ti_gerichte · 36.2016.94 · 2016-11-07 · it
Calcolo del rimborso delle franchigie e partecipazioni ai costi di prestazioni pagate dall'assicuratore malattie in seguito al riconoscimento quale infortunio di un avvenimento passato. Nessun diritto ad un risarcimento danni

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2016 36.2016.94
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2016 36.2016.94
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2016 36.2016.94

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.94
cs
Lugano
7 novembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 settembre 2016 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 12 luglio 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 1963, dal 1°
febbraio 2007 al 30 giugno 2012 è stato affiliato presso __________ (di
seguito: __________) per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (LAMal).
Dal 1° luglio 2012 è affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1). Entrambi gli
assicuratori fanno parte del gruppo __________ (doc. III).
1.2.   Il 2 agosto 2006 la __________
ha annunciato alla __________ che il suo dipendente, RI 1, il sabato 29 luglio
2006 aveva subito un incidente con lo scooter, riportando un grave politrauma
(cfr. sentenza 35.2014.35 del 1° aprile 2015).
1.3.   Con sentenza 35.2010.69 del
19 aprile 2011 - cresciuta incontestata in giudicato - questa Corte ha condannato
la __________ ad ammettere la propria responsabilità relativamente all’evento
infortunistico del 29 luglio 2006 e le ha rinviato gli atti affinché stabilisse
l'importo delle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
1.4.   Il 20 luglio 2011 RI 1 si è
rivolto al proprio assicuratore malattie, facendo presente che in seguito alla
pronunzia cantonale __________ avrebbe potuto chiedere all’assicuratore contro
gli infortuni il rimborso dei costi assunti in seguito all’incidente avvenuto
il 29 luglio 2006 e ritenuti quali “
malattia
” (doc. 7). Contestualmente
ha domandato di poter ottenere l’estratto conto di quanto pagato dal 2007 (doc.
7).
1.5.   Con scritto del 16 aprile
2012 la __________ ha informato RI 1 che avrebbe rimborsato a __________ un
importo complessivo di fr. 9'075.05, pari a quanto trasmesso dall’assicuratore
per il periodo 29 luglio 2006 – 7 aprile 2011 (doc. 11). Sulla base della
citata lettera il 18 aprile 2012 l’assicurato ha domandato a __________ il
versamento di quanto dovutogli (doc. 10). Il 21 aprile 2012 __________ ha informato
RI 1 che gli avrebbe versato un importo complessivo di fr. 1'588.35 (doc. 12), poi
accreditato sul conto dell’assicurato il 26 aprile 2012 (cfr. doc. A5.3, pag. 2
e doc. 12; cfr. doc. 19).
1.6.   Il 14 febbraio 2016 (doc. 13)
e l’8 marzo 2016 (doc. 14), RI 1 si è rivolto ad CO 1, domandando di verificare
tutte le fatture pagate dal gruppo __________ nei periodi 2006-2012 e 2012-2016,
nonché chiedendo il pagamento di interessi di mora e di un torto morale minimo
di fr. 5'000.
1.7.   Con scritto del 26 aprile
2016 la __________ ha comunicato ad CO 1 che non avrebbe assunto i costi dei
medicamenti ivi elencati, nonché le prestazioni in relazione con i disturbi del
sonno e dell’ictus del 27 novembre 2015, ciò di cui RI 1 è stato informato il
28 marzo 2013, rispettivamente il 17 novembre 2015. Per il resto l’assicuratore
contro gli infortuni ha deciso si assumersi altre prestazioni sottopostegli
dall’assicuratore malattie (doc. 15).
1.8.   Con decisione formale del 17
maggio 2016 CO 1 ha deciso di riconoscere all’assicurato un importo
complessivo, pari alla franchigia ed alla partecipazione ai costi per il
periodo 2007-2015 di fr. 5'148.05, accreditatogli il 9 giugno 2016 (doc. 21),
affermando:
"
(…)
Lei risulta affiliato presso di noi a decorrere dal
1° febbraio 2007, solo ed esclusivamente con l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie secondo LAMal.
(…)
. 2 maggio 2012/18 maggio 2012: le
precisiamo l’iter da seguire per lo smistamento corretto delle eventuali future
fatture, atteso come colui che rivendica una prestazione deve annunciarsi
all’assicuratore competente. In particolare, il 2 maggio 2012 le comunichiamo
di aver richiesto alla __________ un ulteriore rimborso per 13 fatture.
Purtroppo tale richiesta non è assecondata, ad eccezione della fattura emessa
dal __________ di __________ di CHF 159.80;
. 16 ottobre 2012: come da lei
espressamente richiesto in data 8 ottobre 2012, le trasmettiamo senza indugi,
l’elenco delle fatture e, di conseguenza, della franchigia rispettivamente
partecipazione ai costi rimaste a suo carico dopo il primo regresso, presumendo
ovviamente un’ulteriore valutazione da parte sua.
Non avendo più sentito notizie in merito alla
fattispecie di carattere infortunistico ed avendo ricevuto, a partire dall’anno
2012, tutte le fatture con la menzione “Malattia”, abbiamo provveduto,
puntualmente, alle nostre incombenze.
Solamente durante i mesi di febbraio e marzo
2016 lei ci ha richiesto un riesame dell’intero incarto e, assecondando le sue
richieste, in data 26 febbraio rispettivamente 5 aprile 2016 abbiamo inoltrato
una nuova richiesta di restituzione della __________, per tutte le fatture
riguardanti il periodo 2007-2015.
Il 26 aprile 2016 la __________ ha confermato l’assunzione
di una parte delle prestazioni oggetto delle due richieste.
Orbene, tutto ben considerato e per motivi di
opportunità, procederemo al rimborso integrale della franchigia rispettivamente
della partecipazione ai costi da lei assunta durante il periodo 2007-2015
(allegati 1-2).” (doc. 16)
1.9.   Il 17 giugno 2016 RI 1 si è
opposto alla citata decisione formale, chiedendo, oltre all’importo già
riconosciuto, un forfait di fr. 25'000 tutto compreso, oltre agli interessi al
5% su tutte le prestazioni versategli (doc. 17), cui ha fatto seguito, il 30
giugno 2016, un richiamo visto il ritardo con cui l’assicuratore agirebbe (doc.
18).
1.10.   Con decisione su opposizione
del 12 luglio 2016 l’assicuratore ha confermato il precedente provvedimento
(doc. 19).
1.11.   RI 1 è insorto al TCA contro
la predetta decisione su opposizione, chiedendo che gli venga riconosciuto:
"
(…)
Per tutte le richieste già avanzate da
febbraio ad oggi oltre alle nuove indicate nella presente, al sottoscritto
viene riconosciuto oltre al acconto già versato, ma che non faceva
assolutamente parte della DECISIONE qui impugnata in quanto viziato da evidenti
errori temporali e da promesse scritte non mantenute dopo avermi estorto una
dichiarazione nel bisogno, sia tutti gli interessi di ritardo al 5% su ogni
importo da lui anticipato negli anni alla sua Cassa Malati e non dovuto, sia
delle giuste e corrette tasse amministrative di richiamo per ogni fattura e/o
ogni importo da lui anticipato negli anni alla sua Cassa Malati e non dovuto,
sia delle giuste e corrette tasse amministrative di richiamo per ogni fattura
e/o ogni importo da lui anticipato negli anni alla sua Cassa malati e non
dovuto, e un ulteriore risarcimento forfait e/o compenso per torto morale e per
avere la Cassa Malati stessa contribuito al peggioramento e non sicuro recupero
e aiuto al reinserimento del infortunato e malato Ing. RI 1 negli ultimi 10
anni, per un totale valutato in un forfait richiesto pari a fr. 25'000,00 tutto
compreso” (doc. I)
1.12.   Con risposta del 27 settembre
2016 la Cassa propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.13.   Pendente causa RI 1 ha
prodotto ulteriori scritti, cui ha allegato numerosa documentazione,
trasmettendo a questo Tribunale, in copia, anche alcune lettere inviate
all’assicuratore (doc. V; VI; VII; IX; X; XI e XIII). La documentazione è stata
trasmessa ad CO 1 per conoscenza (doc. VIII e XII).
1.14.   Con sentenza 36.2016.111 del
20 ottobre 2016 il Giudice delegato del TCA ha dichiarato irricevibile un
ricorso per denegata giustizia inoltrato da RI 1.
in diritto
in ordine
2.1.   Per costante giurisprudenza
federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della
contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF
130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza
ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
In
concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della
decisione impugnata e meglio da una parte l’importo che l’assicuratore deve
restituire a RI 1 in seguito al rimborso, da parte della __________, dopo
l’emanazione della sentenza 35.2010.69 del 19 aprile 2011, delle fatture già
pagate dall’assicuratore malattie per il periodo 2007-2015 e dall’altra
l’eventuale diritto dell’interessato ad un risarcimento per torto morale di fr.
25'000 tutto compreso.
Le altre
questioni evocate dall’assicurato con il suo ricorso (ad esempio il pagamento
della fattura emessa dalla __________ per l’intervento del 29 luglio 2006, la
richiesta di restituzione dei premi LAMal pagati dal 2007 al 2009 o le critiche
all’allora suo curatore) esulano invece dalla presente vertenza e sono
irricevibili.
Va
pure evidenziato che secondo costante giurisprudenza l'autorità giudicante deve
limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca
in cui è stata resa la decisione impugnata, in concreto il 12 luglio 2016,
ritenuto che
fatti verificatisi
ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti
posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola
formare oggetto di un nuovo provvedimento (cfr. fra le tante: DTF 121 V 366
consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a).
Rimborsi di prestazioni,
richiami o altre richieste relative a fatti successivi a tale data sono anch’essi
irricevibili.
nel merito
2.2.   Per l'art. 64 cpv. 1 LAMal,
gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La
partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il
10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2).
Ai sensi dell'art. 64 cpv. 3 LAMal, il Consiglio federale
stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
Secondo l’art. 64 cpv. 5 LAMal gli assicurati pagano inoltre un contributo ai
costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il
Consiglio federale ne stabilisce l’ammontare.
A norma dell'art. 64a cpv. 1 LAMal, nel tenore in vigore fino al
31 dicembre 2011, s
e l'assicurato non paga premi o partecipazioni
ai costi entro la scadenza prevista, l'assicuratore deve diffidarlo per
scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le
conseguenze della mora (cpv. 2).
Secondo l'art. 64a cpv. 1
LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2012, s
e l'assicurato
non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista,
l'assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli
un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora
(cpv. 2). Se, nonostante la diffida, l'assicurato non paga i premi, le
partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato,
l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione. Il Cantone può esigere che
l'assicuratore comunichi all'autorità cantonale competente il nome dei debitori
escussi (art. 64a cpv. 2 LAMal).
L’art. 103
cpv. 1 OAMal prevede che la franchigia prevista nell’articolo 64 capoverso 2
lettera a della legge ammonta a 300 franchi per anno civile. Per il cpv. 2
l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale secondo l’articolo 64
capoverso 2 lettera b della legge ammonta a 700 franchi per gli assicurati
adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18
anni. Per l’art. 103 cpv. 3 OAMal per la riscossione della franchigia e
dell’aliquota percentuale è determinante la data della cura. Il cpv. 4 prevede
che in caso di cambiamento dell’assicuratore nel corso di un anno civile, il
nuovo assicuratore computa la franchigia e l’aliquota percentuale già fatturate
in questo stesso anno. Se nessuna franchigia e nessuna aliquota percentuale
sono state fatturate, il computo sarà effettuato a prova addotta
dall’assicurato.
Infine, va
rammentato che per l’art. 104 cpv. 1 OAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio
2011, il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera previsto
nell’articolo 64 capoverso 5 della legge ammonta a 15 franchi (fino al 31
dicembre 2010: 10 franchi).
2.3.   In concreto
l’insorgente non contesta di essere stato affiliato, dal 1° febbraio 2007 al 30
giugno 2012 presso __________ e dal 1° luglio 2012 presso CO 1 con la
franchigia minima di fr. 300.
E’ inoltre pacifico che l’assicuratore ha rimborsato al ricorrente
un importo di fr. 1'588.35 il 26 aprile 2012 (doc. 12, pag. 9) e, per il
tramite della figlia, fr. 5'148.05 il 9 giugno 2016 (doc. 16, pag. 3), per
complessivi fr. 6'736.40.
Come si vedrà di seguito, questo importo, prendendo in
considerazione tutte le variabili più favorevoli al ricorrente, è superiore
rispetto a quanto l’interessato avrebbe avuto diritto. L’assicuratore ha restituito
all’insorgente tutte le partecipazioni ai costi (franchigia, aliquota
percentuale e contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera) da lui
pagate nel periodo litigioso, compresi gli importi che la __________ non ha
rimborsato, trattandosi di prestazioni derivanti da malattia e non dall’infortunio
del 29 luglio 2006.
2.4.   Circa il
calcolo dell’importo che l’assicuratore deve restituire all’insorgente dal 2007
al 2015, in seguito alla sentenza
35.2010.69 del 19 aprile 2011,
agli atti sono stati prodotti, dalla convenuta l’”
estratto sistema
informatico al 20.09.2016
” (doc. 23) e il “
Riepilogo del conteggio delle
prestazioni
” del 21 aprile 2012 (doc. 12), dall’insorgente, oltre alla propria
contabilità, l’estratto della partecipazione ai costi 2007 (doc. A3.5), 2008
(doc. A3.6), 2009 (doc. A3.7) e 2010 (doc. A3.8) del 16 ottobre 2012, alcuni
conteggi delle prestazioni del 2011 relative sia al 2010 che al 2011 (doc. da
A3.10 a A3.15), l’estratto delle partecipazioni 2012, 2013, 2014 e 2015 dell’11
maggio 2016 (doc. A3.4), e l’estratto allestito da __________ il 23 marzo 2016
intitolato “RI 1
– Riassunto prestazioni rimaste a carico dell’assicuratore
malattia
” (doc. A3.3).
Dai citati
documenti, oggetto di un accurato esame da parte di questo Tribunale, emerge
quanto segue.
2.4.1.   Nel
conteggio
del 20 settembre 2016 figurano l’ammontare della franchigia (art. 103 cpv. 1
OAMal), dell’aliquota percentuale (art. 103 cpv. 2 OAMal) e del contributo
giornaliero ai costi di degenza ospedaliera (art. 104 cpv. 1 OAMal), assunti
dal ricorrente dal 2007 al 2015 (doc. 23).
Complessivamente l’assicurato, dal 1° febbraio 2007 al 31 dicembre
2015, ha dovuto pagare un ammontare di fr. 4'598.30 di franchigia ed aliquota
percentuale, cui vanno aggiunti fr. 180 di contributo ai sensi dell’art. 104
cpv. 1 OAMal, per un totale di fr. 4'778.30.
L’assicuratore ha stabilito che il ricorrente ha versato la
franchigia massima di fr. 300 ogni anno, eccetto nel 2009 (fr. 0), nel 2010 (fr.
88.20) e nel 2011 (fr. 57.95). A ciò si aggiungono fr. 70 per 7 giorni di
degenza ospedaliera nel 2007 (7 X 10), fr. 20 per 2 giorni di degenza
ospedaliera nel 2008 (2 X 10) e fr. 90 per 6 giorni di degenza ospedaliera nel
2013 (6 X 15).
Circa l’aliquota percentuale, l’assicuratore ha esposto il
seguente calcolo:
nel 2007 fr. 357.25; nel 2008 fr. 375.55; nel 2009 fr. 1.30; nel
2010 fr. 25.30; nel 2011 fr. 115.35; nel 2012 fr. 8.25 da __________ e fr.
50.25 da CO 1 (cambio di assicuratore con effetto dal 1° luglio); nel 2013 fr.
700; nel 2014 fr. 527.10; nel 2015 fr. 491.80.
2.4.2.   Negli estratti
delle partecipazioni ai costi dal 2007 al 2010 del 16 ottobre 2012 (doc. da A3
ad A8) e dal 2012 al 2015 dell’11 maggio 2016 (doc. A3.4), nonché dai conteggi
del 2011 (doc. da A3.10 ad A3.15), emerge quanto segue:
- nel 2007 (doc. A3.5): fr. 300 di franchigia e fr. 357.25 di
aliquota per complessivi fr. 657.25; come da conteggio del 20 settembre 2016
(doc. 23). Nell’estratto figura anche che per il trattamento dal 12 aprile 2007
al 18 aprile 2007 presso l’ospedale __________ di __________ è stato fatturato
un importo di fr. 3'973.95, soluto dall’assicuratore e che corrisponde ai 7
giorni di degenza per i quali è stato conteggiato nel doc. 23 l’importo di fr.
70 quale contributo giornaliero ai costi di degenza;
- nel 2008 (doc. A3.6): fr. 300 di franchigia e fr. 375.55 di aliquota
per complessivi fr. 675.55 (doc. A3.6); come da conteggio del 20 settembre 2016
(doc. 23). Nell’estratto figura anche che per il trattamento dall’11 novembre
2008 al 12 novembre 2008 presso l’ospedale __________ di __________ è stato
fatturato un importo di fr. 1’087, soluto dall’assicuratore e che corrisponde
ai 2 giorni di degenza per i quali è stato conteggiato nel doc. 23 l’importo di
fr. 20 quale contributo giornaliero ai costi di degenza;
- nel 2009 (doc. A3.7): fr. 300 di franchigia e fr. 1.30 di aliquota
per complessivi fr. 301.30 (doc. A3.7), ossia fr. 300 in più rispetto al
conteggio del 20 settembre 2016;
- nel 2010 (doc. A3.8): fr. 88.20 di franchigia e fr. 25.30 di aliquota
per complessivi fr. 113.50 (doc. A3.8); come da conteggio del 20 settembre
2016; tuttavia nel conteggio prestazioni del 26 marzo 2011 figura un importo di
fr. 300 per la franchigia e di fr. 363 di aliquota percentuale (doc. A3.16; in
quello precedente dell’8 gennaio 2011 figura un importo di fr. 343.65; doc.
A3.14);
- nel 2011 (da doc. A3.10 a doc. A3.16): sono stati prodotti i
conteggi delle prestazioni da cui emerge che il 4 giugno 2011 era già stata
pagata una franchigia di fr. 220.80 (doc. A3.10), ossia superiore rispetto a
quella di fr. 57.95 figurante nel conteggio del 20 settembre 2016 (doc. 23);
- nel 2012 (doc. A3.4): fr. 300 di franchigia e fr. 8.25 di
aliquota per i primi sei mesi presso __________ e fr. 9.95 di franchigia (che
non avrebbe dovuto essere prelevata) oltre a fr. 50.25 di aliquota dal 1°
luglio 2012 al 31 dicembre 2012, con una differenza di fr. 9.95 rispetto al
conteggio del 20 settembre 2016 (doc. 23);
- nel 2013 (doc. A3.4) fr. 300 di franchigia e fr. 700 di aliquota
per complessivi fr. 1'000, oltre a fr. 90 di contributo ai costi di degenza per
il ricovero dal 26 maggio 2013 al 31 maggio 2013 presso l’__________, __________,
come da conteggio del 20 settembre 2016 (doc. 23);
- nel 2014 (doc. A3.4): fr. 300 di franchigia e fr. 527.10 di
aliquota per complessivi fr. 827.10 (doc. A3.4), come da conteggio del 20
settembre 2016 (doc. 23);
- nel 2015 (doc. A3.4): fr. 300 di franchigia e fr. 491.80 di
aliquota per complessivi 791.80, come da conteggio del 20 settembre 2016.
Per cui oltre a quanto indicato nel conteggio del 20 settembre
2016, nel 2010 occorre prendere in considerazione un’aliquota percentuale di
fr. 363 in luogo di fr. 25.30, mentre nel 2012 occorre aggiungere l’importo
della franchigia prelevata nel secondo semestre di fr. 9.95. Ciò porta il
totale a favore del ricorrente a fr. 5'125.95 [4'778.30 + 337.70 (363 – 25.30)
+ 9.95].
Circa la differenza per quanto concerne le franchigie nel 2009,
nel 2010 e nel 2011 va rilevato che, come emerge dai calcoli riportati nel “
riepilogo
del conteggio delle prestazioni
” del 21 aprile 2012 che si esaminerà in
seguito, parte delle franchigie era già stata rimborsata con il pagamento di
fr. 1’588.35 del 26 aprile 2012, in seguito alla sentenza 35.2010.69 del 19
aprile 2011. Da cui le differenze relativamente alle franchigie tra quanto
indicato nel calcolo del 20 settembre 2016 (doc. 23) e del 23 marzo 2016 (doc.
A3.3; dove figurano importi che la __________ non ha riconosciuto e che
dovrebbero rimanere a carico dell’assicurato) e gli estratti __________ del 16
ottobre 2012 dove, a mano, sono stati indicati anche gli importi della
franchigia che l’assicurato aveva pagato e che sono poi stati rimborsati il 26
aprile 2012.
La circostanza per cui vi sono aliquote percentuali pagate a
fronte di una franchigia non totalmente soluta è dovuta al fatto che solo nel
corso del 2012 la __________, dopo l’emissione della sentenza cantonale, ha
assunto i costi di determinate prestazioni per le quali inizialmente era stata
prelevata la franchigia.
Prudenzialmente questo TCA riconosce tuttavia al ricorrente il
diritto al rimborso del massimo della franchigia di fr. 300 anche per il
triennio dal 2009 al 2011, per un totale a suo favore di fr. 5'879.80 (5'125.95
+ 300 + 211.80 [300 – 88.20] + 242.05 [300 – 57.95]).
2.4.3.   Va ora esaminato
se
vi sono differenze rispetto al “
riassunto prestazioni rimaste a
carico dell’assicuratore malattie
” per il periodo 2007-2012 del 23 marzo
2016 redatto dal medesimo assicuratore e concernente il periodo di
assicurazione presso __________ fino al 30 giugno 2012 (doc. A3.3). Questo
documento contiene gli importi che avrebbero dovuto rimanere a carico
dell’assicurato nel citato periodo, poiché non assunti dalla __________. Essi
sono stati comunque rimborsati.
Dal conteggio emerge:
- nel 2007 l’assicurato non ha diritto ad un rimborso superiore
rispetto a quello indicato in precedenza (l’importo di fr. 116.05 del “__________”
comprende i fr. 70 del contributo ai costi giornalieri di degenza [nel doc.
A3.5 figura l’importo di fr. 46.05]);
- nel 2008 i costi complessivi corrispondono a quelli esposti nei
conteggi sopra riportati e rimborsati (l’importo di fr. 128.70 del “__________”
comprende i fr. 20 del contributo ai costi giornalieri di degenza [nel doc.
A3.6 figura l’importo di fr. 108.70]);
- nel 2009 figura, come nel conteggio del 20 settembre 2016 (doc.
23), unicamente la partecipazione ai costi di fr. 1.30, cui, come visto, il TCA
ha aggiunto la franchigia di fr. 300;
- nel 2010 l’importo indicato corrisponde a quello figurante sia
nel conteggio del 20 settembre 2016 (doc. 23), sia nell’estratto del 16 ottobre
2012 (fr. 113.50). Il TCA ha comunque riconosciuto la franchigia massima di fr.
300;
- nel 2011 vi è una differenza di fr. 450, dovuta tuttavia alla
circostanza che la fattura della dr.ssa med. __________ (cfr. doc. A4.4 e A4.8)
non è stata rimborsata poiché la sua prestazione non è riconosciuta né dalla __________
(cfr. doc. A3.3), né dall’assicuratore malattie (cfr. doc. A4.4, lettera
dell’assicurato dell’8 agosto 2011; doc. A4.8 lettera del 9 novembre 2011
dell’insorgente all’assicuratore). Per il resto i costi complessivi sono i
medesimi di quelli figuranti nel conteggio del 20 settembre 2016 (doc. 23: fr. 173.30);
- nel 2012 l’importo indicato a carico dell’assicurato (fr. 292.20)
è inferiore rispetto a quello figurante nell’estratto del 20 settembre 2016
(doc. 23: complessivi fr. 308.50 ) e dell’estratto dell’11 maggio 2016 (doc.
A3.4: fr. 308.50). Tuttavia, ciò è dovuto ad un errore di calcolo, poiché la
somma totale delle cifre esposte ammonta a fr. 308.50 e le fatture indicate
corrispondono a quelle riportate nell’estratto dell’11 maggio 2016.
Per cui, l’unica differenza a favore dell’assicurato sarebbe
quella della fattura di fr. 450 della dr.ssa med. __________ (cfr. doc. A3.3; A4.4
e A4.8) che tuttavia non è riconosciuta né dalla __________ né
dall’assicuratore.
Sulla base di quanto sopra l’importo a favore del ricorrente prima
dell’esame del “
riepilogo del conteggio delle prestazioni
” datato 21
aprile 2012, nell’ipotesi più favorevole, ammonta sempre a fr. 5'879.80.
2.4.4.   R
imane da
esaminare il citato “
riepilogo del conteggio delle prestazioni
” datato
21 aprile 2012, in seguito al quale __________ aveva riconosciuto l’importo di
fr. 1'588.35 a favore dell’insorgente (versato il 26 aprile 2012; doc. 12).
Nel conteggio figurano tutte le fatture riconosciute e rimborsate
dalla __________ all’assicuratore malattie e gli importi che l’assicuratore ha
conseguentemente riversato all’insorgente.
Gli importi positivi figuranti nella prima parte, dalle pagine da
1 a 7, corrispondono alla differenza che l’assicurato era stato chiamato a
pagare dopo che l’assicuratore aveva rimborsato direttamente il fornitore di
prestazioni (ad. esempio pag. 2, doc. 12: per la fattura di fr. 122.05 del “__________”
di cui al conteggio del 21 febbraio 2009 vi è un importo a favore
dell’assicurato di fr. 12.20, pari all’aliquota percentuale del 10% che questi
aveva dovuto assumersi personalmente).
Gli importi negativi corrispondono invece alla differenza che
l’assicuratore aveva rimborsato al ricorrente, dedotta la partecipazione ai
costi, dopo che questi aveva direttamente pagato il fornitore di prestazioni (ad
esempio a pag. 2 doc. 12: per la fattura di cui al conteggio del 31 luglio 2007
di fr. 347.85 del dr. med. __________ vi è un importo di fr. 313.05 a favore
dell’assicuratore poiché il rimborso all’insorgente era già stato effettuato e
a suo carico rimaneva unicamente la franchigia di fr. 34.80 [10% di fr. 347.85
= 34.80; 347.85 – 34.80 = 313.05]).
Nella seconda parte figurano invece i nuovi conteggi tramite i
quali l’assicuratore rimborsa interamente le fatture inizialmente assunte
dall’assicurato (cfr. ad esempio pag. 8, doc. 12: il citato importo di fr.
347.85 relativo al conteggio del 31 luglio 2007 del dr. med. Toti viene
interamente riconosciuto all’assicurato).
Da un’attenta lettura del “
riepilogo del conteggio delle
prestazioni
” del 21 aprile 2012, con raffronto degli importi figuranti nel
conteggio del 20 settembre 2016, unitamente a quelli degli estratti del 16
ottobre 2012 (quelli dell’11 maggio 2016 concernono un periodo posteriore), e
dei conteggi delle prestazioni del 2011 (doc. da A3.5 ad A3.16) emerge che
l’assicuratore il 26 aprile 2012 ha rimborsato all’insorgente le partecipazioni
ai costi da lui pagate dal 2007 al 2011, riconoscendogli la franchigia e l’aliquota
percentuale laddove l’assicuratore aveva rimborsato direttamente il fornitore
di prestazioni (in particolare farmacie e ospedali), rispettivamente l’intera
fattura laddove invece l’assicurato si era assunto il pagamento della
prestazione ed aveva poi inviato la fattura all’assicuratore che l’aveva soluta
dopo deduzione della franchigia e dell’aliquota percentuale (in particolare in
caso di prestazioni fornite da un medico).
Ad esempio, la fattura di cui al conteggio del 9 agosto 2008 di (pag.
1, doc. 12) di fr. 243.95 del “__________” per il trattamento del 12 giugno
2008, in seguito alla quale l’assicuratore ha restituito fr. 24.40
all’assicurato (10% di fr. 243.95 pari alla partecipazione ai costi), figura a
pag. 2 dell’estratto della partecipazione ai costi 2008 del 16 ottobre 2012,
con fr. 0 di partecipazione ai costi e a pag. 3 quale fattura riconosciuta
dalla __________ (doc. A3.6).
Dall’esame delle 65 fatture figuranti nel “
riepilogo del
conteggio delle prestazioni
” del 21 aprile 2012 da pag. 1 a pag. 7, risulta
che vi sono differenze per quanto concerne 7 fatture rispetto agli estratti del
16 ottobre 2012 o ai conteggi di prestazioni emessi nel 2011 e prodotti dall’assicurato
e che trovano le seguenti spiegazioni:
- la fattura della __________ di fr. 41,35 (pag. 3 doc. 12),
rimborsata dall’assicuratore nella misura del 10% (fr. 4.15), non risulta agli
atti poiché per il 2011 l’insorgente ha prodotto solo alcuni conteggi delle
prestazioni. L’interessato non contesta comunque questo specifico conteggio ed
anche volendo aggiungere l’importo di fr. 37.20 (41.35 – 4.15) a quello dovuto
dall’assicuratore, esso, come si vedrà in seguito, sarebbe comunque ancora
inferiore all’importo complessivo già versato;
- la fattura del dr. med. __________ di fr. 219.30 di cui al
conteggio del 7 novembre 2007 (pag. 5, doc. 12) e quella di fr. 314.15 di cui
al conteggio del 14 novembre 2007 (pag. 7 doc. 12), figura come un’unica fattura
nell’estratto delle partecipazioni del 2007 poiché relativa ad un trattamento
del medesimo giorno (25 aprile 2007; cfr. doc. A3.5, fr. 533.45; pag. 13 e 15
doc. 12). Entrambe del resto sono state integralmente riconosciute
dall’assicuratore con il conteggio del 21 aprile 2016 (pag. 13 e 15, doc. 12).
Anche le fatture di fr. 24.60 (pag. 1, doc. 12) e di fr. 65 (pag.
6, doc. 12) della __________ relative a due separati conteggi del 18 settembre
2010, sono state accorpate nell’estratto del 16 ottobre 2012 relativo alle
partecipazioni 2010 e figurano come un’unica prestazione di complessivi fr.
89.60 perché fornita lo stesso girono (doc. A3.8).
- per contro, le fatture di fr. 119.70 del dr. med. __________ di
cui al conteggio del 22 agosto 2009 (pag. 2, doc. 12) e di fr. 237.95 del dr.
med. __________ del conteggio del 24 luglio 2010 (pag. 7, doc. 12), sembrano
essere state rimborsate in maniera diversa rispetto a quanto figura, a mano,
nei rispettivi estratti: franchigia di fr. 35.70 per il primo (doc. A3.7) e
franchigia di fr. 78.20 per il secondo (doc. A3.8), in luogo di fr. 75.60 (pag.
2 doc. 12), rispettivamente fr. 130.95 (pag. 7, doc. 12). L’assicuratore ha
correttamente rimborsato entrambe le fatture (pag. 10 e 16; doc. 12), ma ha
dedotto fr. 75.60 e fr. 130.95, che, per maggiore tranquillità vanno riaggiunti
agli importi dovuti dall’assicuratore.
Alla luce della verifica effettuata emerge che, nella migliore
delle ipotesi, l’interessato ha diritto a fr. 6'123.55 (5'879.80 + 37.20 +
75.60 + 130.95), ossia meno rispetto all’importo complessivo di fr. 6'736.40
già versato.
In conclusione, dal minuzioso esame della documentazione prodotta dalle
parti emerge che l’assicuratore ha versato un importo maggiore rispetto a
quello dovuto e che in alcuni casi ha pure riconosciuto prestazioni che non
avrebbe dovuto nella misura in cui non sono state riconosciute dalla __________
quale infortunio e dunque sarebbero dovute rimanere a carico dell’insorgente
per quanto concerne la parte di franchigia e di aliquota percentuale.
Quanto agli allegati da X/5 a X/7 e da A3.1 a A3.2, da cui
l’insorgente deduce di avere un credito nei confronti dell’assicuratore, va
rilevato che si tratta della contabilità interna dell’interessato stesso e non
sono atti a comprovare che l’assicuratore dovrebbe versargli un importo
maggiore.
2.4.5.
Circa i
premi dovuti negli anni dal 2007 al 2010 che, come detto, non sono di per sé
oggetto del contendere (cfr. consid. 2.1) e che l’insorgente chiede di mettere
a carico dell’assicuratore sulla base delle CGA prodotte (doc. A2) nel periodo
in cui non sono stati soluti tramite le prestazioni complementari, va
evidenziato come le CGA prodotte concernono l’assicurazione complementare “
per
l’assicurazione di rendita > in
caso di incapacità al guadagno dovuta a malattia o infortunio
” alla quale
l’insorgente non è affiliato e di cui pertanto non può beneficiare. Non spetta
inoltre a questo Tribunale, per motivi esposti al consid. 2.1, stabilire se
essi devono essere assunti dalle prestazioni complementari o da altri
assicuratori sociali.
2.5.   Va ora
esaminato se l’insorgente ha diritto ad interessi di mora.
Per l'art. 26 cpv. 2 LPGA
sempre che l’assicurato si sia pienamente attenuto all’obbligo di
collaborare, l’assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue
prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi
dopo che si è fatto valere il diritto.
Per l’art. 7 cpv. 1 OPGA
l’interesse di mora è del 5% all’anno. A norma dell’art. 7 cpv. 2 OPGA l
’interesse di mora è calcolato ogni mese sulle prestazioni spettanti al
beneficiario sino alla fine del mese precedente. Il suo decorso inizia il primo
giorno del mese in cui ne è insorto il diritto e cessa alla fine del mese in
cui è stato emesso l’ordine di pagamento.
In concreto la sentenza 35.2010.69
del TCA tramite la quale è stato posto il principio secondo cui la __________
doveva assumersi i costi dell’infortunio del 29 luglio 2006 è stata emessa il
19 aprile 2011.
L’insorgente ha chiesto
all’assicuratore convenuto di procedere con il recupero delle prestazioni in
data 20 luglio 2011 (doc. 7). Il 18 aprile 2012 il ricorrente ha trasmesso
all’assicuratore copia dello scritto del 16 aprile 2012 della __________ che
afferma di assumersi tutti i costi delle fatture trasmesse fino a quel momento dalla
Cassa malati per il periodo dal 29 luglio 2006 al 7 aprile 2011 (doc. 11). Il
21 aprile 2012 la cassa ha emesso il riepilogo delle prestazioni (doc. 12)
calcolando un importo di fr. 1'588.35 a favore dell’assicurato, che ha ricevuto
il rimborso il 26 aprile 2012 (doc. 12). La cassa ha pertanto agito celermente
e versato quanto dovuto entro il termine di 12 mesi da quando è stata fatta
valere la richiesta di rimborso (art. 26 cpv. 2 LPGA). Su questo importo non è
dovuto alcun interesse.
Successivamente il 18
maggio 2012 il ricorrente ha scritto all’assicuratore indicandogli i nomi dei
medici per i quali la fattura deve essere trasmessa alla __________ (cfr. doc.
A4.11; dr. med. __________, dr. med. __________, dr. med. __________).
L’assicuratore
con la decisione formale ha affermato che ”
non avendo più sentito notizie in
merito alla fattispecie di carattere infortunistico ed avendo ricevuto, a
partire dall’anno 2012, tutte le fatture con la menzione “Malattia”, abbiamo
provveduto, puntualmente, alle nostre incombenze”
. Tuttavia, dopo che l’insorgente,
il 18 maggio 2012, ha domandato esplicitamente di “
girare
” alla __________
per un controllo tutte le fatture che trasmetterà (doc. A4.11), sarebbe
spettato all’assicuratore agire in tal senso per ogni fattura ricevuta. L’insorgente
ha del resto prodotto uno scritto della convenuta del 21 maggio 2012 dove si
precisa:
“Da parte nostra faremo il possibile affinché fatture in relazione
all’infortunio vengano inoltrate direttamente alla __________. A tale proposito
la ringraziamo per aver informato in tal senso i suoi medici curanti
” (doc.
G9).
Su questo punto il ricorso
deve pertanto essere accolto e l’incarto rinviato all’amministrazione per il
calcolo degli interessi, a partire dal 18 maggio 2012 (data in cui
l’interessato ha chiesto all’assicuratore malattie di verificare con la __________
il debitore dei rimborsi delle fatture trasmesse indicando i fornitori di
prestazioni che di solito intervengono nella cura dei postumi dell’infortuni
del 29 luglio 2006) per ogni singola fattura conformemente a quanto prevedono
gli art. 26 cpv. 2 LPGA e 7 OPGA.
Va qui evidenziato
comunque che l’assicuratore dovrà versare al massimo l’importo di fr. 320.90.
Infatti, la convenuta
nella migliore delle ipotesi per l’insorgente, avrebbe dovuto rimborsare fr.
6'123.55 (cfr. consid. 2.4 e seguenti).
Da questo importo va
dedotto quanto versato il 26 aprile 2012 e meglio fr. 1'588.35.
Sull’importo rimanente di
fr. 4'535.20, se per pura ipotesi di lavoro, si volessero calcolare gli
interessi al 5% dal 18 maggio 2012 fino
alla fine del mese in cui
è stato emesso l’ordine di pagamento
(dunque giugno
2016) si ottiene un importo arrotondato di fr. 933.75 ([907.04 {ossia 5% di
4'535.20 X 4 anni} + 26.71 {5% di 4'535.20 : 365 giorni per 43 giorni dal 19
maggio 2016 al 30 giugno 2016}).
Dall’importo di fr. 933.75
va dedotto l’ammontare di fr. 612.85 pagato in troppo dall’assicuratore (fr.
6'736.40 – 6'123.55), per un ammontare massimo di interessi a favore
dell’insorgente, nell’ipotesi a lui più favorevole, di fr. 320.90.
2.6.   Il diritto ad eventuali spese
di sollecito e di messa in mora, che l’insorgente pretende per ogni singola
fattura rimborsata, va esaminato nell’ambito della richiesta di risarcimento
per torto morale di complessivi fr. 25'000, che dovrebbe comprendere pure i
presunti danni che, secondo l’assicurato, sarebbero stati causati dalla
convenuta la quale, per la tesi dell’insorgente, avrebbe contribuito “
al
peggioramento e non sicuro recupero e aiuto al reinserimento del infortunato e
malato
” ricorrente “
negli ultimi 10 anni
” (doc. I).
2.7.
Per l’art. 78a
LAMal le pretese di risarcimento dell’istituzione comune, di assicurati e di
terzi secondo l’articolo 78 LPGA devono essere fatte valere nei confronti
dell’assicuratore; quest’ultimo statuisce mediante decisione.
Secondo l’art. 78 cpv. 1
LPGA, gli enti di diritto pubblico, gli organismi fondatori privati e gli
assicuratori rispondono, in qualità di garanti dell'attività degli organi
d'esecuzione delle assicurazioni sociali, per i danni causati illecitamente a
un assicurato o a terzi da parte degli organi d'esecuzione o dei loro
funzionari.
Le condizioni dell’azione
di responsabilità sono l’esistenza di un danno, un atto illecito, ossia la
violazione di una norma scritta o non scritta da parte dell’amministrazione, e
un nesso di causalità tra i due (cfr. U. Kieser, Haftung der
Sozialversicherungsträger
nach Art. 78 ATSG
,
in
Sozialversicherungsrechtstagung 2013. –
St. Gallen
:
Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis,
2014,
p. 116-121).
L’art. 78 cpv. 1 LPGA
istituisce una responsabilità causale e non presuppone dunque una colpa di un
organo dell’istituto assicuratore (cfr. U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2015, n. 1 e
seguenti ad art. 78).
La responsabilità è
inoltre sussidiaria nel senso che essa può intervenire soltanto se la pretesa
invocata non possa essere ottenuta attraverso le procedure amministrativa e
giudiziaria ordinarie in materia di assicurazioni sociali oppure in assenza di
una norma speciale di responsabilità del diritto delle assicurazioni sociali,
come ad esempio gli articoli 11 LAI, 6 cpv. 3 LAINF o ancora 18 cpv. 6 LAM
(cfr. DTF 133 V 14 consid. 5; Kieser, ATSG-Kommentar, 2015, n. 1 e seguenti ad
art. 78).
Affinché una
responsabilità secondo l’art. 78 LPGA possa essere ammessa, occorre dunque
valutare se sussiste un atto illecito e, nell’affermativa, un danno come pure
un legame di causalità tra questi due elementi.
2.8.   La
condizione
dell’illiceità
ai sensi dell’art. 3 cpv. 1 LResp (a cui rinvia l’art. 78
cpv. 4 LPGA), suppone che lo Stato, attraverso i suoi organi e i suoi agenti,
abbia violato delle prescrizioni destinate a proteggere un bene giuridico.
Un’omissione può pure costituire un atto illecito, a condizione che esistesse,
al momento determinante, una norma giuridica che sanzionava esplicitamente
l’omissione commessa o che imponeva allo Stato di prendere la misura omessa a
favore del leso; un tale motivo di responsabilità presuppone dunque che lo
Stato abbia una posizione di garante nei confronti del leso e che le
prescrizioni determinanti la natura e l’estensione di questo dovere siano state
violate.
La giurisprudenza ha
parimenti ritenuto illecita la violazione di principi generali del diritto
(cfr. DTF 133 V 14 consid. 8.1 e riferimenti ivi citati), come ad esempio
l’obbligo, per colui che crea una situazione di pericolo, di prendere i
provvedimenti atti a prevenire un danno (cfr. DTF 89 I 483 consid. 6e).
Se l’atto dannoso consiste
nella violazione di un diritto assoluto (quale la vita o la salute, oppure il
diritto di proprietà), l’illiceità è realizzata a priori, senza che sia
necessario verificare se e in quale misura l’autore abbia violato una specifica
norma di comportamento. Al riguardo, si parla d’illiceità nel risultato. Se,
per contro, l’atto dannoso consiste in una violazione di un altro interesse (ad
esempio, il patrimonio), l’illiceità presuppone che l’autore abbia violato una
norma di comportamento avente lo scopo di proteggere il bene giuridico in
questione. Eccezionalmente, l’illiceità dipende dalla gravità della violazione.
Ciò è il caso se l’illiceità risulta da un atto giuridico (una decisione, una
sentenza). In questo caso, la violazione di una prescrizione importante dei
doveri di funzione è di per sé suscettibile d’impegnare la responsabilità dello
Stato (cfr. DTF 132 II 317 consid. 4.1, 123 II 582 consid. 4d/dd).
A titolo di esempio, il
Tribunale federale ha qualificato d’illecito il fatto che, contrariamente alla
prescrizione di cui all’art. 85bis cpv. 2 OAI, un ufficio AI abbia omesso di
trasmettere al datore di lavoro il formulario per la restituzione d’anticipi,
nonostante che il datore di lavoro avesse informato l’ufficio che desiderava
riceverne un esemplare (cfr. DTF 133 V 14).
In una sentenza 5A.8/2000
del 6 novembre 2000 consid. 3, riguardante il caso di un’assicurata che
pretendeva un indennizzo di fr. 50'000 a titolo di riparazione morale per il ritardo con il quale era stata trattata la sua domanda di riqualifica
professionale in ambito AI, il Tribunale federale ha ammesso che il
ritardo
ingiustificato
a decidere costituisce un atto illecito e che può ledere la
personalità.
2.9.   Il
danno
giuridicamente riconosciuto consiste nella diminuzione involontaria del
patrimonio. Esso corrisponde alla differenza tra l’ammontare attuale del
patrimonio del leso e l’ammontare che avrebbe questo stesso patrimonio qualora
l’atto dannoso non si fosse prodotto (DTF 128 III 22 consid. 2e/aa; 127 III 73
consid. 4a, 403 consid. 4a, 543 consid. 2b).
Il danno può presentarsi
sotto forma di una diminuzione dell’attivo, di un aumento del passivo, di un
mancato aumento dell’attivo oppure di una mancata diminuzione del passivo (DTF
128 III 22 consid. 2e/aa).
La nozione di danno
nell’ambito del diritto pubblico della responsabilità è di principio uguale a
quella vigente nel diritto privato (cfr. STF 2A.362/2000 del 10 dicembre 2001
consid. 3.3 e i riferimenti ivi menzionati). Nel diritto della responsabilità
civile, i costi che la vittima sopporta per la consultazione di un avvocato
prima
dell’apertura del processo civile, nella misura in cui questo passo sia
necessario e adeguato, possono costituire una posta del danno, a condizione che
essi non siano stati inclusi nelle ripetibili. Ciò vale anche per i costi
risultanti da un’altra procedura, come per esempio una procedura penale. Se
questa procedura permette d’ottenere delle ripetibili, non è più possibile far
valere una pretesa di risarcimento dei costi di patrocinio nel quadro di
un’ulteriore azione di responsabilità civile (DTF 4C.51/2000 del 7 agosto 2000 consid. 2 pubblicato
in
SJ 2001 I 153; DTF 117 II 101 consid. 5;
112 Ib 353 consid. 3a).
2.10.   La responsabilità ex art. 78
LPGA presuppone infine la dimostrazione dell’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
e
adeguata
.
Il nesso di causalità
adeguata è dato se, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza
generale della vita, l’agire illecito è atto a causare oppure a favorire il
risultato che si è effettivamente prodotto (cfr. Kieser, ATSG-Kommentar, 2015, n.
1 eseguenti ad art. 78).
La relativa giurisprudenza
non è oltremodo rigida. Non è richiesta una prova rigorosa ma è sufficiente che
il tribunale maturi la convinzione che un determinato andamento dei fatti
s’impone con verosimiglianza preponderante (cfr. Kieser, Haftung, op.cit., p.
120).
Il nesso di causalità
adeguata può essere escluso, ovvero interrotto, quando un’altra causa
concomitante - la forza maggiore, la colpa di un terzo oppure la colpa della
vittima - costituisce una circostanza assolutamente eccezionale o appare
straordinaria al punto tale da non essere prevedibile. Di per sé,
l’imprevedibilità dell’atto concomitante non è sufficiente per interrompere il
rapporto di causalità adeguata. È inoltre necessario che questo atto abbia
un’importanza tale da imporsi quale causa più probabile e più immediata
dell’evento considerato, relegando in secondo piano tutti gli altri fattori che
hanno contribuito a produrlo, in particolare il comportamento dell’autore (DTF
133 V 14 consid. 10.2 e riferimenti ivi citati).
2.11.   In primo luogo
va evidenziato che l’assicuratore avrebbe dovuto emettere una decisione formale
direttamente impugnabile al TCA, senza passare per l’opposizione (cfr. art. 78
cpv. 4 LPGA).
Rilevato che
l’assicurato ha comunque potuto rivolgersi al TCA contro la decisione su
opposizione, salvaguardando in questo modo i suoi diritti e non subendo alcun
nocumento, la questione non merita ulteriore disamina.
Nel merito,
questo Tribunale rileva che non vi è alcun atto illecito da parte della Cassa
convenuta, né è ravvisabile un danno subito dall’insorgente se non,
eventualmente, quello comunque risarcito tramite gli interessi per non aver
dato seguito alla richiesta dell’insorgente di verificare puntualmente tutte le
fatture trasmesse all’assicuratore.
L’assicuratore
nelle due occasioni in cui è stato interpellato esplicitamente circa il
rimborso dei costi a carico dell’assicuratore infortuni e meglio nel luglio
2011 (doc. 7; cfr. anche scritto del 4 luglio 2011, allegato al doc. A4.9) e
nel febbraio e marzo 2016 (doc. 13 e 14), ha sottoposto in tempi brevi la
fattispecie alla __________ e dopo aver ricevuto la presa di posizione dell’assicuratore
contro gli infortuni ha versato celermente gli importi calcolati al ricorrente
(scritto del 16 aprile 2012 della __________, calcolo del 21 aprile 2012
dell’assicuratore ed accreditamento del 26 aprile 2012 dell’importo di fr.
1'588.35 [doc. 11 e 12]; scritto del 26 aprile 2016 della __________, calcolo
con decisione formale del 17 maggio 2016 ed accreditamento dell’importo di fr.
5'148.05 il 9 giugno 2016 [doc. 15, 16 e 21]). Ritenuto che la sentenza
35.2010.69
tramite la quale questa Corte ha condannato la __________ ad ammettere la
propria responsabilità relativamente all’evento infortunistico del luglio 2006
e le ha rinviato gli atti affinché stabilisse l'importo delle prestazioni dal
profilo materiale e temporale è stata emessa il 19 aprile 2011, l’assicuratore
malattie, fino alla conoscenza della citata pronunzia, al più tardi nel corso
del mese di luglio 2011, non poteva far altro che rimborsare le fatture
trasmessegli dall’assicurato. Per quanto concerne il periodo successivo il
presunto danno subito dal ricorrente causato dalla mancata immediata
trasmissione delle fatture dall’assicuratore alla __________ è risarcito
tramite il pagamento degli interessi.
Del resto,
l’insorgente, come rilevato nei considerandi precedenti, ha ottenuto un importo
maggiore rispetto a quello cui avrebbe avuto diritto, con l’eventuale eccezione
degli interessi che vanno ancora calcolati.
Nemmeno le
spese dell’avvocato che lo ha rappresentato nell’ambito della procedura contro
la __________ e le spese di sollecito, di mora od altre spese vive relative
agli sforzi messi in atto per recuperare il dovuto presso l’assicuratore contro
gli infortuni possono essere messi a carico della convenuta. Né possono essere
caricati costi di mora o sollecito al gruppo __________. CO 1, ed in precedenza
__________, hanno rimborsato le pretese fatte valere dall’assicurato e dopo
essere venuti a conoscenza della sentenza cantonale
35.2010.69 del 19
aprile 2011 si sono immediatamente prodigati per recuperare i costi delle prestazioni
a carico della __________ e restituire al ricorrente quanto da lui pagato in
troppo.
L’interessato
non può neppure ottenere dall’assicuratore una “
ricompensa
” per avergli
fatto recuperare i soldi delle prestazioni a carico dell’assicurazione contro
gli infortuni, non esistendo una base legale in tal senso.
Infine,
circa
la richiesta di condannare l’assicuratore malattie ad un
risarcimento perché avrebbe contribuito “
al peggioramento e non sicuro
recupero e aiuto al reinserimento del infortunato e malato
” ricorrente “
negli
ultimi 10 anni
”, va rilevato che agli atti non sono stati prodotti
documenti a sostegno della sua tesi. Non sono infatti ravvisabili comportamenti
dell’assicuratore malattie che avrebbero contribuito a peggiorare la sua salute.
Alla luce di tutto quanto
sopra esposto l’assicurato non ha diritto ad alcun risarcimento per torto
morale.
2.12.   L’assicuratore chiede al TCA
di convocare le parti per un’udienza di discussione (doc. III). Il ricorrente
non si oppone. Con lo scritto del 21 ottobre 2016, trasmesso al Tribunale per
conoscenza, l’assicurato accenna del resto a possibili udienze che si
potrebbero tenere presso il TCA (doc. XIII).
Questo
Tribunale rileva che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza ledere il
diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1
CEDU.
Infatti,
secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento
pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e
inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad
esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di
testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile
obbligo (cfr. sentenza 9C_796/2015 del 17 dicembre 2015, consid. 5.3; sentenza
8C_665/2014 23 marzo 2015, consid. 4; sentenza 9C_903/2011 consid. 6.3 del 25
gennaio 2013
che ha confermato questo principio [cfr. anche sentenza del
21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2], nonché
DTF 122 V 47; cfr.
pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In concreto, non essendo
stata presentata una “
domanda espressa di procedere ad un’udienza pubblica
”
(doc. III, pag. 6: l’assicuratore “
propone a codesto lod. Tribunale di
indire un’udienza di discussione […]
”), questo TCA rinuncia all’audizione
delle parti poiché superflua ai fini dell’esito della vertenza (cfr. sentenza
del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2; cfr. sentenza 9C_578/2008 del 29
maggio 2009 dove la generica richiesta di “
vegliare alla parità delle armi
[…] e all’applicazione dell’art. 6 CEDU
” non è stata giudicata sufficiente
per far sorgere l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico).
Questo Tribunale rinuncia
pure all’assunzione di ulteriori prove, essendo quelle prodotte sufficienti per
decidere nel merito della vertenza.
Va qui rammentato che conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso
delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve
essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non
potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA
dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid.
3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di
procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il ricorso,
nella misura in cui è ricevibile, è
parzialmente accolto
.
§ La
decisione impugnata nella misura in cui respinge la richiesta di versare
interessi è annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione per il calcolo
conformemente al consid. 2.5, ritenuto che l’insorgente ha al massimo diritto ad
un ulteriore importo di fr. 320.90. Per il resto il ricorso è respinto.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti