ti_gerichte · 35.2001.8 · 2001-01-03 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.09.2001 35.2001.8
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.09.2001 35.2001.8
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.09.2001 35.2001.8

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2001.00008
mm
Lugano
18 settembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 gennaio 2001
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 3 gennaio 2001 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 11
settembre 1998, __________ - dipendente dell'Impresa di costruzioni __________
in qualità di carpentiere - è caduto da una soletta ed ha riportato una
contusione al piede destro nonché una frattura della limitante superiore della
vertebra L2 ed una sospetta frattura di L1.
Il caso è
stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni assicurative.
1.2.   Nel corso
del mese di aprile 1999, l'assicurato è stato periziato presso il Reparto di
neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________ per conto dell'Istituto
assicuratore (cfr. doc. _).
1.3.   Con decisione
formale 19 luglio 1999, l'__________ - fatto proprio l'apprezzamento enunciato
dal dottor __________, __________ del summenzionato reparto - ha dichiarato
__________ abile al lavoro nella misura del 50% a decorrere dall'8 marzo 1999 e
in misura completa a far tempo dal 24 maggio 1999 (cfr. doc. _).
1.4.   Avverso il
suddetto atto amministrativo, l'avv. __________ per conto dell'assicurato ha
interposto opposizione, fondandosi essenzialmente sulla relazione medico-legale
20 gennaio 2000 del dottor __________ (cfr. doc. _).
La Cassa
malati __________, che pure aveva presentato opposizione contro la decisione
formale dell'__________ (cfr. doc. _), l'ha finalmente ritirata il 31 agosto
2000, dopo aver interpellato il proprio medico fiduciario (cfr. doc. _).
1.5.   L'assicuratore
LAINF, in data 3 gennaio 2001, ha sostanzialmente confermato il contenuto della
sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.6.   Con
tempestivo ricorso 24 gennaio 2001, __________, sempre patrocinato dall'avv.
__________, ha chiesto, in via principale, che l'__________ venga condannato a
riconoscergli una rendita d'invalidità ed un'indennità per menomazione
dell'integrità d'imprecisata entità e, in via subordinata, che l'incarto venga
retrocesso all'amministrazione affinché proceda ad un complemento d'istruttoria
(cfr. I, p. 8).
Questi,
segnatamente, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie
pretese ricorsuali:
"
(…).
Nella propria decisione la __________ ritiene
essere stato raggiunto lo stato quo ante, rispettivamente lo stato quo sine,
senza specificare quali dei due stati sarebbe sopraggiunto nel caso di specie.
Lo stato quo ante è raggiunto allorquando la
menomazione subita, presa in modo a sé stante, risulta essere guarita senza
reliquati.
Lo stato quo sine è raggiunto allorquando la
situazione invalidante presente sarebbe sussistita indipendentemente
dall'infortunio.
Orbene, sulla scorta della documentazione medica
gli atti, risulta che le lesioni degenerative di cui era portatore il signor
__________ erano di modesta entità. Ciò è confermato sia dal dott. __________
che dal dott. __________ (nei referti medici esaminati). Nondimeno risulta
essere altrettanto accertato che __________ è, all'ora attuale, effettivamente
inabile al lavoro in misura completa ed a carico dell'assicurazione malattia.
In tutti i casi sia __________ che __________ ammettono un'incapacità al lavoro
cospicua: il primo l'ammette in attività più leggere; il secondo l'ammette in
ordine al 30%, senza specificare i criteri. Si tratta dunque, a non averne
dubbio, già da un profilo assicurativo, di un'incapacità riconosciuta e
sostanziale.
Entrambi i medici, sulla cui valutazione si fonda
la decisione della __________, ammettono che l'infortunio è stato un fattore
scatenante. Ritengono però ora guariti i postumi dell'infortunio.
Nei fatti i medici ammettono che l'infortunio ha
agito quale fattore scatenante, ammettono altresì che le conseguenze
dell'infortunio hanno agito su di una situazione patologica preesistente in
modo da attuarne l'esito invalidante della medesima.
Secondo la giurisprudenza, laddove la
preesistenza patologica diviene invalidante a seguito dell'infortunio il nesso
causale adeguato è comunque dato (DTF 112 V 30), quand'anche le conseguenze
dell'infortunio appaiano abnormi in rapporto agli esisti preventivabili.
In nesso causale viene a cadere
se e dal
momento dal quale
è dimostrato che il danno alla salute, di natura
invalidante, si sarebbe manifestato a prescindere dall'infortunio. Esso
equivale nei fatti al raggiungimento dello stato quo sine.
L'affermazione del dott. __________, riportata
nella decisione della __________, in base alla quale di norma le fratture del
signor __________ guariscono nel volgere di quattro mesi, è ininfluente nella
valutazione del nesso causale. Posto che gli esiti del trauma sono stati
scatenanti nei confronti delle preesistenze, si doveva rispondere al quesito a
sapere da quando gli aspetti degenerativi di cui soffriva la colonna del signor
________ sarebbero divenuti invalidanti a prescindere da qualsiasi intervento
esterno (infortunio).
Ma ciò non figura in alcuno degli atti medici.
È peraltro difficilmente credibile che il signor
__________ sarebbe divenuto inabile al lavoro in misura tanto grave a far tempo
dal febbraio/maggio 1999 in assenza di infortunio. Senza dimenticare che resta
ancora da verificare se e quando le affezioni degenerative del signor
__________ sarebbero state effettivamente pregiudizievoli al suo stato di
salute. In caso di risposta affermativa alcuna riduzione potrà essere operata
sulla rendita da riconoscere al leso (art. 36 Lainf).
… Tutti gli aspetti sopra enunciati non sono
stati in alcun modo investigati nei referti medici agli atti, i quali, tra le
altre cose, giungono ad attribuire l'attuale stato inabilitante dell'assicurato
agli aspetti degenerativi per esclusione, vale a dire non ritenendo di per sé
inabilitante le fratture subite e senza prendere in conto l'effetto scatenante.
… Quanto sopra riportato non è altro che la
disanima degli atti medici sui quali si è fondata la __________ per assumere la
propria decisione. Essa ha però negletto l'accertamento posto in atto dal dott.
__________, il quale giunge a conclusioni comunque motivate, plausibili e
tecnicamente altrettanto valide.
Alla luce di quanto riferito al soggetto degli
atti medici esaminati dalla __________ non giova accertare se si tratti o no di
perizie di parte, anche nel caso di quelli esterni richiesti dalla __________,
quale dovrebbe trattarsi la perizia del dott. __________, giacché sono
manifestamente dense di contraddizioni, parziali, incomplete.
Prima di accertare il grado di inabilità del
signor __________ e l'eventuale tasso di rendita si dovrà dunque accertare il
nesso causale secondo i dettami sopra riferiti l'eventuale stabilizzazione
della situazione del medesimo.
Dapprima si dovrà procedere all'allestimento di
un referto peritale, sulla scorta del quale si potrà accertare la rendita
dovuta.
… Sulla scorta degli accertamenti che precedono
dovrà del pari essere determinato se esiste, a seguito dell'infortunio, una
menomazione dell'integrità di natura organica. In caso di risposta affermativa
l'ammontare ed il conseguente tasso
" (I).
1.7.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.8.   In replica,
l'assicurato ha segnatamente chiesto che il TCA abbia ad ordinare una perizia
medica giudiziaria "… volta ad accertare il nesso causale ed in subordine
reliquati di cui alle conseguenze (leggasi fratture vertebrali) subite dal mio
mandante" (cfr. VI).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se - tenuto conto dei soli
postumi dell'infortunio del settembre 1998 - l'__________ era o meno
legittimato a riconoscere l'assicurato totalmente abile al lavoro a contare dal
24 maggio 1999.
2.2.   Secondo
l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a
seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità
giornaliera.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in
tutti i campi dell'assi­curazione sociale: viene considerata incapace di lavoro
una persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria
attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il
rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A. Maurer,
Schweizerisches Sozialversicherungs- recht, vol. I, pag. 286 segg.; Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 91).
La
questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura
giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata
sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al
medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e
tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare
determi­nate funzioni.
Il medico
indicherà, per prima cosa, se l'assicurato può an­co­ra svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante
ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque
l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro
che effetti­vamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K720, pag. 106 consid.
2, U27,
pag. 394 consid. 2b e giuri­sprudenza ivi
citata; RJAM 1982 no. 482, pag. 79 consid. 2).
L'assicurato
che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto
i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nono­stante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze
di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in
considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere,
tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro
causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111
V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid 2; 1987 p. 393
consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet e Ritter, op. cit., p. 91).
2.3.   Va comunque
ricordato che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte
dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità,
morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha altresì stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286;
DTF 117 V 365 in fine).
2.
5.   Con l'impugnata decisione su opposizione,
l'Istituto assicuratore convenuto ha ritenuto __________ totalmente abile al
lavoro a far tempo dal 24 maggio 1999, tenuto conto dei soli postumi residuali
dell'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _).
L'__________
è pervenuto a questa conclusione fondandosi, essenzialmente, sulla perizia 6
maggio 1999 del dottor __________, all'epoca primario del Reparto di
neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________.
Dopo aver
ricostruito l'anamnesi dell'assicurato ed averne descritto lo status clinico e
radiologico, il dottor __________ ha affermato che la parziale incapacità
lavorativa presentata dall'insorgente (30%) è provocata, non già dalle sequele
dell'infortunio assicurato, ma da disturbi di natura squisitamente morbosa,
specificatamente da preesistenti alterazioni degenerative plurisegmentali,
aggravate da un processo di cronicizzazione del dolore:
"
(…).
Nach dem Sturz aus ca. 2 m Höhe auf die Beine und
von dort auf Gesäss und Schulter/Rücken ergab die Abklärung im Spital Lugano
eine kleine Deckplatteninfraktion des LWK2 und fraglich auch am LWK1 sowie eine
Kontusion des Calcaneus rechts. Der Patient konnte am folgenden Tag nach Hause
und in die ambulante Behandlung entlassen werden, allerdings mit Stöcken wegen
der Calcaneus-Kontusion. Die weitere Betreuung erfolgte durch Frau Dr.______.
Gemäss ihrem Bericht vom 04.11.1998 konnte sie in den vergangenen Wochen eine
deutliche Besserung feststellen, obwohl während einer gewissen Zeit
Sensibilitätsstörungen mit einem zu dieser Zeit positiven Lasègue-Phänomen am
rechten Bein und Fuss auftraten. Am 26.10.1998 waren diese Phänomene wieder
verschwunden. In der Folge verschlechterte sich der Zustand wieder, sodass eine
stationäre Behandlung in der __________ wurde (vom 17.11. bis 16.12.1998). Dort
wurde im wesentlichen ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom links festgestellt.
Die intensive stationäre Behandlung nützte leider nichts (gemäss Angaben des
Patienten), und im Austrittsbericht wird eine Zunahme der Schmerzen sowohl im
Kreuz wie auch im Bereich des rechten Fusses beschrieben, wobei die Schmerzen
im Rücken nun lumbosakral angegeben werden. Eine ambulante Behandlung wurde
fortgesetzt. Nachdem bei einer kreisärztlichen Untersuchung am 25.01.1999
erneut eine Kompression lumbaler Spinalnervenwurzeln ausgeschlossen und die
geringfügige Fraktur als abgeheilt betrachtet werden konnte, wurde der Patient
richtigerweise teilweise arbeitsfähig geschrieben. Es erfolgte nochmals eine
kreisärztliche Untersuchung, und der Patient wurde wieder zur Arbeit geschickt.
Daraufhin wechselte er den Hausarzt, von Dr. __________ zu Dr. __________ n.
________ schrieb den Patienten wieder zu 100% arbeitsunfähig. Nach seinen
eigenen Angaben wechselte der Patient den Arzt, weil Frau Dr. __________ ihn
als Simulanten betrachte. Der Patient verweigert die Arbeit, bis sein
Gesundheitszustand wieder besser ist. Wegen schlechten Zustands kann er nicht
einmal mehr Auto fahren. Gemäss Berichten wurden ihm vom Arbeitgeber im Magazin
recht leichte Arbeiten zugewiesen, die er sogar auswählen konnte.
Bei meiner
Untersuchung am 26.04.1999
klagt
der Patient über ganz intensive Schmerzen, die dauernd vorhanden seien, auch
nachts, und sich bei der geringsten Anstrengung verstärkten. Er braucht täglich
Medikamente. Die Schmerzangaben sind eindrücklicher als in den Unterlagen
beschrieben.
Bei der Untersuchung kann ausser der etwas
verminderten Beweglichkeit der LWS und des starken Ausweichmanövers beim
Aufrichten kein besonderer pathologischer Befund erhoben werden. Die
Hypästhesie am ganzen rechten Bein ohne Reflexdifferenzen sowie die
abgeschwächten PSR und ASR links bei mangelnder Entspannung lassen sich nicht
organisch erklären, sondern sind eher Hinweis auf ein psychogenes Geschehen.
Die
Röntgenbilder der LWS
vom Unfalltag am
11.09.1998 zeigen eine ganz kleine Infraktion der ventralen Deckplatte L2,
fraglich auch L1. Die Computertomographie der LWS von L2-S1 vom 19.10.1998
zeigt leichte degenerative Veränderungen im Sinne von Diskusprotusionen und
beginnenden Spondylarthrosen in allen Segmenten. Die Deckplatten L1 und L2
wurden leider nicht untersucht, was allerdings nicht so wichtig ist, da eine
spätere MRI-Untersuchung vorliegt. Die Röntgenaufnahmen der LWS vom 02.12.1998
in Novaggio ergeben keine neuen Erkenntnisse. Man sieht nach wie vor die kleine
Infraktion an der ventralen Deckplatte L2. Hingegen wurden mir dieser
Untersuchung Instabilitätszeichen ausgeschlossen.
Die Kernspintomographie der LWS vom 31.03.1999
bestätigt die bekannten degenerativen Veränderungen, am ausgeprägtesten im
Segment L4/L5. Im Segment L1/L2 findet sich eine diskrete Gibbusbildung auf
Gurnd der Infraktion der ventralen Deckplatte.
Zusammenfassend
kann gesagt werden, dass der Unfall bei dem Patienten zu einer geringfügigen
LWK2-Fraktur führte, fraglich auch L1. Es erfolgte
eine
adäquate konservative Behandlung, vorerst ambulant und dann stationär. Nach
vorübergehender Besserung im Oktober verschlechterte sich der Zustand sekundär.
Seit der Behandlung in der ________ werden die Schmerzen nicht mehr thorakolumbal,
sondern lumbosakral angegeben. Die Röntgenuntersuchungen zeigen neben der
Läsion am LWK2 degenerative Veränderungen im Lumbalbereich. Gewisse
Untersuchungsbefunde weisen auf eine psychogene Komponente hin. Es finden sich
keine organischen Befunde, welche das schwere Beschwerdebild und die volle
Arbeitsunfähigkeit erklären, sodass die sekundäre Verschlechterung im Sinne
einer sekundären Symptomausweitung auf psychogener Basis interpretiert werden
muss.
Die LWK2-Fraktur ist als geringfügig zu
bezeichnen. Sie ist primär stabil. Solche Frakturen heilen normalerweise in der
Grössenordnung von zwei bis vier Monaten ab. Nach einer adäquaten Behandlung,
wie sie hier durchgeführt wurde, kann normalerweise mit Beschwerdefreiheit
gerechnet werden. Es handelt sich nicht um eine dauerhafte Schädigung. Eine
solche geringfügige Fraktur erklärt keine Dauerbeschwerden, und insbesondere
keine Arbeitsunfähigkeit nach vier Monaten. Inklusive die schweren Frakturen
werden statistisch nur 0.8% der Fälle invalid. Entsprechend sind die
thorakolumbalen Schmerzen beim Patienten verschwunden. Die Beschwerden
werden nun mehr lumbosakral angegeben. Sie können möglicherweise zum Teil mir
den leichten degenerativen Veränderungen an der LWS erklärt werden. Es ist
allerdings zu bemerken, dass diese Veränderungen altersentsprechend sind.
Würden solche Veränderungen zu einer Arbeitsunfähigkeit führen, so müsste über
die Hälfte der Menschheit im Alter von 43 Jahren arbeitsunfähig sein. Deshalb
liegt die Erklärung meines Erachtens doch am ehesten bei der Entwicklung einer
psychosomatisch bedingten Chronifizierung. Bekanntlich ist dies in der doch
oft unglücklichen und befriedigenden soziokulturellen Situation, wie sie auch
bei Herrn _______ vorliegt, häufig der Fall.
Für ein psychogenes Geschehen sprechen zusätzlich
die absolute Therapieresistenz sowie die Sensibilitätsstörungen bei der
Untersuchung am ganzen rechten Bein bei erhaltenen Reflexen.
Bemerkenswert ist wahrscheinlich auch der
Umstand, dass die behandelnde Ärztin dem Patienten das Gefühl vermittelte, er
sei ein Simulant, sodass es zu einem Arztwechsel kam.
Auf Grund der degenerativen Veränderungen an der
LWS sowie in Anbetracht des Alters des Patienten ist es denkbar, dass
körperlich sehr strenge arbeiten nicht mehr in vollem Umfang ausgeführt werden
können. Das Auftreten von Kreuzschmerzen bei solchen Tätigkeiten ist im Alter
von 43 Jahren nicht ganz ungewöhnlich. Leicht- bis mässiggradig belastende
Arbeiten sollten jedoch ganztags ausführbar sein. Dies entspricht einer 70%igen
Arbeitsfähigkeit
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
Il dottor
__________, specialista in medicina legale e delle assicurazioni a __________,
consultato direttamente dall'insorgente nel corso del mese di gennaio 2000, è
invece pervenuto a delle conclusioni diverse. Il medico ha ammesso un legame
causale fra l'infortunio dell'11 settembre 1998 ed i disturbi invalidanti
accusati da __________.
Questo il
contenuto della sua relazione 20 gennaio 2000:
"
Nel grave infortunio sul lavoro occorsogli
l'11.9.98 il signor __________ precipitò dall'alto ed ebbe a riportare la
frattura discosomatica della 1° e 2° vertebra lombare con sofferenza del disco
interposto e dei dischi sottostanti e con segni clinici di secondaria
sofferenza radicolare lombare bilaterale; contusione delle anche e del gluteo
destro.
Dopo un periodo di terapie riabilitative con FKT
a __________ ed a __________, egli tentò di riprendere il suo lavoro in modo
ridotto (30%) dall'1.2.99, ma non fu in grado di svolgere le attività di
cantiere e dovette interromperle per motivi di salute, con ricaduta in i.t.a.
sino al 23.5.99, già riconosciuta dalla __________, ma egli non fu poi in grado
di riprendere la sua attività di muratore e carpentiere edile.
Ritengo che tali terapie non furono adeguate,
poiché mancò nella prima fase il necessario periodo di immobilizzazione con
corsetto gessato o con bustino rigido.
La situazione attuale è ora
stabilizzata
e
caratterizzata da una marcata rigidità della cerniera dorso-lombare, con gibbo
cifotico lombare alto e sottostante iperlordosi di compenso; marcata
fenomenologia algica con contrattura muscolare paravertebrale persistente e
netta limitazione flessoestensoria del busto, associata a segni di sofferenza
radicolare lombare prevalenti a destra.
Come evidenziato dagli esami radiografici
standard nelle due proiezioni ortogonali, la frattura delle prime due vertebre
lombari con
deformazione a cuneo anteriore di L1
ha anche determinato
una
lieve curvatura sinistro convessa
sul piano frontale, con fulcro su
L1.
Esiste nesso di casualità adeguato fra la
precipitazione, le fratture discosomatiche e la importante invalidità
permanente di __________, il quale non è più in grado di riprendere la sua
precedente attività di muratore carpentiere nell'edilizia.
Oltre a tale incapacità assoluta specifica, vi è
un'incapacità lavorativa e lucrativa ridotta
in misura pari al 50% anche in
altri lavori alternativi di tipo medio-leggero
. Tale incapacità lucrativa
deve essere riconosciuta dalla __________A.
Vi è inoltre una importante
menomazione all'integrità
psicofisica
la quale, tenuto conto dell'allegato articolo 36 della OLAA del
20.12.82, che indica il 50% (cinquanta per cento), per un danno assai grave e
doloroso al funzionamento della colonna vertebrale, e tenuto conto anche della
tabella 7 dei medici della __________, ritengo equo valutare
in misura pari
al 40% (quaranta per cento) della totale validità psicofisica
(IMI)
"
(rapporto
accluso al doc. _).
Il medico
di circondario dell'__________, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica,
ha avuto modo di commentare criticamente la valutazione enunciata dal dottor
__________:
"
(…).
Natura della lesione
Il dr. ______ scrive
: … ebbe a riportare la frattura disco-somatica della I e II
vertebra dorsale con sofferenza del disco interposto e dei disturbi
sottostanti.
In realtà
: il
paziente si è procurato unicamente la lesione delle limitanti superiori di L2,
eventualmente anche L1 senza per contro frattura, rispettivamente lesione
discale acquisita traumatica. In effetti, l'esame di risonanza magnetica
effettuato l'1.4.1999 rivela unicamente la presenza di alterazioni degenerative
plurisegmentali, praticamente tutti i segmenti, a carico sia del nucleo polposo
che dell'anulo fibroso.
Il dott. __________ scrive
: … con segni clinici di secondaria sofferenza radicolare lombare
bilaterale.
In realtà
: l'uso
del termine radicolare risulta essere inappropriato. In effetti, le rispettive
radici che fuoriescono all'altezza dei corpi vertebrali lesi estendono il loro
territorio d'innervazione fino alla faccia
ventrale prossimale
della
coscia. Queste radici non vengono quindi per nulla sollecitate alla manovra di Lasègue
classica, ma tutt'al più a quella di un Lasègue inverso.
I disturbi della sensibilità al polpaccio,
rispettivamente ai piedi, classicamente territori delle radici L5 e S1,
associati ad una manovra di Lasègue dolorosa rappresentano degli indizi di una
problematica lombare-inferiore, sicuramente tuttavia non toraco-lombare!
Terapia
Il dr. __________ scrive
: … tali terapie non furono adeguate … mancò … il necessario periodo
d'immobilizzazione.
In realtà
: la
strategia terapeutica, rispettivamente l'importanza delle misure messe in atto,
nell'ambito di una valutazione differenziata viene generalmente commisurata
all'importanza della lesione strutturale.
La semplice infrazione di una limitante
vertebrale, quindi una frattura stabile, non necessita a priori
un'immobilizzazione gessata oppure un corsetto rigido. Si tratta di
provvedimenti che non riescono a correggere, rispettivamente evitare la
deformazione del corpo vertebrale apportando per contro un'importante perdita
del trofismo muscolare del tronco. Il fatto poi che la terapia sia risultata
adeguata ed efficace viene dimostrato dalla mancanza di dolore all'altezza
delle vertebre fratturate attestata non solo dal dr. ________ nel rapporto del
6.5.1999 ma anche dal dr. ________ consultato il 19.4.1999.
Situazione attuale
Il dr. __________ scrive
: …caratterizzata da una marcata rigidità della cerniera dorso-lombare
… netta limitazione flesso-estensoria del busto.
In realtà
: la
conservazione della lordosi lombare in inclinazione, descritta all'esame
obiettivo locale effettuato dal dr. _______ stesso, con distanza dito-suolo di
35 cm è un chiaro indizio di una disfunzione segmentale lombare, non della
transizione toraco-lombare. Nello stesso contesto si inserisce pure la ripresa
asserita estremamente difficoltosa della posizione eretta così come, nel caso
specifico tuttavia non testato o almeno riportato, molto verosimilmente la reclinazione
e il Bending. Si tratta quindi di segni clinici di una disfunzione dei segmenti
lombari medio-inferiori.
Il dr. __________ scrive
: … sofferenza radicolare prevalente a destra.
In realtà
: il
quadro clinico così come descritto dal dr. ________ all'esame obiettivo locale
non permette di concludere nell'esistenza di una lesione radicolare non
riportando nessuna indicazione sul territorio d'innervazione, rispettivamente
sulla radice effettivamente coinvolta. Da notarsi a questo proposito che il dr.________,
spec. FMH in neurochirurgia, nel suo rapporto del 27.4.1999, fa chiaramente
menzione di un'origine pseudo-radicolare dei disturbi irradiati alla gamba
destra, giustificando la propria considerazione con l'assenza di compressione
radicolare agli esami neuroradiologici.
Causalità
Il dr. __________ scrive
: … esiste un nesso di causalità adeguato fra la precipitazione, le
fratture disco-somatiche e l'importante invalidità permanente …
In realtà
: la
determinazione dell'adeguatezza non compete al medico il quale deve per contro
esprimersi sulla presenza o meno di una relazione causale naturale. Nel caso
specifico dell'evento infortunistico dell'11.9.1998 l'esistenza di tale nesso
causale naturale non pone ovviamente ombra di dubbio. Il paziente non si è tuttavia
procurato delle fratture disco-somatiche, come già dimostrato precedentemente,
ma unicamente un'infrazione delle limitanti vertebrali superiori dei corpi
vertebrali superiori dei corpi vertebrali L2 ed eventualmente anche L1. Da
notarsi peraltro che il referto della risonanza magnetica dell'1.4.1999 fa
stato di irregolarità dei piatti vertebrali su pregressa osteocondrosi di
Scheuermann senza citare neppure la possibilità di una frattura. Le lesioni
somatiche, sono situate all'altezza della cerniera toraco-lombare mentre il
rachide lombare nel suo insieme e i segmenti lombo-sacrali vengono
caratterizzati dalla presenza di alterazioni degenerative discali,
osteocondrotiche e spondilartrotiche. L'aspetto specifico della
"importante invalidità permanente" non può di riflesso essere
liquidata con delle modalità così semplicistiche!
Incapacità lavorativa
Il dr. __________ scrive
: … oltre ad un'incapacità assoluta specifica, vi è un'incapacità
lavorativa e lucrativa ridotta in misura pari al 50% anche in altri lavori
alternativi di tipo medio-leggero.
In realtà
: sia il
dr. __________ che il dr.__________ non attribuiscono nessuna incapacità
lavorativa alla deformazione somatica residuale, di lieve entità, all'altezza
della transizione dorso-lombare, in sede cioè delle pregresse lesioni. Essi
focalizzano per contro il fulcro dei disturbi e il fattore limitante ai
segmenti basso-lombari, rispettivamente lombo-sacrali. Ambedue puntualizzano la
presenza di alterazioni degenerative pluri-segmentali preesistenti e diffuse,
il dr. __________ attribuendo all'evento traumatico tutt'al più un fattore
scatenante, il dr. __________ riportando la presenza di fattori non somatici
nel processo di cronicizzazione dei disturbi (v. in questo contesto, per
esempio, lo studio effettuato in Svizzera sotto il patrocinio del Fondo
Nazionale di Ricerca sulla cronicizzazione dei disturbi del rachide).
Considerato quindi da una parte l'assenza di
disturbi e la solo lieve deformazione della transizione toraco-lombare,
dall'altra il ruolo solo scatenante dell'evento infortunistico sui disturbi
lombari, rispettivamente lombo-sacrali (senza effetto direzionale in assenza di
evidenti alterazioni strutturali acquisite) così come la presenza di ulteriori
fattori non infortunistici del processo di cronicizzazione dei disturbi, si
conferma nuovamente la capacità lavorativa completa a decorrere dal 24.5.1999.
Indennità per menomazione all'integrità
Il dr. __________ scrive
: … 40% della totale validità psico-fisica.
In realtà
: le
deformazioni vertebrali acquisite con cuneiformizzazione inferiore a 10° non
danno di per sé stesso diritto al versamento di nessuna indennità per
menomazione all'integrità
"
(doc. _).
Da parte
sua, il dottor __________ - a cui il patrocinatore di __________ ha verosimilmente
sottoposto il rapporto 19 giugno 2000 del medico di circondario dell'__________
- ha qualificato come "inaccettabili" le considerazioni espresse dal
dottor _________, osservando quanto segue:
"
(…)
ritengo inaccettabili le osservazioni della __________,
relative ad un soggetto che cadde pesantemente dall'alto di due metri subendo
una valida contusione lombosacrale.
I medici della __________ (i quali fanno
riferimento anche ad una RMN da loro effettuata l'1.4.99 che non ho mai visto,
e che Le propongo - se possibile - di chiedere in visione insieme a tutta la
documentazione sanitaria dell'__________ verso la fine di agosto) fanno di
tutto per escludere una lesione traumatica al di sotto di L2, attribuendo così
tutti i disturbi a patologia artrosica pregressa, in un soggetto di 42 anni.
Sono orientato ad
insistere
contro la
__________ per il riconoscimento di una invalidità permanente e chiedo io
stesso immediatamente la prima documentazione sanitaria e radiografica
all'Ospedale di __________ di __________ (all. n. _).
In futuro intendo
rivedere __________
con
radiografie
attuali del rachide lombosacrale
, o facendole eseguire tramite il suo
medico in Svizzera, oppure facendole eseguire privatamente a sue spese presso
l'Ospedale __________
"
(scritto
2.8.2000 del dott. __________ accluso a doc. _).
In
realtà, dalle tavole processuali non emerge che il dott. _________ abbia, nel
prosieguo, tentato di confutare le tesi difese dal medico di fiducia
dell'assicuratore LAINF.
2.6.   Tutto ben
considerato, il TCA ritiene che l’opinione del dottor ________- autorevole
specialista nella materia che qui interessa, a cui questa Corte ha, del resto,
sovente fatto capo nel recente passato - possa validamente costituire da
supporto probatorio al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli
necessario dare seguito al provvedimento probatorio chiesto dal ricorrente
(perizia medica giudiziaria).
A quest'ultimo proposito, va ricordato che, per
costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad
assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre
1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re M.O.; sentenza TFA
del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F.
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren
in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò
costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv.
2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Come
poc’anzi detto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente
di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalle conclusioni
dello specialista interpellato dall’_____, se si considera che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U281, p. 282; DTF 104 V 209; sentenze inedite
5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA,
nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito del libero
apprezzamento delle prove, é, in linea di principio, consentito che
l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro
decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto
assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss. e RAMI 1999 U356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. DTF
125 V 353, consid. 3b/bb).
Trattandosi
del valore probante di un rapporto medico determinante é che esso sia completo
sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto
delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della
pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili
(cfr. RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss.
consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl.).
Determinante
dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine).
Lo
scrivente TCA non ignora il fatto che il dottor __________, specialista in
medicina legale e delle assicurazioni privatamente consultato da __________, ha
riconosciuto l'esistenza di una relazione di causalità fra la caduta del
settembre 1998 ed i disturbi lamentati dall'insorgente posteriormente alla
chiusura del caso da parte dell'__________.
Nondimeno,
al suo referto 20 gennaio 2000 (cfr. doc. _) non può essere riconosciuto quel
valore probante necessario per vagliare, con cognizione di causa, la vertenza.
Questa
Corte osserva, intanto, che il parere manifestato dal dottor __________ non
appare sufficientemente motivato.
In
secondo luogo, lo specialista interpellato dall'assicurato si è pronunciato in
merito all'eziologia dei disturbi, senza essere in possesso della precedente
documentazione medica (cfr. scritto 2.8.2000 accluso al doc. _), carenza che
spiega verosimilmente le innumerevoli imprecisioni contenute nella sua
relazione medico-legale del 20 gennaio 2000 (cfr., a questo proposito, le
puntuali osservazioni formulate dal dottor __________ - doc. _).
Infine,
la tesi secondo la quale __________ sarebbe portatore di una lesione vertebrale
traumatica al di sotto di L2 appare, già di primo acchito, come indifendibile,
siccome si trova in manifesto contrasto con la restante documentazione
specialistica presente all'inserto, segnatamente con le risultanze della
risonanza magnetica eseguita il 31 marzo 1999 (cfr. doc. _), nonché con i
referti 27 aprile e 6 maggio 1999 allestiti dal dottor __________ (cfr. doc.
_), rispettivamente dal dottor __________ (cfr. doc. _), ambedue specialisti
FMH in neurochirurgia.
Al
ricorrente non può neppure essere di soccorso il fatto che il dottor __________
abbia riconosciuto all'evento traumatico assicurato un effetto scatenante
relativamente ai disturbi lamentati a livello del rachide lombo-sacrale (cfr.
doc. _).
In
ossequio alla dottrina medica dominante in materia di traumi vertebrali (cfr. Bär/Kiener,
Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994,
p. 45ss. e
E. Morscher, Schäden des Stütz-
und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin,
Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985)
,
fatta propria pure dalla giurisprudenza federale
(cfr. RAMI 2000 U363, p. 45ss.; STFA 31 dicembre 1997 in re L. consid. 4c
[U125/97], 6 giugno 1997 in re C. [U131/96] e 4 settembre 1995 in re M. consid.
4a, tutte non pubblicate) e cantonale (cfr., fra le tante, STCA 14 agosto 2001
in re E. Q. c/ INSAI, consid
.
2.5.1.2.), l'infortunio 11 settembre
1998 non può essere considerato responsabile di un aggravamento duraturo delle
preesistenti alterazioni degenerative al rachide lombo-sacrale. In effetti,
affinché si possa ritenere come dimostrato un peggioramento direzionale di
un’affezione degenerativa preesistente della colonna vertebrale a seguito
d’infortunio, gli accertamenti radiologici devono mettere in luce una
compressione delle vertebre, così come l’apparizione oppure l’allargamento di
lesioni dopo un trauma.
Ciò non è
qui il caso, giacché le lesioni degenerative plurisegmentali sono state
giudicate essere sicuramente preesistenti all'evento infortunistico in
questione (cfr. doc. _), rispettivamente, corrispondenti all'età ("
altersentsprechend
")
del ricorrente (cfr. doc. _, p. 6).
2.7.   In esito ai
considerandi che precedono, tenuto conto delle sole sequele dell'infortunio 11
settembre 1998, lo scrivente TCA ritiene provato, secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr.
DTF 121 V 6 consid.
3b, 47 consid. 2a, 208 consid. 6b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op.
cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338), che
__________
ha
riacquistato la piena capacità lavorativa nei tempi
e nei modi indicati dall'__________ nella decisione impugnata
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti