ti_gerichte · 32.2020.65 · 2020-12-07 · it
Bambino con infermità congenita n. 182 OIC (piede varo equino congenito). I costi dell'ortesi tibiale e staffa d'abduzione, del rinnovo dell'ortesi causa crescita e della scarpina sono a carico dell'UAI se i mezzi sono semplici, adeguati e economici. Rinvio per accertamento medico del caso concreto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.12.2020 32.2020.65
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.12.2020 32.2020.65
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.12.2020 32.2020.65

Raccomandata
Incarto
n.
32.2020.65
cs
Lugano
7 dicembre 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 giugno 2020 di
RI 1
rappr. da:  RA 2
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione dell’11 maggio 2020 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato il __________
2019, a causa di una patologia congenita (piede equino varo adotto supinato
congenito a destra ed avampiede adotto e supinato congenito a sinistra [pag. 37
incarto AI, diagnosi posta dal dr. med. __________]), il 29 luglio 2019,
tramite i suoi genitori, ha inoltrato una domanda di provvedimenti sanitari.
1.2.   Il 3 settembre 2019 “__________”
ha inoltrato all’Ufficio assicurazione invalidità (di seguito: UAI) un preventivo
di fr. 2'792.80 per un’ortesi della gamba-piede destro, un modello di gesso,
prima consegna, una staffa di abduzione Alpha Flex ed il montaggio della stessa
(pag. 31 incarto AI). Il 19 novembre 2019 il medesimo fornitore ha emesso un
preventivo di fr. 2'167.82 per il rinnovo dell’ortesi a destra in seguito alla
crescita del bambino (pag. 43 incarto AI), mentre il 10 dicembre 2019 ha
trasmesso un preventivo di fr. 184.51 per un sandalo sinistro per la staffa
Alpha Flex (allegato doc. 22 incarto AI).
1.3.   Con comunicazioni del 3
dicembre 2019 (pag. 49 incarto AI) e del 2 gennaio 2020 (pag. 58 incarto AI) l’UAI
ha riconosciuto i provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenita
n. 182 OIC (piede varo equino congenito), rispettivamente la fisioterapia
ambulatoriale ai sensi dell’art. 13 LAI.
1.4.   Con progetto di decisione del
17 gennaio 2020, l’amministrazione, dopo aver verificato, tramite la __________
(di seguito: __________), i preventivi de __________, ne ha rifiutato la presa
a carico, considerati i principi di semplicità, adeguatezza ed economicità.
L’UAI ha ritenuto che in luogo di mezzi su misura, l’assicurato avrebbe potuto
far capo a mezzi prefabbricati e/o preconfezionati (pag. 65 incarto AI).
1.5.   In seguito alle osservazioni
presentate dall’interessato, acquisito un nuovo rapporto dalla __________ di
data 8 aprile 2020 (pag. 96 incarto AI), con decisione dell’11 maggio 2020 l’UAI
ha confermato il rifiuto dell’assunzione dei costi dei preventivi de __________.
1.6.   RI 1, rappresentato dal
padre, RA 2, a sua volta rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro
la predetta decisione, chiedendo la garanzia di assunzione dei costi relativi
ai mezzi ausiliari dei tre preventivi de __________ di __________ del 3
settembre 2019 (per ortesi tibiale destra e staffa di abduzione per fr. 2'792.80),
del 10 dicembre 2019 (per scarpina sinistra preconfezionata per fr. 184.51) e
del 19 novembre 2019 (per rinnovo ortesi destra causa crescita per fr. 2’167.82).
L’insorgente contesta le
prese di posizione della __________, sollevando dubbi circa la sua imparzialità
ed indipendenza, e fa valere una violazione del suo diritto di essere sentito,
in particolare quello di ottenere decisioni motivate.
Riassunta la fattispecie,
e rammentato di essere affetto da un piede destro equino varo adotto supinato congenito
e avampiede adotto congenito a sinistra, l’insorgente rileva che l’UAI ha
negato l’assunzione dei costi dei mezzi prescritti sulla base di un generico
riferimento ai requisiti di adeguatezza, semplicità ed economicità, senza però
precisare quale di questi tre requisiti non sarebbe adempito nel caso di
specie.
Egli sostiene che i
funzionari della __________ sono privi di specifiche competenze chirurgiche,
propongono mezzi ausiliari alternativi, riconoscono di conseguenza una maggior
incertezza nel risultato per poi, eventualmente, in caso di esito non del tutto
soddisfacente, ritenere la necessità di procedere con un intervento chirurgico.
L’interessato afferma che
la presa di posizione della __________ dell’8 aprile 2020 è polemica nei
confronti del suo legale, ma inutile circa la spiegazione relativa ai motivi
per i quali i mezzi ausiliari proposti non sarebbero semplici, adeguati o
economici rispetto ad altri. Mancherebbe una spiegazione concreta e
verificabile dei criteri sui quali fondarsi per determinare, nella fattispecie,
se i preventivi per i mezzi ausiliari in questione adempiono ai citati
requisiti. In particolare, accertata l’adeguatezza dei mezzi preventivati, non
è comprensibile per quale motivo essi non sarebbero semplici ed economici.
L’insorgente chiede al
Tribunale di invitare il dr. med. __________, __________ dell’Istituto __________
di __________, ad esprimersi riguardo alle indicazioni terapeutiche ed al
rapporto logico e utile tra i diversi criteri (di semplicità, adeguatezza ed
economicità) in funzione, da una parte, dei mezzi ausiliari proposti con i
preventivi de __________ e dall’altra i mezzi ausiliari standardizzati proposti
dalla __________.
Il ricorrente ha prodotto
una circolare con la quale si informa che __________ già pluriennale
collaboratore della __________, dopo aver maturato una significativa esperienza
nella consulenza e perizia di mezzi ausiliari __________ tornerà alla
dipendenza della __________ dal mese di luglio. Per l’assicurato il transito da
un’attività all’altra è origine di possibili conflitti di interesse e viene
riconosciuto, anche in politica, come situazione tale da mettere in dubbio
l’indipendenza dell’interessato. Nel caso concreto vi è inoltre la forte
dipendenza economica della __________ che deve il proprio bilancio e la sua
esistenza ai mandati che riceve dall’AI. L’insorgente contesta l’ermeticità
della presa di posizione della __________ e il tempo trascorso (4 mesi) dal
primo preventivo al rifiuto della garanzia quando la famiglia dell’assicurato
ha già assunto la spesa per la cura secondo le necessarie tempistiche di cura e
le indicazioni del medico specialista.
L’insorgente sostiene che
oggetto della disanima è il piede di un bambino di pochi mesi che continua a
crescere molto velocemente, e che se verrà trattato con i mezzi ausiliari e le
terapie più indicate, avrà tutte le possibilità di guarire nell’arco di pochi
anni. Per il ricorrente l’UAI doveva spiegare quali costi sarebbero stati
assunti e per quali mezzi e richiedere una valutazione tecnica e medica al
riguardo del caso concreto e non solo generale, assumendo il rischio di esiti
non soddisfacenti e possibile successivo intervento chirurgico correttore.
Inoltre, secondo
l’assicurato, i mezzi ausiliari standardizzati utilizzati in altri Paesi
comportano seri rischi di complicazioni qualora il caso clinico presenta un
grado di complessità con conseguente bisogno di mezzi ausiliari su misura che
si adeguano perfettamente al piede.
Infine il ricorrente chiede
l’assunzione di ulteriori prove e meglio che la __________ abbia ad indicare
tramite i suoi bilanci l’importanza in cifra d’affari dei mandati ricevuti
dall’UAI negli ultimi 5 anni e l’audizione del dr. med. __________, o la
richiesta di un rapporto scritto relativo al contenuto dei suoi contatti
personali con i dipendenti della __________ nel caso in esame nonché un
rapporto relativo all’adeguatezza o meno dei mezzi ausiliari alternativi e
standardizzati nel caso concreto.
1.7.   Con risposta dell’11 agosto
2020, cui ha allegato una presa di posizione del 13 luglio 2020 della __________,
l’UAI ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).
1.8.   Dopo aver chiesto (doc.
VIII), ed ottenuto (doc. IX), una proroga, l’assicurato ha prodotto uno scritto
de __________ del 27 agosto 2020 (doc. X+1) ed ha domandato un’ulteriore
proroga, concessa (doc. XI).
1.9.   Con osservazioni del 12
ottobre 2020 l’insorgente ha prodotto un rapporto specialistico del 5 ottobre
2020 del dr. med. __________ ed ha preso posizione in merito ai rapporti della __________
(doc. XII). Egli ha ribadito la richiesta di chiarire l’importanza per la __________,
in cifra d’affari, dei mandati ricevuti dall’UAI negli ultimi 5 anni, tramite
produzione agli atti dei relativi bilanci.
1.10.   Dopo aver domandato (doc. XIV)
ed ottenuto (doc. XV), una proroga, l’amministrazione il 5 novembre 2020 si è
riconfermata nella sua decisione (doc. XVI).
1.11.   L’11 novembre 2020
l’insorgente si è nuovamente espresso in merito (doc. XVIII). Lo scritto è
stato trasmesso all’UAI per conoscenza (doc. XIX).
in diritto
in ordine
2.1.   L’insorgente fa valere una
violazione del suo diritto di essere sentito, rilevando che la decisione
impugnata è assai ermetica, poco motivata e poco comprensibile. In particolare
non sarebbe chiaro per quale ragione la soluzione adottata non sarebbe
adeguata, semplice ed economica.
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006
nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b,
127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art.
4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF
126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi
citate).
Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo
per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da
un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le
ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del
provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di
permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione
medesima.
Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad
influire sulla decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con
riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
In
concreto questo TCA ritiene che non vi sia alcuna violazione del diritto di
essere sentito e segnatamente del diritto ad ottenere una decisione motivata.
L’amministrazione, seppur succintamente, ha infatti indicato le ragioni per le
quali ha rifiutato di assumersi i costi dei preventivi prodotti da __________,
affermando che non rispondono ai criteri di semplicità, adeguatezza ed
economicità. L’UAI ha inoltre allegato la presa di posizione della __________,
“
che è parte integrante della decisione in oggetto
”, dove vengono
ampiamente indicati i motivi per i quali non è stata concessa alcuna garanzia
per l’ortesi tibiale destra e staffa d’abduzione, per il rinnovo dell’ortesi
tibiale destra in seguito alla crescita del bambino e per la scarpina
preconfezionata.
Il
ricorrente ha potuto comprendere la motivazione alla base del rifiuto di
riconoscergli la prestazione, tant’è che l’ha ampiamente contestata in sede
giudiziaria con un ricorso a questo Tribunale.
L’amministrazione
ha ulteriormente esplicitato le proprie motivazioni con la risposta di causa
(doc. VI), sulla quale l’insorgente si è nuovamente espresso producendo
ulteriore documentazione (cfr. doc. X, XII e XVIII).
Del
resto, una violazione del diritto di essere sentito è sanabile se
l'interessato, come in concreto, riceve la possibilità di esprimersi dinanzi a
un'autorità di ricorso che gode del pieno potere di esame sui fatti e sul
diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1 pag. 285; 124 V 180 consid. 4a pag. 183).
Nel
caso di specie, il TCA dispone di un pieno potere di esame (cfr. anche sentenza
8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio
inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento
della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).
Non
va poi dimenticato che il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile
prescindere da un rinvio della causa all'amministrazione se una simile
operazione si esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e
procrastinerebbe inutilmente il processo in contrasto con l'interesse - di pari
rango del diritto di essere sentito - della parte ad essere giudicata
celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1 pag. 390 con riferimenti, cfr. anche
sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3).
Il TCA può
pertanto entrare nel merito del ricorso.
nel merito
2.2.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se i mezzi di cura (ortesi tibiale destra e staffa di
abduzione; rinnovo ortesi destra causa crescita; scarpina preconfezionata)
figuranti nei preventivi del 3 settembre 2019, 19 novembre 2019 e 10 dicembre
2019 de __________ sono semplici, adeguati ed economici e dunque se i relativi
costi devono essere assunti dall’AI.
2.3.   L
'art.
8
cpv. 1 LAI prevede che gli assicurati invalidi o direttamente minacciati
d'invalidità (art. 8 LPGA) hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione, per
quanto: a. essi siano necessari e idonei per ripristinare, conservare o
migliorare la loro capacità al guadagno o la loro capacità di svolgere le
mansioni consuete; e b. le condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti
siano adempiute.
Il diritto ai
provvedimenti d’integrazione non dipende dall’esercizio di un’attività
lucrativa prima dell’invalidità. Per determinare questi provvedimenti occorre
tener conto della durata probabile della vita professionale rimanente (art. 8
cpv. 1bis LAI).
Secondo l’art. 8 cpv. 2
LAI il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste
indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o
di svolgimento delle mansioni consuete.
Per l’art. 8 cpv. 2bis LAI
il diritto alle prestazioni previste nell’articolo 16 capoverso 2 lettera c
esiste indipendentemente dal fatto che i provvedimenti d’integrazione siano
necessari o meno per conservare o migliorare la capacità al guadagno o la
capacità di svolgere le mansioni consuete.
L’art. 8 cpv. 3 LAI
rammenta che i provvedimenti d’integrazione sono:
a.       i
provvedimenti sanitari;
abis. i
provvedimenti di reinserimento per preparare all’integrazione professionale;
b.       i
provvedimenti professionali (orientamento, prima formazione professionale,
riformazione professionale, collocamento, aiuto in capitale);
c.       ...
d.       la consegna di mezzi
ausiliari.
Conformemente alla giurisprudenza
(DTF 143 V 190; STF 9C_439/2012 del 1° ottobre 2012 consid. 2 e riferimenti;
DTF 119 V 421) di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a
raggiungere il fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti
possibili nel caso di specie (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 110 V 102). La
legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui essa sia
necessaria e sufficiente (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 142 V 523 consid.
6.3; DTF 139 V 115, consid. 5.1; DTF 115 V 198 consid. 4.e)cc) e 205-206
consid. 4.e)cc). Inoltre, deve esistere una proporzione ragionevole tra il
successo prevedibile del provvedimento e il costo dello stesso (DTF 143 V 190,
consid. 2.2; DTF 132 V 215 consid. 3.2.2; DTF 110 V 102 consid. 2; 107 V 88
consid. 2 e 103 V 16 consid. 1b).
Fra i provvedimenti di
integrazione concessi in virtù della LAI è, in particolare, prevista la
consegna di mezzi ausiliari (art. 8 cpv. 3 lett. d LAI).
Per la nozione e una
casistica in merito ai mezzi ausiliari vedi Erwin Murer, Stämpflis
Handkommentar, Invalidenversicherungsgesetz (Art. 1-27
bis
IVG),
Berna 2014, ad Art. 21-21
quater
, pagg. 850-852.
Questi provvedimenti (il
cui concetto e i cui presupposti sono regolati analogamente anche
nell’assicurazione infortuni e nell’assicurazione militare:
“(…)
Das UVG und das MVG halten sich weitgehend an den Hilfsmittebegriff
der IV, so dass zur Auslegung ebenfalls die Rechtsprechung und Lehre zu diesen
Versicherungszweigen heranzuziehen ist (z. B. MAESCHI, Art. 21).
(…)”
Murer, op. cit., ad art. 21-21quater, pag. 850)) sono molto importanti in
quanto eliminano rispettivamente riducono le conseguenze del danno alla salute
e sostituiscono, nell'ambito dell'attività svolta o dell'integrazione sociale,
la perdita di alcune parti o funzioni del corpo (Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 4a edizione, Berna 2014, § 36 n. 1 e 2, pag. 255).
Il marginale 1004 della
Circolare sulla consegna di mezzi ausiliari nell’assicurazione invalidità
(CMAI) prevede che l’AI fornisce mezzi ausiliari di tipo semplice, adeguato ed
economico. Sono considerati soltanto i mezzi ausiliari con un rapporto
qualità/prezzo ottimale. L’assicurato non ha diritto al mezzo ausiliario
migliore nel suo caso specifico (sentenza 9C_640/2015 del 6 giugno 2016,
consid. 2.3). Questo concetto è stato ribadito nella DTF 143 V 190, consid.
2.3.
2.4.   Fra i diversi provvedimenti
di integrazione previsti dalla LAI vi sono i provvedimenti sanitari per la cura
delle infermità congenite. L’art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino
al compimento dei 20 anni hanno diritto ai
provvedimenti sanitari necessari
per la cura delle infermità congenite (
art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il Consiglio federale
designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può
escludere le prestazioni se l'infermità è di poca importanza (art. 13 cpv. 2
LAI).
Facendo uso della delega
di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'Ordinanza sulle
infermità congenite del 9 dicembre 1985 (OIC; RS 831.232.21).
Giusta l'art. 1 cpv. 2
OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il
Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite
evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite
giusta l'articolo 13 LAI.
L’art. 2 cpv. 1 OIC
dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più
presto a nascita avvenuta.
Se
la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia
precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso
si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura
dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari
necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti
validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e
funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
2.5.   In concreto è pacifica la
presa a carico da parte dell’AI del trattamento della patologia congenita n.
182 OIC (piede varo equino congenito), in particolare al piede destro, come da
garanzia di provvedimenti sanitari resa per la cura dell’infermità congenita in
base all’art. 13 LAI (cfr. anche doc. VI, pag. 2, punto 3.1).
Nel caso di specie, la
patologia di cui è affetto il ricorrente è trattata con il metodo “Ponseti”.
Come emerge dalla risposta
di causa e dalla presa di posizione del 5 ottobre 2020 del dr. med. __________
(doc. XII/3), tale trattamento consiste, sin dalla nascita, in interventi e
sedute di manipolazione del piede con applicazione di gessi allo scopo di
correggere la posizione del piede grazie a principi biomeccanici specifici.
Al termine della prima
fase, se necessario, si procede con una tenotomia del tendine d’Achille.
L’ultima fase concerne la
conservazione della correzione con l’uso di un tutore e una barra per mantenere
il piede in abduzione. Si tratta di apparecchiature dotate di scarpette
collegate tra loro da una barretta nominate tutore di tipo Ponseti od altre che
tendono ad evitare la recidiva della deformità, mantenendo la posizione di
correzione ottenuta. L’apparecchio è mantenuto nel bimbo sino all’età di circa 3-4
anni.
Nel caso in esame il dr.
med. __________, accertato che alla fine del trattamento con i gessetti la
correzione ottenuta era soddisfacente, non ha posto l’indicazione per
l’intervento di tenotomia (cfr. doc. XII/3). Egli ha invece posto l’indicazione
di un’ortesi su misura in posizione di ipercorrezione sia del retropiede varo
che dell’avampiede addotto che dell’equinismo e di una stecca su misura per il
mantenimento delle correzioni ottenute (doc. XII/3).
L’UAI non ha riconosciuto i
mezzi di cura su misura confezionati da __________, ma ha stabilito che i mezzi
preconfezionati costituiscono una soluzione semplice, adeguata ed economica per
la fattispecie.
2.6.   Secondo il marginale 1215
della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione
invalidità (CPSI) se sono necessari apparecchi di cura per l’attuazione di
provvedimenti sanitari accordati dall’AI (p. es. inalatori, occhiali correttivi
di anomalie congenite della vista, nebulizzatori, apparecchi per distillare e
cuscini di gomma piuma in caso di mucoviscidosi, sfere e tappeti nonché, ad es.
in caso di gravi disturbi motori come la paralisi cerebrale, Haverich a tre
ruote), le relative spese vanno a carico dell’AI giusta gli articoli 3 LPGA e
12–13 LAI.
Il marginale 1217 CPSI
prevede che gli apparecchi per la cura sono utilizzati su prescrizione medica;
eventualmente sarà necessario presentare un preventivo delle spese vistato dal
medico. Devono essere consegnati apparecchi semplici ed adeguati. Qualora l’uso
ulteriore di un simile apparecchio sia possibile e ragionevole, la consegna è
fatta in prestito. Se possibile, gli apparecchi che saranno presumibilmente
usati soltanto per poco tempo devono essere noleggiati. Le disposizioni
relative alla consegna di mezzi ausiliari si applicano per analogia (p. es.
proprietà, apparecchi più cari del modello usuale, noleggio, uso ulteriore
ecc.) (…).
Va ancora evidenziato che
per l’art. 59 cpv. 3 LAI gli uffici AI possono far capo a specialisti
dell’aiuto privato agli invalidi, ad esperti, a centri d’osservazione medica e
professionale, a servizi specializzati nell’integrazione degli stranieri, a
servizi d’interpretariato interculturale, nonché a servizi di altre istituzioni
preposte alle assicurazioni sociali.
Secondo l’art. 59 cpv. 5
LAI per lottare contro la riscossione indebita delle prestazioni gli uffici AI possono
far capo a specialisti.
A questo proposito, circa
la FSCMA, la Circolare sui mezzi ausiliari in ambito AI (CMAI) prevede, ai
marginali 3009 e seguenti quanto segue.
È compito dell’ufficio AI
verificare che i mezzi ausiliari consegnati siano di tipo semplice e adeguato.
La FSCMA sostiene l’ufficio AI nella procedura di accertamento tecnico dei
mezzi ausiliari (marginale 3009 CMAI).
La FSCMA esegue
accertamenti tecnici su richiesta dell’ufficio AI in particolare per i mezzi
ausiliari seguenti: – elevatori per scale; – misure architettoniche (inclusi
gli adattamenti di bagni); – trasformazione di veicoli; – tecnica ortopedica
(senza scarpe); – carrozzelle; – scooter a partire da 4000 franchi – apparecchi
di comunicazione e di controllo ambientale (compresi gli strumenti di lavoro di
cui al n. 13.01* dell’Allegato OMAI; marginale 3010 CMAI).
Di regola la richiesta di
una seconda offerta è effettuata dall’assicurato o dalla FSCMA (marginale 3011
CMAI).
I documenti che l’ufficio
AI deve mettere a disposizione per un accertamento da parte della FSCMA devono
contenere le informazioni seguenti: – genere e evoluzione dell’invalidità; –
mezzi ausiliari di cui l’assicurato ha usufruito fino a oggi e di cui
usufruisce attualmente; – scopo concreto del mezzo ausiliario previsto; –
eventualmente ulteriori informazioni utili (ad es. provvedimenti professionali;
marginale 3012 CMAI).
Dopo la consegna di un
rapporto di accertamento, la FSCMA deve essere in ogni caso informata sulla
decisione (positiva o negativa) dell’ufficio AI (marginale 3013 CMAI).
La FSCMA deve facilitare
il lavoro dell’ufficio AI: – stabilendo in modo obiettivo i bisogni degli
invalidi; – verificando se i mezzi ausiliari consegnati sono di tipo semplice e
adeguato ai sensi della legislazione dell’AI; – motivando sufficientemente le
consegne ritenute non giustificate; – valutando il rapporto qualità/prezzo
delle prestazioni; – esaminando i diversi aspetti di una consegna di mezzi
ausiliari alla luce delle relative disposizioni dell’OMAI e della CMAI; –
restando a disposizione dell’ufficio AI per ulteriori informazioni (marginale
3014 CMAI).
Gli accertamenti della
FSCMA costituiscono solo raccomandazioni. La responsabilità della decisione
incombe all’ufficio AI. Gli assicurati devono essere sempre informati di questo
fatto dai consulenti della FSCMA (marginale 3015 CMAI).
La FSCMA fattura agli
uffici AI gli accertamenti eseguiti in ogni singolo caso (marginale 3016 CMAI).
2.7.   In concreto, interpellata in
merito dall’UAI per accertare se i mezzi ausiliari (ortesi tibiale destra e
staffa di abduzione; rinnovo ortesi destra causa crescita; scarpina
preconfezionata) figuranti nei preventivi del 3 settembre 2019, 19 novembre
2019 e 10 dicembre 2019 de __________ vanno posti a carico dell’AI, la __________,
a firma __________, __________, __________, ha ritenuto non dati i presupposti
per l’assunzione dei costi.
La __________ ha
rilevato:
"
(…) In
questo periodo, ci stiamo occupando nuovamente di diversi altri casi analoghi
al presente, per diversi A.ti. In tutti questi casi, viene indicato dal medico
curante il trattamento con il metodo Ponseti. Per meglio comprendere le
perplessità ed i problemi riscontrati in queste pratiche, bisogna sapere che il
predetto trattamento Ponseti prevede fondamentalmente dapprima la correzione
della deformazione con gessetti seriali e manipolazioni, fino ad ottenere una
posizione dei piedi più fisiologica possibile. Nel caso l’esito non dovesse
essere del tutto soddisfacente, oltre al proseguimento della terapia con i gessi,
può essere indicato un intervento micro invasivo sotto forma di tenotomia
(incisione con bisturi) del tendine d’Achille. Dopodiché, una volta terminato
il trattamento con i gessi, per consolidare e tutelare il risultato ottenuto a
livello posturale, è indicato l’utilizzo di ortesi o tutori per svariati anni,
onde evitare una recidiva.
Come già nei casi precedenti, in un
primo approvvigionamento
la tipologia di ortesi proposta dall’agente esecutore per il trattamento di
questa deformità dei piedi, esula dai canoni AI di una sistemazione semplice,
adeguata e soprattutto economica. Siamo consapevoli che venga trattata, da lui
con la soluzione proposta (che senz’altro può essere ritenuta valida ed
efficace), ma a nostro parere non rispecchia una sistemazione semplice, in
quanto prima di realizzare delle ortesi su misura, ci sarebbero varie altre
soluzioni valide sulla base di prodotti preconfezionati / semilavorati, ideati
appositamente per il trattamento di questa patologia e riconosciute a livello
mondiale come trattamento corrispettivo.
La più diffusa per il metodo Ponseti, è rappresentata da delle
scarpine prefabbricate che vengono offerte unitamente a delle barre d’abduzione
tipo la stecca Alpha-Flex. Queste vengono fornite anche in misura molto
piccola, fin da 70 mm ed arrivano fino alla caviglia; in casi di un piede molto
magro, con l’ausilio di calze specifiche o di apposite imbottiture
supplementari, possono comunque essere utilizzate correttamente. Rammentiamo
che tale sistemazione avrebbe un costo molto inferiore a quanto viene
preventivato ora ed anche in caso di necessario adeguamento alla crescita, il
passaggio alla misura successiva potrebbe avvenire a costi molto contenuti,
comparati sempre con il rifacimento di un’ortesi tibiale su misura ogni 2-3
mesi.
Poiché anche stavolta la scelta del su misura è stata oggetto di
ardue e controverse discussioni con lo stesso agente esecutore, abbiamo voluto
sottoporre finalmente la questione, direttamente al medico prescrivente; cosa
che in casi precedenti purtroppo e malgrado vari tentativi non ci era stato
possibile. (…)
Infine siamo riusciti ad avere un incontro personale con il Dr. __________;
al quale abbiamo approfittato di ribadire ed informare su ciò che sono i
dispositivi e le prassi da seguire per gli assicurati AI.
Gli abbiamo inoltre fatto visionare tutte le soluzioni possibili
per il trattamento di queste casistiche, alcune le conosceva chiaramente già,
per altre ha potuto apprezzare come si sia evoluto il mercato, ma ancora più
sorpreso è rimasto quando si è parlato dei costi che genera l’attuale modus
operandi dell’agente esecutore. In questo frangente respinge chiaramente
l’accusa di essere lui ad obbligare il tecnico a realizzare un prodotto su
misura finché il concetto di trattamento non venga declinato.
L’incontro è stato molto costruttivo e pensiamo che, per i nuovi
casi che seguiranno, sia stata trovata una linea guida comune che prevede, dove
possibile, perlomeno un primo approvvigionamento con dei prodotti
preconfezionati economici, a seguito della terapia con i gessi casomai
prolungata, sempre da valutare comunque caso per caso ed anche in base al
coinvolgimento del contro lato.
Non essendo entrati nello specifico per i casi in valutazione,
abbiamo ricontattato il medico nei giorni successivi (…) Cosciente comunque dei
costi, potrebbe discutere sull’utilizzo delle scarpine preconfezionate al posto
delle ortesi; anche perché a suo dire in Spagna vengono tutti curati con
scarpine preconfezionate unitamente alla staffa d’abduzione e con ottimi risultati.
Quindi lui si baserà su questo studio ed ha voluto sapere da noi, dove reperire
le scarpine preconfezionate.
Non lo abbiamo risentito ma a questo punto, i preventivi del caso
in esame, non rispecchiano una sistemazione semplice adeguata ed economica,
poiché, pur tenendo conto del fatto che il piede al contro lato debba essere
trattato e volendo accogliere il desiderio di utilizzare una staffa
d’abduzione, non può essere condiviso il fatto di partire a default con una
soluzione su misura per il lato destro, senza nemmeno provare se il sistema
prefabbricato tipo quello della ditta Semeda, con le scarpine prefabbricate
compatibili alla staffa d’abduzione Alpha-Flex, fosse funzionale.
Vale a dire, che tale sistemazione, a confronto del costo della
prima fornitura realizzata ad un prezzo di CHF 2'792.80 IVA inclusa, sarebbe
costata soltanto l’importo totale di CHF 908.30 IVA inclusa, senza ancora
pensare alla sostituzione a causa crescita, dove un paio di scarpine montate
costa CHF 344.25 contro i CHF 2'167.82 per il repentino rinnovo della sola
ortesi unilaterale su misura al quale si aggiunge ancora il costo di un sandalo
al contro lato.
Non volendo asserire che per tutti i casi questa dovrebbe essere
la sistemazione più indicata, nello specifico non possiamo suggerire una presa
a carico degli interi importi da parte dell’AI, senza una prova che una
soluzione prefabbricata non sia stata adatta nel caso dell’A.
Conclusione
Non ci sono dubbi sulla necessità dell’A di beneficiare di ortesi
e proseguire il trattamento. Sulla base della garanzia nel frattempo rilasciata
per provvedimenti sanitari necessari per la cura dell’infermità congenita cifra
182, i requisiti per l’ottenimento degli apparecchi risultano assolti.
Per quanto descritto però, crediamo che l’UAI possa avere tutte le
motivazioni ed i mezzi per riconoscere solamente una sistemazione semplice ed
adeguata sotto forma del sistema prefabbricato, come quello della ditta Semeda,
composto dalle scarpine prefabbricate e la staffa d’abduzione Alpha-Flex, per
un importo totale di CHF 908.30 IVA inclusa.
Solo dietro presentazione di un nuovo preventivo in questo senso
da parte dell’agente esecutore che annulla e sostituisce l’offerta __________,
nonché di una nuova offerta per un paio di scarpine preconfezionate con
montaggio per via della crescita (in sostituzione delle offerte __________) può
essere proposta l’assunzione dei costi a complemento della cura per l’infermità
congenita cifra 182, nell’ambito della CPSI marginale 1215.
(…).
Qualora non si trovasse un accordo con l’agente esecutore, perché
ha fornito già i mezzi senza rispettare né la prassi né i canoni AI del
semplice ed adeguato e tantomeno una decisione, riteniamo ci sarebbero i
presupposti per riconoscergli le predette sistemazioni, sotto forma di
contributi pari a CHF 908.30 IVA inclusa (per un sistema prefabbricato
completo) e CHF 344.25 IVA inclusa (per la sostituzione di entrambe le
scarpine), sempre nell’ambito della CPSI marginale 1215.” (pag. 60 e seguenti
incarto AI)
In sede di osservazioni al
progetto di decisione, l’insorgente ha prodotto un referto del 12 febbraio 2020
del dr. med. __________, __________ presso l’Istituto __________ di __________,
che ha affermato:
"
(…) RI 1
ha eseguito il “metodo Ponseti” che prevede la confezione di gessetti seriale
che vanno cambiati una volta a settimana.
Alla fine del trattamento con i gessetti, abbiamo deciso di non
eseguire l’intervento chirurgico di tenotomia del tendine d’Achille, motivo per
cui, è stato deciso di posizionare un’ortesi tibiale confezionata su misura e
mirata, per evitare la recidiva dell’equinismo del retropiede.
Come ben conosciuto e protocollato il “metodo Ponseti” prevede
l’utilizzo di una barra mirata ad unire entrambi i piedi, mantenendo il piede
corretto in rotazione esterna di 70°, mentre il piede controlaterale fissato a
30° gradi.
L’unico modo meccanico ed efficace per ottenere queste rotazioni
mirate ad evitare le recidive è attraverso questa barra.
Logicamente durante la crescita verrà rivalutata la necessità o
meno di continuare ad utilizzare un’ortesi tibiale su misura sul piede destro,
ma riteniamo necessario per il momento visto gli ottimi risultati ottenuti, di
continuare con le stesse procedure” (pag. 92-93 incarto AI)
In data 8 aprile 2020 la __________
ha prodotto una presa di posizione di 8 pagine, osservando:
"
(…) Per
fugare ogni suo dubbio a riguardo, il sottoscritto, informa di essere in
possesso del diploma in ortopedia tecnica, con ormai quasi ventennale
esperienza in questo ambito, acquisita e maturata in vari laboratori ortopedici
ed aziende di riabilitazione in Svizzera ed in Germania, collaboranti con
cliniche universitarie, ospedali di medicina acuta, di ortopedia, di
riabilitazione nonché innumerevoli studi medici specializzati in ortopedia,
chirurgia, pediatria ed altrettanti innumerevoli istituti sociosanitari.
(…).
(…) l’approccio tecnico che ha il tecnico ortopedico in questione,
tra l’altro titolare della ditta __________, verso i clienti è ammirevole.
Questo perché egli è predisposto ad offrire sempre la soluzione migliore
possibile del caso. Ma sta proprio lì il problema, perché nonostante sia ben
consapevole dei margini e delle regole ai quali deve sottostare quando fornisce
mezzi ausiliari ad assicurati aventi diritto a prestazioni AI, con la “scusa”
dell’indicazione medica (che sì certifica indubbiamente il reale fabbisogno di
trattamento, indica una tipologia di mezzo e permette all’AI di assumersi dei
costi, però non è da equiparare con un diritto ad una qualsiasi prestazione),
mette ogni volta in conto di andare in conflitto con una delle condizioni di
base dell’AI, l’obbligo di fornire mezzi semplici, adeguati ed economici, con
un ottimo rapporto tra prestazione e costo (marg. 1004 CMAI).
(…) sia la soluzione preventivata, sia quella da noi ipotizzata
come alternativa, includono questa componente identica e quindi in termini di
funzionalità e per così dire adeguatezza, non c’è differenza. Anzi, se vogliamo
puntualizzare anche questo, essendo di regola le scarpine preconfezionate
leggermente più basse delle ortesi tibiali, permettono un eventuale regolazione
più mirata nella dorsiflessione dell’articolazione tibiotarsica.
(…).
Si contesta esclusivamente che, nonostante l’agente esecutore sia
stato sensibilizzato innumerevoli volte su questo tema, sono state fornite
dallo stesso fornitore in un primo approvvigionamento (nel quale nessun
documento medico parla di particolare gravità della deformazione, né,
fortunatamente, la presenza di altre patologie), ortesi su misura che, per il
loro costo, eccedono di gran lunga dal concetto AI del “… semplice, adeguato ed
economico…” (marg. 1004 CMAI) malgrado esistano soluzioni preconfezionate con
la medesima funzionalità, che tecnicamente rispecchierebbero appieno le
indicazioni mediche dello specialista (ma ad un costo decisamente inferiore) e,
lo ribadiamo, che non vengono nemmeno apportate delle motivazioni
ripercorribili così da poterlo ugualmente considerare giustificato
l’approvvigionamento su misura individuale, per il caso specifico.
Ciò che l’avvocato sembra temere quale perdita di tempo, che a suo
parere da persona ovviamente non pratica nella materia, metterebbe a rischio la
guarigione (ricordiamo si tratta di una deformità abbastanza frequente nei
neonati e nella maggior parte dei casi con prognosi fausta, riducibile del
tutto) in realtà sarebbero 2-4 settimane su una durata media di trattamento del
piede equino varo adotto supinato congenito di solitamente 4 anni (208
settimane), in cui l’approvvigionamento dell’A, con un qualcosa di
preconfezionato, comunque adeguato, dimostrerebbe che funziona o, in caso
contrario, fornirebbe la prova verificabile che una soluzione realizzata su
misura individuale è l’unica che debba essere considerata. Tutto questo, senza
correre un reale rischio di peggiorare in un lasso di tempo così breve la
situazione clinica né di trovarsi con dei costi scoperti, perché le spese da
sostenere per questa valutazione, in presenza della garanzia per provvedimenti
sanitari rilasciata, andrebbero a carico dell’AI, trattandosi di mezzi
approvati ed utilizzati in tutto il mondo e di conseguenza le possibilità di
una buona riuscita sono realmente esistenti.
In merito a questo è anche da evidenziare che il legale ritiene
non siano state
“…prese in debita considerazione (anche) le necessità
dettate dalla rapida crescita che non consentono esperimenti…
” quando in
realtà i tutori preconfezionati permettono di essere adattati o addirittura
sostituiti con la misura successiva in un battibaleno.
(…) Come già scritto nella stessa, non abbiamo più risentito il
dott. __________ per il caso specifico, ma ci siamo appoggiati su quanto
comunicatoci con la sua mail del 16 dicembre 2019, pervenutaci prima dell’allestimento
della perizia del caso, nella quale ci ha comunicato: “…
Quindi tutti e tre i
casi su cui mi ha chiesto e anche quelli prossimi avranno sempre bisogno
della staffa unendo entrambi i piedi, anche se solo uno sia affetto, come
indicato dal metodo Ponseti, che noi pratichiamo in sede. Possiamo invece
discutere sul tipo di stecca. Eventualmente dovremmo provare quelle
preformate tipo __________ o __________ che sono consapevole che costano di
meno, ma bisognerà contattare il distributore e vedere se possiamo averle nel
mercato. A __________ usano solo quelle con ottimi risultati
.”. (N.b.
sottolineature apportate da noi). Alla mail da parte del medico era inoltre
stata allegata l’immagine qui a destra, che mostra esattamente la tipologia di
ortesi preconfezionate in questione come soluzione da privilegiare in un primo approvvigionamento.
(…).
Bisogna partire dal presupposto che le nostre perizie tecniche,
per legge (CMAI 3° parte), sono finalizzate a dare un quadro sufficientemente
esaustivo della situazione e nello specifico della proposta di
approvvigionamento con mezzi ortopedici, ma ne costituiscono solo delle
raccomandazioni, l’incombenza a decidere rimane pur sempre ed
esclusivamente dell’UAI (marg. 3015 CMAI).
(…).
Noi nella nostra perizia abbiamo fatto riferimento ai prodotti
della Semeda come esempio, rispecchiando essi il concetto di tutori più
classici del caso. Ma non per quello l’UAI li debba indicare, anzi non gli
compete e davanti alla vastità dei prodotti possibili, come mostra anche il
prodotto diverso, menzionato del medico, è corretto che rimanga a discrezione
di quest’ultimo scegliere insieme all’agente esecutore quello che ritengono più
indicato. (…)
Proseguendo nella lettura delle argomentazioni del legale, il
fatto che i mezzi in questione siano già stati forniti non ne costituisce una
ragione per doverli riconoscere. Anzi, in casi come questo, come regolamentato
chiaramente nella convenzione tariffaria (Art. 2 par. 5) tra l’associazione
svizzera dei tecnici ortopedici (ASTO, oggi ORS) alla quale è associata la
ditta __________ e le assicurazioni sociali, rappresentati dall’UFAS, il
fornitore deve comunicare l’UAI la relativa urgenza del trattamento e chiedere
un preavviso favorevole prima di procedere alla consegna (cosa che non lo
esonera comunque di consegnare dei mezzi che entrano nei criteri per un
rimborso). Se non lo fa e procede lo stesso ad una qualsiasi prestazione, lo fa
a proprio rischio e pericolo imprenditoriale.
Sorprende inoltre, che viene riportato dal legale dell’A, che la
famiglia abbia sostenuto le spese per le ortesi. Qui si tocca un argomento
dolente, perché se il fornitore propone e fornisce consapevolmente dei mezzi,
che rischiano di non rispecchiare, per le circostanze del caso, i criteri di
rimborso, senza informare la famiglia debitamente di questo e del fatto che ci
sarebbero delle alternative equivalenti, ma più economiche, il suo procedere
non è più tanto nobile e si comprende pienamente se dalla parte della famiglia,
a risposta dell’assicurazione avvenuta, si creano dei disagi e malumori. Non
per questo i genitori dovrebbero prendersela con l’AI o con il nostro servizio
che devono applicare le varie disposizioni legali, ma in primo luogo con chi
gli ha fornito dei mezzi, trascurando saldamente il lato amministrativo ed i
doveri che ha a riguardo, non solo nei confronti del piccolo paziente, ma anche
nei confronti dell’Assicurazione Invalidità e della comunità che ne fa da
garante.
In questo frangente è il nostro dovere far notare che per legge,
il fornitore non può fatturare la differenza di prezzo all’A., risultante da
un’indennità parziale all’assicuratore, se preventivamente non esplicitamente
convenuto (marg. 1027 CMAI).
(…).
. Si tratta di un primo approvvigionamento, iniziato sin da subito
in connessione al trattamento medico terapeutico. Dunque ne risulta un lungo orizzonte
di trattamento che, per la tipologia della deformità, lascia auspicare un
decorso favorevole sino alla completa correzione della mia postura.
. Bambino sano senza patologie secondarie risultanti dalla
documentazione medica acquisita agli atti.
. Non risulta all’incarto un’entità particolarmente grave della
patologia, al contrario risulta che sia colpito maggiormente il piede destro,
mentre per il piede sinistro il medico parla di “…ortesi d’accompagnamento.”
nella prescrizione medica e la deformità dello stesso è “limitata” ad un
avampiede adotto che, se fosse isolato come patologia, non costituirebbe
nemmeno un motivo per il riconoscimento dei costi per la cura. Solo per la
presenza dell’IC confermata al lato destro può essere considerato il suo coinvolgimento.
. Non sono state apportate delle motivazioni o prove per cui un
approvvigionamento a base di un prodotto semilavorato o preconfezionato non
sarebbe potuto funzionare ed in assenza di ciò, l’AI non può fare altro che non
considerare i mezzi consegnati una sistemazione semplice, adeguata ed
economica, in linea con i dispositivi AI.
. La possibile alternativa da noi ipotizzata invece ne è in linea,
come anche le indicazioni mediche specialistiche di trattamento del caso.”
(pag. 103 incarto AI)
In sede di ricorso
l’assicurato ha prodotto una presa di posizione del 16 giugno 2020 de __________,
che ha affermato:
"
(…) Dopo
avere attentamente letto la documentazione in mio possesso Le comunico che
condivido integralmente la Sua opposizione alla decisione AI, decisione basata
su una perizia tecnica che a mio modo di vedere tale non è.
Infatti a mio sapere il perito non ha mai visto il bambino da me
approvvigionato con le ortesi, su precisa richiesta e in concerto con il Dr. __________
e il team della chirurgia/ortopedia pediatrica dell’Ospedale __________ di __________.
Ho eseguito personalmente il calco per l’ortesi in ospedale, in occasione del
penultimo gessetto correttivo approntato dal medico, in sua presenza e
discutendo l’esatta posizione del piedino del bimbo. In seguito ho collaudato
l’ortesi con il Dr. __________ per verificarne l’efficacia.
Contesto l’affermazione che il Dr. __________ non fosse a
conoscenza di altri mezzi/ortesi per il trattamento del piede torto; in questo
caso specifico come in altri casi di una certa gravità di posizione all’inizio
del trattamento mi è stata richiesta espressamente il tipo di ortesi eseguita.
Mi permetto di indicare, il Dr. __________ lo confermerà, che il
trattamento ha dato ottimi risultati.
In quanto all’affermazione che sarei stato poco collaborativo mi
sento di affermare che piuttosto sono stato volutamente escluso dal colloquio
citato nella perizia, colloquio da me proposto e caldeggiato.
Riassumendo in modo veloce il mio pensiero:
-     Le ortesi
eseguite sono quelle richieste dal Dr. __________, che sapeva esattamente cosa
avrei prodotto
-     Le ortesi hanno dato ottimi risultati
-     La famiglia è soddisfatta del trattamento
-     Ho agito
secondo scienza e coscienza, cercando di dare tutta l’assistenza che mi
compete.
-     Tra me e
il Dr. __________ intercorrono tuttora ottimi rapporti e ci collaboro
regolarmente. L’affermazione secondo la quale io mi nasconderei dietro un “l’ha
detto il dottore” è assolutamente non veritiera
-     Ritengo le
perizie prolisse e assolutamente prive di riferimenti tecnici riguardo
morfologia, anatomia e posizione del piedino. Piuttosto trovo fuori luogo la
descrizione di eventuali interventi chirurgici.
__________ presso la ditta __________, __________, allegata).”
(doc. A2)
Alla risposta di causa
l’UAI ha allegato una presa di posizione del 13 luglio 2020 della __________,
la quale ha affermato:
"
(…) Nello
specifico si tratta di informazioni sul metodo Ponseti, che prevede diverse
fasi nel trattamento; iniziando dalle manipolazioni e gessetti seriali,
eventuale intervento di tenotomia del tendine d’Achille, posizionamento di
tutori. Fra questi ultimi sono previste le scarpine preconfezionate unitamente
alla staffa d’abduzione e l’ortesi tibiale tipo Dennis Brown.
Entrambi i mezzi vengono applicati sia per il trattamento che per
il mantenimento, con la differenza che l’ortesi tibiale prevede una costruzione
rigida in materiale termoplastico, realizzata in ipercorrezione. In questo caso
si rende superfluo l’impiego della staffa d’abduzione, studiata per influenzare
e dare, con la regolazione, una maggiore correzione; cosa che non può avvenire
in una costruzione rigida.
Per cui riteniamo che le scarpine preconfezionate con la staffa
d’abduzione possano essere impiegate già dall’inizio del trattamento dopo il
posizionamento dei gessetti seriali, ma anche per il successivo mantenimento,
soprattutto se non viene eseguito un intervento.
Troviamo giustificato l’impiego dell’ortesi tibiale rigida, in
sostituzione del gesso, nel momento in cui viene eseguito un intervento di
tenotomia, nonostante per l’AI la sistemazione semplice ed adeguata siano
comunque i gessi. Questo per una migliore gestione da parte della famiglia, per
l’igiene personale ed anche per il fatto di agevolare il ricambio della
medicazione.
L’intervento di tenotomia del tendine è comunque mininvasivo ed
effettuato ambulatorialmente, ma non viene sostituito dall’uso di un’ortesi su
misura. Una volta stabilizzatasi la situazione dopo l’intervento si può passare
nuovamente alle scarpine preconfezionate, che risultano la sistemazione
semplice, adeguata ed anche economica.
Come già citato in altri paesi europei vengono impiegate le
scarpine preconfezionate dall’inizio alla fine del trattamento e con buoni
risultati. Trattamento che ricordiamo dura fino ai 4/5 anni d’età, per questi
piccoli assicurati, per cui non si può parlare di esperimenti, perché il lasso
di tempo è sufficiente per permettere di individuare il percorso da seguire,
senza arrecare danni, anche perché in questi casi la diagnosi è sempre fausta,
ancor di più se non c’è necessità di eseguire l’intervento di tenotomia. Quindi
nel momento in cui un piccolo assicurato inizia a verticalizzarsi e poi
camminare la patologia si risolve.
Con questo crediamo di non dire delle eresie, nonostante non siamo
medici e non vogliamo nemmeno sostituirci a loro o sminuirli.
In definitiva rimaniamo dell’idea che le scarpine preconfezionate
con la staffa d’abduzione rispecchi sempre la sistemazione semplice, adeguata e
soprattutto economica, ad eccezione del periodo in cui vi è l’intervento.
Non è corretto che l’impiego dell’ortesi tibiale su misura arrechi
un risparmio dell’AI, facendo evitare i costi per la presa a carico
dell’intervento, perché se consideriamo che in media ogni sei mesi, questa a
causa crescita verrebbe sostituita ad un costo superiore a 2000 CHF,
unilateralmente, per almeno quattro anni, non sembra economica” (doc. VI/1)
Il 27 agosto 2020 __________
ha affermato:
"
(…) Come
già accennato ribadisco che chi decide il tipo di trattamento a seguire è
esclusivamente il medico, in questo caso il Dr. __________, con il quale ho
eseguito i calchi per le ortesi e verificato in seguito l’efficacia delle
stesse.
A mio parere il tipo di ortesi da applicare variano da caso in caso
e il Dr. __________ sa perfettamente quale scegliere, e noi siamo in grado di
fornire i diversi tipi di ortesi richiesti dal preconfezionato al
personalizzato su calco in gesso.
Nelle varie perizie a me sottoposte per conoscenza, noto che non
si parla mai del caso specifico di RI 1 e, non vorrei sbagliarmi, il bimbo non
è mai stato visto e valutato dal perito estensore della perizia. Infatti non
c’è mai un accenno specifico alla morfologia dei piedi di RI 1. (…)” (doc. X/1)
Il 5 ottobre 2020 il dr. med.
__________ ha scritto al rappresentante dell’assicurato, il quale gli aveva
chiesto di indicare i termini per cui nel caso concreto del piccolo ricorrente
l’ortesi su misura andava preferita ad una preconfezionata, affermando:
"
(…)
Il paziente in oggetto presenta una diagnosi di
“
piede equino varo adotto supinato congenito a destra ed
avampiede adotto e supinato congenito a sinistra
”,
per il quale è seguito presso il nostro servizio di __________ ed
è stato trattato con il metodo Ponseti.
Questo metodo prevede la confezione di gessetti seriali che vanno
sostituiti una volta a settimana fino ad ottenere la correzione della
morfologia dei piedi. Alla fine del trattamento con gessetti, si valuta se
eseguire un intervento di tenotomia del tendine d’Achille per la correzione
finale dell’equinismo o l’applicazione di ortesi su misura.
Nel caso di RI 1, a fine del trattamento con gessetti, la
correzione ottenuta era soddisfacente, motivo per il quale non ho posto
indicazione per intervento di tenotomia. Per mantenere la correzione ottenuta
grazie ai gessetti, ed evitare un accorciamento del tendine d’Achille, ho posto
l’indicazione di un’ortesi su misura in posizione di ipercorrezione sia del
retropiede varo, che dell’avampiede addotto che dell’equinismo.
D’altra parte, come indicato e protocollato dal metodo Ponseti, è
necessario utilizzare una barra mirata ad unire entrambi i piedi mantenendo il
piede corretto in rotazione esterna di 70° ed il piede controlaterale fissato a
30°. Per garantire una correzione soddisfacente senza rischio di recidiva il
trattamento con ortesi dev’essere eseguito fino ai 4-5 anni di età, questo dato
dipende dallo sviluppo del paziente.
Nel caso specifico di RI 1 la necessità di una stecca su misura
per il mantenimento delle correzioni ottenute è necessaria, lo stesso non è
garantito con una scarpa preconfezionata.
RI 1 viene visto regolarmente presso l’ambulatorio di __________
per garantire che la sua crescita sia in proporzione all’ortesi su misura. I
risultati ottenuti clinicamente, fino ad oggi confermano la mia scelta di
trattamento.
Per quanto riguarda lo scritto dell’__________ mi limito nella
descrizione sopracitata del trattamento posto a RI 1.” (doc. XII/3)
2.8.   In concreto, per i motivi che
seguono, questo Tribunale non può confermare la decisione dell’UAI.
Entrambe le soluzioni, sia
quella adottata dal medico curante, dr. med. __________ di mezzi ausiliari su
misura, sia quella indicata dall’UAI di mezzi ausiliari preconfezionati sono
adeguate (cfr. anche presa di posizione della __________ dell’8 aprile 2020: “
[…]
sia la soluzione preventivata, sia quella da noi ipotizzata come alternativa,
includono questa componente identica e quindi in termini di funzionalità e per
così dire adeguatezza, non c’è differenza”
).
In generale, le ortesi e le
stecche preconfezionate/prefabbricate sono inoltre maggiormente semplici ed economiche
rispetto a quelle su misura come proposte dal dr. med. __________ (cfr. presa
di posizione del 30 dicembre 2019 della __________: CHF 908.30 IVA inclusa per
un sistema prefabbricato completo e CHF 344.25 IVA inclusa per la sostituzione
di entrambe le scarpine in luogo dei preventivi di fr. 2'792.80 per un’ortesi
della gamba-piede destro, un modello di gesso, prima consegna, una staffa di abduzione
Alpha Flex ed il montaggio della stessa, di fr. 2'167.82 per il rinnovo
dell’ortesi a destra in seguito alla crescita del bambino e di fr. 184.51 per
un sandalo sinistro per la staffa Alpha Flex).
Tuttavia l’amministrazione
non ha effettuato alcun accertamento
medico
per stabilire se, nel
preciso caso di specie, e non solo in generale, la soluzione adottata dal dr.
med. __________ era necessaria, come da lui sostenuto (cfr. da ultimo lo
scritto del 5 ottobre 2020: “
[…] Per mantenere la correzione ottenuta grazie
ai gessetti, ed evitare un accorciamento del tendine d’Achille, ho posto
l’indicazione di un’ortesi su misura in posizione di ipercorrezione sia del retropiede
varo, che dell’avampiede addotto che dell’equinismo (…) nel caso specifico di RI
1 la necessità di una stecca su misura per il mantenimento delle correzioni
ottenute è necessaria”
) ed in particolare se era l’unica possibile, oppure
se quella proposta dall’UAI era sufficiente. L’assicurato non ha infatti
diritto alla migliore soluzione possibile nel suo caso specifico (sentenza
9C_640/2015 del 6 giugno 2016, consid. 2.3), bensì, tra due soluzioni
possibili, a quella necessaria ma anche
sufficiente
(DTF 143 V 190
consid. 2.3 e DTF 142 V 523 consid. 6.3) e che si trova in un rapporto ragionevole
con i costi preventivati (sentenza 9C_640/2015 del 6 giugno 2016, consid. 2.3).
In una sentenza
9C_279/2015 del 10 novembre 2015, al consid. 3.1, a proposito di una protesi
tibiale, il Tribunale federale ha rammentato che “
Comme pour tout moyen auxiliaire, la prise en charge de frais
de renouvellement d'une prothèse tibiale doit répondre aux critères de
simplicité et d'adéquation (art. 8 al. 1 et 21 al. 3 LAI). Ces critères, qui
sont l'expression du principe de la proportionnalité, supposent, d'une part,
que la prestation en cause soit propre à atteindre le but fixé par la loi et
apparaisse nécessaire et suffisante à cette fin et, d'autre part, qu'il existe
un rapport raisonnable entre le coût et l'utilité du moyen auxiliaire, compte
tenu de l'ensemble des circonstances de fait et de droit du cas particulier.
“
Al consid. 4.2. il Tribunale federale ha
poi affermato che la questione da risolvere non è quella di sapere se il mezzo
ausiliario di cui è stato chiesto il rimborso risponde in maniera maggiormente
appropriata alla situazione della ricorrente, ma di sapere se i criteri di
semplicità e adeguatezza sono adempiuti, alla luce delle circostanze di fatto e
di diritto del
caso particolare
(“
La question qu'il convient de
résoudre en l'espèce n'est toutefois pas de savoir si le pied prothétique
"Echelon" répond de manière mieux appropriée à la situation de la
recourante, mais de savoir si les critères de simplicité et d'adéquation sont
remplis, eu égard aux circonstances de fait et de droit du cas particulier
”).
Per poter stabilire se
l’assicurato ha diritto, nel preciso caso di specie, ad ortesi e stecche su
misura e non a un sistema preconfezionato/prefabbricato, è necessaria una
valutazione specialistica (cfr. DTF 143 V 190, consid. 6.1).
In concreto l’UAI si è
limitata ad acquisire il parere della __________, che ha competenze in ambito
tecnico
(cfr. marginale 3009 CMAI), senza tuttavia né interpellare il medico curante
specialista, dr. med. __________, circa le eventuali particolarità del caso di
specie e circa il motivo per il quale il piccolo RI 1 necessiterebbe di
soluzioni su misura e, soprattutto, senza sottoporre la fattispecie par un
parere specialistico in ambito sanitario alla propria medico SMR, dr.ssa med. __________,
FMH pediatria, che si è espressa unicamente in merito al riconoscimento
dell’infermità congenita e della fisioterapia (pag. 47 incarto AI), ma non in
relazione alla eventuale necessità di utilizzare mezzi di cura su misura in
luogo di quelli preconfezionati/prefabbricati.
In assenza di qualsiasi
valutazione
medica
relativa al caso concreto, non è possibile confermare
la decisione impugnata. Non va del resto dimenticato che anche
l’amministrazione rammenta come, in generale, “
rimane aperta la possibilità
di prevedere altre soluzioni qualora i mezzi di cura preconfezionati non siano
applicabili
” (doc. XVI).
Per poter valutare, con la
necessaria tranquillità, l’intera fattispecie, in un caso come quello in esame,
dove il medico curante sostiene che, perlomeno in un primo tempo, i mezzi di
cura
su misura
sono necessari (doc. XII/3), occorre procedere con un
approfondimento medico atto a stabilire se le misure proposte dall’UAI sono
invece sufficienti.
2.9.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il
Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di
rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano
accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un
complemento (“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr. STCA
32.2015.82 del 6 giugno 2016) o perché vi erano delle carenze negli
accertamenti svolti dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).
Rilevato come, p
er le ragioni già diffusamente esposte al considerando
precedente
,
ci troviamo di fronte ad un accertamento dei fatti lacunoso,
si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione - alla quale compete in
prima battuta accertare lo stato di salute dell’interessato - affinché metta in
atto gli accertamenti specialistici necessari al fine di chiarire definitivamente
la questione relativa al diritto al rimborso dei mezzi di cura necessari nel
caso concreto (cfr. DTF 143 V 190).
Ne
discende che il ricorso va accolto ai sensi dei considerandi, la decisione
impugnata annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché dapprima
interpelli il medico curante dr. med. __________ in merito al caso di specie ed
in seguito sottoponga il caso al medico SMR specialista in pediatria per
un’attenta valutazione del caso concreto.
In
queste condizioni, alla luce della necessità per l’amministrazione di
effettuare ulteriori accertamenti, le prove richieste dal ricorrente,
segnatamente l’importanza in cifra d’affari dei mandati ricevuti dall’UAI negli
ultimi 5 anni dalla __________ e l’audizione o la richiesta di un rapporto
scritto al dr. med. __________, diventano superflui.
Va a questo proposito
rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti).
2.10.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: cfr.
STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid.
5
con rinvio alla
DTF 137 V
210 consid. 7.1 pag. 271 con riferimento
), le spese per fr.
500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La decisione
impugnata è annullata e gli atti rinviati all’Ufficio assicurazione invalidità per
ulteriori accertamenti.
2.
Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio assicurazione invalidità
, che verserà al ricorrente fr.
1'800 (IVA inclusa) di ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti