ti_gerichte · 35.2018.24 · 2018-10-16 · it
Rendita d'invalidità. IMI e spese di cura. LAI-LAINF. CRPS (decorso?). Problematica psichica? Rinvio per ulteriori accertamenti.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.10.2018 35.2018.24
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.10.2018 35.2018.24
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.10.2018 35.2018.24

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.24
PC
/
sc
Lugano
16 ottobre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 marzo 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 marzo 2018 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 19 aprile 2014 RI 1,
nato il __________ 1975, di professione "cameriere, custode, tuttofare"
al 100% presso la ditta __________ di __________ dal 1° settembre 2013, mentre
stava lavorando, verso le ore 13.30, un elevatore che stava caricando gli è
caduto sul piede destro ed ha riportato la "
frattura diafisi I
metatarso composta, multiframmentaria, obliqua + base II metatarso, composta,
obliqua + frattura traversa I, II e III dito falange prossimale su trauma da schiacciamento
ad alta energia
". L'assicurato è stato trasportato subito all'Ospedale
__________ di __________, dove è stato degente nel servizio di chirurgia
ortopedica e traumatologia fino al 25 aprile 2014. Il 22 aprile 2014 si è
sottoposto alla "
sutura della ferita del dorso del piede
" e il
24 aprile 2014 alla "
riduzione chiusa ed osteosintesi falange
prossimale alluce di destra con k-wire
" (cfr. doc. 1, 7, 9 e 17).
L’Istituto assicuratore (
in casu
: la CO 1) ha riconosciuto la propria
responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
A decorrere dal 19 aprile 2014 RI 1 non ha più svolto alcuna attività
lavorativa.
In seguito l'assicurato ha sviluppato all'arto inferiore destro una sindrome
CRPS ed un disturbo neuropatico/nocicettivo (cfr., in particolare, doc. 40, 48,
64, 77, 93 e 162 ) nonché dei disturbi psicogeni (cfr., in particolare, doc.
98, 169.3, doc. E e doc. F), a causa dei quali si è sottoposto a svariate visite/valutazioni
mediche, alcune delle quali specialistiche (segnatamente in ambito neurologico,
psichiatrico, reumatologico e ortopedico).
Vista la persistenza dei dolori, nonostante le cure fisioterapeutiche e
medicamentose, RI 1 è stato sottoposto il 19 settembre 2016 ad impianto di un
elettrodo di stimolazione del ganglio spinale di L5 a destra. A causa di un
peggioramento dei dolori accusati dall'assicurato, il 26 settembre 2016
l'elettrodo ha dovuto essere rimosso (doc. 134.1).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
amministrativi e medici del caso - in particolare, dopo aver raccolto la
valutazione del 1° febbraio 2016 del dr. med. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia (doc. 98) e la valutazione del 6 febbraio 2017 del
dr. med. __________, specialista FMH in medicina generale e chirurgia, (doc.
162), l’Istituto assicuratore ha illustrato all'assicurato le modalità di
definizione del diritto alle prestazioni LAINF dell'assicurato (diritto di
audizione; doc. 165, 168 e 169).
Con decisione del 30 marzo 2017, la CO 1 - dopo aver negato l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata tra i disturbi psicogeni e l'infortunio del 19
aprile 2014 - ha riconosciuto le spese di cura fino al 28 febbraio 2017 e il
diritto alle indennità giornaliere sino al 31 marzo 2017, ha negato all'assicurato
l'attribuzione di una rendita d’invalidità (in quanto, nel 2016 a fronte di un
reddito
annuo
da valido
di fr. 44'291.- rispettivamente
da invalido
di fr. 50'139.-, tenuto conto di una capacità lavorativa residua del 75%, i
postumi infortunistici non influivano in alcun modo sull'incapacità di
guadagno; grado di invalidità: 0%), riconoscendo un’indennità per menomazione
dell’integrità del 25% (doc. 171).
1.3.   A seguito dell’opposizione
interposta il 3 maggio 2017 (doc. 172), dall'avv. RA 1, per conto
dell’assicurato - focalizzata sulla contestazione della stabilizzazione dello
stato di salute del suo assistito, dei salari "da valido" e "da
invalido", sugli accertamenti medici e sull'IMI - con decisione del 31
agosto 2017 (che ha annullato e sostituito la precedente) la CO 1 - dopo aver
negato l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra i disturbi psicogeni e
l'infortunio del 19 aprile 2014 - ha riconosciuto le spese di cura fino al 28
febbraio 2017 e il diritto alle indennità giornaliere sino al 31 agosto 2017,
ha negato all'assicurato l'attribuzione di una rendita d’invalidità (in quanto,
nel 2016 a fronte di un
reddito
annuo
da valido
di fr. 44'291.-
rispettivamente
da invalido
di fr. 50'139.-, tenuto conto di una
capacità lavorativa residua del 75%, i postumi infortunistici non influivano in
alcun modo sull'incapacità di guadagno; grado di invalidità: 0%), riconoscendo
un’indennità per menomazione dell’integrità del 25% (doc. 178).
1.4.   A seguito dell’opposizione
interposta il 21 settembre 2017 (doc. 179), dall'avv. RA 1, per conto
dell’assicurato - focalizzata sulla contestazione della stabilizzazione dello
stato di salute del suo assistito, dei salari "da valido" e "da
invalido", sugli accertamenti medici e sull'IMI - il 7 marzo 2018 la CO 1
ha confermato la precedente valutazione del 31 agosto 2017 (doc. 183).
1.5.   Nel frattempo, in ambito AI,
con progetto di decisione del 1° febbraio 2018 (doc. D), l'UAI ha preannunciato
il riconoscimento di una rendita intera dal 1° aprile 2015 (grado di invalidità
del 100%) sino al 31 agosto 2017 (ovvero 3 mesi dopo il miglioramento dello
stato di salute avvenuto il 15 maggio 2017), a fronte di un grado di invalidità
del 39% (tenuto conto di un reddito
da valido
di fr. 44'291.- e
da
invalido
di fr. 26'859.00, considerando una capacità lavorativa residua del
50%, da intendere come riduzione del tempo di presenza, in attività semplici e
ripetitive adeguate, con una deduzione sociale del 20%).
In seguito, con progetto di decisione del 17 aprile 2018 (che ha annullato e
sostituito il precedente; doc G), l'UAI ha preannunciato il riconoscimento di
una rendita intera dal 1° aprile 2015 (grado di invalidità del 100%) sino al 31
agosto 2017 (3 mesi dopo il miglioramento avvenuto il 15 maggio 2017) e di 1/4
di rendita dal 1° settembre 2017, a fronte di un grado di invalidità del 45%
(tenuto conto di un reddito
da valido
di fr. 44'291.- e
da invalido
di fr. 24'283.00, considerando una capacità lavorativa residua del 50%, da
intendere come riduzione del tempo di presenza, in attività semplici e
ripetitive adeguate, con una riduzione del 9.59% a titolo di gap salariale e
una deduzione sociale, per attività leggera e per altri fattori, del 20%).
1.6.   Con tempestivo ricorso del 28
marzo 2018 RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, ha postulato quanto segue:
"-   il diritto
alle spese di cura a favore dell'assicurato sussiste anche
oltre il 28.02.2017 ed a tutt'oggi;
-   il diritto
all'indennità giornaliera a favore dell'assicurato sussiste anche dopo il
31.08.2017 ed a tutt'oggi;
-   nel caso in
cui la situazione clinica dell'assicurato fosse stabilizzata, da quel momento
l'assicurato ha diritto ad una rendita di invalidità del 75% almeno, sulla base
di un grado di invalidità di almeno il 75%, oltre a una IMI basata su un
grado del 40%, ed oltre alle spese di cura ex. art. 21 cpv. 1 LAINF."
(cfr. doc. I, pag. 10; n.d.r.: la sottolineatura non è della redattrice)
Il patrocinatore
dell'insorgente evidenzia anche in questa sede che lo stato di salute del suo
assistito a tutt'oggi non si è ancora stabilizzato, che esiste un nesso di
causalità naturale ed adeguato tra i disturbi psicogeni e l'infortunio del 19
aprile 2014,  che il suo cliente non è in grado di lavorare al 75% in una
professione adeguata (attività leggera per 6 ore lavorative), ma ha una
capacità lavorativa residua massima del 25%, tenuto conto dei problemi fisici e
psichici di cui soffre. Non esistendo fattori extra-infortunistici e
considerato che prima dell'infortunio il suo assistito non aveva alcun problema
di salute, in ambito LAINF andrà stabilità la stessa percentuale stabilita (o
che verrà stabilita) in ambito LAI.
Il rappresentante del ricorrente contesta pure il reddito "da valido"
e quello "da invalido". In particolare critica l'operato dell'Istituto
assicuratore per non aver operato alcuna riduzione "compensativa"
(stante un reddito da valido estremamente basso) rispettivamente alcuna
deduzione sociale (a fronte di una decurtazione sociale del 20% che
in casu
è del tutto giustificata).
Secondo il legale dell'assicurato il grado di invalidità del suo cliente è pertanto
di almeno il 75%, e la conseguente rendita di invalidità, che deve essere in
pratica totale, ritenuta anche la deduzione sociale del 20%.
Il rappresentante del ricorrente contesta pure l'IMI che, tenuto conto pure
dell'aspetto psichico, deve essere del 40%.
Da ultimo, il patrocinatore dell'insorgente richiama l'intero incarto AI n. __________
e chiede l'esperimento di una perizia medica giudiziaria, l'audizione
testimoniale del suo cliente, del signor __________ e della dr.ssa. __________
(inclusa la produzione della cartella clinica dell'assicurato).
1.7.
Nella risposta
del 30 aprile 2018, la CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti
di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.8.   Il 13 maggio 2018 il
patrocinatore dell'insorgente ha ribadito la richiesta di esperimento di una
perizia medica giudiziaria, sia dal punto di vista somatico che da punto di
vista psichico (doc. VIII).
1.9.   Il 7 giugno 2018 il
rappresentante del ricorrente ha chiesto il riconoscimento in favore del suo
assistito di una rendita di invalidità di almeno l'80%, a fronte di un grado di
invalidità di almeno l'80%, e di un'IMI del 40% (Doc. XI). A suffragio delle
proprie argomentazioni e richieste ha versato agli atti le valutazioni del 5
giugno 2018 del Prof. dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia e
traumatologia e chirurgia toracica, in ambito LAINF (Doc. XI-1) e in ambito LAI
(Doc. XI-2). In considerazione delle discrepanze peritali fra la valutazione
del medico fiduciario, dr. med. __________, e quella del Prof. dr. med. __________,
il patrocinatore dell'insorgente ha ribadito la richiesta di esperimento di una
perizia medica giudiziaria, sia dal punto di vista somatico che da punto di
vista psichico.
1.10.   Il 7 giugno 2018 il TCA ha
inviato il Doc. XI+1/2 alla CO 1, invitandola a presentare osservazioni scritte
entro il termine di 10 giorni (doc. XII).
1.11.   Il 18 giugno 2018 la CO 1 ha
comunicato al TCA quanto segue: "CO 1
rimanda a quanto già avuto modo
di esporre in sede di risposta di causa e decisione su opposizione. Per CO 1
continua a far stato la perizia del dr. __________, e quindi le relative
conclusioni. In sostanza non possiamo quindi che concludere ribadendo le
conclusioni già espresse.
" (doc. XIII).
1.12.   I doc. XII e XIII sono stati
inviati al patrocinatore dell'insorgente per conoscenza (doc. XIV).
1.13.   Il 20 luglio 2018 il TCA ha
invitato il dr. med. __________ a comunicare se la perizia di parte del 5
giugno 2018 (visita del 30 maggio 2018) del Prof. dr. med. __________ conteneva
degli elementi di valutazione sull'esigibilità lavorativa e sulla menomazione
dell'integrità atti a modificare in qualche modo le conclusioni a cui era
pervenuto nel referto del 6 febbraio 2017 (visita medica di chiusura del 10
gennaio 2017; doc. XV).
Il 30 luglio 2018 questa Corte ha trasmesso al medico fiduciario, su sua
esplicita richiesta (doc. XVI), copia dei documenti XI-1 e XI-2 (doc. XVII).
1.14.   Il 13 agosto 2018 il dr. med. __________,
dopo aver preso puntualmente posizione in merito alla perizia di parte, ha
confermato integralmente le conclusioni a cui era pervenuto nel referto del 6
febbraio 2017 (doc. XVIII+1).
1.15.   I doc. XV, XVI, XVII e XVIII+1
sono stati inviati al patrocinatore dell'insorgente per osservazioni (doc.
XIX).
1.16.   Il 23 agosto 2018 il
rappresentante del ricorrente ha comunicato al Tribunale di confermare "
integralmente
le richieste formulate in sede di petitum (ritenuto comunque che, nel caso in
cui la situazione clinica dell'assicurato fosse, per denegata ipotesi, ritenuta
stabilizzata, da quel momento l'assicurato ha diritto ad una rendita di
invalidità LAINF dell'80%almeno, sulla base di un grado di invalidità di almeno
l'80, oltre ad un'IMI basato su un grado del 40%, ed oltre alle spese di cura
ex art. 21 cpv. 1 LAINF)
" ed ha ribadito la richiesta di esperimento
di una perizia medica giudiziaria, sia dal punto di vista somatico che da punto
di vista psichico (doc. XX). A suffragio delle proprie argomentazioni e
richieste ha versato agli atti le osservazioni del 21 agosto 2018 del Prof. dr.
med. __________ (Doc. L).
1.17.   Il 12 settembre 2018 il TCA ha
inviato i Doc. XIV-XVIII+1, XIX e XX+L alla CO 1, invitandola a presentare
osservazioni scritte entro il 24 settembre 2018 (doc. XXI).
1.18.   Il 24 settembre 2018 la CO 1
ha comunicato al TCA quanto segue: "
(…) CO 1 ritiene che può continuare
a tenere ferma la propria posizione che si basa su quanto appurato dal Dr. __________.
Infatti, quest'ultimo, dopo essersi confrontato con la perizia del Prof. __________,
ha spiegato in modo medico-scientifico i motivi per i quali le sue conclusioni
siano da ritenersi ancora attuali e, quindi corrette.
" (doc. XXII).
1.19.   I doc. XXI e XXII sono stati
inviati al patrocinatore dell'insorgente per conoscenza (doc. XXIII).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se la CO 1 era legittimata, oppure no, a negare una rendita
di invalidità rispettivamente a riconoscere un'IMI del 25% all'assicurato.
Parimenti litigioso il diritto alle spese di cura ex art. 21 cpv. 1 LAINF.
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un
sensibile
miglioramento
della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF):
nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione
del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile
dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.). L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo
stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente
prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
);
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non
in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del
nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite
della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio
che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6.   Vale qui comunque la pena di
ricordare che la nozione di invalidità in ambito AI coincide di massima con
quella vigente in materia LAINF (e di assicurazione militare), motivo per cui
la determinazione della stessa, anche se viene apprezzata indipendentemente dal
singolo assicuratore sociale, addebitabile ad un medesimo danno alla salute,
conduce in via generale ad un uguale tasso (DTF 127 V 135, 126 V 291, 119 V 470
consid. 2b con riferimenti). Il TFA ha quindi ribadito la funzione
coordinatrice del concetto unitario dell’invalidità nei diversi settori delle
assicurazioni sociali. Questo per evitare che, in presenza della medesima
fattispecie, diversi assicuratori apprezzino in modo differente il grado d’incapacità
al guadagno (DTF 131 V 120).
Ciononostante,
il singolo assicuratore non è tenuto ad assumere automaticamente il grado
d’invalidità fissato da un altro assicuratore senza predisporre i propri
accertamenti, dall’altra parte esso non può determinare il tasso
dell’incapacità al guadagno totalmente indipendentemente da quanto già deciso
da un altro assicuratore sociale, non essendo tuttavia escluse delle differenti
valutazioni (DTF 127 V 135; 126 V 292, 119 V 471).
In
tal senso, in una sentenza del 26 luglio 2000, pubblicata in DTF 126 V 128ss
(cfr. anche Pratique VSI 2001 pp. 79ss), l’Alta Corte ha avuto modo di
precisare che quando un infortunio è l'unica causa dell'invalidità, l'AI deve
in linea di principio attenersi alla valutazione dell'invalidità cresciuta in
giudicato in ambito LAINF. Solo in casi eccezionali, in presenza di motivi
pertinenti, può essere determinato un diverso grado d'invalidità, ritenuto che
una valutazione diversa non basterebbe, neppure se fosse sostenibile o persino
equivalente (DTF 131 V 123).
In
una decisione U183/98 dell'8 luglio 1999, il TFA ha stabilito che
l'assicuratore infortuni non deve scostarsi dalla valutazione dell'assicuratore
AI, fintanto che quest'ultimo si fonda su un'istruzione approfondita, sia dal
profilo medico che dal punto di vista professionale. Infine, gli organi
dell'assicurazione invalidità non sono vincolati e devono scostarsi dalla
valutazione dall’assicuratore infortuni, allorquando, ad esempio, quest'ultimo
abbia tralasciato di operare un raffronto dei redditi (AHI-Praxis 1998 p. 170).
L'aspetto del coordinamento è
in seguito stato relativizzato in successive sentenze nelle quali il Tribunale
federale ha ritenuto non vincolante la valutazione dell'invalidità da parte
dell'assicurazione infortuni o dell'assicurazione invalidità per l'altro
assicuratore (DTF 131 V 362; VSI 2004 pag. 182 consid. 4.3 pag. 186 [I 564/02];
cfr. inoltre pure la sentenza U 148/06 del 28 agosto 2007, consid. 6,
pubblicata in DTF 133 V 549).
L’Alta
Corte ha infatti statuito che l'assicuratore infortuni non è legittimato ad
opporsi a una decisione o a ricorrere contro una decisione su opposizione
dell'Ufficio AI riguardante il diritto alla rendita in quanto tale o il grado
d'invalidità, e la valutazione dell'invalidità dell'assicurazione per
l'invalidità non esplica effetti vincolanti nei suoi confronti (DTF 131 V 367
consid. 2.2.).
Il
medesimo principio vale anche nei confronti dell’Ufficio AI con riferimento
alla valutazione effettuata dall’assicuratore infortuni (STF U 148/2006 del 28
agosto 2007, pubblicata in DTF 133 V 549).
Successivamente il
Tribunale federale ha ancora ribadito che, l’assicurazione per l’invalidità
non
è vincolata
alla valutazione dell’invalidità dell’assicurazione contro gli
infortuni (cfr. STF 9C_529/2010 del 24 gennaio 2011; DTF 133 V 549 consid. 6;
STCA 32.2015.160 del 5 ottobre 2016, consid. 2.6, STCA 32.2016.90 del 10 aprile
2017, consid. 2.2 e STCA 35.2017.35 del 30 agosto 2017, consid. 2.3; STCA
32.2017.60 del 19 febbraio 2018, consid. 2.4; STCA 35.2017.109 del 13 giugno
2018, consid. 2.7.2; STCA 35.2017.111 del 20 giugno 2018, consid. 2.8.3).
2.7.   Dalle carte processuali
emerge che, con decisione del 31 agosto 2017, la CO 1 - dopo aver negato
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra i disturbi psicogeni e
l'infortunio del 19 aprile 2014 - ha riconosciuto le spese di cura fino al 28
febbraio 2017 e il diritto alle indennità giornaliere sino al 31 agosto 2017,
ha negato all'assicurato l'attribuzione di una rendita d’invalidità (in quanto,
nel 2016 a fronte di un
reddito
annuo
da valido
di fr. 44'291.-
rispettivamente
da invalido
di fr. 50'139.-, tenuto conto di una
capacità lavorativa residua del 75%, i postumi infortunistici non influivano in
alcun modo sull'incapacità di guadagno; grado di invalidità: 0%), riconoscendo
un’indennità per menomazione dell’integrità del 25% (doc. 178), facendo capo al
parere del 1° febbraio 2016 del dr. med. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia (doc. 98) e al parere del 6 febbraio 2017 del dr.
med. __________, specialista FMH in medicina generale e chirurgia, (doc. 162).
Questa valutazione è stata confermata integralmente dalla CO 1 con decisione su
opposizione del 7 marzo 2018 (doc. 183).
Da parte sua, il ricorrente fa valere, fondandosi in particolare sulle
valutazioni del 5 giugno 2018 del Prof. dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia e traumatologia e chirurgia toracica, in ambito LAINF (Doc. XI-1) e
in ambito LAI (Doc. XI-2), che il suo stato di salute a tutt'oggi non si è
ancora stabilizzato, che esiste un nesso di causalità naturale ed adeguato tra
i disturbi psicogeni e l'infortunio del 19 aprile 2014,  che ha una capacità
lavorativa residua massima del 25%, tenuto conto dei problemi fisici e psichici
di cui soffre e che l'IMI che, tenuto conto pure dell'aspetto psichico, deve
essere del 40% (doc. I).
2.8.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto
pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione
o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui
all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10
p. 35 consid. 4b).
Vale qui altresì la pena di ricordare che
la regola “
post
hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha
valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo
fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già
essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo
della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn
nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der
linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene
Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb
S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und
beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema
vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60
del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.
2.6).
2.9.   Dagli atti dell’incarto si
evince che RI 1, a causa dell'infortunio del 19 aprile 2014, è stazto degente
nel servizio di chirurgia ortopedica e traumatologia dell'Ospedale __________
di __________, fino al 25 aprile 2014, sottoponendosi il 22 aprile 2014 alla
"
sutura della ferita del dorso del piede
" e il 24 aprile 2014
alla "
riduzione chiusa ed osteosintesi falange prossimale alluce di
destra con k-wire
" (cfr. doc. 1, 7, 9 e 17).
In seguito l'assicurato ha sviluppato all'arto inferiore destro una sindrome
CRPS ed un disturbo neuropatico/nocicettivo (cfr., in particolare, doc. 40, 48,
64, 77, 93 e 162 ), a causa dei quali si è sottoposto a svariate
visite/valutazioni mediche, alcune delle quali specialistiche (segnatamente in
ambito neurologico, reumatologico e ortopedico). In particolare RI 1 si è
sottoposto il 23 gennaio 2015 ad una visita medica eseguita dal dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, che ha diagnosticato un
"
importante morbo di Sudek
" (doc. 40), il 4 marzo 2015 ad un
consulto medico ad opera del dr. med. __________, specialista FMH in
reumatologia e riabilitazione, che ha diagnosticato una "
Sindrome di
Sudeck al piede destro stadio II
" (doc. 48), l'8 aprile 2015 ad una
visita medica eseguita dal dr. med. __________, specialista FMH in neurologia
(doc. 56) e il 15 giugno 2015 alla visita medica fiduciaria del dr. med. __________,
specialista FMH in medicina generale e chirurgia (doc. 64). Il 1° settembre
2015 RI 1 è stato visitato dal dr. med. __________, Leitender Arzt Fusschirurgie
della __________ di __________, che nel relativo rapporto di medesima data, ha
osservato quanto segue:
"
Diagnose:
•   Residualbeschwerden Vorfuss medial betont rechts bei St. n.
Quetschtrauma Vorfuss rechts am 19.04.2014 mit operativer Versorgung am
24.04.2014, Spital __________
•   Aktuell Verdacht auf posttraumatische neuropathische
Hauptschmerzkomponenten, differenzialdiagnostisch CRPS Stadium I
•   St. n. Fraktur Grundphalangen 1 - 3 sowie Metatarsale 1
diaphysär sowie Basis Metatarsale 2 und 3 inklusive Ossa cuneiformia rechts.
"
(doc. 77; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
In seguito l'assicurato ha
sviluppato anche dei disturbi psicogeni (diagnosticati per la prima volta
durante la visita specialistica peritale del 15 gennaio 2016 eseguita dal dr.
med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia; cfr., in
particolare, doc. 98, 169.3, doc. E e doc. F).
A causa della persistenza dei dolori, nonostante le cure fisioterapeutiche e
medicamentose, il 7 marzo 2016 RI 1 è stato esaminato dal dr. med. __________,
capo-servizio della divisione della terapia del doloro all'Ospedale __________
di __________, che - dopo aver posto quale problema principale una "
CRPS cronica al piede destro in esiti da schiacciamento
con fratture multiple alle falangi prossimali I-III e fratture delle ossa
metatarsali I-II il 19.04.2014
" - ha osservato che:
"
Si tratta
di un paziente 40enne che, a seguito di uno schiacciamento dell'avampiede
destro nell'aprile 2014, ha sviluppato una CRPS con dolori locali che a
tutt'oggi, nonostante i reiterati interventi terapeutici e le diverse
valutazioni specialistiche, risultano gravemente invalidanti. Il paziente
assume attualmente Lyrica 2x150 mg ma ha sospeso la medicazione con oppiacei
(Targin) perché ininfluente; egli ha assunto un trattamento di lunga durata con
bifosfonati, gli sono stati applicati blocchi simpatolitici lombari,
l'ergoterapia intensiva è risultata di scarso beneficio.
(…).
Ritengo che una neuromodulazione spinale possa essere a questo
punto come possibile risorsa analgesica. (…)." (doc. 101).
Il 19 settembre 2016 è
stato quindi impiantato a RI 1 un elettrodo di stimolazione del ganglio spinale
di L5 a destra, presso il Centro __________ dell'__________ (doc. 134.1).
Il 14 ottobre 2016 il dr. med. Paolo Maino, Viceprimario del Centro __________
dell'__________, informava la CO 1 che:
"
(…) Il
paziente è stato valutato fino al 26.09.2016. Purtroppo, nonostante un'ottima
copertura dell'area dolente con la stimolazione elettrica, il paziente, al
contrario di quello che capita abitualmente, ha avvertito addirittura un
aumento dei dolori riferendo una sensazione di intorpidimento del piede che
percepiva come fastidiosa e che aumentava al sua difficoltà nella
deambulazione. Ha inoltre riferito nausea e vomito con sensazione di giramento
di testa per cui nonostante le diversa modifiche sull'impostazione della
stimolazione si è deciso di sospendere il test dopo 7 giorni e di rimuovere
l'elettrodo in data 26.09.2016. Purtroppo, visto il fallimento del tentativo di
neuromodulazione, non abbiamo ulteriori proposte antalgiche a disposizione se
non quelle medicamentose già in corso. (…)." (doc. 134.1)
Il 21 dicembre 2016 il dr.
med. __________, ha attestato quanto segue:
"
(…)
Ricordo che il paziente presenta una problematica algica cronica invalidante al
piede destro, che persiste a distanza di 2 anni e mezzo dall'evento traumatico
scatenante. Egli ha sviluppato una CRPS conclamata con dolori locali, segni di
disfunzione neurovegetativa, limitazioni della mobilità articolare locale ed
osteopenia diffusa del piede; è stato applicato l'abituale trattamento
farmacologico della CRPS e si sono fornite cure ergoterapiche mirate. Ho
seguito il paziente dalla fine dal 2014 all'inizio del 2016 assicurando la
continuità della cura fino al tentativo di trattamento tramite neuromodulazione
radicolare, che è stato eseguito nella primavera di quest'anno presso l'Ospedale
__________; anche quest'ultimo approccio terapeutico non ha permesso di
attenuare i dolori né di migliorare le conseguenti limitazioni funzionali ed 6
stato di conseguenza abbandonato. Alla mia attuale visita rilevo una condizione
clinica identica a quanto documentato in precedenza. Il paziente presenta
dolori continui all'avampiede destro ed a livello della caviglia, l'appoggio
completo del piede alla stazione eretta ed alla marcia è impossibile, il
paziente deambula con il sostegno di 2 stampelle caricando solo brevemente il
calcagno. A tuttora attiva la medicazione con Lyrica 2x150 mg, the si associa a
Dafalgan 2-3 g/die; il paziente non assume da tempo alcun oppiaceo (un
trattamento con Targin 6 stato sospeso nel 2015 perché privo di benefici e mal
tollerato). È chiaro che a questo punto le opzioni terapeutiche residue si
limitano a misure palliative generiche con scarse prospettive di recupero
funzionale. Da parte mia propongo un ciclo di infusioni con Ketamina a basso
dosaggio secondo un protocollo specifico per la CRPS, che prevede una
somministrazione settimanale del farmaco sotto monitoraggio cardiovascolare per
4 volte con eventuali ripetizioni successive ad intervalli crescenti a
dipendenza della risposta clinica. Dal punto di vista lavorativo persistono
massicce limitazioni funzionali. La capacità lavorativa in attività che
richiedono la posizione eretta o la deambulazione è indiscutibilmente dello 0%.
La capacità lavorativa in posizione seduta non può essere considerata completa
poiché i dolori al piede impediscono anche il mantenimento in posizioni
statiche prolungate senza carico; è pensabile una reintegrazione professionale
di prova al 50% in attività svolte in posizione seduta, compatibilmente con le
competenze professionali presenti. La capacità lavorativa non può essere
migliorata con ausili medici specifici, le prospettive di recupero funzionale a
lungo termine sono scarse. (…)" (doc. 146)
Il 4 gennaio 2017 il dr.
med. __________, specialista FMH in medicina generale, ha scritto al medico
fiduciario quanto segue:
"
(…) Ho
quindi avuto modo di sentire la maggior parte dei colleghi coinvolti (Dr. __________,
Dr. __________, Dr. __________ e da ultima la dr.ssa __________). I miei
colleghi concordano, anche a seguito dei vari tentativi e delle risposte
infruttuose ottenute, che il paziente sia da considerare come caso
psicosomatico (probabilmente nel senso di una sindrome post-traumatica/disturbo
somatoforme con amplificazione somatica e sociale del disagio). (…). Dato il
caso ed i vari tentativi di terapia in ambito del dolore cronico rivelatisi
infruttuosi ritengo che in questo caso e contesto l'unica opzione con intento
curativo, sebbene siano passati quasi tre anni dall'accaduto, rimanga quella di
un tentativo di riabilitazione psicosomatica intensiva (in regime di degenza).
Altri interventi sarebbero solo effettuati con un intento palliativo.
L'intervento in regime stazionario permetterebbe di lavorare in modo intensivo
ed in modo integrato (psicofisico) alfine di riuscire per quanto possibile a
rielaborare ed integrare il trauma occorso non solo sul piano fisico ma anche
psichico e sociale con vari approcci terapeutici (terapia sensomotoria,
sostegno psicologico, fisioterapia/rinforzo muscolare, counselling
motivazionale, rilassamento ecc.). Mi è difficile poter esprimere una prognosi,
proprio anche per il fatto che è passato diverso tempo, ma senza un tentativo
intensivo è anche molto verosimile che il caso di trasformi a tutti gli effetti
in un caso psichiatrico con una prognosi non di certo più favorevole che se
fosse trattato in un contesto psicosomatico. Va infine considerato che questo
investimento, se dovesse dimostrarsi efficace, avrebbe un impatto non
indifferente sui costi sociali generati dal caso qualora il paziente dovesse
invece rimanere come ora o peggiorare. Visto il potenziale non indifferente di
recupero, va come scritto sopra sospesa la decisione proposta dall'Al fino ad
una rivalutazione dopo aver investito sul paziente come sopra proposto. Sono
quindi convinto che il paziente meriti questo tipo di intervento/approccio ed
ho già verificato in primis la volontà del paziente che si è dimostrato
d'accordo e collaborante. Il paziente è motivato a guarire e non intende voler
restare a carico delle assicurazioni sociali senza aver tentato tutto il
possibile per recuperare per quanto possibile uno stato ad integrum o perlomeno
una gestione migliore della situazione attuale. In vista di una decisione di
copertura dei costi per una riabilitazione in ambito psicosomatico che spero
sarà positiva a ho verificato anche le premesse positive per un contratto
terapeutico (d'impegno) del paziente. Contemporaneamente alla presente provvedo
pertanto alla formale richiesta per una riabilitazione psicosomatica in regime
di degenza, presso la clinica __________, la CO 1 deciderà in merito dopo aver
ricevuto la sua valutazione. (…)" (doc. 148)
Nel proprio apprezzamento
medico del 6 febbraio 2017 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina
generale e chirurgia, nonché esperto in medicina infortunistica e medico
fiduciario della CO 1, al termine della visita del 10 gennaio 2017, ha concluso
quanto segue:
"
(…) esiti
di infortunio in data 19 aprile 2014 a seguito del quale il paziente ha subito
• trauma da schiacciamento al piede destro (…). Il decorso è
complicato da una algodistrofia di Sudeck importante (CRPS) stadio 2,
attualmente regredita allo stadio I, trattata con le classiche terapie medicamentose
e nell'ambito della terapia del dolore mediante simpaticolisi lombare.
Contestualmente da menzionare anche la componente di neuropatia del ramo
plantare mediale del nervo tibiale sensitivo destro accertata mediante prove
elettrofisiologiche; alla deambulazione, sovraccarico in sede laterale del
piede causa tendenza a portare la caviglia in supinato.
Permangono importanti algie, impedimento alla deambulazione
normale che avviene con stampelle, carico solo sulla parte laterale,
atteggiamento del piede in prono-supinato, atrofia muscolare, impedimento
funzionale di tutte le articolazioni dalla caviglia verso distale. Attualmente
è pure manifesta una tendenza depressiva. E' stato proposto al paziente un
approccio psicosomatico con supporto fisiatrico e psicologico in regime
stazionario procedere che il paziente rifiuta. Vi è inoltre la proposta
nell'ambito della terapia del dolore mediante infusioni con Chetamina secondo
protocollo specifico per la CRPS verso cui il paziente, dopo approfondito
colloquio, risulta pure avverso. A distanza di oltre due anni e mezzo
dall'infortunio, si è confrontati con uno stato da considerare stabilizzato
situazione che, in ossequio alla Lainf, pone in essere la chiusura del caso con
definizione dei postumi permanenti. (…).
RISPOSTA AI QUESITI PERITALI.
Ad 5
I disturbi soggettivi sono più che obiettivabili.
Ad 6 – Causalità
Non sono ravvisabili fattori estranei all'infortunio che ci occupa
o agli atti terapeutici ad esso conseguiti. Nella fattispecie la situazione
interessante l'arto inferiore destro (piede, caviglia, dita) è in nesso causale
diretto con l'infortunio in causa.
Ad 7 – Prognosi
Rese le spiegazioni nel corso del colloquio con i coniugi RI 1,
risulta impossibile attendersi sensibili miglioramenti della situazione
mediante qualsivoglia terapia. Il paziente non intende sottoporsi alle terapie
proposte; la terapia con Ketamina, a me conosciuta e già protocollata secondo i
parametri della
Evidence-based medicine,
(EBM), sappiamo non dare
comunque enormi garanzie di successo; non sono, per contro, a conoscenza dei
protocolli dell'approccio della medicina somatica con tutti i supporti
accompagnatori in quanto non ho potuto reperire pubblicazioni di riferimento
con statistiche al riguardo. In ogni caso il paziente non desidera sottoporsi
ad altre terapie.
Ad 8 - Ulteriori provvedimenti
Il paziente necessita di stampelle, in ragione di almeno un paio
all'anno. E' necessario proseguire l'assunzione regolare di Lyrica 2 x 150 mg.
al giorno e Dafalgan alto dosato quotidianamente. Non mi esprimo sull'aspetto
psichiatrico che è stato approfondito compiutamente a livello specialistico.
Ad 9 - Capacità lavorativa
in mansione di tuttofare il paziente è da considerare invalido almeno nella
misura del 50%-60% e solo a fronte dei soli postumi infortunistici. Non vi sono
componenti extra infortunistiche che concorrono ad una diminuzione della
capacità lavorativa.
Ad 9.2 - Impedimenti, esigibilità, limitazioni
Il paziente non è in grado di deambulare con le stampelle per
oltre 300-400 metri poiché, caricando sulle stampelle, l'appoggio del piede
destro avviene unicamente sulla parte laterale prevalentemente calcaneare. Il
signor RI 1 non è in grado di salire e scendere in maniera ripetitiva, non è in
grado di deambulare sui talloni e sulle punte, non è in grado di accovacciarsi
od inginocchiarsi; non è in grado di portare pesi (nessun peso) deambulando.
Egli può lavorare in posizione seduta per la durata di circa 40 alternando poi
la posizione eretta per circa 5 minuti. L'utilizzo senza carico delle braccia
non è limitato. La tenuta della presenza sulla giornata lavorativa, allo stato
attuale, non potrà superare la durata di 6 ore sulle 8 ore. Un reintegro
professionale dovrà avvenire in maniera progressiva, inizialmente durante 2-3
ore al giorno per la durata di tre mesi per poi aumentare gradualmente a
scadenza bimensile raggiungendo le 6 ore ed introducendo la pausa del
mezzogiorno. (…)"
.
Ad 10 - Valutazione menomazione alla integrità fisica
Sulla base legale degli articoli 24 e 25 LAINF e articolo 36, all. 3 OAINF la
valutazione della menomazione alla integrità fisica è stimata come segue:
Valutazione: 25%
secondo pubblicazione medica Suva, tabella 5.2 per stato comparabile ad
artrosi di grado grave dell'articolazione di Liesfranc con componente di
lesione neurologica del ramo plantare mediale del nervo tibiale sensitivo
destro dimostrata agli esami neurofisiologici." (doc. 162; n.d.r.: il grassetto
non è della redattrice)
Il 6 marzo 2017 la dr.ssa
med. __________, psichiatra curante dell'assicurato dal 19 dicembre 2016, dopo
aver posto la diagnosi di episodio depressivo di media gravità (ICD-10:F 32.1)
e di sindrome posttraumatica da stress (ICD-10:F 43.1), ha concluso per una
prognosi incerta, tenuto conto della incertezza del potenziale di reintegro nel
mondo del lavoro, in quel momento non ancora esplorato, e del ritiro della
patente (doc. 169.3) risalente al 7 febbraio 2017 (doc. 161). In data 29 marzo
2017 la psichiatra curante ha attestato un'IL del 100% dal 19 aprile 2014 al 31
marzo 2017 e una IL del 50% dal 1° aprile 2017 e continua a tempo indeterminato
in un'attività adeguata ai limiti funzionali somatici indicati del medico
fiduciario nel rapporto del 6 febbraio 2017 (doc. 172.2).
Il 21 giugno 2017 il dr.
med. __________, specialista FMH in ortopedia e traumatologia, ha attestato
quanto segue:
"
(…) Il signor
RI 1 è stato effettivamente vittima di un incidente di grado medio al piede
destro che tuttavia è stato complicato dalla ben nota CRPS (nota anche come
algoneurodistrofia) che ha portato a dei reliquati severi. Tati reliquati hanno
comportato dei sintomi non solo (anche se soprattutto) al piede destro ma anche
ad altri distretti, primo di tutti quello psichico e secondariamente ad altri
distretti muscolo-scheletrici quali la schiena (lombosciatalgia destra
attualmente in fase di studio mediante una risonanza magnetica) e le spalle (a
causa del costante utilizzo delle stampelle). Nel complesso i sintomi e
l'impotenza funzionale hanno costretto il signor RI 1 ad un lungo periodo di
inabilità ed alla impossibilità di mobilizzarsi autonomamente a piedi per tratti
superiori ai 400 metri. Essendogli stata ritirata la patente è quindi
dipendente da terzi per muoversi in auto quando deve percorrere tragitti
superiori a 400 metri. Questa limitazione trova conferma all'esame obiettivo,
in cui si notano tra tutte un'ipotonotrofia del polpaccio (-2.8 cm a destra,
risultato della scarsa mobilità e dello scarso appoggio del piede a terra),
un'ipersensibilità alla palpazione soprattutto delle dita IV del piede e a
livello del meso e retro piede (che rende quindi difficile appoggiare il peso a
terra con un carico completo), nonché una ridotta mobilità della caviglia
(flessione plantare ridotta di 12° e flessione dorsale ridotta di 17° rispetto
alla caviglia controlaterale). La percentuale di abilità lavorativa fissata dal
Dr. __________ è quindi dal mio punto di vista del tutto plausibile alla luce
del mancato beneficio di tutte le terapie proposte (non ultimo l'impianto di
uno stimolatore elettrico a livello spinale poi rimosso). In altre parole
propongo anch'io un reinserimento lavorativo di 3 ore al giorno per progredire,
eseguendo prima Una rivalutazione ad esempio ogni 2-3 settimane ad un massimo
di 6 ore/die con la necessità di offrire una postazione di lavoro adeguata
(evitare di dover mantenere a lungo la stessa posizione, evitare di
salire/scendere le scale ripetutamente, evitare di sollevare pesi). È inoltre
da considerare il tragitto che II signor RI 1 dovrà fare dal suo domicilio al
posto di lavoro che a mio avviso deve essere in vicinanza di una fermata dei
mezzi pubblici e ben raggiungibile a piedi senza dovere percorrere lunghe
distanze." (doc. 175.1)
Il 5 giugno 2018
l'assicurato è stato visitato dal Prof. dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia e traumatologia e chirurgia toracica, in ambito LAINF (Doc. XI-1) e
in ambito LAI (Doc. XI-2), che aveva consultato privatamente.
Nella relativa
"perizia" in ambito LAINF relativa alla visita del 30 maggio 2018, il
Prof. dr. med. __________ (Doc. XI-1), ha attestato quanto segue:
"
(…)
Diagnosi
Stato dopo importante trauma da schiacciamento dell'avampiede
mediale destro con multiple fratture dei metatarsi mediali, traumatizzazione
del Lisfranc, fratture dislocate multiple delle prime tre falangi prossimali
mediali e lacerazione della pelle dorsale del piede destro.
Insorgenza di una sindrome di Sudeck - CRPS grave che durante il decorso di 4
anni ha raggiunto un punteggio di 16 punti su 16 nello score di severità della
CRPS (allegato). Persiste tuttora un punteggio di 14 su 16.
Grave decondizionamento fisico con atrofie muscolari diffuse agli arti
inferiori, prevalente a destra.
Perdita della simmetria posturale e del controllo cerebrale della simmetria con
atteggiamento scoliotico della colonna, insorgenza di coxopatia dolorosa a
destra.
Grave perdita di funzione del piede e dell'arto inferiore destro causata da
persistenza di disestesia dolorosa e allodinia dell'avampiede destro.
Neuropatia da schiacciamento del ramo plantare mediale del N.plantare (Dr. __________).
Prognosi
Il caso non è ancora stabilizzato. La ginnastica condotta da un
fisioterapista e la mobilizzazione in piscina possono ancora migliorare la
condizione fisica. Un coaching psico-sociale mirato può aumentare il raggio di
mobilità, la risocializzazione e la ricerca di un' attività lavorativa.
D'accordo con la valutazione indicata nella perizia del Dr __________?
Il paziente al momento è gravemente inabile per qualsiasi tipo di lavoro.
Non gli si può sottoporre un'attività alla stazione eretta e nemmeno
un'attività in posizione seduta su tutto l'arco della giornata. Al massimo in
posizione seduta gli si può sottoporre di lavorare 1/4 della giornata,
permettendogli di cambiare posizione ogni 10-30 minuti per ovviare alle
sensazioni brucianti che s'installano quando mantiene la stessa posizione. Il
rendimento in una professione che rispettasse queste condizioni può essere
quantificato al 20% e non al 50%-60% come elencato nella perizia.
Ritengo
che la capacità lavorativa dell'assicurato è al momento del 20% (…).
Un'evoluzione
positiva può essere attesa nel corso dei prossimi 5 anni. Si ritiene adeguata
una rivalutazione al più presto tra due anni. E' possibile che con l'aiuto alla
ricerca di un'attività anche per qualche ora giornaliera, vista l'abilità del
paziente al computer e alla gestione di elenchi o liste, quest'inabilità
lavorativa dell'80% possa essere portata anche a un 50% nel corso dei prossimi
5 anni. (…)" (doc. XI-1; ndr: il grassetto non è della redattrice)
Nella relativa
"perizia" in ambito LAI relativa alla visita del 30 maggio 2018, il
Prof. dr. med. __________ (Doc. XI-2), il medesimo specialista ha attestato
quanto segue:
"
(…)
Ad
3.)
Qual è stata l'evoluzione di questi disturbi?
Negli ultimi mesi
i disturbi si sono stabilizzati e il paziente vi si è adattato. Il riconquistato
permesso di guida gli ha permesso di allargare il suo raggio di mobilità e di
rendersi utile parzialmente nell'economia domestica andando a prendere con
l'auto le figlie a scuola. Vi una diminuzione dell'asimmetria della colorazione
cutanea e della asimmetria della sudorazione.
Ad 4.) Il caso è stabilizzato?
Quali cure mediche o indagini mediche sono necessarie?
Le cure mediche ora
necessarie consistono in un coaching psicosociale che lo stimoli a
riconquistare sempre di più la propria mobilità malgrado i sintomi dolorosi,
che lo esorti a prolungare il raggio d'azione alla deambulazione con i bastoni,
a eseguire regolari esercizi di ginnastica mattutina per tener mobili anche,
dorso, ginocchia e caviglie, il tutto completato da almeno 3 volte alla settimana
sedute di mobilizzazione in piscina. Particolarmente si chiede che la
ginnastica insegnata da un fisioterapista gli permetta di simmetrizzare il
portamento ora gravemente compromesso dal carico mono-podale e riconquistare
con esercizi autonomi di desensibilizzazione la giusta percezione della
sensibilità al piede destro. Le cure medicamentose psichiatriche sono da
mantenere in decrescendo, curando soprattutto ancora per qualche mese la presa
di un sonnifero notturno (già prescritto). Non sono indicati ulteriori
intervento medici o psichiatrici, ad eccezione del citato coaching
psicosociale, che lo aiuti nel frattempo a cercare una occupazione lavorativa
parziale congrua con le sue limitazioni fisiche. (…).
Ad 6.) Prognosi.
Il
caso non è ancora stabilizzato. La ginnastica condotta da un fisioterapista e
la mobilizzazione in piscina possono ancora migliorare la condizione fisica. Un
coaching psico-sociale mirato può aumentare il raggio di mobilità, la
risocializzazione e la ricerca di un'attività lavorativa. (…)." (ndr: il
corsivo non è della redattrice).
Interpellato da questo
Tribunale in merito alle considerazioni espresse dallo specialista in
questione, il dr. med. __________, ha osservato quanto segue nello scritto del
13 agosto 2018:
"
Esigibilità
lavorativa, rispettivamente capacità lavorativa in attività adeguata:
in base al riscontro clinico da me accertato in data 10 gennaio
2017, valutai una capacità lavorativa in attività adeguata nella misura massima
del 75% da raggiungere gradualmente, iniziando dapprima con 2-3 ore di lavoro
al giorno per la durata di tre mesi, incrementando gradualmente le ore a
scadenza bimensile per raggiungere le 6 ore quotidiane, inserendo in ogni caso
la pausa di mezzogiorno.
A questo riguardo, nella perizia del Prof. __________ non vi sono
elementi atti a cambiare la mia posizione per le seguenti ragioni:
come ho spiegato nel mio scritto del 25 luglio scorso ho chiesto di prendere
conoscenza delle conclusioni peritali del Prof. __________ per verificare se
fossero intervenuti cambiamenti evidenti fra lo stato clinico da me rilevato
nel gennaio 2017 e quello rilevato dal Prof. __________ il 5.6.2018 ovvero a
distanza di praticamente un anno mezzo dalla mia visita. In effetti vi è un
cambiamento riferito alla misurazione delle masse muscolari degli arti
inferiori.
Nei due punti di analogo rilevamento, gamba/polpaccio e
avampiede/arco piede, le misurazioni sono le seguenti:
gamba/polpaccio:
Prof. __________ polpaccio destro cm. 31 sinistro cm. 34
Dott. __________ gamba ( polpaccio) destra cm. 27.5 sinistra cm.
32.5
Differenza destra + cm. 3.5 sinistra + cm. 1.5 sec. recente rilievo Prof. __________
avampiede/arco piede:
Prof. Martinoli arco piede destro cm. 22.5 sinistra cm. 22.5
Dott. Simoni avampiede destro cm. 21.3 sinistra cm. 23
Differenza destra + cm. 1.2 sinistra + cm. 1.5
Questi rilevamenti depongono per un maggiore utilizzo dell'arto
inferiore destro per esempio nella deambulazione, nei movimenti di
flesso-estensione della caviglia destra; guadagnare cm. 3.5 nella circonferenza
massima della gamba destra è un elemento rilevante ed è la prima motivazione
che mi induce a mantenere la mia posizione.
Per il secondo motivo cito e riporto, quali premesse, quanto
affermò il paziente in occasioni delle visite peritali o dei contatti con i
curanti e non (Dott. __________, Prof Martinoli, il sottoscritto) che mi
permetteranno poi di finalizzare la motivazione:
Consulenza psichiatrica Dott. __________, 1.2.2016, il quale
riassumeva quanto il paziente riferiva: "si alza generalmente fra le
07/07.30 insieme ai figli e alla moglie, accompagna spesso i figli a scuola con
l'auto e va a riprenderli.
Passa il resto della mattinata davanti alla TV o
va in piscina ove talvolta incontra qualche amico.
Il sabato o la domenica
mattina va con la moglie a fare le spese. Pranza solitamente con la moglie e i
figli e li riporta a scuola con la sua auto. Il pomeriggio lo trascorre per lo
più in casa
davanti alla TV o al computer.
Anche alla sera sta
prevalentemente in casa a guardare la TV e va a coricarsi verso le 22.00-22.30.
A giorni riesce ad addormentarsi senza problemi particolari altre volte fa più
fatica. Solitamente dorme durante la notte (ma non sempre). Ogni tanto fa
esercizi con la cyclette che ha in casa, anche se questi esercizi spesso
peggiorano i suoi dolori".
Visita Prof. __________, 30.5.2018 il quale riporta quanto
riferito dal paziente: "ha riavuto il permesso di guida; guida per corti
tragitti, da 50 massimo 100 km. aziona gas e freno con l'esterno del piede
destro ; aiuta la moglie andando a prendere i ragazzi a scuola con l'auto; va
una volta alla settimana in piscina; non riesce a portare le scarpe normali
"; in riferimento alle occupazioni giornaliere il paziente ha segnalato
di
passare il tempo soprattutto alla TV oppure lavorando al computer:
su
quest'ultimo tema ha dimostrato anche la sua abilità e cognizioni in materia in
presenza del Prof. __________.
Al sottoscritto il paziente riferì analoga situazione come pure di
avere l'impressione di una certa stabilizzazione dei sintomi.
Queste indicazioni confermano come il paziente sia in grado di
rimanere seduto per un ragionevole tempo (TV, computer) guida 50 -100km.
alternando stazione seduta prevalente 45-50minuti 3-5 minuti in piedi; di
conseguenza è ragionevole pensare che egli sia in grado di compiere lavori
confacenti in queste posizioni con le tempistiche da me indicate in perizia in
modo da permettere al paziente di riabituarsi al lavoro.
Il Prof __________ ritiene che il paziente dovrebbe sottoporsi
ancora a terapie, in particolare fisioterapia e un coaching psico-sociale.
Nelle mie conclusioni peritali, sotto la voce conclusioni,
indicavo come, prima di procedere alla definizione del caso, erano stati
proposti al paziente due approcci terapeutici: dapprima un approccio psicosomatico
con supporto fisiatrico e psicologico in regime stazionario, rifiutato dal
paziente; ulteriormente proposi, nell'ambito della terapia del dolore, un
trattamento mediante infusioni con Ketamina secondo protocollo specifico per
CRPS verso cui il paziente dimostrò completa avversità.
Per quelle motivazioni, in ossequio alla Lainf, si portò il caso a
definizione essendo la situazione abbastanza stabile e non potendo più offrire
terapie utili a migliorare lo stato del paziente.
Infine menziono uno stralcio di una valutazione clinica del Dott. __________,
specialista nella terapia del dolore, in data 20.12.2016 il quale aveva,
appunto, proposto il ciclo di infusioni con Ketamina secondo protocollo CRPS.
In quel mentre proprio lo specialista si espresse su impedimenti ed esigibilità
nell'ambito lavorativo pensando ad un ripristino della capacità lavorativa non
superiore al 50% in mansioni sedentarie e a titolo probatorio. (…)" (doc.
XVIII+I; n.d.r.: il grassetto e il corsivo non sono della redattrice).
In merito al parere del
medico fiduciario, il Prof. dr. med. __________, nello scritto del 21 agosto
2018 (Doc. L), ha rilevato quanto segue:
"
(…) Sono
contento del fatto che il dr __________ abbia condiviso i reperti obiettivi da
me certificati nella mia perizia del 5 giugno 2018. In modo particolare rilevo
che a ragione il dr __________ fa notare che la muscolatura del RI 1 al
polpaccio sia aumentata di diametro dal momento della sua visita al momento
della mia visita a certificare un maggior uso della gamba da parte del
paziente. Faccio notare comunque che mancano ancora ben 3 cm per raggiungere il
diametro della gamba sana. Ci troviamo dunque di fronte a una
grave e ancora
persistente atrofia muscolare
a significare l'uso in risparmi della gamba
lesionata pur se con segni di miglioramento.
Per quanto riguarda la possibilità di eseguire un lavoro anche
seduto mi permetto di elencare qui sotto in corsivo le
osservazioni e i
rilievi da me registrati
nella perizia che avevo stilato il 5.6.2018 a
commento del progetto di decisione dell'Ufficio Al del 17 aprile 2018.
Soggettivamente:
(…).
Oggettivamente:
Reperti alla visita dal 30.05.2018
Il paziente ha raggiunto il mio domicilio accompagnato con
l'auto dalla moglie fino al posteggio di __________ e compiendo a piedi un
tragitto di circa 100 m lievemente in salita. Alla fine della salita a casa mia
ho constatato un affaticamento e una lieve dispnea che cessa subito.
Raggiunge il mio studio medico situato al secondo piano salendo
i due piani di scale con le stampelle uno scalino alla volta con prudenza. Rifà
dopo la visita il percorso a ritroso nella stessa maniera.
Anche inosservato, la sua deambulazione ai bastoni è prudente e
l'appoggio col piede destro è solo parziale sul bordo esterno
Durante la visita in presenza della moglie rimane seduto sul divano per un buon
quarto d'ora. Si alza poi perché lo esorto a mostrarmi la postura e la
deambulazione. Non riesce a restare in piedi appoggiato alle grucce più di un
quarto d'ora; deve di nuovo sedersi, per poi alzarsi nuovamente non appena
sente riprendere il bruciore al piede destro. La moglie lo aiuta a levare le
calze e a rimetterle. Richiesto di mettersi le calze da solo, riesce a mettersi
soltanto la sinistra, mentre senza l'aiuto della moglie fa fatica anche da
sdraiato a infilare il piede destro nella calza. Non riesce a raccogliere
oggetti da terra e con grande abilità mediante una gruccia si aggiusta nella
direzione adeguata le ciabatte in maniera da infilarle con il piede. Porta solo
ciabatte di confezione tipo "crocs", foderate di pelliccia di lana
artificiale senza ritenuta posteriore, malgrado questa gli sia stata
consigliata dal perito durante il riesame di guida. Non riesce a piegarsi da
seduto per tagliarsi le unghie dei piedi. La notte deve alzarsi spesso, dorme
appoggiato sul fianco sinistro e tiene la gamba destra al di fuori delle
lenzuola e delle coperte poiché non sopporta il contatto di esse.
Da questi rilievi si evidenzia chiaramente che il paziente è
impossibilitato nell'eseguire qualsiasi attività alla stazione eretta e
massicciamente limitato nelle attività da svolgere da seduto per la
presenza
di persistenti dolori spontanei tipici della sindrome CRPS
che lo
affliggono praticamente in tutte le posizioni e in tutti i tipi di appoggio.
Rilevo a questo proposito che la CRPS affligge non solo il piede lesionato ma
anche se pur in maniera decrescente verso prossimale tutto l'arto inferiore
afflitto.
Proprio per questi aspetti gravemente limitanti della capacità
lavorativa confermo la mia valutazione della
esigibilità lavorativa attuale
rispettivamente capacità lavorativa in attività adeguata del 20%.
Essa è
congrua con la mia valutazione ad uso dell'Al della abilità lavorativa nel
lavoro domestico che avevo fissato al 10 %. La impressione generale sia dai
dati soggettivi che da quelli oggettivi è che l'intensità della devastante CRPS
sia in regressione (da un massimo di 16 punti agli attuali 14 (secondo lo score
CRPS citato da Frank Birklein e Violetta Dimova nella pubblicazione Complex
regional pain syndrom: an up to date. Pain Rep 2017 Nov 2(26):e624). Siamo
comunque a 4 anni dall'incidente e sicuramente l'adattamento a una attività
stazionaria da eseguirsi seduta con le pause menzionate dal dr Simoni
irrealistico: tanto dura l'invalidità causata da questa malattia (che per
fortuna solo raramente accompagna dei traumi), tanto dura la regressione dei
sintomi della CRPS. Per questo mi ero espresso ipotizzando un possibile
miglioramento dell'abilità lavorativa non prima di due anni. (…)
"
(doc. L; n.d.r.: il grassetto e il
corsivo non sono della redattrice).
2.10.   Stante quanto precede, è
incontestato che l'assicurato abbia sviluppato una CRPS a seguito
dell'infortunio del 19 aprile 2014,
tuttavia la documentazione agli atti (in particolare, le divergenti valutazioni
del dr. __________ e del Prof. dr. med. __________ riassunte al precedente
considerando) non consentono di stabilire, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante, il decorso (e le ripercussioni sullo stato di
salute e sulla capacità lavorativa residua dell'assicurato) avuto da tale patologia.
Trattasi di un aspetto determinate ai fini della valutazione della presente
fattispecie. In effetti, con riferimento al nesso di causalità adeguato negato
dall'assicuratore LAINF per quanto concerne i disturbi psicogeni sviluppati
dall'assicurato, va rilevato che il sinistro occorso a RI 1, t
enuto
conto della sua dinamica oggettiva riassunta al consid. 1.1, va classificato
tra
gli
eventi di media gravità all'interno della categoria intermedia
,
conformemente alla giurisprudenza cantonale e federale (cfr. STCA 35.2017.29
del 17 agosto 2017; STCA 35.2005.94 del 24 aprile 2006; STF U 18/01 del 19
ottobre 2001). Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è quindi necessaria
la presenza di un fattore in maniera particolarmente incisiva oppure devono
essere adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo (cfr. STF 8C_897/2009
del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25 p. 100 seg.)
enunciati al consid. 2.5. Ora, l'assicuratore LAINF ha già riconosciuto
adempiuti come il criterio attinente ai "disturbi somatici persistenti"
e quello della" durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni
fisiche" (cfr. doc. 149). In siffatte circostanze il decorso della CRPS
risulta decisivo nella valutazione del criterio relativo al "decorso
sfavorevole della cure e le complicazioni rilevanti intervenute", che, se
parimenti adempiuto, imporrebbe il riconoscimento di un nesso di causalità
adeguato tra i disturbi psicogeni sviluppati dall'assicurato e l'evento
infortunistico del 19 aprile 2014. Laddove, a seguito di ulteriori accertamenti
medici, dovesse essere riconosciuto pure un nesso di causalità naturale, i
disturbi psicogeni andrebbero presi in considerazione ai fini della vertenza,
incluso per la determinazione della stabilizzazione dello stato di salute
dell'assicurato come pure della capacità di lavoro residua e dell'IMI. Va pure
considerato che l'accertamento del decorso della CRPS risulta decisivo anche ai
fini della determinazione della stabilizzazione dello stato di salute
dell'assicurato come pure della capacità di lavoro residua e dell'IMI. Da
questi profili, quindi, la presente fattispecie necessita di un complemento
d'istruttoria. In conclusione, stante quanto appena esposto, sulla base degli
atti (e non potendo ritenere convincenti e pienamente probanti le
considerazioni del dr. med. __________ alla luce delle argomentazioni sollevate
dal Prof. dr. med. __________ riassunte al precedente considerando), questo
Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, escludere che, come
sostenuto dal ricorrente, per un verso, i disturbi psichici di cui soffre si
trovino in un nesso di causalità naturale e adeguato con l'infortunio in
discussione e andrebbero, quindi, presi in considerazione ai fini della
determinazione della stabilizzazione del suo stato di salute  come pure delle
prestazioni di lunga durata LAINF alle quali ha diritto rispettivamente che,
per altro verso, il suo stato di salute non è stabilizzato a causa del decorso
sfavorevole della CRPS che ha avuto pure dei risvolti maggiormente gravosi
sulla sua capacità di lavoro residua, rispetto a quanto considerato
dall'assicuratore LAINF.
2.11.
Pertanto, p
er
le ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato, ritiene che vi
siano elementi sufficienti per rendere im
prescindibile la messa
in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, innanzitutto, di un approfondimento
peritale specialistico volto ad accertare il decorso della CRPS e le relative
conseguenze di tale patologia sulla stabilizzazione dello stato di salute
dell'assicurato come pure sulla sua capacità lavorativa residua, e,
secondariamente, a dipendenza del risultato di tale accertamento, di una
verifica del nesso di causalità adeguato dei disturbi psichici e, se ammesso,
di un accertamento medico volto a chiarire se è pure dato un nesso di causalità
naturale tra essi e l'infortunio in discussione.
Gli atti devono, quindi
essere rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti, incluso
l'aggiornamento degli atti AI
.
Sulla base delle
relative risultanze, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a definire
nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurato dal profilo materiale e
temporale
.
2.12.   Il patrocinatore
dell'insorgente ha chiesto il richiamo dell'intero incarto AI n. 756.4516.9652.75
riguardante il suo assistito, l'esperimento di una perizia medica giudiziaria,
l'audizione testimoniale del suo cliente, del signor __________ e della dr.ssa.
__________ (inclusa la produzione della cartella clinica dell'assicurato).
Per quanto concerne l'audizione testimoniale del ricorrente, non essendo stata
presentata una domanda esplicita di procedere a un’udienza pubblica (cfr. STF
9C_578/2008 del 29 maggio 2009 consid. 4.8.; DTF 122 V 55 consid. 3a con riferimenti)
ma soltanto una richiesta di audizione personale (al riguardo, si veda il doc.
IX; cfr. SVR 2009 IV Nr. 22 p. 62; DTF 125 V 38 consid. 2), il TCA rinuncia
all’audizione in quanto superflua ai fini dell’esito della vertenza.
Alla luce di quanto appena esposto (cfr. consid. 2.12), il TCA
rinuncia
anche all'assunzione di ulteriori prove.
Va qui ricordato
che, q
uando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre
prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II
consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente
all'art.
29 cpv.2 Cost.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c con riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi
dei
considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata
.
§§ Gli
atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
La CO 1
verserà
all’assicurato l’importo di fr. 1'500.- (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti