ti_gerichte · 36.2007.177 · 2008-01-18 · it

Donna in stato interessante ricoverata per problemi di salute (emicranie). Malattia e non ricovero per gravidanza. La franchigia é dovuta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2008 36.2007.177
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2008 36.2007.177
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2008 36.2007.177

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.177
ir
/
td
Lugano
18 gennaio 2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 21 novembre 2007
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 22
ottobre 2007 emanata da
Cassa Malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 è assicurata presso CO 1 per le cure medico sanitarie obbligatorie con una
franchigia di CHF 2'500.--. In gravidanza dall’aprile 2006 RI 1 è stata
ricoverata dal 24 al 25 novembre 2006 presso l’Ospedale __________ di __________.
La prestazione, fissata in CHF 1'493,80, è stata fatturata il 13 dicembre 2006
all’assicuratore, terzo pagante, che ha soluto il debito. CO 1 ha eseguito il
suo conteggio il 19 gennaio 2007 ed ha caricato all’assicurata l’importo della
franchigia ritenendo le spese mediche del ricovero non affrancate dalla
franchigia siccome riconducibili a malattia e non a gravidanza. Il versamento
dell’importo è stato sollecitato dall’assicuratore in uno con il versamento di
due premi mensili. A fronte delle contestazioni dell’assicurata fondate su certificati
medici del Dott. __________ (4 giugno 2007) e del Dott. __________ (1 agosto
2007) CO 1 ha ribadito la sua valutazione di ritenere le prestazioni astrette
al versamento di franchigia siccome riconducibili a malattia.
B.   RI
1 si è vista recapitare una diffida di pagamento per gli importi dovuti e il
creditore ha fatto spiccare nei suoi confronti  il PE __________ cui la signora
RI 1 si è opposta. CO 1 ha quindi emesso una formale decisione con cui è stata
rigettata l’opposizione al PE con contestuale conferma del proprio credito.
L’assicurata si è opposta alla decisione formale ed CO 1, il 23 ottobre 2007,
ha trasmesso a RI 1 la decisione su opposizione del 22 ottobre 2007 con cui ha
ribadito il suo buon diritto alla luce della giurisprudenza federale e delle
norme vigenti in materia.
C.   Con
lungo ricorso del 21 novembre 2007 RI 1 ricostruisce i fatti posti alla base
della vertenza e rammenta come il suo ricovero sarebbe da ricondurre allo stato
di gravidanza. La ricorrente richiama la giurisprudenza federale ed i lavori
del Parlamento federale già ripresi recentemente da questo Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni in recenti sentenze sul tema. Richiamando i principi di
giustizia ed equità, la ricorrente rammenta come il suo ricovero sarebbe stato
consigliato dal ginecologo per evitare possibili rischi di aborto. RI 1 indica
che, se a conoscenza del carico della spesa, avrebbe certamente rifiutato il
ricovero assumendosi il rischio. In conclusione l’assicurata chiede
l’accoglimento dell’impugnativa ed il riconoscimento dell’assenza dell’obbligo
di versare la franchigia nel caso concreto.
in
diritto
in
ordine
1.   Il
ricorso, tempestivo siccome inoltrato nei 30 giorni dall'intimazione della
decisione emessa su opposizione, è ricevibile siccome sufficientemente motivato
e con conclusioni che appaiono chiaramente desumibili.
2.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del
21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel
merito
3.   Come
evidenziato da questo Tribunale con sentenza del 1° febbraio 2007 in re CB
(36.2007.175) già impugnata al Tribunale Federale delle Assicurazioni (dal 1 gennaio
2007 Tribunale Federale) e nel frattempo cresciuta in giudicato per il ritiro
dell’impugnativa federale, sentenza poi ripresa nel giudizio 26 febbraio 2007
in re GC (36.2007.19), a norma dell’art. 1 cpv. 1 LAMal le disposizioni della
legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all’assicurazione malattie,
sempre che la LAMal non preveda espressamente una deroga alla LPGA. Per l’art.
3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro. Il cpv. 2
prevede che sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita
avvenuta.
Come
richiamato nelle sentenze citate, e ricordato anche nel giudizio di cui
all’inc. 36.2007.84 del 4 giugno 2007, giusta l’art. 5 LPGA la maternità
comprende la gravidanza, il parto e la successiva convalescenza della madre. A
norma dell’art. 29 cpv. 1 LAMal oltre i costi delle prestazioni in caso di
malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
quelli delle prestazioni specifiche di maternità.
Per
il cpv. 2 queste comprendono:
a.
gli esami di controllo durante e dopo la
gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un
medico;
b.
il parto a domicilio, all’ospedale o in
un istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del medico o della
levatrice;
c.
la necessaria consulenza per
l’allattamento;
d.
i costi delle cure e della degenza del
neonato sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.
Per
l’art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni
fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni.
L’art.
33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di
cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le
prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31
capoverso 1.
A
norma dell’art. 33 cpv. 5 LAMal può delegare al Dipartimento o all’Ufficio
federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.
Il
Consiglio federale, incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha
delegato la competenza al Dipartimento federale dell’interno (art. 33 lett. d OAMal),
il quale ha emanato l’OPre.
Le
prestazioni specifiche di maternità a carico della LAMal, senza prelievo di franchigia,
sono elencate agli art. da 13 a 16 dell’OPre.
Per
l’art. 13 OPre (esami di controllo), in caso di maternità, l’assicurazione
assume gli esami di controllo seguenti (art. 29 cpv. 2 lett. a LAMal):
"
a. Controlli
1. Sette esami in caso di gravidanza normale
– Prima consultazione: anamnesi, esame clinico e vaginale e consigli,
esame delle varici e degli edemi alle gambe. Prescrizione di analisi di
laboratorio necessarie; per la levatrice secondo una designazione separata
nell’elenco delle analisi.
– Ulteriori consultazioni: controllo del peso, della pressione sanguigna,
dello stato del fondo, uroscopia e ascoltazione dei toni cardiaci fetali.
Prescrizione di analisi di laboratorio necessarie; per la levatrice secondo una
designazione separata nell’elenco delle analisi.
2. In caso di gravidanza a rischio Ripetizione di esami secondo la valutazione
clinica
b. Controlli agli ultrasuoni
1. In caso di gravidanza normale: un controllo tra la 10a e la 12a settimana
di gravidanza; un controllo tra la 20a e la 23a settimana di gravidanza Dopo
approfondito colloquio, con spiegazioni e consulenza, che dev’essere
autenticato. I controlli possono essere effettuati solo da medici con relativa
formazione complementare, comprendente nozioni a livello di comunicazione, e la
necessaria esperienza per tali esami. Il numero 1 è valido sino al 31 dicembre
2007.
2. In caso di gravidanza a rischio Ripetizione di esami secondo la valutazione
clinica. Possono essere effettuati solo da medici con relativa formazione
complementare e necessaria esperienza.
c. Esami prenatali mediante cardiotocografia in caso di gravidanza a
rischio
d. Amniocentesi, prelievo di villi coriali. Dopo approfondito
colloquio con spiegazioni e consulenza che dev’essere autenticato nei casi seguenti:
– donne a partire dai 35 anni d’età,
– donne più giovani con rischio comparabile.
Analisi di laboratorio secondo l’elenco delle analisi (EA).
e. Controllo post-partum un esame Tra la sesta e la decima settimana postpartum:
anamnesi intermedia, esame clinico e ginecologico, consulenza compresa."
Per la preparazione al parto le norme prevedono che l’
assicurazione
assume un contributo di 100 franchi per un corso di preparazione al parto,
eseguito in gruppo e diretto dalla levatrice. La consulenza per l’allattamento
è assunta dall’assicurazione se dispensata da una levatrice o da un infermiere
con relativa formazione speciale. La rimunerazione è limitata a tre sedute.
L’Opre prevede poi, all’art. 16, le prestazioni delle levatrici.
4.   Per
l’art. 64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia; art. 64 cpv. 2 lett. a LAMal) e il 10 per cento dei costi
eccedenti la franchigia (aliquota percentuale; art. 64 cpv. 2 lett. b LAMal).
L’art. 64 cpv. 7 LAMal prevede che per le prestazioni di maternità
l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.
5.   Il
teme qui controverso è quello relativo al confine esistente tra malattia e
maternità, limite che la ricorrente implicitamente ritiene eccessivamente
rigido e discriminante. Come noto alle parti (in questo senso le sentenze di
questo Tribunale citate in precedenza) il prof. Kieser, nel suo commentario
alla Legge sulla parte generale delle assicurazioni sociali: ATSG-Kommentar, Basilea-Zurigo-Ginevra
2003, n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77 seg., a proposito della differenza tra
maternità e malattia, afferma:
"
b) Auszugehen ist davon, dass die komplikationslos
verlaufende Mutterschaft nicht als Krankheit betrachtet wird (vgl. BGE 112 V
304; Duc, Les assurances sociales, 95; Locher Grundriss, 78; Eugster,
Krankenversicherung, 97, Fn. 205). Darunter fallen insbesondere:
- Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (vgl. 29
Abs. 2 2 lit. A KVG; BGE 97 V 194, 112 V 304 ff.);
- alle medizinischen Massnahmen der Geburtshilfe (insbesondere auch
Massnahmen bei Frühgeburt, Kaiserschnitt) (vgl. Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG; Eugster,
Krankenversicherung, Rz. 435).
c) Als Behandlung einer Krankheit zählen demgegenüber Vorkehren, die
im Zusammenhang mit folgenden Sachverhalten stehen:
- sämtliche interkurrenten Erkrankungen während einer Schwangerschaft,
d.h. gesundheitliche Beeinträchtigungen, die in keinem Zusammenhang mit der
Mutterschaft stehen (vgl. BGE 107 V 101; Eugster, Krankenversicherung, Rz.
343);
- Schwangerschaftsabbruch (vgl. BGE 108 V 34; Eugster,
Krankenversicherung, RZ. 154);
- gesundheitliche Störungen, die bei einer (zur
Mutterschaftsbehandlungen zählenden) Kontrolluntersuchung festgestellt wurden
(vgl. BGE 94 V 194);
- Spitalpflege wegen Gefahr einer Früh- oder Fehlgeburt (vgl. Eugster,
Krankenversicherung, Rz. 343);
- Fehlgeburt (vgl. RKUV 1988 323; Eugster, Krankenversicherung, Rz.
345, Fn. 847)."
In
una sentenza pubblicata in DTF 127 V 268, in merito alla questione di sapere se
l’assicuratore poteva chiedere la partecipazione ai costi nel caso di
complicazioni intervenute nel corso della gravidanza (art. 29 e 64 cpv. 7
LAMal), l’Alta Corte ha stabilito che la distinzione fra le prestazioni in caso
di gravidanza normale e quelle in caso di gravidanza a rischio è compatibile
con la ratio legis dell’ordinamento che prevede l’esonero dalla partecipazione
alle spese per prestazioni in caso di maternità.
In n’altra
sentenza del 16 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 pag. 383, il TFA ha
stabilito che le misure mediche applicate in relazione a un aborto spontaneo
non sono escluse dalla partecipazione ai costi. Una soluzione differente deve
essere voluta dal legislatore e non può essere decisa mediante l’evoluzione
giudiziaria del diritto vigente.
In questa sentenza, al
consid. 6, il TFA ha rammentato che “
Es ist dazu vorweg festzuhalten, dass
die Behandlung von gesundheitlichen Störungen, die während einer
Schwangerschaft auftreten, keine besondere Leistung bei Mutterschaft darstellt,
auch wenn die gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft begünstigt ist
(
BGE 127 V 268
, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes
Urteil H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01). Die in Art. 29 Abs. 2 KVG
aufgeführten Leistungen verlieren anderseits ihren Charakter als besondere
Leistungen bei Mutterschaft nicht, wenn sie im Rahmen einer
Risikoschwangerschaft bzw. einer Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht
werden (
BGE 127 V 268
Erw. 3b letzter Satz)
.“
Il
6 ottobre 2005 (n. 05.3589) la consigliera nazionale Chantal Galladé (assieme
alle colleghe di altri partiti Brigitte Häberli-Koller e Franziska Teuscher) ha
presentato una mozione (05.3589, 05.3590 e 05.3592) avente per oggetto il tema
in discussione. Come rammentato nelle sentenze citate l'atto parlamentare è
stato così motivato:
"
L'articolo 64 capoverso 7 della
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) deve essere formulato nel
modo seguente.
Per
le prestazioni di maternità l'assicuratore non può riscuotere alcuna
partecipazione ai costi. Sono considerate prestazioni in caso di maternità:
a.
le prestazioni garantite in caso di malattia;
b.
le prestazioni specifiche elencate all'articolo 29 capoverso 2.
Motivazione
Esonerando le future madri dalla partecipazione ai costi per la gravidanza
e il parto, il vecchio diritto voleva sgravarle sul piano dei costi e garantire
così alle famiglie una protezione a livello finanziario. In questo modo
s’intendeva proteggere le donne e i nascituri.
Dall’entrata in vigore della LAMal la situazione
giuridica non è più la stessa. Le donne che hanno una gravidanza a rischio
devono partecipare ai relativi costi, mentre le donne con una gravidanza senza
complicazioni sono esonerate da qualsiasi partecipazione ai costi. Questo è
stato confermato dal Tribunale federale delle assicurazioni in diverse sentenze
diventate giurisprudenza.
Le
donne per esempio devono partecipare ai costi legati a un trattamento
(ricovero, prescrizione di medicamenti ecc.) volto a prevenire un parto
prematuro. Un altro esempio: le donne che perdono il loro bambino a causa di un
aborto spontaneo durante i primi 180 giorni di gravidanza (i primi sette mesi)
devono assumere una parte dei costi nonostante la nuova LAMal precisi che “per
le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna
partecipazione ai costi.”
Gli
esempi citati mostrano chiaramente che l’attuale prassi “punisce” le donne che
durante la gravidanza hanno complicazioni a loro non imputabili. Questo effetto
della LAMal, imprevedibile e non voluto dal legislatore, va corretto.”
Il
Consiglio federale il 9 dicembre 2005 ha proposto di accogliere la mozione, affermando:
"
(…) Nelle sentenze più recenti il
Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) interpreta questa disposizione in
modo molto restrittivo ed è del parere che un esonero dalla partecipazione ai
costi debba entrare in linea di conto esclusivamente nel caso in cui vengono
fornite le prestazioni specifiche di maternità di cui all’articolo 29 capoverso
2 LAMal. Le madri assicurate sono dunque esonerate dall’obbligo di versare la
partecipazione ai costi unicamente in caso di gravidanza e parti normali, ma
non nel caso in cui sorgano complicazioni. Il TFA motiva la sua interpretazione
basandosi segnatamente sulla genesi e l’evoluzione della vecchia legge
sull’assicurazione malattia (LAMI). Dal suo punto di vista per estendere
l’esonero dalla partecipazione ai costi alle gravidanze ed ai parti che
presentano complicazioni è necessario modificare la base legale. A causa
dell’attuale tenore dell’articolo 64 capoverso 7 LAMal e della giurisprudenza
del TFA si è venuta a creare una grande incertezza giuridica e una prassi non
uniforme degli assicuratori in materia di partecipazione ai costi in caso di
maternità. Il Consiglio federale è dunque disposto a proporre una precisazione
della legislazione che permetta di tener conto della richiesta,
fondamentalmente giustificata, esposta nella mozione.”
La
Commissione della Sicurezza sociale del Consiglio degli Stati ha approvato il 2
luglio 2007 la mozione. L’accoglimento comunque non si è ancora trasformato, purtroppo,
in una concreta modifica della LAMal. Resta quindi vigente la normativa indicata
con la severa giurisprudenza federale che l’ha sin qui interpretata in maniera
decisamente restrittiva. Ancora in una recente sentenza del 3 novembre 2006
nella causa M., K 101/06, il TFA ha confermato la sua giurisprudenza
accogliendo il ricorso di una Cassa malati che ha chiesto ad un’assicurata il
pagamento di fr. 162.60 per il medicamento Rhophylac, destinato alla profilassi
prenatale in caso di possibile incompatibilità del fattore rhesus tra mamma e
bambino. L’Alta Corte, a proposito della citata DTF 127 V 268, ha in
particolare sottolineato che:
"
Il ressort de cette jurisprudence que les
prestations en cas de maternité pour lesquelles une participation ne peut pas
être exigée sont les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les
prestations médicales en cas de complications survenues pendant la grossesse ne
sont pas considérées comme des prestations de maternité mais, comme des
prestations en cas de maladie qui ne bénéficient pas du privilège de l'art. 64
al. 7 LAMal (voir ATF 127 V 273 consid. 3b, ainsi que l'arrêt H. du 14 octobre
2002 [K 14/01], à propos d'un traitement médicamenteux).
4.
4.1 L'injection administrée à l'intimée est un traitement préventif
permettant de neutraliser les anticorps maternels dirigés contre les érithrocytes
de l'enfant en cas d'incompatibilité des groupes sanguins rhésus de la mère et
de l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas partie des prestations en cas de
maternité énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il ne s'agit pas d'un
examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal en corrélation avec l'art. 13
OPAS).  On est en présence d'une mesure thérapeutique qui donne lieu à
participation aux coûts. Il n'est pas décisif, à cet égard, que la nécessité du
traitement soit apparue à l'occasion d'un examen de contrôle (ATF 97 V 193).
4.2 Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster,
selon lequel le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également les
prestations énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il
s'agit de soins médicaux liés aux risques typiques de la grossesse
(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltung srecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344).
Cette question a toutefois été tranchée entre
temps de manière négative dans l'arrêt ATF 127 V 268.
La juridiction cantonale se prévaut également de la critique
de cet arrêt par Ueli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei Mutterschaft
- Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un arrêt plus
récent, le Tribunal fédéral des assurances a cependant répondu clairement à
cette critique, en rappelant en particulier que rien dans les travaux
préparatoires de la LAMal ne permettait de considérer que le législateur ait
voulu modifier le régime antérieur en matière de participation aux coûts en cas
de maternité (RAMA 2004 n. KV 300 p. 387 sv. consid.
6).”
6.   Il caso ticinese deciso
con sentenza del 1° febbraio 2007 si riferiva ad un raschiamento per ritenzione
placentaria. L’assicurata ritenendo come nella definizione di maternità
dovessero rientrare il concetto di gravidanza, parto e successiva convalescenza
insisteva nel ritenere che detto raschiamento, indubbiamente strettamente
connesso alla gravidanza, dovesse essere preso a carico dall’assicuratore
nell’ambito della maternità e quindi senza percezione di franchigia. Il
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, a fronte della giurisprudenza federale
consolidata, ha dovuto respingere la richiesta dell’assicurata che ha dapprima
impugnato la sentenza al TF per poi desistere dal suo intendimento. Per questo
Tribunale infatti il TFA, anche nella sua più recente giurisprudenza, ha
ribadito che le prestazioni in caso di maternità per le quali una
partecipazione non può essere pretesa, sono unicamente quelle previste
dall’art. 29 cpv. 2 LAMal. Le prestazioni effettuate in caso di complicazioni
durante la gravidanza
non
sono considerate come prestazioni di maternità
ma come prestazioni di malattia che non beneficiano del privilegio dell’art. 64
cpv. 7 LAMal (STFA del 3 novembre 2006, K 101/06).
In
quella fattispecie la censura della ricorrente, secondo la quale nella
definizione di malattia rientrano tutti quegli avvenimenti che prescindono
dalla gravidanza o dal parto, è stata respinta sulla base della recente
sentenza del TFA (K 101/06).    L’Alta Corte ha infatti espressamente rifiutato
l’assunzione di un medicamento necessario proprio per evitare rischi legati
alla gravidanza (incompatibilità tra il fattore reshus della madre e il fattore
reshus del bambino), poiché non si trattava di una prestazione prevista
dall’art. 29 cpv. 2 LAMal.
Nella
sentenza del 26 febbraio 2007 (36.2007.19) era invece questione di un ricovero
in Ospedale della gestante, senza l’esecuzione di cure particolari, finalizzato
a permettere la maturazione polmonare dei gemelli che la signora portava in
grembo. Anche in quel caso questa Corte, sulla scorta della giurisprudenza
federale chiara, aveva dovuto negare la possibilità di cure mediche e costi di
ospedalizzazione esenti dalla percezione di una franchigia in virtù del fatto
che le complicazioni che sorgono in corso di gravidanza rientrano, per il TF,
nell’accezione di malattia.
7.   Nel caso in discussione
il ricovero in Ospedale é stato deciso dal curante Dott. __________ a titolo
precauzionale in assenza di sintomi di natura ostetrica. Già questo
accertamento sarebbe di per sè sufficiente per dovere ammettere il ricovero a
ragione di malattia soggetto alla percezione della franchigia. Pur nella consapevolezza
della ristretta interpretazione che il TF fa del concetto di maternità e degli
intenti del Parlamento federale, intenti che sono ancora allo stato della
discussione e non ancora concretizzati in norme legali sottoposte a referendum
facoltativo. In  quest’ottica il giudice deve attenersi alla legge e non può scostarsene.
A conferma della natura del ricovero vi è poi il certificato medico
del dott. __________ secondo cui – come riportato dall’assicuratore nella sua
decisione su opposizione – “
nel corso dell’ultima di tre visite (… settembre
2006) era presente un quadro clinico compatibile con una diagnosi d’emicrania
con aura (Aura tipica con cefalea emicranica …) La signora … lamentava infatti
episodi di cefalea d’intensità disabilitante, a carattere pulsante, con foto e teicopsie,
e in assenza di segni indicativi di patologia neurologica sottostante,
pregressa in atto”
la gravidanza costituendo un ulteriore elemento clinico
di tale diagnosi per sua stessa natura. Anche questa attestazione del dott. __________
non fa che confermare che il ricovero ospedaliero è stato dettato da ragioni in
sè riconducibili ad uno stato patologico estraneo alla gravidanza.
I
l legislatore ha elencato in maniera vincolante, nell’art. 29 cpv. 2
LAMal, le prestazioni di maternità non soggette a prelievo di franchigia e
partecipazione ai costi. In particolare mentre il parto e le misure mediche
necessarie in quell’occasione (ad es. taglio cesareo), sono comprese nella
prestazioni di maternità (cfr. Kieser, op. cit., n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77
seg.), altri interventi, in specie effettuati successivamente, ne sono esclusi.
Trattandosi
di una norma contenuta in una legge federale, né le autorità giudiziarie, né le
autorità amministrative possono esaminarne la costituzionalità (art. 191 Cost.
fed.; cfr. STFA del 1. luglio 2003 nella causa C., H 29/02, consid. 3.3; cfr.
DTF 126 I 5 consid. 2e), come rilevato in precedenza quindi – nonostante i moti
tendenti alla modifica delle norme che reggono la materia – il giudice deve
attenersi alle stesse ed applicarle alla luce della giurisprudenza federale.
Alla
luce di quanto sopra esposto, la decisione impugnata merita conferma, mentre il
ricorso va respinto per quanto attiene alla franchigia richiesta
dall’assicuratore alla ricorrente. L’importo di CHF 1'493,80 calcolato
correttamente dalla resistente appare giustificato e dovuto.
8.   CO
1, con la decisione impugnata, ha pure chiesto il versamento di premi rimasti
scoperti. Si tratta dei premi relativi ai mesi di aprile, maggio e giugno 2007
per un importo dovuto di CHF 174.-- mensili (solo per l’assicurazione
obbligatoria) oltre CHF 30.-- quali spese amministrative di diffida che RI 1
non contesta come tali. La ricorrente, nella sua impugnativa, non discute il
mancato pagamento dei premi e delle relative spese amministrative reclamate
dall’assicuratore. Complessivamente il credito dell’assicuratore assommava a
CHF 2'015,80 oltre ai CHF 30.-- per le spese rammentati (come dalla
documentazione prodotta con la risposta di causa). Da questo importo è stato
successivamente dedotto il versamento di CHF 348.--eseguito il 27 giugno 2007
per un dovuto di CHF 1'667,80.  Pur non contestando specificatamente le
richieste riferite ai premi l’assicurata conclude chiedendo l’accoglimento
della sua impugnativa con l’accertamento che CO 1 non può chiedere il rimborso
dei CHF 1'667,80 “
in quanto la causa del ricovero non era da ricomprendersi
nella franchigia”
.
La ricorrente contesta di dovere, pur confondendo la natura del
credito vantato dall’assicuratore, la somma di CHF 1’667,80. Come detto la
cifra di CHF 1'493,80 è dovuta quale franchigia per il ricovero del novembre
2006. La signora RI 1 non contesta l’importo del premio per l’anno in
questione, comprovato adeguatamente dall’amministrazione mediante la produzione
della polizza, e non contesta di essere stata debitrice della somma richiesta
di 3 mesi mensili avendo poi versato, comunque in ritardo, 2 mensilità di premi
il 27 giugno 2007. Resta quindi da esaminare se è dovuto il premio di un mese
pari a CHF 174.--. Va infatti rammentato come:
·
che giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore
stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la legge non
preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali
(cpv. 1);
·
l
'assicuratore può
graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le
regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili
al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2);
·
p
er gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso
rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato
a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni
(cpv. 3).
·
che l'art. 90 cpv. 1 OAMal prevede che di regola
i premi devono essere pagati mensilmente.
·
che giusta l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli
assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione
ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei
costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati
pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo
gli oneri familiari
(cpv. 5);
·
da notare che, nel frattempo, le norme sono
cambiate nella loro formulazione e nelle conseguenze della mora del debitore.
Si veda la LF 18 marzo 2005 in vigore dal 1° gennaio 2006 (RU 2005 3587; FF
2004 3869) con cui è stata introdotta nella LAMal la sezione 3a e l'art. 64a
LAMal con le severe conseguenze previste (sospensione). Pure l'ordinanza (OAMal)
ha subito importanti modifiche, da ultimo con novità entrate in vigore il 1°
agosto 2007. Delle novità legislative - come indicato anche per l'art. 64 a
LAMal citato per completezza - non viene tenuto conto in questa sede, le norme
citate vanno intese nel tenore vigente al momento della realizzazione del
complesso di fatti che ha dato origine al contenzioso;
Come
indicato quindi gli importi relativi ai premi, qui al premio rimasto non
pagato, sono dovuti per legge e RI 1 non contesta di dovere quanto richiesto
dall’assicuratore. La somma di CHF 174.-- è quindi dovuta. CO 1 chiede anche il
versamento di CHF 30.-- quali spese di partecipazione. Anche in questo caso la
spesa non è contestata specificatamente e sarebbe apparentemente giustificata alla
luce delle diffide inoltrate dall’assicuratore. CO 1 però è stata confusa nella
sua decisione formale, dove chiede addirittura CHF 1'767,80. Con l’ordinanza di
intimazione del 22 novembre 2007 all’assicuratore è stata chiesta, a conferma
dei dettami di legge, la produzione dell’”
incarto completo”
. CO 1
avrebbe dovuto, ciò alla luce dell’art. 105b OAMal in relazione alle
disposizioni finali del 27 giugno 2007 dell’OAMal stessa, produrre le
Condizioni d’assicurazione che la vincolano all’assicurata e dalle quali
dovrebbe essere desumibile la possibilità del carico di suddetta spesa (ed a
quali condizioni). L’assicuratore era già stato informato debitamente di queste
necessità (comunque note per legge) come desumibile dalla sentenza 3 ottobre
2007 inc. 36.2007.147 in re A.. Ne discende che i CHF 30.-- non possono essere
caricati alla signora RI 1 cui non possono neppure essere richiesti interessi a
partire dal 16 giugno 2007 ossia antecedentemente l’entrata in vigore dell’art.
105 a OAMal in assenza della produzione delle condizioni d’assicurazione che
precisino le condizioni alle quali è sottoposta la percezione di interessi.
Nella sentenza 3 ottobre 2007 che qui si richiama, nota ad CO 1, il tema era
stato adeguatamente sviluppato. Alla luce di quanto precede, visto come
l’assicuratore chieda il versamento di CHF 1'767,80 il ricorso va solo parzialmente
accolto e la ricorrente condannata a versare ad CO 1 la somma di CHF 1'667,80
per premi e partecipazioni dovuti. Per questo importo va rigettata
l’opposizione interposta al PE __________ del 7 agosto 2007 dell’UE di __________.
Alla
luce di quanto precede RI 1 è parzialmente vincente in causa.
9.   Con
il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la Legge federale sul Tribunale
federale del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in
concreto poiché, per
l'art.
132
cpv. 1 LTF, la nuova legge si applica ai
procedimenti promossi dinanzi al
Tribunale federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su
ricorso si
applica soltanto
se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua
entrata in vigore.
A proposito della materia qui in
causa (cause di diritto pubblico), la nuova legge
prevede la via del ricorso in materia di diritto
pubblico (art. 82 lett. a LTF; cfr.
anche
l'art.
83 LTF che
elenca i casi di inammissibilità del ricorso in materia di
diritto pubblico). Per
l'art.
86 cpv. 1
lett. d LTF il ricorso è ammissibile contro le
decisioni delle autorità cantonali di ultima
istanza, sempreché non sia
ammissibile
il ricorso al Tribunale amministrativo federale.
L'art.
95 LTF prevede
che il ricorrente può far valere la
violazione del diritto federale (lett. a), del diritto
internazionale (lett. b), dei diritti
costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in materia di
diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari­(lett.
d), del diritto
intercantonale (lett. e). A norma dell'art. 97 cpv. 1 LTF il
ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti
soltanto se è stato svolto in
modo manifestamente
inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95
e l'eliminazione del vizio può essere determinante
per l'esito del procedimento.
Possono
essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà
motivo
la decisione dell'autorità inferiore.
Non
sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF). II ricorso contro una
decisione deve essere depositato
presso
il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale
della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF).
Va ancora rilevato che, laddove
non sia ammissibile il ricorso in materia di diritto
pubblico, è aperta la via del ricorso in materia
costituzionale (art. 113 LTF). A
norma dell'art. 116 LTF con il ricorso in materia costituzionale può
essere
censurata la violazione
di diritti costituzionali. A proposito di quest'ultimo ricorso,
va evidenziato come, affinché sia
ammissibile, è necessario che il ricorso
ordinario sia escluso, o perché il valore
litigioso non è raggiunto o perché il caso
figura in un catalogo di eccezioni, che la
decisione impugnata emani da
un'autorità cantonale di
ultima istanza e che venga fatta valere una censura in
ambito di diritto costituzionale (cfr., a questo proposito,
Bernard
Corboz,
intro­
duction
à la nouvelle
loi
sur
le
Tribunal
fédéral,
SJ
2006, n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
parzialmente accolto
nel senso delle considerazioni esposte.
Di conse
guenza:
1.1.  RI 1 è riconosciuta debitrice dell’assicuratore
sociale CO 1, __________, dell’importo di CHF 1667,80.
1.2.  Per l’importo di cui sopra è rigettata
l’opposizione interposta al PE __________ dell'UE __________ 7 agosto 2007.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti