ti_gerichte · 36.2002.75 · 2002-06-19 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.12.2002 36.2002.75
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.12.2002 36.2002.75
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.12.2002 36.2002.75

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.75
36.2002.108
IR
/cd
Lugano
9 dicembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 4 luglio 2002 di
__________
contro
la decisione del 19 giugno 2002 emanata
da
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato presso la __________ dal 1998. Per l’anno 2000 egli beneficiava
della copertura denominata __________ per l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie, nonchè delle coperture complementari __________, per le
cure medico sanitarie speciali estese e __________ per il caso di invalidità o
decesso.
La
franchigia opzionale scelta dall’assicurato assomma a
CHF
1'200.-.
Il 13
dicembre 2000 __________ è stato ricoverato d’urgenza presso l’Ospedale
__________. La degenza è durata dal 13 al 18 dicembre di quell’anno. L’Ente
Ospedaliero ha fatturato le sue prestazioni CHF 2'244.- mentre il Servizio
Autolettighe ha chiesto il pagamento dell’importo di CHF 600.-.
L’assicuratore,
intervenuto come pagante, ha allestito due distinti conteggi per le fatture
citate, il primo del 13 febbraio 2001, relativo alla fatturazione della Croce
Verde __________, con cui ha posto a carico dell’assicurato CHF 300.- (sui
600.- fatturati e pagati da __________) quale “Franchigia 2000”. Con la copertura
__________ __________ ha riconosciuto il versamento di ulteriori 240.- sulla
fatturazione. L’importo complessivo richiesto a __________ è stato di CHF 360.-
di cui CHF 60.- pagati come desumibile  dalla richiesta della Cassa di versare
a saldo
CHF
300.-. Per quanto attiene alla fatturazione dell’__________ l’assicuratore ha
ritenuto a carico dell’assicurato, con conteggio del 27 aprile 2001, l’importo
di CHF 230.- quale franchigia 2000, l’importo di CHF 201,40 quale
partecipazione ai costi da parte del signor  __________ (ossia il 10%
dell’importo fatturato dedotta la franchigia) ed il contributo alle spese di
degenza pari a CHF 10.- per giorno di ricovero per un importo complessivo di
CHF 491,40 (doc. _ e _).
1.2.   __________
non ha versato gli importi richiesti nonostante i solleciti e, per la Cassa,
non ha fatto fronte al pagamento del premio arretrato del mese di maggio 2001,
se non con un versamento di CHF 173,20 (doc. _ e _). __________ ha proceduto in
via esecutiva nei suoi confronti facendo spiccare, il 2 agosto 2001, il PE
__________ per un importo di CHF 791,40 oltre a CHF 30 di spese e meglio come
al conteggio annesso al doc. _:
"
(…)
Data
Stesura
Scadenza
Debito
Credito
Saldo
12.02.2001
Fatturazione partecipazione alle spese mediche
30.03.2001
300.00
300.00
24.02.2001
Emissione premi dal 01.05.2001 fino al 31.05.2001
01.05.2001
173.20
473.20
26.04.2001
Fatturazione partecipazione alle spese mediche
11.06.2001
491.40
964.60
14.05.2001
Fatturazione spese richiamo
15.05.2001
5.00
969.60
12.06.2001
S/pag.
08.06.2001
173.20
796.40
14.06.2001
Fatturazione spese diffida
14.06.2001
25.00
821.40
"(cfr. doc. _)
L’assicurato
si è tempestivamente opposto all’esecuzione in corso nei suoi confronti il 4
agosto 2001 (doc. _). In pari data __________ ha stigmatizzato la procedura
adottata dall’assicuratore ed ha disdetto le sue coperture. La Cassa ha reagito
alla lettera dell’assicurato trasmettendogli il “dettaglio riguardante le
franchigie e le spese arretrate” ribadendo il suo buon diritto all’incasso.
Con
decisione formale del 24 ottobre 2001 l’assicuratore ha rigettato l’opposizione
al PE per l’importo di CHF 821,40 con seguito delle spese esecutive. La Cassa
ha quindi chiesto all’Ufficio di Esecuzione di __________, con lettera 15
febbraio 2002 (doc. _), la prosecuzione dell’esecuzione attestando la crescita
in giudicato della sua decisione del precedente 24 ottobre 2001.
__________
ha reagito a tale procedura, in seguito alla quale è stato emanato nei suoi
confronti una comminatoria di fallimento, inoltrando reclamo all’Ufficio di
Esecuzione di __________. L'ufficio ha annullato la comminatoria di fallimento
con decisione del 22 febbraio 2002. In effetti l’assicurato ha dimostrato di
avere inoltrato opposizione contro la decisione amministrativa (cfr. annessi al
doc. _).
__________
ha quindi emanato una decisione su opposizione il 19 giugno 2002 (doc. _) del
seguente tenore:
"
(…)
1.   L'obbligo, per un assicurato, di pagare i premi e le
partecipazioni dell'assicurazione malattia costituisce la controparte
dell'obbligo dell'assicuratore di assumersi l'assunzione degli avvenimenti
assicurati. E' la conseguenza giuridica di ogni affiliazione valevole presso
una cassa malati e si estende a tutta la durata di quest'ultima (RAMI 1971, K
90, cons. 2; RAMI 1977, K 273; RAMI 1980, K 416).
L'articolo 14.1 delle Condizioni generali d'assicurazione
(CGA) precisa che i premi sono pagabili in anticipo alle scadenze convenute.
La base legale che permette agli assicurati di percepire dei
premi delle assicurazioni malattie è l'articolo 61 LAMal.
Secondo l'articolo 16 CGA, l'assicurato che, malgrado l'invio
di un'ingiunzione, non paga i suoi premi e le sue partecipazioni
d'assicurazione malattie, è oggetto di una procedura d'esecuzione. Le spese
così occasionate dalla procedura precitata saranno aggiunte agli importi dovuti
nell'ambito dei premi e delle partecipazioni d'assicurazione.
A riguardo, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) ha
sentenziato che la percezione delle spese amministrative è lecita se fondata su
una disposizione statutaria (RAMI 1988, K 789).
Essendo il signor __________ iscritto in qualità di membro
dell'assicuratore malattie dal 1° gennaio 1998, costui ha l'obbligo legale e
contrattuale di pagare i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione a
partire da questa data.
2.   Il saldo della somma oggetto dell'esecuzione n° __________
dell'Ufficio di esecuzione di __________ ammonta a fr. 871.40, e cioè le
partecipazioni dell'assicurazione malattie del 13 febbraio e 27 aprile 2001
(fr. 791.40), più fr. 80.-- di spese amministrative.
Al ricevimento del pagamento dell'importo precitato, ivi
comprese le spese, l'esecuzione n° 830843 potrà essere annullata."
(cfr. doc. _)
1.3.   __________
ha impugnato la decisione su opposizione con ricorso del 4 luglio 2002
esprimendosi nei seguenti termini:
"
(…)
1.   Il sottoscritto veniva trasportato in ospedale tramite
ambulanza, dove veniva ricoverato per il periodo dal 13 al 18.12.01.
2.   All'emissione dei conteggi relativi alla partecipazione a mio
carico (allegati _ e _), procedevo alla contestazione degli stessi (allegati _
e _) sostenendo che quest'ultimi avrebbero dovuto essere coperti totalmente o
parzialmente dall'assicurazione complementare. Le condizioni della categoria
"__________" recitano tra l'altro "la copertura integrale delle
spese di ospedalizzazione" e "l'80% delle spese di trasporto".
3.   L'__________ non si è mai degnata di una risposta alle
contestazioni, ed anzi emetteva due precetti esecutivi (allegati _ e _) per le
partecipazioni che il sottoscritto si rifiuta di pagare senza le necessarie e
dovute delucidazioni.
4.
Ulteriore diffida alla compagnia (allegato _) che nuovamente viene ignorata,
mentre un precetto viene regolato essendo di minima entità e corrisponde al 20%
di spese di trasporto non coperto.
5.   La compagnia procede per l'ottenimento del rigetto
dell'opposizione (allegato _) e malgrado la mia opposizione (allegato _)
continua abusivamente giungendo all'emissione a mio carico della comminatoria
di fallimento (allegato _). Solo dopo reclamo presso l'UE (allegato _), la
comminatoria verrà annullata (allegato _).
6.
__________ mi comunica quindi la prossima emissione di "decisione su
opposizione" (allegato _), mentre la mia lettera successiva (allegato _)
ancora non trova riscontro.
7.   La "decisione su opposizione" (allegato _), ancora
non contiene spiegazioni in merito alle mie contestazioni.
(…)
CHIEDO
PERTANTO VOLER GIUDICARE
La decisione su opposizione è respinta; il
relativo credito inesigibile."
(cfr. doc. _)
cui
l’assicuratore ha preso posizione formulando due distinte risposte di causa,
una riferita alla sua decisione su opposizione e la seconda al gravame
interpretato quale petizione poiché contemplante contestazione anche
nell’ottica delle coperture complementari. L’assicuratore così si è espresso
nell’ambito della copertura obbligatoria:
"
(…)
Il trasporto in ospedale del signor __________
del 13 dicembre 2000 è avvenuto con un'autoambulanza del Servizio Autolettiga
della __________. L'importo di fr. 600.-- fatturato direttamente
all'assicuratore (sistema del
«
terzo pagante
»
) è stato ventilato per il rimborso secondo le disposizioni legali
sopra menzionate. Ossia, l'importo di fr. 300.-- (art. 26 OPre) è stato
contabilizzato direttamente nell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, categoria __________, e l'altra metà (fr. 300.--) è stata
oggetto di un rimborso da parte dell'assicurazione complementare, categoria
__________ (vedi allegato di risposta).
Non avendo chiesto alcun rimborso da parte della
sua assicurazione malattie per l'anno 2000 e non avendo di conseguenza
raggiunto l'importo della sua franchigia (fr. 1'200.--), stipulata alla
conclusione del contratto d'assicurazione, __________ ha chiesto al signor
__________ il pagamento dell'intera somma (fr. 300.--) a titolo di
partecipazione ai costi secondo l'articolo 64 LAMal.
Dal canto suo, l'Ospedale __________ ha chiesto
il rimborso delle spese sostenute dal signor __________ dal 13 al 18 dicembre 2000
per le cure del caso prestategli. L'importo fatturato direttamente
all'assicuratore (sistema del
«
terzo pagante
»
) di fr. 2'244.-- è stato ventilato nella seguente maniera: fr.
230.--, corrispondenti alla franchigia legale, a titolo di franchigia per
l'anno 2000; fr. 201.40 a titolo d'aliquota percentuale e fr. 60.-- a titolo di
contributo alle spese di degenza ospedaliere conformemente all'articolo 104
OAMal.
Per una pratica interna di __________, in seguito
poi sanzionata e vietata dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali
(UFAS), l'assicuratore ha contabilizzato unicamente l'importo della franchigia
legale (fr. 230.-) al posto di fr. 900.-- logicamente rimasti a carico
dell'assicurato (fr. 1'200.-- - fr. 300.-- del trasporto in ambulanza).
Per il resto, fr. 2'014.--, è stata chiesta la
contribuzione a titolo
di aliquota percentuale (10 per
cento di
fr.
2'014.- =
fr.
201.40). Infine, un importo di
fr.
60.-
è stato aggiunto conformemente all'articolo 104 OAMal
(fr.
10.- x 6
giorni d'ospedalizzazione).
Se l'assicuratore avesse contabilizzato
« correttamente » le partecipazioni dell'assicurazione malattie nel conteggio
delle prestazioni « terzo pagante » del 27 aprile 2001, il signor __________
avrebbe dovuto pagare un importo di
fr.
1'094.40, ossia
fr.
900.- a titolo di franchigia (saldo 2000),
fr.
134.40 a titolo d'aliquota percentuale e
fr.
60.-
secondo l'articolo 104 OAMal. Altrimenti detto, __________ si è fatta carico di
fr.
603.- supplementari che avrebbero dovuto essere
assunti dall'assicurato stesso. Ciò nonostante, in via del tutto eccezionale,
l'assicuratore malattie rinuncia a chiedere la restituzione di detta somma.
Ritenuto quanto precede, l'assicuratore
malattie __________ ha allestito i conteggi delle prestazioni del 13 febbraio e
27 aprile 2001 conformemente alle disposizioni legali in vigore, rimborsando al
suo assicurato quanto dovuto a norma di legge.
(…)
Secondo l'articolo 16 delle Condizioni
generali d'assicurazione (CGA), l'assicurato che, malgrado l'invio di
un'ingiunzione, non paga i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione
malattie, è oggetto di una procedura d'esecuzione. Le spese così occasionate
dalla procedura precitata saranno aggiunte agli importi dovuti nell'ambito dei
premi e delle partecipazioni d'assicurazione.
Ritenuto che il signor __________ è
iscritto in qualità di membro dell'assicuratore malattie dal 1° gennaio 1998,
costui ha l'obbligo legale e contrattuale di pagare i suoi premi e le sue
partecipazioni d'assicurazione a partire da questa data.
(…)
Il saldo della somma oggetto
dell'esecuzione numero __________ dell'Ufficio di esecuzione di __________
ammonta a
fr.
871.40, e cioè le partecipazioni
dell'assicurazione malattie del 13 febbraio e 27 aprile 2001
(fr.
791.40), più
fr.
80.- di spese amministrative.
Al ricevimento del pagamento
dell'importo precitato, ivi comprese le spese, l'esecuzione numero __________
potrà essere annullata." (cfr. doc. _, inc. __________)
mentre
per gli aspetti relativi alle coperture complementari __________ così si è
espressa:
"
(…)
È' litigioso il rimborso del trasporto in ambulanza del signor
__________ del 13 dicembre 2000 all'Ospedale __________. Ciò significa che la
vertenza che oppone l'assicurato ad __________ soggiace in parte anche alle
assicurazioni complementari.
(…)
Giusta l'articolo 7 delle Condizioni speciali per l'assicurazione
malattie complementare, categoria __________
« In Svizzera, __________
assume l'80% delle spese di un trasporto medicalmente necessario
e adatto alla situazione medica, per quanto lo stato di salute dell'assicurato
non permetta l'uso di un normale mezzo di trasporto pubblico o privato ».
Il trasporto in ospedale del signor __________ del 13 dicembre
2000 è avvenuto con un'autoambulanza del Servizio Autolettiga della __________.
L'importo di
fr.
600.­-- fatturato direttamente
all'assicuratore (sistema del « terzo pagante ») è stato ventilato a ragione
del 50 per cento a titolo dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e il rimanente
(fr.
300.-) conformemente
alla disposizione dell'articolo 7 della categoria __________
.
Di conseguenza, l'assicuratore si è assunto l'80 per cento
dell'importo di
fr.
300.-, ossia
fr.
240.-
ed ha messo a carico dell'assicurato il saldo di
fr.
60.­--.
Ritenuto che l'importo della franchigia per l'anno 2000 non era
ancora stato raggiunto, la somma di
fr.
60.- è stata messa
direttamente a carico dell'assicurato conformemente al conteggio delle
prestazioni
« terzo garante » del 13 febbraio 2001.
Finalmente, l'assicuratore malattie __________
ha allestito il conteggio delle prestazioni
del 13 febbraio 2001 conformemente ai suoi obblighi contrattuali, rimborsando
quanto stipulato dal contratto d'assicurazione del signor __________.
(…)
Secondo l'articolo 16 delle Condizioni generali d'assicurazione
(CGA), l'assicurato che, malgrado l'invio di un'ingiunzione, non paga i suoi
premi e le sue partecipazioni d'assicurazione malattie, è oggetto di una
procedura d'esecuzione. Le spese così occasionate dalla procedura precitata
saranno aggiunte agli importi dovuti nell'ambito dei premi e delle
partecipazioni d'assicurazione.
Ritenuto che il signor __________ è iscritto in qualità di membro
dell'assicuratore malattie dal 1° gennaio 1998, costui ha l'obbligo legale e
contrattuale di pagare i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione a
partire da questa data." (cfr. doc. _, inc. __________)
Dal canto
suo __________ ha trasmesso al TCA un prospetto dell’__________ relativo alle
coperture __________ in cui sono riassunte le prestazioni sia della copertura
__________ che della copertura __________.
Dal canto
suo __________ ha preso posizione in merito con scritto del 7 ottobre 2002 nei
seguenti termini:
"
(…)
Sulla prima pagina dell'opuscolo illustrativo al quale fa
riferimento, la nostra istituzione ha posto la dicitura seguente: «
Salvo
modifiche. Le Condizioni generali e speciali d'assicurazione determinano il
diritto alle prestazioni [...]
»..Così facendo, abbiamo voluto attirare
l'attenzione dell'assicurato sul fatto che detto prospetto ha solo uno scopo
pubblicitario, ma che in alcun caso può conferire un diritto a delle
prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e/o a
delle prestazioni contrattuali.
Sebbene si tratti di un prospetto pubblicitario, quest'ultimo deve
riflettere in maniera fedele e corretta le disposizioni delle Condizioni
generali e speciali d'assicurazione sottoscritte dall'assicurato ed evitare di
creare dei malintesi o delle confusioni.
Di conseguenza, volendo rimborsare
l'80%
del
saldo della fattura non sottomessa all'assicurazione di base, sarebbe scorretto
indicare quale percentuale di rimborso 40%.
Infine, le spese ospedaliere sono state rimborsare conformemente
ai nostri obblighi legali e contrattuali. L'assicurazione complementare
__________
non può entrare in linea di
conto in quanto le prestazioni fornite al signor __________ non hanno chiamato
a contribuzione detta categoria." (cfr. doc. _)
L’assicurato
ha potuto prendere posizione in merito allo scritto dell’amministrazione.
In
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
2.2.   L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31
dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1.
gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice
e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
L’art. 75
cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative
alle assicurazioni sociali - per decidere le contestazioni sorte fra assicuratori
ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione
malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare
l’assicurazione malattia obbligatoria.
Pertanto
la vertenza in questione verrà decisa in due fasi: da un lato relativamente
alle pretese derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle pretese derivanti dalle
assicurazioni complementari, in particolare la copertura __________, per le
quali, come visto, è data una competenza del TCA.
Nel
merito
A.
assicurazione obbligatoria
2.3.   Oggetto
della lite è il credito vantato dall’assicuratore malattia per partecipazioni
non onorate dall’assicurato. Nelle corrispondenze si fa riferimento al premio del
mese di maggio 2001 (doc. _ e doc. _)
Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempre che la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore
riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono
possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).
Per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare
un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore
(adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non
hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare
dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve
essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni
possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la
loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv.
4).
L'art. 90
OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
2.4.   Giusta
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU
1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600
franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e
dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma
dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie
opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500
(cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli
assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hann
o ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita
questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
2.5.   Per l'art.
24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni
atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari
prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto
comune di un ospedale (lett. e).
Sempre
l’art. 25 prevede poi specificatamente la corresponsione all’assicurato di:
"
g. un contributo alle spese di trasporto
necessarie dal profilo medico
e alle spese di
salvataggio;"
Dal canto
suo l’Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal) prevede all’art. 33 che:
"
Sentita la commissione competente, il
dipartimento designa:
(…)
g. il contributo
alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all’articolo
25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un
altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento
ospedaliero."
Il DFI ha
quindi adottato l’Ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie il 29 settembre 1995 sulla scorta della delega
contenuta nell’OAMal ed ha così definito il contributo per le spese di
trasporto:
"
Art. 26
Contributo alle spese di trasporto
1
L’assicurazione assume
il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine
della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e
che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli
consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il
contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
2
Il trasporto dev’essere
effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del
caso."
2.6.   Non va
dimenticato che i presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni
definite dagli art 25ss sono specificati all’art. 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci,
appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia, l’appropriatezza e
l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."
Questi
presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster,
Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit,
Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri
medici (Eugster, op. cit., p. 185).
2.7.   Secondo
l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i
fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfetarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
2.8.   Come
indicato nelle considerazioni di fatto __________ chiede a __________ il
pagamento di somme per partecipazioni a spese. Nei doc. _ e _ l’assicuratore fa
riferimento a premio del mese di maggio indicato come inizialmente non versato
(doc. _). Dagli atti dello stesso assicuratore appare (annesso al conteggio
doc. _) che __________ ha pagato detto premio tramite BVR il 2 giugno 2001.
Come indicato nelle considerazioni precedenti il premio è dovuto
dall’assicurato fino a che dura l’affiliazione alla Cassa. Nel caso di specie
nel conteggio del PE __________ non è compreso il premio del maggio 2001
comunque versato.
A seguito
del ricovero in ospedale del 13 dicembre 2000 __________ si è visto recapitare
i conteggi doc. _ e _ di __________. Per il servizio dell’autolettiga della
__________ è stata fatturata la somma di complessivi CHF 600.-. L’entità
dell’importo fatturato non è stata posta in discussione né dall’assicurato ne
dall’assicuratore. Litigiosa appare invece la presa a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie della spesa per il 50%. __________,
avendo una franchigia di CHF 1'200.-, indica come tale modo di procedere non
appaia corretto e come detto importo debba essere assunto all’80% dell’intero
importo dalla sua copertura complementare. Il ricorrente erra. In effetti a
ragione la Cassa Malati, al ricevimento della fattura, ha applicato le norme
legali obbligatorie volute dal legislatore che impongono l’assunzione del costo
di trasporto sino all’ospedale, siccome indicato dal profilo medico, nella
misura del 50%. Quindi rettamente l’importo di CHF 300.- è stato posto a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, __________ non
poteva operare differentemente. Come si vedrà nelle considerazioni successive
unicamente la somma residua di CHF 300.- a carico dell’assicurato poteva quindi
entrare in considerazione per la copertura complementare __________.
La parte
dell’importo a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie assomma quindi a CHF 300.-. Non è stato contestato da __________ che
egli non avesse, nel corso dell’anno 2000 e sino al suo trasporto in ospedale,
beneficiato di prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie. Ritenuta una franchigia di CHF 1'200.- (doc. _) ancora
integra i CHF 300.- sono stati posti a carico del ricorrente a dipendenza della
citata franchigia.
Ne
discende che __________ ha operato del tutto correttamente, cifrando in CHF
300.- il suo obbligo partecipativo secondo l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie, ma imputando l’importo citato alla franchigia del signor
__________. Nella misura in cui con il ricorso l’assicurato ha contestato la
presa a carico del 50% dell’importo fatturato all’assicurazione delle cure
medico sanitarie obbligatoria con carico della stessa alla franchigia lo stesso
va respinto.
2.9.   __________
contesta anche il conteggio relativo alle spese di ospedalizzazione sostenendo
che tutte le spese debbono essere prese a carico della copertura complementare
da lui conclusa. Come indicato in precedenza all’assicuratore è fatto obbligo
di prendersi carico delle spese per un ricovero ospedaliero in virtù
dell’assicurazione delle cure medico ospedaliere obbligatorie. La parte dei
costi non coperta dall’assicurazione di base obbligatoria può essere oggetto di
una copertura complementare, escluse comunque le partecipazioni ai costi.
Quest’ultime sono infatti obbligatorie. In altri termini non è possibile
riassicurare franchigia ed il 10% dei costi eccedenti la franchigia a carico
dell’assicurato (art. 62 cpv. 2 bis LAMal ed art. 64 cpv. 8 LAMal in vigore dal
1 ottobre 2000 e quindi applicabile al caso di specie).
Nel caso
di specie __________ si è vista recapitare una fattura di complessivi CHF
2'244.-- per la degenza in discussione ed ha considerato, in maniera erronea (a
favore dell’assicurato che comunque va protetto nella sua buona fede come
indica lo stesso assicuratore nei suoi allegati), una franchigia di CHF 230.-
da imputare sulla spesa. Come rettamente rileva __________ nella sua risposta
di causa il residuo della franchigia ammontava a CHF 900.- e tale cifra avrebbe
dovuto essere posta a carico del signor __________. Come indicato la franchigia
imputata, e che va qui confermata, è di CHF 230.-. Ne discende che sulla somma
eccedente la franchigia (CHF 2'244.- - CHF 230.- = CHF 2'014.-) la partecipazione
del signor __________ ammonta a CHF 201,40 pari al 10%. A questo importo va
sommato il contributo di CHF 10.- per giorno di ricovero. Infatti l‘art. 65
cpv. 5 precisa che gli assicurati pagano un contributo ai costi di degenza
ospedaliera graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne
stabilisce l'ammontare.
L'esecutivo
federale ha concretizzato questa delega promulgando l'art. 104 OAMal, secondo
cui
"
1
Il
contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera previsto
nell’articolo 64 capoverso 5 della legge
ammonta a 10 franchi."
__________
deve quindi corrispondere detto importo di complessivi CHF 60.- per i 6 giorni
di ospedalizzazione.
Ne
discende che l’importo dovuto dall’__________ per l’ospedalizzazione è quello
rettamente calcolato dall’amministrazione nel suo conteggio 27 aprile 2001,
ossia:
CHF 2'244
– 230 – 201,40 – 60 = CHF 1'756,60
Con il
conseguente carico all’assicurato di CHF 491,40. La Cassa ha quindi operato
correttamente, ha calcolato, secondo l’imposizione di legge, quanto dovuto
secondo l’assicurazione di base prendendo in considerazione sia la
partecipazione ai costi sia la franchigia, ancorché inferiore a quella ancora
dovuta, ma – come detto – __________ va protetto nella sua buona fede ed ha diritto
a ricevere più di quanto non avrebbe potuto pretendere.
2.10.   La Cassa
chiede inoltre il pagamento di spese amministrative e di sollecito.
In una
sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato che
pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può
esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di
spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento
dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si
sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa
dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli
assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
Il TFA ha
in particolare precisato:
"
Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich
die
Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten,
soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen
Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das
Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die
Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert
regelt (BGE 124 V 359 f. Erw 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung
vgl. Demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die
gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen
hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art.
12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an
das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über
die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim
Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster
(a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer
zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft
verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten,
die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992
Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4
betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der
Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig
ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche
Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs 4 der Allgemeinen
Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu
einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten
des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und
der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche
Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und  Umtriebsspesen in der Höhe
von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."
In
concreto le CGA prevedono all'art. 16.1. che l’assicurato è tenuto al pagamento
delle spese dovute all’emissione dei richiami e dalla costituzione in mora,
rispettivamente di fr. 5.- e di fr. 25.-“. Per cui, nel caso di specie, anche
la richiesta delle spese di sollecito e amministrative va confermata per gli
importi ricordati ed indicati nelle condizioni d’assicurazione e non per gli
importi superiori – che non trovano giustificazioni nelle argomentazioni
contenute nella risposta di causa – richiesti da __________ con la decisione su
opposizione (doc. _ pag. 3: la Cassa chiede complessivamente 80.- di spese
amministrative). Vanno anche riconosciute all’assicuratore le spese per
l’incasso delle somme, ad esclusione, come detto, di altri importi non
giustificati. Se ne deve concludere che l’assicurato deve versare
all’__________ i seguenti importi:
Partecipazioni
alle spese di trasporto                CHF 300.--
(franchigia
e aliquota come al conteggio
13
febbraio 2001 dell’assicuratore; cfr. c. 1)
Partecipazione
spese di ospedalizzazione       CHF 491,40
(franchigia,
aliquota e contributo alle spese
di
degenza)
Spese
amministrative e di messa in  mora        CHF 30.--
Per un
totale di
CHF 821,40
Cui vanno
aggiunte le spese esecutive.
2.11.   Per quanto
concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato
applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V
46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione
può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E. con una decisione formale
riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la
procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente
deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque
legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Alla luce
degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione impugnata
merita parziale (cfr. 2.8.) tutela nella misura in cui, come sarà discusso
nelle considerazioni seguenti, neppure nell’ottica delle prestazioni
complementari __________ può ottenere dalla Cassa il versamento di ulteriori e
maggiori prestazioni alla luce del suo ricovero dal 13 al 18 dicembre 2000
all’__ e del trasporto al nosocomio con un mezzo di soccorso.
Di
conseguenza l’opposizione interposta al PE dell'UE di __________ n. __________
del 2 agosto 2001 é rigettata in via definitiva per l'importo di CHF 821,40
comprese le spese amministrative. A tale importo si aggiungono le spese
esecutive.
B.
Assicurazioni complementari
2.12.   __________
sostiene, come anticipato, che i costi di trasporto ed ospedalizzazione
avrebbero dovuto essere presi a carico della copertura complementare da lui
conclusa __________ poiché tale assicurazione prevede la “copertura integrale
delle spese di ospedalizzazione” e “l’80% delle spese di trasporto”. Come
indicato in precedenza __________ doveva applicare la legge e procedere al
computo delle prestazioni in virtù dell’assicurazione obbligatoria. Solo per le
prestazioni non coperte dalla base può intervenire una copertura complementare.
Ancora una volta va ribadito che la LAMal, applicabile al momento del ricovero,
all’art. 62 cpv. 2bis ed all’art. 64 cpv. 8 prevede che la partecipazione ai
costi dovuti secondo l’assicurazione di base, non è riassicurabile. In
particolare l’art. 64 cpv. 8 LAMal così recita:
"
Le partecipazioni ai costi non possono essere
assicurate né presso
una cassa malati né
presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad
associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi
derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica
all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale
o cantonale."
Da notare
come, come rammentano le disposizioni finali della modificazione del 24 marzo
2000, che:
"
1
Contratti, accordi o diritti statutari menzionati
negli articoli …62
capoverso 2
bis …
e 64
capoverso 8 … decadono all’entrata in vigore della presente modifica nella
misura in cui ne siano toccati."
D’altra
parte le condizioni contrattuali della copertura __________, valide per il
periodo d’assicurazione di __________ e quindi applicabili al caso (cfr. doc._
inc. __________), specificano in maniera precisa che le coperture (in
particolare quelle relative alle cure ospedaliere) intervengono a complemento
delle cure medico sanitarie obbligatoria.
Ne
discende che l’assicuratore ha operato correttamente procedendo al calcolo
delle prestazioni dovute secondo l’assicurazione di base e quindi analizzando i
suoi obblighi nell’ottica delle prestazioni contrattuali (complementari). Sia
per i costi relativi al trasporto che per l’ospedalizzazione l’agire di
__________ va confermato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto.
§ Di
conseguenza la decisione su opposizione è parzialmente confermata nel senso che
l’opposizione interposta dall’assicurato al PE dell'UE di __________ n.
__________ del 2 agosto 2001 è rigettata in via definitiva per l’importo di CHF
821,40 oltre alle spese esecutive.
§§ Le
ulteriori pretese di rimborso spese di __________ contenute nella decisione su
opposizione (CHF 50.-) sono invece respinte.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti