ti_gerichte · 35.2006.65 · 2007-01-08 · it
Incidente stradale con distorsione cervicale. Complesso di disturbi privi di sostrato organico oggettivabile, rispettivamente, di natura morbosa. Assenza quadro tipico disturbi susseguenti "colpo di frusta" e, perciò, inapplicabilità relativa giurisprudenza. Disturbi psichici: negata adeguatezza.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.01.2007 35.2006.65
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.01.2007 35.2006.65
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.01.2007 35.2006.65

Raccomandata
Incarto n.
35.2006.65
mm
/td
Lugano
8 gennaio
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 settembre 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 giugno
2006 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 4
maggio 2004, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità
di disegnatrice e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO
1, è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale, avvenuto in
territorio del Comune di __________, riportando, secondo il certificato 4
giugno 2004 della dott.ssa __________, una contusione/distorsione
cervico-toraco-lombare (doc. 2).
L’assicuratore
ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 27
gennaio 2006, l’CO 1 ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a decorrere
dal 1° febbraio 2006, facendo difetto, da tale data in poi, una relazione di
causalità con il sinistro assicurato (doc. 83).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 89 e
95), l’Istituto assicuratore, in data 19 giugno 2006, ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. 100).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 25 settembre 2006 (I) - completato dall’avv. RA 1 in
data 17 ottobre 2006 - __________ ha chiesto che l’Istituto assicuratore venga
condannato a riconoscerle ulteriori prestazioni a far tempo dal 1° febbraio
2006.
Riguardo
alla questione di sapere se essa ha presentato la tipica sintomatologia
conseguente a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, la ricorrente ha
sostenuto in particolare quanto segue:
"
Per mettere a fuoco la presente fattispecie, si
rende necessario riprendere gli argomenti già illustrati nel complemento del
14.04.2006 all'opposizione cautelativa, segnatamente che il Dr. med. __________
aveva nel referto del 27.08.2004, steso a seguito dell'esame neurologico svolto
il 17.08.2004 e il 26.08.2004, posto la diagnosi di dolori vertebrali
accentuati a livello cervico-toracico e lombo-sacrale in presenza di
alterazioni degenerative diffuse, con discopatie multiple, in stato dopo
incidente della circolazione con distorsione cervicale e colpo di frusta. Il
Dr. med. __________ aveva riscontrato durante l'esame che l'assicurata
presentava una vecchia lesione traumatica della vertebra L2, probabilmente dopo
una caduta con gli sci da giovane. Egli ha preso atto in occasione di dette
visite che RI 1 aveva negato avere accusato dolori
particolari a detta vertebra.
19. La CO 1
aveva quindi predisposto il 30.09.2004 un esame presso il suo medico
__________, Dr. med. __________, il quale aveva nel rapporto del 4.10.2004
posto la diagnosi di dolori residui inter-scapolari localizzati tra D3 e D6 in
stato da incidente della circolazione stradale con meccanismo di accelerazione
della colonna cervicale avvenuto il 4.05.2004. Egli aveva dal profilo oggettivo
riscontrato una ridotta mobilità della colonna cervicale dovuta però sempre a
dei dolori che appaiono a livello della colonna toracica, all'altezza
interscapolare. Egli aveva quindi concluso che l'assicurata continuava a
rimanere inabile al lavoro in misura del 50%.
20. Si rimprovera alla CO
1
di non avere minimamente considerato le risultanze
degli ulteriori esami medici cui l'assicurata si era sottoposta presso la
Clinica __________
a __________. È doveroso rilevare al
riguardo che il Dr. med. __________, caposervizio di reumatologia presso detta
Clinica, ha nel rapporto del 16.12.2004 messo in risalto quanto segue:
" ...
La
paziente accusa una sindrome cervicale e cervico-toracale importante
accompagnata da insonnia, mal di testa alle volte anche palpitazioni con
vertigini. Accusa anche perdite di memoria. Attualmente vi sono delle
difficoltà anche per questo problema di perdita di memoria nell'attività
professionale...."
21. Nell'ambito del
trattamento riabilitativo interdisciplinare svolto presso la Clinica __________
, RI 1
era stata sottoposta il 14/15.12.2004 a un esame
neuropsicologico, effettuato dalla psicologa __________. Detta esperta aveva
messo in evidenza nel rapporto del 22.12.2004 quanto segue:
-
"memoria di
lavoro insufficiente
- difficoltà di
attenzione divisa che si manifestano con la necessità
di rallentare i
tempi di risposta".
22. Non c'è chi non veda
come detti disturbi siano tipici di una lesione alla colonna cervicale
conseguente a un infortunio del tipo "colpo di frusta" senza prova di
deficit funzionale organico. Si rinvia per semplicità ai motivi illustrati nei
precedenti considerandi da n° 12 a n° 17 e si ribadisce in questa sede la
censura di superficialità della CO 1
nell'accertare in un
infortunio provocato da un colpo di frusta quegli elementi, determinanti per
stabilire il diritto alle prestazioni di RI 1.
23. Si rimprovera alla CO
1
di non avere intrapreso con la necessaria
tempestività tutti quei passi necessari, che è tenuto a compiere
l'assicuratore LAINF nell'ambito dei suoi accertamenti. L'asserzione della CO 1
che i disturbi neuro-psicologici non si erano manifestati nelle 72 ore
successive all'infortunio del 4.05.2004, è quindi priva di senso, poiché la CO
1
non aveva provveduto a sottoporre alla Dr. med. __________
un dettagliato modulo, come quello predisposto dall'Associazione Svizzera
d'Assicurazioni, di
documentazione per prima consultazione successiva a trauma da accelerazione
cranio-cervicale.
24. Non c'è chi non veda
come, non essendo stato richiesto al medico curante di compilare il
summenzionato modulo, la Dr. med. __________ non era stata messa nella
possibilità d'indicare i disturbi neuro-psicologici presentati dall'assicurata.
Risulta quindi contrario al principio della buona fede sostenere da parte della
CO 1
che i disturbi neuro­psicologici non si erano
manifestati nelle 72 ore successive all'infortunio, quando per una palese
negligenza della CO 1
stessa, essa non aveva proceduto a quei
semplici atti, quali il sottoporre detto modulo al curante, esigibili da
qualsiasi assicuratore LAINF, che avrebbero in ogni caso permesso di svolgere
degli accertamenti approfonditi ed esaustivi dello stato di salute
dell'assicurata."
(I, p.
6-7)
A
proposito del valore probatorio della perizia allestita dal neurochirurgo Prof.
dott. __________ per conto dell’assicuratore LAINF, RI 1 ha segnatamente
osservato che:
"
Merita
di essere constatato che la CO 1 aveva con il consenso dell'assicurata
predisposto di sottoporre quest'ultima ad un esame peritale, svolto il
27.10.2005 dal Prof. Dr. med. __________. Si precisa che le risultanze, emerse
da detta perizia, non possono essere condivise, poiché poggiano su
considerazioni esulanti da una valutazione medico-neurologica. Si rimprovera al
Dr. med. __________ di essersi basato, a torto, sul rapporto della perizia
biomeccanica, interpretando persino in modo errato la valutazione espressa in
quest'ultimo rapporto prima di pronunciarsi sugli aspetti medici e segnatamente
su quelli neurologici o neuro-chirurgici.
27. Detta censura trova riscontro nel fatto che il Prof. Dr. med. __________
aveva indicato nel suo rapporto peritale di data 2.11.2005, al punto 1.1.5,
pagg. 3 e 4, che l
a
velocità dell'auto tamponante (una
BMW)
era
verosimilmente fra
i 10 e i 15 km/ora....":
Detto esperto ha travisato
le valutazioni contenute nella perizia biomeccanica, poiché, in realtà il Prof.
Dr. med. __________ aveva indicato nel rapporto del 10.11.2004, in relazione a detta
velocità, quanto segue:
"Da keine Informationen zu den Beschädigungen
des BMW vorliegen, ist die Angabe der Geschwindigkeitsänderung
nur als grobe
Abschätzung
zu verstehen."
28. Il descritto dettaglio riveste la massima importanza, poiché
le valutazioni in merito alla velocità del veicolo tamponante possono influire,
in particolar modo in quegli infortuni in cui la vittima ha subito un colpo di
frusta, sulle conclusioni del neurologo.
29. Mal si comprende come il Prof. Dr. med. __________ possa
esprimere delle valutazioni categoriche, quando il Prof. Dr. med. __________ aveva
posto delle chiare riserve, nello stendere le conclusioni relative alla perizia
biomeccanica, per il fatto di non avere potuto esaminare il veicolo tamponante.
30. Si muove la censura al referto, allestito dal Prof. Dr. med. __________,
di non adempiere ai requisiti d'obiettività, usualmente richiesti da un
consulente esterno, chiamato ad allestire una perizia per conto di un
assicuratore LAINF. Questa critica trova d'altronde conferma nelle valutazioni
espresse dal perito, avendo il Prof. Dr. med. __________ ritenuto, a pag. 11
punto 3.4 del predetto rapporto del 2.11.2005, quanto segue:
"Un incidente con forza d'urto così modesta come quella
del 4.05.04 non può compromettere per sempre le condizioni di salute di un
infortunato, come pretende la Signora RI 1".
Per inciso analoghe considerazioni circa la forza dell'urto del
tamponamento del 4.05.2004 vengono indicate pure a pag. 6 punto 3 del referto
peritale.
Si rimprovera al Prof. Dr. med. __________ di dare per scontato e
certo un fatto che non è per nulla sicuro, visto che il Prof. Dr. med. __________
aveva nella perizia biomeccanica del 10.11.2004 espresso una valutazione
unicamente approssimativa della velocità.
31. Si ribadisce in questa sede la censura, già invocata nel
complemento del 14.04.2006 all'opposizione cautelativa, di essersi il Prof. Dr.
med. __________ lasciato influenzare dalla perizia biomeccanica e di essersi
fondato prevalentemente sulle valutazioni di detta perizia per allestire il
proprio referto neurochirurgico.
Un simile modo di procedere lede manifestamente i principi posti
nella sentenza pubblicata nella RAMI 2003 U 489 pag. 358, avendo l'Alta Corte
stabilito che una perizia biomeccanica non permette di trarre delle conclusioni
circa l'esistenza del nesso di causalità naturale. Si contestano pertanto le
valutazioni espresse dal Prof. Dr. med. __________, poiché le medesime sono in
palese contrasto con detto principio giurisprudenziale, essendosi detto
neurochirurgo fondato sulle conclusioni della perizia biomeccanica per
esprimere le proprie valutazioni mediche.
Sulla base dei motivi descritti, non può, a mente della
giurisprudenza, essere riconosciuta piena forza probatoria al referto peritale
del Prof. Dr. med. __________, poiché sussistono indizi concreti che inducono a
ritenerlo inaffidabile e contraddittorio con le risultanze emerse dalla perizia
biomeccanica (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 121).
34. A titolo abbondanziale, giova ribadire in questa sede come la
Dr. med. __________ non condivida le conclusioni del rapporto del Prof. Dr.
med. __________. Il medico curante si era espresso nel rapporto del 23.11.2005
come segue:
"L'infortunio del 4.05.2004, se pur con una cinetica non
importante, ha senz'altro riattivato una situazione degenerativa alla colonna
cervico-toracale antecedente all'infortunio."
La paziente, a mia conoscenza, non aveva mai lamentato disturbi
in quel tratto della colonna prima di detto infortunio.
Contesto quindi le conclusioni del
Prof. __________
,
secondo cui i disturbi attuali non possono più essere legati all'infortunio. La
sindrome algica tuttora presente è, a mio parere legata con nesso causale a
questo, la sindrome somatoforme è pure insorta in seguito
all'infortunio...".
La censura mossa alla Dr. med. __________ di avere applicato il
principio "post hoc, ergo propter hoc" non può essere condivisa,
poiché il medico curante ha seguito dall'inizio passo dopo passo il caso
d'infortunio di RI 1, ragion per cui detto sanitario è in grado di pronunciarsi
con cognizione di causa. Ci si riserva di produrre un nuovo
circostanziato rapporto medico della Dr. med. __________, con il quale
detto sanitario prenderà posizione in merito alle censure mosse dalla CO 1
come pure in merito all'apprezzamento medico steso il 9.06.2006
dal Dr. med. __________.
35. Si ribadisce nel presente gravame quanto constatato con
rapporto del 14.03.2006 dal Prof. Dr. med. __________, il quale si era
pronunciato come segue:
"Al momento della nostra consultazione la signora descrive
dolori importanti del segmento cervicale con limitazione particolarmente
significativa alla retroflessione (praticamente bloccata). Vi è anche una
limitazione funzionale nella rotazione e nell'inclinazione, mentre
l'anteroflessione è relativamente libera. I dolori irradiano nella nuca e
coinvolgono l'area peri-orbitarla. Essi si associano ad un tinnltus bilaterale
molto importante che la disturba tantissimo nelle proprie attività. Le
irradiazioni negli arti superiori interessano il versante ulnare
dell'avambraccio e si estendono fino alle dita IV e V da entrambi i
lati...".
36. Giova rilevare che la Signora RI 1 era stata sottoposta ad un
consulto medico, svolto dal prof. Dr. med. __________, il quale aveva rilevato
che l'esame neurologico non aveva portato a una diagnosi precisa sul generatore
dei dolori e a varie indagini radiologiche e per immagini che avevano rilevato
alterazioni degenerative diffuse, ma per altro ben compatibili con l'età.
37. Si ribadisce in questa sede che il Prof. Dr. med. __________
aveva reputato che non si possa semplicemente attribuire il problema attuale
alle lesioni pre-esistenti e non aveva condiviso l'idea che si possa parlare di
uno status quo sine. Egli ha ritenuto per contro che il caso debba essere
indagato secondo i criteri moderni dell'ISIS al fine di stabilire il generatore
dei dolori che, se articolare, potrebbe essere suscettibile di un trattamento
mirato di termocoagulazione per radiofrequenze."
(I, p. 8-10)
Infine,
queste le considerazioni che sono state sviluppate dall’assicurata per quanto
attiene alla valutazione dell’adeguatezza del nesso di causalità:
"
Q
ualora, per denegata ipotesi, codesta lodevole Corte dovesse
concludere che
l
'assicurata non aveva sviluppato nelle
72 ore successive all'infortunio i tipici disturbi, riscontrabili nelle vittime
di un infortunio da colpo di frusta, si osserva che sono adempiuti pure i
criteri posti dalla giurisprudenza per ammettere l'esistenza del nesso di
causalità adeguato fra i disturbi, accusati dall'assicurata, e l'infortunio del
4.05.2004.
In effetti, è già stato illustrato nei precedenti considerandi
come l'infortunio, occorso a RI 1, non possa essere classificato fra gli
infortuni di categoria media ma al limite di quella inferiore. Per semplicità,
si rinvia alle considerazioni esposte al punto 34 nonché a quelle a pag. 3
della perizia biomeccanica, avendo il Prof. Dr. med. __________ ritenuto che
l'età dell'assicurata, 58 anni all'epoca dell'infortunio, deponesse per un caso
esulante da quello normale.
È sufficiente prendere atto del decorso particolarmente lungo
della cura, necessitando RI 1 a tutt'oggi cure e terapie, suscettibili di
permetterle di svolgere la propria attività professionale a tempo parziale,
dell'incapacità lavorativa durata oltre 21 mesi, dell'idoneità dell'infortunio
a determinare disturbi psichici, dovuti ad ansie e paure di perdere il posto di
lavoro in una persona attualmente 60.enne, qual è l'assicurata, presentante
importanti disturbi fisici e neuro psicologici, per ammettere l'esistenza del
nesso di causalità adeguata fra i disturbi, accusati dalla ricorrente, e
l'infortunio del 4.05.2004
."
(I, p.
11)
1.4.   L’CO 1, in
risposta di causa, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
V).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   L’oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicuratore
convenuto era legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a decorrere
dal 1° febbraio 2006 oppure no.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra
disturbi psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei
criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss.
consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.7.   Anche in
materia d’
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio
1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il
TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di
disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi
durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc..
Tale
giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 =
SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr.,
inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi
tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi
soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione
contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é, secondo
il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di
provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica
dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per
decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante
sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al "colpo di
frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica,
nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la
causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà
del quadro clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento
infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura
delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri
che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare,
per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha,
in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata
ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche
in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna
cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso
analogo, è stato sviluppato in relazione ai
traumi cranio-cerebrali
,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s.
consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger,
Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur
Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung,
in
P.
Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora
ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen
eines Schleudertraumas wie seine Folgen
müssen
somit durch zuverlässige ärztliche Angaben
gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund
fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann
der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt
gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE
119 V 340 E. 2b/aa)"
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni
medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV
1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid.
2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid.
4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti
considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto
vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma
equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma
cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a
tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des
komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich
grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici
difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p.
47ss. =
RAMI 2000 U 397,
p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales,
in
Mélanges
en l'honneur de J.L. Duc, Ed.
IRAL Losanna 2001, p.
239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang
bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V
359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob
Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur
bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI
2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del
nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di
trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi
psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un
tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione
dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in
coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure
un danno alla salute
autonomo
(secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf
welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden Wahrscheinlichkeit
fest, dass
die Beschwerdeführerin ein HWS-Trauma
erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine Teilursache der
bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden Einschränkung in der
Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung des natürlichen
Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der
Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer
Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher
Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon
aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein
Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung
praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch
eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang
zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte
Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen
Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die
Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine
schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für
psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen
(BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an
den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild
eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines
Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall
nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt.
Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob
es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen
Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine
selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung
insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter
unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI
succitata)
Il TFA ha confermato
questa sua giurisprudenza in una sentenza del 13 febbraio 2006 nella causa A.,
U 462/04:
"
Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu
psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur
Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen
Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE
117
V 360
Erw. 4b; Urteil A. vom
21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören,
sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen
(Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu
unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV
2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]).
Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit
Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets
nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin
überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische
Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je
nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein
äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht
(Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S.
79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil
R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3).“
(STFA
succitata, consid.
1.2)
2.10.   In concreto,
in data 4 maggio 2004, RI 1 è rimasta vittima di un incidente della
circolazione stradale avvenuto in territorio di __________: l’autovettura da
lei condotta, una __________, arrestatasi a causa della presenza di una colonna
di vetture, è infatti stata tamponata dall’automobile che la seguiva (doc. 6).
Nonostante
il sinistro, essa è stata in grado di raggiungere il proprio domicilio di __________,
alla guida della propria autovettura (doc. 6).
Il giorno
successivo, il 5 maggio 2004, in ragione della persistenza dei disturbi (dolore
al collo, alla testa, a tutta la schiena, nonché un senso di nausea – cfr. doc.
6), l’assicurata ha consultato la dott.ssa __________, spec. in medicina
generale, la quale ha refertato la presenza di dolori cervicali e lombari e ha
diagnosticato una contusione/distorsione cervico-toraco-lombare.
La
curante ha predisposto delle cure conservative (locali-medicamentose e
fisioterapia, cfr. doc. 3) e ha attestato una inabilità lavorativa del 50% dal
giorno dell’infortunio (doc. 2).
In
realtà, il tentativo di ripresa del lavoro a tempo parziale non è stato
coronato da successo, se è vero che l’insorgente è tornata ad essere totalmente
inabile a decorrere già dal 14 giugno 2004 (cfr. doc. 6).
Sentita
da un ispettore dell’ il 22 giugno 2004, RI 1, per quanto attiene al decorso,
ha dichiarato di sentire la testa pesante di essere “giù di morale” e di
accusare dolori dalla nuca sino alla regione lombare (doc. 6).
In data 7
luglio 2004, ha avuto luogo una visita di controllo presso il dott. __________,
spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica.
In
quell’occasione, la ricorrente ha affermato di lamentare dolori a due livelli,
l’uno cervicale, l’altro lombare, e di avvertire una sensazione di nausea,
oltre a disturbi della vista.
Dopo
avere refertato una limitazione nella latero-flessione del rachide cervicale,
un dolore pressorio a livello dei processi spinosi C3-C4-C5, nonché, per quanto
riguarda la colonna lombare, un dolore pressorio a livello dei processi spinosi
L2-L3 e della muscolatura para-vertebrale sinistra, così come una limitazione
nella latero-flessione e nella rotazione del busto, il fiduciario dell’CO 1 ha
posto la diagnosi di “colpo di frusta con interessamento neuro-vagale”
(doc.11).
Il 2
agosto 2004, l’assicurata è stata sottoposta a una RMN del rachide lombare che
ha evidenziato degli esiti di una vecchia frattura del corpo vertebrale L2 con
lieve deformazione a cuneo, segni di discopatia a livello di L4/L5 con lieve
protrusione foraminale a sinistra, nonché segni di spondilartrosi bilaterale
con ipertrofia delle faccette a livello di L4-L5 e L5-S1 bilateralmente (doc.
15).
Nel corso
del mese di agosto 2004, RI 1 è stata visitata, per conto dell’Istituto
assicuratore, dal dott. __________, spec. FMH in neurologia.
Interrogata
in proposito dallo specialista, essa ha raccontato, in particolare, di essere
stata abbandonata dal marito alcolista nel mese di marzo 2004 e di essere
piuttosto depressa con idee suicidali. L’assicurata gli ha inoltre riferito di
soffrire di, citiamo: “… cervicalgie, con tendenza a lasciar cadere in avanti
il capo, dolori in sede vertebrale toracica tra D2 e D6, qualche rachialgia
parestetica, dolori nei polsi, a livello lombo-sacrale.”.
Queste
le considerazioni del dott. __________ riguardo alle condizioni             di
salute dell’insorgente e all’ulteriore procedere:
"
(…).
La paziente nega di aver mai avuto dolori
particolari, è probabile che la distorsione attuale abbia sviluppato una
reazione tendomialgica diffusa, paravertebrale, come spesso succede.
Non ho messo in evidenza nessun segno deficitario
radicolare sia ai membri superiori che ai membri inferiori, nessun segno di
sofferenza midollare cervicale.
Alterazioni abbastanza importanti del rachide
cervicale, senza però compressioni radicolari evidenti.
La paziente non può permettersi di smettere di
lavorare, nel contempo si lamenta di dolori diffusi, con difficoltà sempre
maggiori.
Si associa uno stato depressivo, in parte
reattivo ad un importante conflitto coniugale, sintomi abbandonici depressivi
con idee suicidali.
Rifiuta tra l’altro la presa di medicamenti,
avevo prescritto del Sirdalud associando del Voltaren e Zantic per 10 giorni,
senza che si sia assistito a un miglioramento particolare.
Penso sia necessaria una presa a carico globale,
con terapia antidepressiva associata ad intensa fisioterapia a livello di tutto
il rachide, soprattutto a scopo miorilassante ed anti-infiammatori.”
(doc. 21)
Il 30
settembre 2004 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
In quell’occasione,
la ricorrente ha raccontato che, il giorno precedente la consultazione presso
il dott. __________, le era morta un’amica e che è per questa ragione che si
sentiva depressa.
D’altro
canto, sul piano somatico, RI 1 ha riferito di risentire dolori soprattutto
nella zona interscapolare, che si rafforzano nella posizione sdraiata, donde un
sonno disturbato.
Essa ha
inoltre sottolineato la scomparsa dei dolori muscolari al collo, mentre quelli
a livello lombare, rimasti costanti, non la disturbavano particolarmente.
Da parte
sua, il medico __________ dell’CO 1 ha quindi diagnosticato dei dolori residui
localizzati tra D3 e D6 in stato da incidente della circolazione con meccanismo
di accelerazione della colonna cervicale (doc. 39).
I
segmenti segnalati dal dott. __________ sono stati investigati mediante la RMN
dell’8 ottobre 2004, accertamento grazie al quale è stata evidenziata una
discopatia, soprattutto a livello di D7-D8 e di D10-D11, con protrusioni
discali ma in assenza di compressione delle strutture nervose (doc. 41).
Nel mese
di settembre 2004, l’assicuratore infortuni ha richiesto una valutazione
biomeccanica da parte dell’__________ di __________, i quali hanno formulato le
considerazioni seguenti:
"
In base alle informazioni tecniche, si è potuto
accertare che la valutazione della velocità (delta-v) della __________, dovuta
alla collisione era al di sotto o appena inclusa nell’intervallo di 10-15 km/h;
per effetto delle forze d’accelerazione la signora RI 1 si è mossa
relativamente al veicolo all’indietro.
Sono da considerare particolarità biomeccaniche
rilevanti: l’età della paziente di 58 anni; pertanto l’evento esula dal caso
normale. Di più ci sono cambiamenti degenerativi al livello del rachide
cervicale.
In questo caso dal punto di vista biomeccanico,
in base al triage tecnico e alla documentazione medica risulta che i disturbi e
i reperti riscontrati sulla signora RI 1 dopo l’evento, sono piuttosto non
spiegabili con l’effetto della collisione in un caso normale; considerando le
sue particolarità, vengono spiegabili.
Vi è incertezza per quanto riguarda la
valutazione tecnica e biomeccanica dell’evento, in quanto mancano informazioni
sul secondo veicolo coinvolto. Un’analisi tecnica dell’incidente e una
successiva, dettagliata valutazione biomeccanica potrebbero eventualmente
eliminare tale incertezza.”
(doc. 43)
Dal 2 al
23 dicembre 2004, l’insorgente ha soggiornato, in regime semi-stazionario (
day-hospital
)
presso la Clinica di riabilitazione di __________, dove è stata sottoposta a
misure fisioterapiche attive e passive.
Dal
relativo rapporto di uscita si evince che, durante la degenza, lo stato di
salute di RI 1 è stato indagato da un profilo sia reumatologico che
neuropsicologico.
Il dott. __________,
Caposervizio di reumatologia, che ha visitato l’insorgente il 16 dicembre 2004,
ha diagnosticato uno stato dopo trauma distorsivo della colonna cervicale con
colpo di frusta ed ha indicato che dal momento del sinistro in poi,
l’assicurata ha sofferto di una sindrome cervicale e cervico-toracale,
accompagnata da insonnia, mal di testa, perdita di memoria e alle volte da
palpitazioni (allegato al doc. 48).
Da parte
sua, la neuropsicologa __________ ha messo in luce una memoria di lavoro
insufficiente e delle difficoltà di attenzione divisa che si manifestano con la
necessità di rallentare i tempi di risposta, sottolineando comunque che,
citiamo: “… la valutazione è stata solo parziale e … alcuni test sono
difficilmente valutabili per le discussioni scaturite durante la loro
esecuzione, …” (doc. 47).
Una nuova
visita fiduciaria di controllo ha avuto luogo nel mese di febbraio 2005, sempre
a cura del dott. __________.
Il medico
__________ ha oggettivato, a livello toracale, dolori alla palpazione dei
processi spinosi e, a quello cervicale, una riduzione della mobilità, nonché
un’iposensibilità alle dita IV e V delle due mani.
Egli ha
inoltre predisposto l’esecuzione di una visita psichiatrica, avendo il forte
sospetto che, citiamo: “… vi sia una somatizzazione dei disturbi e che una
depressione in corso possa aggravare i sintomi lamentati dall’assicurata, …”
doc. 53).
L’aspetto
psichico è stato investigato dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, il quale ha posto la diagnosi di disturbo somatoforme persistente
(ICD10: F 45.4) in personalità con tratti dipendenti e narcisistici.
Questa la
valutazione contenuta nel suo referto del 7 marzo 2005:
"
Si
tratta con grande probabilità di un disturbo
somatoforme persistente insorto nel contesto di problemi psicosociali ed
emozionali, negati dall'interessata, che tende ad opporre resistenza ai
tentativi di discutere la possibilità di queste cause e mostra una crescente
irritazione per l'insuccesso a persuadere i medici della natura essenzialmente
fisica dei suoi disturbi. Dal momento dell'infortunio si è progressivamente
stabilizzato un quadro sintomatologico che corrisponde a menomazioni soggettive
costanti. Il decorso sfavorevole è probabilmente anche in relazione con dei
fattori psicosociali, quali la precaria situazione finanziaria (del marito), la
necessità di "arrivare alla pensione", la responsabilità per il
sostentamento della famiglia. Per quanto concerne la personalità dell'ass.
prevalgono da un lato dei tratti narcisistici e di dipen­denza, caratterizzati
da un lato dalla subordinazione dei propri bisogni a quelli degli altri, da una
eccessiva condiscendenza con gli altri, ma anche da progetti ambiziosi, da
grandi aspet­tative verso se stesso e da competitività, come pure dal timore di
non riuscire a raggiungere i propri obiettivi. Si crea cosi una tensione
interiore poiché, a causa della fragilità psicologica, non riesce a perseguire
i progetti ambiziosi con la dovuta costanza ed energia. Con un profilo di
personalità come sopra descritto, anche una lieve limitazione del rendimento,
come pure una lieve limitazione nella capacità di autoaffermarsi, viene vissuto
come frustrazione. Una simile costellazione rafforza la tendenza alla
cronicizzazione della sintomatologia algica.
A causa della tendenza alla cronicizzazione e per
la funzione essenzialmente omeostatica del disturbo somatoforme, le possibilità
terapeutiche dono molto limitate. Escluderei in ogni mo­do, dal punto di vista
psicologico (perché attualmente non accettato dall'ass.) terapie passive o
medicamenti (anche antidepressivi). Eventualmente si potrebbe proporre una
fisioterapia attiva con esercizi da fare a casa, compatibile con lo stato
degenerativo riscontrato. Al momento attuale possiamo escludere altre patologia
psichiatriche maggiori, in particolare una grave depressione (peraltro il suo
medico curante non pare le abbia mai proposto un
trat
tamento antidepressivo). Neppure ci sono dei deficit cognitivi che
potrebbero compromettere un'eventuale ripresa lavorativa (In caso di grave
depressione sono possibili anche dei disturbi cognitivi - come risposta ad una
domanda del dr. __________).
Da un punto di vista psichiatrico sarebbe, in
teoria, indicato la ripresa completa dell'attività lavorativa anche per motivi
terapeutici."
(doc. 56)
La
ricorrente è stata di nuovo visitata dal dottor __________ il 6 aprile 2005,
questa volta alla presenza del suo medico curante, la dott.ssa __________.
In
quell’occasione, essa ha raccontato di lamentare, citiamo: “… dolori cervicali
fino a metà schiena, attualmente non sta eseguendo terapie particolari, prende
una Ponstan circa ogni 2 giorni, lavora 4 ore al mattino, il lunedì, il
martedì, il giovedì e il venerdì. Al pomeriggio non lavora, dice di non farcela
ad aumentare la capacità lavorativa. Rileva anche che si addormentano completamente
le dita IV e V delle due parti quando usa il maus o quando per esempio stringe
il volante per guidare, le dita si addormentano talmente che potrebbe
tagliarsele via.”
Da un
profilo radiologico, il fiduciario dell’CO 1 ha osservato che le radiografie
del rachide cervicale eseguite prima del trauma, sono sovrapponibili a quelle
effettuate dopo di esso e mostrano, citiamo: “importanti lesioni degenerative
diffuse …”.
Il dott. __________
si è infine così pronunciato in merito all’ulteriore procedere e
all’esigibilità lavorativa:
"
A mio modo di vedere ci sono diversi fattori che
influenzano il decorso, soprattutto vi è una certa paura di perdere il posto di
lavoro e paura di non riuscire ad apportare il rendimento richiesto.
Dal punto di vista medico al momento posso solo
ancora consigliare di far eseguire degli esercizi di ginnastica in modo attivo
alla paziente.
Dal punto di vista amministrativo abbiamo
concordato un aumento della capacità lavorativa al 66 2/3%.
Viste le importanti lesioni degenerative penso
comunque che tra alcuni mesi potremmo considerare lo status quo sine raggiunto
anche in considerazione delle importanti lesioni degenerative preesistenti e
del banale trauma avvenuto in occasione dell’incidente del 4.3.2004 …”
(doc. 62)
Dagli
atti all’inserto si evince che il tentativo di aumentare il tempo di presenza
sul posto di lavoro è fallito, posto che, già a far tempo dal 27 aprile 2005,
la dott.ssa __________ ha attestato un’incapacità del 50% a causa di
un’importante sindrome cervico-toraco-lombare e blocco cervicale con
brachialgia bilaterale (doc. 67).
In data
27 ottobre 2005, RI 1 è stata periziata, per conto dell’CO 1, dal Prof. dott. __________,
spec. FMH in neurochirurgia,
sino al 2003
Primario di
chirurgia della colonna vertebrale
e del midollo spinale presso la Clinica __________ di __________.
All’esame
clinico, il citato specialista non ha rilevato alcun deficit neurologico e,
d’altra parte, ha segnalato che l’immobilità che interessa il rachide cervicale
non è giustificata da uno spasmo muscolare e neppure correla con la capacità
dell’assicurata di guidare un’autovettura (doc. 80, p. 10: “Se la motilità del
collo fosse veramente così bloccata come ora, non sarebbe possibile utilizzare
alcun veicolo, nemmeno una bicicletta.”).
Radiologicamente,
egli ha affermato che al momento dell’infortunio, la colonna cervicale era,
citiamo: “notevolmente compromessa da lesioni degenerative plurisegmentali …”
(doc. 80, p. 10).
Secondo
il Prof. __________, tenuto conto della modesta forza d’urto del tamponamento
del 4 maggio 2004, gli effetti di quest’ultimo si sono estinti, al più tardi,
trascorsi 12-14 mesi.
I
disturbi di cui soffre RI 1 sono quindi imputabili alle preesistenti
alterazioni degenerative della colonna cervicale, rispettivamente, a quegli
aspetti messi in luce dallo psichiatra dott. __________ nel suo rapporto del 7
marzo 2005:
"
3.1. Nel momento dell'incidente stradale del
4.5.04 il segmento cervicale (come quello lombare) della colonna erano alterati
nel senso della degenerazione (cfr. 2.2.).
3.2. Inoltre esistevano problemi psicosociali ed
emozionali (cfr. l.l.9).
3.3. La forza dell'urto nel tamponamento del
4.5.04 è stata certamente modesta (cfr. l.l.5). Lo conferma, fra l'altro, il
costo molto limitato della riparazione al furgone della Signora __________ (cfr.
l.l.l, atti
n. 27
e 28).
3.4. Un incidente con forza d'urto così modesta
come quella del 4.5.04 non può compromettere per sempre le condizioni di salute
di un infortunato, come pretende la signora __________ (cfr. l.4.1) .
3.5 Dato che il segmento cervicale era
compromesso da lesioni degenerative (cfr. 2.2.1, 2.2.2., 2.2.3), è possibile
che un impatto anche modesto dia luogo a disturbi. Lo dimostrerebbe, in questo
caso, l'alterazione (modesta) della forma della colonna il giorno dopo
l'incidente (cfr. 2.2.2), che potrebbe esser conseguenza del trauma, anche
senza poterlo asserire con assoluta certezza.
3.6. Non è plausibile che un incidente di così
poco conto (dal punto di vista biomeccanico) provochi disturbi ad un anno e
mezzo di distanza e un'invalidità parziale permanente. Gli effetti del modesto
trauma del 4.5.04 sono estinti.
3.7. Ciò non significa che la Signora RI 1 non
abbia disturbi attuali. L'alterazione plurisegmentale degenerativa, quindi non
traumatica, del segmento cervicale (cfr. 2.2.1. 2.2.2, 2.2.3) è evidente e tale
da poter causare disturbi che limitano la capacità lavorativa, specie se il
lavoro è legato ad una posizione scomoda del collo. A cio' si aggiungano le
considerazioni del Dott. __________
(cfr. 1.1.9) circa la struttura psicologica della Signora RI 1, con
particolare riferimento al fatto che "A causa della tendenza alla
cronicizzazione e per la funzione essenzialmente omeostatica del disturbo
somatoforme, le possibilità terapeutiche sono molto limitate.... sarebbe, in
teoria, indicato la ripresa completa dell'attività lavorativa anche per motivi
terapeutici" (p. 2). La piena ripresa dell'attività lavorativa è però
impedita dalla lesione organica del segmento cervicale, le possibilità di
trattamento del quale sono, egualmente, limitate.
3.8. Cessate le conseguenze del modesto trauma da
tamponamento del 4.5.04 rimangono disturbi le cui cause sono di natura
degenerativa e che compromettono la capacità lavorativa della Signora RI 1
grosso modo nella misura del 35-40% dell'80% di cui lavorava prima
dell'incidente. Cio' non come conseguenza del trauma del 4.5.04 ma come sintomo
ed impedimento da parte di lesioni degenerative del segmento cervicale e per
gli aspetti di cui parla il Dott. __________
(cfr. atto 56, 1.1.9). Tali aspetti non sono curabili nel senso
della causa, come non é curabile, nel senso della causa, la lesione
degenerativa cervicale.
3.9. Della lesione lombare non mette conto di
parlare. La Signora RI 1 non ha ricordato nessun disturbo lombare ed il trauma
non può aver avuto nessun effetto, nemmeno transitorio, su un segmento della
colonna potentemente protetto da un corsetto muscolare molto forte.”
(doc. 80,
p. 11-12)
Per
quanto attiene all’ulteriore procedere terapeutico, il Prof. dott. __________,
rispondendo a una specifica domanda proposta dall’avv. RA 1 (cfr. doc. 77), ha
segnatamente escluso che una termocoagulazione dell'innervazione delle faccette
articolari possa essere ritenuta una terapia adeguata:
"
Le possibilità terapeutiche della spondilosi
cervicale sono limitate e sporadiche nella loro applicazione. Il fatto che la
signora RI 1 non sia obbligata a lavorare tutto il giorno è parte di una
riflessione terapeutica. Si consiglia l'uso del collare durante le ore di
lavoro e quand'è alla guida, talora l'uso di un analgesico. Nessun massaggio,
nessuna manipolazione, e nemmeno nessun'infiltrazione, perché i disturbi sono
talmente diffusi che non possono esser riferiti ad un segmento cervicale
preciso. Si tenga presente che oggi la signora RI 1 si lamenta in prima linea
di dolori alla nuca diffusi, insonnia, difficoltà di concentrazione.
Ancor
meno indicata è la termocoagulazione dell'innervazione delle faccette
articolari
."
(doc. 80,
p. 12s. – il corsivo è del redattore)
Le
conclusioni a cui è pervenuto il sanitario consultato dall’amministrazione,
sono state oggetto di critiche da parte della dott.ssa __________, secondo la
quale l’incidente stradale - “
seppur con una cinetica non importante
” -
ha slatentizzato il preesistente stato degenerativo della colonna cervicale
(allegato al doc. 82 – il corsivo è del redattore).
A detta
della curante, “la sindrome algica tuttora presente è … legata con nesso
causale a questo, la sindrome somatoforme è pure insorta in seguito
all’infortunio.” (allegato al doc. 82).
Il 13
marzo 2006, la ricorrente ha privatamente consultato il Prof. dott. __________,
Primario del Servizio __________.
Nel suo
rapporto del 14 marzo 2006, egli ha dichiarato di non credere, citiamo: “… che
si possa semplicemente attribuire il problema attuale alle lesioni preesistenti
e non condividiamo l’idea che si possa parlare in un caso del genere di uno
status quo sine. Pensiamo al contrario che il caso debba essere indagato
secondo criteri moderni dell’ISIS al fine di stabilire il generatore dei dolori
che, se articolare, potrebbe essere suscettibile di un trattamento mirato di
termocoagulazione per radiofrequenze. In tal senso e dopo aver chiarito la
questione dal punto di vista assicurativo (la signora dispone di un legale con
esperienze in questo settore) Le consigliamo di riferirla al Prof. Dr. med. __________,
Centro anti-dolore, Clinique __________, __________, per l’approfondimento e
l’eventuale terapia.” (allegato al doc. 95).
Il chirurgo
ortopedico dott. __________ ha criticamente commentato il contenuto del referto
del Prof. __________ nei seguenti termini:
"
il
protocollo ISIS è sicuramente indicato per valutare a livello della colonna
cervicale quali sono i segmenti dolorosi quando siamo in presenza di lesioni degenerative
multiple al fine di stabilire su quale segmento si debba intervenire. Questo
protocollo permette quindi di valutare con precisione quale segmento della
colonna cervicale deve essere curato, per esempio con termocoagulazione o
con un intervento chirurgico. Questo non
permette però
assolutamente di disquisire sulla causalità, infatti
le infiltrazioni di prova a livello delle articolazioni faccettarie non
permettono assolutamente di dire se i dolori derivano da conseguenze post
infortunistiche oppure da lesioni degenerative. Ne consegue che l'affermazione
del prof. __________, secondo cui non si può stabilire che lo status quo­ sine
è stato raggiunto e che quindi si deve procedere ad ulteriori schiarimenti con
delle infiltrazioni di prova è assolutamente privo di logica."
(doc. 99, p. 1)
Per
quanto attiene all’ulteriore procedere proposto dal dott. __________, il medico
__________ dell’CO 1 ha osservato quanto segue:
"
Il riassunto dell'anamnesi di questa paziente
prodotto dal
prof. __________
non corrisponde assolutamente alla realtà dei fatti e non trova nessun
riscontro oggettivo se si pro­cede ad analisi accurata di tutto il dossier
medico in possesso della CO 1
.
Per
quanto attiene al problema della causalità ribadisco che il
prof. __________
in pratica non prende
nessuna posizione sulla causalità, rispettivamente dice che lo status quo-sine
non è raggiunto ma, non spiega il perché. Anziché dare delle spiegazioni, egli
propone di effettuare degli schiarimenti diagnostici tramite infiltrazioni.
Questi schiarimenti non sono assolutamente atti a valutare i proble­mi della
causalità.
Mi preme ancora sottolineare che, in occasione
della prima visita medico-__________ effettuata in __________, l'assicurata
dichiarava che i dolori al collo erano praticamente spariti, i dolori alla
schiena al livello lombare erano descritti dall'assicurata come i suoi dolori
di sempre. Per quanto attiene ai così detti sintomi tipici come vertigini,
nausea, fischio alle orecchie e così via si tenta nel rapporto del
prof. __________
del marzo 2006 di suggerire
che questi sintomi sarebbero ap­punto apparsi, al massimo, 24 ore dopo
l'evento. Del tinnitus non c'è nessuna traccia, e nemmeno delle vertigini.
Effettivamente l'assicurata dichiara il 22.6.2004 che avrebbe avuto nausea dopo
l'infortunio, non dichiara però gli altri sintomi tipici, la nausea è poi
sparita in quanto non è mai più stata evocata dall'assicurata.
Già il 5.5.2004, nel rapporto iniziale da parte
della dott.ssa __________ non si certificava la presenza di questi sintomi
tipici ma soltanto di dolori cervicali e lombari.
Da ultimo, anche le parestesie non si sono
presentate il giorno seguente, come sostenuto dal
prof.
__________
(che del resto non può far altro che,
riportare nell'anamnesi quanto dichiarato dalla paziente stessa) ma la prima
traccia è in occasione della visita medico-__________ effettuata nel febbraio
2005, dove la paziente dichiara appunto che da un
po'
si addormentano anche le dita delle mani. Anche, in occasione del
consulto effettuato dal dott. __________ circa 4 mesi dopo l'evento
infortunistico, non vi è traccia delle parestesie."
(doc. 99,
p. 2)
2.11.   Un’attenta
valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al precedente
considerando - consente di affermare che nessun sanitario é riuscito a
oggettivare delle
lesioni morfologiche di natura post-traumatica
,
suscettibili di spiegare a sufficienza la sintomatologia accusata da RI 1,
nonostante essa sia stata sottoposta ad accurate misure diagnostiche.
In questo
contesto, il TCA constata che la colonna vertebrale dell’assicurata è stata approfonditamente
investigata, nella sua totalità, mediante delle RMN eseguite, rispettivamente, il
2 agosto (rachide lombare; doc. 15), il 28 agosto (rachide cervicale; doc. 20)
e l’8 ottobre 2004 (rachide toracale; doc. 41).
Tutti gli
accertamenti hanno posto in luce la presenza di alterazioni degenerative
plurisegmentali, segnatamente a livello cervicale (cfr. doc. 20: “importanti
alterazioni di discartrosi della colonna cervicale con un esordio di stenosi
del canale a livello di C4-C5 ed in sede retrosomatica di C5. Si illustrano
diverse focalità erniarie che indentano il midollo spinale ad es. a livello di
C4-C5 dal lato sinistro, a livello di C5-C6 dal lato destro, a livello di C6-C7
più in sede centrale. Ripercussione sui neuroforami di C4 destro, C5 sinistro,
C6 destro.”).
Questi
reperti, a mente dei sanitari che si sono interessati al caso di RI 1, sono
preesistenti
all’evento infortunistico in discussione (cfr. doc. 62: “… abbiamo a
disposizione radiografie della colonna cervicale effettuate il 5.5.2004 che
possiamo paragonare con quelle effettuate il 3.4.2003, queste radiografie sono
esattamente
sovrapponibili
,
già nel 2003 vi erano importanti lesioni degenerative
diffuse in tutta la colonna cervicale
, l’unico cambiamento è la rettitudine
della colonna cervicale nelle proiezioni laterali del 5.5.2004. Anche alle
radiografie della colonna lombare sono presenti, per la data del 3.4.2004 come
pure per il 5.5.2004,
importanti lesioni degenerative invariate a livello
della colonna lombare
.”; doc. 80, p. 11: “Nel momento dell’incidente
stradale del 4.5.04 il segmento cervicale (come quello lombare) della colonna
erano alterati nel senso della degenerazione.”; allegato al doc. 82: “…, ha
senz’altro riattivato una
situazione degenerativa alla colonna
cervico-toracale antecedente all’infortunio
.” – il corsivo è del
redattore).
Lo
scrivente Tribunale ritiene pertanto dimostrato, perlomeno secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che RI 1, in
coincidenza con la chiusura del caso da parte dell’INSAI, trascorsi poco meno
di due anni dall’evento traumatico, non presentava più alcun
postumo infortunistico oggettivabile
(ritenuto che, nella misura in cui i disturbi risentiti
dall’assicurata hanno un’origine organica, quest’ultima è di natura
squisitamente morbosa).
2.12.
Secondo la
dott.ssa __________, il sinistro assicurato ha giocato un ruolo scatenante per
rapporto alla sintomatologia accusata dall’insorgente a livello cervicale e
toracale, la quale continuerebbe a costituirne una naturale conseguenza (cfr.
allegato al doc. 82).
Anche il
Prof. __________ ha fatto valere - senza peraltro fornire spiegazioni in merito
-, che non si può, citiamo: “… parlare in un caso del genere di uno
status
quo sine
” (allegato al doc. 95).
La loro
opinione si trova in contrapposizione con quella espressa dal Prof. dott. __________,
secondo il quale infortunio ha causato un peggioramento soltanto
transitorio
della situazione preesistente, con lo
status quo sine
raggiunto, al più
tardi, trascorsi 12-14 mesi.
La
valutazione del neurochirurgo consultato dall’amministrazione, è conforme alla
dottrina medica dominante.
In
effetti, in base a quest’ultima, dopo traumi quali contusioni o distorsioni, lo
stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi
alcuni mesi a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse
mai sopraggiunto (
status quo sine
) (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes
vertébraux,
in
Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss.,
contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione
della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali).
Questa
tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza federale
(cfr.
RAMI 2000 U 363,
p. 45ss.; STFA del 28 maggio 2004 nella causa A., U 122/02, consid. 4.2.1, del
31 dicembre 1997 nella causa L. consid. 4c, U 125/97 e del 4 settembre 1995
nella causa M. consid. 4a; cfr., inoltre, STFA del 6 giugno 1997 nella causa
C., U 131/96, in cui il TFA, riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3
aprile 1995 nella causa O., U 194/94, ha esplicitamente ribadito che il genere
di trauma riportato dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione
del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative
al passaggio lombo-sacrale -
cessa di produrre i propri effetti trascorsi
alcuni mesi dal giorno dell'infortunio
).
Un
aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa
preesistente alla colonna vertebrale in seguito ad un infortunio è dimostrato
soltanto quanto l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione
improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni
successivamente ad un trauma (cfr. RAMI 2000
U 363, p. 46s.).
Al
riguardo, è inoltre utile segnalare che, in una sentenza del 18 settembre 2002
nella causa H., U 60/02, il TFA ha stabilito che, nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio della verosimiglianza
preponderante, possono essere presi in considerazione dei principi basati
sull'esperienza medica, a condizione che essi riflettano l'opinione dominante.
Sempre
secondo la Corte federale, ciò deve valere in particolare per la dimostrazione
del raggiungimento dello
status quo sine
:
"
Im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises können
durchaus medizinische Erfahrungssätze berücksichtigt werden, sofern sie der
herrschenden Lehrmeinung entsprechen (vgl. BGE 126 V 189 Erw. 4c; RKUV 2000 Nr.
U 363 S. 46 Erw. 3a). Dies hat insbesondere für den Nachweis des Status quo
sine zu gelten, bei dem es sich um einen hypothetischen Zustand handelt,
welcher sich häufig nur mit Erfahrungswerten bestimmen lässt. Dass es sich bei
der zitierten Literatur um eine Publikation von SUVA-Ärzten handelt, steht
einer Berücksichtigung nicht entgegen, zumal es sich im Wesentlichen um eine
Zusammenstellung wissenschaftlicher Erkenntnisse und Lehrmeinungen handelt.
"
(cfr.
STFA citata, consid. n. 2.2)
Nella
concreta evenienza, è già stato dimostrato che l’evento infortunistico in
questione non ha causato alcun danno strutturale alla colonna vertebrale e che
le alterazioni degenerative che sono state oggettivate, sono preesistenti
all’infortunio del 4 maggio 2004.
I
presupposti per potere ammettere un peggioramento duraturo delle preesistenti
affezioni degenerative (compressione improvvisa delle vertebre, comparsa o
peggioramento di lesioni) non sono pertanto soddisfatti.
Il fatto
che la ricorrente non avrebbe mai sofferto di dolori prima del sinistro del
maggio 2004 (cfr. la medesima certificazione della dott.ssa __________), è
irrilevante, e ciò alla luce delle indicazioni fornite dal dottor B. Zumstein,
spec. FMH in neurochirurgia, già Primario presso il Reparto di neurochirurgia
dell'Ospedale cantonale di Winterthur, in una perizia del 23 maggio 2001,
prodotta nella causa C. L., inc. n. 35.2002.40, concernente un'assicurata
trentaduenne che aveva riportato un trauma al rachide cervicale a seguito di un
incidente della circolazione stradale, alla quale erano state diagnosticate
delle alterazioni degenerative a livello C3-C6:
"
(…).
Degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule
beginnen sich beim Menschen recht häufig schon frühzeitig, im zweiten und
dritten Lebensjahrzehnt, zu entwickeln, und zwar auf Grund der täglichen
Be-
und Überlastungen, auch wenn sie
radiologisch noch nicht in Erscheinung treten. Der Zeitpunkt, da sie zu
Beschwerden führen, ist sehr unterschiedlich.
Es ist jedoch eine allgemeine
Erfahrung, dass solche Veränderungen lange stumm (=symptomlos) bleiben können,
und dann meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand
über­führt werden. Der Unfall ist als schmerzauslösender Faktor anzusehen und
dadurch zeitlich begrenzt kausal für das Beschwerdebild, also für die Dauer,
die normalerweise nötig ist zur Abheilung einer einfachen HWS-Kontusion, das
heisst maximal ca. 6 Monate. Somit ist es auch nicht unerwartet, dass die
Patientin vor dem Unfall beschwerdefrei war
.
"
(perizia 23.5.2001 del dott. B. Zumstein, p. 8s. – il corsivo è del
redattore)
2.13.   Dagli atti
all'inserto si evince che il sinistro assicurato ha interessato soprattutto il
rachide cervicale.
È quindi
utile ricordare che con la giurisprudenza inaugurata con la nota sentenza S.
(cfr. consid. 2.7.), il TFA si è scostato dal principio appena evocato relativo
ai disturbi senza correlazione sul piano oggettivo (cfr. consid. 2.11.), quando
si é in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (idem per
quel che riguarda i traumi equivalenti - cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2).
In
effetti, il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non
siano oggettivabili mediante gli attuali mezzi tecnici,
non deve spingere a
qualificarli di puri disturbi soggettivi
e, pertanto, a negare ogni loro
rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Sulla
base degli atti medici, occorre riconoscere che la ricorrente é rimasta vittima
di un trauma distorsivo alla colonna cervicale.
Tale
diagnosi è stata ritenuta, ad esempio, dal dott. __________, spec. FMH in
ortopedia e chirurgia ortopedica (doc. 11), dal dott. __________, spec. FMH in
neurologia (doc. 21), dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica
(doc. 39, p. 2), nonché dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia
(allegato al doc. 48).
Del
resto, l'assicurata ha subito un trauma che corrisponde allo svolgimento
classico di un infortunio del tipo "colpo di frusta", ossia un
tamponamento da tergo (cfr., ad esempio, STFA del 14 ottobre 2002 nella causa
M., U 83/02, consid.
3.1, nonché E. Murer,
Distorsionstrauma-HWS ohne sichtbare Folgen: konstruktive Ansätze statt
Schleuderkurs,
in
SVG-Tagung 2002, Friborgo 2002, p. 2).
Nondimeno, ciò non è ancora sufficiente per poter applicare i
principi elaborati dall’Alta Corte federale in questo specifico ambito.
Infatti,
secondo il TFA, la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. torna applicabile
qualora sia stato diagnosticato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale
e
l'interessato abbia presentato il quadro tipico dei disturbi,
contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b:
diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della
memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità
affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.).
In una
sentenza del 23 novembre 2004 nella causa B., U 109/04, l'Alta Corte ad esempio
ha negato l'applicabilità della specifica giurisprudenza al caso di un
assicurato che, vittima di un incidente della circolazione stradale con
conseguente trauma d'accelerazione, aveva tutt’al più lamentato, entro il
termine di latenza massimo di 72 ore dal sinistro, forti dolori occipitali con
irradiazioni alla regione del collo, alla spalla sinistra, al braccio sinistro
e al petto sinistro, nonché lombalgie con irradiazioni alla gamba sinistra:
"
Auch das Vorliegen der Folgen eines (allfälligen)
Traumas der Halswirbelsäule ist zu verneinen: Das erstbehandelnde Spital
X.________ hat am Unfalltag anamnestisch "etwas Kopfschmerz" erhoben
und der Hausarzt berichtete im Bericht vom 9. Juni 2000 davon, dass der
Beschwerdegegner "im Hals-Schultergürtel noch stark verspannt" sei
und "Spontanbewegungen mit HWS/Kopf ... nur spärlich vorhanden"
seien, während die Neurologisch-Neurochirurgische Poliklinik des Spitals
Y.________ im Untersuch vom 3. Mai 2000 in der Anamnese angab, der Versicherte
leide momentan "unter starken occipitalen Schmerzen mit Ausstrahlung in
Nackenbereich sowie in die li Schulter, li Arm, li Brusthälfte, Lumbalgien mit
Ausstrahlung ins li Bein". Weitere typische Beschwerden (wie diffuse
Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit,
rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression,
Wesensveränderung; BGE 117 V 360 Erw. 4b; vgl. BGE 119 V 338 Erw. 2) sind
dagegen nicht innert der Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem
Unfall (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 Erw. 5e) aufgetreten, sondern wurden erstmals
im November 2002 - d.h. zweieinhalb Jahre nach dem Unfall - von der Klinik
R.________ erwähnt. Damit kann der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und dem für ein Schleudertrauma der HWS typischen Beschwerdebild sowie
der als Folge davon eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit nicht ohne
weiteres bejaht werden (BGE 119 V 338 Erw. 1 in fine, 117 V 360 Erw. 4b);“
In
questo stesso senso, cfr. la STFA del 4 marzo 2004 nella causa P., U 204/03,
consid. 2.3, riguardante un assicurato, la cui autovettura era stata tamponata,
che nei trenta minuti successivi al sinistro aveva accusato unicamente dei
dolori alla nuca e alla testa, nonché la STFA del 12 ottobre 2005 nella causa
C., U 37/05, in cui la Corte federale ha confermato che i disturbi a livello
della nuca o alla colonna cervicale devono apparire entro le 72 ore successive
all’infortunio.
In una recente sentenza
del 12 ottobre 2006 nella causa G., U 350/04, consid. 6.2 e 6.3, il TFA ha ancora
negato l’applicabilità della giurisprudenza relativa ai traumi d’accelerazione
del rachide cervicale, siccome l’assicurata, nelle prime 72 ore dopo
l’incidente, aveva sì lamentato dolori alla nuca e alle spalle, tuttavia,
citiamo: “alcuni degli altri sintomi si sono manifestati soltanto in maniera
sporadica – quindi non in modo frequente e persistente, come preteso dalla
giurisprudenza (sentenza del 29 ottobre 2002 in re S., U 22/01, consid. 6.2) -,
mentre altri ancora solo tardivamente, circa 2/3 anni dopo l’incidente.”.
Nella concreta evenienza,
il Prof. dott. __________ ha in proposito rilevato che, citiamo: “i
disturbi insorti subito dopo il tamponamento sono stati protocollati (e quindi
anche descritti) in
maniera non congruente
.” (doc. 80, p. 6).
Il TCA
non può che condividere questa sua osservazione.
In
effetti, nel rapporto della dott.ssa __________ relativo alla consultazione del
5 maggio 2004, si fa accenno unicamente a dolori cervicali e lombari (doc. 2).
Interrogata
da un ispettore dell’CO 1 il 22 giugno 2004 - trascorso un mese e mezzo
dall’infortunio -, RI 1 ha raccontato di lamentare dolore alla nuca, al collo
fino alla regione lombare, di avere la testa pesante e di essere giù di morale
(doc. 6).
Il dott. __________,
con il suo referto del 7 luglio 2004, riferisce circa la presenza di due punti
dolenti, a livello cervicale e a quello lombare, di una sensazione di nausea e
di disturbi visivi (doc. 11).
Nel
referto 27 agosto 2004 del neurologo dott. __________ non si fa più accenno a
nausea e a difficoltà visive, ma viene refertata la presenza di dolori
irradianti a tutto il rachide, di una tendenza alla posizione viziosa a livello
cervicale con conseguente dolore tendomuscolare a livello toracico, nonché a
uno stato depressivo, in parte reattivo a un importante conflitto coniugale,
sintomi abbandonici con idee suicidali (doc. 21).
In
occasione della visita di controllo del 30 settembre 2004, la ricorrente ha dichiarato
che il tono basso dell’umore rilevato dal dott. __________ era legato alla
scomparsa, il giorno precedente la consultazione, di una sua amica. Essa ha
inoltre fatto stato della scomparsa dei dolori muscolari al collo, di dolori
lombari rimasti invariati e dell’apparizione di dolori nella zona
interscapolare di una gravità tale da impedire di sonno (doc. 39).
Durante
il soggiorno 2 dicembre-23 dicembre 2004 presso il Centro di riabilitazione di __________
viene attestata la presenza di una sindrome cervicale e cervico-toracale
accompagnata da insonnia, cefalea e, alle volte, palpitazioni, nonché, per la
prima volta, di difficoltà neuropsicologiche (cfr. doc. 48).
Dalla
relazione 9 febbraio 2005 del dott. __________ si evince che l’assicurata si
era lamentata di importanti dolori a livello dorsale, di insonnia, nonché,
novità, di un senso di addormentamento delle dita IV e V di entrambe le mani e
di tutto il braccio sinistro (doc. 53).
Nel
referto 18 aprile 2005 dello stesso medico fiduciario, afferente alla visita di
controllo del 6 aprile 2005, eseguita alla presenza della dott.ssa __________,
si fa stato sempre dei medesimi disturbi (doc. 62).
In
occasione della perizia esperita dal Prof. dott. __________ (27 ottobre 2005),
infine, RI 1 ha sostenuto di soffrire di insonnia, di insofferenza e
ipereccitabilità ai rumori, di difficoltà di concentrazione e di memoria, così
come di dolori crampiformi alla nuca con addormentamento del IV e V dito delle
mani nella posizione sdraiata (doc. 80, p. 8).
Analogamente
alla fattispecie di cui alla già citata STFA del
12 ottobre 2006 nella
causa G.
, in concreto, occorre ritenere che taluni disturbi (ad
esempio, la nausea, la cefalea oppure i disturbi visivi) si sono presentati in maniera
discontinua, mentre altri (ad esempio, le difficoltà neuropsicologiche, la
sensazione di addormentamento delle estremità superiori oppure
l’ipersensibilità ai rumori) si sono manifestati trascorsi alcuni mesi dalla
data dell’infortunio.
Con la
propria impugnativa, l’insorgente rimprovera all’Istituto assicuratore convenuto
di non avere sottoposto al suo medico curante l’apposito formulario predisposto
da ASA/SUVA/Santésuisse (cfr. doc. A 4), circostanza che avrebbe impedito alla
dott.ssa __________ di essere messa, citiamo: “… nella possibilità d’indicare i
disturbi neuropsicologici presentati dall’assicurata.” (I, p. 7).
In
proposito, questo Tribunale si limita ad osservare che, successivamente alla
prima consultazione del 5 maggio 2004 presso la dott.ssa __________, RI 1 è
stata visitata da numerosi altri sanitari (il dott. __________, il dott. __________
e il dott. __________) che nei loro referti non hanno indicato la presenza di
disturbi neuropsicologici.
D’altronde,
l’assicurata stessa, chiamata il 24 giugno 2004 a compilare il “formulario per
l’accertamento di casi riguardanti danni alla colonna cervicale”, non ha
affatto segnalato l’esistenza di difficoltà a questo livello (cfr. doc. 6).
L’insorgenza
di disturbi neuropsicologici in stretta relazione temporale con l’evento
infortunistico assicurato, non è quindi documentata.
Nel suo
rapporto datato 14 marzo 2006, il Prof. dott. __________ ha tra l’altro
sostenuto che la ricorrente,
già a partire dal giorno seguente quello del
sinistro
, citiamo: “… iniziò ad avvertire dolori nel segmento cervicale con
coinvolgimento degli arti superiori (versante ulnare dell’avambraccio e della
mano), con tinnitus, nausea e disturbi dell’equilibrio.” (allegato al doc. 95).
Quanto
affermato dal neurochirurgo trova un riscontro (molto) parziale nella pregressa
documentazione medica e, pertanto, non può essergli riconosciuto valore
probante.
In
effetti - così come ha pertinentemente rilevato il medico fiduciario dell’CO 1 (doc.
99) - in nessuno dei referti medici agli atti figura che RI 1 avrebbe sofferto
di un tinnito oppure di disturbi dell’equilibrio, rispettivamente, un coinvolgimento
degli arti superiori è stato refertato soltanto in occasione della visita __________
di controllo del 7 febbraio 2005, trascorsi ben nove mesi dal sinistro in questione
(doc. 53, p. 2: “…,
ultimamente
le si addormentano anche le dita IV e V
alle due mani e anche tutto il braccio sinistro che però si risveglia
spontaneamente.” – il corsivo è del redattore).
In questo
contesto, occorre inoltre segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, va
attribuita una particolare importanza alle certificazioni mediche allestite
nella fase che segue immediatamente l'infortunio. Descrizioni retrospettive
della sintomatologia iniziale (disturbi apparsi nei primi tre giorni) possono
essere inaffidabili (cfr. STFA del 22 dicembre 2003 nella causa M., U 57/03,
consid. 3.2.2, in cui il TFA ha dichiarato privi di valore probante, per quanto
concerne la questione della causalità, dei referti medici basati in prevalenza
su una descrizione retrospettiva del decorso dei disturbi fornita dalla
paziente stessa).
È vero
che, nei mesi immediatamente successivi all’infortunio, l’assicurata ha
manifestato dei problemi di natura psichica, i quali, nella forma di
depressioni, fanno anch’essi parte del catalogo di disturbi che vengono
frequentemente refertati in caso di trauma d’accelerazione al rachide
cervicale, di modo che vengono definiti tipici dalla giurisprudenza federale
(cfr. HAVE 2003, p. 339, DTF 117 V 360 consid. 1b e RAMI 2001 U 412, p. 79).
Tuttavia,
nel caso concreto, si è in presenza di un’affezione psichica – un disturbo
somatoforme persistente (cfr. doc. 56) -, che non fa parte del quadro tipico
dei disturbi di un trauma d’accelerazione cervicale, così come l’Alta Corte federale
ha già avuto modo di precisare in una sentenza del 10 aprile 2006 nella causa
F., U 177/05, consid. 4.2:
"
Somatoforme Schmerzstörungen können zwar im
Anschluss an Schleudertraumen und schleudertraumaähnliche Verletzungen der HWS
auftreten,
gehören jedoch nicht zum typischen Beschwerdebild dieser
Verletzungen
, weil sie - anders als depressive Verstimmungen - nur unter
ganz bestimmten Voraussetzungen, insbesondere in Verbindung mit emotionalen
Konflikten oder psychosozialen Problemen auftreten (Dilling/Mombour/Schmidt
[Hrsg.], Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation
psychischer Störungen, Übersetzung der 10. Revision [1992] der International
Classification of Diseases, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische
Leitlinien, 4. Aufl., Bern 2000, S. 191; vgl. auch
Känel/Gander/Egle/Buddenberg, Differenzielle Diagnostik chronischer
Schmerzsyndrome am Bewegungsapparat - Codierung nach ICD 10, in: Schweizerische
Rundschau für Medizin "Praxis", 2002 S. 541 ff.).“
(il
corsivo é del redattore)
Pertanto,
posto che anche nel caso di specie sono presenti quei fattori psicosociali a
cui fa riferimento il TFA (cfr. doc. 56, p. 2: “Si tratta con grande
probabilità di un disturbo somatoforme persistente
insorto nel contesto di
problemi psicosociali ed emozionali
, negati dall’interessata, che tende ad
opporre resistenza ai tentativi di discutere la possibilità di queste cause e
mostra crescente irritazione per l’insuccesso a persuadere i medici della
natura essenzialmente fisica dei suoi disturbi. Dal momento dell’infortunio si
è progressivamente stabilizzato un quadro sintomatologico che corrisponde a
menomazioni soggettive costanti. Il decorso sfavorevole è probabilmente anche
in relazione con dei fattori psicosociali, quali la precaria situazione
finanziaria (del marito), la necessità di “arrivare alla pensione”, la
responsabilità per il sostentamento della famiglia.” – il corsivo è del
redattore), nella misura in cui non si tratta di una problematica psichica che
si trova in stretta relazione con una distorsione alla colonna cervicale, la
valutazione dell’adeguatezza andrà eseguita in applicazione della
giurisprudenza di cui alla DTF 115 V 133 (cfr. consid. 2.14.).
Alla luce
di quanto precede, in ossequio alla suevocata giurisprudenza federale, a
ragione, dunque, la questione della causalità è stata risolta secondo le regole
ordinarie (cfr. consid. 2.11.), anziché in applicazione della giurisprudenza
specifica in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta", e, in
questo senso - apparendo i disturbi lamentati dalla ricorrente privi di
sufficiente sostrato organico - va negata l'esistenza di un nesso di causalità
naturale con l'infortunio assicurato.
2.14.   Lo psichiatra
dott. __________, nella sua perizia del 7 marzo 2003, non si è pronunciato
chiaramente a proposito dell’esistenza o meno di un nesso di causalità naturale
tra la diagnosticata patologia psichica e l’infortunio del 4 maggio 2004 (cfr.
doc. 56).
Tale
questione non merita comunque di essere maggiormente approfondita in quanto nel
presente caso non è data, così come verrà meglio dimostrato in seguito,
l'adeguatezza del nesso di causalità.
Nell'esame
dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla
classificazione dell'infortunio occorso alla ricorrente.
La
dinamica dell’incidente stradale del 4 maggio 2004 non è mai stata oggetto di
discussione tra le parti e si evince, in particolare, dal “formulario per
l’accertamento di casi riguardanti danni alla colonna cervicale”, che
l’assicurata ha sottoscritto il 22 giugno 2004:
"
Comunque la fattispecie è chiara e c’è anche un
rapporto di polizia. Alle 17.30, dopo il lavoro stavo tornando a casa. Passo
tutti i giorni da __________. Nel punto in cui c’è la rotonda dalla quale si
prende la strada per il __________, mi sono fermata poiché la colonna davanti a
me si era fermata. Purtroppo quel signore che c’era dietro di me non ha frenato
e mi ha tamponato.
Ho cercato di aggrapparmi al volante poiché mi
sono accorta all’ultimo momento che stavo per essere tamponata, ma il colpo è
stato talmente forte che ho riportato lo stesso subito dolori al collo.”
(doc. 6)
Chiamato
ora a classificare questo sinistro, lo scrivente Tribunale ritiene che si
tratti di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli
infortuni leggeri o insignificanti, conformemente a una ormai consolidata
prassi federale (cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid.
4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der
Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten
Unfällen anzusiedeln.
Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in
der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
qualifiziert
(Urteil B. vom 22.
Mai 2002, U
339/01)" – il corsivo è del redattore; cfr., pure, STFA del 21 giugno 1999
nella causa E., U 128/98, consid.
3 e riferimenti; U.
Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma
der HWS: Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen,
in
SZS 2001, p. 431ss.).
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid.
2.6.3..
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri (cfr. consid. 2.6.4.).
In una
sentenza dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03 - riguardante un
assicurato vittima di un incidente della circolazione stradale (tamponamento da
tergo), qualificato quale infortunio di grado medio al limite della categoria
degli infortuni leggeri o insignificanti – il TFA ha ritenuto sufficiente per ammettere
l’esistenza di un nesso causale adeguato, la realizzazione cumulativa di
tre
fattori (cfr., per dei casi analoghi, la STFA del 6 dicembre 2004 nella causa
S., U 158/04, consid. 2.4 e la STCA del 28 settembre 2001 nella causa C., inc.
n. 35.2000.20, consid. 2.6., confermata dal TFA con giudizio del 17 ottobre
2002, U 371/01; per un caso in cui, trattandosi di un infortunio di grado medio
al limite della categoria degli infortuni leggeri, la Corte federale non ha
ritenuto sufficiente la presenza di due soli fattori di rilievo, cfr. la STFA
del 16 dicembre 2005 nella causa S., U 294/05).
Va
preliminarmente osservato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i
postumi infortunistici di natura organica
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e
RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
D’altro
canto, nel valutare l’adeguatezza di conseguenze psichiche di un infortunio, la
giurisprudenza federale considera l’
evento traumatico in quanto tale
e
non il modo in cui esso é stato vissuto dall’interessato (cfr. DTF 124 V 29
consid. 5c/aa, 115 V 138 consid. 6 con riferimenti).
In
concreto, in considerazione la circostanza che, trascorsi al più tardi 14 mesi
dal sinistro, RI 1 non presentava più alcun postumo infortunistico di natura
organica (cfr., in proposito, i consid. 2.11. e 2.12. di questa sentenza),
l’unico fattore che potrebbe eventualmente entrare in linea di conto é quello
delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio.
Tuttavia,
questa Corte non può individuare nel modo in cui si è svolto l’infortunio in
questione delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o una
particolare spettacolarità: in fondo, si é trattato di un "normale” incidente
della circolazione stradale.
A titolo
di confronto, il TFA non ne ha ammesso la presenza, trattandosi di un incidente
stradale in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata uscì di
strada, salì su di una scarpata e si rovesciò. L’assicurata riportò un trauma
cerebrale e delle contusioni cervicali, toraciche e lombari (STFA del 7 agosto
1996 nella causa H., inedita).
Per scrupolo
di completezza, va segnalato che neppure
il criterio
della
gravità o la particolare caratteristica delle lesioni lamentate, può
considerarsi soddisfatto.
In
proposito, va osservato che, secondo la giurisprudenza federale, la diagnosi di
trauma d’accelerazione cervicale non consente, di per sé, di ritenere adempiuto
tale fattore.
Perché
ciò sia il caso, è necessaria la particolare rilevanza della sintomatologia
legata ad un trauma del tipo “colpo di frusta” oppure particolari circostanze
(ad esempio, una posizione sfavorevole del corpo) suscettibili di influenzare
il quadro clinico (cfr. STFA del 10 settembre 2003 nella causa F., U 343/02,
consid. 4.3 e riferimenti ivi menzionati), presupposti non realizzati nel caso
di specie.
In simili
condizioni, occorre concludere che l’evento del 4 maggio 2004 non ha avuto,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato
decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici presentati da RI 1:
l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.
In queste
condizioni, la responsabilità dell’assicuratore LAINF convenuto non può essere
ritenuta impegnata al riguardo.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti