ti_gerichte · 35.2003.66 · 2003-07-02 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.08.2004 35.2003.66
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.08.2004 35.2003.66
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.08.2004 35.2003.66

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.66
cr
/sc
Lugano
10 agosto
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 ottobre 2003 di
RI1
rappr. da: RA1
contro
la decisione del 2 luglio 2003 emanata da
CO1
rappr. da: RA2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 10
gennaio 2001, RI1 - dipendente della ditta __________ in qualità di operaia e,
perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO1 - nell'eseguire
dei lavori di pulitura, ha battuto la mano destra contro una componente
metallica del macchinario su cui lavorava.
Il giorno
stesso del sinistro, l'assicurata si è recata presso il __________, dove i
sanitari hanno diagnosticato una contusione/distorsione della mano destra. Essi
hanno peraltro prescritto una terapia antalgica (cfr. doc. 2).
L'CO1 ha
riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le
prestazioni assicurative.
1.2.   A causa
della persistenza della sintomatologia algica, l'assicuratore LAINF ha ordinato
un consulto specialistico presso il dott. __________, medico aggiunto in
chirurgia della mano presso l'__________ (cfr. doc. 15).
La visita
specialistica ha avuto luogo il 7 marzo 2001.
Il dott. ____________________
- posta la diagnosi di esiti da trauma distorsivo in rotazione del raggio III
della mano e del polso destri - ha previsto un esame di risonanza magnetica,
eseguito il 13 marzo 2001 presso il Reparto di radiologia diagnostica della __________.
Dal
relativo referto risulta che l'assicurata era portatrice di una piccola lesione
di natura cistica o condroide a livello della testa del terzo metacarpale (cfr.
doc. 20).
In data
27 marzo 2001, l'assicurata è stata sottoposta ad un'operazione chirurgica di
asportazione della lesione presente a livello dell'osso metacarpale III e di
riempimento del difetto con spongiosa, intervento effettuato dal dott. __________
(cfr. doc. 28).
1.3.   Sentito il
parere del dott. __________, l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 24
aprile 2001 (cfr. doc. 39), ha negato il proprio obbligo contributivo a far
tempo dal 13 marzo 2001, facendo difetto, da tale data, una relazione di
causalità naturale fra i disturbi accusati dall'assicurata e l'evento traumatico
del gennaio 2001.
L'assicuratore
si è comunque dichiarato disposto ad assumere - a titolo sociale - i costi
relativi all'esame di RM del 13 marzo 2001 ed all'intervento chirurgico del 27
marzo 2001 (assicurata non coperta per le spese di cura in Svizzera).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. RA1 (cfr. doc. 50 e 55), l'CO1, in data
28 gennaio 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 58).
1.4.   Con
pronunzia del 18 ottobre 2002, il TCA, ritenendo accertata la responsabilità
dell'assicuratore relativamente alle conseguenze dell'intervento chirurgico,
inteso come misura destinata ad accertare le circostanze dell'infortunio,
eseguito dal dott. __________ il 27 marzo 2001, ha accolto il ricorso del 30
aprile 2002 dell'assicurata ed ha trasmesso gli atti all'CO1 affinché definisse
il diritto a prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. doc. 62).
1.5.   Con
decisione del 19 maggio 2003, l'assicuratore LAINF, conformemente a quanto stabilito
dal TCA, ha comunicato all'assicurata di ammettere la propria responsabilità in
relazione alle conseguenze dell'intervento eseguito dal dott. __________, fino
al 6 aprile 2001 (cfr. doc. 80).
A seguito
dell'opposizione presentata dall'avv. RA1 per conto dell'assicurata (cfr. doc.
81), l'assicuratore, in data 2 luglio 2003, ha confermato il contenuto della
sua prima decisione, ritenendo l'assicurata inabile al lavoro tutt'al più fino
al 20 aprile 2001 (cfr. doc. 82).
1.6.   Con
tempestivo ricorso del 3 ottobre 2003, RI1, sempre patrocinata dall'avv. RA1,
ha chiesto che l'CO1 venga condannato a riconoscere il proprio obbligo
prestativo in relazione alle conseguenze dell'intervento chirurgico eseguito
dal dott. __________ il 27 marzo 2001 anche dopo la data indicata
dall'assicuratore (cfr. doc. I).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
Avverso tale decisione viene proposto ulteriore ricorso per i
seguenti
M O T I V I
1)   erronea
valutazione da parte della CO1 degli elementi di responsabilità in capo al Dott.
____________________;
2)   mancato
accertamento dell'esistenza di un nesso di causalità tra l'infortunio del
10.01.2001, l'erroneo e inconferente intervento chirurgico praticato dal dott. __________
in data 23.03.2001 e le attuali condizioni di salute della ricorrente RI1;
3)   mancato
riconoscimento da parte della CO1 del risarcimento danni sia morale che
patrimoniale, in riferimento quest'ultimo sia alla perdita del posto di lavoro
presso la ditta __________ - c.d. lucro cessante - che alla invalidità
permanente residuata alla ricorrente e da porsi in stretto nesso causale con
l'intervento chirurgico del 27.03.2001 eseguito nell'ambito della procedura di
accertamento degli infortuni da parte dell'CO1;
4)   in ogni caso
inadeguata definizione da parte della CO1 delle prestazioni dovute alla
ricorrente sia sotto il profilo materiale che temporale.
Si legge, infatti, tra i considerandi della Decisione su
opposizione pag. 2 n. 2 che "il Tribunale ha confermato che l'infortunio
non solo non ha provocato ma nemmeno traumatizzato la cisti poi operata dal
dott. __________ per cui, al più tardi il giorno dell'intervento, la causalità
con l'infortunio è estinta".
Tale affermazione non può corrispondere al vero e contrasta
recisamente con la prima diagnosi del P.S. __________ " che riferiva
"trauma distorsivo contusivo mano dx con sussistenza di tumefazione".
Inoltre, al controllo del 22.02.01 "dolenzia alla
palpazione al livello della testa metacarpale III della mano dx con una dolenzia
ai movimenti delle articolazioni interfalange di questo raggio", tale da
richiedere una consulenza specialistica del Dott. __________.
Quest'ultimo in data 27.03.2001 prima di procedere all'intervento
chirurgico di asportazione formulava la seguente diagnosi di ingresso
"Lesione di natura cistica condrale traumatizzata (trauma 10.01.01)
testa osso metacarpale III mano dx (base radiale)".
A seguito dell'intervento chirurgico di asportazione lo stesso dott.
____________________ nel disporre trattamento riabilitativo, poneva la seguente
diagnosi: "esiti da asportazione ciste traumatizzata osso metacarpale 3
mano dx".
Ancora più eloquenti sono le risposte fornite dallo stesso dott. __________
ai fini dell'istruttoria della precedente causa.
Lo stesso afferma senza esitazione che "probabilmente la
ciste non avrebbe dovuto essere asportata chirurgicamente se l'evento
traumatico non avesse indotto a pensare, supportato dai forti dolori della
paziente, all'infrazione sopra menzionata". E ancora: "non è corretto
ritenere che l'assicurata ha raggiunto lo status quo sine, ossia quello stato
di salute che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato
anche senza l'infortunio, perché quest'ultimo ci ha indotto ad effettuare
l'intervento di revisione summenzionato perché la paziente accusava ancora
forti dolori a distanza dal trauma".
Emerge, pertanto, in tutta chiarezza:
1)   preesistenza
della cisti ossea prima dell'infortunio del 10.01.01 proprio a livello della
testa del III segmento metacarpale mano dx e sua ininfluenza ai fini
dell'espletamento delle mansioni lavorative;
2)   infortunio
del 10.01.01 e diagnosi di trauma distorsivo contusivo mano dx con
sussistenza di tumefazione;
3)   ripetute diagnosi
preventive e successive all'intervento chirurgico del 20 marzo 2001 di
"ciste traumatizzata" dall'infortunio del 10.01.01;
4)   inutilità
dell'intervento chirurgico di asportazione della ciste eseguito solo per
l'esistenza di una presunta infrazione a livello della parete ossea della ciste
stessa, rivelatasi, poi, del tutto inesistente;
5)   conseguente compromissione
in maniera inemendabile sia della struttura che della funzionalità del III
raggio della mano destra in conseguenza dell'intervento del 27.03.01;
6)   affermazione del principio dell'obbligo dell'RA2 di
intervenire in
virtù degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10
OAINF e all'istituto assicuratore della facoltà di esercitare un eventuale
regresso nei confronti del dott. __________.
Sulla scorta dei principi e circostanze di fatto sopra enunciati,
da ritenersi ormai indiscutibili gli uni ed oggettivamente esistenti e provate
le altre, il "petitum" di detto ricorso é quello di dover accertare
in via definitiva e vincolante sia
per la CO1
che
per la
ricorrente
le
conseguenze
dell'intervento chirurgico eseguito dal Dott. __________ il 27.03.01.
Poiché si ritengono non attendibili e neppure condivisibili le
valutazioni espresse dalla CO1 circa le conseguenze derivate alla ricorrente a
causa
dell'intervento chirurgico, si rende
necessario, nel pieno contraddittorio delle parti, affinché venga disposto da
questo Tribunale una perizia giudiziale sulla persona di RI1__________ volta ad
accertare l'attuale stato soggettivo, a stabilire la durata complessiva della malattia
e la misura dell'eventuale invalidità permanente alla stessa residuata.
Allo stato, pertanto, la
ricorrente RI1 __________, ut
supra
assistita e difesa, formula le
seguenti
C O N C L U S I O N I
Voglia l'Ill.mo Tribunale
Cantonale della Assicurazioni adito, a totale riforma della Decisione CO1
del
2.7.03 - E1818/03 - accertare e dichiarare che le lesioni attualmente lamentate
dalla ricorrente siano da porsi in stretto nesso causale con l'intervento
chirurgico del 27.03.01 ad opera del dott. __________. Conseguentemente
dichiarare la CO1
tenuta a riconoscere ogni prestazione sanitaria
dovuta e a risarcire la ricorrente di ogni danno da invalidità permanente e
temporanea dalla stessa subito a far data dall'infortunio del 10.01.01.
In via istruttoria: ammettersi
perizia giudiziale perché nel contraddittorio delle parti, esaminata la
documentazione medica ora in possesso della CO1
,
nonché
visitata la perizianda, si accerti l'entità delle lesioni subite dalla
ricorrente e il loro nesso causale con l'intervento chirurgico del 27.03.01 e
l'infortunio del 10.01.01. Si producono: 1) opposizione alla Decisione CO1
del
19.05.03; 2) decisione su opposizione CO1
;
3) relazione medico-legale del
Dott. __________." (Doc. I)
1.7.   L’assicuratore
LAINF convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione
dell'impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi
di diritto (cfr. doc. III).
1.8.   Pendente
causa il TCA ha chiesto all'Ufficio assicurazione invalidità di inviare al
Tribunale copia della perizia richiesta da tale ufficio all'____________________
(cfr. doc. V).
1.9.   Con scritto
del 28 ottobre 2003 il rappresentante dell'assicurata ha osservato:
"
Letta
la Risposta dell'CO1 nella vertenza di cui sopra si impongono come altrettanto
doverose alcune osservazioni e precisazioni attesa la semplicistica quanto
approssimativa ricostruzione del fatto da parte di CO1 e al suo tentativo di
minimizzare ogni conseguenza di tipo risarcitorio facente capo alla stessa.
Sembra, pertanto, opportuno far rilevare come lo stesso contenuto
della "Risposta" CO1 sia del tutto contraddittorio oltre che
contrastante con la documentazione sanitaria relativa all'infortunio patito da RI1
in data 10.01.2001.
La ciste negligentemente operata dal dott. __________ in data
27.03.01 senza, peraltro, alcuna prescritta autorizzazione sia da parte di CO1 che
di RI1 __________ veniva fatto oggetto di intervento di asportazione perché
evidentemente traumatizzata dall'infortunio del 10.01.01.
A confortare tale assunto non sono solo le dichiarazioni rese dal
dott. __________, ma tutte le diagnosi precedenti e successive all'intervento
chirurgico così come riferito a pag. 4-5 e 6 del ricorso introduttivo del
presente giudizio.
Risulta, pertanto, non corrispondente al vero l'affermazione circa
l'inesistenza di qualsivoglia nesso causale tra l'infortunio e la ciste operata
dal dott. __________, per il semplice motivo che la stessa non sarebbe stata
asportata se non fosse stata traumatizzata dall'infortunio.
In ogni caso, pur in assenza di tale nesso causale, la ciste non
andava di certo asportata come erroneamente quanto negligentemente aveva a
ritenere il dott. __________ al cui comportamento di assoluta imperizia vanno
fatte risalire le attuali inabilitanti condizioni soggettive della signora RI1 __________.
Di ciò, come ha del resto correttamente ritenuto il TCA, deve
rispondere l'CO1 avendo il dott. __________ agito nell'ambito della procedura CO1
e in nome e per conto di quest'ultimo. In ogni caso, si legge nella medesima
sentenza, al di là dell'errore di valutazione del dott. __________, è fatto
comunque obbligo all'CO1 di intervenire in virtù degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e
10 OAINF, con facoltà di eventuale regresso nei confronti del dott__________.
Da tale affermazione di principio ne consegue che CO1 dovrà
risarcire ogni conseguenza diretta ed immediata derivante dall'intervento
chirurgico del dott. __________. Non riusciamo a comprendere l'assunto CO1
secondo cui questi è tenuto a rispondere solo per la parte esplorativa
dell'intervento e non per la parte curativa e che il dott. __________ asportando
la ciste avrebbe provveduto a curare un'affezione morbosa.
Ci preme sottolineare come il dott. __________ lungi dal proporsi
tutto ciò riteneva di intervenire in quanto i dolori accusati dalla lesione
cistica alla testa dell'osso metacarpale III e IV lo inducevano a ritenere come
esistente una infrazione a livello della parete ossea della ciste, punto dove
l'osso è notoriamente più debole. Inoltre, dalle medesime annotazioni del dott.
__________ in data 05.07.01, lo stesso aveva ad affermare "che nessuno ha
mai parlato di ciste maligna" (anche se l'esame istologico ancora mancava)
e la paziente è stata unicamente operata per la lesione traumatica.
Ciò posto, il giudizio radicato con l'ennesimo ricorso proposto da
RI1 __________ ha per oggetto l'accertamento dell'entità delle conseguenze alla
stessa derivate dall'intervento chirurgico del 27.03.2001.
Poiché le conclusioni a cui è pervenuto CO1 sono inaccettabili e
assolutamente non condivisibili si rende necessario l'espletamento, in via
istruttoria e nell'ambito del presente giudizio, di una perizia giudiziale medico-legale,
perché nel contraddittorio delle parti, esaminato l'intero incarto medico e
visitata la perizianda, si accerti in via definitiva l'entità delle lesioni
subite dalla ricorrente RI1 __________ e il loro nesso causale con l'intervento
chirurgico del 27.03.2001.
Parte ricorrente nomina sin d'ora quale proprio consulente di
parte il dott. __________, medico-legale, con studio in __________.
All'esito di tale necessario mezzo istruttorio, parte ricorrente
si riserva di eventualmente ribadire o parzialmente modificare le conclusioni
di merito di cui al proposto ricorso." (Doc. VI)
Questo documento è stato trasmesso
all'assicuratore LAINF, con la possibilità di presentare osservazioni scritte (cfr.
doc. VII).
Con scritto datato 4 novembre 2003 l'assicuratore
infortuni ha comunicato al TCA di non avere ulteriori osservazioni da
presentare e di riconfermarsi integralmente nella risposta di causa (cfr. doc.
IX).
1.10.   In data 31
ottobre 2003 il patrocinatore della ricorrente ha chiesto al TCA di fissare
un'udienza di discussione della causa (cfr. doc. VIII).
Con scritto del 12 novembre 2003 il TCA ha
comunicato al rappresentante legale dell'assicurata che la richiesta di indire
un'udienza di discussione sarebbe stata valutata solo dopo aver ricevuto il
referto peritale allestito, per conto dell'Ufficio AI, dalla dott.ssa ____________
(cfr. doc. X).
1.11.   In data 11 febbraio
2004 l'Ufficio AI ha trasmesso al TCA copia del referto peritale della dott.ssa
__________ datato 12 dicembre 2003 (cfr. doc. XI bis).
L'assicuratore
LAINF ha presentato le proprie osservazioni il 25 febbraio 2004 (cfr. doc. XIII
+ bis), sulla scorta dell'apprezzamento 19 febbraio 2004 espresso dal dottor __________
__________, medico di circondario a __________.
L'assicurata, da parte sua, ha preso posizione il
3 marzo 2004 (cfr. doc. XIV).
1.12.   Pendente
causa il TCA ha interpellato la dott.ssa ________, alla quale sono stati
richiesti chiarimenti in merito ai disturbi risentiti dall'assicurata alla mano
destra, in particolare per quanto riguarda una loro correlazione con
l'intervento chirurgico eseguito il 27 marzo 2001 dal dott. __________ (cfr.
doc. XV).
Le risposte della dott.ssa __________ sono
pervenute il 12 marzo 2004 (cfr. doc. XVI).
1.13.   Alle parti è
stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni scritte (cfr. doc.
XVIII).
L'assicuratore
ha presentato le proprie osservazioni il 17 marzo 2004 (cfr. doc. XX).
L'assicurata ha preso posizione il 3 marzo 2004 (cfr.
doc. XXII).
1.14.   Il doc. XX e
il doc. XXII sono stati trasmessi alle rispettive controparti, per conoscenza (cfr.
doc. XXIII e doc. XXIV).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid.
1.2., pag. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV
no 37 pag. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le
decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr.
25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid.
1.1).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto
luogo il 10 gennaio 2001 e oggetto della presente vertenza è sapere fino a
quando deve essere estesa la responsabilità dell'Istituto assicuratore
relativamente alle conseguenze dell'intervento chirurgico eseguito dal dott. __________
il 27 marzo 2001, non tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale
della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, bensì le norme della LAINF valide
fino al 31 dicembre 2002.
2.2.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se l'assicuratore LAINF era o meno
legittimato a riconoscere il proprio obbligo a prestazioni per le conseguenze
dell'intervento chirurgico effettuato dal dott. __________ il 27 marzo 2001
solo fino al 20 aprile 2001.
2.3.   Giusta
l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali,
d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il cpv. 3
dell'art. 6 LAINF stabilisce che l'assicurazione effettua inoltre le
prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica.
La
portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, a mente
del quale l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali
occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario
da altre circostanze.
Adottando
questa disposizione il legislatore ha coscientemente operato una suddivisione
dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e quella per le malattie.
Pertanto, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione
provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a infortuni assicurati,
senza che l'atto lesivo rientri necessariamente nella nozione d'infortunio o
sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile (DTF
118 V 286, consid. 3b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi
sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 58s.).
Nondimeno,
la responsabilità è limitata ai danni alla salute che sono stati causati da
provvedimenti terapeutici applicati in seguito ad un infortunio. L'assicuratore
contro gli infortuni deve intervenire soltanto per quei danni che si trovano in
una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o
provvedimenti diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio
assicurato. Per contro, non cadono nel campo di applicazione degli artt. 6 cpv.
3 LAINF e 10 OAINF, atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che
quindi non appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF.
L'assicuratore
infortuni non deve rispondere delle conseguenze di un danno alla salute
completamente estraneo all'infortunio assicurato, anche qualora queste
conseguenze (ad esempio, un infarto cardiaco) avrebbero potuto essere evitate
se solo il medico incaricato dall'assicuratore avesse tempestivamente posto la
diagnosi (cfr. STFA del 2 maggio 2002 nella causa A., U 319/01, consid. 1 b, c,
pubblicata in DTF 128 V 169, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Il TFA, nella citata DTF 128 V 169, ha concluso
che l'assicuratore infortuni non è responsabile per una patologia morbosa, in
concreto un tumore cerebrale, non diagnosticato in tempo durante la cura medica
ai sensi dell'art. 10 LAINF, osservando:
"
(…)
Konsequenz des Rechts des Unfallversicherers zur Anordnung
von Behandlungsmassnahmen ist, dass er einerseits Leistungen zu erbringen hat für
Schädigungen, welche dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Art. 6 Abs. 3 UVG
;
BGE 118 V 286
), andrerseits berechtigt ist,
die Leistungspflicht für eine nicht bewilligte Heilmassnahme und der sich aus ihr
ergebenden Folgen abzulehnen (RKUV 1995 Nr. U 227 S. 190; RDAT 1997 II Nr. 62
S. 226).
c) Mit
Art. 6 Abs. 3
UVG und Art. 10 UVV
hat der Gesetzgeber die unter dem KUVG entwickelte Rechtsprechung
(EVGE 1967 S. 19 Erw. 2, 1964 S. 207, 1961 S. 9 mit Hinweis) kodifiziert
(ALFRED BÜHLER, Der Unfallbegriff, in: KOLLER [Hrsg.], Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung
1995, St. Gallen 1995, S. 256; GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents [LAA], S. 58 f.). Sinn und Zweck dieser Bestimmungen sind
die Tragung des Risikos durch den Unfallversicherer für die von ihm übernommenen
medizinischen Massnahmen; damit wird das Korrelat der Behandlungspflicht und
der Weisungsgebundenheit des Versicherten hergestellt. Die Haftung erstreckt sich
auf Gesundheitsschädigungen, die auf Behandlungsmassnahmen im Anschluss an einen
Unfall zurückzuführen sind. Es muss weder ein Behandlungsfehler vorliegen noch
der Unfallbegriff erfüllt noch ein Kunstfehler oder auch nur objektiv eine Verletzung
der ärztlichen Sorgfaltspflicht gegeben sein (
BGE 118 V 292
Erw. 3b; BÜHLER, a.a.O.,
S. 256). Damit ist die medizinische Komplikation im Sinne einer mittelbaren Unfallfolge
mitversichert, und zwar selbst im Falle seltenster, schwerwiegendster Komplikationen
(WERNER E. OTT, Haftung des Arztes oder des Spitals infolge fehlerhafter Unfallbehandlung,
in: Collezione Assista, 30 anni/ans/Jahre Assista TCS SA, Genf 1998 S. 451
;
BGE 118 V 291
Erw. 3a mit Hinweis). Der
Versicherer leistet denn auch nicht Schadenersatz im Sinne des Haftpflichtrechts,
sondern er erbringt Versicherungsleistungen nach UVG (MAURER, a.a.O., S. 259;
THOMAS A. BÜHLMANN, Die rechtliche Stellung der Medizinalpersonen im Bundesgesetz
über die Unfallversicherung vom 20. März 1981, Diss. Bern 1984 S. 198). Angesichts
dieser gesetzlichen Konzeption hat der Unfallversicherer nur für Schädigungen aufzukommen,
die in einem natürlichen und adäquat kausalen Zusammenhang mit den durch den versicherten
Unfall erfolgten Heilbehandlungen und medizinischen Abklärungsuntersuchungen stehen
(
BGE 122 V 32
unten Erw. 2b/bb zu
Art. 18 Abs. 6 MVG
; JÜRG MAESCHI, Kommentar zum Bundesgesetz
über die Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Bern 2000, S. 177 f. N 41
zu Art. 18; a.A. BÜHLER, a.a.O., S. 256, wonach ein natürlich kausaler Zusammenhang
genügt). Nicht unter den Anwendungsbereich der beiden Bestimmungen fallen hingegen
ärztliche Handlungen oder Unterlassungen im Zusammenhang mit Krankheiten, die ausserhalb
der Heilbehandlung im Sinne von
Art. 10 UVG
liegen.
So haftet der Unfallversicherer nicht gestützt auf diese beiden Bestimmungen für
die Folgen einer vom versicherten Unfall völlig unabhängigen Gesundheitsschädigung,
auch wenn diese Folgen (z.B. Herzinfarkt) bei rechtzeitiger Diagnosestellung durch
den vom Versicherer eingesetzten untersuchenden Arzt vermieden worden wären
(EVGE 1961 S. 9; ALEXANDRA RUMO-JUNGO, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
2. Aufl., Zürich 1995, S. 61).
2.- Der Versicherte befand sich im Anschluss an
den Unfall vom 20. Januar 1997 in (kreis-)ärztlicher Behandlung sowie vom 5. Januar
bis 4. März 1998 in der Rehabilitationsklinik Z. zur orthopädisch-traumatologischen
Frührehabilitation, zur Beurteilung der somatischen und psychosozialen Problematik
sowie zur Abklärung der beruflichen Situation. Das Tumorleiden, an welchem er am
27. Januar 2001 verstorben ist, wurde am 2. Juni 1998 anlässlich einer Untersuchung
mit dem MRI entdeckt. Dieser Tumor steht aufgrund der Akten weder mit dem Unfall
noch mit der wegen den Unfallfolgen notwendigen Heilbehandlung und mit den medizinischen
Abklärungsuntersuchungen in Zusammenhang. Vielmehr handelt es sich um ein davon
völlig unabhängiges Krankheitsgeschehen. Unter diesen Umständen hat die Beschwerdegegnerin
keine Leistungen nach
Art. 6 Abs. 3 UVG und Art. 10
UVV
zu erbringen. Sie haftet gestützt auf diese beiden Bestimmungen mithin
nicht für eine allfällig verspätete Diagnosestellung der die Unfallfolgen behandelnden
Ärzte. (…)"
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in ogni caso, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio
sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V
365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Nella presente fattispecie
, dalle tavole processuali
emerge che, il 10 gennaio 2001, la ricorrente ha battuto la mano destra contro
una componente metallica (doc. 1).
Il giorno
stesso, essa ha consultato i sanitari del PS dell’____________________, i quali
hanno diagnosticato una contusione/distorsione della mano destra, in assenza di
fratture ossee (cfr. doc. 2).
Un
tentativo di ripresa parziale dell'attività lavorativa all'inizio del mese di
febbraio 2001, non è stato coronato da successo (cfr. doc. 9).
In data
20 febbraio 2001, l'assicurata è stata visitata dal dott. __________, medico di
circondario supplente, il quale ha ritenuto indicato che l'assicurata venisse
esaminata da un chirurgo della mano, il dott. __________, il quale avrebbe poi
dettato l'ulteriore procedere (cfr. doc. 14).
In data
26 febbraio 2001, il dott. __________, medico di circondario, ha dato il
proprio benestare alla suddetta visita specialistica (cfr. doc. 15). Il giorno
seguente, l'amministrazione ha trasmesso al dott. __________ la documentazione
medica e radiologica (cfr. doc. 18).
In
occasione del consulto del 7 marzo 2001, il dott. __________ ha predisposto
l'esecuzione di un esame di RM (cfr. doc. 19), il quale ha evidenziato,
segnatamente, una lesione cistica a livello del terzo metacarpale (cfr. doc.
20).
Il 27
marzo 2001, l'assicurata si è sottoposta ad un'operazione chirurgica di
asportazione della lesione (di natura cistica o condrale) presente a livello
dell'osso metacarpale III nonché, in seguito, di riempimento del difetto con spongiosa,
intervento effettuato dal dott. __________ (cfr. doc. 29).
In data
19 aprile 2001 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del
dottor __________, spec. FMH in chirurgia e medico di circondario dell'CO1, il
quale ha esplicitamente riconosciuto che i disturbi da lui constatati in
occasione della visita di controllo, erano direttamente imputabili
all'intervento chirurgico del 27 marzo 2001 (cfr. doc. 37).
Nella
sentenza del 18 ottobre 2002 (cfr. inc. 35.2002.29) questo Tribunale ha già
avuto modo di stabilire che il 27 marzo 2001 lo specialista, dott. __________,
ha in realtà operato una patologia di natura morbosa (cfr. inc. 35.2002.29, consid.
2.6.), circostanza quest'ultima che ha potuto essere appurata dal succitato
chirurgo solo ed esclusivamente in occasione dell'operazione medesima.
Infatti,
il trauma subito dall'assicurata, la sintomatologia da lei accusata nonché il
referto della RM del 13 marzo 2001, lo avevano indotto a credere che la cisti
potesse presentare un'infrazione.
Pertanto,
l'intervento chirurgico praticato dal dott. __________ - consultato
dall'assicurata, è bene ricordarlo, per ordine dell'CO1 e i cui costi, insieme
a quelli relativi all'esame di risonanza magnetica del 13 marzo 2001, sono già
stati assunti dall'assicuratore, seppure a "titolo sociale" - ha
assunto, in primo luogo, il significato di misura destinata ad accertare le
circostanze dell'infortunio ed in tale contesto questo Tribunale ha stabilito
che l'assicuratore LAINF è tenuto ad intervenire.
Con
decisione formale del 2 luglio 2003, l'assicuratore LAINF ha indicato che
l'inabilità lavorativa dell'assicurata, pur tenendo conto delle conseguenze
dell'estirpazione della cisti, è durata al massimo fino al 20 aprile 2001 (cfr.
doc. A1).
Questa
decisione si basa su un rapporto 4 febbraio 2003 del dott. ___________ - a cui
l'CO1, dopo la decisione del TCA del 18 ottobre 2002 (cfr. inc. 35.2002.29), ha
risottoposto l'intero incarto - del seguente tenore:
"
(…)
CONCLUSIONI
Siamo dunque confrontati con un'assicurata 37enne, già portatrice
di una formazio­ne cistica ossea in zona radiale della metafisi del capitello metacarpale
III, evidenziata la prima volta radiologicamente a seguito di una contusione
della mano destra (del 10.1.2001), per cui la CO1 a suo tempo aveva dato il suo
benestare, limitatamente per un esame specialistico.
Il dott. __________ invece ha disposto direttamente per un esame
di risonanza magnetica e per l'intervento della cisti, benché tutte le indagini
strumentali permettevano già la chiara delimitazione delle conseguenze
post-traumatiche a livello extra-osseo.
Segnatamente l'esame di risonanza magnetica del 9.3.2001 ha
permesso di escludere un qualsiasi trauma dell'osso metacarpale, anche a
livello della cisti intraossea.
Dal lato medico quindi non è pertinente l'affermazione
della necessità di una re­visione per motivi infortunistici, tanto è vero che
anche il dott. __________ ha po­tuto assicurarsi di un aspetto completamente
blando (nessuna traumatizzazione), della superficie ossea.
Nonostante questo, il dott. __________, senza che la CO1 sia
minimamente stata a conoscenza di questo gesto, ha continuato a operare ovvero
a togliere la cisti ossea, rompendo la superficie corticale nonché a riempire
la cisti con del materiale osseo autologo, prelevato da parte del processo stiloideo
radiale omolaterale.
A questo punto non va dimenticato che la signora RI1, ancora
l'8.3.2001 presen­tava un'estensione e flessione di tutte le dita della mano
destra completa.
Infatti l'unico residuo (non di carattere invalidante) da parte
dell'infortunio era un piccolo residuale sieroso superficiale, per cui la CO1 a
giusta ragione ha limitato la sua responsabilità al 20.4.2001 (quasi un mese
dopo l'intervento!).
Allo stato attuale l'assicurata soggettivamente fa valere una
grande perdita di funzionalità della mano destra, anche per le più semplici
attività casalinghe.
Inoltre accusa degli importanti dolori, non solo in localizzazione
della cisti o­perata, ma pure in corrispondenza del radio destro (zona di
prelevamento del mate­riale osseo-spongioso).
Oggettivamente si verifica unicamente una diminuzione di
flessione del III° dito all'articolazione MF, di 15°, mentre tutti i restanti
parametri obiettivabili, so­no nei limiti di norma. Questo vale sia per il
trofismo muscolare sia per la sta­bilità e lo stato neuro-vascolare.
Mancano pure i segni di un'affezione tendinitica o epicondilitica.
Radiologicamente sono ancora riconoscibili i residui della cisti
ossea e clinica­mente una limitazione della flessione, tuttavia dei fattori in
nessuna relazione causale con l'infortunio di nostra pertinenza né di
carattere invalidante.
Dal lato medico quindi non possiamo fornire una spiegazione
circa l'importante di­screpanza fra i disturbi invalidanti accusati
dall'assicurata dopo l'intervento praticato e il referto oggettivo.
Se l'assicurata fosse stata unicamente sottoposta all'esplorazione
(senza estirpa­zione della cisti ossea con riempimento di materiale cortico-spongioso,
prelevato dal polso), l'intervento avrebbe causato un'interruzione del lavoro
al massimo di 10 giorni.
Se si tiene conto pure dell'estirpazione dell'affezione morbosa,
l'inabilità lavo­rativa, per le conseguenze post-operatorie oggettive,
non deve superare la data del 20.4.2001.
Con tale data erano pure da sospendere le cure mediche
specifiche." (Doc. 72)
Al fine di chiarire la fattispecie, il TCA ha
richiamato il referto peritale datato 12 dicembre 2003 allestito per conto
dell'Ufficio AI dalla dott.ssa __________, del seguente tenore:
"
(…)
4.   Diagnose
-    Status nach Quetschtrauma der rechten
Mittelhand
-
Status nach Ausräumung einer MP-III Köpfchenknochenzyste und Füllung mit Spongiosa
vom Radius rechts
-    Verdacht auf Status nach Morbus Sudeck
-    Verdacht
auf Irritation des Ramus superficialis
nervi
radialis rechts.
5.   Beurteilung und Prognose
Aufgrund der
vorliegenden Unterlagen muss davon ausgegangen werden, dass die Zyste im
Os
metacarpale III bereits am Unfalltag bestand
(obwohl auf den uns zur Verfügung stehenden Röntgenbildern vom 10.1.01
Handgelenk ap und seitlich das MP-III Köpfchen nicht abgebildet ist). Eine Infraktion
der Zyste hätte keine Operationsindikation dargestellt, da bei Frakturierung
einer Zyste in der Regel die Frakturheilung abgewartet und erst anschliessend die
Zystenausräumung und Auffüllung mit Spongiosa durchgeführt wird da sonst die
Gefahr einer Instabilität besteht. Offenbar hat die Patientin am Unfalltag
keine Schmerzen über Metacarpale III-Köpfchen angegeben, da dieses sonst ja
wohl geröngt worden wäre. Aufgrund des Operationsberichtes ist nicht von einer
direkten Traumatisierung der Zyste auszugehen, da das Serom nicht beim Knochen,
sondern unterhalb der Strecksehne gefunden wurde. Vor der Zystenausräumung
bestand nur eine lokale Problematik, die Schwellung der ganzen Hand und
Blauverfärbung ist laut Angaben der Patientin erst nach dem Eingriff
aufgetreten, ebenfalls die noch immer etwas pro­grediente Verschlechterung der
MP (insbesondere III) Beweglichkeit. Aufgrund der Anamnese sowie der aktuellen
Befunde kann ein durchgemachter Morbus Sudeck nicht ausge­schlossen werden, was
auch die Morgensteifigkeit, vermehrte Kälteempfindlichkeit und noch
eingeschränkte Beweglichkeit erklären würde (wenn auch
Dr.
____________________
in seiner kreisärztlichen Untersuchung
vom 4.2.03 keine Zeichen für eine
Dystrophie
festgestellt hatte). Die radiologisch noch persistierende Veränderung
im MP-III Köpfchen kann als Restzyste oder unvollständig aufgefüllte ehemalige
Knochenzystenhöhle interpretiert werden.
Bei noch federndem
Widerstand im Bereiche des MP-III wäre sicherlich eine nochmalige Serie von
intensiven Physiotherapien indiziert, ebenso eine Desensibilisierung lokal bei
Verdacht auf Irritation des Nervus radialis superficialis im Bereiche des
Processus
styloideus radii.
Wir haben vorläufig
auch auf die Kraftmessung verzichtet, die ja anlässlich der Untersuchung durch
Dr. __________
eine deutlich verminderte Kraft
rechts gezeigt hatte.
B.  Konsequenzen auf
die Arbeitsunfähigkeit
Ich bin der Meinung, dass die definitive Arbeitsunfähigkeit erst nach
erfolgten pyhsio­therapeutischen und ergotherapeutischen Massnahmen erfolgen
sollte. Bei letzteren ist insbesondere fordernd, dass eine in Hand
spezialisierte Physiotherapeutin diese Auf­gaben übernimmt und ein direkter Kontakt
zwischen behandelndem Arzt und Physio­therapeutin gesichert ist."
(Doc. XI bis)
La
valutazione espressa dal perito è così stata commentata dal dott. __________,
medico fiduciario dell'assicuratore convenuto:
"
Il dott. __________ in sintesi conferma su tutta
la linea la nostra valutazione ossia la mancanza d'indicazione per aprire la
cisti tanto meno per svuotarla, a livello del capitello metacarpale III a
destra.
Inoltre si pronuncia chiaramente che tutti i
disturbi, caso mai ancora presenti (comunque di natura piuttosto soggettiva che
oggettiva) siano in stretta relazione, unicamente con l'estirpazione della
cisti stessa.
Le considerazioni espresse dal perito sotto il
capitolo B "conseguenze sull'incapacità lavorativa" quindi sono
intese unicamente per le sequele dell'estirpazione della cisti, e pure
queste essenzialmente basate su dei criteri soggettivi dell'assicurata
(vedi p.e. neanche un controllo della forza bruta in sede dell'esame
medico)." (Doc. XIII bis)
Questo Tribunale ha successivamente posto alla dott.ssa
__________ i seguenti quesiti:
"
(…)
1. I disturbi risentiti da RI1 alla mano destra correlano con un
danno oggettivabile?
2. Nell'affermativa, questo danno oggettivabile costituisce,
perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, una naturale
conseguenza dell'intervento chirurgico eseguito il 27 marzo 2001 dal dott. __________?
3. Condivide il parere espresso dal medico di circondario dell'CO1
secondo cui un'incapacità lavorativa - tenuto conto delle sole conseguenze
post-operatorie oggettive - si giustificava soltanto sino al 20 aprile 2001?
Voglia, in ogni caso, motivare la sua risposta." (Doc. XV)
Alla
prima domanda del TCA il perito ha fornito la seguente concisa ma chiara
risposta:
"
(…)
1.   Korrelieren die von Frau RI1 angegebenen beschwerden mit einem
objektivierbaren Schaden?
Ja." (Doc.
XVI, risposta 1)
La dott.ssa __________, inoltre, rispondendo alla
seconda richiesta di chiarimenti da parte del TCA, ha rilevato che i disturbi
oggettivabili dell'assicurata rappresentano, secondo il principio della
verosimiglianza preponderante, una naturale conseguenza dell'intervento
chirurgico eseguito il 27 marzo 2001 dal dott. __________. Essa ha infatti
indicato:
"
(…)
Ausgehend von den uns zur Verfügung stehenden Unterlagen
und den Angaben der Patien­tin bestand vor der Zystenausräumung (Eingriff von
Dr. __________
durchgeführt) nur eine lokale
Problematik, die Schwellung der ganzen Hand und Blauverfärbung ist laut Angaben
der Patientin erst nach dem Eingriff aufgetreten, ebenfalls die
Verschlechterung der Beweglich­keit in den Grundgelenken (vor allem
Mittelfinger). Aufgrund der Anamnese sowie der aktuel­len (Untersuchung vom
27.10.03) erhobenen Befunde kann ein durchgemachter Morbus Sudeck nicht
ausgeschlossen werden. Ein Morbus Sudeck kann sowohl nach einer Verlet­zung als
nach einer Operation auftreten. Allerdings bestand unseres Erachtens keine Not­wendigkeit,
diese Zyste auszuräumen. Auch eine Infraktion der Zyste stellt keine Operations­indikation
dar, da bei Frakturierung in der Regel die Frakturheilung abgewartet und erst anschliessend
die Zystenausräumung und Auffüllung mit Spongiosa durchgeführt wird, da sonst
die Gefahr einer Instabilität besteht. In dem Sinne können wir Ihre Frage mit
ja beantworten, wobei der Verlauf nach der Zystenoperation nicht einem
komplikationslosen Verlauf nach Zystenausräumung entspricht, aber die "notfallmässige
Indikation" zur Zystenausräu­mung unseres Erachtens nicht gegeben
war."
(Doc. XVI, risposta 2)
Infine, alla terza domanda del TCA relativa alla
correttezza o meno della valutazione operata dal medico di circondario
dell'assicuratore convenuto circa un'incapacità lavorativa dell'assicurata, in
considerazione delle sole conseguenze post-operatorie oggettive, soltanto sino
al 20 aprile 2001, la specialista si è così espressa:
"
(…)
Ein Morbus Sudeck (der möglicherweise
intermittierend aufgetreten ist, was wir jedoch nicht beweisen können) kann
jeden posttraumatischen und postoperativen Verlauf um viele Wochen bis Monate
beeinflussen bzw. eine Restitutio ad integrum verzögern oder gar
verunmöglichen. Da jedoch initial (d.h. vor dem Eingriff von
Dr. __________
vom 27.03.01) in den vorliegenden
Akten keine Anhaltspunkte für einen Morbus Sudeck vorlagen, muss nun nochmals
in aller Deutlichkeit die Frage aufgeworfen werden, mit welcher Begründung
Dr. __________
den Eingriff ohne Zustimmung der CO1
durchführte. Die effektive Arbeitsunfähig­keit
kann also nicht mehr mit Sicherheit auf den ursprünglichen Unfall zurückgeführt
werden, sondern ist im Zusamenhang mit der Operation der mit grösster
Wahrscheinlichkeit vorbe­stehenden Zyste zu sehen. Da auf den uns zur Verfügung
stehenden Röntgenbildern vom 10.01.01 nur Vorderarm und Handgelenk abgebildet
waren ohne Metacarpale III-Köpfchen ist davon auszugehen, dass das
Quetschtrauma auch nur diese Teile der Hand und nicht das Metacarpaleköpfchen
in erster Linie betroffen hatten. Es ist deshalb verständlich, wenn der
Kreisarzt der CO1
eine aller
Wahrscheinlichkeit nach durch den Eingriff bedingte verlängerte
Arbeitsunfähigkeit ablehnt."
(Doc. XVI, risposta 3)
La dott.ssa
__________, pur riconoscendo che i dolori risentiti dall'assicurata sono
conseguenza dell'intervento chirurgico del 27 marzo 2001 effettuato dal dott. __________,
ha sviluppato le proprie valutazioni partendo dal presupposto che l'CO1 non
debba rispondere delle conseguenze del citato intervento chirurgico, nel quale
il dott. __________ ha estirpato una cisti, di natura morbosa, senza il
necessario consenso da parte dell'assicuratore infortuni.
Come
visto in precedenza (cfr. consid. 2.4.) l'art. 10 OAINF prevede che
l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali occorsegli
durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario da altre
circostanze.
Di conseguenza, perché l'assicuratore sia tenuto
a rispondere occorre che il trattamento incriminato, all'origine del danno alla
salute, si sia reso necessario a seguito dell'infortunio assicurato.
Nella
fattispecie concreta, i disturbi accusati dall'assicurata alla mano destra sono
senza dubbio conseguenza dell'estirpazione della cisti eseguita in data
27 marzo 2001 dal dott. __________ (cfr. rapporto medico del dott. __________
del 19 aprile 2001, doc. 37; referto del 12 dicembre 2003 della dott.ssa __________,
doc. XI bis e risposte dell'8 marzo 2004 alle domande del TCA, doc. XVI, nonché
indicazioni fornite dall'assicurata stessa).
Il TCA al
riguardo ha già appurato nella sentenza del 18 ottobre 2002 (cfr. inc.
35.2002.29) che la cisti estirpata dal dott. __________ durante l'intervento
del 27 marzo 2001 era di natura squisitamente morbosa (la sottolineatura
è della redattrice).
Questa
circostanza, tuttavia, ha potuto essere appurata soltanto grazie alla
cosiddetta "esplorazione" (cfr. doc. 72) effettuata il 27 marzo 2001
dal dott. __________, ossia durante la prima fase dell'intervento operatorio
che ha consentito allo specialista di constatare l'assenza di traumatizzazione
della cisti e la natura morbosa della stessa. Al riguardo, infatti, il
chirurgo, interpellato dal TCA in occasione della precedente procedura, che ha
poi portato alla sentenza del 18 ottobre 2002 (cfr. inc. 35.2002.29), ha
dichiarato che, citiamo: "Le indagini radiologiche (inclusa MRI) hanno
dimostrato una lesione di natura cistica alla testa dell'osso metacarpale III a
destra, visto i forti dolori accusati a questo livello dalla paziente ho
pensato ad una possibilità di un'infrazione a livello della parete ossea della
ciste, punto dove l'osso è notoriamente più debole (anche gli esami radiologici
più sofisticati non mostrano sempre lesioni in realtà esistenti, esami
falsamente negativi). A causa di questo ho praticato la revisione chirurgica
al 27.03.2001, un'infrazione all'osso è potuto essere esclusa durante l'intervento
chirurgico, la cisti è quindi stata asportata (…) Probabilmente la cisti
non avrebbe dovuto essere asportata chirurgicamente, se l'evento traumatico non
avesse indotto a pensare, supportato dai forti dolori della paziente,
all'infrazione sopra menzionata (…)" (cfr. doc. 62 a, la sottolineatura è
della redattrice).
Pertanto,
l'intervento chirurgico praticato dal dott. __________ ha assunto, in primo
luogo, il significato di misura destinata ad accertare le circostanze
dell'infortunio ed in tale contesto l'assicuratore LAINF è stato ritenuto
da questo Tribunale responsabile delle conseguenze dell'operazione chirurgica
citata (cfr. STCA del 18 ottobre 2002, inc. 35.2002.29).
L'assicuratore LAINF - che ha assunto i costi
dell'esame di RM predisposto in occasione del consulto del 7 marzo 2001 (cfr.
doc. 19) e dell'intervento chirurgico del 27 marzo 2001 - in seguito alla
citata pronuncia del TCA, ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni fino
al 20 aprile 2001, ritenendo che se il dott. __________, dopo aver appurato che
la cisti non era stata traumatizzata dall'infortunio, avesse terminato il suo
operato, l'assicurata avrebbe avuto un'inabilità lavorativa di 10 giorni al
massimo secondo la valutazione del medico di fiducia dell'assicuratore (cfr.
doc. 72, doc. 80 e doc. 82).
Questa
conclusione merita di essere seguita da questo Tribunale. Infatti, come visto
in precedenza (cfr. consid. 2.4.), l'assicuratore contro gli infortuni deve
intervenire soltanto per quei danni che si trovano in una relazione di
causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o provvedimenti
diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio assicurato e non invece
per atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che quindi non
appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF.
Il TFA ha
peraltro avuto ancora modo di rilevare l'importanza fondamentale dell'esistenza
del nesso di causalità naturale ed adeguato fra il danno patito e le misure
terapeutiche o i provvedimenti resisi necessari a seguito dell'infortunio in
una sentenza del 10 maggio 2004 nella causa C., U 108/03.
Anche Ghélew,
Ramelet, Ritter, in Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA),
Losanna 1992, p. 58s., hanno sottolineato il carattere eccezionale dell'art. 10
OAINF, le cui condizioni di applicazione devono essere restrittive, ed
hanno sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
Les lésions résultant
du
traitement médical
des
suites
d'un
accident
(art. 6 al. 3
LAA)
La
portée
de
cette disposition
est
précisée
par
l'art.
10 OLAA. Le législateur et l'Exécutif fédéral ont
codifié une pratique antérieure à l'entrée en vigueur de la LAA
(cf. ATFA
1964 p. 207; 1967 p. 17).
Il
s'agit aussi
d'une norme de
caractère excep­tionnel,
par
rapport
à
l'art.
6 al. 1
LAA,
en ce
sens qu'à
l'instar de
l'art.
9 al. 2
OLAA,
l'art.
10
OLAA renonce
à
certaines exigences restrictives posées
par la
jurisprudence codifiée
à
l'art.
9 al. 1 OLAA,
notamment de facteur extérieur de caractère extraordinaire. En effet, la jurisprudence
n'a qualifié d'accidentel un acte médical que si celui-ci, compte tenu des circonstances
du cas concret, s'écarte considérablement de la pratique médicale courante et,
en outre, présente objectivement d'importants risques
(cf.
ci-dessus,
ad art. 6 al. 1 bb LAA).
Le régime d'exception instauré par l'art. 6 al. 3 LAA
étend donc le champ de l'assurance à toutes les lésions corporelles survenues
lors d'un examen médical, dès lors qu'elles sont survenues dans les
circonstances visées par l'art. 10 OLAA. Il va sans dire qu'une infection
survenue lors du traitement des suites d'un accident, p. ex. à l'occasion d'une
transfusion, émargera à l'assurance-accidents
(cf. M. Ducommun, SIDA et droit
des assurances sociales, Faire face au SIDA, Lausanne 1988, p. 251 ss, spéc. p.
255).
Il
decoule
du
caractère exceptionnel
de la norme
que les conditions d'applica­tion
de
l'art.
10 OLAA sont
restrictives: l'examen médical incriminé doit avoir été ordonné par l'assureur
ou rendu nécessaire par d'autres circonstances (cf. arréts précités).
En ce
sens,
la r
esponsabilité
de
l'assureur
est le pendant de
l'obligation
de
l'assuré
de se
soumettre aux mesures médicales
idoines,
à
peine
de
reduction
des
prestations
en
espèces
en
application
de
l'art.
48
al.
2 LAA (cf. aussi art. 11 LAI,
par analogie). Cela étant, les autres éléments constitutifs de l'accident selon
l'art. 9 al. 1 OLAA doivent étre réalisés pour que l'assureur soit tenu à presta­tions:
la lesion corporelle doit, en particulier, être en rapport de causalité
adéquate avec l'acte médical incriminé. Les conséquences extraordinaires de la mesure
en cause, p. ex. celles qui sont dues à une allergie, ne sont pas
assurées."
Nel caso di specie, la responsabilità dell'assicuratore convenuto
fondata sull'art. 10 OAINF non può dunque essere estesa oltre il 20 aprile
2001, dal momento che l'intervento incriminato di estirpazione della cisti - di
natura morbosa e non traumatizzata dall'infortunio - non si trovava in
relazione causale con una conseguenza dell'infortunio assicurato (cfr. certificato
della dott.ssa __________).
Sulla
scorta di quanto precede, il TCA ritiene di potere rinunciare ad effettuare
ulteriori atti istruttori (perizia medica giudiziaria e audizione personale) e
di potere invece fondare il proprio giudizio sulla documentazione medica
versata agli atti.
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Pertanto, sulla scorta della documentazione
medica agli atti, a mente del TCA, è a giusta ragione che l'CO1, in
applicazione degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF, ha deciso di riconoscere il
proprio obbligo a prestazioni fino al 20 aprile 2001.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti