ti_gerichte · 32.2008.84 · 2008-04-16 · it
Rinvio degli atti all'UAI per una nuova valutazione dello stato di salute della ricorrente. La documentazione relativa alla patologia psichiatrica è stata sottoposta per valutazione ad un medico generalista e non ad uno specialista

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.04.2009 32.2008.84
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.04.2009 32.2008.84
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.04.2009 32.2008.84

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.84
cs
/
sc
Lugano
6 aprile 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 aprile 2008 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione del 16 aprile 2008 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1958, con decisione del 14 giugno 2006 è stata posa al beneficio di una
rendita d’invalidità al 50% dal 1° ottobre 2005 al 31 maggio 2006 a causa di
una “
sindrome depressiva ricorrente attualmente in remissione F33.4
.”
(doc. AI 46-9). La successiva decisione su opposizione del 25 ottobre 2006 è
cresciuta incontestata in giudicato (doc. AI 63-1).
1.2.   Il 9 luglio
2007 l’interessata ha presentato una nuova domanda tendente all’assegnazione di
prestazioni d’invalidità. La richiesta è stata respinta con decisione del 16
aprile 2008 con i seguenti motivi:
"
Dall’esame di tutta la documentazione acquisita
agli atti, non risulta medicalmente giustificato un peggioramento dello stato
di salute rispetto alla valutazione peritale eseguita presso il Servizio
Accertamento Medico dell’AI nel corso del mese di febbraio 2006 e nell’ambito
della quale è stato possibile oggettivare la presenza di una capacità
lavorativa del 75% sia nella sua precedente attività che in qualsiasi altra
attività a lei idonea.
La sua maggior capacità di guadagno residua è
attualmente raggiungibile nell’esercizio della sua abituale attività
professionale di ausiliaria, svolta nella misura del 75%. Il grado d’invalidità
viene di conseguenza fissato al 25%.” (doc. AI 87-2)
1.3.   RI 1,
rappresentata da RA 1, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione
(doc. I). La ricorrente contesta l’affermazione secondo la quale potrebbe
svolgere ancora la funzione di ausiliaria di pulizie, ritenuto come il suo
stato di salute non è compatibile con una simile professione e neppure con
altre, considerato il basso grado di scolarizzazione. Essa fa valere di
soffrire di una grave obesità ed allega numerosi certificati medici per
comprovare il peggioramento del suo stato di salute e meglio un’incapacità
lavorativa del 50% nella sua precedente attività. L’insorgente informa inoltre
il TCA che in sede di duplica presenterà un rapporto medico psichiatrico
dettagliato ad opera del dr. med. __________ a comprova dell’incapacità
lavorativa dal punto di vista psichiatrico. L’insorgente ritiene inoltre
insufficiente la verifica effettuata unicamente su base cartacea da parte
dell’UAI, il quale avrebbe dovuto inoltre prendere in considerazione l’ultimo
intervento chirurgico al piede destro subito il 26 marzo 2008 con relativa
degenza. L’interessata domanda infine di essere sottoposta ad una perizia
pluridisciplinare.
1.4.   Con risposta
del 3 giugno 2008 l’UAI propone la reiezione del ricorso, con argomentazioni
che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).
1.5.   Il 27
febbraio 2009 il TCA ha chiesto all’insorgente la trasmissione, entro 5 giorni,
del rapporto medico psichiatrico del dr. med. __________ che l’insorgente
intendeva trasmettere con la duplica (doc. VIII). L’assicurata è rimasta
silente.
in
diritto
2.1.   O
ggetto
della vertenza è la questione di sapere se la situazione valetudinaria della
ricorrente è peggiorata e se ha diritto ad una rendita AI.
2.2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI (cpv. 2 dal 1°
gennaio 2008) prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una
sentenza
del 14 luglio
2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione).
L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo
successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una
modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.
Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno
2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R.,
I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003
nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3.   Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di
una possibile modifica importante del grado d’invalidità o di grande invalidità
o dell’assistenza dovuta all’invalidità, è stato stabilito un termine nel
momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o
allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare
una notevole modifica del grado d’invalidità della grande invalidità o
dell’assistenza dovuta all’invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Se è fatta domanda
di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o di
grande invalidità o il volume dell’assistenza dovuta all’invalidità è modificato
in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Per
quanto riguarda i requisiti formali, in caso di revisione su domanda
dell'assicurato, quest'ultimo deve rendere verosimile che il grado d'invalidità
ha subito una modifica rilevante (art. 87 cpv. 3 OAI). Se tale condizione non è
soddisfatta l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una
decisione in tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica
suscettibile di influenzare il diritto alla rendita l'amministrazione è
obbligata ad entrare nel merito della richiesta (STF dell’11 settembre 2008
nella causa C.L., 9C_708/2007; DTF 130 V 64 consid.
3;
DTF 117 V 198 consid. 4b; DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller,
Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der
Invalidenversicherung, Universitätsverlag Freiburg Schweiz, 2003, pag. 84-86;
Valterio, Droit et pratique de l’assurance invalidité, Les prestations,
Lausanne 1985, pag. 270).
Come nel caso di nuova domanda (DTF 130 V 71),
anche nell'ambito di una revisione della rendita (su richiesta o d'ufficio), il
punto di partenza per la valutazione di una modifica (e, quindi, di conseguenza
anche per l'esame di verosimiglianza) del grado di invalidità suscettivo di
incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è dato, dal profilo
temporale, dall'ultima decisione cresciuta in giudicato che è stata oggetto di
un esame materiale del diritto alla rendita dopo contestuale accertamento
pertinente dei fatti, apprezzamento delle prove e confronto dei redditi (DTF
133 V 108). Nella
sentenza, pubblicata in DTF 130 V 64, il
Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) ha precisato che nel caso in cui l’assicurato non ha reso verosimile
un rilevante cambiamento, il principio inquisitorio, s
econdo cui i fatti rilevanti per il
giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, non risulta essere
applicabile. Solo se nella nuova domanda di rendita (rispettivamente domanda di
revisione) l’assicurato non rende verosimile la rilevante mutazione, facendo
tuttavia riferimento a mezzi di prova, segnatamente rapporti medici, non ancora
prodotti o da richiedere dall’amministrazione, quest’ultima deve impartire
all’interessato un termine per produrre il mezzo di prova in questione con
l’avvertenza che in caso contrario non entrerà nel merito della domanda (DTF
130 V 69 consid. 5.2.5).
Se infine l'assicurato
interpone ricorso alla decisione di non entrata in materia, il giudice esamina
solo se l'amministrazione ha rifiutato di entrare in materia a buon diritto. Se
invece essa ha accettato di esaminare la nuova richiesta, il giudice non si
pronuncia sulla questione dell'entrata in materia, ma esamina materialmente se
la modifica delle circostanze resa attendibile dall'assicurato è effettivamente
avvenuta (SVR 2002 IV Nr. 10 consid.
1b; DTF 116 V 265 consid. 2a; RCC
1991 pag. 269 consid. 1a).
La
giurisprudenza sopra menzionata va applicata anche dopo l’entrata in vigore della
LPGA il 1° gennaio 2003 e il nuovo tenore dell’art. 87 OAI valido dal 1° marzo
2004 (STFA dell’8 marzo 2006 nella causa J. [I 734/05]).
2.4.   Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique
VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607;
STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i
danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1
LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette
- le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti
di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella
causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per
poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di
guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra
sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella causa N. (I 404/03),
nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2,
destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF
130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un
disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a
determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa
suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in
linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme
presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica
oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della
sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò
risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225
consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una
simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone
tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in
evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla
vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con
riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004 il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con
sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita
d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico
consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare
allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del
conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c;
Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine
Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in
der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80
segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana,
nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni,
in una recente sentenza 8 febbraio
2006 in
re S. (I 336/04), destinata alla
pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha
stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere
in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie
negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di
fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa
possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente
esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore
somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile
sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza,
rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di
giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una
componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la
sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione
durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di
integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso
delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte,
questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In
presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di
uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di
risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo
psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre
come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per
l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni
qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da
un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I
873/05)
In una sentenza 9C_35/2007
del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
"
(...)
Quanto agli effetti invalidanti della
fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo
giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X.________, basta il
rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme
da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per
eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in
concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu:
sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una
(chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J.________ (DTF 132 V
165 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352
consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5.   Nel caso
concreto, dopo la richiesta di prestazioni AI, sfociata, viste le risultanze
mediche, nella decisione del 14 giugno 2006 tramite la quale all’insorgente è
stata assegnata una rendita al 50% limitata nel tempo dal 1° ottobre 2005 al 31
maggio 2006 (doc. AI 51-1), la ricorrente ha inoltrato una nuova domanda di
prestazioni facendo valere un peggioramento del suo stato di salute.
L’UAI
non ha emanato una decisione di non entrata in materia, ma, dopo aver esaminato
l’intera fattispecie, ha respinto la richiesta di prestazioni (doc. AI 87-2),
poiché “
non risulta medicalmente giustificato un peggioramento dello stato
di salute
”.
Dagli
atti emerge che l’assicurata, nell’ambito della prima procedura, è stata a
disposizione del SAM per accertamenti pluridisciplinari nei giorni 10, 13 e 14
febbraio 2006 (doc. AI 46).
Dal
referto del 1° marzo 2006 (doc. AI 46-1) risulta che i periti hanno fatto capo
a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr. med. __________),
reumatologica (dr. med. __________) ed endocrinologica (dr. med. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto la diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di sindrome depressiva ricorrente
attualmente in remissione F33.4 e la diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa di fibromialgia, diabete mellito di tipo 2 B (diagnosi nel 1995 circa)
con/su terapia insulinica secondaria dal 2002, scompenso glicemico cronico,
micoralbuminuria (regredente sotto AT2-antagonista), polineuripatia periferica
moderata, obesità (BMI circa 42), dislipidemia, ipertensione arteriosa
(trattata), sordità (corretta con apparecchio acustico), epatopatia (doc. AI
46-10).
Per
quanto riguarda l’aspetto psichiatrico i periti hanno evidenziato che
l’insorgente presenta una mimica leggermente di tipo depressivo. Vi è una certa
labilità emotiva con un’affettività leggermente depressiva, accompagnato da un
leggero stato d’ansia. Il comportamento a tratti discontinuo, è accompagnato da
ipobulia con tendenza all’inerzia. L’interessata non ha accettato completamente
la morte del marito (avvenuta nel 1987). A causa di depressione l’insorgente fu
curata nel passato da parte della dr.ssa __________ e dall’ottobre 2004 è in
cura presso il dr. __________, il quale prescrive una psicofarmacoterapia.
Inoltre l’insorgente è a beneficio di colloqui di sostegno. I periti rilevano
che il consulente ha posto la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente,
attualmente in remissione F33.4 e che l’evoluzione è piuttosto positiva. A
causa di una fragilità psichica e di una struttura di personalità particolare,
l’insorgente non è ancora riuscita ad elaborare il lutto dopo la morte del
marito, ma comunque vi sono stati importanti miglioramenti negli ultimi anni.
Dal profilo psichiatrico l’assicurata presenta un’incapacità lavorativa del
20-30% ed è molto importante che continui la presa a carico psichiatrica e che
possa beneficiare di colloqui di sostegno.
Dal punto
di vista reumatologico, il dr. med. __________ ha indicato che l’insorgente
presenta il quadro clinico di una fibromialgia. Sono presenti dolori cronici e
persistenti con tendenza alla generalizzazione, con predominanza a livello
dell’emicorpo di sinistra, soprattutto al braccio e alla gamba di sinistra. Dal
punto di vista clinico, sono presenti tutti i tender points necessari per
questa diagnosi. Il consulente non ha riscontrato una vera e propria sindrome
lombovertebrale spondilogena, o irritazione di tipo radicolare. Anche a livello
delle estremità superiori non si apprezzano segni per un problema di tipo
cervicovertebrale, cervicobrachiale o cervicoradicolare. Non vi sono segni per
un’eventuale epicondilopatia radiale, attualmente in atto. Non vi è nessun
segno per sintomatologia di impimgement a livello delle spalle. Le indagini
radiologiche (in particolare della colonna cervicale, lombare e delle spalle)
non hanno mostrato patologie significative. Anche sulle rx della colonna
toracale del 2004 non vi sono segni degenerativi. In associazione al dolore vi
sono disturbi funzionali, tra i quali soprattutto mal di testa, stanchezza
cronica, affaticamento rapido e una certa difficoltà di recupero. Le indagini
di laboratorio non mostrano patologie significative, per cui l’origine di
questa fibromialgia è da ritenere di tipo primario. Dal punto di vista
reumatologico l’assicurata non presenta nessuna incapacità lavorativa come
cameriera ai piani e come donna delle pulizie.
Infine, a
proposito della patologia endocrinologica, il dr. med. __________ ha posto la
diagnosi di diabete mellito tipo 2 B con insulinorichiedenza secondaria e con
un metabolismo diabetico cronicamente mal compensato. Le complicanze trovate
(moderata polineuropatia periferica e microalbuminuria) sono di lieve entità.
La terapia medicamentosa antidiabetica è corretta. L’autocontrollo glicemico è
eseguito in modo regolare e corretto e conferma l’impegno dell’insorgente per
il suo diabete. Dal punto di vista strettamente diabetologico non c’è nessuna
incapacità lavorativa. Non è il diabete ma le sue complicanze che limitano la
capacità lavorativa. Come per tutti i diabetici è consigliabile un’attività
professionale che permetta di seguire la dieta diabetica (spuntini inclusi),
permetta l’autocontrollo glicemico in qualsiasi momento, permetta di evitare
l’uso di apparecchi pericolosi per l’insorgente e per altre persone. Il
problema principale è il modo di gestire le iperglicemie, benché la
sintomatologia relativa sia di lieve entità. L’insorgente reagisce sempre con
un “attacco di panico” che la rende poi inabile al lavoro. Sembra proprio
questo il motivo della richiesta di riduzione dell’abilità lavorativa. Una
soluzione potrebbe essere la correzione immediata delle iperglicemie con una
piccola dose di insulina ultrarapida. Questo darebbe all’insorgente la
possibilità di reagire e possibilmente evitare il panico.
I periti
hanno poi consigliato una presa a carico per l’obesità e la dislipidemia
anamnestica (dieta, rispettivamente introduzione di medicamenti tipo statine).
Con la protesi acustica l’insorgente è ben compensata e capisce le altre
persone. L’acanthosis nigircans in sede locale non ha nessun influsso sulla
capacità lavorativa. Per l’insufficienza venosa cronica si consigliano calze
compressive. Questa patologia non ha nessun influsso sulla capacità lavorativa.
Le cefalee sono nell’ambito della fibromialgia e sono già state valutate; non
causano nessuna incapacità lavorativa dell’insorgente (doc. AI 46-12).
I
periti hanno concluso affermando:
"
L’A. presenta una capacità lavorativa del 75%
(presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto), come ausiliaria
di pulizie.
(…)
Solamente la patologia psichiatrica ha un
influsso sulla capacità lavorativa dell’A.. Le altre patologie (in particolare
il diabete mellito e la fibromialgia) non hanno nessun influsso sulla capacità
lavorativa dell’A.
L’A. presenta una capacità lavorativa del 75% dal
soggiorno presso il SAM (febbraio 2006) e continua (presenza durante tutto il
giorno, ma con rendimento ridotto) come ausiliaria di pulizie.
Dal lato psichiatrico è subentrato un
miglioramento. Basandoci sugli atti, si può codificare una capacità lavorativa
del 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) da ottobre
2004 (come codificato da parte del dr. __________) sino all’entrata SAM. Dal
lato terapeutico è importante che l’A. continui le cure in atto, in modo
particolare a livello psichiatrico. Se dovesse migliorare la patologia
psichiatrica, l’A. potrebbe raggiungere una capacità lavorativa del 100%.
(…)
Anche in attività leggere e medie, come pure in
quella di cameriere (svolta nel passato), l’A. raggiunge una capacità
lavorativa del 75% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento
ridotto) da febbraio 2006 (soggiorno presso il SAM) e continua. Se dovesse
migliorare la patologia psichiatrica, la capacità lavorativa potrebbe
migliorare e raggiungere il 100%.
Come discusso precedentemente, l’A. ha presentato
una capacità lavorativa del 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con
rendimento ridotto) da ottobre 2004 (come codificato da parte del dr. __________)
sino all’entrata del SAM.
(…)
Dal lato diabetologico, l’A. abbisogna di brevi
pause per seguire la dieta diabetica (spuntini inclusi) e per eseguire
l’autocontrollo glicemico. Si sconsigliano lavori notturni e lavori stressanti,
come pure l’uso di apparecchi pericolosi. La sopraccitata capacità lavorativa
del 75% permette di eseguire i controlli appena citati.
E’ importante che l’A. continui le cure presso il
medico di famiglia, presso lo psichiatra curante e presso il diabetologo
curante (dal lato diabetologico saranno probabilmente necessari dei leggeri
cambiamenti della terapia).
Ai medici curanti abbiamo già inviato una copia
degli esami di laboratorio e al dr. __________ una copia del consulto
diabetologico.” (doc. AI 46-13)
Il 14
luglio 2006 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, curante
dell’interessata, ha attestato quanto segue:
"
certifico che la paziente è in mia cura
dall’11.10.2004 per una sindrome depressiva ricorrente attualmente in presenza
di un nuovo episodio depressivo medio-grave con sintomi biologici.
La paziente presenta inoltre una nuova situazione
di scompenso diabetico che ha necessitato da parte del medico curante Dottor __________
di una serie di accorgimenti farmacologici e terapeutici.
Ho preso visione della perizia fatta presso il
SAM all’inizio dell’anno in corso e non mi è ben chiara la motivazione che ha
portato all’attuale decisione da parte dell’AI.
La paziente presenta una sindrome depressiva
ricorrente che ha già determinato nel corso degli anni una perdita durevole
della capacità lucrativa e non mi sembra di aver potuto evincere dalle
affermazioni del Collega Dottor __________ e dal Dottor __________
endocrinologo che venga messa in discussione la perdita di guadagno rilevante
determinata dallo stato di malattia della paziente.
La malattia si presenta con caratteristiche
ricorrenti e non è detto che nei periodi intercritici ci sia necessariamente un
aumento della capacità lavorativa. In realtà la paziente lavora mezza giornata
da più di due anni. Tra l’altro ella consumato le indennità di due anni per la
perdita di guadagno dell’assicurazione, si ritrova con una conferma al 50% da
parte del datore e adattamento del contratto di lavoro. E’ evidente quindi che
c’è stata una perdita al guadagno secca del 50%.” (doc. AI 54-1)
Il
25 ottobre 2006 l’UAI ha confermato il diritto ad una rendita al 50% dal 1°
ottobre 2005 al 31 maggio 2006.
Successivamente
alla nuova richiesta di prestazioni del 5 luglio 2007, il 30 luglio 2007 il dr.
med. __________, specialista FMH in medicina interna, endocrinologia e
diabetologia, ha diagnosticato la presenza di un “
diabete mellito tipo 2
(diagnosi ca. 1995), terapia insulinica dal 1/2002, controllo glicemico
mediocre con terapia insulinica e antidiabetici orali, microalbuminuria del
2/2001, regredente sotto AT2 antagonista, obesità (BMI= 41.5 kg/m”),
dislipidemia non trattata, polineuropatia periferica, arteriopatia sintomatica,
sospetta intolleranza al rosiglitazone (allergia cutanea)
” e diagnosi senza
ripercussione sulla capacità lavorativa di “
st. d. cura di varici agli arti
inferiori 1991, Acanthosis nigricans nucale, isterectomia totale 27.7.2002,
sindrome lombospondilogena cronica, sospetta sindrome del tunnel carpale
bilaterale
” (doc. AI 69-2). Egli ha precisato di non aver mai certificato
alcuna inabilità lavorativa (doc. AI 69-2) ed ha affermato che “
dal punto di
vista diabetologico non vi sono particolari limitazioni per un’attività quale
addetta alle pulizie in ospedale. Una limitazione della capacità lavorativa è
per contro data dall’obesità e dalla depressione (quest’ultima va valutata in
sede specialistica separatamente). Con questo grado di obesità ritengo sussista
un’incapacità lavorativa del 25-30% con completa esclusione di lavori molto
pesanti o lunghi spostamenti a piedi.
” (doc. AI 69-6).
Da parte
sua il dr. med. __________, curante della ricorrente, ha diagnosticato la
presenza di un diabete mellito tipo II D dal 1995 e una sindrome depressiva
presente dal 1993 nonché un’ipertensione nervosa, per un’inabilità lavorativa
del 50% dal 2004 circa (doc. AI 75-2).
L’interessata
ha inoltre prodotto un attestato del dr. med. __________ del 13 dicembre 2006 dove
figura la diagnosi di diabete mellito tipo 2 (diagnosi circa 1995), terapia
insulinica dal 1/2002, controllo glicemico mediocre con terapia insulinica e
antidiabetici orali, micoralbuminuria dal 2/2001, regredente sotto AT2
antagonista, obesità (BMI 41.5 kg m2), dislipidemia non trattata,
polineuropatia periferica, sospetta intolleranza al rosiglitazone (allergia
cutanea), st. d. cura di varici agli arti inferiori 1991, acanthosis nigricans
nucale, isterectomia totale 27.2.2002, sindrome lombospondilogena cronica,
sospetta sindrome del tunnel carpale bilaterale (doc. AI 75-8). Lo specialista
ha affermato:
"
dopo il cambiamento dell’insulinoterapia
introdotto 2 mesi fa vi è stato un netto miglioramento della glicemia. Per
paura di cali durante il giorno, la paziente tende a tralasciare a volte la
Lantus mattutina se parte da glicemie normali ma inferiori a 6 mmol/l; l’ho
incoraggiata a non tralasciare l’iniezione, per evitare Iperglicemie durante
tutta la giornata.
(…)
I valori di PA mi sembrano ben controllati con
l’attuale farmacoterapia.
(…)
I sintomi alle braccia (formicolio e gonfiore
specialmente di notte), insorti da 1 mese ca. e già noti alla paziente per
episodi analoghi anni fa, sono evocatori di una sindrome del tunnel carpale
bilaterale. In caso di persistenza per qualche mese proporrei delle stecche per
la notte e in un secondo tempo una valutazione strumentale da parte neurologica
per quantificare l’entità dell’eventuale sofferenza del nervo mediano.” (doc.
AI 75-8)
Agli atti
è poi stato prodotto un certificato del dr. med. __________ del 7 giugno 2004
(ossia precedente all’allestimento della perizia del SAM), dove figura la
diagnosi di sindrome dorsospondiloge-na cronica e sindrome lombospondilogena
senza evidenza clinica o neuroradiologica per neurocompressione (doc. AI
75-10).
Il dr.
med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il 26 ottobre 2007 ha
diagnosticato la presenza di una sindrome depressiva ricorrente, episodio di
media gravità (F33.1), di sindrome somatoforme da dolore persistente (F45.4),
di diabete mellito di tipo II, insulino dipendente e alterazioni degenerative
della colonna vertebrale ed ha attestato un’inabilità lavorativa al 50%
dall’ottobre 2004 a tutt’oggi (doc. AI 77-1). Lo specialista ha affermato:
"
La paziente continua a manifestare un disturbo
dell’umore cronico con puntuali episodi di maggiore gravità che ha determinato
nel corso di questi anni la perdita di diverse competenze e abilità lavorative
e sociali dell’interessata. Inoltre presenta un disturbo doloroso cronico non
spiegabile oggettivamente soltanto con le lesioni riscontrate.
(...)
La paziente che è piuttosto limitata da un punto
di vista culturale appare obesa, con un tono dell’umore diminuito, scarse
capacità introspettive e somatizzazione diffusa della colonna vertebrale.
(…)
La paziente è stata ricoverata all’inizio
dell’anno presso l’Ospedale __________ di __________ nel reparto psichiatrico
per una nuova recrudescenza della malattia depressiva.
(…)
La paziente continua una terapia farmacologica
importante oltre che le terapie per il diabete con un certo parziale
giovamento."
(doc. AI 77-2)
Lo
specialista ha indicato che lo stato di salute dell’assicurata è suscettibile
di peggioramento ed ha rilevato che “
la paziente lavora al 50% presso
l’Ospedale __________ di __________ che le ha modificato, riducendoglielo, il
contratto di lavoro e quindi anche il salario
.” (doc. AI 77-5).
Il dr.
med. __________ ha trasmesso all’UAI l’attestato dell’Ospedale __________ di __________
relativo alla degenza dal 18 gennaio 2007 al 14 febbraio 2007 della ricorrente
(doc. AI 79-2), da cui emerge la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale di media gravità (F33.1) e sindrome somatoforme da dolore persistente
(F45.4), nonché le diagnosi collaterali di diabete mellito tipo II ID, obesità,
alterazioni degenerative di modica entità estese alla colonna cervicale,
ipertensione trattata.
La dr.ssa
__________, FMH psichiatria e psicoterapia, la dr.ssa __________, capoclinica e
il dr. __________, medico assistente, hanno affermato:
"
Paziente inviata dal Dr __________, che la segue
da oltre due anni per una depressione ricorrente associata a disturbi
somatoformi sempre più invalidanti. Questa combinazione di sintomi depressivi e
dolori generalizzati durerebbe da praticamente due anni, con delle fasi
fluttuanti ma senza mai una vera e propria remissione completa. Durante queste
ultime settimane il Dr __________ ha tentato una terapia Efexor aumentata fino
a 300 mg senza risultati eclatanti sull’umore e sui dolori della paziente.
Quest’ultima non sa individuare dei fattori chiari alla base di questa nuova
fase depressiva se non le ristrettezze economiche e i dolori stessi che la
stanno portando alla convinzione di non poter mai guarire completamente.
Si tratta del suo primo ricovero psichiatrico,
anche se già in passato aveva dovuto arginare degli scompensi depressivi con
cure per infusione ma sempre in un setting ambulatoriale (prima presso la Drssa
__________ e da due anni presso il Dr __________).
Soggettivamente la paziente, segnala dolori
diffusi, che partono dalla cintura scapolare e si diffondono alle spalle e alla
colonna vertebrale per poi dare origine a forti cefalee, un costante sentimento
di tristezza, sensazione di scoraggiamento, anedonia, apatia, associate e
disturbi del sonno (sempre più breve ed agitato), ad un calo della
concentrazione ed a sintomi ansiosi continui.
L’obiettivo di questo primo ricovero psichiatrico
è dunque quello di rivedere la farmacoterapia antidepressiva e di proporre alla
paziente una presa a carico fisioterapica specifica.
(…)
I problemi psichici, ossia le fasi depressive
importanti, sarebbero cominciate con la morte della figlia appena nata (una
settimana di vita), probabilmente per un blocco renale. Questo sarebbe avvenuto
nel 1980, seguito da una depressione, che la paziente dice di aver superato
grazie al sostegno del marito. Il lutto ancora più doloroso per la paziente fu
quello per il marito, deceduto improvvisamente 8 anni dopo per un’epatite
fulminante, all’età di 36 anni. La depressione che scaturì da questo evento fu
molto intensa e durò diversi mesi. La paziente si ritrovò sola e dovette
riprendere l’attività lavorativa a tempo pieno. Ci fu poi un altro episodio
depressivo, 4 anni fa, in seguito ad un’operazione d’isterectomia per dei
fibromi uterini. L’ultimo, attuale episodio sarebbe presente da due anni in
concomitanza con l’insorgere dei dolori invalidanti, che l’hanno obbligata a
ridurre la percentuale di lavoro per i quali una domanda di rendita AI è stata
inoltrata dai medici curanti. Vi sarebbe già stato un riconoscimento
d’incapacità lavorativa al 50% da parte dell’AI, ma limitato nel tempo, e,
quindi, una richiesta di rivalutazione è attualmente in corso.
(…)
Evoluzione e decorso: L’evoluzione clinica
sull’arco di queste 4 settimane di degenza è stata progressivamente positiva,
con un netto miglioramento della sintomatologia depressiva; miglioramento
probabilmente da imputare a varie circostanze. Prima di tutto la buona
integrazione nell’ambito del reparto e la partecipazione alle varie attività
proposte così pure la fisioterapia intensiva le hanno permesso di ritrovare un
certo slancio vitale e una motivazione ad attivarsi, che si era via via spenta
negli ultimi mesi precedenti il ricovero. In secondo luogo la risposta positiva
da parte dell’AI riguardo al riconoscimento di invalidità seppur parziale,
l’hanno rassicurata rispetto a delle preoccupazioni relative alla propria
situazione socio-economica. Inoltre la sostituzione della terapia
antidepressiva presente all’ammissione (Efexor con Cymbalta) è risultata
efficace per ciò che riguarda il profilo timico ma anche sulla componente
dolorosa e somatoforme.
Sul piano internistico rileviamo una grande
variabilità del profilo glicemico che ci ha indotto, su consiglio del dr. __________,
a delle piccole variazioni del carico d’Insulina. Questa terapia verrà
rivalutata nelle prossime settimane dallo stesso dr. __________. Alla luce dei
miglioramenti sopradescritti e di congedi svoltisi senza particolari problemi
abbiamo dimesso la paziente in data 14 febbraio 2007, giorno del suo rientro a
domicilio.” (doc. AI 79).
Il
18 gennaio 2008 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato:
"
Abbiamo agli atti un rapporto della degenza nel
reparto di psichiatria di __________.
Si tratta di una breve degenza (4 settimane
compresi i congedi).
Si descrive nel rapporto d’uscita un
miglioramento sia dal profilo dell’umore (timico) che della componente dolorosa
e somatoforme.
Quindi non è giustificato un nuovo peggioramento.
E’ da confermare una IL del 25% come alla perizia
SAM (1 marzo 2006) e come valutato anche dal diabetologo nel suo rapporto
attuale (valutazione globale, per il diabete solamente non vi sarebbe IL), %
che può essere richiesta all’A;
Il curante e lo psichiatra continuano a
confermare una IL 50%, malgrado la perizia SAM.” (doc. AI 82-1)
Il 10
marzo 2008 il dr. med. __________ ha diagnosticato la presenza di diabete
mellito tipo 2 (diagnosi circa 1995), terapia insulinica dal 1/2002, pessimo
controllo glicemico con terapia insulinica e antidiabetici orali, microalbuminuria
dal 2/2001, regrediente sotto AT2 antagonista, obesità (BMI 41.5 kg m2),
dislipidemia non trattata, polineuropatia periferica, arteriopatia asintomatica
st. depressivo, st. d. cura di varici agli arti inferiori 1991, acanthosis
nigricans nucale, isterectomia totale 27.2.2002, sindrome lombospondilogena
cronica, sospetta sindrome del tunnel carpale bilaterale (doc. AI 84-2). Lo
specialista ha affermato:
"
persiste una massiccia iperglicemia cronica, con
i valori più elevati già a digiuno, che poi tendenzialmente calano a partire da
mezzogiorno. Qualche episodio ipoglicemico pomeridiano. Visto questo decorso
insoddisfacente malgrado il graduale aumento delle dosi di Lantus serali ho
prescritto alla paziente un cambiamento dell’insulino-terapia sostituendo la
Lantus con 30 U di Novomix 30 prima di cena. Seguirò il decorso delle
automisurazioni glicemiche nelle prossime settimane modificando lo schema terapeutico.
La paziente mi ha segnalato che è tuttora
pendente una decisione dell’assicurazione invalidità riguardo al suo caso; dal
mio punto di vista la paziente è da considerare inabile al lavoro a causa
dell’obesità (principalmente) e del diabete mellito (limitazioni ulteriori
legate al rischio ipoglicemico sotto insulino-terapia, alla necessità di pause
regolari e di tempo sufficiente per gli autocontrolli). Sul posto di lavoro
sono inoltre necessari accorgimenti quali evitare attività prolungate senza pausa
(i compiti più faticosi quali trasportare pesi o lavorare in posizioni molto
scomode richiedenti buon senso dell’equilibrio,…). Va inoltre valutata la
capacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico.” (doc. AI 84-4)
Da
parte sua il dr. med. __________, medico FMH, il 18 marzo 2008 ha attestato che
l’insorgente è affetta da “
diabete tipo 2ID scompensato, sindrome del tunnel
carpale, obesità, ipertensione arteriosa, cefalea, sciatalgia, alterazioni
degenerative a carico della colonna cervicale e lombo sacrale, polineuropatia
diabetica
” e che “
tutti questi quadri patologici rendono la stessa
inabile ad attività lavorativa di qualsiasi genere nella misura non inferiore
al 50%
” (doc. AI 84-5).
Il
28 marzo 2008 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato:
"
I rapporti medici dei curanti non apportano
novità rispetto alla perizia SAM del marzo 2006 in cui erano già state prese in
considerazione le patologie annunciate (anche psichiatrica e anche il diabete
cronicamente scompensato, d’altronde il diabetologo aveva dato una IL 25-30%,
principalmente per l’obesità e non per il diabete in sé).
Vedi anche annotazione del 18.01.2008.
L’obesità non è patologia a carico AI.
Conferma della nostra decisione.” (doc. AI 86-1)
Chiamata
a produrre un certificato medico del dr. med. __________, l’insorgente non ha
dato seguito alla richiesta (doc. VIII).
2.6.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami
approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia
stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della
situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M
[I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998
nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24
dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e
332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio
1995 in
re A. C; cfr.
anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettiva-mente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Infine,
va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione
dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in
RDAT 2003-II pag. 628-
629, in
particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione
riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo 2004, I
683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre 2004, I
384/04).
2.7
.   Occorre innanzitutto rilevare che, secondo la giurisprudenza
(cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in DTF 133 V 108), il
punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica
rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul
diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova domanda, dall’ultima
decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto
alla rendita.
Nel
caso concreto si tratta quindi della decisione su opposizione del 25 ottobre
2006 con la quale è stata riconosciuta una rendita d’invalidità al 50% unicamente
per il periodo dal 1° ottobre 2005 al 31 maggio 2006 (doc. AI 63).
Questa
decisione è stata presa fondandosi su una perizia pluridisciplinare del SAM del
1° marzo 2006 (doc. AI 46-1) che aveva posto la diagnosi con influsso sulla capacità
lavorativa di sindrome depressiva ricorrente attualmente in remissione F33.4,
oltre alle diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di fibromialgia,
diabete mellito di tipo 2 B (diagnosi nel 1995 circa) con/su terapia insulinica
secondaria dal 2002, scompenso glicemico cronico, microalbuminuria (regredente
sotto AT2-antagonista), polineuripatia periferica moderata, obesità (BMI circa
42), dislipidemia, ipertensione arteriosa (trattata), sordità (corretta con
apparecchio acustico), epatopatia (doc. AI 46-10).
In
particolare, per quanto concerne l’aspetto psichico, il dr. med. __________ha
ritenuto un grado d’incapacità lavorativa del 20-30% (doc. AI 46-17), mentre
per quanto concerne l’aspetto diabetologico l’interessata era stata visitata
dal dr. med. __________ che non riteneva giustificata nessuna incapacità
lavorativa.
Come
visto, in sede di osservazioni al progetto della decisione qui contestata,
l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica, descritta nei
considerandi precedenti.
Attentamente
esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché
richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici,
questo Tribunale non può condividere la decisione dell’amministrazione di non
approfondire ulteriormente la fattispecie.
Dall’esame
degli atti emerge infatti che il medico curante, dr. med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, ha diagnosticato una sindrome somatoforme da dolore
persistente (F45.4), la cui presenza è confermata dai medici, psichiatri,
dell’Ospedale __________ di __________, diretto dal Primario dr. med. __________,
FMH in psichiatria e psicoterapia. Gli specialisti, a differenza di quanto
attestato dal perito SAM, dr. med. __________, che all’epoca aveva rilevato la
presenza di una sindrome depressiva ricorrente attualmente in remissione (ICD
10 F33.4) “
con un’evoluzione piuttosto positiva
” (doc. AI 46-17) hanno
inoltre diagnosticato una sindrome depressiva ricorrente con episodio attuale
di media gravità (F33.1).
In
particolare l’interessata ha dovuto essere ricoverata presso il nosocomio __________
“
per una nuova recrudescenza della malattia depressiva
”(doc. AI
77-1, sottolineatura del redattore) e i medici hanno evidenziato come il dr.
med. __________ segue la ricorrente da oltre due anni “
per una depressione
ricorrente associata a disturbi somatoformi sempre più invalidanti
.”
(sottolineatura del redattore).
Essi
hanno confermato la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente
(F45.4) già diagnosticata l’8 agosto 2005 dal dr. med. __________ (doc. AI
40-2), ma che in precedenza non ha trovato conferma nell’ambito della perizia
pluridisciplinare del SAM (doc. AI 46), dove era solo emersa la presenza di una
fibromialgia non invalidante.
Gli
specialisti dell’ospedale __________ hanno poi evidenziato come il curante
abbia tentato “
una terapia con Efexor aumentata fino a 300 mg senza
risultati eclatanti sull’umore e sui dolori della paziente
” ed hanno
evidenziato come si sia trattato del primo ricovero psichiatrico.
Ciò
dimostra che nel frattempo lo stato di salute dell’insorgente potrebbe essere
peggiorato, dato che in precedenza era sempre stato possibile far capo solo a
trattamenti ambulatoriali.
Ora a fronte
della ribadita presenza della depressione e della sindrome somatoforme da
dolore persistente, confermata dagli specialisti dell’Ospedale __________,
l’UAI, invece di sottoporre l’intera documentazione ad uno specialista FMH, ha
interpellato il medico SMR, dr. med. __________, medico generalista, il quale
ha evidenziato come al termine della degenza è stato riscontrato un
miglioramento dello stato di salute della ricorrente.
Va qui
tuttavia evidenziato che i medici dell’Ospedale __________ hanno ravvisato un
miglioramento dello stato di salute della ricorrente rispetto all’arrivo
dell’interessata presso il nosocomio, ma non in relazione con le risultanze
della perizia SAM del 1° marzo 2006.
Inoltre, il
TF, con sentenza I 142/07 del 20 novembre 2007 ha affermato:
"
3.2.1 Den von versicherungsinternen Ärzten
erstellten Berichten und Gutachten kann voller Beweiswert zukommen, wenn sie
die dazu erforderlichen Voraussetzungen erfüllen
.
Sie müssen als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sein und es dürfen keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit
bestehen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters
allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353).
Einem Gutachten kommt schon dann kein voller Beweiswert zu, wenn Indizien gegen
seine Zuverlässigkeit sprechen; es muss nicht feststehen, dass das Gutachten
effektiv nicht den Tatsachen entspricht, was nicht mit medizinischen
Fachpersonen besetzte Behörden oft nicht beurteilen könnten (Urteil B. vom 3. August
2000, I 178/00, E. 4a).
3.2.2 Nach Art. 59 IVG müssen die IV-Stellen über
die notwendigen Dienste verfügen, damit sie ihre Aufgabe gemäss Art. 57 IVG
fachgerecht und beförderlich durchführen können (Abs. 1). Zur Beurteilung der
medizinischen Anspruchsvoraussetzungen stehen den IV-Stellen interdisziplinär
zusammengesetzte regionale ärztliche Dienste zur Verfügung. Diese unterstehen
der direkten fachlichen Aufsicht des Bundesamtes (BSV), sind aber in ihrem
medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig. Die IV-Stellen richten
die regionalen ärztlichen Dienste ein. Der Bundesrat legt die Regionen nach
Anhören der Kantone fest (Abs. 2).
3.2.3 Die fachliche Qualifikation des Experten
spielt für die richterliche Würdigung einer Expertise eine erhebliche Rolle.
Bezüglich der medizinischen Stichhaltigkeit eines Gutachtens müssen
sich Verwaltung und Gerichte auf die Fachkenntnisse des Experten verlassen
können. Deshalb ist für die Eignung eines Arztes als Gutachter in einer
bestimmten medizinischen Disziplin ein entsprechender, dem Nachweis der
erforderlichen Fachkenntnisse dienender, spezialärztlicher Titel des
berichtenden oder zumindest des den Bericht visierenden Arztes vorausgesetzt
(Urteil B. vom 3. August 2000, I 178/00, E. 4a). Dies gilt auch für (SUVA-)
versicherungsinterne Entscheidgrundlagen, sind doch an die Unparteilichkeit und
Zuverlässigkeit solcher Grundlagen strenge Anforderungen zu stellen (BGE 122 V
157 E. 3 S. 165). Nichts anderes kann für RAD-ärztliche Untersuchungen im Sinne
von Art. 49 Abs. 2 IVV gelten, hat doch der Gesetzgeber mit diesen
interdisziplinär zusammengesetzten ärztlichen Diensten im Rahmen der 4.
IVG-Revision (vgl. die Botschaft vom 21. Februar 2001 über die 4. Revision des
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [BBl 2001 3205]) ein
Durchführungsinstrument geschaffen für eine gesamtschweizerisch möglichst
einheitliche Beurteilung von Leistungsgesuchen, um u.a. so die
Ausgabenentwicklung in der IV besser in den Griff zu bekommen (S. 3207 der
bundesrätlichen Botschaft). Gestützt auf die in E. 3.2.2 dargestellte
gesetzliche Grundlage (Art. 59 Abs. 2 IVG) hat der Bundesrat in Art. 47 ff. IVV
die regionalen ärztlichen Dienste geordnet, in Art. 48 IVV ausdrücklich Fachdisziplinen
(u.a. Psychiatrie) vorgeschrieben und in Art. 49 IVV die Aufgaben im
Einzelnen normiert. Wenn die RAD die ihnen nach Abs. 2 der letztgenannten
Bestimmung zugedachte wichtige Rolle und Weichenstellung (ärztliche Untersuchungen)
spielen sollen, müssen die für sie tätigen Ärzte über das dazu erforderliche
Ausbildungsprofil verfügen.
3.2.4 Als Anforderungsprofil für die
Fachdisziplin Psychiatrie können die Leitlinien der Schweizerischen
Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie für die Begutachtung psychischer
Störungen (in: Schweizerische Ärztezeitung 2004 S. 1049 f.; nachfolgend:
SGVP-Richtlinien) als Standard herangezogen werden. Diese haben zwar nicht
verbindlich-behördlichen Charakter, formulieren aber doch den fachlich
anerkannten Standard, welcher in der Schweiz für eine sachgerechte,
rechtsgleiche psychiatrische Begutachtungspraxis in der Sozialversicherung
gelten soll. Deshalb nimmt denn auch die Rechtsprechung darauf immer wieder
Bezug (zuletzt: Urteile A vom 3. September 2007, I 722/06, und vom 19. Juni
2006, I 51/06). Nach Ziff. II/6 der genannten Richtlinien bildet "eine
Facharztausbildung in Psychiatrie und Psychotherapie" eine der
Voraussetzungen auf Seiten des Gutachters.
3.3 Im hier zu beurteilenden Fall sprechen sich
sämtliche medizinischen Unterlagen (der behandelnden Ärzte) für ein komplexes,
seit Jahren bestehendes chronifiziertes psychosomatisches Krankheitsgeschehen
aus, das behaupteterweise und eventuell tatsächlich die Arbeitsfähigkeit
beeinträchtigt. Nach ständiger Rechtsprechung ist in aller Regel zur Abklärung
der invalidisierenden Wirkung, insbesondere hinsichtlich der hier im Raum
stehenden psychischen Komorbidität (medikamentös behandelte Depressivität),
eine fachärztliche psychiatrische Expertisierung angezeigt (siehe dazu BGE 130
V 352 E. 2.2 S. 353 f.). Wenn die IV-Stelle in dieser Situation, wie es ihre
Pflicht ist, zu Abklärungen schreitet, so hat sie diese nach dem bisher
Gesagten durch einen internen (RAD) oder externen (Administrativgutachter)
psychiatrischen Facharzt vornehmen zu lassen.
3.4 Der die psychiatrische Exploration
vorgenommene Arzt des RAD verfügt zwar über eine langjährige Praxis im Bereich
der Psychiatrie, ist aber unbestrittenermassen nicht Facharzt FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie. Er hatte im entscheidenden Zeitpunkt der
Untersuchung (4. Juli 2005) zwar den ersten Teil der Psychiatriefacharztprüfung
abgelegt, den zweiten Teil (Psychotherapie) indessen noch nicht. Der Bericht
beruht daher nicht auf spezialärztlichen Feststellungen. Das Fehlen eines
Facharzttitels für Psychiatrie stellt ein Indiz gegen die Zuverlässigkeit des
Berichts von med. pract. B.________ in psychiatrischer Hinsicht dar, sodass
diesem insoweit kein voller Beweiswert zukommt.
4.
Der Beweiswert des fraglichen Berichtes ist aber
auch aus einem weiteren Grund vermindert:
4.1 Mit Urteil vom 31. August 2007, I 65/2007,
hat das Bundesgericht entschieden, dass der Beweiswert eines RAD-Berichtes, den
eine Ärztin mit "Psychiaterin FMH" unterzeichnete, ohne über die
entsprechende Berechtigung zur Führung des Facharzttitels nach dem Bundesgesetz
vom 19. Dezember 1877 betreffend die Freizügigkeit des Medizinalpersonals in
der Schweizerischen Eidgenossenschaft (aufgehoben mit dem Inkrafttreten des
Bundesgesetzes über die universitären Medizinalberufe [Medizinalberufegesetz;
SR 811.11] am 1. September 2007) zu verfügen, entscheidend geschwächt ist und
daher nicht als einzige medizinische Basis der gerichtlichen Beurteilung dienen
kann.
4.2 Hier liegt eine durchaus vergleichbare
Ausgangslage vor, ist doch erstellt, dass der untersuchende Arzt den Bericht
vom 11. August 2005 als "Dr. med." unterzeichnete, obwohl er zwar
über ein (deutsches) Staatsexamen in Medizin, nicht aber über die Berechtigung
zur Führung eines Doktortitels, verfügte. Wie in jenem Urteil wird der
Beweiswert des Berichtes damit durch eine Titelanmassung erheblich in Frage
gestellt. Der Sachverhaltswürdigung des kantonalen Gerichts, die Erklärung der
IV-Stelle bzw. des RAD, dabei habe es sich um ein administratives Versehen
gehandelt, sei glaubwürdig, kann nicht gefolgt werden. Denn abgesehen davon,
dass es auf die Ursache dieses Fehlers nicht ankommen kann, widerspricht eine
solche Einschätzung der Lebenserfahrung und ist offensichtlich unrichtig. Mit
"einer innerbetrieblich verbindlich festgelegten Form der
Unterzeichnung", wie die IV-Stelle geltend macht, lässt sich der - im
Übrigen wiederholt und über einen langen Zeitraum begangene - Fehler nicht
erklären, ist doch einem Arzt die Bedeutung eines akademischen Titels durchaus
bekannt. Aus dem Verlaufsprotokoll der Vorinstanz vom 6. November 2006 geht
schliesslich hervor, dass sich der untersuchende Arzt am 4. Juli 2005 als
"Dr. B.________" vorgestellt hat. Diese Aussage des Beschwerdeführers
blieb jedenfalls unwidersprochen, sodass ein administratives Versehen
ausgeschlossen werden muss.
5.
Nach dem Gesagten steht fest, dass der Beweiswert
des Untersuchungsberichtes des med. pract. B.________ vom 11. August 2005
derart entscheidend herabgesetzt ist, dass das kantonale Gericht seine
Beurteilung nicht hauptsächlich darauf stützen durfte. Da sich in den Akten
ansonsten keine unabhängige fachärztliche Beurteilung findet, lässt sich über
die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht kein schlüssiges Bild machen. Es
kann daher insbesondere über den Rentenanspruch - entgegen dem Antrag des
Beschwerdeführers - nicht materiell entschieden werden. Die Sache ist daher an
die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie eine den Anforderungen genügende
psychiatrische Abklärung vornehmen lasse und anschliessend über den
Rentenanspruch neu verfüge.“
(sottolineatura del redattore, cfr. anche
STF I 65/07 del 31 agosto 2007
)
In concreto la valutazione
circa l’effettivo peggioramento dello stato di salute psichiatrico doveva
pertanto essere effettuata da uno specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, ossia da un medico con i medesimi requisiti di coloro che si sono
espressi in merito (dr. med. __________ e dr. med. __________;
cfr. anche sentenza del 6 novembre 2008, 32.2007.361
). Ciò a
maggior ragione se si tien conto del fatto che il disturbo somatoforme da
dolore persistente è una malattia particolare che necessita di approfonditi
accertamenti per essere adeguatamente indagata.
E’
vero che il disturbo somatoforme da dolore persistente non è di regola atto a
determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa
suscettiva di cagionare un’invalidità ai sensi dell’art. 4 LAI e che le
condizioni per eccezionalmente ammette-re una siffatta ipotesi non sono date in
assenza di una comorbidità psichiatrica importante (sentenza 9C_35/2007 del 4
aprile 2008 consid. 3.2; DTF 132 V 65 consid. 4.2.1 e 4.2.2; DTF 131 V 49
consid. 1.2 pag. 50; DTF 130 V 352 consid. 2.2.3).
Tuttavia, in presenza
di un riscontro di un peggioramento della patologia psichiatrica invalidante da
parte del dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, e soprattutto
della degenza, da non sottovalutare, di 4 settimane, presso un centro
specializzato quale l’Ospedale __________ di __________, dove, psichiatri
indipendenti hanno anch’essi diagnosticato la presenza di una sindrome
somatoforme da dolore persistente ed hanno evidenziato la presenza, secondo il
curante, di “
disturbi somatoformi sempre più invalidanti
”, sarebbe stato
necessario perlomeno sottoporre il caso ad un medico specializzato in
psichiatria e non al medico generico, dr. med. __________ (cfr. anche sentenza
del 6 novembre 2008, 32.2007.361).
A questo proposito va evidenziato che quando ci
si trova in presenza della diagnosi di sindrome somatoforme da dolore
persistente occorre procedere ad un esame dei presupposti richiesti dalla
giurisprudenza federale per ritenere
eccezionalmente
inesigibile lo
sfruttamento della capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro
(sull’applicabilità dei principi restrittivi sviluppati dalla giurisprudenza
per ammettere, a titolo eccezionale, che un disturbo del dolore somatoforme
comporti
una limitazione duratura della capacità
lavorativa suscettiva di dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
, cfr. consid.
2.6. e in particolare
la sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12
marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3
dicembre 2007; STF I 404/03 del 23 aprile 2004 e
I 702/03 del
28 maggio 2004. Sulla non applicabilità di tali principi in caso di revisione
della rendita, cfr. la sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre
2007).
Va infatti ribadito che, secondo la
giurisprudenza federale, la diagnosi di sindrome del dolore somatoforme
persistente non costituisce, di per sé, una base sufficiente per concludere ad
un’invalidità. Esiste per contro una presunzione che i disturbi derivanti da
una sindrome somatoforme dolorosa possano essere superati
tramite uno
sforzo di volontà ragionevolmente esigibile (cfr. consid. 2.6. e STF
I 1093/2006 del 3 dicembre 2007).
Come visto in precedenza per ritenere
eccezionalmente inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa da parte
di un assicurato che soffre di una sindrome del dolore somatoforme, la
giurisprudenza esige l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate
da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.
Il TCA sottolinea, inoltre, come la necessità di
procedere, in caso di esistenza di una diagnosi di sindrome da dolore
somatoforme, ad un accurato esame dei criteri appena ricordati è stata più
volte evidenziata anche da questa Corte in numerose sentenze (cfr. al riguardo,
solo per citarne alcune, STCA 32.2007.394 dell’11 dicembre 2008; 32.2007.367
del 6 novembre 2008; 32.2007.250 dell’8 ottobre 2008; 32.2007.277 del 6 agosto
2008; 32.2007.132 del 29 maggio 2008; 32.2007.162 dell’8 maggio 2008;
32.2007.167 del 20 marzo 2008; 32.2007.130 del 18 febbraio 2008; 32.2007.43 del
24 gennaio 2008).
Da notare, che in una sentenza 8C_348/2008 del 7
gennaio 2009, il Tribunale federale ha annullato la valutazione espressa dai
primi giudici circa il carattere invalidante dei disturbi derivanti dalla
sindrome somatoforme da dolore persistente di cui era affetto un assicurato,
ritenendo corretto rinviare gli atti all’ammi-nistrazione per nuovi
accertamenti riguardo a tale argomento. L’Alta Corte ha infatti considerato che
nella perizia pluridisciplinare effettuata per conto dell’amministrazione non
fossero stati analizzati i criteri richiesti dalla giurisprudenza per ritenere
eccezionalmente invalidanti i disturbi somatoformi dell’assicurato, osservando:
"
(…)
4.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, die
MEDAS-Experten hätten bei der Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit auf die
Vorgaben der höchstrichterlichen Rechtsprechung (E. 3.1 hievor) abgestellt. Zu
prüfen sei, ob die Gutachter diese Vorgaben falsch angewendet hätten. Diese
Prüfung ergebe Folgendes: Der Versicherte leide an chronischen
Begleiterkrankungen. Diese seien so ausgeprägt, dass sie die Ausübung einer
körperlichen schweren Arbeit ausschlössen. Sie seien hingegen nicht geeignet,
die Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten bis mittelschweren Tätigkeit
einzuschränken. Das bedeute aber nicht, dass sie im Alltag keine Schmerzen und
keine anderen Einschränkungen bewirkten. Auch die Überwindung der Folgen der
Beeinträchtigung der körperlichen Gesundheit setze eine ständige
Willensanstrengung voraus. Im MEDAS-Gutachten sei zudem dargelegt worden, eine
Therapie der Somatisierungsstörung hätte sehr wenig Aussicht auf Erfolg und die
Prognose sei ungünstig. Es liege also auch ein verfestigter, therapeutisch
nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer missglückten
Konfliktbewältigung vor. Aufgrund dieser beiden zusätzlichen Faktoren - nebst
der Diagnose einer Somatisierungsstörung - sei die Arbeitsfähigkeitsschätzung
der MEDAS-Experten als überzeugend, ja sogar als eher streng zu qualifizieren.
Damit stehe gestützt auf das MEDAS-Gutachten mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass der Versicherte in einer seinen
körperlichen Beschwerden angepassten Erwerbstätigkeit nur noch zu 50 %
arbeitsfähig sei. Hingegen stehe des Ausmass der Behinderung in der bisherigen
Tätigkeit eines Bauführers nicht fest, weshalb die IV-Stelle hiezu ergänzende
psychische Abklärungen zu treffen habe. Gegebenenfalls habe dies auch für die
Tätigkeit eines Verkaufskoordinators zu erfolgen. Komme keine dieser
Tätigkeiten mehr in Frage, sei entweder das zumutbare Invalideneinkommen anhand
einer Hilfsarbeit festzulegen oder auf die ablehnende Verfügung betreffend
berufliche Massnahmen zurückzukommen.
4.2 Im MEDAS-Gutachten vom 15. August 2006 wird
aus psychiatrischer Sicht eine Somatisierungsstörung diagnostiziert, welche
nach Auffassung der Experten eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bewirkt. Das
Gutachten setzt sich aber nicht mit der Frage der Überwindbarkeit einer
somatoformen Störung und den hiebei rechtsprechungsgemäss (E. 3.1 hievor) zu
beachtenden Zusatzfakto-ren auseinander. Wie oben dargelegt betrachtet das
kantonale Gericht dennoch gestützt auf das MEDAS-Gutachten zwei dieser
Kriterien als in genügender Weise erfüllt und bejaht deswegen einen
invalidisierenden psychischen Gesundheitsschaden im Sinne der Rechtsprechung.
Die diesbezüglichen Erwägungen überzeugen nicht. Chronische körperliche
Begleiterkrankungen müssen ein erhebliches Ausmass aufweisen, um als relevantes
Zusatzkriterium Berücksichtigung zu finden. Dass dies hier zutrifft, erscheint
mit Blick auf die gemäss MEDAS-Gutachten vom 15. August 2006 nur bescheidenen organischen
Befunde und den Umstand, dass körperlich leichte bis mittelschwere Arbeiten aus
somatischer Sicht vollumfänglich zumutbar sind, zumindest fraglich. Es ergeben
sich sodann weder aus der MEDAS-Expertise noch anderweitig genügende
Sachverhaltsmerkmale, um auf das Vorhandensein oder Fehlen eines
innerseelischen Verlaufs im verlangten Sinne und Ausmass (E. 3.1 hievor)
schliessen zu können. Soweit die Vorinstanz dieses Kriterium bejaht und ihm
zusammen mit dem Faktor der körperlichen Begleiterkrankungen entscheidendes
Gewicht beimisst, stützt sie sich auf diskutable Interpretationen der
gutachterlichen Aussagen. Eine verlässliche Grundlage für die Bejahung (oder
Verneinung) eines invalidisierenden psychischen Gesundheitsscha-dens kann darin
nicht gesehen werden. Zutreffend ist sodann zwar, dass es weiterer
psychiatrischer Abklärungen bedarf. Diese haben sich aber entgegen dem
angefochtenen Entscheid nicht auf das Ausmass einer psychisch bedingten
Arbeitsunfähigkeit zu beschränken. Vielmehr sollen sie die notwendigen
Erkenntnisse für die zuverlässige Beantwortung der Frage erbringen, ob die
festgestellte Somatisierungsstörung überhaupt Folgen für die Arbeitsfähigkeit
hat, welche mit zumutbarer Willensanstrengung nicht überwindbar sind. Dabei
wird den bisher ausgeübten Berufen, aber auch Verweistätigkeiten Rechnung zu
tragen sein. Entgegen dem angefochtenen Entscheid ist indessen nicht
erforderlich, dass die Berufsberatung der IV-Stelle vorab entsprechende
Berufsprofile erstellt. Von einem psychiatrischen Experten kann erwartet
werden, dass er sich auch ohne solche Profile zuverlässig zur Frage der
psychischen Belastbarkeit in verschiedenen Berufen äussern kann.
Die Beschwerde ist somit in dem Sinne
gutzuheissen, dass die vorinstanzliche Feststellung eines invalidisierenden
psychischen Gesundheitsschadens aufgehoben wird. Ansonsten bleibt es bei der
Rückweisung zur ergänzenden Abklärung - mit den genannten Präzisierungen - und
zur neuen Verfügung an die IV-Stelle.
Bestand hat daher auch der
Kostenentscheid.”
Nel caso
di specie, vista la diagnosi posta dal dr. med. __________ e confermata dai
medici dell’ospedale __________, di sindrome somatoforme da dolore persistente
(F 45.4) e di una sindrome depressiva ricorrente con episodio di media gravità
(F33.1), l’UAI avrebbe pertanto dovuto far esaminare ad un medico FMH
specialista in psichiatria e psicoterapia se nel caso di specie, rispetto alla
perizia SAM del 1° marzo 2006, vi è effettivamente stato un peggioramento dello
stato di salute, se l’eventuale peggioramento ha avuto un’influenza sulla
capacità lavorativa della ricorrente e sulla base delle nuove valutazioni, dopo
aver eventualmente interpellato i medici del nosocomio __________, stabilire se
effettuare una perizia medica psichiatrica.
Ritenuto inoltre che in
concreto anche il dr. med. __________ rileva un peggioramento dello stato di
salute della paziente laddove evidenzia, per quanto concerne il diabete mellito
delle “
limitazioni ulteriori legate al rischio ipoglicemico sotto
insulino-terapia, alla necessità di pause regolari e di tempo sufficiente per
gli autocontrolli”
(doc. AI 84-2) e che anche in questo caso la valutazione
è stata fatta del dr. med. __________, medico generico, e non da uno
specialista, questo Tribunale ritiene necessario rinviare l’incarto all’UAI
affinché sottoponga il caso sia ad un medico FMH in psichiatria e psicoterapia,
che dovrà interpellare i medici del nosocomio __________, che a uno specialista
FMH in diabetologia ed endocrinologia, i quali dovranno valutare in maniera più
approfondita l’intera fattispecie e, se necessario, faccia esperire una nuova
perizia pluridisciplinare che si determini in merito ad un eventuale
peggioramento dello stato di salute della paziente, del momento a partire dal
quale è avvenuto e del nuovo grado d’incapacità lavorativa.
L’UAI dovrà pure tener
conto dell’operazione al piede che l’assicurata afferma di aver subito il 26
marzo 2008.
In queste
condizioni la decisione impugnata va annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio
AI, affinché esegua nuovi accertamenti medici.
Visto
l’esito del ricorso la richiesta dell’insorgente di assunzione di ulteriori
prove (tra cui una perizia), diventa priva di oggetto.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122
III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4
vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti).
2.8.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle
spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200 sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’assicurata
ha protestato spese e ripetibili.
Per quanto
concerne l’indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di regola, solo
al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA; DTF
112 V 86 consid.
4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V
89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid.
4).
L’indennità
è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche
quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per
la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il
patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (DTF 118 V 140 consid.
2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid. 4; DTF 108 V
271 = RCC 1983 p. 329).
Nel caso in esame, viste le pertinenti e giuridicamente valide
argomentazioni addotte e ritenuto che in altre occasioni ha curato gli
interessi di altri assicurati in ambito di prestazioni AI, il rappresentante
dell’assicurata è sicuramente persona che possiede buone conoscenze nelle
assicurazioni sociali e che non ha agito gratuitamente (cfr. anche sentenza del
6 novembre 2008, 32.2007.361).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato nei
considerandi.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti