ti_gerichte · 32.2010.292 · 2010-09-16 · it
Rinvio atti all'UAI per nuovi accertamenti di natura psichiatrica. Alla luce delle importanti divergenze tra la valutazione del perito e quella del medico curante si giustifica un ulteriore approfondimento

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.05.2011 32.2010.292
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.05.2011 32.2010.292
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.05.2011 32.2010.292

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.292
LG
/
sc
Lugano
18 maggio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 ottobre 2010
di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione del 16 settembre 2010
emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1951,
precedentemente attiva  quale scenografa, poi quale
venditrice ambulante e infine iscritta all’assicurazione disoccupazione, in data
20 agosto 2008 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni
AI per adulti per molteplici patologie di natura reumatologica, ORL,
psichiatrica e ginecologica (doc. AI 72-1; 81-2; 82-1; 82-6; 84-1; 87-2).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia
pluridisciplinare ad opera del Servizio Accertamento Medico (SAM)
dell’assicurazione invalidità (doc. AI 94-1), l’UAI con decisione del 16
settembre 2010 (doc. AI 106-1), preavvisata con progetto del 16 marzo 2010
(doc. AI 100-1), ha attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità
(grado 53%) a far tempo dal 1° maggio 2009.
1.3.   Contro
questa decisione l’assicurata, patrocinata dallo studio legale RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando l’annullamento della decisione impugnata e il
riconoscimento di una rendita intera d’invalidità (doc. I).
La
ricorrente ha contestato le conclusioni della valutazione pluridisciplinare
SAM, in particolare della perizia psichiatrica della Dr.ssa __________ ritenute
“
lacunose e inattendibili
” oltre che “
manifestamente in contrasto
”
con quelle dei medici curanti (doc. I).
A
sostegno delle proprie argomentazioni l’insorgente ha prodotto il referto del 4
ottobre 2010 del Dr. __________ (doc. F) e quello del 7 ottobre 2010 del Dr. __________
(doc. G).
Il legale
di RI 1 ha contestato anche la valutazione economica, in particolare il reddito
statistico da valido preso in considerazione dall’UAI, oltre che le riduzioni
percentuali da quello da invalido (doc. I).
In via
ricorsuale l’assicurata ha chiesto al TCA di verificare, altresì, il reddito
annuo medio determinante considerato dall’amministrazione per il calcolo della
rendita (doc. I, pag. 8).
Il
rappresentante della ricorrente ha infine postulato la concessione
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la presente procedura
(doc. I).
1.4.   In risposta
l’UAI, sulla base della valutazione del SAM e successivamente del SMR che ha
nuovamente interpellato la Dr.ssa __________ (doc. VI1), per quanto riguarda
l’aspetto medico, e del rapporto della consulente in integrazione professionale
per quanto riguarda l’aspetto economico, ha confermato la decisione impugnata e
postulato la reiezione del gravame (doc. IV).
1.5.   L’UAI, in
data 27 dicembre 2010, ha presentato un complemento alla risposta di causa
producendo, unitamente all’incarto completo, la presa di posizione della Cassa
di compensazione di __________ del 21 dicembre 2010 relativa al calcolo
effettuato per determinare l’ammontare della rendita d’invalidità
dell’assicurata (doc. XI+bis).
I doc.
XI+bis sono stati trasmessi all’insorgente per osservazioni (doc. XII)
1.6.   Il 31
gennaio 2010 l’insorgente si è riconfermata nelle proprie allegazioni, in
particolare nella contestazione del referto della Dr.ssa __________ e del
complemento datato 30 novembre 2010, producendo un nuovo certificato del medico
curante Dr. __________ (doc. N) e postulando l’espletamento di un nuovo
accertamento medico (doc. XIII).
Il doc. XIII+N
è stato trasmesso all’UAI per osservazioni (doc. XIV).
1.7.   Nelle
osservazioni del 14 febbraio 2011 l’UAI, dopo aver sottoposto il referto del
Dr. __________ al vaglio del SMR, ha confermato il proprio provvedimento e
postulato la reiezione integrale del gravame (doc. XVI+1).
Il doc.
XVI+1 è stato inviato al legale dell’assicurata per osservazioni (doc. XVII).
1.8.   Il 31 marzo
2011 il rappresentante dell’assicurata ha nuovamente criticato la valutazione
del SMR e prodotto un ulteriore scritto del 28 marzo 2011 del Dr. __________
(doc. XX+O).
Il doc.
XX+O è stato inviato all’UAI per osservazioni (doc. XXI).
1.9.   L’UAI, dopo
aver interpellato l’SMR, ha confermato le proprie precedenti prese di posizione
e postulato la reiezione del ricorso (doc. XXII+bis).
I doc.
XXI e XII+bis sono stati trasmessi all’assicurata per conoscenza (doc. XXIII).
1.10.   In corso
d’istruttoria il TCA ha richiesto all’UAI una copia del referto angiologico
datato 30 giugno 2009 del Dr. __________, non presente agli atti (doc.
XXIV+bis).
1.11.   Il referto in
questione è quindi stato trasmesso alle parti per osservazioni (doc. XXV).
Le
parti sono rimaste silenti.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF  9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre
2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’amministrazione ha correttamente o meno attribuito
all’assicurata una mezza rendita d’invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta
perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità,
come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche
e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit,
p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra
parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il
TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata
da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al
proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere
dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del
lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298
consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324;
RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F.,
I 148/98, pag. 10 consid.
3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.4.   Nel caso in
esame, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute
dell’assicurata, l’Ufficio AI ha affidato al SAM il mandato di esperire una
perizia pluridisciplinare. In tale ambito i medici del SAM hanno valutato la
patologia reumatologica (Dr__________), quella psichiatrica (Dr.ssa __________),
quella neurologica (Dr. __________, quella angiologica (Dr. __________) e
quella ORL (Dr. __________).
Il dott. __________
del SAM, nella perizia del 31 agosto 2009, dopo aver fatto riferimento ai punti
3 e 4 della perizia pluridisciplinare SAM per quanto riguarda l’anamnesi e le
constatazioni obiettive, ha posto la seguente diagnosi reumatologica:
"
(…)
Diagnosi dal punto di vista
reumatologico:
Fibromialgia.
Sindrome
lombovertebrale cronica su alterazioni staticodegenerative del rachide
lombosacrale con:
- spondilolistesi L5-S1,
-
alterazioni degenerative de
l
rachide lombare, soprattutto a livello L3-L4, L4-L5.
Sindrome
cervicovertebrale cronica su alterazioni statiche  codegeneratíve de
l
rachide cervicale con:
-                       riduzione
della fisiologica lordosi,
-
marcate alterazioni degenerative soprattutto a livello
C5-C6, C6-C7 senza progressione radiografica dal 2004,
- discopatia
C5-C6, C6-C7 senza compressione radicolare o midollare.
Possibile lieve sindrome de
l
tunnel carpale bilaterale”
Il Dr. __________
ha così concluso la propria valutazione:
"
(…)
Discussione:
I dolori al rachide lombare dell'A. sono già
insorti nel 1991 e si sono aggravati in seguito ai numerosi incidenti della
circolazione stradale subiti. Anche la patologia a livello della colonna
cervicale è insorta molti anni fa ed anche quest'ultima è peggiorata
successivamente agli incidenti stradali subiti. Negli ultimi anni però, in
primo piano, vi sono sempre i dolori lombari bilaterali, presenti in maniera
quotidiana e che, in seguito al mantenimento per lungo periodo della stazione
eretta od
all'esecuzione di
sforzi fis
i
c
i
eccessivi
, si associano a un'irradiazione algica verso la gamba ds. mediamente
alla coscia e lateralmente al polpaccio. Tale irradiazione è però sporadica. A
livello de
l
rachide cervicale
l
'A. lamenta dolori cervicali e
cervico-occipitali a ds., irradiati
bilateralmente
al cingolo scapolare, alle spalle, ai gomiti, agli avambracci ed
alle mani e, durante le ore notturne, presenza inoltre di sensazione di
ipoestesia e pesantezza diffusa alle dita. L'esame clinico mette in evidenza la
presenza di una
limitazione
funzionale alla
mobilizzazione
attiva e passiva nei movimenti di rotazione e flesso­
estensione della colonna
cervicale
, con dolorabilità alla pressione della muscolatura in regione
nucale e dei processi spinosi soprattutto di C5 e C6. La motilità della colonna
lombare è normale e vi
è soltanto
una dolorabi
li
tà
alla palpazione dei processi spinosi di L5 ed S1
della
muscolatura paravertebrale lombare. Non vengono riscontrati deficit
riferibili ad interessamento radicolare agli arti superiori ed inferior
i
. Tenuto conto anche delle alterazioni
degenerative statiche riscontrate agli esami radiologici a livello del rachide
cervicale e lombare ci troviamo quindi di fronte ad una sindrome
lombovertebrale e cervicovertebrale cronica.
L'incongruenza
tra le alterazioni oggettivate all'esame clinico e l'intensità de
l
dolore lamentato dall'A., la tendenza alla
diffusione de
l
dolore,
associato a sintomi neurologici non meglio
caratterizzabili,
come
parestesie
,
senso di pesantezza e gonfiore diffuso agli arti, le vertigini e la cefalea,
può essere spiegata dalla diagnosi di fibromialgia posta in presenza di 18/18
tender po
i
nts eccessivamente
positivi ad una pressione digitate di ca. 4 kg nel rispetto dei criteri di classificazione ACR 1990.
Le
parestesie
riferite dall'A. alle
man
i, in
considerazione anche di un test di Tine
l
debolmente positivo al
polso ds.,
potrebbe essere espressione di una lieve sindrome del tunnel
carpale. Si tratta comunque di una s
i
ntomatologia lieve e non deficitaria. Per quanto riguarda le
pregresse patologie della gravidanza e le pregresse trombosi vascolari, queste
avrebbero potuto rappresentare dei criteri clin
i
c
i
per la diagnosi
di sindrome da anticorpi antifosfolipidi
.
Non possiamo però esprimerci sul
passato
, innanzitutto poiché manca
il
dato di laboratorio indispensabile per porre tale d
i
agnosi secondo i criteri di classificazione
di Sapporo e più recenti criteri di
classificazione
di Sidney. Al momento attuale, comunque non vi sono
nuovi eventi
clinici ormai da molto tempo e
quindi tale diagnosi non può essere posta. In ogni caso gli esami di
laboratorio risultano normali fatta eccezione per un lieve aumento della
proteina C reattiva, valori de
l
tutto
aspecifici
e di poca
rilevanza clinica. Per tale motivo non abbiamo ritenuto opportuno approfondire
richiedendo degli esami di laboratorio relativi
all'autoimmunità
, innanzitutto perché il riscontro soltanto degli esami di
laboratorio positivi non farebbe porre la diagnosi di sindrome da anticorpi
antifostolipidi
ed anche un riscontro di
positività degli anticorpi
antinucleo
sarebbe aspec
i
fico,
considerato pure
il fatto che l’A.
ha una diagnosi di pregressa tiroidite di Hashimot
o
. E' importante comunque ricordare che
anche nel caso di presenza di sindrome da ant
i
corpi
antifosfolipidi
ciò non modificherebbe le conclusioni concernenti la capacità
lavorativa. Si tratterebbe, in ogni caso, di una sindrome as
i
ntomatica che non richiede trattamento.
Comunque
l
'A. segue una terapia cronica con anticoagulanti, terapia
raccomandata in caso di pazienti persistentemente positivi al riscontro laboratoristico
di anticorpi antifosfolipidi ed in presenza di eventi trombotici venosi od
arteriosi. L'A. non ha più nessun evento clinico, come già detto, da molti
anni.
Influenza sulla capacità lavorativa delle
diagnosi elencate nell'attività da ultimo svolta dall'A. (precisare, se
possibile, le ore al giorno o la riduzione del rendimento sul lavoro).
Nell'attività da ultimo svolta, quale venditrice
ambulante, l'A. presenta un'incapacità lavorativa del 30%. Anche come
scenografa l'A, presenta una riduzione della capacità lavorativa pari al 30% da
intendersi come riduzione del rendimento nell'arco di una normale giornata
lavorativa.
Descrivere l'evoluzione dello stato di salute
dell'A. dal suo punto di vista specialistico riguardo alle problematiche segnalate
agli atti e la prognosi a medio-lungo termine.
Non si ha evidenza per cambiamenti di rilievo nel
corso degli ultimi anni. Anche la radiografia del rachide cervicale, eseguita
nel 2007, e confrontata con quella precedente, eseguita nel 2004, non mostra
segni di una progressione radiologica. Anche la sintomatologia lamentata
dall'A. è rimasta pressoché costante. Non sono da prevedere cambiamenti di
rilievo a medio-lungo termine.
Come si giustifica la diminuzione della
capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionati constatate?
La capacità lavorativa è diminuita a causa delle
alterazioni degenerative riscontrate a livello del rachide cervicale e lombare
e risulta influenzata anche dalla presenza della fibromialgia, associata a
stanchezza, insonnia e dolore cronico.
Possibilità terapeutiche per migliorare la
capacità lavorativa dell'A.? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla
capacità lavorativa?
Le alterazioni degenerative a carico del rachide
lombare potrebbero giovare di una riduzione del peso corporeo. Le suddette
alterazioni insieme a quelle a carico del rachide cervicale, richiederebbero
l'esecuzione costante di un programma di fisiochinesiterapia antalgica e
decontratturante. Considerata però la presenza della fibromialgia e di
importanti fattori psicologici non ci si aspetta un sostanziale miglioramento
della capacità lavorativa.
Ritiene possibile effettuare provvedimenti
d'integrazione professionale presso quest'A.? Descriva le risorse di cui l'A.
ancora dispone.
Dal punto di vista reumatologico è possibile
effettuare provvedimenti d'integrazione.
" (doc. AI
94/20-22)
Il Dr. __________,
spec. FMH in neurologia, nella perizia del 17 luglio 2009, dopo aver illustrato
l’anamnesi della paziente, i dati soggettivi e lo stato neurologico, ha così risposto
alle domande dell’amministrazione:
"
(…)
1
. Diagnosi dal suo
punto di vista specialistico.
Sindrome dolorosa
cervicale e lombare cronica senza deficit neurologici. Possibile lieve sindrome
del tunnel carpale poco sintomatica.
2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa
nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a (precisare se possibile le ore
al giorno o la riduzione del rendimento sul lavoro).
Dal punto di vista
neurologico non vi è diminuzione della capacità lavorativa.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurato/a
dal suo punto di vista specialistico riguardo alle problematiche segnalate agli
atti e la prognosi a medio-lungo termine.
Vedi anamnesi.
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Non vi è diminuzione
della capacità lavorativa dal punto di vista neurologico.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa
dell'A.? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Nessuna proposta terapeutica dal punto di vista neurologico.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione
professionale presso quest'A.?
Descrivere le risorse di cui l'assicurato/a ancora dispone.
Sì, senza limitazioni dal punto di vista
neurologico.
7. Ritiene che l'assicurato/a sia in grado di svolgere altre
attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in
tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).
Sì, senza limitazioni dal punto di vista
neurologico.
8. Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'A. può
svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti funzionali).
In
misura completa.
" (doc. AI 94/43-44)
Il Dr. __________,
spec. FMH in medicina interna e angiologia, nel referto del 30 giugno 2009, ha illustrato la valutazione qui esposta:
"
(…)
Valutazione flebologica in paziente con esiti
dopo trombosi venosa profonda dell’arto inferiore sinistro, prossimale
iliaco-femorale.
La diagnosi viene posta nel 1996 con occlusione
della rete venosa profonda dell’arto inferiore sinistro importante
iliaco-femoro-popliteo-crurale. Sempre nel 1996 viene operata di trombectomia
venosa iliacale, fibrinolisi locale della gamba sinistra e anastomosi di Palma
sinistro-destra. Nel rapporto operatorio viene evocata pure una sospetta
sindrome di May Thurner. L’anastomosi sinistro-destra viene eseguita con la
safena magna destra. Purtroppo in medesima giornata viene ripresa la situazione
per emorragia e anemizzazione secondaria verosimilmente alla minuscolo
Streptochinasi.
Una settimana dopo si assiste alla chiusura del
by pass sinistro-destro e viene eseguita una trombectomia con svuotamento di
ematoma vulvare e viene posto un “shunt” arterio-venoso tra la tibiale
posteriore e la vena tibiale posteriore. Soggettivamente relata un senso di
pesantezza a livello degli arti inferiori con gonfiore soprattutto a sinistra.
Il dolore che insorge alla deambulazione tende a provocare una zoppia
bilateralmente. Alla deambulazione si associa nel tempo una dispnea dopo circa 100 metri di deambulazione.
Conclusione:
l’arto inferiore destro presenta dei
flussi normali senza riflusso al Valsalva. La piccola safena è in situ, a
destra, e non rifluisce.
A sinistra vi è una ricanalizzazione della vena
femorale comune con flusso tuttavia rallentato solo parzialmente modulato dalla
respirazione. La ricanalizzazione è comunque soddisfacente superiore al 50-60%.
L’asse femoro popliteo è ricanalizzato seppur non completamente ma con flussi
misurabili, sicuramente rallentati rispetto all’esame contro laterale. Alla
gamba il flusso è presente sulla poplitea, sulle tibiali posteriori e sulle
peronee.
Si tratta quindi di una sindrome post-trombotica
dell’asse iliaco femoro popliteo con ricanalizzazione femoro popliteo crurale
parziale ma soddisfacente. La sintomatologia di pesantezza dell’arto inferiore
sinistro, senso di gonfiore e anche la dispnea sotto sforzo possono essere
riconducibili alla sindrome post-trombotica iliaco-femoro-popliteo sinistra.
Per quanto riguarda una capacità lavorativa dipende naturalmente dall’attività
socio-professionale che alla quale la paziente è sottoposta. Verosimilmente
limitante è una professione che comprenda una stazione eretta ferma prolungata
o una lunga deambulazione mentre che attività di movimento con alternanza di
passaggi in posizione seduta, posizione eretta senza particolari sforzi
(manovra di Valsalva) possono essere ragionevolmente essere effetuati spezzando
naturalmente la giornata eventualmente con una pausa pranzo maggiormente
prolungata raggiungendo una capacità lavorativa attorno al 70%. Sarà
naturalmente difficile stimare a priori l’impatto della sindrome
post-trombotica a seconda del tipo di professione” (doc. XXIV+bis).
Il Dr. __________,
spec. FMH in otorinolaringoiatria e chirurgo cervico-facciale, nella perizia
del 20 luglio 2009, dopo aver illustrato l’anamnesi, lo status e i referti
radiologici ha posto la diagnosi di “
Otosclerosi bilaterale con rilevante
ipoacusia (principalmente trasmissiva). Stato dopo stapedectomia a destra nel
1987 (Ospedale universitario di __________). Disturbi  dell’equilibrio
secondari ai problemi della colonna cervicale e lombare
”.
Lo
specialista è quindi giunto alle seguenti conclusioni:
"
(…)
Valutazione:
1.   Otosclerosi con ipoacusia: La paziente è
stata sottoposta ad un intervento di stapedoctomia per otosclerosi a destra con
miglioramento solo passeggero. Dopo poco tempo la situazione è tornata ad
essere quella di prima. Alla paziente è stato detto che la causa di questo
peggioramento era da imputare ad una toxoplasmosi, cosa che a nostro modo di
vedere risulta essere improbabile, visto che si tratta sempre ancora di un
disturbo prevalentemente trasmissivo.
Con ogni probabilità vi è stata una fissazione
della protesi introdotta o una lussazione della stessa.
Attualmente l'ipoacusia è molto simile ad
entrambe le orecchie, la paziente è portatrice di due differenti apparecchi
acustici che prestano un aiuto insufficiente.
Considerato questo quadro con ritengo che la
situazione uditiva della paziente possa venire migliorata adattando due nuove
protesi acustiche di generazione moderna ad entrambe le orecchie.
Dal punto di vista teorico esiste naturalmente la
possibilità di intervenire nuovamente con un atto chirurgico sull'otosclerosi,
sia operando l'orecchio sinistro, sia facendo una revisione all'orecchio di
destra. L'operazione non serve comunque a fermare il decorso della malattia, ma
unicamente a migliorare la capacità uditiva, risultato che può venir raggiunto
anche con una buona protesizzazione acustica.
Considerato
il
quadro di questa paziente e la sua avversità ad ulteriori terapie
specialmente se invasive è da preferire la riabilitazione tramite protesi
acustiche.
2.   Resi
due difficoltà
dell'equilibrio:
La paziente presenta ancora a volte una certa
insicurezza che viene accentuata facendo movimenti con gli occhi chiusi,
dovendo scendere delle scale ripide, dovendo eseguire dei lavori al di sopra
della testa o fare delle rotazioni rapide. In ogni caso queste difficoltà sono
in prima linea dominate dai dolori lungo la colonna cervicale e con importante
irradiazione verso il braccio e la scapola di destra. Ricordiamo che la
paziente ha anche subito due incidenti della circolazione citati negli atti, il
primo nel 1998 e il secondo nel luglio del 2007 dove è stata tamponata da
dietro con importante trauma a colpo di frusta. A suo tempo era stato eseguito
un accertamento specialistico presso il Dr. __________ che aveva mostrato una
possibile vestibulopatia, questi disturbi erano notevolmente migliorati dopo un
trattamento fisioterapico con delle manipolazioni. I disturbi presenti allo
stato attuale sembrano prevalentemente secondari alla problematica della
colonna cervicale. Da questo punto di vista esiste sicuramente la possibilità
di migliorare la situazione con ulteriori trattamenti fisioterapici. La
paziente è comunque stufa di seguire ulteriori terapie mediche ed attualmente
si accontenta dei miglioramenti già ottenuti.
Diminuzione delta capacità lavorativa:
L'incapacità lavorativa della paziente è
determinata dai problemi psichiatrici e in seconda linea dai problemi
reumatologici, in parte conseguenze del colpo di frusta subìto.
Per ciò che concerne la patologia ORL principale
e rilevante, cioè l'otosclerosi con ipoacusia principalmente trasmissiva
bilaterale la situazione potrebbe venir migliorata adattando due nuove protesi
di moderna generazione. La paziente resterebbe comunque limitata nell'esercizio
di attività in ambienti rumorosi come grandi magazzini o esercizi pubblici.
Nell'ultima attività esercitata, quale venditrice in un mercatino, le
difficoltà di comunicazione e comprensione nell'ambiente aperto e rumoroso
sarebbero rilevanti senza degli apparecchi efficienti (importante limitazione).
Un'attività in ambiente più tranquillo dovrebbe essere possibile.
Osservazione: senza apparecchi la perdita uditiva
secondo la tabella CPT-AMA ammonta al 92% a destra e all’84% a sinistra"
(doc. AI 94/35-36)
La Dr.ssa
__________, medico chirurgo, specialista in psichiatria, nella perizia del 13
luglio 2009, dopo aver illustrato l’anamnesi della paziente, i dati soggettivi,
la farmacoterapia e lo status psichico, ha così concluso:
"
(…)
4    DIAGNOSI:
Sindrome mista ansiosa-depressiva (ICD 10, F 41,2)
Insonnia non organica(ICD 10, F 51.0)
Lutto non elaborato(ICD 10, Z 63,4)
Disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD 10, F 45,4)
5    CONCLUSIONI:
H
o credo già dato il
senso dello stato della signora che non è affaticata ma esausta e disperata,
profondamente disperata.
Ella è leggera per nome e per stile
ma nel
profondo è in continuo stretto e
doloroso contatto con il figlio morto e con il vuoto dell'assenza.
Costruisce continuamente ricordi che sottolinea
con le foto (come quelle mostrate alla scrivente) per ingannare il presente e
portarsi avanti in un mondo ormai vuoto per lei.
Il suo eloquio esprime lo sforzo di non restare
sola, di dare voce a tutto quello che negli anni ha vissuto con __________ nel
silenzio del contatto, delle mani, dell'intesa muta. Oggi parla perché è
l'unico modo di mantenersi in vita
…
dare voci ai fantasmi mai
me
tabolizzati che le sono attorno, le fanno compagnia. Perché dovrebbe
rinunciarvi possiamo chiederci.
Gli autori di un tempo ci insegnarono a
distinguere le reazioni dai processi: un processo è un qualcosa che si sviluppa
in modo non comprensibile e agguanta un'esistenza e la trasforma. Una reazione
e un percorso dell'esistenza che l'esistenza stessa spiega e motiva.
Ritengo molto di
ff
icile che la signora possa rientrare in un'attivit
à
lavorativa a tempo pieno: le riconosco per
quanto detto fino ad ora, una percentuale di IL pari al 40%.
La stessa è a mio avviso presente in tale qualità
da almeno il 2008.
6    Influenza della diagnosi psichiatrica sulla capacità di lavoro
nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a?
V
edi le
"conclusioni": appare centrata sul suo vissuto interiore e poco
capace di dare diversa precedenza alle cose. La realtà esterna la vede
distratta, autocentrata, triste e disperata per tutto il vissuto subìto.
Tutto questo rende la signora poco contattabile
in realtà dai temi del quotidiano; più facile avvicinarla su temi esistenziale
da condividere ma la realtà è concreta, va veloce, non lascia spazio ai
"deboli", li abbatte e procede.
Ella appare oggi molto fragile, al limite di uno
scompenso psico-
e
motivo.
E' facile alla stanchezza, demotivata, distratta
e distraibile.
7    Evoluzione dello stato di salute dell'assicurato/a dal punto di
vista psichiatrico e prognosi a medio-lungo termine.
Dopo una reazione di disadattamento con probabile
ottundimento, ella ha poi recuperato il senso doloroso della perdita sentendosi
svuotata di contenuti, di senso e sentimenti.
Dal 2005 la reazione di disadattamento si è
organizzata in temi somatoformi, in un quadro misto, insonnia e un lutto non
elaborato che solo però attorno al 2008 ha assunto le qualità espressive di cui diciamo oggi.
Prognosi incerta, passibile di peggioramento.
8    Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Vedi conclusioni e punti 6 e 7.
9    Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa
dell'assicurato? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità
lavorativa?
Aggiustamento della terapia farmacologia ma,
soprattutto un lavoro di tipo psicologico a frequenza intensa.
10 Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione
professionale presso questo assicurato? Descrivere le residue risorse
Non ritengo utile in questo soggetto la messa in campo
di provvedimenti di integrazione professionale.
11
Ritiene che l'assicurato sia capace di
svolgere altre attività? Se sì, descrivere i limiti funzionari della capacità
lavorativa in tale attività adatta (ore/die o ho riduzione del rendimento)
Lo ritengo capace di svolgere tutte altre
attività teoricamente esigibili, nel rispetto del quadro complessivo
psico-fisico rilevato, dell'età e del livello culturale e della fragilità
psicologica presentata, nella percentuale del 60 %.
12 In che misura può
svolgere attività di casalinga/
o?
Capace nella stessa percentuale già detta del 60
% per i motivi già presentati nella relazione
." (doc.
AI 94/40-41)
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 31 agosto 2009 i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento hanno posto la diagnosi
con
influenza sulla capacità lavorativa di “
Fibromialgia. Sindrome
lombovertebrale cronica su alterazioni statico degenerative del rachide
lombosacrale con: - spondilolistesi L5-S1 di grado I, - protrusione discale
diffusa, - segni di spondilartrosi, soprattutto a livello L3-L4, L4-L5.
Sindrome cervicovertebrale cronica su alterazioni staticodegenerative del
rachide cervicale con: - riduzione della fisiologica lordosi cervicale, -
marcati segni di spondilartrosi, soprattutto a livello C5-C6, C6-C7, -
discopatia C5-C6, C6-C7 senza compressione radicolare o midollare. Sindrome
postrombotica dell’asse iliaco femoropopliteo con ricanalizzazione
femoropopoliteo crurale parziale, ma soddisfacente. Otosclerosi con ipoacusia
principalmente trasmissiva bilaterale. Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F 41.2). Insonnia non organica (ICD-10 F51.0). Lutto non elaborato (ICD-10 Z 63.4). Disturbo
somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4)
” (doc. AI 94-24).
I periti
hanno invece posto la
diagnosi
senza
influenza
sulla capacità lavorativa di “
Stato dopo stapedectmomia a ds. nel 1987.
Stato dopo trombosi venosa profonda dell’arto inferiore sin.. Trombectomia
venosa iliacale. Fibrinolisi locale della gamba sin.. Stunt di Palma ds. e
sin.. Occlusione del by-pass di Palma  ed ematoma prevulvare. Trombectomia,
svuotamento dell’ematoma, shunt arterovenoso tra l’arteria tibiale posteriore e
la vena tibia posteriore sin..Occlusione definitiva del by-pass di Palma.
Pregressa patologia gravidica: - diagnosi di morte intrauterina nel 1987
durante le prime settimane di gestazione,
- gr
avidanza gemellare con morte di un gemello, diagnosticata alla
36esima settimana e nascita del feto sopravvissuto con gravissime complicazioni
cerebrali, nel 1987, - ulteriore aborto spontaneo al primo trimestre di
gravidanza nel 1993. Possibile sindrome del tunnel carpale lieve bilaterale
" (doc. AI 94-25
Quanto
alla capacità lavorativa medico – teorica globale, i medici del SAM hanno
ritenuto l’assicurata abile al lavoro nella misura del 50% sia nell’attività da
ultimo svolta di venditrice di antiquariato e scenografa, che in un’attività
lavorativa adeguata.
Mentre
quale casalinga è ritenuta abile al 60% (doc. AI 94-33).
2.5.   Da parte sua
la ricorrente ha, in particolare, prodotto il referto del 7 ottobre 2010 del
Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, qui riprodotto:
"
C
ome lei è a conoscenza
seguo la signora RI 1 da un punto di vista psichiatrico
-
­psicoterapico sin dal 16.11.2009.
Ho preso atto della perizia pluridisciplinare
eseguita dal Servizio Accertamento Medico di Bellinzona datata 31.08.2009. Mi
sono concentrato in particolar modo sulla parte psichiatrica redatto dalla
Dr.ssa __________. Ho preso atto inoltre della decisione AI del 16.09.2010.
Posso essere d'accordo con la collega e mi sembra
molto ben descritto lo status psichico e psicopatologico della signora RI 1.
Non sono però d'accordo su quel che concerne la diagnosi, le conclusioni e
l'influenza delle diagnosi psichiatriche sulla capacità di lavoro della mia
paziente. Inoltre nella parte anamnestica non sono menzionati degli eventi
molto importanti che sono accaduti nella vita della paziente e che a mio modo
di vedere hanno una influenza notevole sull'attuale stato di salute e che
potrebbero cambiare anche la diagnosi. Altri dati anamnestici sono
semplicemente sbagliati.
Dati anamnestici sbagliati:
La signora RI 1 è ultimogenita di una fratria di
cinque fratelli e non di quattro. I due maggiori sono del primo matrimonio
della madre e la paziente è la terza figlia del secondo matrimonio di sua
madre.
Il marito della signora non era di origine croata
ma di origine cecoslovacca. Inoltre la separazione dal marito risp. l'abbandono
della famiglia da parte del coniuge avvenne nel 1996 e non come scritto nel
1991.
Dati anamnestici importanti tralasciati:
Non ha menzionato da nessuna parte che la signora
prima della gravidanza gemellare nel 1986, ha avuto un aborto spontaneo nel primo trimestre della gravidanza per una toxoplasmosi e non menziona nemmeno i tre
aborti spontanei avvenuti nel 1989, 1993 e 1996 dopo il parto gemellare.
Ammetto che in parte questi aborti sono nominati nella parte generale della
perizia a pagine 8 e 9 ma suppongo che la collega psichiatra non ne era a
conoscenza. Altrimenti li avrebbe indicati, in quanto sono dei "life
events" (eventi, fattori della vita importanti) che hanno avuto una influenza
decisiva sulla patologia psichiatrica e sull'evoluzione di essa.
Per ciò che concernono le
diagnosi
a mio
modo di vedere non sono esatte risp. non complete. La sintomatologia descritta
in modo corretto dalla collega quadra molto bene con la diagnosi:
modificazione
durata della personalità dopo un'esperienza catastrofica (ICD10:
F62.0).
Nel caso specifico si tratta non solo di
un'esperienza catastrofica ma
di ripetute
traumatizzazioni sia a livello psichico come pure fisico (il parto gemellare
con un gemello morto e l'altro portatore di handicap molto grave,
complessivamente quattro aborti spontanei, diversi incidenti stradali più o
meno gravi etc.)
Il disturbo menzionato è caratterizzato da un
atteggiamento ostile e sospettoso verso il mondo, ritiro sociale, sentimento di
vuoto o di disperazione, sentimento costante di essere "sulla lama del
rasoio", continuamente minacciata ed estraneamento. Tutti questi sintomi
sono presenti nella paziente e sono anche descritti nella perizia della
collega. La diagnosi però non è stata posta.
Nelle
conclusioni
la collega riconosce
alla paziente un'inabilità lavorativa pari al 40%. Attualmente la paziente non
lavora e dal 1991 non ha mai più lavorato come salariata. Ha solamente svolto
dei lavori saltuari partecipando a dei mercatini di antiquariato. La collega a
pagina 4 della sua perizia in basso scrive: "Ella appare oggi molto
fragile, al limite di uno scompenso psico-emotivo." La signora appare
tutt'oggi così fragile. A pagina 5 del suo rapporto sotto il punto 7 la collega
descrive: "prognosi incerta, passabile di peggioramento." Ho
difficoltà a capire come la collega s'immagina che una persona con una
patologia complessa sia a livello psichico come pure a livello fisico, che non
ha più lavorato in modo regolare come salariata e che già in una situazione di
non lavoro appare molto fragile e al
limite di uno
scompenso psi
co-emotivo, possa ancora sopportare lo
stress supplementare di un lavoro qualsiasi al 50%.
A mio modo di vedere la
paziente è da considerare per lo meno sin dal 2008 inabile al lavoro nella
misura del 80% al meno.
Penso che la paziente potrebbe, da un punto di
vista psichiatrico, svolgere una attività di mercatino di antiquariato come ha
fatto nel passato nella misura di qualche ora settimanale.
Questo lavoro però non sarebbe da considerare
come attività lucrativa nel senso stretto,ma piuttosto come attività
socio-ergoterapica per avere almeno un'occupazione del tempo e qualche
possibilità di socializzare. Una attività lucrativa vera a e propria, sia come salariata
come pure in proprio, non è possibile attualmente e nemmeno in un futuro.
Non è di mia competenza valutare se questa mia
proposta sia attuabile da un punto di vista somatico specialmente a livello
reumatico oppure ortopedico.
Spero di essere stato di aiuto per la difesa
della sua cliente e mia paziente, rimango
a disposizione per eventuali ulteriori ragguagli e con la presente
colgo l'occasione di inviarle i miei più distinti saluti.
" (Doc. G)
Il
referto del Dr. __________ è stato sottoposto all’esame del SMR che ha chiesto
una presa di posizione al SAM. Il perito, Dr.ssa __________, ha quindi fornito
le seguenti precisazioni:
"
Il Servizio Medico Regionale dell'Ufficio Al
nella persona della Dr.ssa med. __________ chiede precisazioni sul caso peritato
in data 10.07.2009.
All'epoca della mia relazione peritale, non fu
menzionato il collega Dr. Med __________ come referente curante ma si fece
riferimento ad alcune sedute con il Dr. med. __________ (psichiatra) e quindi
dal 2008 in poi e fino a quel momento alla presenza della Dr.ssa med. __________
che le prescrisse Efexor fino a 75 mg/die avendo l'assicurata rifiutato
ulteriori aumenti di posologia.
Il collega Dr. med. __________ in data
07.10.2010 scrive all'Avvocato RA 1 di avere in carico la signora fin dal
novembre 2009 (dopo la mia perizia); riferisce di errori anamnestici che
evidentemente attengono a problemi di descrizione della signora visto che sia
la scrivente che il collega del SAM Dr __________, all'epoca registrammo i
medesimi dati e li confrontammo come sempre si fa nella stesura di un rapporto.
Il collega, giustamente registra e annota
aspetti divergenti della storia narrata dalla signora che evidentemente in un
rapporto di cura prolungato hanno modo di chiarirsi progressivamente via via
che la signora riesce ad esprimersi in merito e ad affrontare i temi anche
emotivi ad essi associati.
Il collega riferisce di orientarsi
personalmente verso un quadro di "modificazione duratura della personalità
dopo esperienza catastrofica" e precisa, anche in relazione agli aborti
spontanei riportati nella sua anamnesi: "si tratta non solo di
un'esperienza catastrofica ma di ripetute traumatizzazioni.... il disturbo
menzionato è caratterizzato da un atteggiamento ostile e sospettoso verso il mondo,
ritiro sociale, sentimento di vuoto o di disperazione, sentimento costante di
essere sulla lama di un rasoio, continuamente minacciata ed
estraneamento".
Da parte mia registrai un "lutto non
metabolizzato" per far riferimento a un trauma di vita che la signora non
ha potuto metabolizzare e ad un vuoto e una mancanza nel gruppo di supporto e
nelle relazioni.
Devo dire che colgo con attenzione il
suggerimento del collega ma nel mio approfondimento in merito tentando di
rintracciare elementi diagnosticamente compatibili con la diagnosi da lui
proposta, non trovo la soddisfacente sovrapposizione e dico meglio in merito.
Nel quadro proposto dal collega esistono due
elementi fondamentali che non mi permettono di inserire il quadro nella
specifica diagnosi proposta:
-    Il fatto seppure grave e ripetuto non assume a livello
statistico la qualità riconducibile a una "catastrofe" come
registrato nel ICD che menziona per meglio chiarire:" lo stress deve
essere così estremo che non è necessario considerare la vulnerabilità personale
per spiegare il suo effetto sulla personalità. Esempi possono essere le
esperienze nei campi di concentramento, le torture, i disastri, l'esposizione
prolungata a situazioni che mettono a repentaglio la vita (essere ostaggio,
prigioniero nell'imminente possibilità di essere ucciso)... per poter formulare
la diagnosi deve essere stabilita la presenza di caratteristiche non esistenti
in precedenza quali:
-    Atteggiamento ostile e sospettoso
verso il mondo
-    Ritiro sociale
-    Sentimenti di vuoto o di disperazione
-    Sentimento costante di essere sulla lama di un rasoio,
continuamente minacciato
-    Estraneamento
L'lCD insiste con forza sul fatto che tale
diagnosi attiene specificatamente ai quadri in cui il soggetto è stato vittima
di un "ATTACCO" o potenziale tale, sul fisico, rispetto alla sua
incolumità.
Nella signora RI 1 francamente non rintraccio
tale aspetto: con questo non voglio dire che non ritengo grave quanto le è
accaduto e non risuoni con il suo dolore di madre e donna ma, ritengo che il
tipo di vissuto e di esperienza sia profondamente diverso.
Devo anche dire che l'ICD insiste anche sulla
necessità di accertare l'assenza di un quadro di personalità pre-esistente, di
vulnerabilità personologiche e di tratti di funzionamento nel periodo
precedente la "catastrofe".
Mi permetto di notare che nulla sappiamo sulla
personalità premorbosa della signora e quindi questo warning non è possibile
accertarlo.
Secondo elemento: non rintraccio nel colloquio
con la signora elementi di ostilità rispetto al mondo esterno. Ella appare
piuttosto implosa, ritirata in un mondo di rapporto sensitivo col mondo per
come da lei percepito, i suoi fantasmi e se stessa. Non mostrava alcuna
sospettosità se non un vissuto di ingiustizia che ben collocava nell'ambito
delle cure ricevute all'epoca.
A proposito del lavoro: la signora di fatto
non ha mai svolto un'attività da "salariata" di formula standard ma
un'attività particolare nell'ambito della danza-scenografia­- cinematografia
che per definizione nulla hanno a che fare con le normali attività di salariati
(orari, definiti, rapporti duraturi, salari definiti e stabili, ecc) e spesso
non consentono di valutare le reali competenze lavorative del soggetto proprio
per la loro specificità.
Lavora ancora fino intorno al 1990-91 e quindi
solo nei mercatini fino al Maggio 2008.
È quello l'anno in cui chiede l'intervento di
specialisti riconoscendo la presenza di un problema.
Nella realtà dei fatti nulla di più sappiamo
sulla personalità premorbosa della signora e sulle sue reali competenze
lavorative precedenti e su come esse si siano modificate nel tempo.
Ritengo però che occuparsi di un ragazzo come __________
sia stato molto impegnativo e l'abbia presa tanto da "distrarla" dal
mondo. Ritengo che se da un lato è giusto che qualcuno assicuri alla signora i
suoi diritti sociali occupandosi degli aspetti economici del suo futuro, io da
parte mia ritengo che ella vada aiutata a tentare un rientro nel mondo e un
impegno anche piccolo che le ridia un senso e non solo una vita nel ricordo
doloroso.
Riagganciarla alla realtà fornendole spazi di
condivisione anche sotto forma di attività lavorativa.
Comprendo anche la preoccupazione del curante
e dell'avvocato quando dobbiamo confrontarci con un mondo del lavoro ad oggi
poco accogliente.
Confermo le diagnosi da me poste: resto
disponibile a rivedere la signora a distanza dal primo colloquio per valutare
la mia impressione di allora del rischio di un possibile peggioramento futuro
che forse il collega ha nei mesi successivi incontrato.
Oggi egli non descrive uno status o modifiche
psicopatologiche rispetto al mio scritto che mi portino a modificare la mia
impressione diagnostica di allora.
Sindrome mista ansiosa-depressiva (lCD 10, F 41,2)
Insonnia non organica(ICD 10, F 51.0)
Lutto non elaborato (ICD 10, Z 63,4)
Disturbo somatoforme da dolore persistente
(lCD 10, F 45,4)
In merito al quadro somatoforme aggiungo
quanto segue:
in questo soggetto il quadro somatoforme da
dolore cronico si colloca in una dimensione in cui:
-    esiste una patologia psichica che acuisce e intensifica
l'espressività dei sintomi dolorosi
-
esiste più che una tendenza
al ritiro, un'abitudine al ritiro condiviso solo con __________
-    c'è una sofferenza fisica riconosciuta da tecnici che non
mostra miglioramenti, anzi peggiora
-    manifesta un disagio psico-emotivo ma non tale da
compromettere completamente l'esigibilità di uno sforzo per recuperare almeno
in parte un funzionamento lavorativo
-    sta di fatto assumendo terapie farmacologiche a basso
dosaggio (sotto dosate) di cui a mio avviso può giovarsi poco-nulla
-    non si rileva alcun miglioramento del quadro nel corso
degli anni per quanto attiene il punto di vista psichiatrico
." (doc. VI/1)
2.6.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui
permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient
de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.7.   Nella
concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute
della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione
della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica
agli atti, questo TCA non può confermare l’operato dell’amministrazione, in
quanto la problematica psichiatrica non è stata chiarita in modo soddisfacente.
Se da una
parte, infatti, il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione delle
patolologie reumatologica, neurologica, angiologica e ORL approfonditamente
vagliate dai medici del SAM (Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________ e
Dr. __________), analogo discorso non può invece valere con riferimento ai
disturbi di natura psichiatrica dell’assicurata, che necessitano, per contro,
di essere ulteriormente indagati.
2.7.1.   Per quanto riguarda la patologia
reumatologica
, l’assicurata è stata sottoposta ad un
accurato esame da parte del Dr. __________, perito del SAM, il quale nel
referto del 31 agosto 2009 ha diagnosticato: “
Fibromialgia.Sindrome
lombovertebrale cronica su alterazioni staticodegenerative del rachide
lombosacrale con: - spondilolistesi L5-S1, - alterazioni degenerative de
l
rachide lombare, soprattutto a livello
L3-L4, L4-L5. Sindrome cervicovertebrale cronica su alterazioni stati
codegeneratíve de
l
rachide cervicale con: - riduzione della fisiologica lordosi, - marcate
alterazioni degenerative soprattutto a livello C5-C6, C6-C7 senza progressione
radiografica dal 2004, - discopatia C5-C6, C6-C7 senza compressione radicolare
o midollare. Possibile lieve sindrome de
l
tunnel carpale bilaterale
” (doc. AI
94-20).
Secondo
lo specialista, l’assicurata è inabile nella misura del 30% nell’attività di
venditrice ambulante e scenografa. Mentre in un’attività adeguata la
diminuzione della capacità lavorativa è del 20% (doc. AI 94-22/23).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tale
valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati
medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in
grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
2.7.2.   Per quanto riguarda la patologia
neurologica
, l’assicurata è stata sottoposta ad un
accurato esame da parte del Dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale
nel rapporto peritale del 17 luglio 2009 ha diagnosticato una “
Sindrome dolorosa cervicale e lombare cronica senza deficit neurologici. Possibile lieve
sindrome del tunnel carpale poco sintomatica
” (doc. AI 94-44).
Secondo
il Dr. __________ dal punto di vista neurologico non vi è diminuzione della
capacità lavorativa (doc. AI 94-44).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi da tale valutazione peritale, che non è del
resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle
patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità
lavorativa residua dell’interessata.
2.7.3.   Per quanto riguarda la patologia
angiologica
, l’assicurata è stata sottoposta ad un
accurato esame da parte del Dr. __________, spec. FMH in medicina interna e
angiologia, il quale nell’esame angiologico del 15 giugno 2009 (rapporto datato
30 giugno 2009) ha diagnosticato una “
sindrome post-trombotica dell’asse
iliaco femoro popliteo con ricanalizzazione femoro popliteo crurale parziale ma
soddisfacente
” (doc. XXIV+bis).
Secondo
il perito è verosimilmente limitante una professione che comprende una stazione
eretta ferma prolungata oppure una deambulazione, mentre in un’attività di
movimento con alternanza di passaggi in posizione seduta, posizione eretta senza
particolari sforzi (manovra di Valsalva) possono essere ragionevolmente
effettuati spezzando la giornata e raggiungendo una capacità lavorativa del 70%
(doc. XXIV+bis).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tale
valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati
medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in
grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
2.7.4.   Per quanto riguarda la patologia
ORL
, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame da
parte del Dr. __________, spec. FMH in otorinolaringoiatria e chirurgia
cervico-facciale, il quale nella perizia del 20 luglio 2009 ha diagnosticato una “
Otosclerosi bilaterale con rilevante ipoacusia (principalmente trasmissiva).
Stato dopo stapedectomia a destra nel 1987 (Ospedale universitario di __________).
Disturbo dell’equilibrio secondari ai problemi della colonna cervicale e
lombare
”.
A mente
del Dr. __________ l’assicurata sarebbe limitata nell'esercizio di attività lavorative
in ambienti rumorosi come grandi magazzini o esercizi pubblici. Nell'ultima
attività esercitata, quale venditrice in un mercatino, le difficoltà di
comunicazione e comprensione nell'ambiente aperto e rumoroso sarebbero
rilevanti senza degli apparecchi efficienti (importante limitazione). Mentre un'attività
in ambiente più tranquillo dovrebbe essere possibile (doc. AI 94-35/36).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi nemmeno da
tale valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati
medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in
grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
2.7.5.
Quanto
all’aspetto psichiatrico, per contro, il TCA non può, in mancanza di ulteriori
approfondimenti, confermare la correttezza della valutazione peritale eseguita
dalla Dr.ssa __________, per le ragioni che seguono.
2.7.5.1.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha stabilito che ai
rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti,
compiutamente motivati, di per
sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
,
a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
2.7.5.2.   Nel rapporto
del 13 luglio 2009 redatto nell’ambito della perizia SAM, la Dr.ssa __________,
medico chirurgo, specialista in psichiatria, ha posto la diagnosi di “
Sindrome
mista ansiosa-depressiva (ICD 10, F 41.2). Insonnia non organica (ICD 10, F 51.0).
Lutto non elaborato (ICD 10, Z
63,4).
Disturbo
somatoforme da dolore persistente (ICD 10, F 45,4)”.
La Dr.ssa
__________ ha quindi ritenuto “
molto difficile
” per l’assicurata
un’attività lavorativa a tempo pieno e riconosciuto una percentuale
d’incapacità del 40% in ogni attività e quale casalinga. La prognosi è ritenuta
incerta, ma passibile di peggioramento (doc. AI 94-40/41).
L’insorgente
ha contestato la valutazione psichiatrica della Dr.ssa __________ fondandosi
sulle certificazioni del medico curante Dr. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia.
In un
primo breve certificato del 6 maggio 2010, prodotto in sede di osservazioni al
progetto di decisione del 16 marzo 2010, il Dr. __________ aveva già indicato
un’incapacità lavorativa dell’assicurata del 90-100% e 60% quale casalinga riservandosi
di approfondire la propria valutazione (doc. AI 103-2).
Nel
successivo rapporto del 7 ottobre 2010 il Dr. __________, pur concordando con
lo status psichico e psicopatologico descritto dal perito dell’amministrazione,
ha espresso un parere divergente sia per quanto riguarda la parte anamnestica
della perizia che sulle diagnosi, le conclusioni e la capacità lavorativa
residua indicate (doc. G).
Dopo aver
corretto i dati anamnestici il medico curante ha posto la diagnosi di “
modificazione
duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica (ICD10: F62.0)
”
determinata da ripetute traumatizzazioni sia a livello psichico che fisico
(doc. G).
Divergente
anche la valutazione della capacità lavorativa di RI 1.
Secondo
il Dr. __________ è incomprensibile “
che una persona con una patologia
complessa sia a livello psichico come pure a livello fisico, che non ha più
lavorato in modo regolare come salariata e che già in una situazione di non
lavoro appare molto fragile e al
limite di uno
scompenso psi
co-emotivo, possa ancora sopportare lo
stress supplementare di un lavoro qualsiasi al 50%.”
La
paziente è quindi da ritenere inabile nella misura dell’80% almeno, dal 2008
(doc. G).
Il Dr. __________
ha tuttavia sottolineato che l’attività che l’assicurata potrebbe svolgere, per
esempio venditrice presso un mercatino, non è da intendersi come attività
lucrativa in senso stretto, quanto piuttosto come attività socio-ergoterapica.
Un’attività lucrativa vera e propria non sarebbe per contro esigibile (doc. G).
La
valutazione del Dr. __________ è condivisa anche dal Dr. __________, spec. FMH
in medicina interna, nel breve certificato del 4 ottobre 2010 (doc. F).
L’amministrazione
ha quindi interpellato nuovamente la Dr.ssa __________ in merito alle osservazioni
del Dr__________. Il perito tuttavia, in data 26 novembre 2010, ha confermato la propria precedente valutazione, non condividendo la diagnosi di “
modificazione
duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica (ICD10: F62.0)
” indicata
dal Dr. __________ (doc. VI1).
La Dr.ssa
__________, pur ribadendo la propria diagnosi, ha concluso indicando di essere
disponibile ad una nuova valutazione dell’assicurata “
per valutare la mia
impressione di allora del rischio di un possibile peggioramento futuro che
forse il collega ha nei mesi successivi incontrato
”, sebbene – a suo dire –
non venga descritto dal medico curante uno status o delle modifiche
psicopatologiche suscettibili di modificare la diagnosi di allora (doc. VI1).
In data
21 gennaio 2011, e nello scritto del 28 marzo 2011, il Dr. __________ ha confermato
la percentuale d’inabilità dell’80% almeno e la diagnosi di “
modificazione
duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica (ICD10: F62.0)
”
contestando l’interpretazione data dalla Dr.ssa __________ su tale diagnosi che
sarebbe da ricondurre unicamente a casi in cui il soggetto è stato vittima di
un “attacco” o potenziale tale, sul fisico, rispettivamente alla sua
incolumità. Secondo il medico il disturbo post-traumatico da stress (F43.1) può
precedere questo tipo di modificazione di personalità (doc. N).
Nelle
annotazioni del 14 febbraio 2011 la Dr.ssa __________ e il Dr. __________ del
SMR hanno confermato la valutazione peritale della Dr.ssa __________ (doc.
XVI1).
P
er
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto
esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
16 settembre 2010
– quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR
2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto,
il
referto del Dr. __________ del 7 ottobre 2010 è successivo di poche settimane
alla decisione impugnata, ma fa chiaramente riferimento ad un periodo di tempo antecedente
la decisione impugnata. Il medico ha indicato di seguire l’assicurata dal 16
novembre 2009 (doc. G).
Inoltre,
nel breve certificato medico del 6 maggio 2010 il medico aveva già ritenuto
sovrastimata la capacità lavorativa dell’assicurata nella perizia
pluridisciplinare SAM, riservandosi di approfondire la propria valutazione
(doc. AI 103-2). Ciò che è stato fatto nel referto del 7 ottobre 2010.
Quest’ultimo
va dunque preso in considerazione nella decisione impugnata come i referti
successivi del 21 gennaio 2011 (doc. N) e del 28 marzo 2011 (doc. O) che
precisano unicamente quanto già indicato nel referto del 7 ottobre 2010.
Chiamato
a pronunciarsi, il TCA, in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta
(cfr. consid. 2.7.5.1.), ritiene che, nel caso di specie - alla luce delle importanti
divergenze tra la valutazione del perito, Dr.ssa __________ e il medico curante
Dr. __________, entrambi specialisti in psichiatria e psicoterapia, sia per
quanto riguarda la diagnosi delle patologie psichiatriche che in merito alla
valutazione della capacità lavorativa residua, - non sia possibile, senza
procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità
che lo stato valetudinario dell’assicurata giustifichi un’abilità lavorativa
del 60% in ogni attività.
Va inoltre aggiunto che la perizia della Dr.ssa __________ risale
al mese di luglio 2009 e indicava una prognosi incerta, passibile di
peggioramento. La stessa perita, nel complemento del mese di novembre 2010,
aveva espresso la propria disponibilità per una nuova valutazione del caso in
considerazione del possibile peggioramento della patologia (doc. VI1).
Il Dr. __________, da parte sua, ha preso in cura la paziente a
partire dal mese di novembre 2009, dopo la valutazione peritale del 13 luglio
2009, ma prima della decisione impugnata (doc. AI 103-2; doc. G).
In
definitiva si giustifica un ulteriore approfondimento a livello psichiatrico da
svolgersi presso il Centro peritale per le assicurazioni sociali (CPAS), inteso
a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla
capacità lavorativa dell’assicurata (cfr. STF 8C_49/2011 del 12 aprile 2011;
STF 8C_1018/2010 del 18 aprile 2011).
2.8.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una
sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio
all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i
fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li
avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché metta in atto un ulteriore approfondimento a livello della patologia psichiatrica
presso il Centro peritale per le assicurazioni sociali (CPAS), inteso a
delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla
capacità lavorativa dell’assicurata.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione effettuerà una valutazione
globale delle diverse patologie di cui soffre l’assicurata, debitamente
motivata, e si pronuncerà nuovamente sul diritto alla rendita.
2.9.   In data 18
ottobre 2010 l’assicurata ha chiesto di essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (I).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
La
costante giurisprudenza federale ha stabilito che  l’assegnazione di ripetibili
rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile
2003 nella causa C., U 164/02 e
STFA
del 18 agosto 1999 nella causa E.T.).
2.10.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 16 settembre 2010 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.8
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza
giudiziaria del 18 ottobre 2010.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti