ti_gerichte · 36.2014.16 · 2014-08-08 · it
La garanzia di copertura dei costi di cure termali su indicazione del med. curante concessa x 2 settimane su indicazione del 1° med.fiduciario. Il 2° med. fiduciario nega le cure termali non avendo prima esaurito altre soluzioni (fisio).Prevalgono i certificati dei curanti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2014 36.2014.16
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2014 36.2014.16
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2014 36.2014.16

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.16
TB
Lugano
8 agosto 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 febbraio 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 gennaio 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   RI
1, nato nel 1944, nel 2013 era affiliato a CO 1 per l'assicurazione malattia obbligatoria
di base LAMal.
Come per gli anni precedenti, stante
una necessità ed una prescrizione medica (doc. C), l'assicurato ha chiesto alla
sua Cassa malati la garanzia per il contributo alle spese per tre settimane di
cure balneari.
B.   Con
scritto del 24 luglio 2013 (doc. E) la Cassa malati ha risposto che avrebbe
riconosciuto Fr. 70.- al giorno per una cura di 14 giorni presso il centro
termale di __________ oppure di __________.
Nel caso in cui la cura fosse avvenuta
in Svizzera, i provvedimenti medici e terapeutici riconosciuti dalla LAMal
sarebbero stati rimborsati secondo le tariffe in vigore, mentre una cura all'estero
sarebbe ricaduta sotto l'assicurazione complementare LCA ed il contributo previsto
avrebbe quindi compreso sia le spese di pensione sia delle cure.
C.   La
decisione formale del 19 settembre 2013 (doc. F) ricalca la citata comunicazione
e conferma la durata di cura di 14 giorni.
Con decisione su opposizione del 13
gennaio 2014 (doc. A) la Cassa malati ha respinto l'opposizione del 16 ottobre
2013 dell'assicurato, confermando la disponibilità di riconoscere due settimane
di cura termale come stabilito dal primo medico fiduciario interpellato (dr.
med. __________). Il secondo esperto (dr. med. __________), invece, consultato a
seguito dell'opposizione, ha (addirittura) negato una tale presa a carico,
siccome ha ritenuto che le possibilità in ambito ambulatoriale non fossero
ancora esaurite, dato che l'assicurato non ha seguito un percorso in palestra,
non ha fatto fitness né fisioterapia in modo continuo e duraturo, per cui non è
possibile sostenere, come affermato dal medico curante, che le cure balneari
siano chiaramente più efficaci.
D.   Con
ricorso del 13 febbraio 2014 (doc. I) RI 1, sempre rappresentato da RA 1, ha
chiesto al Tribunale di annullare la decisione su opposizione impugnata e di riconoscergli
il diritto ai contributi per le cure balneari per 21 giorni nell'anno 2013 o,
in via subordinata, di rinviare gli atti alla Cassa malati per una nuova decisione.
Il ricorrente ha contestato l'affermazione
secondo cui egli non avrebbe frequentato la palestra, non avrebbe fatto fitness
e neppure fisioterapia, visto che ha acquistato, peraltro con il contributo dell'assicuratore
malattia stesso, un abbonamento presso una palestra in cui vi si reca tre volte
alla settimana, mentre la piscina la frequenta una volta alla settimana.
L'assicurato ha inoltre ricordato di
avere beneficiato di cure balneari fin dal 2006 e di avere eseguito in media
due cicli di fisioterapia all'anno negli ultimi anni.
Quanto ai benefici apportati da una
cura termale, il ricorrente ha rilevato che la dr.ssa med. __________ ha
attestato come le numerose patologie di cui egli è affetto dovrebbero essere
trattate globalmente con terapie balneari per un periodo non inferiore alle
tre-quattro settimane. Infatti, nel novembre 2013 egli ha effettuato 3
settimane di cura, traendone enormi benefici per tutto l'anno, terapia che la
Cassa malati ha rifiutato di assumere senza nemmeno richiedere i rapporti
medici della clinica.
E.   Nella
risposta del 5 marzo 2014 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso,
rilevando come il ricorrente dovrebbe piuttosto considerare altre vie
terapeutiche che apportino un miglioramento effettivo e duraturo, quali la
ginnastica in palestra e la fisioterapia. Poiché nel 2011 e nel 2013 egli ha
effettuato due cicli di fisioterapia e nel 2012 un solo ciclo, ossia una media
di 15 sedute all'anno tra il 2011 ed il 2013, una tale frequenza ancora non
basta per dire che la fisioterapia era inefficace per le sue patologie. La Cassa
malati ha comunque contestato che l'assicurato abbia eseguito fisioterapia e
ginnastica regolare con sufficiente intensità e durata per poter valutare la
necessità di altri provvedimenti di cura. Allo stato attuale, le cure balneari
non risultano più appropriate rispetto alla fisioterapia ed agli esercizi in palestra
ed al fitness, men che meno è possibile affermare che la fisioterapia e la
ginnastica siano inefficaci, visto che non sono state attuate in misura
sufficiente per una valutazione diversa da quella di riconoscere ora 2
settimane.
F.   Il
ricorrente ha prodotto della documentazione attinente al suo soggiorno balneare
dal 4 al 22 novembre 2013 (docc. L e M) ed all'attività fisica svolta durante l'anno
2013 (docc. N e O).
Su questi nuovi atti si è pronunciata
la Cassa malati il 1° aprile 2014 (doc. IX), argomentando che le diagnosi
elencate dal Centro di riabilitazione di __________ erano già note e che
seppure la riabilitazione abbia avuto esito positivo, v'era comunque l'indicazione
di continuare con la fisioterapia e con gli esercizi a casa. Inoltre, l'abbonamento
alla palestra ancora non indica con quale intensità l'assicurato la frequentava
e poi non venivano prestate misure di fisioterapia attiva o passiva, ma solo
ginnastica.
Secondo la Cassa malati, se è vero che
da febbraio ad aprile 2013 il ricorrente si è sottoposto a due cicli di
fisioterapia, tuttavia questo trattamento non è stato realizzato per un tempo e
con una frequenza sufficienti per poterne valutare l'efficacia e potere dire
che è meno efficace della cura balneare che l'assicurato svolge annualmente.
Non è quindi possibile ammettere che la fisioterapia regolare non abbia sortito
effetti sull'insorgente.
Infine, i consigli terapeutici dati
dalla dr.ssa __________ non erano stati messi in pratica in misura sufficiente
al momento della resa della decisione formale per potere dire che queste
misure, fra cui la fisioterapia, non sono (state) efficaci e che solo le cure
balneari vanno assunte dall'assicurazione malattia di base.
In conclusione, le possibilità di
riabilitazione in ambito ambulatoriale non erano ancora esaurite prima del
trattamento balneare.
L'insorgente non ha formulato nuove
osservazioni (doc. X).
considerato
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria
(STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è sapere se la Cassa malati resistente sia tenuta a riconoscere
al ricorrente, oltre a quelle sorte nelle prime due settimane di soggiorno
terapico, anche le prestazioni derivanti dalla terza settimana di cure balneari
di cui egli ha beneficiato dal 4 al 22 novembre 2013 a __________.
3.   Per
l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt.
32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso
di malattia l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i
relativi postumi.
In virtù di quanto stabilito dal
capoverso 2, queste prestazioni comprendono, in particolare, un contributo alle
spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) ed i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d).
Per quanto concerne i trattamenti
balneari, va osservato che l'art. 33 lett. f OAMal prevede che il Dipartimento federale
dell'interno designa il contributo alle spese di cura balneare di cui all'art.
25 cpv. 2 lett. c LAMal. Questo contributo serve a coprire le spese non coperte
da altre prestazioni della LAMal; può essere accordato al massimo durante 21
giorni per anno civile.
Sulla scorta di questa delega è stato
emanato l'art. 25 OPre, secondo cui l'assicurazione assume, durante al massimo
21 giorni per anno civile, un contributo giornaliero di Fr. 10.- alle spese di
cure balneari prescritte dal medico.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le
prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.
Inoltre, per l'assicurazione
obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli
delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
4.   L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275,
RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).
Secondo l'allora Tribunale federale
delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), in presenza di
diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il
buon esito del trattamento della malattia, in altre parole quelli o quelle che
sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (
Eugster
, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a ed. 2007,
n. 291-292 pag. 494), assume importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 146).
Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che
le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., cifra marginale 189, in particolare nota 398).
Se i metodi alternativi di trattamento
entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico,
differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto
riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i
pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41
consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa
e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria
(RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di
trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento
a
Maurer
, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52; STF K
44/06 del 20 febbraio 2008).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal
dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto
esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori
malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono
e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che
avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non
concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è
ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione
e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
5.   Nel
suo primo certificato del 2 luglio 2013 (doc. C), il medico curante dr. med. __________,
FMH medicina interna, ha attestato che l'assicurato potrebbe trarre giovamento
da un periodo di 3 settimane di cure termali a __________ e da una settimana ad
__________, con ginnastica in acqua con trazioni lombari e stretching dei
muscoli ischio crurali. Il medico consigliava altresì massaggi ed esercizi
attivi per una sindrome di attrito sottoacromiale alla spalla destra comparsa
all'inizio della primavera 2013. Data una rinite cronica e delle sinusiti
recidivanti, il curante ha consigliato anche una terapia inalatoria.
Sentito il medico fiduciario dr. med. __________,
che il 19 luglio 2013 (doc. 1) ha risposto alla domanda della Cassa malati che
gli ha illustrato il caso valutando la necessità di due settimane di cura a __________
o ad __________, con lettera del 24 luglio 2013 (doc. E), confermata il 2
agosto 2013 (doc. 2), CO 1 ha informato l'assicurato che riconosceva dei
contributi di Fr. 70.- al giorno per la durata della cura di 14 giorni presso
il centro termale di __________ o quello di __________.
A seguito del riconoscimento da parte
della Cassa malati di sole due delle tre settimane di cura balneare richieste,
il 12 agosto 2013 (doc. D) lo stesso dottor __________ ha redatto un nuovo certificato
medico, con cui sollecitava la presa a carico di 3 settimane di cure termali a __________,
vista la presenza di una sindrome lombovertebrale cronica su alterazioni
degenerative e di un'artrosi bilaterale a livello dei polsi.
Le diagnosi collaterali poste erano di
ernia inguinale sinistra operata, ernia iatale con riflusso; cefalee
tensionali; aneurisma dell'aorta addominale infrarenale asintomatico;
ipertrofia prostatica benigna; lesioni parziali sul versante articolare del
tendine sovraspinato, impegno degenerativo dell'articolazione acromioclavicolare.
Il medico curante ha precisato che
anche nel 2012 il paziente ha tratto un notevole beneficio fisico in generale
dalla terapia balneare con fisioterapia intensiva, che gli ha permesso
soprattutto di avere un beneficio non solo a livello dei dolori lombari, ma
anche dello stato di tensione e in generale e quindi anche delle cefalee. Di
recente è arrivato al limite dello stato ansioso depressivo.
Interpellato per una rivalutazione del
caso, il dr. med. __________ ha confermato il 26 agosto 2013 (doc. 3) le due settimane
di cura a __________, così con decisione del 19 settembre 2013 (doc. F) la
Cassa malati ha ribadito la presa a carico di un soggiorno di due settimane.
Contestualmente all'opposizione
formulata dall'assicurato, il suo medico curante ha scritto nuovamente il 18
ottobre 2013 (doc. 8) alla Cassa malati, facendo presente come la cura termale
richiesta dal paziente sia chiaramente più efficace nel caso delle patologie
del paziente che una fisioterapia di lungo termine che è già stata tentata in
passato e proposta al paziente con poco successo. Grazie a questo tipo di cura
e fisioterapia intensiva nel centro termale, l'interessato riesce a superare
l'inverno senza troppi acciacchi e senza fare richiesta eccessiva di fisioterapia
o altre misure mediche. Pertanto, secondo il curante, la cura balneare è sia
efficace sia economica su un lungo periodo.
Nella decisione su opposizione del 13
gennai 2014 la Cassa malati ha citato il parere di un secondo medico fiduciario
interpellato, il dr. med. __________; tuttavia, questo nuovo referto medico non
è presente agli atti da essa trasmessi al TCA.
Pendente causa il ricorrente ha
prodotto una dichiarazione di una monitrice di acqua fitness ESA che attesta
che egli ha partecipato al relativo corso organizzato da __________ da gennaio
a dicembre 2013 (doc. O).
Agli atti figura anche la ricevuta di
pagamento di un abbonamento annuo per una palestra valido dall'aprile 2013
all'aprile 2014 (doc. N).
V'è poi la lista della pianificazione
delle attività programmate dal Centro di riabilitazione di __________ per tutte
e tre le settimane di permanenza dell'assicurato (doc. M).
Il referto medico rilasciato il 23
gennaio 2014 (doc. L) dal dr. med. __________ completa la documentazione agli
atti.
Quest'ultimo, specialista in medicina
fisica e riabilitazione, si è pronunciato sul soggiorno dell'assicurato di
carattere semistazionario nel reparto di riabilitazione muscoloschelettale del __________
dal 4 al 22 novembre 2013.
Il capo clinica dell'ambulatorio ha
posto le diagnosi di sindrome cervicovertebrale con/su cronici dolori alla
testa; artrosi ad entrambi i polsi così come ad entrambe le articolazioni delle
dita, in particolare a sinistra; ciste sulla guaina del tendine del bicipite
destro; tendinite del tendine sovraspinato destro; lombalgia L2/L3; discopatia
L3/L4, L5/S1; gonalgia a destra; disturbi dell'equilibrio.
Nell'anamnesi lo specialista ha
indicato che l'anno precedente l'assicurato aveva già seguito una terapia e che
egli beneficia della riabilitazione per trattare i dolori a lungo termine così
come i problemi nella zona scapolare destra, della colonna lombare e cervicale.
Nella sua valutazione, l'assicurato,
68enne, viene definito in buono stato generale e nutrizionale. Statura di 178 cm, peso di 83 kg. Nella flessione laterale destra della colonna lombare il paziente è dolorante,
così pure nell'adduzione oltre i 175° della spalla; vi sono dei punti doloranti
in entrambi i trapezi.
Quanto alla terapia intrapresa, lo scopo
della riabilitazione era la riduzione del dolore, il miglioramento della
funzionalità delle articolazioni, il miglioramento delle funzioni muscolari ed
un ricondizionamento generale. Nell'ambito della riabilitazione multidisciplinare
sono state dispensate le seguenti terapie: fisioterapia intensiva in
trattamento individuale compresi esercizi di rafforzamento della muscolatura,
fisioterapia muscoloschelettale a secco ed in acqua, specifico trattamento
osteopatico, terapia di training con istruzione individuale, ginnastica in
acqua con acqua fino al petto, relax in acqua, bagni termali, fango e "Sollux"
(lampada ad infrarossi) con massaggi parziali. L'assicurato, motivato, ha partecipato
regolarmente alle terapia e le ha sopportate bene.
Al controllo finale il paziente ha
affermato che l'acqua termale ed il fango gli hanno fatto molto bene, si è
sentito rafforzato, irrobustito, perseverante e ben allenato.
Anche l'osteopatia craniosacrale gli ha
fatto bene, poiché sentiva meno dolori.
Al termine delle tre settimane di
terapia, la distanza fra le dita delle mani ed il pavimento era di 10 cm (15 cm all'entrata), rimanevano però ancora problemi di equilibrio.
In conclusione, il medico specialista
ha consigliato di proseguire con la fisioterapia ambulatorialmente, di
effettuare regolarmente il programma di esercizi da svolgere a casa che gli è
stato insegnato durante la riabilitazione e di ritornare l'anno seguente per un
nuovo soggiorno terapico.
Infine, la dr.ssa __________, FMH
medicina fisica e riabilitazione, nel suo certificato del 12 febbraio 2014
(doc. I) ha elencato le patologie di cui soffre il ricorrente:
-
discopatie
L3/L4 con protrusioni intra-foraminale sinistra, che condiziona il movimento
sia di flesso-estensione che di rotazione del rachide comportando difficoltà
nei passaggi posturali da seduto in stazione eretta;
-
un'importante
algia è presente a livello del muscolo abduttore lungo del pollice al polso
destro e al polso sinistro in presenza di artrosi radio-carpale bilaterale, che
limita la flesso-estensione e prono-supinazione dei polsi;
-
spalla
destra e sinistra rivelano un conflitto sub-acromiale bilaterale, con a destra
una cisti a livello del capo lungo del bicipite omerale e impegno degenerativo
dell'articolazione acromion clavicolare, ambedue le spalle sono limitate nel movimento
di abduzione e intrarotazione;
-
aneurisma
dell'aorta addominale-infrarenale, che può incidere con l'esacerbazione dei
dolori lombari.
La specialista ha consigliato che
queste patologie siano trattate globalmente con delle terapie balneari (chinesi
in acqua, idromassaggi associate a chinesi a secco in palestra, con massaggi in
trattamento intensivo) per un periodo adeguato di non meno di tre-quattro
settimane, così da consentire un recupero articolare e psico-fisico globale.
6.   Come
ricordato in ingresso, oggetto del contendere è unicamente sapere se a buon
diritto la Cassa malati ha accordato al ricorrente la garanzia soltanto per due
settimane di soggiorno stazionario per cure termali a __________ oppure se,
come preteso dall'assicurato, gli debbano essere riconosciuti i costi cagionati
da tutte e tre le settimane di cura, prescritte dal suo medico curante.
Il TCA evidenzia che il dr. med. __________
ha sin da subito attestato la necessità, per l'assicurato, di sottoporsi a cure
termali della durata di tre settimane a __________, dall'altra parte i medici
fiduciari interpellati da CO 1 si sono contraddetti.
Il primo medico ad essere sentito, dr.
med. __________, ha riconosciuto sia nel suo primo parere del 19 luglio 2013
sia nel secondo del 26 agosto 2013, che erano medicalmente indicate (solo) due
settimane di cure balneari a __________ o __________.
Il dr. med. __________, secondo medico
fiduciario consultato, ha invece rifiutato l'intera cura riabilitativa in un
centro termale, affermando che le possibilità di riabilitazione in ambito
ambulatoriale non erano in specie ancora esaurite.
Di conseguenza, i medici consultati
dalla Cassa malati non sono unanimi sul principio stesso del soggiorno termale,
quindi nemmeno sulla durata di questa terapia.
Ciò nonostante, invece di chiarire la
questione (chiedendo magari lumi al primo medico rispettivamente
interpellandone un terzo), sia con la decisione formale che con la decisione su
opposizione, la Cassa malati resistente non ha mai preso posizione sul rifiuto,
come tale, del riconoscimento della terza settimana di cura a __________, ma si
è limitata a sostenere l'impossibilità, per l'assicurato, di sottoporsi a delle
cure balneari, visto che non ha dapprima esaurito altri provvedimenti di cura,
quali dei cicli intensivi e duraturi di fisioterapia. Senza quindi avere svolto
in precedenza con sufficiente intensità e durata della riabilitazione in ambito
ambulatoriale, secondo l'amministrazione non è possibile ammettere
l'appropriatezza delle cure balneari rispetto alla fisioterapia, agli esercizi
in palestra, al fitness ed al nuoto.
L'argomentazione della Cassa malati contraddice
già di per sé la decisione stessa di accordare il rimborso delle prestazioni
derivanti da due settimane di terapia balneare. O rifiutare interamente la
presa a carico del soggiorno termale - e quindi anche delle due settimane già
riconosciute - a motivo che le possibilità di riabilitazione in ambito
ambulatoriale non erano ancora esaurite (dottor __________) oppure ammettere,
come deciso il 19 settembre 2013 ed il 13 gennaio 2014, che 2 settimane vanno pagate
(dr. med. __________).
Ora, un punto fermo della decisione
impugnata è che la Cassa malati ha considerato medicalmente indicato ai sensi
della LAMal un periodo di cure balneari di due settimane a __________.
Resta quindi soltanto da esaminare se
anche la terza settimana chiesta ed effettuata dal ricorrente nel novembre 2013
debba essere posta a carico di CO 1.
7.   D'avviso
del TCA, i pareri dei medici fiduciari si contraddicono manifestamente e quindi
non aiutano. Pertanto, contrariamente a quanto sostenuto dalla Cassa malati,
non torna qui applicabile l'art. 57 cpv. 4 LAMal, secondo cui il medico di
fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi
relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare
se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
Malgrado egli decida autonomamente senza che né l'assicuratore né il fornitore
di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni (art.
57 cpv. 5 LAMal), nell'evenienza concreta non è possibile fare affidamento sui
pareri espressi dai due medici fiduciari consultati dalla Cassa malati.
Da un lato, infatti, il primo nemmeno
motiva il rifiuto di garantire la terza settimana di soggiorno termale, mentre
d'altro lato il secondo medico addirittura nega che ve ne sia la possibilità,
non avendo esaurito dapprima altre soluzioni (quali la fisioterapia) eseguite
ambulatorialmente al proprio domicilio.
Il primo medico fiduciario interpellato
si è limitato ad indicare "
2 sett. a __________ o __________
"
(doc. 2) rispettivamente a "
confermare 2 sett. __________
"
(doc. 3) la sua certificazione non è d’aiuto siccome non specifica le ragioni
per cui  2 sole settimane sarebbero meglio adeguate alle necessità del ricorrente.
Quanto ai certificati del medico
curante, egli indica che negli anni passati la terapia balneare con fisioterapia
intensiva ha dispensato all'assicurato un notevole beneficio fisico generale che
si è protratto per una gran parte dell'anno, evitandogli di sottoporsi ad altre
sedute di fisioterapia. Inoltre, i dolori lombari, lo stato di tensione e le
cefalee sono stati positivamente influenzati dai passati soggiorni balneari.
Grazie al tipo di cura termale e alla
fisioterapia intensiva effettuate nel centro termale di __________, l'assicurato
riesce a superare l'inverno senza troppi disturbi fisici e quindi senza necessitare
di una gran quantità di sedute di fisioterapia o di altre misure mediche nel
corso dell'anno.
Anche la dr.ssa __________, come visto,
stanti le diverse patologie di cui soffre il ricorrente, ritiene necessario
trattarle globalmente con delle terapie balneari (quali la chinesi in acqua,
idromassaggi associati a chinesi a secco in palestra, con massaggi in
trattamento intensivo) per un periodo di almeno tre-quattro settimane all'anno,
cosicché l'assicurato possa recuperare le sue forze sia dal profilo articolare
sia psico-fisico (doc. I).
Non va da ultimo dimenticato il
rapporto di uscita del __________ del 23 gennaio 2014 (doc. L), anche se successivo
alle prescrizioni, in cui è stata descritta l'anamnesi del paziente ed il suo
status all'entrata ed al momento di lasciare il centro termale. In
quell'occasione sono stati evidenziati i numerosi benefici che l'assicurato ha
tratto dal suo soggiorno termale di tre settimane di riabilitazione multidisciplinare,
con terapie in acqua ed a secco.
I dolori sono soggettivamente
diminuiti, mentre dal profilo oggettivo la mobilità della colonna vertebrale è
migliorata.
Il medico specialista in medicina
fisica e riabilitativa ha infine sì consigliato al ricorrente di continuare la
fisioterapia ambulatorialmente e di mettere regolarmente in pratica a casa gli
esercizi imparati durante il suo soggiorno, ma gli ha anche raccomandato un
nuovo periodo di terapia termale per l'anno seguente.
8.   I
certificati medici del fiduciario agli atti non possono fungere da sostrato al
presento caso per l’insufficiente motivazione della certificazione del Dott. __________,
medico fiduciario consultato dalla cassa malati. D'altra parte la necessità per
l'insorgente, attestata da entrambi i suoi medici curanti, di soggiornare (almeno)
tre settimane in un centro termale, secondo questo Tribunale va considerata
come fede facente. I certificati medici ed i pareri dei dr. med. __________, __________
e __________ giustificano, motivano e argomentano in maniera sufficiente la
necessità di una cura termale maggiormente lunga. L’età del paziente, le sue
particolarità, le gravi affezioni di cui soffre complessivamente (doc. L, I,
C,  vedi cons. 5 che precede) ne sono il sostrato.
Di conseguenza, per l'anno 2013 il
ricorrente ha diritto al riconoscimento dei relativi costi derivanti da tre
settimane di terapia termale, che peraltro egli ha già effettuato dal 4 al 22
novembre al __________.
Questa circostanza non deve comunque
trarre con sé la necessità per Swica di riconoscere ogni anno tali cure e per
tale durata. Ogni situazione di richiesta dovendo essere analizzata specificatamente
alla luce della situazione concreta.
Il ricorso va dunque accolto e la
decisione impugnata annullata. Al ricorrente, patrocinato da un legale, vanno
attribuite indennità per ripetibili siccome vincente in causa (art. 61 lett. g
LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
§   La
decisione impugnata che rifiuta il riconoscimento dei costi relativi alla terza
settimana di soggiorno balneare dell'assicurato a __________ deve essere annullata,
con conseguente diritto del ricorrente di vedersi garantiti e rimborsati per
l'anno 2013 i costi (anche) della terza settimana di cura termale, che in
concreto ha già avuto luogo a __________.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati verserà al ricorrente
l'importo di Fr. 1'500.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Fabio
Zocchetti