ti_gerichte · 36.2000.72 · 2000-05-02 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2000 36.2000.72
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2000 36.2000.72
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2000 36.2000.72

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00072
36.2000.00073
mm
Lugano
20 novembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 25
maggio 2000 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 2 maggio 2000 emanata da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando,
oltre che dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
dell'assicurazione complementare delle prestazioni particolari e
dell'assicurazione complementare delle spese di ricovero.
1.2.   In data 4
dicembre 1999, il medico dentista curante dell'assicurata, il dottor
__________, spec. di ortodonzia SSO, ha chiesto all'assicuratore malattie il
benestare per il trattamento di una "dislocazione palatale di 13 e 23 con
cisti follicolare persistenza di 53 e 63" ai sensi dell'art. 17 lett. a
cifra 2 OPre (cfr. doc. _).
1.3.   Con scritto
14 dicembre, la Cassa malati __________ ha integralmente negato il proprio
obbligo contributivo in relazione alle cure dentarie indicate dal dottor
__________, facendo valere che "… l'articolo 17 lettera a cifra 2 precisa
che solo l'ablazione di una cisti o di un ascesso in relazione ad una
malposizione di denti e germi in soprannumero è presa a carico. Nel caso di
__________ i denti 13 e 23 non si possono considerare soprannumerari"
(doc. _).
1.4.   Con
decisione formale 13 marzo 2000, l'assicuratore malattie ha ribadito la propria
posizione di rifiuto, persistendo nel sostenere che,
in casu
, farebbe
difetto un soprannumero di denti ai sensi dell'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre
(doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurata (cfr. doc. _), la Cassa malati
__________, in data 2 maggio 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto
della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.5.   Con
tempestivo ricorso/petizione 25 maggio 2000, __________, rappresentata dal
proprio padre, ha chiesto che la __________ venga condannata ad assumere i
costi delle cure
proposte dal dentista __________,
osservando quanto segue:
"
Mia figlia deve sottoporsi ad un intervento
chirurgico per poter facilitare la crescita normale dei canini permanenti,
attualmente ostacolati.
Di conseguenza quest'ultimi formano una cisti
follicolare.
Faccio presente che questo caso, come mi è stato
spiegato dal Dr. __________, medico curante di mia figlia, non riguarda
l'assicurazione per le spese dentarie.
Per questo motivo mi rivolgo a voi onde poter
sistemare positivamente il caso con la Cassa Malati.
Il Dr. __________ ha avuto, e ha attualmente in
cura pazienti con problemi come quello di mia figlia, e le loro diverse Casse
Malati non fanno nessuna obiezione.
Per questi motivi non posso accettare la
decisione errata della Cassa Malati __________
" (I).
1.6.   La Cassa
malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame
, sostenendo, in particolare che:
"
Dalla diagnosi del Dott. __________ del 4
dicembre 1999, l'assicurata presenta una "dislocazione palatale di 13 e 23
cisti follicolare persistenza 53 e 63". Egli afferma nel suo scritto del
20 dicembre 1999 che l'articolo 17 lettera a cifra 2 OPre assume le spese delle
cure causate sia da una dislocazione dentaria, sia da un soprannumero di denti
(o di germi), conformemente al testo legale in lingua tedesca.
Con un avviso contrario, la nostra Cassa
considera che la disposizione sulla quale si basa il Dott. __________ si
riferisce alle malattie dentarie causate da una dislocazione dentaria o da un
soprannumero di denti o di germi.
A questo proposito, ci è giocoforza rilevare che
la recente giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto
l'occasione di chinarsi sul fatto di sapere a quali condizioni le prestazioni
relative alle malattie dentarie dovevano essere a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure e ha rammentato in merito e ribadito che la nuova LAMal
"non aveva abrogato, ma soltanto smussato il principio secondo il quale le
cure dentarie non erano a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure".
Inoltre, in un recente decreto, la Suprema corte
ha avuto occasione di precisare che soltanto le prestazioni previste
nell'esauriente elenco legale potevano essere a carico delle Casse malati.
L'estrazione di un dente, la collocazione di un
apparecchio per i denti, non figura nel succitato elenco e di conseguenza non
può essere a carico dell'assicurazione obbligatoria
" (VII).
1.7.   In replica,
la ricorrente ha provveduto a formulare alcune puntualizzazioni:
"
1. La legge d'applicazione sulle malattie la cui
cura debba essere presa a carico delle casse malati specifica con precisione la
diagnosi di ogni singola malattia e il quadro
delle
conseguenze della malattia stessa determinanti per l'assunzione dei costi di
cura. Questo perché la malattia venga curata efficacemente e razionalmente.
Il riconoscimento della malattia come
appartenente a quelle che debbono essere a carico dell'assicurazione
obbligatoria è dunque legato alla diagnosi presentata. Nel caso specifico, la
malattia viene descritta nel paragrafo 17 lett. a cfr. 2.
2. La Cassa malati __________, per il tramite del
suo medico dentista di fiducia, ha riconosciuto gli elementi di diagnosi
presentati
. Essi sono stati esaminati e non sono
stati rigettati.
3. Nella prima decisione negativa la Cassa malati
__________ ha rifiutato d'accettare questa malattia come appartenente a quelle
a carico dell'assicurazione obbligatoria adducendo una sua interpretazione del
paragrafo in questione (si veda allegato).
4. Nell'attuale decisione invece non si fa più
menzione a questa interpretazione. Essa viene lasciata cadere. Viene invece
riconosciuta l'interpretazione correntemente adottata e dalle altre casse
malattia e dai medici dentisti.
5. Il rifiuto del riconoscimento di presa a
carico obbligatoria secondo l'articolo 17 lett.a cfr. 2 viene invece mantenuto.
In questa seconda decisione le motivazioni espresse per il rifiuto sono
diverse. Esso viene giustificato prima con considerazioni di ordine generale
sull'indirizzo e lo spirito della legge, poi con l'opposizione alle misure
terapeutiche proposte dal dottor __________.
6. Queste misure terapeutiche, a detta della
Cassa malati __________, non devono essere riconosciute perché non previste
nell'ordinanza in questione e non adempiono allo spirito della legge, così come
esso viene descritto dal legale della cassa malati.
7. Noi consideriamo erronea questa opposizione
poiché non rigetta la diagnosi presentata, dunque non nega la malattia. Essa
invece rifiuta le misure terapeutiche che secondo il dottor __________ sono
necessarie per la cura. Dunque la decisione di rifiuto della cassa malati
__________ non si fonda sulla negazione della diagnosi della malattia ma sul
rifiuto delle conseguenze terapeutiche e dei costi che ne scaturiscono. Questo
rifiuto dunque non ha nulla a che vedere con la legge o lo spirito della legge.
La valutazione dovrebbe essere espressa sui criteri diagnostici presentati e
non sulla terapia. Questi criteri diagnostici nel caso di mia figlia coincidono
con quelli previsti dall'ordinanza all'articolo 17 lett. a cfr. 2 e dunque la
presa a carico della cura sotto il regime delle prestazioni obbligatorie da
parte della cassa malati deve essere riconosciuta.
8. (…)
" (IX).
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D.
C.).
Nel
merito
2.2.   Con effetto
a decorrere dal 1° gennaio 1996, la LAMal ha sostituito la LAMI che
regolamentava l’assicurazione contro le malattie sin dal 1911.
Giusta
l’art. 31 LAMal - applicabile alle cure effettuate dopo il 1° gennaio 1996, in
forza dell’art. 102 cpv. 1 e 103 cpv. 1 a contrario - l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie nei
seguenti casi:
a) se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile
dell’apparato masticatorio;
b) se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi;
c)      se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave
sistemica o dei suoi postumi.
L’assicurazione
obbligatoria assume, ancora, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Giusta
l'art. 33 cpv. 2 LAMal, tocca al Consiglio federale designare in dettaglio le
prestazioni previste dall'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Il
Consiglio federale ha, con l'adozione dell'art. 33 lett. d OAMal, delegato, a
sua volta, questa competenza al Dipartimento federale dell'interno che ne ha
fatto uso agli artt. 17-19 OPre.
2.3.   In concreto,
dalle tavole processuali emerge che i denti canini n. 13 e n. 23 di __________
risultano essere dislocati e che all'interno dei
rispettivi follicoli si sono formate delle cisti. A notare ancora che
nell'arcata dentaria superiore, non sono ancora caduti i denti decidui n. 53 e
n. 63 (cfr. doc. _).
A livello
terapeutico, il dentista curante, dottor __________, ha proposto "…
l'allacciamento chirurgico di 13 e 23, estrazione di 53 e 63, apparecchiatura
fissa per espandere le arcate assai strette, estrusione forzata tramite
sezionali di 13 e 23, contenzione fissa per almeno 5 anni" (cfr. doc. _).
L’art. 17
OPre - adottato in base alla delega di cui all’art. 33 cpv. 2 LAMal - dispone
che l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti ad alcune
malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett.
a LAMal).
Fra le
malattie indicate all'art. 17 OPre, vi sono le malattie dentarie e, fra queste,
le "dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una
malattia (ad es. ascesso, ciste)" (lett. a cifra 2).
Condizione
affinché sia dato l’obbligo contributivo dell’assicuratore malattia in forza di
tale disposto, è, dunque, che vi sia una dislocazione oppure un
soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia. L’ordinanza
cita, quale esempio delle malattie causate da tali circostanze (soprannumero o
dislocazioni), le cisti o gli ascessi.
In questo
ordine d'idee, non può essere condivisa la tesi difesa, perlomeno inizialmente,
dalla Cassa malati __________, secondo la quale sotto l'art. 17 lett. a cfr. 2
OPre cadrebbero soltanto le cisti o gli ascessi in relazione ad una
malposizione di denti e germi in soprannumero (cfr. doc. _).
Il tenore
letterale della succitata disposizione è invero estremamente chiaro ed univoco
(dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari …) e nulla può lasciare
credere che essa si applichi unicamente qualora si sia in presenza di una
dislocazione di denti in soprannumero. In realtà, l'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre
disciplina due fattispecie ben distinte fra loro: da un lato, la dislocazione
di denti o di germi dentari con carattere di malattia e, dall'altro, il
soprannumero di denti o germi dentari con carattere di malattia (cfr. Atlas der
Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, edito dalla SSO, p. 11 e 15;
Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie, edito dalla
Società svizzera di chirurgia maxillo-facciale, p. 502)
Del
resto, lo stesso assicuratore malattie convenuto, in sede di risposta di causa,
pare essere ritornato sui propri passi, affermando che "… la disposizione
sulla quale si basa il Dott. __________ si riferisce alle malattie dentarie
causate da una dislocazione dentaria o da un soprannumero di denti o di germi"
(cfr. VII, p. 3 la sottolineatura è del redattore).
Va ancora
ricordato che, conformemente alla giurisprudenza federale, con la nuova
regolamentazione, il legislatore non si è in realtà scostato dal principio
secondo cui i trattamenti dentari non sono, di regola, coperti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L'elenco delle
affezioni suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico
dell'assicurazione è esaustivo (cfr. DTF 124 V 185 e 347 consid. 3a).
Le
malattie del sistema masticatorio enumerate all'art. 17 OPre devono essere
considerate quali malattie non evitabili. Se ne deduce che il carattere
inevitabile della malattia è riconosciuto soltanto nei casi citati all'art. 17
OPre. In tutti gli altri casi, si deve ammettere che vi è o una malattia
evitabile o una malattia inevitabile ma comunque non grave.
D'altro
canto, le malattie enunciate all'art. 17 OPre devono, per principio, essere
considerate come malattie gravi del sistema masticatorio, segnatamente alla
luce della frase introduttiva di questa disposizione regolamentaria. Per
valutare il carattere di gravità della malattia, non è necessario procedere
ancora ad un esame individuale, qualora sia stata stabilita una diagnosi o
un'indicazione giusta l'art. 17 OPre (cfr.
SVR 1999
KV11, p. 25).
In
casu
, é stato dimostrato - e, d'altronde, la diagnosi posta dal dottor
__________ non è assolutamente stata contestata dalla Cassa malati __________ -
che l'insorgente lamenta una dislocazione palatale dei denti canini n. 13 e n.
23, accompagnata da cisti follicolari, così come espressamente richiesto
dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
Pertanto,
i costi generati dai trattamenti a cui __________ si dovrà prossimamente
sottoporre, debbono essere posti a carico della Cassa malati convenuta
nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
In
risposta di causa, l'assicuratore malattie ha altresì sostenuto che
l'estrazione di un dente e la collocazione di un apparecchio per i denti, non
figurano "… nel succitato elenco e di conseguenza non può essere a carico
dell'assicurazione obbligatoria" (cfr. VII, p. 4).
Tale
argomento si appalesa come meramente pretestuoso. In effetti, così come
stabilito dal TFA, l'art. 17 OPre enumera esaustivamente quelle
affezioni
(e, quindi, non le misure terapeutiche) suscettibili di giustificare una cura
dentaria a carico dell'assicurazione sociale obbligatoria.
Nel caso
di specie, è stato assodato che __________ è portatrice della patologia
prevista dall'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre. Ciò è sufficiente perché la __________
possa essere tenuta a prendere a proprio carico i costi delle cure necessarie
all'eliminazione del danno alla salute, tenuto sempre conto del principio
dell'economicità del trattamento (cfr. frase introduttiva dell'art. 17 OPre:
"… la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo
esiga"; cfr., pure, art. 32 cpv. 1 LAMal).
2.4.   Va da sé
che, avendo riconosciuto un diritto a prestazioni dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la petizione 25 maggio 2000 è divenuta
ormai priva d'oggetto.
In questo
senso, il TCA può senz'altro esimersi dall'esaminare se __________ ha o meno
diritto alle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari stipulate.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di
conseguenza, la Cassa malati __________ è condannata ad assumere i costi
derivanti dalle cure resesi necessarie a causa dell'affezione dentaria in
questione.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione è
stralciata dai ruoli
, siccome divenuta ormai priva
d'oggetto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti