ti_gerichte · 32.2008.197 · 2008-09-23 · it
Problematica psichiatrica dell'assicurato non è stata sufficientemente chiarita. Atti rinviati a UAI al fine di predisporre una perizia specialistica presso il CPAS

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2009 32.2008.197
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2009 32.2008.197
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2009 32.2008.197

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.197
cr
/
sc
Lugano
25 maggio
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 ottobre 2008
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 23 settembre 2008
emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel
1947, in
precedenza attivo
in qualità di addetto alla consegna di mobili, in data 14 febbraio
2008 ha
presentato una domanda volta
all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, dichiarando di essere affetto da
“sindrome mista ansioso-depressiva” (cfr. doc. 19/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, l’Ufficio AI, con progetto di
decisione del 23 luglio 2008 (cfr. doc. 7/1-2), poi confermato con decisione
del 23 settembre 2008, ha respinto la richiesta di prestazioni, dato che
l’assicurato è stato inabile al lavoro solo durante dodici mesi, mentre a
partire dal 1° marzo 2008 è da considerare pienamente abile al lavoro in
qualsiasi attività professionale (doc. B).
1.2.   Contro tale
decisione l’assicurato, per il tramite del RA 1, ha inoltrato un ricorso al
TCA, chiedendo “il riconoscimento della prestazione di inabilità; una perizia
medica neutra, a carico AI (qualora la ritenesse utile, a seguito recente e
ulteriore ospedalizzazione); qualora si ritenesse, comunque, l’assicurato
abile, si chiede un supporto AI al collocamento e reinserimento professionale”.
La
rappresentante dell’assicurato ha, in particolare, contestato la valutazione
espressa dal dr. __________ per conto dell’assicuratore infortuni e fatta
propria dai medici del SMR, facendo presente che lo psichiatra curante, dr. __________
ha a più riprese attestato una completa inabilità lavorativa dell’interessato.
La
rappresentante ha pure indicato che, dal 5 settembre 2008 al 2 ottobre 2008,
l’assicurato è stato degente presso la Clinica __________. In tale contesto, il
dr. __________ ha certificato l’esistenza di una importante regressione e
un’angoscia primaria, che continuerebbero a sussistere nonostante le terapie
intraprese (I).
1.3.   In data 31
ottobre 2008, la rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA nuova
documentazione medica, osservando nel contempo che “la sede __________ di __________
(seppur l’__________ si è sempre dimostrata restia a concedere l’invalidità
soprattutto nell’ambito di malattie psicologiche), ha riconosciuto inabile il
signor RI 1, accordando l’assegno di invalidità, con decorrenza dal 1° marzo
2008”
(VI + 1-3).
1.4.   Con risposta
del 21 novembre 2008, l’UAI - alla luce della necessità, secondo i medici del
SMR, di procedere ad una rivalutazione del caso, visto il probabile
peggioramento dello stato psichico dell’interessato rispetto alle precedenti
valutazioni peritali - ha proposto “il rinvio degli atti all’Ufficio AI per gli
accertamenti di cui alle annotazioni del SMR del 17 novembre
2008”
(IX + bis).
1.5.   Con scritto
del 3 dicembre 2008, la rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA una
nuova valutazione dello psichiatra curante, dr. __________, a comprova del
fatto che l’interessato è affetto da una grave psicopatologia (X + C1-C5).
1.6.   Con
osservazioni del 17 dicembre 2008, l’UAI - dopo avere sottoposto la nuova
documentazione medica prodotta dall’assicurato al vaglio del SMR, il quale ha
ribadito quanto già indicato nelle annotazioni del 17 novembre 2008 - ha
confermato quanto già esposto nella risposta di causa (XII + 1).
1.7.   In data 23
gennaio 2009, la rappresentante dell’interessato ha ribadito l’importanza delle
certificazioni del dr. __________, che, a suo avviso, non sarebbero state
sufficientemente considerate dall’UAI (XVI).
Tale
scritto è stato trasmesso all’amministrazione (XVII), con la facoltà di
presentare osservazioni scritte.
1.8.   In data 6
febbraio 2009, la rappresentante dell’assicurato, a ulteriore conferma della
grave psicopatologia che affligge l’interessato, ha trasmesso al TCA un nuovo
referto medico del dr. __________ (XVIII + bis).
1.9.   Con
osservazioni del 2 marzo 2009, l’UAI ha nuovamente ribadito che, come già più
volte indicato dai medici del SMR, nel caso di specie risulta necessaria una
perizia psichiatrica da parte del Centro peritale (XX + bis).
1.10.   In data 27
marzo 2009, la rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA una nuova
presa di posizione da parte del dr. __________ (XXII + bis).
Tali
documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (XXIII), con la facoltà di
presentare eventuali osservazioni scritte.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha negato
all’assicurato il diritto ad una rendita di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati
hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre
quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore
dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale
dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al
guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime
di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla
rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr.
STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio
2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002
nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto
2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno
2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3.   Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini.
In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui
ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di
guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella
causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio
2007, I 384/06).
2.4.   Dal profilo
medico, l’UAI - basandosi sia sulle annotazioni mediche del 7 agosto 2008 (cfr.
doc. 10/1-2) del dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina interna
(sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei
medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), sia su quelle del 28 agosto 2008
della dr.ssa __________, psichiatra del SMR (cfr. doc. 25-1) - ha
considerato l’assicurato pienamente abile al lavoro nella sua
precedente attività, a partire dal 3 marzo 2008, conformemente a quanto
stabilito nella perizia psichiatrica svolta in data 4 marzo 2008, per conto
dell’assicuratore malattia, dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia.
In tale
referto, il dr. __________, posta la diagnosi di “lieve sintomatologia
ansioso-depressiva”, ha indicato che “al momento attuale non sussistono dei
sintomi psicopatologici di rilevanza clinica che in qualche modo potrebbero
interferire sulla sua capacità lavorativa e sul suo funzionamento sociale,
valutato anche che il senso di abbattimento e di preoccupazione, riscontrato
durante l’esame clinico, può essere inquadrato a livello diagnostico in una
sintomatologia ansioso-depressiva lieve, corrispondente a modalità reattive
adeguate, ma non attribuibile ad un’evoluzione psichica patologica”.
Per tali
ragioni, il dr. __________ ha considerato “ragionevolmente proponibile ed
esigibile la ripresa completa di un’attività lavorativa, come quella
precedentemente svolta, in misura completa, al più tardi a partire dal 3 marzo
2008”
.
Il dr. __________
ha pure indicato che una ripresa lavorativa sarebbe indicata “anche dal punto
di vista terapeutico (più che la somministrazione di farmaci)” (doc. 1-11 inc.
Cassa malati).
2.5.   L’assicurato
ha contestato la valutazione dei medici del SMR, basata sulla perizia eseguita
dal dr. __________, trasmettendo al TCA i seguenti referti medici:
-
referto del 2 ottobre 2008 concernente la
degenza dal 5 settembre 2008 al 2 ottobre 2008 presso la Clinica __________,
redatto dal dr. __________, medico responsabile, indirizzato allo psichiatra
curante, del seguente tenore:
"
(...)
Motivo del
ricovero:
Una sindrome
depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno-veglia.
Dati anamnestici:
Non torniamo
sull'anamnesi remota in quanto a Lei nota.
Anamnesi recente:
Licenziato nel marzo
2007, dopo 18 anni d'attività lavorativa in qualità di montatore di mobili
presso la ditta __________, il pz
-
originario della __________
- sviluppa una severa sintomatologia
depressiva. Il motivo addotto dal datore di lavoro, motivo che il pz ritiene
ingiusto ed ingiustificato, sarebbe stata la "scarsa vendita". Le
prime avvisaglie di un disagio psichico da parte del pz risalirebbero però già
all'anno precedente; infatti, in seguito al licenziamento di un suo collega e
amico che aveva da poco compiuto i 60 anni, il pz avrebbe iniziato a lamentare
disturbi del sonno e ansia. Pure il divorzio della figlia, madre di due bambini
e abbandonata dal genero, avrebbe contribuito allo scompenso psichico del pz.
Tale avvenimento risale a poco prima del licenziamento del pz. Ricordando quel
periodo il pz riferisce essere stato "in uno stato confusionale".
Ricoverato anche alla
Clinica __________, dal marzo 2007 - segnala lo psichiatra curante Dr. __________
- il pz soffre di continue lipotimie, amnesie, disturbi del ritmo sonno-veglia
con fenomeni di sonnambulismo, forti idee di inutilità, irritabilità e
intolleranza a voci e rumori.
Inabile per malattia
dal 1. Marzo 2007, il pz ha inoltrato domanda per una rendita AI.
Stato
psicopatologico all'entrata:
Lucido e orientato,
la mimica ipomobile, il pz -
che
è claustrofobico
- lamenta
mancanza di concentrazione, sonno disturbato da risvegli frequenti e incubi
notturni, nonch
é
ansia
anticipatoria ("vado a letto già con la paura degli incubi che
verranno"). Si rilevano irritabilità, sentimenti d'inutilità e di colpa
nei confronti della moglie, paure relative al futuro. Il tono dell'umore
risulta marcatamente deflesso e si riscontra un'importante quota d'ansia.
Lamenta dolore alle spalle e iperacusia. Si rileva isolamento sociale. Si
riscontrano ideazioni suicidali strutturate.
Diagnosi:
-  Sindrome
depressiva persistente (F 34.9)
-  Disturbo non organico
del ritmo sonno-veglia (F 51.2)
-  Incubi (F 51.5)
-  Sonnambulismo (F
51.3)
-  Terrori da sonno
(F 51.4)
-  Diabete mellito
-  Ipertensione
arteriosa
-  Stato dopo
trattamento antitubercolare
Evoluzione e
decorso:
Il pz ha beneficiato
di un trattamento combinato con misure farmacologiche, colloqui di sostegno e
fisioterapia.
Per quanto riguarda
l'evoluzione, se in un primo tempo il pz soggettivamente riferiva una
diminuzione dell'ansia e un leggero miglioramento timico, in un secondo tempo
descriveva il suo stato come invariato. Leggermente migliorato invece, negli
ultimi giorni, il sonno.
Da segnalare che
durante la degenza il pz è stato sorpreso durante un episodio di sonnambulismo.
A più riprese ha poi lamentato amnesie e incubi notturni e abbiamo riscontrato
uno stato di disorientamento al risveglio.
Possiamo ipotizzare
che le difficoltà che il pz si è trovato a dovere affrontare negli ultimi anni
abbiano riattivato una problematica infantile di "pavor nocturnus". Pertanto
ci troviamo confrontati con un'importante regressione e un'angoscia primaria
che, nonostante le terapie intraprese, non sono a tutt'oggi state superate.
D'altronde a livello
farmacologico risulta estremamente difficile trovare una combinazione adatta in
questo caso. La terapia attuale, alquanto complessa, ci è parsa la più
indicata.
Terapia
all'uscita:
-
Remeron
30 mg (- -
- 1)
-  Depakine
300 (1 - 1 -)
-  Dalmadorm
15 mg (- - - 1)
-  Leponex
100 mg (- - - 1)
F
SC
-
Synfona
forte (1 -
- -)
-
Edronax
4 mg (1/2
1 /2 - -)
-
Melatonina
3 mg (-
- - 1)
-
Omega 3 (1 -
-
-)
- Vit B 6 (1 - - -)
- Glucophage 850 (1
- 1)." (Doc. A2, sottolineature della redattrice)
-
rapporto medico del 14 luglio 2008 del dr. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato alla rappresentante
dell’interessato, del seguente tenore:
"
I
n seguito alla nostra conversazione dei giorni scorsi, la aggiorno
sulla situazione clinica del signor RI 1
.
Il signor RI 1 soffre
di una marcata sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico
del ritmo sonno-veglia.
Nel marzo del 2008 è
stata inoltrata una richiesta all'Ufficio AI per una rendita di invalidità
completa a causa del suo marcato stato psico-patologico in cui versa.
Egli continua ad
avere crisi lipotimiche, disturbi del ritmo sonno-veglia con fenomeni di
sonnambulismo ed amnesie.
Inoltre, dal punto
di vista psichiatrico sono forti anche le idee di inutilità, con isolamento
sociale e sviluppo di una irritabilità e di una intolleranza a tutti i rumori
.
Spesso si sente
fortemente confuso e non tollera più gli stress.
Questa grave
situazione psichiatrica ha creato un forte stress famigliare e la consorte
da alcune settimane è caduta in una crisi depressiva, che l'ha portata ad
essere seguita dal lato psichiatrico anch'ella.
Considerato il grave
stato psichico in cui egli versa è stato previsto un ricovero in una
clinica psichiatrica per le cure del caso. Dal lato lavorativo egli è inabile
al lavoro
in m
aniera completa e
continuativa
." (Doc. A4, sottolineature della
redattrice)
La rappresentante dell’assicurato ha poi
trasmesso al TCA i seguenti referti:
-
breve lettera di dimissione, in data 23 ottobre
2008, dal Servizio di Pronto Soccorso dell’Ospedale regionale di __________,
redatto dal dr. __________, medico assistente PS chirurgia, del seguente
tenore:
"
Il
paziente citato è stato visitato presso il nostro servizio d
i Pronto Soccorso il 23/10/2008.
DIAGNOSI
: Trauma contusivo polso sinistro
.
Anamnesi:
Il paziente riferisce di caduta accidentale ieri. Riferisce trauma
contusivo polso sinistro. Viene valutato dal curante ieri e dopo controllo
clinico-radiologico viene applicata una stecca palmare in velcro. In data od
i
erna, per il persistere della
sintomatologia, si reca in P.S. per accertamenti.
Esame obiettivo:
tumefazione al polso ed al dorso mano sinistra, con dolore alla
palpazione. Stato neurovascolare nella norma, motilità distale mano e dita
presenti
.
Esami radiologici:
RX polso sinistro:
nei
limiti di norma.
Terapia:
Stecca palmare
.
Procedere:
Stecca palmare da
tenere per almeno 7 giorni
.
Tenere arto sollevato
ed applicare ghiaccio 10 min
max, 5-6 volte al giorno.
Nessun carico e
nessun movimento contro resistenza al polso sinistro. Controllo clinico presso
medico curante tra 7 giorni
.
Terapia alla
dimissione
- Mephadolor 500 mg 1-
1- 1- 0 per 5 gg.
- Pantozol 20 mg
1-0
-
0-0
.
-
Tramal
gtt in R 20 gtt max 3x die
."
(Doc. VI/2)
-
certificato del 23 ottobre 2008, redatto dallo
stesso dr. __________, che attesta una inabilità lavorativa del 100% dal 23
ottobre 2008 al 30 ottobre 2008 (cfr. doc. VI/1);
-
certificato medico, datato 24 ottobre 2008, del
dr. __________, spec. FMH in medicina interna, del seguente tenore:
"
Attesto
che il paziente a ma
rgine si è presentato il 22.10.
08 dopo essere caduto di notte durante un episodio di sonnambulismo
e d'aver riportato una distorsione con sospetta frattura del navicolare al
polso destro. Si nota un leggero gonfiore nella zona della tabatière con forte
dolenzia alla palpazione nella stessa zona. Ho prescritto una stecca volare e
prevedo una seconda radiografia di controllo a circa 2-3 settimane dall'evento.
Allego altresì la copia della lettera indirizzata al Dr. __________, per
chiarire se vi siano o meno dei disturbi del ritmo che possano favorire le
cadute. II paziente è anche a beneficio di una massiccia terapia
psichiatrica condotta dal Dr. __________ di __________.
"
(Doc. VI/3,
sottolineatura della redattrice
)
Nelle
loro annotazioni mediche del 17 novembre 2008, il dr. __________ del SMR, spec.
FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno
osservato:
"
Assicurato 61enne, addetto alle consegne di
mobili, licenziato 3.2007 per mancanza di lavoro
IL dal 1.3.2007 in pratica in seguito al
licenziamento
Valutazione dr.ssa __________ del 18.4.2007:
abile a lavoro al 100% dal 1.5.2007
Degenza __________ dal 24.5.2007 al 22.9.2007
Rivalutazione dr.ssa __________ del 13.10.2007:
abile al 100% presso altro datore di lavoro
Perizia dr. __________ 4.3.2008 (visita del
26.2.2008): abile al 100% dal 3.3.2008
14.7.2008 il dr. __________ conferma presenza di
marcata sindrome depressiva persistente con disturbo non organico del ritmo
sonno-veglia
Decisione UAI del 23.9.2008: nessun diritto a
rendita, decisione basata su perizia dr. __________
Ricorso:
assicurato degente clinica __________ dal
5.9.2008 al 2.10.2008
Diagnosi:
-
Sindrome
depressiva persistente F 34.9
-
Disturbo non
organico del ritmo sonno-veglia F51.2
-
Incubi F 51.5
-
Sonnambulismo F
51.3
-
Terrori da sonno
F 51.4
-
Diabete mellito
-
Ipertensione
arteriosa
-
Stato dopo
trattamento antitubercolare
Certificato pronto soccorso __________,
23.10.2008:
-    trauma contusivo polso sinistro
Certificato dr. __________ del 24.10.2008:
-
caduta accidentale il 22.10.2008 (sonnambulismo) con contusione polso
sinistro (vedi sopra)
Valutazione:
dal rapporto di degenza della Clinica __________
(degenza precedente la decisione impugnata) risulta un probabile
peggioramento dello stato psichico dell'assicurato rispetto alle precedenti
valutazioni peritali.
Indicata quindi una rivalutazione de
l
caso con esecuzione di visita
specialistica psichiatrica
.
"
(Doc. IX/bis, sottolineatura della redattrice)
La rappresentante dell’assicurato ha poi
trasmesso al TCA nuovi referti medici e meglio:
-
presa di posizione dell’11 novembre 2008,
indirizzata alla rappresentante dell’assicurato, in merito alla perizia del dr.
__________ da parte del dr. __________, il quale ha osservato:
"
H
o accusato ricevuta della Sua del 05.11.2008, ove mi inviava copia
della valutazione peritale del Dr. __________ per il sig. RI 1 del 04.03.2008.
Finalmente ho potuto
accedere a codesto fondamentale documento clinico. In effetti anche il
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, nella sua presa di posizione del
06.10.2008, alla pagina 14, scriveva che
"nessuno fra i medici curanti
ha contestato compiutamente tanto la valutazione della dr.ssa __________ quanto
quella del Dr. __________"
.
D'altronde era
impossibile contestarle poiché non avevo avuto accesso alla documentazione.
Il Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni, nella sua presa di posizione del 06.10.2008 (n.d.r.: STCA
36.2008.62 del 06 ottobre 2008 in materia di assicurazione contro le malattie),
scriveva anche
"in particolare, a proposito dell'ultimo esame
psichiatrico a cui l'interessato si è sottoposto, il suo medico curante, Dr.
med. __________, anziché confrontarsi con lo stesso (leggi rapporto medico del
Dr. __________ n.d.r.), ha semplicemente redatto un nuovo (breve) rapporto
tuttavia identico al precedente di quattro mesi prima"
.
A tale proposito
rammento che i rapporti medici che ho stilato non sono mai stati identici l'uno
all'altro. Una lettura attenta dei rapporti medici inviati permette di
evidenziare facilmente l'evoluzione clinica e temporale del signor RI 1.
Rammento inoltre che
l'analisi della clinica del soggetto non deve essere valutata sulla lunghezza
del rapporto medico ma sulla descrizione aggiornata e concreta dei sintomi:
realtà oggettiva che tale era!
Nella valutazione
peritale del Dr. __________ egli sintetizza i documenti clinici in suo possesso
ovvero lo scritto del Dr. __________ del 22.05.07, lo scritto della Dr.ssa __________
del 18.04.07 e del 13.10.07, nonché lo scritto della Clinica __________ del
24.05.07 e il mio certificato dell'11.01.08.
I certificati del Dr.
__________ e dello scrivente, erano attestati medici dei medici curanti mentre
quelli della Dr.ssa __________ erano attestati medici come perita
dell'assicurazione.
Nella sua descrizione
dei documenti clinici in suo possesso, il Dr. __________ non descrive in
maniera cronologica la documentazione clinica. In effetti, anticipa la
certificazione dell'11.08 dello scrivente a quella del 13.10 della Dr.ssa __________.
Concretamente ciò che
scriveva la Dr.ssa __________ era da ricondurre alla valutazione del 13.10.07,
anche se questa andava contro le valutazioni dei medici della Clinica __________
e del
suo medico curante.
La valutazione più
recente che il Dr. __________ quindi aveva a disposizione era quella della mia
certificazione dell’11.01.08. Certificazione ove vi era la descrizione della
sintomatologia clinica
specifica del signor RI 1 e
dell'inabilità lavorativa completa di cui egli era portatore.
Nei dati soggettivi
della sua perizia, il Dr. __________ descriveva anche una parte oggettiva, a
sua detta, quando si legge
"accenna anche a dei momenti di panico
quando si è trovato in un ascensore che si era bloccato (è tuttavia riuscito a
salire nel mio studio al quinto piano, utilizzando l'ascensore senza alcun
problema)"
.
In questa riflessione
si evince come il perito, verosimilmente, non ha la certezza dell'affidabilità
del racconto del signor RI 1. Ma nello scritto stesso vi è la contraddizione
del perito. In effetti il signor RI 1 aveva raccontato dei momenti di panico in
un ascensore bloccato, non che non riusciva a prendere l'ascensore.
Pertanto, considerato
che il signor RI 1 non soffre di un disturbo di attacco di panico o di fobia
dell'ascensore, la riflessione del perito diventa inconseguente.
Il Dr. __________
nella sua valutazione peritale scrive
"dichiara che sarebbe disposto ad
andare "di corsa" a lavorare se qualcuno gli offrisse un lavoro
qualsiasi come operaio manovale"
. A pagina 5, nell'esame clinico, fra
le altre cose, si può leggere
"personalità semplice e poco
differenziata, con tratti ansiosi-evitanti"
.
Proprio la
presenza di questi tratti di personalità spiega perché il signor RI 1, di
fronte al Dr. __________, non è riuscito ad esprimere effettivamente la sua
sofferenza e la sua angoscia.
In effetti una
personalità semplice con tratti ansiosi ed evitanti ha come caratteristica
psicopatologica una bassissima capacità assertiva, soprattutto quando è
confrontato con le autorità
. Ricordo che il medico
perito assicurativo viene vissuto da questo tipo di personalità come
un'autorità con capacità decisionali sulla propria vita.
Pertanto è alquanto
improbabile che una personalità come quella del signor RI 1 avesse potuto
opporsi all'induzione del perito che lavorare è la cosa più opportuna da farsi.
Il signor RI 1 ha
avuto infatti un vissuto dell'incontro peritale particolarmente frustrante.
Ricordo inoltre che una personalità semplice e poco differenziata, con anche
difficoltà nella conoscenza e nell'espressività della lingua italiana, viene
facilmente annullata all'interno di una dinamica peritale, a meno che
intenzionalmente non cerchi di amplificare i suoi sintomi.
Il sig. RI 1 non
avendo una personalità manipolatoria, né essendo affetto da un disturbo
fittizio, né tantomeno da una simulazione o da una nevrosi da rendita non ha
cercato di esagerare i suoi sintomi, anzi li ha contratti e sviliti.
Nella perizia del Dr.
__________ a pagina 4 si legge
"è sposato dal 1954
..."
.
Sicuramente si tratta di un errore di trascrizione o di una disattenzione,
poiché il signor RI 1 è nato nel 1947. Pertanto è impossibile che egli possa
essersi sposato nel 1954. Si tratterà quindi di una distrazione, ma è
altrettanto vero che all'interno di una valutazione peritale è auspicabile che
ciò non avvenga.
Nella valutazione
peritale
"conclusione ed esigibilità"
il Dr. __________
scriveva
"in base alle risultanze del mio esame clinico odierno, dopo
aver valutato attentamente tutti gli atti clinici a disposizione, ho constatato
che al momento attuale non sussistono i sintomi psicopatologici di rilevanza
clinica che in qualche modo potrebbero interferire sulla sua capacità
lavorativa sul suo funzionamento sociale, valutato anche il senso di
abbattimento e di preoccupazione riscontrato durante l'esame clinico, può
essere inquadrata a livello diagnostico in una sintomatologia
ansiosa-depressiva lieve,
corrispondente a modalità reattive adeguate, ma non attribuibile ad
un'evoluzione psichica
patologica
...".
Il Dr. __________
parla quindi di esame clinico odierno e di momento attuale per arrivare alle
conclusioni. Considerata quindi la presenza di una personalità semplice e
poco differenziata, con elementi ansiosi ed evitanti, è verosimilmente
ipotizzabile che il signor RI 1 abbia cercato di presentare la parte più
positiva della sua persona.
In effetti è ciò che
succedeva nei primissimi incontri ambulatoriali, quando egli si presentava nel
mio studio.
Solamente
l'instaurarsi di una dinamica di alleanza terapeutica ha permesso al signor RI
1 di potersi esprimersi e di poter esternare tutta la sofferenza di cui egli è
portatore.
È dunque verosimile
che il perito abbia osservato una parte della realtà psichica del signor RI 1.
Egli quindi è
arrivato alla conclusione di una sintomatologia ansiosa-depressiva lieve che
non trova conferma nella clinica del signor RI 1, né precedente alla
valutazione peritale, né successiva alla stessa. In effetti nella valutazione
peritale precedente a quella del Dr. __________ sia i medici della Clinica __________,
sia lo scrivente, avevano posto diagnosi di sindrome depressiva di entità
media-grave. Successivamente alla valutazione peritale del Dr. __________
tutti i miei certificati
hanno messo in evidenza la presenza di una sindrome depressiva
persistente grave con un disturbo
non organico del ritmo sonno-veglia
. Anche
la Clinica __________, ove egli è stato ricoverato dal 05.09
al 02.10.2008 poneva la diagnosi di:
Sindrome
depressiva persistente con un disturbo non
organico del ritmo sonno veglia
.
Nello stesso rapporto medico del
02.10.2008, i medici della
Clinica
__________ scrivevano
"da segnalare che durante la degenza il paziente
è stato sorpreso durante
un episodio di sonnambulismo. A più riprese ha poi lamentato
amnesie, incubi notturni e abbiamo
riscontrato uno stato di disorientamento al risveglio. Possiamo
ipotizzare che la difficoltà che il
paziente si è trovato a dover affrontare negli ultimi anni abbiano
riattivato una problematica infantile di pavor nocturnus. Pertanto ci troviamo
confrontati con un'importante regressione o angoscia primaria che, nonostante
le terapie intraprese, non sono a tutt'oggi state superate.
D'altronde a
livello farmacologico risulta estremamente difficile trovare una combinazione
adatta in questo caso. La terapia attuale è alquanto complessa".
Pertanto, anche i
medici della Clinica __________, che non avevano mai conosciuto il signor RI 1
in precedenza e che quindi non sono di parte, hanno messo in evidenza la
gravità del quadro clinico del paziente stesso. Nelle loro conclusioni essi si
rifanno dunque anche a una tematica storica, ovvero la presenza di questa
psicopatologia già negli ultimi anni.
Queste riflessioni
coerenti e medicalmente sostenibili, contraddicono anche l'ultima frase del Dr.
__________ della sua perizia quando scrive
"ribadisco infine che la
ripresa di un'attività lavorativa è indicata anche dal punto di vista
terapeutico (più che la somministrazione di farmaci!)".
È evidente come il
perito esprima una sua valutazione molto soggettiva ove si evince una
relativizzazione e superficializzazione della gravità della psicopatologia del
signor RI 1. Pertanto è evidente come vi sia una chiara scissione di
valutazione da parte del medico perito assicurativo e dello scrivente, ma anche
della Clinica __________.
Clinica __________
che in modo autonomo e indipendente sottolinea la psicopatologia del signor RI
1 come importante e che necessita una complessa farmacoterapia, a causa della
gravità del
disturbo depressivo, nonché dei disturbi
del ritmo sonno-veglia e dei disturbi cognitivi.
Status
psicopatologico:
Si tratta di un
soggetto che apparentemente dimostra la sua età. Orientato nei quattro domini.
Presenta evidenti alterazioni delle capacità evocative. L'eloquio è ridotto,
rallentato, mai spontaneo. Il flusso del pensiero risulta a tratti rallentato,
con dei momenti di inibizione. Il contenuto del pensiero è incentrato sui
propri disturbi. La tematizzazione degli stessi è difficoltosa. Spesso presenta
ruminazioni del pensiero. Presenta una timia ridotta con anedonia, apatia,
inquietudine endopsichica, irritabilità. Dal lato affettivo emerge un marcato
impoverimento con ritiro sociale, ideazione di inutilità e di fallimento.
Conclusioni:
Pertanto dal lato
medico-psichiatrico ci troviamo confrontati con un soggetto che soffre di una grave
psicopatologia:
Sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico
del ritmo sonno veglia
.
Pur essendo a
beneficio di una complessa farmacoterapia egli non riesce a trovare un
equilibrio timico adeguato.
Egli spesso presenta
dei disturbi del sonno marcati, con incubi notturni, sonnambulismo e astenia e
fatica mattutina. In effetti egli presenta una riduzione delle capacità di
concentrazione, di attenzione e di vigilanza.
Elementi che
controindicano qualsiasi tipo di attività lavorativa, anche nelle mansioni più
semplici
. Inoltre la presenza degli stati di ansia
e dei disturbi emozionali che lo portano a reagire in un modo amplificato a
qualsiasi tipo di stress o di frustrazione diventano elementi fortemente
frenanti a qualsiasi tipo di introduzione lavorativa lucrativa.
Durante la giornata
spesso necessita di momenti ove si riposa per recuperare un minimo di
tranquillità timica.
Egli pertanto rimane
inabile a lavoro al 100% e questo per un periodo di tempo indeterminato.
" (Doc. C1, sottolineature della redattrice)
-
certificato del 4 novembre 2008 del dr. __________,
attestante l’inabilità lavorativa dell’assicurato, al 100%, dal 22 ottobre 2008
al 30 novembre 2008 (doc. C2);
-
richiesta di consulenza infermieristica per
pazienti diabetici del 4 novembre 2008 dell’Ospedale regionale di __________
(doc. C3);
-
decisione del 20 ottobre 2008 __________, sede
di __________, che accoglie la domanda di assegno ordinario di invalidità
presentata dall’assicurato il 14 febbraio 2008 (doc. C4).
Nelle loro annotazioni del 16 dicembre 2008, il
dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato:
"
Vedi nota riassuntiva del 17.11.2008
Attuale nuova documentazione:
-    lettera
dr. __________ del 11.11.2008 nella quale viene in particolare criticata la
perizia del dr. __________ e viene confermata l'inabilità lavorativa completa
per sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo
sonno veglia.
-
Certificato medico del dr. __________ attestante una IL del 100% dal
22.10.2008 al 30.11.2008
-
Richiesta di consulenza infermieristica per pazienti diabetici del 4.11.2008
Valutazione: non possiamo che confermare la
presa di posizione del 17.11.2008. L'attuale documentazione medica non
apporta nuovi elementi di rilievo." (Doc. XII/1, sottolineatura della
redattrice)
La rappresentante dell’interessato ha poi
trasmesso al TCA un nuovo referto del dr. __________, datato 4 febbraio 2009,
del seguente tenore:
"
(...)
Rispetto alla presa di posizione della __________
del 14 gennaio 2009, susseguente alla visita specialistica del 09.12.2008 da
parte del Dr. __________, mi permetto di entrare in un confronto critico con il
rapporto medico che lo stesso Dr. __________ aveva stilato il 04.03.2008.
Presuppongo, non avendo avuto accesso all'ultimo rapporto medico che egli ha
redatto, che egli abbia confermato il suo scritto precedente.
Il Dr. __________ nella sua valutazione peritale
scriveva
"dichiara che sarebbe disposto ad andare "di corsa"
a lavorare se qualcuno gli offrisse un lavoro qualsiasi come operaio
manovale".
A pagina 5,  nell'esame clinico, fra le altre cose, si può
leggere
"personalità semplice e poco differenziata, con tratti
ansiosi-evitanti".
Proprio la presenza di questi tratti di
personalità spiega perché il signor RI 1, di fronte al Dr. __________, non è
riuscito ad esprimere effettivamente la sua sofferenza e la sua angoscia.
In effetti una personalità semplice con tratti
ansiosi ed evitanti ha come caratteristica psicopatologica una bassissima
capacità assertiva, soprattutto quando è confrontato con le autorità.
Ricordo che il medico perito assicurativo viene
vissuto da questo tipo di personalità come un'autorità con capacità decisionali
sulla propria vita.
Pertanto è alquanto improbabile che una
personalità come quella del signor RI 1 avesse potuto opporsi all'induzione del
perito che lavorare è la cosa più opportuna da farsi.
Ricordo inoltre che una personalità semplice e
poco differenziata, con anche difficoltà nella conoscenza e nell'espressività
della lingua italiana, viene facilmente annullata all'interno di una dinamica
peritale, a meno che intenzionalmente non cerchi di amplificare i suoi sintomi.
Il sig. RI 1, non avendo una personalità
manipolatoria, né essendo affetto da un disturbo fittizio, né tanto meno da una
simulazione o da una nevrosi da rendita, non ha cercato di esagerare i suoi sintomi,
anzi li ha contratti e sviliti.
Nella valutazione peritale del 04.03.2008
"conclusione ed esigibilità" il Dr. __________ scriveva
"in
base alle risultanze del mio esame clinico odierno, dopo aver valutato
attentamente tutti gli atti clinici a disposizione, ho constatato che al
momento attuale non sussistono i sintomi psicopatologici di rilevanza clinica
che in qualche modo potrebbero interferire sulla sua capacità lavorativa sul
suo funzionamento sociale, valutato anche il senso di abbattimento e di
preoccupazione riscontrato durante l'esame clinico, può essere inquadrata a
livello diagnostico in una sintomatologia ansiosa-depressiva lieve,
corrispondente a modalità reattive adeguate, ma non attribuibile ad
un'evoluzione psichica patologica ...".
Il Dr. __________ parla quindi di esame clinico
odierno e di momento attuale per arrivare alle conclusioni. Considerata quindi
la presenza di una personalità semplice e poco differenziata, con elementi
ansiosi ed evitanti, è verosimilmente ipotizzabile che il signor RI 1 abbia
cercato di presentare la parte più positiva della sua persona.
In effetti è ciò che succedeva nei primissimi
incontri ambulatoriali, quando egli si presentava nel mio studio.
Solamente l'instaurarsi di una dinamica di
alleanza terapeutica ha permesso al signor RI 1 di potersi esprimersi e di
poter esternare tutta la sofferenza di cui egli è portatore.
È dunque verosimile che il perito abbia osservato
una parte della realtà psichica del signor RI 1.
Egli quindi è arrivato alla conclusione di una
sintomatologia ansiosa-depressiva lieve che non trova conferma nella clinica
del signor RI 1, né precedente alla valutazione peritale, né successiva alla
stessa. In effetti nella valutazione peritale precedente a quella del Dr. __________
sia i medici della Clinica __________, sia lo scrivente, avevano posto diagnosi
di sindrome depressiva di entità media-grave. Successivamente alla valutazione
peritale del Dr. __________ tutti i miei certificati hanno messo in evidenza la
presenza di una sindrome depressiva persistente grave con un disturbo non
organico del ritmo sonno-veglia. Anche la Clinica __________, ove egli è stato
ricoverato dal 05.09 al 02.10.2008 poneva la diagnosi di:
Sindrome
depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia.
Nello stesso rapporto medico del 02.10.2008 i medici della Clinica __________
scrivevano
"da segnalare che durante la degenza il paziente è sfato
sorpreso durante un episodio di sonnambulismo. A più riprese ha poi lamentato
amnesie, incubi notturni e abbiamo riscontrato uno stato di disorientamento al
risveglio. Possiamo ipotizzare che la difficoltà che il paziente si è trovato a
dover affrontare negli ultimi anni abbiano riattivato una problematica infantile
di pavor nocturnus. Pertanto ci troviamo confrontati con un'importante regressione,
o angoscia primaria che, nonostante le terapie intraprese, non sono a
t
utt'oggi state superate.
D'altronde a livello farmacologico risulta
estremamente difficile trovare una combinazione adatta in questo caso. La
terapia attuale è alquanto complessa".
Pertanto, anche i medici della Clinica __________,
che non avevano mai conosciuto il signor RI 1 in precedenza e che quindi non
sono di parte, hanno messo in evidenza la gravità del quadro clinico del
paziente stesso. Nelle loro conclusioni essi si rifanno dunque anche a una
tematica storica, ovvero la presenza di questa psicopatologia già negli ultimi
anni.
Queste riflessioni coerenti e medicalmente
sostenibili, contraddicono anche l'ultima frase del Dr. __________ della sua
perizia quando scrive
"ribadisco infine che la ripresa di un'attività
lavorativa è indicata anche dal punto di vista terapeutico (più che la
somministrazione di farmaci!)".
È evidente come il perito esprima una sua
valutazione molto soggettiva ove si evince una relativizzazione e
superficializzazione della gravità della psicopatologia del signor RI 1. Pertanto
è evidente come vi sia una chiara scissione di valutazione da parte del medico
perito assicurativo e dello scrivente, ma anche della Clinica __________.
Clinica __________ che in modo autonomo e indipendente sottolinea la
psicopatologia del signor RI 1 come importante e che necessita una complessa
farmacoterapia, a causa della gravità del disturbo depressivo, nonché dei
disturbi del ritmo sonno-veglia e dei disturbi cognitivi.
Il signor RI 1 è stato valutato dal Dr. __________,
Capo-Servizio dell'__________ di __________ il 16.12.2008. II Dr. __________
nel suo rapporto medico del 19 dicembre 2008 scriveva:
"Diagnosi: malesseri di origine
indeterminata. In questa diagnosi descrittiva intendo ricordare la complessità
nella quale si inseriscono i disturbi sviluppati dal signor RI 1 nell'ambito di
un'intricata situazione psicosociale, la quale è venuta a crearsi dopo il suo
licenziamento ... menzionerei per cominciare lo stato depressivo
(talvolta correlato da talune idee suicidali!), la precarietà finanziaria rivelatami
(in filigrana) dal paziente e i complessi disturbi del sonno (con
frammentazione dello stesso, risvegli anomali associati a sentimenti angosciosi
ed impellente, consecutivo, desiderio di uscire all'esterno, del proprio
domicilio, per delle gite a piedi, sorta d'equivalente di una
"dromomania", o ancora in automobile!). Queste "fughe
notturne" risultano probabilmente da meccanismi psichici... . Esiste
poi in effetti il problema legato a questo sonnambulismo ... possibile che il
paziente sia vittima di vere e proprie scorribande sonnambule poiché osservato
dalla signora __________ ... il paziente riferisce ancora dei sogni a contenuto
angoscioso relativamente stereotipati con consecutivi risvegli ed eventualmente
... desiderio di abbandonare la camera ... . ... ho comunque l'impressione
che la maggior parte dei disturbi possa essere collocato nell'ambito della
psicopatologia ... ".
Pertanto il Dr. __________
sottolineava in un
modo marca
to
la grave psicopatologia di cui soffre il signor RI 1.
Pertanto dal lato medico-psichiatrico ci
troviamo confrontati con un soggetto che soffre di una grave psicopatologia:
Sindrome
depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia
.
Pur essendo a beneficio di una complessa
farmacoterapia egli non riesce a trovare un equilibrio timico adeguato.
Egli spesso presenta dei disturbi del sonno
marcati, con incubi notturni, sonnambulismo e astenia e fatica mattutina. In
effetti egli presenta una riduzione delle capacità di concentrazione, di
attenzione e di vigilanza.
Elementi che controindicano qualsiasi tipo di
attività lavorativa, anche nelle mansioni più semplici. Inoltre la presenza
degli stati di ansia e dei disturbi emozionali che lo portano a reagire in un
modo amplificato a qualsiasi tipo di stress o di frustrazione diventano
elementi fortemente frenanti a qualsiasi tipo di introduzione lavorativa
lucrativa
.
Durante la giornata spesso necessita di momenti
ove si riposa per recuperare un minimo di tranquillità timica.
Egli pertanto rimane inabile a lavoro al 100% e
questo per un periodo di tempo indeterminato." (Doc. XVIII/bis, sottolineature
della redattrice)
Nelle annotazioni mediche del 27 febbraio 2009,
il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno nuovamente osservato:
"
Come già indicato nella presa di posizione
del 17.11.2008 riteniamo necessario che si proceda a perizia psichiatrica da
parte del centro peritale
." (Doc. XX/bis
sottolineature della redattrice
)
La rappresentante dell’assicurato ha pure
trasmesso al TCA il rapporto medico del 24 febbraio 2009 del dr. __________,
del seguente tenore:
"
In riferimento alla Sua richiesta dell'11
febbraio 2009, ricevuta il 12 febbraio, mi pregio di comunicarLe le mie
annotazioni mediche relative all'ultimo rapporto peritale redatto dal Dr. __________
del 29 dicembre 2008. Il rapporto attuale completa quello del 4 febbraio 2009.
Nella sua valutazione peritale il Dr. __________
alla pagina 4 scrive che
"nel colloquio che avevo avuto con lo
psichiatra curante Dr. __________ non erano peraltro emersi degli elementi
nuovi, tali da invalidare le mie conclusioni"
. La frase scritta dal
Dr. __________ non corrisponde a quanto realmente discusso, poiché sottolineai
a più riprese la gravità della psicopatologia del signor RI 1, gravità che non
fu considerata dal perito. Nell'esame clinico che il Dr. __________
descrive a pagina 6 della sua valutazione peritale egli scrive
"...
atteggiamento collaborante, non evidenzia particolari segni di disagio, di
irrequietezza. Appare piuttosto timido ed insicuro, rallentato (molto
probabilmente per l'effetto degli psicofarmaci) ... marcati tratti
ansiosi-evitanti..."
. Nell'esame clinico del Dr. __________ emergono
quindi delle contraddizioni quando scrive che non vi sono segni di disagio e
di irrequietezza e subito dopo parla di un paziente timido ed insicuro con
marcati tratti ansiosi-evitanti. Pertanto si evince la presenza di chiari
segni di disagio, di inquietudine e di angoscia. Il Dr. __________ pone ancora
una volta diagnosi di:
Lieve sintomatologia ansioso-depressiva
reattiva con somatizzazioni diffuse e disturbo del sonno.
Confermo ulteriormente che tale diagnosi non corrisponde allo
stato clinico del signor RI 1. È una diagnosi dal punto di vista psichiatrico
inesatta. Di conseguenza anche tutta la valutazione conclusiva e l'esigibilità
di cui il Dr. __________ discute viene inficiata da questa diagnosi non
corrispondente alla psicopatologia del signor RI 1.
Egli infatti scrive alla pagina 7
"un
simile disturbo dell'adattamento di tipo ansioso-depressivo può limitare per un
periodo circoscritto la resistenza per quanto riguarda il compimento e il tempo
dedicato al lavoro, come peraltro lo indicano le direttive medico-assicurative
riconosciute in Svizzera, ma non indicano necessariamente un disturbo psichico
invalidante di lunga durata".
In effetti non è un disturbo
dell'adattamento ma è una
Sindrome depressiva persistente marcata con un disturbo
nel ritmo sonno-veglia.
Pertanto si giustificano tutte le limitazioni
dell'attività lavorativa per il signor RI 1, che è inabile al lavoro in misura
completa. Egli continua
"le cure farmacologiche o le
ospedalizzazioni non portano quasi mai (come nel caso di un disturbo
dell'adattamento) a dei miglioramenti significativi, come lo confermano i
risultati terapeutici nel caso presente! Come avevo già osservato nel mio
ultimo rapporto, andrebbe ridiscussa tutta l'impostazione terapeutica in corso,
visto anche l'impressionante carico farmacologico con cui il paziente è stato
dimesso recentemente dalla Clinica __________".
Il perito poggia tutta
la sua disanima su una diagnosi erronea, per cui fa delle affermazioni
che non sono corrispondenti alla realtà della situazione psicopatologica del
signor RI 1. Proprio perché la patologia di cui soffre il signor RI 1 è una
depressione persistente, quindi anche difficile da curare, che le cure
farmacologiche e le ospedalizzazioni non hanno ancora dato il risultato sperato.
Ricordo che la letteratura scientifica afferma che circa un terzo delle
depressioni persistenti sono resistenti alle cure farmacologiche e alle cure
ospedaliere. Pertanto ci troviamo confrontati con una psicopatologia ancora più
complessa di quella di una
Sindrome depressiva ricorrente
. Il perito
attraverso le sue riflessioni, paradossalmente, giustifica e spiega, attraverso
l'insuccesso delle cure farmacologiche e delle ospedalizzazioni, la diagnosi di
Sindrome depressiva persistente marcata
. Pertanto non bisogna
ridiscutere l'impostazione terapeutica, ma il perito dovrebbe ridiscutere
completamente la sua impostazione di valutazione della psicopatologia del
signor RI 1. Sempre alla pagina 7 il perito scrive
"... in base ad un
caso clinico come quello diagnosticato dallo stesso psichiatra curante
(disturbo dell'adattamento) ... "
. Tutti i miei ultimi rapporti
clinici parlano di una Sindrome depressiva persistente e non di un disturbo
dell'adattamento. Le diagnosi di
Sindrome da disadattamento con reazione
ansioso e depressiva
risalgono al 2007 e parte al 2008. Dopo il trascorrere
dei due anni necessari per correggere la diagnosi, seguendo l'ICD-10, questa
è stata modificata evolvendosi in una
Sindrome depressiva persistente.
Pertanto il rapporto peritale del Dr. __________, non corrisponde assolutamente
alla psicopatologia di cui soffre il signor RI 1, così come anche le sue
conclusioni sono figlie dell'errore diagnostico iniziale. Il signor RI 1
quindi è inabile al lavoro in misura completa al 100% a causa della grave
Sindrome
depressiva persistente
, con i disturbi del sonno, di cui soffre."
(Doc. XXII/bis, sottolineature della redattrice)
2.6.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione
l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante.
A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un
mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les
références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause
une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de
nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont
une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins
traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203
e segg. (249-254)).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.7.
Nel caso di
specie, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del
ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima
dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della
documentazione medica agli atti, non può confermare l’operato
dell’amministrazione, in quanto la problematica psichiatrica non è stata chiarita
in modo soddisfacente.
Il TCA
sottolinea, del resto, che gli stessi medici del SMR, dr. __________ e dr.ssa __________,
hanno a più riprese attestato la necessità di procedere ad una valutazione
psichiatrica peritale delle condizioni di salute dell’interessato da parte del
Centro peritale per le assicurazioni sociali
(cfr. doc.
IX/bis, doc. XII/1 e doc. XX/bis
, il corsivo
è della redattrice).
Nelle
annotazioni mediche del 17 novembre 2008, il dr. __________ e la dr.ssa __________
del SMR hanno infatti rilevato che “dal rapporto di degenza della Clinica __________
(
degenza precedente la decisione impugnata
) risulta un
probabile
peggioramento dello stato psichico dell’assicurato rispetto alle precedenti
valutazioni peritali
”, considerando quindi “
indicata una rivalutazione
del caso con esecuzione di una visita specialistica psichiatrica
” (doc.
IX/bis, il corsivo è della redattrice).
La
necessità di una nuova valutazione psichiatrica peritale, da affidare al Centro
peritale, è stata ribadita dai medici del SMR nelle annotazioni del 16 dicembre
2008 (cfr. doc. XII/1) e in quelle del 27 febbraio 2009 (cfr. doc. XX/bis).
Il TCA,
alla luce dei numerosi referti specialistici prodotti dall’assicurato, con
riferimento in particolar modo alle attestazioni del dr. __________ e a quella
del dr. __________ della Clinica Fondazione __________, non può che condividere
queste considerazioni dei medici del SMR.
Secondo
la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia
apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare
generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria,
ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente
accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica, ad opera del
Centro peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del
ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurato.
La richiesta dell’assicurato di procedere ad una
perizia “neutra” (I) è quindi superata dal rinvio degli atti
all’amministrazione per nuovi accertamenti psichiatrici.
2.8.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 23 settembre 2008 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.7..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti