ti_gerichte · 35.2023.94 · 2024-05-21 · it
Rendita in corso.Ricaduta:a ragione assicuratore ha posto termine alle prestazioni di corta durata, a fronte di uno stato di salute stabilizzato.Impianto di un neurostimolatore non indicato. Esigibilità rimasta invariata, non dati i presupposti per procedere ad una revisione della rendita in vigore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.05.2024 35.2023.94
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.05.2024 35.2023.94
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.05.2024 35.2023.94

Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.94
cr
Lugano
21 maggio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 ottobre 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 settembre 2023 emanata
da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 27 agosto 2002, RI 1 è
rimasto vittima di un infortunio al rachide lombare scendendo da un escavatore,
assunto dall’CO 1.
In
ragione delle conseguenze economiche del danno alla salute infortunistico,
all’assicurato è quindi stata assegnata una rendita d’invalidità del 29% a far
tempo dal 1° maggio 2010, poi soppressa il 31 agosto 2011 considerato il
miglioramento della sua situazione economica.
A
seguito della ricaduta determinata dall’intervento chirurgico del 20 gennaio
2014, l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita d’invalidità del
26% a contare dal 1° ottobre 2014 (doc. 343).
1.2.  Nel
mese di maggio 2020, l’istituto assicuratore ha assunto una nuova ricaduta,
legata all’intervento operatorio del 30 maggio 2020 (prolungamento di TLIF
L2-L3) e ripristinato il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica
+ indennità giornaliera).
Con
decisione formale del 4 gennaio 2022, l’amministrazione ha chiuso la ricaduta
con il 31 gennaio 2022 e negato che fossero dati i presupposti per procedere ad
una revisione della rendita d’invalidità in vigore.
Nel
contesto della relativa procedura di opposizione, l’CO 1 ha rilasciato la
decisione incidentale del 10 febbraio 2022, mediante la quale ha negato il
ripristino dell’effetto sospensivo dell’opposizione (doc. 608). Contro il
provvedimento è stato interposto ricorso al TCA (doc. 612).
Con
decisione su opposizione dell’8 aprile 2022, l’istituto assicuratore ha
confermato la sua prima decisione (doc. 628).
Con
pronunzia 35.2022.20 del 13 giugno 2022 (doc. 659), posto che nel frattempo
l’assicuratore aveva comunicato il ritiro della decisione su opposizione appena
citata e il ripristino del diritto a prestazioni di corta durata a contare dal
1° febbraio 2022 in ragione di un’ulteriore indicazione operatoria (revisione
della stabilizzazione con sostituzione delle viti in L2, estensione della
stabilizzazione in L1), questa Corte ha stralciato dai ruoli il ricorso del 24
febbraio 2022, senza peraltro assegnare ripetibili (considerato che, in base
alla situazione di fatto esistente al momento in cui è stata emanata, la
decisione incidentale risultava fondata).
1.3.  Con
decisione formale del 4 maggio 2023, l’CO 1 ha negato il proprio benestare per
il prospettato impianto di uno stimolatore epidurale del midollo spinale,
ritenuto non indicato e, tenuto conto del fatto che lo stato clinico
dell’assicurato non sarebbe peggiorato rispetto all’ultima valutazione
dell’esigibilità lavorativa, ha dichiarato RI 1 abile al lavoro nei limiti
della rendita d’invalidità in vigore a far tempo dal 1° giugno 2023 (doc. 744).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato
(doc. 751), in data 22 settembre 2023, l’amministrazione ha in sostanza
confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 776).
1.4.  Con tempestivo ricorso del 20
ottobre 2023 l’assicurato, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, dopo aver
chiesto il ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso, tolto con la
decisione su opposizione impugnata, ha postulato in via principale, che vanga
ripristinato a partire dal 1° giugno 2023 il diritto alle indennità giornaliere
e alle cure mediche e, una volta stabilizzato lo stato di salute, che venga aumentata
la rendita di invalidità attuale del 26% “nella misura massima possibile” o, in
via subordinata, che gli atti vengano rinviati all’Istituto assicuratore
affinché ordini una perizia esterna volta ad accertare lo stato di salute
dell’assicurato.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha evidenziato come
l’CO 1 abbia già nel recente passato frettolosamente posto termine alle
prestazioni di corta durata, ritenendo lo stato di salute stabilizzato dal 1°
febbraio 2022, salvo poi dover ritornare sui propri passi, ritirando la
decisione su opposizione dell’8 aprile 2022 e ripristinando il diritto alle
prestazioni di corta durata a far tempo dal 1° febbraio 2022 (cfr. STCA
35.2022.20 del 13 giugno 2022).
Il legale ha quindi evidenziato che a distanza di neanche un anno
dall’ultimo gravoso intervento chirurgico, l’amministrazione, senza nemmeno
visitare personalmente l’interessato, ma sulla base di un parere medico che
ricalca sostanzialmente quanto già stabilito nel 2010, ha nuovamente – a torto –
considerato stabilizzato lo stato di salute dal 1° giugno 2023, nonostante il
parere contrastante degli specialisti curanti.
Il patrocinatore, a dimostrazione del fatto che lo stato di salute
non può, invece, dirsi stabilizzato, ha addotto la necessità per l’assicurato di
sottoporsi ad un impianto di neurostimolazione spinale per migliorare le proprie
condizioni di salute.
Alla luce dei pareri specialistici dei medici curanti, in antitesi
con quanto considerato dai fiduciari dell’Istituto assicuratore, l’insorgente
ha, infine, chiesto che venga perlomeno effettuata una perizia esterna, atta a
stabilire innanzitutto se sia intervenuta o meno la stabilizzazione delle
condizioni di salute e, poi, a definire quale sia l’effettiva incapacità
lavorativa (doc. I).
1.5.  In data 8 novembre 2023
l’insorgente ha trasmesso al TCA ulteriore documentazione medica (doc. III +
BB).
1.6.  Con risposta del 13 novembre 2023,
l’CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.7.  Con osservazioni del 14 novembre
2023 l’Istituto assicuratore ha indicato che il referto medico prodotto
dall’insorgente in corso di causa non apporta nuovi elementi in grado di
mettere in dubbio le conclusioni cui sono giunti i medici fiduciari
dell’amministrazione (doc. VI).
1.8.  In data 27 novembre 2023
l’insorgente ha trasmesso al TCA ulteriore documentazione medica (doc. VIII +
CC-EE).
1.9.  Con osservazioni del 1° dicembre
2023 l’amministrazione ha ritenuto i referti medici prodotti dall’interessato
ininfluenti sugli esiti della vertenza, attestando gli stessi unicamente un’incapacità
lavorativa, senza motivarla (doc. X).
1.10.  Con decreto dell’11 dicembre 2023
questo Tribunale ha respinto l’istanza di ripristino dell’effetto sospensivo
del ricorso (doc. XII).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del
25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua
composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022). Con
scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire
da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in
seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano
Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
in merito
2.2.  Nel caso di specie, è litigiosa
innanzitutto la questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato
a dichiarare estinto dal 1° giugno 2023 il diritto alle prestazioni di corta
durata, oppure no.
In caso di risposta positiva,
occorrerà esaminare se sono dati i presupposti per sottoporre a revisione la
rendita d’invalidità in vigore.
2.3.
Stabilizzazione dello stato
di salute infortunistico a contare dal 1° giugno 2023?
2.3.1.  Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato
ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43
consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato
totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito
d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Né la possibilità remota di un risultato positivo
dato dalla prosecuzione di un trattamento medico né un beneficio terapeutico
minore prevedibile da nuovi provvedimenti – quali una cura termale – danno
diritto a una sua attuazione (STF 8C_142/2017 del 7 settembre 2017 consid. 4).
Non è parimenti sufficiente che un trattamento fisioterapeutico possa
eventualmente apportare benefici alla persona assicurata (STF 8C_736/2017 del
20 agosto 2018 consid. 4.1).
Se un miglioramento non è più
possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita
d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura
medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento
(cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi
menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato
che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF
va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino
della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata
dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3; STF 8C_301/2021 del
23 giugno 2021 consid. 3.2).
2.3.2.  Nella concreta evenienza,
l’assicuratore convenuto ha posto termine dal 1° giugno 2023 alle prestazioni
di corta durata (cura medica + indennità giornaliera), ritenendo che da quella
data le condizioni di salute infortunistiche fossero ormai stabilizzate ai
sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF (cfr. doc. H e doc. A). La decisione si è fondata
sugli esiti della valutazione dei medici assicurativi dr. __________,
specialista in neurologia e dr. __________, specialista in ortopedia e
traumatologia.
Con la
propria impugnativa, il patrocinatore pretende, invece, che lo stato di salute
infortunistico dell’assicurato sarebbe ancora suscettibile di miglioramento
grazie all’impianto di un neurostimolatore spinale, così come proposto dal PD
dr. __________ in data 8 ottobre 2021 (cfr. doc. N) e in data 9 febbraio 2023
(doc. AA) e nuovamente indicato in data 17 ottobre 2023 dal dr. __________
(cfr. doc. G).
Questa Corte è, dunque, in primo
luogo, chiamata a verificare se le valutazioni del PD dr. __________ e del dr. __________
costituiscono una base decisionale sufficientemente affidabile per confermare
la stabilizzazione dal 1° giugno 2023.
Con apprezzamento neurologico del
14 dicembre 2021 il PD dr. __________, spec. in neurologia, attivo presso il
Centro __________ di __________, si è così espresso:
"
Schlussfolgerung
Eine nachvollziehbare oder fassbare Verschlimmerung kann
hinsichtlich der nunmehr schwerpunktmässig sakralen, d.h. unterhalb des
lumbalen Schädigungsgebiet liegenden Schmerzen, vorliegend nicht nachvollzogen
werden, insbesondere nicht in einem überwiegend unfallkausalem Zusammenhang mit
dem Ereignis bereits vom 27.08.2002. Diesbezüglich gibt es auch keine neuen
Befunde.
Eine richtunggebende Verschlimmerung ist auf dieser Grundlage
nicht plausibel. Das erneute Kostengutsprachegesuch für einen SCS aus dem Schmerzzentrum
des __________ ist zum einen fomal ungenügend, und zum anderen kontraindiziert
gemäss einschlägigen Leitlinien. Auf neurologischem Fachbetiet ist die zuvor
mehrfach festgestellte leichte Arbeitsfähigkeit daher auch als unverändert
einzuschätzen.
Beantwortung dere Fragen
1)
L’applicazione
di stimolazione del test soddisfa i criteri concordati dalla MTK?
Entspricht die
Beantragung eines SCS-Tests den einschägigen MTK Kriterien?
Nein, wie ausführlich
begründet, ist das Kostengutsprachegesuch sowohl formal als auch inhaltlich
nicht den MTK-Leitlinien entsprechend. Eine Kostengutsprache wird daher
unverändert nicht empfohlen. Weitere Gesuche sollten diesbezgl. bitte nicht
mehr eingereicht werden.
2)
Nell’affermativa
(…)
3)
Nella
negativa, voglia per favore motivare e valutare se allo stato attuale siamo
confrontati con una situazione medica stabilizzata.
Wenn nein, nehmen Sie bitte dazu
Stellung, ob wir uns weiterhin medizinischerseits in einer stabilisierten
Gesundheitssituation befinden?
Eine richtungsgebende unfallkausale
Verschlimmerung in Hinblick auf die Rückenschmerzen ist nicht feststellbar,
diesbezüglich ist die vorherige Arbeitsfähigkeit als unverändert einzuschätzen.
Im hinblick auf das neue Ereignis vom 25.02.2021 bezogen auf die linke
Schulterm sollte bitte noch eine kreisärztliche unfallchirurchische
Stellungnahme eingeholt werden.
3.1.) Tenuto
conto delle conseguenze dell’infortunio, quali attività e quali atti sono
ancora ragionevolmente esigibili da parte della persona assicurata?
Im Hinblick auf die Unfallfolgen –
Welche Tätigkeit kann der Versicherte ausüben?
Hier gilt auf neurologischem
Fachbetiet unverändert die vorherige kreisärztliche Einschätzung 21.01.2010 und
erneut vom 05.08.2014, siehe oben, mit uneingeschränkter angepasster
Arbeitsfähigkeit für leichte Arbeiten in überwiegend sitzender Position.
3.2.) Qual è la limitazione in termini di durata e di rendimento
(lieve/moderata/grave)? È richiesta
una valutazione dettagliata dell’esigibilità
Unverändert.
4)
Per le
conseguenze dell’infortunio è stato valutato il diritto a IMI del 30%. Qual è a
suo avviso l’entità di un’ulteriore menomazione dell’integrità dovuta
all’infortunio?
Keine Ànderung.
5)
Sue
osservazioni?
Ich empfehle eine kreisärztliche
Stellungnahme zur Schulterverletzung links vom 25.02.2021 in Ergänzung zu der
vorliegenden neurologischen Stellungnahme.” (Doc. 584)
In occasione della visita medica del 7 marzo 2022, il dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, ha
fornito il seguente apprezzamento:
"
Reperti
oggettivi
Oggettivamente muscolatura simmetrica senza miogelosi. Dolenzia
alle articolazioni sacroiliache senza segni per un blocco. Nessun notevole
dolore alla palpazione e percussione a livello L2-L3. Nessun segno per radicolopatia.
Ipoestesia pseudo radicolare lateralmente alla gamba destra. Leggera glutalgia
sopra i muscoli piriformi bilateralmente.
Per la forza del braccio destro, per l'abduzione della spalla e la
capacità di camminare i referti sono invariati.
Vengono dichiarati dolori che aumentano con la flessione delle
ginocchia in posizione prona che non sono spiegabili, non spiegabile anche la
mancanza della forza per la chiusura del pugno.
Anche i dolori che vengono mostrati dall'assicurato in modo
drammatico e teatrale ad una leggera palpazione cutanea sopra il livello
dell'osso sacro e dell'articolazione sacro iliache non sono spiegabili fisiologicamente.
Riflessi rotulei achillei bilateralmente simmetrici come anche la
forza della muscolatura degli arti inferiori è ben conservata e simmetrica.
Alla visita odierna vi sono alcune incoerenze nei referti
dimostrati. Alla Clinica __________ di __________ l'assicurato era in grado di
piegarsi in avanti con una distanza dita-pavimento di 40 cm, questo non è più
possibile nonostante l'assicurato riferisce che non vi sono stati peggioramenti
con situazione stabile.
L'assicurato riferisce che può camminare per un massimo di 100 m
ma alla pianta dei piedi vi è comunque una callosità simmetrica, maggiormente
sull'articolazione MTP2. Anche la muscolatura che è simmetrica e atrofica non
correla con una immobilità sia degli arti inferiori che superiori.
La forza ridotta mostrata alla chiusura del pugno che è dimostrata
in modo incostante, non è una conseguenza della rottura del muscolo
sovraspinato. I dolori dimostrati in modo drammatico e teatrale sopra le
articolazioni sacro iliache non correlano con un segno di Mennell negativo e di
un Joint Play fisiologico. Anche l'aumento dei dolori alla colonna lombare dopo
flessione delle ginocchia e in posizione prona non è ben spiegabile.
Nell'ultimo intervento eseguito nel 2020 è stato fatto un
prolungamento della distanza della fusione a causa di una discopatia senza
evidente spondilopatia. L'assicurato riferisce di non avere avuto un segno
clinico sopra il livello della spondilodesi e con una sola discopatia senza
grave segno di una instabilità o lesione delle articolazioni delle faccette non
si può stabilire una chiara degenerazione della connessione della spondilodesi,
tuttavia una complicazione secondaria.
Per il nesso causale per la spalla sinistra il sollevamento di un
peso ha peggiorato uno stato tendinopatico che si evidenzia nella risonanza
magnetica del 26.03.2021 (per esempio nella serie 8, immagine da 8 a 12) dove
si vede una classica tendinopatia del tendine sovraspinato causata da un impingement
sottoacromiale causato da un'artrosi acromion-clavicolare con rottura
loco-tipica all'inserzione (parte avascolare) del tendine all'osso. Vi è
inoltre leggera atrofia muscolare, una tendinopatia del tendine bicipite e del
sottoscapolare come sofferenza cronica. Non vi sono segni posttraumatici.
Il meccanismo descritto dall'assicurato ha quindi causato un
peggioramento temporaneo, lo status quo sine era raggiunto dopo tre mesi.
Colonna lombare
Con il prolungamento del TLIF non si presenta una cifotizzazione o
scoliosi avanzata rispetto agli ultimi esami. Clinicamente non vi è un grave
peggioramento rispetto alla visita del 05.08.2014 dove vi era anche un
aggravamento dei sintomi con dolori di 10/10 su scala VAS trattati solo con Arcoxia
e un'immobilità della colonna lombare dimostrata senza chiari segni per
un'atrofia o ipertensione muscolare.
Anche alla visita odierna vi sono degli aggravamenti ed incoerenze
discordanti con i chiari segni clinici e radiologici.
Proposte diagnostiche e terapeutiche
Da parte mia non sono previste altre terapie o proposte
diagnostiche. La fisioterapia può essere continuata per mantenere lo stato
attuale. Per una terapia sofficiente faccio riferimento al rapporto neurologico
del dr. med. __________.” (Doc. 617)
Il PD dr. __________, nuovamente
interpellato dall’amministrazione, in data 17 aprile 2023 ha ribadito la
validità delle proprie precedenti valutazioni del 19 agosto 2019 e del 14
dicembre 2021, ritenendo in particolare che l’impianto di un neurostimolatore
spinale proposto dal PD dr. __________ non porterebbe ad un sostanziale
miglioramento dello stato di salute dell’assicurato. Egli ha infatti rilevato
che:
"
(…) Hier
darf eingangs freundlicherweise auf die möglicherweise nicht ausreichend zur
Kenntnis genommenen neurologischen Beurteilungen vom 29.08.2019 und vom
14.12.2021 diesbezüglich nochmals freundlich hingewiesen werden, um
Wiederholungen der Einzelfallbegründung zu vermeiden.
Darüber hinaus werden die anästhesiologischen Kollegen aus dem __________
gebeten, die aktuelle wissenschaftlichen Literatur mit einer neuen klärenden
prospektiven kontrolliert randomisierten Studie mit Cross-Over Design zur
Kenntnis zu nehmen, die nachweist, dass ausdrücklich bei indikativer Diagnose “Failed
back surgery syndrom" die Implantation eines SCS ohne ausgewiesene Wirkung
im Placebo-Vergleich war (siehe bitte dazu auch key points im Anhang zur ersten
Orientierung), und diesbezügliche indikative Diagnosen mit Antragsstellung SCS
in Zukunft daher zu vermeiden sind, da nach WZW-Kriterien (gemäss UVG Art. 48
und 54) die Unfallversicherung nicht mehr auf eine Kostengutsprache eintreten
darf.
Es kann also vorliegend erneut keine SCS-Implantation zur
Kostengutsprache empfohlen werden, sondern nur die jahrelange konservative
Schmerztherapie sollte fortgeführt werden zum Erhalt der residuellen Arbeitsfähigkeit.
Beantwortung der Fragen
Nel caso la proposta del dr. __________ non fosse accolta, si
chiede:
è ancora possibile, con il grado della verosimiglianza
preponderante, ottenere un sensibile miglioramento della salute mediante altre
misure terapeutiche o mediante assuefazione/adeguamento/allenamento?
Eindeutig nein, hier bei überwiegend wahrscheinlich wirkungslosem
invasivem Therapieansatz mit einem SCS, was aktuell wissenschaftlich
ausgewiesen wurde hinsichtlich der spezifisch vorliegenden Diagnose eines
“Failed back surgery syndrom”.
Tenuto conto delle conseguenze dell’infortunio, al momento attuale
quali attività e quali atti sono ancora ragionevolmente esigibili da parte
della persona assicurata, tenendo conto dell’esigibilità già espressa nel 2010?
Die Arbeitsfähigkeit wird ohne richtungsgebende Verschlimmerung
als unverändert eingeschätzt.
Possiamo eventualmente inviare l’assicurato presso la clinica di
Bellikon per un periodo di cure, terapie e esami necessari con EFL finale?
Ich siehe hier keinen Sinn bei einem chronofizierten
Schmerzzustand mit langjährigem Fallabschluss. Eine richtungsgebende
Verschlimmerung kann versicherungsmedizinisch-neurologisch nicht anerkannt
werden, nochmals mit Hinweis auf die letze neurologische Beurteilung vom
19.08.2019 un 14.12.2021 mit bereits vorliegender ausführlicher Stellungnahme
diesbezüglich.” (Doc. 733)
2.3.3.
Chiamato a
pronunciarsi,
il TCA ritiene di poter fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento
espresso dai medici fiduciari dell’amministrazione, in base ai quali non vi
sono più provvedimenti terapeutici suscettibili con probabilità preponderante
di migliorare notevolmente lo stato di salute infortunistico dell’insorgente.
Del resto, gli
specialisti curanti sono tutti concordi nell’indicare che dopo i plurimi
interventi ai quali l’assicurato è stato già sottoposto, non vi sono ulteriori
trattamenti chirurgici da proporre (cfr., da ultimo, referto del 17 ottobre
2023 del dr. __________,
sostituto Capoclinica di neurochirurgia,
doc. G).
Questa Corte
non ignora che, secondo quanto indicato nel referto del 9 febbraio 2023 dal PD dr.
__________,
Responsabile del Centro __________
, “l’unica
opzione terapeutica sul dolore ancora in grado di portare
forse
ad un
miglioramento sarebbe un test di neurostimolazione spinale” (cfr. 718 – il
corsivo è della redattrice).
Anche il dr. __________, con
referto del 17 ottobre 2023, ha indicato che viste “le condizioni in
progressivo peggioramento a causa di un dolore ormai intrattabile”, confermiamo
“ulteriormente l’indicazione a
provare
un nuovo trattamento con posa di
stimolatore spinale” (cfr. doc. G).
Tuttavia, con il proprio
apprezzamento del 17 aprile 2023, il PD dr. __________ ha spiegato in modo
approfondito e convincente le ragioni per le quali nei casi di sindrome da
intervento chirurgico fallito, con condizioni di dolore cronico - come è il
caso dell’assicurato - è scientificamente provato che un approccio terapeutico
invasivo risulti inefficace (cfr.
doc. 733)
.
L’apprezzamento del PD dr. __________
risulta conforme alla dottrina medica in materia. Dall’articolo scientifico
“Effect of Spinal Cord Burst Stimulation vs Placebo Stimulation on Disability
in Patients With Chronic Radicular Pain After Lumbar Spine Surgery” del 18
ottobre 2022 citato dal PD dr. __________, emerge, infatti, quanto segue:
"
Conclusions
Among patients with chronic radicular pain after lumbar spine
surgery, spinal cord burst stimulation, compared with placebo stimulation,
after placement of a spinal cord stimulator resulted in no significant
difference in the change from baseline in self-reported back painrelated
disability.”
Il tema relativo all’impianto di
un neurostimolatore è, del resto, già stato affrontato da questo Tribunale in una
STCA 35.2018.75 del 3 luglio 2019, confermata dall’Alta Corte con STF
8C_561/2019 dell’11 maggio 2020, nella quale si è constatato come quanto
indicato dai neurologi di fiducia dell’amministrazione
corrispondesse in effetti a quanto indicato dalle linee guida della Federazione
europea delle associazioni di neurologia, consultabili sul sito web
www.awmf.org., in base alle quali l’indicazione a sottoporsi a un impianto di
neurostimolazione spinale è ammessa in relazione a numero limitato di patologie,
diverse da quella presentata dall’assicurato (una lesione traumatica del nervo
sciatico destro).
In effetti, le linee guida
in vigore
(“AWMF-Register Nr. 041/002” elaborate con la partecipazione della Federazione
europea delle associazioni di neurologia, della quale fa pure parte la Società
svizzera di neurologia), prevedono, in particolare, quanto segue:
"
Patienten
mit Rentenansprüchen bei Arbeitsunfähigkeit sollten nicht mit einem epiduralen
Stimulationssystem versorgt werden.
Für die Behandlung von Kreuzschmerzen mit Rückenmarkstimulation
liegen lediglich historische Fall-Kontrollstudien vor (Barolat et al. 2001,
Ohnmeiss u. Rashbaum 2001, Raphael 2004).
In der Studie von Ohnmeiss wurden 41 Patienten mit überwiegenden Rückenschmerzen
infolge einer Operation mit SCS behandelt.
Hierbei wurden
entweder eine oder zwei mehrpolige Elektroden implantiert. Nach 5.5 - 19
Monaten wurden die Patienten mit Fragebögen analysiert.
60% der Patienten gaben eine klinische Besserung
an, 78% würden die Methode weiter empfehlen und 75% sich dem Eingriff nochmals
unterziehen. Bei 4 von 36 Patienten wurde die Elektrode wegen Ineffektivität
wieder entfernt. In einer weiteren Studie (Raphael et al. 2004) wurde bei 12
Patienten die SCS mit intrathekaler Opiatgabe verglichen und eine nicht
signifikant verbesserte Schmerzreduktion bei intrathekaler Opiattherapie,
jedoch eine signifikant verbesserte Lebensqualität (Qol) angegeben. Aufgrund
der Studienqualität der epiduralen Stimulation bei reinem Kreuzschmerz mu
ß
die Empfehlung offen bleiben.
Die SCS sollte beim FBSS mit prädominantem
radikulärem Schmerz bei Erfolglosigkeit konservativer Verfahren und Ausschluss
psychologischer Kontraindikationen eingesetzt werden.”
Ora, nella
presente fattispecie, il TCA evidenzia che l’assicurato non presenta dolori
radicolari predominanti.
Nel rapporto del 20 maggio 2021 il PD dr. __________, Caposervizio
di Neurochirurgia, ha rilevato come “la sintomatologia è invariata, il paziente
non ha nessun dolore radicolare agli arti inferiori” e che non vi è
l’indicazione per procedere ad un nuovo intervento chirurgico, proponendo
quindi al paziente di rivedere il PD dr. __________, “per adattare il
trattamento
conservativo
e discutere nello stesso tempo
l’indicazione a uno
stimolatore” (cfr. doc. M - il corsivo è della redattrice).
Analogamente alla giurisprudenza sopra
citata, anche nel caso di specie il TCA non vede motivo per distanziarsi dalle
ben motivate e approfondite considerazioni espresse riguardo alla terapia
proposta dallo specialista del Neurocentro dal PD dr. __________ nell’apprezzamento
neurologico del 14 dicembre 2021 (doc. 584) e del 17 aprile 2023 (doc. 733), giungendo
alla conclusione che nei casi quali quello qui in disamina, un tale tipo di
trattamento sia ininfluente secondo quanto indicato dalla letteratura medica,
confortata dalle linee guida della Federazione europea delle associazioni di
neurologia consultabili in Internet.
Alla luce di quanto appena esp
osto, questo Tribunale ritiene che la proposta del PD dr. __________,
divergente dalle linee guida appena menzionate, non appare atta a generare dei
dubbi, nemmeno lievi, circa la fondatezza della valutazione enunciata PD. dr. __________,
che va quindi integralmente confermata.
In esito a tutto quanto precede, è
accertato, perlomeno con il criterio della verosimiglianza preponderante,
caratteristico del settore della sicurezza sociale, che al momento in cui l’CO
1 ha chiuso il caso (1° giugno 2023), lo stato di salute infortunistico
dell’assicurato era ormai stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF.
Giova qui ribadire che
stabilizzazione non significa che l’insorgente non lamenti più disturbi ma
soltanto che quelli ancora presenti non sono più suscettibili di migliorare in
modo significativo mediante l’applicazione di ulteriori provvedimenti
terapeutici.
Stante ciò, l’amministrazione era
pertanto legittimata a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta
durata da quella data e a valutare le prestazioni di lunga durata (rendita
d’invalidità e IMI).
2.4.
Revisione della rendita
d’invalidità in vigore?
2.4.1.  Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, nella
versione in vigore dal 1° gennaio 2022, qui applicabile in virtù della
disposizione transitoria di cui all’art. 82
a
LPGA, per il futuro la rendita
d’invalidità è aumentata, ridotta o soppressa, d’ufficio o su richiesta, se il
grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una modificazione di almeno
cinque punti percentuali (lett. a) o aumenta al 100 per cento (lett. b).
L'art. 22 LAINF - analogamente
all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17
cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini
compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione ha per
scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la
correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata
la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).
La revisione presuppone, dunque,
che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della
rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275 consid. 1a e riferimenti
ivi menzionati).
Per costante giurisprudenza, il
TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia
pure nell'ambito della revisione delle rendite di invalidità assegnate dagli
assicuratori contro gli infortuni, indipendentemente dal fatto che essa sia
disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p.
446s.).
2.4.2.  L'invalidità può modificarsi
essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,
sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote
diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità
di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr.
DTF
130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b,
113 V 275 consid. 1a, 109 V
116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti,
migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,
acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio
rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute
ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione
non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di
guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.4.3.  Per rivedere una rendita di
invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base
devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non è motivo di
revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.4.4.  La questione di sapere se si è
prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze
esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su
un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti
pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al
diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la
decisione litigiosa
(cfr. DTF 133 V 108
consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21
gennaio 2008 consid. 3.2).
Tanto nel
fissare inizialmente la rendita di invalidità quanto nel rivederla
successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di
normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I mutamenti congiunturali, il
passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita economica,
non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti conto, né
prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse conoscenze
scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini
professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione
dell'invalidità.
Ciò che importa è la diminuzione
della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio
Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità
lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta,
nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione
causale con l'infortunio).
2.4.5.  In concreto, dalle carte processuali
emerge che il grado d’invalidità del 26% riconosciuto dall’CO 1 a far tempo dal
1° ottobre 2014 (cfr. doc. 343), è stato calcolato effettuando il confronto dei
redditi tra quanto avrebbe potuto guadagnare nella sua professione e quanto
potrebbe ancora conseguire, nonostante il danno alla salute infortunistico, nell’esercizio
di attività leggere adeguate, esigibili al 100%.
In effetti, dalla decisione del
13 febbraio 2015 risulta quanto segue:
"
(…) Dagli
accertamenti medici ed economici è risultato che lo stato di salute del signor RI
1, rispetto alla nostra decisione di rendita del 03.05.2010, è invariato.
L’attività da lui esercitata al momento della ricaduta, non è però esigibile.
Abbiamo pertanto quantificato le prestazioni di invalidità con lo stesso metodo
allora utilizzato, aggiornando i dati salariali. Il salario da valido 2014,
dopo aggiornamento tramite contratto collettivo dell’edilizia, ammonta a CHF
76'396.00. Il salario da invalido è quantificato tramite i dati forniti
dall’Ufficio federale di statistica che, attraverso la propria pubblicazione
“Rilevazione svizzera della struttura dei salari 2012” indica che una persona
adibita ad attività non qualificate percepisce un salario medio annuo, dopo
rivalutazione nominale al 2014 (2013: +0.7%, 2014: +0.8%), di CHF 66'158.41. da
tale cifra applichiamo la deduzione sociale del 15% (DTF 126 V 75), pertanto il
salario da invalido ammonta a CHF 56'235.00. Dal confronto delle due cifre
risulta un’incapacità al guadagno del 26%, quindi dal 01.10.2014 accordiamo la
corrispondente rendita di invalidità.” (Doc. 343)
Con decisione formale del 4
maggio 2023 (doc. T), poi confermata con decisione su opposizione del 22
settembre 2023 (cfr. doc. A), facendo capo all’apprezzamento del dr. __________,
tenuto conto di una capacità lavorativa in attività sostitutive adeguate sostanzialmente
invariata, l’istituto ha negato che fossero dati i presupposti per aumentare la
rendita d’invalidità in vigore.
Per quanto riguarda la
capacità/esigibilità lavorativa, con apprezzamento medico del 20 settembre 2023
il dr. __________, FMH in ortopedia e traumatologia, ha rilevato:
"
Rispondiamo
alle domande poste dall'avvocatessa __________ della divisione giuridica:
La prego di prendere conoscenza dell'evoluzione dopo l'ultima
sottoposizione. La CO 1 ha chiuso I'ultima ricaduta con l'01.05.2023 e
rifiutato di prendere a carico un test di neurostimolazione così come
prospettato dal PD dott. __________. È ora indispensabile fare il punto della
situazione dal lato ortopedico.
I limiti funzionali definiti in data 20.01.2021 sono ancora
attuali oppure è subentrato un notevole peggioramento dell'esigibilità? Solo in
caso di risposta positiva vogliate definire i nuovi limiti funzionali e
indicare se, in un’attività adatta, l'assicurato è o meno abile al lavoro al
100%.
Mi riferisco alla pianificata visita in cui l'assicurato non si è
presentato:
«L’assicurato tramite il suo avvocato, signor RA 1, ha comunicato
di non presentarsi alla visita odierna richiesta dalla CO 1 richiedendo una
perizia esterna volta a valutare lo stato di salute del signor RI 1. Secondo
I’opinione dell'avvocato siamo confrontati con una incongruenza tra i
certificati dei medici CO 1 e quelli degli specialisti che hanno in cura da
anni il paziente senza dare giustificazione oggettivabile su base medicale. Il
25.07.2023 l'avvocatessa signora __________ ha risposto all'avvocato e faccio
riferimento alla sua lettera con un termine di 10 giorni per rispondere se
intende o meno di sottoporsi alla visita prospettata presso la CO 1. In caso
contrario la CO 1 si esprimerà in base agli atti».
L'ultima valutazione dell'esigibilità lavorativa si basava sulla
situazione nel 2010.
Dopo la chiusura dell'ultima ricaduta in data 01.05.2023 - basata
su una situazione stabile riguardando la situazione post-ultimo intervento del
20.06.2022, in cui è stata eseguita una revisione di stabilizzazione con
sostituzione delle viti in L2, estensione della stabilizzazione in L1 e fusione
L1-L2 con tecnica PLIF mediante ausilio di neuronavigazione Medtronic e
controllo CT O-Arm intraoperatorio - da oltre un anno la situazione è rimasta
stabile. Non è stato valutato nessuno scollamento e nessuna lisi delle viti in
un assicurato che lamenta dolori cronici che non sono ben valutabili.
Non è stata eseguita l'infiltrazione proposta dell'articolazione
ileo-sacrale.
Si risponde alla domanda
È subentrato un peggioramento con dolore di non chiara origine in
assicurato con prolungamento della spondilodesi fino L1 a S1 della colonna
lombare?
Per quanto riguarda l'esigibilità lavorativa si esprime un leggero
peggioramento dell'esigibilità prendendo in considerazione l'ultimo intervento
alla colonna lombare con prolungamento della spondilodesi, con una riduzione
della restante mobilità, in presenza di una situazione clinicamente stabile e
guarita senza segni per una lisi.
L'assicurato non ha limitazioni nel sollevare e portare pesi fino
a 5 kg fino all'altezza dei fianchi. Talvolta può sollevare e portare pesi tra
5, massimo 10 kg fino all'altezza dei fianchi e mai più pesi superiori a 10 kg.
Può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg fino all'altezza del petto e di
rado pesi superiori a 5 kg oltre I’altezza del petto. L'assicurato non ha
limitazioni nel maneggio di attrezzi leggeri di precisione. Può eseguire il
maneggio di attrezzi di media entità di rado e non più attrezzi pesanti. La
rotazione manuale non è impedita. L'assicurato può molto spesso effettuare
lavori al di sopra della testa, di rado effettuare la rotazione del tronco, può
assumere talvolta la posizione seduta e inclinata in avanti, talvolta la
posizione in piedi e inclinata in avanti. Non ha limitazioni per la posizione
inginocchiata e flessione delle ginocchia. Può spesso assumere la posizione
seduta e talvolta la posizione in piedi. Può molto spesso camminare fino a 50
metri e talvolta camminare oltre 50 metri, raramente per lunghi tratti e
raramente su terreni accidentati. Talvolta può salire le scale, mai più salire
su scale a pioli. Nessuna limitazione per lavori di precisione e rotazione
della mano. Nessuna limitazione nell'uso delle due mani e stare in equilibrio.
Raramente può eseguire lavori in posizione in piedi e inclinata in avanti.
Rispettando questi limiti funzionali persiste un'abilità
lavorativa al 100%”. (Doc. 772)
L’insorgente ha contestato la
valutazione eseguita dal dr. __________, in quanto basata solo sugli atti e,
inoltre, facendo valere che il proprio stato di salute totalmente compromesso e
tale da impedirgli di svolgere qualsiasi attività.
A conferma di ciò, egli ha
trasmesso un certificato medico del 9 ottobre 2023 del dr. __________,
attestante una incapacità lavorativa del 100% dal 1° ottobre 2023 al 31 ottobre
2023 (doc. C); un referto datato 11 luglio 2023 del dr. __________, attestante
una totale inabilità lavorativa dal 1° agosto 2023 al 20 settembre 2023 (doc.
N); un referto del 17 ottobre 2023 del dr. ___________, il quale ha indicato
che “tenuto conto delle condizioni di salute attuali del signor RI 1, ritengo
il suo stato assolutamente incompatibile con qualsiasi attività lavorativa,
anche minima” (doc. G) e, infine, altri due referti del dr. __________, spec.
FMH in chirurgia, attestanti una piena inabilità lavorativa per il mese di
novembre 2023 (doc. BB) e dicembre 2023 (doc. DD), a causa di infortunio.
2.4.6.  Preliminarmente, riguardo
all’obiezione ricorsuale circa il fatto che l’amministrazione ha espresso il
proprio parere senza nemmeno visitare l’assicurato (doc. I), va rilevato che,
con scritto del 18 luglio 2023, l’amministrazione aveva convocato l’assicurato
per una visita medica presso il dr. __________, prevista per il 25 luglio 2023
(doc. 760). Egli, tuttavia, per il tramite del proprio patrocinatore, aveva
annullato tale appuntamento, richiedendo di essere sottoposto ad una visita
peritale esterna (doc. 762). Nonostante la diffida del 25 luglio 2023 ricevuta
dall’Istituto assicuratore, con l’assegnazione di un termine per comunicare il
proprio assenso a sottoporsi alla prevista visita presso il dr. __________,
pena “in caso di risposta negativa o mancato riscontro, la CO 1 si esprimerà in
base agli atti” (doc. 765), con osservazioni del 31 luglio 2023 il legale
dell’insorgente aveva confermato il rifiuto, insistendo nel richiedere una
perizia esterna (cfr. doc. 766).
Alla luce di quanto sopra,
essendosi l’assicurato stesso rifiutato di presentare alla visita medica
predisposta dall’amministrazione, nonostante la diffida ricevuta, le sue
obiezioni ricorsuali che vorrebbero inficiare il valore probatorio
dell’apprezzamento del dr. __________ poiché lo stesso è stato reso sulla base
degli atti appaiono, oltre che infondate, del tutto pretestuose e in
contraddizione con il suo stesso agire.
Da notare, inoltre, per inciso,
che già in ambito AI, con STCA 32.2019.186 del 6 luglio 2020, confermata
dall’Alta Corte con STF 9C_533/2020 del 4 marzo 2021, questo Tribunale aveva
confermato l’agire dell’Ufficio AI, il quale aveva rifiutato all’interessato il
diritto alle prestazioni AI quale sanzione per la violazione dell'obbligo di
collaborazione dell’assicurato, segnatamente per non avere reso tutte le
informazioni necessarie per l'analisi del suo diritto a prestazioni. In quel caso
l’amministrazione, da un controllo spontaneo nel RC del Cantone Grigioni, era
venuta a conoscenza del fatto che l’assicurato figurava quale socio e gerente
di una Sagl, richiedendo pertanto allo stesso informazioni in merito.
Nonostante svariati solleciti con relative comminatorie, l’interessato non ha
ottemperato alle richieste di informazioni dell'UAI necessarie all'analisi del
suo caso, agire dal quale è derivato il rifiuto di prestazioni AI per mancata
collaborazione.
Quanto alla contestata necessità
di una perizia, il TCA segnala che la procedura in materia di assicurazione
contro gli infortuni è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i
fatti rilevanti della causa devono essere accertati d’ufficio dall’assicuratore
che intraprende i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha
bisogno (cfr. art. 43 cpv. 1 LPGA; STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid.
4.4). L’obbligo istruttorio si estende fino a che i fatti necessari all’esame
delle domande siano sufficientemente chiariti (STF 9C_1012/2008 del 30 giugno
2009 consid. 3.2.1). Secondo la giurisprudenza, la grande diversità delle
situazioni peritali esige flessibilità e l’assicuratore gode di un ampio
margine d’apprezzamento per quanto concerne la necessità, l’estensione e
l’adeguatezza delle indagini mediche (DTF 147 V 79 consid. 7.4.2 e i
riferimenti ivi menzionati).
Da parte sua, in ossequio al
dovere di collaborare all’istruttoria della causa, l’assicurato è tenuto a
sottoporsi agli esami medici e specialistici necessari all’apprezzamento dei
fatti e che sono ragionevolmente esigibili (art. 43 cpv. 2 LPGA). Sono ritenuti
necessari tutti quei mezzi di prova che consentono di stabilire i fatti
pertinenti per l’applicazione del diritto. Nell’ambito dell’analisi del
carattere ragionevolmente esigibile del provvedimento, non è determinante
l’apprezzamento soggettivo della persona assicurata ma piuttosto se le
circostanze soggettive (quali l’età, lo stato di salute o le esperienze pregresse)
autorizzano, sul piano oggettivo, il provvedimento in questione (J. O. Piguet,
in: Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales,
2018, ad art. 43 LPGA n. 10 et 11). Giusta l’art. 43 cpv. 3 LPGA, se
l’assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante
un’ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere
d’informare o di collaborare, l’assicuratore può, dopo diffida scritta e
avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato
termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l’inchiesta e
decidere di non entrare in materia. Tuttavia, vi è violazione del dovere di
collaborare ai sensi di questa norma soltanto se essa è stata commessa in
maniera ingiustificabile. In questo senso, la violazione deve essere colpevole,
ciò che è il caso se non si è in presenza di alcun motivo giustificativo o se
il comportamento della persona assicurata appare manifestamente incomprensibile
(STF 9C_259/2022
del
20 settembre 2022 consid. 5.1.1 e i riferimenti ivi citati).
Nel caso di specie, questa Corte
è dell’avviso che la decisione dell’CO 1 di sottoporre l’insorgente ad una
visita presso il dr. __________ non fosse censurabile da nessun punto di vista
e che l’assicurato non avesse motivo alcuno per sottrarsi a tale accertamento.
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che
l'assicuratore e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro
decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto
assicuratore, il quale è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
DTF 136 V 376
consid. 4 pag. 377 segg.). Per quanto riguarda
l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste
esigenze severe (
DTF 122 V 157
). Per la giurisprudenza del Tribunale federale, nel
caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull'affidabilità e sulla
concludenza dei pareri medici interni dell'assicurazione, occorrerà sottoporre
l'assicurato a una perizia medica esterna (
DTF 135 V 465
consid. 4.4 pag. 469 seg.). Giova altresì
ricordare che di principio deve essere considerato con la necessaria prudenza
il referto dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con
il paziente (cfr.
DTF 125 V 351
consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo
l'esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a
pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia
che lo unisce a quest'ultimo.
Contrariamente
all'opinione del ricorrente, l'assicuratore e il giudice delle assicurazioni
sociali non devono sistematicamente ordinare una perizia esterna, ma possono fondarsi
sui pareri dei medici interni all'amministrazione, a condizione che non sussista
un minimo dubbio. Ora, nella fattispecie concreta, come illustrato qui di
seguito (cfr. consid. 2.4.7.), l’attestazione di una totale incapacità
lavorativa da parte dei medici curanti (cfr. doc. C, N, G, BB, DD) non risulta
sufficientemente circostanziata e motivata da poter sovvertire il convincimento
a cui è giunto il medico dell'CO 1.
2.4.7.  Chiamata a pronunciarsi, questa
Corte ritiene che l’apprezzamento del dr. __________ possa servire da valido
fondamento al giudizio che è chiamato a rendere e che le estremamente generiche
certificazioni dei curanti (le quali si limitano per l’essenziale ad attestare
una inabilità lavorativa del 100% “per infortunio”), non siano atte a sminuirne
il valore probatorio.
Contrariamente a quanto preteso dall’insorgente in sede ricorsuale
- facendo valere che il medico fiduciario si sia limitato a ripetere la
valutazione dell’esigibilità già espressa tredici anni prima – il TCA constata
che il dr. __________ ha comunque proceduto ad una valutazione dell’esigibilità
lavorativa sulla base – forzatamente, stante la violazione del proprio obbligo
di collaborazione, rifiutando di presentarsi alla prevista visita
medico-fiduciaria (cfr.
supra
, consid. 2.4.6.) - della documentazione
medica a disposizione.
Non corrisponde, dunque, al vero quanto sostenuto con il ricorso,
avendo l’apprezzamento del dr. __________ tenuto debitamente conto
dell’evoluzione dello stato di salute dell’interessato rispetto al momento di
concessione della rendita del 26%, giungendo alla conclusione che, nonostante
il leggero peggioramento dell’esigibilità, lo stesso continui a presentare una
piena capacità lavorativa nello svolgimento di attività adatte, rispettose
delle sue limitazioni funzionali (cfr. doc. 772).
Il TCA non ha motivo per
distanziarsi da queste motivate considerazioni del dr. __________, le quali, del
resto, trovano conferma in quanto già valutato in occasione della visita medica
del 7 marzo 2022 del dr. __________, il quale aveva concluso che “per quanto
riguarda l'esigibilità del lavoro i limiti funzionali rimangono quelli espressi
nel mese di gennaio 2010. Confermo una capacità lavorativa nei limiti dell'esigibilità
del 02.04.2008” (doc. 617).
2.4.8.
Stante tutto quanto precede, occorre ritenere accertato, con un
sufficiente grado di verosimiglianza, che l’insorgente sarebbe ancora in grado
di svolgere un’attività lavorativa confacente al suo stato di salute somatico
(ortopedico) in misura del 100%, così come ritenuto dal dr. __________
(cfr.
supra
, consid. 2.4.7.).
A fronte di una situazione
giudicata sufficientemente chiarita, il TCA rinuncia all'assunzione di
ulteriori prove (in particolare, a disporre la perizia giudiziaria pretesa
dall’avv. RA 1).
In proposito, va ricordato
che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione anticipata delle
prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10
gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca
una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.5.  In
esito a tutto quanto precede il TCA deve confermare la decisione su opposizione
emessa il 22 settembre 2023 dall’CO 1.
2.6.
L’art. 61 lett. a LPGA, in
vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere
semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la tassa
di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte
che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Il
1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a
LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica.
Dalla
medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in
caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se
la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Nella
presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni
LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le spese,
non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.36 del 14 agosto 2023
consid. 2.9.; STCA 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; STCA
35.2022.95 del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti