal medesimo (doc. XXI/4). Secondo il medico
fiduciario, per elevare la DVO, non è necessario intervenire su tutti i denti
della paziente, sul mascellare e sulla mandibola. Per correggere le erosioni
dentali il dr. __________ suggerisce di intervenire dapprima nei settori
posteriori mascellari e quindi nel settore anteriore mascellare. Egli ha
proposto quindi la modifica del preventivo del dr. med. dent. __________,
stabilendo un costo di CHF 6'974 (di cui CHF 2'200 di laboratorio) per le cure
riferite all'arcata dentale superiore.
1.16.   Il 30 novembre 2020 (doc.
XXIII) la ricorrente ha preso posizione sul parere del medico dentista
fiduciario riassumendo l'opinione del suo dentista curante, dr. __________, che
non concorda con la proposta di terapia del collega. L'assicurata ha quindi
ipotizzato una presa a carico dei costi per la cura dell'arcata superiore da
parte della LAMal e di quelli relativi all'arcata inferiore da parte della
specifica copertura complementare di cui beneficia.
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
correttezza della decisione formale della Cassa malati, resa il 24 luglio 2019
e confermata dalla decisione su opposizione del 27 novembre 2019, con cui CO 1,
pur ammettendo il proprio obbligo prestativo, ha rifiutato l'assunzione delle
spese di cura per il trattamento dei denti della ricorrente preventivate dal
dr. med. dent. __________ il 10 aprile 2019 in CHF 11'110,05, di cui circa la
metà di spese di laboratorio.
2.2.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato
malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni
generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,
senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi
vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia
grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31
cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta
l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento
di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno
ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal
una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento, qu
indi si applica quando le affezioni dentarie sono causate
da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
. Quanto
all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal),
prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti
e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per
il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi
.
L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti
ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V
341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472,
l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art.
19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il
trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa
(quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era
necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche
contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure
affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di
una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una
conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura
dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia
oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59). Mentre, a seconda del
significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si
determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con
gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre
2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83
consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).
2.3.   Va ancora evidenziato che i
presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25
segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le
prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate
ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici. L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri
sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3;
STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
L'art. 56 cpv. 1
LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a
quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli
assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di
trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b; v. anche la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
Per costante giurisprudenza
sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;
RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b)
sono considerate non economiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse
del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo
concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di
rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di
misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose
(DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287). L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98
consid. 2b).
Quindi se due misure risultano
efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del
trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal
attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) -
rafforzato rispetto alla vecchia LAMI -, che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza
allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di
evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre
offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21
marzo 2001 consid. 2d).
In presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon
esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare
efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
,
Krankenversicherung in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],
Soziale Sicherheit
, N. 291, pag. 494]), acquista importanza
prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.
5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità
diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su
quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene
mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in
base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pag. 494-495).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non
presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo
un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare,
nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid.
5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno
costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di
trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue
Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52).
2.4.   Una
misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette
oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.1, pubblicata in DTF
139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99
del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n. KV 132 pag. 279).
L'adeguatezza
della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel
valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli
effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi
delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare
a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei
rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138
consid. 5;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si
intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione
medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del
carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a;
STF
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'economicità
interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o
terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione
degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure
permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra,
l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa
(DTF 124 V 196 consid. 4;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità
non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o
terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la
questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale
o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo
2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).
2.5.   Nel caso di specie, la Cassa
malati ha rifiutato di assumersi i costi preventivati il 10 aprile 2019 dal dr.
med. dent. __________ in complessivi CHF 11'110,05 (laboratorio compreso),
sostenendo che il confezionamento proposto di 6 corone ceramico-metalliche non
era efficace, adeguato né tanto meno economico. Per l'amministrazione, sarebbe infatti
possibile procedere alla ricostruzione della dimensione verticale
dell'occlusione con il restauro diretto con composito il cui costo, per un'arcata
dentale - laboratorio compreso -, ammonta a circa CHF 5'200, ovvero un
approccio terapeutico poco invasivo che sarebbe il trattamento più efficace, adeguato
e più economico per la ricorrente.
L’assicuratore sociale concorda con la richiesta dell’assicurata,
secondo cui i danni alla dentatura di RI 1 devono essere presi a carico
dall'assicurazione sociale contro le malattie in virtù dell'art. 18 cpv. 1
lett. c cifra 7 OPre relativo alle malattie sistemiche.
Infatti, l'anoressia nervosa e la bulimia
rientrano
nelle psicopatie gravi che
causano una grave lesione della funzione
masticatoria
(
DTF 124
V 351 consid.2a;
STF 9C_253/2011 del 3 giugno 2011 consid. 2.4;
STCA 36.2019.16 dell'8 maggio 2020 consid. 2.10
).
L’assicuratore deve quindi, in applicazione delle norme citate
(art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre), farsi carico delle cure dentarie di cui
necessita la ricorrente a dipendenza della bulimia nervosa con vomito spontaneo
e indotto che ha eroso la sua dentatura. In merito alle cure il Tribunale
federale (in DTF 124 V 351 consid. 2f) ha rammentato che, in caso di
anoressia/bulimia nervosa, i provvedimenti dentali necessari devono essere una
chiara conseguenza della grave malattia generale.
2.6.   La prima proposta di cura
formulata dal dr. med. dent. __________ (con l’aumento della dimensione
verticale di 2/3 mm, di posare 8 corone parziali occluso/vestibolari su
premolari e molari superiori, 6 faccette palatali sugli elementi dentari da 13
a 23 e 6 faccette vestibolari da 13 a 23; doc. 3), non è stata condivisa dalla
Cassa che l’ha rigettata in maniera rimasta incontestata. In quel contesto il dr.
med. dr. med. dent. __________, medico fiduciario di CO 1, ha reso un parere
(doc. 12) con cui ha puntualizzato lo stato dei denti e le cure ammissibili,
esprimendosi come segue:
"
(…)
Constatations / remarques particulières
Selon le Dr. __________, Mlle RI 1 présente de multiples
érosions dentaires maxillaires consécutives à une anorexie mentale (1). Cette
maladie est caractérisée par des vomissements répétés qui entrainent des pertes
de substances dentaires.
Selon l'art. 18 C7, l'assureur est tenu de
prendre en charge les soins dentaires occasionnées par une maladie psychique
grave avec une atteinte grave de la fonction de mastication.
Les lésions dentaires constatées sur les
photographies intrabuccales et les radiographies peuvent découler de l'anorexie
mentale. Mlle RI 1 présente des érosions dentaires légères à modérées au
maxillaire, notamment au niveau du bloc incisivo-canin supérieur. Il n'est pas
justifié de prétendre que la dentition de la patiente est sévèrement érodée
(4).
Par conséquent le plan de traitement prothétique
proposé par le Dr. __________ - réalisation de couronnes et des facettes sur
presque toutes les dents maxillaires - est trop invasif et pas assez
conservateur. "Comme les patients sont généralement très jeunes et que le
pourcentage de rechute est élevé, il faut privilégier les techniques de
reconstruction préservant la substance." (1).
Il existe aujourd'hui de nouveaux concepts
thérapeutiques qui permettent de soigner des patients jeunes qui présentent de
multiples érosions dentaires sans devoir "préparer" toutes les dents.
Des arcades dentaires entières peuvent être
reconstituées intégralement à l'aide de matériaux composite, en technique
directe, ce qui représente une alternative plus économique sur le plan des
frais (2, 3).
Selon la technique de la reconstruction directe
de la dimension verticale d'occlusion à l'aide de composite moulé dans un
gabarit en résine, il faut compter environ 5200 FS pour une arcade dentaire,
laboratoire compris.
Conclusion
:
Le traitement en technique indirecte n'est ni
efficace ni adéquat, ni économique. Pour résoudre le cas de Mme RI 1, la
technique de restauration de la DVO en directe est tout à fait indiquée dans ce
cas et s'inscrit dans une prise en charge moderne et soutenue dans la littérature
par un auteur spécialisé dans ce genre de traitement (A. Lussi).".
2.7.   A
seguito del rifiuto di CO 1 di assumere i costi di cura in base al preventivo
del dr. __________, l'assicurata si è rivolta al dr. med. dent. __________, il
quale, nel suo piano di cura e preventivo del 10 aprile 2019 (doc. 15), ha affermato
che la perdita di sostanza dentale era limitata e che le erosioni erano
confinate soprattutto nei sestanti anteriori. Per il nuovo curante la
dimensione verticale era diminuita, ma non in maniera tale da compromettere la
funzione masticatoria e/o l'estetica.
Secondo il dr. __________ sarebbe possibile limitare la cura dei
denti al ripristino dell'aspetto estetico con delle corone micro invasive in
disilicato di litio ai denti frontali superiori. Questa tecnica assicurerebbe
un miglior risultato estetico rispetto alle ricostruzioni dirette o semidirette
in resina composita, soddisfacendo i requisiti di resistenza biomeccanica delle
ricostruzioni protesiche sia nel settore anteriore che posteriore. D’avviso del
dr. med. dent. __________, le recessioni gengivali nei settori laterali,
leggermente ipersensibili agli stimoli termici, non disturberebbero l'estetica.
Un approccio conservativo con desensibilizzazione dei colletti erosi ed
eventualmente ricoprimento in resina composita permetterebbe di risolvere il
disturbo di sensibilità. Il preventivo per questo intervento di confezionamento
e posa di 6 corone provvisorie in resina e di 6 corone in metallo-ceramica sui
denti 13-23 sarebbe di CHF 11'110,05, di cui CHF 5'232,45 di costi di
laboratorio.
CO 1, il 24 luglio 2019, ha deciso di non assumersi i costi del
preventivo di cura e il 4 settembre 2019 (doc. B) il dr. med. dent. __________,
che si è riferito - rivolgendosi alla Cassa malati - ai contributi di due
autori, secondo i quali tutte le soluzioni in cui si renda necessario eliminare
della sostanza dentale sana per ragioni puramente ricostruttive sarebbero
controindicate privilegiando un approccio il più conservativo possibile, la
soluzione diretta tramite compositi o l'applicazione di ceramiche mini-invasive
(
feather edge ceramics
) che non
necessitano praticamente nessun tipo di preparazione sono equivalenti, si è
opposto a questa decisione.
A dire del dr. __________, sia la soluzione diretta con compositi
sia la soluzione indiretta sono efficaci nell'ottica dell'art. 32 LAMAl, poiché
entrambe permettono il ripristino della situazione pre-patologica.
Il ripristino della sostanza dentale persa tramite compositi
diretti sarebbe senza dubbio la soluzione più economica, ma il dentista ha
elevato seri dubbi sul fatto che sia anche la più appropriata. Citando uno
studio scientifico pubblicato nel 2009, il dr. med. dent. __________ ha indicato
che gli autori erano giunti alla conclusione che, dopo 3 anni, la maggior parte
dei restauri raggiungevano uno score beta (discreto) e che tutti i restauri
fatti sui 6 pazienti necessitavano di interventi di manutenzione o il loro
rifacimento, ciò nonostante i pazienti fossero in generale soddisfatti del
risultato ottenuto. Secondo questi autori, tale modalità di trattamento avrebbe
dunque le caratteristiche di una riabilitazione a medio termine, quindi il
ripristino di dette lesioni in tecnica diretta sarebbe una valida opzione come
terapia intermedia in attesa di potere eseguire le ricostruzioni definitive
(per esempio in pazienti giovani), ma non costituisce una terapia definitiva in
pazienti adulti, desiderosi di ripristinare la funzione e l'estetica dopo aver
sconfitto un problema alimentare. Per quanto concerne l'efficacia della tecnica
diretta proposta dalla Cassa malati, il dr. __________ non ha trovato una
solida evidenza scientifica a sostegno.
Considerato che nell'assicurata la perdita di sostanza dentale era
limitata e che le erosioni erano confinate nei settori anteriori, la dimensione
verticale era senz'altro diminuita, ma non in maniera tale da compromettere la
funzione e/o l'estetica, il dottor __________, supportato dagli studi
scientifici indicati nel suo parere, ha proposto di limitare l'intervento al
ripristino dell'aspetto estetico con delle corone microinvasive ai denti
frontali superiori in disilicato di litio o ceramica feldpsatica e di
rivalutare solo più tardi negli anni la necessità di intervenire anche sui
settori posteriori. Egli ha precisato che la tecnica microinvasiva (
feather edge ceramics
) permette di
assicurare un risultato estetico sicuramente migliore rispetto alle ricostruzioni
dirette o semidirette in resina composita e soddisfa i requisiti di efficacia,
appropriatezza ed economicità vista la migliore tenuta a lungo termine.
Il curante ha infine ribadito il suo avviso relativo alle
recessioni gengivali nei settori laterali (leggermente ipersensibili agli
stimoli termici, ma senza impatto sull'estetica, da curarsi mediante un
approccio conservativo con desensibilizzazione dei colletti erosi ed
eventualmente ricoprimento in resina composita). Il costo preventivato del
trattamento, secondo il preventivo del 4 settembre 2019, è stato determinato in
CHF 10'893,05 (invariati i costi di laboratorio).
2.8.   Interpellato in merito dall’assicuratore
il dr. med. dr. dent. __________, si è espresso come segue sulle richieste del
dr. med. dent. __________:
"
Constatations
/ remarques particulières
:
(…)
Dans sa lettre du 04.09.2019, le Dr. __________
est d'accord avec __________ (Médecin-dentiste conseil de CO 1) sur les points
suivants:
·
"La proposition de traitement du
Médecin-dentiste précédent (le Dr. __________) doit être reconsidérée car trop
invasive".
"Le plan de traitement prothétique proposé
par le Dr. __________ - réalisation de couronnes et des facettes sur presque
toutes les dents maxillaires - est trop invasif et pas assez conservateur.
"Comme les patients sont généralement très jeunes et que le pourcentage de
rechute est élevé, il faut privilégier les techniques de reconstruction
préservant la substance.".
(1) (cf avis à l'assureur d'__________ du
19.02.2019).
·
"La perte de substance dentaire de la
patiente est
limitée
et que les érosions sont surtout confinées dans les
sextants antérieurs".
"Mlle RI 1 présente des érosions dentaires
légères à modérées au maxillaire, notamment au niveau du bloc incisivo-canin
supérieur. Il n'est pas justifié de prétendre que la dentition de la patiente
est sévèrement érodée" (cf avis à l'assureur d'__________ du 19.02.2019).
·
"La solution directe avec les composites et
la solution indirecte (par des couronnes) sont efficaces, car elles permettent
toutes les deux de rétablir une fonction et un aspect normal des dents usées et
érodées.".
De la sévérité des lésions constatées (légère,
modérée, sévère) va découler le traitement.
"L'option thérapeutique faisant appel à
l'utilisation de composite appliqué directement en bouche est logiquement
indiquée pour traiter tous les cas de perte ou de destruction tissulaire faible
à modérée" (5). Â l'inverse, "la méthode indirecte est logiquement
privilégiée dans le cas de restaurations plus étendues ou de destruction
tissulaire plus sévère" (5).
Les points sur lesquels __________ n'est pas
en accord avec le Dr. __________:
·
Le Dr. __________ propose de "se limiter au
traitement du bloc incisivo-canin supérieur afin d'améliorer l'aspect
esthétique, à l'aide de 6 couronnes entièrement céramique et de ne réévaluer
que des années plus tard s’il est nécessaire d'intervenir également sur les
secteurs postérieurs.".
"L'augmentation de la DVO est un
paramètre
essentiel
lorsqu'il s'agit d'inverser et de prévenir les conséquences de
l'usure et de l'érosion pathologiques" (5). La proposition d'un traitement
du Dr. __________ de se limiter au traitement du bloc incisivo-canin ne tient
donc pas compte du concept de Dahl et du contrôle de la dimension verticale
d'occlusion, aspect essentiel et fondamental dans la prise en charge de cas
d'érosions multiples. Selon la référence 5 ci-dessous, dans la perspective de
restaurer les incisives et canines maxillaires usées et érodées de Mme RI 1
(traitement des dents antérieurs), il convient au préalable de créer la place
nécessaire par une augmentation de la DVO (traitement des dents postérieures).
Et ceci peut se faire grâce à des restaurations
en composite (méthode directe) sur les dents postérieures, puis les dents
antérieures.
·
"Les 6 couronnes (13 à 23) assurent un
résultat esthétique nettement supérieur aux reconstructions directes ou
semi-directes en résine composite et correspondent à un traitement efficace et
économique, compte tenu de la meilleure tenue à long terme".
"Le taux de survie de dix ans des couronnes
céramo-métalliques s'est avéré légèrement supérieur à celui des restaurations
en composite, mais les complications potentielles sont beaucoup plus lourdes de
conséquences. En cas d'échec avec des couronnes céramo-métalliques, un
traitement endodontique ou des extractions s'avèrent souvent nécessaires"
(5). Les propos du Dr. __________ vont à l'encontre de cette affirmation.
Comme mentionné dans mon avis à l'assureur du
19.02.2019, il existe aujourd'hui de nouveaux concepts thérapeutiques qui
permettent de soigner des patients jeunes qui présentent de multiples érosions
dentaires sans devoir "préparer" toutes les dents.
Des arcades dentaires entières peuvent être
reconstituées intégralement à l'aide de matériaux composite, en technique
directe, ce qui représente une alternative plus économique sur le plan des
frais (2, 3).
Selon la technique de la reconstruction directe
de la dimension verticale d'occlusion à l'aide de composite moulé dans un
gabarit en résine, il faut compter environ 5200 FS pour une arcade dentaire,
laboratoire compris.
Conclusion
:
Le traitement en technique indirecte n'est ni
efficace, ni adéquat, ni économique. Pour résoudre le cas de Mme RI 1, la
technique de restauration de la DVO en directe est tout à fait indiquée dans ce
cas et s'inscrit dans une prise en charge moderne et soutenue dans la
littérature par un auteur spécialisé dans ce genre de traitement (A. Lussi). Ne
considérer qu'un traitement partiel limité sur le secteur maxillaire antérieur
comme proposé par le Dr. __________ ne peut être pris en considération.".
2.9.   Nel
corso dell'istruttoria la ricorrente ha interpellato un terzo specialista, che,
il 27 ottobre 2020 (doc. XVII/1), ha confermato la presenza di erosioni
multiple delle arcate dentali che vanno dal moderato, in particolar modo
nell'arcata inferiore, all'avanzato per quel che riguarda il blocco anteriore
superiore. Il tutto, a suo dire, aggravato da una componente disfunzionale che
ha dato come risultato un diverso grado di distruzione dentale tra il lato
sinistro e il lato destro, con conseguente disturbo dei piani occlusali sia sul
piano sagittale che su quello coronale. Il resto della cavità orale presenta
una gengivite generalizzata, recessioni gengivali leggere generalizzate e
diverse otturazioni che erano sufficienti. Il dr. med. dent. __________, vista
la giovane età dell'assicurata e soprattutto la situazione stabile della
malattia che ha causato l'erosione, ha consigliato un intervento di tipo
minimamente invasivo con un rialzo della dimensione verticale in modo da
ristabilire i corretti rapporti anatomici dei denti anteriori e coprire le
esposizioni della dentina. Secondo questo specialista, per la ricorrente la
tecnica diretta può avere i vantaggi di non essere invasiva (per la
ricostruzione non serve sacrificare ulteriore sostanza dentale), di essere
economica e facilmente adattabile/ riparabile.
D’avviso del medico dentista interpellato da ultimo
dall’assicurata vi sono però degli svantaggi da tenere in considerazione, quali
l'usura del materiale composito nel tempo, gli spessori minimi che non
garantiscono una piena stabilità meccanica del materiale, il posizionamento dei
margini delle ricostruzioni in zone visibili che in caso di deterioramento
possono risultare anti-estetiche e il fatto che la tecnica diretta richiede una
certa abilità ed esperienza dell'operatore. Ciò stante il dentista ha affermato
che la soluzione con compositi diretti è nel suo caso la migliore variante, ma
che una rettifica sui settori posteriori potrà rendersi necessaria se nel tempo
la soluzione non dovesse risultare stabile causa usura eccessiva. In tal caso,
lo specialista opterebbe per una soluzione indiretta con onlay monolitici in
disilicato di litio con una preparazione minima dei denti per garantire gli
spessori necessari ad una stabilità meccanica nel tempo. Per il settore
anteriore, se l'estetica non dovesse risultare sufficiente o essere compromessa
in futuro, la soluzione meno invasiva sarebbe l'esecuzione di faccette in ceramica.
Nel caso di una recidiva della malattia con distruzione marcata della sostanza
dentale, l'indicazione più corretta, a suo dire, sarebbe la copertura totale
del dente tramite corone in modo da proteggere completamente il dente dagli
attacchi degli acidi. Questo trattamento risulterebbe però più invasivo e
sconsigliato nella situazione attuale. La stima approssimativa dei costi per la
ricostruzione tramite compositi diretti era di circa CHF 12'000, con un’ipotesi
di costi di circa CHF 2'000 di laboratorio.
Nuovamente sollecitato dall’assicuratore il dr. __________ ha
preso posizione in merito il 22 novembre 2020 (doc. XXI/1) rilevando l’assenza
dei dettagli del preventivo dei costi di laboratorio cifrati in CHF 2'000, evidenziando
l’uso di un tariffario errato, trattandosi di un caso di malattia, e osservando
l’assenza della necessità, per aumentare la dimensione verticale occlusale, di intervenire
su tutti i denti, quindi sul mascellare e sulla mandibola, come proposto dal
collega.
Secondo il medico fiduciario per correggere le erosioni dentarie
principalmente situate sul blocco incisivo-canino superiore, in un primo tempo
solo gli interventi sui settori posteriori
mascellari (denti 14, 15, 16,
17, 24, 25, 26, 27) sono sufficienti per aumentare la DVO. Il dr. __________ ha
precisato che sono da prevedere, in un secondo momento, delle ricostruzioni in
composito sul settore anteriore mascellare (denti da 13 a 23).
Egli ha pertanto stabilito in CHF 6'974, di cui CHF 2'000 di
laboratorio (doc. XXI/1), il preventivo delle spese di cura non condividendo
quello formulato dal dr. __________ di CHF 12'022,50.
2.10.   Sulla scorta dei pareri
specialistici esposti, emerge che le opinioni degli odontoiatri intervenuti sono
discordanti sul trattamento da adottare per risanare il cavo orale in modo efficace,
adeguato ed economico.
Acquisito pacificamente,
per la natura delle affezioni riscontrate e la loro causa, l’obbligo prestativo
dell’assicuratore sociale fondato sull’art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre, obbligo
che deve rispettare i dettami dell’art. 32 LAMal, occorre in questa sede
verificare se le cure preventivate dal dr. med. dent. __________ (confezione di
6 corone provvisorie e di 6 definitive) siano efficaci, appropriate ed economiche,
o se esista altra possibilità di cura, come proposto dal medico dentista
fiduciario di CO 1, e condiviso dal nuovo curante dell’assicurata dr. med.
dent. __________, ossia la ricostruzione diretta in composito, che risponda ai
precetti legali di efficacia, adeguatezza e economicità.
2.11.   Decisivo,
per una presa a carico da parte dell'assicuratore del costo per delle cure, è
che le stesse siano conformi ai dettami dell'art. 32 cpv. 1 LAMal.
In suoi recenti giudizi (STCA 36.2019.16 dell'8
maggio 2020 e STCA 33.2019.17 del 6 febbraio 2020), questo Tribunale ha ricordato
come la sentenza del Tribunale federale
9C_576/2013 del 15 aprile 2014,
emanata nel medesimo ambito
ma nel settore delle prestazioni
complementari all'AVS/AI, preveda la possibilità di rifarsi alle Raccomandazioni
dell'Associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera per interpretare
le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed adeguata.
Queste Raccomandazioni (Behandlungsempfehlungen
,
reperibili
sul sito
https://kantonszahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/
)
prevedono, in lingua tedesca e francese, una serie di linee
guida e consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in
ambito di pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti
l'asilo, rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni
complementari e di aiuto urgente.
Nel testo, per quanto riferito alle pianificazioni
ed ai trattamenti, in specie le raccomandazioni per gli standard dei
trattamenti dentari in ambito di prestazioni complementari, aiuto sociale e
asilo, nel capitolo introduttivo redatto nel gennaio 2018 (
https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/
VKZS_Einleitung.pdf
), a pagina 7 in tedesco e 9 nel testo
in francese, sono evocati i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità,
non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono rispondere ad un
bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del trattamento. Il
dentista e il paziente sono quindi, per ciò che concerne la pianificazione e
l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di pianificazione specifici
fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di Azione Sociale (COSAS).
Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono l'efficacia,
l'adeguatezza, l'economicità o ancora i criteri di "economico e
adeguato" dell'art. 14 LPC.
Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace
quando contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato desiderato sul
piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramediche. L'efficacia designa il
nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del
trattamento.
L'adeguatezza si valuta di principio secondo criteri
medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici
e terapeutici.
L'economicità è il criterio determinante per
scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici
comparabili, la variante meno costosa ossequia il criterio d'economicità. Su
questo specifico aspetto il Tribunale federale ha stabilito che se più
trattamenti entrano in considerazione conviene, nell'ambito delle prestazioni
complementari, come in quello della malattia, comparare i rispettivi costi e i
benefici dei trattamenti previsti. Se uno fra questi permette di raggiungere lo
scopo ricercato – in casu il ristabilimento della funzione masticatoria - ed è
sensibilmente meno caro degli altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso
dei costi del trattamento più caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5
agosto 2002 consid. 2).
Ancora per esemplificare l’aspetto dell’economicità
delle cure va rilevato come le citate Raccomandazioni, riferite alle corone, ai
ponti e alle protesi su impianti (su questi aspetti la redazione è unicamente
in lingua tedesca), prevedono che le protesi fisse di denti e le corone su
impianti sono molto confortevoli, ma costano molto e non rispondono ai criteri
di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le
protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi
eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione
molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine
superiore normalmente a 10 anni.
A proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo
terapia di una parodontite giovanile progressiva, nella DTF 128 V 54 l'Alta
Corte ha stabilito che l'inserzione di impianti dentari, quand'anche
presentante certi vantaggi dal profilo dell'estetica e del confort, oltre che
per la funzione masticatoria, nei confronti della consegna di protesi
amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica.
Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere a una
ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti
previsti permette di raggiungere lo scopo (in quel caso il ristabilimento della
funzione masticatoria con la riparazione della vecchia protesi) in maniera più
economica, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più
oneroso (DTF 124 V 196 consid. 3, si veda anche DTF 127 V 336).
Nella STF 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, il Tribunale federale ha
respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 aveva chiesto
all’assicuratore sociale contro le malattie di assumersi i costi, per più di CHF
19'000, destinati a onorare le cure per la ricostruzione della parte anteriore
del mascellare superiore, in parte con impianti, danneggiata in un incidente. L'assicuratore
era disposto a riconoscere solo i costi in ragione di CHF 5'210, corrispondenti
a una protesi scheletrata. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni,
basandosi sui pareri del medico dentista fiduciario, ha confermato tale
soluzione siccome sia la ricostruzione con impianti sia la protesi amovibile erano
varianti di cura efficaci e adeguate, ma il Tribunale cantonale ha considerato
il costo (quasi 4 volte superiore) criterio discriminante e la scelta della
protesi scheletrata (comunque non visibile a distanza normale di colloquio)
ossequiosa dell’economicità voluta con l'art. 32 cpv. 1 LAMal, non essendo di
rilievo l’inestetismo causato dalla necessità di togliere l’elemento per la sua
pulizia. Nella fattispecie il TF ha concluso che il trattamento con impianti avrebbe
potuto offrire vantaggi per la ricorrente in termini di estetica e comfort
rispetto alla protesi amovibile, ciò che non è stato ritenuto comunque
sufficiente per ovviare agli aspetti economici della cura a carico
dell’assicurazione sociale.
Da questa giurisprudenza discende che, fra varie cure appropriate,
può essere riconosciuta obbligatoria solo la prestazione significativamente più
economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al
trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può
essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro
protesico convenzionale.
2.12.   Nel
caso qui esaminato,
alla luce delle considerazioni formulate sia dai
medici dentisti curanti della ricorrente, sia dal medico dentista fiduciario di
CO 1, considerato il criterio di economicità delle cure e l’esposta giurisprudenza,
ribadita ancora recentemente dal Tribunale federale, relativa al riconoscimento
della prestazione obbligatoria significativamente più economica purché efficace
e adeguata, questo Tribunale deve concludere che le cure dentarie proposte e
preventivate dal dr. __________ non devono essere prese a carico
dall’assicuratore sociale CO 1.
Considerato che la dentatura della ricorrente si presentava con
una limitata perdita di sostanza dentale (le erosioni dentarie erano fra lievi
e moderate secondo il medico fiduciario e da moderate ad avanzate d'avviso del dr.
__________, ma comunque localizzate nei quadranti anteriori, in particolare a
livello del blocco incisivo-canino superiore), la ricostruzione dei denti con
la posa di 6 corone appare poco conservativa siccome la preparazione dei denti
comporta la perdita ulteriore di smalto e dentina, ed appare irrispettosa del
criterio di economicità (i costi delle cure e di laboratorio per il
confezionamento delle corone non rispecchiano senza dubbio il concetto di
economicità di una cura come ritenuto nella STCA 36.2019.16 del 20 maggio 2020
consid. 2.12).
Il dr. __________ ha indicato un approccio terapeutico più
conservativo e meno costoso rispetto alla soluzione illustrata dal dr. med.
dent. __________, ossia la tecnica diretta della ricostruzione dell'arcata
dentale con materiali in composito, che non necessita la confezione in laboratorio
degli elementi dentari. Questo approccio terapeutico va qui certamente
condiviso. Anche se le proposte del dr. __________ possono certamente essere
considerate efficaci le stesse non sono economiche. R
ispetto alla
realizzazione di ricostruzioni dirette in composito, le ricostruzioni indirette
con il confezionamento di corone metallo-ceramica
non
presentano, nel caso specifico, benefici tali da giustificare l'assunzione di spese
più elevate (DTF 127 V 147 consid. 5). Ciò a maggior ragione se si pone mente
al fatto che,
in più occasioni, il medico dentista curante ha giustificato
il trattamento proposto, di sostituzione dei denti da 13 a 23 con l'inserimento
di sei corone in metallo-ceramica, con il rilievo dato all’aspetto estetico del
risanamento della dentatura. Egli ha affermato che "
Questa tecnica permette di
assicurare un miglior
risultato estetico
che delle ricostruzioni dirette o semi-dirette in resina
composita
" (doc. 15).
La proposta del dr. __________ (oggetto della decisione di rifiuto
dell’assicuratore malattie) è stata infatti quella di "
limitarsi al ripristino dell'aspetto estetico
con delle corone microinvasive ai denti frontali
superiori, in disilicato di litio.
", ritenuto come la "
la dimensione verticale è senz'altro diminuita, ma non
in maniera da
compromettere
la funzione e/o
l'estetica
.
"
(doc. 15), osservando come, per la sua esperienza professionale, non gli era
mai capitato di "
risolvere un caso di
erosione dentale, soprattutto con tale
valenza estetica
in tecnica
diretta.
" (doc. B pag. 1). Citando degli studi scientifici,
secondo i quali il trattamento in modalità diretta necessiterebbe di interventi
di manutenzione o il loro rifacimento dopo tre anni, per l'odontoiatra curante
"
il ripristino di tali lesioni in
tecnica diretta sia una valida opzione come terapia intermedia in attesa di
poter eseguire le ricostruzioni definitive (p. es. in pazienti giovani), ma non
da considerarsi come terapia definitiva in pazienti adulti, desiderosi di ripristinare
la funzione e l'estetica per poter mettere alle loro spalle un problema
alimentare che li affliggeva in età adolescenziale.
" (doc. B
pag. 2).
Occorre ribadire che se i metodi alternativi di
trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo
medico, differenze di rilievo nel senso che, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici
(DTF 127 V 147 consid. 5; DTF 109 V 43 consid. 2b), sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica
deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Pertanto,
dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità non sono certo sufficienti per
riconoscere la cura più costosa come ha rammentato il Tribunale federale nella DTF
128 V 54 consid.
3c:
"
(…) Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses
amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les plans de
l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur
résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle
des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types de
traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait
d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (…). Par
conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas être
considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la
recourante n'a pas droit à sa prise en charge."
Le motivazioni addotte dal dr. __________ per giustificare il
riconoscimento da parte di CO 1 dei costi della cura dentaria preventivata non
sono dunque sufficienti per attuare un piano terapeutico basato su manufatti
protesici indiretti. Non vi è quindi motivo particolare, dettato dalla eccezionalità
della situazione, per concludere che il metodo diretto di ricostruzione in
materiale composito suggerito dal medico dentista di fiducia dell’assicuratore
sia nella fattispecie inadeguato.
2.13.   Anche il dentista curante da
ultimo incaricato dalla ricorrente, dr. __________, ha ritenuto adeguata la
tecnica di un intervento di ricostruzione diretta in composito come proposto
dal medico dentista fiduciario di CO 1, siccome si tratta di un trattamento minimamente
invasivo e che prevede un rialzo della dimensione verticale mediante la
ricostruzione diretta in composito degli elementi dentari posteriori, in modo
da ristabilire i corretti rapporti anatomici dei denti anteriori e al contempo tende
a coprire le esposizioni della dentina di tutti gli elementi dentari
posteriori. A giudizio del dr. __________ in concreto è necessario intervenire
sia sugli elementi dentari superiori sia su quelli inferiori, e ciò non solo al
fine di ristabilire una corretta dimensione verticale, ma anche per ottenere un
valido restauro di ogni singolo dente che presenta delle erosioni dovute alla
bulimia nervosa.
Al riguardo si osserva che il medico dentista fiduciario della
Cassa malati, come ha evidenziato nel suo ultimo parere del 22 novembre 2020
(doc. XXI/1 e XXI/4), ha considerato unicamente gli interventi di cura riferiti
all’arcata dentale superiore con la finalità terapeutica restaurativa e per ristabilire
una corretta dimensione verticale dell'occlusione.
A differenza del dr. __________, che ha visitato la ricorrente il
22 ottobre 2020, il dentista fiduciario non ha considerato le necessità
restaurative anche degli elementi dentari dell'arcata inferiore, che per il
medico curante presentano anch'essi delle erosioni multiple moderate che
necessitano di un trattamento restaurativo mediante la tecnica diretta.
2.14.   Sulla scorta di quanto
precede, alla luce dell’oggetto specifico della decisione impugnata, questa
Corte ritiene che per potere correggere i danni dentari provocati dalla bulimia
nervosa di cui è stata affetta la ricorrente, conformemente al dettato
dell’art. 32 cpv. 1 LAMal, la soluzione adeguata, efficace e più economica è la
ricostruzione della tecnica diretta in composito degli elementi dentari lesi
del mascellare, che lo stesso dr. __________ ha riconosciuto avere un costo di
CHF 6'974, con un aumento dell’importo rispetto a quanto ritenuto dalla Cassa
nella decisione formale, dove l’assicuratore limitava la spesa del suo
intervento in CHF 5'200. I denti oggetto delle cure sono quelli dell’arcata
superiore, come affermato dal dr. __________, che ritiene corretto intervenire,
con la modalità descritta, sui denti posteriori dell'arcata superiore consentendo
così di aumentare la dimensione verticale, ciò che permette in seconda istanza
di restaurare anche i denti anteriori.
Questo metodo terapeutico, come hanno evidenziato sia dal medico
dentista di fiducia della Cassa sia dal dr. med. dent. __________, è infatti
sufficiente e soddisfacente per ripristinare la normale funzione masticatoria dell'assicurata
e per migliorare anche la situazione estetica dell'arcata superiore.
Da quanto precede discende che, una perizia giudiziaria per
valutare lo stato della dentatura dell'assicurata, così come espressamente da
essa richiesta, diviene superflua.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c).
2.15.   Per quanto concerne i danni (erosione)
rilevati dal dr. __________ sui denti dell'arcata inferiore (compromessi in
modo moderato), danni secondo lui riconducibili agli effetti della bulimia, va
rilevato come gli stessi non siano stati considerati nella decisione formale
(confermata dalla decisione su opposizione) dell’assicuratore.
Poiché la Cassa non si è specificatamente
pronunciata su questo aspetto, ossia all’obbligo prestativo per i danni
riscontrati ai denti dell’arcata inferiore, ed in particolare in merito alla
riconducibilità degli stessi alla bulimia di cui RI 1 ha sofferto, e sugli
aspetti relativi alla cura degli stessi, gli atti devono essere trasmessi a CO
1 per esprimersi al riguardo. L'assicuratore dovrà quindi emanare una decisione
formale relativa al suo obbligo di prendere a carico l’affezione e sulla
necessità di ripristinare una corretta funzione masticatoria del cavo orale
dell'assicurata avente per oggetto il restauro anche dei denti dell'arcata mandibolare,
così come proposto dall'ultimo medico dentista curante che ha recentemente
visitato la ricorrente.
2.16.   Da quanto precede discende che
il ricorso deve essere parzialmente accolto, nel senso delle considerazioni
espresse in precedenza. La decisione impugnata deve essere riformata, nel senso
che CO 1 si deve assumere i costi per la cura dei denti dell'arcata superiore
con la tecnica di ricostruzione diretta in composito, come alla valutazione
preventivata dal dr. __________ in CHF 6'974.
Per gli elementi dentari dell'arcata mandibolare gli atti sono
invece trasmessi all’assicuratore sociale che dovrà emanare una decisione
formale relativa al suo obbligo prestativo e sulle cure per il ripristino della
corretta funzione masticatoria, tenendo conto dello stato attuale del cavo
orale.
Malgrado sia parzialmente vincente in causa, non essendo
patrocinata, la ricorrente non ha diritto al riconoscimento di un'indennità per
ripetibili (art. 61 lett. g LPGA). Non sono percepite tasse e spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
parzialmente
accolto
nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza:
§        La
decisione impugnata è riformata nel senso che la ricorrente ha diritto al
rimborso dei costi di cura relativi alla ricostruzione mediante la tecnica
diretta in composito dei denti erosi dell'arcata superiore, i cui costi preventivati
dal medico di fiducia dell’assicuratore ammontano a CHF 6'974.
§§      CO
1, cui gli atti sono trasmessi, dovrà emanare una decisione formale avente per
oggetto la presa a carico dei costi di ripristino della funzione masticatoria
dell'assicurata per quanto concerne gli elementi dentari dell'arcata inferiore.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti