ti_gerichte · 36.2014.49 · 2015-01-14 · it
Indennità giornaliera per malattia. Il TCA deve stabilire l'esistenza di una malattia che genera un'incapacità lavorativa. Sulla scorta dei pareri del medico generico e psichiatra curante, è certamente data una malattia inabilitante che dà D a prestazioni. Assicuratore negligente nell'istruttoria

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.01.2015 36.2014.49
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.01.2015 36.2014.49
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.01.2015 36.2014.49

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.49
TB
Lugano
14 gennaio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 27 maggio 2014 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le
malattie
ritenuto
in fatto
A.   Dipendente
dal 1° novembre 2013 della ditta __________ di __________ e licenziato il 14
marzo 2014 (doc. A) per il 30 aprile 2014, AT 1, nato nel 1970, dal 26 marzo
2014 è (stato) inabile al lavoro per malattia (doc. 4).
B.   A
richiesta di CV 1 (doc. 5), presso cui l'assicurato era affiliato tramite il
datore di lavoro con un'assicurazione d'indennità giornaliera in caso di
malattia __________ con copertura in analogia alla LAMal (doc. 2), il suo medico
curante ha compilato il 9 aprile 2014 il Rapporto medico in caso di incapacità
lavorativa (doc. 7) e ha certificato che l'interessato sarebbe stato assente
dal lavoro fino al 30 giugno 2014 (doc. 8).
C.   Sentito
il suo medico fiduciario (doc. 12), con scritto del 13 maggio 2014 (doc. 10)
l'assicuratore malattia ha comunicato all'assicurato che, poiché l'inabilità
lavorativa del 26 marzo 2014 era da ricondurre a fattori esterni e non medici,
non venivano erogate prestazioni di indennità giornaliera.
D.   Con
petizione del 27 maggio 2014 (doc. I) AT 1 ha chiesto che CV 1 sia condannata a
versargli le indennità giornaliere di sua spettanza a decorrere dal primo giorno
dell'insorgenza dell'inabilità lavorativa, ritenendo ingiusta e lesiva dei suoi
interessi la presa di posizione di rifiuto.
E.   Nella
risposta del 20 giugno 2014 (doc. III) l'assicuratore malattia convenuto ha
invece chiesto di respingere la predetta petizione, giacché per l'inabilità
lavorativa dal 26 marzo 2014 al 30 giugno 2014 non sarebbe stata dimostrata la
presenza di una malattia che dava diritto a prestazioni assicurative, visto che
l'incapacità lavorativa sarebbe invece stata data da motivi estranei alla malattia,
quali il licenziamento, come affermato dallo stesso medico curante, che
peraltro non ha nemmeno indicato la diagnosi.
F.   Ottenuta
una proroga (doc. V), il 28 luglio 2014 (doc. VII) l'attore ha prodotto al TCA
un certificato medico specialistico, sul quale il 25 agosto 2014 (doc. IX) si è
pronunciato l'assicuratore malattia dopo avere nuovamente interpellato il suo
medico di fiducia (doc. 13) e concludendo per un rifiuto del riconoscimento di
prestazioni di indennità giornaliera a dipendenza dell'inabilità lavorativa
sorta il 26 marzo 2014.
L'attore non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. X).
considerato
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria
(STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se il 26 marzo 2014 sia sorta
nell'attore una malattia che abbia comportato una sua inabilità lavorativa a
decorrere da quello stesso giorno.
3.
Per quanto concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto
rilevato, come emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007
(4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il
lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua
persona, come la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato
il salario, compresa   un'adeguata indennità per perdita del salario in natura,
in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre
mesi (sulle condizioni di applicazione di questa norma,
Adrian von Kaenel
, Verhältnis einer Krankentaggeldlösung zu
Art. 324a OR, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche
Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento
del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO;
sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 116
seg.).
Salvo pattuizione
contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la
fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf
Müller
, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in:
Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano
il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una
protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362
cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO
prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto
mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca
un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza
cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit.,
pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione
delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla
legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante
il quale il datore di lavoro procede al versamento (
Gabriel Aubert
, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a
CO).
La deroga al regime di
base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo
che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti
essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del
guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso
la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica -
il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi;
per il resto può rinviare alle condizioni generali di assicurazione o a un altro
documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1
con numerosi riferimenti dottrinali).
4.   Nella
fattispecie, come ha ben rilevato l'assicuratore convenuto, fanno stato le
Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione d'indennità giornaliera
in caso di malattia __________, Copertura in analogia alla LAMal, edizione
05.2007 (doc. 3), come previsto dalla polizza assicurativa stipulata dalla ditta
__________ con CV 1.
La copertura dell'assicurazione
d'indennità giornaliera in caso di malattia di cui alla polizza n. __________,
valida dal 1° gennaio 2014 al 31 dicembre 2014 (doc. 2), prevede una copertura
per malattia con una durata di prestazioni di 720 giorni nell'arco di 900
giorni ed un periodo d'attesa computabile di 30 giorni per ogni caso, con
prestazioni assicurative dell'80% per una massa salariale assicurata di Fr. 250'000.-.
Giusta l'art. 2.5 di tali CGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia
la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 3.1 CGA, sono assicurate le
persone e le cerchie di persone definite nel contratto, che operano nell'ambito
dell'azienda assicurata a titolo di dipendente (ai sensi della LAVS).
Per i frontalieri la CV 1 eroga
l'indennità giornaliera come per le persone assicurate in Svizzera, fintanto
che hanno domicilio nell'ambito della zona di frontiera (50 km in linea d'aria dalla frontiera) e hanno un rapporto lavorativo valevole con il contraente
l'assicurazione (art. 5.5 CGA).
Secondo l'art. 7.2 CGA, la copertura
assicurativa termina per la persona assicurata: con l'estinzione del contratto
assicurativo, per la durata di un'interruzione del lavoro senza diritto al
salario, in caso di fuoriuscita dalla cerchia delle persone assicurate, in caso
di disdetta a cura del datore di lavoro, con effetto alla data d'uscita
dall'impresa assicurata, in caso di disdetta da parte del dipendente, con
effetto alla data di uscita dall'impresa assicurata, al compimento del 70° anno
di età e quando la durata complessiva delle prestazioni indicata nel contratto
è raggiunta (esaurimento del diritto).
Il contraente l'assicurazione, su
incarico della CV 1, deve informare il dipendente uscente per iscritto, al più
tardi l'ultimo giorno lavorativo, circa il suo diritto di passaggio e il
termine a ciò legato. In caso di non mantenimento dell'obbligo d'informazione
da parte del contraente l'assicurazione, la persona assicurata rimane
nell'assicurazione collettiva (art. 8.1 CGA).
L'art. 13.3 CGA definisce l'incapacità
al lavoro come qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno
alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità
al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le
mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
L'obbligo di CV 1 a versare prestazioni
inizia allo scadere del differimento (periodo d'attesa) concordato contrattualmente.
Il differimento (periodo d'attesa) vale per ogni caso di prestazioni e viene
computato alla durata dell'erogazione delle prestazioni. (art. 14.1 CGA). In
caso di incapacità lavorativa parziale viene versata un'indennità giornaliera
proporzionalmente ridotta, per un periodo massimo di 720 giorni (con detrazione
del differimento) nell'arco di 900 giorni (art. 14.2 CGA).
Per i dipendenti, come base per il
calcolo dei premi e per l'erogazione delle prestazioni, vale il salario AVS ai
sensi LAVS. La CV 1 concede le prestazioni contrattuali al verificarsi
dell'evento assicurato e solo dietro dimostrazione del danno subito. L'entità
precisa delle prestazioni risulta dalla polizza e dalle CGA (art. 15.2 CGA).
Secondo l'art. 15.4 CGA, le prestazioni
d'indennità giornaliera in funzione del salario sono calcolate tenendo conto
che la base è costituita dall'ultimo salario con obbligo contributivo AVS
percepito prima dell'inizio della malattia, comprensivo di elementi salariali
non ancora pagati per i quali esiste tuttavia un obbligo legale e che sono
assicurati. Tale salario viene convertito per un anno intero e diviso per 365.
Se per una persona assicurata e
menzionata per nome nel contratto è concordato un salario annuo fisso, come
guadagno giornaliero è da considerare la 365esima parte del salario (assicurazione
per somma).
L'art. 15.6 CGA definisce l'entità
della prestazione, stabilendo che la premessa ai fini del versamento delle
prestazioni è un'incapacità lavorativa confermata da un medico di almeno il 50%.
L'assicuratore eroga l'indennità giornaliera assicurata in proporzione al grado
di incapacità lavorativa. A partire dal 70% di incapacità lavorativa, CV 1
eroga l'indennità giornaliera intera.
Giusta l'art. 15.7 CGA, per persone
parzialmente disoccupate ai sensi della LADI, in caso di incapacità lavorativa
di oltre il 50%, CSS eroga l'intera indennità giornaliera sulla base del
guadagno assicurato ai sensi dell'art. 8.4.
Giusta l'art. 19.5 CGA, il contraente
l'assicurazione o la persona assicurata devono adottare tutte le misure da loro
esigibili per ridurre il danno. L'assicuratore si riserva la possibilità di
fare visitare la persona assicurata anche da un medico da essa incaricato (art.
19.8 CGA).
5.   Va
ancora evidenziato che
l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso
di malattia può essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somme o di
un'assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007,
consid. 4.4.2).
L'assicurazione di somme garantisce una
prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e
non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non
appena l'evento assicurato si sia verificato (sentenza 4A_53/2007 del 26
settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di
somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e 3.2.5,
pubblicata in DTF 133 III 527).
L'assicurazione contro i danni mira invece
a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle
prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito
dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2)
La questione di sapere se si è in
presenza dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante
l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni generali
d'assicurazione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali
dell'interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due
modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Nel caso concreto, le parti hanno
concluso un'assicurazione di danno, visto che le persone assicurate hanno
diritto all'80% del salario AVS in caso di inabilità lavorativa (art. 15.2
CGA).
6.   Nella
fattispecie, il TCA deve determinare se l'assicuratore malattia deve dare seguito
ai suoi obblighi contrattuali mediante versamento di indennità giornaliere per il
caso di malattia in essere dal 26 marzo 2014.
L'attore ritiene di poter rivendicare
il diritto alle indennità previste dal contratto assicurativo a decorrere dal primo
giorno in cui sarebbe apparsa la malattia (psichica), la quale avrebbe comportato
un'inabilità lavorativa (totale) certificata dal suo medico curante e
confermata nelle more processuali anche dallo psichiatra consultato. Pertanto,
la copertura assicurativa di cui beneficiava tramite il suo ex datore di lavoro
dovrebbe riconoscere la sua inabilità lavorativa fino a quando egli si è
ristabilito.
L'assicuratore giudica non essere dati
i presupposti per procedere in tal senso, giacché questa inabilità lavorativa
sarebbe dovuta a motivi estranei alla malattia, quali il licenziamento.
7.   Il
26 marzo 2014 (doc. 4) il dott. __________, medico chirurgo di __________, ha
certificato che l'attore "
è ammalato; assente dal lavoro per motivi di
salute da oggi al 30/4/14 compreso
".
A seguito di questo certificato, il 28
marzo 2014 (doc. 4) il datore di lavoro dell'attore ha compilato l'apposita
notifica di inabilità lavorativa, indicando quale giorno di inizio della
malattia il 26 marzo 2014 ed una durata presumibile dell'incapacità lavorativa
fino a 30 giorni.
La __________ ha inoltre osservato in
calce a detta notifica che "
Gradiremmo fosse effettuato un controllo in
quanto al dipendente è stata consegnata lettera di licenziamento in data
14032014.
".
Il 3 aprile 2014 (doc. 5)
l'assicuratore malattia convenuto ha quindi trasmesso all'assicurato un
formulario da consegnare al suo medico curante, che il dottor __________ ha
compilato il 9 aprile 2014 (docc. B e 7) puntualizzando che l'origine dell'incapacità
lavorativa era una malattia, senza però specificare la diagnosi (domanda n. 1).
Il curante ha inoltre riportato che il
trattamento ambulatoriale era iniziato il 26 marzo e che perdurava e che
l'ultimo controllo era avvenuto quel giorno stesso (domanda n. 3).
Il medico ha poi specificato che la
cura avveniva al domicilio del paziente (domanda n. 4).
La descrizione dell'anamnesi prevedeva
una costrizione retrosternale, palpitazioni e capogiri e lo stato attuale era
stazionario, con una prognosi da definire (domanda n. 5).
Alla domanda n. 6 se "
Esistono
motivi non medici che hanno un'influenza sulla capacità lavorativa (p.es.
contesto/ambiente lavorativo, licenziamento, fattori legati al contesto
sociale, …)?
", il medico curante ha risposto di sì, precisando il licenziamento.
Quanto al tipo e al contesto della
terapia attualmente in atto, sono stati indicati dei beta bloccanti e quali
medicamenti attualmente presi, il Nebivalolo, senza tuttavia precisare i
dosaggi. Quanto ai consigli per la terapia futura, il dottor __________ ha evidenziato
che sarebbe utile valutare la psicoterapia (domanda n. 7).
Alla domanda n. 8 il medico curante si
è espresso in merito al grado ed alla durata dell'inabilità lavorativa in
relazione all'attività svolta fino a quel momento, precisando che era del 100%
dal 26 marzo al 30 giugno (2014), mentre alla domanda successiva egli ha
affermato che dal 1° luglio 2014 si poteva contare su una ripresa lavorativa
completa nell'attività finora svolta, tanto che non v'erano possibili misure di
reinserimento.
Questo formulario è stato sottoposto
all'attenzione del dr. med. __________, FMH medico generico, SIM attestato
medico perito, medico di fiducia attestato SGV/SSMC, consultato da CV 1 ed il
26 aprile 2014 (doc. 12) si è pronunciato:
"
Non è possibile riconoscere l'incapacità lavorativa dell'Assicurato
considerando il Rapporto Medico redatto dal Dr. __________ in data 09.04.2014,
poiché questi non descrive accuratamente lo stato clinico (che definisce
incomprensibilmente stazionario) e funzionale dell'assicurato e soprattutto
non
pone una diagnosi
.
Il medico il 9 aprile senza sapere
l'esito di eventuali accertamenti medici, ricetta già una IL totale sino al 30
giugno.
Al punto 6 del rapporto, il curante
indica il licenziamento quale motivo non medico con influenza sull'incapacità
lavorativa. Dal profilo medico-assicurativo, questo costituisce un fattore
esterno e non è paragonabile a una patologia psichiatrica.
Al momento della redazione del rapporto,
inoltre, non è ancora in atto alcuna presa a carico specialistica e la
somministrazione di eventuali medicamenti non è dosata, terapia che appare
blanda non detonante un quadro clinico severo.
A mio parere, il caso non costituisce
un'inabilità lavorativa causa malattia ed è pertanto da rifiutare.".
Pendente causa, l'attore è stato
visitato l'11 luglio 2014 dal dott. __________ di __________, medico chirurgo,
psicoterapeuta, specialista in psichiatria, che in pari data ha redatto il suo
referto (doc. VII), in cui afferma di avere già avuto in cura l'assicurato dal
13 febbraio al 16 dicembre 2013 per un disturbo dell'umore depressivo maggiore,
episodio singolo, di lieve-moderata gravità (DSM IV F32.20; 296.20), con
sovrapposto in comorbilità un disturbo d'ansia, disturbo di panico senza
agorafobia (DSM IV F41.0; 300.01). A causa di questo stato di malattia è stata
somministrata al paziente una terapia antidepressiva specifica a base di
escitalopram e gli è stato fornito un supporto psicoterapico a cadenza costante
di 2 volte al mese per 6 mesi. Dall'ottobre 2013, constatato che era in corso
una piena remissione, perdurante in forma stabile almeno da tre mesi, è stata
ridotta la terapia antidepressiva e dai primi giorni di gennaio 2014,
persistendo un pieno benessere psicofisico e considerando che l'episodio di
malattia, in fase di completa remissione, era il primo episodio nell'anamnesi
psicopatologica del paziente, è stata concordata una sospensione della terapia
e visite di controllo a cadenza semestrale. L'11 luglio 2014 l'interessato si è presentato per un nuovo consulto, riferendo di essere andato incontro ad
un'importante recidiva ansiosa da marzo 2014, con la ricomparsa di attacchi di
panico, ansia anticipatoria, ansia somatizzato, in relazione ad eventi di vita
stressanti subiti in ambito lavorativo, soprattutto dopo la notizia del
licenziamento dal lavoro. Il paziente non ha voluto ricorrere ad uno
specialista, ma si faceva curare dal medico di base per considerazioni di
ordine emotivo-affettivo. Ha ammesso di avere sottovalutato la ricomparsa della
sintomatologia ansiosa ritenendola reattiva ad eventi obiettivamente ansiogeni
e, sul piano psicologico, di non avere voluto accettare con sé stesso la frustrazione
di constatare una nuova ricaduta della malattia manifestata l'anno precedente.
Ha pure avuto una certa riluttanza a rivolgesi al terapeuta a causa di
sentimenti ambivalenti, oscillanti fra la vergogna e la rabbia, sempre in
relazione alla doppia frustrazione della recidiva e del licenziamento.
Al momento del consulto, il paziente è
apparso in evidente stato ansioso e ha riferito il persistere di vissuti di
fragilità emotiva connessi con la ricomparsa della sintomatologia panica. Il
tono dell'umore è apparso lievemente depresso, con ideazione pessimistica,
"demoralizzato", deluso e stressato per la vicenda del licenziamento.
Ha descritto episodi d'ansia anticipatoria quasi quotidiani, connessi con la
presenza di impegni anche minimali, la paura di "non essere
all'altezza" anche a fronte di situazioni di vita da lui ben conosciute,
di ricorrere difensivamente ad imponenti comportamenti di evitamento. Lo
specialista ha affermato che tali dimensioni psicopatologiche dell'ansia
interferiscono pesantemente con la capacità di sentirsi abile a condurre un
veicolo se non per brevi tratti, di affrontare evenienze che prefigurano
ipotesi di conflitto, di critica o disagio emotivo. D'avviso dello psichiatra,
l'interessato si è ritrovato in una condizione di salute psichica precaria, con
un elevato livello di vulnerabilità a fattori di vita (comune), anche solo
lievemente stressanti. Pertanto, gli è stato consigliato un immediato recupero
della terapia precedente seguendo una determinata posologia fino alla prossima
visita prevista ad inizio settembre.
Dal canto suo CV 1 ha preso posizione
(doc. IX) in merito al certificato del dott. __________ indicando come questi
abbia riferito di una situazione all'11 luglio 2014 senza determinarsi sulla capacità
lavorativa. CV 1 ha prodotto un certificato medico del suo fiduciario medico
generico Dr. __________, in cui questi rileva di non potere "
riconoscere
incapacità lavorativa
" siccome:
"
(…)
I fattori esterni legati al
licenziamento costituiscono un fattore esterno e non sono paragonabili a una
patologia psichiatrica.
… certificazione medica del dr. __________
dell'11 luglio 2014, che descrive una situazione clinica dell'Assicurato
caratterizzata da stato ansioso con la ricomparsa della sintomatologia panica.
Ma tale certificazione in nessun caso può avere un valore retroattivo e non ha
dunque nessun valore di prova per il periodo di presenta malattia in questione,
come più volte ribadito dal Tribunale del lavoro di __________." (doc. 13)
8.
Per
costante giurisprudenza (sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare
in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure
nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori
siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
,
Rechtssprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Il giudice delle assicurazioni sociali
è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla
loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di
rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici
fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto
medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di
uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico
sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c; RAMI 1991 pag. 311 consid. 1;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA
ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove
definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e
perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione
del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista
medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato
si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette
già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V
31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in
sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile
2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto
ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti
interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…)
On
ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants,
il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert."
(…).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile
2007).
Tali criteri di
valutazione debbono guidare il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni anche
nelle fattispecie rette dalla LCA, come quella in discussione.
9.   Dai
suesposti atti medici risulta dunque che il 26 marzo 2014 il dottor __________,
medico curante dell'assicurato, ha ritenuto che dal quel dì quest'ultimo fosse inabile
al lavoro in misura totale.
Questa circostanza è
stata confermata anche il 9 aprile seguente, quando lo stesso medico curante ha
compilato l'apposito formulario sullo stato di salute dell'attore.
Tuttavia, come ha
osservato l'assicuratore malattia convenuto, il dottor __________ ha omesso di
indicare la diagnosi, lasciando in bianco la domanda n. 1 anche in merito al
quesito a sapere da quando sono apparsi i primi sintomi.
Il curante è invece stato
completo nell'esporre l'anamnesi del paziente (costrizione retrosternale,
palpitazioni, capogiri), lo stato attuale (stazionario), la prognosi (da
definire), il tipo di terapia posta in atto (beta bloccanti), i medicamenti
presi (Nebivalolo) ed i consigli per la terapia futura (valutare la
psicoterapia).
Pertanto, d'avviso del
TCA, vanno molto relativizzate le critiche dell'assicuratore malattia secondo
cui le risposte date dal medico di base curante __________ sarebbero in
sostanza lacunose e troppo generiche.
Se è vero, da un lato,
che fa difetto l'indicazione della diagnosi, d'altro lato, però, l'anamnesi
esposta è ben dettagliata, laddove il curante ha circoscritto alla costrizione
retrosternale, alle palpitazioni ed ai capogiri i disturbi lamentati
dall'attore. Inoltre, il medico ha riferito che, essendo all'inizio della
malattia, lo stato attuale dell'assicurato era stazionario, tanto che ha
previsto che l'inabilità lavorativa totale sarebbe perdurata almeno per tre mesi,
ossia fino al 30 giugno 2014, e quindi, a quel momento, non era ancora in grado
di pronunciarsi sulla prognosi. CV 1 avrebbe comunque potuto, o dovuto,
chiedere al medico di base italiano consultato dall'attore le informazioni che
le necessitavano e mancavano nel referto. Ciò è imposto dalla buona fede che
sorregge il rapporto tra le parti.
Lamentare le carenze e
fondare, tramite il fiduciario, sulle stesse il rifiuto di riconoscere una
patologia è comportamento che non ossequia il dovere dell'assicuratore di
accertare l'esistenza, o ricusarla, di una patologia semmai indennizzabile.
La malattia all'origine
dell'incapacità lavorativa dell'attore è stata trattata con dei beta bloccanti.
La circostanza che non sia stato indicato il dosaggio del farmaco assunto dal
paziente (Nebivalolo) è del tutto ininfluente ai fini della determinazione
dell'esistenza di un'incapacità lavorativa, ritenuto che il dosaggio di un farmaco
dipende da molti fattori sia legati alla persona che li assume sia alla gravità
della patologia stessa.
Inoltre, del tutto
gratuita ed al limite della temerarietà, è l'affermazione dell'assicuratore
secondo cui "
La sola prescrizione del medicamento indicato da parte del
curante (senza la prova che il medicamento venga effettivamente assunto) non attesta
di per sé in alcun modo la presenza di una patologia tale da giustificare un'inabilità
lavorativa al 100%.
" (doc. III punto 3.4.1 pag. 5).
Appare infatti inaccettabile
mettere in dubbio che un farmaco prescritto da un medico non sia assunto dal
paziente in assenza di qualsivoglia elemento indiziante in tal senso. Se si
desse seguito a questo tipo di affermazione, ogni prescrizione medica, ogni
diagnosi, ogni anamnesi, ogni terapia e altro ancora dovrebbe allora essere
messo sempre in dubbio dagli assicuratori ed agli assicurati spetterebbe un
onere probatorio assurdo: il compito di comprovare l'assunzione di ogni farmaco
(magari con l'invio dell'involucro vuoto) e la messa in atto delle terapie prescritte,
ciò che, a mente del TCA, è insensato.
CV 1 non ha nessun
elemento oggettivo concreto per i suoi ingiustificati e persino insultanti
sospetti. La stessa è diffidata pro futuro.
Quanto alle illazioni
dell'assicuratore convenuto sugli emendamenti delle date di fine dell'inabilità
lavorativa rispettivamente di inizio della ripresa lavorativa da parte
dell'attore, è di meridiana evidenza che si è trattato di una correzione operata
dallo stesso estensore del questionario, così come risulta chiaramente dall'apposizione
della firma del dottor __________ accanto alla modifica delle date, proprio a
suggellare la ratifica di queste modifiche.
Secondo questo Tribunale,
poi, il fatto che il medico curante abbia indicato come stazionario lo stato di
salute dell'attore e quindi che abbia sin da subito previsto un periodo di
inabilità lavorativa totale di tre mesi, non fa che anticipare ciò che lo
specialista ha poi in seguito confermato, ossia che in occasione del primo episodio
depressivo occorso durante l'anno 2013, era stata ritenuta una remissione della
patologia dopo che essa era perdurata in forma stabile almeno tre mesi, circostanza
che ha dato modo allo psichiatra di ridurre il dosaggio dei farmaci prescritti,
ed assunti, dall'attore.
Alla luce, inoltre, del
recente referto medico specialistico, molto dettagliato nell'anamnesi, nella
sintomatologia soggettiva e nella terapia in atto, non si può non ritenere come
fede facente lo status clinico descritto dal medico curante dell'attore alcuni
mesi prima. Infatti, la costrizione retrosternale, le palpitazioni ed i capogiri
sono sicuramente compatibili con la condizione di salute psichica precaria
accertata dal dottor __________ nel luglio 2014, in cui l'interessato presentava un evidente stato ansioso ed era ricomparsa la sintomatologia
panica. In tali circostanze, lo psichiatra che durante il 2013 aveva già avuto
in cura l'attore, come in precedenza ha ritenuto necessaria l'immediata assunzione
di escitalopram secondo un determinato dosaggio fino alla prossima visita,
programmata per l'inizio di settembre 2014.
Circa l'effettiva assenza
dell'indicazione della diagnosi da parte del medico curante nel formulario
compilato il 9 aprile 2014, ciò che impedisce al Tribunale di qualificarlo come
completo, va qui evidenziato che un semplice contatto tra l'assicuratore e/o il
suo medico aziendale ed il dottor __________ avrebbe facilmente ovviato a
questa omissione, apportando in breve tempo i chiarimenti di cui il convenuto necessitava
per potere compiutamente pronunciarsi sulla richiesta di prestazioni da parte
dell'interessato.
Quanto all'inabilità al
lavoro prevista almeno fino al 30 giugno 2014, sebbene essa sia stata influenzata,
come ha esplicitamente indicato il dottor __________, dal licenziamento
dell'assicurato comunicatogli con lettera del 14 marzo 2014, non può però essere
qui negato che le condizioni di salute dell'attore emerse nel marzo 2014, alla
base di questa sua incapacità lavorativa, hanno certamente una base clinica
oggettivabile. La sintomatologia manifestata nel marzo 2014 era peraltro già emersa
soltanto l'anno precedente ed era terminata appena tre mesi prima della
ricaduta in questione.
In queste condizioni, non
v'è chi non veda come un sostrato patologico fosse manifestamente presente
nell'inabilità al lavoro manifestata dall'attore il 26 marzo 2014, circostanza
che è stata poi spiegata e dettagliata più che adeguatamente. Il rapporto
specifico dello psichiatra dott. __________ può tranquillamente essere posto
alla base di questo giudizio siccome trova il correlato, per il mese di marzo
2014, nel rapporto del curante.
A fronte di una
certificazione specialistica CV 1 si è limitata ad interpellare nuovamente il
suo medico aziendale che, pur cognito della prassi dei Tribunali __________
(doc. 13) non è psichiatra e non è esperto in materia. CV 1 avrebbe fatto
meglio a sottoporre il caso ad uno specialista in materia.
Per quanto concerne
l'affermazione dell'aprile 2014 (doc. 12) del dr. med. __________ secondo cui quando
il medico curante ha compilato l'apposito questionario non era ancora in atto
alcuna presa a carico specialistica e che la terapia somministrata appariva
blanda tanto da non detonare un quadro clinico severo, va qui osservato che la
malattia che affliggeva l'attore era sopraggiunta soltanto due settimane prima
e che, proprio per questo, il medico curante, seppure non specialista, ha
ritenuto di potersi occupare  dell'assicurato prescrivendo beta bloccanti e Nobivololo
quale prima misura terapica.
Non va tuttavia
dimenticato che lo stesso dottor __________, proprio perché non specialista in
materia, ha comunque consigliato al paziente un consulto psichiatrico, che però
è giunto soltanto tre mesi dopo, giacché l'attore ha "
da una parte
sottovalutato la ricomparsa della sintomatologia ansiosa ritenendola reattiva
ad eventi obiettivamente ansiogeni, e, sul piano psicologico, di non aver
voluto accettare con sé stesso la frustrazione di constatare una nuova ricaduta
della malattia manifestata l'anno precedente. Riferisce inoltre di aver avuto
una certa riluttanza a rivolgersi al suo terapeuta a causa di sentimenti
ambivalenti, oscillanti fra la vergogna e la rabbia, sempre in relazione alla
doppia frustrazione della recidiva e del licenziamento.
" (doc. VII).
Tutto ben considerato, chiamato a verificare
se lo stato di salute dell'attore sia stato accuratamente vagliato
dall'assicuratore malattia, questo Tribunale conclude che vanno qui ritenuti dettagliati,
logici ed affidabili i referti dei medici interpellati dall'assicurato, che
vanno dunque posti quali basi per ammettere la presenza di una malattia che ha
dato luogo ad un'inabilità lavorativa totale dell'attore iniziata il 26 marzo
2014 e perdurante oltre l'11 luglio 2014.
10.   Stanti
le considerazioni esposte, la pretesa dell'attore nei confronti di CV 1 va tutelata,
nel senso che l'assicuratore malattia va condannato a riconoscere all'attore prestazioni
di indennità giornaliera dal 26 marzo 2014 in poi sulla base del contratto assicurativo.
La petizione deve pertanto essere
accolta, senza attribuzione di ripetibili all'attore, siccome non
rappresentato.
Si prescinde
eccezionalmente dal carico di tasse e spese all'assicuratore, anche se è stata
dimostrata leggerezza e superficialità nel trattare la fattispecie. CV 1 è
comunque avvertita pro futuro.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
accolta
.
§   CV
1 è condannata a versare all'attore le indennità giornaliere contrattualmente
previste a causa dell'inabilità lavorativa totale sorta il 26 marzo 2014.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato
ricorso in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1
LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una
breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti