ti_gerichte · 36.2003.40 · 2003-07-22 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.07.2003 36.2003.40
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.07.2003 36.2003.40
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.07.2003 36.2003.40

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.40
cs
/cd
Lugano
22 luglio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione dell'8 aprile
2003 di
__________
rappr. da: __________,
contro
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso __________ a partire dal 1° gennaio 1996.
In precedenza era assicurata presso __________.
Con la
__________ l'interessata ha concluso una copertura complementare concernente il
rischio di decesso e di invalidità. In precedenza analoga copertura esisteva
per il tramite della __________.
In data
16 novembre 1995 __________ ha subito un infortunio al braccio sinistro. Nel
1996 essa ha presentato nuovi disturbi ed ha subito delle cure per la presenza
di dolori. In seguito ha perso l’uso in maniera quasi completa del braccio
sinistro.
1.2.   Con
petizione dell'8 aprile 2003 __________, rappresentata dall'avv. __________, ha
chiesto la condanna della __________ al versamento dell’importo di CHF
400'000.- oltre interessi al 5% dal 29 novembre 2001 con protesta di tasse,
spese e ripetibili, affermando:
"
(…)
IN FATTO
E
IN DIRITTO
1.
In
data 1. gennaio 1996, la signora __________ ha sottoscritto, con la cassa
malati __________, una polizza assicurativa. Oltre all'assicurazione
obbligatoria prevista dalla LAMal, l'attrice ha stipulato diverse assicurazioni
complementari tra cui un'assicurazione decesso ed invalidità in seguito a
infortunio.
La
precedente cassa malati della signora __________ era la __________ la cui
copertura assicurativa è venuta a scadere il 31 dicembre 1995.
II
capitale invalidità della menzionata assicurazione complementare è stato
fissato in
fr.
200'000.--, mentre il tasso relativo
all'invalidità progressiva è stato fissato al 350% (cfr. docc. _ e _).
Prove:     - documenti;
- edizione da parte della cassa malati
__________ di tutti gli atti in
suo possesso relativi al rapporto
contrattuale con la
signora __________, in particolare
il contratto di
assicurazione complementare e le
polizze.
2.
La
parte attrice, per non doverci ritornare in seguito, ritiene opportuno esporre
immediatamente gli elementi del calcolo che ha condotto a fissare il valore
della presente azione giudiziaria in
fr.
400'000.--.
Nel
seguito del presente allegato, si provvederà ad illustrare, a codesto lodevole
Tribunale, le ragioni su cui si fonda la presente azione giudiziaria.
Giusta
l'art.
8 lettera a, delle condizioni generali per
l'assicurazione complementare decesso e invalidità in seguito ad infortunio
(qui di seguito CGA - doc. _), se un infortunio ha come conseguenza, entro 5
anni dal giorno in cui è accaduto, un'invalidità presunta permanente, la Compagnia
paga il capitale di invalidità determinato in base al grado di invalidità, alla
somma di assicurazione pattuita e alla variante di prestazione scelta.
Come detto, la somma di assicurazione è di
fr.
200'000.--.
II grado di invalidità è fissato dall'art. 8 lettera b
CGA.
Nel caso che ci occupa, il grado di
invalidità è del 70%. In effetti la signora __________ ha perso totalmente
l'uso di un braccio.
Giusta
l'art.
8
lettera c CGA, "Se
l'assicurazione viene conclusa in base alla tabella
progressiva A o B, il tasso di un'invalidità permanente superiore al 25% è
aumentato conformemente alla scala stampata alla fine delle CGA.".
Il capitale di invalidità viene
pertanto aumentato sulla base di una tabella predeterminata. La signora
__________ ha pattuito, con la convenuta, un tasso d'invalidità progressiva del
350%.
In base alla menzionata tabella
stampata alla fine delle CGA. In caso di un grado di invalidità del 70% e di
una prestazione progressiva fino al 350%, il capitale assicurato viene
aumentato del 200%. Partendo da un capitale assicurato di
fr.
200'000.-
si ottiene pertanto un importo da versare di
fr.
400'000.-
che è il valore della presente causa.
Prove:     - documenti;
- testi;
- perizia sul calcolo dell'importo da rimborsare
alla signora
__________.
3.
Il
fatto che la signora __________ sia purtroppo stata colpita da un'invalidità
permanente conseguente ad infortunio è ben noto alla società convenuta e chi
scrive non dubita assolutamente che, su questo particolare punto, non vi saranno
contestazioni di sorta. Ad ogni buon conto, per migliore comprensione di
codesto lodevole Tribunale, si allega al presente atto di petizione, quale
documento _, il rapporto della visita medica di chiusura della __________,
datato 6 marzo 2000. Da questo documento si può facilmente evincere come, di
fatto, la signora __________ lamenta, al braccio sinistro, una paresi quasi
completa.
Si
allegano inoltre, per migliore comprensione della vicenda, i documenti
seguenti:
•                     la
Psychiatrische Beurteilung
4 ottobre 2000 redatta dai
medici della __________ (Doc. _). Come ben evidenzia il rapporto medico di
chiusura, la menomazione fisica ha condotto la signora __________ ad uno stato
depressivo;
•                     la
decisione 1. gennaio 2001 della __________ (doc. _) che, fissando la riduzione
della capacità lavorativa della signora __________ al 66,66%, le assegna una
rendita intera, oltre ad un importo di
fr.
63'180.- quale
indennità per menomazione dell'integrità fisica;
•                     la
decisione 27 agosto 2001 dell'assicurazione invalidità (doc. _) resa a seguito
della presa di posizione della __________
.
Si
ribadisce come, peraltro, la società qui convenuta ben conosce l'iter medico e
procedurale seguito dalla signora __________.
Si
allega, quale documento _, la lettera 23 novembre 2001 inviata allo scrivente
Studio legale dalle __________. Torneremo su questa lettera nel seguito del
presente allegato. AI momento attuale basterà evidenziare come al secondo
paragrafo la compagnia di assicurazione qui convenuta afferma:
"Dopo
aver riesaminato la problematica di questo caso possiamo asserire che dagli
esami degli atti __________
risulta che l'infortunio è avvenuto
in data 16.11.1995 e la nostra polizza è entrata in vigore al 01.01.1996.
".
Gli atti
__________ sono quindi noti alla società convenuta. Si dirà in seguito come la
__________ non contesta il diritto della signora __________ ad un'indennità
derivante da un'invalidità a seguito d'infortunio. La società convenuta
sostiene semplicemente che l'obbligo di pagamento spetterebbe alla compagnia di
assicurazioni che copriva questo rischio nel periodo precedente al 1. gennaio
1996.
Prove:     - documenti;
- testi;
- edizione da parte della __________
dell'incarto no.
__________ relativo alla signora
__________;
- edizione da parte delle __________
della pratica
no. __________ relativa alla signora
__________;
- perizia medica.
4.
Per
migliore comprensione della vicenda da parte di codesto lodevole Tribunale,
vale la pena di riprendere l'iter complesso e sin troppo lungo che ha condotto
la signora __________ alla presente azione giudiziaria.
In verità
ci troviamo in una situazione assolutamente kafkiana, nel senso che le due
casse malati coinvolte rifiutano ogni responsabilità invitando la signora
__________ a rivalersi sull'altra.
a)
Con
lettera 16 febbraio 2001 (doc. _), la cassa malati __________ ha scritto alla
signora __________.
"Con
la presente, l'informiamo che non potremo aderire alla sua richiesta in quanto
l'infortunio in causa è avvenuto prima della sua sottoscrizione della classe
decesso e invalidità - il 27 dicembre 1995 - con effetto al 1. gennaio 1996.
".
In data
1. marzo 2001, la signora __________ ha scritto alla cassa malati __________ per
contestare il contenuto della menzionata lettera (doc. _). In quello scritto si
evidenzia come l'evento scatenante l'invalidità è stata l'operazione che la
signora __________ ha subito presso la Clinica __________ in data 2 settembre
1996.
A scanso
di equivoci, con lettera di stessa data (doc. _), lo scrivente Studio legale ha
interpellato anche la cassa malati __________. II contratto tra questa società
e la signora __________ è stato rescisso con effetto al 31 dicembre 1995.
Quest'ultima cassa malati è stata informata della presa di posizione della cassa
malati __________ e, quindi, del fatto che, ritenuto l'innegabile diritto della
signora __________ ad ottenere il risarcimento postulato, se, nel seguito della
procedura, fosse emerso che questo non era dovuto dalla __________
,
l'attrice ne avrebbe richiesto il versamento alla cassa malati
__________.
La cassa
malati __________ ha successivamente richiesto alla signora __________ la
sottoscrizione di una procura che autorizzasse i suoi esperti medici ad
esaminare la documentazione della __________ (cfr. docc. _ e _).
Dopo
diversi solleciti inviati alle due casse malati da parte dello scrivente Studio
legale (docc. _), la __________ ha scritto all'attrice in data 4 luglio 2001
per informare la signora __________ che l'intero incarto le era stato trasferito
(doc. _). A seguito di una richiesta di spiegazioni della signora __________
del 5 luglio 2001 (doc. _), la __________ ha avvisato lo scrivente Studio
legale che la __________ ha concluso con la menzionata compagnia di
assicurazioni un accordo per la copertura invalidità e che quindi questa
copertura complementare sarebbe integralmente stata gestita dalla convenuta che
ne ha, così facendo, assunto il debito:
"La
__________
ha concluso presso la nostra compagnia la copertura
per invalidità prevista dai loro contratti malattia.
Si
tratta infatti di una copertura complementare alla Lamal per la quale la cassa
malati può appoggiarsi ad altre compagnie.
Nello
specifico spetterà quindi alla nostra compagnia gestire la pratica per quel che
attiene l'invalidità medico teorica."
(doc. _).
b)
In
data 2 ottobre 2001, la __________ ha assunto una posizione analoga e contraria
a quella della cassa malati __________
.
"La
signora __________ è stata assicurata all'__________ fino al 31.12.1995.
II
caso in questione, avvenuto nel settembre 1996, non
può quindi essere considerato un incidente a carico dell'__________ e di
conseguenza, anche per le conseguenze derivatene non può essere concessa
nessuna prestazione."
(doc. _).
II 10
ottobre 2001, lo scrivente Studio legale, in nome e per conto della signora
__________ ha scritto, sia alla __________ (doc. _), sia alla __________ (doc.
_), evidenziando come la situazione è divenuta assolutamente inaccettabile
rasentando, se non superando, i confini del ridicolo. In effetti, ambedue le
compagnie di assicurazione hanno ribaltato ogni e qualsivoglia obbligo di
pagamento sull'altra spostando, secondo le loro necessità, la data
dell'infortunio e riuscendo in questo modo, ambedue, a negare un qualsivoglia
diritto della signora __________.
Nei
giorni successivi, la __________ ha contattato lo scrivente Studio legale per
avere delle delucidazioni in merito agli accertamenti medici effettuati in
precedenza e destinati a determinare la data in cui è intervenuto l'infortunio.
In data 16 novembre 2001, la __________ ha sottoposto alla signora __________,
un ulteriore formulario volto ad accertare la situazione medica (doc. _).
Sino a
quel momento, quindi, nessuna delle due compagnie di assicurazione aveva
assunto una posizione chiara.
c)
Come
detto, in data 23 novembre 2001, la __________ ha nuovamente respinto la
richiesta della signora __________.
"Secondo
l'art.
4, cpv. h, delle Condizioni Generali
d'Assicurazione, sono esclusi dall'assicurazione gli infortuni conseguenti a
degli interventi medici o chirurgici che non sono stati resi necessari da un
infortunio assicurato."
(doc. _).
II 17
dicembre 2001 (doc. _), la signora __________ ha contattato la __________ per
invitare questa società a riconsiderare la propria decisione a fronte di
precise spiegazioni.
La
risposta, datata 28 gennaio 2002 (doc. _) è giunta il 30 gennaio successivo e
non ha in alcun modo mutato la sostanza del problema. La __________ ha ribadito
la propria posizione con scritto 8 febbraio 2002 (doc. _).
d)
Ritenuta
l'inutilità di dare avvio ad un'azione giudiziaria nei confronti della
__________, per poi doversi confrontare con una risposta positiva da parte
della __________, la signora __________ non ha considerato opportuno presentare
immediatamente la presente azione giudiziaria ed ha, invece, richiesto più
volte una risposta definitiva da parte della __________, senza ottenere però
alcuna presa di posizione chiara. L'unica notizia avuta dalla __________ è che
quest'ultima società, analogamente alla cassa malati __________
,
si
è "chiamata fuori", avvisando la signora __________ che la compagnia
di assicurazioni incaricata di seguire questa vicenda è la __________ (docc.
_).
Purtroppo,
malgrado i solleciti, non si è ancora giunti ad una soluzione.
Di qui la
necessità della presente azione giudiziaria. Si chiede peraltro già sin d'ora a
codesto lodevole Tribunale, nel caso in cui dovesse ritenere valida l'obiezione
sollevata dalla __________ e, quindi, confermare, per così dire, il debito
della __________, di considerare nell'assegnazione delle spese e delle
ripetibili, la situazione ridicola nella quale le compagnie di assicurazione
coinvolte hanno posto la signora __________.
Prove:     - documenti;
- testi;
- edizione da parte delle __________
della pratica
no. __________ relativa alla signora
__________;
- edizione da parte della cassa malati
__________ della pratica
relativa alla signora __________,
assicurazione no.
__________;
- edizione da parte della __________
della pratica
relativa alla signora __________,
assicurazione no.
__________;
- edizione da parte della __________
della
pratica relativa alla signora
__________, infortunio no.
__________.
5.
Appare
accertata, al di là di ogni possibile dubbio, l'invalidità della signora
__________.
Questa è
intervenuta a seguito di un'operazione chirurgica che si è svolta nel settembre
1996. Non vi è quindi dubbio alcuno, perlomeno a mente dell'attrice, che la
prestazione relativa all'indennità a seguito d'infortunio, debba essere pagata
dalla __________.
La
spiegazione fornita nella lettera 23 novembre 2001 in relazione con
l'art.
4 lettera h delle CGA non può assolutamente essere
accettata e questo per un motivo assai semplice. L'intervento chirurgico è
senza ombra di dubbio stato reso necessario da un infortunio assicurato.
L'art.
3 CGA delimita il campo degli infortuni, inserendo, nella
lista, senza ombra di dubbio, le conseguenze della caduta della signora
__________: contusione / distorsione della spalla sinistra.
L'infortunio
che ha condotto all'intervento chirurgico va quindi considerato un infortunio
assicurato ai sensi delle menzionate condizioni generali.
In nessun
altro modo possono essere interpretate le CGA. La spiegazione fornita dalla
__________ appare inaccettabile in quanto le sin troppe volte menzionate
condizioni generali non parlano all'art. 4 lettera h di "infortunio
intervenuto durante un periodo di copertura assicurativa" ma e bensì di un
infortunio che rientra nella definizione dell'art. 3. L'elemento fondamentale
temporale regolamentato all'art. 4 lettera h è in effetti quello della data
dell'intervento chirurgico.
Questa
interpretazione risulta peraltro conforme al principio dell'interpretazione
restrittiva
delle
clausole d'esclusione
(cfr.
Fuhrer, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag, Basel 2001, ad
art.
33 LCA, n. 178)
e
al principio
in
dubio
contra
stipulatorem.
Prove:     - documenti;
- testi;
- interrogatorio formale.
6.
Giusta
l'art.
1 cpv. 3 della legge cantonale di procedura per le
cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni, contro le decisioni
concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d'assicurazione, degli assicuratori autorizzati
all'esercizio ai sensi della legge federale sull'assicurazione malattie del 18
marzo 1994, è data petizione al Tribunale cantonale delle assicurazioni.
La
procedura, applicata in analogia, è quella prevista per i ricorsi.
Nel caso
di specie, non vi è alcun dubbio che la __________ agiscono nell'ambito di
un'assicurazione complementare alla assicurazione obbligatoria
Lamal.
Questa circostanza è peraltro confermata nello scritto 12 luglio 2001
inviato dalla società convenuta allo scrivente Studio legale:
"Si
tratta infatti di una copertura complementare alla Lamal per la quale la cassa
malati può appoggiarsi ad altre compagnie."
(doc. _)." (cfr. doc. _)
1.3.   In data 11
aprile 2003 il giudice delegato ha assegnato all'attrice un termine di 20
giorni per completare la petizione, e meglio per permettere a questo Tribunale
di verificare la propria competenza (doc. _).
1.4.   Con scritto
16 maggio 2003 l'assicurata ha affermato:
"
(…)
1.
Con
atto di petizione 8 aprile 2003, la signora __________ ha richiesto, a codesto
lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni, la condanna della __________
al pagamento dell'importo di Fr. 400'000.-- oltre interessi al 5 % dal 29
novembre 2001, con protesta di tasse, spese e ripetibili.
Con
decreto 11 aprile 2003, il Giudice delegato del Tribunale cantonale delle
assicurazioni, Giudice __________, ha constatato come la competenza di codesto
lodevole Tribunale ai sensi dell'art. 1 cpv. 3 LPTCA potrebbe risultare dubbia.
Egli ha quindi assegnato all'attrice il già ricordato termine di 20 giorni per
completare la petizione sotto il profilo della competenza.
II
decreto evidenzia come le condizioni generali della cassa malati __________ per
l'assicurazione complementare decesso e invalidità prodotte agli atti (doc. _),
fanno esplicito riferimento alla __________, compagnia d'assicurazioni a
__________ e non fanno menzione alcuna della __________.
Nello
stesso decreto viene evidenziato come una possibile responsabilità
incomberebbe, in via alternativa alla __________, società non iscritta quale
assicuratore malattia autorizzato nell'apposito elenco al 1. gennaio 2003, non
sarebbe quindi data la competenza di codesto lodevole Tribunale.
Prove:   -
edizione da parte della cassa malati __________ di tutti gli atti
in
suo possesso relativi al rapporto contrattuale con la signora __________, in
particolare il contratto di assicurazione complementare e le polizze;
-    edizione da
parte delle __________ della pratica no. __________ relativa alla signora __________.
2.
Senza
voler, in questa sede, riprendere in dettaglio il contenuto dell'atto di
petizione, si dirà che, con lettera 5 luglio 2001 (doc. _), le __________ hanno
informato lo scrivente Studio legale dell'avvenuta conclusione di un accordo
per la copertura invalidità tra la società convenuta e la Cassa malati
__________
.
Con il
menzionato scritto l'attrice non veniva informata del fatto che l'accordo è
stato annullato con effetto 1. gennaio 1999.
Per
questo motivo le condizioni generali attuali, allegate quale documento C
all'atto di petizione, fanno riferimento alla __________, società con cui la
cassa malati __________ ha stipulato un nuovo contratto, e non alla convenuta.
Si
trasmettono qui allegate, quale documento CC, le condizioni generali per
l'assicurazione complementare decesso e invalidità in seguito a infortunio
relative al periodo anteriore al 31 dicembre 1999. Indipendentemente dalla
posizione assunta dalle due compagnie di assicurazione coinvolte, è infatti
innegabile che l'evento assicurato sia intervenuto a cavallo tra il 1995 e il
1996.
Come
ben si evince dall'art. 1 delle menzionate condizioni generali alla base della
assicurazione complementare decesso e invalidità in seguito ad infortunio si
trova il contratto
"contratto fra __________ (contraente) e __________
Si
allega quale documento __ un estratto dell'indice centrale delle ditte
dell'Ufficio Federale Svizzero di commercio da cui si evince come l'__________
è, oggi, le __________, società convenuta nella presente procedura.
Per
maggiore comprensione ci si permette anche di sottoporre, quale documento __, a
codesto lodevole Tribunale, la lettera 12 maggio 2003 inviata dalla __________
allo scrivente Studio legale per descrivere la situazione che precede.
Prove:   -
edizione da parte della cassa malati __________ di tutti gli atti in
suo possesso relativi al rapporto contrattuale con la signora
__________, in particolare il contratto di assicurazione
complementare e le polizze;
- edizione da parte delle __________
della pratica no. 051/343238.5/86
relativa alla signora
__________.
3.
II
fatto che, da un profilo prettamente formale, le condizioni generali per
l'assicurazione complementare decesso e invalidità in seguito ad infortunio
applicabili alla presente fattispecie siano quelle qui allegate quale documento
__ non muta la posizione giuridica della signora __________ descritta
nell'allegato di petizione. Queste condizioni generali, stipulate tra la cassa
malati __________ e l'__________ e le condizioni generali allegate alla
petizione quale documento _ risultano infatti identiche.
Non vi
è dubbio alcuno che la presente fattispecie riunisca quindi le condizioni dei
combinati disposti dell'art. 75 LCAMal e 1 cpv. 3 LPTCA.
L'assicurazione
stipulata dalla signora __________ figura, a non dubitarne, nella polizza
assicurativa (doc. _) della signora __________ alla voce assicurazioni
complementari. L'assicurazione, perlomeno per quanto risulta dalla polizza, è
stata innegabilmente stipulata con la cassa malati __________
.
Di
fatto la signora __________ ha preso coscienza dell'assunzione di debito da
parte della __________ semplicemente a seguito della più volte ricordata
corrispondenza (cfr. in particolare docc. _, _, spedita dopo la richiesta di
risarcimento).
Prove:     -
edizione da parte della cassa malati __________ di tutti gli atti in
suo possesso relativi al rapporto contrattuale con la
signora __________, in particolare il contratto di
assicurazione complementare e le polizze;
-  edizione da
parte delle __________
della pratica no. __________
relativa alla signora
__________.
4.
Per
quanto attiene alla cassa malattia __________ e alla __________, la situazione
appare del tutto analoga a quanto descritto in precedenza in relazione con i
rapporti tra la cassa malati __________ e la convenuta.
La
cassa malati a cui era affiliata la signora __________ sino al 31 dicembre 1995
ha concluso un contratto di collaborazione con la __________.
Si
allega a questo proposito, al presente complemento di petizione quale documento
__ la lettera 26 marzo 2002 che la __________ ha inviato allo scrivente Studio
legale per ottenere la sospensione del termine di prescrizione; così come le
condizioni generali d'assicurazione infortunio in caso di morte ed invalidità
della cassa malati __________, da cui si evince il coinvolgimento della
__________ (doc. _
)."
(cfr. doc. _)
1.5.   Nella sua
risposta del 16 giugno 2003 la __________, rappresentata dall'avv. __________
ha affermato:
"
(…)
1.      PREMESSA
Si premette che, come ad ordinanza
del 20.05.2003 del Giudice Delegato,
on. __________
, ci si
limita con la presente a rilasciare la propria presa di posizione a proposito
della competenza di codesto lodevole Tribunale a giudicare della materia
sottopostagli dalla controparte.
Rimane riservata ogni e qualsiasi
ulteriore contestazione, la quale verrà, se del caso, fatta valere in prosieguo
di procedura.
2.      Non è
contestato il fatto che la pretesa di controparte, respinta dalla convenuta,
tragga origine da un'assicurazione complementare all'assicurazione di base
LAMAL conclusa dall'attrice con la __________
.
Si fa sin
d'ora comunque notare che la documentazione prodotta da controparte a sostegno
della propria pretesa (doc. _ e _) non ha attinenza con il periodo a cui
l'attrice fa risalire il sinistro e non trova pertanto applicazione.
Effettivamente
l'art.
75 LCAMal prevede che le contestazioni in materia
di assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e
delle relative ordinanze, vengano decise dal Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni.
Tuttavia,
nel caso concreto ci troviamo confrontati con una pretesa fatta valere non già
nei confronti del proprio assicuratore di malattia, bensì nei confronti di una
terza assicurazione, che offre ad un'assicurazione malattia delle prestazioni a
favore dei suoi affiliati, ma che, da parte sua, non è iscritta nel registro
dell'UFAS delle società assicurative private autorizzate ad esercitare
l'assicurazione malattia.
Prove: richiamo registro presso l'UFAS.
3.      Tenuto
conto del fatto che controparte procede ora non nei confronti della __________
-
iscritta a registro - bensì della __________ - non iscritta
nel registro - permane evidentemente il dubbio che codesto Tribunale possa
effettivamente essere competente, in quanto manca effettivamente una delle
condizioni poste dall'art. 75 LCAMal.
La
convenuta non ha finora trovato giurisprudenza al proposito e pertanto, pur
dubitando che il presente caso possa essere assimilato tout court alla
procedura per assicurazioni complementari all'assicurazione malattia stipulate
da un assicuratore autorizzato iscritto nel registro degli assicuratori ad
esercitare l'assicurazione malattia, dichiara sin d'ora di rimettersi al
prudente giudizio di codesto lodevole Tribunale." (cfr. doc ._)
1.6.   Infine
l'attrice ha rilevato:
"
(…)
Per quanto attiene alle considerazioni dell'avv. __________ non si
può far a meno di evidenziare come, già solo esaminando il caso di specie, con
ambedue le casse malati della signora __________, la __________ e la
__________, l'attrice aveva stipulato un'assicurazione complementare
all'assicurazione malattia. In ambedue i casi la cassa malati in questione ha
ceduto questo aspetto del contratto di assicurazione a delle compagnie terze
ambedue non iscritte nel registro dell'UFAS.
Non si può far a meno di evidenziare come nel caso della cassa
malati __________ né la domanda di ammissione, né la polizza assicurativa fanno
menzione alcuna delle __________.
Le condizioni generali per l'assicurazione complementare decesso e
invalidità in seguito a infortunio relative al periodo anteriore al 31 dicembre
1999 (doc. _), al loro art. 1, evidenziano semplicemente come alla base
"dell'assicurazione
complementare decesso ed invalidità in seguito ad infortunio si trova il
"contratto fra
"__________"
cassa
malati e infortunio a __________ (contraente) e __________ (compagnia) ......
".
La signora __________ non aveva quindi alcun motivo di dubitare
che parte contrattuale, anche per quanto attiene alla menzionata assicurazione
complementare, fosse la cassa malati __________ e questo sino al 4 luglio 2001.
Non va neppure sotto questo profilo dimenticato che la prima
richiesta della signora __________ è stata respinta dalla cassa malati
__________ con scritto 16 febbraio 2001. Solo successivamente l'attrice è stata
informata del fatto che la __________, sulla base di accordi interni, ha
assunto il debito.
Ci troviamo pertanto confrontati con una fattispecie a cui risulta
applicabile
l'art.
1 cpv. 3 della legge cantonale di
procedure per le cause davanti al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni."
(cfr. doc. _)
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1. gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative
ordinanze, sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA.
2.2.   In concreto,
va innanzitutto esaminato se la petizione proposta contro la __________ sia
ricevibile.
Come
visto al considerando precedente questo Tribunale deve giudicare delle vertenze
relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le
malattie se praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMal.
Per
l'art. 13 cpv. 1 LAMal il Dipartimento autorizza gli istituti d'assicurazione
che adempiono i requisiti della LAMal (assicuratori) a esercitare
l'assicurazione sociale malattie. L'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali (Ufficio federale) pubblica l'elenco degli assicuratori.
Nell'elenco
degli assicuratori-malattie autorizzati __________, a differenza della
__________, non figura.
Per cui
già solo per questo motivo la petizione è irricevibile per mancanza di
competenza del TCA a giudicare la fattispecie.
Tuttavia,
come si vedrà di seguito, anche se la petizione fosse stata presentata contro
__________, sarebbe stata dichiarata irricevibile per mancanza di
legittimazione passiva.
2.3.   Dalla
documentazione acquisita dal TCA pendente causa emerge quanto segue:
Il 27
dicembre 1995 l'assicurata ha sottoscritto una domanda di adesione alla Cassa
malati __________. Con la richiesta di adesione figura la sottoscrizione di
un'assicurazione complementare decesso e invalidità in caso d’infortunio (doc.
_).
Sulla
polizza assicurativa LCA della __________ relativa al 2000 (doc. _), figura,
tra le altre prestazioni, l'assicurazione __________, assicurazione
complementare decesso e invalidità in seguito a infortunio. L’importo
assicurato con la copertura __________ in caso d'invalidità ammonta a fr.
200'000 mentre in caso di morte è di
CHF
100'000.--.
Secondo
le Condizioni __________ (CGA qui di seguito) la base dell'assicurazione viene
formata dal contratto tra __________ (contraente) e __________ (Compagnia), il
modulo d'adesione all'assicurazione, il certificato d'assicurazione e le
condizioni generali (CGA) (doc. _).
L'art. 7
CGA prevede che se una persona muore, vittima di un infortunio, la Compagnia
versa le prestazioni elencate alle lettere a-d. In caso d'invalidità la
Compagnia paga le prestazioni previste all'art. 8 lett. a-e.
L'art. 10
CGA prevede che quando l'infortunio è solo parzialmente causa della morte o
dell'invalidità, la Compagnia interviene soltanto per le conseguenze normali
dell'infortunio, cioè per le conseguenze prevedibili senza il concorso di
fattori estranei, quali malattie o infermità anteriori od ulteriori
all'infortunio. Per l'art. 11 CGA senza l'approvazione espressa della
Compagnia, le pretese a prestazioni assicurate non possono essere né cedute né
costituite in pegno, prima della loro fissazione definitiva. Per l'art. 14 CGA
per ogni lite che derivasse dal contratto la Compagnia riconosce la competenza
dei tribunali del domicilio svizzero del contraente, dell'assicurato o degli
aventi diritto.
Le condizioni
d'assicurazione prevedono, come detto, che nell’ambito del contratto concluso
dalla Cassa con la __________, __________ offre alle persone che ne fanno
richiesta un’assicurazione di capitali in caso d’invalidità e di decesso per
infortunio con la specifica che queste prestazioni sono versate non dalla Cassa
ma dall’assicuratore __________.
Va qui
evidenziato come sulle CGA figura il logo dell'__________, ora __________ (doc.
_).
2.4.   Nel caso di
specie, con la sua petizione l'assicurata chiede che la __________ venga
condannata al pagamento di fr. 400'000 oltre interessi al 5% dal 29 novembre
2001.
Va
anzitutto rammentato, e ciò non è del resto contestato in concreto dalle parti
che hanno avuto il diritto di esprimersi in merito al tema qui in discussione,
che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto
d'assicurazione (B. Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le
contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 seg., in particolare pag.
673).
Un contratto d’assicurazione deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II
253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op.
cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del
contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la
riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT
1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi fédérale
sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72). L’interpretazione di una
clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del
contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la
portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversicherungsrecht
1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den
Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
Come
emerge da quanto precede, in particolare dalle CGA  citate, nonché dalla
lettera 12 luglio 2001 di __________ all'assicurata (doc. _), assicuratore
delle prestazioni per le quali l'attrice chiede il pagamento non è __________
ma __________.
Tutte le
norme delle CGA fanno infatti solo riferimento alla __________, eccetto quelle
relative alla notifica del sinistro.
Dagli atti
si desume come la Cassa, in casu la __________, funga unicamente da
intermediario per l'incasso dei premi e per le comunicazioni da parte degli
assicurati.
Dal
contenuto delle condizioni generali, come evidenziato, emerge che __________
era l'assicuratore e l'eventuale debitore delle prestazioni per le quali
l'attrice chiede il pagamento di fr. 400'000. Dalle condizioni contrattuali si
desume inoltre che unicamente l’assicuratore del rischio d’invalidità e del
rischio di decesso, ad esclusione della Cassa Malati, può concedere le
prestazioni assicurate ed essere convenuto in giudizio. Tant'è che l'art. 14
relativo al Foro prevede che per ogni lite che deriva dal contratto "la
Compagnia (ndr: la __________) riconosce la competenza dei tribunali del domicilio
svizzero del contraente, dell'assicurato o degli aventi diritto",
riconoscendosi implicitamente la legittimazione passiva.
__________,
per contro, agisce quale rappresentante della __________, rispettivamente
dell’assicuratore delle prestazioni, sia nella conclusione del contratto che
nella notifica delle comunicazioni e del pagamento dei premi, ma non è la
debitrice della prestazione chiesta dall'attrice.
2.5.   In concreto
ci sono analogie con la co-assicurazione ("Mitversicherung"), nella
quale il medesimo rischio viene ripartito tra più assicuratori e le trattative
vengono condotte unicamente da un assicuratore che possiede il potere di
rappresentanza e conclude il contratto anche a nome del co-assicuratore (Iten
Michael, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das
Antragsverhältnis, Friborgo 1999, pag. 5; R. Nebel, Rechtliche Aspekte der
Mitversicherung, SVZ 1995 pag. 281 segg.).
La
differenza rispetto alla riassicurazione consiste nel fatto che il contratto di
riassicurazione non crea alcuna relazione giuridica tra assicurato e
riassicuratore. Il contratto di riassicurazione consiste in un contratto
tramite il quale il primo assicuratore trasmette una parte del rischio ad un
altro assicuratore, il riassicuratore (cfr. DTF 107 II 196, consid. 2 pag.
198). Il Tribunale federale a questo proposito ha rilevato che:
"
La part du risque que le premier assureur
conserve pour lui est
désignée par le terme de "plein",
"maximum" ou "Selbstbehalt". Son montant dépend des
circonstances les plus diverses. La pratique a développé des formes variées
pour la participation du réassureur. La façon dont le contrat de réassurance
est organisé dans un cas particulier se détermine avant tout sur la base de
considérations commerciales et relevant de la technique de l'assurance. Les
prestations contractuelles consistent, comme dans les autres contrats
d'assurance, dans le paiement d'une prime par le premier assureur et dans le
versement d'un dédommagement par le réassureur en cas de sinistre. En règle
générale, c'est une part de la prime de base, proportionnelle à la
participation du réassureur du risque en cas de sinistre, qui lui est versée;
de plus, le réassureur doit bonifier une provision, représentant sa part aux
frais du premier assureur. Le réassureur partage le sort du premier assureur.
C'est celui-ci qui règle le cas avec l'assuré en cas de sinistre, sans que le
réassureur puisse participer aux discussions. Le réassureur est ainsi lié par
la façon dont le premier assureur conduit l'affaire. C'est ce qu'on appelle le
devoir de suite (Folgepflicht).
Le contrat de réassurance ne crée de relations
juridiques qu'entre les parties. L'assuré n'a point de prétentions contre le
réassureur, et réciproquement.
(…)
3.- La Cour a établi que si la police cave régissant
les rapports entre les parties doit être considérée comme une coassurance
tacite, elle reprend les termes de l'assurance de base et les incorpore par un
simple renvoi, c'est-à-dire qu'elle suit le contrat principal dans ses
renouvellements tacites. La coassurance tacite doit se qualifier de réassurance
au sens large en ce sens qu'à l'insu du preneur originel (…) l'un des assureurs
principaux (…) reporte une partie du risque qu'il assume, en vertu de la
coassurance expresse, sur une autre société d'assurance (…).
(…)
Contrairement à ce qu'ont cru pouvoir dire les
autorités cantonales, il n'y a pas d'antinomie entre les mots "police
cave" et l'expression "par voie de la réassurance". Les deux
termes manifestent que la convention ne crée aucun droit ni aucune obligation
entre le preneur originaire Nussbaumer et le réassureur la Nationale. Le
contrat passé entre les parties le 27 mai 1966, concernant la répartition d'un
risque assumé par la Northern en faveur de Firestone, et partiellemnt réassuré
par la Nothern auprès de la Nationale (dont la Cour ne parle pas, mais dont
elle retient implicitement l'existence dans la mesure où elle se réfère à
l'entier des constatations de première instance qui en fait état), a les mêmes
caractéristiques que la convention ici en cause. Il comporte aussi les termes
de police cave d'où l'on doit déduire, selon les constatations de fait, que le
preneur originel n'en avait pas connaissance, ce qui est une des
caractéristiques de la réassurance au sens large. (…)"
Nel caso
di specie, a mente del TCA, occorre escludere che l'accordo tra la __________ e
__________ sia un contratto di riassicurazione, rilevato come l'assicurato,
tramite le CGA, era a conoscenza della circostanza che assicuratore delle
prestazioni per la quali chiede il pagamento è la __________ (come figura
espressamente nelle CGA). Inoltre l’assicuratore delle prestazioni assicura
tutto il danno derivante da morte od invalidità, mentre in caso di
riassicurazione, generalmente, il riassicuratore si assume solo parte del
rischio, rimanendo il resto a carico dell'assicuratore originale (cfr. DTF 107
II 196 supra). Inoltre, il riassicuratore segue la sorte dell'assicuratore
diretto, nel senso che spetta a quest'ultimo regolare il caso con l'assicurato
in caso di sinistro senza che il riassicuratore possa partecipare alle
discussioni (cfr. DTF 107 II 196). In concreto la situazione appare diversa e
l’assicuratore è intervenuto direttamente come desumibile dal doc. _.
Vi sono
invece, come già detto, delle analogie con la "co-assicurazione", nel
senso che __________ agisce sostanzialmente quale tramite tra l'assicurato e
l’assicuratore per quel che concerne la conclusione del contratto e la
ricezione delle notifiche in caso di infortunio, nonché l'incasso dei premi (di
cui la Cassa Malati in parte beneficia), mentre l’assicuratore (e non la Cassa
Malati) é debitore delle prestazioni in caso di morte ed invalidità (cfr.
Nebel, op. cit., pag. 282).
Secondo
la dottrina le caratteristiche della co-assicurazione sono infatti le seguenti:
"
Bei der Aushandlung und Abwicklung von
Mitversicherungsverträgen
kommt dem führenden Versicherer eine Leitfunktion
zu. Er setzt die Prämien und Vertragsbedingungen fest und übernimmt zumeist die
Risikobeurteilung und Schadenregulierung. Kehrseite dieser exponierten Stellung
sind gewisse Haftungsrisiken gegenüber den Mitversicherern. Der führende
Versicherer ist erster Ansprechpartner des Versicheungsnehmers. Bei der Wahl
des führenden Versicheres spielt dessen Reputation im Markt eine wichtige
Rolle.
In der Erstversicherung ist es üblich, dass die
Mitversicherer dem führenden Versicherer für dessen Aufwand eine
Führungsprovision entrichten." (Nebel, op. cit., pag. 282)
Circa la
conclusione del contratto da parte dell'assicuratore in nome del
co-assicuratore, la dottrina rammenta che in tal caso valgono le norme relative
alla rappresentanza (Nebel, op. cit., pag. 286). Circa la responsabilità
invece:
"
Die Mitversicherer werden gegenüber dem
Versicherungsnehmer nur
für ihre vertraglich vereinbarte Quote
verpflichtet. Sie sind Teilschuldner und nicht Solidarschuldner." (Nebel,
op. cit., pag. 288)
2.6.   A mente del
TCA, alla luce di quanto precede, nel caso di specie l’assicuratore delle
prestazioni __________ risponde del verificarsi dei rischi figuranti nelle CGA
ed oggetto della petizione in esame. La Cassa Malati __________ non è invece
debitrice dell'importo chiesto dall'assicurato.
Ne
discende che la petizione sarebbe stata dichiarata irricevibile anche se
presentata contro __________. Circa i rapporti tra __________ e la __________,
non è necessario un ulteriore approfondimento non avendo l'attrice convenuto
queste ultime due assicurazioni.
In queste
circostanze diventano prive di oggetto le richieste di assunzione di ulteriori
prove.
Alla luce
di quanto sopra esposto, considerato che l'art. 126 cpv. 1 CPC, applicabile in
virtù del rinvio dell'art. 23 LPTCA, prevede che quando un atto è presentato a
una autorità giudiziaria incompetente, questa, d'ufficio, lo trasmette subito
all'autorità competente e ne dà comunicazione alla parte che l'ha inoltrato, la
petizione va trasmessa alla Pretura di __________ (art. 7 LOG in relazione con
il decreto esecutivo concernente le circoscrizioni dei Comuni, Circoli e
Distretti e art. 14 delle CGA).
Non si
assegnano ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
irricevibile
.
L'incarto
è trasmesso per competenza alla Pretura di __________.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro
il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale            federale
di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge        federale
sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti