ti_gerichte · 35.2002.52 · 2002-04-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 35.2002.52
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 35.2002.52
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 35.2002.52

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.52
mm
/
sc
Lugano
22 settembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 luglio 2002 di
____________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 25 aprile 2002 emanata
da
____________
rappr. da: __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 13
settembre 1997, __________ - alle dipendenze della ditta __________ in qualità
di cameriere presso l'Hotel __________ e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli
infortuni presso la __________ - è rimasto coinvolto, al volante della propria
autovettura, in un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio
del Comune di __________.
I
sanitari del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________, dove
l'infortunato è stato visitato il 19 settembre 2000, hanno diagnosticato una
distorsione del rachide cervicale del tipo "colpo di frusta", in
assenza di lesioni ossee.
Dal
profilo terapeutico, gli è stato prescritto l'utilizzo di un collare morbido e
l'assunzione di un antinfiammatorio (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
__________
è stato dichiarato totalmente abile al lavoro a decorrere dall'11 novembre 1997
(cfr. doc. _).
1.2.   Nel corso
del mese di giugno 1998, alla __________ è stata annunciata una ricaduta
dell'evento infortunistico assicurato, con incapacità lavorativa totale in
coincidenza con il ricovero di __________ presso la Clinica __________ (1°
giugno 1998).
L'assicurato,
a contare dal 29 giugno 1998, è stato in grado di riprendere il proprio lavoro
a tempo pieno (cfr. doc. _).
Sentito
il proprio medico fiduciario (cfr. doc. _), con decisione formale del 14
dicembre 1998, la __________, ritenute stabilizzate le condizioni di salute
dell'assicurato, ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta
durata a far tempo dal 30 giugno 1998, e gli ha riconosciuto un'indennità per
menomazione all'integrità del 10% (cfr. doc. _).
In data 9
gennaio 1999, __________ si è opposto a questa decisione (doc. _).
1.3.   Una seconda
ricaduta dell'infortunio del 13 settembre 1997 è stata annunciata il 1° giugno
1999 (cfr. doc. _).
Il medico
curante dell'assicurato, dott. __________, ha attestato una inabilità
lavorativa del 33.3% a partire dal 1° giugno 1999, a fronte di disturbi a
livello del rachide cervicale accompagnati da una sindrome depressiva (cfr.
doc. _).
La
__________ ha riconosciuto la propria responsabilità, ponendo nuovamente l'assicurato
al beneficio delle indennità giornaliere a far tempo dal 1° giugno 1999 (doc.
_).
1.4.   Esperiti
ulteriori accertamenti specialistici (specificatamente, di natura neurologica, neuropsicologica
e psichiatrica), l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 18 ottobre
2001, ha ritenuto raggiunto lo
status quo sine
già a decorrere dal 29
giugno 1998, ragione per la quale le prestazioni corrisposte a partire dal 1°
giugno 1999 (così come l'IMI stabilita con la decisione del 14 dicembre 1998) lo
sarebbero state indebitamente (doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _), la __________ ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua
prima decisione, rinunciando comunque alla richiesta di restituzione dell'IMI
(cfr. doc. _).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 5 luglio 2002, __________, sempre patrocinato dall'avv.
__________, ha chiesto, in via principale, che il TCA accerti l'esistenza di un
nesso di causalità tra l'infortunio assicurato ed i disturbi da lui accusati e
che l'incarto venga poi retrocesso all'amministrazione "… perché abbia a
procedere nella trattazione dell'incarto ai sensi della Lainf e sulla scorta
delle indicazioni riportate nei considerandi, sia per quanto attiene alle
prestazioni i contanti (indennità giornaliera, rendita ed indennità per
menomazione all'integrità) che di cura" e, in via subordinata, che la
__________ venga condannata a riconoscergli indennità giornaliere
corrispondenti ad una totale inabilità lavorativa dal 1° giugno 1999 e, in
seguito, una rendita di invalidità di almeno il 50% nonché un'IMI d'imprecisata
entità (cfr. I, p. 6s.).
Questi
gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
"
(…).
Alla presente viene compiegato il referto del
Servizio di accertamento medico dell'AI (__________) del 26 giugno 2002, il
quale difetta delle singole relazioni specialistiche, che verranno dunque
prodotte in seguito.
Per quanto attiene gli accertamenti svolti da
parte del consulente psichiatrico, dott. __________, questi accerta come il
signor __________ non avesse sofferto di patologie psichiche in epoca
precedente al trauma distorsivo subito. Per quanto attiene le sofferenze
attuali constata delle difficoltà di concentrazione, della memoria, flusso ideico
lento, emotività labile ed affettività depressa, abulia e rallentamento
psico-motorio.
Ritiene peraltro che, da un punto di vista
psichiatrico, l'incapacità lavorativa dell'assicurato sia del 30% e che
dall'ottobre 2000 vi sia stato un peggioramento.
Il consulto del dott. __________ conferma la
diagnosi di trauma distorsivo.
Nelle proprie conclusioni il neurologo conferma
che attualmente si ritrovano degli elementi clinici coerenti con la
cronicizzazione di una sintomatologia piuttosto classica, successivo al
meccanismo distorsivo del rachide cervicale.
Conclude accertando che le conseguenze attuali
sulla capacità lavorativa nell'ambito della precedente attività quale cameriere
siano in ordine di al massimo 2 ore per giorno. La situazione non potrà
probabilmente essere migliorata, a meno che non possa essere attribuito un tipo
di attività particolarmente calmo ed esente da compiti che richiedano una certa
concentrazione.
Tali conclusioni poste dalla perizia del __________
riportate, quantunque non entrino nel dettaglio dell'aspetto connesso con il
colpo di frusta, giacché non è loro peculiare interesse per i motivi ben noti,
nondimeno paiono alquanto chiare nell'ammettere il sussistere di un'alterazione
neurologica conseguente al trauma distorsivo subito in occasione del colpo di
frusta.
Anche il reumatologo dott. __________ conclude
accertando una capacità la lavoro in ordine dell'80%, ammettendo però che il
colpo di frusta è da considerare un evento traumatico che ha degradato in modo
sostanziale la vita del paziente, quantunque dal punto di vista radiologico e
clinico dell'apparato motorio non si accertano dei danni particolarmente gravi.
(…).
… Al soggetto del nesso di causalità conseguente
alla distorsione cervicale la giurisprudenza del Tribunale federale ha avuto
modo di esprimersi a diverse riprese.
Questa dev'essere valutata applicando per
analogia i criteri posti per la valutazione della causalità in un contesto
psichiatrico (DTF 117 V 359segg., richiamata la DTF 115 V 133).
Tale necessità di valutare il nesso causale
secondo i criteri sopra descritti è fondamentale giacché molto spesso la
distorsione cervicale non presenta dei disturbi organici oggettivi ed
accertabili. Si tratta spesso di microtraumi di difficile accertamento, ma non
di meno riferibili ad un trauma distorsivo. Da qui la necessità di valutare
il nesso causale a prescindere da accertamenti clinici evidenti.
Il Tribunale federale al soggetto
dell'adeguatezza del nesso causale dinanzi ad un disturbo per colpo di frusta,
ha avuto modo di specificarne la portata. In particolare (cfr. ST del
22.12.1993 nella causa P.S.; ST 31.3.1994 nella causa M.; ST del 9.9.1994 nella
causa K.R, riportate in RAMI 1995 alle pag. 113ss.) ha avuto modo di specificare
che tra i criteri sostanziali volti a valutare il nesso causale vi è senz'altro
la natura della sintomatologia in rapporto alla natura degli esiti possibili
della distorsione cervicale. In casu, particolare importanza è data dal
sussistere di dolori nucali, le difficoltà di concentrazione e di memoria, lo
stato depressivo, l'eloquio rallentato, l'affaticamento. Si tratta per
l'appunto di malesseri tipicamente correlati al trauma distorsivo.
(…).
… Sulla scorta delle considerazioni che precedono
appare dato il nesso causale tra l'evento traumatico e quantomeno buona parte
delle sofferenze attuali risentite dal signor __________. In siffatta
circostanza si richiede al Giudice che annulli la decisione impugnata.,
accertando il sussistere del nesso causale tra l'incidente subito
dall'assicurato il 13.9.1997 e ritrasmettendogli l'incarto per la nuova
trattazione. (…)
" (I)
1.6.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
V).
1.7.   In replica,
__________ si è essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (cfr. X).
1.8.   In data 17
ottobre 2002, l'avv. __________ ha comunicato al TCA che il suo patrocinato è
nel frattempo stato posto al beneficio di una rendita intera da parte dell'AI
(cfr. XI + allegato).
1.9.   Con
ordinanza del 10 febbraio 2003, questa Corte ha ordinato una perizia
giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof. dott. __________, spec. FMH in
neurologia (XII).
1.10.   Il dott.
__________ ha consegnato il proprio referto peritale il 15 luglio 2003 (XX),
referto che è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XXI).
L'assicurato
ha comunicato di non avere osservazioni da formulare (cfr. XXII).
In data
1° settembre 2003, la __________ ha preso posizione sul contenuto della perizia
giudiziaria, producendo un rapporto, datato 24 luglio 2003, del dott.
__________ (XXIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 25
aprile 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino
al 31 dicembre 2002.
2.3.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se la ___________ era o meno legittimata a
porre termine alle prestazioni di legge a far tempo dal 29 giugno 1998,
siccome, da quella data in poi, l'evento infortunistico del 13 settembre 1997
avrebbe cessato di giocare qualsiasi ruolo causale per rapporto ai disturbi
lamentati dal ricorrente.
Dal punto
di vista procedurale, va sicuramente stigmatizzato l'agire della __________,
nella misura in cui ha lasciato inevasa l'opposizione interposta
dall'assicurato il 9 gennaio 1999 (cfr. consid. 1.2.), rispettivamente (negando
il diritto dell'assicurato all'IMI), ha operato una
reformatio in pejus
della decisione del 14 dicembre 1998 senza rispettare le garanzie procedurali
dell'assicurato (cfr. DTF 118 V 182ss. e doc. _, p. 1: "Richiamiamo
preliminarmente la precedente
decisione
del 14.12.1998, intesa
allora a
limitare a posteriori il diritto alle prestazioni assicurative
integrali al 29.06.1998
; essa va confermata nel suo contenuto,
ad eccezione dell'
indennità per menomazione d'integrità
, anch'essa
non
giustificata
in funzione delle risultanze specialistiche/peritali allestite
di recente, …").
Tuttavia,
lo scrivente Tribunale può esimersi dall'approfondire questo aspetto poiché,
con la decisione formale del 18 ottobre 2001 (poi confermata mediante
l'impugnata decisione su opposizione), l'assicuratore LAINF ha ribadito -
seppure con delle motivazioni diverse, sulle quali __________ ha comunque avuto
facoltà di esprimersi - l'estinzione del diritto a prestazioni a far tempo
dalla fine del mese di giugno 1998 (cfr. doc. _).
Per
economia di procedura verrà dunque affrontato il merito della lite.
2.4.   Occorre
ricordare che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte
dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità,
morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e
M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis)
ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato
oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é
avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI
1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento
nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.7.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U
221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen
Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche,
Zurigo 1999, p. 90).
2.8.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio
2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton
Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro
che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes
in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V
363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente
differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche
(
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6
gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9
settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara
già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a).
2.10.   Nella
presente fattispecie
, in data 13 settembre 1997,
__________ é rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale
, avvenuto in territorio del Comune di __________.
Dalle
tavole processuali emerge che l'autovettura condotta dall'assicurato, una
__________, si era arrestata ad uno "Stop", quando il conducente
dell'automobile che lo seguiva l'ha tamponato (cfr. doc. _).
Il 14
settembre 1997, l'assicurato si è recato presso il Servizio di PS dell'Ospedale
regionale di __________, dove i sanitari hanno diagnosticato un trauma del tipo
"colpo di frusta" al rachide cervicale, in assenza di lesioni ossee.
Dal profilo terapeutico, gli è stato prescritto l'utilizzo di un collare
morbido, nonché l'assunzione di antinfiammatori (cfr. doc. _).
In data 6
ottobre 1997, __________ ha consultato il dott. __________, presso il Reparto
di ortopedia e chirurgia ortopedica dell'Ospedale regionale di ___________, il
quale ha consigliato l'abbandono progressivo del collare e l'inizio di una
fisioterapia con massaggi della muscolatura e mobilizzazione della colonna
cervicale (doc. _).
Con
certificato del 30 ottobre 1997, il medico curante, dott. __________, ha fatto
stato della persistenza di cervicalgie accompagnate da cefalea nonché di
contratture a livello dei trapezi (cfr. doc. _).
L'11
novembre 1997, __________ è stato in grado di riprendere l'esercizio a tempo
pieno della propria attività lavorativa (cfr. doc. _).
Visto
comunque il protrarsi di una sintomatologia dolorosa a livello cervicale, con
tendenza ad espandersi anche verso la regione toracale e lombare (cfr. doc. _),
il 13 maggio 1998, il ricorrente è stato visitato dal medico di fiducia della
__________, dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, il
quale ha dato il proprio consenso all'esecuzione di una cura riabilitativa su
base stazionaria presso la Clinica __________ (cfr. doc. _).
Dal 1° al
27 giugno 1998, __________ è rimasto degente presso la suddetta Clinica di
riabilitazione, dove è stato sottoposto a misure fisioterapiche attive e
passive, accompagnate da una terapia farmacologica miorilassante, tutto ciò per
la cura di una sindrome cervico-cefalica cronica su tensione delle strutture miofasciali,
turbe statiche e degenerative e tendenza depressiva (cfr. doc. _).
Dimesso
dal nosocomio, l'insorgente ha immediatamente ripreso (in data 29 giugno 1998)
il proprio lavoro presso l'Hotel __________ (cfr. doc. _).
In data
17 novembre 1998, ha avuto luogo una nuova visita di controllo da parte del
dott. __________, il quale, ritenendo ormai cronicizzate le condizioni di
salute del ricorrente, ha proposto di procedere alla definizione del caso, con
riconoscimento di un'indennità per menomazione all'integrità per i disturbi
presenti al rachide cervicale (al netto, 10%), riservato il diritto dell'assicurato
di riannunciarsi in caso di peggioramento con incapacità lavorativa:
"
(…)
Raffrontando la situazione attuale con quella al momento della
prima valutazione nel mese di maggio, devo ammettere che non è cambiato nulla.
Se da una parte l'assicurato accusa un parziale peggioramento del suo stato di
salute, in particolare dei disturbi agli occhi poco significativi e delle
parestesie alle mani a più riprese nella giornata, dall'altra il corteo delle
lamentele è rimasto invariato ed il reperto oggettivo può essere sovrapposto
punto per punto a quello del 13.05.98.
Si deve quindi prendere atto che il miglioramento parziale
ottenuto con le cure stazionarie a __________ è stato perso dopo alcune
settimane e che con il passare del tempo si è cristallizzata una sindrome
dolorosa tendomiotica diffusa dall'occipite ai glutei con coinvolgimento anche
della radice dei membri soprattutto superiori. Si tratta purtroppo della
cronicizzazione che speravo di poter evitare con le cure stazionarie. In tale
contesto la presenza di uno stato depresso resistente da più mesi alle terapie
farmacologiche fa pensare ad un'evoluzione fibromialgica. Tale stato tuttavia
non è necessariamente di origine traumatica.
Ricordo che lo scompenso psichico è apparso gradualmente nelle
settimane seguenti la ripresa lavorativa normale a partire dall'11.11.97. Ci si
può quindi chiedere se lo stato depresso potrebbe eventualmente essere una
conseguenza dell'infortunio o meno. Pur ammettendo che questo genere di
valutazione sia di competenza del magistrato e non del medico, mi pare
opportuno aprire una parentesi in merito alla causalità dei disturbi neuropsicologici.
Infatti, essi non sono mai stati oggettivati da un esame neuropsicologico.
D'altro canto l'assicurato non ha subìto un trauma cranico ma una distorsione
cervicale per meccanismo di accelerazione all'occasione di un tamponamento
posteriore poco dopo essersi fermato alla guida della propria automobile con la
cintura di sicurezza allacciata. La cintura di sicurezza ha senz'altro impedito
la proiezione in avanti del tronco dopo l'impatto contro lo schienale. Ma, pur
evitando un colpo diretto alla testa contro il parabrezza o il cruscotto, non
ha potuto impedire il rimbalzo in avanti della testa dopo l'urto contro
l'appoggio-testa. Ma l'accelerazione in avanti del capo a questo momento
avviene con un'energia ben inferiore a quella esistente al momento
dell'accelerazione posteriore sotto effetto del tamponamento da dietro.
È quindi molto poco probabile che si possa mettere in evidenza con
degli esami speciali di tipo artro-RM o SPECT delle lesioni cerebrali di
origine traumatica. Potrebbe anche verificarsi la presenza di alterazioni
vascolari degenerative in rapporto non solo con l'età biologica apparentemente
più avanzata di quella cronologica ma anche con il tabagismo ed il fumo passivo
durante l'attività di cameriere. Risulterebbe comunque necessario fare ancora
una valutazione neurologica e neuropsicologica in modo da verificare se ci sono
dei deficit oggettivabili e, se del caso, se corrispondono ad aree cerebrali
e/o del tronco cerebrale affette da lesioni traumatiche. Infine non si potrebbe
fare a meno di una valutazione anche psichiatrica.
Una procedura del genere, complessa e costosa, costituisce
attualmente l'unico metodo proponibile per stabilire con probabilità
preponderante l'esistenza o meno di una relazione tra una contusione cerebrale
e/o del tronco cerebrale in seguito ad una distorsione cervicale per meccanismo
di accelerazione (effetto di rebound della massa cerebrale nella calotta
cranica) e l'esistenza di deficit neuropsicologici.
Dal punto di vista biomeccanico ci sono quindi delle grosse
differenze tra i meccanismi di accelerazione della testa a seconda che il
tamponamento avviene da davanti o da dietro. Nel primo caso le forze di
accelerazione in avanti possono essere considerevoli mentre, nel secondo caso,
sono molto inferiori. Quanto all'impatto della testa contro l'appoggio-testa
nel caso di un tamponamento posteriore esso non provoca abitualmente delle
lesioni cerebrali e del tronco cerebrale perché l'energia viene assorbita
dall'appoggio-testa (il colpo alla testa viene ammortizzato).
Dal punto di vista medico, si può ammettere che i disturbi
dell'assicurato si siano stabilizzati almeno da quando l'ho visto nel mese di
maggio, che le cure stazionarie nel mese di giugno hanno consentito un
miglioramento parziale ma solo transitorio e che quindi ulteriori cure non
hanno più senso. In modo da non tralasciare nulla, ho preso nuovamente contatto
con il Dr. __________ che vede ancora il paziente ad intervalli di circa 1
mese. Non gli prescrive più cure particolari ma cerca di aiutarlo ad accettare
la propria situazione ed a dipendere il meno possibile dai farmaci limitandosi
ad un sostegno psicologico.
A questo punto, ci si può chiedere se non conviene chiudere il
caso dal momento che il paziente lavora normalmente da quando ha ripreso le sue
attività di cameriere il 29 giugno (appena dopo le cure stazionarie a
__________) e che i disturbi vertebrali dipendono in buona parte da alterazioni
statiche e degenerative in rapporto con l'età.
Propongo quindi un compromesso pragmatico: chiusura del caso
concedendo all'assicurato un indennizzo per menomazione di integrità
limitatamente ai disturbi cervicali su riserva di una clausola interna che
garantisca al paziente la possibilità di annunciarsi di nuovo in caso di
peggioramento con un'incapacità lavorativa. Si dovrebbe allora procedere a
tutti gli accertamenti appena evocati alfine di definire il diritto ad una
rendita di invalidità. È possibile che si debba allora concedere un complemento
di indennità per menomazione di integrità per dei disturbi neuropsicologici
secondari a delle lesioni cerebrali obbiettivabili. Ma, come già detto, tale
evenienza mi pare poco probabile.
Per quanto concerne la menomazione di integrità per i disturbi
cervicali, può venire valutata al circa 20% secondo la tabella n. 7 della Suva.
Tale percentuale corrisponde a dolori più o meno intensi, anche di notte ed a
riposo, che vengono accentuati dagli sforzi e diminuiscono solo lentamente dopo
aggravamento. Ma, tenuto conto dell'influenza sfavorevole delle alterazioni
statiche e degenerative preesistenti, si può applicare una riduzione di metà.
La menomazione di integrità per i disturbi cervicali in rapporto con
l'infortunio del 13.09.97 può quindi venire valutata al 10%"
(doc. _, p. 5-7)
L'assicuratore
LAINF convenuto ha quindi posto termine alle prestazioni di corta durata (cura
medica e indennità giornaliere) a partire dal 29 giugno 1998 ed ha assegnato a
__________ un'IMI del 10%, corrispondente ad un capitale di fr. 9'720.-- (cfr.
doc. _).
Con
rapporto del 21 aprile 1999, il dott. __________ ha informato la __________ che
il suo paziente nel frattempo ha accusato, citiamo: "… una recrudescenza
della sua plurisintomatologia cervicale accompagnata da una notevole evoluzione
depressiva con un quadro che influisce in maniera sempre più rilevante sulla
qualità di vita ed in particolare sulla capacità lavorativa". In ragione
di ciò, egli ha proposto all'assicuratore di riconoscere l'assicurato invalido
nella misura del 33.3% (doc. _).
In data 2
giugno 1999, riferendosi alla precedente sua certificazione, lo stesso dott.
__________ ha attestato una inabilità lavorativa del 33.3% a contare dal 1°
giugno 1999 (doc. _).
Al
riguardo, la __________ ha ammesso la propria responsabilità ed ha di nuovo
posto __________ al beneficio delle indennità giornaliere (cfr. doc. _).
In data 2
luglio 1999, l'insorgente è rimasto vittima di una perdita di conoscenza di
breve durata, successiva ad un improvviso intenso dolore in sede occipitale.
A seguito
di ciò, egli è rimasto degente presso il Reparto di neurologia dell'Ospedale
"__________" di __________ durante il periodo che va dall'8 al 13
luglio 1999, quando i sanitari lo hanno dimesso con la diagnosi di sindrome
post-traumatica, in presenza di uno
status
neurologico normale (cfr.
doc. _).
Da parte
sua, il dott. __________ ha certificato una completa inabilità lavorativa sino
al 18 luglio 1999.
Dal
giorno successivo, __________ è stato nuovamente dichiarato abile al lavoro
nella misura di 2/3 (cfr. doc. _).
Un nuovo
episodio di svenimento, svoltosi secondo delle modalità analoghe al primo, si è
verificato in data 15 ottobre 1999 (cfr. doc. _).
Chiamato
ad esprimersi in merito a questi svenimenti, il dott. __________ ha negato
qualsiasi relazione di causalità con l'evento traumatico del mese di settembre
1997, con tutto ciò che ne è conseguito per quanto riguarda il rimborso dei
costi generati dagli accertamenti diagnostici a cui stato sottoposto
l'assicurato, nonché per quanto concerne il grado dell'incapacità lavorativa
(confermato al 33.3%, cfr. doc. _).
Nel corso
dell'estate e dell'autunno del 2000, il ricorrente ha fatto oggetto di alcuni
accertamenti specialistici, di varia natura (neurologica, neuropsicologica e
psichiatrica), allo scopo di finalmente chiarire l'eziologia dei disturbi da
lui lamentati:
-
rapporto
19.6.2000 del dott. __________, spec. FMH in neurologia:
"
(…)
CONCLUSIONI E VALUTAZIONE:
Questo paziente aveva presentato un importante trauma distorsivo
cervicale in seguito a tamponamento dell'auto sulla quale si trovava il
13.09.97. Da allora vi è un'importante sindrome cervicale cronica sulla quale
il paziente ha sviluppato una sindrome depressiva. All'esame neurologico
odierno non ho potuto evidenziare rilevanti reperti patologici dal punto di
vista strettamente neurologico. Il paziente presenta d'altro canto una netta
limitazione della mobilità cervicale. Negli ultimi 10 mesi vi sono stati
inoltre 3 episodi con improvvisa accentuazione delle cefalee cervicali e
successivamente breve perdita di conoscenza: a questo proposito il paziente è
già stato indagato in modo esteso in passato tramite TAC, punzione lombare, RM
cerebrale e EEG, tutti esami che non hanno mostrato reperti patologici,
escludendo lesioni vascolari, emorragiche o processi espansivi. Penso che
questi episodi non siano di origine epilettica: in prima ipotesi si è trattato
di esacerbazione dei dolori cervicali improvvisa (almeno in un caso avvenuta
probabilmente con movimenti bruschi del capo giocando con la nipotina) e
successivamente si è verificata una sincope di origine vasovagale nell'ambito
dell'accentuazione dei dolori. Il paziente lamenta pure disturbi mnestici. Per
completare il quadro diagnostico, come da te richiestomi, l'ho dunque
annunciato anche alla dottoressa __________, neuropsicologa presso l'Ospedale
__________ e al dottor __________, psichiatra pure presso l'Ospedale
__________, per una valutazione."
(doc. _)
-
rapporto
31.7.2000 della psicologa __________, attiva presso il Servizio di neurologia
dell'Ospedale regionale di __________
:
"
(…)
Si tratta di un paziente collaborante e motivato, adeguato,
orientato nella persona, nel tempo e nello spazio (confonde tuttavia la propria
età e sbaglia la data della valutazione di un giorno).
II dinamismo
vitale è ridotto. Si osserva un globale rallentamento psicomotorio.
L'affettività è appiattita, la prosodia monotona, l'umore depresso. Con il
procedere della valutazione, il paziente diventa più loquace. Lavora in
generale in modo impegnato, preciso e concentrato. Buona la comprensione degli
esercizi. Il ritmo di lavoro è leggermente rallentato.
Al termine della valutazione, il paziente lamenta "fastidio»
agli occhi e "confusione in testa" perché dice che si è applicato. Il
dolore alla zona cervico-occipitale è aumentato (su una scala da 1 a 10, il
paziente lo reputa d'intensità 5-6).
Con un globale profilo neuropsicologico nella norma, l'odierna
valutazione evidenzia soprattutto lievi-moderati deficit d'attenzione e di
concentrazione che si ripercuotono sul globale rendimento, ma soprattutto sulla
capacità di cogliere informazioni verbali quando il loro contenuto è complesso,
e sulla capacità mnesica verbale.
La stanchezza mentale è elevata.
Lieve-moderatamente ridotto l'apprendimento visivo-spaziale.
Leggermente ridotti: la flessibilità del pensiero, la fluenza
figurale, la capacità di concentrazione protratta, l'apprendimento verbale, la
capacità di cogliere e mantenere informazioni visivo-spaziali, i calcoli
mentali, la percezione visiva (differenziazione figura-sfondo).
Nella norma: la fluenza verbale, i calcoli scritti, la memoria
semantica, la comprensione di situazioni sociali. Ridotto il dinamismo vitale.
I risultati indicano un disturbo neuro-psicologico lieve-medio.
I disturbi soggettivi descritti dal paziente si riscontrano spesso
dopo un violento trauma cervicale di tipo distorsivo. I costanti dolori di
intensità variabile nella regione cervico-occipitale influenzano con ogni
probabilità le capacità di prestazioni tanto che il paziente a volte è in grado
di rendere di più e altre volte di meno. La diminuita resistenza mentale,
rispettivamente la diminuita capacità di attenzione e di concentrazione, sono
con molta probabilità conseguenze dell'infortunio del 13.09.97. (…)" (doc.
_)
-
rapporto
23.10.2000 del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia
:
"
(…)
II periziando si è dimostrato molto collaborante ai colloqui,
malgrado le evidenti difficoltà, a tratti, a sostenere il colloquio, in
particolare entrando in tematiche riguardanti i genitori in particolare e la
famiglia d'origine in generale. A 17 anni lascia infatti la casa dei genitori
per seguire il fratello in Germania, lasciando la famiglia ed anche una
discreta opportunità lavorativa in quanto i genitori gestivano un negozio di
generi alimentari in __________. Non spiega veramente le ragioni dì questa
partenza. In seguito dimostra buone capacità di adattamento, perlomeno sul piano
lavorativo, inserendosi dapprima in Germania, poi in Francia, poi rientrando in
Germania, cambiando quindi numerose occupazioni.
All'epoca si definiva una persona molto estroversa, allegra,
capace di instaurare buoni rapporti con i colleghi ed anche con i superiori a
prezzo di grossi sforzi di iperadattamento. Arrivava ad accettare compromessi
francamente pesanti, al fine di evitare conflitti, in certe situazioni
sentendosi anche francamente umiliato.
Anche nei confronti della moglie, descritta dal periziando come
una figura molto forte e direttiva, egli ha assunto un atteggiamento iperadattativo.
Non ricorda infatti una sola discussione, un solo momento di disaccordo con la
moglie, pur esprimendo al colloquio concetti più o meno apertamente in disaccordo
con la moglie, principalmente sull'educazione dei figli.
Dopo l'incidente, il periziando riconosce un netto e marcato
cambiamento della propria qualità di vita. Si sente via via più insicuro, più
giù di morale, più insofferente, meno sicuro di gestire bene le situazioni
conflittuali, più irritabile, perde facilmente la pazienza e viene colto da
momenti di collera. Inoltre, è preoccupato per i sintomi ed i dolori accusati,
che lo limitano fortemente nella propria attività, e comincia a temere di poter
perdere, in conseguenza a ciò, il proprio lavoro. Cerca, per quanto possibile,
di mantenere l'occupazione, dapprima rientrando al lavoro malgrado la
sintomatologia non fosse completamente regredita, dopo un iniziale
miglioramento e, malgrado i disturbi, cerca di non fare assenze, sempre nel
timore di compromettere la situazione lavorativa, sia a causa della
sintomatologia dolorosa, sia forse anche a causa del timore di reazioni
incontrollate dovute allo stress. Devo qui ricordare che, meno di un paio di anni
prima dell'incidente in oggetto, la moglie del periziando è stata operata di un
grave aneurisma cerebrale, intervento al quale è seguita una lunga
riabilitazione e, per lungo tempo, il periziando ha avuto il timore di perdere
la moglie o che comunque residuassero gravi conseguenze anche visto il parere
piuttosto pessimistico o comunque prudente da parte dei medici curanti.
Inoltre, in pochi mesi, dopo l'incidente del 1997, il periziando perde entrambi
i genitori, sperimentando quindi altre due situazioni importanti di abbandono,
a breve distanza. II periziando parla molto poco di questa circostanza, anzi,
non mi sa nemmeno esattamente indicare la causa del decesso e comunque prova
ancora oggi un certo disagio a parlare dei propri genitori. Non mette in ogni
caso in relazione il probabile sviluppo depressivo di quel tempo con questi
eventi luttuosi. E' probabile invece che l'intervento della moglie prima, e la
perdita dei genitori poi, abbiano una certa importanza nello sviluppo
depressivo. L'evento traumatico dell'incidente rappresenta più che altro un
elemento catalitico, al quale il paziente ha attribuito tutta la responsabilità
del proprio star male.
Inoltre, il periziando ha potuto constatare che, dopo l'incidente,
ma in particolare nei due episodi lipotimici del 1999, anche l'atteggiamento
della moglie nei suoi confronti è cambiato. La consorte è più amorevole, meno
dura verso di lui ed egli sente la moglie anche più collaborante. È cambiato
anche il rapporto con il figlio, che vive ancora con loro. II periziando riesce
ad ottenere dal figlio molto di più ora di quanto potesse ottenere in passato.
Concludendo, ritengo che il periziando presenti un quadro
depressivo di lunga durata, dove l'incidente rappresenta un importante evento
stressante catalizzante, peraltro meno pericoloso da un punto di vista
psicologico di quanto possa essere la perdita temuta della moglie o la perdita
reale dei genitori.
RISPOSTA Al QUESITI POSTIMI
1.   Componente
depressiva e ruolo rivestito da quest'ulti­ma nella cronicizzazione dei dolori.
II periziando presenta una sindrome depressiva, peraltro già da
tempo in trattamento farmacologico. II paziente, a mio avviso, potrebbe anche
trarre
beneficio da una psicoterapia di
sostegno. In ogni caso, è difficile prevedere una futura ripresa dell'attività
lavorativa.
Per quanto concerne la seconda
parte del quesito, è molto probabile che esista una relazione tra lo sviluppo
depressivo e la cronicizzazione dei dolori.
2.  Relazione della componente depressiva con il
trauma cervicale subito nel 1997.
II periziando stesso riferisce
che ha iniziato a stare male dall'incidente e non prima, e che da quel momento
è cambiata la sua vita. E' altamente verosimile che l'incidente abbia rotto un
equilibrio e rappresentato un evento stressante  facilmente individuabile dal
paziente stesso, ma che in realtà altri eventi meno consapevoli possano aver
contribuito alla genesi del quadro depressivo." (doc. _)
L'insieme
della documentazione specialistica raccolta è quindi stata sottoposta al dott.
__________.
Questo
medico ha stabilito che __________ ha raggiunto lo
status quo sine
a
partire dalla sua dimissione dalla Clinica di riabilitazione di __________,
pertanto nel mese di giugno 1998:
"
(…)
Sulla base dei chiarimenti neurologici, neuropsicologici e
psichiatrici svolti tra l'estate e l'autunno di quest'anno si può affermare che
il caso poteva venire chiuso definitivamente senza prestazioni di lunga durata
dopo la dimissione dalla Clinica __________ il 26.11.98 in quanto lo status quo
sine era stato raggiunto.
La concessione di un'indennità per menomazione d'integrità del 10%
come proposto nel mio rapporto fiduciario 26.11.98 ora non mi risulta più
giustificata. Infatti, sia i disturbi cervico-scapulo-dorsali essenzialmente muscolotensivi
che i disturbi psichici e neuropsicologici non sono di origine organica bensì
psichica senza rapporto con l'infortunio. La distorsione cervicale quindi non
ha provocato un'aggravazione determinante delle alterazioni degenerative
cervicali pre-esistenti, seppure significative ma certamente non gravi."                                    (doc.
_)
Con
decisione formale del 18 ottobre 2001, la __________ ha comunicato
all'assicurato che la propria responsabilità si è estinta con effetto
retroattivo dal 29 giugno 1998, di modo che le prestazioni corrispostegli dopo
tale data (nonché l'IMI del 10%) lo sono state, in realtà, indebitamente (cfr.
doc. _).
In sede
di decisione su opposizione, l'assicuratore LAINF ha tuttavia rinunciato a
chiedere in restituzione la somma versata all'insorgente a titolo di IMI (cfr.
doc. _).
Ulteriori
indagini diagnostiche (di natura psichiatrica, reumatologica e neurologica)
sono state disposte, fra i mesi di maggio e giugno 2002, nell'ambito degli
accertamenti multidisciplinari ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:
"
(…)
4.3.1     Consulto
psichiatrico del dr. __________ del 14.06.2002, allegato
In entrata il dr. __________ riassume i dati anamnestici,
riferendosi al
capitolo 3.
della
perizia. Fa notare come quest'A. abbia sempre avuto una buona salute psicofisica,
con sviluppo psichico nella norma, fino al 13.09.1997, data dell'evento
traumatico subito (distorsione della colonna cervicale). Ricorda, inoltre, come
già nel maggio dell'anno successivo a questo trauma, nell'ambito della perizia
del dr. __________, FMH ortopedia, si costatassero non solo disturbi della
sfera ortopedica, ma anche uno stato depressivo, con labilità emotiva
importante. Nel giugno 1998, in occasione di un ricovero presso la Clinica
riabilitativa __________, si conferma la presenza di lino stato depressivo.
Nell'aprile 1999 il dr. __________, reumatologo curante, segnala una notevole
evoluzione depressiva. Per finire, il dr. __________ ricorda
come, nel giugno 2000, nell'ambito di una perizia
neurologica, si confermasse di nuovo la presenza di una sindrome depressiva con
disturbi cognitivi e mnestici, e come l'A., dal 20.09.2000, benefici per la
prima volta di una presa a carico psichiatrica presso la dr.ssa __________,
__________
. Il
nostro consulente passa quindi alla descrizione
dello stato psichico attuale, dove il dr. __________ costata una diminuzione
della concentrazione e difficoltà mnestiche per quanto riguarda la
memoria
recente.
Descrive un'attenzione, durante
il colloquio, di tipo torbida, con flusso ideico lento, emotività
labile
ed
affettività depressa, accompagnata da
un'impotente ansia ed apatia, con comportamento tuttavia adeguato. Si segnala,
infine, una certa abulia ed importante rallentamento psicomotorio.
Nelle
conclusioni, il dr. __________ ritiene
assolutamente importante evidenziare come I'A., prima dell'infortunio del 1997,
non
avesse
mai avuto alcuna patologia psicofisica. Egli
sostiene che il peritando, persona coscienziosa ed intelligente, ha sempre
lavorato ed è riuscito a superare le difficoltà socioaffettive, in particolare
per quel
che
riguarda la morte dei suoi genitori, accettandola
con una certa serenità ed un comportamento adeguato. Per quanto riguarda la
psicopatologia attualmente evidenziata, ritiene si tratti di una sindrome
postraumatica da stress, con risposta ritardata sottoforma di un
o stato
ansiosodepressivo, disturbi del sonno, vari
problema comportamentali e paure che si sono esacerbate
gradualmente. Ricorda come l'A,
ancora attualmente presenti incubi notturni, un graduale isolamento sociale,
con diminuita reattività al mondo circostante. Aggiunge che, come spesso accade
in
questi casi, questa
psicologia non é stata presa in considerazione e l'A. non ha potuto beneficiare
di una
psicoterapia
di sostegno
immediata, con un lavoro di debrifing Egli ha invece dovuto riprendere la sua
attività lavorativa senza poter elaborare il trauma subìto, con evoluzione
fallimentare. Sul piano diagnostico, il dr. __________ evidenzia una sindrome
da disadattamento, con reazione depressiva prolungata (ICD10 F43.21). Ritiene
che la prognosi psichiatrica, per quanto riguarda lo stato valetudinario
dell'A., sia poco favorevole e stabilisce un grado di rapacità lavorativa„ dal
punto di vista psichiatrico, nella misura del 30%. Dall'ottobre 2000 a tuttora
vi é stato ancora un  peggioramento della situazione
generale
dell'A., in particolare sul piano psichiatrico, con
tuttavia
un
leggero beneficio degli
ultimi tempi a seguito dell'introduzione di un'importante psicofarmacoterapia.
4.3.2     Consulto reumatologico del dr. __________
del 16.05.2002, allegato
In entrata,
come di solito, il dr. __________ riprende i dati anamnestici
facendo riferimento al capitolo 3. della perizia. Sottolinea come i problemi
dell'A all'apparato locomotorio siano iniziati dopo un incidente stradale
avvenuto il 13.09.1997, con violento tamponamento da tergo, mentre l'A. era
fermo
al volante della propria vettura all'incrocio della discesa, di
__________. Già nel novembre 1997 l'A.
riprende
l'attività lavorativa, ma, essendo i disturbi tali da non poter continuare
quest'attività, consulta reumatologo dr. __________, il quale pone la diagnosi
di una sindrome cervícovertebrale residuale in stato dopo probabile distorsione
cervicale, nonché turbe statiche ed alterazioni degenerative del rachide.
Ricorda, in seguito, come l'A.
abbia evidenziato uno stato depressivo evolutivo. Ricorda conte il
decorso,
sul piano
reumatologico, sia caratterizzato
dalla persistenza di disturbi e soprattutto dallo sviluppo di dolori
importanti, sempre più intensi a livello occipitale. Afferma, infine, che
durante: tutti questi anni i disturbi dell'A. hanno mostrato un carattere
sempre più tendente al peggioramento, malgrado più di 50 sedute di fisioterapia
senza successo. Passa
quindi in dettaglio i disturbi soggettivi dell'A. e
lo stato clinico reumatologico, che evidenzia una limitazione della motilità
della colonna cervicale in particolar modo alla rotazione per un bloccaggio
attivo del movimento a seguito dei dolori accusati. Evidenzia pure una periartropatia
omeroscapolare, con sintomatologia di impingement, nonché miogelosi a livello
della muscolatura del pettorale ds.. Si passa quindi alla descrizione delle
radiografie in visione e di quelle effettuate presso lo studio del dr. __________.
Le diagnosi espresse sono esposte al capitolo 5. Nel capitolo finale, riservato
alla valutazione del grado della capacità lavorativa, il nostro consulente
sostiene che quest'A., dal punto di vista reumatologico, presenti soprattutto
una sindrome cervicovertebrale e cervicocefale, senza però una sindrome cervicobrachiale
o una sindrome cervicoradicolare. Vi è inoltre una periartropatia omeroscapolare
tendinopatica a livello della spalla ds..
Ricorda come le indagini
radiologiche evidenziaci reperti sostanzialmente blandi, con iniziali discopatie
a livello del segmento C4-5 e C5-6 della colonna cervicale, senza importanti
problematiche di tipo spondilartrosico od uncartrosico. Sostiene pertanto che,
dal punto di vista prettamente reumatologico, il quadro clinico presentato
dall'A. ben difficilmente spiega la tendenza invalidante. Sostiene, tuttavia,
che lo stato dopo colpo di frusta cervicale è da considerare come un evento
traumatico che ha modificato in modo sostanziale la vita di questo paziente,
anche se, dal
punto di
vista puramente radiologico e clinico, all'apparato
motorio
non
vi sono stati danni
particolarmente gravi. In considerazione, quindi, di questi aspetti, il dr.
__________ valuta l'A., dal punto di vista reumatologico, capace al lavoro
nella sua attività lucrativa di cameriere nella misura del 80%.
4.3.3
Consulto neurologico del dr. __________ del 3.06.2002, allegato
Dopo un breve richiamo anamnestico,
riferito al. capitolo 3. della perizia, il dr. __________ ricorda come presso quest'A.,
24h dopo un trauma cervicale, sia posta la diagnosi di "whip lash".
In seguito ricorda come il paziente sviluppi una sindrome algica cronica e
diverse limitazioni riguardo alla vita quotidiana, presenti tuttora. Ricorda,
infine, conce una valutazione psichiatrica della situazione concluda con uria
"reazione depressiva prolungata in sindrome da  disadattamento, con
possibili episodi dissociativi di natura conversiva e, sul piano cognitivo, a
moderati disturbi mnestici, attenzionali e delle capacità d'integrazione
verbale complessa". Passa quindi
alla
descrizione dell'esame neurologico, risultato normale per quel che
riguarda i nervi cranici, i riflessi, il sistema motorio, la coordinazione
dei
movimenti, il Romberg, la deambulazione e le
sensibilità superficiali profonde complesse. Nel commento finale, il dr.
__________ ritiene che attualmente, sul piano neurologico, si ritrovano
elementi clinici coerenti con la cronicizzazione di una sintomatologia
piuttosto classica, dopo un rilevante meccanismo discorsivo del rachide
cervicale, senza conseguenze deficitarie oggettive e senza che i precedenti
esami neurologici abbiano potuto mettere in evidenza anomalie importanti. Fa'
notare come, nel 1999, a causa di brusche esacerbazioni di nucalgie, con
cefalee associate ad tue episodio di alterazione dello stato di vigilanza,
siano stati effettuati esami cerebrali (TAC e MRI), risultati nella norma.
Riferisce che l'eziologia di queste esacerbazioni non é stata chiaramente
stabilita. Concorda pertanto con la possibilità di cefalee di tipo tensivo (ev.
favorite da elementi psichici) e di una sincope vasovagale alla base della
perdita di conoscenza repertoriata.
Ritiene pertanto che presso quest'A.
le conseguenze attuali sulla capacità lavorativa nell'ambito della precedente
attività siano rilevanti, sebbene queste limitazioni siano dovute
essenzialmente a disturbi soggettivi. Ritiene che l'attività di cameriere sia
ancora praticabile nella misura di un massimo di due ore/die. Sostiene, infine,
che la capacità lavorativa non potrà probabilmente essere migliorata, a meno
che
il datore di
lavoro possa attribuire all'A. un tipo di attività
particolarmente calmo ed esente da compiti che richiedano normali capacità di
concentrazione e memoria."
(doc. _).
Da notare
che i dott__________ e __________ - autori del rapporto __________ del 26
giugno 2002, hanno esplicitamente dichiarato di non condividere le conclusioni
a cui è pervenuto lo psichiatra dott. __________ (cfr. doc. _), a proposito del
ruolo giocato dall'evento traumatico assicurato nella genesi della patologia
psichica accusata dall'insorgente:
"
(…)
In questo ambito, non concordiamo con le
conclusioni del perito psichiatra dr. __________ (atto del 23.10.2000), il
quale - nella sua perizia richiesta dal medico fiduciario dell'ente
assicurativo IPG- aveva ritenuto che l'evento traumatico rappresentasse un
elemento catalitico al quale l'A. avrebbe attribuito tutta la responsabilità
dei propri mali. Sempre lo stesso psichiatra, sosteneva che la grave malattia
presentata dalla moglie dal 1994 al 1995, e la perdita degli anziani genitori
in seguito, avrebbe spiegato lo sviluppo depressivo dell'A. stesso.
Dall'esplorazione psichiatrica dell'A. presso il
__________, dall'attento esame dell'anamnesi sociale e professionale prima del
trauma del 13.09.1997, possiamo affermare che questi eventi nella vita dell'A.
sono stati prevedibili (entrambi i genitori sono deceduti in età superiore agli
ottantacinque anni) ed elaborati con una ben comprensibile reazione di lutto e
tristezza del tutto normali. Abbiamo conosciuto l'A. come una persona
coscienziosa, intelligente, che ha sempre lavorato ed è sempre riuscito a
superare le sue difficoltà socioaffettive, sino al trauma del 13.09.1997.
A partire da questa data, il grado di capacità
lavorativa dell'A. è da ritenere inizialmente ridotto al 100% fino al novembre
1997, data della ripresa dell'attività professionale, con tuttavia un
rendimento ridotto (capacità lavorativa ca. 70%).
A partire, invece, dal 5.11.1999, concordiamo con
il medico curante nell'affermare che il grado di capacità lavorativa del
peritando non ha più potuto superare la misura del 20-30%.
Da allora lo sviluppo della limitazione della
capacità lavorativa è stato stazionario, senza poter migliorare.
"
(doc. _)
2.11.   Allo scopo di
chiarire la fattispecie da un profilo medico, il TCA ha ordinato una perizia
giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof. dott. __________, spec. FMH in
neurologia, già Direttore della Clinica di neurologia dell'Ospedale cantonale
di __________ (_).
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi del ricorrente (cfr. XX, p. 2-10)
ed averne altrettanto puntualmente descritto lo
status
neurologico (cfr. XX, p. 11-12), il Prof. __________
si è scostato dalla valutazione enunciata, a suo tempo, dal medico di fiducia
della __________, nel senso che egli ha affermato che né lo
status quo ante
né lo
status quo sine
sono ancora stati raggiunti da __________ a
margine dell'evento traumatico assicurato (cfr. XX, risposta al quesito n. 5:
"Der Unfall vom 13.9.1997 hat zu bisher andauernden Beschwerden geführt. Der
Status quo ante/sine ist nicht erreicht").
Rispondendo
al quesito n. 3, rispettivamente, n. 4, il perito giudiziario ha definito come
molto probabile l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi
ancora accusati dall'assicurato - fatta eccezione per quelli visivi e
dell'udito, peraltro irrilevanti - e l'incidente della circolazione del 13
settembre 1997, in occasione del quale egli ha riportato una distorsione alla
colonna cervicale, ed ha indicato di non disporre di indizi per ammettere la
preesistenza di fattori patologici:
"
3)    Questo danno alla salute è con probabilità
preponderante in una relazione di causalità naturale con l'infortunio del
13.9.1997?
Ich halte einen Kausalzusammenhang zwischen den jetzigen
Beschwerden, mit Ausnahme der Visusminderung und der möglichen Hypakusis, mit dem
Unfall vom 13.9.1997 für sehr wahrscheinlich.
4)   Oppure si tratta in prevalenza di disturbi della personalità
rispettivamente dovuti a malattia?
In che misura?
In particolare,
esistono disturbi psichici con valore di patologia morbosa?
Diagnosi?
Für das Vorliegen von vorbestehenden krankhaften Veränderungen,
die für das vorliegende Beschwerdebild verantwortlich sein könnten, habe ich keine
Anhaltspunkte.
Insbesondere habe ich keine Hinweise für das Vorliegen
von vorbestehenden psychischen Veränderungen.
Wie oben dargestellt,
habe ich die Argumentation von Dr. __________ nicht für stichhaltig.
"
(XX, p. 17).
L'esperto
designato dal TCA ha quindi espressamente dichiarato di non potere
condividere la decisione della __________ di chiudere il caso con il 26 giugno
1998 per le sole conseguenze infortunistiche (cfr. XX, risposta al quesito n.
6).
Il Prof.
dott. __________ ha motivato le proprie conclusioni nel seguente modo:
"
(…)
Am 13.9.1997 wurde der damals 55 jährige, voll
berufstätige und beschwerdefreie Explo­rand Opfer einer Auffahrkollision. Schon
bald stellten sich Nacken - und Hinterkopfschmer­zen sowie eine eingeschränkte
Kopfbeweglichkeit ein. Es wurde die Diagnose eines Schleu­dertraumas der
Halswirbelsäule gestellt. Hinweise für  eine schwerwiegende Schädigung des
Nervensystems oder des knöchernen Skeletts fehlten. Unter konservativer
Behandlung kam es nur zu einer schleppenden Besserung der Beschwerden, die bis
heute nicht abgeklungen sind. Schon bald nach dem Unfall zeigte sich auch eine
depressive Verstimmung, die mit der Zeit das Beschwerdebild immer mehr
beherrschte.
Auch jetzt klagt Herr __________ neben
Nacken-Hinterhauptkopfschmerzen vor allem über die verlorene Lebensfreude, über
fehlenden Antrieb und eine Abnahme der geistigen Leis­tungsfähigkeit.
Bei der Untersuchung findet sich jetzt eine
schmerzhaft eingeschränkte Kopfbeweglichkeit, besonders der Retroflexion. Der Visus
ist links stark vermindert und links wird ein vermin­dertes Hörvermögen
angegeben. Ausserdem macht der Explorand einen eindeutig depressi­ven Eindruck.
Es steht wohl ausser Zweifel, dass Herr __________
beim Unfall vom 13.9.1997 eine
Distorsion der Halswirbelsäule
erlitten
hat. Sowohl der Unfallmechanismus als auch die rasch aufgetretenen Beschwerden
sind dafür typisch. Dass sich der Explorand mit der eige­nen Hand noch die
oberen Schneidezähne gebrochen hat, spielt im jetzigen Kontext keine Rolle und
soll deshalb nicht mehr weiter diskutiert werden.
Es ist bekannt, dass Distorsionen der
Halswirbelsäule auch nach Unfällen, die biomecha­nisch nicht als schwer
eingestuft werden können und die zu keinen fassbaren Verletzungen des
Nervensystems oder des Skeletts führen, zu langdauernden, gelegentlich
dauernden Be­schwerden führen können.
In den ersten Monaten nach dem Unfall stand die
Kausalität der Beschwerden nicht zur Dis­kussion. Mit der Zunahme der
Beschwerdedauer wurde die Frage nach unfallfremden Fakto­ren gestellt. Zuerst
werden vom Vertrauensarzt der Versicherung die sehr wahrscheinlich vorbestehenden
degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule, welche radiologisch
festgestellt werden konnten, als Grund für eine 50%-ige Kürzung der Leistungen
angesehen.
Es ist unbestritten, dass Herr __________ zum
Zeitpunkt des Unfalls degenerative Ver­änderungen der Halswirbelsäule aufwies.
Diese überstiegen aber die Bandbreite der Norm, welche recht gross ist, meines
Erachtens keineswegs. Ich bin deshalb der Ansicht, dass die Kürzung, welche Dr.
__________ am 26. November 1998 vorgeschlagen hat, nicht gerecht­fertigt war.
Am 23. Oktober 2000 kam der Psychiater Dr.
__________ zum Schluss, dass der Unfall fiir die psychischen Probleme lediglich
als Auslöser gedient habe, indem er ein labiles Gleich­gewicht gestört habe.
Als Mitursachen der Depression werden die frühere schwere Krankheit der Gattin
und der Tod der beiden Eltern des Exploranden 1998 angeführt. Dies veranlasste
die Versicherung, ihre Leistungspflicht rückwirkend auf den 27.6.1998
einzustellen.
Zusammen mit dem psychiatrischen Gutachter des Servizio
Accertamento Medico dell'Assi­curazione Invalidità in Bellinzona kann ich der
Schlussfolgerung von Dr. __________ nicht fol­gen. Es muss auch festgehalten
werden, dass er keine wirkliche Begründung abgegeben hat.
Seit der schweren Erkrankung der Gattin des Exploranden
waren mehrere Jahre vergangen, während denen er voll gearbeitet hat und sich
keine Hinweise auf eine Depression gezeigt hatten. Beim Tod der Eltern hatte
die depressive Entwicklung bereits eindeutig begonnen. Es wäre auch höchst
ungewöhnlich, dass ein 56-jähriger, vorher psychisch ausgegIichener Mann, der
seit ungefähr 40 Jahren weit weg von seinen Eltern wohnte, durch deren Tod im
Alter von über 80 Jahren in eine anhaltende Depression gestürzt würde.
Insgesamt habe ich für das vorliegende
Beschwerdebild keine Hinweise für relevante unfall­fremde Faktoren. Ich komme
deshalb zum Schluss, dass der natürliche Zusammenhang zwi­schen dem heutigen
Beschwerdebild und dem Unfall vom 13.9.1997 mit grosser Wahr­scheinlichkeit
gegeben ist.
Ich muss hier
allerdings einfügen, dass die wahrscheinlich vorbestehende Visusverminde­rung
links und die mögliche Hypakusis links, die im Rahmen des
Gesamtbeschwerdebildes aber keine nennenswerte Rolle spielen, als unfallfremd
zu betrachten sind.
Über die Adäquanz des
Kausalzusammenhangs habe ich mich als medizinischer Experte nicht zu äussern,
da es sich dabei um eine rechtliche Frage handelt.
Die Arbeitsfähigkeit
des Exploranden schätze ich auf 30 % ein. Dabei ist die psychische Symptomatik
schwerer zu gewichten als das Schmerzsyndrom.
Ausser einer
Weiterführung der antidepressiven und der analgetischen Behandlung habe ich
leider keine erfolgversprechende Therapievorschläge zu machen."
(doc. _)
2.12.   Tutto ben
considerato, questa Corte non vede ragioni - ragioni che del resto neppure le
parti sono state in grado di evidenziare (cfr. XXII e XXIII + allegato) - che
le impongano di scostarsi dalle conclusioni a cui é pervenuto il dott. __________.
In effetti, il referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte,
esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa
essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF
125 V 352 consid. 3a e le referenze ivi citate): in particolare, l’esperto
giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e
convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Occorre,
pertanto, ritenere dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla
giurisprudenza federale, che __________ ha presentato, anche dopo il 28 giugno
1998, dei disturbi alla salute in relazione di causalità naturale con l’evento
infortunistico del settembre 1997 (fatta eccezione per i disturbi visivi e
dell'udito).
2.13.   L'esistenza
di un rapporto di causalità naturale non è comunque sufficiente per impegnare
la responsabilità della __________ oltre il 28 giugno 1998.
In
effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del legame causale
fra i disturbi di cui è portatore il ricorrente e l'infortunio assicurato.
Considerata
la dinamica dell'evento del 13 settembre 1997 e la natura dei disturbi accusati
da __________, può innanzitutto essere ammesso che egli ha riportato un trauma distorsivo
alla colonna cervicale, diagnosi che, del resto, è stata formulata da più di
uno specialista, in particolare dal perito giudiziario stesso (cfr. XX, p. 13:
"Es steht wohl ausser Zweifel, dass Herr __________ beim Unfall vom
13.9.1997 eine
Distorsion der Halswirbelsäule
erlitten hat. Sowohl der Unfallmechanismus
als auch die rasch aufgetretenen Beschwerden sind dafür typisch. Dass sich der Explorand
mit der eigenen Hand noch die oberen Schneidezähne gebrochen hat, spielt im jetzigen
Kontext keine Rolle und soll deshalb nicht mehr weiter diskutiert werden").
In
secondo luogo, l'esame del nesso di causalità adeguata va eseguito alla luce
dei principi elaborati dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 369 (e
non secondo quanto sviluppato in materia di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio, cfr. DTF 115 V 133ss.).
Infatti,
da un canto, non può essere ammesso che le turbe psichiche sono apparse
immediatamente dopo l'infortunio (e, quindi, nemmeno che esse abbiano giocato
già allora un ruolo predominante).
Nel caso
concreto, a problemi di natura psichica si fa accenno, per la prima volta, nel
referto del dott. __________ relativo alla visita di controllo del 13 maggio
1998 (cfr. doc. _), rispettivamente, nel rapporto di uscita del 26 giugno 1998
della Clinica di riabilitazione di __________ (cfr. doc. _), dunque a distanza
di circa 8/9 mesi dall'evento in questione.
A titolo
di esempio, la nostra Alta Corte, in una sentenza del 21 marzo 2003 nella causa
A., U 335/02 - pubblicata in Plädoyer 3/03, p. 61s. - ha stabilito che
l'adeguatezza del nesso causale andava esaminata secondo i principi sviluppati
nella DTF 117 V 359, trattandosi di un assicurato, vittima di una distorsione
cervicale del tipo "colpo di frusta", i cui disturbi depressivi erano
stati diagnosticati, per la prima volta, circa 10 mesi dopo l'infortunio.
D'altro canto, i disturbi somatici lamentati dall'interessato (una sindrome
cronica cervicocefalica e toracovertebrale) non avevano giocato un ruolo assai
marginale rispetto alla problematica psichica.
In quella
stessa pronunzia, il TFA ha ricordato che il fatto che i disturbi fisici siano
stati aggravati dalla componente psichica già breve tempo dopo l'infortunio
(componente psichica che comunque non aveva assunto un ruolo nettamente
predominante), non è decisivo, giacché
uno
stato depressivo costituisce un disturbo che rientra nel quadro clinico tipico
di un trauma d'accelerazione al rachide cervicale.
Ad
analoghe conclusioni, il TFA è pure giunto nelle sentenze del 29 gennaio 2003
nella causa D., U 129/02 (nota all'assicuratore LAINF convenuto), del 27 agosto
2002 nella causa H., U 172/00 e del 20 agosto 2002 nella causa N., U 89/02.
D'altro
canto, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento
determinante per il giudizio -, i disturbi somatici, complessivamente, non
hanno giocato un ruolo assai secondario e non sono stati completamente relegati
in secondo piano rispetto alla problematica psichica.
Al
riguardo, basti ricordare che, in occasione dell'esecuzione degli accertamenti
specialistici predisposti dalla __________, quindi nell'estate/autunno del
2000, l'insorgente accusava ancora, accanto alla sintomatologia depressiva,
movimenti cervicali limitati in tutte le direzioni, un'importante dolenzia alla
pressione locale su tutta la muscolatura paravertebrale (cfr. rapporto
19.6.2000 del neurologo dott. __________, doc. _), nonché dei disturbi a
carattere neuropsicologico di grado lieve-medio (cfr. rapporto 31.7.2000 della
psicologa dott.ssa __________, doc. _).
Un quadro
sostanzialmente analogo è stato osservato, del resto, ancora in seguito, dagli
specialisti del __________ (cfr. perizia pluridisciplinare del 26 giugno 2002,
doc. _, p. 11 in fine: accertata la presenza di cefalee di tipo tensivo,
di una sindrome cervicovertebrale e cervicocefalee cronica, nonché di disturbi neuropsicologici
lievi-medi), rispettivamente, dal Prof. dott. __________, in occasione della
visita medica peritale del 3 luglio 2003 (cfr. XX, p. 11s.).
2.14.   Dalle tavole
processuali emerge che __________, al volante della propria autovettura, si
trovava fermo ad uno "Stop", quando è stato improvvisamente tamponato
dal conducente di un'automobile che lo seguiva.
La
vettura del ricorrente ha riportato danni materiali tutto sommato modesti, così
come si evince dalla documentazione presente nell'incarto (cfr. doc. _).
Chiamato
a classificare questo sinistro, lo scrivente Tribunale ritiene che si tratti di
un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri
o insignificanti, conformemente ad una ormai consolidata prassi federale (cfr.
STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid. 4.1.: "Der erlittene
Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber eher an der
Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes
Fahrzeug in der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten
Unfällen qualifiziert (Urteil B. vom 22. Mai 2002, U 339/01)" - la
sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21 giugno 1999 nella causa
E., U 128/98, consid. 3 e riferimenti; U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum
adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS: Leitsätze, Kasuistik
und Tendenzen, in SZS 2001, p. 431ss.).
Il
giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri di rilievo elaborati dal TFA. Per ammettere l’adeguatezza sarebbe,
pertanto, necessaria, alternativamente, la presenza, cumulativa, di tutti i
fattori elencati o la particolare intensità dei fattori effettivamente
intervenuti.
In una
sentenza del 12 maggio 2000 nella causa F., U 339/98, il TFA ha precisato che,
in presenza di un evento infortunistico di grado medio, al limite della
categoria inferiore, tre criteri soddisfatti con una certa intensità
("… avec une certaine intensité …") sono sufficienti per ammettere
l'esistenza di un legame causale adeguato (cfr., pure, STCA del 28 settembre
2001 nella causa C., inc. n. 35.2000.20, consid. 2.6., confermata dal TFA con
giudizio del 17 ottobre 2002, U 371/01; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, n. 41 p.
18).
Ciò è il
caso nella concreta evenienza.
Posto
come non debba essere operata alcuna distinzione fra componente organica e
componente psichica (cfr. consid. 2.9.), questa Corte ritiene infatti
soddisfatti - con una certa intensità - il criterio dei disturbi persistenti,
quello della lunga durata della cura medica, nonché quello del grado e della
durata dell'incapacità lavorativa.
Occorre
innanzitutto rilevare che, dal giorno dell'infortunio in poi, __________ non è
mai stato asintomatico.
Egli ha
infatti continuato ad accusare, senza interruzioni, dei problemi a livello cervicocefalico,
ai quali si sono pure accostati, nel prosieguo, dei disturbi neuropsicologici e
psichici (significativa, al proposito, è la descrizione dei disturbi contenuta
nella perizia pluridisciplinare 26.6.2002 del __________: "L'A. lamenta in
primo luogo un dolore cervicale-nucale cronico, talvolta tagliente, penetrante,
con la sensazione di essere bloccato nel segmento cervicale del rachide. Su una
scala da 0 a 10 situa l'intensità dei dolori tra 4 e 10, dolori che vengono
alleviati dal trattamento antalgico in atto (Celebrex). I dolori talvolta si
diffondono alle spalle e descrive la sensazione di essere fortemente strappato
da entrambe le due spalle. In secondo luogo, l'A. lamenta una perdita di
concentrazione, di attenzione, di memoria a breve termine e inoltre della
memoria operativa (calcolo mentale, perde il filo del discorso, ecc.). (…).
Descrive pure stati di panico alla guida dell'automobile, motivo per il quale
dal 1999 non guida più. (…). Infine, l'A. riprende il tema del netto
cambiamento della propria persona dopo il trauma con perdita di iniziativa, di
piacere, sentimenti di inutilità, di disperazione fino a preoccupanti idee di
morte. (…)", doc. _, p. 8).
Ancora
oggi - quindi a distanza di circa 6 anni dall'evento traumatico
assicurato - il ricorrente continua a lamentare una sintomatologia analoga
(cfr. XX).
Dagli
atti di causa emerge inoltre che il decorso post-infortunistico è stato caratterizzato
da costanti trattamenti, somatici e psichiatrici, effettuati su base
ambulatoriale e stazionaria, che non hanno comunque consentito di risolvere i
problemi di salute presentati dall'insorgente (cfr. il fatto che lo stesso
Prof. dott. __________, in occasione della visita peritale del 3 luglio 2003,
si è detto impossibilitato a proporre una terapia efficace, al di là
dell'assunzione di medicamenti antidepressivi e analgesici, cfr. XX, p. 15 e
risposta al quesito n. 7).
Infine,
l'assicurato, soprattutto a causa delle turbe neuropsicologiche e psichiche
lamentate, è stato costretto ad abbandonare, già nel corso del 1999, la sua
originaria professione di cameriere (cfr. doc. _). Del resto, anche per
attività più confacenti alle sue condizioni di salute, egli presenta una
abilità lavorativa fortemente limitata (cfr. doc. _, p. 14: "In
considerazione delle problematiche neuropsicologiche, psichiatriche, nonché
neurologiche, riteniamo impossibile effettuare provvedimenti d'integrazione.
Neppure possibile, riteniamo, è migliorare la capacità lavorativa dell'A. sul
posto di lavoro attuale. Sul piano medico-teorico, l'A. potrebbe svolgere altre
attività, dove tuttavia il grado di capacità lavorativa non potrà essere
migliorato. Egli, in effetti, non potrà lavorare in misura maggiore del 30% in
attività leggere, che non richiedano una concentrazione o una grossa
responsabilità"), tanto da dovere essere posto al beneficio di una rendita
intera da parte dell'assicurazione per l'invalidità, a far tempo dal 1° novembre
2000 (cfr. XI 1).
Concludendo,
a mente del TCA, l’infortunio del 13 settembre 1997 ha avuto, secondo il corso
ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per
l’instaurazione dei disturbi di cui __________ ha sofferto posteriormente al 28
giugno 1998. In siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità deve
essere ammessa.
La causa
va retrocessa alla __________ affinché si esprima sul diritto a prestazioni a
decorrere dal 29 giugno 1998.
2.15.   Vincente in causa,
il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto ad un'indennità per
ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr.
art. 108 cpv. 1 lett. g LAINF).
La sua
domanda intesa ad essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria
gratuita diventa pertanto priva d'oggetto (cfr., fra le tante, STFA del 9
aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e del 18 agosto 1999 nella causa T., U
59/99).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§      La
decisione su opposizione 25 aprile 2002 della __________ é annullata.
§§                                   È
accertata l’esistenza di un nesso causale, naturale ed adeguato, fra
l’infortunio del 13 settembre 1997 ed il danno alla salute lamentato
dall’insorgente, così come ai considerandi.
§§§ La
causa é rinviata alla __________ affinché si esprima sul diritto a prestazioni
dopo il 28 giugno 1998.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________
verserà all'assicurato l'importo di fr. 2'000.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti