ti_gerichte · 32.2006.229 · 2006-11-06 · it
Confermata perizia SAM che, dopo chiarimenti, conclude per una incapacità lavorativa del 100% in ogni attività da febbraio 2004 e per una abilità del 75% nella sua attività dall'aprile 2004. A ragione negati sia il diritto a provvedimenti d'integrazione che a una rendita sulla base dell'art. 29 LAI.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2007 32.2006.229
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2007 32.2006.229
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2007 32.2006.229

Raccomandata
Incarto n.
32.2006.229
FS
/sc
Lugano
24 settembre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco
Storni
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 11 dicembre 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 6 novembre 2006 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, classe __________, di professione consulente del personale presso l’Ufficio
regionale di collocamento di __________ (doc. AI 16/1-2), nel mese di febbraio
2005 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti in quanto affetta
da “(…) stato post carcinoma invasivo mammella destra. Stato post mastectomia
destra. Stato dopo radioterapia emitorace destro per sospetto angiosarcoma e  endocrinoterapia
precauzionale con Tamoxifen e Zoladex. Ipertensione arteriosa, depressione
nervosa (...)” (doc. AI 10/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici del caso – tra cui una perizia pluridisciplinare
eseguita dal Servizio di accertamento medico dell’AI (in seguito SAM, doc. AI
37/1-18), completata, in un secondo tempo, con un consulto peritale reumatologico
e un’ulteriore presa di posizione del SAM vista la nuova valutazione espressa
dal consulente oncologo (doc. AI 40/1-4 e 41/1-4) – con progetto di decisione
29 agosto 2006 (doc. AI 43/1-2) l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il
diritto a prestazioni adducendo:
"
(…)
Dalla documentazione medica acquisita agli atti, in
particolar modo dalla perizia specialistica interdisciplinare avvenuta durante
il mese di gennaio 2006 presso il Servizio Accertamento Medico (SAM) di __________,
risulta che il danno alla salute, di cui lei è portatrice, le ha comportato una
totale incapacità al lavoro e, dunque, al guadagno quantificabile nella misura
del 100% in ogni attività dal mese di febbraio del 2004 al mese di aprile del
medesimo anno. In seguito, da detto mese, fa stato una capacità lavorativa del
75% in ogni attività, dunque anche nella sua abituale di consulente del
personale.
Pur lavorando in attività adeguate nella misura del 75%
non potrebbe percepire quanto potrebbe raggiungere nella sua abituale attività
svolta a tempo parziale.
Decidiamo pertanto:
La richiesta di prestazioni, visto che non si
giustifica un’inabilità di almeno il 40% per un periodo ininterrotto di un
anno, è respinta.
(…)." (doc. AI 43/2)
Con
decisione 6 novembre 2006 l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto a prestazioni
precisando che “(…) le osservazioni presentate in seguito del nostro progetto
di decisione del 29.8.2006 (il certificato medico datato 20.09.2006 del Dr. __________)
non comportano elementi nuovi per i quali è possibile ritenere giustificata
un’incapacità superiore a quella indicata nella perizia SAM succitata. (…)”
(doc. AI 51/1-2).
1.2.   Contro
questa decisione l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo
ricorso al TCA con il quale – invocata una violazione del diritto di essere
sentita e contestata la valutazione medica – ha prodotto ulteriore documentazione
medica, postulando il diritto a una mezza rendita a far tempo dal 1. febbraio
2005.
1.3.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI ha negato l’esistenza di una violazione del
diritto di essere sentita e, fondandosi sulle annotazioni 10 gennaio 2007 del
dr. __________, medico SMR (doc. III/Bis), ha chiesto di respingere il ricorso.
1.4.   Il
rappresentante dell’assicurata, con scritti 26 febbraio, 4 aprile e 2 luglio
2007, ha prodotto ulteriore documentazione medica.
In
particolare, nello scritto 2 luglio 2007, l’avv. RA 1 ha chiesto che “(…) nella
misura in cui gli atti prodotti non dovessero essere ritenuti sufficienti a
comprovare un’incapacità lavorativa duratura del 50% ovvero a confutare la
perizia pluridisciplinare del 16 agosto 2006, l’insorgente postula che sia il
Tribunale stesso ad eventualmente porre direttamente dei
quesiti aggiuntivi
al Prof. Dr. __________ e al Prof. Dr. __________, e in subordine, che venga
ordinato l’allestimento di una
perizia giudiziaria
. (…)” (doc. XIII,
pag. 2, punto 5).
1.5.   Con
osservazioni 12 luglio 2007 l’Ufficio AI – fondandosi sulle annotazioni 11 luglio
2007 con le quali il dr. __________ ha concluso che “(…) per quanto concerne la
situazione fino al 2006 non posso che confermare le conclusioni SAM (…)” (doc.
XV/Bis) – ha chiesto di respingere il ricorso “(…) considerato come il giudice
delle assicurazioni sociali valuti la legalità della decisione su opposizione
deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui
essa venne emanata (…)” (doc. XV).
1.6.   Con
scritto 21 agosto 2007 il rappresentante dell’assicurata ha ribadito la contestazione
della valutazione medica e sostenuto che i disturbi al braccio destro si sono
manifestati prima della decisione impugnata.
L’avv.
RA 1, viste le discordanze dei pareri medici, ha inoltre chiesto l’allestimento
di una perizia giudiziaria pluridisciplinare.
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2.   Con
il ricorso l’assicurata fa valere una lesione del suo diritto di essere sentita
in quanto la decisione non sarebbe stata sufficientemente motivata e perché
l’amministrazione non avrebbe atteso la produzione della preannunciata documentazione
medico specialistica.
Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno
diritto d'essere sentite.
Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere
dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione
sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti
suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione
dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne
conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF
127 V 431, 127 I 56, 126 V
130; cfr., riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza
si applica anche alla nuova norma, DTF
126 I 16, 124 V 181 e 375 con
riferimenti).
Il
diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le
proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona
interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento e di poterle
impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di
ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa
che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su
tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze
rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF del 24 gennaio
2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
In
concreto
la motivazione della decisione é chiara. L’Ufficio AI ha
respinto il diritto a prestazioni siccome l’interessata non ha dimostrato di
essere stata per un anno, senza notevoli interruzioni, incapace al lavoro per
almeno il 40% in media.
Anche
se l’amministrazione non si è espressa esplicitamente su ogni singola censura,
l’insorgente ha potuto comprendere la portata della decisione e impugnarla, con
un ricorso di 25 pagine, davanti ad un’istanza che dispone di pieno potere cognitivo.
Quanto
alla documentazione medico specialistica, questa è poi stata
prodotta davanti al TCA che, lo si ribadisce,
dispone di pieno potere
cognitivo e l’assicurata ha potuto confrontarsi con il suo contenuto e proporre
le sue censure.
L’eventuale
violazione del diritto di essere sentita è dunque stata sanata in questa sede
(sulla sanatoria della violazione del diritto di essere sentito da parte
dell’istanza di ricorso avente pieno potere cognitivo cfr., ad esempio, DTF 132
V 387, consid. 5, pag. 390).
Il
TCA entra pertanto nel merito del ricorso.
Nel
merito
2.3.   Oggetto
del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il
diritto a prestazioni.
L’assicurata
postula il diritto ad una mezza rendita a far tempo dal 1. febbraio 2005.
2.4.   Secondo
l'art. 8 cpv. 1 LAI gli assicurati invalidi o direttamente minacciati d'invalidità
hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione necessari e atti a ripristinare,
migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno. Per stabilire tale
diritto deve essere considerata tutta la durata di lavoro prevedibile. Fra i
provvedimenti d'integrazione concessi in virtù della LAI sono previsti pure i
provvedimenti professionali (art. 8 cpv. 3 lett. b LAI), che comprendono
l'orientamento professionale (art. 15 LAI), la prima formazione professionale
(art. 16 LAI), la riformazione professionale (art. 17 LAI) ed il collocamento
(art. 18 cpv. 1 LAI).
2.5.   L’art.
17 LAI prevede in particolare che:
"
L’assicurato ha diritto alla
formazione in una nuova attività lucrativa, se la sua invalidità esige la riformazione
professionale e se con questa la capacità al guadagno possa essere
presumibilmente conservata o migliorata, in misura essenziale."
Invalido
ai sensi di questa disposizione è un assicurato che, a causa del tipo e della
gravità del danno alla salute subito, patirebbe, senza una riformazione professionale,
una perdita di guadagno pari almeno al 20% (DTF 124 V 110 consid. 2b; AHV
Praxis 1997 pag. 80 consid. 1b).
Secondo
l’art. 6 cpv. 1 OAI
"
per riformazione professionale
vanno intesi i provvedimenti di formazione necessari a mantenere o migliorare
sensibilmente la capacità di guadagno al termine della prima formazione
professionale o dopo l’inizio di un’attività lucrativa senza previa formazione
professionale a causa dell’invalidità."
Con
riformazione professionale la giurisprudenza intende, in particolare, l'insieme
delle misure reintegrative necessarie e adeguate a procurare al richiedente
un'opportunità di guadagno approssimativamente equivalente a quella offerta dalla
vecchia attività e meglio i provvedimenti atti a ripristinare, nel limite del
possibile, la capacità di guadagno (Pratique VSI 2000 pag. 27 consid.
2a; DTF 124 V 110 consid. 2a; DTF 122 V 79 consid. 3b/bb; RCC pag.
495 consid.
2a).
L'assicurato
ha in particolare diritto alla formazione completa, che appare necessaria nel
suo caso per mantenere o migliorare in maniera essenziale la sua capacità di
guadagno (AHI 1997 pag. 85; STFA non pubbl. del 21 luglio
1995 in
re F. consid. 2b).
Una
formazione non può quindi essere interrotta anticipatamente se, tenuto conto
del principio della proporzionalità, il successo prevedibile dei provvedimenti
d’integrazione appare ancora raggiungibile (RDAT I 1998 pag. 295 consid.
1b; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo
1997, pag. 131).
Secondo la giurisprudenza, infine, l'assicurato sottopostosi a
carico dell'assicurazione per l'invalidità a provvedimenti d'integrazione
professionale ha diritto a provvedimenti completivi nel caso in cui la
reintegrazione effettuata non gli consenta di percepire un reddito adeguato e
se egli solo con tali provvedimenti supplementari possa essere in grado di
conseguire un guadagno parificabile a quello che avrebbe potuto percepire senza
invalidità nella sua precedente attività. Il diritto a detti provvedimenti completivi
non esige che sia raggiunta la soglia di rilevanza (perdita di guadagno del
20%: DTF 124 V 110 consid. 2b) richiesta per aver diritto ai provvedimenti d'integrazione
professionale (STFA inedita 20 luglio 2002 nella causa C, I 237/00; Pratique
VSI 2000 31 consid. 2 e 32 consid. 3b, RDAT I 1998 pag. 294; RCC 1978 pag. 527e
STFA 1967 pag. 108).
2.6.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione
della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione
per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, gli assicurati hanno diritto
ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita
se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al
50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la
formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età
dell’assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la
valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi,
dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno
stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati
sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV
Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.7.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1 gennaio 2007 Tribunale
federale) ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità
tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA
del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato
può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa
che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In
quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente
esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata
da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se
l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior
rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della
capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che
essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996
pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag.
182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10
consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid.
3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.8.   Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 1 LAI:
"
Il diritto alla rendita
secondo l'articolo 28 nasce il più presto nel momento in cui l'assicurato:
a.  presenta un'incapacità permanente di
guadagno (art. 7 LPGA) pari almeno al 40 per cento, oppure
b.  è stato, per un anno e senza notevoli
interruzioni, incapace al lavoro (art. 6 LPGA) per almeno il 40 per cento in
media."
Per
quanto attiene all’art. 29 cpv. 1 lett. a LAI, i presupposti per un’incapacità
al guadagno permanente si ritengono adempiuti allorché si può presumere che né
un miglioramento né un peggioramento dello stato di salute dell’assicurato non
debba – secondo un’analisi prognostica e non retrospettiva – intervenire in
futuro (art. 29 OAI). La lett. a dell’art. 29 cpv. 1 LAI si applica di
conseguenza allorché il danno alla salute dell’assicurato si è largamente
stabilizzato ed è essenzialmente irreversibile e suscettibile di pregiudicare
la capacità di guadagno probabilmente in modo permanente. Il carattere
permanente è in particolare dato se non sono da attendersi miglioramenti né da
provvedimenti di cura né da provvedimenti d’integrazione (cfr. STFA del 25
novembre 2005 nella causa G., I 566/05; STFA del 18 luglio 2005 nella causa N.,
I 154/05).
Secondo
l'art. 29 cpv. 1 lett. b LAI, il diritto alla rendita secondo l'art. 28 LAI
nasce il più presto nel momento in cui l'assicurato è stato, per un anno e
senza notevoli interruzioni, incapace al lavoro per almeno il 40 per cento in
media.
La
lett. b si applica per contro alle malattie evolutive, vale a dire agli stati
patologici labili, suscettibili di evolvere verso un miglioramento o un
peggioramento (cfr. STFA del 25 novembre 2005 nella causa G., I 566/05; STFA
del 18 luglio 2005 nella causa N., I 154/05).
Di
regola il periodo di carenza incomincia non appena l'assicurato subisce una
diminuzione sensibile del suo rendimento nella professione esercitata sino a
quel momento ed il termine può cominciare a decorrere anche quando l'assicurato
non subisce alcuna perdita di guadagno o non esercita alcuna attività lucrativa
(DTF 105 V 159; RCC 1979 p. 281, 1970 p. 402). Una diminuzione della capacità
di lavoro del 20% soddisfa già la nozione legale (Pratique VSI 1998 p. 126).
Dall’art.
29 cpv. 1 lett. b LAI la giurisprudenza ha dedotto che, in caso di stato patologico
labile, esiste un’interazione tra, da una parte, la nascita del diritto alla
rendita e, d’altra parte, la sua entità e le basi di calcolo, benché sono
applicabili delle condizioni differenti.
Pertanto,
un’incapacità lucrativa del 40% almeno imputabile a un’affezione labile non
fonda alcun diritto, qualora non vi sia stata preliminarmente un’inabilità lavorativa
perlomeno equivalente durante il precedente anno di carenza.
Al
contrario, un’incapacità lavorativa del 40% almeno nel corso di un anno non è
di per sé sufficiente a fare nascere un diritto; essa deve essere perciò
seguita da un’incapacità di guadagno perlomeno equivalente.
Tutto
ciò vale per tutti i tipi di rendita definiti dalla legge (art. 28 cpv. 1 LAI.
Il
tasso medio d’inabilità lavorativa durante un anno e l’incapacità lucrativa presente
alla scadenza del periodo di carenza, devono essere cumulati e raggiungere il
grado minimo legale necessario per far nascere il diritto alla rendita (DTF 121
V 274 consid. 6b/cc; STFA del 25 ottobre 2006 nella causa B., I 632/05, consid.
4.1 e del 17 agosto 2006 nella causa C., I 531/05 e I 543/05).
Se
l'assicurato esercita un'attività a tempo pieno durante almeno 30 giorni consecutivi,
il termine di 360 giorni viene interrotto (art. 29ter OAI).
Vi
è interruzione notevole del termine di 360 giorni ai sensi dell'art. 29 cpv. 1
LAI allorché l'assicurato è interamente abile e presenta, durante almeno 30
giorni consecutivi, una capacità al lavoro economicamente utilizzabile, senza
riguardo alla sua rimunerazione (RCC 1969 p. 571). Il periodo di 360 giorni non
è per contro interrotto se il tentativo di ripresa del lavoro – essendo
provatamente al di sopra delle forze dell'assicurato – è fallito, anche se esso
è durato più di 30 giorni (RCC 1964 p. 168).
2.9.   Nell’evenienza
concreta, con annotazioni 3 agosto 2005 (doc. AI 26/1), il dr. __________,
medico SMR, presa in considerazione la documentazione medica acquisita durante
l’istruttoria amministrativa, ha espresso la seguente raccomandazione:
"
A 55enne, impiegata di commercio,
attiva quale consulente presso l'ufficio di collocamento di __________.
IL del 100 % dal 15.02.2004 al 18.04.2004
IL del   50 % dal 19.04.2004 a tuttora.
Domanda del 21.02.2005
Diagnosi
:   -              Carcinoma dottale invasivo con
componente di carcinoma in situ esteso seno dx
-  Stato post mastectomia
radicale modificata, escissione del linfonodo sentinella e svuotamento
ascellare (16.02.2004)
-  Stato dopo radioterapia
dell'emitorace dx per angioma parasternale a dx (1954)
-  Endocrinoterapia precauzionale con
Tamoxifen a Zoladex
-  Grave depressione nervosa
-  Ipertensione arteriosa dal 1990
IL MC, Dr. __________, nel suo rapporto AI del
01.03.2005, segnala una sindrome di affaticamento grave, la cui causa è dovuta
al cambiamento ormonale indotto bruscamente dal trattamento anti-ormonale,
senz'altro necessario in questa situazione.
Secondo lui, la terapia ormonale avrebbe altresì
scatenato una ipertensione arteriosa, allorché nelle diagnosi aveva fatto
risalire l'ipertensione arteriosa al 1990, dunque molto prima
dell'instaurazione del trattamento anti-ormonale.
Viene ugualmente citata la diagnosi di grave
depressione nervosa, senza nessuna indicazione di un trattamento specifico nè
di una valutazione specialistica.
Per quanto concerne la patologia oncologica, nel suo
rapporto al medico cantonale aggiunto, Dr. __________, il Dr. __________
(11.05.2004) scriveva: "A medio termine la prognosi è eccellente e la
paziente sarà abile al lavoro al 100%".
Procedere:
Gli atti all'incarto non sono sufficienti per dare un
parere oggettivo concernente questo caso.
Una valutazione pluridisciplinare oncologica,
endocrinologica, cardiovascolare e psichiatrica presso il SAM è dunque
necessaria." (doc. AI 26-1)
L’Ufficio
AI ha quindi ordinato una perizia a cura del SAM (doc. AI 27/1-2).
Dalla
perizia pluridisciplinare 30 gennaio 2006 (doc. AI 37/4-18) risulta che i periti,
dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni obiettive,
hanno fatto capo a due consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica
(dr.ssa __________ e dr.ssa __________) e oncologica (dr. __________ e dr. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto la seguente diagnosi:
"
5.1      Diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa
Carcinoma duttale invasivo (diametro 1 cm, grado
istologico II), con componente di carcinoma duttale in situ della mammella ds.
(ipoplastica dopo radioterapia in età infantile), stadio iniziale pT1b pN1MO,
diagnosi del 20.2.2004 con/su:
●
recettori
estrogeni positivi (90%), progestinici positivi (90%), indice di proliferazione
Ki-67 20-30%, non severa espressione di C-erb B2,
●
stato
dopo mastectomia ds ed asportazione della protesi al seno ds. con asportazione
del linfonodo sentinella seguito poi da svuotamento ascellare a ds. il
16.02.2004,
●
endocrinoterapia
precauzionale con Tamixifen e Zoladex dal 2.03.2004.
5.2.     Diagnosi senza influsso sulla
capacità lavorativa
Sindrome ansiosa generalizzata.
Stato dopo radioterapia all’emitorace ds. nel 1954 ca.
in sede sottoclaveare parasternale per sospetto angiosarcoma della parete
toracica con/su:
●
conseguente
mancato sviluppo della mammella ds.,
●
aumentazione
mammaria nel 1968 a ds.
Nota ipertensione arteriosa in trattamento.
Leggero soprappeso con BMI 26 Kg/m
2
.
Nota mastopatia fibrocistica della mammella sin
." (doc. AI 37/9)
Sulla
base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione globale, i
periti del SAM, posta la seguente valutazione medico-teorica globale
dell’attuale capacità lavorativa: “(…) l’attuale grado di capacità lavorativa
medico-teorica globale dell’A., nell’attività da ultimo esercitata di
consulente del personale presso l’URC di __________ è da considerare nella misura
del 50%, inteso come poco più di quattro ore al giorno, con rendimento pieno.
(…)” (doc. AI 37/11), hanno concluso:
"
(...)
8         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
LAVORATIVA
Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano dalle
patologie oncologiche esaminate, mentre invece, come descritto al capitolo 6,
dal punto di vista psichiatrico l'A. non presenta patologie che possano
influenzare la sua capacità lavorativa.
Dal punto di vista ongologico l'A. è stata sottoposta
ad un intervento di mastectomia e svuotamento ascellare a ds. per un carcinoma
duttale invasivo con componente di carcinoma duttale in situ della mammella ds.
Il linfonodo sentinella prelevato nello stesso intervento è risultato positivo,
così da motivare l'allargamento della chirurgia ad uno svuotamento ascellare
ds. (dieci linfonodi senza segni d'interessamento tumorale). Il trattamento
precauzionale antiormonale indicato in questo contesto ha subito alcune
modifiche a causa di un'intolleranza soggettiva ed oggettiva della paziente ai
farmaci richiesti. Al momento dell'attuale consulto non vi sono indizi per una
ripresa locale o sistemica della neoplasia mammaria. L'ultimo controllo oncologico
è avvenuto nel novembre 2005 (__________, Ospedale __________, __________),
mentre il prossimo controllo è previsto già per inizio febbraio 2006,
rispettando così l’esigenza di controlli di follow-up trimestrali. Dal consulto
emerge che l'attuale attività lavorativa al 50% (per altro auspicata dall'A.
stessa e ben sopportata) è assolutamente proponibile. I disturbi addotti, in
particolare l'importante astenia e l'affaticamento precoce a piccoli sforzi, come
pure l'insonnia cronica e lo stato d'ansia, potrebbero, almeno in parte, essere
giustificati con l'intolleranza al trattamento antiormonale in corso,
nonostante gli adattamenti intrapresi (in questo contesto sarà possibile
esprimersi meglio in futuro ed in ogni caso al termine del trattamento previsto).
Per quanto riguarda invece le limitazioni addotte a carico del braccio ds., pur
in assenza di un linfedema cronico, difficilmente subiranno un miglioramento
spontaneo in futuro e potrebbero risultare perciò fattori ulteriormente di
restrizione per un'eventuale ripresa dell'attività lavorativa a tempo pieno. La
peritanda adduce un'astenia fortemente limitante, soprattutto nella seconda
parte della giornata, con un affaticamento molto rapido a partire dalle prime
ore del pomeriggio. Per questo motivo, riassumendo, per le ragioni sopra
esposte, dal punto di vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità
lavorativa globale, nell'attività da ultimo esercitata, nella misura del 50%,
inteso come poco più di quattro ore lavorative al giorno, con rendimento pieno
(come lavora attualmente).
Riteniamo giustificate le incapacità lavorative
attestate dai medici curanti: 100% dal 16.02 al 16.04.2004, con ripresa al 50%
a partire dal 17.04.2004 sino ad oggi.
9.        CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE
L'A. è ritenuta in grado di poter svolgere anche altre
attività lavorative sempre nella misura del 50%, da intendersi come poco più di
quattro ore lavorative al giorno, con rendimento pieno e questo per gli tessi
motivi enunciati al capitolo 8. Visto che l'A., attualmente, già lavora in
questa misura nella sua attività (cosa per altro auspicata dall'A. e ben
sopportata), riteniamo che provvedimenti d'integrazione professionale non sono
necessari.
Per quanto riguarda la prognosi e le possibilità
terapeutiche possiamo fare le seguenti considerazioni:
●
per
quanto riguarda la patologia oncologica vanno rispettati i controlli di
follow-up secondo la scadenza prevista, con rivalutazione del trattamento
farmacologico.
Ricordiamo che i disturbi addotti potrebbero, almeno in
parte essere giustificati con l'intolleranza al trattamento antiormonale in
corso, nonostante gli adattamenti intrapresi: in questo contesto sarà possibile
esprimersi meglio in futuro ed in ogni caso al termine del trattamento
previsto. Le limitazioni invece addotte a carico del braccio ds. in stato dopo
mastectomia e chirurgia ascellare, difficilmente subiranno un miglioramento
spontaneo in futuro e potrebbero risultare perciò fattori ulteriori di
restrizione per un'eventuale ripresa dell'attività lavorativa a tempo pieno.
●
Per
quanto riguarda la problematica psichiatrica l'A. potrebbe giovare di una
psicoterapia ad orientamento cognitivo - comportamentale, che la potrebbe
aiutare a fronteggiare meglio lo stato ansioso, che comunque, per il momento,
non intacca la sfera extralavorativa e che l'A. riesce da sola a superare
mediante strategie di confronto con i familiari ed amici. In futuro questo
stato si manterrà pressoché costante a meno che non cambino le condizioni
ambientali che causano il disagio.
8.        OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE
PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su
un'esauriente discussione fra tutti i medici periti del SAM.
Domande particolari non sono poste.
(…)." (doc. AI 37/11-12)
Il
dr. __________, medico SMR, con rapporto medico 14 febbraio 2006 (doc. AI
33/1-3), ha espresso la seguente raccomandazione: “(…) le conclusioni SAM non
sono troppo convincenti, richiedo precisazioni (…)” (doc. AI 33/2).
Lo
stesso giorno il dr. __________ ha scritto al SAM una lettera del seguente
tenore:
"
Ho preso atto della
perizia concernente la summenzionata paziente. Non posso nascondere una certa
perplessità. Nel presente caso con stato dopo mascectomia e svuotamento
ascellare non è evidenziata attualmente una particolare patologia che potrebbe
influenzare la capacità lavorativa dal punto di vista oncologico o
psichiatrico, in particolare viene negata la presenza di una problematica
psichiatrica con influsso sulla capacità lavorativa. Nonostante ciò viene
riconosciuta una inabilità lavorativa del 50% dal punto di vista oncologico,
valutazione basata sulla presenza di disturbi assai soggettivi (stanchezza) ed
ipotizzando pure una problematica psichica (insonnia, stati d'ansia).
Ritengo che in questo caso dovrebbe essere applicato lo
stesso rigore che è applicato nella valutazione d'altre patologie di tipo
somatoforme (valutazione dell'impedimento psichico nel senso stretto,
valutazione dell'impedimento somatico nel senso stretto senza che il perito
somatico prenda in considerazione componenti "psichiche" nella sua
valutazione).
Vi sarei quindi grato per una vostra presa di posizione
dettagliata." (doc. AI 34-1)
Con
lettera 2 maggio 2006 il SAM ha così risposto al dr. __________:
"
(…)
Ricordiamo che sulla base delle patologie appurate e
delle conclusioni tratte dall'esame peritale effettuato presso il SAM in
gennaio 2006, abbiamo valutato il grado di capacità lavorativa medico teorico
globale dell' A., nell'attività da ultimo esercitata di consulente del
personale presso l'URC di __________, nella misura del 50%, inteso come poco
più di quattro ore al giorno con rendimento pieno. L'A. è pure ritenuta in
grado di poter svolgere altre attività lavorative sempre nella misura del 50%,
da intendersi come poco più di quattro ore lavorative al giorno, con rendimento
pieno.
Ricordiamo che l'A. era stata sottoposta ad un
intervento di mastectomia e svuotamento ascellare a ds. per un carcinoma
duttale invasivo con componente di carcinoma duttale in situ della mammella
ds.. II linfonodo sentinella prelevato nello stesso intervento era risultato
positivo, così da motivare l'allargamento della chirurgia ad uno svuotamento
ascellare ds..
AI momento del consulto oncologico nell'ambito della
perizia SAM non vi erano indizi per una ripresa locale o sistemica della
neoplasia mammaria. Le esigenze di controlli di follow up trimestrali era rispettata.
Abbiamo riproposto la questione al nostro consulente oncologo, che ci ha
risposto in forma scritta (vedasi allegato del 03.03.2006).
Tenendo quindi presente anche le ultime precisazioni
del nostro consulente oncologo, ribadiamo di ritenere giustificata l'incapacità
lavorativa nella misura del 50%. L'incapacità lavorativa è causata da una parte
dall'importante astenia, dall'affaticamento precoce a piccoli sforzi come pure
dall'insonnia cronica e dallo stato d'ansia che potrebbero almeno in parte
essere conseguenza dell'intolleranza al trattamento antiormonale in corso
(nonostante gli adattamenti intrapresi). D'altra parte ci sono le limitazioni
addotte al carico del braccio ds. in stato dopo mastectomia e chirurgia
ascellare: sono fenomeni possibili e conosciuti e purtroppo difficilmente
accessibili ad un trattamento risolutivo e che quindi difficilmente subiranno
un miglioramento spontaneo in futuro. Quindi, riassumendo, l'incapacità lavorativa
nella misura del 50% è giustificata da una sintomatologia che può essere messa
in relazione al trattamento antiormonale in corso e dai disturbi addotti a
carico del braccio ds. che potrebbero essere posti in relazione all'intervento
di mastectomia e svuotamento ascellare a ds. effettuato. Sottolineiamo che la
nostra consulente psichiatra non descrive una patologia di tipo somatoforme.
(…)" (doc. AI 37/1-2)
Nella
menzionata risposta 3 marzo 2006 i consulenti oncologi, dr. __________ e dr. __________,
si erano così espressi:
"
(…)
Volentieri ritorniamo sul caso della signora RI 1,
vista nel nostro ambulatorio dl oncologia nell'ambito della perizia AI in data
05.01.2006. Nella nostra valutazione (lettera del 10.01.2006) abbiamo espresso
che a nostro modo di vedere al momento non sussistono elementi per dichiarare
la paziente completamente inabile all'attività lavorativa, sembrandoci
assolutamente proponibile la continuazione dell'attività sin qui svolta al 50%
(auspicata dalla paziente e ben sopportata). I disturbi addotti dalla signora RI
1, in particolare l'importante astenia e l'affaticamento precoce a piccoli
sforzi, come pure l'insonnia cronica e lo stato di ansia potrebbero almeno in
parte essere giustificati da una certa intolleranza al trattamento antiormonale
in corso nonostante tutti gli adattamenti intrapresi (sospensioni transitorie
della somministrazione, riduzione transitoria delle dosi assunte).
Inoltre le limitazioni funzionali addotte al carico del
braccio destro in stato dopo mastectomia e chirurgia ascellare, pure in assenza
di un linfedema cronico, difficilmente subiranno un miglioramento spontaneo in
futuro e potrebbero determinare, nel caso di persistenza della situazione
cronica, una eventuale ulteriore perdita di capacità lavorativa. Notoriamente
Infatti questo tipo di problemi, nonostante una presa a carico adeguata,
difficilmente mostrano un decorso favorevole.
La serie di problemi sopra elencati ci fanno pensare
che al momento difficilmente sia proponibile il rientro ad un'attività
lavorativa a tempo pieno, fermo restando che, non è nostra, intenzione volerci
sostituire alla valutazione sociopsichiatrica dell'insonnia, dell'ansia e della
stanchezza cronica lamentata dalla paziente. Ci sembra tuttavia necessario
giustificare che tali sintomi possano essere messi in relazione al trattamento
antiormonale in corso. I disturbi addotti a carico del braccio destro
potrebbero essere posti in relazione all'intervento di mastectomia e
svuotamento ascellare a destra, fenomeni possibili e conosciuti e purtroppo
difficilmente accessibili ad un trattamento risolutivo.
(…)" (doc. AI 37-3)
Con
scritto 16 maggio 2006 il dr. __________, medico SMR, ha scritto al SAM una
lettera del seguente tenore:
"
(…)
Ho avuto modo di prendere atto della vostra perizia
riguardante l'Assicurata citata in ingresso, come pure lo scambio di
corrispondenza intercorsa con il Collega __________.
Mi permetto di tornare sull'argomento per chiedere
informazioni supplementari; queste vertono sulla descrizione dei limiti funzionali
e sulla motivazione della valutazione finale di incapacità lavorativa.
Leggo a pag. 4 (affezioni attuali) che "a livello
del braccio destro (l'A. è destrimane) rapida affaticabilità, con dolori già
dopo una breve e ripetuta attività con l'arto sup. dx (ad esempio le faccende
di casa, ma non scrivendo o dopo utilizzazione del computer). Mai edemi....
Nella valutazione dell'oncologo, ricordo che la
malattia tumorale al momento è silente, si legge del rapido affaticamento nel
pomeriggio che permette di svolgere mansioni casalinghe per poche ore (consulto
dr. __________ pag. 3).
Tra le costatazioni oggettive (pag. 5) non sono
descritti limiti di funzionalità degli arti superiori o del cinto
omero-scapolare. È segnalata unicamente una diminuzione di sensibilità
superficiale al braccio dx..
Si sa che il Tamoxifen può provocare disturbi del sonno
e ansietà: ci pare di leggere che tali disturbi, vedi perizia psichiatrica, non
assumano l'importanza di malattia con influsso sulla capacità lavorativa.
Mi permetto di chiedere se non sarebbe stata giudiziosa
una valutazione reumatologica a complemento o in vece della perizia oncologica
(vedi sopra: malattia tumorale silente).
Vorrei pertanto chiedere di precisare:
1.   quali sono i limiti funzionali
oggettivabili, considerando che l'A. svolgeva a tempo pieno un'attività di tipo
amministrativo (e non di casalinga)
2.   quali sono le motivazioni dell'IL determinata
in sede peritale.
(…)" (doc. AI 38/1-2)
L’assicurata
è quindi stata visitata dal dr. __________, FMH in medicina interna e malattie
reumatiche, il quale, nel consulto peritale reumatologico 26 giugno 2006 (doc.
AI 40/1-4), posta la diagnosi:
"
4.1  Diagnosi
reumatologiche con ripercussione sulla capacità lavorativa:
nessuna.
4.2. Diagnosi non reumatologica con
possibile ripercussione sulla capacità lavorativa:
1.  Stato dopo mastectomia a dx ed
esportazione del linfonodo sentinella con svuotamento ascellare il 16.02.2004
per carcinoma duttale invasivo stadio iniziale pT1b, pN1, MO.
4.3  Diagnosi senza ripercussione sulla
capacità lavorativa:
1.  Leggera sindrome ansio-depressiva reattiva.
2.  Ipertensione arteriosa trattata.
3.  Stato dopo radioterapia all’emitorace dx
nel 1954 per sospetto angiosarcoma della parete toracica dx.
-    Conseguente mancato sviluppo della mammella dx.
-    Impianto di una protesi mammaria nel 1968.
4.  Leggera sindrome toracovertebrale su:
-    Leggere turbe statiche.
-    Insufficienza muscolare.
-    Probabile disfunzione a livello delle faccette
articolari." (doc. AI 40/3)
ha
concluso che:
"
(...)
Si tratta di un'assicurata 55enne che è stata
sottoposta ad una mastectomia a dx a causa di un carcinoma invasivo della
mammella nel febbraio 2004. Dal mese di marzo dello stesso anno assume
un'endocrinoterapia con Tamoxifene (per un certo periodo pure con Zoladex,
medicamento ora interrotto). Ha poi sviluppato un'importante stanchezza, nonché
una frequente nausea, accompagnata da cefalee, disturbi che insorgono quando
deve affaticarsi molto. Per questo motivo non ha potuto riprendere a svolgere
la sua attività lavorativa a tempo pieno, limitandosi a lavorare al 50% (4-5
ore al mattino per cinque giorni alla settimana). L'assicurata sottolinea come
questi disturbi non fossero mai stati presenti prima dell'intervento chirurgico
e dell'inizio dell'endocrinoterapia. In precedenza non aveva praticamente mai
presentato dei periodi prolungati di incapacità lavorativa (desidera sottolineare
come agli inizi degli anni '90 avesse lamentato un'importante cervicalgia, la
quale non è comunque mai stata causa di un'assenza dal lavoro). Malgrado
l'intervento di mastectomia e lo svuotamento ascellare non lamenta particolari
dolori né alla spalla né al braccio dx. Vi sono però dei leggeri disturbi di
sensibilità ed una certa sensazione di pesantezza del braccio, disturbi che
comunque non sono ad origine di particolari limitazioni.
Clinicamente ho trovato un'assicurata in buone
condizioni generali, ben collaborante, senza alcun segno di depressione o di
sovraccarico funzionale. È possibile evocare una spiccata dolenzia alla
palpazione della colonna toracica, nonché della muscolatura toracoscapolare a
dx più che a sx; vi è inoltre un'importante ipersensibilità dei tessuti sulla
regione toracica dx. Spontaneamente l'assicurata non manifesta però dolori in
queste zone. La mobilità d'entrambe le spalle è ben conservata, non vi sono
segni per un conflitto sottoacromiale, la forza bruta ad entrambe le braccia è
simmetrica. Sottolineo la presenza di una leggera iposensibilità sulla regione
antero-mediale del braccio dx. Attualmente non vi sono particolari dolori né
tanto meno limitazioni dei movimenti della colonna cervicale o della colonna
lombare.
In conclusione non ho riscontrato delle patologie
reumatologiche tali da dover giustificare un'incapacità lavorativa, soprattutto
per la professione da lei svolta quale consulente del personale. Lei stessa
sottolinea più volte come la sua incapacità lavorativa sia dovuta
all'importante stanchezza, nonché alla nausea ed alle frequenti cefalee che la
prendono quando è stanca. Queste patologie non sono evidentemente di natura
ortopedico-reumatologica. Molto probabilmente sono effettivamente da ricollegare
all'endocrinoterapia tuttora assunta. È perciò possibile che una volta
interrotto il trattamento i disturbi scompaiono e l'assicurata possa così
riprendere a lavorare a tempo pieno, come da suo desiderio.
Sotto l'aspetto terapeutico non vi sono misure
medicamentose o fisiatriche che possano influenzare i suoi attuali disturbi e
soprattutto migliorare la sua capacità lavorativa. Per la leggera problematica
toracica da me riscontrata le ho comunque consigliato di sottoporsi a dei
trattamenti fisioterapici, che dovranno comprendere soprattutto delle misure di
medicina manuale per la mobilizzazione segmentale del tronco, ad esempio secondo
tecnica Maitland.
Sarà inoltre importante che esegua regolarmente un
piccolo programma di ginnastica medica per mantenere una buona tonicità della
muscolatura del tronco, nonché della muscolatura delle braccia e delle spalle.
Tutte queste misure terapeutiche non possono però al momento influenzare la sua
capacità lavorativa.
(…)" (doc. AI 40/3-4)
Con
lettera 16 agosto 2006 (doc. AI 41/1-2) il SAM ha preso posizione in merito
alla lettera 16 maggio 2006 del dr. __________:
"
(...)
Dopo aver riesaminato il caso alla presenza di tutti i
medici periti SAM, in data 23.06.2006 l'A. è stata sottoposta, come suggerito
nella sua lettera, ad un consulto reumatologico presso il dr. __________ (il consulto
è allegato).
Il nostro consulente, dopo aver descritto l'anamnesi e
lo stato clinico reumatologico dettagliato, giunge alle seguenti conclusioni.
Clinicamente è possibile evocare una spiccata dolenzia alla palpazione della
colonna toracica, nonché della muscolatura toraco-scapolare a destra più che a
sinistra, vi è un'importante ipersensibilità dei tessuti sulla regione toracica
destra. La mobilità di entrambe le spalle è ben conservata, non vi sono segni
per un conflitto sottoacromiale, la forza bruta ad entrambe le braccia è
simmetrica. Si sottolinea la presenza di una leggera iposensibilità sulla
regione antero-mediale del braccio destro. Attualmente non vi sono particolari
dolori né tanto meno limitazioni dei movimenti della colonna cervicale o della
colonna lombare. Vi è una leggera sindrome toraco-vertebrale su leggere turbe
statiche, insufficienza muscolare e probabile disfunzione a livello delle faccette
articolari. Il nostro consulente non ha riscontrato delle patologie reumatologiche
tali da dover giustificare un'incapacità lavorativa, soprattutto per la professione
svolta dall'A. quale consulente del personale. L'A. stessa sottolinea più volte
come l'incapacità lavorativa sia dovuta all'importante stanchezza, nonché alla
nausea e alle frequenti cefalee che la prendono quando è stanca. Queste patologie
non sono evidentemente di natura ortopedico-reumatologica.
Abbiamo riproposto la nuova documentazione anche al
nostro consulente oncologo, che alla luce di ciò ha riconsiderato la sua
valutazione. Infatti, il dr. __________, nella sua lettera del 27.07.2006 (vedasi
allegato), dopo aver descritto il contenuto del consulto reumatologico del dr. __________
giunge alle seguenti conclusioni. Il dr. __________, dopo un'attenta
valutazione clinica non ha riscontrato patologie reumatologiche a carico in
particolare del braccio destro, dove invece, secondo l'A., sussistono delle
limitazioni funzionali a seguito dell'intervento di mastectomia e soprattutto
di chirurgia ascellare per il noto carcinoma mammario. Mentre dal punto di
vista funzionale non sembravano documentabili problemi di rilevanza clinica,
l'A. lamentava in particolare un calo della forza sotto sforzo, con un
affaticamento precoce al punto da condizionare le principali attività e le
mansioni casalinghe, effettuabili solo per poche ore al giorno. Come già indicato
nella lettera del 03.03.2006, tali limitazioni, talvolta riscontrabili in stato
dopo mastectomia e chirurgia ascellare, pure in assenza di un linfedema
cronico, tendono ad avere un decorso cronico eventualmente migliorabile con
sedute di fisioterapia o altre misure locali. Sebbene queste limitazioni siano
percepite come spiacevoli e limitanti da parte dell'A., il nostro consulente
oncologo concorda pienamente con le conclusioni del dr. __________, che non le
ritiene tali da dover giustificare un'incapacità lavorativa di per sé, soprattutto
tenendo conto della professione svolta dall'A. che non prevede sforzi fisici
rilevanti. Gli altri problemi addotti dall'A. (cefalee croniche, apatia,
astenia, nausea) sono verosimilmente da mettere in relazione al trattamento
anti ormonale con Tamoxifen (in corso) e Zoladex (ora interrotto). Visto che si
tratta di effetti collaterali ben noti e riconosciuti in una certa percentuale
seppur piccola di pazienti che vengono sottoposti a tale trattamento, si
ritiene doverli riconoscere come importante elemento di disturbo per l'A. e la
sua qualità di vita giornaliera. D'altra parte tale trattamento è di provata
efficacia ed indicato in questo contesto, ragione per cui è auspicabile una sua
continuazione. Tenuto conto del contesto, e alla luce delle conclusioni a cui è
arrivato il dr. __________, il dr. __________ ritiene opportuno riconoscere
all'A. almeno una piccola percentuale d'incapacità lavorativa nella misura del
20-30% per le sequele del trattamento oncologico eseguito ed in corso.
Queste ulteriori valutazioni sono state oggetto
nuovamente di un'esauriente discussione tra tutti medici periti del SAM,
giungendo alla seguenti conclusioni:
-    Alla luce della valutazione
reumatologica del dr. __________ del 26.06.2006 e della presa di posizione del
dr. __________ del 27.07.2006, la capacità lavorativa medico-teorica globale
dell'A. nell'attività da ultimo esercitata di consulente del personale presso
I'URC di __________, può essere ora giudicata con maggior precisione e sulla
base delle nuove informazioni a disposizione, viene valutata nella misura del
70-80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco di
un'intera giornata lavorativa. Ciò, come si deduce dalla presa di posizione del
dr. __________ del 27.07.2006, è da attribuire agli effetti collaterali del
trattamento oncologico eseguito ed in corso, che comportano una maggior
lentezza nell'esecuzione della mansioni richieste, una maggior affaticabilità
con un maggior bisogno di pause e quindi una diminuzione del rendimento.
-    Anche in altre attività lavorative la
capacità lavorativa medico-teorica globale dell'A. viene valutata nella misura
del 70-80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco
di un'intera giornata lavorativa.
-    Le ulteriori considerazioni/proposte
descritte nei capitoli 8 e 9 della perizia SAM del 30.01.2006 mantengono la
loro validità.
(…)" (doc. AI 41/1-2)
Nella
menzionata risposta 27 luglio 2006 i consulenti oncologi, dr. __________ e dr. __________,
si erano così espressi:
"
(…)
La ringraziamo per averci nuovamente contattato in
merito alla nostra lettera di valutazione specialistica del 10 gennaio 2006,
concernente la summenzionata paziente e sul complemento di informazioni da voi
richiesto e da noi redatto in data 3 marzo 2006.
Nel frattempo la paziente è stata valutata per un
consulto peritale reumatologico dal Dr med. __________, specialista FMH
medicina interna e malattie reumatiche, in data 23.6.2006 (vedi lettera del
26.6.2006). II collega Dr. __________ dopo una attenta valutazione clinica
della paziente non ha riscontrato patologie reumatologiche a carico in
particolare del braccio dx, dove invece secondo la paziente sussistono delle
limitazioni funzionali a seguito dell'intervento di mastectomia e soprattutto
di chirurgia ascellare per il noto carcinoma mammario (prima diagnosi
20.02.2004). Mentre dal punto di vista funzionale non sembravano documentabili
problemi di rilevanza clinica, la paziente lamentava in particolare un calo
della forza sotto sforzo con un affaticamento precoce al punto da condizionare
le principali attività e mansioni casalinghe, effettuabili solo per poche ore
al giorno. Come già indicato nella nostra lettera del 3 marzo 2006 tali
limitazioni, talvolta riscontrabili in stato dopo mastectomia e chirurgia
ascellare, pure in assenza di un linfedema cronico, tendono ad avere un decorso
cronico eventualmente migliorabile con sedute di fisioterapia o altre misure
locali. Sebbene percepite queste limitazioni come spiacevoli e limitanti da
parte della paziente, possiamo concordare pienamente con le conclusioni del Dr.
__________ che non le ritiene tali da dover giustificare un'incapacità
lavorativa di per sé, soprattutto tenendo conto della professione svolta dalla
paziente che non prevede sforzi fisici rilevanti.
Gli altri problemi addotti dalla paziente (cefalee
croniche, apatia, astenia, tendenza alla depressione, problemi alle unghie e
tendenza alla caduta dei capelli) sono verosimilmente da mettere in relazione
al trattamento antiormonale con Tamoxifen (in corso) e Zoladex (ora
interrotto). Visto che si tratta di effetti collaterali ben noti e riconosciuti
in una certa percentuale seppur piccola di pazienti che vengono sottoposti a
tale trattamento, ci sembra corretto sottolinearle ancora una volta e
riconoscerle come importante elemento di disturbo per la paziente e la sua
qualità di vita giornaliera. D'altra parte tale trattamento è di provata efficacia
ed indicato in questo contesto, ragione per cui è auspicabile una sua continuazione
(ovviamente effetti collaterali permettendo). Tenuto conto del contesto ci
sembrerebbe tuttavia opportuno riconoscere alla paziente almeno una piccola
percentuale di inabilità lavorativa (20-30%) per le sequele del trattamento oncologico
eseguito ed in corso.
(…)" (doc. AI 41/3-4)
Nel
rapporto medico 24 agosto 2006 il dr. __________ ha espresso la seguente
raccomandazione: “(…) assicurata peritata a livello SAM in gennaio 2006 con
seguente richiesta di precisazioni da parte SMR. L’assicurata è quindi ancora
stata sottoposta a valutazione peritale reumatologica (dr. __________) il
23.6.2006. Il perito non ha potuto evidenziare delle patologie reumatologiche.
L’unico impedimento funzionale si è quindi ridotto ad una aumentata
affaticabilità probabilmente in relazione al trattamento antiormonale con
impedimento valutato del 20-30% massimale. (…)” (doc. AI 42/2).
Con
progetto di decisione 29 agosto 2006 (doc. AI 43/1-2) l’Ufficio AI ha quindi
negato all’assicurata il diritto ad una rendita e a provvedimenti professionali
adducendo:
"
(…)
Dalla documentazione medica acquisita agli atti, in
particolar modo dalla perizia specialistica interdisciplinare avvenuta durante
il mese di gennaio 2006 presso il Servizio Accertamento Medico (SAM) di __________,
risulta che il danno alla salute, di cui lei è portatrice, le ha comportato una
totale incapacità al lavoro e, dunque, al guadagno quantificabile nella misura
del 100% in ogni attività dal mese di febbraio del 2004 al mese di aprile del
medesimo anno. In seguito, da detto mese, fa stato una capacità lavorativa del
75% in ogni attività, dunque anche nella sua abituale di consulente del
personale.
Pur lavorando in attività adeguate nella misura del 75%
non potrebbe percepire quanto potrebbe raggiunger nella sua abituale attività
svolta a tempo parziale.
Decidiamo pertanto:
La richiesta di prestazioni, visto che non si
giustifica un’inabilità di almeno il 40% per un periodo ininterrotto di un
anno, è respinta.
(…)." (doc. AI 43/2)
Con
scritto 20 settembre 2006 (doc. AI 44/2-4), tramite il dr. __________,
l’assicurata ha, in particolare, osservato:
"
(...)
La paziente subì per 4 anni radiazioni ionizzanti ai
Raggi X all'emitorace destro dal 1951 al 1955. Ritengo. che la tecnica in
quegli anni non fosse molto precisa.
Per di più nel, 2004 fu operata al seno destro e
all'ascella per cancro indotto probabilmente dalla radioterapia.
Ritengo che i disturbi, e i dolori di cui soffre la
paziente, alla spalla destra, al braccio, all'avambraccio ed alla mano destra
siano di origine neurologica in seguito all'intervento operatorio su una cute menomata
dalle precedenti terapie ai raggi X.
I sintomi sensitivi nel dolore di origine neurologica
possono essere localizzati o generalizzati. Il dolore si accompagna spesso con
segni di disfunzione nervosa come da disturbi sensitivi o con deficit dei muscoli.
Esiste spesso un fondo doloroso permanente a tipo di
bruciore o di dolore (disestesia) che può essere associato a scariche
parossistiche di dolori molto intensi del territorio.
La paziente ha spesso una risposta amplificata ad uno stimolo
nocicettivo (iperalgesia) o al tatto (iperestesia) o percepiscono uno stimolo
non doloroso come dolore (allodimia).
Per concludere:
I disturbi ed i dolori che la paziente lamenta sono in
relazione con la radioterapia prolungata per 4 anni con grave danno dei
tessuti, con il cancro alla mammella destra, con la mastectomia e svuotamento
della cavità ascellare, con la endocrinoterapia.
Se si considera che secondo gli esperti la endocrinoterapia
è responsabile di una invalidità del 25-30%, è senz'altro accettabile che
questa invalidità raggiunga il 50% per le conseguenze degli interventi
chirurgici sulla pelle e sui tessuti gravemente menomati dalla radioterapia
intensa e prolungatasi per ben 4 anni.
La paziente attualmente lavora 4 ore al mattino, torna
a casa a mezzogiorno affaticata e sofferente, mangia, riposa 3 ore e poi fa
delle piccole passeggiate. Si tenga conto che essa lavora dall'età di 16 anni
ed è sempre stata apprezzata per la sua assiduità sul lavoro.
I medici specialistici che visitarono la paziente sono
arrivati alla conclusione che la signora possa lavorare anche per qualche ora
nel dopopranzo.
I ginecologi non si esprimono, gli oncologi per ben 2
volte hanno scritto che è inabile al 50% al lavoro, poi stranamente si sono
ricreduti avendo letto il rapporto del reumatologo che ha trovato la paziente
sanissima come pure lo psichiatra.
Nessuno di questi specialisti accennò alla radioterapia
subita dalla paziente che ritengo possa essere il fattore più importante
responsabile sicuramente dei dolori neuropatici della regione superiore destra
del corpo, molto probabilmente causa del cancro alla mammella e di tutto quello
che ne seguì." (doc. AI 44/3-4)
L’Ufficio
AI, con decisione 6 novembre 2006 (doc. AI 51/1-2), ha confermato il rifiuto a
prestazioni precisando che “(…) le osservazioni presentate in seguito del
nostro progetto di decisione del 29.8.2006 (il certificato medico datato
20.09.2006 del Dr. __________) non comportano elementi nuovi per i quali è
possibile ritenere giustificata un’incapacità superiore a quella indicata nella
perizia SAM succitata. (…)” (doc. AI 51/2).
Con
il presente ricorso l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica e
ha postulato il riconoscimento del diritto ad una mezza rendita dal 1° febbraio
2005.
Riguardo
alla documentazione medica prodotta il dr. __________, nelle annotazioni 10
gennaio 2007 (doc. III/Bis), ha espresso la seguente valutazione:
"
(…)
Come già evidenziato nei scritti al SAM la prima
valutazione di un impedimento del 50% si basava sulla valutazione peritale
oncologica, valutazione che prendeva in considerazione elementi
extra-oncologici (psichici e reumatologici). Sulla base delle nostre
osservazioni il SAM ha ritenuto doveroso rivalutare il caso (vedi presa di
posizione del 16.8.2006) ridimensionando la valutazione oncologica precedente
(errata dato che si esprimeva pure su problematiche non di pertinenza oncologica).
Per quanto concerne le osservazioni fornite dal dr. __________
faccio presente che una neuropatia (a parte una lieve ipoestesia al braccio
destro tipica per uno stato dopo svuotamento ascellare) tipo plessopatia non è
mai stata sospettata e/o oggettivata. In questo senso anche da parte del prof. __________
(rapporto del  5.12.2006) viene postulata una problematica derivante dalle
parti molli con una possibile componente psicosomatica.
Per quanto concerne la TAC del 27.5.2005 va precisato
che questa è stata eseguita a livello toracale e non cervicale allo scopo di
valutare l'articolazione sterno-clavicolare destra. In occasione della valutazione
peritale reumatologica e della visita SAM non ha potuto essere più evidenziato
una problematica a tale livello.
L'attuale documentazione non permette di rendere
verosimile e/o oggettivare una modifica dello stato rispetto al momento della
valutazione peritale pluridisciplinare, valutazione che è da ritenersi attendibile
dopo i chiarimenti avvenuti." (doc. III/Bis)
In
sede ricorsuale l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc.
VII/Bis, IX/Bis, I, J, K, L, M, N, O e P).
Al
riguardo il dr. __________, nelle annotazioni 11 luglio 2007 (doc. XV/Bis), ha
osservato:
"
(…)
Vengono presentati nuovi documenti:
-     rapporto del prof. __________ del 25.6.2007
indirizzato al legale dell'assicurata:
○    in pratica
vengono riprese le indicazioni soggettive dell'assicurata. Si rimanda alla valutazione
reumatologica espressa dal prof. __________.
-     Rapporto del prof. __________,
direttore della clinica reumatologica __________ del 8.5.2007: in pratica viene
indicato che i disturbi a livello del braccio destro sono primariamente
imputabili ad un blocco toracocostale posturale con indicazione a trattamento
manuale. Viene attestata una IL del 50% (mezza giornata) per almeno ancora 6
mesi.
Valutazione:
In occasione della valutazione reumatologica peritale
da parte del dr. __________ del 26.6.2006 l'assicurata si lamentava in
particolare di astenia mentre solo saltuariamente lamentava dei disturbi a
livello cervico-scapolare "che comunque non hanno mai influenzato in alcun
modo la sua capacità lavorativa" (vedi pagina 2 della perizia dr. __________).
Oggettivamente veniva riscontrata una estrema sensibilità al tatto a livello
della parete toracale a destra.
Dagli attuali rapporti invece risultano esserci dei
dolori irradianti nel braccio destro invalidanti al 50% presenti dal 2004,
indicazione in netto contrasto con il referto peritale del dr. __________ e le
informazioni raccolte in gennaio 2006 (vedi perizia SAM anamnesi a pagina 4:
"a livello del braccio destro rapida affaticabilità, con dolori muscolari
già dopo una breve e ripetuta attività con l'arto superiore destro (ad esempio
le faccende di casa) ma non scrivendo o dopo utilizzazione di un computer; a riposo
non vi sono dolori".
In conclusione può essere ipotizzato un peggioramento
della sintomatologia algica a livello del braccio nel corso del 2007, quindi
posteriore la decisione impugnata, sintomatologia dovuta primariamente a
miogelosi su blocco vertebrocostale, problematica ben influenzabile con un
trattamento fisiatrico secondo il prof. __________. Attualmente questa
patologia comporta un impedimento del 50% con prognosi favorevole nel corso di
mesi (entro 6 mesi). Per quanto concerne la situazione fino al 2006 non posso
che confermare le conclusioni SAM (vedi anche presa di posizione del
10.1.2007)." (doc. XV/Bis)
2.10.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer‑Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo
2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998
nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24
dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e
332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio
1995 in
re A. C; cfr.
anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità
(DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in
un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in
dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Inoltre, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Infine,
va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia
del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag.
628-
629, in
particolare la nota
158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare
la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le
lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni
di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita
27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo 2004, I
683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre 2004, I
384/04).
2.11.   Nell’evenienza
concreta, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore
probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli
impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti i periti del SAM, i
quali hanno compiutamente valutato le differenti affezioni di cui l’assicurata
è portatrice, giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni in
merito alla sua capacità lavorativa del 70-80% nella sua attività esercitata
come in altre attività a contare dal 17 aprile 2004.
La
dettagliata ed approfondita valutazione pluridisciplinare del SAM non è stata
smentita da altri certificati da parte di medici specialisti attestanti nuove
patologie e/o un peggioramento delle sintomatologie.
2.11.1.   Per
quanto riguarda all’aspetto psichiatrico la dr.ssa __________ e la dr.ssa __________,
nel consulto 3 gennaio 2006 (doc. AI 37/13-15), hanno espresso la seguente
valutazione:
"
(...)
1.  Diagnosi dal suo punto di vista
specialistico.
Sindrome ansiosa generalizzata
2. Influenza di queste ultime sulla
capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a (precisare
se possibile le ore al giorno o la riduzione del rendimento sul lavoro).
L'ansia e la preoccupazione, non creano una menomazione
del funzionamento lavorativo dell'A.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di
salute dell'assicurato/a dal suo punto di vista specialistico riguardo alle
problematiche segnalate agli atti e la prognosi a medio-lungo termine.
Dal mio punto di vista lo stato della salute dall'A. si
manterrà pressoché costante a meno che non cambino le condizioni ambientali che
causano il disagio.
Come si giustifica la diminuzione della
capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali.
Non vi è una diminuzione della capacità lavorativa per
problematiche psichiatriche.
4. Possibilità terapeutiche per migliorare
la capacità lavorativa dell'A.?
L'A potrebbe giovare di una psicoterapia ad
orientamento cognitivo-comporta-mentale, che la potrebbe aiutare a fronteggiare
meglio lo stato ansioso, che comunque, per il momento, non intacca la sfera
extralavorativa e che la signora RI 1 riesce da sola a superare mediante
strategie dì confronto coi familiari e amici.
Che effetti avrebbero questi
provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Le permetterebbero di vivere con minor tensione le ore
di lavoro.
5. Ritiene possibile effettuare
provvedimenti d'integrazione professionale presso quest'A.?
Non sono necessari.
6. Ritiene che l'assicurata sia in grado di
svolgere altre attività? Se sì descriva i limiti funzionali e la capacità
lavorativa in tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).
Sì, l'A. sarebbe in grado di svolgere altre attività
senza alcun limite funzionale psicologico.
7. Per assicurati di sesso femminile: in
che misura l'A. può svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti
funzionali).
Escludendo la facile affaticabilità, 100%.
8. Da quando esiste una limitazione della
capacità lavorativa? Quale è stata l'evoluzione della capacità lavorativa da
allora?
Non vi è limitazione della capacità lavorativa.
(…)" (doc. AI 37/14-15)
2.11.2.   Per
quanto riguarda l’aspetto oncologico il dr. __________ e il dr. __________, nel
consulto 10 gennaio 2006 (doc. AI 37/16-18), posta la diagnosi oncologica di
“(…) 1. Carcinoma duttale invasivo (diametro 1 cm, grado istologico II) con componente
di carcinoma duttale in situ della mammella destra (ipoplastica dopo radioterapia
in età infantile); stadio iniziale pT1b pN1 MO, diagnosi 20.02.2004. Recettori
estrogeni positivo (90%), progestinici positivi (90%); indice di proliferazione
Ki-67 20-30%; non sovra-espressione di C-erb B2. 2. Sospetto angio sarcoma
della parete toracica destra sottoposto a radioterapia in età infantile, (circa
1954). (…)” (doc. AI 37/16), hanno espresso la seguente valutazione:
"
(...)
La paziente è stata sottoposta ad un intervento di
mastectomia e svuotamento ascellare a destra per un carcinoma duttale invasivo
con componente di carcinoma duttale in situ della mammella destra ipoplastica
dopo la radioterapia avvenuta sulla parete toracica in età infantile per un
sospetto angiosarcoma. Il linfonodo sentinella prelevato nello stesso
intervento è risultato positivo così da motivare l'allargamento della chirurgia
ad uno svuotamento ascellare destro (10 linfonodi senza segni di interessamento
tumorale). Il trattamento precauzionale anti ormonale indicato in questo
contesto ha subito alcune modifiche a causa di un'intolleranza soggettiva e
oggettiva della paziente ai farmaci richiesti.
Una valutazione specialistica a questo proposito
seguirà nelle prossime settimane presso la sede in cui la paziente è seguita
dal punto di vista specialistico (__________, Ospedale __________). Al momento
non sussistono sospetti per una recidiva locale o sistemica di malattia.
Dal punto di vista strettamente oncologico non sussistono
elementi per dichiarare la paziente completamente inabile all'attività
lavorativa. Ci sembra assolutamente proponibile l'attuale attività lavorativa
al 50% (peraltro auspicata dalla paziente e ben sopportata). I disturbi
addotti, in particolare l'importante astenia e l'affaticamento precoce a
piccoli sforzi, come pure l'insonnia cronica e lo stato di ansia, potrebbero
almeno in parte essere giustificati con l'intolleranza al trattamento anti
ormonale in corso nonostante gli adattamenti intrapresi. In questo contesto
sarà possibile esprimersi meglio in futuro ed in ogni caso al termine del
trattamento previsto. Per quanto riguarda invece le limitazioni addotte a
carico del braccio destro in stato dopo mastectomia e chirurgia ascellare pur
in assenza di un linfedema cronico difficilmente subiranno un miglioramento
spontaneo in futuro e potrebbero risultare perciò fattori ulteriori di
restrizione per un'eventuale ripresa dell'attività lavorativa a tempo pieno.
Per quanto riguarda invece gli stati di ansia e le paure legate al decorso
oncologico e altre preoccupazioni sul futuro, riteniamo indicata una
valutazione
in ambito
specialistico nel
contesto di questi accertamenti.
(…)" (doc. AI 37-18)
Con
scritto 27 luglio 2006 (doc. AI 41/3-4), viste le risultanze del consulto
peritale reumatologico 26 giugno 2006 a cura del dr. __________, il dr. __________
e il dr. __________ – riferendosi alle limitazioni al braccio destro [“(…)
mentre dal punto di vista funzionale non sembravano documentabili problemi di
rilevanza clinica, la paziente lamentava in particolare un calo della forza
sotto sforzo con un affaticamento precoce al punto da condizionare le
principali attività e mansioni casalinghe, effettuabili solo per poche ore
al giorno. (…)] – hanno concluso che “(…) sebbene percepite queste limitazioni
come spiacevoli e limitanti da parte della paziente, possiamo concordare
pienamente con le conclusioni del Dr. __________ che non le ritiene tali da
dover giustificare un’incapacità lavorativa di per sé, soprattutto tenendo
conto della professione svolta dalla paziente che non prevede sforzi fisici
rilevanti. […] Tenuto conto del contesto ci sembrerebbe tuttavia opportuno
riconoscere alla paziente almeno una piccola percentuale di inabilità lavorativa
(20-30%) per le sequele del trattamento oncologico eseguito ed in corso. (…)”
(doc. 41/3-4, sottolineature del redattore).
Al
riguardo il TCA rileva innanzitutto che gli specialisti oncologi, ritenuto che
la stessa è stata menzionata nella diagnosi (doc. AI 37/16), hanno tenuto conto
nella loro valutazione sia della radioterapia a cui è stata sottoposta
l’assicurata in età infantile che delle conseguenze della stessa.
Inoltre,
alla luce delle risultanze della perizia reumatologica, gli specialisti oncologi
hanno potuto precisare meglio e correggere la loro prima valutazione circa la
capacità lavorativa dell’insorgente.
Infatti,
tenendo conto della sua professione che non richiede sforzi fisici rilevanti
–
nella perizia pluridisciplinare 30 gennaio
2006 del SAM, riguardo alle affezioni attuali, i periti hanno, in particolare, riferito
che “(…) a livello del braccio ds. (l’A. è destrimane) rapida affaticabilità,
con dolori muscolari già dopo una breve e ripetuta attività con l’arto sup. ds.
(ad esempio le faccende di casa, ma non scrivendo o dopo l’utilizzazione di
un computer). Mai edemi. A riposo non vi sono dolori. (…)” (doc. AI 37/7,
la sottolineatura è del redattore). Ora è del tutto inverosimile che i periti
del SAM abbiano potuto inventarsi delle informazioni tanto precise e, d’altra
parte, anche il dr. __________ riferisce che (…) la signora RI 1 ricorda come
agli inizi degli anni ’90 abbia lamentato forti dolori alla colonna cervicale,
a causa dei quali aveva eseguito delle terapie fisiatriche ed aveva dovuto portare
per alcune settimane un collare morbido. Malgrado questi dolori non aveva mai
perso un giorno di lavoro. I dolori cervicali erano poi passati e solo saltuariamente
lamenta ancora dei disturbi a livello cervico-scapolare, talvolta pure a
livello lombogluteale, dolori che comunque non hanno mai influenzato in
alcun modo la sua capacità lavorativa. Spontaneamente non si è lamentata di
particolari disturbi al braccio dx, né di dolori, né tanto meno di debolezza o
affatticamento. (…)” (doc. AI 40/2, la sottolineatura del redattore)
–
i periti oncologi hanno confermato la valutazione
del dr. __________ e di conseguenza hanno stabilito un grado d’incapacità al
lavoro del 20-30% avuto riguardo alle sequele del trattamento oncologico
eseguito ed in corso.
I
periti del SAM, nella presa di posizione 16 agosto 2006 indirizzata al dr. __________
(doc. AI 41/1-2), hanno concluso che:
"
(…)
-    Alla luce della valutazione reumatologica del dr. __________
del 26.06.2006 e della presa di posizione del dr. __________ del 27.07.2006, la
capacità lavorativa medico teorico globale dell’A. nell’attività da ultimo
esercitata di consulente del personale presso l’URC di __________, può essere
ora giudicata con maggior precisione e sulla base delle nuove informazioni a
disposizione, viene valutata nella misura del 70-80%, intesa come riduzione
della capacità funzionale residua sull’arco di un’intera giornata lavorativa.
Ciò, come si deduce dalla presa di posizione del dr. __________ del 27.07.2006,
è da attribuire agli effetti collaterali del trattamento oncologico eseguito ed
in corso, che comportano una maggior lentezza nell’esecuzione delle mansioni
richieste, una maggior affaticabilità con un maggior bisogno di pause e quindi
una diminuzione del rendimento.
-    Anche in altre attività lavorative la capacità
lavorativa medico-teorica globale dell’A. viene valutata nella misura del
70-80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull’arco di
un’intera giornata lavorativa.
-    Le ulteriori considerazioni/proposte descritte nei
capitoli 8 e 9 della perizia SAM del 30.01.2006 mantengono la loro validità.
(…)." (doc. AI 41/2)
Non
è possibile concludere differentemente neanche avuto riguardo alle osservazioni
20 settembre 2006 del dr. __________ (doc. 44/1-4, di cui un ampio stralcio è
stato riprodotto al consid. 2.9), FMH in medicina generale, e ai rapporti, 5
dicembre 2006 e 25 giugno 2007 (doc. D e I), del dr. __________, direttore della
clinica ginecologica dell’Ospedale __________ di __________.
Il
dr. __________, a prescindere dalle considerazioni generali che si impongono
sul tema dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia degli
assicurati (cfr. in proposito consid. 2.10), non ha posto delle diagnosi sulle
quali non si siano già espressi i periti i quali, differentemente da quanto
sostenuto dal curante, hanno considerato anche la radioterapia a cui è stata
sottoposta (vedi in questo senso le diagnosi che la menzionano).
Il
dr. __________, nello scarno rapporto 5 dicembre 2006 indirizzato al dr. __________
(doc. D), rispondendo a delle domande postegli dal dr. __________, ha solo addotto
che:
"
(…)
1.  Die von der Patientin angegebenen
Beschwerden sind meines Erachtens Weibelbeschwerden, welche durch die
Radioterapie im Kindesalter und die nachfolgenden operativen Eingriffe bedingt
sein können.
Möglicherweise liegt auch
eine psychosomatische Überlagerung vor.
Selten kann auch eine endokrine Terapie ein Teil dieses
Symptomatik erklären.
-    Ob die Symptomatik durch die endokrinie
Terapie bedingt ist, kann durch ein temporäres Sistieren des Tamoxifen
überprüft werden. Eine Alternative wäre ein Wechsel auf einen Aromatasehemmer,
was ohnehin aufgrund der heutigen Datenlage nach 2 bzw. 3 Jahren zu diskutieren
wäre.
-    Aufgrund der Gesamtsituation erscheint
mir eine 50%ige IV-Rente gerechtfertigt.
(…)." (doc. D)
Questo
semplice parere del dr. __________ in nessun modo documentato e oltretutto
espresso in termini ipotetici, non può certo sovvertire le conclusioni a cui
sono giunti i periti del SAM che si sono fondati su un dettagliato, completo e
approfondito consulto degli specialisti oncologi i quali, viste le risultanze
della perizia reumatologica, hanno potuto infine concludere per una capacità
lavorativa dell’assicurata del 70-80% nella sua professione esercitata e in
altre attività.
Neanche
il rapporto 25 giugno 2005 (doc. I), nel quale il dr. __________ si avvale
anche del parere del dr. __________, direttore della clinica reumatologica
dell’Ospedale __________ di __________ (di cui si dirà al prossimo considerando),
è in grado di sovvertire le conclusioni a cui sono giunti i periti del SAM.
Va
qui in particolare ribadito che i periti del SAM e gli specialisti intervenuti
(gli oncologi e il reumatologo), ritenuto che la stessa è stata menzionata
nelle rispettive diagnosi (doc. AI 37/16 e 40/3), hanno forzatamente tenuto
conto nelle loro valutazioni sia della radioterapia a cui è stata sottoposta
l’assi-curata in età infantile che delle conseguenze della stessa.
Al
riguardo, anche il dr. __________, nelle annotazioni 10 gennaio e 11 luglio
2007 (doc. III/Bis e XV/Bis), ha osservato che:
"
(…)
Per quanto concerne le osservazioni fornite dal dr. __________
faccio presente che una neuropatia (a parte una lieve ipoestesia al braccio
destro tipica per uno stato dopo svuotamento ascellare) tipo plessopatia non è
mai stata sospettata e/o oggettivata. In questo senso anche da parte del prof. __________
(rapporto 5.12.2006) viene postulata una problematica derivante dalle parti
molli con una possibile componente psicosomatica.
(…)." (doc. III/Bis)
"
(…)
-    rapporto del prof. __________ del 25.06.2007
indirizzato al legale dell’assicurata:
◦
in
pratica vengono riprese le indicazioni soggettive dell’assicurata.
Si rimanda alla valutazione reumatologica espressa dal
prof. __________.
(…)." (doc. XV/Bis)
V
a qui ricordato che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
nella causa B. (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni
espresse dai medici SMR sottolineando che in caso di divergenza tra il medico
curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova
perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne
saurait
certes mettre sur le
même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de
l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance
à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et
un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne
signifie
pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins
traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une
nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des
autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid.
3.1
supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter
le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui
du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional
de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué
par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste,
aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur
l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel.
(…).”
(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/03,
consid. 3.2)
Non
è infine neppure possibile concludere per una più alta inabilità lavorativa,
dal profilo oncologico, rispetto a quella stabilita dai periti del SAM, anche
avuto riguardo agli scarni certificati medici, 21 agosto 2006, 12 febbraio 2007
e 19 giugno 2007 (doc. C, VII/Bis e O), con i quali la dr.ssa __________,
dell’Istituto __________, si è solo limitata ad attestare, senza alcun commento,
un’inabilità al lavoro del 50% per un periodo indeterminato.
2.11.3.   Per
quanto riguarda all’aspetto reumatologico il dr. __________, nel consulto 26
giugno 2006 (doc. AI 40/1-4), posta la diagnosi di:
"
4.1  Diagnosi
reumatologiche con ripercussione sulla capacità lavorativa:
nessuna.
4.2. Diagnosi non reumatologica con
possibile ripercussione sulla capacità lavorativa:
1.  Stato dopo mastectomia a dx ed
esportazione del linfonodo sentinella con svuotamento ascellare il 16.02.2004
per carcinoma duttale invasivo stadio iniziale pT1b, pN1, MO.
4.3  Diagnosi senza ripercussione sulla
capacità lavorativa:
1.  Leggera sindrome ansio-depressiva reattiva.
2.  Ipertensione arteriosa trattata.
3.  Stato dopo radioterapia all’emitorace dx
nel 1954 per sospetto angiosarcoma della parete toracica dx.
-    Conseguente mancato sviluppo della mammella dx.
-    Impianto di una protesi mammaria nel 1968.
4.  Leggera sindrome toracovertebrale su:
-    Leggere turbe statiche.
-    Insufficienza muscolare.
-    Probabile disfunzione a livello delle faccette
articolari." (doc. AI 40/3)
ha
concluso che:
"
(…)
Clinicamente ho trovato un’assicurata in buone
condizioni generali, ben collaborante, senza alcun segno di depressione o di
sovraccarico funzionale, E’ possibile evocare una spiccata dolenzia alla
palpazione della colonna toracica, nonché della muscolatura toracoscapolare a
dx più che a sx; vi è inoltre un’importante ipersensibilità dei tessuti sulla
regione toracica dx. Spontaneamente l’assicurata non manifesta però dolori
in queste zone. La mobilità d’entrambe le spalle è ben conservata, non
vi sono segni per un conflitto sottoacromiale, la forza bruta ad entrambe le
braccia è simmetrica. Sottolineo la presenza di una leggera iposensibilità
sulla regione anteromediale del braccio dx. Attualmente non vi sono
particolari dolori né tanto meno limitazioni dei movimenti della colonna
cervicale o della colonna lombare.
In conclusione non ho riscontrato delle patologie
reumatologiche tali da dover giustificare un’incapacità lavorativa, soprattutto
per la professione da lei svolta quale consulente del personale. Lei stessa
sottolinea più volte come la sua incapacità lavorativa sia dovuta
all’importante stanchezza, nonché alla nausea ed alle frequenti cefalee che la
prendono quando è stanca. Queste patologie non sono evidentemente di natura
ortopedico-reumatologica. Molto probabilmente sono effettivamente da
ricollegare all’endocrinoterapia tuttora assunta. È perciò possibile che una
volta interrotto il trattamento i disturbi scompaiano e l’assicurata possa così
riprendere a lavorare a tempo pieno, come da suo desiderio.
Sotto l’aspetto terapeutico non vi sono misure
medicamentose o fisiatriche che possano influenzare i suoi attuali disturbi e
soprattutto migliorare la sua capacità lavorativa. Per la leggera problematica
toracica da me riscontrata le ho comunque consigliato di sottoporsi a dei
trattamenti fisioterapici, che dovranno comprendere soprattutto delle misure di
medicina manuale per la mobilizzazione segmentale del tronco, ad esempio
secondo tecnica Maitland.
Sarà inoltre importante che esegue regolarmente un
piccolo programma di ginnastica medica per mantenere una buona tonicità della
muscolatura delle braccia e delle spalle. Tutte queste misure terapeutiche
non possono però al momento influenzare la sua capacità lavorativa.
(…)” (doc. AI 40/3-4, sottolineature del redattore)
Alla
perizia del dr. __________, affidabile, completa, dettagliata e priva di contraddizioni,
va, conformemente alla giurisprudenza citata (cfr. consid. 2.10), riconosciuta
forza probatoria piena.
Questo
vale anche avuto riguardo al rapporto 8 maggio 2007 (doc. L) nel quale il dr. __________,
riferendo in merito ad una visita avvenuta lo stesso giorno, posto quale
“Hauptproblem”: “(…)
●
Ausstrahlende Armschmerzen rechts bei – thorako-spondylogenem Syndrom bei
ausgeprägten vertebrokostalen Blokaden – Fehlhaltung
●
Überempfindlichkeit der rechten Thoraxwand vorne bei Status nach
Radiotherapie sowie Operation wegen Mammakarzinom (Radiotherapie mit 18 Jahren,
Mammakarzinom-Operation 2004) (…)“, ha concluso che:
"
(…)
Die Beschwerden lassen sich zum grössten Teil auf die
Fehlhaltung mit ausgeprägten Blockaden Thorakokostal zurückzuführen. In einer
Probebehan-dlung konnten einige der Blockaden gelöst werden. Es bedarf jedoch
eines längeren konsequenten Therapieprogrammes:
Zweimal pro Woche manuelle Therapie für die
Brustwirbesäule und allenfalls auch untere HWS, sobald eine Besserung eintritt
Beginn einer Physiotherapie, um das Resultat zu verbessern und zu erhalten
(muskuläre Lockerung mit Dehnungen, Aufwärmübungen, Ausdauerübungen).
Bis der Effekt eintritt, bedarf es mindestens einer
zweimonatigen Behandlung, danach ist mit einer steten Schmerzverbesserung zu
rechnen.
Arbeitsfähigkeit: Gegenwärtig halbtags entsprechend 50%
(Büroarbeit). Dies ist weiterin gerechtfertigt, bis es zur Besserung kommt. Mit
einer Besserung auch objektiv ist nach 6 Monaten zu rechnen.
(…)”
(doc. L, pag.
2)
Riguardo
alla TAC del 27 maggio 2005 (doc. AI 29/5, a suo dire non considerata dal dr. __________;
cfr. doc. I, pag. 22), il dr. __________, nelle annotazioni 10 gennaio 2007
(doc. III/Bis), ha rilevato che “(…) per quanto concerne la TAC del 27.5.2005
va precisato che questa è stata eseguita a livello toracale e non cervicale allo
scopo di valutare l’articolazione sterno-clavicolare destra. In occasione delle
valutazione reumatologica e della visita SAM non ha potuto essere più evidenziata
una problematica a tale livello. (…)” (cfr. doc. III/Bis).
Va
qui inoltre ribadito che, come sopra già evidenziato, nella perizia
pluridisciplinare 30 gennaio 2006 del SAM, riguardo alle affezioni attuali, i
periti hanno, in particolare, riferito che “(…) a livello del braccio ds. (l’A.
è destrimane) rapida affaticabilità, con dolori muscolari già dopo una breve e
ripetuta attività con l’arto sup. ds. (ad esempio le faccende di casa, ma
non scrivendo o dopo l’utilizzazione di un computer). Mai edemi. A riposo
non vi sono dolori. (…)” (doc. AI 37/7, la sottolineatura è del redattore).
Il
dr. __________ ha inoltre rilevato che “(…) é
possibile
evocare una spiccata dolenzia alla palpazione della colonna toracica, nonché
della muscolatura toracoscapolare a dx più che a sx; vi è inoltre un’importante
ipersensibilità dei tessuti sulla regione toracica dx. Spontaneamente
l’assicurata non manifesta però dolori in queste zone. La mobilità
d’entrambe le spalle è ben conservata, non vi sono segni per un conflitto
sottoacromiale, la forza bruta ad entrambe le braccia è simmetrica. Sottolineo
la presenza di una leggera iposensibilità sulla regione anteromediale del
braccio dx. Attualmente non vi sono particolari dolori né tanto meno limitazioni
dei movimenti della colonna cervicale o della colonna lombare. (…)” (doc.
AI 40/3).
Ora,
ritenuto che è del tutto inverosimile che i periti del SAM e il dr. __________ abbiano
potuto inventarsi delle informazioni tanto precise riguardo alle limitazioni
nell’attività da lei esercitata, questo Tribunale deve concludere che in un
periodo posteriore alla decisione impugnata lo stato valetudinario é peggiorato.
V
a qui ricordato che
il giudice
delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in
base alla situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui essa è
state resa (DTF 130 V 140, 129 V 4, 121 V 366 consid. 1b).
In
concreto il rapporto 8 maggio 2007 del dr. __________ è posteriore alla decisione
impugnata e lo stesso non permette di accertare lo stato di salute
dell’assicurata in un periodo antecedente al provvedimento contestato.
Pertanto
tale rapporto è irrilevante ai fini del presente giudizio.
Al
riguardo il dr. __________, nelle annotazioni 11 luglio 2007 (doc. XV/Bis riprodotto
in esteso al consid. 2.9), ha concluso che “(…) può essere ipotizzato un
peggioramento della sintomatologia algica a livello del braccio destro nel corso
del 2007, quindi posteriore la decisione impugnata, sintomatologia dovuta primariamente
a miogelosi su blocco vertebrocostale, problematica ben influenzabile con un
trattamento fisiatrico secondo il dr. __________. Attualmente questa patologia
comporta un impedimento del 50% con prognosi favorevole nel corso di mesi
(entro 6 mesi). Per quanto concerne la situazione fino al 2006 non posso che
confermare le conclusioni SAM (vedi anche presa di posizione del 10.1.2007).”
(doc. XV/Bis).
2.11.4.
In conclusione, rispecchiando la perizia 30 gennaio 2006 e la presa
di posizione 16 agosto 2006 del SAM – in particolare, i referti specialistici
delle dr.sse __________ e __________, dei dr. __________ e __________ con le
precisazioni 27 luglio 2006 e del dr. __________ – i criteri di affidabilità e
completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.10), alla stessa può
esser fatto riferimento. Inoltre, non essendo l’interessata affetta da altre
patologie invalidanti che avrebbero dovuto essere ulteriormente indagate, questo
Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti, fino al momento della
decisione impugnata, contiene elementi chiari e sufficienti per valutare la sua
capacità al lavoro.
E’
dunque a ragione che l’Ufficio AI ha concluso per una incapacità al lavoro del
100% in ogni attività dal mese di febbraio 2004 e per una capacità lavorativa
del 75% nella sua professione e in altre attività a contare dal mese di aprile
dello stesso anno.
2.12.   Considerata
una capacità lavorativa del 75%, sia nella sua professione che
in altre attività, a contare dal mese di aprile 2004, a ragione, conformemente
alla giurisprudenza citata (cfr. consid. 2.4 e 2.5), all’assicurata non è stato
riconosciuto alcun diritto a provvedimenti d'integrazione.
2.13.   Avuto
poi riguardo all’
incapacità al lavoro del 100% in ogni attività
dal mese di febbraio 2004 e alla seguente capacità lavorativa del 75% nella sua
professione e in altre attività a contare dal mese di aprile dello stesso anno,
pure a ragione, conformemente a quanto disposto dall’art. 29 LAI (cfr. consid.
2.8), l’Ufficio AI le ha negato il diritto ad una rendita non essendo
giustificato un periodo di incapacità al lavoro di almeno il 40% in media per
un anno senza notevoli interruzioni.
2.14.   Vista
l’ulteriore documentazione medica prodotta nell’ambito del ricorso, in particolare
il rapporto 8 maggio 2007 del dr. __________ (doc. L), gli atti devono essere
trasmessi all’Ufficio AI affinché, ritenuta la documentazione medica prodotta
alla stregua di una seconda domanda, si pronunci sulla stessa.
2.15.   L’assicurata,
dopo aver chiesto, se necessario, di formulare ulteriori quesiti al dr. __________
e al dr. __________, in ultimo ha chiesto al TCA di ordinare una perizia
giudiziaria pluridisciplinare (doc. XIII e XVII).
Va
qui ricordato
che, q
uando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con
riferimenti).
Nel caso in esame, vista la chiarezza e la concludenza della
documentazione medica versata agli atti e considerata la rispettiva forza
probatoria della stessa almeno fino al momento della resa della decisione qui
impugnata, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita e
rinuncia pertanto sia a formulare ulteriori quesiti al dr. __________ e al dr. __________
che all’accertamento giudiziario richiesto.
2.16.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la
procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al
rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è
soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pr
onuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
§    Gli atti sono
trasmessi all’Ufficio AI perché procede come indicato al consid. 2.14.
2.   Le
spese, per fr. 200.--, sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti